Лабораторные исследования в неонатологии

Асфиксия — это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание сразу после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов.

Клинические проявления метаболических нарушений, обусловленных перинатальной гипоксией, после рождения плода включают отсутствие или слабое сокращение дыхательной мускулатуры сразу после рождения, снижение частоты сердечных сокращений и силы сердечных сокращений, цианоз или бледность кожных покровов, отсутствие двигательной и рефлекторной активности и мышечного тонуса. Между выраженностью клинических проявлений и изменениями биохимических показателей крови, связанных с гипоксемией, имеется прямая зависимость.

Для объективной оценки степени тяжести первичной гипоксии при рождении применяют шкалу APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, and Respiration), предложенную Вирджинией Апгар в 1952 г. (табл. 1-1) (Apgar V., 1966).

Согласно В. Апгар, оценка по шкале в 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 4–6 баллов — признак умеренной асфиксии, 1–3 балла — тяжелой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как она отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий.

Лабораторные исследования играют важную роль в объективной оценке тяжести асфиксии. Сразу после рождения ребенка в асфиксии проводится забор артериальной крови из пережатой пуповины для определения ее газового состава и КОС. Американская академия педиатрии использует следующие диагностические критерии, подтверждающие тяжесть асфиксии (гипоксии):

Современный алгоритм реанимационных мероприятий новорожденного предусматривает контроль их оценки, в котором лабораторные исследования играют ведущую роль:

Острая гипоксия (асфиксия) чаще возникает в процессе родов в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, пролапсе пуповины, аномальном предлежании плода и плаценты, гипертонусе и разрывах матки, острой гипоксии у роженицы, а также вследствие замедления кровотока при сжатии головки плода и полости малого таза. У плода гипоксия приводит к сдвигу реакцию крови (рН) и тканей в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз, нарушается функция миокарда.

Кратковременная умеренная внутриутробная гипоксия вызывает включение механизмов компенсации, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. Увеличивается выброс глюкокортикоидов, количества циркулирующих эритроцитов. Возникают тахикардия, некоторое повышение систолического давления без увеличения сердечного выброса. Увеличиваются двигательная активность плода и частота «дыхательных» движений грудной клетки при закрытой голосовой щели, что также способствует компенсации гемодинамических нарушений. Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек; происходит перераспределение кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (резко увеличивается в крови уровень лактата). Развивается снижение двигательной активности плода, числа «дыхательных» экскурсий грудной клетки, появляется брадикардия.

Тяжелая и/или длительная гипоксия влечет за собой срыв механизмов компенсации, что проявляется, прежде всего, истощением симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников, артериальной гипотензией, брадикардией, коллапсом. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это, в свою очередь, приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию, что может спровоцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Гипоксическая энцефалопатия, которая является грозным клиническим проявлением тяжелой асфиксии, возникает в первую очередь вследствие ишемии ткани головного мозга (артериальная гипотензия при артериальном давлении на локтевой артерии менее 50 мм рт.ст., тромбозы венул и артериол, нарушение венозного оттока из-за отека головного мозга), нарушения обмена электролитов, мелких кровоизлияний в ткань мозга и субарахноидальное пространство.

РДС, или синдром дыхательных расстройств, — неинфекционный патологический процесс в легких, развивающийся у детей в первые часы или дни жизни с проявлением острой дыхательной недостаточности, обусловленной первичной недостаточностью сурфактантной системы, несостоятельностью легочной ткани, патологическими процессами, локализующимися в легких, на фоне значительного угнетения жизненно важных функций организма. Болезнь гиалиновых мембран и термины «респираторный дистресс-синдром» и «синдром дыхательных расстройств» в зарубежной литературе являются синонимами.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), РДС занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности. Летальность детей с синдромом дыхательных расстройств, по данным различных авторов, составляет от 35 до 75% (Alkema L., You D., 2012).

Частота развития болезни гиалиновых мембран зависит от срока гестации и составляет в среднем при сроке гестации 29 нед и менее — 65%, 30–32 нед — 35%, 33–34 нед — 20%, 35–36 нед — 5% и менее 1% при сроке беременности 37 нед и более. У мертворожденных гиалиновых мембран не бывает (Alkema L., You D., 2012).

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (2016), в патогенезе РДС основное значение имеют дефицит сурфактанта и обтурационный синдром, гипоксия, метаболический ацидоз, нарушение обмена веществ, приводящие к изменению гомеостаза и нарушению функций центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, нарушению соотношения между вентиляцией и кровотоком, угнетению иммунитета. Большое значение имеют нарушение соотношения между вентиляцией и кровотоком в легких вследствие повышения проницаемости сосудов. Дефициту сурфактанта в настоящее время придают ведущее значение в патогенезе РДС. Причины развития болезни гиалиновых мембран:

К способствующим факторам в развитии болезни гиалиновых мембран относятся:

Сурфактантная система легких состоит из 3 компонентов:

Сурфактант представляет собой поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеоцитами II типа и клетками Клара (безволосковые бронхиолярные клетки). Химически состав сурфактанта:

Сурфактант выполняет следующие функции:

Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20–24-й недели внутри-утробного развития альвеолярными клетками II типа. Существует 2 пути синтеза сурфактанта:

Для нормального функционирования сурфактанта имеют значение и другие его компоненты — фосфатидилглицерин и фосфатидилинозитол. Период полураспада сурфактанта — 10–20 ч. Синтез сурфактанта стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин.

В результате незрелости легочной ткани, дефицита и незрелости самого сурфактанта, особенностей дыхания у недоношенных детей могут развиться гипоксия, гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз. Ацидоз и гипоксия вызывают спазм легочных артериол и отек альвеолярной стенки, тормозят синтез сурфактанта, прекращая его при рН ниже 7,15–7,2. Спазм артериол ведет к повышению давления в сосудах легких с возникновением шунтов крови справа налево, вследствие чего развивается гипоксическое повреждение стенок легочных капилляров. Через поврежденные стенки капилляров пропотевают элементы плазмы с последующим выпадение фибрина и образованием гиалиновых мембран на поверхности альвеол. Это ведет к блокированию дыхательной поверхности легких, разрушению сурфактанта и нарушению его синтеза.

Для клинического течения болезни гиалиновых мембран в большинстве случаев характерна стадийность:

Современные международные и отечественные клинические рекомендации регламентируют проведение лабораторных исследований у новорожденных при развитии РДС. Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов:

В настоящее время в арсенале лабораторий появились новые тесты, которые позволяют определять степень зрелости как самой легочной ткани, так и системы сурфактанта.

Самым распространенным и информативным тестом является определение количества и соотношения лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах, трахеальной жидкости или аспирате содержимого желудка при рождении.

Лецитин является главным активным компонентом сурфактанта и продуцируется альвеолярными клетками II типа. Сфингомиелин также относится к фосфолипидам, но встречается во всех тканях организма новорожденного, кроме легких. Уровень лецитина в амниотической жидкости повышается с 28 нед беременности, в то время как содержание сфингомиелина не изменяется. Определение соотношения лецитин/сфингомиелин позволяет сравнивать уровни лецитина. Соотношение лецитин/сфингомиелин, как правило, составляет 1:1 при сроке беременности 31–32 нед и 2:1 при сроке гестации 35 нед. Поэтому определение соотношения лецитин/сфингомиелин позволяет оценить вероятность развития РДС: при соотношении лецитина и сфингомиелина более 2:1 вероятность синдрома 2%, менее 2, но более 1 — 50%, менее 1 — риск дыхательных расстройств составляет 75% (David G., 2013).

Для диагностики РДС может быть использован тест для определения соотношения сурфактант/альбумин. В данном тесте определяют концентрацию сурфактанта и альбумина в амниотической жидкости (1 мг сурфактанта на 1 г альбумина). Результаты соотношения сурфактант/альбумин оценивают следующим образом: <39 мг/г — незрелая легочная ткань; 40–54 мг/г — неопределенный результат; >55 мг/г — зрелая легочная ткань (David G., 2013).

Проведение пробы Клеменса или «пенного теста» с околоплодными водами для оценки зрелости сурфактантной системы легких доступно для любой медицинской организации. Для проведения «пенного теста» берут 0,5 мл околоплодных вод и 0,5 мл 95° этанола (Этилового спирта^♠) в пробирку диаметром 1 см и в течение 15 с активно встряхивают пробирку, в результате чего появляются пузырьки на поверхности исследуемого материала. Через 15 мин оценивают результат по количеству сохранившихся пузырьков и замкнутости кольца на поверхности пробирки, который может быть положительным (++++) — риск РДС составляет 4%, слабоположительным (++) — 20% риск возникновения синдрома и отрицательным, что свидетельствует о вероятности развития дыхательных расстройств в 60% случаев.

Цитологический метод (тест) позволяет определять количество пластинчатых тел (оранжевых клеток) в околоплодных водах. После секреции сурфактанта альвеоцитами II типа он находится в гранулах, называемых пластинчатыми телами. Для исследования берется 1 мл околоплодных вод и 1 мл 0,1% раствора нильского синего, который окрашивает клетки, содержащие липиды, в оранжевый цвет, если их количество более 20% — тест положительный, 20–15% — тест слабоположительный, менее 15% — отрицательный. Оценка теста аналогична пробе Клеменса.

Вместе с тем при оценке результатов приведенных тестов необходимо учитывать, что наличие крови и мекония в околоплодных водах может повлиять на результат исследования.

Синдром аспирации мекония — дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения. Этот синдром чаще встречается у переношенных или доношенных новорожденных, которые испытывали гипоксию внутриутробно или интранатально, что приводит к развитию гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза, вызывая раздражение дыхательного центра, в результате внутриутробно плод делает дыхательные движения, снимается спазм голосовой щели, активируется перистальтика кишечника, расслабляется анальный сфинктер, происходит пассаж мекония в околоплодные воды, который с околоплодными водами и аспирирует плод. Возникновению этого синдрома также может способствовать обвитие пуповины вокруг шеи. Происходит сдавление шеи со стимуляцией вагусной системы, что ведет к пассажу мекония и его аспирации.

Аспирация вызывает гипоксию после рождения за счет 3 легочных эффектов:

Дети с синдромом аспирации меконием, как правило, рождаются в асфиксии с низкой оценкой по шкале Апгар. Клинически синдром может протекать по 2 вариантам: 1-й — с рождения отмечаются клинические проявления тяжелой дыхательной недостаточности; 2-й — после рождения имеется «светлый» промежуток, за время которого идет постепенное продвижение мелких частиц мекония к периферическим отделам дыхательных путей с последующим развитием клинической картины дыхательных расстройств.

Клинически развернутый синдром мекониальной аспирации, как правило, развивается в первые 48 ч после рождения. Ребенок, родившийся в мекониальных околоплодных водах, требует интенсивного наблюдения динамики состояния с целью мониторинга развития дыхательных нарушений. Первая оценка степени дыхательной недостаточности должна быть произведена в течение 1 ч после рождения. Рекомендуется для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности провести анализ КОС и газов крови.

Клинически развернутый синдром аспирации мекония включает в себя: наличие мекония в амниотической жидкости, респираторный дистресс в возрасте первых нескольких часов жизни (одышка, стон, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз). У части детей через 48–72 ч после рождения синдром аспирации мекония осложняется развитием аспирационной пневмонии.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) — патологическое состояние, при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (масса плода менее 10-го процентиля). В нашей стране для обозначения этого патофизиологического состояния широко используются термины «синдром задержки внутриутробного развития плода», «внутриутробная задержка развития плода», «синдром замедления роста плода». В международной неонатальной практике данное состояние называют «замедление роста плода» (fetal growth restriction), а плодами с замедлением роста принято считать только тех, у которых наряду с несоответствием массы тела сроку беременности регистрируются нарушения кровотока. Этот диагноз правомочен только после рождения в ходе динамического наблюдения.

У нас в стране частота случаев ЗВУР варьирует от 3,5 до 17%, а у недоношенных детей составляет 15,7–22% (Ярыгина Т.А., Гус А.И., 2020). Актуальность ЗВУР для клинической практики обусловлена высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.

ЗВУР — реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. В развитии эмбриона и плода условно выделяют три фазы: 1) первые 16 нед беременности — процессы, происходящие в тканях, в основном связаны с гиперплазией клеток; 2) вторые 16 нед (с 16-й по 32-ю неделю) — наряду с гиперплазией клеток происходит увеличение их размеров (клеточная гипертрофия); 3) последние 8 нед беременности — гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими.

Этиологическими факторами ЗВУР являются материнские (недостаточное и несбалансированное питание, соматические болезни, алкоголизм, частые аборты и др.), многоплодная беременность, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии, хроническая фетоплацентарная недостаточность и др.

Основные звенья патогенеза ЗВУР включают:

Основной причиной ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность, обусловленная соматической или акушерской патологией матери.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Следствием нарушения кровотока является недостаточное снабжение плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, нарушение гормонального гомеостаза. Между степенью снижения плацентарного кровотока, массой плаценты и ЗВУР плода есть прямая связь. Развитие плаценты замедляется раньше, чем рост плода. Установлена прямая зависимость между снижением уровня эстриола в крови и моче беременной и замедлением роста плода. В развитии ЗВУР играет роль и инсулиноподобный фактор роста 1 (соматомедин). У новорожденных со ЗВУР его содержание в плазме снижено. Около 10% случаев ЗВУР связано с патологическим кариотипом, еще 10% — с врожденной инфекцией (цитомегаловирусной инфекцией, краснухой, токсоплазмозом, сифилисом).

Лабораторные тесты играют важную роль в формировании группы беременных высокого риска развития ЗВУР для назначения профилактического лечения. Новорожденным со ЗВУР проводятся следующие лабораторные исследования: общеклиническое исследование крови и мочи, показатели КОС, глюкоза в крови, билирубин и его фракции, протеинограмма, электролиты в крови (калий, натрий, кальций, магний).

Клинические рекомендации Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Гемолитическая болезнь новорожденных» 2015 г. определяют гемолитическую болезнь плода и новорожденного (ГБН) как изоиммунную гемолитическую анемию, возникающую в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери. ГБН в России диагностируется у 0,9–1,0% новорожденных.

ГБН классифицируется по антигенным системам эритроцитов, вовлеченных в конфликт и приводящим к развитию болезни, клиническим проявлениям и степени тяжести.

По антигенным системам эритроцитов, вовлеченных в конфликт, выделяют следующие патогенетические формы ГБН:

В зависимости от выраженности симптомов в клиническом течении ГБН можно выделить следующие формы заболевания:

По клиническому течению ГБН выделяют:

Степень тяжести ГБН определяется уровнем гемоглобина, билирубина и характером отеков (табл. 1-2).

Наиболее частыми осложнениями ГБН являются ядерная желтуха с характерными клиническими проявлениями билирубиновой энцефалопатии (опистотонус, пронзительный крик, апноэ, патологическая глазодвигательная симптоматика, судороги) и синдром холестаза — желтуха с зеленоватым оттенком, увеличением печени и характерным насыщенным цветом мочи.

