Лучевая диагностика

Уважаемые читатели!

Вашему вниманию представлено учебное пособие, необходимое для приобретения профессиональных компетенций, оно соответствует основной образовательной программе подготовки кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования по специальности 31.08.09 «Рентгенология». Рассмотрены принципы, информативность и радиационная безопасность современных методов лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового, радио-нуклидного методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) при диагностике основных заболеваний головы и шеи, органов грудной полости, органов пищеварения, костей и суставов, мочеполовых органов и молочной железы.

В каждой главе пособия освещен один из разделов рабочей программы по дисциплине «Рентгенология», включены цели и задачи изучения данного раздела. Теоретический материал представлен необычно: в виде вопросов и ответов на них, что позволяет получить информацию в более конкретном и компактном виде.

Ситуационные задачи позволят вам объективно определить степень усвоения и использования теоретических сведений в практике, подготовят к правильному принятию решений в аналогичных обстоятельствах в процессе профессиональной деятельности.

Темы рефератов для самостоятельной работы дадут возможность выбора направления для дальнейшего углубленного изучения наиболее важных разделов лучевой диагностики. По выбранной теме вы сможете сделать вначале реферативный доклад, а впоследствии, подкрепив его научным анализом собственного материала, оформить в виде научной работы, опубликовать ее, выступить с докладом на научно-практической конференции, возможно, на заседании Ассоциации специалистов.

Преимуществом данного пособия является направленность на приобретение врачом практических навыков при оценке проведенных исследований. Для этого даны схема анализа и образцы протоколов описания теневых изображений основных лучевых методов в норме и при диагностике наиболее часто встречающихся патологических состояний различных органов и систем, иллюстративный материал, который представлен авторскими наблюдениями. Отмечено, что протоколы описания и заключения по результатам лучевых методов диагностики даются на основании полученной теневой картины с учетом клинических данных, поэтому заключение всегда является клинико-рентгенологическим. Полученные сведения будут незаменимым подспорьем для усвоения профессиональных компетенций врача-рентгенолога.

В конце каждой главы предложен краткий список рекомендуемой литературы, которая дополнит сведения, полученные вами из данного пособия.

Второе издание исправлено в соответствии с современными представлениями о методах лучевой диагностики. Внесены дополнения в имеющиеся главы, а также включена глава по заболеваниям почек и мочевых путей.

При подготовке учебного пособия использован практический и научный опыт профессорско-преподавательского состава кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Надеемся, что учебное пособие будет полезно врачам-рентгенологам для получения начального профессионального образования. Адресовано специалистам с высшим медицинским образованием, обучающимся в системе подготовки кадров высшей квалификации, дополнительного профессионального образования по специальности «Рентгенология», а также широкому кругу врачей другого профиля для получения информации о возможностях и алгоритме применения основных методов лучевой диагностики.

Авторы

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ТЕМЫ

Цель - формирование знаний и умений в области физико-технических основ медицинской рентгенологии, методов и методик рентгенологического исследования.

Задачи:

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Чтобы понять основы возникновения теневого изображения органов при прохождении через тело человека рентгеновских лучей, необходимо знать природу и свойства этих лучей, способ их искусственного получения, аппаратуру, использующую лучи в медицинской рентгенодиагностике, а также ответную реакцию организма на облучение и способы защиты от его вредного воздействия.

Сведения об информативности различных рентгенологических методов и методик позволят учитывать целесообразность и оптимальный алгоритм их применения. Из предложенных вопросов и ответов на них вы сможете получить основные теоретические предпосылки для изучения данной темы.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. В каком году была получена первая Нобелевская премия по физике? Кто из ученых получил эту премию и за какое открытие (когда и как оно произошло)?

Ответ. Первая Нобелевская премия по физике была получена в 1901 г. немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном (рис. 1-1) за открытие X-лучей (X-ray), названных впоследствии рентгеновскими.

Это произошло 8 ноября 1895 г. в Германии, когда Рентген, занимающийся изучением катодных лучей, уходя из лаборатории, завернул катодную трубку в черную бумагу, выключил свет, но не отключил трубку от электрической сети. Тогда он увидел на столе свечение кристаллов платиносинеродистого бария и понял, что совершил открытие, ведь поскольку катодные лучи не проходят через черную бумагу и не способны вызывать флюоресценции на расстоянии, значит, в катодной трубке возникают еще какие-то новые, неизвестные лучи. Рентген в течение 7 нед не выходил из лаборатории и так подробно изучил и описал свойства открытых им лучей, что впоследствии никому из ученых не удалось дополнить их описание.

Вопрос 2. Какова природа и основные свойства рентгеновских лучей, благодаря которым их используют в медицине?

Ответ. Природа рентгеновских лучей - разновидность электромагнитных колебаний, которые отличаются от других видов лучей (видимого света, инфракрасных, ультрафиолетовых, радиоволн) меньшей длиной волны.

Основные свойства рентгеновских лучей

Вопрос 3. Что такое предельно допустимая доза при облучении? От чего зависит предельно допустимая доза? Какие различают группы радиочувствительных органов?

Ответ. Предельно допустимая доза (ПДД) - наибольшее значение индивидуальной дозы, полученной при облучении за год, которая при равномерном воздействии в течение 50 лет не вызывает у человека каких-нибудь патологических изменений.

ПДД зависит от того, какие ткани облучены. Различают три группы критических (радиочувствительных) органов:

ПДД измеряют с помощью специальных приборов - дозиметров.

Вопрос 4. Какие существуют принципы защиты от рентгеновских лучей для персонала рентгеновских кабинетов и пациентов?

Ответ. Существуют три основных принципа защиты от воздействия рентгеновских излучений:

1. Защита экранированием:

2. Защита расстоянием - расположение рабочих мест персонала с максимальным удалением их от источника излучения, максимально возможное расстояние между рентгеновской трубкой и кожей пациента (кожно-фокусное расстояние). Доказано, что с увеличением этого расстояния вдвое доза уменьшается вчетверо.

3. Защита временем, то есть чем меньше время облучения, тем меньше доза. В связи с этим существует строгая регламентация рабочего дня рентгенолога и времени проведения рентгенодиагностических процедур. Так, при рентгенографии экспозиция длится в среднем до 1-3 с, рентгеноскопия грудной клетки - 5 мин, желудка - 10 мин и т.д.

Вопрос 5. В чем заключаются два основных рентгенологических симптома и два основных метода рентгенологического исследования? Что отражают и от чего зависят рентгенологические симптомы? При каких методах рентгенодиагностики получают позитивное и негативное изображения?

Ответ. Два основных рентгенологических симптома - это затемнение и просветление. Они отражают рентгеноанатомические структуры как в норме, так и при всех патологических состояниях, поэтому нельзя их перепутать - это считается самой грубой ошибкой в рентгенологии.

Зависят основные рентгенологические симптомы от плотности тканей. Костная ткань обладает наибольшей плотностью, а значит, и поглощающей способностью, поэтому при рентгенологическом исследовании дает симптом затемнения высокой интенсивности. Паренхиматозные органы также выглядят как затемнения, но они в два раза меньше задерживают рентгеновские лучи, поэтому затемнение имеет среднюю интенсивность. Воздух не задерживает лучи и создает просветление, как, например, легочная ткань, которая представлена альвеолами, заполненными воздухом. Просветление также дают менее плотные ткани на фоне более плотных, например киста или опухоль в ребре будут выглядеть как просветления.

Два основных метода рентгенологического исследования - рентгеноскопия и рентгенография.

Вопрос 6. Существуют ли рентгеновские лучи в природе? Что служит их источником и где они находятся?

Ответ. В природе рентгеновские лучи существуют, их источник - солнце, поэтому они находятся в воздухе и участвуют в создании естественного радиоактивного фона облучения.

Вопрос 7. В каком приборе получают рентгеновские лучи искусственным путем? Каким образом это происходит?

Ответ. Искусственным путем рентгеновские лучи получают в рентгеновской трубке (рис. 1-4). Это происходит при включении трубки в электрическую сеть. Поток электронов, идущий с определенной скоростью от катода к аноду, тормозится при столкновении с последним, в результате чего и возникает рентгеновское излучение, которое является тормозным.

Вопрос 8. Из каких основных блоков (комнат) состоит рентгеновский кабинет? Какие штативы и с каким предназначением имеет рентгеновский аппарат?

Ответ. Рентгеновский кабинет состоит из следующих основных блоков (комнат):

Рентгеновский аппарат изначально имел два штатива:

Современный цифровой рентгеновский аппарат (рис. 1-5) может иметь один совмещенный штатив, предназначенный как для рентгеноскопии, так и для рентгенографии, управление дистанционное. Одно из его преимуществ состоит в том, что рентгенограммы могут производиться не вслепую, а прицельно, после определения зоны интереса при рентгеноскопии.

Вопрос 9. Какие основные приспособления к рентгеновскому аппарату позволяют уменьшить лучевую нагрузку на врача и пациента, а также улучшить качество изображения?

Ответ. Основные приспособления к рентгеновскому аппарату, которые позволяют уменьшить лучевую нагрузку и улучшить качество изображения при рентгенодиагностических исследованиях, включают электронно-оптический усилитель рентгеновского изображения, компрессионный тубус, диафрагму и отсеивающую решетку.

Вопрос 10. В чем состоят преимущества цифровых рентгеновских аппаратов?

Ответ. Преимущества цифровых рентгеновских аппаратов состоят в следующем:

Вопрос 11. С помощью рентгеновских аппаратов каких разновидностей осуществляется рентгенография в рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в перевязочной?

Ответ. Рентгенография в рентгеновском кабинете осуществляется с помощью стационарного рентгеновского аппарата (штатив для рентгенографии).

Для рентгенографии в палате, в операционной, в перевязочной используется переносной (передвижной) рентгеновский аппарат, при этом кассету с пленкой подкладывают под пациента.

В последние годы рентгенограммы в операционной производятся с помощью специального стационарного рентгеновского аппарата - С-дуги.

