Практическая уродинамика

Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1995.

Пушкарь Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь. — М.: Медпрессинформ, 2003.

Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1996.

Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. Диагностическая ценность комбинированного уродинамического исследования при различных формах недержания мочи у женщин // Урология и нефрология. — 1996. — № 4. — С. 21–25.

Савин В. Ф., Захматов Ю. М. Гидродинамика мочеиспускания // Урология и нефрология. — 1978. — № 4. — С. 74–82.

Abrams P. H., Griffiths D. J . The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine // Br. J. Urol. –1979. — N 51. — P. 129.

Baker K. R., Drutz H. P., Lemieux M. C. Limited accuracy of vaginal probe ultrasound in measuring residual urine volumes // Int. Urogynecol. J. — 1993. — N 4. — P. 138–140.

Barry M. J., Fowler F. J.Jr., O’Leary M. P. et al . The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia // J. Urol. — 1992. — N 148. — P. 1549–1557.

Chancellor M. B., Blaivas J. G . Practical Neurourology. Genitourinary Complications in Neurologic Disease. Chancellor M. B., Blaivas J. G. (eds): Stoneham, MA. — J. G. Butterworth Heinemann, 1995.

Chancellor M. B., Rivas D. A . The American Urological Association symptom index for women with voiding symptoms: lack of index specificity for benign prostate hyperplasia // J. Urol. –1993. — N 150. — P. 1706–1709.

Grischke E-M., Anton H., Stolz W. et al. Urodynamic assessment and lateral urethrocystography. A comparison of two diagnostic procedures for female urinary incontinence // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1991. — N 70. — P. 225–229.

Larsson G., Abrams P., Victor A . The frequency/volume chart in detrusor instability // Neurourol. Urodynamic. — 1991. — N 10. — P. 533–543.

Mainprize T. C., Drutz H. P. Accuracy of total bladder volume and residual urine measurements: Comparison between real-time ultrasonography and catheterization // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — N 160. — P. 1013–1016.

McGuire E. J. Combined radiographic and manometric assessment of urethral sphincter function // J. Urol. — 1977. — N 118. — P. 632.

McGuire E. J., Fitzpatrick C. C., Wan J. et al . Clinical assessment of urethral sphincter function // J. Urol. — 1993. — N 150. — P. 1452–1454.

McGuire E. J., Lytton B., Kohorn E.I. et al. The value of urodynamic testing in stress incontinence // J. Urol. — 1980. — N 124. — P. 256.

McGuire E. J., Woodside J. R., Borden T. A. et al. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients // J. Urol. — 1980. — N 126. — P. 205.

McInerney P. D., Robinson L. Q., Weston P. M.T. et al . Assessment of the poorly contractile or acontractile bladder in the older man in the absence of neuropathy // Br. J. Urol. — 1990. — N 65. — P. 161–163.

Mouritsen L., Berild G., Hertz J. Comparison of different methods for quantification of urinary leakage in incontinent women // Neurourol. Urodynam. — 1989. — N 8. — P. 579–587.

Revord J. P., Opitz J. L., Murtaugh P., Harrison J. Determining residual urine volumes using a portable ultrasonographic device // Arch. Phy. Med. Rehabil. — 1993. — N 74. — P. 457–462.

Rollema H. J., Van Mastrigh R. Objective analysis of prostatism: a clinical application of the computer program CLIM // Neurourol. Urodyn. — 1991. — N 10. — P. 71–76.

Saxton H. M . Urodynamics: the appropriate modality for the investigation of frequency, urgency, incontinence and voiding difficulties // Radiology. — 1990. — N 175. — P. 307–316.

Sutherst J., Brown M., Shower M. Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighting perineal pads // Lancet. — 1981. — N 1. — P. 1128–1130.

Webster G. D., Older R. A . Videourodynamics // Urology. — 1980. — N 16. — P. 106–114.

Wein A. J., Barrett D. M. Voiding function and dysfunction. — Adult and Pediatric Urology / Gillenwater J. Y., Grayhack J. T., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). — 2nd ed. — St. Louis: Mosby Year Book, 1991. — P. 933–1100.

Настоящий раздел не является оригинальным, а представляет собой выдержки из рекомендаций Комитета по стандартизации терминологии при Международном обществе по континенции (International Continence Soсiety, ICS), опубликованных в журнале Neurourology and Urodynamics (2002). Однако без знания современной терминологии невозможно понимание материалов, приведенных в следующих главах этой книги.

Существует два вида уродинамических исследований: традиционные (стационарные) и амбулаторные.

Традиционные уродинамические исследования проводятся в условиях лаборатории при искусственном наполнении мочевого пузыря специальным раствором при необходимой температуре и с определенной скоростью поступления раствора по катетеру.

Амбулаторные уродинамические исследования позволяют изучить функцию НМП, соответствующую повседневной активности человека, по мере естественного их наполнения.

Стандартное уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, регистрацию профиля внутриуретрального давления, электромиографию, а также исследование «давление–поток».

При цистометрии и исследовании «давление – поток» регистрируют следующие параметры.

Внутрипузырное давление (P_ves ) — давление в мочевом пузыре, складывающееся из детрузорного (P_det ) и абдоминального (внутрибрюшного) давлений (P_abd ).

Абдоминальное давление (P_abd ) — давление вне полости мочевого пузыря. Практически его регистрируют в прямой кишке или влагалище, реже — путем измерения экстраперитонеального давления или давления в кишечной стоме. Регистрация внутрибрюшного давления необходима для правильной интерпретации данных цистометрии.

Детрузорное давление (P_det ) — это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря. Его рассчитывают как разность между внутрипузырным и внутрибрюшным давлением:

P_det = P_ves – P_abd .

Цистометрия наполнения — исследование, при котором регистрируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его наполнения жидкостью с постоянной скоростью перфузии.

Различают два варианта скорости наполнения мочевого пузыря.

Более подробно варианты наполнения мочевого пузыря будут рассмотрены в главе, посвященной цистометрии.

Для оценки накопительной (резервуарной) функции мочевого пузыря используют следующие параметры.

Чувствительность мочевого пузыря

Единственный субъективный параметр, оценка которого зависит только от пациента. Определяется во время цистометрии в строго определенные моменты исследования и тесно связана с объемом введенной при исследовании жидкости.

Нормальная чувствительность мочевого пузыря оценивается в зависимости от объема введенной во время исследования жидкости и внутрипузырного давления в следующие моменты.

Существуют следующие варианты изменений чувствительности мочевого пузыря.

Поскольку ощущения пациента, лежащие в основе оценки чувствительности мочевого пузыря, субъективны, то невозможно дать количественную характеристику понятию «малый объем мочевого пузыря» в определении его повышенной чувствительности.

Следует обратить внимание на то, что возникновение боли в мочевом пузыре во время выполнения цистометрии служит патологическим симптомом.

Ургентность — внезапный непреодолимый позыв к мочеиспусканию, который трудно отсрочить. Отличительной особенностью ургентного позыва является то, что при его возникновении пациент практически не может отсрочить мочеиспускание надолго и вынужден прервать свою деятельность для посещения туалета.

Функция детрузора

При нормальной функции детрузора возможно наполнение мочевого пузыря с сохранением исходного (базального) давления или минимальным его повышением. При проведении провокационных тестов (см. ниже) непроизвольные фазовые сокращения детрузора отсутствуют.

Детрузорная гиперактивность — это уродинамическое проявление, характеризующееся непроизвольными (спонтанными или спровоцированными) сокращениями детрузора во время фазы наполнения.

Существуют следующие виды гиперактивности детрузора.

По этиологии гиперактивность детрузора можно разделить на:

В качестве провокационных тестов, используемых для выявления гиперактивности детрузора, используют быстрое наполнение мочевого пузыря (более 50 мл/мин), введение холодного (4 ^о С) раствора, слабых растворов кислот, изменение положения тела пациента, пробу с текущей водой.

Растяжимость (compliance) мочевого пузыря

До настоящего времени в отечественной литературе нет единого термина, аналогичного «compliance» (эластичность, податливость, растяжимость). Растяжимость мочевого пузыря — это отношение между изменением объема мочевого пузыря и соответствующим приращением детрузорного давления во время цистометрии.

Растяжимость (compl) рассчитывают как отношение изменения объема (V) к изменению детрузорного давления (∆P) во время цистометрии в мл/см вод.ст.:

Compl = ∆V/ΔP_det .

Для расчета растяжимости ICS рекомендует использовать две стандартные точки на цистометрограмме:

В точках, используемых для расчета растяжимости, должны отсутствовать какие-либо сокращения детрузора. Однако каждый исследователь может использовать любые дополнительные точки на цистометрограммах для расчета растяжимости.

Емкость мочевого пузыря

Цистометрическая емкость — это объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациенту разрешается осуществить мочеиспускание. По сути, цистометрическая емкость складывается из количества выделенной и остаточной мочи.

Максимальная цистометрическая емкость у больных с нормальной чувствительностью — это объем, при котором больной чувствует сильный позыв и больше не может откладывать мочеиспускание.

Функция уретры при цистометрии наполнения

Во время фазы накопления механизм закрытия уретры может быть достаточным или недостаточным.

Нормальный механизм закрытия уретры обеспечивает положительное давление в уретре в период фазы наполнения даже во время повышения внутрибрюшного давления.

Недостаточный механизм закрытия уретры — состояние, при котором возникает непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращения детрузора.

Недержание вследствие расслабления уретры определяют как недержание в результате расслабления уретры при отсутствии повышения абдоминального давления или детрузорной гиперактивности.

Уродинамическое стрессовое недержание мочи , или истинное (genuine ) недержание, выявляют во время наполнения при цистометрии и определяют как непроизвольное выделение мочи при повышении абдоминального давления и отсутствии сокращений детрузора.

Измерение уретрального давления

Спонтанные колебания уретрального давления определялись ранее как «нестабильность уретры». Однако ICS не рекомендует использовать этот термин из-за недостатка данных о клинической значимости данного уродинамического симптома и терминологической неопределенности. В том случае, когда клинические симптомы сопровождаются колебаниями уретрального давления, необходимо давать подробное описание данного уродинамического феномена.

Для описания акта мочеиспускания используют термины, характеризующие функцию детрузора и уретры, и при этом оценивают скорость мочеиспускания и его давление. Исследование «давление–поток» — метод определения взаимоотношений скорости потока мочи с давлением в мочевом пузыре при мочеиспускании путем их регистрации во время опорожнения мочевого пузыря.

Измерение потока мочи

Измерение давления во время исследования «давление–поток»

Функция детрузора во время мочеиспускания

Нормальное мочеиспускание осуществляется за счет произвольного сокращения детрузора, которое приводит к полному опорожнению мочевого пузыря за нормальное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции. При этом величина возрастания детрузорного давления зависит от степени выраженности обструкции.

Выделяют следующие виды нарушений активности детрузора.

Функция уретры во время мочеиспускания

Нормальная функция уретры — это ее открытие и последующее поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.

Нарушение функции уретры может быть связано с наличием функциональной обструкции вследствие гиперактивности уретры либо с анатомическими изменениями (увеличение предстательной железы, стриктура уретры, кистозные заболевания влагалища и др.).

Уродинамический диагноз, построенный на основе данной классификации и с учетом принятой терминологии, должен коррелировать с клиническими проявлениями заболевания. Например, наличие нестабильных сокращений мочевого пузыря у пациента, удерживающего мочу и не имеющего других клинических проявлений заболевания, не позволяет поставить диагноз гиперактивности детрузора в фазе наполнения.

Кроме основных уродинамических терминов, следует определить понятие «недержание мочи». В настоящее время ICS выделяет недержание мочи как признак , т. е. видимое во время исследования выделение мочи. Оно подразделяется на уретральное и экстрауретральное.

Недержание мочи при напряжении (НМПН, SUI) — непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала, совпадающее по времени с физической нагрузкой.

Экстрауретральное недержание мочи — выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочеполовых свищей).

Неопределенное недержание — непроизвольное выделение мочи, которое не может быть классифицировано в рамках ни одной из категорий на основании признаков и симптомов.

Полностью русскоязычная версия этой классификации приведена в книге Е. Б. Мазо, Г. Г. Кривобородова, М. Е. Школьникова «Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей. Доклад стандартизационного комитета Международного общества по континенции». Мы позволили себе привести оригинальную английскую версию этого важного документа в разделе «Приложения».

Даже эта новая терминологическая классификация не является безупречной. Составленная на английском языке, она при переводе на другие, в том числе и русский, порождает уродливые кальки. На эту тему велись активные дискуссии на прошедшем в августе 2004 г. ежегодном конгрессе ICS в Париже.

Много внимания было уделено вопросам не только качественной, но и количественной оценки выраженности симптомов гиперактивности мочевого пузыря, определения понятий urge, urgency и urge incontinence, и, возможно, в ближайшее время в эту классификацию будут внесены изменения и дополнения, тем более что уже существуют попытки систематизации этих качественных понятий. Две подобные классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиций врача и больного, предложенные A. Bowden и R. Freeman в 2003 г., представлены ниже.

Indevus Urgency Severity Scale (IUSS). Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики :

0 — нет ургентности;

1 — легкая степень;

2 — средняя степень;

3 — тяжелая степень.

R. Freeman (2003) :

1 — обычно не могу удержать мочу;

2 — удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;

3 — могу «договорить» и идти в туалет.

Следует отметить, что если в 2004 г. подобные классификации только обсуждались на 34-м конгрессе ICS в Париже, то в 2005 г. на 35-м конгрессе в Монреале они уже активно использовались для оценки симптомов гиперактивности детрузора в различных исследованиях.

Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е . Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей. Доклад стандартизационного подкомитета Международного общества по континенции. — М., 2003.

Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L. Standardization of terminology of lower urinary tract function // Neurourology Urodynam. — 1988. — N 7. — P. 403–427.

Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T. The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — N 1. — P. 45.

Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T. The standardization of terminology of lower urinary tract function // Neurourol. Urodynam. — 1988. — N 7. — P. 403.

Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D. J., Rosier P., Ulmsten U.,Van Kerrebroek Ph., Victor A., Wien A . The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization sub-committee of the International Continence Society // Neurourology & Urodynamics. — 2002. — N 21. — P. 167–178.

Bates P., Bradley W. E., Glen E., Melchior H., Rowan D., Sterling A. et al. First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage // Br. J. Urol. — 1976. — N 48. — P. 39–42.

Blaivas J . Management of bladder dysfunction in multiple sclerosis // Neurology. — 1980. — N 30. — P. 12.

Dupont M. C., Albo M. K., Raz S . Diagnosis of stress urinary incontinence: An overview // Urol. Clin. North. Am. — 1996. — N 23. — P. 407–415.

Hosier P. F., de Wildt M., Wijkstra H. et al . Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic enlargement and lower urinary tract symptoms: Development and urodynamic validation of a clinical prostate score for the objective diagnosis of bladder outlet obstruction // J. Urol. — 1996. — N 155. — P. 16–49.

McConnell J. D. Why pressure-flow studies should be optional and not mandatory studies for evaluating men with benign prostate hyperplasia // Urology. — 1994. — N 44. — P. 156.

McGuire E.J., Fitzpatrick C. C., Wan J. et al. Clinical assessment of urethral sphincter function // J. Urol. — 1993. — N 150. — P. 14–52.

McGuire E.J., Lytton B., Kohorn E.I. et al . The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence // J. Urol. — 1980. — N 124. — P. 256.

Nitti V., Adler I. I., Combs A. J. Role of urodynamics in evaluation of voiding dysfunction in men after cerebrovascular accident // Urol. — 1996. — N 155. — P. 263.

Schäfer W . Basic principles and clinical application of advanced analysis of bladder filling function // Urol. Clin. North. Am. — 1990. — N 17. — P. 553.

Von Garrelts B . Intravesical pressure and urinary flow during micturition in normal subjects // Acta Chir. Scand. — 1957. — N 144. — P. 49.

Прежде чем переходить к описанию уродинамических методов исследования, необходимо кратко остановиться на вопросах анатомии и физиологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, т. е. тех отделов мочевыделительной системы, для изучения функции которых и используются уродинамические исследования.

Мочевой пузырь — полый мышечный орган, расположенный в малом тазу. Он выполняет функции накопления и эвакуации мочи. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого, мышечного и серозного слоев. Мышца мочевого пузыря (детрузор) представлена системой гладкомышечных клеток, образующих функциональный синцитий — единую систему взаимосвязанных спирально ориентированных, пересекающихся и переплетающихся мышечных волокон. В области шейки мочевого пузыря внутренний слой расходится радиально по направлению к внутреннему отверстию уретры. Он образует уретро-везикальное соустье и формирует внутренний продольный слой мускулатуры мочеиспускательного канала. Средний мышечный слой ориентирован циркулярно. В переднем отделе его пучки уплотняются по направлению к внутреннему отверстию уретры, а в заднебоковом — сливаются с глубоким треугольником мочевого пузыря и образуют основную пластинку. Глубокий треугольник продолжается на всю заднюю стенку женской уретры.

Наружный продольный слой шейки окружает все дно мочевого пузыря до внутреннего отверстия уретры. Часть пучков продолжается дугообразно вперед, вплетаясь в стенку уретры и частично обвивая ее проксимальный отдел, образует петлю детрузора — петлю Хейсса (рис. 3-1).

Особо следует отметить, что гладкая мускулатура мочеиспускательного канала является продолжением внутреннего продольного и среднего кругового слоев детрузора. Причем средний слой распространяется по всему мочеиспускательному каналу.

Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, переходящих в мускулатуру проксимального отдела уретры. Эти волокна образуют по задней полуокружности шейки утолщение (sphinсter trigonalis ), при сокращении которого задняя полуокружность шейки мочевого пузыря прижимается к передней стенке уретры и перекрывает ее внутреннее отверстие. В этом же месте расположено кавернозоподобное образование — язычок пузыря, который при наполнении мочевого пузыря увеличивается в объеме за счет кровенаполнения. При этом петля Хейсса смещается книзу, прижимая стенку уретры к язычку и предупреждая поступление мочи из мочевого пузыря в уретру (рис. 3-2).

Собственный сфинктер уретры состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, идущих в круговом направлении. Они концентрируются в основном в области боковых стенок уретры на уровне верхнего слоя мочеполовой диафрагмы. Он обеспечивает удержание мочи созданием высокого внутриуретрального сопротивления, которое увеличивается сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, суживающих и укорачивающих уретру. Анатомическая связь сфинктера уретры с mm. levatores ani и iliococcygeus , а также его расположение между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы ведет к тому, что часть поперечнополосатых пучков продолжается до шейки мочевого пузыря. Поэтому в фазе наполнения уретра сжимается и удлиняется в мембранозном отделе, а просвет ее остается сомкнутым.

Акт мочеиспускания является результатом взаимодействия нескольких составляющих. Согласно J. Lapides (1965), сокращение внутренних продольных пучков детрузора и уретры ведет к ее укорочению, расширению просвета и снижению сопротивления на уровне уретро-везикального сегмента. Расслабление мышц тазового дна сопровождается опусканием шейки мочевого пузыря, что служит стимулом к сокращению детрузора и началу мочеиспускания.

Механизм открытия шейки мочевого пузыря подробно описан F. Bro-Rasmussen и соавт. (1965) и J. Hutch (1972). Шейка мочевого пузыря открывается при сокращении глубокого треугольника и мышц, расположенных кпереди от внутреннего отверстия уретры, а также при одновременном сокращении продольных мышечных волокон уретры. При этом передняя и задняя половины основной пластинки перемещаются кверху, образуя над шейкой воронку глубокого треугольника.

Таким путем обеспечиваются анатомические механизмы, ответственные за удержание мочи и раскрытие шейки мочевого пузыря, необходимые для осуществления произвольного мочеиспускания.

Если проследить за функциональным состоянием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в это время, то видно, что сначала возрастает внутрипузырное давление (P_ves ). Затем начинается рефлекторное снижение давления в мочеиспускательном канале (P_ura ), падает практически до фоновой биоэлектрическая активность сфинктера, и только после этого начинается мочеиспускание (рис. 3-3).

Таким образом, в удержании мочи принимают участие мышечные структуры шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры (внутренний или проксимальный сфинктер) и собственный (дистальный) сфинктер уретры. Но, кроме того, существует еще один механизм, имеющий непосредственное отношение к удержанию мочи. В норме шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры расположены внутри брюшной (но не брюшинной) полости и подвержены всем изменениям внутрибрюшного давления. Вследствие этого внезапное его повышение ведет к синхронному возрастанию внутриуретрального давления, которое в этом случае превышает внутрипузырное. В результате моча удерживается в мочевом пузыре. При каудальном смещении шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, возникающем вследствие повреждения связочного аппарата мочевого пузыря, они уходят из брюшной полости. Это нарушает механизм трансмиссии внутрибрюшного давления, что ведет к развитию недержания мочи (рис. 3-4).

К сожалению, эта красивая и стройная с точки зрения классической гидродинамики теория, предложенная G. Enhorning в 1976 г., облеченная в строгую математическую форму D. Griffiths в начале 1980-х гг. и принятая с восторгом урологами всего мира, не объясняла некоторых моментов биомеханики удержания мочи, которые выходили за рамки трансфузионного механизма. В начале 1990-х гг. появилась интегральная теория Ульмстена–Петроса (U. Ulmsten, P. Petros), которая рассматривает функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря c несколько иных позиций. По мнению авторов этой теории, основную роль в процессе удержания мочи играет взаимодействие активных и пассивных структур диафрагмы таза, создающих противотяги и призванных обеспечивать, таким образом, активное и пассивное удержание мочи (рис. 3-5).

Согласно этой теории (рис. 3-6), как стрессовое, так и ургентное недержание мочи имеют общую этиологию. Расслабление передней стенки влагалища запускает механизмы активации несоответствующих рефлексов мочеиспускания. В результате возникают симптомы гиперактивного мочевого пузыря, которые будут описаны ниже. Вместе с тем недостаточность передней стенки влагалища приводит к нарушениям трансмиссии давления закрытия, создаваемого тремя различными механизмами:

Предлагая интегральную теорию недержания мочи у женщин, У. Ульмстен и П. Петрос выделяют основные структуры, ответственные за адекватную функцию проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря. К ним относятся:

Уретро-лонная связка прикрепляет уретру, шейку мочевого пузыря и субуретральную часть стенки влагалища к дорсальной поверхности симфиза, образуя своего рода «влагалищный гамак» для уретры. Эта идея находит прямое подтверждение и в теории J. O.L. De Lancey (рис. 3-7), по мнению которого (1984) пубоуретральная связка располагается в условной зоне между 15 и 51% длины уретры (где 0% — это шейка мочевого пузыря, а 100% — наружное отверстие уретры).

Поскольку подробное изложение всех положений этой теории невозможно на страницах этой книги, да и авторы не ставили перед собой такую задачу, рекомендуем тем, кто заинтересуется ею, прочитать книгу П. Петроса «Тазовое дно у женщин», вышедшую в 2004 г.

Вишневский Е. Л . Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика и лечение): Дис. д-ра мед. наук. — М., 1982.

Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А . Физиология человека. Мочевые пути. — М.: Высшая школа, 1986. — 269 с.

Abrams P., Griffiths D. J . The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine // Br. J. Urol. — 1979. — N 51. — P. 129–134.

Bates C. P., Corney L. E . Synchronous cine/pressure/flow cystography: a method of routine urodynamic investigation // Br. J. Radiol. — 1971. — N 44. — P. 48.

Blaivas J. G. Urodynamic techniques and dysfunction, Ch. 12, in Principles and Practice of Urodynamics and Neurourology edited by Yalla S., McGuire E., Elbadawi A., Blaivas J. G. — NY: MacMillian Publishing Co., 1988.

Blaivas J. G., Fisher D. M . Combined radiographic and urodynamic monitoring: advances in techniques // J. Urol. — 1981. — N 125. — P. 693–694.

Blaivas J. G., Olsson C. A . Stress incontinence: classification and surgical approach // J. Urol. — 1988. — N 139. — P. 727–731.

Brubaker L., Sand P. J . Cystometry, urethrocystometry and videocystourethrography // Clin. Obstet. Gynecol. — 1990. — N 33. — P. 315–324.

Chancellor M. B., Kiilholma P . Urodynamic evaluation of patients following spinal cord injury // Semin. Urol. — 1992. — N 10. — P. 83–94.

De Lancey J. O.L. Anatomy. In: Cardozo L., Staskin D. (eds). Textbook of female urology and urogynecology. — London: Isis Medical Media, the Livery House, 2001. — P. 111–124.

Enhorning G. E . A concept of urinary continence // Urol. Int. — 1976. — N 31. — P. 3–5.

Diokno A. C., Normolle D. P., Brown M. B. et al . Urodynamic tests for female geriatric urinary incontinence // Urology. — 1990. — N 36. — P. 431–439.

Griffiths D. J . Urethral elasticity and micturition hydrodynamics in females // Med. Biol. Eng. — 1969. — N 7. — P. 201–215.

Griffiths D. J . Urodynamics. — London: Adam Hilger, 1980. — P. 139.

Petros P. E.P., Ulmsten U. I . An integral theory of female urinary incontinence, experimental and clinical considerations // Acta Obstet. Gynecol. Scanda. — 1990. — N 153. — P. 7–31.

Tanagho E. A., Smith D. R . The anatomy and function of the bladder neck // Br. J. Urol. — 1966. — N 38. — P. 54–71.

Говоря о физических основах уродинамических исследований, надо прежде всего понимать, что никаких иных, кроме законов Ньютона и законов электродинамики (для электромиографии), физических основ не существует, а есть многочисленные их следствия, применяемые в уродинамике. Целесообразно остановиться на следующих позициях:

С житейской точки зрения определение размера и конфигурации органа кажется очень простым делом. В действительности это не так. Во-первых, чтобы, скажем, определить длину уретры, нужно заранее договориться об универсальных анатомических точках, начиная с которых ведется отсчет длины. Эти же точки определяют «границу» мочевого пузыря, объем которого подлежит измерению. Во-вторых, мочевой пузырь не имеет сферической формы, а мочеиспускательный канал — не прямой цилиндр. Поэтому ни объем пузыря, ни площадь просвета уретры невозможно вычислить по измерениям какого-то одного линейного размера (наподобие радиуса в случае симметричных областей). В связи с этим возникает вопрос о том, сколько и каких измерений нужно провести, чтобы получить представительный набор данных. Задача осложняется еще и тем, что размеры пузыря и уретры меняются со временем в зависимости от фазы процесса (накопления и опорожнения).

Конфигурации опустошенного мочевого пузыря и закрытой уретры хотя и не имеют прямого физиологического значения, оказывают влияние на податливость пузыря при наполнении и на значение давления раскрытия уретры.

Обычно используемый для уретры термин «объемная скорость потока», или просто «поток» (что короче и правильнее), означает объем жидкости, протекающей в единицу времени через рассматриваемое сечение. Если пренебречь изменениями просвета уретры во время акта мочеиспускания, то поток через все сечения будет одним и тем же. Это предположение неверно для начала и конца акта.

Понятие «давление» можно применять к веществам, отличным от жидкостей и газов, с крайней осторожностью (наглядное обсуждение — см. Schäfer W., 2001). Например, внутрибрюшное давление — всего лишь условный термин, обозначающий усилия, действующие по нормали (т. е. перпендикулярно) на стенки органов брюшной полости изнутри — со стороны ее содержимого. Кроме усилий, действующих по нормали, притом различных для разных органов, могут существовать и касательные усилия. Иными словами, условия внутри брюшной полости нельзя уподоблять условиям в резервуаре, заполненном жидкостью.

Применительно к уретре, пока в ней течет жидкость (при мочеиспускании или нагнетании извне через катетер), использование понятия «давление» совершенно правомочно, однако надо помнить, что это давление в жидкости, заполняющей просвет уретры. В стационарном течении давление связано со средней по просвету скоростью течения либо формулой Пуазейля (если мало число Рейнольдса, т. е. инерционные силы малы в сравнении с вязкими), либо уравнением Бернулли (в противоположном случае). Два этих уравнения никогда не могут использоваться одновременно. Если инерционные и вязкие силы имеют одинаковый порядок величины, то для установления связи между давлением и потоком требуется решение весьма сложных математических задач.

К уретре же в закрытом состоянии понятие «давление» неприменимо, так же как к пустому свернутому пожарному шлангу. Давление раскрытия и закрытия просвета уретры — законные термины, обозначающие давление в жидкости, при достижении которого происходит скачкообразное изменение просвета. Давление раскрытия и закрытия зависит от свойств стенки уретры, состояния мышц и внутрибрюшного давления и при этом не обязательно совпадает по величине.

Гидравлическое сопротивление уретры потоку — величина перепада давлений, необходимая для прокачивания единичного объема жидкости, однако при обработке результатов измерений или численных расчетов в литературе пользуются различными мерами сопротивления. Одна основана на отношении перепада давления к потоку, другая — на отношении перепада давления к квадрату потока. Обе формы правомочны, важно лишь всякий раз четко представлять себе, о какой из них идет речь. Кроме того, следует помнить, что все такие характеристики сопротивления имеют смысл только для стационарного течения, т. е., применительно к уретре, для средней фазы мочеиспускания, но не для начальной или конечной. Наконец, нужно сознавать, что гидравлическое сопротивление не характеризует полностью гидравлические свойства уретры из-за податливости ее стенки.

Очевидная методика оценки замыкательной способности уретры — прямое измерение сил, необходимых для ее естественного раскрытия, а именно соответствующего давления в мочевом пузыре. Однако простота идеи недостаточна для простой практической реализации, поскольку давление в пузыре измеряют преимущественно при помощи катетера, введенного через уретру, либо над лобком путем пункции.

Поэтому прибегают к непрямым измерениям, в частности к определению «профиля уретрального давления» (см. в главе «Профилометрия»). Физическая сущность этого метода состоит в том, что измеряется давление в жидкости, истекающей из боковых отверстий катетера в тонкий зазор между его поверхностью и внутренней поверхностью уретры, причем измерения проводятся при медленном выдвижении катетера. Ясно, что естественное раскрытие уретры из состояния с нулевым просветом путем нагнетания жидкости из мочевого пузыря и прокачивание заданного расхода жидкости через тонкий слой в уже раскрытой уретре — совершенно различные физические процессы. Если на катетер надеть с небольшим натягом толстостенную резиновую трубку, соединенную с резервуаром, имитирующим мочевой пузырь, то, как показывают гидродинамические расчеты (Быкова А. А., Регирер С. А., 2004), в таком опыте метод даст кривую, качественно совпадающую с профилем давления в уретре, хотя резиновая трубка вообще не обладает замыкательными свойствами.

В настоящее время не существует не только простой, но и вообще удовлетворительной физической теории, позволяющей по профилю давления реконструировать замыкательные свойства уретры. Поэтому профиль давления следует расценивать, при условии стандартизации процедуры, как кривую, с которой могут быть сняты условные диагностические показатели, коррелирующие с тем или иным видом патологии.

В статических или близких к ним условиях в стенках мочевого пузыря и уретры развиваются натяжения (их размерность сила/длина) — соответственно меридиональные и окружные. В этих натяжениях можно выделить пассивную и активную составляющие, последняя из которых обусловлена сократительной деятельностью мускулатуры.

Мышцы, как поперечнополосатые, так и гладкие, при сокращении развивают силу и (или) изменяют свои размеры (одиночные волокна укорачиваются). Никаких других независимых механических эффектов, измеримых в естественных единицах (сила, длина), не существует. Истинная мера активации мышцы, измеримая на клеточном уровне при помощи сложных методик, недоступных в клиниках, определяется концентрацией свободных ионов кальция в цитоплазме. Сокращение мышечной клетки сопровождается изменением потенциала мембраны и трансмембранных токов. Для одиночной клетки возможно количественно связать механическую и электрическую активность, пользуясь теоретическими моделями и опытными данными. В мышце, содержащей множество клеток, суммарная картина распределения потенциалов и токов не может быть количественно связана с механическим поведением мышцы как целого. Поэтому электромиографические исследования позволяют получить (за редчайшими исключениями) лишь качественную картину активности мышц.

Понятие «тонуса» гладких мышц, входящих в состав стенок всевозможных органов, в принципе количественное (говорят о росте или уменьшении тонуса), не имеет в физиологии четкого определения, и неизвестно, в каких единицах этот тонус должен измеряться. С физической точки зрения измерение тонуса то в единицах силы (изометрическое сокращение), то в единицах длины (изотоническое сокращение) выглядит смешно, но ничего иного пока не придумано.

Широко известное уравнение Хилла (см. главу 8), изображаемое кривой в плоскости «сила–скорость укорочения», было для своего времени гигантским достижением как в физиологии, так и в биофизике. Но в настоящее время, например в исследованиях сердечной мышцы или стенки кишечника, оперируют значительно более сложными (и более содержательными) моделями. Они, в отличие от модели Хилла, пригодны для широкого круга процессов в мышце, в том числе для нестационарных сокращений при переменной нагрузке. Это, по-видимому, могло бы быть полезно при описании работы мочевого пузыря.

Это единственная глава в книге, написанная с участием физиков — специалистов в области биомеханики, научных сотрудников Института механики МГУ им. М. В. Ломоносова Анны Анатольевны Быковой и профессора, доктора физико-математических наук Сергея Аркадьевича Регирера . Мы решили, что без нее методы исследования функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала будут описаны неполно, поскольку в основе всех диагностических мероприятий лежат физические законы, которые по сути своей едины для всех систем человеческого организма. Конечно, подробное описание законов гидродинамики, являющихся основой уродинамических исследований, могло украсить нашу книгу и в какой-то мере облегчить понимание принципов данных исследований. Но это повлекло бы за собой значительное увеличение объема и перегрузку материала математическими формулами, непривычными для врачей, и, как следствие, отбило бы желание продолжить знакомство с книгой. Тем более что начала физических основ уродинамических исследований подробно изложены в отечественной литературе.

Быкова А. А., Гумин Л. М. Биомеханика измерений в уретре // 6-я Всероссийская конференция «Биомеханика-2002». Тезисы докладов. — Н. Новгород. — С. 36.

Быкова А. А., Регирер С. А. О катетерных измерениях давления в уретре // Биофизика. — 2004. — Т. 49, вып. 6. — С. 1134‒1138.

Быкова А. А., Регирер С. А. К теории инфузионного метода измерения давления раскрытия в уретре // Известия РАН. Механика жидкости и газа. — 2002. — № 1. — С. 94–104.

Griffiths D. J. Urethral elasticity and micturition hydrodynamics in females // Med. Biol. Eng. — 1969. — N 7. — P. 201‒215.

Griffiths D. J., Rollema H. J . Urine flow curves of healthy males: a mathematical model of bladder and urethral function during micturition // Med. Biol. Eng. and Comput. — 1979. — Vol. 7, N 3. — P. 291‒300.

Schäfer W . Biomechanical critique of current of anatomical and functional concepts of urethral sphincter function // Neurourol. Urodyn. — 1989. — N 8. — P. 368–369.

Schäfer W . Some biomechanical aspects of continence function // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2001. — N 207. — P. 44‒60; Disc. P. 106‒125.

Schäfer W. Some biomechanical aspects of continence function // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2001. — N 207. — P. 44–60. — Disc. P. 106–125.

В настоящее время разработано большое число урофлоуметров, действие которых основано на различных физических принципах (от электронных весов до спектрометра). Медицинские требования к ним наиболее полно изложены H. H. Meyhoff, B. E. Glenn (1999) и сводятся к следующему:

Наиболее распространены урофлоуметры с весовым, емкостным или ротационным преобразователями потока (рис. 5.6). Простейший из них — емкостной урофлоуметр . Он состоит из воронки, по которой моча поступает в накопительный резервуар, и преобразователя. Преобразователь представляет собой погруженный в этот резервуар электрод, через который пропускается постоянный ток. При попадании мочи в резервуар сила тока, протекающего через электрод, возрастает, и эти изменения фиксируются на бумаге в виде графика. При соответствующей калибровке прибора получается линейный график мочеиспускания. Погрешность измерения составляет ±5%.

К недостаткам емкостного преобразователя нужно отнести необходимость тщательного промывания электрода дистиллированной водой после каждого исследования, а также погрешность измерений, связанную с тем, что калибровка преобразователя производится по электропроводности физиологического раствора, которая отличается от электропроводности мочи.

Действие весового урофлоуметра основано на принципе электронных весов. Поступающая в собирательную емкость прибора моча взвешивается непрерывно, в результате чего график мочеиспускания выстраивается интегрально в зависимости от скорости прироста массы выделенной мочи в единицу времени. Скорость потока мочи определяется как отношение изменения массы выделенной мочи к изменению времени, в течение которого происходит мочеиспускание (∆V/∆T).

К недостаткам весового преобразователя следует отнести его высокую чувствительность и хрупкость измерительной балки электронных весов, лежащих в основе прибора, и необходимость опорожнения резервуара для сбора мочи после каждого исследования.

Ротационный урофлоуметр , предложенный в 1971 г. H. Tammen, ныне самый распространенный. Принцип его действия основан на том, что струя мочи, попадая на вращающийся с постоянной скоростью диск, приводит к замедлению скорости его вращения. Изменение силы тока, необходимого для поддержания постоянной скорости вращения диска, преобразуется в интегральную кривую, представляющую графическое отображение акта мочеиспускания.

Недостатком ротационного урофлоуметра является инерционность, что в некоторой степени влияет на точность начальной фазы исследования. Однако приборы последних поколений избавлены от этого: запуск преобразователя производится автоматически, при попадании первых миллилитров мочи, либо используется принцип постоянного вращения диска, исключающий инерцию запуска. Нелинейность ротационного преобразователя не превышает 3%, что достаточно для оценки результатов. К преимуществам приборов этого типа относятся его высокая стабильность, надежность и возможность размещения непосредственно над унитазом, что исключает необходимость использования емкости для сбора мочи. Один из таких урофлоуметров, выпущенный в 1981 г. фирмой DISA, долгое время использовался в нашей клинике (рис. 5-7).

Последние модификации урофлоуметров, оснащенные современными микропроцессорами, показаны на рис. 5-8 а, 5-8 б, 5-8 в.

Максимальная (Q_max ) и средняя (Q_ave ) скорость потока мочи — два наиболее важных урофлоуметрических параметра. Они являются числовым отражением урофлоуметрограммы и находятся в прямой зависимости от целого ряда факторов, в первую очередь от эффективного объема мочеиспускания.

По мере накопления опыта предпринимались неоднократные попытки создания усредненных урофлоуметрограмм, характерных для различных заболеваний: стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др. Их можно найти в различных руководствах по уродинамике.

Клиническая значимость скорости потока мочи подчас может быть снижена из-за отсутствия абсолютных значений, определяющих норму. Изучению нормальных значений показателей мочеиспускания посвящены работы Peter и W. M. Drake, J. E. Scott и P.D. McInerney, K. A. Backman, J. G. Susset и соавт., G. W. Drach и соавт., M. R. Bottacini и D. M. Gleason, J. A. Fantl и соавт. Большинство исследователей считают, что значение Q_max = 15 мл/с при эффективном объеме не менее 150 мл является нижней границей нормы для женщин. Но поскольку существует строгая зависимость между скоростью потока мочи и выделенным ее объемом, то нормальное значение Q_max при наполнении мочевого пузыря 200 мл может не быть таковым при эффективном объеме 400 мл.

Поскольку скорость потока мочи находится в нелинейной зависимости от выделенного объема, то для более точного определения нормальных значений требовалась статистическая обработка результатов регистрации большого количества мочеиспусканий при различных объемах с последующим построением номограмм.

Впервые эту проблему попытались решить M. B. Syroky и соавт. (1979, 1980). Проведя статистический анализ 300 урофлоуграмм у 80 практически здоровых мужчин, они показали, что парные значения (объем и скорость) имеют нормальное распределение и в 97,5% случаев располагаются в диапазоне двух стандартных отклонений. На основании этого была предложена первая номограмма «объем/скорость», ориентированная на диагностику инфравезикальной обструкции.

Основываясь на результатах этих исследований, B. T. Haylen и соавт. (1989) изучили результаты урофлоуметрии, выполненной у 249 женщин-добровольцев в возрасте от 16 до 63 лет и не имевших симптомов нарушений мочеиспускания. Полученные значения Q_max и Q_ave сравнивались с соответствующими выделенными объемами с использованием статистических методов обработки. Это позволило построить так называемые ливерпульские номограммы для оценки максимальной и средней скорости тока мочи у мужчин и женщин (рис. 5-9).

В основе принципа построения ливерпульских номограмм лежит разбиение всего диапазона полученных значений Q_max и Q_ave на 100 условных уровней. При анализе полученных результатов оказалось, что для женщин нормальные показатели Q_max и Q_ave должны укладываться в диапазон между 10-й и 90-й условными линиями. Если эти показатели оказываются ниже, то это служит косвенным признаком инфравезикальной обструкции, что требует выполнения исследования «давление–поток», если выше — это признак гиперактивности детрузора.

Использование номограмм позволяет не привязывать объемную скорость потока мочи только к выделенному объему. Так, максимальная скорость потока мочи, равная 15 мл/с, является нормальной на уровне 5-й линии при выделенном объеме 200 мл и субнормальной под той же самой линией при выделенном объеме 400 мл.

