Простатит

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АЧС — амплитудно-частотный спектр

БТ — бактериальная транслокация

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМП — инфекции мочевыводящих путей

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

МБТ — микобактерия туберкулеза

МС — метаболический синдром

МТ — миогенный тонус

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НТ — нейрогенный тонус

ПЖ — предстательная железа

ПСА — простатоспецифический антиген

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СКО — среднее квадратичное отклонение

СХТБ — синдром хронической тазовой боли

ТПЖ — туберкулез предстательной железы

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ХАП — хронический абактериальный простатит

ХБП — хронический бактериальный простатит

ХП — хронический простатит

ЭУВТ — экстракорпоральная ударно-волновая терапия

IPSS — Международная шкала оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score)

NIH — Национальный институт здоровья США (National Institutes of Health)

NIH-CPSI — Индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин по версии Национального института здоровья США (National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index)

Сергею Алексеевичу Меринову и Дмитрию Леонидовичу Ткачу — они так старались создать мне условия для работы ( от ЕВК)

Большое влияние предстательной железы (ПЖ) на жизнедеятельность мужского организма обусловлено важностью и разнообразием ее функций. Она участвует в репродуктивных и копулятивных процессах, оказывает ферментативное и буферное действие на эякулят, поддерживает жизнеспособность сперматозоидов, участвует в простато-тестикулярном взаимодействии. Осуществляет барьерную функцию на пути инфекции из мочеиспускательного канала в верхние мочевыводящие пути и участвует в регулировании акта мочеиспускания. Функционирование ПЖ обусловлено ее анатомическими и физическими особенностями, важное место среди которых занимает кровообращение в этом органе.

Воспалительные заболевания простаты (простатит) известны не одно десятилетие, и книг на эту тему издано немало. Казалось бы, зачем еще одна? Однако наука не стоит на месте, проводятся новые исследования, разрабатываются новые (порой принципиально иные) препараты, открываются новые данные. Мы попробовали логически осмыслить их и предлагаем вашему вниманию результат.

Простатит, как явствует из названия, — это воспаление простаты, или ПЖ. Дистрофически-дегенеративные изменения следовало бы называть «простатоз», а опухоли простаты — «простатомы». Для понимания функционирования ПЖ (и, соответственно, ее дисфункции) вспомним анатомию и физиологию простаты.

Нормальная анатомия предстательной железы

ПЖ (prostata) — непарный орган из железистой и гладкомышечной ткани, внешне похожий на каштан (рис. 1).

Поперечная длина ПЖ около 4 см, продольная — 3 см, толщина — 2 см; масса железы в среднем равна 20 г. Величина и масса железы изменяется с возрастом: у детей они небольшие; в пожилом возрасте железа может увеличиваться значительно.

ПЖ расположена в нижнем отделе полости малого таза под мочевым пузырем, между symphysis ossium pubis и прямой кишкой; нижней поверхностью железа прилежит к мочеполовому треугольнику. В ней различают направленную вниз, к мочеполовой диафрагме, более узкую верхушку ПЖ (apex prostatae) и широкое, с вогнутой поверхностью, направленное к мочевому пузырю основание ПЖ (basis pros tatae).

Основание ПЖ обращено вверх и слегка кпереди, имеет небольшое углубление. Спереди к основанию железы прилегает, срастаясь с ней, дно мочевого пузыря. К заднему, меньшему участку основания ПЖ прилегают нижние отделы семенных пузырьков и семявыносящих протоков, с которыми простата рыхло соединяется. Между передним и задним участками имеется граница в виде небольшой поперечно идущей глубокой бороздки, куда вступают выбрасывающие семя протоки (ductus ejacula torii).

Между этой бороздкой и мочеиспускательным каналом различают перешеек ПЖ (isthmus prostatae). Перешейком ПЖ называется ее участок, расположенный между местом вхождения в ее основание шейки мочевого пузыря спереди и правого и левого семявыбрасывающих протоков сзади. Иногда (особенно у пожилых людей) перешеек выступает в виде валика и описывается под названием средней доли (lobus medius). Перешеек ПЖ несет в себе заложенную в семенном холмике канала предстательную маточку (utriculus prostaticus); она имеет вид продольно расположенного кармана длиной до 1 см и шириной 1–2 мм.

Книзу ПЖ суживается и заканчивается тупой верхушкой (apex prostatae), прилежащей к мочеполовому треугольнику.

Передняя поверхность железы образована самым большим ее отделом, расположенным впереди мочеиспускательного канала; направлена в сторону нижнего отдела симфиза. Здесь между лобковой костью и ПЖ находится венозное сплетение. От лобкового сращения и прилегающего отдела сухожильной дуги к передней и боковой поверхностям железы следуют лобково-предстательные (лобково-пузырные) связки. Задняя поверхность больше передней, она прилежит к стенке прямой кишки, от которой отделена лишенным жира тонким слоем соединительной ткани. Перегородка, отделяющая простату от ампулы прямой кишки, составляет заднюю стенку капсулы ПЖ.

Проходящая по задней поверхности борозда делит ПЖ на 2 доли — правую и левую. В ПЖ можно различить также закругленные нижнелатеральные поверхности (facies inferolaterales), которые обращены соответственно в правую и левую стороны, к мышце, поднимающей задний проход (m. levator ani). От последней отходит небольшая лобково-предстательная мышца (m. puboprostaticus), которая прикрепляется на нижнелатеральной поверхности ПЖ. Нижнебоковые поверхности железы, будучи отделены стенкой капсулы, прилегают к медиальным краям обеих мышц, поднимающих задний проход, которые при своем сокращении могут приподнимать ПЖ.

Через толщу ПЖ проходит начальная часть мочеиспускательного канала, которая, начинаясь впереди перешейка, идет снизу вверх от основания к верхушке ПЖ так, что большая часть железы лежит позади канала, а меньшая — впереди. Примерно посередине ее имеется небольшой семенной бугорок (colliculus seminalis) с углублением в центре, называемым предстательным пузырьком, или мужской маточкой.

По сторонам предстательного пузырька, в области colliculus seminalis , открываются семявыбрасывающие протоки; они входят в паренхиму железы позади перешейка и, проходя сзади и сверху вперед и вниз, заканчиваются небольшими отверстиями по бокам семенного бугорка.

Снаружи ПЖ покрыта соединительнотканной капсулой (фасцией ПЖ), от которой в железу идут соединительнотканные волокна и гладкие мышцы, составляющие строму железы. Строма располагается между протоками, разделяя железистую паренхиму на дольки. Под капсулой железы располагаются вены, входящие в предстательное венозное сплетение, в которое спереди впадает глубокая дорсальная вена полового члена.

По своему строению простата относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. ПЖ состоит из паренхимы и мышечного вещества (substantia muscularis). Паренхима неравномерно располагается по всему органу; по направлению к прямой кишке преобладает железистая паренхима, в то время как по направлению к мочеиспускательному каналу мышечное вещество развито сильнее. Железистая паренхима окружает предстательную часть мочеиспускательного канала; она состоит из большого числа конусовидных долек, направленных верхушками в сторону мочеиспускательного канала. Каждая долька имеет проток, который может объединяться с соседним протоком. Ветвящиеся альвеолярно-трубчатые предстательные проточки (ductuli prostatici), выстланные эпителием, в числе 30–50 открываются на слизистой оболочке простатического отдела уретры; при этом большая часть этих отверстий располагается на задней стенке мочеиспускательного канала, вокруг семенного бугорка, и меньшая часть — на передней. Главная масса и более длинные железистые проточки находятся в задней и латеральной частях железы; лишь незначительное количество и притом более коротких ходов расположено спереди; самый передний срединный участок свободен от них и содержит только мышечное вещество.

Вокруг и внутри железы имеются гладкие мышечные волокна, которые идут главным образом в поперечном направлении, а в области простатического отдела уретры образуют круговую предстательную мышцу (m. prostaticus). Мышечные волокна переходят в железу из стенки прилегающего к ее основанию мочевого пузыря. Верхушка железы, залегающая в мочеполовой диафрагме, содержит переходящие с последней поперечнополосатые мышечные волокна, которые составляют часть произвольной мышцы — сфинктера мочеиспускательного канала (m. sphincter ure thrae).

В луковичной части уретры (справа и слева) расположены 2 небольших, величиной с горошину, железистых образования — бульбоуретральные железы Купера (glandulae bulbourethralis), по своему строению являющиеся сложными альвеолярно-трубчатыми железами. Располагаются они позади перепончатой части мочеиспускательного канала, у слепого конца луковицы его пещеристого тела, будучи охвачены пучками глубокой поперечной мышцы промежности.

Каждая железа размером с горошину, желтовато-коричневого цвета. Отдельные дольки железы Купера соединены между собой плотной соединительной тканью. Ходы каждой дольки, соединяясь, образуют общий проток бульбоуретральной железы (ductus glandulae bulbourethralis), вокруг которого располагаются волокна сфинктера мочеиспускательного канала (m. sphincter ure thrae).

Проток бульбоуретральной железы имеет длину до 6 см, направляется вперед и несколько вниз, прободает луковицу полового члена и открывается в полость мочеиспускательного канала. Иногда правая и левая железы соединяются между собой при посредстве тонких мышечных пучков. Возможно наличие добавочных желез. Тело каждой из них находится позади мембранозной части уретры и окружено пучками мышцы, сжимающей эту часть мочеиспускательного канала. Узкий выводной проток этих желез впадает в задний отдел пещеристой части мочеиспускательного канала.

Основная функция простаты — выработка секрета, который составляет 10–30% объема эякулята. Гладкая мускулатура простаты обеспечивает выброс секрета во время эякуляции. Схематично ПЖ изображена на рис. 2.

Секрет ПЖ содержит лимонную кислоту, полиамины (спермин, спермидин), некоторые простагландины, цинк, сиаловую кислоту, энзимы (амилазу, аминопептидазу, трансаминазы), кислую и щелочную фосфатазу, различные белки, простатоспецифический антиген (ПСА).

Таким образом, простата является органом половой системы мужчины, вспомогательно обеспечивающим репродуктивную функцию. Особенности расположения простаты делают ее уязвимой к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний; практически закономерно с возрастом (к 80 годам — у 90%) в ней развиваются аденоматозные изменения или гипертрофия, что не исключает наличия сопутствующего хронического воспаления. Обследование и лечение пациентов с любыми заболеваниями ПЖ — прерогатива уролога (в ряде случаев — онкоуролога, фтизиоуролога), к которому, по сложившейся в Российской Федерации практике, больные направляются участковыми терапевтами или врачами общей семейной практики.

Один из лидеров европейской урологии профессор Truls Erik Bierklund Johansen в 2001 г. в Женеве на ежегодном Европейском конгрессе урологов провел мастер-класс на тему: «Что есть простатит?», на котором, в частности, рекомендовал следующий алгоритм действий врача при обследовании больного на хронический простатит (ХП), подчеркнув необходимость хорошего взаимодействия с врачом общей практики. На первом визите врачом общей практики исключаются органическая патология и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) посредством выполнения ректального исследования, посева средней порции мочи на неспецифическую микрофлору и определения остаточной мочи. Больному назначается неспецифическое лечение.

На втором визите проводится оценка полученных результатов, и при наличии патологических изменений больного направляют к урологу или проктологу. Если сомнения остаются, уролог должен выполнить черырехстаканный тест.

Уролог назначает антибактериальную терапию на 2–4 нед, после этого производит контрольное обследование и его результатам лечение завершает или прекращает.

Совершенно очевидно, что в России эта схема работать не будет, ибо ни врачи общей семейной практики, ни участковые терапевты никогда не проводят ректальное исследование, соответственно, адекватную терапию назначить не могут. В наших условиях оптимальной будет ситуация, когда врачи первого звена как можно скорее направят пациента к урологу, не назначая при этом антибиотиков, затушевывающих клиническую картину.

ХП является одним из наиболее распространенных урологических диагнозов, однако какова его истинная роль неясно, так как данные литературы весьма противоречивы. Так, Н.И. Доста и Н.С. Севостьянов [1] уверены, что среди воспалительных урогенитальных заболеваний ХП остается наиболее распространенной проблемой. Ю.Л. Набока и соавт. [2] подчеркивают, что хронический бактериальный простатит (ХБП), имея высокий удельный вес в структуре урологической заболеваемости, в последние десятилетия не обнаруживает тенденции к снижению распространенности. Л.Е. Старокожко и соавт. [3] полагают, что в разных возрастных группах удельный вес ХБП колеблется от 30 до 73%.

С ними соглашаются целый ряд других авторов [4, 5]. Л.В. Осадчук и соавт. [6] голословно утверждают, что простатит — наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет; им, по мнению авторов, страдают от 30 до 65% мужчин старше 25 лет. Т.Н. Моисеева и соавт. [7] убеждены, что ХБП болеют от 20 до 70% мужчин в возрасте 20–50 лет. В.П. Авдошин и соавт. [8] считали, что ХП диагностируется у 10% пациентов младше 50 лет и у 30–70% пациентов старше 50 лет.

Напротив, П.В. Глыбочко и соавт. [9] справедливо полагают проблему ХП переоцененной и отмечают, что заболеваемость простатитом составляет всего около 9%. Отчасти с ними соглашаются Б.Х. Одилов и соавт. [10], указывая, что ХП страдают от 5 до 8% мужчин, но тут же добавляют, что ХП занимает первое место среди урологических заболеваний у мужчин в возрасте до 50 лет и третье место у мужчин старше 50 лет, не приводя, впрочем, никаких этому доказательств. Международные данные также поддерживают точку зрения о большой распространенности ХП: обследовав 10 617 мужчин, у 873 (8,2%) обнаружили ХП, что составляет 4,9 случая на 1000 человеко-лет [11]. В другом исследовании среди 868 опрошенных мужчин симптомы, характерные для простатита, были выявлены у 9,7% мужчин (в популяции до 50 лет — у 11,5%, а в старшем возрасте — у 6,6%) [12].

Мы поставили цель определить место ХП в структуре поликлинического приема. Были проанализированы статистические талоны амбулаторного урологического приема за 2013 г. частного медицинского центра «Авиценна» в г. Новосибирск, муниципальной городской поликлиники №26 г. Новосибирска и поликлиники №1 МБЛПУ Городской клинической больницы КМК г. Новокузнецка. Среди них выбрали пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и детально проанализировали их структуру.

Всего в 2013 г. за урологической помощью в эти 3 центра обратились 8368 человек, среди которых 3459 (41,3%) — по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы суммарно (от баланопостита до пиелонефрита). Медицинский центр «Авиценна» специализируется на восстановлении репродуктивной функции и лазерной деструкции конкрементов мочевыводящих путей, поэтому доля больных с урогенитальными инфекциями там была минимальна — 27,3%; в муниципальных поликлиниках почти в 3 раза выше — 42,7–47,8%. Детально структура пациентов уролога поликлиники представлена в табл. 1.

При анализе структуры урогенитальных инфекций были выявлены многократные различия как между муниципальными учреждениями и частным центром, так и между поликлиниками двух городов, детали видны из табл. 2.

Драматическая разница в частоте ХП (5,8–42,3%) в структуре урогенитальных инфекций кажется таковой только на первый взгляд и объясняется, по нашему мнению, наличием или отсутствием платных услуг. В поликлинике №26 г. Новосибирска всех пациентов принимают по полису обязательного медицинского страхования, в медицинском центре «Авиценна» существует только платный прием, а в поликлинике №1 г. Новокузнецка наряду с муниципальным приемом работает кабинет платных услуг. Больные ХП или, что более вероятно, люди с неясными симптомами, которые они сами, сверившись с Интернетом, интерпретировали как проявление простатита, предпочитают обращаться к «платному» врачу, полагая (отчасти справедливо!), что у врача поликлиники не будет возможности уделить ему должного внимания.

ХП — очень удобный диагноз для коммерческой медицины. Диагноз ХБП имеет четкие критерии: пиоспермия/повышенное содержание лейкоцитов в секрете простаты, рост или микроскопическое обнаружение патогенных микроорганизмов в дериватах половых желез методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), жалобы на боль в промежности, эхогенная неоднородность ПЖ и увеличение ее размеров, определяемые при ультразвуковом исследовании. Однако с так называемым абактериальным простатитом ясности нет до сих пор. Действительно ли он абактериален или это дефекты работы местной лаборатории? Объясняется ли боль именно воспалением ПЖ? Какие основания полагать, что синдром хронической тазовой боли (СХТБ) связан с воспалением простаты? Каковы критерии подтверждения/исключения диагноза «хронический абактериальный простатит» (ХАП), особенно в случае отсутствия активного воспаления? Что в действительности спровоцировало воспаление ПЖ? На эти вопросы существует слишком много ответов, и это означает, что единственно верного нет.

Мы отнюдь не умаляем значимость ХП во всех его проявлениях, признаем важность своевременной диагностики, адекватной терапии и оптимальной профилактики, не сомневаемся в серьезности возможных осложнений, но должны признать, что роль и место ХП переоценены, в действительности это не такое уж частое заболевание.

Большую путаницу в оценку эпидемического значения ХП вносит разнородность терминов. Эпидемиология как наука оперирует двумя основными понятиями: заболеваемость и болезненность. Заболеваемость — это число впервые выявленных в течение года больных с определенным диагнозом в пересчете на 100 000 населения, а болезненность — число больных, находящихся в течение года на диспансерном учете по поводу этого диагноза, также в пересчете на 100 000 населения. И заболеваемость, и болезненность — показатели крайне вариабельные и зависят от территории, развитости клинико-диагностической службы (реалии таковы, что в действительности оценивается выявляемость, а не истинная заболеваемость), меняются с течением времени. Поэтому, встречая в тексте научной статьи утверждение, что заболеваемость простатитом составляет столько-то процентов, приходишь в недоумение: что это означает?ХП — заболевание, имеющее несомненное медицинское и социальное значение. В настоящее время не существует механизмов определения истинной заболеваемости мужского населения ХП — как в целом, так и по категориям. В структуре амбулаторного приема уролога муниципальной поликлиники в рамках обязательного медицинского страхования доля больных ХП составила 2,5% (5,8% среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы). Наличие платных услуг увеличило долю в общей структуре урологического приема до 11,5–17,7% (37,1–42,3% среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы).

Полагаем необходимым централизованно унифицировать подход к эпидемической оценке роли ХП. Вместе с тем масштабных эпидемиологических исследований по заболеваемости и болезненности простатитом не проводилось. Один из пионеров в изучении простатита — Stamey, полагал, что половина мужчин в течение жизни переболеет простатитом.

По России долгое время к диагнозу «простатит» относились скептически, все внимание урологов было направлено на рак простаты и аденому (или, по зарубежной терминологии, доброкачественную гиперплазию) ПЖ. Однако в последнее время проблема простатита вернула былую актуальность.

Что же может вызывать воспаление ПЖ, казалось бы, так надежно укрытой природой в глубине малого таза? В конце XIX в. считалось, что ХП развивается вследствие повторной перинеальной травмы (например, в результате верховой езды) или ненормальной сексуальной активности (в том числе мастурбации). Понимание воспалительной природы простатита, связи его с инфекционным агентом появилось в первой половине XX в. Вначале бесспорным этиологическим фактором считали гонококковую инфекцию. Затем крупномасштабные микробиологические исследования подтвердили гипотезу, что неспецифическая грамположительная и грамотрицательная микрофлора также может вызывать воспаление в ПЖ. Наличие этих микроорганизмов в нижних отделах мочевыводящих путей и лейкоцитоз в секрете простаты в течение полувека считались основанием для признания их этиологическим фактором простатита.

В 1950-х гг. были получены новые знания, доказывающие возможность неинфекционного простатита, а догма «лейкоциты и бактерии — причина и проявление простатита» подверглась пересмотру. Пациенты, у которых бактериальный фактор простатита не был обнаружен, рассматривались как заболевшие вследствие высокого давления тока мочи, возникновения турбулентности ее течения в простатической части уретры и рефлюкса мочи в выводные протоки простаты, что вызывало химический ожог, иммунологическую реакцию и абактериальное воспаление.

Тогда же появилось понятие «простатодиния», при которой есть все симптомы простатита, но нет микрофлоры и повышенного числа лейкоцитов в эксприматах половых желез. Достоверных доказательств механизма развития простатодинии не предложено, но существует устойчивое мнение, что причиной данного страдания являются нейромускулярные нарушения тазового дна и перинеального комплекса.

Таким образом, причинами развития ХП предполагались ранее и предполагаются сейчас следующие факторы:

Понимание этиопатогенетического механизма заболевания необходимо для определения адекватной терапии. Вполне возможно наличие одновременно или последовательно нескольких механизмов воспаления ПЖ, и все их необходимо учитывать в тактике ведения больного.

Литература

Патогенез инфекционного и неинфекционного простатита различен, хотя предрасполагающие факторы, обусловливающие нарушение микроциркуляции, едины, и первичным фактором ХП всегда является нарушение кровообращения ПЖ (при остром простатите ведущую роль все же играет инфекция).

Особенностью сосудистой сети, предрасполагающей к развитию простатита, является наличие обильных анастомозов между венами таза и ПЖ. В результате венозный застой в малом тазу приводит к венозному стазу в простате. Это чревато оседанием патогенной/условно-патогенной микрофлоры в очагах ишемии и создает благоприятные условия для ее фиксации. Поскольку артериолы проходят внутри железы в соединительнотканных прослойках между ацинусами, кровоток в ПЖ изначально не способствует хорошему притоку макрофагов и быстрой ликвидации воспаления. По этой же причине затруднена и доставка лекарственных форм током крови при простатите.

Таким образом, важнейшим пусковым механизмом ХП является повреждение ткани ПЖ вследствие нарушения гемодинамики, венозный стаз в ПЖ вызывает повреждение ее ткани, в результате чего развивается асептическое, неинфекционное воспаление, которое может усугубиться рефлюксом мочи в выводные протоки простаты. В случае инфицирования ПЖ происходит дополнительное повреждение сосудистой стенки вследствие фиксации на ней иммунных комплексов, и далее локальный инфекционный процесс течет по законам патологической физиологии. Типичная картина хронического воспаления ПЖ (см. цв. рис. 3 и 4 на вклейке).

В настоящее время рассматриваются 3 основных механизма развития ХП:

Согласно инфекционной теории, заболевание развивается вследствие внедрения микроорганизмов в ткань ПЖ. Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителя может возникнуть острый или хронический простатит либо асептическое носительство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса. Воспаление в ПЖ вызывает, как правило, проникающая в ацинусы из задней уретры патогенная или активизировавшаяся условно-патогенная флора: золотистый стафилококк, фекальный стрептококк, кишечная палочка и др.

Часто обнаруживают также хламидии, уреаплазмы, трихомонады, грибы и их ассоциации. Бактерии, выявленные в отделяемом уретры и эякуляте, нельзя отождествлять с возбудителями ХП из-за того, что аналогичные микроорганизмы выделяются и из уретры здоровых людей. Кроме того, бактериологическое исследование простатического секрета, полученного с помощью массажа, чревато ошибками, связанными с загрязнением его уретральным содержимым. Поэтому одни авторы, обнаружив в уретре или эксприматах половых желез любую условно-патогенную или сапрофитную флору, считают, что ХП имеет бактериальную природу. Другие, напротив, основываясь на факте частой «стерильности» секрета простаты и практически одинаковой частоте выделения этих микроорганизмов у больных простатитом и здоровых мужчин, утверждают, что на долю бактериальной инфекции приходится не более 10% случаев хронического воспаления ПЖ. Поскольку при ХП довольно часто не удается выявить какой-либо инфекционный агент (что не исключает его присутствия), многие авторы связывают заболевание с наличием неинфекционных факторов.

Отсутствие микрофлоры в простатическом секрете, эякуляте и ткани ПЖ может быть обусловлено действием естественных защитных барьеров, обеспечивающих бактерицидные свойства секрета здоровой простаты. Их ослабление или утрата могут быть связаны с андрогенной недостаточностью яичек вследствие приобретенных заболеваний или застойных явлений. Большое значение имеет кислотно-щелочной потенциал. У больных ХБП снижена или отсутствует активность простатического антибактериального фактора в секрете простаты, во многом за счет значительного снижения уровня цинка, лимонной и молочной кислот, уменьшения интенсивности окислительных процессов.

Таким образом, ПЖ имеет довольно высокую природную устойчивость к экзогенному и эндогенному инфицированию, и микробное воспаление развивается только при угнетении локального иммунитета и при очень высокой вирулентности флоры.

Воспаление ПЖ сопровождается нарушением мочеиспускания. Уродинамические исследования продемонстрировали, что возможно как мочеиспускание при низких показателях внутрипузырного давления, так и, напротив, повышение внутрипузырного давления. Повышенное уретральное сопротивление и гиперрефлексия наружного сфинктера вызывают недостаточное раскрытие шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания, что приводит к возникновению турбулентного тока мочи в простатическом отделе мочеиспускательного канала, а это, в свою очередь, приводит к рефлюксу мочи в выводные протоки ПЖ. Эта концепция была предложена впервые. Для подтверждения своей гипотезы авторы вводили частицы углерода в мочевой пузырь пяти больным ХП, и по истечении 72 ч во всех случаях обнаружили их присутствие в секрете ПЖ. Подтверждением интрапростатического рефлюкса также служат данные, полученные при исследовании аутопсийного и операционного материала у 7 из 10 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) после аденомэктомии.

Аутоиммунная теория развития основывается на возможности иммуноиндуцированного (аутоиммунного) воспаления простаты, что сопровождается появлением циркулирующих аутоантител к ее тканям, отложением иммунных комплексов и комплемента на клеточных мембранах и т.д.

Считается установленным фактом участие в патологическом процессе иммунных механизмов. В сыворотке крови больных ХП выявляются противотканевые антитела. Констатированы существенные сдвиги субпопуляций лимфоцитов, нейтрофилов и иммуноглобулинов. Высказывается предположение, что развитию аутоагрессии способствуют возникновение иммунодефицита и фиксация иммуноглобулинов на лейкоцитах секрета простаты.

Предположили, что любой инфекционный ХП в своем течении имеет 2 фазы. В первой фазе (инфекционной) воспалительный процесс обусловлен внедрением инфекционного агента в ПЖ, а во второй (аутоиммунной) фазе после ликвидации возбудителя за счет собственной реактивности макроорганизма воспаление поддерживается аутоиммунными механизмами. Позднее положение об аутоиммунном характере воспаления было доказано обнаружением в крови высокого титра антител и отложения иммунных комплексов в воспалительной ткани ПЖ.

Поскольку в ПЖ и тазовой области расположены мощные парасимпатические ганглии и обширная часть симпатических рецепторов, то изменения нервной системы могут быть не только следствием, но и причиной органических изменений в железе.

Таким образом, в этиологии простатита выделяются экзогенные (инфекционные) и эндогенные (обменно-корреляционные — иммунологические, гормональные и нейровегетативные) факторы. Нейровегетативные факторы могут выступать и как этиологические, и как патогенетические.

Третья теория механизма развития ХП — гемодинамическая, или застойная. Согласно этой теории, в основе патогенеза лежат нарушения функции дренирования ацинусов простаты, нарушение гемодинамики в железе и венах малого таза. Патологическое значение застоя крови в венах малого таза для развития ХП известно давно. Бытовала точка зрения, что первичного инфекционного простатита не существует, а возможно лишь вторичное инфицирование как следствие морфологических и функциональных изменений ПЖ. При этом авторы видят причину хронического воспаления в нарушении гемодинамики в органах малого таза и нарушении венозного оттока из ПЖ. Застой секрета в ацинусах железы и венозный стаз в сосудах органов малого таза возникают при длительном половом воздержании, после нереализованного сексуального возбуждения, прерванного полового акта, неполной эякуляции при несоответствии сексуальных партнеров. Гиподинамия, переохлаждение, хронический запор, заболевания аноректальной области, хроническая травма промежности также способствуют застойным явлениям и развитию асептического простатита.

Инфекционный простатит развивается по схеме: нарушение гемодинамики и дренирования ацинусов ПЖ + инфекция = бактериальный простатит. Воспалительный процесс в ПЖ последовательно проходит стадии альтерации, экссудации и пролиферации, а конечным результатом воспаления становится фиброз (склероз) железы.

Сопоставляя представленные теории патогенеза ХП, предложенные за последние годы, можно выделить общие узловые моменты.

Воспалительный процесс в ПЖ характеризуется явлениями альтерации и инфильтрации стромы лейкоцитами и сегментоядерными лейкоцитами, которые располагаются преимущественно вокруг сосудов венозного типа. В интерстициальной ткани вокруг ацинусов встречаются гистиоциты и плазматические клетки. Возможны разрыхления стромы за счет экссудации, расширения ацинусов, переполнения их секретом. В просвете ацинусов много лейкоцитов, клеток слущенного эпителия, просматриваются отдельные лецитиновые зерна. Отек стромы приводит к сужению выводных протоков ацинусов, их просвет также заполнен лейкоцитами и слущенными эпителиальными клетками.

Во втором периоде течения ХП под влиянием продуктов воспаления и явлений ишемии, приводящих к нарушению микроциркуляции, преобладают пролиферативные процессы с метаплазией макрофагов в фибробласты и активизацией их коллагенобразующей функцией. Отмечаются уплотнение и утолщение коллагеновых волокон межуточной ткани, их гиалиноз, дистрофия гладкомышечных волокон. Лимфоцитарная инфильтрация стромы в этот период выражена в меньшей степени, в основном вокруг концевых отделов желез и выводных протоков. В сосудах стромы отмечаются явления васкулита, их стенки утолщены, разрыхлены, в некоторых местах гомогенизированы. Эндотелиальные и адвентициальные клетки гиперплазированы. Сосуды сужены. В области выводных протоков ацинусов — рубцовые изменения и деформация, приводящие к нарушению их проходимости. Наряду с этим некоторые ацинусы кистозно расширены и содержат большое количество секрета. При нарушении оттока секрета они могут превращаться в микроабсцессы.

Гистологические изменения, обусловленные вторым периодом течения ХП, характеризуются также извращением архитектуры долек, истощением и разрывом эпителия, потерей эпителиальной секреторной активности, гиперхромазией, полиморфизмом ядер эпителиальных клеток, повышением цитоплазматической базофилии. Эти «диспластические» изменения могут быть ошибочно интерпретированы как рак ПЖ. Вместе с тем в участках ткани ХП удалось выявить повышение пролиферативной активности эпителиальных клеток, обнаружить очаги сквамозной метаплазии и даже атипичные эпителиальные клетки.

Заключительным периодом развития ХП является склероз ПЖ. При этом пораженный орган замещается соединительной тканью, что изменяет анатомические соотношения окружающих органов: укорачивается и сужается простатическая часть уретры; стенозируется шейка мочевого пузыря; инфильтрация и продуктивный фиброз мочеполового треугольника вызывают динамические и механические нарушения пузырно-мочеточникового соустья; сдавливаются семявыносящие протоки.

Воспаление простаты — частая находка при патоморфологическом исследовании операционного материала или биоптатов. Была показана корреляция между интенсивностью воспаления и степенью выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей [1–3]. Есть несколько точек зрения по этому вопросу, но большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной является потеря эластичности тканей вследствие избыточного склерозирования как конечного этапа воспалительного процесса [4, 5]. Воспалительный процесс в ПЖ проходит в своем развитии ряд стадий: альтеративную фазу повреждения клеток, экссудативную фазу сосудистой реакции на повреждение (выход жидкости и клеток крови из сосудов в ткани), пролиферативную фазу заживления и репарации. Завершение продуктивной фазы воспаления сопровождается формированием очага склероза [6]. Иначе говоря, если воспаление не разрешилось в острую фазу, включаются механизмы патологического заживления через избыточную продукцию фиброза [7].

Коллаген является основным представителем большой группы внеклеточных протеинов. Большинство субтипов коллагена формируют фибриллы [8]. Именно они играют ведущую роль в формировании «тканевого скелета», обеспечивающего прочность и растяжимость тканей, обеспечивают клеточную миграцию и адгезию, восстановление тканей после повреждения [8–10]. Существуют 2 сбалансированных разнонаправленных процесса: синтез коллагена и его деградация. При нарушении этого баланса происходит избыточное формирование фиброзной ткани, нарушающее функцию пострадавшего органа [11–14]. Так, формирование посттуберкулезной стриктуры мочеточника может привести к гибели ипсилатеральной почки даже в случае ее излечения от туберкулеза [15].

Воспаление ПЖ приводит к фиброзу периуретральных тканей, что, собственно, является основной причиной нарушения мочеиспускания у больных ХП [16, 17]. Однако избыточное коллагенообразование, продуцируемое острым воспалительным процессом в простате, на начальных стадиях воспаления может быть обратимым [18]. Хроническое воспаление ПЖ способствует также фиброзированию corpus cavernosum, что экспериментально доказали Y. Hu и соавт. [19]. Подобный феномен отчасти объясняет эректильную дисфункцию у больных ХП. Воспалительные и иммунные медиаторы (цитокины, хемокины и свободные радикалы) активируют превращение находящихся в покое фибробластов в миофибробласты. Невозможность адекватного ответа или удаления провоцирующего фактора усиливает воспалительный ответ и ведет к хронизации процесса, нарушению регенерации и развитию необратимого фиброза.

При ретроспективном анализе историй болезни 2316 мужчин, прооперированных по поводу ДГПЖ и рака ПЖ, установлена положительная корреляция между степенью фиброза и злокачественным перерождением простаты, в то время как вероятность обнаружения простатической интраэпителиальной неоплазии II степени была выше при преобладании воспалительных изменений [20].

Обнаружили, что накопление коллагена при ХБП происходило как путем усиления синтеза de novo, так и за счет экспрессии генов, связанных с ремоделированием коллагена, созданного в хронической фазе воспаления [17].

Патоморфологическое исследование биоптатов простаты рабочих химического производства, страдающих ХП, установило редукцию сосудов микроциркуляторного русла, прогрессирующий фиброз стромы с явлениями перигландулярного и периваскулярного склероза [21]. Подчеркивают, что фиброз ПЖ влияет на развитие расстройств мочеиспускания/симптомов нижних мочевыводящих путей и результаты оперативных вмешательств. Однако данные экспериментальных исследований свидетельствуют о потенциальной возможности регресса фиброза при устранении причины заболевания и ферментативном воздействии на этот процесс с помощью препаратов, способствующих деградации коллагена [22].

Таким образом, доказано (преимущественно экспериментальными работами), что если при остром воспалении ПЖ фиброз может быть минимальным, то хроническое воспаление сопровождается развитием склеротических реакций вплоть до полного рубцевания паренхимы.

C целью подтвердить корреляцию между воспалением и фиброзом простаты и нарушением уродинамики и микроциркуляции в ПЖ у человека, а также возможность повышения эффективности лечения больных ХАП за счет антисклеротической терапии выполнено двухэтапное исследование. На первом этапе для подтверждения корреляции между хроническим воспалением и фиброзом простаты и нарушением уродинамики и микроциркуляции в ПЖ было проведено открытое ретроспективное сравнительное исследование «случай–контроль», в которое вошли 18 пациентов; на каждый случай патоморфологической верификации фиброзных изменений подбирался больной ХП, у которого фиброза не было или он был выражен минимально. Всем им выполняли трансректальную биопсию простаты под ультразвуковым наведением из шести стандартных точек с предварительной анестезией путем ректальной инстилляции катеджеля^℘. Всем перед процедурой определяли уровень локальной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного аппарата ЛАКК-01; измерение проводили на промежности в точке проекции простаты. ЛДФ — современный метод неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанный на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь — эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции, характеризующий перфузию тканей. Интегральный показатель микроциркуляции прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах; выражается в перфузионных единицах (пф. ед.). Также учитывались σ — среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, Kv — коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.

Всем пациентам до вмешательства выполняли урофлоуметрию, во время которой оценивали максимальную скорость мочеиспускания (Q_max) и среднюю скорость мочеиспускания (Qave).

