Электрокардиограмма в практике врача

Круглое Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Дадашева Марина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Горенков Роман Викторович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Изучение клинической электрокардиографии представляет непростую задачу для общепрактикующих врачей и терапевтов.

Многочисленные пособия по ЭКГ написаны прежде всего для специалистов функциональной диагностики и кардиологов.

В данном руководстве применен клинико-синдромальный подход к интерпретации электрокардиограмм при основных сердечно-сосудистых заболеваниях, который значительно упрощает освоение материала в связи с его наглядностью.

Клиническая часть руководства изложена на основе современных отечественных и зарубежных рекомендаций.

Руководство будет полезно студентам старших курсов медицинских вузов, клиническим ординаторам, врачам общей практики и терапевтам, кардиологам, а также врачам других специальностей.

^♠ — торговое наименование лекарственного средства

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

АГ — артериальная гипертония (гипертензия)

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ — инфаркт миокарда

КЭИ — кардиоэмболический инсульт

ЛЖ — левый желудочек

МЖП — межжелудочковая перегородка

МКД — миокардиодистрофия

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СН — сердечная недостаточность

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ФП — фибрилляция предсердий

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭМБ — эндомиокардиальная биопсия

Электрокардиография (ЭКГ) — метод обследования сердца для диагностики возможных заболеваний.

Регистрация биоэлектрической активности дает возможность получить информацию о состоянии сердечной мышцы.

В 1856 г. немецкими учеными И. Мюллером и Р. Келликером были впервые обнаружены электрические явления в сокращающейся сердечной мышце.

Первые исследования проводились на животных. Работа велась на открытом сердце.

В 1887 г. английский физиолог А. Уоллер смог впервые записать электрическую активность миокарда человека.

Широкое практическое применение электрокардиография получила благодаря голландскому профессору Утрехтского университета Виллему Эйнтховену.

На основе струнного гальванометра, изобретенного Д. Швейггером, Эйнтховен создал электрокардиограф.

В приборе электрический ток от электродов на поверхности тела проходил через кварцевую нить, которая находилась в поле электромагнита.

При взаимодействии проходящего по ней тока с полем нить вибрировала. Тень от нити фокусировалась оптической системой и передавалась на светочувствительный экран. Устройство было громоздким, весило 270 кг и требовало обслуживания пятью сотрудниками.

Тем не менее данное изобретение произвело революцию в области медицинских знаний и дало возможность получать подробную информацию о состоянии сердца.

Вклад Виллема Эйнтховена в историю развития ЭКГ огромен.

Ему принадлежит идея крепления электродов на руки и ноги. Ученый ввел понятие стандартных отведений от конечностей (I, II, III). В дальнейшем появились усиленные отведения aVR, aVL, aVF и грудные отведения.

Эти изобретения используются и сегодня в медицинской практике.За исследования в области электрокардиографии в 1924 г. В. Эйнтховену присудили Нобелевскую премию.

Электрокардиография — ценный инструмент диагностики, позволяет получить данные о ритме сердца, регулярности сокращений, их частоте.

Следует отметить, что стандартная процедура ЭКГ не служит средством диагностики опухолей сердца, пороков, не регистрирует шумы сердца, не отражает гемодинамику.

Электрокардиография является действенным и доступным методом диагностики, позволяет обнаружить некоторые заболевания сердца на ранней стадии, фиксировать различные отклонения и назначать своевременное лечение.

Однако наибольшее диагностическое значение ЭКГ приобретает при ее анализе в сочетании с клиническими данными.

В руководстве авторы описывают возможности ЭКГ в диагностике наиболее распространенных клинических синдромов при сердечно-сосудистой патологии.

Для лучшего понимания патологических изменений представляем нормальную электрокардиограмму и некоторые технические моменты по ее регистрации. Вариант нормальной электрокардиограммы приведен на рис. 1.

К составным элементам ЭКГ относятся: зубцы, интервалы, сегменты, комплексы. Они отражают процессы распространения возбуждения по различным отделам миокарда и его угасание.

Нормальные зубцы, сегменты, интервалы и комплексы электрокардиограммы представлены на рис. 2.

Зубцы ЭКГ — это значимое отклонение кривой ЭКГ вверх или вниз от изоэлектрической линии. Зубцы обозначаются буквами латинского алфавита. Их названия: P, Q, R, S, T, U. Самый высокий из них — зубец R, самый низкий — зубец P.

Форма, величина и направление зубцов ЭКГ в разных отведениях определяются величиной и направлением проекции суммарного вектора электрической дефибрилляции сердца (ЭДС) отделов миокарда на ось того или иного отведения.

Если вектор электродвижущей силы направлен в сторону положительного (активного) электрода и проецируется на положительную часть оси отведения, регистрируются положительные зубцы (зубцы, направленные вверх).

Всегда положителен зубец R, преимущественно положительны зубцы P и T.

Если вектор ЭДС направлен в сторону отрицательного электрода и проецируется на отрицательную часть оси отведения, регистрируются отрицательные зубцы (зубцы, направленные вниз). Всегда отрицательны зубцы Q, S.

Если вектор ЭДС перпендикулярен к оси отведения, зубцы на ЭКГ не регистрируются. Если в течение распространения возбуждения по какому-то отделу миокарда вектор меняет свое направление по отношению к полюсам электродов, регистрируется двухфазный зубец. Двухфазными могут быть зубцы P и T в некоторых отведениях.

Интервалы ЭКГ — это временны`е элементы, обозначающиеся двумя буквами соответственно зубцам, между которыми они регистрируются. К интервалам ЭКГ относятся:

Изолиния регистрируется на ЭКГ, если разность потенциалов между возбужденным и невозбужденным участками миокарда равна «0», или очень мала (например, предсердия возбуждены полностью, а желудочки только в начальной фазе возбуждения; желудочки возбуждены полностью, а угасание возбуждения еще не началось или находится в начальной фазе), или если сердце находится в состоянии покоя (диастола).

Сегменты ЭКГ — это отрезки кривой ЭКГ, находящиеся на уровне изоэлектрической линии или близко к ней. Обозначаются двумя буквами, соответственно зубцам, между которыми они регистрируются. К сегментам ЭКГ относятся:

Комплексы ЭКГ — это сложные элементы ЭКГ, включающие от одного до нескольких зубцов, интервалы, сегменты. Обозначаются соответственно зубцам, которые в них входят.

К комплексам ЭКГ относятся следующие.

Зубец Р ЭКГ (предсердный комплекс) отражает внутрипредсердную проводимость и процесс деполяризации (охват возбуждением) предсердий. Начальная, восходящая часть (до вершины) отражает возбуждение правого предсердия; вершина и часть нисходящей кривой отражает возбуждение и правого, и левого предсердий; конечная часть — только левого предсердия. Фаза реполяризации предсердий (предсердный зубец Т) на ЭКГ не регистрируется, так как сливается с комплексом QRS.

Сегмент PQ отражает распространение возбуждения по АВ-соединению, по пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов при этом очень мала, поэтому на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия.

Интервал PQ отражает процесс деполяризации (охват возбуждением) предсердий и распространение возбуждения по атрио-вентрикулярному соединению, пучку Гиса и его разветвлениям с задержкой волны возбуждения в АВ-узле и АВ-соединении.

Комплекс QRS (начальная часть желудочкового комплекса) отражает внутрижелудочковую проводимость и охват возбуждением желудочков (деполяризация желудочков).

Зубец Q соответствует первому начальному главному вектору. Он отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, начиная со средней ее трети и субэндокардиальной части верхушки правого желудочка. Начальный моментный вектор ориентирован слева направо и несколько вверх, он малой величины и в большинстве отведений проецируется на отрицательные части осей отведений, поэтому на ЭКГ регистрируется непостоянный небольшой отрицательный зубец Q.

Зубец R соответствует среднему главному моментному вектору. Он отражает распространение возбуждения по миокарду правого и левого желудочков, кроме базальных отделов.

Средний главный моментный желудочковый вектор ориентирован справа налево и вниз, в сторону левого желудочка. Он большой величины и проецируется на положительные части осей большинства отведений, поэтому на ЭКГ регистрируются высокие положительные зубцы R.

Зубец S соответствует конечному главному моментному вектору. Он отражает деполяризацию базальных (верхних) отделов межжелудочковой перегородки и желудочков. Ориентация конечного вектора подвержена колебаниям. Чаще он ориентирован вверх, вправо и назад и проецируется на отрицательную часть большинства осей отведений. Поэтому на ЭКГ регистрируется непостоянный вариабельный отрицательный зубец S.

Интервал QRS отражает продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков.

Интервал внутреннего отклонения — это время, соответствующее периоду от начала возбуждения желудочка до момента охвата возбуждением максимального количества его мышечных волокон. Показатель дает представление о продолжительности активации правого (V₁) и левого (V₆) желудочков.

Сегмент ST отражает период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов отсутствует, и период начальной, ранней реполяризации, когда возникающая электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) очень мала. Поэтому допускается небольшое смещение сегмента ST от изоэлектрической линии.

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков.

Зубец U регистрируется редко, окончательно его происхождение не выяснено. Предполагается, что он отражает реполяризацию волокон проводящей системы сердца. Чаще регистрируется в V₂, V₃, реже в V₄–V₆.

Интервал QRST отражает продолжительность электрической систолы желудочков.

Сегмент ТР соответствует фазе диастолы, когда восстанавливается поляризация мембраны клеток миокарда, последние находятся в невозбужденном состоянии (состояние покоя), разность потенциалов отсутствует. На ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия.

Интервал RR отражает продолжительность сердечного цикла и включает продолжительность предсердного (зубец Р) и желудочкового (QRST) комплексов, сегмента PQ и электрической диастолы сердца (сегмент ТР). Строго говоря, продолжительность сердечного цикла отражает интервал РР, который измеряется от начала зубца Р одного сердечного цикла до начала зубца Р следующего за ним цикла. Однако на практике принято измерять интервал RR, который соответствует интервалу РР.

Скорость движения ленты. Большинство современных электрокардиографов могут регистрировать ЭКГ с различной скоростью движения ленты: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мм/с.

При большой скорости (>50 мм/сек) ЭКГ выглядит растянутой с закругленными вершинами зубцов, при медленной — наоборот, наблюдается сближение заостренных зубцов ЭКГ, а амплитуда их кажется увеличенной.

Как правило, при записи ЭКГ используют скорость 50 и 25 мм/с.

Первая используется наиболее часто в повседневной практике, а вторая необходима при регистрации ЭКГ на длинную ленту при выявлении и анализе аритмий или при длительном ЭКГ-наблюдении. Скорость движения регистрируется на ленте ниже записи электрокардиограммы.

При скорости 50 мм/с цена деления в 1 мм на ленте соответствует временному отрезку 0,02 с, при скорости 25 мм/с — 0,04 с.

Помехи при регистрации ЭКГ (наводные токи, дрейф изолинии из-за плохого контакта электродов с кожей и др.). Если помехи значительны, ЭКГ следует переснять.

Проверка контрольного милливольта. Для стандартизации зубцов ЭКГ ориентиром является контрольный милливольт — амплитуда калибровочного сигнала. При записи ЭКГ стандартное напряжение на входе составляет 1 милливольт (1 мВ), что соответствует отклонению осциллографа в 10 мм. Контрольный милливольт регистрируется на ленте после или перед записью ЭКГ. При многоканальной записи ЭКГ одновременно регистрируется в нескольких отведениях.

Интервалы и зубцы ЭКГ в норме представлены на рис. 3.

Длительность интервалов и зубцов ЭКГ в секундах в норме представлена на рис. 4.

Электрическая ось сердца

Результирующий вектор всех биоэлектрических колебаний сердечной мышцы называется электрической осью. Чаще всего она совпадает с анатомической осью.

Этот показатель используется при анализе данных ЭКГ для оценки преобладания одной из частей сердца, что может быть косвенным признаком гипертрофии миокарда. Определение положений электрической оси сердца представлено на рис. 5.

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Продолжительность боли до 15 мин.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди.

Обычно боль проходит в покое через 3–5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

В данном пособии рассматриваются вопросы диагностики и лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА), так как стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в том числе некардиального генеза.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения КА.

Полный диагностический комплекс на стенокардию включает инструментальные методы диагностики.

Лечение стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии заключается в двух подходах: фармакологическом и интервенционном (стентирование).

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией.

Принципиальная схема терапии стабильной стенокардии представлена ниже.

Класс I.

Класс II а.

Класс II b.

Препараты метаболического типа действия [триметазидин (Триметазидин MB^♠)] могут быть назначены для усиления антиангинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к применению (В).

ЭКГ в покое в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии.

Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, приблизительно в 50–70% случаев.

Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным.

Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т.

Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т.

Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда. В отличие от острого инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например перенесенный инфаркт миокарда. Пример изменения электрокардиограммы во время приступа стенокардии представлен на рис. 6.

Типичная электрокардиограмма при хронической ишемической болезни сердца и стабильной стенокардии на рис. 7.

V2–3 высокий зубец Т, отражающий гипоксию миокардаЕще пример изменения электрокардиограммы во время приступа стенокардии на рис. 8.

Термин «инфаркт миокарда» используется при доказанном некрозе миокарда вследствие длительной острой его ишемии.

Критерием для постановки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии.

ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда.

Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС).

ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т.

При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев.

