Управление медицинской организацией: первые шаги

Любая сфера деятельности учреждения регулируется законодательством, поэтому руководитель должен обладать правовыми знаниями как минимум в ключевых сегментах права, что позволит глубже понимать суть возникающих вопросов.

В первую очередь предлагаю рассмотреть иерархию нормативно-правовых актов по их юридической силе.

Наивысшую юридическую силу в нашей стране имеет Конституция РФ, в которой на это прямо указано в статье 15. Далее нормативно-правовые акты по своей силе располагаются в следующем порядке:

Они носят вспомогательный характер, предназначены для конкретизации и толкования норм законов, а также могут устанавливать новые нормы, но в любом случае не могут противоречить законам и должны им соответствовать. Вступают в силу подзаконные акты, принятые федеральными органами власти, после их утверждения Минюстом России, в противном случае они имеют методический характер и не носят обязательной юридической силы, равно как и письма, а также разъяснения органов исполнительной власти. Кроме того, официально разъяснять (толковать) применение того или иного нормативно-правового акта, в том числе федеральных законов, имеют право федеральные органы исполнительной власти в случаях, если на них возложена соответствующая обязанность или если это необходимо для обоснования решения, принятого по обращению гражданина (Типовой регламент внутренней организации федеральных органов исполнительной власти, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 452). Например, Минэкономразвития России очень часто дает разъяснения по применению законодательства, в том числе Федерального закона от 05.04.2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». При этом в своих письмах Минэкономразвития России обращает внимание, что согласно Положению о Министерстве экономического развития Российской Федерации, Министерство не наделено полномочиями по официальному разъяснению законодательства Российской Федерации, а также практики его применения.

Давайте отдельно рассмотрим ключевые нормативные акты, которые необходимы в работе руководителя медицинского учреждения.

Основным законом, который регулирует гражданские правоотношения в стране, является Гражданский кодекс Российской Федерации. Согласно части 1 статьи 2 ГК РФ гражданское законодательство определяет правовое положение участников гражданского оборота, основания возникновения и порядок осуществления права собственности и других вещных прав, прав на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (интеллектуальных прав); регулирует отношения, связанные с участием в корпоративных организациях или с управлением ими (корпоративные отношения), договорные и иные обязательства, а также другие имущественные и личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников.

Гражданский кодекс разделен на четыре части.

Первая часть определяет основные понятия: возникновение гражданских прав и обязанностей, правоспособность и дееспособность граждан, кто является участником гражданского оборота, порядок исчисления сроков, право собственности и другие вещные права. Она также дает понятие юридического лица и его правоспособности, определяет виды государственных и муниципальных учреждений (бюджетное, казенное, автономное), а также их правовое положение. Именно в ней дано определение организации и учреждения. Так, в статье 50 говорится, что юридическими лицами могут быть организации, преследующие извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности (коммерческие организации) либо не имеющие извлечение прибыли в качестве такой цели и не распределяющие полученную прибыль между участниками (некоммерческие организации). Одной из организационно-правовых форм некоммерческих организаций являются учреждения, к которым относятся государственные, муниципальные и частные (в том числе общественные) учреждения. Некоммерческие организации могут осуществлять приносящую доход деятельность, если это предусмотрено их уставами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям. Учитывая, что медицинскую помощь могут оказывать как коммерческие, так и некоммерческие организации, на которые в одинаковой степени распространяется действующее законодательство и подзаконные акты (вместе это называется «нормативно-правовое регулирование»), в федеральных и региональных документах применяется термин «медицинские организации». Однако в настоящей работе понятия «организация» и «учреждение» мы считаем тождественными.

Вторая часть Гражданского кодекса посвящена отдельным видам обязательств, а именно видам договоров, последствиям нарушений условий договоров, правам и обязанностям сторон по договору. Для бюджетных учреждений следует обратить внимание на договор поставки, поставки товаров для государственных и муниципальных нужд, аренды, безвозмездного пользования, выполнения научно-исследовательских работ, возмездного оказания услуг, так как это наиболее часто используемые договоры в работе учреждений.

Третья часть ГК РФ посвящена наследственному праву.

Четвертая часть определяет права на результаты интеллектуальной деятельности и средства индивидуализации. Этот раздел также важен для медицинских учреждений, поскольку в процессе своей деятельности они получают патенты на изобретения, полезные модели; регистрируют товарные знаки и фирменные наименования. Четвертая часть также разграничивает права между автором и учреждением, где он работает, на результаты интеллектуальной деятельности.

Основным законом, регулирующим взаимоотношения врача и пациента в нашей стране, является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Вышеуказанный закон устанавливает основные принципы охраны здоровья, права и обязанности граждан и лечащего врача, виды медицинской помощи; закрепляет обязанность по соблюдению врачебной тайны и другие правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан. Рассмотрим основные постулаты, которые должен знать каждый медицинский работник.

В статье 6 закона № 323-ФЗ провозглашается принцип приоритета интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Это основано на ряде решений ВОЗ, Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенской декларации 1994 г. и многих других.

Особо следует выделить принятую в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, которая провозглашает приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки и требует от представителей медицинской профессии и социальных работников соблюдения профессиональных стандартов при проведении любого медицинского вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях. Статьи 5-9 Конвенции закрепляют право пациента на равноправное участие в лечебном процессе, осуществление медицинского вмешательства только с его информированного, осознанного и добровольного согласия.

Статья 13 Федерального закона № 323-ФЗ посвящена раскрытию положений принципа соблюдения врачебной тайны. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе; иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Врачебную тайну образуют сведения, которые медицинский работник получает о пациенте в результате взаимодействия с ним в рамках осуществления своих профессиональных обязанностей. Специфика врачебной тайны состоит в том, что ее сохранность гарантируется и обеспечивается путем установления определенных запретов и ответственности за ее разглашение.

С учетом причиненного пациенту ущерба за разглашение врачебной тайны врач или другой работник могут понести дисциплинарную ответственность (замечание, выговор, увольнение), гражданско-правовую - в случае подачи пациентом иска о возмещении морального вреда (такая ответственность устанавливается судом). Административная ответственность наступает согласно статье 13.14 КоАП РФ за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом, лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей. Уголовная ответственность наступает в соответствии с частью 2 статьи 137 УК РФ за нарушение неприкосновенности частной жизни.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (далее - ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). Отдельные типовые формы ИДС утверждены приказами Минздрава РФ, например, «согласие пациента на переливание компонентов крови» (приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 г. № 363), «информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики диагностики, лечения и реабилитации» (приказ Минздрава РФ от 21.07.2015 г. № 474н), «информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ» (приложение № 1 к методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 20.08.2013 г. № МР 3.1.5.0076/1-13). Некоторые иные формы, разработанные нами, представлены в приложении № 1.

Не следует забывать, что граждане, достигшие возраста 15 лет, самостоятельно подписывают ИДС; нарушение данного права может повлечь судебное разбирательство. Кроме того, в случаях судебных разбирательств по медицинским спорам суд в первую очередь проверяет наличие подписанного информированного согласия на медицинское вмешательство. ИДС не должно носить формальный характер, это должен быть детально проработанный документ, где прописываются все возможные варианты медицинского вмешательства и варианты осложнений. Зачастую правильно составленное и подписанное ИДС помогает выиграть спор.

Возвращаясь к вопросу сохранения врачебной тайны: предоставлять информацию о диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, а также копии медицинской документации медицинское учреждение имеет право по запросу родственников, законных представителей и других граждан, указанных пациентом собственноручно в ИДС. Ранее 323-ФЗ не предусматривал возможности разглашения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента его законным представителям, если он самостоятельно не указывал в ИДС, кому такая информация может быть предоставлена. Однако данная норма порождала правовую коллизию, поскольку граждане, не достигшие совершеннолетия, не являются полностью дееспособными и находятся под опекой своих законным представителей. В связи с чем в июле 2020 г. в части 2 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ были внесены изменения, согласно которым в отношении лиц, достигших 15-летнего возраста, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.

Лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также письменно уведомить об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих (часть 3 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ).

Одним из основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. При этом не допускаются отказ в ее оказании в соответствии с государственной программой по ее бесплатному оказанию и взимание платы. Не допускается также отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме, которая должна быть безотлагательной (пункт 7 статьи 4; части 1, 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ), в том числе в частных медицинских организациях.

Этический кодекс российского врача в качестве основания для отказа от лечения пациента указывает ситуацию, когда «врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество». Кодекс утвержден Ассоциацией врачей России в 1994 г.

Это не нормативный правовой акт, он не имеет обязательной юридической силы, но играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

При этом законодательство не предусматривает перечень случаев, при которых врач может отказаться от лечения больного. Иными словами, врач может воспользоваться своим правом отказаться от лечения по любым основаниям, если такой отказ будет им согласован с руководителем и не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих. Так, например, врач по согласованию с руководителем может отказаться от лечения, если пациент не соблюдает предписания врача.

Таким образом, данная статья будет работать только при соблюдении одновременно двух условий: если отказ не угрожает жизни пациента и врач в письменном виде уведомил руководителя организации. Во избежание негативных последствий в таких ситуациях следует придерживаться следующего алгоритма действий:

Статья 74 Федерального закона № 323-ФЗ регламентирует ограничения, которые налагаются на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности в основном в части контактов с организациями, производящими и реализующими лекарственные препараты, медицинские изделия: получение от них подарков, оплаты отдыха; заключение с компанией или представителем компании соглашения о назначении или рекомендация пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий и др. В рамках борьбы с коррупцией, руководствуясь положениями Федерального закона от 25.12.2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», проверяющие органы требуют наличия в медицинской организации локального нормативного акта, который содержит ограничения, налагаемые на медицинских работников. Все медицинские работники должны быть ознакомлены с ним под роспись.

Ответственность медицинских работников предусмотрена статьей 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: к лицам, обязанным нести ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ, отнесены органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Возможными правовыми последствиями за нарушение законодательства в этой сфере выступают следующие виды юридической ответственности:

Дисциплинарная ответственность - это мера ответственности работника за совершение дисциплинарного правонарушения, применяемая в целях предупреждения и пресечения нарушений трудового законодательства.

В соответствии со статьей 192 ТК РФ за совершение дисциплинарного проступка, то есть за неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

Конкретные меры дисциплинарных взысканий определяет руководитель медицинского учреждения, исходя из степени тяжести допущенного сотрудником дисциплинарного проступка. Издание приказа о наложении дисциплинарного взыскания согласуется с юридическим отделом и отделом кадров.

Административная ответственность применяется за административные проступки органами внутренних дел, административными комиссиями при районной, городской администрации, различными инспекциями, в том числе и санитарными, а в отдельных случаях также и судом. Такая ответственность может наступить в виде предупреждения, штрафа, временного лишения определенного права и др.

На защиту граждан от посягательств в сфере обеспечения их прав в сфере охраны здоровья направлены положения специальной главы 6 «Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность» КоАП РФ. К числу административных составов в рассматриваемой сфере можно отнести следующие правонарушения:

Уголовная ответственность выступает в качестве правового последствия совершенного преступления и выражается в государственном принуждении в форме наказания. Для привлечения к уголовной ответственности необходимо возбуждение уголовного дела, последующее расследование и судебное разбирательство.

В соответствии со статьей 14 УК РФ основанием привлечения конкретного лица или медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения - преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания.

Уголовно-правовые деяния в сфере прав граждан на охрану здоровья, находящиеся под запретом уголовного права, объединены в главе 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» УК РФ. К числу уголовно-правовых составов в рассматриваемой сфере можно отнести следующие преступления:

В УК РФ предусмотрена и другая ответственность медицинских работников: статья 122 «Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», статья 124 «Неоказание помощи больному» и др.

Гражданско-правовая ответственность представляет собой установленные нормами гражданского права юридические последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей, что связано с нарушением субъективных гражданских прав другого лица.

Гражданско-правовая ответственность наступает в случае нанесения материального или морального вреда здоровью, подлежащего возмещению виновными лицами или организациями (глава 59 ГК РФ).

Основанием для возмещения вреда является ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей медицинскими работниками учреждений, оказывающих медицинскую помощь. По общему правилу ответственность за действия своих сотрудников несут организации.

Согласно статье 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Медицинские организации независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Существуют общие правила возмещения вреда, предполагающие соблюдение принципов (условий) возложения гражданско-правовой ответственности:

Ответственность за вред (ущерб) наступает при наличии причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения и наступившими последствиями у пациента.

В случае когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько медицинских организаций, независимо от форм собственности, наступает солидарная ответственность. При этом ее размер определяется исходя из степени вины каждой из сторон.

Согласно статье 1064 ГК РФ вред (ущерб), причиненный личности (в системе ОМС - застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб).

Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба).

Особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья имеет экспертное заключение, полученное в установленном порядке.

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Таким образом, убытки у потерпевшего могут возникнуть в связи с его расходами на лечение, послеоперационное восстановление и реабилитацию, составляющие реальный ущерб. Кроме того, в перечень возможных убытков может быть включена упущенная выгода, представляющая неполученные доходы в результате совершенного правонарушения.

Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают перед потерпевшим солидарно (статья 1080 ГК РФ).

В случае когда лицо возместило вред (ущерб), причиненный другим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (статья 1081 ГК РФ).

Таким образом, медицинское учреждение, возместившее вред пациенту за своих сотрудников, в дальнейшем получает права по взысканию с них суммы возмещения.

Следует учесть, что статьей 238 ТК РФ предусмотрена материальная ответственность за ущерб, причиненный работодателю. Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хроническая стадия полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

В числе способов защиты прав, установленных статьей 12 ГК РФ (часть первая), предусмотрена компенсация морального вреда.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (статья 151 ГК РФ).

По общему правилу моральный вред может быть причинен только гражданину (физическому лицу), что связано с физиологическими особенностями человеческого организма, способного воспринимать воздействие внешних физических факторов и реагировать на это воздействие естественным образом. Суду предоставлено право самостоятельно определять размер возмещения. Оценке подлежит степень физических и нравственных страданий лица, которому причинен вред, с учетом его индивидуальных особенностей.

К компенсации морального вреда при нарушении личных неимущественных прав граждан относится компенсация морального вреда, причиненного не только повреждением здоровья, но и смертью человека. В этом случае потерпевшими считаются близкие родственники лица, умершего в результате проведения иммунопрофилактических мероприятий.

Согласно части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, а также пунктам 7и10 Правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право на оказание платных медицинских услуг на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Отношения между организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, и физическими лицами, основанные на возмездном предоставлении гражданам медицинских услуг, регулируются соответствующими положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, законом Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», а также Правилами предоставления платных медицинских услуг.

Договор о предоставлении платных медицинских услуг (далее - договор) заключается потребителем и исполнителем в письменной форме и должен содержать сведения об исполнителе, потребителе услуги; информацию о перечне платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, их стоимости, сроках и порядке их оплаты, условиях и сроках предоставления платных медицинских услуг, ответственности сторон за невыполнение условий договора, порядке изменения и расторжения договора, иных условиях, определяемых по соглашению сторон (см. пункты 16, 17 Правил).

За нарушение прав потребителей исполнитель (в нашем случае медицинская организация) несет ответственность, предусмотренную законом или договором [статья 13 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 (ред. от 24.04.2020 г.) «О защите прав потребителей»].

В случае если в судебном порядке будет доказана вина исполнителя, а именно факт некачественно оказанных медицинских услуг, при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Для медицинских учреждений бюджетной сферы очень важной является глава 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, регулирующая вопросы программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Вопросы бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования регулируются также Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Вышеупомянутый федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Деятельность некоммерческих организаций, в том числе медицинских учреждений, регулируется Федеральным законом от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», а также главой 7 ГК РФ. Типами государственных и муниципальных учреждений являются автономные, бюджетные и казенные.

Бюджетным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской

Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в сферах науки, образования, здравоохранения, а также в иных сферах.

Бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Бюджетное учреждение вправе осуществлять иные виды деятельности, не являющиеся основными видами деятельности, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующие указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах.

Имущество бюджетного учреждения закрепляется за ним на праве оперативного управления в соответствии с Гражданским кодексом. Собственником имущества бюджетного учреждения является соответственно Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование.

Земельный участок, необходимый для выполнения бюджетным учреждением своих уставных задач, предоставляется ему на праве постоянного (бессрочного) пользования.

Бюджетное учреждение без согласия собственника не вправе распоряжаться особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества, а также недвижимым имуществом.

Остальным, находящимся на праве оперативного управления имуществом бюджетное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно.

Учредитель учреждения назначает его руководителя, являющегося органом учреждения. В случаях и в порядке, которые предусмотрены законом, руководитель государственного или муниципального учреждения может избираться его коллегиальным органом и утверждаться его учредителем.

Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Деятельность автономного учреждения регулируется Федеральным законом от 03.11.2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях». Автономным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения и др.

Органами управления автономного учреждения являются наблюдательный совет автономного учреждения, руководитель автономного учреждения, а также иные предусмотренные федеральными законами и уставом автономного учреждения органы [общее собрание (конференция) работников автономного учреждения, ученый совет, художественный совет и др.].

Имущество автономного учреждения закрепляется за ним на праве оперативного управления в соответствии с Гражданским кодексом. Собственником имущества автономного учреждения является соответственно Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование.

Автономное учреждение без согласия учредителя не вправе распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленными за ним учредителем или приобретенными автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Остальным имуществом, в том числе недвижимым, автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно.

Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за автономным учреждением собственником этого имущества или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества.

По обязательствам автономного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения субсидиарную ответственность несет собственник имущества автономного учреждения.

Ежегодно автономное учреждение обязано опубликовывать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества.

Казенное учреждение - государственное (муниципальное) учреждение, осуществляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государственных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы.

Казенное учреждение не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом без согласия собственника имущества.

Казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность в соответствии со своими учредительными документами. Доходы, полученные от указанной деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации.

Казенное учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам казенного учреждения несет собственник его имущества.

Роль юридической службы в обеспечении деятельности организации в современных условиях достаточно велика, и она постоянно возрастает по мере усложнения правоотношений, в которых участвует организация.

Для создания в медицинском учреждении эффективной юридической службы следует ответить себе на вопрос, какие задачи вы перед ней ставите:

Из этого следует необходимость прямой связи юридической службы с руководством - это позволит более эффективно построить работу в учреждении, получать актуальную информацию, своевременно реагировать на возникающие риски, оперативно принимать решения.

Следует отметить, что штатная численность юридического отдела напрямую зависит от штатной численности учреждения и сферы его деятельности. Если деятельность учреждения - исключительно медицинские услуги и проведение научных исследований, а численность сотрудников не превышает 3000 человек, то целесообразно создавать юридический отдел, состоящий из начальника и двух-трех юрисконсультов.

В учреждениях с широким спектром видов деятельности (медицинские услуги, образовательные услуги, услуги по проведению клинических исследований, издательские услуги, услуги проживания в пансионатах и др.), а также с большой штатной численностью следует создавать отдел, в котором насчитывается не менее пяти специалистов.

Выполнение функции сотрудника юридического отдела в первую очередь требует высшего юридического образования, а также обладания аналитическими способностями, знаниями в различных отраслях права, наличия опыта договорной работы, ведения дел в судах. Требования к опыту работы зависят от специфики и области права, которой предстоит заниматься. Работа в медицинском учреждении предполагает, что юрист должен обладать знаниями в сфере медицинского права, но поскольку данная специальность только недавно введена в образовательные программы вузов (и далеко не во все), особое внимание следует уделить вопросам дополнительного обучения сотрудников юридического отдела на семинарах, курсах повышения квалификации по профильным направлениям деятельности, что предусмотрено профессиональными стандартами.

При определении трудовой функции юриста следует руководствоваться профессиональными стандартами и квалификационными справочниками. Профессиональные стандарты обязательны к применению работодателями в части требований к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, если они установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами или иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (часть 1 статьи 195.3 ТК РФ).

Нецелесообразно сохранять узкопрофильность юристов: в этом случае будет отсутствовать взаимозаменяемость сотрудников, а эффективность работы подразделения значительно снизится. Отдел должен быть обеспечен доступом к одной из электронных правовых баз - «Гарант» или «Консультант Плюс», а в целях получения новых знаний и опыта необходимо обеспечить подписку на журналы, в которых раскрываются ключевые правовые понятия в здравоохранении, анализируется юридическая практика.

Очень часто сотрудники учреждения полагают, что работа с любым нормативным документом является «юридическим вопросом». Однако это совсем не так. Каждое подразделение в своей работе руководствуется нормативными актами, регулирующими определенную сферу деятельности. В связи с этим составление проекта локального акта должно быть всегда возложено на ответственного специалиста (инициатора документа). Юрист подключается на заключительном этапе для уточнения правовых конструкций.

Постараемся разобраться, какие вопросы относятся к ведению юридической службы, а в каких случаях юристы могут оказать лишь содействие.

Основная часть работы юристов уходит на проверку, подготовку и оформление различного рода документов, например, типовых форм хозяйственных договоров, что необходимо для планомерной работы медицинского учреждения. Для удобства такие документы лучше всего разместить либо на сайте учреждения, либо на корпоративном портале, чтобы при необходимости они были доступны как сотрудникам структурных подразделений учреждения, так и контрагентам.

Поскольку Гражданский кодекс Российской Федерации не содержит исчерпывающего перечня видов договоров, а частью 3 статьи 421 ГК РФ предусмотрено заключение смешанного договора, в котором содержатся элементы различных договоров, юристам необходимо будет разработать в том числе и договоры на апробацию оборудования (как возмездную, так и с целью дальнейшей закупки оборудования), договоры пожертвования, договоры на проведение научно-исследовательских работ, о научно-практическом сотрудничестве и др. (с типовыми формами договоров можно ознакомиться в приложении № 2).

Обязательным атрибутом договорной работы является правовая экспертиза заключаемых договоров, поступающих от контрагентов не по установленной в учреждении форме. В первую очередь стоит обращать внимание на дату заключаемого договора, правильность написания реквизитов, полномочия подписанта, предмет договора и порядок оплаты. Например, счет не может быть выставлен ранее даты заключаемого договора.

Важной составляющей частью юридической службы (отдела) является постоянная работа по повышению правовой грамотности сотрудников учреждения, поиск и информирование сотрудников с вновь опубликованными нормативными актами. С 2012 г. в России проекты нормативно-правовых актов за 2 месяца до принятия размещаются на сайте regulation.gov.ru с целью проведения общественного обсуждения и антикоррупционной экспертизы. Подборку нормативных документов можно осуществлять также из следующих источников: правовые базы «Гарант», «Консультант Плюс»; сайты pravo.gov.ru, rosminzdrav.ru, government.ru. Правовая грамотность руководителей структурных подразделений учреждения - залог их эффективной работы.

К одной из основных функций юридического отдела следует отнести претензионную и исковую работу, а также представительство в арбитражных судах и судах общей юрисдикции.

Хозяйственная деятельность любого учреждения строится на выполнении определенных обязательств в рамках заключенных договоров. Гладкой она не бывает: часто экономическая выгода одной из сторон договора вмешивается в понимание качественных, а иногда и количественных характеристик поставляемого товара или услуг. В итоге хозяйственный спор - то есть разногласия, возникающие между участниками хозяйственных отношений, по вопросу реализации ими имеющихся прав и исполнения ими обязанностей в ходе осуществления хозяйственной деятельности. Участниками данных правоотношений выступают как физические (пациенты), так и юридические (контрагенты) лица. В работе медицинских учреждений можно выделить следующие категории судебных дел:

Рассмотрим споры, возникающие из-за причинения вреда. Истцом в данном случае всегда будет пациент или его родственник (законный представитель). Согласно статье 17 Федерального закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» иски о защите прав потребителей могут быть предъявлены по выбору истца в суд:

Основным доказательством при рассмотрении такого рода дел является надлежаще оформленная медицинская документация, а именно медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, форма, которая истребуется судом для проведения судебно-медицинской экспертизы.

Оказание медицинской помощи - всегда риск, а инвазив-ной - высокий риск.

Был один случай. Оперировался мальчик 3 лет по поводу синдактилии III-IV пальца кисти. Операция на 15 мин, плановая; ребенок обследован по месту жительства. На вводном наркозе наступает остановка сердца; более часа - реанимационные мероприятия, которые не дали эффекта. Мама и бабушка ожидали рядом с операционной. Меня доктора проинформировали об этом, и я, как руководитель учреждения, взял на себя беседу, где сообщил о случившемся. Эти часы невозможно забыть. С одной стороны, ты, как человек, понимаешь горе семьи; с другой - ты врач, работа которого лечить, а значит, риск всегда рядом; с третьей стороны - ты руководитель организации, и у тебя нет полной информации о произошедшем. Мы вместе с заведующим профильного отделения и заведующим реанимации создали условия максимальной открытости как для родственников, так и для правоохранительных органов. Была проведена судебно-медицинская экспертиза; были жалобы; кто-то через сутки написал в газету об этом случае, исказив факты; были проверки надзорных и следственных органов; был тяжелый инфаркт миокарда у анестезиолога. В итоге выяснилось, что у ребенка тимомегалия, которая не была диагностирована на амбулаторном этапе. Кого винить в этой ситуации? Наверное, главное, чтобы каждый еще раз глубоко осознал, что мелочей в нашей работе нет - имеющиеся стандарты и клинические рекомендации надо неукоснительно выполнять.

Согласно статье 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача ИДС гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Нельзя подходить к оформлению и заполнению ИДС с формальной точки зрения. Чем подробнее будет прописано о характере, степени тяжести заболевания, его осложнениях, возможных дополнительных вмешательствах, тем больше шансов у медицинской организации выиграть дело в суде.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. В ходе судебного разбирательства судом также оценивается, была ли медицинская помощь оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов.

Был и такой случай. Пациентка после операции эндопротезирования бедра была доставлена в отделение реанимации на каталке, с которой через некоторое время упала, получив многооскольчатый перелом бедра, перепротезный перелом, повторные операции и более года реабилитации. Кто тут виноват? Конечно, больница! На ком вина: на персонале или юридическом лице? Перед пациенткой виновата клиника, в которой должны быть созданы все условия для предотвращения таких случаев. Однако клиника имеет право выставить обратные требования или регресс (часть 1 статьи 1081 ГК РФ) к конкретным физическим лицам, допустившим вред здоровью. И конечно, должна быть проанализирована вся система стационара по обеспечению безопасности предоставления медицинской помощи. Пациентка подала иск на 1 миллион рублей. Насколько мне известно, администрация не стала использовать «юридические тонкости» для затягивания дела или снижения суммы. Иск был удовлетворен в полном объеме. Вывод один: ошибки бывают всегда, но халатности быть не должно!

В случае если помимо вреда здоровью гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также и другие случаи, предусмотренные законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации. При определении ее размера суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ), например длительность проводимого лечения, дополнительные оперативные вмешательства, наступление инвалидности.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 20.02.1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

По совокупному смыслу приведенных правовых норм для возникновения права на возмещение вреда необходимо наличие совокупности таких обстоятельств, как наступление вреда, противоправность поведения, наличие причинно-следственной связи. В отсутствие хотя бы одного из этих условий материально-правовая ответственность ответчика не наступает.

Под вредом здоровью человека понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Ответственность за неблагоприятный исход лечения не возлагается на врача, если он лечит пациента в соответствии с существующими правилами.

Необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе.

При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы, а также просить о проведении экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту.

При назначении судебно-медицинской экспертизы особое внимание стоит обратить на правильную постановку вопросов перед экспертами. Ниже приведены примеры возможных вопросов.

Если по совокупности представленных доказательств суд приходит к выводу об обоснованности требований истца, при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Федерального закона «О защите прав потребителей»).

Помимо морального вреда в соответствии со статьей 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Частью 1 статьи 1085 ГК РФ установлено, что при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Следует отметить, что в случае, если по решению суда с медицинской организации в пользу пациента взыскивают вред, причиненный здоровью, то медицинская организация в свою очередь имеет право регресса к лицу, причинившему вред. Обычно в случае регресса врач несет материальную ответственность перед медицинской организацией лишь в пределах среднего месячного заработка (статья 241 ТК РФ). Однако статья 243 ТК РФ устанавливает случаи полной материальной ответственности для врача.

Руководствуясь сложившейся судебной практикой, следует отметить, что при возникновении у пациентов при проведении любых медицинских манипуляций осложнений в рамках внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи необходимо инициировать в медицинском учреждении служебную проверку. В случае же возникновения серьезных осложнений, которые могут повлечь тяжкий вред для здоровья пациента (перфорация трахеи, отрыв части катетера и его миграция в область сердца и др.), руководству медицинской организации рекомендуется уведомить территориальный орган Росздравнадзора.

Кроме того, сам пациент в случае возникновения у него неблагоприятных последствий после медицинского вмешательства имеет право подать жалобу:

Дефекты оказания медицинской помощи могут возникнуть как из-за врачебной ошибки, так и из-за развития у пациента ятрогенных осложнений.

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ не содержит понятия «врачебная ошибка». Ни в юридической, ни в медицинской литературе не существует общепринятого определения этого термина.

В общем смысле - это ошибка медицинского специалиста в его работе. Согласно специальной медицинской литературе «ятрогения» (ятрогенная патология) - это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций). Наиболее приемлема следующая классификация дефектов оказания медицинской помощи, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

В своем решении суд на основании приведенных доказательств, в том числе проведенной судебно-медицинской экспертизы, классифицирует дефекты оказания медицинской помощи в зависимости от степени причинения вреда и вины медицинского работника (причинителя вреда).

В настоящее время судебная практика идет по пути удовлетворения требований пациента.

Следующая категория хозяйственных споров, которая чаще всего встречается в медицинских учреждениях - это взыскание задолженности за оказанные платные медицинские услуги.

Согласно части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пунктов 7и10 Правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право на оказание платных медицинских услуг на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Обязательным условием предоставления платных медицинских услуг является заключенный договор, а также информированное согласие на получение медицинских услуг на платной основе (см. Приложение).

В силу статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Можно выделить несколько категорий дел, вытекающих из договоров на оказание платных медицинских услуг:

Относительно первой категории дел можно отметить, что бухгалтерии организации следует отслеживать и своевременно подавать в юридический отдел информацию об образовании дебиторской задолженности за оказанные платные медицинские услуги для подачи искового заявления и расчета неустойки.

В делах о возврате денежных средств за ненадлежаще оказанные медицинской организацией услуги необходимо будет доказать, что услуги, которые были оказаны пациенту, не могли быть ему оказаны в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в данной организации.

Кроме того, согласно постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» при заключении договора потребитель (заказчик) должен быть уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий в других лечебных учреждениях (пункт 6). Данная информация в обязательном порядке должна быть отражена в условиях договора на оказание платных медицинских услуг.

Некоторые пациенты, помимо стоимости оказанных медицинских услуг, пытаются взыскать с медицинской организации также проценты по полученному ранее кредиту якобы на цели оплаты лечения. В таких случаях суду следует указывать, что представленные в материалы дела кредитный договор в рамках оформления потребительского кредита, иные документы, связанные с получением пациентом кредита и наличием у него кредитных обязательств, не имеют правового значения по рассматриваемому спору. Необходимо установить, на какие цели выдан кредит (чаще всего это цели личного потребления, что не имеет отношения к оказанным услугам), на чье имя выдан кредит и в какой сумме (больше или меньше стоимости оказанных услуг).

Часто пациенты оспаривают необходимость оплаты лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для госпитализации, в случае, если они приехали на госпитализацию без необходимых анализов и делали их по месту госпитализации. В данном случае следует знать, что на этапе до госпитализации пациенту оказываются амбулаторные услуги и их нельзя включать в общий реестр оказанных услуг, а следует выделить в отдельный договор на оказание амбулаторных услуг. В противном случае произойдет удорожание лечения на сумму лабораторных и инструментальных исследований, а до пациента не будет доведена полная и достоверная информация о стоимости лечения.

В случае если медицинская организация предъявит в суде все необходимые доказательства, что медицинские услуги по договору были оказаны в полном объеме (договор, реестр оказанных услуг, информированное согласие, медицинская документация), у суда не будет оснований для признания договора об оказании возмездных услуг на основании статей 167 и 168 ГК РФ недействительным.

В нашей практике был такой эпизод. Пациент, 60 лет, имел облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с симптомами критической ишемии. Ему было показано оперативное вмешательство, проведение баллонной ангиопластики. Обращение гражданина было во второй половине года, когда у клиники объемы государственного задания на данный вид помощи закончились. Ему была проведена консультация, сформирован план лечения, предложен перечень больниц, куда он мог бы обратиться для получения бесплатной медицинской помощи. Пациент выразил желание пройти лечение на платной основе. Примерная сумма оплаты составила более 200 000 рублей. Согласие было получено, все необходимые документы оформлены, авансовый платеж в размере 20% внесен в кассу больницы. Операция выполнена с хорошим терапевтическим эффектом, пациент через 6 дней покинул стационар. При сверке задолженностей бухгалтерией было установлено отсутствие оплаты за проведенное лечение, документы поступили в юридический отдел, направлена претензия и через 2 недели - исковое заявление. Какое было удивление администрации клиники, когда поступило судебное письмо со встречным иском о признании сделки ничтожной и требованием провести почерковедческую экспертизу подписей пациента в истории болезни. Пациент (его адвокат) приводил доводы о незаконности взимания платы с лица, обладающего особым статусом (к которому относятся ветераны боевых действий, ликвидаторы Чернобыльской катастрофы и др.) и имеющего право на бесплатное и внеочередное получение медицинской помощи, а имеющееся в истории болезни информированное согласие на получение платных услуг пациент не подписывал. В ходе служебной проверки по данному факту выяснилось, что история болезни пациента за день до выписки пропала, лечащий врач не сообщил об этом администрации и самостоятельно ее восстановил из электронной информационной системы, подделав подпись пациента. Эти обстоятельства были изложены в суде, после чего встречный иск пациентом был отозван, сумма выплачена, с лечащим врачом трудовой договор был расторгнут.

Еще одна категория хозяйственных споров, которые наиболее часто встречаются в медицинских организациях: о надлежащем выполнении условий поставки товара или предоставления услуг (не медицинских).

К сожалению, поставка некачественного товара - очень распространенная проблема в повседневной деятельности учреждения. В данной категории споров решения зависят от правильных действий заказчика еще на стадии приемки товара и правильно собранной доказательственной базы.

Поставка (приемка) товара в учреждении - процесс, в котором задействованы различные структурные подразделения, начиная от отдела закупок и заканчивая складами. Именно поэтому в учреждении должен быть разработан единый локальный нормативный акт, регулирующий условия приемки товара и роли задействованных в этом процессе подразделений, например положение или инструкция о порядке приемки товара. На данный документ обязательно должна быть ссылка в контрактах и типовых договорах, а также он должен быть размещен на официальном сайте учреждения, чтобы у контрагентов была возможность с ним ознакомиться.

В случае поставки некачественного товара (товара, не соответствующего спецификации или документации к контракту по своим характеристикам) работники склада имеют полное право не принимать такой товар, сделав об этом отметку в товарной накладной, либо, если у товара имеются скрытые дефекты, поставщик должен быть незамедлительно уведомлен в письменном виде о необходимости явиться для составления двустороннего акта об установлении скрытых недостатков. Полномочия представителя поставщика при составлении акта должны быть надлежащим образом удостоверены (наличие действующей доверенности с полномочиями на подписание документов), а в случае его неявки акт составляется в одностороннем порядке.

Если поставщик уклоняется от замены некачественного товара, то юридический отдел заказчика выставляет претензию. Такая обязанность заказчика установлена нормами Федерального закона № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». В случае если претензия остается без удовлетворения, в сроки, установленные Арбитражно-процессуальным кодексом РФ, юридический отдел подготовляет материалы для подачи искового заявления в суд.

В качестве примера из судебной практики в данном случае можно привести дела, связанные с некачественной поставкой компонентов и препаратов крови. Поставка осуществлялась по контракту в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 г. № 44-ФЗ, товар не был принят, поскольку был нарушен температурный режим в ходе транспортировки. Нарушения, выявленные при приемке товара, были зафиксированы в акте, а именно, при вскрытии контейнера с партией «эритроцитная масса фильтрованная» было установлено, что температура на датчике контейнера +5 °С, при этом в контейнере находилось два градусника, на одном из которых температура была 0 °С, на другом -1 °С. В ходе судебного разбирательства заказчиком были представлены доказательства нарушения поставщиком Технического регламента на транспортировку донорской крови и ее компонентов.

В соответствии с решением суда первой инстанции с поставщика был взыскан штраф за ненадлежащее исполнение обязательств по контракту.

Также, по данному контракту контракту была поставлена эри-троцитная взвесь, товар принят, однако в ходе использования товара выявлены скрытые недостатки: после разогрева среды в специализированном оборудовании отмечено вздутие контейнера, вспенивание поверхности среды (наличие множественных крупных и мелких пузырей). При этом критериями годности для переливания гемотрансфузионной среды служат «равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой». Кроме того, в данной партии товара были также выявлены среды с признаками увеличения объема воздуха внутри контейнера (3 штуки).

Целостность упаковок не была нарушена, среды хранились в специализированном холодильном оборудовании с соблюдением температурных режимов в соответствии с требованиями законодательства. Поскольку заказчиком надлежащим образом велась вся документация: журнал регистрации термоиндикатора, составлен двусторонний акт, имелись документы, подтверждающие передачу некачественных сред для экспертизы, а у поставщика отсутствовали сведения об условиях хранения компонентов крови с момента их производства, а также не был указан температурный режим при выдаче крови перед транспортировкой, с поставщика взыскан штраф за ненадлежащее исполнение условий контракта.

Следует отметить, что при выявлении некачественного товара, заказчику (сотрудникам, ответственным за приемку товара) необходимо будет документально подтвердить несоответствие товара заявленным характеристикам в спецификации к договору (контракту). При составлении акта о скрытых недостатках следует помнить, что он должен содержать ссылки на конкретный пункт ГОСТа, СанПин, иные нормативные документы. К акту прикладывается фотоотчет, замеры, результат экспертиз, иные документы, отражающие несоответствие товара.

В случае выявления любого несоответствия товара условиям договора поставки (контракта) в юридический отдел незамедлительно (в день составления акта) передаются следующие документы для формирования претензии:

Алгоритм действий при поставке некачественных продуктов питания отличается от поставки иного товара. Доказать в судебном процессе поставку некачественных продуктов значительно сложнее. Чаще всего это скоропортящиеся продукты и сроки (вызов поставщика, составление акта, написание претензии) значительно сокращаются. При приемке товар может полностью соответствовать спецификации, а при его приготовлении может появиться посторонний запах или горький вкус. В данном случае основным доказательством в суде будет независимая экспертиза. Поставщика в кратчайшие сроки необходимо уведомить о необходимости проведения экспертизы. Отбор продуктов из поставленной партии на экспертизу проводится с обязательным участием представителя поставщика. Встречаются случаи, когда партия товара почти полностью использована, а в переходящем остатке обнаруживается посторонний предмет (например, иголка в мясе). Что делать заказчику в данном случае? Просить замены партии товара в полном объеме? Но она уже была использована, и иных претензий по качеству в ней не выявлено. В данном случае заказчик обязан списать остатки товара, задокументировать данный факт с фотофиксацией постороннего включения и направить переходящий остаток на экспертизу. Если экспертиза не выявит в остатках продукции иных посторонних включений, то, скорее всего, суд встанет на сторону поставщика.

Одним из инструментов борьбы с недобросовестными поставщиками является обеспечение исполнения контракта. Если у заказчика имеются все доказательства того, что товар был поставлен некачественный (несоответствие ГОСТу, результаты экспертизы), а поставщик не спешит исполнять выставленную претензию, согласно Федеральному закону № 44-ФЗ заказчик имеет полное право списать выставленный штраф (неустойку) из текущих платежей за товар или из обеспечения исполнения контракта.

Нет прав без обязанностей, нет обязанностей без прав.

Карл Маркс

Медицинская организация представляет собой сложную иерархическую систему, включающую в себя большое количество отдельных структурных подразделений, каждое из которых во многом самостоятельно, но при этом имеет связи как с клиническими, так и немедицинскими подразделениями.

Именно связи, как межличностные, так и между подразделениями, служат залогом успеха всего учреждения или причиной низкой эффективности его работы. Может быть построено новое красивое здание, оснащенное современным оборудованием; в каждое подразделение назначены руководители, но пациенты недовольны: имеет место низкая продуктивность работы клиники, в итоге - результат не достигнут. Причина этого - в производственной культуре.

Любая система - это не только ее структурные элементы, но и связи между ними. В основе их возникновения, а главное, - фиксации, лежит потребность взаимодействующих элементов образовать такую связь. Плюс и минус тянутся друг к другу в силу взаимной потребности, поэтому элементы системы начинают сотрудничать между собой.

Мотивации для сотрудничества, заложенные в подразделениях больницы, можно разделить на материальные и творческие.

К мотивациям материального стимулирования можно отнести разные стимулы.

Потребность в получении средств производства. Например, лабораторная служба не сможет функционировать без отдела закупок (снабжения), аптеки, через которую поступает товар, врачей, которые назначают исследования. В этом случае производственная кооперация подтолкнет коллег к совместной эффективной работе.

Потребность в денежном стимулировании труда. Заработная плата - очевидный стимул к развитию кооперационных связей как внутри одной команды, так и между структурными подразделениями. В главе 5 мы отдельно поговорим о системе оплаты труда. В современных условиях финансирования отрасли деньги идут за пациентом: в стационарных условиях - оплата за пролеченного больного, в амбулаторных - за посещение и обращение. В итоге чем больше пролечено пациентов в условиях предоставления качественной медицинской помощи, тем больше средств поступит в учреждение и будет начислено в заработную плату в виде стимулирующих выплат.

Достижение такого результата возможно при слаженной работе всех служб.

Давайте проследим логистическую цепочку пациента в больнице: амбулаторный прием и установление показаний для госпитализации (кроме экстренной госпитализации), приемный покой, осмотр лечащим врачом в отделении, осмотры консультантами с назначением дополнительных анализов и исследований, повторные осмотры при получении результатов, стартовая терапия, осмотр анестезиолога, проведение хирургического вмешательства, реанимация (в случае необходимости), реабилитация, осмотры перед выпиской. Сколько из указанных этапов можно провести за один день? Сколько перемещается пациент по стационару к тому или иному специалисту, сколько ожидает у кабинета? Только мотивация всего коллектива к эффективному труду позволит провести оптимизацию процессов внутри клиники. В результате - удовлетворенный пациент и гордый своим трудом медицинский персонал.

Представим ситуацию, когда персонал подразделения лишен мотивации к интенсивному труду. Конечно, деятельность не остановится, ежедневно будут работать аппараты, выполняться исследования. Однако в случае возникновения «нестандартной ситуации»: поломка аппарата; с рынка отозвана привычная реагентика; возникла потребность больницы увеличить количество пролеченных больных; кто-то из врачей обратился с просьбой выполнять новый вид исследований или заменить методику, которая, по его мнению (подтвержденному литературой), устарела - на все эти вызовы подразделение не сможет конструктивно ответить. Будут приводиться различные доводы, объясняющие, почему принять изменения невозможно. Причина одна - отсутствие мотивации к переменам у руководителя подразделения либо у коллектива в целом. Конечно, мотивацию можно сформировать «волшебным приказом», но действие такого раздражителя, как правило, недолговечно.

В практике любого руководителя многократно встречались ситуации, когда, например, сотрудники рентгенологической службы или подразделений функциональной диагностики поясняли врачам клинических отделений, что выполнить исследования в большем количестве невозможно в силу нормативов длительности одного исследования, необходимости технологических перерывов, сокращенного периода рабочей смены и массы других причин. Однако появление материальной стимуляции кардинально меняло ситуацию. Сбой в работе аппарата приводил к немедленной реакции руководителя службы, и медицинский инженер мгновенно бежал решать проблему, а в случае снижения количества направленных на исследование пациентов врачи зависимых отделений имели беседу с боссом диагностического подразделения.

В структуре медицинской организации имеются отделы, которые могут длительное время находиться в автономном режиме, независимо от смежных служб. Как правило, это структуры немедицинского профиля: юристы, отдел закупок, хозяйственная служба. Для данных подразделений показатели пролеченных больных в год или длительность предоперационного периода не являются мотивирующим фактором. Изменение заработной платы в зависимости от количества выписанных больных не применимо, поэтому так часто приходится видеть стену непонимания. Выход в установлении мотивационных критериев их работы - например, регламент работы с входящим в юридическую службу документом, количество обработанных заявок отделом закупок, площадь уборки помещений и др. Однако одновременно с введением данных показателей должна быть установлена система объективного и постоянного контроля за их выполнением: в случаях хозяйственной службы контроль будут осуществлять конечные потребители - медицинский персонал и пациенты, а в случае дефектов в работе обратная связь поступит незамедлительно, поэтому специальных мероприятий не требуется. Сложнее с административными службами, где основной механизм контроля - электронный документооборот.

Творческая мотивация.

Формирование горизонтальных связей, особенно в медицинских коллективах, не может быть основано исключительно на материальном стимулировании. «Не хлебом единым…​» - для медицинского сообщества применимо как нигде. Работа врача - это исцеление больного человека, постоянная работа с загадкой болезни или, что еще сложнее, - поддержание здоровья, разработка новых методов диагностики и лечения. Все это требует тесных творческих связей, которые и формируют единую команду. По нашему мнению, этот путь мотивации к установлению горизонтальных связей более трудоемкий, но более эффективный. Он основан на самоудовлетворении работника результатами своего труда, а не способом получения дохода. В модели творческой мотивации ведущая роль принадлежит лидеру процесса. Это может быть как должностное лицо, так и любой другой член коллектива, который способен зажечь коллектив своей искрой и длительное время поддерживать тепло. Для главного врача нет разницы между формальным и неформальным лидером, важен результат - коллектив полон желания делать новые шаги для достижения поставленной цели, а администрация больницы лишь создает условия развития творческой деятельности. Очень приятно видеть, когда в кабинет компьютерной томографии заходит патологоанатом и изучает сканы пациента, чей гистологический материал находится на исследовании; при необходимости подключается лечащий врач. Ясно, что формируется коллектив единомышленников. Представим, если любой из коллег отказался бы от сотрудничества - вся команда рассыпалась бы. Поэтому формирование кадрового состава и корпоративного духа - принципиальная задача руководителя учреждения. Наличие у врача эмпатии важно не только для отношений с пациентом, но и с коллегами.

В медицинской организации самое ценное - это персонал, самое проблемное - это персонал. Более тысячи работников в больнице среднего размера вовлечены в процесс лечения, это основной персонал: врачи, медицинские сестры, а в НИИ или университетах еще научные сотрудники и профессорско-преподавательский состав; вспомогательный персонал: младший медицинский, электрики, инженеры, и, конечно, администрация: бухгалтеры, экономисты, юристы, специалисты отдела кадров, все заместители (в том числе по медицинской/лечебной работе). И за весь коллектив отвечает главный врач.

В учреждении первоначальным документом, в котором описаны все подразделения, их подчиненные взаимосвязи, является структура учреждения, а каждая кадровая единица указана в штатном расписании. Эти документы утверждаются руководителем в начале каждого года и могут пересматриваться по мере производственной необходимости в порядке, утвержденном учредителем. Для медицинских организаций, подведомственных Минздраву России, не требуется дополнительных согласительных процедур; в ряде субъектов Российской Федерации установлены другие правила. Введение или выведение любой должности, переименование структурного подразделения или его реорганизация должны быть отражены в данных документах. Полномочия внутри организации по их ведению относятся, как правило, к планово-экономическому отделу.

Деятельность любого структурного подразделения регулируется Положением об отделе, работа сотрудника - должностной инструкцией. Таким образом, все вышеперечисленные документы взаимосвязаны; и любое изменение, например, введение должности «врач-методист» в отделе контроля качеством, требует создания новой должностной инструкции и ее отображения в штатном расписании. В случае если такая должность уже была в этом структурном подразделении и вы ввели третьего сотрудника, создание новой должностной инструкции не требуется: принимаемый сотрудник лишь под роспись знакомится с имеющейся. Если подписи нет, при возникновении трудового или административного спора решение, как правило, принимается в пользу работника.

При приеме работник заполняет анкету, предоставляет справку об отсутствии судимости (как правило, сроком не более полгода), справку о состоянии здоровья, заявление о приеме; а отдел кадров готовит приказ о принятии его на работу и проект трудового договора. Трудовые договоры организаций не отличаются большим разнообразием и включают в себя нормы, предусмотренные Трудовым кодексом и коллективным договором. Индивидуальной особенностью может быть размер стимулирующей выплаты, которая по решению главного врача может быть установлена работнику. В случае если выплата устанавливается на конкретный срок, то ее можно не указывать в трудовом договоре, а закреплять отдельным приказом. После прохождения различных инструктажей, которые обязательны для допуска к работе, сотрудник приступает к выполнению своих должностных обязанностей.

Возникают производственные ситуации, когда на работника нужно возложить обязанности, не предусмотренные должностной инструкцией. Это можно сделать при согласии работника путем издания приказа и закрепления их с указанием размера дополнительной оплаты труда. Если эти работы приближены к должностной функции и вы планируете возложить их на работника на длительный период, то удобнее обязанности внести в должностную инструкцию. В этом случае требуется двухмесячный период после введения документа в действие для уведомления работника. В случае несогласия работника с изменением инструкции трудовой договор может быть прекращен.

Другим путем наделения работника новыми обязанностями является его принятие на новую должность по внутреннему совместительству в объеме до 0,5 ставки. В этом случае есть четкое разделение обязанностей с одновременным раздельным материальным стимулированием.

Кадровая работа в учреждении здравоохранения не ограничивается отделом кадров - в нем происходит закрепление трудовых отношений между работником и организацией. Она начинается от заведующего отделением, которое нуждается в новом сотруднике, будь то санитарка, медицинская сестра или врач.

При возникновении такой потребности руководитель подразделения должен согласовать этот вопрос с главным врачом. Необходимо взвесить сильные и слабые стороны такого решения. Приведет ли это к росту качества медицинской помощи, повышению оборота койки или увеличению принятых пациентов на амбулаторном приеме?

Приход нового сотрудника отвлечет часть средств из фонда оплаты труда отделения. Решение о необходимости поиска нового специалиста целесообразно обсудить с коллегами, возможно, они готовы с целью сохранения уровня заработной платы или при условии ее частичного повышения выполнить дополнительный объем работы.

Часто встречается ситуация: когда увольняется сотрудник, руководитель подразделения сразу подает заявку в отдел кадров для поиска нового. Целесообразно задаться вопросом о такой необходимости.

Если решение о поиске сотрудника принято, то первым и надежным инструментом является «сарафанное радио». Медики из разных больниц общаются между собой. Если этот канал информации не срабатывает, прибегают к услугам отдела кадров. Как правило, имеется договор между больницей и муниципальной службой занятости, однако туда обращаются граждане, уже потерявшие работу, поэтому необходима подписка на услуги информационных ресурсов кадровых агентств. Все эти способы не всегда бывают эффективны в отношении поиска врачей нужной квалификации и навыков.

И вот претендент на должность найден. Его устраивает уровень дохода на новом месте работы, да и клиника находится недалеко от его дома. Теперь дело за вами. В большой организации со всеми принимаемыми сотрудниками вы встречаться не сможете, однако перепоручать это право широкому числу лиц тоже нецелесообразно. Во многих организациях принято, чтобы решение о приеме младшего и среднего медицинского персонала принимала главная медицинская сестра либо заместитель по лечебной работе, врачей и административного персонала - главный врач. На встрече с претендентом нужно дать себе ответ на два вопроса: уровень профессионализма и личностные качества. Каждый из этих аспектов критически важен.

Самый высокий профессионал может в коллективе создать нерабочую атмосферу, а работник с высокой эмпатией (так необходимой в нашей специальности!) может принести вред пациенту из-за отсутствия знаний и навыков. Поэтому не стесняйтесь задавать вопросы и тестировать на профессиональную пригодность. Опыт показывает, что лица, которые согласовали кандидатуру соискателя до вас, могли не в полной мере его оценить. Собеседование проводите в присутствии непосредственного руководителя, вы должны с ним разделять одни профессиональные ценности. Лучше отказать работнику в приеме, дать ему волонтерский период работы (на административных должностях в 90% случаях мы это делаем), чем потом разочароваться в сотруднике и уволить его. Наличие записи в трудовой книжке о 3-6 месяцах работы не украшает ее.

После вашего согласования приема сотрудника вы должны решить, требуется ли устанавливать индивидуальную стимулирующую надбавку и на какой срок. Если речь идет о медицинском персонале, - как правило, нет. Заработная плата регулируется положением и зависит от количества пролеченных пациентов и других показателей. Для административного состава, а также для узкой категории врачей, чьи компетенции уникальны и больница крайне заинтересована в их приходе, требуется устанавливать такую надбавку. Здесь есть несколько путей:

Пришло время рассмотреть некоторые вопросы трудового права. Трудовые отношения возникают на основании трудового договора в результате (статья 16 ТК РФ):

Трудовые отношения между работником и работодателем возникают также на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его уполномоченного на это представителя в случае, когда трудовой договор не был надлежащим образом оформлен.

Фактическое допущение работника к работе без ведома или поручения работодателя либо его уполномоченного на это представителя запрещается.

Другой особенностью при заключении договора является определение срока трудовой деятельности. По соглашению сторон срочный трудовой договор может заключаться:

В резолюции на заявлении эти особенности должны быть указаны, в последующем они будут внесены в трудовой договор работника.

Особенности приема на работу в медицинское учреждение.

При приеме на работу гражданина, который замещал определенную законодательством должность государственной или муниципальной службы, и с момента увольнения которого с такой службы не прошло более 2 лет, новый работодатель обязан сообщать о заключении трудового договора бывшему работодателю служащего в соответствующий государственный или муниципальный орган (часть 3 статьи 64.1 ТК РФ).

Законодательство обязывает бывшего госслужащего в течение 2 лет после увольнения с государственной или муниципальной службы сообщать новому работодателю о своем последнем месте службы (часть 2 статьи 64.1 ТК РФ, часть 2 статьи 12 Федерального закона от 25.12.2008 г. № 273-ФЗ).

В то же время, если работник уже трудился до вас на негосударственной службе (например, в коммерческой организации), подать уведомление необходимо в течение 10 календарных дней, если со дня увольнения работника с госслужбы не прошло более 2 лет.

Прекращение (расторжение) трудового договора.

Прекращение трудового договора можно сравнить только с расставанием супругов, у которых нет детей. Развод семьи с детьми ни с чем сравнить нельзя, так как незащищенная психика маленького человека, смотрящего чистыми глазами на двух богов - папу и маму, перестает принимать происходящую реальность, а событие откладывает отпечаток на всю жизнь. При разводе, как и при увольнении, оба напряжены, обоим неловко, за спиной есть совместная история, а впереди у каждого - свой путь. Различия только в том, что процесс развода регулируется Семейным кодексом, а увольнение - Трудовым.

Увольнение по инициативе работника, когда решение принято самим работником (статья 80 ТК РФ) и сообщено письменно работодателю не менее чем за 14 дней, является для главного врача приемлемым. Однако и здесь есть особенности. Во-первых, если вы учили врача длительное время и он - носитель уникальных компетенций, - в такой ситуации потеря специалиста может быть тяжелой и долго не заменимой утратой. Во-вторых, если несколько работников одного отделения напишут заявления об уходе. Это тревожные сигналы, с которыми нужно разбираться. Многие опытные главные врачи, если на их столе оказывается заявление на увольнение, перед принятием решения обсуждают ситуацию с коллегами. Даже если решение принято окончательно, в такой беседе вы можете получить уникальную информацию о жизни внутри отделения. Все это будет полезно в дальнейшей работе.

Есть случаи, когда работодатель обязан расторгнуть трудовой договор в срок, который указан в заявлении работника, ранее 2 недель, например:

По соглашению между работником и работодателем трудовой договор может быть расторгнут и до истечения срока предупреждения об увольнении. Заявление может быть подано работником также в период его болезни или отпуска.

До истечения срока предупреждения об увольнении работник имеет право в любое время отозвать свое заявление. Увольнение в этом случае не производится, если на его место не приглашен в письменной форме другой работник, которому не может быть отказано в заключении трудового договора. Отзыв возможен и до истечения календарного дня, определенного сторонами как окончание трудовых отношений, а при предоставлении отпуска с последующим увольнением - до дня начала отпуска.

Если продолжение трудовых отношений нецелесообразно, опытные руководители прибегают к увольнению по соглашению сторон (пункт 1, часть 1 статьи 77 ТК РФ). Для этого работник пишет заявление об увольнении с указанием причины увольнения (по соглашению сторон) и указанием конкретной даты последнего дня работы. В соглашение обязательно включается пункт о том, что стороны на момент подписания документа претензий друг к другу не имеют. Как правило, указывается материальное вознаграждение в связи с прекращением трудового договора. Судебная практика показывает, что такое расставание «любящих сердец» при обжаловании чаще сохраняет силу.

Отдельная процедура увольнения предусмотрена с лицами, с которыми трудовой договор был заключен на определенный срок (например, избранными по конкурсу, поступающими на работу по совместительству - пункт 2, часть 1 статьи 77 ТК РФ). В этом случае работодатель обязан уведомить работника о прекращении трудового договора не менее чем за 3 календарных дня до срока его окончания. Если трудовой договор был заключен на время исполнения обязанностей отсутствующего работника, то главным условием его прекращения является выход последнего на работу (часть 3 статьи 79 ТК РФ).

Если по истечении срока трудового договора стороны не потребовали его расторжения и работник продолжает работу после истечения срока действия трудового договора, условие о срочном характере договора утрачивает силу автоматически, и он считается заключенным на неопределенный срок.

В Трудовом кодексе предусмотрена процедура расторжения трудового договора по инициативе работодателя: в связи с неудовлетворительным результатом испытания (статья 71) и сокращением численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя (статья 81).

Обычно сокращение проводится с целью оптимизации деятельности организации в результате снижения объемов работы, использования в работе современных технологий и современного оборудования, при использовании которого исчезает необходимость в определенных должностях и др.

Процедуры сокращения численности и сокращение штата несколько отличаются друг от друга. При сокращении штата полностью сокращается должность или несколько должностей и увольняются все работники, находящиеся на этих должностях. При этом не требуется выбирать, кого из сотрудников необходимо оставить на работе, кто подлежит увольнению по сокращению.

При сокращении численности уменьшается количество работников, занимающих определенные должности (например, из пяти администраторов должны остаться только двое).

Процедуры сокращения численности и штата могут проходить одновременно. В приказе необходимо указать причины сокращения численности (штата), например - оптимизация штата. Указать должности, подлежащие сокращению; лиц, ответственных за вручение уведомлений о сокращении и предложение вакансий в течение срока уведомления; сроки проведения этих мероприятий; а также определить, кого нельзя сокращать (статья 261).

Комиссионно оцените преимущественное право работников остаться на работе (проводится только при сокращении численности работников) (статья 179).

При проведении процедуры сокращения необходимо уведомить:

Информацию о сокращении численности (штата) работников организации и возможном расторжении трудовых договоров следует разместить в Общероссийской базе вакансий «Работа в России».

Требуется письменно предложить работникам подходящие вакансии, которые должны одновременно отвечать следующим условиям:

Предлагать имеющиеся вакантные должности надо в течение всего периода мероприятий по сокращению (до дня увольнения включительно).

В трудовых отношениях возникают ситуации, когда работодатель вынужден применять пункты 5-14 статьи 81:

Детальное рассмотрение особенностей применения каждой их этих норм не входит в задачи этой книги. Важно помнить, что их применение должно быть только в ситуациях, где нет возможности найти иное решение.

Алкогольное или наркотическое опьянение.

Появление на рабочем месте или на территории организации, где по заданию работодателя работник выполняет трудовую функцию, в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения служит основанием для расторжения трудового договора. Работодатель вправе уволить сотрудника, даже если ранее он не привлекался к административной ответственности, а зафиксированный случай - единичный со стороны подчиненного. Увольнение может быть применено, если работодателю удастся доказать, что сотрудник пьян и явился в таком состоянии на работу. Для этого можно использовать все доказательства: акты, объяснения свидетелей, видеозаписи, подтверждающие неадекватное поведение работника, и т.д.

При увольнении работника в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения работодателю необходимо провести ряд процедур по регистрации факта нахождения нетрезвого работника.

Один - даже если очень важный - не подымет простое пятивершковое бревно, тем более дом пятиэтажный.

В. Маяковский

Планирование деятельности медицинского учреждения необходимо производить до начала финансового года с дальнейшей его корректировкой.

Расходы учреждения могут быть постоянными и переменными. Постоянные издержки связаны, как правило, с содержанием имущества и выполнением основных функций. К ним можно отнести расходы на заработную плату персонала, уплату обязательных налогов и платежей, оплату коммунальных услуг, уборку помещений, техобслуживание оборудования и т.п.

Расходы, связанные с объемом выполняемых работ или оказываемых учреждением услуг, относятся к переменным. Например, количество приобретаемых медикаментов и расходных материалов напрямую зависит от числа пациентов, проходящих лечение в учреждении.

Процесс составления планов ФХД до наступления финансового года осложняется тем, что плановый объем выделяемых квот в рамках оказания медицинской помощи в системе ОМС распределяется в лучшем случае в конце декабря, а доводится до учреждений в январе. То же самое происходит с выделением средств из бюджета на выполнение государственного задания. Радует то, что в основном плановые показатели из года в год практически не меняются. На наш взгляд, для введения каких-то дополнительных видов медицинской помощи получение необходимых объемов лучше инициировать в летний период, чтобы иметь возможность «забронировать» квоты на следующий год.

Субсидии на иные цели практически всегда выделяются не раньше марта-апреля, после формирования дополнительных реестров бюджетных ассигнований. Исключением в последние 2 года являются субсидии на реализацию национальных проектов, ассигнования по которым формируются на 3 года. Конечно, впоследствии объем выделяемых средств может измениться, но данные средства можно планировать к расходу заранее.

Итак, немного о плане ФХД. Он содержит показатели в разрезе кодов бюджетной классификации раздела/подраздела, в медицине применяются следующие коды:

Выделяют коды классификации операций сектора государственного управления (КОСГУ), детализирующего направления доходов и расходов, например: 211 «Заработная плата», 223 «Коммунальные услуги», 226 «Оплата услуг», 132 «Доходы, полученные от ОМС» и др.

Составление плана ФХД - это прерогатива экономистов, но эффективно управлять учреждением должен не экономист, а главный врач, поэтому знания бюджетного финансирования необходимы.

В настоящее время форма плана предусматривает следующие разделы: поступления и выплаты; сведения по выплатам на закупки товаров, работ, услуг. На приобретение основных средств, проведение работ по капитальному ремонту и иные цели на основании приказа (распоряжения) учредителем выделяются субсидии, для их получения учреждение заключает соглашение.

Мы встретили новый термин: субсидия - это перечисление средств с одного уровня бюджетной системы в другой для частичного целевого финансирования возникающих расходов. Например, строительство областной больницы с частичным финансированием региональных полномочий из федерального бюджета. Такая поддержка может достигать соотношения 5/95. Важно субсидии не путать с субвенциями - формой перечисления средств с одного уровня бюджетной системы в другой для полного возмещения расходов при возникновении дополнительных обязательств и полномочий. Например, региональное министерство здравоохранения осуществляет лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, данное полномочие закреплено законом за федеральным уровнем власти и передано субъектам Российской Федерации. Расходы, возникающие у регионов, полностью компенсируются федеральным уровнем власти путем перечисления средств в полном размере - это субвенция.

Кроме субсидий, в плане ФХД в обязательном порядке отражаются средства от приносящей доход деятельности. Если планирование бюджетных средств зависит от действий органов исполнительной власти, распоряжающихся бюджетными средствами, то планирование доходов и расходов от платной деятельности особенно важно для учреждения, поскольку это те средства, которые могут быть направлены им на стимулирование своих работников, на развитие материально-технической базы, улучшение внешнего вида, повышение статуса учреждения и др.

Безусловно, денежные средства обеспечивают протекание всех процессов в учреждении, поэтому они всегда должны быть в наличии. Иначе - невыплата заработной платы и просроченные платежи поставщикам. Для этого применяются различные подходы. Все они базируются на регулярной аналитической работе экономической службы на основе согласованных алгоритмов. Объем необходимой информации зависит от количества источников поступления денежных средств (государственные задания по различным подразделам, ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь), ОМС, внебюджетная деятельность по направлениям, в том числе гранты, и степени требуемой детализации по статьям затрат.

В нашей работе мы использовали «бюджет движения денежных средств» - это несколько модифицированный план ФХД. Практически для любого уровня учреждений данный отчет может быть составлен вручную в электронной таблице типа Ехсе1 на основании данных бухгалтерского учета и данных из контрактной службы либо подготовлен автоматически в бухгалтерских программах 1С или Парус. Пример таблицы приведен в приложении № 3. Разберем его подробнее.

В основе анализа лежит потребность руководителя в постоянном мониторинге остатков денежных средств как в целом по учреждению, так и по каждому источнику поступления. Возникает возможность сопоставить на анализируемую дату первоначально утвержденный план доходов с фактическими доходами, осуществленными платежами и принятыми обязательствами.

Для удобства в работе мы предлагаем производить детализацию по блокам типовых расходов, оплачиваемых из каждой под-статьи. Так, если первые строки достаточно стандартны - заработная плата, прочие выплаты персоналу и начисления, то оплату услуг связи можно отразить свернуто в одной строке, а можно разбить на несколько строк, особенно, если один из видов затрат имеет существенную долю в общей сумме, например, затраты на интернет. Коммунальные платежи делятся, как правило, по видам услуг, оказываемых основными поставщиками: теплоснабжение и горячее водоснабжение, холодное водоснабжение, электроснабжение, вывоз мусора, в прочих по этой подстатье могут отражаться нефинансовоемкие расходы (газоснабжение, оплата сборов за влияние на окружающую среду). При этом сумма расходов по всем строкам должна равняться итоговой (в данном случае начальной) строке «Коммунальные услуги».

При выборе строк детализации желательно придерживаться такого подхода, чтобы общее их количество не превышало 20, при этом строка «прочие» составляла не более 10% от суммы всей под-статьи. Для определения блоков типовых расходов необходимо в бухгалтерии запросить расходы за последний отчетный период (лучше год) по аналитическим статьям. Эти статьи анализируются на предмет их существенности, некоторые объединяются, другие, наоборот, возможно, целесообразнее детализировать. На следующем этапе желательно сделать настройку в бухгалтерской программе, чтобы детализация велась именно по отобранным статьям с минимальными группировками для итоговой таблицы бюджета движения денежных средств.

В подстатьях 225, 226, 310 и 340 мы ввели дополнительные строки «резерв» для отражения еще не распределенных доходов в целях дальнейшего планирования.

Столбец «Потребность» представляет собой запланированные доходы учреждением по каждой строке на основании данных предыдущего периода и планируемых изменений в текущем (индексация заработной платы, рост тарифов, увеличение объемов оказываемых услуг, увеличение затрат на услуги сторонних организаций и т.п.).

В столбце «Обязательства» отражаются принимаемые/принятые обязательства по статьям, которые указаны соответственно в столбцах «Закупки» и «Контракты». В столбец «Закупки» вносится информация об общей сумме начальной максимальной цены контракта всех опубликованных извещений по рассматриваемой строке, по которым еще не заключены контракты, в столбец «Контракты» - сумма цен по заключенным контрактам.

Группа столбцов «Общее финансирование» объединяет пять столбцов:

Группа столбцов «Расход поквартальный» носит скорее факультативный характер и служит для простоты отслеживания текущих расходов. Заполняется нарастающим итогом с учетом возможного изменения платежей в течение года и позволяет оценить адекватность текущих расходов плановым показателям. Как логично заключить, столбец 4 кв. в данной группе должен совпадать со столбцом «Доведено» из общего финансирования.

Следующие столбцы идентичны и различаются лишь по источникам поступления средств. Содержание совпадает с группой «Общее финансирование» с тем отличием, что здесь ведется учет расходов по конкретным источникам. Столбец «Расход пред» также может быть включен и в каждый из источников, если подобный анализ необходим для отслеживания резкого роста расходов по ним.

Также для отслеживания динамики расходов возможно добавление столбца «Процент исполнения» в группу «Общее финансирование», возможно, кому-то он заменит необходимость анализа в рамках сопоставления данных с колонками «Расход поквартальный» - здесь необходимо ориентироваться на то, какие данные лучше воспринимаются - абсолютные или относительные, ежеквартальные или более оперативные.

В случае надлежащей настройки отчетов в бухгалтерской программе и наличия программных средств, синхронизирующих закупки и бухгалтерский учет и позволяющих делать выгрузки по принимаемым и принятым обязательствам, формирование отчета не будет занимать много времени, однако для его структурирования и оформления первично потребуется существенная подготовительная работа по отбору важных статей расхода, настройке аналитики. В начале работы, в процессе настройки систем, установления контроля над расходами целесообразно формирование отчета по крайней мере 2 раза в месяц, в дальнейшем можно перейти на ежемесячный отчет, далее - ежеквартальнос переходом на ежемесячные и даже еженедельные в последний квартал (месяц) года для оперативного отслеживания остатков.

Контроль движения и в первую очередь расходов денежных средств, рассмотренные выше, занимают важное место в управлении финансами, но по-настоящему управлять ими возможно лишь при должном уровне понимания эффективности деятельности подразделений учреждения. Именно этому вопросу посвящена данная часть книги.

Прежде всего следует отметить, что анализ эффективности деятельности в классическом понимании может быть осуществлен лишь по отношению к такому экономическому объекту, который способен генерировать доход (в нашем случае - оплата за оказанные медицинские услуги), поэтому основное внимание уделим основным клиническим подразделениям, другие будут учитываться опосредованно. Опустим также анализ параклинических служб, поскольку их доход в общем объеме поступлений не существенен, хотя сам описанный ниже подход вполне может быть применен и для них.

Расчет доходов

Данная задача в рамках анализа представляется самой простой. Доходы подразделения можно легко определить, поскольку в любом учреждении ведется статистика по выписанным пациентам, понятен вид оплаты по каждому из них. То есть для определения доходов подразделения суммируем все поступления в учреждение, полученные за счет оказания медицинской помощи каждым из клинических подразделений (за счет государственного задания, в рамках территориальной программы ОМС, межтерриториальным расчетам, за счет оказания помощи в рамках добровольного медицинского страхования, за счет оплаты физическими, юридическими лицами - в нашем случае это все варианты). См. табл. 5-1.

Расчет расходов

Расходы первоначально необходимо разделить на прямые и косвенные. К прямым относятся расходы на заработную плату персонала отделения и связанные с ними начисления, расходы на медикаменты, медицинские изделия, прочие материальные затраты, выдаваемые в отделение, при наличии информационной системы и необходимых приборов учета. К прямым могут быть отнесены и некоторые другие расходы (коммунальные платежи, расходы на обслуживание оборудования и пр.). Кроме этого, при наличии электронной истории болезни и системы учета, когда списание каждого используемого медикамента, медицинского изделия идет на конкретного пациента, возможно еще больше детализировать перечень прямых затрат, тем самым увеличив точность расчетов. Например, в нашей клинике, даже с учетом внедрения электронной истории болезни более 5 лет назад, списание шовного материала, прочих медицинских изделий в операционном блоке все еще не персонифицировано и приходится распределять указанные расходы как косвенные. См. табл. 5-2.

К косвенным относятся следующие расходы учреждения, уже известные нам по предыдущей главе:

Окончание табл. 5.3

Как было указано выше, для анализа эффективности основных клинических отделений необходимо доходы и расходы очистить от деятельности, связанной с результатами оказания услуг параклиникой. Сюда могут входить как платные услуги, так и услуги в рамках территориальных программ, например по дневному стационару и т.п. Доходы учесть сравнительно просто - по поступлениям средств. Для учета расходов целесообразно общие расходы параклиники уменьшить пропорционально заработной плате сотрудников данных отделений, получаемой за счет разных источников.

Если с прямыми расходами в части их распределения все однозначно, то для косвенных необходимо определить основу, используемую для распределения издержек по целевым затратам, или базу распределения затрат. Зачастую база распределения является важным фактором, значительно влияющим на размер затрат, которые будут отнесены на отделение или услугу.

Алгоритм распределения расходов и выбор базы распределения, представленные в настоящей главе, предназначены для внутреннего пользования, а не для внешних потребителей и отчетов. Предложенные ниже базы распределения, с нашей точки зрения, позволяют с достаточной степенью точности определить реальную эффективность деятельности каждого из основных подразделений.

В качестве базы распределения в подавляющем большинстве случаев выступает длительность нахождения больного в отделении. Дело в том, что количество койко-дней определяет одновременно и количество труда основных работников, и количество часов работы оборудования в отделении, и условный «объем выпуска». Именно эта база наиболее адекватно позволяет учесть затраты работников всех подразделений, материальные затраты, затраты на услуги, работы сторонних организаций, поскольку в большинстве случаев производится оплата с учетом затраченного времени, от которого также зависит и объем общих затрат.

Среди исключений необходимо указать случаи, когда затраты зависят от каких-либо физических параметров отделений (общая площадь) либо приходятся лишь на некоторые отделения в силу их специфики (например, операционный блок не нужен для неоперирующих отделений) и т.п. Рассмотрим несколько примеров.

В рамках нашей Университетской клиники ПИМУ основные клинические подразделения условно делятся на три группы: отделения института педиатрии, ожоговые отделения и остальные отделения института травматологии и ортопедии. При этом у каждой из этих групп есть свое отделение анестезиологии и реанимации, у ожоговых отделений и отделений института травматологии и ортопедии есть свои операционные блоки. Логично, что для ожоговых подразделений мы в ряду косвенных расходов учитываем заработную плату и начисления только по ожоговым отделениям анестезиологии и реанимации (ОАиР) и операционному блоку, а для прочих - те, которые относятся к ним.

Аналогично у института педиатрии (далее - ИП) и института травматологии и ортопедии (далее - ИТО) - свои консультативно-диагностические отделения, затраты по которым также распределяются раздельно по принадлежности.

Ниже приведена схема распределения косвенных затрат на оплату труда с начислениями, медикаменты и медицинские расходные материалы, использованные в рамках ОАиР и операционных блоков.

Из приведенной выше схемы видно, что, например, расходы ОАиР ИТО распределяются между основными клиническими отделениями ИТО, при этом в качестве базы распределения целесообразнее принять количество прооперированных пациентов. Что касается операционных блоков ИТО, то каждое клиническое отделение оперирует в «своем» оперблоке, имеет собственных операционных сестер, которые, являясь материально ответственными лицами, учитывают медицинские изделия. В таком варианте расходы операционных блоков можно распределять как прямые и отнести непосредственно на основные клинические отделения. У ожоговых отделений один операционный блок, расходы которого, подобно ОАиР, необходимо распределять пропорционально проведенным операциям каждого из отделений.

Общие по учреждению расходы на материальные запасы (горюче-смазочные материалы, канцтовары, строительные материалы, мягкий инвентарь и пр.), расходы на связь и транспортные расходы, расходы на аренду, содержание имущества, прочие услуги, оплату пошлин, прочие расходы распределяются на основании койко-дней по основным клиническим подразделениям.

При распределении коммунальных услуг задача несколько усложняется. Более точные расчеты можно получить, если у каждого из подразделений есть индивидуальные счетчики. Затраты на теплоэнергию и электроэнергию целесообразно разделять пропорционально занимаемым площадям. Если учреждение имеет очень энергоемкое оборудование, например, компьютерную томографию и т.п., то сначала необходимо выделить затраты на это оборудование и определить, какие из основных клинических отделений его используют.

Если среди расходов на техническое обслуживание также есть существенные затраты по отдельным единицам оборудования, то их целесообразно выделить и распределять отдельно.

Что касается расходов на продукты питания, то их деление пропорционально койко-дням дает достаточно информативные результаты, однако в случае существенного отличия столов питания и стоимостей между ними, необходимо уточнение распределения.

Расходы на уплату налогов целесообразно распределять пропорционально площади, занимаемой основным клиническим подразделением.

Расчет общих затрат по отделению

Суммирование всех затрат (прямых и косвенных) с учетом проведенных выше вычислений дает нам общие затраты по основным клиническим отделениям, которые позволяют осуществлять следующие этапы анализа.

Определение эффективности работы отделений

Самый простой способ определения эффективности - сопоставление общих доходов и общих расходов по отделениям, который позволяет судить о том, является отделение в целом прибыльным или нет, является донором или реципиентом. Общий положительный итог свидетельствует о том, что учреждение имеет средства, которые можно направить на инвестиционную деятельность, а именно - приобретение оборудования и прочих основных средств, либо осуществление капитального ремонта (за счет внебюджетных источников).

К показателям эффективности, влияющим на доходность, следует также отнести среднюю продолжительность койко-дня по одним и тем же нозологиям в различных подразделениях. Кроме непосредственно самой продолжительности койко-дня, определяется средняя стоимость лечения пациентов с одинаковыми нозологиями, для чего длительность лечения умножается на стоимость 1 койко-дня в отделениях. При этом в случае, если лечение связано с использованием дорогостоящих медицинских изделий (импланты, протезы и т.п.), для сравнения средних стоимостей лечения, в расчетах затрат по отделению, рекомендуется очистить прямые затраты на сумму подобных медицинских изделий, отпущенных в отделение в рассматриваемом периоде. Это необходимо потому, что, несмотря на идентичность случаев, при их лечении могут быть использованы, например, разные импланты, стоимость которых порой отличается в разы, и тогда сопоставление будет некорректным.

Следующим этапом логично провести анализ причин различий в средней продолжительности и средней стоимости лечения одинаковых нозологий в разных отделениях, по итогам которых принять организационные решения в зависимости от того, являются эти причины объективными (например, отличия только в накладных расходах из-за площадей отделения и подобных параметров) или возможно на них влияние и оптимизация. Кроме сравнения средних стоимостей лечения нозологий по отделениям, необходимо также провести сравнение полученных стоимостей с нормативами финансовых затрат по данным видам помощи, при этом, безусловно, необходимо рассчитывать показатели с учетом затрат на дорогостоящие медицинские изделия.

Если норматив финансового обеспечения оказывается ниже фактических средних затрат, анализ необходимо углубить для выяснения причин и возможных корректировок: для принятия решения о замене части медицинских изделий на менее дорогие, об изменении тактики лечения, повышения цены услуг (если помощь оказывается за счет внебюджетных средств), либо возможной на них минимизации количества подобных госпитализаций (если услуга оказывается в рамках программы государственных гарантий или государственного задания) и т.п.

Возникают ситуации, когда часть подразделений не покрывает своих расходов за счет поступлений от оказания медицинских услуг, по сути это отделения-реципиенты, целесообразность наличия которых определяется неэкономическими факторами (уникальность технологий, возможность развивать научные направления, престиж учреждения и т.п.). Некоторые отделения имеют очень высокую по сравнению со средней стоимость койко-дня, что требует проведения дополнительного анализа.

Планирование деятельности подразделений

Анализ, проведенный в рамках предыдущего раздела, позволяет осмысленно перейти к следующему этапу повышения эффективности деятельности клиники, а именно к планированию.

Планирование в данном случае включает в себя две компоненты: планирование объемов оказываемой медицинской помощи и планирование общего фонда заработной платы.

При планировании объемов оказываемой медицинской помощи по основным клиническим отделениям учитывается себестоимость одного койко-дня и сравнительная себестоимость по одинаковым нозологиям.

Учет объема фонда заработной платы в отделении в предыдущем периоде необходим для обеспечения устойчивости функционирования подразделений, понимания возможностей и перспектив коллектива, а также для принятия решения о перепрофилировании, объединении отделений и т.п. в случае необходимости.

Для установления плана госпитализаций для конкретного подразделения рассматривают следующие факторы:

План строится отдельно по каждому из источников финансирования, для которого указывается код квоты (вида помощи), общее количество планируемых квот на год, фонд оплаты труда за одного пролеченного, план квот на месяц, средний койко-день на одного пролеченного. В итоговом столбце считается годовая сумма числа пролеченных, сумма койко-дней и сумма средств на оплату труда в отделении, эти значения сопоставляются с аналогичными за предыдущий год, определяются темпы роста, при необходимости, вносятся корректировки. Как итог по всем отделениям считаем общее количество пролеченных, проведенных ими койко-дней и общий фонд заработной платы основных клинических отделений, которые также сопоставляются со значениями предыдущего года.

Часть общих расходов распределяются как прямые (по площади основных клинических отделений), остальные - пропорционально койко-дням или количеству прооперированных, в итоге - общая таблица расходов по отделениям.

С 1 января в России начинается не только календарный, но и финансовый год. Кстати, так не во всех странах, в Индии он начинается с 1 апреля, в Англии - с 6 апреля, в Австралии - с 1 июля. К этой дате учреждение должно пересмотреть и скорректировать действующую учетную политику. Формирование учетной политики производится с учетом требования Федерального стандарта бухгалтерского учета «Учетная политика, оценочные значения и ошибки». Данный локальный нормативный акт принимается на ряд лет.

Изменение учетной политики допускается в двух случаях: при изменении нормативной базы и в случаях, не связанных с изменением законодательства.

В первом случае руководитель учреждения может самостоятельно внести изменения в учетную политику, а во втором - в региональных организациях здравоохранения, только после согласования с учредителем и финансовым органом.

Учетная политика должна отражать следующие моменты:

Основные положения учетной политики и (или) копии ее документов подлежат публичному раскрытию на официальном сайте учреждения.

Немного остановимся на документообороте в учреждении. На наш взгляд, правильно построенная система обращения документов внутри учреждения является одним из основных элементов эффективного управления и отлаженной работы всего учреждения.

Например, систематизация процесса движения документов, поступающих от поставщиков, снижает время их обработки и ускоряет их оплату, тем самым создавая положительную репутацию для учреждения.

Из практики наиболее приемлема следующая схема. До заключения договоров руководитель учреждения совместно с экономической службой и службой закупок определяет основные направления закупок, вплоть до предметов договоров. Рекомендуем не пускать процесс планирования закупок на самотек, а принимать активное участие. Основные направления развития учреждения должны определяться руководителем учреждения.

Итак, в случае заключения контракта или договора по итогам конкурентных процедур подписанный контракт (договор) поступает в экономическую службу, которая определяет источник финансирования. Если контракт (договор) подписан в электронном виде, то можно выгружать его в общую папку обмена или передавать иным способом электронный вариант. Далее весь пакет документов с распределением источников и кодов классификации расходов поступает в бухгалтерскую службу, специалист которой отражает данные заключенного договора в программном продукте как принятые обязательства. После этого документы, подтверждающие факт оказания услуги, выполнения работы или поставки товара, поступают уже непосредственно ответственному лицу, который визирует документ, подтверждая факт исполнения, или на склад в случае поставки товара. Далее документы передаются в бухгалтерию, проверяются на предмет правильности их оформления в соответствии с условиями контракта, отражаются в учете и передаются на подпись руководителю. После разрешительной подписи документы направляются на оплату (рис. 5-2).

Возможны ситуации, когда заключается договор однократного действия. Как правило, данные договоры поступают в учреждение с полным пакетом документов, подтверждающих факт поставки или выполнения работ или услуг. Порядок документооборота аналогичный. Договор с документами, завизированными ответственным от учреждения лицом, поступает в юридическую службу для юридической проверки, далее экономистам, в бухгалтерию для отражения в учете, руководителю и после этого передается на оплату. Однако желательно контролировать процесс заключения «разовых» договоров. Например, до заключения договора согласовывать заявку с ответственным исполнителем. Кроме того, согласно законодательству о закупках, существует ограничение по закупкам у единственного поставщика без проведения конкурентных процедур.

Если рассматривать организацию как организм, то ее финансовую систему можно ассоциировать с системой кровоснабжения, где деньги будут выполнять функцию эритроцитов, а закупаемые товары - кислород, который посредством эритроцитов доставляется во все органы; при этом закупочная система - легкие, которые снабжают организацию необходимыми ей ресурсами.

Основные принципы закупок понятны и логичны: открытость, прозрачность, обеспечение конкуренции и эффективность в расходовании средств.

Закупки в учреждениях осуществляются на основании двух законов: 44-ФЗ и 223-ФЗ, при этом последний может использоваться только для приобретения товаров, работ и услуг, источником оплаты за которые являются внебюджетные средства (за исключением ОМС) и только при наличии Положения о закупках, утвержденного учредителем и размещенного до начала календарного года.

Следует отметить, что с течением времени наблюдается тенденция сближения механизмов закупки 44-ФЗ и 223-ФЗ. Преимущества последнего остаются пока в менее жестких требованиях к описанию объекта закупки, что позволяет с большей долей вероятности закупить именно то, что нужно, и зачастую в более сжатые сроки (зависит от утвержденного положения).

Для бюджетных учреждений практически нет закупок, которые не подпадали бы под действие 44-ФЗ или 223-ФЗ; исключение составляют лишь обязательные платежи (госпошлины, обязательные сборы, установленные законодательно и т.п.).

Какие существуют основные способы закупок? Сразу необходимо отметить, что законодателем с 2019 г. отдано преимущество электронным процедурам для обеспечения прозрачности процесса; «бумажные» закупки проводятся в исключительных случаях.

К закупкам у единственного поставщика относятся также закупки всех коммунальных услуг у монополистов, услуг по охране объектов, направление сотрудников в командировку (с наймом жилого помещения).

В аукционе единственным критерием выбора поставщика служит цена, но это не ограничивает заказчика в описании требований к предмету закупки. Однако не стоит обольщаться: требования к товару (работе, услуге) ограничены другими нормами закона, в частности, невозможностью указания товарных знаков, недопущения ограничения конкуренции (если под описание подходит только один товар) и пр. Кроме того, по большому перечню товаров существуют стандартные рекомендованные к использованию описания в каталоге товаров, работ, услуг, отклонения от которых необходимо обосновывать. Полный цикл закупки через электронный аукцион (с момента публикации извещения до заключения контракта) составляет при благоприятном стечении обстоятельств чуть более 3 недель. С 2020 г. нет необходимости ждать определенное время после внесения изменений в план-график, что также ускорило процесс.

Извещение размещается в единой информационной системе не менее чем за 7 дней до окончания приема заявок, после чего комиссия проводит их оценку с оформлением протокола; далее, если заявок больше, чем одна, на электронной площадке проводится аукцион. Не менее чем за 2 дня до даты окончания приема заявок заказчик имеет право внести изменения в документацию и извещение с продлением сроков.

По итогам аукциона заказчику с площадки направляют вторые части заявок (о поставщике и товаре, если к нему есть требования, например, наличие регистрационного удостоверения), которые также рассматриваются комиссией, и, если есть необходимая информация и сведения достоверны, составляется протокол определения победителя аукциона.

Контракт по итогам электронной процедуры заключается по одному алгоритму. В течение 5 дней с даты размещения протокола определения победителя заказчик размещает в единой информационной системе (ЕИС) проект контракта, который включает цену, предложенную победителем, и характеристики товара, указанные в его заявке. В течение 5 дней с даты размещения проекта контракта победитель обязан его подписать или направить протокол разногласий. Если протокол разногласий был направлен, то заказчик рассматривает его 3 рабочих дня и еще 3 рабочих дня дается победителю на подписание измененного (или неизмененного с обоснованием такого решения) проекта контракта. Следующие 3 рабочих дня отводятся заказчику на подписание проекта контракта, после чего он считается заключенным. Подписание контракта происходит не ранее чем через 10 дней (для запроса котировок или запроса предложений - 7 дней) с даты размещения в ЕИС протокола.

Во-вторых, извещение размещается не менее чем за 15 дней до окончания приема заявок, а внесение изменений возможно не менее чем за 5 дней до окончания приема заявок.

В-третьих, отличается сама процедура определения победителя. Сначала комиссия заказчика рассматривает первые части заявок со всеми характеристиками, после чего составляет протокол их рассмотрения с оценкой и информацией о допуске. После этого участники размещения заказа могут подать окончательное предложение о цене в течение одного рабочего дня. По итогам оператор электронной площадки направляет заказчику вторые части заявок для оценки соответствия их требованиям документации. Комиссия вновь формирует протокол по итогам рассмотрения заявок и окончательных предложений с определением победителя и размещает протокол.

С учетом указанных сроков и сроков размещения протоколов полный цикл закупки по электронному конкурсу составит не менее 1 месяца. Конкурс целесообразно применять к закупкам сложных товаров, научно-исследовательских работ, сложных работ, услуг, где важно качество (например, обслуживание пожарной сигнализации).

Для всех конкурентных закупок в рамках 44-ФЗ действует множество ограничений, среди которых необходимо упомянуть запреты по допуску и ограничения для ряда иностранных товаров (есть полные, есть также по принципу «третий лишний», то есть иностранный товар отклоняется при наличии как минимум двух заявок с разным отечественным товаром), иностранного программного обеспечения и пр.; кроме того, есть условия допуска для некоторых групп товаров; в некоторых случаях участникам размещения заказа предоставляются преимущества.

Медицинское учреждение обязано представлять отчетность: бухгалтерскую, налоговую, статистическую, отчетность, предусмотренную системой ОМС.

Любая отчетность подписывается руководителем или уполномоченным лицом, который назначается руководителем. Поэтому ответственность за ее содержание и представление в установленные сроки несет руководитель. Поскольку проверять каждую отчетность руководителю при решении глобальных целей и задач нереально, рекомендуем за каждый вид отчетности назначить ответственных лиц и лиц-дублеров приказом по учреждению, который даст возможность наказать (при необходимости) за нарушение. Конечно, полностью полагаться на представленные на подпись формы отчетности тоже нельзя. Для того чтобы руководитель учреждения смог ориентироваться в отчетности, приведем основные положения по отчетным данным.