При патоморфологическом исследовании биоптатов сформировали 2 группы: те, у кого были выражены воспаление и фиброз ткани (1-я группа, 9 человек), и те, у кого эти изменения были минимальны (2-я группа, 9 человек). Степень фиброзирования обозначали по 4-балльной шкале: от 0 (нет изменений) до 3 (выраженные изменения) баллов. Степень воспаления также обозначали по 4-балльной шкале: от 0 (нет изменений) до 3 (выраженные изменения) баллов. Шкала представлена в табл. 3. После этого сопоставили данные урофлоуметрии и ЛДФ со степенью фиброзирования простаты и таким образом определили корреляцию между нарушением уродинамики и микроциркуляции и степенью воспаления и фиброза.

На втором этапе провели открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Были сформированы 2 группы больных ХАП с признаками воспаления. Группа сравнения (29 пациентов) получала стандартное лечение (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), нейротропные вещества, ангиопротекторы, венотоники), а также ректальные суппозитории, содержащие 500 мг диоксометилтетрагидропиримидина (Метилурацила^♠). Суппозитории вводили 3 раза в неделю, 20 суппозиториев на курс. Основная группа (31 пациент) получала аналогичное комплексное лечение в сочетании с ректальными суппозиториями, содержащими бовгиалуронидазу азоксимер (Лонгидазу^♠) в дозе 3000 МЕ, которые также вводили 3 раза в неделю [вместо диоксометилтетрагидропиримидина (Метилурацила^♠)], 20 суппозиториев на курс. Для упрощения контроля и повышения комплаенса пациенты самостоятельно вводили суппозиторий в прямую кишку в понедельник, среду и пятницу в течение 7 нед; в последнюю среду курс лечения завершали и в четверг-пятницу приходили на контрольное обследование.

Критерии включения были следующие:

Критерии исключения:

Все пациенты проходили стандартное обследование, включавшее определение ПСА, трехстаканную пробу мочи, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), ЛДФ, урофлоуметрию. Всем выполняли клиническое и бактериологическое исследование секрета ПЖ. Также больные самостоятельно заполняли опросник NIH-CPSI, переведенный на русский язык.

Поскольку современные руководства не предполагают назначение антибиотиков больным ХАП, а ведущим симптомом была боль, базовой терапией были НПВС. Пациенты основной группы дополнительно получали Лонгидазу^♠ (международное непатентованное наименование: бовгиалуронидаза азоксимер (bovhyaluronidasum azoximerum); пациенты группы контроля по той же схеме получали свечи с диоксометилтетрагидропиримидином (Метилурацилом^♠) ректально.

Бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) выпускается в виде ректальных суппозиториев и лиофилизата во флаконах; в нашем исследовании использовали суппозитории, содержащие 3000 МЕ действующего вещества. Продолжительность терапии составила 6,5 нед. Контрольное обследование проводили через 7 нед (на 44–45-й день); окончательный результат лечения определяли через месяц после введения последнего суппозитория (30±2 дня). В течение этого времени пациенты не получали никакого лечения.

Результаты лечения расценивали в градации: отличные, хорошие, нет эффекта. Отличный результат подразумевал снижение суммы баллов по NIH-CPSI до 14 и ниже, снижение числа лейкоцитов в нативном мазке секрета ПЖ при световой микроскопии до 10 в поле зрения и менее, улучшение показателей уродинамики и микроциркуляции на 40% исходного и более. Хороший результат означал снижение суммы баллов по NIH-CPSI на 30% и более по сравнению с исходным, но >15; число лейкоцитов в нативном мазке секрета ПЖ при световой микроскопии снизилось на 30% и более по сравнению с исходным, но >10 в поле зрения; улучшение показателей уродинамики и микроциркуляции на 20–39% исходного. Если по окончании проведенного курса терапии сумма баллов по NIH-CPSI оставалась >15, уменьшение по сравнению с исходным было менее чем на 30%, сохранялся лейкоцитоз секрета простаты и отсутствовало значимое улучшение показателей урофлоуметрии и ЛДФ, считали, что лечение было неэффективно.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. Определяли среднюю арифметическую (х), отклонение от средней арифметической (х–х), далее рассчитывали среднее квадратичное отклонение (СКО, σ) и среднюю ошибку относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности расхождений наблюдаемых средних (относительных) величин производили расчет средней ошибки разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Далее посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М₁ и М₂) вычисляли t-критерий Стьюдента и определяли уровень значимости р. При оценке достоверности результатов первого этапа исследования применяли непараметрический аналог критерия Стьюдента — критерий Манна–Уитни. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

У всех пациентов первого этапа исследования были выявлены те или иные структурные изменения в ПЖ по данным ультразвукового исследования, преимущественно эхогенная неоднородность, очаги повышенной и пониженной эхоплотности. В 1-й группе максимальная скорость потока мочи Q_max колебалась от 9,9 до 14,0 мл/с, составив в среднем 11,7 мл/с, максимальная скорость потока мочи Q_ave варьировалась в пределах 3,8–7,1 мл/с, в среднем — 5,7 мл/с. Во 2-й группе пациентов (с минимальным фиброзированием простаты) урофлоуметрические показатели были лучше: 17,9 и 9,6 мл/с соответственно. Нарушение микроциркуляции по результатам ЛДФ также было более выражено в 1-й группе, где степень фиброза в среднем составила 2,7 балла, а степень воспаления — 2,5 балла. Во 2-й группе фиброз и воспаление были незначительны: 0,2 и 0,3 балла соответственно. Сравнительные данные представлены в табл. 4.

Примечание. ИМ — индекс микроциркуляции, σ — среднеквадратическое отклонение, Kv — коэффициент вариации.

Таким образом, за исключением коэффициента вариации, различия между группами по всем показателям оказались достоверными.

Примеры патоморфологической картины (см. цв. рис. 5–10 на вклейке).

Таким образом, нами установлено, что хроническое воспаление ассоциировано с фиброзом и что фиброз простаты существенно ухудшает как микроциркуляцию, так и уродинамику: у больных фиброзом простаты максимальная скорость потока мочи была в 1,5, а средняя скорость — в 1,7 раза ниже, чем у пациентов с сохраненной структурой паренхимы; индекс микроциркуляции с развитием фиброзных изменений также снизился в 1,5 раза. Следовательно, профилактика образования и регресс сформировавшегося фиброза являются патогенетически обоснованными.

Второй этап исследования был направлен именно на профилактику образования и регресс сформировавшегося фиброза. Исходные группы в рамках данного фрагмента исследования были репрезентативны, и не наблюдалось каких-либо различий по изучаемым параметрам до начала лечения. Контролировать степень фиброгенеза путем повторных биопсий простаты человека неэтично и чревато осложнениями, мы оценивали этот показатель по косвенным данным — уродинамике и микроциркуляции, так как на первом этапе установили позитивную корреляцию между этими показателями и степенью фиброза простаты. Изменение этих параметров на фоне лечения представлено в табл. 5.

Как следует из табл. 5, в группе бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) достигнуто статистически значимое улучшение микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции — ключевой момент хронического воспаления; ее восстановление закономерно приводит к снижению отека тканей, улучшает отток воспалительного секрета, что опосредованно купирует воспалительные реакции. Обратное развитие воспаления и улучшение микроциркуляции профилактируют избыточное образование фибробластов и положительно влияют на параметры мочеиспускания. В результате симптоматика ХП исчезает, что подтверждает статистически значимое снижение баллов по NIH-CPSI.

Таким образом, проведение антисклеротической ферментотерапии препаратом бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) привело к достоверному снижению выраженности симптоматики простатита, увеличению максимальной скорости потока мочи и улучшению микроциркуляции простаты.

В целом отличный эффект был достигнут в основной группе у 21 пациента (67,7%) и хороший — у 9 пациентов (29,1%), только в одном случае (3,2%) не было эффекта. В группе сравнения отличный эффект был получен у 14 пациентов (48,3), хороший — у 11 (37,9%); у 4 пациентов (13,8%) эффективность терапии была незначительна.

Примечание. ИМ — индекс микроциркуляции; σ — среднеквадратическое отклонение; Kv — коэффициент вариации. * Различия достоверны между исходными и конечными данными. ** Различия достоверны между группами.

Д.Ю. Пушкарь и соавт. [23, 24] отметили целесообразность курса бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) по 3000 МЕ 1 раз в 5 дней, всего 10 инъекций, с целью лечения и профилактики развития прогрессирующего фиброзного процесса в простате у больных ХП, а также для профилактики инфравезикальной обструкции.

В.П. Авдошин и соавт. [25] применяли бовгиалуронидазу азоксимер (Лонгидазу^♠) в ректальных суппозиториях и также отметили высокую эффективность антисклеротической терапии в комплексном лечении больных ХП, что объяснили улучшением микроциркуляции и уменьшением рубцово-склеротических процессов в простате. Использование препарата бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) на фоне стандартной терапии достоверно способствовало исчезновению или уменьшению симптомов заболевания, регрессии воспалительно-пролиферативных изменений в ПЖ и снижало частоту рецидивов в 2,8 раза [26]. Л.А. Ходырева и соавт. [26] проанализировали результаты клинических исследований по применению препарата бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) у пациентов с ХП, проведенных в клиниках Москвы. Под руководством проф. Д.Ю. Пушкаря проведено слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, клиническая фаза II [23]. В исследовании участвовали пациенты с ХБП и ХАП. Результаты лечения оценивали по шкале симптомов и нормализации объективных данных. Эффективность лечения в группе бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) достигла 82,1%, а в группе плацебо — 71,4%. В.П. Авдошин и соавт. в двух параллельных группах провели сравнительное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по применению препарата бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) у пациентов с ХП [27]. В группе, получавшей антисклеротическую терапию, отмечались уменьшение фиброза ПЖ, обогащение сосудистого рисунка, повышение скорости потока крови в сосудах ПЖ по данным ультразвукового допплерографического исследования. В другом исследовании этих же авторов [28] наряду с бовгиалуронидазой азоксимером (Лонгидазой^♠) проводили локальную низкоинтенсивную магнитно-лазерную терапию, что улучшило конечный результат лечения.

Применение бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) в ректальных суппозиториях и в большей мере в инъекциях способствовало нормализации уровня интерлейкинов, компонентов системы комплемента, восстанавливало функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов у больных ДГПЖ в сочетании с ХП [29].

Результаты нашего исследования показали, что присутствие фиброза в ПЖ человека достоверно ухудшает локальную микроциркуляцию, а также негативно влияет на качество мочеиспускания. Следовательно, степень нарушения микроциркуляции и уродинамики опосредованно свидетельствует о фиброзировании простаты при ХП. Однако этот процесс может быть обратим при включении в комплексную терапию пролонгированного фермента гиалуронидазы за счет улучшения указанных выше показателей, что косвенно свидетельствует о регрессе фиброзных изменений. Переносимость терапии была хорошая, ни в одном случае не развились значимые побочные реакции. Бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) обладает гиалуронидазной (ферментативной) активностью пролонгированного действия, хелатирующими, антиоксидантными и умеренно выраженными противовоспалительными свойствами, что подтвердилось достоверно более значимым снижением числа лейкоцитов в секрете простаты в основной группе пациентов. Бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) обладает не только способностью деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, но и подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани; это свойство обусловило нарастание положительного эффекта в течение месяца после окончания курса лечения.

Таким образом, фиброз простаты в 1,5 раза снижает максимальную скорость потока мочи и индекс микроциркуляции, на 60% снижает среднюю скорость потока мочи. Следовательно, профилактика образования и регресс сформировавшегося фиброза являются патогенетически обоснованными.

Проведение антисклеротической ферментотерапии препаратом бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) привело к достоверному снижению выраженности симптоматики ХАП, увеличению максимальной скорости потока мочи и улучшению микроциркуляции простаты, а также к снижению лейкоцитов в секрете простаты, что обосновывает включение препарата в комплексную терапию ХП.

Литература

Мы изучили характер патоморфологических изменений ПЖ у больных уретропростатитом, вызванном инфекциями, передаваемыми половым путем. У всех пациентов с помощью ПЦР-анализа были выявлены сочетания инфекционных агентов, поражающих половые пути; из патогенных микроорганизмов чаще всего встречались уреаплазмы и микоплазмы. Сочетание M. genitalium и G. vaginalis встречалось в 25%, U. urealyticum и G. vaginalis — в 25%, M. genitalium, U. urealyticum и G. vaginalis — 37,5%, C. trachomatis, M. genitalium и G. vaginalis — в 12,5% случаев. В 25% случаев на поверхности секреторных эпителиоцитов в концевых отделах главных простатических желез наблюдалась палочковидная и кокковая микрофлора (по данным исследования полутонких срезов).

В полученных с помощью пистолетной мультифокальной трансректальной биопсии образцах ПЖ обнаружены фрагменты периферической, центральной и фибромускульной зон. В двух биоптатах присутствовали также небольшие фрагменты уретры и семенных пузырьков.

Выраженность патоморфологических изменений ПЖ зависела не столько от вида и сочетания микроорганизмов, инфицирующих мочеполовую систему, сколько от частоты и продолжительности инфицирования. Во всех биоптатах, взятых из периферических зон ПЖ, присутствовали концевые отделы главных простатических желез, просветы которых характеризовались умеренной складчатостью (см. цв. рис. 11 на вклейке). Концевые отделы главных простатических желез в большинстве случаев были выстланы двурядным цилиндрическим или призматическим эпителием; в апикальных зонах эпителиоцитов всегда находилось большое количество секрета.

Концевые отделы центральных (периуретральных) простатических желез были выстланы преимущественно призматическим или кубическим эпителием, который распространялся на протоки (см. цв. рис. 12 на вклейке). В эпителиоцитах центральных желез содержалось меньшее количество секрета.

В просветах концевых отделов иногда присутствовали слущенные эпителиальные клетки, мелковезикулярные образования, в том числе с секреторными гранулами (см. цв. рис. 13 на вклейке), а также простатические конкременты, которые чаще всего имели слоистое строение и полностью обтурировали просветы желез (см. цв. рис. 14 на вклейке).

В таких отделах всегда происходило уплощение эпителиального пласта, а в эпителиоцитах отсутствовали секреторные гранулы. Подобные изменения концевых отделов простатических желез свидетельствуют о нарушениях эвакуации простатического секрета.

Главные секреторные клетки, выстилавшие концевые отделы простатических желез, содержали в апикальной части большое количество секреторных гранул. Отличительной особенностью их строения было присутствие в цитоплазме секреторных клеток большого количества крупных вторичных лизосом (аутофагосом) с включениями липофусцина, которые хорошо визуализировались на полутонких срезах (см. цв. рис. 15, 16 на вклейке). Наблюдалась метахромазия внутриклеточных включений. Эти образования хорошо различались не только на полутонких срезах, но также и на парафиновых, особенно при окраске по ван Гизону. Отмечался полиморфизм аутофагосом, которые в ряде случаев образовывали скопления и занимали значительный объем цитоплазмы. Во многих эпителиоцитах наблюдались также крупные липидные капли с включениями липофусцина. В некоторых биоптатах отмечалось утолщение базальной мембраны в концевых отделах главных простатических желез.

Строма периферической зоны ПЖ была представлена разрозненными гладкомышечными клетками и их небольшими пучками. В периферической зоне гладкомышечные клетки располагались концентрически вокруг концевых отделов желез и образовывали переплетения (см. цв. рис. 17 на вклейке). В большинстве исследованных биоптатов отмечались выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток (разрежение и вакуолизация цитоплазмы, липидные включения), их значительная фенотипическая гетерогенность (присутствие как атрофированных, так и гипертрофированных клеток) и редукция (см. цв. рис. 18 на вклейке). Эти изменения сопровождались развитием значительного перигландулярного фиброза, вокруг некоторых концевых отделов главных желез сохранялись единичные гладкомышечные клетки (см. цв. рис. 19 на вклейке).

Подобные дистрофические изменения гладкомышечных клеток и выраженный фиброз выявлялись в промежуточной и фибромускульной зонах ПЖ. В промежуточной зоне отмечались атрофия и редукция гладкомышечных клеток вокруг концевых отделов желез (см. цв. рис. 20 на вклейке) и компенсаторная гипертрофия сохранившихся гладкомышечных клеток, образующих переплетающиеся пучки.

В фибромускульной зоне фиброз был наиболее значительным: наблюдался межпучковый и межволоконный фиброз, в некоторых участках коллагеновые волокна образовывали протяженные «поля», в которых встречались единичные атрофированные гладкомышечные клетки (см. цв. рис. 21, 22 на вклейке). В большинстве случаев наблюдались выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток, присутствие в мышечных пучках одновременно гипертрофированных и атрофированных клеток.

Воспалительно-клеточная инфильтрация отмечалась в 50% случаев, по распространенности была преимущественно перигландулярной (см. цв. рис. 23 на вклейке), по составу — лимфоцитарно-плазмоцитарной с примесью нейтрофилов и эозинофилов, по выраженности — преимущественно скудной.

Только у одного больного выявлена значительная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация перигландулярных зон (см. цв. рис. 24 на вклейке) и частично фибромускульного слоя. Следует отметить, что в центральных зонах мононуклеарная инфильтрация была более выраженной.

Перигландулярные кровеносные сосуды были полнокровными, в них отмечалось стояние лейкоцитов. В остальных зонах ПЖ отмечались неравномерное полнокровие сосудов, умеренный периваскулярный отек.

Исследование с помощью окраски по Граму микрофлоры, колонизирующей эпителий в концевых отделах простатических желез разных структурно-функциональных зон ПЖ, позволило установить наличие палочковидных и кокковых микроорганизмов на поверхности секреторных эпителиоцитов центральных желез только в единичных случаях (см. цв. рис. 25, 26 на вклейке). Вероятно, большая часть микроорганизмов могла быть удалена с поверхности эпителия в результате гистологической обработки, сохранялись лишь небольшие колонии. Провести дифференциацию микроорганизмов по парафиновым срезам не представлялось возможным.

Наиболее информативным в этом аспекте оказалось исследование полутонких срезов, окрашенных азуром II, которое позволило выявить в 25% случаев палочковидную и кокковую микрофлору на поверхности главных секреторных клеток и в остатках секрета, сохранившегося в просветах желез (см. цв. рис. 27 на вклейке). При этом микроорганизмы часто колонизировали слущенные эпителиоциты, которые находились в просвете концевых отделов желез (см. цв. рис. 28 на вклейке). Следует отметить, что на полутонких срезах обильная микрофлора наблюдалась и в просветах концевых отделов главных (периферических) простатических желез.

Ультраструктурные изменения предстательной железы при уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем

По данным электронно-микроскопического анализа, апикальные зоны главных простатических клеток содержали большое количество полиморфных вакуолеобразных и лакунообразных структур, в которых находились гетерогенные включения (электронно-плотные везикулярные образования, мембранные структуры) — ультраструктурный эквивалент секреторных гранул (рис. 29). Эти структуры очень часто сливались, образуя большие электронно-прозрачные конгломераты. Апикальная плазмолемма главных секреторных клеток образовывала немногочисленные короткие микроворсинки. От апикальных зон некоторых клеток отпочковывались большие фрагменты цитоплазмы, которые встречались в просветах концевых отделов, — визуализация процесса апокриновой секреции (рис. 30). В некоторых клетках отмечалось также нарушение целостности апикальной плазмолеммы.

Под секреторными гранулами располагались многочисленные везикулы и профили агранулярной и гранулярной цитоплазматической сети, единичные мелкие митохондрии. Матрикс митохондрий был электронно-плотным, кристы немногочисленные. В апикальной зоне располагался также, как правило, хорошо развитый комплекс Гольджи с неравномерно расширенными диктиосомами (рис. 31). Цитоплазма секреторных клеток была преимущественно электронно-плотной. Эпителиоциты в апикальных зонах соединялись между собой с помощью плотных десмосомоподобных контактов, в базальных участках — с помощью интердигитаций.

В базальных зонах главных секреторных клеток находились крупные ядра, которые содержали преимущественно эухроматин (рис. 32); небольшое количество гетерохроматина располагалось маргинально. Одно-два ядрышка были небольшими, петлистыми. Вокруг ядер локализовались многочисленные небольшие митохондрии. В цитоплазме различалось большое количество гранул гликогена. В базальных зонах секреторных эпителиоцитов формировались огромные вторичные лизосомы с осмиофильными включениями и исмиофильные миелиноподобные структуры (рис. 33).

На поверхности некоторых секреторных эпителиоцитов выявлялись микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae — полиморфные глобулы разной величины, окруженные плазматической мембраной и содержавшие мелкодисперсную хлопьевидную субстанцию, иногда немногочисленные электронно-плотные гранулы (размерами с рибосомы) и парные вакуоли разных размеров (рис. 34). Эти микроорганизмы электронно-микроскопически были выявлены у пациентов, в простатическом секрете которых с помощью ПЦР-диагностики были обнаружены микоплазмы и уреаплазмы.

Следует отметить, что разные микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae не различаются при исследовании в электронном микроскопе, поэтому мы регистрировали их без дифференциации на роды. В исследованных нами образцах ПЖ микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae располагались не только на поверхности секреторных эпителиоцитов и контактировали с ними (рис. 35), но также проникали вдоль латеральных мембран до базальной мембраны эпителиального пласта, где находились между двумя соседними клетками (см. рис. 33). Эти данные свидетельствуют о том, что микоплазмы и уреаплазмы могут проникать ретроградно по системе протоков в главные простатические железы и персистировать там, контактировать с секреторными эпителиоцитами и проникать вглубь эпителиального пласта, нарушая его целостность и способствуя деструкции.

В концевых отделах простатических желез, в которых находились простатические конкреции (камни), микоплазмы часто располагались между ними и апикальной поверхностью секреторных клеток, были прижаты камнями к поверхности клеток. Мы не выявили в своих исследованиях проникновения микоплазм и уреаплазм в цитоплазму клеток, но, вероятно, формирование больших аутофагических вакуолей (рис. 36) может отражать эти процессы.

Секреторные эпителиоциты промежуточных и центральных (парауретральных) желез имели сходное с главными простатическими клетками строение, но у них апикальные зоны были меньших размеров. В этих зонах также располагалось большое количество полиморфных вакуолеобразных и лакунообразных структур (секреторных гранул) с гетерогенными электронно-плотными везикулярными образованиями и мембранными структурами (рис. 37). Между секреторными гранулами часто встречались гетерогенные осмиофильные липидные включения, расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети, мелкие митохондрии.

Полиморфные электронно-плотные включения в цитоплазме секреторных эпителиоцитов некоторые авторы рассматривают как доказательство микробной инвазии (Величко Д.Н. и др., 2008). Однако идентифицировать эти включения как микробные агенты не представлялось возможным.

Цитоплазма многих секреторных эпителиоцитов центральных желез была электронно-плотной, в ней хорошо различались расширенные диктиосомы пластинчатого комплекса Гольджи.

Апикальная плазмолемма этих клеток также формировала небольшое количество коротких микроворсинок (рис. 38). В апикальных участках клетки также соединялись между собой с помощью плотных десмосомоподобных контактов, в базальных участках — образовывали интердигитальные контакты. В секреторных эпителиоцитах центральных желез часто наблюдалось слияние секреторных гранул с образованием больших конгломератов (рис. 39). В базальных зонах часто встречались липидные включения больших размеров и огромные аутофагосомы с включениями липофусцина.

Ядра секреторных эпителиоцитов в промежуточных и центральных железах содержали преимущественно эухроматин и небольшое количество маргинально расположенного гетерохроматина (см. рис. 39). Вокруг ядер располагались многочисленные мелкие митохондрии и расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети. В цитоплазме различались многочисленные гранулы гликогена (рис. 40). Базальная плазмолемма эпителиоцитов образовывала многочисленные выросты, которые придавали плазматической и базальной мембранам складчатый вид (см. рис. 40). Непосредственно под базальной мембраной располагались кровеносные капилляры (рис. 41); обычно они были небольших размеров.

Среди секреторных эпителиоцитов в базальных зонах простатических желез встречались единичные базальные клетки (см. рис. 41). В цитоплазме этих клеток различались мелкие митохондрии и расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети.

В промежуточных и центральных простатических железах иногда наблюдались выраженные деструктивные изменения — формирование больших аутофагических вакуолей, их слияние. Эти конгломераты перемещались в апикальную зону клеток. В некоторых эпителиоцитах наблюдалось нарушение целостности апикальной плазмолеммы, возможно, в результате мерокриновой секреции секреторных гранул.

Гладкомышечные клетки в перигландулярных участках и фибромышечном слое отличались полиморфизмом: встречались клетки с электронно-плотной, умеренно плотной и разреженной в результате выраженного лизиса миофиламентов саркоплазмой. Практически во всех гладкомышечных клетках в околоядерной области наблюдались разной выраженности аутофагические явления с формированием миелиноподобных и осмиофильных структур (рис. 42). Отмечались также расширения межмембранного околоядерного пространства и профилей гранулярной саркоплазматической сети. Расширения профилей гранулярной саркоплазматической сети наблюдались также в субсарколеммальных зонах (рис. 43). В гладкомышечных клетках с литическими изменениями миофиламентов последние были, как правило, диффузно разрежены; в некоторых клетках отмечалось очаговое разрежение (лизис) миофиламентов.

Вблизи гладкомышечных клеток выявлялись безмиелиновые нервные волокна (рис. 44), в которых отмечалась осмиофильная деструкция. Капилляры в ПЖ на некотором протяжении эндотелиальной выстилки были фенестрированными (рис. 44, 45). В утолщенных участках эндотелиоцитов, выстилающих капилляры, присутствовали расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети, единичные мелкие митохондрии, небольшие осмиофильные включения (см. рис. 45). Люминальная поверхность эндотелиоцитов формировала небольшие выступы и выросты. Просветы капилляров, как правило, были заполнены хлопьевидным веществом, иногда — мембранными структурами; изредка наблюдались лейкоциты и моноциты.

Таким образом, по данным проведенного нами комплексного клинико-лабораторного и патоморфологического исследования, хронический уретропростатит развивается в результате персистенции микст-ИППП (U. urealyticum, Ch. trachomatis, M. genitalium и G. vaginalis), которые выявляются в секрете ПЖ в различных процентных соотношениях. Наиболее распространенными возбудителями являются U. urealyticum и Ch. trachomatis.

Роль хламидии в развитии хронических уретрогенитальных заболеваний в последние годы активно обсуждается. Хламидии являются бактериями с характерной для прокариотов структурой (они имеют вид мелких грамотрицательных кокков). Это облигатные внутриклеточные паразиты с особенным циклом развития, включающим 2 различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма, которые имеют названия «элементарные» и «ретикулярные (инициальные)» тельца. Носителями видовых признаков хламидии служат элементарные тельца, которые не имеют аналогов среди бактерий. Элементарные тельца метаболически малоактивны и поэтому они почти не чувствительны к антибиотикам. Будучи фагоцитированными чувствительной клеткой, они образуют микроколонии в ее цитоплазме.

Хламидии обладают тропностью к эпителиоцитам, особенно к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек, а также к лейкоцитам, моноцитам и макрофагам. Фагоцитированное клеткой хозяина элементарное тельце хламидии окружается оболочкой, в образовавшейся вакуоли оно трансформируется в ретикулярное тельце. Ретикулярное тельце диаметром в 3 раза больше и отличается выраженной метаболической активностью, но не образует своей энергии, а живет за счет клетки хозяина.

Подобно другим бактериям ретикулярные тельца подвергаются делению, причем некоторые из них начинают уменьшаться в размерах, уплотняются и трансформируются в элементарные тельца. В завершение внутри цитоплазматической колонии формируется микроколония хламидий, состоящая из ретикулярных и элементарных телец. Эта микроколония через 24–72 ч достигает размеров лейкоцитов и хорошо видна в оптическом микроскопе. Микроколония разрывает оболочку клетки, и несколько сотен вновь образованных элементарных и ретикулярных телец попадают в межклеточное пространство. Новые элементарные тельца вновь фагоцитируются чувствительными клетками, и инфицирование прогрессирует.

У мужчин первично поражается мочеиспускательный канал, а затем и другие органы (ПЖ, семенные пузырьки, придатки яичек). По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, хламидийный уретрит у мужчин возникает более чем в 60% случаев после случайных половых связей. Хламидий выделяют у 60–70% больных постгонококковым уретритом, развивающимся после эффективного лечения гонореи.

Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого при целенаправленном обследовании выявляются более чем у 46% больных, у 15,7% пациентов одновременно с хламидийным простатитом выявляется везикулит. При запоздалом лечении или недостаточно продолжительной терапии нередко развивается хронический пиелонефрит.

Хламидийный простатит при наличии заднего уретрита может развиваться незаметно. Иногда простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, при этом число лейкоцитов увеличивается до 10 и более в поле зрения (при увеличении в 400 раз), причем лейкоциты располагаются в скоплениях, а количество липоидных зерен заметно уменьшается, нередко обнаруживаются сами хламидии. Больные при этом отмечают учащенные позывы к мочеиспусканию, иногда выделение крови в конце его. В наших исследованиях количество лейкоцитов в поле зрения возрастало до 40 и более, что свидетельствовало о выраженном воспалительном процессе, а умеренное количество лецитиновых зерен — о снижении функциональной активности железы.

Следующей наиболее часто встречаемой ИППП, были мико- и уреаплазмы, которые относятся к семейству Mycoplasmataceae и являются условно-патогенными микроорганизмами. Для человека клинически доказана возможная патогенность Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum. Большинство исследователей считают, что абсолютным патогеном является лишь Mycoplasma genitalium. Наиболее распространены Ureaplasma parvum, далее по убывающей — U. urealyticum, M. hominis, М. genitalium. Роль мико- и уреаплазменной инфекции в патогенезе многих заболеваний человека в настоящее время является общепризнанной, и эпидемиологическое значение мико- и уреаплазм возрастает.

Мико- и уреаплазмы являются типичными мембранными паразитами различных эпителиальных клеток, в частности М. hominis, M. genitalium, U. Urealyticum, U. parvum, вызывают заболевания урогенитального тракта, обладают высокой способностью к хронизации, колонизируют урогенитальный тракт у взрослых и детей, у новорожденных чаще всего носоглотку, что может приводить к развитию пневмоний. Распространение инфекции в верхние отделы половой системы может приводить к нарушению фертильной функции (мужское и женское бесплодие), самопроизвольным абортам (при инфицировании в ранние сроки беременности).

Уникальные биологические свойства мико- и уреаплазм позволяют им длительное время персистировать в организме человека (латентная форма), вызывая хронические воспалительные процессы и аутоиммунные патологические состояния. Нередко персистенцию мико- и уреаплазм вызывает применение антибиотиков.

По нашим данным, длительная персистенция мико- и уреаплазм и хламидий в урогенитальных органах способствует развитию хронического уретропростатита, патоморфогенез которого характеризуется выраженными дистрофическими изменениями секреторных эпителио-цитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез, преимущественно умеренной перигландулярной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией, значительными дистрофически-атрофическими и гипертрофическими изменениями гладкомышечных клеток и выраженным заместительным фиброзом во всех слоях ПЖ.

Согласно современным представлениям и хламидии, и мико- и уреаплазмы способны проникать в клетки организма-хозяина для поддержания своей жизнедеятельности. В частности, жизнеспособные хламидии, проникая в клетки, обнаруживают строго специфическую активность, направленную против лизосом с окружающей их фагоцитарной вакуолью, ограниченной участком цитоплазматической мембраны клетки, отделившимся при поглощении фагоцитом возбудителя инфекции. Хламидии, таким образом, выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазме клеток. В патогенезе урогенитальных хламидиозов, помимо непосредственного повреждающего действия возбудителя на инфицированные клетки, значение имеет токсическая активность, свойственная всем хламидиям.

В то же время следует отметить, что вопрос о возможности проникновения микоплазм в эукариотические клетки, в том числе и в эпителиальные клетки, все еще остается спорным. В течение длительного времени ответ на этот вопрос был отрицательным. Однако позже установили внутриклеточную локализацию M. fermentas, маскирующуюся в нефагоцитирующих клетках у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Эта находка была подтверждена выявлением нового вида микоплазмы человека, способной проникать в различные клетки его организма как in vivo, так и in vitro и названной, соответственно, M. penetrans.

Механизмы, обеспечивающие проникновение микоплазм в клетки, остаются до сих пор не установленными. Хотя такие микоплазмы, как M. penetrans и M. genitalium, по-видимому, проникают в клетки, используя свои специализированные структуры на поверхности, другие микоплазмы, способные к интернализации, например M. fermentas и M. hominis, не имеют таких поверхностных структур. После контакта M. genitalium с легочными фибробластами человека плазматические мембраны клеток, вероятно, вынужденно впячиваются вовнутрь и образуют бокаловидную структуру или впячивание (впадину). Мембранные «карманы», напоминающие клатрированные углубления, позволяют считать, что микоплазмы могут прикрепляться к клетке и проникать в нее путем сайт-направленного, рецепторопосредованного способа, напоминающего проникновение в клетку хламидий.

M. penetrans представляет наиболее наглядный пример способности микоплазм активно проникать внутрь множества различных типов клеток млекопитающих, многие из которых обладают минимальной фагоцитирующей способностью. Интернализация обеспечивается определенной анатомической ориентацией, осуществляемой уникальным структурным компонентом — поверхностными структурами. Вхождение патогена в клетку хозяина начинается с его связывания с поверхностью клетки, после чего происходит существенная перестройка белков микротрубочек и микрофиламентов. По данным ультраструктурных исследований клеток карциномы глотки человека, менее чем через 2 ч после инфицирования M. penetrans инвагинируются клеточными мембранами или интернализируются в цитоплазме внутри везикул или в свободном состоянии. Прикрепление микроорганизмов переключает сигнал, который вызывает изменения цитоскелета, особенно агрегацию тубулина и актинина, и конденсацию фосфорилированных белков. Другие компоненты цитоскелета, такие как талин, тропомиозин и винкулин, по-видимому, не аккумулируются в местах скопления микоплазм, что позволяет предположить у M. penetrans способность к селективному использованию сигналов для индукции специфической перестройки цитоскелета.

Выявленное нами формирование в секреторных эпителиоцитах главных и центральных простатических желез огромных аутофагосом и их скоплений можно отнести к особенностям внутриклеточной реорганизации этих клеток при хроническом уретропростатите, вызванном ИППП, такими как мико- и уреаплазмы и хламидии. Процессы аутофагии начинались вокруг секреторных гранул, расположенных в срединных и базальных зонах секреторных эпителиоцитов. По периферии секреторных гранул образовывались электронно-плотные (осмиофильные) отложения, которые постепенно заполняли весь объем гранул, впоследствии сливающихся.

К сожалению, присутствующие в клетках и аутофагосомах плотные осмиофильные тельца или включения не представлялось возможным с достоверностью охарактеризовать как хламидии. Однако можно полагать, что и хламидии, и мико- и уреаплазмы прямо или опосредованно, через нарушение процесса секреции, могут способствовать формированию огромных аутофагических вакуолей, которые можно считать одним из морфологических критериев персистирующей инфекции в урогенитальных тканях. В некоторых клетках отмечались продвижение аутофагических конгломератов к апикальной поверхности и их выделение. Возможно, усиление аутофагоцитоза эпителиоцитов связано с инвазией микроорганизмов, нарушением цитоскелета и, как следствие, синтеза и выведения продуктов секреции.

Оценить процентное содержание микоплазм, интернализированных в клетках, очень трудно. По данным электронно-микроскопического анализа, около 10% M. genitalium, добавленных в культуру клеток Vero, проникали в клетки, что свидетельствовало о разной способности самих клеток к интернализации микоплазм. Авторы отмечают, что данные электронно-микроскопических исследований могут подвергаться противоречивым интерпретациям. Предполагалось, что микоплазмы локализуются внутриклеточно в вакуолях внизу крипт, сформированных инвагинациями клеточных мембран. На срезах, обработанных рутением красным, взаимодействующим с полисахаридами поверхностных компонентов, окрашивались как клетки HeLa, так и инфицирующие их микоплазмы.