Вопрос 12. В чем заключаются преимущества рентгеноскопии по сравнению с рентгенографией?

Ответ. Преимущества рентгеноскопии по сравнению с рентгенографией заключаются в следующем:

Вопрос 13. Что относится к преимуществам рентгенографии по сравнению с рентгеноскопией?

Ответ. К преимуществам рентгенографии по сравнению с рентгеноскопией относятся:

Вопрос 14. Рентгеноскопия и рентгенография проводятся отдельно друг от друга или в сочетании? Кто и как это осуществляет?

Ответ. Рентгеноскопия и рентгенография могут проводиться отдельно друг от друга на разных штативах рентгеновского аппарата.

В процессе рентгеноскопии врач во все времена использовал и рентгенографию - снимки за экраном, которые фиксировали определенные моменты исследования и помогали комплексно решить диагностическую задачу. Эти снимки не мог проконсультировать другой врач, который не смотрел конкретного пациента за экраном, так как рентгенограммы не отражают полностью весь процесс рентгеноскопии.

Рентгенографию на соответствующем штативе осуществляет не врач, а рентгенолаборант.

С появлением цифрового рентгеновского аппарата с одним штативом ситуация несколько изменилась, так как перед проведением рентгенографии рентгенолаборантом врач-рентгенолог может предварительно осуществить рентгеноскопию, чтобы более точно определить центрацию рентгеновских лучей на патологический очаг для последующей рентгенографии и скорректировать укладку пациента.

Вопрос 15. При каких условиях создается естественная контрастность? В каких случаях проводят искусственное контрастирование, что для этого необходимо?

Ответ. Естественная контрастность создается при условиях, когда рядом с воздушными тканями или тканями, содержащими воздух, которые выглядят как просветление, находятся более плотные ткани, дающие симптом затемнения. Например, это относится к рентгенологической картине органов грудной полости, когда легкие выглядят прозрачными, светлыми на фоне затемнения, образованного средостением.

Искусственное контрастирование проводят в тех случаях, когда рядом расположенные органы и ткани приблизительно одинаковы по плотности, не дифференцируются друг от друга, и тогда для их визуализации необходимо введение контрастного вещества.

Вопрос 16. Какие группы контрастных веществ используют при рентгенологических исследованиях? Что они собой представляют, как какой симптом выглядит и для исследования каких органов их применяют?

Ответ. При рентгенологических исследованиях используются следующие группы контрастных веществ.

1. Высококонтрастные вещества (рентгенопозитивные) - препараты, контрастность которых выше мягких тканей, поэтому они выглядят как симптом интенсивного затемнения (рис. 1-6, а).

2. Низкоконтрастные (рентгенонегативные) препараты входят в группу препаратов, контрастность которых ниже контрастности мягких тканей - это газы (динитроген оксид, углекислый газ, воздух), поэтому рентгенологически они выглядят как просветление (рис. 1-6, б). При введении в кровь применяют углекислый газ, в полости тела и клетчаточные пространства - динитроген оксид, а в ЖКТ - воздух.

Вопрос 17. Каковы пути введения контраста при искусственном контрастировании?

Ответ. Пути введения контраста при искусственном контрастировании следующие.

Вопрос 18. Для чего проводят биологическую пробу при рентгенологическом исследовании и в чем она состоит?

Ответ. Биологическую пробу проводят для установления переносимости йодсодержащего препарата пациентом при рентгенологическом исследовании с искусственным контрастированием. Осложнениями при введении таких веществ могут быть аллергические и токсические реакции.

Биологическая проба состоит во внутривеннем введении 1 мл рентге-ноконтрастного препарата перед исследованием. Если в течение 5 мин нет побочных эффектов, то можно вводить всю дозу, которая варьирует от 20 до 100 мл. Для устранения аллергических и токсических реакций у пациентов в рентгеновском кабинете обязательно должны быть соответствующие ЛС.

Вопрос 19. С какой целью и периодичностью проводят флюорографию, в чем заключается ее сущность, каковы ее разновидности, способы получения изображения, описание?

Ответ. Флюорографию (рис. 1-7) проводят с целью профилактического исследования органов грудной полости 1 раз в год всем жителям планеты с 15-летнего возраста, а также в группах повышенного риска. Именно этот метод способствует выявлению ранних изменений легких при различных заболеваниях (туберкулезе, кистах, опухолях и др.). Это наиболее дешевый способ получения фотокадра с пониженной в 20 раз лучевой нагрузкой на пациента.

Разновидности флюорографии:

Сущность пленочной флюорографии заключается в фотографировании рентгеновского изображения с экрана. При этом изображение получают не на рентгеновской, а на фотопленке небольшого формата (110x110 мм, 100x100 мм, 70x70 мм), меньше, чем размеры рентгенограмм. Таким образом, меньше денежных затрат идет на пленку и ее обработку, пропускная способность флюорографического кабинета выше, чем рентгеновского.

Изображение на фотопленку может поступать:

Описание флюорограмм производится по стандартным таблицам с цифровыми и буквенными обозначениями правого и левого легкого, анатомических структур органов грудной полости и их патологических изменений (например, «25 - отсутствие патологических изменений» и т.д.). Подпись врача первичного и вторичного осмотра имеет специальный код, который дается после специального обучения врача, описывающего флюорограммы. Обозначается также код лечебного учреждения, где производилась флюорография.

Вопрос 20. Для чего служит, что означает и как осуществляется рентгеновская томография?

Ответ. Рентгеновская томография служит для получения послойного рентгеновского изображения в виде продольного среза тела человека на заданной в сантиметрах глубине и на любом уровне (череп, шея, грудная клетка, брюшная полость, кости и суставы).

Томография означает выделение из суммарного рентгеновского изображения одного слоя, осуществляется путем движения рентгеновской трубки и кассеты синхронно в противоположных направлениях по отношению к неподвижному телу пациента, который лежит на штативе. При этом происходит размазывание изображения всех объектов и деталей, кроме тех, которые находятся в заданной плоскости на уровне центра вращения системы «излучатель-пленка». Чем больше величина амплитуды движения этой системы, тем тоньше томографический слой. Обычно величина угла качания 20-50°. Глубина томографического среза в прямой проекции измеряется в сантиметрах на обзорной рентгенограмме в боковой проекции по расстоянию от спины до центра интересующего объекта, а глубина томографического среза в боковой проекции - на обзорной рентгенограмме в прямой проекции по расстоянию от остистых отростков до центра интересующего объекта.

Вопрос 21. Каковы показания и цели применения рентгеновской томографии?

Ответ. Показания и цели применения рентгеновской томографии следующие.

[[pic1-]8]

Вопрос 22. Что представляет собой метод бронхографии, инвазив-ный он или нет? Каковы показания и техника его проведения?

Ответ. Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхов. Относится к инвазивным методам из-за глубокого проникновения по трахеобронхиальной системе.

Показания к бронхографии:

Техника проведения бронхографии:

Введение контраста любым способом проводится под контролем рентгеноскопии, которую проводит рентгенолог. Сначала контрастиру-ется бронхиальное дерево одного легкого, а затем, после эвакуации из него контраста, контрастируются бронхи другого легкого. В процессе исследования делают серию рентгенограмм в прямых и боковых проекциях. По бронхограммам оценивают расположение, диаметр и контуры бронхов, а также бифуркационный угол, который в норме составляет 70°.

В последнее время бронхография используется все реже, так как заменяется КТ, при которой неинвазивно визуализируются просвет бронхов и их внешние очертания.

Вопрос 23. В чем заключается рентгеновская ангиография? К инва-зивным или неинвазивным методам относится? Возможны ли осложнения? В каких условиях проводят, каковы показания и противопоказания?

Ответ. Рентгеновская ангиография (РАГ) заключается в искусственном контрастировании сосудов.

РАГ - инвазивный метод из-за глубокого проникновения по естественным путям, то есть по сосудам. При этом возможны осложнения (кровотечение, инфекция и т.д.) и имеется значительная лучевая нагрузка.

РАГ проводят в условиях специальной операционной (ангиографи-ческий кабинет). Ангиографию назначают только в тех случаях, когда неинвазивные методы оказались недостаточно информативными.

Показания к применению ангиографии:

Противопоказания к проведению ангиографии: тяжелое общее состояние, сердечная, почечная и печеночная недостаточность, непереносимость йодсодержащих препаратов.

Вопрос 24. Каковы разновидности ангиографии, чем они обусловлены? В чем заключается техника их проведения, показания и как проводят анализ ангиограмм?

Ответ. Разновидности рентгеновской ангиографии обусловлены сосудами, в которые вводится контраст: артериография, венография (флебография), лимфография.

Венография показана при аномалиях развития вен, тромбоэмболии, тромбофлебите и его последствиях, после хирургических вмешательств на венах. Противопоказанием служит острый тромбофлебит.

Лимфография показана при системных и опухолевых заболеваниях для уточнения локализации, степени и характера поражения лимфатических сосудов и узлов, что имеет значение, например, для диагностики их патологических изменений и при выборе полей для лучевой терапии рака.

Вопрос 25. В заключается чем сущность термографии? С помощью чего и как ее проводят? Каковы патологические симптомы заболеваний и показания к применению?

Ответ. Термография - метод диагностики некоторых заболеваний с помощью регистрации и оценки теплового излучения человека.

Термографию проводят с помощью специального аппарата - термографа в инфракрасном диапазоне длины волны.

Перед исследованием пациент должен от 10 до 30 мин адаптироваться к температуре помещения, где находится термограф, само исследование занимает 2-5 мин. Излучение от тела пациента с помощью специальных приспособлений (приемника, усилителя, системы зеркал) отображается на экране монитора в виде черно-белого или цветного изображения (термоскопия), а затем его можно зафиксировать на фотохимической бумаге (термография).

Патологические симптомы при термографии: гипертермия и гипотермия.

При гипертермии разница в температуре с окружающими тканями составляет в случаях острого воспаления - 0,7-1 °С, хронического воспаления - 1-1,5 °С, гнойного процесса - 1,5-2 °С, злокачественной опухоли - 2-2,5 °С.