В настоящее время при первом контакте с больным, у которого предполагается диагноз «острый инфаркт миокарда», с целью однозначного и безотлагательного выбора стратегии лечения используют термин «острый коронарный синдром» (ОКС).

В это понятие входит как острый инфаркт миокарда, так и нестабильная стенокардия.

Термин остается рабочим до того момента, пока не появится дополнительная информация, верифицирующая инфаркт.

Прежде всего это ЭКГ-данные и положительный тропониновый тест.

Выделяют четыре клинических варианта ОКС.

Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%.

Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера длительностью более 20 мин с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство.

В типичном случае сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли.

Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, дискомфорт за грудиной, боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомфорт или боль в эпигастральной области, одышка.

Такие атипичные жалобы встречаются в 30% случаев, и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого возраста, больные сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком.

Заподозрить ОКС помогают указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, появление симптомов при физической нагрузке или их уменьшение в покое или после приема нитратов.

Электрокардиограммы в 12 отведениях при остром коронарном синдроме должна быть зарегистрирована и проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подозрении на наличие ОКС у больного (класс рекомендаций I, уровень доказательства В).

Если исходная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначные, то необходимо регистрировать и анализировать ЭКГ в динамике с интервалом в 15–30 мин или по крайней мере через 3, 6, 9 и 24 ч и немедленно при рецидиве клинической картины.

Наилучшим способом наблюдения является мониторирование ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКС: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя.

ЭКГ-признаками ОКС без подъема сегмента ST могут быть.

Образец электрокардиограммы при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST на рис. 9.

Пример измененной электрокардиограммы при ОКС без подъема сегмента ST на рис. 10.

Вариант изменений на электрокардиограмме при ОКС без подъема сегмента ST на рис. 11.

Электрокардиографическим признаком ОКС с подъемом сегмента ST является подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях, измеренный в точке j ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет, ≥0,2 мВ у мужчин 40 лет и старше, ≥0,15 мВ в отведениях V2–V3 и/или ≥0,1 мВ в любых других отведениях у женщин.

Указанные признаки справедливы при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка.

Высокий остроконечный равнобедренный зубец Т в двух и более смежных отведениях является одним из наиболее ранних маркеров ишемии миокарда, предшествующим подъему сегмента ST.

На рис. 12 представлена электрокардиограмма при ОКС с подъемом сегмента ST.

Классические изменения электрокардиограммы при ОКС с подъемом сегмента ST зарегистрированы на рис. 13.

Еще вариант изменения ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST на рис. 14.

Неотложная помощь при ОКС включает следующие элементы.

Несмотря на то что к моменту написания данного пособия профессионального стандарта на общеврачебную практику нет, учитывая большой международный опыт, приводим показания и технику проведения тромболизиса при остром коронарном синдроме.

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому).

Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает кардиогенный шок и опасные аритмии).

Так, в Англии 50% всех тромболизисов проводится на дому (в 2/3 случаев в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок–игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь–игла» (не должен превышать 30 мин).

Тромболизис не показан, если неизвестно точно время начала инфаркта миокарда или если тромболизис не может быть проведен в первые 12–24 ч.

Показания к проведению тромболизиса

При ОКС тромболизис проводится, если на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях [при подозрении на передний инфаркт миокарда (ИМ)], или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или при наличии блокады левой ножки пучка Гиса (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярного ритма, в первые 6 ч инфаркта миокарда.

Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) тромболизис проводится и в более поздние сроки от начала развития инфаркта миокарда (первые 12 ч), если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины.

Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и данных ЭКГ.

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано. Почему тромболизис проводится только при подъеме ST электрокардиограммы? Подъем ST отражает активный тромбоз в коронароной артерии, поэтому его можно растворить. Если ST на изолинии, значит, тромб лизировался, для тромболитика нет точки приложения.

Возраст больного никогда не является противопоказанием для тромболизиса.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений).

Электрокардиограмма до и после тромболизиса

Эффективность тромболизиса, подтвержденная изменениями на ЭКГ, представлена на рис. 15.

Миокардиодистрофия (МКД) — невоспалительное вторичное поражение миокарда известной экстракардиальной этиологии.

В основе МКД лежит нарушение обменных процессов в клетках миокарда, что приводит к изменению их структурных компонентов.

Понятие «дистрофия миокарда» впервые введено Г.Ф. Лангом в 30-е годы ХХ в.; ученый объединил этим термином все заболевания сердечной мышцы не воспалительного и не коронарного происхождения.

Основные этиологические факторы миокардиодистрофии:

Клиническая картина в соответствии с этапами развития МКД зависит от ее стадии.

На ранних этапах формирования МКД жалобы кардиального характера могут отсутствовать.

Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохая переносимость физических нагрузок могут быть расценены как проявления основного заболевания.

Наиболее часто пациенты отмечают кардиалгии, локализующиеся в области верхушки сердца, длительные, не имеющие четкой связи с физической нагрузкой в момент ее выполнения, не устраняющиеся после приема нитроглицерина.

В то же время как физические, так и эмоциональные перегрузки нередко провоцируют кардиалгии у таких больных, но чаще — спустя некоторое время.

Кроме того, многих пациентов беспокоят ощущения нехватки воздуха, одышка, сердцебиение.

На поздних стадиях МКД, особенно тиреотоксической, алкогольной, могут появляться отеки, одышка в покое, нарушения ритма и проводимости.

При объективном обследовании в начале развития МКД определяются ослабление I тона над верхушкой сердца, короткий систолический шум, тахикардия.

В последующем может формироваться ритм галопа вследствие возникновения патологического III тона, часто обнаруживаются нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада), появляется недостаточность кровообращения.

Определенные клинические проявления обусловливаются причиной, которая привела к развитию МКД.

Так, при микседеме могут значительно увеличиваться размеры сердца; движения его стенок при этом вялые, замедленные; при тиреотоксикозе возможно очень раннее развитие мерцательной аритмии; при анемиях может симулироваться симптоматика клапанного порока сердца — выслушивается систолический шум, типичный для недостаточности митрального, трехстворчатого и аортального клапанов; при дизовариальных заболеваниях больные часто жалуются на «приливы», чувство жара, потливость, парестезии в конечностях и т.д.

Диагностика преимущественно базируется на данных анамнеза и электрокардиографических показателях, в некоторых случаях — на данных функциональных проб с калием, β-блокаторами.

Изменения разовой ЭКГ и данных холтеровского мониторирования на фоне МКД касаются главным образом конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T).

Часто наблюдается депрессия сегмента ST, который восходит к положительному зубцу T; это сочетается с синусовой тахикардией (тиреотоксикоз, острые интоксикации, анемии).

Для дистрофии миокарда вследствие дигиталисной интоксикации характерна ладьевидная депрессия сегмента ST, сочетающаяся с отрицательным зубцом T и укорочением интервала Q–T, синусовой брадикардией, нарушениями ритма и проводимости.

Зубец Т может быть деформированным, сниженным, сглаженным и отрицательным.

При некоторых формах дистрофии миокарда, например при феохромоцитоме, могут появляться глубокие отрицательные зубцы Т (типа «коронарных») как следствие появления катехоламиновых некрозов миокарда.

По данным других дополнительных исследований сердца (ЭхоКГ), на снижение сократительной функции миокарда (при отсутствии пороков сердца) указывают уменьшение ударного объема сердца и фракции выброса.

Лечение миокардиодистрофии проводится на фоне щадящего физического режима — от ограничения физических нагрузок до назначения постельного режима в случаях выраженной недостаточности кровообращения; в период реабилитации индивидуально избирается программа лечебной физкультуры (ЛФК).

Диета больных определяется основным заболеванием; в большинстве случаев необходимо преимущественно белковое питание; назначаются препараты поливитаминных комплексов; иногда показано парентеральное введение аминокислот.

Этиологическое и патогенетическое лечение определяется природой миокардиодистрофии.

При бери-бери назначают препараты витамина B₁, кокарбоксилазу.

Введение последней показано также при миокардиодистрофиях у больных сахарным диабетом, при алиментарной дистрофии, анемии, алкогольной МКД и многих других ее формах.

При эндокринопатических вариантах МКД ее лечение неотделимо от воздействия на нарушенную функцию эндокринных желез [тиреостатическая терапия при тиреотоксикозе, применение адренокортикотропного гормона (АКТГ) при гипокортицизме] или заместительной гормональной терапии в случае дефицита гормонов (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при гипотиреозе).

Восстановление нормальной трофики миокарда при анемии достигается повторными переливаниями крови или эритроцитной массы и происходит обычно медленно (в течение 2–4 мес).

При миокардиодистрофии, обусловленной нарушением электролитного баланса, производится коррекция этих нарушений путем введения недостающих солей или диететической коррекцией при избытке катионов; в тяжелых случаях (например, при электролитных нарушениях вследствие почечной недостаточности) производится гемодиализ.

Лечение нейрогенных миокардиодистрофий включает применение различных нейротропных средств (в зависимости от формы основного заболевания), средств медиаторного действия, новокаиновых блокад и т.д. При миокардиодистрофии стрессовой природы в рамках патогенетического лечения применяют индивидуализированную седативную (транквилизирующую) терапию.

Симптоматическое лечение состоит в применении кардиотонических средств и в коррекции нарушений темпа и ритма сердечной деятельности.

Поэтому, за исключением случаев недостаточности миокарда вследствие миокардиодистрофии при пороках сердца, артериальной гипертензии, умеренном кардиосклерозе, назначение сердечных гликозидов может быть эффективным только после предварительной нормализации процессов окислительного фосфорилирования патогенетическим лечением (адекватная инсулинотерапия при сахарном диабете, восстановление гемоглобина при анемии, оксигенация при дыхательной недостаточности).

Сердечные гликозиды эффективны только при миокардиодистрофии вследствие гиперфункции миокарда (обычно на фоне его гипертрофии). Их терапевтическое действие практически отсутствует при МКД, развивающихся на фоне первичных нарушений окислительного фосфорилирования в миокарде (например, при бери-бери, сахарном диабете) или связанных с гипоксией; чувствительность миокарда к токсическому действию сердечных гликозидов в таких случаях повышается.

Тахикардия при тиреотоксической миокардиодистрофии устраняется β-адреноблокаторами, применение которых показано и при некоторых других формах, сопровождающихся тахикардией, предсердной экстрасистолией.

Другие нарушения ритма при миокардиодистрофиях нередко обусловлены электролитными сдвигами, в частности гипокалиемией, что требует введения препаратов калия, так называемых поляризующих смесей, а в некоторых случаях — применения специальных противоаритмических средств.

Изменения электрокардиограммы при климактерической миокардиодистрофии представлены на рис. 16.

Вариант изменения электрокардиограммы при алкогольной миокардиодистрофии на рис. 17.

Электрокардиограмма при дисгормональной миокардиодистрофии на рис. 18.

Под миокардитом понимают совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в тех случаях, когда доказано или предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы.

Воспалительный процесс может быть как острым, так и хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредовано через аллергические и иммунные механизмы.

Необходимо и абсолютно показано у всех пациентов миокардитами выявление доказательств воспалительного повреждения (клинические, гистологические, иммунологические и иммуногистохимические признаки), этиологических повреждающих факторов и локализации воспалительного процесса.

Из-за значительной вариабельности клинических проявлений точные данные об эпидемиологии миокардитов неизвестны. Репрезентативные данные можно получить на основании аутопсий.

Известно, что при вскрытии молодых пациентов, погибших от внезапной сердечной смерти, миокардит выявлялся в 8,6–12% случаев.

При изучении причин внезапной смерти у новобранцев военно-воздушных сил США показано, что миокардит явился причиной гибели 5 из 19 человек, то есть более чем в 25% случаев.

Вместе с тем при аутопсии ВИЧ-инфицированных больных этот показатель составлял уже 50%.

Распространенность наиболее тяжелой формы, гигантоклеточного миокардита, невелика и составляет 0,0002–0,007%.

Выявление вирусного генома в миокарде не всегда автоматически подразумевает наличие миокардита.

В частности, до сих пор не решен вопрос о характере поражения миокарда (или его наличии) у лиц с выявленным в тканях сердца парвовирусом В19.

Согласно Далласским критериям, миокардиты являются активными, если выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ишемической болезни сердца (ИБС), и пограничные миокардиты, характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов.

В международной классификации МКБ-10, принятой в 1999 г., заболевания миокарда разделены на миокардиты и кардиомиопатии.

Рубрика «Миокардиты» предполагает лишь острое течение заболевания, в то время как хронические миокардиты могут быть отнесены к рубрикам I41 — миокардиты при бактериальных болезнях; I41.2 — миокардиты при инфекционных и паразитарных инфекциях; I41.8 —миокардиты при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

В нашей стране Н.Р. Палеевым была предложена классификация, предусматривающая деление миокардитов по этиологическому фактору, патогенезу патологического процесса, морфологии, распространенности, а также по клинической картине заболевания.

В зарубежной практике наиболее часто используется клинико-морфологическая классификация, предложенная Е. Liberman, которая в дальнейшем была дополнена различными экспертами.

Она включает в себя шесть разделов.

Этиология миокардитов

По этиологии миокардиты делятся на инфекционно-токсические, вирусные и бактериальные.

В Европейской популяции и среди жителей США и Канады самой частой этиологической причиной миокардитов являются аденовирусы и энтеровирусы, включая вирусы Коксаки.

В течение последних десятилетий было показано, что поражение миокарда может возникнуть после воздействия практически всех инфекционных патогенных для человека агентов.

