Спастичность: клиника, диагностика и комплексная реабилитация с применением ботулинотерапии

^♠ — торговое название лекарственного средства

^ϕ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации

АН — активный нейротоксин

БАС — боковой амиотрофический склероз

БОС — биологическая обратная связь

БТ — ботулинический токсин

БТА — ботулинический токсин типа А

ВКБ — внутренняя картина болезни

ВМН — верхний мотонейрон

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГАМК — γ-аминомасляная кислота

ДЦП — детский церебральный паралич

МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда

МКФ — Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья

НСП — наследственная спастическая параплегия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПИС — постинсультная спастичность

РС — рассеянный склероз

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

СМТ — спинномозговая травма

ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал

ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция

ФЭС — функциональная электростимуляция

ЦНС — центральная нервная система

ЦШ — цикл шага

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСА — человеческий сывороточный альбумин

ЭМГ — электромиография

ЭС — электростимуляция

EMC — электронный сборник лекарственных средств (electronic medicines compendium)

АboBT — абоботулотоксин А

GAS — шкала достижения целей (Goal-attainment scaling)

GSC — программа направленной самореабилитации (Guided self- rehabilitation contracts)

IncoBT— инкоботулотоксин А

ITB — интратекальный баклофен (intrathecal baclofen)

LASIS — шкала влияния спастичности руки Лидса (Leeds arm spasticity impact scale)

MAS — модифицированная шкала спастичности Aшворта (Modified Ashworth scale of muscle spasticity)

MTS — модифицированная шкала Тардье (Modified Tardieu scale)

MRСS — шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical research council scale)

NGRS — цифровая графическая оценочная шкала (Numbered graphic rating scale)

OnaBT — онаботулотоксин А

RCT — рандомизированное контролируемое исследование (randomized controlled trial)

ROM — амплитуда движений (range of movement)

SNAP-25 — синаптосомально-связанный белок с молекулярной массой 25 кДа (synaptosomal-associated protein 25)

SNARE — белковый комплекс (solutable NSF attachment receptor), состоящий из VAMP/SNAP-25 и синтаксина, растворимый чувствительный к NSF фактору (N-этил­ма­ле­ими­ди­ну), осуществляющий слияние внутриклеточных транспортных везикул с клеточной мембраной (экзоцитоз)

VAMP — везикуло-ассоциированный мембранный протеин (vesicle-associated membrane protein)

Спастичность, или мышечная спастика, является недостаточно изученным, а потому плохо управляемым, но довольно распространенным синдромом, сопровождающим широкий спектр неврологических заболеваний. Спастический парез — одна из основных причин инвалидизации неврологических больных, поскольку он развивается при большинстве заболеваний и повреждений центральной нервной системы (ЦНС). Вклад спастичности в формирование инвалидизации вследствие этого синдрома продолжает изучаться. Следует отметить, что некоторая степень спастичности, особенно в ноге, может быть полезна больному, позволяя ему использовать ногу как крепкую палку для улучшения опороспособности и баланса. При этом спастичность даже легкой и умеренной степени выраженности лимитирует физическую активность больного, прежде всего нивелируя оставшуюся мышечную силу и затрудняя двигательную реабилитацию. Выраженная спастичность значительно усугубляет двигательные нарушения, еще более снижая функциональные возможности пациента. Более того, при попытке ходьбы или даже в покое у больного могут отмечаться клонус и болезненные спазмы. Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного и сочетается со снижением мышечной силы и немоторными симптомами.

По данным R. Nunez, на первом месте среди заболеваний, приводящих к развитию церебрального и спинального спастического синдромов, находится детский церебральный паралич (ДЦП), на втором — цереброваскулярная патология, далее следуют рассеянный склероз (РС), опухоли мозга и черепно-мозговая травма (ЧМТ) [347]. Таким образом, спастичность не является синдромом, специфичным для какого-либо заболевания, имеетнозологическую, патофизиологическую и клиническую гетерогенность и отмечается при самых различных органических поражениях головного и спинного мозга [3, 28]:

Медицинская реабилитация пациентов с ОНМК на протяжении многих лет остается актуальной и практически значимой проблемой здравоохранения как в России, так и в большинстве стран мира. Это во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий болезни как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом [9, 10, 50, 54, 59, 70]. ОНМК являются одной из ведущих причин инвалидизации населения современного общества (3,2 случая на 1000 населения) и второй в мире причиной смертности [6, 10, 54, 57]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в среднем во всем мире на каждые 100 тыс. населения ежегодно регистрируется от 100 до 450 случаев инсультов [11, 18, 55, 56, 57]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (The World Development Report 2019: The Changing Nature of Work, 2020) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн человек.

В нашей стране каждый год регистрируется более 450 тыс. ОНМК [10, 50, 55, 57]. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 175 на 100 тыс. населения (55–56% среди всех причин смертности, в США — 36,3%) [26, 55, 57]. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра заболеваемость инсультом в 2010 г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000 населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1. Средний возраст развития инсульта — 66,7 года (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин [50, 58]. К 2016 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%) [50, 57, 58]. Несмотря на то что более 2/3 инсультов приходится на людей старше 60 лет, данная патология становится серьезной проблемой для трудоспособного населения [16, 50]. Среди лиц 15–49 лет распространенность ишемического инсульта составляет 11,4 на 100 тыс., а заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В среднем около 60% пациентов, перенесших ОНМК, остаются инвалидами, более половины среди них моложе 45 лет [54, 55]. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, >30% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, >20% неспособны самостоятельно передвигаться и только >8% больных возвращаются в профессию [54].

Ограничение активности и независимости в повседневной жизни после мозгового инсульта обусловлено моторными нарушениями, когнитивными и психоэмоциональными расстройствами, более чем у трети пациентов развивается спастичность [57, 61, 131, 321].

В последние годы успешно решены многие сложные вопросы ранней диагностики и лечения пациентов с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга, созданы и успешно функционируют специализированные сосудистые отделения и центры, реализуется мультидисциплинарный подход к лечению и ранней реабилитации больных с ОНМК. Однако вопросы оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших ОНМК, сохраняют свою актуальность.

Недостаточная осведомленность и понимание роли постинсультной спастичности (ПИС) в формировании инвалидизации пациентов, а также ее влияние на качество их жизни часто приводят к гораздо более значимому воздействию спастичности, чем это возможно. Задача состоит в том, чтобы обеспечить профессиональный, комплексный и мультидисциплинарный подход на протяжении всех этапов реабилитационного процесса, вовлекающего пациента в качестве центрального объекта в мультидисциплинарную реабилитационную команду (МДРК).

Фундаментальными ключевыми элементами при реабилитации пациентов с церебральным спастическим синдромом в структуре всего комплекса реабилитационных мероприятий являются:

Понятие «спастичность» в представлении разных людей имеет разное значение. Люди, страдающие спастичностью, думают о ней сквозь призму своих симптомов и последствий влияния спастичности на их жизнь, в то время как врачи и другие медицинские работники понимают ее как неврологическое нарушение. При рассмотрении вопроса о том, как лучше справляться с симптомами пациента или минимизировать их влияние на его повседневную жизнь, нейрофизиологические изменения могут показаться неважными. Однако знание фундаментальных основ физиологии чрезвычайно важно при изучении и лечении спастичности для всех членов МДРК. Это знание не только поможет разработать оптимальный план лечения для отдельно взятого пациента, но и обеспечит возможность обучения пациентов, страдающих спастичностью, а также их родственников и опекунов.

В течение долгого времени основной задачей эпидемиологии было изучение инфекционных заболеваний. Важнейшей областью современной эпидемиологии являются такие сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда и ОНМК, ставшие одной из основных причин смерти и инвалидизации населения в промышленно развитых странах. Они имеют особое значение, так как являются причиной длительных страданий большого числа людей и ложатся тяжким бременем на систему здравоохранения.

Иногда отправной точкой эпидемиологического исследования становится не заболевание, а его определенная характеристика, влияющая на комплекс мероприятий системы здравоохранения, продолжительность жизни и инвалидизацию населения.

В последние годы очевидной стала важность информации о распространенности заболеваний для доступности качественной первичной медико-санитарной и специализированной помощи населению. В нескольких исследованиях частоту заболевания сопоставляли с необходимостью оказания медицинской помощи заболевшим и потребностью в ней [159, 198, 219, 220]. Отмечается также растущий интерес к изучению эффективности существующей системы медико-санитарной помощи в целом, а также методов лечения различных частных заболеваний.

Предикторы развития события — это некие независимые признаки, переменные величины или определенные показатели. Значением предиктора можно управлять, наблюдать за ним или учитывать его в комплексе планируемыхмероприятий по снижению его влияния на окончательный результат. Своевременное изменение этого признака (если возможно) ведет к перемене последствий от его влияния. Основное назначение изучения предикторов — это взгляд в будущее, получение прогнозов о результатах предпринимаемых действий. Если можно выявить основной признак (фактор, причину), определить пути и способы влияния на него, можно изменить следствие.

Эпидемиология спастичности

В настоящее время нет точных данных в отношении распространения спастичности. По данным литературы, спастичностью страдают >12 млн больных во всем мире [36, 99].

Около 200 тыс. жителей США в настоящее время живут с инвалидностью, связанной со спастичностью [349, 307]. Исследования показали, что спастичность, требующая специального лечения, в 37–78% случаев встречается у пациентов, страдающих РС [3, 28, 80, 88, 307], более чем у 90% больных с ДЦП [15, 201], в 40% случаев — у пациентов с травмами спинного мозга [91, 111, 126], от 50 до 75% — при ЧМТ [48, 209, 261].

Есть данные, что спастичность, требующая специального лечения, развивается примерно у ⅓ пациентов с инсультом [130, 321].

Однако в настоящее время отсутствует единое мнение о числе пациентов, у которых развивается спастичность после инсульта; о связи между развитием спастичности после острого инсульта и исходными клиническими характеристиками; о влиянии спастичности на повседневную жизнедеятельность и качество жизни, связанное со здоровьем. Данные о распространенности ПИС остаются предметом обсуждения и изучения в связи с недостаточным количеством исследований, что связано с отсутствием единого методологического подхода к их проведению.

Так, в своих исследованиях C.L. Watkins и соавт. [340] и E. Lundstrom и соавт. [218] не проводили разграничения между исходным наличием двигательных нарушений у пациентов с инсультом в отношении распространенности спастичности, в связи с чем опубликованные этими авторами показатели распространенности спастичности невозможно использовать для прямого сравнения с другими данными. Кроме того, в оба исследования также включали пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, а первичное и повторное обследования выполняли разные эксперты. В дополнение к этому в связи с длительным временным интервалом между первичным и повторным обследованиями, составлявшим 12 мес, значительное количество пациентов с тяжелым гемипарезом, возможно, было утеряно для последующих наблюдений, в результате чего уровень распространенности остался недооцененным. Через 1 год после инсульта развитие спастичности может быть обусловлено не только поражением нейронных компонентов, но и механизмами адаптации, например внутренними изменениями мышц и сухожилий [250, 251, 330]. В соответствии с результатами других исследований проводилась оценка ПИС, только требующая специального лечения и составляющая по шкале Эшворта >2 баллов.

Согласно проведенным в последнее время в ряде европейских стран эпидемиологическим исследованиям выявлен разброс частоты встречаемости ПИС во временном интервале от 3 мес до 1 года: 3 мес — 19%; 12 мес — 39%; только в руке — 15%; только в ноге — 18%; в руке и ноге — 67% [48, 216, 298, 299]. По данным других авторов, оценки распространенности ПИС варьируют от 4 до 42,6%. Данные о фазах континуума ПИС выявили факты ее распространенности от 4 до 27% в течение 1–4 нед после инсульта, от 19 до 26,7% — в течение 1–3 мес и от 17 до 42,6% — через 3 мес после перенесенного инсульта [344]. Имеются данные о том, что в 75% случаев ПИС появляется в первые 6 нед после развития мозгового инсульта [205]. Хотя различий в распространенности спастичности между верхней и нижней конечностями рядом авторов не выявлено, было показано, что более тяжелая спастичность развивалась в мышцах верхней конечности по сравнению с мышцами нижней конечности [302]. Важным вопросом в связи с этим является влияние ПИС на реабилитационный прогноз. Так, по данным А.З. Феррахова и соавт. [62], степень восстановления двигательных функций наиболее сильно коррелирует со степенью исходного неврологического дефицита [оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), r=–0,44], степенью спастичности [оценка по модифицированной шкале спастичности Эшворта (Modified Ashworth scale of muscle spasticity — MAS), r=–0,41] и амплитудой № 20 соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) (r=0,55).

Таким образом, спастичность является частым явлением после мозгового инсульта, травмы головного мозга, обострения РС, нейроинфекции или ДЦП, оказывающим существенное влияние на реабилитационный прогноз, функциональное восстановление и реадаптацию пациентов.

Предикторы развития спастичности

Анализ и оценка предикторов спастичности являются предметом изучения в течение последних лет в связи с высокой практической значимостью для своевременного начала мероприятий, направленных на предотвращение ее развития и связанных с ней осложнений, влияющих на функционирование пациента.

В проспективном когортном исследовании [280] обследовали 301 пациента с клиническими признаками центрального пареза вследствие впервые развившегося ишемического инсульта в остром периоде и спустя 6 мес. Оценивали выраженность и тип пареза, тонус мышц, индекс Бартел и показатели шкалы оценки качества жизни (European Quality of Life Insrument — EQ-5D) в качестве стандартизированного способа оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Спастичность оценивали по MAS, критерием ее наличия была оценка >1 балла при исследовании любого изучаемого сустава. Через 6 мес провели повторное обследование 211 (70,1%) пациентов. У 90 (42,6%) из них развилась спастичность. Более тяжелая степень спастичности (оценка по MAS — 3 балла и более) наблюдалась у 15,6% пациентов. Не было различий между распространенностью спастичности в верхних и нижних конечностях, но более высокую ее степень (оценка по MAS — 3 балла и более) чаще наблюдали в мышцах верхних (18,9%), а не нижних (5,5%) конечностей. Результаты регрессионного анализа, проведенного для проверки различий характера спастичности верхних и нижних конечностей, показали, что у пациентов с более тяжелым парезом проксимальных и дистальных групп мышц конечностей риск развития спастичности был выше (р <0,001). Спастичность верхних и нижних конечностей чаще развивалась у пациентов с гемигипестезией, а не у пациентов без сенсорного дефицита (р <0,001). У пациентов со спастичностью индекс Бартел и показатели EQ-5D были ниже, чем в группе пациентов без спастичности. Таким образом, предикторами развития спастичности были тяжелая степень пареза и нарушения чувствительности в результате инсульта.

J. Wissel и соавт. в 2013 г. представили данные, где были определены ключевые факторы риска, связанные с развитием спастичности: низкие показатели индекса Бартел, тяжелая степень пареза, боль, связанные с инсультом, а также сенсорный дефицит. A. Picelli и соавт. в 2014 г. опубликовали исследование, где изучали анатомические изменения, лежащие в основе развития ПИС, и подтвердили, что повреждение островковой извилины, таламуса, базальных ганглиев и многих трактов белого вещества [внутренней капсулы, лучистого венца (corona radiata), наружной капсулы и верхнего продольного пучка] связано с тяжелой ПИС верхней конечности. Также было установлено, что поражение рубро-, ретикуло- и вестибулоспинальных систем способствует развитию тяжелой ПИС. Выявлена сильная положительная корреляция между тяжелой ПИС и степенью разрушения или дезорганизации центральной сенсомоторной системы.

В другом исследовании [256] было показано, что любую спастичность лучше всего предсказывать на 10-й день после инсульта, тогда как тяжелую ПИС лучше всего предсказывать через 4 нед после инсульта. Возраст при инсульте является значимым предиктором, связанным с пониженной вероятностью спастичности у пациентов более старшего возраста. Более тяжелая спастичность выявляется у более молодых пациентов через 3 мес после инсульта. Таким образом, долгосрочное прогнозирование клинического значения оценки спастичности у больных наиболее полно и достоверно возможно не раньше чем через 4 нед после инсульта. Это указывает на необходимость проведения регулярных и структурированных последующих мероприятий для пациентов, перенесших инсульт, так как спастичность и связанные с ней нарушения могут развиваться в течение нескольких месяцев. Спастичность, развившаяся в течение 3 мес после дебюта инсульта, является ранней, но она может развиться и в более поздние сроки (через 6 и даже через 12 мес).

Результаты большинства проведенных исследований по изучению предикторов формирования ПИС свидетельствуют о том, что тяжелая спастичность чаще развивается при левостороннем гемипарезе, у курящих, у пациентов с выраженными двигательными расстройствами в руке, при наличии эмоциональных нарушений депрессивного спектра. Уже развившуюся ПИС могут усиливать такие факторы, как инфекции мочевыводящих путей, пролежни, язвы.

Суммируя опубликованные различными авторами результаты проведенных исследований, можно считать, что предикторами ПИС являются:

Знания о предикторах ПИС имеют клиническое значение, они могут помочь раннему выявлению тех пациентов, у которых существует более высокий риск развития спастичности, что может способствовать эффективности профилактических и реабилитационных стратегий. Увеличение знаний о физиологических предикторах ПИС позволит проводить клинические и эпидемиологические исследования, которые будут способствовать ее выявлению и раннему мультимодальному лечению.

Тонус (лат. tonus — напряжение) — рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц). Мышечный тонус обеспечивает подготовку к движению, сохранность равновесия и позы. При сохранении фиксированной позы и при движениях возникают сокращение одних мышц и расслабление других. Соотношение тонуса различных мышц, осуществляющих двигательный акт, то есть агонистов и антагонистов, одним из первых начал изучать английский невролог Ч. Шеррингтон (1857–1952). В норме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной, она всегда несколько напряжена. Это обусловлено тем, что в ответ на эфферентную импульсацию, поступающую из головного мозга, и на афферентную, обусловленную раздражением проприорецепторов, поперечно-полосатые мышцы находятся в постоянном напряжении (тонусе), которое принято называть контрактильным, или фазическим, мышечным тонусом.

Мышечный тонус определяется двумя факторами [299]:

Спастичность (греч. spasticos — стягивающий) — это непроизвольная мышечная активность, которая, как правило, является следствием повреждения кортикоспинальных (пирамидных) путей ЦНС (головного и спинного мозга) и связана с растормаживанием сегментарного аппарата спинного мозга и усилением рефлексов растяжения. Она представлена рядом вариантов, зависящих от размера, места и давности повреждения, и может иметь ряд патологических эффектов, таких как боль, деформация и ухудшение функции.

В течение последних лет и до настоящего времени существующие определения спастичности продолжают быть предметом обсуждения специалистов, занимающихся этой проблемой, как с научной, так и с клинической точки зрения. Спастичность может быть рассмотрена как повышенная выраженность рефлекса натяжения. Это согласуется с наиболее известным и цитируемым описанием спастичности, сформулированным Лансом в 1980 г. [205]: «Спастичность представляет собой двигательное нарушение, характеризующееся зависящим от скорости возрастанием тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса), повышением сухожильных рефлексов, что является результатом гипервозбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона (ВМН)». Согласно этому определению только повышенная устойчивость к пассивному движению (мышечный тонус) определяется как спастичность, другие особенности синдрома ВМН, такие как спазмы или судороги (clonus), в данном определении исключены.

