Хирургические методы в практике дерматолога

Скальпель — небольшой хирургический нож для рассечения тканей, состоящий из короткого лезвия различной формы и длинной рукоятки. Для операций на коже применяют следующие типы лезвий (рис. 1.2.1, а ):

Лезвия могут быть одноразовыми (их приобретают отдельно) или просто прикреплены к одноразовым пластиковым рукояткам (одноразовые скальпели). Преимущество последних в том, что они исключают риск пореза при прикреплении лезвия к металлической рукоятке или снятии с нее. Для того чтобы полностью избежать этого риска при прикреплении лезвия к рукоятке многоразового скальпеля или при его снятии, используют иглодержатель. Хотя одноразовые скальпели удобны, они не такие острые, как одноразовые лезвия, прикрепленные к многоразовой металлической рукоятке. Кроме того, большинство металлических рукояток скальпеля оснащено промаркированной линейкой для измерения размеров хирургического разреза (рис. 1.2.1, б ).

Во время оперативного вмешательства на коже скальпель удерживают, как «писчее перо», перпендикулярно к коже [рис. 1.2.1, в (1)]. Такая манера удержания скальпеля отличается от принятой в традиционной хирургии [рис. 1.2.1, в (2 и 3)].

Для того чтобы осуществить разрез, кожу слегка растягивают указательным и большим пальцами незанятой руки, после чего на выбранный участок кожи устанавливают лезвие и, слегка надавливая на него, производят разрез всей режущей поверхностью лезвия скальпеля, а не его кончиком. Скальпелем принято выполнять разрез в одно движение, не допуская повторных неточных разрезов.

Бритвенные лезвия широко используют в дерматологической практике, в частности для взятия биопсии, за рубежом в этих же целях применяют лезвия DermaBlade, однако не менее эффективны и другие бритвенные лезвия, такие как «Нева», «Спутник», «Рапира», Gillette и др. Хотя эти лезвия упакованы не в стерильные пачки, вынув одно из них и обработав антисептиком, его можно сразу же использовать для бритвенной биопсии, не помещая предварительно в автоклав. Непосредственно перед применением такие лезвия лучше сломать пополам, не вынимая из бумажной упаковки, чтобы не порезать пальцы.

Хирургические ножницы устроены достаточно просто: 2 лезвия, переходящие в бранши с кольцами на концах, и винт, их соединяющий. Концы лезвий могут быть острыми или затупленными, а сами лезвия — изогнутыми по плоскости и под углом к оси. На рис. 1.2.2 показаны различные типы ножниц, используемых при вмешательствах на коже. Уникальность ножниц в хирургии заключается в том, что их используют как для острого (резание) (рис. 1.2.2, а ), так и для тупого (расслоение, диссекция) разъединения тканей (рис. 1.2.2, б ).

Хирургические ножницы удерживают в руке следующим образом: в кольца браншей вводят дистальные фаланги I и IV пальцев. Третий (III) палец устанавливают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания ей большей устойчивости. Второй (II) палец находится в зоне оси (замка) ножниц, обеспечивая направленное введение инструмента. Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение (рис. 1.2.2, в ).

При эксцизии или отсечении основания биоптата от подлежащей ткани во время панч-биопсии используют глазные ножницы с острыми прямыми или изогнутыми лезвиями. Преимущество изогнутых ножниц состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани, к тому же ими легче отрезать биоптат во время панч-биопсии. Длина ножниц может варьировать от 7 до 12 см.

Кроме того, следует также упомянуть очень острые миниатюрные глазные ножницы с узкими лезвиями, с помощью которых можно удалять и срезать швы. Их нужно хранить отдельно от других ножниц, чтобы они не затупились. Глазные ножницы также эффективны для тупой диссекции.

Для тонкой резки могут потребоваться глазные ножницы с очень острыми, маленькими и узкими лезвиями. Они неоценимы при панч-биопсии ногтевой матрицы, отличающейся рыхлой тканью, которую легко разрушить, если применять ножницы большего размера. Лучше приобретать ножницы известных производителей, так как правильно используемые и хранящиеся соответствующим образом инструменты, как правило, служат долго.

Перфораторы (панчи, пробойники) одно- и многоразовые состоят из рукоятки и рабочей части в виде очень острого круглого стального ножа. Диаметр ножа может варьировать от 2 до 10 мм, но наиболее востребованы панчи с диаметром ножа от 3 до 6 мм (рис. 1.2.3, а ). Одноразовые панчи простерилизованы и не требуют дополнительной обработки, а многоразовые необходимо очищать, стерилизовать между процедурами и периодически затачивать. На практике чаще всего используют одноразовые перфораторы только потому, что они всегда острые и удобные.

Интерес представляет новая разновидность перфораторов — VisiPunch (рис. 1.2.3, б ), которые позволяют не только проследить за тем, чтобы все высыпание находилось в пределах его рабочей части, но и увидеть глубину ее проникновения и принять решение об остановке продвижения ножа в глубокие слои ткани. Более подробную информацию об этом хирургическом инструменте см. в разделе 1.9 «Биопсия».

Кюретка — хирургический инструмент, состоящий из рукоятки и рабочей части в виде металлической петли диаметром от 2 до 7,5 мм, одна сторона которой затуплена, а другая острая. Такое устройство кюретки во время процедуры помогает не только дифференцировать нормальную ткань от опухолевой, так как последняя отличается рыхлой мягкой консистенцией, но и легко выскабливать. Все это позволило широко применять кюретки для лечения немеланомного рака кожи [базально-клеточного рака (БКР) и плоскоклеточного рака (ПКР)] [4].

Кроме того, доступны много- и одноразовые кюретки. Размер и форма петли частично зависят от личных предпочтений врача. Большой петлей кюретки можно удалить относительно крупные высыпания с меньшим количеством скоблящих движений. Кюретка с маленькой петлей предназначена для прецизионного кюретажа, ее используют для удаления маленьких высыпаний и выскабливания мелких очагов опухолевых клеток, которые невозможно устранить петлей большого диаметра. Желательно, чтобы в вашем распоряжении было несколько кюреток с различным диаметром петли, по крайней мере, 3, 5 и 7 мм (рис. 1.2.3, в ) [6].

Для подрыва (отсепаровки) краев раны желательно использовать глазные ножницы с затупленными концами (рис. 1.2.2, б ). Они меньше травмируют ткани и в процессе тупой диссекции не разрезают, как это могло бы случиться при применении скальпеля, а раздвигают сосуды и нервы. Другие варианты включают ножницы для тенотомии, маникюрные и специальные инструменты для подрыва.

Большой выбор пинцетов и крючков позволяет осуществлять множество процедур на коже, включая инцизию, эксцизию, подрезание и наложение швов. Цель фиксации тканей — обеспечить максимальную стабильность краев раны во время процедуры и минимизировать их травмирующий потенциал.

Хирургический пинцет представляет собой инструмент с двумя пластинчатыми пружинящими пластинками (браншами), расходящимися под углом. Пинцеты предназначены для фиксации и удерживания тканей, различных материалов и предметов. При дерматохирургических манипуляциях в основном применяют 2 типа пинцетов — хирургические и анатомические. Бранши анатомического пинцета имеют на рабочей стороне неглубокие поперечные насечки, позволяющие мягко удерживать ткани, не травмируя их, но такое удержание непрочно (рис. 1.2.4, а ). В хирургическом пинцете для прочного захвата ткани на конце одной бранши имеются 2 зубца, а на другой — 1, совмещающийся при смыкании браншей с впадиной между зубцами первой бранши (рис. 1.2.4, б ). Благодаря острым зубчикам хирургический пинцет надежнее удерживает ткани, однако при этом возможна травматизация.

Во время процедуры пинцет удерживают, как «писчее перо», в средней части пластинок, где имеются площадки с рифлением (рис. 1.2.4, в ), при этом безымянный палец и мизинец должны на что-нибудь опираться. В противном случае легко оборвать то, что нужно удерживать в течение продолжительного времени. Только при такой фиксации пинцета возможны точные манипуляции, в ином положении пинцета делать это будет уже сложно (рис. 1.2.4, г ).

Кожные крючки одно- и двузубые предназначены для отведения и удержания краев раны на непродолжительное время, например при подрыве или размещении погружных швов. С помощью крючка можно оттянуть края раны, выявить участок кровотечения и остановить последнее. Чаще всего при дерматохирургической процедуре используют однозубые крючки, а при операциях на ногтевой пластинке — двузубые.

Гемостатические зажимы , предназначенные для пережатия кровоточащих сосудов, могут быть прямыми или изогнутыми (рис. 1.2.5, а, б ), а их размеры варьируют от 7 до 12 см. В дерматохирургической практике в основном используют гемостатические зажимы маленького размера, названные «москитами». Зажимы изогнутой формы применяют не только для остановки кровотечения, но и для разрушения полостей, образовавшихся после вскрытия абсцесса, а также для тупой диссекции вокруг кисты. Прямые и более массивные зажимы могут быть эффективны для частичного и полного удаления ногтевых пластинок на пальцах стоп.

Иглодержатель представляет собой зажим, предназначенный для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов. При вмешательстве на коже желательно использовать иглодержатель с относительно короткими (10–12 см) браншами с гладкими, а не зазубренными захватывающими губками инструмента, позволяющими легко совершать манипуляции с иглой. Более массивные и тяжелые иглодержатели могут быть полезны при ушивании прочной и утолщенной кожи (например, на спине), а миниатюрные — для тонкой работы на лице и других деликатных участках [7].

Положение иглодержателя в руке может быть различным, что зависит от типа накладываемого шва. При стандартном положении в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев, а место перекрещивания браншей фиксируют кончиком указательного пальца (рис. 1.2.6, а ). При ладонном положении бранши инструмента находятся соответственно в ладони (рис. 1.2.6, б ). Иглу захватывают губками иглодержателя на расстоянии 2–3 мм от его кончика так, чтобы 2/3 длины иглы от острия были свободны и находились слева от иглодержателя (для правшей). Игла в губках инструмента должна располагаться перпендикулярно, за исключением некоторых случаев, когда ее захватывают под другим углом.

Прокалывая ткани иглой, иглодержатель последовательно переводят из пронации в положение супинации, а при выведении иглы из тканей его поворачивают рукой в положение пронации (рис. 1.2.7). Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани (чтобы легче было запомнить, есть простой мнемонический прием: наливая воду в ладонь, осуществляем супинацию, а проливая ее из ладони — пронацию).

Хирургические иглы могут быть одно- и многоразовыми; изогнутыми и прямыми; режущими и колющими; с открытым или закрытым ушком и иглы без ушка, непосредственно переходящие в нить [3, 5]. Подробнее о типах игл, их характеристиках и назначении смотрите в разделе 1.7.1.

Советы и рекомендации

Список литературы

Кровеносные сосуды

Поверхностная височная артерия начинается в ткани околоушной железы за шейкой нижней челюсти, проходит вверх, где разделяется на 2 относительно поверхностно лежащие ветви — лобную и теменную (рис. 1.3.3). Височная артерия наиболее уязвима в области пересечения виска. Она очень мала (диаметр — 1,5–2 мм) и при повреждении спазмируется. Тем не менее для остановки кровотечения из височной артерии или ее ветвей их перевязывают, а не подвергают электрокоагуляции.

Лицевая артерия пальпируется примерно посередине линии нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Эта же точка — ориентир для обнаружения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Несмотря на то что лицевая артерия в этой точке расположена довольно глубоко, все же следует соблюдать осторожность, в частности, при работе с худыми пациентами или во время удаления глубокой опухоли.

При удалении новообразования наиболее потенциально опасны для повреждения лицевой артерии, особенно ее концевой ветви (угловой артерии), зона носогубной складки и медиальный угол глазной щели (рис. 1.3.3) [9]. К уязвимым сосудам головы относят также губную артерию, которая проходит по внутренней (слизистой) поверхности губы примерно в 5 мм от границы красной каймы губы.

Кроме вышеперечисленных артерий, к потенциально уязвимым сосудам на лице и шее относят некоторые вены и лимфатические сосуды. Так, наружная яремная вена, дренирующая бóльшую часть крови от лица и головы, начинается в области околоушной железы, проходит назад и вниз под и по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пересекая. На этом участке вену можно случайно повредить, особенно у худых пациентов, даже при выполнении относительно поверхностного разреза на шее (рис. 1.3.4) [5].

Эмиссарные вены представлены венозными анастомозами между венозными синусами твердой мозговой оболочки и наружными венами головы. Они проходят через подапоневротическое пространство и соединяются не только с поверхностными височными венами (эмиссарными теменными), но и лба (лобной эмиссарной). Эмиссарные вены можно случайно повредить при выполнении подрыва в подапоневротическом пространстве на этих участках [7].

Повреждение лимфатических сосудов в ходе инцизии в инфраорбитальной области может привести к временной, но неизбежной лимфедеме нижнего века. Иногда после иссечения новообразования в области нижней конечности или в подмышечной впадине может развиться послеоперационный лимфостаз.

Что касается других жизненно важных сосудов, то, к счастью, практически все магистральные сосуды в области шеи защищены мышцами, расположенными сверху, и обычно не создают проблем при оперативных вмешательствах на коже.

Нервы

Тройничный нерв — V пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) — обеспечивает сенсорные и двигательные функции на лице. Этот длинный парный нерв начинается прямо от мозжечка, пронизывает важные зоны мозга, веки, глазные яблоки, виски и заканчивается в области лица. Название « тройничный» связано с тем, что у этого нерва 3 ветви: V1 — глазничная (верхняя) , V2 — верхнечелюстная (средняя) и V3 — нижнечелюстная (нижняя) (рис. 1.3.5). Верхнечелюстной и зрительный нервы — сенсорные, а нижнечелюстной выполняет и двигательную, и сенсорную функции. Сенсорная функция тройничного нерва обеспечивает возможность чувствовать свое лицо, а двигательная — сокращает мышцы лица (жевательные и др.).

Следует отметить, что наружные отверстия всех трех ветвей тройничного нерва находятся на одной вертикальной линии, расположенной примерно в 2,5 см от средней линии лица. Эти отверстия хорошо пальпируются, и при необходимости их используют при регионарной анестезии нерва (рис. 1.3.6).

Лицевой нерв — VII пара ЧМН — иннервирует мимические мышцы лица. Нерв выходит из основания черепа через шилососцевидное отверстие и проходит в глубокую долю околоушной железы. В пределах околоушной железы находятся 5 основных ветвей лицевого нерва (височная, скуловая, щечная, краевая нижнечелюстная и шейная). Затем эти ветви расходятся веерообразно от места их образования, поэтому разрезы в боковых областях лица следует выполнять радиально — от основания мочки уха (как от центра).

При повреждении ветвей лицевого нерва в результате неправильно выполненного разреза может пострадать мимика пациента. В зависимости от степени повреждения конкретной ветви на стороне повреждения может опуститься угол рта, сузиться глазная щель или обвиснуть, как парус, щека (рис 1.3.7). Наиболее опасная зона, где можно легко повредить ветви лицевого нерва во время операции на лице, особенно при подрыве, располагается в незащищенной области на выходе ветвей из околоушной железы (рис. 1.3.8) [4].

Височные (лобные) ветви лицевого нерва иннервируют лобную и глазную мышцы, а также контролируют подъем брови кверху. Эти ветви чаще всего травмируют при операции на лице [1]. Височные ветви наиболее уязвимы на участке от выхода из околоушной железы до ее входа в лобное брюшко надчерепной мышцы (см. рис. 1.3.7, 1.3.8). Они проходят очень поверхностно, находясь внутри или в верхней части поверхностной фасции. Для того чтобы иметь представление о местоположении этих ветвей, нужно прочертить 2 воображаемые линии: одну — от козелка ушной раковины до брови, другую — от козелка до верхних морщин в области лба (рис. 1.3.9). Область между этими линиями и будет тем местом, где височные ветви лицевого нерва располагаются наиболее поверхностно. Повредить их можно случайно при иссечении крупной опухоли на виске, на участках, расположенных латеральнее к лобной мышце, а также на пересечении нервом скуловой дуги [6].

Результатом повреждения могут быть прекращение иннервации лобной мышцы и как следствие — неспособность пациента наморщить лоб и поднять верхнее веко [8]. Учитывая поверхностное расположение височных ветвей, а также тонкий подкожно-жировой слой в височной и скуловой областях, любые дерматохирургические манипуляции в этих зонах необходимо выполнять с особой осторожностью. Прежде всего это касается подрыва краев раны: при необходимости его можно осуществлять только в верхних отделах подкожного слоя [10]. При выборе глубины подрыва ориентиром может служить височная артерия, расположенная более поверхностно, чем височный нерв.

Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва также иннервирует мышцы подбородка и нижней губы и наиболее уязвима. Эта ветвь лицевого нерва нередко проходит поверхностно, особенно у пожилых пациентов, и чаще всего повреждается в том месте, где пересекает нижнюю челюсть. Здесь же ветвь располагается в подкожном слое в непосредственной близости от лицевых артерии и вены (см. рис. 1.3.7, 1.3.8). Обычно этот нерв располагается примерно на 1–2 см ниже уровня нижней челюсти, но у людей с дряблыми, атрофически измененными покровными тканями (как, например, у стариков) он может опуститься на 3–4 см ниже этого уровня [3]. Случайное пересечение скальпелем краевой ветви лицевого нерва может закончиться потерей двигательной иннервации мышц, опускающих угол рта и нижнюю губу [15]. Это, в свою очередь, приведет к серьезным последствиям в виде асимметрии лица, деформации рта, особенно когда он открыт, несмыкания губ и проблем с приемом пищи [2]. Повреждение этой ветви лицевого нерва может произойти во время липосакции в области нижней челюсти, а в дерматохирургической практике — при эксцизии новообразования на шее.

Скуловая и щечная ветви лицевого нерва расположены более глубоко и повреждаются реже.

Скуловая ветвь наиболее уязвима в том месте, где она пересекает скуловую кость после выхода из околоушной железы, а также перед входом в круговую мышцу глаза. Рассечение скуловой ветви лицевого нерва может привести к неспособности закрыть веко и эктропиону [12].

Щечная ветвь наиболее уязвима у поверхности жевательной мышцы в средней части щеки после выхода из околоушной железы параллельно с околоушным протоком. Эта ветвь у большинства людей располагается сверху фасции жевательной мышцы, покрытой толстым слоем жировой ткани. По данной причине повреждение щечной ветви во время дерматохирургического вмешательства наблюдают довольно редко. В том случае, когда нерв оказался все же травмированным, это может закончиться заметной асимметрией лица и затруднением смыкания губ и приема пищи.

Шейная ветвь лицевого нерва выходит из нижнего полюса околоушной железы и иннервирует подкожную мышцу шеи, толщина которой у пожилых людей нередко исключительно мала (буквально с бумажный лист), и потому она может быть легко повреждена. Шейная ветвь особенно уязвима на участке, расположенном примерно на ½ ее пути вдоль кивательной мышцы и на 6,5 см ниже наружного слухового прохода, при этом опасная зона имеет вид окружности радиусом 3,5 см вокруг этой точки (см. рис. 1.3.8).

Наружная ветвь добавочного (XI) нерва лежит позади шиловидного отростка височной кости и начинающихся от него мышц, проходит позади заднего брюшка двубрюшной мышцы и направляется к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Одна часть волокон наружной ветви иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а другая — передний край трапециевидной мышцы (рис. 1.3.10). Наружную ветвь можно случайно повредить во время оперативного вмешательства в заднем треугольнике шеи, включая радикальное иссечение опухоли, лимфатического узла или обширной кисты на шее [12]. Такое повреждение может закончиться параличом трапециевидной мышцы с последующим формированием крыловидной лопатки и опущением плеча [11].

Рассечение сенсорных нервов может привести к утрате чувствительности денервированной области. Однако спустя 1–1,5 года чувствительность может частично восстановиться. Иногда на месте повреждения нерва развивается болезненная травматическая неврома. Перманентная утрата чувствительности в прооперированной области должна быть включена в информированное согласие, подписанное до операции. Кроме того, при его получении необходимо обсудить с пациентом некоторые детали операции и возможные косметические результаты, в том числе неудовлетворительные, а также меры по их профилактике.

* * *

Таким образом, прежде чем приступить к дерматологическим или косметическим процедурам, связанным с инвазивным воздействием на кожу, необходимо знать все анатомические особенности области, в которой будет проведено вмешательство. Особое внимание нужно уделять потенциально уязвимым зонам, где случайное повреждение сосудов и нервов может привести к тяжелым последствиям.

Список литературы

Местная анестезия — искусственно вызванная потеря чувствительности на ограниченном участке тела вследствие блокады периферической нервной системы на различных уровнях без потери сознания. При этом сначала исчезают чувство боли, затем температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также ощущение давления. Местная анестезия не только позволяет безболезненно выполнять различные лечебные и диагностические манипуляции, но и предоставляет возможность общения с пациентом при их проведении. Более того, по завершении процедуры пациент может сразу же покинуть кабинет врача. Благодаря этим преимуществам, а также относительно редко возникающим осложнениям местная анестезия — наиболее распространенный вид обезболивания, применяемый в амбулаторной практике. Различают аппликационную (наружную), инфильтрационную и регионарную (проводниковую) местную анестезию.

Противопоказания к местной анестезии включают истинную аллергию на анестезирующий препарат, высокое нестабильное артериальное давление, тяжелую печеночную (для амидных анестетиков) и почечную (для анестетиков группы сложных эфиров) недостаточность, воспалительные и рубцовые изменения в тканях, препятствующие распределению в них раствора анестетика, а также повышенную нервно-психическую возбудимость и/или нарушение психики больного [15].

Качественные местные анестетики оказывают быстрое и продолжительное действие, достаточное для комфортного проведения процедуры. К тому же их токсические и аллергенные свойства минимальны. Перечисленным критериям соответствует бóльшая часть амидных локальных анестетиков, среди которых особенно популярны лидокаин, бупивакаин, мепивакаин и прилокаин — прежде всего из-за небольших доз, обеспечивающих длительную анестезию [11]. В ситуации, когда введенной дозы оказалось недостаточно для адекватного обезболивания, спустя 30 мин после первоначальной инъекции анестетик вводят повторно (в объеме не более 25% от первоначального), но так, чтобы суммарная доза не превышала предельно допустимой.

Очень часто местный анестетик комбинируют с сосудосуживающим препаратом, например с адреналином, который способствует уменьшению кровотечения во время операции, удержанию анестезирующего вещества в области введения, тем самым уменьшая его системную абсорбцию и токсичность, а также увеличивая продолжительность обезболивающего эффекта. По данным литературы, добавление адреналина увеличивает безопасность введения лидокаина в 3,5 раза, что теоретически позволяет использовать значительно большее количество лидокаина [6]. Кроме того, добавление адреналина, по сути, свело на нет потребность в наложении жгута.

Основной недостаток сосудосуживающих препаратов заключается в том, что при попадании в терминальные артерии они могут вызвать интенсивный сосудистый спазм. В том случае, если коллатеральное кровообращение будет недостаточным, в области кровоснабжения пораженной артерии разовьется ишемия с катастрофическими последствиями. По этой причине адреналин не рекомендуют применять для анестезии пальцев, полового члена, носа и ушей. Еще важнее избегать его применения при диабете, болезнях периферических артерий и сердечно-сосудистой системы, глаукоме и беременности.

Аллергические реакции, обусловленные введением локальных амидных анестетиков, наблюдают очень редко. Гораздо чаще побочные реакции возникают при их передозировке и клинически проявляются в виде парестезии, повышенной чувствительности к свету и заплетающейся речи [15]. В более тяжелых случаях возможны сердечно-сосудистый криз и остановка дыхания. Перечисленное — повод к тому, чтобы строго придерживаться рекомендуемых доз анестетика (табл. 1.4.1).

*Максимальная разовая доза для взрослого человека с массой тела 70 кг.

Аппликационная (наружная) анестезия — разновидность местной анестезии, заключающаяся в наружном нанесении обезболивающего вещества на кожу или слизистую оболочку. Этот метод широко применяют при многих малых оперативных вмешательствах на коже, например при удалении контагиозного моллюска, папиллом, плоских бородавок, себорейной и актинической кератомы и др. Наружные анестетики также хорошо зарекомендовали себя у пациентов, особенно у детей, панически боящихся уколов иглой. После их применения укол иглы становится менее болезненным, но как только анестетиком начинают инфильтрировать кожу, интенсивность боли становится прежней.

Среди наружных анестетиков наиболее популярен крем «Эмла», представляющий собой эмульсию типа «масла в воде», содержащую 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина [13]. Крем наносят толстым слоем на предварительно очищенную спиртовыми салфетками кожу и только под окклюзионную пленку (тегадерм или тонкую целлофановую пленку) на 60–90 мин. По истечении этого времени остатки крема вытирают салфеткой и приступают к процедуре. Следует иметь в виду, что глубина анестезии даже при длительной экспозиции крема «Эмла» достигает не более 2 мм [19]. Препарат противопоказан при наличии у пациента аллергической реакции на любой из его компонентов.

В состав другого известного наружного анестетика, «Анестопа», кроме лидокаина, входят тетракаин и бензокаин. В отличие от крема «Эмла», этот препарат наносят всего за 15–20 мин до процедуры, к тому же он не требует окклюзии, быстрее проникает в кожу и обеспечивает продолжительный обезболивающий эффект (до 2 ч).

Следует помнить, что любой наружный анестетик обладает кардио- и нейротоксичностью, особенно при длительном применении на большой по площади поверхности. Об этом следует предупредить пациента.

Инфильтрационная анестезия — пропитывание (инфильтрация) тканей обезболивающим раствором с помощью инъекций. В этом случае анестетик действует на нервные окончания, непосредственно иннервирующие нужный участок. Достоинства инфильтрационной анестезии — полное и длительное обезболивание кожи в пределах границ распределения анестетика, низкая стоимость препаратов, незначительное изменение рельефа обезболиваемого участка, а негативные стороны метода — болезненность инъекции, необходимость соблюдения регламента асептики и опасность развития анафилактоидной реакции у сенсибилизированных пациентов [17]. При вмешательствах на коже инфильтрационную анестезию осуществляют внутрикожно и/или подкожно.

Внутрикожная инъекция предусматривает введение анестетика в поверхностный слой дермы. Преимущество такого способа — быстрое достижение обезболивающего эффекта. Кроме того, при внутрикожном введении анестетика в сочетании с адреналином можно легко отличить обезболенные участки операционного поля от еще не обезболенных, поскольку сосудосуживающее действие адреналина приводит к побледнению кожи на обработанном участке. Основной недостаток внутрикожной инъекции — болезненность при введении анестезирующего раствора, связанная с недостаточной растяжимостью верхнего слоя дермы.

Подкожную инъекцию выполняют глубоко в дерму и подкожно-жировой слой. Преимущество этого способа — меньшая болезненность, поскольку глубокие слои кожи более эластичны, что позволяет ввести в глубокие слои бóльший объем анестезирующего раствора, а недостатки — отсроченный эффект анестезии и необходимость применения иглы бóльшего калибра, поскольку прокол такой иглой вызывает сильную боль.

Гидродиссекция — еще один способ инфильтрационной анестезии, заключающийся в инъецировании в кожу большого объема изотонического раствора натрия хлорида или предварительно разбавленного раствора анестетика (рис. 1.4.1). Подобная «накачка» раствором создает своеобразную «подушку безопасности» между новообразованием и подлежащими жизненно важными структурами (сосудами и нервами), что существенно облегчает их удаление и снижает риск повреждения этих структур [18]. Примеры участков, на которых целесообразна гидродиссекция, — теменная и височная области, особенно зоны с поверхностно расположенными артериями и нервами, а также тыльная поверхность кисти с близко прилегающими сухожилиями.

Техника проведения инфильтрационной анестезии. Сначала маркером очерчивают планируемое операционное поле, что позволит не пропустить новообразование, которое может быть скрыто отечностью, развившейся в ответ на инъекцию.

В зависимости от размера, типа и локализации новообразования выбирают способ введения анестетика — последовательно (по краям элемента) или веером (из 1–2 точек рядом с элементом).

Введение анестетика по периметру операционного поля показано, когда его прямое проникновение в эту область нежелательно (в частности, чтобы избежать деформации ткани или при работе с воспаленными либо инфицированными тканями, где кислая среда не позволит анестетику полноценно выполнить обезболивание). Другой пример — обезболивание участка кожи с расположенной на нем кистой. В такой ситуации возможна вероятность случайного введения анестетика непосредственно в кисту, что может вызвать ее разрыв, попадание ее содержимого в окружающие ткани и последующую сильную воспалительную реакцию.

Инъецирование обезболивающего раствора по периметру операционного поля позволяет не только создать вокруг него сплошной барьер анестезии, но и уменьшить до минимума общий объем препарата, что особенно актуально при выполнении процедур на обширных по площади участках кожи, где потребовались бы большие объемы анестетика, что чревато развитием серьезных побочных эффектов.

При данном способе введения местного анестетика раствор инъецируют только по периметру операционного поля, а не в само поле, причем каждый раз через уже обезболенный участок (рис. 1.4.2, а ). Такой подход устраняет даже теоретический риск распространения злокачественных клеток по следовому каналу иглы шприца. Кроме того, гистологу будет проще исследовать иссеченную ткань благодаря отсутствию в ней отека, вызванного введенным раствором.

Веерообразное введение анестезирующего раствора отличается тем, что после инъецирования нужного количества препарата иглу не извлекают, а поворачивают под кожей под небольшим углом и введение повторяют (рис. 1.4.2, б ). Такие движения (3–4) как раз и образуют своеобразный веер. Прокол кожи иглой можно осуществить как с одной (если элемент мелкий), так и с противоположных сторон (если элемент относительно крупный), отступив примерно 5 мм от границ элемента.

При планировании биопсии бритвой или перфоратором раствор анестетика, кроме обезболивания, должен приподнять высыпание над окружающей кожей, чтобы его было проще срезать лезвием или ввести в него перфоратор. В связи с этим обезболивающий раствор инъецируют сначала глубоко в дерму, а затем, не вынимая иглы, перенаправляют ее в поверхностные слои кожи и продолжают вводить раствор до того момента, пока высыпание не приподнимется над поверхностью кожи (рис. 1.4.2, в ).

После окончания введения анестетика следует немного подождать, пока он не подействует, иначе процедура будет очень болезненной. Для того чтобы понять, подействовал ли анестетик, коснитесь металлическим инструментом уже обезболенного и еще не обезболенного участков и спросите пациента, чувствует ли он разницу. Если разница неощутима, анестетик следует ввести дополнительно.

Регионарная (проводниковая) анестезия — последний из вышеперечисленных видов местной анестезии. Ее применяют для устранения болевой чувствительности конкретного участка тела пациента направленным введением раствора анестезирующего вещества. Из многих разновидностей регионарной анестезии (эпидуральная, внутрисосудистая, спинномозговая и др.) в дерматологической и косметологической практике наиболее широко используют проводниковую анестезию, заключающуюся в обратимой блокаде передачи нервного импульса по крупному нерву введением местного анестетика в параневральное пространство.

Проводниковую анестезию (блокаду нервов) применяют чаще всего на лице и пальцах кисти или стопы, а в других областях, таких как верхние и нижние конечности, — реже. Использование небольшого объема раствора анестетика при выполнении регионарной анестезии имеет ряд преимуществ, позволяя:

Из недостатков регионарной анестезии следует отметить:

Последний пункт особенно важен, так как повреждение нерва может закончиться дизестезией и парезом, а травма сосуда — образованием экхимоза и гематомы. В связи с этим при ощущении острой боли в области иннервации нерва во время инъекции иглу немедленно вынимают, после чего анестетик вводят в другое место.

Для проводниковой анестезии применяют раствор лидокаина и/или любого другого амидного анестетика длительного действия Поскольку вводят небольшой объем анестезирующего препарата, для усиления его диффузии в ткань нерва используют относительно высокую его концентрацию, например 2% раствор лидокаина. По мере достижения обезболивающего эффекта в операционное поле можно дополнительно ввести раствор лидокаина с адреналином. Такая комбинация замедлит абсорбцию лидокаина из операционного поля (и тем самым увеличит продолжительность анестезии), снизит до минимума объем анестетика и, наконец, обеспечит надежный гемостаз. Однако адреналин при блокаде пальцевых нервов лучше не применять, учитывая потенциальный риск развития ишемии после его использования, хотя некоторые авторы предполагают, что этот риск чисто теоретический и при правильном применении препарата практически исключен [6].

Общие принципы проведения регионарной анестезии. Анестезирующий раствор набирают в шприц с надетой иглой длиной 2,5 см калибра 27 или 30. После этого определяют нужное выводное отверстие регионального нерва. Анестезирующий раствор инъецируют не в само отверстие и тем более не в нерв, а на его выходе из отверстия — в параневральное пространство. Вводят медленно и осторожно в подкожной плоскости, как можно ближе к нерву, веерным способом — так, чтобы анестетик сначала инфильтрировал окружающие ткани и лишь затем диффундировал в нерв. Непосредственного касания нерва иглой следует избегать. В том случае, когда при введении иглы возникла острая боль, иглу сразу же отводят в обратном направлении (на себя), но не более чем на 2 мм.

Нередко блокируемые нервы проходят рядом с кровеносными сосудами, которые также нельзя травмировать иглой. Для того чтобы вовремя заметить повреждение сосуда, выполняют аспирационную пробу, периодически оттягивая поршень на себя и следя за тем, чтобы в шприце не появилась кровь. Следует учитывать, что при выполнении блокады происходит непрямое воздействие анестетика на нерв, что обусловливает не моментальный, как при инфильтрационной анестезии, а отсроченный обезболивающий эффект. Все это свидетельствует о том, что любое оперативное вмешательство следует начинать не ранее чем через 5–10 мин после окончания процедуры, а продолжительность обезболивающего эффекта зависит от выбранного анестетика.

Блокада нервов на лице. Сенсорная иннервация лица осуществляется в основном V парой черепно-мозговых нервов (тройничным нервом) и шейным сплетением (табл. 1.4.2) [7]. Тройничный нерв состоит из трех основных ветвей (глазничная, верхне- и нижнечелюстная), обеспечивающих чувствительность тканей лица, свода черепа, тканей и слизистых оболочек носа, рта, зубов, а также некоторых зон твердой мозговой оболочки. Двигательная часть тройничного нерва иннервирует жевательные и некоторые другие мышцы. Шейное сплетение представляет собой сеть, сформированную из передних ответвлений четырех верхних шейных нервов, которая иннервирует углы нижней челюсти, подчелюстную область и шею.

Определить локализацию ветвей тройничного нерва и точек их блокады помогают ориентиры на лице, указанные на рис. 1.4.3, а, б, в .

Надглазничный и надблоковые нервы — ветви лобного нерва, отходящего от глазничного (V1) нерва. Эти ветви иннервируют ипсилатерально (ipse — сам, lateris — сторона, ipsilateralis — расположенный на той же стороне) лоб и лобную часть до макушки. Надглазничный нерв выходит из надглазничного отверстия, расположенного на верхнем крае глазницы на среднезрачковой линии. Надблоковый нерв проходит вдоль верхнего медиального угла глазницы приблизительно на 1,5 см медиальнее надглазничного отверстия (см. раздел 1.3).

Для блокады обоих нервов достаточно 1–2 мл анестетика, введенного из точки, расположенной немного латеральнее надглазничного отверстия на вертикальной зрачковой линии, в направлении средней линии лица.

Наружный носовой нерв (наружные носовые ветви) представляет собой одну из конечных ветвей переднего решетчатого нерва. Он выходит из отверстия между нижним краем носовой кости и верхним боковым хрящом носа.

Кожу спинки, кончика и перегородки носа можно обезболить, вводя анестетик с двух сторон в участок возле средней линии лица (воображаемая линия, проходящая через середину лба, носа и подбородка), но лишь после того, как будет определен стык между подвижным латеральным хрящом и твердой носовой костью.

Подглазничный нерв — крупнейшая ветвь верхнечелюстного нерва (V2) — выходит из подглазничного отверстия и разветвляется на конечные ветви, иннервирующие ипсилатерально нижнее веко, боковую сторону и крыло носа, верхнюю губу и медиальную область щеки. Подглазничное отверстие расположено медиальнее вертикальной зрачковой линии примерно на 0,7–1 см ниже нижнего края глазницы.

Блокаду подглазничного нерва можно осуществлять двумя способами. Во-первых, чрескожно, то есть ввести иглу перпендикулярно поверхности кожи и инъецировать анестетик в ткани до периоста рядом с местом выхода нерва. Во-вторых, можно использовать оральный доступ и ввести иглу между первым и вторым премолярами. После этого иглу следует продвигать вверх вдоль периоста, пока она не достигнет точки, расположенной на 1 см ниже края глазницы (рис. 1.4.4). Второй способ, как правило, менее болезненный, тем более что с помощью наружной анестезии слизистой оболочки полости рта перед инъекцией можно значительно уменьшить дискомфорт от введения иглы [10].

Подбородочный нерв — это конечная ветвь нижнечелюстного нерва (V3). Его можно блокировать на выходе из подбородочного отверстия, расположенного примерно на 2,5 см латеральнее средней линии лица и медиальнее вертикальной зрачковой линии на середине высоты тела нижней челюсти (между ее альвеолярным и нижним краями).

Блокада подбородочного нерва позволяет обезболить ипсилатерально область подбородка и нижней губы, в том числе прилегающей слизистой оболочки и десен. Блокаду подглазничного нерва, как и подбородочного, можно выполнить либо чрескожно, либо перорально (рис. 1.4.4). В последнем случае анестетик вводят в объеме 1–2 мл в борозду нижней губы между нижними первым и вторым премолярами сразу над надкостницей [7].

Ушно-височный нерв — еще одна ветвь нижнечелюстного нерва (V3), которая проходит глубоко и позади височно-нижнечелюстного сустава, прежде чем выйти поверхностно и продолжить свой путь рядом с поверхностной височной артерией. Блокада этого нерва на участке, где он проходит сверху через скуловую дугу, позволит ипсилатерально обезболить области височного отдела волосистой части головы, передней части ушной раковины и латеральной области виска. Для того чтобы осуществить блокаду ушно-височного нерва, пациента просят открыть рот, пальпаторно определяют височно-нижнечелюстной сустав, а затем выше этого сустава над надкостницей скуловой дуги вводят 2–3 мл раствора анестетика [4].

Большой ушной и поперечный шейный нервы берут начало из шейного сплетения и выходят недалеко от средней точки нижней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, известной как точка Эрба (рис. 1.4.5) [22]. Большой ушной нерв проходит вверх к уху вдоль наружной яремной вены и иннервирует ипсилатерально угол нижней челюсти до подчелюстной области и задней поверхности ушной раковины. Появляясь примерно на 1 см ниже большого ушного нерва, поперечный шейный нерв идет в переднем направлении, иннервируя ипсилатерально нижнюю центральную границу нижней челюсти и передний отдел шеи [4]. При затруднении с определением точки Эрба попросите пациента повернуть голову на 45°, но при этом оказывайте определенное сопротивление этому повороту. Такой прием поможет легко определить ориентиры грудино-ключично-сосцевидной мышцы и точки Эрба. После этого туда можно будет ввести анестетик и блокировать оба нерва.

Блокада нервов пальцев кистей и стоп. Эту разновидность регионарной анестезии широко применяют при различных оперативных вмешательствах, таких как удаление множественных околоногтевых бородавок, устранение ногтевой пластинки, биопсия в области ногтевой фаланги и др. При этом блокада пальцевых нервов обеспечивает более надежное обезболивание, чем инъекции в каждый отдельный элемент на пальце [5, 23].

Для осуществления полной блокады необходимо, чтобы раствор анестетика подействовал на тыльный и ладонный пальцевые нервы, для чего может потребоваться не более 2–4 мл раствора на 1 палец. Введение бóльшего объема раствора чревато сдавлением нервов и артерий с последующим развитием ишемии вследствие нарушения кровообращения; по этой же причине нежелательна и кольцевая блокада. Следует отметить, что наиболее частыми причинами ятрогенной ишемии и некроза тканей пальца являются наложение жгута или резинового кольца во время процедуры, добавление к анестетику адреналина и введение большого объема анестезирующего раствора [12].