Гипотермия наблюдается при ангиоспазме, сужении или стенозе сосудов.

Благодаря простоте исполнения термография находит широкое применение при диспансеризации населения, показаниями к ее применению являются:

Вопрос 26. Что входит в понятие «интервенционная рентгенология»? Каковы ее основные направления и в чем они заключаются?

Ответ. В понятие «интервенционная рентгенология» входит направление, включающее сочетание методов рентгенодиагностики и лечебных мероприятий с использованием современных технологий, то есть это различного рода манипуляции, которые проводят под контролем рентгеноскопии.

Интервенционная рентгенология имеет следующие основные направления.

Вопрос 27. В каких случаях следует применять термин «рентгеновский», а в каких - «рентгенологический»?

Ответ. Термин «рентгеновский» следует применять в тех случаях, когда речь идет о технической стороне метода: рентгеновский аппарат, рентгеновские лучи и т.д. Если нужно отразить рентгенологию как науку, ее методы исследования, используется термин «рентгенологический», например рентгенологическое исследование черепа.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У врача рентгеновского кабинета отмечено резкое снижение иммунитета, что у врача-терапевта, к которому он обратился, вызвало подозрение на профессиональную вредность, связанную с воздействием на организм рентгеновских лучей.

Что нужно сделать, чтобы подтвердить или опровергнуть это подозрение?

Задача 2. На рентгенограмме органов грудной полости вы видите легкие в виде затемнения и средостение в виде просветления.

Не обманывает ли вас зрение? Действительно ли эти органы дают именно такие рентгенологические симптомы? Как следует интерпретировать изображение, полученное при рентгенографии?

Задача 3. В направлении на исследование у пациента написано: «Рентгенологическое исследование органов грудной полости».

Правильно ли это с точки зрения термина «рентгенологическое», может быть, следует написать «рентгеновское»? Следует ли уточнить, какой из методов исследования имеется в виду?

Задача 4. Для того чтобы изображение на рентгенограмме было резким, четким, используют УРИ, тубус, отсеивающую решетку, диафрагму.

А какие еще функции выполняют эти приспособления?

Задача 5. У пациентки К., 47 лет, на рентгенограммах органов грудной полости в верхней доле правого легкого обнаруживается патологическая тень.

Результаты какого лучевого метода исследования помогут узнать о давности возникновения этой тени?

Задача 6. Врач-рентгенолог проводил рентгеноскопию желудка, в процессе которой были сделаны рентгенограммы.

Кем и в каком блоке рентгеновского кабинета будет произведена обработка этих снимков (экспонированной пленки)?

Задача 7. В рентгеновской трубке возникают следующие виды излучений: катодные лучи - поток электронов, идущий от катода к аноду, и тормозное излучение, создающееся при торможении потока электронов об анод.

Какое из этих излучений рентгеновское?

Задача 8. У пациента З., 62 года, по клиническим данным и по результатам анализа рентгенограмм органов грудной полости возникает подозрение на наличие бронхоэктазов левого легкого.

Какие из методов рентгенологического исследования необходимо назначить и в какой последовательности для подтверждения высказанного подозрения?

Задача 9. Из анамнеза пациента Д., 47 лет, следует, что в результате автомобильной катастрофы был перелом костей правой голени, осложненный остеомиелитом, в результате неоднократно проводили рентгенографию для диагностики патологических изменений и для контроля проводимого лечения. За год кости голени получили дозу рентгеновского облучения 30 бэр.

Является ли эта доза предельно допустимой?Какой метод исследования костей предпочтительнее использовать при травмах и почему?

Задача 10. На рентгенограмме органов грудной полости у пациента Т., 48 лет, видна патологическая тень в правом легком, которая в прямой проекции перекрывается почти полностью передним концом III ребра.

Какую дополнительную методику рентгенологического исследования вы бы назначили для получения полной характеристики этой тени?

Задача 11. Пациентка С., 66 лет, страдает хроническим тромбофлебитом нижних конечностей.

Предложите методику рентгенологического исследования, которая позволила бы судить о состоянии вен. С помощью какого нового направления в рентгенологии можно было бы контролировать процесс коррекции измененных вен и его итог?

Задача 12. У пациента Ш., 23 лет, в протоколе проведенного лучевого исследования записано: «В брюшной полости обнаружен очаг гипертермии (разница с окружающими тканями 1,5 °С), располагающийся в правой подвздошной области».

Что за метод исследования был использован и какой вывод о характере патологических изменений можно сделать из описанной картины?

Задача 13. Пациенту Т., 42 года, показано проведение баллонного расширения мочеточника в зоне сужения прилоханочного отдела.

Предложите метод, который помог бы это осуществить.

Задача 14. По клиническим данным у пациентки Ж., 37 лет, создается картина патологических изменений надпочечников.

Какая методика рентгенологического исследования позволила бы визуализировать надпочечники и уточнить эту ситуацию?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ОБЩАЯ СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

Если качество снимка неудовлетворительное, рентгенолаборант должен переделать рентгенограмму, и только после этого врач сможет ее описать; если по каким-то причинам переделать снимок невозможно, при описании отмечают, что, например, из-за высокой жесткости лучей легочный рисунок плохо визуализируется или из-за неправильной укладки создается кажущееся смещение средостения влево и т.д.

АВТОРСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЛЛЮСТРАЦИЯМИ И ПРОТОКОЛАМИ ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

Следует учитывать, что при написании протоколов рентгенологического исследования и других лучевых методов диагностики необходимо опираться не только на характер теневых изображений, но и на основные клинические симптомы, почерпнутые из беседы с пациентом, поликлинических карточек или историй болезни, так как заключение должно быть клинико-рентгенологическим. Например, при одной и той же рентгенологической картине пневмонии в случае лейкоцитоза в заключении будет написано «пневмония», а при отсутствии лейкоцитоза и наличии эозинофилии - эозинофильный инфильтрат, связанный с аллергией.

Протокол № 1

Пациент Ф., 32 года.

Прицельная рентгенограмма левой половины грудной стенки в правой косой проекции.

В мягких тканях левой половины грудной стенки на уровне IV ребра по переднеаксиллярной линии обнаруживается патологическая тень металлической плотности, линейной формы, длиной до 3,5 см и диаметром 0,1 см. Ребра слева обычного расположения, размеров, формы и структуры. Мягкие ткани не увеличены.

Заключение: металлическое инородное тело (игла) в мягких тканях левой половины грудной стенки без патологических изменений окружающих тканей (рис. 1-10).

Е = 0,15 мЗв.

Протокол № 2

Пациент Н., 19 лет.

Флюорография органов грудной полости.

Справа в прямой проекции в первом межреберье создается впечатление патологической тени вытянутой по горизонтали формы, размерами 1,5x1,0 см, однородной структуры, с четкими ровными контурами.

На остальном протяжении легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Тень средостения и диафрагма не изменены.

Заключение: описанная тень в легком подозрительна на туберкулому. Необходима рентгенография для уточнения характера тени и решения вопроса о дальнейшем исследовании.

Е = 0,1 мЗв.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 1-11, а) и правой боковой проекциях.

Рентгенологическая картина полностью соответствует описанию флюорографии, то есть визуализируется патологическая тень овальной формы, размерами 1,5x1,0 см, однородной структуры, с четкими ровными контурами, уточнена локализация патологической тени справа в S_II . На остальном протяжении легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Тень средостения обычных расположения, размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма ее куполообразная.

Заключение: туберкулома справа в S_II . Для получения уточняющих признаков необходима рентгеновская томография.

Е = 0,47 мЗв.

Рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на глубине 11 см (рис. 1-11, б).

Описанная при флюорографии и рентгенографии тень справа в S_II имеет форму гантелей, размеры 2,5x1,5x1,0 см, структура ее неоднородна за счет просветления округлой формы, диаметром 0,3 см, связанного с устьем дренирующего бронха. В окружности тени определяются мелкие очаговые тени средней интенсивности.

Заключение: туберкулома справа в S_II в фазе распада и обсеменения.

Протокол № 3

Пациентка С., 64 года.

Рентгеновская томограмма гортани в прямой проекции на глубине 4 см (рис. 1-12).

Просвет гортани симметричен, не смещен, с обеих сторон визуализируются грушевидные синусы в виде просветлений, размерами 1,0x2,0 см с четкими ровными контурами, гортанные (морганиевы) желудочки и голосовые связки с обеих сторон обычных формы и размера. Мягкие ткани гортани не увеличены. Хрящи гортани на данном срезе не видны.

Заключение: патологических изменений в гортани не выявлено.

Е = 0,1 мЗв.

Протокол № 4

Пациент Д., 32 года.

Рентгеноскопия желудка.

Пищевод свободно проходим для водной взвеси сульфата бария, расположен обычно, диаметр его до 2 см, контуры ровные, стенки эластичные, складки слизистой оболочки продольные, не изменены.

Желудок располагается в левой половине брюшной полости, не смещен, натощак содержит небольшое количество слизи. Форма желудка в виде крючка, размеры средние, контуры ровные, стенки эластичные. Складки слизистой оболочки обычного калибра и расположения. Перистальтика средней глубины, симметричная, видна на всем протяжении. Эвакуация свободная, порционная. Луковица двенадцатиперстной кишки треугольной формы, контуры ее ровные, дуга кишки не развернута, зазубренность контуров равномерная, складки слизистой на всем протяжении обычные.

Заключение: патологических изменений в пищеводе и желудке не выявлено.

Е = 2,0 мЗв.

Протокол № 5

Пациентка Б., 49 лет.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (рис. 1-13).

Обнаружено расширение общего желчного протока до 2 см, в его дис-тальном отделе на расстоянии 1 см и 2 см от фатерова соска визуализируются два просветления округлой формы с четкими ровными контурами, диаметром до 0,5 см. Поступления контраста в двенадцатиперстную кишку не отмечается. Выявлено расширение также правого и левого печеночных желчных протоков.

Заключение: два конкремента в дис-тальном отделе общего желчного протока с его обтурацией, вторичная ги-пертензия внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Е = 0,49 мЗв.