Европейская рабочая группа EU-SPASM в 2006 г. в рамках изучения спастичности сформулировала 3 пункта в определении Ланса, требующих доработки.

P. Delwade (1987) отмечает, что синдром ВМН характеризуется парезом, утратой ловкости и спастичностью вследствие (зависящего от скорости) растормаживания тонического рефлекса растяжения [352].

Чтобы учесть все вышеперечисленное, EU-SPASM (2006) предложила следующее определение: «Спастичность — сенсомоторное расстройство, проистекающее из поражения верхнего двигательного нейрона, проявляющееся как прерывистое или длительное непроизвольное сокращение мышц». Эта дефиниция, хотя она и шире, теперь позволяет включить в определение гораздо больше симптомов синдрома ВМН, в частности спазмы и судороги.

J.B. Nelson в 2011 г. отметил, что термин «спастичность» часто используется в границах клинических ощущений, что повышает риск неверного лечения, использование этого термина с практических позиций должно быть ограничено патологическим повышением рефлекторной активности.

Есть несколько других определений спастичности. Так, Robert R. Young расширил определение спастичности Ланса, добавив к нему рефлекс Бабинского, зависимое от скорости увеличение тонических stretch-рефлексов, повышенные фазические stretch-рефлексы, кожные и вегетативные рефлексы, а также аномальную позу, для того чтобы описать симптомы повышенной непроизвольной двигательной активности, которую он назвал спастическим парезом.

В Оксфордском толковом словаре общей медицины (2002) дано следующее определение: «Спастичность (Spasticity) — состояние повышенного мышечного тонуса, при котором конечность оказывает сопротивление выполнению ей пассивных движений. Максимум этого сопротивления приходится на начало движения, а само движение выполняется лишь при оказании на конечность значительного давления. Спастичность является одним из симптомов поражения кортикоспинальных путей головного или спинного мозга. Обычно спастичность пораженной конечности сопровождается ее слабостью».

А.B. Ward (2007) определяет спастичность как периодическую или постоянную непроизвольную гиперактивность скелетных мышц, связанную с повреждением ВМН.

С точки зрения J. Lance (1980), определение спастичности может быть расширено добавлением позитивных и негативных симптомов [205], относящихся к моторным симптомам.

К позитивным симптомам он предложил относить следующие: флексорные (или экстензорные) спазмы, феномен «складного ножа», симптом Бабинского, другие усиленные кожные рефлексы (включая ноцицептивные или флексорные рефлексы укорочения), автономную гиперрефлексию, дистонию и контрактуры, которые могут ограничивать произвольное движение и вызывать дискомфорт, ассоциированные реакции, положительную опорную реакцию, связанные с утратой торможения ВМН.

К негативным симптомам принадлежат парез, сниженные постуральные реакции, потеря возможности выполнять изолированные движения пальцами. Эти симптомы обусловлены утратой связей ВМН с другими путями. В целом симптомы и признаки, характеризующие синдром центрального мотонейрона, описываются как спастический парез (табл. 1).

В структуре синдрома ВМН следует выделять также немоторные сенсорные (различные варианты болевых синдромов) и нейропсихологические (нарушения перцепции, восприятия, речи, поведения и настроения) симптомы (рис. 1) [162, 205].

Также целесообразно с практических позиций клинического описания выделять динамические феномены ВМН (замедленность движений, движения с усилием из-за недостатка ловкости, повышение stretch-рефлекса, флексорные и экстензорные спазмы, спастическая дистония, ассоциативные реакции) и статические феномены [потеря движений, мышечные контрактуры, мышечная ригидность/изменение эластических свойств мышцы, изменения эластических свойств в других тканях (сосудах, коже и др.)], суставные и капсулярные изменения.

Следует помнить, что в ряде случаев данные факторы могут появляться независимо друг от друга, но чаще это их комбинация и взаимодействие в зоне одного и того же сегмента или в сопряженных областях с вытекающими последствиями, которые влияют на функционирование пациента и качество его жизни, а также требуют комплексного подхода к реабилитационным мероприятиям. Среди всех проявлений синдрома ВМН, развивающегося при церебральном повреждении и повреждении кортикоспинального тракта, наиболее значимым для нарушения функционирования пациента является спастичность [103, 116, 344]. Использование понимания синдрома спастичности вне его определения повышает риск неверной диагностики, лечения и реабилитации.

Спастичность не является синдромом, специфичным для какого-либо заболевания, и развивается при патогенетически различных органических поражениях головного и спинного мозга: ОНМК, ДЦП, РС, спинномозговой травме и ЧМТ, опухолевых образованиях спинного и головного мозга и при нейродегенеративных заболеваниях. Несмотря на патогенетическую гетерогенность развития спастичности при различных заболеваниях, эти пациенты образуют клинически и физиологически распознаваемую популяцию [8].

Понимание основных патофизиологических механизмов развития спастичности и патофизиологических особенностей ее клинического формирования у пациентов с различными заболеваниями является важным условием успешности лечения и реабилитации таких пациентов.

Основные патофизиологические механизмы спастичности

Спастичность определяется сочетанием различных патофизиологических изменений. По мнению J. Noth, спастичность развивается после супраспинального или спинального поражения нисходящих двигательных систем при обязательном вовлечении в процесс кортикоспинального тракта. Она характеризуется повышением мышечного тонуса; однако, в отличие от других форм повышения мышечного тонуса, имеет место значительное, зависящее от скорости его возрастание при пассивном растяжении мышцы [3].

Наше понимание причин спастичности пришло из животного мира и экспериментальных исследований людей со спастичностью. Спастичность развивается со временем и, предположительно, подразумевает наличие нескольких факторов.

Согласно учению В.С. Гурфинкеля и Д.К. Лунева мышечный тонус рассматривается как рефлекс на растяжение, подвергающийся сложному комплексу угнетающих и активизирующих влияний, исходящих из разных уровней головного мозга [3, 28].

В последние годы представления о пирамидной и экстрапирамидной системах претерпели значительные изменения. Установлено, что так называемый пирамидный синдром по сути не является пирамидным, не связан непосредственно с повреждением пирамидного пути. Перерезка у приматов бульбарных пирамид, где пирамидный путь проходит практически изолированно, вызывает расстройство тонких дифференцированных движений в кисти, преимущественно связанных с противопоставлением большого пальца (подбирание кистью мелких предметов), незначительное снижение силы в дистальных отделах конечностей, мышечную гипотонию без заметного изменения амплитуды сухожильных рефлексов [3, 126, 342]. Стимуляция моторной зоны коры или бульбарных пирамид активирует лишь мотонейроны, иннервирующие дистальные отделы конечностей, однако активация дистальных двигательных единиц возникала и при стимуляции моторной зоны, и в случаях с разрушенным пирамидным трактом; таким образом, пути стимулирующих сигналов к спинальным мотонейронам многоканальны и не ограничиваются пирамидным путем [45].

Поражение путей ВМН имеет важнейшее значение при возникновении спастичности. Нисходящие тракты активизируют пути спинного мозга и, следовательно, влияют на весь процесс в этих путях при повреждении. Тем не менее конкретные участки и места поражения, необходимые для развития спастичности, остаются не до конца изученными. Например, единичные поражения кортикоспинального тракта приводят к слабости и потере ловкости, но не вызывают развития положительных симптомов, характерных для синдрома ВМН [207, 269]. Тем не менее высокочастотные повторяющиеся стимуляции двигательного участка коры головного мозга после инсульта способны снизить показатели электрофизиологического маркера рефлекса натяжения (волна F) [78]. Это действие опосредовано через активацию ингибирующих интернейронов спинного мозга от кортикоспинальной активности, и это позволяет предположить, что двигательная кортикоспинальная отдача может влиять на спастичность [350].

Модели в животном мире требуют обширных повреждений, обычно включая повреждения нисходящих экстрапирамидных путей, чтобы вызвать спастичность. Поражения корковых зон, отвечающих за передние конечности у грызунов, или спинного ретикулоспинального тракта могут вызвать возбуждение рефлекса натяжения. Другая модель на животных — полное повреждение спинного мозга, которое при ориентации на важные сегменты может приводить к спастичности [90]. Моделирование спастичности на животных показало, что повреждения могут привести к дисбалансу возбуждающей и ингибирующей активности спинного мозга. Существует теория, что уменьшение вклада выраженности нисходящей ингибиции спинного мозга приводит к повышенной возбудимости путей спинного мозга и снижению ее ингибирующей активности [287].

Экстрапирамидные тракты имеют важное значение в формировании спастичности. Афференты периферического вестибулярного нерва могут быть активированы акустическими стимулами от отолитов во внутреннем ухе. Акустические раздражители активируют кивательную мышцу, которая приводится в действие через vestibulo-collic pathways и называется vestibular-evoked myogenic potential. Было доказано, что после инсульта выраженность ответа в mm. sternocleidomastoideus на акустический стимул асимметрична и проявляется больше на спастико-паретичной стороне [218]. Степень асимметрии положительно коррелирует со степенью спастичности. Предположили, что после инсульта может наблюдаться асимметрия вестибулярного контроля мотонейронных зон с более высоким исходным сигналом, идущим к спастико-паретической стороне, которая держит моторные нейроны ближе к порогу выявления потенциала активности. Это не противоречит ранним клиническим исследованиям спастичности, согласно которым спастичность в руке может быть модулирована положением головы [238].

В недавних исследованиях был сделан акцент на роли моноаминергических нисходящих путей [184, 264]. Эти пути берут начало из борозды ядра и клеток голубого пятна в стволе мозга с серотонином (5-гидрокситриптамин) и норэпинефрином в качестве нейромедиаторов. Эти пути могут модулировать функцию двигательных нейронов и действовать через несколько рецепторов, которые приводят к различным действиям. Серотонин, например, под действием рецепторов 5-гидрокситриптамина-1 приводит к ингибиции в сенсорной афферентной передаче, в то время как активация 5-гидрокситриптамина-2-рецепторов влияет на прохождение кальция через мембрану [241]. Эти внутренние постоянные токи вызывают устойчивую деполяризацию и усиление синаптических влияний. Когда эти моноаминергические тракты поражены, потенциалы патологического плато клинически развиваются в спастичность и спазмы. Это может быть связано с увеличением экспрессии серотонинергических рецепторов мотонейронов, следующим за повреждением. В связи с этой дегенерацией серотонинергические пути участвуют в развитии спастичности и у животных, и у людей при амиотрофическом склерозе [124].

Пирамидный путь идет изолированно лишь в бульбарных пирамидах и на всем протяжении сопровождается множеством экстрапирамидных волокон, поражение которых в значительной степени определяет пирамидный эффект в виде растормаживания сегментарной рефлекторной деятельности — гипертонии мышц и гиперрефлексии [12, 13]. Понижение мышечного тонуса при пирамидотомии связывают с изменением состояния сегментарных гамма-нейронов и снижением реакции на растяжение мышц со стороны нервно-мышечных веретен, а также с выпадением мозжечковой регуляции мышечного тонуса при перерыве церебеллокортикоспинальной системы, поскольку в норме пирамидный путь опосредует облегчающее влияние неоцеребеллума на мышечный тонус [45]. Стволовые двигательные центры тесно связаны с корой больших полушарий через коллатерали кортикоспинального пути, но прежде всего — через специальные обособленные корково-стволовые пути, относящиеся к сквозным нисходящим экстрапирамидным каналам — кортикоруброспинальному и кортикоретикулоспинальному трактам. Растормаживание при этом стриопаллидоретикулярной системы объясняет формирование сложной и достаточно стереотипной пирамидной позы (синдром Вернике–Манна), которую практически невозможно трактовать с позиций классического представления о центральном параличе мышц конечностей. Стволовые проекционные пути осуществляют дифференцированную реципрокную или нереципрокную регуляцию альфа- и гамма-мотонейронов, клеток Реншоу, тормозных мотонейронов и нервно-мышечных веретен, мышц-антагонистов дистальных и проксимальных отделов конечностей [45, 93].

Особенности пирамидных симптомов при различных вариантах церебральных инсультов, спастической параплегии Штрюмпеля и РС, по-видимому, прежде всего обусловлены неодинаковым уровнем активности альфа- и гамма-систем, состоянием альфа-гамма-сопряжения, преобладания альфа- или гамма-спастичности [3, 5, 49, 150].

В норме изменения активности альфа- или гамма-нейронов под влиянием различных факторов и при выполнении задач обычно однонаправлены (альфа-гамма-сопряжение). При нарушении нисходящих регулирующих влияний альфа-гамма-сопряжение нарушается, и избирательное повышение активности альфа- или гамма-систем при дефекте нисходящего контроля тонуса может приводить к возникновению альфа- или гамма-спастичности [3, 17, 28].

Альфа-спастичность обусловлена избирательным выпадением нисходящих влияний, адресованных непосредственно альфа-мотонейронам, а также выпадением облегчающих импульсаций к тормозным сегментарным системам. Селективное повышение активности гамма-мотонейронов может наблюдаться только при одновременном угнетении альфа-мотонейронов, поскольку в остальных случаях гамма-гиперактивность неизбежно приводит к вторичному повышению активности альфа-систем. М.Х. Старобинец и соавт. (1978) считают (на основании сопоставления уровня сухожильных рефлексов и Н-рефлекса), что гамма-спастичность чаще наблюдается при спинальных или цереброспинальных поражениях, а не при церебральной патологии. При коматозном состоянии наблюдается выпадение функции гамма-системы при сохранности активности альфа-мотонейронов [6].

Теория R. Granit предполагает наличие альфа- и гамма-эфферентной иннервации мышечных веретен и выделение двух типов альфа-мотонейронов — фазических и тонических. Тонические мотонейроны находятся под воздействием фузимоторной активности и снабжают антигравитарные мышцы. Они участвуют в поддержании рефлекторной позы, в патогенезе спастичности, в регуляции мышечного тонуса и координации движений [12].

По мнению P. Delwade и R. Davidoff, спастичность не является результатом нарушения какой-либо одной системы спинальных или церебральных волокон или одного нейрофизиологического механизма, она обусловлена пресинаптическим растормаживанием ГАМК-ергических (γ-аминомасляная кислота) IА-терминалей, уменьшением глицинергического реципрокного торможения, гипервозбудимыми альфа-мотонейронами, гиповозбудимыми IВ-интернейронами и дезорганизацией постсинаптического глицинергического ингибирования [352, 353].

При спастичности на спинальном уровне наблюдаются следующие изменения: альфа-мотонейроны находятся в состоянии гипервозбудимости; пресинаптическое торможение, действующее на IА-терминали, заметно снижено; реципрокное торможение менее активно; в состоянии гипервозбуждения находится пул интернейронов, передающих сгибательные рефлексы. По предварительным данным, IВ-интернейроны также менее активны [272].

В настоящее время представляется, что спастичность происходит в основном вследствие снижения активности нескольких спинальных ингибиторных механизмов, за исключением повышенной возбудимости интернейронов, передающих флексорные рефлексы. В процесс растормаживания включаются как ГАМК-ергические механизмы пресинаптического торможения, так и глицинергические механизмы постсинаптического торможения [49, 272, 273].

Снижение ингибиторной активности спинного мозга у животных и людей со спастичностью широко освещено в литературе. Некоторые ингибирующие пути спинного мозга показывают сниженную активность у людей, включая пресинаптическую и реципрокную ингибицию, а также ингибицию с участием клеток Реншоу [240]. У людей со спастичностью, которые перенесли инсульт во взрослом возрасте, наблюдается сниженная реципрокная ингибиция. В противоположность этому взрослые с церебральным параличом и спастичностью, которые перенесли повреждение головного мозга в стадии развития, не имеют нарушений в реципрокной ингибиции. Это подчеркивает, что спастичность не является унитарным явлением и может иметь различные формы в зависимости от таких факторов, как время поражения (до или после периода развития) и локализация [72].

Хотя сниженный контроль ингибиции спинного мозга может усилить рефлексы натяжения при спастичности, необходимо учитывать и другие факторы. Во-первых, сниженный контроль ингибиции спинного мозга наблюдается и при других заболеваниях, таких как дистония и болезнь Паркинсона, это дает возможность предположить, что данная проблема не является специфической только для людей со спастичностью и не может быть единственной причиной спастичности. Кроме того, после гемиплегического инсульта нарушение пресинаптической ингибиции спинного мозга воздействует на пути спинного мозга, контролирующие обе стороны тела. Однако только паретическая сторона подвержена клиническим признакам спастичности [204]. И, наконец, постепенное клиническое развитие спастичности после мозгового инсульта [181, 218] свидетельствует о формировании спастичности как облегчающего адаптивного феномена, то есть поражение нисходящего тракта выливается в снижение контроля ингибиции в спинном мозге, вызывая усиление рефлекса натяжения.

Принято различать 3 динамические стадии развития ПИС в зависимости от времени, прошедшего от начала воздействия повреждающего фактора, которые имеют выраженные черты индивидуальности, определяющие особенности времени наступления стадий развития и типов формирования спастичности в каждом конкретном случае.

При отсутствии адекватного своевременного лечения развивается порочный круг (рис. 2).

Нейробиохимические принципы регуляции мышечного тонуса (рис. 3). Регуляция мышечного тонуса реализуется через изменение активности рецепторов к различным нейромедиаторам, среди которых наибольшее значение имеют глутамат, норадреналин, ацетилхолин, глицин и ГАМК. L-глутамат секретируется пресинаптическими терминалями первичных афферентных волокон, кортикоспинальных волокон и интернейронами и является нейротрансмиттером значительного количества возбуждающих спинальных синапсов. Поэтому антагонисты глутаматных рецепторов (NMDA, AMPА, каинатные) могут угнетать поли- и моносинаптические рефлексы, а также снижать в эксперименте мышечный тонус у крыс с генетической спастичностью.

Важную роль в регуляции NMDA-рецепторов играет глицин, который связывается со стрихнин-чувствительным локусом рецептора и является эндогенным коагонистом. Норадреналин и отчасти серотонин, выделяемый спинальными терминалями структур ствола головного мозга (голубое пятно, ядра шва), активизируют рецепторы, располагающиеся в интернейронах, первичных афферентных терминалях и мотонейронах, подавляя мышечный тонус. Важную роль в регуляции сегментарных тормозных систем, в частности клеток Реншоу, играет ретикулярная формация продолговатого мозга, оказывающая свое влияние с помощью медиатора ацетилхолина. Эффекты ГАМК (основного тормозного медиатора мозга) реализуются на уровне пресинаптической мембраны афферентов (ГАМК-А-рецептор, чувствительный к бензодиазепинам) и постсинаптической мембраны мото- и интернейронов преимущественно спинного мозга (ГАМК-В-рецептор, чувствительный к баклофену). Активация рецепторов приводит к уменьшению афферентной импульсации, торможению активности мотонейронов, а также регулирующих интернейронов, что снижает мышечный тонус [19, 49, 51].

