Рентгенология

Рентгеновское излучение было открыто 8 ноября 1895 г. профессором Вюрцбургского университета Вильгельмом Конрадом Рентгеном.

Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923)

Уходя вечером из лаборатории, В.К. Рентген погасил свет и обратил при этом внимание на то, что экран, покрытый люминофором - платиносинеродистым барием, светится зеленоватым светом. Оказалось, что находившаяся поблизости обернутая в черную бумагу трубка Крукса была под высоким напряжением. Свечение прекращалось, как только отключали ток, и возникало тотчас после его включения. В.К. Рентгена осенила гениальная догадка: при прохождении тока через трубку в ней возникает какое-то неизвестное излучение, которое проникает через черную бумагу и вызывает свечение люминофора. Это свечение В.К. Рентген назвал Х-лучами (рентгенов ские лучи).

Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитное излучение. В широком спектре электромагнитных волн Х-лучи занимают спектральную область между ультрафиолетовыми и γ-лучами. Длина волны Х-лучей - от 10^-2 до 10 нм.

Рентгеновское излучение способно распространяться в различных средах: воздухе, твердых телах, безвоздушном пространстве. Проходя через различные предметы, лучи частично поглощаются, отражаются, изменяют направление.Свойство рентгеновских лучей

Проникающая способность рентгеновского излучения тем выше, чем короче длина волны, и определяется молекулярной массой вещества: чем она выше, тем больше поглощается лучей. Это и есть основное свойство (проникающее) рентгеновских лучей. Рентгеновские лучи оказывают также следующее действие:

Ионизация - процесс превращения электрически нейтральных атомов (молекул) вещества в заряженные частицы - ионы.

Рентгеновские лучи способны вызывать флюоресценцию, то есть свечение ряда сложных солей и кристаллов. На этом свойстве базируется одна из основных методик рентгенологического исследования - рентгеноскопия .

Способность рентгеновских лучей проникать через светонепроницаемые предметы и воздействовать:

Биологическое действие - цепь неразрывно связанных биофизических и биохимических процессов, вызывающих функциональные и морфологические изменения в клетках, тканях и организме в целом. При этом изменения обусловлены передачей энергии (прямое воздействие) и ионизацией (косвенное воздействие).

Прямое воздействие: при поглощении энергии выделяется тепло (количество его невелико и значительного повреждающего воздействия не оказывает); происходит непосредственный разрыв молекул рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот [приводит к возникновению мутаций как в облученном организме (опухоли), так и в последующих поколениях (аномалии, пороки развития, врожденные уродства)].

Вредное биологическое действие рентгеновского излучения обнаружилось вскоре после его открытия Рентгеном. Оказалось, что новое излучение может вызвать что-то вроде сильного солнечного ожога (эритемы), сопровождающегося, однако, более глубоким и стойким повреждением кожи. Появлявшиеся язвы нередко переходили в рак. Во многих случаях приходилось ампутировать пальцы или руки. Случались и летальные исходы. Было установлено, что поражения кожи можно избежать, если уменьшить время и дозу облучения и применить экранировку (например, свинец) и средства дистанционного управления. Однако постепенно выявились и другие, долговременные последствия рентгеновского облучения, которые были затем подтверждены и изучены на подопытных животных. К эффектам, обусловленным действием рентгеновского излучения, а также других ионизирующих излучений (таких как гамма-излучение, испускаемое радиоактивными материалами), относятся:

Ко всему прочему, биологические эксперименты на мышах, кроликах и мушках-дрозофилах показали, что даже малые дозы систематического облучения больших популяций вследствие увеличения темпа мутации приводят к вредным генетическим эффектам. Большинство генетиков признают применимость этих данных и к человеческому организму. Что же касается биологического воздействия рентгеновского излучения на человеческий организм, то оно зависит от дозы облучения, а также от того, какой именно орган тела подвергался облучению. Например, облучение кроветворных органов (главным образом костного мозга) вызывает заболевания крови, а облучение половых органов приводит к генетическим последствиям (в частности, к стерильности). Накопление знаний о воздействии рентгеновского излучения на организм человека привело к разработке национальных и международных стандартов на допустимые дозы облучения, опубликованных в различных справочных изданиях. Кроме рентгеновского излучения, которое целенаправленно используется человеком, существует и так называемое рассеянное, побочное излучение, возникающее по разным причинам, например, вследствие рассеяния из-за несовершенства свинцового защитного экрана, который это излучение не поглощает полностью. Кроме того, многие электрические приборы, не предназначенные для получения рентгеновского излучения, тем не менее генерируют его как побочный продукт. К таким приборам относятся:

Производство современных цветных кинескопов во многих странах находится сейчас под правительственным контролем.

Опасные факторы рентгеновского излучения. Виды и степень опасности рентгеновского облучения для людей зависят от контингента лиц, подверженных облучению.

Методы контроля. Здесь имеются в виду три аспекта:

При рентгенологическом обследовании, будь то стоматологические обследования или обследование легких, воздействию облучения должен подвергаться только нужный участок. Заметим, что сразу после выключения рентгеновского аппарата исчезает как первичное, так и вторичное излучение; отсутствует также и какое-либо остаточное излучение, о чем не всегда знают даже те, кто по своей работе с ним непосредственно связан.

Косвенное воздействие. Ионизация приводит к тому, что часть молекул воды теряет электроны, а часть приобретает. Далее происходит радиолиз воды, в результате которого образуются водород и гидроксильная группа; объединяясь между собой, они образуют вещества, обладающие высокими окислительно-восстановительными свойствами. В результате вышеописанных процессов в организме появляются гистаминоподобные токсичные вещества, страдают ферменты, снижаются митотическая активность клеток, секреторная деятельность клеток и их подвижность. При этом различные клетки и ткани страдают в неодинаковой степени, это обусловлено различной их радиочувствительностью. Радиочувствительность - выраженность лучевого повреждения клеток и тканей и способность их к восстановлению после облучения, которая зависит:

Чем выше митотическая активность клеток и меньше степень дифференцировки, тем больше радиочувствительность ткани. Таким образом, наиболее чувствительны к воздействию радиации клетки красного костного мозга и клетки гонад.

Важнейшим этапом развития рентгенологии стали внедрение цифровых технологий, создание электронных систем архивирования и передачи изображения, которые обеспечивают:

Рентгенография - метод, позволяющий получить аналоговое или цифровое статическое изображение исследуемой области.

Рентгенограмма - суммационное плоскостное изображение исследуемой области.

Рентгеновский флюоресцентный анализ. Анализируемый образец располагается на пути возбуждающего рентгеновского излучения. Исследуемая область образца обычно выделяется маской с отверстием нужного диаметра, а излучение проходит через коллиматор, формирующий параллельный пучок. За кристаллом-анализатором щелевой коллиматор выделяет дифрагированное излучение для детектора. Обычно максимальный угол q ограничивается значениями 80-85°, так что дифрагировать на кристалле-анализаторе может только то рентгеновское излучение, длина волны l которого связана с межплоскостным расстоянием d неравенством l < 1,95d. Максимальной же разрешающей способности можно добиться, уменьшая величину d. Наилучшие результаты получены с кристаллами-анализаторами изотопаза, фторида лития, хлорида натрия, кварца и др. Кроме того, в спектрометрах с изогнутыми кристаллами, о которых написано ниже, иногда используются кристаллы слюды и гипса.

Рентгеновский микроанализ. Описанный выше спектрометр с плоским кристаллом-анализатором может быть приспособлен для микроанализа. Это достигается сужением либо первичного пучка рентгеновского излучения, либо вторичного пучка, испускаемого образцом. Однако уменьшение эффективного размера образца или апертуры излучения приводит к уменьшению интенсивности регистрируемого дифрагированного излучения. Улучшение этого метода может быть достигнуто применением спектрометра с изогнутым кристаллом, позволяющего регистрировать конус расходящегося излучения, а не только излучение, параллельное оси коллиматора. С помощью такого спектрометра можно идентифицировать частицы размером менее 25 мкм. Еще большее уменьшение размера анализируемого образца достигается в электронно-зондовом рентгеновском микроанализаторе, изобретенном Р. Кастэном. Здесь остросфокусированным электронным лучом возбуждается характеристическое рентгеновское излучение образца, которое затем анализируется спектрометром с изогнутым кристаллом. С помощью такого прибора удается обнаруживать количества вещества порядка 10-14 г в образце диаметром 1 мкм. Были также разработаны установки с электронно-лучевым сканированием образца, с помощью которых можно получить двумерную картину распределения по образцу того элемента, на характеристическое излучение которого настроен спектрометр.

Развитие техники рентгеновских исследований позволило значительно сократить время экспозиции и улучшить качество изображений, позволяющих изучать даже мягкие ткани. На рис. 1-1 - 1-3 представлены современные цифровые рентгенодиагностические комплексы.

Рентгенография. Запись рентгеновского изображения непосредственно на фотопленке называется рентгенографией. В этом случае исследуемый орган располагается между источником рентгеновского излучения и фотопленкой, которая фиксирует информацию о состоянии органа в данный момент времени. Повторная рентгенография дает возможность судить о его дальнейшей эволюции. Рентгенография позволяет весьма точно исследовать целостность костных тканей, которые состоят в основном из кальция и не прозрачны для рентгеновского излучения, а также разрывы мышечных тканей (рис. 1-4 - 1-6).

С ее помощью лучше, чем с помощью стетоскопа или прослушивания, анализируется состояние легких при воспалении, туберкулезе или наличии жидкости. С помощью рентгенографии определяются размер и форма сердца, а также динамика его изменений у пациентов, страдающих сердечными заболеваниями.

Флюорография. Этот метод диагностики заключается в фотографировании теневого изображения с просвечивающего экрана. Пациент находится между источником рентгеновского излучения и плоским экраном из люминофора (обычно иодида цезия), который под действием рентгеновского излучения светится. Биологические ткани в той или иной степени плотности создают тени рентгеновского излучения, имеющие разную степень интенсивности. Врач-рентгенолог исследует теневое изображение на люминесцентном экране и ставит диагноз. В прошлом рентгенолог, анализируя изображение, полагался на зрение. Сейчас имеются разнообразные системы, усиливающие изображение, выводящие его на телевизионный экран или записывающие данные в памяти компьютера.

Контрастные вещества. Прозрачные для рентгеновского излучения части тела и полости отдельных органов становятся видимыми, если их заполнить контрастным веществом, безвредным для организма, но позволяющим визуализировать форму внутренних органов и оценивать их функционирование (рис. 1-7, 1-8). Контрастные вещества пациент принимает внутрь (как, например, соли бария при исследовании желудочно-кишечного тракта) либо их вводят внутривенно (как, например, йодосо-держащие растворы при исследовании почек и мочевыводящих путей). В последние годы, однако, эти методы вытесняются методами диагностики, основанными на применении радиоактивных атомов и ультразвука.

Компьютерная томография. В1970-х годах был развит новый метод рентгеновской диагностики, основанный на полной съемке тела или его частей. Изображения тонких слоев (срезов) обрабатываются компьютером, и окончательное изображение выводится на экран монитора. Такой метод называют рентгеновской КТ (рис. 1-9). Он широко применяется в современной медицине для диагностики инфильтратов, опухолей и других изменений различных органов. Эта методика не требует введения инородных контрастных веществ и потому быстрее и эффективнее традиционных методик.

Основные задачи рентгенологического исследования костно-суставной системы:

Рентгеновские трубки. Чтобы получать рентгеновское излучение за счет взаимодействия электронов с веществом, нужно иметь источник электронов, средства их ускорения до больших скоростей и мишень, способную выдерживать электронную бомбардировку и давать рентгеновское излучение нужной интенсивности. Устройство, в котором все это есть, называется рентгеновской трубкой. Ранние исследователи пользовались «глубоко вакуумированными» трубками типа современных газоразрядных. Вакуум в них был не очень высоким. В газоразрядных трубках содержится небольшое количество газа, и когда на электроды трубки попадается большая разность потенциалов, атомы газа превращаются в положительные и отрицательные ионы. Положительные движутся к отрицательному электроду (катоду) и, падая на него, выбивают из него электроны, а они, в свою очередь, движутся к положительному электроду (аноду) и, бомбардируя его, создают поток рентгеновских фотонов. В современной рентгеновской трубке, разработанной Кулиджем (рис. 1-10), источником электронов служит вольфрамовый катод, нагреваемый до высокой температуры. Электроны ускоряются до больших скоростей высокой разностью потенциалов между анодом (или антикатодом) и катодом. Поскольку электроны должны достичь анода без столкновений с атомами, необходим очень высокий вакуум, для чего нужно хорошо откачать трубку. Этим также снижают вероятность ионизации оставшихся атомов газа и обусловленные ею побочные токи.

Электроны фокусируют на аноде с помощью электрода особой формы, окружающего катод. Этот электрод называется фокусирующим и вместе с катодом образует «электронный прожектор» трубки. Подвергаемый электронной бомбардировке анод должен быть изготовлен из тугоплавкого материала, поскольку большая часть кинетической энергии бомбардирующих электронов превращается в тепло. Кроме того, желательно, чтобы анод был из материала с большим атомным номером, так как выход рентгеновского излучения растет с увеличением атомного номера. В качестве материала анода чаще всего выбирается вольфрам, атомный номер которого равен 74. Конструкция рентгеновских трубок может быть разной в зависимости от условий применения и предъявляемых требований (рис. 1-11).

В 2019 учебном году исполняется 65 лет преподавания рентгенологии в университете, который прежде назывался ордена Трудового Красного Знамени Московским медицинским стоматологическим институтом имени Н.А. Семашко.

Датой основания кафедры рентгенологии и радиологии, а ныне - лучевой диагностики следует считать сентябрь 1954 г., когда Илья Александрович Шехтер по личному распоряжению министра здравоохранения РФ В.В. Трофимова создает в Московском медицинском стоматологическом институте новую кафедру рентгенологии и радиологии, первую в СССР кафедру такого направления в высших медицинских образовательных учреждениях стоматологического профиля.

Илья Александрович Шехтер - доктор медицинских наук, профессор, первый заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии (лучевой диагностики и лучевой терапии) с 1954 по 1975 г.

Илья Александрович Шехтер

Значительную помощь в организации кафедры и ее дальнейшем развитии оказал в то время доцент А.С. Павлов - выдающийся ученый и прекрасный человек, в последующем - председатель Ученого совета при Министерстве здравоохранения СССР, академик Российской академии наук (РАН).

Вновь образованная кафедра активно включилась в процесс решения рентгеноди-агностических проблем в области стоматологии. Поскольку кадры рентгенологов в то время были весьма немногочисленны, при кафедре были организованы курсы подготовки специалистов-рентгенологов, необходимые для практического здравоохранения как в Москве, так и во всей стране.

В 1968 г. И.А. Шехтеру было присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки и техники РСФСР».

Преподавание на кафедре вели известные, весьма авторитетные в медицинской среде благодаря своей высокой профессиональной репутации и большому практическому и преподавательскому опыту сотрудники кафедры: Ю.И. Воробьёв, М.В. Котельников, В.Б. Богдашевская, В.П. Веретенникова (заведующая учебной частью кафедры с 1969 по 2003 г.), Г.А. Литваковская, Л.И. Мацнева, В.М. Евдокимова, Н.Т. Медведева, И.И. Рушанов, В.Б. Чепулёнок, М.И. Гарбузов, Е.А. Павлова и многие другие. Кафедрой и курсами И.А. Шехтер успешно руководил до последних дней своей жизни.

Преемниками заслуженного деятеля науки и техники СССР, доктора медицинских наук, профессора Ильи Александровича Шехтера на должности заведующего кафедрой стали:

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Юрий Иванович Воробьёв, вoз- главлявший кафедру с 1975 по 2003 г., в течение многих лет был экспертом по лучевой терапии во Всемирной организации здравоохранения, деканом стоматологического факультета ММСИ.

Юрий Иванович Воробьёв

Основное направление работы кафедры в то время было посвящено лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области. Проявив талант руководителя, Юрий Иванович сумел удержать педагогический коллектив в трудные 1990-е годы (см. фото ниже). Наряду с педагогической и лечебной работой на кафедре активно велась научная работа, существовал студенческий научный кружок, из наиболее перспективных членов которого пополнялся в дальнейшем состав ординаторов и аспирантов кафедры.

Коллектив кафедры рентгенологии и радиологии ММСИ имени Н.А. Семашко во главе с заведующим кафедрой профессором Юрием Ивановичем Воробьёвым (1982 г.). Первый ряд (слева направо): Э.Н. Троянская, В.М. Евдокимова, Н.Я. Бродская, И.П. Саранцева, В.И. Устинсков, И.В. Лимарова, А.Г. Надточий; второй ряд: М.В. Котельников, Ю.И. Воробьёв, В.П. Веретенникова, М.И. Гарбузов, В.Б. Богдашевская; третий ряд: Н.В. Попов, Г.А. Литваковская, Л.И. Мацнeва; четвертый ряд: В.П. Трутень, И.И. Рeтинская, В.А. Бузанов, О.И. Пeрeслeгин

В течение своей активной научно-образовательной деятельности Ю.И. Воробьёв опубликовал 312 научных работ, из них пять монографий, два учебника, три атласа, получил патент на изобретение. Научные исследования Ю.И. Воробьёва преимущественно посвящены разработке методик лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, профилактике осложнений (однократное облучение, расщепленный курс, использование клиновидных фильтров радиомодификаторов, терморадиотерапия, методика элективного облучения зон лимфатического оттока, профилактика радионекрозов). Под его руководством защищено 42 кандидатские и четыре докторские диссертации, в том числе сотрудниками кафедры, среди которых A.Г. Надточий (докторская диссертация), И.В. Лимарова, Н.В. Попов, B.А. Бузанов, В.Б. Чепулёнок, В.Н. Лесняк, В.П. Трутень, Д.А. Лежнев, О.М. Фомичев (кандидатские диссертации).

Юрий Иванович Воробьёв награжден серебряной и двумя бронзовыми медалями ВДНХ СССР, премией Минздрава СССР, медалью «Ветеран труда» (1997). Он отличник здравоохранения, заслуженный деятель науки Российской Федерации (1992), врач высшей категории.

С 2003 по 2015 г. кафедру возглавлял член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Александр Юрьевич Васильев.