Поскольку мочеиспускание является интегральным актом взаимодействия двух взаимосвязанных анатомических структур, оно может быть подвержено влиянию различных привходящих факторов. Некоторые из них мы рассмотрим отдельно.

Возраст и число родовИсследования G. W. Drach и соавт., J. A. Fantl и соавт., B. T. Haylen и соавт. показали, что возраст и число родов не оказывают влияния на скорость потока мочи у здоровых женщин.

Повторное мочеиспускание

В своем исследовании B. T. Haylen и соавт. обратили внимание на стабильность в распределении кривых при первом и втором мочеиспусканиях. Это было также отмечено при изучении нескольких последовательных мочеиспусканий здоровой 25-летней женщины-добровольца. Fantl и соавт. не выявили существенной разницы при первом и последующих мочеиспусканиях у 60 обследованных ими женщин. У большинства здоровых женщин расположение кривых при первом и последующих мочеиспусканиях существенно не различается. В настоящее время окончательно не ясно, распространяется ли данное правило на женщин с нарушениями функции нижних мочевых путей. Бесспорно одно — любой ненормальный результат урофлоуметрии требует повторного исследования.

В период с 1958 по 1990 г. было проведено четыре групповых исследования скорости потока мочи у женщин с нарушениями функции НМП. В трех из них было показано, что у пациенток в этих группах исследуемые показатели ниже, чем у здоровых женщин, а четвертое исследование не выявило существенной разницы между ними.

В 1995 г. B. T. Haylen и соавт. закончили обследование (в том числе уродинамическое) 250 женщин, направленных на урогинекологическое исследование в связи с нарушением функции НМП. Данные урофлоуметрии были сопоставлены с ливерпульскими номограммами для последующего анализа. Из табл. 5-1 видно, что среднее значение максимальной и средней скорости потока мочи у пациенток с нарушением функции НМП значительно ниже по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин.

Влияние пролапса гениталий на мочеиспускание

Известно, что состояние фиксирующего аппарата органов малого таза у женщин подвержено различным эндо- и экзогенным воздействиям. В результате нарушений тонуса мышц и связочного аппарата возникают пролапсы гениталий различной степени — от незначительного опущения передней стенки влагалища до полного выпадения матки.

Исследования, проведенные в этой группе больных, показали, что нарушения мочеиспускания в большей степени выражены при опущении или выпадении матки, а в меньшей — при опущении задней стенки влагалища (табл. 5-2).

Как видно из табл. 5-2, пролапс гениталий приводит к значительному снижению максимальной и средней скорости мочеиспускания, что в наибольшей степени выражено при опущении матки и в меньшей — при ректоцеле.

Значительное снижение максимальной скорости потока мочи было выявлено и у женщин с нарушением функции НМП, перенесших гистерэктомию (табл. 5-3). При этом не было выявлено существенных различий в зависимости от вида оперативного доступа. Последующий анализ показал, что снижение скорости потока мочи у пациенток с пролапсом гениталий усиливается после гистерэктомии.

Влияние возраста и перенесенных родов на мочеиспускание у женщин с нарушением функции НМП

У женщин, страдающих различными нарушениями функции НМП, в отличие от здоровых, возраст оказывает существенное влияние на максимальную и среднюю скорость потока мочи, что видно из табл. 5-4.

Снижение объемной скорости потока мочи у женщин с нарушением функции НМП также отмечается с увеличением числа родов. Средний уровень скорости потока мочи, соотнесенный с ливерпульскими номограммами в зависимости от окончательного уродинамического диагноза, представлен в табл. 5-5.

Средние значения показателей для всех видов патологии ниже аналогичных у здоровых женщин. Затруднение мочеиспускания — состояние, для которого измерение скорости потока мочи обладает наибольшей избирательностью. Последующий анализ показал, что 10-я линия по ливерпульской номограмме для Q_max обладает наибольшей избирательностью для установления окончательного диагноза (чувствительность — 81%, специфичность — 92%).

Другие факторы, влияющие на скорость потока мочи

Акт мочеиспускания зависит от взаимодействия мочевого пузыря и уретры во время выделения мочи. Процессы, обеспечивающие накопление мочи и мочеиспускание, диаметрально противоположны: если для удержания мочи необходимо, чтобы внутриуретральное давление превышало внутрипузырное, то во время мочеиспускания ситуация меняется (рис. 5-10).

G.Enhörning, а позднее W. Asmussen и U. Ulmsten четко показали, что любому повышению внутрипузырного давления предшествует снижение внутриуретрального. Это подразумевает, что уретра активно расслабляется, а не пассивно открывается под действием сокращений детрузора во время мочеиспускания. Как только уретра расслабляется, а тазовое дно опускается, начинается сокращение детрузора. В норме сокращение детрузора продолжается до полного опорожнения мочевого пузыря, создавая непрерывную струю мочи. Однако многие женщины осуществляют мочеиспускание только за счет расслабления уретры, с минимальным использованием детрузора или без него. Такой тип мочеиспускания характерен для женщин, страдающих НМПН.

Изменения внутрибрюшного давления также оказывают влияние на характер струи мочи. Некоторые женщины осуществляют мочеиспускание только за счет повышения внутрибрюшного давления (сокращением диафрагмы и мышц передней брюшной стенки), что четко фиксируется при урофлоуметрии (рис. 5-11). Как правило, при абдоминальном мочеиспускании максимальная скорость мочеиспускания (Q_max ) превышает среднюю скорость (Q_ave ) более чем в 2 раза.

Таким образом, струя мочи может отличаться от нормальной в результате нарушения функции уретры или детрузора.

Уретра может быть недостаточно широкой или прямой. Наиболее узкой частью уретры, как показывают видеоуродинамические исследования, является ее средняя часть. Однако возможно возникновение сужений наружного отверстия уретры (меатостеноз), что встречается при недостатке эстрогенов в постменопаузе. Следует отметить, что обструкция шейки мочевого пузыря у женщин (за исключением пострадиационных поражений) встречается крайне редко (по данным нашей клиники, за последние 15 лет в ней на лечении находились 34 таких больных).

Продольная ось женской уретры обычно имеет линейное направление. Отклонения от него возникают при пролапсе передней стенки влагалища, его свода или выраженном опущении матки. Оперативное устранение пролапса передней стенки влагалища (передняя кольпоррафия) не сопровождается существенным изменением скорости потока мочи независимо от того, страдала женщина до операции недержанием мочи или нет. В то же время кольпосуспензия (операция Берча) приводит к статистически достоверному снижению потока мочи.

Врожденные аномалии (дивертикулы или кисты уретры), а также воспалительные заболевания (уретрит или нагноение скиниевых желез) могут сопровождаться развитием обструктивного мочеиспускания. К таким же изменениям приводят стриктуры уретры и опухоли шейки матки и влагалища.

При выполнении исследования «давление–поток», которое подробно будет рассмотрено ниже, необходимо, чтобы пациент осуществил мочеиспускание при наличии катетера в уретре. Наличие катетера, естественно, сказывается на скорости потока мочи, хотя при диаметре менее 2,5 мм это снижение не будет статистически значимым, что подтвердили R. Ryall и V. Marshall. Их исследования показали, что наличие катетера в уретре может привести к диагностическим погрешностям при интерпретации кривых исследования «давление–поток» в первую очередь у пациентов с пограничным уровнем Q_max , которым исследование выполнялось с целью дифференциальной диагностики инфравезикальной обструкции и гипотонии детрузора. J. M. Reynard и соавт. не обнаружили существенной разницы в параметрах урофлоуметрии при выполнении ее с катетером размером не более 8 Fr и без него.

В свою очередь R. Reid и соавт. показали, что использование катетеров большого диаметра у пациентов с инфравезикальной обструкцией приводит к значительному снижению скорости потока мочи, что, однако, не зафиксировано у пациентов без признаков инфравезикальной обструкции.

В норме закрытие уретры связано с сокращением внутриуретральной поперечнополосатой мускулатуры и мышц тазового дна. У пациентов с неврологическими нарушениями сокращение внутриуретральных поперечнополосатых мышц в сочетании с сокращениями мышц тазового дна или без такового во время мочеиспускания носит название «детрузор(но)-сфинктерной диссинергии» (ДСД). У легковозбудимых пациентов уретра может закрываться при помощи сокращений мышц тазового дна, что может быть связано с диссинергией детрузора и мышц тазового дна.

Сократимость

Общеизвестно, что при неврологических заболеваниях возникают нарушения функции мочевого пузыря. Однако у неврологически здоровых людей иногда обнаруживается слабая сократимость детрузора, приводящая к уменьшению скорости потока мочи. Ведущим симптомом в этих случаях является рецидивирующая мочевая инфекция. Низкая скорость мочеиспускания у пациентов этой группы связана со слабыми и плохо поддерживаемыми сокращениями детрузора. Следует отметить, что при дальнейшем детальном обследовании некоторых пациентов у них выявляются неврологические заболевания, например рассеянный склероз (рис. 5-12).

Иннервация

Нормальное состояние детрузора зависит от нормальной иннервации. Если сакральная рефлекторная дуга не повреждена, сокращения мочевого пузыря сохраняются даже при поражении верхних моторных нейронов. Однако при поражении сакральной рефлекторной дуги сокращения мочевого пузыря обычно отсутствуют. Единственная форма локально опосредованной сократительной активности возможна при поражении нижнего моторного нейрона — автономном мочевом пузыре. При нарушении иннервации мочевого пузыря струя мочи обычно ослаблена и прерывиста (рис. 5-13).

Патологические факторы

Очевидно, что серьезное поражение мочевого пузыря приводит к нарушению качества мочеиспускания. Фиброзные изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря, вызываемые облучением, туберкулезом, хроническим или интерстициальным циститом, приводят к ослаблению сократительной активности детрузора.

Урофлоуметрические кривые содержат дополнительную информацию о качестве мочеиспускания при его оценке. Существует несколько типичных урофлоуметрических кривых, позволяющих распознать ту или иную патологию.

В главе 1, посвященной обследованиям, предваряющим уродинамические исследования, мы говорили, что их выполнение без предварительной цистоскопии недопустимо. Исключением является урофлоуметрия — единственное неинвазивное уродинамическое исследование. Именно поэтому урофлоуметрия может выполняться неограниченное число раз (при необходимости — вплоть до суточного урофлоуметрического мониторинга) и служит одним из первых диагностических тестов, вместе с ультразвуковым исследованием и лабораторными пробами. Результаты урофлоуметрии зачастую помогают уточнить направление дальнейшего диагностического поиска. Это чрезвычайно важно при обследовании женщин, страдающих заболеваниями, приводящими к нарушениям функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишнев-ский А. Е . Урофлоуметрия. — М., 2004.

Захматов Ю. М. Изменения уродинамики и их роль при экстра- и интрагенитальных заболеваниях: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1978.

Abrams P. H., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T . Standardization of lower urinary tract function // Neurourol. Urodyn. — 1988. — N 7. — P. 403.

Barnes D. G., Lewis R. C.A., Shaw P. J.R., Worth P. H.L . A consumer’s guide to commercially available urodynamic equipment // Br. J. Urol. — 1991. — N 68. — P. 138–143.

Blaivas J. G . The neurophysiology of micturition: a clinical study of 550 patients // J. Urol. — 1982. — N 127. — P. 958.

Cardus D., Quesada E. M., Scott F. B . Use of an electromagnetic flowmeter for urine flow measurements // J. Appl. Physiol. — 1963. — N 18. — P. 845.

Chancellor M. B., Kaplan S. A., Axelrod D., Blaivas J. G . Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: Role of uroflow // J. Urol. — 1991. — N 145. — P. 810–812.

Christmas T. J., Chapple C. R., Richards D. et al. Contemporary flowmeters: an assessment of their accuracy and reliability // Br. J. Urol. — 1989. — N 63. — P. 460–461.

Drach G. W., Layton T. N., Binard W. J . Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age // J. Urol. — 1979. — N 122. — P. 210.

Drake W. M. Jr . The uroflowmeter: аn aid to the study of the lower urinary tract // J. Urol. — 1948. — N 59. — P. 450.

Evans A. T., Felker J. R., Shank R. A., Sugarman S. R . Pitfalls of urodynamics // J. Urol. — 1979. — N 122. — P. 220–222.

Gerstenberg T. C., Andersen J. T., Klarskov P., Raminez D., Hald T . High flow infravesical obstruction // J. Urol. — 1982. — N 127. — P. 943.

Grino P. B., Bruskewitz R., Blaivas J. G., Siroky M. B., Andersern J. T., Cook T., Stoner E. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretatiaon // J. Urol. — 1993. — N 149. — P. 339–341.

Holm H. H. A uroflowmeter and a method for combined pressure and flow measurement // J. Urol. — 1962. — N 88. — P. 318.

Hylen B. T., Ashby D., Sutherst J. R.et al . Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations — the Liverpool nomograms // Br. J. Urol. — 1990. — N 65. — P. 483–487.

Jorgensen J. B., Jensen K. M.E. Uroflowmetry // Urol. Clin. North. Am. — 1996. — N 23. — P. 237–242.

Jorgensen J. B., Jensen K.M.-E., Bille-Brahe N. E., Morgensen P . Uroflowmetry in asymptomatic elderly males // Br. J. Urol. — 1986. — N 58. — P. 390–395.

Lawton T. N., Drach G. W . Urinary flow rates: Measurement and adjustment. In Hinman K. Boyarski S. (eds): Benign Prostatic Hypertrophy. — NY: Springer-Verlag, 1983. — P. 523–527.

Mattelaer J. History of the urodynamics of lower urinary tract // De Historia Urologiae Europeae. — Vol. 5. — P. 161–177.

Nitti V. W . Practical urodynamics. — W. B. Saunders, 1998. — P. 295.

Perez L. M., Webster G. D. The history of urodynamics // Neurourol. Urodynam. — 1992. — N 11. — P. 1–21.

Rivas D. A., Chancellor M. B. Uroflowmetry. In Blaivas J., Chancellor M. (eds): Atlas of urodynamics. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. — P. 48–59.

Ryall K. L., Marshall V. K. Normal peak urinary flow rates obtained from small voided volumes can provide a reliable assessment of bladder function // J. Urol. — 1982. — Vol. 1, N 27. — P. 435–488.

Siroky M. B., Olsson C. A., Krane R. J. The flow rate nomograms: I. Development // J. Urol. — 1979. — N 122. — P. 665–668.

Siroky M. B., Olsson C. A., Krane R. J. The flow rate nomograms: II. Clinical correlation // J. Urol. — 1980. — N 123. — P. 208.

Tammen H . Miktiografie-Ein Beitrag zur Harnflussmesung // Urologe A. — 1971. — N 10. — P. 140.

Von Garrelts B . Quantitative analyses of micturition // Acta Chir. Scand. — 1957. — N 112. — P. 236.

Wein A. J., Barrett D. M . Practical urodynamics // AUA Update Series.

По способу наполнения мочевого пузыря:

По используемой перфузионной среде:

По скорости перфузии:

Исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря. Если перед этим выполнялась урофлоуметрия, то обязательным является определение количества остаточной мочи. Для этого двухходовой цистометрический катетер проводится по уретре и мочевой пузырь освобождается от остаточной мочи. При большом ее количестве (например, у больных с повреждениями спинного мозга) полностью выводить мочу не следует, чтобы избежать возникновения гематурии ex vacuo .

Один канал катетера соединяется с перфузионным насосом, другой — через тонкую трубку с преобразователем давления (рис. 6-6). Обязательным условием является отсутствие пузырьков воздуха в измерительной системе, поскольку сжимаемость газов даже при низких давлениях ведет к искажению результатов исследования. Для этого весь измерительный канал промывается жидкостью, после чего выполняется обнуление датчиков. Стандартной точкой отсчета для внешних датчиков давления является уровень верхнего края лонного сочленения (если для исследования используется микротип-катетер, то установка нулевой точки не требуется). В предварительно очищенную прямую кишку устанавливается специальный катетер для регистрации внутрибрюшного давления. Одномоментное измерение внутрипузырного и внутрибрюшного давлений позволяет рассчитывать детрузорное давление, что необходимо для правильной оценки функционального состояния мочевого пузыря. Для проверки правильности положения катетеров и состояния системы выполняется кашлевая проба — повышение давления в мочевом пузыре и прямой кишке должно быть синхронным и совпадать с кашлем, а Р_det = 0.

Некоторые показатели цистометрии могут изменяться в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря и положения тела пациента, что используется для выполнения провокационных тестов (см. ниже).

Необходимые условия для проведения цистометрии: нормальное психическое состояние пациента, отсутствие всех видов анестезии, а также воздействия препаратов, влияющих на функцию мочевого пузыря. При необходимости цистометрия может выполняться в положении пациента сидя или стоя. Для регистрации любого непроизвольного выделения жидкости в непосредственной близости должен быть расположен урофлоуметр. Если проявления дисфункции НМП возникают при смене положения тела, то эти условия могут быть смоделированы во время исследования. В случае выраженной нестабильности детрузора цистометрия проводится только в положении лежа на спине, так же как и при ограничениях подвижности пациента, связанных с неврологическими заболеваниями.

Для выполнения многоканальной цистометрии необходимы: урофлоуметр, два датчика давления, записывающее устройство с принтером и усилитель биопотенциалов для регистрации электромиограммы (рис. 6-7). Такое исследование уже относится к комбинированным исследованиям уродинамики. Все расчеты ведутся в сантиметрах водного столба.

Для измерения абдоминального давления используется ректальный катетер диаметром 2 мм, снабженный баллоном для предотвращения попадания каловых масс в его просвет. Катетер вводят в прямую кишку на глубину 10–15 см от анального отверстия.

Иногда возникающие сокращения прямой кишки могут вводить исследователя в заблуждение. Чтобы избежать этого, ампула прямой кишки должна быть очищена перед исследованием. Если линия ректального давления во время исследования медленно снижается, а линия внутрипузырного давления также имеет тенденцию к снижению, это может быть неверно расценено как подъем детрузорного давления и снижение растяжимости. Внимательное наблюдение за линией внутрипузырного давления позволит избежать подобных ошибок.

Чаще всего цистометрия проводится при скорости наполнения мочевого пузыря 50 мл/мин. Она является относительно физиологичной и позволяет за сравнительно небольшой временнóй интервал сопоставить предъявляемые пациентом жалобы с графиками изменений давления, получаемыми в ходе исследования.

Цистометрия медленного наполнения обычно используется у пациентов с неврологическими расстройствами, когда порог чувствительности резко сдвинут влево; цистометрия быстрого наполнения — преимущественно как провокационный тест для выявления скрытой гиперактивности детрузора.

При жидкостной цистометрии чаще всего используется вода или физиологический раствор. Это связано с их дешевизной и близостью к моче по своим физическим свойствам. Колебания температуры жидкости от 22 до 37 °С не имеют существенного значения. Холодный раствор (ниже 20 °С) не должен использоваться в рутинной уродинамической практике, так как он может провоцировать сократительную активность детрузора.

Кроме описанных методик, существует очень простой метод определения типа активности детрузора, который получил название упрощенной цистометрии (eye ball cystometry) (рис. 6-8). В мочевой пузырь вводится катетер, соединенный со шприцем объемом 50–60 мл, через который производится его заполнение жидкостью. При возникновении позыва оценивается амплитуда колебаний мениска жидкости в шприце. При наличии определенного клинического опыта, по мнению S. Stanton, этот метод можно использовать для исключения гиперактивности детрузора у больных с недержанием мочи.

В 1970–1980 гг. в качестве перфузионной среды при цистометрии использовался газ (СО₂ ). В настоящее время эти исследования оставлены, так как выявлены существенные недостатки газовой цистометрии, поскольку:

В современной отечественной литературе нет однозначного синонима для обозначения термина compliance ©, который характеризует соотношение изменений объема и давления: C = ∆V/∆Р_det .

В норме при наполнении мочевого пузыря давление в нем изменяется незначительно и соответственно значения С колеблются от 40 до 60 мл/см вод.ст. Если С <40 мл/см вод.ст., то говорят о низкоэластичном мочевом пузыре, а если С >60 — то о высокоэластичном.

Увеличение скорости наполнения мочевого пузыря во время исследования оказывает существенное влияние на этот показатель, приводя к его уменьшению (C <40 мл/см вод.ст.). При отсутствии неврологических заболеваний низкая растяжимость обычно связана со слишком быстрым наполнением мочевого пузыря и зачастую симулирует его гиперактивность. Отличия мочевого пузыря с низкой растяжимостью от гиперактивного мочевого пузыря представлены на рис. 6-9.

Активность детрузора может быть нормальной (стабильный мочевой пузырь) и ненормальной (гиперактивный мочевой пузырь). Для ГАМП характерны непроизвольные фазовые или терминальные сокращения детрузора, проявляющиеся на цистометрограмме подъемами детрузорного давления в различные моменты резервуарной фазы. В этом случае необходимо выяснить у пациентки, сопровождаются ли они императивными позывами к мочеиспусканию. Провоцирующие факторы (внезапный кашель или звук льющейся воды) также могут способствовать повышению детрузорной активности. Однако некоторые женщины не испытывают в подобных ситуациях каких-либо ощущений. В таких случаях клиническое значение выявленной гиперактивности мочевого пузыря невелико.

Термин «нейрогенная гиперактивность детрузора» (гиперрефлексия) используется только для обозначения гиперактивности, имеющейся при подтвержденных неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, миелодисплазия и др.).

Оценивая активность мочевого пузыря и описывая эпизоды повышения детрузорного давления, ICS не уточняет минимальный диапазон их колебаний, однако колебания давления, не превышающие 5 см вод.ст., могут не приниматься во внимание при анализе результатов исследования.

В фазе наполнения у здоровых женщин уретральное давление закрытия всегда превышает внутрипузырное даже при повышении внутриабдоминального давления. Это условие лежит в основе одного из механизмов удержания мочи. Перед мочеиспусканием мускулатура уретры расслабляется, и давление закрытия снижается. Непроизвольное выделение мочи возможно и при отсутствии активности детрузора. В этом случае механизм уретрального закрытия не выполняет свою функцию. Диагноз НМПН при этом может быть установлен при повышении внутрибрюшного и соответственно внутрипузырного давления.

Одновременное измерение внутрипузырного и внутрибрюшного давления позволяет правильно интерпретировать результаты цистометрии. Подъем внутрипузырного давления может быть связан как с гиперактивностью детрузора, так и с повышением внутрибрюшного давления, передаваемым на мочевой пузырь.

Функция замыкательного аппарата уретры косвенно может оцениваться по изменениям внутрипузырного давления, а также при измерении скорости потока при непроизвольном выделении мочи.

Микционная цистометрия — заключительная часть исследования, которая позволяет оценить функцию мочевого пузыря во время мочеиспускания. В середине 1960-х гг. для выполнения микционной цистометрии использовали метод надлобковой капиллярной пункции мочевого пузыря. Недостатком этого являлось то, что после пункции требовалось продолжительное время для адаптации мочевого пузыря к установленному надлобковому катетеру (около 1 сут), исследование было невозможно при наличии рубцов в надлобковой области и, кроме того, больные не всегда соглашались на выполнение подобной процедуры. Работы R. Ryall, V. Marshall (см. главу 5), показавшие, что катетер диаметром не более 2,5 мм, введенный в уретру, практически не оказывает влияния на поток мочи, позволили изменить технику выполнения микционной цистометрии.

В конце фазы наполнения цистометрический катетер удаляется. Если непроизвольного выделения мочи в фазе наполнения не наблюдается, то больных просят несколько раз покашлять. Если и после этого не отмечается непроизвольного выделения мочи, то проводят провокационные тесты (кашель в положении стоя с разведенными ногами, прыжки на месте, мытье рук, приседания), чтобы индуцировать недержание мочи. Затем пациентку возвращают в исходное положение, вновь устанавливают измерительные катетеры и просят осуществить попытку мочеиспускания в урофлоуметр, одновременно регистрируя детрузорное давление и скорость тока мочи. Фиксируется микционное давление при максимальном значении потока мочи (P_det /Q_max ).

Для поддержания нормального процесса мочеиспускания необходимо произвольное начало сокращений детрузора, которые продолжаются до полного опорожнения мочевого пузыря. Величина повышения давления зависит от резистентности уретры и сократительной активности детрузора. Если детрузорное давление остается низким, что проявляется низкой скоростью потока мочи, то такое состояние расценивается как гипоактивность детрузора. Если же давление высокое при низкой или нормальной скорости мочеиспускания, то такое состояние может быть связано с явлениями обструкции. При нормальной сократительной функции детрузора нет необходимости в подключении абдоминального давления к мочеиспусканию.

При исследовании иногда выявляется кратковременный подъем детрузорного давления по окончании мочеиспускания. Это можно объяснить тем, что закрытие внутреннего отверстия уретры по окончании мочеиспускания приводит к резкому уменьшению объема опорожненного мочевого пузыря и, следовательно, к кратковременному повышению давления. Клиническая значимость такого состояния неизвестна.

Ретроградная цистометрия — один из основных методов изучения функции мочевого пузыря. Ценность его трудно переоценить. Но следует заострить внимание читателя на следующем. Диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» не является синонимом гиперактивности детрузора. Последнее — уродинамический признак, указывающий на нарушения резервуарной функции мочевого пузыря, причина которых должна быть определена клиницистом. Этот диагноз может быть поставлен только после исключения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и уретры, опухолей органов малого таза, заболеваний нервной системы, т. е. тех заболеваний, которые могут повлечь за собой смещение порога чувствительности мочевого пузыря влево и появление некоординированных сокращений детрузора с эпизодами ургентного недержания мочи или без них.

Blaivas J. G., Fisher D. M . Combined radiolographic and urodynamic monitoring: advances in techniques // J. Urol. — 1981. — N 125. — P. 693.

Blaivas J. G., Labib K. B., Michaelik S. J., Zayed A. A.H . Failure of bethanechol denervation supersensitivity as a diagnostic aid // J. Urol. — 1980. — N 123. — P. 199.

Bradley W. E. Innervation of the male urinary bladder // Urol. Clin. North. Am. — 1978. — N 5. — P. 279–293.

Bradley W. E., Scott F. B . Physiology of the urinary bladder. In Walsh P. C., Retik A. B., Stamey T. A. et al. (eds): Campbell’s Urology. — 5th ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1986. — P. 87–124.

Cass A. S., Ward B. D., Markland C . Comparison of slow and rapid fill cystometry using liquid and air // J. Urol. — 1970. — N 104. — P. 104.

Coolsaet B. R. Bladder compliance and detrusor activity during the collection phase // Neurourol. Urodyn. — 1985. — N 4. — P. 263–273.

Douenias R., Rich M.A., Badlani G. H . Endourodynamics: A new method for evaluation of bladder function // J. Endourology. — 1990. — N 4. — P. 117–121.

Fall M., Lindstrom S., Mazieries U.l. A bladder-to-bladder cooling reflex in the cat // J. Physiol. — 1990. — N 427. — P. 281–300.

Geirsson G., Lindstrom S., Fall M., Gladh G., Hermansson G., Hjalmas K . Positive bladder cooling test in neurologically normal young children // J. Urol. — 1994. — N 151. — P. 446–448.

Hinmann F. Jr . Urodynamic testing: Alternatives to electronics // J. Urol. — 1979. — N 121. — P. 643.

Lapides J., Friend C. R., Ajemian E. P. et al. Denervation supersensitivity as a test for neurogenic bladder // Surg. Gynecol. Obstet. — 1962. — N 114. — P. 241.

Mattelaer J. History of the urodynamics of lower urinary tract // De Historia Urologiae Europeae. — Vol. 5. — P. 161–177.

O’Donnell P. D . Pitfalls of urodynamic testing // Urol. Clin. North. Am. — 1991. — N 18. — P. 257–268.

Ouslander J., Leach G., Abelson S., Staskin D., Blaustein J., Raz S . Simple versus multichannel cystometry in the evaluation of bladder function in an incontinent geriatric population // J. Urol. — 1983. — N 140. — P. 1482–1486.

Perez L. M., Webster G. D . The history of urodynamics // Neurourol. Urodynam. — 1992. — N 11. — P. 1–21.

Rollema H. J. Uroflowmetry in males. Reference values and clinical application in benign prostatic hypertrophy. — Groningenen, the Netherlands: Drukkerij Van Denderen, B. V., 1981.

Rowan D., James E. D., Kramer A. E., Sterling A. M., Suhel P. F . Urodynamic equipment: technical aspects // J. Med. Engineer. Technol. — 1987. — N ll. — P. 57–64.

Wein A., Raezer D., Malloy T . Failure of the bethanechol supersensitivity test to predict improved voiding after subcutaneous bethanechol administration // J. Urol. — 1980. — N 123. — P. 302.

Перфузионная методика

Схема проведения исследования представлена на рис. 7-5. Его техника была впервые описана M. Brown и J. E.A. Wickham в 1969 г. Она предусматривает измерение давления, необходимого для прохождения жидкости через одно или несколько боковых отверстий в измерительном катетере. Сумма площадей боковых отверстий катетера не должна быть меньше площади его поперечного сечения, а располагаться они должны не ближе 5 см от клюва катетера, чтобы в ходе всего исследования была возможность одновременного измерения давления в мочевом пузыре и уретре.

Принцип метода заключается в следующем. В норме стенки уретры находятся в спавшемся состоянии и просвет ее сомкнут. Тонус стенок мочеиспускательного канала обеспечивается несколькими факторами:

Стенки уретры плотно охватывают катетер, прикрывая боковые отверстия, через которые поступает жидкость. При этом измеряется давление, необходимое для преодоления сопротивления стенок уретры току жидкости. Одновременное перемещение катетера по уретре дает возможность фиксировать эти значения непрерывно в каждой точке с регистрацией профиля давления.

Для преодоления собственного сопротивления катетера скорость перфузии должна быть не менее 2 мл/мин, однако увеличение ее более 10 мл/мин ведет к резкому возрастанию внутреннего сопротивления катетера и, следовательно, искажению результатов исследования. Поэтому скорость перфузии при профилометрии варьирует от 2 до 5 мл/мин, а скорость извлечения катетера — от 2 до 5 мм/мин.

Многолетними исследованиями доказано, что перфузионная методика позволяет проводить при необходимости различные нагрузочные тесты, а оборудование для ее выполнения достаточно дешево, надежно и просто в употреблении.

Измерение с использованием концевого микропреобразователя давления (microtip-transduser)

Техника профилометрии с использованием концевого микропреобразователя давления разработана и внедрена M. Asmussen и U. Ulmsten. Рабочий элемент — чувствительная измерительная мембрана — расположена на конце жесткого катетера, в просвете которого проходят провода, соединяющие измерительную мембрану с регистрирующим устройством (рис. 7-6). Поверхность мембраны очень мала (около 1 мм). В связи с этим давление, зафиксированное в определенном участке, может не соответствовать давлению в соседних участках и, следовательно, не отражает состояния всего мочеиспускательного канала. Благодаря расположению мембран непосредственно в зоне измерения, точность исследований возрастает, что немаловажно при выполнении динамических исследований (кашлевая профилометрия, измерение давления во время мочеиспускания). Микротип-датчики незаменимы при выполнении длительных измерений (например, при амбулаторном уродинамическом мониторинге — см. главу 9). Однако их жесткость часто обусловливает возникновение артефактов, связанных с пространственной ориентацией измерительной мембраны. Это означает, что результаты измерения ПВД в покое и при кашле могут зависеть от положения мембраны датчика в уретре. Переднее положение датчика с ориентацией мембран на 6 или 12 ч условного циферблата предпочтительно для диагностики недержания мочи при напряжении.

Основными недостатками микротип-датчиков являются их высокая цена, непродолжительный срок службы и необходимость бережного обращения с измерительной мембраной. При бережном обращении датчик может использоваться в течение 5 лет и более.

Баллонные катетеры

Баллонные катетеры представляют собой модифицированные микротип-катетеры или присоединяются к внешним датчикам давления, позволяют измерять истинное гидростатическое давление, так как мембрана баллона непосредственно контактирует со стенкой мочеиспускательного канала. Кроме того, закрывая собой измерительную мембрану микротип-датчика, баллон исключает появление артефактов. Площадь измеряемого таким образом давления колеблется от 1 до 1,5 см, поэтому оно полнее отражает состояние всего мочеиспускательного канала.

Достоверность результатов измерения ПВД зависит от размера и типа катетера, скорости перфузии и тракции катетера, положения больного, степени наполненности мочевого пузыря и т. д.

Режимы выполнения исследования

Как уже было отмечено, результаты измерения внутриуретрального давления зависят от многих факторов. Для того чтобы они были сопоставимы, ICS рекомендует использовать следующие режимы выполнения исследований:

Статические параметры обусловлены постоянно действующими активными силами закрытия в просвете уретры. Средние показатели измеряемых величин могут варьировать в связи с разнообразными техническими и другими условиями проведения исследования ПВД. Наиболее употребительными нормами некоторых статических показателей являются:

В продолжительных по времени исследованиях отмечаются значительные различия исследуемых параметров у здоровых и больных женщин. Так, S. Sorensen и соавт. при исследовании здоровых женщин обнаружили колебания внутриуретрального давления от 3 до 66 см вод.ст. И максимальное внутриуретральное давление, и максимальное уретральное давление закрытия имеют тенденцию к снижению как с возрастом, так и при недержании мочи при напряжении у женщин. Тем не менее частичное совпадение указанных показателей у здоровых и женщин, страдающих НМПН, настолько велико, что границу, разделяющую их, определить практически невозможно. При этом успешное хирургическое лечение НМПН не приводит к значительным изменениям внутриуретрального давления.

Обычное исследование ПВД подразумевает измерение единичного показателя давления в отдельной точке уретры. Это давление зависит от площади поперечного сечения используемого катетера. Если площадь поперечного сечения (ППС) уретры меняется, первостепенное значение приобретают взаимоотношения «давление — ППС», выражаемые уравнением, характеризующим функцию уретрального сфинктера:

P_ura = E × ППС + P₀ ,

где P₀ — давление открытия уретры, а эластичность (Е = ∆Р_ura /∆ППС) — устойчивость против растяжения.

Способность удержания мочи зависит от способности сфинктерного аппарата создавать давление, превышающее Р_ves , и степени эластичности мышечных элементов уретры, влияющих на процессы открытия и последующего расслабления уретры как в покое, так и при напряжении. Наиболее часто встречающиеся нормальные показатели:

Давление закрытия менее 20 см вод.ст. («уретра низкого давления») в прогностическом плане является неблагоприятным фактором в хирургии шейки мочевого пузыря и наиболее часто встречающимся предвестником выраженной сфинктерной недостаточности. Измерения МУДЗ не позволяют отличить нарушение функции уретры от ее слабости. Это может быть сделано при оценке эластичности уретры и Р₀ .

Динамические измерения в покое подразумевают измерения уретрального давления в фиксированной точке ее поперечного сечения с использованием катетера определенного диаметра, при том что НМПН — динамическое явление, сопровождающееся вынужденным открытием уретры. Динамическое изменение уретрального давления в ответ на непроизвольное выделение мочи по уретре описано многими авторами. Изменение давления в уретре является интегрированным ответом на напряжение окружающих уретру тканей. Bagi и соавт. отметили ведущую роль поперечнополосатой мускулатуры в формировании такого ответа.

Стрессовое недержание мочи обычно возникает при повышении внутрибрюшного давления, например при кашле, смехе, поднятии тяжестей. Следовательно, целесообразно изучение функции закрытия уретры во время моделирования условий внезапного повышения внутрибрюшного давления. Для этого профилометрия выполняется не только в покое, но и при кашле. Обычно определяют следующие параметры:

Кашлевой профиль

Если каждый кашлевой толчок во время регистрации ПВД сопровождается депрессией внутриуретрального давления до нуля и ниже, тест считается отрицательным, что характерно для недержания мочи при напряжении. Эта концепция определяется как феномен «все или ничего» и основывается на работах М. Brown и J. Sutherst (1978), которые впервые описали феномен трансмиссии внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры и назвали это fluid bridge test.

Однако доказано, что этот тест может быть положительным у пациентов с НМПН и наоборот, а результаты его могут изменяться в зависимости от интенсивности кашля в каждом конкретном случае. При этом показатели кашлевого профиля не всегда коррелируют с выраженностью симптомов НМПН. Диаграмма ПВД при напряжении (кашель) представлена на рис. 7-7.

Коэффициент трансмиссии давления (КТД)

При стрессовой профилометрии (регистрации внутриуретрального давления во время кашля) мгновенное изменение давления может быть зафиксировано в любой точке уретры. Но при этом необходимо установить силу кашля и соразмерить ее с амплитудой колебаний давления. Трансмиссия давления в области шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры — абсолютно пассивный процесс, который определяется только законами классической гидродинамики. При этом совпадающее по времени с кашлем повышение давления в средней части уретры имеет, скорее всего, нейромышечный характер и связано с синхронными сокращениями парауретральных поперечнополосатых мышц (D. Griffiths).

КТД, или трансмиссионный индекс, определяется как отношение приращения уретрального давления при кашле к приращению одновременно регистрируемого внутрипузырного давления по формуле:

КТД (%) = ∆P_ura /∆P_ves ×100,

где ∆P_ves — внутрипузырное давление, ∆P_ura — внутриуретральное давление.

Определено, что пик уретрального давления представляет собой сумму пассивно и активно генерируемых сил закрытия, что объясняет, почему в некоторых случаях КТД может превышать 100%. Исследования показывают, что разница в КТД удерживающих и не удерживающих мочу женщин — это разница в активно создаваемом усилии по удержанию мочи.

Многочисленными исследованиями доказано, что во время кашля давление в просвете уретры выше, чем в окружающих тканях. В связи с этим термин «трансмиссия давления» может вводить в заблуждение, так как он описывает градиент давления внутри и снаружи уретры. В целом можно сказать, что диагностическая ценность измерения КТД для оценки компетентности уретрального механизма закрытия сравнительно низка в связи с большой частотой совпадения результатов исследования у удерживающих и не удерживающих мочу женщин.

Схема измерения трансмиссии уретрального давления представлена на рис. 7-8. Клиническое значение коэффициента трансмиссии давления понятно из рис. 7-9.

Порог абдоминального давления (Valsalva, ИЛИ cough leak point pressure)

Порог абдоминального давления — это давление, при котором отмечается непроизвольное выделение мочи из уретры при кашле или натуживании. Эта проба предназначена для количественной оценки замыкательной функции сфинктера уретры. Однако единого мнения о диагностической ценности данного метода до настоящего времени нет. Схема проведения исследования представлена на рис. 7-10.

Результаты теста зависят от размера катетера и степени наполнения мочевого пузыря. Исследование не выявляет субклинических изменений и, следовательно, не позволяет определить, связано ли недержание мочи с гипермобильностью уретры или с недостаточностью внутреннего сфинктера. Клиническое применение исследования ПАД более наглядно представлено на рис. 7-11. Как видно из рисунка, даже небольшого повышения внутрибрюшного давления достаточно для непроизвольного выделения мочи.

Временные интервалы между кашлем

Рядом авторов были изучены временные интервалы между изменениями внутрипузырного и внутриуретрального давления во время кашля. Отмечено, что у здоровых женщин при кашле повышение давления в уретре происходит примерно на 200 мс раньше, чем в мочевом пузыре. В то же время этот предшествующий подъем давления не регистрировался у женщин, страдающих НМПН. Последние исследования показали, что успешные антистрессовые операции приводят к восстановлению этого соотношения. Однако не следует забывать, что результаты профилометрии при кашле, как уже отмечалось, не всегда бывают достоверными из-за различных артефактов.

Измерение уретрального давления имеет значение в определении хронологической последовательности изменений пузырного и уретрального давления с целью дифференцировки различных патологических состояний. Для этого измерительный катетер располагается в точке максимального уретрального давления и фиксируется так, чтобы в течение 1–5 мин (время, необходимое для исследования) он не сместился. При этом одновременно регистрируют P_ura и P_ves , что позволяет оценить замыкательную функцию уретры на протяжении определенного времени и ее реакцию на изменения давления в мочевом пузыре. Эта методика была предложена M. Asmussen и U. Ulmsten в 1975 г. и получила название «уретроцистометрия». Симптом колебаний внутриуретрального давления назван «нестабильностью уретры»¹ (рис. 7-12, 7-13). Выявление нестабильности уретрального давления во время уретроцистометрии имеет важное клиническое значение.

Сокращения тазового дна

Измерения уретрального давления могут быть использованы для оценки эффективности сокращений тазового дна. Выраженные различия обнаружены у женщин, удерживающих и не удерживающих мочу. Современная аппаратура позволяет определить эффективность запирательной функции уретры, оценивая силу, возникающую при кашле или произвольном сокращении мышц тазового дна. У женщин, страдающих НМПН, это усилие во время сокращения мышц тазового дна снижено приблизительно на 50% по всей длине уретры, а при кашле — на 25%. Измерение уретрального давления во время сокращения мышц тазового дна позволяет определить его функцию и оценить эффективность антистрессовой хирургии.

Недержание мочи может возникать при снижении уретрального давления и отсутствии сокращений детрузора, т. е. при нестабильности уретры. Одновременное измерение уретрального и пузырного давления у пациентов с нестабильностью детрузора обнаруживает два разных варианта. Первый характеризуется незаторможенным сокращением мочевого пузыря, следующим за расслаблением уретры, второй — сокращением детрузора, предшествующим расслаблению уретры. Дифференциация этих состояний имеет важное значение в лечении некоторых форм недержания мочи.

