Головные и лицевые боли. Миофасциальный релиз

Тело человека представляет собой совокупность органов, систем и аппаратов, которые действуют слаженно, выполняя жизненно важные функции. Движение является необходимой частью функции связи и взаимодействия, и тело может осуществлять это движение благодаря опорно-двигательному аппарату. Опорно-двигательная система включает кости, мышцы и соединения костей. Кости — это твердые и прочные части, служащие опорой телу, мышцы — мягкие части, покрывающие кости, а соединения костей — это структуры, при помощи которых кости соединяются. Кости вместе с их соединениями составляют скелет (skeleton, от греч. skeletos — высушенный, иссушенный). Это более 200 костей (индивидуально для каждого человека): 33–34 — непарные, остальные парные, 29 образуют череп, 26 — позвоночный столб, 25 — ребра и грудину, 64 — скелет верхних конечностей, 62 — нижних конечностей.

Скелет — это комплекс костей организма, образующих его твердую основу. В образовании скелета взрослого человека принимает участие более 200 костей. Отдельные кости скелета соединяются друг с другом при помощи связок и суставов (связочно-суставной аппарат).

Скелет имеет три основные функции: опоры, движения и защиты (рис. 1.1).

Индивидуальные особенности строения скелета и мышц определяют своеобразие формы тела у различных людей.

Опорно-двигательный аппарат (ОДА) человека состоит из двух частей: пассивной и активной.

Пассивная часть ОДА содержит следующие элементы.

Активная часть ОДА содержит следующие элементы.

Многообразные функции ОДА обеспечивают костные рычаги, посредством которых осуществляется тяга мышц, плоскости, в которых производится движение, а также структура отдельных движений (рис. 1.2).

На биомеханические свойства ОДА человека оказывают влияние особенности его строения.

Костные звенья и соединяющие их суставы представляют собой рычаги. Это означает, что результирующее действие мышцы при вращательных движениях, каковыми являются движения звеньев тела в организме человека, определяется не силой, а моментом силы (произведением силы тяги мышцы на ее плечо) (рис. 1.3).

Момент силы мышцы будет максимальным, если в фазы движения, соответствующие максимальным значениям силы мышц, будут достигаться максимальные значения плеч сил мышц. Однако изучение изменения длины и плеча силы тяги при выполнении двигательных действий показало (Козлов И.М.), что опорно-двигательный аппарат человека устроен так, что у большинства односуставных мышц (мышц, обслуживающих движения в одном суставе) уменьшение длины мышцы (падение силы тяги) компенсирует увеличение плеча силы. Это позволяет сохранить значение суставного момента постоянным на протяжении значительного диапазона изменения длины мышцы. Для двусуставных мышц (мышц, обслуживающих движения в двух суставах) уменьшение плеча силы тяги в одном сочленении сопровождает увеличение этого параметра относительно другого сустава.

Телу человека свойственны взаимная подвижность отдельных частей и локомоторная подвижность при перемещении (например, при ходьбе, беге).

Подвижность в суставах зависит от костных рычагов и связей и формы сочленений. В организме человека встречаются рычаги первого рода (рычаг равновесия) с расположением точек приложения сил, действующих в одном направлении, по обе стороны от точки опоры. Например, точка опоры черепа — атланто-затылочное сочленение, расположенное между точкой приложения силы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к затылочной кости. При рычагах второго рода (рычаг силы) точки приложения действующей силы (тяги мышц) и силы противодействия расположены по одну сторону от точки опоры сустава и действуют в противоположном направлении. В этом случае в зависимости от точек приложения сил достигается выигрыш в силе или скорости. Например, стопа при поднимании на носки может рассматриваться как рычаг с точкой опоры в области головок плюсневых костей, точкой приложения силы тяжести (вес тела) кпереди от голеностопного сустава и точкой приложения действующей силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подобном расположении точек приложения силы достигается выигрыш в силе тяги трехглавой мышцы голени. Приложение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости движения. В рычаге третьего рода, или рычаге скорости, точка приложения силы находится между точкой опоры и точкой сопротивления (например, в локтевом суставе при сгибании предплечья) (рис. 1.4).

ОДА человека устроен таким образом, что сила мышцы, как правило, приложена на более коротком плече рычага. Поэтому мышцы, действующие на костные рычаги, почти всегда имеют проигрыш в силе, однако выигрывают в перемещении и скорости (Самсонова А.В., Комиссарова Е.Н., 2011; Кичайкина Н.Б., Самсонова А.В., 2014).

Особенность функционирования ОДА человека.

Для обозначения направления движений при изменении положения частей (сегментов) тела принято использовать ряд плоскостей и осей (рис. 1.7). Различают:

Линии, указывающие направление, — вертикальная, переднезадняя и поперечная — являются осями, вокруг которых происходит изменение положения тела и его частей (сегментов) в пространстве.

Движения в суставах осуществляются:

Регионарные различия в объеме движений (рис. 1.9).

В 1995 г. доктор Arthur Steindler адаптировал теорию Franz Reuleaux и включил в нее анализ движений человека, специфических для спорта моделей деятельности и физических упражнений. Он предложил рассматривать конечности как жесткие, последовательно перекрывающиеся сегменты и определил кинетическую цепь как «комбинацию нескольких последовательно расположенных суставов, составляющих сложную двигательную единицу». Так стали выделять закрытую и открытую кинетические цепи (рис. 1.10).

Открытая кинетическая цепь. А. Steindler определил открытую кинетическую цепь как «комбинацию последовательно расположенных суставов, в которых терминальные сегменты могут свободно перемещаться». Таким образом, дистальный сегмент конечности может свободно двигаться в пространстве. Например, положение человека — сидя на стуле. Его просят разгибать ногу в коленном суставе.

Характеристики открытой кинетической цепи.

Закрытая кинетическая цепь. Определение закрытой кинетической цепи, данное А. Steindler, означает, что дистальный сегмент испытывает «значительное» внешнее сопротивление, препятствующее его движению. Таким образом, это система, в которой ни проксимальный, ни дистальный сегменты не могут двигаться. Движение в одном сегменте замкнутой цепи вызывает предсказуемое движение во всех других соединениях. Например, во время приседания движение в коленном суставе сопровождает движение в тазобедренном и голеностопном суставах.

Следовательно, в условиях закрытой цепи вообще невозможно какое-либо движение конечностей, за исключением изометрических сокращений, которые не сопровождаются перемещением конечностей в пространстве.

Однако в клинической практике закрытая цепь определяется как «сопротивление, оказываемое через дистальную часть конечности и остающееся неизменным на протяжении всего упражнения». Лучшим примером этого являются приседания, потому что стопы остаются неподвижными на полу зала лечебной физической культуры, т.е. поверхность опоры создает значительное сопротивление в зависимости от массы тела человека.

Характеристики закрытой кинематической цепи (на примере приседаний).

Совершенно свободное тело может двигаться в пространстве по 6 взаимно перпендикулярным или противоположным направлениям, т.е. имеет шесть степеней свободы. Шаровидный сустав имеет три степени свободы, двухосные суставы — две и одноосные — одну степень свободы. В открытой кинематической цепи степени свободы складываются, поэтому кисть по отношению к лопатке имеет семь степеней свободы, а следовательно, подвижна по отношению к туловищу как совершенно свободное тело, не связанное с ним.

Открытая кинематическая цепь — это цепь из рычагов, дистальное звено которой свободное (верхняя конечность).

3+1+1+2=7 степеней свободы у кисти.

3+1+1+2+3+1+1=12 степеней свободы у пальцев.

Закрытые кинематические цепи, в которых:

Мышца (musculus) как орган состоит из мышечной ткани, рыхлой и плотной соединительной ткани, сосудов и нервов, имеет определенную форму и выполняет соответствующую ей функцию.

Основу мышцы формируют тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон, которые сверху покрыты соединительнотканной оболочкой — эндомизием. Более крупные пучки отделены один от другого перимизием, а всю мышцу окружает эпимизий, который затем переходит в сухожилие и называется перитендинией (рис. 2.1).

Внутримышечная соединительная ткань переходит в сухожилие. Сухожильные волокна являются продолжением эндомизия и перимизия, а эндомизий, покрывающий мышечные волокна, прочно соединен с сарколеммой. Поэтому тяга, которую развивает сокращающееся мышечное волокно, передается сначала на эндомизий и перимизий, а затем на сухожильные волокна.

В чем заключается значение эндомизия и перимизия, т.е. соединительной ткани, образующей строму мышцы? Соединительнотканная строма мышцы объединяет мышечные волокна в пучки, а пучки — в мышцу. Эндомизий образует вокруг каждого мышечного волокна сетчатую волокнистую оболочку, которая сращена с сарколеммой. При сокращении мышечного волокна, когда оно, укорачиваясь, одновременно утолщается, эндомизий растягивается лишь до определенного предела, ограничивая увеличение толщины мышечного волокна и тем самым регулируя его сокращение. Внутримышечная соединительная ткань продолжается в сухожилие, посредством которого мышца прикрепляется к кости. К кости сухожилие мышцы прикрепляется за счет переплетения сухожильных волокон с коллагеновыми волокнами надкостницы, совместного их врастания в кость с продолжением в вещество костных пластинок.

Способ прикрепления мышц к костям имеет важное значение для тех формообразующих влияний, которые мышцы оказывают на скелет.

Значение внутримышечной соединительной ткани не исчерпывается ее механической функцией: через нее распространяются сосуды, питающие мышцу. Как правило, в мышцу проникает несколько питающих артерий, разветвляющихся по прослойкам перимизия и направленных преимущественно по ходу мышечных пучков. По ходу разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды. Вместе с артериями в мышцу входят один или несколько нервов, осуществляющих двигательную и чувствительную иннервацию. Каждое нервное двигательное волокно является отростком двигательной нервной клетки, заложенной в передних рогах серого вещества спинного мозга или в одном из двигательных ядер черепных нервов в стволовой части головного мозга. Таким образом, нервная клетка в спинном или головном мозге, ее отросток — нервное волокно и те мышечные волокна, с которыми нервное волокно соединяется, представляют собой биологическое и функциональное целое (табл. 2.1).

Кроме двигательных, внутри мышцы между волокнами находятся чувствительные нервные окончания. При сокращении мышечных волокон эти окончания сдавливаются. Это давление превращается в чувствительный нервный импульс, который, возникнув в мышце, идет в ЦНС. Чувствительные нервные импульсы постоянно информируют ЦНС о состоянии мышцы (рис. 2.2).

Мышцы обеспечивают все движения, совершаемые человеком (сокращение и укорочение мышц при различных движениях), передвигают тело или его сегменты в пространстве.Существует три типа мышц в теле человека: а) сердечные; б) гладкие и в) скелетные мышцы (рис. 2.3).

Гладкая мышечная ткань участвует в построении ряда внутренних органов, находится в стенках кровеносных и лимфатических сосудов. Благодаря работе гладких мышц осуществляется сократительная деятельность желудочно-кишечного тракта, которая создает оптимальные условия для процесса пищеварения, поддерживает на определенном уровне артериальное давление (АД).

Функционально они отличаются непроизвольностью сокращений. Они иннервируются через вегетативную нервную систему.

Скелетная мышечная ткань (рис. 2.4).

Скелетные мышцы характеризуются растяжимостью, эластичностью, силой и способностью совершать работу.

Растяжимость — это способность мышцы изменять свою длину под действием растягивающей ее силы.

Эластичность — способность мышцы принимать свою первоначальную длину после прекращения действия растягивающей или деформирующей силы. Живая мышца обладает малой, но совершенной эластичностью: уже небольшая сила способна вызвать относительно большое удлинение мышцы, а возвращение ее к первоначальным размерам является полным. Это свойство очень важно для осуществления нормальных функций скелетных мышц.

Сила мышцы определяется максимальным грузом, который мышца в состоянии поднять. Для сравнения: силы различных мышц определяют их удельную силу, т.е. максимальный груз, который мышца в состоянии поднять, делят на число квадратных сантиметров ее физиологического поперечного сечения.

Способность мышцы совершать работу. Работа мышцы определяется произведением величины поднятого груза на высоту подъема. Работа мышцы постепенно увеличивается с увеличением груза, но до определенного предела, после которого увеличение груза приводит к уменьшению работы, так как снижается высота подъема груза. Следовательно, максимальная работа мышцей производится при средних величинах нагрузок.

Утомление мышц. Мышцы не могут работать беспрерывно. Длительная работа приводит к снижению их работоспособности. Временное понижение работоспособности мышцы, наступающее при длительной работе и исчезающее после отдыха, называется утомлением мышцы. Принято различать два вида утомления мышц: ложное и истинное.

Анатомической единицей скелетной мускулатуры является мышца. Мышца — это орган, основу которого составляют поперечно-полосатые мышечные волокна. Кроме того, в ее состав входят соединительная ткань, сосуды и нервы.

Физиологическая роль поперечно-полосатых мышц:

Поперечно-полосатые мышцы имеют два важнейших механических свойства, определяющих характер мышечного сокращения.

Первое свойство мышц известно как взаимоотношение длина–сила (длина–напряжение). Суть его заключается в том, что для каждой мышцы может быть найдена длина, при которой она развивает максимальную силу (напряжение).

Второе свойство мышц — это взаимозависимость силы и скорости мышечного сокращения: чем тяжелее груз, тем медленнее его подъем, и чем больше приложенная сила, тем меньше скорость укорочения мышцы. При очень большой нагрузке мышечное сокращение становится изометрическим; в этом случае скорость сокращения равна нулю. Без нагрузки скорость мышечного сокращения наибольшая.

Диапазон скоростей мышечного сокращения достаточно велик — от долей секунды (скелетные мышцы) до минут (гладкие мышцы). Он определяется многими факторами.

Увеличение мышечного поперечника в результате физической тренировки называется рабочей гипертрофией мышцы (от греч. «трофос» — питание). Выделяют два крайних типа рабочей гипертрофии мышечных волокон: а) саркоплазматический и б) миофибриллярный.

В реальных ситуациях гипертрофия мышечных волокон представляет комбинацию двух названных типов с преобладанием одного из них. Преимущественное развитие того или иного типа рабочей гипертрофии определяется характером мышечной тренировки. Длительные динамические упражнения, развивающие выносливость, с относительно небольшой силовой нагрузкой на мышцы вызывают главным образом рабочую гипертрофию первого типа. Упражнения с большими мышечными напряжениями, наоборот, способствуют развитию рабочей гипертрофии преимущественно второго типа.

Силовая тренировка связана с относительно небольшим числом повторных максимальных или близких к ним мышечных сокращений, в которых участвуют как быстрые, так и медленные мышечные волокна. Однако и небольшого числа повторений достаточно для развития рабочей гипертрофии быстрых волокон, что указывает на их большую предрасположенность к развитию рабочей гипертрофии (по сравнению с медленными волокнами). Высокий процент быстрых волокон в мышцах служит важной предпосылкой для значительного роста мышечной силы при направленной силовой тренировке. Поэтому люди с высоким процентом быстрых волокон в мышцах имеют более высокие потенциальные возможности для развития силы и мощности.

Тренировка выносливости связана с большим числом повторных мышечных сокращений относительно небольшой силы, которые в основном обеспечиваются активностью медленных мышечных волокон. Поэтому понятна более выраженная рабочая гипертрофия медленных мышечных волокон при этом виде тренировки по сравнению с гипертрофией быстрых мышечных волокон.

Сердечная мышца имеется только в сердце. Эта мышца неутомимо сокращается в течение всей жизни, обеспечивая движение крови по сосудам и доставку жизненно важных веществ к тканям. Сердечная мышца сокращается самопроизвольно, а вегетативная нервная система только регулирует ее работу.

При рассмотрении макроструктуры скелетных мышц были выделены три основных элемента: это фасции, мышечные волокна и сухожилия. Вначале были выделены два типа скелетных мышечных волокон, каждый из которых имел свои физиологические особенности. Это медленные (тонические) и быстрые (фазические) волокна. В некоторых мышцах могут быть только быстрые или только медленные волокна, в других — волокна обоих типов в определенном соотношении. В дальнейшем были выделены мышечные волокна промежуточного типа.

Благодаря различным типам волокон организм способен передвигаться и поддерживать позу. Быстрые волокна позволяют мышце сокращаться с высокой скоростью. Находясь в покое, определенную позу человек поддерживает с помощью тонических мышечных волокон. Им свойственно более медленное и длительное сокращение, и в то же время энергетические затраты меньше, чем при сокращении быстрых волокон. Сокращение их по своей природе обычно изометрическое, при котором мышцы, противодействуя силе тяжести и удерживая конечности в определенном положении, сохраняют постоянную длину.

