Экстренная и неотложная рентгенхирургия при травматических повреждениях органов и сосудов

Белков Дмитрий Сергеевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами (УД) Президента РФ

Бояринцев Валерий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, неотложной и экстремальной медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, заместитель начальника Главного медицинского управления УД Президента РФ, заслуженный врач РФ

Гаврилов Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Давтян Арман Генрикович — врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Закарян Нарек Варданович — доктор медицинских наук, научный руководитель по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Молохоев Евгений Борисович — кандидат медицинских наук, врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Панков Алексей Сергеевич — кандидат медицинских наук, врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Пасечник Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии УД Президента РФ

Шелеско Андрей Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

Полетти Пьер-Александр — доктор медицинских наук, профессор радиологии, Отделение интервенционной радиологии Университетских больниц, Женева

Тиснадо Хайме — доктор медицинских наук, профессор радиологии и хирургии, сердечно-сосудистой и Интервенционная радиология Больницы MCV/Медицинский центр VCU Ричмонд, Вирджиния

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации

АВФ — артериовенозная фистула

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИР — интервенционная радиология

КИ-ОПП — контраст-индуцированное острое повреждение почек

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев

Оказанию помощи при травме сосудов всегда придавалось большое значение на всех этапах развития медицины. Еще в древние времена предметом особого внимания были травмы, полученные на войне и нанесенные холодным оружием в мирное время.

До конца XIX в. оказание помощи при повреждениях артерий носило характер единичных лигирующих операций. Во время Крымской войны, после введения в практику экстренной хирургии эфирного наркоза, Н.И. Пироговым было выполнено около 70 перевязок магистральных артерий. Во второй половине XIX в. появляются первые научные труды, свидетельствующие о возможности восстановления проходимости артерий. В 1889 г. А.А. Ясиновский экспериментально доказал, что рана артерии может быть ушита с сохранением просвета сосуда [1, 4]. В 1902 г. А. Каррель впервые сообщил об успешном сшивании поврежденных артерий и вен с восстановлением по ним кровотока. (Нобелевская премия по физиологии и медицине 1912 г.) [2, 3].

Одним из новых и перспективных направлений в сосудистой хирургии стала рентгенэндоваскулярная хирургия, часть так называемой интервенционной медицины. Это направление, объединившее хирургию и рентгенологию с применением пункционных (катетерных) методик, позволило выполнять почти бескровные, не сопровождающиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана. Рентгенэндоваскулярная хирургия, или интервенционная радиология (ИР), (более ранний термин, обозначающий данное направление, используется в западной литературе) развивалась на основе отлично зарекомендовавшей себя в сосудистой хирургии ангиографии в сочетании с развитием технологий и новаторских умов. Важнейшим прорывом, сделавшим возможным проведение катетерной ангиографии, стало описание в 1953 г. шведским радиологом Свеном Иваром Селдингером простой техники (с тех пор называемой техникой Селдингера), которая позволяла проводить чрескожное катетерное замещение иглы или троакара. До Селдингера для получения доступа к сосудистой системе использовались иглы или троакары с большим диаметром отверстия, что часто приводило к серьезным осложнениям. Выявляемые при ангиографии два основных патологических состояния сосудов — сужение или деструкция, сопровождаемая кровотечением, логично было попытаться устранить путем расширения просвета или его окклюзии соответственно. Внедрение этих двух процедур в 1960-х годах ознаменовало начало интервенционной рентгенологии. Первые исследования были посвящены деструкции и растворению тромбов в легочной артерии. Затем изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого — лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений. Следующим важным этапом развития эндоваскулярных вмешательств явились работы по изучению способов расширения сосудов (рентгенэндоваскулярная дилатация).

Чарльз Доттер (рис. 1.1), являясь основателем ИР, впервые официально заговорил об этом 19 июня 1963 г. на радиологическом конгрессе в Карловых Варах. Завершая свою более чем часовую презентацию, «Катетеризация сердца и ангиографические методы будущего», он сказал: «Ангиографический катетер может быть больше, чем просто инструмент для пассивного диагностического наблюдения, используя свое воображение, он может стать важным хирургическим инструментом» [8]. Для более чем 300 ведущих специалистов, присутствующих в зале, это было похоже на эффект взорвавшейся бомбы. В то время ангиография рассматривалась как исследование, уточняющее диагноз для наших коллег-клиницистов, терапевтов и хирургов, помогая им назначить правильное лечение. До сих пор никто из нас даже не думал, что мы сможем лечить пациентов самостоятельно чрескожно с помощью катетера. Никто из присутствующих на конгрессе даже представить не мог, что слова Доттера скоро станут реальностью.

Родилась ИР 16 января 1964 г., когда Доттер чрескожно дилатировал тугой локализованный стеноз поверхностной бедренной артерии у 82-летней женщины с болезненной ишемией ноги и гангреной. После успешной дилатации стеноза с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров кровообращение ноги восстановилось (рис. 1.2) [9]. Чарльз рассказывал нам, что его скептически настроенные коллеги-хирурги держали пациентку в больнице под наблюдением в течение нескольких недель, ожидая тромбоза расширенной артерии, однако боль прекратилась, женщина начала ходить, и три необратимо гангренозных пальца на ногах самопроизвольно отвалились. Пациентка вышла из больницы на обеих ногах.

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в разных странах, в том числе и в России. Их стали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доггер и М. Джадкинс, 1964 г.; И.Х. Рабкин, и др., 1979 г.), на брахиоцефальных ветвях (К. Матиас и соавт., 1980 г., И.Х. Рабкин и соавт., 1982 г., Ю.С. Петросян и соавт., 1982 г.), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер и соавт., 1980 г., И.Х. Рабкин 1982 г., Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов 1982 г.).

Прогрессивное развитие медицинских технологий обеспечило возможность выбора способов лечения травматических повреждений сосудов. Как диагностические, так и лечебные вмешательства эволюционировали от банальной хирургической ревизии до малотравматичных миниинвазивных методов лечения. Чрескожная транскатетерная эмболизация артерий, источников кровотечения, была впервые применена при забрюшинных кровотечениях, сопровождающих переломы костей таза [1]. С накоплением опыта были достигнуты хорошие результаты подобных вмешательств, и эмболизация стала рассматриваться как метод выбора в лечении неконтролируемых забрюшинных кровотечений травматической этиологии из артериовенозных соустий, при проникающих ранений шеи, послеоперационных интраабдоминальных кровотечений, кровотечений при ранениях мышечных массивов [5]. Поскольку практически все отделы сосудистой системы человека доступны для катетеризации, эмболизация может быть эффективным вмешательством для достижения гемостаза при травме различных артерий при условии отсутствия риска развития ишемии.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт, обладают рядом важных преимуществ: простота исполнения, минимальное физическое и психологическое травмирование больного, сокращение времени пребывания пациента в стационаре. Подобные вмешательства можно было проводить у самых тяжелых по общему состоянию больных, когда все другие виды оперативного вмешательства были исключены. Безусловным преимуществом являлось и то, что эти вмешательства можно осуществить на различных сосудах одновременно, а также произвести повторные вмешательства при рецидивах кровотечения [5, 6].

Развивая исследования по рентгенэндоваскулярной хирургии, ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов. Теоретическое и экспериментальное обоснование внутрисосудистого протезирования было заложено исследовательскими работами начала XX в. В 1912 г. лауреат Нобелевской премии A. Carrel представил эксперименты с покрытыми парафином стеклянными и металлическими трубками, которые вводились в грудной отдел аорты собаки. Автор показал, что присутствие инородного тела в просвете сосуда не обязательно вызывает тромбоз [3, 6].

Концепция использования имплантируемых синтетических устройств для поддержания просвета пораженного сосуда была выдвинута в 1964 г. Чарльзом Доттером, который предложил вводить в сосуд для восстановления его проходимости силиконовую трубку [5, 7]. В 1969 г. Доттер задумал идею расширяемых стентов с внутриартериальной спиральной пружиной. Первые стенты, разработанные Чарльзом Доттером и Эндрю Крейгом, были изготовлены из нитинола. Вскоре стенты расширились до других типов, таких как саморасширяющийся сетчатый стент и баллон-расширяемый стент. Чарльз Доттер стал известен как «отец» ИР, и за новаторство этой техники был номинирован на Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1978 г. В 1983 г. Чарльз Доттер с соавт. представили результаты исследования стента из сплава нитинола, обладающего «памятью формы». В основе этого явления лежит обнаруженный в 1949 г. в СССР академиком Г.В. Курдюмовым особый вид превращений в металлических сплавах: так называемое термоупругое мартенситное превращение (под термоупругим мартенситным превращением понимают свойства металла, при котором возникающие мартенситные кристаллы обратимым образом меняют форму и размеры сплава в соответствии с температурой) [6]. Впоследствии было разработано множество различных конструкций стентов. Последующие достижения в области ангиопластики привели к развитию эндоваскулярных стентов для поддержания «открытых» расширенных сосудов. Восьмидесятые годы двадцатого столетия названы временем стентов, поскольку в 1985 г. были представлены три всемирно известных устройства: Palmaz, Gianturco и Wallstent, каждое из которых носило имя своих врачей-изобретателей (рис. 1.3, 1.4).

Последнее десятилетие XX в. характеризовалось активными поисками материалов, уменьшающих непосредственное воздействие металлов на ткань стенки сосуда. Это привело к созданию покрытых стентов, так называемых графтов, наружная поверхность которых представляет пористую или герметичную пленку [5, 7]. Такая конструкция изолирует весь участок стенки поврежденного сосуда от его просвета. Это нововведение позволило не только изменить характер взаимоотношений металлической поверхности эндопротеза и стенки сосуда, но и в ряде клинических ситуаций успешно восстанавливать герметичность сосуда при его разрыве [7]. В конце двадцатого столетия с введением стент-графтов произошла революция в лечении заболеваний аорты. Впервые стент-графт был изобретен в середине 1980-х гг. в Харькове сосудистым хирургом Николаем Володосом. Работы хирурга привлекли внимание в западном мире, и первые имплантации данного устройства в брюшную полость были выполнены в Буэнос-Айресе Хуаном Карлосом Пароди в 1990 г. [1, 7].

С середины 1960-х гг., времени основания этой дисциплины, история терапевтической радиологии связана с инновациями, направленными на разработку миниинвазивных методов лечения. Путь развития ИР от первой рудиментарной ангиопластики, выполненной в 1964 г. Чарльзом Доттером в Орегонском университете в США, до новых методов лечения, постепенно вводимых в современную врачебную практику, приведен ниже:

Термин «интервенционная радиология» был введен Александром Маргулисом в его редакционной статье американского журнала рентгенологии в марте 1967 г. [10]. Маргулис, радиолог-гастроэнтеролог и педагог, понял, что в радиологии развивается новое направление и новая специальность. В своей редакционной статье он не только определил понятие ИР, но и установил требования к ее проведению, которые остаются актуальными и сегодня. Чарльз Доттер не был в восторге от термина «интервенционный», называя его несовершенным. Его главная оговорка в отношении термина «интервенционный» заключалась в том, что он не дает определения нашей работе. Сам Доттер определял ИР как разновидность чрескожной вспомогательной хирургии. Однако он понял, что обобщенное употребление термина «ИР» позволило определить новую специализацию в радиологии и отделить ее от общей радиологии и других ее специализаций.

Эффективность транскатетерных минимально инвазивных технологий привело к созданию новой медицинской специализации с изобретением ангиопластики, стентирования и эмболизационных технологий. Развитие эндоваскулярных технологий и расширение спектра итервенционных вмешательств позволило ввести современный термин, характеризующий шире данное направление, — рентгенэндоваскулярная хирургия. Эволюция современной ИР началась более полувека назад с простого вопроса: «Можно ли было использовать те же инструменты диагностической визуализации, которые произвели революцию в медицине, для лечения в режиме реального времени?» Эта революционная концепция привела к стремительному прогрессу в лечении каждой системы органов организма. Стало ясно, что с помощью визуализации одни пациенты могут проходить целенаправленные процедуры, исключающие необходимость проведения крупных хирургических вмешательств, в то время как другие — манипуляции, связанные с ранее неразрешимыми проблемами. С момента появления новой идеи происходит ее регулярное развитие, а затем эта идея становится общепринятой в клинической практике.

Список литературы

Jaime Tisnado

ИР (более ранний аналог термина «рентгенэндоваскулярная хирургия», используемый в западной литературе) — это медицинская специальность, которая включает различные минимально инвазивные процедуры с применением методов медицинской визуализации, таких как рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ).

ИР, использующая инновационные, развивающиеся и часто сложные методы, произвела революцию в лечении широкого спектра заболеваний. Они играют жизненно важную роль в оказании как плановой, так и неотложной помощи пациентам. Методы ИР могут заменить многие открытые и лапароскопические хирургические процедуры, и являются менее инвазивными, снижая количество осложнений и показатели летальности, обеспечивая более быстрое восстановление. Наличие круглосуточной службы ИР должно быть приоритетом для всех больниц неотложной помощи.

Более 90% процедур выполняются через небольшие разрезы размером около 2–3 мм, и большинство процедур проводится под местной анестезией, что часто позволяет выписывать пациентов из больницы в тот же день. ИР стала играть жизненно важную роль как в плановом, так и в неотложном лечении. Диагностические ИР-процедуры предназначены для постановки диагноза и/или выбора дальнейшей тактики лечения и включают в себя:

Лечебные ИР-процедуры обеспечивают терапевтическое воздействие на организм больного. К ним относят: транскатетерную доставку лекарств и эмболических препаратов, установку и имплантацию медицинских устройств (стентов, эндопротезов, фильтров и т.д.) и ангиопластику суженных структур. Ниже представлены основные виды и направления лечебных вмешательств, (рис. 2.1, см. цветную вклейку).

Основные преимущества методов ИР заключаются в достижении глубоких структур организма через пункционные отверстия, что уменьшает травматичность вмешательств, риски осложнений и сроки восстановления по сравнению с открытыми операциями.

Кабинет ИР — одно из важнейших мест в больнице, особенно в травматологическом центре (рис. 2.2). К нему предъявляется множество специальных требований для повышения эффективности работы. Следовательно, крайне важно обеспечить удовлетворение уникальных потребностей ИР-операционной.

В распоряжении операционной бригады должны быть несколько мобильных тележек с наборами инструментов для экстренных ситуаций, к которым группа может быстро получить доступ. Передвижная тележка для эмболизации должна быть укомплектована всеми типами эмболизирующих агентов как временными, так и постоянными, а также множеством различных спиралей и микроспиралей от 0,010 до 0,035 дюйма, включая различные типы и формы. Неотъемлемыми составляющими ИР-набора должны являться: окклюдеры; губки из поливинила; эмболизационные сферы и микросферы; «толкатели» для спиралей; катетеры для проведения спиралей в диапазоне от 0,010 до 0,018 дюйма; микрокатетеры; широкий спектр диагностических и направляющих катетеров; баллонных окклюзионных катетеров и интродьюсеров. В качестве основных устройств для лечения травматических повреждений сосудов и внутренних органов следует использовать стенты всех типов: покрытые и непокрытые, саморасширяющиеся и расширяемые баллонами. Очень важно держать эти наборы в одном месте, не внося слишком много изменений в ИР-операционную.

ИР-процедуры у пациентов с травматическими повреждениями постоянно меняются, становясь все более и более сложными, следовательно, дополнительное оборудование требует большого хорошо структурированного помещения. По обеим сторонам ангиографического стола должно быть достаточно места для работы ИР-бригады, управления инструментами, а также возможность открывать дверцы шкафа для доступа к инструментарию, не загрязняя и не нарушая работу команды. Это особенно важно при нахождении пациента в нестабильном состоянии, поскольку в таких случаях требуется дополнительное оборудование, например аппарат для искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инфузоматы и перфузоры для внутривенного введения лекарств с заданной скоростью. Необходимо контролировать проходимость дыхательных путей больного и мониторить жизненно важные показатели, при необходимости иметь возможность проводить сердечно-легочную и мозговую реанимацию, пока продолжается диагностическая или лечебная процедура. Необходимо, чтобы анестезиологическое оборудование, аппараты ИВЛ, стойки для внутривенных вливаний, коммуникации (подводка кислорода, сжатого воздуха) находились в головной части или слева от ИР-стола. В шкафах должны быть выдвижные стойки с крючками для подвешивания различных катетеров и чехлов, а также баллонных катетеров длиной до 130 см. Другие шкафы должны содержать полки и выдвижные ящики с разделителями для размещения многочисленных принадлежностей, таких как проводники, наборы для микропункций, интродьюсеры, шприцы для механических инжекторов, трубки для инъекций, окклюдеры, наборы для эмболизации и различные размеры пластиковой посуды, шприцы и т.д. Для сосудистого и внесосудистого доступа требуется ультразвуковое оборудование. Переносное или настольное оборудование для внутрисосудистого УЗИ размещается вокруг стола. Рентгенографическое оборудование должно как минимум включать одноплоскостную С-образную дугу и трубку с большой теплоемкостью, включая усилитель изображения с экраном не менее 9 дюймов (14 дюймов предпочтительно для сосудистых процедур). Двухплоскостная биплановая система имеет много преимуществ, особенно для нейроангиографических процедур, поскольку мы получаем два изображения с помощью только одной инъекции контрастного вещества. Цифровая система формирования изображений должна обеспечивать получение изображений с максимальной скоростью 4 кадра в секунду в двухплоскостном режиме или 7,5 кадра в секунду в одноплоскостном режиме.

Быстрые действия опытной ИР-команды — ключ к выживанию тяжело травмированного пациента. ИР-команда должна иметь возможность быстро подготовить операционную. Важно помнить, что состояние поступившего пациента может внезапно ухудшиться, и потребуется больший объем оказания помощи. Существует изречение: «Чем раньше о пациенте позаботятся, тем больше шансов на выживание». Часто запрашиваемое лечащим врачом исследование может быть лишь небольшой частью того, что на самом деле необходимо выполнить. Опыт и навыки ИР и бригады хирургической травмы, а также анализ клинической ситуации, лабораторные и радиологические данные, наряду с механизмами и типом полученной травмы, помогут определить оптимальное лечение и добиться благоприятного результата. Включение и настройка ангиографического оборудования должны занимать минимальный отрезок времени. ИР-операционная должна быть укомплектована и готова к многократным исследованиям постоянно. Список необходимых принадлежностей должен быть в наличии. Соответствующие шкафы должны быть помечены одинаково во всех ИР-операционных, позволяя персоналу эффективно размещать предметы.

Специалист по ИР должен хорошо знать анатомию сосудов (артерии, вены, лимфатические сосуды) как наиболее часто встречающиеся варианты, так и возможные аномалии их развития.

Необходимо обладать достоверной информацией о наличии инвентаря и расходных материалов, знать их размещение в операционной, а также о том, когда и в какой очередности их использовать. Быть осведомленными со всеми функциями и возможностями оборудования для цифровой визуализации и других важных устройств, таких как аппарат для УЗИ, устройства для тромболизиса и т.д.

Роль среднего медицинского персонала в бригаде по оказанию помощи при травмах очень важна, и медсестры должны иметь большой опыт в уходе за травмированным пациентом. Медсестры должны постоянно сообщать всю информацию о пациенте, всегда быть в курсе его состояния. Коммуникации между всеми участниками на протяжении всего периода оказания помощи имеет важное значение. Медсестры должны знать, где находятся инструменты, как они используются и какие устройства совместимы друг с другом по размеру, диаметру и другим аспектам. Рентгенлаборант и медсестра являются важными членами травматологической бригады. Они должны иметь четкое представление обо всех этапах помощи больному, от приемного отделения до доставки пациента в ИР-операционную и после, при переводе пациента в другие отделения. Важны высокая степень настороженности, внимание к деталям и знание ИР-оборудования, рентгеновского оборудования, расходных материалов, процедур и протоколов. Бригада, оказывающая помощь в ИР-операционной, состоит из рентгенлаборантов, медсестер, фельдшеров, врачей различных специальностей. Крайне важна слаженность работы бригады с четкой интеграцией в лечебный процесс высокотехнологичного оборудования.

Методы интервенционной радиологии

С развитием ИР постоянно расширяются область и объем оказываемой помощи. Мы рассмотрим системы человеческого организма, в лечении патологии которых ИР произвела революцию в наших представлениях, и приведем некоторые базовые интервенционные техники, используемые в повседневной практике. Хотя некоторые эндоваскулярные процедуры ИР являются узкоспециализированными, в большинстве случаев применимы несколько стандартных методов.

Аортография грудной полости

Экстренная визуализация грудной аорты выполняется по разным причинам в условиях травмы. Интервенционный радиолог должен обладать широкими возможностями в позиционировании, скорости инъекций и последовательности изображений в зависимости от природы и типа травмы. При визуализации пациента с с переломом ребер, огнестрельным или ножевым ранением важно включить в съемку не только аорту и магистральные сосуды, но также другие, возможно, поврежденные сосуды, такие как внутренняя грудная артерия и/или межреберные артерии. При оценке возможного расслоения аорты полезно использовать маркерный катетер «pigtail» для определения степени и характера расслоения, и особенно для определения диаметра, длины и типа используемого стент-графта.При поступлении в операционную больной размещается на операционном столе. Далее на грудную клетку накладываются электроды для проведения электрокардиографического мониторинга, пульсоксиметрии, катетеризируется периферическая вена. При необходимости должна быть возможность проведения ИВЛ. С-образная дуга должна быть расположена под углом 35–45 градусов LAO, с центром на сосках с наименьшей степенью увеличения, чтобы визуализировать грудную клетку от C₅ (пятого шейного позвонка) до диафрагмы, включая восходящую дугу аорты, магистральные сосуды и нисходящую аорту (рис. 2.3).

Важно внимательно просматривать изображения аорты и ветвей, особенно в непосредственной близости от области травматического повреждения. Средняя скорость инъекции контрастного раствора при выполнении грудной аортографии составляет 20–25 мл/с при общем объеме от 40 до 50 мл (рис. 2.4).

Аортография брюшной полости

При визуализации брюшной аорты мы размещаем боковые отверстия катетера, «хвостик», на уровне чревной оси. Мы устанавливаем скорость введения контрастного вещества 20 мл/с для общего объема 40 мл, расположив верхнюю часть изображения на 1–2 пальца выше диафрагмы. В идеале мы используем наименьшую степень увеличения, подняв стол на максимальную высоту, а затем, опуская усилитель изображения или детектор с плоским экраном как можно ближе к пациенту (рис. 2.5 и 2.6).

Если необходима селективная артериография, интервенционному радиологу может помочь как ориентир анатомическое фоновое изображение на мониторе. Предпочтительными селективными катетерами являются RC2, C2, VS1, Chung C., Rim, Levin или другие. Мы всегда сохраняем изображения почек, мочеточника и мочевого пузыря для общей оценки состояния желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Пациенты с тяжелыми переломами костей таза обычно имеют иммобилизационные устройства по прибытии в ИР-операционную. Подготовка паховой области с двух сторон идеальна и не всегда возможна. Интервенционный радиолог должен выбрать сторону с наименее очевидными повреждениями или с лучшим артериальным пульсом. Устройства иммобилизации всегда создают проблемы для рентгенлаборанта, поскольку они расположены поперек паха.

Тазовая артериограмма может не показать признаков активного кровотечения или экстравазации, но она позволит очертить сосудистую сеть или составить точную карту тазовых сосудов. Независимо от того, имеет место или нет активное кровотечение, мы переходим к выбору двусторонней внутренней подвздошной артериографии. Необходимо искать полностью или частично рассеченные сосуды и/или активную экстравазацию контрастного вещества. Всегда рекомендуется вставить катетер Фолея, если он не установлен перед процедурой, чтобы опорожнить мочевой пузырь и улучшить визуализацию небольших участков кровотечения.

Ангиография нижних конечностей

Ангиография нижних конечностей может быть выполнена несколькими способами в зависимости от предпочтений интервенционного радиолога, состояния пациента и его анатомических особенностей, степени травматических повреждений и наличия пульса на дистальной конечности. Существует следующие методы визуализации нижних конечностей:

Ангиография нижней конечности выполняется при максимально прямом положении, помещая ее по центру операционного стола, чтобы визуализировать весь сегмент от бедра до стопы, двигая стол по направлению движения контраста. Если кровоток нарушен или нога не прямая, необходимо делать отдельные серии каждой области, чтобы не пропустить ни одну часть сосуда.

Необходимо поддерживать угол или соответственно изменять положение С-образной дуги на различных этапах процедуры для разведения бифуркационных сосудистых сегментов бедренной артерии, а также для разделения и выравнивания тибиальных артерий по отношению к большеберцовым и малоберцовым костям. После получения изображения колена следующий важный сосудистый сегмент начинается на уровне сочленения костей голени и включает «трифуркацию» тибиальных артерий. Последний сегмент должен включать расстояние от средней части большеберцовой кости до стопы. Также рекомендуется выполнять боковую проекцию нижней части голени для визуализации стопы на всем протяжении.

В зависимости от типа оборудования важно знать, что максимально поднятый операционный стол дает возможность визуализировать наибольший участок тела; при использовании детектора с плоским экраном необходимо расположить пациента так, чтобы визуализировать максимальное количество сосудов на каждой отдельной серии. В идеале первая серия должна начинаться на уровне гребня подвздошной кости, далее серии продолжаются в дистальном направлении по ходу сосудов. Затем, используя возможности операционного стола, перемещая в разных направлениях рентгеновскую дугу и стол, точно настроить сьемку каждой серии с помощью коллиматоров и фильтров, обеспечивающих центрирование нижней конечности. Затем закрепить ступни и колени с помощью липкой ленты, чтобы уменьшить их подвижность. Подключаем катетер к инжектору, следя за тем, чтобы была достаточная длина провисания, и трубка инжектора или катетер не тянули во время движения по столу. Мы должны убедиться, что конечность свободна от систем для внутривенных инфузий, проводов электрокардиографа, предупредить попадание контрастного материала на стерильные салфетки поверхности конечности во избежание нежелательных артефактов. Скорость введения контраста зависит от оборудования. Средняя ступенчатая скорость введения контраста составляет 8 мл/с с общим объемом введения 80 мл. За три десятилетия нашего опыта мы обнаружили некоторые уязвимости в работе. Так, металлические компоненты стола могут затемнять изображение и иногда вызывают артефакты, покрывающие сосуд. Также часть сосудов может не визуализироваться в связи с тем, что последовательные изображения не перекрываются. Если мы замечаем металлические части или артефакты на рентгеноскопической сьемке, нужно расположить конечность подальше от металлических или непрозрачных частей, чтобы визуализировать сосуды как минимум с двух контралатеральных проекций в зоне травмы.