С позиций доказательной медицины, если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором, новорожденному рекомендуется обязательно проводить определение группы крови и резус-фактора, прямой пробы Кумбса в крови из пуповины.

Если кровь матери 0(I) и резус-положительная, то рекомендуется определение группы крови новорожденного и прямой пробы Кумбса в крови из пуповины. Однако большее значение имеет выявление ранней гипербилирубинемии.

Проведение прямой пробы Кумбса для диагностики ГБН по системе АВ0 имеет ограниченное значение. Как положительный, так и отрицательный результат не имеют определяющей роли в установлении данного диагноза. Положительная прямая проба Кумбса при отсутствии симптомов гемолиза не является критерием диагностики ГБН по системе АВ0. Отрицательная прямая проба Кумбса не исключает этот диагноз. Кроме того, положительная прямая проба Кумбса встречается при аутоиммунной гемолитической анемии, сенсибилизации эритроцитов лекарственными препаратами.

В случаях, когда причина гемолиза неясна, рекомендуется непрямая проба Кумбса для выявления антител, присутствующих в исследуемой сыворотке. Это более чувствительный тест для выявления материнских изоантител, чем прямая проба Кумбса.

Новорожденным, имеющим факторы риска развития ГБН по резус-фактору, рекомендуется контроль за уровнем общего билирубина и гемоглобина в крови пуповины.

В случаях невозможности выполнения анализов из крови пуповины осуществляется взятие крови у ребенка непосредственно после рождения.

Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и общего билирубина в крови. Если желтуха появилась в первые 24 ч, необходимо неотложное исследование уровня общего билирубина.

Новорожденным с ГБН рекомендуется общеклинический анализ крови с исследованием тромбоцитов. По показаниям, в зависимости от тяжести состояния и формы ГБН — определение в крови фракций билирубина, уровня глюкозы, общего белка, альбумина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), электролитов, газового состава и КОС крови, коагулограммы. Наиболее тяжелые нарушения метаболизма и свертывания крови (гипопротеинемия, гипогликемия, гипоксемия, ацидоз, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание) характерны для отечной формы ГБН.

Для ГБН также характерно повышение уровня ретикулоцитов, отражающее компенсаторную реакцию эритроидного ростка костного мозга на течение гемолиза, что может быть использовано как дополнительный тест, подтверждающий диагноз. При этом при оценке результатов анализа необходимо учитывать, что нормальные значения уровня ретикулоцитов в первые дни составляют: у доношенных детей — 4–7% (200 000–400 000/мкл), у недоношенных — до 6–10% (до 400 000–550 000/мкл). К 4-му дню количество ретикулоцитов снижается до 1% (до 50 000/мкл). При ГБН уровень ретикулоцитов достигает 10–40% (Esan A.J., 2016).

Тактика ведения детей с риском развития гемолитической болезни новорожденных и гемолитической болезнью новорожденных в первые сутки жизни, согласно клиническим рекомендациям «Гемолитическая болезнь новорожденных», приведена на рис. 1-1.

Развитие синдрома холестаза при ГБН характеризуется повышением прямой фракции билирубина более 17 мкмоль/л при уровне общего билирубина менее 85,5 мкмоль/л или более 20% при уровне общего билирубина более 85,5 мкмоль/л, что часто сопровождается повышением уровня ЩФ и ГГТП.

Одной из сложных проблем в неонатологии является патология системы гемостаза. Нарушения в системе гемостаза могут проявляться кровотечениями [тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезни Виллебранда (БВ), гемофилии, ДВС-синдром], тромбозом (тромбофилия, ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) или их сочетанием.

Сложности лабораторной диагностики расстройств системы гемостаза, наличие физиологических особенностей в период новорожденности и сопутствующей патологии у новорожденных требуют от врача-неонатолога ясного понимания закономерностей и особенностей развития патологии системы гемостаза у новорожденных.

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН), или витамин-К-дефицитный геморрагический синдром, — приобретенное или врожденное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.

Понимание патогенеза ГрБН невозможно без ясных представлений о роли витамина К. Основное биологическое предназначение витамина К состоит в активировании γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта–Прауэра (фактор Х), а также в таких антикоагулянтах системы гемостаза, как протеин С и S. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.

Существует несколько типов витамина К. Витамин К₁ или филохинон широко представлен в продуктах питания (зеленые овощи, растительные масла, молочные продукты), а витамин К₂ или менахинон синтезируется кишечной микрофлорой и всасывается в крайне малых количествах. Одним из путей преобразования витаминов К₁ и К₂ в депонированную форму является их метаболизирирование в кишечнике в менадион (витамин К₃). Из циркулирующего в крови менадиона затем во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма — менахинон-4.

Менадион — синтетический водорастворимый аналог витамина К, иногда называемый витамином К₃. При попадании в организм он действует не сам, а пройдя метаболический путь превращения в печени в филлохинон (К₁) и менахинон (К₂), поэтому эффект его после поступления в организм развивается медленно.

У беременных перенос витамина К через плаценту ограничен, поэтому его запасы в печени новорожденных, как и концентрация в крови пуповины, очень низкие. Кроме того, витамин К относится к группе жирорастворимых, поэтому всасывание его в кишечнике возможно только при наличии солей желчных кислот. У новорожденных функциональная активность печени снижена, что затрудняет поступление витамина К в организм новорожденного после кормления. Поэтому возможности депонирования витамина К в организме ребенка очень низкие, а период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания очень короткий. Вследствие этих причин дефицит витамина К при недостаточном его поступлении развивается очень быстро.

У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания составляет 30–60% от уровня взрослых. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 нед жизни.

Практически у всех здоровых доношенных новорожденных в первые 5 дней жизни отмечается сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Поэтому новорожденные в силу физиологических особенностей свертывающей системы и метаболизма витамина К имеют предрасположенность к развитию витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома.

Для новорожденного единственным источником витамина К является его поступление с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата. Количество витамина К, получаемого ребенком, зависит от характера вскармливания. Уровень витамина K1 в грудном молоке составляет от 1 до 10 мкг/л, в среднем 2–2,5 мкг/л, что существенно ниже чем в искусственных молочных смесях (около 50 мкг/л — в смесях для доношенных детей; 60–100 мкг/л — в смесях для недоношенных).

Этиологическими факторами риска развития ГрБН служат:

Клинические рекомендации Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных» (2015) выделяют 3 формы клинического течения ГрБН:

Без профилактики частота ранней и классической ГрБН составляет 0,25–1,7%, поздней — 4,4–7,2 случая на 100 000 новорожденных. При профилактическом назначении витамина К парентерально непосредственно после рождения частота ГрБН составляет 0,01% и менее.

Перечень лабораторных тестов при подозрении на ГрБН включает общеклиническое исследование крови с подсчетом числа тромбоцитов, исследование коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) (или протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение), тромбиновое время (ТВ) и фибриноген.

Лабораторными признаками ГрБН служат:

Первыми при геморрагической болезни новорожденных изменяются показатели протромбиновых тестов (ПВ, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение), а в более тяжелых случаях присоединяется удлинение АЧТВ.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных» (2015), для ГрБН характерно удлинение протромбинового времени на фоне нормального уровня тромбоцитов и фибриногена. Диагноз подтверждается нормализацией протромбинового времени и прекращением кровотечения после введения витамина К.

В диагностике дефицита витамина К может помочь определение уровня PIVKA-II (protein induced by vitamin K absence or antagonism — белок, индуцированный отсутствием или антагонизмом витамина К). Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависимых факторов свертывания крови, к которым относится декарбоксилированная форма протромбина — PIVKA-II. Для определения уровня PIVKA используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). От 10 до 52% новорожденных, независимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3–5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50–60% детей (выше 40 AU/мл в cыворотке крови), находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. В случае адекватного обеспечения ребенка витамином К уровень PIVKA-II снижается к 2–3-й неделе жизни. Данный тест может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К.

Клинические рекомендации Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Анемии новорожденных. Диагностика. Профилактика. Лечение» (2015) определяют следующие критерии диагностики анемии у новорожденных 1–2-й недели жизни:

Использование данных критериев возможно только при отсутствии острой кровопотери.

Существует много причин развития анемии у новорожденных. На основании общности механизмов развития при различной этиологии выделяют следующие группы анемий:

В неонатологии широко используется рабочая классификация анемии в зависимости от времени ее возникновения. Различают анемии при рождении, раннего неонатального периода, позднего неонатального периода.

Более детально анемии у новорожденных рассматриваются в специализированных главах руководства.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Диагностика и лечение полицитемии новорожденных» (2015), критерием диагностики полицитемии у новорожденных служит величина гематокрита венозной крови 65% или венозный уровень гемоглобина 220 г/л и выше.

Гематокрит прогрессивно увеличивается по мере увеличения гестационного возраста, следовательно, вероятность полицитемии у переношенных детей выше, чем у доношенных. Частота выявления полицитемии у доношенных новорожденных составляет от 0,4 до 4%. Гематокрит у новорожденного достигает максимума через 6–12 ч после родов и уменьшается к концу первых суток жизни (как правило, к 18 ч жизни). Полицитемия у новорожденных сопровождается повышением вязкости крови, что приводит к тканевой гипоксии, ацидозу, гипогликемии, образованию тромбов в сосудах микроциркуляторного русла.

К факторам, увеличивающим риск повышенной плацентарной трансфузии и полицитемии у новорожденного, относятся позднее время пережатия пуповины и положение новорожденного ниже уровня плаценты.

Полицитемию новорожденных (истинная полицитемия) разделяют на нормоволемическую и гиперволемическую. Нормоволемическая полицитемия — состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов. Данная форма возникает вследствие избыточного образования эритроцитов по причине плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода. Гиперволемическая полицитемия характеризуется увеличением ОЦК при одновременном увеличении количества эритроцитов. Подобный вид полицитемии наблюдается в случае острой трансфузии крови плоду: материнско-фетальной, фето-фетальной и плацентарной трансфузии.

Лабораторная диагностика полицитемии включает проведение следующих тестов:

В случае появления клинико-лабораторных критериев наличия полицитемии у новорожденного в 24–48 ч жизни, необходимо провести дифференциальную диагностику с «ложной полицитемией» (обусловленной дегидратацией), оценить убыль массы тела ребенка, при необходимости (если убыль массы тела более 10% и есть симптомы дегидратации) провести мероприятия, направленные на регидратацию.

Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией» (2017), термином «патологическая гипербилирубинемия» обозначают состояния, при которых у доношенных и поздних недоношенных гестационного возраста 35–36 нед новорожденных отмечается повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л, а у детей, родившихся до 35-й недели гестации, — повышение концентрации общего билирубина более 171 мкмоль/л.

Международные исследования, проведенные в начале 2000-х годов, показали, что 95% перцентиль концентрации общего билирубина в сыворотке крови у доношенных детей в возрасте 96±6,5 ч находился в диапазоне от 265 до 299 мкмоль/л (Maisels M.J. et al., 1999).

Термин «непрямая гипербилирубинемия» используют в тех случаях, когда повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено преимущественно (более чем на 80%) непрямой (неконъюгированной) фракцией билирубина.

Желтуха — это визуальное проявление повышенного уровня билирубина в крови. С целью раннего выявления гипербилирубинемии многие неонатологи ориентируются в первую очередь на изменение цвета кожных покровов. Первоначально желтый цвет приобретает кожа лица и туловища ребенка. Дальнейшее нарастание концентрации билирубина, независимо от причины, приводит к распространению желтухи и окрашиванию кожи конечностей. Увеличение концентрации билирубина более 255–306 мкмоль/л сопровождается прокрашиванием ладоней и стоп. В 1969 г. американский врач-педиатор L.I. Kramer предложил выделять 5 степеней выраженности желтухи новорожденных, каждой из которых соответствует свой диапазон концентрации билирубина в сыворотке крови (рис. 1-2) (Kramer L.I., 1969). Вместе с тем клиническая оценка степени выраженности желтухи на основе шкалы Крамера достаточно субъективна и требует подтверждения наличия гипербилирубинемии лабораторными методами (табл. 1-3).

При физиологической желтухе новорожденного:

Несоответствие хотя бы по одному из типичных для физиологической желтухи клинических и лабораторных признаков с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.

Практически всегда гипербилирубинемия у недоношенных детей, родившихся ранее 35-й недели гестации, обусловлена нефизиологическими причинами. В свою очередь, в большинстве случаев патологической гипербилирубинемии, возникающей на первой неделе жизни, отмечается преимущественное повышение в крови непрямой фракции билирубина.

По ведущим патогенетическим механизмам все случаи непрямой гипербилирубинемии у новорожденных можно разделить на четыре группы: 1) обусловленные увеличением скорости продукции билирубина; 2) обусловленные замедлением конъюгации билирубина в печени; 3) обусловленные повышением реабсорбции билирубина из кишечника; 4) обусловленные комбинированным действием вышеперечисленных факторов.

В клиническом течении патологических желтух выделяют 3 формы:

Во всех случаях развития непрямой (патологической) гипербилирубинемии, обусловленных гиперпродукцией билирубина, и в части случаев, обусловленных нарушением конъюгации и реабсорбции билирубина, существует риск развития метаболического поражения ЦНС за счет потенциальной нейротоксичности неконъюгированного билирубина.

Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии, или ядерной желтухи.

Билирубиновая энцефалопатия у доношенных новорожденных развивается в случаях превышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови выше порога в 342 мкмоль/л с выраженными индивидуальными различиями концентраций (от 342 до 684 мкмоль/л).

У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении.

У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, билирубиновая энцефалопатия может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171–255 мкмоль/л).

Своевременное измерение концентрации билирубина в крови у новорожденных имеет ключевое значение для определения медицинской тактики ведения при подозрении на патологическую желтуху. Несмотря на то что нейротоксическим эффектом обладает в основном непрямая фракция билирубина, лечебная стратегия на первой неделе жизни, независимо от причины и характера развития желтухи, строится исходя из абсолютных значений общего билирубина в крови, а не его отдельных фракций.

Лабораторное исследование концентрации билирубина в крови показано:

Основными отличиями желтух, являющихся признаками заболеваний (патологических желтух), от транзиторной желтухи новорожденных являются следующие признаки:

ОПН у новорожденных — неспецифический синдром различной этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отека.

У новорожденных следует различать острую почечную недостаточность и остро возникшую декомпенсацию врожденной патологии мочевыводящей системы. Поскольку олигурия — это состояние, физиологичное для первых дней жизни ребенка, то почечная недостаточность вследствие врожденной патологии мочевыводящей системы обычно обнаруживается на 3–4-й день жизни.

ОПН является серьезной проблемой в неонатологии. Данная патология часто обусловлена критическим состоянием ребенка, при котором одна или несколько жизненно важных функций организма существенно ограничены либо полностью выключены. Морфофункциональная незрелость, чаще у недоношенных детей, облегчает развитие поражений почек, особенно при наличии у ребенка обструктивных уропатий, инфекции, гипоксических состояний.