Протокол № 6

Пациентка А., 76 лет. Флебограммы левого бедра в прямой (рис. 1-14) и боковой проекциях.

Проходимость поверхностных и глубоких вен голени сохранена, ход и диаметр сосудов не изменен, в просвете сосудов патологических образований не выявлено.

Заключение: патологических изменений в венах бедра не выявлено.

Е = 0,06 мЗв.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ТЕМЫ

Цель - получение начальной информации о методах лучевой диагностики - ультразвукового исследования, компьютерной томографии, в том числе ПЭТ/КТ, и магнитно-резонансной томографии.

Задачи:

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Бурное развитие технологий, в том числе медицинской техники, не только приводит к появлению новых методов лучевой диагностики, но также способствует их постоянному совершенствованию. Это относится к УЗИ, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, ПЭТ/КТ. Применение этих методов должно быть дифференцированным, показанным, действительно необходимым для правильной постановки клинического диагноза и последующего оптимального лечения. В настоящее время в 20-50% случаев новые технологии используются необоснованно. В этом разделе приведены сведения об информативности УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ и МРТ, показаниях к их применению и алгоритме комплексной лучевой диагностики при различных заболеваниях органов и систем. Теоретический материал дан в виде вопросов и ответов, что позволит получить основные сведения о сущности и диагностической ценности УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ и МРТ, включая их разновидности.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. В чем состоит метод УЗИ, на чем он основан и с помощью какого аппарата его проводят? Что такое пьезоэлектрический эффект? Каково назначение датчика?

Ответ. УЗИ - метод оценки морфологического и функционального состояния органов и тканей с помощью ультразвукового излучения.

Метод УЗИ основан на том, что ультразвуковые волны, проходя через организм человека, в котором органы и ткани имеют различную плотность, испытывают отражение, преломление, рассеяние и поглощение, что и вызывает изображение на принимающих устройствах, то есть УЗИ - это регистрация отраженных от объекта эхосигналов.

УЗИ проводят с помощью ультразвукового аппарата, который является портативным, хотя и сложным устройством. УЗ-аппарат может быть как стационарным, так и переносным. Основа аппарата - датчик, служащий и излучателем, и приемником ультразвука. В датчик входит преобразователь с пьезокерамическим кристаллом, создающим так называемый пьезоэлектрический эффект, в результате которого электрические сигналы, возникающие, если к кристаллу приложить переменный ток, преобразуются в ультразвуковые колебания. В то же время датчик принимает отраженные от организма человека эхосигналы и преобразует их в электрические. Датчик также формирует пучок ультразвуковых колебаний необходимой формы и обеспечивает его перемещение в исследуемой области.

Вопрос 2. Какие существуют разновидности датчиков для УЗИ, по какому принципу они подразделяются (классификация)?

Ответ. Существуют следующие разновидности датчиков для УЗИ.

Классификация датчиков по назначению:

Классификация датчиков по принципу действия:

Вопрос 3. В зависимости от чего подбирают частоту ультразвука при УЗИ? Где фиксируется полученное изображение?

Ответ. На ультразвуковом аппарате частоту ультразвуковых волн подбирают в зависимости от глубины расположения исследуемых органов и тканей:

Фиксация идущих от объекта эхосигналов происходит на современных ультразвуковых установках после компьютерного анализа:

Вопрос 4. Сколько существует основных методов УЗИ и в чем они состоят?

Ответ. Существует три основных метода УЗИ.

Вопрос 5. В чем заключается и в каких ситуациях необходима подготовка пациентов к УЗИ?

Ответ. Подготовка пациентов к УЗИ необходима не во всех случаях, а только в следующих.

Предварительное наполнение жидкостью полостных органов проводят для того, чтобы отстранить датчик, помещенный на конце эндоскопа, от стенки органа для лучшей ее визуализации и определения в ней патологических изменений.

Вопрос 6. Каким мы видим изображение на сонограммах, с какой точки зрения оценивают полученные симптомы и как они называются? В чем особенность УЗ-картины конкрементов?

Ответ. На сонограммах видно теневое изображение органов и тканей, как и при всех других методах лучевой диагностики. Оценка симптомов, отражающих как нормальное состояние объектов исследования, так и патологические изменения в них, идет с точки зрения эхогенно-сти, то есть способности среды отражать звук. Эхогенность может быть следующих видов.

Вопрос 7. При исследовании каких органов УЗИ находит широкое применение?

Ответ. УЗИ находит широкое применение при исследовании следующих органов и структур.

Вопрос 8. В чем преимущества УЗИ по сравнению с другими диагностическими методами?

Ответ. УЗИ имеет следующие преимущества:

Вопрос 9. Каковы недостатки УЗИ? Ответ. Недостатки УЗИ:

Вопрос 10. Что представляет собой метод КТ, как его проводят? Какова краткая история появления КТ?

Ответ. КТ - метод получения различных срезов тела человека на любом уровне, основанный ранее на круговом, в настоящее время - на спиральном сканировании объекта узким пучком рентгеновских лучей и компьютерной реконструкции полученного изображения.

История появления КТ в медицине началась с конструирования первого аппарата (компьютерного томографа) Хаунсфилдом в 1972 г. Это стало возможным благодаря тому, что в 1963 г. физик А. Кормак разработал математический метод реконструкции рентгеновского изображения головного мозга. Сначала аппарат был предназначен только для исследования головного мозга, а через 2 года появился томограф для исследования всего тела. За изобретение КТ ученые А. Кормак и Г. Ха-унсфилд получили Нобелевскую премию в 1979 г.

Вопрос 11. Из каких составных частей состоит компьютерный томограф, где можно фиксировать полученное изображение?

Ответ. Компьютерный томограф состоит из следующих составных частей.

Фиксировать изображение при КТ можно:

Вопрос 12. Какие основные разновидности КТ известны? Ответ. Известны нижеперечисленные основные разновидности КТ.

Вопрос 13. Для чего существует при КТ методика усиления, как проводится и каковы показания к ее применению?

Ответ. Методика усиления при КТ существует для повышения контрастности изображения. Этого достигают путем внутривенного введения пациенту водорастворимого контрастного вещества, например 20-40 мл (натрия амидотризоат), которое способствует увеличению поглощения рентгеновского излучения.

Показания к применению методики усиления при КТ:

Вопрос 14. В каких случаях нужна подготовка пациентов к КТ?

Ответ. Подготовка пациентов к КТ нужна при исследовании органов брюшной полости. Она заключается в следующем:

Вопрос 15. Как формируется изображение при КТ? Для чего существует шкала Хаунсфилда? Какое изображение дают различные органы?

Ответ. Формирование изображения при КТ, как и при рентгенологическом исследовании, происходит благодаря разнице в поглощении рентгеновских лучей различными органами и тканями, что зависит в первую очередь от плотности объекта.

Для определения плотности объектов при КТ существует так называемая шкала Хаунсфилда, согласно которой для каждого органа и ткани подсчитан коэффициент абсорбции (КА). Например:

Разница КА многих органов и очагов может составлять всего 10- 15 EH, но тем не менее они визуализируются из-за большой чувствительности метода (в 20-40 раз больше, чем рентгенографии).

Вопрос 16. При исследовании каких органов используют КТ?

Ответ. КТ обычно используют для исследования тех органов, которые невозможно или технически трудно изучить рентгенологически, а также при трудностях дифференциальной рентгенодиагностики, для уточнения данных УЗИ или получения дополнительных сведений после МРТ:

Вопрос 17. Как плотность ткани влияет на теневую картину различных органов и тканей и как называются полученные симптомы при рентгенологическом исследовании, УЗИ и КТ?

Ответ. Плотность ткани влияет на теневую картину различных органов и тканей и обусловливает следующие симптомы при рентгенологическом исследовании, УЗИ и КТ.

Вопрос 18. В чем состоят преимущества и недостатки КТ?

Ответ. Преимущества КТ состоят в следующем:

Недостаток КТ: лучевая нагрузка на пациента больше, чем при рентгенографии, рентгеноскопии и рентгеновской томографии.

Вопрос 19. В чем состоит ПЭТ/КТ (история создания, подготовка, технология исследования, изображение)?

Ответ. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) состоит в совмещение методов радионуклидного исследования, которое позволяет определить метаболические изменения на молекулярном уровне, и компьютерной томографии, выявляющей структурные, анатомические изменения в органах. ПЭТ основана на раннем выявлении участков ускоренной переработки глюкозы в организме, что особенно характерно для злокачественных опухолей, поэтому вводимый в организм РФП состоит преимущественно из глюкозы.

История создания относится к концу 50-х гг ХХ века, когда Дэвид Э. Кул, Люк Чепмен и Рой Эдвардс разработали принцип эмиссионной томографии, позже появилось оборудование. Метод был окончательно доработан в 1975 г. Майклом Тер-Погосяном, Дж. Эуджен-Робинсоном и К. Шарп Куком.

Подготовка к исследованию состоит в первую очередь в исключении глюкозы в различном виде перорально и внутривенно.

Технология исследования. В ПЭТ-томограф входят специальные КТили МРТ-сканер и датчики, фиксирующие очаги излучения РФП с преобразованием в высокоточное изображение. На одном аппарате проводят вначале КТ, которое занимает 2 мин, а затем - ПЭТ, в течение 30-50 мин, исследование не сопровождается болевыми ощущениями. Внешне аппарат напоминает МР-томограф.

За 1-2 часа до исследования пациенту вводится внутривенно РФП, преимущественно 18Р-ФДГ, который поглощается всеми клетками организма, поэтому является универсальным, по своему строению близок к глюкозе, выводится в течение суток. За 30 мин пациент перорально принимает 800-1200 мл воды, продолжительность исследования от 30 до 60 мин.

Изображение, полученное при ПЭТ, накладывается на КТ-изо-бражение, в результате создается трехмерная реконструкция, отображающая анатомические биохимические и обменные процессы в органах и тканях. Злокачественные опухоли визуализируются в виде «горячих зон» за счет накопления в них РФП больше, чем в здоровых тканях. При исследовании некоторых полых органов (сосуды, кишечник) дополнительно вводится водорастворимый контраст, что улучшает их визуализацию.