Недавние исследования показали, что мото- и интернейроны спинного мозга подвергаются внутренним изменениям, которые развиваются со временем. В экспериментах с животными, например, сокращение количества ингибирующих ГАМК-ергических синапсов, прилегающих к Ia-афферентам, и уменьшение ГАМК-ергических клеток наблюдаются уже на ранних стадиях после повреждений спинного мозга [195]. Кроме того, существуют сокращения мембранных транспортеров, которые поддерживают низкий уровень содержания внутриклеточного хлорида, необходимого для гиперполяризации, ингибирующего действия ГАМК-А- и глицинергических рецепторов. В дополнение у людей после повреждений спинного мозга реципрокная ингибиция (например, от дорсальных флексоров лодыжки до плантарных флексоров щиколотки) не может уменьшаться в размере, но на самом деле приводит к облегчению движения, формируя патологические синкинезии: сгибание лодыжки фактически приводит к сгибанию подошвы [239]. Таким образом, снижение эффективности и (или) изменения в физиологическом действии ингибирующих путей соответствуют изменениям в нисходящей модуляции, а также сокращению количества/эффективности ГАМК-ергических интернейронов в спинном мозге, что отражается на состоянии мышечного тонуса.

Все вышеописанные особенности спастического гемипареза можно суммировать в следующих патофизиологических дефинициях, характеризующих возможные механизмы развития спастичности (табл. 2). Однако следует учитывать, что дальнейшее изучение патофизиологии спастичности продолжается, а также то, что гетерогенность спастичности во многом определяется комбинацией и взаимным влиянием различных механизмов ее развития, в том числе неневрального происхождения.

В нашем понимании успехи патофизиологии спастичности приведут к разработке новых фармакологических и нефармакологических методов лечения, а также их эффективному сочетанию, что позволит уменьшить влияние, которое оказывает спастичность на пациентов с целым рядом неврологических заболеваний. Знания физиологии и патофизиологии мышечного тонуса определяют топическое понимание формирования клинических проявлений его изменений у пациентов, среди которых основными патологическими формами являются повышение мышечного тонуса по спастическому и пластическому типам и его снижение. Современные знания патофизиологии изменений мышечного тонуса позволяют проводить его дифференцированную топическую диагностику, что во многом определяет терапевтические стратегии. Топическая диагностика изменений мышечного тонуса представлена в табл. 3.

Гетерогенность патофизиологических механизмов спастичности

Формирование спастичности зависит от многих факторов и совокупности различных патофизиологических изменений, происходящих на разных стадиях заболеваний [128]: 1) уровня и объема повреждения путей, идущих от ВМН; 2) поражения базальных ядер и нисходящих трактов от ствола головного мозга (в частности, ретикулоспинальных и вестибулоспинальных); 3) снижения эффективности и/или изменения активности ингибирующих путей; 4) развития адаптивных изменений в спинальных мотонейронах (изменения возбудимости спинальных интернейронов, гипервозбудимости рецепторов, формирования новых синапсов вследствие спрутинга); 5) изменений свойств мышц в покое; 6) нейробиохимических изменений в мышцах.

Поражение нисходящих путей, идущих от ВМН, имеет важнейшее значение в патогенезе возникновения спастичности, хотя роль конкретных участков мозга или путей, связанных с ее развитием, до конца не изучена. Известно, что локальные поражения кортикоспинального тракта приводят к слабости и потере ловкости, но не вызывают развития спастичности и других симптомов синдрома ВМН [204]. Обширные повреждения могут привести к дисбалансу возбуждающих и тормозных влияний в ЦНС в сторону последних, что повышает возбудимость мотонейронов спинного мозга, формируя в мышцах избыточную гиперактивность [266]. В недавних исследованиях была показана роль моноаминергических нисходящих путей в формировании спастичности. Эти пути берут начало от ядра и клеток голубого пятна в стволе мозга, их нейромедиаторами являются серотонин (5-гидрокситриптамин) и норэпинефрин, они модулируют функцию мотонейронов и, действуя на рецепторы, приводят к возникновению различных эффектов. Серотонин, действуя на рецепторы 5-гидрокситриптамина-1, ингибирует сенсорную афферентную передачу, в то время как активация 5-гидрокситриптамина-2-рецепторов вызывает прохождение кальция через мембрану, что вызывает устойчивую деполяризацию мембраны и усиление синаптических влияний. Моноаминергические нисходящие пути, воздействуя на мотонейроны, вызывают патологическое плато, что клинически проявляется спастичностью и мышечными спазмами. Это связано с увеличением экспрессии серотонинергических рецепторов мотонейронов вследствие повреждения. Медиаторный дисбаланс является важным фактором развития спастичности при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) [124].

Повреждение пирамидного пути в области пирамид ствола мозга ведет к развитию пареза и снижению тонуса в мышцах. Далее на всем протяжении он сопровождается множеством экстрапирамидных путей, повреждение которых растормаживает сегментарную рефлекторную активность и ведет к повышению мышечного тонуса и гиперрефлексии. Двигательные центры в стволе мозга соединяются с корой больших полушарий посредством корково-стволовых путей, связанных с нисходящими экстрапирамидными трактами — кортикоруброспинальным и кортикоретикулоспинальным. Растормаживание при этом стриопаллидоретикулярной системы объясняет формирование сложной и достаточно стереотипной пирамидной позы (синдром Вернике–Манна), которую практически невозможно трактовать с позиций классического представления о центральном параличе мышц конечностей. Стволовые проекционные пути осуществляют дифференцированную реципрокную или нереципрокную регуляцию альфа- и гамма-мотонейронов, клеток Реншоу, тормозных мотонейронов и нервно-мышечных веретен мышц-антагонистов конечностей [90].

Особенности развития спастичности при различных вариантах церебральных инсультов, наследственного спастического парапареза и РС, по-видимому, прежде всего обусловлены неодинаковым уровнем активности альфа- и гамма-систем, состоянием альфа-гамма-сопряжения, преобладания альфа- или гамма-спастичности. В норме изменения активности альфа- или гамма-нейронов под влиянием различных факторов и при выполнении функциональных задач обычно однонаправленны (альфа-гамма-сопряжение). При нарушении нисходящих регулирующих влияний альфа-гамма-сопряжение нарушается, и избирательное повышение активности альфа- или гамма-систем при дефекте нисходящего контроля тонуса может приводить к возникновению альфа- или гамма-спастичности. Альфа-спастичность обусловлена избирательным выпадением нисходящих влияний, адресованных непосредственно альфа-мотонейронам, а также выпадением облегчающих импульсов к тормозным сегментарным системам. Селективное повышение активности гамма-мотонейронов может наблюдаться только при одновременном угнетении альфа-мотонейронов, поскольку в остальных случаях гамма-гиперактивность неизбежно приводит к вторичному повышению активности альфа-систем [128].

При спинномозговой травме (СМТ) и возникновении спастичности появляются следующие изменения: альфа-мотонейроны приходят в состояние гипервозбуждения; пресинаптическое торможение на Iа-терминали снижается; реципрокное торможение угнетается; пул интернейронов, ответственных за возникновение сгибательных рефлексов, переходит в состояние гипервозбуждения. Также к появлению спастичности ведет и снижение активности нескольких спинальных тормозных механизмов: ГАМК-ергических механизмов пресинаптического торможения и глицинергических механизмов постсинаптического торможения [137].

У пациентов с ПИС происходит снижение реципрокной ингибиции, а у взрослых пациентов с церебральным параличом вследствие повреждения головного мозга в период развития нарушения реципрокной ингибиции нет. Это подчеркивает, что спастичность не является унитарным явлением и может иметь различные формы в зависимости от времени поражения (до или после периода развития) и локализации [224].

Снижение тормозных влияний со стороны ЦНС на сегменты спинного мозга, ведущее к усилению stretch-рефлексов, не может быть единственной причиной спастичности, поскольку возникает при многих заболеваниях: инсульте, мышечной дистонии, болезни Паркинсона и др. Интересен тот факт, что нарушение пресинаптической ингибиции возникает не только на паретичной стороне у пациентов после инсульта, однако спастичность развивается только на паретичной стороне. Ее постепенное развитие есть адаптивный феномен. Но очевидно, что необходимо учитывать и многие другие факторы [200].

Нейробиохимическая регуляция мышечного тонуса реализуется через изменение активности рецепторов к различным нейромедиаторам, среди которых наибольшее значение имеют глутамат, норадреналин, ацетилхолин, глицин и ГАМК. L-глутамат секретируется пресинаптическими терминалями первичных афферентных волокон, кортикоспинальных волокон и интернейронами и является нейротрансмиттером для большого количества возбуждающих спинальных синапсов. Важную роль в регуляции NMDA-рецепторов играет глицин, который связывается со стрихнин-чувствительным локусом рецептора и действует как эндогенный коагонист. Норадреналин и отчасти серотонин, выделяемый спинальными терминалями структур ствола головного мозга (голубое пятно, ядра шва), активизируют рецепторы, располагающиеся в интернейронах, первичных афферентных терминалях и мотонейронах, подавляя мышечный тонус. Важную роль в регуляции сегментарных тормозных систем, в частности клеток Реншоу, играет ретикулярная формация продолговатого мозга, влияющая с помощью медиатора ацетилхолина. Эффекты ГАМК (основного тормозного медиатора мозга) реализуются на уровне пресинаптической мембраны афферентов (ГАМК-А-рецептор, чувствительный к бензодиазепинам) и постсинаптической мембраны мото- и интернейронов преимущественно спинного мозга (ГАМК-В-рецептор, чувствительный к баклофену). Активация рецепторов приводит к уменьшению афферентной импульсации, торможению активности мотонейронов, а также регулирующих интернейронов, что снижает мышечный тонус [51].

Недавние исследования показали, что мото- и интернейроны спинного мозга подвергаются внутренним изменениям, которые развиваются со временем. На животных моделях показано сокращение количества ингибирующих ГАМК-ергических синапсов, прилегающих к Iа-афферентам, и уменьшение ГАМК-ергических клеток уже на ранних стадиях после повреждений спинного мозга. Кроме того, сокращается количество мембранных транспортеров, которые поддерживают низкий уровень содержания внутриклеточного хлорида, необходимого для гиперполяризации, ингибирующих действие ГАМК-А- и глицинергических рецепторов. У пациентов после СМТ реципрокная ингибиция (например, от тыльных и подошвенных сгибателей голеностопного сустава) не может уменьшаться, но приводит к облегчению движения, формируя патологические синкинезии: сгибание голеностопного сустава фактически приводит к сгибанию подошвы. Таким образом, снижение эффективности и (или) изменения в физиологическом действии ингибирующих путей соответствуют изменениям нисходящей модуляции, а также соответствует снижению количества/эффективности ГАМК-ергических интернейронов в спинном мозге, что отражается на состоянии мышечного тонуса [181].

Дальнейшее изучение механизмов развития спастичности при различных заболеваниях необходимо для разработки дифференцированных фармакологических и нефармакологических методов лечения, а также их эффективного сочетания, что позволит уменьшить ее влияние на функционирование и качество жизни пациентов с целым рядом неврологических заболеваний. Гетерегенность патофизиологичеких механизмов формирования спастичности при различных заболеваниях ЦНС характеризуется клиническими особенностями ее проявления и различиями влияния на функционирование пациента, что определяет дифференцированный подход к лечебно-реабилитационным стратегиям.

Патофизиологические механизмы спастичности при заболеваниях ЦНС

Инсульт. Согласно литературным данным показатели распространенности спастичности после инсульта составляют от 4 до 46%, и у 20–30% из них она приводит к инвалидизации и требует лечения [308]. В настоящее время существует консенсус в отношении причины спастичности после инсульта: поражение ВМН [212]. Вследствие поражения пирамидных и экстрапирамидных путей происходит снижение тормозного влияния на альфа-мотонейроны спинного мозга. Поражения только кортикоспинального тракта недостаточно для развития спастичности [343]. По-видимому, дополнительное поражение ретикулоспинальных путей и других нисходящих трактов ствола головного мозга необходимо для развития адаптивных изменений в регуляции движений и мышечного тонуса. Стволовые проекционные пути осуществляют дифференцированную реципрокную и нереципрокную регуляцию альфа- и гамма-мотонейронов, клеток Реншоу, тормозных мотонейронов и нервно-мышечных веретен мышц-антагонистов дистальных и проксимальных отделов конечностей [212]. Таким образом, спастичность не только вызвана нарушением процессов дезинтеграции супраспинального торможения, как считалось несколько лет назад [102], а связана со сложной системой альфа- и гамма-эфферентной иннервации мышечных веретен [339]. Предполагается, что при инсульте происходит ослабление тормозных влияний на альфа-мотонейроны в большей степени антигравитационных мышц, что вызывает появление постуральных антигравитационных феноменов с формированием гемиплегической позы. В современных исследованиях показано, что в мышце возникают изменения в экспрессии генов и транскрипции уже через несколько часов после иммобилизации, изменяющей синтез матричных и сократительных белков [48], что приводит к изменениям механоэластических свойств мышц. Наблюдающиеся у пациентов после инсульта «патологическая синергия конечностей» и снижение способности их разделять считаются регрессом к филогенетически более старым моделям движения, основанным на синергии конечностей и примитивных рефлексах, возникающих из основных отделов ствола мозга, базальных ганглиев и мозжечка. Паттерны стереотипного движения можно наблюдать в аномальной позе в состоянии покоя [200], а также в виде «жестких паттернов» во время активного движения. Существуют признаки того, что нижние моторные связи, происходящие из ствола мозга, имеют более диффузные проекции на альфа-мотонейроны на уровне спинного мозга, что объясняет менее селективную активацию и патологические сокращения мышечных групп. Полагают, что латеральные ретикулоспинальные тракты играют важную роль в сохранении этих стереотипных паттернов движений в попытке компенсировать потерю прямых кортикоспинальных связей с двигательными нейронами на уровне шейного и поясничного отделов спинного мозга. Клонус, который может быть проявлением хронической утраты супраспинального контроля и уменьшения связанного с нагрузкой сенсорного входа [91], часто наблюдается у пациентов после инсульта, главным образом в подошвенных сгибателях голеностопного сустава, но иногда и в других группах мышц (сгибателях запястья, сгибателях пальцев). Развитие ПИС также рассматривается как один из механизмов нейропластичности, который направлен на адаптивные изменения спинальных сетей в связи с утратой супраспинального контроля [248].

ДЦП. В Российской Федерации распространенность ДЦП составляет 2,2–3,3 случая на 1000 новорожденных [15]. Ведущей причиной развития ДЦП является повреждение или аномалия развития головного мозга плода и новорожденного, то есть незрелая ЦНС, что рассматривается как ключевой фактор разнообразия клинических форм заболевания [172]. Патофизиологическая основа формирования ДЦП — поражение головного мозга в определенный период его развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса (преимущественно спастичности) при сохранении позотонических рефлексов и сопутствующем нарушении становления цепных установочных выпрямительных рефлексов. Важным фактором в возникновении патологии при ДЦП является время воздействия [235]. В силу разнообразного характера и объема повреждения структур головного мозга (перивентрикулярного белого вещества, таламуса, базальных ганглиев, ствола мозга, мозжечка) клинические проявления заболевания весьма полиморфны. Патогенез заболевания до конца не изучен. Главной характеристикой ДЦП является то, что он развивается либо сразу при рождении, либо вскоре после него, повреждая нервную систему в период стремительных изменений в ходе нормального развития. При рождении кортикоспинальные тракты еще не сформированы. Развивающиеся проекционные пути из моторной коры проникают ипсилатерально и контралатерально в спинной мозг. При отсутствии повреждения в ходе дальнейшего развития ипсилатеральные пути постепенно утрачиваются, а контралатеральные проекции созревают в течение первых 2 лет жизни [143]. Активно изучаются механизмы, формирующие клинические проявления спастических форм заболевания: снижение пресинаптического Ia-торможения [149] и отсутствие снижения реципрокного торможения у пациентов с ДЦП в покое [149]. Наиболее распространенной формой ДЦП является связанная с преждевременными родами с односторонним или двусторонним кровоизлиянием во внутренней капсуле, приводящим к перивентрикулярной лейкомаляции. Некоторые дети с односторонним поражением имеют нейрональное миграционное расстройство, которое сопровождается спастической дистонией в результате более диффузного поражения. В зависимости от дистального поражения двигательная область нижней конечности может мигрировать латерально из межполушарной борозды в сторону двигательной области верхней конечности. Возникающее в результате уменьшение количества действующих пирамидных клеток и, следовательно, потенциальных двигательных единиц, а также стирание различий между двигательными зонами верхних и нижних конечностей приводит к слабости и несовершенному контролю в дополнение к адаптационным эффектам реорганизации спинного мозга в ответ на уменьшение влияний ретикулоспинального тракта. ДЦП вызывает сложную картину гистологических, патофизиологических и структурных изменений в мышцах, неизменно сопровождающихся слабостью, укорочением и спастичностью на фоне нарушений моторного контроля.

ЧМТ. Спастичность у пациентов после ЧМТ возникает в 30–80% случаев [209] вследствие первичных и вторичных повреждений головного мозга. Первичные возникают в результате непосредственного воздействия механической энергии, вторичные — вследствие сложных и многообразных механизмов, которые индуцируются в момент травмы. Действие первичного травмирующего агента активирует биохимические и иммунологические деструктивные механизмы [306]. Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, увеличивается концентрация внутриклеточного кальция, высвобождаются вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты, активируются механизмы комплементарного каскада и перекисного окисления липидов. Опосредованные ишемические повреждения мозга возникают у 36–42% пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести и у 81–86,4% пациентов с тяжелой [343]. Эти изменения усугубляют тяжесть состояния, затрудняют восстановление психической и моторной деятельности, повышают риск развития спастичности. Кроме того, в основе возникновения спастичности при ЧМТ лежит дефицит тормозных влияний на двигательные и вставочные нейроны сегментарного аппарата спинного мозга со стороны надсегментарных отделов нервной системы. Повреждение кортико-стволово-спинальных путей влияет на формирование спастичности и ее клинических проявлений [261]. Локальная ЧМТ может проявляться развитием спастического моно-/гемипареза и фокальной спастичностью, а диффузное аксональное или гипоксическое повреждение головного мозга может вызывать развитие спастического тетрапареза. Выраженность спастичности зависит от наличия сопутствующих состояний: гидроцефалии, инфекции мочеполовых путей, приема лекарственных препаратов (психостимуляторов, бензодиазепинов и др.) и т.д. [209].

СМТ. Спастичность рассматривается как основная проблема для здоровья многих пациентов со СМТ, ее распространенность высока и составляет 40–74%, развиваясь со временем после повреждения. Она варьирует в зависимости от локализации уровня поражения, повреждения центральной части спинного мозга и полноты поражения. Клинические аспекты спастичности разнообразны, включая мышечный гипертонус, спазмы сгибателей или аддукторов, клонус и диссинергические паттерны сокращения. Предполагается, что изменения пластичности мотонейронов и интернейронов играют значительную роль в спинальной спастичности, которая на начальном этапе после СМТ связана с постсинаптическими механизмами, такими как активация рецепторов, а позднее, на этапе восстановления, ассоциируется с пресинаптическими механизмами. Эти изменения развиваются со временем, предполагая постепенные изменения невральной адаптации, следующие за СМТ [137]. Основной механизм развития спастичности после СМТ — повреждение нисходящих тормозных двигательных трактов спинного мозга, чрезмерная активация сухожильных рефлексов, зависимое от скорости движения повышение мышечного тонуса, а также гипервозбудимость рефлексов растяжения. Спинальные рефлексы ниже уровня повреждения остаются интактными, на уровне повреждения поражение двигательных нейронов и спинальных корешков приводит к денервации соответствующих мышц и появлению вялого паралича. Таким образом, на уровне поврежденных сегментов спинальные рефлексы могут быть ослаблены, а спастичность менее выражена [111]. При неполном повреждении спинного мозга возможно сохранение произвольных движений с развитием в них незначительного повышения мышечного тонуса. Возможно влияние на них со стороны мышц-антагонистов, демонстрирующих некоординированную гиперактивность [111]. Внутренние изменения в самой мышечной ткани, например потеря саркомеров, гистохимические изменения и состав мышечных волокон, ультраструктура и доля внеклеточного матрикса оказывают существенное влияние на спастический гипертонус и формирование контрактур при СМТ.