Уровень заболеваемости новорожденных острой почечной недостаточностью в развивающихся странах составляет 3,9/1000 живорожденных. Частота встречаемости ОПН у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, колеблется от 8 до 22%, а летальность — от 33 до 78% (Plotz F.B. et al., 2008).

В 2004 г. на Второй международной согласительной конференции по использованию гемодиализа было предложено более широкое определение синдрома острых нарушений функции почек по критериям RIFLE, которые выходят за пределы традиционного понимания ОПН. Чтобы охарактеризовать весь спектр синдрома — от минимальных изменений маркеров функции почек до потребности в заместительной почечной терапии, был предложен термин «острое повреждение/нарушение функции почек». Классификация острого повреждения почек RIFLE — Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность) и два критерия исхода: Loss (утрата функции почек) и ESRD (end stage renal disease — терминальная почечная недостаточность).

На основании критериев RIFLE для взрослых в 2011 г. была предложена педиатрическая классификация острого повреждения почек (pRIFLE) (Slater M.B. et al., 2012), в которой за основу берется клиренс эндогенного креатинина, рассчитанный по формуле Шварца с учетом уровня сывороточного креатинина. Ведущее значение имеет его снижение на 25, 50 и 75% для 1–3-й стадии соответственно. В табл. 1-4 приведена сводная для взрослых и детей классификация острого повреждения почек. Для новорожденных (nRIFLE) данная классификация применяться не может, так как единого мнения по поводу базового уровня сывороточного креатинина у детей разного гестационного возраста не существует.

В 2004 г. была организована Международная рабочая группа по изучению острых повреждений почек Acute Kidney Injury Network, которая определила острое повреждение почек, как острое (часы/недели) потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. Острое повреждение почек — термин более широкий, чем ОПН. Он призван выразить обратимую природу повреждения почек в большинстве случаев. Термин ОПН необходимо использовать только в отношении наиболее тяжелых случаев острого повреждения почек. Острое повреждение почек представляет собой резкое, на протяжении менее 48 ч, нарастание креатинина в сыворотке крови более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг%) или на 50% по сравнению с исходным; и/или объективно отмеченная олигурия (снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг в час в течение более чем 6 ч) (Hoste E., Kellum J., 2006).

Учитывая все особенности функции почек в неонатальный период, в 2011 г. группа экспертов предложила адаптировать шкалу Acute Kidney Injury Network для новорожденных, которая приведена в табл. 1-5 (Koralkar R. et al., 2011).

В настоящее время четких диагностических критериев для ОПН у новорожденных нет. Выделяют три формы ОПН: преренальную, ренальную и постренальную. По данным разных авторов, преренальная ОПН составляет от 55 до 85%, ренальная — от 12 до 40% и постренальная около 3–5%. У новорожденных преобладают функциональные (преренальные) нарушения.

Преренальная ОПН может развиться при снижении системного кровотока вследствие абсолютной гиповолемии или других причин. Абсолютная гиповолемия у новорожденных чаще встречается при кровопотере (фето-фетальная или фето-плацентарная трансфузия, кровотечение при отслойке плаценты, массивные кровоизлияния). Другими причинами гипотензии могут служить сепсис, врожденные пороки сердца, тяжелая асфиксия.

Ренальная ОПН подразумевает развитие недостаточности функций почек при наличии непосредственного поражения почечной паренхимы. В зависимости от патогенеза она может развиться при длительном сохранении преренальной (чаще) или постренальной (редко) ОПН или первично при воздействии нефротоксичных веществ, экзогенных или эндогенных. Как правило, в этих случаях развивается острый тубулярный некроз.

Основными причинами развития острого тубулярного некроза у новорожденных являются тяжелая асфиксия, сепсис, применение нефротоксичных препаратов, образование эндогенных субстратов (свободный гемоглобин, миоглобин). Часто наблюдается сочетание нескольких факторов.

Острый кортикальный некроз представляет собой особый патологический процесс, приводящий к ОПН, вследствие двустороннего поражения сосудов почек. Причинами кортикального некроза могут быть ДВС-синдром различной этиологии, в том числе вследствие длительного вазоспазма. Принято считать, что более короткий спазм ведет к развитию острого тубулярного некроза, более длительный — к кортикальному некрозу, выражающемуся в тромбозе и некрозе артериол и гломерул. Тромбоз сосудов почек обнаруживается на вскрытии у 5% детей до 3 мес и в 6–7% случаев является причиной развития ОПН.

Постренальная ОПН в неонатальной практике, как правило, развивается на фоне врожденных пороков развития мочевыводящей системы: задний клапан уретры, сужения и стенозы уретры и мочеточников, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, киста уретры.

Наиболее значимыми маркерами ОПН являются уровень сывороточного креатинина, мочевины, соотношение мочевины и креатинина, величина эскретируемой фракции натрия. В общем анализе мочи при преренальной ОПН, как правило, не выявляют выраженных изменений. Возможны незначительная протеинурия, единичные гиалиновые цилиндры. Уровень сывороточного креатинина при преренальной ОПН повышен умеренно. Отношение мочевины в сыворотке крови к креатинину составляет более 80 при измерении обоих показателей в ммоль/л. Это объясняется увеличением реабсорбции мочевины вслед за реабсорбцией натрия и воды (действие альдостерона вследствие увеличения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Данные причины приводят и к снижению величины экскретируемой фракции натрия (менее 1%).

При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (в среднем, более 24 ч) преренальная ОПН переходит в ренальную с непосредственным поражением паренхимы почек.

При ренальной ОПН в результатах лабораторных исследований обнаруживается метаболический ацидоз, часто компенсированный за счет респираторного компонента. Развитие ацидоза связано с нарушением реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах нефрона, снижением секреции аммиака и нелетучих кислот в дистальных канальцах. Моча имеет щелочную реакцию. При исследовании уровня сывороточного креатинина обнаруживается его выраженное повышение, которое продолжается в течение длительного времени. Уровень мочевины повышается в меньшей степени, чем при преренальной ОПН. Лабораторные критерии дифференциальной диагностики преренальной и ренальной форм ОПН приведены в табл. 1-6.

В течении ОПН выделяют четыре стадии: начальную, олигоанурии, полиурии и восстановления. В остром периоде основные клинические проявления связаны с перегрузкой жидкостью, характерной для олигурической ОПН: отеки, вплоть до отека легких и головного мозга, гидроторакс, асцит.

НЭК — тяжелое заболевание периода новорожденности, которое представляет собой воспаление кишечной стенки с последующим ее некрозом.

Частота выявления НЭК составляет в среднем 1–5 случаев на 1000 живорожденных детей, причем 80–90% из них приходится на недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) (Holman R.C. et al., 2006). До 7% пациентов с массой тела при рождении от 500 до 1500 г и менее 32 нед гестации переносят НЭК. Уровень смертности при НЭК составляет 20–30%. Летальность при этом заболевании чаще обусловлена перфорацией кишечной стенки с развитием перитонита.

Этиологическими факторами НЭК служат:

В основе патогенеза НЭК лежит сочетание неспецифического воспаления, ишемии кишечной стенки и незрелости механизмов защиты.

В настоящее время применяется классификация НЭК по стадиям течения:

Сроки манифестации заболевания варьируют широко от рождения ребенка до 3 мес жизни. Для глубоконедоношенных детей более характерны позднее начало заболевания (на 2–3-й неделе жизни), торпидное течение, генерализация процесса и превалирование системных признаков. Ранняя манифестация (в течение первых 4–7 дней), бурное течение, склонность к отграничению воспалительного процесса и выраженные местные реакции наблюдают у более зрелых пациентов из группы риска при сочетании одного неспецифического системного признака и одного симптома со стороны ЖКТ.

При подозрении на развитие НЭК проводят целый ряд лабораторных исследований:

К критериям постановки диагноза НЭК относятся лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса: воспалительные изменения в клиническом анализе крови, гипергликемия, нарастание уровня лактата в крови, тенденция к метаболическому ацидозу, нарастание уровня СРБ в динамике.

====1.4.12. Неонатальный сепсис

Сепсис — подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункции внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию.

Заболеваемость сепсисом у новорожденных составляет 22 случая на 1000 живорождений, летальность — 11–19% (Fleischmann-Struzek C. et al., 2018). В США частота раннего неонатального сепсиса при положительных посевах крови оценивается в 0,77–1 случае на 1000 живорождений (Weston E.J. et al., 2011). Несмотря на то что примерно от 7 до 13% всех новорожденных заболевают сепсисом, только от 3 до 8% имеют положительные культуры крови (Simonsen K.A. et al., 2014). Более низкий cрок гестации резко увеличивает риск неонатальной инфекции и сепсиса у новорожденных.

Незрелая иммунная система является основным фактором повышенной восприимчивости новорожденных к сепсису. Незрелая функция полиморфно-ядерных нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов не позволяет новорожденным формировать полноценный иммуновоспалительный ответ на инфекцию. Более того, новорожденные обладают ограниченными возможностями синтезировать необходимое количество иммуноглобулинов и не способны генерировать адекватный количественный и/или качественный гуморальный иммунный ответ на инфекционные агенты. Сокращение срока гестации у недоношенных младенцев существенно уменьшает передачу иммуноглобулинов от матери. Повышенная восприимчивость к инфекциям у недоношенных новорожденных в основном связана:

В зависимости от сроков манифестации бактериального сепсиса можно определить период инфицирования новорожденного. Если сепсис возникает до 72 ч жизни, то инфицирование новорожденного произошло до родов или в родах. Если сепсис развивается после 3-го дня жизни, то инфицирование ребенка возможно как в родах, так и после рождения. Поэтому в клинической практике неонатальный сепсис разделяют на 2 группы в зависимости от времени клинических проявлений после рождения (Wynn J.L., 2016):

Сепсис с ранним началом обычно развивается вследствие попадания инфекционных агентов гематогенным трансплацентарным путем от инфицированной матери или, что более часто, через восходящую инфекцию от шейки матки матери к новорожденному или плоду. Типичные бактериальные возбудители раннего сепсиса включают стрептококк группы B, Escherichia coli, коагулазонегативный стафилококк, Haemophilus influenza и Listeria monocytogenes. Материнские факторы, повышающие риск неонатального сепсиса, включают хориоамнионит, роды до 37 нед беременности и длительный разрыв плодных оболочек (более 18 ч) (Simonsen K.A. et al., 2014).

Поздний сепсис у новорожденных обычно возникает в результате попадания патогенов из окружающей среды после родов, например, при контакте с медицинскими специалистами. Некоторый процент позднего сепсиса может быть обусловлен поздним проявлением вертикальной передачи инфекции от матери. Младенцы, которым требуется введение внутрисосудистого катетера или другие инвазивные процедуры, повреждающие слизистую оболочку, подвергаются повышенному риску развития позднего сепсиса. Коагулазонегативные виды стафилококков, особенно Staphylococcus epidermis, являются ведущей причиной, вызывающей более 50% случаев позднего сепсиса (Simonsen K.A. et al., 2014).

Диагноз «сепсис» у преобладающего числа новорожденных до недавнего времени выставлялся на основании подозреваемой и/или документированной инфекции в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome). Однако время внесло свои коррективы в диагностическую концепцию сепсиса, в основе которой лежал синдром системной воспалительной реакции как единственная движущаяся сила патологического процесса. В настоящее время для диагностики сепсиса, в том числе у детей, должны использоваться новые подходы, разработанные экспертами Общества специалистов критической медицины (Society critical care medicine) и Европейского общества интенсивной медицины (European society intensive medicine) в 2016 г. В основе обновленной концепции сепсиса лежит отказ от критериев синдрома системной воспалительной реакции и переход на оценку органной дисфункции по шкале Sepsis organ failure assessment (SOFA). В 2017 г. была разработана и опубликована педиатрическая шкала pSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), которая показала высокую диагностическую и прогностическую точность (Matics T.J., Sanchez-Pinto L.N., 2017).

Во многочисленных национальных и зарубежных клинических рекомендациях приводятся убедительные доказательства того, что шкалы рSOFA (Sepsis organ failure assessment) (табл. 1-7) и PELOD-2 (Pediatric logistic organ dysfunction) (табл. 1-8) можно использовать в клинической практике для определения наличия полиорганной дисфункции у детей (Leclerc F. et al., 2017).

Шкала pSOFA предназначена для балльной оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем. Наличие опасной для жизни органной дисфункции демонстрируется с помощью последовательной оценки органной недостаточности (рSOFA) для определения риска поступления в отделение интенсивной терапии или смертности. Быстрое повышение оценки по шкале pSOFA на 2 балла и более свидетельствует о прогрессировании полиорганной дисфункции.

Септический шок рассматривается как сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями (концентрация лактата в артериальной крови >2 мммоль/л), сохраняющимися, несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию, и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

В соответствии с обновленной концепцией, критериями сепсиса являются: подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы рSOFA на 2 балла и более от базового значения.

Значение в 2 балла отражает появление как минимум 10% риска смерти в сравнении с индексом в 1 балл, что соответствует определению «жизнеугрожаемая инфекция».

J.L. Wynn и R.A. Polin (2020) предложили неонатальную шкалу SOFA (nSOFA), которая показала высокую эффективность в прогнозировании летальности у младенцев с очень низкой массой тела при рождении и поздним началом сепсиса (табл. 1-9) (Wynn J.L., Polin R.A., 2020).

В шкале nSOFA используется балльная оценка (общий диапазон баллов 0–15) для объективного описания динамических изменений: 1) потребности в механической вентиляции легких и потребности в кислороде — диапазон баллов 0–8,2) потребности в инотропной поддержке, включая использование кортикостероидной поддержки (при предполагаемой надпочечниковой недостаточности или катехоламинорезистентном шоке) — диапазон баллов 0–4 и 3) наличие и степень тромбоцитопении — диапазон баллов 0–3.

При значениях шкалы nSOFA ≤4 баллов 91% младенцев с поздним сепсисом выживает, при наличии 8 баллов и более летальность составляет 88%. Взаимосвязь оценки состояния новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и поздним сепсисом и летальностью приведены на рис. 1-3 (Wynn J.L., Polin R.A., 2020).

Длительное время положительный посев крови считался золотым стандартом для постановки диагноза «неонатальный сепсис». Однако несколько факторов, включая небольшие объемы крови, которые можно взять у новорожденных, наличие слабой или периодической бактериемии, а также действие антимикробных препаратов на мать во время родов привели к тому, что получение положительной гемокультуры не входит в перечень обязательных критериев для подтверждения сепсиса у новорожденных. В настоящее время посев крови остается основным методом для выявления бактериемии, позволяя идентифицировать патоген, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать адекватный режим терапии. Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антибактериальной терапии.