Ангиография верхних конечностей

Когда авторы имели дело с травмами верхних конечностей (рис. 2.8), пациента помещали на ИР-стол и устанавливали рентгенопрозрачный подлокотник. После введения интродъюсера в бедренную артерию, катетер «pigtail» размером 5 F/100 см продвигается в восходящую аорту, визуализация происходит в левой косой проекции 30–45 градусов. В зону визуализации включали область от шейного позвонка C₅ до середины груди и от середины ключицы до как можно большего участка плеча, стараясь охватить всю дугу аорты. После этого подключали инжектор к катетеру и устанавливали объем введения контраста 15 мл на 30 мл/с. Следующим шагом была замена катетера «pigtail» на другой катетер и катетеризация подключичной артерии.

После сьемки сосудов руки определяем анатомию лучевой и локтевой артерии, исключая возможность раннего отхождения из подмышечной или плечевой артерии. Если высокое отхождение не обнаружено и повреждения расположены дистальнее плечевой артерии, то катетер можно установить дистально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать спазма мелких артерий из-за катетера. Возможно, в этой ситуации можно использовать микрокатетер. Обычно мы используем фармакоангиографию с нитроглицерином, вводим от 200 до 500 мкг нитроглицерина непосредственно перед введением контраста и съемки с одной и той же последовательностью. Поскольку нитроглицерин является вазодилататором, кровоток будет быстрее, и можно будет сравнить его с другими инъекциями и оценить степень спазма, если таковой имеется.

Ангиография травм головы и шеи

Возникновение травм головы и шеи чаще всего происходит после автокатастроф, падения, выстрелов, ножевых ранений и т.д. В этой ситуации для оказания помощи идеально подходит биплановый нейрорадиологический кабинет (операционная с двумя рентгеновскими трубками, работающими одновременно). Биплан экономит время и контрастный материал. Устанавливается 5F интродъюсер в бедренную артерию, далее 5F катетер «pigtail» длиной 100 см проводят в восходящую аорту над аортальным клапаном. В операционной с одной рентген-трубкой сьемка производится в левой косой проекции под углом 30–45 градусов с центром у основания шеи, от дуги аорты до нижней челюсти. Вводится 40–50 мл контраста со скоростью 20–25 мл/с. Данная проекция хорошо позиционирует дугу аорты с отхождением магистральных сосудов от нее. Передняя проекция и дополнительные правая косая и боковая необходимы при подозрении на разрыв аорты или магистральных сосудов (рис. 2.9).

В биплановой операционной боковую трубку располагают в левой косой проекции, а переднюю — в прямой или слегка правой косой проекции. После этого мы приступаем к селективной ангиографии соответствующих сосудов головы или шеи. Сосуды шеи у пожилых пациентов более извилистые и могут потребовать использования катетера с обратной кривизной, такого как Sims 1,2 или аналогичного. Как правило, во время съемки пациенты должны задержать дыхание на вдохе, не двигаться, не разговаривать и не глотать.

При диагностике травматических повреждений шеи мы визуализируем соответствующие сонные и/или позвоночные артерии в прямой и двух ортогональных проекциях, на протяжении от уровня C₇ (седьмого шейного позвонка) до турецкого седла. Когда нижняя челюсть закрывает общую бифуркацию сонной артерии, мы наклоняем трубку каудально на 5–10 градусов, чтобы выдвинуть нижнюю челюсть над бифуркацией. Для позвоночных артерий в боковых проекциях мы центрируем аппарат на уровне C₂ (второго шейного позвонка) и снимаем от уровня C₇ (седьмого шейного позвонка) до основания черепа. При просмотре черепа голова находится в нейтральном положении, перпендикулярна столу. Для визуализации сонной артерии в прямой проекции мы располагаем верхний орбитальный гребень на вершине каменистых гребней, чтобы охватить верхнюю часть черепа и нос. Для внутричерепной позвоночной артериограммы мы увеличиваем угол наклона каудальной трубы до 25 градусов и располагаем верхние орбитальные гребни ниже вершин каменистых гребней, чтобы включить их от вершины черепа до уровня C₂ (второго шейного позвонка). Иногда нам нужны трансорбитальные косые проекции, поэтому мы наклоняем трубку на 25 градусов к ипсилатеральной стороне и на 15 градусов каудально с центром на орбите. Этот вид проецирует зрительный канал в центре орбиты и разделяет переднюю и среднюю мозговые артерии.

В случаях окклюзии шейных или внутричерепных сонных и/или позвоночных артерий важно изучить контралатеральную сторону, чтобы оценить виллизиев круг, снабжающий закупоренную артерию через переднюю или заднюю соединяющиеся артерии. Иногда для оценки коллатерализации также требуется артериография наружной сонной артерии. Артериография наружной сонной артерии проводится во всех случаях травм головы, лица, при необходимости эмболизации наружных сонных артерий и ветвей, а также в редких случаях при артериовенозных свищах травматического происхождения.

Установка кава-фильтра

Установка временного (в большинстве случаев) кава-фильтра в нижнюю полую вену бывает необходима для пострадавших с множественными переломами костей таза и нижних конечностей, создающих высокий риск развития тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Также данная манипуляция показана пациентам с множественными травмами, с тяжелой травмой головы, травмой позвоночника или переломами таза и длинных костей. Всего несколько минут необходимо для установки фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены (рис. 2.10).

После получения венозного бедренного или яремного доступа и установки интрадъюсера катетер «pigtail» 5 F, 70 см продвигается в общую подвздошную вену для выполнения флебографии от уровня диафрагмы до места слияния подвздошных вен. Затем по проводнику 0,035 дюйма удаляем катетер «pigtail», при необходимости расширяем вену и продвигаем доставляющую систему с фильтром по проводнику до уровня почечных вен. Фильтр продвигается до уровня чуть ниже уровня впадения почечных вен. Удерживая обе руки неподвижно, извлекаем доставляющую систему, освобождая фильтр в нижней полой вене под тщательным рентгеноскопическим контролем. После вручную вводится контраст для подтверждения правильного размещения.

Заключение

В этой главе были кратко описаны наиболее распространенные диагностические и ИР-процедуры, выполняемые у пациентов, перенесших травму. За последние несколько десятилетий многие эндоваскулярные процедуры были разработаны и усовершенствованы.

Интервенционный радиолог должен хорошо знать все необходимые шаги, работать эффективно с высокой степенью знаний для получения высококачественных исследований с учетом обстоятельств в каждой ситуации. Работа почти всегда выполняется в экстремальных условиях с большим количеством людей в помещении, поэтому опыт и специальные знания необходимы ИР-специалистам и вспомогательному персоналу.

ИР играет ключевую роль в современном здравоохранении. Клинические и экономические преимущества, обеспечиваемые более широким использованием этих неинвазивных хирургических вмешательств, неоспоримы, и жизненно важно, чтобы их развитие продолжалось. Для этого требуются надлежащим образом обученный врачебный, медсестринский и рентгенологический персонал, а также соответствующие средства визуализации и современные кабинеты интервенционной рентгенографии. Предоставление высококачественной интервенционной помощи имеет первостепенное значение, дальнейшее развитие данного направления является приоритетом в лечении многих заболеваний и травматических повреждений.

Список литературы

В.В. Бояринцев, Н.В. Закарян, А.Г. Давтян, Д.С. Белков

Травма по уровню смертности занимает четвертое место в мире, при этом чаще всех гибнут молодые люди в возрасте до 45 лет. Неконтролируемое кровотечение является наиболее частой причиной ранней смертности, связанной с травмами, составляя почти 30–40% случаев [1].

Существует необходимость в эффективном и действенном оказании медицинской помощи, которая может улучшить показатели выживаемости и максимально уменьшить количество осложнений у больных с данной патологией. Висцеральные кровотечения — главная причина смерти пациентов в первые часы после полученных травм и считается первой причиной потенциально предотвратимой посттравматической смертности. Время — решающий фактор в борьбе с травматическим кровотечением. При наличии гемодинамической нестабильности каждый час задержки действий, направленных на остановку кровотечения, увеличивает риск смерти. Большинство висцеральных повреждений не являются причиной мгновенной смерти. Быстрая госпитализация пациентов с подобными травмами, адекватные реанимационные мероприятия, гемодинамическая стабилизация являются предпосылками для определения дальнейшей тактики их ведения, в которую должно входить по возможности активное и тщательное выявление всех посттравматических повреждений для выбора адекватного лечения.

В соответствии с тактикой ведения травматологические пациенты могут быть разделены на три категории [1].

Согласно данной классификации, основанной на состоянии гемодинамики больного, можно сделать заключение, что пациенты либо направляются на экстренное хирургическое лечение, либо на эндоваскулярное, гемостатическое вмешательство (направленные на устранение источника кровотечения), или же их ведут консервативно, тщательно наблюдая и обследуя.

Хирургия была основным этапом в комплексном лечении пациентов, поступающих с геморрагическим шоком, позволяя получить доступ к кровоточащей полости (анатомической области) тела и остановить кровотечение путем наложения швов, прямого сжатия или хирургической тампонады. Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство часто не может окончательно остановить кровотечение. Поэтому эндоваскулярная хирургия часто является методом выбора при забрюшинном, внутрибрюшном и других кровотечениях. Транскатетерная эмболизация является наиболее часто используемым методом экстренного лечения поврежденных сосудов.

Стремление к минимизации операционной травмы является одной из ведущих тенденций современной медицины. Особенностью малоинвазивной интервенционной хирургии является ее высокая эффективность, которая не уступает традиционным операциям, и относительная безопасность, сопоставимая с терапевтическими методами лечения. Малая инвазивность метода обусловливает уменьшение послеоперационных осложнений, летальности и сроков госпитализации, что в целом не только улучшает результаты, но и значительно уменьшает затраты на лечение. Роль эндоваскулярной хирургии при лечении травм расширилась с диагностических вмешательств до вспомогательного, а у ряда пациентов — до основного метода лечения. Использование транскатетерной эмболизации при лечении жизнеугрожающих посттравматических кровотечений значительно улучшило эффективность хирургического пособия у этих больных.

Пациентов необходимо быстро и точно обследовать для определения причины их травм и выбора приоритетного лечения. Ангиография обеспечивает быструю визуализацию, точную диагностику, ранний анализ и потенциально сокращает время от диагностики до вмешательства. Исторически сложилось так, что диагностическая визуализация повреждений была основной задачей, но теперь она эволюционировала, включив временное или окончательное терапевтическое вмешательство в лечение раненого пациента. Используя различные малоинвазивные эндоваскулярные методы лечения, интервенционная радиология стала неотъемлемым аспектом современной травматологической помощи.

При острой травме используются следующие интервенционные методы лечения.

Показания для эндоваскулярного лечения

Экстравазация контрастного вещества имеет высокое значение в планировании оперативных вмешательств даже при минимальных повреждениях. Однако до настоящего времени не существует проспективных исследований, сравнивающих КТ и рентгеновскую ангиографию в качестве методов диагностики посттравматических кровотечений. Обнаружение экстравазации контрастного вещества при КТ является наиболее достоверным показанием для направления пациента на ангиографию либо на хирургическое вмешательство. Все травматологические пациенты «сортируются» после клинического осмотра и КТ-исследования: одни направляются на экстренное лечебное вмешательство, других ведут консервативно.

Рентгеновская ангиография уже не является методом выбора для выявления и оценки тяжести повреждений. В течение последних 20 лет, после широкого внедрения в практику и развития неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ и МРТ), роль ангиографии при травме изменила свою модальность с диагностической на лечебную методику. Именно поэтому прямая ангиография уже не является скрининговым диагностическим пособием, а используется в сочетании с интервенционным лечением. Ангиография обеспечивает быструю визуализацию, точную диагностику, ранний анализ и потенциально сокращает время от диагностики до вмешательства. Ангиография начала использоваться в качестве диагностического метода для выявления висцеральных повреждений в середине 1950-х гг. и широко применялась до конца 1970-х гг. как метод выявления повреждений внутренних органов и крупных сосудов [2, 3]. Основными ангиографическими признаками сосудистых повреждений являются: разрыв или перфорация артерии, тромбоз внутрисосудистого просвета, диссекция сосудистой стенки, псевдоаневризма и артериовенозная фистула (АВФ). В целом, ангиография выявляет посттравматическое артериальное кровотечение в 80–90% случаев [1]. На эти показатели влияют ложноотрицательные результаты, вызванные вазоспазмом или спонтанной окклюзией источника кровотечения тромботическими массами, сочетание нескольких мест кровотечения, венозное или капиллярное кровотечение, не выявляемое при артериографии. Наиболее приемлемым лечением для нестабильных пациентов с кровотечением является селективная эмболизация, поэтому таких пациентов следует целенаправленно направлять в ангиографический кабинет.

Техника эндоваскулярной эмболизации

Доступ чаще всего осуществляется через правую или левую бедренные артерии. При переломе тазовых костей или выраженном повреждении тканей в паховой области феморальному доступу предпочитают пункцию плечевой или подмышечной артерии. Предпочтительно использовать интродьюсеры калибром 5–6 F (1 F = 0,33 мм) как для диагностических, так и для эмболизационных процедур. Это позволяет быстро удалять и менять катетеры.

Аортография грудного, брюшного и тазового отделов аорты должна всегда предшествовать селективной катетеризации. Аортография позволяет определить расположение коллатералей, варианты анатомического строения и, наконец, не диагностированные ранее повреждения травматического или нетравматического происхождения. Кроме того, она позволяет определить приоритеты при выполнении селективной катетеризации, когда имеются несколько источников кровотечения. Однако результаты аортографии могут быть ложноотрицательными, не исключая наличия сегментарной, дистальной экстравазации крови, так как условия (давление, ток крови, концентрация контрастного вещества, характер повреждения) при выполнении аортографии и селективной артериографии различны.

Селективная артериография проводится всегда после и с учетом результатов КТ и аортографии. Для катетеризации артерии-мишени в основном используют катетеры размерами 4 F или 5 F с формой, подобранной для анатомии в каждом конкретном случае. Все манипуляции с катетером должны выполняться быстро, но осторожно, избегая повреждения эндотелия, которое может помешать дальнейшему проведению катетеризации. У больных в состоянии шока и с генерализованным спазмом сосудов повышен риск диссекции стенки артерии и, как следствие — тромбообразования. Широко используются гидрофильные катетеры и проводники. При проведении селективной артериографии рекомендуется размещать кончик катетера проксимальнее относительно повреждения. Слишком дистальное его положение может стать причиной упущения из вида важных мелких ветвей магистральных артерий органа, например, артерии верхнего полюса селезенки или проксимального деления почечной или общей печеночной артерий.

При экстренной эмболизации выполняется селективная катетеризация кровоточащей артерии. Однако перед этим необходима обзорная ангиография всего органа или региона с целью распознавания всех артерий, кровоснабжающих регион кровотечения. Кровоточащая артериальная ветвь должна быть катетеризирована настолько селективно, насколько это возможно, чтобы избежать нежелательных ишемических осложнений и снижения функции органа при эмболизации (рис. 3.1).

Введение эмболизирующего вещества, таким образом, выполняется прицельно, при этом кончик катетера располагается проксимально от участка экстравазации. Эта техника стандартна для интрапаренхиматозных дистальных артерий, к примеру, расположенных в паренхиме почек или селезенки. Катетер 5 F обычно слишком велик для селективной катетеризации участка кровотечения. Коаксиальные катетеры (микрокатетеры) 3 F или 2 F наилучшим образом подходят для прицельного введения эмболизирующего материала.

Основными эмболизирующими агентами, которые используются для окклюзии сосудов при травмах, являются желатиновая губка — для временной, микрочастицы — для длительной и спирали — для постоянной окклюзии.

Фрагментированная желатиновая губка различного размера вводится с помощью шприца, содержащего контрастное вещество. Небольшие ее фрагменты проходят через просвет катетера 3 F. Следует избегать мелкой фрагментации желатиновой губки, поскольку это может привести к слишком дистальной эмболизации, что повышает риск инфаркта тканей или образования абсцесса в дальнейшем.

Микроспирали могут быть различной формы, длины и диаметра. Основное их преимущество — высокая точность доставки. Микрочастицы небольшого размера (100–500 микрон) используются при направляемой кровотоком эмболизации кровотечения из очень мелких сосудов. Риск рефлюкса — заброса эмболизирующего материала в прилегающие области при использовании микрочастиц выше, чем при использовании желатиновой губки.

Спирали позволяют практически немедленно окклюзировать просвет сосуда за счет плотного скручивания их в просвете сосуда. При правильном подборе спирали ее вторичная миграция после установки практически никогда не наблюдается. При артериографическом выявлении обрыва просвета травматизированной крупной артерии следует эмболизировать проксимально места окклюзии спиралями даже при отсутствии экстравазации контрастного вещества во избежание повторного кровотечения после разрешения вазоспазма или разрушения тромба.

Разрыв сосудистой стенки в артериях большого калибра (к примеру, подвздошных, подключичных) может быть устранен с помощью немедленной установки графта с металлическим стент-каркасом. Посттравматический разрыв грудной и брюшной аорты можно лечить в ранние сроки после травмы установкой имплантируемого стент-графта [4].

Типичные посттравматические повреждения

Голова и шея

Частота повреждения сосудов шеи при закрытой травме составляет примерно 10% [5]. Потенциальные осложнения сосудистой травмы включают активное кровоизлияние, снижение перфузии головного мозга, вторичное сужение или окклюзию сосудов, а также тромбоэмболическую ишемию из-за провоцирующей травматической псевдоаневризмы или диссекции [6, 7]. Поскольку существует значительный ассоциированный риск неврологической дисфункции и смерти (до 80%), ранняя точная диагностика этих травм имеет решающее значение для ведения пациентов [8].

При проникающей травме существует возможность частичного и полного рассечения артерии, что приводит к активному кровоизлиянию, образованию псевдоаневризмы и рассечению сосудов. Если вовлечена наружная ветвь сонной артерии, эндоваскулярное лечение обычно может быть достигнуто селективной артериальной эмболизацией. Однако при повреждении внутренней сонной или позвоночной артерии часто требуется эндоваскулярная установка стента-графта или открытое хирургическое вмешательство в связи с необходимостью поддержания кровотока в головном мозге. Наиболее часто травматическая внутричерепная артериовенозная фистула возникает между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. В литературе опубликован ряд работ, описывающих успешное лечение артериовенозных свищей, диссекций сонных артерий и псевдоаневризм эндоваскулярными стент-графтами (рис. 3.2) [9–11].

Грудная полость и аорта

Травмы аорты и сосудов грудной полости являются крайне опасным состоянием и сопровождаются высокой смертностью. Большинство пациентов умирает на догоспитальном этапе. Общая выживаемость у госпитализированных пациентов составляет 70%, при этом при задержке лечения летальность растет [12]. При травме в первую очередь необходимо исключить острое повреждение аорты. Острое травматическое повреждение аорты чаще всего происходит вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и травм в результате сдавления [12]. Частота острых травм грудной аорты составляет 2–20% от всех пациентов с грудными травмами [14]. У пациентов, которых успевают госпитализировать, 90% повреждений приходится на перешеек аорты, 8% на восходящую аорту выше аортального клапана и 2% на нисходящую аорту на уровне диафрагмы [13]. Установлено, что перешеек аорты в пределах 2 см от начала левой подключичной артерии является наиболее распространенным местом повреждения аорты [15, 16]. Типичные признаки повреждения аорты включают наличие расслоения, псевдоаневризмы, разрыва стенки, внутрипросветного тромба, периаортальной гематомы и гемоперикарда [14]. Из крупных сосудов грудной клетки примерно половина повреждений приходится на брахиоцефальную артерию (рис. 3.3) [13].

Повреждения легочных сосудов встречаются довольно редко (рис. 3.4).

В прошлом, ангиография считалась «золотым стандартом» для диагностики острых травм аорты, однако в настоящее время КТ-ангиография демонстрирует чувствительность, специфичность и точность, сходную с прямой ангиографией, что сделало ее методом выбора в диагностике травм аорты [12, 13]. Лечение направлено на восстановлении целостности сосуда и зависит от характера травмы и наличия риска острой ишемии органов вследствие нарушения их кровоснабжения. Исторически лечение острых травм аорты традиционно было хирургическим. Прогрессивные достижения в области эндоваскулярных технологий и методики эндопротезирования стент-графтом привели к изменению парадигмы. С развитием эндоваскулярных методов лечения, сегодня методом выбора является эндопротезирование аорты стент-графтами при подходящей анатомии, позволяющей изолировать поврежденный сегмент аорты с сохранением ее магистральных ветвей (рис. 3.5).

Недавний метаанализ, который сравнивал эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение травматического повреждения нисходящей аорты, показал преимущества эндопротезирования с более низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью [15]. При экстренном эндоваскулярном лечении острой травмы аорты летальность, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 29%, что в два раза ниже летальности при открытой хирургии [15, 17].

Ангиография должна выполняться в двух различных проекциях для полной визуализации дуги аорты и ее ветвей — обычно это левая косая и переднезадняя проекции. Дополнительные проекции, такие как правая косая и боковая, используют при необходимости для уточнения диагноза. Прямая ангиография позволяет выявить различные дефекты целостности стенки аорты, диссекции интимы, а также истинный и ложный просвет аорты (рис. 3.6).

Проксимальные участки крупных ветвей аорты должны быть тщательно оценены на предмет сочетанных повреждений.

Брюшная полость и забрюшинное пространство

Селезенка и печень — наиболее часто травмируемые органы брюшной полости, причем обычно повреждения возникают в результате закрытой или открытой травмы. Реже поражаются почка, брыжейка, надпочечник, тонкая кишка или поджелудочная железа. В прошлом открытое хирургическое вмешательство было единственным средством борьбы с кровотечениями в висцеральных органах. Тем не менее транскатетерная эмболизация быстро заняла значимую нишу при лечении вышеописанных повреждений, позволяя в большинстве случаев сохранить поврежденный орган (рис. 3.7).

Повреждения селезенки

Селезенка является наиболее часто повреждаемым органом у пациентов с закрытой травмой живота и составляет примерно 25% от всех случаев повреждений органов брюшной полости [18]. Традиционным методом лечения травматического повреждения селезенки была спленэктомия, однако сегодня большое внимание уделяется спасению селезенки с помощью эндоваскулярного лечения. Транскатетерная гемостатическая эмболизация артерий селезенки выполняется как альтернатива хирургических органосохраняющих вмешательств [20]. В случае стабильной гемодинамики показано консервативное лечение с динамическим наблюдением либо транскатетерная эмболизация поврежденного сосудистого сегмента. Показаниями к ней являются видимые при КТ участки экстравазации контрастного вещества внутри или вне селезенки. Как правило, спиральная КТ селезенки позволяет выявить участки экстравазации и определить необходимость выполнения гемостатической артериальной эмболизации [21].

Отношение к выполнению прямой ангиографии у больных с травмой селезенки со временем изменилось. В настоящее время сочетание данных клинической картины и КТ достаточны для разделения пациентов на тех, кому требуется ангиография, и тех, кого можно наблюдать. Данная тактика позволяет избежать выпонения прямой ангиографии у большинства (74%) больных [22]. К КТ-признакам травмы селезенки относятся — нарушение целостности контура, субкапсулярная и/или паренхиматозная гематома, а также участки деваскуляризации. Активное кровоизлияние, псевдоаневризма и образование артериовенозных свищей являются важными находками при повреждении селезенки. Показанием для выполнения ангиографии служит наличие активной экстравазации или образование псевдоаневризмы по данным КТ [23, 24]. Обнаружение контрастного пропитывания на КТ (так называемый «contrast blush») является признаком экстравазации и напрямую коррелирует с низкой эффективностью консервативного лечения [25, 26]. Стабильные пациенты с повреждениями селезенки и отсутствием экстравазации нуждаются в выжидательной тактике. Большинство из них выздоравливают без осложнений, хотя у некоторых возможно развитие отсроченных кровотечений, требующих оперативного лечения.

Селективная эмболизация спиралями показана при наличии признаков активной экстравазации, образования псевдоаневризмы или артериовенозного свища (рис. 3.8). Для остановки кровотечения в селезенке используется как проксимальная, так и дистальная методика транскатетерной эмболизации.

Проксимальная спиральная эмболизация выполняется дистальнее дорзальной панкреатической артерии и проксимальнее большой панкреатической артерии, что способствует хорошему гемостазу с сохранением коллатерального кровотока в селезенке. Эмболизация селезеночной артерии проксимальнее ее разветвления в воротах органа не уступает по эффективности хирургической операции по технике Keramidas. [27]. Окклюзия селезеночной артерии на уровне ворот селезенки не приводит к развитию некроза органа, поскольку кровоснабжение сохраняется из брыжеечных, желудочной и транскапсулярных ветвей. Сообщается, что этот подход имеет успешную частоту спасения селезенки в 84% случаев [19]. Размер спиралей должен быть чуть больше диаметра сосуда для предотвращения дистальной эмболизации или выхода витков спирали в чревный ствол. Выполнение эмболизации селезеночной артерии в месте бифуркации в воротах селезенки как альтернативы хирургической перевязки для профилактики повторного кровотечения при отсутствии видимой экстравазации следует избегать, за исключением случаев размозжения селезенки. Снижение давления во внутриселезеночных артериях за счет проксимальной эмболизации основной селезеночной артерии может оказаться недостаточным для достижения стойкого гемостаза. При слишком проксимально выполненной эмболизации потенциальным осложнением является инфаркт селезенки, стенки желудка или поджелудочной железы.