Так, в последние годы в Европейской популяции самым частым вирусным геномом, выявленным в миокардиальных биоптатах, был парвовирус B-19 и вирус герпеса человека.

В эти же годы в популяции коренных жителей Японии резко возросла частота выявления генома вируса гепатита С.

Интересно отметить, что в Европейской популяции частота встречаемости цитомегаловируса, вируса herpes simplex и вируса Эпштейна–Барр снизилась, зато ассоциация 2-х вирусов и более возросла до 25%.

Частота возникновения миокардита у пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита, до внедрения высокоэффективной антивирусной терапии составила 50%, после применения препаратов в этой группе частота развития миокардитов значительно снизилась.

Бактериальные миокардиты развиваются значительно реже, чем вирусные.

Практически любой бактериальный агент (включая традиционно относящиеся к этому типу риккетсии и спирохеты) может вызвать развитие миокардита. В эксперименте на животных было доказано, что комбинация вирусов простого герпеса с другими возбудителями вызывает более выраженные воспалительные реакции.

Значимое влияние на частоту возникновения миокардитов оказывают различные виды Chlamydia, Coryne bacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacteriumtuberculosis, StreptococcusA и др.

Миокардиты могут вызываться грибами (Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus), глистной инвазией (Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis), простейшими (Toxoplasmagondii, Trypanosoma cruzi — болезньЧагаса).

В странах Южной и Центральной Америки трипаносомами вызывается большая часть всех инфекционных миокардитов.

Помимо бактериальных и вирусных агентов к развитию миокардитов приводит прямое токсическое действие на миокард препаратов. Обусловленная лекарственными препаратами гиперчувствительность может перейти в эозинофильный миокардит.

Из препаратов, применяемых в клинике внутренних болезней, к миокардитам может привести терапия аминофиллином, хлорамфениколом.

Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.

Также эозинофильный миокардит может развиться при системных заболеваниях соединительной ткани, онкологии, вакцинации против столбняка.

Идиопатический гигантоклеточный миокардит характеризуется наличием в миокарде многоядерных гигантских клеток и лимфоцитарной инфильтрации; течение болезни крайне неблагоприятное; поражает подростков.

При саркоидозе сердца (гранулезный миокардит без некроза кардиомиоцитов) также может развиться миокардит, который имеет несколько четко очерченных признаков: относится к редким болезням, сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости, почти рефрактерен к противовоспалительной терапии.

Некоторые миокардиты вызываются воздействием различных ядов (мышьяк, железо, свинец, кобальт, талий), миокардиты на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения.

Патогенез миокардитов

Внедрение инфекции в миокард и ее развитие являются пусковым механизмом развития воспалительного процесса при инфекционно-обусловленных миокардитах.

Для хронизации процесса необходимо наличие внутриклеточной инфекции, очагов инфекции и измененного иммунитета.

Первыми клиническими проявлениями миокардита, которые, как правило, проявляются на фоне или через несколько дней после начала острой респираторной вирусной инфекции, могут быть: повышение температуры, слабость, быстрая утомляемость, боли в различных группах мышц (миалгии).

Мышечные симптомы являются следствием миозитов, миотропных вирусов (например, Коксаки группы А).

Эти симптомы являются системным проявлением инфекционно-воспалительного процесса и часто маскируют начальную стадию заболевания, которое в дальнейшем может протекать без каких-либо кардиальных симптомов.

Однако в большинстве случаев через 3–5 дней после начала острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) больные начинают предъявлять жалобы на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке или в покое.

Практически у всех больных появляются боли в области сердца тупого, ноющего, колющего характера, практически постоянные, связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов.

Боли в сердце могут быть обусловлены сопутствующим перикардитом, реже — истинной ишемией миокарда при его очаговом поражении, а также эндотелиальной дисфункцией.

Первым проявлением миокардита может быть внезапная желудочковая тахикардия.

У больных с идиопатической желудочковой тахикардией миокардит диагностируется в 33% случаев.

Часто заболевание начинается с тромбоэмболических осложнений по малому и, реже, большому кругу кровообращения.

Тяжелые формы диффузного миокардита при быстром прогрессировании могут привести к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Следует отметить, что в ряде случаев клиническая симптоматика на начальных стадиях заболевания может полностью отсутствовать.

Первые субъективные симптомы миокардита по данным различных авторов представлены в табл. 1.

Развернутая клиническая картина миокардитов характеризуется в первую очередь сердечной недостаточностью.

При преобладании вовлечения в процесс левого желудочка у больных имеются симптомы венозного застоя в легких: влажные хрипы, ортопноэ, одышка, приступы удушья.

Симптомы правожелудочковой недостаточности проявляются набуханием шейных вен, гепатомегалией, периферическими отеками ног. Симптомы сердечной недостаточности сочетаются с нарушениями проводимости на фоне синусовой тахикардии.

Часто больных беспокоит кашель, эпизоды кровохарканья, что обусловлено тромбоэмболиями в систему легочной артерии с развитием инфаркта легкого и периинфарктной пневмонии.

Рутинные лабораторные исследования при миокардитах мало информативны.

В общем анализе крови могут отмечаться лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При эозинофильных миокардитах увеличивается количество эозинофилов.

Электрокардиография

Несмотря на свою низкую чувствительность, электрокардиография (ЭКГ) широко используется в качестве скринингового метода.

Изменения на ЭКГ у пациентов с миокардитом варьируют от неспецифических изменений зубца Т и изменений сегмента ST до инфаркто-подобных элеваций сегмента SТ.

Выявляются также нарушения предсердного или желудочкового проведения, различные аритмии.

Известно, что наличие патологического зубца Q или свежая блокада левой ножки пучка Гиса ассоциированы с большой частотой смертельных исходов и необходимостью в трансплантации сердца.

Прогностическая значимость ЭКГ-изменений изучалась также и у пациентов с подозрением на миокардит.

Показано, что с клиническими исходами в долгосрочном периоде ассоциировались следующие изменения на ЭКГ: длительность интервала QT более 440 мс.

Таким образом, ЭКГ является быстрым и легким способом стратификации риска пациентов с подозрением на миокардит.

На ЭКГ при острых миокардитах чаще всего фиксируют синусовую тахикардию с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т.

Иногда определяется картина, напоминающая инфаркт миокарда с развитием элевации/депрессии сегмента ST и появлением патологического зубца Q.

При наличии специфических нарушений, характерных для перикардита, можно думать о сочетании миокардита и перикардита, хотя это встречается редко. Чувствительность ЭКГ для диагностики миокардита низкая.

Появление патологического зубца Q и блокады левой ножки пучка Гиса свидетельствует о плохом прогнозе и необходимости начала более агрессивной терапии.

Эхокардиография

Несмотря на отсутствие специфических изменений, которые можно выявить с помощью ЭхоКГ, проведение данного исследования тем не менее целесообразно у всех больных с миокардитом.

ЭхоКГ дает возможность в первую очередь исключить другие причины, приведшие к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия, пороки сердца).

Оценка размеров камер сердца, толщины его стенок, а также основных показателей, отражающих систолическую и диастолическую функцию желудочков (ФВ ЛЖ, импульсно-волновая и тканевая допплерография), позволяет в динамике отслеживать эффективность проводимой терапии.

Пациенты с молниеносной формой миокардита часто имеют резко выраженное снижение фракции выброса, нормальные размеры камер сердца и утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП), обусловленное миокардиальным отеком, тогда как у пациентов с острым миокардитом отмечается расширение левого желудочка и нормальная толщина его стенок.

Для больных с подострыми и хроническими формами миокардита более характерно наличие значительной дилатации камер сердца со снижением общей сократительной способности различной степени.

У больных с миокардитом нередко удается обнаружить наличие зон нарушенной локальной сократимости (гипокинез, акинез), однако подобные изменения не позволяют провести дифференциальный диагноз с ишемической болезнью сердца.

Проведение ЭхоКГ также необходимо до эндомиокардиальной биопсии с целью исключения наличия выпота в полости перикарда и внутриполостного тромбоза, которые определяются приблизительно у 25% больных.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца в настоящее время является наиболее высокоинформативным неинвазивным инструментальным методом диагностики миокардита, позволяющим за одно исследование выявить и оценить как морфологические, так и функциональные нарушения.

В арсенале МРТ имеется ряд импульсных последовательностей и методик, позволяющих выявить и оценить процесс воспаления на различных его фазах.

В частности, для выявления отека миокарда в острой фазе воспаления обязательным является использование Т2-взвешенных изображений.

Наряду с ними протокол исследования пациентов с острым миокардитом должен включать Т1-взвешенные изображения препаратами гадолиния.

Исследование проводится сразу после введения контрастного препарата, для оценки так называемого раннего накопления. Соотношение интенсивности препарата и интенсивности сигнала от скелетных мышц, 4 или более, указывает на гиперемию и отек в острый период воспаления.

Наконец, обязательным является проведение отсроченного контрастирования с применением Т1.

Сравнительные исследования данных магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии показали, что МРТ при воспалительных заболеваниях миокарда в настоящее время является самым адекватным и точным методом визуализации, ассоциированным с высокой чувствительностью и специфичностью.

Эндомиокардиальная биопсия

Биопсия сердечной мышцы стала применяться в 50-х годах прошлого века, однако была ограничена торакотомией игольчатой биопсией с большим (более 10%) количеством осложнений, включающих пневмоторакс, тампонаду сердца, повреждение коронарных артерий.

В 1962 г. Sakikibara и Konno разработали трансваскулярную методику забора биопсийного материала, после чего метод стал значительно безопаснее: по установленному в полости желудочка направляющему катетеру (7–8 F) вводится специальное устройство с щипцами-биотом, биопсийные щипцы придвигают к стенке желудочка, раскрывают и, немного углубившись в эндокард, выкусывают кусочек (примерно 1×0,5 мм) эндомиокарда.

В среднем берется 3–6 образцов, желательно из разных мест: для правого желудочка — это межжелудочковая перегородка как наиболее толстая стенка камеры сердца, для левого желудочка выбор места биопсии не имеет особого значения (чаще заднебазальная стенка и верхушка).

Осложнения эндомиокардиальной биопсии

В крупных клиниках смертность при эндомиокардиальной биопсии составляет не более 0,05%.

Основным осложнением является перфорация сердца (0,3–0,5%), которая быстро ведет к циркуляторному коллапсу.

Этот риск можно минимизировать тщательным позиционированием направляющего катетера, мониторированием давления и ЭКГ. Другие осложнения — эмболизация, преходящие аритмии и блокады ножек пучка Гиса.

Эти осложнения чаще бывают при левожелудочковой биопсии.

Меры борьбы с эмболизацией — достаточная гепаринизация; однако, в случае перфорации сердца она может навредить.

Следует отметить, что только в половине случаев при перфорации необходима хирургическая помощь (ушивание дефекта), чаще достаточно консервативной терапии или перикардиоцентеза с возвращением крови из перикарда в центральное сосудистое русло.

Биопсию из левого желудочка нельзя делать у лиц с блокадой правой ножки пучка Гиса и потенциальной возможностью присоединения блокады левой ножки с полным атриовентрикулярным блоком.

Следует избегать проведения биопсии у больных с нарушением свертывания крови и известным ранее наличием тромба в левом желудочке.

Показания к проведению эндомиокардиальной биопсии

В настоящее время эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) является «золотым стандартом» в диагностике миокардита.

Однако, учитывая возможные осложнения (в первую очередь гемотампонада, тяжелые нарушения ритма, тромбоэмболии), ее использование показано лишь в тех случаях, когда результаты ЭМБ могут повлиять на лечение пациента.

Таким образом, ЭМБ следует проводить в следующих клинических ситуациях: сердечная недостаточность с нормальным или дилатированным ЛЖ и нарушением гемодинамики и сердечной недостаточностью длительностью от 2 нед до 3 мес с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2–3 степеней или отсутствие ответа на стандартное лечение в течение 1–2 нед.

Эндомиокардиальная биопсия в этих случаях может выявить такие тяжелые виды миокардитов, как гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный.

Лабораторная диагностика миокардитов

Маркеры воспалительного ответа

Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

Повышенные значения СОЭ и СРБ позволяют врачу заподозрить миокардит, но эти показатели не могут подтвердить диагноз и часто повышены при остром перикардите.

Биомаркеры сердечной недостаточности

Всем пациентам с клиническим подозрением на миокардит рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (НУП) (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP).

Повышение данных маркеров, так же как и цитокинов, не является специфичным, и их нормальные значения не исключают наличие миокардита.

Повышение НУП свидетельствует о развитии сердечной недостаточности у больного миокардитом. При оценке тяжести сердечной недостаточности (СН) следует учитывать, что при наличии активного воспаления уровень NT-pro BNP будет выше.

Биомаркеры некроза

Всем пациентам с клиническим подозрением на миокардит рекомендуется определение тропонинов T и I.

Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, чем креатинфосфокиназа (КФК), но они не являются специфичными, и их нормальное значение не исключает миокардит.

У пациентов с острым миокардитом концентрации в сыворотке тропонинов I и T повышаются чаще, чем МВ-фракция КФК, а высокие уровни тропонина Т имеют также и прогностическое значение.

Серологическая диагностика вирусных инфекций

Выявление серологических маркеров вирусных инфекций в периферической крови не рекомендуется для верификации этиологического характера воспалительного процесса в миокарде. Положительный серологический анализ на вирусную инфекцию не выявляет миокардиальную инфекцию, а отражает взаимодействие периферической иммунной системы и инфекционного агента.

