Острые респираторные вирусные инфекции у детей и взрослых

℘ — лекарственное средство, не зарегистрированное в Российской Федерации

♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

АТ — антитела

ГА — гемагглютинины

ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДН — дыхательная недостаточность

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИФА — иммуноферментный анализ

МФА — метод флюоресценции антител

НА — нейраминидаза

ОКИ — острые кишечные инфекции

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИ — острая респираторная инфекция

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

РСВ — респираторно-синцитиальный вирус

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром

CoV — коронавирусы

COVID-19 — коронавирусная инфекция-2019 (от англ. coronavirus disease 2019)

MERS — ближневосточный респираторный синдром

SARS-CoV-2 — коронавирус второго типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (от англ. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самая распространенная группа инфекционных заболеваний, вызываемая более чем 200 возбудителями, поражающих все возрастные группы, характеризующихся выраженным тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей и поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикационным синдромом.

В основном за счет воздушно-капельного пути передачи и достаточно непродолжительного инкубационного периода вирусы этой группы быстро и повсеместно распространяются. На территории Российской Федерации на долю ОРВИ приходится около 90% всех зарегистрированных инфекционных заболеваний. Так, по данным доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году» ущерб от острых респираторных инфекций (ОРИ) составил около 607 млрд рублей. Среднемноголетняя заболеваемость ОРВИ в Российской Федерации остается достаточно высокой, а в 2020 г. отмечен подъем заболеваемости ОРВИ, показатель составил 22 710,99 на 100 тыс. населения, что связано с вкладом случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-Cov-2 (COVID-19), в общую статистику ОРВИ. Доля случаев заболеваний ОРВИ в 2020 г. среди детей до 17 лет составила 53,6%, при этом максимальная заболеваемость наблюдается в возрастных группах 1–2 года и 3–6 лет. В течение последних нескольких лет отмечается рост заболеваемости вирусными пневмониями. В 2020 г. заболеваемость выросла более чем в 100 раз относительно 2019 г., показатель составил 783,08 на 100 тыс. населения против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г.

Заболеваемость гриппом детей в Российской Федерации в 2020 г. составила 35,07 на 100 тыс. населения, что ниже показателя 2019 г. на 6%.

Прямой экономический ущерб от гриппозной инфекции, согласно данным государственного доклада, в 2020 г. превысил 1,5 млрд рублей.

Необходимо подчеркнуть, что COVID-19 в 2020 г. оказал огромное влияние на социальную, экономическую, политическую и культурную сферы деятельности. Ущерб экономике от COVID-19 в 2020 г. составил более 997,06 млрд рублей, что в 1,4 раза больше суммарного ущерба от остальных инфекционных болезней.

Таким образом, вирусные инфекции респираторного тракта, включая грипп и COVID-19, в настоящее время представляют собой одну из наиболее значимых медико-экономических проблем.

Этиология

В настоящее время, помимо гриппа, выявлено более 200 вирусов, тропных к клеткам респираторного тракта, которых объединяет общность механизмов путей передачи, клинических проявлений, особенностей патогенеза. Тропность к респираторному тракту различных респираторных вирусов представлена в табл. 1.

Примечание. РНК — рибонуклеиновая кислота, ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром.

При формулировке диагноза ОРВИ учитывают нозологическую и клиническую формы, степень тяжести, период болезни. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний указывают их отдельной строкой.

Эпидемиология

ОРВИ являются антропонозными заболеваниями, заболеваемость регистрируется повсеместно и круглогодично, но прослеживается сезонный характер. Источником инфекции служат бессимптомные носители и больные. Инкубационный период для большинства ОРВИ составляет от 2 до 7 дней. Максимальное выделение вирусов больным в окружающую среду происходит на 3–5-й день болезни, элиминация вируса в среднем происходит на 5–7-й день болезни. Дети болеют чаще (в среднем 5–8 раз в год), чем взрослое население (2–4 эпизода). Наиболее часто путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и контактно-бытовой. Распространение вирусов происходит путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным или с зараженными вирусом поверхностями, при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Определение этиологической структуры ОРВИ во многом зависит от дизайна проводимого исследования, сезона, методов верификации патогена. По результатам некоторых работ, проведенных различными группами ученых, наиболее распространены риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы и аденовирусы. Невозможность идентификации возбудителя в среднем в трети случаев связана с неизвестностью всех агентов, вызывающих ОРВИ, техническими трудностями верификации патогенов, в связи с чем проведение специфических мер профилактики в целях контроля за сезонностью заболеваний не представляется возможным.

Среди всех ОРВИ особое социально-эпидемиологическое значение имеют грипп и COVID-19, способные вызывать эпидемии и пандемии, характеризующиеся высокими показателями заболеваемости и смертности.

Патогенез

Развитие инфекции, возникновение заболевания и его течение зависят от вирулентности вируса и состояния здоровья его хозяина.

Выделяют основные стадии патогенеза:

Клиническая картина

Клинические проявления ОРВИ носят схожий характер, основными синдромами являются лихорадочно-интоксикационный (повышение температуры тела, головная боль, ломота в суставах и мышцах, астения, диспептические явления, миалгия) и катаральный (заложенность носа, ринорея, боль/першение в горле), также могут наблюдаться конъюнктивит, увеличение регионарных лимфатических узлов, кашель (табл. 2).

У взрослых по жалобам и физикальному осмотру зачастую невозможно заподозрить определенный вирусный патоген в связи со стертостью клинических проявлений.

У детей существуют некоторые характерные клинические признаки ОРВИ, так как каждая группа респираторных вирусов имеет свои отличительные характеристики из-за преимущественной локализации поражения респираторного тракта. Так, для гриппа для детского населения характерна выраженность интоксикации, наличие гипертермии выше 39 °С, поражение эпителия задней стенки глотки, трахеи и бронхов, а также паренхимы легких. При аденовирусной инфекции наблюдаются выраженность и продолжительность катарального синдрома, часто развиваются конъюнктивит, полиаденит, возможна гепатомегалия. При парагриппе у детей первых лет жизни чаще наблюдается развитие обструктивного ларингита. При риновирусной инфекции поражается эпителиальный покров носа с развитием ринита, отмечается возможная связь с последующим развитием бронхиальной астмы. При респираторно-синцитиальной инфекции чаще регистрируются бронхообструкция и бронхиолит.

Тяжесть заболевания обычно определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую формы (последнюю выделяют при гриппе).

Грипп

Грипп — острая респираторная антропонозная инфекция, протекающая с преимущественным поражением дыхательных путей, чаще трахеи, склонностью к быстрому развитию симптоматики и глобальному распространению среди населения. Характеризуется высокой заболеваемостью, большой частотой госпитализации, высокой долей осложнений.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

J10.8 — Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J09 — Грипп, вызванный определенным идентифицированным вирусом гриппа.

J10.0 — Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.

J10.1 — Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J11.0 — Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J11.1 — Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.

J11.8 — Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

Этиология

Вирусы гриппа — это РНК-вирусы, принадлежащие к семейству Orthomyxoviridae. Существует три типа вирусов гриппа (A, B и C). Сегментированный вирусный геном заключен в липид-содержащую поверхностную оболочку, содержащую два основных поверхностных антигена — гемагглютинин (ГА) и нейраминидазу (НА). Подтип вируса гриппа определяется этими антигенами ГА и НА. Вирус типа A имеет много подтипов с различной комбинацией 17 ГА и 10 НА антигенов (H1N1, H3N2, H5N1 и т.п.). Вирусы типа B и типа C не имеют известных подтипов. Вирусы типа А способны инфицировать не только человека, но и животных (птиц, свиней, лошадей и пр.). Они являются антигенно нестабильными, подвергаются мутациям в вирусном геноме (так называемый антигенный сдвиг) и вызывают спорадические случаи, сезонные вспышки и эпидемии. Вирусы типа B заражают только людей и не имеют выявленных резервуаров для животных. Они имеют менее частые антигенные вариации в геноме, ограничиваются случаями сезонного гриппа и, редко, эпидемиями. Вирусы типа С заражают людей и свиней и вызывают только легкие заболевания верхних дыхательных путей. Они антигенно стабильны и не вызывают эпидемий.

Особенности: изменчивость, быстрая репликация; инактивируется при нагревании до 50 °С за несколько минут, при комнатной температуре сохраняется несколько часов, в холодильнике — 1–2 нед, чувствителен к дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология

Грипп распространен повсеместно. Источник — больные, вирусоносители, в исключительных случаях — птицы или животные. Больной человек становится заразным в конце инкубационного периода и остается им весь лихорадочный период. Механизм передачи — аэрозольный. Путь передачи — воздушно-капельный, в ряде случаев — контактно-бытовой (через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду). Восприимчивость высокая во всех группах населения, но наибольшая заболеваемость приходится на детей от 1 года до 7 лет. Заболеваемость при гриппе носит выраженный сезонный характер и приходится на осенне-зимний и чаще зимне-весенний период. Иммунитет штаммоспецифичный.

Патогенез

Входными воротами инфекции служит респираторный тракт. Вирус гриппа реплицируется на слизистых оболочках, в однослойном многорядном эпителии верхних дыхательных путей (преимущественно трахеи) и бронхов. Быстрая репликация вируса стимулирует выброс в кровоток большого количества эндогенных биологически активных веществ (простагландина Е2, серотонина, гистамина и др.), обусловливающих выраженный интоксикационный синдром (воздействие вируса приводит к разрушению клеток эпителия, вследствие чего в кровеносное русло поступают продукты распада), токсико-аллергические реакции и нарушения гемодинамики (которые затрагивают в первую очередь центральную нервную систему, что приводит к внутричерепной гипертензии и отеку мозга). Возможны непродолжительная виремия и гематогенное попадание вируса гриппа в различные органы и ткани (миокард, почки, центральная нервная система и др.).

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 сут, чаще всего — 1–2 дня. В начале болезни характерно очень интенсивное нарастание таких симптомов интоксикации, как головная боль (в висках, области лба, надбровных дуг, глазных яблок), ломота в мышцах и суставах, озноб, общая слабость, разбитость, возможен менингизм. Температура тела повышается до 39–40 °С. У ребенка исчезает аппетит, ухудшается сон, возможны бред, галлюцинации, тошнота, рвота. Немного позже присоединяется катаральный синдром: першение в горле, заложенность, небольшие или умеренные выделения из носа, сухой навязчивый кашель, не приносящий облегчения, возможно изменение тембра голоса (осиплость). При объективном осмотре обращают на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, иногда кровоизлияния в склеры, на коже возможны единичные петехии. Выражена гиперемия миндалин, нёбных дужек, стенок ротоглотки, на слизистой оболочке мягкого нёба — мелкая зернистость, при аускультации — жесткое дыхание. Основные клинические диагнозы: фарингит, назофарингит, трахеит. Возможно развитие ранних осложнений, начиная с первых-вторых суток: респираторного дистресс-синдрома (РДС), пневмонии, энцефалита, миокардита. Среди поздних осложнений (с третьих суток) возможны отит, синусит, гломерулонефрит, гепатит и др. Длительность болезни составляет 7–10 сут, при развитии осложнений — дольше.