Александр Юрье вич Васильев

Область научных интересов Александра Юрьевича чрезвычайно широка: лучевая диагностика боевых огнестрельных повреждений, мультимодальная диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, визуализация заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, информационные системы в лучевой диагностике, а также организация учреждений здравоохранения и управление ими. Под его руководством защищено 25 докторских и 90 кандидатских диссертаций.

Талантливые профессора и преподаватели во главе с А.Ю. Васильевым активно внедряли современные высокотехнологичные методы лучевого исследования в клинику, образование и науку, как в университете, так и в стране (см. фото ниже). Александр Юрьевич имеет 15 патентов на изобретение, им опубликовано более 730 научных трудов, в том числе 16 монографий и 33 учебных пособия для врачей и студентов.

В 2007 г. вышла книга «Лучевая диагностика в стоматологии» под общей редакцией А.Ю. Васильева, Ю.И. Воробьёва, В.П. Трутеня, которая подвела промежуточный итог многолетней работы всего кафедрального коллектива и стала основным учебником для стоматологических факультетов многих вузов страны.

Александр Юрьевич - главный редактор журнала «Радиология - практика», заместитель главного редактора журналов «Лучевая диагностика, лучевая терапия» и «Вестник рентгенологии и радиологии», член редакционных коллегий нескольких других журналов.

За активную научную деятельность профессору А.Ю. Васильеву в 2003 г. было присвоено звание «Заслуженный деятель науки РФ». Александр Юрьевич - лауреат премии МВД РФ (2004), лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники (2004), лауреат премии

Коллектив кафедры лучевой диагностики МГМСУ в 2010 г. во главе с А.Ю. Васильевым. Первый ряд (слева направо): М.А. Васильева, В.Б. Богдашевская, А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьёв, Н.В. Попов; второй ряд: Р.П. Денисова, И.М. Буланова, Е.А. Кулюшина, Д.А. Лежнев, Н.С. Серова, В.П. Трутень, И.В. Иванова, Е.Б. Ольхова, Е.В. Новосёлова, М.В. Смыслёнова

Правительства РФ в области образования (2011). В 2011 г. награжден медалью имени М.И. Неменова, в 2013 г. - медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени.

Под руководством А.Ю. Васильева на базе Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии клиники МГМСУ имени А.И. Евдокимова организовано новое диагностическое отделение, оснащенное высокотехнологичным оборудованием, позволяющим проводить мультиспиральную КТ, конусно-лучевую КТ (КЛКТ), УЗИ высокого разрешения, цифровую рентгенографию.

На протяжении многих лет кафедра лучевой диагностики ведет огромную учебно-методическую и методологическую работу, направленную на повышение эффективности подготовки специалистов в России. Учитывая задачи здравоохранения по модернизации и острую необходимость пополнения лечебно-профилактических учреждений специалистами, руководство кафедры впервые создало рабочую учебную программу по подготовке рентгенолаборантов (см. фото ниже).

Очередной выпуск одной из групп рeнтгeнолаборантов (2006 г.). Курсанты совместно с преподавателями во главе с заведующим кафедрой членом-корреспондентом РАМН, профессором А.Ю. Васильевым (в центре). Справа от него - ассистент И.В. Иванова, слева - доцент В.П. Трутень

Огромный талант ученого, врача и организатора А.Ю. Васильева ярко проявился не только на кафедре, в университете, но и в стране, фактически он стал одним из лидеров российской лучевой диагностики. На высочайшем уровне были проведены научно-практические конференции по лучевой диагностике с международным участием по всей стране: в Москве, Санкт-Петербурге, Владивостоке, Хабаровске, Иркутске, Новосибирске, Красноярске, Омске, Томске, Волгограде, Мурманске, Нижнем Новгороде, Смоленске, Краснодаре, Чите, Симферополе, Грозном, Сургуте и ближнем зарубежье: в Ташкенте, Ереване.

В настоящее время заведующим кафедрой лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ России (с 2015 г.) является доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Анатольевич Лежнев.

Дмитрий Анатольевич окончил лечебный факультет Московского медицинского стоматологического института в 1995 г., получив диплом с отличием. По окончании института продолжил обучение в клинической ординатуре на кафедре лучевой диагностики МГМСУ.

Дмитрий Анатольевич Лежнев

По завершении клинической ординатуры с оценкой «отлично» был зачислен в аспирантуру по кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ. В 1997 г. принят на должность ассистента той же кафедры.

В 2000 г. Д.А. Лежневу присуждена ученая степень - кандидат медицинских наук после защиты кандидатской диссертации на тему «Комплексная лучевая диагностика в оценке состояния желчных путей до и после эндохирургических вмешательств» (научные руководители Ю.И. Воробьёв, Б.С. Брискин).

Д.А. Лежнев в период с 2004 по 2008 г. работал в должности доцента кафедры лучевой диагностики МГМСУ, а с 2008 г. по настоящее время - профессором этой же кафедры. С 2006 г. - врач высшей квалификационной категории по специальности«Рентгенология», имеет ученое звание доцента.

В 2008 г. Д.А Лежнев успешно защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области» (научный консультант А.Ю. Васильев), с 2010 г. имеет ученое звание профессора и дополнительную квалификацию «Преподаватель высшей школы».

Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Анатольевич Лежнев - высококвалифицированный педагог и врач, обладающий отличными теоретическими знаниями, богатым практическим опытом, владеющий на высоком уровне навыками специальности, профессиональными компетентностями педагога, сочетающий преподавательскую и научно-исследовательскую деятельность. Педагогическая деятельность в виде лекций, семинарских и практических занятий осуществляется на до- и последипломном этапах обучения в рамках первичной подготовки, профессиональной переподготовки и циклов повышения квалификации врачей-специалистов по специальности «Рентгенология» по большому количеству разделов лучевой диагностики.

Основные направления практической и научной деятельности Д.А. Лежнева посвящены диагностике заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области, патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны, вопросам радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований и организации службы лучевой диагностики. Дмитрий Анатольевич имеет пять патентов на изобретения, 12 свидетельств об отраслевой регистрации разработок, им лично и в соавторстве опубликовано более 240 печатных работ, три национальных руководства, две монографии, один атлас и девять учебных пособий. Под его научным руководством защищено восемь кандидатских диссертаций.

В 2005 г. решением Совета по грантам Президента Российской Федерации для поддержки молодых российских ученых и ведущих научных школ Д.А. Лежнев признан победителем конкурса на соискание гранта Президента РФ молодым кандидатам наук, а в 2009 г. - победителем конкурса на соискание гранта Президента РФ молодым докторам наук.

Дмитрий Анатольевич в течение своей профессиональной деятельности зарекомендовал себя прекрасным диагностом, способным разобраться в самых сложных ситуациях, обладает большим арсеналом знаний, легко находит контакт с коллегами и пациентами, пользуется заслуженным авторитетом.

Д.А. Лежнев постоянно повышает свой профессиональный уровень, участвует с докладами на съездах, конференциях и симпозиумах регионального, федерального и международного уровней, посвященных вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии, которых подготовил более 80. Дмитрий Анатольевич - член диссертационного совета, систематически выполняет работу по рецензированию диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук, является членом ведущих научных сообществ, редакционной коллегии журнала «Радиология - практика».

В настоящее время особая гордость кафедры лучевой диагностики МГМСУ имени А.И. Евдокимова - коллектив кафедры, который представлен высококлассными специалистами различных направлений. Профессорско-преподавательский состав кафедры включает как общепризнанных лидеров, так и молодых, перспективных специалистов-исследователей и педагогов. Сплав опыта и молодости, уникальных знаний и умений как в классической рентгенодиагностике, так и в высокотехнологичных модальностях [мультиспиральная КТ, КЛКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), функциональная МРТ, эластография и др.] в диагностике заболеваний и повреждений органов и систем позволяет осуществлять педагогический процесс на до- и последипломном этапах образования на высочайшем уровне (см. фото ниже).

Профессорско-преподавательский состав. Первый ряд (справа налево): профессора Ю.И. Воробьёв, А.Ю. Васильев, ассистент В.Б. Богдашевская. Второй ряд: профессора Д.А. Лежнев, В.П. Трутень, М.В. Смыслёнова, Е.А. Егорова, А.И. Громов, ассистент Е.Г. Привалова (28 декабря 2016 г.)

Такие видные фигуры российской лучевой диагностики, как член-корреспондент РАН, проф. А.Ю. Васильев, отличник здравоохранения РФ, проф. В.П. Трутень (заведующий учебной частью дополнительного профессионального образования), проф. Е.А. Егорова, проф. М.В. Смыслёнова (куратор циклов ультразвуковой диагностики), проф. Е.Б. Ольхова, проф. А.И. Громов, проф. А.Б. Абдураимов, проф. Н.Н. Блинов, заслуженный врач РФ, проф. Н.В. Попов, д.м.н. А.В. Левшакова, д.м.н. В.В. Петровская, д.м.н. Н.Н. Михеев, к.м.н. И.В. Иванова (заведующая учебной частью додипломного этапа образования), к.м.н. М.А. Васильева, к.м.н. Л.М. Сангаева, к.м.н. Н.Г. Перова, к.м.н. Д.В. Макарова, к.м.н. Д.И. Костенко, к.м.н, М.О. Дутова, к.м.н. А.Ю. Васильев, к.м.н. Ю.Н. Васильева, к.м.н. Н.А. Шолохова, И.С. Зорина и другие гарантируют высочайший уровень профессионального образования (см. фото ниже).

В настоящее время кафедра в рамках учебно-производственного плана реализует более 30 программ дополнительного профессионального образования - ординатуры и профессиональной переподготовки (по рентгенологии, ультразвуковой диагностике), повышения квалификации, в том числе и в системе непрерывного медицинского образования, а также подготовки среднего медицинского персонала (рентгенолаборанты) (см. фото выше).

Профессорско-преподавательский состав, аспиранты, ординаторы с заведующими кафедрой в разные периоды профессорами Ю.И. Воробьёвым, А.Ю. Васильевым, Д.А. Лежневым (28 декабря 2016 г.)

Очередной выпуск врачей-рентгенологов (январь 2016 г.) после успешной государственной итоговой аттестации. Первый ряд (слева направо): староста курса Т.Г. Слободян, профессор В.П. Трутень, заведующий кафедрой лучевой диагностики профессор Д.А. Лежнев, доцент И.В. Иванова

С момента образования кафедры особое внимание уделяется работе научного студенческого кружка, руководителями которого были доцент В.М. Беллонский, ассистенты Н.С. Серова, Е.Г. Привалова, а в настоящее время ассистент к.м.н. Ю.Н. Васильева (см. фото ниже).

Совместная фотография студенческих научных обществ кафедр лучевой диагностики МГМСУ имени А.И. Евдокимова и РНИМУ имени Н.И. Пирогова с профессорско-преподавательским составом: А.Л. Юдин - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии Университета имени Н.И. Пирогова, Ю.А. Васильев - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики Университета имени А.И. Евдокимова; Ю.Н. Васильева - кандидат медицинских наук, ассистент той же кафедры, руководитель студенческого научного кружка кафедры. С докладом «История развития лучевой диагностики - научная деятельность профессора Леонида Андреевича Юдина» успешно выступил член научного студенческого общества кафедры лучевой диагностики Университета имени А.И. Евдокимова студент 5-го курса лечебного факультета И.В. Трутень (2017 г.)

Большое значение для всех сфер деятельности кафедры имеют тесные рабочие контакты с руководством лечебно-профилактических учреждений - клинических баз кафедры. Совместная работа клинических баз и МГМСУ: клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии клиники МГМСУ имени А.И. Евдокимова, ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.И. Спасокукоцкого» ДЗМ, ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» ДЗМ, ФКУЗ «Главный клинический госпиталь» МВД РФ, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира» ДЗМ, ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова» ДЗМ позволяет реализовывать образовательную, клиническую и научную работу на высочайшем уровне.

Члены научного студенческого кружка кафедры лучевой диагностики МГМСУ имени А.И. Евдокимова, Москва, команда Х-files, после получения заслуженной награды (2-е место). Слева направо: Игорь Трутень, Баграт Таирян, Анастасия Хижняк, Екатерина Воронкова, Дина Игнатова (руководитель Ю.Н. Васильева)

Кафедра рентгенологии и радиологии (в настоящее время - лучевой диагностики), образованная в 1954 г., к своему 65-му дню рождения превратилась в крупный, динамично развивающийся образовательный, научный и клинический центр.

Кафедра лучевой диагностики сохраняет и высоко ценит свою специфику многопрофильного подразделения, которое дает широкие возможности для продуктивного сочетания фундаментальной и практической профессиональной подготовки специалистов, формирования и развития научной школы, продолжает добрые традиции, оставленные нашими замечательными предшественниками.

Автор с большим уважением и любовью относится к кафедре лучевой диагностики, ее профессорско-преподавательскому составу, поскольку все годы обучения в клинической ординатуре, аспирантуре, докторантуре, работа в должности профессора, заведующего учебной частью проходят именно в этом замечательном коллективе.

Центры окостенения свода черепа развиваются на 3-м месяце внутриутробного развития (рис. 2-1), различают уже в затылочной, теменной, лобных костях и в костях основания черепа.

В 6 мес эмбрионального периода имеются уже ядра окостенения во всех костях черепа. К моменту рождения количество их может достигать 45.

Кости свода черепа по своему происхождению проходят три стадии:

Когда основание черепа и часть затылочной кости проходят хрящевую стадию, остальные кости свода черепа - соединительнотканную, затем - костную, минуя хрящевую стадию.

У новорожденного кости свода черепа тонкие: они легко гнутся, надкостница прочная и легко отслаивается. Крупные диплоические вены отсутствуют. Внутренняя и наружная пластинки неразличимы. К концу года толщина костей черепа увеличивается. Основание черепа у новорожденного малое и узкое.

Голова новорожденного имеет большие размеры, длина ее составляет 1/4 длины тела, в 2 года - 1/5, в 6 лет - 1/6, в 12 лет - 1/8 длины тела, как у взрослых. Интенсивный рост головы наблюдается в течение первого года жизни. На обзорных рентгенограммах черепа в области соединения швов и родничков определяются мелкие вставочные (вормиевы) кости (рис. 2-2). Они возникают из самостоятельных центров окостенения и имеют различную форму. Особенно много их в ламбдо-видном и стреловидном швах.

В области ламбды и брегмы наблюдается высокое стояние теменных костей, что обусловливает захождение одной кости на другую. Во время родов при прохождении головки через тазовое кольцо кости свода деформируются. Теменные кости частично заходят на затылочную, что может напоминать перелом (рис. 2-3). У новорожденного захождение костей такого характера выявляется на боковой рентгенограмме.

В области соединения нескольких костей образуются роднички - соединительнотканные мембраны, которые постепенно окостеневают. Их всего шесть (рис. 2-4). При рождении в большинстве случаев остаются незакрытыми малый и большой (затылочный и лобный) роднички. Только в 25% случаев у новорожденных могут сохраняться боковые роднички, которые закрываются в первый месяц жизни.

Роднички располагаются по сагиттальному шву.

Передний родничок у новорожденного имеет размеры от 1,8×3 см и зарастает к 12-16-му месяцу жизни.

Малый родничок - затылочный - представлен небольшим углублением, соединяется сагиттальным и затылочным швами и закрывается к 2-3-му месяцу.

У детей, страдающих рахитом, большой родничок остается открытым в течение длительного времени, до 1,5-2 лет, и может быть больших размеров (диаметром до 2-3 см).

При гипотиреозе он также может иметь большие размеры и открыт до 6-8 лет. С ростом ребенка швы и роднички постепенно уплотняются. Этот процесс весьма вариабелен по срокам.

Средняя черепная ямка глубокая, задняя-узкая, плоская. Отверстия черепно-мозговых нервов относительно велики. Большое затылочное отверстие имеет грушевидную форму.

У новорожденного кости свода больше лицевого черепа, они заключены в соединительную капсулу. Глазницы и отверстия носа широкие. Швы представлены широкими прямыми линиями, между костями расположены соединительнотканные прослойки, зазубрины еще отсутствуют, поэтому их трудно отличить от трещин. На рентгенограммах швы представлены просветлениями, как и роднички. Стреловидный, ламбдовидный и венечный швы определяются в 4 мес. К концу первого года начинают формироваться костные швы. В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные отклонения. Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные швы. К ним относятся метопический шов, разделяющий лобную чешую вдоль на две половины, и поперечный шов затылочной чешуи. Очень часто в области ламбдовидного шва встречаются вставочные косточки. Синостозирование швов иногда происходит неравномерно, с нарушением определенной последовательности, что приводит к изменению конфигурации черепа (рис. 2-5).

Череп состоит из 29 костей (мозговой и лицевой отделы).

В мозговом черепе насчитывается восемь костей:

Мозговой череп принято делить:

Условная граница между ними - плоскость, проходящая через наружный затылочный выступ, основания сосцевидных отростков, верхние края наружных слуховых проходов, скуловые дуги, скуловые отростки лобных костей и надглазничные края.

Свод черепа

Все кости мозгового черепа связаны между собой неподвижно черепными швами .

По форме они делятся:

Основные швы свода черепа (рис. 2-6):

На боковой поверхности черепа находится чешуйчатый шов, он расположен между теменными костями и височной чешуей. Кости свода черепа состоят из двух костных пластинок - наружной и внутренней, и заключенного между ними слоя губчатого вещества - диплоэ (рис. 2-7). В области лобной, височной и затылочной чешуи толщина свода черепа резко уменьшена, эти отделы представлены только костной пластинкой.

Внутренняя поверхность свода покрыта твердой оболочкой головного мозга. Внутри полости черепа она имеет несколько выростов:

Внутренняя поверхность свода несет на себе отпечатки анатомических образований, непосредственно прилежащих к ней:

Венозные синусы, проходящие в дупликатуре твердой оболочки и дающие глубокие отпечатки на внутренней поверхности костей мозгового черепа (костные ложа синусов), служат путями оттока венозной крови из полости черепа в яремные вены. Особенно глубокие ложа - у поперечного (в области затылочной чешуи) и сигмовидного (на основании задней черепной ямки) синусов.

На внутренней поверхности свода располагаются ямки для колбо-образно расширенных выпячиваний паутинной оболочки мозга. Эти ямки большей частью локализуются по сторонам от стреловидного шва, но могут быть и в любом другом отделе свода. Часто они представлены отдельными группами. Иногда встречаются более крупные и плоские углубления, получившие названия боковых венозных лакун.