РС. Спастичность у пациентов с РС развивается в 60–84%. В отличие от большинства острых неврологических заболеваний, при которых происходит однократное повреждение ЦНС, РС — хроническое заболевание, при котором в головном и спинном мозге возникают повторные повреждения ЦНС воспалительного генеза, разной интенсивности и в течение длительных промежутков времени. Обострения (рецидивы) возникают у большинства пациентов, особенно в первые 10–15 лет после постановки диагноза, но многие воспалительные эпизоды являются субклиническими. Они становятся пусковым механизмом образования склеротических изменений аксонов, что приводит к дегенерации нервных волокон, демиелинизации и повреждению нисходящих спинномозговых тактов (кортикоспинального, ретикулоспинального, вестибулоспинального), к потере контроля над альфа-мотонейронами за счет моно- и полисинаптических путей [248]. Для РС характерно наличие нейровоспалительных компонентов, влияющих на миелиновую оболочку и приводящих к прогрессирующей потере нервных аксонов в ЦНС. Потеря супраспинального тормозного контроля рефлекторной активности является основным патофизиологическим механизмом развития прогрессирующей спастичности у пациентов с РС. При первично прогрессирующем течении аксональная дегенерация может происходить независимо от воспаления как отдельный иммунологически опосредованный процесс. Имеются данные, позволяющие предположить, что аксональная дегенерация может протекать как отдельный процесс на ранних стадиях РС [248].

Таким образом, прогрессирующая потеря аксонов нервных клеток в ЦНС не может обеспечить адекватную регуляцию мышечного тонуса, а потеря супраспинального тормозного контроля рефлекторной активности является доминирующим механизмом, приводящим к неуклонно прогрессирующей спастичности. Вероятно, аксональная дегенерация и атрофия спинного мозга являются ведущими причинами спастичности у пациентов с РС [317].

Наследственный спастический парапарез и миелопатии. Эти заболевания включают синдромы с генетической природой и имеют признаки синдрома ВМН. Важно отметить, что в большинстве случаев поражаются структуры вне спинного мозга, что приводит к разнообразным симптомам. Различают 4 клинические группы заболеваний, для которых характерны общие клинические признаки: 1) дистальные аксонопатии спинного мозга (угасающая дегенерация аксонов с преимущественным поражением кортикоспинальных путей); 2) спиноцеребеллярные дегенерации (аутосомно-доминантные — дегенерация мозжечка с поражением ствола мозга и спинного мозга; аутосомно-рецессивные (АР) — имеющие признаки сенсомоторной нейропатии); 3) болезнь мотонейрона (БАС, при котором наблюдается дегенерация кортикоспинального тракта, альфа- и гамма-мотонейронов и межнейрональных связей в спинном мозге и клетках Бетца в первичной моторной коре, тормозных интернейронов в моторной коре) и 4) врожденные нарушения обмена веществ (спастичность ассоциирована с нарушениями, влияющими на развитие и поддержание миелина в ЦНС) [224]. Исходя только из клинической картины, часто бывает довольно сложно различить нозологические формы заболеваний. Например, при сложных формах наследственной спастической параплегии (НСП) могут быть признаки поражения мозжечка и проявления, наблюдаемые при спиноцеребеллярной атаксии, спиноцеребеллярные атаксии могут сопровождаться выраженной спастичностью, как при НСП [177].

НСП — гетерогенное генетическое заболевание, распространенность которого составляет 4–6 (до ~20) на 100 000 человек. Современная теория развития спастичности у пациентов с НСП и другими видами параплегий говорит о том, что в состоянии покоя отмечается снижение активности тормозных спинальных путей (рецидивирующее и реципрокное торможение), способствующее усилению рефлекса растяжения, после предварительной активации мышц тормозная активность значимо не снижается. Зарегистрировано нарушение корковой модуляции stretch-рефлексов, а также отсутствие ответа на раннюю стимуляцию и появление новой формы ответа на стимулы, десинхронизирующее и удлиняющее время центрального проведения. Показано, что степень спастичности отрицательно коррелирует с активностью моторных зон мозга по данным функциональной магнитно-резонансной томографии. А период коркового молчания — прерывание произвольного мышечного сокращения после стимуляции контралатеральной моторной зоны коры при проведении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) — при НСП (SPG4) укорочен, что указывает на снижение активности моторных корковых тормозных интернейронов. Сокращение этого периода связано со степенью выраженности спастичности, измеренной по MAS. Возникающее на ранних стадиях торможение коры частично спинально опосредовано, в то время как подавление активности коры на более поздних стадиях заболевания отражает активацию ГАМК. Сходные изменения возникают при инсульте и БАС, где укороченный период коркового молчания ассоциирован с развитием спастичности. ТМС с парными импульсами выявила усиление внутрикортикального взаимодействия при аутосомно-доминантной форме HСП, что может отражать снижение ГАМК-межнейрональной активности (в соответствии с укорочением периода кортикальной невозбудимости), а также усиление глутаматергической передачи или развитие компенсаторных механизмов для увеличения кортикоспинальной передачи. Таким образом, связь между изменениями периода коркового молчания и развитием спастичности может либо быть причиной, либо отражать одновременное возникновение пареза и спастичности и усиление компенсаторных механизмов, поддерживающих или усиливающих кортикоспинальные выходящие сигналы. На сегодняшний день изменения в ЦНС при НСП, приводящие к спастичности, не совсем ясны [177].

Изучение и понимание клинико-физиологических особенностей формирования, прогрессирования и поддержания спастичности имеет важное практическое значение для управления этим процессом и составления реабилитационных пациент-ориентированных стратегий. Индивидуализация целевых реабилитационных программ возможна только при достаточно ясном понимании вклада каждого аспекта патофизиологических особенностей спастичности в формирование клинической картины болезни и, соответственно, функционального дефекта у пациента и его влияния на повседневное функционирование и качество жизни.

Гипертонус и спастичность

Гипертонус — это повышение тонуса или сопротивляемости движению, которую чувствуют пациенты при пассивном движении конечностей, осуществляемом врачом. Сопротивляемость бывает двух типов: вязкая сопротивляемость проявляется при повышении скорости движения, эластичная — при растягивании конечности. У пациентов с высокой эластичной сопротивляемостью часто наблюдается высокая мышечная ригидность. В клинической практике могут проявляться оба вида сопротивляемости одновременно, что необходимо учитывать при проведении кинезотерапии.

Гипертонус может быть результатом влияния различных факторов (изолированно или в их сочетании).

У здоровых людей рефлекс натяжения (stretch reflex) вызывается исключительно воздействием, значительно зависимым от скорости (например, такое наблюдается при проверке сухожильного рефлекса с помощью неврологического молоточка). В этих случаях сопротивляемость резко падает из-за вязкоэластичных (эластичных) свойств мышц и окружающих соединительных тканей. У людей со спастичностью рефлексы натяжения могут быть выявлены при низкоскоростных натяжениях (например, при скорости 10°/с); это означает, что оценка пассивного, неневрологического компонента требует еще более низкой скорости натяжения (например, скорости 5°/с). Различные заболевания, такие как инсульт, РС, травма спинного мозга, ДЦП и наследственный спастический парапарез, могут влиять на рефлекторные и пассивные факторы [236, 314]. Очень важно различать типы гипертонуса (факторы, вызывающие его), потому что варианты лечения различаются в зависимости от фактора, вызвавшего гипертонус. При сочетании нескольких факторов выбор лечения зависит от ведущего фактора или фактора, который может быть изменен под воздействием лечебных мероприятий. Так, при пассивном компоненте эффективным может быть физическое вмешательство — наложение шины, упражнения. В то время как фармакологическое лечение больше подходит при рефлексивных факторах.

Рефлекс натяжения

Скелетная мускулатура иннервируется α-мотонейронами, которые берут начало из передних рогов (ventral horns) спинного мозга. В ответ на натяжение мышц сенсорные аксоны активируются через специализированные рецепторы (мышечные веретена). Эти аксоны (называемые Ia- и II-афферентами) обеспечивают передачу информации о натяжении тканей (амплитуде и скорости натяжения) в головной и спинной мозг. Через передний рог спинного мозга сенсорные аксоны образуют моносинаптические возбуждающие связи с α-мотонейронами, обслуживающими те же мышцы, что приводят к сокращению этих мышц. Клинически это можно рассматривать как сухожильные рефлексы, такие как коленный или ахиллов рефлексы (рис. 4, 5).

Путь рефлекса растяжения может быть определен электрическим стимулированием Ia-афферента в периферическом нерве. Это активизирует α-мотонейрон в той же мышце, и последующая активация мышц отслеживается электродами, размещенными на мышце. Это называется Н-рефлекс [163]. Такая стимуляция приведет непосредственно к активации двигательного нерва, в результате чего происходят короткие скрытые сжатия мышц, называемые М-ответом (рис. 6). Соотношение максимальных Н- и М-ответов (H_max/M_max) часто используется экспериментально и для экспертной оценки спастичности при проведении электромиографии (ЭМГ). В дополнение стимуляция двигательного нерва запускает антидромный импульс вверх в периферический нерв. Это может привести к стимуляции α-мотонейрона, в результате чего ортодромный импульс распространяется вниз по нерву, активируя мышцы и образуя F-волну (см. рис. 5, 6). F-волна возникает при большей задержке, чем М-волна (так как преодолевается более долгий путь), к тому же она более растянута во времени. Масштабы F-волны зависят от интенсивности стимулирования α-мотонейрона, таким образом, рост возбудимости, связанный со спастичностью, будет приводить к увеличению F-волны [278].

Другие способы оценки рефлекса растяжения включают измерение ответа/отклика стереотипных пертурбаций. Следуя за пертурбацией, либо записывают сокращение мышц с помощью непосредственно поверхностной ЭМГ, либо измеряют сопротивление движению.

Модуляция моносинаптического рефлекса натяжения

После активации α-мотонейрона как части рефлекса натяжения импульс от мышечного веретена далее переходит в спинной мозг. Например, существуют ингибирующие соединения с α-мотонейронами мышц-антагонистов. Одновременно с быстрым сокращением натянутых мышц происходит расслабление мышц-антагонистов — этот процесс называется реципрокное торможение (рис. 7). Во время сокращения мышц-антагонистов эти ингибиторные пути активируют рефлексы натяжения в пределах мышц-антагонистов, которые в противном случае могут препятствовать движению [100, 236, 318].

Помимо реципрокного торможения, существуют другие ингибирующие связи в спинном мозге, которые могут влиять на выраженность рефлекса натяжения, либо воздействуя на передачу импульса от мышечного веретена (посредством пресинаптического торможения), либо изменяя возбудимость α-мотонейрона. Примеры других путей, которые могут быть исследованы в организме человека путем селективной стимуляции периферических нервов, являются пресинаптическими и рецидивирующими ингибиторными путями, как показано на рис. 7.

Модуляция также может идти по пирамидному (кортикоспинальному) или экстрапирамидному пути. Пирамидный тракт берет начало в участке коры головного мозга, отвечающем за движение, в то время как экстрапирамидный — в стволе головного мозга (в пределах вестибулярного ядра, верхнего двухолмия (superior colliculus) и ретикулярной формации (reticular formation). Импульсы через эти пути могут активировать ингибирующие спинальные участки, но также могут непосредственно влиять на возбудимость α-мотонейрона. Так же как эти нисходящие сигналы, сенсорные входные сигналы из различных источников (например, кожные раздражения) могут активировать ингибирующие спинальные участки и таким образом влиять на выраженность рефлекса натяжения (см. рис. 7).

Мышечное веретено также может быть подвержено воздействию активностью γ-мотонейрона в спинном мозге. Эти двигательные нейроны иннервируют специализированные интрафузальные волокна внутри мышечных веретен. Активация интрафузальных волокон изменяет чувствительность мышечного веретена и, следовательно, интенсивность афферентного ответа мышечного веретена на раздражение.

Факторы, влияющие на выраженность рефлекса натяжения

Поскольку механизмы, с помощью которых рефлекс натяжения может быть модулирован (подвержен изменению), довольно многочисленны, существует много факторов, которые влияют на выраженность моносинаптического рефлекса натяжения (Н-рефлекса). Амплитуда выраженности рефлекса может зависеть от положения человека (например, горизонтального положения или положения сидя) и положения головы и конечностей [258]. Эти изменения могут быть вызваны метаморфозами сенсорных импульсов ЦНС или изменениями в функционировании нисходящих путей. Мышечная активность в отдаленных участках тела также может влиять на выраженность рефлекса натяжения. Например, сжатие зубов или тянущиеся стиснутые руки могут повлиять на рефлекс натяжения в отдаленном месте [289]. Также имеют значение возраст, предыдущая физическая активность, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности тонического рефлекса и строения мышечного веретена.

Это открытие используется клинически при применении маневра усиления (маневра Джедрассика) для экспертной оценки выраженности рефлекса натяжения. По причине того, что такое большое количество факторов может влиять на выраженность рефлекса натяжения, способствуя его прогрессированию, необходимо выявлять у каждого пациента существующие или возможные дополнительные причины, отрицательно влияющие на выраженность рефлекса натяжения. Важной задачей программы ведения пациента является комплекс мероприятий, направленный на максимальное нивелирование всех дополнительно влияющих отрицательных факторов. Эти факторы будут подробно описаны в последующих главах.

Изменение рефлекса натяжения при функциональном движении

Выраженность моносинаптического рефлекса натяжения с коротким латентным периодом (short-latency monosynaptic stretch reflex) может быть модулирована таким заданием, как принятие вертикального положения. Дальнейшая модуляция происходит во время ходьбы, проявляясь в разной степени выраженности при различных этапах ходьбы. В икроножных мышцах, например, выраженность выше в фазе опоры, нежели в фазе переноса ноги [116, 132]. Такие контроль и модуляция возникают за счет изменения ингибирующей интернейронной активности двигательных нейронов спинного мозга. Ингибиция рефлекса натяжения при переносе конечности при ходьбе может облегчать более физиологичное расположение стопы на горизонтальной поверхности. Напротив, более высокая степень выраженности рефлекса натяжения в фазе опоры может позволить человеку скорректировать любые отклонения в постановке конечности на горизонтальную поверхность и способствовать отталкиванию [301].

Рефлекс натяжения с длительным латентным периодом

Когда сокращающаяся мышца растягивается, наблюдается рост амплитуды рефлекса натяжения. Рефлекс натяжения с длительным латентным периодом наблюдается как дополнение к моносинаптическому рефлексу натяжения с коротким латентным периодом. Причины этих запаздывающих рефлексов варьируют в зависимости от конкретной мышцы. Например, в мышцах рук импульсы из мышечного веретена активируют пирамидальные клетки в моторной зоне коры головного мозга, которые, в свою очередь, активируют мышцы (транскортикальный рефлекс) [99, 186]. В других мышцах запаздывающие рефлексы натяжения могут быть обусловлены сигналами от медленнопроводящей группы II-афферентов (более чем Ia-афференты) или от дальнейших процессов в спинном мозге (называемых oligosynaptic pathways) [163].

Эти рефлексы с длительным латентным периодом обладают высокой степенью адаптивности. Например, их выраженность может значительно варьировать в зависимости от того, насколько человек пытается сдерживать приближающееся натяжение [186]. Эта степень когнитивного влияния находит отражение в супраспинальном контроле данных запаздывающих рефлексов и означает, что они очень эффективны для изменения скованности конечностей и что знание этой особенности рефлекса натяжения может быть использовано в методиках кинезотерапии при составлении реабилитационных программ.

Рефлекс натяжения и спастичность

У людей со спастичностью общие свойства рефлекса натяжения могут изменяться двумя способами. Может быть понижен предел активности рефлекса [244]. Это скорость, при которой вызывается рефлекс натяжения. У здоровых людей данные пороги высокие: как правило, >100°/с. У людей со спастичностью рефлекс может проявляться уже при натяжении 10°/с. Так как скорость натяжения увеличивается, выраженность рефлекса натяжения также растет. Соотношение между выраженностью рефлекса натяжения и скоростью натяжения называется усилением ответа (gain of responce). У людей со спастичностью проявляется не только сниженный порог активации, но и увеличение коэффициента усиления ответа (gain of responce) при заданном увеличении скорости натяжения (выше порога) по сравнению со здоровыми людьми [315]. Это вполне согласуется с определением Ланса: «зависящий от скорости рост тонических рефлексов натяжения». Еще одно различие между здоровыми людьми и пациентами со спастичностью проявляется в том, что, хотя вызванное натяжением сокращение мышц возникает при коротком периоде ожидания (в соответствии с моносинаптическим ответом), рефлекс натяжения длится более долгий период, что называется тоническим рефлексом натяжения. Этот тонический рефлекс натяжения не наблюдается у здоровых молодых или пожилых людей [115].

Феномен «складного ножа» (clasp knife) является клиническим признаком, который был описан как одна из характеристик гипертонуса и выступает вторичным по отношению к спастичности. Это относится к внезапному снижению тонуса, которое возникает при перемещении конечности со спастичностью. Когда конечность перемещается, происходит постепенное увеличение сопротивления растяжению, которое затем внезапно прекращается. Причины этого клинического проявления носят двоякий характер. Во-первых, при возрастании сопротивления движению скорость движения снижается, и стимул, вызывающий рефлекс растяжения, тоже снижается. Во-вторых, рефлексы натяжения зависят не только от скорости, но и от длительности внешнего воздействия. Таким образом, сильное растягивание мышцы ведет к снижению чувствительности к рефлексу растяжения. Эти 2 фактора в совокупности приводят к тому, что в определенный момент в мышце стимуляция рефлекса натяжения снижается, и сопротивление движению внезапно прекращается, что приводит к внезапному снижению спастической установки конечности [285].