Критериями тяжести заболевания выступают выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

У новорожденных и детей первого года жизни болезнь начинается постепенно с небольшого повышения температуры тела, но возможна и выраженная лихорадка. Отмечаются бледность и мраморность кожных покровов, развитие периорального и общего цианоза, затруднение носового дыхания, отказ от груди, срыгивание, снижение массы тела. Могут быть слабо выраженные катаральные явления, часто — повторная рвота. В последующем высока вероятность возникновения пневмонии с развитием дыхательной недостаточности.

Факторы риска неблагоприятного течения гриппа

Пациентами группы риска по осложненному и тяжелому течению являются:

Признаки, свидетельствующие о прогрессировании заболевания:

Симптомы заболевания у детей, наличие которых свидетельствует о тяжелом течении заболевания и необходимости госпитализации:

Диагностика

Чаще всего в настоящее время для подтверждения диагноза используют метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией (RT-PCR), его чувствительность 86–100%. С помощью ПЦР можно идентифицировать различные штаммы вирусов гриппа А, В и С в течение 6–8 ч. Забор материала для исследования осуществляется из верхних отделов респираторного тракта (используют комбинацию двух видов клинического материала — мазки из носа или носоглотки и ротоглотки).

Для скрининга пациентов с гриппоподобными симптомами во многих странах используются так называемые быстрые (rapid) тесты, основанные на методе иммунохроматографии. В настоящее время в России эти тесты не используют.

Метод иммунофлюоресценции, основанный на связывании антигена с антителом, конъюгированным с флюоресцентной меткой, в настоящее время используется относительно редко. Метод имеет умеренную чувствительность и высокую специфичность. Биологическим материалом для него также служат мазки со слизистой оболочки носоглотки.

Метод парных сывороток для гриппа имеет в большей степени ретроспективное значение. Используются реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации и реакция торможения гемагглютинации. При гриппе парные сыворотки берут с интервалом 7–15 дней, диагностическим является повышение титров антител (АТ) в 4 раза. В период эпидемического подъема при выраженной клинической картине гриппа диагностическое значение имеет двукратное увеличение титра АТ.

В период эпидемического подъема заболеваемости при лабораторно подтвержденном гриппе в очаге диагноз контактировавшим устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных.

Дифференциальная диагностика

Проводится с различными ОРВИ (парагриппом, адено-, рино-, бока- и метапневмовирусной инфекцией, РС-инфекцией), бактериальными острыми назофарингитами и тонзиллофарингитами, другими инфекциями, протекающими с синдромом интоксикации и поражением дыхательных путей (корь, энтеровирусная инфекция, арбовирусные лихорадки, менингококковая инфекция).

Респираторно-синцитиальная инфекция

РС-инфекция — острое вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся умеренно выраженным интоксикационным синдромом, преимущественным поражением нижних дыхательных путей, частым развитием бронхиолита и интерстициальной пневмонии у детей раннего возраста.

Имеет особую значимость для детей раннего и дошкольного возраста, так как является наиболее частой причиной развития острых инфекций нижних дыхательных путей. У взрослых людей РС-инфекции протекают относительно легко, в то время как у детей она может приводить к развитию тяжелых пневмоний, обструктивных бронхитов, бронхиолитов, исходы которых в половине случаев могут приводить к развитию бронхиальной астмы. Примерно 2% детей с диагностированной РС-инфекцией необходимы длительная госпитализация и проведение интенсивной терапии.

Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) получил свое название благодаря специфическому цитопатогенному действию в культуре клеток, ведущему к образованию симпластов и синцитиев.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

J12.1 — Пневмония, вызванная РС-вирусом.

J20.5 — Острый бронхит, вызванный РС-вирусом.

J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный РС-вирусом.

В97.4 — РС-вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

Этиология

Возбудитель инфекции — РНК-содержащий вирус, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. От человека РС-вирус впервые выделил в 1957 г. R. Chanock. В отличие от других представителей этого семейства, у РС-вируса очень маленький размер нуклеокапсида (в 10 раз меньше, чем у других). Оболочку вируса составляют три трансмембранных белка: F — белок слияния, G — белок присоединения и SN — малый гидрофобный белок. Известны два серовара вируса, имеющие общий комплемент-связывающий АГ. Вирус хорошо развивается в первичных и перевиваемых клеточных линиях (клетки HeLa, Hep-2 и др.), где образуются синцитий и псевдогигантские клетки. В отличие от других парамиксовирусов, PC-вирусы не содержат ни ГА, ни НА. Популяция РС-вирусов гетерогенна: различают эпидемические и неэпидемические варианты с разными структурными и биологическими свойствами.

Вирус неустойчив во внешней среде, легко инактивируется при нагревании и действии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Заболевание имеет повсеместное распространение, регистрируется круглый год, вспышки возникают чаще зимой и весной. Источником инфекции является больной человек или редко — вирусоноситель. Больные выделяют вирус 10–14 дней. Механизм передачи — аэрогенный. Путь передачи — воздушно-капельный. Передача инфекции через предметы обихода маловероятна.

Восприимчивость различных возрастных групп к РС-инфекции неодинакова. Дети в возрасте до 4 мес относительно невосприимчивы в связи с пассивным иммунитетом. Исключение составляют лишь недоношенные дети: они не имеют пассивного иммунитета и поэтому восприимчивы к РС-инфекции с первых дней жизни. Наибольшая восприимчивость к РС-инфекции отмечается в возрасте от 4–5 мес до 3 лет.

У переболевших в сыворотке крови и отделяемом слизистой оболочки носа появляются специфические АТ — IgA. Секреторные АТ — важный фактор иммунитета при РС-инфекции. Слабостью и незрелостью клеточных реакций иммунитета маленьких детей объясняется не только тяжелое течение заболевания, но и довольно частое реинфицирование РС-вирусом. Уровень гуморального иммунитета слабо коррелирует как с вероятностью повторного инфицирования, так и с тяжестью заболевания.

Приобретенный иммунитет нестоек, поэтому при повторных встречах с PC-вирусом возможно повторное заболевание в стертой форме. Такое заболевание поддерживает напряженность специфического иммунитета.

Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки нижних дыхательных путей. Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем. Размножение происходит в эпителиоцитах. Патологический процесс быстро распространяется на мелкие бронхи и бронхиолы, особенно у детей раннего возраста. PC-вирус вызывает гиперплазию эпителиальных клеток с образованием симпластов, псевдогигантских клеток. Отмечаются явления гиперсекреции, что приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол и полной закупорке их просвета густой тягучей слизью, слущенным эпителием, лейкоцитами и лимфоцитами. Нарушается дренажная функция бронхов, развиваются стазы, мелкие ателектазы, утолщаются межальвеолярные перегородки, что приводит к нарушению обмена кислорода и гипоксии. Легкие эмфизематозно расширены, возникают одышка и тахикардия. Дальнейшее течение РС-инфекции определяется выраженностью дыхательной недостаточности и наслоением вторичной бактериальной инфекции.

Макроскопически слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов слабо гиперемирована. Максимальные изменения возникают в мелких и средних бронхах, при этом клетки эпителия пораженных участков несколько увеличиваются, затем происходит их гиперплазия, в результате чего возникают многоядерные сосочковидные выросты, суживающие просвет бронха. В легких отмечаются полнокровие и небольшие темноватые плотные очаги воспаления, преимущественно в задних отделах. Наряду с этим наблюдаются расстройства кровообращения, мелкоочаговые ателектазы и эмфизема.

Клиническая картина

Инкубационный период при РС-инфекции — 3–7 дней. В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей различают следующие клинические варианты РС-инфекции: назофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония. Постоянным и основным симптомом заболевания выступает сухой приступообразный навязчивый кашель, несколько напоминающий кашель при коклюше, на фоне фебрильной температуры и слабовыраженных симптомов интоксикации. Заболевание у детей начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, частого чиханья, умеренной гиперемии зева, нёбных дужек, задней стенки глотки. У части больных процесс приобретает затяжное течение, сопровождается рецидивами.

Течение РС-инфекции зависит от тяжести клинических проявлений, возраста пациентов и наслоения бактериальной инфекции. В легких случаях симптомы бронхиолита исчезают довольно быстро — через 3–8 дней. При пневмонии течение болезни длительное — до 2–3 нед. У детей старшего возраста и взрослых РС-вирусная инфекция обычно протекает в стертой форме или проявляется только как острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа. При тяжелой форме возможны лихорадка, судорожный синдром, дыхательная недостаточность II–III степени.

Осложнения обусловлены в основном вторичной бактериальной инфекцией. Чаще возникают отит, синусит, пневмония.

РС-инфекция у новорожденных и недоношенных детей имеет особенности: начинается постепенно, температура тела нормальная, отмечаются заложенность носа, упорный приступообразный кашель, периодический цианоз, быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности, часто бывает рвота, течение длительное.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании характерной клинической картины бронхиолита с обструктивным синдромом, дыхательной недостаточности при невысокой или нормальной температуре тела, при соответствующей эпидемической ситуации — возникновении массового однотипного заболевания преимущественно среди детей раннего возраста, а также данных лабораторных исследований.

Методы выделения вируса из смывов носоглотки на культуре ткани и нарастание в парных сыворотках комплемент-связывающих и вируснейтрализующих АТ применяют редко. Для экспресс-диагностики применяют метод флюоресцирующих антител (МФА). Наиболее эффективным методом является ПЦР.

На рентгенограмме усилен легочный рисунок с участками эмфиземы. В крови — незначительный лейкоцитоз или лейкопения, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) нормальная или несколько повышенная, метаболический ацидоз. Отмечаются рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии, бронхита, возможны участки ателектазов.

Дифференциальная диагностика

РС-инфекцию дифференцируют от аденовирусной инфекции и других острых респираторных заболеваний, коклюша, микоплазменной инфекции, орнитоза, легионеллеза, бактериальной пневмонии.

При аденовирусной инфекции часто наблюдается конъюнктивит.

При коклюше катаральные явления чаще отсутствуют, температура тела практически всегда нормальная, приступообразный спазматический кашель с репризами нарастает постепенно, достигая максимальной выраженности к концу второй недели заболевания, а при РС-инфекции кашель хотя и бывает приступообразным, но нет апноэ, максимального развития он достигает на 3–5-й день болезни и быстро разрешается. При коклюше отмечают лимфоцитарный лейкоцитоз при низкой СОЭ.

При микоплазменной инфекции поражается преимущественно ткань легкого, одышка не выражена, в крови нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ повышена.

Парагрипп

Парагрипп — острое антропозоонозное инфекционное заболевание с аэрогенным механизмом передачи, характеризующееся умеренным синдромом интоксикации и поражением респираторного тракта, преимущественно слизистых оболочек носа и гортани, что клинически проявляется симптомами ларингита, ринита, фарингита.