В толще диплоэ локализуются многочисленные причудливо извивающиеся венозные каналы, внутри которых проходят диплоические вены. Эти вены - коллатерали, соединяющие венозную систему полости черепа с венозной системой покрова головы. К этой же системе принадлежат и венозные выпускники, представляющие собой более короткие каналы внутри диплоэ, также содержащие тонкие вены, но имеющие строго определенную локализацию. Насчитывается четыре выпускника:

Основание черепа

Основание черепа по своему строению значительно отличается от свода. В нем есть большое число отверстий и каналов для прохождения черепных нервов и сосудов. На внутренней поверхности основания черепа различают три черепные ямки, расположенные на разном уровне и под разными углами по отношению к горизонтальной плоскости:

Клиновидная кость занимает центральное положение в основании черепа (рис. 2-9). Она принимает участие в образовании всех трех черепных ямок. В теле ее находится клиновидная пазуха, над которой расположено турецкое седло с заключенным в нем гипофизом.

Височная кость имеет самое сложное строение. В ней различают три части: каменистую часть (пирамиду), чешуйчатую и барабанную части, группирующиеся вокруг наружного слухового прохода. Наружная часть чешуи принимает участие в образовании височной ямки. Пирамида трехгранной формы, основание ее переходит в сосцевидный отросток, содержащий множество мелких ячеистых полостей. Верхушка располагается кнутри и кпереди. Две верхние поверхности пирамиды - передняя и задняя - обращены в полость черепа и разделены между собой верхним краем. На передней поверхности имеются два возвышения - над полукружными каналами лабиринта и над барабанной полостью.

На задней поверхности находится внутреннее слуховое отверстие. В месте перехода пирамиды в сосцевидный отросток располагается глубокая борозда сигмовидного синуса. От нижней поверхности пирамиды отходит шиловидный отросток. Здесь же находится отверстие, ведущее в сонный канал.

В толще пирамиды заключены слуховой и вестибулярный аппараты. В барабанной полости, отделенной от наружного слухового прохода барабанной перепонкой, находятся слуховые косточки. Внутренняя стенка барабанной полости отделяет ее от внутреннего уха.

Задняя стенка сообщается узким каналом (входом в пещеру) с сосцевидной пещерой (антрумом). Стенки барабанной полости, сосцевидной пещеры и ячейки сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой. Внутреннее ухо включает вестибулярный и улитковый лабиринты. В преддверии и лабиринте сосредоточены вестибулярные анализаторы органа равновесия; в улитке - слуховые анализаторы, к ним подходят окончания слухового нерва.

Наиболее крупные отверстия на основании черепа:

Мозговой череп многообразен по форме и размерам. Выделяют три основных типа формы черепа:

Тело человека построено по принципу двубоковой симметрии. Срединная (медианная, сагиттальная) плоскость проходит в вертикальном направлении спереди назад и делит его на правую и левую половину, однако они не являются зеркальным отображением друг друга.

У человека существует некоторая билатеральная асимметрия скелета. Правая половина грудной клетки больше левой, правые ребра длиннее левых, и грудина смещена влево на 0,5-2 см. Левая нижняя конечность длиннее правой, и таз наклонен вправо. В то же время у 75% людей правая рука длиннее левой и лишь у 5% (левши) левая длиннее правой. У 20% они имеют одинаковую длину, причем праворукость - типичная особенность человека.

Параллельно срединной плоскости справа и слева может быть проведено произвольное количество сагиттальных плоскостей. В вертикальном направлении проходят и фронтальные плоскости, которые идут параллельно лбу (frons) и делят тело человека на отрезки, расположенные спереди назад. Перпендикулярно первым двум плоскостям проходят горизонтальные (поперечные) плоскости, которые делят тело человека на отрезки, расположенные друг над другом. Система этих трех условных плоскостей - сагиттальных, фронтальных и горизонтальных - позволяет ориентироваться при изучении отдельных частей как всего тела, так и скелета. Для определения положения частей скелета используются специальные термины.

Термины «медиально» и «латерально» определяют отношение к срединной плоскости:

Термины «проксимально» и «дистально» характеризуют пространственные отношения конечностей:

В отношении позвоночника употребляются следующие термины:

В длинных и коротких трубчатых костях различают тело - диа-физ и суставные концы - эпифизы, четко разделенные в процессе остеогенеза, а затем сливающиеся в одно целое. Термином «метафиз» обозначается небольшой участок диафиза на границе с эпифизом. Это как бы переходная зона между диафизом и эпифизом, исключительно топографическое понятие, не имеющее достаточно определенного анатомического обоснования. Апофизы - самостоятельные анатомические образования с собственными центрами окостенения. Сливаясь с основным массивом костей, как трубчатых, так и плоских, они создают бугры, бугристости, краевые валики и пр., то есть формируют рельеф кости.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного выполнения различных снимков.

Основные плоскости:

Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины - правую и левую.

Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально

Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонтали) перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям. Она проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяя голову на верхний и нижний отделы (рис. 2-12).

Укладка головы обследуемого производится таким образом, чтобы точками соприкосновения были лоб и кончик носа, а сагиттальная плоскость проходила строго перпендикулярна рентгеноприемнику. Пучок излучения направляют на затылочный выступ. Фокусное расстояние - 100 см.

Обзорная рентгенография костей лицевого черепа в прямой проекции позволяет оценить состояние костей свода, основания, костей лицевого скелета, в большей степени угол и ветвь нижней челюсти с обеих сторон, венечные и мыщелковые отростки. Используется для диагностики травм, объемных и системных патологических процессов (рис. 2-13).

При укладке головы для рентгенографии в передней и задней обзорных проекциях (рис. 2-14) плоскость ушной вертикали параллельна рентгеноприемнику, а срединная сагиттальная и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны к нему.

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции предназначена для изучения черепа в целом и выполняется в комплексе с обзорными снимками в прямой проекции. Информативна при анализе состояния гипофизарной ямки и черепных ямок, используется в неврологической практике, а также в случаях черепно-мозговой травмы. В момент исследования среднеса-гиттальная линия должна быть строго параллельна рентгеноприемнику. Центрация пучка лучей - на 0,5 см выше и на 2 см кпереди по отношению к наружному слуховому проходу (рис. 2-15, 2-16). Рентгенограммы черепа в боковой проекции наряду с рентгенограммами в прямой проекции предназначены для изучения черепа в целом и выполняются во всех случаях его рентгенологического исследования (рис. 2-17).

Голову обследуемого укладывают таким образом, чтобы средней линии деки соответствовала проекция турецкого седла на боковую поверхность головы (точка, находящаяся на 2 см выше границы средней и задней трети расстояния между наружным краем глазницы и наружным слуховым отверстием); срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют параллельно плоскости рентгеноприемника; фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали - перпендикулярно к плоскости (см. рис. 2-16). Рентгеноприемник размером 24×30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее был выше верхней точки свода черепа на 2,5-3 см. Пучок излучения направляют отвесно, соответственно проекции турецкого седла на кожу. При выборе стороны съемки руководствуются предполагаемой локализацией патологического процесса. Именно этой стороной больной должен прилегать к рентгеноприемнику.

Рентгенограмма черепа в боковой проекции информативна для оценки состояния костей свода и основания черепа, значительно менее - для оценки костей лицевого скелета (рис. 2-18 - 2-21). На обзорной рентгенограмме черепа в боковой проекции хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки костей свода, внутренний рельеф костей черепа, на котором отображаются борозды и извилины поверхности полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавлений.

При рентгенографии черепа в подбородочно-носовой проекции голову устанавливают строго симметрично, срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна рентгеноприемнику (24×30 см) и прилежит подбородком и кончиком носа таким образом, чтобы верхний край был выше уровня верхней поверхности головы на 2,5-3 см.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр рентгеноприемника. Фокусное расстояние - 100 см (рис. 2-22). С целью выявления жидкости в верхнечелюстном синусе рентгенографию в подбородочно-носовой проекции следует выполнять в вертикальном положении обследуемого у специальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Обследуемый при этом может стоять либо сидеть. Метки, обозначающие стороны снимаемой области, прикрепляют к кассете.

Методика информативна для суждения о состоянии придаточных пазух носа (верхнечелюстных, лобных, основных, клеток решетчатого лабиринта). Хорошо видны скуловые кости, кости, образующие вход в глазницу, полость носа. При проведении укладки сагиттальная плоскость черепа перпендикулярна горизонтальной поверхности кабинета и приемнику рентгеновского излучения (рис. 2-23).

Существуют два основных варианта укладки для рентгенографии черепа в аксиальной проекции - укладки для снимков:

Каждый из этих снимков может быть выполнен как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. Кроме того, существуют различные модификации этих укладок, цель которых - создание для больного щадящего режима при выполнении снимков.

Рентгенография верхних шейных позвонков в прямой проекции выполняется через открытый рот (рис. 2-26).

Развитие зубов и челюстей в рентгеновском изображении. Верхняя и нижняя челюсти вместе со скуловыми и нёбными костями составляют челюстной отдел лицевого черепа. Есть несколько особенностей, которые позволяют объединить указанные костные структуры в отдельную группу. Эта группа костей лицевого скелета, наряду с другими анатомическими образованиями, развивается из общего источника - первой жаберной дуги, и по своему строению все они подчинены выполнению основной функции, связанной с процессами жевания. Важно учитывать и то обстоятельство, что верхняя и нижняя челюсти - часть всего опорно-двигательного аппарата, и возникновение какой-либо аномалии или деформации челюстей вызывает отрицательную реакцию всего организма в целом, отражаясь на всех его структурах.

В развитии временных зубов выделяют следующие периоды.

Первые признаки начала развития зубов у человека заметны на 6-7-й неделе эмбрионального развития. В этот период начинают проявляться взаимодействия эпителиальных и мезенхимальных клеток. Образование зачатков зубов начинается с формирования так называемой зубной пластинки из эпителия первичной ротовой полости, вросшего в подлежащую мезенхиму челюстей. Постепенно вдоль свободного края зубной пластинки на ее передней (вестибулярной) поверхности образуются разрастания эпителия, называемые колбовидными выпячиваниями, которые в дальнейшем превращаются в эмалевые органы временных зубов. В каждой челюсти возникает по 10 таких образований соответственно количеству временных зубов. Поскольку формирование коронок временных зубов происходит во внутриутробном периоде, проследить его по рентгенограммам не представляется возможным. Последовательность минерализации молочных зубов продемонстрирована на рис. 2-27.

На 10-й неделе эмбрионального развития в каждый эмалевый орган начинает снизу врастать мезенхима, которая дает начало зубным сосочкам. В результате эмалевые органы приобретают вид колпачков. Очертание зубных сосочков напоминает форму коронок будущих временных зубов.

К концу 3-го месяца эмбрионального развития эмалевый орган соединяется с зубной пластинкой только с помощью тонкого тяжа эпителиальных клеток (шейка эмалевого органа). Параллельно с этим мезенхима вокруг эмалевого органа конденсируется, образуя зубной мешочек. У основания зубного зачатка ткани мешочка сливаются с мезенхимой зубного сосочка, а на остальном протяжении прилежат к наружной поверхности эмалевого органа.

Благодаря сложным клеточным перемещениям образуется зубной зачаток, который состоит:

На этом заканчивается первая стадия развития зуба - образование и обособление зубных зачатков. Первыми закладываются нижние временные резцы, последними - вторые временные моляры.

Воздействие на плод неблагоприятными факторами в этот период приводит:

К концу 3-го месяца зубные зачатки полностью обособляются от зубной пластинки, сама она прорастает мезенхимой и частично рассасывается. Сохраняются и растут только отделы зубной пластинки и ее нижний край, дающие в дальнейшем начало зачаткам постоянных зубов.

В конце 4-го месяца эмбриональной жизни начинается период гистогенеза тканей зуба, возникают зубные ткани (дентин, эмаль и пульпа зуба). Этот период заканчивается к моменту рождения ребенка. Установлено, что наряду с образованием зубных зачатков происходит самостоятельное развитие альвеолярной кости. Сначала она окружает зубные фолликулы, а к 6-му месяцу внутриутробной жизни сливается с челюстной костью на всем протяжении.

Когда коронки временных зубов сформированы, начинается развитие корня зуба, которое происходит в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается после прорезывания зуба. Прорезывание зубов начинается, когда корень сформирован на 25-50%.

Как только дентин корня сформируется, корневые эпителиальные влагалища прорастают мезенхимой, их большая часть рассасывается, вследствие чего мезенхимные клетки зубного мешочка начинают непосредственно соприкасаться с дентином корня и преобразовываться в цементобласты, которые откладывают цемент по поверхности дентина корня зуба. Часть клеток зубного мешочка, окружающая корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани - периодонту.

Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце внутриутробного развития позади зачатков временных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие этапы формирования сходны с таковыми временных зубов, причем зачатки постоянных зубов лежат в одной альвеоле вместе с временным зубом.

Нарушение развития зубов может привести:

К моменту рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки центральных резцов, в меньшей степени - боковых резцов, половина коронки клыков, жевательные поверхности временных моляров и медиально-щечные бугры первых постоянных моляров.

Пришеечная поверхность резцов, вестибулярная, пришеечная и апроксимальная поверхности клыков, язычная поверхность первых временных моляров, а также борозды всех зубов минерализованы не полностью.

После рождения ребенка формирование коронки и корней всех зубов продолжается. У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов зубов (10 временных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации.

Смена временного прикуса на постоянный начинается после 5 лет. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Физиологическая резорбция (рассасывание) корней временных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилегает зачаток постоянного зуба.

Теневая картина временных зубов имеет некоторые особенности, обусловленные их анатомическим строением:

Периодонтальная щель в определенные возрастные периоды в норме может быть неравномерной. Например, она шире в области физиологической корня, в стадии незакрытой верхушки корня, в пришеечной области в период прорезывания зуба и примерно в течение года после прорезывания.

Следует учитывать особенности теневой картины зубов в различные периоды их формирования. На рентгенограмме фолликул зуба представлен в виде просветления округлой формы, с четким, нигде не прерывающимся ободком уплотнения - компактная пластинка стенок фолликула (рис. 2-28, 2-29).

Сам зачаток зуба расположен в полости фолликула на различной стадии формирования. Сначала появляются точечные обызвествления по режущему краю или в области бугров; отдельные обызвествления сливаются и образуют контур коронки. Затем дифференцируется коронка зуба, в дистальном отделе которой видна ростковая зона (рис. 2-30).

Процесс формирования верхушек корней временных и постоянных зубов условно делят на две стадии:

Рентгенологическая картина несформированных верхушек корней представлена в следующем виде:

Эта стадия наблюдается:

В стадии незакрытой верхушки:

Эта стадия наблюдается:

После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около года продолжает оставаться расширенной, особенно в области верхушки корня (см. рис. 2-32).

К 12-13 годам в норме все молочные зубы заменяются постоянными, а также прорезываются моляры (кроме восьмых). В этот период постоянные зубы имеют различные степени формирования корней (рис. 2-33).

Окончание формирования корней постоянных зубов происходит с 10 до 15 лет. Рентгенологически определяется в виде четких контуров периодонтальной щели. Заканчивается формирование зубочелюстного аппарата к 15-18 годам.

В молочных зубах различают физиологическую и патологическую резорбцию корней. Физиологическая резорбция наблюдается в определенные возрастные периоды и может начинаться с верхушек корней, что ведет к постепенному укорочению корней. В молочных молярах резорбция подчас возникает в области корней у бифуркации. Наблюдается и смешанный тип резорбции, при котором обычно преобладает резорбция корня, обращенного к зачатку постоянного зуба. При физиологической резорбции корней никаких изменений в окружающий корень костной ткани на рентгенограмме не определяется, и зачатки постоянных зубов располагаются в непосредственной близости к корням молочных зубов.

Различные по плотности ткани зуба отчетливо дифференцируются на рентгенограмме (рис. 23-4). Эмаль дает наиболее интенсивную тень и особенно хорошо видна в краеобразующих участках, в частности на контактных поверхностях. Дентин и цемент отдельно не определяются. Полость зуба и корневые каналы видны в виде просветлений.

Своеобразное анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях, поэтому на рентгенограммах щечные и язычные поверхности дают суммарное изображение.

Снимки коронок премоляров и моляров имеют некоторые особенности. - В связи с косым направлением пучка рентгеновских лучей тени щечных бугров проекционно вытягиваются, так как они отстоят от пленки дальше, чем нёбные и язычные. В результате этого теневое изображение щечных бугров имеет меньшую интенсивность (рис. 23-5).

Периодонт скиалогически представлен в виде узкой полосы просветления между поверхностью корня и компактным слоем лунки (периодонтальная щель). Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом (зубодесневые волокна, межзубные волокна, зубоальвеолярные волокна). Пространство между цементом корня и альвеолой, где залегают волокна, и является анатомическим субстратом рентгенологической периодонтальной щели. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15-0,35 мм, в средней трети корня - 0,1-0,3 мм, у верхушки корня - 0,3-0,55 мм. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зубов в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72% случаев). Всякое изменение ширины и очертания периодонтальной щели всегда связано с изменением самого периодон-та. Именно поэтому данные рентгенологического исследования дают возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в периодонте.

Анализ внутриротовых рентгенограмм зубочелюстной системы следует проводить в следующей последовательности:

При оценке рентгенограммы необходимо помнить об особенностях структуры костной ткани и скиалогической специфике анатомической области (рис. 2-36).

Для верхней челюсти характерна мелкопетлистая структура с различным расположением костных балок (рис. 2-37), для нижней челюсти - крупноячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением костных трабекул (рис. 2-38).

На рентгенограмме верхней челюсти между корнями центральных резцов определяется межчелюстной шов в виде узкой полосы просветления, окаймленной компактной костью.

Резцовое отверстие, вариабельное по величине и форме, определяется обычно в виде округлого или овального просветления с четкими контурами, образованными компактной костью (рис. 2-39). Иногда резцовое отверстие проекционно суммируется на верхушку корня и симулирует деструкцию. Чтобы отличить резцовое отверстие от патологического разрежения костной ткани, следует обратить внимание на состояние периодонтальной щели: отсутствие каких-либо изменений со стороны периодонтальной щели и компактной пластинки лунки указывает на наличие резцового отверстия, наслаивающегося на верхушку корня зуба.

На рентгенограммах твердого нёба вприкус в центре определяется довольно широкая полоса уплотнения - отображение носовой перегородки, кнаружи от которой дифференцируются носовые ходы в виде участков просветления. Две косо направленные линии уплотнения в области верхушки корней центральных резцов образуют треугольной формы тень - переднюю носовую ость (рис. 2-40).