Спастичность и функция движения

Функция движения включает растяжение группы мышц-антагонистов. При наличии спастичности это может вызвать рефлекс натяжения в мышце-антагонисте, который достаточно велик, чтобы противодействовать движению. Stretch-рефлексы, например, часто повышаются в пальцах кисти и сгибателях запястья после инсульта; они вносят значительный вклад в тоническое напряжение мышцы [193] и могут противодействовать разгибанию пальцев и запястья. Это подтверждается тем фактом, что инъекции ботулинического токсина (БТ) в сгибатели запястья приводят к значительному снижению активности рефлекса натяжения, увеличению диапазона движения запястья, в половине случаев — к улучшению функции руки [122]. Аналогичным образом stretch-рефлекс в мышцах нижних конечностей отрицательно влияет на активное, особенно быстрое, сгибание голеностопного сустава. Когда активно сокращенная мышца растягивается у здоровых людей, увеличивается рефлекс натяжения мышцы. Когда активно сокращающаяся мышца растягивается у пациентов со спастичностью, размер рефлекса натяжения и сверхжесткость конечностей аналогичны тому, которые наблюдались у здоровых людей [193]. Это происходит потому, что с активным сокращением у здоровых людей уменьшается реципрокная и пресинаптическая ингибиторная активность. У людей со спастичностью такого снижения не происходит или оно значительно меньше. Таким образом, у здоровых людей при произвольном движении ингибирующая активность снижается в сторону низкого уровня. Во время спазмов при спастичности активные поперечные мостики вносят значительный вклад в общую жесткость конечности. Оценка степени спастичности, проводимая в покое, не отражает выраженность спастичности при движении. Рефлекс натяжения имеет отрицательный эффект при ходьбе, и снижение скорости ходьбы может быть компенсаторной стратегией для предотвращения чрезмерной активации рефлекса натяжения [227]. Однако исследования также подчеркивают важность мышечной слабости в ограничении скорости ходьбы и выносливости у людей с синдромом ВМН.

Важно понимать, что спастичность не всегда вредна для функционирования. Спастичность может ограничить подвижность, но может и помочь со стабильностью и развитием антигравитационной функции, необходимой для вертикального положения и опоры. Клинически пациенты часто используют жесткие спастические ноги для поворота и стабилизации позы. Поражение ВМН нарушает упреждающие и реактивные постуральные реакции, что приводит к увеличению постуральной неустойчивости и плохому балансу во время выполнения функциональных задач. Увеличение жесткости конечности может таким образом компенсировать нарушения антигравитации и постуральной активности. Опора на гипертонус для стабильности может помочь в передвижении и стоянии, но ограничивает подвижность (повороты, перемена положения тела), так как жесткость не позволяет модулировать задачи функционирования (как у людей с нормальными постуральными реакциями).

Функциональные улучшения видны при фармакологических вмешательствах, таких как ботулинотерапия [151], что подчеркивает потенциальную важность рефлексов натяжения в ограничении функции верхней и нижней конечности. Тем не менее проводимые исследования с использованием клинических показателей и экспертных шкал, таких как MAS, количественно оценивают спастичность. Используемые в клинических исследованиях шкалы не проводят различий между нейрогенным и ненейрогенным вкладом в повышение мышечного тонуса — оба из них могут присутствовать при синдроме ВМН и нуждаются в применении дифференцированных лечебных вмешательств, сопровождающихся инъекциями БТ (например, растяжения/шинирования, физиотерапии).

Взаимосвязь между повышенной активностью рефлекса натяжения и движениями является комплексной, и снижение активности рефлекса натяжения при использовании фармакологических вмешательств не всегда приводит к улучшению картины движения и функции [246]. Это связано с тем, что спастичность — компонент не только синдрома ВМН, но и других факторов, таких как слабость и изменения пассивной жесткости, что может быть столь же или даже более значимым фактором в отдельных случаях и требует направленного лечебного воздействия.

Изменения пассивной жесткости

Изменения в соединительной ткани и мышцах, окружающих сустав, также могут существенно влиять на жесткость конечностей: это называется пассивной, или ненейрональной, жесткостью. При синдроме ВМН вклад пассивной жесткости в тоническое напряжение часто нарастает с течением времени [342]. Изменение пассивной жесткости может варьировать в разных мышечных группах у различных людей. Увеличение пассивной жесткости, например, часто встречается в икроножной и камбаловидной мышцах [342]. После инсульта пассивная жесткость в длинных сгибателях пальцев может быть нормальна при наличии повышенного рефлекса натяжения [193]. Эти различия могут отражать изменения в количестве и архитектуре внутримышечной соединительной ткани и роли мышц в задачах постурального контроля. Изменения пассивной жесткости можно увидеть и на ранних стадиях течения заболевания, что всегда следует рассматривать в качестве потенциальной причины гипертонуса.

Изучение патофизиологических особенностей увеличения пассивной жесткости мышцы позволило предложить несколько потенциальных механизмов, ее вызывающих, поддерживающих и способствующих ее нарастанию с течением времени [342]:

На рис. 9 показана биопсия икроножных мышц здоровых детей и детей, страдающих ДЦП, с использованием иммуногистохимической обработки.

Различение невральной и неневральной жесткости является важной клинической задачей для практического применения в реабилитационных технологиях. Изменение соединительной ткани может происходить без формирования контрактуры, и полученная в результате жесткость может изменяться в зависимости от скорости, подобно спастичности, что делает ее клинически трудно дифференцируемой между невральной и неневральной жесткостью [127]. Это различие, однако, является клинически важным, так как лечение неневральной (пассивной) жесткости осуществляется с использованием физических методов, таких как растяжение и шинирование, а не фармакологических вмешательств.

Такие экспертные методы оценки спастичности, как шкала Тардье (модифицированная шкала Тардье — modified Tardieu scale, MTS), может дать клиническую оценку невральных и неневральных компонентов тонуса [221, 237, 310]. Медленное вытягивание дает возможность провести изолированную оценку пассивного компонента (поскольку этот процесс достаточно растянут по времени и не позволяет вызвать рефлекс натяжения), в то время как быстрое растяжение вызывает рефлекс натяжения, и поэтому выявленная жесткость является комбинацией невральных и неневральных компонентов. Однако оценки спастичности при помощи MTS не всегда коррелируют с электрофизиологическими показателями спастичности. ЭМГ является методом, который может быть полезен при оценке неврального компонента спастичности.

При рассмотрении вопроса о применении БТ одним из наиболее точных способов клинической оценки неврального компонента гипертонуса является использование местных анестезирующих невральных и мышечных блокад, также используют эпидуральные блокады в процессе оценки для определения показаний и возможной эффективности интратекальной фенольной терапии. Это дает возможность дифференцировать невральный и неневральный компоненты жесткости.

Существуют определенные трудности в определении вклада невральных и неневральных компонентов в гипертонус. Тем не менее в клинической практике изменения соединительной ткани почти всегда развиваются при синдроме ВМН. Проведение эффективных программ растяжений и двигательной реабилитации имеет важное значение для всех пациентов со спастичностью, хотя не ясно, насколько интенсивным должно быть растяжение для предупреждения мышечного укорочения.

Увеличение пассивной жесткости на самом деле имеет некоторые преимущества, так как это может компенсировать неспособность активно генерировать мышечную активность. При стоянии, например, увеличение пассивной жесткости может внести значительный вклад в крутящий момент, необходимый голеностопному суставу, для того чтобы поддерживать вертикальное положение. Однако пассивное сопротивление присутствует постоянно, в отличие от мышечной активности, которая обычно увеличивается и уменьшается произвольно в зависимости от физиологической потребности. Таким образом, хотя пассивная жесткость может быть полезна в поддержании позы, она способна мешать движениям, особенно быстрым. Например, степень пассивной жесткости в разгибателях колена ограничивает амплитуду и скорость сгибания колена в фазе качания цикла шага [148].

Фиброзы и контрактуры

Формирование контрактуры инициируют генетические и транскрипционные изменения, приводящие к модификации белкового синтеза:

Длительная неподвижность суставов и мышц в сокращенном состоянии может привести к необратимым изменениям в мышцах, связках и сухожилиях, что, в свою очередь, приводит к потере пассивного диапазона движений в суставах. Внутри мышц количество саркомера может быть снижено (особенно быстро этот процесс развивается у детей) [156, 294] и увеличено количество соединительной ткани (фиброз). Подобные изменения мягких тканей были отмечены уже через 2 мес после инсульта [222]. Контрактуры не являются эксклюзивными клиническими проявлениями для синдрома ВМН. Они часто встречаются при мышечной дистрофии Дюшенна, синдроме Гийена–Барре и других заболеваниях. После того как сформировались контрактуры, лечение становится более сложным и может потребовать хирургического вмешательства, поэтому профилактика контрактур имеет первостепенное значение.

В последнее десятилетие были выяснены многие факторы, лежащие в основе развития мышечного фиброза. Известно, что скелетные мышцы способны к адаптации, изменяя свою длину для обеспечения регуляции мышечной силы. Доказано, что при росте в длину в результате внешнего растяжения в мышце (за счет роста кости) последовательно увеличивается количество саркомеров. Этот же базовый процесс лежит не только в основе постнатального роста мышц в длину, но и возникает в ответ на различные варианты растяжения, включая хроническую иммобилизацию, хирургическое растяжение и даже дистракционный остеогенез. Пластичность же последовательно расположенного числа саркомеров позволяет восстановить способность к созданию мышечной силы уже через 2 нед после изменения длины мышцы. Несмотря на то что факт саркомерогенеза в мышцах взрослого организма является общепринятым, клеточные механизмы, лежащие в основе этого адаптационного процесса, изучены мало. Одна из гипотез предполагает, что клетки-сателлиты, например стволовые клетки скелетных мышц, принимают участие в создании дополнительных саркомеров в результате хронического изменения длины мышцы. Клетки-сателлиты являются незаменимым компонентом мышечного роста как в период постнатального развития, так и в процессе регенерации ткани после повреждения. В частности, они служат источником новых миобластов в процессе роста и репарации мышечной ткани. Следовательно, избыточно повышенный мышечный тонус приводит к изменению на уровне саркомера, и как следствие, способствует формированию вторичных изменений в суставах нижней конечности, образованию контрактур [66, 319]. Кроме этого, одной из ключевых молекул, влияющих на развития фиброза, является трансформирующий фактор роста TGF-β (Transforming growth factor beta), представляющий собой секретируемый цитокин, который способствует пролиферации клеток фибробластов и регулирует выработку внеклеточного матрикса [213, 221].

Также было установлено наличие сходных механизмов для развития как фиброза, так и контрактур. К числу таковых относятся миостатин, цитокин, связанные с трансформирующим фактором роста TGF-β, которые не только способствуют формированию фиброза [95, 211], но и играют центральную роль в развитии мышечной атрофии [136, 277]. Понимание путей формирования фиброза и атрофии мышц и их взаимосвязи повышает возможности эффективных реабилитационных вмешательств.

Различие между спастичностью и контрактурами

Выраженную спастичность (>3 баллов по MAS) часто клинически трудно отличить от контрактуры. В этих случаях целесообразно использовать метод поверхностной, или стимуляционной, ЭМГ, которая может помочь определить наличие мышечной активности во время пассивного или активного движения или при активной электрической стимуляции (ЭС) мышцы, а также выявить наличие ассоциированных реакций во время деятельности, требующей усилий, и определить мышцы, в них участвующие.

Осмотр под анестезией или под действием седативного препарата может помочь оценить наличие контрактур, что позволит выбрать адекватные методы терапии [226].

Коконтракция (совместное спастическое сокращение)

Аномальные одновременные сокращения мышц-агонистов и мышц-антагонистов также способствуют жесткости конечностей. Совместное сокращение мышц является нормальным явлением, которое необходимо для стабилизации суставов и фиксации положения (позиции в положении сидя или стоя, фиксация запястья и локтя, чтобы перенести предмет). Спастическое совместное сокращение (коконтракция, co-contraction) — нежелательный чрезмерный уровень активности мышц-антагонистов во время произвольной команды мышцам-агонистам; оно утяжеляется тоническим растяжением совместно сокращающихся мышц. Аномальное совместное сокращение может произойти при синдроме ВМН, что ухудшает функцию, выявляя мышечную слабость, нарушения координации движений и ловкости. Коконтракция происходит при быстрых или быстро чередующихся движениях. В этих случаях натяжение вызывает сокращение мышц-антагонистов, что лежит в основе коконтракции [97]. В других случаях совместное сокращение может происходить без натяжения каких-либо мышц или активации рефлекса натяжения [122]. Причина этого — изменение нормального расслабления мышц-антагонистов (с помощью взаимного ингибирования) при спастичности за счет возбуждающего постсинаптического потенциала, что приводит к произвольному совместному сокращению мышц — и агонистов, и антагонистов [112]. Определенный вклад в усиление рефлексов натяжения и формирование коконтракции вносят нарушения функции спинальных ингибирующих путей.

Таким образом, спастическое совместное сокращение обусловлено неправильно адресованным супраспинальным сигналом во время произвольной команды. Оно может облегчаться повышенным возвратным торможением, вызывающим утрату реципрокного торможения антагонистов в ходе выполнения произвольной команды агонистам. Первичным запускающим фактором спастического совместного сокращения служит произвольная команда агонистам.

Спастическое совместное сокращение выявляется и измеряется во время произвольных усилий и выступает наиболее повреждающей формой повышенной мышечной активности при спастическом парезе, поскольку оно препятствует генерации силы или движения, уменьшает объем активных движений и частоту быстрых перемежающихся движений. Спастическое совместное сокращение утяжеляется по мере того, как усилие возрастает по интенсивности и длительности.

Выявление коконтракции важно для выбора мышц-антагонистов для локального фармакологического воздействия, которое повышает эффективность функции агонистов. Например, терапия БТ сгибателей пальцев кисти может позволить открыть руку, захватывать и удерживать предметы, если не будет сопротивления экстензоров, что позволит возвратить, таким образом, определенную функциональную эффективность пораженной руке [98].

Клонус и спазм

Клонус — это ритмичный паттерн сокращения мышц, который происходит со скоростью несколько раз в секунду и может быть вызван внезапным натяжением мышцы. В норме клонус может быть вызван в голеностопном суставе, но он не является устойчивым, проявляясь несколькими сокращениями длительностью 1–2 с. При синдроме ВМН подергивание мышц обычно наблюдается в мышцах голени, с ритмичными сокращениями икроножной и камбаловидной мышц в ответ на сгибание голеностопного сустава. При спастичности и изменениях мягких тканей простого расположения стоп с опорой на подошвенные поверхности может быть достаточно, чтобы вызвать клонус. Повторяющиеся движения вызывают перемежающиеся растяжения и расслабления мышечных веретен, которые, если поддерживается сила растяжения, приведут к непрерывному ритмичному срабатыванию фазического рефлекса натяжения.

Спазмы (судороги), или внезапное непроизвольное (часто болезненное) движение, связаны со спастичностью, но физиологический механизм их действия отличается от скорость-зависимого рефлекса натяжения. Спазм может быть спровоцирован растяжением мышц, функциональной нагрузкой и расслаблением или совместными движениями в пределах той же или противоположной конечности [295]. Тем не менее спазмы также могут быть вызваны различными периферическими [183] и висцеральными афферентами: трофическими язвами, дисфункцией кишечника, нарушением функции тазовых органов или инфекцией. Небольших по интенсивности ноцицептивных кожных стимулов, таких как прикосновение, касание белья или узкая одежда, может быть достаточно, чтобы вызвать судороги. Так называемые спонтанные судороги могут быть результатом неопознанных раздражителей, поэтому очень важно выявлять любые возможные провоцирующие факторы кожной или висцеральной природы. Со временем индивидуальный паттерн спастичности и спазмов почти неизменно меняется и колеблется в зависимости от наличия провоцирующих факторов и их локализации. Спазмы могут быть преимущественно в сгибателях, разгибателях или проявляться комбинацией обеих групп мышц (с аддукцией или без нее).

Флексорные спазмы (внезапное сгибание голеностопного или коленного суставов и сгибание бедра) могут быть вызваны растормаживанием полисинаптических рефлексов, таких как подавление флексорного защитного рефлекса (нормальный флексорный защитный ответ инициируется болевыми раздражителями в виде отдергивания конечности при наличии раздражителя). Спазмы также отражают активность расторможенности путей спинного мозга, участвующих в координации движений ног при ходьбе [252]. Они могут отражать и аномальную активность путей спинного мозга, которые имеют эффект синхронизации разряда двигательных нейронов одновременно функционирующих мышц [348]. Развитие аномального плато потенциалов мотонейронов приводит к длительной активации сгибателей или разгибателей и эффекту wind up — увеличению двигательной реакции с повторной активацией [253].

Экстензорные спазмы во многом вызваны таким же образом, как и флексорные, — в зависимости от местоположения раздражителя. Совместные движения также оказывают специфическое влияние на ответ. При повреждении спинного мозга, например, движение разгибателей бедра приводит к спазму, состоящему из сгибания бедра, разгибания колена и плантарной флексии голеностопного сустава [295]. Афферентация из мышц бедра имеет большее влияние на модуляцию рефлекторных реакций тазобедренного, коленного и голеностопного суставов по сравнению с изолированной афферентной стимуляцией коленного и голеностопного суставов [254]. Спазмы могут быть настолько серьезными, что в них могут быть вовлечены обе конечности и туловище. Это является причиной падения пациента во время перемены положения и передвижения, создавая угрозу его безопасности.

Ассоциированные реакции

Ассоциированные реакции при синдроме ВМН проявляются в виде непроизвольной двигательной активности в другой части тела. Чаще всего реакции возникают, когда человек с гемипарезом при ходьбе испытывает прогрессирующее сгибание пораженной верхней конечности. Степень выраженности ассоциированных реакций связана с тяжестью гипертонуса в конечностях, показывая соответствующий уровень усилий, необходимых для выполнения функциональной задачи. Механизмы, лежащие в основе этих реакций, до конца не ясны, но, вероятно, включают нарушенный нисходящий супраспинальный контроль, возможно, за счет незатронутых бульбоспинальных путей, принимающих на себя функции поврежденных кортикоспинальных путей [125].

Развивающиеся в результате синдрома ВМН патологические ассоциативные реакции приводят к нарушению переноса центра тяжести во время сидения, ходьбы, перемещения, стояния и нарушают способность поддерживать баланс тела, а также физиологию биомеханики двигательного акта.

Боль и спастичность

Хронические болевые синдромы часто наблюдаются после инсульта и обнаруживаются более чем у половины пациентов, которые испытывают боль ежедневно. Сообщаемая распространенность постинсультных болевых синдромов различна, что связано с различиями в дизайне исследований, определением типа боли и выборкой групп пациентов. Наиболее частый тип постинсультного болевого синдрома — центральная постинсультная боль, реже встречаются вторичные боли: боли, обусловленные спастичностью, боль в плече, комплексный регионарный болевой синдром, головная боль, мышечно-скелетная боль. Многие пациенты предъявляют жалобы на несколько видов боли с наиболее часто встречающейся комбинацией постинсультной центральной боли и боли, связанной со спастичностью, комплексного регионарного болевого синдрома и боли в плече, головной боли и боли в плече. Развитие и выраженность спастичности после инсульта положительно коррелирует с болевым синдромом. Среди пациентов без спастичности только 1,5% испытывали боль, тогда как у 72% перенесших инсульт пациентов со спастичностью боль отмечалась в течение 12 нед после инсульта. Из числа пациентов со спастичностью боль, вызванная пассивным растяжением пораженной конечности, локализовалась в плече у 60%, в локте — у 100% и в запястье — у 33% [217]. Взаимосвязь между спастичностью и болью до конца не изучена. Возможно, имеется взаимосвязь нейропатических и ноцицептивных механизмов формирования симптомокомплекса боли. Нейронные сети, ответственные за боль и спастичность на спинальном и церебральном уровнях, могут накладываться, это подтверждается тем, что боль уменьшается при стимуляции коры моторных зон. Ноцицептивная боль формируется путем аномальной нагрузки на мышцы и связки, вызванной спастичностью. Пациенты часто сообщают о боли независимо от усиления и пароксизмов спастичности, предполагая, что боль может быть связана с длительным постоянным аномальным сокращением мышц и не всегда связана с мышечными спазмами. Пациенты с более высокой степенью спастичности имеют более низкий индекс Бартел, низкое качество жизни и большую интенсивность боли.

Боль может считаться показанием для лечения спастичности с использованием местных нервно-мышечных блокад или фармакологических препаратов. Однако в некоторых случаях необходим очень взвешенный подход с учетом функциональных преимуществ повышения мышечного тонуса. В целом целью лечения спастичности является снижение повышенной рефлекторной активности, что приводит к уменьшению мышечного тонуса и болевого синдрома [176]. Любой аспект синдрома ВМН может развиться независимо от другого, в различные временные промежутки, но в большинстве случаев присутствует их сочетание. Поэтому крайне важно провести детальную оценку признаков синдрома ВМН с целью определения относительного вклада, который каждый из них вносит в ухудшение повседневного функционирования и качества жизни пациента. Важно оценить баланс между слабостью и спастичностью, что является непростой задачей как для врача, так и для пациента. Поэтому при выборе терапевтических стратегий необходимо четко определить цели лечения, которые направлены на нивелирование сложных взаимодействий между симптомами и признаками синдрома ВМН, сохраняя при этом акцент на улучшении функционирования пациента.

Главной целью реабилитационных стратегий является повышение качества жизни пациентов посредством улучшения их функционирования в различных сферах жизнедеятельности.

Достижение максимально возможного эффекта у каждого конкретного пациента осуществимо при выборе реабилитационного подхода с позиций биопсихосоциальной модели формирования болезни и инвалидности. Для реализации реабилитационных задач и достижения реабилитационных целей важно учитывать влияние клинико-физиологических аспектов повреждения на функционирование, что определяет выбор индивидуальных целей лечения и способов их достижения, которые требуют систематического пересмотра и коррекции в связи с изменяющимся со временем значением для функции различных аспектов синдрома ВМН.

Модель влияния состояния здоровья на деятельность и участие в обществе Всемирной организации здравоохранения

ВОЗ в 2001 г. опубликовала Международную классификацию функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ), которая выступает в качестве модели, описывающей влияние состояния здоровья на а) тело и б) способность осуществлять деятельность и участие в обществе [345]. МКФ является классификацией доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем.

Классификация представлена в табл. 4. Классификация имеет фундаментальное значение для реабилитации. Доменыклассификации описаны с позиций организма, индивида и общества посредством трех основных перечней.

МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения. МКФ была официально одобрена всеми странами — членами ВОЗ на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (резолюция WHA 54.21). В отличие от своей предшественницы, МКФ была одобрена для применения в странах — членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и измерения степени нарушений здоровья.

МКФ предлагает рассматривать понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом свете: каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, что подразумевает некоторую степень ограничения его возможностей. Согласно МКФ ограничение возможностей или трудоспособности не является характерным лишь для небольшой группы населения. Таким образом, ограничение возможностей или трудоспособности признается в качестве универсального человеческого опыта. Смещая фокус от причины заболевания к его последствиям, то есть к нарушению функционирования, МКФ позволяет оценивать различные уровни здоровья по универсальной шкале здоровья и инвалидности. Более того, МКФ учитывает социальные аспекты инвалидности и не рассматривает инвалидность лишь в качестве медицинской или биологической дисфункции. Включая контекстуальные факторы, среди которых — фактор окружающей среды, МКФ позволяет учитывать воздействие окружающей среды на жизнедеятельность человека.

С точки зрения медицинской реабилитации функционирование и здоровье пациентов рассматриваются как понятия, связанные с состоянием здоровья или болезнью, а не просто как их последствия. Функционирование отражает не только результат, но и отправную точку для клинической оценки и составления плана реабилитационных мероприятий. Функционирование пациента рассматривается как понятие, связанное с индивидуальными характеристиками человека и окружающей его средой обитания. Таким образом, реабилитационный процесс концентрируется на функционировании, окружающей среде и изменяемых личностных факторах.

МКФ является полезной основой для описания влияния болезни на жизнедеятельность человека и пользы, получаемой от эффективного лечения (см. табл. 4). Реабилитация начинается с глубокого понимания детерминанты функционирования и его взаимодействия с личностными и средовыми факторами. Компоненты биопсихосоциальной модели функционирования и нарушения структуры, а также их взаимодействие представлены в табл. 4.

Применительно к оценке спастичности важно продемонстрировать изменения не только на уровне ухудшения, но и на функциональном уровне. Были описаны 2 категории функций.

В отдельных случаях лечение спастичности может обнаружить произвольное движение мышц, позволяющее пациенту выполнять активные функциональные задачи, которые он раньше не мог выполнить.

Однако чаще основная слабость конечности препятствует возврату к активной функции. При этом ослабление спастичности по-прежнему играет большую роль в отношении пассивной функции, упрощая уход за пораженной конечностью.

Основываясь на биопсихосоциальной модели нарушения жизнедеятельности и функционирования, рассмотрим функционирование с его компонентами, функции и структуры организма, активность и участие в связи с личностными и средовыми факторами в отношении ПИС (табл. 6).

Спастичность ухудшает восстановление двигательных функций и повседневной активности больного, то есть процессы реабилитации; вызывает или усугубляет болевой синдром; приводит к формированию контрактур; затрудняет гигиенический уход; изменяет эстетику позы; является причиной социальной дезадаптации. Лечение спастичности — сложная медицинская проблема и серьезная финансовая нагрузка на общество. Прямые затраты на 12-месячное лечение пациентов после инсульта, имеющих спастичность, в 4 раза выше, чем прямые затраты на пациентов после инсульта, не имеющих спастичности (р<0,001) [218]. В связи с этим профилактика развития спастичности и ее лечение являются обязательными моментами организации терапии уже в раннем периоде инсульта.

Экспертная оценка спастичности

Точная и качественная клиническая оценка ПИС является отправной точкой для надлежащего и успешного выполнения плана реабилитации пациента со спастическим гемипарезом. Помимо оценки физических изменений, таких как сопротивление движению, слабость и контрактуры, боль, процесс создания картины влияния спастичности на повседневную жизнь индивида (положительно и отрицательно) жизненно важен. В зависимости от характера неврологического состояния пациента, сопутствующих заболеваний могут выявляться и другие симптомы, и, хотя они непосредственно не связаны со спастичностью, их важно оценить, чтобы понять их воздействие на функционирование и влияние на выбор тактики реабилитации.

Важно, чтобы процесс оценки начинался как можно раньше, желательно в момент начала реабилитационных мероприятий. Процесс оценки затем продолжается в течение всего периода реабилитации с индивидуальной целевой оценкой всех аспектов жизни человека. Взаимодействие между членами мультидисциплинарной команды способствует объективной междисциплинарной оценке состояния функций, которая обеспечивает мониторинг и позволяет оценить эффективность проводимых мероприятий.

В идеале оценка представляет взаимодействие между пациентом со спастичностью и членами МДРК.

Преимущества работы в МДРК включают следующее.

Состав МДРК формируется персонифицированно в соответствии с потребностями пациента и индивидуальным планом медицинской реабилитации.

Ключевые члены команды: врач по физической и реабилитационной медицине / врач по медицинской реабилитации, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог / врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации. При необходимости привлекаются другие специалисты (уролог, кардиолог, терапевт, ортопед), необходимо предусмотреть участие социальных работников.

Процесс оценки включает 2 основные фазы: первая — история заболевания и жизни пациента или то, что человек со спастичностью (либо семья и лица, осуществляющие уход) может нам рассказать о своих трудностях; вторая — экспертиза. Фаза экспертизы также включает несколько этапов: наблюдение в покое (поза, вертикализация), в состоянии активного движения (диапазон, мышечная сила и функция) и оценка устойчивости к пассивному движению (включая оценку пассивного диапазона движения и идентификацию контрактур). Во время этих фаз, наблюдая взаимодействие между пациентом и членами его семьи или лицами, осуществляющими уход, оценивая в том числе тон голоса, эмоции, можно понять, что спастичность влияет не только на самого пациента, но и на семью в целом.

Несомненный прогресс в области изучения механизмов нарушений мышечного тонуса, обусловивший возможность патогенетического лечения спастичности, привлек особое внимание к вопросам ее количественной оценки и объективизации.

Обследование можно разделить на 3 основных этапа: наблюдение; оценка активного движения и основной мышечной слабости; оценка устойчивости к пассивному движению. В клинической практике при выборе методов оценки спастичности необходим баланс между легкостью, скоростью использования и достоверностью, надежностью и оперативностью применяемых шкал.

В настоящее время применяются широко апробированные объективные балльные качественные и количественные шкалы, тесты, опросники, позволяющие оценить степень выраженности спастичности, нарушенных пассивных и активных функций у больных со спастичностью, болевой синдром, влияние спастичности на жизнедеятельность и трудоспособность [42, 85, 124, 131, 163, 165, 207, 249, 285].

Объективные методы обследования:

Клинико-неврологическая оценка (история болезни или то, что пациент может нам рассказать)

Клинико-неврологическая оценка включает анализ жалоб, истории заболевания и клинических проявлений синдрома ВМН, описанные в предыдущих главах. Для составления персонализированной реабилитационной программы важны расспрос пациента и субъективная оценка пациентом имеющихся симптомов и их влияния на его функционирование.

Для унификации подхода оценки пациента, а также удобства контроля эффективности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий согласно современным подходам рекомендовано использование стандартного фотовидеопротокола (приложение 8).

История болезни или то, что пациент может нам рассказать. Важность тщательной и точной истории не может быть переоценена. Для эффективного взаимодействия с пациентом важно узнать о его образе жизни и о том, как спастичность на него влияет. Ожидания или надежды пациента имеют решающее значение и будут определять направленность остальной части оценки.

Полезным способом, гарантирующим оценку влияния спастичности на жизнь человека и его семьи, является анализ типичного 24-часового дня.

Вопросы и области, которые необходимо рассмотреть.

Таким образом, оценка спастичности, когда состояние пациента тяжелое, сложна и должна учитывать все аспекты, связанные с уходом. Неврологические/реабилитационные (нейрореабилитационные) группы должны работать в партнерстве с группами паллиативной помощи как расширенная многопрофильная команда, что имеет важное значение для полной оценки. Такая команда состоит из врача, медсестры, физиотерапевта, специалиста по трудотерапии, эрготерапевта, социального работника/консультанта, логопеда, диетолога; возможно применение таких методов, как массаж, иглоукалывание, ароматерапия, и других вспомогательных методов лечения.

Спастичность нередко является частью более широкого симптомокомплекса у пациентов с тяжелыми и прогрессирующими неврологическими расстройствами. Кроме того, могут возникнуть трудности при оценке симптомов из-за когнитивных расстройств и (или) расстройств, влияющих на коммуникативные функции (дизартрии, афазии) [210]. В этих ситуациях получение подробной информации от лиц, осуществляющих уход, или членов семьи в сочетании с физической оценкой чрезвычайно важно.

Помощь семьи или близких лиц, осуществляющих уход, очень важна для поддержания качества жизни человека. Большинство людей являются частью более широких социальных групп, будь то семья, друзья или группы социальной поддержки. Поэтому важно оказывать лицам, осуществляющим уход, практическую, психологическую и эмоциональную помощь, давать им возможность поделиться своими соображениями и чувствами. Поддержка психологов в таких случаях позволяет избежать тяжелых дезадаптирующих реакций. Такое общение должно вестись вдали от пациента, чтобы опекуны или члены семьи могли говорить более открыто [113].

Электромиография

Объективизацию состояния мышечного тонуса и контроль динамики спастической гипертонии можно проводить с помощью метода ЭМГ. Особенности, характеризующие ЭМГ при спастических парезах, нашли свое отражение в предыдущих главах («Рефлекс натяжения с длительным латентным периодом», «Рефлекс натяжения и спастичность»).

Так, при проведении глобальной ЭМГ выявляют следующие возможные признаки спастического пареза [36, 69]:

При проведении локальной электронейромиографии выявляется снижение скорости проведения импульса по соответствующим нервам конечностей [56]. Кроме того, проводились попытки оценивать выраженность спастичности по таким ЭМГ-показателям, как отношение величины максимального Н-рефлекса к М-ответу (Н_max/М_max), кривая восстановления Н-рефлекса; однако корреляция этих показателей с клинической выраженностью спастической гипертонии оказалась низкой [142, 234].

Необходимо отметить, что стимуляционную ЭМГ часто приходится использовать во время проведения инъекции БТ для контроля точности введения иглы в глубокие или мелкие мышцы (например, сгибатели и разгибатели предплечья или внутренние мышцы кисти). ЭС позволяет выполнить инъекцию в месте, приближенном к двигательному нерву в пределах брюшка нужной мышцы (двигательный центр). Контроль осуществляется портативным или обычным электромиографом с подключенной специальной одноразовой инъекционной иглой с изолирующим тефлоновым покрытием. Это позволяет снизить частоту побочных эффектов и достичь максимальной эффективности лечения [142, 234].

Оценка биомеханики двигательного акта

Для оценки влияния спастического пареза на функцию движения использование биомеханических показателей, отражающих пространственную, временную и кинематическую характеристики ходьбы (передвижения), позволяет получить количественные и качественные показатели функции движения. Современные комплексы анализа походки, дающие возможность получить числовые характеристики основных периодов цикла шага (ЦШ), могут быть использованы как для экспертной оценки, так и для контроля эффективности реабилитационных мероприятий (рис. 10).

Соматосенсорные вызванные потенциалы

ССВП представляют собой афферентные ответы с различных структур сенсомоторной системы в ответ на ЭС периферических нервов. ССВП разделяются на длинно- и коротколатентные в ответ на стимуляцию нервов верхних или нижних конечностей. В клинической практике чаще применяют коротколатентные ССВП. При регистрации ССВП можно получить четкие ответы со всех уровней соматосенсорного пути и коры, что является вполне адекватной информацией о поражении как проводящих путей головного и спинного мозга, так и сенсомоторной коры. В клинической практике данный метод применяется для топической диагностики уровня повреждения, выраженности повреждения и сопоставления с нарушением функции, а также для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Стимулирующий электрод чаще всего устанавливают на проекцию n. medianus, n. ulnaris, n. tibialis, n. perineus.

Коротколатентные ССВП при стимуляции верхних конечностей. При стимуляции n. medianus сигнал проходит по афферентным путям через плечевое сплетение (первое переключение в ганглиях), затем в задние рога спинного мозга на уровне СV–VII, через продолговатый мозг в ядра Голя–Бурдаха (второе переключение) и через спинно-таламический путь в таламус, где после переключения проходит в первичную сенсомоторную кору (поле 1–2 по Бродману). Условия регистрации. Активные регистрирующие электроды устанавливают на СIII–IV по международной системе «10–20%», на уровень шеи в проекции между позвонками СVI–VII, в области средней части ключицы в точке Эрба. Референтный электрод располагают в области лба в точке Fz. Стимулирующий электрод располагают в области лучезапястного сустава, в проекции n. medianus, заземляющий электрод несколько выше стимулирующего. Используется сила тока 4–20 мА при длительности импульсов 0,1–0,2 мс. Постепенно увеличивая силу тока, подбирают порог стимуляции до двигательного ответа с большого пальца. Частота стимуляции — 4–7 с. Фильтры пропускания частот — от 10–30 Гц до 2–3 кГц. Эпоха анализа — 50 мс. Число усреднений — 200–1000. Параметры ответов. У коротколатентных ССВП после верификации анализируют следующие компоненты: N10 — уровень прохождения импульса в составе волокон плечевого сплетения; N11 — отражает прохождение афферентного сигнала на уровне позвонков СVI–VII по задним рогам спинного мозга; N13 связан с прохождением импульса через ядра Голя–Бурдаха в продолговатом мозге; N19 — потенциал отдаленного поля, отражает активность нейрогенераторов таламуса; N19–Р23 — таламокортикальные пути (регистрируется с контралатеральной стороны); Р23 — ответы, генерируемые в постцентральной извилине контралатерального полушария (рис. 11). На параметры ССВП влияют такие факторы, как рост и возраст, а также пол исследуемого пациента.

Измеряются и оцениваются следующие показатели ответов.

Основными критериями отклонения от нормы ССВП при стимуляции верхних конечностей являются следующие изменения.

Коротколатентные ССВП при стимуляции нижних конечностей. Чаще всего в клинической практике используют стимуляцию n. tibialis для получения наиболее стабильных и четких ответов. Условия регистрации. Стимулирующий электрод с электропроводной пастой фиксируют на внутренней поверхности лодыжки. Заземляющий электрод устанавливают проксимальнее стимулирующего. При двухканальной регистрации ответов регистрирующие электроды устанавливают следующим образом: активный в проекции L_III, референтный — L_I, или активный скальповый электрод – Сz, а референтный – Fz. Подбирают порог стимуляции до мышечного ответа — сгибания стопы. Частота стимуляции — 2–4 с при силе тока 5–30 мА и длительности импульсов 0,2–0,5 мс, число усреднений — до 700–1500 в зависимости от чистоты получаемых ответов. Анализируется эпоха 70–100 мс.

Верифицируются и анализируются следующие компоненты ССВП: N18, N22 — пики, отражающие прохождение сигнала на уровне спинного мозга в ответ на периферическую стимуляцию, Р31 и Р34 — компоненты подкоркового происхождения, Р37 и N45 — компоненты коркового происхождения, которые отражают активацию первичной соматосенсорной коры проекции ноги (рис. 12).

Измеряются и оцениваются следующие параметры ответов ССВП.

Наиболее значимыми отклонениями от нормы считаются следующие изменения ССВП.

Важное клиническое значение имеет методика ССВП при церебральных поражениях. Многие авторы, по результатам многочисленных исследований, считают, что целесообразно проводить исследование на 2–3-й или 8–12-й неделе ишемического инсульта. У больных с обратимой неврологической симптоматикой при нарушениях мозгового кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах выявляются небольшие отклонения от нормальных значений ССВП, а у пациентов, у которых при дальнейшем наблюдении отмечаются более выраженные последствия заболевания (например, спастический гемипарез и др.), при последующих исследованиях показатели ССВП более значимо отличаются от нормы и имеют выраженную положительную корреляцию с нарушением функции, что важно для последующего мониторинга динамики неврологического дефицита [7].

Экспертные шкалы

Шкалы оценки состояния и функции/реактивности мышц (Приложение 1)

Наиболее часто применяемыми шкалами в практике специалиста, позволяющими оценить состояние мышц, являются: MAS, MTS и 6-балльная шкала оценки мышечной силы (Medical Research Council Scale — MRСS) [327]. Каждая из приведенных шкал имеет свои преимущества и недостатки. Остановимся детально на каждой из них.