Болезнь (morbus) — состояние организма, характеризующееся повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды. Общебиологическими признаками болезни являются:

С помощью лабораторных тестов врач-неонатолог может установить наличие болезни путем обнаружения одного или нескольких общебиологических признаков. Результаты лабораторных исследований могут предоставить объективную информацию о наличии и выраженности двух первых признаков болезни у пациента — помочь выявить повреждение и оценить характер защитно-приспособительных реакций на него, а также установить, есть ли нарушение гомеостаза, что само по себе уже немало на первоначальном этапе диагностического поиска. Выявление повреждения конкретного органа или ткани — важнейший шаг на пути к установлению правильного диагноза. Именно поэтому при составлении заявки на лабораторные исследования в первую очередь необходимо правильно выбрать маркер повреждения органа или ткани. Если выбор маркера повреждения вызывает у врача-неонатолога затруднения, надо включить в заявку те тесты, которые способны выявить наличие и характер нарушений гомеостаза и защитно-приспособительных реакций на повреждение.

В основе любой патологии лежат повреждение и реакция на это повреждение. Клиническая лабораторная диагностика рассматривает повреждение (от лат. alteratio — изменение) как повреждение клеток, то есть такие изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических свойств и функций, которые ведут к нарушению жизнедеятельности клетки. Другими словами, повреждение клеток — это нарушение их морфологии и анатомической целостности, повлекшее за собой нарушение их функций. Характер нарушения морфологии клеток зависит от этиологического фактора, приводящего к развитию болезни. В клинической практике повреждение при болезни наиболее часто сопровождается нарушением целостности клеток, которое называют цитолизом. В результате повреждения цитоплазматических мембран клеток органов и тканей белки и ферменты, а также продукты метаболизма, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного. Дальнейшее разрушение внутриклеточных структур и деградация связанных с ними белков только увеличивают их уровень в кровеносном русле.

Клиническая лабораторная диагностика с помощью определения уровня маркеров в биологических жидкостях организма больного может предоставить врачу необходимую информацию о повреждении клеток различных органов и тканей. Выраженность цитолиза и, соответственно, степень отклонения в результатах лабораторных анализов — одни из основных показателей величины (объема и глубины) повреждения и выраженности (активности) патологического процесса.

О повреждении может свидетельствовать и нарушение функции. Поэтому если нет возможности выявить повреждение с помощью соответствующих лабораторных биомаркеров, то о выраженности повреждения можно судить по нарушению функции органа или ткани.

Любой патологический процесс — это сочетание явлений повреждения, защитно-приспособительных и патологических реакций. Защитно-приспособительные или компенсаторные реакции возникают в ответ на повреждение. Их значение состоит в способности организма поддерживать динамическое постоянство соответствующих физиологических и структурных параметров — гомеостаз. Эти реакции поддерживают и сохраняют равновесие организма с внешней средой. Компенсаторные реакции направлены на восстановление постоянства внутренней среды организма. Все защитно-компенсаторные реакции протекают при их структурном обеспечении: гиперплазия, гипертрофия, а иногда и дистрофия как формы структурной адаптации клеток, тканей и органов. Одной из самых распространенных типовых защитно-приспособительных реакций при заболеваниях, с которыми сталкивается врач, является воспаление, а если есть воспаление, то есть и повреждение. Клиническая лабораторная диагностика обладает обширным спектром лабораторных тестов, способных объективно оценивать выраженность воспалительной реакции при заболеваниях у каждого конкретного пациента.

Второй составляющей проявления болезни является нарушение гомеостаза различной степени выраженности. Поддержание гомеостаза заключается в упорядоченном и координированном обмене веществ, происходящем в комплексе многоклеточных систем, органов и тканей. Именно поэтому синонимом нарушения гомеостаза при болезни служит нарушение обмена веществ. О выраженности этих нарушений врач-неонатолог судит по результатам назначенных лабораторных тестов, отражающих состояние обмена веществ. Нарушение обмена веществ, выявляемое с помощью лабораторных исследований, — это, с одной стороны, характеристика проявлений болезни (одного из общебиологических признаков — нарушения гомеостаза) в неясной клинической ситуации в целях разработки программы дальнейшего поиска для установления диагноза, а с другой — возможность получить необходимые данные для постановки диагноза сразу же после получения результатов анализов в случае обнаружения в них характерных нарушений обмена веществ. Например, высокие значения уровня фенилаланина в крови, отражающие нарушение ее метаболизма, приводят к установлению диагноза «фенилкетонурия», а повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л — «патологическая желтуха».

В целом врач-неонатолог должен понимать, что в основе выбора тестов для составления заявки на лабораторные исследования должно лежать его представление о болезни как о состоянии организма, характеризующемся повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений и нарушение гомеостаза. Именно поэтому заявка на лабораторные исследования должна включать в первую очередь тесты, способные выявлять повреждения органа или ткани (и/или их функции), характерные для данного заболевания, во-вторую — нарушения обмена веществ и защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений, что позволит продолжить диагностический поиск в случае неправильного выбора маркера повреждения или конкретизировать данный поиск. Например, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов будет указывать на наличие у новорожденного анемии, а положительный результат прямой пробы Кумбса, увеличение концентрации общего билирубин в крови >68 мкмоль/л, повышенное количество ретикулоцитов и снижение уровня гаптоглобина — на гемолитический характер анемии.

Такой подход к назначению лабораторных исследований, основанный на знаниях об основах патологии, нарушений гомеостаза, патогенетических механизмах развития заболеваний, синдромах, сопровождающих ту или иную патологию, клинических проявлениях нарушений функций органов и систем и данных о возможностях тех или иных лабораторных тестов предоставить объективную информацию о них, которые врач получает в процессе обучения в высшем медицинской учреждении, в интернатуре или ординатуре (аспирантуре), на циклах усовершенствований, а также на личном клиническом опыте в процессе работы в лечебном учреждении, получил название «эмпирический подход» (от греч. empeiria — опыт). Сущность эмпирического подхода к назначению лабораторных анализов состоит в том, что результаты назначенных тестов должны помочь клиницисту пройти путь от выявления и характеристики общебиологических признаков болезни к установлению патогенетических механизмов формирования и развития заболеваний (этиологического и морфологического факторов патологии, основного звена и причинно-следственных отношений, общих и местных изменений в реакции целостного организма), к оценке состояния основных систем метаболизма (обмена веществ), к выявлению нарушений функций органов и систем (оценка степени функциональных нарушений), к характеристике неспецифических синдромов (определению ведущего синдрома). В конечном итоге этот путь приведет врача к постановке конкретного диагноза с отражением в нем этиологического, патогенетического, морфологического и функционального компонентов. Эта цепочка не является обязательной или непрерывной для каждой конкретной клинической ситуации. Врач может использовать ее с любого этапа и остановиться на любом этапе. Все зависит от того, в какой момент врач с помощью лабораторных тестов получит необходимую и достаточную информацию для постановки диагноза или его отклонения.

Клинический диагноз — это краткое врачебное заключение о сущности и состоянии больного, выраженное в принятой медицинской терминологии, или название определенной болезни, предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни. В основу формулирования клинического диагноза положен нозологический принцип. Сущность нозологического принципа состоит в его клинико-анатомической направленности, то есть в установлении органа, где локализуется патологический процесс. Именно поэтому выявление анатомического субстрата болезни — повреждения, то есть его локализации в организме, является важнейшим этапом при выборе (назначении) лабораторных тестов для обследования новорожденного. Клинический диагноз должен не только содержать название определенной болезни, предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни, но и по возможности этиологию, патогенез, морфологические и функциональные изменения органов и систем. При формулировке диагноза существенное значение имеет правильное понимание следующих компонентов: 1) этиологического (выявление природы, или происхождения, болезни); 2) патогенетического (механизм развития болезни и специфика ее течения); 3) морфологического (определение локализации процесса, характера и степени морфологических изменений); 4) функционального (установление степени и особенностей функциональных расстройств, которыми болезнь сопровождается). Все перечисленные компоненты в совокупности приводят к развитию специфического симптомокомплекса, свойственного определенной болезни (нозологической единицы). В полном виде клинический диагноз представляет совокупность морфологического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального компонентов болезни, то есть синтез — установление единства различных сторон состояния данного новорожденного, его индивидуальных особенностей и его краткое изложение в виде диагноза.

Лабораторные тесты могут предоставить врачу необходимую информацию по всем составляющим клинического диагноза. Однако первостепенное значение имеет установление повреждения и его локализации. В дальнейшем клинический диагноз предусматривает установление причинно-следственной связи между повреждением и этиологическим фактором, вызвавшим или приведшим к повреждению. Установление повреждения и его локализации уже само по себе существенно сужает или позволяет установить этиологический фактор повреждения. Ниже приведен перечень некоторых лабораторных тестов, изменения в результатах которых указывают на локализацию повреждения и возможные этиологические факторы повреждения.

Маркеры повреждения системы кроветворения:

Маркеры повреждения легких:

Маркеры повреждения миокарда:

Маркеры повреждения печени:

Маркеры повреждения ацинарной ткани поджелудочной железы:

Маркеры повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы:

Маркеры повреждения мозговой ткани:

Маркеры повреждения почек и мочевыводящих путей:

Маркеры повреждения скелетной мускулатуры:

Маркеры повреждения щитовидной железы:

Маркеры повреждения коры надпочечников:

Если в качестве повреждающего фактора выступает опухолевый процесс, то повреждение характеризуется изменением числа клеток и их абсолютного или относительного соотношения, рядом морфологических признаков, выявляемых при гематологическом (мазок крови, пунктат костного мозга), гистологическом и цитологическом исследованиях клеток биологических жидкостей или тканей. К маркерам злокачественного роста относятся также вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты.

Наследственные болезни — это болезни, обусловленные повреждениями наследственного аппарата (генома) клетки, которые могут затрагивать весь геном, отдельные хромосомы и вызывать хромосомные болезни или затрагивать отдельные гены и быть причиной генных болезней. Клиническая лабораторная диагностика имеет целый арсенал диагностических методов, позволяющих выявлять хромосомные и генетические повреждения.

Если врач испытывает трудности при выборе маркеров повреждения, назначении лабораторных тестов, необходимо помнить, что о повреждении можно судить и по присутствию у больного защитно-приспособительных и патологических реакций. Воспаление — самая распространенная реакция при заболеваниях, поэтому врач может назначить тесты для его обнаружения. Лабораторными маркерами воспаления служат:

Нарушение обмена веществ (гомеостаз) служит второй составляющей проявления болезни, что позволяет использовать тесты, отражающие его состояние. Для установления диагноза клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) обладает в настоящее время большим спектром современных лабораторных тестов для оценки состояния следующего обмена веществ:

В клиническом диагнозе по мере возможности необходимо отразить этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как это дает возможность определить врачебную тактику как в отношении лечебных, так и профилактических мероприятий. Патогенетический компонент — это совокупность процессов, определяющих возникновение, течение и исход болезни.

Каждая отдельная болезнь имеет свою причину возникновения, свой механизм развития, характерные морфологические, функциональные и клинические проявления, симптомы. Соответственно, и причинно-следственная цепочка событий у конкретных заболеваний разная. В одних случаях она достаточно проста, например, при сахарном диабете: повреждение β-клеток поджелудочной железы → недостаток инсулина → гипергликемия. В других, например при анемии, причинно-следственную цепочку патогенетических событий установить гораздо сложнее.

В клиническом диагнозе должен быть отражен функциональный компонент, который свидетельствует о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций. Лабораторные тесты широко используют для оценки функций органов и систем. Назначение лабораторных исследований для оценки функций органов и систем — это не только запрос на информацию о состоянии органов и систем, но в целом ряде случаев это прямой путь к установлению диагноза (по крайней мере, его функционального компонента, который должен быть отражен в окончательном диагнозе), определению прогноза, выбору метода лечения и оценки его эффективности.

Наиболее часто с помощью лабораторных анализов оценивают функции печени и тем самым ее функциональное состояние. Традиционно для оценки функции печени используют комплекс лабораторных показателей, которые включают исследование уровня билирубина, альбумина, определение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП и щелочной фосфатазы. Несмотря на то что эти показатели различаются по своей структуре и функциям, их необходимо рассматривать вместе, так как все они используются для выявления пациентов с заболеваниями печени или желчевыводящих путей. Каждый из этих показателей в отдельности характеризует в большей степени нарушение одной из функций печени, но все вместе эти семь анализов дают достаточно полное представление о состоянии печени в целом, поэтому традиционно называются функциональными пробами печени. С помощью семи биохимических тестов можно выявить следующие нарушения:

Лабораторные тесты, которые используются для оценки функций почек, делятся на три группы:

Для оценки функций легких используются лабораторные исследования, включающие определение напряжения кислорода (рО₂) и углекислоты (рСО₂) в крови, насыщение гемоглобина кислородом (HbО₂), определение содержания гемоглобина, установление сдвигов со стороны КОС и степени гипоксии тканей.

Современная КДЛ обладает большим спектром тестов для оценки функционального состояния различных органов и систем. Для оценки функционального состояния сократительной способности миокарда в клинической практике используют исследование натрийуретических пептидов в крови. Современным золотым стандартом диагностики недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы является определение панкреатической эластазы-1 в кале.

Лабораторные исследования широко применяются в клинической эндокринологии для оценки функционального состояния как гипоталамо-гипофизарной системы, так и функций периферических желез внутренней секреции. Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы используется определение в крови целого комплекса гормонов, обеспечивающего всю линию функциональной связи: гипоталамус → гипофиз → периферическая железа внутренней секреции → гипоталамус. Например, если исследуется состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, то проводятся исследования тиреотропин-рилизинг-гормона, тиреотропного гормона, свободного тироксина. Однако наиболее часто для оценки функционального состояния гормональных систем используют определение парных гормонов — гипофиза и эндокринной железы (например, кортизола и адренокортикотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста I и соматотропного гормона, свободного тироксина и тиреотропного гормона) или аналогичных пар «гормон–контролируемый параметр» (например, ионизированный кальций и паратиреоидный гормон), что позволяет установить правильный диагноз.

В конечном итоге, назначение лабораторных исследований, направленное на выявление и характеристику общебиологических признаков болезни (в первую очередь повреждения), позволяет врачу-неонатологу сформировать диагностическое предположение (предварительный диагноз), получить представление о возможных этиологических и патогенетических механизмах заболеваний, значительно сузить спектр заболеваний для дифференциальной диагностики, а в целом ряде случаев уже на основании полученных результатов анализов установить диагноз.

С помощью лабораторных тестов врач-неонатолог может установить наличие болезни путем обнаружения одного или нескольких общебиологических признаков. Основным признаком болезни является повреждение органов или тканей. Лабораторные тесты позволяют достаточно надежно диагностировать повреждение. Однако клинический диагноз это не просто болезнь, а название определенной болезни, предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни. Вместе с тем лабораторные тесты, выявляя основной признак болезни — повреждение, никак напрямую не связаны с клиническим диагнозом. Например, повышенный уровень тропонина указывает на повреждение миокарда, но повреждение миокарда может быть при таких клинических диагнозах, как инфаркт миокарда, острый миокардит и даже септический эндокардит. Поэтому связь лабораторных тестов с конкретным клиническим диагнозом непрямая. В связи с этим, в рамках доказательной медицины, выбор лабораторных тестов для установления клинического диагноза у каждого пациента должен основываться на диагностических (статистических) вероятностях, в основе которых лежат операционные характеристики лабораторных тестов и данные клинических руководств.