У человека все мышцы тела состоят из волокон трех типов, но обычно один из них доминирует. Это имеет физиологическое значение, поскольку тонические мышцы способны к медленному и длительному сокращению, и поэтому медленных волокон больше в позных мышцах-разгибателях, тогда как в сгибателях, предназначенных для быстрых реакций, преобладают быстрые фазические волокна.

Согласно современным представлениям, большинство скелетных мышц человека представляют собой гетерогенные морфофункциональные системы, состоящие из мышечных волокон, отличающихся по структуре, метаболизму и функции (Самсонова А.В., Комиссарова Е.Н.).

Мышечные волокна I типа обозначают как красные, окислительные, медленные, устойчивые к утомлению. В мышечных волокнах I типа хорошо выражен Z-диск, который толще, чем в мышечных волокнах других типов, саркоплазматический ретикулум развит в меньшей степени, чем в других типах мышечных волокон. В данных структурах выявляется много митохондрий с поперечной ориентацией. В саркоплазме обнаруживаются липидные капли, которые часто контактируют с митохондриями. Мышечные волокна I типа характеризуются также высокой степенью кровообращения. Каждое мышечное волокно I типа контактирует с 5–6 кровеносными капиллярами. В этих волокнах отмечается самое высокое содержание миоглобина. Согласно данным гистохимических исследований, в волокнах I типа обнаруживается более низкая активность креатинфосфокиназы, чем в других мышечных волокнах.

Мышечные волокна IIВ типа обозначают как белые, быстрые, гликолитические, быстроутомляемые. Z-диск в мышечных волокнах IIВ типа более тонкий, чем в волокнах других типов. В данных структурах очень хорошо развиты саркоплазматический ретикулум, системы терминальных цистерн и триад. В саркоплазме мышечных волокон IIB типа сравнительно немного малых по размерам митохондрий, содержащих небольшое число крист. Мышечные волокна IIВ типа контактируют с меньшим количеством капилляров, чем мышечные волокна других типов. Кроме того, в этих волокнах имеется очень мало миоглобина. Именно этим объясняется их более светлая окраска, благодаря чему они и получили название «белых». В мышечных волокнах IIB типа содержание креатинфосфата выше, чем в других типах мышечных волокон.

Мышечные волокна IIA типа обозначают как промежуточные, окислительно-гликолитические, быстрые, устойчивые к утомлению. Z-диск в мышечных волокнах IIA типа, по мнению ряда авторов, толще, чем в мышечных волокнах IIВ типа, и не отличается от такового в волокнах I типа. По данному показателю волокна типа IIA занимают промежуточное положение между мышечными волокнами I типа и мышечными волокнами IIB типа. В мышечных волокнах IIA типа хорошо развиты саркоплазматический ретикулум и системы триад. Мышечные волокна IIА типа богаче митохондриями, чем волокна IIВ типа, и практически не отличаются по этому признаку от мышечных волокон I типа. Митохондрии в мышечных волокнах IIA типа имеют преимущественно продольную ориентацию (по длине оси мышечных волокон). Они часто образуют скопления под сарколемой. В саркоплазме мышечных волокон IIA типа встречается достаточно большое количество липидных капель. Мышечные волокна IIА типа содержат больше миоглобина, чем мышечные структуры IIВ типа. Содержание креатинфосфата в мышечных волокнах IIА типа ниже, чем в волокнах IIВ типа, и не отличается от такового в волокнах I типа. Мышечные волокна данного типа представляются универсальными в плане их метаболизма. В связи с тем, что мышечные волокна IIА типа способны длительное время производить работу достаточно большой мощности, они должны рассматриваться как универсальные мышечные волокна в плане их функциональных возможностей (табл. 2.2).

Знание проекции мышц на поверхность тела человека дает достоверный материал для анализа состояния определенных групп мышц, позволяет специалисту (врачу, инструктору, тренеру, массажисту) обоснованно подойти к воздействию на ту или иную мышцу, подбирать определенные приемы массажа и физические упражнения для укрепления мышц и улучшения их эластичности.

Проекцию мышц целесообразно рассматривать по топографическому признаку. Зная расположение мышцы, места ее фиксации, отношение к суставу, можно легко ориентироваться в функции как всей мышцы, так и ее отдельных частей.

А. Проецирование мышц на туловище и верхней конечности.

Б. Проецирование мышц нижней конечности.

Мышцы снабжены различными образованиями (вспомогательный аппарат), которые создают благоприятные условия для сокращения. К вспомогательному аппарату относятся фасции (связки), влагалища сухожилий, синовиальные сумки и блоки мышц сесамовидной кости (рис. 2.14).

Фасция (от лат. fascia — повязка, полоса) — это соединительная ткань (тканная оболочка), покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у позвоночных животных и человека; выполняет опорную и трофическую функции.

По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, собственные и фасции органов.

Поверхностные (подкожные) фасции (fascia superficialis) располагаются под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивают эластическую опору тела. Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего тела человека в целом.

Существуют две разновидности поверхностной фасции:

Собственные фасции (fasciae propriae) мышц состоят из плотной, оформленной соединительной ткани и непосредственно покрывают мышцы. Они препятствуют смещению мышц в стороны и способствуют изолированному сокращению отдельных мышц. Собственные фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов.

Футлярное строение фасций. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей. Особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н.И. Пироговым. Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7–8 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.

Различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы.

Места соединения фасциально-клетчаточных образований, являющиеся благодаря своему прикреплению к костям стержневыми, опорными в мягком остове данной области, называют фасциальными узлами (Кованов В.В., Аникина Т.И.). Вместе с фасциальными футлярами фасциальные узлы выполняют опорную и ограничительную роль.

Между функционально различимыми группами мышц, например между сгибателями и разгибателями плеча, от собственной фасции проходят вглубь и прикрепляются к кости межмышечные перег ородки.

На конечностях, в области суставов кисти и стопы, собственные фасции утолщаются и образуют круговые связки, от которых отходят к подлежащим костям соединительнотканные перегородки. Благодаря этому образуются фиброзные и костно-фиброзные каналы, через которые проходят сухожилия мышц. Эти фасциальные образования удерживают сухожилия у подлежащих костей в момент сокращения мышц и устраняют боковые смещения сухожилий.

Кровоснабжение фасции осуществляется за счет близлежащих магистральных, мышечных или кожных артерий.

Значение фасций

Классификация суставов по строению (числу суставных поверхностей) (рис. 3.2).

Простой (аrticulatio simplex) образован 2 костями, диски и мениски отсутствуют, суставная капсула образует 1 суставную полость (плечевой, тазобедренный).

Сложный (articulatio composita) образован 3 и более костями 2 и более суставных полостей (например, локтевой сустав образуется плечевой, лучевой и локтевой костями). Не следует путать сложный сустав как анатомическое понятие с комбинированным суставом как понятием функцион альным.

Комплексный (articulatio complexa) образован 2 костями, между которыми находятся диски или мениски (височно-нижнечелюстной).

Комбинированным суставом называются два анатомически отдельных сустава или больше, которые всегда действуют согласованно. Примером такого сустава являются правый и левый височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), которые находятся на большом расстоянии друг от друга, имеют отдельные суставные капсулы, связки и т.д., но движения в них происходят одновременно и согласованно.

Классификация суставов по соответствию суставных поверхностей

Конгруэнтные суставы — суставы, в которых суставная поверхность служит отрезком самого простого тела вращения (цилиндр, шар, блок и др.). Движения в конгруэнтных суставах определяются прежде всего формой суставных поверхностей.

Инконгруэнтные суставы — суставы, в которых форма и величина суставных поверхностей сочлененных костей не соответствуют друг другу. Подобное несоответствие выравнивается различными приспособлениями (например, упругостью суставной капсулы и ее способностью растягиваться, внутрисуставными хрящевыми дисками или менисками, перемещением при движении синовиальной жидкости, играющей роль «жидкого мениска», и т.д.).

В инконгруэнтных суставах очень важна синовиальная жидкость, которая перемещается из одного отдела суставной полости в другой и допускает различные движения, не только те, которые определяются направлением и формой суставных поверхностей. Движения в инконгруэнтных и конгруэнтных суставах зависят в первую очередь от сокращения мышц, деятельность которых контролируется центральной нервной системой.

Суставная поверхность покрыта суставным хрящом, в большинстве случаев гиалиновым. Исключение составляет волокнистый хрящ суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном суставах. Суставный хрящ упруг и эластичен. Он менее крепкий, чем кость, зато более упругий. При меняющихся нагрузках суставный хрящ в одних местах становится толще, в других тоньше, деформируясь без изменения объема. Когда человек сидит, в коленном суставе на вершине мыщелков бедренной кости хрящ имеет толщину 5 мм, суставная поверхность более выпуклая; когда человек встает, тяжесть тела нагружает суставные поверхности разогнутого коленного сустава, и хрящ на мыщелках становится тоньше (до 2 мм). При этом суставная поверхность уплощается, а следовательно, увеличивается поверхность соприкосновения бедренной и большеберцовой костей, возрастают силы сцепления между ними. При движениях особенно легко деформируется хрящ суставных впадин — он более мягкий, чем хрящ суставных головок.

Изменения толщины хряща — одно из приспособлений формы и строения суставов к функции движения. Эластичность хряща сглаживает неровности суставных поверхностей и обеспечивает во всех (даже инконгруэнтных) суставах соприкосновение сочленяющихся поверхностей костей. Глубокие слои хряща приспособлены к сопротивлению силам тяжести тела и напряжения (тонуса) мышц, окружающих сустав.

Внимание! Суставной хрящ, в отличие от других тканей, не содержит кровеносных сосудов, и его питание происходит главным образом посредством синовиальной жидкости.

Таким образом, не только толщина и упругие свойства суставного хряща, но и его архитектоника, ориентировка хондронов и пучков коллагеновых волокон, пронизывающих основное вещество хряща, приспособлены к функциям сустава.

Классификация по форме суставов

В соответствии с формой сочленяющихся поверхностей различают суставы: цилиндрические, эллипсовидные, седловидные и шаровидные (рис. 3.3).

Форма суставных поверхностей во многом определяет характер движения и степень подвижности суставов. Движения в суставах могут осуществляться вокруг одной, двух и трех осей. В соответствии с этим различают одноосные, двухосные и трехосные (многоосные) суставы.

К одноосным суставам принадлежат цилиндрические и блоковидные суставы; разновидностью блоковидного сустава является винтообразный сустав.

Цилиндрический сустав характеризуется суставными поверхностями цилиндрической формы, которые располагаются на боковых поверхностях костей, а ось их вращения совпадает с длинником костей. Так, в суставах между лучевой и локтевой костями происходит движение вокруг оси, проходящей вдоль предплечья. Вращение лучевой кости совершается вокруг неподвижной локтевой кости; поворот наружу называется супинацией, а внутрь — пронацией. Примером может служить также сочленение между атлантом и зубом аксиса, которое позволяет совершать движения головой из стороны в сторону (рис. 3.4).

Блоковидный сустав имеет также цилиндрической формы суставные поверхности. Однако ось вращения в нем проходит перпендикулярно к длиннику сочленяющихся костей и расположена во фронтальной плоскости. Вокруг этой оси происходит сгибание и разгибание. Примером такого сустава являются межфаланговые сочленения пальцев.

Винтообразный сустав имеет черты блоковидного сустава. Однако направляющая бороздка располагается не перпендикулярно к оси сустава (как в блоковидном суставе), а под некоторым углом к ней (плечелоктевой сустав).

К двухосным суставам принадлежат эллипсовидные и седловидные суставы.

Эллипсовидный сустав имеет суставные поверхности, одна из которых выпукла и напоминает по своей форме часть эллипсоида, а другая — вогнута и соответствует по кривизне первой. Движения совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание, а вокруг сагиттальной осуществляется приведение и отведение.

Седловидный сустав (например, запястно-пястный сустав большого пальца кисти), как предыдущий, имеет две оси вращения. Каждая суставная поверхность по одной оси имеет выпуклость, а по другой — вогнутость, так что получается поверхность, напоминающая поверхность седла. Здесь возможны движения по двум осям: отведение и приведение большого пальца; противопоставление его остальным пальцам кисти (оппозиция) и обратное движение (реоппозиция).

В двухосных суставах возможно периферическое движение — вокруг переходящих осей.

К трехосным суставам принадлежат шаровидные суставы. Шар — тело, которое получается при вращении половины окружности вокруг одного из диаметров. Диаметров у окружности бесчисленное множество. Соответственно шаровидные суставы являются многоосными и позволяют делать разнообразные движения по трем взаимно перпендикулярным осям: фронтальной (сгибание и разгибание); перпендикулярной к ней сагиттальной оси (отведение и приведение); перпендикулярной обеим первым осям вертикальной или продольной оси (ротация, т.е. вращение кнаружи и внутрь). Кроме этих трех движений, в шаровидном суставе возможны движения по любой другой оси, занимающей промежуточное положение между тремя взаимно перпендикулярными осями движения. Только шаровидным суставам присуще движение, которое носит название циркумдукции, или кругового вращательного движения, при котором каждая точка конечности проходит окружность, а вся конечность в целом описывает конус.

Суставная полость наполнена синовиальной жидкостью, или суставной смазкой. Это вязкая, тянущаяся нитями жидкость, которая покрывает суставную поверхность, уменьшает трение при движении и участвует в питании суставного хряща. Синовиальная жидкость выделяется синовиальной оболочкой.

Суставные капсулы уплотняются, когда в фиброзном слое развиваются дополнительные пучки коллагеновых волокон, образующие так называемые внутрикапсулярные связки. Например, в переднем отделе капсулы тазобедренного сустава определяется мощная внутрикапсулярная подвздошно-бедренная связка. Кроме таких находящихся в толще капсулы связок, суставы укрепляются внекапсулярными связками. Примером может служить малоберцовая коллатеральная связка коленного сустава. Связки могут находиться и внутри сустава. Такое положение в коленном суставе занимают крестообразные связки.

Связки укрепляют суставы, а главное, тормозят и направляют движения. Например, на скелете в соединении предплечья и плеча возможны сгибание, разгибание и боковые движения. Однако на связочном аппарате локтевого сустава возможны только сгибание и разгибание, боковые движения невозможны потому, что боковые связки локтевого сустава крепко натянуты и направляют движение только как сгибание и разгибание, не допуская приведения и отведения.

Таким образом, развитие, формообразование и функции костей и их соединений как пассивных двигательных органов определяются в первую очередь взаимоотношениями с активными двигательными органами — мышцами. Мышцы постоянно получают управляющие импульсы нервной системы, которая объединяет жизнедеятельность организма как целого и, в частности, движения тела, непрерывно устанавливая приспособление к меняющейся внешней среде. Сложность взаимоотношений человека с внешней средой объясняет большую индивидуальную изменчивость подвижности суставов. Она меняется с возрастом (у детей больше, чем у людей пожилого и старшего возраста), обусловливается полом (у женщин больше, чем у мужчин), меняется в течение дня (вечером больше, чем утром), под влиянием температуры окружающей среды (в теплом помещении больше, чем в холодном), а главное, зависит от упражнений (массажа), развивающих потенциальные возможности суставов.

Объем движений в каждом суставе зависит от целого ряда факторов.

Разность площадей сочленяющихся суставных поверхностей — главный фактор. Из всех суставов наибольшая разность площадей суставных поверхностей в плечевом суставе (площадь головки плечевой кости в 6 раз больше площади суставной впадины на лопатке), поэтому в плечевом суставе самый большой объем движений.

Наличие вспомогательных элементов. Например, мениски и диски, увеличивая конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивают объем движений. Суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают движения только в определенном направлении (крестообразные связки коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному разгибанию).

Комбинация суставов. У комбинированных суставов движения определяются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Хотя многие суставы, исходя из формы суставных поверхностей, способны выполнять больший объем движений, но он у них ограничен из-за комбинации. Например, по форме суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы — плоские, но в результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как вращательные. Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу стопы и др.

Состояние капсулы сустава. При тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и том же суставе сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая подвижность в нем именно кпереди.

Укрепление капсулы сустава связками. Связки оказывают тормозящее и направляющее действие, так как коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и малой растяжимостью. Самые мощные связки находятся в крестцово-подвздошном суставе, поэтому движений в нем практически нет.

Мышцы, окружающие сустав. Обладая постоянным тонусом, они скрепляют, сближают и фиксируют сочленяющиеся кости. Сила мышечной тяги составляет до 10 кг на 1 см поперечника мышцы. Кроме непосредственного тормозящего действия на движения в суставах, мышцы оказывают и косвенное — через связки, от которых они начинаются. Мышцы при своем сокращении делают связки неподатливыми, упругими.

Синовиальная жидкость оказывает сцепляющее воздействие и смазывает суставные поверхности. При артрозо-артритах, когда нарушается выделение синовиальной жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений уменьшается.