Вопрос 20. Какова опасность при проведении ПЭТ/КТ, от чего она зависит и как ее снизить?

Ответ. Опасность при проведении ПЭТ/КТ связана с лучевой нагрузкой, обусловленной рентгеновскими лучами, используемыми при КТ, и РФП, введенным внутрь организма и являющимся источником излучения.

Пути снижения лучевой нагрузки.

Вопрос 21. Что является показаниями и противопоказаниями для

проведения ПЭТ/КТ?

Ответ. Показаниями для проведения ПЭТ/КТ являются:

Противопоказания для проведения ПЭТ/КТ:

Вопрос 22. В чем преимущества и недостатки ПЭТ/КТ?

Ответ. Преимущества ПЭТ-КТ:

Недостатки ПЭТ-КТ: РФП не накапливается или накапливается недостаточно при некоторых заболеваниях и злокачественных опухолях с низким уровнем метаболизма, поэтому они плохо визуализируются, в этих случаях используются другие лучевые методы диагностики. Примерами таких опухолей являются:

Вопрос 23. На чем основана МРТ, когда и как появился этот метод? В чем состоит ядерно-магнитный резонанс и что позволило использовать его в медицине?

Ответ. МРТ основана на физическом явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), открытого в 1946 г. американскими физиками Ф. Бло-хом и Э. Перселлом, за что в 1952 г. они получили Нобелевскую премию по физике. В 1973 г. Пауль Лаутербург впервые использовал ЯМР для получения изображения, а в 1982 г. на Международном конгрессе радиологов в Париже впервые был представлен магнитно-резонансный томограф. С этого времени метод и стали применять в медицине. За изобретение метода МРТ в 2003 г. П. Лотербур и П. Мэнсфилд получили Нобелевскую премию в области медицины.

ЯМР состоит в том, что если ядра некоторых атомов (протоны атомов водорода, фтора, фосфора и др.) поместить в постоянное магнитное поле и воздействовать на них внешним переменным магнитным полем определенной частоты (радиочастоты), происходит избирательное (резонансное) поглощение ядрами энергии электромагнитного поля, то есть они временно переходят на более высокий энергетический уровень. Затем, при возвращении протонов к своему первоначальному равновесному состоянию, возникает резонансное выделение энергии в виде радиосигнала, который можно измерить с помощью приемной катушки. Чтобы получить изображение, эти сигналы обрабатываются и преобразовываются. Именно то, что тело человека состоит преимущественно из ядер водорода, и позволило использовать МРТ в медицине.

Вопрос 24. Из каких компонентов состоит магнитно-резонансный томограф? Как выполняется МРТ? Каковы характеристика магнита в историческом аспекте, типы томографов?

Ответ. Магнитно-резонансный томограф состоит из следующих компонентов:

При выполнении МРТ на тело пациента, помимо того что оно находится в постоянном поле магнита, действует также более слабое радиочастотное магнитное поле, которое способствует изменению внутренней намагниченности с постепенным его возвращением к исходному уровню. Градиенты этого поля «вращаются» вокруг больного - происходит своеобразное сканирование, при этом изменения намагниченности многократно считываются для каждой точки исследуемого объекта. Специальная катушка, окружающая пациента, служит приемником ЯМР-сигнала, который, преобразуется в цифровой код и поступает на компьютер, который в свою очередь, и строит изображение в виде срезов в различных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, поперечной и косых).

В историческом аспекте первые модели томографов, в том числе те, которые изготавливались в России, серии «Образ», имели магниты с небольшой напряженностью магнитного поля - 0,15 Тл и ниже, что влияло на качество изображения и позволяло в основном исследовать головной и спинной мозг, суставы и мягкие ткани. В последующем в мире стали использовать МР-томографы с магнитом, который создает напряженность 2-5 Тл и более, что дает возможность получать детальное трехмерное изображение внутренних структур любой части тела. Стоимость МР-томографов очень высока, особенно последних моделей.

Различают несколько типов МР-томографов в зависимости от напряженности магнитного поля:

Вопрос 25. Какие факторы влияют на контрастность изображения при МРТ (яркость МР-сигнала)? В чем заключается и для чего проводят дополнительное контрастирование?

Ответ. Факторы, которые влияют на контрастность изображения при МРТ, подразделяют на две группы:

Внутренние факторы зависят от характера ткани, прежде всего от ее протонной плотности и времени релаксации.

Если ткани имеют близкую протонную плотность (изоинтенсивны), то различить их трудно, поэтому используют дополнительное контрастирование (см. далее). Опухоли, например, после введения контраста, дают более интенсивный сигнал.

При МРТ определяется время релаксации Т1 и Т2:

В зависимости от Т1- или Т2-ВИ меняется интенсивность и контрастность изображения. Т1- и Т2-ВИ дополняют друг друга при визуализации различных органов и систем в норме и при патологических изменениях, например:

Возможность применять разные импульсные последовательности определяет основное преимущество МРТ, благодаря которому можно создать максимальную разницу в контрасте между отдельными зонами, между здоровой и патологической тканью.

Внешние факторы, которые влияют на контрастность изображения при МРТ:

Вопрос 26. Каковы режимы сканирования при МРТ?

Ответ. Режимы сканирования при МРТ таковы.

Дополнительное контрастирование при МРТ помогает улучшить диагностику, в том числе опухолей и метастазов, за счет повышения интенсивности сигналов от них и увеличения контрастности.

Вопрос 27. В чем преимущества МРТ?

Ответ. Преимущества МРТ состоят в следующем.

Вопрос 28. Каковы недостатки МРТ?

Ответ. Недостатки МРТ:

Вопрос 29. После чего возникает эффект контрастного усиления при КТ и МРТ, от какого фактора зависит и как проявляется при различных заболеваниях?

Ответ. Эффект контрастного усиления возникает после внутривенного введения контрастных веществ при КТ и МРТ, зависит от степени васкуляризации патологических образований. Проявляется этот эффект при различных заболеваниях следующим образом:

Вопрос 30. Каковы алгоритм, сущность и обоснование использования методов лучевой диагностики при заболеваниях черепа и головного мозга?

Ответ. Алгоритм, сущность и обоснование использования методов лучевой диагностики при заболеваниях черепа и головного мозга следующей.

Преимущества МРТ по сравнению с КТ:

Вопрос 31. При заболеваниях щитовидной железы и шеи каким должен быть порядок использования методов визуализации, что они позволяют определить?

Ответ. Порядок использования методов визуализации при заболеваниях щитовидной железы и шеи должен быть следующим.

Вопрос 32. В случаях заболеваний позвоночника и спинного мозга в какой последовательности и с какой целью назначают лучевые методы диагностики?

Ответ. В случаях заболеваний позвоночника и спинного мозга назначают лучевые методы диагностики со следующими целями и в следующей последовательности.

На рентгенограммах выявляются следующие заболевания:

Разновидности рентгенографии в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга:

Показания к миелографии:

Показания к использованию КТ:

Вопрос 33. Какой из методов лучевой диагностики является единственным тестом при заболеваниях молочной железы, который рекомендует Международное агентство по изучению рака и отдела рака ВОЗ у всех женщин после 50 лет? Какова технология проведения и информативность этого метода?

Ответ. Единственным тестом при заболеваниях молочной железы, который рекомендует Международное агентство по изучению рака и отдела рака ВОЗ у всех женщин после 50 лет, является маммография.

Маммография - наиболее информативный и простой метод исследования молочных желез.

Производится на специальном рентгеновском аппарате - маммографе, обязательно в середине менструального цикла пациентки, иначе могут быть ошибки.

Осуществляют в следующих проекциях:

Достоинства маммографии:

Недостаток маммографии - лучевая нагрузка, хотя и незначительная, особенно при использовании цифровых маммографов, поэтому у беременных, лактирующих и молодых женщин (до 30 лет) этот метод используют только при подозрении на рак.

Вопрос 34. В чем состоят контрастные методы маммографии, что они позволяют выявить?

Ответ. Контрастные методы маммографии состоят в следующем.

Пневмокистография позволяет выявить: » все кисты, которые обычно заполняются воздухом, даже если пунктируют только одну из них;

При пневмокистографии происходит закрытие кисты, чему способствует введение воздуха, то есть осуществляется не только диагностика, но и лечение.

Показание - выделения из соска вне периода лактации, противопоказания - острый воспалительный процесс и явный рак.

Дуктография - единственный метод, который позволяет выявлять изменения в млечных протоках:

Вопрос 35. В каких случаях при заболеваниях молочных желез дополнительно используют другие методы лучевой диагностики, в чем их достоинства и недостатки?

Ответ. При заболеваниях молочных желез дополнительно проводят УЗИ, КТ и МРТ, имеющие преимущества и недостатки:

УЗИ имеет следующие достоинства:

Недостатки УЗИ:

Недостатки, которые ограничивают применение МРТ при заболеваниях молочной железы в настоящее время:

Вопрос 36. Благодаря чему УЗИ является методом первичной диагностики при заболеваниях мочевых путей, в чем состоят его преимущества?

Ответ. УЗИ является методом первичной диагностики при заболеваниях мочевых путей благодаря следующим преимуществам.

Вопрос 37. В чем состоят недостатки УЗИ при исследовании мочевых путей?

Ответ. Недостатки УЗИ при исследовании мочевых путей состоят в следующем:

Вопрос 38. В чем состоят преимущества КТ при заболеваниях мочевых путей?

Ответ. Преимущества КТ при заболеваниях мочевых путей.

Вопрос 39. Что относится к преимуществам МРТ при исследовании мочевых путей?

Ответ. Преимущества МРТ при исследовании мочевых путей.

Вопрос 40. Каковы информативность, преимущества и недостатки УЗИ мочевого пузыря?

Ответ. УЗИ мочевого пузыря имеет следующие информативность и преимущества.

Недостатки УЗИ.

