Пулевые ранения глаза и орбиты в мирное время

Ораторы восхваляли глаз,

певцы воспевали его,

но действительная оценка глаза покоится в безмолвной тоске тех,

кто имел глаз и лишился его.

А. Грефе

Повреждения органа зрения являются одной из актуальнейших проблем в современной офтальмологии. По данным эпидемиологических исследований выявлено, что травма глаза занимает первое место среди причин, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста, достигая 29%. На протяжении последних лет ввиду ухудшения социально-политической и криминогенной ситуаций в мире резко возросло число огнестрельных ранений глаза и орбиты. Кроме того, обострение межнациональных конфликтов, легкодоступность и сравнительная дешевизна оружия, разрешенного к применению в целях самозащиты, способствовали тенденции к самостоятельному приобретению пневматического, травматического и охотничьего оружия. Как следствие, участились случаи пулевых ранений глазного яблока и орбиты.

Контингент больных с указанными повреждениями в основном представлен детьми и молодежью до 30-летнего возраста и отличается тяжелым и крайне тяжелым состоянием травмированных глаз.

Многолетний опыт наблюдения и лечения пациентов с пулевыми ранениями глаза в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца») позволяет утверждать, что в большинстве случаев указанные повреждения приводят к инвалидности по зрению вследствие амавроза, субатрофии глазного яблока, вплоть до его удаления. Все это обусловливает медико-социальную и экономическую значимость проблемы глазного травматизма.

Несмотря на множество публикаций по данной тематике, вопрос необходимого объема и тактики хирургического лечения указанных пациентов, целесообразности удаления пули из орбиты при ее обнаружении остается открытым. При этом эффективность функциональной и социальной реабилитации пострадавших зависит от правильной диагностики и тактики лечения пациента с момента получения травмы. Поэтому крайне важным является информированность врачей об особенностях клинического течения и возможных осложнениях пулевых ранений.

Особенности клинических проявлений современной огнестрельной травмы глаз обусловливают необходимость совершенствования ее диагностики и лечения. Это также продиктовано возросшими требованиями к качеству лечения пациентов с травмой глаза, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение максимально положительного функционального эффекта.

Таким образом, на основании анализа литературных данных по проблеме лечения пациентов с пулевыми и огнестрельными травмами органа зрения выявлено, что до настоящего времени так и не определены показания к удалению инородного тела из орбиты, недостаточно разработаны показания и техника удаления пули из глаза и его придаточного аппарата.

Все вышеизложенное диктует необходимость разработки тактики лечения пулевых ранений в мирное время и обусловливает актуальность данной монографии.

По архивным данным 2010-2012 гг., в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца находился на лечении 141 пациент с пулевыми ранениями глазного яблока и орбиты из пневматического, травматического и охотничьего оружия. Изученные истории болезни (n = 141) содержали результаты офтальмологического обследования, включающего данные визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвукового сканирования, рентгенологических методов диагностики (обзорная рентгенография орбиты, рентген-локализация инородных тел по Комбергу-Балтину [13], бесскелетная рентгенография по Фогту), компьютерной томографии.

В большинстве случаев (n = 102), при наличии показаний, пациенты были проконсультированы неврологом, нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом и оториноларингологом.

Гендерное распределение в исследуемых историях болезни характеризовалось преобладанием пациентов мужского пола в соотношении 3,5 : 1 - 109 мужчин (77,3%) и 32 женщины (22,6%), при этом преобладание среди пациентов мужчин связано прежде всего с социально-бытовым фактором.

Средний возраст пациентов ретроспективной группы составил 27,7 ± 11,8 года (3-73 года), при этом основную часть больных составили дети, пациенты подросткового и юношеского возраста (n = 65, 46%), а также люди трудоспособного возраста (n = 76, 54%). Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 2-1.

Травмы органа зрения в 63 случаях (44,8%) связаны с применением пневматического оружия, в 42 случаях (29,7%) - травматического оружия, в 24 случаях (17%) - с боевыми огнестрельными ранениями и в 12 случаях (8,5%) - с применением охотничьего оружия (рис. 2-2).

Сроки, прошедшие с момента травмы, варьировали от 1-2 дней до 5 лет.

Изучение функциональных результатов в исходе пулевых ранений показало значительное снижение зрительных функций у большинства пациентов (рис. 2-3). Так, у 24 пациентов острота зрения варьировала от светоощущения с неправильной светопроекцией (17 глаз) до светоощущения с правильной светопроекцией (7 глаз), в 3 случаях - от 0,01 до 0,1 и у 9 пациентов - от 0,2 до 0,5, лишь у 7 пациентов острота зрения оставалась высокой и составляла 0,6-1,0. В 31 случае (21,98%) был диагностирован амавроз, 63 пациента (44,6%) поступили с анофтальмом.

Необходимо отметить, что число пациентов с остротой зрения, соответствующей светоощущению с правильной (n = 7) и неправильной (n = 17) светопроекцией, при поступлении и выписке оставалось неизменным. Практически не изменилось также число пациентов при поступлении в стационар и после выписки с остротой зрения, соответствующей счету пальцев у лица (n = 2 и n = 3 соответственно). В результате лечения значительно снизилось число пациентов с остротой зрения, равной 0,01-0,2, при этом у 10 пациентов острота зрения при выписке составила 0,3 и выше.

Внутриглазное давление в раннем посттравматическом периоде определяли пальпаторно, а в более поздние сроки - инструментально, однако дистрофические и рубцовые изменения часто искажали полученные данные.

В ранние сроки гипертензия связана с процессами гемолиза, набуханием хрусталика и эктопическими нарушениями анатомии глаза.

В ранние сроки после травмы (от 0 до 6 мес) наиболее характерными признаками были:

Через 6 мес и далее после травмы преобладали грубые деформирующие рубцы век, колобомы и ретракции век (n = 129, 91,5%), дистрофические рубцовые, спаечные, тракционные изменения глазного яблока (n = 131, 92,9%), формирование рубцов в макулярной зоне (n = 44, 31,2%), фиброз стекловидного тела (n = 78, 55,3%), отслойка сетчатки (n = 54, 38,3%), прогрессирующая субатрофия глазного яблока (n = 59, 41,8%) (рис. 2-6).

По данным рентгенологического и ультразвукового исследований у 113 пациентов (80,1%) наблюдались комбинированные повреждения глазного яблока и орбиты.

По локализации выделяли следующие варианты расположения пули (рис. 2-7).

В остальных случаях (n = 81, 57,4%) пуля не определялась (была удалена по месту жительства, в ходе предыдущих операций, и 1 пациент в день травмы самостоятельно извлек пулю из области внутреннего угла глаза).