На рентгенограмме бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти видна компактная пластинка дна верхнечелюстной пазухи. Иногда бухты пазухи распространяются между корнями зубов и ошибочно принимаются за патологический процесс, чаще одонтогенную кисту. Кпереди пазуха распространяется обычно до первого премоляра, реже - до клыка (рис. 2-41, а). Часто на снимке виден Х-образный перекрест стенки верхнечелюстной пазухи и дна полости носа. При внутриротовой рентгенографии боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти пучок рентгеновых лучей проходит через край скуловой кости, вследствие чего на снимке часто обнаруживается интенсивная тень уплотнения в форме полуовала или треугольника, отображающая основание скуловой кости (рис. 2-41, б). Тень скуловой кости суммируется с верхнечелюстной пазухой, а иногда перекрывает корни седьмого и восьмого зубов.

На внутриротовых снимках моляров нередко видны контуры бугра верхней челюсти, а позади него - нижние отделы крыловидного отростка (рис. 2-41, в). Здесь же определяется тень крючка крыловидного отростка, форма и величина которого чрезвычайно вариабельны.

При выполнении внутриротовых снимков моляров верхней челюсти больной широко открывает рот, и венечный отросток ветви нижней челюсти смещается кпереди и выявляется в виде треугольной формы тени кзади и ниже моляров.

На рентгенограмме переднего отдела нижней челюсти ниже верхушек корней центральных резцов видно уплотнение, отображающее подбородочную ость; на снимке этой области, произведенной вприкус в аксиальной проекции, подбородочная ость выходит на контур челюсти в виде одной или двух треугольных теней (рис. 2-42).

В области премоляров, обычно между корнями и несколько ниже их верхушек, подбородочное отверстие определяется в виде округлого очага просветления (рис. 2-43). Проецирование подбородочного отверстия на верхушку корня подчас напоминает периапикальный участок деструкции, характерный хроническому периодонтиту. В этом случае необходимо оценить состояние периодонтальной щели и сохранность компактной пластинки лунки, если они не изменены - ментальное (подбородочное отверстие), а в тех случаях, когда замыкательная компактная пластика в зоне разрежения не визуализируется, - следует рассматривать в качестве патологии.

Ниже верхушек премоляров и моляров выявляется полосовидное просветление шириной около 4-5 мм обычно с четко контурируемыми стенками - отображение нижнечелюстного канала. Чаще всего канал располагается ниже дна альвеол и отделен от них тонким губчатым слоем костного вещества. В большинстве случаев нижнечелюстной канал выявляется на некотором расстоянии от верхушек корней пре-моляров, а в области моляров это расстояние значительно сокращается и нередко канал прилежит вплотную к верхушкам корней. Редко нижнечелюстной канал может располагаться в непосредственной близости к дну лунок всех зубов.

Нижнечелюстной канал и его взаимоотношение с корнями зубов хорошо видны на увеличенных панорамных рентгенограммах нижней челюсти (см. п. 2.11 «Рентгеноанатомические особенности строения лицевого отдела черепа и зубов») и на ортопантомограммах [см. п. 2.32 «Ортопантомография (панорамная томография, зоногра-фия)»].

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции (см. рис. 2-43) на угол ее наслаивается тень подъязычной кости; позади моляров видно полосовидное уплотнение, которое в переднем отделе проецируется на корни моляров, а в заднем переходит в передний край ветви. Это отображение наружной косой линии; при атрофии альвеолярного отростка в области моляров косая линия может стать краеобразующей по верхнему контуру челюсти.

Структура ветви нижней челюсти на снимке неоднородная. Это в большей степени обусловлено интерпозицией теней. Например, в задних отделах ветви с выходом за ее пределы определяется просветление с четким передним контуром, обусловленное наложением воздушного столба глотки. В центральном отделе ветви выявляется полосовидное просветление с четкими контурами шириной в среднем 0,5 см, раструбообразно расширяющееся в верхнем отделе, субстратом которого является нижнечелюстной канал с входным отверстием.

Лицевой отдел черепа очень сложен по своему строению. В состав его входят 15 костей. К парным костям относятся верхнечелюстные, скуловые, носовые, нёбные, слезные и нижние носовые раковины; к непарным - сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость. Кроме этих костей, в образовании лицевого скелета принимают участие кости мозгового черепа - лобная, решетчатая и клиновидная (рис. 2-44). Наиболее крупная кость лицевого отдела скелета - верхняя челюсть . Она соединяется почти со всеми лицевыми костями. Верхняя челюсть относится к пневматическим костям, в ее теле находится крупная воздухоносная верхнечелюстная (гaймoрова) пазуха. Стенки ее тонки, но очень прочны, фактически - верхнечелюстные пазухи. У каждого тела по четыре отростка (альвеолярный, нёбный, скуловой и лобный). Верхняя стенка пазухи граничит с глазницей; нижняя вдается в альвеолярный отросток нижней челюсти, располагается над альвеолами задних зубов; переднелатеральная стенка обращена к лицевой поверхности; заднелатеральная - к подвисочной ямке; медиальная составляет боковую стенку полости носа. Пазуха представляет собой полость с закругленными углами, или бухтами, которые могут глубоко внедряться в отростки тела верхней челюсти. Объем пазухи колеблется от 10 до 40 см³ и более.

Нёбная кость как бы дополняет верхнюю челюсть, участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазницы и крыловидно-нёбной ямки (рис. 2-45, 2-46).

Большое значение в формировании черепа имеет скуловая кость. В соединении с верхней челюстью, с височной, лобной и клиновидной костями она укрепляет лицевой скелет и служит обширной поверхностью для прикрепления жевательных мышц (рис. 2-47).

Самая маленькая кость лицевого скелета - слезная кость. Она входит в состав внутренней стенки глазницы, образуя ямку слезного мешка, от которой книзу в носовую полость проходит носослезный канал. К мелким костям лицевого черепа относятся также:

Нижняя челюсть имеет подковообразную форму, состоит из двух сросшихся половин.Тело ее несет на себе зубы (рис. 2-48, а). От задних отделов тела под углом вверх отходят две ветви - правая и левая, которые являются местом прикрепления жевательных мышц. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой (рис. 2-48, б).

Передний, венечный отросток служит местом прикрепления височной мышцы, а задний мыщелковый отросток несет на себе головку валикообразной формы для сочленения с основанием черепа. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - единственный сустав черепа, в нем возможны сложные движения, слагающиеся из вращения и скольжения (см. рис. 2-48, а). Подъязычная кость свободно залегает в толще окружающих ее мягких тканей под телом языка (рис. 2-49).

Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями мозгового черепа, образуют полости - глазницы, полость носа и полость рта (рис. 2-50).

Глазницы по форме приближаются к четырехгранной усеченной пирамиде, вмещают орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой. Основание пирамиды обращено кнаружи, образует вход в глазницу и имеет закругленные края. У вершины пирамиды располагаются отверстие зрительного канала и верхняя глазничная щель. В нижнем углу ее находится нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с подвисочной и крыловидно-нёбной ямками. Обе эти ямки располагаются кзади и книзу от глазницы и переходят одна в другую. Снаружи они замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой дугой. В верхнем отделе подвисочная ямка переходит в височную.

Крыловидно-нёбная ямка сообщается с шестью различными топографическими образованиями черепа (табл. 2-1, рис. 2-51).

Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, разделена на правую и левую половины перпендикулярной перегородкой, образованной перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником и продолжающей их спереди хрящевой пластинкой.

Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие, которое считают границей между костной и хрящевой частями. Сзади полость носа открывается в глотку широким отверстием, разделенным задним краем сошника на две половины (хоаны). На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые раковины. Между носовой перегородкой и краями раковин находится узкое пространство - общий носовой ход. Под каждой из раковин - идущие параллельно верхний, средний и нижний носовые ходы. В них открываются все придаточные пазухи носа, передние и задние решетчатые ячейки и носослезный канал.

Полость рта имеет одну только костную стенку - крышу, или костное нёбо. Все остальные стенки образованы мягкими тканями. Задний свободный край костного нёба образует нижние стенки хоан.

В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные отклонения. Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные швы. К ним относятся:

Очень часто в области ламбдовидного шва встречаются вставочные косточки. Синостозирование швов иногда происходит неравномерно, с нарушением определенной последовательности, что приводит к изменению конфигурации черепа.

Укладка головы обследуемого при внеротовой рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции. В настоящее время рентгенологические изображения получают, используя широкий спектр различных методов, начиная с аналоговых и заканчивая чисто цифровыми методиками (через разнообразные модификации). Метод зависит от используемой рентгенологической технологии.

Рентгенография зубов и чeлюстей (внутриротовой, внеротовой способы) проводится с помощью дентального рентгенодиагностического аппарата (рис. 2-52).

Традиционными рентгенологическими методами обычно получают аналоговое изображение на серебросодержащей рентгеновской пленке. Рентгенологическое изображение также создается на пластинах с цифровыми изображениями, информация сохраняется в виде возбужденных электронов насыщенных фосфором пластин, содержащих сложные неорганические вещества. Использование цифровых изображений с пластин (сенсоров, датчиков) имеет ряд преимуществ:

Для оценки состояния постоянных, временных зубов, фолликулов от второго резца до бугра верхней ветви нижней челюсти, выявления множественного кариеса, его осложнений и дифференциальной диагностики информативными считают внеротовые (экстраоральные) контактные рентгенограммы зубов и челюстей в косых проекциях (разработаны Ю.И. Воробьёвым и М.В. Котельниковым), выполняемые на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Особенности усовершенствованной (В.П. Трутень) укладки пациента при внеротовой контактной рентгенографии зубов и челюстей в косой проекции. Обследуемый сидит в стоматологическом кресле, голова при максимально вытянутой шее вперед поворачивается в исследуемую сторону на 45°, сагиттальная плоскость перпендикулярна, а камперов-ская (от крыла носа до козелка уха) линия параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Кассета с пленкой размером 7×10 см фиксируется к исследуемой стороне лица таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходит перпендикулярно к плоскости пленки на линию смыкания зубов, область клыка и премоляров через пространство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия: напряжение 55-65 кВ, сила тока - 2-4 мА, экспозиция - 0,5 с, кожно-фокусное расстояние - 25 см (рис. 2-54, 2-55).

Для оценки состояния вестибулярных отделов и прежде всего верхней челюсти применяется рентгенография в косых тангенциальных проекциях. Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова фиксирована на подголовнике. Центральный луч направляют по касательной к исследуемой области перпендикулярно рентгеновскому приемнику.

При рентгенографии :

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - парное сочленение суставных головок мыщелкового отростка нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

Каждое сочленение состоит из головки мыщелкового (суставного) отростка нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Анатомическое несоответствие костных суставных образований нивелируется диском и тем, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри - у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели (рис. 2-57).

Суставной диск, имея форму двояковогнутой пластины и располагаясь между костными суставными поверхностями ямки и головки, создает своей нижней поверхностью как бы ямку, более соответствующую головке. Диск по краям сращен с суставной капсулой и делит полость сустава на два отдела - верхний и нижний. Укладка обследуемого, рентгеноприемника и направление центрального пучка лучей во время выполнения рентгенографии ВНЧС с открытым ртом по Парма представлены на рис. 2-58 - 2-61.

При открывании рта головка ВНЧС с диском синхронно движется вперед и вниз по заднему скату бугорка, и при максимальном открывании рта диск и головка устанавливаются у вершины суставного бугорка.

Для диагностики переломов носовых костей выполняются прицельные рентгенограммы костей носа в боковой проекции. Изучение состояния скуловой дуги проводится посредством выполнения прицельных рентгенограмм скуловой дуги в аксиальной проекции.

Аксиальный снимок скуловой дуги выполняют следующим образом: рентгеновский приемник располагают под нижним краем нижней челюсти, центральный пучок лучей направляют на центр приемника, при этом он должен проходить через скуловую дугу и отступать от наружного угла глаза на 1,5-2 см (рис. 2-62).

Для выполнения прицельной рентгенографии костей носа в боковой проекции голову обследуемого следует повернуть вокруг оси на 15° в исследуемую сторону при сохранении сагиттальной плоскости перпендикулярно горизонтальной поверхности кабинета. Рентгеновский приемник фиксируют к околоушно-жевательной области, а центральный пучок лучей направляют с противоположной стороны на зону основания носа, перпендикулярно приемнику (рис. 2-63).

Пациент максимально вытягивает шею вперед, открывает рот, при этом условная линия от угла рта до козелка уха должна быть параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Рентгеновский приемник располагают под подбородочной зоной нижней челюсти. Рентгеновский луч направляют на область подбородка перпендикулярно приемнику (рис. 2-64).

Внутриротовые и внеротовые рентгенограммы зубов и челюстей могут быть выполнены на любом рентгенодиагностическом аппарате, но наиболее приспособлены для этих целей специальные дентальные аппараты. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, со стоит:

Для выполнения внутриротовой рентгенографии (радиовизиогра-фии) используют приемники рентгеновских лучей (для аналоговой рентгенографии - рентгеновскую пленку, для цифровой - датчики) (рис. 2-66, 2-67).

В 2003 г. разработана и активно внедряется в практику методика микрофокусной дентальной рентгенографии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Выполняется с помощью портативного рентгеновского аппарата и цифровых рентгенодиагностических комплексов. Понятие «микрофокусная рентгенография» представляет собой совокупность способов получения рентгеновских изображений с помощью источников излучения, размер фокусного пятна которых составляет менее 100 мкм. Микрофокусное рентгеновское изображение обеспечивает высокую степень визуализации мелких деталей, структуры костной ткани, что позволяет дифференцировать мягкотканные или малоконтрастные детали. Микрофокусный источник излучения обеспечивает большую глубину резкости в процессе съемки как близко, так и далеко отстоящих от приемника изображения частей костной ткани.

Правила и порядок эксплуатации комплекса «ПАРДУС-Стома» (рис. 2-68):

Техника выполнения микрофокусной радиовизиографии. Основные приемы и правила выполнения внутриротовой рентгенографии (контактные, вприкус, вприкус нижней челюсти в аксиальной проекции, интерпроксимальные и длиннофокусным способом с использованием параллельного пучка лучей) на портативном микрофокусном радио-визиографе такие же, что и при использовании традиционных радио-визиографов.

Показания к микрофокусной радиовизиографии:

Противопоказания к использованию микрофокусного рентгеноди-агностического комплекса :

Техника безопасности и охрана труда при работе с ионизирующими излучениями, к которым относятся и рентгеновские лучи, регламентированы Федеральным законом «О радиационной безопасности населения», «Нормами радиационной безопасности (НРБ-96)» и рядом официальных инструкций, изданных Министерством здравоохранения РФ.

Защита больных и персонала от вредного биологического действия рентгеновских лучей является обязательной (рис. 2-69). Выделяют следующие виды защиты.

Правильное использование мер защиты больных и персонала контролируется органами санитарно-эпидемического надзора.

Для снижения дозы облучения больных необходимо соблюдать следующие меры.

Защита медицинского персонала от рентгеновского облучения заключается в полном и неукоснительном соблюдении правил устройства, эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете. При включении дентального аппарата работники рентгеновского кабинета должны находиться не ближе 1,5-2 м от трубки в процедурной или за защитной ширмой.

Анализ полученных изображений рентгенологического исследования зубов и челюстей должен проводиться на негатоскопе с использованием увеличительного стекла - лупы, при цифровой рентгенографии на мониторе - с использованием программного обеспечения.

Существуют следующие виды внутриротовых рентгенограмм:

Во время выполнения внутриротовых (интраоральных) контактных рентгенограмм (радиовизиограмм) зубов верхней челюсти пациент сидит в стоматологическом кресле, голова опирается на подголовник, сагиттальная плоскость строго перпендикулярна, а камперовская (от крыла носа до козелка уха) линия параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Верхушки корней верхних зубов проецируются на кожу лица по линии, соединяющей козелок уха и крыло носа. Тубус трубки с фиксирующим к нему позиционером направляется на исследуемый зуб, который должен располагаться в центре изображения (рис. 2-70).

Во избежание искажения размеров зубов на внутриротовых контактных рентгенограммах необходимо соблюдать правило биссектрисы: центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой (рис. 2-71, табл. 2-2). При увеличении угла наклона происходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении - удлинение. Увеличение размеров зуба ухудшает четкость изображения, к тому же возникают проекционные искажения в виде изогнутости корня, и при этом не прослеживается периапикальная зона (рис. 2-72).

Внутриротовая контактная рентгенография (радиовизиография) резцов верхней челюсти. Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова фиксирована на подголовнике, при этом сагиттальная плоскость перпендикулярна, а камперовская - параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Рентгеновский приемник размером 3×4 см фиксируется к нёбу и альвеолярному отростку в зоне резцов в вертикальном положении, на 5 мм выступает из-за режущего края зубов (рис. 2-73 - 2-75) .

В большинстве случаев резцы верхней челюсти имеют один корень и один канал (рис. 2-76), однако казуистически может обнаруживаться и два канала, и несколько апексов. При необходимости оценки нёбно-дистальной, медиально-вестибулярной поверхностей корневых каналов рекомендуют полипозиционную рентгенографию с орторадиальным и медиально-эксцентрическим направлением луча (рис. 2-77, 2-78).

Внутриротовая контактная рентгенография (радиовизиография) верхних клыков и премоляров (рис. 2-79). Пациент располагается в кресле. Положение головы такое же, как и при рентгенографии верхних резцов. Рентгеновский приемник удерживается в полости рта в вертикальном положении, на 5 мм выступает из-за края зубов. Рентгеновский луч направляется на верхушку корня.

Наличие двух корней, особенно у первого верхнего премоляра, и проекционное наслоение их при стандартной укладке и направлении центрального пучка лучей вызывают необходимость выполнять внутри-ротовые контактные рентгенограммы в косых проекциях. Отклонение центрального луча в дистальную сторону позволяет получить раздельное изображение корней, при этом щечный корень проецируется кзади, а нёбный - кпереди (рис. 2-80).

Для устранения проекционного наслоения тени скуловой кости на корни моляров верхнего зубного ряда применяются следующие проекции: для первого моляра - небольшое отклонение центрального луча в медиальном направлении (к передним зубам) на точку пересечения камперовской линии с перпендикуляром, опущенным из наружного угла глаза, для второго моляра - дистально (рис. 2-81).