Занимает 2-е место среди причин пневмоний и бронхиолитов после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. У детей при развитии ложного крупа и отсутствии своевременных эффективных мероприятий по купированию этого состояния возможно быстрое прогрессирование стеноза гортани, вплоть до асфиксии и летального исхода.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

J00–J06 — Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.

Этиология

Возбудитель парагриппа относится к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100–300 нм. Содержат нуклеокапсид спиральной формы, окруженный внешней оболочкой с шиповидными выступами, образованными двумя гликопротеидами. Крупный гликопротеид имеет свойства ГА и НА, мелкий — свойства гемолизина и белка слияния. В настоящее время известно пять типов вирусов парагриппа, выделенных от человека. В основе деления на типы лежат антигенные различия ГА и белка слияния.

При размножении в культуре клеток все вирусы парагриппа вызывают гемадсорбцию. От вирусов гриппа их отличают стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона.

Вирусы парагриппа нестойки в окружающей среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50 °С. Быстро инактивируются под воздействием эфира, хлороформа, протеолитических ферментов, ультрафиолетовых лучей. В замороженном состоянии (от –60 до –70 °С) сохраняются несколько месяцев и даже лет.

Эпидемиология

Источником инфекции является только больной человек с клинически выраженной или стертой формой парагриппа, который заразен в течение всего острого периода болезни — до 7–10 дней.

Механизм передачи — аэрогенный. Путь передачи — воздушно-капельный.

Вирусы типов 1, 2 и 3 имеют наибольшее значение в патологии, распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года, но эпидемические вспышки происходят в холодное время года (осень, весна). Тип 3 парагриппа, кроме типичной клинической картины, может вызывать пневмонию и бронхиолит у детей до 5 лет. Иммунитет после перенесенного парагриппа слабый. У детей и взрослых, имеющих АТ, через 3–4 года возможна повторная инфекция с поражением верхних дыхательных путей.

Патогенез

Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательный путей, особенно носа, глотки и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Вирусы парагриппа репродуцируются в эпителиоцитах дыхательных путей и разрушают при этом сами клетки (цитопатическое действие). Развиваются дистрофия и некроз мерцательного эпителия, снижаются барьерные свойства слизистой оболочки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки, умеренных симптомов интоксикации и поражению сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Вирусемия при парагриппе непродолжительная и неинтенсивная, но образовавшиеся иммунные комплексы могут оседать в капиллярах и вызывать иммунопатологические реакции. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром крупа.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2–7 дней, в среднем 3–4 дня. Болезнь у большинства больных начинается остро, с подъема температуры тела, появления слабо выраженных симптомов интоксикации и катаральных явлений. Обычно температура достигает максимума на 2–3-й день болезни, реже — в 1-й день. Присутствуют жалобы на слабость, снижение аппетита и нарушение сна. Редко отмечаются головная боль, рвота. У отдельных больных температура тела достигает 40 °С, но резко выраженных симптомов интоксикации при этом не наблюдается. Катаральные явления при парагриппе достаточно выражены уже с 1-го дня болезни. Пациентов беспокоят упорный грубый сухой кашель, боль в горле, ринорея, заложенность носа. Выделения из носа сначала слизистые, позже могут приобретать слизисто-гнойный характер.

При осмотре ротоглотки отмечают отечность, умеренную гиперемию слизистой оболочки, дужек, мягкого нёба, задней стенки глотки, иногда наблюдается экссудативный гнойный налет в лакунах.

Нередко первым проявлением парагриппа становится синдром крупа, преимущественно у детей 2–5 лет. В этих случаях на фоне полного здоровья ребенок неожиданно просыпается ночью от грубого лающего кашля. Быстро присоединяются охриплость голоса, шумное дыхание, развивается стеноз гортани. Однако при парагриппе стеноз редко достигает II и еще реже — III степени.

Парагриппозный круп быстро исчезает по мере ликвидации острых проявлений болезни. Если присоединяется вторичная бактериальная флора, течение крупа более длительное. Продолжительность неосложненного парагриппа — 7–10 дней. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации сохраняются не более 2–3 дней, кашель, насморк и гиперемия зева исчезают через 7–10 дней.

При парагриппе может наблюдаться вирусная пневмония. Первичная вирусная (ранняя) пневмония развивается у больных парагриппом в первые-вторые сутки заболевания и протекает с умеренно выраженными интоксикационным и катаральным синдромами. Основные симптомы — боли при дыхании, интоксикация, умеренная одышка, акроцианоз, небольшой кашель (вначале сухой, с 3-го дня с мокротой). Характерна локальная симптоматика — укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявляют единичные или множественные очаговые затемнения (их число и размеры соответствуют тяжести пневмонии) или диффузный интерстициальный инфильтрат.

Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. К атипичным относят стертую и бессимптомную формы. При стертой форме парагриппа температура тела нормальная, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией дужек, покашливанием. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании нарастания титра АТ к вирусу парагриппа в 4 раза и более.

Осложнения обычно обусловлены вторичной бактериальной флорой, чаще наблюдают пневмонию, ангину, синуситы и отит у детей раннего возраста, которые могут появляться как в ранние, так и в поздние сроки болезни.

К осложнениям парагриппа можно отнести и синдром крупа, если он возникает позже 3–5-го дня от начала болезни. В этих случаях круп обусловлен бактериальной инфекцией. Течение такого крупа бывает тяжелым, длительным, волнообразным с периодическими ослаблениями и усилениями стеноза и других симптомов. При этом в крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышается СОЭ.

Диагностика

При диагностике обращают внимание на клиническую картину заболевания (острое начало, интоксикационный, катаральный синдромы и синдром крупа), эпидемиологические и лабораторные данные. Для диагностики имеют значение ранний возраст пациента и правильная оценка эпидемиологических данных. В периферической крови сначала отмечается умеренный лейкоцитоз, а позже — лейкопения и небольшое повышение СОЭ. Наиболее эффективным методом диагностики является ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Парагрипп дифференцируют от острых респираторных вирусных заболеваний другой этиологии (грипп, аденовирусные заболевания, РС-инфекция).

Синдром крупа в начале заболевания с повышением температуры тела при нерезко выраженных симптомах интоксикации дает основание предполагать парагрипп. Парагрипп, осложненный стенозом гортани, необходимо дифференцировать от аллергического ларинготрахеита, дифтерии гортани, эпиглотитта, аспирации инородного тела, заглоточного абсцесса, врожденного стридора, папилломатоза гортани.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция — острое высококонтагиозное инфекционное заболевание с ведущим симптомом ринита с интенсивными серозно-водянистыми выделениями.

Несмотря на традиционно легкое течение риновирусной инфекции, в последние годы появились публикации о тяжелом течении этой инфекции, требующем госпитализации детей, и свидетельства о возможности длительного сохранения риновирусов в эпителии респираторного тракта. Показана роль риновирусов в развитии бронхиолитов с последующим формированием у переболевших бронхиальной астмы.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом.

В34.8 — Другие вирусные инфекции неуточненной локализации.

Этиология

Риновирусы — самая сложная группа РНК-вирусов по числу антигенных серотипов, принадлежащих к роду Enterovirus семейства Picornoviridae. Существует более 110 серотипов риновирусов человека. Диаметр вириона — 15–30 нм. Геном представлен нефрагментированной однонитевой РНК. Репликация РНК происходит в цитоплазме. Многие свойства риновирусов сходны со свойствами энтеровирусов. Они хорошо размножаются в культуре фибробластов легких эмбриона человека и в органных культурах эпителия трахеи человека.

Различают три генетические группы риновирусов человека: A, B и C. Эти вирусы отличаются высокой генетической вариативностью. По структуре единственного типоспецифического антигена выделяют 113 иммуноразнородных групп. Группоспецифический антиген отсутствует. Вирусы группы С, как правило, вызывают более тяжелые респираторные заболевания и чаще выявляются у детей с пневмонией, обострением бронхиальной астмы и острыми эпизодами свистящего дыхания.

Риновирусы малоустойчивы в окружающей среде, однако могут сохранять жизнедеятельность на предметах обихода и руках; быстро инактивируются при низких значениях pH, погибают при высушивании через несколько минут, в течение 10 мин погибают при температуре +50–60 °С, а при +40 °С сохраняются длительно.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи возбудителя — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой. Восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет непродолжительный типоспецифический. Заболеваемость риновирусной инфекцией носит выраженный сезонный характер: пики заболеваемости приходятся на осень и весну, спорадическая заболеваемость — круглый год. Риновирусная инфекция распространена повсеместно. Наиболее часто встречается в странах с умеренным и холодным климатом. Длительность заразного периода — около 5 дней. Резистентность к инфекции определяется не сывороточными, а секреторными АТ (IgA) носоглотки.

Патогенез

Входными воротами для вируса служит эпителий слизистой оболочки носа и носоглотки, поражение клеток сопровождается их дегенерацией и развитием местной воспалительной реакции с полнокровием и расширением, умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией и обильной секрецией. У детей вирус может распространяться и на нижние дыхательные пути. Размножение вируса в эпителиоцитах верхних дыхательных путей приводит к возникновению местного воспаления. На месте входных ворот инфекции отмечаются отек и набухание слизистой оболочки, полнокровие и расширение сосудов, инфильтрация лимфоцитами и мононуклеарами, десквамация поверхностного эпителия без существенного некробиоза. Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, и они же обладают адсорбционной функцией. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты: муцин, лизоцим, лактоферрин, опсонины. Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют противовоспалительные цитокины. Развитие местного иммунитета связано с продукцией секреторного IgA. IgA связывается с вирусами и блокирует их адгезию к клеткам эпителия. Патогены, нейтрализованные секреторными IgA, удаляются за счет мукоцилиарного клиренса. Регенерация слизистой оболочки заканчивается к концу второй недели заболевания.

В тяжелых случаях возможно проникновение вируса из места первичной локализации в общий кровоток, возникает вирусемия, что клинически сопровождается синдромом интоксикации. Вследствие ослабления местной защиты может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, что обусловливает появление осложнений — отитов, трахеобронхитов, пневмонии.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 1–5 сут. В первые сутки манифестной стадии появляются заложенность носа, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов, отмечаются подъем температуры не выше 38 °С, познабливание, общее недомогание. Интоксикационный синдром выражен слабо или умеренно. Наряду с ринореей часто наблюдают сухой кашель, гиперемию век, слезотечение. Возможны слабая гиперемия и набухание слизистой оболочки нёбных миндалин, передних дужек, задней стенки глотки. Иногда пациенты жалуются на тяжесть в области носа, полное отсутствие обоняния, вкуса, снижение слуха. У некоторых больных может усиливаться кашель, появляются явления трахеита и трахеобронхита. На 2–3-й день болезни выделения из носа становятся более густыми, слизисто-гнойными, что свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции. Обычно риновирусная инфекция длится 5–7 дней и заканчивается полным выздоровлением без последствий. У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются редко. У часто и длительно болеющих пациентов клинические проявления ярче: выраженные бронхообструкции различной степени и усиление картины атопического дерматита.