Измерение уретрального давления может быть полезно в диагностике дивертикулов, кист, стриктур и свищей уретры. Естественно, что при хорошо видимых дефектах уретры нет смысла выполнять профилометрию. Но в тех случаях, когда размеры свищей небольшие и они плохо видны из-за рубцовой деформации стенки влагалища, профилометрия может облегчить поиск свища. Современная техника в сочетании с соблюдением правил выполнения исследования внутриуретрального давления может помочь точно определить их локализацию. Для этого необходимо использовать минимальную скорость извлечения катетера в сочетании с высокой скоростью регистрации процесса. Это позволяет обойти инерционность измерительной системы и уловить место резкого снижения внутриуретрального давления, соответствующего локализации свища.

Опыт нашей клиники показывает, что профилометрия при уретро-влагалищных свищах и парауретральных кистах не дает дополнительной информации и не влияет на определение показаний и противопоказаний к операции. Прогностическая же их ценность в плане вероятности развития недержания мочи после операции невелика. Это подтверждает наш опыт, насчитывающий более 900 операций по поводу парауретральных и паравагинальных (гартнеровых) кист. При соблюдении всех правил влагалищной хирургии риск развития недержания мочи у этих больных не превышает 0,1%.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря можно заподозрить у пациенток с низкой скоростью потока мочи или большим количеством остаточной мочи. Если исследование «давление–поток» позволяет провести дифференциальный диагноз гипотонии детрузора и инфравезикальной обструкции, то стандартная профилометрия в покое поможет выявить стриктуру уретры. Более сложные исследования, такие как измерение уретрального давления во время мочеиспускания или определение зависимости давления от поперечного сечения уретры, могут быть полезны для оценки механических свойств уретры и уточнения локализации обструкции.

Таким образом, измерение уретрального давления может быть полезно для определения плана дополнительного обследования и лечения женщин с нарушением опорожнения мочевого пузыря и предотвращения неоправданной уретротомии, при которой возможно повреждение сфинктерного аппарата уретры и развитие недержания мочи.

Регистрация ПВД во время мочеиспускания используется для определения давления и локализации обструкции уретры. Техника выполнения такая же, как при измерении внутриуретрального давления в фазе накопления. Правильность интерпретации результатов измерения ПВД во время мочеиспускания зависит от одновременного измерения внутрипузырного и внутриуретрального давления в строго определенной точке уретры. Точная же локализация может быть установлена при использовании катетера с рентгенпозитивным маркером, позволяющим четко определять положение измерительного элемента в мочеиспускательном канале. Эта методика находится в стадии разработки, поэтому судить о ее диагностической ценности в настоящее время не представляется возможным.

Дьяков В.В. Клиническое значение колебаний максимального внутриуретрального давления у женщин: Автореф. дисс. …​ канд. мед. наук. — М., 2000.

Захматов Ю. М., Варенцов Г. И., Танко А . Исследования профиля внутриуретрального давления // Урология и нефрология. — 1982. — № 1. — С. 44–47.

Abrams P . The urethral pressure profile measurement. In Mundy A. R., Stephenson T. P, Wein A. L. (eds): Urodynamics Principles, Practice and Application. — NY: Churchill Livingstone, 1984. — P. 127–132.

Abrams P. H . Perfusion urethral profilometry // Urol. Clin. North. Am. — 1979. — N 6. — P. 103–110.

Abrams P. H., Torrens M. J. Urethral closure pressure profiles in the male // Urol. Clin. North. Am. — 1979. — N 6. — P. 71–79.

Andersen J. T., Bradley W . The urethral closure pressure profile // Br. J. Urol. — 1976. — Vol. 48, N 5. — P. 341–345.

Anderson R. S., Shephered A. M., Feneley R. C.L . Microtransducer urethral profile methodology: variations caused by transduser orientation // J. Urol. — 1983. — N 130. — P. 727–728.

Aranda B., Letzt-Ribinik P. Effect of voluntary attention on urethral pressure // Neurourol. Urodyn. — 1991. — N 10. — P. 571–578.

Asklin B., Erlandson B. E., Johansson C. et al. The micturitional urethral pressure profile // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1984. — N 18. — P. 269–276.

Asmussen M., Ulmsten U . A new technique for the measurement of urethral pressure profile // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1976. — N 55. — P. 167–173.

Blaivas J. C., Chancellor M. B. (eds ). Atlas of Urodynamics. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

Brown M., Wickham J. E.A . The urethral pressure profile // Br. J. Urol. — 1969. — N 41. — P. 211–217.

Bruskewitz R., Raz S . Urethral pressure profile using microtip catheter in females // Urology. — 1979. — N 14. — P. 303–307.

Bump R. C., Fantl J. A., Hurt W. G . Dynamic urethral pressure profilometry, pressure transmission ratios determinations after incontinence surgery: Understanding the mechanism of success, failure and complications // Obstet. Gynecol. — 1988. — N 72. — P. 870–875.

Cass A. S., Hinman F. Jr. Constant urethral flow in the dog model. In Hinman F. Jr. (ed): Hydrodynamics of Micturition. — Springfield: IL, Charles C Thomas, 1977. — P. 136–145.

Chapple С. R., Coppinger S., Turner-Warwick H. T . Is urethral pressure profilometry useful in the preoperative assessment of BPH? // Br. J. Urol. — 1992. — N 70. — P. 280–284.

De Gregorio G., Hillemanns H. G . Urethral closure function in women with prolapse // Int. Urogynecol. J. — 1990. — N 1. — P. 143–145.

Gessner F. B., Zinner N. R . Urethral pressure profiles. In Hinman F. Jr. (ed): Benign Prostatic Hypertrophy. — NY: Springer-Verlag, 1983. — P. 566–576.

Hanzal E., Berger E., Koelbl H . Reliability of the urethral closure pressure profile during stress in the diagnosis of genuine stress incontinence // Br. J. Urol. — 1991. — N 68. — P. 369–371.

Kan D. V., Mazo V. E., Gumin L. M . Urodynamic criteria in evaluation and management of stress inсontinence in female. — ICS, 19th Annual meeting. — Ljublyana, 1989. — Р. 96.

Koonings R. P., Bergman A., Ballard C. A . Low urethral pressure and stress urinary incontinence in women: risk factor for failed retropubic surgical procedure // Urology. — 1990. — N 36. — P. 245–248.

Lose G. Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with genuine stress incontinence // Br. J. Urol. — 1991. — N 67. — P. 580–585.

Lose G., Colstrup H . Mechanical properties of the urethra in healthy and stress incontinent females: dynamic measurements in the resting urethra // J. Urol. — 1990. — N 14. — P. 1258–1262.

Mattelaer J. History of the urodynamics of lower urinary tract // De Historia Urologiae Europeae. — Vol. 5. — P. 161–177.

McGuire E. J . Reflex urethral instability // Br. J. Urol. — 1978. — N 50. — P. 200–204.

Meyer S., DeGrandi P., Schmidt N. et al . Urodynamic parameters in patients with slight and severe genuine stress incontinence: Is the stress profile useful? // Neurourol. Urodyn. — 1994. — N 13. — P. 21–28.

Perez L. M., Webster G. D. The history of urodynamics // Neurourol. Urodynam. — 1992. — N 11. — P. 1–21.

Sorensen S. Urethral pressure and pressure variations in stress incontinent women and women with unstable detrusor // Neurourol. Urodyn. — 1991. — N 10. — P. 483–492.

Sorensen S., Waechter P. B., Constantinou C. E., Kirkeby H. J., Jonler M., Djurhuus J. C. Urethral pressure and pressure variations in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones // J. Urol. — 1991. — N 146. — P. 1434–1440.

Swami S. K., Abrams P. Urge incontinence // Urol. Clin. North. Am. — 1996. — N 23. — P. 417–425.

Tanagho E. A., Jonas U . Membrane catheter: effective for recording pressure in lower urinary tract // Urology. — 1977. — N 10. — P. 173.

Tanko А., Zachmatou Yu. M., Varentzov G. I., Gumin L. M., Nadas Gy., Szollar Gy . Urodynamic studies in female incontinence // International Urology and Nephrology. — 1982. — N 14. — P. 169.

Tanko А., Zachmatov Yu. M., Gumin L. M., Varentzov G. I. The active length of urethra: a parameter for evaluation of urethral pressure profile in female stress incontinence. — 10th Annual Meeting of the International Continence Society. Oct. 9–12, 1980. — Los Angeles: Papers and Abstracts. — P. 320.

Van Geelen J. M. et al . Female urethral pressure profile: reproducibility axial variation and effects of low dose oral contraceptives // J. Urol. — 1984. — N 131. — P. 394–398.

Versi E. Discriminant analysis of urethral pressure profilometry data for the diagnosis of genuine stress incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1990. — N 97. — P. 251–259.

Versi E., Cardozo L., Cooper D. J. Urethral pressures: analysis of transmission pressure ratios // Br. J. Urol. — 1991. — N 68. — P. 266–270.

Wan J., McGuire E. J., Bloom D. A. et al . Stress leak point pressure: a diagnostic tool for incontinent children // J. Urol. — 1993. — N 150, part 2. — P. 700–702.

Wise B. G., Cardozo L. D., Cutiier A. et al . Prevalence and significance of urethral instability in women with detrusor instability // Br. J. Urol. — 1993. — N 72. — P. 26.

Yalla S. V., Cravalbo E. G., Resnick N. M. et al. Experimental studies with total and static urethral pressures in canine urethra and their clinical significance // Neurourol. Urodyn. — 1986. — N 6. — P. 439.

Yalla S. V., Rossier A. B., Fam B. A. et al. Dual pressure transducer catheter for evaluating vesicourethral function: Experiences in patients with neurogenic bladder // Urology. — 1976. — N 8. — P. 160–163.

Zinner N. R., Ritter R. C., Arbuckle I. D. et al. Pressure profiles in the female urethra // Surg. Fonun. — 1963. — N 14. — P. 481.

Не все свойства гладкомышечных органов, к которым относится мочевой пузырь, можно описать, используя законы, применимые к поперечнополосатым мышцам. Сила, создаваемая гладкой мышцей при сокращении (F), зависит от степени ее растяжения. Однако максимальная изометрическая сила зависит только от скорости сокращения мышцы, что коррелирует с законом Хилла для поперечнополосатых мышц. Это соотношение описывается следующим уравнением:

(F/F_iso + a/F_iso ) × (u + b) = (1 + a/F_iso ) b,

где b и a/F_iso — константы, не зависящие от степени растяжения, F_iso — изометрическая сила мочевого пузыря, F/F_iso — отношение силы сокращения к изометрической силе, u — скорость сокращения.

Это уравнение было видоизменено Griffiths для мочевого пузыря с учетом влияния шейки мочевого пузыря на детрузорное давление и скорость потока мочи. Если рассматривать мочевой пузырь как простую сферу радиусом R, то детрузорное давление P_det будет описываться следующей формулой:

P_det = 2T/R,

где Т — натяжение по всей окружности мочевого пузыря, R — радиус сферы.

Это уравнение показывает связь между клинически измеренным детрузорным давлением и натяжением мышечного фрагмента, измеренным в условиях лабораторного эксперимента. Взаимосвязь линейной скорости сокращения участка мышцы мочевого пузыря со скоростью тока мочи выражается следующим уравнением:

(P_det /P~det. iso~ + a/F_iso ) × (Q + Q*) = (1 + a/F_iso ) × Q,

где Q — скорость тока мочи, Q* — единица измерения скорости сокращения мочевого пузыря, зависящая от объема.

Детрузорное давление зависит как от степени наполнения мочевого пузыря, так и от скорости потока мочи во время мочеиспускания. Эта зависимость может быть описана с учетом функции шейки мочевого пузыря: чем выше скорость потока мочи, тем ниже внутрипузырное давление. Во время любого мочеиспускания кривая P_ves изменяется последовательно по отношению к кривой скорости потока мочи с учетом влияния фактора шейки мочевого пузыря (bladder outlet relation) (ФРШМП). Этот процесс зависит от количества мочи, оставшейся в мочевом пузыре. При этом изоволемическое детрузорное давление не зависит от степени наполнения мочевого пузыря и может использоваться для оценки его сократимости (рис. 8-2).

«Стоп-тест» — произвольное прекращение мочеиспускания — может использоваться для определения величины изоволемического давления (P~det. iso~ ). На графике «давление–поток» непосредственно перед проведением «стоп-теста» и сразу после него может появиться прямая линия, соответствующая среднему значению Q. При этом становится понятным, что детрузорное давление во время мочеиспускания превышает половинное значение P~det. iso~ . В связи с зависимостью объема от Q объем мочевого пузыря при этом должен превышать 200 мл.

На практике же оценка сократительной активности детрузора достаточно трудна: множество дополнительных факторов усложняют этот процесс. Schäfer предложил разделить график Д–П на части, описывающие сократимость как очень слабую, слабую, нормальную или сильную. Область, на которую приходится максимальная скорость потока мочи, указывает на силу сокращения. Эти области могут быть включены в уродинамическую программу для простоты графической интерпретации. Так называемый фактор Ваттса, описывающий силу, развиваемую мочевым пузырем во время сокращения, может быть определен в любой момент мочеиспускания с помощью детрузорного давления, скорости потока мочи и объема мочевого пузыря.

Во время мочеиспускания расслабляющаяся уретра и сокращающийся мочевой пузырь составляют единую анатомо-функциональную единицу. Большую роль в этом взаимодействии играет резистентность шейки мочевого пузыря. Процесс прохождения мочи через уретру можно смоделировать математически, рассматривая уретру как эластичную трубку переменного сечения, свойства которой меняются в процессе мочеиспускания. Несмотря на обнаруживаемые при рентгентелевизионных исследованиях изменения в уретре во время мочеиспускания, в настоящее время очевидно, что существует область, контролирующая ток мочи и обусловливающая уретральную резистентность (сопротивление потоку). D. Griffiths использовал ФУР в качестве модели для описания изменений гидродинамики во время мочеиспускания. Принимая во внимание отсутствие выраженных функциональных изменений, уретральная резистентность остается неизменной на протяжении нормального акта мочеиспускания, тогда как состояние замыкательного аппарата меняется по мере опорожнения мочевого пузыря. Напряжение мышц передней брюшной стенки или другой способ усиления скорости потока мочи приводит к существенному изменению ФУР во время мочеиспускания. В идеале во время мочеиспускания уретра должна быть полностью расслаблена. При этом уретральная резистентность и детрузорное давление минимальны при любой скорости тока мочи. В таких условиях уретральное сопротивление обусловливают только механические свойства уретры, и это называется пассивным фактором уретральной резистентности (ПФУР). Уретральная активность может увеличить детрузорное давление выше уровня, определяемого ПФУР. Любые отклонения графика Д–П от ПФУР в сторону более высокого давления рассматриваются как результат активности уретральной или парауретральной мускулатуры.

Поскольку любое мочеиспускание — результат взаимодействия ФРШМП и ФУР, последний трудно интерпретировать клинически. Это приводит к развитию более простых методов количественной оценки ФРШМП.

Приостановка мочеиспускания может привести к значительному изменению графика Д–П. Эти изменения усиливаются по мере увеличения длительности задержки. В такой ситуации интерпретация графика Д–П может значительно варьировать, особенно в начале и конце мочеиспускания, если не принимать во внимание задержку. В клинической практике, выполняя «стоп-тест» и фиксируя время между прерыванием мочеиспускания и прекращением записи скорости тока мочи, можно оценить этот интервал. Если он запрограммирован в уродинамической установке, падение скорости тока мочи сопровождается значительным подъемом детрузорного давления (рис. 8-3).

В клинической практике график Д–П имеет весьма замысловатую форму и зависит от функциональных, патологических и психологических факторов. Использование внутриуретрального катетера для измерения давления также приводит к нарушению динамики мочеиспускания. В связи с этим для регистрации внутрипузырного давления должен использоваться катетер минимального диаметра. Однако рядом исследований доказано, что катетер диаметром 2,6 мм оказывает такое же влияние на результат исследования Д–П, как и эпидуральный катетер диаметром 1,1 мм.

Наиболее простым является график исследования Д–П, когда сопротивление уретры не изменяется в процессе всего акта мочеиспускания. Необходимость классифицировать степень выраженности инфравезикальной обструкции у мужчин привела к разработке большого числа номограмм, основанных на результатах исследования Д–П. До сих пор не прекращаются споры о точности и физиологичности различных методов описания обструкции при том, что каждый из них имеет своих ярых приверженцев. Следует отметить, что все используемые классификации основаны на оценке качества мочеиспускания у мужчин. Несмотря на это, ряд исследователей экстраполировали имеющиеся данные (номограммы) на женщин, хотя правомочность этого до сих пор не доказана. Частота выявления выраженной инфравезикальной обструкции в подобных исследованиях достаточно низка — около 4%. Вместе с тем истинная (анатомическая) обструкция у женщин чаще всего связана с ятрогенными факторами (последствия хирургического лечения недержания мочи либо стриктуры уретры различного генеза).

Тем не менее результаты исследования мужчин и женщин с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря говорят о наличии у них мочеиспускания с высокими значениями P_ves и низкой скоростью потока мочи, что может имитировать обструктивное мочеиспускание. Методики различаются в зависимости от используемых переменных величин и их комбинаций при построении графиков. Одни предусматривают единичную регистрацию обструкции, другие — повторную или множественные. Одни классифицируют уретральную резистентность в соответствии с непрерывной шкалой, другие — с определенными разрядами (классами, категориями). Причем зачастую в пределах нескольких разрядов бывает трудно определить небольшие изменения уретрального сопротивления. Напротив, при использовании непрерывной шкалы регистрируются даже незначимые изменения.

Использование единичных переменных дает возможность легко сравнивать их с другими данными, однако чрезмерно упрощает и искажает исследование в целом. Вместе с тем использование большого числа переменных затрудняет их сравнение, но обеспечивает высокую точность результатов.

Наиболее оправданна при обследовании женщин количественная оценка уретральной резистентности. Она позволяет избежать погрешностей, характерных для методов, направленных прежде всего на выявление инфравезикальной обструкции. Методы, количественно оценивающие уретральную резистентность в соответствии с определенной шкалой, могут быть полезны для описания патофизиологических нарушений мочеиспускания у женщин. В связи со своей схожестью все методики Д–П достаточно четко выявляют или выраженную обструкцию, или ее отсутствие и нечетко регистрируют промежуточные значения. Несмотря на вышеописанные сомнения, возникающие при использовании исследования Д–П у женщин, появляется все больше свидетельств в пользу оправданности использования этой методики. Информация о патофизиологических изменениях, получаемая при исследовании Д–П, на наш взгляд, может быть полезной для улучшения диагностики и лечения нарушений функции нижних мочевых путей у женщин. С помощью исследования Д–П было доказано, что уретральная функция ухудшается с возрастом. Это совпадает с данными, полученными при исследованиях профиля внутриуретрального давления. Было определено, что детрузорное давление в начале мочеиспускания (P~det. open~ ) значительно выше у женщин с недостаточностью и гиперактивностью детрузора независимо от возраста. При этом показатель был значительно выше у женщин с ГАМП по сравнению с пациентками с идиопатической недостаточностью детрузора.

Аналогично этот показатель был значительно ниже у женщин с недержанием мочи при напряжении, чем у здоровых. При отсутствии спонтанной детрузорной активности в фазе наполнения высокое P~det. open~ свидетельствует о наличии гиперактивности детрузора. Градиент, или угол наклона графика Д–П, позволяет получить полезную информацию об эластических свойствах уретры во время мочеиспускания. Если резистентность уретры не меняется в процессе мочеиспускания, градиент участка графика, отвечающего за низкое давление, повторяет ФУР. В общем чем выше давление при определенной скорости мочеиспускания и/или круче либо острее участок графика, отвечающего за низкое давление, тем выше уретральная резистентность. Отсутствие сколько-нибудь выраженного наклона графика, что выявляется у большинства женщин, свидетельствует о хороших эластических свойствах уретры. Чем более положителен градиент (dР/dQ) и менее эластична уретра, тем более очевидно, что выраженные изменения детрузорного давления ведут к незначительным изменениям скорости потока мочи. В данной ситуации ригидность уретры усиливается с возрастом. Это совпадает с результатами других исследований и гистологическим изучением ткани уретры на секционном материале. Единственная методика, позволяющая зарегистрировать данные изменения, — исследование ПФУР, предложенное W. Schäfer. Как было отмечено выше, только активность уретры может увеличить детрузорное давление выше уровня, определяемого ПФУР. Другими словами, любое отклонение графика Д–П от ПФУР в сторону увеличения давления является результатом активности уретральных или парауретральных мышц. Также может быть диагностически полезной регистрация детрузорного давления при прерывании струи мочи у женщин (P~det. clos~ ). Оно эквивалентно минимальному, необходимому для начала мочеиспускания при полном расслаблении уретры, и уменьшается с возрастом у женщин с нарушением функции нижних мочевых путей. P~det. clos~ выше у женщин как при идиопатической недостаточности детрузора, так и с ГАМП. Изучение роли переменных, используемых в исследовании Д–П, для оценки эффективности мочеиспускания у женщин показало, что Q*, скорость сокращения детрузора, детрузорное давление при закрытии уретры и градиент графика Д–П позволяют различать эффективное и неэффективное мочеиспускание.

Существует также мнение, что Q*, позволяющая различить быстрое и медленное сокращение мочевого пузыря, может предсказать степень вероятности возникновения обструктивного мочеиспускания после кольпосуспензии по поводу НМПН.

Таким образом, диагностическая ценность исследования Д–П у женщин относительно невысока. Попытки экстраполяции на женщин номограмм, описывающих обструктивные процессы у мужчин, в большинстве случаев себя не оправдывают. Вместе с тем исследование Д–П у женщин позволяет получить полезную информацию о физиологических изменениях функции нижних мочевых путей и особенностях уретрального сопротивления при различных состояниях, а также данные о сократительной способности детрузора.

Комментарий . Может быть, этот комментарий следовало бы расположить перед началом главы, чтобы читатель, увидев обилие формул и сокращений в тексте, не испугался и не пропустил ее. Однако следует обратить внимание читателя на то, что все эти формулы имеют непосредственное отношение к теоретическому обоснованию исследования, т. е. к гидродинамике биологических систем. На практике же используется в основном оценка соотношения давления и потока, что действительно необходимо для оценки функционального состояния мочевого пузыря.

Desmond A. D., Rainaya G. R . Comparison of pressure flow studies with micturitional urethral pressure profiles in the diagnosis of urinary outflow obstruction // Br. J. Urol. — 1988. — N 61. — P. 224.и.

Du Beau C. E., Sullivan M. P., Cravalho E. G. et al. Correlation between micturitional urethral pressure profile and pressure-flow criteria in bladder outlet obstruction // J. Urol. — 1995. — N 154. — P. 498–503.

Dyro F. M., Yalla S. V . Refractoriness of urethral striated sphincter during voiding: studies with afferent pudendal reflex arc stimulation in male subjects // J. Urol. — 1986. — N 135. — P. 732.

Ixcamwasam I. S., Sullivan M. P., Desirreddi N. et al . Voiding profilometry as a diagnostic aid in patients with prostatism: assessment with post-therapeutic symptom evaluation // Neurourol. Urodyn. — 1994. — N 13. — P. 391–392.

Madsen A., Rhodes P. R., Bruskewif R . Reproducibility of pressure-flow variables in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia // Urology. — 1995. — N 46. — P. 816.

Schäfer W . Analysis of active detrusor function during voiding with bladder working function // Neurourol. Urodyn. — 1991. — N 10. — P. 19–35.

Schäfer W . The contribution of the bladder outlet to the relation between pressure and flow rate during micturition. In Hinman F.Jr. (ed): Benign Prostatic Hypertrophy. — NY: Springer-Verlag, 1983. — P. 470–496.

Wein A., Barrett D . Practical urodynamics // AUA Update Series: Lesson 39. — 1993. — N 12. — P. 306–311.

Для регистрации мышечных потенциалов действия используются игольчатые, внутриполостные и поверхностные (аппликационные) электроды.

Концентрические игольчатые электроды представляют собой платиновую проволоку, заключенную внутри стальной иглы (рис. 9-4). Они вводятся в толщу мышцы и позволяют снимать биоэлектрические потенциалы моторных единиц (от 1 до 5) непосредственно с мышечных волокон.

Использование игольчатых электродов необходимо для получения информации о функции моторной единицы или небольшой группы мышечных волокон, интересующих исследователя. Однако их введение болезненно, точная установка требует достаточного опыта и времени, а кроме того, они легко смещаются, что приводит к ошибкам в результатах исследования.

Внутриполостные электроды устанавливаются в мочеиспускательный канал, прямую кишку или во влагалище непосредственно в область расположения сфинктеров и позволяют регистрировать суммарную активность исследуемой группы мышц, чего порой достаточно для качественной оценки ее деятельности. Преимуществом уретрального электрода (рис. 9-5, а) является возможность установки его вместе с измерительным катетером непосредственно в зону расположения сфинктера уретры. Анальный электрод (рис. 9-5, б), используемый в уродинамических исследованиях, снабжен каналом для проведения катетера для измерения внутрибрюшного давления.

Поверхностные (аппликационные) электроды устанавливаются на кожу как можно ближе к исследуемой группе мышц. В отличие от игольчатых, они регистрируют биопотенциалы мышечной активности группы из нескольких соседних моторных единиц.

Регистрация ЭМГ-потенциалов производится с помощью усилителя биопотенциалов с чувствительностью от 1 мкВ до 100 мВ и осуществляется в графическом виде на экране осциллографа или бумаге (рис. 9-6, б), а также прослушивается при помощи звукового усилителя. Для облегчения зрительного восприятия результатов электромиограмму можно инвертировать, наложив на нее сигнал постоянного тока. Тогда запись примет вид кривой, расположенной выше изолинии. Такая ЭМГ носит название интегральной (рис. 9-6, а). При достаточном опыте врача-исследователя можно предположить наличие тех или иных нарушений даже по изменению звуковых характеристик сигнала ЭМГ (громкость, частота, тембр). Для постоянной записи ЭМГ-потенциала необходимо использование только высокочастотного записывающего устройства с различной скоростью записи.

Количественное и качественное описание мышечной активности в течение определенного периода времени может быть получено путем длительной регистрации биоэлектрической активности той или иной мышцы. Эта методика используется для изучения двигательной активности в основном в реабилитационной и спортивной медицине. Выполнение полноценного кинезиологического ЭМГ-исследования возможно только при сохраненной иннервации мышц. Если же взаимодействие нижнего мотонейрона с конкретной мышцей нарушено, то вначале необходимо выполнить ЭМГ моторной единицы.

Электромиография как часть уродинамического исследования предусматривает использование одного канала для записи потенциалов уретрального или анального сфинктера. Общий потенциал мышечного массива может быть определен с помощью стандартного электрода (например, анального или влагалищного). Для измерения потенциала небольшой мышцы необходимо использование игольчатого электрода с малой площадью сечения. Полноценная регистрация потенциалов глубоколежащих мышц возможна только с использованием инвазивной техники.

В покое нормальный кинезиологический сфинктерный ЭМГ-потенциал проявляет постоянную активность, которая может быть увеличена произвольно или рефлекторно. Подобная активность может регистрироваться на протяжении 2 ч и более и проявляться даже во время сна. Такая физиологическая спонтанная активность называется тонической и возникает в связи с продолжительной постоянно меняющейся активацией и дезактивацией различных моторных единиц. Любой рефлекс или произвольное мышечное сокращение сначала проявляется увеличением частоты сокращений моторных единиц. Если сокращение усиливается, в действие вступают фазические моторные единицы. Амплитуда их сокращений и скорость деполяризации выше. Помимо амплитуды, различные типы моторных единиц различаются и по длительности возникающего в них потенциала.

При ЭМГ-исследованиях определено, что время произвольной активации как уретрального, так и анального сфинктеров достаточно короткое (менее 1 мин). В норме происходит постепенное увеличение ЭМГ-потенциалов сфинктера и тазового дна по мере наполнения мочевого пузыря. С началом мочеиспускания активность снижается до фоновой, а при звуковой регистрации отмечается феномен «молчания сфинктера», совпадающий по времени со снижением потенциала (рис. 9-7). Любая сфинктерная ЭМГ-активность во время мочеиспускания является отклонением от нормы. Исключение составляют ситуации, когда пациент насильственно пытается прервать мочеиспускание (stop-test). Увеличение сфинктерной активности во время мочеиспускания в сочетании с характерными одновременными изменениями детрузорного давления и струи мочи носит название детрузор-сфинктерной диссинергии (ДСД ). При этом сокращения детрузора возникают одновременно с несвоевременными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры уретры или парауретральных тканей.

Нарушение проводимости нервного импульса между верхними и нижними сакральными сегментами влечет за собой прекращение координированной деятельности детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. В зависимости от особенностей взаимоотношений уретрального сфинктера с сокращениями детрузора различают три типа диссинергии, описание которых относится к нюансам уродинамических исследований и приводится в специальной литературе.

Вместе с тем необходимо отличать подобную нейрогенную некоординированную сфинктерную активность от произвольных сокращений, возникающих при так называемых ненейрогенных нарушениях мочеиспускания.

Сокращения уретрального сфинктера (или отсутствие его расслабления) во время непроизвольных сокращений детрузора могут наблюдаться также при болезни Паркинсона. При этом заболевании возникает «анизм» — патологическая активность анального сфинктера, возникающая во время дефекации, когда в норме происходит его расслабление.

Активность пубококцигеальных мышц у здоровых женщин сходна с активностью уретрального и анального сфинктеров (продолжающаяся активность в покое, некоторое увеличение активности в фазе наполнения мочевого пузыря, рефлекторное усиление активности при разговоре, глубоком дыхании, кашле). В норме расслабление mm. pubococcygei во время мочеиспускания наступает одновременно с обеих сторон. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, могут быть нарушены как нормальные параметры активации, так и координированная деятельность этой мышечной группы.

В литературе встречается немного работ, посвященных нормальной биоэлектрической активности различных мышц тазового дна (уретральный, уретровагинальный, анальный сфинктеры, различные части m. levator ani ). Предполагается, что все эти мышечные образования действуют как единое целое, хотя в норме функциональные различия могут возникать даже между интрауретральным и периуретральным сфинктерами. Прежде всего нарушается координированная деятельность различных мышечных групп. Использование кинезиологической ЭМГ, так же как и метода биологической обратной связи, позволяет выявить те или иные нарушения активности мышц тазового дна. Косвенным доказательством целостности соответствующих нервных проводящих путей служит проявление произвольной и рефлекторной активации мышц тазового дна. Запись кинезиологической ЭМГ анального и уретрального сфинктеров может использоваться для определения их поведения в фазе накопления и эвакуации. Одновременное исследование детрузорной и сфинктерной активности необходимо у пациентов с подозрением на ДСД. Исследование ЭМГ наружного анального сфинктера необходимо для выявления дисфункций аноректальной области.

Таким образом, диагностическая ценность кинезиологической ЭМГ ограничивается распознаванием ДСД в ходе уродинамического исследования.

Игольчатая ЭМГ (ЭМГ моторной единицы) помогает различать нормальные, денервированные, реиннервированные и миопатические мышцы. Для этого требуется точно установить электрод в исследуемую мышцу.

Для исследования m. levator ani используется чрескожное введение электрода после идентификации мышцы при ректальной или влагалищной пальпации. Уретральный сфинктер доступен со стороны промежности у мужчин и со стороны влагалища у женщин. Для этого надо отвести заднюю стенку влагалища зеркалом Симса и ввести игольчатый электрод на 0,5 см латеральнее наружного отверстия уретры (рис. 9-8).

В момент введения электрода в здоровую скелетную мышцу в ответ на механическое раздражение возникает начальный потенциал (потенциал введения), который регистрируется при уровне чувствительности аппаратуры не менее 50 мкВ/см (рис. 9-9).

Единственный допустимый вид активности в покое — это тоническая активность потенциала моторной единицы (ПМЕ). Фазическая активность возникает произвольно или рефлекторно. Амплитуду ПМЕ в основном определяют мышечные волокна, расположенные в непосредственной близости к игольчатому электроду, а ее уровень полностью зависит от точности расположения электрода в мышце.

Любая активность моторной единицы прекращается после полной денервации. Биоэлектрическое «молчание» сохраняется в течение нескольких дней. Потенциал введения становится более продолжительным в течение 10–20 дней после денервации. Затем появляется патологическая спонтанная активность в форме коротких двухфазных всплесков (потенциалы фибрилляции) и двухфазных потенциалов с положительными остроконечными волнами. ПМЕ появляется вновь после аксональной реиннервации. Сначала потенциалы короткие, двух- и трехфазные, затем становятся полифазными, пилообразными с увеличенной продолжительностью.

Полная денервация мышц промежности возникает при поражении пояснично-крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста, в то время как большинство патологических состояний приводит лишь к частичной денервации. В частично денервированной мышце в небольшом объеме сохраняется ПМЕ, вызывая патологическую спонтанную активность. Поскольку ПМЕ сфинктерных мышц также короткий и преимущественно дву- или трехфазный, требуется достаточный опыт для обнаружения патологической спонтанной активности, обеспечиваемой несколькими сохранившимися моторными единицами. Патологическая спонтанная активность — специфический маркер дегенерации ядер Онуфа, возникающей при распространенной системной атрофии. В частично денервированной мышце происходит потеря активности некоторого числа моторных единиц. Определить их количество достаточно трудно, так как регистрируемый уровень активности моторной единицы зависит от расположения электрода и произвольной активации. В частично денервированной мышце с течением времени происходит коллатеральная реиннервация. Моторные нервы сохранившихся моторных единиц разрастаются и иннервируют пораженные мышечные волокна. В ранних стадиях реиннервации вновь возникшие нервные волокна истончены и проводимость импульсов в них замедлена. На графике это выглядит как удлинение волн, создаваемых потенциалом мышечной активности. Нейромускулярная трансмиссия в подобных формирующихся нервных волокнах также замедлена, что может проявляться нестабильностью моторной единицы. Со временем эти отклонения уменьшаются.

Существует ряд состояний, при которых могут быть зарегистрированы изменения, связанные с реиннервацией моторных единиц тазового дна. ПМЕ становятся удлиненными и полифазными при поражении конского хвоста или люмбосакральном менингомиелоцеле. У пациентов с распространенной системной атрофией могут быть зарегистрированы нейропатологические изменения сфинктерных мышц. Это состояние — прогрессирующая нейродегенеративная болезнь, которую часто, особенно на ранних стадиях, путают с болезнью Паркинсона. Дополнительными признаками служат нарушения со стороны автономной нервной системы: постуральная гипотензия, неустойчивость, неуклюжесть (мозжечковая атаксия). На ранних стадиях заболевания, еще до появления неврологической симптоматики, как у мужчин, так и у женщин может появляться недержание мочи. Как часть нейродегенеративного процесса в ядрах Онуфа происходит частичное поражение моторных единиц, частичная, но прогрессирующая денервация сфинктеров, а процессы реиннервации становятся более продолжительными.

С помощью сфинктерной ЭМГ можно провести дифференциальный диагноз идиопатической болезни Паркинсона и распространенной системной атрофии, что, однако, проблематично на ранних стадиях заболевания. Постоянные процессы реиннервации могут возникать и при других паркинсоноподобных синдромах, например при прогрессирующем надъядерном параличе.

Один из косвенных признаков денервации мыщц тазового дна — ослабление или полное отсутствие бульбокавернозного рефлекса (БКР). У женщин его аналогом является клиторо-анальный рефлекс (КАР).

Определение БКР достаточно простое. Во время регистрации ЭМГ проводится механическая или электрическая стимуляция клитора (рис. 9-10). При этом на электромиограмме отмечается увеличение амплитуды, связанное с рефлекторным сокращением анального сфинктера (рис. 9-11, а). К определению БКР следует прибегать в тех случаях, когда речь идет о диагностике нарушений иннервации органов малого таза. В этих случаях БКР может быть ослабленным или полностью отсутствовать (рис. 9-11, б). Однако, по данным L. L. Lind и соавт. (1996), БКР отсутствует у 30% неврологически здоровых женщин.

Существует мнение, что одним из патогенетических механизмов развития НМПН является частичная денервация мышц тазового дна. Поэтому определенный интерес представляет исследование биоэлектрической активности мышц для диагностики этого состояния.

При ЭМГ единичного волокна (single fibre EMG) у пациенток с НМПН определяется увеличение плотности распределения мышечных волокон (fibre density) наружного анального сфинктера. Обнаружена взаимосвязь НМПН, пролапса гениталий с частичной денервацией тазового дна. При этом у рожавших и хорошо удерживающих мочу женщин с возрастом увеличивается плотность распределения мышечных волокон пубококцигеальных мышц, чего не наблюдается у нерожавших того же возраста. У женщин с НМПН без пролапса гениталий определяется более высокий уровень плотности распределения мышечных волокон по сравнению с женщинами контрольной группы того же возраста. Аналогичные изменения выявлены у пациенток как с изолированным пролапсом, так и при его сочетании с недержанием мочи. Плотность распределения мышечных волокон у них гораздо выше, чем у здоровых женщин. Из этого можно сделать вывод, что у женщин с пролапсом гениталий, недержанием мочи при напряжении или их сочетанием происходит частичная денервация, а затем реиннервация пубококцигеальных мышц. Аналогичные их изменения при ЭМГ-исследованиях с использованием игольчатого электрода выявлены непосредственно после тяжелых родов (крупным плодом и затяжных) или у женщин, отметивших возникновение недержания мочи через 8 нед после родов.

Предполагается, что нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря, выявляемые у молодых женщин, могут быть связаны как с психогенными факторами, так и с рассеянным склерозом. При игольчатой ЭМГ у некоторых пациенток этой группы выявляется повышенная активность уретрального сфинктера, проявляющаяся в его спонтанном сокращении, продолжающемся во время мочеиспускания. В результате развивается обструктивный тип мочеиспускания. Эта активность проявляется характерным звуком, похожим на звук летящего вертолета или работающего двигателя мотоцикла, слышимым в ходе исследования. Причина возникновения подобной активности неизвестна, однако установлено, что она часто встречается при поликистозной дегенерации яичников (синдром Штейна–Левенталя). По всей вероятности, гормональные нарушения, возникающие при этом заболевании, приводят к дестабилизации клеточных мембран и изменяют чувствительность поперечнополосатой мускулатуры к нейромедиаторам. Обычно такие изменения возникают у женщин в перименопаузальном периоде.

Нарушение способности сфинктерного аппарата к расслаблению может привести как к гиперактивности детрузора, так и к нарушению его сократимости. Клиническими проявлениями в первом случае служат императивные позывы, частое мочеиспускание и, возможно, неполное опорожнение мочевого пузыря, а во втором — переполненный мочевой пузырь, вмещающий иногда более 1 л мочи. При этом императивные позывы отсутствуют. Такое состояние может возникнуть спонтанно или развиться вследствие какого-то вмешательства, например общей или спинномозговой анестезии, и может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Длительное переполнение мочевого пузыря приводит к нарушениям микроциркуляции и афферентной иннервации в его стенке, вызывая потерю чувствительности и отсутствие императивных позывов. В такой ситуации должно проводиться лечение нейромодуляторами, которое иногда приводит к хорошим результатам.

Таким образом, проведение игольчатого ЭМГ у женщин с ретенционными изменениями позволяет диагностировать как процессы денервации и реиннервации, связанные с поражением конского хвоста, так и патологическую спонтанную активность.

ЭМГ-изменения отражают патологические нарушения структуры моторной единицы. Хотя для скелетной миопатии типично появление небольших низкоамплитудных полифазных колебаний, подобные изменения со стороны мышц тазового дна не были зарегистрированы даже у пациентов с доказанной генерализованной миопатией. У нерожавших женщин было зарегистрировано вовлечение мышц тазового дна в процесс мышечной дистрофии конечностей, однако игольчатое ЭМГ-исследование уретрального сфинктера у них не выявляло каких-либо патологических отклонений.

Игольчатая ЭМГ и ЭМГ отдельных мышечных волокон широко применяются в нейроурологических, урогинекологических и проктологических исследованиях. Определение плотности распределения мышечных волокон при ЭМГ отдельных мышечных волокон позволяет количественно оценить течение процессов реиннервации сфинктерных мышц, однако клиническая значимость этого исследования относительно невелика. С другой стороны, ЭМГ-определение активности моторной единицы позволяет быстро оценить состояние мышечного аппарата. По мнению многих авторов, игольчатая ЭМГ предпочтительна в нейроурологии для регистрации процессов денервации/реиннервации и спонтанной мышечной активности. ЭМГ-исследования незаменимы у детей с менингомиелоцеле и взрослых при поражениях поясничного и крестцового отделов спинного мозга и конского хвоста, а также для регистрации двигательной или рефлекторной активности.

Следует считать ошибочным мнение о том, что ЭМГ позволяет точно вычислить степень выраженности частичной мышечной денервации. Как было сказано ранее, денервация вызывает процессы фибрилляции и уменьшение общего числа моторных единиц, оценить которые крайне сложно, поскольку не существует надежного метода количественной оценки утраченных или сохранившихся моторных единиц. Оценка потенциалов моторной единицы позволяет только идентифицировать течение процесса реиннервации.