Вопрос 41. До или после УЗИ проводят рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря, какие методы оно включает?

Ответ. Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря проводят после УЗИ, оно включает следующие методы.

Преимущества рентгеноконтрастных методов:

Недостатки рентгеноконтрастных методов:

Вопрос 42. Какие показания, преимущества и недостатки имеют КТ и МРТ при исследовании мочевого пузыря?

Ответ. КТ и МРТ имеют следующие показания и преимущества при исследовании мочевого пузыря:

Недостатки КТ и МРТ:

Вопрос 43. В чем заключается необходимость использования различных видов УЗИ при заболеваниях предстательной железы, в какой мере его дополняют результаты КТ и МРТ?

Ответ. Необходимость использования различных видов УЗИ при заболеваниях предстательной железы состоит в следующем.

КТ и МРТ дополняют данные УЗИ:

Вопрос 44. Каковы диагностические возможности, преимущества и недостатки трансабдоминального УЗИ при заболеваниях женских половых органов?

Ответ. Диагностические возможности и преимущества трансабдоминального УЗИ при заболеваниях женских половых органов.

Недостатки трансабдоминального УЗИ:

Вопрос 45. В чем состоят преимущества и недостатки трансвагинального УЗИ?

Ответ. Преимущества трансвагинального УЗИ:

Недостатки трансвагинального УЗИ:

Вопрос 46. Что относится к преимуществам и недостаткам допплеро-графии - цветного допплеровского картирования (ЦДК) и трехмерного УЗИ при исследовании женских половых органов?

Ответ. Преимущества ЦДК при исследовании женских половых органов:

Недостатки ЦДК:

Преимущества трехмерного УЗИ:

Вопрос 47. Каковы сущность, преимущества и недостатки метро-сальпингографии?

Ответ. Сущность метросальпингографии состоит во введении водорастворимого контрастного вещества в полость матки.

Преимущества метросальпингографии:

Недостатки метросальпингографии:

Вопрос 48. В каких случаях при заболеваниях женских половых органов используют КТ, имеет ли недостатки ее применение?

Ответ. КТ назначают при заболеваниях женских половых органов в следующих случаях.

Недостатки КТ при заболеваниях женских половых органов:

Вопрос 49. Каковы диагностические возможности и преимущества МРТ при заболеваниях женских половых органов, есть ли у метода недостатки?

Ответ. Диагностические возможности и преимущества МРТ при заболеваниях женских половых органов.

МРТ имеет недостатки при заболеваниях женских половых органов:

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Пациенту К., 48 лет, проводили один из методов лучевой диагностики, при котором оценивали направление и скорость кровотока. Как называется этот метод исследования?

Задача 2. У пациентки Т., 24 года, задержка менструаций на 3 нед.

Чтобы подтвердить или исключить беременность, каков должен быть лучевой диагностический метод первой очереди?

Задача 3. Пациентке Ф., 26 лет, ставят клинический диагноз «бесплодие», причиной которого подозревается непроходимость маточных труб.

Какие методы и методики лучевой диагностики помогут подтвердить или исключить это подозрение?

Задача 4. Ребенок В., 7 лет, жалуется на боли в пояснице. В общем анализе мочи обнаружено увеличенное количество лейкоцитов. Клинические данные свидетельствуют о заболевании почек.

Выберите оптимальный алгоритм применения лучевых диагностических методов для установления характера заболевания пациента.

Задача 5. Пациент Д., 52 года, поступил с клиническим диагнозом «почечная колика». При УЗИ отмечено расширение полостей правой почки.

Каков должен быть дальнейший алгоритм использования методовлучевой диагностики для определения характера и причины заболевания?

Задача 6. У пациента Л., 78 лет, нарушение мочеиспускания, что клинически связывают с увеличением предстательной железы.

Каков должен быть алгоритм применения методов лучевой диагностики для установления наличия и характера изменений предстательной железы?

Задача 7. На рентгенограммах и томограммах придаточных пазух носа в подбородочно-носовой, аксиальной и боковой проекциях у пациента С., 68 лет, обнаружена злокачественная опухоль левой гайморовой пазухи. Решено провести лучевую терапию, для этого необходимо наметить поля облучения, составить карту изодоз.

Какой из методов лучевой диагностики поможет наиболее эффективно решить поставленную задачу?

Задача 8. Пациенту Б., 56 лет, поставлен предварительный клинический диагноз: опухоль спинного мозга на уровне нижнегрудных или верхнепоясничных позвонков.

Предложите наиболее информативный метод или методы лучевой диагностики, которые позволят уточнить уровень поражения, характер и распространенность патологического процесса.

Задача 9. Клинически у пациентки З., 63 года, отмечают картину инсульта, но необходимо решить вопрос о его характере: ишемический или геморрагический, а также уточнить его локализацию и распространенность.

Какие из методов лучевой диагностики, в какой последовательности следует назначить и почему?

Задача 10. У пациента А., 48 лет, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости на уровне V поясничного позвонка видна известковой плотности тень, подозрительная на камень.

Для установления органной принадлежности выявленного конкремента вы должны назначить метод или методы лучевой диагностики. Какой или какие?

Задача 11. Пациентка М., 35 лет, которая курит в течение 18 лет, обнаружила у себя в левой молочной железе уплотнение округлой формы, диаметром до 2 см. Она обратилась к маммологу, который подтвердил наличие объемного образования.

На какие лучевые исследования должна быть направлена пациентка для получения диагностической информации?

Задача 12. У пациентки Ж., 34 года, появились выделения из соска кровянистого характера в период отсутствия беременности и лактации. Ранее исследование молочных желез не проводили. Курит несколько лет.

Сделайте назначение методов лучевой диагностики, которые помогут разобраться в данной патологической ситуации.

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ОБЩАЯ СХЕМА ОПИСАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

АВТОРСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЛЛЮСТРАЦИЯМИ И ПРОТОКОЛАМИ ОПИСАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

Протокол № 9

Пациент К., 49 лет.

Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости.

Печень имеет размеры: правая доля - 150 мм, левая - 50 мм. В VI- VII сегментах по задней подмышечной линии у нижней поверхности печени - многокамерное образование диаметром до 6,5 см, неправильной формы, состоящее из кист диаметром до 1,0 см. В других отделах печень имеет однородную структуру и плотность. Внутрипеченочные желчные протоки и воротная вена не расширены.

Желчный пузырь грушевидной формы, его размеры 6,8x1,6 см, толщина стенки до 4,0 см, желчь эхогенная.

Поджелудочная железа не визуализируется.

Селезенка не увеличена (7,8x3,5 см), структура однородная, плотность обычная, контуры четкие и ровные. Селезеночная вена не расширена, имеет диаметр до 0,6 см.

Корень брыжейки не изменен. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены, свободная жидкость отсутствует.

Почки обычного расположения и формы, конкременты не выявлены. Размеры правой почки 79-50 мм, толщина паренхимы 12 мм, чашки расширены до 13 мм. Размеры левой почки 106-50 мм, толщина паренхимы 15 мм, чашки не расширены.

Заключение: паразитарная (эхинококковая) киста VI-VII сегментов печени с дочерними пузырями, гипоплазия правой почки (рис. 2-1).

Протокол № 10

Пациентка С., 46 лет.

Рентгеновская спиральная КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с предварительным контрастным усилением per os.

Исследование выполнено спирально с контрастным усилением желудка и кишечника предварительным введением per os натрия амидотризоата (3% - 500 мл), 2,5 мм.

В брюшной полости обнаруживается объемное образование больших размеров - 13,8x16,9x14,4 см, исходящее из левой доли печени, занимая все ее сегменты - I, II, III, IV. Оно имеет жидкостное содержимое (средняя плотность 6HU), состоит из множественных мелких кист, диаметром до 0,5-1,0 см, тонкие (до 0,3 см) перегородки. Это образование оттесняет и частично компримирует желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, структуры ворот печени, правую почку. Правая доля печени имеет косовертикальный размер 19,2 см, толщину 11,2 см, структура ее однородная, плотность паренхимы не изменена. Контуры печени четкие и ровные. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена компримирована до 0,8 см.

Желчный пузырь имеет размеры 7,1x1,8x2,7 см, толщина стенки до 2,7 см.

Поджелудочная железа не увеличена: головка - 1,6 см, тело - 2,3 см, хвост -1,9 см, структура однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена (12,0x10,9x5,5 см), структура однородная, плотность обычная, контуры четкие и ровные. Селезеночная вена расширена до 1,1 см, возможно, за счет компрессии ее в дистальных отделах описанным объемным образованием.

Корень брыжейки не изменен. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены, свободная жидкость отсутствует.

Почки обычного расположения и размеров (правая - 6,2x4,2x 11,1 см, левая - 5,4x4,6x11,3 см), паренхима не утолщена, их средняя плотность 30 HU, ЧЛС не расширена. В лоханке левой почки определяется конкремент диаметром 4,0 мм. Мочеточники визуализируются в проксимальных отделах, не расширены.

Надпочечники обычных расположения, размеров, формы и плотности, ножки их хорошо видны. Ложе надпочечников без особенностей.

Заключение: большая невскрывшаяся эхинококковая киста левой доли печени в I, II, III, IV сегментах с дочерними пузырями, без обызвествления, камень лоханки левой почки (рис. 2-2).

Е = 11,0 мЗв.

Протокол № 11

Пациент Н., 32 года. Трансабдоминальное УЗИпочек.

Почки имеют бобовидную форму, размеры почек: длина 11 см, ширина 6,5 см. Контуры ровные. Эхогенность средняя. В верхнем полюсе паренхимы правой почки центрально, не выходя за контуры органа, определяется однородное анэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами диаметром до 1,5 см. Чашки и лоханки не расширены с обеих сторон, соотношение паренхимы и синуса составляет 2:1. Мочеточники не видны.

Заключение: солитарная простая киста верхнего полюса правой почки, необходимо динамическое наблюдение 1 раз в полгода (рис. 2-3).

Протокол № 12

Пациент Б., 65 лет.

КТ забрюшинного пространства.