Внутриклеточная локализация некоторых микоплазм была подтверждена исключением рутениевого красного из их поверхностных мембран. С помощью конфокальной микроскопии и проточной цитометрии флуорохромомеченых микоплазм было установлено, что M. penetrans, M. pneumoniae, M. genitalium проникают во внутриклеточное пространство, распределяются по цитоплазме и локализуются перинуклеарно в культивируемых клетках человека. Микоплазмы могут быть выделены из цитоплазматической и ядерной фракций через 96 ч после инфицирования и персистировать в клетках в течение 7 дней. Могут ли микоплазмы реплицироваться внутриклеточно, до сих пор не ясно.

Инвазия микоплазм в цитоплазму клеток организма-хозяина может приводить к нарушению целостности и функций клеток. По данным электронно-микроскопического исследования, полный лизис легочных фибробластов происходит через 96 ч после инфицирования M. genitalium, этот процесс сопровождается появлением большого количества микоплазм в окружающей среде. Показано также, что экстенсивная инвазия клеток M. penetrans приводит к разрушению и некрозу клеток. Присутствие микоплазм (которые могут быть не заключены в вакуоли) в цитоплазме клеток хозяина может способствовать ферментативному расщеплению ядерных и цитоплазматических белков с помощью гидролитических ферментов микоплазм (протеаз, нуклеаз и фосфолипаз). Агрессивная эндонуклеаза M. penetrans, возможно, вызывает повреждения хромосом.

Значительные ультраструктурные изменения отмечались в гладкомышечных клетках, образующих строму ПЖ во всех ее структурно-функциональных отделах. Во многих лейомиоцитах наблюдались выраженный диффузный или очаговый лизис миофиламентов, очаговая деградация органелл преимущественно в околоядерной зоне с формированием осмиофильных миелиноподобных структур. Часто наблюдалось расширение профилей гранулярной цитоплазматической сети, особенно в субсарколеммальных зонах. В целом отмечался выраженный полиморфизм гладкомышечных клеток, в их популяции присутствовали атрофированные и гипертрофированные формы, небольшие новообразованные клетки с небольшим количеством миофиламентов, хорошо развитой гранулярной цитоплазматической сетью, многочисленными митохондриями в околоядерной зоне и выраженной микропиноцитозной активностью.

Подобные значительные повреждения гладкомышечного каркаса ПЖ описаны и при других патологических процессах — ХАП, ДГПЖ, вибрационной простатопатии. Стереотипный характер повреждения и внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток при разных патогенных воздействиях свидетельствует об общих молекулярных механизмах деструкции ультраструктур и вовлечении лейомиоцитов в патологические процессы.

Гладкомышечные клетки представляют собой строму для железистого эпителия простатических желез и оказывают влияние через паракринные механизмы регуляции на процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза эпителиоцитов, а также морфогенез железистых структур. Эпителиально-стромальные взаимодействия играют ключевую роль в реализации гормональной и цитокиновой регуляции морфогенетических процессов в норме и при неопластических трансформациях. В этом аспекте не только изменения фенотипа (атрофия, гипертрофия) и повреждения гладкомышечных клеток могут способствовать видоизменению паракринной регуляции пролиферации и дифференцировки железистых эпителиоцитов, но и взаимоповреждение, гибель и элиминация эпителиоцитов могут способствовать нарушениям процессов пролиферации и дифференцировки гладкомышечных клеток.

В начале прошлого века урологи признавали клинические различия между острым и хроническим воспалением ПЖ (Belfield W.T., 1893). В то время различали активный, латентный и бактериальный простатит (Von Lackum W.H., 1927). После обнаружения микробной роли в этиологии этого заболевания простатит классифицировался как первичный (вызванный гонококковой инфекцией) и вторичный, возникший вследствие других инфекций (Farman F., 1930). В 1930-е гг. была выделена третья группа простатитов — так называемые «упорные» (Grant O., 1938), то есть не получившие разрешения после курса проведенной терапии. В середине XX в. был описан «молчащий» простатит, протекающий бессимптомно, несмотря на наличие признаков воспаления в моче и секрете простаты (Henline R.B., 1943).

В 1978 г. G.W. Drach и соавт. (Drach G.W. et al., 1978) была предложена классификация на основе четырехстаканного теста Meares–Stamey, о котором мы будем говорить позже. Эта классификация включала хорошо известные формы острого и хронического бактериального простатита, абактериальный простатит и простатодинию. Бактериальный простатит ассоциировался с ИМП, значительным числом воспалительных клеток в секрете простаты, выделением бактериального возбудителя при посеве секрета простаты. Острый бактериальный простатит характеризовался внезапным началом, повышением температуры тела, выраженной симптоматикой поражения мочеполовых путей. ХБП проявлялся рецидивирующей симптоматикой, вызванной персистенцией бактериального агента в секрете простаты, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. При абактериальном простатите в секрете простаты обнаруживалось высокое число воспалительных клеток, однако документированная инфекция мочеполовых путей в анамнезе отсутствовала, при посеве секрета простаты бактерии не обнаруживались. У пациентов с простатодинией состав секрета простаты не отличался от нормального, инфекция в мочеполовых путях отсутствовала, бактериологический анализ был отрицательный.

Урологическое сообщество, остро нуждавшееся в систематизации и принципах терапии больных простатитом, приняло ее как руководство к действию. Однако по прошествии 20 лет стало очевидным несовершенство данной классификации и основанного на ней алгоритма диагностики и лечения, особенно в отношении простатодинии (Nickel J.C., 1998), симптомы которой нередко были обусловлены заболеваниями других органов.

Диагноз и классификация простатитов в начале XX в. основывались на микроскопических и культуральных находках в эксприматах половых желез (секрет простаты, эякулят), а также в порции мочи, полученной после массажа простаты, и/или в биоптатах ПЖ.

Неопределенность в систематизации ХП послужила основанием для создания новой классификации. Она была предложена вниманию урологической общественности на согласительной встрече по простатиту NIH и Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (National Institute of Diabetes / Digestive&Kidney Diseases), которая состоялась в Maryland в декабре 1995 г. На этой встрече была разработана классификация для исследовательских целей, а уже в 1998 г. Международная сеть сотрудничества по проблеме простатита (International Prostatitis Collaborative Network) оценила трехлетний опыт применения этой классификации и подтвердила ее действенность для практики (Nickel J.C., 1998). Классификация приведена в табл. 6. Категории I и II соответствуют острому и хроническому бактериальному простатиту по традиционной классификации. Новой является III категория — СХТБ, воспалительный и без воспаления, а также асимптоматический простатит (IV категория).

На наш взгляд, эта классификация имеет ряд недостатков. Вряд ли целесообразно объединять здесь острый и хронический простатит. Острый простатит сам по себе достаточно многообразное заболевание и заслуживает отдельной классификации, выделяющей серозное, гнойное, очаговое, разлитое и т.д. воспаление с вероятными осложнениями.

Наибольшие споры вызывает категория III. Прежде всего, в оригинале классификации категория III обозначена как « СХТБ». Выделение «синдрома» в отдельную строчку клинической классификации смущает очевидной нелогичностью, поэтому в России ХП категории III принято называть «абактериальным простатитом». Однако определение «абактериальный простатит» тоже не вполне точно, так как воспаление ПЖ может вызываться не только бактериальной флорой, но и микобактерией туберкулеза, вирусами, простейшими и т.п. Вероятно, более подходящий термин — «неинфекционный».

Во-вторых, насколько «абактериальный простатит» действительно абактериален, особенно категория III-а?Категория III-а подразумевает наличие клинической и лабораторной симптоматики ХП, то есть в секрете простаты присутствует повышенное число лейкоцитов, хотя роста микробной флоры нет. Сам факт асептического воспаления в данном случае весьма сомнителен, скорее всего имеет место недостаточная квалификация бактериологов или неполное оснащение бактериологической лаборатории. Кроме того, пациенты, относящиеся к категории III-а, в своей жизни получили не один курс антибактериальной терапии, что могло привести к трансформации микроорганизмов в L-формы, не дающие роста на обычных стандартных средах, и персистенции их в паренхиме железы. Или, скажем, воспаление вызвано анаэробной флорой, которую большинство бактериологических лабораторий идентифицировать не в состоянии.

И еще один момент. ПЖ представляет собой 2 доли, каждая из которых состоит из 18–20 отдельных железок, открывающихся самостоятельными протоками в единый проток.

Как правило, происходит первичное внедрение инфекционного агента в какой-то один ацинус или в небольшую группу железок (рис. 46).

Развивается воспаление, сопровождающееся выделением большого числа лейкоцитов и микробов. Затем в результате лечения или путем мобилизации собственных защитных сил организма наступает отграничение очага хронического воспаления; выводные протоки забиваются гнойно-некротическим детритом, и по анализам прослеживается мнимое улучшение. Подобному улучшению лабораторных показателей (вплоть до нормализации) может способствовать и выраженный воспалительный отек выводных протоков. Формально такого пациента следует отнести к категории III-а или даже III-б, хотя фактически в данном случае воспаление ПЖ было и остается инфекционным (бактериальным). Подтверждением этому служит факт появления повышенного числа лейкоцитов в секрете простаты после серии массажей или краткого курса локальной трансперинеальной низкоинтенсивной лазерной терапии (обе эти манипуляции способствуют очищению выводных протоков железы), а также после назначения α-адреноблокаторов (оптимально с диагностической целью применять тамсулозин как не влияющий на артериальное давление — соответственно, его можно применять в полной дозировке с первого дня). Динамика лейкоцитоза видна на рис. 47.

Считается, что в структуре ХП до 80–90% приходится на абактериальную форму заболевания. K. Naber утверждает, что для признания ХП бактериальным необходимо обнаружение в специфическом для ПЖ материале (секрете, порции мочи после массажа, эякуляте) при повторных обострениях (рецидивах) преимущественно одного и того же патогенного бактериального возбудителя (в особенности отличного от микрофлоры уретры и других отделов мочевого тракта) (Naber K.G. et al., 2002). По его данным, только 5–10% случаев ХП соответствуют указанному критерию. Однако тот же уважаемый профессор Naber рекомендует всем больным ХП назначать антибактериальную терапию на длительный срок, и в большом числе случаев он получает положительный результат лечения. Чем иным, кроме наличия латентной недиагностированной инфекции, можно объяснить подобный феномен?Сомнения в истинно неинфекционной природе ХП категории III-а и его частоте высказывают многие исследователи. Так, М.И. Коган и соавт. (2004) справедливо полагают, что выраженность воспалительного процесса зависит не только от вида и степени микробной обсемененности, но и от наличия продуктов их жизнедеятельности. Присутствие в тканях не свойственных человеческому организму липидов приводит к встраиванию их в биологические мембраны, изменению физико-химических свойств клеток, нарушению их проницаемости и в конечном итоге к деструкции.

Авторы методом газожидкостной хроматографии изучили спектры высших жирных кислот, несвойственных человеку в норме, в секрете ПЖ у больных ХАП и здоровых. Результаты сравнивали со спектрами жирных кислот стафилококка и энтерококка. В результате было установлено почти 5-кратное превышение содержания жирных кислот при ХП, что является косвенным признаком наличия в секрете бактерий.

Анализ отечественной литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что частота абактериального простатита весьма завышена; необнаружение микрофлоры в эксприматах половых желез отнюдь не означает ее отсутствие.

Нам представляется целесообразным следующий вариант классификации простатита.

СХТБ из классификации простатита должен быть исключен, так как этот симптомокомплекс отражает патологическое состояние многих органов и систем, лишь малая толика которых действительно связана с воспалением ПЖ.

Несмотря на множество исследований, посвященных этиологии, патогенезу, диагностике и лечению ХП, до сих пор многие вопросы остаются открытыми. Насколько широко распространен простатит? [1, 2]. Следует ли считать истинным простатитом только подтвержденное бактериологической верификацией патогена заболевание? Какой микробный титр следует признать диагностически значимым? Достаточно ли рутинных микробиологических тестов или существует большой пул некультивируемых микроорганизмов, выявить которые можно только молекулярно-генетическими методами? Следует ли СХТБ полностью исключить из сферы ответственности урологии? Европейские гайдлайны в течение долгих лет настойчиво рекомендовали назначать больным ХП антибиотики на 6–8 нед — правильно ли было отказаться от данного постулата? Является ли ХП «безобидным» доброкачественным заболеванием или длительный воспалительный процесс индуцирует развитие гиперплазии и даже провоцирует появление злокачественной опухоли? [3, 4].

Проведенный Кохрановский обзор по фармакологической терапии больных ХП включал только контролируемые рандомизированные исследования. Было проанализировано 99 исследований по применению 16 типов медикаментозного лечения. Обнаружили, что прием α-адреноблокаторов понижал сумму баллов по NIH-CPSI на 2–8 баллов, но осложнялся побочными реакциями (в первую очередь головокружением и падением артериального давления). Исследования по назначению α-адреноблокаторов при простатите авторы обзора квалифицировали как основанные на доказательной базе низкого и очень низкого качества. Более высокого качества — исследования по применению ингибиторов 5α-редуктазы, антибиотиков, НПВС. Авторы не нашли подтверждения оправданности назначения аллопуринола, локальной ботулинотерапии, методов традиционной китайской медицины. Да, есть положительные результаты применения при простатите пентозана^℘, лиофилизированного лизата бактерий Escherichia coli (Уро-Ваксома^♠), антихолинергических препаратов, прегабалина, антидепрессантов, нового анальгетика танезумаба^℘, но доказательная база колеблется от низкого до среднего уровня [5]. Вместе с тем хроническое воспаление без адекватной этиопатогенетической терапии закономерно завершается фиброзом, что провоцирует/усугубляет нарушение мочеиспускания, вызывает эректильную дисфункцию, нарушает локальную микроциркуляцию [6–8].

До сих пор нет «золотой пилюли», что подтверждает нашу точку зрения о том, что мы еще далеки от полного понимания проблемы простатита.

Цель исследования — оценить лечебно-диагностические возможности пролонгированного ферментного препарата бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) (ректальных суппозиторий), назначаемого больным ХП в рутинной практике. В открытое проспективное неинтервенционное сравнительное одноцентровое исследование были включены 44 последовательно обратившихся к урологу пациента с жалобами, характерными для ХП.

39 из них соответствовали следующим критериям включения:

Также у этих пациентов не были выявлены критерии исключения:

Все пациенты согласились принять участие в исследовании и подписали информированное согласие.

В первый визит проводили опрос, осмотр, физикальное исследование, включающее пальцевое ректальное с забором секрета для световой микроскопии и микробиологического исследования, анализ опросника NIH-CPSI, переведенного на русский язык; оценивали критерии включения и исключения.

Каждый образец секрета простаты подвергался микробиологическому исследованию посредством времяпролетной масс-спектрометрии на масс-спектометре Microflex (Германия, Bruker). Для части культур видовая идентификация и определение антибиотикорезистентности проводились на комбинированных панелях BD Phoenix^TM для грам-отрицательных, грамположительных микроорганизмов и стрептококков с применением автоматической системы идентификации микроорганизмов и определения антибиотикочувствительности Phoenix 100 (США, Becton Dickinson). Для стандартизированного диско-диффузионного метода использовали диски, импрегнированные антибиотиками, агар Мюллера–Хинтона и диспенсеры для нанесения дисков Bio-Rad (США).

После этого пациентам назначали Лонгидазу^♠ [международное непатентованное наименование: бовгиалуронидаза азоксимер (bovhyaluronidasum azoximerum)] в ректальных суппозиториях, содержащих 3000 МЕ действующего вещества, с первым введением в день включения в исследование и повторным через 48 ч. Через сутки после введения второго суппозитория пациенты являлись на второй визит. У них повторно получали секрет простаты для микробиологического исследования, по результату которого пациентов распределяли в 2 группы: 1-я — бактериальный простатит (в том числе латентно-бактериальный, когда патогенная микрофлора была выявлена только после ферментотерапии) и 2-я — абактериальный простатит с признаками воспаления. Пациенты обеих групп получали бовгиалуронидазу азоксимер (Лонгидазу^♠) в ректальных суппозиториях по 3000 МЕ по схеме: 10 введений 1 раз в 2 дня (включая первые 2 диагностических), а затем 1 раз в 3 дня еще 10 введений, всего на курс 20 суппозиториев в течение 7 нед. Пациенты 1-й группы дополнительно получали антибиотик в соответствии со спектром чувствительности патогена, преимущественно диспергируемую форму доксициклина (Юнидокс Солютаб^♠) и/или джозамицин (Вильпрафен^♠).

Всего микробиологические исследования эякулята каждому пациенту выполняли трижды: исходно, после двукратного введения бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠), и через 7 нед ферментотерапии (с 1-го по 10-й суппозиторий вводили через 48 ч, с 11-го по 20-й — через 72 ч).

Оценку эффективности пролонгированного фермента, вводимого ректально, в диагностике латентно-бактериального ХП проводили по первичным и вторичным критериям. К первичному критерию относили увеличение исходного титра бактерий в секрете/эякуляте после применения суппозиториев бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) в дозе 3000 МЕ; ко вторичному критерию — обнаружение новых бактериальных агентов после применения суппозиториев бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) в дозе 3000 МЕ.

Оценку эффективности в лечении ХБП проводили по следующим показателям:

Оценку эффективности в лечении ХАП проводили по тем же критериям, за исключением последнего пункта.

Безопасность ферментотерапии в лечении ХБП проводили путем качественной и количественной оценки нежелательных явлений.

Для статистической обработки данных использовали метод доверительных интервалов, t-критерий Стьюдента, определяли стандартное отклонение. Различия считали достоверными при t<0,05.

Всего в исследование были включены 39 пациентов в возрасте от 28 до 49 лет (в среднем 38,4±3,6). Все они завершили курс лечения полностью.

На момент включения в исследование только 12 пациентов (30,8%) можно было отнести в группу истинно абактериального простатита с признаками воспаления, так как секрет простаты у них был стерилен. Исходно посевы были положительны у 27 (69,2%) пациентов. Введение двух ректальных суппозиториев бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) с периодичностью 48 ч и повторный массаж ПЖ увеличили число бактериовыделителей до 32 (82%). По завершении терапии число пациентов с ростом микрофлоры сократилось до семи (17,9%). Результаты представлены в табл. 7.

Примечание. * P <0,05 по сравнению с исходным значением.

Исходно ведущим симптомом закономерно была боль. Ее интенсивность в среднем составила 8,6±1,8 балла по NIH-CPSI (разброс от 7 до 10 баллов). Нарушения мочеиспускания были выражены меньше: в среднем 2,7±0,7 балла (колебания от 2 до 4 баллов). Качество жизни пациенты оценили в среднем на 6,1±1,8 балла (минимальное значение — 4 балла, максимальное — 8 баллов). Сумма баллов у всех пациентов была не ниже 15, что соответствует критериям включения, максимально достигала 22 баллов. Среднее значение этого показателя —17,3±1,9 балла.

На первом визите лейкоциты при световой микроскопии нативного мазка секрета простаты, полученного путем изгоняющего массажа ПЖ, визуализировались у всех пациентов; их количество колебалось от 18 до 38 в поле зрения, в среднем составив 25,9±2,3 клетки.

Положительный результат терапии был отмечен у всех пациентов. Интенсивность боли по опроснику NIH-CPSI снизилась в среднем до 2,2±0,4 балла, нарушения мочеиспускания выражались в среднем с силой 0,3±0,04 балла, причем у 27 (69,2%) больных какая-либо дизурия после лечения отсутствовала вообще. Их мочеиспускание стало свободным и безболезненным, без императивных позывов и затруднений, без ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Соответственно, существенно улучшилось качество жизни: до 1,3±0,2 балла. В среднем сумма баллов по шкале симптомов после 7-недельного курса лечения уменьшилась до 3,9±0,3 балла, что в 4,5 раза меньше исходного. Сравнительные данные показаны на рис. 50.

Лейкоцитоз секрета простаты сохранялся только у 5 пациентов (12,8%), среднее число лейкоцитов в секрете простаты в когорте снизилось до 6,4±0,7 клетки в поле зрения при световой микроскопии (P <0,05); динамика продемонстрирована на рис. 51.

Переносимость ферментотерапии была хорошей: ни в одном случае не отмечено раздражающее действие ректального суппозитория на слизистую оболочку прямой кишки или послабляющий эффект.

По вопросу о диагностическом титре уропатогенов, определяемых в секрете простаты, при верификации диагноза «бактериальный простатит» единодушия среди исследователей до сих пор нет. М.И. Коган и соавт. [9] экспериментально доказали, что трансуретральное инфицирование кроликов взвесью культуры E. coli в дозировке 10³ КОЕ/мл способствует развитию воспаления в простате с исходом в необратимые пролиферативные изменения паренхимы. Коморбидность с безобидными на первый взгляд комменсалами (например, Staphylococcus epidermidis) способствует нарастанию вирулентности традиционных патогенов, даже если они присутствуют в невысоком титре [10]. Выявлению патогенной микрофлоры может помочь применение вспомогательных технологий. Так, А.Ю. Цуканов и соавт. [11] добились статистически значимого повышения частоты выявления патогенов в эякуляте у инфертильных мужчин с помощью бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠), вводимой ректально через день, 5 суппозиториев на курс. Культуральное исследование эякулята больных ХБП показало рост патогенов в титре 10⁴ КОЕ/мл и более у 25,7% пациентов, причем в микробном пейзаже преобладали Streptococcus anginosus и Staphylococcus epidermidis. Молекулярно-генетическим методом у 77,1% пациентов ХБП был выявлен дисбиоз, при этом у 70,4% — за счет преобладания анаэробной микрофлоры в количестве от 10⁴ до 10⁷ ГЭ/мл (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.), а у 29,6% превалировали условно-патогенные бактерии, ассоциированные с бактериовагинозом (Megashaera spp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum), в количестве 10⁴ ГЭ/мл и более [12].

Тот факт, что воспаление в простате инициируется тем или иным инфекционным агентом, признается большинством исследователей. Проблему диагностики составляет идентификация патогена, а проблему лечения — рост резистентности микрофлоры к антибиотикам [13, 14]. Развивающуюся устойчивость пытаются преодолеть разными путями: проводя одновременно с антибиотикотерапией физиолечение, модифицируя методы доставки антибактериальных препаратов, назначая патогенетическую терапию, фитотерапию [15] и используя нестандартные антибиотики. Так, фосфомицин традиционно считался оптимальным при остром цистите. Однако недавние исследования показали перспективность назначения фосфомицина и у больных ХП [16, 17].

Антибактериальная терапия по поводу инфекционного воспаления паренхимы простаты весьма затруднена, так как очень ограниченный ряд препаратов может создавать терапевтическую концентрацию активного вещества в простатическом эпителии. Основные требования к антибиотику: молекула маленького размера, липофильная, высокий уровень ионизации, жирорастворимая, не связывается белками и хорошо проходит через эпителий простаты в ее секрет. Всем этим требованиям отвечают фторхинолоны (большинство видов), макролиды, тетрациклины и отчасти сульфаниламиды [17]. Последние исследования позволили пополнить этот список фосфомицином. Все авторы сходятся во мнении: при лечении больных ХП необходим комплексный мультидисциплинарный подход [18].

В комплексе лечения больных ХП хорошо зарекомендовала себя ферментотерапия. Месячный курс ферментотерапии препаратом бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) по 3000 МЕ 2 раза в неделю у больных хроническим калькулезным простатитом способствовал редукции камней ПЖ и обеспечивал более длительный безрецидивный период [19]. Авторы связывают это с более частым выявлением патогенной микрофлоры на фоне лечения бовгиалуронидазой азоксимером (Лонгидазой^♠), что позволяет проводить более эффективную таргетную антибактериальную терапию. Наши результаты подтверждают эту точку зрения — немалое число пациентов длительно наблюдались с диагнозом «абактериальный простатит», хотя на самом деле заболевание имело инфекционную этиологию. Причин этому несколько: и сложности выявления патогена методом посева, и обратимая обтурация выводных протоков желез простаты гнойно-некротическим детритом, препятствующая выходу инфицированного секрета наружу, и избыточное фиброзирование тканей вследствие хронического воспаления, вызывающее необратимую обтурацию протоков. Молекулярно-генетические методы позволяют выявить микрофлору, утратившую в силу разных причин способность к росту in vitro, а облегчить выход инфицированного субстрата может ферментный препарат. Назначение пациентам с ХП в сочетании с обструктивной азооспермией и криптозооспермией в качестве патогенетического лечения бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) по 3000 ME 3 раза в неделю внутримышечно курсом 25 инъекций позволило достичь ликвидации обструкции семявыносящих путей, что подтвердило появление сперматозоидов в эякуляте [20].

Высокая активность ферментотерапии нашла применение и в мужской репродуктологии. Определяли лечебный эффект препарата бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) у мужчин с идиопатической вискозипатией. У них снижение подвижности сперматозоидов и количества сперматозоидов с прогрессивным движением было обусловлено повышенной вязкостью эякулята. Пациентам было назначено лечение: бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) лиофилизат для приготовления раствора 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 5 дней (всего 10 инъекций), затем бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) суппозитории 3000 МЕ ректально 1 раз в 3 дня (всего 15 суппозиториев). Суммарно курс лечения составил 3 мес. По его окончании обнаружены статистически значимое снижение вязкости спермы и достоверное увеличение подвижности сперматозоидов. Более того, у жен пациентов с идиопатическим бесплодием после курса ферментотерапии бовгиалуронидазой азоксимером (Лонгидазой^♠) на 29,1% чаще возникала беременность, чем в контрольной группе, леченной в стандартном режиме [21, 22].

Также на фоне пролонгированной терапии бовгиалуронидазой азоксимером (Лонгидазой^♠) (в течение 3 мес по 3000 МЕ дважды в неделю) отмечено снижение уровня антиспермальных антител на 50% и более [23].

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что частота абактериального простатита завышена, и, соответственно, бактериальный простатит остается недиагностированным. Ректальные суппозитории бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) могут быть рекомендованы для диагностики латентно-бактериальной формы ХП, поскольку способствуют выявлению инфекции и воспаления. Увеличение лейкоцитоза в секрете простаты после диагностических введений бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) свидетельствует о растворении гнойно-некротического детрита, обтурирующего выводные протоки ПЖ, и очищении очагов хронического воспаления. Продолжение лечения бовгиалуронидазой азоксимером (Лонгидазой^♠) приводит к дальнейшей санации простаты, что выражается в статистически значимом снижении симптоматики, лейкоцитоза и бактериовыделения.

Литература

ХП (или СХТБ) определяется как хроническая боль или дискомфорт в области таза в течение как минимум трех из последних 6 мес, часто сопровождающиеся симптомами нижних мочевыводящих путей, психосоциальными нарушениями и сексуальной дисфункцией [1]. Четкого и однозначного понимания эпидемиологии, этиологии и патогенеза простатита у медицинской общественности до сих пор нет. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (mkb-10.com) воспалительные болезни ПЖ (N41) кодируются следующим образом: N41.0 — Острый простатит, N41.1 — Хронический простатит, N41.2 — Абсцесс предстательной железы, N41.3 — Простатоцистит, N41.8 — Другие воспалительные болезни предстательной железы, N41.9 — Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95—B98). Если по I и III категориям принципиальных возражений нет, остальные вызывают много вопросов. Международная классификация болезней 10-го пересмотра никак не согласуется с классификацией простатита, предложенной NIH [2], а именно на этой классификации основываются все научные статьи и национальные, европейские, азиатские и прочие рекомендации с начала этого тысячелетия.

Заболеваемость и болезненность ХП официальной статистикой не учитывается. Есть ряд работ, посвященных распространенности этого заболевания. Так, в пяти исследованиях, охватывающих 10 617 мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью, 873 (8,2%) предъявляли жалобы, характерные для ХП [3–7]. В целом симптомы простатита встречались с частотой от 2,2 [4] до 9,7% [6]. Ранее мы установили, что доля ХП в структуре амбулаторных инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы колеблется от 5,6% в муниципальной поликлинике до 41,2% в частном медицинском центре [8]. М.И. Коган и соавт. [9] также подчеркивают, что истинная заболеваемость и распространенность бактериального простатита в различных регионах мира не определена.

Не лучше обстоит дело и с диагностикой этого заболевания, особенно с так называемой абактериальной его формой. Один из основоположников мировой простатологии Meares в конце прошлого века был уверен, что в структуре простатита преобладает его абактериальная форма (до 90%), однако уже тогда предостерегал от чрезмерного увлечения антибиотиками, подчеркивая, что лечение таких больных с использованием противомикробных препаратов неэффективно и неоправданно [10, 11]. Природа абактериального простатита (простатодинии, СХТБ) уже долго время занимает умы исследователей, однако проблема все еще не решена [12].

В диагностический алгоритм ХП настойчиво внедряли четырехстаканную пробу [13, 14], хотя дальнейшие исследования показали ее избыточность [15–17], и широко известный профессор Nickel подчеркивал, что достоверность и специфичность четырехстаканной пробы никем не доказаны, тем не менее этот тест до сих пор считается золотым стандартом [18].

С учетом постоянного развития медицинских технологий подвергаются пересмотру алгоритмы обследования пациентов и целесообразность использования новейших лабораторных методик, необходимых для успешной верификации диагноза [9]. Воспалительные изменения в лабораторных анализах при ХП не отражают в полной мере состояние простаты и не дают полной информации о сущности воспалительного процесса в ткани железы [19]. Патоморфологическая картина воспаления простаты не коррелирует с клиническими и микробиологическими данными [20].

Неоптимальный подход к диагностике ХП закономерно выливается в неудовлетворительные результаты лечения. В Кохрановском системном обзоре, посвященном изучению клинических данных по эффективности медикаментозной терапии больных ХП/СХТБ, авторы делают вывод об удручающе низком качестве исследований по этой проблеме и заключают, что некоторые методы лечения могут принести в лучшем случае лишь небольшую и, возможно, клинически незначительную пользу пациентам [21]. Больные ХП/СХТБ представляют собой клинически неоднородную группу с различными механизмами заболевания, спектром клинических симптомов и параметрами физикального обследования. Определение различных клинических фенотипов по принципу системы UPOINT, включающей 6 доменов — Urinary, Psychosocial, Organ-Specific, Infection, Neurologic/Systemic and Tenderness (мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический/системный и болезненность), позволяет индивидуализировать подход к терапии на основе мультимодальности [22]. Ряд исследователей полагают необходимым дополнить эту систему пунктом «S» — сексуальный, считая сексуальную дисфункцию важным симптомом простатита [1].

Комплексный подход позволяет добиться успеха в лечении более чем у 80% пациентов [22–24], однако рецидивы после пероральной антимикробной терапии являются обычным явлением [25], отчасти из-за роста устойчивости к противомикробным препаратам [26–28] и неспособности достичь элиминации патогенов из простаты в силу образования биопленок [29].

В недавней литературе описаны различные варианты лечения ХБП, резистентного к обычным противомикробным препаратам, включая использование альтернативных препаратов, таких как фосфомицин, прямые инъекции противомикробных препаратов в простату, хирургическое удаление инфицированной ткани ПЖ, терапия с использованием бактериофагов для борьбы с устойчивыми к антибиотикам бактериями. Лечение ХБП, особенно рецидива после перорального лечения антимикробными препаратами, остается сложной задачей [23]. Классификация UPOINTS определяет индивидуальный клинический профиль пациента, дает рекомендации по необходимым диагностическим шагам и является основой для адаптированной мультимодальной, симптомно-ориентированной и персонализированной концепции лечения [1].

Изменения микробиома мочевыводящих путей могут нарушить микроэкологический баланс мочевыделительной системы, что приведет к развитию ХП — даже в отсутствие общепризнанных уропатогенов. Истинными возбудителями простатита могут оказаться непрокариотические или эукариотические микроорганизмы [30]. С появлением новых технологий высокопроизводительного секвенирования мы получили более глубокое понимание сложных и разнообразных взаимодействий микробиома в организме человека. Концепция стерильности мочи давно отвергнута. Дисбаланс микробиома, по-видимому, оказывает существенное влияние на патогенез как злокачественных, так и доброкачественных состояний [31].

С целью сопоставить частоту основных симптомов (боли, дизурии, сексуальной дисфункции) у больных ХБП и ХАП, а также туберкулезом предстательной железы (ТПЖ), определить частоту латентного инфекционного простатита в структуре абактериального простатита проведено исследование, в которое включили 73 мужчины в возрасте от 32 до 56 лет (в среднем 41,2±6,7), которые в течение как минимум 2 лет наблюдались у врача по поводу ХП и имели в анамнезе не менее трех обострений в год. Основными критериями включения были суммарное количество баллов по NIH-CPSI — 15 и более, число лейкоцитов в нативном мазке секрета ПЖ — 15 и выше в поле зрения.

Критерии исключения: любые сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации в стадии активного воспаления, декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний, злокачественные опухоли любой локализации, клинически значимая ДГПЖ, нейрогенный (незаторможенный) мочевой пузырь, наличие инородных тел в мочевом пузыре.

Все пациенты проходили стандартное обследование. На первом визите — опрос с обязательным уточнением наличия туберкулеза в прошлом или контакта с туберкулезной инфекцией, осмотр, включая пальцевое ректальное исследование, световая микроскопия секрета ПЖ, заполнение шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI). Пациенты, перенесшие и излеченные от туберкулеза любой локализации, имевшие тесный контакт с больными туберкулезом, отмечавшие гемоспермию, находившиеся в бесплодном браке, имевшие неудовлетворительные результаты от проводимой ранее стандартной терапии по поводу ХП, углубленно обследовались на ТПЖ. Им дополнительно выполняли рентгенографию органов дыхания, уретрографию, иммунологические тесты и провокационную пробу с 50 ТЕ туберкулина^℘.

Микроскопическое исследование проводили с помощью микроскопа Carl Zeiss (Германия) при увеличении 7×40, при этом оценивали следующие параметры: количество лецитиновых зерен (липоидных телец), лейкоцитов, эритроцитов и клеток эпителия. Воспаление ПЖ регистрировали при обнаружении в нативном мазке секрета простаты 15 и более лейкоцитов в поле зрения.

Проводили микробиологическое исследование секрета простаты. Микробиологические исследования выполняли посредством времяпролетной масс-спектрометрии на масс-спектометре Microflex (Германия, Bruker). Для части культур видовая идентификация и определение антибиотикорезистентности проводились на комбинированных панелях BD Phoenix^TM для грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов и стрептококков с применением автоматической системы идентификации микроорганизмов и определения антибиотикочувствительности Phoenix 100 (США, Becton Dickinson). Для стандартизированного диско-диффузионного метода использовали диски, импрегнированные антибиотиками, агар Мюллера–Хинтона и диспенсеры для нанесения дисков Bio-Rad (США).

Также для идентификации патогенных микроорганизмов и количественной оценки видового состава микробиоты в образцах биоматериала (секрет простаты) были использованы молекулярно-генетические методы: ПЦР в реальном времени с помощью набора реагентов «Андрофлор» (регистрационное удостоверение на медицинское изделие NРЗН 2016/4490 от 25.07.2016, производитель ООО «ДНК-Технология ТС», Россия). При проведении ПЦР в реальном времени использовали детектирующий амплификатор ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Количественные результаты исследования представлены в числе геномного эквивалента в 1 мл (ГЭ/мл), значения которых пропорциональны микробной обсемененности урогенитального биотопа. Идентификацию вирусов простого герпеса типов 1, 2 и вируса папилломы человека проводили методом ПЦР в формате R-time с реагентами фирмы «ДНК-технология».

Культуральные исследования на M. tuberculosis выполняли на комплексе плотных питательных сред с разным солевым составом (среда Левенштейна–Йенсана (производитель Becton Dickinson, США) и среда Финн-II), также проводили посев в жидкие питательные среды MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) с применением микробиологических анализаторов (Bactec MGIT 960).

Молекулярно-генетические методики для вывления M. tuberculosis выполняли по «картриджным» технологиям GeneXpert MTB/RIF (производитель Cepheid, США).