Диагностика

Диагностика риновирусной инфекции основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Наиболее эффективными методами лабораторной диагностики являются иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции и ПЦР (мазок из носа).

Дифференциальная диагностика

Риновирусную инфекцию следует дифференцировать от гриппа, аллергического ринита, стрептококкового назофарингита, парагриппа, аденовирусной инфекции, инородного тела в полости носа. Аллергический ринит обычно возникает повторно весной во время цветения растений, не сопровождается другими симптомами и хорошо поддается лечению антигистаминными препаратами.

Обильные выделения из носа возможны и при попадании в полость носа инородного тела. Однако выделения в этих случаях бывают из одной половины носа, слизисто-гнойного характера, нередко с примесью крови. Общее состояние не ухудшается.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция — острая вирусная антропонозная инфекция с различными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся умеренным интоксикационным синдромом, поражением слизистых оболочек респираторного тракта, нередко конъюнктивы глаз, лимфоидной ткани и эпителия кишечника.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

В34.0 — Аденовирусная инфекция неуточненная.

А08.2 — Аденовирусный энтерит.

А85.1 — Аденовирусный энцефалит.

А87.1 — Аденовирусный менингит.

В30.0 — Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом.

В30.1 — Конъюнктивит, вызванный аденовирусом.

В97.0 — Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

J12.0 — Аденовирусная пневмония.

Этиология

Аденовирусную инфекцию вызывает ДНК-содержащий вирус рода Mastadenovirus (вирусы млекопитающих) семейства Adenoviridae. Известно 80 сероваров аденовируса. Аденовирусы имеют голый капсид и средний диаметр вириона 60–90 нм. Геном вируса представлен линейной молекулой двунитевой ДНК. По гемагглютинирующим характеристикам и патогенности для человека аденовирусы подразделяются на семь подгрупп (А, В, С, D, E, F, G). ДНК-содержащий аденовирус человека имеет три антигена: А-антиген — групповой, общий для всех серотипов; В-антиген — токсичный, обусловливающий цитопатическое действие в культуре ткани, подавляющий активность интерферона; С-антиген — типоспецифический эпителиотропный, поражает эпителий респираторного тракта, кишечника, конъюнктивы, лимфоидную ткань. В настоящее время известно около 49 серотипов аденовируса, которые различаются по эпидемиологическим характеристикам.

Для человека патогенны 49 сероваров, наибольшее значение имеют серовары 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 14, 21. Серовары 1, 2, 5 вызывают поражения дыхательных путей и кишечника у детей и могут длительно персистировать в миндалинах и аденоидах, серовары 4, 7, 14 и 21 — ОРВИ у взрослых, серовар 3 вызывает острый фарингоконъюнктивит у детей старшего возраста и взрослых. Вспышки заболеваний чаще бывают обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21.

Аденовирусы устойчивы в окружающей среде: сохраняются в замороженном состоянии, адаптируются к температуре от 40 до 50 °С, в воде при температуре 40 °С сохраняют жизнедеятельность до 2 лет, на стекле и одежде выживают на протяжении 10–45 дней. Резистентны к эфиру и другим липидным растворителям, погибают от воздействия хлора, ультрафиолета. При температуре 50–60 °С вирус погибает через 30 мин.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Срок вирусовыделения может достигать 40–50 дней. Аденовирус выделяется в окружающую среду из верхних дыхательных путей, с фекалиями, слезами.

Аденовирусные конъюнктивиты могут являться нозокомиальной инфекцией.

Механизм передачи — аэрогенный, фекально-оральный. Пути передачи — воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой. Возможно внутриутробное инфицирование плода, болеют преимущественно дети и молодые люди.

Дети до полугода жизни практически никогда не болеют аденовирусной инфекцией в силу наличия у них пассивного иммунитета, переданного матерью в виде специфических АТ. После 6 мес жизни иммунная защита ослабевает, ребенок становится восприимчив к вирусу. До 7-летнего возраста ребенок может неоднократно переболеть аденовирусной инфекцией с формированием естественного приобретенного иммунитета.

Заболевание встречается повсеместно, возможны вспышки аденовирусной инфекции, особенно в организованных детских коллективах.

В холодное время года заболеваемость возрастает, чаще наблюдаются эпидемии, вызванные типами 3 и 7 аденовируса. После перенесенной инфекции формируется видоспецифический иммунитет.

Патогенез

В патологический процесс вовлечены различные органы и ткани: респираторный тракт, лимфоидная ткань, конъюнктива глаза, кишечник, мочевой пузырь, головной мозг.

Аденовирусы серотипов 3, 4, 8, 19 ответственны за развитие конъюнктивита, а серовары серотипов 40, 41 — за развитие гастроэнтерита.

Входными воротами наиболее часто служит верхний отдел респираторного тракта или слизистая оболочка конъюнктив, откуда аденовирусы могут бронхогенным путем достигать альвеол, иногда вызывая пневмонию, преимущественно у детей младшего возраста.

Первичная репродукция аденовируса происходит в эпителиоцитах слизистой оболочки дыхательных путей и кишечника, в конъюнктиве глаза и лимфоидной ткани (миндалины, мезентериальные лимфатические узлы). Репликация в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Проникновение вируса в клетки слизистых оболочек и лимфатических узлов сопровождается массивным экссудативным воспалением. Подавление активности макрофагов и повышение проницаемости тканей приводят к развитию вирусемии с диссеминацией возбудителя по различным органам и системам, проникновением вируса в клетки эндотелия сосудов, приводящим к их повреждению.

При аденовирусной инфекции чаще, чем при других ОРВИ, может развиваться продолжительная вирусемия, что ведет к вовлечению в патологический процесс печени, селезенки, почек, надпочечников с развитием в них гигантоклеточного метаморфоза, а также к появлению длительной волнообразной лихорадки. Возможно проникновение аденовируса через плаценту, приводящее к внутриутробной инфекции плода, аномалиям развития, пневмонии новорожденных.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 5–14 дней. Аденовирусная инфекция обладает полиморфизмом клинических проявлений. В клинической картине могут преобладать симптомы поражения респираторного тракта, глаз, кишечника, мочевого пузыря, лимфоидной ткани, возможно развитие менингоэнцефалита.

Начало болезни острое, с подъемом температуры до фебрильных значений, общей интоксикацией (озноб, головные боли, слабость, снижение аппетита, миалгии), экссудативным воспалением слизистых оболочек и полилимфаденопатией.

Классическое проявление аденовирусной инфекции — сочетание четырех основных симптомов: ринита с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулезного фарингита, конъюнктивита и лихорадки. Лихорадка длительная, от 2–3 до 14 дней, иногда носит двухволновой характер. Интоксикация выражена умеренно; типичны ринит (обильное серозное отделяемое из носовых ходов, затрудненное носовое дыхание) и фарингит с застойной гиперемией, отечностью и зернистостью слизистой оболочки задней стенки глотки, тонзиллит. Полилимфаденопатия: чаще увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а иногда развитие гепатоспленомегалии.

В самостоятельную форму аденовирусной инфекции выделяют фарингоконъюнктивальную лихорадку, имеющую клиническую картину 4–7-дневной высокой лихорадки, интоксикационного синдрома, ринофарингита и пленчатого конъюнктивита. Присутствуют жалобы на жжение, резь, ощущение инородного тела в глазу, при осмотре веки отечны, конъюнктива зернистая, гиперемированная, через 1 нед на фоне исчезающего воспалительного процесса в конъюнктиве возникает кератит; чувствительность роговицы резко снижается, появляются субэпителиальные инфильтраты.

Диспептический синдром протекает в виде болей в животе, рвоты, диареи; у детей может развиваться мезаденит, проявляющийся остро возникающими сильными приступообразными болями в животе, как правило, в правой подвздошной области.

У детей могут развиваться бронхиолиты, пневмонии, менингиты и менингоэнцефалиты, геморрагический цистит. У некоторых детей отмечается обструктивный синдром, который может сохраняться до 3 нед. Обструктивный синдром клинически проявляется влажным навязчивым кашлем, затруднением выдоха, одышкой смешанного типа, а аускультативно — влажными разнокалиберными и единичными сухими хрипами в легких.

У части больных отмечаются гепатолиенальный синдром, повышение уровня активности печеночных аминотрансфераз. Мезаденит проявляется остро возникающими приступообразными болями в нижней половине живота или правой подвздошной области, иногда — в околопупочной. Возможны диспептические явления.

К осложнениям аденовирусной инфекции относят отит, синусит, пневмонию, которые обусловлены присоединением вторичной инфекции.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.В 1-й день в общем клиническом анализе крови может отмечаться умеренный нейтрофильный лейкоцитоз; на 2–3-й день болезни — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня С-реактивного белка.

ПЦР является наиболее современным, высокочувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК вируса в крови, слюне, мокроте и других секретах. Используют также иммунофлюоресцентный метод и ИФА для обнаружения АТ аденовирусов в пораженных эпителиальных клетках и серологические реакции (РСК, РН) в парных сыворотках, взятых с интервалом 10–14 дней. Критериями лабораторного подтверждения диагноза служат обнаружение аденовируса методом МФА или ПЦР, нарастание титров специфических АТ к аденовирусу не менее чем в 4 раза в парных сыворотках; выявление IgM к аденовирусу.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика аденовирусной инфекции проводится с другими ОРВИ, дифтерией ротоглотки, дифтерией глаза, ангиной, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом.

Опорными диагностическими признаками аденовирусной инфекции служат характерный эпиданамнез, острое начало болезни, наличие с 1-го дня болезни выраженного катарального синдрома в сочетании с конъюнктивитом, преобладающих над синдромом интоксикации, выраженный экссудативный характер воспаления, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, волнообразное течение.

Энтеровирусная инфекция

Энтеровирусные инфекции — большая группа антропонозных острых вирусных заболеваний с преимущественным фекально-оральным механизмом передачи, характеризующихся поражением разных органов и систем и протекающих с вариабельной клинической симптоматикой.

На долю детей младше 15 лет приходится около 75% всех регистрируемых случаев энтеровирусной инфекции.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

B97.1 — Энтеровирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках.

B34.1 — Энтеровирусная инфекция неуточненная.

Этиология

Энтеровирусы — РНК-содержащие вирусы из семейства пикорнавирусов. На основании молекулярно-биологических особенностей выделяют различные серотипы энтеровирусов: Коксаки А (24 серотипа), Коксаки В (6 серотипов), ЕСНО (34 серотипа), энтеровирусы серотипов 68–71. Выделяют 23 типа вируса Коксаки А, 6 типов Коксаки В, 31 тип ECHO, энтеровирусы серотипов 68–101.