Предлагается усовершенствованный метод рентгенологического исследования верхних моляров (В.П. Трутень). Во время съемки больной сидит в стоматологическом кресле, голову поворачивает в противоположную сторону на 10-15°, с наклоном под углом 5-10° между сагиттальной плоскостью и горизонтальной поверхностью кабинета. При этом подбородок опускает вниз таким образом, чтобы между условной крылокозелковой линией (камперовской) и полом кабинета угол составлял 5°, открытый кзади. Пациент большим пальцем противоположной руки (или с помощью позиционера) фиксирует пленку к твердому нёбу и альвеолярному отростку. Медиальное направление пучка рентгеновских лучей - на задненижнюю зону тела скулой кости (рис. 2-82). При исследовании зубов 1.8 и 2.8 центрация луча под углом 40° производится через подвисочную ямку позадинаружного угла глазницы (экспозиция 4-10 мА×с).

Внутриротовая контактная рентгенография резцов нижней челюсти.

Обследуемый располагается в стоматологическом кресле, голова находится в таком положении, чтобы условная линия, соединяющая угол рта и наружный слуховой проход, была параллельна горизонтальной поверхности кабинета (рис. 2-83). Рентгеноприемник (рентгеновская пленка, датчик) фиксируется к резцам и альвеолярной части нижней челюсти в вертикальном положении (со стороны полости рта), выступает выше режущего края на 3-5 мм. Рентгеновский луч направляется выше нижней поверхности нижней челюсти на 1,5 см.

Внутриротовая контактная рентгенография клыков, премоляров нижней челюсти. Расположение обследуемого - аналогично предыдущему (укладка при рентгенографии нижних резцов). Рентгеноприемник (датчик, рентгеновская пленка) фиксируется в полости рта в горизонтальном положении таким образом, чтобы он на 5 мм выступал из-за режущего края коронки зуба. Рентгеновский луч центрируется на 1,5 см выше нижней поверхности нижней челюсти (рис. 2-84).

Большинство премоляров нижней челюсти имеет один корень и один канал, двухканальные первые премоляры составляют примерно 1/4 общего числа, а вторые -1/10 часть (рис. 2-85). В отличие от верхних премоляров, у двухкорневых нижних строение каналов значительно сложнее, и во многих случаях при отчетливо раздельных устьях каналы сходятся в апикальной части, заканчиваясь одним отверстием, или, наоборот, раздваиваются в апикальной части, образуя низкую фуркацию. Получить раздельное изображение каналов удается в дис-тально-эксцентрической проекции. При рентгенографии первого премоляра направление луча следует выбирать индивидуально в соответствии с положением вестибулооральной оси зуба.

При рентгенографии первого нижнего моляра пленку (сенсор) необходимо устанавливать вертикально, а второго и третьего - горизонтально (рис. 2-86 - 2-88). В половине случаев первые нижние моляры имеют два корня - дистальный (один канал) и медиальный (два канала). Вторым по частоте вариантом строения является наличие двух каналов в медиальном корне и двух каналов в дистальном корне.

Интраоральные (внутриротовые) рентгенограммы (радиовизио-граммы) вприкус (окклюзионные) следует выполнять в тех случаях, когда не представляется возможным получить контактные рентгенограммы зубов:

Рентгеноприемник (рентгеновская пленка или датчик) размерами 3×4 и 5×6 см вводится в полость рта и фиксируется сомкнутыми зубами (рис. 2-90). При производстве интраоральной окклюзионной рентгенографии переднего отдела верхней челюсти обследуемый сидит в кресле, сагиттальная плоскость головы перпендикулярна, а камперовская линия параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Центральный луч направляется на корень носа под углом +65°. Углы наклона при рентгенографии зубов и челюстей вприкус представлены в табл. 2-3.

Для выполнения рентгенографии подбородочного отдела нижней челюсти вприкус сагиттальная плоскость головы ребенка перпендикулярна, а линия от наружного угла глаза к козелку уха параллельна полу кабинета (рис. 2-91, 2-92). Пленка фиксируется зубами в сомкнутых челюстях, а центральный луч направляется на подбородок под углом 40-55°.

Оценка вестибулярной и язычной компактных пластинок и окружающих их тканей проводится на интраоральных окклюзионных (вприкус) рентгенограммах нижней челюсти в аксиальной проекции. Методика рентгенографии заключается в следующем: пленка размером 6×7 см центральной своей частью располагается на середине жевательной поверхности зубов исследуемой стороны, при этом она отодвигает мягкие ткани щеки кнаружи на 3 см и продвигается до соприкосновения с восходящей ветвью челюсти и затем прикусывается зубами. Голова запрокидывается назад таким образом, чтобы линия от наружного угла глаза до козелка уха была перпендикулярна полу кабинета. Центральный луч направляется на соответствующий снимаемому зубу участок основания челюсти параллельно ее вестибулярной и язычной поверхности и перпендикулярно пленке. Рентгенография дна полости рта проводится путем введения пленки в рот как можно глубже, которую больной фиксирует при смыкании зубов. Центральный луч направляется на середину пленки почти под прямым углом (рис. 2-93).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков и проксимальных поверхностей коронок получается на интерпроксимальных снимках. Методика применяется в пародонтологии и для диагностики кариеса на проксимальных поверхностях коронок.

При выполнении интерпроксимальных снимков больного усаживают в кресло, голову необходимо расположить на подголовнике так, чтобы сагиттальная плоскость была перпендикулярна, а крылокозелковая линия параллельна полу кабинета.

Рентгеновскую пленку (датчик) размером 2,7×5,4 см в пластмассовом пленкодержателе помещают на оральной поверхности обоих альвеолярных отростков параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрированы симметричные межзубные перегородки обеих челюстей (рис. 2-94). Пучок лучей направляется перпендикулярно пленке на область окклюзионной линии. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка.

Методика информативна для выявления кариеса на контактных поверхностях коронки зуба, шейки и верхней части корня, а также для возможности получения идентичных снимков при повторных исследованиях (рис. 2-95).

Съемку параллельными лучами (длиннофокусная рентгенография) выполняют с использованием рентгеновской трубки с тубусом-локализатором длиной не менее 45 см (рис. 2-96). В полости рта пленка удерживается центратором параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает возможность получения идентичных снимков, что используют в диагностике кариеса на апроксимальных поверхностях коронок.

Увеличенные панорамные рентгенограммы верхней и нижней челюсти в прямой проекции особенно информативны для оценки фронтальных отделов челюстей. Увеличение в 1,5 раза. Анод рентгеновской трубки вводят в полость рта, кассету прижимают к верхней или нижней челюсти (рис. 2-97 - 2-105).

Послойная томография - высокоинформативная дополнительная методика исследования черепа. Обычно ее применяют при изучении тех его отделов, состояние которых из-за суммации изображения различных анатомических структур при обзорной или прицельной рентгенографии изучить не удается:

Послойное исследование целесообразно применять:

Разновидности послойного исследования:

При каждом из этих исследований рентгеновская трубка и кассета (томографическая система) во время съемки синхронно перемещаются в противоположные стороны от центра вращения, в плоскости которого находится исследуемый слой. Изображение на снимке оказывается достаточно четким, а лежащие ниже и выше структуры при этом размазываются. Толщина выявляемого слоя зависит от угла качания томографической системы.

При обычной томографии толщина исследуемого слоя чаще всего составляет 5-10 мм.

Зонография по существу - та же томография, но выполненная при малом угле качания томографической системы. На зонограммах отображаются детали костей в слое 2,5-3 см. Эта методика дает возможность изучить изображение на одном срезе, получить изображение, например, всей пирамиды височной кости, верхнечелюстной пазухи без суперпозиции теней других, не находящихся в слое анатомических образований.

Послойное исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом (глубина среза у взрослых 2-2,5 см, у детей - 1,5-2 см) показано на рис. 2-106.

Рентгенологический метод исследования, который представляет собой последовательность томограмм, произведенных на заданную глубину с фиксированным расстоянием между срезами. Полученные изображения оцифровываются и обрабатываются, формируется изображение. Данная методика относится к реконструктивным методам визуализации (рис. 2-107).

Методика занимает промежуточное положение по диагностическим возможностям между линейной и компьютерной томографией. Дозовая нагрузка не превышает таковую при линейной томографии.

Преимущество методики в том, что она позволяет сводить к минимуму проекционные наслоения и визуализировать структуры, недоступные при классической рентгенографии (например, I-II шейные позвонки, кости лицевого черепа). Работы над данной методикой начались в 1988 г. в целях расширения возможностей линейной томографии. В настоящее время методика томосинтеза постепенно внедряется как более экономичная альтернатива мультиспиральной КТ. Методика информативна для оценки состояния основания черепа и лицевого скелета, позволяет визуализировать полостные структуры и каналы, труднодоступные и некорректно отображаемые при классической рентгенографии (рис. 2-108 - 2-111).

Ортопантомограмма - развернутое изображение челюстей, позволяющее оценить на одном снимке:

Во время выполнения снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой и усиливающими экранами описывает эксцентрическую неполную окружность (порядка 270°) вокруг неподвижной головы исследуемого. При этом кассета также совершает вращение вокруг вертикальной оси. Все это обеспечивает прохождение рентгеновских лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждому исследуемому участку челюсти и к кассете. Увеличение - в среднем на 30°. Недостаток - менее четкое изображение фронтальных отделов (толщина среза 0,5 см, в области премоляров и моляров - 2 см).

Суммациоонное наслоение шейных отделов позвонков на фронтальные отделы челюстей (рис. 2-112 - 2-117).

Анатомические особенности расположения подбородочного отверстия (рис. 2-118).

Анатомические особенности строения нижнечелюстного канала (рис. 2-119).

Особенности укладки обследуемого при ортопантомографии верхней челюсти и ВНЧС (рис. 2-120).

Ортопантомограмма верхней челюсти (рис. 2-121).

Ортопантомограмма ВНЧС (рис. 2-122).

Алгоритм описания ортопантомограммы

Получение качественного изображения зубов и челюстей во многом зависит от высокого мастерства исследователя (врача-рентгенолога, рентгенолаборанта), проекционных условий, физико-технической, фотохимической при аналоговой и компьютерной обработке при цифровой рентгенографии. Особенности анатомического строения лицевого скелета таковы, что даже при выполнении всех правил изометрии 15-20% проекционных искажений изображений могут присутствовать. Однако в тех случаях, когда рентгенографию выполняет врач-стоматолог или его ассистент, не имеющие базовой подготовки по основам рентгенологии, искажения обследуемой области достигают 35-40%.

Анализ качества рентгенограмм свидетельствует, что погрешности техники съемки бывают в 55% полученных снимков. В 45% случаев они встречаются на внутриротовых контактных (изометрических), как аналоговых, так и цифровых, рентгенограммах, реже - в 25-30% случаев - на ортопантомограммах и увеличенных панорамных рентгенограммах челюстей в прямой проекции.

Причины допускаемых ошибок при выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм - неправильная укладка головы обследуемого, отсутствие в комплекте дентального рентгенодиагностического аппарата набора позиционеров, что приводит к увеличению или уменьшению угла наклона тубуса трубки. В момент исследования также следует учитывать высоту твердого нёба и глубину рта и с учетом особенностей анатомического их строения проводить рентгенографию, что позволит значительно улучшить качество изображения исследуемой области.

Погрешности установки обследуемого также могут стать причиной снижения качества развернутого изображения - ортопантомограмм. Следует проводить фронтальную плоскость по дистальной поверхности нижнего клыка, а при его отсутствии - по дистальной поверхности верхнего клыка. В этом случае выделенный слой захватит как фронтальный, так и другие отделы зубочелюстной системы. Расположение фронтальной плоскости по линии первого премоляра во всех случаях приводит к укорочению горизонтальных размеров челюстей, а расположение плоскости проксимальнее дистальной поверхности клыка служит причиной увеличения расстояния между всеми анатомическими деталями.

При чрезмерном снижении горизонтальной плоскости вниз по отношению к франкфуртской горизонтали зубы, другие анатомические структуры укорачиваются, а при смещении вверх - увеличиваются в ширину. Неправильное прилегание языка к твердому нёбу (язык должен плотно присасываться к поверхности твердого нёба) приводит к появлению полосы просветления между твердым нёбом и языком. В этих случаях визуализация костной структуры, периапикальных тканей становится затруднительной из-за проекционного наслоения полосы просветления на альвеолярный отросток верхней челюсти.

При фиксации головы обследуемого без разделителя прикуса в 85% случаев происходит выведение фронтальной зоны челюстей за пределы выделенного слоя, который в этой области достигает 4-5 мм. В результате происходит проекционное наслоение верхних коронок на коронки нижних зубов. Отсутствие растяжения и выпрямления шеи (в момент исследования шейный и поясничный отделы позвоночника направляются вперед) является причиной наслоения интенсивной тени шейного отдела позвоночника на фронтальную зону челюстей.

Погрешности укладки относительно принятых антропометрических ориентиров, ошибки при введении в рот аппликатора рентгеновской трубки или наклоне приводят к деформации изображения зубов и челюстей на увеличенных панорамных рентгенограммах в прямой проекции. Если аппликатор введен в рот недостаточно глубоко, то на рентгенограмме резцы удлиняются, другие зубы укорачиваются. При чрезмерно глубоком введении аппликатора в рот на снимке получается отображение только премоляров и моляров.

Таким образом, для успешного проведения рентгенологических исследований при минимальных погрешностях, а также их интерпретации необходимо дополнительное профессиональное обучение врачей-рентгенологов, рентгенотехнологов, врачей-стоматологов и других специалистов .

Инновационный метод лучевой диагностики - трехмерная дентальная КТ активно внедряется в клиническую практику стоматологов. КЛКТ выполняют только по назначению и при наличии направления от врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение исследования). Применение КЛКТ зубочелюстной системы пациента обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на обследуемого, в том числе и за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при КЛКТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому контактному снимку зубов нижней челюсти), при этом КЛКТ по объему одной зоны полностью захватывает зубную дугу (рис. 2-123 - 2-125).

КЛКТ зубочелюстной системы информативна в диагностике следующих патологических процессов:

Показания

В детской и взрослой стоматологии:

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичная потеря зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях служат основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и ВНЧС. Это создает необходимость ортодонтического лечения взрослых, при котором в большинстве случаев показана трехмерная дентальная КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (две зоны), при аномалиях зубов и челюстей - КЛКТ зубного ряда.

Применение КЛКТ в детской терапевтической стоматологии и ортодонтии позволяет:

Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики - КЛКТ - в детской терапевтической стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике. При этом сокращаются сроки обследования пациентов детского возраста и уменьшается лучевая нагрузка на детей при современных рентгенодиагностических исследованиях в стоматологии.

Большую диагностическую информацию дает КЛКТ при изучении ВНЧС, в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков, КЛКТ позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с пошаговых срезом от 0,125 до 2,0 мм, но и возможностью суммирования трехмерной информации, с представлением объемного изображения изучаемой области. КЛКТ дает возможность получить важнейшие показатели:

Наиболее характерные симптомы деформирующего артроза, выявляемые при КЛКТ:

Все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на КЛКТ ВНЧС с двух сторон.

Основы метода были разработаны физиком А. Кормаком (ЮАР, Кейптаунская больница), который в 1965 г. опубликовал статью о возможности компьютерной реконструкции изображения мозга. Через 7 лет этим вопросом серьезно занялась группа английских инженеров под руководством Г. Хаунсфилда, и уже в 1972 г. впервые в клинической практике была выполнена КТ женщине с опухолью головного мозга.

Компьютерный томограф - сложное устройство, требующее для своего размещения значительные площади и специальное оборудование помещения. Принцип работы томографа заключается в том, что узкий пучок рентгеновского излучения сканирует человеческое тело по окружности, перпендикулярно длинной оси тела. Толщина пучка может меняться от 1 до 10 мм. Проходя через тело пациента, пучок рентгеновских лучей фиксируется, в отличие от рутинной рентгенографии, не пленкой, а специальной системой детекторов (их количество может достигать нескольких тысяч), преобразующих энергию излучения в электрические сигналы. Чувствительность детекторов компьютерного томографа в регистрации степени ослабления рентгеновского излучения в 100 раз превышает чувствительность рентгеновской пленки. Таким образом, получаемое при КТ изображение не аналоговое, как в случае с традиционной рентгенографией, а цифровое.

Стандартное программное обеспечение томографа позволяет не только получить тонкий срез исследуемой области, но и произвести масштабирование полученного изображения, выделить зоны интереса, произвести измерения величин интересующих объектов. Принципиально важна возможность получения точной количественной характеристики условной плотности тканей, измеряемой в единицах Хаунсфилда. За нулевую отметку принята плотность воды. Плотность воздуха составляет -1000, плотность кости - +1000. Остальные ткани человеческого тела занимают промежуточное положение, в большинстве случаев их плотность колеблется от 0 до 200-300 ед. по шкале Хаунсфилда.

При проведении КТ не ограничиваются получением одного среза. Выполняют пошаговую серию срезов на расстоянии 3-10 мм друг от друга в зависимости от области предполагаемой патологии. Современные компьютерные томографы оснащены мощным программным обеспечением и по совокупности получаемых срезов могут воссоздать 3D-реконструкцию выбранного объекта. Это существенно облегчает работу врача по трактовке полученного изображения, особенно когда зона интереса имеет большую протяженность. 3D-реконструкция объекта также позволяет специалистам смежных специальностей получить представление о пространственном взаиморасположении исследуемых участков. Совершенство КТ позволяет выполнять так называемые мультиспиральные томограммы, когда одномоментно получают несколько параллельных срезов (2-64), в зависимости от разновидности прибора (рис. 2-126, 2-17).

При исследовании челюстно-лицевой области у детей представляется возможным выполнить томограммы в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях. На основании аксиальных томограмм при необходимости могут быть реконструированы сагиттальные срезы. КТ - оптимальный метод диагностики врожденных и приобретенных деформаций, травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний зубов и челюстей у детей и подростков.

Метод разрешает диагностические затруднения при определении распространенности патологического процесса в области основания черепа, крыловидно-нёбной и подвисочной ямки, глазницы, клеток решетчатого лабиринта.