Винтовое отклонение определяется только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее воздействие при движениях.

Атмосферное давление способствует соприкосновению суставных поверхностей с силой 1 кг на 1 см², оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, умеренно ограничивает движения.

Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У тучных людей объем движений всегда меньше из-за обильной подкожной жировой клетчатки.

У стройных, подтянутых людей, спортсменов движения совершаются в большем объеме. При заболеваниях кожи, когда теряется эластичность, движения резко уменьшаются.

Челюстно-лицевая система — морфологическое и функциональное объединение ряда органов и тканей, связанных общей функцией:

Это взаимодействие регулирует нервная система — тройничный нерв с чувствительными и двигательными ядрами корковых и подкорковых центров головного мозга (рис. 4.1).

Иннервация ВНЧС осуществляется ушно-височным и жевательным нервами из третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами (Бубеннова М.А., Валиев У.Г.).

Ушно-височный нерв, проходя позади сустава, отдает три веточки, которые иннервируют заднюю поверхность суставной капсулы.

У заднего края височной мышцы отходит суставная ветвь жевательного нерва, иннервирующая переднюю поверхность суставной капсулы. Симпатическое сплетение поверхностной височной артерии образуется из нервных веточек, отходящих от начала височной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка. Эти веточки иннервируют наружную поверхность капсулы.

Кроме того, в диске, капсуле и связках сустава расположены чувствительные и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется возникновение иногда ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС.

Череп (cranium) представляет собой скелет головы. Он опирается на позвоночный столб, соединяясь с атлантом при помощи двух суставов, находящихся между суставными отростками затылочной кости и атлантом. Череп является твердой опорой для целого ряда мягких образований, относящихся к пищеварительному, дыхательному аппаратам, а также для органов чувств. Он образует полость, в которой находится головной мозг.

Череп принято делить на две части: череп мозговой (cranium cerebrale) и череп лицевой (cranium visc trale).

Границы лицевого отдела черепа

В образовании мозгового черепа принимают участие 8 костей: четыре непарных — затылочная, основная, решетчатая и лобная, и две парных — височная и теменная (рис. 4.3).

В состав костей лицевого черепа входят 15 костей, из которых 6 являются парными (верхние челюстные, скуловые, нёбные, слезные, носовые, нижние носовые раковины), а 3 — непарными (сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость) (рис. 4.4).

Верхняя челюсть (maxilla) — парная кость, составляет вместе со скуловыми костями и нижней челюстью бо́льшую часть скелета лица. Она участвует в образовании глазницы, носовой и ротовой полостей, а также в образовании подвисочной и крыловидной ямок. Эта кость соединяется со всеми костями лицевого черепа, а также с лобной, решетчатой и основной костями.

Нижняя челюсть (mandibula) — крепкая непарная кость, сочленяющаяся комбинированными суставами с височной костью. Многообразие анатомических образований на внутренней и внешней поверхности нижней челюсти обусловлено прикреплением жевательных мышц.

Основными костями, участвующими в образовании костного остова лица и определяющими его форму, являются верхняя и нижняя челюсти, скуловая кость. Вокруг двух верхних челюстей группируются остальные кости лица — нёбные, носовые, слезные, нижние носовые раковины, скуловые кости, сошник и нижняя челюсть. Все кости лицевого черепа, за исключением нижней челюсти и подъязычной кости, соединены между собой и с мозговым черепом швами. Нижняя челюсть сочленяется посредством суставов с мозговым отделом черепа. Подъязычная кость подвешена к основанию черепа при помощи длинных связок. Вес костей лицевого черепа небольшой, так как почти все они состоят из тонких костных пластинок без губчатого вещества между ними (рис. 4.5).

Следует заметить, что в образовании лицевого скелета принимают участие решетчатая и основные кости, являющиеся одновременно костями мозгового черепа (Иваницкий М.Ф.).

Лицо (лат. facies) представляет собой передний отдел головы человека, ограниченный сверху краем волосяного покрова головы, снизу — углами и нижним краем нижней челюсти, с боков — краями ветвей нижней челюсти и основанием ушных раковин. На лице локализуются начальные звенья анализаторов — зрительных (глаза), слуховых (уши), обонятельного (нос), а также начинаются воздухоносные пути, обеспечивающие дыхание. Ротовое отверстие открывает пищеварительный канал.

Поверхностная мышечно-апоневротическая система (superficial mascula aponevrotic system) — это комплексное образование, включающее мягкие ткани лица, выступающие как единое целое и представляющие собой динамическую сократительную фибромускулярную сеть. Включает: поверхностный слой мимических мышц лица, платизму и покрывающие их фасции и апоневрозы. Кожа соединена с поверхностной мышечно-апоневротической системой при помощи фиброзных волокон дермы.

Глубокий слой мимических мышц лица, жевательные мышцы и покрывающие их фасции представляют собой глубокую мышечно-апоневротическую систему, в которой проходят крупные кровеносные сосуды, лицевые нервы, протоки слюнных желез, а также жировой комок Биша. Под глубокой мышечно-апоневротической системой расположена надкостница костей лицевого черепа.

Именно поверхностная мышечно-апоневротическая система — точка приложения в работе пластических хирургов. Лифтинг поверхностной мышечно-апоневротической системы — наиболее эффективная техника, которая, однако, требует большого мастерства и знания анатомии. В мануальных техниках, как показала практика, большой эффективностью также обладают методы работы с поверхностной мышечно-апоневротической системой, когда ее технически рассматривают как единое целое.

Варианты разделения лица (рис. 4.6). Наиболее простой вариант разделения лица на три равных по высоте отдела (этажа): верхний, средний и нижний (см. рис. 4.6). Для этого нужно мысленно провести две горизонтальные линии: одну на уровне бровей, другую на уровне ноздрей. Расстояния: 1 — между линиями, 2 — от линии бровей до края волосяного покрова и 3 — от линии ноздрей до края подбородка окажутся одинаковыми.

Слои лица. Топографически: первый слой — кожа (cutis); второй слой — подкожно-жировой (tela subcutanea); третий слой — мышечно-апоневротический (поверхностная мышечно-апоневротическая система). Первый, второй и третий слои плотно сращены между собой посредством соединительнотканных перемычек, формируя единый блок тканей. Четвертый слой — так называемое пространство — условно выделенная область, в которой ткани более подвижны, легко смещаются (скользят) относительно друг друга. «Пространства» отграничены связками лица, и в этой зоне нет плотных сращений тканей друг с другом; пятый слой — надкостница (periostium). Это толстая оболочка, покрывающая поверхность кости (рис. 4.7).

Биомеханику нижней челюсти рассматривают с точки зрения функций зубочелюстной системы: жевания, глотания и речи. Нижняя челюсть двигается в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок (рис. 4.8).

Вертикальные движения обеспечивают открывание рта и происходят при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости и под силой тяжести самой челюсти. В открывании рта различают три фазы:

Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4–5 см. При закрывании рта нижняя челюсть поднимается при одновременном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Сагиттальные движения нижней челюсти обеспечивают выдвижение нижней челюсти вперед, т.е. комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки. При движении нижней челюсти вперед сокращаются с обеих сторон латеральные крыловидные мышцы, частично височные и медиальные крыловидные мышцы.

Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его с окклюзионной плоскостью образуется угол (40–50°) (рис. 4.9).

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти — результат преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (сторона смещения) вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы) головка нижней челюсти скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный линиями сагиттального и трансверзального суставного пути, — угол трансверзального суставного пути (угол Беннета), который в среднем равен 15–17° (рис. 4.10, а). Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекаются под тупым углом — готическим, или уголом трансверзального резцового пути, который в среднем равен 100–110° (см. рис. 4.10).

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibular) образован нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой мыщелкового отростка нижней челюсти. Впереди ямки находится суставной бугорок. Между суставными поверхностями имеется двояковогнутый суставной диск (discus articularis) овальной формы, образованный волокнистым хрящом, который разделяет полость сустава на два отдела: верхний и нижний. В верхнем этаже суставная поверхность височной кости сочленяется с верхней поверхностью суставного диска (рис. 4.11).

Синовиальная мембрана этого этажа (membrana synovialis superior) покрывает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краям суставного хряща. В нижнем этаже сочленяются головка нижней челюсти и нижняя поверхность суставного диска. Синовиальная мембрана нижнего этажа (membrana synovialis inferior) покрывает не только капсулу, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. Суставная капсула сращена по всей окружности с суставным диском. Капсула спереди тонкая, а сзади она утолщается и укрепляется несколькими связками. Височно-нижнечелюстной сустав эллипсовидный комплексный двухосный комбинированный.

Суставной бугорок височной кости присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой костное возвышение скулового отростка.

Суставной диск (discus articularis) состоит из волокнистой хрящевой ткани. Он делит полость сустава на две изолированные щели — верхнюю и нижнюю. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Назначение диска — выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости — смягчение жевательных толчков (рис. 4.12).

Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу, которая, как «колпачок», покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему устраняется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается площадь их соприкосновения. Длинный диаметр его равен в среднем 21,3 мм, короткий — 11,1 мм. Суставной диск (мениск) амортизирует жевательное давление, действующее через головку нижней челюсти на суставную ямку. Между задним полюсом суставного диска и капсулой находится рыхлая соединительнотканная прослойка, так называемая задисковая подушка, богатая сосудами и нервами, которая связана с синовиальной оболочкой и принимает непосредственное участие в питании тканей сустава. Суставной диск разделяет полость сустава на два изолированных отдела. Верхний отдел ВНЧС (менисковисочный) по размерам превосходит нижний (менискосуставной). Оба они выстланы изнутри складчатой синовиальной оболочкой, богатой сосудами и нервными окончаниями (Lipke D.P. et al., Pertes R.A.).

Поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти, оказывающие давление друг на друга, покрыты в основном коллагеновыми волокнами, а не суставным хрящом, как в большинстве других суставов тела. Это позволяет головке нижней челюсти легко смещаться из ямки на суставной бугорок (Mahan P.E.).

Ряд специалистов считают, что движение суставного диска вперед осуществляется благодаря латеральной крыловидной мышце и головке нижней челюсти. Однако, по утверждению Н. Sicher (1955), латеральная крыловидная мышца способствует удержанию мениска в определенном положении по отношению к головке и суставной ямке, т.е. способствует стабилизации мениска, но не принимает участия в смещении его. Латеральная крыловидная мышца предотвращает соскальзывание суставного диска (мениска) кзади при пережевывании пищи и кпереди — при широком открывании рта. Движение же мениска совершается вследствие тяги головки нижней челюсти, т.е. без помощи мышцы. Это обусловлено тем, что ход волокон латеральной крыловидной мышцы не соответствует смещениям мениска. Одностороннее прикрепление латеральной крыловидной мышцы к суставному диску создает благоприятные условия для развития мышечного дисбаланса, который может привести к постоянной микротравме тканей сустава, а при длительном существовании — развитию компрессии или дегенеративных изменений в суставе (Bkaschke D.D., Wilkes C.H.) (рис. 4.13).

Виды окклюзий. Под центральной окклюзией следует понимать смыкание зубных рядов при максимальном контакте их антагонирующих пар, когда жевательные мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, одновременно и равномерно напряжены, а головка нижней челюсти находится на уровне основания ската суставного бугорка.

Передняя окклюзия (сагиттальная окклюзия) образуется при выдвижении нижней челюсти вперед, режущие края фронтальных зубов обеих челюстей устанавливаются в контакте, головки нижней челюсти смещены вперед, средняя линия проходит между центральными резцами.

При смещении нижней челюсти, например вправо, сокращается левая латеральная крыловидная мышца. Головка на рабочей стороне вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной — балансирующей — головка скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь.

В области жевательных зубов угол трансверзального пути меньше. На рабочей стороне боковые зубы устанавливаются относительно друг друга одноименными буграми. На балансирующей стороне зубы чаще бывают в разомкнутом состоянии.

Задняя окклюзия (встречается в 10%) возникает при дорзальном смещении нижней челюсти из центрального положения. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и вверх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этой позиции невозможны боковые сдвиги нижней челюсти.

Нарушение межбугоркового контакта между зубами может исключать или ограничивать смыкание зубных рядов в устойчивом дистальном положении нижней челюсти, мешать ее плавному движению вперед и в стороны с сохранением контактов между зубами. Такое состояние называют «дисгармонией окклюзии», в результате этого может меняться и нарушаться функциональная согласованность нервно-мышечного аппарата. При патологической окклюзии могут иметь место функциональная перегрузка пародонта, жевательных мышц, ВНЧС, блокада движений нижней челюсти. Наблюдается при аномалиях, деформациях, заболеваниях пародонта, повышенной стираемости твердых тканей зубов.

Понятие прикуса и его виды. Под прикусом мы понимаем характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии, т.е. прикус тоже является характеристикой смыкания зубных рядов. Одна из последних классификаций видов прикуса была предложена В.Н. Трезубовым, А.С. Щарбаковым, Л.М. Мишневым в 2002 г. По данной классификации все виды прикусов делятся на две группы — нормальные или функциональные и аномальные или нефункциональные. Нормальным является ортогнатический прикус, обеспечивающий полноценную функцию зубочелюстной системы.

Аномальным называется такой вид смыкания зубных рядов, при котором нарушается функция жевания, речь или внешний вид. К ним относят: дистальный прикус, мезиальный прикус, глубокий прикус, открытый прикус (или вертикальная дезокклюзия) и перекрестный прикус.

Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава. Связки ВНЧС подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные.

Связки регулируют движения в суставе и, образуя своего рода подвеску для нижней челюсти, поддерживают постоянный контакт суставных поверхностей сочленяющихся костей (рис. 4.14).

Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, которая не способна восстанавливать свою длину после перерастяжения.

Среди внутрикапсулярных, или собственно капсулярных, связок различают две верхние (передняя и задняя) капсулярные связки, идущие от скуловой дуги к верхнему краю суставного диска, и две нижние, прикрепляющиеся к нижнему краю суставного диска и к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти с наружной и внутренней стороны на границе суставной капсулы.

Внекапсулярные связки ВНЧС более широкие и мощные. Их также четыре. Самой широкой и мощной связкой, укрепляющей суставную капсулу снаружи и ограничивающей боковые движения головки нижней челюсти, является латеральная. Она берет начало от скулового отростка височной кости и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Другой не менее важной связкой, ограничивающей выдвижение нижней челюсти вперед, является шилонижнечелюстная. Она начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти.

Клиновидно-нижнечелюстная связка ограничивает боковые движения нижней челюсти, начинается от ости клиновидной кости и на внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется тремя пучками к шейке мыщелкового отростка, язычку нижней челюсти и задневнутреннему краю ветви.

Медиальная связка ВНЧС также регулирует боковые движения нижней челюсти. Она берет начало от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к язычку нижней челюсти на внутренней поверхности ветви.

Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях и распространении воспаления на околосуставные ткани связочный аппарат сустава теряет эластичность, в результате чего наступает ограничение движений в ВНЧС.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава. ВНЧС парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему. Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижнечелюстной костью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно.

Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений.

Височно-нижнечелюстной сустав эллипсовидный комплексный двухосный комбинированный. Благодаря наличию диска движения в суставе обширны. Возможны движения:

Большинство движений нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе сложные и имеют три основных компонента (Билич Г.Л., Крыжановский В.А.):

Вращение. Оси вращения проходят в поперечном направлении через обе головки нижней челюсти. Две оси пересекаются под углом приблизительно 150° (диапазон 110–180°). Во время вращения нижняя челюсть совершает следующие движения: отведение/давление и приведение/поднимание. У людей истинное вращение в височно-нижнечелюстном суставе обычно происходит только во время сна, когда рот приоткрыт (угол апертуры приблизительно до 15°). Когда рот открыт больше 15°, вращение сочетается со скольжением головки нижней челюсти.

Перемещение. Нижняя челюсть передвигается и вдвигается. Оси этого движения параллельны медиальной оси, проходящей через центр головки нижней челюсти.

Скольжение в левом височно-нижнечелюстном суставе. Следует обратить внимание на разницу между «отдыхающим мыщелком» и «покачивающимся мыщелком». «Отдыхающий мыщелок» на левой работающей стороне вращается почти по вертикальной оси, проходящей через головку нижней челюсти (вращательная ось), пока «покачивающийся мыщелок» на правой балансирующей стороне покачивается вперед-назад в скользящих движениях. Латеральное перемещение измеряется в градусах и называется углом Беннета. Во время этого движения нижняя челюсть двигается в боковом направлении на работающей стороне и в медиальном — на балансирующей стороне.

Перемалывающие движения в правом височно-нижнечелюстном суставе. Представлен правый височно-нижнечелюстной сустав, работающая сторона. Правый отдыхающий мыщелок вращается вокруг почти вертикальной оси, в то время как левый мыщелок на балансирующей стороне скользит вперед и назад.

Действия мышц на височно-нижнечелюстной сустав. Латеральная крыловидная мышца, капсула и диск формируют функционально связанную «мышца-диск-капсулярную систему» и работают вместе, когда рот открыт и закрыт.

Задневерхнее смещение суставной головки в ямке сустава является одной из патологий, которая может быть связана с миофасциальным болевым дисфункциональным синдромом. Функцию ВНЧС обусловливает именно взаимоотношение суставной бугорок–суставная головка, а не взаимоотношение суставная ямка–суставная головка (Scheman P.).

Щелкание в суставе возникает в тех случаях, когда имеет место частичное смещение диска вперед, в результате чего при полном открывании рта суставная головка должна перескальзывать через него для достижения своей нормальной позиции (рис. 4.15).

Блокирование открывания рта возникает при таком смещении диска вперед, что суставная головка не может проскользнуть через заднюю толстую часть диска (рис. 4.16).

Движения в этом суставе осуществляют жевательная, височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Кроме того, при всех движениях нижней челюсти во время приема пищи, разговора, смеха, кашля и т.д. участвуют мышцы языка и мимические мышцы лиц.

ВНЧС является центром равновесия всего организма человека. При симметричном положении нижней челюсти мышцы головы не испытывают напряжения. Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению равновесия головы. Чтобы удержать ее в асимметричном положении, необходима соответствующая дополнительная нагрузка на мышцы головы, шеи, туловища и нижних конечностей (Gelb J., Sigel H.).

Изменения характера движений нижней челюсти позволяют установить пораженную мышцу, расположение курковой зоны (триггерные точки) и с целью ее инактивации рекомендовать человеку избегать конкретных движений, вызывающих перегрузку определенной мышцы, а также назначить конкретное лечение.

Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочленение иннервирует самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации ВНЧС является ушно-височный нерв. Самостоятельные 4–7 нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхность капсулы сустава и прилежащие к ним участки надкостницы нижней челюсти. Наружную поверхность капсулы сустава также иннервирует непосредственная веточка, отходящая от лицевого нерва. Обилие различных нервов в капсуле сустава и прилежащей к ней области является морфологической основой для рецепции и сигнализации в ЦНС проприоцептивных изменений, возникающих в ВНЧС под действием общих и местных факторов. Это обусловливает также и иррадиацию болей из ВНЧС при ряде физиологических и патологических состояний в разные отделы лица, головы и шеи, плечевого пояса и другие отделы организма (Пузин М.Н. и др.).

В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта. Функциональное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпороговым и поддерживает гармонию строения тканей сустава. Принцип нейромышечной регуляции показан на рис. 4.17. Рецепторы пародонта, мышц, височно-нижнечелюстного сустава посылают в центральную нервную систему информацию о величине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую для формирования рефлекса глотания, то из центральной нервной системы продолжают поступать импульсы к жевательным мышцам.

Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему «программируют» работу мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Следовательно, имеется взаимообусловленная связь состояния височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Нагрузка на область височно-нижнечелюстного сустава при центральной окклюзии даже при наличии жевательной нагрузки чрезвычайно мала. Другими словами, ни в одном из элементов сустава не возникает значительного растяжения или компрессии. Жевательная нагрузка передается на нижнюю челюсть под действием мускулатуры и передается на верхнюю челюсть посредством зубов и пародонтальных связок. Патологическая нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав возникает в результате преждевременных контактов при неадекватном протезировании или анатомически неправильном расположении зубов и может привести к развитию патологии или дегенерации сустава.

Стресс-нагрузка сначала может возникать при изменении положения нижней челюсти, поскольку центральная окклюзия — это единственное положение челюстей, при котором не возникает никакой нагрузки на сустав. Однако известно, что выраженное смыкание зубов в центральной окклюзии все же может привести к формированию чрезмерной нагрузки на сустав в результате компрессии пародонтальной связки или деформации нижней челюсти. Нагрузка, возникающая в результате сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и костную ткань нижней челюсти, затем посредством зубов нижней челюсти передается на зубной ряд верхней челюсти. Далее нагрузка с зубного ряда верхней челюсти посредством пародонтальной связки передается на костную ткань верхней челюсти. Часть нагрузки распределяется, теряясь в области прикрепления жевательной мышцы к скуловой кости, а оставшаяся часть нагрузки передается на лобную или височную кость. И как было указано выше, на височно-нижнечелюстной сустав нагрузка почти не оказывается. Однако при наличии преждевременных контактов на оба мыщелка может оказываться отрицательная или положительная нагрузка даже при плотном смыкании зубных рядов.

Мышцы головы подразделяются на две группы: мимические и жевательные (рис. 4.18).

Мимические мышцы, или мышцы лица (лат. mm. faciei), от других скелетных мышц отличаются рядом особенностей своего строения.

Мышцы располагаются главным образом вокруг отверстий рта, носа, уха и глазницы. Мимические мышцы образуют сфинктеры (замыкатели) и дилататоры (расширители) этих отверстий. Первые образуют кольцеобразную форму, вторые расходятся от отверстий по радиусам.

Единичное сокращение мимических мышц наблюдается редко, обычно происходит сокращение целой группы мышц, но при этом лишь одна из мышц является определяющей. От комбинаций данных сокращений зависит разнообразие мимики (рис. 4.19).

Примером совместной работы мимических мышц и зависимости сокращения одной мышцы от другой могут служить две круговые мышцы — круговая мышца глаза и круговая мышца рта. При сильном зажмуривании глаза, а следовательно, сокращении круговой мышцы глаза непременно будет сокращаться скуловая мышца лица, а через ее посредство и круговая мышца рта, угол рта при этом будет подтянут кверху.

Примером мимических синергистов могут служить также лобная и скуловая мышцы. Примером мимических антагонистов — лобная мышца и верхняя часть круговой мышцы глаза: первая из них приподнимает бровь вверх, а вторая опускает ее книзу. Естественно, что сокращение этих мышц обусловливает мимику при совершенно противоположных эмоциональных состояниях.

Выпадение функции одной какой-нибудь мимической мышцы непременно влечет за собой изменение взаимоотношений между другими мышцами, а следовательно, изменение мимики. Мимика лица дополняется всегда в той или иной степени мимикой туловища (поза) и мимикой рук (жесты). Мимические мышцы выполняют особую роль. Располагаясь поверхностно, в основном вокруг рта, носа и глаз, они участвуют в их расширении или замыкании, придают различные выражения лицу. Мимическая мускулатура отражает душевное состояние человека (горе, радость и т.д.), служит одним из средств общения между людьми (рис. 4.20).

Функции мимических мышц представлены в табл. 4.1.

Синаптические связи клеток лицевого нерва с пирамидными (двигательными) нейронами определяют способность правильно управлять каждым мускулом лица. Благодаря кортикальному контролю человек может привести в движение ограниченное количество мышечных волокон на одной стороне лица, добиваясь определенного лечебного или тренирующего эффекта.

Мимические мышцы выполняют особую роль. Располагаясь поверхностно, в основном вокруг рта, носа и глаз, они участвуют в их расширении или замыкании, придают различные выражения лицу. Мимическая мускулатура отражает душевное состояние человека (горе, радость и т.д.), служит одним из средств общения между людьми.

Жевательные мышцы (mm. masticatorii) — группа мышц, сокращение которых смещает нижнюю челюсть в направлениях, обеспечивающих жевание. Жевательные мышцы, в отличие от мимических, покрыты плотными фасциями, имеют двустороннее крепление к костям и выполняют следующие функции: закрывание рта, движение нижней челюсти вперед, назад и в стороны, артикуляция.

Топографически к этой группе мышц относятся некоторые мышцы головы (собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные мышцы — рис. 4.21) и мышцы шеи, находящиеся выше подъязычной кости (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная и двубрюшная мышцы).

Собственно жевательная мышца (m. masseter) лежит на наружной поверхности ветви нижней челюсти; состоит из трех частей: поверхностной, промежуточной и глубокой. Поверхностная часть (pars superficialis) начинается сухожилием от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, идет вниз и прикрепляется к жевательной бугристости нижней челюсти. Промежуточная часть (pars intermedia) начинается от внутренней поверхности скуловой дуги и переднего ската суставного бугорка височной кости, идет вниз и назад, прикрепляясь к наружной поверхности ветви нижней челюсти. Глубокая часть (pars profunda) начинается от внутренней поверхности скуловой дуги и кости, прикрепляясь к сухожилию височной мышцы. Функция жевательной мышцы: поверхностная часть выдвигает нижнюю челюсть вперед, промежуточная и глубокая — поднимают ее.

Височная мышца (m. temporalis) лежит в височной ямке, веерообразно начинаясь от площадки кости, височной поверхности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, от теменной, чешуи лобной и височной поверхности скуловой костей и прикрепляется мощным сухожилием к венечному отростку и ветви нижней челюсти в области нижнечелюстной вырезки и косой линии. Функция височной мышцы: передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние — тянут ее назад.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) треугольной формы лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками: верхней и нижней. Верхняя головка начинается от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости, идет назад, прикрепляясь к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя головка начинается от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости, идет назад и вверх, соединяется с верхней головкой и прикрепляется к крыловидной ямке на шейке нижней челюсти. Ее функция: при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает ее в противоположную сторону.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) четырехугольной формы лежит на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Начинается сухожильными и мышечными волокнами от крыловидной ямки крыловидного отростка клиновидной кости, идет назад и вниз, прикрепляясь к крыловидной бугристости нижней челюсти. Функция: при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть, при одностороннем — смещает ее в противоположную сторону.

Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) плоская, трапециевидной формы. Начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Волокна мышцы направляются сверху вниз, снаружи внутрь и спереди назад к средней линии, где образуют сухожильный шов. Прикрепляется к телу подъязычной кости.

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) треугольной формы; начинается от подбородочной ости нижней челюсти, идет вниз и кзади, прикрепляясь к телу подъязычной кости.

Двубрюшная мышца (m. digastricus) имеет два брюшка: заднее (venter post.) начинается от сосцевидной вырезки височной кости и переднее (venter ant.) — от двубрюшной ямки нижней челюсти; они соединяются в одно промежуточное сухожилие, прикрепляющееся к большому рогу подъязычной кости. Функция челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и переднего брюшка двубрюшной мышцы состоит в том, что при фиксированной подъязычной кости они опускают нижнюю челюсть.

Кровоснабжение — от ветвей подвисочной части верхнечелюстной артерии, ветвей лицевой и язычной артерий.

Иннервация жевательных мышц происходит за счет третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis) и лицевого нерва (n. fac ialis).

Ряд специалистов условно разделяют жевательные мышцы на основные (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы) и вспомогательные (мышцы шеи) (табл. 4.2).

При сокращении жевательных мышц возникает сила, действующая на зубы, — так называемое жевательное давление. На разных участках зубных рядов жевательное давление различно: чем ближе зуб расположен к месту прикрепления мышц, тем больше жевательное давление.

Сила, с которой здоровые зубы дробят пищу, может достигать 50–80 кг/см². Поэтому большое число упражнений для жевательной мускулатуры, например при контрактуре ВНЧС, сопровождается быстрым ее утомлением. В связи с этим упражнения, направленные на открывание рта более 10–15 раз, в начале курса восстановительной терапии не рекомендуются.

Функциональные особенности жевательных мышц заключаются в следующем (Lipke D.P. et al., Miller E., Bauer H., Munro R.R., Vitti M. et al.).

Мышцы шеи. Границами области шеи являются:

На шее различают две группы мышц: поверхностные, средние и глубокие (табл. 4.3).

Фасции головы подразделяются на поверхностные и собственные (рис. 4.23).

Собственная фасция головы имеет четыре отдела.

Височная фасция начинается от надкостницы в области верхней височной линии, над скуловой дугой она делится на две пластинки: поверхностную и глубокую (рис. 4.24).

Жевательная фасция окутывает жевательную мышцу. Сверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу — к краю нижней челюсти, а сзади и спереди — к ее ветви. Кзади и отчасти со стороны своей наружной поверхности она связана с фасцией околоушной железы. Внизу она переходит в шейную фасцию, а впереди продолжается в щечно-глоточную фасцию.

Фасция околоушной слюнной железы образует капсулу для этой железы. Спереди фасция фиксирована к скуловой дуге, сзади — к сосцевидному отростку и хрящам ушной раковины.

Щечно-глоточная фасция покрывает наружную поверхность щечной мышцы и боковую стенку глотки. Эта фасция сходится с фасцией околоушной слюнной железы спереди от переднего края жевательной мышцы.

Фасции шеи. На шее различают пять фасциальных листков (рис. 4.25).

Классификация фасций шеи (по Шевкуненко В.Н.).

Первая фасция — поверхностная шейная фасция (fascia colli superficialis). Она является продолжением общей поверхностной (подкожной) фасции тела и на шее образует влагалище для m. platysma (подкожная мышца шеи).

Вторая фасция — поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела — передний и задний.

Третья фасция — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae). Фасция выражена только в среднем отделе шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.

Четвертая фасция — внутренняя шейная фасция (fascia endocervicalis) облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды). Она состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.

Пятая фасция — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) имеет соединительнотканное происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг длинных мышц шеи. Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища.

Согласно Парижской анатомической номенклатуре, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на три пластинки.

Четвертая фасция, fascia endocervicalis, по Парижской анатомической номенклатуре не описывается. Шейные фасции прочно связываются со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей и способствуют венозному оттоку (рис. 4.26).

Воспаление и повреждение нерва дают начало изменениям в процессе переработки поступающей сенсорной информации на периферическом и центральном уровнях, что приводит к сенситизации (повышению чувствительности) (рис. 6.10).

При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься как болевые (аллодиния), а болевые стимулы начинают восприниматься как гиперболевые (гипералгезия). Наряду с жалобами на постоянную болезненность, у пациентов с ноципептивными болевыми синдромами формируются зоны с повышенной болевой чувствительностью (зоны гипералгезии). Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается в области поврежденных тканей, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. В основе развития первичной гипералгезии лежит феномен периферической сенситизации (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Вторичная гипералгезия возникает в результате центральной сенситизации (повышенная возбудимость в первую очередь ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга).

Периферическая сенситизация, или повышение чувствительности ноцицепторов к воздействию повреждающих стимулов, проявляется снижением порога и увеличением возбудимости периферических окончаний ноцицепторов, передающих ноцицептивный сигнал от периферических тканей (кожи, мышц, суставов и внутренних органов) по нервам в ЦНС (задние рога спинного мозга, ствол, таламус и соматосенсорную кору головного мозга). К основным медиаторам периферической сенситизации относятся: брадикинин; простагландин и лейкотриены; серотонин; гистамин; провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли α, интерлейкин 1β; хемокины; нейротрофины, например фактор роста нервов; глутамат; субстанция Р. Периферическая сенситизация является ответом периферических окончаний нервов на воздействие медиаторов воспаления (Давыдов О.С.).

Существует несколько различных типов стимулов, которые могут привести к активации периферического ноцицептивного пути, результатом чего явится возникновение ощущения боли (рис. 6.11).

В нормальных условиях термальные, механические и химические раздражители активируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости, которые сигнализируют об этих раздражителях в дорзальный рог спинного мозга. Однако в клинических условиях перечисленные болевые раздражители травматичны, длительны по времени и связаны с разрушением ткани. Разрушение ткани ведет к воспалительному ответу, что, в свою очередь, приводит к сенситизации и боли. Частью воспалительного ответа является выход внутриклеточного содержимого из разрушенных клеток и клеток, вовлеченных в воспалительный процесс, таких как макрофаги и лимфоциты. Ноцицептивная стимуляция приводит также к неврогенному воспалительному ответу. Это приводит к вазодилатации и выходу белков плазмы в интерстиций, а также к выходу химических медиаторов из клеток, охваченных воспалением. Все эти факторы приводят к выходу целого «коктейля» воспалительных медиаторов, таких как калий, серотонин, брадикинин, субстанция Р, гистамин и продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты. Эти вещества затем и сенситизируют ноцицепторы с высоким порогом возбудимости. После возникновения состояния сенситизации стимулы низкой интенсивности, которые в обычных условиях не вызвали бы боли, начинают восприниматься как болевые. Эта цепь событий, которая возникает после разрушения ткани, и называется периферической сенситизацией. Это состояние характеризуется усиленным ответом на термические раздражители на месте тканевой деструкции. Если возникает желание уменьшить феномен периферической сенситизации, тогда все внимание необходимо приложить к предупреждению или уменьшению активности химических медиаторов, входящих в состав воспалительного «коктейля». Именно эта причина оправдывает введение нестероидных противовоспалительных средств, общепринятых опиоидов, местных анестетиков (традиционных и длительного действия) и т.д.

Воспаление оказывает и другой очень важный эффект на периферические нервы. Было доказано, что существует такой вид немиелинизированных первичных афферентных волокон, которые в нормальных условиях не реагируют на сильные механические и термические стимулы. Однако при воспалении, которое ведет к химической сенситизации, они становятся чувствительными к этим стимулам и бурно реагируют даже на обычные ординарные раздражители. Это является следствием изменений в рецепторных полях. Свойства таких рецепторов все еще до конца не охарактеризованы, но они уже были найдены в самых разных тканях и названы «молчащими» ноцицепторами. Воспалительный ответ является составной частью более комплексного «ответа на повреждение», который часто является причиной замедленного выздоровления пациентов, например, после хирургического вмешательства.

Таким образом, феномен сенситизации при повреждениях становится стратегией борьбы с болью. Клинические исследования сейчас уже подтверждают, что такая стратегия может значительно уменьшить катаболические реакции в остром и подостром периодах.

Центральная сенситизация — это повышение возбудимости нейронов в ЦНС, в первую очередь в задних рогах спинного мозга, вследствие которого «нормальные» по интенсивности стимулы начинают продуцировать аномальный ответ. Прежде всего обратимая центральная сенситизация может быть компонентом физиологических антиноцицептивных реакций, поддерживая защитную реакцию гиперчувствительности к боли. Предполагается, что центральная сенситизация является одним из ключевых механизмов, обеспечивающих существование дисфункциональных болевых синдромов, таких как фибромиалгия (ФМ), синдром раздраженного кишечника, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, хроническая тазовая боль и др. Характерно, что при этих состояниях центральная сенситизация существует изолированно, не поддерживается четко выявленной и локализованной периферической ноцицептивной стимуляцией, а ее возникновение вторично по отношению к дисфункции нисходящих ингибиторных систем. И наконец, центральная сенситизация наряду с недостаточностью нисходящих ингибиторных антиноцицептивных влияний рассматривается в качестве одного из важнейших механизмов формирования хронической боли в целом (рис. 6.12).

Центральная сенситизация приводит и к некоторым другим изменениям в заднем роге.

Клинически центральная сенситизация проявляется в виде усиления первичной гипералгезии и аллодинии, появления зон вторичной гипералгезии, распространяющихся гораздо шире зон первичного поражения, развития холодовой и механической гипералгезии, обусловленной феноменом «разрастания» (sprouting) терминалей А-волокон в задних рогах спинного мозга. Кроме того, характерно сенсорное последействие, т.е. сохранение болезненных ощущений после прекращения стимула и временная суммация (при нанесении серии болевых стимулов одинаковой интенсивности последние по времени стимулы воспринимаются как более интенсивные). В основе центральной сенситизации лежит усиление активации рецепторов глутамата (Давыдов О.С.).

Болевые мышечные синдромы возникают вторично на фоне нейроортопедической патологии, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, системных и других заболеваний. Выделяются болевые синдромы с преимущественным вовлечением мышц, фасций или связок (тендиниты и тендовагиниты, энтезопатии, бурситы, контрактура Дюпюитрена и др.). Наиболее часто среди заболеваний скелетных мышц встречается миофасциальный болевой синдром (МФБС).

МФБС — хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Основу МФБС составляет триггерный пункт (точка) — миофасциальный гипертонус.

В норме мышцы не содержат триггерной точки (пункта) (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола.

Наиболее часто активные ТТ локализуются в трапециевидных, лестничных, грудино-ключично-сосцевидной мышцах, а также в мышце, поднимающей лопатку, и квадратной мышце поясницы.

Миофасциальные гипертонусы формируются в несколько этапов. Начальным звеном становится остаточная деформация мышц, возникающая при выполнении изометрической работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности. Патологическая перестройка архитектоники мышцы вызывает искажение проприоцепции с участка гипертонуса. В дальнейшем происходит искажение афферентации регулирующих «релейных станций» как сегментарного аппарата спинного мозга (кольцевой коррекционный тип организации движения), так и супрасегментарных структур (программный тип организации движения) большого мозга. Следствием искажения программы организации движения становится перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием фибромиалгического синдрома (Travell J., Simons D.). Инициатором фибромиалгического синдрома является миофасцикулярный гипертонус.

Миофасциальная ТТ представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции (рис. 7.1). При нажатии эта точка болезненна, и она может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления.

Выделяют активные и латентные ТТ.

Активная миофасциальная ТТ. Фокус повышенной раздражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли; боль отражается в характерные для данной мышцы области в покое и/или при движении. Активная ТТ всегда является очень чувствительной, препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет мышечную силу, обычно дает отраженную боль в ответ на прямое сдавление, опосредует локальный судорожный ответ мышечных волокон на адекватную стимуляцию и часто вызывает вегетативные явления, обычно проявляющиеся в зоне отраженной боли.

Латентная миофасциальная ТТ. Фокус повышенной раздражимости мышцы или ее фасции, который проявляет болезненность только при пальпации. Латентная ТТ может быть сходной по клиническим характеристикам с активной ТТ, от которой ее следует отличать. Латентные ТТ не вызывают боль, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости пораженной мышцы.

Латентная ТТ может сохраняться в течение многих лет после поражения (например, травмы), периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.

Триггерные точки непосредственно активируются: а) при резкой перегрузке; б) физическом переутомлении; в) прямом повреждении или охлаждении мышцы (рис. 7.2).

Факторами, способствующими формированию МФБС, считаются:

Внимание! При длительном воздействии провоцирующих факторов ТТ сохраняются, а МФБС становится хроническим.

Миофасциальная боль может появиться внезапно — в результате явного мышечного напряжения, или постепенно — при хронической перегрузке мышцы.

Отраженная (от ТТ) боль. Боль, которая распространяется от ТТ, но ощущается на расстоянии от нее.

Паттерн отраженной боли (т.е. рисунок болевых зон) всегда указывает на локализацию ТТ. Участки распределения отраженной от ТТ боли редко совпадают с распределением периферического нерва.

Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн) (рис. 7.3).

Болевой паттерн — зоны локализации отраженных от мышцы болей.

Вне зависимости от формы появления отраженная от миофасциальных ТТ боль характеризуется как устойчивая, глубокая и тупая. Боли усиливаются:

Выяснение полной картины МФБС и болевого паттерна, отраженного от ТТ, а также тщательно собранный анамнез позволяют обычно не только установить диагноз миофасциальной боли, но и определить мышцу, которая является источником отраженной боли.

Неболевые феномены, вызванные активностью миофасциальных ТТ:

Депрессия. Причиной депрессии является хроническая боль. Депрессия в свою очередь может снижать порог болевой чувствительности, усиливать боль и препятствовать терапевтическому лечению миофасциальных ТТ. С развитием депрессии такие пациенты все больше ограничивают движения во избежание болей.

Диагноз МФБС устанавливают на основании клинико-функционального обследования.

ТТ могут вызывать дисфункцию мышц, находящихся на значительном расстоянии от них. Например, инактивация ТТ, которые вызывают болезненность и ограниченность функции ног, может способствовать увеличению циркуляции челюстей на 30–40%, если их подвижность была ограничена ТТ, находящимися в жевательных мышцах.

Внимание! Слабость пораженной мышцы не приводит к ее атрофии.

Исследован ие мышц

При пальпации пораженной мышцы могут:

Методика пальпации

Критерии МФБС (по Russell I., 2008).

Стадии (степень) миофасциального болевого синдрома (по Иваничеву Г.А. и Старосельцевой Н.Г.).

I степень (латентный миогенный триггерный пункт) — местная боль в покое отсутствует, провоцируется давлением или растяжением мышцы, отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.

II степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) — спонтанная тянущая боль испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, часто по ходу мышцы. Определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов, вызывается локальный судорожный ответ.

III степень (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) — диффузная выраженная боль в группе мышц в покое, усиливающаяся при любом движении. Пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и мышц-антагонистов. Определение локального мышечного тонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна.

Выяснение полной картины МФБС и болевого паттерна, отраженного от ТТ, а также тщательно собранный анамнез позволяют обычно не только установить диагноз миофасциальной боли, но и определить мышцу, которая является источником отраженной боли.

Феномен центральной сенситизации характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что центральная сенситизация может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является ФМ. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.

Однако сегодня убедительно показано, что центральная сенситизация, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (Данилов А.Б.) (табл. 8.1).

Недавно был предложен опросник FiRST — Fibromyalgia Rapid Screening Tool для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 8.2). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга, и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 баллов и более по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Симптомы фибромиалгии: болевые ощущения (100%), скованность (77%) и утомляемость (81,4%). Начало заболевания фибромиалгии у большинства пациентов постепенное. Однако дебют заболевания чаще связывается с эмоциональными факторами, стрессом, переменами отношений в семье, а также другими событиями: травма, хирургическое вмешательство и др.

Наиболее частыми симптомами фибромиалгии являются болевые ощущения, которые обостряются в состоянии усталости, напряжения, избыточной физической деятельности, неподвижности и охлаждения. Облегчаются боли при воздействии тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Боли, как правило, являются двусторонними и симметричными. Характерны в утренние часы боли и скованность в области головы и шеи. Достаточно распространены жалобы на судороги икроножных мышц, парестезии и ощущения распирания в верхних и нижних конечностях. Утомляемость является одной из самых частых жалоб. Зачастую пациент просыпается более утомленным, чем до отхода ко сну.

Фибромиалгия сопровождается широким спектром сопутствующих соматических и психических расстройств, включающих мигрень, головные боли напряжения, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, синдром раздраженной толстой кишки, интерстициальный цистит, депрессию и панические атаки (Яхно Н.Н. и др.) (рис. 8.1).

Общераспространенными областями нахождения триггерных точек являются: цервикальные точки в области поперечных отростков 4, 5, 6-го шейных позвонков; на границе мышечного брюшка правой и левой трапециевидных мышц; в области второго реберно-хрящевого соединения с каждой стороны; в месте прикрепления надостной мышцы у медиального края лопатки с каждой стороны; в мышечном брюшке ромбовидных, поднимающих лопатку или подостных мышц; на 1–2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя в области сухожилия общего разгибателя; в верхнелатеральном квадранте ягодиц; в поясничных межостистых связках по обеим сторонам L4,5, SI поясничных позвонков; медиальное жировое тело проксимальнее суставной линии, пересекающей коллатеральные связки колена; костные точки, особенно верхушка акромиона или на большом вертеле (рис. 8.2).

Значительна роль психовегетативных расстройств в симптомообразовании фибромиалгии. К ним в первую очередь относятся мигрень, головные боли напряжения, нарушения сна, гипервентиляционные расстройства, «панические атаки», кардиалгии, синкопальные состояния и др. Наряду с этим большинство специалистов отмечают высокую представленность психопатологических феноменов при фибромиалгии (Данилов А.Б.).

Нарушения сна являются одним из самых частых (74,6%) симптомов фибромиалгии. Наиболее характерны жалобы на отсутствие удовлетворенности сном, отмечаемое пациентами утром, что позволило охарактеризовать сон при фибромиалгии как «невосстановительный». Исследования H.D. Moldofsky показали наличие избыточной α-активности на электроэнцефалограмме во время 4-й стадии ночного сна (так называемый α-β-сон).

Головные боли также являются частым симптомом фибромиалгии и в целом встречаются у 56% больных: у 22% — мигренозные, у 34% — головные боли напряжения. При этом интенсивность последних имеет большой размах.

Наличие основного синдрома — «боли в мышцах» — делает необходимым внести некоторые разграничения в понятия «фибромиалгия» и «миофасциальный синдром». Наряду с многими общими чертами — характер болей, ограничение объема движений, преимущественная распространенность среди женщин и др. — лишь для фибромиалгии характерны такая диффузная распространенность, интенсивность и воспроизводимость локальных болей, характерен паттерн психовегетативных расстройств (высокая представленность нарушений сна, кардиалгии, тревожно-депрессивных расстройств, синдром раздраженной кишки и др.). При миофасциальных синдромах перечисленные феномены встречаются не чаще, чем в популяции.

Личностные расстройства встречаются в 63,8%, депрессивные нарушения — в 80% (по сравнению с 12% в популяции), тревожные — в 63,8% (16%). Многочисленные исследования подтверждают клинические наблюдения, свидетельствующие о большой роли психических расстройств в происхождении и течении фибромиалгии.

Первые попытки установить диагностические критерии первичной фибромиалгии были предприняты H. Smyth (1972) и Wolfe (1990). В дальнейшем все эти предварительные данные нашли отражение в более обобщенном виде в диагностических критериях Американской коллегии ревматологов (1990), которые сейчас наиболее широко распространены (табл. 8.3).

Примечание. * — по данным Wolfe et al., Pope и Hudson [1, 19].

Как видно из критериев Американской коллегии ревматологов, ФМ — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих человека симптомов.

Если у человека имеется симптомокомплекс фибромиалгии и нет достаточного количества «положительных» триггерных точек, в этом случае можно говорить лишь о «возможной фибромиалгии». При обследовании необходимо выявить наличие характерного симптомокомплекса вегетативных, психологических и соматических расстройств.

Синдром фибромиалгии может иметь сходные клинические признаки с другими нозологическими формами (рис. 8.3).

Дифференциация синдрома фибромиалгии. Данное состояние в первую очередь необходимо дифференцировать с МФБС.

Основные отличия двух указанных состояний приведены в табл. 8.4.

Многочисленные клинические и психофизиологические исследования фибромиалгии как одной из клинических моделей хронического болевого синдрома способствовали ее включению в Международную классификацию хронических болевых синдромов (Яхно Н.Н. и др.).

Г.А. Иваничев и др. (2002) предложили классификацию фибромиалгического синдрома с позиций развития патологического процесса и степени участия в нем различных функциональных систем.

Фибромиалгический синдром легкой тяжести (I степени) выражается местной болезненностью, включая триггерные феномены, локальным уплотнением и судорожным ответом миофасциальных гипертонусов в проксимальной и аксиальной мускулатуре. Их количество в мышцах, фасциях, надкостнице и сухожилиях принципиального значения не имеет. Появляются укороченные и вялые мышцы. Вегетативные расстройства определяются местными изменениями — местная пиломоторная реакция, потливость и др. Начинается формирование синдромов отдельных мышц (передней лестничной, грушевидной, малой грудной, задней нижней мышцы головы и др.).

Фибромиалгический синдром средней тяжести (II степени) определяется совокупностью упомянутых выше симптомов, вегетативными расстройствами и изменением двигательного стереотипа. Вторичный синдром вегетативной дисфункции может быть перманентным и пароксизмальным в форме негрубых астенических проявлений, сужения диапазона вегетативного реагирования. Характерна метеочувствительность больных с жалобами на усиление локальных болезненных переживаний.

Патологический двигательный стереотип выражается в появлении перекрестных симптомов, изменении осанки, снижении «ловкостных» характеристик сложных двигательных комплексов. Типичны жалобы больных на утреннюю скованность движений, ломоту во всем теле, проходящие после разминки.

Фибромиалгический синдром выраженной тяжести (III степени) характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух групп тяжести заболевания в сочетании с депрессивными, диссомническими астеническими реакциями. Характерен «синдром хронической усталости». Вегетативные расстройства значительные, возможны неспецифические сдвиги в эндокринных и иммунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.

В системе медицинской реабилитации особое место отводят врачебному контролю — постоянному медицинскому наблюдению за пациентами, выполняющими физические нагрузки в процессе лечения, реабилитации и оздоровления.

В содержание врачебного контроля в медицинской реабилитации и оздоровительных мероприятиях, помимо оценки состояния здоровья, физического развития и функционального состояния, входят наблюдение и изучение физической нагрузки на организм пациентов, предупреждение возможных отрицательных воздействий физической нагрузки при ее нерациональном использовании.

Основная цель врачебного контроля — содействие наиболее эффективному использованию физических нагрузок для достижения максимального лечебно-реабилитационного и оздоровительного результата.

Задачи врачебного контроля в процессе медицинской реабилитации и проведения оздоровительных мероприятий:

Известно, что реализация цели и задач врачебного контроля в значительной степени зависит от совместной работы врача и тренера (преподавателя физической культуры, инструктора) по планированию и коррекции учебно-тренировочного процесса, умения специалиста физической культуры использовать данные врачебного контроля в своей деятельности, принимать активное участие в совместном врачебно-педагогическом контроле за занимающимися.

Содержание врачебного контроля соответствует решаемым задачам:

Виды врачебного контроля. Выделяют следующие виды врачебного контроля.

Методы исследований, применяемые во врачебном контроле за занимающимися оздоровительной физкультурой. Для решения задач, стоящих перед врачебным контролем (спортивной медициной), каждый человек, занимающийся физической культурой и спортом или приступающий к занятиям, подвергается врачебному обследованию. Оно состоит из общего клинического обследования, антропометрических измерений и проведения функциональных проб. На основании полученных данных выносится врачебное заключение.

Объем врачебного обследования зависит от конкретных целей и условий его проведения. Обязательными являются сбор медицинского и спортивного анамнеза, исследование физического развития, определение состояния нервной, сердечно-сосудистой систем и органов дыхания, систем пищеварения, выделения и др. В таком объеме врачебное обследование проводится для всех лиц, приступающих к занятиям или уже занимающихся физической культурой и спортом, и оформляется в виде «врачебно-контрольной карты физкультурника». Объем врачебного обследования спортсменов высокой квалификации значительно шире и включает в себя ряд специальных методов исследования.

Характер исследований обусловлен их основной целью. Для приступающих к занятиям физическими упражнениями это назначение соответствующего их функциональному состоянию тренировочного режима; для тех, кто уже занимается оздоровительной физкультурой и массовым спортом, — оценка эффективности этих занятий, соответствие тренировочного режима функциональным возможностям организма. У спортсменов врачебное обследование решает целый ряд специальных задач, главные из которых — определение состояния здоровья и функциональной готовности к тренировочной или соревновательной нагрузке, а также выявление признаков неблагоприятного влияния физических нагрузок на организм вследствие их неадекватности.

Анамнез — важная часть комплексного обследования пациента. Собирание анамнеза проводится путем расспроса пациента, при этом следует руководствоваться рекомендациями Всемирной организации здравоохранения по определению здоровья: «Здоровье является состоянием полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов».

Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме:

Эта часть анамнеза позволяет познакомиться с обследуемым, составить о нем первое общее представление.

Спортивный анамнез должен дать полное представление об отношении обследуемого к физическим упражнениям, его физической подготовленности, об уровне развития спортивного мастерства.

Внимание! Без тщательно собранного спортивного анамнеза не может обойтись ни врач, ни преподаватель-тренер.

В спортивном анамнезе должны быть выяснены следующие вопросы.

В заключении необходимо обобщить наиболее существенные данные из анамнеза жизни и спортивного анамнеза. Важнейшая часть заключения — рекомендации по питанию, двигательному режиму, регулярным занятиям физическими упражнениями, активному образу жизни и т.п., в зависимости от тех сведений, которые были получены при проведении анамнеза. После этого исследуются характер болевых ощущений, физическое развитие и физическая работоспособность.

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой людей. Она сообщает нам о том, что необходимо избегать ситуаций, способных вызывать серьезное поражение нашего тела. Такая информация крайне нужна, однако когда люди страдают от хронической непрекращающейся боли, она уже не служит полезной цели, а лишь является крайне неприятным переживанием (Лесли А. Колвин, Мари Фэллон, 2015).

Врачу следует уделить должное внимание оценке человека в целом, а не только жалобам. Вне зависимости от указанной в карте исследования органической причины боли, психологическая оценка может помочь выявить характер влияния биопсихологических факторов на природу, интенсивность и постоянность боли, а также на ограничение трудоспособности и эффективность лечения (оздоровления).

Для людей, склонных к соматоформным расстройствам, характерно наличие в анамнезе множественных соматических жалоб, появившихся в возрасте до 30 лет и продолжающихся многие годы. Люди, неспособные изменить жизненную ситуацию, перекладывают свои проблемы на медиков (тренеров), пытающихся лечить физические жалобы, которые на самом деле являются проявлениями психических расстройств.

Критериями диагностики являются (Яхно Н.Н.):

Такая оценка также полезна при планировании восстановительного лечения и прогнозировании ответа на него.

Анамнез и физикальное обследование. Медицинская оценка человека начинается со сбора анамнеза и физикального обследования (рис. 9.1).

Наиболее часто люди жалуются на возникновение боли в определенной точке (зоне), могут точно показать ее локализацию (рис. 9.2).

При расспросе следует уточнить:

Выявляют наличие вынужденного положения человека и позы, при которой возникает или усиливается боль (при сгибании или разгибании, наклонах в стороны).

Усиление боли в покое обычно связано с ухудшением венозного кровообращения вокруг пораженного межпозвоночного диска.

Характер боли также требует уточнения (Жулев Н.М. и др.).

Компрессионные синдромы. Сдавление межпозвоночной протрузией или остеофитом шейного корешка вызывает боли и парестезии в соответствующем мио- и дерматоме, появление сегментарных гипер- или гипестезий, атрофий с развитием слабости в определенных мышечных группах, снижение или выпадение рефлексов. Боли, связанные с компрессией корешков, обостряются при движениях (рис. 9.3).

Различают раздражение (ирритацию), сдавление (компрессию) и, как исход, атрофию шейного корешка.

Демонстративным признаком корешковых болей является симптом шейного межпозвоночного отверстия (Спурлинга или Сковилля). Форсированный пассивный наклон головы человека в сторону пораженного корешка приводит к обострению боли и возникновению парестезий. В основе этого симптома лежит уменьшение диаметра межпозвоночного отверстия и с дополнительной компрессией корешка (Попелянский Я.Ю.).

С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения (Жулев Н.М. и др.).

Характерными чертами корешковой патологии являются острый дебют и усиление болевой картины при активных движениях головой и при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (пассивном наклоне головы в больную сторону).

При выявлении патологии со стороны висцеральных органов, наряду с глубокой болью, выявляются зоны отраженной боли (зоны Геда–Захарьина). Отраженная боль возникает вследствие топического взаимодействия соматических и висцеральных афферентных сигналов на нейронах ЦНС (рис. 9.4).

Следует также учитывать, что в дополнение к жалобам на боль имеются ее эквиваленты, представленные болевым поведением (например, прихрамыванием). Такое поведение легко наблюдаемо, с помощью него человек выражает свою боль и страдание.

Эмоциональная подавленность распространена у людей, страдающих хронической болью, и довольно сложна для оценки.

Кроме сбора общего анамнеза, врач выясняет подробности, касающиеся самой боли.

Для оценки бесчисленного множества факторов, связанных с болью, применяется опрос в произвольной форме. Не всем людям требуется проведение детальной психологической оценки. В блоке 1 приведен ряд вопросов, которые следует выяснить в ходе предварительного опроса человека, жалующегося на хроническую боль, для определения необходимости проведения более тщательной психологической оценки.

Блок 1. Вопросы, которыми может воспользоваться врач при собеседовании.

Блок 2. Психологическое преодоление.

Хроническая боль вызывает нарушение сна, которое вместе с эмоциональными расстройствами приводит к утомляемости и раздражительности человека в дневное время. Из-за ограничения повседневной активности и социальных контактов большая часть людей проводит время в одиночестве дома. Это приводит к социальной изоляции и невозможности осуществлять деятельность, вызывающую положительные эмоции (Кукушкин М.Л., Баринов А.Н. и др.).

Депрессия является наиболее частым психологическим расстройством при хронической боли, она отмечается примерно у 50% лиц, обращающихся к врачу. Поэтому каждому человеку, страдающему хронической болью, важно разъяснить происхождение депрессии, давая понять, что это не проявление «слабоволия» или обычной грусти, а патологическое состояние, которое, как и боль, нуждается в соответствующем лечении (Яхно Н.Н. и др.).

Нейропсихологические тесты на память представляют собой различные пробы на запоминание и воспроизведение слов, рисунков или последовательности движений, которые используются для оценки слухоречевой, зрительной и двигательной памяти соответственно.

Вербальный материал, предъявляемый для исследования:

Использование различных способов предъявления и воспроизведения материала в нейропсихологических тестах позволяет провести дифференцированный диагноз между различными типами мнестических расстройств.

Все болевые синдромы разделены на три основные группы — ноцицептивные, невропатические и психогенные (табл. 9.1).

Оценка боли с помощью опросников. Большинство разработанных методик, используемых при изучении боли в общемедицинской практике, основываются на субъективной оценке пациентов, т.е. на ощущениях самого пациента, шкалах и опросниках. Вместе с тем они не заменяют собеседование, а скорее помогают обнаружить или подтвердить наличие проблем, требующих более внимательного изучения.

Шкалы и опросники, применяющиеся при обследовании пациентов, страдающих болевыми синдромами, могут быть сгруппированы по ключевым составляющим болевого ощущения, которые они позволяют оценить [опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL), шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала самооценки депрессии W.K. Zung, опросник стратегий преодоления хронической боли, шкала болевого поведения университета Алабамы и др.].

Для оценки «невропатической» составляющей боли могут применяться шкала невропатической боли (Neuropathic Pain Scale — NPS), опросники для диагностической боли (Pain DETECT и DN4), оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс. Данные опросники являются комбинированными шкалами, включающими оценку как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики.

Стандартизированные опросники просты в работе, требуют от медицинского работника меньше времени, чем длительные собеседования, оценивают широкий спектр поведенческих особенностей, позволяют получить информацию о таких особенностях, которые не будут сообщены устно или не поддаются наблюдению и могут быть проанализированы на надежность и достоверность, а также позволяют сравнить ответы пациента с контрольными данными, полученными на большой выборке.

Стандартным методом обследования за рубежом является «МакГилловский опросник боли» (McGill Pain Questionnaire — MPQ), использующий вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности.

Опросник включает в себя три шкалы: сенсорную (перечень ощущений боли), аффективную (воздействие боли на психику) и эвалюативную (оценка интенсивности боли). Первая шкала состоит из 13 разделов, содержащих 52 дескриптора (вербальные характеристики) боли. Во второй шкале выделено 6 разделов, содержащих 16 слов-дескрипторов. Третья шкала соответствует 20-му разделу и включает 5 характеристик. В каждом разделе (субшкале) дескрипторы расположены по нарастанию выраженности оцениваемой характеристики. Обследуемый должен выбрать дескрипторы, наиболее соответствующие его ощущениям (только по одному из раздела, но не обязательно из каждого). Анализируется три показателя: индекс числа выбранных дескрипторов — общее число выбранных вербальных характеристик; ранговый индекс боли — сумма порядковых номеров дескрипторов в каждом разделе; интенсивность боли — методика ее определения идентична приведенной для вербальной описательной шкалы (см. Шкалы интенсивности боли). Показатели индекса числа выбранных дескрипторов и рангового индекса боли можно оценивать применительно ко всему опроснику или отдельно по каждой шкале (табл. 9.2).

В настоящее время широко используются в практической (спортивной) медицине следующие методики оценки боли.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale — VAS) представляет собой прямую линию длиной 100 мм, конечные точки которой означают крайними значениями оцениваемого показателя: «боли нет» и «максимально выраженная боль» (рис. 9.5). Человек должен отметить на этом отрезке точку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. С помощью этого метода можно оценивать боль в покое и при ходьбе, а также выраженность утренней скованности.

Визуально ранговая шкала, заполнение которой предполагает отметку человеком в одном из 11 пунктов, соответствующих интенсивности ощущаемой в момент обследования боли. Баллы визуальной ранговой шкалы примерно соответствуют баллам визуальной аналоговой шкалы (0 баллов — нет боли; 10 баллов — максимальная ее интенсивность).

Вербальные ранговые шкалы представляют собой набор прилагательных, отражающих интенсивность боли, которые устно предъявляются человеку.

Визуальная диагностика — один из методов, применяемый с целью выявления видимых критериев нарушения статики и динамики опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебно-профилактических мероприятий.

А. Оптимальная статика — это такое пространственное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, при котором с минимальной энергетической затратой постуральных мышц поддерживается равновесие опорно-двигательного аппарата в вертикальном положении человека. Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей (схема 9.1).

Б. Динамика опорно-двигательного аппарата — представлена в виде динамического стереотипа, состоящего из моторных паттернов. Реализация моторных паттернов в свою очередь обеспечивается физической и тонической интеграцией пяти групп мышц (агонисты, синергисты, нейтрализаторы, фиксаторы, антагонисты) (схема 9.2).

Динамический стереотип — сложный двигательный акт, состоящий из эволюционно выработанной последовательности и параллельности включения простых (локальных) моторных паттернов суставов регионов позвоночника и конечностей.

Типичный моторный паттерн — элементарный двигательный акт региона позвоночника и/или костей, возникающий вследствие эволюционно выработанной закономерности последовательного или параллельного включения пяти основных групп мышц соответствующим типом сокращения.

В практической работе применяются несколько вариантов методик нейроортопедического исследования, различающихся той или иной последовательностью диагностических приемов, а также большим или меньшим объемом. Тем не менее плановому и детальному исследованию человека предшествует наблюдение за поведением, ходьбой, осанкой, движениями, позами, как только он появляется в кабинете врача. Это наблюдение нередко позволяет увидеть типичные щадящие или анталгические позы и движения.

Положение сидя.

Ходьба (походка). При анализе ходьбы оценивается положение туловища, плечевого пояса, головы, движения позвоночника и синкинезия рук.

Оценка. При нормальной ходьбе шаги одинаковы, таз находится в срединном положении вертикально и равномерно поднимается и опускается в ритме ходьбы. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совершает среднепоясничный отдел позвоночника, что вызывает легкий компенсаторный изгиб в грудном отделе в противоположную сторону. Движения рук симметричны (у правшей размахивание левой рукой чуть больше) и идут от плечевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Движения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что шагающий не должен качаться и колебаться во время ходьбы (рис. 9.6).

Ходьба при деформации коленного или тазобедренного сустава заставляет человека быстро переносить массу тела с больной ноги на здоровую (рис. 9.7).

Вместе с тем тестирование движений является исследованием, основанным на анализе функций отдельных мышечных групп и фрагментов простых двигательных штампов (паттернов). Поэтому нельзя преувеличивать значение отдельных мышц и паттернов, более простых для исследования и оценки, как и нельзя пренебрегать сложными двигательными комплексами, более трудными в исследовании и интерпретации (рис. 9.8).

Оценка сложных движений (чувство равновесия, координация движений).

Тест. Стоя на одной ноге: оценивается положение всех суставов опорной ноги, ось и центр тяжести тела, таз и позвоночник, напряжение мышц, особенно стабилизирующих тазобедренный сустав (большая и средняя ягодичные мышцы).

Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относительно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных костей расположены горизонтально, физиологический изгиб позвоночника не изменен, не происходит сколиозирования. Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены на стороне опорной ноги. Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника (мышцы живота, мышца, выпрямляющая спину) и тазобедренного сустава равномерно напряжены, в том числе мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 9.9).

Оценка координации движений (в баллах). При тестировании определяется точность движений, выполняемых в различном ритме и темпе.

При осмотре важно отметить также позу и положение конечностей. Различают три основных положения конечности.

Вынужденное положение конечности может также возникать как компенсация при поражении отдельного сегмента тела. Например, при тугоподвижности тазобедренного сустава (после перенесенной, например, спортивной травмы или заболевания сустава) отмечается значительный лордоз поясничного отдела позвоночника.

Вначале рекомендуется определять грубые изменения, нарушающие поражение (строение) всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустав, сегмент) и заканчивать осмотр изучением изменений выше- и нижележащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

К числу так называемых грубых нарушений относят:

Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводится сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.

Исследование позвоночника. Осмотр позвоночного столба начинается в положении пациента стоя, при этом определяют:

Существуют физиологические искривления позвоночника: вперед — физиологический лордоз, характерный для шейного и поясничного отделов; назад — физиологический кифоз, характерный для грудного и крестцового отделов (рис. 9.10).

Внимание! Физиологические искривления меняются с возрастом. Изгибы окончательно формируются к периоду полового созревания и сохраняют такую форму до 40–45 лет. В последующем формируется кифоз.

При исследовании позвоночника пользуются тремя взаимно перпендикулярными плоскостями (рис. 9.11).

Позвоночный столб примечателен тем, что, являясь защитным костным футляром спинного мозга, он обладает значительной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена, в совокупности движения в нескольких суставах создают значительную мобильность. В то время как движения позвоночника обеспечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками и противостоянием костей (Гэлли Н. и др., Sherk H.H. et al.).

Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгибание, разгибание, а также незначительные боковые движения, ограниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения в основном выполняют функцию сгибания в шейном отделе. Половина вращательных движений шейного отдела обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, ограниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосевыми суставами. Нижняя часть шейного отдела — наиболее подвижный участок всего позвоночника благодаря относительно толстым межпозвоночным дискам и переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих позвонков. Сгибание ограничивается задними связками и мышцами, однако в конце наклона вперед оно сдерживается подбородком, упирающимся в грудь. Вместе с тем резкое разгибание ограничено лишь передней продольной связкой и передними структурами шеи. Полное сгибательно-разгибательное движение шеи составляет ориентировочно 90°. Суставные дужки и межпоперечные связки препятствуют значительным боковым наклонам шеи, а плечи образуют анатомический предел наклонам в сторону (Ellis H., Goss C.M.). Если фиксированы нижние шейные сегменты, то на уровне С_II–III, С_III–IV возникает гипермобильность с дисфиксационными перегрузками дисков и межпозвонковых суставов.

Все движения в шейном отделе контролируются окружающими мышцами, проходящими от черепа и нижней челюсти к верхним грудным позвонкам и ребрам с многочисленными прикреплениями в шейном отделе (табл. 9.3).

Шейный отдел позвоночника несет на себе тяжесть головы, которая имеет тенденцию к наклону вперед. Эта тенденция уравновешивается мощной атлантоокципитальной задней продольной связкой и затылочными мышцами (рис. 9.12).

Устойчивость между атлантом и позвоночником в основном зависит от соединяющих связок, которые допускают довольно значительный интервал подвижности. Как известно (Иваницкий М.Ф.), центр тяжести головы проходит кпереди от фронтальной оси атлантозатылочного сочленения. Для смещения оси, проходящей через центр тяжести головы на позвоночный столб, т.е. кзади, в шейном отделе образуется дугообразный изгиб (лордоз). Наличие лордоза ослабляет толчки и сотрясения. Мышцы шеи осуществляют динамическую устойчивость при выполнении шейным отделом позвоночника функции поддержания осанки (Гойденко В.С. и др., Durianova J., Inman V.T.).

Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений.

Вначале следует провести исследование с помощью врача, так как при пассивных движениях мышцы полностью расслабляются, что позволяет оценить состояние мышечно-связочного аппарата. Затем проводится исследование активных движений и движений с дозированным сопротивлением [мануальное мышечное тестирование (ММТ)].

Исследование рекомендуется начинать с пассивной ротации шейного отдела позвоночника. При этом следует помнить, что: а) поворот головы начинается с сегмента С_I–C_II ; б) только после поворота суставов С_I–C_II на 30° включаются нижележащие сегменты; в) ротация С_II начинается только при повороте головы не менее чем на 30°. В норме человек может выполнить поворот головы на 90° (например, подбородком достать плечо).

Сгибание. В сгибании принимают участие грудино-ключично-сосцевидная мышца (передние волокна), длинные мышцы головы и шеи, передняя прямая мышца головы.

Голова совершает наклон вперед приблизительно на 90°, при этом подбородок приближается к груди на расстояние 25 см. Активное движение должно проводиться ровно, а результатом нормального движения должно являться прикосновение подбородка к груди. Боль при активном сгибании может быть мышечного или сухожильного происхождения. Пассивное сгибание может растягивать связочные элементы и также вызывать боль. Болезненность бывает следствием поражения межпозвоночного диска, так как последний при сгибании компримируется. Исследование сгибания с дозированным сопротивлением заключается в следующем: рука врача, положенная на область лба исследуемого, оказывает сопротивление основному движению — сгибанию головы.

Разгибание. В разгибании принимают участие: ременные мышцы головы и шеи, полуостистые мышцы головы и шеи, длиннейшие мышцы головы и шеи, трапециевидная мышца шеи, межостистые мышцы, большая задняя прямая мышца головы, верхняя косая мышца головы, грудино-ключично-сосцевидная мышца (задние волокна).

Предел разгибания шеи составляет 70° от вертикальной плоскости. Боль при активном движении отражает патологические процессы в трапециевидной, околопозвоночных (лестничные, полуостистые, разгибатели головы) мышцах и малых собственных мышцах головы.

В норме движение сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону — до 80–90°, а наклон головы к плечу — до 45–50°.

Боковые наклоны. При поворотах и боковых наклонах принимают участие: грудино-ключично-сосцевидная мышца, лестничные мышцы, ременные мышцы головы и шеи, длиннейшая мышца головы, мышца, поднимающая лопатку, длинная мышца шеи, многораздельные мышцы, межпоперечные мышцы, нижняя косая мышца головы, латеральная прямая мышца головы. Максимально возможный наклон в каждую сторону возможен в пределах 30–50°. Болезненные ощущения могут возникать:

Выделяют четыре степени нарушения объема движений (Жулев Н.М.):

При проведении пассивных движений (наклоны) следует обращать внимание на реакцию исследуемого на растяжение определенных мышц (при наклоне направо — левых мышц и т.д.) — это так называемый шейный симптом Ласега (Попелянский Я.Ю.). Затем отмечается его реакция на растяжение всех тканей шеи. Для этого врач должен стоять позади исследуемого, который сидит на стуле, прижав ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху верхними (радиальными) краями III пальцев. Подушечки I пальцев прижимают к затылку, при этом слегка наклоняя голову исследуемого. Поднимая незначительным усилием свои ладони с челюстью исследуемого вверх, врач совершает легкое растяжение всех тканей шеи. Данный тест может давать информацию о болезненности рецепторов растягиваемых мышц, связок, капсул суставов, об уменьшении корешковой боли.

Тест — определение ротационных движений. Положение исследуемого — сидя на стуле, врач находится сзади.

Симптом Спурлинга — феномен «межпозвонкового отверстия». При нагрузке на голову, наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвонковом отверстии.

Проба Берчи. Положение исследуемого — сидя на стуле, врач стоит позади него, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и проводит вытяжение шейного отдела позвоночника. Если при этом меняются характер и интенсивность шума в ухе или голове, болей в области шеи, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении симптомов.

Тест компрессии межпозвонковых отверстий. Положение исследуемого — сидя на стуле, врач находится сзади. Врач ладонями своих рук, расположенных на теменной области его головы, осуществляет давление по оси шейного отдела позвоночника. Данное движение усиливает сегментарную корешковую симптоматику.

Тест с давлением на область плеча. Положение исследуемого — сидя на стуле; врач одной рукой оказывает давление на его плечо, одновременно при этом другой рукой совершает наклон головы в противоположную сторону. Усиление болевых ощущений или изменение при этом чувствительности свидетельствует о компрессии нервного корешка.

Симптом де Клейна. При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии.

Симптом Фенца — феномен «наклонного» вращения. Если при наклоненной вперед голове вращение ее в обе стороны вызывает боль, то это указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных тел позвонков.

Симптом Нери. При активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.

Симптом Лермитта. Положение — сидя на краю кушетки, исследуемый с помощью рук врача выполняет пассивный наклон головы вперед (флексия) и одновременно сгибает ноги в тазобедренных суставах. При резком наклоне головы вперед появляется боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника, обусловленная раздражением твердой мозговой оболочки.

Проба Адсона — специфична для синдрома передней лестничной мышцы. Положение исследуемого — сидя на стуле. Ему предлагают медленно повернуть голову в пораженную сторону, при этом врач слегка потягивает его голову вверх (строго по вертикальной оси!). Ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии является результатом сдавления лестничных мышц.

Проба Вальсальвы. Положение исследуемого — сидя на стуле. Врач предлагает ему сделать глубокий вдох, затем задержать дыхание и натужиться. При положительной пробе увеличивается внутриоболочечное давление, проявляющееся болью на уровне компрессии нервного корешка.

В области шейного отдела позвоночника и плечевого пояса пальпаторно исследуются следующие основные болевые точки.

Болевые точки — это участки болезненности — периневрия периартериальных сплетений, но чаще участки раздражения рецепторов в упомянутых зонах нейрофиброза; в мышцах — это узелки, гипертонусы и пластинчатые уплотнения (так называемые миофасциальные курковые точки).

Пальпируется также ряд вегетативных болевых точек.

Функциональную блокаду в позвоночнике определяют по тургору кожи (складка Киблера). Врач захватывает двумя руками складку кожи в области тораколюмбального перехода, отступя от линии остистых отростков на 4–5 см, и производит «скольжение» подушечками больших пальцев по паравертебральным линиям в краниальном направлении (в это время кожа собирается в складку указательными пальцами). Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача.

Боковые наклоны (латерофлексии) должны осуществляться свободно, с образованием плавной физиологической дуги позвоночника. При блоке эта плавность во время флексии, экстензии и латерофлексии нарушается.

Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижением температуры обеих или одной кисти, предплечья. Отмечается асимметрия окраски кожи кистей.

Осанка человека имеет не только эстетическое значение, но и влияет (положительно или отрицательно) на положение, развитие, состояние и функцию различных систем организма.

При правильной осанке естественные изгибы позвоночника выражены умеренно, лопатки расположены симметрично, плечи на одном уровне и слегка развернуты, живот подтянут, ноги прямые, своды стоп нормальные, мышцы хорошо развиты, походка красивая (рис. 9.13).

Признаки правильной осанки:

Основой правильной осанки является здоровый позвоночник — именно он опора всего организма.

Нарушения осанки проявляются чаще всего увеличением или уменьшением естественных изгибов позвоночника, отклонениями в положении плечевого пояса, туловища, головы, что создает дополнительную нагрузку на мышцы шеи. Напряжение мышц шеи может быть причиной головных болей.

Необходимо при этом помнить и о последствиях нарушения осанки (рис. 9.15).

Неправильное смыкание зубов наблюдается у двух третей населения земного шара. При этом почти половина людей с патологическим прикусом не догадывается о проблеме или недооценивает ее значимость.

Прикус, который формируется в детском возрасте, является показателем общего и стоматологического здоровья. Нарушение прикуса запускает цепь последовательных изменений в растущем организме, которые приводят к нарушению осанки.

Отклонения выявляются во всех отделах позвоночного столба. В основе формирования отклонений лежит изменение положения головы вследствие структурных изменений в костях лицевого отдела черепа.

На начальных этапах это проявляется частыми головными болями, болями в различных отделах позвоночника, изменением походки. Часто голова чрезмерно наклоняется вперед, при этом грудная клетка западает, изменяется положение лопаток, уплощаются своды стоп. Фактически патологические изменения охватывают все отделы опорно-двигательной системы.

Возможно формирование патологической цепочки и в обратном порядке, когда изменение центра тяжести головы и аномалии прикуса становятся следствием нарушений в опорно-двигательной системе. Например, при смещении центра тяжести кпереди создаются предпосылки для формирования дистального прикуса. Пропорциональный рост челюстей нарушается. Верхняя начинает значительно выступать вперед.

При сагиттальном прикусе (западение нижней челюсти по отношению к верхней) голова смещается вперед, что приводит к функциональной перегрузке мышц шеи. Грудная клетка, напротив, западает. Живот выпячивается, голени искривляются, часто наблюдается плоскостопие. Такой тип осанки называется «передним постуральным». Постоянно наклоненная вперед голова отрицательно влияет на орофациальные (лицевые) мышцы, размеры челюстей, положение зубов и рядов, дыхание человека.

У людей с мезиальным прикусом (выдвижение вперед нижней челюсти и западение верхней) — отмечается запрокидывание головы, отклонение назад грудного отдела, вперед — ног и таза. Такой тип осанки называется «задний постуральный». При нем отмечается увеличение лордоза позвоночника в районе шейного отдела и поперечного сечения фарингеального (заглоточного) пространства. Меняется положение подъязычной кости, нарушается функциональность мышц супра- и инфрахиоидальных групп, влияющих на патологическое формирование прикуса.

Как прикус влияет на осанку, так и осанка может значительно менять прикус (рис. 9.16).

Осмотр грудной клетки. В норме она может иметь цилиндрическую, коническую или плоскую форму (рис. 9.17). Для определения формы грудной клетки следует расположить пальцы вдоль реберных дуг пациента таким образом, чтобы кончики пальцев соприкасались в области вершины межреберного угла. Если при этом большие пальцы образуют угол, равный 90°, то грудная клетка имеет цилиндрическую форму; если же угол больше 90° — коническую, а при угле меньше 90° — плоскую (уплощенную).

Следует также помнить, что в результате различных заболеваний могут образоваться патологические формы грудной клетки (рис. 9.18).

Телосложение. Научные основы соматотипирования разработал профессор Гарвардского университета У. Шелдон (1898–1977), выделив три компонента — эндоморфный, мезоморфный и эктоморфный, каждый из которых оценивается визуально по балльной системе (от 1 до 7 с равномерными интервалами между баллами). Совокупность балльных оценок по трем компонентам — тройка чисел А–Б–В — и называется соматотипом человека (рис. 9.19).

Компоненты соматотипа нагляднее всего видны при описании крайних проявлений.

Внимания заслуживает типология человека немецкого психопатолога Э. Кречмера (1888–1964), который был убежден, что люди с определенным типом телосложения имеют определенные психические особенности. Им была разработана следующая типология телосложения.

Кроме названных типов, Э. Кречмер выделял еще диспластический тип, характеризующийся бесформенным строением и различными деформациями телосложения.

На сегодняшний день существуют многочисленные модификации соматотипирования, например В.П. Чтецова или М.В. Черноруцкого, которая традиционно применяется в медицинской практике для обозначения конституциональных типов.

При этой схеме выделяют следующие три типа.

Мышечная система. Визуальный осмотр — человек должен принять удобное положение (лучше лежа), при котором обеспечивается наибольшее расслабление исследуемой мышцы. Оценивают контуры, конфигурацию мышц, определяют гипо-, гипертрофию, рубцы и т.д. Затем выявляют изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.

При внешнем осмотре отмечаются степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность.

Проекция основных мышц туловища и конечностей. Знание проекции мышц на поверхность тела человека дает возможность анализировать состояние определенных групп мышц, позволяет специалисту (врачу, массажисту, тренеру) обоснованно подойти к воздействию на ту или иную мышцу и подбирать определенные приемы массажа и физические упражнения для укрепления мышц и улучшения их эластичности.

Проекцию мышц целесообразно рассматривать по топографическому признаку. Зная расположение мышцы, места ее фиксации, отношение к суставу, можно легко ориентироваться в функции как всей мышцы, так и ее отдельных частей (рис. 9.20, А–Д).

Исследование мышц. При оценке скелетных мышц, наряду с визуальной диагностикой, необходимо их кинестезическое исследование, которое позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных узелков (ТТ, или пунктов), болезненность, продолжительность болезненности, степень иррадиации боли при пальпации.

Пальпация мышц позволяет:

При проведении метода исследования мышечной функции следует соблюдать следующие правила.

Примерная схема кинестезического исследования мышц (оценка в баллах) (цит. по Хабирову Ф.А. и др.).

Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхождение этого явления обусловлено не столько увеличением контрактильности, сколько уменьшением способности к релаксации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохранение остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофизиологической основой их укорочения. Укорочения мышцы выявляются путем ее растяжения. Этот технический прием используется в методике постизометрической релаксации (ПИР) в качестве предварительного напряжения.

Анталгическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва.

Различают распространенную, ограниченную или локальную миофиксацию.

Метод функционального исследования мышц позволяет получить информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности тестируемой части (сегмента) тела. Метод не ограничивается исследованием только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения в активации отдельных мышечных групп, ответственных за производимый двигательный акт.

Мануальное мышечное тестирование является методом определения степени мышечной слабости, полученной в результате заболеваний, повреждений или малой двигательной активности. Результаты ММТ также служат основой для составления программы оздоровительных тренировок, ориентируя врачей на наличие мышечного дисбаланса в данном суставе, выбор физической нагрузки при тренировке слабых мышц или наиболее подходящей исходной позиции при аналитическом упражнении пораженных мышц (во избежание заместительных движений и т.д.).

ММТ введено в практику R. Lovett, профессором ортопедической хирургии Гарвардского университета США. Его основные принципы — оценка по степени нарушения (6 степеней), применение гравитации и мануального сопротивления основному движению в качестве критериев — остались без изменения до настоящего времени.

Базисные позиции, применяемые при ММТ:

Исходное положение (тестовая позиция) остается постоянным для исследуемого движения; его выбирают таким образом, чтобы обеспечить условия для изолированного совершения тестируемого движения. Чтобы правильно оценить состояние тестируемых мышц, необходимо рукой неподвижно зафиксировать одно из мест их прикрепления (всегда проксимальное).

Тестовое движение представляет собой действие тестируемых мышц. Обычно объем тестового движения для односуставных мышц — это полный объем движения сустава, на который они действуют. Следует иметь в виду, что невозможность совершить тестовое движение в полном объеме может быть связана не только с мышечной слабостью, но и с механическими препятствиями — укорочением связок мышц-антагонистов, фиброзом капсулы, неровностями суставных поверхностей (например, при артрозах). В связи с этим, прежде чем приступить к тестированию, методист (массажист) должен проверить путем пассивного движения, свободен ли сустав.