Дистальная эмболизация обычно выполняется с использованием микроспиралей или микроэмболов, мигрирующих по току крови. Использование микрокатетеров дистальнее проксимальной части селезеночной артерии позволяет осуществить более селективную катетеризацию внутриселезеночных ветвей. Поскольку внутриселезеночные артерии являются терминальными сосудами, селективная эмболизация ветвей вызывает окончательную сосудистую окклюзию без риска реканализации из-за наличия коллатералей или ретроградного тока крови. Если подтверждено наличие нескольких кровоточащих участков, каждая артериальная ветвь, кровоснабжающая участок экстравазации, должна быть селективно катетеризирована и эмболизирована максимально близко к месту сосудистого повреждения для ограничения объема инфаркта тканей селезенки. Селективная эмболизация селезенки успешна в 87–95% случаев [28].

Таким образом, проксимальная транскатетерная эмболизация рекомендуется для сохранения органа, а дистальная эмболизация остается в качестве резерва, на случай рефрактерной гемодинамической нестабильности, либо при экстрапаренхимальном кровотечении.

Повреждения печени

Печень является вторым, наиболее часто повреждаемым органом брюшной полости при закрытой травме живота, причем разрывы печени встречаются вдвое реже, чем разрывы селезенки, но приводят к более серьезным последствиям [29, 30]. Повреждение сосудов печени присутствует примерно в 20% и 25% случаев закрытых и открытых травм живота соответственно [31]. Травма печени может привести к повреждению печеночных артерий, ветвей воротной вены или печеночных вен. Считается, что смертность в случае выполнения хирургического вмешательства при закрытой травме печени составляет 30–35% [32]. По оценкам разных авторов, от 50 до 80% больных с травмой печени можно вести консервативно, с эндоваскулярным лечением при необходимости [33]. Таким образом, консервативное лечение является предпочтительным для стабильных пациентов. Отсроченные сосудистые осложнения, такие как артериовенозные свищи и образование псевдоаневризм, могут возникать у 20% пациентов с повреждениями печени [31].

Транскатетерная ангиография и эмболизация показаны при наличии КТ признаков повреждений печени с контрастной экстравазацией, у пациентов с клинической нестабильностью или при наличии артериовенозного свища, или псевдоаневризмы (рис. 3.9, 3.10).

Эмболизация печеночной артерии является методом гемостаза первого выбора [34, 35]. Основными показаниями для ангиографии и эмболизации печеночных артерий являются признаки продолжающегося кровотечения с экстравазацией контрастного вещества или очагами внутрипаренхиматозного накопления контрастного вещества. Артериальная эмболизация внесла вклад в улучшение результатов лечения и прогноза при повреждениях печени [36]. Эмболизация печеночных артерий обычно хорошо переносится, поскольку существует двойное кровоснабжение печени, что делает постэмболизационный инфаркт маловероятным. Двойное кровоснабжение печени расширяет возможности транскатетерной эмболизации без риска ишемических осложнений при условии наличия антеградного кровотока по воротной вене. В случаях необходимости сохранения неповрежденной ткани печени выполняют суперселективную эмболизацию. Неселективная эмболизация всей доли или сегмента печени предпочтительна для лечения нескольких поврежденных участков одновременно, а также при необходимости быстрой остановки кровотечения, так как суперселективная катетеризация занимает больше времени. Если выявляется разрыв сегментарной артерии печени с прерывистым током крови, используется техника эмболизации по типу «сэндвич», когда спирали устанавливаются дистальнее и проксимальнее поврежденного участка артерии. Если имеется псевдоаневризма, то также следует использовать аналогичную технику «сэндвич», но никогда не вводить спирали внутрь аневризматического мешка, так как стенка недавней посттравматической псевдоаневризмы чрезвычайно хрупкая и может разорваться при контакте с проводником или кончиком катетера. Введение спиралей в полость аневризмы повышает давление в ней, что может привести к острому или отсроченному разрыву и фатальному кровотечению, если основной сосуд остается не окклюзированным. Проксимальная эмболизация печеночной артерии противопоказана, так как это может привести к тяжелому нарушению функции печени, особенно у пациентов с травматическим шоком. Осложнения эмболизации печеночной артерии включают в себя: возобновление кровотечения вследствие неполной сосудистой окклюзии или коагулопатии, поздние инфаркты или абсцессы печени, некрозы желчных путей или желчного пузыря.

Ретроперитонеальные повреждения

Повреждение почек встречается примерно в 7% случаев открытой и в 5% случаев закрытой травмы живота [37]. В основном травматические повреждения почек состоят из ушибов паренхимы и незначительных поверхностных рваных ран, которые лечатся консервативно, однако отрыв сосудистой ножки должен лечиться хирургически в первые часы после травмы с целью сохранения функции почек [37]. Активное кровоизлияние и реноваскулярное повреждение не являются редкими находками и требуют локального лечения. Как и при травмах печени и селезенки, показания к ангиографии со временем изменялись на основании данных КТ. Как правило, пациенты с тяжелыми травмами почек и нестабильной динамикой подвергаются открытым операциям, однако в настоящее время этим больным все чаще выполняется ангиография с возможной транскатетерной эмболизацией даже в условиях гипотонии [38]. У гемодинамически нестабильных пациентов с тяжелой травмой и подозрением на массивное почечное и/или ретроперитонеальное кровотечение срочная ангиография выполняется даже без предшествующей КТ. Почечная ангиография должна включать в себя аортографию для подтверждения наличия нормальной контралатеральной почки и для выявления количества и локализации отхождения почечных артерий.

Селективная артериальная эмболизация используется при лечении гемодинамически нестабильных пациентов, с признаками продолжающегося кровотечения (рис. 3.11, 3.12).

Эмболизация должна выполняться быстро, до того как подкапсульная гематома значительно сдавит паренхиму почек и сделает селективную интраренальную катетеризацию артерий технически сложной или невыполнимой. Количество и локализация кровоточащих участков должно быть точно определено ангиографически до и после эмболизации. Эмболизация должна проводиться как можно более избирательно, чтобы сохранить максимальный объем неповрежденной почечной паренхимы. Проксимальная эмболизация почечной артерии противопоказана, поскольку может последовать необратимая ишемия почки, особенно у пациентов с травматическим шоком. При множественных кровотечениях из интрапаренхиматозных ветвей, при которых обычно требуется нефротомия, альтернативой является транскатетерная проксимальная окклюзия почечной артерии, что позволяет в первую очередь заняться лечением других сопутствующих повреждений и выполнить нефрэктомию позже, в стабильном состоянии пациента. Успех при транскатетерной эмболизации повреждений ветвей почечных артерий достигается у 84–100% пациентов [38, 39]. По мере накопления опыта роль интервенционного лечения травм сосудов почки растет, включая использование стент-графтов для устранения повреждений крупных сосудов.

Посттравматические ретроперитонеальные кровотечения диагностируются и лечатся прежде всего с помощью ангиографических методов. Хирургическое вмешательство с целью достижения гемостаза обычно не показано, а урологические вмешательства следует отложить до остановки кровотечения с помощью эндоваскулярных вмешательств [40]. Хирургическое лечение в таких случаях несет в себе риск развития катастрофического кровотечения вследствие исчезновения пассивной тампонады ретроперитонеального пространства, вызванной давлением гематомы. Чаще всего источником кровотечения являются одна или несколько поясничных артерий, при этом могут выявляться гигантские псевдоаневризмы. Другие артериальные ветви, отходящие от межреберных, нижней диафрагмальной, надпочечниковой, панкреато-дуоденальной и других артерий, также могут вносить свой вклад в поддержание ретроперитонеального кровотечения [41].

Если ретроперитонеальная гематома увеличивается в размере, и при абдоминальной аортографии и селективной почечной ангиографии не выявляется экстравазации контрастного вещества, то эти артерии должны быть селективно катетеризированы и исследованы отдельно. В случае, когда поясничные и интеркостальные артерии должны быть эмболизированы на тораколюмбальном уровне, нужно выявить устье спинномозговой артерии и во избежание ее случайной эмболизации следует применять селективную дистальную катетеризацию, а также эмболизирующие агенты большого размера. Поясничные артерии выше и ниже уровня кровоточащей артерии должны быть эмболизированы для предупреждения повторного кровотечения за счет реваскуляризации через вертикальные межпоясничные коллатерали.

Малый таз

Посттравматическое тазовое кровотечение может быть артериальным, венозным или смешанным. Повреждения артерий являются наиболее тяжелыми и, как правило, наблюдаются при передних и задних компрессионных травмах таза 2-го, 3-го типа, вертикальном компрессионном повреждении и сочетанном механизме травмы. Нестабильность переломов тазовых костей является хорошим предиктором необходимости эмболизации, и выполнение ее в качестве первого метода лечения ускоряет проведение ортопедической фиксации [42].

Лечению посттравматических тазовых кровотечений уделено большое внимание. Травмы таза являются причиной 6–8% смерти пациентов с травмами, а разрыв крупной тазовой артерии приводит к смерти в 50–75% случаев [43]. Большинство пациентов с переломами таза гемодинамически стабильны. Небольшой процент пациентов с тяжелыми переломами характеризуется гемодинамической нестабильностью. Переломы таза без гемодинамических осложнений сопровождаются летальностью 5–15%, при наличии геморрагического шока летальность вырастает до 36–54% [44]. Смерть от кровопотери часто развивается в первые 24 ч, и частота летальности напрямую зависит от задержки лечения [45, 46]. Сочетанные повреждения органов наблюдаются в 11–20% случаев [44], что осложняет течение заболевания и увеличивает летальность. Тазовое кровотечение чаще всего возникает из-за переломов костей или повреждений вен таза и только в 10–20% связано с травмой артерий [47].

Лечение травматического кровоизлияния в области таза включает: фиксацию нестабильных переломов костей, транскатетерную эмболизацию сосудистых повреждений, а также давящую фиксацию таза для усиления эффекта тампонады. Внешняя фиксация охватывает кости и уменьшает объем таза, усиливая тампонаду вследствие растущей гематомы. Открытая хирургическая ревизия не рекомендуется из-за потери эффекта тампонады локализованной гематомы с риском развития большого неконтролируемого венозного и/или артериального кровотечения [48].

КТ-ангиография диагностирует локализацию артериальной экстравазации в области таза с чувствительностью 60–90%, специфичностью 85–98% и точностью 87–98% [44, 49, 50]. В настоящее время подтверждение кровотечения в малом тазу, по данным КТ (активная экстравазация, образование псевдоаневризм и/или артериовенозных фистул), является показанием для транскатетерной эмболизации (рис. 3.13). Большинство артериальных тазовых кровотечений возникает в ветвях внутренней подвздошной артерии. Неселективная тазовая ангиография необходима для определения локализации места кровоизлияния. Селективная ангиография внутренней подвздошной артерии и ее ветвей выполняется в зоне локализации сосудистого повреждения для дальнейшего транскатетерного лечения.

Ангиография с возможной эмболизацией необходима менее чем у 10% пациентов с травмой таза [44]. Экстравазация выявляется примерно у половины этих пациентов после ангиографии, что требует незамедлительной транскатетерной эмболизации. Транскатетерная эмболизация, выполненная на ранней стадии в течение первых 3 ч, достоверно снижает частоту летальности [47]. Эмболизация при активном кровоизлиянии после травмы таза обычно менее избирательна (рис. 3.14), чем в других сосудистых руслах, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. Эмпирическая эмболизация обеих внутренних подвздошных артерий может быть выполнена, если на ангиографии нет места кровотечения, но есть клинические или КТ-признаки кровоизлияния.

Выбор эмболизирующего агента и техники вмешательства должен обеспечить гемостаз при сохранении крупных ветвей и адекватного коллатерального кровотока. Микроэмболы являются агентами выбора, так как они обеспечивают временную окклюзию. Спирали могут быть использованы для окклюзии единичных ветвей без риска значительной ишемии, а также для эмболизации полости псевдоаневризмы крупной артерии.

Проксимальная эмболизация спиралями в месте кровотечения не всегда является успешной из-за развитой коллатеральной сети в органах таза. Важно оценить состояние контралатеральной внутренней подвздошной артерии, чтобы исключить продолжающееся кровоизлияние из коллатералей или дополнительных источников кровотечения. Дистальная эмболизация выполняется для блокирования сохраняющегося ретроградного кровотечения из коллатералей. У большинства нестабильных пациентов выполняется унилатеральная проксимальная эмболизация внутренней подвздошной артерии для немедленной окклюзии всех внутренних ветвей. Показатели успешности транскатетерной эмболизации при травмах таза варьируют от 85 до 100% при уровне смертности 17–47% даже в случаях успешной эмболизации [44]. Частота летальности снижается при ранней эмболизации [45]. Более высокая смертность наблюдается у пожилых пациентов и пациентов с нестабильной гемодинамикой и сопутствующими травмами [45, 51]. Артериальные диссекции и псевдоаневризмы могут корригироваться также с помощью установки стента-графта. Возможными осложнениями являются некроз тазовых органов, образование фистул, импотенция, вызванные массивной эмболизацией или окклюзией соседних артериальных бассейнов.

Верхние и нижние конечности

Травмы конечностей встречаются достаточно часто. Сосудистые повреждения конечностей возникают при открытых травмах вследствие огнестрельных и колотых ран, при закрытой травме вследствие раздавливания тканей, при вывихах суставов и переломах костей. В настоящее время большинство пациентов с признаками повреждения сосудов или с наличием компартмент-синдрома подвергаются немедленной операции. Задержки при лечении серьезных артериальных повреждений приводят к необходимости ампутации конечностей. Раннее выявление травмы артерий с последующей коррекцией увеличивает частоту спасения конечностей [52, 53].

В современных условиях КТ-ангиография становится все более значимой для оценки повреждения артерий конечностей и часто заменяет при этом прямую ангиографию [53, 55]. При обнаружении травм артерий конечностей КТ-ангиография обладает чувствительностью 90–95% и специфичностью 98–100% [55].

Ангиография показана в случаях предполагаемой травмы периферических сосудов, при неизвестной локализации поражения, при множественных травмах, а также когда диагноз требует подтверждения, или когда эндоваскулярное вмешательство может являться терапией выбора. Ангиографию следует начинать с аортографии дуги аорты для оценки состояния артерий верхних конечностей либо с контрастирования брюшной аорты или ипсилатеральной общей подвздошной артерии при травме сосудов нижних конечностей. Полная оценка ангиографической картины часто требует селективной и суперселективной катетеризации артерий пораженной конечности. Визуализация в области предполагаемой травмы сосуда должна выполняться не менее чем в двух проекциях, так как малозаметные диссекции интимы могут быть видны только в одной проекции. К большим ангиографическим находкам относят активную экстравазацию, наличие больших псевдоаневризм, а также окклюзию или разрыв артерии (рис. 3.15).

Малые ангиографические находки — это сужение или смещение сосудов гематомой, спазм, окклюзия небольших незначимых артериальных ветвей, а также наличие небольших псевдоаневризм или артериовенозных фистул.

Плечевая артерия является наиболее часто повреждаемым сосудом в организме и классически ассоциируется с вывихами плеча и/или локтя и переломами плечевой кости [56]. Эндоваскулярное лечение включает в себя баллонную окклюзию, эмболизацию и имплантацию стент-графтов. Повреждение крупных проксимальных сосудов конечностей являются опасными для жизни, в таких случаях используют баллонную окклюзию и имплантацию стентов и/или стент-графтов. Хотя разрывы, диссекции и окклюзии артерий ранее восстанавливались с помощью открытых сосудистых операций, в настоящее время постепенно возрастает интерес к эндоваскулярному лечению данных проблем с помощью стент-графтов [54]. В литературе есть публикации об успешном использовании стент-графтов при эндоваскулярном лечении аорты [17], сонных артерий [11], подключичных артерий [56], а также плечевых и подвздошных артерий [56]. В большинстве этих сообщений показано, что применение стент-графтов оптимально в случае высокого риска выполнения открытых операций либо при необходимости немедленной остановки кровотечения [56].

Образование артериовенозных свищей является еще одним потенциальным осложнением после повреждения сосудов (рис. 3.16), для их лечения используют методику спиральной эмболизации. При повреждении более мелких сосудов также обычно используют транскатетерную эмболизацию (рис. 3.17). Оценка коллатерального кровообращения в дистальной части конечности необходима для выбора безопасного эмболизационного агента и предотвращения рефлюкса частиц, способных вызвать нецелевую эмболизацию.

Заключение

Внимание, уделяемое профилактике и лечению травм, к сожалению, не соответствует важности этой проблемы. Тем не менее в последние годы методы современной диагностики стали широко использоваться в лечении пациентов с травмами. КТ с внутривенным контрастированием — оптимальный метод скрининга при обследовании больных с политравмой. С помощью методов лучевой диагностики возможно быстрое и оперативное получение информации о характере повреждений. Точная клиническая картина и диагностические находки определяют правильную тактику ведения пациента, и в этой связи трудно переоценить возможности современных методов обследования.

ИР с ее минимально инвазивной катетерной техникой экстренного лечения травм сосудов и органов является быстрым, безопасным и эффективным методом лечения сосудистых повреждений при максимальном сохранении анатомического строения и функции внутренних органов. В арсенале интервенционной радиологии существует много способов оценки и лечения травматических повреждений. Вследствие технологической эволюции интервенционного инструментария, роль эндоваскулярной хирургии в сохранении органов и предовращения открытых операций в будущем увеличится. Точное понимание преимуществ и рисков различных видов эндоваскулярных операций необходимо для выбора оптимального способа лечения пациентов. Эффективная интеграция с хирургами и реаниматологами требует наличия высококвалифицированного персонала, возможности проведения грамотной междисциплинарной оценки и прямого общения для быстрого принятия решений. Специальные гибридные операционные, оснащенные хирургическим, эндоваскулярным и реанимационным оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи пациентам с травмами, в настоящее время очень востребованы. Представителям травматологических и хирургических сообществ необходимо следить за тем, чтобы в экстренную травматологическую бригаду обязательно включался эндоваскулярный хирург. Дальнейшее развитие данного направления позволяет не только эффективно лечить экстренные повреждения сосудов, органов и тканей, но и выявлять больных, консервативное лечение которых в конечном итоге может оказаться неудачным. Терапевтический альянс между травматологами и интервенционными радиологами будет способствовать дальнейшему улучшению оказания медицинской помощи при травмах. Именно по этим причинам разработка и поддержание активной интервенционной радиологической программы имеет важное значение для оказания современной травматологической помощи.

Список литературы

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, А.А. Шелеско, Д.С. Белков

Сегодня на долю политравмы приходится примерно 5,8 млн смертей в год во всем мире [123, 124]. Несмотря на технологические и клинические достижения, пропущенные травматические повреждения органов и систем организма продолжают оказывать негативное влияние на современную травматологическую помощь [56, 73]. Ранняя оценка клинического состояния пациентов с политравмами имеет решающее значение в руководстве хирургическим и интенсивным лечением [37, 89, 98]. Своевременая и правильная клиническая оценка состояния пострадавшего помогает предотвратить развитие как ранних, так и поздних осложнений.

Консервативное лечение травмы получает все большее признание в течение последнего десятилетия. Этот подход был распространен на пациентов с тяжелой травмой без признаков острого кровотечения, ранее рассматривавшихся в качестве кандидатов на хирургическое вмешательство. Вследствие этого возросла частота отсрочено возникающих осложнений. Причины отсроченных осложнений многочисленны и включают в себя: аномальный или недостаточный процесс заживления; некротизацию тканей, вторичную инфекцию и недооценку тяжести травмы.

Определение пропущенного травматического повреждения и задержки в постановке диагноза несколько произвольны и варьируются в зависимости от подхода. Пропущенное травматическое повреждение возникает, когда травма не диагностируется своевременно, но обнаруживается после того, как она вызывает клинические симптомы или после выписки из больницы. У гемодинамически нестабильных пациентов выполнение спасательных вмешательств может иметь приоритет над вторичным обследованием. Существует лишь несколько опубликованных исследований, посвященных проблеме пропущенных травм в соответствии с первичными, вторичными и третичными обследованиями. До 10–12% травм могут оставаться незамеченными до момента амбулаторного наблюдения после выписки. Исследования показали, что даже третичное обследование (которое снижает частоту пропущенных травм) недостаточно для полного их устранения [11, 18, 56]. К факторам, наиболее часто встречающимся в случаях пропущенных травм, относятся — измененный уровень сознания, гемодинамическая или дыхательная нестабильность, отвлекающие и множественные травмы [18, 56]. Более 50% случаев не диагностированных травм потенциально предотвратимы и связаны с неполным начальным клиническим обследованием (неопытность врачебной бригады, срочность клинической ситуации и неадекватность исследований или неверная интерпретация их результатов) [18]. Следует отметить, что лишь относительно небольшое число пропущенных травм требует лечебных вмешательств, большинство из них лечатся консервативно. До 12% пропущенных травм клинически значимы, 50% из которых могут влиять на ухудшение исхода заболевания [18, 56].

За последние три десятилетия произошел серьезный сдвиг от оперативного к селективному малоинвазивному ведению травмированного пациента. Анализ более чем 8100 пациентов показал, что общая частота «ненужных» оперативных вмешательств составляет около 20% как при открытой, так и при закрытой травме живота [59, 107]. Отчасти из-за этого спектр ведения данных пациентов сместился в сторону неоперативного лечения. Транскатетерное лечение поздних осложнений абдоминальной травмы стало стандартом оказания медицинской помощи [11]. Однако целесообразность и безопасность данного подхода в условиях ограниченных ресурсов (ограничение доступности отделения интенсивной терапии и передовых методов визуализации/интервенционных методов) остается спорным вопросом. Минимизация инвазивных способов лечения и рост числа миниинвазивных интервенционных методов лечения напрямую зависит от наличия высокоточных неинвазивных методов лучевой визуализации.

Роль различных методов визуализации и миниинвазивных методов лечения в выявлении и коррекции посттравматических отсроченных осложнений не уступает таковым при экстренной коррекции посттравматических повреждений. КТ дает максимально достоверную информацию о наличии и количестве свободной жидкости в брюшине, тяжести повреждений полых органов, кровотечении в забрюшинное пространство, перфорации полых органов и крупных сосудов. КТ обладает способностью максимально точно определять источник кровоизлияния. Широкое применение современной компьютерной томографии позволяет точно оценивать и снижает риск нераспознанных травм полых органов [135]. Точность визуализации КТ играет решающую роль в выборе терапевтического метода и определении, следует ли врачу прибегать к оперативному или интервенционному лечению. Высокая частота успеха и клинические преимущества транскатетерной эмболизации, как основного терапевтического метода при внутри- и забрюшинном кровотечении [46], усиливается оценкой экономической эффективности данной медицинской помощи. Однако необходимо иметь в виду, что преимущества такого лечения могут быть устранены последующими отсроченными осложнениями.

Печень и желчные протоки

Вторичные осложнения травм печени и желчевыводящих путей могут доходить до 60% от всех поздних посттравматических осложнений органов брюшной полости и забрюшинного пространства [80]. Поскольку консервативное лечение закрытой травмы печени становится основным методом лечения, осложнения, ранее не встречавшиеся после выполнения операции, теперь чаще описываются авторами исследований и могут возникать через недели и месяцы после травмы [6]. Общая частота осложнений у пациентов, получающих неоперативное лечение, составляет 12–24% [93]. Отсроченные осложнения, затрагивающие печень и желчевыводящие пути, такие как разрыв желчных протоков, билома, желчный перитонит, образование внутрибрюшного абсцесса, отсроченное кровоизлияние, сосудистые мальформации, гемобилия и бильгемия, возникают в результате прямой травмы печени [6, 92]. При глубоких повреждениях печени чаще повреждаются кровеносные сосуды и желчные протоки.

Отсроченное или рецидивирующее кровоизлияние является наиболее распространенным осложнением консервативного лечения травм печени с общей частотой 2,5–5% [17, 80, 92]. При консервативной терапии частота развития поздних кровотечений варьирует от 0% до 3,5%, а требующих проведения оперативного вмешательства 0,7–1,7% [93]. Поздние кровотечения обусловлены распространением повреждения вглубь органа и/или формированием ложной аневризмы, что ведет к нарастанию объема гематомы или ее разрыву с внутрибрюшным кровотечением. Сообщается, что частота вторичного разрыва печеночной гематомы составляет 0–14%. Время от момента получения травмы до разрыва гематомы может доходить до 30 дней [93]. О возможности отсроченного кровотечения следует в первую очередь думать при повреждении более 50% паренхимы печени, резком снижении уровня гемоглобина или признаках рецидивирующего кровотечения по данным КТ [27, 44]. При подозрении на отсроченное кровоизлияние пациентам, которым первоначально проводилось консервативное лечение, должна быть выполнена немедленная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием для решения тактики лечения.

Сосудистые аномалии. Частота развития посттравматических ложных аневризм, которые иногда сопровождаются формированием артериовенозных фистул, составляет 1–3% в случае проникающих ранений и менее 1% при закрытой травме живота [34, 70]. Потенциальными поздними осложнениями печеночных посттравматических псевдоаневризм являются дренирование аневризмы в желчные пути с развитием гемобилии, разрыв аневризмы и кровотечение, образование свища между аневризмой и двенадцатиперстной кишкой и развитие желтухи [34,36]. В отличие от спленальных псевдоаневризм, печеночные аневризмы имеют высокую частоту кровотечений до 44% [44, 72], что диктует необходимость более агрессивного лечения. Паренхиматозное очаговое накопление контраста на начальной КТ является значимым предиктором развития сосудистой мальформации в дальнейшем. Несмотря на то, что КТ позволяет диагностировать ложные аневризмы, наиболее чувствительной методикой в данном случае является прямая ангиография. Ложноотрицательные результаты КТ (до 35%) и УЗИ (до 40–50%) в основном обусловлены небольшим размером аневризм и неадекватным контрастированием. Консервативный подход к лечению этого состояния предполагает динамический ультразвуковой и клинический контроль, ограничение физической активности до тех пор, пока не произойдет уменьшение размеров аневризмы [27, 90, 114].