Через 2 дня пациенты приходили на второй визит. Тем, у кого были идентифицированы патогены, назначали комплексную этиопатогенетическую терапию. Тем, у кого результат микробиологического исследования был отрицательный, назначали препарат бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) в ректальных суппозиториях по одному введению в прямую кишку через день с повторным визитом через 3 дня и повторным получением секрета простаты для микробиологического исследования, по результатам которого уже назначали терапию.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0.

По результатам первичного обследования у 27 (37,0%) пациентов был диагностирован ХБП. Среди выявленных патогенов преобладала кишечная палочка — 10 (37,0%) случаев. У 9 (33,3%) пациентов одновременно было выявлено несколько патогенов. У 8 (29,6%) пациентов были выявлены вирусы: вирус простого герпеса — у 3 (11,1%) и вирус папилломы человека — у 5 (18,5%). Лекарственно устойчивыми оказались 36,7% штаммов микроорганизмов.

У 46 (63%) пациентов микрофлора на первом визите выявлена не была, то есть они соответствовали критериям ХАП, — пропорция, не вступающая в противоречие с классическими представлениями.

Углубленное обследование позволило среди 27 больных ХБП диагностировать ТПЖ. Таким образом, в общей когорте пациентов только у 17 (23,3%) был изолированный ХБП, и еще у 10 (13,7%) — ХБП в сочетании с ТПЖ.

Все пациенты с ХАП получили ректальные суппозитории препарата бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠) с диагностической целью; основная гипотеза о том, что пролонгированный протеолитический фермент расщепляет гнойно-некротический детрит, образующийся в результате хронического воспаления и обтурирующий выводные протоки железок простаты, тем самым облегчая отток секрета из очага воспаления, была нами подробно аргументирована в предыдущем исследовании [29].

В секрете простаты, полученном на втором визите, только у 23 (31,5% всей когорты) пациентов по-прежнему не был идентифицирован какой-либо патоген; у двоих был диагностирован также ТПЖ. Таким образом, изолированный ХАП подтвердили только у 21 пациента (28,8% всей когорты). Вместе с тем у 23 (50,0% больных ХАП) пациентов диагностическое введение препарата бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидазы^♠) привело к появлению в секрете простаты патогенной микрофлоры: E. coli — у 9 (39,1%), Enterobacter spp. — у 6 (26,1%), у 2 (8,7%) — Proteus spp., еще у 2 (8,7%) — Klebsiella spp., у 4 (17,4%) была обнаружена ассоциация микробной флоры с вирусами. Резистентность к антибактериальным препаратам в этой группе была зафиксирована в 56,9% случаев. У 5 пациентов из этой группы был также диагностирован ТПЖ, а 18 (24,6%) имели не выявленный стандартными методами инфекционный простатит.

Следовательно, каждый второй больной в группе ХАП фактически имел не диагностированный при стандартном подходе ХБП. Учитывая, что среди обнаруженных возбудителей присутствовали не только бактерии, но и вирусы, правильно будет определить диагноз этой группы больных как латентный хронический инфекционный простатит (ЛХИП). Среди 46 больных ХАП у 7 (15,2%) также был диагностирован ТПЖ, причем у 5 из них ТПЖ сопровождался латентным хроническим инфекционным простатитом. Всего специфическое воспаление простаты было найдено у 17 (23,3%) пациентов.

Наглядно спектр ХБП и ХАП (см. цв. рис. 52, 53 на вклейке).

Таким образом, детальный анализ показал, что деление больных на ХБП и ХАП весьма условно, эти 2 большие группы включают в себя несколько подгрупп, пренебрегать которыми нельзя. В целом когорта больных ХП распределилась следующим образом (см. цв. рис. 54 на вклейке).

Как видно на цв. рис. 54 на вклейке, только у 29% пациентов не удалось верифицировать инфекционную этиологию заболевания, у 23% больных уже при первичном обращении был диагностирован ХБП, а у 25% — после провокации ректальным введением суппозиториев препарата бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидазы^♠) при стандартном обследовании патогены у них обнаружены не были. У 23% пациентов под маской ХП протекал ТПЖ.

Одна из целей нашего исследования — обнаружить симптомы, характерные для того или иного вида простатита, что позволило бы ускорить постановку верного диагноза. Сравнительная характеристика клинических проявлений представлена в табл. 8.

Примечание. Боль учитывали при наличии 5 баллов и выше по шкале симптомов, сексуальная дисфункция подразумевала в любом сочетании снижение либидо, затрудненную, болезненную или ускоренную эякуляцию, эректильную дисфункцию. * Различия достоверны между группами.

Как следует из таблицы, в частоте боли и нарушений мочеиспускания статистически значимых различий не выявлено. Однако сексуальная дисфункция чаще развивалась у больных ХАП и ТПЖ (р <0,05); гемоспермия же была нехарактерна для пациентов с ХАП, встречалась в единичных случаях при ХБП и латентном хроническом инфекционном простатите, но присутствовала у 2/3 пациентов с ТПЖ.

В настоящее время отсутствуют биомаркеры или процедуры клинических исследований для окончательного диагноза [1]. Диагностика у пациентов с подозрением на простатит должна проводиться в соответствии с алгоритмом, рекомендованным Российским обществом урологов, Европейской урологической ассоциацией и стандартом первичной медико-санитарной помощи при ХП (приложение к приказу Минздрава России от 09.11.2012 №775н) [32]. К сожалению, в повседневной практике эти алгоритмы обычно не соблюдаются [33, 34]. Детальное изучение анамнеза жизни и заболевания, эпидемического анамнеза в большом количестве случаев позволило бы заподозрить верный диагноз уже на этапе опроса пациента. Однако у врача не всегда есть достаточно времени (а иногда и желания или соответствующей настороженности), плюс мы находимся под магическим влиянием ранее установленного диагноза. К чему рассматривать пациента как первичного и проводить все диагностические процедуры, если он уже год-два-десять наблюдается по поводу простатита/цистита/мочекаменной болезни? Однако в такой ситуации и врач, и пациент становятся заложниками возможной ошибки, допущенной при первом обращении больного за медицинской помощью. И, может быть, именно в этом причина частых рецидивов, неудовлетворительных результатов терапии и в конечном итоге запущенных случаев туберкулеза и рака?Инфекционный фактор — этиологический предиктор возникновения воспаления в простате [35]. Однако, если использовать только рутинные методы микробиологических исследований, этот фактор может быть и не установлен, и пациент будет получать лечение как больной «абактериальным простатитом». Вместе с тем использование расширенного набора селективных сред и специальных условий культивирования позволило суммарно верифицировать в секрете простаты до 28 видов/родов микроорганизмов у больных ХП, причем многие из них находились в состоянии ассоциации [35].

В руководстве Европейской ассоциации урологов за 2020 г. бактериальный и абактериальный простатиты описаны в разных главах: бактериальный простатит — в главе «Urological Infections» (урологические инфекции) [36], абактериальный простатит, интерпретируемый как «СХТБ», или «синдром болезненной простаты», — в главе «Chronic Pelvic Pain» (хроническая тазовая боль) [37].

Следует отметить, что почти все рекомендации имеют низкий уровень достоверности и слабую степень рекомендаций, что мы также отметили выше при анализе литературы. Алгоритм обследования больного простатитом включает заполнение анкеты симптомов (CPSI); однако ее полезность в клинической практике сомнительна [38].

Предлагается выполнять четырехстаканную пробу мочи [13], однако сравнительное исследование с высоким уровнем достоверности (2b) показало, что двухстаканный тест имеет аналогичную диагностическую чувствительность, но значительно проще в исполнении [16]. Ранее было аргументированно показано преимущество трехстаканной пробы мочи в скрининге и на первичном этапе диагностики простатита [15]. ТРУЗИ может выявить эндопростатические абсцессы, кальциноз ПЖ и расширение семенных пузырьков; тем не менее он ненадежен в качестве диагностического инструмента для простатита [39].

Частота обнаружения патогенной микрофлоры в эякуляте не превышает 50% у больных ХБП (!). Рекомендуют отправлять на посев среднюю порцию струи мочи и секрет простаты [13, 40].

Уровень ПСА может быть повышен во время обострения простатита и снижается после антибактериальной терапии (что наблюдается примерно у 40% пациентов), коррелируя с клиническим и микробиологическим улучшением [41]. Измерение свободного и общего ПСА не добавляет практической диагностической информации при простатите [42].

Из всего списка рекомендаций сильную степень имеют лишь отказ от массажа простаты при остром простатите, так как это может вызвать бактериемию и сепсис, и выполнение двух- или четырехстаканной пробы. Радует, что европейский гайдлайн рекомендует пиоспермию и гемоспермию у мужчин в эндемичных регионах или с туберкулезом в анамнезе обследовать на урогенитальный туберкулез.

В главе «Хроническая тазовая боль» [37] подчеркивают важность изучения анамнеза и данных физикального обследования. Специфического диагностического теста для СХТБ также не существует, поэтому процедуры, с одной стороны, направлены на выявление и исключение конкретных заболеваний, связанных с тазовой болью, а с другой стороны, могут использоваться для фенотипического описания.

В этой главе характеризуют четырехстаканную пробу как чрезмерно громоздкий тест [43] и рекомендуют ограничиться двухстаканной пробой. Наше сравнительное исследование показало большую информативность трехстаканной пробы [17]. У 8% пациентов с предполагаемым синдромом болезненной простаты были обнаружены положительные посевы простаты, что аналогично проценту здоровых мужчин [44]. Диагностический алгоритм основан на принципе системы UPOINT, описанном выше.

Проблема ХП далека от своего разрешения. В немалой степени этому способствует отсутствие унифицированной международной классификации, а классификация прошлого тысячелетия, предложенная NIH, устарела. Под маской абактериального простатита скрывается как латентный инфекционный простатит, так и ТПЖ. Несмотря на то что по ряду параметров есть статистически значимые различия в клинических проявлениях ХБП, ХАП, латентного хронического инфекционного простатита и ТПЖ, патогномоничных симптомов для этих подгрупп ХП не выявлено. Учитывая, что половина пациентов с ХАП в действительности имеет латентный хронический инфекционный простатит, необходимо применять в диагностических целях ректальные суппозитории препарата бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидазы^♠) с повторным исследованием секрета простаты. Для идентификации патогенов следует применять наряду с рутинными методы молекулярно-генетической диагностики. ТПЖ может протекать под маской/сочетаться как с бактериальным, так и с абактериальным простатитом. Необходимо тщательно изучать историю пациента, его эпидемический анамнез и при наличии показаний проводить соответствующее обследование для исключения ТПЖ.

Литература

Необходимым компонентом комплекса диагностических манипуляций больного ХП является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочеполовой системы. Основой метода являются взаимодействие ультразвука с тканями тела человека и анализ отраженного ультразвукового импульса, представляемого в виде яркости свечения точек на экране монитора, из которых и формируется двумерное изображение в режиме серой шкалы (В-режим).

УЗИ почек служит для исключения аномалий развития и туберкулеза мочеполовой системы. Неспецифический пиелонефрит и неспецифический простатит — два совершенно самостоятельных заболевания. Напротив, у больных ТПЖ в 78% случаев диагностируют также нефротуберкулез.

УЗИ ПЖ проводят с использованием трансабдоминального и трансректального доступов. Трансабдоминальное исследование простаты проводят конвексным или секторным датчиком с частотой 3,5 МГц через переднюю брюшную стенку надлобковым доступом. Необходимым условием исследования является наличие в мочевом пузыре мочи, что создает так называемое «акустическое окно» и позволяет четко визуализировать структуры, расположенные в глубоких зонах полости таза. Однако детально изучить ПЖ при использовании трансабдоминального УЗИ не представляется возможным (Цыб А.Ф. и др., 1994).

Основные сведения о форме и размерах ПЖ, а также о нарушениях ее эхоструктуры при патологических состояниях получают с помощью ТРУЗИ, которое позволяет визуализировать зональную анатомию простаты и изменения, происходящие при заболеваниях. ТРУЗИ в настоящее время считается самым чувствительным инструментальным методом в диагностике заболеваний простаты; к его достоинствам относят неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, относительную дешевизну, доступность.

В настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемами и эхографией ПЖ, используют в своей работе принципы зональной анатомии ПЖ, основоположником которой является McNeal (1981). Согласно этому подходу в ПЖ выделяют железистые зоны и фибромышечные слои. Железистые зоны представлены парной центральной зоной, парной периферической зоной, переходной (транзиторной) зоной и периуретральными железами. Фибромышечные слои представлены передней фибромышечной стромой, предпростатическим сфинктером, гладкомышечными волокнами уретры и постпростатическим сфинктером.

Центральные зоны составляют около 20% объема железистой ткани. Каждая из них окружает семяизвергающие протоки и имеет вид конуса, сужающегося по направлению от основания простаты к ее верхушке, до уровня устьев семяизвергающих протоков. На поперечных срезах каждая из обеих центральных зон выглядит как овал, в медиальной вершине которого расположен просвет семяизвергающего протока. Центральные зоны состоят из 30–50 трубчато-альвеолярных желез (предстательные проточки, ductuli prostatici) с большими ацинусами неправильной формы, с низким кубическим эпителием с гранулированной цитоплазмой. Эти железы располагаются вокруг уретры эксцентрично: большая часть желез располагается в заднем и латеральных отделах простаты, меньшая — в переднем отделе простаты. Железы открываются в уретру 20–30 выводными протоками вокруг семенного бугорка, расположенного на задней поверхности предстательной части уретры.

Периферические зоны составляют 75% всего объема железистой ткани и в виде двух полулуний располагаются вдоль латеральных краев простаты, книзу и латеральнее центральных зон. По направлению к верхушке ПЖ площадь центральных зон уменьшается, а площадь периферических зон увеличивается. Периферические зоны состоят из желез с мелкими ацинусами округлой формы, имеющих высокий цилиндрический эпителий с негранулированной цитоплазмой. Между этими железами находится большое количество соединительной ткани, богатой гладкомышечными и эластическими волокнами.

Переходная зона составляет 5% всего объема железистой ткани. Она представляет собой скопление железистой эпителиальной ткани и располагается вокруг проксимального отдела простатической части уретры в виде округлого сегмента (рис. 55).

Кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями прямокишечных артерий и ветвями нижней пузырной артерии, одна из ветвей — простатическая артерия (Синельников Р.Д., 1979). Магистральные сосуды расположены преимущественно по заднелатеральным поверхностям железы. Сосуды, кровоснабжающие простату, образуют сеть анастомозирующих сосудов на поверхности железы и в толще ее капсулы — капсулярное сплетение, состоящее из капсулярных артерий и включающее в себя сосудистое сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. От капсулярного сплетения вглубь паренхимы железы проникают мелкие артериальные ветви, имеющие радиарное направление к уретре, — радиарные внутриорганные артерии. Вдоль уретры, параллельно к ней, располагается группа уретральных артерий, широко анастомозирующих с радиарными и пузырными артериями (Вартапетов Б.А. и др., 1975; Акулович А.И. и др., 1984).

Отток венозной крови от ПЖ осуществляется по двум-трем венам, сопровождающим каждую из радиарных и уретральных артерий. Эти вены анастомозируют между собой и вливаются в субкапсулярное венозное сплетение. Вены простаты широко анастомозируют с венами мочевого пузыря и семенных пузырьков и впадают в пузырно-простатическое венозное сплетение — санториниево сплетение, которое тесно связано со срамным и геморроидальным венозными сплетениями (Синельников Р.Д., 1979). Отток из санториниева сплетения происходит во внутреннюю подвздошную вену.

Кровообращению ПЖ и закономерностям его изменения при патологических изменениях состояния простаты посвящены немногочисленные исследования (Фрейлих В.М. и др., 1973; Амиров Р.З. и др., 1976; Ткачук В.Н. и др., 1989; Тарасов Н.И. и др., 1999). В них авторы использовали методику реографии ПЖ, при которой один из электродов вводился в прямую кишку и прилегал к задней поверхности простаты, а второй устанавливался в простатической части уретры либо над лобковым сочленением. На основании визуальной математической интерпретации полученных реографических кривых судили о степени кровенаполнения сосудов органа, об их эластичности и периферическом сопротивлении. Авторы пришли к выводу, что при ХП имеют место снижение тонуса и увеличение кровенаполнения сосудов простаты. Однако получаемые реографические кривые отражают суммарное сопротивление различных тканей малого таза, расположенных между электродами (стенка прямой кишки, парапростатическая клетчатка и т.д.), что в значительной степени затрудняет выделение реографического компонента самой ПЖ, а топическая локализация изменения кровообращения в этом органе оказывается невозможной. Кроме того, громоздкость метода, сложность расчетов и интерпретации получаемых кривых ограничивают широкое применение метода реографии ПЖ в клинической практике.

В последние годы появилась новая ультразвуковая технология визуализации кровотока — цветное дуплексное сканирование, основанное на регистрации скоростей движения крови, кодировании этих скоростей разными цветами и наложении полученной картины на двумерное черно-белое изображение исследуемого органа. В англоязычной литературе наиболее часто используются термины Color Doppler Imaging и Color Flom Imaging. Физические принципы цветового допплеровского картирования и основы его применения изложены в монографиях и руководствах по ультразвуковой диагностике (Шиллер Н. и др., 1993; Игнашин Н.С., 1996; Куликов В.П., 1997). В основе способности ультразвукового метода исследования характеризовать потоки в сосудах лежит эффект Допплера. По спектру допплеровского сдвига частот возможно определять большое количество скоростных параметров кровотока: максимальную и среднюю скорость, скорость в конце диастолы и другие параметры. Цветное сканирование позволяет получать двумерную информацию о кровотоке в реальном времени в дополнение к обычной серо-шкальной двумерной визуализации. Этот метод позволяет визуализировать мелкие сосуды, не различимые в В-режиме, улучшает дифференцировку сосудистых и несосудистых структур.

Методика выполнения трансректального ультразвукового исследования предстательной железы

Исследование ПЖ связано с введением ультразвукового датчика в ампулу прямой кишки, в связи с чем пациентов необходимо соответствующим образом готовить, объяснять цель, задачи и программу исследования, его безвредность и диагностическую эффективность. Перед процедурой проводят очищение ампулы прямой кишки с помощью очистительной клизмы. Во время исследования пациенты находятся в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

При этом виде исследования используют стандартный ультразвуковой биплановый конвексный датчик с частотой 6,5 МГц. Покрытый кондомом датчик вводят в прямую кишку на глубину 5–6 см, что позволяет получить изображение ПЖ в аксиальной (поперечный скан) и сагиттальной плоскости (продольный скан).

Проводят оценку форм, размеров, эхогенности и эхоструктуры ПЖ в В-режиме, определяя размеры и объем железы, ее симметричность, контуры, состояние капсулы и семенных пузырьков, наличие каких-либо дополнительных структур. Нормальная эхоанатомия ПЖ такова. При обычном трансабдоминальном исследовании ПЖ имеет треугольную или полулунную форму. Контур железы четкий, ровный из-за наличия тонкой гиперэхогенной капсулы толщиной 1–2 мм по периферии среза. Нормальные размеры ПЖ составляют: переднезадний — 1,6–2,3 см; поперечный — 2,7–4,3 см; верхненижний — 2,4–4,1 см. Объем ПЖ в норме не превышает 20 см³. Переднезадний и поперечный размеры измеряются в поперечном срезе ПЖ, верхненижний размер — в продольном срезе.

Поперечный срез полностью симметричен относительно сагиттальной оси. Эхоструктура железы определяется наличием железистой и фибромышечной ткани. Железистая ткань имеет эхогенность, сопоставимую с эхогенностью нормальной ткани печени. Фибромускулярная строма имеет более низкую эхогенность, чем железистая ткань. При трансабдоминальном исследовании за счет наличия большого количества мышечной ткани в передних отделах железы срез ПЖ делится на 2 части — внутреннюю, гипоэхогенную, и наружную, средней эхогенности. Внутренняя часть включает переднюю фибромускулярную строму, продольные гладкомышечные пучки уретры, так называемые препростатический и постпростатический сфинктеры. Наружная часть железы в норме состоит из железистой ткани центральной зоны, периферической зоны, переходных зон и имеет среднюю эхогенность и однородную внутреннюю структуру. Наружная и внутренняя железы разделены фибромускулярными слоями, составляющими так называемую «хирургическую капсулу». При трансректальном исследовании благодаря высокой разрешающей способности современных сканеров можно визуализировать отдельно различные фибромускулярные слои, периферическую и центральную железистые зоны и их внутреннюю структуру. При ТРУЗИ в нормальной ПЖ переходная зона почти не визуализируется.

Размеры железы часто остаются в пределах нормы, в период обострения простатита железа может увеличиваться, в стадии склерозирования (конечной стадии развития простатита) — уменьшаться. Контур простаты может быть ровным, прерывистым, зазубренным (из-за наличия фиброзных спаек, образовавшихся при переходе воспаления на парапростатическую клетчатку). Эхоструктура ПЖ при простатите может быть практически нормальной, а может выявляться диффузное повышение эхогенности вследствие клеточной инфильтрации, склеротических изменений. Достаточно часто отмечается неоднородность железы в виде чередования мелких зон повышенной эхогенности (участков фиброза, кальцинации, клеточной инфильтрации), пониженной эхогенности (зон воспалительного отека и инфильтрации, гнойного расплавления ткани) и анэхогенных зон, соответствующих мелким ретенционным кистам. Кальцинация, в большом проценте случаев встречаемая при ХП, некоторые авторы относят к патогномоничным признакам хронического воспаления простаты, однако она часто бывает и при аденоме, и при раке ПЖ, ТПЖ. При данных заболеваниях на поперечных и продольных эхограммах ПЖ отмечаются зазубренность контура железы, диффузное повышение эхогенности железы, участки повышенной эхогенности.

Методика проведения цветного допплеровского картирования предстательной железы

Состояние кровообращения в ПЖ изучают с помощью цветного дуплексного сканирования. Цветное сканирование является ультразвуковой технологией визуализации кровотока, основанной на регистрации скоростей движения крови, кодирования этих скоростей разными цветами и наложении полученной картины на двумерное черно-белое изображение исследуемого органа (Шиллер Н. и др., 1993; Игнашин Н.С., 1996; Куликов В.П., 1997). Оценивают васкуляризацию ткани ПЖ и гемодинамику в ее сосудах. Количественными характеристиками васкуляризации ПЖ служат плотность сосудистого сплетения и средний диаметр сосудов. Плотность сосудистого сплетения равна отношению количества сосудов, визуализируемых в определенной зоне ПЖ, к площади скана этой зоны и выражается в сосудах на квадратный сантиметр (сосуд/см²).

Исследование гемодинамики ПЖ осуществляется с помощью ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме.

При динамическом исследовании в режиме цветного сканирования выбирается сосуд с оптимальными визуальными параметрами, которые позволяют определить этот сосуд как один из магистральных и произвести запись допплеровского спектра с качеством, пригодным для анализа. Такими параметрами служат крупный диаметр сосуда, наличие в проксимальном его отделе более мелких ветвей, отсутствие извитости сосуда и расположение его под острым углом (<70°) к оси сканирования.

С помощью ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме можно получить графическое изображение спектра допплеровского сдвига частот в выбранном сосуде.

Помимо качественной характеристики спектра допплеровского сдвига частот, проводится определение количественных характеристик допплеровского спектра: пиковой линейной скорости кровотока, диастолической, средней скорости кровотока, объемной скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности (Куликов В.П., 1997).

Пиковая линейная скорость кровотока (Vp) является наибольшей линейной скоростью движения крови в сосуде в момент систолы; измеряется в см/с.

Диастолическая линейная скорость кровотока (Vd) является минимальной скоростью движения крови в сосуде в момент диастолы.

Средняя скорость кровотока (Vm) представляет собой среднюю линейную скорость кровотока по времени и определяется автоматически; измеряется в см/с.

Объемная скорость кровотока (FV) представляет собой количество крови, проходящее через сечение сосуда за 1 мин; измеряется в л/мин.

Пульсационный индекс (PI) является отношением разности пиковой линейности и диастолической скорости к средней линейной скорости; измеряется в условных единицах (у.е.) и описывается по формуле:

PI = ,

где Vp — пиковая линейная скорость кровотока; Vd — диастолическая скорость кровотока; Vm — средняя скорость кровотока.

Индекс резистентности (RI) является отношением разности пиковой линейной и диастолической скорости к пиковой линейной скорости кровотока; измеряется в условных единицах (у.е.) и описывается по формуле:

RI =,

где Vp — пиковая линейная скорость кровотока; Vd — диастолическая скорость кровотока.

Значения перечисленных параметров служат количественной характеристикой гемодинамики сосудов ПЖ.

Исследование микроциркуляции уретры и предстательной железы методом лазерной допплеровской флоуметрии

Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Он состоит из двух излучателей для зондирования ткани в видимой красной области спектра излучения и в инфракрасной области, фотоприемного устройства и световодных зондов-датчиков. Они включают в себя 3 световода, заключенных в общий светонепроницаемый жгут (рис. 56–58). При этом по одному световоду передается на исследуемую поверхность лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, по двум другим световодам осуществляется прием излучения, отраженного от исследуемой поверхности. В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б с длиной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,5 мВт.

Преимущество использования двухканального способа зондирования заключается в возможности исследовать состояние микроциркуляторного русла в слоях, разных по глубине, на одной области ткани. Применение двухканального варианта также позволяет исключить неопределенности, связанные с условиями исследования (изменением температуры, влажности).

Анатомическое расположение ПЖ исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, в связи с чем в исследовании применялся метод ЛДФ в биологически активных точках, которые имеют четкую локализацию, хорошее кровоснабжение, так как в них анатомически всегда расположен сосудистый пучок (Bertuglici S. et al., 1992). Накожный зонд, работающий через инфракрасный канал, устанавливался в точке VC1 хуэй-инь в области промежности между мошонкой и анусом по передней срединной линии.

Для проведения наглядного сравнительного исследования была выбрана интактная точка, расположенная в области середины гребня подвздошной кости, не имеющей отношения к проекции ПЖ и других органов с зоной наименьшей микроциркуляции, где устанавливался накожный зонд, работающий через инфракрасный канал. С целью оптимизации получаемых результатов все измерения проводились в едином тепловом режиме помещения, в одно и то же время суток. После наложения зондов в течение 5 мин регистрировались показания прибора, которые оценивались после подсчета среднестатистического показателя и отражали скорость базального кровотока. С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведенного исследования.

Расчет параметров базального кровотока проводился в 2 этапа. На первом этапе рассчитывались средние значения изменения перфузии: М, σ и Kv. На втором этапе анализировались осцилляции кровотока. Параметр М — величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации, или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, — измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). Чем выше параметр М, тем больше уровень перфузии тканей. Кроме того, повышение его величины может быть связано с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла.

Параметр σ, СКО, — показатель, отражающий поток эритроцитов, статистически значимые колебания их скорости. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции, или колеблемость потока эритроцитов. Величина σ существенна для оценки состояния микроциркуляции, сохранности механизмов ее регуляции.

В анализе расчетных параметров целесообразно ориентироваться на соотношение величин М и σ, то есть на коэффициент вариации. Он характеризует соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости и определяется по формуле:Kv = σ / M · 100%. (1)На втором этапе анализируется амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах можно оценивать тонус сосудов и состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии.

Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, аппараты ЛДФ дают возможность с помощью специальных программ анализировать ритмические изменения этого потока. Допплерограмма раскладывается на гармонические составляющие с различными частотами, и количественно оценивается вклад амплитуды каждой из этих составляющих в общий сигнал. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой — F и амплитудой — А.

А_max LF / Зσ · 100% — отражает активный механизм микроциркуляции.

А_max HF / З · 100% — пассивный механизм регуляции микроциркуляции.

А_max / М · 100% — характеризует внутрисосудистое сопротивление.

На основе выявленных особенностей кровотока выставляется физиологическая форма его нарушений. При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ-граммы используется ряд расчетных показателей: миогенный тонус (МТ), нейрогенный тонус (НТ), показатель шунтирования и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).

НТ прекапиллярных резистентных микрососудов, который связан с активностью α-адренорецепторов (в основном α_l) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток, определяется по формуле:

НТ = σ· Р_ср / А_н · М, (2)

где σ — СКО показателя микроциркуляции, Р_ср — среднее артериальное давление, Ан — наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

МТ, отражающий состояние метартериол и прекапиллярных сфинктеров, определяется по формуле:

МТ = σ· Р_ср / А_м · М, (3)

где σ — СКО показателя микроциркуляции, Р_ср — среднее артериальное давление, А_м — амплитуда осцилляции миогенного диапазона, М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Показатель шунтирования вычисляется по формуле:

Показатель шунтирования = МТ/НТ. (4)

ИЭМ характеризует взаимоотношения между колебаниями кровотока в разных областях частотного спектра и определяется по формуле:

ИЭМ = А_max LF / (A_max HF + A _max CF), (5)где А_max CF — амплитуда кардиальных колебаний, А_max LF — амплитуда медленных колебаний, А_max HF — амплитуда дыхательных колебаний.

Показатели гемодинамики и микроциркуляции уретры и предстательной железы у мужчин в норме

Оценка васкуляризации ПЖ проводилась нами с применением УЗИ в режиме цветного дуплексного сканирования.

Линейная пиковая скорость в центральной зоне ПЖ у здоровых обследуемых составляла в среднем 14,0±0,1 см/с. В периферической зоне ПЖ она была в 1,2 раза меньше (p <0,01), чем в центральной зоне, и составляла в среднем 12,1±0,4 см/с. Линейная диастолическая скорость в центральной зоне в среднем составила 4,9±0,1 см/с, в периферической зоне — 4,1±0,4 см/с (табл. 9).

В отдельных крупных сосудах (диаметром в среднем 0,072±0,004 см) ПЖ здоровых мужчин проводилась ультразвуковая допплерография в импульсно-волновом режиме. Это позволило визуализировать картину ПЖ и исследуемого сосуда в режиме цветного допплеровского сканирования и графического изображения спектра допплеровского сдвига частот в этом сосуде (см. цв. рис. 59, 60 на вклейке).

По рис. 59 (на вклейке) видно, что допплеровский спектр в сосуде неизменной ПЖ характеризовался высоким систолическим пиком с острой вершиной, с наличием инцизуры и низкой диастолической составляющей.

Одноименные вены, сопровождавшие каждую из радиальных артерий, как правило, визуализировались лишь в редких случаях. Венозные сосуды, образующие субкапсулярное сплетение, визуализировались чаще, однако низкая скорость кровотока в них, наличие передаточной пульсации от примыкающих одноименных артерий и обилие артериальных сосудов капсулярного сплетения не позволили в достаточной степени подробно визуализировать венозный компонент сосудистой сети ПЖ.

Для систематизации микроциркуляторных характеристик было проанализировано 22 ЛДФ-граммы 11 добровольцев в возрасте от 18 до 45 лет без жалоб со стороны мочеполовой системы. Средний возраст больных составил 28,7±4,6 года. Оценка базального кровотока, а также осцилляции в микроциркуляторном русле и микрососудистого тонуса, определяемых по результатам АЧС колебаний перфузии, у здоровых мужчин производилась по вышеописанной методике. Показатели базального кровотока, микрососудистого тонуса уретры у здоровых мужчин представлены в табл. 10.

Графическое отображение базального тонуса уретры и ПЖ у здоровых мужчин (рис. 61).

В микроциркуляторном русле уретры здоровых мужчин преобладают медленные ритмы с частотой 1–10 колебаний в минуту с наибольшим внутрисосудистым сопротивлением при этих ритмах и при активном механизме микроциркуляции (табл. 11).

Показатели базального кровотока, микрососудистого тонуса в точке проекции ПЖ у здоровых мужчин представлены в табл. 12.

В системе микроциркуляторного русла ПЖ здоровых мужчин также преобладают медленные ритмы с частотой 1–10 колебаний в минуту с наибольшим внутрисосудистым сопротивлением и активным механизмом микроциркуляции при этих ритмах (табл. 13). Графическое отображение АЧС колебаний кровотока уретры и ПЖ в норме (рис. 62).

При регистрации показателей базального кровотока в интактной точке у здоровых мужчин были получены следующие результаты: М — 6,48±0,21 пф. ед., σ — 0,82±0,14 пф. ед., Kv — 12,03±1,27%. АЧС представлен в табл. 14.

Выявленные особенности кровотока в уретре и точке проекции ПЖ были квалифицированы как физиологическая форма периферической гемодинамики — показатель микроциркуляции в пределах средних значений, пульсовые колебания среднеамплитудные, медленные колебания обычной амплитуды преобладают в структуре колебаний капиллярного кровотока, вазомоторная активность не снижена.

Таким образом, ТРУЗИ, цветное допплеровское картирование и ЛДФ позволяют получить информацию о структуре и кровоснабжении ПЖ, ее объеме, соотношении с окружающими тканями, выявить многие патологические образования простаты. Необходимо учитывать эти данные в ходе дифференциальной диагностики и при контроле терапии.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются второй по частоте после инфекций респираторного тракта причиной назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике. В мире от ИМП ежегодно страдают 150 млн человек [1–4]. Урологические инфекции представляют из разряда «доброкачественных» и «склонных к самоизлечению», однако они все чаще становятся жизнеугрожающими. Необходимо учитывать, что эти инфекции всегда потенциально контагиозны, причем возможна передача и лекарственной устойчивости патогена [1].

Основные уропатогены, в том числе E. coli, размножаются в цитоплазме эпителиальных клеток мочевого пузыря во время острого цистита. Экспериментально показано, что пероральная антибиотикотерапия при остром цистите не приводит к полной эрадикации E. coli, что, возможно, способствует рецидиву заболевания за счет реактивации персистирующей инфекции [4]. Вопреки устоявшемуся мнению, моча не является стерильной средой, а содержит «мочевой микробиом» комменсальных микроорганизмов, которые могут влиять на течение ИМП и других симптоматических заболеваний мочевыводящих путей [5, 6].

Предложено новое объяснение хорошо известному явлению — частым рецидивам ИМП в период менопаузы, согласно которому сниженный уровень эстрогена меняет урогенитальный микробиом (в некоторых источниках его называют также уробиомом). Состав уробиома в здоровом мочевом пузыре меняется не только при нарушении гормонального равновесия, но и при возникновении каких-либо заболеваний этого органа (например, гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита и т.д.) [2]. М.И. Коган и соавт. [7] обнаружили, что уробиом индивидуален у каждого пациента.

В последние годы возобновился интерес к патогенезу ИМП в контексте биологических и поведенческих особенностей хозяина и уропатогена. Лучшее понимание патогенеза и связанных с ним факторов риска важно для разработки новых стратегий лечения и профилактики ИМП [8].

Слизистая оболочка тонкой кишки выполняет барьерную функцию, предотвращая попадание патогенов в организм. Ишемия кишечника обусловливает локальное повреждение слизистой оболочки, что позволяет попадать жизнеспособным бактериям и эндотоксинам из желудочно-кишечного тракта в отдаленные органы. Повышенная кишечная проницаемость отражает явление, известное как бактериальная транслокация (БТ), которую иначе называют «синдромом протекающей кишки». БТ вызывает не только желудочно-кишечные заболевания, в том числе воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника, но и такие патологические состояния, как аллергия, сахарный диабет, заболевания печени и нарушение связочного аппарата различных суставов; может привести к системным нарушениям с высокой заболеваемостью и смертностью [9, 10].

БТ из кишечника является важным механизмом развития инфекционно-воспалительного процесса. Миграция и колонизация бактерий и/или попадание бактериальных продуктов из кишечника в брыжеечные лимфатические узлы у здоровых людей является контролируемым процессом. Повышенная проницаемость кишечника, избыточный бактериальный рост и дефект кишечной лимфатической ткани способствуют усилению БТ. Кишечные эпителиальные клетки являются первой линией защиты от кишечных патогенов, однако некоторые микроорганизмы могут нарушать этот барьер [11]. Эпителиальные клетки связаны плотными промежуточными межклеточными контактами (десмосомами), которые очень динамичны и легко меняют проницаемость под воздействием сигнальных молекул. Бактерии могут транслоцироваться через кишечный эпителий, используя трансцеллулярный путь и посредством эндоцитоза. Энтеропатогенная E. coli способна разрушать клеточные барьеры [12].