Распространенность в общей популяции циркулирующих антител класса IgG к кардиотропным вирусам при отсутствии вирусного миокардита также снижает ценность серологической диагностики.

Проведенные исследования не показали корреляции между данными, полученными при эндомиокардиальной биопсии, и серологическими тестами. Исключения составляют гепатит С, риккетсиозные инфекции 1-й и 2-й фазы, болезнь Лайма и ВИЧ.

Иммунологические методы диагностики миокардита

Исследование параметров клеточного иммунного статуса не рекомендуется для диагностики воспалительного процесса в миокарде.

Изменения параметров клеточного иммунного статуса неспецифично и дает ограниченную информацию.

У пациентов с подозрением на миокардит рекомендуется определение содержания антител к антигенам миокарда в крови, специфичных для миокардита.

В настоящее время у пациентов с миокардитом и дилатационной кардиомипатией выявлено более 20 аутоантител к различным кардиальным и мышечным антигенам.

Наличие тех или иных аутоантител класса IgG может служить маркером неблагоприятного прогноза, эффективности иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии, проведения иммуноабсорбции и риска возникновения заболевания у родственников пациентов.

Однако отсутствие повышения их титра не исключает наличие миокардита, так как воспалительный процесс в миокарде может развиваться без формирования аутоантител, выявляемых в данном тесте.

Исследование препаратов тканей миокарда

Исследование биоптатов сердца, полученных при ЭМБ, рекомендуется проводить с использованием гистологических, иммуногистохимических и молекулярных генетических [полимеразная цепная реакция (ПЦР)] методов.

При гистологическом исследовании используют Далласские критерии, в соответствии с которыми диагностика миокардита основывается на трех патоморфологических изменениях ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек.

Однако применение этих критериев на практике оказалось сопряжено с множеством проблем. Мозаичный характер миокардиального повреждения, существенная разница в размерах и количестве взятых биоптатов, а также субъективный характер гистологической оценки состояния ткани миокарда приводили к выраженным разногласиям среди исследователей. В 1999 г. Всемирной федерацией сердца был принят консенсус, согласно которому наличие 14 лимфоцитов и макрофагов в/мм свидетельствует об активном воспалительном процессе в миокарде, а применение ПЦР позволяет установить его этиологию.

Инфильтрат может включать Т-хелперы (7 CD3+ в мм или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-клетки (CD45RO), макрофаги и моноциты (при подсчете учитывается не более 4 CD68+).

В соответствии с данной классификацией была предложена следующая терминология:

По данным гистологического исследования существуют степени фиброза:

Одновременно с биоптатами периферическая кровь также должна быть исследована методом ПЦР для исключения активной системной вирусной инфекции, которая может привести к загрязнению образцов тканей, но не указывает на вирусную этиологию миокардитов.

Пациентам с подозрением на миокардит и жизнеугрожающими состояниями (нестабильность гемодинамики, устойчивые желудочковые тахиаритмии) рекомендуется госпитализация в медицинские учреждения, имеющие возможность проводить мониторирование гемодинамики, катетеризацию полостей сердца и ЭМБ, а также использовать устройства для механической поддержки гемодинамики и лечения аритмий.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Пациентам с подозрением на наличие миокардита и умеренно выраженной симптоматикой (или даже без симптомов) рекомендуется госпитализация в стационар для мониторирования их состояния вплоть до верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Необходимость госпитализации обусловлена тем, что состояние пациентов с миокардитом даже с первоначально сохранной систолической функцией, может быстро и непредсказуемо ухудшится с развитием тяжелых осложнений, таких как жизнеугрожащие аритмии и блокады.

В терапии миокардитов можно выделить 2 направления: неспецифическое, направленное на лечение таких жизнеугрожающих состояний, как сердечная недостаточность и нарушения ритма и проводимости сердца, и специфическое этиопатогенетическое, имеющее своей целью воздействие на причину миокардитов, например вирусную инфекцию, и на основное патофизиологическое звено развития миокардитов — иммунное воспаление.

Неспецифическая терапия

Лечение больных сердечной недостаточностью на фоне развития миокардита должно проводиться в соответствии с текущими рекомендациями по лечению острой и хронической СН в зависимости от клинического состояния.

Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца.

Несмотря на исходную тяжесть состояния, прогноз пациентов с фульминантным миокардитом достаточно благоприятный: выживаемость превышает 60–80% при высокой частоте восстановления функции желудочков сердца.

Применение активной терапии с использованием устройств для механической поддержки гемодинамики крайне желательно, и использование таких подходов к лечению следует учитывать в ранние сроки у больных с фульминантным миокардитом в случае неэффективности лекарственной терапии, применяемой в полном объеме.

Решение вопроса о необходимости трансплантации сердца рекомендуется откладывать до разрешения острой фазы миокардита.

После разрешения острой фазы возможно значительное улучшение состояния пациента и восстановление сократительной функции сердца.

Проведение трансплантации сердца в отдельных случаях рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с острой фазой миокардита, если, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и механическую поддержку, его состояние не удается стабилизировать.

Пациентам со стабильной СН, развившейся в результате миокардита, рекомендовано проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН.

В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН рекомендуется применение β-адреноблокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и блокаторов минералкортикоидных рецепторов.

За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). В экспериментальных моделях аутоиммунного или вирусного миокардита на мышах применение ИАПФ каптоприла, а также БРА лозартана, кандесартана и олмесартана медоксомила приводило к уменьшению выраженности воспаления, некроза, фиброза, аутоиммунного ответа и ремоделирования сердца.

Отсутствие β-адреноблокаторов в терапии у больных миокардитом ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

В экспериментальных работах карведилол, в отличие от метопролола, оказывал защитное действие на сердце крыс с аутоиммунным миокардитом за счет подавления воспалительных цитокинов, а также реализации антиоксидантных свойств.

Более того, при использовании метопролола по сравнению с плацебо у мышей с экспериментальным миокардитом, вызванным вирусом Коксаки B3, отмечалось увеличение выраженности воспаления и некроза, а также увеличение смертности животных.

Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью.

Применение торасемида, в отличие от фуросемида, в экспериментальной модели воспалительной кардиомиопатии у крыс приводило к замедлению прогрессирования миокардита до ДКМП за счет уменьшения выраженности фиброза, размера миоцитов, уровней миокардиальных белков, трансформирующего фактора роста b1, коллагена III типа и альдостеронсинтазы.

Прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и стойкой СН II–IV функционального класса. У мышей с экспериментальным вирусным миокардитом было обнаружено, что эплеренон ингибирует протеиназы, выделяемые тучными клетками, что приводило к уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления фиброза.

Применение β-адреноблокаторов для лечения больных в раннюю фазу фульминантного миокардита не рекомендуется.

Применение дигоксина не рекомендуется у больных с острой сердечной недостаточностью, вызванной вирусным миокардитом.

Использование высоких доз дигоксина приводит к образованию провоспалительных цитокинов и усилению выраженности повреждения миокарда у мышей с вирусным миокардитом.

Кроме того, прием дигоксина может ограничивать применение максимальной дозы β-адреноблокаторов вследствие развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Пациентам в острую фазу миокардита и по крайней мере в течение последующих 6 мес рекомендуется ограничение физической активности.

В экспериментальной модели миокардита, вызванного вирусом Коксаки В3, непрерывная физическая активность сопровождалась увеличением смертности и приводила к подавлению функции Т-лимфоцитов.

Спортсмены и другие лица с возможным или определенным миокардитом, независимо от возраста, тяжести симптомов и терапевтического режима, должны прекратить участие в соревнованиях, тренировках и занятиях любительским спортом не менее чем на 6 мес. Возобновление занятий спортом возможно только в случае восстановления нормальной функции и размеров ЛЖ при отсутствии клинически значимых аритмий после повторного обследования.

Нераспознанный миокардит нередко становится причиной смерти молодых спортсменов. Продолжительность периода, в течение которого следует воздерживаться от участия в соревнованиях после выздоровления больных с острым миокардитом, продолжает оставаться предметом обсуждения. В то же время при наличии стабильных симптомов СН после раннее перенесенного миокардита физические нагрузки рекомендуются.

Неблагоприятный прогноз у больных миокардитом во многом обусловлен развитием тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца.

Выделяют две клинические ситуации, которые определяют различные подходы к лечению аритмий и профилактике внезапной смерти у таких больных: острый и фульминантый миокардиты с рефрактерными злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, тяжелой СН и плохим краткосрочным прогнозом, обусловленным мультисистемной недостаточностью. Имплантация постоянных устройств таким пациентам, как правило, нецелесообразна.

У таких пациентов при наличии показаний рекомендуется использование временной электрокардиостимуляции и носимых дефибрилляторов.

Поскольку состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления, показания и выбор оптимального времени для имплантации постоянных имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (ИКД) и электрокардиостимулятор (ЭКС) остаются предметом обсуждения.

Пациентам с брадикардией и/или блокадой, являющейся триггером желудочковой аритмии, в острую фазу миокардита/панкардита рекомендуется установка временного ЭКС.

Нарушения проводимости различной степени тяжести часто развиваются при миокардитах, вызванных болезнью Лайма и дифтерией.

Временная электрокардиостимуляция показана при наличии симптомных дисфункции синусового узла и атриовентрикулярной блокады.

Назначение антиаритмической терапии рекомендуется пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита.

Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора у пациентов с вирусной кардиомиопатией рекомендуется после разрешения острой стадии заболевания.

Пациентам с нарушением гемодинамики и устойчивой желудочковой тахикардией, развившейся вне острого ухудшения, имплантация ИКД рекомендуется, если ожидаемая продолжительность жизни больного больше одного года при хорошем функциональном статусе.

Использование носимых дефибрилляторов рекомендуется пациентам с миокардитом и тяжелой левожелудочковой дисфункцией и/или желудочковой электрической нестабильностью в качестве «моста» до полного восстановления или имплантации ИКД.

Постановка ИКД рекомендуется в более ранние сроки пациентам с гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом, у которых были гемодинамически значимые устойчивые желудочковые нарушения ритма сердца или остановка кровообращения, если ожидаемая продолжительность жизни больного больше одного года при хорошем функциональном статусе.

Более ранняя имплантация ИКД у больных гигантоклеточным миокардитом и саркоидозом сердца обусловлена более неблагоприятным прогнозом этих заболеваний и высокой вероятностью развития рефрактерного электрического шторма с устойчивой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков, несмотря на агрессивную антиаритмическую терапию.

В качестве дополнительного признака повышенного риска внезапной сердечной смерти и показания для имплантации ИКД рекомендуется рассматривать персистирующие воспалительные инфильтраты в миокарде, выявленные иммуногистологическим методом, и/или аномально расположенный фиброз, обнаруженный при МРТ после острого миокардита.

По данным исследования, включившего 405 пациентов с подозрением на миокардит, у всех умерших внезапно или имевших остановку кровообращения и срабатывания ИКД, при МРТ выявлялись зоны фиброза.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия не стала стандартной при лечении больных воспалительной кардиомиопатией.

Однако некоторые исследования показали высокую эффективность применения сочетанной иммуносупрессивной терапии преднизолоном и азатиоприном у больных с вируснегативной воспалительной кардиомиопатией.

В группе больных с доказанными аутоиммуными формами миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильные и токсические миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, назначение иммуносупрессивной терапии (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочетании с азатиоприном или циклоспорином) целесообразно.

Иммуносупрессивную терапию рекомендуется начинать только после исключения активной инфекции в миокарде с использованием эндомиокардиальной биопсии и ПЦР-диагностики.

Иммуносупрессивная терапия рекомендуется при доказанных аутоиммунных (инфекций-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии.

Рекомендации основаны на опыте лечения экстракардиальных аутоиммунных заболеваний. Терапия включает кортикостероиды либо в виде монотерапии (при саркоидозе, эозинофильном и токсическом миокардите), либо в сочетании с иммуносупрессорами (азатиоприн, циклоспорин) при других миокардитах.

Использование двойной (метилпреднизолон и циклоспорин) или тройной комбинации иммуносупрессивных препаратов различных групп (метилпреднизолон, циклоспорин и азатиоприн) приводит к увеличению продолжительности жизни больных гигантоклеточным миокардитом.

Возможно использование и других цитостатиков (микофенолата мофетил) и ингибиторов кальциневрина (такролимус).

Целесообразность использования антилимфоцитарных моно- и поликлональных антител (антитимоцитарный иммуноглобулин и другие) обсуждается. Доза метилпреднизолона в среднем составляет 1 мг/кг в сутки (в первые несколько суток при тяжелом состоянии пациента возможно введение до 1000 мг/сутки) с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5–10 мг через несколько месяцев терапии, азатиоприна — 2 мг/кг в сутки, доза циклоспорина определяется по его концентрации в крови.

Длительность терапии составляет не менее 1 года. Прекращение применения иммуносупрессантов может приводить к развитию рецидива гигантоклеточного миокардита, а в некоторых случаях к развитию смертельного исхода.

Несмотря на активную иммуносупрессивную терапию, смертность и частота направления на трансплантацию больных гигантоклеточным миокардитом остаются высокими.

Назначение кортикостероидов рекомендуется больным саркоидозом сердца и дисфункцией желудочков и/или аритмией, а также при некоторых формах инфекционно-негативных эозинофильного и токсического (лекарственного) миокардитов в сочетании с СН и/или аритмией.

При саркоидозе сердца раннее применение иммуносупрессивной терапии, включающей высокие дозы кортикостероидов, сопровождается улучшением функции сердца. При саркоидозе сердца стартовая доза преднизолона, как правило, составляет 30 мг/сутки, в последующем — от 5 до 10 мг/сутки.

Описан случай успешного применения метилпреднизолона у пациента с тяжелым эозинофильным миокардитом и кардиогенным шоком. Стартовая доза составила 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 дней с переходом на 50 мг/сутки.

Пациентам с инфекционно-негативным лимфоцитарным миокардитом, рефрактерным к стандартной терапии, рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии при отсутствии у пациента противопоказаний к ней.

При лимфоцитарном миокардите можно использовать комбинацию преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки в течении 4 нед и 0,33 мг/кг в сутки в течение последующих 5 мес и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки.

Двойная терапия требует еженедельного в течение 1 мес контроля за количеством лейкоцитов и печеночными ферментами. Снижение количества лейкоцитов до уровня менее 3000 кл/мл или лимфоцитов менее 1000 кл/мл служит показанием для отмены терапии.

Для определения интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии рекомендуется проведение повторной ЭМБ.

Иммуноглобулины

Использование иммунноглобулинов для лечения миокардита у взрослых не рекомендуется, так как это не приводит к улучшению функции левого желудочка.

В то же время применение такой терапии у детей с острым миокардитом сопровождалось улучшением функции ЛЖ и выживаемости в течение первого года после лечения.

Иммунноабсорбция

Метод направлен на удаление антикардиальных антител к различным белкам клеток сердца, которые выявляются у больных с ДКМП и миокардитами. Имеются немногочисленные данные о том, что удаление циркулирующих антител с помощью иммуноабсорбции приводит к улучшению гемодинамических показателей, уменьшению клинических и гуморальных маркеров тяжести СН, а также выраженности воспаления у больных ДКМП и воспалительной кардиомиопатией (ВКМП).

Однако в целом использование иммуноабсорбции для лечения миокардита не рекомендуется.

Противовирусная терапия

Использование интерферона β-1b у больных миокардитом рекомендуется в случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента.

Необходимо привлекать инфекционистов к принятию решения о целесообразности использования специфической противовирусной терапии.

Нестероидные противовоспалительные средства

Назначение нестероидных противовоспалительных средств пациентам с миокардитом не рекомендуется.

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в минимально необходимых дозах можно рассматривать только при лечении больных с перимиокардитом, у которых отсутствуют нарушения функции ЛЖ и имеются выраженные боли в грудной клетке, обусловленные перикардитом.

Реабилитация

При проведении реабилитации больных миокардитом в острую фазу миокардита рекомендуется избегать аэробных физических нагрузок.

В дальнейшем, в зависимости от улучшения симптомов и стабилизации состояния пациента (с исчезновением воспалительных инфильтратов при ЭМБ), рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности.

Рекомендуется прекращение занятий профессиональным и любительским спортом по крайней мере на 6 мес от начала миокардита.

Возобновление занятий спортом возможно, только если функция левого желудочка и размеры камер сердца вернутся к нормальным значениям и будут отсутствовать клинические значимые нарушения ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентам после перенесенного острого миокардита рекомендуется диспансерное наблюдение, которое проводится с целью мониторинга клинико-лабораторных параметров, оптимизации медикаментозного лечения, раннего выявления рецидива заболевания, а также формирования приверженности пациентов к терапии.

Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита. В случае развития ДКМП пациенты подлежат диспансерному наблюдению так же, как и больные хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Остальные пациенты, в том числе с полным восстановлением функций сердца, должны наблюдаться в течение года.

Диспансерные визиты к врачу рекомендуется проводить 1 раз в 3–4 мес.

В ходе диспансерных визитов к врачу рекомендуется проводить электрокардиографию, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Изменение электрокардиограммы при остром миокардите представлено на рис. 19.

Другой вариант изменения электрокардиограммы при остром миокардите в разных стадиях представлен на рис. 20.

Определение: гипертоническая болезнь (ГБ) хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия.

Наряду с термином «гипертоническая болезнь» часто употребляются «артериальная гипертензия» и «эссенциальная гипертензия». Это синонимы.

Однако в отечественной медицине в настоящее время рекомендуется в диагнозе придерживаться термина «гипертоническая болезнь» для унификации представлений о заболевании и медицинской статистики.

Несмотря на многочисленные доказательства того, что гипертоническая болезнь является одним из основных сердечно-сосудистых факторов риска инвалидизации и смертности населения и что снижение артериального давления существенно снижает этот риск, исследования, выполненные в различных странах, показывают следующее: заметная часть больных гипертонической болезнью не знают о своем заболевании, а если и знают, не получают лечения, целевые значения артериального давления достигаются редко, вне зависимости от того, назначено лечение специалистом кардиологом или врачом общей практики, и уровень осведомленности о гипертонической болезни и контроле артериального давления растет очень медленно.

Современная классификация гипертонической болезни представлена в табл. 2.

Примечание. ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония — должна классифицироваться на 1, 2, 3-ю степень согласно уровню систолического АД.

Если значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести гипертонической болезни оценивается по более высокой категории.

В дебюте медикаментозной терапии гипертонической болезни всегда возникает ряд вопросов, из которых наиболее важные — каким классом гипотензивных препаратов начинать лечение, выбор моно- или комбинированной терапии и в каких дозировках.

Результаты последующих научных разработок позволят общепрактикующему врачу определиться в этой непростой ситуации.

Установлено, что монотерапия может эффективно снизить артериальное давление лишь у ограниченного числа больных гипертонической болезнью, а большинству пациентов для достижения контроля артериального давления требуется комбинация как минимум из двух препаратов.

Следовательно, вопрос заключается не в том, нужна ли комбинированная терапия, а в том, нужно ли всегда сначала пробовать монотерапию или же можно начинать лечение с комбинации препаратов.

Очевидное преимущество начальной монотерапии — это назначение одного препарата, что позволяет оценить именно его эффективность и побочные действия. Недостатки заключаются в том, что когда монотерапия неэффективна или недостаточно эффективна, то поиск другой, более эффективной монотерапии может снижать приверженность лечению.

Кроме того, метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения артериального давления намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.

Еще одним аргументом в пользу комбинированной терапии является то, что больные, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем пациенты, которым назначена любая монотерапия.

Следующим преимуществом комбинированной терапии является наличие физиологической и фармакологической синергидности между препаратами разных классов, что лежит в основе более выраженного снижения артериального давления и вызывает меньше побочных эффектов.

Недостаток начальной комбинированной фармакотерапии заключается в том, что один из препаратов (неизвестно какой именно) может быть неэффективным.

Таким образом, суммируя данные о моно- или комбинированной терапии очевидна целесообразность начала лечения гипертонической болезни с комбинации препаратов, особенно у больных из группы высокого риска или с очень высоким исходным артериальным давлением.

Если терапию начинают с одного или с комбинации двух препаратов, их дозы можно постепенно увеличивать до достижения целевого артериального давления.

Если на комбинации двух препаратов в полных дозах целевое артериальное давление не достигается, можно перевести пациента на другую комбинацию из двух препаратов или добавить третий препарат.

При выборе гипотензивных препаратов поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке, так как уменьшение числа таблеток, которые ежедневно должен принимать пациент, улучшает приверженность лечению (которая при гипертонической болезни, к сожалению, низкая и не достигает 50%) и улучшает контроль артериального давления.

Такой подход сейчас легче реализовать благодаря наличию различных комбинаций одних и тех же компонентов в разных дозах, что сводит к минимуму одно из неудобств, а именно невозможность увеличить дозу одного из препаратов независимо от другого. Это относится также и к комбинациям фиксированных доз трех препаратов (обычно это блокатор ренин-ангиотетензиновой системы, антагонист кальция и диуретик), которых появляется все больше.

Препараты, предпочтительные в конкретных клинических ситуациях, представлены в табл. 3.

Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, АД — артериальное давление, ТСБП — терминальная стадия болезни почек, ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.

Кроме того, у пациента с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и нарушением ритма сердца целесообразно начать терапию с β-блокаторов, влияющих на все перечисленные состояния. У больного с гипертонической болезнью и симптомами хронической сердечной недостаточности логично начать терапию с применения диуретика или ингибитора АПФ.

Дополнительные рекомендации по выбору гипотензивных препаратов с учетом уровня доказательности их эффективности представлены в табл. 4.

Уровень доказательности А говорит о том, что применение этих препаратов высокоэффективно или неэффективно и даже опасно для лечения гипертонической болезни.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время к гипотензивным препаратам, доказавшим свою эффективность и безопасность при длительном лечении гипертонической болезни, относятся препараты основной и дополнительной групп.

Основная группа.

Долнительная группа.

Другие классы препаратов, ранее широко применяемые в лечении гипертонической болезни, такие как препараты резерпина, клофелин, потеряли свое значение и не должны использоваться в терапии гипертонической болезни.

Приводим краткую клинико-фармакологическую характеристику современных антигипертензивных препаратов.

β-Блокаторы

Применение β-блокаторов у человека связано с пропранололом, который появился в 1964 г. За разработку пропранолола и «теории» β-блокаторов сэр Джеймс Уайт Блэк получил Нобелевскую премию по медицине в 1988 г.

В России частота применения β-адреноблокаторов при гипертонической болезни составляет 26,5%, при ишемической болезни сердца — 78,7%, при хронической сердечной недостаточности (ХСН) — 19,4%.

Очевиден низкий уровень назначения β-блокаторов при гипертонической болезни и неоправданно низкий — при ХСН, что связано со страхом развития побочных эффектов, незнанием современных рекомендаций и нехваткой опыта использования препаратов этого класса.

Подтверждением этому служит тот факт, что β-адреноблокаторы реже назначают терапевты и врачи общей практики и чаще — кардиологи (23 и 45% соответственно). Более того, частота назначения β-адреноблокаторов в возрасте старше 75 лет не превышает 20%.

Все блокаторы адренорецепторов разделяются на неселективные и селективные.

Неселективные блокаторы одинаково блокируют β-1 и β-2-адренорецепторы. Кардиоселективные β-блокаторы более активны в отношении β-1-адренорецепторов.

β-1 локализуются в сердце, их стимуляция приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, а также повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает артериальное давление. Также β-1-адренорецепторы в большом количестве присутствуют в почках. β-2-адреноблокаторы локализуются в бронхах, а их стимуляция вызывает снятие бронхоспазма. Эти же рецепторы находятся на клетках печени, воздействие на них гормона вызывает превращение гликогена в глюкозу и выход глюкозы в кровь.

По распространенности в органах α-1-рецепторы локализуются в кровеносных сосудах, а их стимуляция приводит к спазму и повышению кровяного давления. α-2-рецепторы являются «петлей обратной отрицательной связи» для системы регуляции деятельности тканей, а их стимуляция ведет к снижению артериального давления.

Блокада α-1-рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц и, в частности, улучшению мочеиспускания, а блокада α-2-рецепторов вызывает повышение артериального давления.

Чтобы лучше представлять фармакодинамические особенности различных β-блокаторов, приводим индекс селективности в условных единицах.

Небиволол (Небилет^♠) — 293,0, бисопролол (Конкор^♠) — 26,0, метопролол — 25,0, атенолол — 15,0, пропранолол (Анаприлин^♠) — 1,9.

Как видно из приведенных данных, индекс селективности, то есть преимущественная блокада β-1-рецепторов у современных препаратов в десятки и сотни раз выше, чем у препаратов первого поколения, что, в частности, предопределяет их исчезновение из клинической практики и появление все новых названий этого класса лекарственных средств.

К настоящему времени разработано и применяется три поколения адреноблокаторов.

Данные о поколениях адреноблокаторов представлены в табл. 5.

Кроме того, необходимо помнить, что некоторые β-блокаторы обладают внутренней симпатической активностью, в связи с чем такие блокаторы меньше замедляют частоту сердечных сокращений, в меньшей степени повышают общее периферическое сопротивление и влияют на атерогенез. Применение таких препаратов уменьшает количество побочных эффектов, вероятность утяжеления бронхообструкции. При этом гипотензивный эффект β-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью и без нее на артериальное давление одинаков.

Принципы назначения β-блокирующих препаратов

Препараты, рекомендованные к применению у больных гипертонической болезнью, представлены в табл. 6.

Антагонисты кальция

Эффективность антагонистов кальция в качестве антигипертензивных средств обусловлена замедлением тока Са через α-1- иα-2-адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям норадреналина, вазопрессина, гистамина, серотонина, ацетилхолина, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Антагонисты кальция делят на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры. Данные представлены в табл. 7.

Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца.

Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократительной функции миокарда.

Для недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное инотропное и дромотропное действие.

Все антагонисты кальция метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен.

Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития мозгового инсульта и являются препаратами первого выбора у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ).

При гипертонической болезни средняя суточная доза нифедипина (Коринфара^♠) 10 мг 2–3 раза в сутки.

При недостаточно выраженном клиническом эффекте возможно постепенное увеличение дозы препарата до 20 мг (2 таблетки) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза — 40 мг (4 таблетки/сут).

При двукратном назначении минимальный интервал между приемами препарата должен составлять не менее 4 ч.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

К ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента относятся гуморальные гипотензивные средства, снижающие активность ангиотензинпревращающего фермента в эндотелии сосудов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающей системы доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности гипертрофии левого желудочка, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности микроальбуминурии и протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Классификация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента приведена в табл. 8.

Принадлежность к разным структурным группам определяет различия между ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и прежде всего способность проникать в ткани. Например, высоко липофильный квинаприл легче проникает в ткани по сравнению с эналаприлом, рамиприлом, периндоприлом. Пролекарство — это химически модифицированная форма лекарственного средства (эфир, соль, соль эфира и т.д.), которая в биосредах после метаболических процессов превращается в само лекарственное средство. В результате у препарата появляется ряд положительных качеств: повышается биодоступность, улучшаются транспортные характеристики, метаболическая стабильность, водорастворимость, уменьшается токсичность.

Краткие характеристики отдельных ангиотензинпревращающих препаратов приведены в табл. 9.

Как одну из важных особенностей ИАПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске. Эффективное предотвращение развития повторного мозгового инсульта и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) доказано для периндоприла. Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.

Однако лечение фиксированной комбинацией эналаприла с гидрохлоротиазидом (Ко-ренитек^♠, Рениприл^♠) приводит к стабильному антигипертензивному эффекту в течение всех суток при однократном приеме, что подтверждается данными суточного мониторирования артериального давления.

Следует отметить, что чем выше сродство препарата к ангиотензинпревращающему ферменту, тем меньше доза, длительнее эффект и меньше суточные колебания артериального давления.

Одной из важных особенностей ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, в частности рамиприла, является его способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске. Эффективное предотвращение развития повторного мозгового инсульта и снижение сердечно-сосудистого риска (ССО) и смерти от них при наличии ишемической болезни сердца доказаны для периндоприла.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 11

В настоящее время для эффективного противодействия негативным влияниям ренин-ангиотензин-альдостероновой системы используются три группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II и альдостероновые антагонисты. Ингибиторы АПФ представлены в предыдущем разделе. Приводим основные характеристики блокаторов ангиотензина 11 и тактику лечения.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 11, получившие название сартаны, являются самым молодым классом блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и врачи имеют меньший опыт их применения.

Ренин-ангиотензин-альдостероновой системе принадлежит ключевая роль в регуляции водно-солевого обмена, сосудистого тонуса, в обновлении соединительнотканных структур сердечно-сосудистого континуума, в контроле роста и дифференцировки тканей, включая такие общебиологические процессы, как воспаление и апоптоз.

Компоненты РААС расположены в организме повсюду: в надпочечниках, миокарде, сосудах, веществе мозга и т.д. Здесь же находятся их рецепторы. Поэтому, если происходят нарушения в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, они проявляются повсеместно. Конечными продуктами активации РААС являются ангиотензин II и альдостерон.

Первым средством, которое оказывало значимое действие на РААС, был ИАПФ каптоприл, синтезированный в 1975 г. и впервые примененный в клинической практике в 1979 г. Препарат в группе блокаторов к рецепторам ангиотензина 11 — лозартан был синтезирован спустя 20 лет. В табл. 10 приведены основные фармакологические характеристики сартанов.

Как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина 11 существуют в двух формах: активное вещество и пролекарство. Особенности пролекарства описаны выше.

Например, лозартан и кандесартан являются пролекарствами и действуют через свои активные метаболиты, образующиеся после превращения в печени.

Большинство из сартанов (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, олмесартан), используемых в России, являются представителями первого поколения. Доказано, что лозартан, наряду с гипотензивным эффектом, высоко эффективен при гиперурикемии и неалкогольной жировой болезни печени.

Блокатором рецепторов ангиотензина 11 второго поколения, доступным в России, являются телмисартан (Микардис^♠). По ряду своих фармакокинетических и фармакологических свойств телмисартан существенно превосходит сартаны первого поколения.

Имеются ли преимущества по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов у блокаторов рецепторов ангиотензина 11 при лечении гипертонической болезни? Результаты представлены в табл. 11.

Главное их преимущество — это значительно лучшая переносимость. Они гораздо реже вызывают гипотензию и коллаптоидные реакции, чем другие классы антигипертензивных препаратов.

Блокаторы рецепторов ангиотензина являются метаболически нейтральными, не влияют на сердечный ритм, бронхиальную проходимость, эректильную функцию в отличие от таких лидеров в лечении гипертонической болезни, как β-адреноблокаторы. При соотнесении нежелательных эффектов у основных их конкурентов ингибиторов АПФ отмечается значительно более частое развитие кашля, гиперкалиемии и ангионевротического отека.

Кроме того, в ряде исследований показаны органопротективные эффекты сартанов: кардиопротекция, нефропротекция, нейропротекция, улучшение гликемического контроля. Сартаны действуют вне зависимости от возраста, пола, расы, при любом варианте гемодинамики, что также выгодно отличает их от других классов антигипертензивных препаратов.

Одной из причин меньшей популярности блокаторов рецепторов ангиотензина является их как бы менее выраженный гипотензивный эффект. Это легко опровергается результатами клинических исследований. Дело в том, что максимальный гипотензивный эффект сартанов проявляется через достаточно длительное время применения — этот срок колеблется от 2 до 4–5 нед в зависимости от препарата. Зато этот эффект является стойким, а толерантность или «ускользание» наблюдаются значительно реже, чем при применении ингибиторов АПФ или β-адреноблокаторов.

Насколько квалификация врача и его умение пользоваться современными лекарственными препаратами важны для эффективного лечения артериальной гипертонии, демонстрирует популяционное исследование T.D. Giles и соавт. (2003). В открытом исследовании телмисартана участвовали 703 врача первичного звена здравоохранения. Было показано, что если производить титрование дозы препарата в зависимости от уровня артериального давления, то контроля гипертензии можно достичь у большинства пациентов, в том числе и у тех, у кого предшествующая гипотензивная терапии была неэффективна. Длительность наблюдения составила всего 6 нед, что является сопоставимым со сроком наступления терапевтического эффекта. Это исследование демонстрирует, что сартаны являются инструментом прежде всего для осторожного, вдумчивого амбулаторного врача.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и β-АБ. Эффективность лечения тиазидными диуретиками в отношении снижения артериального давления и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана многочисленными контролируемыми сравнительными рандомизированными исследованиями, а также результатами метаанализов. Тиазиды оказывают антигипертензивный эффект за счет уменьшения объема циркулирующей крови, а также снижения содержания натрия в сосудистой стенке, что уменьшает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Антигипертензивный эффект проявляется с 3–4 дня, достигая оптимальной величины к 3–4 нед, а после отмены препарата может сохраняться в течение 1 нед.

Эффективность и безопасность низких доз тиазидных диуретиков (6,25–12,5 мг), особенно в составе комбинированной терапии с блокаторами рецепторов ангиотензина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, не ставятся под сомнение.

Лечение высокими дозами тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) способно ухудшать показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и снижать величину калия в плазме крови. Однако эти изменения не выражены и не оказывают значимого влияния на снижение риска сердечно-сосудистого события. Использование низких доз тиазидных диуретиков (12,5–25 мг гидрохлоротизида в сутки) в больших рандомизированных клинических исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев сахарного диабета и повышением величины общего холестерина по сравнению с плацебо. Именно поэтому клиническое значение возможного отрицательного влияния тиазидных диуретиков на метаболические показатели невелико. Однако не следует назначать гидрохлоротиазид в дозе 25 мг в сутки и более в виде монотерапии. Лечение гидрохлоротиазидом (6,25–12,5 мг) в сочетании с ИАПФ или БРА не ухудшает метаболические показатели и может назначаться даже больным сахарным диабетом. Единственным абсолютным противопоказанием к назначению тиазидных диуретиков является подагра.

Прямые ингибиторы ренина

Единственный представитель, зарегистрированный для применения в клинике — алискирен-селективный ингибитор ренина непептидной структуры.

Алискирен (Расилез^♠, таблетки, покрытые оболочкой) снижает активность ренина в плазме [в отличие от ИАПФ и блокатор ангиотензина 1 (БАТ1) ее повышающих] и образование ангиотензина I и ангиотензина II. Антигипертензивный эффект алискерена выше при назначении в комбинации с тиазидным диуретиком, блокатором других звеньев ренинадреналиновой системы (РАС) или антагонистом кальция.

Алискирен назначается перорально по 150 мг 1 раз в сутки, при необходимости можно увеличить дозу через 2 нед до 300 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая хроническая почечная недостаточность (креатинина в плазме >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин); нефротический синдром; реноваскулярная гипертензия; регулярное проведение процедуры гемодиализа; возраст до 18 лет; беременность (в том числе ее планирование).

Побочные эффекты: диарея, кожная сыпь и др. Не отмечено повышения частоты развития сухого кашля, характерного для ИАПФ. Предостережения: пациенты с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки либо после трансплантации почки, сахарный диабет, снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, гиперкалиемия. При передозировке — выраженное снижение артериального давления. Вероятность взаимодействия с другими лекарственными средствами низкая. Не оказывает значимого влияния на фармакокинетику аторвастатина, валсартана, метформина, амлодипина. С осторожностью назначать вместе с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли или любыми другими, способными повышать уровень калия в плазме. У пациентов с нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин), печени и старше 65 лет коррекции дозы не требуется.

β-Адреноблокаторы

Препараты центрального действия и блокаторы α-рецепторов относятся к эффективным антигипертензивным средствам. Однако в настоящее время они чаще всего назначаются в составе комбинаций из нескольких препаратов. α-Блокатор доксазосин рекомендуется как препарат третьей линии в случаях резистентной формы гипертонической болезни.

Препараты центрального действия (агонисты имидазоловых рецепторов)

Преимущественные агонисты имидазолиновых I1-рецепторов моксонидин, рилменидин и аналогичный клонидину препарат гуанфацин применяются в случаях, когда нельзя использовать стандартное лечение гипертонической болезни или при вариантах рефрактерной гипертонии. Преимуществом метилдопы является безопасность при беременности, бронхиальной астме и хронической сердечной недостаточности.

Клонидин используют только для купирования гипертензивного криза.

В табл. 12 представлены относительные и абсолютные противопоказания к применению гипотензивных препаратов.

Электрокардиографию в 12 отведениях нужно рассматривать как рутинное обследование у всех больных с гипертонической болезнью.

Прежде всего на ЭКГ необходимо выявить наличие гипертрофии левого желудочка. Для этого можно воспользоваться критерием Соколова–Лайона (амплитуда зубца SV1 + амплитуда зубца RV5 >3,5 мВ — 35 мм). В модифицированном варианте самый большой зубец S + самый большой зубец R >3,5 мВ), RaVL >1,1 мВ.

Кроме того, с помощью ЭКГ можно выявить пациентов с ишемией миокарда, нарушениями проводимости, дилатацией левого предсердия, аритмиями, включая фибрилляцию предсердий.

Приводим примеры ЭКГ у больных гипертонической болезнью (рис. 21–23).

Врожденные пороки сердца (ВПС) проявляются дефектами сердечных структур, которые образовались в период внутриутробного развития плода.

Существует три группы врожденных пороков сердца.

Септальные дефекты

Перегородка (лат. — septum) — это промежуточная стенка сердца, разделяющая его на правую и левую стороны. В нормальном состоянии между этими половинами после рождения нет сообщения.

Основная классификация септальных пороков

Дефект межпредсердной перегородки

Изменение внутрисердечной гемодинамики при дефекте межпредсердной перегородки заключается в том, что кровь из левого предсердия поступает не только в левый желудочек, но и правое предсердие. Со временем развивается его перегрузка, гипертрофия и дилатация.

Главный физикальный признак порока сердца — шум в сердце.

Выслушивание шума, систолического или диастолического, позволяет развивать диагностическую концепцию порока сердца. Анализ тонов сердца важный, но вспомогательный компонент в диагностике порока.

Клиническая картина проявляется одышкой, повышенной утомляемостью, отставанием в физическом развитии, сердцебиением, бледностью кожи, шумами в сердце, наличием «сердечного горба», частыми респираторными заболеваниями.

Инструментальная диагностика порока комплексная.

На ЭКГ перегрузка правых отделов сердца. Могут регистрироваться неполная блокада правой ножки пучка Гиса, АВ-блокады, синдром слабости о узла.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет увидеть усиление легочного рисунка, выбухание ствола легочной артерии, увеличение тени сердца вследствие гипертрофии правого предсердия и желудочка.

При рентгеноскопии обнаруживается специфичный признак дефекта межпредсердной перегородки — усиленная пульсация корней легких.

Верифицирует диагноз исследование с цветным допплеровским картированием, при котором выявляется лево-правый сброс крови, наличие дефекта межпредсердной перегородки. Ультразвуковая картина дефекта межпредсердной перегородки показана на рис. 24.

На рис. 25 представлена электрокардиограмма при дефекте межпредсердной перегородки.

На рис. 26 другой вариант изменения электрокардиограммы при дефекте межпредсердной перегородки.

На рис. 27 электрокардиограмма при дефекте межпредсердной перегородки у ребенка.

Лечение дефекта межпредсердной перегородки

Лечение дефектов межпредсердной перегородки только хирургическое. Показаниями к кардиохирургической операции служит выявление гемодинамически значимого артериовенозного сброса крови. Оптимальный возраст для коррекции порока у детей — от 1 до 12 лет. Хирургическое лечение противопоказано при высокой легочной гипертензии с веноартериальным сбросом крови, обусловленной склеротическими изменениями легочных сосудов.