Внутрипеченочные артериовенозные фистулы встречаются редко и, как правило, образуются между ветвью печеночной артерии и воротной веной. Значительно реже определяются свищи между печеночной артерией и печеночной веной. Травматические артериопортальные свищи могут образовываться в результате непосредственного разрыва прилежащих артерии и вены или в результате формирования сообщения с ложной аневризмой [4]. Артериопортальная фистула может проявляться через несколько дней или даже лет после травмы спастическими болями в животе, желудочно-кишечным кровотечением, асцитом и мезентеральным тромбозом, который обусловлен портальной гипертензией [128, 133]. Портогепатические фистулы наблюдаются редко, могут сочетаться с портальной псевдоаневризмой и требуют эмболизации для лечения [128].

Гемобилия. Впервые травматическая гемобилия была описана Филипом Сандбломом (P. Sandblom) в 1948 г. [103] как кровоизлияние в билиарный тракт. Она может возникать после хирургического вмешательства по поводу повреждения печени и ассоциирована преимущественно с центральными повреждениями. При консервативном лечении повреждений печени гемобилия развивается в 0,5–2% случаев, практически всегда вторично после закрытой травмы живота [54, 102]. Гемобилия обычно развивается в течение 4 нед после травмы печени. Это осложнение нередко является следствием формирования псевдоаневризмы глубоко в паренхиме печени после тяжелой травмы. Подтверждает диагноз непосредственное обнаружение при эндоскопическом исследовании крови, выделяющейся из Фатерова соска, либо выявление кровотечения в желчные пути или в желчный пузырь при ангиографии.

Бильгемия. Попадание желчи в кровеносное русло является крайне редким осложнением, приводящим при отсутствии лечения в большинстве случаев к летальному исходу. Причиной служит патологическое сообщение между внутрипеченочными желчными протоками и печеночной венозной системой, которое возникает вследствие образования гематомы больших размеров с участками некроза в ней. Поступление желчи из желчных путей в венозное русло печени происходит из-за высокого градиента давления в желчных путях и венах и развивается во время рассасывания гематобиломы [16]. Клинически это проявляется резким развитием желтухи после полученной закрытой травмы печени и соответствующим повышением уровня общего билирубина в крови без признаков печеночной недостаточности [16, 30]. Для выявления фистулы между желчным протоком и веной требуется введение контрастного препарата в желчные пути при эндоскопической ретроградной или чрескожной холангиографии. Идеальным методом лечения посттравматического поступления желчи в кровеносное русло является комбинированная эндоскопическая сфинктеротомия и стентирование желчных протоков [16]. К альтернативным вариантам лечения этого состояния относятся хирургическое вмешательство путем резекции свища с дренированием гематомы или чрескожная прямая транскатетерная окклюзия фистулы [16].

Билома — посттравматическая киста, образованная внутри или около печеночным скоплением желчи. Истечение желчи с формированием биломы или фистулы желчных путей, выявляется у 0,5–22% пациентов с травмами печени [57, 72]. Консервативное ведение абдоминальной травмы, так же как и хирургическая резекция печени, может привести к позднему истечению желчи из желчевыводящих путей [6, 28, 57]. Диагноз подтверждается чрескожной аспирацией желчи из сформировавшегося жидкостного образования или при выявлении сообщения с желчными протоками. В литературе описаны случаи выявления биломы в сроки от 11 дней до 2,5 лет после полученной травмы [93]. При небольших биломах, менее 3 см в диаметре, проведения каких-либо вмешательств не требуется, достаточно консервативного лечения. При биломах более 3 см в диаметре требуется инвазивное вмешательство, наиболее предпочтительным из которых являются чрескожное дренирование или установка дренажа [30]. Скопление желчи препятствует заживлению печени, так как прилежащие к биломе сосуды вовлекаются в процесс реактивного воспаления, что может привести к разрыву сосудистой стенки и формированию псевдоаневризмы [30]. Дренаж удаляется после того, как при прямом введении контрастного препарата или холецистографии перестают выявляться признаки сообщения биломы с желчными путями.

Основными методами диагностики желчных свищей является холецистография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография [22, 49, 57, 116]. Лечение чаще всего хирургическое и заключается в иссечении свища, восстановлении целостности желчных протоков и установке внутрипросветного дренажа, чтобы добиться облитерации свищевого хода [22]. Однако повторные хирургические операции сопряжены с высоким уровнем смертности (5–8%). Эффективными методами лечения посттравматического истечения желчи являются эндоскопические вмешательства: папиллосфинктеротомия, установка назобилиарного дренажа или стента в желчные пути [28, 30, 108, 127]. Временный стент устанавливается для закрытия дефекта в стенке общего желчного протока, правого или левого долевых печеночных протоков, что способствует заживлению свища [6, 49, 57, 116].

Вторичные стриктуры желчных протоков в результате закрытых травм живота часто не диагностируются до тех пор, пока не появятся клинические проявления желтухи [24, 34]. Об этом редком осложнении мало сообщается, однако оно может вызвать затруднения оттока желчи и стать причиной вторичного цирроза печени при поздней постановке диагноза [24]. Хирургическое лечение доброкачественных стриктур желчных путей остается общепринятым, однако оно сопряжено с высокой частотой рецидивов (до 18%) [24]. Сейчас, как оптимальная тактика лечения, должна рассматриваться эндоскопическая или чрескожная рентгеноэндохирургическая (в зависимости от локализации повреждения) установка временных или постоянных стентов, что позволяет произвести как декомпрессию желчных путей, так и устранить стриктуру [24, 34].

Инфекционные осложнения, развивающиеся после повреждения печени, чаще всего в виде пневмонии, абсцесса брюшной полости или раневой инфекции, и служат причиной 15% смертельных исходов, что делает их второй по встречаемости причиной смерти при травматических повреждениях печени после кровотечений [80]. Высокая частота встречаемости, от 15 до 27%, наблюдается у пациентов с тяжелыми травмами печени, у которых требуются остановка кровотечения и множественные хирургические вмешательства, а также среди пациентов, у которых повреждено несколько внутренних органов, особенно при наличии перфорации стенки полых органов [58, 80]. При неоперативном лечении травм печени абсцессы являются редким осложнением, составляя 0,5–4,5% случаев [80]. Абсцессы печени выявляются главным образом у пациентов, которым выполнялись хируругические методы лечения [80]. Бóльшая часть подобных абсцессов диагностируется в течение 12 дней после сочетанных повреждений печени, а КТ является стандартом диагностики поздних абсцессов. Чрескожное дренирование абсцесса печени под контролем КТ эффективно в 78–100% случаев и считается методом выбора для пациентов со сформировавшимся внутрипеченочным абсцессом [58, 80].

Эндоваскулярное и чрескожное лечение вторичных осложнений травм печени. Основываясь на превосходном показателе успешности у детей (90–95%), этот подход был распространен на взрослых пациентов с абдоминальными травмами (показатель успешности 65–90%) [17, 80, 129, 135]. От 50 до 60% пациентов с печеночными или селезеночными разрывами нуждаются в том или ином виде интервенционного лечения. Поскольку частота поздних осложнений выше при тяжелых повреждениях печени, селезенки или почек, плановое последующее компьютерное сканирование может быть рациональным для выявления потенциальных осложнений, поддающихся ранней коррекции транскатерными методиками.

Отсроченное печеночное кровотечение является одной из основных проблем, поскольку этот тип осложнений трудно прогнозировать и часто требует экстренного хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство, включающее перевязку отдельных артерий и/или резекцию печени, применяется только в случаях недостаточности эмболизации или при наличии больших внутрипеченочных полостей с подозрением на их инфицирование. Если речь идет о хирургическом вмешательстве, то следует проводить предоперационную эмболизацию, чтобы избежать интраоперационного массивного кровотечения [17].

Транскатетерная эмболизация является методом выбора при поздних сосудистых осложнениях. Эмболизацию паренхиматозных сосудистых поражений следует проводить максимально избирательно, чтобы избежать функциональной потери паренхимы и снизить риск вторичного инфицирования гематомы или ишемизированной ткани (рис. 4.1).

В идеале эмболизация должна выполняться как можно ближе к участку повреждения, так как при этом: снижается риск массивной ишемии печени; исключается возможность ретроградного коллатерального кровотока по артериальным ветвям, расположенным дистально от участка эмболизации; сохраняются остальные проходимые артериальные ветви, что имеет большое значение для восстановления поврежденного участка [4]. Применение коаксиальных микрокатетеров диаметром до 3 F (1 мм) позволяет выполнить окклюзию сосуда в непосредственной близости к повреждению. Через такие катетеры можно вводить целый ряд материалов для эмболизации, в том числе сложные изогнутые или прямые платиновые микроспирали, пенополиуретановые частицы, этиловый спирт и т.д. Если дистальная эмболизация невозможна из-за размера или локализации сосуда или аневризмы, размещение одной проксимальной спирали, благодаря последующему тромбообразованию, может привести к значительному снижению кровотока [133]. Эмболизация клеевым субстратом может быть эффективна в том случае, если окклюзия псевдоаневризмы спиралями невозможна, особенно если аневризматически расширен тонкий или сильно поврежденный сосуд, или из псевдоаневризмы берут начало множественные эфферентные артерии [61]. При псевдоаневризмах крупных проксимальных ветвей печеночной артерии должна проводиться как проксимальная, так и дистальная эмболизация для снижения риска возобновления кровотока через аневризму по ретроградным коллатералям [133]. Из-за повышенного риска ишемии печени эту технологию следует применять с осторожностью, особенно у пациентов с нарушенным портальным кровотоком.

Эмболизация артериовенозных фистул технически более сложна, потому что высокая скорость кровотока в этой области может привести к попаданию окклюзирующих частиц в периферические ветви воротной вены. Первым этапом осторожно производится размещение крупной металлической спирали максимально близко от устья. В дальнейшем она используется как опора для установки более мелких спиралей, которые способствуют полной механической окклюзии сообщающихся с фистулой артерий [79, 133].

В случае, когда не удается выполнить эмболизацию через внутрисосудистый доступ или после эмболизации, сохраняется кровоток по периферическим артериям, питающим ложную аневризму, приемлемой альтернативой является прямой чрескожный доступ к аневризме [133]. Прямая пункция аневризматической полости должна выполняться под допплеровским контролем. При небольших размерах или глубоком расположении аневризмы комбинированная рентгеноскопия во время инъекции контратраста может быть необходима для точного размещения иглы и ограничения числа ее проходов, снижая потенциальные геморрагические или билиарные осложнения [128]. Если псевдоаневризма печеночной артерии развивается вблизи желчных протоков, то возможно эмболизировать ее через установленный чреспеченочный дренаж [79]. В случае повреждения проксимального сегмента печеночной артерии или нарушения проходимости портопеченочной вены эндоваскулярное лечение стентом или стент-графтом может рассматриваться как возможная альтернатива хирургическому лечению.

Технический успех эмболизации посттравматических печеночно-сосудистых осложнений составляет примерно 88–94% [4, 6, 47]. Осложнения, развивающиеся после эмболизации, включают в себя: некроз печени, формирование абсцесса, смещение эмболизационных агентов, инфаркт желчного пузыря или повреждения сосудистой стенки катетером. Селективная эмболизация правой печеночной артерии за местом отхождения пузырной артерии снижает риск развития инфаркта желчного пузыря. При чрескожном чреспеченочном доступе возможно развитие таких осложнений, как миграция спиралей, особенно в случае наличия фистулы между артерией и желчным протоком, инфекции и кровотечения из желудочно-кишечного тракта [79]. Развитие осложнений после эмболизации по поводу гемобилии или псевдоаневризмы связано с некрозом печени, повторным кровотечением, смещением или миграцией спиралей в общий желчный проток [79].

Селезенка

В современной травматологической практике все больше повреждений селезенки лечатся интервенционно с частотой успеха в 80–90% случаев [9, 33]. У пациентов с повреждением селезенки независимо от того, проводилось им оперативное или консервативное лечение, имеется риск развития опасных для жизни поздних осложнений, например — кровотечений, формирования сосудистых мальформаций, ложных кист или абсцессов [33, 50, 130]. После консервативного лечения повреждений селезенки частота развития осложнений составляет около 17% [106, 130].

Поздний разрыв селезенки связан с прогрессированием первичного повреждения. Этим термином обозначают как не диагностированный ранее первичный разрыв паренхимы, так и истинно вторичный разрыв, развивающийся в результате лизиса тромба около дефекта сосудистой стенки или распространения субкапсулярной гематомы [3, 14]. Следует различать истинно поздний разрыв селезенки (данные КТ при поступлении в пределах нормы) и поздно диагностированный разрыв (КТ при поступлении не выполнено, или разрыв не замечен). Клиническим признаком позднего разрыва селезенки является развитие кровотечения более чем через 48 ч после закрытой травмы у пациента со стабильной прежде гемодинамикой и с отсутствием признаков разрыва по данным КТ при поступлении. Раннее выполнение КТ, еще до того, как образуется субкапсулярная гематома достаточного размера, чтобы ее можно было выявить, может также быть причиной поздней диагностики разрывов селезенки [3, 14]. До появления КТ частота встречаемости истинных поздних разрывов селезенки составляла 5–40%, в настоящее время она снизилась до 2% случаев [3, 33], в их число входят и поздно диагностируемые разрывы. Единственным достоверным признаком угрозы разрыва селезенки служит увеличение объема субкапсулярной гематомы. Поздние разрывы селезенки являются причиной смерти в 5–15% случаев, в то время как первичные повреждения селезенки приводят к летальным исходам лишь в 1–3% случаев, что говорит о значимости данной проблемы [3, 46]. Хотя «золотым стандартом» лечения поздних разрывов остается спленэктомия [130], все большее распространение среди отдельных групп пациентов получают менее инвазивные методы, например — эмболизация [3, 130].

Внезапное кровотечение в позднем периоде после травмы связано либо с лизисом субкапсулярного тромба, который образовался в области дефекта паренхимы сразу после травмы, либо с разрывом посттравматической ложной аневризмы или артериовенозной фистулы [45, 101]. В 70% случаев кровотечение развивается в течение 2 нед после травмы, в редких случаях вторичные кровотечения могут возникать через несколько месяцев с момента травмы [101].

Механизм развития посттравматических ложных аневризм селезенки заключается в том, что при ударе в область селезенки происходит повреждение интимы сосуда и разрыв эластических волокон, что ведет к фрагментации интимы и растяжимости стенки артерии [29, 46]. Быстро увеличивающаяся в объеме внутриселезеночная посттравматическая псевдоаневризма может быть образована участком разрыва паренхимы и гематомой, в которую из поврежденных внутриселезеночных артерий постоянно поступает кровь.

При сравнении интраоперационных данных с результатами КТ было выяснено, что очаги, активно накапливающие контрастный препарат при КТ, соответствуют внутриселезеночной гематоме с активным кровотечением в нее, которая постепенно увеличивается в размерах, и в конечном итоге в большинстве случаев происходит ее разрыв [106]. КТ с болюсным введением контрастного препарата обладает высокой чувствительностью в выявлении внутриселезеночных сосудистых мальформаций [45, 68]. Ложная аневризма может быть замечена и при МРТ, так как из-за высокой скорости кровотока в ней наблюдается снижение интенсивности сигнала [67]. Бо`льшая часть ложных аневризм после тяжелых повреждений селезенки [29], со временем прогрессируют и рано или поздно разрываются, что проявляется в виде позднего кровотечения через несколько дней, месяцев или даже лет после травмы [29, 46, 106]. Так как все ложные аневризмы выявляются при обследовании в поздние сроки после травмы, необходимость проведения исследований в динамике, чтобы контролировать процесс заживления повреждений селезенки, очевидна, особенно если имело место значительное повреждение органа [134].

Артериовенозные фистулы. Посттравматические артериовенозные фистулы селезенки встречаются не часто [81], обычно они формируются вместе с ложной аневризмой. Артериовенозные фистулы с низкой скоростью кровотока могут никак не проявляться клинически в течение длительного времени и выявляются во время планового УЗИ. О наличии артериовенозной фистулы с высокой скоростью кровотока свидетельствуют такие признаки, как постоянная нервная дрожь, диарея вследствие сдавления мезентериальных вен, асцит, хроническая абдоминальная боль из-за ишемии кишечника, связанная с развитием «синдрома обкрадывания» и гиповолемический шок при разрыве ложной аневризмы [81]. Если артериовенозная фистула существует длительное время, могут развиться спленомегалия и портальная гипертензия.

Ложные кисты селезенки, расположенные как субкапсулярно, так и внутри паренхимы, редко наблюдаются после закрытой травмы живота и чаще всего имеют место при неоперативном лечении [46] или после эмболизации [50]. Они образуются в результате организации внутриселезеночной гематомы. Кровь частично или полностью рассасывается, а вместо нее образуется жидкость, окруженная фиброзной капсулой. Бессимптомная киста, которая образуется после травмы, может разорваться спустя несколько лет. Именно поэтому такие кисты являются фактором риска развития поздних разрывов селезенки. Клинические проявления включают в себя локальную боль в левом плече в результате раздражения диафрагмального нерва, вздутие живота и такие признаки спленомегалии, как раннее насыщение, тошнота, дисфагия, ателектаз нижней доли левого легкого. При асимптоматических кистах размером менее 5 см в диаметре может быть применена выжидательная тактика, поскольку бо`льшая их часть рассасывается в срок от 3 мес до 3 лет [46]. При кистах более 5 см в диаметре, напротив, проводится профилактическое инвазивное лечение, так как существует риск развития осложнений, их разрыва по данным литературы до 25% случаев, а также инфицирования [46].

Абсцесс селезенки может быть выявлен через несколько месяцев или лет после полученной травмы [120]. В результате травмы и повреждения паренхимы селезенки создаются благоприятные условия для нагноения. Абсцесс селезенки и септицемия также наблюдаются после эмболизации селезеночной артерии для первичной остановки кровотечения [68,120]. В течение первых недель после эмболизации абсцесс селезенки и ее инфаркт являются основными осложнениями с частотой развития 3% [50]. Вероятность образования абсцесса выше у тех пациентов, которым была выполнена комбинированная проксимальная и селективная дистальная эмболизация спиралями [50]. Так как при консервативной терапии посттравматических абсцессов селезенки высока частота летальных исходов, основным методом лечения этого осложнения является спленэктомия [107]. В последнее время чрескожное дренирование селезеночных абсцессов эффективно почти в 90% случаев при однокамерном абсцессе и в 75% случаев при многокамерном [46, 50, 68].

Эндоваскулярное и чрескожное лечение вторичных осложнений травм селезенки. Лечение сосудистых осложнений селезенки включает наблюдение, эмболизацию, спленэктомию или хирургические вмешательства на селезенке с сохранением органа. Методом выбора является селективная эмболизация артерий, питающих сосудистую мальформацию (рис. 4.2).

Первичная эмболизация должна проводиться как можно на более ранних сроках для снижения риска разрыва ложной аневризмы и развития поздних кровотечений [29, 46, 91].

При остром кровотечении, когда имеются множественные участки кровоизлияний, методом выбора является селективная эмболизация проксимальной части селезеночной артерии (рис. 4.3).

Окклюзия проксимального сегмента селезеночной артерии способствует снижению кровяного давления в органе, в результате чего происходит тромбирование дефектов сосудистой стенки, а риск развития инфаркта паренхимы при этом низок [9, 43, 50, 109].

Этот метод лечения может быть альтернативой спленэктомии в случае развития позднего кровотечения при отсутствии ангиографических признаков истинных сосудистых мальформаций [43, 50], однако он неэффективен при фокальных сосудистых мальформациях. Большая часть таких мальформаций возникает из интрапаренхимальных сосудистых ветвей, и наиболее эффективным и безопасным методом полной окклюзии селезеночных псевдоаневризм и артериовенозных фистул (АВФ), без риска септических осложнений, является суперселективная эмболизация с сохранением кровотока по коллатеральным сосудам [29, 67, 81, 91, 100].

Для лечения ложных аневризм используют спирали и окклюдеры. Транскатетерное введение в шейку ложной аневризмы эмболизационного агента с целью индукции тромбоза аневризмы исключает возможность попадания инородного материала в поврежденную паренхиму селезенки [40]. При дистальной эмболизации полости аневризмы возрастает частота сегментарных инфарктов селезенки и попадания воздуха в ее паренхиму [68]. Эмболизация клинически эффективна в 85–95% случаев [29, 67, 91].

Методом выбора лечения ложных кист селезенки является чрескожная аспирация содержимого кисты. Если чрескожное дренирование оказалось неэффективно, что бывает в 10% случаев, то выполняется хирургическая коррекция [50].

Основным методом лечения посттравматических абсцессов селезенки является спленэктомия [120]. В последнее время дренирование селезеночных абсцессов эффективно почти в 90% случаев при однокамерном абсцессе и в 75% случаев при многокамерном [46]. Скопление воздуха с уровнем жидкости при УЗИ или КТ является достоверным признаком абсцесса и требует проведения чрескожного дренирования [9, 50, 68].

Поджелудочная железа

Частота развития осложнений после травмы поджелудочной железы составляет от 8 до 62% [2, 77]. Повреждение вирсунгова протока является основным фактором, от которого зависит возможность развития ранних осложнений, таких как ложные кисты, внутренние и внешние панкреатические свищи, кровотечения и абсцессы [2, 94].

Посттравматические ложные аневризмы поджелудочной железы встречаются редко, чаще они развиваются после первичного хирургического лечения травматических повреждений (в 5–10% случаев), и, как правило, при этом развивается панкреатит [28]. Половина этих образований может прорываться или в просвет органов желудочно-кишечного тракта (через панкреатический либо общий желчный проток), или в ложную кисту, или, что случается редко, в брюшную полость. Первичная ангиография проводится с целью подтверждения наличия посттравматической ложной аневризмы, а также с целью выполнения селективной эмболизации перипанкреатической ложной аневризмы, артериовенозной фистулы или кровоточащего сосуда. Эмболизация эффективна в 80–90% случаев и является альтернативой хирургическому лечению [105]. Для лечения посттравматического разрыва артерии или кровотечения в послеоперационном периоде может быть проведена установка стент-графта.

Свищи являются наиболее частым осложнением повреждения поджелудочной железы (5–35%) и развиваются в результате нарушения целостности панкреатического протока после закрытой травмы [2, 94]. Обычно небольшие свищи закрываются в сроки от 2 нед до 3 мес с момента травмы [94, 127]. Если отделяемого много, требуется активное лечение, что подразумевает чрескожную или эндоскопическую установку дренажа [19, 127]. Альтернативой традиционным хирургическим методам лечения является установка стента в вирсунгов проток, закрывающего участок повреждения в стенке протока [2, 94].

Посттравматические ложные кисты поджелудочной железы встречаются с частотой от 15 до 36% и наблюдаются в основном у детей [2]. Они развиваются вследствие не диагностированного повреждения панкреатического протока через несколько недель или месяцев после полученной травмы. В зависимости от локализации повреждения протока, ложной кисты и наличия связанных с ними осложнений, например, инфицирования, спонтанной перфорации и массивного кровотечения, может потребоваться проведение аспирации, установки наружного дренажа или частичная панкреатэктомия. При повреждении протока в области головки выполняется эндоскопическая цистэктомия и стентирование протока. При ложных кистах, сформировавшихся в результате повреждений проксимальной части панкреатического протока, часто требуется выполнение хирургической резекции или внутреннего его дренирования [94].

Абсцессы и панкреатит. Развитие панкреатита и абсцедирование после повреждения поджелудочной железы являются тяжелыми осложнениями. Если диагноз не поставлен вовремя, и не выполнена установка дренажа хирургически или под контролем КТ, вероятность летального исхода очень высока [77, 94]. Большинство абсцессов, развивающихся с частотой 10–25% случаев, представляют собой не полностью дренированные жидкостные образования, вторично инфицированные грамотрицательной флорой кишечника.

Почки и мочевой пузырь

Поздние осложнения травмы почек зависят от характера и протяженности повреждения, чаще являются следствием сочетанных повреждений, реже — изолированного повреждения почек. Осложнения, возникающие непосредственно в результате повреждения почек, встречаются менее чем в 10% случаев [70]. Осложнениями, развивающимися в течение месяца после травмы, являются — поздние кровотечения, мочевая инфильтрация и уринома [52, 70]. В более поздние сроки могут иметь место развитие ложной аневризмы, артериовенозной фистулы, кисты, свища, гидронефроза и артериальной гипертензии [70].

Повторное кровотечение является наиболее распространенным и грозным поздним осложнением повреждений почек. Обычно оно обусловлено разрывом посттравматической ложной аневризмы и/или артериовенозной фистулы в чашечно-лоханочную систему или в перинефральную клетчатку [52, 64, 75, 115]. Это осложнение встречается до 20% случаев у пациентов после консервативного лечения проникающих ранений [5], до 18% — у пострадавших с разрывами почки после закрытой травмы [52, 64, 74, 84, 104] и до 15% — у пациентов, которым сразу проводилось хирургическое вмешательство по поводу травмы [70].

Ложная аневризма после закрытой травмы развивается реже, чем после проникающих ранений. Причиной развития аневризмы является полный или частичный разрыв артерий, кровоснабжающих почку [53, 84]. После повреждения артерии, в результате лизиса тромба и окружающих его некротических масс, происходит восстановление сообщения между просветом сосуда и экстраваскулярным пространством, и формируется ложная аневризма [74, 84, 90]. Ложная аневризма может вызывать гематурию или экстракапсулярные кровоизлияния и сочетаться с артериовенозной фистулой [115]. Если не проводить лечение подобных повреждений, то это может привести к разрыву паренхимы в позднем периоде и потере почки. Бо`льшая часть ложных аневризм и артериовенозных фистул не закрывается спонтанно. Стандартом диагностики и лечения ложных аневризм и фистул почек является выполнение прямой ангиографии в сочетании с эндоваскулярной коррекцией. Метод позволяет подтвердить наличие ложной аневризмы или фистулы, определить их локализацию по отношению к другим анатомическим структурам, а также оценить состояние паренхимы почки [15]. Хотя эндоваскулярная эмболизация и сопряжена с риском развития парциального инфаркта почки, именно она должна быть методом выбора, так как повреждения паренхимы, которые могут произойти при эмболизации, гораздо меньше по объему, чем при традиционном хирургическом вмешательстве. Для минимизации повреждения паренхимы выполняется суперселективная эмболизация артериальных ветвей [36, 64, 113], (рис. 4.4).