Учитывая такой полиморфизм клинических проявлений пулевых ранений глаза и орбиты, лечебную тактику подбирали строго индивидуально, при этом учитывались следующие факторы:

Виды проведенного хирургического вмешательства в ретроспективной группе представлены на рис. 2-8. Первичная хирургическая обработка произведена в первые 2 дня по месту жительства (n = 101, 71,6%) или в институте (n = 9, 6,3%), 4 пациентам при поступлении (2,8%) потребовалась реобработка раны. Остальным пациентам первичная хирургическая обработка не потребовалась в связи с касательными ранениями и наличием контузии.

Проведены различные витреоретинальные вмешательства без удаления пуль: витрэктомия без удаления пули (n = 9), витреоленсэктомия без удаления пули (n = 3) (в 2 случаях пуля тампонировала выходное отверстие, в одном случае пуля не выявлена). В 2 случаях выполнялся YAG-лазерный витреолизис.

У 50% пациентов (n = 70), с учетом анатомо-функциональных изменений (грубые посттравматические изменения глазного яблока, гипотонический синдром, прогрессирующая субатрофия, угроза симпатической офтальмии, косметический дефект), была проведена эвисцерация (n = 33) или энуклеация (n = 37) в комплексе с реконструктивными и пластическими вмешательствами в сроки от 7-10 дней до 5 лет с момента травмы.

Среди изученных клинических случаев было 99 пациентов (70%) с отдаленными последствиями пулевого ранения глаза и орбиты, нуждающихся в реконструктивных пластических операциях [устранение колобомы века - n = 3, пластика по поводу ретракции, заворота, выворота и рубцовых изменений век - n = 11, устранение травматического птоза - n = 3, косоглазия - n = 5, реконструкция слезных путей - n = 4, пересадка кожи век - n = 14, пересадка ресниц - n = 2, реконструкция стенок орбиты - n = 15, пластика культи - n = 42 и (или) удаление остатков глазного яблока - n = 2].

Консервативное лечение проводилось всем пациентам и включало антибактериальную, противовоспалительную терапию, применение глюкокортикостероидов, а также дегидратационную и репаративную терапию.

До поступления в институт 9 пациентам (6,3%) были проведены нейрохирургические, челюстно-лицевые, отоларингологические и стоматологические операции.

Таким образом, у 29,7% (n = 42) пациентов пуля определялась интраорбитально, у 5% пациентов - в глазу, а у 3,5% пациентов - частично в глазу, частично вне глаза.

У 76% пациентов пуля была удалена в условиях стационара в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца за период с 2010 по 2012 г. Удаление пули из орбиты произведено у 9,92% больных, витрэктомия с удалением пули из глазного яблока - у 3 пациентов (2,12%), витреоленсэктомия с удалением пули глазного яблока - у 1 пациента (0,7%).

От удаления пули 6,38% пациентам воздержались в связи с высокими зрительными функциями (острота зрения VIS 0,5-1,0), труднодоступной локализацией амагнитной пули, давностью травмы, отсутствием клинической симптоматики, а также ареактивным материалом пули.

У 19,14% пациентов по месту жительства проведены одна или две безуспешные и достаточно травматичные попытки удаления пули из глазного яблока и орбиты. В результате лечения у пациентов наблюдались тяжелые посттравматические изменения глазного яблока и придаточного аппарата (рубцовые, спаечные и тракционные изменения глазного яблока, прогрессирующая субатрофия, грубые деформирующие рубцово-спаечные изменения век). Как следствие этого, в 14,89% случаев проводилась энуклеация с одномоментным удалением пуль и последующими реконструктивными операциями.

Все вышесказанное послужило поводом для разработки высокоэффективного и менее травматичного магнитного устройства для удаления магнитных пуль из глазного яблока и орбиты.

Анализ архивного материала показал, что современные пулевые ранения преобладают у лиц мужского пола и трудоспособного возраста. Среди пулевых ранений органа зрения преобладают криминальные травмы с применением пневматического оружия. Большинство пулевых ранений глазного яблока сопровождались значительными функциональными нарушениями и заканчивались гибелью глаза. У 70% пациентов в дальнейшем возникла необходимость проведения повторных пластических и реконструктивных операций. Врачебная тактика и исход травмы зависели от наличия пули, ее локализации, степени повреждения органа зрения. Показания к удалению пули из области орбиты всегда были строго индивидуальны. Безуспешные и достаточно травматичные попытки удаления пуль из глазного яблока и орбиты привели к тяжелым посттравматическим изменениям глазного яблока и придаточного аппарата.

Повреждения глазного яблока и орбиты в результате пулевых ранений, как видно из материала предшествующей главы, носят сочетанный характер и характеризуются полиморфизмом клинических проявлений. Это обусловливает сложность в лечении таких травм и требует адекватной диагностики, обеспечивающей своевременное выявление всех полученных повреждений. Диагностика пациентов с пулевыми ранениями должна основываться на комплексном анализе анамнеза пострадавшего, субъективных ощущениях пациента, общепринятых методах исследования в офтальмологии (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и специальных методах исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) с последующей фоторегистрацией.

Объективному обследованию органа зрения предшествует сбор анамнеза пациента по поводу характера и давности травмы, вида перенесенных хирургических вмешательств, времени возникновения и динамики жалоб, динамики зрительных функций, вида примененного оружия, боеприпасов, расстояния и направления выстрела относительно пострадавшего глаза, магнитных свойств пуль. Сопоставление этих сведений с результатами клинического исследования позволяет сделать первое предположение о локализации, глубине и степени тяжести внутренних повреждений.

В процессе лечения на базе Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца проводились нижеперечисленные методы исследования травмированного и интактного парного глаза.

Визометрия проводилась с помощью проектора оптотипов фирмы Carl Zeiss (Германия) и стандартного набора очковых стекол. Остроту зрения ниже 0,05 определяли демонстрацией пальцев на освещенном фоне. Светоощущение определялось в затемненной комнате с использованием электрического офтальмоскопа.

Рефрактометрию выполняли на аппарате SR-7000 фирмы Shine-Nippon (Япония).

Тонометрия. Внутриглазное давление в раннем посттравматическим периоде определяли пальпаторно, а в более поздние сроки - инструментально, однако дистрофические и рубцовые изменения часто искажали полученные данные. Измерение внутриглазного давления в поздние сроки проводилось по методу Маклакова грузом 5,0 или бесконтактным пневмотонометром фирмы Topcon СТ-80 (Япония).

Периметрию выполняли с помощью периметра ПРП-60 (Россия) или на аппарате Kowa AP-5000C (Япония) с максимальной очковой коррекцией для близкого расстояния.

Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза всем пациентам проводили на щелевой лампе фирмы Carl Zeiss (Германия), Opton (Германия) по методикам Н.Б. Шульпиной [119]. При осмотре оценивали состояние конъюнктивы, склеры, роговицы, глубину и прозрачность влаги передней камеры глаза, состояние радужной оболочки, наличие синехий, прозрачность и положение хрусталика, состояние передних отделов стекловидного тела, глубжележащих структур глазного яблока. При биомикроскопии изучали локализацию раны, ее конфигурацию, размер и степень повреждения глазного яблока.

Офтальмоскопию в тех случаях, когда это позволяло состояние оптических сред, проводили в прямом виде при помощи биомикроофтальмоскопии с линзой Ocular - 78,0 дптр. Осмотр глазного дна осуществляли на щелевой лампе фирмы Carl Zeiss (Германия), Opton (Германия) по методикам Н.Б. Шульпиной [119]. Офтальмоскопию проводили для осмотра глазного дна, определения наличия инородных тел, диагностики и изучения характера витреоретинальных изменений, состояния сетчатки и зрительного нерва. Часто офтальмоскопия при ранениях глаза была неинформативной в связи с наличием гемофтальма, а при травме орбиты позволяла оценивать состояние только внутриглазных структур.

Эхографические исследования проводили в отделении ультразвука (руководитель отделения - д-р мед. наук, проф. Т.Н. Киселева) для оценки состояния сред и оболочек травмированного глаза, размеров глаза, состояния стекловидного тела, наличия и глубины залегания инородного тела и пули. Исследование проводили в двухмерном В-режиме с применением ультразвукового сканера Voluson 730 PRO фирмы GE Healthcare и использованием датчиков, генерирующих ультразвук с частотой 6-8 и 10-16 МГц. Нередко ультразвуковую эхолокацию производили непосредственно по ходу выполнения операций, что позволяло более эффективно локализовать и удалять внутриглазные инородные тела.

Величину передне-задней оси глаза определяли контактным способом с использованием А-датчика прибора AVISO фирмы Quantel medical (Франция), генерирующего ультразвук с частотой 11 МГц. Ультразвуковая биометрия необходима для рентген-локализации пули в схематическом глазу, определения наличия субатрофии глазного яблока.

Электрофизиологические исследования проводили в лаборатории клинической физиологии (руководитель - д-р биол. наук, проф. М.В. Зуева). Методы исследования зрительно-нервного анализатора отображали функциональное состояние различных слоев и отделов сетчатки. Они включали в себя регистрацию общей и ритмической электроретинограммы с частотой 30 Гц, а также определение порогов электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва.

Фоторегистрацию глаз пациентов осуществляли при помощи фотощелевой лампы BP 900 Imaging фирмы Haag-Streit Diagnostics (Швейцария).

Рентгенологическое исследование проводили в отделении рентгенодиагностики и рентгенотерапии (руководитель отделения - канд. мед. наук С.Г. Бережнова) для оценки состояния костных стенок орбиты и исключения наличия инородных тел. Во всех клинических случаях использовали рентгенологические методы диагностики - обзорную рентгенографию орбиты, рентген-локализацию инородных тел по Комбергу-Балтину, бесскелетную рентгенографию по Фогту.

Компьютерную томографию проводили в двух плоскостях: фронтальной и горизонтальной. При анализе компьютерной томографии обращали внимание на локализацию пуль и инородных тел, их физические размеры, фрагментированность, пространственные соотношения с нормальными анатомическими структурами, деформацию костных стенок орбиты, разрывы и места сращения экстраокулярных мышц с костью [8-10, 26]. В некоторых случаях проводили спиральную компьютерную томографию с 3D-реконструкцией.

Магнитно-резонансная томография при травме глазного яблока и орбиты проводили по следующим показаниям: сохраняющееся на фоне консервативной терапии кровоизлияние; повреждение экстраокулярных мышц (прямых, верхней косой мышцы, леватора), зрительного нерва, головного мозга, придаточных пазух носа; подозрение на наличие неметаллических инородных тел. Противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии: наличие металлического инородного тела травматического происхождения в орбите, глазном яблоке или черепе; различные импланты - титановые мини-пластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы; беременность и период лактации [175].

Статистическая обработка результатов исследования выполнена авторами самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и статистической программы Statistica 6.1 RUS (StatSoft, США).

Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения, минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации (Rv, разность max-min). Для оценки достоверности полученных результатов использовался критерий Стьюдента (t). Различия между выборками считали достоверными при p <0,05. Степень зависимости изучаемых показателей от ее направленности определяли с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента непараметрической корреляции Спирмена (Rs). Статистическая значимость коэффициента считалась достоверной при pRs <0,05.

Исследование производили при поступлении, в процессе лечения и в отдаленные сроки (до 3 лет).

Для определения тактики ведения больных с пулевыми ранениями глазного яблока и орбиты большое значение имеют магнитные свойства пуль. Пули в зависимости от физико-химических свойств делятся на три основные группы.

Как сказано ранее (см. гл. 1), вышеописанные магниты по своим размерам и диаметру, притягивающей магнитной силе предназначены для удаления инородных тел только из глазного яблока.

Была поставлена задача создания устройства для удаления магнитных пуль не только из полости глазного яблока, но и из полости орбиты, а также для удаления слабомагнитных пуль.

Разработано новое устройство для удаления магнитных пуль не только из полости глазного яблока, но из полости орбиты, а также для удаления слабомагнитных пуль при свежих пулевых ранениях глазного яблока и орбиты.

Разработанное магнитное устройство для удаления магнитных внутриглазных и интраорбитальных пуль содержит корпус с ребристой поверхностью, что позволяет хирургу надежно фиксировать устройство при манипуляциях с магнитом, и съемный наконечник в виде стержня различной длины (от 5 до 50 мм), при этом выбирают такой наконечник, длина которого в каждом конкретном случае необходима для подведения его к пуле, расположенной на различной глубине в глазном яблоке и орбите. Диаметр наконечника должен соответствовать диаметру пули для ее более плотной фиксации, при этом на рабочем конце наконечника имеется овальное углубление, конгруэнтное поверхности пули.

Общий вид и конструкция устройства представлены на рис. 4-1.

Устройство применяют следующим образом. После предварительной обработки операционного поля и проведения общей или местной анестезии через свежий раневой канал или дополнительный разрез вводят наконечник магнита нужной длины, выбранной в соответствии с локализацией пули по данным компьютерной томографии. Хирург производит торсионные движения, после достижения контакта наконечника с пулей по характерному звуку и тактильному ощущению медленно выводит наконечник магнита с пулей из полости глазного яблока или орбиты.

Ниже приведены клинические примеры успешного удаления пули при свежем пулевом ранении орбиты с помощью разработанного магнита.

Пример 1

Пациент Ж., 25 лет, поступил с диагнозом «пулевое ранение орбиты левого глаза с внедрением магнитного инородного тела, гематома век». На момент поступления - жалобы на отек, покраснение и опущение верхнего века левого глаза.