Процедуру начинают с подкожной инъекции в тыльную боковую поверхность пальца, расположенную дистальнее пястно- или плюснефалангового сустава (рис. 1.4.6, а, б, в, и 1.4.7, а, б, в, г ). Затем, не вынимая иглы, ее поворачивают к ладони или подошве и вводят 1–1,5 мл анестетика вдоль одной боковой стороны пальца. После этого иглу вынимают и повторяют процедуру на противоположной боковой стороне пальца. Дополнительно можно сделать еще 1 инъекцию и ввести до 1 мл раствора анестетика в тыльную поверхность пальца, но уже в горизонтальной плоскости. Это поможет надежнее обезболить оставшиеся нервные волокна.

При иссечении новообразования или выполнении биопсии в области нижних и верхних конечностей для достижения максимально пролонгированного обезболивающего эффекта и осуществления гемостаза часто используют жгут или колечко, сделанное из резиновой перчатки. Давление такого приспособления должно составлять на верхних конечностях 250 мм рт.ст., а на нижних — 400 мм рт.ст., этого обычно достаточно, чтобы предотвратить артериальный кровоток. В том случае, если сжатие будет слабым, прекратится лишь венозный кровоток, а артериальный продолжится, и палец вновь наполнится кровью, что приведет к усилению кровотечения. В то же время оставлять жгут/колечко на месте можно только на относительно короткое время — в идеале не более чем на 10 мин.

При анестезии полового члена жгут не используют, чтобы не пережать сосуды и не спровоцировать некроз. В этом случае безопаснее выполнить инфильтрационную анестезию и ввести раствор анестетика веерообразно в основание полового члена и на 2–4 см латеральнее с каждой стороны. Такой способ позволит добиться необходимой анестезии и не повредить сосуды.

Побочные эффекты

При правильном применении местных анестезирующих препаратов побочные эффекты фиксируют достаточно редко. Самая частая негативная реакция, с которой приходится сталкиваться, наблюдаемая не во время процедуры, а до нее, это страх предстоящего укола , который у ряда пациентов имеет панический характер. При наличии у пациента фобии после укола его необходимо успокоить и рассказать ему, что подобные страхи беспокоят от 3,5 до 10% людей [8]. Кроме того, ему следует объяснить наследственный и неконтролируемый характер этого страха и принять меры противодействия. В одних случаях будет достаточно применить наружный обезболивающий препарат, такой как крем «Эмла», который наносят на обрабатываемый участок кожи за 1 час до инъекции. В других, более тяжелых случаях, кроме анестезирующего крема, пациенту перорально за 2 ч до инъекции целесообразно назначить транквилизатор, например фенибут или аторакс, а во время процедуры полезно скрыть от него иглу и стараться отвлечь его от тревожных мыслей беседой или успокаивающей музыкой.

Другой распространенный побочный эффект местной анестезии — вазовагальная реакция — может проявиться обмороком, гипотензией и брадикардией. Профилактика такой реакции очень проста — во время инъекции анестетика пациент должен находиться в горизонтальном положении.

Реже диагностируют такие побочные явления, как гематома, отек (чаще в периорбитальной области) и транзиторный паралич двигательного нерва . Результатом случайной травмы иглой во время блокады сенсорного нерва может стать длительная парестезия .

Передозировка анестетика — редкая проблема при дерматохирургическом вмешательстве при условии, что не будут превышены максимально рекомендуемые дозы — 5 мг/кг для 1% лидокаина и 7 мг/кг для 1% лидокаина с адреналином в разведении 1:100 000. Если передозировка все же произошла, ее начальные симптомы могут проявиться онемением и покалыванием вокруг рта, шумом в ушах, тревогой или нечеткой речью. В этом случае немедленно прекращайте введение анестетика, иначе у пациента могут развиться судороги, потеря сознания, нарушение ритма сердца вплоть до его остановки.

Аллергическая реакция на местный анестетик обычно представляет собой IgE-опосредованную реакцию I типа, проявляющуюся крапивницей, отеком Квинке или анафилаксией с гипотензией и тахикардией. Истинную аллергическую реакцию на анестетики группы сложных эфиров наблюдают редко. Тем не менее пациент с аллергией на такой анестетик может перекрестно реагировать на парааминобензойную кислоту, сульфонамиды, сульфонилмочевину, тиазиды и парафенилендиамин, а также на другой анестетик из группы сложных эфиров, но не на амидные анестетики. Амидные анестетики не реагируют перекрестно с другими препаратами, а истинную аллергическую реакцию на них фиксируют чрезвычайно редко.

Кроме того, во многих растворах местных анестетиков, особенно во флаконах большого объема, в качестве консерванта присутствуют метилпарабен и/или бисульфит натрия — субстанции, действительно способные спровоцировать аллергическую реакцию, которую ошибочно и принимают за аллергию на местный анестетик [9].

Подход к пациентам с аллергией на местный анестетик включает проведение кожной пробы, использование растворов анестетиков, не содержащих консервантов, либо замену амидного анестетика на анестетик из группы сложных эфиров (или наоборот).

Советы и рекомендации по уменьшению дискомфорта при выполнении местной анестезии [1, 20, 21, 24]

Тумесцентная анестезия предназначена прежде всего для обезболивания больших по площади участков кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим в дерматохирургической практике тумесцентную анестезию используют при липосакции, флебэктомии, дермабразии, удалении крупных опухолей и патологических участков кожи, а также при трансплантации [3].

Анестетик (лидокаин или прилокаин) разводят в большом объеме изотонического раствора натрия хлорида до концентрации 0,05–0,1% с добавлением адреналина, бикарбоната натрия и триамцинолона ацетонида. При липосакции обычная допустимая доза лидокаина составляет 7 мг/кг, но она может быть увеличена до 35 мг/кг. При применении прилокаина безопаснее использовать дозу 32–35 мг/кг.

При тумесцентной анестезии подкожную клетчатку обширно инфильтрируют до полного обезболивания необходимой площади кожи. Инъекцию выполняют с помощью шприца либо автоматизированной инфузионной системы со скоростью потока 50–500 мл/ч, а при липосакции — с бóльшей. Отек ткани и адреналин вызывают вазоконстрикцию, которая предотвращает кровотечение во время операции.

Общую анестезию должен проводить только анестезиолог и только при большой дерматохирургической операции.

* * *

Итак, имеющийся арсенал обезболивающих препаратов и методов их доставки при правильном использовании позволяет безопасно и эффективно выполнить анестезию любой дерматохирургической и косметологической процедуры. Хотя инфильтрационная анестезия и остается наиболее востребованным методом обезболивания, другие способы доставки местных анестетиков существенно расширили применение последних в дерматологической хирургической практике. Блокада нервов, тумесцентная анестезия, наружные анестетики (как монопрепараты, так и их комбинации) обеспечивают оптимальную регионарную анестезию с минимальным риском развития побочных эффектов.

Список литературы

Размещение и направление линии разреза важны как в функциональном, так и в эстетическом отношении. Общепринятой рекомендацией является выполнение разрезов в пределах естественных складок кожи и морщин, а при их отсутствии — по ходу линий, ослабляющих натяжение кожи (ЛОНК, Relaxed skin tension lines, RTSL) [10]. Схемы расположения этих линий представлены во многих учебных руководствах по хирургии [8, 23], однако в них невозможно отразить индивидуальные анатомо-физиологические особенности кожного покрова каждого конкретного пациента. В связи с этим при выборе направления инцизии попросите самого пациента, по возможности, совершить как можно больше энергичных движений, так, чтобы в них был вовлечен планируемый к операции участок. Лучший выбор — разместить разрез в подвижных структурах, таких как мимические морщины, складки, борозды, в пределах одной косметической зоны. В том случае, если пациент не в состоянии сделать активные движения, планируемый к операции участок следует взять в складку самому врачу. Сделать это нужно под различными углами, чтобы определить оптимальное положение, в котором кожа легко собирается в складку, и впоследствии легче сопоставить и сшить края раны.

Еще один способ выбрать направление инцизии — взять кожу в складку не на участке, планируемом к операции, а в противоположном и симметричном ему месте. Такой подход поможет выбрать наиболее подходящее направление разреза, а также определить возможность скрыть его в складке или морщине в планируемом к операции месте.

Таким образом, при выборе оптимального места расположения и направления инцизии важно ориентироваться не только на готовые шаблоны и рисунки учебников, но и на индивидуальные особенности планируемого к оперативному вмешательству участка кожи самого пациента.

ЛОНК проходят перпендикулярно направлению сокращения подлежащих мышц и параллельно пучкам коллагеновых волокон в дерме. ЛОНК часто соответствуют направлению складок кожи или морщин и отражают функциональную активность кожи во время движений, в том числе мимических. Больше всего ЛОНК заметны у пожилых людей (рис. 1.5.1, а ), а у молодых они либо не определяются, либо едва заметны.

Чтобы обнаружить ЛОНК и выбрать правильное направление разреза, используют следующие приемы [4, 9]:

Еще один простой способ определить направление ЛОНК — большим и указательным пальцами сжать в складку нужный участок кожи. При сжатии складки перпендикулярно к линиям натяжения кожи образуются множественные, параллельно расположенные мелкие складки, указывающие направление ЛОНК. При сжатии в других направлениях такого количества складок нет (рис. 1.5.1, б ).

В том случае, если определить направление ЛОНК перечисленными способами оказалось невозможно, иссечение выполняют по окружности высыпания и оставляют рану на 5 или 10 мин в анатомически нейтральном положении. Образовавшаяся круглая рана сама по себе примет форму эллипса с длинной осью, расположенной вдоль ЛОНК.

Особое внимание к определению ЛОНК диктуется тем, что натяжение кожи, ориентированное перпендикулярно этим линиям, в 3 раза больше, чем натяжение, направленное параллельно им. В связи с этим раны, расположенные вдоль ЛОНК, можно закрыть с меньшим натяжением, что впоследствии приведет к образованию тонкого рубца (рис. 1.5.2, а ) [3].

Если разрез проводить не вдоль, а поперек ЛОНК, или морщины края раны будут стремиться к расхождению, это может существенно осложнить их зашивание (рис. 1.5.2, б ). Подобного результата можно ожидать и при разрезе, проведенном под углом к ЛОНК (рис. 1.5.2, в ): в этом случае края раны из-за неравномерного натяжения сместятся, что негативно отразится на заживлении и может стать причиной формирования патологического послеоперационного КР или ГР.

В целом движение раны, ориентированной вдоль ЛОНК и перпендикулярно движению подлежащей мышцы, напоминает «прибой», движущийся то вверх, то вниз вместе с мышцей. Рана, длинная ось которой располагается перпендикулярно ЛОНК и параллельно направлению движения подлежащей мышцы, будет вместе с ней то сжиматься, то растягиваться. Это замедлит заживление раны и будет способствовать образованию широкого послеоперационного рубца. Показательный пример — небольшая послеоперационная рана на лбу. Всякий раз при поднятии брови рана, ориентированная вертикально, будет сжиматься, однако при расположении длинной оси раны в горизонтальном направлении параллельно ЛОНК она сможет легко адаптироваться к подобным движениям и практически перестанет на них реагировать. Кроме того, послеоперационные рубцы, располагающиеся по ходу ЛОНК, морщин или складок, анатомически скрыты, могут быть полностью камуфлированы в пределах морщин и, даже если остаются заметными, обычно воспринимаются как естественные [22].

Косметические (эстетические, топографические) зоны (единицы) лица , особенно их границы, — еще одно место, где можно скрыть линии разрезов. Основные косметические зоны лица — лоб, веки, нос, щеки, верхняя и нижняя губа, подбородок, уши (рис. 1.5.3) — это анатомические области с общими характеристиками кожи, такими как толщина, цвет, микрорельеф, размер пор, качество и количество сальных желез и волос, сосудистая сеть и иннервация [23].

В то же время эластичность и подвижность кожи в пределах одной косметической зоны могут варьировать, поэтому некоторые косметические зоны подразделяют на меньшие по размеру субзоны, имеющие близкие поверхностные характеристики кожи, например, лоб состоит из четырех субзон — основного массива лба, надпереносья (глабеллы), висков и надбровья (рис. 1.5.4).

Учитывая подобие тканей, оперативное вмешательство желательно планировать в пределах одной косметической зоны (или субзоны) или, в крайнем случае, расширить его в близлежащую зону. Это поможет добиться максимального совмещения параметров кожи и свести к минимуму возможные искажения [1, 7, 24].

Границами между косметическими зонами служат контурные (демаркационные) линии, которые могут быть хорошо- и малоразличимыми. К первым относят границы волосистой части головы, контуры носа, верхнюю и нижнюю границы раздела кожи с красной каймой губ, брови, бороздки крыльев носа; ко вторым — назально-лицевую и предушную борозды, подбородочно-губную складку.

Контурные линии — идеальное место для размещения разрезов и скрытия послеоперационных рубцов. В то же время, когда рубец будет пересекать косметические зоны и контурные линии, он станет заметным и потому косметически неприемлемым. В связи с этим при планировании эксцизии на лице приоритетны именно контурные линии, а не линии, ослабляющие натяжение кожи. Еще раз напомним, что эксцизию следует проводить по возможности в одной и той же косметической зоне, располагая ее длинную ось вдоль ЛОНК [26]. Наконец, не менее важно учитывать локализацию элемента и положение свободных краев.

Свободный край — подвижная анатомическая область, в которой тем или иным образом заканчивается кожа. На лице свободные края — это красная кайма губ, веки, кончик и крылья носа, ушные раковины, комиссуры и гребешки фильтрума. Они подвижны и очень уязвимы, поэтому любое оперативное вмешательство на этих участках нужно проводить предельно осторожно, так как даже небольшое отклонение от нормального положения свободного края может привести к его искажению, что сразу же станет заметным и чаще всего косметически неприемлемым (рис. 1.5.5).

Во время оперативного вмешательства всякий раз, когда это возможно, свободный край необходимо сохранять, а направление векторов напряженности планировать параллельно свободному краю, то есть там, где натяжение не окажет на него существенного влияния. В таком случае послеоперационный рубец будет располагаться перпендикулярно к свободному краю. В связи с этим эксцизию элемента диаметром 1 см на нижнем веке следует проводить не горизонтально, что было бы логично, если следовать правилу размещения разрезов по линиям натяжения кожи или контурным линиям, а вертикально. При иссечении такого элемента в горизонтальном направлении сила натяжения в ране будет оттягивать нижнее веко вниз, и сформируется косметически и функционально неприемлемый эктропион. Точно так же обширное иссечение, проведенное параллельно красной кайме губы, может оставить уродующий рубец. Даже если одна сторона губы окажется приподнятой всего лишь на пару миллиметров, это сразу же придаст лицу выражение постоянной усмешки.

Брови хотя и не являются в полном смысле свободными краями, также весьма подвижные симметричные косметические зоны, расположенные в центре лица, которые такими и должны оставаться после операции. В том случае, когда после оперативного вмешательства в области лба бровь поднимется менее чем на 5 мм, со временем она опустится и займет свое нормальное положение. При элевации брови на 5–10 мм у нее все еще останутся шансы опуститься в дальнейшем до своего обычного уровня. Однако если ее поднять вверх более чем на 1 см, то она останется в этом положении навсегда. Для того чтобы избежать элевации брови, обширное иссечение на лбу выполняют в вертикальном направлении, при этом векторы натяжения краев раны должны располагаться горизонтально (рис. 1.5.6, а, б, в, г ).

При затруднении выбора направления эксцизии элемента, расположенного на свободном крае, полезным визуальным шаблоном для сравнения может послужить противоположный нормальный участок лица, симметричный оперируемому.

Цель инцизии — разрез кожи до необходимой глубины. Последняя может варьировать в зависимости от локализации разреза, цели процедуры и места расположения подлежащих подкожных анатомических структур, повреждение которых чревато развитием тяжелых осложнений. В связи с этим при неясном диагнозе было бы оптимально до проведения инцизии (и тем более эксцизии) иметь данные предварительного гистологического исследования. При их отсутствии разрез выполняют на всю толщину дермы вплоть до подкожно-жирового слоя (исключение составляют тыльная поверхность кисти и участок голени в области над большеберцовой костью, где жир отсутствует). Кроме того, важно, чтобы на всем протяжении разреза его глубина была одинаковой и соответствовала анатомическому уровню, на котором можно осуществить последующие эксцизию и подрезание краев раны. В отношении длины разреза придерживаются простого правила — он должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно [19].

Техника инцизии достаточно простая. Разрез делают ровным уверенным движением руки, в которой находится скальпель, удерживаемый наподобие шариковой ручки. Важно, чтобы на скальпель было оказано минимальное давление, а лезвие (чаще всего №15, иногда остроконечное лезвие №11) находилось строго в вертикальном положении (рис. 1.5.7, а , в ), причем угол между режущей кромкой лезвия и кожей должен составлять примерно 45° (рис. 1.5.7, б ). В случае если скальпель будет установлен не под прямым углом к поверхности кожи, это приведет к тому, что после разреза края раны не станут абсолютно гладкими и отвесными, а окажутся скошенными, что затруднит их совмещение и сшивание (рис. 1.5.7, г , д ). Исключение составляют область бровей и волосистая часть головы, где разрез выполняют под углом параллельно наклону волос, чтобы избежать повреждения волосяных фолликулов.

Тем не менее традиционного варианта установки лезвия во время инцизии придерживаются не все. Так, P.C. Alguire с соавт. [1], а также J. Kraft и C.A. Murray [14] рекомендуют во время иссечения удерживать лезвие не вертикально, а под углом 45^° , так как именно в этом положении, по их мнению, можно добиться более широкого субэпидермального иссечения, подрыва и эверсии краев раны (см. рис. 1.5.7, г ).

Независимо от наклона лезвия разрез всегда выполняют в направлении на себя. В противном случае кисть принимает вывернутое положение, что не позволит контролировать точность движений.

Классическое простое иссечение, известное также как эллипсовидная, или веретенообразная, эксцизия, заключается в удалении участка кожи с расположенным на ней высыпанием в форме эллипса. Основные цели эксцизии следующие [25]:

Эксцизия в виде эллипса позволяет предотвратить образование любых деформаций, включая «собачьи уши», на вершинах раны во время ее закрытия. Конечным результатом эллипсовидной эксцизии должен быть длинный тонкий рубец, который можно скрыть в границах косметической зоны среди складок и морщин [11].

В большинстве случаев эксцизию предпочтительно осуществлять вдоль ЛОНК [9, 13]. Исключение составляет лоб, где иссечение в его средней части выполняют вертикально, то есть в направлении, перпендикулярном ЛОНК (см. выше).

Простота эллипсовидного иссечения не означает, что оно может быть универсальным способом устранения любых высыпаний или дефектов на всех участках кожного покрова. От эксцизии лучше отказаться:

Техника эллипсовидной эксцизии

Результат эллипсовидного иссечения — тонкий малозаметный рубец — может быть получен при условии хорошей хирургической техники и правильного выбора места расположения, а также ориентации эксцизии. Для этого сначала маркером отмечают на коже линию разреза, проходящую через высыпание и ориентированную вдоль или параллельно ЛОНК. Затем вокруг этой линии плавными дугообразными линиями рисуют эллипс (рис. 1.5.8, а ). Разрез лезвием стараются проводить по центру или сразу за внешним краем линии, отмеченной маркером (рис. 1.5.8, б ), а не перед этой линией (рис. 1.5.8, в ). Менять направление разреза во время процедуры не следует.

Нарисованный эллипс должен отвечать следующим требованиям:

В случае если эллипс будет слишком коротким, образовавшаяся послеоперационная рана может приобрести сферическую или яйцевидную форму, и ее края будет трудно сшить из-за сильного натяжения, что впоследствии приведет к образованию широкого рубца [20]. В связи с этим, прежде чем приступить к иссечению, измерьте линейкой соотношение длины и ширины эллипса — оно должно составлять 3:1, а еще лучше — 4:1. Длинную рану после иссечения всегда легче закрыть из-за меньшего натяжения краев, кроме того, такой подход позволит минимизировать вероятность формирования «собачьего уха» [18]. Таким образом, при иссечении доброкачественного элемента диаметром 10 мм понадобится разметить эллипс шириной 14 мм и длиной не менее 42 мм соответственно.

После того как эллипс нарисован, приступают к инцизии его краев на глубину предстоящей эксцизии. Для этого на лице и шее обычно используют лезвие №15, а на утолщенной коже туловища, волосистой части головы и конечностях — лезвие №10. Разрез начинают уверенным движением с верхушки эллипса, куда погружают кончик скальпеля, удерживаемый в вертикальном положении (рис. 1.5.9, а ). Скальпель во время разреза удерживают наподобие пишущей ручки в доминирующей руке, в то время как незанятой рукой осторожно растягивают кожу вокруг эллипса, чтобы добиться ее иммобилизации (рис. 1.5.9, б ). Выполнив надрез отвесно установленным скальпелем, угол лезвия уменьшают до 45–60° и острой частью лезвия («брюшком») разрезают среднюю часть дуги эллипса. По мере приближения к противоположной верхушке эллипса скальпель вновь устанавливают в вертикальное положение и, не доходя 1–2 мм до вершины, останавливаются. После этого точно такой же проход скальпелем делают на другой стороне эллипса и вновь останавливаются недалеко от его вершины. Затем поворачивают лезвие на 180° и его острым краем заканчивают разрез с обеих сторон эллипса [1]. Для того чтобы провести качественно эллипсовидную инцизию и сформировать рану, которую можно было бы легко зашить, а затем получить приемлемый рубец, важно придерживаться следующих рекомендаций:

Другой способ предотвратить этот негативный эффект — делать разрезы от вершин по направлению к центру, соединяя линии разрезов на середине обеих дуг эллипса.

После того как инцизия сторон эллипса закончена, приступают к иссечению. При этом анатомическая плоскость иссечения должна точно соответствовать глубине первоначального разреза. В противном случае несоответствие глубины разреза и иссечения приведет к проблемам с закрытием раны. Прежде всего это касается областей с толстым слоем подкожного жира, например, когда разрез проходит до фасции, а ткань иссекают в подкожно-жировом слое, образовавшийся островок подкожного жира в основании раны будет препятствовать сшиванию ее краев и помешает остановить кровотечение, заслоняя кровеносные сосуды.

Эллипсовидную эксцизию проводят в горизонтальной плоскости в подкожно-жировом слое. В момент иссечения будьте особенно внимательны, чтобы случайно не рассечь важные структуры — нервы и кровеносные сосуды, проходящие поверхностно в данном слое. Для этого используют кожный крючок или глазной анатомический пинцет, которым во время отсепаровки оттягивают иссеченную ткань, затем осматривают основание раны на наличие поврежденных сосудов и нервов. В областях, где вероятность повреждения таких структур велика, применяют гидродиссекцию (см. выше).

Удаленный эллипсовидный лоскут с новообразованием помещают в контейнер с формалином и отправляют на гистологическое исследование с указанием данных пациента, локализации элемента и даты операции. При наличии нескольких биоптатов каждый из них должен быть промаркирован и отмечен в истории болезни пациента (см. раздел «Биопсия»).

Центральная область лба удобна для проведения горизонтально направленной эксцизии небольшого новообразования в пределах расположенных здесь морщин [4]. Экзицию же крупного новообразования или небольшого, но вертикально ориентированного элемента желательно осуществлять в вертикальном направлении (рис. 1.5.10, а, б ), поскольку эксцизия этих элементов вдоль горизонтальных морщин может привести к элевации брови. Особенно это актуально для надбровной зоны лба [19].

Передняя область щеки представляет определенную проблему. Дело в том, что на участке под глазами ЛОНК расходятся радиально, а затем, изгибаясь, спускаются вниз вокруг щеки. При иссечении высыпания под глазом было бы заманчиво попытаться ориентировать разрез вдоль этих изогнутых ЛОНК (рис. 1.5.11 [1]). Однако зашивание раны на месте удаленного высыпания (особенно когда элемент большого размера) может привести к чрезмерному натяжению кожи на этом участке, оттягиванию нижнего века и как результат — к формированию эктропиона.

В латеральных областях лба от наружных углов глаз в виде лучей расходятся морщины, названные «гусиными лапками». Выше и перпендикулярно к ним проходят морщины лба. И те, и другие хорошо заметны на лицах взрослых и тем более пожилых людей. Для того чтобы их можно было лучше рассмотреть у молодого человека, предложите ему высоко поднять брови, и они тут же станут отчетливо заметны, а когда он сильно сощурится, то вы увидите «гусиные лапки» (рис. 1.5.12, а, б ). Визуализация морщин поможет выбрать правильную ориентацию эксцизии, а это, в свою очередь, обеспечит оптимальное заживление и минимально заметный послеоперационный рубец.

Степень эластичности кожи нижнего века можно оценить, оттянув ее вниз к щеке. В том случае, когда кожа возвращается на место быстро, этот участок подходит для эксцизии небольшого высыпания. Если же кожа возвращается в исходное положение медленно, то от горизонтально ориентированной эксцизии лучше отказаться, чтобы не спровоцировать эктропион, и иссечь высыпание в вертикальном направлении (рис. 1.5.11 [2]).

Нос. Небольшую эксцизию на носу выполняют так, чтобы она не исказила форму и профиль носа. В зоне переносицы иссечение лучше выполнять в горизонтальном, а не вертикальном направлении. В последнем случае может остаться втянутый рубец, заметный на носу в профиль. В то же время результатом горизонтальной эксцизии могут стать слегка приподнятый кончик носа и очень тонкий рубец.

Иссечение новообразования на крыле носа (рис. 1.5.13, а ) также требует тщательного планирования. Эксцизия вдоль края крыла носа с большой вероятностью приведет к его искажению. В связи с этим иссекать лучше в вертикальном направлении до самого края ноздри (рис. 1.5.13, б ). Для достижения хорошего косметического результата также важно правильно сопоставлять края раны.

Губы — та часть лица, которая всегда притягивает взгляд собеседника и вызывает живой интерес окружающих. Еще Аристотель отметил, что губы и форма рта человека — индикатор состояния его души. К сожалению, любое, даже незначительное, оперативное вмешательство на губах и в периоральной области, включая инцизию и эксцизию, практически всегда заканчивается рубцом. Это требует от врача предельного внимания и мастерства, чтобы результатом операции был минимально заметный рубец.

При планировании иссечения новообразования, расположенного на красной кайме губ или участках, непосредственно к ней примыкающих, важно определить правильное направление эксцизии (рис. 1.5.14 а ). Для этого попросите пациента сжать губы, что сразу же сделает заметными ЛОНК. Затем тонким маркером очертите границу красной каймы губ и края эксцизии. Это поможет их визуализировать на отечной после анестезии губе и, что особенно важно, позволит точно сопоставить края раны при ее закрытии. Эксцизию элемента, расположенного на губе или рядом с ней, проводят вертикально к границе красной каймы, как показано на рис. 1.5.14, б. Зашивать края рекомендуют тонкой монофиламентной нерассасывающейся нитью калибра 6/0.

Новообразование, расположенное в центре губного желобка, может быть иссечено таким же образом, но осторожно, чтобы избежать изменения формы губы и кожных холмиков по границам желобка. При локализации элемента в пределах комиссуры губ или над кожным холмиком желобка его стандартное эллипсовидное иссечение будет либо вообще невозможно, либо может привести к их искажению. Такого пациента следует направить к пластическому хирургу.

Носогубная складка. В том случае, когда разрез проведен в носогубной складке, он должен проходить прямо в ней, тогда как любой эллипс следует иссекать латерально полукругом к ней. Затем этот латеральный край в носогубной складке широко подрывают, а медиальный оставляют нетронутым (см. рис. 1.5.20, а , б , в ).

Спина. Для того чтобы лучше спланировать границы и направление предстоящей эксцизии на спине, попросите пациента поднять руки выше головы. В таком положении будет легче обнаружить реальные функциональные линии, а также участки с ненатянутой, провисающей кожей, наиболее подходящие для проведения эксцизии, а главное — для зашивания раны из-за сравнительно небольшого натяжения ее краев.

В целом же спина весьма проблематичная область тела в отношении достижения хороших косметических результатов, например, в верхней ее половине участки, расположенные близко к костным выступам, склонны к образованию на месте послеоперационной раны патологического ГР или КР. Другая особенность спины — толстый слой дермы, вызывающий значительное натяжение кожи во время закрытия раны и как следствие образование широкого рубца. Постоянное движение мышц спины еще больше усугубляет растяжение рубцов.

Лучшее, что можно сделать при проведении эксцизии на спине, это попытаться предотвратить расширение рубца. Для этого разрезы должны проходить вдоль наиболее благоприятных линий кожи; зашивать рану необходимо с минимальным натяжением ее краев и на всем протяжении раны при зашивании использовать глубокие погружные швы. И даже выполнение всех этих условий не гарантирует, что спустя месяцы или годы рубцы не расширятся.

На боковых участках спины эксцизию выполняют вдоль реберных линий, направление которых обычно соответствует ЛОНК, а на участках, расположенных на срединной линии спины и рядом с ней, способы эксцизии могут быть различными. Первый способ — произвести эллипсовидный разрез вниз по линии позвоночника в поперечном к ЛОНК направлении. Это позволит легко свести края вертикально ориентированной раны вместе и сшить их, пока спина будет находиться в согнутом положении. Такая ориентация эксцизии эффективна у пациентов с не слишком ригидной кожей. Второй способ — горизонтально ориентированная эксцизия поперек линии позвоночника (вдоль ЛОНК). В этом направлении натяжение меньше, и закрыть рану легче. Тем не менее, если пациент впоследствии будет горбиться, края раны могут разойтись, о чем его следует предупредить.

Молочные железы имеют большое значение в эстетическом образе женщины, это одна из самых привлекательных частей ее тела. Прежде чем приступить даже к незначительному оперативному вмешательству на груди женщины, реально оцените свои возможности и задумайтесь, сумеете ли вы выполнить операцию так, чтобы после нее остался малозаметный рубец.

При отсутствии сомнений в успехе операции приступайте к выбору направления эксцизии, которое будет зависеть от размера молочной железы, возраста пациентки, направлений ЛОНК, диаметра и локализации высыпания. Для того чтобы правильно оценить направление разреза, посадите пациентку на стул — в этом положении можно наиболее точно установить естественную ориентацию всех линий. В то же время, если разметку провести в положении пациентки лежа, это с бóльшей вероятностью приведет к выбору неверной ориентации иссечения и в результате — к очень заметному рубцу. Второй фактор, влияющий на выбор ориентации эксцизии, — параметры иссекаемого новообразования (рис. 1.5.15, а—г ).

В верхнем отделе молочной железы линии натяжения кожи (линии Лангера), как правило, выпрямляются к зоне ареолы, и разрез следует располагать вдоль этих линий. Более горизонтальная ориентация разреза позволит избежать формирования рубца, проходящего через края белья, но такой рубец потребует дополнительной поддержки, чтобы не стать растянутым. В связи с этим попросите пациентку носить поддерживающий бюстгальтер и днем, и ночью в течение нескольких недель. К тому же это поможет избежать расхождения краев раны.

В нижнем отделе молочной железы под ее весом часто происходит сжатие кожи, в связи с чем более целесообразно использовать серповидную эксцизию, которую выполняют в направлении, параллельном нижней дуге края груди (рис. 1.5.15, г ). Линейное иссечение в радиальном к ареоле направлении (как рекомендовано для верхнего отдела груди) приведет к появлению рубца, способного исказить форму молочной железы, как только пациентка примет вертикальное положение.

Пальцы — сложная область для проведения эксцизии и инцизии в связи с тем, что здесь, во-первых, кожа очень близко прилегает непосредственно к суставам, а во-вторых, избыток ткани минимален. «Тонкость» процедуры заключается в том, чтобы разрез произвести по окружности пальца, а не в продольном направлении (рис. 1.5.16).

Ладони и подошвы отличаются наличием утолщенного эпидермального слоя и отсутствием запасов кожи, чем в определенной степени можно объяснить трудности с зашиванием послеоперационной раны без натяжения. Стянуть рану глубокими швами, как правило, невозможно из-за минимальной толщины дермы. В то же время оставлять глубокую или широкую рану заживать вторичным натяжением нежелательно в связи с риском образования патологического или чувствительного рубца. В связи с этим при ушивании раны на ладонях и подошвах стараются использовать матрацные швы, которые оставляют на достаточно продолжительное время, чтобы обеспечить нормальное заживление, либо пациента направляют к специалисту-хирургу.

Передняя область голени , особенно у пожилых людей, отличается тонким и очень ранимым слоем дермы, а также недостаточно хорошим кровоснабжением. При невозможности зашить рану погружным швом ее ушивают матрацным швом или оставляют заживать вторичным натяжением, которое занимает продолжительное время, о чем пациента предупреждают заранее.

В области сгибов разрезы располагают параллельно линиям натяжения кожи. Поскольку по мере заживления рана сокращается, ее закрытие перпендикулярно линиям сгиба может способствовать формированию контрактуры, не только имеющей уродующий вид, но и зачастую нарушающей функции анатомических структур. Учитывая это, иссечение элемента и последующее закрытие раны на сгибе необходимо проводить параллельно линиям сгиба, даже если элемент будет ориентирован перпендикулярно этим линиям.

Напротив, разрезы, сделанные на вогнутой поверхности, должны проходить перпендикулярно ей. Рана сокращается вдоль своей длинной оси, и формирующийся рубец укорачивается. В связи с этим, проводя разрез в области носогубной складки, старайтесь его разместить перпендикулярно направлению впадины. Иное направление разреза может привести к появлению эстетически неприемлемого рубца.

Другой способ избежать образования заметного рубца при операции на вогнутом участке — оставить заживать рану вторичным натяжением. Хорошее заживление вторичным натяжением характерно для небольших ран в области медиального или латерального угла глаза. В то же время раны на выпуклых участках лучше не оставлять, а зашивать.

В целом, насколько это возможно, разрезы и последующие послеоперационные рубцы лучше располагать дальше от центра лица, так как, чем ближе рубец расположен к центру, тем более он заметен и самому пациенту, когда он рассматривает себя в зеркале, и окружающим его людям.

Отсепаровка (подрыв) краев раны — способ, позволяющий мобилизовать края раны таким образом, чтобы их можно было бы легко перемещать и сшивать без натяжения (рис. 1.5.17, а , б ). В том случае, если от подрыва отказываются и оставляют края заживающей глубокой раны натянутыми, то с бóльшей вероятностью можно ожидать их расхождения, инфицирования или даже некроза. Доказательством эффективности подрыва послужили исследования in vivo на животных, в которых было установлено, что после выполнения простого подрыва сила, требовавшаяся для закрытия краев ран, уменьшалась на 18,6–47,4% [17].

В большинстве случаев анатомическая плоскость подрыва должна совпадать с глубиной разреза и уровнем иссечения. Ширина подрыва зависит от размеров и расположения раны и не должна быть чрезмерной. Обычно его величина составляет от 25 до 50% диаметра раны [6], а средняя протяженность за пределами раны — не более 1–2 см [15], но эти цифры нужно воспринимать только как ориентировочные.

В то же время в модельных экспериментах на свиньях доказано, что чрезмерно протяженный подрыв краев раны, как это ни парадоксально, в 30% случаев, наоборот, вызывал еще большее натяжение [12]. Кроме того, при выполнении слишком протяженного подрыва есть бóльшая вероятность задеть артерию или нерв и повредить их, что приведет в первом случае к сильному кровотечению, а во втором — к временной или постоянной потере чувствительности прооперированного участка. Другие потенциальные побочные эффекты подрыва включают нарушение кровоснабжения краев раны, образование гематомы, инфицирование и плохой косметический результат.

Подрыв не требуется в тех случаях, когда натяжение краев раны минимально, что позволяет легко их сшивать. От проведения подрыва также лучше воздержаться у пациентов, принимающих антикоагулянты, из-за высокой вероятности развития у них гематомы. Кроме того, подрыв не допускается в анатомических областях, вызывающих беспокойство, то есть там, где важные сосуды и нервы расположены близко к поверхности.

Определить необходимость подрыва помогут кожные крючки, которыми нужно захватить противоположные края раны и проверить, насколько они подвижны (рис. 1.5.18, а ). При отсутствии крючков эту манипуляцию можно проделать собственными пальцами или парой пинцетов (рис. 1.5.18, б ). Однако использовать кожные крючки все же предпочтительнее, поскольку они позволяют с силой подтянуть края раны и при этом не повредить эпидермис.

В целом, чем больше усилий потребуется для соединения краев раны, тем под бóльшим натяжением они будут находиться и тем вероятнее формирование впоследствии широкого рубца [21]. Именно во избежание такого результата и понадобится адекватный подрыв. Для того чтобы проверить, насколько адекватным оказался подрыв, попробуйте после его проведения вновь соединить края раны. Если это будет сделать легко, значит, подрыв осуществлен в достаточной мере, а если нет, то его продолжают, пока не появится возможность без натяжения соединить обе стороны раны.

Техника проведения подрыва. После выполнения эллипсовидной эксцизии сначала проверяют, насколько легко можно соединить края раны. Если нет никаких проблем, подрыв не требуется, если же для соединения нужны усилия, он необходим. После выполнения стандартной эксцизии ширина подрыва обычно составляет в общей сложности до 50% диаметра раны (по 25% с каждой стороны). При выполнении подрыва используйте хорошее освещение, при котором можно рассмотреть оба подорванных края раны.

Из-за невозможности прямой визуализации при выполнении подрыва, как правило, используют тупое отслаивание (диссекцию) — способ, заключающийся во введении под край раны ножниц, которыми постепенно отсепаровывают весь эллипсовидный участок кожи. Для этой цели оптимально подходят глазные тупоконечные ножницы с изогнутыми лезвиями, которые в закрытом положении под прямым углом осторожно вводят под край раны. Затем ножницы продвигают вперед, то открывая, то смыкая лезвия. Это приводит к тому, что ткани оказываются раздвинуты, а не срезаны, что снижает риск повреждения сосудов и нервов.

В большинстве областей тела подрыв осуществляют в середине слоя подкожно-жировой клетчатки, но в некоторых зонах его целесообразнее проводить либо в поверхностной, либо, наоборот, в глубокой части. Рекомендуемые глубины подрыва показаны на рис. 1.5.19, а также приведены ниже [18].

Хотя тупое отслаивание позволяет минимизировать риск повреждения важных структур и вероятность появления сильного кровотечения, они все же возможны. В связи с этим процедуру осуществляют постепенно и методично по окружности раны. При этом наряду с ножницами используют кожные крючки, которые обеспечивают максимальную визуализацию раны при выполнении подрыва. Это очень важно, так как при подрыве, как и при любой другой хирургической процедуре, необходимо точно знать, что отрезаешь, и никогда не делать этого вслепую.

Во время подрыва краев раны тупым способом часть соединительнотканных пучков остается на месте, поэтому их проще и быстрее рассечь ножницами, также наиболее эффективно и атравматично осуществить подрыв, чередуя рассечение и тупое расслоение тканей.

На определенных участках, кроме глубины, важно учитывать и направление подрыва, поскольку неправильный выбор направления чреват повреждением структур, расположенных рядом. На рис. 1.5.20, а , б , в , показаны особенности удаления БКР как раз на таком участке — в носогубной складке.

Альтернативой подрыву ножницами могут быть подрывы либо скальпелем, либо электрохирургическим высокочастотным аппаратом (ЭХВЧ-аппаратом). Однако подрыв скальпелем часто приводит к сильному кровотечению. При использовании же ЭХВЧ-аппарата в коагуляционном режиме кровотечение удается свести к минимуму, но этот метод может спровоцировать появление грубого послеоперационного рубца.

Советы и рекомендации

Список литературы

Заживление — сложный динамический интерактивный процесс с вовлечением клеток крови и кожи, различных медиаторов и внеклеточного матрикса. Подробно об этом см. в разделе «Практическая дерматокосметология» (книга «Рубцы») [1].

Процесс заживления имеет фазный характер. Различают 3 последовательные и перекрывающие друг друга фазы — воспаление, пролиферацию и дифференцировку (рис. 1.6.1).