В зависимости от локализации, размера и сложности доступа к артерии, питающей аневризму или артериовенозную фистулу, используются различные эмболизационные агенты: спирали, микроспирали, желатиновая губка, микроэмболы, склерозирующие агенты [52, 53, 60, 74]. Поскольку стенка ложной аневризмы очень тонка и может легко разорваться, вводить эмболизационный материал через катетер следует чрезвычайно осторожно, таким образом, чтобы не вызвать существенного повышения давления в области аневризмы. Проксимальная окклюзия питающей аневризму артерии, как правило, дает стойкий результат. При артериовенозных фистулах или фистулах между артериальной и чашечно-лоханочной системой предпочтительней использовать спирали или микроспирали для более прицельной эмболизации и меньшей вероятности эмболии в венозную или чашечно-лоханочную системы [5]. Остановка кровотечения после эмболизации наблюдается в 80–100% случаев [52, 53, 66, 74]. Осложнения, связанные с эмболизацией почечной артерии, встречаются в 8–10% случаев. Проведения повторного вмешательства при этом, как правило, не требуется [66, 113]. Установка стента или стент-графта может быть альтернативой хирургической операции при локализации фистулы в сосудистой ножке и воротах почки [115].

Мочевая инфильтрация и уринома, возникшие в результате разрыва чашечно-лоханочной системы или мочеточника, являются наиболее частыми осложнениями при выжидательной тактике лечения травмы почек с частотой встречаемости от 13 до 16% [104]. В большинстве случаев при мочевой инфильтрации не требуется какого-либо вмешательства. При уриноме эффективным методом лечения является чрескожная установка дренажного катетера под контролем КТ или УЗИ. Если, несмотря на оптимальное чрескожное дренирование, уринома сохраняется, следует выполнить чрескожную нефростомию [15, 70]. Сочетанная установка чрескожного дренажа и антеградного уретрального стента обеспечивает отток мочи от места повреждения и способствует заживлению дефекта мочевыводящих путей [119]. Антеградное стентирование мочеточника рекомендуется выполнять в случае длительно сохранявшейся массивной мочевой инфильтрации и после хирургического восстановления целостности мочеточника [48, 70]. Эффективным и менее инвазивным, чем хирургическое лечение, методом прекращения поступления мочи в уриному является селективная эмболизация участков паренхимы почки, связанных с ней [55]. Наиболее оптимальным методом лечения повреждений мочеточника является чрескожная нефростомия с антеградным стентированием. Ретроградное стентирование может быть трудно выполнимо или невозможно из-за большой протяженности повреждения, нахождения уриномы в этой области или извитости мочеточника. Уретральные стенты, как правило, устанавливаются на 8–12 нед, и за это время мочеточник заживает [48, 119].

Частота встречаемости почечной недостаточности после тяжелой травмы почек составляет приблизительно 6,5%, а при хирургическом вмешательстве она достигает 10% [70]. Если произошло двустороннее повреждение почечных артерий, то должно быть предпринято все возможное для того, чтобы восстановить кровоток по крайней мере по одной из них.

Желудочно-кишечный тракт

Поздними посттравматическими осложнениями желудочно-кишечного тракта являются формирование кишечного свища — до 16% случаев, стенозирование кишки — до 8% и перфорация ее стенки — до 4% случаев [78]. Малые свищи закрываются самостоятельно при консервативном лечении. Если отделяемого много или в тех случаях, когда свищ не закрывается более 2 нед, должна быть выполнена дренирующая операция, чтобы предотвратить развитие тяжелого истощения и внутриабдоминального сепсиса.

Стенозирование двенадцатиперстной кишки происходит после хирургического ушивания кишки или после консервативного лечения крупной гематомы в ее области. Гематома, как правило, локализуется в нисходящей части кишки, но в 25% случаев может распространяться на горизонтальную часть и на ампулу [111]. При частичном стенозировании следует стремиться к консервативному лечению в сроки до 4 нед, так как высока вероятность спонтанного восстановления. В некоторых случаях при частичном стенозировании из-за поздней диагностики, неэффективности неоперативного лечения, разрыва гематомы или позднем стенозировании может потребоваться хирургическое лечение. При обширной гематоме двенадцатиперстной кишки, распространяющейся на общий желчный и вирсунгов протоки, во избежание тяжелого холангита или панкреатита, должна быть проведена хирургическая декомпрессия гематомы [118]. При внутристеночной гематоме двенадцатиперстной кишки раннее хирургическое дренирование или ушивание требуется только, когда развиваются профузное кровотечение или перфорация стенки кишки. При кровотечении вместо хирургического гемостаза может быть проведена эмболизация.

Стенозирование тонкой и толстой кишки наблюдается у взрослых при консервативном лечении закрытых травм живота [65, 126]. Клиническая симптоматика у пациентов со стенозом подвздошной и толстой кишки различна (тонкокишечная непроходимость — в первом случае и кровотечения из прямой кишки или диарея — во втором) [65, 78]. Посттравматическая локальная сегментарная ишемия стенки кишки играет большую роль в формировании посттравматического стеноза [71, 125, 126]. Стеноз может осложниться развитием перфорации стенки кишки [71]. При гастроэнтерографии можно выявить протяженность стеноза и нарушение моторики кишки. Поэтому для оценки степени тяжести частичной механической обструкции тонкой кишки этот метод более предпочтителен, чем КТ. К позднему посттравматическому стенозированию толстой кишки может приводить сочетание таких факторов, как нарушение кровоснабжения кишки из-за повреждения мелких сосудов, формирование отека или гематомы непосредственно в результате травмы и фиброза с постепенно прогрессирующей обструкцией [78]. Относительно более частая встречаемость стенозов нисходящей ободочной кишки может быть объяснена недоразвитием системы краевых артерий в этой области, что делает стенку кишки более чувствительной к посттравматическому нарушению кровоснабжения [78]. Методом выбора в лечении подобных осложнений является хирургическая сегментарная резекция кишки.

Поздняя перфорация тонкой или толстой кишки после закрытой травмы живота обычно происходит у пациентов с повреждением других органов, чаще всего спинного мозга, но может возникать и изолированно [87, 125]. Поздняя перфорация сигмовидной кишки может быть следствием разрыва ее брыжейки [87]. Интрамуральное кровоизлияние в стенке кишки, вызванное ударной волной, в позднем периоде может осложняться перфорацией тонкой кишки или формированием тонко-толстокишечного свища [125]. Если пациент, перенесший травму, жалуется на постоянную боль в животе без четкой локализации, то велика вероятность, что у него поздняя перфорация кишки, и он должен быть тщательно обследован [125]. Методом выбора в лечении подобных осложнений является хирургическая сегментарная резекция кишки.

Сосудистые осложнения

Повреждения мезентеральных артерий в результате закрытой травмы или проникающих ранений живота часто являются смертельными и плохо поддающимися лечению [23]. В литературе описано несколько случаев позднего разрыва посттравматической ложной аневризмы в стенке тонкой и двенадцатиперстной кишки. Вследствие эрозии или перфорации ложной аневризмы в просвете прилежащего полого органа развивается массивное желудочно-кишечное кровотечение, или может произойти позднее кровоизлияние в брюшную полость. Причиной поздних посттравматических кровотечений является расслоение или разрыв сосудистой стенки поврежденного сосуда. Посттравматические сосудистые мальформации верхней брыжеечной артерии могут длительное время оставаться не выявленными и, как правило, наблюдаются после проникающих ранений живота, но могут формироваться и после закрытых травм или хирургического вмешательства (рис. 4.5).

Селективная артериография позволяет оценить состояние кровотока в системе верхней брыжеечной артерии и воротной вены, определить расположение мальформации и определить доступ для хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Формирование сообщения между разными сосудистыми системами может сочетаться с ложной аневризмой [34]. При хирургическом лечении выполняется лигирование артерии и вены, сообщающихся с фистулой, или резекция фистулы с реконструкцией артерии и вены подкожной веной или синтетическим протезом [23]. Частота смертельных исходов в послеоперационном периоде колеблется от 18 до 28% [34]. После эмболизации осложнения возникают реже, что делает ее альтернативным, относительно безопасным и эффективным методом лечения. В качестве эмболизационных агентов предпочтение отдается спиралям [34]. Однако для достижения полной одномоментной окклюзии фистулы с большим объемом сброса крови через нее после установки спиралей может потребоваться введение микроэмболов. В случае, если селективная эмболизация ложной аневризмы невозможна, выполняется сегментарная окклюзия верхней брыжеечной артерии путем размещения спиралей с обеих сторон шейки аневризмы. К осложнениям, возникающим после эмболизации, относятся: разрыв ложной аневризмы, фокальная ишемия кишки, миграция спирали через фистулу в венозный кровоток и окклюзия ветвей воротной вены [34]. Если артериальный доступ по какой-либо причине невозможен или добиться окклюзии фистулы через него не удалось, закрытия фистулы можно достигнуть, вводя эмболизационные агенты в вены, сообщающиеся с фистулой, максимально близко от самой фистулы, используя чреспеченочный венозный доступ [23].

Повреждения брюшной аорты, подвздошных артерий и ее ветвей обычно происходит после огнестрельных или ножевых ранений [8], но иногда наблюдается и после закрытых травм живота [63, 96]. Эти осложнения поздно диагностируются у трети пациентов. Однако они должны быть заподозрены, если пациент жалуется на появившуюся после полученной травмы боль в пояснице и перемежающуюся хромоту [63,96]. В этом случае можно выполнить шунтирующие операции или произвести эндоваскулярную установку стент-графта, что позволит снизить летальность в послеоперационном периоде. Признаками посттравматических аортокавальных или тазовых артериовенозных фистул, развивающихся после проникающих ранений, служат отек ног, варикозное расширение вен, боль, неврологические расстройства, выслушивание шума над сосудами и расширение правых полостей сердца [132]. В настоящее время в качестве лечения артериовенозных фистул выполняется чрескожная установка в артерии стент-графта, что позволяет оставить просвет сосуда открытым, или окклюзия сосуда эмболизационными агентами, спиралями или окклюдерами [132] (рис. 4.6).

Двусторонняя эмболизация внутренних подвздошных артерий полиуретановыми рассасывающими частицами выполняется, как правило, для остановки массивного кровотечения при переломах тазовых костей. При этом длительного нарушения функции мочеполовых органов не происходит [97]. В то же время после эмболизации внутренней подвздошной артерии может развиться некроз кожи и мышц ягодичной области с последующим нагноением [117]. При переломах поясничного отдела позвоночника происходит травматический разрыв поясничных артерий, который приводит к массивному кровоизлиянию в забрюшинное пространство, шоку или формированию гематомы и ложной аневризмы в забрюшинном пространстве [110]. Ложная аневризма поясничной артерии является хорошо известным осложнением проникающих ранений [112], но иногда она может встречаться и после закрытых травм [110]. Заподозрить аневризму можно в случае пальпации пульсирующего образования в поясничной области, при выслушивании шума над артериями или на основании жалоб пациента на боли, связанные со сдавлением нервных корешков [110]. Эмболизацию следует проводить как можно ближе к шейке аневризмы, чтобы избежать попадания спиралей в дистальные артериальные ветви и окклюзию коллатеральных ветвей, питающих спинной мозг [110, 112]. Если выполнить эмболизацию эндоваскулярно не удается, окклюзия ложной аневризмы может быть выполнена через прямой чрескожный доступ под контролем КТ и ангиографии.

Отсроченные вмешательства при повреждении магистральных артерий конечностей связаны с высоким риском ампутации, в то время как своевременное эндоваскулярное пособие может снизить риск потери конечности. Жизнеспособные конечности должны быть реваскуляризированы у стабильных пациентов даже с длительными периодами ишемии.

Ранняя диагностика и немедленное инвазивное вмешательство являются обязательными для спасения конечностей и жизни пациентов [121] (рис. 4.7).

Длительность ишемии является наиболее значимым критическим фактором, напрямую влияющим на частоту потери конечностей [39]. Быстрое выявление локализации и характера артериальных повреждений имеют большое значение для эффективного лечения. Ограниченные возможности для лечения сосудистых заболеваний в некоторых больницах в сочетании с задержками в диагностике и при переводе в крупные больницы создают серьезные проблемы в отношении оптимального и своевременного лечения последствий этих травм [31]. Смертность и частота осложнений при повреждении сосудов напрямую зависит от времени между началом травмы и лечебным вмешательством [62]. Ишемия более восьми часов связана с повышенным риском потери конечности. Частота ампутаций у пациентов с отсроченным вмешательством значительно выше по сравнению с теми, кто получил адекватное лечение в течение 8 ч после получения травмы, что свидетельствует о повышенном риске потери конечности, сопровождающемся отсроченным лечением [62].

При сопутствующем переломе или вывихе, отек конечности осложняет своевременную диагностику артериальных повреждений. При изолированных повреждениях артерий частота ампутаций достигает 4%, а при комбинированных повреждениях сосудов, костей скелета и мягких тканей — 61% [21]. Сроки ортопедической фиксации при сопутствующей травме костей спорны; некоторые хирурги выступают за то, чтобы скелетная фиксация выполнялась до восстановления сосуда [38], в то время как другие придерживаются противоположных взглядов [51, 82]. Сосудистая репарация, выполненная до стабилизации костей и суставов, уменьшает риск ишемии [82], хотя требует повторного контроля после коррекции переломов или вывихов для гарантии их проходимости [82]. Многие авторы подчеркивают важность фасциотомии при сосудистой реконструкции [42, 69, 122], поскольку травма мягких тканей приводит к более высокому риску компартмент-синдрома [42, 82], особенно когда время реконструкции превышает 4-6 ч от начала травмы [1]. Предполагается, что фасциотомия, выполненная во время артериальной репарации, но до развития компартмент-синдрома, может снизить частоту ампутаций, особенно у пациентов с длительными предоперационными задержками [39].

Хотя время ишемии является критическим, другие факторы, такие как степень повреждения мягких тканей, емкость коллатералей, ранее существовавшая артериальная дисфункция, тоже в значительной степени могут влиять на клинический исход. Так, выживаемость конечности может быть улучшена при наличии развитого коллатерального кровоснабжения [62]. Частота ампутаций выше у пациентов без коллатералей [83], что связано с более выраженной ишемией у этих пациентов. Наличие коллатералей уменьшает риск потери конечности, благодаря отсутствию прямой корреляции между временем ишемии и исходом при повреждении сосудов.

Отсроченное вмешательство при повреждениях артерий связано с более высоким риском ампутации. В то время как применение фасциотомии, а также восстановление проходимости сосудов до ортопедической фиксации могут снизить риск потери конечностей. Кроме того, все жизнеспособные конечности должны быть реваскуляризированы у стабильных пациентов даже с длительными периодами ишемии.

Тромбоз нижней полой вены происходит после повреждения ее стенки на всю толщину или частично на уровне диафрагмального отверстия, так как в этой области вена фиксирована и больше подвержена действию повреждающих факторов. Посттравматическая окклюзия печеночных вен может возникнуть из-за их сдавления гематомой в паренхиме печени в области слияния печеночных вен и нижней полой вены [88]. В большинстве случаев эффективным методом лечения является декомпрессия нижней полой вены и печеночных вен путем чрескожного или хирургического дренирования гематомы [88].

Отстроченные цереброваскулярные повреждения вследствие травмы относительно редки и часто трудно дифференцируемы. Любые симптомы или неврологический дефицит после закрытой травмы шеи и головы требуют тщательной оценки. Первоначальная компьютерная томография головного мозга часто бывает нормальной, a компьютерная ангиография брахицефальных сосудов не выявляет сосудистых дефектов. Диссекции и расслоения сосудистой стенки происходят постепенно и не проявляются клинически при поступлении. Таким образом, несмотря на первоначальную негативную визуализацию, неврологический дефицит должен быть полностью устранен и динамически контролироваться в течение первого месяца, чтобы предотвратить отсроченные инсульты. Частота встречаемости отсроченных посттравматических цереброваскулярных осложнений составляет 0,4–1,1% [10, 12, 13]. Последствия могут быть катастрофическими, что связано с возникновением инсультов у 10–20% больных [41]. При наличии инсультоподобных симптомов требуется максимально расширенное клиническое обследование и направленная визуализация в соответствии с рекомендациями по инсульту. При отсутствии специфического лечения риск развития инсульта составляет 23–50%, а летальность — 11–25% [10, 13, 25, 26].

Механизмы позднего инсульта вследствие травмы включают гиперестезию шеи и растяжение сонной или позвоночной артерии, травму первых двух позвонков, базилярный перелом черепа с вовлечением сонного канала [12, 85]. Эти механизмы могут привести к разрыву интимы артерии, что создает локальную тромбогенную зону в просвете, а также потенциал для расслоения или формирования псевдоаневризмы [41]. Окклюзия сосуда или эмболия тромба дистальнее является основным фактором риска развития инфаркта головного мозга [7, 41, 85].

Инсульты вследствие травмы возникают в 35–50% случаев в течение первых 24 ч и еще в 25–45% случаев — в течение первого месяца [41]. Методы визуализации включают дуплексное ультразвуковое исследование, КТ-ангиографию, МРТ и субтракционную ангиографию. Использование МРТ позволяет определить острую ишемию мозга в течение нескольких минут после события [85].

Цереброваскулярные повреждения делятся на 5 категорий с градациями от 1 до 5 [12, 85]. 1-я и 2-я степени с менее чем 25% стенозом и более чем 25% стенозом просвета соответственно, 3-я степень определяется псевдоаневризмой, 4-я — полной окклюзией, 5-я — свободной экстравазацией [13]. Несмотря на наличие установленной системы оценки, часто трудно бывает дифференцировано диагностировать это при визуализации.

Как правило, субтракционная ангиография считается «золотым стандартом» для выявления сосудистых дефектов, однако она является инвазивной процедурой с присущими ей рисками [12]. Кроме того, как КТ-ангиография, так и МРТ обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью к цереброваскулярным повреждениям [85]. Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность КТ-сканирования при обнаружении сосудистых дефектов остается менее 80%, [35, 95, 99]. КТ-ангиография может пропустить сосудистые дефекты 1-й степени; поэтому выполнение прямой субтракционной ангиографии следует рассматривать как основной метод диагностики у пациентов с умеренными цереброваскулярными повреждениями [99].

Для предотвращения тромбоза, эмболии и распространения тромбов по внутричерепным сосудам рекомендовано проведение антитромботической терапии [12]. Антитромбоцитарная терапия снижает риск образования артериальных тромбозов, что может помочь предотвратить инфаркт головного мозга [13]. Исследования подтверждают, что антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия имеют эквивалентные результаты [25, 26]. Пациенты с транзиторными ишемическими атаками должны быть госпитализированы и тщательно обследованы для обеспечения своевременной диагностики и лечения.

Скрининг, лечение и последующее наблюдение повреждений сонных артерий остаются противоречивыми. Хотя частота посттравматических церебральных инфарктов может быть завышена, результаты исследований показывают, что повреждения сосудов 3-й и 4-й степени несут самый высокий риск инсульта при закрытых цереброваскулярных травмах. Диагностическая визуализация показала прогрессирующее ухудшение без рентгенологического улучшения, напрямую повлиявшее на неблагоприятный клинический исход лишь у небольшого числа пациентов. Выбор тактики лечения закрытых цереброваскулярных травм остается спорным, дезагреганты и/или антикоагулянты продолжают оставаться препаратами первой линии лечения, а эндоваскулярное стентирование выполняется при симптоматическом прогрессирующем течении тяжелых травм [13, 20, 25, 86, 131]. Прогрессирование последствий травмы, по-видимому, не зависит только от какого-либо конкретного метода лечения. Последние данные демонстрируют отсутствие значимой разницы в функциональном исходе между пациентами, получавшими превентивно эндоваскулярное лечение и больными, которым проводилась только медикаментозная терапия [76]. Однако главным ограничением этих исследований был его ретроспективный дизайн. Проспективное исследование необходимо для реализации различных стратегий лечения с целью оценки отдаленных результатов. Еще одно ограничение ретроспективного исследования состоит в том, что мы не можем быть полностью уверены в том, что клинически асимптомные инсульты не были пропущены.

Заключение

Показаний к выполнению малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств становится больше, все чаще интервенционные манипуляции проводятся для лечения разного рода осложнений, требующих ранее применения лапаротомии. При лечении поздних осложнений травм при помощи методов интервенционной радиологии должны соблюдаться следующие условия: врач должен знать патогенез травматических повреждений органов брюшной полости и предвидеть возможные осложнения; должно быть проведено полное клиническое и инструментальное обследование больного, а лечащий врач должен обладать всеми необходимыми навыками для назначения терапии и диагностики такого рода осложнений. Знание подобного рода факторов необходимо для выбора наиболее эффективного метода лечения. При некоторых посттравматических осложнениях по-прежнему возможно только хирургическое лечение (стеноз просвета полых органов, разрыв диафрагмы, поздний стеноз вирсунгова протока). Наилучшие результаты приносит комбинирование взаимодополняющих методов при мультидисциплинарном ведении пациента. При этом возможные осложнения консервативного лечения со стороны внутренних органов независимо от того, выполнялась эмболизация или нет, могут быть нивелированы. Условием для этого является мультидисциплинарный подход к лечению, когда интервенционные радиологи, гастроэнтерологи, урологи, хирурги, травматологи и другие специалисты прилагают совместные усилия, чтобы с помощью малоинвазивных методов устранить подобные осложнения.

Список литературы

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, Е.Б. Молохоев, Д.С. Белков

Повреждения магистральных сосудов относятся к наиболее опасным и тяжелым видам травмы, нередко влекущие за собой инвалидизацию потерпевших и смертельный исход. В структуре всей травмы они составляют от 2% до 11%. Общая летальность при повреждении крупных сосудов до сих пор остается высокой (около 18%), достигая 62% при повреждении крупных сосудов грудной клетки и брюшной полости, 35% — при сочетанных ранениях, 20% — при ранениях сосудов шеи и 5% — при повреждении сосудов конечностей [1].

Повреждения аорты и ее основных ветвей могут быть вызваны непосредственно проникающим ранением или закрытой травмой. Важнейшим фактором, определяющим прогноз, является продолжительность периода между моментом получения травмы и началом лечения. Повреждения, возникшие в результате закрытой травмы, менее предсказуемы, чем те, которые явились следствием проникающих ранений, из-за сочетания нескольких травмирующих сил, распространяющихся в различных направлениях. Характер повреждения варьирует от субинтимального кровотечения с разрывом интимы или без него до полного разрыва сосуда. Непрямой механизм повреждения представляет собой спазм сосуда, вызванный механическим раздражением в результате сдавления или смещения сосуда, что может привести к нарушению кровоснабжения какого-либо внутреннего органа или конечности. Чрезмерное растяжение сосуда может способствовать расслоению его стенки, завороту интимы или разрыву. При полном разрыве аорты и кровотечении в плевральную или брюшную полость пациент к моменту доставки в лечебное учреждение умирает или находится в состоянии крайне тяжелого шока. Однако при небольших разрывах с кровотечением в средостение или в забрюшинное пространство гемодинамика пациента на протяжении некоторого времени может оставаться стабильной. При полном отрыве артериальной ветви в области ее устья от основного ствола кровотечение возникает всегда, но, если диаметр сосуда небольшой, кровотечение может остановиться в результате спазма сосуда или заворота интимы. В этом случае временно не будет никаких признаков повреждения, и оно может быть не обнаружено при обследовании.

По характеру травмы все повреждения сосудов можно разделить на две большие группы — открытая и закрытая травма. Если при открытой травме, сопровождающейся повреждением магистральных сосудов, диагностика, как правило, не представляет сложностей, то при закрытой травме не всегда можно сразу поставить правильный диагноз. Наибольшие трудности вызывает диагностика закрытых повреждений артериальных сосудов, особенно в сочетании с костной травмой. Число ложноотрицательных диагнозов, основанных на клинической оценке, колеблется от 10 до 30% [5,10]. Закрытая травма артерий является очень серьезной разновидностью сосудистой травмы, сопровождающаяся частотой ампутаций конечностей равной 24% [7].

Следствием повреждений крупных сосудов, приводящих к неотложным жизнеугрожающим состояниям, являются — кровотечение, тромбоз, эмболия и выраженная ишемия. Диагностика и лечение больных с травмой артерий — одна из актуальных задач современной сосудистой хирургии и почти всегда является экстренной ситуацией, поэтому любая ошибка при данной патологии может стать роковой. Успех лечения зависит от быстроты оказания специализированной хирургической помощи [2, 4]. До сих пор максимальное количество ошибок (до 30%) в оказании помощи пострадавшим с повреждением сосудов встречается на догоспитальном этапе. При повреждениях артерий ошибки в оказании догоспитальной помощи заключаются в неостановленном кровотечении (10%) и в использовании неадекватных методов временного гемостаза (20%) [1, 8]. Разрыву подвергаются чаще всего подколенная, плечевая, бедренная и подмышечная артерии.

Ангиографическая картина полного поперечного разрыва представлена выходом контрастного вещества за пределы поврежденного сосуда с образованием гигантской пульсирующей гематомы, отсутствием контрастирования дистального русла, смещением разорванной артерии в проксимальном направлении (рис. 5.1).

Пульсирующие гематомы и ложные аневризмы образуются при повреждении всех слоев сосудистой стенки в результате проникающего ранения или закрытой травмы (рис. 5.2). Долевое участие посттравматических аневризм периферических артерий, как причина формирования периферических аневризм, колеблется от 48 до 68% [3, 6]. Различают три основных типа травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Осложнениями ложных аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением или эмболии тромботическими массами, содержащимися в полости аневризмы.