Операционные характеристики лабораторных тестов предоставляют врачу-клиницисту дополнительную информацию о том, насколько точно эти тесты способны выявлять предполагаемое заболевание.

Основными операционными характеристиками диагностического теста выступают диагностическая (не путать с аналитической) чувствительность и спе-цифичность. Вероятность положительного результата диагностического теста при отсутствии болезни называется чувствительностью теста, а вероятность отрицательного результата при отсутствии болезни — его специфичностью. Тест с высокой чувствительностью редко «пропускает» пациентов, у которых имеется заболевание. Тест с высокой специфичностью, как правило, «не относит» здоровых людей к категории больных. Практически эти характеристики диагностических тестов определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности диагностического показателя для определенного заболевания. В основу расчетов берут распределение результатов исследований в соответствии с данными, приведенными в табл. 1-11. В большинстве случаев эти характеристики совпадают, будучи истинно-положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает). Поэтому большинство лабораторных тестов не обладают 100% диагностической чувствительностью и специфичностью в отношении конкретного заболевания (клинического диагноза).

Таким образом, при любом диагностическом исследовании возможны 2 типа ошибок — ложноотрицательные и ложноположительные. Для того чтобы врачу-клиницисту принять оптимальное клиническое решение, необходимо знать вероятности этих ошибок, поскольку последствия их различны. Операционные характеристики диагностического теста (чувствительность, специфичность и др.) позволяют оценить вероятность ошибок, присущую данному тесту.

Для врача-неонатолога чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает отрицательный результат (то есть из больных исключает здоровых), а специфический тест наиболее эффективен, когда дает положительный результат (то есть выявляет больных среди здоровых). Поэтому чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много, и диагностические тесты позволяют исключить некоторые из них, то есть сделать вывод, что эти заболевания маловероятны. Тесты с высокой специфичностью нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Такой тест не должен давать положительного результата при отсутствии заболевания. Такие тесты необходимо применять, если ложноположительный результат может нанести пациенту вред. Например, прежде чем назначать пациенту со злокачественным новообразованием химиотерапию, требуется морфологическое подтверждение диагноза, так как результаты повышения уровня онкомаркеров и данные других методов исследования недостаточны.

Врач-неонатолог должен понимать, что диагностическая чувствительность и специфичность теста зависит от величины референтного диапазона, то есть выбора точки разделения (cutoff), при использовании которой любая величина результата теста выше этой точки рассматривается как патология (рис. 1-6). Клинические цели могут влиять на выбор точки cutoff. Если взять за позицию cutoff точку «А», то тест будет иметь 100% чувствительность в отношении болезни и очень низкую специфичность. В случае если в качестве cutoff будет точка «С», то тест будет иметь 100% специфичность, но очень низкую чувствительность. Поэтому для большинства тестов точка cutoff (точка «В») определяется референтным диапазоном, то есть диапазоном результатов теста, которые располагаются в диапазоне ±2 стандартных отклонения (±2SD) при средней величине «В». В некоторых случаях величину cutoff изменяют в зависимости от целей исследования, что увеличивает или чувствительность, или специфичность.

Другим научно обоснованным подходом к назначению лабораторных тестов является использование данных клинических руководств (рекомендаций).

Клиническое руководство (рекомендации) — это систематически обновляемые положения, созданные для того, чтобы помочь врачу-неонатологу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях.

Клиническим руководством является документ, отвечающий следующим требованиям:

Кроме того, в клинических рекомендациях содержится перечень научно обоснованных (с указанием уровня и класса доказательности) рекомендаций по спектру важнейших для практики клинико-диагностических проблем:

Из клинических руководств должны использоваться в повседневной клинической практике лишь те элементы, которые проверены научными исследованиями. Соответственно, для диагностики в неонатологии необходимо использовать только тот спектр лабораторных исследований, полезность которого продемонстрирована в контролируемых многоцентровых исследованиях.

За последние несколько лет у нас в стране произошли принципиальные изменения в плане практического решения проблем организации диагностического процесса при каждой нозологической форме заболевания. В настоящее время использование клинических руководств при оказании медицинской помощи регламентировано Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Профессиональными медицинскими организациями нашей страны разработаны клинические руководства для большинства заболеваний. Ниже приведен неполный список клинических рекомендаций Российского общества неонатологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

В этих клинических рекомендациях содержатся критерии качества оказания медицинской помощи, каждый критерий имеет уровень и степень доказательности.

Главное достоинство клинических рекомендаций состоит в том, что они дают четкое вероятностное представление о возможностях лабораторных анализов выявлять определенное заболевание.

Клинические руководства разработаны на принципах доказательной медицины и в настоящее время размещены на сайте Минздрава России. Безусловно, это революционный шаг для всей системы оказания медицинской помощи населению и повышения ее качества, так как они содержат научно обоснованный перечень лабораторных анализов, которые необходимо в обязательном порядке назначить новорожденному для установления диагноза, величины отклонений в результатах тестов, которые требуют принятия конкретных клинических решений по лечению ребенка.

Однако прежде чем назначить лабораторный тест новорожденному, очень важно, чтобы врач-неонатолог понимал, что лабораторный тест — это не просто анализ пробы биологического материала ребенка в лаборатории, а сложная многослойная и многоэтапная процедура, в рамках которой необходимо подготовить ребенка к взятию пробы, правильно взять (получить) пробу крови, мочи, других телесных жидкостей или тканей, сохранить ее, правильно подготовить к транспортировке, доставить в лабораторию, провести исследование с использованием современных лабораторных анализаторов, провести предварительную оценку полученных результатов анализа и только затем направить ценную информацию о состоянии здоровья (результат) новорожденного врачу для принятия клинических решений. Любые отклонения, нарушения, сбои, непонимание между разными специалистами на этом длительном пути могут обесценить результаты лабораторных исследований. Поэтому врач-неонатолог должен принимать самое активное и непосредственное участие в подготовке новорожденного к исследованиям, взятии (сборе) проб биологического материала и его своевременной доставке в лабораторию.

Существует целый ряд технических моментов, связанных с оформлением бланка-заявки на лабораторные исследования, оказывающие существенное влияние на качество лабораторного обследования новорожденного.

В большинстве случаев врачу-неонатологу приходится иметь дело с бумажным вариантом заказа лабораторных исследований. Обычно при назначении новорожденному лабораторных исследований врач-неонатолог, акушерка или медицинская сестра заполняют бланк-заявку произвольной или установленной формы. В бланке-заявке приводятся необходимые сведения о новорожденном, медицинской организации, страховой компании и так далее, а также перечень исследований, которые необходимо выполнить новорожденному. При этом в лаборатории может использоваться несколько разных форм (типов) бланков-заявок.

В целях улучшения оформления заявки на анализы, получения всей необходимой информации о биоматериале и пациенте специалисты лаборатории должны разработать оптимальную форму заявки, согласовать ее с врачами-клиницистами и обеспечить бланками заявок все лечебные подразделения медицинской организации в достаточном количестве. Если специалисты лаборатории не уделяют этой важной проблеме достаточно внимания, из клинических подразделений будут поступать неправильно оформленные бланки заявок, что потребует еще больших затрат времени для выяснения информации, не указанной в заявках.

Акушерка и медицинская сестра играют важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в направлении могут привести к тому, что врач-неонатолог с опозданием получит сообщение о важных изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не будут выполнены. Внимание к деталям в сопроводительных документах жизненно важно при направлении проб для определения группы крови и резус-фактора. Большинство случаев трагичных трансфузий крови — результат ошибок в сопроводительной документации.

Согласно требованиям ГОСТ Р 53079-2008, часть 4 и ГОСТ Р ИСО 15189, все бланки-заявки должны включать следующие данные:

Бланки-заявки должны иметь все необходимые поля для внесения необходимой информации и содержать примеры заполнения полей бланков. Поля бланков-заявок заполняются шариковой, капиллярной или гелиевой ручкой, черными или темно-синими чернилами, четким разборчивым подчерком.

Лабораторная диагностика заболеваний — важная часть необходимого медицинского обследования малыша в период новорожденности. Лабораторные тесты могут включать плановые анализы крови, мочи, кала в первые дни жизни малыша.

Подготовка новорожденного к лабораторным исследованиям имеет большое значение для получения достоверных результатов анализов. Врач-неонатолог должен знать и учитывать ценность влияния целого ряда факторов на многие лабораторные показатели при их назначении.

Подготовка новорожденного к лабораторным исследованиям имеет ряд особенностей по сравнению с более взрослыми детьми.

Взятие крови у новорожденного для исследований требует следующей подготовки:

В большинстве случаев взятие крови у новорожденного для лабораторных исследований рекомендуется производить в ранние утренние часы (в период с 7 до 9 ч утра) перед очередным кормлением. Несоблюдение этих рекомендаций возможно при оказании новорожденному неотложной медицинской помощи.

В период новорожденности ребенку могут быть назначены лабораторные тесты в рамках национальных скрининговых программ на наличие наследственных и врожденных заболеваний, проведение цитогенетических исследований.

В целях снятия обеспокоенности матери при назначении лабораторных исследований новорожденному, привлечения ее к активному участию в подготовке к взятию проб крови, сбору других видов биологических материалов полезно разработать и использовать соответствующие памятки матери. В памятках необходимо отразить следующую информацию:

Очень важно иметь такие памятки матерям для сбора проб мочи и кала.

Особое внимание следует обратить на информированность родителей для взятия крови в рамках скрининговых программ и убедить их в важности проведения необходимых тестов. Полезно разработать и использовать информационную брошюру «Скрининг новорожденных — для здоровья вашего ребенка». Перед взятием проб крови для проведения скрининговых исследований врач-неонатолог должен получить письменное согласие родителей.

Сбор других видов биологического материала у новорожденных также рекомендуется проводить в утренние часы.

Одним из важных моментов при взятии проб крови на лабораторные исследования у новорожденных является выбор приспособлений для выполнения этой процедуры. Выбор приспособлений зависит от того, какая процедура будет использована для взятия проб крови. Для взятия проб венозной крови в большинстве случаев применяют вакуумные системы, в отдельных ситуациях, например для исследования КОС, — специальные шприцы. В случаях взятия проб капиллярной крови перечень применяемых приспособлений включает ланцеты, специальные пробирки и капилляры.

Взятие проб крови на лабораторные исследования состоит из нескольких последовательных процедур и действий медицинской сестры, включающих:

Лабораторное исследование мочи — один из наиболее распространенных видов анализа у новорожденных. Несмотря на кажущуюся простоту сбора проб мочи, эта процедура требует особого внимания со стороны медицинской сестры.

В неонатологии проводят химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мочи. У новорожденных наиболее часто используют 4 способа сбора мочи:

Характер назначенного пациенту анализа определяет, какой из этих способов сбора мочи необходимо применить.

Для сбора мочи используют специальные приемники (пакеты) детской мочи с нанесенной градуировкой, стерильные или нестерильные, вместимостью 100 мл прозрачного полиэтилена (рис. 1-25).

Подготовка к сбору мочи. Сбор проб мочи требует определенной подготовки младенца. Мать или медицинская сестра должны тщательно вымыть руки проточной водой с мылом. Затем следует помыть новорожденного в теп-лой воде. Не рекомендуется использовать для этих целей средства гигиены с антисептическим действием для избежания искажения результатов анализа.

Девочек рекомендуется мыть по направлению от половых органов к анусу. Мальчикам необходимо слегка надавить на головку члена и тщательно промыть ее с мошонкой.

В дальнейшем необходимо придерживаться следующей последовательности действий (рис. 1-26).

Сбор утренней порции мочи. Утренняя моча после пробуждения ребенка дает наиболее надежную информацию для лабораторных исследований. Первая утренняя порция мочи обычно самая концентрированная и расценивается как лучшая проба для анализа. Для большинства исследований мочи используют утреннюю порцию (например, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи). В ней с большей вероятностью можно обнаружить вещества, присутствующие в крови в минимальных количествах. Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.

Сбор проб мочи за определенный промежуток времени используют у новорожденных не так часто, в основном при развитии почечной недостаточности для оценки диуреза, иногда необходимо точно знать, сколько определенного вещества (например кальция) теряется с мочой. Однако точное количество теряемого вещества можно определить только в том случае, если собрать суточную мочу.

При сборе мочи за сутки самая главная проблема у новорожденных — неполный сбор мочи. Поэтому матери ребенка необходимо дать ясные и четкие инструкции по сбору мочи. Следует напомнить, что первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), а собирают все последующие порции точно до этого же времени следующего дня. По окончании сбора суточной мочи контейнер направляют на анализ.

При сборе суточной мочи, сборе мочи за определенный отрезок времени для предупреждения роста бактерий проба должна постоянно находиться в холодильнике или к ней необходимо добавить консервант.

Взятие проб мочи при помощи катетера (специальная методика сбора мочи). Под специальной методикой сбора мочи понимают получение проб с помощью катетеризации мочевого пузыря.

В настоящее время катетеризацию мочевого пузыря проводят в том случае, если новорожденный долго не опорожнял мочевой пузырь (1–2 ч после смены последней мокрой пеленки). С помощью ультразвукового аппарата можно определить наличие достаточного количества мочи в мочевом пузыре для снижения вероятности неудачной попытки катетеризации.

Для проведения процедуры используют катетер наименьшего диаметра, чтобы избежать травматических осложнений. Для новорожденных с массой тела менее 1000 г рекомендуют вводить катетер размером 3,5 Fr (по шкале Шаррьера), а 5 Fr — у более крупных детей.

При нахождении катетера в просвете мочевого пузыря соединяют его со стерильным мочеприемником. Для анализа достаточно 5–10 мл мочи.

Ликвор (liquor cerebrospinalis), или СМЖ, вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга.

Показаниями к исследованию СМЖ являются подозрения на наличие патологического процесса в ЦНС (нейроинфекция, кровоизлияние, инфаркт, воспалительные, дегенеративные, заболевания и др.). Наиболее часто для этой цели используют люмбальную пункцию, для выполнения которой должны быть строго обоснованные клинические показания, такие как острая головная боль, и/или лихорадка, и/или положительные менингеальные симптомы, гиперестезия, тошнота, рвота, интоксикационный синдром, остро развивающаяся очаговая неврологическая симптоматика, судороги или острое нарушение уровня сознания, поведения.

Для получения спинномозговой жидкости у новорожденных производится люмбальная пункция. Более редко для получения ликвора используют субдуральную пункцию.

Проведение люмбальной пункции у новорожденных имеет ряд особенностей. Уровень окончания спинного мозга относительно позвоночника изменяется во время развития плода и в раннем периоде новорожденности. В норме у взрослых спинной мозг заканчивается между серединой XII грудного позвонка и нижней частью III поясничного позвонка, у новорожденных он достигает этого уровня через 2 мес после рождения. Между 25-й и 40-й неделей гестации спинной мозг постепенно поднимается от IV до II поясничного позвонка. Следует учитывать эти данные при выборе места люмбальной пункции. Поэтому у доношенных новорожденных люмбальную пункцию следует выполнять в межпозвонковых промежутках между III–IV и IV–V поясничным позвонком. У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении для люмбальной пункции используют пространство между IV и V поясничным позвонком, чтобы избежать ранения спинного мозга.