Анамнез: со слов больного, неизвестный выстрелил ему в лицо из пневматического пистолета, предположительно с расстояния 0,8 м. Из дома вызвал скорую медицинскую помощь, был доставлен в больницу по месту жительства. Был направлен в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Осмотрен в отделении неотложной помощи института, консультирован дежурным врачом, с учетом характера и локализации инородного тела рекомендована попытка его удаления. В экстренном порядке пациент госпитализирован для проведения хирургического вмешательства.

Объективно: при физикальном исследовании слева определялись обширная гематома, птоз и значительный отек век. Под верхним орбитальным краем на границе средней и медиальной трети века имелась прикрытая кровяной коркой рана. Движения глаза не ограничены. По данным визометрии, периметрии и тонометрии: острота зрения левого глаза составляла 0,9-1,0, поле зрения не изменено, уровень внутриглазного давления - 19 мм рт.ст.

По данным биомикроскопии выявлено: субконъюнктивальное кровоизлияние и хемоз конъюнктивы; роговица прозрачная; передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачная; радужка структурна, зрачок круглый в центре, фотореакция живая; хрусталик прозрачен во всех слоях; стекловидное тело прозрачное. При осмотре глазного дна патологических изменений не выявлено: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в центральной зоне без патологии.

По данным компьютерной томографии орбиты: в вершине левой орбиты (ближе к ее медиальной стенке) определялось металлической плотности инородное тело круглой формы диаметром 5 мм, залегающее между верхней прямой мышцей и зрительным нервом, непосредственно прилегающее к нему.

Такое расположение пули в вершине орбиты предполагает высокую вероятность ятрогенных повреждений экстраокулярных мышц, леватора, двигательных нервов и сосудисто-нервного пучка и, как правило, отказ хирурга от ее удаления. Поскольку пуля располагалась непосредственно над зрительным нервом и могла оказывать механическое и токсическое воздействие на сосудисто-нервный пучок, принято решение провести попытку извлечения пули через свежий раневой канал. Основными аргументами в пользу проведения операции были: наличие свежего раневого канала, выраженные физико-химические свойства пули (шаровидная пуля из стали, покрыта медно-цинковым сплавом, калибр 4,5 мм). Кроме того, шаровидная гладкая поверхность и отсутствие фиброзной капсулы вокруг пули (учитывая раннее обращение) могли облегчить процесс ее магнитной экстракции через свежий раневой канал.

Ход операции. После предварительной обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии раневой канал аккуратно бужирован. Введен в раневой канал (длина 50 мм, диаметр 4,5 мм) наконечник магнита, имеющий длину, выбранную в соответствии с данными компьютерной томографии. После достижения контакта наконечника с пулей по характерному щелчку и тактильному ощущению инородное тело (пуля) удалено из полости орбиты. Операция завершена парабульбарным введением раствора антибиотика.

На момент выписки через 7 дней после операции острота зрения не изменилась (0,9-1,0). Подвижность глазного яблока сохранялась в полном объеме, отек век уменьшился до умеренного, отмечался небольшой птоз. Через 3 мес после оперативного лечения патологическая симптоматика полностью исчезла, осложнений не наблюдалось, глаз полностью функционален, наступило выздоровление.

Пример 2

Больная В. поступила с диагнозом «сквозное пулевое ранение глазного яблока левого глаза (лимбально-склеральное) с инородным телом в орбите». На момент поступления - жалобы на отсутствие зрения левого глаза и косметический дефект.

Анамнез: со слов больной, травму получила в результате выстрела с близкого расстояния из пневматического пистолета в левый глаз. Зрение на левый глаз пропало сразу, стационарное лечение в офтальмологическом отделении по месту жительства. Первичная хирургическая обработка сквозного лимбально-склерального ранения и безуспешная попытка удаления пули по месту жительства. Консультирована в институте.

Госпитализирована в отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования для удаления слепого бесперспективного левого глаза в связи с угрозой симпатической офтальмии, а также для удаления инородного тела орбиты.

Объективно: при поступлении в стационар острота зрения составила на правый глаз OD = 1,0, на левый глаз OS = 0. Внутриглазное давление правого глаза 20 мм рт.ст. Внутриглазное давление левого глаза 9 мм рт.ст. При осмотре правого глаза - веки и периорбитальная область не изменены, глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, фотореакция живая, хрусталик прозрачный. Глазное дно - диск зрительного нерва бледно-розовый, четкие границы, MZ и периферия без видимой патологии. Левый глаз уменьшен в размерах, деформирован, гипотоничен, раздражен, роговица прозрачная, проникающий лимбально-склеральный рубец на 3 часах, передняя камера глубокая, влага прозрачная, колобома радужки с 8:00 до 10:00, хрусталик молочного цвета, передняя капсула повреждена. Глубжележащие среды не видны.

Передне-задняя ось правого глаза OD = 23,0 мм, левого OS = 19,9 мм. При иммунологическом исследовании (реакция торможения миграции лейкоцитов) выявлена сенсибилизация к антигенам увеаретинальной ткани (1,23 при норме ИМ 0,8-1,20).

По данным компьютерной томографии левой орбиты: за глазным яблоком в проекции зрительного нерва определяется округлое (диаметром около 5 мм) металлической плотности инородное тело. Глазное яблоко деформировано, уменьшено в размерах, задний полюс имеет нечеткий контур, стекловидное тело имеет неравномерную структуру. Экстраокулярные мышцы без видимых изменений, костно-деструктивных изменений стенок орбиты не определяется. Придаточные пазухи носа удовлетворительно пневматизированы (рис. 4-2).

Пациенту произведена операция на левый глаз - энуклеация с пластикой культи углеродным имплантатом (6 дисков), дополнительным покрытием его передней поверхности полиэфирным полотном и удалением инородного тела (пули) из орбиты с помощью магнитного устройства (рис. 4-3). Состояние левого глаза при выписке - анофтальм, отек век незначительный, полость протезирована, промыта: чистая, отделяемого мало.

Предложенное устройство позволяет извлекать магнитные и слабомагнитные пули из различных отделов глазного яблока и орбиты, в том числе из труднодоступных зон, в частности из вершины орбиты. В послеоперационном периоде отмечена лучшая динамика зрительных функций, а также большая частота успешных реконструктивно-пластических операций.

Преимущественными особенностями данного магнитного устройства являются:

Проведен анализ обследования и лечения 61 пациента с пулевыми ранениями глаза и орбиты из пневматического, травматического и охотничьего оружия, проходившего амбулаторное и стационарное лечение в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» с 2012 по 2015 г.

Для оценки эффективности разработанного магнитного устройства все пациенты были разделены на несколько подгрупп.

В одном случае (1,6%) пуля удалена из-под конъюнктивы. Характеристика пациентов подгрупп А-Д приведена в табл. 5-1.