Артериовенозные соустья возникают при одновременном нарушении целостности сосудистой стенки артерии и прилежащей к ней вены. При артериовенозных соустьях происходит контрастирование вен в раннюю артериальную фазу (рис. 5.3). Артериовенозные соустья могут сочетаться с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами (рис. 5.4).

Брахиоцефальные артерии

Повреждения брахицефального ствола и подключичной артерии часто связаны с закрытой травмой грудной клетки и наблюдаются после дорожно-транспортных происшествий. Частота повреждений подключичных и подмышечных артерий составляет 5–10% от всех травм артерий [13–15]. Методом диагностики являются КТ-ангиография и прямая ангиография [16, 17]. Основные осложнения связаны с массивным кровотечением, формированием артериовенозной фистулы или ложной аневризмы с высоким риском разрыва (см. рис. 5.4). Проведение хирургических вмешательств в данной области затруднено, поэтому внутрисосудистая установка стент-графта стала основным методом лечения [18–20].

Доля проникающих повреждений сонных артерий и закрытых повреждений сонных и позвоночных артерий составляет 1–2% [21–23]. Повреждение позвоночных артерий происходит в 33–46% переломов шейного отдела позвоночника [24–26]. В случае травмы сонной артерии методом выбора диагностики является УЗИ с дуплексным картированием [27]. В связи с тем, что позвоночная артерия проходит через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, она труднодоступна для обследования, и повреждения должны выявляться при помощи МРТ/КТ-ангиографии или прямой ангиографии, которая все еще остается «золотым стандартом» в диагностике травм сосудов головы и шеи [28, 29].

Biffl с соавт. [30] предложили следующую ангиографическую классификацию повреждений сонных и позвоночных артерий:

При проведении скрининговых обследований наиболее часто встречаются повреждения I и II степени [31]. На сегодняшний день общепринятым подходом к лечению пациентов, при отсутствии противопоказаний, является назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. У пациентов, которые получали лекарственную терапию, отмечено улучшение прогноза по сравнению с теми, кому подобное лечение не проводилось [31–33]. По данным литературы, в 50% случаев повреждений I и II степени происходит формирование ложных аневризм, требующих выполнения интервенционных вмешательств. При развившемся или прогрессирующем расслоении стенки сосуда или при формировании ложных аневризм методом выбора является установка в просвет сосуда стента (рис. 5.5) [9, 11, 12].

Грудной отдел аорты

Разрыв грудного отдела аорты. Примерно 70% всех закрытых травм аорты являются результатом дорожно-транспортных происшествий [34, 37], в 75–90% случаев они приводят к смерти пострадавшего на месте происшествия [35, 37]. Кроме того, из тех, кто остался в живых и был доставлен в лечебное учреждение, еще 10–13% погибает до оказания лечебной помощи [36, 38]. У таких пациентов часто диагностируется политравма.

Во многих лечебных учреждениях спиральная КТ стала методом выбора для обнаружения этого вида патологии [40, 41]. Ранее «золотым стандартом» в выявлении повреждений грудного отдела аорты была ангиография. В настоящее время диагностическая ангиография применяется в отдельных случаях как дополнительный метод диагностики. Более чем у 80% пациентов, поступающих в лечебное учреждение живыми, разрыв аорты происходит в области перешейка [42]. Другими локализациями повреждений бывают: восходящий отдел аорты (12%), дистальная часть нисходящего отдела (7%). Большая часть повреждений аорты представлена поперечными разрывами интимы, изредка встречаются спиральные, продольные разрывы или дефекты с рваными краями. Parmely и соавт. [39] выделяют 6 групп повреждений аорты по степени тяжести:

Традиционным методом лечения закрытых травм грудной части аорты является хирургическое вмешательство. Несмотря на усовершенствование хирургических методик и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на уровне 12–32% [37, 38, 43]. С момента первого применения эндоваскулярного самораскрывающегося синтетического протеза для лечения травматической аневризмы аорты этот метод стал альтернативой открытой хирургии.

Расслоение грудного отдела аорты. При расслоении аорты в остром периоде высока вероятность летального исхода. В первые 48 ч умирает 50–68% пострадавших [44–46]. Любое расслоение аорты, вовлекающее восходящий ее отдел, является показанием к экстренной операции. При этом необходимо знать, есть ли недостаточность аортального клапана, и вовлечены ли в патологический процесс коронарные артерии. В случае, если расслоение захватывает нисходящий отдел, важно установить, переходит ли оно на ветви аорты и имеется ли ишемия внутренних органов.

Чувствительность спиральной КТ с контрастным усилением составляет 90–95% [48]. Чувствительность МРТ в диагностике расслоения любых отделов аорты, а также боковых ветвей, составляет более 90% [47, 49]. Показатель чувствительности аортографии лишь 77–88% и это связано с тем, что расслоения аорты 2-го, 3-го классов по новой классификации могут остаться незамеченными [50]. Аортография проводится для получения наглядных изображений перед эндоваскулярным вмешательством.

Существуют 2 классификации расслоения аорты в зависимости от локализации и протяженности (рис. 5.6).

Новая классификация, предложенная специальной комиссией по изучению расслоения аорты (the Task Force on aortic dissection), подразделяет расслоение аорты на несколько классов согласно радиологическим и морфологическим вариантам [44]:

При расслоении аорты типа А в остром периоде стандартным методом лечения пациентов является проведение хирургического вмешательства в условиях гипотермии с экстракорпоральным кровообращением с замещением восходящего отдела аорты цилиндрическим протезом, а при поражении аортального клапана — клапанно-содержащим протезом [46, 51, 52]. В остром периоде расслоения аорты типа B лечебная тактика зависит от наличия осложнений. Расслоение аорты типа B с осложнениями требует хирургического [52] или эндоваскулярного вмешательства. К осложнениям расслоения аорты типа B относятся следующие состояния:

Основной задачей интервенционных вмешательств является закрытие входного отверстия с последующей декомпрессией, спаданием и тромбозом ложного просвета и расширением истинного просвета. Этого можно достичь путем трансфеморальной установки стент-графта (рис. 5.7). Первичное закрытие входного отверстия после установки стент-графта происходит в 89–100% случаев, а тромбоз ложного просвета нисходящего отдела аорты в 70–100% [53–63].

Брюшной отдел аорты

Повреждения брюшного отдела аорты в результате закрытой травмы происходят редко. Травмы брюшного отдела составляют 1–15% от общего количества повреждений аорты [64, 65]. Закрытая травма может вызвать незначительный разрыв интимы, образование внутристеночной гематомы, расслоение аорты с ишемией конечностей и параплегией, формирование ложной аневризмы или полный разрыв аорты. Бо́льшая часть повреждений локализуется дистально от устья нижней брыжеечной артерии [66, 67]. При закрытых травмах брюшного отдела аорты сопутствующие повреждения внутренних органов выявляются у 42% пациентов [67]. В этом случае существует высокий риск развития осложнений при хирургическом вмешательстве.

Эндоваскулярные вмешательства, благодаря меньшей инвазивности, представляют альтернативу хирургическому вмешательству. Наиболее важным методом обследования перед установкой стент-графта является КТ-ангиография с контрастным усилением и выполнением реконструкции изображения. Для успешной установки стент-графта важно определить следующие анатомические параметры:

В зависимости от вида стент-графта осуществляется односторонний или двусторонний хирургический доступ к бедренной или подвздошной артерии. Раскрытие стента должно происходить максимально близко к устьям почечных артерий. Для достижения плотного прилегания стент-графта к стенке аорты может потребоваться моделирование стента в области его фиксации в инфраренальном промежутке и в просвете подвздошной артерии с использованием латексного баллона. Ключевым моментом всей процедуры является установка контралатерального сегмента стент-графта в подвздошную артерию (рис. 5.8). В ситуациях, требующих неотложного вмешательства, установка бифуркационного стент-графта может быть выполнена только у пациентов со стабильной гемодинамикой. У пациентов с нестабильной гемодинамикой разрыв аневризмы аорты может быть быстрее закрыт линейным стент-графтом. Летальность в течение 30 дней после выполнения эндоваскулярных вмешательств составляет 10–14% [69–72].

Ветви брюшного отдела аорты

Разрывы печеночных, селезеночной и почечных артерий в результате травмы происходят редко. Типичным повреждением является расслоение стенки с разрывом интимы устья или проксимального отдела сосуда. Небольшие травматические разрывы и расслоение стенок ветвей аорты иногда могут закрываться самостоятельно, однако диссекция интимы может привести к тромбозу артерии. Полная окклюзия артерий также может быть следствием отрыва ствола артерии от аорты. При КТ с контрастированием будет выявляться орган, не накапливающий контрастный препарат в отдельных сегментах или полностью, нарушения контура артерии и периартериальная гематома. Для получения дополнительной информации о повреждении необходимо проведение диагностической ангиографии, которая может перейти в лечебную процедуру, как, например, реканализация и стентирование сосуда в области расслоения, а в случае глубоких разрывов — установка стент-графта.

Среди аневризм артерий внутренних органов чаще всего встречаются аневризмы селезеночной артерии. Аневризмы печеночных, брыжеечных и почечных артерий развиваются редко [73, 74]. Наибольший риск разрыва имеют аневризмы, возникшие в результате воспаления. Угроза разрыва и тромбоза являются показаниями для проведения лечения. Возможными методами лечения являются хирургическое наложение шунта, эмболизация спиралями и установка стент-графта (рис. 5.9) [75].

Артерии органов малого таза

По недавно опубликованным данным в 3–10% случаев комплексных переломов костей таза возникает нестабильность гемодинамики, обусловленная кровотечением [76, 77]. Установлено, что у пациентов с нестабильными переломам костей таза причинами смерти являются кровопотеря и связанное с ней нарушение свертываемости крови. Артериальное кровотечение у этих пациентов чаще всего происходит из-за разрыва мелких ветвей внутренней подвздошной артерии, проходящих глубоко в полости малого таза. Доля успешных результатов ангиографии и эмболизации поврежденных артерий составляет 95–100% [76–79], этот метод лечения стал предпочтительным у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Повреждения общей и наружной подвздошных артерий редко сочетаются с переломами костей таза. Повреждение в основном проявляется в виде нарушения целостности интимы, что может привести к расслоению стенки сосуда, тромбообразованию и окклюзии просвета сосуда с последующей ишемией нижней конечности. Помимо общепринятого хирургического восстановления целостности сосуда с использованием протезов [80], успешно лечат пациентов с помощью установки стентов в просвет сосуда [81, 82].

Ятрогенные повреждения сосудов при ангиографии могут привести к острому окклюзирующему расслоению стенки подвздошной артерии. В этом случае необходимо срочно восстановить кровоток по магистральной артерии зачастую путем установки внутрипросветного стента. Острое кровотечение в жировую клетчатку, окружающую сосуд, может привести к быстрому формированию большой гематомы, распространяющейся до диафрагмы. Незамедлительное выполнение баллонной ангиопластики позволит временно остановить кровотечение. Окончательного закрытия дефекта в стенке сосуда можно достичь, установив в его просвет стент-графт. После хирургических и эндоваскулярных вмешательств может сформироваться артериовенозная фистула, которая может стать причиной образования венозных аневризм или кровотечения. Возможна эмболизация фистулы спиралями, эндоваскулярное закрытие ее просвета стент-графтом (рис. 5.10) или хирургическая перевязка.

Артерии нижних конечностей

В целом повреждения артерий нижних конечностей в сочетании с переломами костей бедра и голени и вывихами в коленном суставе встречаются нечасто [83,84]. Но при этом травматическое повреждение сосудов нижних конечностей составляет по различным данным около 60% от всей сосудистой травмы [7, 10].

У пациентов с нестабильной гемодинамикой при выявлении признаков кровотечения и ишемии конечности требуется проведение незамедлительного хирургического вмешательства. УЗИ с дуплексным картированием обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении повреждений, затрудняющих кровоток [85]. КТ-ангиография обладает 90–100% чувствительностью в выявлении повреждений артерий [86].

При подозрении на наличие повреждений артерий у пациентов со стабильной гемодинамикой «золотым стандартом» для диагностики разрывов интимы, расслоения стенки сосуда, окклюзии, формирования АВФ и ложных аневризм остается внутриартериальная ангиография. Остановка кровотечения из ложных аневризм и АВФ периферических сосудов может быть выполнена эндоваскулярно с применением спиралей, желатиновой губки или клея (рис. 5.11) [87]. При использовании этой методики крайне важно предотвратить рецидив кровотечения из коллатеральных сосудов. До того, как выполнить эмболизацию проксимальной части сосуда, врач должен добиться окклюзии участка дистальнее повреждения. У некоторых пациентов для лечения травматических и ятрогенных повреждений сосудов, ложных аневризм и АВФ успешно применяются стент-графты [88–90].

Ятрогенные ложные аневризмы, локализующиеся у общей подвздошной артерии или рядом с устьем наружной бедренной артерии, могут формироваться в 1–9% случаев после ретроградной катетеризации и в 1–18% случаев после антеградной пункции. При небольших ложных аневризмах предпочтительным методом лечения является их компрессия под контролем УЗИ. После компрессии в течение 20–40 мин в 70–80% случаев возникает тромбоз недавно возникших ложных аневризм [91, 92]. Также эффективно введение раствора тромбина (тромбоз происходит более чем в 90% случаев), особенно при аневризмах с узким перешейком [93, 94]. При формировании аневризм с широким перешейком должно проводиться хирургическое лечение.

Методы рентгеноэндоваскулярного лечения сосудистой травмы

Расслоение или перфорация сосудистой стенки — основная причина тромбообразования и снижения перфузии внутренних органов, требующих эндоваскулярной коррекции. В процессе проведения эндоваскулярной операции преследуются две цели: остановка кровотечения и сохранение проходимости артериального русла. Использования методик транскатерной эмболизации и/или эндоваскулярного стентирования раздельно или в сочетании позволяет справиться с кровотечением и сохранить проходимость сосуда.

Эмболизация поврежденных артерий позволяет получить стойкий гемостатический эффект, являясь малотравматичным методом лечения.

Под местной анестезией, в зависимости от выбора доступа, проводят пункцию бедренной или подмышечной артерии. Установив диагностический катетер в аорту или крупную магистральную артерию, проводят ангиографическое исследование. После выявления источника кровотечения диагностический катетер оставляют или меняют на катетер, адаптированный для селективной катетеризации поврежденной артерии. При невозможности выполнения селективной катетеризации поврежденной артерии из-за ее небольших размеров, анатомических особенностей — используют микрокатетер. Дистальный конец катетера с помощью проводника устанавливается в непосредственной близости к источнику кровотечения, выполняется эмболизация. Катетер смещается в проксимальном направлении, и проводится контрольное ангиографическое исследование, на полученных ангиограммах оценивают эффективность эмболизации. Чем ближе к источнику кровотечения удается провести эмболизацию, тем эффективнее гемостаз, меньше риск рецидива кровотечения.

Методика эмболизации микроспиралями или микроэмболами имеет свои особенности. При эмболизации микроспиралями эффект достигается в течение определенного времени, необходимого для осаждения на ее поверхности форменных элементов крови. Оно может варьировать от нескольких минут до нескольких десятков минут. Установка одной эмболизирующей спирали может оказаться недостаточной, тогда необходима дополнительная установка спиралей до достижения эффекта змболизации.

Микроэмболы вводятся в просвет эмболизируемого сосуда во взвешенном состоянии с добавлением контрастного препарата. Контраст необходим для осуществления контроля за процессом эмболизации. Когда микроэмболы полностью перекрывают просвет эмболизируемого сосуда, дальнейшее их введение может привести к нежелательному рефлюксу в другие сосуды. На этом этапе введение микроэмболов прекращается.

Ранение стенки крупной магистральной артерии является противопоказанием к ее эмболизации, так как рассчитывать на компенсаторные возможности коллатерального кровотока сомнительно и существует опасность возникновения стойкой постэмболической ишемии с последующим некрозом тканей. Эмболизация возможна при наличии узкой, сформировавшейся шейки ложной аневризмы, когда нет опасности миграции эмболизирующего материала в дистальные отделы.

Стентирование при травме артерий позволяет не только остановить кровотечение, но и сохранить кровоток в поврежденной артерии. Стенты эффективны и при диссекции интимы, при раскрытии они прижимают интиму к стенке артерии, устраняют препятствие кровотоку, предотвращают развитие тромбоза артерии, восстанавливая просвет сосуда. В то же время стент, не имеющий покрытия, находясь в условиях высокоскоростного кровотока, не способен осадить на своей поверхности форменные элементы крови. Ячейки стента, оставаясь открытыми, не способны разобщить артериовенозное соустье, изолировать пульсирующую гематому или полость ложной аневризмы от просвета магистральной артерии.

Установка стент-графт в магистральную артерию позволяет разобщить артериовенозное соустье, выключить из кровотока пульсирующую гематому или ложную аневризму, сохранить просвет сосуда и избежать сложной хирургической операции. Главной особенностью стент-графта является наличие герметичного, пористого слоя из полимера, который, будучи укрепленным на поверхности металлического каркаса стента, способен изолировать основной просвет сосуда.

Под местной анестезией, в зависимости от удобства доступа, пунктируют бедренную или подмышечную артерию. Диагностический катетер проводят в аорту или другую крупную артерию, расположенную ближе к источнику кровотечения. Выполняют ангиографическое исследование для выявления источника кровотечения. Диагностический катетер на длинном проводнике меняют на систему доставки и имплантации стента. Стент по дистальной и проксимальной рентгеноконтрастным меткам позиционируется в поврежденном участке артерии. Для визуального контроля за процессом раскрытия стента баллон стента раздувается с добавлением рентгеноконтрастного вещества. После полного раскрытия стента баллон полностью сдувается и выводится из стента. Результаты стентирования являются удовлетворительными при отсутствии экстравазата контрастного вещества за пределы сосуда и сохранении кровотока в поврежденной артерии.

Заключение

Широкий спектр неинвазивных методов диагностики позволяет поставить точный диагноз пациентам с остро возникшей патологией сосудов. Наиболее надежным методом диагностики повреждений крупных сосудов является спиральная КТ с контрастированием. Для получения дополнительной информации, а также перед проведением инвазивных вмешательств необходимо проведение прямой ангиографии. Для закрытия больших дефектов сосудистой стенки, разрывов аневризмы аорты и при расслоении стенки крупного сосуда выполняется эмболизация или установка стент-графта. Методы интервенционной радиологии играют основную роль в лечении повреждений сосудов, требующих неотложного вмешательства.

Список литературы

Pierre-Alexandre Poletti

Одной из сложных и актуальных проблем сосудистой хирургии является ятрогенное повреждение сосудов. Дело в том, что имеющаяся тенденция к повышению хирургической активности во всех отраслях хирургии влечет за собой ряд ошибок врачей, в частности непреднамеренное повреждение артериальных и венозных сосудов. Ятрогенная травма сосудов имеет высокое распространение среди всех травматических повреждений и достигает 12%. Своевременное выявление и вмешательство имеют решающее значение для ведения таких пациентов. Одной из наиболее частых причин повреждения артерий являются лечебно-диагностические манипуляции, выполняемые через бедренную артерию. Частота таких повреждений из совокупности всех других ятрогенных повреждений сосудов, по данным некоторых авторов, достигает 35% [1, 2].

Рентгенэндоваскулярная диагностика и хирургия содержат широкий спектр процедур, многие из которых включают чрескожный артериальный и венозный доступ. По сравнению с хирургическими операциями эти вмешательства относительно безопасны, с общей частотой серьезных осложнений менее 1% [1]. Несмотря на их редкость, сосудистые повреждения, возникающие в результате этих процедур, могут приводить к развитию осложнений, вплоть до летального исхода. Поэтому крайне важно, чтобы специалисты знали об этиологии, клинической картине, диагностике и лечении различных ятрогенных сосудистых осложнений.

Артериальные осложнения

Артериальные вмешательства относительно безопасны, при общей частоте малых осложнений (классификация Clavien–Dindo) менее 10%, а больших осложнений, требующих переливания крови или хирургического вмешательства, менее 1% [2]. Однако риск их развития зависит от места доступа, типа процедуры, факторов риска пациента и опыта оператора.

Частота осложнений, связанных с локализацией сосудистого доступа, колеблется от 0,8 до 1,8% при диагностической артериографии и достигает 9% при эндоваскулярном вмешательстве [3]. Общий риск серьезных осложнений, связанных с ретроградной катетеризацией общей бедренной артерии, составляет менее 2% [4], подмышечной или плечевой артерии варьируется от 2 до 24% [5, 6]. Разница в частоте осложнений связана с топографией сосуда в области пункции, так как мануальный гемостаз при пункции подмышечной и плечевой артерий ограничен неоптимальной костной поддержкой, что чаще приводит к осложнениям в виде тромбозов и образования псевдоаневризм. Лучевой артериальный доступ сегодня все чаще используется интервенционными специалистами благодаря низкой частоте осложнений (до 0,05%), связанных с местом пункции, что выгодно отличает его от бедренного доступа [7]. Однако для большинства вмешательств на периферических сосудах в области брюшной полости и нижних конечностей бедренный доступ остается стандартным подходом из-за его расположения. Пункция артерии должна выполняться по ее центру под углом 45–60 градусов в одну проксимальную стенку сосуда. Несоблюдение этих правил увеличивает риски образования гематомы, псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы [8, 9].

Гематома и забрюшинное кровоизлияние. Постпроцедурные кровотечения, или гематомы, встречаются от 2 до 12%, однако менее чем в 1% случаев требуется переливание крови [10, 11].

Гематомы чаще всего возникают в месте сосудистого доступа. Лечение включает локальную компрессию для достижения гемостаза и блокирования провоцирующих факторов (например, коагулопатии, гипертонии) [12]. Если гематома увеличивается, дальнейшее лечение должно включать последовательно — внутривенную заместительную терапию, переливание крови и, возможно, эндоваскулярную или хирургическую коррекцию.

Забрюшинное кровоизлияние является опасным для жизни осложнением бедренного артериального доступа с частотой развития от 0,15 до 0,5%, но с сопутствующей летальностью 6,6% [13–15]. К факторам риска больших кровотечений относят антикоагулянтную терапию, гипертензию, высокую пункцию бедренной артерии (выше паховой связки), а также использование интродъюсеров больших размеров. Забрюшинное кровоизлияние следует заподозрить при последовательном снижении уровня гемоглобина и клинических проявлениях, связанных с кровопотерей, таких как головокружение, ортостатическая гипотензия и/или ипсилатеральная боль в животе. Доплеровское ультразвуковое исследование менее чувствительно, чем компьютерная томография, при обнаружении забрюшинного кровоизлияния. КТ-ангиография брюшной полости и таза может выявить источник активного кровотечения.

Хотя большинство случаев купируются при консервативном лечении, включая прекращение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, агрессивную гидратацию и потенциальное переливание крови, активное кровотечение может потребовать выполнения ангиографии для локализации места кровотечения с последующей баллонной тампонадой, селективной эмболизацией или имплантацией стент-графта [16]. При развитии абдоминального компартмент-синдрома вследствие большого забрюшинного кровоизлияния требуется немедленное хирургическое вмешательство [15].

Псевдоаневризма представляет собой локализованный разрыв сосуда, относительно редкое осложнение, чаще всего формируется в месте сосудистого доступа. Это осложнение возникает после диагностических ангиографий в 0,1–0,2%, а после рентгенэндоваскулярных — в 3,5–5,5% случаях [17]. Интродъюсер большого размера — более 7 F (1 F =0,33 мм), затрудненный артериальный доступ, неадекватный мануальный гемостаз и длительное время процедуры являются факторами риска развития псевдоаневризм.

Большинство небольших (<2 см) псевдоаневризм протекают бессимптомно и самопроизвольно тромбируются. Однако большие (>2 см) псевдоаневризмы симптоматичны и обычно требуют активного лечения. Локальная стойкая боль и пульсирующая припухлость в области доступа являются показаниями для проведения УЗИ оценки [18–20]. Дуплексное сканирование имеет высокую чувствительность (94%) и специфичность (97%) при диагностике псевдоаневризм [21]. КТ-ангиография является альтернативным методом диагностики при недостаточной информации УЗИ, особенно при подозрении на развитие сопутствующего забрюшинного кровоизлияния.

Исторически мануальная компрессия под контролем УЗИ, при которой достигается сжатие шейки псевдоаневризмы при сохранении дистального кровотока по артерии, являлась методом выбора лечения с успешной облитерацией псевдоаневризмы в 75–85% случаев [22–24]. Однако этот метод болезненный, отнимает много времени, а иногда и неэффективен, особенно у пациентов с гипокоагуляцией. Поэтому сегодня чрескожная инъекция тромбина в полость аневризмы стала методом выбора лечения ятрогенных псевдоаневризм во многих клиниках [24–27]. Вероятность успеха превышает 90%, даже в условиях гипокоагуляции [27–30].

Артериовенозная фистула встречается гораздо реже после артериальной катетеризации, чем псевдоаневризма, с частотой от 0,02 до 0,9% [31, 32]. Примерно 33% АВФ разрешаются спонтанно в течение 1 года [32]. Клинические признаки и симптомы часто сходны с псевдоаневризмой и включают постоянную боль и пульсирующую гематому. Поэтому диагностика обычно требует УЗИ или КТ визуализацию.

Большинство АВФ закрываются консервативно, вмешательство рекомендуется для АВФ, сохраняющихся более 2 мес или симптоматических [19]. Острые АВФ можно лечить с помощью УЗИ-компрессии, но этот метод может быть болезненным и связан с высокой частотой неудач в случаях короткого и широкого фистулярного тракта, АВФ сроками более 1 мес, АВФ с высокой скоростью потока и большими размерами фистулы. Спиральная эмболизация является эффективным вариантом для сложных АВФ с легкодоступными питающими и дренирующими сосудами [33]. Противопоказания к спиральной эмболизации включают высокий риск ишемии конечных органов и невозможность достичь целевого участка эндоваскулярным доступом. Сосудистые окклюдеры обеспечивают еще один вариант лечения. Одного окклюдера может быть достаточно для закрытия крупных сосудов. Стент-графты также являются выбором лечения крупных АВФ, поскольку их использование связано с высоким техническим успехом и низкой частотой осложнений [34].