Особенности: энтеровирусы отличаются высокой устойчивостью к замораживанию и оттаиванию, спирту, сохраняют свою жизнедеятельность на объектах окружающей среды длительное время (в пресной воде открытых водоемов — до 4 мес), но быстро погибают при ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология

Распространены повсеместно. Резервуар и источник — заболевшие и вирусоносители (17–46% среди всех здоровых). Механизм передачи — фекально-оральный, реже — аэрозольный. Путь передачи — контактно-бытовой, водный, пищевой, а также воздушно-капельный (при вдыхании мелкодисперсных частиц инфицированной носоглоточной слизи). При заболевании беременной возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Факторы передачи — овощи, вода, объекты внешней среды. Восприимчивость высокая, преимущественно среди детей 3–10 лет. Максимальный подъем заболеваемости приходится на весенне-летний период и начало осени, чаще заболеваемость повышается начиная с июля и совпадает с открытием купального сезона. Иммунитет типоспецифический.

Патогенез

Входными воротами для энтеровирусов служат слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и верхних дыхательных путей. Репродукция вируса происходит в клетках эпителия слизистых оболочек ЖКТ и верхних дыхательных путей, конъюнктиве (энтеровирус 70) и в регионарной лимфоидной ткани. Отмечается гематогенное распространение в различные ткани. Проникая внутрь клетки, вирусы реализуют цитопатическое воздействие, вызывая в пораженных органах и тканях изменения дистрофического характера. Наряду с эпителиотропностью (поражение ЖКТ, слизистой оболочки полости рта, респираторного тракта) энтеровирусы обладают высокой миотропностью, вызывая развитие диффузного паренхиматозно-интерстициального миозита, нейротропностью (развитие воспалительных и некротических процессов в центральной нервной системе), дерматотропностью, гепатотропностью, кардиотропностью. Энтеровирусы серотипа 71 выделены от больных геморрагическим конъюнктивитом, ЕСНО-вирусы 11 и 19 — от больных острым и хроническим увеитом. Возможна длительная персистенция.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. Выделяют типичные клинические формы (герпангина, эпидемическая миалгия, асептический серозный менингит, экзантема, миокардит, гастроэнтерит, мезаденит) и атипичные формы — инаппарантная (бессимптомная), «летняя» лихорадка («летний грипп»), энцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровирусный эндокардит, полиомиелитоподобная форма, увеит, конъюнктивит, нефрит, гепатит, панкреатит.

Болезнь начинается остро, иногда внезапно с подъема температуры тела до 39–40 °С, чаще продолжительностью до 3–7 дней. С первых дней болезни выражены симптомы общей интоксикации, нередко возникают головная боль, повторная рвота, ломота в теле, боли в мышцах. Для всех форм достаточно характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, возможно появление полиморфной пятнисто-папулезной сыпи. Шейные лимфатические узлы часто увеличены, безболезненны. При осмотре ротоглотки отмечаются гиперемия задней стенки глотки, зернистость на мягком нёбе, дужках, при этом катаральные симптомы чаще всего отсутствуют. Длительность лихорадочного периода, выраженность клинических проявлений, течение и исходы болезни зависят от тяжести инфекционного процесса.

Среди разнообразных форм энтеровирусной инфекции в плане дифференциальной диагностики с ОРВИ другой вирусной этиологии заслуживают внимания следующие формы.

Герпангина

Состояние, позволяющее клинически поставить диагноз «энтеровирусная инфекция». Характерны резкое повышение температуры тела до 39–40 °С, ухудшение общего состояния, выраженная слабость, отказ от еды, головные боли, боли в горле, возможны диспептические проявления. В первые часы болезни на слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягкого нёба появляются мелкие красные папулы, быстро превращающиеся в везикулы, а затем — в эрозии, покрывающиеся налетом. Общая продолжительность заболевания — 6–8 дней, иногда до 2–3 нед, при развитии осложнений — дольше.

Острый катар верхних дыхательных путейКратковременная лихорадка и изолированное поражение респираторного тракта (назофарингит, ларингит, в том числе с развитием стеноза) клинически неотличимы от ОРВИ другой вирусной этиологии (чаше вызывается энтеровирусом типа 68).

Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь)

Наиболее частая форма, характеризующаяся умеренной лихорадкой в течение 2–4 дней с возможными повторными подъемами в течение 1,0–1,5 нед (двухволновая лихорадка) и явлениями интоксикации, при этом другие проявления заболевания, как правило, отсутствуют.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании клинических симптомов и эпидемиологической ситуации с последующим подтверждением лабораторно. Производится детекция энтеровирусов в кале, ликворе, других биоматериалах методами ПЦР, иммуногистохимическим, возможно, вирусологическим. Серологическими методами определяются АТ в сыворотке крови: достоверно подтверждается диагноз при нарастании титра АТ (в РСК, РПГА) более чем в 4 раза в парных сыворотках, взятых с интервалом 7–10 дней. Однократное обнаружение АТ класса М (IgM) является косвенным подтверждением диагноза. В клиническом анализе крови в начальном периоде возможны умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, затем — лейкопения или нормоцитоз, лимфоцитоз. При групповой заболеваемости с лабораторно подтвержденным диагнозом у пяти заболевших и более другим больным со сходной клинической симптоматикой диагноз ставится клинико-эпидемиологически.

Дифференциальная диагностика

При наличии экзантемы проводится с краснухой, корью, скарлатиной; инфекцией, вызванной ВГЧ-6А/В, иерсиниозом, ОРВИ и гриппом, ОКИ.

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция — острое антропозоонозное вирусное заболевание с аэрогенным и фекально-оральным механизмами передачи. Клинически характеризуется поражением респираторного тракта с полиморфной клинической картиной — от слабо выраженных катаральных явлений верхних дыхательных путей до тяжелого острого респираторного синдрома, протекающего в форме атипичной пневмонии с высокой летальностью. Возможны клинические варианты с поражением ЖКТ.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра

B34.2 — Коронавирусная инфекция неуточненная.

U07.1 — COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов).

U07.2 — COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны).

Z03.8 — Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию.

Z20.8 — Контакт с больным коронавирусной инфекцией.

Z22.8 — Носительство возбудителя другой инфекционной болезни (COVID-19).

Z11.5 — Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции.

B33.8 — Коронавирусная инфекция неуточненная.

Z29.0 — Изоляция.

Этиология

Коронавирусы (CoV) — одноцепочечные РНК-вирусы, принадлежащие к семейству Coronaviridae, порядку Nidovirales. Известно шесть типов CoV, способных вызывать различные заболевания у человека. Большинство из CoV вызывает ОРИ легкого течения, однако вспышки коронавирусной инфекции с летальными исходами периодически появлялись в течение последних десятилетий [тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) — коронавирус SARS-CoV в 2002 г. и ближневосточный респираторный синдром — коронавирус MERS-CoV в 2012 г.].

В декабре 2019 г. были зарегистрированы первые случаи выявления пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухане (Китайская Народная Республика). Впоследствии из нижних дыхательных путей нескольких пациентов с пневмонией был выделен новый тип коронавируса под названием SARS-CoV-2, вызывающего болезнь COVID-19.

CoV имеют самый большой геном из всех РНК-вирусов. Организация генома SARS-CoV-2, хотя и сходна с таковой других групп коронавирусов, отличается от нее по белковому составу нуклеотидной последовательности, и это позволяет утверждать, что SARS-CoV-2 не имеет полного родства с ранее изученными CoV.

CoV неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56 °С, под воздействием дезинфицирующих средств. Имеются данные о более высокой устойчивости вируса SARS-CoV.

Эпидемиология

CoV являются зоонозными, это означает, что они передаются между животными и людьми. Исследования показали, что SARS-CoV передавался от кошек людям, а MERS-CoV — от верблюдов людям. Несколько известных CoV циркулируют у животных, которые еще не заразили людей. Источником инфекции является человек с клинически выраженной или стертой формой инфекции. Как правило, CoV животных и птиц непатогенны для человека. Но в 2002–2003 гг. источником инфекции стали дикие животные (енотовидная собака, китайский хорьковый барсук и др.), на разведении которых специализируются многочисленные фермы Китая. Заражение происходит при забое, снятии шкур и разделке тушки, а также, вероятно, при кормлении этих животных и уходе за ними.

Коронавирусные заболевания по типу катарального синдрома верхних дыхательных путей широко распространены. Известны также случаи бронхитов, острых пневмоний, риносинуситов и др. Однако точно установить роль коронавирусов в эпидемиологическом процессе сложно в связи с широкой вариабельностью штаммов и несовершенством методов диагностики.

SARS-CoV передается от человека к человеку в основном воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, возможны и другие пути. Характеризуется высокой контагиозностью. Группой высокого риска оказались работники стационаров, развернутых для приема больных с ТОРС, среди которых заболели около 25%.

Природный резервуар MERS-CoV — животные: больные верблюды, содержащие вирус в своих биологических жидкостях (молоко, моча, кровь, мясо). Изначально подозрение в отношении резервуара инфекции падало только на летучих мышей, причем считается, что именно летучие мыши стали источником инфекции для верблюдов.

Первая пандемия SARS-CoV началась в ноябре 2002 г. в Китае и охватила 33 страны мира: Китайскую Народную Республику, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Канаду, Соединенные Штаты Америки и др. По данным ВОЗ, было зарегистрировано 8500 случаев SARS, из них 900 с летальным исходом (10,5%).

По данным ВОЗ, с сентября 2012 г. по июнь 2015 г. заболели 1218 человек с лабораторно подтвержденным MERS, из числа которых 449 умерли. Иммунитет после перенесенного MERS непродолжительный, повторное заражение не исключено.

В настоящее время основным источником инфекции COVID-19 является больной человек. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чиханье, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные SARS-CoV-2. Наиболее высокий риск распространения инфекции сохраняется в радиусе 1 м от зараженного человека, однако максимальное расстояние рассеивания вируса в настоящее время точно не определено. У инфицированных SARS-CoV-2 пациентов были выявлены специфические АТ.

Патогенез

CoV поражают эпителий верхних дыхательных путей и ЖКТ. Основными клетками-мишенями для вирусов SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2 являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причем до этого не отмечается экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому образование АТ происходит относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития, что вызывает более быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен.

В тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сопровождающийся дыхательной недостаточностью, или ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Вызванные вирусом повреждения создают благоприятные условия для присоединения вторичной бактериальной и грибковой флоры, развивается вирусно-бактериальная пневмония.

У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в легочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Патогенез COVID-19 в настоящее время изучен недостаточно.

Клиническая картина

Инкубационный период коронавирусной инфекции, протекающей как ОРВИ, составляет 2–3 сут. Заболевание начинается остро, протекает с умеренно выраженным интоксикационным синдромом и синдромом поражения верхних отделов респираторного тракта. Температура тела, как правило, нормальная. Катаральный синдром в большинстве случаев проявляется ринитом с обильным серозным отделяемым. Иногда на фоне слабовыраженных явлений интоксикации отмечается першение в горле, сухой кашель. Объективно наблюдают гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперемию и отек слизистой оболочки носа. Продолжительность болезни — 5–7 сут. У детей раннего возраста коронавирусная инфекция может протекать тяжело с поражением нижних дыхательных путей и развитием пневмонии. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.