Таким образом, в настоящее время методики и проекции рентгенологического исследования имеют высокую значимость в диагностике различных заболеваний зубочелюстной системы, и их роль постоянно возрастает. Появление новых методов исследования (цифровой рентгенографии, конусно-лучевой, мультиспиральной КТ) (рис. 2-128) привело к пересмотру представлений о диагностике, планировании и контроле лечения многих заболеваний у взрослых и детей.

Это самый молодой из методов лучевого исследования. Магнитно-резонансные томографы могут создать изображение сечений любой части тела. Ионизирующее излучение не используется, а воздух или кости не создают помех при визуализации.

Основные компоненты магнитно-резонансного томографа:

Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри него взрослого человека.

Ядра атомов с нечетким количеством нуклонов (1Н, 13С, 31Р и др.), помещенные в постоянное магнитное поле, под воздействием переменного магнитного поля могут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. После прекращения воздействия переменного магнитного поля они способны резонансно выделять поглощенную энергию. Современные магнитно-резонансные томографы «настроены» на регистрацию энергии от ядер водорода.

Получаемое магнитно-резонансное изображение зависит от трех факторов:

На магнитно-резонансных томограммах отчетливо видны:

Жировая ткань - белого цвета, менее светлое изображение - от мышц и нервных стволов.

Крупные сосуды и их разветвления среднего диаметра достаточно четко видны на магнитно-резонансных томограммах. Для визуализации мелких сосудов проводится искусственное контрастирование гадолинием.

Воздух, кости, кальцификаты практически не дают магнитно-резонансного сигнала и отображаются черным цветом.

МРТ - метод выбора для диагностики грыж межпозвонковых дисков, оказывающих давление на спинной мозг.

Во время исследования пациент подвергается воздействию сильного и однородного магнитного поля. Сила поля варьирует в пределах 0,15-4 Т. Магнитное поле изменяет направление собственных магнитных моментов (спинов) всех ядер водорода (то есть протонов) таким образом, что они выстраиваются параллельно направлению поля.

МРТ - метод выбора для диагностики заболеваний ВНЧС, придаточных пазух носа, мягких тканей лицевого отдела черепа и шеи (рис. 2-129).

Физическая основа УЗИ - пьезоэлектрический эффект. При деформации монокристаллов некоторых химических соединений (кварц, титанат бария) под воздействием ультразвуковых волн на поверхности этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды - прямой пьезоэлектрический эффект. При подаче на них переменного электрического заряда в кристаллах возникают механические колебания с излучением ультразвуковых волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то источником ультразвуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах называется акустическим преобразователем, трансдьюсером (transducer) или датчиком. (Датчик преобразователя содержит один или множество кварцевых кристаллов, которые также называются пьезо-элементами. Одни и те же кристаллы используются для приема и передачи звуковых волн. Датчик имеет звукопоглощающий слой, который фильтрует звуковые волны, и акустическую линзу, которая позволяет сфокусироваться на необходимой волне.)

Это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы - их называют радиофармацевтическими препаратами - вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.

Общее между рентгенологическим исследованием и радионуклид-ной диагностикой - использование ионизирующего излучения.

Все рентгенологические исследования (включая и КТ) базируются на фиксации прошедшего через тело пациента, то есть пропущенного, излучения. В то же время радионуклидная визуализация основана на обнаружении с помощью гамма-камеры излучения, испускаемого находящимся внутри пациента радиоактивным веществом (рис. 2-134).

Гамма-камера - детектор, используемый в большинстве процедур радионуклидной диагностики. Основным ее компонентом является большой сцинтилляционный кристалл, выполненный в форме диска.

Специальной подготовки не требуется. Исследование слюнных желез проводится натощак.

Сцинтиграфическое исследование. Сочетает возможности радиографии и сканирования. Оно позволяет получить данные об анатомо-топографическом и функциональном состоянии слюнных желез.

Показания к исследованию:

Радионуклидный метод позволяет выявить метастазы в кости и остеомиелит раньше, чем они находят рентгенологическое проявление.

Позитронно-эмиссионная томография - томографическая технология, основанная на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Позитронно-эмиссионная томография позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и заключает в себе потенциальные вoз- можности по изучению метаболических процессов на различных стадиях заболевания (рис. 2-135). С помощью данного исследования проводится диагностика опухолей челюстно-лицевой области, легких, молочной железы. Позитронно-эмиссионная томография применяется для исследования метаболизма тканей головного мозга, выявления объемных образований, для диагностики эпилептогенных очагов, деменции, осуществляется оценка двигательных расстройств.

Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового излучения тела в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра (рис. 2-136).

Определяется характерная «тепловая» картина всех областей тела. В норме она относительно постоянна, но при патологических состояниях меняется. Метод простой, безвредный, к его применению нет противопоказаний (рис. 2-137).

Изменяется уровень инфракрасного излучения при воспалительных и опухолевых заболеваниях, при нарушении кровоснабжения.

Относительно молодой раздел лучевой диагностики, достигающий серьезных успехов. Интервенционная радиография находится на стыке нескольких медицинских дисциплин и сочетает в себе возможности лучевой диагностики: различные способы пункционной и катетеризационной ангиографии; многие виды дренирования и пункционной биопсии внутренних органов, производимые под контролем рентгеновского экрана, УЗИ, рентгеновской КТ, МРТ; одновременно в процессе исследования осуществляются лечебные методики: эндоваскулярные сосудистой хирургии (рентгеноэндоваскулярная хирургия), а также технического и фармакологического обеспечения.

Таким образом, современные методы лучевого исследования и их комплексное использование в клинической картине внутренних болезней занимают в настоящее время ведущее место в диагностике различных заболеваний, обеспечивая высокое качество визуализации при выявлении патологии. Создается совершенно новая социальная среда рабочего процесса, соответствующая эпохе научно-технического прогресса и компьютеризации.

Обследуемый лежит на спине или стоит у стойки (рис. 3-11). Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола. Голова несколько запрокинута назад таким образом, чтобы плоскость, соединяющая нижний край резцов верхней челюсти и нижний край затылочной кости, располагалась перпендикулярно плоскости стола. Кассета размером 13×18 см находится под затылком пациента. Рот пациента максимально открыт и соответствует центру кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют вертикально в центр кассеты на нижний край верхних резцов. На рентгенограмме хорошо видны два верхних шейных позвонка: боковые массы C_I и его поперечные отростки, тело (частично) и зуб C_XI . Хорошо видна рентгеновская суставная щель так называемого нижнего сустава головы - между боковыми массами С_I и суставными отростками С_II шейного позвонка (см. рис. 3-11). При оптимальном положении головы видна и щель верхнего сустава головы, расположенная между затылочными мыщелками и боковыми массами С_I . Однако часто на нее накладывается изображение затылочной чешуи.

На боковом снимке (см. рис. 3-10) хорошо выявляются степень кифоза грудного отдела и позвонки, начиная с Th_III . Тела позвонков представляются в виде четырехугольной фигуры с прямыми углами и четкими контурами. В среднем отделе на высоте кифоза они могут быть несколько клиновидными. Переднезадний размер преобладает над высотой, и оба размера постепенно увеличиваются до Th_XII . Передний контур несколько вогнут, задний более интенсивный, прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие замыкающие пластинки тел и краевые валики, несколько вогнуты и могут представляться как одноконтурными, так и удвоенными с различной степенью расхождения двойного контура (таким же раздвоенным может оказаться и задний контур). Это может быть обусловлено наличием грудного сколиоза или неточностью укладки при снимке.

Межпозвонковые пространства невысокие, почти прямолинейные, лишь несколько расширяющиеся кзади, в каудальном направлении постепенно становятся выше и у нижних грудных позвонков приобретают все более выраженную двояковыпуклую форму. От задних контуров верхних половин тел позвонков отходят суммарные изображения обеих полудуг с позвонковыми вырезками на их верхних и нижних контурах. Межпозвонковые отверстия овальной формы, ограничены спереди задним контуром тела, а сзади - суставными отростками.

Обследуемый лежит на спине симметрично по отношению к средней линии стола. Руки расположены вдоль туловища. Голова несколько откинута назад. Срединная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола (рис. 3-12, а). Рентгеноприемник размером 18×24 см располагается в кассетодержателе в продольном положении. Верхний край его соответствует наружному затылочному выступу. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в краниальном направлении под углом 10-15° к вертикали (в зависимости от выраженности шейного лордоза) на середину расстояния между верхним краем рукоятки грудины и щитовидным хрящом.

Тела шейных позвонков (за исключением двух верхних) имеют в поперечном сечении квадратно-овальную форму (рис. 3-12, б). Их верхняя и нижняя площадки, окаймленные тонким краевым валиком, сильно вогнуты в разных направлениях: нижняя - спереди назад, верхняя - справа налево. Эти вогнутости имеют большое функциональное значение. При наложении одного позвонка на другой верхний позвонок как бы садится верхом на нижний, и их соединение по типу разнонаправленной двояковогнутой линзы (с прокладкой диска) способствует большему объему движения в шейном отделе позвоночника. Из-за значительной вогнутости верхней площадки ее заднебоковые края вытягиваются кверху в виде довольно крупных полулунных выступов (отростков), которые охватывают с двух сторон боковые, несколько закругленные поверхности нижней площадки вышележащего тела.

В местах их соприкосновения могут возникать суставные площадки и развиваться дополнительные сочленения. Высота тел шейных позвонков невелика и от С_III к C_V несколько уменьшается, а от C_V к С_VII - увеличивается. Самое большое тело имеет С_VII .

Обследуемый захватывает кистями сиденье стула и активно смещает плечи вниз. Срединную сагиттальную плоскость головы и тела устанавливают параллельно плоскости стойки (рис. 3-13). Рентгеноприемник размером 18×24 см помещается в кассетодержателе в вертикальном положении, верхний край его соответствует верхней части ушной раковины. Вертикальная линия, проведенная от сосцевидного отростка вниз, соответствует средней линии стойки и кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения направляется к горизонтальной плоскости на середину вертикальной линии между верхушкой сосцевидного отростка и надключичной ямкой.

Рентгенограммы информативны для суждения о состоянии межпозвонковых отверстий и заднебоковых отделов тел позвонков.

Существуют два варианта укладки при выполнении рентгенографии шейных позвонков в косой проекции: рентгенограммы в косой передней и косой задней. При выполнении в косой передней проекции обследуемый стоит под углом 30-45° лицом к стойке, в косой задней проекции - под углом 30-45° спиной к стойке. Рентгенограммы шейных позвонков в косой проекции выполняются в вертикальном положении больного - стоя или сидя у стойки. Фронтальную плоскость головы, шеи и туловища ориентируют под углом 30-45° к плоскости стойки. При этом средней линии стойки соответствует вертикальная линия, отстоящая на 2 см кзади от вертикали, делящей шею в продольном направлении на две равные по объему части. Кассету размером 18×24 см помещают в кассетодержателе в вертикальном положении. Верхний край ее соответствует верхней части ушной раковины. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости соответственно центру кассеты (рис. 3-14, а, б). Кожно-фокусное расстояние - 100 см. В связи с вариабельностью строения позвоночника, величины и формы межпозвонковых отверстий снимки в косой проекции выполняются симметрично с обеих сторон для сравнения. Ввиду различной ориентации межпозвонковых отверстий по отношению к фронтальной плоскости шеи предложено выполнять снимки шейного одела позвоночника в косой проекции под контролем просвечивания, во время которого можно легко подобрать нужный угол поворота больного к экрану и сделать в этом положении рентгенограммы.

Показание к проведению исследования - определение патологической подвижности между позвонками или функционального блока. Смещение позвонков в крайних положениях сгибания и разгибания позвоночника иногда бывает самым ранним признаком остеохондроза, когда другие рентгенологические симптомы поражения диска еще отсутствуют. При наличии остеохондроза нередко присоединяются смещения позвонков, которые усугубляют клинические проявления, однако на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях чаще всего они не видны (рис. 3-15 - 3-17).

Укладки обследуемого для проведения исследования. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника с целью большего отведения вниз скелета плечевого пояса выполняют в вертикальном положении обследуемого - стоя или сидя у стойки. Проводят три исследования:

Размер и положение кассеты, расположение в отношении стойки, центрация пучка рентгеновского излучения и кожно-фокусное расстояние те же, что и при обычном боковом снимке шейного отдела позвоночника. Рентгенограммы, выполненные при функциональных пробах, дают возможность выявить смещение вышележащих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и установить характер и степень деформации передней стенки позвоночного канала. В норме передняя стенка позвоночного канала, образуемая соединением задних поверхностей тел позвонков, на боковых снимках, выполненных при максимальном сгибании и разгибании головы, имеет плавный характер на всем протяжении. Высота межпозвонковых дисков на снимках в крайних положениях сгибания и разгибания существенно отличается:

позвоночника в прямой проекции Обследуемый лежит на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует его средней линии (рис. 3-20). Под голову подкладывают плоскую подушку. Кассету размером 30×40 (15×40) или 24×30 см (в зависимости от роста больного) помещают в кассетодержателе в продольном положении. Верхний край кассеты несколько выступает над областью надплечья, нижний край соответствует нижнему краю реберной дуги. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину тела грудины.

Обследуемый лежит на боку (или стоит боком). Под голову подложена небольшая подушка. Руки отведены вперед, подняты кверху и сомкнуты над головой. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола, сагиттальная - параллельна ей. Задняя подмышечная линия соответствует средней линии деки стола (рис. 3-21, а). В тех случаях, когда верхняя часть грудного отдела позвоночника располагается заметно выше, чем нижняя, под поясницу целесообразно подложить небольшой валик с целью выравнивания дуги грудного отдела позвоночника по отношению к плоскости стола. Рентгеноприемник размером 30×40 или 24×30 см в зависимости от роста больного расположен в кассетодержателе в продольном положении. Верхний край его находится на уровне середины подмышечной впадины. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину дуги позвоночника, что соответствует точке, расположенной по задней подмышечной линии на уровне нижнего угла лопатки. Фокусное расстояние - 100 см (рис. 3-21, б).

Рентгенограмма информативна для оценки состояния всех поясничных позвонков, границы поясничного и крестцового отделов, где чаще всего выявляются дегенеративно-дистрофические изменения. Болевой синдром нередко связан с поражением крестцово-подвздошных суставов. В связи с этим на снимке должно быть получено изображение позвоночника до уровня II-IV крестцовых позвонков. При рентгенографии обследуемый лежит на спине. Срединная сагиттальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии его деки (рис. 3-22, а). Для выпрямления поясничного лордоза ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Рентгеноприемник 30×40 см (а при небольшом росте больного - 24×30 см) расположен в кассетодер-жателе в продольном положении, верхний край его находится на уровне мечевидного отростка грудины. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно и центрируют на 3 см выше пупка, что соответствует уровню III поясничного позвонка (рис. 3-22, б). Экспонирование приемника лучше всего производить без задержки дыхания. При форсированном дыхании размазываются тени пузырей газа в кишечнике, и они не мешают изучению структуры позвонков. В таких случаях при съемке нужно увеличивать время экспозиции за счет уменьшения силы анодного тока. При выраженном лордозе поясничного отдела позвоночника сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах не приводит к достаточно полному его выпрямлению, и поэтому изображения тел нижних поясничных позвонков проекционно накладываются друг на друга и плохо видны на рентгенограмме, а межпозвонковые диски между ними не визуализируются вовсе. В таких случаях предложены специальные укладки с максимальным сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах, разведением их в стороны и фиксацией в таком положении путем оттягивания в краниальном направлении.

Рентгенограмма информативна для оценки позвонков и межпозвонковых дисков на всем протяжении поясничного отдела позвоночника.

На рентгенограмме должен быть отображен верхний отдел крестца, так как только в таком случае может быть оценено состояние диска между V поясничным и I крестцовым позвонками. Обследуемый лежит на боку или стоит у стойки. Фронтальная плоскость тела перпендикулярна, сагиттальная - параллельна столу (рис. 3-23, а). Рентгеноприемник размером 30×40 или 24×30 см располагают в кассетодержателе в продольном положении, верхний край его находится на уровне X грудного позвонка. Пучок излучения центрируют на тело III поясничного позвонка, который находится на уровне нижнего края реберной дуги. При рентгенографии нижних поясничных позвонков и пояснично-крестцового стыка в боковой проекции центрация пучка рентгеновского излучения должна производиться на тело V поясничного позвонка или диск между V поясничным и I крестцовым позвонками, что соответствует границе верхней и средней трети расстояния между гребнем подвздошной кости и большим вертелом бедра (рис. 3-23, б).

Обследуемый лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Срединная сагиттальная плоскость тела перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии его деки (рис. 3-24). Кассета размером 18×24 см располагается в кассетодер-жателе в продольном положении соответственно области крестца. Проекция крестца на кожу определяется по фигуре ромба, видимой на задней поверхности таза. Ромб полностью соответствует расположению крестца: на уровне верхнего угла ромба находится V поясничный позвонок, на уровне нижнего угла - V крестцовый позвонок, на уровне боковых углов ромба - крестцово-подвздошные суставы. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют вертикально на середину линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. При выраженном поясничном лордозе пучок рентгеновского излучения направляют под углом 10-15° к вертикали в краниальном направлении. Фокусное расстояние - 100 см. _

Обследуемый лежит на боку. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Сагиттальная плоскость тела параллельна плоскости стола. Кассета размером 18×24 см расположена в кассетодержателе в продольном положении соответственно области крестца и копчика. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, центрируя на наружный угол ромба (рис. 3-25, а). При необходимости выполнить боковой снимок только копчика над центром кассеты располагают область межъягодичной складки, и пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на ее середину. На рентгенограмме крестец представлен в виде изогнутого клина, основанием обращенного кверху (рис. 3-25, б). Тазовая поверхность крестца вогнутая, гладкая; спинная - выпуклая и неровная из-за наличия гребней. Крестцовый канал имеет вид слегка изогнутого лентовидного просветления, расположенного ближе к задней поверхности крестца. Копчиковые позвонки служат продолжением крестца. Между ними видны полоски просветления - отображение рудиментарных дисков. Строение копчика весьма вариабельно, возможно слияние отдельных копчиковых позвонков. По отношению к крестцу продольная ось копчика направлена кпереди под разными углами. Показателем правильности соотношений в крестцово-копчиковом отделе является плавный ход линий, проведенных по передней и задней поверхности крестца и копчика.