Бухгалтерская отчетность бюджетными и автономными учреждениями составляется ежеквартально. Казенные учреждения отчетность по кассовым расходам (форма 0503127) представляют ежемесячно.

Сроки предоставления отчетности утверждаются учредителем.

Квартальная отчетность бюджетных и автономных учреждений состоит из отчета об исполнении учреждением плана его ФХД (форма 0503737), отчета об обязательствах учреждения (форма 0503738), сведений по дебиторской и кредиторской задолженности учреждения (форма 0503769), сведений об остатках денежных средств учреждения (форма 0503779), справки по консолидируемым расчетам учреждения (форма 0503725). Каждая форма составляется в разрезе источников финансирования (платная деятельность, субсидии на выполнение государственного задания, субсидии на иные цели, средства ОМС). Если учреждение участвует в реализации национальных проектов, то дополнительно составляются формы о реализации национальных проектов.

Казенные учреждения составляют аналогичные формы (05031 25, 0503127, 0503128, 0503169, 0503178).

По итогам года, кроме форм квартальной отчетности, представляются баланс государственного (муниципального) учреждения (форма 0503730 или 0503130), справка о заключении счетов (форма 0503710 или 0503110), отчет о финансовых результатах деятельности (форма 0503721 или 0503121).

В состав отчетности входит пояснительная записка, в которой дается расшифровка основных показателей, отраженных в отчетности, в том числе в табличной форме; и дополнительная информация, требующая внимания, например используемые программные продукты, информация об изменении нефинансовых и финансовых активов, информация о средней заработной плате сотрудников и др.

Поскольку учреждение является плательщиком налогов, то у него возникает обязанность по сдаче налоговой отчетности.

Ежеквартально сдается отчетность по физическим лицам: СЗВ-М, расчет страховых взносов, ФСС-4, 6-НДФЛ. Если учреждение получает доходы от платных услуг, то необходимо уплачивать налог на прибыль и представлять ежеквартальную отчетность по нему.

По другим налогам (на имущество, транспортный, земельный) ежеквартально необходимо уплачивать авансовые платежи, но расчеты авансовых платежей представлять не надо.

Хочется обратить ваше внимание на то, что есть законодательные механизмы освобождения от налогообложения медицинских организаций, например от начисления и уплаты налога на прибыль. Данная норма предусмотрена Налоговым кодексом Российской Федерации. Однако данным правом можно воспользоваться только при наличии нескольких условий:

В случае несоблюдения одного из критериев организация должна будет перейти на общий режим налогообложения.

Транспортный налог и налог на имущество организаций относятся к региональным налогам. Часто субъекты Российской Федерации предусматривают налоговые льготы вплоть до отмены уплаты в отношении транспортных средств и (или) имущества организаций, финансируемых из соответствующих бюджетов. То же касается и земельного налога, который является местным налогом. Органы местного самоуправления своими законодательными актами могут утвердить перечень налоговых льгот и условия их применения для организаций, финансируемых из местных бюджетов.

Кроме бухгалтерской и налоговой отчетности, сдается статистическая отчетность.

Несмотря на то что статистическая отчетность носит больше формальный характер, за ее непредставление предусмотрена административная ответственность в виде штрафа для должностных лиц в размере от 10 000 до 20 000 рублей, для юридических лиц - от 20 000 до 70 000 рублей. Повторное нарушение влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 30 000 до 50 000 рублей, на юридических лиц - от 100 000 до 150 000 рублей.

Формы, которые необходимо сдавать, а также сроки представления статистической отчетности можно найти на сайте регионального органа статистики по коду ОКПО или ИНН. На основании данного списка рекомендуем издавать приказ о закреплении форм отчетности за ответственными лицами.

Практически все организации перешли к электронному документообороту. Представление отчетности осуществляется в электронном виде с помощью электронно-цифровой подписи руководителя. Обратите внимание, что право пользоваться электронной цифровой подписью и подписывать ею документы у сотрудников учреждения возникает при наличии распоряжения на это руководителя. Существует достаточное количество программных продуктов, с помощью которых осуществляется электронное взаимодействие с налоговыми органами и органами статистики (например, Контур, Астрал, СБИС, 1С и др.), Ваше право выбрать из списка наиболее подходящую организацию.

Отчетность по средствам ОМС. Ежемесячно в медицинские страховые организации и территориальный фонд ОМС также представляется отчетность: отчет о деятельности медицинской организации в сфере ОМС, форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС и другие формы.

Порядок составления и представления такой отчетности определяется Федеральным фондом ОМС. В организации необходимо назначить ответственное подразделение за составление и представление отчетность по средствам ОМС.

За несвоевременное представление или непредставление отчетности предусмотрена ответственность в виде штрафов и пени. Размеры и примеры расчета приведены в приложении 1.

Посчитать штраф за непредставление конкретной декларации или расчета можно с помощью онлайн-сервисов.

Оплата труда в медицинских учреждениях состоит из оклада, компенсационных и стимулирующих выплат. Пожалуй, только две отрасли - здравоохранение и образование - могут «посоревноваться» в сложности оплаты труда и количестве разнообразных выплат, предусмотренных для работников таких учреждений.

Основополагающим документом для назначения оплаты труда работникам учреждений здравоохранения является Положение по оплате труда. Данный документ может быть утвержден приказом руководителя либо быть составной частью Коллективного договора. В любом случае в нем содержатся порядок определения заработной платы, установленные в учреждении должности, квалификационные группы, оклады, компенсационные и стимулирующие выплаты для сотрудников учреждения и др.

Обратите внимание, что типовые положения об оплате труда утверждаются на федеральном уровне - постановлением Правительства РФ и ведомственными распорядительными документами (федеральных министерств и ведомств), на уровне субъекта РФ - нормативными актами высшего органа исполнительной власти региона, на муниципальном уровне - нормативными актами органа местного самоуправления. Кроме того, основные направления, касающиеся оплаты труда в учреждениях здравоохранения, приведены еще и в Единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений (Единые рекомендации).

Каждое учреждение в своем внутреннем Положении об оплате труда определяет «конкретику», только те требования установленного законодательства, которые применимы именно в конкретном учреждении с учетом специфики его деятельности.

Оклад каждого сотрудника медучреждения устанавливается исходя из занимаемой им должности по профессиональным квалификационным группам. Для каждой должности определен свой размер.

Несмотря на то что установленные оклады по профессиональным квалификационным группам могут быть ниже минимального размера оплаты труда (МРОТ), пересматриваемого каждый год, оплата труда работника при этом ниже МРОТ не допускается. Для исключения ошибок в Положении об оплате труда учреждения определите механизм доведения заработной платы работника до уровня МРОТ.

В трудовом договоре с работником определяем все надбавки и доплаты, которые могут быть компенсационными или стимулирующими.

В настоящее время к компенсационным выплатам относятся выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда:

В основном компенсационные выплаты - это обязательные выплаты при осуществлении определенных работ в определенное время.

Отметим, что оплата труда медицинским работникам, занятым во вредных и (или) опасных условиях труда, должна осуществляться в повышенном размере по результатам специальной оценки условий труда в размере не менее 4% оклада (должностного оклада), установленного для различных видов работ с нормальными условиями труда.

Районный коэффициент и процентная надбавка применяются к заработной плате, которая должна быть не ниже МРОТ. Данные коэффициенты применяются на некоторых территориях (например, северных) в случае их установления на федеральном или региональном уровне.

При выполнении работ в условиях, отклоняющихся от нормальных условий труда (например, в выходные и праздничные дни), работнику производятся соответствующие выплаты, предусмотренные трудовым законодательством. Работа в данных условиях подлежит оплате не менее чем в двойном размере. При этом в расчет включаются не только окладная часть зарплаты, но и все предусмотренные трудовым договором стимулирующие и компенсационные выплаты. Может быть также представлен день отдыха по желанию работника, в таком случае оплата производится в одинарном размере.

Стимулирующие выплаты - это:

В отличие от компенсационных выплат стимулирующие - это выплаты, которые побуждают работника выполнять работу лучше, более качественно.

Критерии эффективности устанавливаются в учреждении внутренним локальным актом и в обязательном порядке закрепляются в трудовом договоре. В системе здравоохранения существуют типовые критерии эффективности. Некоторые регионы разрабатывают их самостоятельно. Однако в любом случае данные критерии должны применяться каждым учреждением при распределении стимулирующих выплат. Такие выплаты должны быть понятны каждому работнику. Рекомендуем обязательно организовать работу внутри учреждения по разъяснению порядка начисления стимулирующих выплат, чтобы снизить напряженность в коллективе при неравномерном распределении таких выплат.

Повторимся: все, что должен получать работник, в обязательном порядке должно быть предусмотрено в его трудовом договоре.

Хочется отметить следующее. Медицинское учреждение - сложный и капризный механизм. С проблемами в оплате труда работников руководителю приходится сталкиваться чуть ли не ежедневно. «Несправедливая» оплата труда вызывает гнев, который выражается в «походах» к руководству, в профком и даже размещением информации в социальных сетях. Сейчас правоохранительные органы могут инициировать проверку на основании «крика души» работника в сети интернет.

Рекомендуем держать на контроле оплату труда каждого сотрудника учреждения. Кроме того, не всегда программные продукты, в которых производится начисление заработной платы, позволяют корректно ее рассчитывать. Неплохо иметь «личного» программиста, который в любое время сможет внести изменения и устранить неполадки.

За нарушения в части оплаты труда предусмотрена административная ответственность.

Например, невыплата или неполная выплата в установленный срок заработной платы, других выплат, осуществляемых в рамках трудовых отношений, если эти действия не содержат уголовно наказуемого деяния, либо установление заработной платы в меньшем размере, который предусмотрен трудовым законодательством, влечет предупреждение или наложение административного штрафа: на должностных лиц - от 10 000 до 20 000 рублей и на юридических лиц - от 30 000 до 50 000 рублей. Повторное совершение указанного нарушения влечет наложение административного штрафа: на должностных лиц - от 20 000 до 30 000 рублей (или дисквалификация на срок от 1 года до 3 лет) и на юридических лиц - от 50 000 до 100 000 рублей.

Нарушения трудового законодательства и предусмотренные меры ответственности приведены в приложении 8.

Немного о стимулировании руководителя. Так же как и у работника, у руководителя в трудовом договоре (эффективном контракте) предусматриваются все составляющие заработной платы, в том числе и стимулирующие выплаты с учетом достижения им целевых показателей эффективности его работы. Набор этих показателей может быть разным, однако туда в обязательном порядке входит достижение установленных учреждению ежегодных значений по соотношению средней зарплаты отдельных категорий работников учреждения со средней зарплатой в соответствующем субъекте РФ.

Напомним, что ориентиры были определены в «майских указах» Президента РФ 2012 года, которые не утратили своей актуальности.

Итак, средняя зарплата среднего медицинского (фармацевтического) персонала, социальных работников медицинских организаций должна составлять не менее 100% среднего заработка по региону; а зарплата работников, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих их предоставление), - от 200% среднего заработка по региону.

Помимо «зарплатного» показателя, в трудовых договорах с руководителями учреждений присутствуют и иные целевые показатели, достижение которых влияет на выплату премий руководителю по итогам периодов, определенных учредителем (месяц, квартал, год).

Одним из показателей для оценки деятельности руководителя медицинской организации является обеспечение выполнения утвержденного в установленном порядке плана по устранению недостатков, выявленных в ходе независимой оценки качества условий оказания учреждением услуг. Указанный критерий может применяться только в случае, если в учреждении проводилась независимая оценка качества. Данная оценка проводится в соответствии с планом, и, как правило, все медицинские учреждения ежегодно не исследуются [требования - не чаще чем один раз в год и не реже чем 1 раз в 3 года в отношении одной и той же медицинской организации (Федеральный закон № 323-ФЗ)]. Вследствие этого данный показатель используется учредителем для оценки эффективности работы руководителя пока не в полной мере. Однако может быть применен.

Обратите внимание, что оплата труда руководителя, его заместителей и главного бухгалтера имеет особенности начисления, подлежит обязательному декларированию, размещению на сайте учредителя и учреждения и находится на особом контроле.

По итогам года руководители учреждений должны сравнить свою среднюю заработную плату, среднюю заработную плату своих заместителей и главного бухгалтера со средним заработком основных сотрудников. Полученные соотношения не должны превышать уровень предельных значений, установленных учредителем.

Конкретные размеры соотношения зарплат для подведомственных учреждений устанавливают учредители.

В частности, на федеральном уровне диапазон соотношений в кратности от 1 до 8 определен постановлением Правительства Российской Федерации.

На региональном и муниципальном уровнях действует аналогичная схема.

В то же время в ряде случаев учредители утверждают разные коэффициенты для разных руководящих должностей. Например, для руководителей предельное значение соотношения средней заработной платы устанавливается кратностью 1: 4, а для заместителей руководителя и главных бухгалтеров - кратностью 1 : 3.

Соотношение зарплат определяется по итогам календарного года, при этом учитываются выплаты за счет всех источников финансового обеспечения. Расчеты ведутся отдельно по должностям руководителя, его заместителя и главного бухгалтера. При исчислении среднего заработка включаются все выплаты, за исключением материальной помощи и социальных выплат.

Как именно определяется соотношение зарплат руководства и остального персонала учреждения, покажем на примерах (Приложение 4).

Полученное значение сравнивается с предельным размером, утвержденным учредителем. Средняя заработная плата руководящего состава может находиться в пределах допустимого, или граница ее может быть превышена. Во втором случае необходимо пересмотреть систему оплаты труда, либо увеличив зарплату основным сотрудникам, либо уменьшив ее руководству.

За несоблюдение предельных соотношений зарплат руководящего состава и остальных работников предусмотрена ответственность. Согласно требованиям Трудового кодекса РФ несоблюдение установленного предельного уровня соотношения среднемесячной заработной платы заместителя руководителя и (или) главного бухгалтера служит основанием прекращения трудового договора с руководителем.

Мониторинг зарплат, проводимый по итогам года или несколько раз в год, осуществляет учредитель. Кроме учредителей, информацию о соблюдении предельного уровня соотношения зарплат проверяют контрольно-надзорные органы (прокуратура, контрольно-счетный орган).

Еще одной обязанностью, возложенной на руководителя учреждения, является раскрытие информации о своей зарплате, зарплате заместителей и главного бухгалтера. Сведения публикуются на официальном сайте органа-учредителя, а если он примет соответствующее решение - еще и на сайте учреждения.

Руководитель учреждения выполняет свои обязанности на основании полномочий, определенных для него учредителем. Принятие решений в обязательном порядке связано с выполнением ориентиров вышестоящего органа. Тесное взаимодействие руководителя с сотрудниками вышестоящего органа может обеспечить его информацией, позволяющей принимать правильное решение. Кроме того, хорошая репутация всегда важна. Однако нужно быть предельно осторожным и не доверять «сплетням».

В рамках должностных полномочий обязательно рекомендуем лично познакомиться с финансовыми службами, не только для того, чтобы иметь возможность получить дополнительное финансирование, а прежде всего в силу того, что учреждение и учредитель нацелены на выполнение одних задач, поэтому их действия должны быть согласованы и одинаково ориентированы.

Государственное задание

Как правило, государственное задание утверждается в конце предшествующего или в январе текущего года. Показатели устанавливаются в количественных и качественных значениях. Наименование услуги или работы должно соответствовать утвержденному Перечню государственных услуг (работ). Указанный перечень формируется на федеральном уровне и конкретизируется при необходимости региональным перечнем.

При формировании государственного задания учреждение должно активно принимать в этом участие. Почему? Прежде всего от установленных показателей зависит финансовое обеспечение учреждения, а значит, его доходы и расходы. Кроме того, объемы, которые могут быть выполнены в рамках государственного задания, должны быть под силу учреждению.

Конечно, допускается корректировка государственного задания в течение года. Порядок внесения изменений определяется учредителем и закрепляется в соглашении о предоставлении субсидии на выполнение государственного задания. В основном изменения вносит учредитель, однако учреждение при необходимости может обратиться к учредителю и инициировать увеличение или уменьшение госзадания.

Необходимо отметить, что перечисление субсидий производится равными платежами по графику (либо ежемесячно, либо ежеквартально); при этом суммы не должны превышать в I квартале 25% годового объема финансирования, в 1-м полугодии - 50%, за 9 месяцев - 75%. Однако перечисление субсидии может осуществляться в ином порядке, например, если оказание услуг (выполнение работ) зависит от сезонных условий или требует неравномерного финансового обеспечения в течение финансового года.

В случае невыполнения государственного задания необходимо возвратить в бюджет средства, рассчитанные исходя из объема невыполненной услуги (работы), умноженной на норматив затрат.

Обратите внимание на условие соглашения о предоставлении ежеквартальной отчетности о выполнении государственного задания и обязательном ее размещении на сайте государственных и муниципальных учреждений.

Информационное размещение результатов ФХД (https://pimunn.ru)

В соответствии с требованиями Минфина России все учреждения должны размещать информацию об учреждении, планы ФХД, отчетные документы и иную информацию на сайте государственных и муниципальных учреждений www.bus.gov.ru.

Сформированная информация подтверждается размещением на сайте электронных копий документов [решения учредителя о создании учреждения; учредительные документы (устав) учреждения, в том числе внесенные в них изменения; свидетельства о государственной регистрации учреждения; решения учредителя о назначении руководителя учреждения; положения о филиалах, представительствах учреждения; документы, содержащие сведения о составе наблюдательного совета автономного учреждения; государственное (муниципальное) задание на оказание услуг (выполнение работ), план ФХД, годовая бухгалтерская отчетность учреждения; отчет о результатах деятельности государственного (муниципального) учреждения и об использовании закрепленного за ним государственного (муниципального) имущества; сведения (документы) о проведенных в отношении учреждения контрольных мероприятиях и их результатах].

Мониторинг за своевременным размещением на указанном сайте информации осуществляет Федеральное казначейство и его территориальные органы.

Своевременное размещение информации об учреждении важно еще и для недопущения нарушения при проверках. В настоящее время многие контролирующие органы перед выходом в организацию пользуются открытыми данными, размещенными на официальных сайтах. Рекомендуем, чтобы информация на них была наиболее актуальной.

Финансирование через систему обязательного медицинского страхования

Кроме учредителя, учреждение взаимодействует с территориальным фондом ОМС. Хотя выделение объемов оказания медицинской помощи осуществляет Территориальная комиссия по разработке территориальной программы государственных гарантий, однако вся аналитическая информация о выполненных объемах и видах оказываемой помощи, в том числе о своевременном выполнении, и др. собирается в территориальном фонде ОМС. Часто возникают вопросы о правильности оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС, о порядке принятия видов помощи к оплате, оформлению документации и т.п. Практически на все эти вопросы могут ответить сотрудники регионального фонда. При наличии хороших технических возможностей фонд может просчитывать планируемую доходную часть учреждения, исходя из выделенных объемов медицинской помощи.

Целью Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи является обеспечение системы здравоохранения страны такими ресурсами, которые позволяют предоставить гражданам медицинскую помощь в объемах, необходимых для поддержания здоровья. Документ был впервые принят в Российской Федерации в 1998 г. На его основе региональные органы власти утверждают региональные документы, которые по своим характеристикам не могут быть ниже федеральных.

Программа формируется на основе порядков и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

За последние годы можно отметить тенденцию постепенного замещения объемов стационарной помощи амбулаторной, усиление профилактического направления - были выделены показатели посещений с профилактической целью и обозначена их стоимость; ежегодно меняется перечень видов ВМП, прежде всего оказываемой за счет средств федерального бюджета. Некоторые виды ВМП переводятся на финансирование системы ОМС, а значит, становятся более доступными, некоторые перестают быть высокотехнологичными (например, эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра).

Каждый руководитель должен ежегодно знакомиться с новой редакцией Программы; здесь мы разберем лишь отдельные ее разделы с учетом того, что понятийный аппарат заимствован из базового отраслевого Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ.

В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

Первичная медико-санитарная помощь представляет собой основу системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейные врачи).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

ВМП, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы. Данный перечень широк, однако не включает в себя косметологию, пластическую хирургию (при отсутствии медицинских показаний).

В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельные категории граждан имеют право, например, на обеспечение лекарственными препаратами, определенные группы детского и взрослого населения - на профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, беременные женщины - на пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка и т.д.

Программа включает в себя часть, которая называется «базовая программа ОМС». В ее рамках гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь; скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации); специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП, включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, а также осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры граждан.

При реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи.

В Программе приводятся источники финансового обеспечения: к ним относятся средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), а также средства ОМС.

Средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, по базовой программе ОМС - в расчете на одно застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют, например, для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, в рамках базовой программы ОМС на 2020-2022 гг. - 0,29 вызова на одно застрахованное лицо; для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, - за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020-2022гг.-0,144 обращения на одного жителя; в рамках базовой программы ОМС на 2020-2022 гг. - 1,77 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на одно застрахованное лицо; в связи с проведением компьютерной томографии - 0,0275 исследования на одно застрахованное лицо и т.д.

Программой определены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ, например, на 2020 г. предусмотрено 2428,6 рубля на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС, 1414,4 рубля за счет средств ОМС, компьютерной томографии - 3539,9 рубля.

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют:

Для расчета стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой лицам в возрасте 65 лет и старше, применяется коэффициент дифференциации для подушевого норматива финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц не менее 1,6.

Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, составляет в среднем на 2020 г., например, для фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих от 100 до 900 жителей, - 957,200 рублей.

Программой устанавливаются требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. Например, перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой; перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, с указанием медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры, в том числе в рамках диспансеризации; иные критерии; а также сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, например, сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 ч с момента обращения пациента в медицинскую организацию и др.

Программой установлены критерии доступности и качества медицинской помощи, например, обеспеченность населения врачами (на 10 000 человек населения, включая городское и сельское население), доля охвата диспансеризацией взрослого населения и др.

К критериям качества медицинской помощи отнесены: удовлетворенность населения медицинской помощью (процент числа опрошенных); смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 000 человек населения); доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте; материнская смертность (на 100 000 человек, родившихся живыми); доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению и др.

В настоящее время большое количество органов и организаций осуществляют контроль за деятельностью медицинского учреждения: Контрольно-счетная палата Российской Федерации, органы Федерального казначейства, органы исполнительной и законодательной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, органы Прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, учредитель, страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС и др. Несмотря на это законодательство предусматривает организацию и осуществление контроля и аудита внутри учреждения.

Внутренний контроль может осуществляться специально созданным органом (службой) внутреннего контроля и (или) аудита, либо отдельным уполномоченным на выполнение данных функций лицом, либо группой должностных лиц при исполнении их функциональных обязанностей.

В любом случае должны соблюдаться следующие принципы системы внутреннего контроля: законность, оперативность, эффективность, экономичность, достоверность, объективность, профессионализм.

Проводить внутренний контроль рекомендуется постоянно. Для этого работодателю потребуется разработать локальный нормативный акт, который должен регулировать особенности самоконтроля.

К основным направлениям службы внутреннего контроля относятся проверка каждого направления деятельности учреждения, правильность планирования, эффективность использования ресурсов, точность отражения операций в учете и др.

Сведения о результатах мероприятий внутреннего контроля могут быть оформлены в документе, определенном положением о системе внутреннего контроля, например в акте.

Данные сведения могут содержать проверяемый период, наименование мероприятия внутреннего контроля, выявленные нарушения, рекомендации по устранению выявленных нарушений, степень выполнения рекомендаций по устранению выявленных нарушений. Самое основное - это то, что руководитель должен получить адекватную, точную, неискаженную информацию о состоянии дел в учреждении.

Внутренний контроль - это динамический процесс, который надо постоянно приспосабливать к возникающим в организации рискам и изменениям, поэтому обязателен мониторинг системы внутреннего контроля. Непрерывный мониторинг может проводиться руководством в форме анализа результатов деятельности организации, проверки результатов выполнения отдельных хозяйственных операций, периодической оценки и уточнения внутренних локально-нормативных актов и др.

Итак, основная функция внутреннего контроля и аудита - предотвращение нарушений, в том числе нецелевого использования бюджетных средств.

Согласно Бюджетному кодексу РФ, нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

За нецелевое использование бюджетных средств, если оно не содержит уголовно наказуемого деяния, предусмотрена административная ответственность в виде наложения административного штрафа в размере от 20 000 до 50 000 рублей на должностных лиц (или их дисквалификация на срок от 1 года до 3 лет), а на само учреждение - от 5 до 25% суммы средств, полученных из бюджета бюджетной системы РФ, использованных не по целевому назначению.

Например, использование медицинским учреждением средств субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания не в соответствии с условиями и целями ее предоставления, установленными соглашением, может повлечь наступление ответственности для учреждения, определенной соглашением, а также административной ответственности.

Рассматривая дела о нецелевом использовании средств, судьи исходят, как правило, из того, что для определения нецелевого характера использования бюджетных средств необходимо учитывать в совокупности как отклонение от регламентируемого порядка их использования, так и соотношение результата использования с целью, установленной при выделении этих средств, а также иные фактические обстоятельства, существовавшие при освоении выделенных средств.

При этом существуют различные позиции судов при рассмотрении споров о нецелевом использовании бюджетных средств. В любом случае при рассмотрении нарушения, выявленного контрольными органами, учитываются причины и условия, способствовавшие отнесению расходов на статьи и подстатьи по КОСГУ в каждом конкретном случае, а также все обстоятельства в совокупности.

Для «дополнительной мотивации» добавим, что нецелевое расходование бюджетных средств, совершенное в крупном размере, предусматривает уголовную ответственность (часть 1 статьи 285.1 УК РФ) и влечет наказание от штрафа в размере от 100 000 до 300 000 рублей до лишения свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. В настоящее время крупным размером признается сумма бюджетных средств, превышающая 1 500 000 рублей.

Информация о правонарушениях и ответственности за их совершение приведена в приложении 5.

Итак, с помощью правильно организованного контроля внутри учреждения можно снизить риски возникновения нарушений, в том числе нецелевого расходования средств.

Финансы составляют ту точку опоры, которая, согласно Архимеду, позволяет перевернуть весь мир.

Кардинал Ришелье

Информатизация медицинской организации - это работа с большим массивом данных, в том числе их передачей. Для этого нам нужен интернет, который является глобальной компьютерной сетью, где все устройства взаимодействуют посредством протокола IP (интернет-протокол, протокол сетевого уровня). Доступ в интернет является базовой потребностью любой организации и осуществляется через присоединение к сети интернет-провайдера, который выделяет IP-адреса. Получить блок адресов возможно только от операторов связи либо организаций, торгующих IP-адресами.

Если медицинская организация нуждается в развитии информационных сервисов на собственной серверной базе, важно не менять провайдеров, ранее выделивших IP-адреса. Например, крупнейшие библиотеки предоставляют доступ к своим ресурсам сотрудникам академических организаций только c IP-адресов, которые были указаны в заявках. Такие сервисы, как корпоративная электронная почта, после смены адресации могут прекратить работать полностью или частично, так как адреса, выделяемые провайдерами, ранее могли быть включены в спам-реестры крупных почтовых сервисов из-за истории их использования. Очистка истории может занять длительный период. Для непрерывности производственного процесса необходимо учитывать данные нюансы при составлении конкурсной документации на услугу «Доступ в интернет».

Развитие телекоммуникационных технологий сокращает долю традиционной телефонии в пользу IP-телефонии. Тенденция необратима, поэтому строительство отдельных коммуникаций для традиционной телефонии нецелесообразно. IP-телефония не требует отдельных кабельных коммуникаций, подключение телефонных аппаратов производится к тем же портам локальной вычислительной сети, к которым подключаются компьютеры рабочих мест. При использовании индивидуальных IP-телефонов внутренний телефон сотрудника не привязывается к конкретной его локации, то есть повышается мобильность.

На основе глобальной открытой интернет-сети организации имеют возможность создавать защищенный туннель - VPN (Virtual Private Network - виртуальная частная сеть). Эта технология позволяет обеспечить одно или несколько сетевых соединений, создать логическую сеть поверх другой. Для медицинских организаций это важно при наличии распределенных филиалов, каждый из которых необходимо подключить к системе межведомственного электронного взаимодействия, для передачи персональных данных между медицинскими организациями, страховыми компаниями и территориальными фондами ОМС.

Развитие телекоммуникационных сетей исторически происходило в направлении слияния сетей передачи данных, телефонных и телевизионных сетей. К настоящему времени структура телекоммуникационных сетей стандартизировалась, и современные сети построены по правилам проектирования структурированной кабельной системы [ГОСТ Р 53246-00000, 2008 Информационные технологии (ИТ). Системы кабельные структурированные. Проектирование основных узлов системы. Общие требования]. На основе Ethernet-технологии построены все ключевые сервисы медицинской организации.

При анализе оптических кабельных локальных сетей медицинской организации часто приходится сталкиваться с фрагментарностью их построения как следствие решения локальных задач разными командами в различные периоды времени. В результате - большое количество проводов, идущих ниоткуда и уходящих в никуда. В таком случае целесообразно провести обследование сетей всей больницы и заказать их проектирование.

Планирование сети - это неотъемлемая часть функционального планирования помещений в медицинской организации. Рекомендуется применять разумную избыточность в оснащении информационными розетками тех помещений, где возможно увеличение численности сотрудников либо установка медицинского оборудования. Несмотря на развитие кабельных технологий, экономически наиболее эффективно построение сети на основе медножильного телекоммуникационного кабеля с попарно свитыми жилами («витая пара»), оканчивающихся патч-кордами короткими кабельными шнурами, при помощи которых подключаются порты активного оборудования к абонентским кабельным линиям, а также оконечные устройства. К ним относятся персональные компьютеры, IP-телефоны, лабораторные приборы, оборудованные соответствующими портами, и т.д.

Современные сети могут обеспечивать скорость 1000 Мбит/с, которая не всегда достижима. Это связано с некачественным проведением работ и «допущениями» при выборе материалов. Основные ошибки монтажников при прокладке коммуникаций - это повреждение кабеля при неправильном жгутовании либо при его закладке в каналы недостаточного сечения, нарушения требований к предельным длинам кабелей, изгибы с нарушением требований к радиусу и плотная параллельная прокладка с рядом расположенным силовым кабелем.

На текущий момент для решения большинства задач достаточно подключения персонального компьютера к сети со скоростью 100 Мбит/с, но увеличение объемов снимаемых с приборов данных предполагает дальнейшее повышение скорости. Запас пропускной способности кабельной инфраструктуры позволяет модернизировать ранее построенные сети путем замены коммутационного оборудования. При приемке построенной кабельной сети и перед планированием ее модернизации необходимо выполнить квалификационное тестирование.

При современных тенденциях развития сетей не имеет смысла наращивать аналоговые сети. Все аналоговые сети - это сети с коммутацией каналов. Сегодня используют сетевое оборудование: маршрутизаторы, коммутаторы и точки доступа, а в качестве абонентских устройств - персональные компьютеры и IP-телефоны.

Ключевой элемент сети клиники - центральный маршрутизатор, его основное назначение - связь между глобальной сетью, сетью больницы и ее подразделениями. Маршрутизаторы в клинике должны быть мультисервисными, обладать достаточной производительностью при наличии таких функций, как обеспечение межсетевого экрана, организация VPN-туннелей и NAT (специальный механизм присвоения устройствам в сети внутренних IP-адресов), DNS (англ. Domain Name System - система доменных имен - компьютерная распределенная система для получения информации о доменах) и т.д.

Недостаточная производительность маршрутизаторов вызывает нарушение работы сервисов. Наиболее наглядно это проявится в ухудшении мультимедийных сервисов (видеоконференции, IP-телефония) - «рассыпается» изображение и искажается голос.

Как только организация начинает работать с данными, сразу встает вопрос об их хранении, следовательно, необходимо создание центров хранения и обработки данных (ЦОД). Основные требования к таким системам следующие: приемлемая производительность, отказоустойчивость и масштабируемость.

Решение данной задачи возможно двумя путями: аренда удаленного ЦОДа либо организация своего.

Первый сценарий позволяет быстро решить вопрос, однако вы вынуждены годами вносить ежемесячную плату, второй - предполагает развертывание ресурса на собственной базе, оснащение его необходимым лицензионным оборудованием и регулярное обслуживание.

Рабочая станция (workstation) - это персональный компьютер, подключенный к сети, на котором пользователь сети выполняет свою работу.

Можно выделить три типа рабочих станций:

В профессиональном сообществе IT-специалистов часто приходится слышать такие понятия, как «тонкий клиент», «толстый клиент», «независимая рабочая станция». Все это - типы соединения между вашей рабочей станцией и хранилищем данных.

Требования к рабочим станциям определяются типом операционной системы, версией клиента и набором дополнительного программного обеспечения. Компьютер, выполняющий функции рабочей станции, должен обеспечить пользователю возможность решения всех его прикладных задач. Если рабочая станция ориентирована только на сетевой режим работы, то ей, в сущности, не нужен жесткий диск (бездисковая станция), работающий по технологии «тонкого клиента». Ваш компьютер представляет собой лишь устройство для приема, ввода и передачи данных, на сервере размещены все программные продукты и базы данных.

Бездисковые рабочие станции значительно дешевле дисковых (в 2-3 раза), работа на них исключает возможность занесения в сеть вируса. В то же время в локальной сети, построенной на базе бездисковых рабочих станций, резко возрастает нагрузка на сервер, а также исключается возможность работы на станции в автономном режиме. Большую часть пользователей вполне удовлетворят объем оперативной памяти 8-16 Мбайт и винчестер с твердой памятью емкостью до 650 Мбайт.

Технология «толстого клиента» основана на распределенном хранении данных, информация для краткосрочного использования имеется на рабочей станции, иные данные - на сервере, выгрузка накопленных данных осуществляется по графику.

Технические характеристики рабочей станции в медицинской организации определяются ее функциональным назначением, сложностью прикладных задач пользователей и экономическими возможностями.

Существуют достаточно устойчивые признаки конфигураций рабочих станций, предназначенных для решения определенного круга задач, что позволяет подразделить их на отдельные профессиональные подклассы:

Каждый такой подкласс может иметь присущие ему особенности и уникальные компоненты.

К печатающим устройствам относят все виды оборудования, разработанные для нанесения текста и графических изображений (как черно-белых, так и цветных) на бумаге любого размера и толщины, а также рулонах, этикетках, наклейках, рентгеновских пленках и т.д.

Классификация печатающих устройств по назначению.

Классификация устройств по технологиям печати.

При формировании парка печатающих устройств необходимо ориентироваться на расходы, связанные с их эксплуатацией. Для этого стараются закупать однотипные устройства, оснащенные картриджами, подлежащими заправке в бытовых условиях.

Программное обеспечение можно разделить на следующие категории.

В законодательстве Российской Федерации и многих других стран существует понятие «медицинское изделие» - это изделие, так или иначе используемое в медицинских целях.

Программное обеспечение, участвующее в оказании медицинской помощи, относится к медицинским изделиям и подлежит государственной регистрации с обязательным подтверждением производителем его качества, эффективности и безопасности в случае, если оно предназначено производителем:

Сертификат соответствия подтверждает качество продукции, ее соответствие требованиям безопасности, стандартам (ГОСТ, СНиП), нормативным документам.

В соответствии с действующим законом (Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных») каждой информационной системе, в которой хранятся персональные данные, присваивается определенный класс. К классу 1, требующему обязательную сертификацию, относятся информационные системы, персональные данные, касающиеся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных и философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни. Для таких систем предусмотрена обязательная аттестация по требованиям безопасности информации, должны быть реализованы мероприятия по защите персональных данных от побочных электромагнитных излучений и наводок, а также получена лицензия от Федеральной службы по техническому и экспортному контролю России на деятельность по технической защите конфиденциальной информации.

По стоимости продукта, как и любое другое программное обеспечение, медицинское можно разделить на бесплатное, платное и условно-бесплатное, последнее предполагает наличие в свободном доступе ознакомительной версии с полным или урезанным функционалом.

По принципу лицензирования программное обеспечение можно разделить на две группы: несвободное (проприетарное) и открытое (open source)/свободное (freeware).

По законодательству большинства стран программное обеспечение и его исходный код охраняются законом об авторском праве, который дает автору продукта исключительные права над изменением, распространением, способом использования и поведением программы.

Чтобы избавить пользователей от ограничений, установленных законом, автор или правообладатель может передать пользователям расширенные права на использование продукта посредством свободной или открытой лицензии. Несмотря на то что по условиям свободных лицензий выданные пользователям разрешения правообладатель отозвать не может, свои права, гарантированные законодательством, авторы сохраняют.

Клиники, медицинские центры, другие учреждения здравоохранения сталкиваются с большим количеством персональных данных как сотрудников, так и пациентов. Многие документы попадают в категорию врачебной тайны. Медучреждения переходят на электронный документооборот, автоматизируется ведение электронного учета или медицинских карт пациентов. С развитием информационных технологий ускорился и переход больниц на новый уровень обработки и хранения персональных данных. Поэтому информационная безопасность в медицине крайне важна и достигается с помощью комплексного применения организационных мер, программных и технических средств защиты. Существует три направления информационной безопасности:

Весь процесс поддержания информационной безопасности строится на обеспечении равновесия между тремя перечисленными векторами.

Особенности работы с медицинской информацией определяют объем работ по ее защите. Медицинская информация пациента может находится в полном его распоряжении, что закреплено законом. Однако доступ третьих лиц к ней органичен. Некоторые медицинские документы нуждаются в оперативной обработке, поэтому проводимая защита данных не должна мешать их анализу. В этом случае фрагментируют медицинскую информацию на персональные данные, информацию о состоянии здоровья пациента, информацию о ходе лечения и статистические данные, что позволяет обрабатывать ее разным людям (регистраторам, врачам, медицинским сестрам, лаборантам и т.п.).

Для обеспечения информационной безопасности используют программные меры защиты, включающие в себя развертывание средств авторизации, применение систем обнаружения и предотвращения вторжений (IDS/IPS), внедрение систем предотвращения утечек конфиденциальной информации (DLP), установку антивирусного программного обеспечения и развертывание межсетевых экранов (файерволов), криптографические средства защиты, использование алгоритмов шифрования данных, внедрение электронной цифровой подписи, которой обеспечивают всех сотрудников. В качестве дополнения к системе парольной защиты используют электронные ключи или смарт-карты.

Запуск медицинской информационной системы (далее - МИС) - это тот ощутимый для врача результат, ради которого в клинике проведена вся подготовительная работа.

МИС представляет собой набор программных продуктов, сопровождающих пациента на каждом этапе получения медицинской помощи, а также проводящих анализ и хранение полученных данных.

Сегодня на практике мы видим использование ее возможностей исключительно при посещении поликлиник и стационаров, получаемые данные в разных организациях не подгружаются в единую медицинскую карту гражданина, хранятся разрозненно на серверах каждой из больниц. Очевидно, что это приводит к дублированию анализов, потери данных, в итоге - росту затрат и отсутствию персонифицированного ведения пациента.

Часто встречается ситуация, когда в течение недели или месяца больной посещает различные учреждения, получает от каждого специалиста рекомендации, в том числе и «веер» рецептов. Врач вынужден длительное время разбирать документы, с которыми пришел пациент, при этом многие данные от других врачей просто игнорируются. В итоге: полипрагмазия и стойкая борьба печени пациента с успехами мировой фармакологии.

Уже назрело решение этого вопроса путем создания электронной медицинской карты гражданина. В ней должна храниться вся медицинская информация, получаемая пациентом в различных медицинских организациях. Размещение данных осуществляется на серверах Российской Федерации, пациент имеет индивидуальный уникальный ключ и персональный накопитель, куда при необходимости он может выгрузить свои данные. При обращении в медицинскую организацию врач идентифицирует гражданина, вносит в карту результаты обследования и лечения, а также, по решению пациента, получает ограниченный по объему и времени доступ к имеющимся данным.

Помимо этого, в мире создан массив носимых устройств, позволяющих регистрировать биометрические данные (пульс, артериальное давление, уровень глюкозы в крови и т.д.). Все это должно быть частью медицинской информационной системы.

Уверен, что это неотвратимое будущее, а сейчас поговорим о настоящем.

МИС сегодня - это набор программных продуктов, сопровождающих пациента внутри медицинской организации: электронная история больного, амбулаторная карта пациента, лабораторная информационная система, программа работы с изображениями (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и др.). К такому комплексу могут быть подключены навигационная система, интеллектуальная система хирургических микроскопов и эндоскопии, реанимационные станции, электронная аптека.

В основе любой электронной истории болезни (далее - ЭИБ) лежит сквозное сопровождение пациента на всех этапах медицинской помощи: от госпитализации (а лучше - от первой амбулаторной или дистанционной консультации) до выписки.

Задача ЭИБ - автоматизировать хранение и обработку данных, когда исчезает потребность дублировать информацию на бумажных носителях. К другой задаче относится минимизация человеческого фактора при предоставлении медицинской помощи. В практике любого главного врача множество историй, когда утвержденные в клинике протоколы не выполняются: неполный перечень исследований перед госпитализацией, нет контроля назначений со стороны заведующего и многое другое. ЭИБ не позволит перевести пациента на следующий этап при несоблюдении регламентов. Поэтому при внедрении ЭИБ персонал воспринимает ее негативно, постоянно слышится критика. Проходит время. Работа клиники перестраивается, в коллективе наступает принятие системы. Главное - единовременное внедрение ЭИБ во всех подразделениях, без возможности работать «в исключительных случаях» по-старому. В своем учреждении мы это сделали с 1 января 2015 г.

Этой дате предшествовала четырехмесячная пробная эксплуатация системы - тренинг всего персонала на учебной версии, когда каждый член коллектива отрабатывал свою роль.

Разработчики сопровождали внедрение своего продукта еще полгода. Параллельно обучались наши программисты, был создан отдел, на базе которого с первого дня внедрения программы заработала «горячая линия», дежурные программисты днем и ночью сопровождали систему.

Через месяц мы увидели, что те отделения, в которых заведующий и старшая сестра были нашими союзниками, внедрение ЭИБ произошло быстрее, чем там, где все «сомневались».

С самого начала пути мы исходили из того, что врач должен сразу почувствовать пользу от новаций, поэтому первыми были внедрены такие базовые модули, как госпитализация, движение контингента, дневниковые записи, выписной эпикриз и некоторые другие. Примерно через 5-6 месяцев фонд ОМС усложнил правила выписки. Наши программисты в течение З дней дописали необходимый модуль, и на рабочем столе у врача появилась дополнительная кнопка, вот и все трудозатраты.

Лечение пациентов в медицинской организации осуществляется по разным видам оплат: ОМС, добровольное медицинское страхование, ЮЛ и ФЛ (оплата юридическими или физическими лицами), бюджет, КА (клиническая апробация) - данная информация также отражается в системе. Оплата услуг физическими лицами производится на основании договора и талона, оформленных в системе через кассу, подключенную к МИС.

Для удобства информационного обмена при оплатах в рамках ОМС с целью сверки страховой принадлежности и подачи электронных реестров на оплату в МИС включают блок, позволяющий осуществлять файловый обмен между территориальным фондом ОМС и учреждением.

Вся оплата за оказанные услуги проходит через МИС, на основании этого формируются отчеты по распределению заработанных средств в разрезе отделений и служб, при необходимости - персонализированные.

В МИС ведется складской учет лекарственных средств, металлоконструкций и донорской крови со списанием их персонифицировано через кассу или с отметкой в истории болезни в разрезе источников финансирования (в зависимости от вида оплаты лечения). Это позволяет формировать складскую отчетность в разрезе отделений и видов оплат.

Есть возможность на таблицах внешних справочников создавать учет информации, не привязанной к картам пациентов (например, анонимное анкетирование по оценке работы учреждения).

На основании информации, вводимой в МИС, создаются отчеты, необходимые для упрощения работы руководителей подразделений и сдачи статистической отчетности, например «Загруженность врачей поликлиники и стационара», «Оценка наличия и выполнения квот на медицинскую помощь», «Загрузка и оборот коечного фонда».

Внедрение проекта «бережливой клиники» привела к доработке МИС с целью повышения удобства для пациента, например, было внедрено СМС-информирование.

Как мы уже говорили, движение информации о пациенте в МИС должно носить сквозной характер, начиная с догоспитального этапа. В момент амбулаторной консультации врач принимает решение о необходимости госпитализации пациента и ставит его в очередь с указанием предполагаемой даты госпитализации. Направление в МИС отображается либо у сотрудников отдела госпитализации, либо у сотрудников отдела по работе с платными пациентами. До момента госпитализации дальнейший контакт с пациентом осуществляется дистанционно. При наличии свободных мест в профильном отделении, согласно очереди, пациенту назначается дата и время госпитализации. На основании этой информации происходит СМС-оповещение пациента о предстоящей госпитализации.

На этапе госпитализации пациентам из МИС может быть распечатан браслет с нанесенным на него идентификатором, а также именем пациента и отделением. При посещении пациентом обследований браслет сократит поиск его данных в системе, укажет персоналу на опасные состояния у больного (синкопы, аллергии и др.).

Частью МИС является лабораторная информационная система - это совокупность программно-технических средств, предназначенных для автоматизации различных процессов, протекающих в лаборатории и обеспечивающих потребность специалистов в информации для принятия решений.

Назначение лабораторной информационной системы - накопление, обработка и анализ лабораторных данных с обеспечением связи автоматических анализаторов с ЭИБ в реальном режиме времени без участия человека. Она объединяет все приборы и автоматизированные рабочие места лаборатории, связывает процесс от момента идентификации пробирки до выгрузки результатов анализа в ЭИБ, что позволяет избежать различных неточностей из-за человеческого фактора.

Составной частью МИС является система хранения медицинских изображений. К обязательным требованиям к системе относится поддержка формата DICOM - индустриального стандарта создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов. Если ранее на отечественном рынке доминировали иностранные программно-аппаратные комплексы, включающие в себя физические модули хранения данных, в итоге стоимость составляла более 20 млн рублей, то сегодня представлены российские разработки, позволяющие хранить изображения на свободных серверах, а стоимость программного продукта составляет 2-З млн рублей и может увеличиваться лишь за счет количества дополнительно приобретаемых лицензий для подключения новых устройств.

Сегодня, по прошествии 5 лет, никто не представляет себе работу без достигнутого уровня автоматизации. Врачи постоянно обращаются с просьбами доработать систему, дополнить ее новыми функциями.

Технологией завтрашнего дня, несомненно, явится телемедицина. Она уже сегодня вошла в практику многих медицинских организаций, прежде всего федерального подчинения, но пока в ограниченном формате - консультации «врач-врач». Отсутствует сопряжение консультаций с МИС учреждения, нет выгрузки с носимых устройств и медицинской аппаратуры, подключенной к пациенту, дистанционное амбулаторное ведение пациента пока еще большая редкость. Но все это недалекое будущее.

Требования к сайту медицинской организации отражены в приказе Минздрава России от 30.12.2014 г. № 956н. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» любая медицинская организация должна предоставить открытую информацию о своей деятельности, в том числе и через сайт, так как она реализует не только принцип открытости, но и участвует в проведении независимой оценки качества условий оказания услуг.

На практике часто приходится наблюдать, как медицинские организации сталкиваются с трудностями при формировании своего медиа-пространства. Создание своего сайта - это всегда творческий процесс, и в современных условиях не сильно затратный. Конечно, можно всегда купить дорогую вещь, но она не всегда бывает практичной и удобной, в результате ее меняют. Но упущено время и деньги. Поэтому нужно поручить ответственному специалисту в медицинской организации, которому предстоит в последующем обслуживать данный ресурс, самостоятельно найти предложения и подготовить техническое задание. Целесообразно ознакомиться с аналогичными решениями у своих коллег, переговорить с главными врачами, возможно, получить контакты разработчиков удачных проектов. Сфера интернет-технологий настолько технологична и динамично развивается, что когда руководитель учреждения начинает самостоятельно выбирать решение для сайта, это выглядит очень странно и непрофессионально. Ваше дело принять или отвергнуть проработанное предложение.

Но основная проблема кроется впереди. После того как проект реализован и сайт вашей организации появился во всемирной сети, о нем забывают. Вот именно на этом этапе и нужен ваш (или вашего помощника) контроль. Сайт - это живой продукт. Поисковые системы перестают его находить, если на сайте не обновляется информация. При запросах он будет представлен во второй сотне ссылок, а главное - пациент не найдет там актуальной информации. Каждый из нас для получения ответа на вопрос обращается к интернету, а медицинская организация, являясь монополистом в предоставлении медицинских услуг в своем населенном пункте, лишает граждан удобства в получении информации об этих услугах. Это несправедливо!

Другим коммуникатором с гражданами служат социальные сети. Каждые З-5 лет появляются новые, вокруг каждой формируется своя аудитория. В отличие от сайта, где предоставляется официальная информация, задача социальной сети - это общение между организацией и клиентом, а также пациентов между собой. В результате медицинская клиника формирует спрос на новые технологии и услуги, привлекает новых клиентов.

Показателями эффективности вашей социальной активности будет рост клиентской базы и вовлеченность подписчиков страниц. Понимание специфики основных площадок и аудитории позволяет определиться с методами позиционирования сообщества в социальной сети. Для клиник ключевой момент - упор на позитивный тон, на котором и нужно выстраивать всю коммуникацию. В текстах следует избегать негатива в том, что связано с болезнями, проводимыми процедурами и т.д. Основной идеей должно быть сохранение здоровья. Тема болезней должна раскрываться осторожно, так как это всегда отрицательные эмоции, связанные с болезнью родственников или собственными страданиями, а также со страхом заболеть.

Помимо таких разделов, как «О нас», «Врачи», «Цены», «Услуги», «Связаться с нами», в разделе «Фотоальбомы» можно выложить фотографии клиники, наград, врачей, репортажи с проведенных мероприятий, например, посещение клиники знаковыми персонами, участие врачей в симпозиумах. В обсуждениях должен размещаться пост с правилами сообщества и такие темы, как «отзывы», «вопрос-ответ». Нужно уделять достаточно внимания публикациям, вовлекающим в дискуссию, например, опросы на тему здоровья, консультации экспертов. В результате ваша клиника будет узнаваема, а интернет-площадки - привлекательны и полезны.

Когда студент-медик учится в вузе, такой предмет, как эпидемиология до марта 2020 года, зачастую воспринимался как нечто неважное - еще один предмет в учебной программе, который нужно просто «отсидеть», сдать и забыть. Увещевания преподавателей о том, что с этим предметом каждому врачу придется иметь дело, еще не убедили ни одного студента. Мысли и стремления направлены к высокой цели - лечить больного, при чем тут какая-то изоляция, текущая и заключительная дезинфекция, тонкости механизмов и путей передачи?!

Как ни банально это звучит, все же с эпидемиологическими вопросами на протяжении профессиональной деятельности придется встретиться каждому врачу, и не раз - начиная с ОРВИ или жидкого стула у госпитализированного пациента, заканчивая внутрибольничной инфекцией, а возможно, и борьбой с различными эпидемиями и пандемиями. А если речь идет не о простом враче, а о главном, то эпидемиологические вопросы выходят если не на первый план, то уж точно в круг наиболее важных. Несоблюдение требований может привести к развитию вспышки заболевания и стать причиной «разборок» в Минздраве или при наихудшем развитии событий - в прокуратуре или следственном комитете. Есть многочисленные примеры, когда вспышка инфекционного заболевания в стационаре становилась причиной увольнения главного врача, поэтому если вы хотите избежать всех этих «радостей» и действительно сделать работу учреждения безопасной, вам придется вникнуть в вопросы эпидемиологии и задуматься об обеспечении эпидемиологической безопасности.

Самое простое и основополагающее, что нужно помнить из курса общей эпидемиологии: эпидемический процесс можно остановить, только подействовав на одно из трех звеньев: 1) источник инфекции (например, изоляция); 2) механизм передачи (дезинфекция, стерилизация, соблюдение асептики и антисептики); З) восприимчивость организма (вспоминаем вакцинацию, экстренную химиотерапию и химиопрофилактику). Все тонкости и детали противоэпидемических мероприятий можно оставить специалистам - нам с вами важно понимать, в каком случае эти мероприятия произведут наибольший эффект, желательно с минимальными затратами.

Так, если речь идет о воздушно-капельной инфекции, то при большинстве инфекций с аэрозольным механизмом передачи наиболее эффективны мероприятия, направленные на восприимчивых лиц (иммунопрофилактика, разобщение); а при кишечных и гемоконтактных инфекциях, напротив, меры, направленные на разрыв механизма передачи, будут наиболее действенными.

Необходимо понимать и четко разграничивать понятия «санитарно-противоэпидемический режим» и обеспечение эпидемиологической безопасности. По большому счету, «режимные» моменты может внедрять и контролировать толковая медицинская сестра, и здесь просто нужно не мешать, а при необходимости административно поддерживать соблюдение всех этих требований во вверенном вам учреждении. Именно «режимные» моменты на 80% будут определять наличие или отсутствие претензий со стороны органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, и обеспечивать соблюдение требований санитарного законодательства.

Вы спросите, для чего же тогда нужен эпидемиолог, если 80% успеха во взаимодействии с Роспотребнадзором зависят от медицинской сестры. Вот здесь-то и нужно понимание того, что санитарно-эпидемиологический режим - это еще не гарантия эпидемиологической безопасности, а лишь способ обеспечения минимально необходимого набора требований.

Эпидемиологическая безопасность представляет собой такое состояние медицинской организации, при котором риск заноса, распространения, возникновения инфекций сведен к минимуму. Стоит напомнить, что инфекции в медицинской организации можно условно разделить на две группы.

Таким образом, эпидемиологическая безопасность - это определенная культура медицинской организации, которая включает создание условий, препятствующих распространению инфекций, слаженную работу всего персонала, начиная от хозяйственной службы, младшего и среднего персонала, заканчивая главным врачом, а также мониторинг ситуации и внедрение современных технологий, и многое другое. Если рассматривать эпидемиологическую безопасность с этой точки зрения, становится понятно, что одному человеку, отвечающему за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, со всеми этими задачами не справиться.

Однажды очень энергичная и авторитарная сотрудница - заместитель главного врача по лечебной работе, терапевт по специальности - познакомившись с документом, в котором излагались требования к обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинской организации, спросила меня: «Зачем нужен эпидемиолог в учреждении? - со всеми этими задачами могу справиться и я».

Возможно, это так, но каждый специалист должен заниматься своими вопросами; кажущаяся простота данного раздела работы на деле оказывается трудно реализуемой без помощи врача-эпидемиолога. Если среди ваших задач стоит обеспечение эпидемиологически безопасной медицинской помощи, то однозначно это должен быть врач с профильным образованием.

Госпитальный эпидемиолог - это специалист с высшим медицинским образованием по специальности «медико-профилактическое дело», закончивший ординатуру по эпидемиологии.

На мой взгляд, основная функция эпидемиолога - аналитическая. К этому специалисту стекается разнообразная информация - о заболеваемости пациентов и сотрудников; микробном пейзаже и свойствах циркулирующих микроорганизмов, в том числе об их чувствительности к применяемым антибактериальным препаратам; об аварийных ситуациях в подразделениях (например, укол иглой); особенностях лечебно-диагностического процесса, которые могут повлиять на появление и распространение инфекций в учреждении и многое другое. Кроме того, необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию на территории и находиться в постоянном взаимодействии с территориальными органами Роспотребнадзора.

Кто подойдет на должность врача-эпидемиолога?

Здесь хотелось бы предостеречь руководителя от соблазна взять на работу эпидемиолога из контрольно-надзорных органов, чтобы он «закрывал» вопросы, связанные с Роспотребнадзором. Избежать этой распространенной ошибки поможет осознание двух вещей. Первое - как только эпидемиолог переходит из системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в медицинское учреждение, он автоматически перестает быть в Роспотребнадзоре «своим». Конечно, на протяжении какого-то времени на старых «связях» такой специалист сможет «решать вопросы», но этот период довольно быстро закончится, и дальше все будет зависеть от конкретного человека - его профессионализма, гибкости, способности и готовности к обучению. И второе - эпидемиолог из проверяющих организаций и госпитальный эпидемиолог - это разные специалисты! Они не только знают и умеют разное, но и думать могут по-разному. Поэтому, если вы действительно хотите безопасности и грамотной организации работы, ищите госпитального эпидемиолога.

Если вам предложат кандидатуру опытного специалиста со стажем работы, то вам повезло; однако такие специалисты обычно востребованы и не уходят из стационаров, где проведена колоссальная работа. В то же время можно столкнуться с определенными трудностями. Разработанные ранее подходы не всегда подойдут современному учреждению. Хорошим решением может быть активный молодой специалист, прошедший практическую подготовку на базе крупной многопрофильной клиники, который только получил сертификат или проходит ординатуру. Он готов ко всему новому, владеет знаниями, хочет повышать свою квалификацию и готов много работать.

Еще один вопрос, о котором стоит задуматься: достаточно ли одного специалиста-эпидемиолога? Конечно, во многом это зависит от величины учреждения: коечного фонда, обслуживаемого населения, количества профилей медицинской помощи, размещения на территории (сгруппировано или в разных местах) и т.п. Кроме того, нужно понимать какой функционал будет закреплен за эпидемиологической службой: с одной стороны, это кажется очевидным, с другой - на практике в разных медицинских организациях приходится наблюдать большое разнообразие в этих вопросах. За эпидемиологическим отделом закрепляется все, что связано с организацией и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, но, например, организация обращения с отходами в разных учреждениях может находиться в ведении как эпидемиологического отдела, так и экологической или хозяйственной службы.

То же самое с организацией дезинфекционно-стерилизационного режима. Большой блок, связанный с прививочной работой, особенно если в структуре учреждения есть поликлиника и (или) прикрепленное население, может как в полном объеме возлагаться на эпидемиологический отдел, так и распределяться между эпидемиологом и сотрудниками поликлинической службы. Нужно сказать, что в настоящее время вакцинопрофилактике сотрудников уделяется такое пристальное внимание (в том числе подаче планов и всевозможных отчетов), что стоит подумать о том, чтобы поручить это направление отдельному специалисту-эпидемиологу. Поликлиники, к которым прикрепляются медицинские организации по территориальному признаку, как правило, не уделяют данной работе должного внимания, а в нормативных документах отражены требования, согласно которым работодатель не имеет права допускать персонал к работе при отсутствии вакцинации против ряда инфекционных заболеваний.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок медицинские работники обязательно должны быть привиты против вирусного гепатита В, кори; по желанию работника - против дифтерии, краснухи; по эпидемиологическим показаниям проводится вакцинация против гепатита А, ветряной оспы.

Назначение ответственного сотрудника эпидемиологического отдела позволит создать и вести базу данных о привитости персонала, периодически организовывать проведение исследований на наличие антител против вакциноуправляемых инфекций, анализировать полученные данные, организовывать ревакцинацию, контролировать привитость принимаемых на работу сотрудников.

Например, при вспышке кори в 2019 г. необходимо было экстренно организовать проведение исследований на наличие титров антител против данной инфекции среди всех сотрудников, по результатам наличия или отсутствия защитного уровня антител - вакцинацию или ревакцинацию персонала.

В противном случае согласно указаниям Роспотребнадзора медицинская организация не имела права осуществлять медицинскую деятельность до стабилизации эпидемиологической ситуации на территории. При наличии в штате более 1000 сотрудников такая задача становится весьма проблематичной, если работа по вакцинопрофилактике не проводится в постоянном режиме.

Профилактические прививки являются лишь фрагментом деятельности госпитального эпидемиолога по профилактике инфекций среди сотрудников медицинской организации. Если речь идет о безопасности медицинского персонала, то необходимо обратить особое внимание на мониторинг аварийных ситуаций. При выполнении различных инвазивных манипуляций всегда есть риск уколов, порезов и иных аварийных ситуаций, причем риск инфицирования возрастает по мере возрастания степени инвазивности и агрессивности вмешательства. При этом такие «незначительные» события, как попадание биологических жидкостей на кожу, слизистые, разбрызгивание выделений с образованием аэрозолей и последующим вдыханием и т.п., зачастую персонал не воспринимает как аварийные ситуации. Их не фиксируют в соответствующей документации и, соответственно, профилактические мероприятия не проводятся. Когда в медицинской организации журнал учета аварийных ситуаций пуст, то это означает не только формальный подход, но и отсутствие настороженности в отношении риска инфицирования, в том числе парентеральными инфекциями среди медицинского персонала.

Функция эпидемиолога по разделу работы «мониторинг аварийных ситуаций и профилактика внутрибольничного инфицирования сотрудников» заключается в организации назначения антиретровирусной терапии (профилактика ВИЧ-инфекции), определении необходимости проведения экстренной вакцино-профилактики гепатита В или введения иммуноглобулина (при отсутствии защитного уровня антител у сотрудника) и организации данной работы, а также в расследовании причин, способствующих возникновению аварийной ситуации. Из практики однозначно, что сотрудник может инфицироваться при возникновении аварийной ситуации, в том числе такими наиболее опасными инфекциями, как гепатит С (отсутствует доказанная эффективность применения профилактических противовирусных препаратов и средства иммунопрофилактики) и ВИЧ.

Хочется предостеречь руководителей медицинских организаций от соблазна ввести определенные санкции (депремирование, штрафы и пр.) в отношении сотрудников, с которыми произошли аварийные ситуации, так как такой подход не только не будет способствовать формированию культуры безопасности, но и стимулирует к сокрытию фактов. Напротив, открытость и регистрация подобных событий, обсуждение и анализ их причин позволят повысить приверженность сотрудников в отношении профилактики инфицирования; необходимо устранить условия, способствующие возникновению аварийных ситуаций, и тем самым обезопасить работников и пациентов.

Согласно Национальной концепции профилактики ИСМП одна из основных задач госпитального эпидемиолога - обоснование и организация мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП. Для этого необходимо обеспечить максимально полное выявление факторов и условий, способствующих возникновению и распространению инфекций, а также всех случаев инфекций в медицинской организации. С этими целями врач-эпидемиолог организует и обеспечивает функционирование системы эпидемиологического мониторинга, а именно:

Устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам - отдельный раздел работы, в котором очень важно взаимодействие между специалистами: эпидемиологом, заведующим бактериологической (или клинико-диагностической лабораторией), клиническим фармакологом, а также специалистом, отвечающим за хирургическую службу, - заместителем главного врача по хирургии или заведующим операционным блоком. При этом основная задача главного врача, - расставить кадры таким образом, чтобы эти специалисты работали в связке, а не тянули каждый «одеяло на себя». Для того чтобы этот раздел работы осуществлялся на высоком уровне, необходимо обеспечить доступность микробиологических исследований в режиме 24/7/365 и организовать полноценный микробиологический мониторинг. Доступность исследований обеспечивается не только и не столько наличием микробиологической лаборатории или договором со сторонней организацией, сколько слаженной работой коллег при передаче биоматериала из отделений в лабораторию и результатов из лаборатории в отделения; вовлеченностью лечащих врачей и желанием неформально подойти к назначению микробиологического обследования.

В случае если в медицинской организации не проводится или в неполном объеме проводится эпидемиологический мониторинг, сотрудники, включая главного врача, не владеют ситуацией, не знают истинной заболеваемости и видят лишь «вершину айсберга»; а проблема имеет накопительный эффект. Довольно часто приходится слышать утверждение сотрудников подобных медицинских организаций о том, что ИСМП в их учреждении не учитываются и не регистрируются из-за боязни санкций со стороны проверяющих организаций, но на самом деле они владеют ситуацией и знают, сколько инфекций возникает у их пациентов (как правило, при этом они не могут назвать точное число и утверждают, что таких случаев очень-очень мало). Это довольно распространенное заблуждение, и такие руководители обманывают самих себя. Обычно наблюдается обратная ситуация - в таких учреждениях не только не регистрируют, но и не хотят (а зачастую и не могут) выявлять инфекции.

Почему выявляются не все случаи ИСМП? Проблема может быть как со стороны врачей-клиницистов, так и самого врача-эпидемиолога. Ответов на самом деле много.

Одна из причин - боязнь сотрудниками претензий или карательных мер со стороны администрации учреждения.

Неумение администрации правильно использовать полученную информацию о факте ИСМП рождает проблему их выявления и учета. Нужно понимать, что регистрация случая инфекции - это прежде всего повод задуматься о качестве и безопасности лечебно-диагностического процесса. Как показывает опыт, административные и штрафные санкции способствуют максимальному сокрытию информации, при недостатке которой невозможно оценить эпидемиологическую ситуацию и своевременно провести профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Однажды пришлось столкнуться с другой крайностью - руководство одной из больниц, перепробовав различные доступные им методы для выявления ИСМП, установила поощрительные выплаты сотрудникам, диагностировавшим инфекцию. Количество зарегистрированных случаев при этом существенно возросло, но в итоге - получили гипердиагностику: любое повышение температуры тела у пациента в послеоперационном периоде воспринималось как ИСМП. Работа в таком ключе также была весьма неэффективна.

В связи с этим грамотные действия администрации при организации эпидемиологического мониторинга могут существенным образом повлиять на вовлеченность сотрудников в процесс активного выявления и учета инфекций в медицинской организации.

Другой аспект проблемы - неумение установить случай ИСМП. Это вопрос компетенции специалиста. Если это врач-клиницист, необходимо провести обучение по диагностике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; внедрить в медицинской организации стандартные определения случаев инфекций различной локализации. Если же это сам врач-эпидемиолог, то чему он сможет научить других коллег?

К прочим, наиболее часто упоминаемым причинам «недовы-явления» ИСМП, можно отнести следующие:

Так называемые обходы (по сути - аудиты) должны проводиться максимально часто, а не как это указано в санитарных правилах - «не реже 1 раза в квартал». При таких обходах «не везет» обычно первому отделению, с которого начинается обход; в других отделениях принцип внезапности исключается - они уже готовы к проверке. Наиболее эффективны тематические, «внезапные» обходы: с их помощью можно увидеть, как обстоят дела на самом деле. Они формируют у сотрудников «иммунитет» на внезапность, со временем они привыкают к такому контролю, с легкостью выполняют все требования и при проведении плановых проверок не допускают типичных ошибок. Например, проверка качества соблюдения требований по гигиене рук, работы со стерильным инструментом, санитарно-гигиенического состояния отдельных режимных помещений, знаний персонала действий по профилактике парентеральных инфекций (при аварийных ситуациях), обращению с медицинскими отходами и т.д. Этот список можно продолжать до бесконечности; главное - насколько хорошо сам врач-эпидемиолог знает требования нормативных документов и знает, что нужно проверять в отделениях. В противном случае эти обходы будут заканчиваться банальной фразой: «В ходе проверки замечаний в отделении не обнаружено». Конечно, такие отделения есть, они служат эталоном, но на практике их единицы. Отлично, когда такая фраза появляется после устранения нарушений, - это знак хорошей работы команды.

Оптимальная рабочая схема при выявлении несоответствий в работе персонала:

В ногу со временем: прохождение внешнего аудита или сертификация. Когда в медицинской организации все механизмы работают слаженно и кажется, что лучше быть не может, это означает, что вам пора выйти на новый уровень признания в своих глазах и глазах пациентов - это прохождение внешнего независимого аудита или сертификации. Их существует достаточное количество, можно выбрать в соответствии с пожеланиями и вашим бюджетом.

Эволюция моделей здравоохранения во всем мире прошла длинный путь от профессиональной модели, в которой главной гарантией качества помощи выступает высокий профессионализм, интуиция врача; к бюрократической, когда залогом успеха становится стандартизация и унификация основных медицинских услуг. Следующий шаг - это индустриальная модель, основанная на применении современных технологий управления, при которой возможен отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей процесса.

Для медицинских организаций России сертификация, которая проводится в форме внешнего аудита, является добровольной (в отличие, например, от Франции или Новой Зеландии, где она носит обязательный государственный характер); и, как правило, идут на этот шаг учреждения, достигшие высокого уровня профессионализма и организационной культуры безопасности, стремящиеся усовершенствоваться в вопросах качества оказания помощи. Внешний аудит на соответствие критериям, предложенным в той системе оценки, по которой планируется сертификация, проводится группой экспертов в соответствии с заранее согласованным сторонами планом. В системе добровольной сертификации Российской Федерации «Качество и безопасность медицинской деятельности» (№ РОСС RU.B1589.05.ОЧНО) проводится аудит по таким основным разделам, как:

Опыт проведения внешних аудитов в различных медицинских организациях показал, что раздел эпидемиологической безопасности - один из самых емких и сложных, трудно реализуем без помощи врача-эпидемиолога.

В целом среди всех медицинских организаций, прошедших внешнюю оценку на соответствие стационара требованиям, суммарный процент соответствия системы по разделу «эпидемиологическая безопасность» не превышает 25% (при необходимых 70-80%, чтобы считать систему условно безопасной, и ≥80% - чтобы говорить о безопасной системе). В поликлиниках этот показатель в среднем не превышает 30% (согласно данным ФГБУ «Национальный институт качества» Росздрав-надзора).

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся несоответствия разделу «эпидемиологическая безопасность, которые можно считать типичными для медицинских организаций.

Приступив к своей деятельности, руководитель любого учреждения сталкивается с проблемой лекарственного обеспечения. Эта статья расходов, пожалуй, одна из наиболее затратных и наименее управляемая администрацией. Лекарства поистине съедаются пациентами, а иногда и не только пациентами. Руководитель попадает в ловушку: закуплено много, но постоянно не хватает.

Врачам в отделениях постоянно «ну очень нужен препарат», без него «ну просто невозможно вылечить пациента». А как же лечили буквально недавно, до прихода представителя фармацевтической компании? Разобраться в рациональности назначений, отследить качество проводимой терапии не всегда под силу руководителю, и не оттого, что он не разбирается в фармакологии, а оттого, что задач много. На фармацевтический рынок вновь и вновь выводятся новые лекарственные средства. На лекциях и конференциях докторам постоянно рассказывают о чем-нибудь новеньком, о самом «волшебном» препарате в мире, и он, конечно же, решит все проблемы. А с другой стороны, у руководителя - процедура закупок лекарственных средств, которая с каждым годом, поверьте, не становится проще.

Но не будем больше о грустном…​ Мы же хотели поговорить о том, как попытаться эффективно решить проблему лекарственного обеспечения, рационального назначения лекарственных средств.

Тут в помощь как раз и будет врач-клинический фармаколог. «Кто? Что это за птица?» - спросите вы. Так давайте уже разберемся: зачем он вам не просто нужен, а, я бы сказал, жизненно необходим.

Официально специальность «врач-клинический фармаколог» в России появилась более 10 лет назад. Для многих людей, профессионально не связанных с медициной и фармакологией, этот специалист и до сих пор является загадкой. К тому же врачей-клинических фармакологов путали и сейчас продолжают путать с фармацевтами - специалистами со средним образованием, занятыми реализацией лекарственных средств. Что и говорить, если даже многие доктора не понимают, что врач-клинический фармаколог тоже окончил лечебный факультет вместе с ними, ординатуру по терапии или кардиологии, или прочим специальностям, а позже, поработав врачом, решил углубленно изучить особенности действия лекарственных средств и прошел первичную переподготовку по специальности «клиническая фармакология». Называть поэтому его фармацевтом и отправлять в аптеку «лекарства готовить» - это совсем не понимать суть его работы.

Зачем же нужен лечебному учреждению врач-клинический фармаколог? Какие цели и задачи должен ставить перед ним руководитель?

Итак, клинический фармаколог - это врач. Да, он не всегда лечащий врач, но он может квалифицированно помочь клиницисту в подборе рациональных схем лечения. Единственное, о чем надо помнить руководителю, что у клинических фармакологов тоже есть своя, более узкая специализация. Кто-то лучше знает антибактериальную терапию, кто-то кардиологию, онкологию, неврологию или неотложную помощь. Именно от вас как от руководителя будет зависеть, какого специалиста вырастить, куда отправить его учиться.

Нередко бывает, что все специалисты - терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи и хирурги - вместе пытаются помочь пациенту, назначают самые лучшие лекарства, со всех сторон обследуют его; а пациент, несмотря на все усилия, начинает «тяжелеть». Неоценимую помощь в случаях с тяжелыми и непонятными больными может оказать врач-клинический фармаколог. Он лучше остальных разбирается в лекарственном взаимодействии, особенно в тех случаях, когда пациент имеет приличный багаж сопутствующих заболеваний, и лечащий врач сталкивается с проблемой полипрагмазии, развитием побочных реакций, резистентности к лечению, ухудшением состояния пациента, а также с удорожанием лечения.

По экспертным данным, затраты на приобретение антибиотиков в многопрофильном стационаре составляют в среднем 1/4 всего лекарственного бюджета. При этом в настоящее время в мире остро стоит вопрос антибиотикорезистентности, что обусловлено широким и часто нерациональным использованием данных препаратов. Инфекции, вызванные резистентными штаммами микроорганизмов, характеризуются более тяжелым течением, увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре, предполагают применение препаратов резерва. Все это приводит к увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз для здоровья и жизни пациентов. Как сдержать данную проблему? Как добиться уменьшения послеоперационного койко-дня и числа осложнений после проведенных оперативных вмешательств? Вот вопросы, которые встают перед главным врачом. Описанная проблема практически не может быть решена без сильной микробиологической службы и грамотного врача-клинического фармаколога, а может быть, и службы клинической фармакологии, если мы говорим о многопрофильном стационаре на 700 и более коек.

Причины развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам многообразны, среди них: необоснованное назначение антибактериальных средств; ошибки в выборе конкретного препарата, способа и кратности введения антибиотиков, дозирования и продолжительности терапии; лекарственные взаимодействия и т.д. Это лишь малый перечень причин, которые непосредственным образом влияют на развитие резистентности к антимикробным препаратам.

Показанием для назначения антибиотика служит наличие бактериальной инфекции. Да, да! Не вирусной, не грибковой, а именно бактериальной. Здесь вам в помощь хорошо оснащенная микробиологическая лаборатория, которая не только сможет правильно идентифицировать возбудителя, но и быстро выдать результат. Далее перед врачом стоит проблема выбора антимикробного лекарственного средства. Он должен оценить полученные из микробиологической лаборатории данные о возбудителе, чувствительность его к антибиотикам, а также подробнейшим образом собрать анамнез: как давно пациент получал антибиотики и какие; аллергологический анамнез; данные о сопутствующих заболеваниях, влияющих на выбор препарата и обусловливающих риск развития нежелательных лекарственных реакций, связанных с их применением. А еще о том, где лечился пациент за последние месяцы, эпидемиологический анамнез, пребывание в учреждениях закрытого типа и много-много других вопросов. Как вы думаете: есть ли время, а иногда и знания у оперирующего хирурга, чтобы задать эти вопросы? Ответ очевиден - нет.

Антибиотик необходимо выбирать с учетом спектра антимикробной активности, локального уровня резистентности возбудителей к антибиотикам, доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях, а также индивидуальных особенностей пациента.

Единственный выход сегодня - рациональное использование уже имеющихся в нашем арсенале антибиотиков, что позволит не только удержать рост резистентности к ним микроорганизмов, но и повысить эффективность и качество проводимого лечения. С такими задачами прекрасно справится клинический фармаколог. Он сможет оценить микробиологический пейзаж в лечебном учреждении, контролировать распространение устойчивости к лекарственным средствам, отслеживать рациональность назначений, принимать решения о целесообразности закупки тех или иных препаратов. «Не все то золото, что блестит»! Всегда ли необходимо закупать самые дорогие и ультрасовременные препараты? Часто с инфекционными осложнениями помогают справиться и давно забытые лекарственные средства, главное - наличие знаний и умение ими пользоваться.

Пациент, проживающий в удаленном районе области, обратился за помощью в федеральный центр с диагнозом «длительно незаживающая гнойно-некротическая рана стопы», возникшая после аварии более 6 месяцев назад. Пациент в течение нескольких месяцев принимал различные антибактериальные средства, в том числе аминопенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины. К сожалению, рана не заживала. В условиях поликлиники из раны взят посев на микробиологическое исследование и чувствительность к антибиотикам. Результат - стафилококк эпидермальный (мети-циллин-резистентный). Многие воспринимают эпидермальный стафилококк как представителя нормальной микрофлоры кожи, при этом забывают обратить внимание на его чувствительность к оксациллину (цефокситину); именно резистентность к этим препаратам и определяет патогенность данного возбудителя. Как правило, метициллин-резистентный стафилококк лечится в стационаре дорогостоящими препаратами - ванкомицином, линезолидом и др. Что же делать в амбулаторных условиях? Многие не знают, что метициллин-резистентный стафилококк часто сохраняет чувствительность к таким «старым» препаратам, как ко-тримоксазол (многие знают его под торговым названием Бисептол^♠ ) или фузидовая кислота (также известный под названием Фузидин-натрия^♠ ), или доксициклин. И вот эти «неэффективные», по мнению многих докторов, препараты прекрасно справляются с лечением инфекции, вызванной указанным выше возбудителем. Одним из них мы и вылечили нашего пациента.

В чем же парадокс ситуации? Высококомпетентный доктор, зная свойства этих препаратов, владея всеми необходимыми знаниями, назначает один из «старых» препаратов. Пациент приходит в аптеку, и что он слышит от фармацевта - специалиста со средним образованием, в обязанности которого входит отпуск препарата по назначению врача: «Что за доктор вам назначил это старье? Возьмите лучше вот этот современный препарат». Вот так пациент, дезинформированный, но довольный собой и консультацией фармацевта в аптеке, начинает лечиться неэффективными препаратами, наращивая резистентность к ним. Клинический фармаколог - специалист, более детально изучающий вопросы антибиотикотерапии, поможет не только пациенту (хотя чаще всего они не знают о его существовании), но и лечащему доктору в более качественном оказании медицинской помощи. Современная фармакотерапия очень сложна, и новые препараты не изменят ситуацию до тех пор, пока врачи не начнут учитывать индивидуальные особенности пациентов, действовать в соответствии с многостраничными инструкциями к каждому препарату, учитывать принципы доказательной медицины. Только тогда все будет работать слаженно, и фармакотерапия станет безопаснее и эффективнее.

Медицина всегда была динамичной системой. Передовые идеи всегда стремятся реализовать во благо человека, для сохранения его здоровья и улучшения качества жизни. Мировой опыт применения тех или иных препаратов объединяется в рандомизированные исследования, которые, в свою очередь, ложатся в основу клинических рекомендаций по конкретной нозологии. После доклинических исследований на животных новые препараты должны успешно себя зарекомендовать в клинических исследованиях. В этом случае, если руководитель сумел собрать вокруг себя надежный коллектив единомышленников, создать благоприятный климат для научной жизни, то возможно привлечь клинические исследования или апробацию новых схем лечения во вверенное лечебное учреждение. Поощрение внутрироссийских и заграничных командировок и стажировок этому только способствует. Специалисты принимают опыт коллег, появляется блеск в глазах для реализации новых идей. В работу с азартом включаются все новые и новые специалисты, но ни одна междисциплинарная работа не обходит стороной клинического фармаколога. Любая клиническая апробация сопряжена с фармакотерапией на этапе профилактики, лечения или реабилитации. Рациональный подбор лекарственных средств, расчет необходимых доз, дальнейшее курирование и коррекция лечения осуществляются по согласованию с клиническим фармакологом. Для объяснения наиболее вероятного механизма действия лекарств при положительной или отрицательной динамике в ходе клинических исследований или апробаций многокомпонентных схем лечения на помощь снова приходит клинический фармаколог.

Лекарственная безопасность - одно из приоритетных направлений современной медицины и фармации. В мире не существует ни одного безопасного лекарства. Неблагоприятные изменения в организме пациента после приема лекарственного препарата имеют отсроченный характер, поскольку не всегда выявляются на этапах проведения доклинических, клинических и пострегистрационных исследований. Регулярный мониторинг клиническим фармакологом информации о нежелательных реакциях на лекарственные средства, а также сбор сведений о прекращении регистрации препаратов позволяет избежать негативных последствий от применения некоторых медикаментов, предотвратить индивидуальную непереносимость, своевременно предотвратить применение опасных или неэффективных лекарственных средств. К сожалению, многие учреждения не готовы информировать регуляторные органы о произошедших нежелательных реакциях на лекарственную терапию (хотя это требование закреплено нормативно). Причина этого в недостаточных знаниях о фарма-конадзоре, отсутствии практических навыков репортирования о нежелательных реакциях, опасении административных санкций, недооценке значимости направляемой информации, а также просто в неосведомленности об обязанности информирования регуляторных органов о случаях неблагоприятных побочных реакций или отсутствии терапевтического эффекта на лекарственный препарат. Клинический фармаколог обеспечивает полноту и качество сбора и направления в Росздравнадзор сведений о выявленных нежелательных реакциях лекарственных средств и неблагоприятных событиях при применении медицинских изделий путем составления и правильного заполнения соответствующих извещений [«Извещение о неблагоприятном событии (инциденте), связанном с применением медицинского изделия» и «Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства»].

Интересное направление деятельности врача-клинического фармаколога - вопросы взаимодействия лекарственных средств. Одновременное назначение пяти и более лекарственных средств входит, к сожалению, в «нормальную» клиническую практику. Вроде бы все надо?! Возможно, но все ли можно? Клинический фармаколог довольно часто в своей практической деятельности сталкивается с недопониманием врачей, относящихся к категории «всегда так лечили». Да, лечили, но есть нормативная база, а именно - инструкция по назначению лекарственных средств, в которой имеется раздел - показания к применению, где черным по белому указано, при каких нозологических формах показано применение того или иного препарата. Назначение не по показаниям трактуется как лечение off-lable. Например, если рассмотреть назначение простого препарата - аминофиллина (Эуфиллин ^♠) и «любовь» врачей к назначению его для улучшения периферической микроциркуляции после операций на спинном мозге, то такое назначение может рассматриваться как грубое нарушение инструкции, где сказано о назначении его для снятия бронхообструкции или при ишемическом типе нарушения мозгового кровообращения.

Еще примером несовместимой терапии служит назначение внутривенных инфузий «тиамин + пиридоксин»: при внимательном прочтении инструкций по применению лекарственных препаратов выясняется, что смесь тиамина и пиридоксина фармацевтически несовместима в одной капельнице. При одновременном парентеральном введении пиридоксин затрудняет превращение тиамина в биологически активную форму; кроме того, раствор тиамина (Тиамина гидрохлорид ^♠) выпускается в виде раствора для внутримышечного введения и вводится исключительно глубоко в мышцу. А уж повальное бесконтрольное назначение комбинации нестероидных противовоспалительных средств (при малейшей боли - сразу таблетку) и антикоагулянтов не просто нежелательно, а иногда опасно для жизни пациента ввиду повышения риска кровотечений у предрасположенных лиц. Ну и многое другое, что становится предметом жарких дискуссий лечащего врача и клинического фармаколога.

Для чего еще врач-клинический фармаколог так нужен руководителю? Клинический фармаколог - это не просто врач, это соратник. Вы должны быть «на одной волне» в решении многих задач. Какие же административные вопросы поможет вам решить врач-клинический фармаколог?

Первое, чем начинает заниматься только что принятый на работу доктор - это анализ оборота лекарственных средств в лечебном учреждении. Вы намного упростите ему задачу, имея аптеку с электронным документооборотом, системой отпуска лекарственных средств в отделения и электронной историей болезни. Этот инструментарий позволяет клиническому фармакологу оценить перечень закупаемых лекарственных средств с точки зрения доказательной медицины, а также направления деятельности именно вашего лечебного учреждения. Да, вы можете воспользоваться опытом коллег, но нельзя сравнивать два схожих учреждения - они всегда отличаются по нозологическим формам, доминирующим в каждом регионе, эпидемиологии и микробному пейзажу.

Необходима разработка собственного формулярного списка лекарственных средств учреждения - это специально разработанный, периодически обновляемый список препаратов для первоочередного назначения в конкретном лечебном учреждении. Нужно отметить, что важно не только составить формулярный список, главное - контроль за его соблюдением. Формулярная система обеспечивает наиболее рациональный клинически и экономически эффективный подход к выбору лекарственных средств, облегчает работу практических врачей, способствует повышению качества лечения и уменьшению осложнений фармакотерапии. То есть целью разработки такого списка является исключение из оборота в лечебном учреждении всяких «фуфло-мицинов», «фармагеддонов»; при этом оставить для применения действительно необходимые качественные лекарственные средства с доказанной эффективностью. Тем более проведенные исследования установили, что среднестатистический врач знает не более 150 лекарственных препаратов, а постоянно использует в практике не более 15-25. Формулярный список служит помощником при составлении годовой заявки учреждения на закупку лекарственных средств. Используется он как шаблон, который может заполняться заведующими отделениями в самом начале трудовой деятельности врача-клинического фармаколога и до тех пор, пока его опыт не позволит все это делать самостоятельно.

Как поступать, если препарата нет в формулярном списке, но он жизненно необходим пациенту? Никакой проблемы нет - необходимо составить заявку на закупку препарата, не включенного в формулярный список, обосновать необходимость, согласовать с клиническим фармакологом потребность в назначении именно этого лекарственного средства, и все! Далее идет процедура закупки. «Сложно!» - скажете вы? Может быть, но важна не просто разработка бесконечного числа «сомнительных» приказов, важно их исполнение. Вы как руководитель не сможете контролировать каждый шаг своих подчиненных, поэтому доверьте контроль специалисту.

Современная система здравоохранения построена на использовании в работе клинических рекомендаций. Для того чтобы лечащему врачу проще было пользоваться ими, каждое учреждение разрабатывает на основании них протоколы ведения пациентов. Наличие схем терапии в стандартных случаях позволяет более четко соблюдать разработанные клинические рекомендации, уменьшить койко-дни, увеличить оборот койки, и, как следствие, количество зарабатываемых учреждением денег. Каждый начинающий руководитель должен помнить, что страховые организации не особо хотят расставаться с денежными средствами, поэтому контроль в сфере охраны здоровья ежегодно нарастает. Внутренний контроль за качеством лечения и ведения медицинской документации становится актуальным, поскольку минимизирует удержание денежных средств страховыми организациями, позволяет избежать штрафов и способствует сохранению бюджета медицинской организации. Административным решением служит создание квалифицированного подразделения, реализующего практические рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Проводя систематические проверки историй болезни, врач-клинический фармаколог выявляет наиболее типичные ошибки фармакотерапии, проводит учебу с врачами, тем самым помогает вам избежать многочисленных штрафов со стороны проверяющих организаций. Очень часто возникают спорные вопросы между проверяющими и практикующими врачами - профессионал может решить конфликтную ситуацию.

Являясь экспертом в вопросах фармакотерапии, клинический фармаколог помогает грамотно составить ответ на жалобу в отношении проведенного пациенту лечения, помочь в решении судебных вопросов и оказать содействие в реализации прочих, совсем неожиданных для руководителя задач.

Медицинская организация все больше стремится к самоокупаемости. Как же этого достичь? Покупать меньше лекарств? Лечить самыми дешевыми дженериками? Закупать втридорога оригинальные препараты? Нет. Необходим грамотный подход к выбору потенциальной фармакотерапии, а главное - рациональное расходование имеющихся средств. Для любого руководителя вопрос приобретения лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения вызывает «головную боль». Закупочные процедуры регулируются Федеральным законом от 05.04.2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Технической подготовкой документации занимается контрактная служба либо лечебной организации, либо уполномоченного органа. Как же сотрудникам контрактной службы с образованием менеджера или экономиста выбрать лекарственные средства для медицинской организации? Как понять, соответствуют ли они критериям оказания медицинской помощи, профилю отделений, показаниям к использованию? При этом существует обилие зарегистрированных на рынке лекарственных средств, в том числе с недоказанной эффективностью, а также существенная разница в стоимости препаратов с одним международным непатентованным названием, что существенно затрудняет принятие оптимального решения при выборе препарата для обеспечения клинически и экономически эффективного и безопасного лечения. Еще раз поэтому стоит уточнить: специалист контрактной службы должен заниматься технической подготовкой документации. Принятие решения о закупаемом лекарственном средстве остается за специалистом или группой специалистов, чей богатый опыт позволяет выбирать оптимальный препарат. В основе принципов и критериев выбора - доказательная медицина. Выбор лекарства производится в соответствии с инструкцией по назначению лекарственных средств (приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Показания и противопоказания к применению препаратов могут существенно изменяться на протяжении жизненного цикла конкретного лекарственного средства. Это связано с накоплением новых сведений о фармакологических свойствах препаратов. Именно это и обеспечивает клиническая фармакология, которая по своей сути является методологией выбора лекарственной терапии.

Можно очень долго перечислять преимущества наличия в вашем штате врача-клинического фармаколога, а может, даже и службы, но сразу возникает вопрос: а где же найти таких специалистов? Где найти профессионала?

Один из вариантов - вложение собственных сил и средств, а именно обучение заинтересованного и готового к развитию врача любой специальности из вашего лечебного учреждения. Поверьте, результат не заставит себя долго ждать, ибо отдача будет намного больше как в материальном плане - экономия денежных средств учреждения, так и в профессиональном - рационализация применения лекарственных средств. В любой отрасли медицины (в том числе и в клинической фармакологии) квалифицированным специалистом можно стать, только получив собственный практический опыт, совершенствуя и накапливая знания.

Итак, врач-клинический фармаколог должен решать задачи:

Таланты у каждого свои - но успех всегда общий.

Фредерик Мортон