Воспалительная (экссудативная) фаза продолжается примерно 3 дня и включает 2 последовательных этапа. I этап — сосудистых изменений (гемостаза) и очищения раны за счет подавления микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей . Воспаление начинается непосредственно после травмы, когда из поврежденных кровеносных сосудов высвобождается их содержимое, одна часть которого участвует в формировании тромбов, а другая (вазоактивные вещества) вызывает спазм сосудов. Основная задача I этапа — предотвращение большой потери крови до того момента, когда агрегация тромбоцитов обеспечит перекрытие травмированных сосудов. Этот этап продолжается примерно 10 мин.

II этап — формирование и укрепление в сосудах тромбов. Роль ключевого фактора в нем играют тромбоциты, которые по мере выхода из поврежденных сосудов активируются и начинают секретировать большое количество медиаторов заживления раны. Активация системы свертывания приводит к образованию фибриновой пробки, служащей временным матриксом для миграции фибробластов, кератиноцитов и эндотелиальных клеток, а также продуцирующей провоспалительные вазоактивные медиаторы и хемотаксические факторы. На этом этапе активируются и другие системы, такие как система комплемента, брадикинина и арахидоновой кислоты, что приводит к расширению сосудов, увеличению их проницаемости и хемоаттракции лейкоцитов.

Вначале в процесс вступают нейтрофилы, которые обычно обнаруживают через 2–4 ч после травмы. Их задача — подвергнуть рану первичной «чистке» — фагоцитировать оставшиеся в ней клеточный детрит, микроорганизмы и мелкие инородные вещества. При бактериальном обсеменении миграция лейкоцитов продолжается и фагоцитоз усиливается, что, естественно, увеличивает сроки заживления раны. Циркулирующие моноциты также устремляются к ране, где в результате взаимодействия с химическими медиаторами и внеклеточным матриксом трансформируются в тканевые макрофаги. Последние принимают участие в завершении фагоцитоза и полной санации раны от микроорганизмов и клеточного детрита, а также секретируют различные цитокины и факторы роста, участвующие в образовании грануляционной ткани, и таким образом способствуют началу следующей фазы заживления — пролиферации.

Пролиферативная фаза может продолжаться до 3 нед. В течение этого времени протекает несколько процессов, включая эпителизацию, фиброплазию, формирование матрикса и неоваскуляризацию.

В пределах нескольких часов после травмы эпителиальные клетки из оставшихся неповрежденными придаточных структур кожи и интактного эпидермиса по краям раны отделяются от базальной мембраны и мигрируют в рану, отсекая струп от жизнеспособной ткани. Через 1–2 дня клетки эпидермиса по периферии раны начинают пролиферировать и закрывать ее. В этом случае скорость реэпителизации напрямую связана с влажностью раны. По мере продолжения реэпителизации появляются компоненты базальной мембраны, движущиеся с краев раны внутрь подобно застежке-молнии.

Новая строма, которую обычно называют грануляционной тканью, начинает заполнять раневое пространство приблизительно через 4 дня после травмы и служит первым признаком начавшегося заживления. Ее можно рассматривать как временную примитивную ткань, заполняющую рану и служащую «ложем» для последующей эпителизации. В это же время в раневое пространство перемещаются макрофаги, фибробласты и эндотелиальные клетки. Макрофаги продолжают служить источником факторов роста, необходимых для стимуляции миграции фибробластов, их пролиферации и ангиогенеза. Эти процессы также повышают содержание молочной кислоты, но снижают уровень кислорода в ране (чем можно объяснить эффективность окклюзионных повязок). В ходе миграции фибробласты изменяются фенотипически и выделяют различные субстанции, участвующие в формировании временного матрикса и восстановлении поврежденного эпидермиса и базальной мембраны. По мере заполнения раны грануляционной тканью временный матрикс начинает постепенно заменяться коллагеновым, состоящим из коллагена, эластина, протеогликанов и гликозаминогликанов.

Грануляционная ткань потребляет много питательных веществ и кислорода, в доставке которых принимают участие многочисленные вновь сформированные капилляры. Их наличие придает основанию раны зернистый (в виде гранул) внешний вид, поэтому она названа грануляционной тканью. Как только рана заполнится грануляционной тканью, процесс ангиогенеза прекращается, и большинство новых сосудов отмирает в результате апоптоза.

В течение 2-й недели процесса заживления фибробласты начинают морфологически изменяться и становятся миофибробластами. Эти клетки имеют свойства как фибробластов (например, продуцируют большое количество матричных белков), так и гладкомышечных клеток (из-за их способности к сокращению) и располагаются в грануляционной ткани вдоль краев раны. Под воздействием медиаторов миофибробласты начинают сокращаться, что и приводит к сближению краев раны. Сокращение раны происходит в направлении ЛОНК. Степень сокращения во многом зависит от глубины раны. Раны полной толщины заживают, с одной стороны, благодаря уменьшению раневого пространства, которое может составлять до 40% исходного размера, а с другой, — вследствие краевой эпителизации. В поверхностных ранах в раневом ложе остаются неповрежденными придатки кожи с сохранившимися кератиноцитами, поэтому процесс сокращения раневого пространства менее выражен, и эпителизация происходит как с краев раны, так и из придаточных структур в пределах раневого ложа.

Фаза дифференцировки (ремоделирования) — заключительный этап заживления раны, который проявляется формированием собственно рубцовой ткани. Эта фаза начинается с 6–10-х суток и может продолжаться до 2 лет. В течение этого времени грануляционная ткань замещается рубцовой, благодаря чему в бóльшей степени восстанавливаются барьерные функции кожи.

Превращение грануляционной ткани в соединительную сопровождается уменьшением количества клеток и деградацией временного внеклеточного матрикса. Одновременно уменьшается количество капилляров, фибробластов и исчезают миофибробласты. Такое резкое снижение количества клеток в трансформирующейся грануляционной ткани происходит путем апоптоза.

Процесс образования и распада коллагена в этой фазе медленно переключается с образования коллагена III типа, фиксируемого вначале, на синтез коллагена I типа, который характерен для зрелого рубца. Именно коллаген I типа повышает упругость и прочность рубца. Несмотря на замещение нежной грануляционной ткани более грубой, плотной рубцовой, предел прочности свежего рубца на растяжение увеличивается примерно на 30% в течение первого месяца, а затем еще в течение года, но никогда не превышает 80% от первоначальных значений до травмы (рис. 1.6.2) [3].

В ряде случаев формирование рубца может быть либо замедленным, так как образуется хроническая язва, либо слишком быстро прогрессирующим, избыточным, сопровождающимся развитием ГР или КР. На появление таких аномальных рубцов влияют биохимическая, функциональная и иммунная активность клеток, участвующих в заживлении, а также состояние внеклеточного матрикса. Для ГР характерно отсутствие достаточного созревания рубцовой ткани, то есть наличие остатков грануляций, большого количества клеток, в том числе миофибробластов, обширной сети капилляров. По этой причине ГР, для которых характерен повышенный фиброз, подвержены активной ретракции.

Рубцовая ткань образуется в результате заживления как первичным, так и вторичным натяжением. Если зона повреждения невелика, края раны плотно соприкасаются, сохранена их жизнеспособность, а в ране отсутствуют некроз, гематома и бактериальное обсеменение, то заживление успешно пройдет первичным натяжением. За короткий промежуток времени ее края срастутся без видимой промежуточной ткани и образуется нежный рубец. При заживлении вторичным натяжением процесс рубцевания происходит медленнее, через образование грануляционной ткани, что приводит к формированию более грубого склерозированного рубца. Обычно заживление вторичным натяжением наблюдают при обширных ранах, наличии в них нежизнеспособных тканей и/или инфицировании, препятствующих прямому соединению краев раны.

В клинико-гистоморфологическом плане рубец образуется следующим образом. Вначале происходит закрытие раны эпителием. В это время коллагеновые волокна дермы располагаются параллельно поверхности кожи. В течение 2–2,5 нед рубец грубеет. Нежно-розовый эпителий становится более плотным, белесоватым, приближающимся по цвету к окружающей коже. Затем рубцовая ткань набухает, и в межклеточном веществе выявляют рыхло расположенные, пронизанные сосудами коллагеновые волокна и неразвитый роговой слой эпидермиса. Визуально рубец приподнимается над уровнем кожи, краснеет, становится чувствительным к прикосновению. Через 3–4 нед эритема обретает цианотичный оттенок, болезненность уменьшается, рубец постепенно становится равномерно плотным, резко выступает над поверхностью кожи, местами покрываясь плотными бугристыми бляшками, похожими на КР.

С этого момента процесс рубцевания может развиваться двумя путями — либо обычным, при котором происходит размягчение рубца, либо по пути трансформирования в КР или ГР. В последнем случае начинают доминировать и активизироваться фибробласты. Коллагеновые волокна уплотняются, становятся более компактными и образуют спирали и узелки. Разрастающиеся сосуды в ходе неоваскуляризации придают рубцу насыщенный красный цвет. Таким образом, в течение нескольких недель или месяцев над зарубцевавшимся участком формируется аномальное красное выпуклое твердое опухолевидное образование.

С точностью определить продолжительность и качество заживления той или иной раны на коже пока невозможно. Тем не менее факторы, влияющие на этот процесс, известны. Среди них зафиксированы следующие [2, 3, 4].

Воздействуя на вышеперечисленные факторы или, по крайней мере, на те из них, где это возможно, реально ускорить процесс заживления. Существенную помощь в этом могут также оказать средства, способные создать оптимальные условия для заживления непосредственно в ране, то есть те, которые будут сохранять рану чистой и поддерживать в ней влажную среду, чтобы ускорить миграцию эпителиальных клеток, а следовательно, и реэпителизацию.

Если же в ране будут находиться частички поврежденных тканей (детрит) и рана в течение длительного времени останется под коркой, процесс заживления существенно замедлится, поскольку новым эпидермальным клеткам потребуется много времени не только для миграции под коркой, но и для утилизации детрита и самой корки. Этот фактор следует учитывать при любом вмешательстве на коже, будь то операция с помощью обычного скальпеля, крио-, электро- и лазерная хирургия или химический пилинг.

Следут помнить, что вновь образованный эпидермис даже после окончания эпителизации будет оставаться нежным и хрупким и может быть легко поврежден при случайной травме из-за слабого прикрепления к дерме. Кроме того, в таком эпидермисе нередко возникают проблемы с репопуляцией меланоцитов, что обусловливает гипо- или гиперпигментацию, особенно когда только что заживший участок кожи подвергался воздействию ультрафиолетовому облучению, лекарств (диазепама) или гормонов (эстрогенов). Следует отметить, что на месте раны полной толщины репигментация вообще может не произойти.

Список литературы

Наложение швов

Края раны соединяют различными способами, но чаще всего с помощью хирургической иглы и шовного материала [5]. Для того чтобы этот процесс закончился успешно, необходимы отсутствие не только сильного натяжения при сопоставлении краев раны, но и признаков инфицирования или некроза тканей, а также их достаточное кровоснабжение.

Шовный материал контактирует с тканями продолжительное время, поэтому должен быть прочным, стерильным, биосовместимым, эластичным, гибким и надежным в узле. В зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяют нити различных видов.

Различают биологические и синтетические шовные материалы. По структуре их разделяют на мононити (одноволоконные нити с гладкой поверхностью, состоящие из цельных волокон); полинити (многоволоконные, или полифиламентные, нити, которые разделяют на крученые и плетеные), а также комбинированные, покрытые полимерным материалом (псевдомонофиламентные) [13]. В зависимости от способности к рассасыванию в организме (биодеградации) шовный материал может быть рассасывающимся, условно рассасывающимся и нерассасывающимся.

К рассасывающимся шовным материалам относят биологические и синтетические рассасывающиеся нити.

Биологические рассасывающиеся нити представлены материалом натурального происхождения из кишок животных — кетгутом , который может быть простым и хромированным. Покрытие кетгута солями хрома задерживает процесс биодеградации, и если биологическая прочность простого кетгута составляет 7–10 дней, то хромированного — 15–20 дней.

Синтетические рассасывающиеся материалы изготавливают из полигликолевой кислоты (монокрил, полидиоксанон и максон), сополимера лактида и гликолида (викрил). Такие нити удерживают раны до 28 дней и полностью рассасываются в тканях в течение 60–80 сут.

Другая модификация этой группы — шовный материал короткого срока рассасывания (ПГА- и викрил-рапид). Эти нити полностью рассасываются в течение 35–40 сут, и их широко используют в дерматохирургии. Их недостаток — более выраженная воспалительная реакция.

Преимущество рассасывающихся шовных материалов в том, что их можно не удалять, а недостаток — повышенный риск образования заметных рубцов на коже. В связи с этим рассасывающиеся нити прежде всего используют для швов в подкожной ткани, где они хорошо скрыты [12].

Условно рассасывающиеся шовные материалы — шелк, капрон, полиуретан.

Шелковые нити (шелк, мерсилк) — мягкие, пластичные, прочные, их часто используют при операциях на веках и губах. Тем не менее шелк, как и кетгут, представлен органическими волокнами, по этой причине раны, зашитые шелком, воспаляются и нагнаиваются чаще. Время рассасывания шелка в тканях составляет от полугода до года.

Капроновые (полиамидные) нити (дермалон, этилон, сургилон) рассасываются в тканях в течение 2–5 лет, и из-за высокой реактогенности в дерматохирургии сегодня их используют редко.

Полиуретановая эфирная мононить (максилен) никогда не вызывает воспаления, и благодаря тому, что она очень мягкая, пластичная и не имеет «памяти», ее можно завязывать тремя узлами. К тому же эта нить не прорезает даже отечные ткани в области раны. Полиуретановую нить применяют в пластической и сосудистой хирургии, а также в травматологии.

Нерассасывающиеся шовные материалы (полиэфирные, полипропиленовые, фторполимерные нити) не растворяются в тканях, индуцируют незначительную воспалительную реакцию и при своевременном удалении оставляют менее заметный рубец.

Полиэфирные (лавсановые) нити (мерсилен, этибонд) воспроизводят механические свойства шелка (мягкость, надежность завязывания узлов), но вызывают меньшую реакцию тканей, чем сам шелк. Они почти нейтральны в организме. В дерматохирургии лавсановые нити оптимально использовать в тех случаях, когда необходимо сшивать ткани, которые после операции будут находиться в натяжении.

Полипропиленовые нити (пролен, полипропилен) имеют высокий предел прочности, инертны в тканях и не провоцируют воспаления и нагноения. Тем не менее манипуляционные свойства полипропиленовых нитей оставляют желать лучшего: эти нити необходимо завязывать большим количеством узлов.

Фторполимерные нити (флексамид) — гибкие, мягкие, эластичные и даже более инертные, чем нити из полипропилена. В отличие от последних фторполимерные нити обладают высокими манипуляционными свойствами — их можно завязывать меньшим количеством узлов.

В целом рассасывающиеся шовные материалы целесообразно использовать внутри раны, а нерассасывающиеся — для сшивания кожи.

Калибр (толщина) шовных нитей обычно указан в условных единицах (нули), и чем больше нулей, тем меньше диаметр шовной нити (табл. 1.7.1). Толщина нитей варьирует в широком диапазоне: от 1 мм (очень большая, равная диаметру толстой лески для рыбалки) до 0,1 мм (очень тонкая, равная диаметру пушкового волоска человека).

Выбор шовной нити зависит от параметров раны (анатомической локализации, глубины, сложности и натяжения ее краев) и толщины кожи. Так, для ушивания ран с сильным натяжением краев (например, на спине, проксимальных отделах конечностей) могут потребоваться нити калибра 3/0 или даже 2/0. Для ран с умеренным натяжением (например, в области передней брюшной стенки) может быть достаточно нитей калибра 4/0, а для ран с минимальным натяжением — калибра 5/0 [10]. При особо прецизионных операциях на лице используют нити минимальной толщины — 6/0. Ушивание ран тонкой нитью способствует уменьшению риска образования заметного рубца, нежелательного на лице.

Хирургические иглы , используемые при оперативных вмешательствах на коже, бывают двух типов — изогнутые и прямые. При применении изогнутой иглы необходимы зажим и иглодержатель, при применении прямой они не требуются. Тем не менее ушить рану на коже прямой иглой достаточно трудно и нередко опасно, так как можно случайно повредить собственные пальцы. В связи с этим используют более безопасные и удобные изогнутые режущие или колющие иглы либо изогнутые иглы круглого сечения.

Режущие иглы имеют очень острый кончик треугольного сечения, который легко проникает в кожу, что делает их незаменимыми при зашивании ран на коже.

Колющие иглы круглого сечения гораздо меньше травмируют ткани, и по этой причине их применяют в основном в глубоких слоях, реже — на коже, поскольку ими труднее сделать прокол.

Хирургические иглы могут быть одно- и многоразовыми, с открытым или закрытым ушком, а также без ушка, непосредственно переходящие в нить. При наложении швов на лице и кистях рук эффективнее всего тонкие упругие прочные иглы-нити. Они намного острее обычных многоразовых. В системе Ethicon такие иглы имеют приставку P или PS (для пластической хирургии), а в системе Davis и Geck — обозначения PR (для пластической хирургии) или PRE (для реконструктивной хирургии). Для общей практики применяют и усеченные иглы FS (для кожи) или режущие иглы CE (для толстой кожи), но они могут оставлять более заметные отметины на коже [18].

Длина хирургических игл различная, и ее указывают в миллиметрах. Как правило, для нитей бóльшего диаметра используют более длинные иглы.

Кривизну изогнутых игл определяют той частью круга, которую они занимают, то есть иглы могут быть изогнутыми на 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 окружности. Обычно поверхностные швы накладывают иглами с малой кривизной, а глубокие — с большой.

Таким образом, для сшивания небольших ран на месте проведенной биопсии на участках с толстой кожей могут потребоваться шовные нити, оснащенные иглами FS-3 или CE-3, в то время как на лице лучше воспользоваться иглой P-3. Все перечисленные иглы могут иметь кривизну 3/8. Иглы C-17 разработаны специально для того, чтобы закрывать раны после панч-биопсии, они дешевле, чем иглы FS, CE, P или PRE.

Наложение швов на рану нужно рассматривать как финальную часть оперативного вмешательства, задача которого — умело закрыть рану, причем так, чтобы она зажила как можно быстрее и косметически приемлемым рубцом. Такой благоприятный исход операции — результат ее поэтапного планирования. Для этого сначала оценивают новообразование, планируемое к удалению, выясняют его клинико-патоморфологические особенности, локализацию, определяют хирургический отступ и необходимость выполнения подрыва, а затем планируют основные параметры иссечения хирургической раны, с учетом которых и выбирают метод ее закрытия.

Этот выбор всегда индивидуален и зависит от конкретной ситуации, например, маленькую рану на месте взятия биопсии пробойником (панч-биопсии) обычно достаточно закрыть одним-двумя простыми узловыми швами. В то же время для полноценного закрытия большой послеоперационной раны уже потребуется наложить глубокие погружные или матрацные швы, комбинируя их с простыми узловыми или простыми бегущими швами.

Важно, чтобы при выборе шва он в той или иной мере мог отвечать следующим требованиям [3, 7]:

Общие принципы наложения швов. Независимо от выбранного вида шва его накладывают всегда с помощью иглодержателя и пинцета. Для того чтобы свободнее маневрировать иглодержателем с иглой во время ушивания раны, его лучше удерживать в ладони, не продевая пальцев в кольца браншей (рис. 1.7.1, а, б ). Иглу захватывают рабочими губками иглодержателя в ее нижней трети так, чтобы она располагалась под прямым углом к иглодержателю (за исключением некоторых случаев, когда иглу захватывают под другим углом).

Другой инструмент — пинцет (лучше глазной) — удерживают незанятой рукой. С его помощью можно фиксировать края раны при введении шовной иглы, захватывать иглу, как только ее кончик появится из ткани (это безопаснее, чем вынимать иглу пальцами), а также удерживать ее при перехвате иглодержателя.

Во время сшивания любых ран, за исключением самых маленьких, лучше делать не один большой стежок, захватывая сразу оба края раны, а два, как показано на рис. 1.7.2, а–д . При этом не следует захватывать иглу за самый кончик, поскольку его очень легко согнуть или сломать. Точка выхода иглы на противоположной стороне раны должна располагаться симметрично точке ее ввода, что позволит игле пройти по траектории в виде круга и существенно облегчит сопоставление, а также сшивание краев раны.

Цель наложения швов — надежное закрытие раны. Для того чтобы этого добиться, необходимо сначала точно сопоставить края раны и только затем их сшивать, причем так, чтобы они были немного вывернуты и тесно прижаты друг к другу дермальными участками (этот способ назван эверсией). Именно так можно добиться ускорения взаимопроникновения клеточных элементов и волокон, то есть ускорить процесс заживления. Если же края будут инвертированы, то есть завернуты вовнутрь, и станут соприкасаться друг с другом эпидермальными участками, рана будет заживать значительно медленнее.

При сшивании краев раны очень важно их не повредить. Для этого швы размещают по всей длине эксцизии через равные промежутки, чтобы на концах раны не образовывались сборки кожи (деформация по типу выступающих конусов, или «собачьих ушей»). Равномерно наложить швы на рану можно способом «уполовинивания», или «деления пополам». Суть этого способа в том, что первый шов размещают в центре раны, а последующие так, чтобы они каждый раз делили пополам оставшиеся незакрытыми половины раны (рис. 1.7.3). В результате рана будет полностью закрыта с равномерным натяжением и сопоставлением краев по всей длине.

Наконец, еще один способ уменьшить натяжение при сшивании отстоящих друг от друга краев раны состоит в том, чтобы разместить 1 или 2 временных первоначальных шва примерно в середине раны, но на несколько большем расстоянии от края, чем обычно. После того как рана будет полностью зашита постоянными швами, этот шов/швы удаляют.

При наложении швов необходим баланс между чрезмерно большим количеством стежков, находящихся слишком близко друг к другу, и чрезмерно малым числом стежков, расположенных на очень большом расстоянии друг от друга. Оптимальный интервал между стежками соответствует длине самого стежка (рис. 1.7.4).

В большинстве областей тела (кроме лица) стежки размещают на расстоянии 3–5 мм от краев раны и 5–10 мм друг от друга, на лице эти расстояния составляют 2–3 и 3–5 мм соответственно. Все узлы стараются расположить на одной стороне раны, что облегчает осмотр линии смыкания краев раны и удаление швов. На рис. 1.7.5, а, б , представлены примеры правильного и неправильного наложения швов.

Наконец, глубокие раны на коже лучше закрывать послойно, используя сначала погружные швы, а затем, сверху, простые узловые или бегущие. Такое закрытие раны будет способствовать уменьшению натяжения ее краев, предотвратит их расхождение и таким образом обеспечит профилактику формирования широкого рубца.

Советы и рекомендации [1, 3, 13]

Виды швов и техника их наложения на кожные раны

Простой узловой шов — самый несложный способ закрытия раны, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным-тройным хирургическим узлом. Такие швы используют для закрытия различных дефектов, начиная от небольших ран, края которых находятся под слабым натяжением, до значительных ран с краями, находящимися под сильным натяжением. В последнем случае простые узловые швы накладывают в дополнение к глубоким погружным [7].

Процедуру начинают с того, что пинцетом захватывают край раны и слегка выворачивают; иглу под прямым углом вводят в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3–5 мм) и, учитывая полукруглую форму иглы, продвигают ее глубоко через все слои кожи в подкожные ткани (рис. 1.7.6).

Достигнув их, иглу поворачивают в середину раны и выводят в самой глубокой ее точке (от одноэтапного прохода иглы через оба края раны лучше отказаться, поскольку проход иглы в 2 этапа с выходом ее в глубину раны позволит точнее вывести ее через другой край). Затем пинцетом слегка выворачивают противоположную сторону раны, вводят туда иглу и, снова следуя ее форме, продвигают в ткани строго симметрично тому, как это было сделано на первой стороне, и так, чтобы в шов попало одинаковое количество ткани. После этого кончик иглы захватывают пинцетом и извлекают, оставив хвост нити длиной 2–3 см. В завершение оба конца шовной нити (длинный и короткий) связывают в узел. Если образно представить траекторию получившегося шва, то она по форме будет напоминать грушу (рис. 1.7.7, а, б ). Это важно, так как швы именно данной формы способствуют эверсии (выворачиванию) краев раны, которая обеспечит хорошее качество заживления с образованием плоского рубца. Без эверсии краев рана с бóльшей вероятностью заживет не плоским, а заметным втянутым рубцом.

Таким образом, для достижения эверсии краев раны необходимо, чтобы, во-первых, траектория иглы от точки ввода на одной стороне раны до точки ее выхода на другой по форме напоминала грушу; во-вторых, стежок в бóльшей мере охватывал бы глубокие слои дермы, включая подкожно-жировой слой, чем поверхностные слои дермы и эпидермис; это позволит нижним, глубоким слоям тканей своей массой оттеснить вышележащие слои кожи кверху; в-третьих, во время закрытия раны врач использует пинцет или кожный крючок, которым можно аккуратно приподнимать края раны [3].

Простые узловые швы можно успешно применять не только для сшивания, но и для выравнивая краев раны (рис. 1.7.8).

Погружной, или глубокий, шов может быть вертикальным и горизонтальным. Независимо от направления его выполняют рассасывающимися шовными нитями так, чтобы узлы были скрыты глубоко в основании раны (рис. 1.7.9, а , б , в ).

Основные функции погружных швов следующие: уменьшить силу натяжения в ране, закрыть «мертвое» пространство, обеспечить надежный гемостаз и способствовать эверсии. Такая универсальность погружных швов сделала их поистине «рабочими лошадками» среди всех швов, используемых в дерматохирургической практике [10, 21], за исключением небольших поверхностных ран и ран в определенных анатомических областях, таких как тыльная поверхность кисти, предбольшеберцовая область, некоторые участки головы и шеи (см. раздел 1.3).

Алгоритм действий при наложении погружных швов предусматривает следующий принцип: «из глубины к поверхности, от поверхности в глубину» [10]. Первый ввод иглы делают не как обычно, а с нижней части края раны кверху. Тогда узел будет снизу, а не сверху. Игла захватывает слой подкожно-жировой клетчатки, предотвращая образование полости между ней и собственно кожей. Затем иглу направляют к верхнему слою дермы и выходят из него. На выходе иглу подхватывают пинцетом, после чего вновь захватывают губками иглодержателя. Затем вводят иглу на той же глубине в дерму противоположной стороны раны, проходят ее и выводят иглу в основание раны на той же глубине, где начинался первый шов. После чего связывают концы нитей так, чтобы узел оставался глубоко внутри раны, а оба конца нити оказались по одну ее сторону. И, потянув нити в параллельном, а не в перпендикулярном ране направлении, связывают их вторым узлом.

Погружной вертикальный матрацный шов по форме траектории шовной нити напоминает сердце (рис. 1.7.10, а ). Именно такая форма значительно увеличивает эверсию краев раны. Наложение шва начинают с ввода иглы в основание раны так же, как описано выше, но поднимают до зоны базальной мембраны, затем спускаются на 2 мм ниже нее и выводят иглу. В том случае, когда траектория наложенного шва не напоминает по форме сердце, а похожа на обычный круг, векторы натяжения будут оттягивать края раны внутрь, что может привести к инверсии краев раны.

Простой непрерывный (простой бегущий) шов помогает быстро сопоставить края раны и осуществить гемостаз. С его помощью можно также закрыть длительно заживающую рану, края которой не находились или уже не находятся под натяжением благодаря наложению глубоких швов [7].

Простой непрерывный шов начинают с размещения простого узлового шва на одном конце раны, который завязывают четырьмя-пятью узлами. Затем отрезают короткий конец шовной нити, а длинным с прикрепленной к нему иглой продолжают сшивать рану стежок за стежком, равномерно захватывая все слои с обеих сторон раны через определенные интервалы (рис. 1.7.10, б ). Иглу каждый раз вводят перпендикулярно коже, чтобы добиться эверсии, а шовную нить держат натянутой, чтобы не ослабить предыдущие стежки. При последнем стежке шовную нить удерживают и связывают со свободным концом.

Погружной горизонтальный матрацный шов эффективен в ситуации, когда необходимо уменьшить натяжение краев раны, расположенной в области с незначительной толщиной кожи, например на лице. В этом случае рассасывающийся шов размещают с обеих сторон раны в глубоких слоях дермы и связывают точно так же, как вертикальный матрацный шов. Этот шов не закрывает полностью «мертвое» пространство, как это делает погружной вертикальный матрацный шов, но его значительно легче разместить на участках с тонкой кожей, где подрыв невозможен [9].

Вертикальный матрацный шов — альтернатива простому узловому при закрытии раны, на края которой действуют силы натяжения. Основное преимущество этого вида швов в том, что они способны перераспределить натяжение с краев раны на пространство между дальними и ближними точками входа шовной нити [22]. Это позволяет уменьшить натяжение краев раны и увеличить эверсию. Тем не менее предполагать, что вертикальные матрацные швы могут полноценно заменить погружные, нельзя, поэтому их используют в основном на участках с рыхлой кожей, где трудно разместить погружные. При необходимости матрацные швы чередуют с простыми узловыми.

Вертикальный матрацный шов накладывают аналогично простому узловому, однако иглу в этом случае вводят на 1–2 см дальше от края раны, захватывают дно и выводят на таком же расстоянии от края с противоположной стороны раны. Затем ход иглы меняют на противоположный и вводят ее на той же стороне, но несколько ближе к краю раны. После этого иглу с шовной нитью выводят симметрично на противоположной стороне раны (рис. 1.7.10, в ). Таким образом, оба конца шовной нити окажутся рядом на одной стороне, что позволяет легко связать их в узел, расположенный в стороне от линии разреза. Для того чтобы запомнить алгоритм наложения вертикальных матрацных швов, полезно следовать присказке «далеко, далеко, ближе, ближе». В большинстве случаев вертикальные матрацные швы полезно чередовать с простыми узловыми.

Горизонтальный матрацный шов отличается от вертикального матрацного тем, что нить на поверхность кожи ложится параллельно линии разреза. Такие швы накладывают, когда нужно свести края раны. Для этого иглу вводят в 2–3 мм от края раны так, чтобы она вышла через середину плоскости разреза. На другом краю раны игла должна быть выведена подобным же образом в точке, симметричной точке ее ввода. Затем иглу поворачивают, вводят в 4–6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении (рис. 1.7.10, г ). С помощью иглодержателя концы нитей связывают в узел. Степень эверсии краев раны будет зависеть от силы затягивания узла. При необходимости более точного сопоставления краев кожи горизонтальные матрацные швы чередуют с простыми узловыми.

Бегущий горизонтальный матрацный шов способен распределить натяжение краев раны. Этого можно добиться также традиционным горизонтальным матрацным швом, который выполняют с такой же скоростью, как и простой бегущий [11]. Начинают с простого узлового шва на конце разреза, где натяжение минимально. Затем концы нити связывают в узел и короткий конец отрезают, а длинным концом с иглой продолжают сшивать рану так, чтобы линии стежков проходили параллельно линии разреза (рис. 1.7.10, д ).

Бегущий подкожный шов позволяет обходиться без проколов эпидермиса и оставляет менее заметный рубец, поскольку его выполняют рассасывающейся шовной нитью. Перед наложением такого шва края раны сначала сближают глубокими швами, как описано выше, чтобы уменьшить их натяжение.

Шов начинают с наложения простого дермального узлового шва вблизи от угла раны, отступив от ее края на 3–5 мм. После этого вводят иглу каждый раз по оси раны, а выводят — непосредственно в плоскости разреза собственно кожи (рис. 1.7.10, е ). Швы должны проходить параллельно поверхности кожи на одной высоте на уровне верхнего слоя дермы, захватывая при каждом стежке одинаковое количество симметричных участков дермы. Достигнув противоположного угла раны, нить выводят на поверхность кожи и затем одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точное сопоставление краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже и фиксируют лейкопластырем.

Способы вязания узлов могут быть ручными и инструментальными. Наиболее легко и быстро завязывают (руками) простой узел, но он быстро теряет скрепляющие свойства (рис. 1.7.11, а ). Более прочен и надежен морской узел (рис. 1.7.11, б ).

Для завязывания узла с помощью зажима прикрепленную к игле нить 1 или 2 раза оборачивают вокруг сомкнутых браншей зажима по часовой стрелке (рис. 1.7.12, а ). Зажим подводят к свободному концу нити, захватывают ее и протягивают через сформированную петлю (рис. 1.7.12, б ). Концы нити тянут в противоположные стороны, в результате чего узел ложится на линию разреза (рис. 1.7.12, в ). Затем длинный конец нити еще 1 раз оборачивают вокруг кончика иглодержателя, но уже против часовой стрелки, захватывают его, протягивают через новую петлю (рис. 1.7.12, г ) и связывают во второй узел (рис. 1.7.12, д ). Третий узел формируют таким же образом (рис. 1.7.12, е ) [17].

Сроки снятия швов после операции точно не определены, и обычно их выбирают индивидуально. Тем не менее большинство хирургов стараются придерживаться следующих временны́х принципов:

В тех случаях, когда швы находятся на коже в течение 7–10 дней, их удаляют обычно легко и без особых трудностей. Прежде всего это касается простых швов, при которых нить разрезают в центре заживающей раны, для чего используют маникюрные ножницы или лезвие скальпеля № 11. После этого нити вытягивают зажимом по направлению к линии разреза.

Удалить матрацный шов несколько труднее. Вначале необходимо захватить узел и немного его приподнять так, чтобы между кожей и швом образовалось небольшое пространство. Затем под узлом рассекают одну нить и мягко вытягивают весь стежок, захватывая узел зажимом или пинцетом.

Для удаления непрерывного шва нить разрезают в нескольких местах, затем осторожно вытягивают, захватывая ее концы зажимом или пинцетом.

В целом к снятию швов можно приступить лишь тогда, когда рана приобрела достаточный предел прочности. Если в этом есть сомнения, принимают следующие меры:

После того как швы сняты, пациенту рекомендуют на протяжении нескольких недель избегать чрезмерной физической активности и не подвергать нагрузкам области, на которых чаще всего формируются широкие рубцы, — спину или плечи. Для профилактики формирования рубцов в этих областях после снятия швов на раны накладывают фиксирующие полоски Steri-Strip. Для того чтобы полоски прочно удерживали края зажившей раны и не давали рубцу растянуться, кожу по краям раны предварительно обезжиривают ацетоном и лишь затем наклеивают Steri-Strip.

Соединение краев раны

С помощью степлера можно соединять края раны танталовыми, титановыми или пластмассовыми скрепками. Главное преимущество скрепок перед шовной нитью — высокая скорость соединения, что особенно важно при закрытии ран с сильным кровотечением (например, в области волосистой части головы). Однако скрепки нередко оставляют более заметные следы на коже, чем шовные нити, поэтому их применение на лице нежелательно [4].

Процедуру выполняют следующим образом: с помощью зажима или пинцета края раны разворачивают так, чтобы сопоставить внутренними сторонами. После этого на линии соединения краев раны устанавливают центр степлера (обычно он отмечен стрелкой на устройстве). Кожу прокалывают скрепкой, сжимая ручки степлера без давления инструмента на кожу (рис. 1.7.13, а ). Затем разжимают ручку и перемещают степлер на несколько миллиметров назад, чтобы отделить скрепку от инструмента. Скрепки должны отстоять друг от друга на 7–10 мм. Скрепки после заживления удаляют с помощью зажима, которым их вытягивают.

Полоски из синтетического клейкого материала используют в основном после удаления швов. С этой целью обычно применяют полоски Steri-strip, которые прежде всего предназначены для удерживания заживающих краев раны, а также для профилактики образования грубого послеоперационного рубца.

Для того чтобы склеить рану, вначале осторожно соединяют края кожи пальцами или зажимом, затем перпендикулярно краям раны накладывают клейкие полоски таким образом, чтобы на каждой стороне раны было как минимум 2–3 см (рис. 1.7.13, б ). Полоски наклеивают на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга и оставляют на несколько дней.

Кожные клеи в своем составе в качестве активной субстанции содержат цианоакрилат — моментально склеивающее вещество с минимальным токсическим действием. Цианоакрилатные клеи (часто называемые суперклеями) в основном используют либо для закрытия поверхностных трещин и ссадин, края которых не натянуты, либо наносят на раны, сшитые погружными швами. Последние устраняют натяжение краев раны с помощью клея, который способен проявить в полной мере свои адгезивные свойства. К тому же погружные швы способствуют эверсии краев раны кожи, а это минимум вероятности отложения цианоакрилата в подкожные ткани, где клей способен спровоцировать сильную воспалительную реакцию [20]. В то же время при нанесении цианоакрилата на поверхность кожи риск развития воспаления существенно снижается. На самом деле цианоакрилат используют в качестве барьера против распространенных бактерий, включая некоторые виды стафилококков, псевдомонад и кишечной палочки [15].

Тканевые клеи на основе фибрина могут быть созданы из аутогенных источников или суммарной крови. Их, как правило, используют для гемостаза, поскольку они могут запечатывать ткани. Хотя тканевые клеи на основе фибрина не обладают достаточной прочностью на разрыв, чтобы закрыть кожу, их можно использовать для фиксации кожных трансплантатов или предотвращения утечки спинномозговой жидкости.

На выбор — ушить рану или позволить ей зажить вторичным натяжением — может влиять множество объективных и субъективных факторов. В большинстве случаев при равных условиях и характеристиках небольшую рану на коже головы и шеи дерматолог, скорее, оставит заживать вторичным натяжением, а хирург предпочтет зашить. Отношение хирургов к заживлению вторичным натяжением скептическое. По их мнению, рана либо будет очень долго заживать, либо заживет с образованием обезображивающего рубца. Однако, несмотря на все опасения, на практике подобный исход наблюдают редко. Так, по данным S.N. Snow и соавт. [16], из 115 глубоких послеоперационных ран в области лица и волосистой части головы, оставленных заживать вторичным натяжением, в 95% случаев раны зажили успешно. Осложнения в виде инфицирования мягких тканей и плохого заживления были зафиксированы лишь в 6 случаях.

Можно было бы предположить, что самым распространенным осложнением ран, оставленных заживать вторичным натяжением, станет развитие инфекции. Однако на практике частота инфицирования таких ран на удивление очень низка. По данным C.M. Lawrence с соавт. [8], наблюдение за 67 относительно обширными ранами, оставленными заживать вторичным натяжением после эксцизии злокачественной опухоли кожи, позволило установить, что инфицирование произошло только в двух случаях. В то же время при закрытии раны швами и заживлении первичным натяжением инфицирование выявляли чаще, и, как правило, оно было обусловлено попаданием патогенных микроорганизмов в «мертвое» пространство (полость) в глубине тканей, возникшее под неправильно наложенным хирургическим швом.

Поскольку хирурги предпочитают зашивать раны на коже, а не оставлять их заживать вторичным натяжением, именно дерматологи стали широко практиковать этот способ заживления ран, так как функциональные и косметические результаты были вполне приемлемы. Это можно объяснить тем, что раны, оставленные заживать вторичным натяжением, способны сами сокращаться на 40–50%, а это позитивным образом сказывается на размерах формирующегося рубца [14]. Кроме дерматологов, заживление ран вторичным натяжением нередко практикуют и онкологи — прежде всего в целях контроля удаленных опухолей с высоким риском рецидива [19].

Несмотря на популярность этого способа в дерматологической практике, оставлять раны заживать вторичным натяжением можно не во всех случаях. Например, когда рана расположена рядом с подвижной структурой (веком, губой, крылом носа), ее сокращение во время заживления может привести к недопустимой деформации этой структуры. По этой причине такую рану целесообразнее зашить. Этой же тактики рекомендуют придерживаться при расположении раны в области наружного слухового прохода. В том случае, если ее оставить заживать вторичным натяжением, последующее сокращение тканей может привести к стенозу и закрытию слухового прохода. Наконец, от заживления вторичным натяжением лучше отказаться при локализации раны на выпуклой поверхности (например, на кончике носа), поскольку это чревато неудовлетворительным косметическим результатом. Такой исход можно объяснить значительным сокращением раны в процессе заживления с образованием втянутого («депрессированного») рубца, отчетливо заметного на выпуклой поверхности. В то же время раны на вогнутых поверхностях, например в области медиального угла глазной щели, рекомендуют оставлять заживать именно вторичным натяжением, поскольку в этом случае можно получить хороший косметический результат в виде малозаметного рубца. На рис. 1.7.14 представлены области лица по приоритетам качества заживления вторичным натяжением (отличные, удовлетворительные и переменные).