Симптомы ближневосточного респираторного синдрома (MERS) схожи с проявлением ОРВИ различной выраженности — от бессимптомного течения до тяжелых форм с развитием пневмоний и неблагоприятного исхода. Инкубационный период — от 2–3 дней до 2 нед. Осложнением является развитие ОРДС: появление одышки и дыхательной недостаточности (ДН) на фоне вышеперечисленных симптомов болезни. На фоне тяжелого течения может произойти остановка дыхания, что требует проведения реанимационных мероприятий. Нередко среди симптомов MERS регистрируются симптомы поражения ЖКТ, а также почечная недостаточность. ВОЗ рекомендует рассматривать в качестве возможного MERS, требующего соответствующего лабораторного подтверждения, санитарно-гигиенических мероприятий и госпитализации, все случаи ОРВИ, осложненные ОРДС, при наличии эпидемиологических данных — пребывания на Ближнем Востоке в течение 14 сут от начала болезни.

При SARS инкубационный период составляет 2–7 сут, в ряде случаев до 10 дней. Начало SARS острое, с выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, умеренным катаральным синдромом. Через 3–7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая проявляется признаками ДН. У 80–90% заболевших через 6–7 дней наступает клиническое улучшение с полным обратным развитием воспалительных изменений в органах дыхания. У части больных состояние прогрессивно ухудшается, заболевание переходит в более тяжелую форму с острым нарушением функции дыхания (клиническая картина ОРДС), при котором требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Возможны рецидив пневмонии в ближайшие 2–3 мес. фиброз легких.

Микст-инфекции, обусловленные сочетанным воздействием CoV и других респираторных вирусов, в целом протекают не тяжелее, чем соответствующие варианты моноинфекции.

Средняя продолжительность инкубационного периода вируса COVID-19 составляет около 5,5 дня, однако может варьироваться в диапазоне от 0 до 14 дней. Около 80% пациентов имеют бессимптомное или легкое течение заболевания, а средний возраст заболевших в подобных случаях составляет менее 60 лет.

Характерно наличие клинических симптомов ОРВИ, таких как повышение температуры тела, кашель, одышка, миалгии, утомляемость, слабость, ощущение заложенности в грудной клетке. Среди симптомов также могут быть головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение, полное отсутствие обоняния. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствие повышения температуры тела. При тяжелом течении болезни развивается ОРДС, что может привести к летальному исходу. По последним данным, уровень летальности при коронавирусной инфекции составил 3,5%.

Клинические варианты и проявления COVID-19 включают:

Диагностика

Диагностика основана на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

Основным методом этиологической диагностики является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.

Согласно определению подозрительного случая, любой случай ОРИ [температура тела выше 37,5 °C и один из следующих признаков или более: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы] при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным в отношении COVID-19.

Картина периферической крови при SARS характеризуется умеренной тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией. Часто наблюдают гипоальбуминемию, связанную с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышения сосудистой проницаемости. Возможно повышение активности трансаминаз, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.

Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять АТ к вирусу SARS и MERS после 21 сут от начала болезни, ИФА — через 10 сут от начала болезни.

Наиболее эффективный метод диагностики — ПЦР. Он позволяет обнаружить фрагменты РНК вируса в материале (кровь, кал, моча, смывы из носоглотки и бронхов, мокрота) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее семи праймеров — нуклеотидных фрагментов, специфичных для вирусов SARS и MERS. Учитывая наличие у вирионов коронавирусов характерных морфологических черт, существенное значение в диагностике может иметь электронная микроскопия. Рентгенологически выявляют интерстициальные инфильтраты, двустороннюю сливную пневмонию, но в некоторых случаях изменения на рентгенограмме грудной клетки могут отсутствовать. При проведении компьютерной томографии в легких наблюдаются изменения в виде «матового стекла».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции (ОРВИ) проводится с COVID-19, гриппом, РС-инфекцией, риновирусной инфекцией и энтеровирусными заболеваниями.

Дифференциальную диагностику SARS-1, MERS на первом этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы Коксаки–ECHO. В респираторной фазе болезни прежде всего следует исключить орнитоз, микоплазменную инфекцию, респираторный хламидиоз и легионеллез.

В последние годы последнее отчетливо прослеживается тренд на увеличение значимости ОРИ сочетанной этиологии. Изменения структуры инфекционной патологии в сторону увеличения доли инфекций сочетанной этиологии стало возможным оценить благодаря внедрению в рутинную практику современных молекулярно-генетических методов исследования — ПЦР.

Этиология

В настоящее время широко распространены сочетанные инфекции вирусной этиологии, в которых встречается сочетание двух инфекционных агентов (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные ассоциации), но также возможно развитие ОРИ, в которых возбудителями выступают три и даже четыре инфекционных патогена. По данным ряда авторов, такие инфекции регистрируются с частотой 10–69%, при этом два вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13–36% случаев, три вируса — в 1,7–16,1%, четыре вируса и более — в 0,2–9,5%. Такая значительная разница может быть связана с используемыми методами лабораторной диагностики, особенностями эпидемического сезона, эпидемиологической ситуацией и сезонными колебаниями во время проводимых исследований, а также возрастом участников, включенных в исследования. На долю бактериальных ОРИ сочетанной этиологии в настоящее время приходится не более 5%.

Патогенез

Взаимоотношения патогенов-участников сочетанных инфекций определяют развитие инфекционного процесса по одному из следующих сценариев: 1) активизация инфекционного процесса, вызванного обоими (всеми) возбудителями (одно- или двусторонний синергизм); 2) преимущественная активизация одного из инфекционных процессов; 3) отсутствие активизации инфекционного процесса; 4) отсутствие влияния сочетанных инфекций при своем развитии друг на друга.

Клиническая картина

При ОРИ сочетанной этиологии клиническая диагностика не представляется возможной, так как происходит изменение клинико-лабораторной картины с изменением/маскировкой симптомов, увеличением длительности основного заболевания и ухудшением тяжести течения.

Возможны следующие варианты клинического течения ОРИ сочетанной этиологии:

Диагностика

Диагноз ставится на основании учета эпидемиологической ситуации, характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.

Для верификации диагноза в настоящее время применяют комплекс диагностических методов. Для получения быстрого результата используют иммунофлюоресцентный метод, ИФА с выявлением антигенов вирусов в периферической крови и в эпителии ротоглотки, выявление АТ в периферической крови к респираторным вирусам, герпес вирусам типов 1, 2, 6, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр-вирусной, хламидийной, микоплазменной инфекциям.

Идентификация конкретного вируса в настоящее время не является стандартной процедурой в повседневной клинической практике, и этиологию этих инфекций можно предполагать на основании сезона возникновения, жалоб пациентов и данных физикального осмотра. Именно поэтому постановка достоверного диагноза требует обязательного лабораторного подтверждения. ПЦР является наиболее современным, высокочувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК/РНК вируса в мазке и/или отделяемого со слизистой оболочки полости рта, носа, в крови, слюне, мокроте и других секретах. ПЦР-диагностика позволяет увеличить процент идентификации возбудителя в 2,5 раза, однако около 30–40% случаев ОРВИ остается неидентифицированными. В этом случае основополагающими являются клинико-эпидемиологические данные.

В клиническом анализе крови у больных ОРВИ отмечаются лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз на фоне нормальной СОЭ.

Начало и течение ОРВИ вне зависимости от этиологии чаще острое. Дифференциально-диагностические признаки основных ОРИ представлены в табл. 3.

Примечание. ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ССС — сердечно-сосудистая система; МВС — мультисистемный воспалительный синдром.

Лечение больных с легкой и среднетяжелой формами ОРВИ обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелом или осложненном течении заболевания и по эпидемиологическим показаниям. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. При ОРВИ назначают ограничительный (полупостельный, постельный, в зависимости от тяжести состояния) режим, обильное питье. Для наибольшей эффективности противовирусных препаратов рекомендовано их назначение в наиболее кратчайшие сроки от момента появления первых симптомов. При наличии кашля, связанного с трахеитом, ларингитом, бронхитом, пневмонией, назначают муколитики. При заложенности носа назначают местные деконгестанты. Используются также физиотерапевтические методы лечения, санация верхних дыхательных путей, аэрация помещений, гигиенические мероприятия.

При выборе противовирусной терапии при ОРВИ неуточненной или сочетанной этиологии предпочтение отдают препаратам широкого противовирусного спектра действия. Этиотропная терапия может быть как противовирусными препаратами прямого действия (ингибиторы нейраминидазы, ингибиторы эндонуклеазы, производные азолоазинов, производные индола), так и препаратами с опосредованным механизмом действия (ингибиторы NP-белка, интерфероны, индукторы интерферонов, АТ к интерферону гамма). С учетом клинических рекомендаций список разрешенных противовирусных препаратов для лечения гриппа и других ОРВИ представлен в табл. 4.

Источники

Малиновская В.В., Мосягин И.Г., Коржов И.Г. Актуальные аспекты противовирусной терапии ОРВИ и гриппа в воинских коллективах // Морская медицина. 2020. Т. 6. № 1. С. 15–23. Мордык А.В., Иванова О.Г., Самосонов К.Ю. и др. Применение препарата интерферон-альфа-2b в комплексном лечении пациентов с COVID-19 // Инфекционные болезни. 2021. Т. 19. № 1. Понежева Ж.Б., Гришаева А.А., Маннанова И.В. и др. Профилактическая эффективность рекомбинантного интерферона альфа-2b в условиях пандемии COVID-19 // Лечащий врач. 2020. № 12. С. 56–60.

В настоящее время, согласно 15-й версии Временных клинических рекомендаций Минздрава РФ, в лечении COVID-19 применяются следующие препараты: фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], умифеновир и интерферон альфа (табл. 5).

В настоящее время в качестве комплексной терапии COVID-19 одобрено применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина. В состав препарата входят иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью в отношении SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Патогенетическая терапия

Для купирования «цитокинового шторма», который является одним из ключевых звеньев патогенеза тяжелых форм новой коронавирусной инфекции, рекомендовано применение биологически активных препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием.

На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно назначение ингибиторов янус-киназ: барицитиниба или тофацитиниба. В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2 терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании с этиотропными препаратами, а также с пероральным приемом антикоагулянтов.

Для терапии в амбулаторных условиях пациентам с легким течением COVID-19 в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида.

В случае госпитализации в стационар при наличии у пациента признаков вирусной пневмонии в сочетании с выраженным интоксикационным синдромом, наличием одышки и повышением воспалительных маркеров крови применяются ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб или барицитиниб), ингибитор интерлейкина (ИЛ)-17А (нетакимаб), антагонисты рецептора ИЛ-6 (левилимаб, сарилумаб и тоцилизумаб), блокатор ИЛ-6 (олокизумаб) или антагонист рецептора ИЛ-1а/ИЛ-1в (анакинра).

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате обследования на РНК SARS-CoV-2 терапия вышеуказанными препаратами сочетается с препаратами этиотропного лечения и антикоагулянтами.