Наиболее широко используемыми маркерами БТ являются С-реактивный белок, прокальцитонин, бактериальная ДНК, эндотоксин, или липополисахарид, липополисахарид-связывающий белок, кальпротектин и бактерицидный белок, повышающий проницаемость. Высокий уровень маркеров БT связан с выраженным воспалительным ответом [13]. Изменение кишечной флоры и усиление БТ — обычные явления у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, выявленные также на модели колита на животных [13]. Хронические заболевания печени сопровождаются персистирующим воспалением, одной из основных причин которого является транслокация бактерий из кишечника [14].

Высказано предположение, что эпителий толстой кишки может регулировать иммунный ответ на патогены, включая комменсалы, так как эпителиальные клетки кишечника активно участвуют в иммунных процессах [15]. В норме иммунная система слизистой оболочки кишечника постоянно стимулируется содержимым просвета и бактериями [16]. Именно на этом феномене основан эффект лиофилизированного лизата бактерий Escherichia coli (Уро-Ваксома^♠) — пероральной вакцины, содержащей лиофилизированные штаммы E. coli. Лиофилизированный лизат бактерий Escherichia coli (Уро-Ваксом^♠) за счет мукозоассоциированной реакции обеспечивает и поддерживает невосприимчивость уротелия к E. coli [17].

БТ из кишечника влияет на центральную нервную систему, так как кишечник двунаправленно связан с мозгом через нервные, гуморальные и иммунные пути [18]. Установлено, что кишечник является потенциальным источником инфекции после инсульта. В исследовании [19] изучены влияние возраста и роль БТ из кишечника на постинсультную инфекцию у молодых (8–12 нед) и пожилых (18–20 мес) мышей после временной окклюзии средней мозговой артерии. Оказалось, что инсульт вызывал БТ как у молодых, так и у старых мышей, однако молодые мыши смогли противостоять инфекции, а у старых развился сепсис.

Любое хроническое заболевание неминуемо вызывает стресс [20], а стресс приводит к изменению кишечной микробиоты и увеличению кишечной проницаемости [21]. В эксперименте на мышах показано, что психологический стресс усугублял энтеропатию, обусловленную приемом НПВС и увеличивал кишечную проницаемость. На фоне стресса также произошли изменения в микробиоте подвздошной кишки, которые характеризовались увеличением общего количества бактерий и доли грамотрицательных бактерий. Индуцированная повышенная восприимчивость к НПВС и кишечная проницаемость передавались через трансплантацию микробиоты слепой кишки [22].

Изменение состава микробиома и вторичная БТ способствуют развитию депрессии за счет изменения нейропластичности [23]. У людей с депрессией, как правило, имеются метаболические нарушения, связанные с неправильным питанием, сниженной физической активностью, хроническим воспалением [24].

Физическая активность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких усугубляет гипоксию и способствует повышению кишечной проницаемости [25]. Частота развития синдрома «протекающей кишки» увеличивается с возрастом и при хроническом воспалении любой локализации [26].

Стандартное лечение ИМП подразумевает антибактериальную терапию, которая, помимо известных побочных реакций, может способствовать и усилению БТ из кишечника. В эксперименте на мышах показано, что прием антибиотиков per os вызывал перемещение комменсальных бактерий через эпителий толстой кишки, вызывая системный воспалительный ответ, регистрируемый через повышение уровня провоспалительных цитокинов и гамма-интерферона. Кишечные бактерии первоначально кумулировались в мезентериальных лимфатических узлах, вызывая воспалительную реакцию. БТ произошла после однократного приема большинства протестированных антибиотиков, однако не всех [27]. В опыте на мышах с индуцированным колитом показано, что введение рифаксимина (невсасываемое производное рифамицина, эффективный антибиотик, который действует путем ингибирования синтеза бактериальной рибонуклеиновой кислоты) вызывало значительное уменьшение БТ из толстой кишки в брыжеечные лимфатические узлы [13].

В клинической практике у пациентов с критическими состояниями часто обнаруживаются бактериемия, сепсис или синдром полиорганной недостаточности при невыявленном очаге инфекции. Септический очаг не определялся клинически или даже на вскрытии у 34% больных с бактериемией. На основании этих данных авторы сделали вывод, что кишка является резервуаром бактерий или бактериальных продуктов (эндотоксинов, экзотоксинов и фрагментов клеточной стенки), которые могут поступать из ее просвета в мезентериальные лимфатические узлы, кровоток и иные органы. Высказано предположение, что БТ из просвета кишки в системную циркуляцию является ответственной за развитие бактериемии и сепсиса у больных с критическими состояниями. Мезентериальные лимфатические узлы являются первой и часто единственной тканью, в которой обнаруживается положительная культура кишечных микроорганизмов [28]. Именно БТ объясняется развитие генерализованного туберкулеза при оральной трансмиссии (например, употреблении в пищу сырого молока больных туберкулезом коров) [29, 30].

Уротелий, который выстилает внутреннюю поверхность почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, не только формирует барьер с высоким сопротивлением водному потоку и патогенам, но также функционирует как неотъемлемая часть сенсорной системы. В связи с этим нарушение целостности слизистой оболочки мочевого пузыря чревато развитием различных его заболеваний [31]. Слизистая оболочка мочевого пузыря состоит из многослойного уротелия, собственной пластинки (lamina propria), капилляров и гладкомышечных волокон. Мышечный слой не всегда присутствует в мукозе, поэтому толщина мукозы обусловлена толщиной собственной пластинки. Мочевой пузырь имеет постоянную пассивную защиту от инфекции, представленную слоем слизи, антимикробными пептидами и секреторными иммуноглобулинами. Однако в неблагоприятных условиях уропатогены могут преодолеть этот защитный барьер и вызвать воспаление. Уротелий и резидентные иммунные клетки в ответ на вторжение продуцируют дополнительные защитные молекулы, цитокины и хемокины, которые рекрутируют лейкоциты в инфицированную ткань. Взаимодействие резидентных и привлеченных иммунных клеток направлено на уничтожение бактерий и формирование длительной иммунной памяти. Рецидивы цистита свидетельствуют о недостаточности иммунной памяти в мочевом пузыре. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс делает уротелий более восприимчивым и создает предпосылки к последующему инфицированию [33].

Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет несколько функций. Уротелиальные сигнальные молекулы модулируют активность афферентных нейронов и сокращение гладких мышц детрузора, обеспечивая адекватное функционирование мочевого пузыря. Уротелий вырабатывает аденозинтрифосфат — энергетический субстрат, и производит аденозин и оксид азота [34]. Один из вопросов, на которые нет ответа, заключается в том, обусловлены ли патологические изменения функции мочевого пузыря, такие как гиперактивный мочевой пузырь и болевой синдром в мочевом пузыре, изменениями характеристик слизистой оболочки [35].

Моча содержит ряд вредных веществ, поэтому уротелий должен быть непроницаем, чтобы не допустить их проникновение в кровоток. Потеря непроницаемости уротелия приводит к формированию хронической боли, ургентности, а также является пусковым механизмом развития дегенеративных изменений, которые быстро могут стать необратимыми. Барьерная функция обеспечивается тесными соединениями, бляшками уроплакина (гидрофобными бляшками на поверхности клетки) и плотным слоем гликозаминогликанов на слизистой оболочке мочевого пузыря [36].

Причиной интерстициального цистита является повышенная проницаемость слизистой оболочки мочевого пузыря [34]. Это заболевание диагностируют при наличии триады симптомов — боли, ургентности, учащения мочеиспускания — и является диагнозом исключения; в дифференциально-диагностическом ряду первое место занимает туберкулез [30].

Факт ассоциации заболеваний кишечника с интерстициальным циститом считается установленным [36]. Однако остается открытым вопрос: обусловлена ли эта связь миграцией тучных клеток или информация передается через нейронную связь и высвобождение нейросекреторного белка, который может изменить функцию одного органа в зависимости от статуса другого. Получены доказательства, подтверждающие обе гипотезы. У крыс индукция воспаления в кишечнике повышала проницаемость мочевого пузыря в течение 24 ч, и наоборот, индукция проницаемости мочевого пузыря разбавленным сульфатом протамина (который не вызывал физического повреждения) привела к увеличению проницаемости кишечника [36]. Б.А. Бердичевский и соавт. [37] установили, что операционная травма при любом хирургическом вмешательстве на органах брюшной полости и забрюшинного пространства способствует БТ из желудочно-кишечного тракта в мочевыводящие пути. В результате могут быть зафиксированы бессимптомная бактериурия либо клинические формы ИМП.

Кишечный патобионт может транслоцировать, то есть проходить через ткани, в норме непроницаемые для микрофлоры, и стимулировать аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных хозяев [38]. Для ряда ревматических заболеваний (ревматизма, реактивного артрита) также показана пусковая роль БТ. Есть данные о роли при ревматоидном артрите протей-ассоциированной бессимптомной ИМП. У генетически предрасположенных лиц микроорганизм может спровоцировать развитие ревматического заболевания посредством инициации выработки антимикробных и перекрестных аутоантител. Эти антитела связываются с антигенами, активируют систему комплемента, запускают выработку цитотоксических продуктов, тем самым повреждая ткани [39].

Таким образом, этиологическое и патогенетическое значение повышенной проницаемости кишечника для патогенов в развитии заболеваний различных органов и систем можно считать установленным фактом. Не вызывает сомнения и патогенетическая роль повышенной проницаемости слизистой оболочки мочевого пузыря. Одним из способов устранения указанных нарушений представляется использование ребамипида.

Ребамипид является цитопротектором и антиоксидантом. Препарат разработан в Японии (Otsuka Pharmaceutical, Токио), где его успешно применяют в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта на протяжении >30 лет. В основе терапевтического действия ребамипида лежат индукция циклооксигеназы 2-го типа, повышение уровня простагландинов, уменьшение выраженности перекисного окисления липидов, ингибирование продукции свободных радикалов кислорода, стимулирование эпидермального фактора роста, фактора роста эндотелия сосудов, оксида азота, снижение уровня воспаления путем ингибирования факторов активации нейтрофилов и молекул адгезии [6, 40]. Ребамипид повышает скорость и улучшает качество заживления язвы, предотвращает образования грубого фиброза [41, 42]. Было также показано ингибирующее действие ребамипида на рост рака желудка [43]. Препарат защищает не только слизистую оболочку тонкой кишки от повреждения НПВС путем регулирования микробиоты кишечника [44], но и целый ряд других тканей. Изучение распределения в тканях человека меченного радиоактивным углеродом ребамипида после перорального введения показало наибольшую радиоактивность в слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки, а затем в почках и печени [45]. Его концентрация в плазме при этом оказалась намного ниже, чем в тканях, что обеспечивает высокий профиль безопасности и минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Широкий терапевтический потенциал позволил применять ребамипид в эндоскопии, офтальмологии, химиотерапии, ревматологии. Экспериментально показан антиоксидантный и противовоспалительный эффект ребамипида [46]; антиоксидантное действие ребамипида нашло применение в лечении инфертильности у мужчин [47]. Ребамипид уменьшал тяжесть вызванного химиолучевой терапией орального мукозита у больных раком полости рта [48] и предотвращал развитие пострадиационных язв слизистой оболочки полости рта [49]. Трехмесячный курс ребамипида у больных сахарным диабетом 2-го типа статистически значимо уменьшил частоту появления тошноты или рвоты, вздутия живота, абдоминальной боли и запора [50].

Ребамипид существенно облегчал состояние пациентов с «сухим глазом», особенно при ношении линз [51], помогал стабилизировать слезную пленку [52].

В эксперименте на мышах показано ранозаживляющее действие ребамипида после травмы роговицы. Авторы объясняют этот эффект подавлением секреции TNF-α и инфильтрации макрофагов в конъюнктиву [53].

С целью изучения эффектов ребамипида мышам пересекали связки коленного сустава, затем еженедельно в течение 6 нед интраартикулярно вводили ребамипид. Гистологическое исследование показало протективный эффект ребамипида в отношении суставного хряща [54]. Ребамипид ингибировал образование остеокластов человека и резорбирующую активность; индуцировал деградацию актиновых колец в зрелых остеокластах. Это позволяет утверждать, что ребамипид может быть полезен в лечении остеопороза и ревматоидного артрита [55].

Дизурия после операций по поводу ДГПЖ в значительной степени обусловлена повреждением уротелия. Ребамипид способствует заживлению ран и оказывает противовоспалительное действие в различных тканях, включая уротелий. О снижении выраженности местного воспалительного ответа после инстилляций ребамипида свидетельствовало уменьшение количества провоспалительных макрофагов фенотипа M1 и содержания IL-1â, IL-6, IL-12 и TNF-α в моче собак [56].

Изучено влияние внутрипузырного применения ребамипида на воспаление и гиперактивность мочевого пузыря на модели химически (циклофосфамидом) индуцированного цистита у крыс. На цистометрограмме регистрировали уменьшение интервала между сокращениями детрузора, который рос на фоне использования ребамипида. Обнаружено, что инстилляции ребамипида подавляли воспаление и гиперактивность мочевого пузыря. Авторы полагают, что установленный дозозависимый эффект может лечь в основу новой стратегии лечения цистита вследствие химиотерапии [57].

В другом эксперименте оценивали патоморфологическую картину, проницаемость уротелия, цистометрограмму и ноцицептивные реакции после семи ежедневных инстилляций ребамипида крысам с химически индуцированным (гидрохлоридом) циститом. Кроме того, определяли количественную концентрацию ребамипида в тканях после 1-часовой экспозиции путем жидкостной хроматографии [58]. Ребамипид проникал в ткани мочевого пузыря; фармакологически эффективная доза сохранялась >6 ч. Гистологическое исследование посредством сканирующей электронной микроскопии исходно выявило полиморфную клеточную инфильтрацию в стенке мочевого пузыря, повреждение плотных соединений; абсорбция красителя уротелием была увеличена. Эти изменения, свидетельствующие о повреждении уротелия и повышении его проницаемости, были дозозависимо подавлены ребамипидом. У крыс с химически индуцированным циститом зафиксированы уменьшение интервала между сокращениями детрузора, ускоренный ответ на раздражение ноцицептивных рецепторов. На фоне инстилляций ребамипида выраженность явлений гиперактивности мочевого пузыря достоверно уменьшилась. Авторы пришли к выводу, что внутрипузырное введение ребамипида ускоряет восстановление поврежденного уротелия и его барьерную функцию, а также подавляет гиперактивность мочевого пузыря [58].

Таким образом, этиологическое и патогенетическое значение повышенной проницаемости кишечника для патогенов в развитии заболеваний различных органов и систем можно считать установленным фактом. Не вызывает сомнения и патогенетическая роль повышенной проницаемости слизистой оболочки мочевого пузыря. Для устранения этих нарушений целесообразно применять ребамипид. Широкий терапевтический механизм действия позволил применять ребамипид в эндоскопии, офтальмологии, химиотерапии, ревматологии. Экспериментально показан антиоксидантный и противовоспалительный эффект ребамипида, что нашло применение в лечении инфертильности у мужчин. Инстилляции ребамипида способствуют восстановлению поврежденного уротелия и подавляет гиперактивность детрузора. Таким образом, первые результаты применения ребамипида в урологии обнадеживают; необходимо продолжать исследования в этой области.

Литература

Эпидемические показатели (заболеваемость и болезненность на 100 000 населения) по ХП неизвестны. Среди 12 743 китайских мужчин-добровольцев, заполнивших опросник NIH-CPSI, ХП был диагностирован у 571 (4,5%). Это были молодые мужчины (средний возраст — 34,6 года); среди симптомов преобладала боль [1]. Подчеркивалось, что структура жалоб при ХП колеблется от региона к региону и зависит от многих факторов. Это привносит дополнительные сложности в диагностику ХП [2]. Подобное исследование было проведено в когорте африканских подростков (средний возраст — 17 лет). У 13,3% опрошенных присутствовали те или иные симптомы ХП (преимущественно боль и нарушение мочеиспускания), причем у 5,4% интенсивность проявлений была средняя или выраженная. Все отметили негативное влияние симптомов ХП на качество жизни [3].

В структуре урологического поликлинического приема доля простатита колеблется от 4,5 до 42,5%, в зависимости от принадлежности лечебного учреждения: муниципальное или частное [4, 5]. ХП ни в коей мере нельзя рассматривать как «безобидное» доброкачественное заболевание. Недавнее исследование продемонстрировало резкое снижение качества жизни у больных ХП [6, 7]. Хронический воспалительный процесс в простате индуцирует развитие гиперплазии и даже провоцирует появление злокачественной опухоли [8–10].

Все чаще и больные ХП, и их врачи остаются не удовлетворены результатами терапии [2, 11]. Монотерапия антибиотиками не обеспечивает достаточную эффективность ни при одной категории простатита [12], необходимо применение патогенетического лечения, но в настоящее время нет однозначных рекомендаций по подбору препаратов. Весь арсенал средств, применяемых в лечении больных ХП и гиперплазией ПЖ, чреват теми или иными побочными эффектами: антибиотики вызывают дисбиоз, фторхинолоны к тому же фототоксичны и обладают кардионейротоксическим действием. На фоне приема α-адреноблокаторов могут развиться гипотензия и ретроградная эякуляция, ингибиторы 5-α-редуктазы негативно влияют на сексуальную функцию, прием НПВС часто осложняется поражением желудочно-кишечного тракта и т.д. [11–13].

Проведено исследование с целью оценить эффективность энтомопрепарата Аденопросин^♠ у больных ХП категории III-а по классификации NIH (абактериальный с признаками воспаления) [14]. В исследование вошли 40 больных ХАП с признаками воспаления в возрасте от 25 до 52 лет (в среднем 36,2±4,7). Все пациенты прошли унифицированное обследование: ТРУЗИ простаты, пальцевое ректальное исследование с изгоняющим массажем для получения секрета ПЖ, исследование соскоба уретры методом ПЦР для исключения заболеваний, передаваемых половым путем, посев секрета простаты на микрофлору. Также больные самостоятельно заполняли опросник NIH-CPSI, переведенный на русский язык, и Международную шкалу оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score — IPSS). Скорость потока мочи определяли с помощью урофлоуметрии.

Критериями включения были диагноз ХП категории III-а и выраженность симптомов по NIH-CPSI суммарно не менее 15 баллов, давность заболевания не менее 6 мес, число лейкоцитов в секрете простаты при световой микроскопии — не менее 15 клеток в поле зрения.

Критерии исключения: острые или обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний любой локализации, альтернативные заболевания, препятствующие нормальному мочеиспусканию (гиперактивный мочевой пузырь, опухоль мочевого пузыря или простаты, интерстициальный цистит, камень мочевого пузыря, стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь и др.), заболевания, передаваемые половым путем, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Пациенты были распределены в 2 группы: основная (18 пациентов) и группа сравнения (22 пациента). Базовую терапию проводили согласно российским и европейским рекомендациям в течение месяца; ею ограничились в группе сравнения. Основная группа дополнительно получала ректальные суппозитории Аденопросин^♠, содержащие 150 мг активного вещества (в пересчете на общий белок — 29 мг), на ночь ежедневно в течение 30 дней. Оценивали непосредственные результаты лечения сразу после завершения терапии и через 2 мес после ее окончания. Эффективность определяли по уменьшению лейкоцитоза секрета простаты, шкалам NIH-CPSI и IPSS и показателям уродинамики.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica-8. Для сравнения долей больных с тем или иным признаком применен критерий χ².

Ведущей жалобой при обращении была боль: в области промежности, с иррадиацией в органы мошонки, при эякуляции. Интенсивность боли в основной группе составила в среднем 8,6 балла, в группе сравнения — 8,2. Нарушение мочеиспускания больные основной группы оценили в среднем в 4,6 балла и в 4,4 балла — в группе сравнения. Качество жизни по шкале симптомов составило 7,8 балла в основной группе и 6,9 балла — в группе сравнения. Сумма баллов по NIH-CPSI в основной группе составила 21,0 и 19,5 — в группе сравнения. Согласно IPSS, в основной группе выраженность симптомов составила 11,4 балла, в группе сравнения — 10,8 балла; ультразвуковые признаки гиперплазии ПЖ установлены у 10 пациентов группы сравнения (45,5%) и у 9 больных основной группы (50,0%).

Таким образом, исходно статистически значимых различий в частоте и выраженности основных симптомов не выявлено, обе группы были идентичны по этому параметру; в половине случаев в обеих группах наряду с ХП у пациентов выявлена ДГПЖ.

По данным урофлоуметрии, максимальная скорость потока мочи (Q_max) в основной группе составила в среднем 12,2 мл/с; в группе сравнения — 13,8 мл/с. Средняя скорость потока мочи (Q_ave) соответственно 6,7 и 5,9 мл/с.

Комплексную терапию в течение месяца завершили все пациенты; в обеих группах переносимость терапии была хорошей, и в группе сравнения, и в основной группе по одному пациенту в первые дни лечения отмечали некоторое послабляющее действие ректальных суппозиториев, не потребовавшее отмены препаратов.

Через месяц отмечена выраженная положительная динамика по всем параметрам. На контрольное обследование через 2 мес явились 20 пациентов группы сравнения и 17 больных основной группы. Результаты представлены в табл. 15.

Достоверные различия получены по параметрам «боль», «качество жизни», «нарушение мочеиспускания» и по сумме баллов; мочеиспускание также улучшилось в основной группе более значительно, что подтверждают и данные урофлоуметрии. IPSS подтвердила большую эффективность терапии, в комплекс которой входил энтомопрепарат.

Примечание. ОГ — основная группа. ГС — группа сравнения. * Различия достоверны по сравнению с исходным показателем. ! Различия достоверны по сравнению с ГС.

При контрольном обследовании через 2 мес пропорция клинико-лабораторных данных существенных изменений не претерпела, что подтверждает отсроченный пролонгированный эффект Аденопросина^♠.

По данным некоторых авторов [15], каждый 4-й пациент, обратившийся к урологу, страдает ХП; причем по-прежнему считается, что до 90% — это абактериальный простатит, категории III-а–III-б. ХП категории III-а полагают абактериальным, но с признаками активного воспаления, что проявляется в первую очередь повышенным числом лейкоцитов в секрете простаты и болью. Вопрос, насколько ХП III-а истинно абактериален, остается открытым. Трудности идентификации уропатогенов могут быть обусловлены формированием биопленок. Формально «абактериальный» ХП может маскировать туберкулез [16–18], а в Российской Федерации до сих пор остается напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу [19].

ХП — собирательное понятие в силу разнообразия этиологических факторов и патогенетических механизмов. Соответственно, лечение больных ХП трудно стандартизировать, оно преимущественно эмпирическое [13]. В лечении ХП с учетом роста резистентности патогенной микрофлоры на ведущие позиции в настоящее время выходят фитотерапия [20], попытки регуляции фагоцитоза [21], нормализация микроциркуляции [22]. В отечественной и восточной литературе большое отражение получило применение физиолечения, акупунктуры [23–25].

Появились сообщения о злокачественном течении ХП, с развитием абсцессов и генерализацией инфекции [26]. Подчеркивают, что в ведении больных ХП нельзя ограничиться наблюдением, так как без лечения заболевание будет прогрессировать [27].

ДГПЖ, почти неизбежное заболевание возрастного мужчины, является мультифакторным заболеванием. Недавнее исследование показало ключевую роль хронического воспаления простаты в запуске процесса ее гиперплазии [10]. В операционном материале больных ДГПЖ, подвергнутых хирургическому вмешательству, были найдены признаки воспаления [28]; более того, обнаружена сильная корреляция между степенью выраженности воспаления простаты и серьезностью симптомов ДГПЖ [29–31]. Было высказано предположение, что ДГПЖ по сути является иммунозависимым воспалительным заболеванием, и, следовательно, хроническое воспаление может напрямую провоцировать рост простаты [32]. Проведено экспериментальное исследование [10], доказавшее этиологическую роль ХП при гиперплазии ПЖ. В такой ситуации купирование воспаления простаты является по сути профилактикой развития ДГПЖ. Обнаружена роль оксидативного стресса в развитии ДГПЖ [33–34], что делает оправданным назначение антиоксидантной терапии этой категории пациентов.

Аденопросин^♠ — препарат энтомологического происхождения, липопротеид, получаемый путем экстракции личинок непарного шелкопряда (Lymantria dispar). Препарат был разработан и зарегистрирован в 2001 г. научным центром New Tone Laboratories в Румынии. Доклинические испытания показали антиоксидантные, антипролиферативные и иммуномодулирующие свойства нового энтопрепарата. Биологически активные компоненты Аденопросина^♠ вызывают редукцию образования А2-фосфолипазы и элиминацию арахидоновой кислоты, снижают уровень простагландина и лейкотриена.

На экспериментальной модели с крысами линии Wistar был изучен противовоспалительный эффект Аденопросина^♠ и оценена частота побочных реакций [35]. Крысам вводили препарат в виде ректальных суппозиториев; группа сравнения получала тем же путем плацебо. На 45-й день животных выводили из опыта. В группе плацебо патоморфологическое исследование простаты выявило интерстициальный отек, васкулярную конгестию, лимфоцитарную инфильтрацию паренхимы, атрофию секреторного эпителия и пролиферацию фибробластов. В группе крыс, получавших Аденопросин^♠, уровень интерстициального отека и конгестии был значительно ниже, секреторная функция эпителия сохранена до терминальных отделов протоков ПЖ. Ни в одном образце ткани в группе Аденопросина^♠ не обнаружено признаков избыточного коллагенообразования [35].

Оценивали влияние биоактивных пептидов на массу тела животных, у которых простатит был смоделирован интраоперационной перевязкой правой доли ПЖ [35]. Всем животным в послеоперационном периоде вводили ректальные суппозитории: в основной группе — с Аденопросином^♠, в группах сравнения — с плацебо и простаты экстрактом (Витапростом^♠). С первого дня после операции крыс ежедневно взвешивали. Во всех группах отмечена потеря массы тела, но если в группе плацебо она продолжалась весь срок наблюдения (14 дней), то крысы, получавшие Аденопросин^♠ и простаты экстракт (Витапрост^♠), стали набирать вес. Через 2 нед масса тела крыс, получавших плацебо, снизилась до 223,8 г, в то время как интактные животные весили в среднем 361 г. Крысы в группе Аденопросина^♠ весили в среднем 260,1 г, а в группе простаты экстракта (Витапроста^♠) — 261,6 г. [35]. Таким образом, органотропные биоактивные препараты не восстановили, конечно, массу тела животных до уровня здоровых крыс, но позволили статистически значимо увеличить массу тела по сравнению с плацебо.

Таким образом, в данном исследовании у половины больных ХП впервые была диагностирована ДГПЖ. Аденопросин^♠ в ректальных суппозиториях в течение месяца статистически значимо снизил интенсивность клинических проявлений как ХП, так и ДГПЖ, улучшил показатели уродинамики, уменьшил выраженность воспаления. Мы полагаем, что ХП и ДГПЖ взаимно маскируют и отягощают течение друг друга, поэтому в лечении любого из этих заболеваний целесообразно предпочесть двунаправленный препарат.

Литература

Заболеваемость ХП в России официальной статистике Министерства здравоохранения неизвестна, однако есть данные о частоте этого заболевания среди амбулаторных урологических больных: доля простатита колеблется от 4,5 до 42,5%, в зависимости от принадлежности лечебного учреждения: муниципальное или частное [1].

Когорта больных ХП разнородна; нет бесспорных данных о том, что тип конституции, раса, вид деятельности (физический или умственный труд), наличие вредных привычек и т.д. способствуют возникновению ХП.

Стандартное определение метаболического синдрома (МС) подразумевает совокупность абдоминального ожирения, нарушение углеводного и липидного обмена и артериальной гипертензии [2], хотя встречается и более широкое понимание МС — как нарушение обмена веществ в целом [3, 4].

МС коррелирует с объемом ПЖ и риском развития расстройства мочеиспускания [5], имеет положительную корреляцию с уровнем ПСА [6] и повышает риск развития рака простаты [7]. Более того, МС является сильным фактором риска развития недержания мочи и эректильной дисфункции после простатэктомии [8]. МС также имеет сильную корреляцию с развитием ДГПЖ [9] и является одним из факторов ее прогрессии [10].

Много работ подтверждают негативное влияние МС на фертильность эякулята [11]; коморбидность с МС приводит к достоверно более частому нарушению морфологии спермиев [12]. Установлено, что МС способствует поддержанию хронического воспаления. У больных с МС следует определять уровень С-реактивного белка как маркера воспаления [13]. МС провоцирует и усугубляет хроническую системную воспалительную реакцию [14]. Степень метаболических нарушений при МС положительно коррелировала со степенью воспаления простаты, что подтверждали изменениями, обнаруженными при УЗИ, и уровнем IL-8 [15, 16]. Следует заметить, что выявленные при УЗИ очаги обызвествления в паренхиме простаты обычно трактуют как простатолитиаз, хотя в действительности это могут быть кальцинированные очаги недиагностированного туберкулеза, протекавшего под маской ХП [17]. Пациенты, имевшие 3 и более компонента МС, существенно чаще имели ХП [12].

Таким образом, МС является фактором риска возникновения и более тяжелого течения ХП.

С целью определить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе лечения больных ХП с коморбидностью МС было проведено открытое проспективное сравнительное рандомизированное одноцентровое исследование, в которое вошли 214 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет (в среднем 42,4±3,7), соответствующих критериям МС.

Критерии включения пациентов в исследование:

У этих пациентов отсутствовали критерии исключения:

Все пациенты согласились принять участие в исследовании и подписали информированное согласие.

Пациенты самостоятельно заполняли русскоязычную версию шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI). Всем больным проводили стандартное клиническое исследование: общие анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, световую микроскопию нативного мазка секрета простаты, полученного путем изгоняющего пальцевого массажа ПЖ. Микроскопическое исследование проводили с помощью микроскопа Carl Zeiss (Германия) при увеличении 7×40, при этом оценивали следующие параметры: количество лецитиновых зерен (липоидных телец), лейкоцитов, эритроцитов и клеток эпителия. Воспаление ПЖ регистрировали при обнаружении в нативном мазке секрета простаты 15 и более лейкоцитов в поле зрения.

Проводили микробиологическое исследование секрета простаты. Идентификация патогенных микроорганизмов и количественная оценка видового состава микробиоты в образцах биоматериала (секрете простаты) были выполнены методом ПЦР в реальном времени с помощью набора реагентов «Андрофлор» (регистрационное удостоверение на медицинское изделие NРЗН 2016/4490 от 25.07.2016, производитель ООО «ДНК-Технология ТС», Россия). При проведении ПЦР в реальном времени использовали детектирующий амплификатор ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Количественные результаты исследования представлены в числе геномномного эквивалента в 1 мл (ГЭ/мл), значения которых пропорциональны микробной обсемененности урогенитального биотопа. Идентификацию вирусов простого герпеса типов 1, 2 и вируса папилломы человека проводили методом ПЦР в формате R-time с реагентами фирмы «ДНК-технология».

МС диагностировали согласно рекомендациям международного консенсуса [18] — при наличии по крайней мере трех из следующих пяти признаков:

Всем пациентам выполняли спермограмму. Для получения сопоставимых результатов был установлен унифицированный срок абстиненции — 3 сут. Эякулят получали в изолированной комнате путем мастурбации и собирали в стерильную емкость из нетоксичного пластика с широким горлышком. Доставку материала в лабораторию осуществляли при температуре 20–30 °С не позднее 20 мин после получения эякулята. В спермограмме учитывали время разжижения эякулята, его объем, вязкость, рН, а также подсчитывали концентрацию, количество сперматозоидов и оценивали их морфологические характеристики.

Пациенты, у которых в секрете простаты не выявлен патогенный возбудитель, были исключены из исследования. Больные бактериальным ХП в сочетании с МС методом случайных чисел были рандомизированы в 2 группы: основную группу (36 пациентов) и группу сравнения (89 пациентов). Базовая этиопатогенетическая терапия в обеих группах была идентичной; антимикробные препараты назначали согласно результатам микробиологического исследования. Больные основной группы дополнительно получали внутривенно болюсно картофеля побегов сумму полисахаридов (Панавир^♠) по схеме: первые 3 инъекции через 24 ч, затем еще 2 с интервалом 48 ч. Препарат картофеля побегов сумма полисахаридов (Панавир^♠) (регистрационный №000293/02-2001, патент №2108800 от 20.06.98, Россия) представляет собой очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum. Основное действующее вещество — гексозный гликозид, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы и уроновых кислот.

Эффективность терапии оценивали через 10 дней от ее начала (по завершении курса картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) и антибиотикотерапии) и через месяц; показатели спермограммы, учитывая срок сперматогенеза, оценивали исходно и через 2 мес.

Критерии эффективности лечения:

Статистические методы исследования. Мы определяли среднюю арифметическую (х_ср), отклонение от средней арифметической (х–х_ср), производили расчет СКО(σ) и средней ошибки относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности и неслучайности расхождений, наблюдаемых средних (относительных) величин производили расчет средней ошибки разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Далее посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М₁ и М₂) вычисляли критерий (t) Стьюдента и определяли уровень значимости (р). Статистически достоверными считали различия, уровень значимости которых был р <0,05.

Учитывая то, что исследование проводили на выборках малого размера и в большинстве случаев распределение в них не являлось нормальным, для осуществления статистического анализа нами был использован непараметрический тест ÷². Когда число наблюдений было невелико, использовали точный критерий Фишера.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0.

Среди 214 пациентов с МС у 148 (69,2%) диагностировали ХП. У 66 (30,8%) критерии постановки диагноза «ХП» отсутствовали, по поводу основного заболевания они продолжили лечение у терапевта и эндокринолога. Среди 148 больных ХП у 23 (15,5%) патогенная микрофлора не была найдена, а у 125 (84,5%) получено подтверждение бактериального характера ХП. Среди выявленных патогенов преобладала кишечная палочка — 44 (35,2%) случая. У 41 (32,8%) пациента одновременно было выявлено несколько патогенов. Также у 41 (32,8%) были выявлены вирусы: вирус простого герпеса — у 22 (17,6%) и вирус папилломы человека — у 19 (15,2%).

Введение препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) в комплекс этиопатогенетической терапии больных ХБП статистически значимо повысило эффективность лечения, что показано в табл. 16.

Примечание. * Различия статистически значимы по сравнению с исходным показателем в своей группе. ! Различия статистически значимы по сравнению с другой группой.

Кроме того, обнаружена выраженная положительная динамика по показателям липидного обмена. Анализ отдаленных результатов продемонстрировал пролонгированный эффект картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠). Улучшение со стороны артериальной гипертензии и гиперглюкоземии мы относим на счет коррекции гипотензивной и гипогликемической терапии в ходе наблюдения.

В обеих группах до начала лечения было нарушено время разжижения эякулята, повышена его вязкость, присутствовала лейкоспермия. Доля подвижных сперматозоидов (А и В) не превышала 20%. Преобладали морфологически дефектные формы клеток. После лечения в основной группе почти по всем параметрам достигнуто значительное улучшение, в то время как в группе сравнения показатели спермограммы достоверно улучшились только по числу неподвижных спермиев и доле патологических форм, хотя и в меньшей степени, чем в основной группе. Сравнение динамики спермограммы представлено в табл. 17.

Примечание. * Различия статистически значимы по сравнению с исходным показателем в своей группе. ! Различия статистически значимы по сравнению с другой группой.

Переносимость препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) был хорошей; ни в одном случае не зарегистрировано сколько-нибудь значимых побочных реакций.

И.А. Абоян и соавт. [19] обнаружили корреляцию между инфицированием вирусом папилломы человека и развитием гиперпластических изменений слизистой оболочки у больных хроническим циститом. Применение в комплексе лечения картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) дало в отдаленном периоде статистически значимый эффект. В числе положительных эффектов картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) обнаружены аналгетические свойства, что крайне важно в лечении заболеваний, в клинической картине которых ведущим симптомом является боль, например ХП [20].