Исследование проведено срезами толщиной 8 мм, на уровне Th_II -L_III-IV*

Правая почка значительно диффузно увеличена в размерах (10,0x 25 см), плотность неотличима от плотности левой почки (+40 HU), структура неоднородна за счет множественных разбросанных участков просветления различных размеров неправильной формы и с нечеткими контурами, контуры почки неровные, бугристые, местами четкие, местами нечеткие. ЧЛС деформирована, сосудистая ножка не структурна.

Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Левая почка не изменена. Мочеточники с обеих сторон не визуализируются. Диаметр сосудов обычный. Оба надпочечника не изменены.

Заключение: тотальный диффузный рак правой почки, возможно, с распадом, прорастающий параренальную клетчатку, с метастазами в регионарные лимфатические узлы (рис. 2-4).

Протокол № 13

Пациентка Ч., 40 лет.

Трансабдоминальное УЗИ матки и яичников.

Структура матки неоднородна, в ней определяется два узловых образования. Один узел пониженной эхогенности располагается по передней стенке ближе к перешейку, имеет округлую форму, диаметр до 15 мм, деформирует стенку матки. Второй узел также пониженной эхогенности и округлой формы, диаметром до 36 мм, имеет тенденцию к центрипетальному росту и деформирует полость матки. Оба яичника не изменены.

Заключение: две фибромиомы матки: одна перешеечная интрамурально-субсерозная и вторая с центрипетальным ростом (рис. 2-5).

Протокол № 14 Пациентка Я., 32 года.

Маммограммы (МГ) двусторонние в кранио-каудальной (слева рис. 2-6, а) и медио-латеральной проекциях (слева - рис. 2-6, б).

В молочных железах определяются симметричные затемнение в средних отделах, в верхнем, центральном и наружном квадрантах на фоне остатков железистой ткани, неправильно-округлой формы, размерами 4,5x5,0 см, стоящее как-бы из нескольких теней, округлой формы, диаметром 0,5-1,0 см, однородной структуры, с четкими, ровными контурами, выбухающими в подкожно-жировой слой, создавая его неравномерное сужение на этом уровне.

С обеих сторон молочные железы симметричны, не деформированы, средних размеров, контуры ровные, сосок и ареола не изменены, кожа не утолщена, подкожно-жировая клетчатка не инфильтрирована, сосуды не расширены, имеются инволютивные изменения с сохранением железистой ткани до 50%. Определяются единичные разбросанные точечные макрокальцинаты, диаметром 0,1см (флеболиты).

Заключение: двухсторонняя диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, с преобладанием кистозного компонента, в остатках железистой ткани. ВIRАDS III. ASR 3. Для уточнения состояния кист и исключения фиброаденомы, необходимы сонография и пневмокистография (двухсторонняя), последняя будет способствовать склерозированию кист.

Е = 0,6 мЗв.

Пневмокистограммы (ПКГ) двухсторонние в кранио-каудальной (слева - рис. 2-6, в) и медио-латеральной (слева - рис. 2-6, г) проекциях.

Воздухом заполнены полости множественных кист, локализующихся в верхнем, центральном и наружном квадрантах, соответствующих затемнениям на маммограммах. Размеры кист от 0,5 до 2,0 см, стенки тонкие, четкие, равномерные, интракистозных образований не визуализируется.

Заключение: Множественные двухсторонние кисты молочных желез в центрально-наружном квадранте.

Е = 0,6 мЗв.

Заключение на основании МГ и ПКГ: двухсторонняя диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, с преобладанием кистозного компонента, в остатках железистой ткани в средних отделах, в верхнем, центральном и наружном квадрантах. ВIRADS III. ASR 3.

УЗИ молочных желез (рис. 2-6, д).

С обеих сторон на фоне гиперэхогенной тяжистости железистой ткани определяются множественные анэхогенные (жидкостные) образования, размерами от 0,5 до 2,0 см, с четкими ровными контурами, гомогенной структуры, дающие дистальное усиление сигнала и боковые акустические тени. Стенки их тонкие, равномерные, интракистозных образований не выявляется.

Заключение: двухсторонняя диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, с преобладанием кистозного компонента, в остатках железистой ткани. ВIRADS III. ASR 3.

Протокол № 15

Пациентка К., 57 лет. УЗИ щитовидной железы.

Левая доля имеет размеры 14x15x48 мм, объем ее - 4,8 см³ , эхоген-ная, структура однородная, очаговых образований не выявляется.

Правая доля имеет размеры 24x27x55 мм, объем ее - 17,1 см³ , эхогенная, структура неоднородная, выявляется очаговое образование повышенной эхогенности с гипоэхогенным ободком, размерами 29x18x22 мм и объемом 6,0 см³ . Перешеек имеет размер 2 мм, эхоген-ный, однородный. Общий объем железы составляет 21,9 см³ .

Заключение: диффузное увеличение щитовидной железы, узловое образование правой доли (узловая гиперплазия? аденома?) (рис. 2-7).

Протокол № 16

Пациентка З., 63 года.

МРТ поясничного отдела позвоночника и спинного мозга (напряженность магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм).

На серии МР-томограмм в Т1 и Т2 W (рис. 2-8, а - фронтальная проекция, рис. 2-8, б - сагиттальная проекция) без усиления на уровне L_I -L_II обнаруживается участок измененного МР-сигнала плюсткань, занимающий весь просвет позвоночного канала, овальной формы, протяженностью 33,2 мм, с четкими ровными контурами. Компрессии ликворного пространства и спинного мозга, а также патологических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках не выявлено.

Заключение: невринома на уровне L_I -L_II без компрессии спинного мозга и повреждения позвонков (см. рис. 2-8). Протокол № 17 Пациент Д., 51 год.

МРТ головного мозга (напряженность магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм).

На серии МР-томограмм во фронтальной (рис. 2-9, а), сагиттальной (рис. 2-9, б) и аксиальной (рис. 2-9, в) проекциях в режимах Т1-и Т2-ВИ без усиления определяется участок измененного МР-сигнала, занимающий всю правую теменную долю, неоднородной структуры с четкими ровными контурами, окруженный зоной слабо выраженного перифокального отека. Описанное образование вызывает полную компрессию тела правого бокового желудочка, гидроцефалию левого желудочка и смещение срединных структур справа налево. На уровне образования определяется неоднородность структуры теменной кости. Ствол мозга, мозжечок, краниовертебральный переход без особенностей.

Заключение: гигантская менингиома правой теменной доли. Дислокационный синдром (см. рис. 2-9). Протокол № 18 Пациентка А., 58 лет.

МРТ головного мозга (напряженность магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм). Срединные структуры не смещены, боковые желудочки гидроцефаличны. В селлярной области, умеренно компримируя гипофиз и оттесняя кверху хиазму, определяется образование овоидной формы с четкими ровными контурами 16,9x15,6x15,0 мм. Субарахно-идальные пространства не расширены, конверситальные борозды умеренно углублены.

Заключение: подозрение на мешотчатую аневризму кавернозного участка сонной артерии (рис. 2-10, а).

МРА головного мозга (фронтальный срез, см. рис. 2-10, б). Гигантская мешотчатая аневризма внутренней сонной артерии слева, внутри которой МР-сигнал неоднородный, имеется сужение просвета СМАЛ на видимом участке.

Заключение: гигантская мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии слева (рис. 2-10, б).

Протокол № 19

Пациент С., 51 год.

МРТ придаточных полостей носа (напряженность магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм). МР-томограммы в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в режимах Т1- и Т2-взвешенных изображений без усиления (рис. 2-11).

Обнаруживается объемное образование солидного характера в правой гайморовой пазухе, которое распространяется на правую половину носовой полости, сдвигая носовую перегородку в противоположную сторону, а также на орбиту, подвисочную и крылонёбную ямки с разрушением костных стенок пазухи.

Заключение: рак правой гайморовой пазухи с распространением на полость носа, крылонёбную и подвисочную ямки.

Протокол № 20

Пациентка У., 36 лет.

МРТ правого коленного сустава (напряженность магнитного поля от 0,5 Тл, толщина срезов 3 мм) во фронтальной (рис. 2-12, а), сагиттальной и аксиальной (рис. 2-12, б) проекциях после частичной резекции медиального мениска.

В режиме Т1-взвешенного изображения в сагиттальной проекции выявляется пролиферация синовиальной оболочки по контуру переднего верхнего заворота и в межмыщелковой ямке, участок дегенерации в заднем роге медиального мениска, субарахноидальные участки фиброза в эпифизе бедренной кости и истончение суставного хряща на поверхности бедренной кости.

В режиме Т2-взвешенного изображения в сагиттальной проекции определяются скопление жидкости в переднем верхнем завороте сустава, краевые костные разрастания, участок отека костного мозга в эпифизе бедренной кости.

Заключение: ревматоидный артрит правого коленного сустава, состояние после частичной резекции медиального мениска, учитывая клинические данные.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ТЕМЫ

Цель - формирование знаний и умений при проведении лучевой диагностики заболеваний органов грудной полости.

Задачи:

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Теоретический материал дан в виде основополагающих вопросов и ответов на них. Они помогут в получении необходимой информации о рентгеноанатомии органов грудной полости, о лучевых диагностических методах и методиках, об их информативности при различных заболеваниях легких и средостения, о рентгеносемиотике основных патологических состояний и их дифференциальной диагностике.

Следует отметить, что одни и те же клинические симптомы заболеваний легких (повышение температуры тела, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье и др.) наблюдаются при многих патологических изменениях, что вызывает трудности дифференциальной диагностики. В этих случаях установить характер патологических изменений помогает рентгенологическое исследование, а методом первой очереди остается рентгенография. Об информативности рентгенологического и других лучевых методов при диагностике того или иного заболевания легких и пойдет речь в этой главе.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. Как выглядят органы грудной полости на рентгенограммах в прямой проекции, что называют естественной контрастностью, какие анатомические структуры визуализируются?

Ответ. В прямой проекции правое и левое легкие выглядят как просветление за счет воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средостения, что называют естественной контрастностью.