Таким образом, абсолютных противопоказаний к заживлению ран вторичным натяжением нет, хотя для нескольких участков на голове и теле оно все же не рекомендовано. Однако следует иметь в виду, что для полного заживления вторичным натяжением в зависимости от состояния и размера раны может потребоваться продолжительный уход — от нескольких дней до нескольких недель или даже месяцев. Ситуацию может усугублять зуд, который нередко сопровождает заживление вторичным натяжением. Сможет ли пациент справляться с зудом так, чтобы не повредить рану, будут ли он или его близкие осуществлять надлежащий уход за раной, или нужно будет посещать врача или медсестру, — все это необходимо обсудить с пациентом заранее, до того как приступить к процедуре.

Список литературы

Среди методов и средств по уходу за раной особое место занимают повязки, разнообразие которых сегодня чрезвычайно велико. По способности защищать рану на коже от проникновения воздуха перевязочные средства могут быть открытыми, негерметичными (например, марлевыми) и окклюзионными, герметизирующими рану. Выбор повязки зависит от типа раны, предпочтения пациента и опыта врача, но в любом случае повязка должна соответствовать большинству из следующих требований [1]:

К сожалению, несмотря на имеющуюся определенность в характеристиках идеальной повязки, универсальное перевязочное средство до сих пор не создано.

В дерматологической практике после выполнения небольшой по объему хирургической процедуры (удаления вирусной бородавки, бляшки себорейного кератоза, мягкой фибромы, бритвенной биопсии и др.) остаются раны не на всю глубину кожи, а только раны частичной толщины. Их обычно обрабатывают антисептиком и одним из анилиновых красителей (чаще фукорцином), после чего закрывают стерильной повязкой или хирургическим пластырем и оставляют заживать вторичным натяжением. Этой тактики заживления неглубоких ран на коже на протяжении десятилетий стараются придерживаться большинство клиницистов, предполагая, что открытая для проникновения воздуха рана заживет быстро и без проблем. Однако в последнее время отношение к такому подходу заживления несколько изменилось. Основанием к этому послужили исследования на животных и людях, свидетельствующие о том, что в кожных ранах, находившихся под окклюзионной повязкой, скорость реэпителизации была на 30–40%, а синтез коллагена на 20–60% выше, чем в ранах, остававшихся открытыми для проникновения воздуха [7].

В настоящее время применение окклюзионных повязок в целях ускорения заживления раны и создания комфортных условий для пациента поддерживают многие клиницисты. Тем не менее есть и противники использования этого способа заживления. Их опасения связаны с повышенным риском развития инфекции, поскольку влажная среда, созданная такими повязками в ране, благоприятна для роста бактерий. Впрочем, проведенные контролируемые исследования подтвердили, что, хотя в ранах, находящихся под окклюзией, колонизация бактериями действительно увеличивается (растет количество бактерий на поверхности раны), а фактическая частота инфицирования (бактериальной инвазии ткани) в них, наоборот, снижается.

Ускоренное заживление ран под окклюзионной повязкой, как предполагают многие, происходит в результате следующих событий [4]:

Доказанная экспериментальными и клиническими исследованиями эффективность способствовала появлению на рынке самых разнообразных окклюзионных повязок в виде пленок, пен, аэрозолей, композитов, гидрогелей и алгинатов.

Пленка — полимер, имеющий гомогенную структуру (например, вигилон, тегадерм). Влажная среда, образующаяся под пленкой, препятствует формированию корки и ускоряет процессы регенерации в эпидермисе. Прозрачность пленки обеспечивает возможность постоянного визуального и пальпаторного контроля раны.

Пена и аэрозоль. Напыляемые (аэрозольные) повязки имеют значительные преимущества: они легко принимают форму поверхности раны и быстро связывают жидкость.

Композит представляет собой пластинчатое, слоистое изделие из двух материалов и более. Наружный слой такой повязки создается таким образом, чтобы он был эластичным и регулировал скорость испарения жидкости, а внутренний — обеспечивал максимальную адгезию. При разработке композитов стремятся к тому, чтобы они временно выполняли функцию и эпидермиса, и дермы. Пример композита — эпигард.

Гидрогель — полимерный материал, способный сильно набухать в водной среде, оставаясь нерастворимым. Гидрогель может не только быть носителем для подведения к ране препаратов, но и предохранять ее от инфицирования и устранять из нее выделения. Такими свойствами обладают компригель, гелиперм, сорбзан, омнидерм. Последний прикрепляют к ране, и он остается там до тех пор, пока не отторгнется в процессе естественного процесса заживления.

Алгинат — повязка из полисахаридов водорослей. При наложении на рану натрий из раневого ложа и кальций из волокон алгинатной повязки образуют растворимый алгинатный гель, который обеспечивает окклюзию раны, а высвобождающийся кальций усиливает свертывание. Эти повязки особенно эффективны для ран с экссудацией, где могут быть проблемы с гемостазом. Повязка не имеет клейкой поверхности, поэтому необходима дополнительная, удерживающая ее на месте.

Широкое применение окклюзионных повязок в клинической практике в течение последних нескольких десятков лет позволило выявить не только их положительные стороны (быстрое заживление, уменьшение болевых ощущений в ране, отсутствие в большинстве случаев инфекции, лучший косметический эффект), но и отрицательные, например, способность к накоплению экссудата, развитию латентной инфекции и аллергической реакции, прилипание к заживающей ране.

Новейшие системы для заживления раны представлены наружными препаратами, в которых в качестве активных компонентов используют факторы роста тромбоцитов и эквиваленты живой кожи. Однако широкому использованию этих дорогих эффективных средств препятствует простота заживления под обычными повязками.

Раны, заживающие вторичным натяжением , прежде всего нуждаются в тщательном очищении от загрязнений, мертвых клеток, тканей и других инородных частиц. Для очищения ран частичной толщины оптимально использовать ватные ушные палочки. Для этого сначала ватную ушную палочку смачивают в изотоническом растворе натрия хлорида или мирамистине, а затем осторожно прокатывают ватный наконечник палочки по поверхности раны, очищая ее от детрита. Раствор перекиси водорода или хлоргексидина использовать для этой цели нежелательно, поскольку они токсичны для эпителиальных клеток и задерживают заживление раны.

После очищения на рану наносят слой мази. Ниже перечислены наиболее востребованные для этой цели антибактериальные мази.

Следует отметить, что, несмотря на давно установленную эффективность антибактериальных мазей в лечении инфицированных ран, данных, подтверждающих их превосходство над вазелином при заживлении чистых ран, в доступной нам литературе не нашли [3]. Кроме того, вазелин оказывает ранозаживляющее действие, в том числе у пациентов с аллергией на антибактериальные мази. Некоторые авторы [5] даже рекомендуют наносить на чистую рану не антибактериальную мазь, а вазелин на том основании, что в дерматохирургической практике частота аллергического контактного дерматита, спровоцированного антибактериальной мазью (от 1,6 до 2,3%), практически равна частоте развития послеоперационной инфекции (от 1 до 2%).

После нанесения мази на рану ее закрывают гипоаллергенной послеоперационной повязкой соответствующего размера. Для этого хорошо подходит пластырь из мягкого нетканого материала «Космопор Е». Его преимущество в наличии специальной подушечки, не приклеивающейся к поверхности раны и обладающей бактериостатическим и впитывающим свойствами, благодаря чему пластырь может долго оставаться на ране, предотвращая ее переувлажнение. Наличие в составе «Космопора Е» специального клея позволяет снять пластырь с кожи безболезненно, не оставляя каких-либо следов.

Для глубокой раны с интенсивной экссудацией или, наоборот, поверхностной медленно заживающей эффективна гидроколлоидная повязка. Ее впитывающие свойства реализуются благодаря гелеобразующей субстанции, помещенной на адгезивный (клейкий) слой. При соприкосновении этой субстанции с раной она способна поглотить большой объем экссудата. В то же время при нанесении такой повязки на сухую рану благодаря гидроколлоидным капсулам на ее поверхности создается и поддерживается влажная среда, способствующая ускорению процесса заживления.

В качестве альтернативы гидроколлоидной повязке при заживлении глубоких плохо заживающих ран с выраженной или умеренной экссудацией и хронических ран различного генеза (трофических венозных и диабетических язв, пролежней и др.) для очищения и стимуляции грануляции применяют повязки, содержащие альгинат кальция (например, Sorbalgon, Medisorb, Algisite и др.). Перед нанесением такой повязки рану очищают ватной ушной палочкой, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида, а кожу вокруг раны подсушивают. Затем выбирают соответствующего размера повязку и закрывают всю поверхность раны, захватив дополнительно 2 cм окружающей кожи. Сверху повязку с алгинатом накрывают вторичной повязкой, в качестве которой используют либо прозрачную пленку, например тегадерм, обеспечивающую визуальный контроль за состоянием раны, либо абсорбирующую повязку (например, Telfa), которую фиксируют бинтом или пластырем. Смену повязок осуществляют по мере того, как волокна кальция-альгината полностью превращаются в гель, затем гелевую массу устраняют из раны пинцетом.

Если нанесение окклюзионных повязок прекращают, пациенту рекомендуют на вымытую водой с мылом рану наносить мазь и пластырь до тех пор, пока не произойдет полное заживление.

При наличии болевых ощущений, продолжающихся после операции или возникающих во время перевязок, назначают парацетамол. При его неэффективности можно заподозрить развитие раневой инфекции. Ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС в этих целях не следует применять из-за их способности спровоцировать кровотечение.

Раны, заживающие первичным натяжением (ушитые), требуют ухода, который во многом аналогичен уходу при заживлении вторичным натяжением.

При первичном натяжении также начинают с очищения прооперированного участка кожи. Для этого смоченные в изотоническом растворе натрия хлорида ватные ушные палочки осторожно, без давления прокатывают по участку кожи вдоль линии шва, устраняя остатки экссудата и сгустки крови. После этого на зашитую рану при необходимости наносят мазь. Как свидетельствует сравнительное исследование, нанесение вазелина, антибактериальной мази (бактробана) или просто стерильной повязки одинаково влияет на процесс заживления, частоту инфицирования, возникновение кровоизлияний, расхождение краев раны во время удаления швов и даже на качество рубца [2]. Тем не менее независимо от наличия или отсутствия на зашитой ране мази ее необходимо закрыть стерильной послеоперационной повязкой. В этом качестве можно использовать одну из самоклеящихся повязок (например, «Космопор Е»), состоящих из нетканой основы с особой впитывающей подушечкой, расположенной в ее центре. Благодаря такой подушечке рана остается не только чистой, но и сухой и не прилипает ко шву.

Другой способ поддержать рану, заживающую первичным натяжением, — дополнительно нанести на ее края полоски Steri-Strips или пластырь Micropore. Их приклеивают поперек раны, обеспечивая поддержку и уменьшая натяжение краев раны вдоль линии шва. Промежутки, оставшиеся между полосками, способствуют выделению раневого экссудата и крови на поверхность, где их абсорбирует лежащая сверху повязка. Сверху полосок Steri-Strips или пластыря Micropore обычно наносят неклейкую первичную повязку, а на нее либо наклеивают широкий по площади пластырь, либо накладывают давящую повязку, сделанную из туго свернутой в валик марлевой салфетки. Эту многослойную повязку плотно фиксируют с помощью бинта или липкой ленты.

Использование давящих повязок особенно целесообразно для профилактики образования гематомы после удаления кисты или липомы.

Пациента с зашитой раной на спине следует предупредить, что такая рана может подвергаться растяжению, например во время надевания обуви или выполнения физической работы. В связи с этим ему необходимо в течение продолжительного времени воздерживаться от подобных нагрузок. Такую же тактику ограничения подвижности рекомендуют и пациентам с ушитыми ранами, проходящими через суставы.

Список литературы

Боль и прежде всего ее интенсивность в послеоперационном периоде зависят от качества анестезии, глубины и площади послеоперационной раны, метода ее закрытия, качества послеоперационного ухода, болевого порога пациента и других причин. Поскольку значительную часть хирургических процедур относят к малоинвазивным вмешательствам, большинство пациентов после их проведения не ощущают сильного дискомфорта либо испытывают легкую или умеренную боль [12, 22]. Исключением могут быть те несколько часов (в редких случаях целый день) после операции, когда заканчивается действие анестетика и боль становится ощутимой. Чтобы продлить действие анестезии и уменьшить интенсивность послеоперационной боли, целесообразно использовать анестетики пролонгированного действия. Особенно они необходимы при длительных или значительных по объему хирургических процедурах, а также в ситуациях, когда послеоперационную рану оставляют заживать вторичным натяжением.

В дерматохирургической практике в качестве такого анестетика хорошо зарекомендовал себя 0,5% бупивакаин. Его анестезирующее действие начинается через 5 мин после инъекции и продолжается от 4 до 6 ч. Для сравнения: лидокаин начинает действовать менее чем через 2 мин, а его анестезирующее действие продолжается не более 1–1,5 ч. Однако при высокой эффективности и сравнительно небольшом количестве негативных реакций сама инъекция бупивакаина очень болезненна, в связи с чем перед его введением желательно предварительное обезболивание лидокаином [28].

Уменьшить послеоперационную боль можно также с помощью блокады регионарных нервов, которую выполняют прежде всего при оперативных вмешательствах на лице и пальцах верхних и нижних конечностей. Она позволяет не только пролонгировать действие анестезии, но и существенно уменьшить отек и деформацию оперируемого участка кожи.

Еще один простой способ предупредить и уменьшить интенсивность боли после хирургической процедуры — приложить к прооперированному участку кожи гелевый ледяной компресс или пакет со льдом.

В том случае, когда перечисленные меры не способствовали уменьшению боли, назначают ацетаминофен (парацетамол) и НПВС [14]. Особенно хорошо зарекомендовала себя комбинация парацетамола (≤1 г), ибупрофена (400 мг) и диклофенака (50 мг). Ее назначают непосредственно после операции, чтобы предотвратить сильную боль, и продолжают использовать по мере необходимости в дальнейшем, но не более трех раз в день [9].

Парацетамол остается основным препаратом для купирования боли при небольших по объему оперативных вмешательствах в дерматологической практике. Приемом препарата в дозе от 500 мг до 1 г можно значительно уменьшить боль на протяжении 4–6 ч. Однако суточная доза парацетамола не должна превышать 3 г, поскольку это может привести к тяжелым побочным явлениям, таким как печеночная и почечная недостаточность, а также синдром Стивенса–Джонсона [39].

Для уменьшения послеоперационной боли наряду с парацетамолом также применяют НПВС (ибупрофен, кеторолак, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб и др.). Эти препараты рекомендуют принимать короткое время, поскольку их длительный прием чреват нарушением почечной перфузии, обострением ранее существовавшей почечной дисфункции, повреждением слизистой оболочки желудка с последующим кровотечением или перфорацией, обострением сопутствующих заболеваний. Кроме того, прием НПВС может затруднить остановку кровотечения во время и после хирургической процедуры на коже. Впрочем, несмотря на доказанный факт увеличения времени кровотечения у лиц, принимающих НПВС, этот показатель обычно находится в диапазоне нормальных значений.

Послеоперационное кровотечение в большинстве случаев возникает в течение суток после операции, особенно часто в первые 6 ч [36]. Реже кровотечение может открыться и в более поздние сроки — спустя 1–2 нед после операции; в этом случае оно чаще связано с эрозией сосуда в инфицированной ране [19].

Эффективная профилактика послеоперационного кровотечения заключается в надежном гемостазе во время оперативного вмешательства, а также правильном выборе метода закрытия раны и тщательном уходе за ней.

Один из самых простых способов избежать сильного кровотечения во время операции — не приступать к ней сразу же после инъекции комбинированного анестетика, а подождать примерно 10 мин, чтобы сосудосуживающее действие адреналина реализовалось полностью. Следует отметить, что у некоторых пациентов может развиться неадекватная реакция сосудов на введенный адреналин, проявляющаяся вазоконстрикцией во время операции и быстрым расширением сосудов сразу же после ее окончания. В результате усиливается кровотечение. Чтобы избежать такого развития событий, не отпускайте пациента домой сразу после окончания процедуры, а попросите его задержаться еще на 10–15 мин и посидеть в холле, пока гемостатический эффект не закрепится [7].

Другой способ уменьшить риск развития кровотечения во время и после операции — посоветовать пациенту за 2 нед до процедуры прекратить прием аспирина, а за 2 дня — любого другого НПВС. В настоящее время именно этой рекомендации следуют большинство дерматологов и хирургов. Тем не менее к такой рекомендации не нужно относиться как к догме, поскольку риск того, что внезапное прекращение приема варфарина или аспирина может плачевно закончиться для пациента (например, развитием инсульта), способен перевесить возможные проблемы с кровотечением. Тем более, по данным A.J. Dixon с соавт. [10], проводивших дерматохирургические вмешательства у нескольких тысяч пациентов, они ни разу не наблюдали серьезного кровотечения у пациентов, продолжавших прием НПВС и варфарина.

Небольшое кровотечение во время дерматохирургической процедуры наблюдают очень часто, и обычно его устраняют электрокоагуляцией (см. раздел 2.2.1) или наружными гемостатическими средствами. В ситуации, когда по каким-либо причинам сделать это не удается, сосуд перевязывают шовной нитью. Такой способ гарантирует надежный и длительный гемостаз. Если перевязать кровоточащий сосуд сложно, можно применить другой способ — наложить вокруг кровоточащей раны матрацный горизонтальный шов или шов в виде восьмерки. С их помощью можно сжать ткани, окружающие сосуд, и тем самым добиться прекращения кровотечения. Примерно таким же образом можно легко остановить небольшое кровотечение из раны при ее закрытии. Для этого во время зашивания раны достаточно с бóльшей силой стягивать шовные нити в узлы. Однако такой способ имеет и негативную сторону — остающиеся навсегда заметные отметки швов на коже.

Отличная профилактика послеоперационного кровотечения — наложение давящей повязки. Ее использование особенно важно в областях, где с бóльшей вероятностью можно ожидать проблем с гемостазом (на лбу, в области предплечья и голени). Такую повязку можно приобрести в аптеке или изготовить самому из марлевой салфетки. Для этого салфетку сворачивают в тугой валик и помещают на повязку, закрывающую рану. После этого обе повязки закрывают сверху эластичным бинтом или широким пластырем. Давящую повязку обычно оставляют на несколько часов, после чего снимают.

Наконец, важная профилактическая мера предотвращения послеоперационного кровотечения заключается в том, чтобы запретить пациенту поднимать тяжести, совершать наклонные и сгибательные движения в течение 3 дней и рекомендовать ему избегать любой чрезмерной физической активности в течение недели.

Гематома — ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь, — на коже часто проявляется подкожным экхимотическим флюктуирующим образованием, сопровождающимся острой пульсирующей болью и местным воспалением. Гематома представляет определенную проблему, поскольку служит питательной средой для бактерий, что приводит к инфицированию раны, удлиняет срок ее заживления и усиливает натяжение ушитых краев раны, тем самым способствуя их расхождению.

При подозрении на гематому в качестве первого шага на прооперированный участок следует приложить охлаждающий гелевый пакет [18]. В то же время, если эта мера оказалась неэффективной и гематома не уменьшается, необходимо немедленное вмешательство, поскольку увеличение ее объема и усиление боли указывают на наличие активного кровотечения.

При обнаружении гематомы в течение первых суток после операции потребуется частично или полностью снять швы, открыть рану, найти источник кровотечения, остановить его и при необходимости поставить дренаж. После этого рану зашивают и закрывают давящей повязкой на 48 ч. Для профилактики раневой инфекции внутрь назначают антибиотик.

В том случае, когда флюктуирующая гематома диагностирована спустя 2–3 сут после операции и никаких видимых признаков активного кровотечения или ее увеличения не обнаружено, рану можно не открывать, а аспирировать кровь с помощью шприца с иглой бóльшего диаметра через линию шва. Затем рану закрывают давящей повязкой и назначают антибиотик внутрь, поскольку гематома представляет отличную среду для роста бактерий.

В гематоме продолжительностью неделю или более кровь свертывается, и ее уже невозможно откачать шприцем. В этом случае остается ждать, когда гематома сама разрешится естественным путем.

Профилактикой гематомы служат надлежащий гемостаз во время операции и закрытие послеоперационной раны глубокими погружными рассасывающимися швами с последующим наложением давящей повязки. Эти меры предотвратят послеоперационное кровотечение и образование мертвого пространства.

Инфицирование послеоперационной раны (ИПР) развивается в том случае, когда попавшие в рану патогенные бактерии преодолевают защиту местной иммунной системы [12]. Следует отметить, что такое развитие событий во время и после дерматохирургической процедуры наблюдают достаточно редко — общее число ИПР составляет от 0,7 до 3,5% случаев [6, 24]. Тем не менее ИПР представляет серьезную проблему, поскольку может существенно повлиять на процессы заживления и формирования рубца [17].

Диагностировать ИПР не всегда просто: этот процесс вначале может проявляться только небольшим увеличением эритемы и отечности. Для того, чтобы убедиться или, наоборот, снять подозрение в инфицировании, область кожи с находящейся на ней зашитой раной захватывают большим и указательным пальцами, после чего осторожно сжимают рану и проверяют, выделился ли из нее гной. При отсутствии гнойного отделяемого, но оставшемся сомнении удаляют несколько стежков на ране и с помощью ушной ватной палочки еще раз проверяют наличие гноя. Если гной выделяется, его отправляют на посев для идентификации микроорганизмов и определения чувствительности к антибиотикам.

Наиболее распространенные виды бактерий, обнаруженные в инфицированных ранах (в порядке снижения частоты их встречаемости), — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa [35]. Раны, расположенные в области уха, чаще всего населяют P. aeruginosa и S. aureus [23], а раны в области паха и нижних конечностей — энтерококки, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии [35]. Известно, что инфицирование ран патогенами негативно влияет на заживление, в то время как колонизация раны постоянной микрофлорой не оказывает существенного воздействия на этот процесс.

Среди основных причин бактериального инфицирования можно выделить:

Другие возможные причины ИПР включают инфицирование по вине медицинского персонала (контаминированные руки, колонизированная патогенными бактериями ротоглотка), выполнение оперативных вмешательств в не приспособленном для этой цели помещении, нарушение санитарно-эпидемического режима и др. В ситуации, когда среди пролеченных пациентов фиксируют увеличение числа ИПР, обращают внимание именно на последние причины [44].

Развернутая клиническая симптоматика инфицирования раны обычно проявляется через 5–7 дней после операции в виде недомогания и повышения температуры тела. Рана становится более чувствительной и отечной, при пальпации — болезненной и уплотненной; в ней появляется гной. В том случае, когда боль приобретает пульсирующий характер, удалите один или несколько швов, чтобы обеспечить дренаж из раны гнойного отделяемого.

Профилактику ИПР осуществляют на всех этапах оперативного вмешательства.

На этапе планирования профилактика заключается в выявлении факторов, способных спровоцировать ИПР. Среди них особое внимание уделяют курению, приему препаратов с иммунодепрессивным действием, имеющимся тяжелым хроническим заболеваниям, таким как артериальная гипертензия, ожирение, атеросклероз, болезни периферических сосудов, диабет. В последнем случае частота встречаемости ИПР примерно в 2 раза выше, чем у пациентов, не имеющих диабета [34].

На этапе подготовки к операции проводят ряд мер по предупреждению экзогенного и эндогенного инфицирования оперируемого участка кожи.

Профилактика экзогенного инфицирования заключается в своевременной влажной уборке процедурного кабинета или операционной, облучении воздушных масс с помощью бактерицидных ламп, строгом соблюдении медперсоналом санитарных норм. Учитывая все это, стараются следовать основному принципу асептики — все, что соприкасается с раной, должно быть освобождено от бактерий, то есть стерильно.

Профилактика эндогенного инфицирования, направленная главным образом на выявление и санацию у больного перед операцией очагов инфекции, преду-

сматривает использование антисептиков. В этих целях применяют различные виды антисептики (механическую, физическую, химическую и биологическую).

На этапе проведения процедуры основной превентивной мерой инфицирования раны является качественно выполненная операция, что означает следующее:

Невыполнение этих пунктов может привести к различным осложнениям, в том числе к ИПР.

Вероятность развития ИПР будет также зависеть от объема и продолжительности оперативного вмешательства — чем оно больше и продолжительнее, тем выше шансы инфицирования. Другими словами, рана после эллипсовидного иссечения, занимающего относительно много времени, будет подвержена большему риску инфицирования, чем рана после бритвенной или панч-биопсии, на которые обычно затрачивают очень мало времени. В свою очередь, это означает, что любую эксцизию нужно выполнять в условиях операционной в стерильных перчатках, используя шапочку для волос и маску на лице, в то время как для проведения бритвенной или панч-биопсии стерильные условия необязательны. Это касается также хирургических перчаток. В крупных исследованиях [26, 33] не было выявлено каких-либо различий в частоте инфицирования при использовании во время дерматохирургической процедуры стерильных и нестерильных перчаток, что значительно экономит средства на их приобретение.

При выяснении причин инфицирования послеоперационной раны на коже обращают внимание еще на один фактор — место расположения раны. Проведенные исследования свидетельствовали о том, что наибольшую склонность к инфицированию имеют раны, расположенные ниже талии. Так, A.J. Dixon с соавт. [11] установили, что раны на участках, расположенных ниже колена, подвергались инфицированию в 6,9% случаев, а в паховой области — в 10%, в то время как на других участках тела вероятность послеоперационного инфицирования была в несколько раз ниже.

Наконец, в определенной степени вероятность инфицирования раны может зависеть и от выбранного метода оперативного вмешательства. Так, после бритвенного иссечения и кюретажа ИПР наблюдали только в 0,5 и 0,7% случаев соответственно, а после клиновидной эксцизии на губах и ушах показатели инфицирования были на порядок выше и достигали уже 8,6%, а после пересадки кожи — 8,7% [13, 34].

В связи с этим при выполнении широкой эксцизии новообразований различного генеза, расположенных на проблемных участках кожи, в целях профилактики развития ИПР эффективны антибиотики [35]. Эти препараты прежде всего назначают при сердечно-сосудистых заболеваниях высокого риска независимо от расположения раны (для профилактики бактериального эндокардита), инсулинозависимом диабете (I типа), злокачественных опухолях, наличии протезированного сустава, иммуносупрессивных состояниях, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), дефиците массы тела и других тяжелых болезнях.

Эксперты Американской академии дерматологии (ААД), изучив статистику осложнений после оперативных вмешательств на коже, для их профилактики рекомендуют назначать антибиотики в следующих случаях [45]:

Целенаправленной антибиотикотерапия ИПР становится только тогда, когда она базируется на результатах посева и определении чувствительности выявленных патогенных бактерий к антибиотикам. До получения результатов этих исследований лечение начинают с назначения препарата, подобранного эмпирическим путем, основываясь на наиболее вероятном инфицирующем патогене. Таким патогенным микроорганизмом чаще всего бывает S. аureus , поэтому первый выбранный антибиотик должен обладать высокой активностью против него. В качестве эмпирического антибиотика первого выбора можно применить цефалексин — цефалоспорин первого поколения, который назначают внутрь в дозе от 250 до 500 мг 3 или 4 раза в день. У пациентов, не имеющих аллергии на пенициллин, можно использовать пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, например диклоксациллин, который назначают внутрь 4 раза в сутки также в дозе 250–500 мг [44].

При начальных проявлениях ИПР можно ограничиться только местными антибиотиками, например фузидиевой кислотой (крем или мазь фуцидин) или бацитрацином и неомицином (мазь и порошок банеоцин).

Абсцесс следует дренировать под местной анестезией. Для того чтобы обеспечить адекватный дренаж, необходимо удалить часть или все швы на ране. Затем рану можно либо закрыть стерильной марлевой салфеткой, либо оставить открытой для дренажа. Пациент должен находиться под постоянным наблюдением, чтобы обеспечить разрешение инфекции и не пропустить возможные осложнения.

Расхождение послеоперационного шва регистрируют менее чем в 1% случаев. Оно может произойти по различным причинам, включая инфицирование раны, образование гематомы, чрезмерную нагрузку на зашитую рану, сильное натяжение краев раны, неправильное размещение швов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др. Однако наиболее частая причина расхождения послеоперационных швов — их преждевременное удаление. При этом раны на верхней половине туловища имеют значительно больше шансов к расхождению краев после снятия швов, чем раны, расположенные на других анатомических участках [4].

В том случае, когда расхождение краев раны произошло сразу же в момент снятия швов, их сшивают повторно. Зашить рану повторно можно также при условии, что с момента преждевременного расхождения швов прошло не более 6 дней и нет каких-либо симптомов инфицирования. Однако в этом случае, чтобы процесс заживления прошел без проблем, края раны необходимо сначала слегка поскоблить лезвием скальпеля до появления на их поверхности капель крови. Таким оригинальным способом удается не только «обновить» увядшие края раны, но и дать им стимул к заживлению. После этого приступают к наложению швов.

При отказе пациента от повторного зашивания раны ее края можно стянуть и зафиксировать клейкими полосками Steri-Strip. Если и такой вариант не подходит, рану оставляют заживать вторичным натяжением.

При расхождении краев раны по причине инфицирования или гематомы пациенту назначают антибиотик внутрь, рану открывают, санируют и оставляют заживать вторичным натяжением. Пациента предупреждают, что процесс заживления может занять несколько недель или более и закончиться, скорее всего, грубым заметным рубцом.

При ранних осложнениях, наблюдаемых реже, чем описанные выше, возможны реакции на шовный материал, отек и кровоподтеки вокруг глаз, повреждение нервов, контактный дерматит и др.

Реакцию на шовный материал после проведенной дерматохирургической процедуры фиксируют редко. Ее проявления зависят от многих факторов, включая способность к абсорбции, конфигурацию (моно- или полифиламентные), калибр и биосовместимость шовных нитей. Относительно последнего фактора подтверждено, что воспалительный ответ на натуральные шовные нити (произведенные из органических материалов — кетгута, шелка, льна) намного сильнее, чем на синтетический шовный материал, изготовленный из полиамидов, полиэфиров, полипропилена и др. [31]. Кроме того, установлено, что реактогенность монофиламентных шовных нитей меньше, чем полифиламентных.

Для реакции на шовный материал непосредственно после зашивания раны характерны эритема и повышенная чувствительность шва. Если такая реакция возникает в более позднем послеоперационном периоде, то часто проявляется воспалением в виде асептических пустул на шве (швах). Предотвратить реакцию на шовный материал могут помочь следующие приемы:

При наличии характерных пустул по ходу шва их обрабатывают антисептиком, делают надрез острым кончиком лезвия скальпеля, а затем устраняют гной и остатки шовных нитей.

Отек и кровоподтеки вокруг глаз — нередкое осложнение оперативного вмешательства, проведенного в областях вокруг носа или на лбу. Чтобы их уменьшить, в течение первых нескольких часов на прооперированный участок можно прикладывать пакет со льдом. Кроме того, рекомендуйте пациенту в течение первых 2–3 дней после операции спать на высокой подушке.

Повреждение нервов. Причины, по которым во время дерматохирургической процедуры может произойти повреждение нервов, были изложены в разделе 1.3.1. Здесь мы коснемся некоторых последствий этих повреждений.

Повреждение сенсорных нервов может проявиться временной парестезией на участках проведенного вмешательства. Восстановление чувствительности в полном объеме обычно происходит не сразу, а может продлиться 1,5–2 года, о чем следует заранее предупредить пациента. Перманентную утрату чувствительности в прооперированном участке фиксируют крайне редко, поскольку кожа обильно иннервирована сенсорными нервными окончаниями и нервами, обладающими способностью к регенерации. Интересно, что в областях, наиболее подверженных повреждению сенсорных нервов (на пальцах, лбу, коже волосистой части головы), отмечают определенный их дефицит. В связи с этим оперативное вмешательство в данных областях, требующее глубокой инцизии или эксцизии, должен выполнять опытный хирург.

Повреждение двигательных нервов . Наибольшему риску повреждения во время процедуры в области головы и шеи подвержены височные и краевые нижнечелюстные ветви лицевого нерва и спинальный добавочный нерв [27]. При планировании любого дерматохирургического вмешательства в этих зонах важно учитывать расположенные здесь «опасные зоны», поскольку именно там наиболее высок риск повреждения двигательных нервов (см. раздел 1.3.1). Кроме того, важно обращать внимание на индивидуальные анатомо-топографические особенности расположения нервов. Так, у многих пожилых людей и лиц с атрофическим изменением тканей (например, ВИЧ-инфицированных больных с липоатрофией) двигательные нервы часто располагаются достаточно поверхностно. Об этой особенности всегда необходимо помнить.

Контактный дерматит , развившийся на месте проведенной операции, может иметь различные клинические проявления от слегка зудящих эритематозно-сквамозных пятен до интенсивно зудящих папулезных, везикулезных и буллезных элементов. Появившиеся в области прооперированного участка эритема и инфильтрация сначала могут вызвать тревогу из-за вероятности развития ИПР. Однако клиническая картина контактного дерматита заметно отличается от проявлений ИПР, что позволяет быстро поставить правильный диагноз.

Контактный дерматит может спровоцировать любой препарат или материал, используемый во время операции, но наиболее часто провоцирующим агентом оказывается какой-либо из антисептических растворов — повидон-йод, хлоргексидин, октенисепт или другой раствор, используемый для обработки операционного поля. В послеоперационном периоде контактный дерматит могут спровоцировать раневые повязки и наружные антибиотики. В тех случаях, когда у пациента в анамнезе зафиксирован аллергодерматоз, вместо наружных препаратов, потенциально способных спровоцировать аллергию, разумнее использовать стерильный вазелин [5]. Для того чтобы справиться с контактным дерматитом, часто достаточно просто устранить с поверхности кожи провоцирующий агент. Тем не менее при тяжелом течении болезни, которая сопровождается буллезными высыпаниями и сильным зудом, приходится использовать наружные или даже системные глюкокортикоиды.

Рубцы — практически неизбежный результат любой послеоперационной раны при условии, что ее глубина простирается за пределы эпидермиса. Послеоперационные рубцы могут быть малозаметными, а потому допустимыми или, наоборот, очень приметными и косметически неприемлемыми, особенно когда они расположены на лице и шее [37]. Наличие последних негативно влияет на качество жизни пациента. Тем не менее заметный рубец на месте удаленной злокачественной опухоли кожи может быть вполне приемлемым осложнением операции. В то же время найти аргументы, оправдывающие появление грубого заметного рубца после удаления безобидного доброкачественного новообразования, будет нелегко. Особенно это касается ситуации, когда по медицинским показаниям такой элемент можно было бы вообще не трогать, а оставить в покое. Другими словами, при удалении доброкачественного новообразования по косметическим причинам необходимо, чтобы образовавшийся рубец эстетически выглядел бы более приемлемым, чем само высыпание до удаления.

Добиться такого результата непросто, особенно при отсутствии достаточного опыта выполнения малых оперативных вмешательств на коже. По этой причине начинающим дерматологам важно научиться основам дерматохирургии, чтобы затем широко использовать их на практике. Наличие базовых навыков хирургической техники и хорошее знание анатомо-физиологических и морфологических особенностей кожи помогут не только качественно выполнить небольшую операцию на коже, но и избежать серьезных осложнений, в том числе заметных рубцов [40]. Учитывая, например, склонность стернальной области к образованию ГР и КР, опытный дерматолог вряд ли позволит себе приступить к эксцизионной биопсии в этом месте при наличии адекватной альтернативы.

Кроме того, следует помнить и о других областях кожи, склонных к формированию заметного рубца, — это нос, заушная область (то есть участки с наиболее высокой плотностью сальных желез) и верхняя половина спины, плечи, бедра с расположенными здесь под кожным покровом мощными мышцами. В первом случае послеоперационный рубец обычно напоминает ямку, вмятину, рытвину (так называемые «депрессированные» рубцы), во втором — на спине, плечах, бедрах, в области суставов — рубцы имеют тенденцию со временем превращаться из аккуратных тонких в заметные широкие, похожие на стрии. Такими широкими рубцы могут стать даже после качественно выполненной операции, проведенной опытным хирургом. Об этом нужно обязательно предупредить пациента перед операцией, чтобы впоследствии избежать претензий по поводу некачественно проведенного вмешательства, закончившегося заметным рубцом.

Чтобы рубец на перечисленных участках кожи был менее заметен, можно поступить следующим образом. Иссечь новообразование тангенциальным (бритвенным) способом, но только при условии, что этот способ представляет приемлемую альтернативу стандартной эллипсовидной эксцизии. Образовавшиеся на месте тангенциального иссечения небольшие овальные рубцы, как правило, выглядят более привлекательными, чем длинные, нередко широкие рубцы со следами меток от швов после проведенной эллипсовидной эксцизии. В ситуации, когда тангенциально иссечь новообразование нельзя (например, если это подозрительный меланоцитарный невус) и рекомендуется его эллипсовидная эксцизия, то зашивать послеоперационную рану следует обязательно с наложением глубоких погружных рассасывающихся швов. Они не только предотвратят образование гематомы, но и не дадут сформироваться широкому послеоперационному рубцу. В этих целях эффективно использовать нити из полидиоксанона, поскольку он рассасывается медленно (на протяжении 6 мес) и все это время удерживает края раны сомкнутыми, тем самым сохраняя линию шва тонкой. Альтернативой погружным швам из полидиоксанона могут быть глубокие швы из нейлона.

После проведенной операции необходимо предупредить пациента, что для окончательного формирования (созревания) рубца может потребоваться год или даже больше, а чтобы рубец значительно уменьшился или даже вовсе исчез — десятилетия. Ускорить этот процесс поможет наложение на формирующийся свежий послеоперационный рубец одного из окклюзионных средств на основе силикона в виде геля, пластины, повязки или ленты Micropore. Кроме того, пациенту рекомендуют самостоятельно массировать рубец, втирая в него увлажняющий крем и/или крем, содержащий неокисленный витамин С.

ГР и КР — наиболее неприятное во всех отношениях послеоперационное осложнение. Такие рубцы — это 2 формы патологического заживления ран, характеризующиеся локальной пролиферацией фибробластов и избыточной выработкой коллагена, эластина, белков внеклеточного матрикса и протеогликанов в ответ на повреждение кожи. Такие рубцы могут быть результатом не только оперативного вмешательства, но и различных травм, укусов насекомых, прививок и ожогов. Подробно об этиопатогенезе и клинико-морфологических особенностях ГР и КР можно ознакомиться в главе 13 книги «Практическая дерматокосметология» [1]. Здесь же будут рассмотрены только общие вопросы диагностики, профилактики и лечения этих рубцов в контексте послеоперационных осложнений.

Кажущаяся на первый взгляд идентичность ГР и КР на поверку оказывается ложной, поскольку при их внимательном осмотре выявлены характерные для каждого вида клинические признаки, позволяющие их дифференцировать.

Различия между гипертрофическими и келоидными рубцами

Чтобы предотвратить развитие патологических рубцов, необходима профилактика ГР и КР, которая предусматривает следующее:

Кроме того, важно своевременно выявлять их до операции на этапе сбора анамнеза и осмотра кожных покровов. Наличие на теле пациента ГР и особенно КР — повод отказаться от операции и рассмотреть возможность лечения с помощью нехирургического метода. В том случае, когда это в силу различных причин невозможно, постарайтесь избежать проведения инцизии или эксцизии на участках, склонных к развитию этих рубцов (рис. 1.9.1).