Дефект межжелудочковой перегородки является наиболее распространенным врожденным пороком сердца. На его долю приходится от 20 до 25% всех врожденных пороков сердца и расстройств.

При ДМЖП имеется отверстие в перегородке, расположенной между двумя нижними камерами сердца — желудочками.

При аускультации сердца выслушивается систолический шум, как правило, интенсивный, над всей областью сердца, хорошо проводится на правую сторону грудной клетки и на спину с максимальной интенсивностью в IV межреберье слева от грудины.

Клиническая картина при ДМЖП проявляется симптомокомплексом в виде сердечной недостаточности, развивающейся, как правило, на 1–3-й мес жизни (в зависимости от размеров дефекта).

Кроме признаков сердечной недостаточности ДМЖП может манифестировать ранними и тяжелыми пневмониями.

Сначала выявляются признаки перегрузки левого желудочка, затем развитие его гипертрофии.

С течением времени присоединяются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца — как предсердия, так и желудочка. Это свидетельствует о высокой легочной гипертензии.

Электрическая ось сердца всегда отклонена вправо.

Могут встречаться нарушения проводимости — от признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса до полной атриовентрикулярной блокады. На рис. 28 электрокардиограмма при дефекте межжелудочковой перегородки.

Вариант электрокардиограммы при дефекте межжелудочковой перегородки на рис. 29.

Другие изменения электрокардиограммы при дефекте межжелудочковой перегородки на рис. 30.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз составляет приблизительно 5% всех врожденных пороков сердца и представляет собой сужение аортального клапана.

Другими этиологическими факторами аортального стеноза являются ревматизм (до 50% случаев), инфекционный эндокардит с кальцификацией вегетаций (до 27% случаев), атеросклероз с кальцинозом аортальных клапанов (до 2% случаев).

Клинические проявления аортального стеноза бывают в виде обморочных состояний в связи с недостаточностью мозгового кровообращения, боли в области сердца по типу стенокардии напряжения, на поздних стадия порока могут быть симптомы сердечной недостаточности, прежде всего одышка.

Внутрисердечная гемодинамика при аортальном стенозе изменяется таким образом, что повышается внутрижелудочковое давление, которое приводит сначала к гипертрофии миокарда левого желудочка, а затем его дилатации.

Электрокардиограммы при аортальном стенозе

Электрокардиограмма при аортальном стенозе представлена на рис. 31, 32.

Данный порок составляет приблизительно 5–8% всех врожденных пороков сердца. Легочный стеноз представляет собой сужение легочного клапана, который расположен на входе в легочную артерию. Схематическое изображение стеноза легочной артерии на рис. 33.

Основные клинические проявления при стенозе клапанов легочной артерии: жалобы на одышку, при декомпенсации признаки застоя в большом круге кровообращения (набухание шейных вен, увеличение печени, асцит).

Характерным аускультативным симптомом является систолодиастолический шум, который максимально громко выслушивается над легочным клапаном.

Диагноз стеноза клапанов легочной артерии уточняют зондированием легочной артерии, при котором выявляется повышенное систолическое давление в правом желудочке и стволе легочной артерии, а также градиенты систолического давления в области сужений.

При ангиокардиографии стенозы обнаруживаются с большой четкостью.

Лечение порока хирургическое, а выбор операции зависит от места сужения.

Образец электрокардиограммы при стенозе клапанов легочной артерии на рис. 34.

Электрокардиограмма ребенка со стенозом клапана легочной артерии на рис. 35.

Коарктация аорты составляет около 8% всех врожденных пороков сердца и представляет собой сужение какой-либо части аорты. Схематическое изображение коарктации аорты на рис. 36.

Клиника коарктации аорты

При осмотре отмечают хорошее физическое развитие больных. В некоторых случаях видна диспропорция мышечной системы пояса верхних и нижних конечностей: пояс верхних конечностей развит хорошо, мышцы гипертрофированы, как у штангиста, но имеется относительная гипотрофия мышц нижних конечностей.

У некоторых больных можно обнаружить усиленную пульсацию сосудов на шее, в надключичной области и в яремной ямке, а также артерий верхних конечностей (при поднятой руке в подмышечной ямке и по медиальной поверхности плеча) и грудной стенки (в межреберьях и вокруг лопатки).

У больных старше 15 лет при пальпации обнаруживают развитое коллатеральное кровообращение в виде усиленной пульсации межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки.

Особенно отчетливо это определяется при наклоне больного вперед с опущенными вниз руками.

При аускультации над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном пространстве чаще слева с эпицентром на уровне II–V грудных позвонков. Данные эхокардиографии при коарктации аорты представлены на рис. 38.

Лечение коарктации аорты хирургическое.

Примеры электрокардиограммы при коарктации аорты на рис. 39, 40.

Составляет приблизительно 10% всех ВПС. Патология состоит из четырех дефектов.

Впервые порок описал французский врач Этьен Артур-Луи Фалло в 1888 г. Хирургическая коррекция порока произведена только в 1945 г. А. Блалоком.

Первым дефектом является сужение легочного клапана.

Из-за этого сужения меньше крови закачивается из правого желудочка в легкие. Выделяют различную тяжесть сужения.

Второй компонент — большой порок, который представляет собой отверстие между желудочками. В результате большое количество неоксигенированной крови из правого желудочка проходит в левый желудочек без попадания в легкие. Тело снабжается кровью, обедненной кислородом.

Третьим составляющим тетрады Фалло является увеличение мускулатуры (гипертрофия) правого желудочка по сравнению с левым из-за большой нагрузки, связанной с выталкиванием крови через суженный легочной клапан.

Последний, четвертый дефект — смещение аорты, которая расположена непосредственно над пороком.

Из-за этого размещения кровь из правого желудочка, лишенная кислорода, быстрее попадает в аорту и далее ко всем органам (рис. 41).

Основные клинические проявления тетрады Фалло:

При рентгенологическом исследовании органов грудой клетки контур сердца в виде сапожка.

Данные ультразвукового исследования сердца при тетраде Фалло представлены на рис. 42.

Рентгенограмма органов грудной клетки при тетраде Фалло на рис. 43.

Лечение тетрады Фалло хирургическое: паллиативная операция, подключично-легочный анастомоз, радикальная — полная коррекция всех пороков. Продолжительность жизни больных 12–15 лет.

Примеры изменения электрокардиограммы при тетраде Фалло на рис. 44–46.

Основными факторами риска кардиоэмболического синдрома являются фибрилляция предсердий (ФП), инфаркт миокарда (ИМ) и патология клапанного аппарата сердца.

Лечение и профилактика кардиоэмболического инсульта —одна из проблем современной клинической ангионеврологии, обусловленной значительной распространенностью кардиоэмболического инсульта среди всех типов инсульта, возможностью профилактики (антитромботические препараты снижают вероятность рецидива), а также худшим прогнозом в отношении как летальности, так и инвалидизации, чем при других типах ишемического инсульта.

Этот тип острых нарушений мозгового кровообращения составляет около 20% всех транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов (12–31%).

В последние годы выявляется отчетливая тенденция к возрастанию доли кардиоэмболических инсультов (КЭИ) в структуре ишемических поражений головного мозга.

При этом кроме вышеперечисленных причин развития кардиоэмболических осложнений в виде фибрилляции предсердий, инфаркта миокарда и патологии клапанного аппарата сердца, имеют значение пожилой возраст, женский пол, артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца.

Следует учесть, что кардиоэмболические инсульты чаще возникают у более молодых (моложе 50 лет) и более пожилых (старше 75 лет) пациентов.

Большинство церебральных эмболий происходят из полости сердца (отрыв части тромба с клапанов или стенок левого предсердия либо желудочка). Некоторая часть эмболий протекает бессимптомно, не сопровождаясь клинической картиной инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА).

При клапанной патологии в основе образования тромбов лежит эндотелиальная дисфункция, при ФП и ИМ — стаз крови в полости сердца. Красные тромбы, возникающие при стазе крови, характерны для ФП и ИМ.

Оторвавшаяся часть тромба (или тромб целиком) может попасть в любой кровоснабжаемый орган-мишень, однако в 80% случаев клинически проявившиеся эмболы попадают в церебральные сосуды.

При этом начало заболевания, как и разрешение неврологического дефекта (в благоприятных случаях), происходит довольно быстро. Размеры инфаркта определяются размерами эмбола, однако бывают и исключения.

Так, небольшой эмбол может вызвать обширный инфаркт в зоне васкуляризации сосудов вертебробазилярной системы, а большой эмбол протекать с преходящей неврологической симптоматикой, характерной для ТИА полушарной локализации.

Транзиторные ишемические атаки в ряде случаев могут предшествовать возникновению инсульта, однако у большинства больных (около 70%) кардиоэмболический инсульт возникает без таких атак

Для ТИА, развившихся на фоне фибрилляции предсердий в момент острого эпизода, более характерны преходящие нарушения сознания, расстройства речи и ходьбы по сравнению с ТИА, которые не связаны с фибрилляцией предсердий.

У 20% больных, перенесших транзиторные ишемические атаки на фоне фибрилляции предсердий, при нейровизуализационном исследовании выявляются очаги инфарктов в зоне васкуляризации сонных артерий.

При вертебробазилярных ТИА сосудистые очаги обнаруживаются крайне редко.

В основе того, что церебральные эмболии кардиального генеза существенно реже вызывают ТИА, чем собственно инсульт, лежит характерный для этого механизма развития острого нарушения мозгового кровообращения значительный объем эмболов.

Однако наличие в анамнезе указаний на кратковременные эпизоды, по клинической картине напоминающие ТИА или ступенчатое прогрессирование, может существенно затруднить дифференциальную диагностику кардиоэмболического инсульта и инсульта атеротромботического генеза.

Почти в 80–90% случаев КЭИ имеет полушарную локализацию в зоне васкуляризации средней мозговой артерии и ее ветвей, и редко возникают небольшие субкортикальные инфаркты в зоне васкуляризации глубоких пенетрирующих артерий.

Однако в ряде случаев возможно развитие чисто моторного или чисто сенсорного инсульта, типичных для болезней мелких сосудов.

В литературе имеются описания лакунарных инсультов, происхождение которых связано не с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, а с кардиальной патологией, в частности с открытым овальным окном.

Следует заметить, что для КЭИ характерно развитие повторных острых эпизодов в различных сосудистых бассейнах. Поэтому у пациентов с инсультом, развившимся на фоне фибрилляции предсердий, нередко, помимо свежего ишемического очага, визуализируются старые постинсультные кисты, клинически не проявлявшиеся.

В целом ошибки в клинической диагностике инсульта достигают 15–20%, что определяется как особенностями течения заболевания, так и опытом врача.

Дифференциальная диагностика при КЭИ предполагает исключение иных причин острого возникновения очагового неврологического дефекта, включая мигрень и парциальные эпилептические припадки.

Геморрагический инсульт от кардиоэмболического инсульта отличает не только наличие крови, выявляемое при компьютерной томографии головного мозга, но и более выраженная головная боль и частое развитие нарушений сознания вплоть до комы.

Осматривая пациента с подозрением на инсульт (в том числе и кардиоэмболического генеза), следует ответить на три вопроса.

При этом лишь на основании данных анамнеза, в том числе с учетом наличия ФП, можно предположить этиологический диагноз, а на основании неврологического осмотра — степень церебрального дефекта и локализацию поражения.

У любого больного с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) необходимо не только исследовать интрацеребральные сосуды, но и исключать заболевания сердца, аорты и поражение экстракраниальных сосудов.

Наличие ТИА, инсульта в анамнезе либо бессимптомного каротидного стеноза с большой долей вероятности позволяет предположить и наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Примерно две трети КЭИ сопровождаются геморрагическим пропитыванием, а причиной смешанных инфарктов в большинстве (95%) случаев является кардиоэмболия.

При этом геморрагическая трансформация ишемического очага, как правило, не сопровождается существенным ухудшением состояния больного, поскольку пропитыванию подвергается уже некротизированная ткань.

Однако геморрагическое пропитывание возможно и при обширных ишемических инсультах вследствие окклюзии сонных артерий, при инфарктах в зоне васкуляризации задних мозговых артерий, возникших вторично — при вклинении височных долей, а также при венозных тромботических инфарктах.

Размеры церебральных инфарктов, возникших вследствие эмболии, обычно более значительны, чем тромботических инфарктов при поражении одного и того же церебрального сосуда.

Объясняется это быстротой развития эмболических инфарктов (вследствие чего не успевает развиться компенсаторное кровоснабжение пострадавшей зоны), а также, возможно, развивающимся спазмом сосуда в ответ на проникновение в его просвет «чужеродной» ткани.

Сама по себе неврологическая симптоматика, как и данные лабораторных исследований (в большинстве случаев), не имеет существенных различий в зависимости от того, эмболия или тромбоз лежат в основе ОНМК.

Однако для кардиоэмболии характерно острое начало, нередко на фоне физической нагрузки.

Кроме того, при этом варианте ишемического инсульта (ИИ) чаще отмечаются нарушения сознания (почти у 20% больных), что связано со значительными размерами эмбола и, соответственно, инфарктной зоны.

Следует заметить, что в среднем размеры эмболов при фибрилляции предсердий больше, чем при клапанных поражениях сердца.