А.И. Новиков и соавт. [21] выявили у пациентов с ХБП выраженные нарушения интерферонового статуса. Авторы добавили к стандартной терапии препарат картофеля побегов сумму полисахаридов (Панавир^♠), что статистически значимо улучшило результаты лечения. При абактериальном ХП применение препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) также достоверно повысило эффективность лечения [22].

Применение препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) у больных генитальным герпесом в сочетании с аногенитальными бородавками привело к снижению частоты рецидивов генитального герпеса на 75,5%, отмечено двукратное сокращение их длительности. Более того, контрольная ПЦР-диагностика у пациентов, получавших картофеля побегов сумму полисахаридов (Панавир^♠), в 92,5% случаев не выявила ДНК вируса папилломы человека [23]. Эффективность препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) в лечении генитального герпеса и генитальной папилломавирусной инфекции подтверждена и другими исследователями [24–32].

Помимо статистически значимого повышения эффекта лечения больных ХБП и улучшения фертильности эякулята, мы отметили положительную динамику со стороны составляющих МС. Схожие результаты получили уральские ученые [33]. Учитывая, что ожирение по сути является хроническим субклиническим воспалительным процессом, а спектр провоспалительных цитокинов, синтезируемых в жировой ткани, отчасти совпадает с цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными клетками в ответ на герпетическую инфекцию, авторы предположили эффективность препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) у больных генитальным герпесом в сочетании с МС. В исследование вошли 48 мужчин с диагнозом «генитальный герпес», имеющих избыточную массу тела и дислипидемию (значимые отклонения в показателях общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности). Динамическое наблюдение в течение года подтвердило эффективность комплексной терапии: 36% отметили только 1 эпизод клинических проявлений генитального герпеса, у остальных пациентов частота рецидивов снизилась до 4–5. Оценивая липидный профиль у мужчин, получавших комплексную терапию с использованием картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠), авторы через 6 мес отметили статистически значимое снижение общего холестерина и триглицеридов. Иначе говоря, применение препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) в комплексной терапии генитальной герпесвирусной инфекции у мужчин с метаболическими нарушениями привело не только к уменьшению частоты рецидивов в течение года наблюдений, но и способствовало нормализации показателей липидного обмена [33]. Аналогичные данные получены в результате нашего исследования. Обнаруженный феномен требует дальнейшего изучения.

Применение в комплексе этиопатогенетической терапии больных ХБП в сочетании с МС препарата картофеля побегов суммы полисахаридов (Панавира^♠) достоверно повышает результаты лечения ХП, улучшает показатели липидного обмена, повышает фертильность эякулята при отсутствии побочных реакций на препарат. Следует ввести картофеля побегов сумму полисахаридов (Панавир^♠) в стандарт терапии больных ХБП.

Литература

ХП/СХТБ широко распространены в мужской популяции [1]. ХП/СХТБ имеет как медицинское, так и социальное значение, существенно влияет на качество жизни мужчины [2]. Заболевание имеет тенденцию к хроническому, непрерывно рецидивирующему течению, что подтверждается отсутствием высокоэффективной унифицированной терапии и актуализирует попытки поиска новых методов воздействия [3].

В структуре ХП преобладают абактериальные формы заболевания — категории III-a и III-б по классификации NIH. Если с лечением больных бактериальным ХП тактика понятна и основана на антибиотиках, то с терапией больных абактериальным ХП (категории III-a и III-б) или СХТБ, подходы к лечению не так однозначны. Руководства рекомендуют назначать больным ХП/СХТБ анальгетики, НПВС, α-адренорецепторы [4, 5], но эффективность их невысока. В последнее время появились данные о применении акупунктуры, гипертермии, фитотерапии при ХП/СХТБ [6, 7]. Учитывая большое количество лекарственных средств, которые принимает городской житель — среднестатистический мужчина среднего возраста, включая биологически активные добавки и препараты по поводу сопутствующих заболеваний, оправдано стремление современной медицины шире применять немедикаментозные методы воздействия.

УЗИ ПЖ по поводу простатита, рака, ДГПЖ нередко выявляет в различных отделах паренхимы множественные плотные тени, трактуемые обычно как конкременты (камни) ПЖ, или простатолитиаз. Камни ПЖ часто сопровождают ХП, в том числе туберкулезной этиологии [8–10] (в данной ситуации тени, интерпретируемые как конкременты, фактически являются очагами посттуберкулезного обызвествления), поддерживают очаг хронической инфекции в ПЖ [11].

Сами по себе камни ПЖ лечения не требуют, однако существенно осложняют течение сопутствующего простатита, препятствуют достижению стойкой ремиссии и за счет непрерывного раздражения окружающих тканей могут привести к малигнизации. Однако вопрос терапии больных простатолитиазом остается открытым.

С целью анализа эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) с помощью аппарата Aries (Dornier) у больных ХП, а также определения эффективности комплексного лечения на основе трехкомпонентного лекарственного препарата канефрон^℘ и ЭУВТ больных ХП, ассоциированным с камнями ПЖ, проведено исследование, в которое вошли 100 пациентов: 27 больных ХП категории III-б для оценки эффективности ЭУВТ при ХП/СХТБ (1-я группа) и 73 пациента с ХП категории III-а и камнями ПЖ, визуализируемыми при ТРУЗИ (2-я группа). Критерии включения для 1-й группы: отсутствие инфекции в секрете простаты и в эякуляте, оценка по NIH-CPSI 15 и более баллов, согласие пациента на участие в исследовании. Для 2-й группы дополнительными критериями включения служили наличие в нативном препарате секрета простаты, полученном путем изгоняющего массажа ПЖ, не менее 15 лейкоцитов в поле зрения при световой микроскопии, а также подтверждение простатолитиаза посредством ТРУЗИ.

Критерии исключения для обеих групп были идентичны: наличие очага активного инфекционного воспаления любой локализации, онкологические заболевания, эндокринные и соматические заболевания в стадии декомпенсации, перенесенные операции и травмы в области промежности, завершившиеся формированием грубых рубцов, активные заболевания кожи с выраженным экссудативным компонентом в зоне проекции, тяжелые формы геморроя в стадии обострения. Критерием эффективности в 1-й группе была динамика баллов по NIH-CPSI, у больных 2-й группы дополнительно оценивали санацию секрета ПЖ и степень литолизации простаты, которую определяли в градации по шкале: 0 — нет конкрементов; 1 — единичные конкременты в парауретральной области; 2 — множественные конкременты в парауретральной области; 3 — множественные конкременты в парауретральной области и периферической зоне.

Всем больным 1-й группы проводили ЭУВТ в качестве монотерапии 2 раза в неделю, курс 6 процедур. Параметры воздействия определяли индивидуально, основываясь на ощущениях пациента. Начинали всегда с 5-го уровня энергии, если больной не ощущал специфического пульсирующего воздействия, энергию прибавляли до того уровня, когда процедура не доставляла дискомфорта, но физически чувствовалась. Только у одного пациента первые ощущения появились на 9-м уровне энергии, остальным процедуру выполняли на 5–7-м уровне энергии. Соответственно, пациенты получали как минимум 2000 импульсов за сеанс. ЭУВТ осуществляли посредством аппарата Dornier Aries^® (Dornier MedTech GmbH, Германия). Процедуру всем пациентам обеих групп выполняли следующим образом. Пациент располагался в гинекологическом кресле. Манипулу смазывали гелем для ультразвуковых процедур, плотно прижимали к промежности. Примерно половину волн пациент получал при статичном положении манипулы (рис. 63) и половину — при сканирующих движениях в зоне проекции простаты от периферии к центру. Процедура при правильном выполнении безболезненна и даже комфортна, не требует никакой подготовки или ограничений для больного.

Результаты лечения оценивали по завершении курса из 6 процедур, что занимало 3 нед, а также повторно через 1 мес после окончания ЭУВТ.

Пациенты 2-й группы методом случайных чисел были распределены в 3 подгруппы. Подгруппа 2а (22 пациента) получала канефрон^℘ по 1 драже трижды в день в течение месяца. Пациентам подгруппы 2б (23 пациента) проведено 8 сеансов ЭУВТ на установке Dornier Aries^®. Подгруппа пациентов 2в (28 больных) получала ЭУВТ на фоне приема канефрона^℘. Весь комплекс обследования проводили до начала терапии, через 4 нед по завершении курса лечения и через 3 мес после завершения курса лечения.

ЭУВТ выполняли в том же режиме, что и в 1-й группе, но, учитывая, что простатолитиаз является осложняющим фактором для ХП, число процедур увеличили до 8 в течение 4 нед. Результаты оценивали через 1 и 3 мес после завершения терапии.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсеl 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. Определяли среднюю арифметическую (х), отклонение от средней арифметической (х–х), далее рассчитывали СКО(σ) и среднюю ошибку относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности расхождений наблюдаемых средних (относительных) величин производили расчет средней ошибки разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Далее посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М₁ и М₂) вычисляли t-критерий Стьюдента и определяли уровень значимости р. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

В 1-й группе непосредственно по окончании курса ЭУВТ положительная динамика была несущественной: по NIH-CPSI суммарно количество баллов снизилось с 20,5 до 18,0, р >0,05. Однако через 1 мес выраженность боли снизилась в среднем до 3,2 балла, интенсивность нарушений мочеиспускания — в среднем до 2,7 балла, средняя оценка качества жизни составила 3,9 балла; суммарный средний балл — 9,8 (р <0,05); результаты представлены в табл. 18.

Примечание. * Различие достоверно.

Таким образом, для окончательного ответа на ЭУВТ при ХП требуется время, отсутствие непосредственного эффекта не должно огорчать врача и пациента. Через месяц по всем показателям валидной шкалы симптомов отмечено достоверное улучшение.

Интенсивность боли до начала лечения в подгруппе 2а составила в среднем 8,9 балла, в подгруппе 2б — 9,2, в подгруппе 2в — 9,0. Нарушение мочеиспускания больные подгруппы 2а оценили в среднем в 4,5 балла, 2б — в 4,3 балла и 2в — в 4,6 балла. Качество жизни по шкале симптомов в среднем составило 7,6, 7,7 и 7,9 балла в подгруппах 2а, 2б и 2в соответственно. Сумма баллов колебалась от 21,0 до 21,5. Степень литолизации в среднем определили по подгруппам 2а, 2б и 2в соответственно 2,3, 2,4 и вновь 2,3 балла. Статистически значимых различий не выявлено, группы идентичны по клинико-лабораторным характеристикам.

Через месяц (по завершении монотерапии в подгруппах 2а и 2б и комбинированного лечения в подгруппе 2в) отмечена динамика по всем параметрам с разной степенью направленности и достоверности, результаты представлены в табл. 19.

Примечание. * Различие достоверно между 1-й и 2-й группами. ! Различие достоверно между 1-й и 3-й группами. ^¥ Различие достоверно между 2-й и 3-й группами. ¡ Различие достоверно между 1-й и 3-й группами.

Как следует из таблицы, прием канефрона^℘ почти у 2/3 пациентов привел к санации секрета ПЖ, сумма баллов по NIH-CPSI снизилась ниже диагностически значимой, что свидетельствует о купировании воспаления. Улучшились параметры мочеиспускания, однако эхоскопические характеристики ПЖ остались без изменения.

Курс ЭУВТ, как монотерапия, так и в сочетании с канефроном^℘, не позволил нормализовать число лейкоцитов в секрете ПЖ. Сумма баллов по NIH-CPSI в подгруппе 2б по-прежнему превышала 15, однако проведение ЭУВТ в сочетании с канефроном^℘ позволило добиться снижения суммы баллов до 14,1. В подгруппах 2б и 2в было отмечено также уменьшение объема ПЖ и степени ее литолизации.

При контрольном обследовании через 3 мес после завершения курса лечения были получены следующие данные (табл. 20).

Примечание. * Различие достоверно между 1-й и 2-й группами. ! Различие достоверно между 1-й и 3-й группами. ^¥ Различие достоверно между 2-й и 3-й группами. ¡ Различие достоверно между 1-й и 3-й группами.

По-прежнему более половины пациентов в подгруппе канефрона^℘ сохраняли нормальное количество лейкоцитов в секрете простаты; на 1/4 уменьшилось число больных лейкоцитозом секрета в подгруппе 2б и на 2/3 — в группе больных, получавших комбинированное лечение. Во всех группах снизилось общее количество баллов по NIH-CPSI ниже диагностического минимума, наиболее существенно — в подгруппе 2в. Канефрон^℘ не оказал литолитического эффекта ни сразу после лечения, ни в последующем наблюдении, однако монотерапия ЭУВТ и особенно ЭУВТ в сочетании с фитотерапией привели к достоверно значимому понижению степени литолизации.

Опыт применения ЭУВТ превышает 20 лет. Серия отечественных и зарубежных исследований показала, что воздействие ударных волн способствует ускорению образования костной мозоли и срастания переломов, более быстрому заживлению кожных ран, приводит к усилению регенеративно-репараторных процессов и стимуляции метаболизма в тканях и клетках, а также оказывает выраженный обезболивающий эффект при хронической боли различной этиологии [12]. ЭУВТ успешна в стимуляции регресса избыточного фиброза, в частности при болезни Пейрони [13]. Широко применяется ЭУВТ в лечении больных эректильной дисфункцией; положительный эффект подтвержден результатами двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования [14].

Классические ударные волны, используемые в медицинской терапевтической практике, — это чрезвычайно короткий мощный импульс с высокими амплитудами давления и малыми компонентами растяжения. При ЭУВТ ударные волны генерируются вне тела пациента и передаются вглубь тела. В зависимости от режима воздействия в результате происходят дезинтеграция мочевых конкрементов, купирование боли, снятие мышечного спазма, реваскуляризация сердечной мышцы после инфаркта миокарда [14]. ЭУВТ популярна в косметологии, так как приводит к заметному разглаживанию целлюлитных отложений. В зоне воздействия ЭУВТ усиливается кровообращение, что в конечном счете ведет к улучшению обмена веществ в тех областях, которые по своей природе плохо снабжаются кровью.

Полагают, что механизм действия ЭУВТ обусловлен восстановлением проницаемости клеточных мембран. Здоровые клетки имеют эластичную мембрану с нормальной проницаемостью, при воспалении структура мембраны изменяется, она становится напряженной из-за внутриклеточного отека. Мягкие ткани, состоящие на 80% из воды, пропускают энергию сфокусированной ударной волны. Проходя через эластичные мембраны клеток, ударная волна не разрушает их. А натянутые из-за отека, измененные мембраны воспаленных клеток входят в резонанс с ней и разрушаются за счет эффекта кавитации. Таким образом, сфокусированная ударная волна действует избирательно: здоровые клетки пропускают ее энергию, а воспаленные — гибнут [15]. Плюсами ЭУВТ являются большие интервалы между сеансами (ударно-волновая терапия проводится в среднем 1 раз в 5–7 дней), малая продолжительность сеансов (процедура занимает 10–15 мин), отсутствие необходимости в дополнительных инъекциях и анестезии. Общие противопоказания — это нарушение свертываемости крови, воздействие на область злокачественного процесса, воздействие на очаг гнойного процесса, эпифизарные зоны у подростков, беременность [15]. Осложнений при применении ЭУВТ, по данным отечественных и зарубежных публикаций, не наблюдалось.

Были проанализированы 3 хорошо организованных клинических исследования по оценке эффективности ЭУВТ при ХП с общим числом пациентов 157. Отмечены хорошая переносимость процедуры ЭУВТ и высокая ее эффективность, в том числе в отдаленном периоде [16]. Изучали эффективность ЭУВТ у больных ХП/СХТБ после серии неудач других методов лечения. Пациенты в течение месяца получали ЭУВТ (2500 импульсов) еженедельно. Контрольный осмотр выполняли через 2 нед, 6 мес и 1 год после завершения ЭУВТ. Результат оценивали по шкалам: NIH-CPSI, IPSS, AUAQoLDUS (American Urological Association Quality of Life Due to Urinary Symptoms, шкала Американской ассоциации урологов по оценке качества жизни в зависимости от нарушения мочеиспускания) и IIEF (International Index of Erectile Function, Международный индекс эректильной функции). Отметили, что у всех пациентов был получен положительный эффект по изучаемым параметрам, который сохранялся в течение всего периода наблюдения (12 мес) [17].

Патофизиология формирования СХТБ при ХП еще не до конца изучена, тем не менее невропатический компонент и влияние мышечного спазма признаются многими исследователями [18, 19]. Предполагая, что ЭУВТ снимает мышечный спазм [20], обосновывали этот метод воздействия при ХП/СХТБ [21]. Считают, что электропневматические волны, воздействующие на простату трансперинеально, трансформируются в биохимические сигналы (так называемая механотрансдукция), которые гиперстимулируют ноцицепторы и прерывают нервный импульс болевой чувствительности. С другой стороны, ЭУВТ генерирует кавитационные пузырьки, которые, в свою очередь, приводят к образованию вторичных энергетических волн (так называемые микроструи), что увеличивает локальную микроваскуляризацию [22]. Вероятно, этот феномен лежит в основании отсроченного эффекта ЭУВТ у больных ХП/СХТБ, что отмечали многие исследователи [17, 23].

До сих пор подбор режима осуществляется эмпирически, нет формулы расчета индивидуальной дозы ЭУВТ для пациента. Все исследователи отмечают хорошую переносимость ЭУВТ. Было показано, что, когда возможности рутинной терапии исчерпаны, ЭУВТ у пациентов с ХП/СХТБ эффективна [17].

Выполнили ЭУВТ 40 больным СХТБ [23]. Авторы эмпирически выбрали дозу в 3000 импульсов еженедельно в течение месяца. Непосредственные результаты обнадеживали, однако через 24 нед средний балл шкалы симптомов вернулся к прежнему уровню. ЭУВТ приводила к снижению боли у 83% пациентов с болезнью Пейрони, существенно улучшала эректильную функцию, была эффективна у больных ХП/СХТБ, особенно выраженно — по домену «боль» [24].

Монотерапия золототысячника травой + любистока лекарственного корнем + розмарина обыкновенного листьями (Канефроном Н^♠) — комплексным лекарственным средством, в состав которого входят золототысячник, любисток и розмарин, — больных ХП категории III-а и камнями ПЖ в течение месяца не оказывает литолитического действия и не влияет на объем ПЖ, но на 65,2% снижает интенсивность воспаления, вдвое сокращает нарушение мочеиспускания, оцениваемое по NIH-CPSI, на 1/3 улучшает качество жизни и уменьшает интенсивность боли. Через 3 мес после монотерапии позитивная динамика в целом сохранилась; отмечено дальнейшее уменьшение боли.

Монотерапия больных ХП категории III-а и камнями ПЖ ЭУВТ (8 сеансов на курс) не позволила санировать секрет ПЖ и показала умеренный терапевтический эффект: интенсивность боли снизилась на 11,9%, мочеиспускание улучшилось на 37,2%, объем ПЖ уменьшился на 11,3%, степень литолизации — на 16,7%. Однако через 3 мес интенсивность боли уменьшилась уже на 69,6%, нарушение мочеиспускания — на 55,8%, а степень литолизации снизилась почти вдвое.

Комбинированное лечение трехкомпонентным лекарственным фитопрепаратом в сочетании с ЭУВТ оказалось наиболее эффективным у больных ХП категории III-а и камнями ПЖ. Через месяц лечения повышенное число лейкоцитов по-прежнему присутствовало в секрете простаты почти у всех пациентов, что объясняется механизмом действия ЭУВТ. Однако через 3 мес у 67,9% больных секрет простаты в этой группе был санирован; на 86,7% снизилась интенсивность боли, на 65,2% — степень нарушения мочеиспускания и на 60,9% — уровень литолизации ПЖ.

ЭУВТ на установке Dornier Aries^® как монотерапия приводит к двукратному уменьшению симптомов у больных ХП/СХТБ. В лечении больных ХП категории III-а и камнями ПЖ наиболее эффективным является комплексное применение фитотерапии канефроном^℘ и ЭУВТ. Ближайшие результаты демонстрируют достоверное улучшение лишь по ряду параметров, окончательный эффект следует оценивать через 3 мес.

Литература

ДГПЖ и ХП являются одними из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. В крупном эпидемиологическом исследовании ни у одного мужчины моложе 30 лет не было найдено признаков ДГПЖ; у мужчин в возрасте 31–40 лет ДГПЖ была диагностирована у 8% обследованных и у каждого второго — в возрасте 50–60 лет [1]. В 2015 г. в США было зарегистрировано 38,1 млн больных ДГПЖ, из них 12,2 млн пациентов получали лечение по поводу ДГПЖ c симптомами нижних мочевыводящих путей. В том числе 54,8% пациентов лечились медикаментозно, 35% рекомендовали выжидательное наблюдение, 9,1% после курса лекарственных препаратов перешли в режим наблюдения, и 1,1% пациентов были оперированы [1, 2].

В 2014 г. в США на лечение больных ДГПЖ было потрачено 1,5 млрд долларов. Экстракт Serenoa repens продается без рецепта, поэтому трудно точно оценить, как часто он был выписан врачами, но в течение года, по отчетам аптек, 2,5 млн мужчин принимали этот препарат [3]. Во Франции пропорции медикаментов для лечения больных ДГПЖ распределились следующим образом: 12% — растительные препараты, 28% — α-адреноблокаторы, 5% — ингибиторы 5 α-редуктазы. Процедура экстракции не стандартизирована, и экстракты одного и того же растения, полученные разными технологиями, могут разительно отличаться [4].

В ряде работ показано, что не только выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей, но и скорость прогрессии гиперплазии напрямую связаны с воспалением паренхимы ПЖ; ДГПЖ рассматривают как иммунный воспалительный процесс [5–7]. Данные последних лет позволяют отойти от механистической теории развития симптомов нижних мочевыводящих путей при ДГПЖ за счет сдавления и раздражения уретры; показана роль инфекции, воспаления и МС в формировании дизурии у больных ДГПЖ и ХП, в том числе туберкулезной этиологии [8–10].

С появлением на рынке α-адреноблокаторов частота хирургических пособий по поводу ДГПЖ резко пошла вниз, однако после нескольких лет эйфории и оценки отдаленных результатов наступило некоторое разочарование, так как у многих пациентов монотерапия препаратами этой группы не давала желаемого эффекта. Наступила эра комбинированной терапии: α-адреноблокаторы сочетали с ингибиторами 5 α-редуктазы, м-холинолитиками. Однако вновь оставался большой процент неудовлетворительных результатов. Для купирования ноктурии рекомендовали дополнительно назначать десмопрессин [11], НПВС. Многие исследователи вернулись к фитотерапии [12], нередко в сочетании с антимускариновыми препаратами и ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа [13]. Различные лекарственные растения применяли в лечении больных ХП и ДГПЖ, но наилучшие результаты показал экстракт вееролистной пальмы Serenoa repens [пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠)]. Экстракт Serenoa repens как монотерапия и в комбинации с α-адреноблокаторами и ингибиторами 5 α-редуктазы применяется в Европе и США >30 лет. Анализируя предпочтения европейских врачей в лечении больных ДГПЖ, обнаружили, что терапией первого выбора является комбинация пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) с α-адреноблокаторами или монотерапия пальмы ползучей плодов экстрактом (Пермиксоном^♠) [14].

Следует признать, что кохрановский метаанализ исследований по уменьшению симптоматики ДГПЖ не выявил преимуществ многих препаратов на основе Serenoa repens по сравнению с плацебо [15]. Однако авторы подчеркивают неоднородность изученных фитопрепаратов; наивысшая активность была показана у пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) (Permixon; Pierre Fabre Medicament, Paris, France). Следующим этапом было проведение систематического обзора и метаанализа баз Medline, Scopus, Web of Science. Обнаружили 12 рандомизированных контролируемых исследований. В 7 из них пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) сравнивали с плацебо, в 2 оценивали эффективность комбинации пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) + тамсулозин в сравнении с монотерапией тамсулозином и комбинированным лечением с приемом плацебо + тамсулозин. Еще в одном исследовании сопоставляли результаты приема пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) и финастерида. Оказалось, что пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) достоверно (р=0,03) снижал частоту ночных мочеиспусканий и увеличивал максимальную скорость потока мочи Qmax, p <0,0001 по сравнению с плацебо. При этом переносимость пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) не отличалась от таковой в группе плацебо. Пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) продемонстрировал сопоставимую эффективность с монотерапией тамсулозином и кратковременным курсом финастерида. Результаты лечения оценивали по IPSS. Одновременный прием пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) и тамсулозина выявил синергирующий эффект комбинированной терапии в отношении симптомов нижних мочевыводящих путей. Синергичный эффект пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) с α-адреноблокаторами отмечают и другие авторы [16]. Ожидаемо лучше пациенты переносили пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠), который не вызывал типичной для тамсулозина ретроградной эякуляции и присущего финастериду снижения эректильной функции и либидо.

Авторы заключают, что прицельное изучение работ, посвященных не всей группе препаратов на основе Serenoa repens, а именно пальмы ползучей плодов экстракту (Пермиксону^♠), доказало с высокой степенью достоверности его положительное влияние на ноктурию и Q_max у больных ДГПЖ, сопоставимое с действием тамсулозина и финастерида [17, 18]. Вместе с тем при равной эффективности пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) был лишен побочных реакций, присущих этим препаратам [1]. Разнородность результатов применения экстрактов Serenoa repens обусловлена способом изготовления. Исследовались спиртовые экстракты, гексановые и углекислые; биологические активные добавки и лекарственные препараты. Разумеется, результаты оказались несопоставимы, преимущество гексанового экстракта было несомненно [19, 20].

В экспериментальном исследовании было показано, что пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) предотвращает увеличение массы и объема ПЖ у крыс и препятствует локальному повышению уровня гидроперекисей липидов и глутатионпероксидазной активности [21]. В модели на мышах показали, что пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) значительно уменьшает вес простаты и пролиферативный индекс, особенно в вентральной доле. Также был обнаружен достоверно значимый противовоспалительный эффект пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) [22]. Антивоспалительный эффект пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) был показан и в другом эксперименте, на клеточной культуре карциномы простаты; его суть демонстрируют на цв. рис. 64 и 65 на вклейке.

Для подтверждения противовоспалительного действия пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) у мужчин провели международное двойное слепое исследование с параллельными группами, охватившее 206 пациентов с симптомной ДГПЖ. Пациенты получали 320 мг пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) или 0,4 мг тамсулозина ежедневно в течение 3 мес. Биомаркеры воспаления снизились на 65,4% в группе пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) и на 46,2% — в группе тамсулозина. Пациенты с исходно выраженным воспалением ПЖ, получавшие пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠), показали более значимое уменьшение суммы баллов по IPSS, чем те, кто принимал тамсулозин (см. цв. рис. 66 на вклейке).

Данные о противовоспалительном действии пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠), полученные в экспериментальных исследованиях, послужили основанием для назначения этого препарата больным ХП [25]. Провели рандомизированное слепое исследование, в которое включили 44 пациента с ХАП/СХТБ. Первой группе пациентов назначили комплекс на основе α-липоевой кислоты, больные второй группы принимали по 320 мг экстракта Serenoa repens ежедневно в течение 12 нед. У всех пациентов к окончанию лечения отмечено существенное улучшение состояния, документированное оценкой самостоятельно заполненного NIH-CPSI [26].

Одним из самых масштабных исследований по изучению пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) в нашей стране было многоцентровое исследование под руководством академика Н.А. Лопаткина [27]. Изучали эффективность и безопасность пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) у больных ХАП по NIH-CPSI, шкале оценки сексуальной функции The Short Form-4; учитывали также оценку качества жизни по шкале Quality of life. Пациенты в течение 6 мес принимали пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) по 160 мг дважды в день, затем еще 6 мес находились под динамическим наблюдением. Оказалось, что по всем изучаемым параметрам лечение было достоверно эффективным, более того, после отмены пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) положительные изменения нарастали, хотя и в более медленном темпе. До начала терапии среднее число лейкоцитов в секрете простаты, полученном путем изгоняющего массажа, в среднем равнялось 24,4 клетки в поле зрения. Монотерапия пальмы ползучей плодов экстрактом (Пермиксоном^♠) снизила этот показатель до 10,7 лейкоцита (–56,1%), а к окончанию периода наблюдения число лейкоцитов в среднем составило всего 7,9 — показатель здорового мужчины. Сексуальная функция в первые полгода существенно не менялась ни в сторону улучшения, ни в сторону ухудшения, что можно было бы ожидать, учитывая антиандрогенные свойства препарата. Однако к 12-му месяцу во всех центрах зарегистрировали достоверное улучшение сексуальной функции по шкале анкеты The Short Form-4, отражающей по 5-балльной системе уровень интереса к сексу, качество эрекции, эякуляции и оргазма [27].

Изучали влияние приема пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) на частоту интра- и послеоперационных осложнений у больных ДГПЖ. 144 пациента были рандомизированы в 2 группы. Пациенты одной группы в течение 2 мес перед хирургическим вмешательством принимали пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠), а пациентам группы сравнения никакого предоперационного лечения не проводили. Оказалось, что неоадъювантная терапия пальмы ползучей плодов экстрактом (Пермиксоном^♠) привела к существенному сокращению времени операции (59,8 против 77,6 мин в группе сравнения, р <0,001). Гемотрансфузия понадобилась каждому 3-му пациенту в группе сравнения (38,3%), в том время как у пациентов, получивших до операции двухмесячный курс пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠), показаний к переливанию крови не возникло ни в одном случае. Катетер находился в мочевом пузыре достоверно меньшее время в группе пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) (64,9 ч), чем в группе сравнения (91,7 ч) [28].

Отмечены снижение баллов по IPSS, улучшение параметров мочеиспускания, улучшение качества жизни, а через год лечения — улучшение сексуальной функции у 130 больных ДГПЖ, принимавших пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) по 160 мг дважды в день в течение 2 лет [29]. Другие исследователи также настаивают на необходимости длительного приема препаратов экстракта Serenoa repens у больных ДГПЖ [30]. В то же время в лечении больных ХАП краткосрочные курсы приема пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) также показали хорошую эффективность [31].

В течение года наблюдали за 70 мужчинами возраста 49–70 лет с симптомами ДГПЖ. Половина из них принимали экстракт Serenoa repens, вторая половина никакого лечения не получала. С высокой степенью достоверности у мужчин первой группы снизилась интенсивность проявления заболевания, оцениваемая по IPSS, и улучшились урофлоуметрические показатели. Авторы заключают, что фитотерапия на основе экстракта Serenoa repens действительно является эффективным лечебным средством [32].

Гетерогенность данных по результатам применения Serenoa repens обусловлена разными способами приготовления экстракта, разной концентрацией активного ингредиента. Именно поэтому Европейская ассоциация урологов с осторожностью дает рекомендации по применению фитопрепаратов у больных с симптомами нижних мочевыводящих путей. Наиболее проверенным и дающим стабильно положительные результаты является пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) — гексановый липидостерольный экстракт Serenoa repens. Терапевтический эффект этого препарата обусловлен его антиандрогенными, антипролиферативными, проапоптическими и противовоспалительными свойствами. 190 больных ДГПЖ разделили в 2 равные по количеству пациентов группы. Первая получала монотерапию силодозином, а больные второй группы принимали комбинированное лечение: силодозин + экстракт Serenoa repens. Оценка результатов через год непрерывной терапии показала безусловное преимущество совместного приема α-адреноблокатора и экстракта Serenoa repens у больных ДГПЖ [33]. В другом исследовании на примере 186 пациентов с ДГПЖ также установлено, что добавление к базовой терапии силодозином экстракта Serenoa repens достоверно повышает эффективность терапии [34].

В настоящее время нередко возникает вопрос об обоснованности применения в современной медицине столь древнего, прямо-таки античного метода лечения, как фитотерапия [4]. К сожалению, «идеальной, или золотой, пилюли» не существует и приходится балансировать между потенциальной пользой и возможным вредом. Широко известен факт применения ингибиторов 5 α-редуктазы у больных ДГПЖ [35–37] с высокой эффективностью — но и с почти неизбежным развитием сексуальной дисфункции, существенно понижающей качество жизни мужчины. Вместе с тем гексановый экстракт Serenoa repens [пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠)], обладая антиандрогенным действием, оказывает сопоставимый с финастеридом эффект — но без негативного влияния на половую жизнь.

Гуру современной простатологии проф. J.C. Nickel обнаружил хроническое воспаление простаты у 78,3% больных ДГПЖ, причем также выявил достоверную корреляцию между тяжестью симптомов и интенсивностью воспаления [5]. Целью медикаментозной терапии является улучшение качества жизни пациентов, которого можно достичь, остановив прогрессирование заболевания, воздействуя на хронический воспалительный процесс в простате. Особой группой препаратов, воздействующих на воспаление, являются ингибиторы циклооксигеназы-2. В исследование [38] включили 46 пациентов, которые были рандомизированы в 2 группы. Первая группа получала финастерид, вторая — финастерид + ингибиторы циклооксигеназы-2. Через 12 нед была выявлена статистически значимая разница между группами по степени улучшения СМНП и Q_max, но результаты оказались нестойкими, и уже через 24 нед различие стало незначимым.

Показано, что целекоксиб (100 мг) достоверно уменьшает частоту ноктурии по сравнению с плацебо у больных ДГПЖ [39]. В метаанализе [40], включившем данные трех рандомизированных контролируемых исследований, оценивали действие НПВС, среди которых были 2 ингибитора циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) и теноксикам. Во всех исследованиях была отмечена положительная динамика по IPSS и по Q_max, однако такой метод лечения больных ДГПЖ ограничен развитием тяжелых осложнений, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. Альтернативой может служить пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠), который обладает комплексным действием, оказывая противовоспалительный эффект, избирательно проявляющийся на уровне ПЖ. Местное противовоспалительное действие обусловлено влиянием липидостеролового экстракта Serenoa repens на основные медиаторы воспаления — он подавляет активность фосфолипазы А2, циклооксигеназы и липооксигеназы [41]. Показано, что при применении пальмы ползучей плодов экстракта (Пермиксона^♠) снижается число воспалительных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов) в простате [42]. Применение препарата снижает продукцию медиаторов воспаления, в частности продуктов каскада реакций арахидоновой кислоты, а также цитокинов, привлекающих воспалительные клетки и вызывающих мультипликацию клеток простаты [22, 24, 43, 44]. При этом препарат не оказывает влияния на уровень половых гормонов и ПСА в крови, не вызывает ухудшения половых функций, либидо, потенции.

Было проведено международное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование [24] в параллельных группах c участием четырех стран (Франции, Италии, Испании, Португалии) и 42 клинических центров. 206 мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей, связанными с ДГПЖ, ежедневно получали пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) в дозе 320 мг перорально или тамсулозин в дозе 0,4 мг в течение 3 мес. По количественному определению маркеров воспаления, которые выделяли из эпителиальных клеток ПЖ в ее секрете, пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) оказался эффективнее тамсулозина в отношении купирования воспаления на 46%.

Важно отметить, что за 30 лет применения препарата пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксона^♠) во Франции не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата.

Проф. Грегори Роберт на XVII конгрессе Российского общества урологов в своем выступлении [41] подчеркивал: хроническое воспаление ПЖ является ключевым компонентом патогенеза, симптомов и прогрессирования ДГПЖ. Для пациентов с наличием или риском развития воспаления необходим подбор безопасных противовоспалительных препаратов. Пальмы ползучей плодов экстракт (Пермиксон^♠) — единственный препарат для симптомов нижних мочевыводящих путей/ ДГПЖ, который показал значительную противовоспалительную активность (in vitro, in vivo и в клинических исследованиях) и может назначаться в качестве первой линии терапии данной нозологии.

Литература

Простатит — хроническое заболевание, плохо поддающееся терапии, склонное к частым рецидивам и не имеющее четкой и однозначной клинической картины, что может приводить к диагностическим ошибкам. Неудачи в лечении склонны объяснять резистентностью уропатогена, наличием анаэробной микрофлоры [1–3]. К сожалению, вместо того, чтобы заново проанализировать жалобы пациента, детально изучить результаты обследования, врачи нередко пребывают под магнетическим влиянием когда-то установленного диагноза и назначают пациенту новые и новые курсы антибиотиков, физиотерапию, проводят многочисленные сеансы массажа простаты — и не добиваются успеха, так как под маской ХП может скрываться целый ряд других заболеваний, требующих, соответственно, иного лечения. Один из таких случаев хотим представить вашему вниманию.

Клиническое наблюдение

Пациент Ж.В.В., 48 лет, обратился с жалобами на боль в промежности и нарушение мочеиспускания. Боль интенсивная, ноющая, тупая, иногда иррадиировала в мошонку, усиливалась при долгом сидении. Обычно пациент имел 4–5 половых актов в неделю; в настоящее время из-за боли число успешных коитусов сократилось до одного в неделю. Мочеиспускание свободное, безболезненное, но дискомфортное, учащенное днем (до 8–10 раз) и ночью (1–2 раза).

Пациент социально благополучен, имеет высшее образование, вредные привычки отрицает (за исключением злоупотребления кофе). Женат, имеет постоянную подругу, иногда допускает случайные связи — но секс вне семьи всегда в презервативе. Из перенесенных заболеваний — редко респираторные вирусные. По роду деятельности много времени проводит за рулем. ВИЧ-негативный, гепатиты, туберкулез отрицает. Из заболеваний, передающихся половым путем, однократно был диагностирован генитальный герпес и выявлена микоплазменная инфекция.

Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились боль, дизурия и сексуальная дисфункция. Обратился к урологу; со слов пациента (выписка не сохранилась), в секрете простаты обнаружили повышенное количество лейкоцитов и Mycoplasma spp. Были назначены левофлоксацин, простаты экстракт (Витапрост^♠) в суппозиториях, пальмы ползучей плодов экстракт (Простамол Уно^♠) и тамсулозин на 14 дней. По завершении лечения пациент отметил незначительное улучшение; более того, присоединились дневная поллакиурия и ноктурия.

Пациенту назначили повторный курс антибиотиков [джозамицин (Вильпрафен^♠)] в сочетании с кетотифеном, рекомендовали продолжить прием α-адреноблокаторов (тамсулозина). Через 2 нед назначили 3-й курс антибактериального лечения [доксициклин (Юнидокс Солютаб^♠)] на фоне тамсулозина.

По завершении терапии пациент отметил существенное уменьшение интенсивности и продолжительности боли, урежение мочеиспускания; была констатирована эрадикация возбудителя.

В течение последующих 5 лет пациент никогда не ощущал себя полностью здоровым: периодически усиливалась боль, возникали сексуальная дисфункция, дизурия. Нарушения мочеиспускания отчетливо связывал с переохлаждением. Иногда появлялись ургентные позывы, трудно было удерживать мочу.

Пациент — грамотный человек, трепетно относящийся к своему здоровью, поэтому посещал уролога не реже 2–3 раз в год. Каждый раз ему диагностировали обострение ХП и назначали курс антибактериальной и патогенетической терапии, витаминно-минеральные комплексы, α-адреноблокаторы, массаж ПЖ. Обследование включало сбор анамнеза, дважды заполнял IPSS, проводили пальцевое ректальное исследование ПЖ, световую микроскопию нативного мазка секрета ПЖ, ТРУЗИ простаты и, по настоянию пациента, ПЦР соскоба уретры на трихомоны, уреаплазму и микоплазму. Эффективность лечения была незначительна: боль никогда полностью не купировалась, дизурия сохранялась, причем очень быстро ее характер изменился. Если при первичном обращении пациент отмечал болезненность мочеиспускания, иногда приводившую к прерыванию струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание днем и 1–2 подъема для мочеиспускания ночью, то теперь превалировала ургентность позыва, несколько раз пациент не смог удержать мочу, что, учитывая его социальный статус, причиняло неимоверные страдания.

При настоящем обращении status praesens communis: состояние удовлетворительное. Пациент несколько повышенного питания (индекс массы тела — 26,5), правильного телосложения. Артериальное давление — 136/84 мм рт.ст. Взята кровь для определения ПСА до каких-либо манипуляций и пальцевого ректального исследования во избежание ложных данных.

Наличие симптомов ХП по NIH-CPSI показало следующее (табл. 21).

Status localis. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. Пальцевое ректальное исследование: ампула свободна. ПЖ не увеличена в размере, эластической консистенции, слизистая оболочка над ней подвижна, бороздка сохранена, пальпация безболезненна. НО! Пациент отметил резкую боль при пальпации триггерных точек с иррадиацией в уретру. Путем деликатного массажа легко получен секрет, отправлен в лабораторию для световой микроскопии и микробиологического исследования.

Данные лабораторных тестов. Гемограмма и общий анализ мочи в норме. ПСА — 1,1 нг/мл. Глюкоза в крови — 4,8 ммоль/л, холестерин — 7,2 ммоль/л. Функциональные показатели печени и почек в норме. В секрете простаты 13–15 лейкоцитов в поле зрения. Посев секрета ПЖ дал рост эпидермального стафилококка — 10² КОЕ/мл; методом ПЦР ИППП, не выявлены.

Данные инструментального исследования. ТРУЗИ: объем ПЖ — 32 см³, эхоструктура неоднородна, с очагами повышенной и пониженной эхоплотности. Зоны патологического усиления кровоснабжения не выявлены. Объем мочевого пузыря — 353 мл, остаточной мочи после мочеиспускания — 7 мл.

Урофлоуметрия: объем мочевого пузыря — 348 мл, максимальная скорость потока мочи — 34,8 мл/с, средняя скорость потока мочи — 18,4 мл/с, время мочеиспускания — 14 с.

Интерпретация полученных данных. По сумме баллов IPSS и данным ТРУЗИ можно заподозрить ДГПЖ. По сумме баллов NIH-CPSI, наличию порогового значения лейкоцитов в секрете простаты и данным ТРУЗИ, а также по росту патогена в секрете можно предположить ХБП. Однако детальный анализ показал, что у пациента преобладают боль и нарушения мочеиспускания, связанные с функцией наполнения мочевого пузыря. Минимальный рост эпидермального стафилококка в секрете простаты объясним контаминацией. Изменения эхоструктуры железы вполне объяснимы перенесенной 5 лет назад инфекцией и неоднократными курсами травмирующего лечения.

Учитывая жалобы, болезненность в триггерных точках, ургентные позывы, данные урофлоуметрии, пациенту выставлен диагноз: гипер-активный мочевой пузырь; миофасциальный синдром мышц тазового дна. Назначено лечение: троспия хлорид (Спазмекс^♠) по 15 мг дважды в день, баклофен (Baclophenum) 10 мг ежедневно, пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + [лидокаин] (Комбилипен^♠) (комплекс витаминов группы В) внутримышечно, нимесулид (Nimesulide) per os, низкоинтенсивная лазерная терапия. Через 14 дней пациент отметил выраженное улучшение, интенсивность боли уменьшилась с 8 до 1 балла, ургентных позывов не отмечал, ноктурия прекратилась. Качество жизни, соответственно, улучшилось до 1 балла по IPSS; по шкале симптомов ХП (NIH-CPSI) сумма баллов по доменам III и IV снизилась с 11 до 3.

Пациенту было рекомендовано продолжить прием троспия хлорида (Спазмекса^♠) в течение 3 мес, соблюдать режим труда и отдыха, совершать длительные пешеходные прогулки, посещать теплый бассейн.

Через 3 мес пациент явился на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. В течение всего периода скрупулезно выполнял врачебные назначения, сократил время пребывания в вынужденном положении (за рулем, за рабочим столом), выполнял тренировку мочевого пузыря. Боль купирована полностью — впервые за 5 лет. Ургентных позывов не было ни одного, ноктурии нет. Частота дневных мочеиспусканий — 6–8; с легкостью может воздержаться от уринации при необходимости. Принимал только троспия хлорид (Спазмекс^♠) в предписанной дозировке (15 мг дважды в день), каких-либо побочных явлений не отметил. Лечение сочли завершенным.

Учитывая грамотность пациента и его внимательность к своему здоровью, он был переведен на «пациент-индуцированную терапию»: пациенту подробно разъяснили причину боли и дизурии, объяснили, на что именно воздействовали назначенные препараты, и предложили самостоятельно, при появлении хорошо известных ему нарушений мочеиспускания, начинать прием троспия хлорида (Спазмекса^♠). В случае наличия также других жалоб или отсутствия эффекта через 3–5 дней приема ему следовало обратиться к урологу. Пациент с благодарностью принял предложенный вариант терапии, так как имел напряженный режим работы, связанный с частыми разъездами, и не имел возможности обращаться к врачу немедленно после появления каких-либо симптомов.

Вероятно, первичный диагноз «ХП» был правомочен: имелась пиоспермия, присутствовал уропатоген. Больному было проведено комплексное лечение, достигнута эрадикация возбудителя. Однако симптомы не исчезли, они изменили характер, а пациента по инерции вели как «больного ХП». Болезненность во время пальцевого ректального исследования неверно интерпретировали как боль воспаленной ПЖ — на самом же деле это было проявление миофасциального синдрома мышц тазового дна, что отчетливо продемонстрировала целенаправленная пальпация триггерных точек. Судя по картине ультразвукового исследования, простатит у пациента имелся, вероятно, как следствие перенесенной микоплазменной инфекции и повторных курсов небезразличного антибактериального лечения. Очень вероятно, что патоморфологическое исследование биоптатов ПЖ, если бы пациент был подвергнут этой процедуре, показало признаки хронического воспаления. Однако наличие этого воспаления никак не объясняло имеющиеся симптомы, и, соответственно, стандартная терапия по поводу ХП была неэффективна.

Детальное изучение анамнеза и симптомов позволило взглянуть на проблему с другой точки зрения. Почему у больного простатитом возник гиперактивный мочевой пузырь? Сказать трудно, ассоциация с ХП и злоупотреблением антибиотиками достоверно не доказана. Тем не менее это состояние осталось не замеченным лечащим врачом. Боль в промежности, опять же по инерции, относили на ХП, но ПЖ не имеет болевых нервных окончаний, и ее хроническое воспаление не может вызывать боль такой интенсивности — а вот миофасциальный синдром как раз может! Специфическая терапия, полностью купировавшая боль, подтвердила правильность нашего диагноза.

Литература

Стандартные схемы лечения многих заболеваний зачастую оказываются неэффективными, так как не учитывают индивидуальных особенностей организма и предполагают преимущественно этиотропную направленность, незаслуженно пренебрегая патогенетической терапией.

Урогенитальный хламидиоз является проблемой, не теряющей своей актуальности. В немалой степени этому способствуют внутриклеточная локализация и персистенция возбудителя, что делает монотерапию самыми современными антибиотиками недостаточно эффективной. К персистенции, то есть к «переживанию», хламидии приводят лечение препаратами, малоактивными в отношении этого микробного агента, субтерапевтические дозы антихламидийных препаратов, отсутствие иммунотерапии.

В природе существуют 2 формы клеточной гибели — апоптоз и некроз. Апоптоз — закономерное умирание клетки «от старости» в положенные сроки путем сморщивания и фрагментирования. Погибшие таким путем клетки не причиняют вреда окружающим тканям, их обломки фагоцитируются, а находившиеся внутри макрофагов микроорганизмы, будь то микобактерии или хламидии, погибают. Напротив, некроз клеток приводит к выбросу в окружающую среду химически агрессивных компонентов цитоплазмы и диссеминации находившихся в клетке микроорганизмов, что ведет к распространению инфекции. Отсюда ясно, насколько велики роль апоптоза и ценность препаратов, регулирующих этот процесс.

Недавно появившаяся на лекарственном рынке России биологически активная добавка индигал, содержащая в каждой капсуле не менее 90 мг чистого индол-3-карбинола и не менее 15 мг чистого эпигаллокатехина-3-галлата, способствует нормализации процессов апоптоза, что было показано в ряде зарубежных исследований. В эксперименте in vitro и in vivo продемонстрированы выраженное ингибиторное действие индол-3-карбинола на раковые клетки ПЖ и стимулирующий эффект на процессы апоптоза. Эпигаллокатехин-3-галлат, вторая составляющая индигала, уменьшает клеточную пролиферацию, индуцирует апоптоз, купирует воспалительные каскады.

В отношении хламидий наиболее активными являются макролиды, затем идут фторхинолоны, также действующие бактерицидно. Среди фторхинолонов особое место в отношении внутриклеточных возбудителей занимает спарфлоксацин, степень проникновения которого в макрофаг в 3 раза превышает таковую у ципрофлоксацина и ломефлоксацина (Wise R., 1995). Кроме того, за счет двойной блокировки ДНК микробной клетки спарфлоксацин предотвращает развитие лекарственной резистентности.

Помимо антибактериального эффекта и предотвращения некротизации, необходимо еще одно патогенетическое воздействие, направленное на ускоренную элиминацию продуктов распада, купирование воспаления и восстановление локальной иммунорезистентности. Этими свойствами в полной мере располагает растительный препарат золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон Н^♠), содержащий водно-спиртовой экстракт травы золототысячника, корней любистока лекарственного и листьев розмарина.

Цель нашего исследования — разработать и апробировать схему лечения больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии. Под наблюдением находилось 14 мужчин с верифицированным урогенитальным хламидиозом, причем у 5 из них преобладала клиническая картина уретрита, а у 9 — уретропростатита. Диагноз был установлен в сроки от 3 до 11 лет, в среднем за 7,4±1,2 года. Пациенты получали неоднократные курсы антибактериальной терапии, в результате чего у 6 развился дисбактериоз кишечника II–III степени, у 2 — кандидоз, у 4 — непереносимость антибактериальных препаратов группы макролидов по токсико-аллергическому типу. Если у 6 мужчин не исключалась реинфекция, то 8 не имели незащищенных и/или случайных половых контактов, и, следовательно, их заболевание расценивалось как хроническое и резистентное к терапии. Только у 2 больных была хламидийная моноинфекция. У остальных 12 в отделяемом уретры и/или эксприматах половых желез выявили: стафилококк — у 4, энтерококк — у 2, микоплазму гоминис — у 4, уреаплазму гениталис — у 4, у 1 — стрептококковую инфекцию и еще у 1 — кишечную палочку, причем у большинства мужчин присутствовало одновременно более двух инфекционных агентов.

С целью исключения туберкулеза мочеполовой системы больным выполнялась трехстаканная проба мочи до пальцевого ректального исследования. При наличии лейкоцитурии во второй порции, что было выявлено у одного больного, проводились УЗИ почек, посев мочи на микобактерии туберкулеза и люминесцентная микроскопия мазков.

Тщательно собирался эпидемический анамнез, в ходе которого было установлено, что ни один пациент ранее туберкулезом не болел, контактов с больными туберкулезом людьми и животными не имел, в семье детей с виражом пробы Манту не было. Все 14 регулярно проходили флюорографию, последнее исследование выполнялось менее чем за год до обращения.

Учитывая неэффективность предшествующей терапии, решено было в качестве антибиотика избрать спарфлоксацин по 200 мг дважды в день в течение 10 дней при уретрите и 20 дней — при уретропростатите. Выбор пал на спарфлоксацин, так как он, во-первых, бактерициден по отношению к хламидии, во-вторых, воздействует не только на активно делящиеся, но и на персистирующие микроорганизмы и, в-третьих, обладает высокой способностью приникать внутрь клетки.

С целью нормализации процессов апоптоза назначался индигал по 800 мг дважды в день в течение 2 мес, так как именно этот период необходим для отмирания инфицированной хламидией клетки. Для улучшения отторжения слущенного эпителия, восстановления микроциркуляции и купирования воспаления больные принимали канефрон^℘ по 50 капсулы 4 раза в день в течение 1 мес.

Окончательные результаты оценивались через 2 мес после начала комплексной терапии. Учитывались динамика жалоб, анализ секрета ПЖ при нативной световой микроскопии и окрашенного по Граму мазка (количество лейкоцитов, насыщенность лецитиновыми зернами, присутствие и вид микрофлоры), спермограмма, бактериологические исследования, анализ отделяемого уретры, УЗИ простаты, исследование соскоба уретры и секрета простаты методом ПЦР, иммуноферментный анализ крови.

При поступлении все 14 мужчин предъявляли жалобы на выделения из уретры — от скудных до обильных, учащенное мочеиспускание (у 8 — с резью), в том числе ночью, постоянную ноющую боль в промежности (у 6 — с иррадиацией в мошонку), нарушение сексуальной функции.

При первичном пальцевом ректальном исследовании у всех больных определялись нарушение тонуса простаты, ее болезненность, у 12 пальпировались плотные очаги. Губки уретры у всех были отечны и гиперемированы. В секрете простаты обнаруживали большое количество лейкоцитов (от 43,7±9,2 до «подсчет невозможен»), число лецитиновых зерен было снижено.

Всем пациентам был назначен комплекс этиопатогенетической терапии, описанной выше; всем рекомендовалось избегать нахождения на солнце, учитывая потенциальный фототоксический эффект спар-флоксацина, половой покой (или, в крайнем случае, использование презерватива), обильное питье. Все половые партнеры также проходили обследование и лечение в необходимом объеме.

Клиническая эффективность проявлялась с 5,4±0,2 дня и выражалась в уменьшении дизурии, боли и прекращении уретральных выделений. К моменту завершения антибактериального этапа терапии у 12 (85,7%) больных отмечалась полная санация секрета ПЖ, а у оставшихся двух (14,3%) — существенное улучшение. Через 2 мес только у одного пациента (7,1%) сохранялось умеренно повышенное число лейкоцитов в секрете простаты. ТРУЗИ, выполненное в эти же сроки, показало выраженную положительную динамику в отношении эхоструктуры и кровоснабжения ПЖ. У всех больных наступило микробиологическое очищение — ни в окрашенных мазках, ни методом посева, ни методом ДНК-диагностики не была обнаружена какая-либо патогенная флора. Мы также не отметили отрицательного влияния апробируемой схемы на сперматогенез — качественные и количественные показатели эякулята не имели достоверных различий по сравнению с исходными.

Переносимость лечения была хорошая. У одного пациента отмечались явления диспепсии при приеме препаратов натощак; прием после еды позволил избежать этой побочной реакции без снижения дозы или назначения дополнительной терапии.

Таким образом, сочетание спарфлоксацина с индигалом способствует предотвращению персистенции внутриклеточных микроорганизмов и их диссеминации, что приводит к быстрому снижению общей популяции Ch. trachomatis. Золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон Н^♠) обеспечивает купирование воспаления, диуретический эффект, ускоренную элиминацию продуктов распада и слущенного эпителия. Указанная комбинация в совокупности обеспечила клинико-бактериологическое излечение больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии, в 92,9% случаев.

Нами также проанализирована эффективность озонотерапии и предложено ее патогенетическое обоснование как фактора, улучшающего гемодинамику и микроциркуляцию, на основании наблюдения за 72 больными хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции, получавшими идентичную базовую терапию [кларитромицин (Фромилид^♠), меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠), Вобэнзим^♠]. Результаты лечения 38 из них, в комплекс лечения которых входил озон, были сопоставлены с таковыми у 34 пациентов на базовой терапии.

Первую группу составили 34 пациента, имеющие хронический уретропростатит (клинические симптомы уретрита и простатита были выражены одинаково) на фоне хламидийной инфекции. Они получали только базовую терапию по лечению ИППП, направленную на элиминацию Ch. trachomatis [кларитромицин (Фромилид^♠), меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠), Вобэнзим^♠ ].

Во вторую группу вошли 20 пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции с преобладанием жалоб со стороны уретры, клинические проявления простатита были менее выражены. Этим больным базовая терапия была дополнена региональной трансуретральной озонотерапией.

Третья группа — 18 пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции и с доминирующими жалобами со стороны ПЖ. В этой группе базисное лечение было дополнено региональной трансректальной озонотерапией.

Также была сформирована группа сравнения из 11 мужчин в возрасте от 21 до 45 лет без патологии со стороны мочеполовой системы, что подтверждено методами ТРУЗИ ПЖ и ЛДФ уретры и ПЖ, и с отрицательными результатами иммуноферментного анализа и ПЦР к ДНК Ch. trachomatis.

Всем 72 пациентам с ХП на фоне хламидийной инфекции и в группе сравнения проводили исследование микрогемодинамики уретры и ПЖ методом лазерной допплеровской флоуметрии и ТРУЗИ ПЖ до лечения и повторно в сроки 5–6 нед по окончании терапии.

Этиологическую эффективность лечения оценивали через 6 нед после окончания курса терапии по анализу соскобного материала из уретры и секрета ПЖ методом иммуноферментного анализа и ПЦР по следующим показателям:

Клиническую эффективность лечения ХП оценивали по динамике основных жалоб (боль, дизурия, сексуальная дисфункция).

Для более полного сбора анамнеза была использована анкета-опросник по системе суммарной оценки симптомов при ХП, предложенная О.Б. Лораном и А.С. Сегалом (2001), которая включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов. Вопросы обозначены римскими цифрами от I до XII и подразделены на 4 группы: боль и парестезия, дизурия, патологические выделения из уретры (простаторея) и качество жизни. Пациент самостоятельно письменно отвечал на каждый вопрос. Вопросы I и II предусматривали возможность нескольких вариантов ответа, которые обозначены буквами английского алфавита, являющегося общепринятым. Каждый из положительных ответов оценивался в 1 балл. На вопросы с III по XII дается только 1 вариант ответа, оцениваемый от 0 до 3, 4 или 5 баллов, то есть от полного отсутствия до крайней степени выраженности анализируемого показателя.

Заполненная пациентом анкета анализировалась. В первую очередь подсчитывалась сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боль и парестезия, дизурия и качество жизни. Затем определялся индекс симптоматики ХП — сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею. Последним устанавливались клинический индекс ХП, сумма индекса симптоматики ХП и индекса качества жизни. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений клинический индекс ХП разделен на незначительный, умеренный и значительный. Таким образом, все клинические проявления ХП представлены следующим цифровым рядом.

Боль = ___. Дизурия = ___. Простаторея = ___. Качество жизни = ___. Индекс симптоматики ХП = ___. Клинический индекс ХП = ____.

Данная система использована у 60 больных ХП, протекающим на фоне хламидийной инфекции. Анкета была понятна пациентам, вопросы и ответы исключали двусмысленность их толкования, а полученные результаты были четкими.

При сборе анамнеза также большое внимание уделяли перенесенным ранее заболеваниям урогенитального тракта, состоянию здоровья половой партнерши.

При осмотре пациентов учитывали конституциональные особенности, состояние их кожных покровов и видимых слизистых оболочек, выраженность вторичных половых признаков: распределение волосяного покрова, подкожной жировой клетчатки, тургор кожи, складчатость и пигментацию мошонки. Осуществлялись пальпаторное исследование яичек, ректальное пальцевое исследование ПЖ. Также пальпаторно исследовали половой член с целью исключения его деформации, патологических изменений белочной оболочки. Оценивалось состояние окружающих периферических вен и артерий, включая физикальные данные сосудистых изменений в нижних конечностях и мошонке.

У пациентов, отобранных для исследования, наличие Сh. trachomatis подтверждалось комплексным применением лабораторных методов диагностики иммуноферментного анализа и ПЦР.

Диагностика нарушений кровообращения и микроциркуляции проводилась посредством ТРУЗИ ПЖ с цветным допплеровским картированием по стандартной методике и ЛДФ микроциркуляции уретры и ПЖ; методики подробно описаны в соответствующем разделе монографии.

Метод проведения регионарной озонотерапии

Для проведения регионарной озонотерапии использовался медицинский озонатор серии Medozons BM (г. Нижний Новгород) (рис. 67). Применялись следующие методики местной озонотерапии:

Процедура состоит во введении в прямую кишку 10 мл озонированного оливкового масла с концентрацией в нем озона 1200 мг/л, длительность процедуры — от 5 мин с последующим увеличением продолжительности процедуры до 25 мин. Процедуру следует проводить после очистительной клизмы больного в положении лежа на животе. Курс лечения — 10 процедур ежедневно.

Показатели гемодинамики, микроциркуляции уретры и предстательной железы у больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции

При исследовании гемодинамики ПЖ методом ТРУЗИ с цветным допплеровским картированием отмечено убывание пиковых линейных скоростей в сосудах, проходящих через зоны ишемии или рядом с ними, по сравнению со здоровыми: в центральной зоне — в 1,35; 1,32; 1,33 раза (p<0,01), в периферической зоне — в 1,33; 1,33; 1,35 раза (p<0,01). Отмечено убывание диастолических линейных скоростей в тех же зонах: в центральной зоне — в 1,86; 1,91; 2,06 раза (p<0,01), в периферической зоне — в 1,95; 1,63; 1,52 раза (p<0,01). Отмечено убывание средних линейных скоростей: в центральной зоне — в 1,33; 1,18; 1,38 раза (p<0,01), в периферической зоне — в 1,35; 1,29; 1,48 раза (p<0,01), соответственно в тех же группах больных.

Достоверных различий показателей гемодинамики ПЖ между группами в центральной и периферической зонах до лечения не выявлено (p >0,05).

Эхограммы ПЖ с цветным допплеровским картированием центральной и периферической зон при ХП на фоне хламидийной инфекции (см. цв. рис. 68, 69 на вклейке).

При оценке общего состояния микроциркуляции методом ЛДФ у всех пациентов в уретре и точке проекции ПЖ зарегистрировано изменение показателей базального кровотока, ритма и АЧС колебаний кровотока. Показатели базального кровотока уретры представлены в табл. 22.

Динамика параметров ЛДФ по сравнению с группой сравнения свидетельствует о внутрисосудистых нарушениях микроциркуляции в уретре. Они выражены в снижении среднего потока крови и статистически значимых колебаний скорости эритроцитов, а также в снижении коэффициента вариации, снижении НТ в прекапилляре, повышении показателей МТ, показателя шунтирования и снижении ИЭМ.

При исследовании базального кровотока в точке проекции ПЖ у больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции были получены следующие результаты (табл. 23).

Примечание. * Различия статистически значимы (p<0,05).

Примечание. * Различия статистически значимы (p <0,05).

При исследовании микроциркуляции в точке проекции ПЖ во всех группах до лечения наблюдалось снижение тканевой перфузии, модуляций кровотока и коэффициента вариации, а также снижение НТ, повышение показателя шунтирования, МТ и умеренное снижение ИЭМ по сравнению с группой здоровых мужчин. Графическое отображение базального тонуса уретры и ПЖ при ХП на фоне хламидийной инфекции изображено на рис. 70.

У больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции в уретре имеются статистически значимое снижение частоты медленных колебаний и амплитуды пульсовых колебаний, снижение амплитуды медленных и быстрых колебаний, снижение активного и пассивного механизма микроциркуляции, повышение внутрисосудистого сопротивления во всех колебательных ритмах.

В точке проекции ПЖ отмечались статистически достоверное снижение амплитуды пульсовых и медленных колебаний, повышение амплитуды быстрых колебаний, значительное повышение активного механизма микроциркуляции и снижение показателей пассивного механизма регуляции и рост внутрисосудистого тонуса.

Графическое отображение перечисленных изменений показано на рис. 71.

Данные базального тонуса и АЧС в интактной точке у пациентов с ХП на фоне хламидийной инфекции достоверно не отличались от результатов, полученных в группе здоровых мужчин (р>0,05).

Выявленные особенности микроциркуляции в ПЖ и уретре при хроническом течении простатита, осложненного хламидийной инфекцией, указывают на статическую форму кровотока — снижение тканевой перфузии, пульсовые колебания и медленные колебания низкоамплитудные, повышение вазомоторной активности (Маколкин В.И. и др., 1999).

Таким образом, в результате комплексного обследования 72 пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции выявлены нарушения гемо- и микроциркуляции, структурные изменения сосудистой стенки уретры и ПЖ. Они сопровождаются гемодинамически значимыми изменениями: недостаточным артериальным притоком в ткани ПЖ, ригидностью и уменьшением эластичности стенок кровеносных сосудов, избыточным венозным дренажом в вены ПЖ. Отмечены также микроциркуляторные нарушения: снижение интенсивности перфузии кровью ПЖ и уретры, уменьшение объема кровотока в артериолах, явления застоя крови в венулах, повышение симпатической вазомоторной активности, поступление значительного объема крови в нутритивное звено на фоне спазма сосудов и ишемизации ткани ПЖ.

Динамика клинико-лабораторных показателей и состояния гемодинамики и микроциркуляции у больных хроническим простатитом на фоне хламидийной инфекции под влиянием стандартной терапии (1-я группа)

Через 6 нед от момента начала терапии всем пациентам проведено контрольное исследование методами иммуноферментного анализа и ПЦР отделяемого уретры и секрета ПЖ. Этиологическая излеченность Ch. trachomatis в 1-й группе составила 82,3%.

После проведенного стандартного лечения в 1-й группе болевой симптом не отмечали 66,7% пациентов, жалоб на нарушение мочеиспускания не было у 75% пациентов, регресс симптомов со стороны половой функции наблюдался у 75% обследуемых. При анализе анкет-опросников на основании системы суммарной оценки симптомов при ХП в 1-й группе, получавшей стандартную терапию до лечения, клинический индекс симптоматики ХП составлял 26 баллов. После лечения этот показатель снизился до 13 баллов, при этом клинический индекс ХП был выраженным — 34 балла, после стандартной терапии средний бал уменьшился до 18, то есть клинический индекс ХП стал умеренным.

При ТРУЗИ ПЖ с цветным допплеровским картированием в 1-й группе после лечения не получено достоверных различий показателей гемодинамики между подгруппами. Регистрировались следующие средние показатели: среднее значение пиковой линейной скорости увеличилось в центральной зоне — в 1,02 раза, в периферической зоне оно не изменилось. Средние значения диастолической линейной скорости, средней линейной скорости, пульсационного индекса, индекса резистентности в обеих зонах ПЖ практически не изменились и достоверно не отличались от данных, полученных до лечения, что отражено в табл. 24.

При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ на фоне проведения курса стандартной терапии в 1-й группе показатели базального кровотока в уретре практически не изменились и достоверно не отличались между собой: M±m — 40,2±0,24 пф. ед., СКО — 4,82±0,01 пф. ед. (до лечения М — 39,4±0,15 пф. ед., СКО — 4,23±0,32 пф. ед.), МТ — 0,86±0,03 отн. ед., НТ — 0,70±0,09 отн. ед., показатель шунтирования — 1,29±0,04 у.е., ИЭМ — 1,31±0,05 у.е.

При регистрации АЧС в уретре в 1-й группе после лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты пульсовых ритмов до 89,1±1,0 Гц (исходно — 95,2±0,2 Гц, в группе сравнения — 85,8±0,7 Гц), а также незначительное уменьшение амплитуды медленных ритмов. Фиксировались умеренное снижение пассивного механизма регуляции кровотока при неизмененном активном механизме после лечения, уменьшение внутрисосудистого сопротивления при медленных колебаниях. Показатель шунтирования, МТ, ИЭМ достоверных изменений не демонстрировали.

В точке проекции ПЖ после проведения курса стандартной терапии у пациентов 1-й группы регистрировались средние показатели базального кровотока: умеренное увеличение тканевой перфузии М — 8,64±0,08 пф. ед. (до лечения М — 7,72±0,02 пф. ед.), свидетельствующее об улучшении состояния микрогемодинамики ПЖ. Также отмечалось повышение модуляции кровотока после лечения СКО — 3,02±0,45 пф. ед. (до лечения СКО — 2,95±0,47, в группе сравнения СКО — 3,34±0,86), МТ — 0,84±0,11 отн. ед., НТ — 0,80±0,84 отн. ед., показатель шунтирования — 1,09±0,11 у.е., ИЭМ — 1,03±0,37 у.е.При анализе АЧС значимых изменений в частоте и амплитуде медленных, быстрых и пульсовых ритмов в точке проекции ПЖ после лечения в 1-й группе не отмечалось. Состояние факторов регуляции кровотока ПЖ свидельствовало о преобладании активного механизма микроциркуляции над пассивным механизмом в результате усиления симпатической импульсации и кровотока по артериоловенулярным шунтам.

После лечения отмечалось снижение внутрисосудистого сопротивления, более выраженное при медленных ритмах, но не достигшее контрольного значения. НТ, МТ и показатель шунтирования достоверных изменений после лечения не имели.

Анализ ритмических изменений потока эритроцитов в микроциркуляторном русле выявил статистически достоверное повышение амплитуды медленных колебаний и снижение частоты пульсовых колебаний в уретре, в точке проекции ПЖ — статистически недостоверные колебания амплитуды в диапазоне быстрых и пульсовых колебаний, повышение вклада активного механизма регуляции кровотока при неизменном пассивном, снижение внутрисосудистого сопротивления, но контрольных величин не достигшие. Выявленные изменения свидетельствуют об имеющейся вазоконстрикции сосудов микроциркуляции, несмотря на проведенную терапию.

В интактной точке у пациентов 1-й группы получены результаты, достоверно не изменяющиеся после лечения и не имеющие различий с группой сравнения: М — 6,50±0,05 пф. ед., СКО — 0,80±0,07 пф. ед., Kv — 12,62±0,08%. АЧС в интактной точке после лечения также не имел достоверных различий после лечения и с группой сравнения.

Показатели гемодинамики ПЖ, полученные при допплеровском исследовании кровотока, практически не менялись. Данные ЛДФ в уретре и точке проекции ПЖ значимых изменений не показали.

Следовательно, стандартная терапия кларитромицином (Фромилидом^♠), меглюмина акридонацетатом (Циклофероном^♠), Вобэнзимом^♠ у больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции способствует элиминации возбудителя в 83,2% случаев, умеренно снижает интенсивность боли и дизурии. Следует отметить, что стандартная терапия не влияла на структурные изменения сосудистой стенки ПЖ, не устраняла недостаток артериального притока и явления застоя в венулярном звене, а также не оказывала эффекта на гемодинамические и микроциркуляторные нарушения в уретре и ПЖ.

Динамика клинико-лабораторных показателей и состояния гемодинамики и микроциркуляции у больных хроническим простатитом на фоне хламидийной инфекции под влиянием стандартной консервативной терапии, дополненной региональной трансуретральной озонотерапией (2-я группа)

Этиологическая излеченностьCh. trachomatis во 2-й группе составила 95,3%. После проведенного лечения во 2-й группе пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции болевой симптом не отмечали 90%, нарушение мочеиспускания купировалось у всех, жалоб на снижение половой функции не было у 80% мужчин.

Анализ анкет-опросников по шкале суммарной оценки симптомов при ХП во 2-й группе до лечения показал, что клинический индекс симптоматики ХП — 21 балл — после лечения уменьшился до 5 баллов. При этом клинический индекс ХП до лечения был выраженным и составил 30 баллов, после проведенного лечения средний балл (клинический индекс ХП) уменьшился до 9 и стал незначительным.

При ультразвуковом исследовании ПЖ во 2-й группе после лечения выявлены показатели, представленные в табл. 25.

Среднее значение пиковой линейной скорости увеличилось после лечения в центральной зоне — в 1,35 раза, а в периферической зоне — в 1,27 раза. Среднее значение диастолической линейной скорости увеличилось после лечения в центральной зоне — в 1,91 раза, в периферической зоне — в 1,99 раза. Среднее значение средней линейной скорости также увеличилось в 1,32–1,55 раза соответственно. Среднее значение пульсационного индекса уменьшилось в 0,88 раза и 0,60 раза, а среднее значение индекса резистентности уменьшилось в 0,86 раза и 0,69 раза соответственно в центральной и периферической зонах.

Примечание. * Значения статистически достоверны.

Следовательно, отмечается положительное влияние проводимой терапии на показатели кровотока ПЖ, а именно — увеличение линейных скоростей в обеих зонах. Более выраженные изменения наблюдались в периферической зоне. Таким образом, можно говорить о том, что при поражении периферической зоны ПЖ данная методика является оптимальной.