Пациентам с отягощенным анамнезом и тем, кому предстоит операция в зоне повышенного риска, в качестве профилактики заметных, в том числе патологических, рубцов сразу после эпителизации послеоперационной раны на формирующийся рубец назначают один из препаратов на основе силикона — гель, пластину или пластырь.

Силикон — абсолютно нетоксичный инертный материал, который не проникает в кожу, и его хорошо переносят больные, поскольку он очень редко вызывает аллергию или раздражение. Профилактический и лечебный эффекты силикона непосредственно не влияют на рубцы, а реализуются косвенно за счет окклюзионного и компрессионного действия. Сдавливая рубец, препараты на основе силикона ухудшают кровоснабжение и нарушают питание его тканей, тем самым стимулируя развитие в них дистрофических изменений. В то же время, препятствуя поступлению кислорода к фибробластам рубцовой ткани, силикон способствует снижению в этих клетках синтеза коллагена и одновременно увеличивает активность коллагеназы, препятствующей формированию патологического рубца. Наконец, обладая окклюзионным свойством, препараты силикона создают в области рубца «парниковый эффект», благотворно влияющий на его созревание. В совокупности перечисленные факторы воздействуют на формирующийся предположительно патологический рубец в течение длительного времени, и это приводит к тому, что он либо будет более плоским, либо вообще не разовьется.

При назначении препарата на основе силикона необходимо предупредить пациента, что для достижения профилактического и тем более терапевтического эффекта потребуется много времени — от 6 мес до нескольких лет в зависимости от вида рубца, его размера и возраста. В качестве альтернативы силикону можно использовать более доступную гипоаллергенную микропористую клейкую ленту Micropore.

Лечение патологических рубцов осуществляют терапевтическими, хирургическими и комбинированными методами. К хирургическим относят эксцизионные методы, в том числе с использованием кожной пластики местными тканями (при обширных рубцах). Они эффективны главным образом в отношении гипертрофических рубцов. К хирургическим методам относят также облучение рубцов рентгеновскими лучами и криодеструкцию [1].

Различными наружными препаратами , среди которых особенно популярны пластины, гели и пластыри на основе силикона, проводят терапию патологических рубцов. Последние наиболее удобны для длительного применения, поскольку для достижения хорошего эффекта силиконовый пластырь должен находиться на рубце практически постоянно в течение продолжительного времени. Снимать пластырь в течение дня можно лишь на время водных процедур. Клинические исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ГР и КР, постоянно использовавших силиконовые пластыри на протяжении 12 мес, в 34% случаев было зафиксировано значительное улучшение, в 37,5% — умеренное, и лишь в 28% случаев эффект от лечения либо отсутствовал, либо был незначительным.

Другой терапевтический метод лечения патологических рубцов — инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца. Чаще всего для этого используют дериват преднизолона — триамцинолона ацетонид (кеналог-40), суспензии гидрокортизона ацетата; β- метазона дипропионата и натрия фосфата — дипроспан [16]. Последний лучше очищен от примесей, гомогенен, легко вводится в рубцы и не кристаллизируется в рубцовой ткани. Внутривысыпные инъекции глюкокортикоидов особенно эффективны при лечении относительно мягких и плоских КР и ГР. В этом случае можно либо ограничиться только инъекциями, либо выполнять их в комбинации с другими методами.

Следует отметить, что ввести суспензию КС в очень плотную ткань рубца, особенно келоида, достаточно трудно. Для того чтобы облегчить введение, келоид сначала обрабатывают жидким азотом (ЖА) в течение 10–15 с. Криовоздействие приводит к отеку и смягчает рубцовую ткань, что существенно упрощает инъекцию. Кроме того, с помощью этой методики препарат лучше распределяется в ткани рубца и минимизирует его попадание в окружающие здоровые ткани, в том числе подкожно-жировую клетчатку, что уменьшает побочные эффекты от применения гормона. В этом плане также важно, чтобы инъекцию глюкокортикоида осуществляли непосредственно в ткань рубца.

Существует несколько способов лечения глюкокортикоидными препаратами ГР и КР.

Побочные эффекты от инъекций глюкокортикоида в рубцы (атрофия кожи, телеангиэктазии, депигментация, некроз и, что наиболее опасно, синдром Кушинга [16]) наблюдают часто. Их частота и тяжесть зависят от доз и количества инъекций глюкокортикоида.

Комбинированные методы терапии патологических рубцов применяют при недостаточно эффективном лечении наружными средствами и/или инъекциями глюкокортикоида. Алгоритм комбинированного лечения прост: сначала удаляют весь или часть массива рубца одним из хирургических методов, проводя эксцизию, инцизию, криодеструкцию и др., а затем одновременно или последовательно подключают наружные средства и/или вводят в рубец глюкокортикоид. По данным литературы, наиболее эффективны следующие комбинированные методы:

Неполное удаление новообразования означает, что оно не было устранено в полном объеме. Причин такого результата может быть много, но основная — недооценка клинико-морфологических особенностей новообразования и как результат неверно выбранный метод лечения, например, неправильная диагностика формы БКР или меланоцитарного невуса приведет к тому, что вместо эллипсовидной эксцизии будет выполнено тангенциальное (бритвенное) иссечение, после которого с бóльшей вероятностью можно ожидать рецидива опухоли.

К сожалению, подобные ситуации на практике не редкость, и избежать их можно только одним способом — выбрать метод лечения, максимально соответствующий клинической и дерматоскопической картине новообразования. Если этого сделать нельзя и имеются хотя бы небольшие сомнения в доброкачественной природе высыпания, его иссекают. Причем на I этапе эксцизию осуществляют с минимальным отступом, а затем, если будет получено гистологическое подтверждение злокачественной природы новообразования, выполняют реэксцизию, при которой величину отступа края резекции выбирают уже в соответствии с принятыми рекомендациями. Правильный отступ от видимых границ опухоли поможет впоследствии избежать ее рецидива. В этом контексте представляет интерес исследование D.J. Wolf и J.A. Zitelli [43], выявивших зависимость частоты рецидивов БКР и ПКР от величины отступа от края опухоли при резекции:

Особенно актуален правильный выбор отступа в ситуации, когда гистолог диагностирует в первичном биоптате опухоль, склонную к рецидивированию, например склеродермоподобный БКР, характеризующийся глубокой инвазией в кожу и не имеющий четких краев.

При диагностировании меланомы ее подвергает реэксцизии онколог, отступая от первоначально иссеченной опухоли на расстояние, размер которого устанавливают согласно глубине инвазии опухоли по шкале Бреслоу (табл. 1.9.1). Большие глубина и ширина иссечения обусловлены способностью клеток меланомы мигрировать далеко от первоначальной опухоли. Основная цель такого объемного оперативного вмешательства — предотвратить местный рецидив или персистенцию опухоли.

Проведенные Всемирной организацией здравоохранения рандомизированные исследования свидетельствовали о том, что иссечение опухоли с захватом зрительно здоровой кожи на 1 см от ее краев безопасно и эффективно при меланоме толщиной <1 мм [41]. В отношении меланом глубиной 1–2 мм данные, касающиеся отступа от их краев при иссечении, противоречивы, поскольку у таких больных зафиксирована тенденция к местному рецидиву [42]. Тем не менее группа по изучению первичной меланомы ААД рекомендует иссекать меланому толщиной <2 мм, отступая от ее видимого края только на 1 см [38].

Рандомизированные исследования в отношении меланомы глубиной 1–4 мм подтвердили, что для предотвращения местного рецидива иссечение опухоли с отступом от ее видимого края на 2 см столь же эффективно, как и при отступе на 4 см [38]. До настоящего времени нет данных рандомизированных исследований, которые бы определили оптимальные края эксцизии для меланомы толщиной >4 мм, а также в отношении меланомы in situ . Тем не менее большинство авторитетных авторов рекомендуют в отношении меланомы in situ отступ величиной 0,5 см, а для меланомы толщиной >4 мм — 2–3 см [38]. Дальнейшие исследования, возможно, изменят стандарты лечения.

Относительно реэксцизии, проводимой в полном объеме, то ее необходимо выполнять не позднее чем через 3 нед после эксцизионной биопсии, что не повлияет на 5-летнюю выживаемость пациента [21].

После удаления первичной опухоли ААД рекомендует проводить осмотр больного в течение первых 2 лет до 4 раз в год (в зависимости от толщины меланомы и других факторов риска, например наличия меланомы у членов семьи), а в последующие годы — по 1–2 раза в год [38].

Описанная тактика широкого и глубокого иссечения прежде всего касается подозрительных, пограничных и малигнизированных новообразований. В то же время при доброкачественных новообразованиях следовать подобной тактике нет оснований, поскольку она чревата грубыми послеоперационными рубцами, зачастую более неприемлемыми, чем сам элемент.

Другой пример неполного удаления новообразования — рецидивирующие вирусные бородавки. Однако в этом случае рецидивы часто связаны не столько с недостаточно полным устранением самой бородавки, сколько с неспособностью иммунной системы справиться с персистирующим вирусом папилломы человека (ВПЧ) в эпителии участка кожи, пораженного бородавками. В связи с этим больным с вирусными бородавками сначала назначают препарат с иммуномодуляторными свойствами и лишь затем приступают к удалению бородавок.

Советы и рекомендации

P.Robins [32], пролечивший >45 000 пациентов, за 35 лет работы дерматохирургом разработал рекомендации, которые он назвал «Десять заповедей». Вот они.

Список литературы

Элемент сыпи для биопсии выбирают в соответствии с предполагаемым диагнозом, и потому он должен быть максимально характерным для данного заболевания [1, 17, 13].

Биопсия свежего высыпания иногда может затруднить гистологическое заключение, так как в нем могут не просматриваться специфические морфологические изменения. По этой причине у пациентов с зудящим дерматозом целесообразно взять биопсию нескольких характерных высыпаний на разных стадиях развития. Напротив, при диагностике буллезных дерматозов взятие образцов из свежих высыпаний обеспечивает более точную гистологическую или иммуноморфологическую картину. Таким образом, в этом случае для биопсии выбирают наиболее свежие пузырьки и пузыри (появившиеся не позднее 48 ч), стараясь не повредить их целостности. Высыпаний, существующих более продолжительное время, со вторичными изменениями в виде корок, трещин, эрозии, экскориации и язв, следует избегать, поскольку они скрывают первичный патологический процесс.

Тип высыпания и оптимальный участок для биопсии

Если необходимо выполнить биопсию новообразования диаметром до 0,5 см, то его, как правило, иссекают полностью, как и при атипичных пигментных высыпаниях, подозрительных на меланому: их подвергают широкой эксцизии с рекомендуемым отступом. Если же новообразование слишком крупное для одномоментной эксцизии, то иссекают только край элемента в самой утолщенной его части или наиболее измененной по цвету области, так как именно в этих участках чаще всего происходят патологические изменения. Такой же тактики придерживаются при биопсии достаточно хорошо сформированных, зрелых высыпаний, у которых наиболее характерные патологические нарушения обычно выявляют в центре элемента. В то же время при работе с высыпаниями с активно прогрессирующими краями, например с кольцевидной гранулемой, биопсии подвергают не центр, а периферию элемента. В определении наиболее подходящего участка для биопсии существенную помощь может оказать дерматоскопия.

Глубину биопсии выбирают в зависимости от глубины залегания патологических изменений в коже (эпидермис, дерма, подкожный слой).

Рекомендуемая глубина биопсии при наиболее распространенных заболеваниях кожи представлена ниже [13].

При себорейном кератозе или болезни Боуэна, если предполагают поверхностный характер поражений, биопсию выполняют относительно поверхностно — в пределах дермы, а при подозрении на панникулит или узловатый ангиит биоптат берут из глубоких отделов кожи, включая подкожно-жировой слой.

Наиболее распространенная ошибка при выполнении биопсии — недостаточная глубина взятия образца патологической ткани, что может быть обусловлено неправильно выбранным методом биопсии или слишком поверхностным иссечением. Гистологи нередко сталкиваются с этим при исследовании биоптатов, взятых бритвенным способом в области ладоней или подошв. Поскольку для последних характерен утолщенный роговой слой, при поверхностно проведенной биопсии гистологическому исследованию будет подвергнут именно он. Характерные патоморфологические признаки предполагаемого заболевания в роговом слое могут отсутствовать, что затрудняет постановку правильного диагноза. Аналогичная ситуация может возникнуть и при исследовании биоптатов, полученных бритвенным способом из кожи волосистой части головы. В таких биоптатах, как правило, отсутствует подкожный слой, что не позволяет оценить волосяную луковицу и затрудняет диагностику алопеции.

Участок для биопсии выбирают прежде всего для косметического результата процедуры, который имеет важное значение. Следует помнить, что на одних участках кожного покрова любые послеоперационные раны заживают достаточно быстро (например, на волосистой части головы, лице, задней поверхности предплечья), а на других (голень, передняя область предплечья, паховая и аксиллярная области) — медленно. Более того, на этих участках раны склонны к инфицированию и оставляют грубые, заметные рубцы. Принимая это во внимание, биопсию, по возможности, лучше выполнять на участках, расположенных в верхней, а не нижней половине тела.

При выборе участка для биопсии, как и при любой другой дерматохирургической процедуре, по возможности стараются избегать областей, склонных к формированию патологических ГР или КР. Прежде всего это касается зоны проекции дельтовидной мышцы и грудины. Биопсию в этих зонах выполняют редко и только в том случае, когда на других участках кожи этого сделать нельзя.

Другие анатомические области, где при биопсии могут возникнуть проблемы, включают переднюю область голени, кисть, уши, веки, нос и губы. Так, сравнительно малоподвижная кожа передней области голени может затруднить процесс закрытия раны после эксцизионной или панч-биопсии. На этом участке предпочтительнее использовать бритвенную биопсию. Эксцизионная и панч-биопсия в области кисти также требуют от клинициста предельного внимания в связи с близостью к поверхности кожи сосудов, нервов и сухожилий, которые можно легко повредить. При выполнении панч-биопсии на ладони для дифференциальной диагностики ладонного псориаза и дерматита лучше выбрать область с достаточно выраженной прослойкой мягких тканей между кожей и сухожилиями. Такой областью может быть тенар, но лишь при наличии на его поверхности характерных высыпаний.

В области ушей, век, носа и губ предпочтительнее бритвенная биопсия. В тех случаях, когда необходима панч-биопсия, лучше использовать 3-миллиметровый панч: такой маленький диаметр режущего ножа позволит избежать проблем с заживлением. При выполнении биопсии в области ушной раковины желательно не разрезать хрящ, если в этом нет необходимости для постановки диагноза. Кроме того, на веках нужно быть очень осторожным, чтобы случайно не повредить конъюнктиву и слезный канал. В противном случае тут может сформироваться рубец и возникнуть проблемы для глаза. На носу предпочтительнее бритвенная биопсия, но при условии, что новообразование не является меланоцитарным. При необходимости более объемной биопсии ее все же лучше доверить пластическому хирургу из-за опасности исказить внешний вид носа.

Метод биопсии выбирают , учитывая только клинический диагноз. Об этом всегда следует помнить, и это должно быть одним из сильнейших побудительных мотивов к внимательному изучению особенностей физиологического и патологического состояния кожи. В дерматологической практике применяют 6 основных методов биопсии — кюретаж, биопсию с помощью ножниц, бритвенную, панч-биопсию, инцизионную и эксцизионную (табл. 1.10.1). Перечисленные методы различаются по качеству и количеству полученного материала.

Кюретаж используют для удаления клинически доброкачественных эпидермальных высыпаний (бородавки, себорейный кератоз), однако в ряде случаев его можно применять и для подтверждения клинического диагноза, например БКР.

Биопсию с помощью ножниц целесообразно применять для удаления новообразований на ножке (мягких фибром, нитевидных бородавок).

Бритвенный способ удаления возвышающихся высыпаний часто применяют и для взятия биопсии, в связи с чем он получил название бритвенной биопсии, или шейв-биопсии (от англ. shave biopsy , что можно перевести как биопсия сбриванием, или бритвенная биопсия). На сегодня бритвенная биопсия — один из самых востребованных методов взятия образцов ткани в дерматологической практике. Другая разновидность бритвенной биопсии — сауцеризация (блюдцеобразное иссечение) — заключается в полном иссечении лезвием бритвы новообразования вплоть до подкожного слоя вместе с окружающей нормальной кожей [6].

Панч-биопсия (от англ. punch — дырокол, компостер) — метод взятия биоптата, включающего эпидермис, дерму и (нередко) подкожно-жировой слой, с помощью специального трубчатого ножа — панча. При этом объем полученного биоптата коррелирует с диаметром панча, который варьирует от 2 до 10 мм. С помощью панча можно взять биоптат на всю толщину кожи, что позволяет оценить патологический процесс в дерме.

Инцизионная биопсия — иссечение части новообразования в виде клина — от центра или края элемента на всю толщину кожи, подкожного слоя и иногда фасции. Это позволяет выполнить качественно гистологическое исследование наиболее подозрительной части крупной опухоли.

Эксцизионная (эллипсовидная) биопсия имеет преимущества одномоментного диагностического и лечебного вмешательства и представляет собой широкое иссечение всего новообразования с захватом смежных тканей, включая все слои кожи и подкожную клетчатку. По этим причинам эксцизионная биопсия часто оптимальна для удаления и дальнейшего исследования, включая гистохимические и иммуномолекулярные методы.

Выполнение инцизионной и эксцизионной процедуры занимает относительно много времени и требует определенных навыков.

В целом биоптаты, полученные с помощью панча и эксцизионно, более информативны, поскольку они позволяют исследовать все слои дермы и подкожный слой. Тем не менее каждый метод биопсии имеет как свои преимущества, так и недостатки (табл. 1.10.2).

(+) преимущество; (–) недостаток.

Наименее информативны биоптаты, полученные кюреткой, так как фрагменты соскобленной ткани часто сложно обработать, и гистологу бывает трудно восстановить картину новообразования. Однако иногда удалить элемент невозможно никаким другим методом, кроме кюретажа. В таком случае сначала лезвием отсекают часть новообразования, отправляют образец на гистологическое исследование и только потом кюреткой полностью вычищают основание элемента от патологических клеток.

Подготовку к биопсии начинают со сбора анамнеза, обращая особое внимание на наличие не только аллергических реакций, патологических рубцов, в том числе келоидов, но и проблем с заживлением ран, сопутствующих заболеваний и других отягощающих факторов.

Хотя биопсия не противопоказана во время беременности, страх спровоцировать самопроизвольный аборт — достаточное основание к тому, чтобы отложить процедуру до послеродового периода. В то же время при подозрении на злокачественное новообразование биопсия, как и хирургическое удаление, показаны даже при беременности [19].

Подготовка участка кожи включает обработку операционного поля антисептиком (повидон-йодом, хлоргексидином, мирамистином) с последующим закрытием стерильными салфетками, маркировку новообразования и анестезию. Протокол подготовки кожи к биопсии представлен ниже.

Биопсию относят к так называемым чистым хирургическим процедурам, поэтому при отсутствии показаний не требуется профилактического назначения антибиотиков. Обычно оперируемый участок достаточно вымыть антибактериальным мылом и обработать антисептиком, например повидоном-йодом или раствором хлоргексидина. Исключение — уже инфицированная область планируемой биопсии, в этом случае назначение антибиотика обязательно.

После обработки операционного поля приступают к обрисовке маркером контуров планируемых разрезов (если планируют инцизионную или эксцизионную биопсию).

Протокол подготовки кожи к биопсии [16]

Местная анестезия целесообразна при любом методе биопсии. Обычно используют недорогой и доступный анестетик лидокаин в концентрации 1 или 2%. Для уменьшения кровотечения и пролонгации обезболивающего эффекта к лидокаину можно добавить адреналин, но его следует избегать у больных, склонных к аритмии сердца, и у пациентов с артериальной гипертензией.

Большинство побочных реакций на анестетики имеют вазовагальную природу, поэтому инъекции лучше проводить в положении пациента лежа на спине. Для лиц с истинной аллергической реакцией желательно использовать не лидокаин, а анестетик из класса сложных эфиров (например, новокаин).

Выбор и техника проведения анестезии подробно описаны в разделе 1.4 «Анестезия». Количество и глубина введения анестетика будут зависеть от метода биопсии: так, при бритвенной биопсии можно ограничиться поверхностным введением небольшого количества анестетика, а для инцизионной и тем более эксцизионной понадобится большее количество анестетика, которым инфильтрируют все слои кожи и подкожную клетчатку.

Безопасность при биопсии кожи обусловлена риском заражения врача при контакте с кровью пациента. Соответственно, врачу нужна вакцинация против гепатита В, кроме того, он должен соблюдать меры предосторожности, используя хирургические перчатки и защитные очки. Бритвенную и панч-биопсию можно проводить в чистых, а не в стерильных условиях, поэтому необходимости в маске, стерильном халате и перчатках нет. В то же время эти защитные средства в стерильном виде следует использовать при выполнении эксцизии, а также при работе с пациентами из групп повышенного риска.

Кюретаж — метод, позволяющий устранить и отправить на гистологическое исследование определенные эпидермальные новообразования. Биопсия, выполненная кюреткой, может быть альтернативой более трудоемким методам биопсии в таких проблемных областях, как углы глаз с тонкой и подвижной кожей, или в труднодоступных участках, например в слуховом проходе или носовых ходах. Для этой цели наиболее подходит кюретка с рабочей частью в виде петли диаметром 3 мм.

Ключевой момент кюретажа — правильное определение стыка между новообразованием и подлежащим слоем здоровой ткани (так называемой плоскости расщепления), после чего элемент либо соскабливают, либо вылущивают из окружающей ткани (рис. 1.10.1, а, б ). И в том, и в другом случае новообразование устраняют поверхностно, что обеспечивает отличный косметический результат. Поскольку после кюретажа на гистологическое исследование предоставляют не весь элемент целиком, а только его фрагменты, этот метод не подходит для взятия биопсии у большинства подозрительных новообразований [15].

Техника проведения процедуры. В зависимости от размера и толщины опухоли выбирают кюретку, диаметр рабочей части которой может быть в диапазоне 3–6 мм. Выполняют местную анестезию. Затем кончиками большого и указательного пальцев свободной руки растягивают оперируемый участок кожи так, чтобы опухоль оставалась неподвижной. Кюретку удерживают в руке между большим, указательным и средним пальцами так, как удерживают авторучку. Чем более вертикально к поверхности кожи она установлена, тем больше вероятность разрезать, а не соскоблить элемент. В связи с этим при необходимости соскоблить элемент кюретку устанавливают под небольшим углом к поверхности кожи, а в том случае, когда элемент нужно вылущить, кюретку удерживают почти вертикально и действуют ею наподобие черпака, как бы «вычерпывая» глубоко сидящую опухоль.

И в том, и в другом случае процедуру начинают с периферии опухоли, счищая или вылущивая ее, продвигаясь по направлению к центру элемента, но так, чтобы избежать случайного повреждения кюреткой окружающей нормальной кожи. Выскабливание используют чаще, чем вылущивание. В первом случае можно получить фрагментированные частички кожи, во втором — образцы ткани будут иметь вид шариков [2].

После процедуры на месте новообразования остается слегка кровоточащая ранка. Кровотечение можно легко остановить пальцевым прижатием, электрокоагуляцией или любым другим кровоостанавливающим средством. Рану оставляют заживать вторичным натяжением, и, как правило, спустя 1–2 нед на ее месте остается небольшой рубец.

Биопсию с помощью ножниц обычно выбирают для новообразований на ножке. Последнюю легко отрезают, а само новообразование отправляют на гистологическое исследование. В тех случаях, когда ножка относительно широкая, в ее основание вводят анестетик и только затем отсекают тонкими глазными ножницами на уровне поверхности кожи. Последующее небольшое кровотечение останавливают электрокоагуляцией (ЭК) или любым гемостатическим средством. Заживление происходит вторичным натяжением с образованием малозаметного рубца.

Бритвенная биопсия заключается в поверхностном иссечении новообразования плоским лезвием, а в дальнейшем — в гистологическом исследовании биоптата кожи, полученного в виде пласта. Этот метод прост в исполнении, не требует наложения швов, и косметический результат хороший. По этой причине его широко используют в отношении клинически доброкачественных, возвышающихся над уровнем кожи высыпаний на лице.

Бритвенную биопсию часто применяют для постановки диагноза и определения объема последующего вмешательства при немеланоцитарном раке кожи (рис. 1.10.2) и атипичных невусах [18]. Однако этот метод не рекомендуется для диагностики пигментных высыпаний, подозрительных на меланому.

Иссечение бритвой обычно используют для удаления самых разнообразных доброкачественных новообразований на коже — себорейного кератоза, крупных вирусных бородавок, гиперплазированных сальных желез, акрохордонов с широким основанием, нейрофибром, меланоцитарных невусов (при условии абсолютной уверенности в их доброкачественной природе) и др.

Преимущества бритвенной биопсии:

Недостатки бритвенной биопсии:

Техника проведения процедуры. Как и любой другой метод биопсии, бритвенную выполняют под местной анестезией. Для этого анестетик инъецируют под основание новообразования, но так, чтобы образовавшийся волдырь приподнял его над окружающей кожей. Не следует вводить слишком большой объем анестетика под элемент, так как это может привести к его чрезмерному подъему, а впоследствии (после удаления) — к формированию заметного втянутого рубца. Другой совет — медленно вводите анестетик непосредственно под новообразование, пока вокруг его основания не образуется бледный ореол [26].

После проведения анестезии элемент стабилизируют, чтобы максимально контролировать его во время иссечения. Для этого используют или кончик деревянной палочки (рис. 1.10.3, а ), или анатомический пинцет (рис. 1.10.3, б ), либо слегка сжимают пальцами участок кожи с расположенным на нем плоским элементом (рис. 1.10.3, в ). Процедуру иссечения можно облегчить, если пальцами незанятой руки слегка растянуть и таким образом стабилизировать весь участок кожи с находящимся на нем новообразованием.

Иссекают лезвием скальпеля (рис. 1.10.3, г ), либо бритвой для бритья, либо лезвием бритвы в специальном приспособлении DermaBlаdе (см. рис. 1.9.3, б, в ). Изредка для этой цели используют изогнутые глазные ножницы. Независимо от вида лезвия его устанавливают почти параллельно к поверхности кожи и ровными режущими движениями срезают необходимую часть или весь элемент. Полученный биоптат в виде пласта должен включать весь эпидермис и часть дермы. В тех случаях, когда биоптат окажется крохотным и/или тонким, прежде чем положить в контейнер, его можно пометить тушью, что уменьшит вероятность потери, но никак не помешает гистологическому исследованию.

Самый простой инструмент для бритвенной биопсии — обычное двустороннее гибкое лезвие для бритья. Для того чтобы избежать пореза собственных пальцев и для удобства в работе, перед процедурой такое лезвие нужно сломать вдоль и пополам. Затем взять одну половинку и осторожно, чтобы не пораниться, согнуть между большим и указательным пальцами в дугу. Кроме того, увеличивая или уменьшая выпуклость согнутого в дугу лезвия и угол наклона, под которым его вводят под новообразование, можно легко контролировать глубину и площадь иссечения.

Меланоцитарный невус, в доброкачественности которого нет сомнений, срезают на уровне или слегка выше окружающей его кожи, так как естественная усадка оставшейся слегка приподнятой части невуса со временем позволит ему снизиться до уровня окружающей нормальной кожи. Другой подход — применить на оставшееся основание меланоцитарного невуса легкую фульгурацию. Если же невус иссечь бритвой глубоко, то останется заметный втянутый рубец, что абсолютно неприемлемо, особенно в отношении родинок, имеющих доброкачественную природу, расположенных на лице, которые удаляют исключительно по эстетическим причинам.

После проведенной бритвенной биопсии должна остаться поверхностная блюдцеобразная рана, которую оставляют заживать вторичным натяжением. Гемостаз осуществляют точно так же, как и при описанных выше процедурах. При определенной практике и умении биопсия бритвой оставляет малозаметный немного втянутый гипопигментированный рубец.

Чтобы научиться выполнять биопсию незащищенным лезвием бритвы, полезно попрактиковаться на апельсине. В этих целях согнутым в дугу лезвием попробуйте сбривать кожуру апельсина, но так, чтобы не срезать его мякоть. Учитесь варьировать глубиной и площадью сбривания, имитируя срезание высыпаний, различных по глубине залегания. Как только появится навык, вы в клинических условиях ощутите всю прелесть работы этим недорогим, но очень эффективным инструментом.

Сауцеризация . Разновидность бритвенной биопсии — сауцеризацию, или метод блюдцеобразного иссечения, — относят к эксцизионным методам биопсии. Как и в предыдущем случае, здесь используют бритвенное лезвие, но сгибают его U-образно, что позволяет иссечь новообразование глубоко вплоть до подкожного слоя, включая до 2 мм окружающей нормальной кожи по периметру элемента (рис. 1.10.4, а , б ). Такая глубина эксцизии позволяет удалить не только часть, но и все новообразование целиком, а значит, кардинально улучшить качество гистологического исследования. С помощью сауцеризации, например, можно в полном объеме удалить и отправить на биопсию меланоцитарный невус, в том числе с признаками атипии, особенно на туловище, а также новообразование, подозрительное на инвазивный ПКР или кератоакантому [22]. В то же время в рекомендациях Национальной всеобъемлющей сети рака (NCCN) метод сауцеризации предлагают не применять при высыпаниях, подозрительных на меланому. Тем не менее, при определенных обстоятельствах сауцеризация может быть выполнена и в этих случаях [11, 25].

Особенности техники проведения сауцеризации показаны на рис. 1.10.4, в .

* * *

Таким образом, сауцеризация — простой, малоинвазивный и недорогой метод биопсии, способный обеспечить гистолога примерно таким же объемом ткани, какой можно получить при эллипсовидной эксцизии. Этот метод наиболее подходит для относительно больших по площади меланоцитарных высыпаний и новообразований, которые сложно удалить эллипсовидным иссечением по косметическим или анатомическим причинам [22], поскольку после сауцеризации остаются небольшие округлые, немного втянутые атрофические рубцы, которые выглядят более приемлемо, чем рубцы после эллипсовидной эксцизии.

Панч-биопсия — простой способ получить образец ткани с помощью специального трубчатого ножа — панча. Биоптат имеет вид столбика тканей со всеми слоями кожи и подкожного жира. Панч-биопсия может быть эксцизионной или инцизионной в зависимости от размера новообразования и типа ткани, из которой он должен быть получен. Метод хорошо зарекомендовал себя в диагностике высыпаний, располагающихся в дерме и подкожной клетчатке, поскольку получаемые биоптаты пригодны для проведения гистологических, иммунофлюоресцентных, электронно-микроскопических и культуральных исследований. Панч-биопсию широко используют в диагностике различных видов алопеции, аллергодерматозов, васкулита, пузырного дерматоза, псориаза, красного плоского лишая и других заболеваний кожи и слизистых оболочек, проявляющихся пятнистыми и папулезными высыпаниями [13].

Основное преимущество панч-биопсии над бритвенной заключается в возможности получить для гистологической оценки образцы более глубоких слоев ткани с сохраненной архитектоникой. Этим методом также проще получить биоптат из пятнистых и бляшечных высыпаний. Кроме того, панч-биопсию можно использовать для диагностики практически любых новообразований кожи, включая предраковые и раковые опухоли, в том числе немеланомный рак кожи [23]. Однако в отношении высыпаний, подозрительных на меланому, панч-биопсию применяют только в отдельных случаях, например, когда новообразование слишком велико для полного иссечения. В этом случае сначала дерматоскопом выявляют наиболее подозрительный участок новообразования, а затем его подвергают биопсии панчем.

Преимущества панч-биопсии:

Недостатки панч-биопсии:

В большинстве случаев для проведения панч-биопсии достаточно инструмента с режущим ножом диаметром 3–5 мм, но иногда для удаления крупного новообразования можно использовать панчи большего диаметра — вплоть до 10 мм. Панчи маленького размера чаще всего применяют в областях, важных по косметическим причинам, таких как лицо, но полученные биоптаты сложнее обработать в лаборатории. К тому же маленький объем ткани может быть недостаточным для диагностических целей, особенно в случае меланоцитарного новообразования.

Кроме панча с набором режущих насадок различного диаметра, для проведения биопсии могут потребоваться глазные анатомические и хирургические пинцеты, ножницы, иглодержатель и шовная нить.

Техника проведения процедуры . Подготовку к процедуре начинают с обработки операционного поля раствором антисептика. После чего маркером отмечают новообразование и, сжав пальцами обеих рук оперируемый участок кожи, определяют направление ЛОНК (рис. 1.10.5, а ). Затем шприцем с иглой калибра 27 или 30 вводят анестетик сначала глубоко под элемент, затем иглу направляют ближе к поверхности и инъецируют оставшийся раствор. Это уменьшает болезненность введения лидокаина и обеспечивает анестезию ткани на всю глубину запланированного введения панча. После окончания инъекции необходимо подождать 10 мин для достижения максимальной вазоконстрикции и гемостаза.

На следующем этапе указательным и большим пальцами незанятой руки оперируемый участок кожи слегка растягивают в перпендикулярном ЛОНК направлении (рис. 1.10.5, б ). В таком растянутом положении оперируемый участок кожи должен находиться во время выполнения всей процедуры. После ее окончания, как только панч будет выведен и растяжение кожи прекратится, образовавшаяся на месте изъятого столбика тканей круглая рана сразу же примет форму овала, который будет легко зашить без образования «собачьих ушей». Это особенно актуально при использовании панча диаметром >5 мм.

Следующий этап начинается с установки на растянутую кожу панча. При этом он должен находиться перпендикулярно к поверхности кожи, причем так, чтобы новообразование или подозрительный участок (по возможности) был внутри трубчатого ножа (рис. 1.10.5, в ). Далее, слегка нажимая на панч, совершают вкручивающие движения до того момента, пока круглое лезвие инструмента не проникнет в подкожный слой жира (рис. 1.10.5, г ). При продвижении панча через кожу сначала чувствуется определенное сопротивление, но по мере достижения подкожно-жирового слоя это ощущение исчезает. Как только лезвие панча достигнет нужной глубины (то есть подкожного жира), его вынимают, а верхушку сердцевины изымаемой ткани подцепляют кожным крючком или мягко захватывают пинцетом и приподнимают кверху (рис. 1.10.5, д ). Затем верхушку немного оттягивают в сторону и глазными ножницами отрезают основание биоптата от подлежащего жирового слоя так, чтобы в биоптате присутствовала жировая ткань (рис 1.10.5, е ). Отсутствие в основании биоптата жира означает, что панч проник недостаточно глубоко. В этом случае его устанавливают на прежнее место и продолжают вводить, пока круглое лезвие инструмента не проникнет в жировой слой. После этого полученный биоптат вынимают пинцетом и помещают в емкость с формалином. Образовавшуюся рану овальной формы зашивают 1–2 швами (рис. 1.10.5, ж ,з ).

При биопсии высыпаний на волосистой части головы панч должен быть направлен под углом 20° в направлении роста волос. Биоптат также обязательно должен включать подкожный слой, чтобы можно было оценить состояние волосяных фолликулов.

При выполнении биопсии в области ногтевой фаланги нужно приложить все усилия, чтобы процедура не привела к перманентной утрате ногтевой пластинки и свести к минимуму повреждение других важных структур — сосудов и нервов. В этих целях для биопсии под ногтевой пластинкой рекомендуют использовать панч диаметром 4 мм, для биопсии ногтевого ложа — 3 мм, а для биопсии дистального конца матрицы — 2 мм.

На губах и слизистой оболочке полости рта при выполнении панч-биопсии желательно использовать окончатый зажим, с помощью которого можно надежно зафиксировать оперируемый участок. Биопсия возможна также на языке, но в этом случае его кончик необходимо удерживать марлевой салфеткой. Слизистые оболочки легко и обильно кровоточат, и по этой причине после выполнения панч-биопсии швы рекомендуют размещать так, чтобы они глубоко охватывали основание новообразования. Как только будет выполнен забор материала, несмотря на обильное кровотечение, можно будет быстро связать концы нитей в узлы и тем самым обеспечить гемостаз. Для слизистых оболочек предпочтительно использовать шелковую нить.

Независимо от места проведения панч-биопсии небольшую образовавшуюся рану (диаметром не более 3 мм) оставляют заживать вторичным натяжением, а рану большего диаметра закрывают швами. На туловище или нижних конечностях для закрытия раны и гемостаза достаточно сделать 1 или 2 простых шва нерассасывающейся нитью калибра 4/0. На лице, шее и верхних конечностях для этого лучше использовать шовную нить размером 5/0 или 6/0.

Послеоперационный уход несложный. Обычно достаточно обработать рану антисептиком, нанести на нее анилиновый краситель или антибактериальную мазь и закрыть стерильной повязкой. Спустя сутки пациент может принять душ, но так, чтобы струи воды напрямую не попадали на рану. После душа обработку раны повторяют.

Если рана была зашита, то на лице швы обычно оставляют на месте в течение 5–7 дней, а на других участках тела — от 7 до 14 дней. Образовавшийся линейный или крестообразный рубец часто имеет втянутый характер.

Инцизионную биопсию применяют при новообразованиях, которые в силу различных причин, например большого размера, невозможно иссечь полностью. При инцизионной биопсии через наиболее подозрительную часть элемента и прилегающую к ней зрительно нормальную кожу выполняют веретенообразный разрез до подкожно-жировой клетчатки [3].

Для исследования ткани в язвах, которые нередко встречаются, например в распадающейся опухоли, используют разновидность инцизионной биопсии — клиновидную . Цель последней — получение образца ткани в виде клина шириной 3–4 мм. Длина такого клина может варьировать, но должна быть достаточной, чтобы избежать на заключительном этапе (при закрытии раны) образования выступающего над поверхностью кожи дефекта в виде «собачьего уха» [17].

Инцизионная и эксцизионная биопсия требуют высокой квалификации врача, занимают много времени, сопровождаются большим количеством потенциальных побочных эффектов, чем другие методы биопсии, и требуют закрытия раны швами. Однако они обладают одним неоспоримым преимуществом — возможностью получить объем ткани, достаточный для проведения нескольких видов исследований — гистологической и электронной микроскопии, иммунофлюоресцентного, культурального анализа и т. п.

Техника проведения процедуры. Местный анестетик вводят глубоко, медленно инфильтрируя ткани. После окончания инъекции нужно подождать 10–15 мин, чтобы достичь полной анестезии и максимального сосудосуживающего действия адреналина.

Разрез выполняют скальпелем № 15, удерживая его перпендикулярно к поверхности кожи. Мягким касанием лезвия сначала делают неглубокий разрез по одной длинной стороне эллипса или клина, затем по другой. Далее, нажимая на лезвие сильнее, разрезы углубляют до необходимого уровня. Разрез должен идти под углом к центральной оси так, чтобы глубоко в тканях эти 2 разреза встретились и полностью разделили ткани (рис. 1.10.6, а, б ). Образовавшийся биоптат поднимают пинцетом, а в том случае, когда он все еще связан с основанием, его отсекают лезвием или ножницами.

Для остановки кровотечения применяют точечную электрокоагуляцию. После этого рану закрывают швами. Глубокую рану ушивают послойно. Для этого сначала погружными швами рассасывающейся нитью калибра 4/0 или 5/0 сшивают подкожный жир и дерму, а затем сверху закрывают эпидермис простыми узловыми швами из моноволокна (полипропилена или нейлона). Калибр нити может варьировать от 6/0 (для лица) до 4/0 (для других участков тела). В некоторых случаях, например при угрозе некроза или инфекции, рану не зашивают, а оставляют заживать вторичным натяжением.

Эксцизионную (веретенообразную) биопсию выполняют для гистологического исследования самых различных новообразований кожи, но прежде всего атипичных невусов и при подозрении на меланому.