Срок наблюдения пациентов в динамике составил от 3 до 24 мес (13,6 ± 4,8).

Гендерное распределение пациентов характеризовалось преобладанием лиц мужского пола в соотношении 4,8 : 1,3 - 48 мужчин (78,7%) и 13 женщин (21,3%), одной из возможных причин большей доли лиц мужского пола может служить социально-бытовой фактор. Возраст пациентов варьировал от 4 до 63 лет (в среднем 22,3 ± 1,2 года); 37,7% больных (n = 23) составили дети, пациенты подросткового и юношеского возраста. При этом 62,3% (n = 38) находились в трудоспособном возрасте.

Сроки поступления с момента получения травмы варьировали от 1-2 дней до 6 мес: 1-3 сут - 13 (21,3%), 3-7 сут - 16 (26,2%), 1-4 нед - 11 (18,03%), более 4 нед - 20 (32,7%).

По характеру травмы (рис. 5-1) в 38 случаях (62,3%) диагностированы сквозные ранения, в 15 случаях (24,6%) - проникающие ранения глазного яблока и в 8 случаях (13,1%) - контузии глаза.

Статистически значимое улучшение зрительных функций выявлено у пациентов из групп А и В, при этом в группе В отмечено увеличение числа пациентов с остротой зрения от 0,01 до 0,1 (p = 0,038) и от 0,1 до 1,0 (p = 0,012) в послеоперационном периоде. Пациентов из всех четырех групп также сравнивали по такому параметру, как успешность реконструктивно-пластических операций конъюнктивальной полости, культи, век и орбиты после травмы. Необходимо отметить, что при использовании предшествующих моделей магнитов для удаления пуль из глаза и орбиты операция проходила травматичнее и с большей частотой грубых рубцовых изменений, а также худшим функциональным исходом. Разработанное магнитное устройство позволило избежать большинства указанных осложнений и необходимости в повторных оперативных вмешательствах.

Выявлена тенденция (p >0,05) к более высокому результату операций, проведенных разработанным нами устройством (группа В), при этом частота успешных реконструктивно-пластических операций в этой группе была максимальной и составила 44%.

Изучены пулевые ранения органа зрения в зависимости от вида травмирующего оружия (рис. 5-2): 35 случаев (57,4%) связаны с применением пневматического оружия, 16 случаев (26,2%) - травматического оружия, 10 случаев (16,4%) - охотничьего оружия.

Из 35 пациентов, получивших ранения пневматическими пулями, в 21 случае (60%) отмечали ранение сферическими пулями (рис. 5-3, а) [29, 31-34], в 13 (37,1%) - свинцовыми пулями (рис. 5-3, б) и у 1 пациента (2,9%) - дротиком (рис. 5-3, в).

Следует отметить, что разновидности ранящего травматического оружия отличались большим разнообразием. Ранение резиновыми пулями в большинстве случаев было из пистолета «Оса» (15,3 мм, рис. 5-4), выстрел получили 13 пациентов, 3 пациента - из 9-мм оружия, также встречались пули от «Вальтера PP», «Макарыча», «Наганыча».

В стационар поступили 11 пациентов (18%) с анофтальмом. У 26 пациентов (42,6%) выявлен амавроз, в остальных случаях (n = 24, 39,3%) острота зрения на травмированном глазу составляла от светоощущения до 1,0 (рис. 5-5).

Давность ранений на момент госпитализации в отдел травматологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца составила от 1 дня до 6 мес.

Как уже было отмечено (см. гл. 1) [6, 71], диапазон пулевых ранений очень широк: от небольшой и малозаметной раны века и легкой контузии глазного яблока до полного разрушения и размозжения глаза и век и оскольчатых переломов орбиты (рис. 5-6 - 5-13, 5-19 - 5-24).

При оценке тяжести клинических проявлений пулевых ранений со слов больных или согласно протоколам из правоохранительных органов отмечали расстояние, с которого производились выстрелы. Выстрелы в упор или с близкого расстояния до 2 м (n = 19, 31,1%) и от 2 до 5 м (n = 7, 11,5%) приводили к размозжению, разрыву и гибели глазного яблока. Попадание пули рикошетом в глаз (n = 5, 8,2%) послужило причиной контузионных изменений различной степени тяжести. В остальных случаях установить указанное расстояние не удалось.

При поступлении у 20 пациентов (32,8%) пули были удалены по месту жительства или в ходе предыдущих операций (рис. 5-14). У 9 больных (14,8%) были произведены одна или две безуспешные попытки удаления пули или осколка из глазного яблока и орбиты в других лечебных учреждениях страны. В 13 случаях (21,3%) пули были вколочены в костные стенки или находились в вершине орбиты, в связи с чем от удаления пули воздержались, больным рекомендовалось последующее динамическое наблюдение у офтальмолога. Аргументом в пользу такого решения было отсутствие клинической симптоматики на протяжении длительного периода времени, труднодоступная локализация пули, ее осумкованность, высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений в виде повреждений экстраокулярных мышц, леватора, двигательных нервов и сосудисто-нервного пучка. Пули были удалены из орбиты 17 больным (27,9%), в 1 случае (1,6%) - из-под конъюнктивы и 1 пациенту (1,6%) проводилось трансвитреальное удаление пули пинцетом.

Первичная хирургическая обработка была произведена в первые 2 дня по месту жительства у 91,8% пациентов (n = 56), в институте - у 6,5% (n = 4). Одному больному при поступлении потребовалась реобработка раны по причине неадекватно проведенной ранее первичной хирургической обработки по месту жительства.

Многоэтапное лечение пациентов также включало в себя различные витреоретинальные вмешательства, проводимые на базе института, а именно: на 26 глазах (42,6%) были выполнены витрэктомия с эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом или газовоздушной смесью (SF6) одновременно с эндолазеркоагуляцией сетчатки, ленсвитрэктомия, трансвитреальное удаление пули пинцетом (n = 1).

Характерные изменения заднего полюса при пулевых ранениях отмечались в виде разрывов заднего полюса (n = 22, 36,1%), формирования хориоретинальных и макулярных рубцов (n = 6, 9,8%), тотального гемофтальма (n = 7, 11,5%), фиброза стекловидного тела (n = 5, 8,2%), организовавшегося гемофтальма (n = 3, 4,9%), отслойки сетчатки (n = 16, 26,2%) (см. рис. 5-7 - 5-10, 5-12). Только у 2 больных (3,3%) отсутствовали повреждения глазного яблока.

Общая характеристика осложнений в области заднего полюса глаза после пулевых ранений представлена на рис. 5-15.