Тромбоз. До 3% пациентов переносят тромботические осложнения в месте выполнения ангиопластики, связанной с гиперагрегацией тромбоцитов в ответ на разрушение атеросклеротической бляшки. Это приводит к ранней тромботической окклюзии пораженного сосудистого сегмента [36].

Лечение, направленное на профилактику тромбозов, включает использование дезагрегантов и антикоагулянтов в сроки до года от момента эндоваскулярного вмешательства. Что касается лечения острого артериального тромбоза, то используют сочетание механической тромбоэкстрации и тромболитической терапии. Продолжительность тромболитической терапии обычно составляет от 12 до 36 ч. Противопоказания к тромболизису включают необратимую ишемию конечностей, активное кровоизлияние, недавнюю большую хирургическую операцию, инсульт в течение последних 6 мес, краниотомию или глазную хирургию в течение последних 2 мес и опухоли головного мозга.

Дистальная эмболия встречается у 25% пациентов после ангиопластики или стентирования и до 90% у пациентов, перенесших атерэктомию [37]. Однако только 2% пациентов, перенесших ангиопластику и 4% пациентов, перенесших атерэктомию, испытывают клинически значимую эмболизацию [38]. Первичные стратегии лечения включают механическую аспирацию, введение антитромбоцитарных препаратов или катетер-направленный тромболизис [35, 39, 40]. Эмболическая атеросклеротическая бляшка может потребовать чрескожную или хирургическую эмболэктомию [41].

Диссекция и перфорация. Частота диссекции интимы, вторичной по отношению к эндоваскулярному вмешательству, не определена, так как многие случаи протекают бессимптомно. Большинство диссекций, не ограничивающих поток, могут наблюдаться клинически и спонтанно разрешаться. При выполнении ангиопластики может произойти гемодинамически значимая диссекция. При наличии локализованной значимой диссекции стентирование является методом выбора в лечении.

Частота разрыва артерий при ангиопластике и стентировании крайне редка (менее 0,1%), но является одним из самых грозных осложнений [39, 42]. При наличии перфорации применяют имплантацию стент-графта.

Венозные осложнения

Ежегодно только в США выполняют 5 млн центральных венозных катетеризаций и осложнения имеют существенное влияние на качество медицинской помощи [43].

Тромбоз — часто встречающееся осложнение центральной венозной катетеризации. Недавнее исследование, включавшее оценку более 7000 центральных венозных катетеризаций показало, что частота катетер-ассоциированного тромбоза глубоких вен составляет 2,1%. На этот показатель резко влияют индивидуальные факторы пациента. Так, частота катетер-ассоциированного тромбоза глубоких вен увеличивается до 4,8% у пожилых людей и до 6,8% — у пациентов с воспалительными заболеваниями [44]. Современные рекомендации по профилактике тромбоза рекомендуют использовать УЗИ-контроль при центральной венозной катетеризации [45, 46]. Понимание факторов, предрасполагающих к тромбозу, может помочь в его профилактике.

Неправильное расположение центрального венозного катетера. Частота неудачной центральной венозной катетеризации колеблется от 5,0 до 8,9% при размещении без визуального наведения, но снижается до менее чем 2% при использовании ультразвукового наведения [47–50]. Осложнения связаны с перфорацией соседних сосудов, средостения и плевры, образованием гематомы, непреднамеренной артериотомией и пневмотораксом [51, 52].

Гематомы обычно возникают в месте венозного доступа, подкожном туннеле или сформированном ложном кармане. Большинство гематом возникают из-за незначительной травмы стенки вены во время установки центрального венозного катетера и остаются незамеченными. Эти гематомы рассасываются спонтанно, потому что низкое венозное давление позволяет соседним структурам тампонировать кровотечение и, как правило, не требует лечения [53].

Частота ятрогенных осложнений артериальных пункций колеблется от 1 до 11% [53, 54]. В случае обнаружения непреднамеренной перфорации стенки артерии лечение обычно заключается в удалении иглы с последующим локальным давлением в месте пункции. Хирургическая консультация рекомендуется, если кровотечение сохраняется, несмотря на мануальное давление. Следует отметить, что использование УЗИ навигации практически исключает непреднамеренные проколы артерий [56–58].

Неправильное положение катетера в перикарде или его установки, либо от эрозии стенки сосуда кончиком катетера. Наихудшим исходом является неконтролируемое кровоизлияние в перикард или плевральное пространство, где может накапливаться большой объем крови, что может привести к летальному исходу [47, 53, 55]. Кроме того, инфузия препаратов может вызвать быстро развивающийся перикардиальный или плевральный выпот [58]. В зависимости от стабильности состояния больного, для коррекции развившегося осложнения выполняют пункцию полости перикарда или плевры со стентированием или спиральной эмболизацией поврежденного сосуда или торакальное хирургическое вмешательство.

Плевральное пространство находится в непосредственной близости от центральных вен верхних конечностей, и пневмотораксы чаще возникают при манипуляции на подключичной вене (2,2%), чем при катетеризации яремной вены (0,6%) [59]. Установка катетера непосредственно в плевральную полость происходит редко. Большинство пневмомотораксов разрешаются спонтанно после удаления катетера, но некоторым пациентам может потребоваться дренирование плевральной полости [60]. Выполнение открытой операции требуется редко.

Венозная перфорация является редким, но серьезным осложнением при установке венозного катетера. Это может произойти при продвижении жесткого катетера, расширителя или интрадъюсера по перегнутому проводнику. Изгиб проводника может спровоцировать повреждение стенки вены [55]. Флюороскопическая визуализация и мягкое обратное натяжение направляющего проводника помогут избежать перегиба. Если венозная перфорация все же происходит, крайне важно сохранить доступ к проводнику. Варианты лечения включают баллонную тампонаду или установку стент-графта; в случае неудачи эндоваскулярных методов лечения требуется хирургическая коррекция.

Осложнения венозной ангиопластики часто незначительны (гематомы и пост-процедурные кровотечения) и встречаются менее чем в 10% случаев [61]. Иногда разрыв вен может произойти во время ангиопластики, разрыв сосудов происходит в 2–6% случаев, чаще в диализных фистулах. Сложный разрыв, требующий переливания крови или экстренной операции, и развитие выраженной ишемии конечности возникает менее чем в 0,5% случаев [62, 63]. Небольшие разрывы часто клинически незначительны, разрешаются без лечения. Большие разрывы проявляются в виде экставазальной гематомы. Временная баллонная окклюзия в месте разрыва вены позволяет более чем в 50% решить проблему, если разрыв сохраняется, несмотря на длительное раздувание баллона, можно использовать стент-графты [64–66].

Кава-фильтры и связанные с ними осложнения являются важным аспектом при обсуждении венозных осложнений. Кава-фильтры устанавливаются для предотвращения опасной для жизни тромбоэмболии легочной артерии. В рандомизированном исследовании (PREPIC) сообщается о снижении симптоматической тромбоэмболии легочной артерии после установки кава-фильторов по сравнению с использованием антикоагулянтов. Однако после 8 лет наблюдения было обнаружено, что фильтры увеличивают симптоматический тромбоз глубоких вен [67].

Осложнения, связанные с фильтром, разделяются на перипроцедурные и долгосрочные [68]. Перипроцедурные осложнения включают эмболизацию фильтром (0,1%), неправильное положение (от 1 до 9%), миграция фильтра (1,3–4,5%) и окклюзионный тромбоз в месте доступа (3–10%) [69]. С распространением тромбоза нижней полой вены можно справиться с помощью механической тромбэктомии, катетерно-направленного тромболизиса или баллонной ангиопластики [70].

Механические осложнения являются редкими, но серьезными долгосрочными осложнениями и включают перелом, наклон или миграцию фильтра [71]. Общую частоту механических осложнений для фильтров трудно определить из-за их редкости и большой вариабельности. Однако, согласно базе данных MAUDE, на перфорации стенки вены фильтром приходится до 20% сообщаемых осложнений, с клинически значимой перфорацией в 0,4% случаев [72]. Стандартные методы извлечения можно использовать, если кончик фильтра остается в центре полости. Но примерно 15% фильтров не могут быть удалены стандартными методами извлечения из-за сращения фильтра со стенкой вены [73].

Частота смещения или перелома центрального венозного катетера составляет от 0,2 до 1% [74]. У большинства пациентов с этим осложнением симптомы отсутствуют и выявляются случайно при визуализации. Кончики катетеров с переломами чаще всего располагаются внутри правого предсердия, правого желудочка и легочной артерии [74].

Чрескожный центральный венозный доступ является наиболее часто используемым методом для удаления внутрисосудистых инородных тел, и его извлечение может быть выполнено с помощью специальных эндоваскулярных ловушек [75].

Далее представлены несколько клинических случаев ятрогенных сосудистых повреждений с последующим лечением.

Мужчина 21 года, состояние после автотравмы, перелома средней трети бедренной кости и остеосинтеза ее. В послеоперационном периоде на УЗИ в средней трети бедра было обнаружено объемное образование с артериальным кровотоком в нем (пульсирующая гематома). Больному было выполнено ангиографическое исследование, выявлена пульсирующая гематома, афферентными сосудами которой являлись две ветви глубокой артерии бедра (рис. 6.1, а). Ангиографическое исследование позволило определить локализацию источника кровотечения и провести эндоваскулярную эмболизацию спиралями. При контрольной ангиографии пульсирующая гематома не контрастировалась (рис. 6.1, б).

Женщина 40 лет, состояние после наложения давящего жгута на плечо. Больной было выполнено ангиографическое исследование, при котором выявлена ложная аневризма, заполняющаяся из ветви плечевой артерии (рис. 6.2, а).

Больной была выполнена эмболизация ветви плечевой артерии, кровоснабжающей аневризму, с использованием четырех спиралей и гидрогеля. При контрольной ангиографии ложная аневризма не заполняется (рис. 6.2, б), пульс на правой руке сохранен, что демонстрирует эффективность эндоваскулярной эмболизации ложной аневризмы.

Мужчина 64 лет на хроническом диализе. Клинически жалобы на пальпируемое и болезненное образование в области плеча в месте диализного доступа. При ангиографии артериовенозного диализного плечевого доступа выявлена многодольчатая псевдоаневризма (стрелка) (рис. 6.3, а, см. цветную вклейку). Цветное допплеровское УЗИ демонстрирует характерный «инь-янь» турбулентный поток в псевдоаневризме (рис. 6.3, б, см. цветную вклейку) и узкую шейку (стрелка) частично тромбированной псевдоаневризмы после инъекции 100 единиц тромбина (рис. 6.3, в, см. цветную вклейку). Цветное допплеровское УЗИ демонстрирует полностью тромбированную псевдоаневризму после 200 единиц тромбина (рис. 6.3, г, см. цветную вклейку). Контрольная фистулография демонстрирует полное тромбирование псевдоаневризмы (рис. 6.3, д, см. цветную вклейку).

Мужчина 62 лет с перемежающейся хромотой на хроническом диализе. По данным ангиографии, значимое сужение (стрелка) поверхностной бедренной артерии (рис. 6.4, а). Голень преимущественно кровоснабжается через переднюю большеберцовую артерию (стрелка) (рис. 6.4, б, в). После установки стента в переднюю большеберцовую артерию происходит дистальная эмболизация передней большеберцовой артерии (стрелка) (рис. 6.4, г). Ретроградным доступом через артерию тыльной части стопы выполнили реканализацию артерии с тромбоэкстракцией (рис. 6.4, д). На контрольной ангиографии полностью восстановлен кровоток по передней большеберцовой артерии (стрелка) (рис. 6.4, е).

Мужчина 68 лет, обратился для лечения хронической окклюзии правой общей и наружной подвздошных артерий. Ангиография подтверждает окклюзию правой общей и наружной подвздошных артерий (стрелка) (рис. 6.5, а). Выполнена реканализация и баллонная ангиопластика подвздошной артерии (рис. 6.5, б). Ангиография после ангиопластики демонстрирует экстравазацию контрастного вещества в области наружной подвздошной артерии (стрелка) (рис. 6.5, в, г). Клинически это проявилось гипотензией и нестабильной гемодинамкой. Немедленно имплантировали стент-графт в область перфорации, полностью восстановив целостность сосуда (рис. 6.5, д). У пациента сразу стабилизировались гемодинамические показатели.

Женщина 51 года со злокачественным новообразованием средостения и острым тромбозом верхней полой вены. Исходная флебография демонстрирует полную окклюзию верхней полой вены (стрелка) (рис. 6.6, а). После реканализации и стентирования верхней полой вены у пациентки возникла острая гипотензия. Флебография демонстрирует экстравазацию контрастного вещества в перикард (стрелка) (рис. 6.6, б). Установлен катетер в полость перикарда для экстренного перикардиоцентеза (стрелка) (рис. 6.6, в), удалено 800 мл крови. Разрыв верхней полой вены был устранен с помощью имплантации стент-графта (рис. 6.6, г), после чего состояние пациентки полностью стабилизировалось.

Заключение

Ятрогенные осложнения различной степени тяжести возникают в результате различных форм медицинских и хирургических вмешательств. Большинство из них происходят, несмотря на принятие надлежащих мер предосторожности. Большинство ятрогенных повреждений после чрескожных сосудстых вмешательств имеют минимальное клиническое значение и не требуют какого-либо лечения. Визуализация и выполняемые под ее контролем манипуляции играют решающую роль в диагностике и лечении таких осложнений. Опасные для жизни сосудистые осложнения остаются важным фактором, влияющим на выживаемость больных. Задержка в распознавании ятрогенных осложнений может помешать надлежащему лечению, а иногда и привести к летальному исходу.

Вышеописанные осложнения, как правило, могут быть устранены с помощью эндоваскулярных методов. В таких случаях раннее распознавание проблемы и знание стратегии их лечения являются бесценными навыками для специалистов в лечении данных клинических ситуаций.

Список литературы

И.Н. Пасечник, С.В. Гаврилов

Введение

Новые технологии в клинической медицине, как правило, прежде всего реализуются в области хирургии. Это связано с инвазивностью специальности и демонстративным улучшением результатов лечения. Одним из наиболее ярких примеров является внедрение в хирургическую практику ангиографии с использованием контрастных веществ. Диагностическая процедура посредством усилий звездных специалистов (Ч. Доттер, Х. Пальмас, Х.К. Пароди и др.) быстро превратилась в новое направление хирургии — рентгенэндоваскулярную хирургию. Создание стентов позволило путем ангиоластики восстанавливать кровоток в ишемизированных органах. Впервые эта методика была применена при стенозе бедренной артерии. В настоящий момент практически нет такой артерии, где кровоток невозможно было бы восстановить с помощью стентирования. Создание стент-графтов способствовало разработке жизнеспасающих операций при аневризмах различных отделов аорты.

Другим направлением ангиографии стало использование тромболизиса при тромбозе или эмболии, прежде всего артерий мозга. Рентгенхирургия позволяет выполнять и эмболэктомии при ишемических инсультах. Разрывы аневризм и мальформация сосудов головного мозга — также широкое поле применения ангиопластики.

Блестящие результаты рентгенангиохирургов были получены при остановке кровотечений с помощью эмболизации артерий. В качестве примера стоит привести эмболизацию сосудов опухолей, селективную эмболизацию сосудов при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и др. При всех вышеописанных методиках используется чрескожный селективный миниинвазивный доступ к сосудам.

Отдельно стоит упомянуть и методы, где применяется аналогичный подход: чрезкожное удаление камней мочевой системы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, радиочастотную абляцию опухолей мягких тканей.

Мультидисциплинарный подход и интервенционная радиология

Возникшая практически новая специальность получила название интервенционной радиологии. Этот термин наиболее полно отражает суть оказываемой помощи. Как и все новое, ИР подразумевает междисциплинарный подход, а именно появление специалистов — хирургов, владеющих методами визуализации.

По своей сути ИР является примером реализации новой концепции мультидисциплинарного подхода к хирургическому пациенту, который включает командую работу специалистов различных направлений на всем протяжении периоперационного периода, миниинвазивную технику оперирования и раннюю реабилитацию [3].

Стентирование коронарных артерий прочно внедрено в повседневную клиническую практику и входит в стандарты оказания помощи при остром коронарном синдроме. Относительно новым направлением, где с помощью методов ИР получены уникальные результаты, является травматическое поражение органов и систем. Ранее лечение таких больных при возникновении кровотечений подразумевало проведение открытых операций, что еще больше увеличивало потерю крови. Эндоваскулярные рентгенохирургические вмешательства позволяют избежать дополнительного стрессового воздействия на организм больного и сократить переливание компонентов крови [11, 25].

Роль анестезиолога-реаниматолога в интервенционной радиологии

Развитие ИР и включение в ее сферу больных с травмой жизненно важных органов требует участия в оказании помощи врачей анестезиологов-реаниматологов. Несмотря на большое количество чрескожных коронарных вмешательств, вопросы анестезиологического обеспечения при этом до конца не разработаны. Продолжается дискуссия о подготовке кадров для таких процедур и защите персонала от лучевой нагрузки [9, 20].

В иностранной литературе активно обсуждаются стандарты анестезиолого-реанимационного обеспечения больных с травмами при вмешательствах, основанных на ИР. Но даже там нет единого мнения по этим вопросам, что обусловлено целым рядом обстоятельств.

Появление ангиографии пришлось на время, когда особенно остро ощущался дефицит врачей анестезиологов-реаниматологов. Учитывая, что ангиография относилась к малоболезненным процедурам, медикаментозную седацию или просто седацию и обезболивание осуществляли специалисты по визуализации. Кроме того, рентгеновские кабинеты в те времена не имели анестезиологического оснащения аппаратурой и подводки медицинских газов. Со временем в связи с расширением показаний к ангиографии и развитием стентирования эта устоявшаяся практика стала сопровождаться увеличением числа осложнений, связанных с анестезией. Кроме того, рентгеновские кабинеты, как правило, расположены в отдельном крыле больницы, и помощь из отделений анестезиологии и реаниматологии часто запаздывает [13, 24]. Отдаленность помещений ИР и плохая оснащенность специальным оборудованием обусловливают повышенное число осложнений даже при проведении анестезиологического пособия специалистом [8].

Рентгенхирурги, работающие с нейрохирургическими больными, первыми начали привлекать анестезиологов-реаниматологов на постоянной основе для проведения седации и анестезии. Это было связано с необходимостью полной неподвижности пациента во время диагностических и лечебных процедур. Общая анестезия позволяла получать оптимальное изображение, исключала приступы апноэ и позволяла хирургам работать в случае возникновения непредвиденных осложнений во время стентирования аневризм артерий [24].

В настоящий момент в Европе профильными сообществами ИР и анестезиологов-реаниматологов достигнут консенсус о необходимости разработки совместных рекомендаций для обеспечения адекватной защиты больного от хирургического стресса и контроля состояния жизненно важных функций [4, 22]. Пристального внимания при этом заслуживают больные с травмой. Любой пациент с травматическим повреждением и кровотечением должен осматриваться на предмет нарушения витальных функций анестезиологом-реаниматологом. Анестезиологическое обеспечение таким пациентам выполняется по общим принципам с обязательным мониторингом состояния. Вид анестезии определяется с учетом сразу нескольких обстоятельств: тяжести состояния пациента, объема кровопотери, области проведения операции, потребностей хирурга и др.

Обеспечение анестезиолого-реанимационной помощи больным с травмами включает два основных положения: особенности, связанные с рентгено-хирургической операционной, и особенности травматического повреждения органов и систем пациента.

Особенности работы анестезиолога-реаниматолога в интервенционной радиологии

Анестезиологи-реаниматологи, работающие в отделениях ИР, должны владеть информацией об используемых рентгенконтрастных веществах. В настоящий момент для целей ИР преимущественно применяют рентгенопозитивные йодсодержащие контрастные вещества (их плотность выше внутренних органов, в отличие от рентгеннегативных веществ, например воздуха).

Состав рентгенконтрастных веществ определяет их воздействие на организм больного. Кроме основного эффекта — усиления сосудистого рисунка — имеются и побочные. Безопасность рентгенконтрастных веществ определяется следующими параметрами: электрической активностью (ионная сила), осмолярностью, вязкостью, растворимостью и гидрофобностью.

Одним из главных недостатков ионных препаратов является их способность диссоциировать и тем самым увеличивать осмолярность раствора. В настоящий момент преимущественно используются неионные рентгенконтрастные вещества — низкоосмолярные и изоосмолярные. Классификация йодсодержащих контрастных веществ приведена в табл. 7.1.

С побочными эффектами ионных рентгенконтрастных веществ старшее поколение анестезиологов-реаниматологов хорошо знакомо. Это связано с аллергическими и сосудистыми реакциями, возникавшими при введении натрия амидотризоата (Урографина^♠⊗) в рентгеновских кабинетах. Каждое такое осложнение сопровождалось разборами клинического случая и приказами проводить такие исследования в присутствии анестезиолога-реаниматолога (впрочем, эти приказы исполнялись «спустя рукава» из-за хронического дефицита специалистов).

Использование неионных изоосмолярных и низкоосмолярных веществ сопровождается небольшим числом аллергических реакций. Однако приходится сталкиваться с другими проблемами: вазоактивными реакциями во время введения контраста (снижение артериального давления, брадикардия) и контраст-индуцированным острым повреждением почек (КИ-ОПП). Подробно об КИ-ОПП можно прочитать в учебном пособии [2].

Число случаев КИ-ОПП неуклонно увеличивается, что связано с возрастанием больных пожилого возраста с коморбидной патологией. К факторам риска КИ-ОПП относят: возраст старше 70 лет, исходное нарушение функции почек, наличие сердечно-сосудистой патологии и диабета, гиповолемию, анемию, повторные рентгенконтрастные процедуры. Разработаны специальные шкалы оценки риска КИ-ОПП. Первичная профилактика КИ-ОПП включает: проведение рентгенконтрастных исследований строго по показаниям, выявление и стратификация факторов риска КИ-ОПП, по-возможности отказ от повторных и множественных рентгенконтрастных исследований и др. К методам вторичной профилактики, которые чаще всего используются, относятся: водная нагрузка до и после процедуры изотоническим раствором натрия хлорида и назначение антиоксидантов (ацетилцистеин). Впрочем, не всегда удается реализовать рекомендации профилактики КИ-ОПП, что связано с экстренностью ситуации, длительностью процедуры и повторным введением контраста у больных с травмой.

Кроме того, необходимо помнить, что рентгенконтрастные препараты в большей или меньшей степени угнетают сократимость миокарда, обладают вазоплегическим действием. В этой связи анестезиолог должен быть готов к возможным гиподинамическим реакциям в ответ на введение контраста, а также контролировать функцию почек в послеоперационном периоде.

Отдельной весьма важной проблемой работы анестезиолога-реаниматолога является оборудование операционной для ИР. Исторически сложилось, что кабинеты, где проводились рентгеновские исследования, были расположены далеко от операционной и отделения анестезиологии и реанимации, часто в отдельных блоках зданий. Это связано с необходимостью специального оборудования помещений с целью защиты окружающих от ионизирующего излучения. На первых порах анестезиологи-реаниматологи были вынуждены приходить со своим набором лекарственных средств и минимумом инструментария, включая мешок Амбу, для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такое положение дел было чревато возникновением потенциально летальных осложнений.

В настоящий момент отношение к анестезиологическому обеспечению ИР в корне изменилось. Проведение седации различной глубины и длительности, а также общей анестезии в ИР подпадает под приказы МЗ РФ №919 от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» и №625 от 14 сентября 2018 г. «О внесение изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Конечно, в приказах нет и не может быть конкретных рекомендаций, как обеспечить защиту больного от хирургического стресса во время рентгенопераций. Однако стандарты проведения седации и общей анестезии должны неукоснительно соблюдаться независимо от области и вида операции: осмотр больного, подготовка пациента к проведению наркоза и операции, методика анестезии, проведение мониторинга жизненно важных функций во время операции, наблюдение в раннем послеоперационном периоде и др.

Оборудование операционной для ИР включает место для установки наркозного аппарата, столика с инструментарием и лекарственными средствами, подводку медицинских газов. При этом необходимо учитывать, что несмотря на использование специфического рентгеновского оборудования, анестезиолог-реаниматолог должен иметь доступ к пациенту для проведения необходимых манипуляций. Возможно, потребуются более длинные наркозные шланги и системы для венозного доступа. Большое внимание из-за лучевой нагрузки и нежелательности пребывания анестезиолога-реаниматолога рядом с источником облучения уделяется мониторингу сердечно-дыхательной системы.

В настоящий момент наиболее приспособленной для ИР является так называемая гибридная (многофункциональная) операционная (рис. 7.1). Ее основное отличие от классической операционной — сочетание в едином многофункциональном блоке оборудования для проведения как открытых, так и малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств с системами медицинской визуализации: магнитно-резонансными томографами, компьютерными томографами, хирургическими рентгеновскими системами или С-дугами, УЗИ-системами, системами видеонавигации. Также в гибридной операционной представлена анестезиолого-реанимационная аппаратура. Такая структура операционной требует особого подхода к организации как помещения, так и работы персонала (в зависимости от проводимых в операционной манипуляций размер бригады может доходить до 20 человек).

Анестезиолог-реаниматолог, как и другие члены операционной бригады, подвергается ионизирующему облучению, при этом доза облучения возрастает с увеличением длительности операции и тяжести больного (корректировка введения лекарственных средств, параметров ИВЛ и др.).

Защитные мероприятия для членов операционной бригады сводятся к следующим трем видам: защита экранированием, защита временем (ограничение времени пребывания в зоне действия излучения) и защита расстоянием (максимальное расстояние от источника излучения). Защита экранированием предусматривает использование специальных ширм, а также ношение свинцовых фартуков, воротников в области щитовидной железы, специальных очков. Также персонал во время работы в рентгеноперационной должен иметь индивидуальный дозиметр для учета лучевой нагрузки [7].