Основные преимущества эксцизионной и инцизионной (в меньшей степени) биопсии:

Недостатки эксцизионной и инцизионной биопсии:

С помощью эксцизионной биопсии можно изъять для исследования гарантированно весь элемент полностью и таким образом существенно уменьшить вероятность диагностической ошибки. При этом одновременно с диагностической целью эксцизионная биопсия служит и методом удаления не только любого доброкачественного, но и злокачественного высыпания. В последнем случае эксцизионную биопсию выполняют после того, как на основании предыдущей был установлен соответствующий диагноз. После эксцизии удаленную опухоль отправляют на повторное гистологическое исследование для подтверждения диагноза и выяснения того, свободны ли края полученного биоптата от злокачественных клеток. Рекомендуемые границы удаления новообразования зависят от клинического диагноза. Доброкачественные элементы можно удалять с отступом от их краев на 1–2 мм [22]. Клинически хорошо отграниченные мелкие немеланоцитарные опухоли кожи часто, хотя и не всегда, иссекают с отступом 4–5 мм, а атипичные невусы — с отступом 3–4 мм [21, 24]. Хотя отступ на 4 мм может и не потребоваться для полного удаления элемента, такой подход является хорошей профилактикой его рецидива. В любом случае это стандартная практика иссечения невуса, если при микроскопическом исследовании в его краях выявлена умеренная или тяжелая степень атипии.

Многие этапы описанной выше инцизионной биопсии в полной мере можно отнести и к эксцизионной, однако последняя все же представляет собой технически более сложную процедуру, поскольку ее цель — полное устранение новообразования.

Техника проведения эксцизии подробно описана в разделе 1.5.3. Стоит обратить внимание на ряд работ [5, 12], в которых авторы рекомендуют проводить эксцизионную биопсию высыпаний размером >1 см не стандартно, удерживая скальпель перпендикулярно к поверхности кожи (рис. 1.10.7, б ), а слегка наклонив лезвие в сторону от высыпания (рис. 1.10.7, в ). Это позволяет подорвать края раны и тем самым получить больший объем ткани для исследования. Более того, такой подход значительно облегчает эверсию краев раны при закрытии и улучшает косметический результат. При этом важно, чтобы края были скошены наружу, а не вовнутрь раны (рис. 1.10.7, а ), иначе эверсии краев раны достичь не удастся и натяжение верхних слоев кожи во время ее закрытия увеличится, что впоследствии приведет к формированию широкого рубца.

Другой подход к эксцизионной биопсии — иссекать участки кожи с новообразованием не в форме эллипса, а в виде ромба (для небольших высыпаний) или шестиугольника (для крупных высыпаний) (рис. 1.10.8). В первом случае лезвием делают 4 прямых разреза в виде ромба или ромбоида, а во втором — 2 прямых параллельных разреза по обе стороны от элемента, а затем их соединяют с каждого конца двумя прямыми разрезами, формируя шестиугольник. При ромбовидной эксцизии верхушечные углы несколько меньше, чем при эллипсовидной (28° против 33°). Однако даже такая небольшая разница оказывает больший тканесберегающий эффект и упрощает закрытие раны, образованной при биопсии [8].

При эксцизионной биопсии крупного элемента в традиционной манере, то есть удерживая скальпель перпендикулярно к поверхности кожи, отвесные края раны будут находиться на значительном расстоянии друг от друга, и чтобы их сблизить без натяжения, потребуется выполнить подрыв (см. раздел 1.5.5). Оптимальный подрыв дает возможность краям раны относительно свободно перемещаться, что позволит сшить их без чрезмерного натяжения. Впоследствии рана может зажить тонким малозаметным рубцом.

После подрыва приступают к остановке кровотечения, а затем к ушиванию раны. Ромбовидные эксцизии идеально подходят для размещения подкожных швов [8].

Остановка кровотечения (гемостаз) в послеоперационной ране. Проведение практически любой биопсии сопровождается кровотечением, поэтому требует соответствующих кровоостанавливающих мероприятий. При поверхностных или глубоких, но маленького размера ранах остановить кровотечение можно пальцевым прижатием раневого ложа в течение нескольких минут. Однако в большинстве других случаев этого недостаточно, и для надежного гемостаза требуются иные методы — химические, физиологические, термические, механические [10]. Из химических препаратов, обеспечивающих гемостаз, используют гексагидрат хлорида алюминия, субсульфат железа, нитрат серебра и перекись водорода. Для того чтобы эти препараты оказали свое действие, сначала необходимо немного сдавить края раны и остановить активное кровотечение, а затем смоченную в кровоостанавливающем растворе ватную ушную палочку прижать к раневому ложу и удерживать на месте в течение 1–2 мин. В этих же целях можно применить физиологические препараты, такие как тромбин, фибриновый клей или абсорбирующую желатиновую губку, которые наносят на раневое ложе и сверху фиксируют давящей повязкой.

При взятии биоптата перфоратором диаметром >3 мм или инцизионным и тем более эксцизионным способом образовавшуюся рану закрывают швами. Хотя ушивание раны само по себе способствует остановке кровотечения, при обильно кровоточащей ране перед наложением швов для обеспечения гемостаза необходимы дополнительные меры. Обычно применяют ЭК. Чтобы избежать чрезмерного термического ожога всего раневого ложа, вначале следует хотя бы на мгновение прекратить активное кровотечение из сосуда, надавив ватной ушной палочкой, и только затем коснуться сосуда активированным электродом.

Выбор способа заживления послеоперационной раны после взятия биопсии зависит от ее площади и глубины. Маленькую или более значительную по площади, но поверхностную рану оставляют заживать вторичным натяжением. В этом случае заживление происходит благодаря репарации кожи с формированием грануляций, миграции эпидермальных клеток и сокращению раневого пространства. Эти процессы наблюдаются практически одновременно, начиная с первых дней после операции, и продолжаются до тех пор, пока не произойдет полная реэпителизация раны. Уход за такой раной несложный и заключается в ежедневном очищении прооперированного участка с последующим нанесением антибактериальной мази под окклюзионную или полуокклюзионную повязку.

При наложении на рану швов (то есть при заживлении первичным натяжением) те же самые процессы протекают менее интенсивно, так как края раны уже соединены. Более важную роль здесь играют процессы формирования рубца и его прочностные характеристики, связанные с активностью фибробластов и депонированием коллагена. Образовавшийся рубец также подвергается постепенному созреванию и остается пожизненно.

Глубокую рану после панч-биопсии обычно закрывают простыми узловыми швами, используя нерассасывающиеся шовные нити [шелк, нейлон (этилон) или полипропилен (пролен)].

После инцизионной или эксцизионной биопсии рану закрывают послойным наложением швов. Субэпидермальные погружные швы сопоставляют с подкожными и дермальными тканями, что обеспечивает выравнивание и эверсию (выворот) краев раны и способствует гемостазу кровоточащих сосудов. Кроме того, субэпидермальные швы увеличивают прочность раны при натяжении в пределах наложенных швов. Хотя при их наложении в основном применяют рассасывающиеся шовные материалы [из полимолочной кислоты (викрил), полигликолевой кислоты (дексон) или полидиоксанона (PDS)], нити в тканях не успевают разрушиться за те 8–12 нед, в течение которых формирующийся рубец приобретает прочность. Для закрытия эпидермиса используют нерассасывающуюся шовную нить, что позволяет лучше сопоставить края раны и скорректировать смещение линии шва при ее закрытии. Эллипсовидную рану после эксцизии можно зашить способом «уполовинивания, или деления пополам» (см. рис. 1.7.3).

Рану после эксцизионной биопсии в виде ромба или шестиугольника легко закрыть, разместив первоначальные швы в двух противоположных точках ромба или в четырех противоположных точках шестиугольника, а затем при необходимости добавить дополнительные швы, чтобы полностью сшить ее края. Прямые разрезы в виде ромба или шестиугольника новичку проще сблизить и сшить, чем стандартные дугообразные разрезы после эллипсовидной эксцизии.

На зашитую рану также рекомендуют наносить антибактериальную мазь. Перевязки проводят каждые 12–24 ч, при этом прооперированную область моют с мылом, наносят антибактериальную мазь и закрывают повязкой. Пациента следует предупредить, чтобы он был осторожен и не совершал резких движений, иначе швы могут разойтись.

После удаления шовных нитей для придания формирующемуся рубцу дополнительной прочности эффективны клейкие полоски Steri-Strip. Их наклеивают перпендикулярно к линии шва на расстоянии 0,5 см друг от друга так, чтобы на каждой стороне раны располагалось как минимум 2–3 см полоски. При зашитой ране душ можно принять через 24 ч, а горячая ванна запрещена до снятия швов.

Такую рану можно оставить заживать вторичным натяжением, то есть оставить открытой, либо наложить на нее швы и ждать, когда произойдет заживление первичным натяжением.

Осложнения , ближайшие и отдаленные, после проведенной биопсии наблюдают редко. Их развитие зависит от объема оперативного вмешательства — чем оно больше, тем выше риск осложнений, именно поэтому осложнения фиксируют реже всего после биопсии, выполненной бритвой и ножницами.

Ближайшими осложнениями после биопсии являются кровотечение, раздражение или аллергическая реакция на наружный антибиотик и/или повязку, плохое заживление, расхождение краев закрытой раны, боль, инфицирование, зуд. Отдаленные осложнения проявляются рубцами, в том числе функционально и/или косметически неприемлемыми, неврологическими расстройствами в результате травмирования нерва, различными косметическими дефектами. Подробнее об этих и других потенциальных осложнениях см. в разделах 1.9.1. и 1.9.2.

Взятый материал помещают в 10% водный раствор формальдегида. Свежие образцы ткани можно завернуть в марлевую салфетку, смоченную в изотоническом растворе натрия хлорида, либо поместить в лед и быстро отправить в лабораторию для немедленной обработки, либо заморозить в криостате. В тех случаях, когда у пациента взято несколько биоптатов, их помещают в различные емкости с предварительно наклеенными этикетками.

Биоптат и сопроводительную информацию регистрируют в журнале гистологических исследований и отправляют в лабораторию, где после обработки специальными растворами образец ткани обезвоживают и пропитывают жирорастворимым парафином. Затем с помощью микротома из ткани получают тонкие срезы толщиной чуть более 3 мкм, окрашивают их специальными красителями и изготавливают гистологические препараты для микроскопического исследования.

Контейнер с биоптатом необходимо сопроводить подробной выпиской с указанием фамилии, имени и отчества пациента, даты его рождения, предполагаемого клинического диагноза (или нескольких диагнозов), а также информацией, касающейся клинических характеристик образца ткани с указанием места его локализации на теле пациента (это особенно важно, когда у пациента взяли более одного биоптата), продолжительности существования высыпания, его размеров, вида биопсии и методов лечения (если его уже проводили). Информацию вносят в журнал гистологических исследований.

Гистолог может сначала исследовать гистологический препарат «вслепую», а затем ознакомиться с клинической информацией или сделать это в обратном порядке. В сложных для диагностики случаях вместе с бланком или по электронной почте ему предоставляют фотоснимки клинической картины. Это касается пациентов с подозрением на КТКЛ, склеродермию, порокератоз и другие дерматозы, диагноз которых часто трудно подтвердить даже гистологически, из-за чего может возникнуть необходимость выполнить биопсию несколько раз, причем на различных участках кожного покрова.

Полученное из лаборатории заключение вносят в журнал и историю болезни. В журнале полезно иметь графу о дате удаления швов. После снятия швов пациенту сообщают результаты биопсии и окончательный диагноз.

При необходимости экспресс-диагностики подозрительного на малигнизацию элемента, расположенного в эпидермисе (чаще всего БКР и ПКР), выполняют цитологическое исследование, при котором изучают не ткани, а клетки. Цитологическое исследование менее достоверно, чем гистологическое. По этой причине положительный результат цитологического исследования является безусловным основанием для проведения более инвазивного гистологического исследования, а отрицательный, к сожалению, не означает 100% отсутствия неопластического процесса.

В зависимости от способа получения материала цитологическое исследование может быть эксфолиативным (изучает слущенные клетки) и неэксфолиативным (изучает клетки, полученные при пункции).

В первом случае клетки для исследования получают соскобом с поверхности высыпания с помощью скальпеля. Полученный материал наносят на стекло, фиксируют и сразу же исследуют под микроскопом. Для эксфолиативной цитологии могут быть использованы также мазки-отпечатки с поверхности биоптата кожи и лимфатических узлов. По данным S. Bakis и соавт. [6], эксфолиативная цитология свидетельствовала о высокой (>97%) чувствительности к клеткам БКР. Тем не менее этот способ не рекомендуют для диагностики ПКР или меланомы.

При неэксфолиативной цитологии исследуют клетки, аспирированные при пункции опухолевых образований. В дерматоонкологии из лимфатических узлов и опухолей мягких тканей аспираты берут с помощью иглы 18-го калибра, прикрепленной к шприцу объемом 2 мл, содержащему 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем крошечные фрагменты ткани выдавливают из шприца вместе с физиологическим раствором натрия хлорида в контейнер, фиксируют, окрашивают красителями и исследуют под микроскопом.

Гистологическое заключение в большинстве случаев, особенно когда речь идет о новообразованиях, служит основой для установления заключительного диагноза. По этой причине чаще всего в представленном гистологом заключении указан конкретный патоморфологический диагноз. Однако возможна ситуация, когда в отчете будет указан не один, а несколько предположительных диагнозов, требующих обсуждения с гистологом. Важность работы в тандеме с гистологом обусловлена и другими причинами: наличием в отчете незнакомых терминов; сложностями в выборе метода биопсии и участка для взятия биоптата; затруднениями в интерпретации гистологической картины и др. Наконец, мнение специалиста-гистолога может быть очень авторитетным и в решении других вопросов, среди которых, например, такой: «Нужно ли проводить гистологическое исследование, когда есть абсолютная уверенность в диагнозе?». В подавляющем большинстве случаев ответ гистолога звучит так: «Да, нужно, но при условии согласия пациента, то есть учитывая его материальные возможности». Такой осторожный подход специалисты объясняют как минимум двумя причинами.

Во-первых, независимо от уверенности врача в клиническом диагнозе последний может быть ошибочным. Гистологи нередко сталкиваются с ситуациями, когда предоставленные им на обследование, казалось бы, абсолютно доброкачественные высыпания, например себорейный кератоз, меланоцитарный невус и даже киста, на поверку оказываются злокачественными опухолями. Злокачественный процесс может быть также диагностирован при гистологическом исследовании хронических дерматозов с торпидным течением, таких как атопический дерматит, экзема, псориаз и т.д. В этих случаях гистологи периодически выявляют КТКЛ.

Во-вторых, вполне реальна ситуация, когда у пациента, у которого удалено не вызывающее никаких сомнений доброкачественное высыпание, впоследствии обнаруживают злокачественную опухоль, причем часто годами позже и никоим образом не связанную с кожей. При отсутствии твердых доказательств того, что удаленное высыпание имело доброкачественный характер (а это легко установить, если сохранились стекла со срезами ткани), будет очень сложно защитить себя от обвинения в том, что на самом деле высыпание было злокачественным, а врач неправильно его диагностировал.

В связи с этим все, что подлежит удалению, по возможности необходимо направлять на гистологическое исследование. Отказ от гистологического исследования касается лишь некоторых тканей с ограниченной диагностической ценностью; в дерматологии это ногтевые пластинки и содержимое кист. В этот же список нередко включают акрохордоны. Однако следует учитывать, что имитировать акрохордон могут инфундибулоцистозная форма БКР, нейрофиброма и фиброфолликул, поэтому любой необычный акрохордон все же должен быть представлен для исследования.

Определенные трудности с решением о проведении гистологического исследования возникают и тогда, когда речь идет о множественных однотипных элементах, таких как меланоцитарный невус, нейрофиброма или себорейный кератоз с необычным течением. Эти трудности связаны прежде всего с финансовыми затратами, ожидающими пациента или его страховую компанию. Для их решения можно предложить 2 компромиссных варианта: отправить на гистологическое обследование одно — наиболее репрезентативное или, наоборот, наиболее необычное (например, самое крупное или сильно пигментированное) высыпание — либо предупредить пациента и взять у него письменное согласие на удаление таких элементов методом, не позволяющим выполнить гистологическое исследование (криодеструкцией, ЭК, лазерной вапоризацей).

* * *

Таким образом, значение биопсии в диагностике заболеваний кожи огромно. Только данные гистологического исследования могут достоверно подтвердить или опровергнуть наличие в коже злокачественного процесса. В этом плане каждый из методов биопсии имеет свои преимущества и недостатки. Бритвенная биопсия — наиболее простой метод, но ее использование ограничено поверхностными новообразованиями, и ее с осторожностью нужно применять в отношении подозрительных пигментных новообразований. Биопсия перфоратором (панч-биопсия) — очень востребованный диагностический метод, простой и быстрый в исполнении, сопровождающийся незначительным количеством потенциальных осложнений и при взятии небольших образцов ткани не требующий зашивания раны. Однако объем ткани, который можно забрать этим способом, обычно небольшой, и по этой причине наблюдаемая гистологическая картина не может в полной мере отразить все нюансы новообразования, особенно если его размеры превышают диаметр ножа перфоратора. Инцизионная и эксцизионная биопсии идеальны для изучения крупных или глубоких новообразований, поскольку обеспечивают достаточный объем ткани сразу для нескольких исследований и могут быть использованы для диагностики и лечения различных новообразований, включая рак кожи. Однако оба метода требуют умелого исполнения, опыта, времени и современной оснащенности кабинета. Кроме того, они чаще дают осложнения, чем другие виды биопсии, и потому их должны выполнять либо опытные дерматологи, либо хирурги.

Список литературы

Кисты — одни из наиболее распространенных новообразований на коже человека — классифицируют по анатомической локализации (они могут встречаться в любом органе тела), эмбриональному происхождению и гистологическим особенностям.

По наличию или отсутствию стенки кисты выделяют 3 типа:

На коже наиболее распространены кисты, выстланные многослойным плоским эпителием. Среди них чаще всего встречаются эпидермальные и волосяные кисты, а также милиумы. Реже наблюдают другие виды кист — дермоидные, жировые, слизистые и др. (табл. 1.11.1).

Эпидермальная киста (син.: эпидермоидная, эпидермальная инклюзионная, инфундибулярная киста) — это дермо-гиподермальное полостное образование, заполненное роговыми массами и кожным салом. Развитие эпидермальной кисты может быть связано с проникновением клеток эпидермиса в дерму в результате травмы и/или вследствие пролиферации кератиноцитов, выстилающих фолликулярную воронку (инфундибулюм), что приводит к окклюзии сально-волосяного фолликула и образованию кистозных масс. Относительно тонкая стенка эпидермальной кисты выстлана хрупким многослойным плоским эпидермисом, который может быть легко поврежден. В этом случае содержимое кисты проникает в дерму и вызывает воспаление по типу реакции на инородное тело, сопровождающееся болью [1].

Клинически эпидермальная киста обычно представляет собой куполообразное, телесного или желтоватого цвета образование размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 1.11.1). При пальпации киста отличается подвижностью, однако, если она окружена фиброзной тканью, ее мобильность ограничена. Отличительная особенность эпидермальной кисты — комедоноподобная центральная точка (пора) на вершине элемента.

Эпидермальные кисты наблюдают в основном у взрослых, причем одинаково часто у мужчин и женщин. Участки излюбленной локализации — лицо, шея, туловище. На лице они чаще располагаются в околоушной области. Преобладают одиночные элементы, но могут наблюдаться и множественные. Поскольку эпидермальные кисты часто имеют фолликулярное происхождение, они нередко присутствуют на спине у пациентов с тяжелым течением акне в анамнезе и упоминаются как гигантские угри. Множественные эпидермальные кисты характерны для синдромов Гарднера (семейный аденоматозный полипоз) и невоидного БКР. Невоспаленная эпидермальная киста обычно протекает бессимптомно, но при надавливании появляется творожистое содержимое с неприятным запахом.

Волосяная киста (син.: трихилеммальная киста) клинически напоминает эпидермальную кисту, но отличается от последней отсутствием центральной поры, прочной утолщенной стенкой капсулы и локализацией в 90% случаев на коже головы [1].

Клинически волосяная киста может быть представлена как единичным, так и, что встречается гораздо чаще, множественными элементами (рис. 1.11.2). Размеры кист варьируют от 5 до 20 мм, но возможны и более крупные экземпляры — до нескольких сантиметров. Волосы на поверхности больших волосяных кист редеют и постепенно перестают расти. Стенки, выстланные эпителием, продуцируют кератин, отличающийся по качественным характеристикам от кератина эпидермальной кисты. Тем не менее при контакте кератина волосяной кисты с окружающими тканями он провоцирует воспалительную реакцию такой же интенсивности, как и при соприкосновении тканей с кератином эпидермальной кисты.

Милиум — миниатюрная ретенционная эпидермальная киста, способная проявиться в любой период жизни человека, например, милиумы обнаруживают на лице почти у половины новорожденных. Однако большинство таких кист разрешаются в первые 4 нед жизни ребенка.

Клинически милиум представляет собой папулу желто-белого цвета диаметром 1–2 мм, содержащую кератин (рис. 1.11.3). Излюбленная локализация этих высыпаний — веки, щеки, лоб. Милиумы новорожденных можно также наблюдать на твердом нёбе (узлы Бона) или деснах (жемчужины Эпштейна). Милиумы могут возникать как первично, особенно на лице, так и вторично — после разрешения пузырей или поверхностных язв в результате травмы или косметической процедуры. Они также могут появиться на участках кожи с атрофическими изменениями, спровоцированными глюкокортикоидами [14].

Киста жировая множественная (син.: стеатоцистома множественная, себоцистоматоз)— редкий дерматоз, передающийся по аутосомно-доминантному типу. Имеется уже при рождении или развивается в первые недели жизни множественными (100–2000) безболезненными мягкими или (реже) плотными кистозными узлами размером от нескольких миллиметров до 2 см, представляющими собой истинные сальные кисты. Жировые кисты состоят из сальных долек, окруженных тонкой стенкой. Их содержимое имеет маслянистую консистенцию и представлено кожным салом и его эфирами.

Локализуются такие кисты преимущественно в области грудины, в подмышечных и паховых складках, на коже мошонки; реже их можно наблюдать на других участках кожного покрова (рис. 1.11.4.). При воспалении кист возможно их спонтанное вскрытие с выделением салообразной массы, иногда с примесью эмбриональных волос.

В отличие от эпидермальных кист, жировые кисты не имеют центральной поры, но могут быть связаны со множественными окружающими открытыми комедонами [4].

Гидроцистома (син.: цистаденома, потовая киста) — прозрачная, телесного или синеватого цвета киста, обычно локализующаяся на лице, реже — на других участках тела. Гистологически гидроцистомы традиционно разделяют на апокриновые и эккринные, а также на солитарные (тип Смита) и множественные (тип Робинсона) [13].

Апокриновая гидроцистома обычно представлена солитарными элементами, тогда как эккринная — это множественные симметрично расположенные на лице тонкостенные элементы диаметром 2–5 мм, наполненные прозрачной жидкостью (рис. 1.11.5). Эккринная гидроцистома развивается в результате кистозного расширения эккринных протоков, апокриновая представляет собой аденому апокриновых потовых желез. Гидроцистома имеет склонность увеличиваться летом при повышении температуры воздуха и регрессировать в осенне-зимний период.

Дермоидная киста — доброкачественное новообразование телесного цвета в виде дискретного подкожного узла диаметром от 1 до 4 см. Дермоидные кисты часто наблюдают у новорожденных по линиям смыкания эмбриональных щелей [2]. Их излюбленная локализация — участки вокруг глаз (рис. 1.11.6), за ушами, под основанием носа, в области копчика. В полости кисты, стенки которой выстланы эпидермисом, обнаруживают роговые массы, волосы, иногда хрящевую или костную ткань.

Следует помнить, что дермоидная киста в основном встречается у детей. Наличие у маленького ребенка кисты на голове или в области копчика всегда должно настораживать и служить поводом для тщательного обследования, включая рентгенографию, ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, поскольку дермоиды способны распространяться внутрь черепа и позвоночника.

Пилонидальная киста (син.: пилонидальный синус, эпителиальный копчиковый ход) — воспаленное болезненное отечное кистозное образование, располагающееся преимущественно в крестцово-копчиковой области (рис. 1.11.7). Изредка такой элемент может локализоваться и на других участках кожного покрова. Пилонидальные кисты у мужчин наблюдают примерно в 3–4 раза чаще, чем у женщин, причем в основном у мужчин кавказских народностей с обильным волосяным покровом [6].

Клинически при пальпации пилонидальная киста прощупывается в виде тонкого полого тяжа — копчикового хода, соединяющегося с поверхностью кожи одним или несколькими отверстиями. Изнутри киста выстлана точно таким же эпителием, что и кожа, включая придаточные структуры — сальные и потовые железы. Полость копчикового хода, как правило, остается свободной, но при закупорке выходного отверстия в нем начинают скапливаться волосы, слущенные клетки, кожное сало и патогенные микроорганизмы. Все представленные компоненты оказывают мощное иммуногенное действие, вызывающее сильное воспаление, сопровождающееся гноетечением, покраснением, болью и повышением температуры.

Этиология пилонидальных кист остается неясной. Некоторые авторы утверждают, что эти кисты имеют врожденный характер, по существу представляя собой дермоиды, а другие считают, что приобретенный и являются реакцией на инородное тело (вросшие волосы). В пользу последнего предположения свидетельствует то, что пилонидальные кисты периодически диагностируют у парикмахеров и специалистов по стрижке собак, причем не в излюбленной их локализации — межъягодичной складке, а в межпальцевом пространстве. Такие пилонидальные кисты названы межпальцевыми пилонидальными синусами Барбера. Предполагают, что данная локализация кисты связана с провоцирующим влиянием частой микротравмы кожи межпальцевого пространства волосами клиентов.

Следует отметить, что пилонидальная киста входит составным элементом в так называемую «фолликулярную тетрадь», включающую, кроме нее, конглобатные угри, гнойный гидраденит и подрывающий перифолликулит головы.

Мукоцеле (син.: слизистая киста) — киста, локализующаяся преимущественно на слизистой оболочке нижней губы, щеки и языка в виде куполообразной синеватой прозрачной папулы или узла диаметром от нескольких миллиметров до сантиметра и более (рис. 1.11.8). Мукоцеле возникает в результате разрушения мелких слюнных протоков, которое ведет к накоплению муцинозного материала, реактивной воспалительной реакции и развитию грануляционной ткани [3].

Вариант мукоцеле — поверхностное мукоцеле — прозрачный напряженный пузырек диаметром несколько миллиметров, обычно локализующийся на ретромолярной подушечке, задней поверхности слизистой оболочки щеки или мягком небе. Высыпание имеет непродолжительное бессимптомное рецидивирующее течение. Клинически поверхностное мукоцеле можно ошибочно принять за буллезный или вирусный процесс.

Слизистая киста на пальце (син.: миксоидная киста, кожная слизеподобная киста) обычно располагается на тыльной поверхности дистальной фаланги пальца кисти (рис. 1.11.9), реже — на пальце стопы. Интересно, что по мере формирования слизистой кисты на этой фаланге часто изменяется и расположенная дистальнее ногтевая пластинка. Слизистая киста имеет синеватый оттенок, а при ее пункции выделяется прозрачная желеобразная субстанция. Этиология таких кист неизвестна: одни авторы предполагают, что они имеют дегенеративное происхождение, а другие считают, что слизистые кисты сообщаются с межфаланговым суставным пространством, и в качестве доказательства обычно демонстрируют ход, соединяющий кисту с суставом [9].

Гигрома (син.: синовиальная киста, ганглион) — мягкое опухолевидное образование до 4 см в диаметре, обычно располагающееся на тыльной поверхности запястья, реже на ладонной поверхности запястья или пальцах, тыльной поверхности стопы или колене (рис. 1.11.10). Гигрома встречается в основном у молодых женщин и может вызывать дискомфорт при активных движениях, ухудшение мобильности или косметический дискомфорт. Опухоль может сообщаться с влагалищем сухожилия или суставной сумкой. Наличие в ней муцина можно объяснить продуцированием местных фибробластов. Гигрома не трансформируется в злокачественную опухоль [12].

Данные, представленные в этом разделе, не могут в полном объеме отразить все разнообразие существующих кист, поскольку его цель — ознакомить читателя с основными подходами к лечению наиболее часто встречающихся в дерматологической практике высыпаний этого типа.

Медицинские показания к удалению кист в большинстве случаев отсутствуют, поскольку эти элементы в основном имеют доброкачественную природу. Тем не менее существуют ситуации, когда кисты все же лучше удалить. Это касается прежде всего [7]:

Противопоказаний достаточно много, например:

При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе во время удаления кисты ее необходимо отправить на гистологическое исследование.

Методы лечения кист главным образом заключаются в их удалении. Существует 2 основных метода хирургического удаления.

Первый , который сегодня считают «золотым стандартом», заключается в одномоментном удалении неповрежденной цельной кисты in toto либо через линейный, либо через эллипсовидный разрез. Этот метод достаточно трудоемок, требует наложения швов и нередко заканчивается заметным рубцом. Однако его неоспоримое достоинство — отсутствие рецидивов.

Второй — удаление кисты через минимальный разрез, что позволяет выполнить процедуру быстро и с хорошим косметическим результатом. Однако этот метод отличается более высокой частотой рецидивов, поскольку кисту чаще всего удаляют «по частям». Особенно склонны к рецидивам удаленные через минимальный разрез кисты в области спины и ушей (13,8 и 13,0% соответственно) [10].

Подготовка к процедуре удаления одинакова для обоих методов и заключается в получении информированного согласия, обработке операционного поля, пальпации и очерчивании маркером окружности кисты и линии разреза, а также выполнении анестезии.

Обработку операционного поля осуществляют марлевым тампоном, смоченным раствором антисептика, например повидон-йодом или мирамистином. Участок с расположенной на нем кистой изолируют стерильными марлевыми салфетками.

Окружность кисты и линии разреза очерчивают маркером. Направление линии разреза должно соответствовать ЛОНК. Размер разреза будет зависеть от метода удаления: при минимальной инцизии/эксцизии длина разреза обычно составляет менее половины диаметра кисты, при стандартной эллипсовидной эксцизии соответствует ее диаметру (рис. 1.11.11, а, б ). При этом ширина эллипса не должна превышать ширину кисты, иначе можно получить косметический дефект в виде «собачьих ушей».

Для анестезии используют шприц с иглой 27 или 30 G, которым раствор анестетика инъецируют не в полость кисты, а вокруг нее. В противном случае дополнительный объем жидкости, попавший внутрь кисты, увеличит в ней давление, спровоцирует боль и может привести к «выстрелу» содержимого мешка с неприятным запахом через центральную пору прямо во врача или его ассистента. На рис. 1.11.11, в , показано направление введения анестетика последовательно от одного угла квадрата к другому. Такая техника позволяет каждую следующую инъекцию делать менее болезненной благодаря эффекту обезболивания от каждой предыдущей инъекции. Пятую инъекцию для усиления обезболивающего эффекта делают поверхностно непосредственно в область будущего разреза.

Удаление кисты in toto. Этот метод оптимально использовать для удаления травмированной или рецидивирующей кисты, поскольку таким образом можно удалить все образование целиком, не разрезая его и не опасаясь контакта содержимого кисты с окружающими тканями. Метод также идеально подходит для любой большой кисты, закрытие которой сопровождается избытком кожи [11].Этапы удаления кисты этим методом представлены на рис. 1.11.12, а–д .

Для удаления крупной эпидермальной или волосяной кисты оптимально применить не прямой линейный разрез, а эллипсовидное иссечение, как показано на рис. 1.11.13, а–г . Иссеченный лоскут кожи над кистой в виде узкого эллипса позволит обнажить ее стенку, обеспечит ретракцию прилегающей кожи и облегчит выход неповрежденной кисты на поверхность (если же киста будет повреждена или удалена не полностью и в ране останется хотя бы небольшая часть ее стенки, рецидив практически неизбежен). Кроме того, эллипсовидным иссечением можно устранить излишки растянутой кожи, что позволит сопоставить и ушить края раны без образования впоследствии «собачьих ушей».

Удаление кисты через минимальный разрез. Этот метод позволяет просто и быстро удалить небольшую, неинфицированную и невоспаленную кисту. Для этого ее фиксируют, растянув пальцами операционное поле, после чего на коже скальпелем сначала в области вершины кисты, а затем непосредственно в ее стенке либо делают маленький линейный разрез, либо вырезают небольшой эллипс, либо иссекают панчем круглое отверстие (рис. 1.11.14, а , б ). Через сформированное отверстие сначала выдавливают содержимое кисты, а затем, сдавив сильнее пальцами кожу вокруг нее, и ее стенку (рис. 1.11.14, в ). Для того чтобы облегчить удаление стенки, последнюю желательно отделить от окружающих тканей и спаек глазными ножницами с затупленными концами. Как только в ране появится белесоватый блестящий кусочек стенки кисты, его захватывают пинцетом и вместе с ним пытаются вытянуть весь оставшийся элемент (рис. 1.11.14, г ). Образовавшуюся полость осматривают и при необходимости очищают от остатков кисты и ее содержимого ватными ушными палочками, смоченными в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида.

При удалении кисты через минимальный разрез необходимости в закрытии раны швами в большинстве случаев нет. Однако при желании оставшуюся на месте удаленной кисты небольшую полость можно закрыть несколькими узловыми швами, поскольку они обеспечат хороший гемостаз и будут способствовать быстрому заживлению раны. В том случае, когда киста крупная, после ее удаления останется большая полость, которую необходимо будет закрыть глубокими погружными рассасывающимися швами.

Удаление милиума можно осуществить с помощью иглы от шприца, как показано на рисунке 1.11.15, или, что еще проще, волосковым электродом ЭХВЧ-аппарата. И в том, и в другом случае прокалывают верхушку элемента (рис. 1.11.15, а ) или делают небольшой надрез (рис. 1.11.15, б ) и выдавливают его содержимое пинцетом (рис. 1.11.15, в ), пальцами или комедоэкстрактором (рис. 1.11.15, г ). При множественных милиумах на лице эффективны наружные препараты на основе третиноина или адапалена.

Удаление «инфицированной» (воспаленной) кисты имеет свои особенности. Поскольку стенка воспаленной кисты отличается рыхлой консистенцией, она хуже поддается устранению, и потому воспаленная киста склонна к рецидивам [5]. В связи с этим хирургического удаления воспаленных кист стараются избегать. Вместе с тем иногда оно все же показано, например, когда киста нагноилась, отекла и сильно болит. В этом случае кисту надрезают (а не разрезают и не иссекают), а ее содержимое дренируют.

Процедуру начинают с введения вокруг кисты анестетика, как описано выше. Затем лезвием скальпеля №11 кожу над кистой в наиболее истонченном и напряженном участке надрезают, очищают от гноя рану, которую промывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой. Необходимости в применении перорального антибиотика, как правило, нет, поскольку воспаление обусловлено реакцией окружающих тканей на содержимое кисты и не связано с патогенными микроорганизмами.

Другой подход к инфицированным эпидермальным кистам — использовать первичную резекцию, промывание раны и наложение первичного шва без дренажа [8].

Безоперационное лечение кисты

Введение небольшого количества глюкокортикоида триамцинолона непосредственно в кисту быстро уменьшает воспаление. Этот метод прежде всего показан при рецидивирующих, периодически воспаляющихся и травмированных кистах. В отдельных случаях инъекции глюкокортикоида в ткань кисты, особенно при акне, даже могут привести к ее полному разрешению. Для этого в кисту в зависимости от ее объема вводят 10–20 мг триамцинолона в концентрации 10 мг/мл.

При введении глюкокортикоида в напряженную кисту следует проявлять осторожность, поскольку инъецирование большого объема препарата может привести к ее разрыву. Необходимо избегать попадания триамцинолона за пределы кисты, так как гормон способен вызвать жировую атрофию и пигментные изменения. Глюкокортикоиды не рекомендуют для введения в спокойные, невоспаленные кисты.

Советы и рекомендации

Липома — медленно растущая доброкачественная опухоль жировой ткани, в большинстве случаев заключенная в тонкую соединительнотканную капсулу. Липома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль мягких тканей, может возникать в любом возрасте, однако 55% из них развиваются на 4-м и 5-м десятилетиях жизни. Микроскопически опухоль построена по типу обычной жировой ткани, но отличается от нее размерами долек и жировых клеток. Последние бывают либо очень мелкими, либо, наоборот, достигают гигантских размеров. Клинически липома проявляется единичными или множественными подкожными узлами, округлыми или дольчатыми, имеющими мягкоэластическую консистенцию и, как правило, не спаянными с кожей. Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметров до 20 см и более. Одни липомы (большинство) протекают бессимптомно, другие могут вызывать дискомфорт, особенно если располагаются на участках, подверженных нагрузкам. Локализуются преимущественно в подкожно-жировом слое на шее, плечах и спине, реже — в области предплечий, ягодиц и на лбу. Последние представляют особую проблему для удаления.

Клинический диагноз обычно не вызывает сомнений. Тем не менее в неясных случаях для постановки диагноза используют рентгенографию или другие методы визуализации, включая ультрасонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию [15].

Ниже описаны относительно малоинвазивные методы лечения небольших поверхностных подкожных липом, расположенных в отдалении от крупных сосудов и нервов. Такие липомы может удалять практикующий дерматолог, владеющий навыками дерматохирургии. Во всех остальных случаях липому должен удалять только хирург.

Показанием к удалению липомы служат следующие причины [7]:

Противопоказания к удалению липомы те же, что и к любому другому оперативному вмешательству. Однако даже при отсутствии каких-либо противопоказаний особую осторожность следует соблюдать в следующих случаях:

Подготовка к процедуре удаления небольшой липомы в целом такая же, как и к удалению кисты. Тем не менее, есть и специфические особенности. Так, проводя анестезию перед удалением липомы, анестетик вводят не только вокруг высыпания (как при удалении кисты), но и под ним, а чтобы добиться надежного обезболивания и выделения липомы из окружающих тканей, используют гораздо больший объем анестетика. Кроме того, для анестезии липомы следует назначать анестетик, содержащий эпинефрин (адреналин), в который желательно добавить раствор натрия бикарбоната. Буферизация позволит снизить болевые ощущения во время инъекции анестетика.

Удаление липом через небольшой разрез подходит для элементов маленького размера и во многом сходно с удалением эпидермальных кист [16]. Для этого вначале большим и указательным пальцами одной руки пальпируют липому, определяя ее границы, подвижность и наличие фиброза по периферии. Затем в центре элемента маркером размечают линию предстоящей инцизии, которая должна проходить вдоль ЛОНК. Обычно длина разреза составляет от 1/3 до 1/2 длины диаметра липомы (рис. 1.11.16, а ). Отметив линию разреза, выполняют местную анестезию и линейный разрез скальпелем, который удерживают перпендикулярно к поверхности кожи. Благодаря слабой васкуляризации липомы кровотечение при ее разрезе чаще всего бывает незначительным.

В образовавшуюся рану вводят изогнутый кровоостанавливающий зажим или тупоконечные ножницы и, продвигая инструмент по всему периметру липомы, отделяют ее от фиброзных спаек, связывающих ее с окружающими тканями (рис. 1.11.16, б ). После этого липому выдавливают пальцами через разрез (рис. 1.11.16, в , г ). В том случае, когда отделить высыпание таким способом не удается, отделение удерживающих его спаек кровоостанавливающим зажимом продолжают. Если эти усилия опять не увенчались успехом, разрез расширяют с обеих сторон, чтобы высвободить всю липому полностью.

Образовавшуюся после удаления полость исследуют на наличие остатков опухоли, поскольку неполное ее удаление приведет к рецидиву. Кровотечение, как правило, не слишком большая проблема, и для ее решения достаточно легкой электрокоагуляции и наложения давящей повязки. Рану зашивают простыми узловыми швами, или, если она большая, размещают несколько глубоких погружных швов, чтобы закрыть мертвое пространство (см. раздел 1.7).

Удаление липомы панчем занимает больше времени, но дает лучший косметический результат, поскольку на месте липомы остается лишь небольшой аккуратный рубец (рис. 1.11.17, а—е ) [5]. (Правда, возникает вопрос, захочет ли пациент нести дополнительные расходы, связанные с более продолжительным временем выполнения операции.) Через отверстие, сделанное панчем диаметром всего 8–12 мм, можно удалить довольно большую липому, хотя при этом потребуется энергичное выдавливание жира из опухоли, а затем тщательное исследование панчем и пинцетом образовавшейся полости на наличие остатков опухоли. В противном случае можно ожидать рецидива липомы.