Пациентам (42,6%), имеющим тяжелые посттравматические изменения глазного яблока, хронический посттравматический увеит, гипотонический синдром, прогрессирующую субатрофию с угрозой симпатической офтальмии, косметический дефект, проведена эвисцерация (11 пациентам в отделе травматологии Московского НИИ глазных болезней, 3 - по месту жительства) или энуклеация (3 пациентам в отделе травматологии Московского НИИ глазных болезней, 9 - по месту жительства) в комплексе с реконструктивными и пластическими вмешательствами.

В отдел травматологии 34,4% (21) госпитализированных, уже имели отдаленные последствия перенесенной травмы и нуждались в реконструктивно-пластических операциях (устранение колобомы нижнего века - 4 глаза, рубцовые изменения век - 2 глаза, косоглазие - 1 глаз, реконструкция стенок орбиты - 6 глаз, пластика культи - 6 глаз, пластика сводов - 1 глаз, удаление кисты конъюнктивы - 1 глаз).

Характеристика хирургических методов лечения пациентов и способов удаления пуль в проспективной группе представлена в табл. 5-2.

Консервативное лечение проводилось всем пациентам и включало антибактериальную, рассасывающую, противовоспалительную, дегидратационную, а также репаративную терапию.

В связи с сочетанным характером травмы до поступления в институт 3 пациента (4,9%) перенесли нейрохирургические, челюстно-лицевые и стоматологические операции.

По характеру раны, вызванные пневматическим оружием, характеризовались как (рис. 5-16):

Тяжелые контузионные изменения глазного яблока развивались при касательном ранении или попадании пули рикошетом (рис. 5-17).

Выбор метода лечения зависел от срока с момента травмы, состояния раны, вида, локализации, свойств пуль, функциональной перспективы и клинической симптоматики. Так, при амаврозе (после ранений пневматическим оружием) операции не проводили, что было связано с высоким риском возникновения осложнений и бесперспективностью в функциональном плане. Консервативное лечение проводилось в 17 случаях (48,6%).

К характерным повреждениям после ранений пневматическим оружием относятся повреждение мягких тканей орбиты, век и глазного яблока. Костные стенки и края орбиты, как правило, остаются интактными. Если энергия пули достаточно велика, она может рикошетировать от стенок и краев орбиты, траектория движения отраженной пули всегда направлена в сторону вершины орбиты. Проникающее ранение глазного яблока пулей из пневматического оружия является крайне тяжелой травмой, и в большинстве случаев ранения заканчивается слепотой, субатрофией (рис. 5-18), энуклеацией.

Повреждения органа зрения вследствие применения травматического оружия наблюдались у 16 пациентов. Веки были повреждены у 14 пациентов (87,5%), у 13 (81,2%) отмечали также тяжелое повреждение глазного яблока. У 5 пациентов (31,2%) пуля вошла в орбиту через открытую глазную щель, повредив края век, у 1 (6,2%) - через внутренний угол глаза, в остальных 4 случаях (25%) раны локализовались по краям орбиты.

Повреждения имели следующий характер.

Во время проведения первичной хирургической обработки пули были обнаружены в глазу и орбите в 10 случаях [62,5%: n = 8 (50%) - пули калибра 9 мм, n = 2 (12,5%) - калибра 15,3 мм] (рис. 5-20). В остальных случаях (n = 6, 37,5%) инородных тел в орбите не было.

Наиболее характерные повреждения после ранений из пистолета «Оса» (15,3 мм) - повреждение экстраокулярных мышц, разрывы и размозжение краев век, переломы стенок и краев орбиты; из пистолетов калибра 9 мм - краевые колобомы век, переломы тонких стенок орбиты (рис. 5-21).

На последнем месте по частоте поражения органа зрения находится повреждение охотничьим оружием в результате несчастных случаев, криминальных травм или при неосторожном обращении с оружием (рис. 5-25 - 5-275.25-5.27).

При данном виде травмы мягкие ткани орбиты страдают в большей степени, чем костные стенки.

В подобных случаях при разрозненности мелких инородных тел (дробь) по ходу раневого канала, разбросе вдоль стенок орбиты до самой ее вершины множества мелкой дроби в мягких тканях и в связи с высоким риском ятрогенного повреждения органа зрения от удаления дроби воздерживаются с последующим динамическим наблюдением у офтальмолога [122].

Характерные повреждения после ранений охотничьим оружием зависели от дальности выстрела. Выстрел с большого расстояния характеризуется внедрением множества инородных тел (дроби) с незначительной для мягких тканей орбиты и век контузионной реакцией (см. рис. 5-26). Дробь застревает в мягких тканях. Выстрел с близкого расстояния обладает огромной повреждающей силой, способной полностью разрушить костные и мягкие ткани лица, и в частности орбиты.

Таким образом, пуля, соприкасаясь с тканями, мгновенно вызывает их колебание, которое в виде ударной волны распространяется на соседние частицы тканей. Вслед за пулей образуется значительно большая по объему пульсирующая полость, которая передает колебательные движения соседним тканям, при этом повреждение органа зрения различными пулями может произойти от воздействия следующих поражающих факторов: термического, механического, химического, ударной волны [41, 122].

В результате клинического анализа у пациентов с пулевыми ранениями можно выделить основные лечебные мероприятия, проводимые в острой фазе после пулевого ранения.

Основной алгоритм лечения пулевого ранения органа зрения следующий.

Вопросы о необходимости и способе удаления пули решаются индивидуально, они освещены в гл. 4 и 6.

Таким образом, исходя из анализа клинического материала, можно сделать следующие выводы.

На основании анализа пациентов с пулевыми ранениями разработаны следующие показания и противопоказания к удалению пуль из глаза и орбиты.

К условиям, облегчающим удаление пули во время операции, относится свежий раневой канал (пулю следует удалять в первые сутки после травмы), а также выраженные магнитные свойства пули.

При решении вопроса о необходимости удаления пули учитываются сроки, прошедшие с момента травмы, функциональная перспективность зрения по данным электрофизиологического исследования, тяжесть повреждения, локализация пули в орбите, риск развития металлоза, а также сопутствующая интраокулярная и орбитальная патология, обусловленная раневым процессом.

Баланс относительных показаний и противопоказаний к удалению пули. Сложная архитектоника орбиты в сочетании с особенностями данного вида травмы диктует необходимость индивидуального подхода к таким пациентам. Выбору наиболее рациональной лечебной тактики пулевых ранений (из пневматического оружия) в области вершины орбиты посвящены следующие клинические случаи.

Клинический случай 1

Пациент Ж., 25 лет, получил пулевое ранение левой орбиты при выстреле неизвестным в лицо из пневматического пистолета, предположительно с расстояния 0,8 м. Спустя сутки больной обратился в отделение неотложной помощи в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и был госпитализирован по экстренным показаниям с диагнозом «проникающее пулевое ранение орбиты левого глаза, гематома верхнего века».