В онтогенезе человека большинство костей скелета последовательно проходят три стадии развития:

Минуют хрящевую стадию так называемые покровные кости:

Сначала в эмбриональной соединительной ткани (мезенхиме) перепончатого скелета на 2-й неделе развития появляются хрящевые зачатки будущих костей (хрящевая стадия развития скелета). Затем, начиная с 8-й недели внутриутробной жизни, хрящевая ткань на месте будущих костей начинает замещаться костной тканью. Первые костные клетки - точки окостенения - появляются в диафизах трубчатых костей.

Образование костной ткани на месте хрящевых моделей костей может происходить тремя способами окостенения:

Периостальное окостенение (образование кости) наблюдается тогда, когда сформировавшаяся надкостница продуцирует молодые костные клетки.

Энхондральное окостенение происходит, когда костная ткань образуется внутри хряща. В хрящ из надкостницы прорастают кровеносные сосуды и соединительная ткань. Хрящ в этих местах начинает разрушаться. Часть клеток проросшей в хрящ соединительной ткани превращается в остеогенные клетки, которые разрастаются в виде тяжей, формирующих в глубине кости ее губчатое вещество. Диафизы трубчатых костей окостеневают во внутриутробном периоде. Появившиеся в них точки окостенения называют первичными. Эпифизы трубчатых костей начинают окостеневать или перед самым рождением, или уже позже, после рождения.

Такие точки, образовавшиеся в хрящевых эпифизах, получили название «вторичные точки окостенения» (рис. 4-1 - 4-6).

Костное вещество эпифизов образуется энхондральным, перихондральным и периостальным способами. Однако на границе эпифизов с диафизом довольно долго сохраняется хрящевая пластинка (эпифизарная), которая замещается костной тканью в 16-24 года, и эпифизы срастаются с диафизами. За счет эпифизарной пластинки трубчатые кости растут в длину. После замещения этих пластинок костной тканью рост костей в длину прекращается. Под зонами роста понимают хрящевые участки костной структуры человека в позвоночнике и на окончаниях трубчатых костей. Пока на этих участках находится неогрубевшая ткань, возможно значительное увеличение длины тела под влиянием гормонов роста. Позже, когда зоны роста закрываются, стимулировать удлинение тела становится невероятно сложной или даже невозможной задачей. Закрыты зоны роста или нет, можно установить по рентгеновскому снимку крайней трети предплечья. Это наиболее простой и понятный способ диагностики. Специалист визуально определяет закрытие зон роста.

На снимке открытые зоны роста выглядят более светлыми участками-просветами. Закрытые зоны выглядят как обычная костная структура. Однако изредка случается так, что даже специалисту четко диагностировать закрытие зон роста может быть непросто. В домашних условиях определить закрытие зон роста практически невозможно. Костная основа завершает формирование к 25 годам, и, соответственно, зоны роста у обычного среднестатистического человека к этому сроку закрываются. Однако данные эти очень приблизительны, и закрытие зон роста может наблюдаться с этапа полового созревания и до 30 лет. Существуют люди, у которых зоны роста не закрываются и после 30 лет. Обычно это сопровождается рядом серьезных осложнений и заболеваний.

В состав плечевого пояса входят:

Ключица. Анатомическое строение ключицы достаточно простое - длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца - акромиальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым - с ключичной вырезкой грудины.

Лопатка. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть - тело - плоская, с умеренной выгнутостью в дорсальном направлении, имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных его отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки расположены под- и надсуставной бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка.

Обследуемый лежит на спине (или стоит у стойки). Рука на снимаемой стороне вытянута вдоль туловища. Кассета размером 18×24 см расположена в поперечном положении и подложена под спину с таким расчетом, чтобы ключице соответствовала линия, делящая кассету на две равные части: верхнюю и нижнюю. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину тела ключицы (рис. 4-7).

Обследуемый лежит на спине. Кисть снимаемой руки находится в положении супинации (ладонью вверх). Голова расположена на плоской подушке (рис. 4-8, а). Лопатка находится в центре кассеты. Плечо противоположной стороны приподнято на мешочках с песком с таким расчетом, чтобы плоскость снимаемой лопатки установилась параллельно плоскости кассеты. Кассету размером 18×24 см располагают вдоль стола под областью лопатки, излучения направляют отвесно, на подключичную ямку, в центр кассеты. Отсеивающую решетку применяют при большой толщине исследуемой области. Фокусное расстояние - 100 см (рис. 4-8, б). Рентгенограмма лопатки в прямой задней проекции информативна для суждения о состоянии целостности, а также для обнаружения деструктивных изменений при первичных и вторичных опухолевых поражениях.

Положение обследуемого на боку, соответствующем стороне съемки. Прилежащая к кассете рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх. Голова располагается на предплечье. При невозможности поднять руку вверх ее выводят вперед. Туловище обследуемого наклоняют вперед таким образом, чтобы исключить наложение изображения противоположной лопатки и установить плоскость снимаемой лопатки перпендикулярно к кассете. Рука противоположной стороны (обращенной к трубке) максимально отведена вперед и свешивается с края стола либо согнута в локтевом суставе, и кисть ее положена на голову. Кассету размером 18×24 см располагают в продольном положении под исследуемой лопаткой, верхний край ее выше верхнего угла лопатки на 3 см. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на выступающий верхний угол лопатки. Используют отсеивающую решетку. Фокусное расстояние - 100 см (рис. 4-9). Снимок информативен для уточнения характера травматических изменений лопатки, а также распространенности деструктивных изменений при новообразованиях.

Плечевая кость. В проксимальном эпифизе плечевой кости имеются три добавочные точки окостенения, из которых развиваются головка и два бугра - большой и малый. Следует отметить, что ядра окостенения появляются:

Затем все они сливаются в единое ядро к 4-5 годам. Ядро увеличивается как в поперечном, так и в продольном направлении, при этом эпи-физарный хрящ (поперечная полоса разрежения на рентгенограмме) постепенно истончается. Синостоз проксимального эпифиза плечевой кости заканчивается к 17-24 годам (рис. 4-10).

Обследуемый лежит на спине. Снимаемая конечность вытянута вдоль туловища, находится в положении супинации (при этом большой бугорок плечевой кости занимает краеобразующее положение). Кассета размером 18×24 см расположена на столе в продольном положении. Верхний край ее на 3 см выше надплечья. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на проекцию суставной щели - на 3-4 см дистальнее плечевого отростка лопатки, легко прощупываемого под кожей (рис. 4-11). В некоторых случаях для устранения проекционного наслоения плечевого отростка лопатки на головку плечевой кости и для более плотного прилегания головки к кассете предложено верхний край кассеты приподнимать так, чтобы кассета образовывала с плоскостью стола угол в 20-25°; для детального изучения рентгеновской суставной щели плечевого сустава на всем ее протяжении с целью исключения наслоения изображения головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки предложено при укладке больного поворачивать его на 30-45°.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука вытянута, располагается на столе либо на подставках. Кисть находится в положении супинации (ладонью вверх). Ось плеча располагается параллельно плоскости стола. Кассету размером 18×24 или 24×30 см в зависимости от роста больного подкладывают под область снимаемого плеча. Край ее находится в подмышечной впадине. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты (рис. 4-12). Снимок в данной проекции может быть получен и при горизонтальном положении больного на спине. Рука вытянута вдоль туловища, кисть в положении супинации. Расположение кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения те же.

На рентгенограмме плеча в задней проекции визуализируется медиальный и латеральный края плечевой кости. По латеральному краю имеется шероховатость, а иногда и выступ в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Медиальный край гладкий. В диафизе хорошо дифференцируются мозговая полость и корковое вещество.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом суставе. Ось плеча находится в плоскости, параллельной плоскости стола. Кисть - в положении пронации. Кассету размером 18×24 см подкладывают под снимаемое плечо. Короткий край ее находится в подмышечной впадине. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, в центр кассеты (рис. 4-13). Снимок плеча в боковой проекции может быть выполнен и в положении больного лежа на спине, и в вертикальном положении у стойки с отсеивающей решеткой. В последнем случае положение больного такое же, как для трансторакального снимка плечевого сустава. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости через подмышечную область противоположной стороны на середину диафиза снимаемой плечевой кости (трансторакальный снимок плеча).

Локтевой сустав - сложный сустав. В его образовании принимают участие три кости:

В локтевом суставе имеются три сочленения:

Все три сустава объединены суставной капсулой. В дистальном конце плечевой кости расположены внутренний и наружный надмыщелки, которые являются апофизами и имеют собственные ядра окостенения. Между наружным и внутренним надмыщелками находятся эпифизы. С внутренней стороны - блок, с наружной - головчатое возвышение. Блок сочленяется с локтевой, головчатое возвышение - с лучевой костью.

Первое ядро окостенения в локтевом суставе - головчатое возвышение, которое появляется к концу первого года жизни ребенка и может состоять вначале из двух точек. С 12-13 лет (у девочек на 1-1,5 года раньше, чем у мальчиков) происходит слияние головчатого возвышения с блоком и наружным надмыщелком. Точка окостенения наружного надмыщелка появляется у девочек в 9 лет, у мальчиков - в 10 лет. В 5-6 лет появляется ядро окостенения в головке лучевой кости. Ядро окостенения внутреннего надмыщелка - к 7 годам. Синостоз надмыщелка с диафизом наступает у девочек в 14 лет, у мальчиков - в 16 лет. Ядро окостенения блока плечевой кости появляется у девочек в 9 лет, у мальчиков - в 11 лет. Ядро окостенения локтевого отростка является эпифизом локтевой кости и состоит из нескольких точек:

Кости предплечья. Головка лучевой кости в большинстве случаев определяется на рентгенограмме в возрасте ребенка от 6 мес до 2 лет, а к 9 годам визуализируется уже у всех детей. Локтевой отросток развивается в 7-11 лет. Ядро окостенения локтевого отростка также состоит из нескольких точек, которые сливаются друг с другом к 14-16 годам. Дистальный эпифиз лучевой кости появляется в возрасте от 6 мес до 2 лет, а окончательное формирование завершается к 9 годам. Дистальный эпифиз локтевой кости появляется в 6-7 лет у мальчиков и в 7-8 лет у девочек. Шиловидный отросток имеет самостоятельное ядро окостенения в 7 лет.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука отведена в плечевом суставе, максимально разогнута в локтевом суставе и расположена на столе или на подставках. Кисть находится в положении супинации. Рентгеноприемник размером 18×24 или 24×30 см укладывают под заднюю поверхность локтевого сустава. Суставная щель, находящаяся на 3 см дистальнее медиального надмыщелка, легко прощупываемого под кожей, соответствует средней линии кассеты. На нее отвесно направляется пучок рентгеновского излучения (рис. 4-14). Исследование может быть выполнено и в положении больного лежа на спине. Рука максимально разогнута в локтевом суставе, кисть - в положении супинации. Положение рентгеноприемника и центрация пучка рентгеновского излучения те же.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука отведена в плечевом суставе и согнута под прямым углом в локтевом суставе. Кисть находится в положении пронации. Плоскость, соединяющая надмыщелки плечевой кости, должна быть перпендикулярна к плоскости кассеты (рис. 4-15). Для этого длинная ось плечевой кости должна находиться в горизонтальной плоскости, дистальный конец предплечья слегка приподнят (на 10-15°). Рентгеноприемник размером 18×24 см размещен на столе, область локтевого сустава примыкает к нему внутренней поверхностью. Центральный пучок рентгеновских лучей направляется отвесно на суставную щель в центр рентгеноприемника.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука отведена, расположена на столе или на подставках (рис. 4-16). Кассета размером 18×24 или 24×30 см, наполовину перекрытая листом просвинцованной резины, располагается под задней поверхностью предплечья таким образом, чтобы на снимке были захвачены проксимальные и дистальные концы костей. Пучок рентгеновского излучения направляют на середину предплечья перпендикулярно кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

На рентгенограмме визуализируются диафизы и метаэпифизы лучевой и локтевой костей, их медиальные и латеральные поверхности, мозговые полости и корковое вещество. Рентгенограммы костей предплечья в двух взаимно перпендикулярных проекциях информативны для выявления травмы.

Обследуемый сидит боком к столу. Предплечье и кисть прилежат к столу ульнарной поверхностью (рис. 4-17). Положение кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения такие же, как при выполнении прямого заднего снимка предплечья. Изображение информативно для выявления травмы в сочетании с рентгенограммой в прямой задней проекции.

Обследуемый сидит боком к столу. Предплечье и кисть передней поверхностью прилежат к плоскости стола (рис. 4-18). Кассета размером 18×24 см, наполовину перекрытая листом просвинцованной резины, располагается под снимаемой областью. Проекция лучеза-пястного сустава, находящегося на уровне головки локтевой кости, соответствует срединной линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляется отвесно, в центр экспонируемой половины кассеты. Рентгенограмма информативна для оценки состояния дистальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей, образующих между собой дистальный лучелоктевой сустав, и кости запястья. В образовании лучезапястного сустава принимают участие ладьевидная, полулунная и трехгранная кости. Щель сустава неравномерной ширины: на уровне впадины лучевой кости она тонкая, на уровне локтевой кости значительно расширяется из-за отсутствия изображения хрящевого суставного диска, дополняющего суставную впадину, но не поглощающего рентгеновское излучение.

Обследуемый сидит у стола. Кисть располагают в плоскости, перпендикулярной плоскости стола (рис. 4-19). Неэкспонированную ранее половину кассеты 18×24 см подкладывают под ульнарный край кисти и предплечья таким образом, чтобы ее средней линии соответствовала проекция суставной щели лучезапястного сустава. Экспонированную половину кассеты перекрывают листом просвинцованной резины. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, соответственно проекции сустава. На рентгенограмме отчетливо визуализируются дистальные концы локтевой и лучевой костей, проекционно накладывающиеся друг на друга, а также рентгеновская суставная щель луче-запястного сустава и кости запястья, среди которых отчетливее других выделяются полулунная, ладьевидная кость и кость-трапеция.

Кисть и запястье. Кисть и запястье - ценный объект изучения темпов окостенения ядер в практическом и теоретическом отношении, так как процесс окостенения кисти длится от рождения до полного созревания скелета в течение 20-22 лет.

Знание процессов развития ядер окостенения необходимо для определения возраста, половой зрелости, эндокринных нарушений. Кости запястья состоят из двух рядов:

Многогранная и ладьевидная кости окостеневают почти одновременно в возрасте 5-6 лет. После 4 лет порядок окостенения более фиксирован (Д.Г. Рохлин), появляются дистальный эпифиз локтевой кости и шиловидный отросток (рис. 4-21).

Последней в запястье появляется гороховидная кость: у девочек - к 10 годам, у мальчиков - к 12 годам.

Пястные кости и фаланги пальцев окостеневают на 3-м месяце внутриутробного развития. Точки окостенения эпифизов пястных костей и фаланг пальцев появляются в 2-3 года по одному эпифизу в фалангах и I пястной кости в проксимальных концах, а в II-V пястных костях - в дистальных концах (рис. 4-22).

Синостозы эпифизов в пястных костях и фалангах наступают в 15-19 лет. Раньше всех отмечается синостоз эпифиза I пястной кости: в 15-16 лет у девочек и в 16-18 лет у мальчиков. Сесамовидные кости появляются в области I пястно-фалангового сустава в 12-15 лет.

Обследуемый сидит боком к столу. Рука согнута в локтевом суставе, лежит на столе. Кисть в положении пронации или супинации укладывают на горизонтально расположенную кассету. Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно к кассете на середину запястья (рис. 4-23, а). На рентгенограмме хорошо дифференцируются все кости запястья, за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трехгранную кость. В проксимальном ряду запястья определяются ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, в дис-тальном ряду - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковатая кости. Между этими двумя рядами костей выявляется щель межзапястного сустава. Между дистальным рядом костей запястья и основаниями пястных костей прослеживаются запястно-пястные суставы (рис. 4-23, б).

Рентгенография костей запястья в боковой проекции выполняется при том же положении больного и кассеты. Кисть укладывают на кассету медиальным (ульнарным) краем строго боком. I палец отводят вперед. Пучок рентгеновского излучения центрируют на ладьевидную кость (рис. 4-24, а).

На снимке запястья в боковой проекции кости запястья проекци-онно наслаиваются друг на друга. Однако можно проследить контуры костей, зная их анатомическое расположение (рис. 4-24, б).

Таз у новорожденного и ребенка раннего возраста состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, которые разделены Y-образным хрящом. Y-образный хрящ локализуется в области вертлужной впадины (рис. 4-25, 4-26).

Полное формирование вертлужной впадины заканчивается в 16-18 лет.

Нижняя конечность. Бедро. Диафиз бедренной кости окостеневает внутриутробно. В проксимальном конце кости имеются три ядра (точки) окостенения: для головки бедренной кости, большого и малого вертела. В области головки точка окостенения появляется у девочек в 4 мес, у мальчиков - в 6 мес. Ядро большого вертела образуется к 2 годам у девочек и 5 годам у мальчиков. Оно имеет нечеткие контуры и вначале состоит из нескольких фрагментов. Точка окостенения малого вертела появляется к 8-10 годам. Оба вертела в раннем возрасте отделены от бедренной кости хрящевой прослойкой (полоса разрежения). Ядро окостенения дистального отдела бедра (ядро Беклара) закладывается на последнем месяце внутриутробного развития (рис. 4-29, 4-30).

Обследуемый лежит на спине. Ноги вытянуты вдоль стола. Сагиттальная плоскость стопы перпендикулярна плоскости стола. Ось бедра снимаемой конечности соответствует средней линии деки. Кассету размером 24×30 см или половину кассеты размером 30×40 см располагают в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке получили отображение либо оба, либо хотя бы один метаэпифиз бедренной кости, что необходимо для правильной ориентации концов снятого участка бедра (рис. 4-31). Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты. При большом объеме мягких тканей бедра снимок целесообразно выполнять с отсеивающей решеткой.

Обследуемого укладывают на спину, обе ноги вытянуты, сагиттальная плоскость стоп расположена перпендикулярно к плоскости стола (рис. 4-32). Кассету размером 18×24 см располагают в продольном положении. Проекция суставной щели, находящаяся при вытянутой ноге на 1,5-2 см ниже нижнего полюса надколенника, легко прощупываемого под кожей, соответствует средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты.

В практической работе часто выполняют одномоментные снимки обоих коленных суставов в прямой задней проекции. При этом обследуемый лежит на спине, обе ноги вытянуты, сомкнуты, уложены симметрично на кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, который находится на уровне проекции суставных щелей коленных суставов (см. рис. 4-32).