Уход за раной почти такой же, как и после удаления любого другого новообразования на коже. Обо всех особенностях ухода за раной пациенту сообщают после проведенной процедуры и дополнительно предоставляют ему подробную письменную инструкцию.

После удаления крупной липомы или кисты пациента нужно предупредить, чтобы он избегал любых физических нагрузок, способных привести к образованию серомы или гематомы. Для уменьшения отека и профилактики кровотечения в течение первых суток после процедуры на прооперированный участок рекомендуют прикладывать лед (несколько раз по 30 мин). В течение первых 24–36 ч после манипуляции рана должна быть закрыта давящей повязкой, что поможет предотвратить образование послеоперационной гематомы или серомы. При инцизии небольшой несложной липомы или кисты антибиотик в послеоперационный период назначают редко. Однако при опасности инфицирования или воспаления прооперированной области прием антибиотика целесообразен.

После удаления милиума, гидроцистомы, стеацистомы или другой кисты незначительного размера, как правило, необходимости ни в наложении швов, ни в каком-то особом послеоперационном уходе нет. Обычно достаточно обработки прооперированного участка раствором антисептика или антибактериальной мазью. Эти препараты применяют в течение нескольких дней, пока рана не покроется корочкой.

После вскрытия и дренажа абсцесса, воспаленной или инфицированной кисты послеоперационный уход, напротив, имеет первостепенное значение. Пациенту обязательно назначают пероральный антибиотик, как правило, из группы макролидов или цефалоспоринов. В полости вскрытого высыпания оставляют дренажные полоски или пропитанную йодоформом марлевую турунду, которые обеспечивают отток содержимого и сохраняют выводное отверстие открытым. Кончик турунды или дренажной полоски оставляют на поверхности, чтобы через него проходил отток содержимого раны. При ежедневной перевязке пинцетом вынимают из раны кончик турунды и отрезают от него примерно 1 см до тех пор, пока вся турунда не будет удалена до конца. При перевязке вскрытого и дренируемого абсцесса, инфицированной или воспаленной кисты необходимо использовать повязку, обладающую хорошей гигроскопичностью. Такую повязку, состоящую из 5–7 слоев марли, накладывают на рану и фиксируют эластичным бинтом. Когда на начальной стадии заживления имеются проблемы с дренажем, повязку меняют ежедневно, иногда 2 раза в день.

Осложнения после удаления кист и липом

Разрыв кисты. Эпидермальная киста, как правило, имеет тонкую стенку, которая может легко порваться во время удаления высыпания, причем крупные кисты часто имеют более тонкие стенки. Если ранее киста подвергалась воспалению, этот процесс мог привести к разжижению ее содержимого. Волосяная киста имеет толстую стенку, что делает ее более устойчивой к разрыву и способной легко «выскакивать» из предварительно сделанного небольшого разреза при сдавливании.

Вторичное инфицирование. Воспаленную и раздраженную кисту часто ошибочно принимают за инфицированную, особенно когда ее течение сопровождается эритемой, отечностью и болезненностью, имитируя абсцесс. При этом культуральные исследования содержимого такой кисты обычно дают отрицательный результат, что исключает необходимость в приеме антибиотика. Независимо от того, воспаленная это киста или инфицированная, ее не следует иссекать немедленно, иначе с большой вероятностью на месте удаленной кисты можно ожидать длительно незаживающую рану и грубый послеоперационный рубец. Оптимальным методом лечения такой кисты будут вскрытие и дренаж (техника их исполнения подробно описана в главе 1.13). Выполнение этой несложной процедуры поможет быстро уменьшить размер высыпания и боль, связанную с давлением, которое оказывает содержимое кисты. В тех случаях, когда пациент все же решит избавиться от воспаленной или инфицированной кисты, ему назначают курс пероральных антибиотиков. Как только эритема и отек исчезнут, кисту можно будет иссечь.

Рецидив. Частичное удаление эпидермальной кисты чревато рецидивом. Это возможно даже тогда, когда стенка кисты удалена полностью, так как рядом с основной крупной кистой могут находиться крошечные дочерние. Киста, ранее уже подвергавшаяся удалению, с бóльшей вероятностью может рецидивировать снова. Пациент должен быть проинформирован о таком риске заранее, особенно когда кисту уже пытались удалить или она неоднократно воспалялась.

Советы и рекомендации

Список литературы

Подготовку к проведению кюретажа начинают с визуального осмотра и пальпации новообразования. При подозрении на рак необходима предварительная биопсия элемента. Использовать для этой цели кюретку можно, но полученные с ее помощью образцы ткани часто не могут дать представления об истинной гистологической картине опухоли. По этой причине будет лучше выполнить биопсию тангенциальным способом — лезвием скальпеля или бритвы. Как только результат гистологического исследования будет получен, принимают решение о методе ее удаления: в случае доброкачественной природы новообразования можно применить только кюретаж, если же опухоль подозрительная на БКР или ПКР, то кюретаж комбинируют с одним из методов электрохирургии (ЭХ) (см. раздел 2.2.5. «Комбинированные методы электрохирургии») или используют другой способ удаления. Кюретаж в качестве монотерапии в этой ситуации применяют только в отдельных случаях. Если же гистологически определена склеродермоподобная форма БКР, или любая рецидивирующая немеланоцитарная опухоль кожи, или меланома, от кюретажа следует отказаться.

Техника проведения кюретажа. Процедуру начинают с обработки операционного поля раствором антисептика. Затем отмечают маркером края предстоящего кюретажа. Если доброкачественная природа новообразования не вызывает сомнений, то удаление кюреткой можно осуществить либо в пределах его границ, либо с захватом 1–2 мм здоровой кожи по периферии элемента, как, например, при кюретаже подошвенной бородавки.

Кюретаж пограничной и злокачественной опухоли выполняют более жестко и в бóльшем объеме. Длительный опыт применения при немеланоцитарной опухоли кожи микрографической хирургии Моза позволяет предположить, что для полного устранения большинства опухолей этой группы диаметром <2 см может потребоваться удаление не только самой опухоли, но и как минимум 4 мм зрительно «здоровой» кожи по ее периферии [6]. В связи с этим сначала полезно визуально очертить определяемый край опухоли, а затем, отступив от него на 4 мм (а при необходимости и на большее расстояние), — еще один край — так называемую «границу отступа», так же, как это делают при планировании эксцизии опухоли скальпелем, криодеструкции или лучевой терапии.

Закончив разметку границ планируемой резекции, приступают к анестезии. Обычно с этой целью применяют 1–2% раствор лидокаина, который вводят под опухоль и вокруг нее. В качестве альтернативы инъекционному анестетику можно использовать какой-либо криоген, например хлорэтил или ЖА, способный на короткое время заморозить и тем самым обезболить опухоль. Кроме того, криогены иммобилизируют оперируемый участок кожи и таким образом облегчают удаление замороженного элемента кюреткой. Впрочем, анестезия криогеном эффективна только в отношении поверхностных новообразований незначительного размера, а во всех остальных случаях применяют местную анестезию. При этом использовать анестетик в сочетании с адреналином при кюретаже небольшой опухоли особой необходимости нет, поскольку кровотечение во время ее выскабливания минимально, и его легко купировать пальцевым прижатием или легкой ЭК.

Для кюретажа новообразований на коже в зависимости от предпочтения врача используют кюретки с рабочей частью в виде круглой чаши или кольца с острыми краями диаметром 4–6 мм.

При выполнении процедуры с помощью кюретки важно определить стык между высыпанием и подлежащим слоем здоровой ткани и лишь затем приступать к удалению элемента, соскабливая либо вылущивая его из окружающей ткани (рис. 1.12.1, а ). Для скобления кюретку устанавливают под небольшим углом к поверхности кожи, а чтобы вылущить элемент — почти вертикально и действуют ею как ковшом, «вычерпывая» глубоко сидящую опухоль. И в том, и в другом случае процедуру начинают с периферии элемента, счищая или вылущивая его, а затем продвигаются по направлению к центру элемента, но так, чтобы избежать случайного повреждения окружающей нормальной кожи.

Способ «авторучка» подходит для удаления мелких и средних по размеру новообразований. В этом случае кюретку сжимают в правой руке, как авторучку, поместив ее ручку между большим, указательным и средним пальцами. Операционное поле фиксируют в трех точках, находящихся между основанием ладони (или мизинцем) правой руки по одну сторону новообразования и большим и указательным пальцами незанятой левой руки по другую сторону элемента (рис. 1.12.1, б ). Затем пальцами растягивают «полотно» операционного поля, чтобы стали понятны дальнейшие действия кюреткой. Поскольку кожу легче всего стабилизировать на туловище и конечностях, именно эти области лучше всего подходят для кюретажа, чего не скажешь о «плавающих» поверхностях, таких как веки и губы [1].

Способ «картофелечистка» применяют для удаления крупных новообразований. Поскольку в этом случае требуется больше усилий, то удаляют элементы не только мышцы кисти, но и предплечья.

Ручку кюретки сжимают в дистальных межпальцевых складках, сведенных вместе, согнутых пальцев правой кисти (рис. 1.12.2, а ), а большой палец помещают рядом с оперируемым участком так, чтобы он противостоял натяжению кожи, вызванному усилиями большого и указательного пальцев незанятой (левой) руки (рис. 1.12.2,, б ). Таким образом удается растянуть и стабилизировать хирургическое поле. Как и в описанном выше способе, кюретку устанавливают на самый отдаленный край опухоли и удерживают под углом 30–45° к поверхности кожи. После чего, сгибая пястно-фаланговые суставы кисти, в которых находится инструмент, срезают новообразование пластами, так же, как это делают при чистке картофеля (рис. 1.12.2,, в ).

Кюретаж начинают с наиболее отдаленного края опухоли (рис. 1.12.3, а ) и продвигаются к его центру, энергичными короткими уверенными движениями соскабливая ее режущим краем кюретки (рис. 1.12.3, б ). При этом инструмент необходимо крепко сжимать в ладони и «вычищать», а не «царапать» им опухоль. Кюретаж выполняют до тех пор, пока патологическая ткань не будет устранена полностью. После этого приступают к остановке кровотечения из образовавшейся раны, используя либо наружный гемостатический препарат, либо ЭК (рис. 1.12.3, в ).

Выскабливание опухоли выполняют до того момента, пока кюретка не столкнется с «активным» сопротивлением нормальной окружающей кожи. Это почувствуется сразу же по затрудненному движению инструмента, которое сопровождается скрежещущим звуком и точечным кровотечением.

В том случае, когда кюреткой проникают в подкожно-жировой слой, процедуру останавливают, потому что при продолжении кюретажа существует опасность внедрить туда опухолевые клетки. Кроме того, в последнем случае врач утрачивает способность тактильно дифференцировать нормальную жировую ткань от опухолевой.

После устранения основного объема опухоли большой кюреткой приступают к исследованию краев и основания раны с помощью малой кюретки, выявляя возможные оставшиеся карманы и островки опухолевой ткани. Такой тщательный подход позволяет полностью не только устранить остатки патологической ткани, способные впоследствии привести к рецидиву, но и предотвратить возможность формирования конусообразной хирургической раны, обычно заживающей с образованием приемлемого рубца.

Таким образом, преимущества кюретажа заключаются в том, что он позволяет не только дифференцировать относительно плотную ткань нормальной дермы и эпидермиса от рыхлой опухолевой ткани, но и легко удалить последнюю острым краем кюретки. При этом опухолевая ткань определяется кюреткой на протяжении всей операции, в то время как при иссечении опухоли скальпелем объем эксцизии определяют до операции. Многие авторы утверждают, что в искусных руках кюретаж служит прекрасным методом удаления поверхностно расположенных новообразований при минимальном повреждении нормальной ткани [1, 5]. Главное же препятствие к широкому применению этого метода в том, что, несмотря на кажущуюся простоту, он требует специального обучения и длительной практики.

Послеоперационный уход простой, поскольку в большинстве случаев раны после кюретажа поверхностные, и их оставляют заживать вторичным натяжением. Как правило, на них достаточно нанести наружный ранозаживляющий препарат или обычный стерильный вазелин и закрыть неклейкой стерильной повязкой. Если же рана расположена в проблемной зоне, например в паховой или аксиллярной области, или у пациента отягощен анамнез сахарным диабетом, эндокардитом, для профилактики вторичной инфекции на время заживления можно назначить пероральный или наружный антибиотик.

Повторный осмотр проводят через несколько дней или неделю, при этом осматривают рану и делают перевязку.

Список литературы

Подготовка к процедуре, как и к любой другой хирургической манипуляции, включает выяснение анамнеза, тяжелых сопутствующих заболеваний, аллергии, наличия гипертрофических или келоидных рубцов. Пациента информируют относительно рисков, преимуществ и альтернатив процедуры, а также возможных перспектив в случае отказа от нее. Если пациента устраивают все условия, он подписывает информированное согласие.

Техника проведения процедуры. Пациента кладут на кушетку таким образом, чтобы из нижней части высыпания, когда оно будет вскрыто, под действием силы тяжести происходил самостоятельный отток жидкого содержимого (в случае абсцесса это гной) (рис. 1.13.1).

Затем приступают к обработке операционного поля антисептиком (повидон-йодом, мирамистином, хлоргексидином) и ограничивают его стерильной тканью или салфетками. Области кожи, на которые может попасть содержимое высыпания, закрывают абсорбирующими салфетками. От случайного попадания содержимого на лицо и одежду необходимо защититься и самому врачу, и процедурной медсестре. Для этого достаточно халата, маски и защитных очков.

Для анестезии обычно используют 1–2% раствор лидокаина с адреналином или без него. Абсцесс, как правило, труднее обезболить, чем невоспаленное высыпание, потому что кислая среда в месте воспаления снижает активность анестетика. Для того чтобы добиться полноценного обезболивающего эффекта, можно применить веерный способ его введения. Для этого анестетик сначала инъецируют латерально с одной стороны абсцесса, затем с другой, после чего вводят непосредственно под сам абсцесс (см. рис. 1.4.2, б , и 1.13.2). Не следует вводить анестетик непосредственно в полость высыпания, так как ввод дополнительной жидкости увеличит давление в полости абсцесса и усилит боль. В качестве альтернативы веерному способу можно применить кольцевую блокаду и ввести анестетик по периметру высыпания (см. рис. 1.4.2, а ). Независимо от способа введения анестетика важно добиться, чтобы высыпание побледнело. У пациентов с аллергией на лидокаин используют альтернативный анестетик. Более подробно о вариантах анестезии см. в разделе 1.4.

После завершения анестезии вновь осматривают абсцесс и определяют его наиболее флюктуирующую часть (рис. 1.13.1, а ). После этого выполняют небольшой надрез, через который происходит отток гнойного содержимого. Для того чтобы его усилить, абсцесс осторожно сдавливают с обеих сторон (рис. 1.13.1, б ). В том случае, если давление оказывать сверху, а не с боков, отток гноя прекратится (рис. 1.13.1, в ).

При обработке крупного и глубокого абсцесса может потребоваться проводниковая или регионарная анестезия, способная обеспечить пациенту больший комфорт. Кроме того, в этом случае можно применить кольцевую блокаду, позволяющую обезболить весь очаг полностью, избежав при этом попадания анестетика непосредственно в полость элемента. Однако такой подход чреват недостаточной инфильтрацией верхушки абсцесса не только анестетиком, но и адреналином, что может стать причиной отсутствия полноценного вазоконстриктивного эффекта и, как следствие, возможного сильного кровотечения.

Далее приступают к вскрытию абсцесса. Обычно используют хирургическое лезвие №11, поскольку у него очень острый кончик, способный легко проникнуть в полость небольшого элемента. Для вскрытия крупного глубокого абсцесса, расположенного, например, на спине, целесообразнее использовать лезвие №15 или даже №10.

Кончиком хирургического лезвия №11, установленного перпендикулярно к поверхности кожи, вскрывают абсцесс в наиболее подходящем его участке — там, где кожа истончена и сквозь нее заметно флюктуирующее содержимое (рис. 1.13.3, а ). Как только кончик лезвия проникнет в полость абсцесса, на поверхности кожи появится обильное гнойное отделяемое, которое обычно стекает самопроизвольно (рис. 1.13.3, б ). Чтобы ускорить процесс оттока, вскрытый абсцесс можно сжать с обеих сторон пальцами, в которых находятся марлевые салфетки (рис. 1.13.3, в ). Делать это нужно как можно осторожнее, оказывая мягкое давление с боковых сторон высыпания по направлению к месту разреза, чтобы переместить, а затем дренировать оттуда содержимое. Если же давление на абсцесс оказывать не с боков, а сверху, его содержимое сместится к стенке полости, и его нельзя будет дренировать.

Другой способ усилить отток гнойного содержимого — сделать в полости абсцесса разрез и тем самым увеличить выводное отверстие. Величина разреза будет зависеть от консистенции содержимого, необходимости осуществления дренажа или удаления стенки капсулы (если это касается не абсцесса, а кисты). В целом разрез не должен быть слишком коротким, поскольку это ограничивает способность содержимого дренироваться из полости. В то же время разрез не должен быть слишком длинным, так как это приведет к формированию заметного рубца. Разрез стараются ориентировать вдоль или параллельно ЛОНК, что впоследствии самым положительным образом может отразиться на качестве послеоперационного рубца.

При вскрытии абсцесса в области с близкорасположенными крупными сосудами и/или нервами, а также отличающейся повышенной васкуляризацией, проявляют особую осторожность. В том случае, когда вскрытие выполняют на участке, где с высокой вероятностью можно ожидать обильного кровотечения, например на слизистой оболочке губы, попросите медсестру оказывать на оперируемый участок постоянное давление. Это существенно снизит риск сильного кровотечения во время процедуры.

Когда жидкое содержимое высыпания будет полностью устранено, приступают к следующему этапу процедуры — зондированию полости и удалению из нее оставшихся «карманов», фиброзных перемычек и гноя (рис. 1.13.3, г ). В этих целях обычно используют гемостатический зажим — «москит» с изогнутыми концами. Данный инструмент необходим также в тех случаях, когда абсцесс возник в результате воспаления или инфицирования эпидермальной кисты, поскольку им легко устранить остатки стенки кисты и тем самым предотвратить ее рецидив.

Другие необходимые «инструменты» на этапе очистки полости абсцесса — обыкновенные ватные ушные палочки и шприц со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. С помощью ушных палочек можно устранить оставшиеся частицы некротизированной ткани, а промывая стерильным изотоническим раствором натрия хлорида — удалить остатки гноя (рис. 1.13.3, д ).

Заключительный этап процедуры зависит от тяжести, локализации и объема высыпания. Если полость небольшая и гноетечение незначительное, достаточно пинцетом (лучше выбрать анатомический) ввести в самую глубокую точку полости раны марлевую турунду, смоченную в антисептике или антибактериальной мази, а затем рыхло уложить ее в рану слой за слоем (рис. 1.13.3, е ). При этом кончик турунды длиной 3–4 см оставляют снаружи и прикрепляют к здоровой коже скотчем. Сверху обработанную рану закрывают сухой повязкой.

Применение для дренирования марлевых турунд, создающих отток содержимого раны в повязку, основано на гигроскопических свойствах марли. При отсутствии марлевой турунды в качестве дренажа можно использовать полоску, сделанную из резиновой перчатки, которую точно так же пинцетом погружают в полость, а кончик оставляют на поверхности и фиксируют пластырем. Если абсцесс небольшой, то дренаж обычно оставляют в ране на 1–2 сут, после чего удаляют.

При крупном абсцессе, затампонированным большим объемом дренажного материала, для осуществления полноценного оттока содержимого может потребоваться постепенно (сантиметр за сантиметром) вынимать турунду/полоску из полости и отрезать ее свободный конец по кусочкам. Такую процедуру выполняют через день на протяжении 1–2 нед. Ее отрицательные стороны — болезненность и способность задерживать окончательное заживление. По этой причине решение о том, каким дренажным материалом заполнить абсцесс и как часто и долго делать перевязки, зависит от опыта врача, предпочтений пациента, а также от размера и места локализации абсцесса.

При вскрытии и дренировании небольших кист, глубоких пустул и абсцессов, наполненных жидким и невязким экссудатом или гноем, вскрытие легче выполнить не лезвием, а проколом иглой большого калибра, например 18 G. Прокол толстой иглой производят в нижней части абсцесса, где наиболее заметна флюктуация; иглу оставляют в полости элемента (рис. 1.13.4, а ). Спустя короткое время через отверстие начнет самопроизвольно вытекать содержимое. Чтобы этот процесс ускорить, последнее сжимают с боков пальцами (рис. 1.13.4, б ). Иглу при этом не вынимают из полости, а оставляют там и следят за тем, чтобы выводное отверстие не закрылось до того момента, пока через него медленно вытекает содержимое. На это может потребоваться от 1 до 2 мин. Для того чтобы форсировать завершение оттока и устранить остатки стенки (если это киста), используют сильное боковое и восходящее давление (рис. 1.13.4, в ).

Для вскрытия различных полых высыпаний при выполнении вскрытия и дренирования на практике часто используют панч. С его помощью можно создать круглое, а не линейное отверстие, как при применении скальпеля или толстой иглы. Такое отверстие облегчает дренаж и позволяет жидкому содержимому вытекать в течение продолжительного времени после вскрытия высыпания. Инцизия панчем особенно полезна для дренирования густого по консистенции кератинового содержимого невоспаленной эпидермальной кисты [7]. При выборе диаметра ножа панча ориентируются на размер высыпания и консистенцию его содержимого. Однако следует иметь в виду, что при применении панча большего размера возникает другая проблема — формирование заметного послеоперационного рубца. В связи с этим оптимальным вариантом будет панч диаметром не более 4 мм.

Другой способ облегчить дренаж густого содержимого (роговых масс, гноя) — использовать «москит», которым легко расширить выводное отверстие. Напомним, что «москит» эффективен также для проведения тупой диссекции, разрушения спаек и «карманов» в полости кисты или абсцесса.

Паронихия — местная бактериальная инфекция ногтевой складки — распространенное заболевание среди любителей грызть ногти или развивающееся в результате неосторожного срезания заусениц или неправильно сделанного маникюра (рис 1.13.5, а ). Вскрытие и дренирование этого небольшого, но очень болезненного высыпания имеют ряд особенностей [10].

Анестезию паронихии выполняют, применив блокаду пальцевых нервов местным анестетиком либо хлорэтилом. В последнем случае необходимо быстро вскрыть абсцесс, потому что эффект обезболивания при использовании хлорэтила очень короткий. Вскрытие производят кончиком лезвия скальпеля № 11, который вводят под проксимальный или латеральный ногтевой валик (в зависимости от локализации абсцесса), чтобы создать отток скопившегося гноя [9, 10]. При этом острый край лезвия должен быть направлен в сторону от ногтевой пластинки и не проникать слишком глубоко, чтобы не повредить нервно-сосудистое сплетение или ногтевую матрицу (рис 1.13.5, б ). Чтобы ускорить отток гноя, фалангу пальца мягко сдавливают и следят за тем, чтобы гной стекал на марлевую салфетку, лежащую под ногтевой фалангой [3]. Если абсцесс не находится непосредственно рядом с ногтевой бороздой, разрез выполняют прямо над ним и/или на одной линии с латеральной складкой ногтя; это облегчает его декомпрессию [6]. При необходимости содержимое абсцесса отправляют на культуральное исследование для определения чувствительности патогенных бактерий к антибиотикам.

Если процедура вскрытия и дренирования полностью закончена и необходимости в продолжении дренажа нет, рану закрывают давящей повязкой. Раны на месте мукоцеле или слизистой кисты на пальце лучше подвергнуть ЭК, чтобы закрыть «мертвое» пространство и избежать повторной экссудации. Затем рану закрывают повязкой [8].

Послеоперационный уход имеет важное значение, поскольку его надлежащее исполнение может предотвратить осложнения. Перевязки рекомендуют проводить 1 раз в день после принятия душа. На рану, оставленную заживать вторичным натяжением без введенных дренажных полосок, достаточно нанести наружный ранозаживляющий препарат или обычный стерильный вазелин. После этого рану закрывают стерильной неклейкой повязкой. Раны с экссудацией закрывают абсорбирующей повязкой из нескольких слоев марли, которую сверху закрепляют хирургическим пластырем. При необходимости можно применить давящую повязку.

При проведении процедуры вскрытия и дренирования по поводу абсцесса или другого глубокого гнойного высыпания, или осложненной кисты в послеоперационном периоде пациенту назначают пероральный или наружный антибиотик. Антибиотик также показан пациентам с отягощенным анамнезом, например сахарным диабетом или эндокардитом [5].

Повторный осмотр раны и перевязку выполняют через несколько дней или неделю. Если же в ране оставлены дренажные полоски, контроль осуществляют ежедневно до того момента, пока полностью не прекратится отток свежего содержимого. После этого дренажные полоски вынимают, а рану закрывают марлевой повязкой.

Потенциальные осложнения вскрытия и дренирования включают неполный дренаж, инфекцию, кровотечение, повреждение нервов, образование ГР или КР.

Неполный дренаж может произойти в результате слишком раннего закрытия выводного отверстия. Этого можно избежать, если в полость высыпания ввести дренажную трубку/полоску или увеличить выводное отверстие.

Процедура вскрытия и дренирования, предназначенная для устранения гнойного высыпания на коже, иногда и сама может стать причиной проявления местной инфекции. В связи с этим в случае длительно персистирующего гноетечения, отека, эритемы или медленного заживления раны пациента тщательно дообследуют, чтобы выяснить причину появления этих симптомов и назначить соответствующую терапию.

Кровотечение обычно можно купировать ЭК или давящей повязкой.

Образования ГР или КР часто можно избежать введением внутрь высыпания глюкокортикоида (5-ФУ или интерферона). Кроме того, можно использовать хирургическое иссечение, импульсный лазер на красителе, криодеструкцию, наружные препараты на основе силикона или комбинацию этих методов [1].

Повреждение нервов, сухожилий или связок наблюдают редко. Для того чтобы их избежать вовсе, перед процедурой следует оценить анатомические особенности участка с расположенным на нем высыпанием, исследовать его размеры и глубину залегания.

Список литературы

ЭХ — один из наиболее востребованных методов в дерматологической практике. Широкое внедрение ЭХ кардинально изменило подходы к проведению многих хирургических процедур на коже — существенно сократило время их проведения, а главное — позволило добиться впечатляющих клинических и косметических результатов. Как революционное внедрение современных технологий в хирургию, так и появление новейших аппаратов для ЭХ и радиохирургии позволило не только заменить обширные оперативные вмешательства на относительно малоинвазивные лапароскопические операции, но и проводить их на коже очень качественно и практически бескровно.

Показания к ЭХ многообразны, например, электрохирургические методы широко применяют в косметологической практике для эпиляции волос, шлифовки и подтяжки кожи (термажа, плазмолифтинга), коррекции рубцов и других эстетических недостатков [12]. Однако главное достоинство ЭХ — это возможность останавливать кровотечение из небольших сосудов во время оперативных вмешательств, а также практически бескровно удалять различные новообразования на коже и слизистых оболочках.

Противопоказаний к ЭХ сравнительно немного, из них абсолютное только одно — наличие у пациента кардиостимулятора. В то же время количество относительных противопоказаний значительно больше, среди них следующие:

Преимуществ у ЭХ множество, и основные среди них следующие:

Несмотря на множество достоинств ЭХ, следует указать и на ее недостатки, среди которых следующие:

Как ни парадоксально, но за электрохирургическими аппаратами до сих пор не закрепилось определенного названия. Их именуют по-разному: коагуляторами, радионожами, радиоскальпелями, ЭХВЧ-аппаратами. Вероятно, последнее название наиболее точно отражает суть этих приборов — выработку переменного тока с определенной формой волны в диапазоне частот от 200 кГц до 5,5 МГц [1]. Эти частоты совпадают с частотами радиоаппаратуры, поэтому их нередко называют радиохирургическими аппаратами (рис. 2.1.1).

Принцип работы электрохирургических аппаратов основан на преобразовании высокочастотного тока в тепловую энергию [3]. Такое преобразование происходит в результате сопротивления биологической ткани электрической энергии и по закону Джоуля выражается следующей формулой:

Q = (I/s)² Rt,

где Q — тепловая энергия,

(I/s )² — плотность тока,

R — сопротивление,

t — время воздействия.

Из этой формулы следует, что количество тепловой энергии прямо пропорционально плотности тока, времени его воздействия и сопротивлению, но обратно пропорционально площади контактной части электрода, то есть чем меньше площадь поверхности контакта электрода, тем сильнее повышается локальная температура.

Изменяя значения плотности и времени воздействия на ткани высокочастотного тока, можно вызывать те или иные эффекты. Так, при нагревании тканей до температуры 45 °C происходит их частичное, но обратимое термическое повреждение. При температуре 45–70 °С в зависимости от длительности воздействия в тканях белки подвергаются денатурации и теряют структурную целостность. Если ткань нагревается медленно, то при температуре >90 °C жидкость в ней испаряется, что приводит к ее иссушению (десикации), если же высокая температура поднимается «мгновенно», то происходит испарение ткани. При повышении температуры до 200 °C биологическая ткань подвергается карбонизации, то есть превращается в уголь [10].

Электрохирургические генераторы доставляют высокочастотный ток в монополярном и/или биполярном режиме. Префикс «моно-» и «би-» полярный относят к числу оперативных (активных) электродов, используемых в ЭХ. При монополярном режиме электрический ток проходит через тело пациента от активного электрода к пластинке возвратного (нейтрального) и таким образом замыкает электрическую цепь (рис. 2.1.2). Такой метод является более дозируемым, управляемым, поэтому наиболее распространен в дерматологии. При биполярном режиме в возвратном электроде нет необходимости, так как активный и возвратный электроды находятся в браншах пинцета, которым захватывают ткань и образуют таким образом полностью замкнутую электрическую цепь. Биполярный режим менее универсален, его труднее дозировать и контролировать. Однако биполярный режим более безопасен по сравнению с монополярным, особенно в руках менее опытного доктора.

В целом электрохирургические приборы генерируют энергию непрерывным и прерывистым способами. При непрерывном способе генерируется высокочастотный ток в виде волны непрерывной синусоидальной формы, который чаще всего применяют при «разрезании» ткани, а прерывистый способ — при «коагуляции».

Формы волн и конфигурации электродов, используемые при проведении различных методов ЭХ, представлены на рис. 2.1.3, а–г .

Электрохирургические эффекты зависят не только от режима доставки высокочастотного тока, но и от других факторов, в частности от размера и геометрии электродов. Чем меньше площадь контакта электрода с телом пациента, тем выше плотность тока, воздействующего на ткань, что часто позволяет добиться необходимого хирургического эффекта и при этом не повышать выходную мощность генератора [1, 13].

Другой фактор, который необходимо учитывать при проведении электрохирургических процедур, — время контакта электрода с тканью: чем оно продолжительнее, тем больше нагревается ткань. И, наконец, важнейший фактор, во многом определяющий качество электрохирургической операции, — это умение работать активным (оперативным) электродом.

Таким образом, подбором необходимой выходной мощности, модулированием формы волны с помощью различных по форме и размеру насадок активного электрода, а также выбором способа его воздействия на кожу можно добиться того или иного ожидаемого эффекта: ЭК, электросекции (ЭС), электродесикации (ЭД) и электрофульгурации (ЭФ) [10].

Даже минимальные электрохирургические вмешательства не являются абсолютно безопасными ни для пациента, ни для врача и требуют соблюдения определенных правил:

Применение дымоуловителей основано на том, что во время удаления высыпаний (прежде всего вирусного происхождения) ЭХВЧ-аппаратом или лазером в шлейфе дыма обнаруживают интактную ДНК ВПЧ, представляющую потенциальную угрозу заражения [10]. Кроме того, в дыму содержатся токсичные газы и пары, такие как бензол, цианид водорода и формальдегид, биоаэрозоли, а также вирусы, мертвые и живые клетки (включая фрагменты крови). К тому же сильное задымление в операционной может вызвать раздражение глаз и верхних дыхательных путей у медицинского персонала.

Несмотря на потенциальную опасность заражения гепатитом, герпесом или ВИЧ через контакт с кровью или дымом, научных доказательств такой передачи пока нет. Тем не менее все же лучше соблюдать определенные меры безопасности (особенно если новообразование вирусного происхождения или если известно, что пациент инфицирован ВИЧ или гепатитом), а именно:

Любая электрохирургическая процедура требует анестезии. Подробно о методах анестезии см. в разделе 1.4. Как и при большинстве других малых оперативных вмешательств, обычно используют недорогой, но эффективный 1–2% раствор лидокаина. Если же новообразование сильно васкуляризировано (например, пиогенная гранулема, гемангиомы и др.), то лидокаин сочетают с адреналином, поскольку он будет способствовать уменьшению кровотечения во время операции.

При удалении крошечных высыпаний (телеангиэктазий, акрохордонов, плоских бородавок и др.) на коже у взрослых анестезии часто не требуется, так как короткие импульсы тока на низкой мощности могут быть менее болезненными, чем инъекции анестетика.

Альтернатива инъекционным анестетикам, особенно в детской практике, — наружные обезболивающие препараты, например крем «Эмла», содержащий 2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин. Крем «Эмла» наносят на кожу как основу для окклюзии за 1 ч до процедуры.

Список литературы

Каждый электрохирургический аппарат индивидуален, поэтому требуемые настройки будут варьировать в зависимости от модели аппарата, его характеристик, выбранного метода, клинико-морфологических особенностей новообразования и пожеланий самого пациента. Тем не менее существует целый ряд рекомендаций, следование которым определенно поможет добиться хороших клинических и косметических результатов, причем независимо от модели аппарата.

ЭС, или разрез, — метод ЭХ, во время которого применяют непрерывный переменный ток с низким напряжением синусоидальной формы. При этом чем выше частота тока (не путать с мощностью!), тем меньше поврежденных тканей остается позади режущего наконечника электрода. Именно возможность качественно осуществлять резку отличает РЧХ-аппараты с рабочей частотой >2,2 Мгц от обычных ЭХВЧ-аппаратов с более низким диапазоном частот. Тем не менее, как уже отмечалось, если РЧХ-аппарат используют только для гемостаза и деструкции доброкачественных и злокачественных новообразований, то никакой разницы в результатах между ним и обычным ЭХВЧ-аппаратом, нет.

Кроме того, РЧХ-аппараты иногда называют «виртуальными лазерами» из-за сходства их возможностей с абляционными лазерами. Однако, по мнению некоторых дерматохирургов [18, 37], РЧХ-аппараты — лучшая альтернатива абляционным лазерам. К их неоспоримым преимуществам относят бóльшую доступность, мéньшую стоимость, возможность сделать очень тонкий разрез с незначительными следами термического воздействия, позволяющего при необходимости закрыть рану швами, что невозможно сделать после применения лазера [50].

Особенность ЭС заключается в том, что максимальная амплитуда выходного напряжения в этом режиме меньше максимальной (пиковой) амплитуды ЭК, но, поскольку высокочастотное колебание не прерывается, а действует постоянно, то выделяемая в ткани энергия значительная. Обычно мощность ЭХВЧ аппарата, необходимая для разреза ткани, превышает мощность режима коагуляции почти в 2 раза.

Точный механизм, с помощью которого происходит разрез ткани в режиме ЭС, до конца не ясен. Возможно, он обусловлен воздействием на клетки энергии, максимально сфокусированной на режущей поверхности электрода. Это приводит к ускорению движения ионов и моментальному повышению температуры выше точки кипения во внутри- и внеклеточной жидкости и мгновенному ее испарению (вапоризации) [8]. В итоге — разрушение клеток и фрагментация ткани. Освобожденные газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоев тканей. В связи с этим рассечение ткани в режиме ЭС происходит с незначительным термическим повреждением краев раны (латеральным ожогом) и минимальной зоной некроза. Особенно отчетливо этот эффект наблюдают у РЧХ-аппаратов [39]. Следует учитывать, что в режиме чистой ЭС сопутствующая выраженная денатурация белков, характерная для режима ЭК, происходит лишь незначительно, поэтому эффект гемостаза очень небольшой.

Для проведения ЭС наиболее подходящим наконечником может служить игла или волосок из вольфрамовой проволоки, поскольку они за счет минимальной поверхности контакта с тканями в зоне соприкосновения термически незначительно повреждают латеральные края раны (рис. 2.2.8) [41, 46].

Строго говоря, при использовании ЭХВЧ- или РЧХ-аппаратов невозможно добиться абсолютно «чистого» разреза или только коагуляции. При выполнении разреза обязательно возникает определенный эффект коагуляции и наоборот. Речь идет лишь о соотношении их степеней. Об этом никогда не надо забывать при проведении электрохирургических процедур.

При взятии биопсии кожи для гистологического исследования, например, важно сохранить образец ткани в максимально нативном состоянии, в связи с чем воздействие высокой температуры на биоптат должно быть либо полностью исключено, либо в крайнем случае снижено до минимума. Эта рекомендация в полной мере относится и к взятию биопсии электрохирургическим аппаратом, причем не только обычным ЭХВЧ-аппаратом, но и РЧХ-аппаратом, поскольку в РЧХ-аппарате, настроенном на режим чистого разреза, все равно присутствуют коагуляционные токи (до 10%), которые, безусловно, оказывают влияние на гистологическую картину [33, 39]. В связи с этим удаление/биопсию подозрительных высыпаний будет правильным сначала провести лезвием скальпеля или бритвы, а только затем с целью обработки раны и остановки кровотечения использовать какой-либо электрохирургический метод.

Режим чистой ЭС с минимальной примесью ЭК также используют при проведении эксцизий или инцизий с последующим наложением швов, поскольку значительное термическое повреждение краев раны, свойственное ЭК, не позволит качественно ушить рану, ухудшит заживление и приведет к заметному рубцу. В связи с этим, если необходимо провести ЭС с дальнейшим наложением швов, нужно свести к минимуму термическое воздействие режущего наконечника электрода на края раны, которое рассчитывают по следующей формуле:

где LH — латеральное распространение термического воздействия (ожог) за пределы краев раны;

T — время контакта наконечника электрода с тканью;

P — выходная мощность;

W — форма волны;

S — площадь контактной поверхности наконечника электрода;

F — частота тока.

Анализ представленной формулы позволяет сделать ряд важных выводов.

Время контакта наконечника электрода с тканью во время ЭС должно быть сведено до минимума, так как это предотвратит чрезмерный ожог краев раны, поэтому разрез проводят быстро, почти не касаясь ткани. K.L. Kalwarf с соавт. [25]рассчитали, что при условии правильно настроенной мощности аппарата оптимальная скорость разреза должна составлять 5–10 мм/с.

Выходная мощность — фактор, напрямую влияющий на величину латерального распространения высокой температуры, поэтому при правильно выбранной мощности латеральное термическое воздействие минимально. Поток электромагнитных волн равномерно проходит через ткань, не вызывая искрения и сопротивления ткани. При недостаточной мощности произойдет «налипание» ткани на электрод, что затруднит проведение разреза [52].

Форма волны. У многих вызывает недоумение термин, перекочевавший из переводной литературы, — «форма волны», которую называют частично отфильтрованной, полностью выпрямленной и т.д. На самом деле в радиотехнике это называют «формой огибающего высокочастотного колебания». Форма, используемая для чистой ЭС, оказывает минимальное термическое действие на края раны, а волны при ЭК и ЭФ генерируют наибольшее количество термической энергии, и, следовательно, термическое воздействие на края раны сильное.

Площадь наконечника электрода — еще один фактор, представленный в формуле тепловыделения. Установлено, что чем больше контактная поверхность наконечника электрода, тем больше не только распространение высокой температуры за пределы краев раны, но и выходная мощность. Другими словами, тяжесть термического повреждения (ожога) краев раны пропорциональна размеру контактной поверхности наконечника электрода. По этой причине для проведения оптимального разреза используйте максимально тонкий наконечник, например, в виде волоска из вольфрамовой нити, и устанавливайте минимально необходимую мощность [48].