При анализе ЛДФ-граммы в уретре после лечения отмечалось повышение тканевой перфузии и модуляции кровотока уретры: М — 42,81±0,11 пф. ед. (до лечения М — 39,65±0,19 пф. ед.), СКО — 5,65 пф. ед. (до лечения СКО — 5,48 пф. ед.) и повышение Кv до 13,11±0,65% (до лечения Кv — 12,29±0,11%), МТ — 0,84±0,02 отн. ед., НТ — 0,69±0,21 отн. ед., показатель шунтирования — 1,15±0,11 у.е., ИЭМ — 1,15±0,02 у.е.

При исследовании АЧС в уретре после лечения отмечается рост частоты медленных ритмов LF — 4,22±0,84 Гц (до лечения — 3,66±0,60 Гц, в группе сравнения — 4,41±0,73 Гц). Увеличивается амплитуда быстрых и медленных колебаний: НF — 3,07±0,03 Гц (до лечения — 2,40±0,25 Гц, в группе сравнения — 3,27±0,75 Гц), LF — 7,92±0,53 Гц (до лечения — 6,27±0,63 Гц, в группе сравнения — 8,44±0,53 Гц).

Состояние факторов регуляции кровотока в уретре выявило умеренное снижение МТ после лечения. Диагностическое значение снижения МТ свидетельствует об улучшения состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло. Также имелось снижение вклада пассивного механизма регуляции микроциркуляции при неизмененном активном механизме. Внутрисосудистое сопротивление во всех ритмах снизилось практически до показателей группы сравнения. Отмечались снижение показателя шунтирования в уретре, повышение ИЭМ. Данные, полученные после лечения, достоверных различий с группой сравнения в уретре не имели.

При исследовании микроциркуляции в точке проекции ПЖ после проведения курса консервативной терапии, дополненной трансуретральной озонотерапией, имелись достоверное увеличение тканевой перфузии М до 11,88±1,89 пф. ед. (до лечения М — 7,33±0,15 пф. ед.), а также рост модуляции кровотока (СКО) до 3,95±0,02 (до лечения СКО — 2,35±0,72, в группе сравнения СКО — 3,34±0,86), МТ — 0,72±0,03 отн. ед., НТ — 0,71±0,11 отн. ед., показатель шунтирования — 1,06±0,01 у.е., ИЭМ — 1,12±0,03 у.е. При анализе АЧС отмечалось достоверное снижение частоты медленных и пульсовых колебаний, показатели амплитуды быстрых, медленных и пульсовых колебаний после лечения достоверно не отличались от группы сравнения.

Состояние факторов регуляции микрогемодинамики ПЖ показывало преобладание и рост активного механизма регуляции кровотока над пассивным механизмом и повышение ИЭМ. Внутрисосудистое сопротивление уменьшилось во всех ритмах, практически достигло показателей контрольной группы и достоверно не отличалось от данных в контрольной группе.

После лечения достоверно снизился показатель шунтирования в ПЖ. НТ, МТ до и после лечения существенно не изменились.

Данные, полученные при регистрации ЛДФ-сигнала с интактной точки, у пациентов 2-й группы не отличались от показателей пациентов 1-й группы до лечения и после от группы сравнения.

При анализе ЛДФ-грамм после лечения во 2-й группе отмечалось повышение перфузии и модуляции кровотока в уретре, что свидетельствовало об устранении воспалительного процесса в стенках микрососудов уретры, уменьшении застойных явлений венулярного звена на фоне проведенной терапии.

Таким образом, применение стандартной консервативной терапии в сочетании с региональной трансуретральной озонотерапией у пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции приводит к элиминации возбудителя в 95,3%, уменьшению болевой симптоматики, купированию дизурических расстройств, уменьшению сексуальных нарушений и значимому улучшению показателей гемомикроциркуляции уретры и ПЖ.

Следовательно, трансуретральная озонотерапия, включенная в комплексное лечение урогенитальной хламидийной инфекции, осложненного хроническим уретропростатитом, оказывает особое значение на микроциркуляцию уретры и ПЖ. Это происходит за счет улучшения артериального кровотока, повышения перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижения гипоксии и ишемизации тканей, увеличения притока крови в систему микроциркуляции, увеличения активного механизма регуляции кровотока и уменьшения вазодилатации. Включение в лечебный комплекс озонотерапии способствует восстановлению микроциркуляции в уретре и ПЖ, обеспечивая тем самым полноценность обменных процессов и оптимизируя исход проводимого лечения.

Динамика клинико-лабораторных показателей и состояния гемодинамики и микроциркуляции у больных хроническим простатитом на фоне хламидийной инфекции под влиянием стандартной консервативной терапии, дополненной региональной трансректальной озонотерапией (3-я группа)

Этиологическая излеченность Ch. trachomatis в 3-й группе составила 92,8%.

После проведенного лечения в 3-й группе больных хроническим уретропростатитом на фоне хламидийной инфекции болевой симптом не отметили 77,3% пациентов, жалоб на снижение половой функции не было у 66,7% мужчин, дизурический симптом не отмечался у 72,3% пациентов (табл. 26).

По шкале суммарной оценки симптомов при ХП в 3-й группе до лечения индекс симптоматики ХП — 19 баллов — после лечения уменьшился до 8. При этом клинический индекс ХП до лечения был выраженным и составил 31 балл, после проведенного лечения средний балл (клинический индекс ХП) уменьшился до 11 и стал умеренным.

При ТРУЗИ ПЖ с цветным допплеровским картированием в 3-й группе после лечения выявлены следующие показатели: среднее значение пиковой линейной скорости увеличилось после лечения: в центральной зоне — в 1,19 раза, в периферической зоне — в 1,19 раза аналогично. Среднее значение диастолической линейной скорости увеличилось после лечения: в центральной зоне — в 1,66 раза, в периферической зоне — в 1,54 раза. Среднее значение средней линейной скорости увеличилось после лечения: в центральной зоне — в 1,18 раза, в периферической зоне — в 1,48 раза. Среднее значение пульсационного индекса уменьшилось после лечения: в центральной зоне — в 0,89 раза, в периферической зоне — в 0,72 раза. Среднее значение индекса резистентности в центральной зоне уменьшилось в 1,23 раза, в периферической зоне — в 0,88 раза, что отражено в табл. 27.

При анализе ЛДФ-граммы в уретре после лечения отмечалось умеренное повышение тканевой перфузии М — 41,23±0,09 пф. ед. (до лечения М — 40,92±0,04 пф. ед.) и модуляции кровотока СКО — 5,08±0,01 пф. ед. (до лечения СКО — 4,12±1,23 пф. ед.), а также рост коэффициента вариации (Kv) до 12,3±0,04%, МТ — 0,85±0,02 отн. ед., НТ — 0,74±0,02 отн. ед., показатель шунтирования — 1,26±0,08 у.е., ИЭМ — 1,12±0,83 у.е.

Примечание. * Достоверность различий с данными до лечения.

При исследовании АЧС в уретре после лечения выявлено достоверное снижение частоты пульсовых ритмов, амплитуды медленных колебаний. Состояние факторов регуляции кровотока в уретре показывало снижение пассивного механизма регуляции микроциркуляции при неизмененном активном показателе по сравнению с группой здоровых. Отмечалось умеренное снижение внутрисосудистого сопротивления во всех колебательных ритмах, но оно не достигло контрольных значений. Показатели НТ и ИЭМ увеличились, а МТ и показатель шунтирования достоверно снизились.

После проведенного лечения в точке проекции ПЖ имелись умеренное повышение тканевой перфузии М до 8,14±1,10 пф. ед. (до лечения М — 7,03±1,09 пф. ед.), повышение модуляции кровотока СКО до 3,01±0,58 (до лечения СКО — 2,85±0,30, в группе сравнения СКО — 3,34±0,86), МТ — 0,78±0,05 отн. ед., НТ — 0,70±0,02 отн. ед., показатель шунтирования — 1,08±0,04 у.е., ИЭМ — 1,09±0,83 у.е.

После лечения в точке проекции ПЖ отмечалось достоверное возрастание показателей амплитуды медленных ритмов LF — 3,52±0,04 Гц (до лечения — 3,21±0,41 Гц, в группе сравнения — 4,44±0,46 Гц) и снижение частоты медленных колебаний LF — 3,60±0,01 Гц (до лечения — 4,40±0,15 Гц, в группе сравнения — 3,92±0,02 Гц).

Анализ факторов регуляции кровотока ПЖ выявил достоверное повышение показателя активного механизма микроциркуляции и преобладание его над пассивным, после лечения отмечалось их достоверное снижение. Внутрисосудистое сопротивление снизилось во всех колебательных ритмах. НТ имел незначительное увеличение, МТ уменьшился, показатель шунтирования снизился, но не до контрольных значений, что расценивалось как снижение спастических и застойных явлений в железе, уменьшение сброса крови по коллатералям и депонирования крови в сосудах микроциркуляторного русла.

Данные, полученные при регистрации ЛДФ-сигнала с интактной точки, у пациентов 3-й группы не отличались от показателей пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения и от группы сравнения.

После проведенного комплексного лечения, включавшего курс озонотерапии трансректально, у пациентов 3-й группы в уретре получено достоверное усиление тканевой перфузии, но не достигшее контрольных значений, и незначительное снижение модуляции кровотока. В ПЖ после лечения получены умеренное повышение тканевой перфузии и модуляции кровотока, снижение частоты и амплитуды медленных колебаний. Отмечались повышение показателя активного механизма регуляции после лечения в ПЖ и преобладание его над пассивным механизмом, но не достигшим показателей контрольной группы. Отмечалось уменьшение внутрисосудистого сопротивления в ПЖ. Значимых изменений НТ, МТ, ИЭМ в уретре не отмечалось, в точке проекции ПЖ регистрировалось снижение показателя шунтирования и МТ.

Таким образом, применение стандартной консервативной терапии в сочетании с региональной трансректальной озонотерапией приводило к элиминации возбудителя в 92,8% случаев, уменьшению болевой симптоматики и дизурических расстройств, уменьшению сексуальных нарушений и улучшению показателей микроциркуляторного русла, но более выраженно в ПЖ, чем в уретре. Это свидетельствует о возможности применения трансректальной озонотерапии при наличии клинических проявлений ХП у больного, но не у пациентов с клинической картиной уретрита.

Выявленные микроциркуляторные нарушения кровотока в ПЖ и уретре при хроническом течении простатита на фоне хламидийной инфекции методом ЛДФ указывали на статическую форму кровотока: снижение тканевой перфузии, пульсовые колебания, быстрые и медленные колебания низкоамплитудные, повышение вазомоторной активности, показателя шунтирования и внутрисосудистого напряжения. Данные нарушения приводили к вазоконстрикции и уменьшению объема кровотока в артериолах, явлению застоя крови в венулах, поступлению значительного объема крови в нутритивное звено и ишемизации ткани.

Традиционная консервативная терапия, региональная трансуретральная и трансректальная озонотерапия, включенные в базисную терапию, оказывают влияние разной степени выраженности на микроциркуляцию уретры и ПЖ.

Наибольшее улучшение гемодинамических параметров ПЖ в центральной зоне было получено у пациентов 2-й группы, в лечении которых использовали трансуретральную озонотерапию. Очевидно, что этот вид лечения улучшает показатели пиковых систолических, диастолических линейных и средних скоростей в ПЖ, так как именно в этой группе прирост показателей был наибольшим и достоверно не отличался от показателей контрольной группы. Возросли средние показатели линейных пиковых скоростей: в центральной зоне — в 1,35 раза, в периферической зоне — в 1,27 раза. Значительно уменьшился индекс резистентности по сравнению с двумя другими группами, что свидетельствует об уменьшении периферического сопротивления, ригидности сосудов, нормализации их эластичности и проницаемости.

В группе больных, получавших стандартную консервативную терапию в сочетании с трансректальной озонотерапией, показатели гемодинамики ПЖ тоже достоверно увеличились от исходного уровня. Возросли средние показатели линейных скоростей: в центральной зоне — в 1,18 раза, в периферической зоне — в 1,48 раза. Уменьшился и индекс резистентности. Следовательно, этот вид терапии по своей эффективности превосходит по гемодинамическим характеристикам результаты, полученные во 2-й группе в периферической зоне, результаты в 1-й группе в обеих зонах ПЖ, но уступает в сравнении с данными, полученными после лечения больных 2-й группы, в центральной зоне.

У 1-й группы больных, получавших только традиционную консервативную терапию, существенных изменений в показателях гемодинамики не происходило, не отмечалось достоверных различий между подгруппами до лечения и после. Таким образом, можно сделать вывод, что традиционная консервативная терапия не приводит к улучшению показателей гемодинамики в ПЖ при ХП.

При сравнении показателей базального тонуса трех групп в уретре в группе, получавшей трансуретральную озонотерапию, происходило достоверно значимое повышение тканевой перфузии (рис. 72), модуляции кровотока (рис. 73), свидетельствующее об уменьшении застойных воспалительных явлений в сосудах уретры. Этот вид терапии достоверно повышает коэффициент вариации в уретре (рис. 74), при сравнении с другими группами этот показатель наиболее близок к норме во 2-й группе.

Трансуретральная озонотерапия также достоверно воздействует на ИЭМ (рис. 75). Снижает МТ (рис. 76) и показатель шунтирования (рис. 77) в сосудах уретры во 2-й группе по сравнению с пациентами 1-й группы, где использовалась только стандартная терапия, и с больными из 3-й группы, где в лечение была включена трансректальная озонотерапия.

Максимальное возрастание показателей базального кровотока микроциркуляции в точке проекции ПЖ происходит под влиянием транс-уретральной озонотерапии, включенной в базисное лечение. Этот вид терапии достоверно по сравнению с 1-й и 3-й группами повышает модуляции кровотока (рис. 78), тканевую перфузию (рис. 79) и снижает коэффициент вариации (рис. 80), характеризующий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости. Данный вид терапии повышает поток крови в микрососудах, снижает показатель шунтирования (рис. 81), а также воздействует на МТ. Это проявляется в усилении перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижением гипоксии и ишемизации тканей, увеличением притока крови в систему микроциркуляции и вазодилатацией.

Показатели перфузии и модуляции кровотока в точке проекции ПЖ в группе, где стандартная терапия сочеталась с трансректальной озонотерапией, достоверно отличаются от данных, полученных у пациентов 2-й группы. Данное лечение эффективно в отношении показателя перфузии, НТ и не оказывает влияния на ИЭМ. Различия по показателям базального кровотока между 1-й и 3-й группами были недостаточными, однако выявляемая тенденция свидетельствует о том, что транс-уретральная терапия имеет более выраженное влияние на микроциркуляцию ПЖ.

Стандартная консервативная терапия достоверно увеличивает показатели перфузии и модуляции кровотока, коэффициент вариации, но незначительно по сравнению с другими группами.

Таким образом, стандартная консервативная терапия улучшает только вазомоторную активность микрососудов у больных ХП на фоне хламидийной инфекции, при этом сохраняются застой крови в венулярном звене, ишемизация тканей, снижение притока крови в микрососуды и усиленная симпатическая импульсация, что не способствует улучшению результатов лечения.

Наиболее значимые показатели АЧС осцилляции кровотока в уретре и точке проекции ПЖ изменились и достоверно не отличались от группы сравнения у пациентов 2-й группы, получавших трансуретральную озонотерапию. Это увеличение амплитуды быстрых и медленных колебаний в уретре и ПЖ (A_max LF↑; A_max НF↑; A_max CF↑) , снижение амплитуды колебаний в диапазоне быстрых частот в ПЖ (A_max HF↓), снижение вклада пассивного механизма регуляции кровотока на фоне роста активного в уретре и ПЖ (A_max LF/3σ↑; A_max HF/3σ↓), ослабление местного вазоконстрикторного механизма (A_max CF↓) и снижение внутрисосудистого сопротивления уретры и ПЖ в диапазонах медленных, быстрых и пульсовых частот (A_max LF/M↓; A_max НF/M↓; A_max CF/M↓). Описанные изменения микроциркуляции приводят к вазодилатации, улучшению модуляций кровотока и снижению микроциркуляторного давления.

В 1-й и 3-й группах динамика некоторых показателей была одинаковой и выражалась повышенными относительными и нормированными показателями АЧС в диапазоне медленных частот (A_max LF↑ и F_max НF↑), ростом активного механизма регуляции кровотока (A_max LF/3σ↑) и снижением внутрисосудистого сопротивления (A_max /M↓). На фоне стандартной консервативной терапии произошли статистически недостоверные изменения показателей АЧС осцилляции кровотока, ведущим остался активный механизм регуляции кровотока при неизмененном пассивном, практически не подверглись динамике внутрисосудистый тонус и амплитуды колебательных ритмов.

Итак, можно сделать вывод: традиционная консервативная терапия влияет преимущественно на элиминацию возбудителя и симптоматику заболевания, не влияет на структурные изменения сосудистой стенки и микроциркуляцию уретры и ПЖ.

Региональная озонотерапия в сочетании со стандартным консервативным лечением позитивно влияют на течение урогенитальной хламидийной инфекции, осложненного хроническим уретропростатитом, что проявляется элиминацией возбудителя в большем числе случаев, уменьшением болевого, дизурического симптомов, снижением жалоб со стороны половой функции. Основой достигнутого эффекта можно считать улучшение гемодинамики и микроциркуляции уретры и ПЖ.

Проведено обследование мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, которым при дообследовании был установлен диагноз «хронический уретропростатит на фоне инфекции, передаваемой половым путем», длительность заболевания — от 3 мес до 5 лет. У всех пациентов была исключена тяжелая сопутствующая органная и урологическая патология. Пациенты предъявляли жалобы на ноющую тупую боль в области промежности и/или внизу живота, постоянную или периодическую, резь или жжение в уретре во время мочеиспускания, учащенное мочеиспускание. Нарушение половой функции проявлялось снижением либидо и/или возникновением боли внизу живота после эякуляции. По данным ПЦР-диагностики, у всех пациентов до лечения было выявлено наличие микст-ИППП в различных комбинациях. При ультразвуковой диагностике ПЖ обнаружено увеличение объема простаты на фоне отека стромы органа и диффузно-неоднородные изменения структуры ПЖ с наличием единичных или множественных петрификатов. При анализе картины базального кровотока ПЖ по данным ЛДФ было выявлено уменьшение среднего потока крови и СКО.

Традиционная терапия включала в себя антибактериальную терапию, как правило, препаратами группы макролидов [джозамицином (Вильпрафеном^♠), кларитромицином (Клацидом^♠), кларитромицином (Фромилидом^♠)], простатотропную [простаты экстракт (Простакор^♠)], иммуностимулирующую [меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠), бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин (Генферон^♠)], ферментативную (Вобэнзим^♠, Флогэнзим^♠).

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от протокола лечения.

До и после лечения у больных оценивали клинико-лабораторные показатели, показатели системы микроциркуляции. Состояние микроциркуляции в ПЖ до и после лечения у пациентов оценивали методом ЛДФ, исследуя показатели: М (средний поток крови в пф. ед.), Кv (коэффициент вариации в %), СКО (в пф. ед.), показатель шунтирования (в у.е.).

Все симптомы были разделены на 4 категории: боль, нарушение мочеиспускания, нарушение половой функции, сочетание симптомов.

Результаты применения стандартной терапии (1-я группа)

До лечения в 1-й группе у 9 (60%) пациентов наблюдалось сочетание симптомов, 3 (20%) пациента предъявляли жалобы на нарушение мочеиспускания, сопровождающееся резью и жжением, у 2 (20%) пациентов отмечалась боль внизу живота.

На фоне лечения у пациентов 1-й группы произошло незначительное улучшение клинической картины, о чем свидетельствует сохранение симптомов после лечения в 66,7% (у 10 пациентов из 15) случаев: у 7 (46,7%) пациентов отмечалось сочетание симптомов, у 1 (6,7%) пациента сохранялось нарушение мочеиспускания, 2 (13,3%) пациента предъявляли жалобы на боль различной локализации (рис. 84).

При микроскопическом исследовании секрета ПЖ рассмотрены 2 параметра: количество лейкоцитов в поле зрения и количество лецитиновых зерен. Динамика лейкоспермии показана на рис. 85.

Установлено, что до лечения средний показатель количества лейкоцитов в секрете ПЖ составил 49,2±1,3, а после лечения — 30,8±1,1. Лецитиновых зерен в секрете ПЖ до лечения у всех пациентов (100%) было умеренное количество. После лечения у 11 (73,3%) пациентов этот показатель не изменился, а у 4 (26,7%) пациентов определили большое количество лецитиновых зерен. Данные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности стандартной терапии больных хроническим уретропростатитом на фоне ИППП.

Исходно у всех пациентов 1-й группы определялись возбудители ИППП, в различном процентном соотношении (табл. 28), после проведенной терапии возбудители сохранялись у 60% больных (9 пациентов из 15).

Также из табл. 28 видно, что среди патогенов преобладает U. urealyticum — это может быть связано с наибольшей распространенностью данного возбудителя и возникновением резистентности к используемой терапии.

Примечание. Различия статистически значимы (р=0,01).

Результаты ТРУЗИ в динамике показаны на рис. 86.

Как видно на рис. 86, произошло незначительное уменьшение размеров простаты: до лечения у пациентов 1-й группы объем ПЖ в среднем составил 31,9±1,3 см³ и после проведенного лечения практически не изменился (27,4±1,5 см³). Эхографический рисунок соответствовал диффузно-неоднородному изменению ее структуры; наличие единичных или множественных петрификатов в ткани железы также указывало на перенесенный воспалительный процесс. На рис. 87 наглядно демонстрируется динамика показателей базального кровотока простаты у пациентов 1-й группы.

Примечание. * Различия статистически значимы (р =0,05).

Из табл. 29 видно, что у пациентов 1-й группы на фоне приема базовой терапии не произошло достоверного улучшения показателей микроциркуляции после лечения. Увеличение показателя шунтирования после лечения является незначимым, это указывает на отсутствие открытия артериоловенулярных шунтов.

Таким образом, на основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что на фоне применения стандартной терапии при лечении хронического уретропростатита на фоне ИППП, произошло незначительное улучшение клинико-лабораторных показателей, и отсутствие достоверного улучшения показателей микроциркуляции ПЖ.

Результаты применения стандартной терапии в сочетании с вибромагнитотерапией (2-я группа)

После проведения комплекса стандартной терапии в сочетании с вибромагнитотерапией у пациентов 2-й группы отмечалось уменьшение клинических проявлений. Симптомы после курса лечения регистрировались у 46,7% пациентов (у 7 из 15), из них у 4 (26,7%) пациентов отмечалось сочетание симптомов, 2 (13,3%) пациента по-прежнему жаловались на нарушение мочеиспускания и у 1 (6,7%) пациента сохранялась боль ноющего характера в области промежности. Динамика клинической картины у больных 2-й группы показана на рис. 88.

Динамика воспалительных изменений в секрете простаты у больных 2-й группы показана на рис. 89.

До лечения среднее число лейкоцитов в секрете ПЖ было 47,4±1,1; после лечения — 20,9±1,5 клетки в поле зрения. Количество лецитиновых зерен в секрете ПЖ исходно у всех пациентов определялось как «умеренное количество». После лечения у 9 (60%) пациентов лецитиновых зерен по-прежнему было «умеренное количество», у 6 (40%) пациентов стало «большое количество».

Таким образом, во 2-й группе больных после терапии в половине случаев сохранялись симптоматика и лабораторные признаки воспаления простаты.

Динамика патогенов, определяемых методом ПЦР мазка из уретры у пациентов 2-й группы, представлена в табл. 30. Комплексная терапия уменьшила обсемененность уретры до 40% (6 из 15 пациентов).

Примечание. Различия статистически достоверны (р=0,002).

Из табл. 30 видно, что, как и в 1-й группе, среди возбудителей преобладала U. urealyticum.

Динамика размеров простаты показана на рис. 90.

У пациентов 2-й группы отмечали уменьшение объема ПЖ: до лечения он в среднем составил 32,2±1,2 см³, после курса терапии уменьшился до 23,0±1,6 см³. Эхографически структура ПЖ была представлена диффузно-неоднородным изменением паренхимы с наличием множественных петрификатов.

По данным ЛДФ были получены результаты, которые показаны на рис. 91.

Подробно данные ЛДФ на фоне комплексного лечения с применением вибромагнитотерапии показаны в табл. 31.

Из табл. 31 видно, что у пациентов 2-й группы после проведения курса стандартной терапии в сочетании с вибромагнитотерапией произошло статистически значимое увеличение показателей базального кровотока ПЖ по данным ЛДФ. Изменение показателя шунтирования является статистически незначимым, это свидетельствует о том, что прирост кровотока в ПЖ связан не с открытием артериоловенулярных шунтов, а, предположительно, с ослаблением НТ и МТ после вибрационного и магнитного воздействия на область промежности, реализуемого на аппарате «АВИМ-1».

Примечание. * Различия статистически значимы (р <0,05).

Таким образом, можно сделать заключение, что на фоне применения сочетания стандартной терапии с вибромагнитотерапией отмечается значимое улучшение клинико-лабораторных показателей у большинства больных, лишь у ряда пациентов сохранялись нарушения показателей микроциркуляции ПЖ.

Результаты применения стандартной терапии в сочетании с лазерной терапией (3-я группа)

Исходно у пациентов 3-й группы выявлено сочетание симптомов в 48%, 4 (26,7%) больных жаловались на нарушение мочеиспускания, у 3 (20%) больных отмечалась боль внизу живота, у 4 — нарушение половой функции.

После лечения пациентов 3-й группы отмечено уменьшение выраженности симптомов у большинства больных (рис. 92). У 6 (40%) пациентов симптомы сохранялись, у 5 (33,3%) больных отмечалось сочетание нескольких симптомов, у 1 (6,7%) больного сохранялась ноющая боль периодического характера в области промежности.

Средний показатель количества лейкоцитов в секрете ПЖ составил до лечения 47,9±1,4, а после лечения — 23,7±1,1 (рис. 93).

Количество лецитиновых зерен в секрете ПЖ исходно было снижено у всех пациентов. По завершении курса комплексного лечения у 9 (60%) пациентов 3-й группы число лецитиновых зерен сохранялось в умеренном количестве, а у 6 (40%) пациентов определялось как «большое количество»; патогены в соскобе уретры определялись лишь у 5 (46,6%) пациентов, что подробно показано в табл. 32.

После лечения у пациентов 3-й группы отметили уменьшение объема ПЖ с 31,0±0,6 до 24,0±1,2 см³ ; результаты показаны на рис. 94.

Эхографический рисунок ПЖ соответствовал диффузно-неоднородному изменению структуры и наличию единичных или множественных петрификатов в ткани ПЖ, что указывает на хронический воспалительный процесс. Значительное уменьшение объема ПЖ может быть связано с локальным воздействием He-Ne лазерного излучения во время сеансов лазеротерапии.

Примечание. Различия статистически значимы (р =0,0015).

При оценке показателей базального кровотока ПЖ методом ЛДФ у пациентов 3-й группы в динамике были получены результаты, показанные на рис. 95 и в табл. 33.

Примечание. * Различия статистически значимы (р <0,05).

Как видно из табл. 33, в 3-й группе произошло статистически значимое улучшение микроциркуляции ПЖ.

Результаты применения стандартной терапии в сочетании с вибромагнитной и лазерной терапией (4-я группа)

Динамика клинических симптомов у больных 4-й группы показана на рис. 96.

После курса лечения отмечено прекращение жалоб у 13 (86,7%) пациентов. Число лейкоцитов в секрете ПЖ уменьшилось в 7 раз: с 42,9±1,3 до 7,2±0,5 (рис. 97).

Количество лецитиновых зерен после комплексного лечения восстановилось до «большого количества», то есть до нормального показателя.

Динамика патогенов в соскобе уретры представлена в табл. 34; после проведенной терапии возбудители инфекции отмечались лишь у 1 (6,7%) пациента.

По данным ТРУЗИ ПЖ, у пациентов 4-й группы произошло уменьшение объема ПЖ до нормы: с 30,3±1,2 до 19,1±0,8 см³ (рис. 98).

Эхографический рисунок ПЖ соответствовал диффузно-неоднородному изменению структуры ПЖ с наличием единичных петрификатов.

Динамика показателей микроциркуляции по данным ЛДФ показана на рис. 99 и в табл. 35.

Примечание. Различия статистически достоверны (р =0,00018).

Примечание. * Различия статистически значимы (р <0,05).

Как видно из табл. 35, у пациентов 4-й группы на фоне применения сочетанного воздействия обоих методов физического воздействия произошло достоверное улучшение показателей микроциркуляции.

Таким образом, сочетанное применение стандартной, вибромагнитотерапии и лазерной терапии в лечении больных хроническим уретропростатитом на фоне ИППП, позволяет добиться максимального эффекта. Только у пациентов 4-й группы отмечена выраженная положительная динамика: нормализация клинико-лабораторных показателей, улучшение показателей кровотока ПЖ.

Хотя истинная заболеваемость ХП доподлинно не известна, его доля в структуре урологического приема коммерческих медицинских центров достигает 17,7% (42,3% среди больных с урогенитальными инфекциями) [1]. Основные симптомы ХП — боль, сексуальная дисфункция, нарушение мочеиспускания, изнуряют пациента, существенно снижая качество его жизни. Во всех анкетах, применяемых для оценки симптомов при ХП обязательно есть графа «качество жизни». В стандартных опросниках (шкала IPSS (International Prostate Symptom Score); индекс симптомов хронического простатита по шкале National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)) пациенту предлагают самостоятельно оценить качество его жизни в целом, в градации от «превосходно» до «невыносимо»; предлагают ответить на вопросы: «Как часто за последнюю неделю имеющиеся у вас симптомы мешали вам делать то, чем вы обычно занимаетесь (работа, досуг и т.д.)?», «Как часто за последнюю неделю вы думали об имеющихся у вас симптомах?», но это дает недостаточно информации.

В клинической медицине есть специальные анкеты для оценки качества жизни, но они довольно-таки громоздки и мало приемлемы при ХП.

Мы поставили цель оценить качество жизни у молодых активных мужчин, больных ХАП категории III-а, по адаптированной анкете MOS SF-36 оценки качества жизни. Пациентам предлагали по визуально-цифровой 5-балльной шкале оценить общее восприятие здоровья, межличностные взаимоотношения, физическую, социальную активность и сексуальную функцию; отличное качество жизни по всем параметрам составляет 5 баллов, невыносимо плохое — 25 баллов.

Критерии включения

Критерии исключения

Критерии невключения

Обнаружение в секрете простаты патогенной микрофлоры в титре 10² и более.

Видовую идентификацию микроорганизмов проводили методом времяпролетной масс-спектрометрии и на микробиологическом анализаторе Phoenix 100 (Becton Dickinson, США). Антибиотикорезистентность определяли на микробиологическом анализаторе Phoenix 100 (Becton Dickinson, США).

Включенные в исследование пациенты приходили в клинику 4 раза: 0-й визит — скрининг; 1-й визит — рандомизация и начало терапии; 2-й визит осуществляли по окончании курса интенсивной терапии через месяц; 3-й визит — через 6 мес и 4-й финальный визит — через 12 мес. На 1-м визите всем пациентам назначали унифицированную терапию: НПВС на срок 7–10 дней (обычно кетопрофен в дозе 100 мг дважды в день), галидор по 40 мг дважды в день — 20 дней, эскузан по 1 таблетке трижды в день — 30 дней. Пациенты основной группы дополнительно принимали «Селцинк Плюс», а пациенты группы сравнения получали только унифицированную терапию.

«Селцинк Плюс» назначали следующим образом. Поскольку все пациенты были включены в исследование в стадии обострения, первоначально назначали усиленный курс «Селцинка Плюс»: по 1 таблетке дважды в день в течение месяца. Затем в течение года пациенты получали еще два профилактических курса «Селцинка Плюс» — по 1 таблетке ежедневно в течение месяца. Схема лечения представлена на рис. 100.

В случае обострения ХП пациенты осуществляли незапланированный визит, на котором им проводили стандартное обследование, исключали наличие уропатогенов, требующих назначения антибиотиков, и повторяли унифицированное лечение.

Таким образом, 1-й визит был до начала лечения, 2-й визит проходил по окончании интенсивной терапии, 3-й визит осуществляли непосредственно после завершения профилактического курса лечения «Селцинком Плюс», а 4-й, финальный, — через 3 мес после приема последней таблетки.

Все пациенты были рандомизированы в 2 группы: группу сравнения, которая получала унифицированную терапию, и основную группу, пациенты которой наряду с идентичным группе сравнения лечением получали «Селцинк Плюс» по схеме, описанной выше. Пациенты обеих групп были распределены в 2 подгруппы: а — мобильные, которые совершали в течение года 15 авиаперелетов и более, и б — немобильные люди, чья деятельность не предполагала дополнительных нагрузок в виде джет-лага, воздействия ионизирующего излучения и прочих негативных факторов, сопровождающих авиаперелеты.

Эффективность лечения оценивали по частоте рецидивов, уменьшению индекса симптомов по NIH-CPSI. Основной целью исследования была дифференцированная оценка качества жизни пациентов. Сопоставляли результаты как между группами, так и в рамках одной группы между подгруппами (рис. 101).

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. Определяли среднюю арифметическую (х), отклонение от средней арифметической (х–х), далее рассчитывали СКО(σ) и среднюю ошибку относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности расхождений наблюдаемых средних (относительных) величин производили расчет средней ошибки разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Далее посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М₁ и М₂) вычисляли t-критерий Стьюдента и определяли уровень значимости р. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

Всего было скринировано 125 пациентов. Пятеро выбыли из исследования по различным причинам (переезд в другой город, травма, интеркуррентное заболевание). У 15 пациентов обнаружили уропатогены в дериватах половых желез, и они не могли быть отнесены в категорию III-а ХП. Оставшиеся 105 пациентов были рандомизированы в 2 группы: группа сравнения — 52 пациента, которые получали унифицированную терапию, и основная группа— 53 пациента, которые наряду с идентичным группе сравнения лечением получали «Селцинк Плюс» по схеме (см. рис. 100). Пациенты обеих групп были распределены в 2 подгруппы: а — мобильные, которые совершали в течение года 15 авиаперелетов и более, и б — немобильные люди, чья деятельность не предполагала дополнительных нагрузок в виде джет-лага, воздействия ионизирующего излучения и прочих негативных факторов, сопровождающих авиаперелеты.

Финальному анализу были доступны 23 случая в подгруппе «а» группы сравнения (мобильные) и 29 случаев в подгруппе «б» этой же группы (не мобильные); 26 случаев в подгруппе «а» основной группы (мобильные, получали «Селцинк Плюс») и 27 — в подгруппе «б» этой же группы (не обильные, получали «Селцинк Плюс»). Результаты представлены в табл. 36–41.

При сопоставлении результатов лечения по индексу симптомов ХП между основной группой и группой сравнения в целом очевидно, что применение «Селцинка Плюс» привело к двукратному снижению числа рецидивов; сумма баллов также в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения. Статистически значимые различия получены по всем доменам, кроме нарушения мочеиспускания.

Сопоставление различных параметров качества жизни у пациентов основной группы и группы сравнения также подтвердило более высокие результаты у больных, проходивших в течение года 3 курса «Селцинка Плюс».

Если исходное состояние у пациентов обеих групп было идентичным (баллы симптомов не имели статистически значимых различий), то внутри групп подгруппы, сформированные в зависимости от образа жизни, показали существенные расхождения. Еще до лечения пациенты, чья работа была связана с частыми командировками, продемонстрировали более интенсивную боль, более низкое качество жизни. Сумма баллов по шкале симптомов ХП у мобильных пациентов в основной группе также исходно была в 1,5 раза выше. Однако повторными курсами «Селцинка Плюс» удалось в значительной степени нивелировать это различие: хотя боль и сохранялась с преобладанием в основной группе «а», по остальным доменам и сумме баллов в целом статистически значимых различий не обнаружено.

Таким образом, можно сделать вывод, что витаминно-минеральный комплекс, обладающий мощным антиоксидантным эффектом, не только уменьшает проявления ХП, но и облегчает негативные последствия частых авиаперелетов.