Тяжесть части тела, перемещаемой тестируемыми мышцами, является одним из основных критериев при оценке их силы. Для обозначения этой тяжести в ММТ используют термин «гравитация». В зависимости от исходного положения тестовое движение может быть направлено вертикально вверх, против гравитации, т.е. быть антигравитационным, соответственно позиция называется антигравитационной. В данном случае тестируемые мышцы должны развить силу, превышающую силу тяжести перемещаемой ими части тела, чтобы осуществилось движение. Когда тестовое движение выполняется в горизонтальной плоскости, мышцы должны преодолеть только трение между частью тела и опорой. Такое движение называется движением при элиминированной гравитации, а соответствующая позиция — позицией элиминированной гравитации.

Способность тестируемых мышц осуществлять движение в полном объеме считают одним из главных критериев ММТ. Удовлетворительная способность, или 3 по шестибалльной шкале, соответствует сохранению 50% функции. Выполнение движения при элиминированной гравитации соответствует слабой способности (2 по шестибалльной шкале), или около 30% сохранившейся мышечной силы.

Внимание! Фактор гравитации не может быть решающим при определении степени силы мышц лица (здесь имеет значение мимика, так как нет суставов и объема движения), пронаторов и супинаторов предплечья.

Мануальное сопротивление, которое врач оказывает при тестировании. Местом оказания сопротивления является дистальная часть сегмента тела, которую перемещает тестируемая мышца (например, при тестировании флексии коленного сустава — дистальный конец голени). Это дает возможность врачу использовать максимально длинное плечо рычага и, таким образом, употребить меньшую силу для преодоления тестируемых мышц.

Направление оказываемого сопротивления должно быть точно противоположным линии действия тестируемой мышцы или тестируемому физиологическому направлению движения сустава. Особенно это важно соблюдать при тестировании отдельных мышц.

Существует три способа применения мануального сопротивления.

Оценку мышечной силы проводят на основании нескольких критериев.

* Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.

Таким образом, функциональное исследование позволяет получить информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности исследуемой части тела. Тестирование не ограничивается определением только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения в активации отдельных мышечных групп, включаемых в двигательный акт.

Функция основных мышечных групп, их иннервация и методы исследования представлены в табл. 9.6.

Осмотр суставов. Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводится сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.

В суставах здоровых людей, особенно пожилых, возникают шумы при пассивных (проводимых рукой врача) движениях. Однако шумы эти очень нежные, усиливающиеся лишь при крайних положениях подвижного сегмента. Заболевания (например, остеоартроз) и повреждения суставов, которые сопровождаются или приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, возникновению внутрисуставных тел, потере скользящих свойств суставных хрящей и менисков, характеризуются патологическими шумами самого разнообразного характера (хрустящий, скрипящий, щелкающий и т.п.).

Здоровый сустав должен:

Исследование суставов. При нарушении подвижности в суставе, в зависимости от степени ограничения или увеличения ее, различают следующие состояния.

Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать. Такой компромисс между требованиями проводить исследование быстро и проводить его тщательно называют скрининг-осмотром.

Скрининговое исследование включает:

Синдром генерализованной гипермобильности суставов — это один из двух синдромов (включая фибромиалгию), которые легко можно пропустить при осмотре. Следует помнить, что такая гиперподвижность, даже не являясь патологическим состоянием, может быть связана с рядом ревматических состояний (например, энтезопатией, подвывихами). У ряда пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Морфана) (рис. 9.60).

Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может служить тест Beighton (табл. 9.7).

Измерение объема движений в суставах. Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объем движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника проводят по международному методу SFTR (нейтральный) град; S — движения в сагиттальной плоскости; F — во фронтальной; Т — движения в трансверсальной (поперечной) плоскости; R — ротационные движения.

Функциональные пробы позволяют оценивать общее состояние организма, его резервные возможности, особенности адаптации различных систем к физическим нагрузкам, которые в ряде случаев имитируют стрессорные воздействия.

Ведущим показателем функционального состояния организма является общая физическая работоспособность, или готовность производить физическую работу. Общая физическая работоспособность пропорциональна количеству механической работы, которую индивид способен выполнять длительно и с достаточно высокой интенсивностью, и в значительной мере зависит от производительности системы транспорта кислорода.

Все функциональные пробы классифицируются по двум критериям: характеру возмущающего воздействия (физические нагрузки, перемена положения тела, задержка дыхания, натуживание и др.) и типу регистрируемых показателей (систем кровообращения, дыхания, выделения и др.).

Общим требованием к возмущающим воздействиям является дозировка их в конкретных количественных величинах, выраженных в единицах системы СИ. Если в качестве воздействия используется физическая нагрузка, то ее мощность должна выражаться в ваттах, энерготраты — в джоулях и т.д. Если же характеристика входного воздействия выражается количеством приседаний, частотой шагов при беге на месте и т.п., то надежность получаемых результатов существенно снижается.

В качестве регистрируемых после пробы показателей используют физиологические константы, имеющие определенную шкалу измерений. Для их регистрации применяют специальную аппаратуру (электрокардиограф, газоанализатор и др.).

Одним из объективных критериев здоровья человека является уровень физической работоспособности. Высокая работоспособность служит показателем стабильного здоровья, и наоборот, низкие ее значения рассматриваются как фактор риска для здоровья. Как правило, высокая физическая работоспособность связана с более высокой двигательной активностью и более низкой заболеваемостью, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время в понятие «физическая работоспособность» (в английской терминологии — Physical Working Capacity, PWC) разные авторы вкладывают различное содержание. Однако основной смысл каждой из формулировок сводится к потенциальной возможности человека выполнить максимум физического усилия.

Физическая работоспособность — комплексное понятие. Оно определяется значительным числом факторов: морфофункциональным состоянием различных органов и систем, психическим статусом, мотивацией и др. Поэтому заключение о ее величине можно составить только на основе комплексной оценки.

В практике спортивной медицины до настоящего времени оценку физической работоспособности производят с помощью многочисленных функциональных проб, которые предполагают определение «резервных возможностей организма» на основе ответных реакций сердечно-сосудистой системы. С этой целью предложено более 200 различных тестов. Вместе с тем чаще всего используется тест PWC170.

Определение физической работоспособности по тесту PWC₁₇₀. PWC₁₇₀ — мощность нагрузки при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 170 в 1 мин. Физиологической предпосылкой определения PWC₁₇₀ является наличие линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполненной работы. При более высоких величинах ЧСС прямолинейный характер связи прерывается. PWC₁₇₀ является оптимальной для работы сердца здорового молодого человека, при этом отмечаются максимальные значения сердечной производительности. Дальнейшее учащение приводит к снижению ударного объема крови. Преимущество этого метода в том, что он довольно прост и позволяет при выполнении двух нагрузок умеренной мощности определить работоспособность (PWC170).

Метод определения PWC₁₇₀ при велоэргометрии.

Существует два способа выполнения нагрузок на велоэргометре для определения PWC₁₇₀. При одном из них (проба Съестранда, 1947) определяют ЧСС во время работы на велоэргометре мощностью 50, 100, 150 и 200 Вт. Продолжительность каждой ступени 5 мин. Нагрузку прекращают при достижении ЧСС 170 в 1 мин. Если наступает устойчивое состояние ЧСС на более низком уровне, то производят экстраполяцию до ЧСС170.

Второй способ предусматривает последовательное выполнение двух нагрузок умеренной мощности с 3–5-минутным отдыхом или без него. Частота педалирования постоянная, в диапазоне 60–80 оборотов в 1 мин; продолжительность каждой нагрузки от 3 до 6 мин. Мощность напряжения подбирают таким образом, чтобы разница между ЧСС при первой и второй ступенях составляла не менее 40 в 1 мин. Обычно интенсивность первой нагрузки 1 Вт/кг, второй — 2 Вт/кг. Если не достигается требуемая разница ЧСС, то назначают третью нагрузку из расчета 2,5–3 Вт/кг. В конце каждой нагрузки в течение последних 30 с определяют ЧСС с помощью электрокардиографии или пальпаторно.

Расчет PWC₁₇₀ производят двумя способами: графическим и математическим. При графическом методе в системе координат строится зависимость между ЧСС при двух нагрузках и соответственно их мощностью. При экстраполяции находится мощность нагрузки, соответствующая ЧСС 170 в 1 мин.

Математический способ расчета PWC₁₇₀ предусматривает использование формулы, предложенной В.Л. Карпманом:

(9.1)

где N₁ — мощность первой нагрузки; N₂ — мощность второй нагрузки; f₁ — ЧСС в конце первой нагрузки; f₂ — ЧСС в конце второй нагрузки.

Метод определения PWC₁₇₀ при степэргометрии. Обследуемому предлагают выполнить две нагрузки, мощность которых рассчитывают по формуле:

W=1,33×P×h×n, (9.2)

где W — мощность нагрузки, Вт; Р — масса тела, кг; h — высота ступеньки, см; n — количество восхождений в 1 мин; 1,33 — коэффициент, учитывающий величину работы при спуске со скамейки.

Высота ступеньки подбирается в зависимости от длины ноги обследуемого. Поэтому рекомендуется иметь набор ступенек различной высоты. Удобно использовать для этих целей универсальную раздвижную ступеньку с изменяющейся высотой площадки.

Опыт практической работы показывает, что для степ-теста лучше всего использовать для женщин ступеньки высотой 30 см, для мужчин — 40 см. Применительно к данной высоте ступенек были разработаны таблицы, в которых указаны мощность работы и количество восхождений в зависимости от массы тела обследуемых. При проведении степэргометрии нагрузки должны быть такой интенсивности, чтобы ЧСС в конце первой нагрузки устойчиво находилась в пределах 100–120, а в конце второй — 140–160 в 1 мин.

Мощность второй нагрузки можно повысить за счет увеличения темпа восхождений. Это позволяет сократить общее время на проведение теста с 8 мин (по 4 мин на 2 нагрузки) до 5 мин. По методике, модифицированной В.С. Фарфелем, при степ-тесте последовательно выполняются две нагрузки без отдыха между ними. Продолжительность первой 3 мин, второй — 2 мин. При этом устойчивое состояние наступает на 2–3-й минуте первой нагрузки, при выполнении второй — на 2-й минуте, что связано с повышением уровня функционирования обеспечивающих работу систем в результате выполнения первой нагрузки.

При более значительном сокращении времени выполнения нагрузок физиологические процессы не достигают устойчивого состояния, и величина PWC₁₇₀ может оказаться недостоверной. Отсутствие устойчивого состояния требует продолжения нагрузки еще на 1–2 мин. Если величина пульса 170 в 1 мин и более будет достигнута в конце первого напряжения, второе не назначается. Такое повышение ЧСС может быть связано с неправильным выбором мощности первой нагрузки, выраженным состоянием детренированности сердечно-сосудистой системы, эмоциональной лабильностью и т.д.

Расчет PWC₁₇₀ при степ-тесте производится по формуле (9.1).

Наиболее высокие средние величины PWC₁₇₀ зарегистрированы у спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта.

Физическая работоспособность при пульсе 170 в 1 мин у нетренированных мужчин в возрасте 20–29 лет составляет 162,3±6,1 Вт, 30–39 лет — 150,6±4,3 Вт и 40–49 лет — 142,2±2,2 Вт. У мужчин 50–59 и 60–69 лет средние значения работоспособности, рассчитанные при пульсе 150 в 1 мин, соответственно снижаются до 136±6,7 и 116,7+11 Вт.

Предложена формула расчета максимального потребления кислорода (МПК) по PWC₁₇₀ для нетренированных людей:МПК=1,7–PWC₁₇ 0+1240.

В структуре болевых синдромов распространенность головной боли занимает 3-е место после болей в спине и суставных болей. Помимо медицинской стороны, существует и социальный аспект проблемы головной боли. Влияние ГБ на людей зависит от частоты приступов, их длительности и последствий в виде эмоциональных переживаний, снижения интеллектуальной и физической работоспособности, изменения взаимоотношений с членами семьи и окружающими, т.е. факторами, влияющими на качество жизни (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Подчуфарова Е.В. и др.).

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, характеризующаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений.

Всемирная организация здравоохранения включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Патогенез боли. Одной из первых теорий патогенеза мигренозной ГБ была сосудистая теория, предложенная H. Wolff (1948). Предполагалось, что для мигрени характерна определенная стадийность сосудистых изменений: в период продромы (ауры) предполагалось спастическое состояние наружной сонной артерии (I фаза), сменяющееся расширением сосудов (II фаза), которое сопровождается отеком сосудистой стенки (III фаза). Собственно болевые ощущения связывались главным образом со II (пульсирующие боли) и III (тупые разлитые боли) фазами приступа (рис. 10.6).

Более важным для развития мигренозной ГБ является неврогенный механизм. Раздражение рецепторов сосудов твердой мозговой оболочки вызывает отраженные боли в зонах, типичных мигренозных ГБ, — приорбитальной, височно-теменной. Сосуды твердой мозговой оболочки иннервируются С-волокнами и А-β-волокнами, исходящими из ганглия тройничного нерва и ганглиев задних корешков С₁–С_1у сегментов. Предполагается, что боль при мигрени связана с периферической сенситизацией ноцицепторов сосудов твердой мозговой оболочки, вызванной выделением альгогенов вследствие развития локального нейрогенного асептического воспаления. Это в свою очередь вызывает центральную сенситизацию нейронов каудального ядра тройничного нерва и задних рогов верхних шейных сегментов, через которые происходит формирование отраженной боли в наружных покровах головы и лица (Яхно Н.Н. и др.) (рис. 10.7).

Активное участие нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени объясняется двумя обстоятельствами.

Альтернативная теория состоит в том, что патофизиология мигрени имеет неврогенное начало с вторичным вовлечением сосудов. Считается, что в основе появления типичной для мигрени зрительной ауры лежит феномен распространяющейся депрессии (Leao A.).

Хроническая мигрень. У 15–20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 мес, получила название «хроническая мигрень». Вместе с хронической ГБН хроническая мигрень представляет собой основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Известно, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

Наиболее важными при установлении диагноза хронической мигрени являются следующие критерии.

Важная роль в активации тригемино-васкулярной системы и «запуске» приступа мигрени принадлежит триггерным факторам, среди которых наиболее частыми являются эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, современные диеты (полуголодный режим дня) и физическое перенапряжение.

Диагностика мигрени. Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах и данных анамнеза и не требует проведения дополнительных методов исследования. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии мигрени с аурой и без ауры.

Мигрень без ауры

Мигрень с аурой.

Сопутствующие явления. С мигренью бывают связаны расстройства других систем и органов.

Клинические фазы приступа мигрени. ГБ формируется медленно из ощущения дискомфорта, перерастающего в боль. Вначале боль, как правило, легкая, затем она постепенно усиливается. Нередко ГБ на протяжении всего приступа сохраняется на одной стороне (рис. 10.8).

Описанные клинические проявления отражают сложность патофизиологии приступа мигрени, включающего переходящую дисфункцию не только тригемино-васкулярной системы, но и других церебральных систем, регулирующих эмоциональные, мотивационные, когнитивные, вегетативно-эндокринные функции (Подчуфарова Е.В., Строков И.А. и др.).

Головная боль напряжения представляет собой выраженный клинический симптомокомплекс, определяемый своеобразной картиной болевого синдрома — болью непароксизмальной, монотонной, симметричной, умеренной, сдавливающей. Она наиболее часто сопутствует состоянию физического и психоэмоционального перенапряжения.

ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть 1 МКГБ-3β), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи, и системными заболеваниями.

Патогенез боли. Предположительно в этиологии головной боли напряжения принимают участие не только центральные, но и периферические ноцицептивные механизмы. Ведущую роль в патогенезе головной боли напряжения играет повышенная чувствительность болевых структур, а также недостаточная функция нисходящих тормозных путей мозга (рис. 10.9).

Основной провоцирующий фактор приступа головной боли напряжения — эмоциональный стресс. Известно, что переключение внимания или положительные эмоции способны снижать интенсивность головной боли вплоть до полного ее исчезновения. Однако через некоторое время головная боль возвращается. Еще один провоцирующий фактор — так называемый мышечный фактор, т.е. длительное нахождение в напряжении без смены позы (вынужденное положение головы и шеи при работе за столом и при вождении транспорта). Из названия синдрома понятно, что он связан с перенапряжением мускулатуры (рис. 10.10).

Существуют также факторы, формирующие хронический паттерн боли. Один из таких факторов — депрессия. Кроме травмирующих жизненных ситуаций, развитию депрессии способствуют и особенности личности, те или иные ее поведенческие особенности. Другой фактор хронизации — лекарственный абузус (злоупотребление симптоматическими обезболивающими препаратами). Известно, что в случае потребления большого количества обезболивающих препаратов хроническая головная боль напряжения формируется в 2 раза чаще.

Диагностические критерии головной боли, вызванной лекарственными препаратами (Берлит П.).

К группе риска относятся: