Особенности питания детей с хирургическим вмешательством

Питание ребенка обеспечивает его жизнедеятельность и дальнейшее полноценное развитие. При невозможности проведения питания естественным путем у оперированных детей на помощь приходит искусственное питание, или нутритивная поддержка. Невозможность проведения полноценного питания — это сложная задача, стоящая перед медицинским персоналом и родителями ребенка. Данная проблема усугубляется тем, что в случае болезни дети значительно сильнее, чем взрослые, страдают при недостаточном поступлении нутриентов. Это связано с тем, что, несмотря на заболевание, ребенок продолжает расти и развиваться. Состояние питания во многом определяет способность переносить критические ситуации: травмы, инфекции, хирургические вмешательства, уменьшает риск возникновения возможных послеоперационных осложнений и в конечном итоге сокращает количество дней госпитализации. Недооценка фактора питания часто приводит к истощению тяжелобольного ребенка и ошибочным действиям врача. От степени энергетического, белкового, водно-электролитного, витаминного обеспечения организма зависят эффективность лечения и прогноз заболевания.

В данном руководстве авторы, основываясь на своем практическом опыте, попытались изложить в простой и доступной форме методики оценки состояния питания, обоснования назначения энтерального питания у оперированных детей, необходимость постановки гастростом у детей.

Цель руководства — облегчить специалистам работу в непростой ситуации проведения нутритивной поддержки, в ряде случаев — при нефункционирующем желудочно-кишечном тракте. Авторы надеются, что книга будет практическим помощником и руководством в назначении и реализации искусственного питания тяжелобольным детям, лишенным по различным причинам возможности приема питания естественным путем.

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

БЗЭ — базальные затраты энергии

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ОМП — окружность мышц плеча

ОП — окружность плеча

ПП — парентеральное питание

ЭП — энтеральное питание

Для осуществления принципа индивидуализации питания неотъемлемой частью обследования любого ребенка является оценка состояния питания. Достоверно оценить состояние питания больного можно на основании комплексного обследования. Оно должно включать антропометрические и лабораторные исследования, учитывать анамнез жизни и заболевания.

Клиническое обследование включает следующее.

Анамнез:

Физикальное обследование:

Массу тела ребенка оценивают в сравнивании с весовым диапазоном по возрастным категориям и наблюдают за ее динамикой; отмечают темпы увеличения длины тела у здоровых детей. Оценить эффективность лечебного питания позволяет ежедневное взвешивание детей. Длина тела служит одним из критериев развития ребенка, который можно оценивать одномоментно (сравнивая его с нормативными показателями для данного возраста) или за некоторый промежуток времени (оценивая динамику роста).

В первые дни жизни у новорожденных отмечается «физиологическая» потеря массы тела (примерно на 5–8%), которая быстро компенсируется и увеличивается при их адекватном питании. За первый месяц жизни малыши, как правило, прибавляют в массе тела 600–700 г, а длина их тела увеличивается в среднем на 3 см.

Соматометрические (антропометрические) методы исследования у детей — это самые простые и наиболее важные методы определения их роста и развития (табл. 1). Они включают: массу тела, длину/высоту, окружность головы (для детей до 2 лет), толщину кожно-жировых складок.

Измерение длины тела у детей первых 2 лет жизни производится в лежачем положении. Рост измеряют в положении стоя у детей старше 2 лет. Однако острые изменения в пищевом статусе могут не отразиться на этом параметре, в то время как масса тела — достаточно чувствительный маркер в оценке пищевых дефицитов, за исключением детей с отеками, асцитом, дегидратацией, большими опухолями. Отношение массы тела к росту помогает дифференцировать задержку роста, выявить степень гипотрофии. Расчет производится путем деления фактической массы тела ребенка на идеальную массу тела для данного роста и умножения результата на 100 (табл. 2).

Оценка снижения массы тела

Во многих случаях целесообразно сравнивать массу тела больного в данный момент времени не с желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела. Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости среди больных различными формами рака (табл. 3).

Измерение толщины кожной складки трехглавой мышцы

Измерение толщины кожной складки трехглавой мышцы проводят с целью оценки запасов жира в организме. Измерения толщины кожной складки целесообразно проводить при серийной оценке состояния питания в связи с возможными ошибками измерения и более длительным периодом времени (3–4 нед), требуемым для проявления клинически значимых изменений показателя.

Для измерения толщины кожной складки трехглавой мышцы:

Измерение окружности плеча

Измерение показателя ОП необходимо для определения ОМП.

Для измерения ОП:

Определение окружности мышцы плеча

Показатель ОМП, рассчитанный с использованием значений толщины кожной складки трехглавой мышцы и ОП, позволяет оценить запасы мышечного белка (табл. 4).

Расчет ОМП: [ОМП (см) = ОП (см) – 3,14 × толщина кожной складки трехглавой мышцы (см)] ОП.

Лабораторные исследования

Энергетические потребности

Точное определение энергетических потребностей организма играет важную роль в профилактике недостаточного и избыточного питания больного. Наиболее точно определить расход энергии можно с помощью прямых или косвенных калориметрических измерений. Однако оценку энергетических потребностей можно осуществить и расчетным путем с использованием соответствующих уравнений.

Уравнение Харриса–Бенедикта

Данное уравнение используется для расчета базальных затрат энергии (БЗЭ). Для расчета общего расхода энергии к величине БЗЭ следует добавить величину энергетических затрат, связанных с физической активностью и стрессом (табл. 5, 6).

Мужчины:

БЗЭ (ккал) = 66,47 + 13,75W + 5,00H – 6,77А;

БЗЭ (кДж) = 278 + 57,5W + 20,92H – 28,37А.

Женщины:

БЗЭ (ккал) = 65,51 + 9,56W + 1,85H – 4,67А;

БЗЭ (кДж) = 274,1 + 40,0W + 7,74H – 19,68А,

где W = масса тела (кг), H = рост (см), А = возраст (лет).

Энергетические потребности детей (табл. 7)

* W — масса тела (кг).

Питание ребенка должно строиться в соответствии с патогенезом и тяжестью основного заболевания, учитывать глубину и характер метаболических нарушений, определяющих угрозу для жизни ребенка, степень токсического поражения органов и систем.

Выбор формы питания у детей должен определяться объемом и характером оперативных вмешательств, наличием или отсутствием сознания, состоянием актов глотания, сосания, выраженностью и степенью токсикоза, сопровождающегося отсутствием аппетита, рвотой, жидким стулом.

Установлено, что с первых дней жизни ребенка питание должно отвечать возрастным потребностям растущего организма в пищевых веществах и калориях. Качественная и количественная недостаточность питания ведет к остановке массы и роста ребенка, снижает иммунологическую резистентность. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки ЖКТ приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Возможно развитие септического состояния. Также ученые отметили уменьшение ворсинок в тонкой кишке, снижение микотического индекса, уровня содержания дисахаридаз и дипептидгидролаз.

У детей потребность в белках на 1 кг массы тела выше, чем у взрослых, что связано с ростом и развитием детского организма. Белки пищи необходимы ребенку не только для покрытия белковых трат, но и для увеличения массы различных органов и тканей. Считается, что одной из главных причин нарушения питания является либо недостаточное поступление отдельных питательных веществ в организм ребенка, либо усиление процессов катаболизма, либо нарушение функций систем утилизации питательных веществ.

Известно, что основой предоперационной подготовки и реабилитации в послеоперационном периоде больных с хирургической патологией является легкоусвояемое питание, богатое полноценным белком, что способствует улучшению состояния ребенка, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз и иммунологическую реактивность. В послеоперационный период возрастает роль лечебного питания, так как адекватная нутритивная поддержка больного в этот период предотвращает катаболическую направленность метаболизма и послеоперационные осложнения. Поэтому необходимо за короткий период времени после поступления ребенка разработать план его питания.

Энтеральное питание (ЭП) — искусственное питание, осуществляемое введением питательных растворов посредством назогастродуоденального и/или еюнального зондов, по которым специализированные смеси рекомендовано вводить в желудок или двенадцатиперстную кишку. В настоящее время ЭП признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов в организм ребенка.

ЭП в практике интенсивной терапии должно по крайней мере удовлетворять следующим критериям:

Противопоказания для ЭП:

Выбор формы питания у детей должен определяться объемом и характером оперативных вмешательств, наличием или отсутствием сознания, состоянием актов глотания, сосания, выраженностью и степенью токсикоза, сопровождающегося отсутствием аппетита, рвотой, жидким стулом.

В педиатрической практике обычно используются назогастральные и еюнальные зонды с почасовым порционным или капельным введением (в зависимости от клинической ситуации) через перфузионный насос (со скоростью не более 25,0–50,0 мл/ч) (рис. 1).

Способы введения энтерального питания и виды зондов

Критерии выбора доступа ЭП

Определение показаний к установке гастростомы

Для успешного функционирования гастростомы необходимо соблюдение определенных принципов. Прежде всего важно своевременно сформулировать показания для наложения гастростомы. Затем необходимо выбрать наиболее безопасный метод установки гастростомы. Выполнить установку гастростомы. В дальнейшем необходимо правильно ухаживать за гастростомой, для этого важно проводить ЭП в полном объеме и избегать развития осложнений. В данной главе мы остановимся на двух аспектах: на технике наложения гастростомы и особенностях ухода за гастростомой.

Техника наложения чрескожной пункционной гастростомы

После выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии и оценки возможности установки гастростомы необходимо определить место установки. Манипуляция выполняется двумя специалистами — эндоскопистом и хирургом. Обязательным условием является использование видеоэндоскопа, поскольку хирургу, выполняющему манипуляцию, необходимо визуально контролировать ход установки.

Последовательность наложения гастростомы следующая.

В настоящее время наряду с классической эндоскопической pull-методикой широкое распространение получила так называемая прямая эндоскопическая баллонная гастростомия. Причем состав оборудования и расходных материалов позволяет устанавливать два вида трубок: низкопрофильную баллонную гастростому (рис. 2, см. цветную вклейку) и классическую длинную баллонную гастростому (рис. 3, см. цветную вклейку). Техника установки этих устройств в основном совпадает, за исключением отдельных этапов.

Данная методика получила распространение благодаря очевидным плюсам, которые она имеет по сравнению с бамперной гастростомической трубкой, устанавливаемой методом pull.

В первую очередь это удобство пользования и малозаметность (это в большей степени преимущество низкопрофильной трубки). Данное качество позволяет социализировать детей и вести (если позволяет патология) активный образ жизни. Другое очевидное преимущество — это возможность замены гастростомы без инвазивных манипуляций.

Показания для установки эндоскопической баллонной гастростомы в большинстве случаев аналогичны показаниям для установки любого другого типа гастростом. Также следует отметить, что в детской практике первичная установка баллонной гастростомы проводится только под общей анестезией.

Для удобства восприятия при описании методики мы разделили процесс установки баллонной гастростомы условно на две стадии и несколько этапов.

Подготовительная стадия

На этой стадии пациенту, у которого есть показания для установки эндоскопической гастростомы, в обязательном порядке выполняется диагностическая эзофагогастродуоденоскопия для оценки проходимости пищевода, расположения желудка относительно передней брюшной стенки, состояния слизистой оболочки пищевода и желудка. Также такому пациенту необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки синтопии органов и их проекции на переднюю брюшную стенку.

Своевременная и правильная трактовка оперирующим хирургом и эндоскопистом всех факторов влияет на успешный исход вмешательства. Абсолютными противопоказаниями для операции, на наш взгляд, служат терминальное состояние пациента и невозможность провести эндоскоп через пищевод в результате опухоли или стриктуры. В случае когда врач сталкивается с таким расположением желудка, которое затрудняет безопасное выполнение этапа пункции, хирург должен руководствоваться своим опытом и здравым смыслом при принятии решения об эндоскопической гастростомии.

Подбор необходимой по размеру гастростомической трубки проводится на подготовительном этапе с учетом возраста, массы тела и роста пациента. Диаметр гастростомы можно точно определить во время осмотра пациента, а вот необходимую длину устройства можно уточнить только интраоперационно при помощи специального измерителя. Конечно, в идеальном случае хорошо иметь под рукой все типоразмеры гастростом, но опыт показывает, что для успешного выполнения манипуляции достаточно иметь один установочный набор и три варианта устройств одного диаметра и различной длины. Перед операцией следует помнить, что размеры дилататоров из установочных наборов и устанавливаемых гастростомических трубок различаются на четыре шага (размера). К примеру, если необходимо установить гастростомическую трубку размером 12 Fr, то дилататор из установочного набора используется 16 Fr. При установке гастростомической трубки 14 Fr используется дилататор 18 Fr.

Техника установки

Этап определения места установки: в условиях операционной врач-эндоскопист выполняет гастроскопию, за счет инсуффляции воздуха расправляет желудок и подсвечивает переднюю стенку желудка так, чтобы оперирующий хирург увидел свет эндоскопа на передней брюшной стенкеПри нахождении ребенка на операционном столе после интубации выполняется гастроскопия, врач-эндоскопист расправляет желудок и контролирует подачу воздуха, длительная активная инсуффляция может привести к переполнению воздухом кишечника и уменьшить и/или перекрыть площадь проекции передней стенки желудка на переднюю брюшную стенку. Далее, ориентируясь на световое пятно, выбираем место для установки гастростомы в проекции тела желудка. Для уточнения точки выхода гастростомы со стороны желудка необходимо надавливать пальцем на переднюю брюшную стенку. При этом на экране монитора визуализируется пролабирование передней стенки желудка. Примерно по центру участка трансиллюминации определяется (и отмечается) точка установки — будущее гастростомическое отверстиеВ момент трансиллюминации для лучшей визуализации бестеневые светильники в операционной надо отключить. Затем визуально или маркером рисуется равносторонний треугольник, центром которого является точка гастростомы с расстоянием между вершинами примерно 2 см (вершины треугольника — точки установки якорей) (рис. 4, см. цв. вклейку).

Этап гастропексии: для гастропексии используются специальные иглы-проводники с анкер-якорями из установочного набораВ наборе имеется четыре иглы проводника с анкер-якорями, но используются три по числу вершин треугольника, одна запасная. Якоря в количестве трех устанавливаются в вершинах размеченного треугольника, центром которого является гастростомическое отверстие. Прокол осуществляется иглой-проводником, прохождение иглы в желудок контролируется визуально по пролабированию слизистой оболочки и появлению затем среза иглы в просвете желудка. После четкой визуализации иглы в желудке (расстояние, на которое проводится игла, обычно не должно превышать 1 см) устройство снимается с предохранителя, и нажатием на дистальный наружный конец иглы-проводника анкер-якорь проваливается в просвет желудка. После этого якорь освобождают от иглы, нить, которая фиксирует якоря, подтягивается и защелкивается при помощи специального фиксатора по типу «запонки»Важно не допустить чрезмерного затягивания нити, чтобы избежать обрыва нити или прорезывания стенки желудка. Эндоскопист контролирует освобождение анкера от иглы и силу затягивания нити. Свободный конец нити отрезают. Аналогичным образом устанавливают два других якоря (рис. 5, см. цв. вклейку).

Этап формирования канала гастростомы: для этого в центре треугольника скальпелем надсекаются кожа и апоневроз, приблизительно под размер внешнего диаметра телескопического бужа. Затем с помощью специальной проводниковой иглы из набора прокалывается передняя брюшная стенка. Прокол выполняется под визуальным контролем на мониторе. После визуализации среза иглы в просвете желудка через просвет иглы в желудок проводится гибкая струна-проводник (рис. 6, см. цветную вклейку). Струна проталкивается в каудальном направлении на достаточное расстояние для надежной фиксации, но в любом случае придерживается свободной рукой. После этого, используя струну как проводник, в просвет желудка проводится специальный телескопический буж (рис. 7, см. цв. вклейку). Последовательно используя колена бужа расширяют гастростомическое отверстие до заданного диаметра. Важно, чтобы разрез кожи был достаточным, иначе проведение бужа через переднюю брюшную стенку будет затруднено, а это чревато травматизацией и увеличением времени манипуляции. Разбужировав канал до диаметра колена телескопического бужа красного цвета, проводится измерения глубины сформированного канала с помощью специального устройства из набора.

На данном шаге имеется различие между установкой низкопрофильной баллонной трубки и длинной баллонной трубки. При установке длинной баллонной трубки шаг измерения канала пропускается. В случае установки низкопрофильной баллонной трубки измерение канала производится следующим образом: прежде всего буж временно вынимается, и по оставшейся струне-проводнику вводится измерительное устройство, представляющее собой силиконовую трубку с градуированными делениями. Затем в шприц Люэра набирается 5 мл стерильной или дистиллированной воды и подсоединяется к порту баллона на измерительной трубке. Баллон наполняется водой. Далее устройство подтягивается по направлению к брюшной стенке, пока баллон не упрется во внутреннюю часть стенки желудка. При помощи пластмассового диска, который сдвигается вниз по направлению к брюшной стенке, определяется размер, наиболее близкий к диску. После надо прибавить дополнительные 4–5 мм к измеренной длине трубки, чтобы определить размер устанавливаемой гастростомической трубки. После измерения устройство удаляется.

По результатам измерения выбирается низкопрофильная гастростомическая трубка необходимой длины. После измерения глубины канала устанавливаем буж и формируем канал до диаметра внешнего колена.

Этап установки низкопрофильной стомы. После окончания бужирования извлекается струна вместе с бужами, за исключением внешнего колена, которая остается в канале и временно шинирует его. Для возможности удаления струны и внутренних колен, а затем для установки гастростомической канюли внешнее колено имеет разрываемую оболочку. Для удаления внутренних колен необходимо, ухватившись за специальные держатели, слегка надорвать оболочку, а затем оболочку надрывают практически до передней брюшной стенки (рис. 8, см. цв. вклейку). В этот момент важно контролировать нахождение колена в просвете и не дать ему выскочить. В тот момент, когда линия разрыва практически находится на уровне кожи, в просвет вставляют гастростомическую трубку и с небольшим усилием проводят ее в просвет желудка (рис. 9, см. цв. вклейку). Выход трубки в желудок контролируется по монитору. Необходимо убедиться, что гастростомическая канюля в просвете желудка, после этого оболочку внешнего колена окончательно разрывают и удаляют. Очень важно в момент удаления оболочки прижимать гастростому снаружи пальцем во избежание самоэвакуации. Гастростому фиксируют в просвете за счет наполнения водой манжетыПеред непосредственным введением гастростомической канюли в желудок необходимо убедиться в том, что она не повреждена, для этого удерживающую манжету опрессовывают водой, и врач убеждается, что манжета в порядке. В манжету вводят только дистиллированную воду в объеме, указанном на упаковке (обычно от 3 до 5 мл), после этого врач должен убедиться в качестве установки и работоспособности девайса путем введения в желудок небольшого количества физиологического раствора через гастростому.

Уход за гастростомой в условиях стационара и на дому

Уход за гастростомой целесообразно разделить на несколько этапов:

Ранний послеоперационный период

Как правило, после установки гастростомы, которая проходит под общей анестезией, ребенок находится под наблюдением врачей-хирургов. В большинстве случаев, если манипуляция прошла без технических трудностей, необходимость наблюдения ограничивается периодом 12–24 ч. В этом периоде следует убедиться в отсутствии таких возможных хирургических осложнений, как кровотечение и перфорация полого органа. На протяжении 12 ч после установки гастростомы следует воздержаться от введения жидкости и питания по гастростоме. Саму стому следует держать открытой (ослабив зажим). Это позволит, во-первых, убрать избыточное количество воздуха из пищеварительного тракта (попавшего во время установки), а во-вторых, контролировать характер желудочного содержимого (NB! Наличие большого количества алой крови — опасный симптом). При необходимости в этом периоде можно сменить асептическую наклейку, фиксирующую систему на передней брюшной стенке, при ее загрязнении. Однако следует помнить, что каких-либо манипуляций со стомой следует избегать. При гладком течении через 12 ч можно начинать введение жидкости в желудок через гастростомическую трубку. Объем жидкости и кратность введения варьируют в зависимости от массы тела, возраста и общего состояния пациента. В дальнейшем при отсутствии проблем с введением жидкости, как правило через 24 ч, ребенка можно переводить на полное ЭП через гастростомическую трубку.

Послеоперационный период

Как правило, в это время ребенок находится в стационаре под наблюдением квалифицированного персонала, который осуществляет все манипуляции с гастростомой, но этот период важен для родителей пациентов, поскольку именно в это время происходит обучение уходу за гастростомой. И от того, насколько правильно будут проводиться все мероприятия, зависит качество дальнейшей жизни пациента. Мелочей при этом не существует, важна каждая деталь, которая сопровождает жизнь ребенка с гастростомой. На наш взгляд, условиями, позволяющими избежать осложнений во время нахождения гастростомы, являются следующие моменты: правильность расположения гастростомы относительно передней брюшной стенки, соблюдение гигиены и чистоты как ребенка, так и гастростомической системы, соблюдение техники введения пищи и жидкости через гастростомическую трубку.

Наиболее часто встречаемое осложнение — это мацерация кожных покровов в области гастростомы за счет попадания желудочного содержимого. Если вовремя не устранить причину, это может в дальнейшем привести к развитию гипергрануляций. Причины этого осложнения следующие: слабое прижатие наружной регулировочной пластины к передней брюшной стенке, перегиб внутренней пластины, что ведет к нарушению герметичности, и в случае установки низкопрофильной гастростомы — к неправильно подобранному размеру при установке.

Если у пациента установлена обычная классическая гастростома, устранить проблему подтекания легко путем регулировки степени прижатия внешней пластины. В том же случае, если установлена низкопрофильная гастростома с неправильно подобранным размером, данная причина может быть устранена только путем замены устройства.

Подтекание гастростомы при перегибе внутренней пластины, как правило, возникает при установке гастростом диаметром 20 Fr, поскольку за счет диаметра пластиковая трубка довольно жесткая, и попытки уложить ее на переднюю брюшную стенку ведут к смещению внутренней пластины и, как следствие, к подтеканию желудочного содержимого.

Амбулаторный период

После установки гастростомы и выписки из стационара ребенок может находиться дома под наблюдением родителей или в специализированном учреждении (интернат, дом ребенка, неврологический стационар). Для полноценного функционирования гастростомического устройства следует соблюдать несколько простых правил.

Замена гастростомы

Показаниями к замене являются механические повреждения трубки, отсутствие проходимости трубки, а также осложнения в виде выраженной мацерации и гипергрануляции окружающих гастростому тканей. Рекомендуемый интервал замены при нормально функционирующей гастростомической системе составляет 6–12 мес. Это больше, чем официально рекомендованный фирмой-производителем интервал, но опыт показывает, что большинство установленных гастростом в течение года работают нормально. Замена установленной гастростомы проводится в стационаре.

Характеристики зондов для кормления

Для пациентов в раннем посттравматическом периоде разработаны состав и рецептуры специализированных продуктов для ЭП на основе цельного или гидролизованного молочного и/или соевого белка, а также их сочетаний (табл. 8).

При выборе смесей для ЭП необходимо учитывать патогенез, тяжесть заболевания, характер нарушения функций ЖКТ, возникшие в результате травмы или вследствие хирургических причин: резекция кишки, энтеропатии, панкреатическая недостаточность и т.д.

Полуэлементные сбалансированные питательные смеси получают методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке, которое не требует дополнительных ферментативных усилий.

Для пациентов, которым требуется повышенная калорийность питания, рекомендуется назначение смесей, включающих среднецепочечные триглицериды. Если среднецепочечные триглицериды служат главным источником энергии, необходимо предусмотреть дополнительное введение эссенциальных жирных кислот. Общая доза жиров у детей должна составлять в зависимости от возраста от 3 до 4 г/кг в сутки.

В качестве углеводов используются декстрин-мальтоза, моносахариды, также введен витаминно-минеральный комплекс. Продукты способны полностью всасываться в верхнем отделе тонкой кишки, вызывают минимальную стимуляцию соко- и желчеотделения, кишечной перистальтики, не содержат балластных веществ, обладают низкой осмолярностью. Эти свойства являются одним из условий успешного заживления послеоперационной раны. Смеси обеспечивают достаточное поступление нутриентов в небольшом объеме питания. Количество углеводов должно составлять 50–55% энергетической ценности рациона, но не более 5 г/кг в сутки.

Полимерные сбалансированные смеси готовятся по специальной технологии в промышленных условиях на основе гомогенатов натуральных продуктов, белковых изолятов, растительных и молочных жиров. Данные продукты практически полностью позволяют обеспечить больного ребенка макро- и микронутриентами. В смесях имеется оптимальное соотношение азота и небелковых килокалорий (1:120–180). Они содержат, как правило, малое количество лактозы, а ряд смесей не содержат лактозу и глютен.

Режимы энтерального питания

Для проведения ЭП разработаны насосы, улучшающие переносимость смесей и безопасность для пациента. Постоянная скорость введения обеспечивается перистальтическим насосом; скорость введения должна быть указана прямо на самом насосе. Миниатюрные насосы и насосы на батарейках используются для амбулаторного кормления и домашнего ЭП.

Методы: непрерывное и болюсное ЭП.

1.Непрерывное (продленное) введение — питательная смесь вводится непрерывно в течение 20–24 ч с использованием специальных насосов с предварительной настройкой скорости введения.

2.Болюсное, или фракционное, введение — определенное количество смеси медленно вводится с помощью шприца за определенный отрезок времени, скорость введения не должна превышать 30 мл/мин.

Новорожденным с нарушением переваривания и всасывания пищи в ЖКТ с хирургическими заболеваниями желудка и кишок чаще необходимо полное или непрерывное ЭП. Это позволяет обеспечить равномерную нагрузку на ферментативный аппарат пищеварения, создавая тем самым оптимальные условия для переваривания и всасывания смесей.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным (болюсным) у маловесных детей:

Для новорожденных и грудных детей первоначальная скорость введения молока или смеси составляет 1,5–3 мл/кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6–7-м суткам 7–9 мл/кг в час. Это обеспечивает глубоконедоношенным детям или более зрелым новорожденным больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

У детей старше 2 мес предпочтительно использование болюсного варианта введения питательной смеси. В настоящее время установлено, что при непрерывном питании через желудочный зонд повышаются рН желудочного содержимого и продукция буферных соединений кислот желудка, которые в норме выполняют антибактериальную защиту кишечника. Поэтому проведение назогастрального питания у детей необходимо выполнять с перерывами на несколько часов (включая ночной промежуток) в сутки для того, чтобы восстанавливалась кислотность желудка.

В настоящее время ЭП признается более физиологичным способом введения нутриентов в организм ребенка.

Показания к назначению зондового питания:

Способы доставки энтеральной смеси

Способ доставки ЭП определяется предполагаемой длительностью нутритивной поддержки. Выбор точки приложения энтерального кормления (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) зависит от вида доступа, наличия риска аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительности ЭП.

По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3 нед), средней продолжительности (от 3 нед до полугода) и длительную (более полугода).

Для ЭП в течение 3 нед используется назогастральный или назоеюнальный доступ. При проведении более длительной нутритивной поддержки принято использовать чрескожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

По расположению питающего зонда принято различать допилорическое (назогастральное) и транспилорическое питание (назодуоденальное и/или назопостпилорическое).

Зонды для ЭП у детей должны быть малотравматичны, низкоаллергенны и не должны содержать токсичных материалов. Предпочтение следует отдавать силиконовым и полиуретановым зондам. Для длительного зондового питания (до 45 сут) рекомендуются зонды из полиуретана, обладающего наименьшей травматизацией слизистой оболочки и бактериостатическим действием. Помимо этого, в отличие от зондов из латекса, полиуретановые зонды не вызывают аллергических реакций. В первые сутки от оперативного вмешательства рекомендовано использование мономерной электролитной смеси. Введение данного раствора обеспечивает восстановление гомеостатирующей функции тонкой кишки и поддерживает водно-электролитный баланс организма. Основа мономерных смесей представлена глюкозо-солевыми растворами, по составу приближается к составу тонкокишечного химуса. С 2–3-х суток от оперативного вмешательства рекомендовано назначение полуэлементных смесей, которые получены методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе. Указанные смеси с помощью перфузионного насоса или капельницы вводят через инфузионный канал зонда со скоростью 5–10 мл/ч. С начала внутрикишечных инфузий объем растворов, вводимых внутривенно, включая препараты ПП, уменьшали на 50% с постепенной отменой ПП к 3–5-м послеоперационным суткам. Поэтапно переходили на увеличение калоража и нутритивной ценности ЭП, что позволяло вводить до 1,5–2 л смесей в сутки к 5–7-му дню, прекращая полностью ПП. В последующем после перевода в коечное отделение больные в течение 7–14 дней продолжали прием указанных смесей перорально в виде напитка объемом до 1000–1500 мл/24 ч в сочетании с диетическим питанием.

Питание пациентов с хирургической патологией является важным компонентом проводимой терапии. Вместе с тем в педиатрии имеется целый ряд особенностей, которые не позволяют переносить эти данные на детей. Среди них такие, как незрелость анатомических структур с функциональной ограниченностью органов (прежде всего дыхания, нервной системы, почек, органов пищеварения), достаточно часто встречаемое наличие врожденной патологии, высокая интенсивность обмена веществ и метаболических потребностей (чем младше ребенок, тем выше потребности в энергии).

Для продуктов ЭП чрезвычайно важны количество и качество белка, входящего в их состав. Белок необходим для поддержания клеточной массы в организме и фактически для выполнения всех его основных функций. Белок является структурным компонентом тканей.

Самым важным компонентом белков является азот, содержание которого в них составляет около 16%. В организме здорового человека имеются запасы белка в количестве примерно 100 г в виде аминокислот, которые расходуются на поддержание функций организма. У больного или человека с питательной недостаточностью аминокислотный запас существенно меньше, чем у здорового. Когда эти запасы истощаются, мобилизация азота продолжается, однако уже за счет здоровых органных структур и в ущерб их функции. Поэтому обеспечение организма достаточным количеством высококачественного белка является главной задачей энтеральной поддержки, особенно у больных с нарушениями функции ЖКТ.

Формы белка в смесях для энтерального питания

Существуют три формы белка, в которых он может присутствовать в смесях для ЭП:

По мнению многих исследователей, для больных с нарушениями пищеварения и всасывания в качестве источника белка предпочтительна диета на основе пептидов. Согласно современным научным представлениям форма белка, поступающего с пищей в организм человека, который страдает болезнями органов пищеварения, может иметь большое значение для всасывания и усвоения этого питательного вещества и оказывать влияние на общее состояние системы пищеварения больного. Описание процессов переваривания и всасывания белка поможет понять, как источник белка влияет на нутритивный статус.

Роль белка:

Большая часть азота всасывается в форме пептидов

Свободные аминокислоты переносятся специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют самостоятельные механизмы всасывания. Фактические данные указывают на то, что при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально. Идентифицированы транспортные системы ди- и трипептидов. Имеются данные о прямом всасывании более крупных нерасщепленных пептидов. При чресклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок, используя следующие механизмы: транспортные системы с участием молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и пиноцитоз. Чресклеточный путь — основной путь всасывания пептидов. При параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты. Несмотря на то что транспортные механизмы пока еще изучены недостаточно, уже имеются свидетельства, позволяющие сделать вывод о том, что пептиды определенно способны всасываться и всасываются в тонкой кишке, причем как у здоровых, так и у больных людей, и оказывают биологический эффект. Повышению всасывания азота у больных с нарушениями работы ЖКТ может в значительной степени способствовать питание на основе пептидов, предполагающее использование механизмов переноса как аминокислот, так и пептидов.

В норме у здоровых людей диета на основе пептидов практически не имеет никаких преимуществ перед цельными белками. Однако при нарушениях пищеварения, всасывания или при физиологических стрессах пептидные смеси лучше всасываются и усваиваются организмом, чем питание на основе цельных белков или свободных аминокислот.

Переваривание и всасывание белков

Качество белка

Пептиды имеют также другие преимущества, связанные с качеством присутствующего в них белка. Полагают, что полипептиды стимулируют пептидазы ворсинок и таким образом поддерживают объем кишечной стенки и функцию кишечника, а также в потенциале препятствуют бактериальной транслокации вследствие атрофии слизистой оболочки кишечника. В состав пептидных смесей могут входить биологически активные пептиды, оказывающие разнообразное действие. Присутствие в таких смесях биологически активных пептидов может оказаться существенным преимуществом такого питания по сравнению со смесями на основе аминокислот. Казеин и сывороточные белки являются богатыми источниками биологически активных пептидов, таких как экзофины (казоморфины), фосфопептиды и иммунопептиды. Перечисленные вещества оказывают влияние на секрецию гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, вазорегуляторов, стимулируют иммунную систему и объясняют разнообразное воздействие питания на физиологические реакции.

Длина пептидной цепи является одним из факторов, оказывающих прямое влияние на всасывание и качество белка. Вид белкового источника, аминокислотная последовательность, степень и тип гидролиза — все это оказывает влияние на всасывание белка и усвоение организмом азота.

Качество белка количественно оценивается с использованием животных моделей роста.

У больных с нарушением работы ЖКТ пептидное питание имеет ряд преимуществ по сравнению со смесями на основе цельных белков, свободных аминокислот или ПП. К таким преимуществам следует отнести хорошее усвоение азота, улучшение функции желудка, кишечника и печени и более благоприятный исход основного заболевания.

Пептиды могут играть важную роль в поддержании целостности кишечника. Здоровый кишечник служит естественным барьером для бактерий и антигенов. В периоды стресса, болезни и бездействия защитная способность кишечника снижается. Результатом может стать проникновение кишечных бактерий в систему портального кровообращения, что может вызвать сепсис и патологию внутренних органов.

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что у больных в критических состояниях пептидная диета более эффективно поддерживает работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Висцеральный белковый статус оценивают путем измерения концентраций отдельных транспортных белков, синтезируемых в печени (альбумина, трансферрина и преальбумина), уровень которых, как было показано, отражает нутритивный статус организма в целом.

Сывороточный белок

Сывороточный белок обладает высокой питательной ценностью и отличается большим содержанием незаменимых аминокислот. Дети, которых вскармливали смесями с преимущественным содержанием сывороточного белка, быстрее прибавляли в массе тела. Кроме того, у них был выше показатель удержания азота в сравнении с детьми, вскармливаемыми казеиновыми смесями.

Цистеин обеспечивает антиоксидантную защиту

Один из главных критериев при выборе питания на основе пептидов — содержание в нем цистеина. Цистеин не является незаменимой аминокислотой и может синтезироваться из метионина. В то же время, по мнению ряда авторов, для новорожденных и больных в критических состояниях, с сепсисом или хроническими заболеваниями цистеин представляет собой условно незаменимую аминокислоту. Цистеин — прекурсор глутатиона, являющегося в организме главным антиоксидантом. Глутатион играет ключевую роль в обезвреживании чужеродных веществ и нейтрализации молекул реакционно-способного кислорода и свободных радикалов. Свободные радикалы участвуют в окислительном стрессе, влекущем за собой гибель клеток и повреждение тканей. Глутатион, синтезируемый в печени, представляет собой трипептид, состоящий из глутамата, глицина и цистеина. Поскольку концентрация цистеина в печени ниже, чем концентрации двух других аминокислот, цистеин ограничивает скорость производства глутатиона. Поэтому поступление с пищей достаточного количества цистеина будет способствовать образованию глутатиона и, следовательно, усилению антиоксидантной защиты организма. Данные по содержанию цистеина в обычных пищевых белках приведены в табл. 9.

Из данных табл. 9 видно, что лучшим из указанных белковых источников цистеина, используемых в смесях для ЭП, является сывороточный белок. Смеси на основе сывороточного белка c высоким содержанием цистеина могут быть показаны больным, находящимся в критических состояниях, а также с ослабленной иммунной системой — при травме, сепсисе.

Качество белка

Достоинства современных энтеральных питательных смесей:

Современные специальные смеси для ЭП легко перевариваются и усваиваются. Они обеспечивают функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе. При мальабсорбции жиров показано использование модифицированных среднецепочечных жиров.

1.Диарея. Ее возникновение может быть связано с неправильным выбором смеси или режима кормления, неправильным разведением смеси, гиперосмолярностью смеси — более 315 мОсм/л. При возникновении диареи используют изменение режима кормления и использование смесей с более низкой осмолярностью. Применение безлактозной и безглютеновой смеси также способствует нормализации стула.

2.Регургитация, аспирация — наиболее серьезное потенциальное осложнение ЭП. При нарушенных сознании и самоконтроле больной ребенок становится менее защищен от этого осложнения. Мера профилактики данного осложнения — подъем головного конца кровати на 45°.

3.Технические ошибки при постановке зонда. Мера профилактики — активное обучение персонала для овладения методикой постановки назогастрального зонда.

С целью предотвращения указанных осложнений рекомендовано следующее.

Мониторинг нутритивной поддержки

Приготовление и хранение смесей

Приготовление питания из сухих смесей

Оборудование:

Указания.

Готовое питание в герметичной упаковке

Оборудование:

Указания.

Введение зондового питания

Время подвески питательной смеси

Питательные смеси могут находиться при комнатной температуре в течение ограниченного периода вследствие:

Время подвески смеси при комнатной температуре для питательных смесей, выпускаемых промышленностью, указывается производителем. В общем случае следует руководствоваться следующим (табл. 10).

Готовое питание в герметичной упаковке имеет ряд следующих преимуществ перед другими формами питательных смесей для зондового питания.

Приложение 1. Факторы, влияющие на уровень белка в сыворотке крови

Приложение 2. Содержание электролитов в желудочно-кишечных секретах