На фоне органов грудной полости визуализируются следующие анатомические структуры.

Вопрос 2. В чем состоят особенности теневой картины органов грудной полости в боковой проекции?

Ответ. Особенности теневой картины органов грудной полости в боковой проекции состоят в следующем.

Вопрос 3. Сколько долей и сегментов в правом и левом легком? Какие различают междолевые щели на прямой и боковых рентгенограммах легких и какова их проекция? В каких случаях легкие разделяются по легочным полям, как это происходит?

Ответ. Количество долей и сегментов легких:

Легкие разделяются по легочным полям в случаях, когда пациентам делают рентгенограммы только в прямой проекции и нет возможности произвести снимки в боковой проекции. Это бывает, например, у пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии лежа на спине и не могут повернуться на бок, при этом патологический процесс необходимо как-то локализовать по прямой проекции. В этих случаях с обеих сторон выделяют три легочных поля:

Вопрос 4. Каков алгоритм использования лучевых методов и методик при заболеваниях органов грудной полости и каковы цели их применения?

Ответ. При заболеваниях органов грудной полости алгоритм использования лучевых методов и методик следующий.

Флюорография легких - профилактический диагностический метод; применяют 1 раз в год у всего населения, начиная с 15 лет, особое внимание обращают на группы повышенного риска для выявления туберкулеза, ранних форм рака и других заболеваний.

Рентгеноскопия органов грудной полости:

Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковых (правой и левой) проекциях позволяет:

Рентгеновская томография - послойное продольное исследование в двух проекциях (прямой и боковых). Она способствует:

Эта методика информативна при всех заболеваниях органов грудной полости. Обычно ее проводят после обзорной рентгенографии, при которой измеряют глубину необходимых томографических срезов. В последние годы этот метод по возможности заменяется КТ.

Бронхография благодаря введению высококонтрастных веществ в бронхи позволяет визуализировать их и судить об их состоянии. Более полную информацию о состоянии бронхов можно получить при проведении бронхографии в процессе бронхоскопии в рентгеновском кабинете. Вопрос о необходимости и очередности проведения рентгеновской бронхографии решается особо.

Ангиопульмонография заключается во введении высококонтрастных веществ в сосуды под контролем рентгеноскопии, затем проводят рентгенографию в двух проекциях и анализ полученной картины. Техника исполнения: через артерию локтевого сгиба катетер проводят далее через правое предсердие и правый желудочек сердца в легочный ствол, контрастируют сосуды легких и сердца, определяют их состояние.

КТ визуализирует в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной, аксиальной), а также при 3Б-реконструкции изображения все анатомические структуры органов грудной полости, оценивая их состояние в норме и при патологических изменениях. Используется после проведения рентгенологического исследования:

ПЭТ/КТ проводится при раке легкого для более точного установления наличия и распространенности опухоли, при этом, позволяет обнаружить рак легкого на фоне ателектаза, когда опухоль имеет небольшие размеры и занимает только часть спавшегося легкого, что не выявляется при КТ. Если в этом случае назначается лучевая терапия, то облучению может подвергнуться участок легкого, не пораженный опухолью, а после проведения ПЭТ/КТ опухоль облучается прицельно.

УЗИ органов грудной полости в настоящее время используется в следующих случаях:

Вопрос 5. Какие типы нарушения бронхиальной проходимости существуют, в чем заключаются и какое отражение находят при рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существуют три типа нарушения бронхиальной проходимости: частичный, клапанный и полный.

При рентгенологическом исследовании возникает гиповентиляция легких, при этом визуализируются:

Рентгенологические проявления обтурационной эмфиземы:

Вопрос 6. Каковы основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной полости, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки, и заболевания, при которых они встречаются, таковы.

Синдром кольцевидной тени образуют различные полости в легких или в объемных образованиях при их распаде (опухоли) или вскрытии (кисты), чаще средостение не смещено:

Синдром просветления легочного поля проявляется повышением его прозрачности за счет появления воздуха в плевре или увеличения его количества в альвеолах:

Синдром диссеминации визуализируется в виде распространенных двухсторонних очаговых (до 1 см) теней. Это могут быть:

Существует три основных варианта изменения легочного рисунка.

1. Усиление легочного рисунка - увеличение количества линейных теней на единицу площади, например, при воспалительной или опухолевой интерстициальной инфильтрации.

2. Деформация легочного рисунка - изменение расположения (направления) и формы (укорочение, расширение) элементов рисунка. Это бывает, например, при бронхоэктазах (сближение, укорочение и расширение бронхов).

3. Ослабление легочного рисунка наблюдают реже, при этом отмечают уменьшение количества линейных теней на единицу площади, например при эмфиземе.

Вопрос 7. С чем могут быть связаны неотложные состояния органов грудной полости, какие заболевания к ним относятся, чем они проявляются и насколько необходимо при этом рентгенологическое исследование?

Ответ. Неотложные состояния органов грудной полости могут быть связаны с:

Рентгенологическое исследование необходимо, его проводят незамедлительно в рентгеновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер повреждения.

К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немедленных лечебных мероприятий.

Рентгенологические признаки пневмоторакса:

Вопрос 8. Каковы сущность и рентгенологические проявления по-ликистоза?

Ответ. Поликистоз - врожденное заболевание, связанное с недоразвитием легочной ткани, чаще в пределах доли или сегмента. При этом легочная ткань замещается множественными воздушными кистами, объем соответствующего участка легкого уменьшен.

Рентгенологические проявления поликистоза:

Вопрос 9. Различают две основные формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии в зависимости от объема и характера поражения паренхимы легкого. Что это за формы, каковы их рентгено-семиотика и сроки проведения рентгенологического исследования при диагностике этих состояний?

Ответ. В зависимости от объема и характера поражения паренхимы легкого различают следующие формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии.

Патологоанатомически происходят гиперемия, пропотевание жидкой части крови в альвеолы, из-за чего их воздушность становится меньше. Рентгеносемиотика:

Трудности возникают при дифференциальной диагностике с туберкулезом, отличительные признаки следующие:

Сроки проведения рентгенологического исследования при диагностике пневмонии складываются из следующих этапов.

Если через 2 нед нет изменений инфильтрата (затемнения) в сторону его уменьшения, это служит показанием к проведению томографии (рентгеновской или компьютерной), которая позволит установить первичный или вторичный характер воспалительных изменений.

Вопрос 10. К какой группе по классификации пневмонии относится острая интерстициальная пневмония и как проявляется рентгенологически?

Ответ. Острая интерстициальная пневмония относится по классификации к группе вирусных пневмоний, ее называют постгриппозной, так как она часто возникает на фоне вирусной инфекции после перенесенного гриппа.

Рентгенологические проявления, как и клинические, скудные:

Вопрос 11. В результате какого патологического процесса в легких формируются бронхоэктазы, каковы объем участка поражения легкого, рентгенологические признаки и наиболее рациональный алгоритм использования рентгенологических методик для выявления указанных изменений в бронхах и паренхиме легкого?

Ответ. Бронхоэктазы формируются в результате развития в легочной паренхиме соединительной и фиброзной ткани вследствие неоднократно перенесенной острой пневмонии, то есть хронического воспаления. Соответствующий участок поражения легкого при этом уменьшается в объеме за счет фиброателектаза.

Рентгенологические признаки фиброателектаза и бронхоэктазов:

Вначале делают обзорные рентгенограммы в прямой и соответствующей боковой проекциях, на них выявляются признаки фиброателектаза.

Вопрос 12. Что собой представляет абсцесс легких, каковы его рентгенологические признаки, от чего они зависят?

Ответ. Абсцесс легких - ограниченный очаг гнойного воспаления, патологоанатомически представляет собой полость, заполненную гнойной жидкостью. Рентгенологические признаки абсцесса зависят от того, в какой он фазе находится: невскрывшейся, вскрывшейся или обратного развития после противовоспалительной терапии.

Вопрос 13. Кто из отечественных рентгенологов внес существенный вклад в описание рентгенологической картины эхинококка легких, как происходит заражение, образование эхинококковой кисты и ее осложнений? Каковы фазы развития кисты и рентгеносемиотика в каждой из этих фаз при рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существенный вклад в мировые знания о рентгенологической картине эхинококка легких внесли:

Заражение, образование эхинококковой кисты и ее осложнений происходит следующим образом.

В рентгенологической картине выделены две фазы развития эхинококковой кисты легких, которые при обычном рентгенологическом исследовании проявляются следующими признаками.

Рентгеносемиотика:

Рентгеносемиотика кисты в этой фазе проходит несколько этапов.

Рубцевание остаточной полости после эхинококкэктомии происходит с образованием участка фиброза в виде затемнения неправильной формы, который постепенно рассасывается.

Вопрос 14. Каковы дополнительные признаки эхинококковой кисты при томографии (рентгеновской и компьютерной) и при бронхографии, в какой фазе развития их можно выявить?

Ответ. Дополнительные признаки эхинококковой кисты при томографии (рентгеновской и компьютерной) и при бронхографии следующие.

Вопрос 15. Что собой представляют гамартома и внутрибронхиаль-ная аденома? К какой группе заболеваний они относятся? В чем заключаются их рентгенологические признаки?

Ответ. Гамартома представляет собой опухоль из зародышевых зачатков, относится к группе доброкачественных внебронхиальных неэпителиальных опухолей.

Рентгенологические признаки гамартомы:

Внутрибронхиальная аденома - это опухоль, которая растет в просвет крупных бронхов, относится к группе доброкачественных внутри-бронхиальных эпителиальных опухолей.

Рентгенологические признаки внутрибронхиальной аденомы:

Вопрос 16. Из каких элементов легких исходит центральный рак? Какие разновидности центрального рака различаются в зависимости от направления роста опухоли по отношению к стенке бронха, какими рентгенологическими симптомами они проявляются?

Ответ. Центральный рак исходит из крупных бронхов:

Разновидности центрального рака в зависимости от направления роста его по отношению к стенке бронха.

Рентгеносемиотика: