COVID-19: реабилитация и питание

bodystring language="ru"><font face="Arial Narrow" size="3">

В настоящее время сведения о клинических особенностях, профилактике и лечении коронавирусной инфекции COVID-19 ограничены. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома и полиорганной недостаточности.

Наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции COVID-19 являются пневмония и ОРДС. Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей, а также эпителиоциты желудка и кишечника.

Появление симптомов гастроэнтерита указывает на наличие в организме достаточного количества энтеропатогенного ко-ронавируса. Имеются данные о поражении паренхиматозных органов (печеночная, почечная недостаточность). Вирус обнаруживают в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей.

Инкубационный период составляет 2-14 сут (в среднем 5-7 сут), наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Могут быть и другие симптомы: ^ миалгия (11%);

Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела. Клинические варианты и проявления COVID-19:

Необходимо отметить, что по мере накопления статистических данных о клинических проявлениях COVID-19 стало очевидным, что острый миокардит также является одним из проявлений заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ COVID-19 ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Основные статистические данные предоставлены в настоящее время по наблюдению заболевания в КНР. Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов старшего возраста (60 лет и старше), у заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как СД (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания зарегистрированы в КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, которым необходимо применять средства интенсивной терапии, а 5% - в критическом состоянии, требующем реанимационных мероприятий). При тяжелом течении часто наблюдались быстрое прогрессирование поражения нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность, ОРДС, сепсис и септический шок.

С момента начала настоящей вспышки коронавирусной инфекции COVID-19 основным органом-мишенью рассматривали легкие с развитием пневмонии и ОРДС. Единичные сообщения касались внелегочных симптомов, таких как нарушение функций ЖКТ.

По мере накопления результатов лечения пациентов с ко-ронавирусной инфекцией картина существенно изменилась. Группой ученых в описательном перекрестном мультицентро-вом исследовании показано, что у 47% пациентов с COVID-19 поражения легких сочетались с нарушениями функций ЖКТ (нарушение вкуса и аппетита, диарея, рвота, боли в животе, нарушения моторики), в 41% поражению легких не сопутствовали нарушения функций ЖКТ, в 3% отмечались только нарушения функций ЖКТ, в 9% болезнь протекала без поражения легких и ЖКТ. Выявлен также более высокий уровень печеночных проб в группе пациентов с нарушениями функций ЖКТ.

К внелегочным симптомам, определяющим тяжесть течения и исходы коронавирусной инфекции, относятся поражения почек - от протеинурии до острой почечной недостаточности. В одной из лабораторий Гуанчжоу (Китай) выделили COVID-19 из образца мочи инфицированного пациента, подтвердив, что почки являются мишенью для нового коронавируса. Причина вовлечения почек при COVID-19 многофакторная, обусловлена сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и предрасполагающими факторами (сепсис, гиповолемия и нефротоксины).

Результаты патоморфологических исследований показали поражение почечного эндотелия вирусом в результате вирусе-мии как возможной причины развития острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме того, COVID-19 может непосредственно поражать почечный эпителий и подоциты через ACE2 и вызывать митохондриальную дисфункцию, острый тубуляр-ный некроз.

Еще один потенциальный механизм ОПН включает дисрегу-ляцию иммунного ответа, вызванную COVID-19, на что указывают лимфопения и выброс цитокинов. По данным ряда авторов, более чем в 40% случаев при поступлении в госпиталь у больных COVID-19 отмечается патологическая протеинурия.

Согласно опыту специалистов Европы и Соединенных Штатов Америки, частота ОПН среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с COVID-19 в критическом состоянии составляет 20-40%. Считают, что развитие ОПН определяет тяжесть заболевания и является негативным прогностическим фактором выживаемости. Кроме того, около 20% пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии с коронавирусной инфекцией, нуждаются в заместительной почечной терапии.

Пациенты, перенесшие среднетяжелые и тяжелые формы новой коронавирусной инфекции, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, поскольку у них часто развиваются различные инфекционные и неинфекционные осложнения, в том числе ОРДС (17-29%), аритмии (7-12%), острая дыхательная недостаточность (8%), сепсис (8%), ОПН (7%), миокардиты. Наибольшее количество осложнений возникает после перенесенных тяжелых пневмоний вирусной этиологии, развитие которых может приводить к формированию легочного фиброза и хронической дыхательной недостаточности. У 71% погибших от COVID-19 установлено диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Группы риска, для которых характерны высокие процент неблагоприятных исходов и уровень смертности от COVID-19, включают пациентов с ослабленным иммунитетом, чаще всего пожилых и людей с полиморбидным течением заболевания.

Исследованиями в разных странах также доказано, что риски тяжелого течения и летальных исходов в значительной степени связаны с наличием алиментарно-зависимых заболеваний. Среди них наибольшее значение имеют белково-энергетическая недостаточность (БЭН), ожирение, атеросклероз и СД 2-го типа, обсуждаются также и возможные взаимосвязи с дефицитом витамина D.

В табл. 1-1 представлены эти и другие факторы риска тяжелых форм коронавирусной инфекции.

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплексное клиническое обследование, включающее:

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо провести следующие исследования:

Для постановки диагноза используются тест-системы и полимеразная цепная реакция (ПЦР)-диагностика. Следует отметить, что применение методов лучевой диагностики не рекомендуется при отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с положительными результатами лабораторных исследований на РНК SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих на возможность инфицирования.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований.

По данным ВОЗ, у большинства (более 90%) пациентов с COVID-19 диагностируют пневмонию, симптомы которой неспецифичны и трудноотличимы от банального ОРВИ. В то же время имеется ряд различий.

В зависимости от тяжести состояния пациента объем лабораторного и инструментального обследования следует дополнить оценкой его пищевого статуса: антропометрических показателей [масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, мышц плеча, толщина кожно-жировой складки трицепса], индивидуальных профилей потребления пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии.

Согласно «Практическому руководству по организации лиц с инфекцией SARS-CoV-2 ESPEN», более 50% пациентов с COVID-19, госпитализированных в стационар, имеют различные нарушения пищевого статуса, что более чем в 2 раза увеличивает риск развития осложнений и летального исхода заболевания, существенно повышает затраты на лечение и длительность пребывания в стационаре.

Важным практическим мероприятием при персонализации лечебного питания больного COVID-19 является оценка его пищевого статуса. Лица с риском неблагоприятного исхода заболевания и более высокой смертности после инфицирования SARS-CoV-2 (пациенты старше 65 лет, с коморбидным течением заболевания) должны быть проверены на недостаточность питания с помощью скрининга с использованием калькуляторов:

Для постановки диагноза истощения сформулированы фе-нотипические и этиологические критерии, представленные в табл. 1-2.

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного сим-птомокомплекса жизнеугрожающих состояний (пневмонии, ОРДС, сепсиса). Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» проводится при подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния.

Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию, в том числе персонализированное лечебное питание. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

Также можно воспользоваться стандартными антропометрическими замерами (окружности мышц плеча и голени).

В настоящее время отсутствуют высокоспецифичные противовирусные средства профилактики и лечения COVID-19. Различными медицинскими учреждениями ведутся разработки более 200 потенциальных вакцин, клинические испытания начались более чем 35 препаратов.

Тяжелые формы заболевания могут развиваться у лиц пожилого возраста и при определенных сопутствующих заболеваниях, таких как бронхиальная астма, СД и сердечно-сосудистая патология, требующих комплексного лечения, включающего диетотерапию. В тяжелых случаях необходимо применять средства для поддержания функции жизненно важных органов и коррекции расстройств метаболизма.

Основополагающим подходом к лечению COVID-19 должно быть назначение терапии в период до развития развернутого симптомокомплекса патологии, угрожающей жизни пациента, такой как пневмония, ОРДС, сепсис.

В подтвержденных и вероятных случаях заболевания лечение COVID-19 проводится в соответствии с протоколами Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 6 от 28.04.2020.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Столкнувшись с новым коронавирусом - COVID-19, медицинское сообщество испытывает чрезвычайные трудности в поисках эффективных методов лечения. По мере того как увеличивается количество наблюдений, мы получаем более четкие данные о клинической картине COVID-19, основным проявлением которой является атипичная двусторонняя пневмония разной степени тяжести, сопровождающаяся «цитокиновым штормом», в тяжелых случаях приводящая к полиорганной недостаточности.

В том случае, если поражение ЦНС, почек, ЖКТ, гепатобили-арной системы происходит несколько реже и в большей степени как осложнение основного заболевания, кардиальные поражения все больше ассоциируются с непосредственным воздействием вируса SARS-CoV-2.

Кроме того, чрезвычайно высока кардиотоксичность ряда медикаментозных схем, используемых для лечения COVID-19. Множественные тромбозы также являются одним из наиболее распространенных и грозных симптомов заболевания. Таким образом, когда пациент выписывается из стационара, он нуждается в серьезном восстановлении, как морфологическом, так и функциональном.

Медикаментозное лечение пациентов после COVID-19 может решить 2 задачи:

Пациенты, страдающие болезнями системы кровообращения, эндокринной, костно-мышечной систем, органов дыхания и т.д., которые ранее получали терапию постоянно, например гипотензивные, сахароснижающие препараты и т.д., должны продолжить лечение, при необходимости внеся коррективы в схемы приема медикаментов.

При обострении хронических, а также при остро возникших заболеваниях больные должны получить адекватное лечение, которое в данных рекомендациях рассматриваться не будет, однако необходимо понимать, что это является неотъемлемой частью реабилитационного процесса. Особо стоит выделить антибиотик-ассоциированную диарею - она требует обязательного лечения.

Группы лекарственных средств, которые можно использовать при реабилитации, условно можно разделить на следующие группы: симптоматические и общеукрепляющие.

Симптоматическая терапия

Ниже представлены лишь некоторые из лекарственных средств, которые могут потребоваться больному, перенесшему COVID-19, на этапе реабилитации:

Три группы препаратов объединены, так как могут потребоваться в период реконвалесценции для достижения единой цели: при наличии у пациента стойкой бронхообструкции (не у пациентов с диагностированной бронхиальной астмой). Использовать предпочтительно ингаляционные формы препаратов, выбрать можно один из двух способов доставки: индивидуальные ингаляторы или небулайзер.

В зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома могут быть выбраны следующие варианты комбинаций или изолированный прием:

Лекарственные препараты, способ приема и дозы

Отхаркивающие, антиоксидантные, противовоспалительные средства

Противокашлевые средства

Бутамират (Омнитус*):

Гепатопротекторы Адеметионин (Гептрал*):

Ассортимент лекарственных средств, в фармакологическом действии которых указано повышение функциональных возможностей гепатобилиарной системы, насчитывает более 1000 наименований, однако практически ни одно из них не удовлетворяет в полной мере требованиям к идеальному гепатопротектору, сформулированным R. Preisig (цит. по С.М. Ткачу, 2009), поэтому не стоит без четких показаний назначать данную группу препаратов.

Миокардиальные цитопротекторы

Общеукрепляющая терапия

Идея медикаментозного повышения общего тонуса и иммунного здоровья человека очень популярна, на рынке лекарственных средств и БАД чрезвычайно много предложений, однако качественных клинических исследований или не проводится, или они дают неутешительный результат, поэтому настоящее их действие неизвестно.

Ни одно из популярных лекарственных средств, претендующих на иммуномодулирующие свойства, не имеет на сегодняшний день доказательной базы и не может быть рекомендовано к приему по заявленным в инструкции показаниям.

Можно обратиться к опыту спортивной медицины: поиски эффективных тонизирующих и иммуномодулирующих средств, не являющихся допингом, активно ведутся уже много десятилетий, однако безуспешно.

Лекарственные средства, которые можно порекомендовать для повышения общего самочувствия и укрепления общего здоровья в период реконвалесценции, представлены ниже.

Регуляторы аппетита

Полыни горькой трава:

Метаболическое средство

Левокарнитин (Элькар*):

Общетонизирующие средства и адапогены

Цитруллина малат (Стимол*):

Витамины и микроэлементы

Витамин D [коликальциферол (Аквадетрим*)]:

*Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов.

Нежелательно назначать поливитаминные комплексы без прямых показаний ввиду их высокой аллергенности, потенциальной угрозы для гепатобилиарной системы и высокой вероятности развития других нежелательных явлений.

Энтеросорбенты

Примечание: ч. ложка с горкой = 1 г препарата; ст. ложка с горкой = 2,5-3 г препарата.

Про/пре/симбиотики

В рамках оказания медицинской и диетологической помощи необходимо проводить мониторинг состояния пациента с целью выявления признаков ухудшения его состояния.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют сведения по организации лечебного питания при инфекции COVID-19. Предполагаемые рекомендации основываются на клиническом и диетологическом опыте врачей, участвующих в терапии данной категории пациентов.

Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма - ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), наиболее авторитетная организация в Европе, объединяющая ведущих ученых и медицинские организации разных стран, занимающихся научным обоснованием всех аспектов лечебного питания больных в стационарных и амбулаторных условиях, профилактического питания, в частности лиц с высоким риском алиментарно-зависимых заболеваний, еще в начале развивающейся пандемии предложила «Практическое руководство по организации питания лиц с инфекцией SARS-CoV-2 ESPEN».

В этом документе сформулировано 10 практических рекомендаций для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии или имеющих полиморбидность, либо для пациентов пожилого возраста, что независимо связано с недостаточностью питания и ее негативным влиянием на течение заболевания и летальность.

В России также актуален вопрос диетической коррекции метаболических нарушений при COVID-19. В течение полугода ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» разработаны и утверждены 5 методических рекомендаций по диетотерапии больных с данной патологией в условиях стационара, санаторно-курортного лечения, амбулаторных и амбулаторно-клинических условиях, а также по питанию лиц в условиях самоизоляции и карантина.

Профилактика, диагностика и коррекция нарушений пищевого статуса рассматриваются как один из основных методов лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, направленных на разрешение системной воспалительной реакции и коррекцию метаболического ответа организма на вирусную инвазию.

Основываясь на опыте предыдущих вирусных эпидемий (грипп и др.), можно утверждать, что нарушения питания ассоциировались с тяжелым течением заболевания и высокой смертностью не только у пожилых людей, но и у молодых пациентов.

Во время эпидемии SARS-CoV-2 наблюдалось так называемое «двойное бремя» неправильного питания: как голодание, так и ожирение способствовали более тяжелому течению этого инфекционного заболевания.

Известно, что ожирение повышает риск госпитализации и смертности при вирусных инфекциях, а также ингибирует вирус-специфические ответы Т-клеток СD8⁺ и антител на вакцину против сезонного гриппа (что в полной мере относится и к COVID-19).

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ (БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

Недостаточное питание - это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода пищевых веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.

Лечение в отделении интенсивной терапии, полиморбид-ность и пожилой возраст пациентов, как правило, связаны с высоким риском недоедания, что само по себе является фактором риска высокой заболеваемости и смертности при хронических и острых заболеваниях. Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, необходимое для стабилизации состояния пациентов с COVID-19, может способствовать ухудшению их состояния, привести к алиментарным дефицитам, нарушениям пищевого статуса и серьезным соматическим проблемам.

Недостаточность питания складывается из белково-энергети-ческой (БЭН) и микронутриентной недостаточности, а также нехватки витаминов и минеральных веществ.

Несомненно, что белково-энергетическая недостаточность является фактором риска развития осложнений любой инфекции, в том числе и новой коронавирусной. Проблема БЭН особенно актуальна для пожилого и старческого возрастов, наиболее уязвимой категории населения в плане заражения и тяжелого течения COVID-19.

Необходимо подчеркнуть, что в России, по данным Росстата, около 2% населения старше 60 лет имеют ИМТ ниже 18,5 кг/м² , свидетельствующий о недостаточности питания. Исследование, в котором были обобщены данные по 12 странам, показало, что общая частота пониженного питания среди пожилых людей составляла около 23%, причем в реабилитационных учреждениях оно выявлялось на 50,5% чаще, а в стационарных медицинских организациях (больницах) - на 38,7% чаще.

В свою очередь, тяжелая коронавирусная инфекция сопровождается резким ростом маркеров воспаления - С-реактивного белка, ферритина, ФНОа и ИЛ.

При этом известно, что для синтеза белков острой фазы используется альбумин, могут также катаболизироваться и белки мышечной ткани. Это может приводить к нарушениям белкового обмена, которые нуждаются в коррекции, в том числе за счет энтерального и парентерального питания, что жизненно важно для лиц с исходными проявлениями недостаточности питания.

Особенности метаболических нарушений включают усиление катаболизма белка, снижение синтеза белка, усвоения глюкозы, почечный ацидоз, изменения углеводного и липидного обмена, нарушения выделения жидкости и электролитов, нарушения функций ЖКТ. Определенных подходов к коррекции метаболических нарушений и устранению БЭН требуют пациенты во время выполнения внеорганной детоксикации и оксигенации (экстракорпоральной мембранной оксигенации).

Кроме того, пациенты с коронавирусной инфекцией COVID-19, как правило, находятся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии более 12-14 сут, получают продленную ИВЛ, что является дополнительной причиной ухудшения состояния, прогрессирующей БЭН, метаболических нарушений с выраженной потерей массы и функции скелетных, в том числе дыхательных, мышц. В целом это может привести к развитию ряда осложнений, снижению качества жизни, эффективности реабилитационных мероприятий, инвалидности.

Усиленный расход белков мышц, мышечная дистрофия прежде всего влияют на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявления острой дыхательной недостаточности, развитие синдрома респираторного дистресса у взрослых. Потребление энергии легкими достигает 40-50% потребностей всего организма.

Основу развивающейся метаболической дисфункции составляют гиперкатаболизм, резистентность к экзогенному введению пищевых веществ - макро- и микронутриентов, а также повышенная потребность в энергетических субстратах и пластическом материале. Прогрессирующие нарушения метаболизма и недостаточность питания приводят к формированию полиорганной недостаточности, которую следует рассматривать как наиболее тяжелую форму проявления системной воспалительной реакции.

Белково-энергетическая недостаточность приводит к дистрофии внутренних органов, снижению иммунитета, повышению риска развития онкологических заболеваний и активации очагов инфекции.

В отличие от физиологической потери массы тела, при различных заболеваниях может наблюдаться патологическое уменьшение массы, происходящее за короткий период времени и способствующее быстрому снижению функциональной активности организма человека, что приводит к дистрофии и инвалидности.

Диагностика БЭН. Достаточно простым и информативным показателем состояния питания (пищевого статуса) служит ИМТ. Расчет ИМТ в кг/м² проводится по следующей формуле:

ИМТ = Масса тела (кг)/(рост, м)².

Согласно классификации, предложенной ВОЗ (табл. 2-1), о недостаточности питания свидетельствует ИМТ ниже 18,5 кг/м² . Диапазон значений ИМТ от 18,5 до 25 кг/м² соответствует нормальной массе тела, от 25 до 30 кг/м² - избыточной, а выше 30 кг/м² - ожирению. Снижение этого индекса менее 18,5 кг/м² свидетельствует о недостаточности питания и увеличении риска развития хронических заболеваний (злокачественные новообразования, остеопороз, инфекционные заболевания, туберкулез, гиповитаминозы и др.).

Прогностическое значение потери массы тела

Масса тела, определяемая при периодическом взвешивании, является самым простым способом оценки пищевого статуса. Потеря массы тела, особенно непроизвольная, является прогностически неблагоприятной и ассоциируется с высоким риском смерти.

Недостаточной массой тела считают уменьшение ее на 20% и более по сравнению с рекомендуемой. Потеря даже 5% массы тела в течение 3 лет ассоциируется с увеличением смертности у пожилых людей, проживающих дома. Клинически значимой является следующая динамика потери массы тела:

В связи с этим адекватная коррекция метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей могут улучшить результаты лечения респираторной системы (пневмония, синдром острого легочного повреждения, синдром респираторного дистресса взрослых).

Для выявления риска БЭН у пациентов используются опросники. Упрощенная анкета об аппетите и питании имеет чувствительность и специфичность 88,2 и 83,5% соответственно для установления лиц с высоким риском потери 10% массы тела (табл. 2-2).

В настоящее время чаще используют международный мини-опросник MNA, который состоит из двух частей (табл. 2-3).

Первая его часть предназначена для выявления недостаточности питания. При сумме баллов 11 и ниже проводится более детальная оценка пищевого статуса с помощью второй части мини-опросника.

Шкала содержит 12 пунктов, охватывающих антропометрические измерения, диетическое поведение, общие и субъективные факторы.

Примечание. Интерпретация результатов: а=1; б=2; в=3; г=4; д=5.

Упрощенная анкета об аппетите и питании <14 означает достоверно высокий риск потери более 5 кг массы тела в течение ближайших 6 мес.

Для оценки состояния белкового обмена при наличии БЭН определяют сывороточный альбумин, общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе - отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке крови трансферрина, фибронектина, преальбумина, ретинол-связывающего белка.

Сумма баллов за скрининговую часть:_/14

Интерпретация результатов:

Общий балл:___/30

Интерпретация результатов:

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов: соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов).

Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях и определении тощей массы тела по экскреции креатинина. Тощая масса тела состоит из скелетной мускулатуры - 30%, массы висцеральных органов - 20%, костной ткани - 7%.

Определение тощей массы тела проводят путем измерения окружности плеча сантиметровой лентой на ведущей руке пациента в средней трети и толщины кожной складки над трицепсом с помощью калипера.

Окружность мышц плеча (ОМП) отражает величину тощей массы тела и рассчитывается по формуле:

ОМП = ОП - (0,314 х ТКЖСТ),

где ОП - окружность плеча, см; ТКЖСТ - толщина кожной складки над трицепсом, мм.

Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования антропометрических и клинико-лабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета (табл. 2-4).

Коррекция недостаточности питания. В случае когда причина потери массы тела установлена, необходимо по возможности эту причину устранить. Стоит помнить о том, что восстановление нормальной массы тела у пожилых является более сложной задачей, чем у молодых людей.

В случае если калорийность пищи неадекватна энергетическим затратам, необходимо:

ИЗБЫТОЧНОЕ ПИТАНИЕ

Следующая актуальная проблема, связанная преимущественно с нарушением питания в условиях самоизоляции, - это избыточное питание.

Может показаться нелогичным, что COVID-19, инфекционное заболевание, имеет какое-то отношение к неинфекционным болезням, в том числе к ожирению. Однако у лиц с ожирением отмечается повышенный риск развития этого заболевания, госпитализации, тяжелого течения и смертности, вероятно, из-за хронического неспецифического воспаления, измененного иммунного ответа на инфекцию, а также сопутствующих заболеваний кардиометаболического профиля.

Необходимо подчеркнуть, что в России более 62% взрослого населения имеют избыточную массу тела, включая ожирение, которое фиксируется у 22,3%.

Пока единственное на сегодняшний день исследование, в котором был проведен анализ исходов новой коронавирусной инфекции COVID-19 у госпитализированных пациентов с СД 2-го типа, показало, что каждый десятый пациент умирает в течение 7 дней после поступления в больницу, а каждый пятый подвергается интубации и ИВЛ.

Вынужденная самоизоляция сопровождается снижением уровня физической активности. Это связано с внезапными изменениями сложившегося поведенческого стереотипа, ассоциированного с домашними делами, привычной физической активностью, общением с родными и друзьями, а также с работой, которая обеспечивает в том числе и экономическую составляющую. В конечном счете ограничительный режим сказывается и на психологическом состоянии человека.

Гиподинамия является фактором риска не только появления избыточной массы тела и ожирения, но и нарушений мотор-но-эвакуаторной функции ЖКТ, ухудшений со стороны сердечно-сосудистой системы, а длительное воздействие стрессовой ситуации сказывается на общем самочувствии и может провоцировать обострение уже имеющихся хронических заболеваний.

При этом пищевые привычки населения остаются прежними, что неизбежно ведет к нарастанию массы тела и изменению его компонентного состава в сторону увеличения жировой массы и задержки жидкости.

В дополнение к этому постоянный стресс оказывает существенное влияние на аппетит человека. Могут возникать разные реакции - с одной стороны, желание подавить стресс путем его «заедания» и увеличение объемов потребления пищи при ее повышенной доступности, с другой - существенное снижение аппетита, вплоть до полного отказа от еды, как реакция на стресс или с целью предотвращения набора массы тела либо при ограниченной доступности еды.

В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс Кетле или ИМТ, формула расчета которого представлена выше. Ожирение с ИМТ 30 и выше является фактором риска ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), гиперлипопротеидемии, СД 2-го типа, подагры, заболеваний опорно-двигательного аппарата, печени и желчевыводящих путей и др.

Локализация и распределение жира являются важными факторами, определяющими риск для здоровья. Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие «метаболический синдром».

Избыточное накопление жира в области живота (верхний тип ожирения - тип «яблоко») представляет больший риск для здоровья, чем накопление жира в области бедер (нижний тип ожирения - тип «груша»). Избыточное накопление жира в области живота ассоциируется с повышенным АД, СД и ранним развитием ИБС.

Большая величина отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ >1,0 для мужчин и >0,85 для женщин) стала принятым клиническим методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира. Измерение окружности талии может быть использовано как показатель абдоминального типа ожирения, который ассоциируется с риском развития ряда заболеваний.

Риск метаболических осложнений повышается у женщин с окружностью талии >80 см и у мужчин >94 см. Особенно этот риск увеличивается у женщин с окружностью талии >88 см и у мужчин >102 см (табл. 2-5).

Путем изменения характера питания можно воздействовать на обмен веществ и адаптационно-компенсаторные возможности организма. Как недостаточное, так и избыточное питание может неблагоприятно сказаться на здоровье человека. Постоянное «заедание» стресса будет способствовать возрастанию массы тела, а значит, увеличению риска развития гипертонической болезни, дислипидемии, СД 2-го типа и др.

Недоедание способствует снижению иммунитета и повышает риск инфицирования, а резкий отказ от еды рано или поздно приведет к формированию белково-энергетической недостаточности. Все это может способствовать ухудшению прогноза при заражении новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В последние годы с целью изучения возможного воздействия на процесс системного воспаления в зоне активного внимания экспериментаторов и клиницистов находится полиненасыщенная жирная кислота (ПНЖК) ω-3.

ПНЖК подразделяются на семейства: ω-6 и ω-3. ПНЖК ω-6 содержатся в основном в растительных маслах (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и др.), орехах и семечках.

Основными представителями ПНЖК ω-3 являются а-линоленовая кислота, которая входит в состав растительной пищи (например, в льняном, рапсовом, кунжутном, соевом масле, в грецких орехах, семенах льна или спредах), а также длинно-цепочечные жирные кислоты - эйкозапентаеновая и докозагек-саеновая, которые содержатся в жире морских рыб (скумбрии, сардине, сельди иваси, палтусе и др.).

Увеличение потребления а-линоленовой кислоты может уменьшать риск сердечно-сосудистых заболеваний и аритмии, которые коморбидны инфекции COVID-19. Эйкозапентаеновая и докозапентаеновая кислоты способствуют благоприятным изменениям липидного спектра сыворотки крови: повышению уровня липопротеидов высокой плотности, уменьшению тригли-церидов и холестерина липопротеидов очень низкой плотности на 15%; оказывают гипотензивное действие, способствуют профилактике аритмий, тромбоза; замедлению роста атеросклеро-тической бляшки; улучшению эндотелиальной функции. Эфиры холестерина с ПНЖК увеличивают его метаболическую активность, что приводит к снижению гиперхолестеринемии. ПНЖК способствуют также уменьшению атерогенного действия рафинированных углеводов.

Известно, что рационы с высоким содержанием ω-3-ПНЖК, получаемых из рыбы и растительных источников, характеризуются низким соотношением ω-6-ПНЖК/ω-3-ПНЖК.

Употребление ПНЖК с пищей очень важно, так как они не могут быть синтезированы в организме и являются незаменимыми (эссенциальными) факторами питания. Оптимальным считается потребление ПНЖК семейства ω-3 в количестве 1-2% общей калорийности рациона.

Механизмы профилактического влияния длинноцепочечных ПНЖК ω-3 связаны с их встраиванием в клеточную мембрану и изменением конфигурации натриевых каналов, что проявляется удлинением абсолютного рефрактерного периода и укорочением относительного рефрактерного периода миокарда. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты имеют выраженное влияние на функцию эндотелия: приводят к уменьшению его проницаемости; уменьшению сосудистых реакций на ангиотензин II, норадреналин; увеличению эндотелий-зависимой вазодилатации; повышению синтеза оксида азота (NO).

Включение эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот (1 г/сут) в комплексную терапию пациентов с нестабильной стенокардией приводит к снижению желудочковых аритмий. Показано, что при изучении когорты из 600 мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получавших БАД, содержащих рыбий жир, было выявлено снижение маркеров атеротромботического риска.

Помимо этого, установлено, что низкие уровни длинноце-почечной ПНЖК ω-3 - докозагексаеновой кислоты в рационе коррелируют со сниженной функцией эндотелия.

Отмечена также обратная зависимость между исходными уровнями в сыворотке крови ПНЖК ω-3 и 25(ОН)-витамина D, с одной стороны, и длиной теломер и активностью теломеразы, с другой. Длина теломеры - новый маркер биологического возраста.

Теломеры - специализированные концевые районы линейной хромосомной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Их укорочение приводит к изменению метаболизма клетки и ее гибели. Теломераза - фермент, поддерживающий длину теломер и репликационный потенциал клетки.

ПНЖК ω-3 уменьшают воспаление и агрегацию тромбоцитов, повышают стабилизацию атеросклеротической бляшки и положительно влияют на вегетативный тонус.

Модулирующее воздействие на процесс воспаления осуществляется посредством встраивания жирных кислот в структуру мембранных фосфолипидов. При этом внедрение ω-3 ПНЖК в состав фосфолипидов происходит гораздо легче, чем у их «конкурентов» - ω-6 и ω-9.

Длинноцепочечные незаменимые ПНЖК семейства ω-3 - эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты осуществляют важные функции в качестве «блоков» при создании мембран и модуляторов различных биохимических процессов (синтеза предшественников биологически высокоактивных эйкозаноидов).

Показано, что ω-3 ПНЖК в целом, особенно эйкозапентае-новая и докозагексаеновая кислоты, обладающие наибольшей биологической активностью, оказались способными в течение 1 ч после инфузии встраиваться в мембранные фосфолипиды, включая клетки, участвующие в формировании воспалительного ответа. Повышение доли ω-3 ПНЖК в структуре мембранных фосфолипидов лейкоцитов и тромбоцитов снижает их воспалительный потенциал и создает условия для контроля системной воспалительной реакции.

Использование у больных, находящихся в критическом состоянии, ПНЖК ω-3 приводит к снижению летальности при некоторых патологических процессах. Протекторное воздействие ω-3 ПНЖК на сосуды при сепсисе основывается на улучшении реологических свойств крови и повышении концентрации антивоспалительных медиаторов системной воспалительной реакции в мембранах эндотелиоцитов.

Протективный эффект ω-3 ПНЖК при COVID-19 хорошо изучен на моделях острого легочного повреждения. Продемонстрировано, что инфузия свободной арахидоновой кислоты (ПНЖК ω-6) усиливает развитие отека легких и легочной гипертензии на модели легких при сепсисе. В отличие от этого, инфузия свободной эйкозапентаеновой кислоты уменьшает отек легких и снижает гипертензию в малом круге кровообращения, что связано с образованием медиаторов липидной природы из ω-3 ПНЖК.

Обогащение диеты ω-3 ПНЖК уменьшало острое легочное повреждение при сепсисе путем снижения легочной гипертен-зии, уменьшения формирования отека и миграции нейтрофилов в легкие, снижения продукции липидных медиаторов - производных арахидоновой кислоты.

Американские исследователи рекомендуют съедать по две порции жирной рыбы еженедельно (что соответствует 0,2-0,4 г ω-3 ПНЖК в день), при этом одна порция должна составлять не менее 100 г.

При невозможности увеличить потребление ω-3 ПНЖК с пищей рекомендованы БАД к пище (Эйконол*, Эйфитол*, Эйколен* и др.), полученные при щадящих режимах тканевые жиры морских рыб, содержащие высоконенасыщенные длинноцепочечные представители ПНЖК ω-3 (эйкозапентаеновую С 20:5 и докозагексаеновую С 22:6 кислоты), а также растительные масла (льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др.), богатые а-линоленовой кислотой (С 18:3).

Энтеральное введение ω-3 ПНЖК в дозе 3 г/сут при эндотоксическом шоке интенсифицирует интестинальное кровообращение и печеночный кровоток, улучшает показатели уровня лактата в печени.

Введение длинноцепочечных ω-3 ПНЖК в состав смесей для ЭП вызывает опосредованный эйкозаноидами иммунный ответ, включающий повышение клеточных защитных функций и регресс системной воспалительной реакции, участвующей в том числе в стимуляции агрегации тромбоцитов. Также происходит уменьшение образования провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 и -6, ФНОа. Благоприятный эффект получен и при проведении парентерального питания ω-3 ПНЖК в дозе 2,3-5,6 г/сут.

При введении ω-3 ПНЖК важно учитывать их различную биодоступность при энтеральном и парентеральном путях введения. Лечебный эффект при энтеральном введении ω-3 ПНЖК характеризуется медленным началом действия при острых заболеваниях, в то время как внутривенная инфузия эмульсий, содержащих ω-3 ПНЖК, позволяет быстро восполнить дефицит и восстановить равновесие между жирными кислотами семейства ω-3 и ω-6.

Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам жировые эмульсии для парентерального питания, содержащие ω-3 ПНЖК, особенно эффективны у больных в критическом состоянии (сепсис или системная воспалительная реакция инфекционного генеза).

Немаловажным фактором, влияющим на иммунитет в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, является обеспеченность витаминами и минеральными веществами. В ряде исследований было показано, что недостаточная обеспеченность организма эссенциальными микронутриентами снижает функциональную активность иммунокомпетентных органов, повышает риск заражения и вероятность развития осложнений.

В связи с этим одним из важнейших факторов для поддержания противовирусного иммунитета является обеспеченность организма определенными витаминами и микроэлементами. Исключительная важность микронутриентов для иммунитета обусловлена тем, что они необходимы для осуществления биологических функций значительной части белков протеома человека. Установлено, что витамины А, С, D, Е, РР, В₂ , В₆ и В₁₂ , фо-лиевая кислота, железо, селен, цинк, магний, марганец, кальций являются первостепенно важными для обеспечения иммуноком-петентности организма.

Показано, например, что эти нутрицевтики проявляют значительную активность на фоне применения фармакотерапии для лечения COVID-19 в острой фазе, с целью снижения риска так называемого «цитокинового шторма». Это связано с тем, что в интерферон-I-зависимой противовирусной защите организма человека участвуют 22 белка и их кофакторы микронутриенты, необходимые для ингибирования различных стадий жизненного цикла одноцепочечных РНК-вирусов. В то же время при дефицитах этих нутриентов активность соответствующих белков будет неизбежно снижаться, тем самым ухудшая эффективность интерфероновой системы противовирусной защиты.

ВИТАМИН D

На сегодняшний день существует немало данных о важной роли витамина D в регуляции обменных процессов. Витамин D оказывает многочисленные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах многих клеток. Наряду с этим он влияет на процессы метилирования ДНК, изменяя экспрессию многих генов.

Несколько крупных ретроспективных исследований показали, что дефицит витамина D связан с развитием заболеваний, обусловленных нарушением гомеостаза кальция, атерогенной направленностью липидного профиля сыворотки крови, а именно повышенным содержанием липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности. Антиатеросклеротическое действие витамина D также обусловлено рядом механизмов, включающих защиту эндотелиальной функции, модуляцию иммунного ответа, подавление роста гладкомышечных клеток.

Известно, что сниженное содержание в сыворотке крови циркулирующей формы 25(OH)-D является фактором риска развития частой коморбидной патологии при COVID-19 - сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, гиперлипидемии, ИБС.

Концентрация в сыворотке крови 25(ОН)-витамина D является самым точным маркером его обеспеченности, поскольку отражает суммарное количество производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и БАД. Пищевыми источниками этого витамина являются молочные продукты (особенно твердые сыры) и рыба.

Доказано, что дефицит витамина D приводит к повышенному риску возникновения инфекционных заболеваний. Роль витамина D в формировании иммунитета и ответа на инфекцию COVID-19 очень разносторонняя.

Во-первых, витамин D поддерживает выработку специфических антимикробных белков в эпителии органов дыхания, тем самым снижая вероятность заражения вирусом и прогрессиро-вания симптомов COVID-19.

Во-вторых, витамин D может способствовать снижению воспалительного ответа на инфекцию SARS-CoV-2.

Известно, что витамин D взаимодействует с ACE2, который также используется SARS-CoV-2 в качестве рецептора входа. В то время как SARS-CoV-2 подавляет экспрессию гена ACE2, витамин D, наоборот, способствует экспрессии этого гена. Интерферон-индуцированные трансмембранные белки IFITM, экспрессия которых регулируется витамином D, ингибируют слияние вируса с клеткой. Белок Mx, регулируемый витамином D, блокирует эндоцитарный трафик вирусных частиц и распаковку вирусных рибонуклеокапсидов.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что недостаточность витамина D встречается у 70-80% взрослого населения, ассоциируется с нарушениями функционирования врожденного и приобретенного иммунитета, что связано с повышением риска вирусных и бактериальных заболеваний. На фоне недостаточности витамина D у пациентов любого возраста возникает хроническое воспаление, которое существенно снижает резистентность организма к бактериальным и вирусным заболеваниям (ОРВИ, грипп, ринит, бронхит, обструктивные заболевания легких).

Витамин D способствует синтезу антимикробного пептида кателицидина и снижает избыточный синтез провоспалительных цитокинов, который стимулирует развитие «цитокинового шторма» при COVID-19 и других коронавирусных инфекциях. Адекватная обеспеченность организма витамином D - одна из основ противовирусного иммунитета, в том числе против вируса гриппа.

Данные метаанализа свидетельствуют, что прием витамина D облегчает течение респираторных инфекций, в том числе ОРВИ, вызванных вирусом гриппа. Активная форма витамина D [кальцитриол 1,25(OH)₂ D₃ ] способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНОа, CXCL8, CXCL10, стимулирует синтез антимикробных пептидов (LL-37, дефенсина), которые также проявляют противовирусные свойства.

Антибактериальный эффект витамина D связан с участием его активной формы - 1,25(OH)₂ D₃ в регуляции гуморального и клеточного иммунитета. Присутствие рецептора витамина D (VDR) и витамин D₃ -метаболизирующих ферментов (CYP27B1 и др.) почти во всех клетках иммунной системы (включая моноциты, макрофаги, дендритные клетки, В- и Т-клетки) подтверждает возможность использования 1,25(OH)₂ D₃ для поддержания клеточного иммунитета. Низкие уровни активной формы витамина D в плазме крови ассоциированы с частотой возникновения и длительностью протекания инфекционных заболеваний, а дополнительный прием витамина D способствует снижению риска инфицирования ОРВИ (в среднем на 12%), тяжести сепсиса, вызванного B-гемолитическим и золотистым стафилококками, E. coli, гемофильной палочкой.

Витамин D посредством влияния на активность Т-лимфоцитов, тучных клеток, антиген-презентирующих клеток повышает резистентность организма к инфекциям, снижая интенсивность чрезмерного воспалительного ответа на аллергены, повышая уровни противовоспалительного ИЛ-10, снижая уровни IgE, цитокинов-аларминов, ИЛ-17, гистамина, лейкотриенов. В связи с этим очевидно, что витамин D целесообразно применять в качестве вторичной профилактики для снижения частоты обострений и тяжести течения бронхиальной астмы.

Показано, что сниженные уровни 25(OH)D в крови ассоциированы с повышенным риском развития бронхиальной астмы (особенно в инфекционно-аллергической форме), обструктив-ного бронхита, аллергического ринита, инфекционных бронхио-лита и пневмонии, хронической обструктивной болезни легких (и с ее более тяжелым течением).

Известно, что в поддержке противовирусного иммунитета участвуют более 155 белков, экспрессия генов которых регулируется рецептором витамина D. 19 из 155 генов/белков имеют непосредственное отношение к защите от одноцепочечных РНК-вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2.

Эффекты витамина D связаны со стимуляцией экспрессии генов, кодирующих: интерферон-индуцированные белки; интерферон-регуляторные факторы; белки устойчивости к миксови-русам, в том числе к гриппу (MX1, MX2); рецептор ретиноидов RXRA; белки-регуляторы противовирусного ответа; убиквитин, играющий важную роль в поддержании противовирусного иммунитета к РНК-вирусам (UBB, UBC); цинк-зависимый белок, тормозящий репликацию вирусов, и др.

Широчайший круг биологических функций генов/белков, регулируемых витамином D, обусловливает его важную лечебную и профилактическую роль не только при вирусных инфекциях, но и при заболеваниях, отягощающих течение COVID-19.

Недостаточность витамина D связана с риском многочисленных коморбидных патологий при COVID-19. В связи с этим дополнительный прием витамина D представляется важным для профилактики и лечения многих хронических заболеваний: метаболического синдрома и СД; АГ и заболеваний почек; тромбофилии; ИБС; хронической ишемии мозга; неспецифического язвенного колита; опухолевых заболеваний; нарушений иммунитета (в том числе системного хронического воспаления); нарушений репродуктивного здоровья и др.

Продемонстрировано, что защитный эффект достоверно выше при длительном (2-4 мес) ежедневном приеме витамина D в средней дозе 1600 МЕ/сут по сравнению с «ударной» болюсной дозой (100 000 МЕ однократно за 3 мес).

Принимая во внимание широкую распространенность недостаточной обеспеченности и дефицита витамина D, а также учитывая взаимосвязь обеспеченности этим витамином, с одной стороны, с течением и прогнозом при инфекции COVID-19, с другой стороны, Министерство здравоохранения Великобритании приняло решение о необходимости назначения витамина D для коррекции его дефицита, особенно лицам пожилого возраста.

ВИТАМИН Е

Витамин Е (токоферол) предохраняет клетки и ткани организма от повреждающего действия продуктов перекисного окисления липидов, влияет на функцию половых и других эндокринных желез, стимулирует деятельность мышц (в том числе миокарда), участвует в обмене белков и углеводов, способствует усвоению жиров, витаминов А и D.

При его дефиците наблюдается повышенная склонность к разрушению красных клеток крови, повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов (капилляров), малокровию (анемии), а также мышечная слабость, бесплодие.

Витамин Е содержится в продуктах растительного и животного происхождения: в наибольшем количестве - в нерафинированных растительных маслах (подсолнечном, хлопковом, соевом), значительно меньше - в овощах, бобовых, молоке, сливочном масле, куриных яйцах, мясе, рыбе.

В настоящее время доказано, что витамин Е положительно влияет на иммунные функции организма и обеспечивает защиту от ряда инфекционных заболеваний (пневмония, респираторные инфекции и др.). Количество потребляемого с пищей витамина Е существенно влияет на антивирусный иммунитет. В эксперименте было установлено, что дополнительный прием витамина Е дозозависимо повышал выработку антител к антигенам вируса инфекционного бронхита.

Очень важен дополнительный прием витамина Е для лиц пожилого возраста. Преобладание пожилых лиц среди пациентов с тяжелым течением COVID-19 обусловлено тем, что с возрастом иммунитет снижается (происходит так называемое иммуностарение), особенно число Т-лимфоцитов в крови.

В то же время добавление к рациону витамина Е способствует восстановлению пула Т-лимфоцитов, в частности за счет стимуляции синтеза ИЛ-2, в том числе на фоне вирусной инфекции. Витамин Е снижает синтез провоспалительного простагландина Е2 и повышает резистентность к вирусу гриппа. Не без основания считают, что одной из причин более тяжелого течения

COVID-19 среди населения европейских стран может быть преобладание дефицита витамина Е в этих популяциях.

ВИТАМИН А

Витамин А (ретинол) обладает специфическим воздействием на состояние кожных покровов, слизистой оболочки и органов зрения. Он является жирорастворимым, регулирует обменные процессы в коже, дыхательных, пищеварительных и мочевыводя-щих путях, оказывает нормализующее влияние на эндокринную функцию, рост и формирование скелета, повышает сопротивляемость организма к инфекциям (в том числе и к COVID-19), обеспечивает сумеречное зрение, адаптацию к темноте и ощущение цвета, обладает способностью повышать местную и общую сопротивляемость организма к инфекциям, снижает риск возникновения некоторых форм рака, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Его дефицит сопровождается снижением остроты зрения, особенно сумеречного, истончением, сухостью, шелушением кожи, нарушением структуры и роста волос, снижением иммунитета, склонностью к бронхолегочным заболеваниям, нарушением репродуктивной функции яичников. Витамин А поступает непосредственно с продуктами животного происхождения (жир морских рыб, печень, сливочное масло, молоко, яйца, икра кетовая).

Однако при приеме в больших дозах он может задерживаться в печени и оказывать токсическое действие; поэтому некоторые эксперты рекомендуют снизить норму потребности в нем. Случаи гипервитаминоза А связаны, как правило, с бесконтрольным применением БАД и проявляются головной болью, сонливостью, тошнотой, рвотой, поражением кожи и др.

Витамин А обладает выраженным иммунокорригирующим действием, он индуцирует экспрессию рецептора DDX58, который распознает одноцепочечные вирусные РНК и имеет решающее значение для усиления продукции интерферонов I типа. Дефицит витамина А, устанавливаемый при измерении уровня ретинол-связывающего белка (RBP) в сыворотке крови, отрицательно сказывается на титрах антител IgM, IgG3, IgG4 и IgA, тем самым снижая иммунную защиту против вируса гриппа. Более низкие уровни RBP ассоциированы с более тяжелым течением RSV-инфекции и пневмовирусной инфекции у детей, которое требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Показано, что дополнительный прием витамина А (10 000 МЕ/ нед) при вакцинации во время эпидемии гриппа приводил к повышению титра антител к вирусу на 38,7%. Даже однократный прием витамина A (20 000 МЕ) при вакцинации детей от вируса гриппа повышал эффект применения вакцины, а маркеры обеспеченности витамином A дозозависимо коррелировали с титрами антител к вирусу гриппа.

Продемонстрирован синергизм витамина А с цинком в выработке противовирусного иммунитета. Наряду с этим витамин А необходим для формирования сурфактанта легких, обновления клеток эпителия и слизистых оболочек легких.

Результаты клинических исследований свидетельствуют, что дефицит витамина А во время беременности приводит к аномалиям развития легких плода, а дополнительный его прием новорожденными предупреждает развитие хронических заболеваний легких (бронхита, бронхиолита, бронхиальной астмы, пневмонии).

Особое значение имеет обеспеченность организма витамином А для качества сурфактанта легких. Механизм этого влияния заключается в том, что витамин А, действуя на белки-рецепторы RXR/RAR, повышает экспрессию генов, кодирующих белки сурфактанта. При недостаточности витамина А отмечаются сниженные уровня белков сурфактанта, что в конечном итоге приводит к формированию бронхопульмональной дисплазии в раннем возрасте.

ВИТАМИН С

Витамин С, или аскорбиновая кислота, - это самый важный водорастворимый витамин-антиоксидант, находящийся во внеклеточной жидкости организма, он поддерживает в здоровом состоянии кожу, кровеносные сосуды, костную ткань, стимулирует защитные силы организма, укрепляет нервную, эндокринную, иммунную системы, регулирует обмен белка, холестерина, железа, хрома и некоторых витаминов. В сочетании с флавоноидами он укрепляет сосудистую стенку, поэтому имеет большое значение для профилактики и замедления развития сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее распространенной коморбидной патологии при COVID-19.

Хорошими источниками витамина С являются фрукты, ягоды, зелень и овощи. Витамин С содержится в плодах шиповника, черной смородины, облепихе, сладком перце, укропе, петрушке, цветной капусте, апельсинах, клубнике, рябине, белокочанной капусте, некоторых сортах яблок, мандаринах, черешне, щавеле, шпинате, зеленом луке, свежеприготовленных и консервированных фруктовых и овощных соках. Для жителей нашей страны хорошим источником этого витамина является картофель, который хотя и содержит не так много аскорбиновой кислоты, но употребляется в большом количестве.

В то же время большие дозы витамина С (что бывает при злоупотреблении им в виде препаратов и БАД) - более 500 мг в день могут оказывать не анти-, а прооксидантное действие, то есть приводить к увеличению образования активных форм кислорода. При длительном применении больших доз витамина С возможно повышение нервной возбудимости (что проявляется ощущением беспокойства, чувством жара, нарушением сна), угнетением функции поджелудочной железы, иногда повышением свертываемости крови. Употребление в мегадозах аскорбиновой кислоты приводит к выведению из организма витаминов группы В(В², В⁶, В¹²).

Витамин С является одним из важнейших синергистов цинка при лечении респираторных вирусных инфекций. Ионы цинка и витамин С интенсивно накапливаются в Т-лимфоцитах, что повышает выживаемость Т-клеток в условиях «цитокинового шторма». «Цитокиновый шторм» при COVID-19 может быть частично блокирован посредством парентерального применения витамина С.

В эксперименте дополнительное введение цинка и аскорбиновой кислоты способствовало росту популяции Т-лимфоцитов у бройлеров в условиях теплового стресса. Клинические исследования, основанные на принципах доказательной медицины, обосновали целесообразность использования цинка и витамина С для снижения общей длительности острого респираторного заболевания (гриппа, аденовирусных инфекций и др.), в том числе укорочения проявления отдельных симптомов (насморк, заложенность носа, першение в горле, охриплость, кашель, боли в мышцах).

Показано, что витамин С дозозависимо изменяет уровни различных белков в Т-лимфоцитах в зависимости от времени воздействия. Выдерживание в течение суток лимфоцитов вместе с аскорбиновой кислотой приводит к двукратному увеличению уровней более 40 белков. Эти белки относятся к пяти функциональным группам, которые регулируют следующие функции: внутриклеточную сигнализацию, углеводный обмен, апоптоз, транскрипцию и иммунную функцию.

Витамин C тормозит различные формы апоптоза Т-лимфоцитов через сигнальные пути FASL и NF-xB. Лиганд рецептора FAS (FASL) является одним из ключевых белков апоп-тоза клеток иммунной системы. Аскорбиновая кислота подавляет FAS-индуцированный апоптоз Т-лимфоцитов. Связывание лигандом FAS-рецептора (CD95) индуцирует апоптоз путем активации каспазы-3. Внутриклеточные сигналы, опосредующие этот процесс, включают увеличение уровней активных форм кислорода и освобождение проапоптотических факторов из митохондрий, что и приводит к активации каспазы-3.

Наряду с этим витамин С влияет на воспалительные и апоп-тотические процессы посредством ингибирования активации транскрипционного фактора NF-xB, который регулирует экспрессию генов ИЛ, что имеет большое значение для секреции цитокинов. Уровень активных форм кислорода в значительной степени модулирует активность NF-xB, посредством чего витамин C оказывает свое влияние на синтез ИЛ-2 и секрецию ИЛ-6.

При дефиците витамина С в лимфоцитах отмечаются нарушения синтеза интерлейкинов.

Результаты многочисленных исследований по использованию витамина С (в дозах 0,25-2 г/сут) показали незначительное снижение заболеваемости ОРВИ на 3% у взрослых и на 18% у детей. Продолжительность ОРВИ у взрослых была снижена на 8%, у детей - на 14%. Регулярный приема витамина С в дозах более 200 мг/сут также способствовал снижению тяжести протекания ОРВИ.

Для профилактики и лечения ОРВИ эффективно сочетание витамина С с пробиотиками. Так, у детей 3-6 лет (n=57), которые в течение 6 мес получали 50 мг/сут витамина С на фоне приема Lactobacillus acidophilus CUL21 (NCIMB 30156), Lactobacillus acidophilus CUL60, Bifidobacterium bifidum CUL20 и Bifidobacterium animalis lactis CUL34, отмечалось достоверное снижение заболеваемости ОРВИ (на 33%) и частоты пропусков посещений детских дошкольных учреждений (на 30%).

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В

Потребность в водорастворимых витаминах остается постоянной на протяжении жизни. В то же время имеются доказательства повышенной потребности при COVID-19 в витаминах В₁₂ , В₆ и фолиевой кислоте. Показано, что адекватное поступление с пищей фолиевой кислоты, витаминов В₆ и В₁₂ благоприятно влияет на процессы метилирования ДНК, обмен гомоцистеина, предотвращая развитие алиментарно-зависимых заболеваний. Показано, что эти витамины необходимы для образования S-аденозилтионина, который является источником метильных групп для ДНК-метилтрансферазы.

Витамин В₁ (тиамин) участвует в белковом, жировом, углеводном обмене, способствует нормальному функционированию органов пищеварения, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Потребность в витамине В₁ повышается при увеличении физической нагрузки, в зимне-весенний период, при высокоуглеводном питании, заболеваниях ЖКТ, острых и хронических инфекциях, хирургических операциях, ожоговой болезни, СД, лечении антибиотиками.

Тиамином богаты хлеб и хлебобулочные изделия из муки грубого помола, некоторые крупы (в особенности овсяная, гречневая, пшенная), бобовые (горох, фасоль, соя), нежирная свинина, печень, почки и другие субпродукты, дрожжи.

Витамин В₂ (рибофлавин) участвует в обмене жиров и обеспечении организма энергией, входит в состав ферментов, улучшает остроту зрения, реакцию на свет, восприятие различных цветов, положительно влияет на состояние нервной системы, кожи и слизистых оболочек, функцию печени, кроветворение. Признаками его гиповитаминоза являются трещины на губах и углах рта («заеды», хейлоз), воспалительные изменения кожи (дерматит), малокровие (анемия), светобоязнь, нарушение восприятия различных цветов. Потребность в нем возрастает при тяжелой физической работе, заболеваниях ЖКТ, некоторых болезнях глаз и кожи, анемиях.

Основными источниками (до 60% при обычном питании) витамина В₂ являются продукты животного происхождения (печень говяжья, говядина, куриные яйца, сыр, творог, скумбрия), в меньшей степени - гречневая крупа, зеленый горошек, шпинат. При кулинарной обработке содержание рибофлавина снижается на 15-30%.

Витамин В₃ (РР, ниацин) участвует в обмене углеводов, белков и обеспечении организма энергией, входит в состав ферментов, важен для нервной, мышечной, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ, поджелудочной железы, печени, кожи, процессов кроветворения. При недостатке витамина РР (особенно на фоне недостаточного поступления с пищей белка) развиваются бледность и сухость кожи, воспалительные изменения кожи под действием света (фотодерматиты), отмечаются сердцебиение, головокружение, потеря массы тела.

Основными источниками витамина РР являются продукты животного происхождения (говяжья печень, почки, язык, курица, телятина, говядина, баранина), которые в среднем в 1,5 раза богаче им, чем растительные (крупа гречневая, бобовые, сухие дрожжи).

Витамин РР-зависимая протеин деацетилаза сиртуин-1, CD27-связывающий белок SIVA1 способствуют снижению активности каскада NF-xB. Наряду с этим ниацин (витамин РР) и селен, так же как цинк, способствуют сохранению популяций лимфоцитов и противодействуют иммуностарению.

Витамин В₆ (пиридоксин) участвует в обмене белков, жиров, углеводов, холестерина, процессах кроветворения, важен для деятельности нервной системы, состояния кожных покровов, волос, ногтей, костной ткани. Гиповитаминоз В₆ (изменения слизистой оболочки языка, кожи - дерматиты, повышенная склонность к кариесу зубов, ухудшение кроветворения) наступает у людей, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ.

Основными источниками пиридоксина являются молоко, творог, сыр, гречневая и овсяная крупы, мясо и субпродукты, куриное яйцо, рыба, хлеб из муки грубого помола. При кулинарной обработке теряется 20-30% витамина В₆ .

Витамин В₉ (фолиевая кислота, фолацин) играет важную роль в обмене белков, образовании нуклеиновых кислот, холина, регулирует липидный обмен в печени, процессы кроветворения. Дефицит фолиевой кислоты проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, малокровием (анемией), нарушением работы ЖКТ. У пожилых людей наблюдается снижение обеспеченности в этом витамине.

Основными его источниками являются печень, почки, зелень петрушки, шпинат, салат. Содержание фолиевой кислоты также высоко в муке грубого помола и хлебобулочных изделиях из этой муки, в гречневой и овсяных крупах, пшене, сое, фасоли, цветной капусте, зеленом луке. При длительной варке овощей теряется до 90% фолацина, во время кулинарной обработки продуктов животного происхождения он сохраняется лучше.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) регулирует обмен аминокислот, фолацина, холина в организме. При его недостатке в рационе питания наблюдаются малокровие, слабость, быстрая утомляемость, головокружение, дегенеративные изменения нервной системы. У 30-40% людей пожилого возраста наблюдается полное отсутствие желудочной секреции и уменьшение всасывания этого витамина. Дефицит витамина В₁₂ возможен при длительном строгом вегетарианском питании (без молока, яиц, рыбы и мяса) и нарушении усвоения витамина при некоторых заболеваниях ЖКТ, глистных инвазиях.

Основными его источниками являются печень говяжья и свиная, язык, мясо, некоторые виды рыбы (сельдь, скумбрия, сардины), сыр, творог, молоко. Этот витамин отсутствует в растительных продуктах.

Дефицит в питании витаминов группы В (В₆ , В₉ , В₁₂ ) приводит к накоплению в крови гомоцистеина, который является важным фактором риска атеросклероза и тромбоза, наиболее частой коморбидной патологии при COVID-19. Витамин В₁₂ участвует в построении ряда ферментных систем, и в частности метионин-синтетазы, катализирующей перенос метильной группы с тетра-гидрофолиевой кислоты на гомоцистеин с образованием при этом аминокислоты метионина (то есть служит промежуточным переносчиком свободной метильной группы).

Гомоцистеин играет важную роль в процессах трансметилирования (таким образом, оказывая липотропное действие) и биосинтеза нуклеиновых кислот (пуринов и пиримидинов, участвуя в системе кроветворения). В виде 5-дезоксиденозилкобалами-на входит в состав метил-малонил-Коа-мутазы, таким образом принимая активное участие в цикле окисления жирных кислот и окислительном распаде некоторых аминокислот (метионина, валина и др.).

Фолиевая кислота в виде тетрагидрофолиевой кислоты способствует реметилированию (то есть обратному переносу метиль-ной группы из гомоцистеина в метионин), уменьшая выраженность гипергомоцистеинемии. Снижение уровня гомоцистеина под влиянием витаминов B₆ , B₁₂ и фолатов способствует сохранению эндотелия сосудов.

В табл. 2-6 представлены пищевые источники витаминов, необходимых для поддержания противовирусного иммунитета.

МАГНИЙ

Магний сосредоточен внутри клеток, он оказывает антиспазматическое и сосудорасширяющее действие, стимулирует перистальтику кишечника и способствует повышению жел-чевыделения. Под его влиянием наблюдается снижение уровня холестерина в сыворотке крови. Магний участвует в синтезе нуклеиновых кислот и белков, необходим для поддержания на нормальном уровне процессов углеводного и энергетического обмена, нормализует возбудимость нервной системы, благоприятно влияет на функциональное состояние сердечной мышцы и ее кровоснабжение. Он оказывает мочегонное, противоотеч-ное, успокаивающее действие, и тем самым его применение приводит к снижению уровня артериального давления.

Потребность в магнии увеличивается при наличии АГ, повышенного уровня холестерина сыворотки крови, при депрессии, судорожных состояниях, отеках. Недостаток магния сопровождается уменьшением содержания кальция в костной ткани, отложением солей кальция в стенках артериальных сосудов, сердечной мышце, почках и является одной из причин высокого уровня сердечно-сосудистых заболеваний в ряде регионов с низким содержанием магния в воде (так называемая «мягкая вода»).

На фоне дефицита магния отмечается увеличение жировой массы, риска АГ, ожирения и др. У пациентов с ожирением и АГ 3-й степени, например, уровень магния в сыворотке крови ниже, чем при АГ 1-й степени.

Дефицит магния ассоциирован с гиперкоагуляцией, характерной для больных COVID-19, неврологической патологией (парциальная эпилепсия, неврозы, синдром алкогольной зависимости), хроническим воспалением (язвенный колит, аллергия, ИБС), низкой костной массой и остеопорозом, нарушением структуры (дисплазии) соединительной ткани, вследствие дестабилизации транспортной РНК, снижения активности ферментов гиалуронансинтетаз и повышения - металлопротеиназ, гиалу-ронидаз и лизиноксидазы.

Наряду с этим при хроническом дефиците магния нарушается соотношение Mg:Са (в норме 1:2). Более высокое значение отношения Mg:Ca в питании соответствует более низкой частоте остеопороза, повышенной минеральной плотности кости у мужчин и женщин.

Показано, что увеличение потребления магния на каждые 100 мг/сут сопровождается значимым снижением риска инсульта на 7%, сердечной недостаточности - на 22%, СД 2-го типа - на 19% и общей смертности - на 10%.

В рандомизированном клиническом исследовании PREDIMED (Профилактика с помощью средиземноморской диеты) выявлено, что у лиц с высоким уровнем потребления магния риск смерти был на 34% ниже вследствие снижения АД, агрегации тромбоцитов, кальцификации и ремоделирования артерий, а также противовоспалительного действия и улучшения функции эндотелия.

Магний действует как естественный блокатор кальциевых каналов, конкурируя с натрием за сайты связывания на клетках гладких мышц сосудов, повышая уровень простагландина Е, связываясь с калием, индуцируя эндотелий-зависимую вазо-дилатацию и снижение АД. Магний также является кофактором фермента дельта-6-десатуразы, лимитирующего превращение линолевой кислоты в у-линоленовую, способствуя образованию простагландина E₁ . Его гипотензивный эффект потенцирует комбинация с калием.

Посредством регуляции трансмембранного транспорта ионов натрия и калия, блокады кальция магний может влиять на частоту возникновения сердечных аритмий. При его дефиците нарушается функционирование мембранной аденозинтрифосфатазы и перенос натрия из клетки, а калия - в клетку.

Сосудорасширяющие, антиишемические, противовоспалительные, антиагрегантные и антиаритмические свойства магния способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них и общей смертности.

Существует доказанная взаимосвязь дефицита магния с развитием атеросклероза. При его дефиците происходит активация отложения кальция в сосудах, сердечной мышце и почках. Показано, что недостаток магния ассоциируется с повышенным уровнем общего холестерина и холестерина атерогенных фракций липопротеидов.

Интервенционные исследования продемонстрировали, что прием магния в дозе 365-1200 мг/сут в течение 3-6 мес улучшает эндотелиальную функцию и ингибирует тромбоцит-зависимый тромбоз у пациентов с ИБС, что очень важно учитывать при построении диеты для больных COVID-19. Необходимо отметить, что важен абсолютный уровень не только магния, но и уровень кальция, так как величина отношения кальция и магния коррелирует со смертностью от проявлений ИБС.

Обычный рацион, содержащий разнообразные растительные продукты, как правило, полностью компенсирует физиологическую потребность человека в магнии (350-400 мг в день). Магнием особенно богаты растительные продукты: отруби пшеничные, морская капуста, пшено, крупы овсяная, перловая, гречневая, курага, фасоль, чернослив, орехи, горох, хлеб из муки 2-го сорта, укроп, салат, петрушка, морковь, капуста, а также скумбрия, сельдь, яйца, кальмары.

В некоторых случаях количество магния в рационе целесообразно увеличить до 500-600 г в день, учитывая его антиспастическое, мочегонное действие, способность стимулировать перистальтику кишечника и желчеотделение, нормализовать обмен холестерина. В специализированных «магниевых» рационах содержание его увеличивается за счет включения таких продуктов, как арбуз, морковь, свекла, красный перец, черная смородина, морская капуста и т.д.

Магний является важным микронутриентом с иммуномодулирующими свойствами, благодаря тому что входит как кофактор в состав многих ферментов. Магний-зависимые олигоадени-латсинтетазы, рибонуклеаза L, протеинкиназа R, белки MOV10, IFIT разрушают вирусную РНК и/или блокируют трансляцию вирусных матричных рибонуклеиновых кислот (мРНК).

Некоторые магний-зависимые белки участвуют в защите организма от одноцепочечных РНК-вирусов, в том числе от SARS-CoV-2. Так, 2'-5'-олигоаденилатсинтазы являются ин-терферон-индуцируемыми ферментами врожденного иммунного ответа против РНК-вирусов. Они синтезируют олигомеры 2'-5'-олигоаденилатов из аденозинтрифосфата, которые затем связываются с неактивной мономерной формой рибонуклеазы L, способствуя ее димеризации и активации, что вызывает деградацию как клеточной, так и РНК вирусов, вызывающих стоматит, простой герпес, энцефаломиокардит, а также вирус гриппа А и др.

Магний-зависимая протеинфосфатаза 1B (ген PPM1B) необходима для прекращения ФНОа-опосредованной активации NF-xB, играет важную роль в торможении формирования «цитокинового шторма». Серин/треонин-протеинкиназа RIO3 необходима для синтеза интерферонов I типа при врожденном иммунном ответе против ДНК и РНК-вирусов, ингибирует CASP10-опосредованную активацию сигнального пути NF-kB.

Многие фармакологические препараты, используемые для лечения COVID-19 (противовирусные препараты, антибиотики), стимулируют развитие гипомагнезиемии. В связи с этим регулярный прием магния создает условия для более легкого течения ковидной инфекции. При этом более эффективны водные растворы магния цитрата в сочетании с рибофлавином и другими витаминами группы В, которые являются эффективными транспортерами иона магния внутрь клеток и способствуют поддержке энергетического метаболизма и неспецифической резистентности организма в условиях стресса.

МАРГАНЕЦ

Марганец необходим для обмена углеводов и жиров, нормального функционирования соединительной, хрящевой и костной ткани, для синтеза белков и нуклеиновых кислот, образования инсулина - гормона поджелудочной железы, регулирующего уровень сахара в крови.

Источниками его в пище являются хлеб, бобовые, лиственные овощи, фрукты, орехи, дрожжи. Надо учитывать, что особенно много марганца в чае (1,3 мг - в одной чашке чая).

Иммуномодулирующие свойства марганца связаны с тем, что он входит в состав ферментов интерферонового противовирусного ответа. Марганец-зависимая рибонуклеаза L - основная эндорибонуклеаза, которая расщепляет одноцепочечные вирусные РНК, что делает невозможным синтез вирусных белков, способствует индукции других генов противовирусной защиты и ускоряет апоптоз инфицированных вирусом клеток.

Наряду с этим марганец-зависимый интерферон-стимулиро-ванный белок ISG20 также является противовирусной рибону-клеазой, которая разрушает одноцепочечные РНК различных вирусов (HCV, HAV и др.).

КАЛЬЦИЙ

Значение кальция в диетотерапии больных COVID-19 обусловлено его корригирующим влиянием на коморбидную сердечно-сосудистую патологию (ИБС и АГ) - на возбудимость и сократимость миокарда, процессы гемостаза, активацию ряда ферментов, регулирующих метаболизм липидов. Дефицит кальция в пищевом рационе сопровождается нарастанием гипрерли-попротеидемии. Наилучшим источником кальция являются молоко и молочные продукты.

Оптимальное усвоение кальция происходит при соотношении кальция и фосфора в рационе, как 1:1. При увеличении в структуре питания мясных и рыбных продуктов, зернобобовых нарушается баланс кальция и фосфора в пище. Несмотря на важную биологическую роль фосфора, избыточное его потребление вызывает гиперфосфатемию, вымывание кальция из костей, способствует развитию уролитиаза.

Физиологическая роль кальция многообразна и связана с тем, что существует сложная пространственно-временная иерархия активации тех или иных групп кальциевых белков. Если, например, сигнальные кальций-зависимые белки «живут» секунды и даже доли секунды, то кальций-зависимые белки дентина зубов и других видов костной ткани обновляются в течение недель и месяцев.

Кальций участвует в формировании противовирусного ответа. В частности, кальций-зависимые сигнальные белки необходимы для регуляции воспаления, поддержки мембран клеток иммунной системы и др.

СЕЛЕН

Селен участвует в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов, снижает нежелательную активацию процессов свободнора-дикального окисления. Селен входит в состав важного антиокси-дантного фермента - глутатионпероксидазы. При его дефиците в питании повышается риск развития сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний; возрастает риск отравления тяжелыми металлами.

В экспериментальных исследованиях дефициты селена, кальция и витамина В₁ были напрямую ассоциированы с развитием хронической сердечной недостаточности. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пациентов с хронической сердечной недостаточностью показало, что дотации селена (200 мкг/сут в виде Se-дрожжей, 12 нед) снижали маркеры сердечно-метаболического риска и инсулинорези-стентность.

Основные источники поступления селена в организм: мясо, рыба, овощи и фрукты. Улучшается его всасывание в присутствии аскорбиновой кислоты.

Селен обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами. Его дефицит приводит к снижению врожденного и адаптивного иммунного ответа, а дополнительное поступление активирует лейкоциты, при респираторном дистресс-синдроме модулирует у пациентов воспалительный ответ, восстанавливая антиоксидантную способность в тканях легких.

Было продемонстрировано, что селен-зависимый белок AFP (TRIM26) регулирует продукцию ИФН|3, активирует сигнальный белок TBK1 при ответе на вирусную инфекцию.

ЦИНК

Цинк в виде солей входит в состав костей и кожи. Он необходим для поддержания иммунологического статуса, нормального течения процессов заживления ран, репарации, биосинтеза белка и нуклеиновых кислот, поддержания нормального состояния кожных покровов, углеводного обмена, остроты зрения, особенно ночного, восприятия вкуса, а также регулирования обоняния. На усвоение цинка существенное влияние оказывает достаточное содержание в пище других микроэлементов, в частности меди.

Цинк является важным компонентом, необходимым для активации большого количества ферментов, а также для адекватного иммунного и антиоксидантного ответа организма. Цинк-зависимые белки важны для регуляции цитокиновой активности и торможения «цитокинового шторма».

В настоящее время выделяют 118 цинк-содержащих белков, имеющих отношение к противовирусной защите организма человека (в том числе и от COVID-19), из которых 11 непосредственно относятся к защите от одноцепочечных РНК-вирусов и торможению «цитокинового шторма», а более 5 - участвуют в распознавании, обработке и деградации одноцепочечных вирусных РНК.

Функции некоторых цинк-зависимых белков следующие.

Большое значение иона цинка в поддержании активности белков противовирусной защиты, уменьшении острого и хронического воспаления указывает на важность его дополнительного приема для поддержания врожденного иммунитета организма к коронавирусным инфекциям.

Прием цинка детьми и подростками, получившими прививки против вируса гриппа А, способствовал снижению уровней провоспалительного цитокина ФНОа и поддерживал хорошее самочувствие после проведения вакцинации от гриппа. Соли цинка приводили к снижению уровней вируса TGEV, интенсивности синтеза вирусных белков, устранению коронавирусной диареи и гастроэнтерита.

Синергистами цинка в поддержании активности цинк-содержащих белков являются медь, железо, селен и витамины группы В.

Совместный прием цинка с витамином РР и селеном способствует сохранению популяций лимфоцитов и противодействует иммуностарению, с аскорбиновой кислотой - росту популяции лимфоцитов, с витамином А - активации белков, необходимых для защиты против РНК-вирусов.

Помимо участия в торможении репликации вирусов, цинк оказывает антибактериальное действие. Часто у пациентов с ослабленным иммунитетом атипичная пневмония COVID-19 усугубляется бактериальной инфекцией, при этом отмечается уменьшение популяции CD4+/CD8+ Т-лимфоцитов, что является биомаркером тяжелого течения данной инфекции. Цинк проявляет противомикробный эффект против Streptococcus pyogenes, Staphylococcus, Escherichia и Candida, способствуя активации Т-клеток и повышая устойчивость клеток к апоптозу лимфоцитов.

Наряду с этим цинк способствует защите эпителия легких при воспалении, улучшая тканевую регенерацию. Дефицит цинка повышает активность каспазы-3, активизирующей апоптоз и повреждение легочного эпителия. Показано, что дополнительный прием 75 мг/сут цинка ассоциирован с сокращением длительности ОРВИ на 42%.

Специфически связываясь с 1218 белками протеома человека, цинк влияет на функции 2646 белков протеома, которые характеризуются широким спектром биологических эффектов. В связи с этим дефицит цинка оказывает влияние на формирование коморбидной патологии (АГ, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, ИБС и СД 2-го типа) вследствие усиления ок-сидативного стресса, воспаления и апоптоза различных клеток.

Известно, что тяжелая форма хронической сердечной недостаточности [функциональный класс (ФК) III, IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)] сочетается с выраженной гипоцинкемией и снижением отношения Zn/Cu, что может быть связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы альдостероном и антиоксидантным эффектом.

Кроме того, цинк ингибирует кальцификацию сосудов, которая заключается в дифференцировке (преобразовании) гладко-мышечных клеток сосудов в клетки-предшественники хрящевой и костной ткани. Он способствует поддержанию нормального сердечного ритма путем дозозависимой модуляции частоты и амплитуды волн Ca² + через высокоаффинный регулятор рианодиновых рецепторов RyR2.

Цинк также необходим для компенсации СД 2-го типа, так как является кофактором инсулина и десятков других белков, регулирующих обмен углеводов через фосфорилирование киназы Akt. В эксперименте он снижал концентрацию глюкозы в плазме, укорачивал удлиненные интервалы Q-T и снижал окислительный стресс миокарда.

Основными источниками цинка являются мясо, птица, внутренние органы животных, продукты моря, яйца, твердые сыры, креветки. Богаты им грибы, зерновые, бобовые, орехи, хлеб из непросеянной муки и моллюски, однако из растительных продуктов он плохо всасывается в кишечнике.

ЖЕЛЕЗО

Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов крови, ферментов, обеспечивающих окислительно-восстановительные процессы в тканях, помогает поступлению кислорода в клетки. В пожилом возрасте, особенно у женщин, нередко отмечается дефицит железа. Железо необходимо для образования около 100 геминовых и негеминовых ферментов, продукции ИЛ, Т-киллеров, Т-супрессоров, синтеза стероидных гормонов, ДНК. Дефицит железа в организме сказывается на генетическом, молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях.

Причинами дефицита железа могут быть недостаточное содержание его в рационе, нарушение всасывания из кишечника (дисбиоз, синдром мальабсорбции, гипоацидные состояния, резекция желудка или кишечника), дефицит веществ, которые улучшают его всасывание в ЖКТ (меди, марганца, витаминов D, С, группы В, аминокислот, фруктозы, органических кислот), и наличие веществ, затрудняющих всасывание (поваренная соль, пищевые консерванты, танин, соли кальция, фитин и др.). При недостаточном количестве желудочного сока и уменьшении его кислотности всасывание железа существенно уменьшается. Кроме того, при физиологической старости уменьшаются запасы костномозгового железа и снижается эффективность включения железа в эритроциты крови.

Дефицит железа в организме (железодефицитные анемии) может возникнуть у вегетарианцев, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1-5%). Гораздо легче организмом усваивается железо, содержащееся в мясных, рыбных и субпродуктах (15-30%). В связи с этим физиологически не оправдан переход с привычного питания на строгое вегетарианство (веганство), сыроедение из-за недостатка в этих рационах витаминов, минеральных веществ, незаменимых аминокислот.

Профилактикой железодефицитной анемии может служить регулярное употребление красного мяса, печени, рыбы, кровяной колбасы или продуктов неживотного происхождения, обогащенных железом (например, витаминизированных каш, сухофруктов, бобовых и зеленых листовых овощей). Всасывание железа из мясных и рыбных продуктов происходит в желудке и составляет около 20%.

Если в рационе преобладают зерновые продукты и мало мяса, рыбы, фруктов и ягод, поступающее в организм количество железа может быть недостаточным. В кишечнике, где происходит переваривание растительных продуктов (зерновые, бобовые и др.), всасывается только 1-5% железа. Всасывание железа из пищи, содержащегося не в мясных источниках, улучшается путем одновременного употребления продуктов, богатых витамином С (например, стакан фруктового сока, свежие фрукты или овощи).

Внешние проявления дефицита железа - бледность и сухость кожных покровов, синюшность губ, ломкость волос и ногтей, снижение эмоционального тонуса, расстройства пищеварения, неустойчивый стул и др.

Наиболее богаты железом печень говяжья, свиная, кролик, язык говяжий, индейка, крупы гречневая, ячневая, овсяная, манная, пшено, черника, персики, икра осетровых, курица, яйца, говядина, баранина, колбасы копченые, скумбрия, горбуша, хлеб из муки 2-го сорта, айва, хурма, груши, яблоки, сливы, абрикосы, шпинат, щавель. Улучшается всасывание железа в присутствии аскорбиновой кислоты.

Дефицит железа - один из наиболее распространенных микронутриентных дефицитов, проявляется железодефицитной анемией и при инфекции COVID-19 коморбиден хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, почечной недостаточности, опухолевым заболеваниям и внутриболь-ничной смертности. Даже однократное применение препарата железа пациентами с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (n =50) приводило к увеличению проходимого ими расстояния в 6-минутном тесте на ходьбу через 12 нед.

Железо- и витамин РР-зависимая холестерин-25-гидроксилаза (CH25H) воздействует на вирусы на ранних стадиях инфицирования клетки организма-хозяина (слияние с мембраной клетки) и при «созревании» вирусных белков (в частности, посттрансляционные модификации М-белка вирусной оболочки).

Железо/фолат (В₉ )-зависимый белок Viperin ингибирует репликацию вируса и почкование вируса от плазматической мембраны. Индуцируемый интерфероном железо-серный белок виперин (RSAD2) участвует в ингибировании широкого спектра ДНК и РНК-вирусов (цитомегаловируса, гепатита С, ден-ге, гриппа А, стоматита и т.д.). Подавляя отщепление вируса гриппа А от плазматической мембраны, виперин способствует продукции ИФН|3, участвует в активации и дифференцировке T-клеток CD4+.

В табл. 2-7 представлены пищевые источники макро- и микроэлементов, необходимых для поддержания противовирусного иммунитета.

Так как скорректировать недостаточную обеспеченность организма витаминами и минеральными веществами только за счет традиционной пищевой продукции представляется затруднительным, в рационы необходимо включать специализированную пищевую продукцию, в частности БАД, витаминно-минеральные комплексы (ВМК), содержащие нутриенты, способствующие функциональной активности иммунокомпетентных органов.

Стоит отметить, что на отечественном рынке представлен широкий выбор ВМК, в том числе разработанных в рамках комплексной программы научных исследований «Приоритетные научные исследования в области питания населения» (при поддержке Минобрнауки России и Российской академии наук).

В условиях, когда естественный путь восполнения основных пищевых веществ предельно ограничен, особое значение в комплексе интенсивной терапии приобретает «метаболическое лечение» синдрома кишечной недостаточности - проведение нутритивной поддержки методами парентерального и/или энте-рального питания.

Нутритивную поддержку можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма больного, требующий наличия специально подобранных композиций смесей для ЭП, фармаконутриентов и способов их введения.

Таким образом, как для профилактики, так и для лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 существенную роль играет коррекция нарушений питания в целом и витаминной и микронутриентной недостаточности, в частности.

К мерам, нивелирующим негативный эффект сложившейся эпидемиологической ситуации, следует отнести уменьшение энергетической ценности рациона питания при оптимальной обеспеченности организма всеми пищевыми веществами и организацию по возможности максимально высокого уровня физической активности, в целях поддержания которого рекомендуется ежедневное выполнение комплексов упражнений, в том числе используя возможности телекоммуникаций (занятия физической культурой, фитнесом и т.д.).

Мероприятия медицинской реабилитации на этом этапе должны способствовать улучшению оксигенации, вентиляции легких, проходимости дыхательных путей, а также снижению риска развития осложнений, таких как ПИТ-синдром и аспираци-онная пневмония. Оценка и мониторинг состояния пациента должны проводиться в течение всего процесса реабилитации.

В случае непосредственной работы специалистов по медицинской реабилитации с больными коронавирусной инфекцией обязательным является использование средства индивидуальной защиты (СИЗ).

ДИЕТОТЕРАПИЯ

В комплексной терапии больных COVID-19, так же как и при других инфекционных заболеваниях, важное место отводится лечебному питанию, повышающему защитные силы организма, облегчающему течение заболевания и снижающему частоту осложнений.

Недостаточность питания способствует снижению специфической и неспецифической резистентности организма, так как для синтеза всех компонентов, участвующих в поддержании иммунитета (антител, лимфоцитов, нейтрофилов, лизоцима, гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ и др.), необходимы мономеры, которые всасываются в кишечнике и являются продуктами гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, глюкоза, витамины, макро-, микроэлементы и др.).

У большинства больных, страдающих инфекционными заболеваниями, на фоне интоксикации и лихорадочного состояния развивается анорексия, которая способствует уменьшению поступления в организм энергии и пищевых веществ. При таком состоянии может также происходить сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

При инфекционных заболеваниях преобладают процессы катаболизма, выраженные нарушения энергетического, белкового, водно-электролитного обмена. Эти нарушения возникают под влиянием адренокортикотропного гормона, глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, выработки провоспалительных цито-кинов (ИЛ-6, ФНОа), повышенного тканевого протеолиза и экскреции белка (с мокротой, потом, калом, рвотными массами).

Инфекционный процесс сопровождается повышением интенсивности основного обмена, что приводит к увеличению потребности в энергии. Предпочтительным энергетическим субстратом, как известно, являются углеводы, но их резервы в организме ограничены. Так, запасов гликогена в организме при полном голодании хватает только на 12-24 ч. В связи с этим в энергообмен включаются тканевые белки, и в первую очередь белки скелетных мышц. Известно, что за 3 нед тяжелого течения острого инфекционного заболевания пациенты могут терять до 15% мышечной массы. Уменьшается также и жировая масса, однако у пациентов без дефицита массы тела ее запасов хватает на 1 мес голодания.

Наряду с этим на фоне усиления активности катаболических процессов уменьшается синтез белка, что приводит к отрицательному азотистому балансу. При некоторых инфекционных заболеваниях, в том числе и COVID-19, протекающего с тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диарейным синдромом и др., потери белка могут достигать 150-200 г в сутки. Белковая недостаточность сопровождается снижением синтеза пищеварительных ферментов, антител, бактерицидной активности сыворотки крови, функции тимуса (вплоть до его дистрофии и атрофии) и эндокринной системы.

При COVID-19 также отмечаются нарушение водно-электролитного обмена, обезвоживание организма вследствие усиления потоотделения, потери большого количества калия, при рвоте - натрия и хлора.

Наряду с этим страдает обмен витаминов. Известно, что многие из них (С, А, D и др.) способствуют повышению резистентности организма к инфекциям. При COVID-19 может развиться состояние гиповитаминоза в связи с уменьшением поступления витаминов с пищей, повышенной потребностью в них организма, ухудшением всасывания и синтеза в кишечнике (при кишечных расстройствах и диарейном синдроме).

Нарушение минерального обмена связано прежде всего с недостаточностью железа. При тяжелом течении COVID-19, с кишечным дисбиозом, энтеральным и диарейным синдромом, может развиваться анемия различного генеза. Так, гемолитическая анемия возникает вследствие выделения микробами токсинов, вызывающих гемолиз эритроцитов и подавляющих эритропоэз.

Железодефицитная анемия может развиваться из-за снижения синтеза гемоглобина, связанного с недостаточностью железа, значительная часть которого расходуется на синтез дыхательных ферментов, принимающих участие в очагах воспаления (каталаза, миелопероксидаза, пероксидаза и др.).

При COVID-19, особенно у женщин, может выявляться даже скрытая анемия. Известно, что недостаточно обеспечены железом около 20% женщин (и до 50% беременных, кормящих матерей, а также лиц пожилого и старческого возраста, из малоимущих слоев населения). Лихорадочное состояние сопровождается гипоферремией, и, понижая доставку железа в ткани, организм тормозит размножение железозависимых бактерий и ограничивает интенсивность альтернативно-аутоокислительных процессов.

На основании накопленного опыта организации лечебного питания инфекционных больных во время пандемий в различных регионах мира ESPEN разработала диетические рекомендации по организации питания больных COVID-19.

Рекомендации ESPEN

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленные химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе СПП, включая смеси белковые композитные сухие (СБКС), ВМК, продукты энтерального и парентерального питания.

Лечебное питание пациентов с COVID-19 должно соответствовать следующим принципам построения рациона оптимального питания.

Принципы лечебного питания:

Виды лечебного питания

Система организации лечебного питания больных COVID-19 включает в себя следующие мероприятия.

Организация лечебного питания больных, перенесших COVID-19, в медицинских организациях осуществляется в соответствии с номенклатурой стандартных диет и нормами лечебного питания, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

В медицинских организациях применяются следующие варианты стандартных диет:

Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой - степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для того или иного заболевания.

При назначении стандартных диет необходимо принимать во внимание следующие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, количественные пропорции отдельных продуктов и пищевых веществ, способы их кулинарной обработки, применение поваренной соли и вкусовых веществ, степень механического измельчения, ритм приема пищи, калорийность рациона и др.

Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет для больных COVID-19 представлены в табл. 3-1.

Наряду со стандартными диетами используются:

Персонализация питания проводится путем включения в стандартные диеты СПП, смесей для ЭП и БАД.

Мероприятия медицинской реабилитации на первом этапе должны способствовать улучшению оксигенации, вентиляции легких, улучшению проходимости дыхательных путей, а также снижению риска развития осложнений, таких как ПИТ-синдром и аспирационная пневмония. Оценка и мониторинг состояния пациента должны проводиться в течение всего процесса реабилитации.

В случае непосредственной работы специалистов по медицинской реабилитации с больными коронавирусной инфекцией обязательным является использование СИЗ.

Нутритивная поддержка

В условиях, когда естественный путь восполнения основных пищевых веществ ограничен, особое значение в комплексе лечебно-профилактических мероприятий приобретает проведение нутритивной поддержки методами энтерального и/или парентерального питания, направленной на обеспечение потребности пациента в пищевых веществах и энергии с целью оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов, а также повышение адаптационного потенциала организма.

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования показали, что недостаточность питания существенно ослабляет защитные силы, адаптационный потенциал и функциональные резервы организма, следствием чего является повышение риска присоединения инфекции, затяжного течения послеоперационного периода, а также развития осложнений, вызванных лучевой и химиотерапией.

Своевременное и адекватное ЭП позволяет существенно уменьшить (в 5-8 раз) риск возникновения таких осложнений, что в конечном итоге приводит к уменьшению расходов на лечение пациентов терапевтического и хирургического профиля.

Актуальность включения ЭП в стандарты оказания медицинской помощи при различных заболеваниях и патологических состояниях обусловлена тем, что оно является наиболее физиологичным, наименее инвазивным и более дешевым по сравнению с парентеральным. Эта концепция подтверждена приказом Минздрава № 330 (см. выше).

Выбор смесей при проведении адекватной нутритивной поддержки должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций ЖКТ.

ЭП назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки в соответствии с приложением - Инструкцией по организации ЭП в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава № 330).

Преимущества энтерального перед парентеральным питанием:

Нутритивная поддержка проводится по результатам скрининга и определения степени недостаточности питания. Выбор метода нутритивной поддержки - пероральное зондовое ЭП или парентеральное питание определяется тяжестью течения ко-ронавирусной инфекции, функциональным состоянием ЖКТ, наличием органной/полиорганной недостаточности, применением методов интенсивной терапии.

Пероральное энтеральное питание

Пероральное ЭП [сипинг (англ. Sip feeding - дословно «глоточное кормление») - пероральный прием жидких смесей через трубочку или очень маленькими глотками медленно, по 100-200 мл в 1 ч] следует использовать для удовлетворения потребностей пациента в пищевых веществах и энергии, когда рекомендации по диете и обогащение пищевых продуктов недостаточны для достижения клинического эффекта. Этот вид нутритивной поддержки применяется при сохраненных функциях ЖКТ.

Показания для назначения пациентам ЭП в виде сипинга достаточно широки:

Дополнительное пероральное ЭП в сочетании с диетическим питанием назначают также при выраженной БЭН инфекционного генеза. Кроме того, в отделениях реанимации и интенсивной терапии сипинговое питание сегодня широко используют на этапе перехода от зондового ЭП к обычному диетическому питанию через рот.

Противопоказания для сипингового ЭП:

Пероральное ЭП должно обеспечивать не менее 400 ккал/ день, включая не менее 20 г белка/день (не менее 20% общей энергии). Прием может продолжаться в стационарном отделении и на этапе реабилитации.

Смеси рекомендуется принимать в качестве дополнения к основному рациону на завтрак или полдник, в перерывах между основными приемами пищи. При неэффективности лечебного питания пероральный прием смесей может быть единственным источником питания с увеличением суточного объема до 1000- 1500 мл (1500-2000 ккал/сут).

Смеси ЭП назначаются лечащим врачом по медицинским показаниям во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Выбор смеси для ЭП определяется степенью тяжести заболевания, выраженностью нарушений процессов пищеварения и всасывания, степенью БЭН. При назначении лечащим врачом ЭП данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок.

С целью оптимизации диетического питания и уменьшения нагрузки на систему пищеварения, прежде всего в ранние сроки после операции, когда больные не могут потреблять количество пищи, достаточное для обеспечения энерготрат организма, необходимо включать в питание больных специализированные стандартные смеси для ЭП.

Требования, предъявляемые к смеси ЭП, которая должна:

Классификация смесей для энтерального питания

Стандартные смеси

Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения БЭН во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Они содержат все необходимые макро- и микронутриенты для обеспечения энергетических и пластических потребностей организма.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или является этапом их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному или естественному питанию; содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма. К ним относятся:

Олигомерные полуэлементные смеси

Сбалансированные смеси содержат белковые гидролизаты и предназначены для ЭП больных, имеющих нарушения функций ЖКТ.

Метаболически направленные смеси

Метаболически направленные смеси - специализированные сбалансированные, адаптированные к нарушениям метаболизма и функционального состояния ЖКТ, применяемые при сопутствующих заболеваниях, таких как СД, хроническая почечная недостаточность и др. Они содержат все необходимые макро-и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма и показаны пациентам с:

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса больных при критических состояниях любой этиологии Смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные глутамином, аргинином, ю-3 жирными кислотами - для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, обширными оперативными вмешательствами, риском развития инфекции и инфекционных осложнений.

Фармаконутриентные смеси

Смеси с высоким содержанием глутамина, антиоксидантов, витаминов используются для больных в критических состояниях, в условиях реанимационного отделения.

Применяются модули - МСТ модуль®, Протеин модуль®, Карнитин модуль®, Глутамин модуль®, Пектин модуль®, а также белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна в качестве добавок к энтеральным смесям с целью их обогащения соответствующими макро- и микронутриентами.

Варианты современных формул для перорального ЭП (сипин-га) следующие.

Энтеральное зондовое питание

Энтеральное зондовое питание предполагает введение смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, га-стро- и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрескожной эндоскопической гастроеюностомии. Оно назначается при сохранности функций ЖКТ и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов до начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Основным показанием для назначения зондового питания тяжелобольным пациентам на ИВЛ, с пневмонией, синдромом острого легочного повреждения/ОРДС, риском развития полиорганной недостаточности является невозможность обеспечения полноценного питания естественным пероральным путем, в том числе с использованием современных питательных смесей методом сипинга, на протяжении 3-5 дней при сохраненных функциях пищеварительной системы. Вместе с тем необходимо помнить, что это вынужденное лечебное мероприятие и должно проводиться в строго ограниченный период времени.

Показания для проведения зондового энтерального питания:

Противопоказания к применению энтерального зондового питания:

Смеси ЭП преимущественно вводят через зонд в желудок. При необходимости их длительного (более 30 сут) поступления накладывают гастростому или энтеростому. Для введения смесей ЭП используют гравитационный (капельный) или аппаратный метод с помощью насосов. У всех больных, если нет противопоказаний, головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45° (оптимально) или в максимально возможной степени - такое положение пациента уменьшает риск регургитации и аспирации.

Непрерывное длительное введение смеси ЭП целесообразно применять у всех больных, получающих нутритивную поддержку. Более медленная скорость введения нутриентов часто увеличивает толерантность к нутритивной поддержке. Использование насоса для проведения энтерального зондового питания обеспечивает доставку компонентов ЭП с заданной скоростью и предотвращает их ретроградное перемещение. Применение насоса также необходимо во всех случаях интестинального ЭП и желательно для интрагастрального ЭП.

Введение смесей для ЭП целесообразно начинать со скоростью 10-40 мл/ч, в дальнейшем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают на 10-20 мл/ч каждые 8-12 ч. Целевой объем ЭП должен быть достигнут поэтапно - в течение 3-5 сут во избежание развития возможных осложнений. Такой подход используется как для изокалорических, так и гиперкалорических энтеральных смесей.

Как правило, для ЭП применяют гиперкалорические, ги-пернитрогенные смеси с пищевыми волокнами или, по показаниям, метаболически ориентированные. В качестве критерия толерантности к проведению интрагастрального ЭП должен использоваться остаточный объем содержимого в желудке (того, что остается в желудке после проведения ЭП). Остаточный объем содержимого в желудке необходимо измерять каждые 4 ч в течение первых 48 ч проведения ЭП, затем при удовлетворительной толерантности к ЭП - каждые 6 ч. Целесообразно прекращать интрагастральное кормление при объеме 200 мл, или 3 мл/кг.

Парентеральное питание

Парентеральное питание - вид искусственного питания, при котором пищевые вещества вводятся, минуя ЖКТ, через сосудистое русло при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

При коронавирусной инфекции тяжелого течения - двусторонней пневмонии, синдроме острого легочного повреждения, ОРДС, полиорганной недостаточности на фоне проведения ИВЛ нутритивную поддержку начинают с энтерального зондового питания. Если в течение 2-3 сут энтеральное зондовое питание не обеспечивает 60% суточной потребности, имеется риск аспирации, сохраняются нарушения функций ЖКТ, пациента переводят на полное периферическое или центральное парентеральное питание, продолжая интенсивную терапию синдрома кишечной недостаточности.

Отсутствие возможности осуществления ЭП обусловливает необходимость назначения полного парентерального питания.

Показания к парентеральному питанию:

Противопоказания к проведению парентерального питания:

Компоненты парентерального питания

Углеводы - наиболее традиционный источник энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные 20-25% растворы глюкозы. Применение больших концентраций вызывает риск гипер-осмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза имеет низкую энергоемкость.

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии. Среди жировых эмульсий применяются различные среды в виде 10 и 20% растворов с калорийностью 1 и 2 ккал/ мл. Имеется 3 поколения жировых эмульсий: длинноцепочечные жировые эмульсии; жировые эмульсии с триглицеридами со средней длиной цепи; липиды с добавлением ПНЖК семейства ю-3.

Современным стандартом является использование в качестве источника белка (азота) растворов кристаллических аминокислот: стандартные растворы кристаллических аминокислот; специализированные растворы кристаллических аминокислот; растворы с низкой концентрацией аминокислот. Стандартные растворы аминокислот могут применяться в среднем у 80% пациентов многопрофильного отделения интенсивной терапии. Пациентам с нарушениями функций печени или почек требуются специальные растворы.

Методика проведения парентерального питания. Парентеральное питание проводят с применением систем «три в одном», которая включает:

Методика парентерального питания «три в одном» предполагает проведение полного парентерального питания в центральную или периферическую вену. По объему контейнеры представлены 1000, 1500, 2000 мл. Внутривенное введение препаратов при парентеральном питании наиболее эффективно: высокая биодоступность/максимальное усвоение!

Осложнения парентерального питания. Помимо осложнений, связанных с сосудистым доступом при проведении парентерального питания (катетер-ассоциированные инфекции, флебиты и пр.), часть осложнений приходится на метаболические осложнения:

Тщательный биохимический мониторинг безопасности парентерального питания позволяет предотвратить метаболические осложнения.

Данный вид питания назначается лечащим врачом. Как правило, пациенты, которым показано парентеральное питание, находятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для непосредственного проведения парентерального питания необходимы круглосуточное врачебное наблюдение и мониторинг биохимических показателей.

ФИЗИОТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

Лечение положением. Позиционирование пациента осуществляется 24 ч в сутки при помощи подушек, подголовников и т.п. Рекомендуется пронпозиция в среднем не менее 16 ч в сутки, с ведением чек-листов.

Пассивная мобилизация, растягивание мышц используются для профилактики контрактур суставов и мышц верхних и нижних конечностей у обездвиженных пациентов. Пассивные упражнения способствуют сохранению способности мышцы к генерации сократительного потенциала, что делает раннюю реабилитацию обязательным элементом профилактики полиневропатии критических состояний и ПИТ-синдрома. Пассивные упражнения (пассивные движения во всех суставах конечностей) выполняются ежедневно по 30 повторений 2 раза в день по 20 мин при помощи инструктора по лечебной физической культуре (ЛФК) или медицинской сестры по реабилитации, под контролем лечащего врача.

Частично пассивные, активные или с сопротивлением движения в суставах для поддержания их целостности, сохранения объема движений и мышечной силы выполняются ежедневно 2 раза в день по 20 мин при помощи инструктора ЛФК или медицинской сестры по реабилитации, под контролем лечащего врача.

Вибротерапия. Перкуссионный массаж является одной из методик низкочастотной вибротерапии, представляющей собой ритмичное поколачивание собранными в виде «чаши» ладонями по поверхности грудной клетки. После удара ладонью возникают вторичные, затухающие механические колебания, находящиеся в спектре резонансных частот тканей грудной клетки. Перкуссионный массаж чаще всего применяется в дренажных положениях тела, что усиливает его эффективность.

В результате данного воздействия улучшается отхождение мокроты, происходит перемешивание альвеолярной газовой среды и увеличение диффузии газов. За счет улучшения кровообращения и лимфодренажа возрастает выносливость дыхательных мышц грудной клетки. Перкуссионный массаж проводится сложенной «лодочкой рукой», воздействуя на области грудной клетки с двух сторон от грудины, избегая области сердца. Скрещивая руки, можно эффективно перкутировать латеральные отделы грудной клетки. Обязательно нужно проводить перкуссию в проекции диафрагмы по краю реберной дуги. Процедура выполняется ежедневно 1-2 раза в день по 5 мин при помощи инструктора ЛФК или медицинской сестры по реабилитации, под контролем лечащего врача.

Высокопоточная назальная оксигенация (HFNO) - это терапевтический метод, рекомендуемый при гипоксии, вызванной COVID-19, применяемый при условии, что персонал использует оптимальные СИЗ от заражения воздушным путем. При выполнении HFNO (например, при расходе потока 40-60 л/мин) все же существует небольшой риск генерации аэрозоля.

При использовании оптимальных СИЗ и соблюдении других мер инфекционного контроля риск заражения персонала воздушным путем остается низким. Респираторная поддержка при помощи HFNO должна проводиться только пациентам в изоляторах отрицательного давления. Ограничение расхода потока до 30 л/мин и менее способствует уменьшению потенциальной опасности передачи вируса.

Неинвазивная вентиляция легких. Повседневное использование процедуры не рекомендуется, поскольку имеющийся на данный момент опыт применения при дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 показывает высокую частоту развития ассоциированных недостаточностей.

Оксигенотерапия. Цели применения оксигенотерапии могут различаться в зависимости от клинических проявлений заболевания. У пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, гипоксемией или шоком целевой принимается SpO₂ >94%. После стабилизации пациента расчет проводят исходя из целевой сатурации 90% для взрослых пациентов и 92-95% для беременных.

Небулайзерная терапия должна быть по возможности ограничена, независимо от применяемых препаратов, так как увеличивает риск передачи инфекции медицинским работникам.

При выполнении данных процедур рекомендуется строго соблюдать меры предосторожности для защиты от передачи заболевания воздушным путем.

Пациенты, переводимые из реанимационных отделений/ отделений неотложной помощи в стационарные специализированные отделения для лечения больных COVID-19, реабилитационные отделения/учреждения, должны соответствовать определенным критериям, основные из которых: уровень насыщения крови кислородом 92-96% и выше без респираторной поддержки, отсутствие признаков прогрессирования поражения легких на КТ/рентгенограмме органов грудной клетки или УЗИ легких, если данные исследования выполнялись; отсутствие выраженной одышки.

3.2.1. В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитационные мероприятия должны быть сосредоточены на устранении текущих двигательных и когнитивных нарушений, повышении подвижности, нормализации дыхательной функции, глотания, питания и коммуникации, а также на подготовке и планировании выписки пациента, что может быть особенно сложным для пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями.

Диетотерапия

Несмотря на ограничение подвижности при палатном или постельном режиме, потребность в энергии острого лихорадящего больного достаточно велика. Известно, что при повышении температуры на 1 °С потребность в энергии возрастает на 10% основного обмена. По некоторым данным, величина основного обмена при острых инфекциях повышается даже на 20-30%, а на каждые 0,5 °С подъема температуры выше 37 °С к энергетической ценности рациона необходимо добавлять 100 ккал.

Требования к лечебному питанию инфекционного больного, которое должно быть:

Диетотерапия, которая назначается в стационарах специализированных отделений для лечения больных COVID-19 и реабилитационных отделений/учреждений, направлена на повышение иммунологической реактивности организма, быстрейшее разрешение воспалительного процесса, снижение интоксикации, улучшение течения окислительных процессов, щажение сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, почек, предотвращения побочного действия противовоспалительных, антибактериальных и других лекарственных препаратов.

Лечебное питание должно быть направлено на снижение выраженности симптомов, рассасывание и репарацию в очаге поражения легочной ткани, уменьшение развития пневмофиброза. Кроме этого, специализированный этап медицинской реабилитации позволяет повысить функциональный резерв дыхательной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке.

Принципы диетотерапии при COVID-19

В зависимости от общего состояния больного, выраженности нарушений пищевого статуса, стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления), наличия сопутствующей патологии больным назначаются основной вариант стандартной диеты, вариант стандартной диеты с механическим и химическим щаже-нием и вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка - высокобелковая диета.

Среднесуточный набор продуктов (на одного больного) этих вариантов стандартных диет, применяемый в медицинских организациях согласно нормативным документам, представлен в приложении 1.

Основной вариант стандартной диеты

Показания к применению: инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит), хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема, хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхиальная астма, бронхоэктазия), вирусная пневмония, бактериальная пневмония и др.

Общая характеристика: диета с физиологичным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд - не более 60-65 °С, холодных блюд - не ниже 15 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 85-90 г, в том числе животные 40-45 г, жиры общие - 70-80 г, в том числе растительные 25-30 г, углеводы общие - 300-330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем СД), пищевые волокна - 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность - 2170-2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты) с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 27 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением

Показания к применению: при обострении сопутствующих заболеваний системы пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенедцатиперстной кишки, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит и др.).

Общая характеристика: диета с физиологичным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда готовят в отварном виде или на пару, протертые или не протертые. Температура пищи - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость -1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.

Химический состав: белки - 85-90 г, в том числе животные 40-45 г; жиры общие - 70-80 г, в том числе растительные 25-30 г; углеводы общие - 300-350 г; пищевые волокна - 20-25 г. Энергетическая ценность - 2170-2480 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении щадящей диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты) с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 27 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка

Показания к применению: хронические болезни нижних дыхательных путей, гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей и легочной ткани, признаки БЭН 1-й и 2-й степени любого генеза, явления энтеральной и панкреатической недостаточности, перенесенная менее 4 мес назад резекция желудка, другие хирургические вмешательства на ЖКТ и иные состояния, сопровождающиеся расстройствами белкового метаболизма.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, физиологичным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, мучные изделия). В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В₁ , В₁₂ , холин и др., лецитин). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой, кальцием. Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 110-120 г, в том числе животные 45-50 г; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные 30 г; углеводы общие - 250-350 г, пищевые волокна - 25-30 г. Энергетическая ценность - 2080-2690 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 36 г, в результате чего пациент ежедневно получает 14,4 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Однодневные варианты меню стандартных рационов основного варианта стандартной диеты, щадящая и высокобелковая диета представлены в приложениях 2-4. Гораздо реже применяются и другие варианты стандартных диет - низкобелковая, пониженной калорийности и высококалорийная.

Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка

Показания к применению: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделитель-ной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией, острая и хроническая почечная недостаточность, связанная с хроническими воспалительными заболеваниями почек или с СД, сочетание COVID-19 с болезнями нарушенного белкового обмена (фенилкетонурия, гомоцистинурия, гиперурикемия), пищевой аллергией, высокой чувствительностью к белкам и др.

Общая характеристика: диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/ день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л). Степень ограничения количества белка в диете определяется выраженностью нарушений азотовыделительной функции почек. Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0,8-1,0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 20-60 г, в том числе животные - 15-30; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные - 20-30 г; углеводы общие - 350-400 г, в том числе рафинированные - 50-100, пищевые волокна - 15-20 г. Энергетическая ценность - 2120-2650 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженным количеством белка с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 18 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 7,2 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью

Применяется редко и с осторожностью, так как при COVID-19 на фоне ожирения существенное ограничение калорийности рациона может неблагоприятно отразиться на течении инфекционного процесса: могут пролонгироваться период интоксикации, активизироваться фиброзирование легких, возникнуть психоэмоциональные расстройства и др.

Показания к применению: в реабилитационном периоде у больных с сопутствующим ожирением, перенесших COVID-19 легкой или средней тяжести, не имеющих после проведенной терапии признаков астенизации (слабость, усталость, сниженная работоспособность и др.), дисфункции ЖКТ, расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы (АГ и гипотензии, тахисистолии, аритмии и др.), нарушений дыхания (одышки, бронхоспазма, кашля с мокротой и др.), дизурических нарушений и т.п.

Общая характеристика: диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. При назначении диеты больным с сопутствующим СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (3-5 г/сут). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 70-80 г, в том числе животные 40 г; жиры общие - 60-70 г, в том числе растительные 25 г; углеводы общие - 130-150 г, пищевые волокна - 30-40 г. Энергетическая ценность - 1340-1550 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной калорийностью с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 24 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 9,6 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Вариант стандартной диеты с повышенной калорийностью

Показания к применению: в случае если инфекции COVID-19 сопутствуют туберкулез органов дыхания (первичный, инфиль-тративный, казеозная пневмония, туберкулома в фазе распада, кавернозный, цирротический, туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема, бронхов, силикотуберкулез), внелегочный туберкулез (ЦНС, периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек), туберкулез в сочетании с другой патологией (вирусом иммунодефицита человека, СД, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом), туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью на стадии обострения туберкулезного процесса; астенизация после различных инфекционных и соматических заболеваний, токсических факторов (алкоголизм, наркомания), другие причины, способствующие ослаблению иммунитета, БЭН любого генеза.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологичным количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, поваренной соли (до 6 г/день). Диета с повышенной энергетической ценностью. При назначении диеты больным СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, с механическим или без механического щаже-ния. Температура пищи - от 15 до 60-65 °С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 130-140 г, в том числе животные 60-70 г; жиры общие - 110-120 г, в том числе растительные 40 г; углеводы общие - 400-500 г, пищевые волокна - 30-40 г. Энергетическая ценность - 3100-3600 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина В₁ не менее 5 мг, полноценное обеспечение другими макро- и микронутриентами.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенной калорийностью) с включением специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве 42 г смеси, в результате чего ежедневно пациент получает 16,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона.

Специализированные продукты

Известно, что недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению неспецифической резистентности организма к физическим, химическим и биологическим факторам окружающей среды, снижению адаптационного потенциала человека. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих нутриентах бывает повышенной вследствие заболевания, что в полной мере относится и к инфекции COVID-19.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включены СПП и БАД.

Специализированные пищевые продукты - с установленными химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. К СПП относятся диетические лечебные и диетические профилактические пищевые продукты.

Диетические лечебные пищевые продукты - специально разработанные с заданными химическим составом, энергетической ценностью, физическими свойствами и доказанным лечебным эффектом, отвечающие физиологическим потребностям организма, учитывающие нарушения процессов метаболизма больного человека. Предназначены для включения в рационы лечебного и профилактического питания с целью замены традиционных продуктов, не рекомендуемых для отдельных лиц по медицинским показаниям.

Диетические лечебные продукты позволяют изменить химическую структуру рациона, привести ее в соответствие с нарушенными метаболическими процессами, снизить энергетическую ценность диеты.

Специализированные продукты лечебного питания оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

В то же время специализированные продукты лечебного питания оказывают свое действие только при условии соблюдения основных принципов лечебного питания при введении в диетический рацион в строгом соответствии с областью применения, к которой относятся, в частности, больные COVID-19.

Специализированные белковые пищевые продукты

Очень важным вопросом при организации лечебного питания больных COVID-19 является коррекция белкового состава диеты за счет обогащения ее легкоусвояемым белком. В многочисленных исследованиях показано, что при использовании только традиционных продуктов невозможно адекватно обеспечить организм больного человека во всех необходимых пищевых веществах для поддержания его жизнедеятельности даже на фоне проведения комплексной терапии.

Дефицит в питании макро- и микронутриентов (белка, витаминов, минеральных веществ) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации пациентов, снижает эффективность лечебных мероприятий. Так, например, недостаточное поступление с рационом белка при расстройстве процессов всасывания в тонкой кишке у больных с инфекционными заболеваниями, в том числе и с COVID-19, способствует нарушению динамического равновесия между его синтезом и катаболизмом с преобладанием процессов распада собственных белков организма.

Все это приводит к атрофическим изменениям слизистой оболочки ЖКТ и дальнейшему ухудшению всасывания белка. Наряду с этим происходит угнетение процессов кроветворения, развитие анемии, снижение продукции гормонов, угнетение репродуктивной функции, снижение образования антител, ослабление неспецифической резистентности организма, уменьшение мышечной массы, развитие жировой дистрофии печени, трофических нарушений.

Рекомендации ESPEN

Специалисты ESPEN рекомендуют следующее.

Целью включения СБКС в диетотерапию является обеспечение повышения пищевой ценности диетических блюд без увеличения объема порции (увеличение пищевой плотности рациона).

СБКС в течение многих лет входят в лечебные, реабилитационные и профилактические рационы пациентов различных клинических профилей, а также лиц, проживающих в учреждениях социального обслуживания.

Смеси белковые композитные сухие - групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р 517402016 «Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд.

СБКС должны соответствовать всем требованиям, предъявляемым ГОСТ 33933-2016.

В соответствии с приказом Минздрава № 330 в стандартные диеты включается СБКС, используемая в качестве компонента приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания.

Состав СБКС (на 100 г сухого порошка) и калорийность:

Конкретная СБКС должна иметь установленный химический состав (пищевую ценность) и энергетическую ценность, доказанные лечебные и (или) профилактические свойства, подтвержденные результатами исследований ее клинической эффективности, позволяющие использовать ее в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания.

Количество СБКС и белка в ее составе, включаемых в стандартные диеты, представлено в табл. 3-2.

Методика применения белковых специализированных пищевых продуктов на фоне диетотерапии

При включении специализированных белковых пищевых продуктов в стандартные диеты при лечении больных COVID-19 необходимо проявлять осторожность. Повышенная обеспеченность белком в острой фазе инфекционного процесса может усиливать явления метаболической дезорганизации и ухудшать состояние больного (особенно при его нестабильном состоянии).

В связи с этим при тяжелом течении заболевания с сильной интоксикацией, высокой температурой при отсутствии аппетита, вплоть до интоксикационной анорексии, суточное обеспечение энергией и белком необходимо проводить на базе основного варианта стандартной диеты. Основной вариант стандартной диеты необходимо применять до стихания острых явлений: снижения лихорадки (хотя бы до субфебрильной температуры), уменьшения выраженности интоксикации.

По мнению специалистов ESPEN, этот период может продлиться от 2-4 до 7-10 дней.

Впоследствии при нормальной реакции на основной вариант стандартной диеты больные нуждаются в увеличении энергетической ценности диеты и содержания в ней белка и могут перейти на использование высококалорийного или высокобелкового рациона. Длительность этого периода может составить от 5 до 10 дней и зависеть от особенностей течения болезни и переносимости диетотерапии.

Биологически активные добавки к пище

БАД к пище - это природные (идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов. Относясь к пищевым продуктам, они служат дополнительным источником необходимых, дефицитных в питании пищевых (аминокислоты, витамины, макро- и микроэлементы, ПНЖК, витаминоподобные и другие соединения) и источником биологически активных веществ.

Функциональная роль БАД - источников макро- и микрону-триентов направлена на восполнение дефицита эссенциальных пищевых веществ и биологически активных компонентов пищи, улучшение показателей пищевого статуса и укрепление здоровья человека.

Применение витаминно-минерального комплекса

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включаются ВМК, содержащие витамины, минеральные вещества в количестве 50-100% физиологической нормы.

Применение ВМК должно компенсировать наиболее часто выявляемые алиментарные дефициты, а также способствовать коррекции метаболических нарушений у больных и снижению риска сопутствующей патологии. При наличии клинических признаков гиповитаминозов необходим краткосрочный (курс 3-4 нед) прием витаминов в дозе до 300% рекомендуемой нормы потребления для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень и затем - перевод на обычно используемые в лечебном питании дозы.

Данный вид продукции может быть использован двумя путями.

ВМК для обогащения блюд лечебного питания могут использоваться только в виде порошка, так как в соответствии с областью применения ВМК являются «компонентом готовых блюд». В отличие от порошка, таблетированная форма содержит много вспомогательных веществ, на которые чаще всего и возникают аллергические реакции у пациентов, поэтому применение данных форм несет в себе намного больше рисков, чем применение чистой порошковой формы.

Порошкообразные ВМК - это готовые гомогенные концентрированные смеси витаминов и/или минеральных веществ, изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде.

При добавлении ВМК в различные блюда немаловажную роль играет технология внесения в блюда, приготовляемые на пищеблоках медицинской организации. Добавление ВМК в блюдо производится в соответствии с инструкцией по применению производителя или нормативно-технической документацией, в соответствии с которой произведен ВМК. В процессе приготовления необходимо обеспечить равномерное распределение ВМК по всей массе обогащаемого блюда.

Одним из наиболее распространенных способов внесения ВМК в блюда и кулинарные изделия, приготовляемые непосредственно на пищеблоках, является предварительное растворение в небольшом количестве жидкости, используемой для приготовления того или иного блюда (в зависимости от блюда, выбранного для внесения ВМК).

При обогащении напитков надо предварительно растворить ВМК в небольшом количестве воды или используемого в соответствии с рецептурой жидкого компонента, а затем добавить к основному количеству напитка при перемешивании за 3-5 мин до готовности. Подача напитка производится при постоянном помешивании.

При обогащении первых блюд, гарниров и каш, в том числе на основе молока, ВМК следует предварительно растворить в десятикратном объеме кипяченой воды комнатной температуры или молока, а затем полученный раствор долить в общую массу обогащаемого блюда при тщательном перемешивании, за 3-4 мин до готовности. Учет использования ВМК в рационах лечебного питания проводится с применением Журнала проведения витаминизации первых, вторых или третьих блюд.

При выборе ВМК следует учитывать адекватные уровни потребления витаминов и минеральных веществ, для чего нужно обратиться к показателям, представленным в приложении 2 к техническому регламенту Таможенного союза 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» и разделе 1 главы 2 «Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции» Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС.

При выборе ВМК необходимо убедиться в наличии свидетельства о государственной регистрации, которое должно присутствовать в едином реестре стран ЕврАзЭС.

На официальном сайте Евразийской экономической комиссии www.eurasiancommission.org, раздел «Национальные реестры Сторон свидетельств о государственной регистрации продукции (товаров)», размещены единые реестры стран-участниц Таможенного союза, в которых можно проверить информацию о наличии свидетельства о государственной регистрации, об области применения, производителе, в соответствии с какими документами производится продукт (товар) (по ГОСТу или по ТУ). Страны-участницы Таможенного союза: Российская Федерация; Республика Беларусь; Республика Казахстан; Кыргызская Республика; Республика Армения.

В свидетельстве о государственной регистрации в области применения конкретного ВМК должно быть указано, что он разрешен для непосредственного использования - в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании как БАД или для использования в качестве компонента при приготовлении блюд диетического лечебного и/или диетического профилактического питания с указанием при необходимости конкретной нозологии (нозологий).

Если в свидетельстве о государственной регистрации продукта указано, что он может применяться в промышленном производстве при обогащении готовых продуктов или БАД, то такой ВМК, или витаминно-минеральный премикс, запрещен для использования в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании.

ФИЗИОТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

Ранняя мобилизация пациента: активность в пределах кровати, сидение в кровати, подъем из положения сидя, ходьба в пределах палаты, выполнение простых упражнений и осуществление самообслуживания.

Лечебная физическая культура

Увеличение сопротивления воздушному потоку и снижение эластической растяжимости легких приводят к дискоординации и ухудшению дыхательного процесса: нарушению распределения газа и крови в легких, что, в свою очередь, обусловливает возникновение альвеолярной гипоксии, а далее ведет к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В результате создается порочный круг: для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа респираторных мышц. Однако чтобы длительное время выполнять эту напряженную мышечную работу, требуется повышенный приток кислорода.

Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса. Изменения мышечного тонуса происходят и в сегментарных мышцах, связанных с воздухопроводящими путями и легкими, и достаточно отдаленных, требующих коррекции с помощью лечебной гимнастики.

Общие задачи ЛФК

Противопоказания к ЛФК

При составлении индивидуальных программ лечения необходимо учитывать толерантность пациента к физической нагрузке, нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения, миофасциальные изменения.

Специальные физические упражнения, которые используются у пациентов при заболеваниях органов дыхания, следующие.

Статические дыхательные упражнения

При их исполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания (соотношению дыхательных фаз) и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей. Дыхание выполняется через нос, но при обструктивных нарушениях выдох может быть и через рот с сопротивлением или без него, а также с произнесением звуков.

Смешанное (или полное) дыхание проводится в исходном положении (и.п.) стоя, сидя без опоры на спинку стула или верхом на стуле, руки вдоль туловища. Участвуют основные и вспомогательные дыхательные мышцы.

Грудное дыхание - в и.п. стоя, сидя, руки вдоль туловища, на поясе. Участвуют мышцы грудной клетки. Улучшается вентиляция в верхних и средних отделах легких.

Брюшное дыхание - в и.п. лежа на спине с согнутыми ногами, сидя с опорой о спинку стула, стоя, руки за голову. Увеличивается вентиляция в нижних и средних отделах легких.

Увеличить вентиляцию в верхних отделах легких можно при спокойном и углубленном дыхании в положении сидя с опорой рук перед собой о спинку стула, руки на поясе, на бедрах или стоя с руками на поясе.

Вентиляция в нижних отделах увеличивается, если руки поднять выше горизонтального уровня, а также лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (купол диафрагмы в этом положении двигается с максимальной амплитудой).

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. Во время выдоха слегка сдавливается грудная клетка пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшается. Пациент вынужден напрягать мышцы в той области, где оказывается давление, увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

При нижнегрудном дыхании руки инструктора ЛФК - на нижнебоковых отделах грудной клетки, давление с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее) в и.п. сидя, стоя или лежа на валике на противоположном боку.

Среднегрудное дыхание в и.п. стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора ЛФК - над средними отделами правого легкого спереди и сзади, при двустороннем - одна рука на грудине, другая сзади на середине грудной клетки.

Верхнегрудное дыхание в и.п. стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора ЛФК - в подключичной области, давление в дорсальном направлении с обеих или с одной стороны.

Заднегрудное дыхание в и.п. сидя в «позе кучера» или лежа на спине. Руки инструктора ЛФК - на нижнесредних отделах грудной клетки, давление вентрально.

Динамические дыхательные упражнения выполняются с движением туловища и конечностей. При этом вдох - при отведении и разгибании конечностей и разгибании туловища, а выдох - сгибании и приведении. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох - при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох - при разгибании.

Статические и динамические упражнения могут выполняться с углублением или замедлением фаз дыхания. При этом максимально исключаются напряжения скелетных мышц, чтобы не вызвать рефлекторного напряжения гладкой мускулатуры бронхов.

Дренирующие упражнения - это сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела. Основная цель - облегчение откашливания, для чего надо придать положение телу, чтобы дренируемая область была над бронхом, расположенным вертикально. Пациент углубляет дыхание и при появлении кашля меняет положение на противоположное.

Дренирование верхней доли правого легкого в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье на правом бедре, правая рука поднята вверх. Пациент, покашливая, выполняет наклоны вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Для дренажа левой верхней доли поднята левая рука.

Дренирование средней доли лежа на наклонной плоскости на левом боку (ножной конец поднят на 10-15 см), отклонившись кзади, предплечье правой руки - сзади на кушетке. При кашле - поворот на живот.

Дренирование нижних долей - при максимальном наклоне туловища вперед, при появлении кашля - возврат в вертикальное положение. Для дренажа одной нижней доли легкого - и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым на 30-40 см ножным концом. При появлении кашля - поворот на одноименный бок.

Упражнения с произнесением звуков. Цель - нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1:1,5; 1:1,75), увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе, облегчить выделение мокроты. Согласные звуки создают вибрации голосовых связок, передающиеся на трахею, бронхи и бронхиолы. По силе воздушной струи: наименьшая - при звуках м-м-м, р-р-р; средняя - при б, г, д, в, з; наибольшая - при п, ф. Гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в воздухоносных путях. Существует определенная последовательность произнесения: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующие звуки ж-ж-ж, р-р-р повышают эффективность дренирующих упражнений.

Рекомендуется примерный щадяще-тренировочный комплекс упражнений, который выполняется ежедневно 1-2 раза в день по 20 мин под контролем инструктора ЛФК или медицинской сестры по реабилитации в течение 12-15 дней. Каждое упражнение выполняется пациентом 5-7 раз, дыхательные упражнения - 4 раза.

И.п. - сидя.

Возможность применения прямого физического воздействия следует рассматривать только при существенных нарушениях (при риске постреанимационной слабости мышц, астении, выраженной сопутствующей патологии, в пожилом возрасте и др.). При этом следует задействовать минимально возможное количество персонала для безопасного проведения процедуры (достаточным количеством является инструктор ЛФК или медицинская сестра по реабилитации).

Перед входом в палату необходимо убедиться в том, что все оборудование обработано и очищено должным образом: если оборудование используется последовательно у разных пациентов, его следует мыть и дезинфицировать перед каждым использованием; необходимо избегать перемещения оборудования из инфицированной зоны в чистую; хранить применяемое оборудование в зоне изоляции и избегать его хранения в палате пациента.

Мобилизация. Пассивная механотерапия

Рекомендуется мобилизация с применением ортостатическо-го стола, вертикальных подъемников, а также циклическая механотерапия в режиме пассивной тренировки с использованием прикроватных тренажеров для разработки нижних конечностей (CPM-терапия). Дозированные физические нагрузки в пассивном режиме являются важнейшим фактором профилактики вторичной инфекции.

Аэрозоль-терапия

Аэрозоль-терапия должна быть по возможности ограничена, независимо от применяемых препаратов, так как увеличивает риск передачи инфекции медицинским работникам. При необходимости использования ингаляционных средств (глюкокорти-коидов, бронходилататоров) рекомендуется использовать индивидуальные баллончики.

Основными задачами данного этапа являются:

Медицинская реабилитация должна включать 4 компонента:

Все организационные, санитарно-противоэпидемические и профилактические мероприятия в санаторно-курортных медицинских организациях (СКО) должны проводиться в соответствии с действующими федеральными и региональными нормативными правовыми актами Роспотребнадзора. Курортная местность - это местность с природными лечебными факторами (климат, минеральные воды, лечебные грязи и др.), благоприятными для укрепления здоровья, лечения и профилактики заболеваний. По мере освоения природных лечебных факторов такая местность становится курортом государственного или местного значения.

Основные курортные факторы - ландшафтно-климатические условия, лечебные грязи и минеральные воды. Редко встречаются курорты с одним природным лечебным фактором. Часто наблюдается сочетание нескольких курортных факторов на одном курорте.

В зависимости от сочетания природно-лечебных факторов курорты подразделяются на следующие типы.

Бальнеогрязевой курорт - где в качестве основных лечебных факторов используются минеральные воды и лечебные грязи.

Бальнеоклиматический курорт - где в качестве основных лечебных факторов выступают климат и природные минеральные воды.

Бальнеологический курорт - где в качестве основного лечебного фактора используются природные минеральные воды.

Особую группу бальнеологических курортов составляют курорты с минеральными водами для внутреннего (пищевого) применения.

Грязевой курорт - где в качестве основного природного фактора используются лечебные грязи.

Климатический курорт - где в качестве основного лечебно-профилактического фактора используется климат. На климатических курортах применяют также ландшафто- и спелео-терапию. Следует отметить, что в особую группу выделяют приморские климатические курорты.

Климат морских побережий характеризуется умеренной или высокой влажностью (60-80%), с малой амплитудой колебаний суточной температуры, повышенным атмосферным давлением, постоянным движением воздуха, высоким содержанием микрокристаллов минеральных солей и аэроионов в морском воздухе. Аэроионотерапия способствует восстановлению трофики слизистой оболочки верхних дыхательных путей, стимулирует регенеративные процессы, мукоцилиарный клиренс и нормализует реологические свойства бронхиального секрета. Высокое атмосферное давление способствует увеличению парциального давления кислорода в альвеолах. Климат морских побережий особенно показан пациентам с нарушениями дренажной функции бронхов. Использование климата морских побережий возможно на курортах Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа и Азовского моря. Оптимальное время для проведения климатотерапии - с мая по сентябрь.

В отдельный тип также выделяют горноклиматические курорты. К основным лечебным особенностям горноклиматических курортов относятся повышенные чистота, ионизация воздуха, солнечная радиация, сниженное парциальное давление кислорода и др. Для горноклиматических курортов особую роль играет высотность их расположения, в связи с чем их подразделяют на низкогорные (400-1000 м), среднегорные (1000-2000 м) и высокогорные (выше 2000 м).

В настоящее время накоплен значительный опыт медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов с болезнями органов дыхания, в том числе перенесших инфекционные заболевания, в условиях санаторно-курортных организаций Российской Федерации. Это прежде всего низкогорные курорты (г. Белокуриха), среднегорные курорты (г. Кисловодск, г. Теберда и др.), а также курорты, расположенные на морском побережье (г. Геленджик, г. Ялта, г. Евпатория и др.).

Климатотерапия в условиях гор показана для лечения пациентов с фиброзом легких после перенесенной пневмонии, а также с сопутствующими болезнями системы кровообращения. Показаны данные условия и для пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке. Оптимальная высота составляет от 1000 до 2000 м над уровнем моря. Вследствие небольшой экзогенной гипоксии активизируется клеточное дыхание и происходит выброс в кровь депонированных эритроцитов, улучшаются эритропоэз и миелопоэз. Кроме этого, происходит улучшение трофики тканей, восстановление эпителия в органах дыхания. Важный практический опыт санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации пациентов с болезнями органов дыхания, в том числе перенесших тяжелую пневмонию, накоплен на среднегорных курортах Кавказа и Алтая.

Климатотерапия в условиях леса способствует усилению противовоспалительного, антибактериального и противовирусного эффектов проводимого лечения. Имеются данные об эффективности лечения в санаториях Омской, Кировской, Тюменской и Новосибирской областей, обладающих уникальным микроклиматом хвойных лесов. Лесная зона наиболее подходит для астенизированных пациентов, в ранние сроки восстановления после перенесенной пневмонии. Для пациентов с нарушениями бронхиального дренажа наиболее полезно пребывание в хвойном лесу. На вегетативную регуляцию дыхания оказывает положительное действие пребывание в широколиственных лесах, где растут буки, вязы, дубы. Высокая концентрация фитонцидов наблюдается в местах произрастания можжевельников, туи, кипариса, грецкого ореха, розмарина, лавра.

Обширность территории Российской Федерации определяет разнообразие природно-климатических условий. Принятая систематизация климатических курортов учитывает ландшафтно-климатическую зону и особые условия расположения курорта - характер рельефа, наличие моря и др.

Все климатические факторы (атмосферное давление, температура, влажность, ветер, солнечная радиация и др.), определяемые высотой над уровнем моря, широтой и долготой местности, наряду с особенностями ландшафта составляют среду, действующую на человека в своей совокупности. Врач, выбирая курорт для каждого конкретного пациента, может учитывать особенности климата.

Климатические курорты Российской Федерации обладают широким спектром природных лечебных факторов, которые в сочетании с методами физиотерапии и лечебной физкультуры позволяют достичь высокой эффективности в лечебно-реабилитационном процессе, улучшения клинических исходов у пациентов с болезнями органов дыхания.

Проведение санаторно-курортного лечения и реабилитационных мероприятий имеет решающее значение для эффективного завершения процесса выздоровления и восстановления после перенесенной COVID-19.

Реабилитация в санаторно-курортных условиях позволяет обеспечить комплексный и эффективный процесс восстановительных мероприятий для пациента, а для системы здравоохранения это возможность разгрузить специализированные стационарные реабилитационные отделения и поликлинические структуры.

Изучение патогенеза патологических процессов при COVID-19, морфофункциональных, метаболических изменений показывает, что регресс вызываемых SARS-CoV-2 полиорганных поражений (фиброз и грануляционные изменения в легких, дыхательная недостаточность, обширные ишемия и микротромбо-образование, поражения миокарда, головного мозга) потребуют длительного периода для восстановления. Однако этот процесс возможно оптимизировать с помощью санаторно-курортного лечения.

К моменту поступления пациента на санаторно-курортное лечение его состояние должно быть стабилизировано. Основными задачами санаторно-курортного лечения являются проведение общеукрепляющей терапии, симптоматическое лечение, профилактика инвалидизации, улучшение качества жизни.

В процессе выздоровления у пациентов после перенесенной COVID-19 наблюдаются следующие проблемы, выраженность которых определяется в основном тяжестью течения острого периода и фоном сопутствующей патологии:

Особенно выраженные изменения наблюдаются после тяжелых форм COVID-19: респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, полиорганной недостаточности, потребовавших вспомогательной ИВЛ. К вышеперечисленным синдромам могут добавиться пролежни мягких тканей и пищевода и их последствия; стеноз гортани; нейросенсорная тугоухость; осиплость голоса; эзофагит; калькулезный холецистит и др.

Отличительной особенностью COVID-19 любой тяжести течения являются множественные микротромбообразования, что также является объектом для восстановительных мероприятий, в том числе на этапе санаторно-курортного лечения.

Настоящие масштабы изменений вследствие тромбобразо-вания еще требуют дальнейшего изучения с течением времени. Нельзя исключить, что данный патологический процесс является определяющим в развитии полиорганных поражений.

Обобщая ранее накопленный опыт восстановительного лечения болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов ЖКТ, а также имеющие убедительную доказательную базу эффективности методы лечения тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV, и обобщенный опыт работы реабилитационных служб Китая, Италии в проведении реабилитации пациентов после перенесенной COVID-19, представляется возможным определить основные направления и методы санаторно-курортного лечения, применимые для восстановления данной категории пациентов.

Основные направления и методы санаторно-курортного лечения:

Большинство методов санаторно-курортного лечения являются универсальными.

Показания для применения методов санаторно-курортного лечения пациентов, перенесших COVID-19, представлены в табл. 3-3. Алгоритм назначения процедур определяется клинической картиной.

Диетотерапия

Диетотерапия, которая назначается больным, перенесшим COVID-19, направлена на повышение иммунологической реактивности организма, быстрейшее разрешение воспалительного процесса, снижение интоксикации, улучшение течения окислительных процессов, щажение сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, функции почек, предотвращения побочного действия антибактериальных, противовоспалительных и других лекарственных препаратов.

Принципы диетотерапии

В приложении 2 представлены пищевые продукты, источники основных макро- и микронутриентов.

В зависимости от общего состояния, выраженности нарушений пищевого статуса, стадии болезни, наличия сопутствующей патологии больным назначаются рационы на базе основного варианта стандартной диеты.

В комплексной диетотерапии целесообразно также использовать СПП и БАД-источники витаминов, минеральных веществ, флавоноидов, ПНЖК семейства ω-6 и ω-3, L-карнитина, фос-фолипидов, индолов.

До 80% пациентов, перенесших COVID-19, имеют дефицит витамина D. В качестве дополнительной меры поддержки в процессе реабилитации после COVID-19 взрослым пациентам, особенно входящим в группы риска [лица пожилого возраста (60+), с ожирением, заболеваниями костей, заболеваниями печени и др.] рекомендуется дополнительно принимать витамин D в дозировке не менее 2000 МЕ/сут. Прием витамина в данной дозировке возможен при отсутствии данных о подтверждении дефицита витамина D у пациента.

Примерное семидневное меню такой диеты (основной вариант стандартной диеты) с включением СБКС и ВМК представлено в приложении 11.

Рекомендуемый состав СПП диетического лечебного питания - ВМК для пациентов, перенесших COVID-19, в период реабилитации в санаторно-курортных организациях представлен в приложении 12.

Физиотерапия и лечебная физическая культура

Двигательный режим

Режим - щадяще-тренирующий с переходом в тренирующий.

Природные лечебные факторы

Лечебная физкультура

Каждому пациенту с заболеваниями органов дыхания необходимо исследование функции внешнего дыхания для исключения ошибок в выборе упражнений и контроля эффективности лечения.

Перед началом занятий ЛФК пациент должен быть информирован, что при появлении следующих симптомов: стеснения в груди, боли в груди, затрудненного дыхания, сильного кашля, головокружения, головной боли, ухудшения зрения, сердцебиения, потливости, нарушения равновесия, он немедленно прекращает упражнения и обращается к лечащему врачу.

Задачи ЛФК:

При назначении ЛФК следует помнить, что увеличение сопротивления воздушному потоку и снижение эластической растяжимости легких приводят к увеличению работы дыхательных мышц, нарушению распределения газа и крови в легких, что, в свою очередь, обусловливает возникновение альвеолярной гипоксии, а далее ведет к артериальной гипоксемии и гиперкапнии.

В результате создается порочный круг: для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхательных мышц. Однако, чтобы длительное время выполнять эту напряженную мышечную работу, требуется повышенный приток кислорода.

Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса. Изменение мышечного тонуса происходит и в сегментарных мышцах, связанных с воздухопроводящими путями и легкими, и в достаточно отдаленных, требующих коррекции с помощью лечебной гимнастики.

При составлении индивидуальных программ лечения необходимо учитывать толерантность пациента к физической нагрузке, особенности нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения, миофасциальные изменения.

Занятия лечебной гимнастикой выполняются индивидуально или в малочисленной группе с соблюдением принципа социального дистанцирования ежедневно 1-2 раза в день под контролем инструктора ЛФК в течение 12-15 дней.

Используют любые исходные положения, статические, динамические и дренирующие дыхательные упражнения с углубленным вдохом/выдохом, с произнесением звуков, общеразвивающие упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп, которые могут выполняться с отягощением. При выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента - легкие снаряды (гантели 1-3 кг).

Рекомендуются занятия на тренажерах. Дренирующие упражнения, упражнения для конечностей и в расслаблении проводятся в соотношении 2:1:1. Продолжительность занятия - 30-40 мин, плотность - от 60-70 до 70-80%, частота сердечных сокращений - от 55 до 75% максимального возрастного пульса.

Противопоказания к ЛФК:

Статические дыхательные упражнения

При их выполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания (соотношению дыхательных фаз) и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей. Дыхание выполняется через нос, но при обструктивных нарушениях выдох может быть и через рот с сопротивлением или без него, а также с произнесением звуков.

Смешанное (или полное) дыхание проводится в и.п. стоя, сидя без опоры на спинку стула или верхом на стуле, руки вдоль туловища. Участвуют основные и вспомогательные дыхательные мышцы.

Грудное дыхание - в и.п. стоя, сидя, руки вдоль туловища, на поясе. Участвуют мышцы грудной клетки. Улучшается вентиляция в верхних и средних отделах легких.

Брюшное дыхание - в и.п. лежа на спине с согнутыми ногами, сидя с опорой о спинку стула, стоя, руки за голову. Увеличивается вентиляция в нижних и средних отделах легких.

Увеличить вентиляцию в верхних отделах легких можно при спокойном и углубленном дыхании в положении сидя с опорой рук перед собой о спинку стула, руки на поясе, на бедрах или стоя с руками на поясе.

Вентиляция в нижних отделах увеличивается, если руки поднять выше горизонтального уровня, а также лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (купол диафрагмы в этом положении двигается с максимальной амплитудой).

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. Во время выдоха слегка сдавливается грудная клетка пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшается. Пациент вынужден напрягать мышцы в той области, где оказывается давление, увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

При нижнегрудном дыхании руки инструктора ЛФК - на нижнебоковых отделах грудной клетки, давление с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее) в и.п. сидя, стоя или лежа на валике на противоположном боку.

Среднегрудное дыхание в и.п. стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора ЛФК - над средними отделами правого легкого спереди и сзади, при двустороннем - одна рука на грудине, другая сзади на середине грудной клетки.

Верхнегрудное дыхание в и.п. стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора ЛФК - в подключичной области, давление в дорсальном направлении с обеих или с одной стороны.

Заднегрудное дыхание в и.п. сидя, в «позе кучера» или лежа на спине. Руки инструктора ЛФК - на нижнесредних отделах грудной клетки, давление вентральное.

Динамические дыхательные упражнения

Выполняются с движением туловища и конечностей. При этом вдох - при отведении и разгибании конечностей и разгибании туловища, а выдох - при сгибании и приведении. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох - при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох - при его разгибании.

Статические и динамические упражнения могут выполняться с углублением или замедлением фаз дыхания. При этом максимально исключаются напряжения скелетных мышц, чтобы не вызвать рефлекторного напряжения гладкой мускулатуры бронхов.

Дренирующие упражнения

Дренирующие упражнения - это сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела. Основная цель - облегчение откашливания, для чего надо придать такое положение телу, чтобы дренируемая область была над бронхом, расположенным вертикально. Пациент углубляет дыхание и при появлении кашля меняет положение на противоположное.

Дренирование верхней доли правого легкого в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье на правом бедре, правая рука поднята вверх. Пациент, покашливая, выполняет наклоны вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Для дренажа левой верхней доли - поднята левая рука.

Дренирование средней доли - лежа на наклонной плоскости на левом боку (ножной конец поднят на 10-15 см), отклонившись кзади, предплечье правой руки сзади на кушетке. При кашле - поворот на живот.

Дренирование нижних долей - при максимальном наклоне туловища вперед, при появлении кашля - возврат в вертикальное положение. Для дренажа одной нижней доли легкого - и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым на 30-40 см ножным концом. При появлении кашля - поворот на одноименный бок.

Упражнения с произнесением звуков

Цель - нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1:1,5; 1:1,75), увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе, облегчить выделение мокроты. Согласные звуки создают вибрации голосовых связок, передающиеся на трахею, бронхи и бронхиолы.

По силе воздушной струи: наименьшая - при звуках м-м-м, р-р-р; средняя - при б, г, д, в, з; наибольшая - при п, ф. Гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в воздухоносных путях. Существует определенная последовательность произнесения: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующие звуки ж-ж-ж, р-р-р повышают эффективность дренирующих упражнений.

Критерии прекращения занятия ЛФК: 1) колебания температуры тела >37,2 °С, 2) усиление респираторных симптомов, 3) сохраняющаяся усталость и отсутствие облегчения после отдыха.