MAS служит для оценки мышечного тонуса и является наиболее широко используемой при обследовании и лечении спастического пареза [96]. Шкала позволяет оценить степень подвижности сустава, сопряженную с повышенным тонусом мышц при выполнении пассивного движения. Плюс данной шкалы — отсутствие необходимости специальных измерительных приборов и проведения расчетов. Недостатком данной шкалы является тот факт, что при оценке с помощью MAS нельзя выявить нюансы спастичности, такие как реактивность мышцы, зависимость ее сокращения от скорости растяжения сухожилия, а также спастическую коконтракцию. MTS (шкала Тардье) рассчитана на каждую группу мышц, а оценку реакции на растяжение осуществляют при определенной скорости растяжения с учетом двух параметров: X ― угол (градусы), при котором возникает мышечная реакция, относительно положения минимального растяжения мышцы для всех суставов; Y ― качество мышечной реакции или степень спастичности. Шкала наиболее точно оценивает тонус, stretch-рефлекс, коконтракцию. Скорости выбираются согласно следующим характеристикам: как можно медленнее (V1); скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2); как можно быстрее (V3) (быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести). Таким образом, проводятся измерения ХV1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest) и XV3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch), далее возможно вычисление угла спастичности XS (XS = ХV1 — XV3). Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретация [165]. На рис. 13 наглядно представлены измерения по MTS.

Оценка влияния на активную функцию

Глобальные измерения, такие как индекс Бартел или измерение функциональной независимости, редко восприимчивы к изменению, обусловленному фокальным вмешательством. В тех случаях, когда у пациентов наблюдается подлежащее селективное произвольное движение конечности при повышенных тонических ограничениях активной функции, например, влияющее на скорость движения, для определения функциональной пользы обычно используют тест фокальной двигательной функции (focal motor function test) [142, 234].

В настоящее время существует немалое количество экспертных шкал и опросников для оценки активной, пассивной, локомоторной функций, ассоциативных реакций, болевого синдрома, независимости в повседневной жизни и степени инвалидизации, причем каждая из них часто оценивает несколько функций и используется в зависимости от целей и задач в каждом конкретном случае.

Экспертные шкалы и опросники для оценки активной функции (Приложение 1).

Оценка влияния на пассивную функцию

В большинстве случаев возможность полного восстановления активной функции маловероятна. Вместе с тем улучшение важно для облегчения ухода за поврежденной конечностью, например, во время умывания и одевания, может значительно уменьшить нагрузку на лицо, осуществляющее уход, и иметь существенные выгоды в плане затрат, связанных с сокращением времени или уменьшением числа лиц, необходимых для осуществления ухода. Многие тесты, шкалы и опросники включают оценку как активной, так и пассивной функции.

Методы оценки пассивной функции.

Сноу и соавт. использовали стандартизированный метод измерения фокального тонуса, частоты спазмов и простоты гигиены для оценки результатов инъекции БТА в приводящие мышцы бедра [293].

Оценка ассоциативных реакций

Оценка болевого синдрома

Оценка локомоторной функции

Даже если формальные тесты двигательной функции не используются, простые видеозаписи пациента, выполняющего какие-либо действия до и после лечения, позволяют объективно оценить функциональное изменение.

Ряд представленных оценочных шкал позволяет получить информацию и провести экспертную оценку нескольких функций одновременно (пассивную, активную, оценку болевого синдрома и степени утраты повседневной активности и пр.). Шкалы для экспертной оценки спастичности, измерение показателя достижения целей, общие цели лечения и рекомендуемые показатели приведены в приложении 1.

ПИС не является стабильным состоянием, и колебания ее выраженности во многом зависят от целого ряда факторов: психоэмоционального состояния пациента, полноценности ночного сна и бодрствования, состояния внутренних органов и стабильности сопутствующих заболеваний. В табл. 7 приведены кожные и висцеральные стимулы, которые могут ухудшать спастичность и спазмы.

Шкала достижения целей

Особое место среди экспертных шкал занимает шкала достижения целей (Goal-attainment scaling ― GAS) ― метод, предложенный T. Kirusek и R. Sherman в 1960 г. для измерения степени достижения пациентом отдельных целей в ходе лечения. GAS представляет собой 5-балльную измерительную шкалу, по которой оценивается каждая поставленная цель. Согласно методу у каждого пациента определяются индивидуальные параметры результата в виде стандартного набора задач и соответствующего набора достигаемых уровней, благодаря чему возможны формализация данных и статистический анализ.

Основные виды (паттерны) спастичности

Проведенный комплекс диагностических исследований для оценки спастичности позволяет у каждого пациента выделить рисунок спастичности, в формирование которой вовлечены определенные мышцы-агонисты и мышцы-антагонисты. Это необходимо для выбора тактики реабилитационных мероприятий и определения целевых мышц при рассмотрении вопроса об интервенционных методах лечения (ботулинотерапии). Преимущественное повышение тонуса наблюдается в антигравитационных мышцах-сгибателях верхних конечностей (приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах).

Принято выделять 5 картин (паттернов, видов) спастичности руки.

Выделяют 3 наиболее часто встречающихся типа спастичности кисти: cпастически согнутая кисть, клешневидная кисть, внутренняя червеобразная кисть (табл. 13). Возможны и другие варианты видов спастичности, а также их сочетание в отдельных элементах.

К наиболее распространенным клинико-диагностическим вариантам ПИС нижней конечности относятся (рис. 14):

Спастичность приводящих и сгибающих бедро мышц часто сочетается [99]. Спастичность одной или обеих нижних конечностей может нарушать способность ходить, принимать положение в кровати, сидеть, перемещаться или стоять.

Стоит отметить, что существуют некоторые особенности развития паттернов спастичности в зависимости от этиологии, лежащей в ее основе. В частности, наиболее частыми паттернами спастического пареза нижних конечностей при РС являются спастичность приводящих мышц бедра, сгибание колена, подошвенное сгибание стопы, в отличие от пациентов, перенесших инсульт, у которых наиболее распространенным проявлением спастичности является подошвенное сгибание (табл. 14). Спастичность нижних конечностей у пациентов с РС превалирует над спастичностью верхних конечностей и развивается примерно у 2/3 пациентов с РС [29].

Методология разработки программы реабилитации

Продолжает обсуждаться вопрос о сроках начала лечения ПИС. Большинство практических клиницистов и исследователей пришли к выводу, что чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от комплексных реабилитационных мероприятий. Раннее начало реабилитационных мероприятий, направленных в том числе на лечение ПИС, позволяет улучшить двигательные функции, предотвратить образование контрактур, повысить эффективность реабилитации. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью [86].

Следует иметь в виду, что чрезмерно активное лечение, попытка любой ценой добиться снижения мышечного тонуса может не только не принести желаемого эффекта, но и, наоборот, ухудшить состояние больного, значительно нарушив моторные функции. При центральном парезе больные, имеющие выраженную спастичность, в среднем имеют более плохую функциональную активность конечности, чем больные с легкой спастичностью. Вместе с тем при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение способно привести к ухудшению двигательной функции [127].

Кроме того, при выраженном парезе конечности больные могут не ощутить улучшения двигательных функций после снижения спастичности. У пациентов с выраженными когнитивными расстройствами нормализация мышечного тонуса за счет уменьшения спастичности не сопровождается расширением двигательного режима, но при этом уход за больным существенно облегчается. Начинать лечение спастичности целесообразно в том случае, если имеют место значительное нарушение двигательных функций в повседневной активности, резкое затруднение поддержания позы, возникновение связанного со спастичностью болевого синдрома. После принятия решения о проведении миорелаксации (терапии) следует выбрать оптимальный для конкретного пациента комплекс реабилитационных мероприятий, то есть определить наиболее эффективный способ нормализации тонуса (местное или системное воздействие), тип лекарственного препарата и его дозу, дополнительные методы лечения [кинезотерапия, функциональная электростимуляция (ФЭС), ортезирование и пр.], сроки лечения.

Таким образом, методология разработки программы лечения ПИС включает командный мультидисциплинарный подход, раннее начало, комплексность использования всех необходимых и доступных методов реабилитации, этапность проведения реабилитационных мероприятий, систематичность, длительность и преемственность на всех этапах лечения, активное участие в реабилитационной программе пациента, его родных и близких, контроль эффективности, обучение методам самореабилитации для реализации программы продолженной реабилитации.

Алгоритм лечения спастичности

Разнообразие патофизиологических механизмов, приводящих к развитию спастичности, индивидуальные особенности выраженности изменений мышечного тонуса и других проявлений синдрома ВМН, нейропсихологические изменения, характер и тяжесть имеющегося неврологического дефицита в значительной степени определяют лечебную тактику, которую можно представить в виде следующего алгоритма [332, 338].

Ведение пациентов со спастичностью требует проведения комплекса мероприятий МДРК совместно с пациентом и членами его семьи.

В соответствии с выявленными неблагоприятными эффектами ПИС согласно уровням МКФ можно сформулировать индивидуальную программу целей лечения (табл. 15).

Основным принципом является лечение спастичности в тех случаях, когда она создает проблемы для функционирования пациента и определены цели ее лечения в отношении изменения активной или пассивной функции, болевого синдрома, а также облегчения ухода за пациентом. С патофизиологических позиций главную цель лечения ПИС следует рассматривать как снижение повышенной активности мотонейронов посредством уменьшения аномального сенсорного входа.

Стратегия ведения пациента зависит от варианта спастичности, которую подразделяют на генерализованную, мультифокальную и фокальную и региональную. Общая стратегия ведения пациента представлена в табл. 16.

Потенциально возможные опции лечения спастичности в зависимости от степени влияния на функционирование, качество жизни и повседневную активность могут быть условно объединены в 3 основные группы в соответствии с клинико-функциональными характеристиками выраженности спастичности. Стратегии реабилитационных мероприятий, требующих индивидуализации, в зависимости от выраженности ПИС представлены в табл. 17.

Выбор и комбинация методов при составлении персонализированной программы реабилитации осуществляются совместным решением членов мультидисциплинарной бригады с использованием современных знаний о возможностях их применения в каждом конкретном случае.

Общая программа комплексной реабилитации

Лечение положением и кинезотерапия (В):

Физиотерапевтические методы (В):

Психотерапия:

Медикаментозное лечение (А):

В случае выраженной генерализованной спастичности:

В случае фокальной или мультифокальной спастичности: Препаратами первой линии (класс I, уровень доказательности А) терапии фокальной или мультифокальной спастичности являются БТА [ботулинический токсин типа A ― гемагглютинин комплекс (Ботокс^♠, Диспорт^♠, Релатокс^♠), ботулинический токсин типа A (Ксеомин^♠), ботулинический нейротоксин типа A (Лантокс^♠)]

В случае неэффективности инъекций БТА возможно рассмотрение других методов терапии:

Выбор методов реабилитации зависит от этапа медицинской реабилитации, характера и инициальной тяжести повреждения мозга, от общего состояния пациента (стабильности гемодинамических функций), выраженности неврологического и нейропсихологического дефицита, периода инсульта и понимания соответствия последовательности развития нейропластических процессов в зависимости от времени, прошедшего от дебюта заболевания, и возможности в связи с этим эффективного применения комплексных реабилитационных технологий.

В табл. 18 представлены методы реабилитации, которые могут быть применены с наибольшим эффектом в зависимости от периода инсульта.

Стоит отметить, что ботулинотерапия занимает достойное место в отечественных клинических рекомендациях по ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке у взрослых, утвержденных Минздравом России в 2021 г. Инъекции ботулинического токсина типа A — гемагглютинин комплекса рекомендуются пациентам с центральным параличом/парезом верхней и/или нижней конечности при ≥2 баллах по MAS с целью уменьшения мышечного тонуса, улучшения пассивной функции верхней или нижней конечности, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью. В основе данных рекомендаций лежат результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ), данные систематических обзоров и метаанализов. Так, в частности, эффективность ботулинотерапии при ПИС верхней конечности показана во многих клинических исследованиях с участием >1500 пациентов после ишемического инсульта с высоким классом доказательности. Кроме того, в одном РКИ была показана эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа A — гемагглютинин комплекса в дозе 1000 ЕД (препарат Диспорт^♠) в отношении восстановления активных движений в верхней конечности [25, 168].

Особый интерес представляет применение ботулинотерапии для снижения локальной спастичности на раннем этапе лечения. Своевременное лечение спастичности верхней конечности в ранние сроки после ЧМТ может предупредить или значимо снизить инвалидизацию пациентов и экономическое бремя на систему здравоохранения за счет сокращения прямых и непрямых расходов на лечение последствий спастичности [67]. На данный момент накоплен некоторый опыт относительно раннего применения препарата Диспорт^♠ у пациентов со спастичностью вследствие очагового повреждения ЦНС. Эффективность применения ботулинического токсина типа A — гемагглютинин комплекс при ранней постинсультной спастичности верхней и нижней конечности была продемонстрирована в рамках метаанализа по данным оценки шести РКИ. В рамках метаанализа были отмечены статистически значимое снижение мышечного тонуса (р =0,0002) и тенденция к снижению выраженности боли, ассоциированной со спастическим парезом (р =0,13) [25].

В частности, по результатам пилотных исследований ONTIME и исследования ABCDE-S были отмечены эффективность и благоприятный профиль безопасности раннего введения абоботулотоксина (AboBT) (Диспорта^♠) у пациентов со спастичностью верхней конечности. Согласно полученным данным, уменьшение мышечного тонуса по MAS на 4-й неделе от исходного уровня было выше в группе Диспорта^♠ по сравнению с группой плацебо. Статистически значимое уменьшение мышечного тонуса наблюдалось после инъекции Диспорта^♠ на каждом визите наблюдения вплоть до 24-й недели. Исследование ONTIME также показало, что почти у 40% пациентов длительность действия препарата Диспорт^♠ 500 ЕД, введенного в течение 2–12 нед после события, сохраняласьдо 28 нед после инъекции (6,5 мес). Медиана времени между первой инъекцией и появлением симптомов спастичности, требующих проведения повторной инъекции, была статистически значимо больше в группе Диспорта^♠ по сравнению с группой плацебо (156 и 32 дня соответственно). Таким образом, стоит отметить возможность увеличения интервала между повторными инъекциями в ранний период реабилитации, что имеет важное медико-социальное и экономическое значение как для самого пациента и его родственников, так и для врачей. Это создает необходимое «терапевтическое окно» для функционального восстановления, помогает предотвратить развитие более выраженной спастичности, уменьшает нагрузку, связанную с частотой инъекций, снижает экономические затраты пациента и государства [41].

В 2021 г. впервые в нашей стране были опубликованы результаты исследования APTULS, в ходе которого были проанализированы клинические результаты раннего применения инъекций AboBT (препарата Диспорт^♠) у пациентов со спастическим парезом верхней конечности после ЧМТ, показаны его хорошая переносимость и высокий профиль безопасности в популяции российских пациентов. Отмечена эффективность препарата в отношении не только снижения мышечного тонуса, спастичности, увеличения объема активных движений, но и уменьшения уровня инвалидизации и боли, высокой удовлетворенности лечением пациентов после инъекции. Оценка уровня удовлетворенности лечением проводилась у всех пациентов, включенных в исследование. Количество пациентов с высокой оценкой удовлетворенности лечением к концу исследования значимо увеличилось по сравнению с исходной: от 47,73 до 88,64% (p <0,001) [67].

Паллиативная помощь

У пациентов с выраженным нарушением функции, полностью зависимых от посторонней помощи при самообслуживании, перемещении и общении, у которых нет перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация осуществляется в сочетании с паллиативной помощью и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Эффективное лечение спастичности необходимо осуществлять также и у пациентов с низким реабилитационным потенциалом и неблагоприятным реабилитационным прогнозом для улучшения качества их жизни. Подход к этим пациентам включает стратегию паллиативной помощи и определяется как «подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря безупречной оценке, лечению боли и решению проблем физических, психосоциальных и духовных» [346].

Паллиативный уход [346]:

Таким образом, паллиативная помощь может быть целесообразна для некоторых больных, когда восстановление невозможно и есть существенные симптомы, психосоциальные/социальные или духовные аспекты, требующие решения. Многие пациенты могут жить в таком состоянии на протяжении долгих лет. В паллиативной помощи необходимо проводить коррекцию спастичности в сочетании с коррекцией всех других симптомов.

Крайне важен скоординированный мультидисциплинарный подход, обеспечивающий целостную оценку пациента и его семьи с учетом трех основных аспектов [321].

Одновременная реализация совокупности возможностей, способов и методов (в том числе посредством обмена информацией между ними) неврологической, реабилитационной и паллиативной помощи пациентам с хроническими неврологическими заболеваниями позволяет достичь необходимых для конкретного пациента максимально возможной компенсации и адаптации к имеющимся нарушениям функционирования (модель такого интерфейса представлена на рис. 15). данной категории пациентов со стороны представителей социальных служб.

Кинезотерапия

Общие положения

Систематический обзор исследований (2006) эффективности активной лечебной гимнастики после инсульта содержит выводы о том, что можно улучшить мышечную силу и функцию без увеличения спастичности [76].

Более поздние исследования тренировки силы в популяции пациентов, перенесших инсульт, показали положительный эффект в нижних конечностях в отношении мышечной силы и скорости ходьбы [329], а также улучшение баланса и функции [145]. Эти данные отражены в недавнем Кокрейновском обзоре, в котором отмечено, что имеется достаточно доказательств, чтобы включить кардиореспираторную и общую лечебную физкультуру, в том числе ходьбу, в программы постинсультной реабилитации [284]. Кроме того, одно пилот-ное исследование пациентов, перенесших инсульт и получавших тренирующие упражнения на контралатеральной верхней конечности, продемонстрировало некоторое краткосрочное снижение спастичности верхних конечностей в поврежденной руке, но не было выявлено связанное с этим изменение функции по шкале Фугл-Мейера [282].

В последнее время наблюдается более глубокое понимание взаимодействия различных аспектов синдрома ВМН с осознанием того, что спазмированные мышцы и их антагонисты могут все быть слабыми, но есть неизменно относительная гиперактивность одного против другого. Этот дисбаланс между активностью агонистов и антагонистов ухудшает функциональное движение и, в свою очередь, может привести к атрофии мышц, изменениям мягких тканей и в конечном итоге к деформации суставов.

Все скелетные мышцы имеют адаптивный потенциал и поэтому способны модифицировать свою структуру в ответ на изменения окружающей среды, которые могут быть полезными или вредными для функции. Таким образом, мышца обладает способностью изменять свою структуру и функцию, что позволяет минимизировать дисбаланс между парами агонистов и антагонистов [102]. Этот процесс иногда может дополнительно облегчаться с помощью фармакологических средств (БТ) и кинезотерапии.

Stretch-рефлексы являются неотъемлемыми компонентами нормального движения и функции. Влияя на жесткость конечностей, они также играют важную роль в поддержании позы. Модуляция происходит в соответствии с задачей с последующими изменениями на протяжении различных фаз движения. Например, во время ходьбы stretch-рефлексы в икроножных мышцах увеличиваются во время фазы отталкивания и снижаются в фазе маха, затем снова возрастают при смене позы. Этот контроль нормального движения нарушается при патологических изменениях функционального взаимодействия между мотонейронами и ингибирующей интернейрональной активностью спинного мозга.