При физикальном исследовании слева определялись обширная гематома, птоз и значительный отек век. Под верхним орбитальным краем на границе средней и медиальной трети века имелась прикрытая кровяной коркой рана (рис. 6-1). Движения глаза не были ограничены.

По данным визометрии, периметрии и тонометрии: острота зрения левого глаза составляла 0,9-1,0, поле зрения не изменено, внутриглазное давление 19 мм рт.ст.

При биомикроскопии диагностировано: субконъюнктивальное кровоизлияние и хемоз конъюнктивы; роговица прозрачная; передняя камера глаза - средней глубины, влага прозрачная; радужка структурна, зрачок круглый в центре, фотореакция живая; хрусталик прозрачен во всех слоях; стекловидное тело прозрачное.

При осмотре глазного дна патологических изменений не выявлено: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в центральной зоне без патологии.

По данным компьютерной томографии орбит: в вершине левой орбиты (ближе к ее медиальной стенке) определялось металлической плотности инородное тело круглой формы диаметром 5 мм, залегающее между верхней прямой мышцей и зрительным нервом, непосредственно прилегающее к нему (рис. 6-2).

Такое расположение пули в вершине орбиты предполагает высокую вероятность ятрогенных повреждений экстраокулярных мышц, леватора, подходящих двигательных нервов и сосудисто-нервного пучка и, как правило, отказ в ее удалении.

Пуля располагалась непосредственно над зрительным нервом и могла оказывать механическое и токсическое воздействие на сосудисто-нервный пучок. Было принято решение произвести попытку извлечения пули через раневой канал. Основные аргументы в пользу проведения операции - наличие свежего раневого канала, выраженные физико-химические свойства пули (шаровидная пуля изготавливается из стали, покрыта медно-цинковым сплавом, калибр 4,5 мм). Кроме того, шаровидная гладкая поверхность и отсутствие фиброзной капсулы вокруг пули (учитывая раннее обращение) могли облегчить процесс ее магнитной экстракции через раневой канал.

Для осуществления магнитной экстракции пули через раневой канал применялось разработанное институтом магнитное устройство, имеющее наконечник в виде гвоздя 100 х 5 мм, длиной 50 мм и диаметром 5 мм (см. рис. 4-2).

Ход операции. После предварительной обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии раневой канал был аккуратно бужирован, наконечник магнита вводился в раневой канал на рассчитанную заранее (по данным компьютерной томографии) глубину, далее проводили торсионные движения, после достижения контакта наконечника с пулей медленно вывели инородное тело из полости орбиты. Операция была завершена парабульбарным введением раствора антибиотика.

На момент выписки через 7 дней после операции острота зрения не изменилась (0,9-1,0). Подвижность глазного яблока сохранялась в полном объеме, отек век уменьшился до умеренного, отмечался небольшой птоз. Через 3 мес после оперативного лечения патологическая симптоматика полностью исчезла, глаз был полностью функционален (рис. 6-3).

Клинический случай 2

Пациент С., 18 лет, 6 мес назад получил пулевое ранение левой орбиты при выстреле неизвестным в лицо из пневматического пистолета предположительно с расстояния 2 м. Направлен на консультацию в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом «OS - проникающее пулевое ранение орбиты» для решения вопроса о возможном удаления пули.

При физикальном исследовании в области левого нижнего века (средней трети) определялся нежный рубец кожи, движения глаза в полном объеме.

По данным визометрии острота зрения левого глаза составляла 1,0. Поле зрения и уровень внутриглазного давления - в пределах нормальных значений.

При биомикроскопии: конъюнктива спокойная, чистая; роговица прозрачная; передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная; радужка структурна, зрачок круглый в центре, фотореакция живая; хрусталик прозрачен во всех слоях; стекловидное тело прозрачное.

При осмотре глазного дна (с широким зрачком) патологических изменений не выявлено: диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии.

По данным компьютерной томографии орбит в вершине левой орбиты определялось металлической плотности инородное тело, покрытое капсулой круглой формы диаметром 5 мм, залегающее между нижней прямой мышцей и зрительным нервом (рис. 6-4).

Учитывая давность травмы (6 мес), высокую остроту зрения, отсутствие воспалительной реакции глазного яблока и орбиты, локализацию пули под зрительным нервом, было рекомендовано воздержаться от удаления пули с последующим динамическим наблюдением у офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога. Аргументом в пользу такого решения было отсутствие патологической симптоматики на протяжении длительного периода времени, труднодоступная локализация пули, ее осумкованность, высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, представленные клинические случаи показывают, что пулевые ранения орбиты с внедрением инородного тела в области ее вершины требуют дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. Вопрос о целесообразности удаления пули при данной ее локализации должен всегда решаться индивидуально с учетом характера повреждения, месторасположения пули, магнитных свойств, наличия возможных осложнений, сроков после травмы и сопутствующей патологии. При этом правильная диагностика данного вида травмы позволит своевременно оказать квалифицированную хирургическую помощь, избежать осложнений и повысить функциональные возможности в исходе травмы.

Одной из актуальных проблем в современной офтальмологии является повреждение органа зрения. По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявлено, что среди причин, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста, травма глаза занимает первое место и составляет до 29%. У каждого четвертого больного последствия травмы ведут к инвалидизации. Все это обусловливает медико-социальную и экономическую значимость обозначенной проблемы [84, 86].

Не вызывает сомнения зависимость травм органа зрения от социально-бытовой, военно-политической и криминальной ситуаций. Огнестрельные ранения глазницы по сложности, многообразию повреждений и особенностям течения всегда относили к наиболее тяжелым травмам органа зрения [14, 108].

Лечение и наблюдение пациентов с проникающими ранениями глаз затруднено в связи с определенными социально-психологическими особенностями больных, зачастую не выполняющих рекомендации и выпадающих из поля зрения офтальмолога при выписке на амбулаторное лечение. Выбор своевременного и адекватного лечения пациентов с ранениями глаза - первоочередная задача, стоящая перед лечащим врачом. На догоспитальном этапе сложности диагностики иногда связаны с тяжелым общесоматическим состоянием больного, нередко требующим участия в лечении реаниматолога, нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов [61].

Среди лиц, получивших тяжелую травму глаза, 89,9% составляют мужчины, 10,2% - женщины. Травмы чаще бывают у людей молодого трудоспособного возраста. Возраст 60% получивших травму не превышает 40 лет. Около 22% госпитализированных по поводу травмы составляют дети до 16 лет [19].

Больные с огнестрельными ранениями относятся к одной из самых тяжелых групп в офтальмотравматологии, поскольку проблематичным является как выявление дефектов склеры, пуль, так и обработка разрывов, локализованных в труднодоступных для хирургических манипуляций местах [49].