Частота волны — чем больше частота колебания превышает величину 1 МГц, тем тоньше срез. Установлено, что величина латерального распространения высокой температуры (ожог краев раны) обратно пропорциональна частоте тока.

Поскольку РЧХ-аппараты генерируют частоту >2,0 МГц, а стандартные ЭХВЧ-аппараты от 0,5 до 1,4 МГц, то последние вызывают более выраженный ожог краев раны и, следовательно, менее подходят для эксцизий и инцизий с последующим зашиванием раны.

В то же время при иссечении радионожом новообразований с выраженной васкуляризацией, наоборот, возникает необходимость в гемостазе, который в должной мере может обеспечить только режим ЭК. Удаление доброкачественных новообразований с использованием смешанного режима, позволяет провести операцию относительно бескровно — и это, пожалуй, главное преимущество ЭХ перед другими хирургическими методами. В связи с этим электрохирургическое удаление различных типов доброкачественных высыпаний на коже чаще всего выполняют именно в этом режиме, в котором задействовано примерно по 50% ЭС и ЭК.

ЭС в сочетании с ЭК (ЭС/ЭК) — это смешанный режим, обеспечиваемый пакетами высокочастотных синусоидальных импульсов без их затухания (60% времени), во время которых происходят «взрыв» клеток и эффект резки ткани. Эти импульсы перемежаются с паузами (40% времени), во время которых наступает коагуляция ткани [50]. Ряд высококачественных коагуляторов позволяет микшировать резку и коагуляцию в различной степени, добиваясь при этом преобладания того или иного эффекта.

Регулировать соотношение режимов ЭС/ЭК можно силой тока и скоростью разреза. При повороте ручки аппарата в крайнее положение (максимальная сила тока) возникают мощный эффект коагуляции и ожог ткани, а насадка электрода начнет искрить, и, наоборот, слишком малая сила тока будет тормозить движение режущей насадки, в результате чего ткань начнет тянуться за ней и рваться. Разрез ткани, произведенный слишком медленно, также будет усиливать коагуляционное воздействие на края раны, что чревато их сильным термическим повреждением, а в дальнейшем — образованием заметного рубца. В связи с этим желательно, чтобы скорость резания была в диапазоне от 5 до 10 мм/с.

При выполнении разреза режущей насадкой электрода и хирургическим скальпелем сопротивление, оказываемое тканью, различное — электронож ведет себя как очень острая бритва. Низкое механическое сопротивление ткани способствует тому, что наконечник активного электрода может проникнуть глубоко в ткани и повредить их. Следует обратить внимание на 2 момента работы с активным электродом: когда он находится в движении, подобранную величину силы тока оставляют неизменной или увеличивают постепенно, но как только электрод остановился, сила тока должна быть минимальной. В некоторых моделях ЭХВЧ-аппаратов введен режим «автостопа», при котором аппарат автоматически прекращает генерацию тока при остановке оперативного электрода.

Показания к ЭС:

Эксцизии и инцизии новообразований проводят точно так же, как если бы их выполняли обычным хирургическим скальпелем (см. раздел 1.5). Основное отличие лишь в том, что волосковый наконечник в обоих электрохирургических режимах — ЭС и ЭС/ЭК — режет ткань гораздо легче и быстрее, чем лезвие скальпеля. В связи с этим следует быть предельно внимательным и следить за тем, чтобы режущий наконечник случайно не проник на недопустимую глубину и не повредил крупные сосуды и нервы.

Техника проведения процедуры. Маркером очерчивают контур новообразования с необходимым отступом (рис. 2.2.9, а ). После этого проводят анестезию 1 или 2% раствором лидокаина с адреналином. Затем в рабочий электрод вставляют наконечник в виде тонкой иглы или волоска и устанавливают перпендикулярно поверхности кожи.

Разрез выполняют по периметру опухоли до подкожно-жирового слоя (рис. 2.2.9, б ). Затем чего один край приподнимают пинцетом и разрез продолжают под опухолью в подкожном слое, подрезая ее снизу так, чтобы избежать чрезмерного термического ожога подкожной клетчатки наконечником (рис. 2.2.9, в ). Для этого необходимо уменьшить выходную мощность. Если планируют зашить рану, то глубина разреза по краям должна быть такой же, как и в центре, то есть рана не должна быть блюдцеобразной. После того как опухоль полностью удалена, часто возникает небольшое точечное кровотечение. Для его остановки аппарат переключают в режим ЭК. Завершают операцию наложением на рану швов и сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1–2 нед (рис. 2.2.9, г ). С целью профилактики инфицирования дополнительно под повязку можно использовать антибактериальную мазь.

Осложнения могут быть точно такими же, что и при проведении эксцизий и инцизий скальпелем (см. раздел 1.8).

Советы и рекомендации

Меланоцитарные невусы (родинки) представляют собой очаги доброкачественной пролиферации особого типа меланоцитов — невоидных клеток. Эти клетки отличаются от меланоцитов, находящихся в базальном слое эпидермиса, тем, что они, во-первых, лишены отростков, а, во-вторых, контактируя друг с другом, образуют небольшие скопления в виде гнезд в пределах эпидермиса и/или дермы, а эпидермальные меланоциты распределяются равномерно в виде отдельных единиц. При этом меланин могут продуцировать как меланоциты, так и невоидные клетки.

Меланоцитарные невусы могут быть приобретенными и врожденными, обычными и атипичными. Кроме того, существует несколько особых вариантов меланоцитарных невусов, включая галоневус, голубой невус и невус Спиц [3, 5].

Приобретенные меланоцитарные невусы начинают появляться у человека по прошествии первых 6 мес жизни, увеличиваясь в размере и количестве в детстве и юности, достигая пика к 30 или 40 годам жизни, а затем с возрастом медленно регрессируют [12]. Клиническая и гистологическая эволюция обычных приобретенных невусов происходит циклически: пограничный (юнкциональный) невус вначале трансформируется в смешанный (дермо-эпидермальный), а затем постепенно превращается во внутридермальный меланоцитарный. Названия, данные приобретенному меланоцитарному невусу на различных этапах его эволюции, отражают локализацию гнезд невоидных клеток: когда они расположены в области базальной мембраны, речь идет о пограничном невусе , когда в дерме — о внутридермальном невусе , а если гнезда невоидных клеток располагаются по обеим сторонам, то о сложном (смешанном ) невусе.

Пограничные невусы визуально имеют вид равномерно пигментированных пятен коричневого или черного цвета с гладкой поверхностью и появляются обычно у детей в первые годы жизни, но особенно активно в юношеском возрасте (рис. 2.2.10, а ). Располагаются пограничные невусы преимущественно на открытых участках (лицо и туловище) и, как правило, постепенно и медленно увеличиваются. Если же они начинают расти активно, то этот процесс нередко сопровождается зудом.

Смешанные невусы встречаются преимущественно у взрослых. Они представляют собой симметричные папулы с четкими контурами или папилломатозные образования на ножке светло-коричневого или телесного цвета (рис. 2.2.10, б ). С течением времени смешанные невусы превращаются во внутридермальные.

Внутридермальные невусы обычно возвышаются над поверхностью кожи, хотя могут уплощаться и иногда полностью теряют пигмент, приобретая телесную или розоватую окраску, особенно при наличии выраженного сосудистого компонента (рис. 2.2.10, в ). Последующее развитие дермальных невусов занимает от нескольких лет до нескольких десятилетий, вплоть до их инволюции.

Электрохирургическое удаление родинок отличается наиболее впечатляющими косметическими результатами по сравнению с удалением хирургическим скальпелем, лазером и криодеструкцией [37]. Тем не менее электрохирургические методы имеют целый ряд противопоказаний [44]. Так, этими методами, включая ЭС, нельзя удалять и брать биопсию высыпаний, подозрительных на малигнизацию, поскольку такое воздействие обязательно приведет к их термическому повреждению (ожогу). Это важно, так как даже минимальный ожог биоптата может изменить гистологическую картину и помешать определить истинную глубину опухоли. Все сказанное в полной мере относится и к подозрительным родинкам. В связи с этим любая подозрительная на меланому родинка подлежит глубокому и широкому иссечению скальпелем на всю толщину кожи с подкожным слоем. Полученный образец ткани помещают в контейнер с фиксирующим раствором (обычно 10% раствором формалина) и отправляют на гистологическое исследование.

В идеале к гистологу следует направлять любые иссеченные пигментные образования, в том числе удаленные по косметическим причинам или из-за частой травматизации, например, во время бритья на лице или предметами одежды. На деле же гистологическое исследование пигментных высыпаний, прежде всего меланоцитарных невусов, проводят в основном при наличии клинических и дерматоскопических признаков атипии.

При выборе способа удаления подозрительного невуса задайте себе вопрос: «Может ли эта родинка оказаться меланомой?» Если ответом будет «да, такая вероятность не исключается», то ее следует иссечь глубоко и широко и направить на гистологическое исследование. Если же никаких подозрений относительно злокачественной природы родинки нет, то ее удаление желательно провести тангенциальным способом, то есть сбрить лезвием бритвы или скальпеля, расположенным параллельно плоскости кожи. Таким способом можно быстро и без особых усилий удалить родинку и при этом на месте раны получить малозаметный, чуть втянутый рубец. Не менее впечатляющего результата можно добиться и с помощью РЧХ-аппарата, если использовать его в режиме чистого разреза.

Высказано много опасений по поводу того, что тангенциальное удаление меланомы может затруднить оценку ее глубины и негативно повлиять на определение прогноза и выбор метода лечения. В то же время далеко не каждый дерматолог имеет необходимый опыт глубокого и широкого иссечения атипичных невусов и способен послойно ушить послеоперационную рану. Как же поступить в такой ситуации? По мнению авторитетных зарубежных дерматологов, лучше иссечь атипичный невус тангенциальным способом, чем отложить его удаление из-за боязни «сделать это неправильно», или сослаться на отсутствие необходимого опыта, или, что совсем неприемлемо, иссечь невус и не отправить на гистологическое исследование вовсе, оставив, таким образом, пациента один на один со смертельно опасной опухолью — меланомой [45, 51, 54]. Тем более что крупными мультицентровыми исследованиями установлено, что тангенциальное удаление лезвием или перфоратором (панчем) даже в тех случаях, когда они не устраняют полностью всю меланому, не влияет на выживание больного [42].

Есть и еще один аргумент в пользу тангенциального удаления — если у пациента после иссечения маленькой родинки классическим эллипсовидным методом останется уродливый рубец, вероятнее всего, в дальнейшем он едва ли захочет удалить для гистологического исследования другие подозрительные родинки, что увеличит риск пропустить среди них меланому.

В том случае, когда никаких сомнений в доброкачественной природе родинки нет и пациент настаивает на ее удалении (чаще всего это эстетические причины, реже — беспокойство по поводу травмирования родинки), приступают к выбору оптимального метода ЭХ. Обычно останавливаются на тангенциальном способе удаления петлей в режиме чистой ЭС, чтобы получить наиболее впечатляющий косметический результат. Однако для этого желательно, чтобы родинка возвышалась над поверхностью кожи. В этом случае ее будет легко удалить и не оставить заметного рубца. Если же родинка плоская, то ее удаление ЭС нередко заканчивается рецидивом из-за неполного устранения невусных клеток. В то же время чрезмерно глубокое иссечение хотя и позволит полностью удалить плоскую родинку, но с бóльшей вероятностью приведет к грубому заметному рубцу.

Таким образом, электро- или радиохирургическое удаление родинок без каких-либо клинических и дерматоскопических признаков малигнизации и возвышающихся над поверхностью кожи, желательно проводить тангенциально петлевым наконечником в режиме чистой ЭС.

Техника проведения процедуры. Процедуру начинают с обработки операционного поля раствором антисептика (хлоргексидином, мирамистином или др.). После этого маркером очерчивают предполагаемые края удаления (рис. 2.2.11, а ).

При малейшем сомнении в доброкачественной природе высыпаний проводят бритвенную биопсию (рис. 2.2.11, б ).

Местную анестезию выполняют 1 или 2% раствором лидокаина с адреналином. Введенный анестетик несколько изменит контур родинки, поэтому необходимо подождать 10–15 мин, прежде чем она примет первоначальную форму. Этого времени будет достаточно также для развития вазоконстриктивного эффекта адреналина.

При абсолютной уверенности в доброкачественности родинки можно ограничиться послойным удалением петлей в режиме чистой ЭС, поскольку этот метод вызывает минимальное термическое повреждение и косметически приемлемые рубцы. Правильная техника абляции в режиме ЭС — легкие, едва касающиеся поверхности элемента проходы петлей, наподобие мазков художника. Проходы выполняют до устранения основного объема невоидной ткани. После этого, едва касаясь краев раны, петлей осуществляют дополнительный проход для того, чтобы обеспечить их плавный переход в окружающую кожу и сделать между ними границу практически незаметной. Такой способ, названный блендингом, используют при ЭС самых различных высыпаний, в том числе меланоцитарных невусов, поскольку он позволяет получить отличный косметический результат.

Гемостаз после иссечения невуса осуществляют либо шариком в режиме ЭК, либо петлей, используя смешанный режим (рис. 2.2.11, в, г ). Последний более целесообразен, поскольку позволяет добиться гемостаза, устранить остатки невоидной ткани, а также сгладить края раны, обеспечив их плавный переход в окружающую кожу.

Заживление раны зависит от ее величины. Небольшую и неглубокую рану закрывают повязкой и оставляют заживать открытым способом (рис. 2.2.11, д ).

При необходимости биопсии невуса, возвышающегося над поверхностью кожи, ее проводят непосредственно до ЭС бритвенным способом (рис. 2.2.11, б ), чтобы взять образец ткани, абсолютно пригодный для гистологического исследования, и при этом в дальнейшем получить косметически приемлемый рубец.

Осуществить поверхностную абляцию родинок можно не только петлей в режиме ЭС или ЭС/ЭК, но и в режиме спрей-коагуляции. Для этого аппарат переключают в режим спрея и рабочим электродом совершают проходы по поверхности невуса, наподобие решетки, то есть первый проход в виде штриховых линий проводят в вертикальном направлении, а второй — в горизонтальном (рис. 2.2.12, а ). Такой подход способствует более контролируемой и равномерной абляции (рис. 2.2.12, б ). При этом важно обожженную ткань после каждого прохода электродом энергично стирать сухой марлевой салфеткой до тех пор, пока родинка не будет полностью удалена. В результате образуется блюдцеобразная рана с пологими краями, по цвету и консистенции напоминающая кусочек коричневой замши (рис. 2.2.13, а, б, в ). Если края раны будут отвесными, то их можно откорректировать (рис. 2.2.14, а, б ). В противном случае возможно образование втянутого рубца.

После абляции на рану наносят заживляющую или антибактериальную мазь до тех пор, пока не произойдет реэпителизация — обычно это занимает приблизительно 7 дней. Пациента предупреждают, что послеоперационный рубец в течение нескольких месяцев будет розовым, но со временем этот цвет изменится на телесный. Повторный осмотр проводят через 2–3 нед после удаления, чтобы проверить процесс заживления раны. При следующем визите спустя 2 мес после процедуры осматривают полностью зажившую рану на предмет признаков рецидива родинки, а также симптомов формирования КР.

Осложнения после удаления родинок методами ЭС, ЭС/ЭК, а также спрей-коагуляцией наблюдают редко. Наиболее распространенное из них — рецидив, обычно проявляется в первые 2–3 мес после операции. Другое осложнение — нарушение пигментации на прооперированном участке кожи — в основном фиксируют после удаления диспластических невусов. Еще одно осложнение, которое скорее можно отнести к потенциальным недостаткам метода «сбривания и абляции», — негативное влияние этого метода на процесс диагностики вероятной меланомы.

Советы и рекомендации

Акрохордоны (фиброэпителиальные полипы, папилломы, мягкие фибромы) наряду с себорейными кератозами и вирусными бородавками входят в тройку наиболее распространенных доброкачественных новообразований, с которыми обращаются к дерматологу для удаления. Эти элементы могут быть одиночными или множественными, проявляться в любом возрасте, а также варьировать в размере от 1–2 мм до 1–2 см. Однако чаще всего их диагностируют у пациентов среднего возраста, нередко с нарушениями эндокринной системы, ожирением, а также у беременных и женщин в менопаузе [2]. Хотя и спорно, но было высказано предположение, что множественные акрохордоны могут не только быть маркером сахарного диабета или нарушения метаболизма углеводов, но и указывать на риск наличия полипов в толстом кишечнике. В одном из исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружили низкие, но определяемые уровни ВПЧ в 80% акрохордонов кожи [19].

Клинически папилломы — это мягкие опухолевидные образования, чаще на ножке, локализующиеся преимущественно на шее, в подмышечной и паховой областях, реже их наблюдают на других участках. Цвет новообразований обычно телесный, реже коричневатый. Обычно папилломы протекают бессимптомно и лишь иногда вследствие раздражения или перекручивания воспаляются, изменяют цвет и становятся болезненными. Для папиллом характерен медленный рост, но во время беременности они часто быстро увеличиваются в размере и количестве.

Причин к удалению может быть две: медицинская и косметическая. По медицинским причинам удаляют в том случае, когда папиллома травмирована, воспалена и болит. Если эти симптомы отсутствуют, папилломы представляют косметическую, а не медицинскую проблему. Тем не менее и в том, и в другом случае их удаляют различными методами, в том числе с помощью ЭХ.

Техника проведения процедуры. Оперируемый участок кожи обрабатывают раствором антисептика, после чего в зависимости от размеров и количества папиллом проводят наружную или инъекционную анестезию. При этом анестетик вводят в минимальном объеме инсулиновым шприцем, оснащенным очень тонкой иглой. Нередко пациенты просят не проводить местную анестезию, так как, по их ощущениям, данная процедура более болезненная, чем ЭХ.

Затем ЭХВЧ-аппарат переключают в комбинированный режим ЭС/ЭК и в рабочий электрод вставляют игольчатый или петлевой наконечник. Во время удаления электрод с наконечником удерживают подобно ручке при письме. При этом важно, чтобы наружный край ладони и мизинец занятой электродом руки находились на коже пациента и придавали руке устойчивое положение. Другой рукой, большим и указательным пальцами, растягивают кожу вокруг высыпаний так, чтобы они были зафиксированы. При работе петлевым наконечником его устанавливают таким образом, чтобы папиллома располагалась в центре, затем пинцетом захватывают ее верхушку (рис. 2.2.15, а ). Разрез проводят в основании папилломы, слегка подтягивая ее пинцетом кверху (рис. 2.2.15, б, в ). При каких-либо сомнениях в доброкачественном характере папилломы или любого другого новообразования на ножке его направляют на гистологическое исследование, а кровоточащее основание коагулируют, для чего аппарат переключают на ЭК. После достижения гемостаза оценивают края раны; если они отвесные, их стараются сделать более пологими, чтобы не было заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Для этого ЭХВЧ-аппарат переключают в режим ЭФ или плазмокоагуляции и с помощью электрической дуги обрабатывают края раны.

Эти же два режима очень эффективны при множественных крошечных папилломах на лице и шее. Под воздействием электрической дуги новообразования мгновенно обугливаются, после чего их либо удаляют марлевой салфеткой, либо дают отпасть самостоятельно. Важно также, что ЭФ и плазмокоагуляция позволяют относительно безболезненно и бескровно удалить за одну процедуру сразу несколько десятков элементов и при этом избежать заметных рубцов.

Электрохирургические методы подходят и для удаления акрохордонов в периорбитальных областях, так как с их помощью удается свести к минимуму кровотечение.

Независимо от проведенного метода ЭХ раны на месте удаленных папиллом обрабатывают стандартно: раствором антисептика и/или наружным антибиотиком в виде раствора, геля или порошка. Эти препараты наносят на раны 1–2 раза в день в течение нескольких дней, пока не образуются сухие корочки. Последние обычно отпадают спустя 1–2 нед, не оставляя заметных рубцов.

Осложнения наблюдают очень редко и в основном это вторичное инфицирование и образование заметных рубцов.

Советы и рекомендации

Аногенитальные бородавки часто напоминают цветную капусту или петушиные гребни (остроконечные кондиломы, рис. 2.2.16, а ) либо обыкновенные бородавки в виде плотно сидящих с кератотическими наслоениями папул (см. рис. 2.2.17, а ). У мужчин аногенительные бородавки располагаются в области крайней плоти, на головке полового члена, эндоуретрально, в перианальной области и иногда даже в уголках рта (рис. 2.2.16, б ), у женщин прежде всего на участках, подверженных мацерации, на малых половых губах, во влагалище, на шейке матки, в устье уретры и в области ануса.

Учитывая тот факт, что пока отсутствуют специфические противовирусные препараты и вакцины, уничтожающие ВПЧ, предполагают, что полной санации организма от вируса добиться невозможно. Существующие на сегодня методы лечения аногенитальных бородавок либо направлены на их разрушение (деструкцию), либо на стимуляцию иммунного ответа против ВПЧ. Из деструктивных методов наиболее широко применяют наружные химиопрепараты с прижигающим действием, криодеструкцию ЖА, лазерную вапоризацию и ЭХ [2].

При множественных небольшого размера аногенитальных бородавках лечение начинают с легкой криодеструкции или нанесения на бородавки наружных прижигающих средств, например 70% трихлоруксусной кислоты или раствора солкодерма. В качестве альтернативы можно рекомендовать наружные препараты с более мягким действием, которые пациент может применять самостоятельно в домашних условиях: кондилин или имиквимод (5% крем алдара или кераворт). Последний является наружным иммуномодулятором с доказанной эффективностью в отношении различных проявлений инфекции, вызванной ВПЧ.

Неудачное лечение вышеперечисленными препаратами и методами — повод к применению ЭХ, основное преимущество которой в том, что аногенительные бородавки можно удалить всего за 1 процедуру [34]. Однако успех лечения во многом зависит от идентификации и полного устранения всех клинических и субклинических проявлений этой инфекции.

С целью облегчить обнаружение субклинических и клинических проявлений аногенитальных бородавок на всю пораженную область наносят 3–5% раствор уксусной кислоты. Спустя 5 мин бородавки белеют. Кроме улучшения визуализации новообразований, слабый раствор уксусной кислоты выполнит и другую функцию — увеличит электропроводность и таким образом эффективность электрохирургического воздействия. Обнаружить незаметные невооруженному глазу аногенитальные бородавки также поможет лампа-лупа.

ЭХ аногенитальных бородавок проводят двумя способами: термическим разрушением, используя деструктивные методы — ЭК, ЭД или ЭФ (рис. 2.2.17, в ) — и методом ЭС, срезая бородавки (рис. 2.2.17, а, б ). Второй метод предпочтительнее, поскольку при его применении происходит минимальный ожог ткани, окружающей бородавку. В то же время следует отметить, что срезать тангенциально лезвием скальпеля или бритвы любое новообразование (ту же кондилому) на подвижных участках кожи достаточно сложно. При этом открывшееся кровотечение быстро скроет образовавшуюся рану и затруднит оценку качества проведенной операции. В связи с этим в таких ситуациях ЭХВЧ- и РЧХ-аппараты особенно незаменимы. С их помощью не только проще срезать новообразования в любой плоскости и на любую глубину, но и за счет коагуляционного эффекта легко осуществлять гемостаз.

Техника проведения процедуры. Пораженную область обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной в 3-5% уксусной кислоте, после чего осматривают под лампой-лупой на наличие клинических и субклинических проявлений ВПЧ-инфекции.

В зависимости от размеров и количества кондилом проводят наружную или инъекционную анестезию. В последнем случае используют тонкие иглы калибра 27 или 30, которыми вводят 1 или 2% раствор лидокаина непосредственно под бородавку.

Подготовку к работе начинают с оснащения активного электрода петлевым наконечником, после чего аппарат переключают в режим чистой ЭС и устанавливают оптимальный уровень мощности. Проверить его можно прикосновением петли к верхушке самой крупной кондиломы — если мощность настроена правильно, элемент удается срезать легко, быстро, без обугливания и практически бескровно.

Способ удаления зависит от предпочтений доктора и размера высыпаний. Мелкие аногенитальные бородавки можно удалить соскабливанием петлей до того момента, пока не будет устранена вся патологическая ткань, либо, переключив аппарат в режим ЭФ и используя тупоконечную иглу, быстро сжечь кондилому электрической дугой. Крупные аногенитальные бородавки проще удалить петлей под основание. Распространенная ошибка при удалении аногенитальных бородавок срезать петлей слишком глубоко. Поскольку кожа и слизистая оболочка гениталий очень тонкая, петля, подобно острой бритве, может легко срезать целый пласт ткани и рассечь сосуды, вызвав сильное кровотечение. Такая же или еще более угрожающая ситуация может возникнуть и при удалении кондилом в перианальной области.

При необходимости удаленные аногенитальные бородавки направляют на гистологическое исследование, поскольку невооруженным глазом трудно дифференцировать бовеноидную дисплазию от классических кондилом.

После завершения процедуры участок, пораженный ВПЧ, повторно обрабатывают раствором 3–5% уксусной кислоты и внимательно осматривают на предмет пропущенных аногенитальных бородавок. Если их нет, на прооперированную область наносят раствор анилинового красителя или антибактериальную мазь и закрывают стерильной повязкой. Заживление обычно происходит от 7 до 14 дней и, как правило, заканчивается минимально заметными рубцами.

Поскольку персистенция вирусов и крошечных кондилом — явление распространенное, через 4–6 нед после операции повторно обследуют на наличие рецидива. Кроме того, учитывая наличие ВПЧ-инфекции и рака шейки матки, пациентку направляют на обследование к гинекологу

Осложнения включают вторичное инфицирование, рецидивы и проблемы с заживлением.

Советы и рекомендации

Способы улучшить косметические результаты ЭС

Мне не раз приходилось выслушивать жалобы пациенток на «плохое» качество удаления различных новообразований на коже, в результате которого остались заметные рубцы или другие косметические дефекты. При этом следует отметить, что удаленные новообразования на поверку оказывались вовсе не акрохордонами, папилломами или милиумами, а крупными кистами, диспластическими невусами и даже БКР и меланомой. Поразительно, но некоторых из пациенток спустя месяцы и годы после проведенной операции уже мало волновало, что они были избавлены от новообразований, представляющих угрозу для здоровья и даже их жизни. Женщин беспокоил только послеоперационный дефект (чаще рубец), поскольку каждый раз при взгляде на него у них портилось настроение. Этот пример свидетельствует о тенденции, особенно отчетливо проявляющейся в последнее время в дерматологической и косметологической практике, когда пациенты, обратившиеся по поводу удаления различных высыпаний на коже, кроме хорошего лечебного эффекта, требуют также не менее достойного эстетического результата. Добиться хороших результатов помогут несколько простых советов.

Феномен ЭД и ЭФ наблюдают при монополярном режиме, то есть когда задействован только один электрод, с которого электрическая энергия попадает на кожу и преобразуется в тепловую. Форма тока при ЭД/ЭФ напоминает форму тока, применяемую при ЭК: здесь также фиксируют периодически повторяющиеся высокочастотные импульсы, но их амплитуда значительно больше, а длительность существенно меньше. В связи с этим средняя мощность в режимах ЭД/ЭС невелика. Тем не менее напряжение в режиме ЭД/ЭФ достигает 1–1,5 тыс. вольт, что способствует возникновению бесконтактного пробоя диэлектрика (воздуха) электрической дугой. При этом дуга направлена к участку ткани, обладающей наименьшим сопротивлением, нечто подобное происходит во время молнии.

Эффект ЭД возникает при непосредственном соприкосновении активного электрода с кожей (от лат. siccus — иссушать) (рис. 2.2.18), но как только электрод оказывается на небольшом (2–10 мм) расстоянии от кожи, между ними образуется электрическая дуга, имеющая довольно хаотичную траекторию. Этот эффект назван ЭФ (от лат. fulgur — молния) (рис. 2.2.19). Таким образом, различие между ЭД и ЭФ заключается только в расположении электрода [52].

Вариантом ЭФ является спрей-коагуляция , или просто спрей ,— более мягкое и поверхностное воздействие электрической дуги, принципиально не отличающееся по своему характеру от ЭФ. Его применяют там, где необходимо бережное (менее глубокое) воздействие на поверхностные новообразования, не оставляющее заметных рубцов. ЭФ же можно использовать и при более крупных высыпаниях с выраженным гиперкератозом.

Для спрей-коагуляции характерны высокое напряжение, большая скважность, меньшее время посылок и небольшая сила тока.

В принципе все 3 метода — ЭД/ЭФ/спрей — идеальны в тех случаях, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции, как, например, при удалении эпидермальных элементов типа себорейных или актинических кератозов, крохотных папиллом, плоских бородавок или небольших эпидермальных невусов [9]. Одновременно с деструкцией высыпаний эти методы также обеспечат гемостаз, но при условии небольшого кровотечения из капилляров. Если же оно будет значительным, ни один из трех методов не сможет справиться с ним должным образом из-за поверхностного характера термического воздействия.

Перед проведением ЭД/ЭФ следует предупредить пациента о возможном появлении рубца на месте удаленного образования. К счастью, при использовании ЭД, особенно ЭФ, на лице и других участках тела из-за максимально поверхностного характера термодеструкции, ограниченной эпидермисом и сосочковым слоем дермы, образование обезображивающих рубцов практически не зафиксировано. Тем не менее полностью исключить такую вероятность нельзя; обычно риск образования заметных рубцов увеличивается по мере отдаленности анатомических областей от головы. Сильное кровотечение при ЭД/ЭФ наблюдают крайне редко. Волосяные фолликулы также остаются неповрежденными.

Если возникла необходимость использовать ЭД/ЭФ для остановки кровотечения, помните, что обязательным условием создания надежного гемостаза является относительно «сухая» раневая поверхность, так как сильное кровотечение рассеивает электрический ток. В последнем случае для достижения более выраженной коагуляции силу тока следует увеличить.

Во время удаления длительно существующих утолщенных себорейных и актинических кератозов, бородавок, кожного рога и других эпидермальных высыпаний ЭД/ЭС целесообразнее выполнять после кюретажа. При пограничных и злокачественных новобразованиях на коже за одну процедуру кюретаж с ЭД/ЭФ выполняют трехкратно (подробно об этом методе см. в разделе 2.3).

К недостаткам ЭД/ЭФ относят сложность выполнения точечных прецизионных удалений, а также невозможность гистологического контроля.

В некоторых моделях ЭХВЧ-аппаратов предусмотрена возможность проведения ЭД/ЭФ в импульсном режиме [подобный импульсный режим (superpuls) впервые был применен во время работы с СО₂ -лазером]. С его помощью подача энергии происходит с большими по времени паузами (от 0,1 до 1 с). Регуляторами ЭХВЧ-аппарат можно менять время подачи энергии и паузы между посылками, таким образом оптимизируя глубину прогрева обрабатываемой ткани, максимально сохраняя отдачу тепла на поверхности.

Работу в бесконтактном режиме можно выполнять и с помощью другой модификации ЭХВЧ-аппаратов — плазменных аппаратов. При их использовании нет привычного прямого воздействия высокочастотной энергии на тело пациента. Электронный генератор плазменных аппаратов своей энергией поддерживает горение газов воздуха в кислороде того же воздуха. При этом выделяемая тепловая энергия в виде горящего факела равномерно обжигает ткани и мгновенно коагулирует их. Форму пламени факела регулируют специальной керамической форсункой. Параллельно при работе плазменного аппарата генерируются NO-соединения, которые позволяют резко сократить время заживления послеоперационной раны. Многочисленные клинические испытания плазменных аппаратов позволяют прогнозировать их большое будущее в дерматохирургии [2, 3].

Показания к ЭД/ЭФ:

Гиперплазированные сальные железы (СЖ) на лице в области лба, носа и щек в виде желтоватых, дольчатых, немного возвышающихся папул– весьма распространенное явление, особенно у людей среднего и пожилого возраста. Размер свежих высыпаний обычно 2–3 мм, но со временем он увеличивается до 6–7 мм. При этом папулы приобретают куполообразную форму и пупковидное вдавление в центре (рис. 2.2.20). Гиперплазированные СЖ не опасны для здоровья и беспокоят пациентов только по косметическим причинам. К тому же с возрастом количество очагов увеличивается. Иногда они напоминают БКР. В таких случаях показана биопсия, которую лучше выполнить тангенциально, лезвием скальпеля. Если же диагноз не вызывает никаких сомнений, гиперплазированные СЖ либо оставляют в покое, либо устраняют. Для этого используют различные методы — выбор будет зависеть прежде всего от локализации гиперплазированных СЖ и их количества.

При множественных гиперплазированных СЖ назначают пероральный изотретиноин в очень низких дозах по интермиттирующей схеме (1 нед в месяц по 10 мг в сутки с последующим 3-недельным перерывом) в течение 4–6 мес [32]. Альтернативой изотретиноину может служить импульсный лазер с длиной волны 585 нм на красителе, который в большинстве случаев дает хороший результат уже после одной процедуры [6].

Если гиперплазированные СЖ единичные и небольшого размера, можно применить концентрированный раствор трихлоруксусной кислоты, криодеструкцию или ЭХ [24]. Последний метод наиболее прост и контролируем.

Техника проведения процедуры. На участок с гиперплазированными СЖ наносят наружный анестетик в виде крема и сверху закрывают тонкой целлофановой или полиуретановой (тегадерм) пленкой. Спустя 1 ч пленку снимают и удаляют остатки крема.

Прежде чем приступить к процедуре, выбирают наиболее подходящий метод. Если преобладают относительно свежие, поверхностные элементы, то используют ЭФ/ЭД или спрей-коагуляцию. Глубокие, длительно существующие элементы лучше поддаются ЭК. Однако коагуляцию нужно будет осуществлять наконечником не в виде шарика, а волоском, иначе на месте удаленных гиперплазированных СЖ сформируются грубые рубцы. С целью профилактики заметных рубцов во время проведения процедуры независимо от выбранного метода используют только минимально возможную мощность. В результате на месте гиперплазированной СЖ должен остаться крохотный струп, который затем легко устраняют марлевой салфеткой. На образовавшуюся небольшую ранку наносят антибактериальную мазь и закрывают повязкой. Заживление проходит быстро, обычно в течение недели, после чего остаются небольшие эритематозные рубчики, которые со временем приобретают телесный цвет и становятся практически незаметными для окружающих. Для того чтобы заживление прошло по этому сценарию, необходимо рекомендовать пациенту избегать длительного пребывания на солнце и использовать фотозащитные средства как минимум на протяжении 3 мес.

Советы и рекомендации

Осложнения включают проблемы с заживлением, образование заметных рубцов, гиперпигментацию и рецидивы высыпаний.

Комедональное акне и милиумы представляют очень распространенные у молодых людей высыпания, локализующиеся главным образом на лице. Различные по этиологии, визуально они очень похожи друг на друга и к тому же поддаются одним и тем же методам лечения, в том числе ЭХ.

Макрокомедоны (микрокисты) представляют открытые и закрытые комедоны размером >2 мм (рис. 2.2.21), располагающиеся на участках кожи с высокой плотностью сальных желез, прежде всего на латеральных областях щек, в заушной области и верхней половине туловища. Эти высыпания в виде маленьких кистозных элементов телесного цвета легко пропустить, если не использовать боковое освещение и не растянуть участок кожи пальцами.

Милиумы представляют собой также миниатюрные кисты желто-белого цвета диаметром 1–2 мм. Как и макрокомедоны, милиумы располагаются на лице, чаще в области век и лба (рис. 2.2.22), но возникают в результате не аккумуляции кожного сала в протоках сально-волосяных фолликулов, а скапливания кератина в протоках потовых желез. Кроме того, в отличие от комедонов, милиумы практически никогда не воспаляются.

Милиумы устраняют по косметическим причинам. В то время как лечение макрокомедонов проводят главным образом по медицинским показаниям, поскольку они способствуют медленной и слабой реакции на пероральную терапию изотретиноином, а иногда, наоборот, под воздействием ретиноида макрокомедоны трансформируются в тяжело протекающие воспалительные кистозные высыпания [15]. Независимо от причин, побудивших к устранению комедонов, их лечение начинают с наружных комедолитиков. Если эти препараты оказались неэффективными, приступают к комедоэкстракции с использованием ЭХВЧ-аппарата [28]. Такое воздействие, по мнению W.J. Cunliffe, наиболее оптимальный метод устранения макрокомедонов [14].

Техника проведения процедуры. Вначале выполняют анестезию пораженной области. Для этого на высыпания под полиуретановую прозрачную пленку (тегадерм) толстым слоем наносят анестезирующий крем и оставляют на месте на 1 ч. При более крупных комедонах наружной анестезии обычно недостаточно и может потребоваться локальное введение 0,05–0,1 мл 1–2% раствора лидокаина. После достижения обезболивающего эффекта приступают к процедуре экстракции содержимого макрокомедона с помощью ЭХВЧ-аппарата, для чего на его лицевой панели выбирают необходимый режим работы (ЭД или ЭК).

Этапы проведения процедуры показаны на рис. 2.2.23. В рабочий электрод вставляют наконечник в виде вольфрамовой нити диаметром 0,08 или 0,1 мм, используя наконечник большего диаметра, прокалывают центральную пору комедона (рис. 2.2.23, а ). Независимо от выбранного метода ЭХ очень важно, чтобы ЭХВЧ-аппарат работал на минимально возможной мощности, иначе могут образоваться заметные рубцы. После создания наконечником отверстия необходимого диаметра комедон (при локализации на участках с развитым слоем мягких тканей, например на щеках) сжимают большим и указательным пальцами и выдавливают (рис. 2.2.23, б ). При локализации макрокомедонов на участках с близким прилеганием костей, например на лбу, скуловой дуге, их проще удалять комедоэкстрактором (рис. 2.2.23, в ), а крупные макрокомедоны с плотными стенками, напоминающими мешки, — глазным пинцетом.

Следует отметить, что с помощью комедоэкстракции с использованием ЭХВЧ-аппарата хороших результатов достигают быстрее, чем при применении наружных ретиноидов или любых других комедолитических препаратов. Обычно для устранения практически 100% макрокомедонов достаточно двух-трех процедур электрокомедоэкстракции. Для сравнения: применение наружных ретиноидов приводит за этот же срок к устранению <10% макрокомедонов [14].

Аналогичным способом можно устранить и так называемые «подводные комедоны», резистентные к другим методам терапии. Единственным отличием будет только то, что в этом случае волосковым электродом прокалывают комедон не в одной, а в 10–12 точках.

Милиумы удаляют точно так же, как и макрокомедоны, за исключением того, что в силу миниатюрных размеров их содержимое после прокола волосковым вольфрамовым наконечником легче устранить не экстрактором, а глазным анатомическим пинцетом или иглой.

Осложнения включают образование заметных рубцов, гиперпигментацию и рецидивы высыпаний.

Советы и рекомендации

Контагиозный моллюск — распространенная, особенно среди детей, вирусная инфекция, нуждающаяся в лечении из-за высокой контагиозности. В настоящее время это заболевание также нередко диагностируют при иммунодефицитных состояниях у взрослых. По данным D.M. De Horatius, распространенность контагиозного моллюска у ВИЧ-инфицированных лиц может достигать от 5 до 18% [17]. Множественные контагиозные моллюски можно также наблюдать при неинфекционных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями иммунной системы (атопическом дерматите, лейкозе, саркоидозе), и у пациентов с пересаженными органами.

Излюбленная локализация контагиозных моллюсков у детей — лицо, шея и туловище, в то время как у взрослых новообразования чаще всего располагаются на внутренней поверхности бедер, лобке и половых органах. Другая особенность заболевания заключается в том, что у 30% взрослых с контагиозным моллюском одновременно диагностируют и другие венерические заболевания.

Клинически элементы контагиозного моллюска представлены дискретными, цвета кожи или жемчужно-белыми возвышающимися восковидными плотными папулами диаметром от 1 до 5 мм, с центральным точечным пупковидным вдавлением (рис. 2.2.24).