Глюкокортикоиды являются препаратами первого выбора для лечения больных с «цитокиновым штормом». Они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса. Дозы и кратность применения глюкокортикоидов определяются тяжестью течения заболевания, объемом поражения легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки и степенью дыхательной недостаточности.

Профилактика тромботических осложнений с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина рекомендуется пациентам со среднетяжелой формой COVID-19, которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям. Возможен также прием пероральных антикоагулянтов: ривароксабана и дабигатрана этексилата.

Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 определяется индивидуально.

Назначение низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам и должно продолжаться до выписки.

Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений. В качестве антикоагулянта для продленной профилактики тромботических осложнений используется эноксапарин натрия и ривароксабан.

При наличии признаков присоединения вторичной инфекции показано назначение антибактериальной терапии с учетом стратегии контроля антимикробной терапии.

При неосложненном течении ОРВИ и гриппа антибактериальная терапия не показана. Антибактериальные препараты должны назначаться только по показаниям, когда заболевание обусловлено бактериальным возбудителем или присоединением бактериальных осложнений. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на данных о чувствительности возбудителя. У пациентов с очагами хронической бактериальной инфекции рекомендовано применение местных антисептических и антимикробных препаратов.

В табл. 6 представлены антибиотики и антисептики для местного применения.

Патогенетическая и симптоматическая терапия показана во все фазы инфекционного процесса и направлена на восстановление нарушенных функций организма и профилактику осложнений.

Жаропонижающие средства показаны при повышении температуры тела более 38,5 °С. Препаратами выбора являются парацетамол (Ацетаминофен♠) и ибупрофен. Оптимальная продолжительность приема — 3 дня в качестве жаропонижающего и до 5–7 дней в качестве болеутоляющего средства. У детей чаще всего применяют Нурофен♠: детям в возрасте 3–6 мес суспензия по 50 мг до 3 раз в сутки; 6–12 мес — по 50 мг до 3–4 раз в сутки; 1–3 лет — по 100 мг до 3 раз в сутки; 4–6 лет — по 150 мг до 3 раз в сутки; старше 6 лет — по 200–400 мг 3 раза в сутки; взрослым по 200–400 мг 3–4 раза в сутки.

Антигистаминные препараты уменьшают выраженность заложенности носа, ринореи, кашля, чихания. Среди антигистаминных средств предпочтительнее цетиризин, дезлоратадин, которые характеризуются быстрым развитием эффекта.

Противокашлевые препараты. В начале болезни кашель, как правило, интенсивный сухой или малопродуктивный. При приступообразном сухом изнуряющем кашле применяют бутамират (Синекод♠), глауцин + эфедрин (Бронхолитин♠), бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин♠), преноксдиазин (Либексин♠) и др. В последующие дни кашель становится более влажным. При тяжелом течении инфекции трахеобронхиальный секрет становится более густым и вязким. Нарушение отделения мокроты является показанием для назначения мукоактивных лекарственных препаратов (муколитиков, мукорегуляторов, мукокинетиков, отхаркивающих). Наиболее распространенные мукоактивные препараты представлены в табл. 7.

Осложнения

Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке болезни и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры. К вирус-ассоциированным осложнениям относят отек головного мозга, менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, неврит слухового нерва, миокардит, геморрагический синдром, отек легких, облитерирующий бронхиолит, синдром Рея (дети и подростки), гемолитико-уремический синдром. При присоединении бактериальной флоры могут наблюдаться пневмонии, гайморит, отит, фронтит, синусит, мастоидит, сепсис, шейный гнойный лимфаденит, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, абсцесс мозга, плеврит. Под неспецифическими осложнениями понимают обострения хронических респираторных (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, туберкулез) и соматических (заболевания мочевой системы, ревматизм, холецистит и др.) заболеваний.

Профилактические мероприятия в периоды роста заболеваемости ОРВИ должны быть направлены на источник инфекции, механизмы и пути передачи, на восприимчивый организм. Неспецифическая защита подразделяется на внутриочаговую и плановую и предполагает назначение противовирусных препаратов и сезонную профилактику, проводимую в предэпидемический период в целях повышения резистентности организма человека к респираторным вирусам. Внутриочаговая профилактика проводится среди контактных с заболевшим лиц в эпидемических очагах. Плановую профилактику проводят непривитым и лицам с повышенным риском заражения гриппом и с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.

В эпидемическом очаге рекомендуют строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, ультрафиолетовое облучение и влажная уборка помещения, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана: ограничительным мерам в период эпидемии гриппа, изоляции больных.

После непосредственного контакта с больным с симптомами ОРВИ необходимо механически удалить инфекционного агента со слизистой оболочки носоглотки с помощью препаратов на основе морской соли в виде спреев и капель (например, изотонические растворы Аквалор♠, Аква Марис♠, Долфин♠ и др.).

Противовирусные препараты, как правило, применяют для постконтактной профилактики. Препараты и схема профилактики представлены в табл. 8.

Разработаны и широко используются также препараты направленного действия, влияющие на системы неспецифической резистентности, такие как бактериальные лизаты: лизатов бактерий смесь [Streptococcus pneumoniae, type I + Streptococcus pneumoniae, type II + Streptococcus pneumoniae, type III + Streptococcus pneumoniae, type V + Streptococcus pneumoniae, type VIII + Streptococcus pneumoniae, type XII + Haemophilus influenzae, type B + Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae + Staphylococcus aureus ss aureus + Acinetobacter calcoaceticus + Moraxella catarrhalis + Neisseria subflava + Neisseria perflava + Strptococcus pyogenes group A + Streptococcus dysgalactiae grpup C + Enterococcus faecium + Enterococcus faecalis + Streptococcus group G] (ИРС 19♠), лизатов бактерий смесь [L. acidophilus + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + S. sangius groupe H + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудон♠), лизаты бактерий [Haemophilus influenzae B + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Moraxella сatarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus gr. viridans] (Бронхо-мунал♠), лизаты бактерий [Haemophilus influenzae B + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Neisseria catarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans] (Исмиген♠), рибосомальные иммуномодуляторы (Рибомунил♠), препараты мембранных фракций и синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции [глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠), Биостим и др.]. Схемы профилактических курсов данными препаратами представлены в табл. 9.

Специфическая профилактика является действенным методом защиты от инфицирования, развития тяжелых форм и осложнений вирусной инфекции. Разработаны эффективные отечественные вакцины, которые широко применяются для профилактики гриппа и новой коронавирусной инфекции.

Специфическая профилактика гриппа

Специфической профилактикой гриппа является вакцинация. Ежегодная вакцинация населения проводится в рамках Глобальной стратегии ВОЗ по гриппу на 2019–2030 гг., призванной защищать жителей всех стран от угрозы эпидемии и готовиться к следующей пандемии гриппа. Вакцинация против гриппа является основой предупреждения масштабных сезонных эпидемий и пандемий. Применяемые в настоящее время вакцины являются трех- и четырехвалентными и содержат соответственно 2 эпидемически актуальных штамма вирусов гриппа типа A (H1N1), A(H3N2) и 1 типа В (в случае трехвалентных) или 2 (в случае четырехвалентных).

Ежегодно состав вакцинных штаммов обновляется, основываясь на данных ВОЗ и Комиссии по гриппозным и вакцинным штаммам Минздрава России о том, какие штаммы вируса циркулировали в течение эпидемического сезона. Антигенный состав вакцинных штаммов ежегодно указывается в рекомендациях ВОЗ и Комиссии по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам Министерства здравоохранения Российской Федерации.

С 2014 г. в Национальном календаре профилактических прививок вакцинации против гриппа подлежат следующие группы населения: дети с 6 мес, учащиеся 1–11-х классов, обучающиеся в профессиональных образовательных организациях, студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений, взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), беременные, лица старше 60 лет, лица, подлежащие призыву на военную службу, лица с хроническими заболеваниями, в том числе заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

Для иммунопрофилактики гриппа в настоящее время в зависимости от технологии изготовления вакцины делятся на два класса: живые аттенуированные штаммы и инактивированные.

Живые гриппозные вакцины содержат ослабленный вирус гриппа, полученный из вирус-содержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования, и воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр иммунного ответа, более экономичны по стоимости. Вакцина гриппозная живая аллантоисная очищенная предназначена для однократной интраназальной иммунизации лиц старше 16 лет (группа высокого риска заболеваемости). Препарат содержит лишь один из трех необходимых антигенных компонентов (H1N1 или H3N2 либо вирус B), детям 3–14 лет вводится двукратно с интервалом 3–4 нед. Препарат является монокомпонентным (H1N1 или H3N2 либо B). В первые 4 сут после вакцинации возможны повышение температуры тела до 37,5 °C (у 2% привитых может быть и выше), недомогание, головная боль, катаральные явления. Несмотря на неинвазивный путь введения (интраназальный) и низкую стоимость живых вакцин, они обладают реактогенностью и рядом противопоказаний, в этой связи для массовой вакцинации рекомендованы инактивированные вакцины.

Инактивированные гриппозные вакцины содержат цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию, очистку. Инактивированные гриппозные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет, имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и для лиц старше 65 лет и страдающих различными хроническими заболеваниями. Существуют четыре разных типа инактивированных вакцин, представленных в табл. 10.

Цельновирионные вакцины обладают высокой эффективностью, наиболее реактогенны из-за содержания токсина вируса и противопоказаны для применения у детей. Цельновирионные вакцины включают антигенные компоненты вирусов гриппа А (H1N1 и H3N2), гриппа В и предназначены для однократной иммунизации людей старше 18 лет при парентеральном введении. При таком пути введения могут наблюдаться недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 37,5 °C (до 3% — выше 37,5 °C, до 0,5% — выше 38,5 °C) в первые 2 сут после иммунизации с длительностью не более 3 сут. При интраназальном введении реактогенность существенно ниже.

Наиболее безопасны для вакцинопрофилактики гриппа у детского населения, беременных и лиц с иммунодефицитами субъединичные и расщепленные (сплит-вакцины) вакцины. Сплит-вакцины вызывают выработку вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (IgG) в высокой концентрации и IgM (IgA в более низких концентрациях). Субъединичные вакцины содержат поверхностные вирусные белки — гемагглютинин и нейраминидазу. В связи с высокой степенью их очистки от балластных веществ обладают отличной переносимостью и разрешены к применению во всех возрастных группах.

Виросомальная вакцина имеет определенные потенциальные преимущества, так как содержит смесь высокоочищенных протективных поверхностных и внутренних антигенов, липиды вируса и мембранный белок трех актуальных штаммов вирусов гриппа. Входящие в состав вакцины отдельные компоненты вируса формируют виросомы.

Важно помнить, что иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно: титр АТ начинает формироваться к концу 3-й недели и сохраняется до 6 мес. Сразу после введения вакцины возможен иммуносупрессивный период в течение 1–2 нед. Решение о вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами беременных и кормящих грудью принимается врачом индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных его осложнений. Наиболее безопасна вакцинация в II и III триместрах беременности. Иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с гриппом.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2–4 нед после выздоровления или в период реконвалесценции либо ремиссии. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у данной категории лиц инфекционные заболевания протекают тяжело и часто с развитием осложнений.