Обследуемый расположен на боку. Обследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, наружной поверхностью прилежит к плоскости стола. Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу либо разогнута и отведена кзади. Кассета размером 18×24 см располагается в продольном положении таким образом, чтобы проекция суставной щели, находящаяся на 2 см ниже верхушки надколенника, соответствовала средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, на внутреннюю поверхность коленного сустава в центр кассеты (рис. 4-33). Рентгенография коленного сустава в боковой проекции может быть произведена в щадящем режиме в положении больного на спине горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения.

Кости голени. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости у зрелых новорожденных в большинстве случаев определяется рентгенологически уже при рождении (рис. 4-34). Проксимальный эпифиз малоберцовой кости появляется к 3 годам у девочек и к 5 годам у мальчиков. В подростковом периоде (10-12 лет) на передней поверхности формируется бугристость большеберцовой кости, которая является производным ее эпифиза. Эта бугристость в процессе своего развития состоит из нескольких, чаще из двух-трех, точек окостенения, которые обычно расположены в один ряд, имеют различную форму, неровные контуры. Между ядрами находятся прослойки хряща. К 10 годам эти ядра визуализируются приблизительно у 1/3 детей, а 14 годам бугристость большеберцовой кости имеется у всех детей. Ядра сливаются друг с другом. Рентгенологически нормальные варианты развития бугристости большеберцовой кости подчас трактуются как асептический некроз, болезнь Осгуда-Шлаттера. К 15-му году происходит синостоз бугристости с большеберцовой костью.

В дистальном эпифизе большеберцовой кости ядро окостенения появляется у девочек в возрасте от4до7 мес, у мальчиков - в 11-12 мес. По верхнему контуру дистального эпифиза определяется еще добавочное постоянное ядро окостенения, расположенное в средней трети эпифиза по передней его поверхности. Длина этого ядра составляет примерно 1/3 поперечника эпифиза, высота его - около 0,3-0,4 см. Вокруг ядра имеется светлая зона хряща, напоминающая травматическое повреждение. Внутренняя лодыжка формируется к 7 годам, а в 8-9 лет в дистальном отделе образуется самостоятельное ядро окостенения. Бугристость переднего отдела лодыжки возникает в 10-13 лет.

Окостенение наружной лодыжки заканчивается у девочек к 1 году, у мальчиков - к 2 годам. Синостоз дистальных эпифизов костей голени происходит у девушек в 16 лет, у юношей - в 18-19 лет (рис. 4-35 - 4-38) .

Обследуемый лежит на спине. Ноги вытянуты. Используется рентгеноприемник размером 24×30 или 30×40 см, который необходимо перекрыть вдоль листом просвинцованной резины. Кассета располагается в продольном положении под задней поверхностью голени с таким расчетом, чтобы на снимке получили отображение один либо оба (при использовании кассеты размером 30×40 см) или хотя бы один из мета-эпифизов костей голени. Пучок рентгеновского излучения направляют на переднюю поверхность голени в центр кассеты (см. рис. 4-37). На рентгенограмме видны обе берцовые кости, их диафизы и метаэпифи-зы. В области диафизов костей хорошо различаются мозговая полость и корковое вещество. На снимках проксимальных 2/3 голени, выполненных на пленке размером 24×30 см, отображены головка малоберцовой кости, частично или полностью метаэпифиз большеберцовой кости, а также иногда рентгеновская суставная щель коленного сустава.

Обследуемый лежит на боку. Голень исследуемой конечности латеральной стороной помещают на кассету. При укладке обследуемого нужно учитывать, что толщина мягких тканей по передней и по задней поверхности голени неодинакова: в области икроножной мышцы она намного больше. Именно поэтому кости голени проецируются значительно ближе к передней поверхности, чем к задней. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, в центр кассеты (рис. 4-39). В случаях использования кассеты размером 30×40 см надо так рассчитать ее ориентацию на снимочном столе, чтобы после производства снимка в прямой проекции при укладке для выполнения снимка в боковой проекции голень передней поверхностью была бы обращена в сторону уже экспонированной части пленки. При этом мягкие ткани задней поверхности частично срезаются краем пленки. Такой вариант укладки удобнее при травмах, поскольку при этом не нужно приподнимать голень для выполнения второго снимка. Рентгенография голени может быть выполнена в щадящем режиме горизонтально направленным пучком излучения. На снимке голени в боковой проекции в зависимости от размера используемой пленки должны быть отображены либо оба метаэпифиза берцовых костей, либо только один - проксимальный или дистальный .

Показанием к назначению снимков стопы обычно являются все случаи заболеваний костей и суставов стопы и различные случаи травмы.

Обследуемый лежит на спине. Обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Исследуемую стопу подошвенной поверхностью помещают на кассету размером 18×24 см, расположенную в продольном положении на столе. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на основания II-III плюсневых костей, уровень которых соответствует уровню легко прощупываемой бугристости V плюсневой кости (рис. 4-40). Этот же снимок может быть выполнен в положении больного сидя либо на столе, либо около стола для рентгенографии. Исследуемую стопу помещают на подставку. Положение кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения такие же.

Обследуемый лежит на боку. Исследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, латеральной поверхностью прилежит к кассете. Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, отведена вперед. Кассету размером 18×24 см располагают на столе таким образом, чтобы стопа была уложена либо по ее длиннику, либо по диагонали. Подошвенная поверхность стопы перпендикулярна плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на медиальный край стопы соответственно уровню оснований плюсневых костей (рис. 4-41).

Стопа образована предплюсневыми, плюсневыми костями и фалангами пальцев. Ядра окостенения таранной, пяточной и кубовидной костей имеются уже при рождении. Пяточная кость на 23-24-й неделе внутриутробной жизни имеет форму многоугольника и образуется в результате слияния множеств точек окостенения. В некоторых случаях могут на короткий период сохраняться одна-две точки окостенения. В эти же сроки начинается окостенение таранной кости. У зрелых доношенных новорожденных наблюдается дифференцированная кубовидная кость. Признаками зрелости плода, по данным Д.Г. Рохлина и Р.Г. Лурье, служит наличие проксимального эпифиза большеберцовой кости, кубовидной и средней фаланги V пальца при условии, что пяточная и таранная кости уже дифференцированы.

Ладьевидная кость иногда образуется из множества ядер окостенения, которые могут быть ошибочно приняты за асептический некроз. В первой и второй клиновидных костях ядра окостенения возникают в конце первого года жизни. В возрасте 4-5 лет появляются клиновидные кости, развивающиеся из одного первичного ядра. Несколько позже появляются ладьевидная кость (в 5 лет) и апофиз пяточной кости (в 6-10 лет), последний фрагментирован, имеет много вариантов и в некоторых случаях производит впечатление раздробленной кости, что иногда ошибочно принимается за асептический некроз. Полное слияние апофиза пяточной кости происходит к 13-16 годам (у юношей на 2 года позже, чем у девушек). По задней поверхности таранной кости к 10 годам появляется ядро окостенения; оно малых размеров, треугольной формы, с четкими контурами и настолько обособлено от основной кости, что нередко ошибочно принимается за отрыв костного фрагмента, но, в отличие от отломков, оно имеет совершенно гладкие контуры. Головка плюсневой кости появляется в 3-4 года, в этом же возрасте образуется истинный эпифиз I плюсневой кости. По наружной поверхности проксимального эпифиза V плюсневой кости в 10-12 лет появляется добавочное ядро окостенения с нечеткими контурами, напоминающими травматическое повреждение. Синостоз ядра с V плюсневой костью происходит в 15-16 лет.

В ходе рентгенологического исследования пациент лежит на спине. Обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Исследуемая стопа подошвенной поверхностью помещается на кассету размером 18×24 см, расположенную в продольном положении на столе. Пучок рентгеновского излучения направляется отвесно на основания II- III плюсневых костей, уровень которых соответствует уровню легко прощупываемой бугристости V плюсневой кости (рис. 4-42). Этот же снимок может быть выполнен в положении обследуемого сидя либо на столе, либо около стола для рентгенографии. Исследуемую стопу помещают на подставку. Положение кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения такие же. При рентгенографии стопы в прямой тыльной проекции больной находится в положении на животе. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе. Кассета расположена на высокой подставке, соответствующей высоте голени.

Стопа примыкает к кассете тыльной поверхностью. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на подошвенную поверхность в центр предплюсны (рис. 4-43). Рентгенограмма информативна для суждения о состоянии костей предплюсны, плюсневых костей и фаланг пальцев. Хорошо видны плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. Суставы предплюсны выявляются недостаточно отчетливо.

Обследуемый лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Исследуемая стопа помещается на кассету размером 18×24 см. Центральный луч направляют на основание II-III плюсневых костей (рис. 4-44).

Укладка обследуемого при рентгенографии грудной клетки и схема расположения органов на рентгенограмме изображены на рис. 4-45, 4-46.

Отличия прямого переднего снимка от прямого заднего На прямой передней рентгенограмме ширина более узких задних ребер приближается к ширине передних отрезков. На прямом заднем снимке:

Укладка обследуемого, расположение рентгеноприемника и направление центрального пучка лучей при рентгенографии легких в прямой задней проекции в положении на боку представлены на рис. 4-48, 4-49.

Информативность рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции: представляется возможным оценить изолированное изображение передних, центральных и задних отделов легких, что позволяет во многих случаях более уверенно выявлять расположенные здесь патологические изменения, а также осуществлять их топографо-анатомическую локализацию.

Укладка. В зависимости от клинической картины заболевания и данных, полученных при рентгенографии в прямой проекции, прибегают к съемке в левой, правой или последовательно в левой и правой боковых проекциях. При этом больного ставят так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком. Руки подняты кверху и скрещены на голове (ближе к темени). Приведение грудины обследуемого в краеобразующее положение достигается небольшим (8-14°) поворотом больного в сторону трубки. Кассету располагают вертикально. Верхний край кассеты - на уровне C_VI . Центральный пучок излучения направляют на переднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки (рис. 4-50, 4-51).

Брюшная полость (лат. cavitas abdominis) - пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами.

Внутри брюшной полости находятся различные органы пищеварительной системы (желудок, тонкая и толстая кишка, печень, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа), селезенка, почки и надпочечники, мочевыводящие пути (уретра) и мочевой пузырь.

Органы малого таза: яичники, фаллопиевые трубы, матка, мочевой пузырь, прямая кишка у женщин; у мужчин - мочевой пузырь, прямая кишка, простата и наружные половые органы, многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и связки, удерживающие органы на местах.

Клиническая ситуация. Острый живот - симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьезное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

Пальпируемое образование, острое кровотечение, неотложное исследование необходимо проводить в экстренном порядке без какой-либо предварительной подготовки. Показания для проведения экстренного рентгенологического исследования определяет дежурный врач, знающий возможности каждого из диагностических методов.

Экстренное рентгенологическое исследование можно проводить как в рентгеновском кабинете на стационарном аппарате, так и в реанимационном отделении с использованием передвижных аппаратов. Диагностическое исследование должно проводиться в щадящем для больного режиме и максимальной быстротой, при соблюдении техники безопасности.

Во всех рентгенологических кабинетах должен быть набор необходимых медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Данный метод остается исследованием первого ряда, помимо УЗИ и КТ, при болях в животе различного происхождения. Рентгенограмма информативна:

Критерии правильности рентгенограммы органов брюшной полости в прямой проекции

Должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник располагается по средней линии снимка (рис. 4-52).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции в положении лежа

Назначение рентгенограммы в основном такое же, как и при съемке в положении стоя. Снимки, произведенные в положении лежа на спине, оптимальны для выявления свободной жидкости в брюшной полости (рис. 4-53).

К изменениям формы и величины кости относят следующее.

Выделяют следующие виды гиперостоза (рис. 5-1, 5-2):

Истончение кости (истинная костная атрофия) может быть функциональной (от бездеятельности), нейротрофической, гормональной, атрофией от давления, старческой. Выделяют две формы костной атрофии:

Вздутие кости - вид деформации, при котором объем кости увеличивается, но количество костной ткани уменьшено (вследствие замещения костной ткани каким-либо патологическим субстратом, расширяющим кость изнутри). Такая деформация возникает при медленно растущих патологических образованиях, например кист, хондром, гигантоклеточной опухоли и т.п. (рис. 5-5 - 5-11).

Контуры кости на рентгенограмме являются проекционным отображением тех поверхностей, которые при определенной укладке были краеобразующими. Рентгеновские контуры кости характеризуются:

В норме контуры кости четкие и гладкие, лишь на отдельных участках, буграх и бугристостях, то есть в местах прикрепления мышц, связок, сухожилий, они шероховатые (наружная и внутренняя косые линии).

Остеохондромой называется доброкачественное образование, представляющее собой дефект, возникший в процессе развития кости (рис. 5-14). Обычно располагается на длинных трубчатых костях поблизости от суставов, но по мере роста ребенка смещается в сторону диафиза. Реже обнаруживается на ребрах, костях таза, лопатке, позвонках и суставных костях ключицы. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, однако при достижении большого размера может становиться причиной возникновения болевого синдрома и вызывать ряд осложнений.

Под пяточной шпорой понимают костные разрастания (в результате метапластических изменений подошвенной связки в месте ее прикрепления к пятке) на подошвенной поверхности бугра пяточной кости, обыкновенно исходящие из медиального отростка бугра. Шпора имеет различную форму. Чаще приходится видеть шиповидный или клиновидный остеофит, основание которого сливается с бугром пяточной кости, а острие направлено вперед или иногда в виде клюва загнуто несколько кверху. В других случаях шпора прилегает к поверхности кости широким основанием и возвышается над массивом пяточной кости как бугристый гребень или более плоский нарост шероховатым плоским краем. Шпора состоит из очень плотного бесструктурного вещества, которое сливается со склерозированными поверхностными слоями пяточной кости (рис. 5-15).

Изменение структуры костной ткани может быть физиологическим и патологическим.

Изменения поверхности кости обычно связаны с появлением различного рода периостальных наслоений. Периостальные наслоения (или периостозы) - ответная реакция надкостницы на какое-то раздражение. Надкостница - соединительнотканное образование, в нормальных условиях на рентгенограммах не видна.

Начальные этапы развития периостита - образование остеоидной ткани - не находят рентгенологического проявления. Отрицательные рентгенологические данные не исключают наличие периостита. Так, при пальпации определяются деформация и уплотнение кости, создающие впечатление костных наслоений, а на снимке они не находят отображения. Рентгенологически периостит выявляется только тогда, когда наступает обызвествление новообразованной ткани. У детей камбиальный слой надкостницы находится еще в процессе физиологического костеобразования, поэтому он реагирует особенно быстро и обызвествление наступает на 7-8-й день, тогда как у взрослых - на 12-14-й день. Между клиническим течением периоститов и рентгенологической картиной наблюдается существенное расхождение. Начальный, самый острый период воспаления при выраженных клинических признаках соответствует рентгеноотрицательной фазе.

Рентгеновская картина периостальных наслоений чрезвычайно разнообразна по форме и распространению (рис. 5-34). По распространению выделяют местные, множественные и генерализованные периостальные наслоения. По форме различают:

Линейные периостальные наслоения - такой тип наслоений, при котором вдоль поверхности кости определяется дополнительная линейная тень. Этот вид наслоений характерен для воспалительных заболеваний, поэтому он называется периоститом. По мере затихания патологического процесса линейные периостальные наслоения сливаются с костью, и кость в этом месте утолщается. Подобные периостальные наслоения называются ассимилированными.

Слоистые (луковичные) периостальные наслоения появляются при патологических процессах с ремиттирующим течением, то есть когда периоды затихания быстро сменяются новыми обострениями и старые периостальные наслоения не успевают ассимилироваться с костью. Луковичные периостальные наслоения характерны для хронического остеомиелита, опухоли Юинга.

Бахромчатые периостальные наслоения характерны для гнойных воспалительных процессов.

Кружевные периостальные наслоения считаются характерными для третичного сифилиса.

Игольчатые (спикулообразные) периостальные наслоения имеют вид тонких иголок, расположенных перпендикулярно к поверхности кости. Эти периостальные наслоения возникают при прорастании злокачественной опухоли кости в мягкие ткани. Чаще всего они встречаются при остеогенной саркоме (рис. 5-35).

Периостальные наслоения по типу козырька типичны для злокачественных опухолей. Они возникают, когда опухоль, прорастая корковый слой, сначала приподнимает, а затем прорастает надкостницу (рис. 5-36, 5-37). Поскольку надкостница приподнята над костью под углом, периостальные наслоения приобретают вид козырька.

Слоистые (луковичные) периостальные наслоения появляются при патологических процессах, имеющих ремиттирующее течение, то есть когда периоды затихания быстро сменяются новыми обострениями и старые периостальные наслоения не успевают ассимилироваться с костью. Луковичные периостальные наслоения характерны для опухоли Юинга, хронического остеомиелита (рис. 5-38 - 5-43).

Кружевные периостальные наслоения считаются характерными для третичного сифилиса.

Игольчатые (спикулообразные) периостальные наслоения имеют вид тонких иголок, расположенных перпендикулярно к поверхности кости. Эти периостальные наслоения возникают при прорастании злокачественной опухоли кости в мягкие ткани. Чаще всего они встречаются при остеогенной саркоме.

Периостальные наслоения по типу козырька типичны для злокачественных опухолей. Они возникают, когда опухоль, прорастая корковый слой, сначала приподнимает, а затем прорастает надкостницу. Поскольку надкостница приподнята над костью под углом, периостальные наслоения приобретают форму козырька (рис. 5-44 - 5-46).

Поражение суставов характеризуется следующими рентгенологическими симптомами.

При патологических состояниях рентгеновская суставная щель может быть суженной, а иногда и отсутствовать (рис. 5-47 - 5-51). Очень редко наблюдается ее расширение. Сужение суставной щели развивается при дегенеративных и воспалительных процессах (деформирующий остеоартроз, артрит, туберкулез и т.п.).

Отсутствие рентгеновской суставной щели связано с развитием анкилоза. Как известно, анкилоз может быть фиброзным и костным. Клинически отличить фиброзный анкилоз от костного не всегда возможно. Рентгенологическая дифференциальная диагностика этих состояний затруднений не вызывает. При истинном костном анкилозе, кроме отсутствия суставной щели, определяется переход костных балок из одной кости на другую, и при этом не дифференцируются субхондральные пластинки костей, образующих сустав (рис. 5-52, 5-53).