Без вреда для пациента одномоментное взятие ликвора возможно в следующих количествах: у детей младшего возраста — 5–6 мл, у грудных — 2–3 мл.

Прежде чем начать собирать жидкость для лабораторных исследований, измеряют ее давление. Оно должно быть в пределах 100–150 мм вод.ст. Задержка дыхания, давление на живот, пороки сердца, воспаление оболочек мозга, закупорка внутричерепных венозных синусов, повреждение мозга, его отек могут вызывать повышение внутричерепного давления до уровня свыше 180 мм вод.ст. Сначала берут 0,5–1 мл спинномозговой жидкости. Заметное снижение внутричерепного давления в этом случае говорит о наличии мозжечковых грыж или компрессии спинного мозга. В таких случаях сбор жидкости прекращают. Больные с частичным или полным блоком спинномозгового канала могут иметь низкое ликворное давление (менее 80 мм вод.ст.), которое может упасть до нуля при взятии только 1 мл спинномозговой жидкости. В этом случае ее сбор также прекращают. Если давление нормальное или заметно не меняется при взятии 0,5–1 мл жидкости, то ее можно брать еще. Обычно жидкость собирают в три отдельные стерильные пластиковые пробирки с пробками: для клинического анализа, для биохимических и серологических исследований, для бактериологического анализа.

Показаниями для проведения субдуральной пункции у новорожденных служит скопление жидкости в субдуральном пространстве, развившееся остро (кровоизлияние, выпот, эмпиема). Компьютерная томография — общедоступный и безопасный метод для выявления жидкости в субдуральном пространстве, поэтому пункция субдурального пространства является резервным методом диагностики у новорожденных в нестабильном состоянии, которых нельзя транспортировать на компьютерную томографию.

Пункцию проводят в месте слияния венечного шва и переднего родничка. Иглу вводят медленно через венечный шов чуть латеральнее места его слияния с передним родничком. Ликвор собирают в 3 отдельные стерильные пластиковые пробирки, как и при люмбальной пункции. Объем собранной жидкости не должен превышать 15–20 мл с каждой стороны. Удаление большего объема может привести к кровотечению в субдуральное пространство.

Анализ кала у новорожденных помогает выявить патологические процессы в системе пищеварения и оценить ферментативную активность пищеварительного тракта.

Новорожденному могут быть назначены следующие анализа кала:

Результаты копрологического исследования у новорожденных зависят от правильной подготовки ребенка, правильного сбора, хранения и времени доставки проб кала в лабораторию.

Для сбора кала используют специальный стерильный пластиковый контейнер с лопаткой. Не рекомендуется сдавать анализ кала после использования ректальных суппозиториев, клизм и применения лекарственных средств, содержащих красители и железо.

Для сбора кала необходимо положить в подгузник стерильную клеенку, а на нее ребенка. После испражнения ребенка необходимо собрать кал с помощью лопатки или шпателя и поместить его в пластиковый контейнер. Не рекомендуется собирать кал из грязной детской пеленки.

Емкость с собранным материалом маркируют и немедленно направляют в лабораторию.

Правильное взятие и сбор биологического материала на бактериологические исследования имеет чрезвычайно важное значение у новорожденных. Это обусловлено тем, что получение результатов бактериологического исследования подвержено влиянию многих факторов преаналитического этапа. Важнейшими из них являются:

При взятии проб для бактериологических исследований медицинские сестры должны уделять особое внимание предотвращению контаминации (попаданию в образец биоматериала бактерий с кожных покровов и слизистых оболочек). Для этого необходимо выполнять следующие основные правила.

В 1960 г. Генеральная конференция по мерам и весам приняла Международную систему единиц (СИ; Systeme Internationale) как единую универсальную систему для всех отраслей науки, техники и производства. Начиная с 80-х годов XX в., в нашей стране все результаты измерений в практике клинико-диагностических лабораторий стараются, насколько это возможно, выражать в единицах СИ. В основу СИ (табл. 1-21) положена метрическая система (метрон — в переводе с греч. — мера).

Из семи основных единиц СИ, приведенных в табл. 1-21, в клинической практике используют только три:

Единица длины — метр и единица массы — килограмм широко используются в клинической практике и хорошо знакомы большинству медицинских работников. Понятие количества вещества — моль — требует пояснения.

Моль — это количество вещества, масса которого в граммах эквивалентна его молекулярной (атомной) массе. Это удобная единица измерения, так как 1 моль любого вещества содержит одинаковое количество частиц — 6,023 × 10²³ (число Авогадро). Рассмотрим на ряде примеров, как можно определить 1 моль вещества.

Чему равен 1 моль калия (К)? Калий представляет собой одноатомный элемент с атомной массой 39 (берем из таблицы Д.И. Менделеева), следовательно, 1 моль калия равен 39 г.

Чему равен 1 моль натрия хлорида (NaCl)? Молекула натрия хлорида состоит из одного атома натрия и одного атома хлора. Атомная масса натрия равна 23, а хлора — 35,45. Отсюда 1 моль натрия хлорида = 23 + 35,45 = 58,45. Таким образом, 1 моль натрия хлорида равен 58,45 г.

Чему равен 1 моль глюкозы? Молекула глюкозы состоит из 6 атомов углерода, 12 атомов водорода и 6 атомов кислорода (молекулярная формула глюкозы С₆ Н₁₂ О₆ ). Атомная масса углерода равна 12, водорода — 1, а кислорода — 16. Отсюда 1 моль глюкозы = 6 × 12 + 12 × 1 + 6 × 16 = 180. Таким образом, 1 моль глюкозы равен 180 г глюкозы.

Приведенные примеры показывают, как знание молекулярной формулы вещества позволяет использовать моль в качестве единицы его количества. Однако для некоторых молекулярных комплексов, присутствующих в крови (например белков), точная молекулярная масса не определена. Соответственно, для них невозможно использовать моль как единицу измерения.

При измерении объема единицы в системе СИ должны базироваться на метре, например, метр кубический (м³ ), сантиметр кубический (см³ ), миллиметр кубический (мм³ ). Однако при введении Международной системы единиц было решено оставить литр в качестве единицы измерения жидкостей. Литр (л) по сути является основной единицей объема в системе СИ. В клинической и лабораторной практике применяются следующие единицы объема:

Ниже приведены наиболее часто используемые для выражения результатов лабораторных исследований вторичные СИ-единицы длины, массы (веса) и количества вещества.

Вторичные СИ-единицы длины, массы (веса) и количества вещества

Основная единица длины — метр (м)

Вторичные единицы:

Основная единица массы (веса) — килограмм (кг)

Вторичные единицы:

Основная единица количества вещества — моль (моль)

Вторичные единицы:

В клинической лабораторной диагностике Международную систему единиц применяют в соответствии со следующими правилами.

Поясним эти правила. Практически все количественные лабораторные показатели включают определение концентрации того или иного вещества в крови или моче. Концентрацию можно выразить как количество или массу (вес) вещества, содержащееся в определенном объеме жидкости. Единицы концентрации, таким образом, состоят из двух составляющих — единицы массы (веса) вещества и единицы объема жидкости. Выше уже было сказано, что если молекулярную массу вещества можно точно измерить, то концентрацию вещества выражают как моль в единице объема — литре. Например, концентрация натрия в сыворотке крови 145 ммоль/л. Это означает, что в каждом литре сыворотки крови содержится 145 ммоль натрия. В случае, когда молекулярную массу вещества точно определить трудно, то в этом случае единица массы — это грамм (г), а единица объема тот же литр (л). Например, гемоглобин крови 120 г/л. Это означает, что в каждом литре крови содержится 120 г гемоглобина.

При выполнении гематологических исследований проводят подсчет клеток крови. В данном случае единицей количества является число клеток, а единицей объема все тот же литр. Например, в норме в крови младенца содержится от 4 000 000 000 до 8 800 000 000 лейкоцитов в каждом литре крови, то есть от 4,0 × 10⁹ /л до 8,8 × 10⁹ /л. Нередко при разговоре можно услышать, что у больного количество лейкоцитов 15,4. Это не значит, что в крови всего 15,4 лейкоцитов, а следует понимать, что данный показатель равен 15,4 × 10⁹ /л. Количество эритроцитов в крови значительно больше, чем лейкоцитов, поэтому единицы их подсчета выражаются значениями ×10¹² /л.

Основной задачей при оценке результатов клинических лабораторных исследований является установление с их помощью степени точности разграничения исследуемых и сопоставляемых состояний организма больного младенца от здоровых новорожденных. Кроме того, при оценке результатов лабораторных исследований следует иметь в виду, что их значения отражают содержание искомых компонентов с некоторой степенью неопределенности, то есть с дисперсией этих значений, обусловленной несколькими видами вариации. Другими словами, при оценке результатов анализов необходимо оценить, значимы ли обнаруженные отклонения величин исследуемых параметров от нормальных показателей (референтных величин); имеют ли эти отклонения физиологический характер или они являются патологическими (то есть нет ли оснований объяснить их какими-либо физиологическими или иными не связанными с болезнью причинами); насколько надежно эти отклонения или их сочетание позволяют подтвердить диагноз определенной болезни. Поэтому для выявления патологических отклонений (патологической вариации) они должны быть дифференцированы от колебаний результатов, вызванных другими причинами.

Понимание и даже знание множества факторов, которые могут оказывать влияние на результаты анализов, отнюдь не облегчают их интерпретацию. Для того чтобы не «упустить», учесть всю совокупность факторов, необходимо иметь четкое представление о последовательности оценки результатов исследований.

На рис. 1-27 представлена последовательность оценки результатов лабораторных исследований, которая может оказать значительную помощь врачу-неонатологу. На первоначальном этапе оценка результатов лабораторных исследований включает в себя их анализ на чисто техническом и аналитическом уровне, то есть не связаны ли отклонения в результатах тестов непосредственно с проведением анализа на лабораторных анализаторах в лаборатории. Например, Национальная академия клинической биохимии США в своих рекомендациях указывает, что аналитическая вариация метода определения концентрации глюкозы должна быть ≤2,9%, bias — ≤2,2%, а общая ошибка — ≤6,9%. Еще один пример. Национальная образовательная программа по заболеваниям почек (National Kidney Disease Education Program) США рекомендует при выборе метода определения креатинина использовать следующие требования к аналитической неточности: общая ошибка <7,1 мкмоль/л (0,08 мг%), а аналитическая bias <4,4 мкмоль/л (0,05 мг%) при концентрации креатинина в сыворотке крови до 88,4 мкмоль/л (1 мг%) (Myers G.L. et al., 2006).

К этому же этапу относится и анализ биологической вариабельности, то есть оценка возможного влияния на результаты лабораторных анализов физиологических особенностей организма младенца, нарушений со стороны медперсонала при взятии (сборе) проб биологического материала, нарушений условий и времени транспортировки проб в лабораторию, а также целого ряда других факторов, для того чтобы результаты исследований были максимально информативными и надежными в диагностическом, лечебном и прогностическом смысле.

На техническом и биологическом уровнях оценки результатов лабораторных исследований необходимо учитывать следующие факты:

Однако, учитывая тот факт, что в настоящее время практически все врачи начинают оценку результатов анализов со сравнения их с референтными (нормальными) значениями, то первоначально следует дать представление о самом понятии «референтная величина».

Важнейшим этапом оценки результатов лабораторных исследований является установление отличия нормы от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении показателей от нормы. Однако большинство результатов лабораторных анализов, встречаемых в клинической практике, непросто разделить на «норму» и «патологию», поскольку эти результаты по природе своей недихотомические и не имеют отчетливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы нормальному результату, а другой патологическому. Для этого имеется несколько причин.

Во-первых, разделение биологической популяции новорожденных по многим лабораторным показателям на больных и здоровых невозможно даже с теоретической точки зрения. После рождения у младенца происходит адаптация организма к новым условиям жизни. Показатели гомеостаза в этот период могут изменяться в достаточно широком диапазоне и носить физиологический характер. Заболевание на этом фоне у новорожденных может развиваться незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений лабораторных показателей к высоким по мере нарастания дисфункции.

Во-вторых, здоровые и больные младенцы фактически принадлежат к двум различным популяциям, но когда эти две популяции перемешаны, распознать каждую из них в общей массе практически невозможно, поскольку у различных больных один и тот же показатель может принимать различные значения, перекрывая значения этого показателя у здоровых; кроме того, число больных в общей популяции невелико.

Чтобы трактовать данные лабораторных исследований, надо сравнивать их с нормальными величинами, поэтому необходимо определить, что такое нормальный показатель. Нормальные показатели — это такие показатели, которые выявляют у здоровых новорожденных. Однако в группах здоровых младенцев они могут иметь различные цифровые значения. Это обусловлено индивидуальными особенностями обмена веществ, гемопоэза, функционирования тех или иных органов. Нормальные лабораторные показатели определяют путем выборочного обследования здоровой популяции новорожденных (по крайней мере, никаких заболеваний у них не было диагностировано), группируемых по возрасту и полу. При проведении исследований некоторые факторы должны быть стандартизованы. Если на исследования берется кровь, то она должна быть утренней, способ взятия крови у всех должен быть одинаковым и, наконец, метод определения значений лабораторного показателя должен быть одинаковым для всех. Математический анализ результатов, полученных при таких исследованиях, привел к выделению двух классов параметров биоматериалов здоровых новорожденных. Одни из них подчиняются математическому закону гауссова распределения, другие — биноминальному распределению и поддаются математической обработке с помощью непараметрических методов.

Например, всем здоровым новорожденным определяется глюкоза в крови и строится кривая распределения. Среднее значение концентрации глюкозы у обследованной группы здоровых новорожденных рассчитывается делением суммы всех результатов на их число:

Х_ср = ∑ Х_i / n,

где Х_ср — средняя всех результатов; n — число результатов; Хi — величина отдельного результата; ∑ Х_i — сумма всех результатов

Дисперсию результатов средней при распределении.

Гаусса можно выразить среднеквадратическим отклонением — SD, которое рассчитывается с помощью уравнения:

Как правило, распределение биологических объектов по степени выраженности одного из признаков описывается кривой Гаусса (рис. 1-28), а это значит, что в интервале, где величина признака колеблется в пределах М±2SD, лежат результаты более 95% здоровых новорожденных, а почти у 5% здоровых младенцев показатель выпадет из интервала М±2SD, характеризующего ее нормальную величину. Рассмотрим это на примере нормальных величин концентрации глюкозы в крови у здоровых доношенных новорожденных 24 ч жизни. Согласно данным K.K. Diwakar и M.V. Sasidhar (2002), при обследовании группы здоровых доношенных детей в возрасте 24 ч концентрация глюкозы в плазме крови составила 2,89±0,79 ммоль/л, с диапазоном 1,3–7,6 ммоль/л. Кривая Гаусса описывает результаты нормальных значений глюкозы в плазме крови здоровых доношенных детей, как это представлено на рис. 1-28.

