Остеопороз: факторы риска, диагностика, лечение, профилактика : справочное руководство для врачей-терапевтов и врачей общей практики

Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при минимальной травме.

Проведенные в мире исследования показали, что остеопороз встречается практически во всех странах, у лиц разных национальностей, независимо от пола, особенно в возрасте 50 лет и старше.

Распространенность остеопороза в каждой стране различна, но сохраняется достаточно высокой. Результаты одного из эпидемиологических исследований в России, основанные на денситометрическом определении [в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)] остеопороза у лиц в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о его наличии у 30,5-33,1% женщин и у 22,8% мужчин. Приблизительно у такого же количества женщин и мужчин отмечалась остеопения. В США среди лиц 50 лет и старше остеопороз зарегистрирован у 8 млн женщин и 2 млн мужчин.

Поскольку остеопороз часто встречается у лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, в число которых входят ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, и его частота повышается с возрастом, это позволяет рассматривать остеопороз наряду с сердечно-сосудистыми, бронхо-легочными, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом приоритетным состоянием у лиц старшего возраста.

Медико-социальная значимость данного заболевания определяется не только его значительной распространенностью, но и тяжелыми и серьезными последствиями переломов позвонков и костей периферического скелета, часто при минимальной травме или даже при ее отсутствии. Остеопороз поражает практически все отделы скелета с максимальной вовлеченностью в патологический процесс тел позвонков (рис. 1).

Среди городского населения Российской Федерации у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше регистрируется по крайней мере один клинически выраженный перелом. Ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения этой возрастной группы составляет в среднем 106 случаев на 100 000 населения, частота переломов дистального отдела предплечья - 426 случаев на такое же количество населения. Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а переломов проксимального отдела бедренной кости - растет экспоненциально.

Международные исследования, включая Россию, показали, что у мужчин и женщин в возрасте 60 лет и старше 90% переломов шейки бедра происходят на фоне остеопороза, приводя к тяжелым и серьезным последствиям. До 20% этих пациентов погибают в течение полугода, у половины выживших после перелома существенно ухудшается качество жизни, а треть - становятся инвалидами, нуждаются в длительном уходе и оказываются в зависимом от окружающих лиц состоянии.

Переломы проксимального отдела бедра являются наиболее затратными, поскольку пациенты требуют госпитализации. По данным ВОЗ, переломы именно этой локализации занимают 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета среди всех причин инвалидности и смертности населения многих стран. Особенно подвержены развитию остеопороза женщины в пост-менопаузальном периоде: в этом случае у 30% из них отмечается остео-пороз и примерно у 54% - остеопения.

Следует отметить и большие материально-финансовые затраты на пребывание и лечение в стационарных и поликлинических условиях, которые несут государственные органы, органы практического здравоохранения, сами пациенты и их родственники.

Кость представляет собой неоднородный материал и состоит из разных типов ткани: 70% костной массы имеет неорганическую, 30% - органическую природу. Неорганическая часть представлена особым типом фосфата кальция - гидроксиапатитом; органическая часть состоит в основном из коллагена I типа, остеокальцина и остатков протеинов. Основным компонентом, отвечающим за биохимические функции, структурную интеграцию кости, ее эластичность и гибкость, служит коллаген. Субъединицы коллагена I типа образуют тройную спираль с «расплетенными» на концах нитями, названными телопептидами. Эти протеины богаты аминокислотами, лизином и пролином, которые частично гидроксилируются и могут использоваться для прочного поперечного связывания с соседними молекулами коллагена.

Клеточный компонент костной ткани представлен остеобластами, остеоцитами и остеокластами.

К межклеточным компонентам костной ткани относятся:

Открытие сигнальной системы, состоящей из рецептора активатора ядерного фактора κβ (RANK), его лиганда (RANKL) и остеопротегерина, являющейся регулятором процессов функционирования и апоптоза остеокластов, совершило революцию в понимании костного метаболизма и патофизиологии остеопороза.

Гликопротеин RANKL, продуцируемый остеобластными клетками и активированными Т-лимфоцитами, относится к суперсемейству лигандов фактора некроза опухоли (ФНО) и служит ключевым фактором дифференцировки остеокластов. Его специфический рецептор RANK расположен на поверхности остеокластов, дендритных, гладкомышечных и эндотелиальных клеток. Взаимодействие RANKL и RANK приводит к каскаду геномных трансформаций в костномозговых предшественниках остеокластов, превращающихся в преосте-окласты и в дальнейшем в зрелые активные многоядерные остеокласты, осуществляющие резорбцию костной ткани. Параллельно с этим тормозится процесс апоптоза зрелых остеокластов.

Остеопротегерин (представитель суперсемейства рецепторов ФНО-α), синтезируемый остеобластными клетками, клетками стромы, эндотелиоцитами и В-лимфоцитами, действует как эндогенный рецептор-ловушка для RANKL. Благодаря блокировке взаимодействия RANKL с собственным рецептором (RANK) остеопротегерин угнетает формирование зрелых многоядерных остеокластов, нарушая процесс остеокластогенеза, и понижает активность костной резорбции.

Нельзя не принимать во внимание участие в регуляции костного метаболизма паратиреоидного гормона, 1,25-дигидроксивитамина D₃ системных гормонов, инсулиноподобного фактора роста 1, фактора роста фибробластов, простагландина Е₂ и интерлейкинов (ИЛ). К тому же костный метаболизм частично регулируется остеоцитами и высокодифференцированными остеобластами.

Костная ткань является метаболически активной и динамической структурой, в которой в течение жизни происходят процессы образования новой кости и разрушения - резорбции старой, направленные на поддержание минерального гомеостаза, сохранение костной микроархитектуры и прочности.

Вероятность развития остеопороза у взрослого человека обусловлена пиковой костной массой, скоростью потери кости в течение жизни и нарушением процессов ее ремоделирования.

Костное ремоделирование как результат клеточного взаимодействия остеокластов и остеобластов - непрерывный, координированный и сопряженный процесс костной резорбции и костеобразования (рис. 2).

Процесс ремоделирования отражается в изменении концентрации в сыворотке и моче множества костных биомаркеров (рис. 3).

В результате ремоделирования происходит обновление от 2 до 10% костной ткани в год. Возрастное снижение интенсивности ремоделирования лежит в основе физиологической атрофии костной ткани. Потеря массы кости в норме у мужчин составляет 0,4-1,2%, у женщин - 0,75-2,4% в год. Причем этот механизм у женщин начинается с 35 лет, у мужчин - с 50 лет.

Дефект при остеопорозе заключается в истончении балок губчатого вещества кости и компактного вещества, нарушении связи между пересекающимися балками, повышении хрупкости кости (рис. 4).

Уменьшение массы кости влечет за собой снижение механической прочности и развитие переломов, возникающих при незначительной травме или даже статической нагрузке. В связи с этим термин «остео-пороз» используется для обозначения любых поражений костей, повышающих риск переломов.

В возрастных изменениях костного скелета выделяют три периода.

Регуляция дифференцировки и активности клеток костной ткани относится к сложному и комплексному процессу, в котором участвуют гормоны (половые, тиреоидные, кальцийрегулирующие), а также провоспалительные цитокины, факторы транскрипции и их рецепторы, компоненты экстрацеллюлярного матрикса (остеопонтин, галектин 3), молекулы адгезии и антитела.

Любое нарушение этих регуляторных процессов, наличие эндокринной или другой патологии, прием фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики, антагонисты витамина К и др.), а также период постменопаузы ведет к изменению баланса между резорбцией кости под воздействием остеокластов и формированием новой костной ткани, что приводит к уменьшению массы кости и развитию остеопороза.

Среди вышеупомянутых факторов резорбции костной ткани немаловажное значение принадлежит вторичному гиперпаратиреоидизму - компоненту патогенеза остеопороза, особенно в условиях дефицита витамина D.

В норме паратиреоидный гормон (ПТГ) играет ключевую роль в регуляции гомеостаза кальция, и его высвобождение потенцируется уменьшением сывороточного уровня кальция. При повышенном уровне ПТГ, активность которого также нарастает с возрастом, при ряде хронических заболеваний увеличивается число остеокластов с повышением их метаболической активности и усиленным экстрагированием кальция из кости, а также изменяется функция остеобластов. Все это приводит к усилению катаболизма костной ткани и потере ее массы, особенно в кортикальной зоне бедренной кости (рис. 6).

Причины вторичного гиперпаратире-оидизма:

Возрастное снижение интенсивности процесса ремоделирования кости также лежит в основе физиологической атрофии костной ткани. Потеря костной массы начинается преимущественно в губчатой костной ткани, которая представлена в телах позвонков, пяточных костях, метафизах длинных трубчатых костей (кости предплечья).

Таким образом, костная ткань представляет собой метаболически активную структуру, в которой в течение жизни происходят процессы образования новой кости и резорбции старой, направленные на поддержание минерального гомеостаза, сохранение костной микроархитектуры и прочности.

Недостаточный уровень знаний об остеопорозе у населения приводит к тому, что мужчины и женщины редко обращаются в лечебно-профилактические учреждения с целью раннего выявления, лечения и профилактики остеопороза.

Минеральная плотность кости (МПК) не ассоциируется с клиническими проявлениями, а уменьшение костной массы до времени развития переломов, как правило, протекает бессимптомно. В связи с этим первостепенную важность приобретает выявление факторов риска возникновения остеопороза, особенно в доклиническом периоде. Выявление факторов риска остеопороза позволит рассматривать пациентов как имеющих высокий риск развития осложнений и своевременно разработать план их профилактики.

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по остеопорозу следует выделять факторы риска, ассоциирующиеся с риском переломов костей скелета.

Возраст является ведущим фактором риска развития остеопороза. Независимо от значения МПК вероятность переломов костей скелета всегда выше у человека более старшего возраста, чем молодого. После 80 лет риск переломов ежегодно увеличивается на 3%, а средний возраст при переломе позвонков составляет 65 лет. При пороговом значении Т-критерия в 2,5 стандартных отклонения (СО) вероятность перелома бедренной кости нарастает в 5 раз при повышении возраста на 10 лет.

Остеопороз чаще встречается у женщин в постменопаузе (метаболизм костной ткани на протяжении всей жизни зависит от уровня половых гормонов).

Одной из причин ускоренной потери костной массы у женщин служит дефицит эстрогенов: в постменопаузальном периоде снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови достигает 90% и сопровождается увеличением скорости костного ремоделирования.

Дефицит эстрогенов способствует повышению количества и активности остеокластов, что приводит к нарушению процесса резорбции и костеобразования с последующей необратимой потерей кости вследствие дисбаланса между активными остеокластами и остеобластами, поскольку последние являются клетками-мишенями для эстрогенов. Клетки-предшественники остеобластов и сами остеобласты вырабатывают остеокластстимулирующие факторы, в качестве которых могут выступать ИЛ-1 и ИЛ-6. Остеокластстимулирующий фактор индуцирует переход предшественников остеокластов в зрелые клетки, а активность этого фактора подавляется эстрогенами. Остеобласты синтезируют также остеокласт-ингибирующий фактор, активность которого стимулируется эстрогенами. В результате эстрогены подавляют резорбцию кости, связанную с активностью остеокластов. Помимо этих факторов, при недостатке эстрогенов ряд локальных факторов роста, цитокины (в частности, ФНО-α), медиаторы, действуя через свои рецепторы на остеокластах и остеобластах, дополнительно ускоряют потерю кости.

В менопаузальный период костный обмен у женщин возрастает в 2-3 раза, что способствует ускорению потери массы кости до 2-5% в год.

Независимо от возраста у женщин в постменопаузе риск переломов превышает риск у пожилых мужчин более чем в 3 раза.

Остеопороз у мужчин часто остается нераспознанным или поздно диагностированным, что значительно повышает риск переломов костей скелета. Это объясняется тем, что у мужчин, в отличие от женщин, иная микроархитектоника костной ткани: они имеют более высокую толщину трабекулы и объем кости, у них большие размеры длинных трубчатых костей в диаметре, а скорость потери костной массы ниже, чем у женщин, что объясняет большую устойчивость периферических костей к переломам.

Кроме того, у мальчиков и юношей в процессе взросления формируется более высокая ПКМ, которая превышает эти показатели у девушек на 10%. Костной ткани у лиц мужского пола присущ периостальный костный прирост, компенсирующий потерю эндостальной кости, что позволяет сохранять и поддерживать ее прочность на протяжении более длительного периода времени после того, как у лиц женского пола уже сформирован остеопороз. Следует отметить, что по мере взросления организма человека выше представленные половые различия сглаживаются, и в пожилом возрасте (60 лет и старше) риск развития остеопоротических переломов становится практически одинаковым у мужчин и женщин.

К 70 годам женщина может потерять от 30 до 50% костной массы. У мужчин костные потери составляют от 15 до 30%.

Дефицит кальция. В качестве ведущей проблемы остеопороза обсуждается дефицит кальция, в первую очередь обусловленный питанием:

Потребность в кальции возрастает не только при некоторых физиологических состояниях (беременность, грудное вскармливание), но и с возрастом, и при гиподинамии. Достаточное поступление кальция с пищей уменьшает риск переломов. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка его препаратами.

Дефицит витамина D - важный фактор риска остеопороза, поскольку витамин необходим для обеспечения всасывания кальция в кишечнике и обменных процессов в костной ткани. Территория России располагается в основном севернее 55° с.ш., что является существенным фактором риска развития у населения страны дефицита витамина D из-за недостаточной инсоляции в зимнее время. Самые низкие показатели витамина D у жительниц Москвы отмечаются в период с января по апрель.

Механизм потери костной массы при недостаточном поступлении в организм человека витамина D и кальция представлен на рис. 7.

Курение относится к значимым факторам риска остеопороза. МПК у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Курение имеет наибольшее значение у женщин, так как у них более низкая масса тела, раньше развивается менопауза по сравнению с некурящими, поскольку никотин стимулирует разрушение женских половых гормонов (эстрогенов), подавляющих функцию остеокластов и поддерживающих плотность костной ткани.

Чрезмерное употребление алкоголя оказывает повреждающее воздействие на остеобласты, вызывает усиление активности остеокластов, функции коры надпочечников с повышением секреции глюкокортикоидов, увеличивает выработку ПТГ, уменьшает всасывание кальция и витамина D в ЖКТ.

Несомненное значение в возникновении остеопороза имеет низкая физическая активность. При гипокинезии снижается количество остеобластов и теряется их упорядоченное расположение. К примеру, существуют данные, свидетельствующие об увеличении костной массы на 20% у легкоатлетов по сравнению с людьми, не занимающимися спортом. Отсутствие постоянной физической нагрузки способствует потере костной массы, тогда как регулярные физические упражнения замедляют скорость снижения плотности костной ткани.

Длительная иммобилизация (более 2 мес) приводит к потере не только костной (до 0,3-0,4% потери костной массы ежемесячно), но и мышечной массы, поэтому возникает риск остеопороза и связанных с ним переломов.

Особого внимания заслуживает остеопороз, вызванный приемом системных глюкокортикоидов. Прием этих препаратов в течение 3 мес и более приводит к снижению плотности костей. Обусловлено это прямым воздействием глюкокортикоидов на околощитовидные железы с последующим увеличением выработки ПТГ, угнетением всасывания кальция в кишечнике и нарушением метаболизма витамина D.

Сочетание нескольких факторов риска и переломов имеет кумулятивный характер, а при увеличении их числа риск остеопороза и связанных с ним переломов возрастает.

Риск возникновения переломов увеличивают падения, независимо от наличия остеопороза, особенно в пожилом и старческом возрасте при сопутствующем синдроме старческой астении (frailty) и саркопении.

Саркопения представляет собой комплексный процесс потери мышечной массы, силы и функциональной активности с дальнейшей утратой способности человека к самообслуживанию вследствие возрастных изменений гормонального статуса, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, уменьшения плотности капиллярной сети скелетной мускулатуры. Факторы, вовлеченные в патологический процесс при саркопении, многообразны, среди них рассматриваются атеросклероз, снижение двигательной активности, активация провоспалительных цитокинов, дефицит витамина D и др.

С возрастом из-за эндокринно-иммунной дисфункции снижается мышечная масса (саркопения), ослабевает сила произвольных мышц, уменьшаются острота и поле зрения, функция вестибулярного аппарата, развивается постуральная гипотензия, что сопровождается повышением риска падений (рис. 8).

Показано, что снижение МПК на одно СО по данным двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии увеличивает вероятность развития остеопороза в 2,5 раза, а падение на бок - развития перелома бедренной кости в 3-5 раз. Данный факт послужил основанием для выделения факторов риска падений (табл. 1).

Падение - событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне.

До 80% падений - это локомоторные падения (без потери сознания). Ежегодно падения возникают у каждого 3-го человека в возрасте 65 лет и старше, при этом чаще падают женщины, а не мужчины. Переломом костей скелета заканчиваются 1-5% падений (75% - переломом шейки бедра, 25% - переломом позвонков).

Выраженность нейромышечной недостаточности находится в прямой связи с минерализацией кости (рис. 9).

Одновременно со снижением плотности кости наблюдаются уменьшение мышечной силы, дегенерация мышечных волокон, что приводит к нейромышечной слабости, нарушению походки, потере устойчивости тела в пространстве. В сочетании с замедленной реакцией эти нарушения ведут к падениям, обусловленным, как правило, не обмороками, а локомоторными расстройствами.

Усугубляет риск падений и прием некоторых медикаментозных средств, прежде всего:

Помимо изменения траектории падений, при старении наблюдаются и половые особенности изменений ходьбы:

Оценку риска падений необходимо проводить у всех людей старше 65 лет.

Тесты для определения высокого риска падений:

Риск возникновения переломов костей скелета на протяжении жизни у мужчин составляет 13-22%, у женщин - 40-50%, но после наступления менопаузы начинается ускоренная потеря костной массы, достигая 2-5% в год у женщин, в то время как у мужчин эта потеря в течение жизни составляет 0,4-1,2% в год.

Риск падений, особенно у лиц старшего возраста, и особенности ходьбы в большинстве случаев не учитываются и недооцениваются медицинскими работниками, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях. К тому же большинство лиц пожилого и старческого возраста не воспринимают факт падений как серьезную проблему. Данные литературы и опыт многих клиницистов свидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений, уровня мобильности, силы мышц у лиц старшего возраста, поскольку именно таким образом возможно прогнозировать и предупредить возникновение падений и переломов костей. При этом необходимо учитывать силу мышц нижних конечностей, устойчивость/боковой баланс, ухудшение зрения или слуха, полипрагмазию, ухудшение когнитивных функций и ряд других факторов.

Согласно современной классификации, выделяют первичный и вторичный остеопороз.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание, и на его долю у женщин в постменопаузальном периоде приходится около 95%, у мужчин в возрасте 50 лет и старше - около 80% всех случаев остеопороза.

Первичный остеопороз:

Вторичный остеопороз развивается в результате ряда заболеваний или состояний, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов. На долю вторичного остеопороза у женщин приходится 5%, у мужчин - до 20% всех случаев остеопороза.

Некоторые заболевания,состояния,лекарственные препараты, ассоциированные с развитием вторичного остеопороза

Первичный остеопороз условно делится на постменопаузальный и сенильный.

Постменопаузальный остеопороз связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструального цикла, причиной его развития является дефицит эстрогенов (рис. 11).

Возрастное изменение гормонального статуса способствует тому, что недостаток эстрадиола тормозит дифференцировку юных остеобластов, процесс синтеза коллагена, увеличивает активность и количество остеокластов, снижает секрецию кальцитонина, повышает чувствительность костной ткани к резорбтивному действию ПТГ.

Дефицит эстрогенов повышает выработку ряда локальных факторов роста, провоспалительных цитокинов (в частности, ФНО-α), оказывает повреждающее воздействие на функцию эндотелия, скелетную мускулатуру (с развитием миопатии) и снижает выработку остеопротегерина. Остеопротегерин продуцируется сосудистыми гладкомышечными клетками и остеобластами, выполняя функцию рецептора-посредника («приманки») для активатора рецепторов ядерного фактора κβ лиганда (NF-ϰβ-RANKL) - цитокина, способствующего дифференцировке и активации остеокластов и, возможно, остеобластов. Помимо этого, с возрастом снижается способность стромальных клеток костного мозга дифференцироваться в остеобласты и повышается их дифференцировка в жировые клетки (адипоциты). Ряд метаболических нарушений, происходящих в процессе старения организма (например, сахарный диабет, изменение питания и др.), также способствует дисфункции остеобластов, последующему катаболизму костной ткани, нарушению ее микроархитектоники, хрупкости и остеопоротическим переломам.

Для постменопаузального остеопороза характерна потеря именно губчатой костной ткани. В связи с этим при постменопаузальном остеопорозе наиболее часто возникают компрессионные переломы тел позвонков (сопровождающиеся сильной болью), ребер и дистального отдела предплечья (перелом лучевой кости в «типичном месте»).

Постменопаузальный остеопороз связан с потерей преимущественно губчатой костной массы у женщин после прекращения менструального цикла. Характерные переломы - тела позвонков (с IV грудного до III поясничного позвонка) и дистальный отдел предплечья.

Сенильный, или старческий, остеопороз развивается у мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше.

Сенильный остеопороз имеет мультифакторную природу и формируется в результате старения организма, изменения гормонального состояния (изменение активности половых гормонов, инсулиноподобного фактора роста, гормона роста и др.) и образа жизни, включая пищевые привычки и уровень физической активности, прием ряда лекарственных препаратов.

Сенильный остеопороз развивается не только в результате увеличения активности остеокластов, но и в результате уменьшения количества и функциональной активности остеобластов, что способствует замедлению процесса костеобразования и уменьшению общей массы кости. Снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D могут приводить к вторичному гиперпаратиреозу (прямым и опосредованным путями) и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования.

Хроническое воспаление также вносит свой вклад в развитие остеопороза с последующим высоким риском переломов по мере старения организма (рис. 12), особенно у лиц, имеющих старческую астению (frailty).

Особенно следует отметить повышенную активность провоспали-тельных цитокинов, являющихся сильнейшими факторами активации и дифференцировки остеокластов, к которым отнесены ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-α. Последний дополнительно подавляет образование новой костной ткани, а в сочетании с ИЛ-1 через синтез оксида азота подавляют генерацию новых остеобластов.

При сенильном остеопорозе наблюдается равномерное вовлечение в патологический процесс костной ткани - кортикальной кости в конечностях и губчатой кости в осевом скелете. В результате при сенильном остеопорозе возникают переломы не только тел позвонков (клиновидные безболевые переломы), но и трубчатых костей, а также проксимального отдела бедренной кости.

Основными особенностями сенильного остеопороза являются достаточно высокая встречаемость, низкая осведомленность пациентов о заболевании и его осложнениях, несвоевременность скрининга и диагностики, позднее начало медикаментозного лечения и реабилитации.

Пациенты старческого возраста, особенно имеющие сахарный диабет, патологию сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, ожирение, хроническую болезнь почек, составляют группу риска развития перелома проксимального отдела бедренной кости.

Сенильный остеопороз развивается у мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше. Основные причины - нарушение всасывания кальция в кишечнике и дефицит витамина D. Характерные переломы - проксимальный отдел бедренной кости, тела позвонков и другая локализация.

Ювенильный остеопороз встречается редко и представляет собой генерализованную остеопению, которая с одинаковой частотой диагностируется у мальчиков и девочек в период до полового созревания. Диагноз подтверждается после исключения всех видов вторичного остеопороза, разных форм рахита и врожденного заболевания скелета - несовершенного остеогенеза.

В тех случаях когда после обследования взрослого больного явную причину установить не представляется возможным, остеопороз рассматривается как идиопатический.

Идиопатический остеопороз встречается достаточно редко. Существует точка зрения, согласно которой данный вид остеопороза чаще диагностируют у мужчин, а не у женщин, возрастной период его выявления колеблется от 20 до 50 лет у женщин и от 25 до 60 лет - у мужчин. Как правило, беременность, лактация у женщин и злоупотребление алкоголем, табакокурение, питание с ограниченным количеством продуктов, содержащих кальций, гипогонадизм являются пусковыми факторами для развития данного вида остеопороза.

Таким образом, на сегодняшний день выделяют первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз развивается как независимое заболевание, а вторичный остеопороз - в результате ряда заболеваний или при приеме лекарственных препаратов. Наиболее часто встречается постменопаузальный остеопороз.

Сама по себе низкая МПК не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, что объясняет позднюю диагностику остеопороза. Наиболее частая реакция скелета - это уменьшение костной массы, что до времени развития переломов может протекать бессимптомно. Поэтому диагноз остеопороза предпочтительнее устанавливать до развития переломов.

Скрининг (англ. screening - просеивание, проверка) представляет собой проведение простых и безопасных исследований большого количества людей с целью выделения групп риска развития какой-либо патологии.

Цель скрининга в здравоохранении - ранняя диагностика хронических заболеваний с высокой медико-социальной значимостью или предрасположенности к их развитию.

Проведение скрининга с помощью денситометрии абсолютно всем женщинам в период постменопаузы нецелесообразно с экономической точки зрения. В связи с этим на сегодняшний день во многих странах мира, включая и нашу страну, проводится скрининг остеопороза с помощью калькулятора FRAX.

Разработанный экспертной группой ВОЗ алгоритм FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs) позволяет оценить 10-летний риск остеопоротических переломов, принимая во внимание 12 факторов риска остеопороза (возраст, пол, масса тела, рост, предшествующие переломы, переломы бедра у родственников первой линии, курение, прием алкоголя, вторичный остеопороз, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, при доступности - МПК шейки бедренной кости), независимо от наличия или отсутствия данных о МПК, у лиц в возрасте от 40 до 90 лет (рис. 13).

Данная методика широко используется в повседневной практической деятельности врачей и позволяет без двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) выявлять большое число пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях, и помогает врачу определиться с тактикой ведения пациента. Первая цифра оценки по этому алгоритму свидетельствует о 10-летнем абсолютном риске переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая - о 10-летнем абсолютном риске перелома проксимального отдела бедренной кости. При наличии у пациента низкого риска развития переломов рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни. При среднем риске необходимо рекомендовать определение МПК и пересчитать риск переломов. При высоком риске врач может сразу начать медикаментозную терапию без необходимости определения у пациента МПК. Существуют определенные ограничения методики FRAX.

Необходимо обратить внимание еще на один немаловажный факт. При приеме глюкокортикоидных препаратов пациентом на протяжении периода 3 мес и более в дозе 7,5 мг в сутки и более (при перерасчете на дозу преднизолона) рекомендовано увеличить персональную 10-летнюю вероятность развития основных остеопоротических переломов на 15%.

Поскольку калькулятор FRAX не учитывает множество других факторов риска переломов костей скелета, в следующих случаях у пациента необходимо снизить порог начала медикаментозной терапии:

Следует отметить и некоторые аспекты методики FRAX, ограничивающие ее использование у лиц пожилого и старческого возраста. К ним относятся невозможность учета лечения онкологических заболеваний, числа выкуриваемых сигарет в день, локализации остеопоротического перелома в анамнезе, наличия старческой астении и возрастной порог старше 90 лет.

Также в данном скрининговом инструменте не принимаются во внимание поражение почек и выраженность снижения их функциональной активности. В связи с этим важно обращать внимание на пациентов, находящихся на диализе, так как данная процедура значительно повышает риск переломов. Калькулятор FRAX не предоставляет возможность оценить риск у пациентов, ранее получавших и получающих терапию по поводу остеопороза (за исключением пациентов, не принимающих терапию более 2 лет).

Калькулятор FRAX и другие калькуляторы оценки риска переломов не используются для диагностики остеопороза и выбора метода лечения.

Скрининг остеопороза рекомендовано проводить в группах риска развития остеопороза и переломов:

Для простоты скрининга в рутинной практике специалистами ВОЗ предложен минутный тест оценки риска развития остеопороза (табл. 2), согласно которому наличие хотя бы одного положительного ответа требует рассмотрения проведения денситометрического исследования и профилактических мероприятий.

Оценка наличия остеопороза должна включать сбор анамнеза с акцентом на выявление не только факторов риска, но и переломов - низкие МПК и масса тела (в том числе и при рождении), возраст старше 50 лет, переломы в анамнезе в возрасте до 50 лет, переломы бедренной кости или других костей скелета у родственников первой линии, склонность к падениям, чрезмерное употребление кофе, алкоголя, курение имеют решающее значение.

У женщин необходимо уделить особое внимание наличию в анамнезе позднего начала менструаций, ранней менопаузы (до 40 лет), пост-менопаузальному статусу, эпизодам длительной аменореи. У мужчин важно исключить гипогонадизм.

ДРА, рентгенологическое исследование для выявления компрессионных переломов позвонков, определение в сыворотке крови уровня кальция, ПТГ, витамина D, гормонов щитовидной железы, маркеров костного метаболизма, определение в моче кальция и маркеров костной резорбции также облегчают диагностический поиск остеопороза.

Клиническая картина

В большинстве случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется при наличии переломов костей. Первым клиническим проявлением остеопороза, особенно при возникновении компрессионного перелома тел позвонков, может быть боль в пояснично-крестцовой или крестцовой области. Чувство усталости, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа, перелом луча в типичном месте, кифотическая деформация, появляющиеся задолго до болевого синдрома, не воспринимаются пациентами как симптомы болезни.

Боль при остеопорозе неинтенсивна, но именно она способствует нахождению пациентов в постели. Нарушение походки выявляют не только у пациентов с переломами костей таза и шейки бедра. Шаркающая, неуверенная походка с широко расставленными стопами отмечается у пациентов с постменопаузальным, стероидным остеопорозом. Особенностью боли при остеопорозе считается отсутствие эффекта от длительного приема НПВП.

Ведущие жалобы больных с остеопорозом: ломота в грудном отделе позвоночника, пояснично-крестцовой или крестцовой области; тяжесть между лопатками; усталость спины; отсутствие эффекта от длительного приема НПВП; необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа.

Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь риском переломов костей скелета. Остеопоротические переломы возникают при небольшой травме или статической нагрузке. К малотравмaтичным относят переломы, произошедшие спонтанно или при падении с высоты собственного роста и ниже, а также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от наличия или отсутствия симптомов компрессии.

Возникновение переломов сопровождается болью разной степени выраженности. Наиболее часто острый болевой синдром наблюдается при недавно возникших переломах предплечья, шейки бедра и других периферических отделов костного скелета.

У большинства пациентов с остеопорозом позвоночника заболевание длительное время протекает атипично, проявляясь неспецифической симптоматикой. Пациенты жалуются на ломоту и незначительную боль в спине, чаще всего в нижнегрудном отделе позвоночника, пояснично-крестцовой области или крестце. Незначительно выраженный болевой синдром в спине, как правило, не вызывает настороженности ни у больных, ни у наблюдающих их врачей (терапевтов, хирургов, неврологов).

При возникновении переломов тел позвонков возможны два варианта проявления болевого синдрома в спине. В первом случае боль возникает внезапно, усиливается при любом минимальном движении пациента. Остро возникшая боль в спине иррадиирует по типу корешковой в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивает движение пациента. Очень характерно возникновение боли при подъеме тяжести, незначительном падении, чихании, кашле и некоторых других провоцирующих факторах. Боль сохраняется обычно от 1 до 3-4 нед, затем постепенно уменьшается (часто при приеме НПВП), вплоть до полного исчезновения (через 2-3 мес после появления). Как правило, такой характер болевого синдрома наблюдается при недавно возникшем переломе одного или нескольких тел позвонков.

Во втором случае болевой синдром в спине возникает постепенно, бывает постоянным, слабым или умеренно выраженным, носит опоясывающий характер, усиливается при кашле, чихании, движении, перемене положения тела, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное, и наоборот. В этих случаях болевой синдром в спине обусловлен возникшей компрессией позвонка или так называемой ползучей деформацией, представляющей собой постепенное оседание хрупких тел позвонков под воздействием тяжести собственного тела при выполнении повседневных нагрузок. Как правило, в первую очередь деформируются с последующими переломами X-XII грудные и I-II поясничные позвонки. На рубеже грудного и поясничного отделов «ход» позвоночника имеет определенный угол, и сила тяжести, действующая в вертикальном направлении именно в этом отделе, способствует «слипанию» тел позвонков с развитием клиновидных деформаций.

При неоднократных микропереломах хрупкие тела позвонков постепенно со временем «оседают», меняют форму под действием собственной силы тяжести. В дальнейшем процесс снижения прочности кости прогрессирует и, если костная ткань позвонков не укрепляется, переломы могут продолжаться и распространяться на вышележащие отделы позвоночника.

При работе с пациентами врачу-терапевту, врачу общей практики важно помнить, что основная масса переломов тел позвонков происходит не при падении пациента, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме тяжести, изменении положения тела, или диагностируется случайно. Однако микропереломы тел позвонков, как правило, происходят именно при выполнении обычной ежедневной нагрузки.

При повторных переломах тел позвонков характерна боль в спине постоянного характера, усиливающаяся при перемене положения тела (особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное, и наоборот), повороте тела, поднятии руки вверх, чихании, натуживании, кашле.

Болевой синдром при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 1-3 нед, затем постепенно уменьшается вплоть до исчезновения в течение 2-3 мес. При отсутствии переломов причиной боли могут быть микропереломы трабекулярной зоны тел позвонков, а также раздражение надкостницы деформирующейся порозной массой.

При отсутствии лечения остеопороза или переломов тел позвонков увеличивается риск развития новых переломов и развивается хронический болевой синдром вследствие механического сдавления мышц и связочного аппарата по причине деформации (кифоза) грудного отдела позвоночника, выраженного напряжения связок за счет снижения роста и развития артритов межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма параспинальных мышц из-за уменьшения роста.

Некоторые пациенты при наличии у них множественных переломов предъявляют жалобы на боль во многих костях скелета, которая появляется при сотрясениях разной интенсивности.

Интермиттирующий характер хронического болевого синдрома считается особенностью переломов тел позвонков при остеопорозе. Обычно на фоне перелома наблюдается снижение интенсивности боли даже без медикаментозного лечения. В дальнейшем, через 3-4 мес от момента появления боли, возникает обострение, поскольку продолжается деформация позвоночника: усиливается грудной кифоз, развивается или выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника; из-за кифоза грудного отдела постепенно формируется гиперлордоз шейного отдела позвоночника с параллельным напряжением мышц шеи и появлением затылочной боли. В последующем, из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей, образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляется боль в боковой области туловища.

Боль в спине служит неспецифическим симптомом, поэтому при ее сочетании с хотя бы одним из нижеперечисленных признаков возможно заподозрить компрессионный перелом позвонка:

Наиболее характерная локализация переломов при остеопорозе:

Переломы костей кисти, фаланг пальцев, черепа, стопы и лодыжки не являются низкоэнергетическими остеопоротическими переломами.

Переломы тел позвонков, которые возникают в первые 10-15 лет после наступления менопаузы, нередко представляют собой компрессию очень высокой выраженности или «коллапс» с выраженным болевым синдромом.

Переломы, возникающие у лиц старческого возраста (в возрасте 75 лет и старше), происходят незаметно для пациента, развиваются постепенно и могут не сопровождаться болевым синдромом. Важно отметить, что из-за вовлечения в данный процесс множества позвонков деформируется спина, меняется осанка и снижается рост пациента.

В большинстве эпидемиологических исследований показано, что лишь треть переломов тел позвонков проявляется клинически. Поэтому важно обращать внимание на маркеры деформации позвонков, к которым относятся снижение роста пациента и изменение осанки (рис. 14).

При объективном исследовании пациента с множественными переломами тел позвонков отмечается снижение роста, которое выявляется путем сравнения с ростом в молодом и зрелом возрасте. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1-3 см, и при наличии множественных переломов пациент может потерять до 8-10 см. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за всю жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.

Признаками компрессионных переломов тел позвонков является симптом «лишней кожи» - наличие складок кожи на спине и боках, уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей менее ширины двух пальцев (рис. 15).

Вследствие деформаций позвонков формируется выраженный кифоз грудной клетки («вдовий горб»), который компенсируется поясничным лордозом. Грудной кифоз формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной области, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста (рис. 16).

Также может наблюдаться укорочение торса, из-за чего пожилой человек с множественными переломами позвонков выглядит длинноруким. При наличии выраженного остеопороза с компрессионными переломами, значительным кифозом и снижением роста расстояние между нижними ребрами и тазовыми костями существенно уменьшается, в связи с чем ребра соприкасаются с тазовыми костями, порой сопровождаясь болями в боковой области.

При вовлечении в патологический процесс множества позвонков с дальнейшим развитием компрессионных переломов, выраженным кифозом грудной клетки и уменьшением роста человека уменьшается расстояние между нижними ребрами и тазовыми костями, что приводит к соприкосновению ребер с тазовыми костями. Клинически это может проявляться болью в боковой области или формированием синдрома илеокостального трения. В случае недавнего перелома возможна локальная болезненность тела позвонка при пальпации.

Последствия остеопороза и множественных компрессионных переломов тел позвонков представлены на рис. 17.

Следует выделять несколько понятий переломов.

Таким образом, клинически выраженный остеопороз значительно снижает двигательную активность и независимость человека, вызывая психологические изменения, тревожность, что приводит к необходимости социальной поддержки.

Перелом бедренной кости - одна из ведущих причин увеличения летальности, а переломы тел позвонков ассоциированы с летальностью, обусловленной присоединением многих сопутствующих заболеваний.

Принципы диагностики остеопороза

Диагностика заболевания основана на данных оценки клинических проявлений, анамнестических сведений, а также на результатах инструментального и лабораторного обследования.

Распознавание имеющегося остеопороза менее затруднено при наличии у пациента переломов костного скелета разной локализации, особенно тел позвонков по сравнению с его бессимптомным течением. Во всех случаях определенную диагностическую значимость могут иметь полученные при сборе анамнеза сведения и знание факторов риска возникновения остеопоротических переломов.

Сбор анамнеза с акцентом на выявление не только факторов риска остеопороза, но и переломов - низкие МПК и масса тела (в том числе и при рождении), возраст старше 50 лет, переломы в анамнезе в возрасте до 50 лет, переломы бедренной кости или других костей скелета у родственников первой линии, склонность к падениям, чрезмерное употребление кофе, алкоголя, курение - имеют решающее значение. У женщин необходимо уделить особое внимание наличию в анамнезе позднего начала менструаций, ранней менопаузы, постменопаузальному статусу, эпизодам длительной аменореи. У мужчин важно исключить гипогонадизм.

Костную массу оценивают по содержанию минералов на единицу площади кости, а также в процентном отношении к нормативным показателям у людей соответствующего пола и возраста и к ПКМ людей соответствующего пола. Наряду с этим рассчитывают параметр СО: по Z-критерию - относительно возрастной нормы и Т-критерию - относительно пика костной массы у молодой европеоидной женщины. В настоящее время для диагностики остеопороза применяются критерии ВОЗ, согласно которым значения МПК, отклоняющиеся по Т-критерию менее чем на -1 СО, расцениваются как норма, значения от -1 СО до -2,5 СО - как остеопения, -2,5 СО и выше - как остеопороз (при наличии перелома костей скелета в анамнезе - тяжелый остеопороз) (рис. 18-21). Тяжелый остеопороз характеризуется высоким риском множественных и повторных переломов костей скелета.

Для прогнозирования риска возникновения перелома шейки бедренной кости при остеопорозе наиболее информативна оценка костной массы именно в этой области, в меньшей степени - в поясничных позвонках, пяточных костях.

Определение МПК в ненагружаемых отделах скелета (предплечье, кисть) не может решить проблему оценки риска переломов в других костях скелета, так как эти отделы не подвергаются такому же механическому напряжению.

Инструментальные методы исследования

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ДРА на сегодняшний день служит золотым стандартом выявления остеопороза из-за низкой радиационной нагрузки, приемлемой себестоимости и краткого времени для сканирования пациента. Этот метод позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПК в наиболее важных с точки зрения риска развития остеопоротических переломов участках скелета - позвоночнике и проксимальном отделе бедренной кости.

Проведение ДРА показано следующим категориям лиц:

Для первичного скринингового обследования используется ультразвуковое исследование костной ткани (костная сонометрия) с исследованием массы губчатой костной ткани в дистальных отделах (надколенник, пяточная кость, средняя треть большеберцовой кости, фаланги пальцев кистей). После выявления этим методом лиц с костной патологией обязательна последующая верификация диагноза с помощью ДРА.

Результаты костной сонометрии не могут служить основанием для лечения остеопороза или для контроля его эффективности и не являются альтернативой ДРА.

Рентгеновские методы

Рентгеновские методы оценки снижения МПК не утратили своего значения до настоящего времени. Визуальная оценка рентгенограммы скелета - общепринятый метод установления анатомических особенностей кости и ее повреждений. Один из обязательных отделов скелета, который должен подвергаться рентгенографическому исследованию - позвоночник. Рентгенография позвоночника проводится с целью исключения остеопоротических переломов позвонков. К наиболее достоверным признакам остеопороза относятся патологические переломы или деформации тел позвонков, частота которых возрастает со снижением костной массы. Для выявления деформации позвонков более точная и полная информация может быть получена при исследовании боковых рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника, выполненных при дополнительном позиционировании пациента (рис. 22).

Диагностическая значимость использования инструментальных методов диагностики существенно повышается при их сочетании. В этом случае врач получает значительно больше объективной информации по оценке остеопороза и его осложнений, а также может выяснить причину снижения МПК.

Основные принципы диагностики остеопороза

Диагноз постменопаузального остеопороза устанавливается клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома при измерении МПК методом ДРА.

Основные принципы диагностики остеопороза.

Учитывая имеющиеся данные о большой роли пола и возраста в развитии остеопороза, клинический диагноз «остеопороз» можно поставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы.

Пациентов с переломом позвонков в результате минимальной травмы рекомендуют рассматривать как пациентов с остеопорозом даже в том случае, если МПК не свидетельствует об остеопорозе.

Лабораторные методы исследования

Целями лабораторной диагностики при остеопорозе являются исключение заболеваний с остеопеническим синдромом (болезнь Педжета, остеомаляция, метастазы в кость, миеломная болезнь и др.), установление причин вторичного остеопороза, а также оценка костного метаболизма, что важно для подбора медикаментозной терапии и оценки ее эффективности.

Лабораторное обследование (обязательное):

Лабораторное обследование (по показаниям):

Костные биомаркеры

Активность и функциональное состояние остеобластов оценивают по продуцируемым ими продуктам, к которым относятся ферменты, остатки протеинов, органические компоненты костного матрикса, цитокины. По количеству этих компонентов в сыворотке крови можно судить о процессе костеобразования.

В прошедшее десятилетие благодаря совершенствованию технологий появились данные, касающиеся специфических костных биомаркеров как дополнительного неинвазивного, быстрого, высокочувствительного диагностического инструмента при ведении пациентов с метаболическими заболеваниями кости.

До сегодняшнего дня костные биомаркеры ограниченно применяются в широкой клинической практике. Возможно, это обусловлено тем, что их применение для диагностики выраженности потерь костной массы и риска остеопоротических переломов в клинической практике не доказано. Однако основное направление, в котором может быть полезно применение биохимических маркеров костного обмена, - контроль антиостеопоротического лечения.

Маркеры костного обмена делятся на две категории: маркеры формирования и маркеры резорбции кости.

Маркеры формирования кости - это продукты синтеза коллагена, костного матрикса или ферментов, они отражают активность остеобластов, что позволяет судить о процессе костеобразования. К ним относятся костный изофермент щелочной фосфатазы (bALP), P1CP и P1NP, остеокальцин.

При синтезе коллагена I типа высвобождается N-терминальный пропептид общего проколлагена I типа. Под влиянием пептидаз глобулярные проколлагеновые P1CP и P1NP отщепляются от молекулы проколлагена, который превращается в тропоколлаген. Поскольку пропептиды высвобождаются при образовании коллагена, их содержание в сыворотке крови отражает начальную фазу образования кости.

Остеокальцин высвобождается в процессе как образования, так и резорбции кости и представляет собой малый неколлагеновый глутаминовый протеин костного матрикса. Остеокальцин принимает участие в процессе связывания кальция и гидроксиапатита с коллагеном и отражает вторую стадию костной формации - минерализацию синтезированного коллагена I типа. Остеокальцин известен на протяжении более 20 лет, однако его окончательная функция не установлена. Сывороточный уровень остеокальцина отражает метаболическую активность остеобластов, которая связана с темпами формирования кости. Поскольку остеокальцин поступает в кровь не только во время формирования кости, но и в составе костного матрикса и высвобождается при повышении резорбции кости, он не является абсолютным маркером образования костной ткани.

Большинство маркеров резорбции кости отражают активность остеокластов и представляют собой продукты деградации коллагена: N-(NTx) и β-Cross Laps; окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин, тартратрезистентная кислая фосфатаза (изоформа 5b - ТРКФ 5b) и катепсин К.

Среди компонентов деградации коллагена внимания заслуживают фрагменты с поперечными сшивками (телопептидами), соединяющие молекулы зрелого коллагена. Телопептиды, представленные в основном пиридинолинами, синтезируются в костном матриксе в области концевых участков (N- и С-телопептидов) молекул коллагена и связывают их со спиралевидными частями близлежащих молекул. N-(NTx) и β-Cross Laps достоверно характеризуют выраженность остеопенического синдрома при остеопорозе, остеомаляции, несовершенном остеогенезе и ряде других состояний с костной резорбцией.

ТРКФ 5b представляет собой фермент, секретируемый остеокластами. В большом количестве этот маркер попадает в кровоток при увеличении количества и активности остеокластов. Элиминация ТРКФ 5b из организма осуществляется печенью, в связи с этим у пациентов с дисфункцией почек данный фермент является чувствительным маркером костной резорбции. ТРКФ 5b в качестве маркера резорбции кости в рутинной практике применяется не так широко, как другие показатели. Возможным объяснением этому служат ее нестабильность и наличие ингибитора маркера ТРКФ 5b в сыворотке крови. Однако повышение концентрации маркера ТРКФ 5b при состояниях с высоким костным обменом позволяет использовать его в качестве дополнительного показателя для определения степени выраженности резорбции кости и ее потери.

Наиболее часто используемые в клинической практике биомаркеры костного обмена представлены в табл. 3.

В качестве маркеров костного обмена рассматриваются и показатели качества матрикса: пентозид как неферментная поперечная сшивка коллагена I типа; α- и β-изомеры СТх, связанного с поперечными сшивками.

К маркерам гормональной и клеточной регуляции костного обмена относятся ПТГ, половые гормоны, кальцитонин и система остеопротегерин-RANKL-RANK, которые рассматриваются в качестве основных механизмов, контролирующих резорбцию кости в физиологических и патологических условиях.

Кальцитонин - гормон щитовидной железы, который подавляет активность остеокластов. Результатом его действия становится торможение процессов резорбции костей. Помимо этого, кальцитонин активизирует остеобласты для синтеза новой костной ткани.

В организме человека кальцитонин способствует сохранению баланса между остеобластами и остеокластами, контролирует уровень кальция в крови и усиливает его взаимодействие с костной тканью. Кальцитонин - своего рода гормон-посредник между кальцием и костной тканью человека.

К другим физиологическим функциям гормона можно отнести: участие в процессах поглощения фосфора костными тканями, выведение лишнего кальция из организма, усиление диуреза, преобразование витамина D в более активную форму, формирование кальцитриола и взаимодействие с ПТГ.

К молекулярным механизмам костного обмена относятся факторы роста, регуляторные белки и ферменты, система цитокинов, в частности ФНО-α, который вносит свой вклад в процесс резорбции кости.

Биомаркеры костного обмена, как правило, не являются специфическими, могут определяться как в крови, так и в моче, отражают метаболическую активность остеобластов или остеокластов, хотя некоторые из них, в частности остеокальцин, отражают оба процесса костного ремоделирования - синтез и резорбцию (рис. 23).

Формирование и резорбция кости относятся к сопряженным процессам. Практически все заболевания скелета сопровождаются изменением процесса ремоделирования, что отражается колебанием сывороточных уровней костных маркеров. Следует помнить, что некоторые маркеры свидетельствуют о метаболизме не только костной ткани, но и других органов. Помимо этого, уровни биомаркеров отражают метаболизм костной ткани в целом и не позволяют с высокой точностью оценить активность процесса в разных компонентах кости (эндосте, периосте, Гаверсовой системе, трабекулярной системе), вклад которых изменяется с возрастом, при патологических процессах и в ответ на терапию.

Поэтому при интерпретации результатов следует учитывать данные клинической картины, природу и особенность каждого маркера.

В настоящее время предпочтительнее определять сывороточные биомаркеры, поскольку это не требует больших временных затрат, в отличие от маркеров, которые определяют в моче, собранной, как правило, в течение 24 ч.

Концентрация костных биомаркеров в сыворотке крови при разных заболеваниях представлена в табл. 4.

Примечание: Н - норма; + - уровень повышен; - уровень снижен; (+) - уровень умеренно повышен; (-) - уровень умеренно снижен; н.о. - не определяли

Таким образом, практически все заболевания скелета сопровождаются костным ремоделированием, в связи с этим следует учитывать особенности клинической картины, природу и особенность каждого биомаркера при интерпретации результатов.

Менопауза и биомаркеры костного обмена

В менопаузальный период костный обмен у женщин возрастает в 2-3 раза, уровни маркеров резорбции кости превышают премено-паузальные уровни и независимо от МПК ассоциируются с высоким риском переломов бедра, позвонков и костей другой локализации.

Вероятно, маркеры костного обмена начинают повышаться еще в пременопаузальном периоде. У женщин в возрасте старше 40 лет по сравнению с женщинами более молодого возраста повышены уровни CTx и остеокальцина, которые ассоциируются с низкой МПК.

У женщин пременопаузального периода с патологическим менструальным циклом, у которых повышен уровень фолликулостимулирующего гормона на фоне нормального уровня эстрадиола, NTX повышен на 20%. При этом показатели маркеров костеобразования не меняются и сохраняются на уровнях, соответствующих периоду пременопаузы.

В менопаузальном периоде отмечено менее выраженное повышение (на 20-25%) таких маркеров резорбции кости, как ТРКФ 5b и β-Cross Laps, синтезируемого матриксными металлопротеазами.

В постменопаузальном периоде костная ЩФ и остеокальцин могут повышаться на 50-150%, P1CP повышается значительно меньше - на 20%. P1NP, который является наиболее специфичным костным пропептидом, повышается значительно больше в этот период жизни женщин.

K. Kerschan-Schindl и соавт. наблюдали более низкий уровень катепсина К у женщин пожилого возраста по сравнению с женщинами пременопаузального периода. Обнаружено повышение уровней костных маркеров, в частности NTX и CTX, и маркеров костеобразования у женщин на протяжении 40 лет после наступления менопаузы.

Разница в величине повышения костных маркеров у женщин в постменопаузальном периоде объясняется многими аспектами костного метаболизма, а также индивидуальными особенностями костного обмена, двигательной активности и сопутствующей патологией.

Проведение лабораторного исследования костных маркеров необходимо у женщин именно в первые годы наступления менопаузы, когда недостаток эстрадиола тормозит дифференцировку ранних остеобластов и синтез коллагена, увеличивает активность остеокластов, снижает секрецию кальцитонина, повышает чувствительность кости к резорбтивному действию ПТГ.

Таким образом, c наступлением менопаузы повышается костный метаболизм, а костные маркеры имеют тенденцию к увеличению параллельно с потерей костной массы и снижением МПК.

Согласно F. Chopin и соавт., маркеры костного обмена, наряду с показателями МПК, возрастом 65 лет и старше, предшествующими переломами у родственников первой линии, малоподвижным образом жизни и локомоторными падениями, с высокой вероятностью помогали выявлять пациенток с высоким риском переломов. В некоторых исследованиях показано, что у женщин в первые 7 лет после наступления менопаузы применение комбинации маркеров обмена кости и МПК предсказывало развитие переломов костей, в том числе и бедренной кости, с вероятностью до 59%. У женщин в возрасте старше 70 лет наблюдалась тесная корреляция между исходным уровнем костных маркеров и ежегодной потерей МПК в области бедра в течение 3-летнего периода наблюдения.

Ряд проспективных исследований, в которых приняли участие женщины в постменопаузальном периоде, показал, что костные маркеры являются надежными предикторами переломов костей скелета, включая и бедренную кость, хотя эти данные требуют дальнейшего изучения в более крупных исследованиях.

На сегодняшний день недостаточно данных, доказывающих значимость и необходимость изолированного определения биохимических маркеров костного обмена для предсказания переломов костей скелета. В связи с этим лучшим предиктором перелома костей скелета служит комбинация биохимических маркеров костного обмена и МПК, определяемой с помощью ДРА.

Костные биомаркеры без денситометрии не применимы для диагностики остеопороза, а диагноз остеопороза может быть поставлен лишь на основании совокупности данных, полученных при комплексном обследовании пациента.

Совместное определение МПК с помощью ДРА и костных маркеров способствует лучшему выявлению остеопенического синдрома и возможному перелому в будущем. Сочетание маркера костной резорбции с МПК, определяемой по ДРА, считается лучшим предиктором перелома костей скелета и надежным показателем выраженности остеопении, нежели изолированное использование костного маркера или МПК. Поэтому данные параметры оценки метаболизма костной ткани взаимодополняемы.

Основное направление применения маркеров костного обмена - контроль лечения остеопороза (рис. 24).

Поскольку установлена связь между низкой МПК и риском переломов, для контроля оценки проводимой терапии рекомендуется исследование МПК по ДРА. Однако изменение МПК по ДРА выявляется спустя 1-2 года от начала лечения, а уровни костных маркеров изменяются через 3 мес от начала антиостеопоротической терапии.

В связи с этим костные маркеры имеют несомненное преимущество перед ДРА при определении МПК, поскольку являются высокочувствительными индикаторами эффективности антиостеопоротической терапии уже на ранних этапах от ее начала по сравнению с изменением МПК. Изменение концентрации костных маркеров на 30% и более исходного уровня говорит о высокой эффективности антиостеопоротической терапии.

Благодаря информации об изменении уровней биохимических показателей уже через 3 мес от начала лечения, пациентки убеждаются в его целесообразности и эффективности. Они реже прекращают прием препаратов (из-за побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта или нежелания соблюдать режим) и становятся более приверженными лечению.

Анализ ряда клинических исследований подтвердил необходимость применения костных маркеров в качестве инструмента для оценки пользы/риска в период «лекарственных каникул» при антиостеопоротическом лечении для идентификации пациенток с быстрой потерей массы кости.

Оценивая показатели костных маркеров, следует принимать во внимание возможную вариабельность результатов теста, которая зависит от особенностей самого заболевания, стадии процесса, циркадных ритмов, питания пациентки, медикаментозных препаратов, сопутствующей патологии и др.

При определении референсных границ теста следует учитывать пол и возраст, в некоторых случаях - антропометрические показатели пациентки, менопаузальный статус.

Большую роль играют и технические аспекты - условия забора биообразца (утреннее время до приема пищи), его длительность хранения и исследования, особенно для маркеров с ограниченной стабильностью.

Постоянный контроль костных маркеров у пациенток увеличивает длительность терапии по сравнению с теми пациентками, у которых не контролируется лечение с помощью лабораторных показателей. Помимо вышесказанного, маркеры костного обмена достаточно быстро реагируют на нерегулярное поступление лекарственного препарата в кровоток, и в течение нескольких дней можно выявить нарушение в режиме медикаментозной терапии.

Лабораторные методы, изучающие генетическую предрасположенность человека к остеопорозу

К новейшим методам лабораторной диагностики остеопороза относится изучение генетической предрасположенности человека к развитию остеопороза. Данные исследования находятся на стадии эксперимента, в связи с чем редко используются в рутинной клинической практике.

Определение генетических маркеров возможно только в специальных медицинских учреждениях при наличии определенного оборудования. В процессе лабораторной диагностики специалисты определяют все наследственные факторы, которые влияют на появление остеопороза. Кроме этого, наследственные маркеры остеопороза могут предупредить болезнь еще задолго до возникновения первых клинических симптомов.

Среди генетических маркеров можно выделить два гена и их мутации.

При ряде заболеваний, приведенных в классификации остеопороза, необходимо исключить его вторичный характер.

У некоторых пациентов, в частности в пожилом возрасте, приходится проводить дифференциальную диагностику между остеопорозом и миеломной болезнью, особенно ее диффузно-поротической формой. Объясняется это наличием сходной клинической картины (болевой синдром в спине) остеопороза и переломов костей (компрессионных тел позвонков, иногда шейки бедра). При обоих заболеваниях могут наблюдаться изменения кальциевого обмена в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. Для миеломной болезни наиболее характерны выраженный болевой синдром в костях, наличие генерализованного остеопороза, в большей степени в позвоночнике, локальные деструктивные изменения в позвонках, ребрах, симптом «пробойника» на рентгенограмме черепа. В анализе крови этих пациентов часто отмечаются анемический синдром и повышенная СОЭ, а также выявляется протеинурия. Положительная реакция на белок Бенс-Джонса в моче выявляется редко. Значительно чаще большую информацию в диагностическом плане о нарушенном обмене белков можно получить при электрофорезе с иммунофиксацией крови и мочи. Решающими для диагноза миеломной болезни становятся результаты миелограммы с выявлением миеломных клеток (табл. 5).

Наличие у пациента пожилого возраста болевого синдрома в спине, компрессионных переломов, признаков остеопороза костей на рентгенограммах часто требует исключения метастазирования в кости (табл. 6).

Рентгенологическими признаками метастазирования являются: поражение дорсальной части тел позвонков, смазанность корней дужек, эрозии кортикального слоя, нерегулярная структура и быстрое прогрес-сирование компрессий. При остеопорозе переломы соседствуют с менее выраженными деформациями других позвонков. Остеопоротические деформации никогда не сопровождаются деструктивными изменениями, тела деформированных позвонков сохраняют четкие контуры и не имеют увеличенных переднезаднего или поперечного размеров, не наблюдается снижения и высоты межпозвонковых дисков.

Примечание. Сходство: болевой синдром в спине, остеопороз, переломы костей (компрессионные - тел позвонков, шейка бедра - иногда при миеломной болезни), изменения кальциевого обмена: гиперкальциемия, гиперкальциурия.

Снижение МПК, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска вторичных факторов как у мужчин, так и у женщин. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоротические переломы!

Если у пациента с хроническим болевым синдромом в спине и компрессией позвонков невролог регистрирует чувствительные и двигательные выпадения, следует исключить остеомиелит и туберкулез костей.

Достаточно часто у лиц пожилого возраста возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между остеопорозом и остеомаляцией, которая характеризуется дефектами минерализации костного матрикса вследствие различных причин.

В клинической картине остеомаляции самыми частыми симптомами служат боль в костях и их болезненность при пальпации. Болевой синдром в тазобедренных суставах нередко приводит к появлению «утиной» походки. При малейшей травме возникают патологические переломы разной локализации. При переломах ребер может сильно деформироваться грудная клетка, а при компрессионных переломах тел позвонков часто уменьшается рост пациента.

Из-за возникших переломов, боли в костях, мышечной слабости пациенты нередко оказываются прикованными к постели или инвалидному креслу. При рентгенологическом исследовании пациентов с остеомаляцией определяется потеря плотности кости, которая проявляется уменьшением общего числа костных балок и истончением компактного вещества. Отличить остеомаляцию от остеопороза по рентгенологической картине часто бывает затруднительно даже для опытных рентгенологов, несмотря на имеющиеся характерные признаки этой патологии. При обоих заболеваниях могут наблюдаться сходные изменения ряда биохимических показателей: повышенная активность сывороточной ЩФ, снижение содержания кальция в крови. Трудности дифференцирования остеопороза от остеомаляции обусловлены тем, что последняя развивается при воздействии тех же факторов риска, что и остеопороз, и является симптомом других заболеваний и состояний (заболевания кишечника, длительный прием солей алюминия, фосфатсвязывающих антацидов, больших доз противосудорожных и других препаратов). Окончательную ясность в дифференциальную диагностику между остеопорозом и остеомаляцией может внести только гистоморфологическое исследование биоптата из крыла подвздошной кости.

Нередко требуется проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома при переломе тел позвонков, особенно в грудном отделе, с инфарктом миокарда, плевритом, острыми заболеваниями органов брюшной полости.

В случае когда пациент связывает боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она отмечается обычно внезапно на фоне полного здоровья, и пациент может указать причину появления боли.

В большинстве случаев это подъем тяжелых предметов, наклон туловища вперед или в сторону, резкий поворот тела. Как правило, больной не замечает травмирующую ситуацию, которая может приводить к образованию переломов тел позвонков. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и может быть опоясывающего характера при локализации в грудном отделе. Появление острой боли при переломе тела позвонка объясняется периостальным кровоизлиянием, большим количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, натяжением связок вследствие развившихся изменений, спазмом параспинальных мышц.

Течение остеопороза зависит от ряда существенно значимых факторов: своевременной, по возможности более ранней диагностики заболевания, назначения адекватного лечения сразу после установления диагноза, готовности пациентов к длительному лечению и соблюдению рекомендаций лечащего врача и врачей-специалистов. Однако практический опыт во многих странах, включая Российскую Федерацию, свидетельствует о том, что в силу разных причин уровень готовности пациентов к контакту и взаимопониманию с врачом достаточно низкий, что сказывается на приверженности лечению, течении и исходе заболевания.

Основным и наиболее тяжелым осложнением остеопороза являются переломы костей любой локализации, но наиболее типичными считаются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости. Частота остеопоротических переломов значительно повышается с возрастом, а переломов шейки бедра - растет экспоненциально. Риск возникновения данного осложнения возрастает в 4-7 раз, если пациент уже перенес хотя бы один остеопоротический перелом. Переломы тел позвонков появляются, как правило, раньше переломов другой локализации, составляя почти половину всех возникающих переломов у пациентов. Переломы проксимального отдела бедренной кости считаются наиболее тяжелыми и серьезными в силу связанных с ними медико-социальных и экономических последствий.

По характеру течения заболевания выделяют следующие фазы: положительная динамика, стабилизация и прогрессирование.

Положительная динамика характеризуется тем, что при лечении остеопороза у пациента выявляется повышение МПК более чем на 2-3% за год при отсутствии новых переломов.

Стабильным считается состояние, когда у пациента не зарегистрировано возникновения новых переломов костей и не отмечается повышение МПК или ее снижение (±2%).

Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется в тех случаях, когда у пациента за период лечения возникли новые переломы и/или снизилась МПК более чем на 3% за год.

Оценка динамики течения остеопороза имеет большое значение для принятия решения как о коррекции лечения, так и о трудоспособности каждого конкретного пациента (для работающих).

Риск развития переломов шейки бедра у женщин на протяжении всей их жизни выше, чем возникновение рака легких, матки и яичников, вместе взятых, а у мужчин - выше вероятности развития рака предстательной железы.

Имеющиеся клинико-эпидемиологические результаты показали, что в течение первого года после перелома данной локализации смертность в различных регионах России колебалась от 30,8 до 35,1%, при этом 78% выживших пациентов спустя год после перелома и 65,5% спустя 2 года нуждались в постоянном длительном уходе, поскольку теряли способность к самообслуживанию. Эта проблема особенно актуальна для пожилых пациентов, у которых способность вести независимую жизнь тесно связана с сохранностью когнитивного статуса, способностью к самообслуживанию и движению. Ограничению двигательной активности пациентов способствует имеющаяся у многих из них хроническая боль в спине, нередко требующая применения НПВП. Все это в конечном итоге приводит к изменению привычного уклада жизни, ухудшению качества последней, развитию тревожного и депрессивного состояния, декомпенсации сопутствующей патологии и госпитализациям.

Течение заболевания существенно улучшается в процессе адекватной и длительно проводимой терапии, что проявляется снижением частоты переломов различной локализации, включая множественные. Обширный клинический опыт свидетельствует, что риск переломов позвонков снижается практически на 47%, множественных переломов позвонков - на 90%, проксимального отдела бедра - на 51-56%, предплечья - на 48%. Весьма существенным является тот факт, что более чем у половины пациентов замедляются темпы прогрессирования деформации позвонков.

Структура диагноза включает в себя следующие составляющие.

Примеры формулировки диагноза.

Алгоритм диагностики и выбора лечения пациентов с остеопорозом представлен на рис. 25.

Таким образом, диагностика остеопороза - это комплексный процесс, включающий данные анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных показателей. Решение о начале лечения остеопороза принимается с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Цель лечения остеопороза состоит в увеличении или стабилизации МПК для снижения частоты переломов как причины болевого синдрома, обездвиживания, госпитализации, инвалидности и необходимости постороннего ухода.

Клинически это должно проявляться улучшением качества жизни пациента: уменьшением или исчезновением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением общего состояния и, по возможности, восстановлением трудоспособности.

Лечение остеопороза должно быть комплексным и длительным, с обязательным включением фармакологических и нефармакологических методов, которые одновременно являются и профилактическими.

Перед лечением остеопороза необходимо исключить его вторичную природу и устранить причину. Коррекция основного заболевания может способствовать повышению МПК с дальнейшим возможным снижением риска переломов.

Важнейшие компоненты нефармакологической терапии:

Выбирая вариант медикаментозного лечения пациента пожилого и старческого возраста с остеопорозом, необходимо оценить пользу и риск назначаемой терапии.

Это обусловлено инволютивными изменениями чувствительности ряда рецепторов и последующим возможным изменением фармакодинамики лекарственных препаратов, высоким риском нежелательных лекарственных взаимодействий в этом возрасте по сравнению с более молодым возрастом и полипрагмазией, что может негативно влиять на приверженность пациента лечению.

Показания для медикаментозного лечения остеопороза:

Идеальный препарат для предупреждения переломов должен увеличивать массу и качество кости, улучшать мышечную силу, снижать риск падения, не иметь серьезных нежелательных эффектов и отличаться хорошей переносимостью.

Разносторонний подход к проблеме восстановления и поддержания баланса костного метаболизма при разных состояниях способствовал активному изучению процессов костного моделирования и внедрению в практику лекарственных препаратов с различным механизмом действия.

Согласно клиническим рекомендациям по профилактике и ведению пациентов с остеопорозом Российской ассоциации по остеопорозу препаратами первого выбора при лечении постменопаузального остеопороза являются (табл. 7):

Прогресс в лечении и профилактике остеопороза связан с созданием и внедрением в рутинную клиническую практику бисфосфонатов - мощных ингибиторов костной резорбции.

Бисфосфонаты [алендроновая кислота (Алендронат^♠), ибандронат^ρ, ризедронат^ρ, золедроновая кислота (Золедронат^♠)] - синтетические аналоги минерального вещества пирофосфата, устойчивые (в отличие от последнего) к действию гидролитических ферментов в ЖКТ, связывающиеся в кости с гидроксиапатитом и подавляющие костную резорбцию путем уменьшения числа и активности остеокластов.

Основной фармакологический эффект бисфосфонатов заключается в торможении костной резорбции. Бисфосфонаты прочно связываются с гидроксиапатитом и создают высокие концентрации прежде всего в тех областях скелета, где активно протекают процессы ремоделирования костной ткани. За счет этого прочного связывания бисфосфонаты препятствуют разрушению кристаллов гидроксиапатита, придающих прочность кости. Другой аспект действия бисфосфонатов связан с подавлением активности остеокластов.

Вышепредставленные эффекты бисфосфонатов позволяют применять их для лечения всех форм остеопороза. Наиболее широко они используются при постменопаузальном остеопорозе.

Бисфосфонаты способны подавлять резорбцию костной ткани, стимулировать ее образование и снижать риск переломов костей скелета, что было доказано в длительных многоцентровых клинических исследованиях. Бисфосфонаты дополнительно оказывают анаболическое действие, поскольку блокируют апоптоз остеобластов и остеоцитов, тем самым стимулируя образование новой кости. Кроме того, бисфосфонаты уменьшают или предупреждают негативное воздействие на кость многих возможных стимуляторов резорбции.

Терапия бисфосфонатами связана с рядом неудобств, в частности с необходимостью принимать препарат за 30-60 мин до завтрака и все это время находиться в вертикальном положении. Кроме того, возможность развития побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ в еще большей степени снижает и без того низкую приверженность терапии при хронических бессимптомных заболеваниях.

Снижение частоты приема препарата повышает приверженность лечению при различных хронических состояниях. Показано, что при постменопаузальном остеопорозе женщины отдавали предпочтение более редкому приему препарата, что приводило к дальнейшему повышению приверженности терапии и, соответственно, к улучшению клинических исходов. Кроме того, увеличивался процент пациентов, не прекративших лечение в течение года.

При лечении бисфосфонатами следует учитывать такой важнейший факт, что пациенты с остеопорозом нередко имеют в анамнезе хроническую сопутствующую патологию, в том числе и со стороны ЖКТ, и бесконтрольно принимают многочисленные лекарственные препараты. Это затрудняет истинную интерпретацию нежелательных эффектов, наблюдаемых во время лечения: необходимо дифференцировать побочные эффекты, вызванные приемом бисфосфонатов, от обострений заболеваний пищеварительного тракта и негативных эффектов сопутствующей терапии.

Одновременно с бисфосфонатами следует назначать кальций (500-1000 мг в сутки с пищей или дополнительно) и витамин D (400-800 МЕ в сутки).

Алендроновая кислота (Алендронат^♠, Фосамакс^♠, Фороза^♠, Теванат^♠, Биносто^♠) на сегодняшний день рассматривается как золотой стандарт бисфосфонатов.

Алендроновая кислота (Алендронат^♠) принадлежит к аминобис-фосфонатам. Основной механизм действия алендроновой кислоты (Алендроната^♠) заключается в подавлении действия фарнезилпиро-фосфатсинтетазы. Это ключевой фермент мевалонатного пути синтеза холестерина и изопреноидных липидов, которые способствуют пренилированию сигнальных G-белков, регулирующих клеточные процессы, необходимые для функционирования и выживаемости остеокластов.

Алендроновая кислота (Алендронат^♠) имеет высокую аффинность к костной ткани, достаточно быстро связывается с гидроксиапатитом и длительно сохраняется в костной ткани, в том числе и после отмены препарата. Период полужизни алендроновой кислоты (Алендроната^♠) в организме человека достигает 10 лет. За счет того что алендроновая кислота (Алендронат^♠) не образует метаболиты, что было подтверждено in vivo, данный лекарственный препарат имеет минимальное количество побочных эффектов и отличается хорошей переносимостью наряду с высокой эффективностью. Все аминобисфосфонаты связываются с белками плазмы и экскретируются почками из организма.

Длительный прием алендроновой кислоты (Алендроната^♠) приводит к значительному приросту минеральной плотности кости в позвоночнике, шейке бедренной кости и снижению риска переломов позвонков не только у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Алендроновая кислота (Алендронат^♠) зарегистрирована также как лекарственный препарат для использования у мужчин с низкой МПК. Показано, что алендроновая кислота (Алендронат^♠) увеличивает костную массу в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и снижает риск переломов тел позвонков.

Алендроновая кислота (Алендронат^♠) также эффективна при профилактике и лечении остеопороза, вызванного длительным приемом глюкокортикоидов.

При тяжелом и выраженном остеопорозе с имеющимися переломами разной локализации препарат может назначаться в дозе 70 мг 1 раз в неделю или по 10 мг ежедневно в течение нескольких (3-5) лет.

В меньших дозах (5 мг ежедневно или 35 мг в неделю) препарат эффективен и при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде с остеопенией.

Лекарственный препарат рекомендовано принимать до еды, не менее чем за 30 мин (по данным разных литературных источников и фармпроизводителей - от 30 до 60 мин до первого приема пищи), или через 2 ч после завтрака, обязательно запивая таблетку полным стаканом (не менее 200 мл) простой воды. При приеме препарата следует сохранять вертикальное положение тела в течение не менее получаса (возможно и до 1 ч) после приема для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, который может привести к развитию эзофагита.

В связи с этим назначение алендроновой кислоты (Алендроната^♠) пациентам маломобильной категории или лицам, неспособным передвигаться, нецелесообразно.

Прием алендроновой кислоты (Алендроната^♠) не рекомендовано совмещать по времени приема с другими лекарственными препаратами.

Таблетированные бисфосфонаты являются стартовыми препаратами (первого выбора) при лечении остеопороза у пациентов с умеренным риском - остеопорозом без переломов или низкоэнергетическим переломом (кроме переломов позвонков и бедра), а также при Т-критерии > -2,5 СО или 10-летнем риске основных остеопоротических переломов по FRAX <30%.

Алендроновую кислоту (Алендронат^♠) может назначать врач любой специальности, в том числе врач-терапевт первичного звена или врач общей практики, обладающий знаниями по работе с пациентами, страдающими остеопорозом.

Ибандронат⁴ является представителем бисфосфонатов III поколения.

Ибандронат⁴ - единственное на сегодняшний день средство, используемое при постменопаузальном остеопорозе, имеющее две лекарственные формы, что расширяет выбор врача и пациента (годовой курс лечения - всего 12 таблеток или 4 инъекции). Внутривенные инъекции ибандроната^ρ в дозе 2 мг каждые 3 мес показаны пациентам с нарушениями со стороны верхних отделов ЖКТ, с неспособностью самостоятельно принимать пероральные препараты по причине сниженного интеллекта, уже принимающим большое количество таблетированных препаратов.

Преимущество внутривенного введения ибандроната⁴ - увеличение интервала между введениями до 3 мес независимо от приема пищи и положения тела после приема препарата, возможность безопасного использования у пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ. Таким образом, форма для внутривенного введения особенно предпочтительна у пациентов с низкой приверженностью лечению и у тех, кто не может соблюдать требования к приему таблетированных форм, в том числе из-за развития побочных эффектов.

Результаты исследований влияния ибандроната⁴ на риск переломов позвонков продемонстрировали снижение их относительного риска на 62% через три года лечения, а в группе пациентов с показателями Т-критерия менее -3,0 SD в области шейки бедра при денситометрии отмечено уменьшение относительного риска внепозвоночных переломов на 69%.

Результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования MOBILE показали, что МПК в поясничном отделе позвоночника у пациенток с постменопаузальным остеопорозом при введении ибандроната⁴ 1 раз в месяц повышается так же эффективно, как и при ежедневном приеме препарата в дозе 2,5 мг. Прием 150 мг ибандроната⁴ 1 раз в месяц способствовал увеличению МПК во всех зонах обследования проксимального отдела бедренной кости (через 2 года, p <0,05). При этом снижение маркеров костного обмена отмечалось уже через 3 мес лечения и продолжалось в течение всего периода наблюдения. Через 2 года уровень маркера костной резорбции СТх в сыворотке крови уменьшился на 56,1-61,5%.

Использование СТх в качестве маркера резорбции кости было обусловлено тем, что это продукт очень ранней деградации коллагена I типа (повышение свидетельствует о старении и ломкости кости) и рассматривается как первичный маркер при разрушении костной ткани.

Еще один представитель бисфосфонатов III поколения - золедроновая кислота (Акласта^♠, Верокласт^♠, Резокластин ФС^♠, Золедронат-Тева^♠, Золедрэкс^♠, Золера^♠, Золерикс^♠), зарегистрированная в России для профилактики возникновения новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости. Золедроновая кислота назначается внутривенно в дозе 5 мг (1 флакон - 100 мл раствора) 1 раз в год.

Золедроновая кислота - наиболее активный азотсодержащий бис-фосфонат, имеющий высокую константу сродства к гидроксиапатиту кости. Механизм действия золедроновой кислоты заключается в ингибировании мевалонатного пути биосинтеза холестерина за счет ингибиции фарнезилпирофосфатсинтетазы. К последствиям этой ингибиции относится нарушение синтеза холестерола и изопреноидных дифосфатных липидов, таких как изопентилпирофосфат, фарнезил пирофосфат и геранилгеранилпирофосфат, необходимых для пренилирования (модификации) G-белков, являющихся сигнальными белками, и регулирующих многие клеточные процессы, необходимые для функционирования остеокластов.

В результате нарушения пренилирования G-белков наблюдается дезорганизация цитоскелета остеокласта, утрачивается его щеточная каемка, благодаря которой он присоединяется к месту резорбции кости, нарушается внутриклеточное движение везикул и ускоряется апоптоз остеокластов.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что двукратное (с интервалом 1 год) или однократное введение золедроновой кислоты в дозе 5 мг является эффективным в предупреждении потери кости в области поясничного отдела позвоночника и проксимальной части бедренной кости у женщин в постменопаузальном периоде с остеопенией. Эти данные позволяют рассматривать золедроновую кислоту как препарат выбора при профилактике потери кости у женщин в постменопаузе с остеопенией. Приверженность лечению золедроновой кислотой составляет 100% в течение года, что принципиально важно для снижения риска переломов костей скелета и повышения мотивации к дальнейшему лечению женщин с остеопорозом, находящихся в постменопаузальном периоде.

Противопоказания к назначению золедроновой кислоты - выраженное нарушение минерального обмена, включая гипокальциемию; нарушение функции почек (при скорости клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин); беременность; период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к золедроновой кислоте или к любым бисфосфонатам.

Все препараты группы бисфосфонатов следует применять за 1 ч до приема пищи, и в течение такого же времени после его приема больной должен сохранять вертикальное положение для предупреждения возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Прием бисфосфонатов у некоторых пациентов может вызывать побочные эффекты, наиболее часто проявляющиеся нарушениями со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, абдоминальные боли, изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка). Редко наблюдаются боль в мышцах, головная боль, транзиторное повышение температуры тела, кожные аллергические реакции. Противопоказаниями для назначения препаратов этой группы служат гиперчувствительность к ним, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода (стриктура, ахалазия).

Рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеопороза таблетированными бисфосфонатами на протяжении 5 лет, внутривенными бисфосфонатами - 3 лет. На сегодняшний день максимально изученная продолжительность непрерывной терапии бисфосфонатами составляет 10 лет.

Одновременно с бисфосфонатами следует назначать кальций (500-1000 мг в сутки с пищей или дополнительно) и витамин D (400-800 МЕ в сутки).

Большое внимание привлекает лечение, направленное на угнетение α-ФНО, которое может оказать положительное влияние на костную и сосудистую ткани.

Инновационным шагом в лечении пациентов с остеопорозом стало внедрение в широкую клиническую практику препарата моноклонального человеческого антитела к лиганду RANK.

Деносумаб (Пролиа^♠, Эксджива^♠) - генно-инженерный препарат для лечения постменопаузального остеопороза.

Деносумаб (средство первого выбора в лечении остеопороза) - специфическое человеческое моноклональное антитело (иммуноглобулин G субкласс 2 - IgG 2) с высокой аффинностью к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-бета (NF-κβ) (ключевого цитокина остеокластов).

Действие этого препарата заключается в подавлении резорбции костной ткани благодаря связыванию с RANKL и предотвращению его взаимодействия с соответствующими рецепторами, путем имитации физиологической функции остеопротегерина.

Деносумаб подавляет формирование, функционирование и выживаемость остеокластов, что приводит к снижению резорбции кости и увеличению трабекулярной и кортикальной массы кости.

Принципиальное отличие в антирезорбтивном действии деносумаба от такового бисфосфонатов заключается в следующем.

Бисфосфонаты имеют высокое сродство к костной ткани и накапливаются именно в ее минеральной части, оставаясь там до высвобождения в процессе резорбции кости. Как правило, бисфосфонаты не способны проникать через мембрану клеток, но это происходит в кислой среде, создаваемой остеокластами в процессе резорбции костного матрикса. В результате этого процесса наблюдаются апоптоз зрелых активных остеокластов и снижение резорбтивной активности.

Деносумаб, в отличие от бисфосфонатов, не связывается с костной тканью, циркулирует в межклеточной жидкости, связывая RANKL, подавляя образование, созревание, функционирование и выживаемость остеокластов.

Применение деносумаба сопряжено с хорошей приверженностью пациентов лечению, а подкожные инъекции деносумаба - экономически эффективная альтернатива пероральным препаратам [в частности, алендроновой кислоты (Алендроната^♠)] для лечения остеопороза.

Показаниями для назначения деносумаба служат постменопаузальный остеопороз и остеопороз, индуцированный гормонотерапией по поводу рака молочной и предстательной железы.

Деносумаб вводится подкожно каждые 6 мес в виде 1 мл раствора на протяжении 3 лет. Деносумаб ингибирует клеточный цикл остеокластов и дает минимальный побочный эффект, особенно в отношении функции почек.

Максимально изученная продолжительность непрерывной терапии деносумабом составляет 10 лет.

Противопоказания к назначению деносумаба представлены ниже:

Аналог ПТГ терипаратид (Форстео^♠) представляет собой человеческий рекомбинантный активный фрагмент эндогенного человеческого ПТГ, стимулирующий образование новой костной ткани.

Терипаратид - костноанаболический препарат, представляющий собой последовательность из 34 аминокислотных остатков ПТГ.

Анаболическое влияние терипаратида, преимущественно стимулирующего активность костеобразования за счет повышения активности остеобластов и в меньшей степени - препятствуя активности остеокластов, актуально в случае наличия тяжелого остеопороза, не контролируемого другими терапевтическими средствами.

Терипаратид является препаратом первой линии, но «последнего выбора» для лечения тяжелых форм постменопаузального остеопороза (с множественными переломами в анамнезе), остеопороза у мужчин, особенно старше 70 лет, а также при неэффективности или плохой переносимости бисфосфонатов.

Препарат назначается ежедневно в виде подкожных инъекций по 20 мкг. Введение терипаратида стимулирует образование новой трабекулярной и кортикальной костной ткани, способствует повышению МПК (максимально в позвонках по сравнению с бедренной костью).

Эффективность терапии терипаратидом не зависит от исходной МПК, возраста пациента и частоты предшествующих переломов костей скелета. Преимуществом терипаратида служит снижение риска переломов в течение 30 мес после окончания курса лечения.

Назначение терипаратида целесообразно после применения бисфосфонатов или других препаратов для лечения остеопороза. Бисфосфонаты рекомендуется назначать после лечения терипаратидом, но не в комбинации с ним.

До назначения терипаратида необходимо исключить болезнь Педжета и другие состояния, характеризующиеся высоким уровнем активности костного обмена.

Максимально разрешенный период терапии терипаратидом составляет 24 мес, после чего необходимо перевести пациента на прием анти-резорбтивного препарата.

К препаратам, обладающим анаболическим действием, относятся также паратгормон⁴ 1-84 и абалопаратид⁴, которые стимулируют процесс не только костеобразования, но и резорбции, что лимитирует их анаболический эффект.

Моноклональные антитела (ромосозумаб⁴, блосозумаб⁴), связывающиеся со склеростином - ключевым ингибитором костеобразования, рассматриваются в качестве перспективных препаратов, усиливающих костеобразование и снижающих риск переломов костей скелета.

При лечении любыми антиостеопоротическими препаратами мужчин и женщин c остеопорозом необходимо параллельно назначать препараты кальция и витамина D. Доза зависит от уровня (25-OH)D в сыворотке крови, а также класса антирезорбтивного препарата (чем мощнее, тем выше должна быть доза витамина D).

Стронция ранелат (Бивалос^♠) представляет собой препарат с двойным типом действия, одномоментно стимулирующий синтез новой костной ткани и подавляющий костную резорбцию.

Стронция ранелат является препаратом второго выбора для лечения тяжелых форм остеопороза с целью снижения риска развития переломов позвонков и шейки бедренной кости у женщин в период постменопаузы и у мужчин в возрасте старше 50 лет в случае противопоказаний или непереносимости препаратов первого выбора и при неэффективности предшествующей антиостеопоротической терапии.

Стронция ранелат не должен применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой артериальной гипертензией и цереброваскулярными заболеваниями из-за возможности развития нежелательных сердечно-сосудистых событий, в частности увеличения риска инфаркта миокарда. Стронция ранелат противопоказан к применению при тромбозах и при наличии факторов риска их развития, включая и пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Особенности фармакологического лечения остеопороза у женщин в постменопаузе.

Кальций. В настоящее время любая программа медикаментозного лечения остеопороза включает назначение солей кальция, что обусловлено гипокальциемическим действием большинства препаратов, замедляющих костную резорбцию (в частности, бисфосфонатов). Поддержанию достаточной плотности костной ткани способствует адекватный прием кальция с пищей.

Кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов.

К самым распространенным источникам кальция относятся молоко, сыр, масло, миндаль, чернослив, морские водоросли (Приложение 3).

При недостаточном их потреблении с пищей следует принимать препараты кальция. Рекомендованная суточная доза элементарного кальция - 1000-1500 мг.

Препараты кальция могут быть в виде:

Одним из представителей комплексных препаратов кальция является оссеин-гидроксиапатитный комплекс [Остеогенон^♠ (международного непатентованного названия нет)], который влияет на процесс регуляции ремоделирования костной ткани: оказывает стимулирующее действие на дифференциацию и пролиферацию остеобластов (за счет органического, оссеинового компонента) и тормозящее - на развитие предшественников остеокластов (за счет неорганического кальция в составе гидроксиапатита).

Органический компонент оссеин-гидроксиапатитного комплекса представлен трансформирующим бета-фактором роста, инсулиноподобными факторами роста, остеокальцином, которые активируют процесс костеобразования и подавляют резорбцию кости. Неорганический компонент представлен гидроксиапатитом (кальций и фосфор в соотношении 2:1), что позволяет более полно всасываться препарату из пищеварительного тракта.

Уникальный состав препарата позволяет также влиять на все стадии репарации кости, создавать ретикулофибринозный матрикс и способствовать образованию костной мозоли при развившихся переломах.

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс может быть рекомендован многим пациентам с первичным (постменопаузальным и сенильным) и вторичным остеопорозом как для профилактики (по 1 таблетке 2 раза в сутки), так и для лечения (2-4 таблетки 2 раза в сутки) остеопороза на фоне приема антиостеопоротических препаратов.

Поскольку адекватное употребление витамина D и кальция с пищевыми продуктами или в виде лекарственных препаратов является важнейшей составляющей любого алгоритма лечения остеопороза, для уменьшения нежелательных эффектов, в частности развития камней в почках, препараты кальция должны приниматься во время или после еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг кальция.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют об общих патогенетических механизмах, лежащих в основе развития мочекаменной болезни и остеопороза. Это происходит не вследствие профилактического применения препаратов кальция, а наоборот, в результате недостаточного содержания кальция и витамина D в крови. Именно гипокальциемия приводит к вторичному гиперпаратиреоидизму с последующей активацией остеокластов, выработкой провоспалительных цитокинов остеобластами, что в совокупности способствует повышенной резорбции кости, реабсорбции кальция в дистальных извитых канальцах почек, снижению экскреции кальция с мочой, повышенной продукции компонентов органического матрикса остеобластами. В свою очередь, все вышеперечисленные процессы приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму и формированию матрицы с последующим образованием микролита.

При приеме комбинации антиостеопоротических препаратов с препаратами кальция необходимо соблюдение водного режима (до 1,5 л в сутки) и ограничение потребления хлористого натрия, так как его избыток повышает экскрецию кальция с мочой.

При нормальной функции почек потребление кальция в суточной дозе до 2500 мг не усиливает гиперкальциемию и камнеобразование. Противопоказанием для применения препаратов кальция служит гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 300 мг/сут), которая не контролируется тиазидами.

Витамин D и его активные метаболиты, помимо улучшения всасывания кальция в кишечнике и активизации процессов костного ремоделирования, способны подавлять повышенный уровень ПТГ и усиливать нейромышечную проводимость, уменьшая проявления миопатии.

Интерес исследователей к дефициту витамина D, включая таковой при сердечно-сосудистых, бронхолегочных заболеваниях, возрос в последнее время. Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция, нормального костного метаболизма, сохранения силы, функций и баланса, особенно в пожилом возрасте.

Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей c последующей его активацией в печени, а затем и в почках. Человек получает этот витамин в виде холекальциферола (D₃), который вырабатывается в коже, и эргокальциферола (D₂), поступающего с пищей. В результате двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках он превращается в активную гормональную форму - 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(OH)₂D₃, или D-гормон, или кальцитриол].

Эффекты витамина D реализуются через рецепторы витамина D, расположенные в гладких мышечных клетках сосудов, клетках юкста-гломерулярного аппарата почек и иммунной системы, кардиомиоцитах и во многих других тканях организма. Обсуждается связь витамина D с уровнем активности ренина плазмы и повышенным высвобождением воспалительных цитокинов, что позволяет рассматривать дефицит витамина D как субстрат для развития провоспалительного состояния при многих хронических заболеваниях.

Синтез витамина D в организме человека зависит от пигментации кожи, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой.

Недостаток витамина D приводит к остеопорозу, мышечной слабости, миалгиям, поскольку он стимулирует синтез мышечных белков и увеличивает размер и дифференцировку мышечных волокон. С возрастом уровень витамина D в организме снижается: ослабевает функция почек, уменьшаются время пребывания на солнце и синтез кожей витамина D (на 75%), снижается его абсорбция в кишечнике и реабсорбция в почках (рис. 26).

Доказано, что низкий клиренс креатинина (менее 65 мл/мин) служит показателем снижения уровня кальцитриола в сыворотке крови и непосредственно связан со снижением мышечной силы и способности к удержанию баланса, количеством падений и связанных с падениями переломов у пожилых мужчин и женщин (в возрасте 65 лет и старше) с диагностированным остеопорозом.

К препаратам витамина D относятся кальцитриол - биологически активная форма витамина и его химический предшественник - альфакальцидол. Основным показанием для назначения активных метаболитов витамина D является лечение остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, а также первичный остеопороз как альтернатива нативному витамину D, в связи с чем они нашли свое место в комбинированной терапии. Плейотропными эффектами активных метаболитов витамина D объясняется положительное влияние на функцию мышц, особенно у пожилых людей, что предупреждает падения у лиц старшей возрастной группы.

Потребность в витамине D зависит от возраста и варьирует от 200 до 400 МЕ для лиц моложе 50 лет и от 600 до 800 МЕ - для лиц старше этого возраста. Целесообразно применение активных метаболитов витамина D, улучшающих абсорбцию кальция в кишечнике.

Определенный интерес представляют комбинированные препараты кальция и активных метаболитов витамина D, которые представлены в табл. 8.

Не следует забывать про пищевые продукты как важный источник витамина D₃. Особенно богаты им сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D₃.

Витамин D₂, или эргокальциферол, образуется путем фотосинтеза в растениях и при облучении эргостерола, мембранного стерола, найденного в спорынье. Пищевыми источниками витамина D₂ являются грибы.

Искусственно облученные зерновые и молочные продукты содержат витамины D₂ и D₃.

Нет доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D. Однако пациенты старше этого возраста, особенно проживающие в домах для престарелых или в силу различных причин не выходящие из дома, должны дополнительно получать 400-800 МЕ витамина D в сутки.

Монотерапия препаратами кальция и витамина D не проводится!

ВОЗМОЖНОСТЬ СМЕНЫ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Смена лекарственных препаратов при лечении пациентов остеопорозом возможна при непереносимости, неэффективности, развитии нежелательных эффектов и при недостижении поставленной цели лечения.

В случае неэффективности лечения следует оценить приверженность пациента лечению, а именно правильное следование рекомендациям врача относительно дозировок, кратности и регулярности приема препаратов, а также сопутствующую патологию как возможную причину вторичного остеопороза.

При смене лекарственного препарата важно, чтобы препарат с меньшей антирезорбтивной активностью был заменен на препарат с более высокой антирезорбтивной активностью той же группы, например:

Поскольку установлена связь между риском перелома и МПК, обычно для контроля оценки проводимой терапии рекомендуется исследование МПК. Оценка эффективности антиостеопоротического лечения проводится с помощью ДРА через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год.

Изменения уровня костных биомаркеров регистрируются довольно рано - спустя 3 мес от начала антирезорбтивной терапии. В этом аспекте костные маркеры имеют преимущество перед определением МПК, поскольку служат достоверными индикаторами эффективности терапии уже на ранних этапах от ее начала, включая и немедикаментозное лечение в виде здорового питания, обогащенного кальцием и витамином D.

Определение костных биомаркеров через 3 мес от начала лечения рекомендовано использовать для оценки эффективности терапии. Изменение биомаркеров на 30% и больше исходного уровня свидетельствует об эффективности лечения. Пациенты, получающие положительную информацию благодаря применению костных биомаркеров, могут уже через 3 мес от начала терапии убедиться в ее эффективности и положительном влиянии на костный метаболизм. В связи с этим рекомендовано мониторирование биомаркеров костного обмена для повышения приверженности пациента терапии.

Использование биохимических маркеров костного метаболизма в диагностике и контроле лечения остеопороза - важное дополнение к измерению плотности костной ткани.

В отличие от денситометрии, которая констатирует состояние минерализации костной ткани на момент исследования, биохимические маркеры позволяют судить о скорости и направленности процессов костного метаболизма и своевременно контролировать эффективность антиостеопоротической терапии.

При использовании биохимических костных маркеров необходимо учитывать вариабельность в результатах теста, которая может быть обусловлена разными причинами (ответ пациента на проводимое лечение, непосредственно само заболевание, менструальный цикл, аналитическая стабильность, биологическая вариабельность, циркадные ритмы, пищевые продукты, медикаментозная терапия, включая и антирезорбтивную, заболевания печени и почек). Для минимизации вариабельности и повышения аналитической надежности результатов необходимо проводить забор биообразцов в утреннее время и натощак. К примеру, определение СТх всегда должно проводиться строго натощак, поскольку этот маркер имеет широкую циркадную вариабельность, а на уровень P1NP прием пищи и циркадные ритмы не оказывают влияния. Для принятия референсных границ необходимо учитывать пол, возраст, менопаузальный статус.

Особое внимание должно уделяться техническим аспектам - условиям забора биообразца, длительности хранения и исследования образца, особенно для биомаркеров с ограниченной стабильностью.

Профилактика, как первичная, так и вторичная, является ключевым и важнейшим компонентом комплексного ведения пациента с остеопеническим синдромом и/или факторами риска остеопороза и связанными с ними осложнениями, поскольку остеопороз в последнее время приобретает характер неинфекционной эпидемии.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика направлена прежде всего на предупреждение развития остеопороза и связанных с ним переломов.

Профилактические мероприятия должны проводиться среди мужчин и женщин, начиная с детских и юношеских лет, и включать в себя комплекс мероприятий. К их числу относятся коррекция массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, активный образ жизни, включая физические нагрузки, и достаточное употребление кальция с пищей или (по показаниям) в виде лекарственных средств, содержащих кальций в виде монотерапии или в сочетании с витамином D.

Своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий особенно важно у определенных категорий населения, например у лиц старшего возраста, у женщин с физиологической и хирургической менопаузой, у маломобильной категории граждан, а также при заболеваниях и состояниях, приводящих к развитию остеопороза. Объем помощи будет зависеть от конкретных потребностей пациента.

Независимо от причины, приводящей к возникновению и прогрессированию остеопороза, основным и наиболее значимым фактором является низкая МПК.

При наличии у человека низкого ИМТ (менее 20 кг/м²) рекомендуется консультирование с целью повышения его до нормального уровня (20-24,9 кг/м²). Этим лицам, особенно женщинам, необходима сбалансированная диета с включением молочных и других продуктов, содержащих достаточное количество кальция.

Важное место в комплексе профилактических мер должны занимать рекомендации по прекращению курения или снижению количества выкуриваемых сигарет. Эти рекомендации основаны на том факте, что у курильщиков (пачка сигарет и более в день) МПК в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Кроме того, у них выявлено нарушение ремоделирования кости.

Особенно неблагоприятное воздействие курения проявляется у женщин. Отрицательное влияние на образование костной ткани оказывает фактор употребления алкоголя, особенно его злоупотребление. Алкоголь приводит к изменению уровней ПТГ, кальцитонина и витамина D, но ведущей причиной возникновения остеопороза при воздействии этого фактора считается нарушение абсорбции кальция и витамина D.

Пациентам любого возраста показаны регулярные физические упражнения, поскольку отсутствие постоянной физической нагрузки может сопровождаться потерей костной ткани. Фактором, способствующим развитию остеопороза, может быть и длительная, в силу разных причин, иммобилизация пациента. Установлено, что в случае прикованности его к постели сроком более чем 2 мес происходит потеря приблизительно 0,3-0,4% костной массы.

Очень важным фактором для предупреждения возникновения остеопоротического поражения костей является адекватное поступление кальция с пищей, которое необходимо всем пациентам на протяжении всей их жизни. Показано, что он способствует замедлению зависящей от возраста потери костной ткани. Рекомендуется употреблять с пищей такое количество кальция, чтобы покрыть нормальную суточную потребность в нем. В норме практически вся масса находящегося в организме кальция (99%) локализуется в костной ткани и лишь 1% приходится на его внекостную фракцию. Гомеостаз кальция регулируется системой: ПТГ-кальцитонин-витамин D. К основным функциям всех этих гормонов относится обеспечение нормального обмена кальция и фосфатов в организме и поддержание постоянной концентрации кальция в крови. Низкая адсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышенным риском возникновения переломов.

Источником кальция служат многие продукты, в первую очередь молочные (Приложение 3).

При непереносимости лактозы рекомендуется употребление кефира, йогурта и молока со сниженным содержанием или отсутствием лактозы.

К продуктам, замедляющим или ограничивающим всасывание кальция из ЖКТ, относят зелень, в частности шпинат, из-за большого содержания щавелевой кислоты, зерновые продукты (например, отруби), содержащие фитиновую кислоту, возможно, и крепкий чай (из-за содержания в нем танинов).

Суточную потребность кальция с пищей можно рассчитать, используя следующую формулу: суточная потребность кальция (мг) равна кальцию молочных продуктов (мг) плюс 350 мг.

На сайте http://www.osteoporoz.ru/ размещен «Калькулятор кальция», с помощью которого можно не только определить количество кальция, употребляемого с пищевыми продуктами, но и получить информацию, необходимо ли повысить его употребление.

Только в случае недостаточного содержания кальция в пище или невозможности восполнения потребности организма в этом элементе следует рассмотреть назначение лекарственных форм, одни из которых содержат только соль кальция (монопрепарат), другие находятся в комбинации с витамином D. В табл. 9 приведены данные о содержании элементарного кальция в его солях.

Из этой группы препаратов чаще назначаются первые три, тогда как четвертый - глюконат кальция - менее подходящий из-за очень низкого содержания в нем кальция.

У мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет суточная доза элементарного кальция должна быть в пределах 800-1000 мг/сут. Для уменьшения нежелательных эффектов, в частности развития камней в почках, эти препараты необходимо принимать во время или после еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг кальция.

Суточную дозу лучше распределить на два или три приема. Употребление кальция до 2500 мг/сут не вызывает гиперкальциурию или образование камней в почках. У некоторых пациентов прием препаратов этой группы может быть причиной возникновения запоров. В этом случае необходимо увеличить количество потребления воды до 1,5 л и продуктов растительного происхождения.

К факторам риска возникновения остеопороза относится и дефицит витамина D. Его нормальное содержание в организме необходимо для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. По мере старения отмечается снижение уровня витамина D в сыворотке крови, уменьшается продолжительность пребывания пациентов на солнце и способность кожи к выработке этого витамина. Его недостаток или дефицит приводит ко вторичному гиперпаратиреоидизму, который в свою очередь способствует повышению костного метаболизма и развитию остеопороза. В физиологических условиях потребность в витамине D зависит от возраста и варьирует от 200 до 400 МЕ для лиц моложе 50 лет и составляет 800 МЕ для лиц в возрасте старше 50 лет. Доказано, что наиболее целесообразно применение активных метаболитов витамина D, улучшающих абсорбцию кальция в кишечнике, а также обладающих способностью подавлять повышенный уровень ПТГ.

Наряду с кальцием и витамином D для нормального развития и формирования скелета, поддержания его структуры и профилактики остеопороза имеют значение и другие минеральные вещества, в частности микроэлементы (цинк, марганец). Дефицит этих микроэлементов, присутствующих в организме в очень низких концентрациях (обычно тысячные доли процента и ниже) и поступающих в него с пищевыми продуктами растительного и животного происхождения и питьевой водой, может нарушать формирование костной ткани.

Содержание в пищевом рационе достаточного количества белка (примерно 1,2 г/кг массы тела в сутки), калия и магния необходимо для поддержания функционирования костно-мышечного аппарата, а также для улучшения консолидации переломов.

Однако вопрос о значимости этих микроэлементов в профилактике данного заболевания остается открытым, поскольку пока не получено значимых доказательств их влияния на возрастное снижение МПК и на возникновение переломов костей.

Имеются данные, но не достигающие степени доказательности, о том, что возникновению остеопороза может способствовать избыточное употребление натрия более 200 мг, или 90 ммоль/сут, с пищей. Столь значительный прием хлорида натрия приводит к снижению МПК.

Важно ограничить употребление фосфатов с пищей или уменьшить их всасывание.

Фосфаты, которые можно легко распознать:

К примеру, большое количество фосфатов в своем составе содержат консервированные продукты и продукты с длительным сроком хранения промышленного производства, фастфуд, продукты с неестественной насыщенной окраской, полуфабрикаты, жевательные резинки, сладкие газированные напитки.

Основной источник органических фосфатов при естественном питании - пищевой белок. Биодоступность фосфатов из животных белков (казеина) составляет 100%, из растительных (зерна) - 50%.

Снижение содержания фосфатов в пище может изменять главные составляющие регуляторной оси (ПТГ, кальцитриол) в благоприятную сторону, особенно при хронической болезни почек.

С целью уменьшения поступления фосфатов с пищей рекомендовано снизить потребление белков, особенно животного происхождения, не включать в рацион фосфатсодержащие консерванты, используемые в полуфабрикатах и фастфуде, сладкие газированные напитки (кола и др.), затрудняющие абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте. Особенно это важно знать родителям, которым следует ограничить употребление детьми газированных напитков.

Низкое содержание фосфатов характерно для средиземноморской диеты (низкое потребление насыщенных жиров и высокое потребление фруктов и овощей), рекомендованной при сердечно-сосудистых заболеваниях.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика должна проводиться у лиц, имеющих факторы риска развития остеопороза, и у лиц с остеопенией.

При организации мероприятий по вторичной профилактике необходимо использовать подход, ориентированный на приоритеты самого пациента и его близкого окружения, индивидуальное консультирование с целью оздоровления образа жизни, коррекцию имеющихся факторов риска, повышение информированности о заболевании, улучшение приверженности лечению, в том числе и медикаментозному.

Показаниями к проведению вторичной профилактики следует считать наличие ранней и искусственной менопаузы, гипогонадизм, лечение глюкокортикоидами, метотрексатом, противосудорожными препаратами, тиреоидными гормонами и другими препаратами, негативно влияющими на МПК.

Обязательной составной частью вторичной профилактики у больного остеопорозом является проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, важное место в котором должны занимать занятия физкультурой.

Рекомендуются упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику, игровые виды спорта на воздухе.

Упражнения с нагрузкой весом тела преследуют цель воздействия нагрузкой на области, наиболее подверженные остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Эти упражнения уменьшают потерю костной массы или приводят к ее приросту. Этот вид упражнений более эффективен, чем силовые упражнения и упражнения на выносливость, для всех возрастов.

При остеопорозе для женщин молодого и среднего возраста с целью профилактики прогрессирования остеопороза следует рекомендовать силовые упражнения средней интенсивности (упражнение выполняется через сопротивление - поднятие тяжести, плавание, езда на велосипеде), способствующие увеличению МПК и мышечной силы.

Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, подвижные игры, танцы) рекомендованы для оптимального набора пиковой костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых лиц пожилого возраста.

Все комплексы физической активности должны разрабатываться индивидуально с учетом пола, возраста, клинического диагноза, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и их осложнений. Выполнение упражнений должно быть нарастающим по интенсивности. Кроме того, пациенту врач должен рекомендовать ходьбу, которая способствует как улучшению состояния костной ткани, так и укреплению здоровья в целом.

Пациентам с множественными переломами позвоночника и хроническими болями полезны упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышц, позволяющих наращивать силу мышц без увеличения риска развития переломов. Необходимо фокусировать внимание на разгибательных, а не сгибательных упражнениях, позволяющих наращивать силу мышц без увеличения риска развития переломов.

Бег на длинные дистанции, поднятие тяжелых предметов, а также прыжки противопоказаны.

Немаловажное значение, особенно у лиц старше 60 лет, имеет устранение факторов, повышающих риск падений и, соответственно, увеличивающих частоту возникновения переломов, первичных и повторных.

Для их предотвращения необходимо лечение головокружения, анемии и других заболеваний и состояний. У некоторых пациентов, особенно имеющих старческую астению, использование трости обеспечивает равновесие, снижает вероятность падений и боль в нижней части спины вследствие нагрузки.

Большое значение имеют индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой, которые уменьшают риск падений. Пациентам необходимо рекомендовать не выходить на улицу, а в случае необходимости передвигаться только с помощью устойчивой трости.

Прыжки, бег, упражнения со скручиванием тела противопоказаны.

Все комплексы физической активности для пациента должны разрабатываться индивидуально с учетом его возраста, диагноза и сопутствующих заболеваний.

Для предупреждения падений пожилым людям целесообразно рекомендовать своевременную коррекцию зрения, отмену седативных препаратов, индивидуально подобранные программы физических упражнений с тренировкой равновесия, ходьбу и сделать более освещенной и безопасной домашнюю обстановку.

Ниже представлен перечень мероприятий, которые могут минимизировать возможность локомоторных падений:

Для предупреждения падений, улучшения устойчивости и уверенности в повседневной жизни необходимо ежедневно выполнять упражнения, направленные на тренировку равновесия и на укрепление мышечного каркаса (рис. 28-34).

В Приложении 4 в виде памятки пациентам представлен комплекс мер по предупреждению падений у лиц старшего возраста.

Пациентам, имеющим высокий риск развития перелома шейки бедренной кости (с низким ИМТ, с падениями в анамнезе), должно быть рекомендовано ношение протектора бедра, представляющего собой нижнее белье определенного дизайна, на боковой поверхности которого с помощью специального крепления фиксируется пластиковая прокладка.

Большое внимание во вторичной профилактике остеопороза должно уделяться вопросам правильного питания пациентов, основные принципы которого подробно изложены выше. При невозможности достаточного поступления в организм кальция необходимо назначение его препаратов в сочетании с активными метаболитами витамина D.

Предупреждение повторных переломов костей скелета у пациентов, имеющих в анамнезе низкоэнергетические переломы, является неотъемлемой частью комплекса мероприятий по вторичной профилактике остеопороза.

На сегодняшний день в ряде лечебно-профилактических учреждений организованы и функционируют многокомпонентные службы профилактики повторных переломов. Основная цель этой службы - контроль состояния пациента с переломами для своевременной диагностики остеопороза и начала его лечения.

Один из подходов вторичной профилактики - медицинская информированность пациентов в школах здоровья по остеопорозу, их цель состоит в снижении частоты возникновения и прогрессирования осложнений остеопороза и выраженной остеопении, снижении смертности и увеличении продолжительности жизни населения.

Длительное лечение неизбежно сопряжено с приверженностью рекомендациям врача, которая влияет на его эффективность и расценивается как независимый фактор риска прогрессирования заболевания и неблагоприятного прогноза. Несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, нежелание принимать лекарственные препараты, прием несоответствующей дозы или прием препаратов в неправильное время, «пропуск по забывчивости», самовольное прекращение лечения («лекарственные каникулы») снижают приверженность лечению.

Залог высокой приверженности лечению - своевременное выявление заболевания, правильно разработанная тактика ведения пациента, его постоянное наблюдение, хорошая переносимость препаратов, простота и удобство режима терапии, подбор эффективного лечения за короткий период времени.

В последние годы в связи с высокой актуальностью проблемы приверженности лечению предложены пути ее оценки и повышения:

Практический опыт по использованию образовательных программ в реальной жизни свидетельствует о стимулирующем эффекте этой категории лиц к проведению лечебно-профилактических мероприятий и повышении их приверженности лечению, особенно у лиц старшей возрастной группы с множественной сопутствующей патологией.

Ниже приведено несколько мифов об остеопорозе, которые нередко обсуждаются врачом с пациентами в рамках школ здоровья по остеопорозу.

Потеря костной массы нарастает с возрастом, но можно и необходимо приложить усилия, чтобы скорость потери костной массы была минимальная.

Укреплению костной ткани способствуют:

Можно уменьшить риск развития переломов в результате остеопороза при наблюдении у специалистов (по показаниям): терапевт, эндокринолог, гинеколог, ревматолог, ортопед.

Помните, что опасен не сам по себе остеопороз, а падения, которые являются ведущим фактором риска переломов костей скелета.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ОСТЕОПОРОЗА

По решению экспертов ВОЗ, с 1997 г. 20 октября объявлено Всемирным днем борьбы с остеопорозом. В Российской Федерации этот день отмечается с 2005 г.

Цель данной инициативы - повышение глобальной осведомленности общества о профилактике, диагностике и лечении остеопороза и метаболических заболеваний костей.

На сегодняшний день в мире запущена Глобальная компания «Не упусти перелом» («Capture the fracture») [http://www.capturethefracture.org/identifying-patients], задача которой - предотвращение повторных переломов.

Данная компания тесно сотрудничает со службами профилактики повторных переломов (Fracture liaison Services, FLS), организованными во многих странах мира для систематического выявления мужчин и женщин с малотравматичными переломами. Наблюдение в службе включает разнообразные способы контроля за пациентом для уточнения возникновения повторных падений и переломов, использования лекарственных препаратов.

Переломы тел позвонков и костей периферического скелета определяют социальную значимость остеопороза. Очевидно, что это приводит к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливает высокий уровень нетрудоспособности, а также инвалидности и смертности.

В целом любой перелом, особенно в пожилом возрасте, наносит вред здоровью, приводит к снижению качества жизни и ограничению функциональной активности. Поэтому своевременная комплексная и последовательная реабилитация таких пациентов играет ключевую роль в обеспечении их физического и социального благополучия.

Поскольку количество пациентов с переломами, получающих консервативное или оперативное лечение, неуклонно нарастает в последние годы, реабилитации отводится важнейшее место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация, по определению ВОЗ, - комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки или переквалификации индивидуума на оптимум его трудоспособности.

В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимается восстановление физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы.

Основные цели реабилитационных мероприятий:

Поэтому для лучшего понимания эффективности и слабых мест вмешательства оправданно проводить оценку различных аспектов качества жизни исходно и в динамике на фоне проводимого лечения. Полноценный результат невозможно получить, если пациент не будет придерживаться назначений врача в полном объеме, что подчеркивает значимость оценки приверженности терапии.

Реабилитация пациентов после переломов костей вследствие остеопороза имеет несколько целей:

Длительность постельного режима при компрессионном остеопоротическом переломе тела позвонка должна быть минимальной (не более трех дней) c возможностью вставать c постели в корсете на короткий период времени.

Основное действие корсета при остеопоротических переломах тел позвонков заключается в повышении внутрибрюшного давления с целью разгрузки тела позвонков и уменьшения болевого синдрома, а также предупреждения развития новых переломов. Благодаря корсету ограничивается подвижность вовлеченного в патологический процесс определенного отдела позвоночника, что способствует быстрому восстановлению активности пациента. При выборе типа корсета необходимо учитывать локализацию пораженного позвонка, выраженность сдавления позвонка(ов) и боли, уровень активности пациента.

После хирургического лечения перелома также рекомендованы ранняя активизация пациента (желательно уже на 1-2-е сутки после операции) и лечение остеопороза или другого заболевания скелета, приведшего к перелому.

Важно отметить, что после оперативного лечения перелома проксимального отдела бедренной кости перевод пациента из отделения ОРИТ должен осуществляться в течение 48 ч.

Оперативное пособие должно быть выполнено так, чтобы пожилой пациент смог с первых шагов нагружать оперированную ногу в полном объеме, опираясь на дополнительную опору (ходунки).

В послеоперационном периоде необходим тот же самый мультидисциплинарный подход, как и в предоперационном периоде.

Важная роль в этой команде принадлежит эрготерапевту (специалисту по лечебной физкультуре), от активности которого во многом зависит успех всего предыдущего лечения.

Должна быть продолжена антикоагулянтная терапия до восстановления полноценной активности пациента (в течение 28 дней после операции).

В настоящее время оптимальной считается выписка пациента из стационарного отделения клиники в реабилитационный центр на 5-7-й день после операции и активизация пациента при помощи дополнительных средств опоры.

В случае отсутствия такой возможности правильной рассматривается выписка пожилого человека после снятия послеоперационных швов на 12-14-й день после операции.

Основным критерием для выписки может считаться активизация пациента в пределах палаты с опорой на ходунки.

Необходимо осветить отдельно вопросы амбулаторного лечения пациентов с остеопоротическими переломами позвонков, которые могут быть как бессимптомными, так и проявляться острой или хронической болью в спине.

У пациентов с недавними переломами позвонков, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, показано назначение традиционных обезболивающих лекарственных средств и НПВП (парентерально, внутривенно, ректально), миорелаксантов центрального действия (тизанидин, толперизон).

При выборе представителя группы НПВП следует помнить о противопоказаниях к их применению и о негативном влиянии на костный метаболизм, что ограничивает их длительное применение.

Миорелаксанты позволяют уменьшить выраженность мышечного спазма, нормализовать структуру сна, улучшить кровоснабжение в области спазмированных мышц, прерывая порочный замкнутый круг спазм-боль-спазм, с дальнейшим анальгезирующим и миорелаксирующим эффектами. Применение миорелаксантов в комплексной терапии с НПВП способствует применению последних в более низкой дозе, уменьшая тем самым риск нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. В некоторых случаях возможно применение пластырей с анестетиками и/или холодных компрессов [аппликации с диметилсульфоксидом (Димексидом^♠)].

При стихании острого процесса показаны лечебная физкультура, назначаемая врачом-специалистом, при отсутствии противопоказаний - физиотерапия (низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия и др.).

При наличии переломов тел позвонков с первого дня рекомендованы упражнения, направленные на нейромышечную стабилизацию грудного и поясничного отделов позвоночника без вертикализации пациента. Это могут быть активные и пассивные упражнения с вовлечением в процесс верхних и нижних конечностей, а также шейного отдела позвоночника. Лечебная физкультура уменьшает интенсивность болевого синдрома за счет увеличения тонуса разгибателей и улучшения координации. Рассматриваются щадящие упражнения в положении лежа с подушкой под тазом, которые могут замедлить деформацию позвонка, восстановить осанку и уменьшить выраженность кифотической деформации с болевым синдромом.

После вертикализации пациента переходят к укреплению грудных и межреберных мышц, вырабатывая стереотип движений с сохранением прямой осанки, что позволит уменьшить нагрузку на позвоночник и снизить вероятность переломов в будущем.

Абсолютно противопоказано проведение этим пациентам мануальной терапии, выполнение тяжелой работы, поднятие тяжелых предметов, наклоны туловища вперед и в стороны.

Уменьшение боли в спине и ношение корсета приводят к более быстрому восстановлению двигательной активности больного, что позволяет избежать дальнейшего снижения МПК и сохранить подвижность позвоночника.

Следует предупредить пациента c компрессионными переломами тел позвонков, что ношение корсета в течение дня не приводит к развитию атрофии мышц спины при условии постоянной ежедневной ходьбы не менее 1,5 ч и занятий лечебной физкультурой в положении лежа и сидя.

Через 3 мес после перелома позвонков пациентам необходимо начать выполнение регулярных упражнений, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки, рук и ног, а также силовых упражнений для тренировки равновесия и ходьбы.

К числу важнейших лечебных мероприятий относятся предупреждение и лечение запоров.

Пациентам с хроническим болевым синдромом в спине показано назначение анальгетиков и НПВП. Поскольку у этих пациентов часто возникают тревожные или депрессивные состояния, нарушения сна, то рекомендована консультация невролога, психоневролога.

Всю медикаментозную терапию назначают с учетом возраста пациента, имеющейся сопутствующей патологии, переносимости лекарственных препаратов.

При стихании или уменьшении выраженности болевого синдрома пациенту можно разрешить вставать и передвигаться с помощью костылей или других средств для обеспечения стабильности позвоночника. Для уменьшения боли в условиях постепенно расширяющегося режима следует рекомендовать ношение ортопедического корсета.

При уменьшении и исчезновении болевого синдрома в спине больным желательна консультация врача лечебной физкультуры для разработки соответствующего комплекса физических упражнений, которые должны включать упражнения силового характера на растяжение и тренировку на равновесие.

Основные принципы упражнений при остеопорозе.

В комплекс регулярно выполняемых пациентами физических упражнений должна обязательно включаться ходьба. Ходьба - наиболее доступный и обязательный компонент любого этапа самостоятельных занятий. Ходьбой можно заниматься в лесопарковой зоне, на улице рядом с домом. При ходьбе активно включаются в процесс многие группы мышц: нижних конечностей, таза, спины, верхних конечностей, дыхательная мускулатура и другие группы. Желательно выбирать места с чистым воздухом и естественным грунтом, избегая неровных поверхностей, что может спровоцировать падение. Большое значение имеет правильно подобранная обувь - желательно на толстой эластичной подошве, с дополнительной мягкой стелькой, без тугой шнуровки.

В целом выполняемая физическая активность способствует увеличению мышечной силы, улучшению координации движений, уменьшению боли в спине, потребностей в анальгетиках, и улучшает качество жизни пациентов, а следовательно, вероятность возникновения у них новых переломов.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ

Среди обширного реабилитационного арсенала, используемого в современной клинической практике, наибольшей доказательной базой обладают методы лечебной физкультуры.

У пациентов с компрессионными переломами позвонков комплекс лечебной физкультуры должен быть направлен на усиление мышечного каркаса спины, в частности мышц-экстензоров спины, что приводит к улучшению кондиционных способностей и физического функционирования.

Также придается значение тренировкам мышц живота и плечевого пояса. Удовлетворительная сила и гибкость мускулатуры корпуса будут способствовать хорошему физическому функционированию, поддержанию плотности костной ткани и уменьшению болевого синдрома.

Упражнения с нагрузкой весом тела включают аэробику, бег, игровые виды спорта, теннис, гимнастику и ходьбу. Все они выполняются в положении стоя и нацелены на наиболее рискованные в отношении остеопоротических переломов зоны: проксимальные отделы бедренных костей и позвоночник.

При условии регулярных тренировок и не менее 4 ч в неделю хорошие результаты по приросту МПК показали занятия ходьбой. Оптимальной исследователи считают дистанцию в 12 км в неделю, разделенную для преодоления на 3-4 дня, с постепенным увеличением дистанции с течением времени.

К важному аспекту также относятся координационные тренировки. Хотя последние и не улучшают показатели МПК и в меньшей степени, чем упражнения с нагрузкой, влияют на мышечную силу, балансотерапия является необходимым компонентом профилактики падений и снижения риска последующих переломов.

Публикации последних лет говорят о большом значении коррекции осанки и тренировок, направленных на формирование правильного стереотипа движений и позы, - так называемых постуральных тренировок.

Кифотическая поза у пожилых людей сама по себе служит фактором риска вертебральных переломов. Формирующийся грудной гиперкифоз приводит к появлению мышечного спазма в других отделах позвоночника, скованности и дорсалгии. Для облегчения боли человек начинает горбиться еще сильнее, что влечет за собой механическую нагрузку на позвонки грудного отдела и повышение риска позвоночных деформаций. Важно вовремя скорректировать проявления кифоза, поскольку его давность имеет ключевое прогностическое значение.

Существует значительная вариабельность программ реабилитации по длительности. Как минимум их назначают на 2-4 нед, максимальный срок - до года регулярных упражнений в амбулаторных условиях.

Все программы физической активности должны разрабатываться индивидуально, с учетом возраста, диагноза, сопутствующих заболеваний и состояния пациента. Для выбора программы упражнений следует руководствоваться рекомендациями специалистов по лечебной физкультуре.

В целом следует помнить, что пациентам с компрессионными переломами позвонков противопоказаны упражнения, сопровождающиеся сотрясением скелета, например бег на длинную дистанцию, приседания или прыжки. Запрещено ездить на задних площадках автобусов. Настоятельно рекомендуется избегать наклонов туловища и ротаций позвоночника во время занятий лечебной физкультурой.

Обязательна в программе лечения пожилых пациентов с низкотравматическими переломами проксимального отдела бедра профилактика повторных переломов и оценка риска падений.

Профилактика повторных переломов заключается в лечении заболевания, наиболее часто остеопороза, вызывающего низкотравматические переломы у пожилых пациентов.

Выбор препарата для лечения остеопороза после низкотравматического перелома осуществляется индивидуально среди зарегистрированных препаратов.

Назначение антирезорбтивной терапии (бисфосфонаты, деносумаб) не влияет на длительность сращения перелома. Все препараты назначаются в комбинации с препаратами кальция и витамина D.

В работе с пожилым пациентом необходимо влиять на модифицируемые факторы риска, такие как коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию внимания и негативно влияют на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки (устранение скользких полов, препятствий, недостаточного освещения, установка удобных поручней).

Таким образом, реабилитация пациентов с переломами на фоне системного остеопороза требует применения целого комплекса мероприятий, нацеленного на восстановление физической функциональности, устранение болевого синдрома и профилактику последующих переломов. Для достижения этих целей могут быть использованы методы лечебной физкультуры, механотерапии и преформированные физические лечебные факторы, применяемые на фоне патогенетического медикаментозного лечения остеопороза и базовой терапии препаратами кальция и витамина D.

Санаторно-курортное лечение не противопоказано пациентам с остеопенией, начальными проявлениями первичного остеопороза (постменопаузный, сенильный, идиопатический), вторичного остеопороза и последствиями переломов костей тела и конечностей. При наличии этих патологических состояний данный вид лечения проводится в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента.

Возможно направление пациентов на бальнеологические курорты: с хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами, а также на грязевые курорты.

К основным лечебным факторам, оказывающим благоприятное воздействие на курорте, в зависимости от его направленности (специализации) относятся климат (свежий воздух), гелиотерапия (непродолжительное нахождение на солнце в утреннее или вечернее время), чтобы цвет кожи не менялся, поскольку при его изменении в коже меньше образуется витамина D. Пожилым людям, если нет возможности загорать на природе и нет противопоказаний, можно посещать солярии, получать грязео- и бальнеотерапию, заниматься лечебной физкультурой (лечебная гимнастика, плавание в бассейне, классическая утренняя гимнастика). Восстановление мышечного тонуса и растягивающей силы мышц спины облегчают боль, связанную с изменениями осанки, и способствуют более свободным движениям.

К медицинским противопоказаниям к проведению санаторно-курортного лечения при остеопорозе относится стойкий болевой синдром, требующий постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки I иII Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.

Вопрос о необходимости и возможности проведения санаторно-курортного лечения у каждого пациента остеопорозом решается индивидуально лечащим врачом при консультации специалистов (физиотерапевт, травматолог).

Для направления пациента на санаторно-курортное лечение необходимо оформить следующую медицинскую документацию:

Учетная форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» и учетная форма № 072/у «Санаторно-курортная карта» выдаются медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Санаторно-курортная карта также заполняется на бумажном носителе и/или в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение.

Оказание медицинской помощи пациентам с остеопорозом проводится на амбулаторном этапе за исключением случаев, требующих хирургического лечения осложнений остеопороза - переломов.

Лечение и наблюдение за пациентами длительное, в течение нескольких лет, и должно осуществляться участковым врачом-терапевтом и врачом общей практики. В случае необходимости пациент направляется на консультацию к эндокринологу, ревматологу или специалисту центра остеопороза. Врачи других специальностей, прошедшие подготовку по диагностике и лечению остеопороза, также могут консультировать пациентов с этим заболеванием.

В некоторых случаях показана плановая госпитализация пациента для проведения обследования и дифференциальной диагностики остеопороза, подбора медикаментозной терапии при тяжелом течении остеопороза с множественными переломами костей скелета в анамнезе, в случае развития новых переломов при медикаментозном лечении и при выявлении патологии костей скелета у лиц молодого возраста.

Показания для плановой госпитализации:

При проведении экспертизы трудоспособности обязательно учитываются особенности клинической картины, наличие и характер осложнений остеопороза, приведших к функциональной недостаточности пораженных костей скелета, характер и вид профессиональной деятельности пациента, возможность выполнения им производственной нагрузки.

Основанием для временного отстранения от работы пациентов с остеопорозом наиболее часто служат выраженный болевой синдром, миофасциальные и корешковые проявления, нервно-психические нарушения с учетом их выраженности и длительности.

Компрессионный остеопоротический перелом позвонков не входит в список болезней, дающих право на признание пациента инвалидом.

Частота проведения ДРА представлена в табл. 10.

Ниже приведено клиническое наблюдение пациентки 74 лет с осте-опорозом, свидетельствующее о положительном влиянии комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тесного контакта с врачом на повышение приверженности лечению.

Жалобы на боль и ломоту в грудном отделе позвоночника и пояснично-крестцовой области, усталость спины, тяжесть между лопатками.

Анамнез: пациентка имеет высшее образование, пенсионер, ведет малоподвижный образ жизни, естественная менопауза 20 лет. Вредные привычки отрицает, 3 мес назад был эпизод падения дома. Заболевание опорно-двигательного аппарата у ближайших родственников отрицает, у матери пациентки в 79 лет был перелом бедренной кости (падение с высоты собственного роста).

Перенесенные заболевания: ИБС; атеросклеротический кардиосклероз; нарушение ритма: фибрилляция предсердий, тахисистоличе-ская постоянная форма; нарушение атриовентрикулярной проводимости I степени. Имплантирован электрокардиостимулятор Zephyr SR от 30.03.09. ХСН II ФК NYHA; II a стадия.

При осмотре обращал на себя внимание характерный при остеопорозе внешний вид пациентки - наличие выраженной деформации позвоночника в виде кифоза грудного отдела. За последнее время пациентка отметила уменьшение роста на 3 см. Масса тела 71 кг, рост 162 см, ИМТ=27,05 кг/м², температура тела 36,6 °C.

Кожный покров и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, влажности. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 15 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. ЧСС 73 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена. Мочеиспускание свободное. Неврологический статус: сознание ясное, речь не нарушена, менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива.

Электрокардиограмма от 2015 г.: фибрилляция предсердий, нормо-систолическая форма. Нормальное расположение электрической оси сердца. Диффузные изменения миокарда. Эхокардиография от декабря 2014 г.: признаки структурно-функционального ремоделирования предсердий с электрофизиологической нестабильностью и умеренным снижением фракции изгнания и умеренной перегрузкой объемом.

Относительная толщина стенки левого желудочка 0,44, индексированная масса миокарда левого желудочка >110 г/м² без нарушения локальной сократимости с фракцией выброса левого желудочка 55% и снижением эффективного сердечного выброса.

Первостепенная важность в диагностике остеопороза заключается в выявлении факторов риска. У пациентки имелись следующие факторы риска развития остеопороза и переломов:

Пациентка была опрошена при помощи минутного теста оценки риска развития остеопороза, который предложен ВОЗ и используется для скрининга остеопороза у всех женщин в постменопаузальном периоде. В результате было получено два положительных ответа, что является основанием для проведения денситометрии и профилактических мероприятий.

Скрининговый метод оценки 10-летнего риска FRAX позволил определить 10-летний абсолютный риск переломов у пациентки. Порог вмешательства соответствовал высокой вероятности переломов (22% - для основных остеопоротических переломов и 14% - для перелома бедра) и требовал назначения антиостеопоротической терапии.

По результатам ДРА у пациентки был выявлен в области Варда начальный остеопороз (Т-критерий = -2,5), МПК = 0,516 г/см², что на 12% ниже возрастной нормы МПК.

В области шейки бедра выявлена начальная остеопения (Т-критерий = -1,4), МПК 0,816 г/см², что на 2% ниже возрастной нормы (рис. 35). В области поясничного отдела позвоночника (L_II-L_IV) Т-критерий = -1,3, МПК 1,080 г/см². В L_II наибольшая потеря костной плотности, T-критерий = -1,9, МПК 0,915 г/см² (рис. 36).

На основании анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: первичный постменопаузальный остеопороз, отсутствие переломов, Т-критерий в зоне Варда = -2,5. Десятилетняя вероятность основных остеопоротических переломов 22,0%, перелома проксимального отдела бедренной кости 14,0%.

По результатам клинического и биохимического анализов крови у пациентки изменений выявлено не было. Уровень витамина D составил 3 нг/мл, что свидетельствовало о его дефиците, ПТГ - 3,61 пмоль/л (0,49-12), эстрадиола - <43,31 пмоль/л (84-510 пмоль/л); остеокальцина - 15,74 нг/мг, СТх - 357 пг/мг.

Показаниями для медикаментозного лечения остеопороза служат подтвержденный диагноз остеопороза по критериям ВОЗ с помощью ДРА; высокий риск перелома при подсчете 10-летней абсолютной вероятности остеопоротических переломов с помощью калькулятора FRAX.

Своевременно назначенное лечение особенно актуально для пациентки старшего возраста, так как у нее имеются основные факторы риска прогрессирования остеопороза и возникновения переломов. Среди немедикаментозных методов лечения важное практическое значение имеют поощрение занятиями физкультурой, лечебной гимнастикой, регулярная ходьба. Сюда также относятся и меры по предупреждению падений. Следует выполнять рекомендации по применению сбалансированной диеты, адекватному потреблению кальция и витамина D.

Пациентке была проведена коррекция медикаментозной терапии согласно Национальным рекомендациям Российского кардиологического общества и Общества специалистов по сердечной недостаточности по диагностике и лечению ХСН. В составе комбинированной терапии был использован периндоприл - 10 мг/сут, бисопролол - 5 мг/сут, гидрохлоротиазид - 25 мг, розувастатин - 10 мг. Пациентке К. был назначен ибандронат - 150 мг в/в 1 раз в 3 мес в целях лечения начальной стадии остеопороза и остеопении, а также для профилактики переломов. Выбор данного препарата был обусловлен его высокой терапевтической эффективностью и возможностью использования со значительными интервалами между приемами.

Спустя 3 мес у пациентки был проведен контроль эффективности лечения при помощи биохимического анализа костных биомаркеров: уровень остеокальцина увеличился с 15,74 нг/мг до 18,6 нг/мг (на 18%), СТХ уменьшился с 357 пг/мг до 200,5 пг/мг (на 44%).

Через год была проведена ДРА, показатели которой также улучшились: Т-критерий зоны Варда изменился с -2,5 до -2,1, МПК - с 0,516 до 0,638 г/см², Т-критерий в области L_II-L_IV изменился с -1,3 до -0,7, МПК - с 1,080 до 1,127 г/см²; концентрация витамина D в сыворотке крови увеличилась с 3 до 8,89 пг/мл, остеокальцина - с 15,74 до 25,1 нг/ мг (на 59% от исходного уровня). Концентрация СТХ уменьшилась с 357 до 239 пг/мг (на 33% от исходного). Отсутствие переломов костей скелета, прирост МПК через 12 мес, изменение маркеров костного обмена служат критериями эффективности лечения. Пациентке рекомендовано продолжить здоровый образ жизни и лечение. Пациентка находилась под наблюдением на протяжении последующих двух лет, состояние оставалось стабильным, падений и переломов отмечено не было.

Таким образом, комплексное лечение пациентки старшего возраста с обязательной медицинской информированностью о заболевании является одним из подходов к замедлению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни.

К особенностям пожилого и старческого возраста относится наличие комплексной соматической патологии, включая и гериатрические состояния, затрудняющие своевременную диагностику заболеваний и выбор адекватной медикаментозной терапии. Ниже представлено клиническое наблюдение пациентки старческого возраста с остеопо-розом и хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях, имеющее цель - рассмотреть подход к ведению пациентов с мультиморбидностью, в структуру которой входит и остеопороз.

Пациентка И., 87 лет, с августа 2016 г. отмечает нарастание одышки при ходьбе по ровному месту, подъеме в гору, утомляемость при выполнении обычной работы по дому, периодически легкое головокружение, замедление скорости походки, сердцебиение, снижение памяти, слуха, зрения, неинтенсивную боль в области спины, трижды падения дома (дважды при подъеме со стула). Похудела на 3 кг за последний год, аппетит не снижен. Отметила появление этих симптомов за полгода до обращения к врачу за помощью. В течение последней недели появился непродуктивный кашель по ночам, что заставило обратиться к врачу поликлиники.

Анамнез: Q-образующий инфаркт миокарда переднераспространенной локализации; артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, компенсирован.

Имеет высшее образование, профессиональных вредностей не было. Живет в отдельной квартире одна, сын с семьей живет в часе езды. Пациентка самостоятельно контролирует прием лекарств; 2 раза в неделю пациентку посещает социальный работник. Физически активна, ухаживает за собой самостоятельно. Одна беременность, одни роды. Беременность, со слов пациентки, протекала с отеками и повышением уровня артериального давления (АД). Родился здоровый сын. Менопауза с 52 лет, менструации прекратились самостоятельно.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, масса тела 47 кг, рост 158 см, ИМТ 18,5 кг/м², небольшой грудной кифоз. Со слов пациентки, год назад рост был на 2 см больше, чем на момент осмотра, переломов костей скелета в анамнезе не было.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, в нижних отделах больше справа выслушивались единичные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии - расширение границ сердца влево, верхушечный толчок при пальпации локализовался в пятом межреберье на 2 см снаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При аускультации сердца ослабление I тона над верхушкой, ритм правильный, III тон, на верхушке выслушивался систолический шум. Сидя АД 110/64 мм рт.ст., стоя АД 90/58 мм рт.ст., ЧСС=РS=76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Пастозность лодыжек. По другим органам и системам патологии не выявлено.

Согласно шкале оценки клинического статуса, состояние пациентки соответствовало III ФК ХСН (6 баллов).

С февраля 2014 г. регулярно принимала каптоприл по 25 мг 2 раза в сутки, бисопролол по 5 мг/сут, гидрохлоротиазид 25 мг, ацетилсалициловую кислоту по 125 мг/сут, периодически при боли сжимающего характера за грудиной - изосорбида динитрат по 40 мг 1-2 раза в сутки. Пациентка самостоятельно заменила бисопролол на атенолол по 50 мг

2 раза в сутки, гидрохлоротиазид на фуросемид по 40 мг 1-2 раза в неделю, но лечилась регулярно, соблюдала режим приема препаратов и немедикаментозные рекомендации врача. Результаты клинического и биохимического анализов крови представлены в табл. 11.

Электрокардиограмма: синусовый ритм, ЧСС 76 в минуту, крупноочаговые изменения миокарда переднераспространенной локализации с признаками хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Эхокардиографическое исследование: дилатация левых камер сердца - левое предсердие 4,24×4,21 см, толщина межжелудочковой перегородки 0,8 см, конечно-диастолический размер ЛЖ 6,3 мм, задняя стенка ЛЖ 1,0 см, конечно-диастолический объем ЛЖ 196,0 мм, конечно-систолический объем ЛЖ 116 мм с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса 30%) и нарушениями локальной сократимости передней локализации с формированием хронической аневризмы ЛЖ с пристеночным тромбозом. При допплерЭхоКГ - выраженная митральная регургитация III степени. Систолическое давление в легочной артерии 40 мм рт.ст.

ДРА: остеопороз с поражением шейки бедра и поясничного отдела позвоночника: Т-критерий бедра = -2,9, позвоночника = -3,1.

Переносимость физической нагрузки определяли с помощью теста с 6-минутной ходьбой, согласно которому пройденная дистанция составила 275 м.

Способность к удержанию баланса оценили с помощью теста на подъем со стула, согласно которому пациентка должна была 5 раз встать и сесть на стул обычной высоты без помощи рук с максимально возможной для нее скоростью. Тест подъема со стула составил 13 с, что свидетельствует о высоком риске нарушения двигательных функций и падений.

С пациенткой проведена образовательная беседа о ХСН и необходимости регулярного посещения врача и телефонных контактов. С сыном пациентки обсудили ошибки контроля режима и приема лекарств, цели ухода и возможность консультации у эндокринолога, гериатра для разработки комплексной программы ведения.

На основании жалоб, данных анамнеза, физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма ЛЖ с пристеночным тромбом, АГ II степени, гипертоническая болезнь III стадии, ХСН с низкой фракцией выброса ЛЖ (30%), III ФК, II б стадия. Сахарный диабет II типа, компенсация. ХБП III стадии. Первичный остеопороз бедра (МПК 0,649 г/см², Т-критерий -2,9), позвоночника (МПК 0,835 г/см², Т-критерий -3,1) с отсутствием переломов в анамнезе.

В связи с наличием симптомов выраженной ХСН и неадекватно начатой медикаментозной терапией проведена коррекция лечения: каптоприл заменен на фозиноприл в дозе 10 мг/сут; атенолол - на небиволол в дозе 2,5 мг/сут с последующим титрованием до 5 мг/сут под контролем ЧСС и АД, фуросемид - на торасемид 2,5 мг/сут с рекомендациями приема его ежедневно утром вместе с фозиноприлом. Учитывая, что пациентку не беспокоят приступы стенокардии, рекомендовано воздержаться от применения нитратов. Проведена беседа о соблюдении осторожности для снижения риска падений.

Показаниями для медикаментозного лечения остеопороза являются наличие компрессионного перелома позвонка, МПК по Т-критерию ≤-2,5, а также МПК по Т-критерию от -2,0 до -2,5 с наличием хотя бы одного из факторов риска развития остеопороза.

Из препаратов, замедляющих резорбцию кости, ведущее место занимают бисфосфонаты из-за доказанной клинической эффективности в отношении снижения риска переломов в длительных многоцентровых клинических исследованиях. Помимо антирезорбтивного эффекта, эти препараты обладают анаболическим действием, блокируя апоптоз остеобластов и остеоцитов, тем самым стимулируя образование новой кости.

Эндокринологом были назначены бисфосфонаты в виде алендроновой кислоты по 70 мг 1 раз в неделю, препараты кальция и витамин D. Выбор алендроновой кислоты у пациентки старческого возраста объясняется высокой активностью препарата в отношении профилактики переломов и анаболического действия, а также из-за ее влияния на апоптоз остеоцитов и остеобластов в качестве препарата первого и начального выбора у такой категории пациентов.

Через 2 нед от начала рекомендованной терапии пациентка отметила улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки и прекращения ночного кашля. При осмотре состояние удовлетворительное, АД 130/70 мм рт.ст., ЧСС 65 в минуту.

В дальнейшем пациентка регулярно приходила на контрольные осмотры раз в месяц и консультировалась по телефону о режиме приема препаратов.

При осмотре через 6 мес уменьшилась выраженность одышки при нагрузке и слабость. Падений за этот период не было. Пациентка старается много гулять, пользуется шагомером. По результатам теста с 6-минутной ходьбой дистанция возросла c 275 до 320 м.

По данным ЭхоКГ, размеры левых камер сердца практически не изменились, фракция выброса ЛЖ возросла с 30 до 35%, локальная сократимость без изменений. В клиническом и биохимическом анализе крови существенных изменений не произошло. Отмечено снижение NT-proBNP с 3971 до 1760 пг/мл.

Данное клиническое наблюдение подтверждает факт наличия мультиморбидности у этой пациентки, в пользу чего свидетельствуют два или более хронических состояния/заболевания, включающих, помимо ИБС, ХСН, артериальной гипертензии, и сахарный диабет, ХБП, остеопороз, комплекс гериатрических синдромов - когнитивные нарушения, головокружение, падения, снижение скорости передвижения, сенсорные нарушения - снижение слуха, зрения.

Поскольку риск переломов увеличивают локомоторные падения, независимо от наличия остеопороза, особенно в старческом возрасте, целесообразно выявлять факторы риска падений. У пациентки имелись следующие факторы риска падений: старший возраст, нарушение зрения, саркопения, кифоз, склонность к ортостатической гипотонии, прием препаратов, вызывающих головокружение, дефицит витамина D, плохое питание, падения в анамнезе, нарушение баланса и походки, головокружение.

Ранняя клиническая симптоматика нетипична для остеопороза. Как правило, остеопороз протекает бессимптомно и диагностируется при наличии низкоэнергетических переломов, произошедших при таком виде травмы, при котором здоровая кость осталась бы целостной.

Клинические проявления остеопороза, такие как неинтенсивная боль в области спины, усталость, кифоз, возникающие задолго до начала болевого синдрома, не воспринимаются пациентами как симптомы болезни. Лишь треть переломов тел позвонков проявляется клинически, поэтому важно обращать внимание на маркеры их деформации - снижение роста в течение жизни и изменение осанки.

В настоящее время не разработаны специфические терапевтические программы по лечению пациентов с ХСН и остеопорозом, несмотря на высокую частоту осложнений, возникающих при их сочетании.

Лечение ХСН и остеопороза направлено на уменьшение выраженности клинических симптомов, предупреждение госпитализаций и инвалидности. Помимо этого, принципиальным является увеличение плотности и прочности кости для снижения вероятности развития переломов в будущем.

Улучшение качества жизни и повышение функциональной активности жизненно необходимы при ХСН и остеопорозе. В связи с этим при подборе лечения пациента с ХСН и остеопорозом предпочтение отдается препаратам, положительно влияющим на метаболизм кости.

Учитывая, что пациенты с ХСН, особенно старшей возрастной группы, имеют высокий риск развития остеопороза и связанных с ним переломов, в силу общности некоторых факторов риска, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и тиазидные диуретики рассматриваются в качестве препаратов первого выбора у этих пациентов.

ХСН и остеопороз имеют общие факторы риска развития, к которым относятся старший возраст, малоподвижный образ жизни, курение, дефицит витамина D, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность (рис. 37).

Недостаток эстрогенов в постменопаузальный период у женщин вызывает повышение ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и уменьшение остеопротегерина, причастных к механизмам потери костной массы и прогрессированию атеросклероза. Ряд факторов риска снижения МПК типичны именно для ХСН. Один из ключевых компонентов ХСН - альдостеронизм, стимулируя выведение кальция из организма, приводит к увеличению ПТГ и уменьшению минерализации кости. Нельзя не учитывать и активность ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин II не только вазоконстриктор и фактор роста, но и стимулятор пролиферации остеокластов. Кроме того, ангиотензин II стимулирует выработку эндотелина-1 не только в эндотелии сосудов, но и в остеокластах. Вероятно, что замедление процесса резорбции кости и потери МПК при применении ИАПФ, антагонистов минералокортикоидных рецепторов объясняется этим механизмом.

Комбинация ИАПФ и гидрохлоротиазида благоприятна для костного метаболизма, кроме того, тиазиды увеличивают реабсорбцию кальция в почечных канальцах, подавляют щелочную ангидразу, вовлеченную в синтез кислоты остеокластами.

Положительное влияние β-адреноблокаторов на костный метаболизм объясняется присутствием симпатических нервных волокон и адренергических рецепторов в остеокластах и остеобластах, а инактивация симпатической нервной системы снижает количество остеокластов и их активность, что обусловливает протективное действие β-адреноблокаторов на костную ткань. Среди существующих β-адреноблокаторов для лечения ХСН препаратом выбора при сопутствующем остеопеническом синдроме возможно рассматривать липофильный β-адреноблокатор с вазодилатирующей активностью, к которым относится небиволол. К тому же липофильность, обусловливая органопротективное действие, имеет особое значение при лечении пациентов с ХСН, особенно в возрасте старше 70 лет. Благодаря уменьшению разрушения оксида азота нарастает его концентрация в эндотелии и улучшается эндотелий-зависимая вазодилатация, сопровождающаяся снижением инсулинорезистентности, что принципиально важно для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Активация синтеза оксида азота, принимающего участие в дифференцировке и делении остеобластов, а также в неоангиогенезе, играющего одну из решающих ролей в репарации поврежденной костной ткани, объясняет протективный эффект небиволола на костную ткань.

Поскольку многие пациенты с ХСН имеют высокий риск развития остеопороза и связанных с ним переломов, вышеперечисленные препараты рассматриваются в качестве препаратов первого выбора у этой категории пациентов.

В результате комплексного лечения пациентки И. не было отмечено значимых изменений креатинина, натрия и калия в сыворотке крови и ухудшения функции почек (исходно скорость клубочковой фильтрации 40 мл/мин/1,73 м², в конце лечения - 50 мл/мин/1,73 м²).

Вышепредставленное наблюдение свидетельствует, что падения, снижение функциональной и физической активности, психоэмоционального статуса, госпитализации возможно предотвратить при своевременном выявлении сопутствующей патологии у лиц старческого возраста и снизить их уязвимость к воздействию неблагоприятных факторов.

Организация превентивных мер и раннего скрининга сопутствующей патологии, включая остеопороз и гериатрические состояния, направлены на предотвращение или замедление изменений бытовой и социальной деятельности, что необходимо учитывать при междисциплинарном сотрудничестве врачей разных специальностей и работников социальной службы.