Специфическая профилактика COVID-19В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины (табл. 11).

Вакцинация взрослого населения против COVID-19 проводится в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (письмо Министерства здравоохранения от 22.12.2021 № 30-4/И/2-21694).

Неспецифическая профилактика

В эпидемическом очаге рекомендуют строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, ультрафиолетовое облучение и влажную уборку помещения, кипячение посуды и т.д.). Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана: ограничительным мерам в период эпидемии гриппа, изоляции больных, повышению устойчивости ребенка к заболеваниям с помощью закаливающих процедур. Рекомендованы неспецифические средства профилактики ОРИ: санитарно-гигиенические мероприятия — гигиеническая обработка рук, туалет слизистых оболочек носа и ротоглотки, полоскание ротовой полости антисептическими растворами, избегание сквозняков, регулярное проветривание помещений, предотвращение контактов с больными, своевременная изоляция заболевших пациентов. Детям с 6 мес ежегодно проводят вакцинацию против гриппа за 1–2 мес до начала эпидемии. Ослабленным детям, детям с бронхолегочной дисплазией для профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции вводят паливизумаб (Синагис♠). Подросткам 12–17 лет проводят вакцинацию против COVID-19.

Реабилитация

Пациентам, перенесшим ОРВИ, реабилитация не требуется, если нет осложнений и обострений хронических заболеваний.

Мероприятия по реабилитации пациентов (с новой коронавирусной пневмонией или после нее) либо респираторную реабилитацию следует проводить командойе специалистов по медицинской реабилитации, состоящей из лечащего врача, врача лечебной физкультуры, врача физиотерапии, инструктора — методиста-реабилитолога, палатной медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования, направленных на восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, восстановление толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности. Программы должны быть индивидуальными в зависимости от состояния пациента и тяжести перенесенной ОРИ.

ОРВИ являются наиболее частой проблемой, особенно детского возраста, с максимальной частотой в раннем детстве. ОРВИ обычно длятся 7–10 дней, протекают доброкачественно и завершаются без последствий. Возможно развитие бактериальных осложнений (отита, бактериального синусита, пневмонии), которые могут потребовать изменения тактики лечения. Тактика ведения ОРВИ зависит от степени тяжести и возраста пациента, лечение должно быть индивидуальным, при этом необходимо избегать полипрагмазии и необоснованного применения антибактериальных средств.

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. 256 с.

Львов Д.К., Бурцева Е.И., Колобухина Л.В. и др. Особенности циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2019–2020 гг. в отдельных регионах России // Вопросы вирусологии. 2020. Т. 65, № 6. С. 335–349.

Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 848 с.

Клиническое руководство по инфекционным болезням / Под ред. А.В. Горелова. М.: Медконгресс, 2020. 480 с.

Global Influenza Strategy for 2019–2030. https://whodc.mednet.ru/en/main-publications/infekczionnye-bolezni-i-borba-s-nimi/gripp-a-h1n1/3051.html

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 800 с.

Профилактика инфекционных болезней. Неспецифическая профилактика гриппа и других острых респираторных инфекций. Методические рекомендации МР 3.1.0140-18. 3.1 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 10.12.2018).

Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. В.Н. Тимченко. 4-е изд., испр. и доп. СПб.: СпецЛит, 2012. 623 с.

Грипп у взрослых: клинические рекомендации. 2021. М., 104 с.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых: клинические рекомендации. М., 2016. 65 с.

Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник / Под. ред. В.В. Зверева, А.С. Быкова. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2016. С. 331–333, 695–700.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции: принципы выбора препаратов для лечения (доказательная медицина) и схемы назначения, алгоритмы оказания медицинской помощи больным. Специфическая профилактика гриппа. Метод. рекомендации В.В. Никифоров и др. М.: Спецкнига, 2019. 32с.

Булгакова В.А., Поромов А.А., Грекова А.И. и др. Фармако­эпиде­ми­ологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в группах риска // Терапевтический архив. 2017. № 1. С. 61–70.

Калюжин О.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы, противовирусный ответ, иммунопрофилактика и иммунотерапия. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. 144 с.

Николаева С.В., Усенко Д.В., Хлыповка Ю.Н. и др. Респираторные инфекции сочетанной этиологии в клинической практике педиатра // Медицинский совет. 2021. Т. 1. С. 78–82.

Николаева С.В., Усенко Д.В., Шабалина С.В. и др. Инфекции респираторного тракта моно- и сочетанной этиологии у детей — актуальность проблемы в период пандемии COVID-19 // Инфекционные болезни. 2021. Т. 19, № 1. С. 135–138.

Николаева С.В., Хлыповка Ю.Н., Музыка А.Д. и др. Эволюция острых респираторных вирусных инфекций сочетанной этиологии у детей // РМЖ. 2020. Т. 12. С. 66–70.

Малиновская В.В., Тимина В.П., Мазанкова Л.Н. и др. Иммунопатогенез острых респираторных инфекций, тактика рационального выбора этиотропной и иммуномодулирующей терапии у детей // Детские инфекции. 2013. № 4. С. 14–19.

Баранов А.А., Лобзин Ю.В., Намазова-Баранова Л.С. и др. Острая респираторная вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Педиатрическая фармакология. 2017. Т. 14, № 2. С. 100–108.

Денисов Л.А., Шолохов И.В. Открытие интерферона и его клиническое применение // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 23–31.

Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации: методические рекомендации (утв. Министерством обороны РФ 17 декабря 2020 г.). Электронный ресурс: https://sc.mil.ru/social/health/covid19treatingstandard.htm. (дата обращения: 01.04.2022).

Мартынов А.И., Малявин А.Г., Журавлева М.В. и др. Консенсус экспертного совета РНМОТ «Улучшение результатов лечения инфекций дыхательных путей» // Профилактическая медицина. 2019. Т. 22. № 4. С. 144–151.

Горелов А.В., Николаева С.В. Актуальные вопросы инфекционной респираторной патологии у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 6. С. 8–14.

Пшеничная Н.Ю., Булгакова В.А., Волчкова Е.В. и др. Обзор текущих и перспективных направлений противовирусной терапии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в России // Терапевтический архив. 2019. № 11. С. 105–109.

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022). Электронный ресурс: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/059/392/original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V15.pdf. (дата обращения: 01.04.2022).

Dessie Z.G., Zewotir T. Mortality-related risk factors of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of 42 studies and 423,117 patients // BMC Infect Dis. 2021. Vol. 1. P. 855. doi: 10.1186/s12879-021-06536-3. PMID: 34418980; PMCID: PMC8380115

Gómez C.A, Sun C.K., Tsai I.T. et al. Mortality and risk factors associated with pulmonary embolism in coronavirus disease 2019 patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2021. Vol. 11, N. 1. P. 16025. doi: 10.1038/s41598-021-95512-7. PMID: 34362946; PMCID: PMC8346591.

Shi C., Wang L., Ye J. et al. Predictors of mortality in patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis // BMC Infect Dis. 2021. Vol. 21, N. 1. P. 663. doi: 10.1186/s12879-021-06369-0. PMID: 34238232; PMCID: PMC8264491.

Понежева Ж.Б., Гришаева А.А., Маннанова И.В. и др. Профилактическая эффективность рекомбинантного интерферона α-2b в условиях пандемии COVID-19 // Лечащий врач. 2020. Т. 12, № 23. С. 54–58.

Зырянов С.К., Бутранова О.И., Гайдай Д.С., Крышень К.Л. Фармакотерапия острых респираторных инфекций, вызванных вирусами гриппа: современные возможности // Терапевтический архив. 2021. № 1.

Зарубаев В.В., Слита А.В., Е.О. Синегубова и др. Противовирусная активность энисамия йодида в отношении вирусов гриппа и ОРВИ in vitro на разных клеточных линиях // Терапевтический архив. 2020. № 11. С. 45–50.

Лиознов Д.А., Карнаухова Е.Ю., Зубкова Т.Г., Шахланская Е.В. Оценка эффективности схемы лечения ОРВИ, включающей этиотропную (энисамия йодид) и симптоматическую терапию // Терапевтический архив. 2020. Т. 92, № 3. С. 50–55.

Иммунотерапия: руководство для врачей / Под ред. Р.М. Ха­итова, Р.И. Атауллаханова, А.Е. Шульженко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 768 с.

Геппе Н.А., Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г. Обоснование выбора противовирусной терапии ОРВИ в педиатрии (метаанализ клинических исследований эффективности имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты у детей разных возрастных групп) // Вопросы практической педиатрии. 2020. Т. 15, № 3. С. 106–114.

Максимов М.Л., Николаева С.В., Хлыповка Ю.Н. и др. Острые респираторные инфекции в практике врача-педиатра: учебно-методическое пособие. Казань: МеДДоК, 2021. 64 с.

Garcia-Sastre A. Induction and evasion of type I interferon responses by influenza viruses // Virus Res. 2011. Vol. 162. P. 12–18.

Schoggins J.W., Rice C.M. Interferon-stimulated genes and their antiviral effector functions // Current opinion in virology. 2011. Vol. 1. N. 6. P. 519–525.

Савенкова М.С., Караштина О.В. Интерфероновый статус и выбор индукторов интерферонов у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2016. № 2. С. 45–51.

Заплатников А.Л., Блохин Б.М., Геппе Н.А. и др. Результаты международного многоцентрового исследования релиз-активных антител к интерферону гамма в лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. № 8. С. 18–24.

Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В. и др. Влияние противовирусной терапии на частоту развития бактериальных осложнений и назначения антибактериальных препаратов для системного использования у пациентов с ОРВИ и гриппом (результаты международного когортного наблюдательного исследования FLU — EE) // Антибиотики и химиотерапия. 2016. № 61. С. 11–12.

Горелов А.В., Геппе Н.А., Блохин Б.М. и др. Влияние иммуномодулирующей терапии на течение острых респираторных инфекций вирусной этиологии: метаанализ клинических исследований эффективности и безопасности препарата Эргоферон в лечении гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций // Вопросы практической педиатрии. 2021. Т. 16, № 4. С. 91–105. doi: 10.20953/1817-7646-2021-4-91-105

Усенко Д.В., Тхакушинова Н.Х., Шатурина Т.Т. и др. Острые респираторные инфекции и грипп в период пандемии COVID-19 — к чему готовиться в сезоне 2021–2022 гг.? // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. Т. 5, № 11. С. 722–728. doi: 10.32364/2587- 6821-2021-5-11-722-728

COVID-19: научно-практические аспекты борьбы с пандемией в РФ / Под ред. А.Ю. Поповой. Саратов: Амирит, 2021. 608 с.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVII / Под. ред. А.Г. Чучалина, В.В. Яс­нецова. М.: Видокс, 2016. 1045 с.