Таким образом, при использовании закона гауссова распределения нормальные лабораторные показатели — это средние значения показателей для здоровой популяции ±2SD. Для здоровых доношенных детей 24 ч жизни нормальные значения глюкозы в плазме крови составили 1,31–5,26 ммоль/л. Вместе с тем 2,27% всех здоровых младенцев имели «анормальные» показатели глюкозы в крови.

Этой математической закономерности подчиняются результаты значительной части лабораторных показателей химического и клеточного состава крови.

Ко второй группе лабораторных показателей относятся те результаты, нормальные параметры которых крайне близки к нулевому порогу, и расчет среднеквадратичного отклонения для них может оказаться невозможным. Поэтому для таких показателей вместо наиболее часто встречаемой нормальной величины определяют и указывают пределы нормальных колебаний данного показателя. Можно просто взять все полученные результаты у контрольной группы и дать диапазон от самой малой до самой большой. Чаще всего отсекают 3% первых величин (снизу) и 3% последних величин (сверху).

Вместе с тем «нормальные лабораторные показатели» различных аналитов, которыми нередко пользуются в лабораторной диагностике, включают только общую биологическую вариацию для этих аналитов без учета отдельных факторов, что снижает диагностическую ценность лабораторных тестов. Поэтому на смену термину «нормальные лабораторные показатели» приходит концепция референтных интервалов или величин. Референтный интервал представляет собой ограниченный референтными пределами и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании одного индивидуума или группы лиц, отобранных по специальным критериям.

Референтные величины дают представление о диапазоне, в котором располагаются нормальные величины. Смысл этого введения состоит в том, что результаты лабораторного исследования сравнивают с референтными величинами, полученными в четко определенных условиях с учетом отдельных факторов, влияющих на биологическую вариацию. Референтные величины в настоящее время установлены для ограниченного числа аналитов (порядка 150). Установление референтных интервалов колебаний для каждого лабораторного параметра имеет существенное значение для всей проблемы надежности лабораторной информации, так как сравнение с ними служит основанием для принятия диагностических и лечебных решений.

При оценке результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что референтные величины являются статистическими данными 95% популяции новорожденных, и отклонения за пределы диапазона не обязательно указывают на наличие патологии.

Поскольку нормальные показатели у новорожденных отличаются от таковых у взрослых, каждая лаборатория должна иметь отдельные референтные интервалы для детей. Однако референтные интервалы для новорожденных установить трудно. Взятие дополнительной пробы у здоровых новорожденных с целью определения референтных интервалов может быть очень трудным, даже невозможным.

Поскольку это непростая задача, многие лаборатории вместо этого используют опубликованные референтные интервалы, а не разрабатывают свои собственные. Например, согласно данным Колледжа американских патологов, только 10% детских медицинских учреждений провели внутренние исследования для установления гематологических референтных диапазонов. Однако использование опубликованных референсных интервалов для новорожденных и младенцев не лишено недостатков. Многие из опубликованных эталонных интервалов, даже в самых последних учебниках, просто перепечатывались из одного издания в другое.

Поскольку референтные интервалы зависят от метода исследования (технологии), многие эталонные интервалы, установленные с помощью старых приборов или, возможно, вручную, как правило, неприменимы к текущей практике. Например, гематологические анализаторы эволюционировали, и их современные аналоги намного точнее, чем те, которые использовались 30 лет назад. Чтобы решить эту проблему, многие производители установили свои собственные эталонные интервалы. К сожалению, очень редко, если вообще когда-либо, они включают референтные интервалы для детей, особенно новорожденных.

Одной из серьезных проблем с большинством опубликованных педиатрических референтных интервалов является отсутствие информации о месте взятия проб, гестационном возрасте, массе тела при рождении и расе субъектов. Интервалы основаны на предположении, что все младенцы и все образцы крови одинаковы. Тем не менее доношенные новорожденные имеют другие гематологические значения по сравнению с недоношенными, и контрольные интервалы для доношенных новорожденных не применяются к недоношенным новорожденным. Значения гемоглобина и гематокрита увеличиваются, а средний объем эритроцитов (MCV) уменьшается с возрастом гестации, а количество лейкоцитов у недоношенных новорожденных также на 30–50% ниже, чем у доношенных новорожденных. Хотя очевидно, что гестационный возраст влияет на гематологические параметры, точная степень этого эффекта не определена из-за ограниченных и противоречивых опубликованных нормативных данных для недоношенных детей. По этой причине применение референтных показателей без указания срока гестации для недоношенных новорожденных может привести к ошибочному диагнозу «анемия» из-за ненужных обследований и получения дополнительных образцов крови, которые будут способствовать дальнейшему развитию анемии.

Кроме того, капиллярная кровь по своему составу существенно отличается от венозной и артериальной. Поэтому референтные интервалы, разработанные с использованием капиллярной крови, будут отличаться от референтных интервалов, разработанных с использованием венозной крови. Кроме того, существуют расовые и этнические различия, которые не учитываются в текущих референтных интервалах.

В настоящее время специалисты во всем мире склоняются к мнению, что необходимо «понизить» значимость использования референтных интервалов и уйти от их трактовки как некоего «абсолютного» критерия оценки лабораторного результата. Это ни в коей мере не снижает значимость и необходимость лабораторных исследований, однако ориентирует врача на более осторожное использование референтных интервалов при оценке результата, на необходимость аналитического подхода к трактовке результата с учетом возможности биологической вариации, данных клинической картины, других исследований.

Учитывая все существующие проблемы, связанные с референтными величинами у новорожденных, в данном руководстве представлены результаты исследований многих авторов и клинических рекомендаций в отношении нормальных значений лабораторных показателей, и приведены ссылки на публикации для того, чтобы можно было обратиться к первоисточнику при возникновении сложностей, связанных с оценкой результатов лабораторных исследований.

Врач-неонатолог должен знать, понимать и учитывать влияние условий взятия, хранения, транспортировки проб биологического материала в лабораторию, биологической, а также аналитической и ятрогенной вариаций на результаты лабораторных исследований. Однако его важнейшей обязанностью является учет влияния патологических факторов, определяющих отклонение результатов лабораторных исследований за пределы «нормальных величин» или референтных интервалов, то есть собственно анализ патологической вариации или нозологическая оценка лабораторного результата (связь выявленных отклонений с определенным заболеванием). Для того чтобы делать выводы по данным патологических результатов лабораторных исследований на нозологическом уровне, врачу-неонатологу необходимо иметь дополнительную информацию об особенностях этих тестов у пациентов различных групп. В частности, необходимо иметь данные о степени патогномоничности изменения величины лабораторного показателя для той или иной патологии, о чувствительности, специфичности и прогностической ценности лабораторного теста. Кроме того, необходимо знать критические величины результатов лабораторных тестов, требующие немедленных действий врача.

В практической медицине в настоящее время, для того чтобы принять оптимальное клиническое решение в отношении наличия связи выявленных отклонений в результатах анализов с определенной патологией, используют 2 подхода:

Врач должен уметь использовать оба этих подхода для нивелирования возможных ошибочных решений. Эти два подхода практически не отличаются друг от друга по своей сути. В отличие от эмпирической оценки, когда вероятность оценивается весьма относительно в терминах «исключается», «весьма вероятно» или «возможно», статистические методы позволяют количественно оценить и выразить вероятность взаимосвязи изменений в результатах лабораторных тестов с определенной патологией. Однако в целом статистические методы подтверждают выработанные десятилетиями клинической практикой эмпирические правила оценки такой вероятности.

Гемопоэз у эмбриона, а затем у плода последовательно осуществляется вначале в желточном мешке, затем в печени и, наконец, в костном мозге. Желточный мешок эмбриона служит первоисточником самых ранних гемопоэтических клеток — стволовых кроветворных клеток уже с 19-го дня жизни эмбриона. Печень становится центром эритропоэза с 5-й и до 24-й недели гестации. Затем эта функция переходит к костному мозгу. Первоначально считалось, что стволовые клетки желточного мешка засевают печень и, в конечном итоге, костный мозг. Однако более поздние эксперименты на эмбрионах птиц и земноводных показали, что гемопоэтические стволовые клетки, которые засевают костный мозг, возникают внутри самого эмбриона, а не из желточного мешка. Поэтому основополагающая связь примитивного кроветворения в желточном мешке с дефинитивным кроветворением в печени и костном мозге плода неясна.

Примитивные эритроидные клетки появляются в островках желточного мешка к 18-му дню беременности. Эритробласты желточного мешка имеют характеристики, несколько отличающие их от более поздних окончательных аналогов. Примитивные эритробласты дифференцируются в сосудистой сети, а не во внесосудистом пространстве, и содержат ядра во время циркуляции. Примитивные эритробласты характеризуются более быстрым созреванием, повышенной чувствительностью к эритропоэтину и более короткой продолжительностью жизни по сравнению с эритробластами плода и младенца. Эритробласты желточного мешка представляют собой чрезвычайно большие эритроциты (мегалобласты) с MCV >135 fl.

Печень служит основным источником эритроцитов с 9-й по 24-ю неделю беременности. Между 7-й и 15-й неделей беременности 60% клеток печени являются кроветворными. Эритроидные клетки дифференцируются в тесной ассоциации с макрофагами и выталкивают свои ядра перед тем, как попасть в кровоток. Эти дефинитивные «макроциты», происходящие из печени плода, меньше мегалобластов желточного мешка и содержат одну треть количества гемоглобина.

В отличие от желточного мешка, где кроветворение ограничено эритроидными и макрофагальными клетками, кроветворение в печени плода также включает другие миелоидные, а также лимфоидные клоны.

Гранулоцитопоэз начинается в паренхиме печени у 7-недельного эмбриона, а в костном мозге — с 10–11-й недели гестации. Несмотря на небольшое количество и незрелость печеночных нейтрофилов, печень плода содержит большое количество гематопоэтических клеток-предшественников. Мегакариоциты присутствуют в печени к 6 нед беременности, а тромбоциты впервые обнаруживаются в кровотоке на 8–9-й неделе и к 30-й неделе их количество достигает 250,0×10⁹ /л. С 15-й недели жизни плода тромбоциты преобретают способность к агрегации.

Гемопоэтические клетки впервые обнаруживаются в костном мозге 10–11-недельного эмбриона (ограничен диафизарными областями длинных трубчатых костей до 15 нед гестации). По мере развития скелета очаги кроветворения переходят в плоские губчатые кости. Первоначально в костном мозге плода примерно равное количество миелоидных и эритроидных клеток. Однако миелоидные клетки преобладают к 12-й неделе беременности, а соотношение миелоидных клеток к эритроидным приближается к взрослому уровню (3:1) к 21-й неделе беременности. Макрофагальные клетки в костном мозге плода, но не в печени, экспрессируют липополисахаридный рецептор CD14. Костный мозг становится основным местом кроветворения после 24-й недели беременности.

Лимфопоэз присутствует в лимфатических сплетениях и тимусе, начиная с 9-й недели беременности. Вилочковая железа (тимус) очень интенсивно развивается у плода. На 7,5-й неделе развития у эмбриона проявляются различные функции Т-клеток. В-клетки с поверхностным иммуноглобулином M (IgM) присутствуют в печени, а циркулирующие лимфоциты обнаруживают на 9-й неделе беременности. К 12-й неделе внутриутробного развития вилочковая железа напоминает зрелый орган и вскоре становится центральным органом иммуногенеза. Субпопуляции лимфоцитов выявляются на 13-й неделе беременности в печени. Абсолютное количество основных лимфоидных субпопуляций у плода в возрасте 20–26 нед содержат антигены CD2, CD3, CD4, CD8, CD19, CD20 и CD16. К моменту рождения масса вилочковой железы достигает 0,4% массы тела. В дальнейшем рост тимуса сильно замедляется. Примерно к 8 годам ребенка ее масса составляет не более 0,1% массы тела. Наиболее интенсивно вилочковая железа функционирует в первые годы жизни.

Особенностью эмбриональной гемопоэтической ткани являются незначительное содержание в ней зрелых Т-лимфоцитов и слабая экспрессия группы антигенов HLA (Human Leukocyte Antigens), ответственных за иммунные реакции организма «хозяин против трансплантата» и реакцию «трансплантат против хозяина». Данное свойство фетальной печени послужило основанием для использования ее гемопоэтических клеток для их трансплантации больным с недостаточностью гемопоэза (апластическая анемия, миелодиспластический синдром), с тяжелыми иммунодефицитами и заболеваниями, вызванными «врожденными ошибками метаболизма» (болезни Гоше, Фабри, Ньюмана–Пика).

Гемоглобин — это пигмент эритроцитов, главная функция которого состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции КОС. Молекула гемоглобина состоит из 2 частей — глобина и гема. Глобин — это белок, построенный из 4 сложенных цепей аминокислот (субъединиц). Гем — железосодержащее органическое соединение небелковой природы. Каждая из 4 субъединиц глобина имеет присоединенную группу гема, а в центре каждой группы гема имеется атом железа в форме Fe²⁺ . Таким образом, в каждой молекуле гемоглобина содержится 4 группы гема.

Группы гема в молекуле гемоглобина всегда одинаковы, а вот точная последовательность аминокислот в субъединицах глобина слегка варьирует. Поэтому имеется 4 разновидности глобиновых цепей: альфа (α), бета (β), гамма (γ) и дельта (δ). Разновидности глобиновых цепей определяют и существование в крови различных форм гемоглобина.

Кластер генов α-глобина расположен на хромосоме 16 и содержит 3 функциональных гена (α₁ , α₂ и ζ₂ ), три псевдогена (эволюционные остатки генов, которые не экспрессируются из-за инактивирующих мутаций, препятствующих производству функционального глобинового белка) и один ген неопределенной функции (глобиновидный ген без инактивирующих мутаций). Кластер генов β-глобина расположен на хромосоме 11 и содержит пять функциональных генов (β, δ, ^G γ, ^A γ и ε) и один псевдоген. Во время эмбриогенеза гены на обеих хромосомах активируются последовательно. Это «переключение» связано не только с относительным положением генов глобина в их соответствующих хромосомных кластерах, но и с взаимодействующими вышестоящими «регионами контроля локуса». В зависимости от срока беременности у плода могут синтезироваться различные типы гемоглобина: Gover-1 — состоит из 2 цепей α-глобина ζ2 и 2 цепей β-глобина ε2 — zeta2, epsilon2; Gover-2 — α2ε2 — alpha2, epsilon2; Portland — ζ2ε2 — zeta2, gamma2; гемоглобин F — α2γ2 — alpha2, gamma2; гемоглобин А2 — α2δ2 — alpha2, delta2; гемоглобин А — α2β2 — alpha2, beta2.

Гемоглобин Gower-1 (ζ2ε2) является основным гемоглобином у эмбрионов менее 5 нед гестации. Гемоглобин Gower-2 (α2ε2) также выявляют у эмбрионов с гестационным возрастом от 4 нед, но он быстро исчезает и не выявляется у эмбрионов старше 13 нед. Гемоглобин Portland (ζ2ε2) обнаруживается у эмбрионов, а затем исчезает, но сохраняется у младенцев с гомозиготной талассемией.

Фетальный гемоглобин F (α2γ2) является основным гемоглобином у плода. Синтез гемоглобина A выявляют у плода в возрасте 9 нед беременности. В период беременности от 9 до 21 нед количество гемоглобина A (α2β2) у плода увеличивается с 4 до 13% от общего уровня гемоглобина. Между 34-й и 36-й неделями гестации доля гемоглобина А в крови плода резко возрастает, а доля фетального гемоглобина падает и к моменту рождения колеблется от 53 до 95% от общего количества гемоглобина в организме.

Состав крови плода заметно меняется во II и III триместрах беремености. Среднее значение гемоглобина у плода прогрессивно увеличивается с 90±28 г/л в возрасте 10 нед до 165±40 г/л в возрасте 39 нед (Bazzarro M.J. et al., 2004). Параллельно происходит снижение MCV плода (с 134 мкм в 18 нед до 118 мкм на 30-й неделе беременности). Общее количество лейкоцитов в II триместре составляет от 4 до 4,5×10⁹ /л, с преобладанием лимфоцитов от 80 до 85% и нейтрофилов от 5 до 10%. Процент циркулирующих ядросодержащих эритроцитов снижается со среднего 12% на 18-й неделе до 4% на 30-й неделе беременности. Количество тромбоцитов остается выше 150×10⁹ /л с 15 нед беременности и до родов.

В крови плода циркулирует большое количество гемопоэтических предшественников зрелых клеток гемопоэза.

В табл. 2-1 приведены изменения показателей крови у плода (Bazzarro M.J. et al., 2004).

Процесс воспроизводства клеток крови у новорожденных происходит в костном мозге. Костный мозг новорожденного составляет 1,4% его массы тела и заполняет полости почти всех длинных костей. По мере роста ребенка масса костного мозга увеличивается и составляет 1,4 кг, но постепенно замещается жировой тканью в трубчатых костях. В плоских костях костный мозг сохраняется на протяжении всей жизни. У взрослых масса костного мозга составляет 4,6% от массы тела, а красный костный мозг составляет лишь 50% от его общей массы. После 30 лет кроветворение происходит только в костном мозге грудины, ребер и тел позвонков.

В соответствии с унитарной теорией процесс кроветворения рассматривается как серия последовательных клеточных дифференцировок одной стволовой клетки (рис. 2-1). В зависимости от типа окончательного образования форменные элементы всех клеток кроветворной ткани по вертикали делятся на кроветворные ветви (эритроидные, миелоидные и мегакариоцитарные). По степени дифференцировки (по горизонтали) клетки костного мозга делятся на 6 классов:

I — плюрипотентные клетки-предшественники (стволовые клетки);

II — частично детерминированные клетки-предшественники, которые имеют ограниченный запас информации, а именно клетки-предшественники лимфопоэза и клетки-предшественники миелопоэза;

III — унипотентные поэтико-чувствительные клетки-предшественники, дающие начало одной из ветвей кроветворения, другими словами, клетки-предшественники эритропоэза, миелопоэза, тромбоцитопоэза;

IV — морфологически узнаваемые пролиферирующие клетки, имеющие определенные морфологические особенности;

V — созревающие клетки, представленные всеми переходными формами;

VI — зрелые клетки: эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты), тромбоциты.

Все клетки крови происходят от так называемых плюрипотентных (полипотентных) стволовых клеток костного мозга, которые затем превращаются в зрелые эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы), моноциты, лимфоциты и тромбоциты.

Стволовые клетки закладываются в период эмбриогенеза в относительно небольшом количестве (порядка сотен тысяч — миллионов). По мере необходимости эти клетки одна за другой вступают в дифференцировку, образуя категорию более дифференцированных кроветворных клеток.

Выделяют следующие классы стволовых клеток: стволовая клетка 1-го класса (полипотентная стволовая клетка, так как обладает потенциями к дифференцировке во все ряды гемопоэза). Показано что стволовая полипотентная клетка практически бессмертна, ее количество делений во времени значительно превышает человеческую жизнь. Следующий класс — частично-детерминированных стволовых клеток — стволовые клетки, которые могут дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в сторону лимфопоэза. Унипотентные стволовые клетки — клетки-предшественники эритропоэза, грануломонопоэза, тромбопоэза, клетки-предшественники В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Дифференцировка стволовой кроветворной клетки в первые морфологически распознаваемые клетки того или иного ряда представляет собой многостадийный процесс, ведущий к значительному увеличению численности каждого из рядов (см. рис. 2-1). На этом пути происходит постепенное ограничение способности клеток-предшественников к различным дифференцировкам и постепенное снижение их пролиферативного потенциала. Последними клетками, способными к делению, среди гранулоцитов являются миелоциты, а среди эритрокариоцитов — полихроматофильные нормоциты.

В эритроцитопоэзе самой молодой клеткой является эритробласт (ее называют также проэритробластом), который имеет бластную структуру и обычно круглое ядро. Их называют как нормобластами, так и эритробластами. Поскольку для других рядов термин «бласт» применяется лишь для клеток-родоначальниц того или иного ростка (отсюда и название «бласт» — росток), все клетки, являющиеся потомством эритробласта, должны иметь в названии окончание «цит». Поэтому термин «нормобласты» был заменен на «нормоциты».

За эритробластом появляется пронормоцит, который отличается от эритробласта более грубым строением ядра. Диаметр ядра меньше, чем у эритробласта, ободок цитоплазмы шире, видна перинуклеарная зона просветления. Далее следует базофильный нормоцит, у которого грубоглыбчатое ядро имеет колосовидную структуру, а цитоплазма окрашена в темно-синий цвет. Следующий — полихроматофильный нормоцит отличается еще более плотной структурой ядра; цитоплазма занимает бо́льшую часть клетки и имеет базофильную [за счет структур, содержащих рибонуклеиновую кислоту (РНК)] и оксифильную (в связи с появлением достаточного количества гемоглобина) окраску.

Оксифильный или ортохромный нормоцит содержит маленькое плотное ядро, оксифильную или с базофильным оттенком цитоплазму. В норме оксифильных нормоцитов сравнительно мало, так как, утрачивая на этой стадии ядро, клетка превращается в эритроцит, но в «новорожденном» эритроците всегда сохраняются остатки базофилии за счет небольшого количества РНК, которая исчезает в течение первых суток. Такой эритроцит с остатками базофилии называется полихроматофильным эритроцитом. При применении специальной прижизненной окраски базофильное вещество выявляется в виде сеточки; тогда эту клетку называют ретикулоцитом.

Остатки ядер в эритроцитах определяются как тельца Джолли, кольцевые тельца Кэбота, азурофильные гранулы. В физиологических условиях вместе с потерей ядра гемоглобин накапливается в цитоплазме эритроцита.

Процесс развития от стволовой клетки до зрелого эритроцита сопровождается следующими изменениями:

Эритропоэз у новорожденных регулируется гормоном гликопротеиновой природы — эритропоэтином, 90% которого вырабатывается в почках (синтезируется клетками юкстагломерулярного аппарата и эпителиальными клетками почечных клубочков), а небольшая часть синтезируется гепатоцитами. Почки вырабатывают проэритропоэтин, не обладающий специфической активностью. Проэритропоэтин в плазме под действием специфического фермента эритрогенина превращается в активный эритропоэтин. Ингибитор эритропоэза — эритроцитарный кейлон, выделяемый зрелыми эритроцитами, также принимает участие в специфической регуляции. Механизм его действия заключается в снижении пролиферативной активности эритрона. Кроме того, в эритроцитах обнаружен эритроцитарный антикейлон, стимулирующий эритропоэз по типу обратной связи.

Активная часть жизненного цикла эритроцитов проходит в периферической крови, куда они поступают из костного мозга на стадии ретикулоцитов. Ретикулоцит — это безъядерный эритроцит, содержащий базофильный компонент, который отображается в виде сетки во время окрашивания. Продукция ретикулоцитов в костном мозге составляет 3×10⁹ клеток/кг в сутки. В костном мозге ретикулоциты хранятся 36–44 ч, затем попадают в кровь и созревают в течение 24–30 ч. Весь жизненный цикл от эритробласта до ретикулоцита составляет от 3–4 до 5–7 дней.

Количество образующихся эритроцитов зависит от возраста. До рождения ребенка ежедневная выработка эритроцитов составляет 3% от общей массы циркулирующих эритроцитов. К 5-му дню жизни ребенка образование эритроцитов снижается до 0,2%, а к 10-му дню — до 0,1%. К 3 мес выработка составляет 2% от общей массы эритроцитов и сохраняется на этом уровне в течение всего периода детства.

Продолжительность жизни эритроцитов у новорожденного короче, чем эритроцитов у взрослых. Среднее значение выживаемости эритроцитов у новорожденного составляет от 60 до 80 дней. Причины этого сокращения выживаемости неясны, но известная восприимчивость эритроцитов к окислительному повреждению у новорожденных является способствующим фактором.

Как и эритроциты, тромбоциты происходят из стволовой клетки костного мозга. Самой молодой клеткой тромбоцитопоэза является мегакариобласт — одноядерная небольшая клетка с крупным бластным ядром. Внутри костного мозга мегакариобласты постепенно превращаются в мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток в костном мозгу, а затем выходят в кровь. Каждый мегакариоцит дает начало примерно 4000 тромбоцитов.

В отличие от эритроцитов, популяция которых в периферической крови является однородной, лейкоциты представлены пятью типами клеток, различных по морфологическим и функциональным признакам. Это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Поэтому лейкоцитопоэз включает гранулоцитопоэз, лимфоцитопоэз и моноцитопоэз.

В гранулоцитарном ряду миелобласт представляет первую морфологически различимую клетку. Он имеет нежноструктурное ядро, единичные нуклеолы. На следующей стадии гранулоцитопоэза обнаруживается промиелоцит — нейтрофильный, эозинофильный и базофильный. Круглое или бобовидное ядро промиелоцита больше ядра миелобласта почти вдвое. Площадь цитоплазмы примерно равна площади ядра; цитоплазма обильно насыщена зернистостью, имеющей характерные для каждого ряда особенности. Для нейтрофильного ряда промиелоцит является самой зернистой клеткой. Его зернистость полиморфная: крупная и мелкая; окрашивается и кислыми, и основными красителями. В промиелоците зернистость часто располагается также на ядре. Зернистость эозинофильного промиелоцита, обладая характерной для эозинофилов однотипностью зерен (типа кетовой икры), вместе с тем окрашивается как кислыми, так и основными красителями. Базофильный промиелоцит имеет крупную полиморфную базофильную зернистость.

Миелоцит представляет собой клетку с круглым или овальным, часто эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма окрашена в серовато-синеватый тон, ее зернистость у нейтрофильного миелоцита мельче, чем у промиелоцита. Относительная площадь цитоплазмы увеличивается. Эозинофильный миелоцит имеет характерную однотипную оранжево-красную зернистость, базофильный миелоцит — полиморфную крупную базофильную зернистость.

Метамиелоцит характеризуется бобовидным крупноглыбчатым ядром, расположенным обычно эксцентрично. Площадь его цитоплазмы больше площади ядра; цитоплазма содержит ту же зернистость, что и миелоцит, но в нейтрофильных метамиелоцитах она более скудная, чем в миелоцитах. В палочкоядерных клетках (гранулоцитах) хроматин ядра более плотно упакован, ядро вытягивается, иногда в нем намечается образование сегментов. В зрелых сегментоядерных клетках ядро обычно имеет от 2 до 5 сегментов.

Моноцитарный ряд клеток представлен довольно простыми стадиями перехода. Монобласт в норме трудно отличить от миелобласта или недифференцируемого бласта. Промоноцит имеет ядро промиелоцита, но лишен зернистости. Моноциты — наиболее крупные клетки крови; из них происходят макрофаги.

Все клетки иммунной системы происходят из стволовых клеток костного мозга. В костном мозге совершаются раннее, антигеннезависимое созревание и дифференцировка части лимфоцитов. Эти лимфатические клетки, находящиеся или поступившие в кровь и ткани из костного мозга, относятся к В-лимфоцитам (В — начальная буква от английского названия костного мозга — bone-marrow). В-лимфоциты ответственны за гуморальный иммунитет, то есть выработку антител. В-лимфоциты в результате антигенной стимуляции могут из морфологически зрелой клетки превращаться в бластную форму и дальше дифференцироваться в клетки плазматического ряда. Из стволовых кроветворных клеток костного мозга формируются стволовые лимфоидные клетки-предшественники Т-лимфоцитов. Последние мигрируют в тимус, где под влиянием гормонов тимуса (тимозина) и происходит их окончательная дифференцировка в зрелые Т-лимфоциты (Т — начальная буква от английского названия тимуса — thymus). Т-лимфоциты обеспечивают клеточный иммунитет, участвуют в реакции отторжения чужеродной ткани.

Плазмобласт имеет бластное ядро, беззернистую фиолетово-синюю цитоплазму. Проплазмоцит по сравнению с плазмоцитом обладает более плотным ядром, расположенным обычно эксцентрично, относительно большей цитоплазмы сине-фиолетового цвета. Плазмоцит отличается колесовидным плотным ядром, лежащим эксцентрично: цитоплазма сине-фиолетовая, иногда с несколькими азурофильными красноватыми гранулами. И в норме, и при патологии он может быть многоядерным.

Время дифференцировки и созревания эритроидных клеток составляет около 12 дней, гранулоцитов — 13–14 дней. Время циркуляции разных клеток: эритроциты находятся в кровотоке 60–80 дней, тромбоциты — 10 дней, нейтрофилы — около 10 ч. Различны и резервные возможности клеток костного мозга: зрелых нейтрофилов в 10 раз больше, чем в кровотоке; имеется 3-дневный запас ретикулоцитов.

Особенностью гемопоэза новорожденного является высокая проницаемость функционально незрелого костномозгового барьера для клеток-предшественников и незрелых клеток крови, что обусловливает функциональную и количественную лабильность клеток крови и возможное возвращение к эмбриональному типу гемопоэза, когда кроветворение проявляется в печени, селезенке, лимфатических узлах. Появление миелоидной или лимфоидной метаплазии в костном мозге обусловлено влиянием экзогенных и эндогенных факторов, а также относительно высоким содержанием недифференцированных клеток, которые легко превращаются в миело- или лимфоидный ряд. При имеющейся относительной недостаточности гуморальных факторов иммунитета эти временные очаги способствуют более интенсивному поступлению в кровь лейкоцитов в первые часы и дни жизни после рождения в случае возникновения инфекционного заболевания, так как лейкоциты продуцируются не только костным мозгом, но и этими «добавочными» очагами гемопоэза. Детям также свойственны высокие регенерирующие способности, но быстрое истощение кроветворных органов.

Количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам являются важными составляющими общеклинического анализа крови. Они позволяют оценивать функции эритроцитов и гемоглобина. Однако наибольшую ценность приведенные показатели имеют для диагностики и установления формы анемии (малокровия).