Описанные ниже методики относятся к самостоятельному разделу электрофизиологических исследований — нейрофизиологии. Для их проведения необходима специальная аппаратура, отличающаяся от применяемой при уродинамических исследованиях. Кроме того, продолжительность этих исследований достаточно велика, что ограничивает их использование в практической уродинамике.

Суть этих исследований заключается в стимуляции периферического нерва и регистрации времени, необходимого для возникновения ответа в мышечном волокне, иннервируемом определенным нервом.

Моторная латентность

Моторная латентность — это время, необходимое самым активным моторным нервным волокнам для проведения импульса к мышце. Оно измеряется от начала стимуляции до момента появления самого раннего ответа и зависит от длины нервного волокна и скорости проведения импульса.

Рефлекторная латентность

Для ее определения стимулируют чувствительные зоны и регистрируют рефлекторные мышечные сокращения, возникающие в ответ на стимуляцию. Такие ответы являются контрольными для рефлекторных дуг, содержащих как афферентные, так и эфферентные ветви, и синаптическую область ЦНС. Рефлекторная латентность отражает скорость проведения нервного импульса в обеих ветвях, а также целостность ЦНС на уровне синапса. Увеличение рефлекторной латентности может возникать в результате замедления проведения нервного импульса по афферентным или эфферентным ветвям или в ЦНС.

Вызванные потенциалы

Это скрытые изменения в нейронах, возникающие при стимуляции (чаще электрической) на расстоянии. Изучение вызванных потенциалов может использоваться для проверки целостности периферических, центральных и спинальных проводящих путей. Дополнительная информация может быть получена при оценке амплитуды и конфигурации вызванных потенциалов.

Проверка чувствительности

Информация о чувствительности, получаемая при цистометрии и регистрации таких показателей, как первый позыв к мочеиспусканию, ургентность или боль, всегда носит субъективный и ограниченный характер. Можно попытаться оценить чувствительную функцию нижних мочевыводящих путей при помощи полуобъективных тестов, предполагающих измерение порога уретральной и (или) пузырной чувствительности в ответ на стандартную электростимуляцию.

Порог уретральной (пузырной) чувствительности — это минимальная амплитуда электрического разряда, ощущаемая пациентом при стимуляции исследуемой области. Абсолютный уровень чувствительности может изменяться в зависимости от зоны стимуляции, параметров стимуляции и оборудования.

Aranda B., Letzt-Ribinik P., Desmond A. D., Rainaya G. R . Comparison of pressure flow studies with micturitional urethral pressure profiles in the diagnosis of urinary outflow obstruction // Br. J. Urol. — 1988. — N 61. — P. 224.

Beck R.O., Betts C.D., Fowler C.J . Genitourinary dysfunction in multiple system atrophy: clinical features and treatment in 62 cases // J. Urol. — 1994. — N 151. — P. 1336–1341.

Betts C.D., Jones S.J., Fowler C.G. et al . Erectile dysfunction in multiple sclerosis; associated neurological and neurophysiological deficits and treatment of the condition // Brain. — 1994. — N 117. — P. 1303–1310.

Blaivas J.G., Labib K.L., Bauer S.B. et al . A new approach to electromyography of the external urethral sphincter // J. Urol. — 1977. — N 17. — P. 773–777.

Butler W. J . Pseudomyotomia of the periurethral sphincter in women with urinary incontinence // J. Urol. — 1979. — N 122. — P. 838–840.

Chantraine A . Electromyographie des sphincters stries uretral et anal humains // Rev. Neurol. (Paris) — 1966. — N 115. — P. 396–403.

Du Beau C. E., Sullivan M. P., Cravalho E. G. et al . Correlation between micturitional urethral pressure profile and pressure-flow criteria in bladder outlet obstruction // J. Urol. — 1995. — N 154. — P. 498–503.

Dyro F.M., Bauer S.B., Hallett M. et al . Complex repetitive discharges in the external urethral sphincter in a pediatric population // Neurourol. Urodyn. — 1983. — N 2. — P. 39–44.

Dyro F. M., Yalla S. V. Refractoriness of urethral striated sphincter during voiding: studies with afferent pudendal reflex arc stimulation in male subjects // J. Urol. — 1986. — N 135. — P. 732.

Eardley I., Quinn N. P., Fowler C. J. The value of urethral sphincter electromyography in the differential diagnosis of parkinsonism // Br. J. Urol. — 1989. — N 64. — P. 360–362.

Ertekin C., Reel F. Bulbocavernosus reflex in normal men and in patients with neurogenic bladder and/or impotence // J. Neurol. Sci. — 1976. — N 28. — P. 1–15.

Fowler C.J., Christmas T.J., Chapple C.R. et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? // Br. Med. J. — 1988. — N 297. — P. 1436–1438.

Fowler C. J. Part 2: Electromyography and nerve conduction, in Clinical Neurophysiology, C. Binnie et al. (ed). — Oxford: Butterworth Heinemann, 1995.

Fowler C. J., Kirby R. S., Harrison M. J.G. Decelerating bursts and complex repetitive discharges in the striated muscle of the urethral sphincter associated with urinary retention in women // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1985. — N 48. — P. 1004–1009.

Fowler C. J., Kirby R. S., Harrison M. J.G. et al . Individual motor unit analysis in the diagnosis of disorders of urethral sphincter innervation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1984. — N 47. — P. 637–641.

Haldeman S., Bradley W. E., Bhatia N . Evoked responses from the pudendal nerve // J. Urol. — 1982. — N 128. — P. 974–980.

Hansen M. V., Ertekin C., Larsson L. E . Cerebral evoked potentials after stimulation of posterior urethra in man // Electroenceph. Clin. — 1990. — N 77. — P. 52–58.

Ixcamwasam I. S., Sullivan M. P., Desirreddi N. et al . Voiding profilometry as a diagnostic aid in patients with prostatism: assessment with post-therapeutic symptom evaluation // Neurourol. Urodyn. — 1994. — N 13. — P. 391–392.

Konno H., Yamamoto T., Iwasaki Y. et al . Shy-Drager syndrome and amyotrophic lateral sclerosis: cytoarchitectotonic and morphometric studies of sacral autonomic neurons // J. Neurol. Sci. — 1986. — N 73. — P. 193–204.

Lind L. L., Rozenberg B. A., Bhatia N.N . Urologically oriented neurological examinations. In Urogynecology and Urodynamics ed. by D. R. Ostergard, A. E. Bent. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1996. — P. 103.

Madsen A., Rhodes P. R., Bruskewif R . Reproducibility of pressure-flow variables in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia // Urology. — 1995. — N 46. — P. 816.

Mattelaer J. History of the Urodynamics of Lower Urinary Tract // De Historia Urologiae Europea. — Vol. 5. — P. 161–177.

Perez L. M., Webster G. D . The History of Urodynamics // Neurourol. Urodynam. — 1992. — N 11. — P. 1–21.

Sarica Y., Karacan I . Cerebral responses evoked by stimulation of the vesicourethral junction in normal subjects // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. — 1986. — N 65. — P. 440–446.

Schäfer W. Analysis of active detrusor function during voiding with bladder working function // Neurourol. Urodyn. — 1991. — N 10. — P. 19–35.

Schäfer W . The contribution of the bladder outlet to the relation between pressure and flow rate during micturition. In Hinman F.Jr. (ed): Benign Prostatic Hypertrophy. — NY: Springer-Verlag, 1983. — P. 470–496.

Vodusek D. B., Janko M. The bulbocavernosus reflex. A single motor neuron study // Brain. — 1990. — N 113. — P. 813–820.

Vodusek E. B., Janko M., Lokar J. Direct and reflex responses in perineal muscles on electrical stimulation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1983. — N 46. — P. 67–71.

Wein A., Barrett D. Practical urodynamics // AUA Update Series: Lesson 39. — 1993. — N 12. — P. 306–311.

Как уже было сказано, методика проведения АУМ может отличаться от описанной выше. Например, один датчик вводится в мочевой пузырь, а другой укрепляется в точке максимального внутриуретрального давления, что позволяет одновременно оценить функцию мочевого пузыря и уретры. Однако у такой методики есть два существенных недостатка: во-первых, невозможно дифференцировать артефакты, возникающие при контакте мембраны датчика со стенкой мочевого пузыря. Во-вторых, при ходьбе и других движениях уретральный датчик может смещаться и регистрировать заведомо неверную информацию. Попытка прикрепления датчика к малым половым губам с целью устранения его смещения создает пациентам дополнительные неудобства, что также влияет на достоверность результатов исследования.

Амбулаторный уродинамический мониторинг (АУМ) был проведен 100 женщинам с различными нарушениями функции НМП, в том числе и после перенесенных безуспешных антистрессовых операций. У многих из них симптомы заболевания не соответствовали данным комбинированного уродинамического исследования (КУДИ). По результатам проведенного мониторинга гиперактивность детрузора выявлялась в 2 раза чаще, чем при выполнении КУДИ с использованием провокационных тестов. У этих же больных отсутствие каких-либо отклонений от нормы по результатам КУДИ было выявлено в 32 случаях и только в 5 — по результатам амбулаторного мониторинга. При последующих исследованиях сфинктерная недостаточность была обнаружена у 8 пациенток по данным мониторинга и у 13 — при КУДИ.

В другом исследовании у 31 из 52 пациенток, признанных здоровыми после комбинированного уродинамического исследования, по данным АУМ была выявлена гиперактивность детрузора. При этом у 11 из них диагноз был установлен лишь после проведения провокационных тестов (прыжки на месте, проба с льющейся водой и др.).

По мнению K. Anders и соавт., изучивших результаты обследования 475 женщин с нарушением функции нижних отделов мочевыводящих путей, амбулаторный мониторинг наиболее информативен в диагностике гиперактивности мочевого пузыря.

Результаты работ, проведенных в нашей клинике в период с 1992 по 2001 г., показывают, что амбулаторный уродинамический мониторинг служит методом выбора в диагностике сложных и субклинических форм нарушений мочеиспускания. В первую очередь речь идет о различных формах нестабильности уретры и гиперактивности детрузора, которые не всегда удается выявить при проведении стандартных уродинамических исследований. Об этом мы еще скажем ниже, когда речь пойдет о клиническом применении уродинамических исследований.

Берников А. Н. Мониторинг уродинамики в диагностике редких форм нарушений мочеиспускания у женщин: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.

Дьяков В. В . Клиническое значение колебаний максимального внутриуретрального давления у женщин: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.

Лоран О. Б., Берников А. Н., Годунов Б. Н., Пушкарь Д. Ю . Амбулаторный мониторинг уродинамики в диагностике нарушений мочеиспускания у женщин // Урология и нефрология. — 1998. — № 4. — С. 51–56.

Шарма Ш. К . Дифференциальная диагностика нарушений мочеиспускания у женщин с помощью уродинамического мониторинга: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1994.

Bhatia N. N., Bradley W. E., Haldeman S. Urodynamics: Continuous monitoring // J. Urol. – 1982. — N 128. — P. 963–968.

Bhatia N. N., Bradley W. E., Haldeman S., Jonson B. K . Continuous monitoring of bladder and urethral pressures: new technique // Urol. — 1981. — N 18. — P. 207–210.

Blainas J. Y., Sinha H. P., Zayed A. A.H. et al. Detrusor external sphincter dyssynergia // J. Urol. — 1981. — Vol. 125., N 4. — P. 542–544.

Bristow S. E., Neal D. E. Ambulatory urodynamics // Br. J. Urol. — 1996. — N 77. — P. 333–338.

Brown K., Hilton P. Ambulatory monitoring // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 1997. — Vol. 8 (6). — P. 369–376.

Chu A. C . Improved remote event marker for use in ambulatory monitoring // Med. Biol. Eng. Comput. — 1998. — Vol. 36 (2). — P. 238–240.

Davis G., McClure G., Sherman R., Hibbert M., Wong M., Perez R . Ambulatory urodynamics of female soldiers // Mil. Med. — 1998. — Vol. 163 (12). — P. 808–812.

Eckford S. D., Abrams P. H. A new temperature sensitive device to detect incontinent episodes during ambulatory monitoring // Neurourol. Urodynam. — 1992. — Vol. 11, N 4. — P. 448–450.

Gorton E., Stanton S . Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? // BJOG. — 2000. — Vol. 107. — P. 316–319.

Gorton E., Sutherst J., Doyle M . The devise of ambulatory urodynamics // Neurourol. Urodynam. — 1996. — Vol. 15, N 4. — P. 271–272.

Griffiths D. J., Assi M. S., Styles R. A. et al. Ambulatory monitoring of bladder and detrusor pressure during natural filling // J. Urol. — 1989. — N 142. — P. 780–784.

Groen J., Van Mastrigt R., Bosch R. Factors causing differences in voiding parameters between conventional and ambulatory urodynamics // Urol. Res. — 2000. — Vol. 28. — P. 28–131.

Heslington K., Hilton P. A comparison of ambulatory monitoring and conventional cystometry in asymptomatic female volunteers // Neurourol. Urodynam. — 1995. — Vol. 14, N 5. — P. 533–534.

Hil S., Khullar V., Cardozo L., Anders K., Yip A . Ambulatory urodynamics versus videocystometrogram — a test retest analysis // Neurourol. Urodynam. — 1995. — Vol. 14, N 5. — P. 528–529.

Iselin C. E., Webster G. D . Office management of female urinary incontinence // Urol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25 (4). — P. 625–645.

O’Donnell P. D., Marshall M . Telemetric ambulatory urinary incontinence detection in the elderly // J. Ambul. Monit. — 1988. — N 1. — P. 23.

Passerini-Glazel G., Cisternino A., Artibani W., Pagano F . Ambulatory urodynamics: preliminary experience with vesico-urethral holter in children // Scand. J. Urol. Nephrol. — Suppl. — 1992. — N 141. — P. 87–92.

Robertson A. S . Bahaviour of the human bladder during natural filling: the Newcastle experience of ambulatory monitoring and conventional artificial filling cystometry // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. — 1999. — Vol. 201. — P. 19–24.

Rosario D. J., Potts K. L., Chapple C. R . Ambulatory urodynamic monitoring // Br. J. Urol. — 1996. — Vol. 78 (6). — P. 965–966.

Swithinbank L. V., James M., Shepherd A., Abrams P. Role of ambulatory urodynamic monitoring in clinical urological practice // Neurourol. Urodyn. — 1999. — Vol. 18 (3). — P. 215–222.

Van Waalwijk Van Doorn E. S.L., Remmers A., Janknegt R. A . Conventional and extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract in female volunteers // J. Urol. — 1992. — N 147. — P. 1319–1326.

Van Waalwijk Van Doorn E. S.L., Remmers A., Janknegt R. A . Extramural ambulatory urodynamic monitoring during natural filling and normal daily activities: evaluation of 100 patients // J. Urol. — 1991. — N 146. — P. 124–131.

Webb R. J., Griffiths D. J., Ramsden P. D. et al. Measurement of voiding pressures on ambulatory monitoring: comparison with conventional cystometry // Br. J. Urol. — 1990. — N 65. — P. 152–154.

Великанов К. А., Новиков А. М. Методика цистосфинктерометрии и ее клиническое значение (обзор литературы) // Урология и нефрология. — 1968. — № 2. — С. 58–68.

Савин В. Ф. Методика уретродинамометрии // Урология и нефрология. — 1982. — № 2. — С. 56–60.

Robinson D., Balmforth J., Cardozo L., Parson M . Urethral resistance a useful concept? — Paris: ICS, 2004.

Slack M., Culligan P., Tracey M., Hunsicker K. et al . Relationship of urethral retro-resistance pressure to urodynamic measurements and incontinence severity // Neurourol. and Urodynam. — 2004. — Vol. 23, Issue 2. — P. 109–114.

Slack M., Tracey M., Hunsicker K., Patel B. et al. Assessment of urethral function using urethral retro-resistance pressure in wome with and without stress urinary incvotinence. — Paris: ICS, 2004.

Slack M., Tracey M., Ulmsten U. Proof of concept studies of the urethral retro-resistance pressure: result of preliminary bench, animate, and early human studies using a MoniTorr prototype. — Paris: ICS, 2004.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) — одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, симптомы ДГП наблюдаются у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% — после 60 лет и у 90% — после 80 лет. Причины развития ДГП окончательно не установлены. Важное значение в патогенезе заболевания придается изменению метаболизма андрогенов и накоплению дигидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам. ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы, что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до полного его прекращения.

Клиническая картина расстройств мочеиспускания при ДГП хорошо известна и складывается из различных сочетаний симптомов раздражения и обструкции. Такие симптомы, как поллакиурия, императивные позывы и императивное недержание мочи, объединяют в группу «симптомов наполнения», а увеличение времени начала мочеиспускания, затрудненное начало, вялую и прерывистую струю — в группу «симптомов опорожнения». Происхождение первых связывают с нарушением резервуарной, а вторых — эвакуаторной функции мочевого пузыря. Вышеописанные симптомы не являются специфичными для ДГП и могут встречаться при таких заболеваниях, как рак простаты, простатит, нейрогенные расстройства нижних мочевых путей, и других состояниях, что свидетельствует об общих механизмах их формирования. При сопоставлении значений «объем/IPSS» выявлена следующая закономерность: чем меньше способность мочевого пузыря к накоплению мочи, тем более выражены расстройства мочеиспускания по IPSS.

ДГП диагностируют на основании нарушений мочеиспускания обструктивно-ирритативного характера, увеличения предстательной железы и снижения потока мочи. Ирритативная симптоматика может возникать вследствие гиперактивности мочевого пузыря. При исследовании более 2800 мужчин в возрасте старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей уродинамические признаки инфравезикальной обструкции определялись у 62%, из них у 66% имелась гиперактивность детрузора (Kaplan S. A., Bowers D. L., 1996). В исследовании Abrams и Wein (2000) гиперактивность детрузора наблюдалась у 40‒60% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Типичной уродинамической картиной является фазовая гиперактивность детрузора, фиксируемая при наполнении мочевого пузыря (рис. 12-1).

Для выявления истинной причины дисфункции НМП у мужчин пожилого возраста необходимо проведение детальной дифференциальной диагностики заболевания. У подавляющего большинства мужчин симптомы НМП обусловлены ДГП, в ряде случаев в сочетании с бактериальным циститом, неспецифическим циститом (постлучевой или интерстициальный цистит), папиллярной переходноклеточной карциномой, карциномой in situ и раком простаты. Кроме того, камни мочевого пузыря или уретры могут имитировать симптоматику, характерную для ДГП. Также обструктивная симптоматика может быть вследствие ДСД, первичной обструкции шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры.

Проведение дополнительных диагностических мероприятий должно включать бактериологический анализ мочи, внутривенную урографию, уретрографию, цитологический анализ мочи, уретроцистоскопию, УЗИ почек, мочевого пузыря и анализ крови на ПСА.

При инфравезикальной обструкции любого генеза, в том числе и ДГП, детрузоро-сфинктерное взаимодействие претерпевает определенные изменения и сопровождается структурно-функциональными нарушениями нижних мочевых путей. По мере развития болезни мочевой пузырь проходит стадии компенсации и декомпенсации. Первая стадия характеризуется повышенной сократимостью детрузора, которая проявляется высоким микционным давлением (в норме 40‒50 см вод.ст.). Для второй стадии характерно снижение сократительной функции детрузора. Для поддержания процесса эвакуации мочи включаются внепузырные механизмы, способствующие опорожнению мочевого пузыря, в частности напряжение мышц передней брюшной стенки с повышением абдоминального и общего микционного давления.

Механическая обструкция — это результат компрессии уретры гиперплазированной железистой тканью простаты. Увеличенные узлы аденомы состоят из стромального и эпителиального компонента. Разрастание узлов в передней доле минимально, в основном за счет боковых долей, чаще с вовлечением задней доли. В некоторых случаях разрастание железистой ткани простаты происходит только за счет задней доли. Такая вариабельность роста объясняет различия между результатами пальцевого ректального исследования и степенью обструкции.

Предстательная железа и шейка мочевого пузыря содержат большое количество альфа-1-адренорецепторов, при возбуждении которых происходит сокращение гладкой мускулатуры простаты и шейки. Стимуляция этих рецепторов повышает уретральное сопротивление. Таким образом, симптоматика ДГП может быть рассмотрена как результат повышения тонуса шейки мочевого пузыря, аденомы и капсулы простаты.

Урофлоуметрия и цистометрия — два наиболее часто выполняемых уродинамических исследования в диагностике ДГП. При первичном обследовании больных с ДГП только в 42% случаев объем выделенной мочи составляет более 150 мл, из этого следует, что однократно проведенная урофлоуметрия неинформативна. Более того, с помощью данных, полученных при урофлоуметрии, невозможно отличить инфравезикальную обструкцию от сниженной сократительной способности детрузора. С помощью страндартной цистометрии наполнения можно определить только цистометрическую емкость мочевого пузыря, количество остаточной мочи, наличие непроизвольных сокращений детрузора в ходе наполнения мочевого пузыря, изменение чувствительности и уменьшение его комплаентности.

Урофлоуметрия в сочетании с определением остаточной мочи — простой неинвазивный метод исследования, с помощью которого можно установить скорость потока мочи. Однако урофлоуметрия как изолированный метод исследования не может диагностировать инфравезикальную обструкцию, связанную с гиперплазией простаты. Клиницист должен помнить, что причиной низкой скорости потока мочи может быть обструкция шейки мочевого пузыря, детрузоро-сфинктерная диссинергия, стриктура уретры. Важно знать, что низкая скорость потока мочи может быть вообще не связана с обструкцией, а являться следствием сниженной сократительной функции мочевого пузыря или малого объема выделенной мочи. Кроме того, у ряда больных эти патологические состояния могут сочетаться: сниженная сократительная функция детрузора и наличие инфравезикальной обструкции. У других пациентов нормальные значения урофлоуметрии при инфравезикальной обструкции бывают следствием компенсации за счет повышения абдоминального давления во время мочеиспускания (рис. 12-2).

Наиболее точным методом уродинамической диагностики ДГП и всех форм инфравезикальной обструкции является исследование «давление‒поток», или так называемая цистометрия опорожнения. В комбинации с видеоуродинамикой можно точно определить уровень обструкции. Окончательный диагноз инфравезикальной обструкции ставится на основании низкой скорости потока мочи при достаточном детрузорном давлении. Номограмма Abrams‒Griffiths может быть использована в диагностике инфравезикальной обструкции. Однако оценить сократительную функцию детрузора с помощью данной номограммы невозможно. Показатели детрузорного давления во время фазы опорожнения более 40 см вод.ст. и Q_max менее 12 мл/с достаточны для постановки диагноза инфравезикальной обструкции. Если детрузорное давление менее 30 см вод.ст. при максимальной скорости потока мочи (Q_max ) менее 12 мл/с, то можно говорить о наличии сниженной сократительной функции детрузора. В редких случаях инфравезикальная обструкция сопровождается нормальной кривой урофлоуметрии и очень высокими показателями детрузорного давления. По мере прогрессирования инфравезикальной обструкции мочевой пузырь претерпевает вторичные структурно-функциональные изменения, для каждой из стадий характерны свои показатели исследования «давление–поток» (табл. 12-1, рис. 12-3–12-5).

По мнению W. B. Peeling (1994), вопрос о применении инвазивных уродинамических исследований у больных с ДГП до настоящего времени остается спорным. Большинство урологов попросту не применяют данные методы исследования, получая вполне хорошие результаты оперативного лечения, ориентируясь на данные клинической картины, результаты изменения кривой урофлоуметрии и остаточной мочи. Вследствие изложенного несколько меняется общий смысл ранее отмеченных показаний к проведению исследования «давление‒поток». Данные исследования действительно полезны (хотя и не обязательны) у больных с ДГП с потоком мочи >10 мл/с. Однако полученные данные имеют большое значение не столько для диагностики инфравезикальной обструкции (при таком потоке она практически бесспорна), сколько для прогноза результатов оперативного вмешательства. Выполнение аденомэктомии значительно эффективнее в компенсаторную стадию вторичных изменений мочевого пузыря. При его декомпенсации уменьшение уретрального сопротивления, созданное за счет удаления аденоматозных узлов, необходимо поддерживать назначением медикаментозной стимуляции сократительной функции детрузора в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Но в любом случае «абдоминальное» моче­испускание, характерное для стадии декомпенсации, гораздо продуктивнее при низком уретральном сопротивлении.

На фоне консервативной терапии á-1-адреноблокаторами или ингибиторами 5-á-редуктазы улучшение уродинамических показателей менее выражено, нежели улучшение индекса IPSS. Значительное снижение детрузорного давления и увеличение максимальной скорости потока мочи наблюдаются после оперативного лечения ДГП.

Первичный склероз шейки мочевого пузыря чаще встречается у мужчин средних лет и весьма редко у женщин. Этиология до конца не известна, но вероятнее всего это происходит вследствие нейромышечной гиперактивности и недостаточной степени открытия шейки МП во время сокращения детрузора. Удивительно, что большинство пациентов, как правило, предъявляют жалобы не на затруднение мочеиспускания, а на императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

При уретроцистоскопии могут определяться сужение просвета уретры, трабекулярность детрузора и высокое положение шейки МП, но это не патогномоничный признак, и он часто может определяться при отсутствии обструкции шейки МП. На основании повышения показателей детрузорного давления, низкой скорости потока мочи, сужения просвета шейки МП, выявленного в ходе микционной флюороскопии, и наличия расслабленного наружного сфинктера уретры на ЭМГ во время мочеиспускания можно поставить диагноз первичного склероза шейки МП.

Дифференциальный диагноз проводится между первичным склерозом шейки мочевого пузыря и контрактурой шейки после перенесенного оперативного лечения, инфекциями НМП, простатитом, нейрогенным мочевым пузырем.

Наиболее эффективное лечение заболевания заключается в проведении трансуретрального рассечения шейки МП, что в последующем может быть причиной ретроградной эякуляции. Такого рода осложнение сильно беспокоит мужчин, так как большинство пациентов моложе, чем пациенты с ДГП. Применение альфа-1-адреноблокаторов для уменьшения обструктивной симптоматики или холинергических препаратов для снижения частоты мочеиспусканий и ургентности недостаточно эффективно при данной патологии. Однако данные препараты могут быть рекомендованы той группе больных, которым не показано оперативное лечение.

Уродинамическая картина у больных, страдающих склерозом шейки мочевого пузыря, аналогична таковой при доброкачественной гиперплазии простаты. Исследование «давление‒поток» чаще всего указывает на повышенное давление, развиваемое детрузором, и низкую скорость потока мочи (рис. 12-6).

В настоящее время большинство стриктур уретры имеют ятрогенный или посттравматический генез. Так, травмы таза обусловливают повреждение мембранозного отдела мочеиспускательного канала. К данной группе также относят ятрогенную травму — либо связанную с проведением внутриуретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, диагностическая и оперативная эндоскопия), либо являющуюся результатом неудачного исхода открытой операции на мочеиспускательном канале при гипо- и эписпадии. Также стриктуры могут образовываться в результате сексуальной травмы при разрыве пещеристых тел уретры. Воспалительные стриктуры, связанные с гонореей, в настоящее время встречаются несколько реже, чем раньше. Идиопатические стриктуры, т. е. стриктуры неясной этиологии, встречаются чаще в бульбозном отделе уретры. По данным статистики, их частота достигает 11–15% при отсутствии в анамнезе каких-либо травм, уретрита, катетеризаций и т. д.

Клиническая картина стриктур характеризуется симптомами НМП и отличается от других обструктивных поражений. Наиболее часто выявляемый симптом — ослабление струи мочи. При медленно прогрессирующем, постепенном развитии заболевания преобладают симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, в дальнейшем присоединяются постмиктурические симптомы, а симптомы нарушения накопления мочи появляются позже других.

Диагностика стриктур уретры начинается с тщательного сбора анамнеза, анализа данных дневника мочеиспускания и определения остаточной мочи. Наиболее информативными методами диагностики стриктуры уретры служат уретрограмма и фиброуретроцистоскопия. Урофлоуметрия как изолированный метод исследования более информативна в диагностике стриктуры уретры, чем в диагностике инфравезикальной обструкции, связанной с гиперплазией простаты. Кривая урофлоуметрии при стриктурах уретры достаточно патогномонична и имеет типичную П-образную форму. Это связано с тем, что при наличии стриктуры просвет уретры ограничен, во время мочеиспускания скорость потока мочи быстро достигает максимально возможной и остается далее на этом уровне. Это формирует особый вид кривой, называемый «коробочкой», который представлен на рис. 12-7.

Патологические изменения при стриктуре уретры, как и при ДГП, делятся на стадии компенсации и декомпенсации мочевого пузыря. Первая стадия характеризуется повышением сократительной функции детрузора, которое проявляется высоким микционным давлением (в норме 40‒50 см вод.ст.). Для второй стадии характерно снижение сократительной функции детрузора. В последующем для поддержания процесса эвакуации мочи включаются внепузырные механизмы, способствующие опорожнению мочевого пузыря, в частности напряжение мышц передней брюшной стенки с повышением абдоминального и общего микционного давления. Однако кривая урофлоуметрии не изменяется, в отличие от стадии компенсации при ДГП, когда повышенное детрузорное давление компенсирует сниженную скорость потока мочи. Это связано с тем, что стриктура уретры ригидна и способность ее к растяжению отсутствует. Так, в зависимости от диаметра просвета стриктуры на урофлоуметрии изменяется только скорость потока мочи, а форма графика остается прежней.

Исследование «давление‒поток» при стриктуре уретры позволяет оценить контрактильную способность детрузора и не является обязательным методом исследования.

Трудности при выполнении уродинамического исследования могут возникнуть во время установки пузырного уродинамического катетера. В зависимости от диаметра просвета стриктуры катетеризация мочевого пузыря может быть затруднена или вовсе невыполнима. Попытка преодолеть препятствие может быть причиной образования ложного хода или развития уретроррагии. Если мочевой пузырь пациента уже дренируется с помощью эпицистостомического дренажа (эпицистостомы), то удобней и правильней катетеризовать МП через имеющийся дренаж.

Уродинамическая картина при стриктуре уретры соответствует инфравезикальной обструкции (рис. 12-8).

Рак простаты является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин. Основным методом лечения локализованного рака простаты остается радикальная простатэктомия. Частота недержания мочи после трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии, по данным разных авторов, составляет 1‒3%. В то же время частота развития недержания мочи после радикальной простатэктомии может варьировать между 2,5 и 87% (Rudy D., Woodside J., Jeffry R. et al., l984). Такой чрезмерный разброс данных вызван несколькими факторами. В первую очередь в настоящее время нет единых критериев определения недержания мочи у мужчин после радикальной простатэктомии. Эти определения разнятся от минимального до тотального недержания мочи. Следует отметить, что после удаления уретрального катетера в послеоперационном периоде практически все пациенты испытывают в той или иной степени недержание мочи, которое со временем становится менее интенсивным или совсем исчезает. В целом только по прошествии одного года после операции можно окончательно оценить функцию удержания мочи у этих больных.

Этиология недержания мочи у онкологических больных может быть связана с дисфункцией как мочевого пузыря, так и сфинктера уретры. Только уродинамическое исследование может помочь клиницисту разобраться в ситуации. Изолированная дисфункция мочевого пузыря как основная причина недержания мочи была показана в работах Khan и Goluboff. Другие авторы считают, что недержание мочи связано в основном с неудовлетворительной работой сфинктера уретры (табл. 13-1).

Возможным объяснением этого феномена может быть тот факт, что некоторые больные еще до операции испытывают расстройства мочеиспускания, в том числе императивное недержание мочи.

Основные причины расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии:

Уродинамические изменения у этих пациентов весьма многообразны. Следует отметить, что, наблюдая за этими больными на протяжении года, можно заметить существенную положительную динамику в их состоянии.

В целом уродинамические исследования, выполняемые через 1 год после операции, чаще всего выявляют сфинктерную недостаточность и соответственно стрессовое недержание мочи. Уродинамическая картина соответствует таковой при стрессовом недержании: повышение абдоминального давления и давления в мочевом пузыре при кашле приводит к непроизвольному выделению мочи. При легких формах недержания выделение мочи при кашле не всегда может быть воспроизведено в условиях уродинамической лаборатории. В таких ситуациях целесообразно использовать тест с прокладкой (рad test) на протяжении 24 ч (рис. 13-1).

Другой особенностью расстройств мочеиспускания в этой группе является стриктура в зоне уретро-шеечного анастомоза в сочетании с недержанием мочи. Стриктуры могут приводить к хронической задержке мочи, что, в свою очередь, сопровождается парадоксальной ишурией. Стриктуры зоны анастомоза могут распространяться на зону сфинктера и являются причиной его неадекватной работы, препятствуя смыканию сфинктера и тем самым вызывая недержание мочи при физических усилиях.

Наряду со стандартным сбором анамнеза и физикальным обследованием больным, страдающим недержанием мочи после радикальной простатэктомии, требуется особый подход. В первую очередь следует выяснить причины, которые приводят к потере мочи (физические усилия, кашель или повелительные позывы к мочеиспусканию). Часто больные предъявляют жалобы на недержание мочи в вечернее время, в то время как в первой половине дня симптомы минимальные. Эти симптомы характерны для пациентов с незначительным недержанием мочи при физических усилиях.

Заполнение дневника мочеиспускания на протяжении 3–5 дней является обязательным начальным этапом обследования больных. С целью объективизации жалоб пациентов и определения степени недержания мочи полезно использовать тест с прокладкой. Особое внимание необходимо уделять неврологическому статусу больного. Бактериологический анализ мочи позволит исключить бактериальный цистит.

Первым инструментальным методом обследования служит урофлоуметрия с последующим определением остаточной мочи. Следует в первую очередь исключить обструктивное мочеиспускание со значительным количеством остаточной мочи. Уретроцистоскопия — следующий этап обследования. Надо оценить состояние уретры, уретро-шеечного анастомоза, состояние мочевого пузыря, его емкость, исключить опухоли мочевого пузыря, камни, дивертикулы. При этом можно также оценить состояние сфинктера уретры, оценить расстояние от шейки мочевого пузыря до сфинктера. Если это расстояние небольшое, то, например, трансуретральное введение объемообразующих веществ может быть затруднено.

Комплексное уродинамическое исследование показано при наличии ургентной симптоматики, недержания мочи при повелительных, императивных позывах. Другим показанием к комплексному уродинамическому исследованию является отсутствие значительной положительной динамики от консервативного лечения и планируемое хирургическое пособие. Уродинамическое исследование призвано воспроизвести симптомы пациента и выявить причины недержания мочи. Весьма часто КУДИ выявляет непроизвольные сокращения детрузора, приводящие к недержанию мочи. Снижение емкости мочевого пузыря также может быть фактором, усугубляющим клиническую картину. Электромиографические исследования тазового дна показаны больным, страдающим неврологическими заболеваниями.

Кривая профилометрии у больных, перенесших радикальную простатэктомию, отличается от кривой у здоровых. Типичным изменением является отсутствие так называемого простатического плато. Другой особенностью может быть снижение максимального внутриуретрального давления у пациентов, страдающих недержанием мочи. В целом же характер кривой профилометрии у этих пациентов весьма многообразен. Цистометрия наполнения всегда должна сопровождаться исследованием «давление‒поток». Это позволяет оценить сократительную функцию мочевого пузыря.

Расстройства мочеиспускания у больных, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты, обусловлены как инфравезикальной обструкцией, так и порой ирритативными или ургентными симптомами. Влияние инфравезикальной обструкции на проявления ургентности неоднократно обсуждалось в литературе. Основным клиническим проявлением инфравезикальной обструкции является снижение скорости мочеиспускания и появление остаточной мочи. Однако нередки случаи, когда эти симптомы вызваны снижением сократительной способности мочевого пузыря. Это особенно актуально у больных с сочетанной неврологической патологией.

Для проведения дифференциального диагноза необходимо выполнение исследования «давление–поток», которое может подтвердить или опровергнуть инфравезикальную обструкцию. Отсутствие сокращений мочевого пузыря при попытке мочеиспускания или мочеиспускание при помощи натуживания может объяснить патогенез симптомов. Однако это не позволяет исключить инфравезикальную обструкцию как таковую. Более того, длительная инфравезикальная обструкция приводит в конечном итоге к декомпенсации мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора на фоне обструкции бывает этапом компенсаторных усилий мочевого пузыря, пытающегося преодолеть инфравезикальное сопротивление. В то же время гиперактивность детрузора может сохраняться и после устранения обструкции и приводить к недержанию мочи.

Во многих случаях гиперплазированные узлы простаты расположены дистальнее семенного бугорка, который, как известно, является пограничной зоной при выполнении операций на простате. Если резекция простаты выполняется дистальнее семенного бугорка, то вероятность повреждения сфинктера уретры весьма высока. Следует твердо придерживаться этого правила, даже если некоторая часть аденоматозной ткани остается нерезецированной за зоной бугорка. Минимальное использование электрокоагуляции в зоне сфинктера может предотвратить повреждения дистального сфинктера уретры, которые наиболее часто наблюдаются на уровне 2 и 10 ч условного циферблата. При выполнении аденомэктомии травма сфинктера возникает чаще всего при отделении энуклеированных узлов от уретры. Чрезмерная тракция аденомы кверху может приводить к смещению наружного сфинктера уретры и его повреждению при диссекции. В некоторых случаях отделение от уретры выполняется после визуализации семенного бугорка посредством рассечения капсулы аденомы.

Методы обследования больных, страдающих недержанием мочи после трансуретральных и открытых операций на предстательной железе, аналогичны таковым после радикальной простатэктомии.

Fowler F., Barry M., Lu-yao G. et al. Effect of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: Results from a Medicare survey // Urology. — 1995. — N 45. — P. 1007.

Geary E., Dendinger T., Freiha F., Stamey T. Incontinence and vesical neck strictures following nerve sparing radical retropubic prostatectomy // Urology. — 1995. — N 45. — P. 1000.

Hammerer P., Huland H . Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. — 1997. — N 157. — P. 233–236.

Herr H . Quality of life of incontinent men after radical prostatectomy // J. Urol. — 1994. — N 151. — P. 652–654.

Litwin M., Hays R., Fink A., Ganz P. et al . Quality of life outcomes in men treatefdo or localized prostatec ancer // JAMA. — 1995. — N 273. — P. 129–135.

Marks J., Light J. K. Management of urinary incontinence after prostatectomy with the artificial urinary sphincter // J. Urol. — 1989. — N 142. — P. 302–304.

Mebust W., Holtgrewe H. Current status of transurethral prostatectomy: a review of the AUA National Cooperative Study // World J. Urol. — N 6. — P. 194–199.

O’Donnell P., Finan B., Barnett T., Brookove Tr . Continencer ecovery following radical prostatectomy // Neurol. Urodyn. — 1990. — N 9. — P. 251–256.

Turner Warwick R . The sphincter mechanisms: their relationsthoi pp rostatic enlargement and its treatment. In: Hinman F.Jr. (ed): Benign Prostatic Hypertrophy. — NY: Springer-Verlag, 1983. — P. 809.

Walsh P., Jewett A . Radical Surgery for prostatic cancer // Cuncer. — 1980. — N 45. — P. 1906.

Woodside J., Jeffry R. et al . Urodynamic evaluatioonf incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: a prospective study // J. Urol. — l984. — N 132. — P. 708–712.

Сразу после повреждения спинного мозга наступает фаза спинального шока, для которой характерны наличие вялого (flaccid) паралича и отсутствие рефлекторной активности ниже уровня поражения. Продолжительность этой фазы может варьировать. В большинстве случаев через 2‒12 нед появляется рефлекторное сокращение детрузора, но в некоторых случаях этот процесс может отсутствовать и через 6‒12 мес. На протяжении фазы спинального шока мочевой пузырь находится в состоянии арефлексии, в связи с чем развивается задержка мочи. Оптимальное ведение больных на этом этапе заключается в применении интермиттирующей катетеризации. Уродинамическая картина арефлексии детрузора характеризуется полным отсутствием сокращения детрузора как во время цистометрии наполнения, так и при попытке выполнения исследования «давление– поток» (рис. 14-1, 14-2).

Первый признак фазы восстановления — появление рефлекторной активности детрузора. Точно предугадать патофизиологические изменения в зависимости от уровня поражения спинного мозга достаточно трудно. У многих пациентов после повреждения шейного и/или грудного отдела позвоночника развивается гиперактивность детрузора, чаще в сочетании с детрузор-сфинктерной диссинергией. При повреждении поясничного отдела позвоночника характерно разнообразие симптомов, в то время как при повреждении крестцового отдела позвоночника развивается аконтрактильность детрузора. В одних случаях развивается необъяснимое вторичное повреждение двигательных нейронов, а в других причина арефлексии остается неизвестной.

О начале фазы стабилизации можно говорить, когда признаки неврологической динамики исчезают, а уродинамическая картина остается стабильной на протяжении длительного времени. Тем не менее даже на этой стадии при проведении специфического лечения состояние нижних мочевых путей может меняться, что подтверждает необходимость пожизненного наблюдения этих больных. Например, у пациента с аконтрактильностью детрузора с течением времени может появиться снижение комплаентности мочевого пузыря. Следует отметить, что ранняя диагностика снижения комплаентности мочевого пузыря чрезвычайно важна и врач должен предотвратить это состояние как можно раньше, до достижения уровня детрузорного давления более 100 см H₂ О во избежание пузырно-мочеточникового рефлюкса и развития инфекционных поражений почек (рис. 14-3).

Вегетативная дисрефлексия (ВД) является потенциально опасным для жизни состоянием и характеризуется гиперактивацией симпатической системы в ответ на афферентный сигнал, возникающий в результате травмы спинного мозга. Для данного состояния характерны такие симптомы, как головная боль, потоотделение, приливы, внезапная и стойкая артериальная гипертензия, рефлекторная брадикардия.

Наиболее частой причиной возникновения приступа вегетативной дисрефлексии является растяжение кишечника или мочевого пузыря в ходе уродинамики. Инфекции верхних мочевых путей, камни мочевого пузыря могут также спровоцировать приступ ВД. В результате нарушения симпатической иннервации возникает рефлекторная вазоконстрикция с последующей системной гипертензией. В связи с повышенной чувствительностью каротидного синуса к увеличению артериального давления возникает активация блуждающего нерва, что приводит к вазодилатации и развитию брадикардии. Но так как через поврежденный участок спинного мозга распространение нервного импульса невозможно, вазоконстрикция и, как следствие, гипертензия ниже уровня повреждения не распространяются. Вазодилатация приводит к профузному потоотделению, приливам и парестезиям выше уровня повреждения спинного мозга. При возникновении такого состояния необходимо незамедлительное проведение лечения, направленного на устранение патологической стимуляции парасимпатической нервной системы.

Большинство пациентов с вегетативной дисрефлексией ощущают начало приступа за несколько минут или секунд до начала проявлений клинических симптомов. После устранения триггерного фактора, в нашем случае — опорожнения мочевого пузыря, вышеописанные симптомы регрессируют в течение минуты. Таким образом, уродинамическое исследование в большинстве случаев должно быть закончено до появления тяжелых симптомов. У больных с повреждением спинного мозга на уровне Тh₆ и выше, с приступами вегетативной дисрефлексии в анамнезе инструментальные исследования НМП должны выполняться под контролем артериального давления. Во время проводимого исследования в уродинамической лаборатории препараты экстренной помощи должны быть приготовлены на случай, если приступ вегетативной дисрефлексии не купируется самостоятельно после опорожнения мочевого пузыря и извлечения катетера (нифедипин 10 мг сублингвально, хлорпромазин 1 мг внутривенно, фентоламин 5 мг внутривенно). Если в ходе цистометрии наполнения или другой манипуляции пациент почувствовал симптомы ВД и было отмечено повышение значения артериального давления, мочевой пузырь должен быть опорожнен незамедлительно. Если пациент не отмечает улучшения состояния в течение 30–60 с, катетер должен быть удален. При отсутствии динамики со стороны описанных симптомов после удаления катетера должен быть применен один из вышеуказанных препаратов после контроля артериального давления. При наличии эффекта от опорожнения МП уродинамическое исследование может быть продолжено, однако скорость наполнения МП должна быть максимально снижена.

Было предложено множество классификаций для описания нейрогенных дисфункций НМП, возникающих при повреждении спинного мозга. Большинство классификаций этого состояния основано на уровне поражения спинного мозга (рис. 14-4). Чаще всего травма спинного мозга проксимальнее крестцового отдела спинного мозга приводит к нарушению проведения ингибирующих сигналов из центральной нервной системы, в результате чего возникает нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. В то же время травмы спинного мозга ниже крестцового отдела или в зоне конского хвоста приводят к арефлексии мочевого пузыря.

У большинства пациентов с множественными поражениями, неполными поражениями и нетравматическим повреждением спинного мозга неврологические нарушения имеют смешанную трудно предсказуемую неврологическую характеристику. Так называемый «центральный синдром» при неполном повреждении спинного мозга характеризуется парезом верхних конечностей и снижением сакральной чувствительности, что может также быть причиной дисфункции мочевого пузыря с непредсказуемыми характеристиками (табл. 14-1).

Blaivas и соавт. (1996) проанализировали результаты уродинамических исследований 489 (37%) женщин с поражением спинного мозга и установили соотношение между характером дисфункций НМП и неврологической недостаточностью (табл. 14-2).

У некоторых пациентов нейрогенная гиперактивность детрузора (рис. 14-5) сочетается с инфравезикальной обструкцией или ДСД и может быть причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза, инфекций верхних мочевых путей, почечной недостаточности, а впоследствии и гибели больного вследствие почечной недостаточности (рис. 14-6). Измерение профильного давления во время мочеиспускания (фазы опорожнения) особенно информативно для определения не только наличия инфравезикальной обструкции, но и уровня самой обструкции. Данное исследование выполняется путем измерения уретрального давления во время фазы опорожнения мочевого пузыря. В норме давление в мочевом пузыре и проксимальной части уретры изобарное. Одномоментное измерение детрузорного и уретрального давления под рентгеновским (флюороскопическим) наблюдением позволяет точно установить диагноз.

В случае развития детрузор-сфинктерной диссинергии давление в уретре остается высоким во время сокращения мочевого пузыря.

У пациентов с инфравезикальной обструкцией и поражением спинного мозга необходимо исключить поражение нижнего двигательного нейрона, приводящего к денервации наружного сфинктера уретры. Резекция простаты и шейки мочевого пузыря часто бывает причиной тотального недержания мочи у таких пациентов. Для оценки нейрогенной целостности (иннервации) наружного сфинктера уретры ЭМГ выполняется с использованием игольчатых электродов, при необходимости под контролем осциллоскопа. Использование видеоуродинамики особенно информативно у пациентов с патологическим открытием шейки МП. Когда уретральное давление измеряется без флюороскопического контроля, независимо от записывающей техники, невозможно точно определить уровень начала шейки МП. Так, если проксимальная часть уретры денервирована, первое повышение давления будет не на уровне шейки МП, а дистальнее, что может быть причиной неправильной трактовки нарушений НМП. Видеоуродинамика у таких пациентов остается наиболее информативным методом обследования.

Уродинамические исследования у больных рассеянным склерозом имеют свои особенности. У больных рассеянным склерозом определяется довольно скудная корреляция клинических симптомов, тяжести течения заболевания с результатами уродинамического исследования. Даже у пациентов без явных симптомов нижних мочевых путей при выполнении уродинамики можно выявить различные патологические состояния. В табл. 15-1 представлены данные уродинамических исследований пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Типичной находкой является гиперактивность детрузора в сочетании с детрузор-сфинктерной диссинергией или без нее. Снижение сократимости детрузора также встречается у этих больных. В целом уродинамическая картина может отличаться большим разнообразием, не всегда точно отражающим клиническое состояние больных.

Известно, что симптомы НМП и результаты уродинамического исследования могут изменяться со временем у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Wheller и соавт. выявили, что 55% пациентов имели иные результаты уродинамического исследования при повторном обследовании. Blaivas нашел, что у 15% пациентов отмечались явные изменения при повторном исследовании.

Уродинамическое исследование должно лежать в основе диагностики пациентов с рассеянным склерозом, у которых диагностируют симптомы нижних мочевых путей. Ранняя диагностика уродинамических нарушений помогает в постановке диагноза и самое главное — в предотвращении тяжелых осложнений. Следует особо обратить внимание читателя на некоторые наиболее опасные состояния, которые встречаются у больных рассеянным склерозом и которые могут быть угрожающими для жизни. Это в первую очередь детрузор-сфинктерная диссинергия у мужчин, приводящая к дисфункциональному мочеиспусканию с чрезмерно высоким давлением в мочевом пузыре в момент мочеиспускания и значительным количеством остаточной мочи. В подобных условиях пациентам часто устанавливается постоянный уретральный катетер, что приводит к перманентной мочевой инфекции и поражению верхних мочевых путей. И, наконец, снижение комплаентности мочевого пузыря и высокое давление во время цистометрии наполнения (более чем 40 см Н₂ О) также может быть причиной восходящих пиелонефритов, угрожающих жизни пациентов.

Наиболее часто встречающееся изменение уродинамики нижних мочевых путей — это гиперактивность детрузора (от 50 до 90% случаев). И более чем в 50% случаев гиперактивность ассоциирована с детрузор-сфинктерной диссинергией. Аконтрактильность или гипоконтрактильность диагностируется в диапазоне от 20 до 30% случаев, для таких пациентов характерно удлинение акта мочеиспускания и наличие остаточной мочи. Во время повышения внутрибрюшного и внутрипузырного давления наружный сфинктер остается в закрытом состоянии, что является причиной инфравезикальной обструкции, вследствие чего возникают неполное опорожнение мочевого пузыря и ретенционные изменения верхних мочевых путей.

Лечение симптомов нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом должно быть направлено в первую очередь на обеспечение высокой комплаентности мочевого пузыря, устранение гиперактивности детрузора и снижение риска поражения верхних мочевых путей. Попытки обеспечить полноценное самостоятельное мочеиспускание без остаточной мочи должны быть отодвинуты на второй план или заменены самокатетеризациями мочевого пузыря.

Одним из основных осложнений сахарного диабета является диабетическая нейропатия, которая может влиять на функцию нижних мочевых путей. Достаточно много пациентов отмечают урологические симптомы, этиология которых объясняется сахарным диабетом. Наличие такой сопутствующей урологической патологии, как аденома предстательной железы, рак простаты у мужчин и различные дисфункции тазового дна, могут также способствовать появлению симптомов. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря появляется спустя десяток лет после начала сахарного диабета и является результатом периферической и автономной нейропатии. Frimodt и Moller назвали изменения функции нижних мочевых путей при диабетичекой нейропатии диабетической цистопатией (diabetic cystopathy ). Причиной нейропатии являются метаболические нарушения шванновских клеток, вследствие чего происходят сегментарная демиелинизация нервных волокон и снижение нервной проводимости.

Как правило, диабетическая цистопатия имеет довольно длительный латентный период. Первым симптомом обычно бывает снижение чувствительности мочевого пузыря, что проявляется постепенным увеличением интервала между мочеиспусканиями. Со временем состояние может прогрессировать до тех пор, пока количество эпизодов мочеиспускания не снизится до 1‒2 в день, при этом сам пациент не осознает необходимость и позыв к мочеиспусканию вообще. С дальнейшим прогрессированием пациент может нуждаться в напряжении передней брюшной стенки, чтобы начать и поддержать мочеиспускание, при этом сила и напор струи уменьшаются, приводя к хронической задержке мочи. Пациент может не осознавать этого до тех пор, пока не понадобится катетеризация мочевого пузыря. Сложнее объяснить другой урологический симптом у пациентов с сахарным диабетом — ургентность и учащенное мочеиспускание без каких-либо уродинамических изменений. Усугубляет ситуацию еще и диабетическая дневная и ночная полиурия, которая является частым симптомом.

Результаты уродинамического исследования у больных диабетом включают в себя затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи после мочеиспускания, снижение чувствительности мочевого пузыря, повышение цистометрической емкости мочевого пузыря, снижение сократительной способности детрузора и, в конечной стадии, аконтрактильность детрузора (табл. 15-2). Любопытен тот факт, что гиперактивность детрузора так же часто встречается при сахарном диабете. Диабетическая полиурия и мочевая инфекция, часто развивающиеся у этих больных, также накладывают свой отпечаток на клиническую картину, создавая многообразие вариантов течения заболевания.

Kaplan и Blaivas оценили результаты КУДИ 182 пациентов с сахарным диабетом с симптомами НМП: гиперактивность детрузора была определена у 55% больных, сниженная контрактильность — у 23% пациентов, аконтрактильность мочевого пузыря — у 10%, у 11% больных результаты исследований имели неопределенный характер и лишь у 1% больных уродинамику можно было расценивать как нормальную. В 36% случаев была выявлена инфравезикальная обструкция (все пациенты были мужского пола). У больных сахарным диабетом обычно имеет место как соматическая, так и вегетативная нейропатия, что подтверждается пролонгированным латентным временем бульбокавернозного рефлекса, указывающим на нейропатию пудендального нерва. Более тонкие изменения в иннервации мочевого пузыря и уретры можно зафиксировать при выполнении электромиелографии. ЭМГ также демонстрирует повышение латентного периода вызванного ответа в анальном или уретральном сфинктере.

Распространенность острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет от 83 до 160 случаев на 100 тыс. населения, а у каждого третьего пациента ОНМК может приводить к стойкой потере трудоспособности. Окклюзия артерий, кровоизлияние и врожденная мальформация являются основными этиологическими факторами ОНМК. Атеросклеротическое поражение сосудов часто ассоциировано с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Разрыв аневризм сосудов основания черепа является основной причиной внутричерепного кровоизлияния. Большинство пациентов, перенесших ОНМК, в той или иной степени страдают расстройствами мочеиспускания.

В течение первого месяца после инсульта недержание мочи развивается более чем в 70% случаев. Чаще недержание имеет временный характер, но у части больных регрессия симптомов так и не наступает, что зависит от степени паралича и выраженности когнитивных нарушений. Гиперактивность детрузора является одним из самых частых осложнений после перенесенного ОНМК и возникает вследствие нарушения воздействия тормозящих структур головного мозга на сакральный центр мочеиспускания (рис. 15-1). В то же время сложно объяснить, почему более чем у 25% больных, перенесших инсульт, развивается задержка мочеиспускания, связанная с аконтрактильностью детрузора (рис. 15-2).

В ходе уродинамического исследования наиболее часто диагностируется гиперактивность детрузора. Аконтрактильность детрузора чаще выявляется в раннем периоде перенесенного ОНМК и гораздо реже в более поздние сроки. Согласно данным Borrie, который провел наблюдение в течение 1 года за 151 пациентом с нарушениями мозгового кровообращения, у 17% больных первоначально имело место недержание мочи. Спустя 1, 4 и 12 нед наблюдения функция удержания мочи восстановилась у 60, 42 и 29% выживших пациентов соответственно. У 85% больных с различной степенью выраженности недержания мочи, которое возникло после ОНМК, было диагностировано непроизвольное сокращение детрузора. Недержание мочи сопровождалось снижением двигательной активности и интеллекта.

У больных после ОНМК случаев развития ДСД выявлено не было, но у некоторых наблюдалось произвольное сокращение наружного сфинктера уретры — «псевдодиссинергия» — во время непроизвольного сокращения детрузора. Такое явление может быть ошибочно трактовано как ДСД. Но, вероятнее всего, это усиленный защитный рефлекс, сознательно или бессознательно направленный на удержание непроизвольного мочеиспускания, что отчетливо видно на ЭМГ.

Некоторые больные с гиперактивностью детрузора ощущали непроизвольные сокращения как императивный позыв к мочеиспусканию; в этот момент больной мог произвольно сократить наружный сфинктер уретры, препятствуя недержанию мочи. У других пациентов способность к произвольному сокращению сфинктера утрачена, и они теряют мочу, если вовремя не доходят до туалета. Balldani изучил результаты уродинамических исследований больных с ОНМК. Гиперактивность детрузора была выявлена в 46% случаев, аконтрактильность — в 20%, в остальных случаях уродинамических нарушений не было выявлено. У многих пациентов после инсульта определяется неполное опорожнение мочевого пузыря даже после восстановления континенции. Риск возникновения инфекций нижних мочевых путей у данной группы больных значительно возрастает. Таким образом, развитие инфицирования НМП является прямым следствием перенесенного ранее ОНМК или связано с такими урологическими состояниями, как ДГП или гиперактивность детрузора со снижением сократительной функции. К другим причинам, способствующим накоплению большого объема остаточной мочи, в 36% случаев отнесен сахарный диабет, а в 13% случаев — ранее существовавшие дисфункции МП.

Болезнь Паркинсона — одна из наиболее частых причин расстройств мочеиспускания. Встречается как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 60 до 70 лет. Для этого заболевания характерны такие симптомы, как тремор, брадикинезия, мышечная ригидность, которые являются следствием сниженного уровня допамина в черной субстанции. У 35‒75% больных с болезнью Паркинсона определяются расстройства мочеиспускания, наиболее частыми проявлениями которых служат императивные позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи. У другой половины больных диагностируется задержка мочи или неполное опорожнение мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора и брадикинезия (нарушение релаксации) наружного сфинктера уретры — наиболее часто встречающиеся уродинамически значимые изменения.

Правильно выполненное уродинамическое исследование — ключ к пониманию патофизиологии процесса, формирующий в дальнейшем основу для рационального лечения. Вследствие длительного прогрессирования заболевания пациенты часто адаптируются к расстройствам мочеиспускания и не осознают степень существующих нарушений.

Для пациентов с болезнью Паркинсона патогномоничным уродинамическим признаком является гиперактивность детрузора, что практически всегда является причиной императивных позывов, учащенного мочеиспускания и императивного НМ. Если пациент ощущает непроизвольное сокращение мочевого пузыря, он имеет возможность произвольно сократить (сжать) наружный сфинктер уретры, препятствуя потере мочи. Такое произвольное сокращение сфинктера называется «псевдодиссинергия» и отличается от ДСД, для которого характерно непроизвольное сокращение наружного сфинктера уретры во время непроизвольного сокращения детрузора (рис. 15-3).

Замедленная релаксация наружного сфинктера уретры в момент начала произвольного мочеиспускания отчетливо видна во время видеоуродинамического исследования. Причина замедленной релаксации — брадикинезия, что характерно для пациентов с болезнью Паркинсона с генерализованной мышечной ригидностью. Этот симптом иногда напоминает инфравезикальную обструкцию, что можно распознать с помощью проведения микционной флюороскопии или ЭМГ с одномоментным измерением уретрального давления на уровне наружного сфинктера.

Реже встречается снижение сократительной способности детрузора в сочетании со снижением детрузорного давления <30–40 см Н₂ О и скоростью потока мочи <12 мл/с. При наличии остаточной мочи продолжительность сокращения детрузора относительно короче. Аконтрактильность детрузора нехарактерна для болезни Паркинсона и может быть признаком другой распространенной нейрогенной дисфункции, такой как синдром Шая–Дрегера, для которого характерна генерализованная вегетативная дисфункция. Снижение сократительной функции мочевого пузыря может происходить вследствие чрезмерного приема антихолинергических и допаминергических препаратов.

У пожилых пациентов с болезнью Паркинсона имеет место сложная клиническая картина, так как зачастую невозможно определить соотношение неврологических нарушений и ДГП в патогенезе развития тех или иных симптомов. Оперативное лечение ДГП у больных с болезнью Паркинсона связано с высоким риском развития недержания мочи в послеоперационном периоде. В общей популяции недержание мочи после перенесенной простатэктомии развивается не более чем в 1% случаев, в то время как у больных паркинсонизмом — в 20% случаев, причиной чего является нейрогенная гиперактивность детрузора.

Отсутствие непроизвольных сокращений детрузора во время уродинамического исследования не является определяющим фактором исхода простатэктомии. Способность произвольного контроля над наружным сфинктером уретры играет решающую роль в благоприятном исходе операции. При удовлетворительном контроле наружного сфинктера риск развития недержания мочи после аденомэктомии у пациентов с болезнью Паркинсона составляет 4%, в то время как у тех же больных при нарушении произвольного контроля наружного сфинктера данный показатель составляет уже 83% и выше.

Термин «произвольный контроль наружного сфинктера уретры» подразумевает способность пациента сокращать наружный сфинктер уретры, что отражается повышением ЭМГ-активности сфинктера, или способность к прерыванию струи мочи. У пациентов с нарушением произвольного контроля наружного сфинктера уретры, со сниженным объемом мочевого пузыря, с небольшим количеством остаточной мочи и императивным недержанием мочи, несмотря на скорость потока мочи, имеется низкая вероятность улучшения симптомов после трансуретральной резекции простаты или аденомэктомии. По возможности таким пациентам должна быть рекомендована консервативная терапия, включающая прием холинолитиков. Если выполнение аденомэктомии необходимо по медицинским показаниям, то больной и его родственники должны быть обязательно предупреждены о наличии высокого риска развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

Развитие НМ у женщин связано с наличием определенных факторов риска, которые условно можно разделить на три группы (табл. 16-1).

Предрасполагающие факторы

Этническая принадлежность. Исследования показали, что риск развития НМ у женщин европейской расы больше почти в 3 раза по сравнению с представительницами других рас, в частности азиатской и африканской. При выполнении уродинамических исследований оказалось, что у женщин африканской расы максимальное уретральное давление выше, чем у европейских женщин. Данные о состоянии мышц тазового дна и сфинктера уретры, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии, указывают на то, что у представительниц белой расы эти структуры развиты в меньшей степени по сравнению с женщинами других рас.

Генетическая предрасположенность. Женщины, у матерей или старших сестер которых наблюдаются симптомы НМ, наиболее часто страдают этим заболеванием.

Сахарный диабет приводит к развитию полинейропатий и сосудистых изменений во всех органах и системах организма, в том числе и в мочеполовой системе, тем самым вызывая расстройства мочеиспускания. Обширные исследования больных, страдающих диабетом, показали, что риск развития НМ у таких пациентов выше на 28% по сравнению с общими популяционными данными. Более 10 000 женщин в возрасте от 50 до 90 лет были обследованы Lewis и соавт. в 2005 г. Благодаря этому было выявлено, что риск развития НМ среди пациенток, страдающих инсулинозависимым диабетом, значительно выше и составляет 63%, в то время как у больных, не использующих инсулин, вероятность развития НМ составляет 20%.

Неврологические нарушения — такие состояния и заболевания, как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, нарушения периферической нервной системы при тазовой хирургии и другие заболевания, могут приводить к развитию нейрогенного мочевого пузыря и НМ.

Акушерские и гинекологические факторы

Количество и травматичность родов. Одними из основных факторов развития НМ у женщин являются количество и травматичность родов. Считается, что во время беременности и родов происходит повреждение нервов (что может приводить к нарушению иннервации мышц промежности) и поддерживающих структур малого таза. Акушерское пособие (эпизиотомия, перинеотомия), в особенности инвазивное (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), и роды крупным плодом являются дополнительными травмирующими факторами, оказывающими непосредственное влияние на развитие НМ. Так, после эпизиотомии риск развития НМ в течение 5 лет увеличивается в 2 раза. Мнения специалистов расходятся в отношении роли кесарева сечения в профилактике развития НМ.

Оперативные вмешательства на органах малого таза. Спорной остается роль оперативных вмешательств на органах малого таза (радикальная гистерэктомия, операции на прямой кишке и влагалище и др.) и лучевой терапии. С одной стороны, они приводят к нарушению иннервации мочевого пузыря и повреждению поддерживающих структур тазового дна, с другой стороны, в ряде исследований их прямая связь с развитием НМ не была доказана.

Пролапс тазовых органов. Опущение передней стенки влагалища (цистоцеле) сопровождается утратой функции поддерживающего «гамака» уретры, что приводит к развитию гипермобильности шейки мочевого пузыря и, как следствие, НМ. В некоторых случаях цистоцеле, в особенности III–IV стадий, может нивелировать проявления недержания мочи за счет механической компрессии уретры пролабирующим мочевым пузырем. В такой ситуации недержание возникает после коррекции пролапса.

Провоцирующие факторы

Возраст. С возрастом распространенность НМ у женщин увеличивается. Женщины пожилого возраста страдают НМ значительно чаще, чем более молодые. Популяционные исследования показали, что каждые 5 лет увеличивают вероятность развития НМ у женщин в 1,34 раза. Если в мужской популяции существует практически прямая корреляция между возрастом и недержанием мочи (у мужчин НМ связано с операциями на предстательной железе), то среди женщин кривая корреляции имеет несколько иную форму. Первый пик высокого риска заболевания (30–35%) приходится на возраст в 50–60 лет. После небольшого спада с возрастом возникает второй пик заболеваемости, наблюдающийся у женщин старше 65 лет.

Ожирение. Взаимосвязь между увеличением индекса массы тела и развитием НМ неоднократно изучалась. С увеличением массы тела возрастает давление на тазовое дно, оказываемое органами брюшной полости и малого таза. Снижение индекса массы тела может приводить в некоторых случаях к уменьшению симптомов НМ. В 2008 г. Hunskaar опубликовал обзор литературы, посвященный влиянию индекса массы тела на НМ у женщин. Данные по эпидемиологии недержания мочи указывают взаимосвязь между избыточным весом и проявлением симптомов недержания. Согласно авторам, индекс массы тела и абдоминальное ожирение являются статистически независимыми факторами риска, влияющими на развитие НМ у женщин.

Курение. Одним из факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и тем самым к НМ, является курение. Известно, что курение приводит к хроническим обструктивным заболеваниям дыхательных путей, которые могут сопровождаться хроническим кашлем. Хронический кашель может вызывать повышение давления в брюшной полости и, соответственно, на тазовое дно. Это, в свою очередь, приводит к повреждению поддерживающего аппарата уретры и НМ. Известно, что в течение первого года после родов НМ у курящих женщин развивается в 3 раза чаще, чем у некурящих.

Запоры. Частые и выраженные запоры вызывают перерастяжение и угнетение сократительной активности мышц тазового дна, приводят к повреждению тазовых нервов.

Климактерический период. Атрофические изменения, происходящие в постменопаузе, повышают риск развития мочевой инфекции и НМ.

Мочевая инфекция. Может быть причиной транзиторного НМ.

Активный спорт. В некоторых исследованиях показано, что НМ часто встречается у нерожавших молодых женщин, активно занимающихся спортом. Так, распространенность у них НМ повышена на 20%. В качестве объяснения данного феномена предполагается регулярное повышение внутрибрюшного давления у спортсменок.

Изучение патогенеза НМ у женщин занимает умы ученых на протяжении многих столетий. Начиная с XIX века, ученые искали причины возникновения НМ в патологических изменениях анатомии женского таза. Уже в 1888 г. Baker в своем труде описывает гипермобильность уретры как «…​дислокацию мочеиспускательного канала вследствие опущения передней стенки влагалища, при котором часто наблюдается недержание мочи».

Взгляды на патогенез НМ у женщин изменялись в соответствии с развитием новых технологий. Множество теорий было предложено для объяснения развития НМ.

В 1957 г. Enhörling сделал предположение, что как мочевой пузырь, так и уретра подвергаются влиянию абдоминального давления. При дислокации уретры последняя может не испытывать абдоминальное давление в полной мере, и давление в мочевом пузыре может превалировать над давлением в уретре, вызывая НМ. Это создало основу для формирования теории «трансмиссии давления», что в свою очередь позволило объяснить эффективность некоторых оперативных пособий, таких как кольпосуспензия по Берчу, направленная на фиксацию шейки мочевого пузыря.

Дальнейшее изучение нейрофизиологии тазового дна и сфинктера уретры привело к развитию теории «сфинктерной недостаточности». Ученые предположили, что женщины, страдающие стрессовой формой НМ, имеют нарушения иннервации сфинктера уретры, что в конечном итоге приводит к возникновению недержания. Теория «сфинктерной недостаточности» говорит о неспособности сфинктера уретры создавать оптимальное сопротивление для удержания мочи в мочевом пузыре, особенно во время физической нагрузки.

В дальнейшем были выдвинуты две теории, позволяющие описать механизмы континенции.

Теория «гамака» , которая была предложена DeLancey в 1996 г., акцентирована на значимости эластичности пубоцервикальной фасции, а также передней стенки влагалища в процессе удержания мочи. Согласно автору, соединительнотканные образования таза обеспечивают поддержку внутренних органов. В частности, пубоцервикальная фасция и передняя стенка влагалища являются функциональным гамаком, на котором находятся проксимальная уретра и шейка мочевого пузыря. В норме при повышении внутрибрюшного давления происходит компрессия проксимальной уретры, что препятствует потере мочи. По мнению автора, слабость пубоцервикальной фасции приводит к снижению компрессии уретры при повышении внутрибрюшного давления, что и является причиной НМ.

«Интегральная теория», которая была описана Petros и Ulmsten в начале 90-х годов, предполагает, что стрессовое недержание возникает вследствие патологии соединительной ткани, образующей связочный аппарат таза, а именно в результате патологии пубоуретральных связок. В настоящий момент эта теория является наиболее объяснимой и принятой специалистами во всем мире.

Женская уретра расположена в непосредственной близости от различных структур тазового дна. Анатомическое образование, сформированное мышцами, фасциями и связками, удерживающими органы малого таза, является тазовым дном. Принципиальной особенностью этого образования является то, что все его части образуют соединительнотканно-мышечный комплекс, функционирующий как единое целое. Однако традиционно при описании этой структуры выделяют мышцы тазового дна, различные фасциальные образования и связки, фиксирующие органы малого таза.

В малом тазу удержание мочи осуществляется с помощью нормально функционирующего связочного аппарата и сокращения мышц таза. К ним относятся пубоцервикальная фасция, пубоуретральные и наружные уретральные связки, кардинальные связки, крестцово-маточные связки, пубовезикальная связка, прямокишечно-влагалищная фасция. Точкой приложения работы перечисленных выше анатомических образований является проксимальный отдел влагалища. Необходимое натяжение создается мышцами, вектора сил которых направлены в разные стороны относительно проксимального отдела влагалища. В переднем направлении действуют лобково-копчиковые мышцы; в заднем — пучки лобково-копчиковых, копчиковые и подвздошно-копчиковые мышцы; в нижнем направлении — продольная мышца прямой кишки (рис. 16-1). При сокращении указанных мышц происходит образование так называемого «колена» уретры в области прикрепления пубоуретральной связки к уретре.

По мнению авторов «интегральной теории», ключевую роль в процессе удержания мочи занимают пубоуретральные связки, осуществляющие связь уретры с лонной костью. Эти связки поддерживают уретру и участвуют в закрытии шейки мочевого пузыря. Согласно современным исследованиям, лонно-уретральные связки являются более сложными структурами. Об этом свидетельствуют входящие в их состав гладкомышечные волокна и холинергические рецепторы. Имеются мнения, что уретральные связки участвуют в открытии шейки мочевого пузыря при мочеиспускании, в то время как поддержка уретры является второстепенной задачей. Предполагается, что уретральные связки состоят из раздельных структур. Первая поддерживает среднюю и дистальную части уретры. Эти связки могут пальпироваться при позадилонной диссекции в месте прикрепления сухожильной дуги тазовой фасции к лонной кости. Другая часть лонно-уретральных связок расположена у шейки мочевого пузыря и может участвовать в ее открытии при мочеиспускании.

Слабость или несостоятельность пубоуретральных связок приводит к тому, что происходит доминирование задних и нижних векторов сил мышечных сокращений над передними. Поэтому при физических нагрузках не происходит образования «колена» уретры, что в конечном итоге приводит к потере мочи.

В настоящий момент существует множество классификаций НМ. Различают экстрауретральное и истинное НМ.

Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например, в уретре или влагалище. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному НМ, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку.

НМ, по определению Международного общества по континенции, считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы». Стрессовое НМ может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

Согласно классификации Международного общества по континенции, выделяют следующие виды НМ: стрессовое, ургентное, смешанное, ночное, ситуационное и НМ при переполненном мочевом пузыре.

В 2002 г. ученые из США опубликовали результаты своей работы, в которой сообщается, что при определении формы НМ среди женщин на долю пациенток со стрессовым НМ приходится 41%, смешанной формой страдают 45% опрошенных, императивная форма НМ наблюдается у 12%, и только 2% приходится на долю других видов НМ у женщин.

В настоящее время для определения тяжести стрессового НМ используют международную классификацию (E. McGuire, Blavias, 1988). Данная классификация рекомендована к применению Международным обществом по континенции и выделяет несколько типов этого состояния, представленных ниже:

В клинической практике в нашей стране широко применяют более простую и приемлемую для практики классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень НМ. По данной классификации различают три степени стрессового недержания: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.

При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу.

Для диагностики различных форм НМ используют следующие диагностические тесты и исследования:

Обязательные исследования

Анамнез заболевания и оценка общего состояния. Обследование и лечение таких заболеваний, как НМ, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека, некоторые из них могут вызвать НМ, повлиять на выбор метода и успех лечения. Наиболее значимы следующие пункты при общении с пациенткой.

Характерной жалобой больных, страдающих стрессовой формой НМ, является потеря мочи при кашле, физических усилиях, занятиях спортом. Стоит отметить, что больные, страдающие стрессовой формой НМ, не предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание и ноктурию. Данные симптомы могут отмечать пациентки со смешанной формой НМ.

При общении с пациенткой стоить уточнить факторы, возможно, приведшие к НМ (количество и характер родов, хирургические вмешательства на органах малого таза, травмы).

Необходимо выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие НМ. Например, больные бронхиальной астмой, хроническим бронхитом во время приступов будут страдать стрессовым НМ. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей. Также необходимо уточнять наличие вредных привычек (курение).

Необходимо также выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению НМ.

Следующим анамнестическим сведением является уточнение количества приема жидкости, в том числе характер принимаемой жидкости. Порой больные часто ограничивают количество принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить непроизвольную потерю мочи. Также и характер принимаемой жидкости является важным фактором, увеличивающим количество образуемой мочи. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1–2 чашками в день.

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие предыдущего консервативного, медикаментозного или хирургического лечения стрессового недержания, а также оценить эффективность предшествующей терапии.

Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены на предмет их способности в полной мере описать свои симптомы в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, их предпочтений и целей по уходу, а также понимания предложенных планов обследования и лечения, обсуждения, если это уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 16-2). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Следующим важным этапом диагностики НМ является гинекологический осмотр. Необходимое оборудование для проведения осмотра: гинекологическое кресло, достаточно освещенное помещение, влагалищные зеркала, гель.

При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Раздражение кожи может быть следствием подтекания мочи, а также использования влагопоглощающих прокладок. Наличие атрофических изменений говорит в пользу эстрогенной недостаточности. Далее проводят осмотр наружного отверстия уретры, оценивают его форму и расположение, состояние его слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапс слизистой оболочки уретры, полип уретры, деструкция).

Гинекологическое исследование выполняют с использованием влагалищного зеркала. Отводя заднюю стенку влагалища книзу, проводят внимательный осмотр передней стенки влагалища. Пациентке необходимо натужиться, а затем покашлять. При выполнении этих двух простых тестов можно увидеть подтекание мочи — признаки стрессового НМ. Также при помощи данных проб можно подтвердить наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, что является косвенными признаками сфинктерной недостаточности, даже при отсутствии непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании.

Также гипермобильность уретры можно подтвердить с помощью Q-tip- теста. В уретру пациентки вводится тонкий аппликатор с мягким концом, и пациентку просят покашлять или потужиться. Если отклонение наружного конца аппликатора от горизонтальной линии превышает 30°, тест считается положительным и свидетельствует о наличии у пациентки гипермобильности уретры. В последние годы этот тест потерял свою практическую значимость и не применяется в рутинной практике.

Кашлевую пробу целесообразнее проводить при физиологически наполненном мочевом пузыре (о наполнении мочевого пузыря можно судить по ощущениям пациентки). Как правило, кашлевой тест выполняется во время осмотра в гинекологическом кресле. При необходимости влагалищным зеркалом Симса отводится задняя стенка влагалища, что позволяет визуализировать потерю мочи из уретры. Нередко приходится выполнять его и в положении стоя с ногами врозь на ширине плеч.

При осмотре передней стенки влагалища определяются наличие, форма и степень цистоцеле и уретроцеле. Цистоцеле и опущение мочевого пузыря сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% случаев. Поэтому при наличии опущения тазовых органов необходимо выполнение кашлевого теста с репозицией пролапса с помощью пессария, гинекологического зеркала либо мануально для выявления скрытой формы стрессового НМ (рис. 16-2). Следующим этапом выполняют осмотр шейки матки. Зачастую диагностируют опущение матки или элонгацию шейки матки. Поддерживая переднюю стенку влагалища зеркалом, проводят осмотр задней стенки (рис. 16-3).

Лабораторные тесты. По данным общего анализа мочи среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. При наличии сопутствующей мочевой инфекции первым этапом необходимо устранить проявления инфекции.

Рекомендуемые методы обследования

Приведенные ниже тесты рекомендуются при наличии соответствующих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся высокорекомендуемыми в определенных конкретных ситуациях.

Дневник мочеиспускания. Ценным инструментом для объективизации предъявляемых жалоб является заполнение пациенткой дневника мочеиспускания (рис. 16-4). Настоятельно рекомендуется ведение дневника мочеиспускания пациенткам с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей.

Сегодня в литературе и электронных источниках существует множество вариантов дневников мочеиспускания, которые можно использовать в практике. Основные данные, которые больная должна фиксировать в дневнике, — это время мочеиспускания, объем выделенной мочи, время, объем и характер выпитой жидкости, учитываются эпизоды потери мочи, их значительность, неудержимые позывы, а также количество используемых прокладок.

Являясь предельно простым инструментом обследования, дневник мочеиспускания отвечает на множество вопросов, связанных с заболеванием, в частности позволяет определить частоту и объем мочеиспускания, выявить эпизоды подтекания мочи, а также установить объем потребляемой жидкости. В норме частота мочеиспускания составляет около 6–8 раз в сутки, ночью — не более 1 раза. Для получения надежной информации о функции мочеиспускания необходимо ведение дневника в течение не менее 3 дней.

Оценка функции почек. Стандартные биохимические тесты для оценки функции почек (определение уровня мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации) рекомендуются пациентам с НМ и вероятностью нарушения функции почек.

Урофлоуметрия и измерение остаточной мочи. Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи рекомендуется в качестве скринингового теста при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов либо растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

Урофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря — мочеиспускание. С помощью этого исследования возможно выявить расстройства мочеиспускания, однако тип НМ определить нельзя. Также стоить отметить, что по урофлоуметрии мы не можем провести дифференциальную диагностику между инфравезикальной обструкцией и слабостью детрузора. Данное исследование выполняется при естественном позыве мочиться в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. При урофлоуметрии обычно оцениваются следующие параметры:

Объективным считается мочеиспускание объемом не менее 150 мл и не более 500 мл. Снижение максимального потока менее 15 см вод.ст. является показанием к повторной урофлоуметрии с измерением объема остаточной мочи и калибровкой мочеиспускательного канала для исключения органической инфравезикальной обструкции. Кривая урофлоуметрии может быть неравномерна за счет напряжения мышц брюшного пресса. Подобным больным также показано расширенное обследование на предмет выявления инфравезикальной обструкции или гипотонии детрузора — абдоминальный тип мочеиспускания. После проведения урофлоуметрии объем остаточной мочи определяется с помощью ультрасонографии.

Для пациентов с подозрением на дисфункцию мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования будет влиять на выбор лечения (например, для неврологических больных). Ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложненном НМ или использовании медикаментозных препаратов, которые могут приводить к развитию дисфункции нижних мочевых путей. Определение остаточной мочи возможно с помощью катетеризации мочевого пузыря, однако наименее инвазивным и менее травматичным методом считается выполнение абдоминальной ультрасонографии. В норме количество остаточной мочи должно быть менее 40% от объема мочеиспускания.

Методы визуализации. Хотя применение методов визуализации при НМ не рекомендуется, визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза рекомендуется, когда при первоначальном обследовании есть подозрение на, возможно, совместно существующую патологию нижних мочевыводящих путей и органов малого таза. С целью выявления структурных изменений органов малого таза, а также почек первоначальным методом обследования может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография.

Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

Эндоскопические исследования. Уретроцистоскопия не рекомендуется всем пациенткам со стрессовым НМ, если на то нет других оснований. Однако цистоскопию необходимо выполнять в следующих случаях:

Сложность для диагностики с целью выявления ложного НМ в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье возможно визуализировать при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина для визуализации его выделения из эктопированного устья мочеточника.

Уродинамическое исследование. Данное исследование позволяет оценить функциональное состояние мочевого пузыря.

Уродинамическое исследование рекомендуется:

Уродинамическое исследование выполняется с целью:

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным методом обследования больных служит комплексное уродинамическое исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 3–4 дней.

Дополнительные методы обследования

Дополнительное уродинамическое исследование. Если необходима более подробная дополнительная информация, следующие тесты могут быть полезны:

Нейрофизиологическое обследование и визуализирующие исследования. Нейрофизиологические тесты можно считать оправданными для пациентов с поражениями периферической нервной системы до начала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции:

Применение методов визуализации центральной нервной системы, в том числе спинного мозга, с помощью миелографии. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут оказаться полезными, если простые методы визуализации (например, рентгенография позвоночника) не выявляют патологических изменений у пациентов с подозрением на неврологическое заболевание.

Другие визуализационные методы обследования. Цистоуретрография, ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ используют в следующих случаях:

Аноректальное исследование. Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении и расслаблении ануса.

Консервативные методы коррекции стрессового недержания мочи

Поведенческая терапия. Под изменением стиля жизни понимается отказ от определенных привычек, способствующих развитию и прогрессированию НМ. Так, тучным женщинам рекомендуется нормализовать массу тела. Снижение потребления кофе и чая, по данным некоторых исследований, может снизить степень выраженности НМ. Профилактика повышения внутрибрюшного давления (лечение хронических запоров, хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся хроническим кашлем, и отказ от курения) может снизить выраженность симптомов НМ. Рекомендуется избегать интенсивных физических упражнений, которые могут способствовать проявлению симптомов НМ. Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок появилось НМ, следует разъяснить, что это не повышает риск появления НМ в более позднем периоде жизни. Мочеиспускание по часам (т.е. до тех пор, когда пациентка почувствует позыв к мочеиспусканию) предотвращает перерастяжение мочевого пузыря.