Кроме того, имеющийся неврологический дефект может указывать на вовлечение в патологический процесс зон васкуляризации нескольких церебральных сосудов.

Что касается ФП, то в отличие от других вариантов нарушения кардиального ритма пациенты при опросе могут и не высказывать соответствующих жалоб, которые помогли бы при диагностике.

Для правильной диагностики КЭИ важны данные анамнеза — указание на наличие предрасполагающих к эмболии заболеваний (в частности, ревматического процесса), а также на имевшиеся в прошлом эмболии в другие органы-мишени.

Кардиоэмболический генез ОНМК следует подозревать у пациентов моложе 35 лет, у которых развилась клиническая картина инсульта (у пожилых больных причиной инсульта чаще является тромбоз).

Примерно в 13% случаев КЭИ предшествуют эпилептические припадки и выраженная головная боль, однако расценивать эти признаки как патогномоничные нельзя.

После развития КЭИ почти у 10% больных наблюдаются эпилептические припадки, чаще фокальные, а не генерализованные, сопровождающиеся эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме.

В большинстве случаев эти приступы не повторяются и специального лечения не требуют.

Основным методом диагностики при КЭИ являются компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга, при которой чаще всего визуализируется четко очерченная зона ишемии клинообразной формы на границе белого и серого вещества головного мозга, а также результаты кардиологического обследования.

При нейровизуализации также могут выявляться множественные старые сосудистые очаги в различных сосудистых бассейнах.

Для КЭИ характерна довольно быстро наступающая геморрагическая трансформация ишемического очага, что хорошо видно при КТ.

Следует заметить, что не менее 40% КЭИ на том или ином этапе развития претерпевают геморрагическое пропитывание, в большинстве случаев клинического значения не имеющее.

Развитие КЭИ не исключает и наличия атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий, поэтому пациентам показана и ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы.

При транскраниальной доплерографии может быть выявлена окклюзия средней мозговой артерии попавшим в просвет этого сосуда эмболом, а также оценены процессы реканализации и фрагментации эмбола.

Ключевое значение для правильной диагностики имеют результаты электрокардиографии, в частности выявление фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда, и эхокардиография.

Нарушения ритма сердца могут быть следствием инсульта, причем подобные вторичные кардиологические расстройства более характерны не только для субарахноидального кровоизлияния, но и для ишемических инсультов, в частности в инсулярной коре.

Правильную диагностику затрудняет и то, что на момент поступления больного в стационар фибрилляция предсердий выявляется лишь в четверти случаев.

При ЭхоКГ могут быть обнаружены признаки нарушения сократительной способности миокарда, внутриполостной тромбоз или поражение клапанного аппарата.

Более точную информацию можно получить с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, включая диагностику открытого овального окна.

Подчеркивается, что нет большой необходимости проводить подробное кардиологическое обследование всем пациентам с ишемическим инсультом, так как диагностическую информацию можно получить не более чем в 15% случаев.

Самая частая причина церебральных эмболий — фибрилляция предсердий, причем ее частота возрастает с увеличением возраста больных.

Наличие ФП приводит к увеличению риска возникновения инсульта почти в 5 раз, причем у 15% больных в течение года после первого инсульта он возникает повторно.

Увеличение риска развития инсульта у больных с ФП, не связанной с ревматическим процессом, было показано лишь во второй половине XX в. в Фремингемском исследовании, хотя антикоагулянты с целью профилактики эмболий при обусловленной ревматическим процессом ФП применяли уже с середины 40-х годов XX в.

Еще одной причиной церебральных эмболий является обширный трансмуральный инфаркт миокарда.

Особенно значителен этот риск в первые 2–4 нед после начала ИМ, когда сформировавшийся в левом желудочке тромб носит рыхлый характер.

Церебральные эмболии кардиального генеза отмечаются почти у 10% больных, перенесших в течение последних 2 лет ИМ.

Однако широкое применение антикоагулянтной терапии при инфаркте миокарда позволило существенно уменьшить распространенность этой причины КЭИ.

Важно заметить, что у 2,5% больных с инсультом может возникнуть острый инфаркт миокарда, чаще в течение первых 2–4 нед после развития острой церебральной катастрофы.

Кроме того, риск инсульта повышен у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, для которой характерна систолическая дисфункция желудочков в сочетании с аритмиями.

Это сочетание вызывает стаз крови в полости желудочков и формирование тромбов, приводящих к церебральным эмболиям.

При стенозе митрального клапана, в большинстве своем связанном с ревматическим процессом, происходит расширение левого предсердия, нередко осложняющееся ФП.

Возникновение церебральных эмболий в этих случаях обусловлено образованием тромба в полости левого предсердия. Микроэмболии могут возникать при пролапсе митрального клапана, нередко носящем семейный характер, приводя к ТИА или инсульту, что особенно характерно для пациентов молодого возраста.

Эмбологенный потенциал пролапса митрального клапана в первую очередь определяется имеющейся миксоматозной дегенерацией створок, а не степенью пролабирования или регургитации.

При этом риск развития ОНМК у данной категории больных крайне низок (0,02% в год), поэтому как причину кардиоэмболии пролапс митрального клапана можно рассматривать лишь после исключения всех иных причин ТИА или инсульта.

Редкой причиной кардиоэмболии является также стеноз аорты, обычно подвергшейся кальцификации, либо возникновение атеросклеротических бляшек в области дуги аорты.

Однако церебральные эмболии — нередкая причина заболеваемости и летальности после протезирования сердечных клапанов и/или коронарографии, или ангиопластики.

Подобные осложнения возникают в течение года у 2–4% больных, не получающих антикоагулянты. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить эту цифру вдвое.

Для такой редкой причины КЭИ (менее 1% всех случаев этого типа ОНМК), как бактериальный эндокардит, характерны фебрильная температура, наличие шумов над областью сердца, указание в анамнезе на септические эмболии в другие органы; правильной диагностике помогают данные ЭхоКГ и положительный результат посева крови.

По некоторым данным, инсульт возникает у каждого 5-го пациента с бактериальным эндокардитом.

Эти пациенты нередко предъявляют жалобы на головную боль, а неврологический осмотр выявляет весьма разнообразные признаки энцефалопатии (когнитивные, сенсорные, двигательные нарушения).

При больших эмболах происходит закупорка крупных церебральных сосудов с последующим развитием ишемии и иногда церебральных абсцессов; небольшие повторные микроэмболии приводят к энцефалопатии.

Нередко отмечается сочетание того и другого у одного больного.

В люмбальной пункции в большинстве случаев большой необходимости нет, поскольку КТ головного мозга помогает исключить геморрагический характер инсульта.

Однако при подозрении на наличие эмболий септического генеза в цереброспинальной жидкости может быть выявлен плеоцитоз до 100 кл/мм³ и более.

При положительном решении о проведении люмбальной пункции следует отложить назначение антикоагулянтов на несколько часов, чтобы снизить риск развития эпидурального кровотечения.

Опасность для больных эндокардитом представляет формирование микотических аневризм, разрыв которых может приводить к кровоизлиянию в мозг и летальному исходу.

Также кровоизлияние может вызвать септический артериит.

Еще одной причиной КЭИ является открытое овальное окно.

Механизм ОНМК при открытом овальном окне связан с парадоксальной эмболией: имеющиеся в венах тромбы проникают в левые отделы сердца при повышении давления крови в его правых отделах, например при выполнении пробы Вальсальвы или при наличии легочной гипертензии.

К парадоксальной эмболии могут также приводить дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и наличие легочной артериовенозной фистулы.

Редкими причинами церебральных эмболий являются жировые эмболии при переломах крупных костей, воздушная эмболия при кессонной болезни, а также эмболия опухолевыми клетками или амниотической жидкостью.

Большинство церебральных инфарктов артериального генеза при беременности связаны с кардиоэмболией.

Прогноз при КЭИ определяется двумя факторами — выраженностью собственно церебрального поражения и тяжестью основного заболевания.

Небольшие церебральные инфаркты могут сопровождаться симптоматикой, длящейся несколько минут или часов, и клинически (без использования методов нейровизуализации) неотличимы от ТИА, которая также может быть вызвана микроэмболией.

Однако крупные церебральные инфаркты несут угрозу жизни больного, а в случае восстановления имеют в целом неудовлетворительный прогноз.

К летальному исходу приводят инфаркты эмболического генеза, связанные с поражением основной артерии или бифуркацией сонной артерии.

В раннем периоде инсульта развивается отек головного мозга, достигающий максимума в первые 24–96 ч.

Клинически он проявляется сонливостью, односторонним мидриазом и периодически возникающими нарушениями дыхания.

При неблагоприятном течении развивается симптоматика, обусловленная вклинением и дислокацией ствола, что требует проведения адекватной противоотечной терапии.

Ведение больных с кардиоэмболическим инсультом соответствует общим принципам, используемым при ишемическом инсульте. В первые 3–4,5 ч эффективна тромболитическая терапия.

В остром периоде пациентам требуются тщательный уход (профилактика пролежней, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии) и адекватное питание.

Уже с первого дня, в зависимости от тяжести состояния больного, планируются реабилитационные мероприятия.

В острейшую фазу возможно транзиторное повышение артериального давления (АД), связанное с нарушением церебральной ауторегуляции вследствие локальной ишемии и в большинстве случаев не требующее усиления гипотензивной терапии.

Предотвратить повторные эмболии можно хирургическим путем (операции на клапанном аппарате сердца, удаление тромба из полости сердца), однако тяжесть общего состояния больного нередко делает операцию невозможной.

Именно поэтому в практической деятельности при КЭИ большое значение придается использованию антикоагулянтов, которые необходимо назначать безотлагательно, если при КТ головного мозга отсутствуют признаки кровоизлияния, а повышенное АД контролируется.

В этих случаях опасность повторных эмболий часто перевешивает риск возникновения геморрагического инсульта или вторичного геморрагического пропитывания ишемического очага, и в результате происходит нарастание неврологического дефекта и ухудшается прогноз.

Так, повторные эмболии при ФП или ИМ возникают в 5–10% случаев в первые 2 нед после начала инсульта.

Хотя назначение варфарина [при поддержании международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0] и приводит к существенному (на 68%) уменьшению риска возникновения инсульта, эта терапия сопряжена с возможностью кровоизлияний и требует постоянного лабораторного контроля.

Применение ацетилсалициловой кислоты в настоящее время считается малоэффективным.

Появление в клинической практике новых оральных антикоагулянтов (НОАК) по клиническому значению даже сравнивают с разработкой пенициллина.

В настоящее время для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП без патологии клапанов одобрен ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (Дабигатран^♠) и ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан.

Образцы электрокардиограмм, при которых развиваются тромбоэмболии, на рис. 47–50.

Таким образом, в данном руководстве в наглядной форме представлено изменение электрокардиограмм при основных нозологических формах сердечно-сосудистой патологии, что облегчает расшифровку электрокардиограммы при самостоятельной работе врача, не имеющего специальной подготовки по функциональной диагностике.

Это позволит избежать врачебных ошибок, ускорить постановку правильного диагноза и выбрать адекватную терапевтическую тактику.

Беляева Л.М., Микульчик Н.В., Хрусталева Е.К., и соавт. Современные представления о метаболических нарушениях при миокардиодистрофии у детей // Медицинские новости. 2017. № 1. С. 43–49.

Берестень Н.Ф. Функциональная диагностика: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 784 с.

Благова О.В., Недоступ А.В. Классификация некоронарогенных заболеваний сердца: наш взгляд на проблему // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 22. № 2. С. 7–12.

Врожденные пороки сердца у взрослых. Рекомендации EAC 2020.

Дощицин В.Л. Руководство по практической электрокардиографии / В.Л. Дощицин. Москва: МЕДпресс-информ, 2019. 416 с.

Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Российское кардиологическое общество. 2020.

Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российское кардиологическое общество. 2020.

Новиков В.И., Новикова Т.Н. Клапанные пороки сердца. Москва: МЕДпресс-информ, 2020.

Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Москва: Медицинское информационное агентство, 2017.

Клинические рекомендации. Миокардиты. РКО. 2020.

Струтынский А.В. Электрокардиография / А.В. Струтынский. Москва: МЕДпресс-информ, 2019. 360 с.

Хаханова О.Н., Скороходов А.П., Куташов В.А., Ульянова О. В. Кардиоэмболический инсульт: факторы риска, прогноз, вторичная профилактика // Саратовский научно-медицинский журнал. 2017. 13. № 1. С. 187–192.

Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца. 2015.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Российское кардиологическое общество. 2020.

Cipriani M., Moro C. et al. Clinical presentation and outcome in a contemporary cohort of patients with acute myocarditis multicenter Lombardy registry // Circulation. 2018. Vol. 138. P. 1088–99.

Frigerio M., Adler E.D. et al. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document // Circ Heart Fail. 2020. Р. 663–87.

Harris P.R. The Normal Electrocardiogram: Resting 12-Lead and Electrocardiogram Monitoring in the Hospital. Crit Care Nurs Clin North Am. 2016 Sep. Vol. 28. No 3. P. 281–96.

McStay S. Recording a 12-lead electrocardiogram (ECG) // Br J Nurs. 2019, Jun 27. Vol. 28. No 12. P. 756–760.

Temi Lampejo, Simon M. Durkin, Naman Bhatt and Oliver. Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management // Clin Med. September 2021. Р. 34–42.