Важной является и степень подготовки персонала рентгеноперационной к взаимодействию с анестезиологами-реаниматологами при возникновении критической ситуации. Расширение объема вмешательств и увеличение доли тяжелых больных требует разработки специальных протоколов «кризисного управления» для нештатных ситуаций. Желательно провести совместные тренинги бригады рентгенхирургов с анестезиологами-реаниматологами по отработке командных действий при возникновении остановки кровообращения, развитии анафилактического шока, потребности перейти на открытый доступ оперативного вмешательства и др. [5].

Особенности работы анестезиолога-реаниматолога в интервенционной радиологии при оказании помощи больным с травмой

При поступлении больного с подозрением на травму алгоритм действий врача анестезиолога-реаниматолога не зависит от типа хирургической помощи: открытая операция, эндовидиохирургический доступ или ИР. Анестезиолог-реаниматолог должен провести стандартный осмотр пациента и оставить запись в истории болезни. Необходимо оценить тяжесть состояния пациента, определить наличие угроз для жизни с учетом характера повреждений, степень кровопотери и др. Обследование должно включать: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, проведение электрокардиографии, рентгеновского исследования органов грудной клетки. Подготовка пациента к операции всегда индивидуальна и определяется целым рядом факторов: выраженностью болевого синдрома, степенью гиповолемии и анемии, наличием инфекционного процесса и др. Совместный осмотр с хирургом и травматологом позволяет скоординировать действия мультидисциплинарной бригады.

При установлении показаний к операции анестезиолог-реаниматолог должен определиться с видом обезболивания. При открытых оперативных вмешательствах на сосудах у больных с политравмой, кровотечениями методом выбора является комбинированная эндотрахеальная анестезия, что связано с необходимостью защиты больного от выраженной хирургической агрессии, связанной с рассечением тканей и получением доступа к кровоточащему сосуду. Переориентация на малоинвазивные операции приводит к уменьшению травматичного воздействия на ткани и сопровождается снижением потери крови [26]. В связи с этим перед анестезиологом-реаниматологом ставятся несколько иные задачи — обеспечить седацию больного и его неподвижность на операционном столе. Кроме того, задачи по стабилизации состояния пациента не зависят от вида операции и обезболивания. Перед началом хирургического вмешательства необходимо добиться гемодинамической стабильности, обеспечить адекватную вентиляцию легких, если имеется депрессия дыхания или обструкция дыхательных путей. После осмотра больного и выполнения необходимых методов обследования устанавливается анестезиолого-операционный риск.

До начала операции анестезиолог-реаниматолог оговаривает с хирургом ряд моментов: степень травматичности, длительность операции, хирургический доступ, где будет находиться пациент после окончания операции. К частным вопросам, которые приходится обсуждать, относятся: избыточный вес больного (морбидное ожирение) — возможен ли хирургический доступ при избыточном развитии жировой ткани, беременность женщин детородного возраста — влияние ионизирующего излучения на плод и др.

Выбор метода анестезиологического обеспечения при рентгенхирургических операциях включает: медикаментозную седацию, регионарную, в том числе нейроаксиальную, анестезию и общую анестезию.

У больных с травмой использование регионарных методов обезболивания не всегда оправдано из-за возможности развития септических осложнений и гиповолемии.

Наиболее востребованной является седация различной глубины. Сразу оговоримся, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе существует терминологическая путаница при проведении седации хирургическому больному во время операции. Наиболее распространены следующие термины: анестезиологическое сопровождение или контролируемая анестезиологом помощь — monitored anesthesia care, аналгоседация, процедурная седация — procedural sedation, процедурная седация и аналгезия — procedural sedation and analgesia. Наиболее точно седацию в ИР определяет термин «контролируемая анестезиологом помощь». При проведении контролируемой анестезиологом помощи анестезиолог-реаниматолог должен добиться следующего: седации/анальгезии, стабильной гемодинамики, проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции.

Выбор анестезиологического обеспечения основывается на учете ряда обстоятельств, специфичных для конкретного хирургического вмешательства и пациента.

Факторы, специфичные для конкретного вмешательства:

Факторы, специфичные для конкретного пациента:

Независимо от первоначального выбора седации и обезболивания может возникнуть необходимость по тем или иным причинам перейти на комбинированную эндотрахеальную анестезию. Поэтому оснащение операционной должно предусматривать такой ход событий.

Американское общество анестезиологов — American Society of Anesthesiologist — выделяет следующие виды седации и общую анестезию: минимальную, умеренную и глубокую седацию и общую анестезию (табл. 7.2) [15].

Минимальная седация (анксиолизис) — состояние медикаментозной седации, во время которого пациенты нормально реагируют на вербальные команды. Хотя когнитивные функции могут быть снижены, проходимость дыхательных путей не нарушается, дыхание остается спонтанным, значимых гемодинамических изменений нет.

Умеренная седация — медикаментозная депрессия сознания, во время которой пациенты целенаправленно реагируют на вербальные команды либо самостоятельно, либо при дополнительной тактильной стимуляции. Проходимость дыхательных путей не нарушена, дыхание самостоятельное. Для поддержания стабильности гемодинамики проводится инфузионная терапия.

Глубокая седация/анальгезия — медикаментозная депрессия сознания, когда пациенты не реагируют на вербальное обращение, но отвечают на повторную тактильную стимуляцию или болезненный раздражитель. Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться установка надгортанного воздуховода, спонтанная вентиляция может быть неадекватной. Возможна нестабильность гемодинамики.

Общая анестезия (наркоз) — искусственно вызванное состояние, характеризующееся утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители. Для проведения наркоза наряду с анестезирующими средствами используют наркотические и ненаркотические анальгезирующие препараты, седативные средства, миорелаксанты и другие лекарственные препараты. Проведение комбинированного эндотрахеального наркоза подразумевает ИВЛ, миоплегию, управление гемодинамикой.

Кроме рекомендаций Американского общества анестезиологов, широкое распространение получил метод оценки глубины седации по шкале Ramsay (табл. 7.3) [17, 19].

Медикаментозную седацию необходимо рассматривать как непрерывный, а не дискретный процесс. Глубина и длительность седации не всегда предсказуемы на введение стандартных доз препаратов. Седация является составной частью контролируемой анестезиологом помощи, поэтому анестезиолог-реаниматолог всегда должен рассматривать вариант интубации трахеи (установку надгортанного воздуховода), введения мышечных релаксантов, ИВЛ, то есть переход на проведение общей анестезии. Проведение общей анестезии может потребоваться не только при углублении седации, но и по хирургическим причинам при утяжелении состояния больного, увеличении длительности и расширении объема оперативного вмешательства.

Главная цель анестезиолога-реаниматолога — обеспечение безопасности больного как во время контролируемой анестезиологом помощи, так и при общей анестезии. Задачи, стоящие перед специалистом во время этих процедур, следующие:

Контролируемая анестезиологом помощь и общая анестезия требуют проведения интраоперационного мониторинга для снижения числа осложнений. Обычно ориентируются на Гарвардский стандарт интраоперационного мониторинга, который впоследствии был расширен: постоянное присутствие в операционной врача анестезиолога-реаниматолога, обязательное измерение артериального давления и частоты пульса не реже 1 раза в 5 мин, постоянный контроль электрокардиограммы и пульсоксиметрии. При проведении комбинированной эндотрахеальной анестезии контролируется герметичность дыхательного контура, газы крови, содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, уровень нейромышечного блока.

Для проведения седации в ИР чаще всего используют средство для наркоза пропофол. Он относится к легко управляемым препаратам, им легко регулировать глубину седации, поддерживая контакт с пациентом. Пропофол хорошо переносится больными, не вызывает явлений последействия, обладает слабым противорвотным эффектом.

Внутривенную седацию пропофолом можно осуществить дробным болюсным введением (методом syringe in hand — «шприц в руке»), с применением методов непрерывной инфузии через систему для инфузии или через перфузор по целевой концентрации (Target-controlled infusion — TCI) [1]. При седации по методу «шприц в руке» больному вводят начальный болюс пропофола в дозе 0,6 мг/кг. В дальнейшем состояние седации поддерживают дозой 0,25–0,3 мг/кг через 10–20 мин, ориентируясь на степень угнетения сознания пациента. Этот метод прост, но имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, поддерживать желаемую глубину седации у ослабленных и пожилых пациентов, а также у пациентов с гиповолемией проблематично, поскольку болюсное введение может вызывать гипотонию и брадикардию; во-вторых, в условиях рентгеноперационной метод неудобен для анестезиолога-реаниматолога, который должен постоянно вводить препарат, что существенно увеличивает лучевую нагрузку.

Наиболее эффективная тактика — это непрерывная инфузия пропофола с помощью перфузора, которая позволяет анестезиологу-реаниматологу поддерживать желаемый уровень седации пациента на любом этапе операции и легко изменять глубину седации, при этом дистанционно наблюдая за пациентом и не подвергаясь дополнительному ионизирующему облучению.

Диапазон скоростей инфузии для внутривенной седации пропофолом колеблется от 1,2+0,5 мг/кг в час (уровень III по шкале Ramsay) до 4,2+0,18 мг/кг в час (уровень VI по шкале Ramsay). На практике при вмешательствах в ИР у взрослых стараются поддерживать уровень III по шкале Ramsay (пациент дремлет, но быстро без задержки реагирует на вербальные команды).

Инфузия по целевой концентрации (ИЦК) дает возможность поддерживать желаемую концентрацию анестетика в целевом компартменте или ткани. Концентрация эффекторной зоны рассчитывается насосами для ИЦК использованием мультикомпартментных фармакокинетических моделей, основанных на полиэкспоненциальных уравнениях. Используемые фармакокинетические модели базируются на фармакокинетических исследованиях и различных клинических испытаниях. Marsh и Schnider — наиболее используемые модели для пропофола. Вместо расчета и установки инфузионной скорости в размерности мг/кг в час анестезиолог задает следующие параметры:

Если задачей для ИЦК является концентрация вещества в центральном компартменте, она называется «ИЦК в крови». Если же целью является эффективная концентрация, то это «ИЦК в эффекторной зоне». Стандартные обозначения для концентраций в крови и эффекторной зоне — Ср и Се соответственно.

При ИЦК для поддержания седации уровня III по шкале Ramsay целевая концентрация пропофола в крови составляет 2–4 мкг/мл. Важно подчеркнуть очень высокий эффект синергизма пропофола и опиоидов. В отсутствии опиоидов концентрацию пропофола необходимо увеличивать на 50%. Инфузию препарата прекращают после извлечения интрадьюсера из сосуда и начала гемостаза.

При применении мидазолама по методу «шприц в руке» седацию начинают с введения 1,25–2,5 мг и поддерживают небольшими дозами по 1–2 мг с интервалом 30–40 мин. К достоинствам применения мидазолама необходимо отнести наличие у него специфического антагониста — флумазенила, позволяющего быстро нивелировать действие препарата.

Последнее время для седации так же стали использовать дексмедетомидин. Учитывая его хорошо изученные положительные эффекты анксиолизиса, седации, обезболивания и симпатолизиса с минимальным угнетением дыхания, дексмедетомидин может быть использован при различных клинических ситуациях. Внутривенная непрерывная инфузия дексмедетомидина обеспечивает эффективный уровень седации пациентов при ИР, сохраняя при этом контакт пациента с хирургом. Поэтому скорость внутривенной инфузии рассчитывается индивидуально для каждого пациента. Минимальная доза дексмедетомидина 0,1 мкг/кг в час, а максимальная скорость введения 1,4 мкг/кг в час. Обычно используется нагрузочная доза от 0,5 до 1,0 мкг/кг, которая сопровождается непрерывной инфузией 0,2-0,7 мкг/кг в час, титрованной до желаемых целей седации. Если не удается достигнуть требуемого уровня седации, необходимо перевести пациента на альтернативный седативный препарат. Безопасность метода подтверждается низким уровнем критических инцидентов, отсутствием депрессии дыхания при целевом уровне седации.

Отдельного внимания заслуживают больные с политравмой и возможностью применения у них методов ИР. Действительно, методы эндоваскулярной хирургии наиболее эффективны для остановки кровотечений путем эмболизации артерий различной локализации. Yim N.Y. и соавт. ретроспективно проанализировали истории 1475 пациентов, поступивших в отделение травматологии в период с 2009 по 2012 г. [25]. Методы ИР применили у 111 больных, причем с каждым годом число рентгенхирургических операций возрастало. Использование ИР в целом не влияло на показатели летальности у больных с травмой. Однако смертность была достоверно ниже в группе повреждений сосудов при проведении их эмболизации.

Считается, что большинство потенциально предотвратимых смертей у больных с травмой связаны с неостановленным кровотечением. Развитие гиповолемии, анемии, а впоследствии полиорганной недостаточности и сепсиса являются главными причинами летальных исходов при политравме. В настоящий момент ИР является разумной альтернативой или дополнением к открытым операциям. Наибольшее число публикаций использования ИР посвящено травме брюшной полости, малого таза и конечностей [10, 16].

Отмечается, что количество рентгенхирургических вмешательств у больных с травмой постоянно увеличивается. Это обусловлено в том числе и улучшением методов визуализации сосудов. Чаще всего методы ИР востребованы при тупой травме брюшной полости и забрюшинного пространства. Вместе с тем определенные успехи достигнуты и при проникающих ранениях грудной и брюшной полостей [16].

Отдельного внимания заслуживают больные, у которых травма брюшной полости осложнилась развитием шока. «Золотым стандартом» лечения таких пациентов является лапаротомия [23]. Однако имеются публикации, свидетельствующие о возможности артериальной эмболизации у гемодинамически нестабильных больных [6, 12]. Интересные данные представлены T. Boonsinsukh и P. Maroongrog в работе, опубликованной в 2020 г. [6]. Авторы использовали методы ИР у больных с гиповолемическим шоком, развившемся на фоне травмы органов брюшной полости. На первом этапе они проводили УЗИ органов брюшной полости и отбирали пациентов с шоком, потенциально подходящих для артериальной эмболизации. Больным, у которых не удавалось стабилизировать гемодинамику, выполняли лапаротомию. Если же проведение инфузионной терапии и введение вазопрессоров достигало цели, выполняли ангиографию и далее — при наличии показаний — эмболизацию сосудов. Также ангиографию и эмболизацию выполняли у больных с лапаротомией при невозможности стабилизировать гемодинамику и остановить кровотечение при открытом доступе. При этом не зарегистрировали осложнений эмболизации. В группе ИР после выполнения процедуры регистрировали стабилизацию гемодинамики, снижение лактата. Также у этих пациентов уменьшался объем инфузионной терапии и потребность в переливании компонентов крови. На основании полученных результатов авторы делают вывод об эффективности ИР у больных с шоком.

Таким образом, определение типа операции и метода анестезии у больных во многом зависит от конкретной клиники. В любом случае наиболее оправданным является мультидисциплинарный подход при выборе тактики лечения у больных травмой.

Ведение больных с политравмой достаточно подробно описано в соответствующий руководствах [14, 18]. Алгоритм оказания помощи включает следующие этапы оценка тяжести состояния больного по специальным шкалам — Abbreviated Index Severity (сокращенная шкала повреждений), Injury Severity Score (оценка тяжести повреждений); обеспечение адекватной вентиляции, стабилизация гемодинамики на основе инфузионной терапии и вазопрессоров с целевым систолическим артериальным давлением >90 мм рт.ст. до момента остановки кровотечения, обезболивание, коррекция коагулопатии, нормализация кислотно-основного баланса и электролитных нарушений, переливание компонентов крови, поддержание нормотермии, антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и др. [18, 21].

У больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями сознания и дыхательными расстройствами альтернативы общей анестезии нет. При этом важная роль отводится протективной вентиляции легких и использованию средств для наркоза без кардиодепрессивных эффектов. У пациентов в стабильном состоянии рассматриваются различные варианты седации.

После окончания хирургического вмешательства больной в зависимости от тяжести состояния переводится в послеоперационное отделение (recovery room) или отделение анестезиологии и реанимации. Пребывание в recovery room, как правило, не превышает 6 ч до полного восстановления у больного когнитивных функций. Если больной требует перевода в отделение анестезиологии и реанимации, то интенсивная терапия и динамическое наблюдение проводится по стандартам лечения реанимационных больных.

Заключение

Количество операций, выполняемых ИР, неуклонно увеличивается, как и тяжесть оперируемых больных. Это связано с увеличением числа пациентов с коморбидной патологией и расширением показаний к рентгенохирургическим вмешательствам. Повышение качества оказания хирургической помощи в ИР возможно только на мультидисциплинарной командной основе с привлечением анестезиологов-реаниматологов, особенно у больных с травмами.

Анестезиологическое обеспечение в ИР варьирует от медикаментозной седации до общей анестезии. К особенностям анестезиологического обеспечения необходимо отнести «непривычные» условия в рентгеноперационной, часто не приспособленной для проведения анестезий, ионизирующее излучение, не всегда отработанное командное взаимодействие между членами операционной бригады. Стандарты оказания анестезиолого-реанимационной помощи в ИР не должны отличаться от других категорий хирургических вмешательств: осмотр и подготовка больного к операции, установление анестезиолого-операционного риска, выбор методики обезболивания с учетом тяжести состояния больного и характера операции, послеоперационное ведение больного.

Вместе с тем ИР позволяет уменьшить выраженность хирургического стресса за счет использования малоинвазивных методик, сократить потребность в переливании компонентов крови, длительность пребывания в стационаре и проводить ранние реабилитационные мероприятия.

Список литературы

Н.В. Закарян, В.В. Бояринцев, А.С. Панков

С первых лет существования лечебной радиологии, называемой интервенционной, благодаря введению этого термина Александром Маргулисом в 1967 г., демонстрируется бурный рост внедренных инноваций, ориентированных на миниинвазивное, чреcкожное, транскатетерное лечение пациентов. Майкл Дейк, пионер эндоваскулярного лечения заболеваний грудной аорты в 1990-х гг., докладывая о своих результатах [1], заявил: «Магия интервенционной радиологии — это убедительное и вдохновляющее подтверждение вечной и прекрасной истины о том, что меньше значит больше». Последовательность событий от первой рудиментарной ангиопластики, выполненной в 1964 г. Чарльзом Доттером, до новейших лечебных интервенционных методов лечения и устройств, постепенно внедряемых в современную медицинскую практику, повсеместно изменили направление лечения как для врачей, так и главным образом для пациентов.

Недавнее прошлое и быстрое развитие области интервенционной радиологии и эндоваскулярной хирургии позволяют выявить важные тенденции в оказании помощи при травмах. Прогрессивные изменения в нашей области происходят в трех основных направлениях: новые области применения существующих методов; передовые устройства; и технологии визуализации. Непрерывное развитие инновационных технологий и процедур позволяет улучшать в реальном времени эффективность и безопасность лечения, оптимизируя время, инвазивность и специфичность лечения посттравматических осложнений.

Новые методы, устройства и технологии в интервенционной радиологии

В основе применения малоинвазивных методов интервенционной радиологии при травмах лежит способность точной визуализации для целенаправленной процедуры, решающей конкретную клиническую проблему. Эволюция в лечении травматических пациентов обусловлена качеством визуализации как на диагностическом, так и на лечебном этапах [2]. Возможность получения диагностических изображений с высоким разрешением своевременно изменила алгоритм лечения и спектр выявления травматических повреждений. Еще 5 лет назад диагностика закрытой травмы аорты включала оценку клинической картины в сочетании с данными рентгенограммы — косвенных свидетельств повреждений аорты, таких как расширения средостения, перелома ребер, отклонения трахеи и в завершении ангиографии дуги аорты. Сегодня КТ полностью заменила все вышеперечисленное и существенно упростила диагностику повреждения аорты, позволяя шире оценить критичность поражения, максимально сократив время до начала лечения [3, 4]. Динамичное улучшение качества методов лучевой диагностики позволили КТ-сканированию быть методом выбора в диагностики травмы любой локализации, включая цереброваскулярные повреждения, что автоматически расширяет спектр и возможности транскатетерного лечения острой травмы. Способность определять точную локализацию сосудистого повреждения позволяет методики эмболизации заменить травматичные хирургические доступы. Эмболизация разорванной артерии не является технической вехой, но возможность определить это поражение на компьютерной томографии и лечить его минимально инвазивным способом — это качественный скачок вперед в лечении травмированного пациента.

Технологические достижения, такие как разработка покрытых стентов и микроспиралей в сочетании с улучшением визуализации и технологичности лечебного подхода, будут и дальше способствовать развитию минимально инвазивных методов лечения пациентов с травмами. Так, разработка покрытых стент-графтов для лечения аневризм брюшной и грудной аневризм позволила качественно улучшить лечение повреждений аорты и магистральных сосудов и стать методом выбора в клинической практике [5].

За последние 2–3 года только эмболизационное направление дало несколько новых интервенционных лечебных методик.

Совсем недавно, в 2016 г., родилась новая область медицины, интервенционная онкология, объединив различные методы и новые терапевтические концепции для лечения рака, которая впоследствии была интегрирована в современный подход к лечению онкологических пациентов. В последние несколько лет появилась более инновационная концепция, хорошо объясненная в некоторых последних передовых исследованиях, интервенционная иммунная онкология [13–15]. Прогрессивные достижения в понимании взаимодействия между интервенционной терапией и иммунным ответом будут способствовать дальнейшему клиническому применению интервенционной иммуноонкологии и откроют захватывающие перспективы инноваций для интервенционных радиологов.

Операционные будущего

Как интервенционные процедуры, так и традиционные операции играют большую роль в современном лечении травмы. Однако на сегодняшний день редко удается объединить эти два ресурса в одном месте, что приводит к частой транспортировке пациентов и необходимости уделять приоритетное внимание последовательному лечению травматических повреждений. Наличие гибридной операционной обеспечивает возможность не перемещать пациентов для оказания непрерывного комплексного лечения при травмах. Традиционный кабинет интервенционной радиологии не позволяет в полной мере выполнять открытие операции, поэтому обеспечение операционных стационарным визуализирующим оборудованием для выполнения эндоваскулярных процедур, сочетая при этом преимущества доступности общей анестезии и открытого оперативного пособия, является приоритетом в будущем [16–18]. Качество визуализирующего оборудования, простота использования, эргономичность и возможность выполнения как открытых, так и чрескожных вмешательств являются главными критериями эффективности гибридной операционной [16]. Настоящая революция произошла в последнее десятилетие благодаря концепции мультимодального слияния изображений, которое, безусловно, привлекло большое внимание к развитию интервенционной радиологии. Будущие усовершенствования будут основаны на увеличении плотности установленного оборудования в небольшом пространстве и оптимизации размещения операционного оборудования в сочетании с современным визуализирующим и функциональным оборудованием. Идеальный операционный стол должен сочетать в себе легкость передвижения, рентгенологическую прозрачность, а также возможность обеспечить необходимое позиционирование. Хотя сочетание сильных сторон классической операционной и традиционного интервенционного радиологического кабинета хорошо зарекомендовало себя, интраоперационное использование дополнительных методов визуализации сегодня находится в зачаточном состоянии. Сегодня разработаны операционные залы, включающие интраоперационную компьютерную томографию, а также возможности интраоперационной магнитно-резонансной томографии [19]. Максимальная оптимизация использования одномоментно возможностей КТ, МРТ и рентгентехнологий в практической работе является залогом успеха и дальнейшей эволюции визуализационно-навигационных технологий. Это новый горизонт, который интегрирует многомодальное управление, привлекая внимание новых стартапов и технологий, для улучшения и расширения клинического применения, включая периоперационную визуализацию данных пациента и 3D-голографическую реконструкцию анатомии органов для интерактивной оценки и учебных целей.

В будущем операционные станут процедурно-технологическими, как и специалисты, работающие в них. Травматологическая операционная станет местом, где травматологический пациент сможет сразу пройти первичное обследование, реанимацию, диагностическую визуализацию с помощью компьютерной, магнитно-резонансной томографии и ангиографии, а также получить оперативное лечение.

Будущие специалисты интервенционной радиологии

Термин «хирургия» был определен как терапевтическое использование мануальных навыков. По этому определению традиционный интервенционный радиолог уже давно является хирургом [20]. Аналогичным образом традиционный сосудистый хирург становится экспертом в области визуализации сосудов и эндоваскулярных процедур, а также интервенционным рентгенологом. Сочетание клинических навыков способствовало развитию менее инвазивных подходов к оказанию медицинской помощи во всех направлениях. Базовые эндоваскулярные навыки приобретаются другими традиционно подготовленными хирургами, выполнение ангиографических процедур становится «золотым стандартом», включенным в алгоритмы лечения травм. При таком развитии обучающие программы будут нуждаться в фундаментальном пересмотре для обеспечения квалифицированного подхода специалистов, выполняющих интервенционные радиологические вмешательства [21].

Заключение

Современные возможности неинвазивной визуализации травматических повреждений позволяют быстро и прицельно использовать транскатетерные методы непосредственно для лечения, что значительно оптимизировало качество лечебного пособия в данном направлении. Интервенционные радиологические процедуры практически полностью вытеснили лапаротомию как метод выбора диагностики и лечения острых посттравматических состояний. Применение интервенционных процедур улучшило как краткосрочные, так и долгосрочные результаты лечения. Достижения будут обусловлены новыми технологиями, направленными на разработку биорастворяемых имплантируемых устройств, методами доставки специализированных агентов и биологически активных препаратов. Возможность лечить проблемы менее инвазивным способом приведет к снижению частоты системных осложнений и уровня физиологического стресса. Тенденция развития заключается в необходимости диагностики и устранении повреждений одномоментно, выявлении специфических для используемых устройств осложнений, обеспечении долгосрочной визуализации и оценки эффективности интервенционных радиологических вмешательств.

В заключение хочется сказать: «Смотреть в будущее и учиться у прошлого» — вот девиз современной и будущей интервенционной радиологии.

Список литературы