Терренкур

ЛФК может сочетаться с дозированными физическими нагрузками, в частности с терренкуром. Ходьба способствует укреплению мускулатуры, в том числе дыхательной, уменьшению субъективного компонента одышки, активации дренажа бронхиального дерева, усилению лимфо- и кровотока.

Каждому пациенту по результатам предварительно проведенного обследования и после консилиума, проведенного врачами кардиологом, пульмонологом и врачом ЛФК, подбираются индивидуальный темп занятий и протяженность маршрута. Рекомендуется назначать терренкур в умеренных темпе и интенсивности.

Стандартные маршруты терренкура:

Массаж

Массаж грудной клетки классический, сегментарный, с использованием всех приемов проводится ежедневно в течение 20-25 мин на протяжении 12-15 дней. При выраженных обструктивных изменениях легких не используется прерывистая вибрация. Рекомендуется применение методики интенсивного массажа асимметричных зон по О.Ф. Кузнецову.

Данная методика представляет собой вариант сегментарно-рефлекторного массажа. Следует отметить, что каждую зону массируют не более 5-7 мин, со спины - 8-10 мин, причем прием «рубления» или «стегания» занимает 7-10 с, а приемы растирания, разминания - 40-60 с.

Аэрозольтерапия

При аэрозольтерапии путем вдыхания в бронхолегочную систему вводятся воздушные растворы аэрозолей различных диспергированных лекарственных веществ. Фармакологическая активность лекарственного вещества в форме аэрозоля существенно выше за счет увеличения общего объема лекарственной взвеси, большей поверхности контакта препарата со слизистой и, как следствие, улучшения всасываемости препарата. Выбор препарата зависит от клинической симптоматики.

При ингаляционной терапии с помощью небулайзера используется раствор N-ацетилцистеина в дозах 100 мг/мл - 3,0 мл 3 раза в день. Основная масса лекарственного аэрозоля представлена высокодисперсными частицами, способными проникать в нижние дыхательные пути.

Общее время процедуры - 15-20 мин, ежедневно, на курс лечения не менее 10 процедур. Следует помнить, что при ингаляциях небулизированного раствора N-ацетилцистеина возможен бронхоспазм, особенно у пациентов, уже имевших бронхиальную обструкцию.

Известно, что существует риск передачи COVID-19 воздушным путем во время процедур аэрозольтерапии. Врачи-физиотерапевты должны соблюдать меры предосторожности против заражения воздушным путем. Эти процедуры должны выполняться в помещении с отрицательным давлением, если такое помещение имеется, или в отдельном помещении с закрытой дверью.

Противопоказаниями к аэрозольтерапии являются спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу.

Фотогемотерапия

ФГТ является одним из рекомендуемых немедикаментозных методов коррекции гомеостатических расстройств, сопровождающих многочисленные заболевания. Это воздействие на кровь коротковолновым спектром оптического излучения («синего» и «красного» света) и ультрафиолетовым облучением крови экстракорпоральным или внутрисосудистым способом.

Известно, что облучение синим светом в низких дозах оказывает бактерицидное действие через образование синглетного кислорода, иммуномодулирующее влияние, улучшает реологические, гемостазиологические и циркуляторные свойства крови. Облучение красным светом также эффективно как метод, повышающий синтез аденозинтрифосфата в митохондриях, улучшающий реологические показатели крови и процессы микроциркуляции в тканях.

Что касается ультрафиолетового облучения крови, то из всех его известных эффектов наиболее значимыми при реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, являются повышение абсорбции кислорода, фагоцитоза, скорости кровотока, улучшение гемореологии и циркуляции крови, периферическая дилатация, стимулирование неспецифического иммунного ответа и активация рудиментарных механизмов, запускающих адаптационные системы организма, ранее не функционирующие.

Для ФГТ синим светом и ультрафиолетового воздействия на кровь применяется аппарат со светодиодами, излучающими синий свет с длиной волны 450±10 нм и ультрафиолетовые лучи с длиной волны 365±10 нм. Волоконно-оптические насадки вводят в локтевую вену больного; мощность на конце световодов составляет 1,0-1,5 мВт. Воздействие продолжается 30 мин, процедуры проводят через день, на курс - 7 процедур.

Для ФГТ красным светом применяются аппараты лазерной терапии с длиной волны 632-638 нм. Воздействие красным светом осуществляют по той же методике, что и синим светом.

Для регуляции гемодинамики, устранения и лечения застойных явлений, активации клеточных процессов и интерстициального обмена в дополнение к указанному физическому фактору целесообразно использовать электронейростимуляцию лимфатического дренажа. Ее проводят по общей методике со стимуляцией лимфатических стволов и грудного протока (самого основного лимфатического сосуда).

Пластинчатые контактные электроды располагают следующим образом: 1-й и 2-й электроды помещают на икроножные мышцы, 3-й и 4-й располагают трансабдоминально на проекцию расширенного отдела грудного протока (цистерны) на уровне Th_XI -L_II . Силу тока постепенно увеличивают до появления у больного чувства «внутреннего биения». Длительность процедур составляет 20 мин. Процедуры назначают ежедневно, по 10-12 на курс лечения.

Противопоказания:

Низкочастотная магнитотерапия

Выбор данного физического фактора основан на магнитобио-логических эффектах и саногенетическом действии магнитного поля - улучшении местной гемодинамики, расширении сосудов, повышении уровня оксигенации и трофики тканей, содержания гепарина крови и снижении адгезии тромбоцитов (гипокоагулирующее действие), стимулировании механизмов клеточного метаболизма. Следует учитывать положительный опыт использования переменного магнитного поля при лечении лучевого пневмофиброза I-II степени.

Магнитотерапию осуществляют от аппаратов, генерирующих переменное или импульсное магнитное поле.

Индукторы аппаратов, генерирующих переменное магнитное поле, располагают контактно на переднюю и заднюю поверхности легких. Воздействие осуществляют в переменном режиме с частотой 50 Гц. Величина магнитной индукции составляет 20-30 мТл, длительность процедуры - 15-20 мин.

Процедуры проводят ежедневно в течение 10-15 дней. Основной излучатель аппаратов, генерирующих импульсное магнитное поле, размещают на кушетке таким образом, чтобы пациент мог лечь на него спиной, межлопаточное пространство должно располагаться посередине излучателя, излучатель повернут «N» стороной к телу пациента. Направление магнитного поля: основной излучатель - бегущее справа налево. Величина магнитной индукции составляет 20 мТл; частота - 100 Гц. Время воздействия - 20 мин. Процедуры проводят ежедневно в течение 10-15 дней.

Противопоказания: нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции; гипертиреоз; наличие искусственных водителей ритма; выраженная артериальная гипотензия.

СМТ-терапия

Для электростимуляции грудных мышц, активации дренажной функции, уменьшения болевого синдрома целесообразно применение импульсных токов. Два электрода размером 6x10 см располагают паравертебрально на уровне Th₄ -Th₈ и фиксируют либо эластичным бинтом, либо мешочками с песком.

Используют переменный режим, частоту модуляции 30-60 Гц, глубину модуляции 50-75%, длительность посылок тока в периоде 2-4 с. Применяют III и IV роды работы по 5 мин. Силу тока постепенно увеличивают до появления выраженных, но безболезненных ощущений вибрации (плотность тока не должна превышать 0,1 мА/см² ). На курс назначают 10-12 ежедневных процедур.

Интерференц-терапия

Пластинчатые с гидрофильными прокладками (до 0,5 см) или вакуумные электроды располагают на грудной клетке поперечно попарно так, чтобы пересечение токов происходило в зоне патологического очага. Используют частоту биений до 10 Гц. Силу тока регулируют до ощущения отчетливой вибрации. Проводят 10-12 процедур длительностью 20-30 мин.

Импульсное низкочастотное электростатическое поле или электростатический массаж

Установлено положительное влияние метода на центральную гемодинамику, улучшение бронхиальной проходимости, нормализацию вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Основные клинические эффекты: спазмолитический, противовоспалительный, противоотечный. Воздействие осуществляют с использованием электродов-аппликаторов. Частота импульсов - 80-100 Гц, интенсивность - 60%, соотношение длительности импульса и паузы 1:1 в течение 20 мин, последовательная частота - 20-30 Гц, интенсивность - 60%, соотношение импульса и паузы 1:1. Процедуры проводят ежедневно, 10 процедур на курс лечения.

Противопоказаниями к назначению метода являются тромбофлебит, наличие электрокардиостимулятора, заболевания кожи, выраженные нарушения сердечного ритма.

Электромагнитное излучение дециметроволнового диапазона

В основе эффектов ДМВ-терапии (противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммунокорригирующего) лежат первичные механизмы действия на мембранном и клеточном уровнях. Электромагнитные волны проникают достаточно глубоко, до 11-12 см, и вызывают значимое улучшение кровообращения и процессов метаболизма в бронхах и легких. Основные лечебные эффекты: бронхолитический, трофический, противовоспалительный.

Используют цилиндрический излучатель диаметром 8-13 см, который располагают с зазором 3-4 см над грудной клеткой в области очага поражения или прямоугольный излучатель, который располагают над областью проекции селезенки. Выходная мощность - 30-60 Вт. Проводят обычно 10-12 ежедневных процедур или через день длительностью 10-12 мин.

Противопоказаниями к назначению метода являются острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания, тиреотоксикоз, склонность к кровотечениям, сердечно-сосудистая недостаточность.

Вибротерапия

Метод основан на применении низкочастотных механических колебаний для улучшения дренажной функции бронхов. Для вибротерапии используются частоты до 200 Гц. При вибрационных воздействиях низкой частоты (от 20 до 200 Гц), кроме механического возбуждения рецепторов, происходит и периодическое сжатие и растяжение тканей, то есть возникает вибрационный массаж. Основные лечебные эффекты: трофический, противовоспалительный, лимфодренирующий, вазоактивный, тонизирующий.

Вибрационный массаж грудной клетки проводят с частотой 100 Гц в течение 8-14 мин по лабильной методике. Воздействию последовательно подвергают сзади - нижние отделы грудной клетки, паравертебральную, воротниковую зону и по ходу ше-стого-восьмого межреберий, спереди - нижний край реберных дуг, правую сторону грудины, область грудино-ключичного сочленения и подключичные зоны.

Противопоказаниями к вибротерапии являются острые воспалительные процессы, онкологические заболевания, варикозная болезнь, тромбофлебит, воспаление кожных покровов.

Лазерная терапия

Низкоэнергетическое лазерное воздействие способствует активации функциональных систем организма в физиологических пределах, а также коррекции их активности при функциональных расстройствах. Способность лазерного излучения стимулировать биоэнергетические и регенераторные процессы, оказывать противовоспалительное, десенсибилизирующее, им-муномодулирующее действие, активировать процессы микро-и лимфоциркуляции, регулировать гемодинамику обосновывает его применение у пациентов, перенесших пневмонии.

Воздействие инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме проводят по полям:

Также могут использоваться импульсные лазерные диоды красного спектра (длина волны - 635 нм, длительность импульса - 100-150 нс, импульсная мощность - 5 Вт для одного излучателя и до 40 Вт для матрицы из 8 лазерных диодов). На курс проводят 10 ежедневных процедур.

Основными противопоказаниями для назначения лазерной терапии являются: злокачественные новообразования, доброкачественные опухоли со склонностью к прогрессированию, заболевания крови, активный туберкулез, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность III степени, тиреотоксикоз.

Оксигенобаротерапия

При наличии в медицинском учреждении барокамеры патогенетически обосновано использование оксигенобаротера-пии - лечебного применения газовых смесей с повышенным парциальным давлением кислорода либо медицинского кислорода. Механизмы действия метода связаны с увеличением растворенного в крови кислорода, повышением кислородной емкости крови, стимуляцией антиоксидантной защиты, усилением микроциркуляции.

Основные лечебные эффекты - адаптационный, бронхо-дренирующий, регенеративный, метаболический, иммунокорригирующий. Процедуры проводятся в герметичных барокамерах, повышение атмосферного давления в которых производят со скоростью не более 3 гПа/с до 1,65 кПа. Время процедуры - 30-50 мин, на курс проводится 7-10 ежедневных процедур.

Противопоказаниями к оксигенобаротерапии являются: наличие в анамнезе эпилепсии, остаточных полостей (каверны, абсцессы и воздушные кисты) в легких, тяжелые формы гипертонической болезни, нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития и т.п.), клаустрофобия, наличие повышенной чувствительности к кислороду.

Ультразвуковая терапия

УЗтерапия основана на применении в лечебных целях механических колебаний высокой частоты от 20 до 3000 кГц (3 МГц). Для УЗ-терапии используются интенсивности, не вызывающие кавитации, - они не должны превышать 1 Вт/см² .

При УЗ-терапии в тканях происходят физико-химические изменения на фоне сменяющих друг друга положительных и отрицательных давлений, что приводит к сжатию и растяжению тканей, производя своеобразный тканевый и клеточный массаж и способствуя небольшому повышению температуры тканей.

Преимуществом данного физиотерапевтического метода является его выраженное разволокняющее действие на соединительнотканные структуры, обусловленное возникновением в подлежащих тканях переменного звукового давления. УЗ-терапия наиболее показана при возникновении спаечного процесса, пневмосклерозе.

Методика УЗ-терапии, УЗ (880 кГц) 0,2 Вт/см² по трем полям, следующая.

Также для реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, целесообразно использовать ряд методик общего действия, позволяющих значимо повысить адаптивные возможности организма, в том числе оказать иммунокорригирующее действие.

Общая магнитотерапия

Одним из отличий метода является системность воздействия. Магнитное поле, создаваемое при проведении процедур общей магнитотерапии, имеет неоднородную пространственно-временную структуру, обеспечивающую более высокий уровень биотропности по сравнению с другими типами магнитотерапевтических устройств, что способствует повышению индивидуальной чувствительности пациента к процедуре. При этом на организм оказывается слабое нетепловое действие, вызывающее изменение его функциональных возможностей, что позволяет исключить побочные эффекты и ограничить противопоказания к назначению магнитотерапии. Такое воздействие позволяет одновременно влиять на основные системы организма, различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы.

Лечебный эффект общей магнитотерапии большинство исследователей связывают с развитием ответных реакций организма на действие магнитного поля как в виде физико-химических изменений в первичных механизмах гомеостаза, так и путем развития неспецифических адаптационных реакций систем общего реагирования (иммунной, нервной, гуморальной), изменяющих реактивность организма, его резистентность, активирующих компенсаторно-приспособительные механизмы.

Целый ряд проведенных научных исследований свидетельствует об эффективности применения общей магнитотера-пии у пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы. Основные лечебные эффекты: иммуномодулирующий, противовоспалительный, репаративный, обезболивающий, седативный, трофический.

Методика: вращающееся магнитное поле при силе индукции 1,7-2,7 мТл, продолжительность одного такта - 240 мс, суммарная частота - 4,17 Гц, с перемещением поля в различных направлениях (проксимальном и дистальном) по каждому из 8 каналов. Бегущее магнитное поле модулировано постоянным током на уровне 4-го канала с силой индукции 0,3 мТл.

Противопоказаниями к назначению метода являются недостаточность кровообращения III степени, выраженная гипотония, острые воспалительные заболевания, наличие электрокардиостимулятора, повышенная кровоточивость, тиреотоксикоз.

Углекислые ванны

К методам общего действия относятся и бальнеологические процедуры. Наиболее обосновано в реабилитации пациентов с бронхолегочными заболеваниями применение углекислых ванн. Основной физиологической реакцией человеческого организма на углекислый газ является расширение всех сосудов и капилляров и одновременное повышение содержания кислорода в крови.

Основные клинические эффекты: увеличение скорости кровотока в микроциркуляторном русле, снижение повышенной агрегации тромбоцитов, повышение ударного объема и миокар-диального резерва, компенсация коронарной недостаточности.

Суховоздушные углекислые ванны: 28-32 °С, скорость - 15 л/мин. Продолжительность - 15-25 мин. Ежедневно, общее количество процедур - 12.

Противопоказаниями к назначению общих углекислых ванн являются сердечная недостаточность выше II степени; тяжелые нарушения сердечного ритма; злокачественные новообразования; аневризма аорты и камер сердца; осложнения острого инфаркта миокарда; острые воспалительные легочные и бронхолегочные заболевания; бронхоэктатическая болезнь.

Транскраниальная электротерапия

Физиотерапевтический способ улучшения качества сна и выравнивания эмоционального фона - транскраниальная электротерапия, осуществляемая по глазнично-затылочной методике, частота тока - 8-16 Гц, 20-60 мин или по лобно-сосцевидной методике, длительность импульсов - 1,2 мс, частота следования импульсов - 7,5 Гц. На курс лечения - 10-15 процедур.

При формировании комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях санаторно-курортной медицинской организации, необходимо ориентироваться на ведущие клинические синдромы и наличие сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента.

Наиболее обосновано включение в реабилитационный комплекс, помимо природных лечебных факторов, одного или двух методов локальной физиотерапии, метода общего воздействия, лечебной физкультуры и массажа. Выбор конкретного метода физиотерапии основывается на наиболее доказанных клинических эффектах того или иного физического фактора. При этом следует избегать применения нагрузочных комплексов во избежание срыва адаптации и реакций обострения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. ПСИХОТЕРАПИЯ

Психологическая коррекция и психотерапия должны быть направлены на снятие психоэмоционального напряжения, выравнивание эмоционального фона, активизацию пациентов на включение в реабилитационные мероприятия. Для этих целей могут быть использованы разнообразные методики краткосрочной психотерапии (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, арт-терапия, краткосрочная позитивная психотерапия, гипносуггестивная терапия и др.).

Следует подчеркнуть, что пациентам следует с осторожностью назначать бензодиазепиновые транквилизаторы (за счет их негативного влияния на дыхательный центр и возможное расслабление дыхательных мышц за счет миорелаксирующего эффекта).

Биологическая обратная связь

В ходе сеанса специальные приборы и компьютерные комплексы биологически обратной связи регистрируют у пациента физиологические показатели (параметры) работы определенной функциональной системы организма или органа и отображают полученную информацию в доступной форме, например в виде зрительных и слуховых сигналов обратной связи.

Приборы и компьютерные тренажеры биологической обратной связи позволяют пациенту «видеть и слышать», как функционирует его организм, и, используя специальные методические приемы, самостоятельно, волевыми усилиями, корректировать работу функциональных систем собственного организма, развивать навыки самоконтроля и саморегуляции с помощью скрытых физиологических резервов.

ЭЭГ-БОС-тренинг

Коррекция психоэмоционального состояния включает последовательную и/или попеременную работу с разными видами сигналов биологической обратной связи (БОС). Для выравнивания эмоционального состояния важное значение имеет ЭЭГ-БОС-тренинг, в результате которого пациент добивается поддержания оптимального а-ритма, тем самым, нахождения в комфортном эмоциональном состоянии.

Относительные противопоказания: грубые нарушения интеллекта, внимания, памяти; психозы и психотические состояния; реактивные состояния; соматические и эндокринные заболевания в стадии обострения; посттравматическая и алкогольная энцефалопатия; эпилепсия; выраженные депрессивные расстройства невротического регистра; тяжелые формы невротических и неврозоподобных расстройств; психопатии, расстройства личности.

Метод биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца

Другим не менее важным методом для категории пациентов, у которых имеют место функциональные нарушения дыхания, обусловленные расстройствами тревожно-депрессивного спектра, является метод биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца, который обеспечивает выработку абдоминально-релаксационного типа дыхания, синхронизацию дыхательного и сердечного ритмов, снижение средней частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Курс лечения в среднем составляет 15 сеансов по 25-30 мин каждый.

Еще одной важнейшей проблемой, требующей особого внимания в условиях распространения новой коронавирусной инфекции, является необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение вероятности и профилактику загрязнения пищевых продуктов агентом COVID-19 по ходу пищевой цепи.

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» совместно с Роспотребнадзором подготовили методические рекомендации МР 3.1/2.3-0200-20 «Рекомендации по мерам профилактики передачи новой коронавирусной инфекции (COVID-19) через пищевую продукцию», которые были утверждены главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой 10.07.2020 (приложение 13).