Упражнения для мышц промежности. Тренировка мышц тазового дна подразумевает выполнение комплекса упражнений (упражнения Кегеля, предложенные в 40-х годах XX в. американским гинекологом Арнольдом Кегелем), направленных на развитие и укрепление ослабленных мышц промежности, в частности поперечнополосатого сфинктера уретры. При правильной и длительной тренировке мышц тазового дна увеличивается давление закрытия уретры, способствующее удержанию мочи при повышении давления в мочевом пузыре. Стандартный комплекс упражнений включает в себя выполнение 3 сетов по 8–12 медленных сокращений мышц промежности (продолжительность каждого сокращения — 6–8 с) 3–4 раза в неделю.

Также возможно применение вагинальных конусов — специальных конусов различного веса (от 20 до 100 г), которые пациентка вводит во влагалище и старается удерживать внутри во время ходьбы. При проведении тренировки мышц тазового дна пациентка должна быть достаточно мотивирована, так как эффект от упражнений Кегеля развивается лишь через 15–20 нед регулярных, правильно выполняемых упражнений.

Принцип биологической обратной связи. Арнольд Кегель предложил использование пневматического баллона для реабилитации мышц тазового дна, что можно рассматривать как первый современный прибор, реализующий принцип биологической обратной связи, — методику, при использовании которой бессознательные в норме процессы представляются пациенту в виде визуальной, звуковой или тактильной информации. Электромиографические или манометрические влагалищные датчики (ректальные для мужчин) улавливают сокращения мышц тазового дна и передают их компьютеру, который выводит их на экран, одновременно давая команды по сокращению или расслаблению мышц. В ходе контролируемых упражнений женщина способна быстро укрепить мышцы тазового дна.

Электростимуляция. Электрическое воздействие используется сегодня практически во всех областях медицины. Электрическая стимуляция тазового дна была внедрена в 50-х годах прошлого столетия работами Huffman и Bors. Начиная с того момента предложено множество модификаций электрической стимуляции тазового дна: чрескожная, трансвагинальная или трансректальная. Воздействие электрического импульса приводит к деполяризации периферического нервного окончания и сокращению иннервируемой мышцы. Таким образом, мышечные волокна, у которых в силу разных причин нарушена центральная иннервация, могут сокращаться под воздействием электрических импульсов. На этом принципе основана реабилитация мышц тазового дна в случае, когда самостоятельные произвольные сокращения мышц невозможны.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция

Экстракорпоральная магнитная стимуляция является одним из методов лечения НМ и является неинвазивным средством стимулирования мышц тазового дна путем индукции электрического тока через магнитное поле. Во время процедуры вовлекаются следующие анатомические структуры: уретра, влагалище, ягодицы, анальная область. Исследование экстракорпоральной магнитной стимуляции проводится в качестве альтернативы электрической стимуляции в неврологии. Переменное магнитное поле порождает электромагнитную индукцию и переменное электрическое поле. При помещении любого проводника в переменное магнитное поле в последнем возникает электрический ток. Этот феномен был описан Майклом Фарадеем (1791–1867), и именно на нем основан принцип применения экстракорпоральной магнитной стимуляции тазового дна. Нерв является прекрасным проводником, и если его поместить в переменное магнитное поле, в нем возникает импульс. Деполяризация нерва приводит к сокращению мышц.

Основным отличием магнитной стимуляции от электрической является возможность неинвазивного воздействия, что способствовало популяризации этого метода. Кроме того, если при электрической стимуляции для увеличения площади воздействия нужно повысить интенсивность стимуляции, то при магнитной в этом нет необходимости (рис. 16-6).

Фармакотерапия недержания мочи

Дулоксетин . Недавно разработанный препарат дулоксетин блокирует обратный захват нейронами норадреналина и серотонина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом НМ связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря.

Препарат демонстрирует высокую эффективность порядка 50%, приводит к выраженному улучшению качества жизни пациенток. Препарат назначают в однократной дозе 30 мг на ночь с последующим повышением ее каждый 3-й день на 30 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Наиболее частым побочным эффектом дулоксетина является тошнота, обычно проходящая через 1–4 нед после применения препарата. Другими побочными эффектами являются сухость во рту, усталость, запоры, головные боли и др. Стоит отметить, что дулоксетин не устраняет НМ, а дает лишь временное устранение симптомов при его приеме. Поэтому дулоксетин может быть предложен пациентам, ищущим временное улучшение симптомов недержания.

Локальное применение эстрогенов. Впервые женские половые гормоны были применены в лечении НМ еще в 1941 г. Для женщин с НМ в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового НМ легкой степени у женщин в периоде менопаузы. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения в настоящий момент является применение эстриола, однако пока неизвестно, как долго должна длиться такая терапия и каков оптимальный способ применения препарата.

Также не стоит забывать, что применение эстрогенов связано с такими серьезными побочными эффектами, как сердечно-сосудистые осложнения, тромбозы, увеличение частоты развития рака молочной железы.

Холинолитики (солифенацин, толтеродин, оксибутинин, троспия хлорид, фезотеродин) и β₃ -адреномиметик мирабегрон применяются для лечения ургентного НМ, а также при коррекции смешанной формы НМ. Особенности применения этих препаратов описаны в методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Синдром гиперактивного мочевого пузыря в клинической практике врача-уролога» (Касян и др., 2016).

Хирургические методы коррекции недержания мочи

Малоинвазивные методы. К малоинвазивным хирургическим методам лечения НМ относится инъекционная терапия парауретральными объемообразующими средствами, которую назначают женщинам при отсутствии выраженного опущения стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции: коллаген, гиалуроновую кислоту, гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани пациентки и др. Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с НМ требует дальнейшего изучения.

Слинговые операции. В течение последнего столетия различные петлевые операции используются при лечении НМ. Методы лечения НМ неразрывно связаны с развитием урологии как науки. Вплоть до 1995 г. доминировала концепция о сфинктерной недостаточности как основной причине НМ, это привело к использованию различных мышечных петель, которые, как полагали многие авторы, могли нести функциональную нагрузку. Со временем появились синтетические петли, которые стали применяться различными специалистами для создания дозированной инфравезикальной обструкции в области шейки мочевого пузыря. Последнее двадцатилетие было ознаменовано значительными успехами и достижениями в лечении НМ у женщин. Синтез интегральной теории и создание современных синтетических слингов привели к настоящему прорыву в этой области. Каждый год в мире появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Полученные сегодня данные из различных клиник мира дают право говорить, что в целом применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от НМ значительное количество больных с этой медико-социальной проблемой.

История развития слинговых операций. В начале XX в. VonGiordano описал первый уретральный слинг, который формировался из тонкой мышцы на бедре (m. gracilis).

Последующие модификации этой методики предполагали использование лоскутов других мышц для формирования субуретральной петли, таких как m. рyramidalis. В основе применения слингов, формируемых из мышечных лоскутов, лежало предположение, что мышечная петля будет способна выполнять роль сфинктера мочевого пузыря. В 1933 г. Price впервые описал фасциальный слинг (fascia lata).

В основе современной позадилонной техники установки слинга лежит классическая работа, опубликованная Aldridge в 1942 г., в которой автор предлагал «трансплантацию» фасции прямой мышцы живота субуретрально — для «обеспечения поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления».

В 1962 г. Narik и Palmrich на основании вышеописанной операции разработали собственную модификацию, которая заключалась в использовании лоскутов из апоневрозов наружных косых мышц живота. Апоневротические лоскуты формировались таким образом, что своей дистальной частью оставались прикрепленными к лону. Проксимальные концы лоскутов проводились позадилонно и фиксировались друг к другу под мочеиспускательным каналом.

В середине XX в. Marshall, Marchetti и Krantz описали методику, направленную на смещение шейки мочевого пузыря.

В 1961 г. Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к куперовым связкам. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении НМ у женщин.

Основателем слинговых операций в Европе считается Steckel, а в США — Ed McGuire. Им была предложена петлевая пластика с формированием лоскута из фасции прямой мышцы живота.

В 1978 г. McGuire и Lytton предложили применение изолированного фасциального лоскута, который устанавливался под уретру в виде петли комбинированным абдоминально-влагалищным доступом.

История применения синтетических материалов начинается с 1962 г., когда в 1962 г. Williams и TeLinde предложили технику операции с использованием синтетической петли для лечения НМ, которая заключалась в проведении петли, изготовленной из полиэтилена тетрафталата, со стороны разреза во влагалище. Далее петля фиксировалась к фасции прямой мышцы живота.

В 1970 г. Morgan описал методику установки синтетической петли комбинированным, трансабдоминальным и трансвагинальным доступами с широкой мобилизацией шейки мочевого пузыря. Синтетическая петля изготавливалась из марлекса (монофиламентный полипропилен). Широкая петля проводилась под шейкой мочевого пузыря и фиксировалась к куперовым связкам. Силиконовую петлю, прикрепляющуюся к подвздошно-гребешковым связкам, предложил Stanton в 1985 г., однако этот хирургический доступ был оставлен в дальнейшем в связи с большим количеством послеоперационных осложнений.

В 1988 г. Horbach сообщил о другом способе коррекции НМ. Описанный автором метод предполагал аппликацию периуретральной фасции над проксимальной уретрой, фиксацию средней части петли к периуретральной фасции, ее проведение к надлонному разрезу и прикрепление к фасции прямой мышцы живота. Тем же автором было предложено применение короткой синтетической петли, которая практически не отличалась от современных.

Современные слинговые операции

В 1995 г. шведский ученый Ульф Ульмстен (Ulf Ulmsten) предложил слинговую операцию с использованием свободной синтетической петли, которая имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методик. В первую очередь это касалось локализации самого слинга, который теперь располагался под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее.

Синтетическая петля, которая устанавливается свободно под уретрой, создает жесткую и нерастяжимую опору в средней ее части. Петля, расположенная таким образом, замещает поврежденный связочный аппарат, а при повышении внутрибрюшного давления уретра прижимается к нерастяжимой петле, что приводит к закрытию ее просвета.

Кроме того, стоить отметить, что петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом свободно, без какого-либо натяжения, не вызывая тем самым обструкции. Эти новые принципы, сформированные Ульмстеном, наряду с использованием полипропилена для изготовления слингов оказали революционное влияние на эффективность и результативность последующих операций, применяемых у пациенток с НМ.

Сегодня в мире существует более 40 различных синтетических слингов, применяемых для лечения стрессового НМ.

Показания к операции и критерии отбора больных

Оперативное лечение рассматривается у больных, страдающих НМ, в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны.

В настоящий момент слинговые операции применяются как минимизированный метод у больных с НМ и в отдельных случаях при комбинированных формах, когда преобладают симптомы стрессового НМ. Также данное оперативное пособие может применяться при рецидивном НМ. При наличии у больной пролапса тазовых органов и НМ, а также скрытой формы НМ возможна одновременная симультантная операция. Выполнение данного оперативного пособия приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов. Однако одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового НМ характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов.

Перед операцией необходимо исключить гиперактивность детрузора, так как у подобных больных в послеоперационном периоде возможно развитие тяжелых форм дизурии (гиперактивность de novo ).

Позадилонные и трансобтураторные петли

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что операции с использованием свободно расположенных синтетических петель являются основным методом устранения НМ у женщин. Все эти методы можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные. На рис. 16-7 и 16-8, приведенных ниже, демонстрируются данные способы установки синтетических петель.

Предоперационная подготовка

Перед операцией всем пациенткам целесообразно проведение санации влагалища, а при наличии воспалительных изменений — лечение кольпита. Использование таких лекарственных препаратов, как Октенисепт^♠ , неомицин + нистатин + полимиксин B (Полижинакс^♠ ), повидон-йод (Бетадин^♠ ) и др., позволяет сократить сроки предоперационной подготовки влагалища. У больных пожилого возраста при явлениях атрофического кольпита показано применение эстрогенсодержащих препаратов.

Очень важно, на наш взгляд, после завершения обследования пациентки провести беседу о характере ее заболевания, возможных методиках оперативной коррекции, инструментах и материалах, применяемых в ходе лечения, личном опыте хирурга в проведении подобных операций, возможных осложнениях, а также о статистике положительных и отрицательных результатов. Больная должна быть полностью информирована обо всех аспектах предполагаемой операции.

Оперативные вмешательства для коррекции НМПН выполняются под спинномозговой анестезией, однако возможно использование местной анестезии.

Минимально инвазивные слинговые операции (мини-слинги)

В настоящий момент во всем мире урологами и гинекологами активно выполняются операции с использованием различных мини-слингов для лечения пациенток со стрессовым НМ. Мини-слинг, или «мини-петля одного разреза», устанавливается из одного разреза, под средней частью мочеиспускательного канала. Как и описанные выше слинги, мини-слинги состоят из полипропилена. Данные слинги не выводятся на кожу, а заканчиваются в толще тканей. Фиксация мини-слингов осуществляется в толще внутренней запирательной мышцы и запирательной мембраны запирательных мышц. Стоит отметить, что данный вид оперативных вмешательств возможно выполнять под местной анестезией, что может быть удобным у пациенток с тяжелым соматическим фоном (рис. 16-8).

Послеоперационный период

После оперативного вмешательства необходима ранняя активизация больных. Проводится антибактериальная терапия цефалоспоринами 2–3-го поколения (однократно) и фторхинолонами (левофлоксацин) в течение 5 сут. Не следует забывать об адекватном обезболивании пациентов в послеоперационном периоде. Уретральный катетер Фолея возможно удалить через 6–8 ч после операции. После восстановления акта мочеиспускания при помощи УЗИ необходимо несколько раз проконтролировать наличие остаточной мочи. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентка может быть отпущена домой через 12–24 ч после операции. Рекомендуется воздержание от половой жизни и ограничение физических нагрузок в течение 1 мес после операции. Контрольное наблюдение за больной проводится в течение 1 мес, а в последующем — по показаниям.

Все осложнения, встречающиеся после имплантации синтетических слингов, можно разделить на интраоперационные и послеоперационные.

Большинство осложнений развиваются вследствие нарушения техники выполнения оперативного пособия по установке субуретрального слинга. Также необходимо отметить, что существует определенная группа пациенток, риск возникновения осложнений у которых выше, чем у больных в популяции:

Интраоперационные осложнения возникают во время оперативного пособия. К ним относятся:

Травма мочевого пузыря наиболее часто встречается при установке субуретрального слинга позадилонным доступом. В подобной ситуации рекомендуется удалить петлю со стороны травмы, провести ее снова и, убедившись в правильном ее положении, закончить операцию. Особенностью ведения такой пациентки в послеоперационном периоде является более длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером (около 5–6 дней).

При проведении троакаров во время установки субуретрального слинга трансобтураторным доступом возможно повреждение (перфорация) сводов влагалища . Профилактика данного осложнения заключается в необходимости гидропрепаровки сводов влагалища, а также проведения визуального осмотра сводов после проведения троакаров. При повреждении свода влагалища необходимо интраоперационно ушить дефект.

Перфорация уретры возникает при слишком глубоком разрезе на передней стенке влагалища либо при неправильном направлении диссекции при формировании парауретральных каналов. Визуализация катетера в операционной ране — достоверный признак травмы уретры. При возникновении данного осложнения необходимо сразу ушить дефект уретры на катетере. От продолжения оперативного пособия следует воздержаться. Дальнейшее выполнение оперативного пособия возможно только при незначительных дефектах (1–2 мм). Не диагностированный интраоперационно дефект/травма уретры в послеоперационном периоде может стать причиной образования уретро-влагалищных свищей.

Кровотечение. При установке субуретрального слинга в большинстве процентов случаев источник кровотечения не представляется возможным визуализировать. Поэтому для устранения данного осложнения необходимо как можно более быстро завершить операцию, а также выполнить тугую тампонаду влагалища, при необходимости с применением гемостатических препаратов. В редких случаях при повреждении крупных сосудов может потребоваться перевязка магистральных сосудов. При образовании послеоперационных гематом необходимо проводить контроль гемоглобина, артериального давления, а также УЗИ-контроль органов малого таза. В большинстве процентов случаев послеоперационные гематомы самостоятельно лизируются (необходимо назначение антибактериальных, противовоспалительных препаратов).

К послеоперационным осложнениям относятся:

Эрозия (протрузия) субуретрального слинга возникает вследствие нарушения техники оперативного пособия, то есть при имплантации субуретрального слинга в непосредственной близости от того или иного органа. Проявлениями данного осложнения могут быть дискомфорт, выделения из влагалища, боль во время полового акта (диспареуния). При протрузии субуретрального слинга в просвет мочеиспускательного канала/мочевой пузырь больные могут предъявлять жалобы на дизурические явления. Тактика лечения при эрозии стенки влагалища заключается в частичном иссечении участка петли с последующим ушиванием дефекта стенки влагалища. При протрузии сетчатого протеза в просвет мочеиспускательного канала/мочевой пузырь тактика лечения зависит от локализации и объема эрозии (трансуретральная резекция участков протрузии, иссечение субуретрального слинга влагалищным доступом).

Расстройства мочеиспускания после петлевых операций

Гиперактивный мочевой пузырь. Первым этапом необходимо исключить инфекцию нижних мочевыводящих путей, поэтому пациенткам необходимо назначить общий анализ, а также бактериологический посев мочи. Гиперактивность мочевого пузыря может быть следствием протрузии субуретрального слинга в просвет мочеиспускательного канала, поэтому с целью исключения данного осложнения необходимо выполнить уретероцистоскопию. При исключении инфекции, а также протрузии в большинстве процентов случаев положительный результат лечения возможно достичь путем сочетания поведенческой и медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия заключается в применении М-холинолитиков, курс приема которых составляет не менее 3 мес. При отсутствии эффекта от приема М-холинолитиков целесообразно ставить вопрос о необходимости внутрипузырного введения ботулинического токсина типа А.

После имплантации субуретрального слинга и удаления уретрального катетера пациентки могут предъявлять жалобы, объединяющиеся в одну группу — так называемые симптомы инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание, вялая струя, необходимость надавливания на переднюю брюшную стенку при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). В большинстве процентов случаев причиной инфравезикальной обструкции является чрезмерное натяжение петли при имплантации последней, а также наличие у пациентки опущения передней стенки влагалища (цистоцеле). При наличии инфравезикальной обструкции первым этапом необходимо выполнять интермиттирующую катетеризацию с одновременным физиотерапевтическим лечением. При отсутствии положительного эффекта от проведения лечения необходимо ставить вопрос о необходимости рассечения субуретрального слинга. Пациенткам с опущением мочевого пузыря необходимо выполнение первым этапом или одновременно с имплантацией субуретрального слинга пластики цистоцеле.

Паховая боль связана с имплантацией субуретрального слинга трансобтураторным доступом и возникает вследствие повреждения ветвей запирательного нерва и/или травмы приводящих мышц бедра. Положительный эффект возможно достичь при проведении короткого курса симптоматической терапии, при неэффективности — выполнение МРТ органов малого таза для определения локализации субуретрального слинга, а также для исключения осложнений воспалительного генеза (абсцесс, миозит).

В заключение темы, касающейся осложнений, стоить отметить, что в литературе встречаются данные о летальных исходах после операции Tension Free Vaginal Tape. По данным Food & Drugs Administration, США, с 1999 по 2008 г. зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями операции Tension Free Vaginal Tape. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения толстого кишечника, и в двух случаях были травмированы подвздошные сосуды.

Самое главное в отношении больных НМ — проведение правильной дифференциальной диагностики как стрессового и ургентного НМ, так и различных других форм НМ, так как патогенез их развития совершенно разный и, соответственно, способы лечения тоже отличаются. При назначении медикаментозного лечения ургентного и стрессового НМ необходимо учесть все противопоказания к назначению того или иного лекарственного препарата и провести оценку возникших побочных эффектов при его применении.

Выполнение слинговой операции пациентке с ургентным НМ может усугубить ее состояние и привести к осложнениям со стороны не только мочевого пузыря, но и почек.

При подтверждении стрессовой формы НМ, определении необходимости хирургического лечения и выборе слинговой операции специалист должен понимать суть выполнения данной операции и ни в коем случае не допускать создания инфравезикальной обструкции, которая приведет к затрудненному мочеиспусканию, появлению большого количества остаточной мочи (более 100 мл), вплоть до острой задержки мочеиспускания и необходимости удаления использованного сетчатого протеза.

НМ может быть спровоцировано различными факторами, включая заболевания со стороны женских половых органов, центральной и периферической нервной системы, органов эндокринной системы и др. Для проведения полного обследования пациентки и выявления факторов, приведших или, возможно, усугубивших состояние больной, а также для определения тактики и назначения адекватного лечения привлекают врачей-специалистов: акушеров-гинекологов, неврологов и нейрохирургов, эндокринологов и др.

Положительный результат оперативного лечения НМПН может быть достигнут только и исключительно в тех случаях, когда специалистом-урологом скрупулезно проведены все необходимые этапы обследования — от первичной беседы с пациенткой до применения самых современных диагностических методов.

Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.

Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986.

Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с использованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 операций // Урология. 2013. № 4. С. 5–11.

Клинические рекомендации Российского общества урологов / под ред. Ю.Г. Аляева. М., 2015.

Лопаткин Н.А. Урология. Клинические рекомендации (2-е издание). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 416 с.

Лоран О.Б. и др. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза (пособие для врачей). М., 2006. 44 с.

Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. М., 2001. С. 21–41.

Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996.

Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Отдаленные результаты использования свободной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьмилетние результаты) // Урология. 2010. № 2. С. 32

Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б. Отдаленные результаты использования свободной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьмилетние результаты) // Урология. 2010. № 2. C. 45–47.

Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Бычкова Н.В., Головченко К.В. Эпидемиология и лечение гиперактивного мочевого пузыря // Альманах клинической медицины. 2005. № 8-1. С. 307–310.

Херт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 54 с.

Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function // Neurourol. Urodyn. 2002. Vol. 21. P. 167–178.

Abrams Р., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function recommended by International Continence Society // Int. Urogynec. J. 1990. Vol. 1. P. 45.

Blaivas J.G., Ollson C.A. Stress incontinence: classification and surgical approach // J. Urol. 1988. Vol. 139. P. 727–731.

DeLancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 170.P. 1713–1723.

Green T.H. Classification of stress urinary incontinence in the female: an appraisal of its current status // Obstet. Gynecol. Survey. 1968. Vol. 23. P. 632–634.

Hunskaar S., Lose G., Sykes D., Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries // BJU Int. Feb 2004. Vol. 93. N. 3. P. 324–333.

Petros P.E., Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence // Scand. J. Urol. Nephrol. 1993. Vol. 27. Suppl. 153. P. 1–93.

Pushkar D.Y., Godunov B.N., Gvozdev M., Kasyan G.R. Complications of midurethral slings for treatment of stress urinary incontinence // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011 Apr. Vol. 113. N. 1. P. 54–57.

Raz S. Female Urology. W.B. Sauders Company, 2nd ed., 1996. P. 134–213.

Ulmsten U. et al. Ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1996. N. 7. P. 81–85.

ГАМП — широко распространенный синдром. По данным Международного общества по удержанию мочи, симптомы ГАМП есть у 17% взрослого населения Европы. Необходимо отметить, что ГАМП без НМ («сухой ГАМП») отмечается у 7,6% женщин, а ГАМП в сочетании с ургентным НМ — у 9,3%. На данный момент отмечается тенденция к увеличению случаев ГАМП с НМ у женщин от 12% в возрасте 60 лет до 20% в возрасте 65 лет и старше. Это в целом более выражено у женщин после 44 лет, а у мужчин — после 64 лет. Однозначных данных по распространенности ГАМП в России нет, однако принято считать, что она аналогична таковой в европейских странах.

Несмотря на то, что ГАМП чаще диагностируют в пожилом возрасте, его симптомы встречаются и в других возрастных группах. Наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет. В свою очередь, у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, а у женщин, напротив, к снижению. Таким образом, ГАМП — достаточно распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации.

Достоверно установлено, что в основе развития ГАМП лежат нейрогенные и ненейрогенные факторы. Нейрогенные нарушения происходят на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, а ненейрогенные нарушения — вследствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. В настоящее время выделяют три основные теории развития ГАМП.

Нейрогенная теория

Снижение центрального ингибирующего эффекта на рефлекс мочеиспускания, например, как следствие нарушения кровоснабжения головного мозга (инсульт), повреждения аксональных путей и потери периферического ингибирующего влияния при спинальной травме или рассеянном склерозе, усиления процессов нейропередачи в звеньях рефлекса приводит к детрузорной гиперактивности, согласованной с сокращением сфинктера, и недостаточному подавлению рефлекса мочеиспускания из-за снижения волевого контроля за актом мочеиспускания (незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь).

Миогенная теория

Спонтанная генерация потенциала действия достаточно ограничена в гладких мышцах мочевого пузыря, но при его частичной денервации потенциал действия может передаваться от клетки к клетке, вызывать микросокращения в гладкомышечных клетках детрузора, что дает толчок к повышению внутрипузырного давления и стимуляции афферентных рецепторов детрузора. Триггером также могут служить повреждение ингибирующих путей в центральной нервной системе, сенситизация периферических афферентных нервных окончаний и денервация как следствие возрастных изменений или периферической нейропатии при сахарном диабете, ишемии гладкомышечных клеток мочевого пузыря.

Уротелиальная гипотеза

Изменения чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов вызывают аномальные сокращения детрузора. Уротелий играет большую роль, чем просто пассивный барьер, это активная секреторная ткань, которая может реагировать на различные раздражители путем высвобождения медиаторов. Кроме того, уротелий может активировать афферентные нервы, поскольку является интегральной частью афферентной сети для выполнения координированной функции мочевого пузыря.

Существуют многочисленные факторы риска развития ГАМП, самыми распространенными из которых являются возраст, курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, сахарный диабет, инфекции мочевых путей.

Возраст

Немаловажным фактором риска развития ГАМП является возраст. С возрастом снижаются максимальная емкость мочевого пузыря, скорость мочеиспускания, увеличивается ургентная симптоматика за счет возрастных изменений сосудистой и нервной систем нижних мочевых путей.

Курение

Повышение вероятности возникновения ГАМП у курильщиков связано с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.

Ожирение

Повышение интраабдоминального и интравезикального давления наблюдается при ожирении. Это в свою очередь приводит к нарушению функции мочевого пузыря путем хронического воздействия на нервы органов малого таза.

Раздражающее действие на мочевой пузырь оказывают газированные и другие искусственные напитки, в которых содержатся различные красители, консерванты и кофеин, увеличивающие диурез.

Диета

Уменьшение потребления овощей и фруктов — важных источников минералов и витаминов — приводит к снижению содержания растительных волокон в пище и хроническим запорам, растяжению толстого кишечника, что в свою очередь может влиять на функцию нервной системы органов таза.

Значительное количество животных жиров содержится в мясе крупного рогатого скота (по сравнению с куриным). Они приводят к развитию гиперлипидемии и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в том числе и мочевого пузыря. Подобный механизм может лежать в основе развития ГАМП при сахарном диабете.

Мочевая инфекция

ГАМП является диагнозом исключения. Ургентные позывы и ургентное НМ возникают часто при наличии мочевой инфекции. Это состояние не может быть расценено как ГАМП, а является симптоматическим ургентным недержанием или симптоматической ургентностью, вызванной воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. Риск возникновения ургентного НМ в половине случаев увеличивают инфекции мочевых путей.

Существуют доказательства, что в патогенезе хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря первым шагом может быть потеря гликозаминогликанов слизистого слоя с последующим нарушением функции органа, проявляющимся повышенной сократительной функцией детрузора. При наличии рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов биологически активные вещества, воздействуя на определенные рецепторы, способствуют развитию патологической повышенной чувствительности мочевого пузыря и сокращению его гладкой мускулатуры за счет раздражения С-волокон.

Гормональный дисбаланс

Гипоэстрогенное состояние у женщин в постменопаузе является одним из важных факторов риска развития ГАМП у женщин.

Различия в применении терминов могут привести к снижению объективности коммуникации, как в научной работе, так и при общении с пациентами. Мы определяем и рекомендуем стандартную терминологию с целью достижения единообразия, особенно в научной сфере.

Ургентность — внезапный повелительный трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию, требующий безотлагательных действий.

Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) — жалоба пациента, который считает, что мочится слишком часто. Таким образом, учащенное мочеиспускание — это субъективная оценка пациентом частоты своих мочеиспусканий, и норм по частоте мочеиспусканий нет.

Ноктурия — жалоба пациента, который вынужден просыпаться ночью один раз и более для осуществления мочеиспускания.

Недержание мочи — жалоба на любое непроизвольное выделение мочи.

Стрессовое недержание мочи — жалоба на непроизвольное выделение мочи при физическом усилии, кашле, чиханье.

Ургентное недержание мочи — жалоба на непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными) позывами к мочеиспусканию.

Парадоксальная ишурия — НМ от переполнения мочевого пузыря.

Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь — клинический синдром, включающий ургентное (повелительное) мочеиспускание с ургентным НМ или без такового, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, вызванный неврологическими нарушениями.

Нейрогенная гиперактивность детрузора — уродинамический феномен, проявляющийся сокращением мочевого пузыря во время фазы наполнения, которое вызвано неврологическими нарушениями.

Оценка общего состояния

Опрос больного необходимо начинать с выяснения жалоб. Клинические проявления ГАМП могут включать следующие симптомы: ургентное (повелительное, или императивное) мочеиспускание с ургентным НМ или без такового, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией (рис. 17-1).Также больные ГАМП могут отмечать расстройства опорожнения мочевого пузыря — затрудненное мочеиспускание, длительный период времени от появления позыва до акта мочеиспускания, а также боль в нижних отделах живота.

Анамнез

Предшествующее лечение

Необходимо подробно узнать, как начиналось заболевание, когда впервые пациент обратился к врачу, какое проводилось консервативное и хирургическое лечение, его эффективность и побочные эффекты.

Сопутствующие заболевания

Особое внимание при диагностике ГАМП следует уделить возрасту возникновения симптомов (период жизни), наличию симптомов со стороны толстого кишечника, сексуальной функции и нервной системы.

Нужно уточнить семейный анамнез, акушерско-гинекологический анамнез, а также наличие в анамнезе травм головного и спинного мозга, симптомов неврологических заболеваний (головокружение, шум в ушах, нарушение координации), которые могут сопровождаться симптомами ГАМП. Выяснить, какие медикаментозные препараты принимает пациент по поводу других заболеваний. Важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению НМ.

Оценка образа жизни

Оценить социальную, физическую активность пациента (характер работы, занятия спортом, курение, количество потребляемой жидкости/пищи).

Оценить когнитивные функции, желание пациента лечиться, цели лечения и ожидаемые результаты. Иногда пациенту или пациентке очень сложно рассказать о нарушении акта мочеиспускания. Поэтому для оценки жалоб используются различные опросники и дневник мочеиспускания.

Дневник мочеиспускания

Сегодня в литературе и электронных источниках существует множество вариантов дневников мочеиспускания, которые можно использовать в практике. Дневник мочеиспусканий ведется не менее 3 дней. За это время вносятся данные относительно времени и объема мочеиспусканий (например, 8:00 — 180 мл мочи), а также времени, объема и характера выпитой жидкости (например, 9:15 — 200 мл — кофе), времени отхода ко сну и пробуждения, использования урологических прокладок, наличия ургентных позывов к мочеиспусканию и эпизодов НМ, что позволяет рассчитать суточный и ночной диурез, определить наличие или отсутствие ноктурии и никтурии, частоту мочеиспусканий и объем каждого мочеиспускания, тем самым объективно оценить клиническую картину заболевания (табл. 17-1). В дополнение учитываются эпизоды потери мочи, их значительность, неудержимые позывы, а также все другое, что пациенты могут считать важным.

Являясь предельно простым инструментом обследования, дневник мочеиспускания отвечает на множество вопросов, связанных с ГАМП. В первую очередь, это позволяет врачу и пациенту «разговаривать на одном языке». Так, например, если пациентка или пациент предъявляет жалобы на «…​учащенное мочеиспускание объемом до 50 мл…​», то врачу прежде всего необходимо знать, какую частоту выведения мочи больная считает патологической и каков действительный объем тех «50 мл» мочи.

Ноктурия и ночная полиурия

Жалобы на мочеиспускание в ночное время, происходящие с прерыванием сна, называют ноктурией. При помощи дневника мочеиспускания можно определить объем мочи, выделяемой ночью. Этот объем измеряется с момента, когда пациент ложится в постель с намерением уснуть, и до того момента, когда больной, просыпаясь, встает с постели. При этом не учитывается последнее мочеиспускание перед сном, но учитывается объем утренней мочи. Довольно часто пациенты пожилого возраста, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ночным апноэ, храпом либо чрезмерно принимающие жидкость в ночное время, отмечают ночную полиурию, выражающуюся увеличением количества мочи в ночное время. Учащенное мочеиспускание ночью у таких больных вызвано большим объемом образуемой мочи (более 1/3 от суточного диуреза), а не связано с изменениями со стороны мочевого пузыря и уретры. В других же ситуациях мочеиспускание ночью возникает при сохраненном соотношении дневного и ночного диуреза — это называют ночной поллакиурией.

Опросники

Разработано множество опросников, посвященных оценке ГАМП. Некоторые из них разработаны как для оценки степени выраженности ургентной составляющей НМ, так и для оценки качества жизни данной категории пациентов. Например, популярные валидные опросники: The Overactive Bladder Questionnaire, Urgency, severity and impact Questionnaire, The King’s Health Questionnaire.

Опросник The Overactive Bladder Questionnaire представлен оригинальной полной формой из 33 вопросов, 8 пунктов которой посвящены оценке симптомов, а остальные 25 — качеству жизни больных (оценка уровня тревожности, психологической адаптации, тест социального взаимодействия, качества сна). Тест качественно оценивает клиническую картину в динамике, а также возможен к применению как у пациентов с ГАМП, НМ, так и в группах сравнения. Разработана короткая валидная форма этого опросника The Overactive Bladder Questionnaire Short Form, состоящая из 6 пунктов. Этот опросник рекомендован для использования в урологических поликлиниках и стационарах для диагностики ГАМП (см. Приложения) .

Опросник Urgency, Severity and Impact Questionnaire разработан в 2009 г. на основе предшествующих версий, является наиболее полным и адекватным для применения в клинической практике. Тест представлен 13 вопросами. Первая часть состоит из 5 пунктов по шкале симптомов ГАМП. Вторая часть представлена 8 пунктами, созданными на основе модифицированной и адаптированной шкалы опросника Urinary Impact Questionnaire. В дополнение во второй части опросника происходит оценка данных пунктов по 10-балльной шкале Likert scale: от 0 — отсутствие до 10 — сильное влияние симптома.

Опросник King’s Health Questionnaire ориентирован как на оценку выраженности различных расстройств мочеиспускания (частота, ноктурия, ургентность, стрессовое НМ, ночное НМ, болевой синдром, НМ при половом акте), так и на определение качества жизни (ролевые, социальные, психологические барьеры, эмоции, состояние режима сна/бодрствования).

Ургентное мочеиспускание может сочетаться с обструктивным мочеиспусканием, поэтому таким пациентам следует заполнять вопросник с системой баллов IPSS. Опросник IPSS состоит из 7 вопросов, из которых 3 вопроса (число дневных мочеиспусканий, число ночных мочеиспусканий, количество ургентных позывов) относятся к симптомам раздражения, что свидетельствует о гиперактивности детрузора. Другие 4 вопроса относятся к обструктивным симптомам и могут быть следствием инфравезикальной обструкции или нарушения сократимости детрузора.

Лабораторная диагностика

ГАМП проявляется симптомами, которые могут быть не только следствием разных урологических и неурологических заболеваний. Разрабатываемые в настоящее время биомаркеры ГАМП не имеют пока клинического применения.

Диагностика ГАМП включает два этапа. На первом этапе проводится исключение других заболеваний, которые проявляются ургентным мочеиспусканием. На втором этапе определяется форма ГАМП. Согласно рекомендациям ICS, ГАМП подразделяется на нейрогенную гиперактивность, когда у пациента имеется установленная неврологическая патология, и идиопатическую гиперактивность, когда причина гиперактивности не ясна.

Анализ мочи

Повышенная чувствительность пузыря при воспалительных процессах нижних мочевых путей может быть причиной возникновения жалоб, характерных для ГАМП. Микроскопический анализ и бактериологический посев мочи являются стандартом при диагностике воспалительных процессов. Бактериологический анализ в этом случае должен быть проведен пациентам с изменениями в общем анализе мочи. При нормальном общем анализе посев мочи следует проводить лишь в исключительных случаях, когда клиническая картина не позволяет исключить воспаление мочевого пузыря.

Таким образом, у больных с ГАМП и сопутствующей мочевой инфекцией необходимо устранить проявления инфекции, после чего оценить динамику клинической картины.

Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов с целью устранения НМ не оправдано.

Анализ крови

Значение имеет уровень глюкозы в крови. Повышенный уровень глюкозы свидетельствует о сахарном диабете, который, сопровождаясь полиурией, приводит к учащенному дневному и ночному мочеиспусканию. У женщин постменопаузального возраста часто отмечается снижение эстрогенов в крови. Зуд и жжение в половых органах при гипоэстрогенемии часто сопровождаются учащенным мочеиспусканием, что может ошибочно расцениваться как ГАМП.

Осмотр больных

У женщин при подозрении на ГАМП необходимо проводить осмотр в гинекологическом кресле влагалища и шейки матки в зеркалах. При этом нужно обратить внимание на мышцы тазового дна, их тонус, анатомическое положение передней и задних стенок влагалища и матки, способность их к сокращению, что также может являться причиной ГАМП. Также проводится кашлевой тест для выявления непроизвольных сокращений детрузора, вызванных повышением внутрибрюшного давления, или сопутствующего стрессового НМ. В некоторых случаях положительный кашлевой тест может быть обусловлен стресс-индуцированной гиперактивностью детрузора, которая возникает из-за сокращения мочевого пузыря вслед за повышением внутрибрюшного давления.

При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Наличие атрофических изменений говорит в пользу эстрогенной недостаточности, что, в свою очередь, может являться причиной возникновения симптомов ГАМП. При этом целесообразно взять мазки из влагалища и цервикального канала и провести их микроскопическое изучение. Осмотр мужчин осуществляется в рамках стандартного урологического протокола.

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование имеет исключительное значение при диагностике ГАМП. Следует оценить возможность больного ориентироваться в пространстве и времени, отношение к собственному состоянию, память, внимание.

Важно оценить сохранность сенсорной чувствительности в области промежности, бедер, перианальной области. Снижение или полная утрата чувствительности может свидетельствовать о генерализованной периферической нейропатии, поражении спинного мозга.

Также необходимо провести исследование ряда рефлексов. Повышение активности глубоких сухожильных рефлексов указывает на повреждение нервных путей от головного до передних рогов спинного мозга (рефлекс Бабинского). Определение анального и бульбокавернозного рефлексов позволяет оценить сохранность спинномозгового рефлекса на уровне крестцового отдела спинного мозга.

Анальный рефлекс определяется легким прикосновением к кожно-слизистому переходу ануса, что в норме вызывает рефлекторное сокращение анального сфинктера. Бульбокавернозный или клиторный рефлекс определяют как сокращение анального сфинктера и мышц тазового дна в ответ на сжимание пальцами клитора или головки полового члена.

Симптомы ГАМП часто являются следствием неврологических заболеваний, а иногда могут быть их дебютным проявлением.

Цистоскопия

Эндоскопическое исследование нижних мочевых путей рекомендуется в случае, если:

В ходе проведения цистоскопии при ГАМП можно наблюдать трабекулярность слизистой оболочки мочевого пузыря, возникающую вследствие повышения тонуса детрузора в ответ на быстрое наполнение мочевого пузыря или функционально-органических изменений детрузора.

Ультрасонография

Визуализация нижних мочевых путей и органов малого таза рекомендована в случае, когда при первоначальном обследовании есть подозрение на сопутствующую патологию данной области. Начальным этапом может являться ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография.

Ультрасонографическое исследование выполняется с целью выявления структурных изменений почек, мочевого пузыря, предстательной железы (инородных объектов в мочевом пузыре, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), а также для определения остаточной мочи. Определение остаточной мочи согласно рекомендациям ICS является рутинным скрининговым тестом у всех пациентов с НМ. Наименее инвазивным при этом считается выполнение абдоминальной ультрасонографии.

Особое внимание необходимо уделять больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а также тем, кто принимает препараты, которые могли бы вызвать нарушения мочеиспускания или усугубить его. В данном случае показан мониторинг остаточного объема мочи.

Визуализация верхних мочевых путей рекомендована при наличии:

Уродинамическое исследование

Назначение уродинамического исследования позволяет оценить состояние нижних мочевых путей и сформулировать дальнейший план обследования и лечения пациента.