Современные огнестрельные ранения глаз вследствие преобладания взрывных повреждений носят сочетанный и множественный характер в 80-90% случаев [32].

Следует отметить, что современные боевые повреждения органа зрения характеризуются увеличением частоты, степени тяжести повреждения, двусторонностью, сочетанностью, множественностью ранящих снарядов. Все это делает прогноз для зрения в 44,4% случаев сомнительным (значительный ущерб) и в 14,8% неблагоприятным (полная утрата) [67].

Практически все боевые повреждения являются огнестрельными. В этом их отличие от повреждений мирного времени. За последние годы резко изменился характер повреждающих агентов при ранениях глазного яблока и орбиты. Увеличилось число случаев с криминальной травмой огнестрельного и взрывного характера, особенно от пневматического и травматического оружия. Легкодоступность и сравнительная дешевизна травматического огнестрельного оружия, разрешенного к применению в целях самозащиты, привели в последние годы к увеличению числа травм глаза данным оружием [40].

В связи с вышеизложенным оптимизация хирургического лечения ранений глаза и орбиты различными видами пуль остается важной задачей современной офтальмологии. Несмотря на большой объем накопленных данных, не определены показания к удалению инородного тела из орбиты, и в то же время недостаточно разработана техника удаления пули из глазного яблока.

Нами была предпринята попытка оптимизировать хирургическое лечение ранений глаза и его придаточного аппарата в зависимости от различных видов пуль.

В работе проведено комплексное исследование 202 пациентов с пулевыми ранениями глазного яблока и орбиты из пневматического, травматического и охотничьего оружия, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» с 2010 по 2015 г.

Все пациенты были обследованы как общепринятыми в офтальмологии (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), так и специальными методами исследования (электрофизиологическое исследование, рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) с последующей фоторегистрацией. Статистическую обработку результатов проводили с расчетом среднего арифметического значения, стандартного отклонения от среднего арифметического значения, минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации. Для оценки достоверности полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента.

Анализ ретроспективных данных показал, что поражение органа зрения чаще (44,6%) происходит пулями из пневматического оружия, имеющими калибр 4,5 мм.

На втором месте по частоте (29,7%) поражения органа зрения стоят ранения резиновыми пулями. Травматическое оружие является оружием самообороны и разрешено на территории Российской Федерации, калибр этих пуль 9 мм и более. Пули имеют сферическую форму. Прямое попадание резиновой пули в глазное яблоко приводит к его разрыву и гибели, касательное ранение - к контузионным повреждениям различной степени тяжести.

Последнее место по частоте поражения органа зрения занимает повреждение охотничьим оружием в результате несчастных случаев или при неосторожном обращении с таким видом оружия. В 8,5% случаев дроби располагались в труднодоступной зоне заднего полюса глазного яблока; в связи с высоким риском потери глазного яблока как органа от удаления дроби воздержались, рекомендовано последующее динамическое наблюдение у офтальмолога.

Анализ архивного материала показал, что современные пулевые ранения преобладают у лиц мужского пола (77,3%) и трудоспособного возраста (54%). Среди огнестрельных ранений органа зрения преобладают криминальные травмы с применением пневматического оружия. Большинство современных пулевых ранений глазного яблока сопровождаются значительными функциональными нарушениями и заканчиваются гибелью глаза. У 70% пациентов в дальнейшем возникает необходимость проведения повторных пластических и реконструктивных операций. Врачебная тактика и исход травмы зависит от наличия пули, ее локализации, степени повреждения органа зрения. С целью предотвращения необратимых и инвалидизирующих последствий со стороны органа зрения в случаях огнестрельных ранений рекомендуется ужесточение законодательства, регламентирующего продажу и использование различных видов оружия.

После анализа проспективной группы больных были выделены основные лечебные мероприятия в острой фазе после пулевого ранения, включающие ревизию, первичную хирургическую обработку, удаление хрусталиковых масс, удаление гифемы, первичную хирургическую обработку раны с пластикой при дефиците ткани, а при отсутствии визуализации раны конъюнктивы и склеры - ревизию орбиты для исключения проникающего ранения глазного яблока.

К основным алгоритмам при лечении последствий пулевого ранения органа зрения относятся антибактериальная и противовоспалительная терапия с момента обращения больного, хирургическая герметизация входного и выходного отверстия в склеральной капсуле глаза, удаление нежизнеспособных структур и пули из полости глаза и орбиты, а также восстановление анатомических соотношений внутренних оболочек глаза и их иммобилизация.

Нами разработано новое устройство (магнит) для удаления пули из глазного яблока и орбиты. Преимущественные особенности данного устройства следующие.

Статистически значимое улучшение зрительных функций выявлено у пациентов из группы А, которым удаление пули проводили по месту жительства, и у пациентов из группы В, которым пулю удаляли предложенным магнитом, при этом отмечено увеличение числа пациентов с остротой зрения от 0,01 до 0,1 (p = 0,038) и от 0,1 до 1,0 (p = 0,012) в послеоперационном периоде. Пациентов всех пяти исследуемых групп также сравнивали по такому параметру, как успешность реконструктивно-пластических операций конъюнктивальной полости, культи, век и орбиты после травмы. Выявлена тенденция (p >0,05) к более высокому результату операций, проведенных разработанным нами устройством (группа В), при этом частота успешных реконструктивно-пластических операций в этой группе была максимальной и составила 44%.

Предложенное устройство позволяет извлекать магнитные и слабомагнитные пули из различных отделов глазного яблока и орбиты, в том числе из труднодоступных зон, в частности из вершины орбиты. В послеоперационном периоде отмечена лучшая динамика зрительных функций, а также большая частота успешных реконструктивно-пластических операций.

Вопрос о целесообразности удаления пули при данной ее локализации должен всегда решаться индивидуально с учетом характера повреждения, месторасположения пули, магнитных свойств, наличия возможных осложнений, сроков после травмы и наличия сопутствующей патологии. При этом правильная диагностика данного вида травмы позволит своевременно оказать квалифицированную хирургическую помощь, избежать осложнений и повысить функциональные возможности в исходе травмы.

Несмотря на достигнутые успехи, оптимизация хирургического лечения ранений глаза и орбиты будет продолжена и в будущем. Вместе с тем необходимо отметить, что полученные результаты могут иметь большое значение как для лечения, так и для реабилитации группы тяжелых пациентов с последствиями пулевых ранений глаза и орбиты.

Выводы

На основании полученных результатов определены абсолютные показания к удалению пули из глаза:

Относительный показатель к удалению пули из глаза - рецидивирующий гемофтальм.

Выявлены абсолютные показания к удалению пули из орбиты:

Относительные показания к удалению пули из орбиты:

Установлены абсолютные противопоказания к удалению пули из орбиты:

Относительные противопоказания к удалению пули из орбиты:

Практические рекомендации