Врач, исследующий уродинамику нижних мочевых путей у больного с ГАМП, должен:

Неинвазивная уродинамика

К неинвазивным тестам относятся все уродинамические исследования, выполняемые без введения пациенту катетеров или датчиков (урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи). Урофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря — мочеиспускание и выполняется при естественном позыве мочиться в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. В случае диагностики ГАМП урофлоуметрия может быть полезной для исключения расстройств опорожнения мочевого пузыря как причины ГАМП, в частности у мужчин со смешанными симптомами нижних мочевых путей. Прерывистое мочеиспускание с падением объемной скорости позволяет заподозрить детрузорно-сфинктерную диссинергию.

Урофлоуметрия дополняется определением остаточной мочи ультразвуковым прибором. Следует помнить, что выявление объема остаточной мочи менее 40% всего объема мочи в мочевом пузыре (перед мочеиспусканием) следует расценивать как вариант нормы.

Инвазивная уродинамика

Инвазивное уродинамическое исследование (цистометрия) является стандартом диагностики гиперактивности детрузора. По данным цистометрии наполнения также можно отметить повышение чувствительности мочевого пузыря, снижение комплаентности (растяжимости) мочевого пузыря и значений максимальной цистометрической емкости.

Рутинное исследование уродинамики при решении в пользу проведения консервативного лечения ГАМП у женщин нецелесообразно.

Выполнение инвазивного уродинамического исследования показано:

Инвазивное уродинамическое исследование включает цистометрию наполнения и опорожнения. Цистометрия наполнения — исследование измерения давления во время ретроградного наполнения жидкостью мочевого пузыря. В норме давление в мочевом пузыре равномерно нарастает по мере его заполнения и не повышается резко вне зависимости от воли пациента. При непроизвольном повышении давления детрузора, сопровождающемся позывом к мочеиспусканию, диагностируется гиперактивность детрузора. Данный процесс может сопровождаться потерей мочи, механизм которой представлен на рис. 17-2.

Гиперактивность детрузора — это непроизвольное повышение детрузорного давления во время фазы наполнения мочевого пузыря:

Важным аспектом является определение детрузорного давления потери мочи — давление детрузора, при котором происходит непроизвольная потеря мочи. При получении значений детрузорного давления потери мочи >40 см вод.ст. повышается риск нарушения функции верхних мочевых путей (вследствие потенциального возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса), что необходимо учитывать при планировании дальнейшей тактики ведения.

Исследование «давление–поток» также представляет ценность при наличии смешанных симптомов нижних мочевых путей для исключения инфравезикальной обструкции и характеристики сократительной способности детрузора. Наличие инфравезикальной обструкции требует исключения ДГПЖ, стриктур уретры, пролапса тазовых органов, а также наличия диссинергии уретрального сфинктера.

Поведенческая терапия и тренировка мочевого пузыря

Поведенческая терапия при лечении ГАМП направлена на формирование новой модели мочеиспускания или восстановление прежней, при которой этот процесс вновь становится контролируемым для больного.

Анализируя данные дневника мочеиспусканий вместе с пациентом, врач должен обратить внимание на эпизоды с наиболее продолжительным промежутком времени между мочеиспусканиями и максимальным объемом выделенной мочи. Пациента необходимо уверить, что если такие эпизоды мочевыделения возможны, то нет анатомических предпосылок для более частого мочеиспускания небольшими порциями. Врач вместе с пациентом определяет минимальный промежуток времени, который необходимо соблюдать между мочеиспусканиями, например, каждые 2 ч, не раньше. Такой режим соблюдается в течение 2 нед, далее, при успешном выполнении этого условия, промежуток между мочеиспусканиями удлиняется каждую неделю на 15 мин, пока не достигнет трех- или четырехчасового интервала. В случае возникновения повелительных позывов к мочеиспусканию необходимо сформировать такую модель поведения, которая позволит пациенту контролировать позыв, отсрочить мочеиспускание до удобного момента.

Коррекция питьевого режима

Страдая НМ и/или учащенным мочеиспусканием, больные часто сами ограничивают количество принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить непроизвольную потерю мочи. Для уменьшения частоты мочеиспусканий в ночное время необходимо ограничить прием жидкости как минимум за 4 ч до сна. Характер принимаемой жидкости является важным фактором, увеличивающим интенсивность ургентных позывов и количество образуемой мочи. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1–2 чашками в день.

Медикаментозное лечение

Антимускариновые препараты

Антимускариновые (антихолинергические) препараты в настоящее время являются основой лечения ГАМП и ургентного НМ. Они различаются своими фармакологическими характеристиками, например, аффинностью к мускариновым рецепторам и другими видами действия, своими фармакокинетическими свойствами, например, растворимостью в липидах, периодом полураспада.

Солифенацин

Солифенацин является селективным холинолитиком с минимальными побочными действиями, благодаря чему широко применяется в лечении ГАМП. Эффективнее толтеродина короткого действия улучшает симптомы ургентного недержания. Обладает особой фармакокинетикой, характеризующейся длительным периодом полураспада и 90% биодоступностью. Применяется один раз в день в дозе 5 или 10 мг. В настоящее время подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина и использования 10 мг препарата на старте терапии. Не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов, в отличие от оксибутинина. Препарат пролонгированного действия.

Троспия хлорид

Троспия хлорид — четвертичное аммониевое производное нортропанола. Принципиальным преимуществом троспия хлорида является неспособность проникать через гематоэнцефалический барьер, что делает его свободным от побочных эффектов холинолитиков, связанных с когнитивными нарушениями. Троспия хлорид — титруемый препарат, может назначаться в дозе от 15 до 60 мг в день (2–3 раза в день). Препарат короткого действия.

Толтеродин

Первый препарат из группы антимускариновых, который был разработан специально для лечения ГАМП. Толтеродин был первым препаратом, который в условиях in vivo имел большее сродство к М-холинорецепторам мочевого пузыря, чем к подобным рецепторам слюнных желез. Применяется в дозе 2 мг 2 раза в сутки. Препарат короткого действия.

Оксибутинин

Среди антихолинергических препаратов со смешанным типом действия наиболее известным является оксибутинин, назначающийся в дозе от 2,5 до 5 мг 3–4 раза в день. Изначально препарат был создан для лечения гипермобильности желудочно-кишечного тракта. В настоящее время препарат широко используется для лечения ГАМП и императивного НМ. Несколько системных побочных эффектов связано с антимускариновым действием препарата — сухость слизистых оболочек, запоры. Препарат применяется с осторожностью у больных, страдающих когнитивными расстройствами. Оксибутинин разрешен для применения у детей, страдающих НМ. Препарат короткого действия.

Применение антимускариновой терапии

Использование антимускариновой терапии у пожилых пациентов

β₃ -Агонисты

Новая фармакологическая группа препаратов для лечения ургентного НМ и ургентных позывов к мочеиспусканию — это агонисты β₃ -адренорецепторов.

β₃ - Адренорецепторы являются преобладающими среди β-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора.

Мирабегрон — это первый и на настоящее время единственный используемый в клинической практике препарат из этой группы. Существенным преимуществом мирабегрона является то, что он свободен от типичных побочных эффектов, которые присущи холинолитикам — сухости во рту, запоров и повышения внутриглазного давления. Наиболее распространенными побочными явлениями в группе мирабегрона были гипертензия (7,3%), назофарингит (3,4%) и инфекция мочеполового тракта (3%), однако адреноопосредованные побочные эффекты мирабегрона являются мягкими и не имеют клинической значимости для исследований.

Мирабегрон применяется в дозе 50 мг один раз в день.

Применение β₃ -агонистов.

Отметим, что клинические исследования показаний для применения Мирабегрона продолжаются, в частности в отношении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей.

Аналоги вазопрессина

Десмопрессин является синтетическим аналогом вазопрессина (также известен как антидиуретический гормон). Разработано несколько форм введения препарата — оральная, назальная или в виде инъекций. Десмопрессин наиболее часто используется для лечения несахарного диабета и при использовании в ночное время, для лечения ночного энуреза.

Внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А

Внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А в 20 точках выше треугольника Льето (по 0,5 мл на точку введения) в дозе 100 ед., растворенного в 10 мл физиологического раствора, является общепринятым способом лечения синдрома ГАМП с персистирующим или рефрактерным к антимускариновой терапии ургентным НМ у взрослых обоих полов — мужчин и женщин (уровень доказательности А). Ботулинический токсин типа А частично денервирует волокна детрузора, устраняя его непроизвольные сокращения и связанные с ними ургентные позывы и НМ. При идиопатическом императивном НМ используется доза в 100 ед. При нейрогенных состояниях возможно применение существенно больших доз. Для лечения нейрогенного ГАМП применяется не менее 200 ед. ботулинического токсина типа А.

В клинических исследованиях было показано, что однократное внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А является более эффективным, чем плацебо, снижает выраженность симптомов ургентного НМ, улучшая качество жизни пациента в течение 12 мес. Однако лечение в среднем проводят каждые 4–8 мес. Также отсутствуют доказательства снижения эффективности ботулинического токсина типа А после повторных инъекций

Наиболее важными побочными эффектами введения 100 ед. ботулинического токсина типа А являются инфицирование мочевых путей и нарастание объема остаточной мочи, что может потребовать проведения интермиттирующей катетеризации (в том числе аутокатетеризации), в частности у пожилых и ослабленных пациентов. Об этом необходимо предупредить пациента при обсуждении тактики лечения (уровень доказательности А).

Рекомендации

Нейромодуляция

Принципиальным отличием нейромодуляции от других методов стимуляции является следующее: воздействие происходит на нервные корешки или периферические нервы (в случае тибиальной стимуляции).

Сакральная нейромодуляция

Прибор для постоянной стимуляции сакральных нервных корешков (InterStim) был предложен в 70-е годы и представляет собой электрод для стимуляции нервных окончаний. Сакральная стимуляция (нейромодуляция) производится в два этапа путем чрескожной имплантации под рентгеноскопическим контролем в крестцовые отверстия электрода параллельно ходу сакральных нервов, как правило, на уровне корешка S3. Первый этап включает имплантацию временного электрода для проведения тестирования, в течение которого уменьшение выраженности симптомов ургентного НМ более чем на 50% является показанием для установки постоянного имплантата, включающего генератор импульсов (второй этап).

Несмотря на то, что в настоящее время технологии позволяют устанавливать прибор для сакральной нейромодуляции в амбулаторных условиях, этот метод лечения в РФ все еще остается в качестве резервного.

Тибиальная нейромодуляция

Периферическая чрескожная нейромодуляция является альтернативным малоинвазивным методом лечения расстройств мочеиспускания. Тибиальная стимуляция осуществляется посредством специального концентрического электрода, который проводится чрескожно к заднему тибиальному нерву. Далее, при помощи специальных приборов, электрические импульсы подаются к электроду. Такая терапия проводится, как правило, в течение 20–30 мин каждые 5–10 дней на протяжении 10–12 нед.

Рекомендации

Современная урология ставит перед собой цели обеспечить высокое качество жизни пациентов. В связи с этим особое внимание уделяется лечению тех урологических состояний, которые непосредственно ухудшают качество жизни наших больных. ГАМП — синдром, состоящий из множества симптомов (ургентность, ургентное НМ, учащенное мочеиспускание и ноктурия). Только ургентность является обязательным симптомом ГАМП. Для постановки диагноза урологом должны быть исключены все остальные возможные причины, позволяющие объяснить жалобы больного. Диагностика и лечение заболевания урологом должны осуществляться согласно алгоритму, представленному в приложении 2. В урологической практике холинолитики — основные препараты, применяемые у этих пациентов. Агонисты â₃ -адренорецепторов — новый класс препаратов для пациентов с ГАМП. У больных с рефрактерным к оральным препаратам ГАМП применяется ботулинический токсин типа А. Методы нейромодуляции также могут использоваться у этой категории больных. Врачи-урологи должны обращать особое внимание на адекватную диагностику и поэтапное лечение этой сложной категории больных.

Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МедПрессИнформ, 2003. 160 с.

Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003. 160 с.

Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 180 с.

Интегративная урология. Руководство для врачей / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: Медфорум, 2014. 432 с.

Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Функциональная урология и уродинамика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 376 с.

Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Колонтарев К.Б. и др. Урология. Клинические рекомендации / под ред. Н.А. Лопаткина. Урология. 2-е изд., перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 416 с.

Пушкарь Д.Ю., Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 192 c.

Abrams P., Cardoso L., Fall M. et al. The standardization of terminology of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS // Neurol. Urodyn. 2002. Vol. 21. P. 167–178.

Патофизиология ГАМП у женщин с ПТО не уточнена. Существует несколько теорий. ПТО может привести к инфравезикальной обструкции (ИВО), что часто рассматривается как важный механизм развития ГАМП у таких пациенток. В нескольких исследованиях было показано, что у женщин с пролапсом при проведении КУДИ снижена максимальная скорость мочеиспускания в сравнении с женщинами без пролапса. Скорость потока также очень низкая у женщин с гиперактивностью детрузора, что позволяет предположить роль некоторой степени обструкции в развитии гиперактивности детрузора. Гиперактивность детрузора выявлялась у 52% женщин с цистоцеле III и IV степени, по сравнению с 20% у женщин с цистоцеле I и II степени. Более того, у женщин с улучшением симптомов ГАМП после хирургической коррекции ПТО также улучшается скорость потока в противоположность пациенткам без улучшения проявлений ГАМП, у которых показатели скорости остаются прежними (Basu M., 2009). Однако другие авторы не выявили повышения распространенности ГД при более выраженном цистоцеле. Предикторами разрешения симптомов ургентного недержания после хирургической коррекции ПТО являются гиперактивность детрузора и трабекулярный мочевой пузырь. Трабекулярный мочевой пузырь значительно чаще встречается у пациенток с ИВО и более высокой степенью пролапса.

Таким образом, в этой теории основной идеей является денервация мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции. В клинических исследованиях, равно как и в экспериментах на животных, продемонстрировано нарушение автономной иннервации мышцы детрузора при обструкции мочевого пузыря. Реакция на основной нейротрансмиттер в мочевом пузыре, ацетилхолин, была сверхчувствительной, а снижение ответов на нервное возбуждение было сравнимым с таковыми при нормальном стабильном мочевом пузыре. По данным этих исследований, было предположено наличие повышенной чувствительности к нейротрансмиттерам, вторичной после частичной денервации обструктивного мочевого пузыря. Ишемия и гипоксия стенки мочевого пузыря вследствие ее перерастяжения и сокращения могут играть важную роль в этой частичной денервации при обструктивном мочевом пузыре.

Другая теория патофизиологических процессов, вызывающих ГАМП после обструкции, фокусируется на мышце детрузора. В экспериментах на животных было показано снижение числа отделов сокращающихся мышц после нервной стимуляции с последующей обструкцией. Также снижалось распространение электрической активности от клетки к клетке. Кроме того, имелась выраженная нестабильность мембранного потенциала, которая может вызывать деполяризацию клетки. Таким образом, мышцы детрузора при обструктивном мочевом пузыре более раздражительны при наличии нарушенной синхронной активации.

В следующей теории рассматриваются изменения в спинальном рефлексе мочеиспускания после ИВО. На животных моделях было показано, что обструкция ведет к гипертрофии афферентных нейронов и сопровождается экспрессией фактора роста нервов в стенке пузыря. У крыс с обструкцией мочевого пузыря короткий латентный спинальный рефлекс был значительно меньше, чем у контрольных животных, хотя длинные латентные рефлексы были одинаковыми. Это позволяет предположить, что обструкция у крыс сопровождается некоторой нейропластичностью, что приводит к более выраженному спинальному рефлексу, чем тот, который может внести свой вклад в развитие нестабильного пузыря. При рассмотрении других патофизиологических механизмов ГАМП у женщин с пролапсом можно отметить следующее. При растяжении стенок мочевого пузыря рецепторы растяжения в уротелии высвобождают различные химические вещества, такие как АТФ, ацетилхолин и Р2Х3. Эти стимулы достигают чувствительные нейроны и миофибробласты в уротелии и субуротелиальной области, откуда передаются детрузору. Растяжение стенки пузыря, которое имеет место при влагалищном пролапсе, может служить триггером для рецепторов растяжения, и как результат — сокращения детрузора. Выраженное цистоцеле может вызывать тракцию уретры, что приводит к ее зиянию и наполнению мочой. Этот механизм также может вызывать сокращения детрузора.

Данные современной литературы дают основание полагать, что пролапс гениталий может быть причиной или провоцирующим фактором гиперактивности детрузора. Согласно работам Rosenzweig и соавт., 85% пациенток отмечают ремиссию симптомов ГАМП после хирургической коррекции пролапса. В исследовании Enhorning и соавт. показано, что частота возникновения нестабильности детрузора у женщин с тяжелой степенью пролапса (III‒IV) равна 52%, по сравнению с группой пациенток с пролапсом I‒II степени, где аналогичный показатель составил 20%. Boer и соавт., проведя обзор литературы, пришли к выводу, что распространенность симптомов ГАМП среди пациенток с пролапсом гениталий была значительно выше. Более того, было показано, что коррекция пролапса приводит к исчезновению или облегчению симптомов ГАМП у большинства пациенток, а в случае сосуществования пролапса гениталий с гиперактивностью детрузора у некоторых пациенток последняя исчезает после хирургической коррекции пролапса. Авторы также предположили, что инфравезикальная обструкция является ключевым механизмом возникновения ГАМП. Данное предположение находит подтверждение в работе Basu и соавт., которые исследовали 40 женщин с подтвержденным цистоцеле, ГАМП и гиперактивностью детрузора и выполненной пластикой тазового дна. Авторами было продемонстрировано, что в группе пациенток, отмечавших регресс симптомов ГАМП, наблюдалось значительное улучшение Q_max (p = 0,049).

Digesu и соавт., исследовав 93 пациентки с цистоцеле II степени и выше, спустя год после оперативного лечения пролапса тазовых органов отметили исчезновение таких симптомов, как учащенное мочеиспускание, ургентность и ургентное НМ у 60, 70 и 82% женщин соответственно.

В нашем исследовании были получены аналогичные результаты. Так, нами было показано, что после выполнения операции по коррекции пролапса улучшение мочеиспускания наблюдается у 38,11% женщин, показатель Q_max улучшился на 6,6 мл/с (p <0,0001). Кроме того, после операции исчезновение симптомов ГАМП отмечено у 64,29% пациенток. Данные результаты подтверждают предположение о патогенетической роли инфравезикальной обструкции, вызванной пролапсом, в возникновении симптомов ГАМП. Именно поэтому мы полагаем, что при сочетании выпадения тазовых органов и инфравезикальной обструкции следует ожидать существенного улучшения мочеиспускания после операции. Следовательно, при планировании оперативного лечения наличие инфравезикальной обструкции следует воспринимать как фактор благоприятного прогноза исчезновения симптомов ГАМП, о чем следует проинформировать пациентку. В исследовании Hiltunen и соавт. было показано, что частота возникновения de novo стрессового НМ после коррекции цистоцеле при помощи нерассасывающегося сетчатого протеза и традиционным методом приблизительно одинакова и составляет 9,3%.

Несмотря на публикации, свидетельствующие о том, что хирургическая коррекция пролапса может провоцировать манифестацию скрытого стрессового НМ, в литературе имеются данные о том, что коррекция пролапса способна устранять стрессовое НМ у пациенток с пролапсом тазовых органов и НМ. Например, в норвежском исследовании Borstad и соавт. рандомизировали 181 пациентку с пролапсом тазовых органов и стрессовым НМ в группу пациенток (n = 87; группа I) (коррекция пролапса + операция TVT) и в группу пациенток (n = 94; группа II) (коррекция пролапса). Спустя 1 год после оперативного вмешательства авторы показали, что у 27% (1/3) пациенток избавления от симптомов стрессового НМ удалось достичь только при помощи хирургической пластики тазового дна.

Нами были получены аналогичные результаты. Согласно результатам нашего исследования, выполнение операции по устранению пролапса избавило около 28,21% женщин от стрессового НМ. Однако, в отличие от результатов исследования Borstad и соавт., результаты нашего исследования оказались статистически недостоверными и, следовательно, не могут служить основанием для формирования соответствующих выводов и рекомендаций. Что касается возникновения новых случаев стрессового НМ после коррекции пролапса, здесь наши данные сильно отличались от результатов вышеупомянутого исследования. De novo возникновение стрессового НМ было отмечено у 23,08% женщин. Данные результаты после статистического анализа были также признаны статистически недостоверными. Многодетные женщины, так же как и женщины с повышенным ИМТ, имеют повышенный риск сохранения или возникновения de novo стрессового НМ после коррекции пролапса гениталий.

Краснопольский В. И., Иоселиани М. Н., Рижинашвили И. Д., Слобаденюк А. И. // Акушерство и гинекология. — 1990. — № 8. — С. 58–60.

Малхасян В. А . Анатомо-функциональное состояние нижних мочевых путей после экстраперитонеальной вагинопексии (операция Пролифт). Автореф. дис. …​ канд. мед. наук. — М., 2012.

Basu M., Duckett J. Effect of prolapse repair on voiding and the relationship to overactive bladder and detrusor overactivity // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2009. — N 12.

Borstad E., Abdelnoor M., Staff A. C., Kulseng-Hanssen S. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2009, Nov 26.

Boyles S., Weber A., Meyn L . Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997 // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — N 188. — P. 108–115.

de Boer T. A., Salvatore S., Cardozo L., Chapple C. et al . Pelvic organ prolapse and overactive bladder // Neurourol. Urodyn. — 2010. — N 29 (1). — P. 30–39.

Digesu G. A., Salvatore S., Chaliha C., Athanasiou S. et al . Do overactive bladder symptoms improve after repair of anterior vaginal wall prolapsed? // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2007. — N 18 (12). — P. 1439–1443.

Enhorning G. E. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure: a study of urethral closure in normal and stress incontinent women // Acta Clin. Scand. — 1961. — N 176. — P. 1.

Nieminen K., Hiltunen R., Takala T., Heiskanen E. et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up// Am. J. Obstet. Gynecol. — 2010. — N 203 (3). — P. 235.

Olsen A. L., Smith V. J., Bergstrom J. O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. — 1997. — N 89. — P. 501–506.

Rosenzweig B. A. Genital prolapse and lower urinary tract dysfunction // Int. Urogynecol. J. — 1993. — N 4. — P. 278–281.

В литературе можно встретить такие термины, как НМ при смехе/хохоте (giggle incontinence), или enuresis risoria . Данный вид недержания характеризуется потерей мочи во время смеха, обычно сильного, неудержимого, при отсутствии других жалоб и нарушения уродинамики. Встречается у детей в возрасте 5–7 лет, чаще у девочек, однако также описаны случаи этой формы НМ у взрослых [1].

Такой тип недержания достаточно редко встречается в повседневной практике, чаще персистирует в школьном возрасте и имеет тенденцию к улучшению или полному исчезновению симптоматики с возрастом.

Диагностика проводится по анамнестическим данным и определяется как неожиданное непроизвольное сокращение мочевого пузыря во время смеха с полным опорожнением последнего. Этиология данного типа недержания до конца не выяснена. Однако известно, что enuresis risoria не является вариантом стрессового недержания мочи и не связана со слабостью сфинктера или анатомическими изменениями тазового дна.

В современной литературе встречаются публикации, обобщающие большие серии наблюдений. В Schneider Children’s Hospital (Нью-Йорк, США) были обследованы 109 детей с НМ при смехе и выявлено, что в основе НМ лежит детрузорная гиперактивность. Вероятнее всего, НМ происходит в результате активации сложных триггерных механизмов, приводящих к непроизвольному сокращению детрузора.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных. Вопрос о целесообразности выполнения комплексного уродинамического исследования остается открытым, так как в данном случае может быть неоправданным и неинформативным. Для максимальной информативности исследования необходимо воспроизвести жалобы в условиях уродинамической лаборатории, что может быть достаточно затруднительным, особенно при обследовании детей. Цистометрия наполнения без провокационных тестов (воспроизведения недержания) выглядит в виде нормы и в большинстве случаев не помогает разобраться с диагнозом. В случае когда жалобы удалось воспроизвести, на графике это выглядит как детрузорная гиперактивность и императивное НМ.

Так как механизм возникновения НМ до конца не изучен, достаточно тяжело подобрать подходящую форму лечения. Наилучший эффект в лечении НМ при смехе был отмечен при применении метилфенидата (риталина)Метилфенидат входит в «Список наркотических средств, психотропных препаратов и их прекурсоров, оборот которых запрещен в РФ», в редакции 2012 г. Изъят из оборота лекарственных средств. — препарата из группы неамфитаминовых психостимуляторов. Однако все данные по лечению ограничены единичными публикациями с низким уровнем доказательности (D).

НМ во время половых контактов является серьезной проблемой, значительно влияющей на качество жизни сексуально активных женщин, и встречается у 10–24% пациенток, страдающих различными дисфункциями тазовых органов. В силу деликатности проблемы только 3% женщин предъявляют жалобы на непроизвольное выделение мочи во время половой жизни, в то время как около 20% признаются о наличии данной проблемы при целенаправленном сборе анамнеза.

НМ при половом сношении принципиально подразделяют на недержание во время пенетрации и во время оргазма. В 1988 г. Hilton впервые выделил основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе НМ во время коитуса. Данные проспективного исследования показали, что в основе НМ во время пенетрации лежит стрессовое недержание, в то время как недержание во время оргазма ассоциировано с детрузорной гиперактивностью.

Однако Moran высказал предположение, что обе формы НМ при половом сношении являются результатом недостаточности уретрального сфинктера. В своем исследовании Moran изучил 228 женщин с жалобами на недержание во время половой жизни. 158 (69,3%) женщин предъявляли жалобы на потерю мочи во время пенетрации, а 45 (19,7%) — во время оргазма, третья группа имела жалобы на НМ в обоих случаях (25 пациенток, 11%). По результатам проведенного исследования истинное стрессовое НМ было выявлено в 126 (79,8%) случаях в первой группе, 42 (93,2%) — во второй группе и 23 (92%) — в третьей. Нестабильность детрузора в этой работе была отмечена как редкое явление.

A.Korda и соавт. исследовали распространенность НМ при половом сношении среди австралийских женщин. В исследовании приняли участие 192 пациентки. Разделение на НМ при оргазме и во время пенетрации не проводилось. Всем женщинам было выполнено уродинамическое исследование. Стрессовое НМ было выявлено в 49% случаев, детрузорная гиперактивность диагностирована в 26,6% случаев. У 23,4% пациенток выявлен смешанный тип недержания.

В 2007 г. M. Serati и соавт. обследовали 132 женщин с жалобами на НМ при половом сношении; 49 женщин (37,1%) предъявляли жалобы на потерю мочи во время оргазма, 83 (62,9%) жаловались на недержание во время пенетрации. Всем пациенткам было выполнено комплексное уродинамическое исследование, по результатам которого было выявлено, что у пациенток с недержанием во время оргазма в 69,4% случаев (34 женщины) была диагностирована гиперактивность детрузора, стрессовое недержание — в 10,2% (5 женщин), неопределенные результаты получены у 10 женщин, что составило 20,4%, смешанный тип не был выявлен ни у одной пациентки. У пациенток с жалобами на непроизвольное выделение мочи при пенетрации гиперактивность детрузора была выявлена у 24 из 83 пациенток, что составило 28,9%, стрессовое недержание было выявлено в 48,2% случаев (40 женщин), смешанный тип — у 11 (13,2%) и неоднозначные результаты получены в 19 случаях, что составило 22,9% (табл. 19-1).

В целом принято считать, что в большинстве случаев в основе НМ во время оргазма лежит гиперактивность детрузора, в то время как НМ при пенетрации преимущественно объясняется недостаточностью сфинктера уретры (табл. 19-2).

В отличие от других форм гиперактивного мочевого пузыря, НМ при оргазме сложно поддается лечению холинолитиками. В качестве помощи пациенткам целесообразно применять холинолитики смешанного действия с коротким периодом полувыведения, такие как оксибутинин, непосредственно или за 20–30 мин до полового контакта. НМ при пенетрации устраняется, как правило, хирургическим путем.

Berry A. K., Zderic S., Carr M . Methylphenidate for Giggle Incontinence // The Journal of Urology. — 2009. — N 182 (4). — P. 2028–2032.

Chandra M., Saharia R., Shi Q., Hill V . Giggle incontinence in children: a manifestation of detrusor instability // The Journal of Urology. — 2002. — N 168 (5). — P. 2184–2187.Female Pelvic Health and Reconstructive Surgery. — Carlin & Leong: Informa Healthcare, 2002.

Hilton P. Urinary incontinence during sexual inter- courses: a common, but rarely volunteered symptom // BJOG. — 1988. — N 95. — P. 377–381.

Korda A. et al. Coital urinary incontinence in an Australian population // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. — 1989. — N 15 (4). — P. 313–315.

Moran P. A., Dwyer P. L., Ziccone S. P . Urinary leakage during coitus in women // J. Obstet. Gynecol. — 1999. — N 19. — P. 286–288.

Serati M., Salvatore S., Uccella S. et al . Urinary incontinence at orgasm: relation to detrusor overactivity and treatment efficacy // Eur. Urol. — 2008. — N 54 (4). — P. 911–915.

Этот простой метод определения потери мочи путем взвешивания прокладки до и после использования был предложен Caldwell в 1974 г. Тест с прокладкой является объективным способом определения степени выраженности НМ у пациенток. Будучи по сути качественным, тест с прокладкой имеет свои ограничения. В ряде случаев, кроме мочи, прокладка может значительно изменять свою массу за счет влагалищных выделений или потоотделения. Что же касается количественной составляющей этого метода, то степень выраженности НМ, по мнению пациенток, и прирост массы прокладок не всегда коррелируют.

Стандартными считаются тесты с прокладками, которые выполняются в течение 1 ч и 24 ч.

Краткосрочный (1-часовой) тест с прокладкой

Краткосрочный тест является стандартизированным объективным методом оценки степени выраженности недержания мочи. Одночасовой тест с прокладкой наиболее часто используется в клинической практике в связи с удобством применения. Согласно Abrams, для выполнения теста пациентка должна выпить за 15 мин до исследования 500 мл воды, после чего ей выдается взвешенная в условиях клиники прокладка. В течение 1 ч пациентке необходимо выполнять специальные стандартизированные физические упражнения, включая ходьбу, подъем по лестнице, сильный кашель, чиханье, бег на месте, наклон вперед для поднятия предметов с пола, мытье рук (шум льющейся воды). По истечении 1 ч прокладка взвешивается повторно. Изменение массы прокладки более 1 г рассматривается как положительный тест, свидетельствующий о НМ.

Современные исследования показали, что в норме у здоровых женщин изменение массы прокладки может варьировать от 0 до 2,1 г/ч, в среднем 0,26 г/ч. Согласно критериям ICS, верхний предел изменений показателя часового теста с прокладкой у здоровых женщин может достигать 1,4 г/ч (ДИ 99%).

Применив данный тест у 50 женщин, не страдающих НМ, Sutherst определил, что масса прокладки спустя 1 ч наблюдения увеличивается менее чем на 1 г, в среднем на 0,26 г. По утверждению авторов, изменение данного показателя более чем на 1 г следует рассматривать как патологию, что требует дополнительного обследования. Versi и Cardozo определили среднечасовой прирост массы прокладки у 90 здоровых женщин, который составил 0,39 г/ч с верхним значением 1,4 г, при ДИ 99%. В опубликованном исследовании авторами анализ воспроизводимости теста у здоровых женщин не выполнялся. Однако, согласно различным исследованиям, коэффициент корреляции между результатами теста, выполненного дважды у здоровых пациенток, составил 0,68–0,97. Данные теста варьировали в случае выполнения его со стандартным объемом мочи в мочевом пузыре.

24-часовой тест с прокладкой

В женской популяции показатели функции удержания мочи у женщин варьируют в широких пределах, однако, как правило, нормой принято считать прибавку веса прокладки не более 8 г в течение 24 ч наблюдения либо изменений веса любой одной прокладки более 2 г.

Проведение суточного теста требует от пациенток ношения прокладок в течение 24–48 ч при сохранении повседневной активности. Им следует записывать частоту и количество принятой внутрь жидкости, так же как и частоту мочеиспускания и эпизодов НМ. Масса прокладок определяется в конце теста. Все прокладки собираются в запечатываемые пластиковые пакеты. Во многих исследованиях используется самостоятельное взвешивание пациенткой прокладок через 24 ч. Говоря о вариантах нормы при выполнении суточного теста с прокладками, следует отметить, что средний показатель прироста массы прокладок может составлять 2,6–7,0 г/ч, с верхним значением 5,5–8,0 (ДИ 99%) в течение 24 ч либо 14 г через 48 ч.

Karantanis провел исследование 134 волонтеров (120 женщин и 14 мужчин со средним возрастом 48 лет) и определил, что среднее изменение массы прокладок в течение 24 ч наблюдения составило 0,3 г. Существенной разницы показателей между женщинами пременопаузального и постменопаузального возраста выявлено не было. Результаты волонтеров мужского пола были в 2 раза ниже, нежели результаты у представительниц женского пола (n =21) (0,5 против 0,25 г). Это указывает на то, что секретируемое влагалищем отделяемое составляет половину прироста массы прокладки.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что в норме изменение массы прокладки у женщин в течение 1 ч варьирует от 0 до 0,4 г , в то время как изменение веса прокладки в течение 24 ч составляет от 2,5 до 7,0 г . Недержание мочи диагностируется при наличии изменений массы прокладки более 1 г в час при краткосрочном тесте и более 8 г в сутки при продолжительном тесте. Тем не менее любой тест всегда необходимо сочетать с данными дневника мочеиспускания.

Сбор анамнеза, данные дневника мочеиспускания и подкладного теста обычно дополняют друг друга, создавая целостную картину заболевания, подчеркивая информацию о количестве и частоте эпизодов НМ.

Для объективной оценки субъективных жалоб пациенток с симптомами нижних мочевых путей необходимо предлагать им заполнение дневника мочеиспусканий. Наиболее информативными для врача являются показатели частоты и объема мочеиспускания. Однако, казалось бы, простой тест до сих пор не является стандартизированным.

Kassis и Schick провели исследование 33 здоровых волонтеров женского пола, которые в течение 7 дней заполняли дневники мочеиспусканий «частота–объем». Частота дневных мочеиспусканий составила примерно 6 раз (5,63±1,26), в среднем общий объем мочеиспускания за 24 ч составил 1473 (±386) мл. Средний объем мочеиспускания равнялся 237 (±67) мл в течение дня и 379 (±132) мл в течение ночи. Частота ночного мочеиспускания была 0,08 (±0,16).

Huang проанализировал трехдневный дневник мочеиспускания 68 здоровых женщин из Тайваня. Средняя частота мочеиспусканий за день составляла 7,34 (±1,63) раза, при ночном мочеиспускании 0,25 (±0,31) раза с общим объемом мочеиспускания за сутки 1634 (±652) мл. Средний объем мочеиспускания равнялся 225 (±81 мл).

Fitzgerald и Brubaker сообщили данные интересного исследования, проанализировав вариабельность показателей 24-часового дневника мочеиспусканий у 137 здоровых женщин, которые мочились в среднем 7–8 раз в сутки. Общее количество выделенной мочи за первые сутки составило 1580 мл, а за вторые — 1485 мл. Аналогично средний объем мочеиспускания равнялся 195 мл.

Большое популяционное исследование провел Van Haarst, опросив с помощью 24-часового дневника мочеиспусканий 1152 здоровых женщин в возрасте старше 20 лет. Отмечено увеличение частоты мочеиспусканий в сутки с возрастом. Так, женщины 30–40 лет мочились 6,9 раз в сутки, а женщины 60–70 лет — до 8,2 раз. Ноктурия также возрастала с возрастом от 0,7 раза у женщин старше 30 до 1,4 раза у женщин старше 70. Средний объем разового мочеиспускания уменьшался с 274 до 240 мл.

Amundsen изучал влияние возраста на изменение параметров мочеиспускания, а именно частоты мочеиспускания в сутки и функциональной емкости мочевого пузыря у здоровых женщин. В исследовании автора 161 волонтер женского пола заполнил 3-дневный дневник мочеиспусканий, по данным которого с возрастом наблюдается увеличение частоты мочеиспусканий в сутки, а также небольшое снижение функциональной емкости мочевого пузыря.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что в норме частота мочеиспускания у женщин варьирует в пределах от 5 до 8 раз в сутки, к тому же с возрастом мочеиспускания учащаются: около 6,9 раза у женщин старше 30 лет и 8,2 раз у женщин старше 60. Общий объем выделенной мочи за сутки также колеблется между 1350 и 1800 мл (табл. 20-1), в то время как средний объем мочеиспускания составляет 200–250 мл. Однако, согласно рекомендациям ICS, сегодня нет количественных критериев или порогового значения частого мочеиспускания, а поллакиурией принято считать субъективную жалобу больного на частое мочеиспускание. Частота мочеиспусканий зависит не только от функциональной емкости мочевого пузыря, но и от общего диуреза и питьевого режима.

С помощью урофлоуметрии проводится оценка нескольких параметров, которые значительно варьируют в зависимости от пола и возраста, а именно максимальной скорости мочеиспускания (Q_max ), средней скорости мочеиспускания (Q_ave ) и объема выделенной мочи (V_V ).

Для выполнения исследования пациенткам необходимо накопить достаточное количество мочи и дождаться позыва к мочеиспусканию. Зачастую они не в состоянии выполнить данную врачом инструкцию, так как перед этим у них возникает неотложный позыв к мочеиспусканию, который невозможно или крайне трудно отсрочить. В связи с этим обстоятельством часто врач просит пациентку принимать жидкость до возникновения позыва к мочеиспусканию.

Haylen и соавт. создали Ливерпульскую номограмму на основании показателей максимальной и средней скорости мочеиспускания здоровых женщин. В исследовании приняли участие 249 женщин-волонтеров (средний возраст 32 года), было проведено сравнение показателей Q_max и Q_ave с объемом выделенной мочи. Урофлоуметрия выполнялась дважды. Не было выявлено статистически значимых изменений показателей скорости потока мочи у пациенток в зависимости от возраста, числа родов в анамнезе, однако определялась сильная корреляция между показателями Q_max и Q_ave и объемом выделенной мочи, что и было отражено в номограмме.

Иные данные были представлены Pfisterer в 2007 г., автор исследовал урофлоуметрические кривые 24 здоровых женщин разного возраста (7 — в пременопаузальном возрасте, 7 — в перименопаузальном и 10 — в постменопаузе). Q_max соответственно составила 25, 32 и 23 мл/с. Объем выделенной мочи составил 225, 335 и 264 мл соответственно. Объем остаточной мочи во всех трех группах был менее 20 мл. Данные автора соответствуют критериям Ливерпульской номограммы.

Считается, что положение исследуемого во время акта мочеиспускания может влиять на результаты урофлоуметрии. Однако некоторые исследования не отметили данного влияния. Rane и Corstiaans изучили различия показателей урофлоуметрии 54 здоровых женщин, акт мочеиспускания которых проходил в положении с наклоном вперед и на корточках. Никаких значимых различий показателей объема выделенной мочи, Q_max , Q_ave и остаточной мочи получено не было.

Unsal и Cimentepe поставили перед собой подобную же задачу — исследовать различия показателей урофлоуметрии при изменении положения тела у 72 женщин-добровольцев. По данным авторов, максимальная скорость мочеиспускания, а также средняя скорость мочеиспускания, средний объем, количество остаточной мочи существенно не отличались при мочеиспускании в положении сидя и в положении с наклоном.

Еще одно исследование, опубликованное Suebnukanwattana, выполнено среди 140 здоровых волонтеров — жителей Таиланда, которых условно разделили на две группы. Первая группа состояла из 50 мужчин и 50 женщин в возрасте 18–30 лет. Вторая группа включала 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 50 до 60 лет. В первой группе максимальная скорость потока составила 31±9,0 мл/с, средняя скорость потока равнялась 23±7,4 мл/с, время мочеиспускания — 25±10,6 с, а объем выделенной мочи — 377±147,5 мл. В более пожилой группе максимальная скорость потока составила 28±9,2 мл/с, средняя скорость потока равнялась 19±6,2 мл/с, время мочеиспускания — 24±8,5 с, а объем выделенной мочи — 310±107,8 мл. Показатели максимальной и средней скорости потока были значительно выше в первой группе. Также значения Q_max и Q_ave были значительно выше у женщин в сравнении с мужчинами (33±10 против 28±8,0 мл/с и 24±8,1 против 20±5,8 мл/с соответственно). Параметры объема выделенной мочи и времени мочеиспускания не отличались между полами. Значение показателя остаточной мочи было ниже 50 мл во всех исследуемых группах. Baraptre оценил результаты урофлоуметрии 308 здоровых женщин. Среднее значение объема выделенной мочи составило 290 мл, Q_max — 23 мл/с, Q_ave — 13 мл/с, а объем остаточной мочи в среднем составил 3 мл.

Подводя итог изложенному, необходимо отметить, что показатель Q_ave у женщин в норме варьирует от 17 до 24 мл/с, а Q_max — от 23 до 33 мл/с. Однако в норме у женщины значение Q_max может быть более 30 мл/с, урофлоуметрическая кривая имеет более высокую параболическую форму по сравнению с кривой у мужчин, а время мочеиспускания короче. Не было отмечено зависимости показателя максимальной скорости потока мочи от возраста. Объем выделенной мочи может варьировать между 250 и 550 мл. Несмотря на возраст, объем остаточной мочи у женщин не должен превышать 50 мл. В современной литературе представлено мало информации в отношении нормальных показателей урофлоуметрии у женщин.

Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D. et al . The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 167–178.

Abrams P. B.J., Stanton S. L., Andersen J. T. The standardization of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardization of Terminology // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1988. — Suppl. 114. — P. 5–19.

Amundsen C. L., Parsons M., Tissot B., Cardozo L. et al. Bladder diary measurements in asymptomatic females: functional bladder capacity, frequency, and 24-hr volume // Neurourol. Urodyn. — 2007. — N 26. — P. 341–349.

Barapatre Y., Agarwal M. M., Singh S. K., Sharma S. K. et al. Uroflowmetry in healthy women: development and validation of flow-volume and corrected flow-age nomograms // Neurourol. Urodyn. — 2009. — N 28. — P. 1003–1009.

Blaivas J., Chancellor M., Weiss J., Verhaaren M. (eds). Atlas of urodynamics. — Blackwell, Australia, 2007.

Chapple C., MacDiarmid S., Patel A. (eds). Urodynamics made easy. — Spain: Churchill Livingstone ElSevier, 2009.

De Wachter S., Wyndaele J. J. Frequency-volume charts: a tool to evaluate bladder sensation // Neurourol. Urodyn. — 2003. — N 22. — P. 638–642.

Devreese A. M., Nuyens G., Staes F., Vereecken R.L. et al. Do posture and straining influence urinary-flow parameters in normal women? // Neurourol. Urodyn. — 2000. — N 19. — P. 3–8.

Dylewski D. A., Jamison M. G., Borawski K. M., Sherman N. D. et al . A statistical comparison of pad numbers versus pad weights in the quantification of urinary incontinence // Neurourol. Urodyn. — 2007. — N 26. — P. 3–7.

Fitzgerald M. P., Brubaker L. Variability of 24-hour voiding diary variables among asymptomatic women // J. Urol. — 2003. — N 169. — P. 207–209.

Griffiths D. J., McCracken P.N., Harrison G. M., Gormley E. A. et al. Urge incontinence and impaired detrusor contractility in the elderly // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 126–131.

Groutz A., Blaivas J. G., Rosenthal J. E . A simplified urinary incontinence score for the evaluation of treatment outcomes // Neurourol. Urodyn. — 2000. — N 19. — P. 127–135.

Gupta N. P., Kumar A., Kumar R . Does position affect uroflowmetry parameters in women? // Urol. Int. — 2008. — N 80. — P. 37–40.

Haylen B. T., Ashby D., Sutherst J. R., Frazer M. I. et al . Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations — the Liverpool nomograms // Br. J. Urol. — 1989. — N 64. — P. 30–38.

Huang Y. H., Lin A. T., Chen K. K., Chang L. S . Voiding pattern of healthy Taiwanese women // Urol. Int. — 2006. — N 77. — P. 322–326.

Jorgensen L., Lose G., Andersen J. T . One-hour pad-weighing test for objective assessment of female urinary incontinence // Obstet. Gynecol. — 1987. — N 69. — P. 39–42.

Karantanis E., O’Sullivan R., Moore K. H . The 24-hour pad test in continent women and men: normal values and cyclical alterations // BJOG. — 2003. — N 110. — P. 567–571.

Karsenty G., Coquet-Reinier B., Elzayat E., Lemieux M. C. et al . P-Mate, a new device allowing women to urinate in the standing position: urodynamic and satisfaction assessment // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2008. — N 19. — P. 823–826.

Kassis A., Schick E . Frequency-volume chart pattern in a healthy female population // Br. J. Urol. — 1993. — N 72. — P. 708–710

Lose G., Jorgensen L., Thunedborg P . 24-hour home pad weighing test versus 1-hour ward test in the assessment of mild stress incontinence // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1989. — N 68. — P. 211–215.

Mouritsen L., Berild G., Hertz J . Comparison of different methods for quantification of urinary leakage in incontinent women // Neurourol. Urodyn. — 1989. — N 8. — P. 579–587.

Pauwels E., De Wachter S., Wyndaele J. J. Normality of bladder filling studied in symptom-free middle-aged women // J. Urol. — 2004. — N 171. — P. 1567–1570.

Pfisterer M. H., Griffiths D. J., Rosenberg L., Schaefer W., Resnick N. M. Parameters of bladder function in pre-, peri-, and postmenopausal continent women without detrusor overactivity // Neurourol. Urodyn. — 2007. — N 26. — P. 356–361.

Rane A., Corstiaans A . Does micturition improve in the squatting position? // J. Obstet. Gynaecol. — 2008. — N 28. — P. 317–319.

Robertson A. S., Griffiths C. J., Ramsden P. D., Neal D. E. Bladder function in healthy volunteers: ambulatory monitoring and conventional urodynamic studies // Br. J. Urol. — 1994. — N 73. — P. 242–249.

Ryhammer A. M., Laurberg S., Djurhuus J. C., Hermann A. P . No relationship between subjective assessment of urinary incontinence and pad test weight gain in a random population sample of menopausal women // J. Urol. — 1998. — N 159. — P. 800–803.

Suebnukanwattana T., Lohsiriwat S., Chaikomin R., Tantiwongse A. et al . Uroflowmetry in normal Thai subjects // J. Med. Assoc. Thai. — 2003. — N 86. — P. 353–360.

Sutherst J., Brown M., Shawer M . Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighing perineal pads // Lancet. — 1981. — N 1. — P. 1128–1130.

Unsal A., Cimentepe E . Voiding position does not affect uroflowmetric parameters and post-void residual urine volume in healthy volunteers // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2004. — N 38. — P. 469–471.

Van Haarst E. P., Heldeweg E. A., Newling D. W., Schlatmann T. J. The 24-h frequency-volume chart in adults reporting no voiding complaints: defining reference values and analyzing variables // BJU Int. — 2004. — N 93. — P. 1257–1261.

Versi E., Cardozo L. D . Perineal pad weighing versus videographic analysis in genuine stress incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1986. — N 93. — P. 364–366.

Versi E., Orrego G., Hardy E., Seddon G. et al . Evaluation of the home pad test in the investigation of female urinary incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1996. — N 103. — P. 162–167.

Wein A., Kavoussi L., Novick A., Partin A., Peters C. (eds ). Campbell-Walsh urology — Saunders, Philadelphia, 2007.

Wyndaele J. J. Normality in urodynamics studied in healthy adults // J. Urol. — 1999. — N 161. — P. 899–902.

Главная задача цистометрии заключается в воспроизведении симптомов пациента в фазах наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Во время фазы наполнения мочевого пузыря абдоминальное и внутрипузырное давление регистрируется при помощи уретральных и ректальных датчиков соответственно, в то время как детрузорное давление рассчитывается как разность между абдоминальным и внутрипузырным. В покое лежа на спине абдоминальное и внутрипузырное давление составляет 5‒20 см вод.ст., в положении сидя — 15‒40 см вод.ст., а в вертикальном положении — до 30‒50 см вод.ст. по отношению к уровню лонного сочленения. Детрузорное давление пустого мочевого пузыря в 90% случаев составляет от 0 до 10 см вод.ст. В норме детрузорное давление во время фазы наполнения при скорости 50‒60 мл/с должно быть ниже 20 см вод.ст. Согласно рекомендациям Международного общества по континенции 2002 г., скорость наполнения мочевого пузыря во время цистометрии может быть разделена на 2 категории: физиологическая скорость наполнения определяется как величина меньше порогового значения, а именно четверть массы тела пациента в килограммах, и нефизиологическая скорость, определяемая как величина больше порогового значения (четверть массы тела пациента в килограммах); оба возможных варианта выражаются в миллилитрах в минуту.

Также во время фазы наполнения при цистометрии регистрируются и другие показатели: чувствительность, растяжимость мочевого пузыря, активность детрузора и максимальная емкость мочевого пузыря (табл. 21-1).

Wyndaele и соавт. изучили чувствительность мочевого пузыря у 50 здоровых волонтеров (32 женщин и 18 мужчин) при помощи цистометрии. Авторы описали три варианта нормальной чувствительности мочевого пузыря: первое ощущение наполнения мочевого пузыря — момент, при котором человек осознает его наполнение (неопределенное чувство, ощущаемое в малом тазу, которое нарастает и уменьшается и может быть легко проигнорировано в течение нескольких минут); первый позыв к мочеиспусканию — относительно постоянное чувство, которое заставляет пациента сходить помочиться в любой удобный момент, однако данный позыв может быть отложен (это ощущение возникает в нижних отделах живота и постепенно возрастает по мере наполнения мочевого пузыря); сильный позыв к мочеиспусканию — постоянное желание помочиться без страха потерять мочу, ощущается в области промежности или мочеиспускательного канала. Кроме того, Wyndaele и De Wachter сообщили, что объемные параметры во всех трех категориях были ниже в группе женщин: в среднем первое ощущение наполнения мочевого пузыря возникало при 175 мл, первый позыв к мочеиспусканию ощущался при 272 мл, а сильный позыв возникал при 429 мл.

Под растяжимостью мочевого пузыря подразумевают соотношение изменений объема и давления в нем; она рассчитывается как отношение изменения объема мочевого пузыря к изменению детрузорного давления и выражается в мл/см вод.ст. Значение показателя растяжимости мочевого пузыря в норме еще до конца не изучено. У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем данный показатель составляет 13‒40 мл/см вод.ст., что связано с высоким риском развития осложнений со стороны верхних мочевых путей. Таким образом, нормальное значение растяжимости мочевого пузыря варьирует от 30 до 100 мл/см вод.ст. Отмечено, что данный показатель выше у женщин, нежели у мужчин. Значения растяжимости мочевого пузыря являются пороговыми, если они оказываются ниже 30 мл/см вод.ст.

Harris и соавт. исследовали 270 неврологически здоровых женщин, у которых показатель комплаентности мочевого пузыря составил более 40 мл/см вод.ст. Wyndaele провел уродинамическое исследование 30 здоровых волонтеров (20 мужчин и 10 женщин) и обнаружил, что исследуемый показатель был выше в группе женщин в сравнении с мужчинами и в норме достигал 100 мл/см вод.ст. Согласно рекомендациям Международного общества по континенции (ICS), при вычислении растяжимости мочевого пузыря следует определять два стандартных показателя, а именно детрузорное давление при пустом мочевом пузыре и при максимальной цистометрической емкости или непосредственно до момента какого-либо сокращения детрузора, приводящего к подтеканию мочи. Оба эти параметра определяются, исключая какое-либо сокращение детрузора.

Отсутствие непроизвольных сокращений детрузора является нормой и определяется как «стабильное состояние детрузора». Гиперактивность детрузора выявляется в 10‒18% бессимптомных случаев и не требует дальнейшего обследования и наблюдения у данной группы пациентов. Частота выявления нестабильности детрузора при амбулаторном проведении уродинамического исследования достигает 60% у бессимптомных пациенток, в связи с этим значимость данной находки у здоровых волонтеров до конца не ясна, как показано в исследованиях корреляции с другими параметрами. Полное отсутствие гиперактивности детрузора на цистометрограммах (ЦМГ) не исключает существования данного явления. У 40% пациенток с ургентным НМ не отмечается никакой гиперактивности детрузора по данным цистометрии.

Согласно рекомендациям ICS (1988), различают следующие свойства детрузора, определяемые при цистометрии наполнения: нормальная функция детрузора, которая позволяет наполнять мочевой пузырь с минимальными колебаниями детрузорного давления без непроизвольного фазового сокращения, несмотря на провокационные тесты; гиперактивность детрузора, уродинамически характеризующаяся непроизвольными сокращениями детрузора во время накопительной фазы, которые могут быть спонтанными либо спровоцированными.

Гиперактивность детрузора имеет множество вариантов отображения при уродинамическом исследовании. В рекомендациях ICS описано два типа данного явления: фазовая гиперактивность, определяемая по волнообразному повышению детрузорного давления, которое может и не приводить к недержанию мочи, терминальная гиперактивность детрузора, которая характеризуется его единичным непроизвольным сокращением, возникающим при достижении максимальной цистометрической емкости, что не может быть прогнозировано и приводит к недержанию мочи часто с полным опорожнением мочевого пузыря.

Согласно ранним рекомендациями ICS, для постановки диагноза «нестабильность детрузора» давление детрузора должно быть не менее 15 см Н₂ О. Однако впоследствии было выяснено, что непроизвольные сокращения детрузора менее 15 см Н₂ О также могут быть клинически значимыми. По данным ICS, любое непроизвольное сокращение детрузора в момент его наполнения считается патологическим.

Максимальная цистометрическая емкость представляет собой объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения ЦМГ, в момент, когда у пациента возникает сильный позыв к мочеиспусканию, ощущение, которое не позволяет отложить акт мочеиспускания, и пациенту разрешают помочиться. Данный объем включает в себя объем выделенной жидкости плюс объем остаточной мочи. В норме цистометрическая емкость варьирует в широких пределах, но, как правило, колеблется от 300 до 500 мл, при этом у мужчин показатели несколько большие, нежели у женщин.

При проведении исследования «давление‒поток» происходит одновременное измерение детрузорного давления и скорости потока мочи во время мочеиспускания. Данное исследование является «золотым стандартом» количественной и качественной оценки инфравезикальной обструкции (ИВО) и служит для дифференциальной диагностики ИВО и снижения сократительной способности мочевого пузыря. Для оценки исследования «давление–поток» были разработаны различные типы номограмм. Наиболее распространенными в клинической практике являются номограмма ICS, Abrams–Griffiths, Schafer, сократимости мочевого пузыря и фактор уретральной резистентности, однако эти номограммы используются только у мужчин.

Во время проведения исследования «давление‒поток» регистрируются некоторые параметры, такие как давление открытия, максимальное детрузорное давление (P_det.max ), P_det при максимальном потоке (P_det.Qmax ), минимальное детрузорное давление во время мочеиспускания, максимальная скорость потока (Q_max ), объем выделенной мочи (V_void ) и объем остаточной мочи (P_VR ).

Термины, используемые при выполнении исследования «давление–поток», приведены ниже.

Премикционное давление представляет собой внутрипузырное давление, возникающее непосредственно до начала изоволюметрического сокращения детрузора до начала мочеиспускания.

Детрузорным давлением открытия является давление детрузора, регистрируемое в начале потока, оно имеет тенденцию к повышению у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Время открытия представляет собой временной промежуток между началом подъема детрузорного давления и началом потока мочи через мочеиспускательный канал. Однако в связи с тем что поток струи регистрируется в направлении сверху вниз (т. е. урофлоуметр находится ниже уретры), измерение данного показателя слегка запаздывает в сравнении с определением давления в мочевом пузыре. Данная задержка, как правило, составляющая 0,5‒1 с, должна быть учтена при анализе результатов исследования.

Давление детрузора в момент максимального потока (Pdet/Qmax) является показателем давления детрузора в момент максимальной регистрируемой скорости потока мочи.

Максимальное давление детрузора (Pdet. max ) представляет собой максимальное давление детрузора, независимо от величины потока мочи. Данный показатель может превышать детрузорное давление при максимальном потоке в случае, когда мочевой пузырь сокращается изометрически для поддержания потока мочи. Изометрические сокращения возникают в результате механической обструкции уретры либо при активных сокращениях дистального сфинктерного механизма во время акта мочеиспускания.

Постмикционные сокращения представляют собой повторение сокращений детрузора после окончания акта мочеиспускания, и их величина, как правило, выше микционного давления при максимальном потоке мочи. Постмикционные сокращения до конца не изучены, однако, как оказалось, данное явление наиболее распространено у пациентов с нестабильным детрузором либо гиперсенсорным мочевым пузырем.

Объем остаточной мочи представляет собой количество мочи в мочевом пузыре непосредственно после акта мочеиспускания. Впрочем, создаваемая обстановка во время проведения исследования часто приводит к неполному мочеиспусканию и ошибкам при оценке остаточной мочи, а факт отсутствия остаточной мочи не исключает наличие инфравезикальной обструкции или дисфункции мочевого пузыря.

Wyndaele попытался определить нормы параметров уродинамического исследования у 38 добровольцев (28 мужчин и 10 женщин), средний возраст 24 года. Была проведена оценка скорости мочеиспускания, результатов цистометрии и исследования «давление‒поток». Как оказалось, микционное давление детрузора было выше у мужчин, отражая более высокую резистентность потока у них, однако P_det статистически не отличалось у мужчин и у женщин. Согласно автору, акт мочеиспускания был значительно более продолжительным, а значение Q_max гораздо ниже во время исследования «давление‒поток» в сравнении с параметрами урофлоуметрии у обоих полов. У большинства волонтеров не было отмечено остаточной мочи, определяемой при помощи уретрального катетера, однако у 6 мужчин и 3 женщин определялась остаточная моча, но менее 50 мл (табл. 21-2).

Blaivas и Groutz исследовали 50 пациенток с симптомами инфравезикальной обструкции (средний возраст 65 лет) и 20 здоровых волонтеров женского пола (средний возраст 67 лет) с помощью видеоуродинамического исследования. На основании полученных результатов авторы разработали номограмму для диагностики ИВО у женщин, известную как номограмма Blaivas.

Q_max — максимальная скорость потока; Q_ave — средняя скорость потока; T_Q — время потока; P~det. open —~ детрузорное давление открытия; P_{det .Q max} — детрузорное давление при максимальной скорости потока; P~det. max —~ максимальное детрузорное давление во время акта мочеиспускания.

Для построения данной номограммы необходимы два параметра: Q_max , определяемая при урофлоуметрии, и P~det. max~ . Урофлоуметрическое значение Q_max предпочтительнее нежели значение Q_max во время проведения исследования «давление–поток». Это объясняется тем, что показатели P_det.Qmax и Q_max не могут быть оценены в случае, если пациентка не сможет помочиться во время проведения исследования.

Номограмма Blaivas состоит из четырех зон, которые классифицируются пациентами по четырем категориям: зона 0 (норма или отсутствие обструкции), зона 1 (легкая обструкция), зона 2 (умеренная обструкция), зона 3 (выраженная обструкция) (рис. 21-1).

Defreitas и соавт. обследовали 169 пациенток с инфравезикальной обструкцией и 20 здоровых волонтеров женского пола с помощью исследования «давление‒поток». Показатели Q_max и P_{det .Q max} в группе контроля равнялись 16 мл/с и 24 см Н₂ О соответственно. Пограничные значения P_{det .Q max} и Q_max , при которых регистрировалась ИВО, составляли 25 см Н₂ О и 12 мл/с соответственно, с чувствительностью, специфичностью и точностью 68%. Chassagne и соавт. уточнили пограничные значения Q_max и P_{det .Q max} для определения ИВО у женщин, которые были менее 15 мл/с и более 20 см H₂ O, с чувствительностью 74,3% и специфичностью 91,1%.

Brostrom и соавт. выполнили исследование «давление–поток» 30 здоровым женщинам, средний возраст 52 года. Тест проводился дважды, согласно его результатам было определено статистически значимое увеличение значений первого позыва к мочеиспусканию (171 и 205 мл) и нормального позыва к мочеиспусканию (284 и 351 мл) со снижением детрузорного давления открытия, в то время как при определении максимальной емкости мочевого пузыря никаких изменений не было выявлено

(572 и 570 мл).Kuo провел исследование 441 пациентки, страдающей ИФО и стрессовой формой НМ, а также 30 волонтеров женского пола. Автор обнаружил, что повышение значения P_det.Qmax ≥30 см Н₂ О в сочетании со снижением Q_max ≤15 мл/с указывает на наличие ИВО со специфичностью 93,9% и чувствительностью 81,6%.

Таким образом, у здоровых женщин показатель Q_max может варьировать от 13 до 25 мл/с, P_det.Qmax — 18‒30 см Н₂ О, P~det. max —~ от 22 до 46 см H₂ O, а объем выделенной мочи — 250‒650 мл.

Согласно рекомендациям ICS, под детрузорным давлением утечки (ДДУ) подразумевается самое минимальное P_det , при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Данный параметр отражает сопротивление уретры мочевому пузырю, осуществляемое главным образом за счет работы уретрального сфинктера. У пациенток с нейрогенным мочевым пузырем высокое значение ДДУ может быть опасным в отношении осложнений со стороны верхних мочевых путей. McGuire и соавт. провели уродинамическое исследование 42 пациентов детского возраста с миелодиспластическим синдромом и обнаружили, что при повышении показателей ДДУ ≥40 см H₂ O развиваются нарушения, связанные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, со стороны верхних мочевых путей в случае отсутствия своевременного лечения.

Под термином «порог абдоминального давления» (ПАД) при проведении пробы Вальсальвы понимают внутрипузырное давление, при котором происходит непроизвольное выделение мочи вследствие повышения внутрибрюшного давления при отсутствии сокращений детрузора. Данный показатель позволяет оценить сопротивление уретры при повышении абдоминального давления. ПАД необходимо определять во время проведения цистометрии после того, как мочевой пузырь будет наполнен до 150‒200 мл. Пациента просят потужиться либо покашлять (ПАД при кашле) до тех пор, пока не будет диагностирован факт потери мочи. Тест призван оценить степень выраженности стрессовой формы НМ и может быть полезным в определении сфинктерной недостаточности. В норме не должно происходить НМ при каком-либо повышении внутрибрюшного давления. Таким образом, понятия порога абдоминального давления (ПАД) при проведении пробы Вальсальвы в норме не существует. Однако, по данным некоторых исследований, допускаются пороговые значения для дифференциальной диагностики сфинктерной недостаточности.

McGuire и соавт. по результатам видеоуродинамического исследования продемонстрировали, что у 80% женщин с порогом абдоминального давления при проведении пробы Вальсальвы менее 60 см Н₂ О имеется III тип НМ. Также было показано, что ПАД при проведении пробы Вальсальвы выше 90 см Н₂ О исключает сфинктерную недостаточность. Фактически у пациенток, страдающих стрессовой формой НМ без генитального пролапса, высокие значения ПАД — 100 см Н₂ О и более — обычно связаны с наличием гипермобильности уретры. Данный показатель в пределах 60‒100 см Н₂ О может быть характерен как для сфинктерной недостаточности, так и для гипермобильности уретры.

Согласно рекомендациям ICS, уретральное давление определяется как давление жидкости, приводящее к открытию уретры, а профиль внутриуретрального давления (ПВД) — это график, характеризующий изменение внутрипросветного давления на протяжении всей длины уретры. ПВД характеризуется уретральным давлением закрытия, создаваемым активными и пассивными структурами уретры, с помощью него возможна оценка состоятельности уретры. Данный показатель исследуется в двух режимах: статическом, с вариантом кашлевого профиля и определением коэффициента трансмиссии давления, и микционном.

Максимальное уретральное давление (MUP, или P~ura. max~ ) — максимальное значение давления в графике измеренного профиля, в то время как максимальное давление закрытия уретры (MUCP, или P~cl. max~ ) определяется как максимальная разность между уретральным и внутрипузырным давлением.

В норме ПВД растет с увеличением объема мочевого пузыря. Это так называемый защитный рефлекс. Однако при длительной записи P~ura. max~ возможны колебания параметра между 10 и 25 см Н₂ О. Снижение значения P~cl. max~ ниже 20 см Н₂ О может быть расценено как гипотонус уретрального сфинктера, с большой вероятностью развития сфинктерной недостаточности. В свою очередь, повышение показателей P~cl. max~ выше 75 см Н₂ О у женщин и 90 см Н₂ О у мужчин рассматривается как гипертонус сфинктера. Sorensen и соавт. проанализировали варианты уретрального давления у 10 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 32 года) и у 12 здоровых женщин постменопаузального возраста (средний возраст 58,7 года). В первой группе средние значения P~ura. max~ и P~cl. max~ составляли 66,5 и 60 см Н₂ О соответственно. Во второй группе отмечалось значительное снижение исследуемых показателей: P~ura. max~ и P~cl. max~ составляли 55,5 и 43,5 см Н₂ О соответственно.

Van Geelen и соавт. провели исследование 27 нерожавших здоровых женщин в возрасте 19–35 лет, по результатам которого среднее значение P~ura. max~ составляло 98±17 см H₂ O в положении лежа на спине, среднее значение P~cl. max~ равнялось 84±18 см H₂ O.

Pfisterer и соавт. изучили функциональные параметры мочевого пузыря у здоровых женщин пре-, пери- и постменопаузального возраста, определив средние значения P~cl. max~ — 94, 74 и 42 см H₂ O соответственно, функциональная длина уретры составила 3,3; 3,3 и 3,5 см соответственно.

Кашлевый стрессовый ПВД определяет подъем внутрибрюшного давления, которое передается на проксимальную уретру. В норме у женщин без гипермобильности уретры повышение внутрипузырного давления и давления в проксимальной уретре должно быть синхронным. Коэффициент передачи давления (коэффициент трансмиссии давления) — это отношение приращения внутриуретрального давления к одновременному приращению внутрипузырного при напряжении, выраженное в процентах. В норме данный показатель должен достигать 100%.

В целом показатель максимального давления закрытия уретры ниже 20 см Н₂ О свидетельствует о большой вероятности наличия у пациента внутренней сфинктерной недостаточности, а увеличение его выше 75 см Н₂ О у женщин характеризует гипертонус уретрального сфинктера.

Клинические нейрофизиологические исследования, включающие сфинктерную электромиографию (ЭМГ), регистрируют биоэлектрические потенциалы, генерируемые во время мышечной деполяризации.

В норме и в покое активность наружного сфинктера уретры по данным ЭМГ низка. Данный показатель возрастает за счет сокращений сфинктера при наполнении мочевого пузыря жидкостью. Описанное явление известно как «защитный рефлекс». Во время фазы опорожнения мочевого пузыря активность по данным ЭМГ полностью исчезает на несколько секунд до начала сокращения детрузора. Когда мочевой пузырь полностью опорожнился, активность по ЭМГ восстанавливается. Недостаточное расслабление сфинктера во время мочеиспускания является патологией. В случае возникновения данного явления у неврологических пациентов это состояние называется детрузор(но)-сфинктерной диссинергией, что типично для пациентов с повреждением спинного мозга на супрасакральном уровне. Термин «детрузор-сфинктерная диссинергия» не может быть использован при отсутствии неврологического заболевания. Вместо него применяется другой термин — гиперактивность мышц тазового дна/дисфункция опорожнения.

Таким образом, рост активности на ЭМГ во время повышения внутрибрюшного давления (кашель, напряжение) пропорционален уровню прилагаемой нагрузки. Активность на ЭМГ наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна должна стремиться к нулю во время фазы опорожнения мочевого пузыря.

Abrams P. (ed ) Urodynamics. — Singapore: Springer, 2006.

Abrams P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function // BJU Int. — 1999. — N 84. — P. 14–15.

Abrams P., Andersson K. E., Birder L., Brubaker L. et al . Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence // Neurourol. Urodyn. — 2010. — N 29. — P. 213–240.

Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T . The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1988. — Suppl. 114. — P. 5–19.

Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 167–178.

Abrams P., Torrens M. Urine flow studies // Urol. Clin. N. Am. — 1979. — N 6. — P. 71–79.

Abrams P. H., Dunn M., George N . Urodynamic findings in chronic retention of urine and their relevance to results of surgery // Br. Med. J. — 1978. — N 2. — P. 1258–1260.

Bates C. P., Bradley W. E., Glen E. S., Griffiths D. et al. Third report on the standardization of terminology of lower urinary tract function procedures related to the evaluation of micturition: pressure–flow relationships. Residual urine. Produced by the International Continence Society, February 1977 // Br. J. Urol. — 1980. — N 52. — P. 348–350.

Bates C. P., Bradley W. E., Glen E. S., Griffiths D. et al . Third report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Procedures related to the evaluation of micturition, pressure–flow relationships, residual urine. Produced by the International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology, Nottingham, February 1977 // Eur. Urol. — 1980. — N 6. — P. 170–171.

Bates P., Bradley W. E., Glen E., Melchior H. et al . The standardization of terminology of lower urinary tract function // Eur. Urol. — 1976. — N 2. — P. 274–276.

Blaivas J. G., Chancellor M., Weiss J., Verhaaren M. (eds ) Atlas of urodynamics. — Blackwell, Milton, 2007.

Blaivas J. G., Groutz A . Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology // Neurourol. Urodyn. — 2000. — N 19. — P. 553–564.

Blaivas J. G., Sinha H. P., Zayed A. A., Labib K. B. Detrusorexternal sphincter dyssynergia: a detailed electromyographic study // J. Urol. — 1981. — N 125 — P. 545–548.

Brostrom S., Jennum P., Lose G . Short-term reproducibility of cystometry and pressure-flow micturition studies in healthy women // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 457–460.

Chapple C. R., MacDiarmid S., Patel A . (eds ) Urodynamics made easy. — Elsevier, Barcelona: Churchill Livingstone, 2009.

Chassagne S., Bernier P. A., Haab F., Roehrborn C. G. et al . Proposed cutoff values to define bladder outlet obstruction in women // Urology. — 1998. — N 51. — P. 408–411.

Corcos J., Schick E . (eds ) Les vessies neurogènes de l’adulte. — Paris: Masson, 1996.

Corcos J., Schick E . (eds ) The urinary sphincter. — NY: Marcel Dekker, 2001.

Defreitas G. A., Zimmern P. E., Lemack G. E., Shariat S. F. Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction: comparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls // Urology. — 2004. — N 64. — P. 675–679, disc. — P. 679–681.

Dietz H. P., Haylen B. T., Vancaillie T. G . Female pelvic organ prolapse and voiding function // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2002. — N 13. — P. 284–288.

Eri L. M., Wessel N., Tysland O., Berge V. Comparative study of pressure-flow parameters // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 186–193.

Griffiths D., Hofner K., Van Mastrigt R., Rollema H. J. et al . Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. International Continence Society Sub-committee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies // Neurourol. Urodyn. — 1997. — N 16. — P. 1–18.

Griffiths D. J. Pressure-flow studies of micturition // Urol. Clin. North. Am. — 1996. — N 23. — P. 279–297.

Harris R. L., Cundiff G. W., Theofrastous J. P., Bump R. C. Bladder compliance in neurologically intact women // Neurourol. Urodyn. — 1996. — N 15. — P. 483–488.

Krane R., Siroky M . (eds ) Clinical neurourology. — Boston: Little Brown & Co, 1991.

Kuo H. C . Urodynamic parameters for the diagnosis of bladder outlet obstruction in women // Urol. Int. — 2004. — N 72. — P. 46–51.

Lane T. M., Shah P. J. Leak-point pressures // BJU Int. — 2000. — N 86. — P. 942–949.

Lim C. S., Abrams P. The Abrams–Griffiths nomogram // World J. Urol. — 1995. — N 13. — P. 34–39.

McGuire E. J . Urodynamic evaluation of stress incontinence // Urol. Clin. N. Am. — 1995. — N 22. — P. 551–555.

McGuire E.J., Cespedes R. D., O’Connell H. E . Leak-point pressures // Urol. Clin. North. Am. — 1996. — N 23. — P. 253–262.

McGuire E.J., Fitzpatrick C. C., Wan J., Bloom D. et al . Clinical assessment of urethral sphincter function // J. Urol. — N 150. — P. 1452–1454.

McGuire E.J., Woodside J. R., Borden T. A., Weiss R. M . Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients // J. Urol. — 1981. — N 126. — P. 205–209.

Mundy A., Stephenson T., Wein J. (eds ) Urodynamics. Principles, practice and application. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984.

Nitti V. (ed ) Practical urodynamics. — Philadelphia: W. B. Sanders, 1998.

O’Donnell P., Beck C., Doyle R., Eubanks C. Surface electrodes in perineal electromyography // Urology. — 1988. — N 32. — P. 375–379.

Ouslander J., Leach G., Abelson S., Staskin D. et al . Simple versus multichannel cystometry in the evaluation of bladder function in an incontinent geriatric population // J. Urol. — 1988. — N 140. — P. 1482–1486.

Pauwels E., De Wachter S., Wyndaele J. J. Normality of bladder filling studied in symptom-free middle-aged women // J. Urol. — 2004. — N 171. — P. 1567–1570.

Peterson A., Webster G. (eds ) Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction — Saunders, Philadelphia, 2007.

Pfisterer M. H., Griffiths D. J., Rosenberg L., Schaefer W. et al. Parameters of bladder function in pre-, peri-, and postmenopausal continent women without detrusor overactivity // Neurourol. Urodyn. — 2007. — N 26. — P. 356–361.

Schafer W., Abrams P., Liao L., Mattiasson A. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurourol. Urodyn. — 2002. — N 21. — P. 261–274.

Sorensen S., Waechter P. B., Constantinou C. E., Kirkeby H. J. et al . Urethral pressure and pressure variations in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones // J. Urol. — 1991. — N 146. — P. 1434–1440.

Sorensen S. S., Nielsen J. B., Norgaard J. P., Knudsen L. M. et al. Changes in bladder volumes with repetition of water cystometry // Urol. Res. — 1984. — N 12. — P. 205–208.

Sullivan M. P., Yalla S. V . Detrusor contractility and compliance characteristics in adult male patients with obstructive and nonobstructive voiding dysfunction // J. Urol. — 1996. — N 155. — P. 1995–2000.

Van Geelen J. M., Doesburg W. H., Thomas C. M., Martin C. B.Jr. Urodynamic studies in the normal menstrual cycle: the relationship between hormonal changes during the menstrual cycle and the urethral pressure profile // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1981. — N 141. — P. 384–392

Wall L., Norton P., De Lancey J . (eds ) Practical urogynecology. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.

Webster G., Koefoot R. The after contraction in urodynamic micturition studies // Neurourol. Urodyn. — 1983. — N 2. — P. 213–218.

Wyndaele J. J . Normality in urodynamics studied in healthy adults // J. Urol. — 1999. — N 161. — P. 899–902.

Wyndaele J. J. The normal pattern of perception of bladder filling during cystometry studied in 38 young healthy volunteers // J. Urol. — 1998. — N 160. — P. 479–481.

Wyndaele J. J., De Wachter S. Cystometrical sensory data from a normal population: comparison of two groups of young healthy volunteers examined with 5 years interval // Eur. Urol. — 2002. — N 42. — P. 34–38.

При обследовании: в посеве мочи выявлен рост E. coli в количестве 1×10⁷ . При цистоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки в области треугольника Льето (рис. 22-1).

При гинекологическом исследовании: влагалище рожавшей женщины, шейка матки без особенностей, выделения скудные, светлые; матка, придатки не пальпируются; кашлевой симптом не выявляется.

Назначена антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования.

При контрольном обследовании признаков мочевой инфекции не выявлено, однако сохраняются приведенные выше жалобы. Поэтому для уточнения функционального состояния мочевого пузыря выполнена ретроградная цистометрия, при которой выявлены эпизоды повышения внутрипузырного давления, сопровождающиеся непроизвольным выделением мочи (рис. 22-2).

Больной назначена терапия м-холиноблокаторами. Контрольное обследование через 3 мес показало, что явления ургентного недержания значительно уменьшились. Для закрепления эффекта к проводимому лечению добавлен амитриптилин, что позволило добиться полного исчезновения симптомов.

По результатам обследования: признаков мочевой инфекции не выявлено; при цистоскопии данных о воспалительном процессе в мочевом пузыре и уретре нет. При экскреторной урографии изменений верхних мочевых путей не выявлено.

При гинекологическом исследовании: влагалище рожавшей женщины, эрозия шейки матки, выделения скудные, светлые; тело матки и придатки безболезненны, подвижны, своды свободны; кашлевой симптом отрицательный.

На цистометрограмме определяется внезапное повышение внутрипузырного давления, сопровождающееся непроизвольным выделением мочи (рис. 22-3).

Длительное лечение м-холиноблокаторами в сочетании с противовоспалительной терапией позволило добиться значительного улучшения самочувствия больной.

По данным лабораторного исследования, признаков мочевой инфекции не выявлено. При цистоскопии: слизистая оболочка мочевого пузыря тусклая, сосудистый рисунок обеднен.

Гинекологическое исследование: virgo intacta , выделения скудные, светлые, матка и придатки не пальпируются; кашлевой симптом отрицательный.

При цистометрии определяется повышение внутрипузырного давления, сопровождающееся непроизвольным выделением мочи (рис. 22-4).

Назначено комплексное лечение: м-холиноблокаторы, рибоксин, дезагреганты, ингибиторы МАО. Спустя 6 мес интенсивность симптомов значительно уменьшилась, эпизоды недержания мочи возникают не чаще 1–2 раз в день.

При обследовании: по данным экскреторной урографии, функция почек не нарушена, ретенционных изменений со стороны верхних мочевых путей не выявлено, чашечно-лоханочная система правой почки деформирована. Мочевой пузырь достаточной емкости, контуры его ровные.

При влагалищном исследовании: атрофический кольпит; матка и придатки не увеличены, безболезненны.

В осадке мочи лейкоциты покрывают все поля зрения. В периферической крови сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 8% палочкоядерных нейтрофилов.

Больной проведен курс противовоспалительной и антибактериальной терапии по поводу острого рефлюксогенного пиелонефрита. Его явления купированы, однако нарушения мочеиспускания сохранялись, несмотря на длительное поддерживающее лечение.

При уродинамическом исследовании: по результатам цистометрии — норморефлексия детрузора. При профилометрии (измерении P_ura в точке максимального давления) определяются колебания, превышающие 15 см вод.ст. (рис. 22-5).

Больной назначена терапия α-адреноблокаторами в сочетании с локальной терапией переменным магнитным полем. При контрольном обследовании через 4 мес отмечается улучшение самочувствия и ослабление ургентной симптоматики.

При обследовании: признаков мочевой инфекции не выявлено. При цистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, бледно-розовая, сосудистый рисунок хорошо выражен. При экскреторной урографии изменений со стороны верхних мочевых путей не выявлено.

При гинекологическом исследовании: влагалище рожавшей женщины, выделения скудные, светлые, шейка матки цилиндрическая, матка и придатки не пальпируются; кашлевой симптом отрицательный.

По данным уродинамического исследования: при цистометрии — норморефлексия детрузора. При уретроцистометрии определяются спонтанные колебания внутриуретрального давления (рис. 22-6).

Назначенная терапия α-адреноблокаторами, м-холиноблокаторами и электромагнитная стимуляция тазового дна позволили добиться улучшения состояния.

Заболела внезапно, за 3 дня до поступления. Указанные жалобы возникли впервые в жизни, после переохлаждения. Одновременно отметила повышение температуры тела до субфебрильных значений. Самостоятельно принимала фурагин, но эффекта от лечения не отметила.

При обследовании: в осадке мочи — 40–50 лейкоцитов в поле зрения при кислой реакции. По данным экскреторной урографии, патологических изменений со стороны почек и верхних мочевыводящих путей не выявлено. При гинекологическом исследовании: влагалище рожавшей женщины, выделения скудные, светлые, шейка матки цилиндрическая, имеется эрозия до 1,5 см; тело матки и придатки не увеличены, безболезненны.

Больной проведен длительный курс комплексной противовоспалительной терапии с положительным эффектом, однако нарушения мочеиспускания сохранились.

При уродинамическом исследовании: по результатам цистометрии норморефлексия детрузора. При уретроцистометрии определяются единичные эпизоды понижения P_ura более чем на 15 см вод.ст. (рис. 22-7).

После проведения комплексного лечения, включающего влагалищную терапию переменным магнитным полем в сочетании с приемом м-холиноблокаторов, ангиопротекторов и ноотропов, состояние стабилизировалось, количество мочеиспусканий снизилось до 4‒6 раз в сутки.

По данным лабораторного исследования, признаков мочевой инфекции не выявлено. При цистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-розовая, сосудистый рисунок хорошо выражен. Отмечается зияние внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

При гинекологическом осмотре: влагалище рожавшей женщины, имеются рубцовые изменения боковых стенок, передняя стенка влагалища при натуживании располагается на уровне половой щели. Выделения скудные, светлые, шейка матки цилиндрическая, чистая; тело матки и придатки не увеличены. Кашлевой симптом резко выражен.

По данным ретроградной цистометрии выявлена стресс-индуцированная гиперактивность детрузора в ответ на кашель (рис. 22-8).

Больной проведена субуретральная петлевая пластика синтетической лентой в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. При контрольном обследовании через 6 мес признаков рецидива недержания мочи нет.

По данным лабораторного исследования, признаков мочевой инфекции не выявлено. При цистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-розовая, а в области шейки мочевого пузыря — тусклая, с наложениями гиперплазированного эпителия; сосудистый рисунок хорошо выражен (рис. 22-9).

При гинекологическом исследовании: влагалище рожавшей женщины, передняя стенка деформирована рубцами, определяется цистоцеле 2-й степени; выделения скудные, светлые, шейка матки цилиндрическая, чистая. При бимануальном исследовании матка не пальпируется, левые придатки несколько увеличены, болезненны. Кашлевой симптом хорошо выражен.

Результаты уродинамического исследования: при цистометрии — норморефлексия детрузора, потеря мочи при кашле (рис. 22-10).

Проведена субуретральная петлевая пластика в сочетании с mesh-пластикой цистоцеле. При контрольном обследовании через 3 мес признаков НМ нет.