Изменения в соединительной ткани, суставах, мышечно-связочном аппарате, фасциях могут происходить с контрактурой или без нее (укорочение мышц, связок и сухожилий, что приводит к потере пассивного диапазона движений в суставах), и развивающаяся в результате жесткость имеет те же черты, что и скорость-зависимая жесткость при спастичности [127]. Это различие, однако, клинически важно, так как лечение неневральной (или пассивной) жесткости осуществляется с помощью физических методов, таких как растяжение и шинирование, и такая жесткость не будет реагировать на фармакологические вмешательства. Связанные со спастичностью патологические реакции (спазмы, клонус, синергии, синкинезии) в дальнейшем могут оказывать влияние на формирование биомеханики движения и позы, вызывая последующие патологические изменения во всех локомоторных структурах, первично не пораженных. Кроме того, следует помнить, что положительные признаки синдрома ВМН сосуществуют с отрицательными симптомами (слабостью, снижением ловкости и усталостью). Все компоненты синдрома ВМН, как положительные, так и отрицательные, могут взаимодействовать и способствовать изменениям движения и биомеханических свойств мышц с потенциальным риском формирования контрактуры.

Поскольку различные аспекты синдрома ВМН часто встречаются в комбинации, необходимо провести детальную оценку для определения относительного вклада каждого из них в функционирование пациента до начала кинезотерапии.

Кинезотерапия направлена на расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, тренировку самостоятельных сидения, стояния и ходьбы и предотвращение развития контрактур и должна начинаться уже с первых дней заболевания.

Кинезотерапию назначают с первого дня начала заболевания после исчезновения явлений коматозного состояния (12–48 ч).

Ранним началом занятий лечебной физкультурой достигается ряд целей:

Основные задачи кинезотерапии:

Цели физической терапии можно рассматривать не просто как сохранение или улучшение текущего уровня функционирования, но и как метод, который в будущем позволит избежать потенциальных проблем. Цель заключается не только в том, чтобы уменьшить спастичность, так как иногда функция человека будет зависеть от повышения тонуса или, возможно, спазмов; в центре внимания всегда должны находиться функция, уменьшение боли или дискомфорта и снижение вероятности развития вторичных осложнений, таких как контрактуры, неблагоприятные изменения кожи (пролежни).

Применяемые методики кинезотерапии различаются в соответствии с периодами течения мозгового инсульта, выраженностью неврологического дефицита, течением сопутствующих заболеваний и этапом медицинской реабилитации.

В раннем восстановительном периоде (I этап медицинской реабилитации) проводится лечение положением, пассивная кинезотерапия, при этом ROM постепенно доводится до пределов физиологической подвижности в суставе. Начинают с дистальных отделов конечностей. Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, то есть пассивное движение предварительно разучивают на здоровой конечности. Начинается обучение самостоятельному сидению, стоянию, балансу тела, поворотам в постели с поддержанием стабильности общего состояния.

II этап медицинской реабилитации (в раннем и позднем восстановительных периодах) осуществляется в стационарных условиях, продолжают лечение положением в исходном положении лежа на спине и на здоровом боку. В лечебной гимнастике используют пассивные упражнения для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных исходных положениях, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме.

III этап медицинской реабилитации проводится в амбулаторных условиях в раннем и позднем восстановительных периодах, кинезотерапию применяют постоянно, для того чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боль в суставах, контрактуры, содружественные движения, способствовать улучшению функции движения, помочь приспособиться к самообслуживанию, труду.

Следующие основные цели программы физической терапии важны для эффективного общего лечения спастичности.

Следует также учитывать, что после инъекции БТ может быть необходима программа физиотерапии и ортезирования или ее коррекция, чтобы получить максимальную эффективность от лечения. Кроме того, после установки ITB pump system могут развиваться внезапные резкие изменения в основной спастичности или нарастать спазмы, которые потребуют введения нового плана реабилитации.

Существует сложность обеспечения пациентов непрерывной, комплексной и интенсивной программой восстановительного лечения на амбулаторном этапе. В настоящее время в организации двигательной реабилитации данная проблема остается существенной и требует комплексного административно-правового решения. Стоит отметить необходимость развития программ, благодаря которым пациент сможет самостоятельно выполнять упражнения-задания, предписанные врачом по лечебной физкультуре или кинезотерапевтом. Примером такой разработки являются программы “I-CAN” («Я МОГУ»), созданные при поддержке компании «ИПСЕН». Программы “I-CAN” решают многие проблемы внестационарного этапа реабилитации и способствуют соблюдению таких ее ключевых принципов, как регулярность и адекватная интенсивность занятий, постепенное увеличение сложности, а также активное вовлечение пациента в восстановительный процесс [39]. В состав программы “I-CAN” входит несколько последовательных этапов: качественная клиническая оценка состояния пациента и постановка индивидуальных целей лечения, введение необходимой дозы препарата БТА (Диспорта^♠) в таргетные группы мышц и программа направленной самореабилитации GSC (Guided self-rehabilitation contracts), которая позволяет обеспечивать партнерство между мультидисциплинарной командой специалистов и пациентами. Данная форма самореабилитации (кинезотерапия на дому и др.) с возможностью контроля регулярности занятий врачом (тренером, консультантом) при очередной явке пациента в лечебное учреждение позволяет поддерживать высокий уровень мотивации в течение длительного времени [65, 157]. Стоит отметить, в тех случаях, когда ботулинотерапия по тем или иным причинам не может быть проведена своевременно, занятия по программе можно начать до инъекции БТ, что позволит заранее мотивировать пациента к ежедневным упражнениям, ведению дневника, повысить его дисциплину. С течением времени программа может претерпевать ряд изменений, в зависимости от прогресса в занятиях. И если пациент получает инъекцию БТ, программа также изменяется: сокращается время, затрачиваемое на растяжение спазмированных мышц, увеличивается время для активных упражнений и в целом само время общей нагрузки. Программа GSC “I-CAN” может быть выстроена по нескольким схемам в зависимости от времени начала ботулинотерапии (рис. 16).

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных со спастическим синдромом. В кинезотерапии для снижения спастичности в основном применяют физические (лечебную гимнастику) и постуральные (лечение положением) упражнения [44, 53].

Лечение положением или растяжением

Хорошо известно, что иммобилизация мышцы в укороченном положении вызывает атрофию мышц, укорочение волокон и снижает согласованность мышечного функционирования при увеличении коллагена в мышечных волокнах [112]. Эти гистологические изменения выявляются в течение всего лишь 2 дней после начала иммобилизации. Укорочение мышечных волокон и изменение строения мышечной ткани может, в свою очередь, увеличить чувствительность веретена в ответ на растяжение и таким образом способствовать развитию/прогрессированию спастичности и дальнейшему изменению тканей [250].

Мышцы обладают свойствами адаптивности, однако поддержание рефлекса растяжения является сигналом для получения мышцей дополнительных актина и миозина, а также новых саркомеров. Растяжение является терапевтическим средством для поддержания или увеличения длины мышц.

Было много споров по поводу использования растяжения для лечения и предупреждения развития контрактуры после публикации систематического обзора литературы по Katalinic и соавт. в 2011 г. В данном обзоре проанализированы 25 исследований растяжения у людей, страдающих неврологическими заболеваниями ЦНС и периферической нервной системы и мышечными расстройствами. Продолжительность растяжения варьировала от 30 мин до 24 ч в день. Результаты в отношении подвижности суставов показали, что был немедленный эффект, но незначительный долгосрочный эффект. Четыре исследования, которые изучали влияние растяжения на спастичность, не выявили существенного снижения последней [194]. Дальнейшие исследования подтвердили это краткосрочное улучшение, с положительной динамикой в увеличении совместного диапазона движений, наблюдаемой после растяжения в голеностопных суставах у детей с церебральным параличом. В исследовании у пациентов, перенесших инсульт, растяжение позиционируется на руке и направлено в отношении сгибателей пальцев, чередующих растяжку и расслабление в течение 20 мин. У пациентов, набранных в исследование, не было признаков контрактуры, у них отмечался полный паралич разгибателей руки. Результаты показали непосредственный эффект растяжения на спастичность, измеренную с помощью MAS [191].

Авторы из Великобритании недавно опубликовали практические рекомендации по использованию шинирования для профилактики и коррекции контрактур. Они пришли к выводу, что современная литература предлагает «сложную и временами неоднозначную картину о том, как мышцы и сухожилия адаптируются к устойчивому растяжению», к тому же в литературе отсутствуют указания в отношении продолжительности, интенсивности и частоты растяжения [119].

При составлении программы растяжений важно рассмотреть вопрос о повседневной жизни и позе человека в течение всего дня. Периоды длительного растяжения могут быть достигнуты путем позиционирования, в том числе стоя, сидя и лежа, а также посредством использования шин и ортезов. Следует, однако, иметь в виду, что растягивание одной мышцы приводит к укорочению мышц-антагонистов. Поэтому важно, чтобы режимы растяжения были сбалансированы и направлены на оптимальное выравнивание функции агонистов и антагонистов. Из-за непосредственного воздействия растяжения на совместный диапазон движения и жесткость растяжения могут быть особенно полезны для улучшения повседневного функционирования.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были растянуты, а точки прикрепления их антагонистов — сближены. При составлении программ лечения положением принято учитывать мышцы-агонисты в формировании спастических установок конечностей.

Лечение положением играет существенную роль в терапии спастичности и направлено на предупреждение или устранение всех видов контрактур и патологических синкинезий. Лечение положением осуществляется приданием конечности либо туловищу специальных корригирующих установок при помощи валиков, лонгетов, шин, фиксирующих повязок, закрепляющих конечность в положении, в котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии (например, разгибательная шина для пальцев кисти и предплечья).

Вариант рекомендуемой укладки руки: разогнутую руку отводят от туловища на 30–40° и постепенно доводят до угла 90°, плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Используют мешочки с песком, валики, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении отведения и оппозиции к остальным, как будто больной захватывает этот валик, руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Вариант рекомендуемой укладки ноги: ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 110–120° немного впереди здоровой ноги, стопа в положении тыльного сгибания, под колено, голень и голеностоп помещают нежесткий валик или подушку. Применяют укладки на спине, на паретичной стороне, на здоровой стороне.

Длительность и жесткость фиксации устанавливают индивидуально, при этом надо учитывать, что при длительной коррекции за периодом расслабления может наступить спастическое напряжение растянутых мышц и что фиксационные укладки нескольких конечностей, проводимые одновременно, могут отрицательно влиять на общее состояние больного из-за мощной проприоцептивной импульсации. Фиксация или укладка конечностей не должна быть длительной: сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса и развитие коконтракции. Лечение положением осуществляется от одного до нескольких часов в день в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышечного тонуса и устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль или усиление спастичности положение меняют. Оптимальным режимом лечения положением считается смена функционально выгодных укладок через каждые 1,5–2 ч.

Использование оптимального позиционирования является важной особенностью лечения спастичности во всех случаях.

Общие преимущества позиционирования:

Существует нехватка доказательств изучения использования позиционирования в качестве метода лечения, и исследования в основном сосредоточены на детях с церебральным параличом. Некоторые исследователи придают большое значение оптимизации позиционирования в ночное время. Обзор литературы (2009) отражает результаты всех исследований в этой области и дает некоторые рекомендации для практики; отмечается важность междисциплинарного участия при оценке использования оборудования для позиционирования, включение позиционирования в ночное время в индивидуализированный 24-часовой постуральный режим и необходимость надлежащей подготовки и поддержки семей и лиц, осуществляющих уход, при использовании такого оборудования. Ключом к успешному режиму позиционирования является регулярная смена позиций в течение дня и ночи. Поддержание одной позиции все время неудобно и потенциально опасно (опасность развития пролежней), к тому же это повышает вероятность развития контрактуры.

Триггерные или отягчающие факторы (например, пролежни, боли или дискомфорт) оказывают влияние на все варианты позиционирования. Если поза удобна, она максимизирует мышечную релаксацию, что будет способствовать растяжению мышц и позволит человеку оставаться в этом положении в течение длительного периода времени. Пассивные упражнения могут быть полезны перед позиционированием для снижения жесткости; например, пассивное приведение бедра и колена к груди несколько раз может помочь при размещении ноги в сгибании.

Оборудование для облегчения позиционирования.

Цели сидения у пациентов со спастичностью:

Растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии. Метод ручного растяжения. Активная кинезотерапия

Для снижения повышенного мышечного тонуса используются как активные, так и пассивные упражнения. Ирргенг (1993) выделяет в пассивном упражнении физиологические, или вспомогательные, компоненты. В пассивном физиологическом упражнении выделяют диапазон движения и растягивание. Пассивный физиологический диапазон движения — это движение, осуществляемое в пределах неограниченной ROM, также пассивное физиологическое растягивание включает движения, превосходящие ограниченный диапазон до болевых ощущений.

Следует отметить, что метод пассивного растяжения нельзя считать оптимальным средством для устранения тугоподвижности (Cherry, 1980) или для восстановления ROM.

Пассивно-активное растяжение. Этот вид растяжения очень мало отличается от пассивного растягивания. Первоначально растягивание осуществляется за счет какой-либо внешней силы. Затем занимающийся пытается удержать положение, сокращая изометрически мышцы-агонисты в течение нескольких секунд. Данный подход способствует укреплению слабых мышц-агонистов.

Эти методы имеют ряд недостатков, которые надо учитывать и нивелировать при выполнении:

Активное растяжение включает несколько методических подходов.

Активное растяжение с помощью инструктора-методиста. Растяжение осуществляется в результате исходно активного сокращения группы мышц-агонистов. По достижении предела гибкости диапазон движений завершает инструктор.

Активное растяжение — произвольное использование собственных мышц без посторонней помощи. Ирргенг (1993) делит активные упражнения на растяжение на 2 класса: свободные активные и резистивные.

Свободное активное упражнение на растяжение имеет место, когда мышцы производят движение без приложения дополнительного внешнего сопротивления. Включает упражнение на ROM и растягивание. Первые используются для сохранения имеющегося уровня движения, вторые — для увеличения движения.

Резистивные упражнения — упражнения, во время которых пациент использует произвольные мышечные сокращения, чтобы преодолеть действующее сопротивление. Сопротивление может быть механическим (при использовании изокинетических тренажеров) или ручным. Резистивные упражнения могут включать концентрические или эксцентрические сокращения, возможно использование прикроватных аппаратов циклической тренировки с режимом «антиспазм».

Преимущество: позволяют активировать или укрепить слабые мышцы-агонисты и помочь сформировать функциональную структуру для координированного движения.

Недостатки: болезненность, возможность возникновения феномена Вальсальвы.

В рамках программы пассивных движений рекомендуется, чтобы все пораженные части тела были включены в занятия с использованием максимально возможного диапазона движений на ежедневной основе.

Доказательная база использования пассивных движений ограниченна; тем не менее их продолжают рекомендовать клиницисты на том физиологическом допущении, что движение полезно для изменения моделей спастичности, борьбы с вторичными изменениями тканей и облегчения оптимального позиционирования. Пассивная программа движения, имеющая целью достижение таких задач, как мытье и переодевание, может облегчить уход и повысить комфорт.

Пассивные движения совершают в одной плоскости, с оптимально подобранной скоростью движений: в начале занятия осуществляется только равномерное движение, в дальнейшем под контролем изменения спастичности можно ускорять или замедлять движения. Метод пассивного динамического растяжения спастически измененных мышечных групп также может осуществляться с использованием механокомплексов. При проведении данных методик соблюдаются следующие принципы: жесткая фиксация сегментов пораженной конечности к механокомплексу, постепенное наращивание ROM в безболевом диапазоне, регулярность занятий.

Целевое назначение:

Цель лечения заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов. При проведении аналитической (рефлекторной) кинезотерапии используются следующие методические приемы проприоцептивного облегчения, которое достигается при помощи:

При проведении занятий необходимо учитывать шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы. Лабиринтно-тонический рефлекс — повышение тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усиление напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. Шейно-тонический рефлекс — повышение тонуса разгибательной или сгибательной группы мышц при поднимании или опускании головы.

Предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая анатомические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором паретичные мышцы растягиваются в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сгибают в коленном суставе. С помощью этого приема растягивают и подготавливают к сокращению прямую мышцу бедра. Затем эту мышцу упражняют в процессе разгибания в коленном суставе.

Быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, то есть включает в работу ослабленные мышцы.

Быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за активным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, больной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное путем включения пораженных мышечных групп.

Максимальное сопротивление движению используют в следующих приемах.

Реверсия антагонистов — изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция.

Ритмическая стабилизация начинается с изотонического движения сегмента конечности при максимальном сопротивлении. В определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление силовым возможностям работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы для отдыха оказывают сопротивление в противоположном направлении и больного вновь просят удерживать конечность, но уже с использованием мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение проводят несколько раз. Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Очень немногие исследования специально изучали использование пассивных движений в модуляции спастичности. Продолжает изучаться вопрос долгосрочной устойчивости эффектов пассивной кинезотерапии. Пассивная езда на велосипеде является привлекательным средством пассивного движения, поскольку не требует второго человека. Было проведено 2 исследования его влияния на спастичность: один у пациентов с РС, а другой — при повреждении спинного мозга. Ни одно исследование не показало изменения объективных показателей спастичности, тем не менее участники исследования сообщили о субъективном благотворном их влиянии на спастичность [192].

Использование аппаратов механотерапии для непрерывного пассивного движения было исследовано в небольшой группе пациентов с повреждением спинного мозга. Эти пациенты прошли 60-минутный сеанс непрерывного пассивного движения голеностопного сустава и после этого продемонстрировали снижение рефлекторной возбудимости и спастичности в течение 10 мин [112]. Эта же группа исследователей недавно изучила долгосрочные эффекты непрерывного пассивного движения в голеностопном суставе у пациентов с повреждением спинного мозга. Было продемонстрировано улучшение по MAS и нейрофизиологическим показателям, что предполагает устойчивое снижение спастичности [112].

Для пассивной механотерапии (continuous passive motion) суставов кисти возможно использование следующих аппаратов: Arthromot, Kinetic, Biodex.

Моторизированные тренажеры циклической тренировки движений, оснащенные режимом «антиспазм» (типа Theravital, Motomed), позволяют проводить пассивную разработку движений вне зависимости от выраженности пареза, режим «антиспазм» позволяет избежать повышения мышечного тонуса в процессе тренировки и дозировать режим сопротивления движению (рис. 19).

Упражнения тренировки пассивного динамического растяжения рекомендуется начинать максимально рано, что позволяет синхронизировать физиологические взаимоотношения тонуса сгибателей и разгибателей. Продолжительность занятий — от 10 до 60 мин, ежедневно до 4 процедур в день.

Активные упражнения заключаются в напряжении мышц-антагонистов спастичных мышц. Так, при спастичности двуглавой мышцы плеча вызывается напряжение в трехглавой, при спастичности сгибателей пальцев кисти — в разгибателях. В исходном положении точки прикрепления спастичных мышц должны быть максимально сближены, а их антагонистов — максимально удалены.

Методологические особенности проведения активной кинезотерапии при спастических параличах для восстановления мышечной силы:

Увеличить эффект кинезотерапии также позволяет обучение больного приемам аутогенной тренировки и включение ее элементов в урок лечебной гимнастики [38].

К антиспастическим упражнениям, которые позволяют больному научиться управлять состоянием спастичных мышц, относятся упражнения с дозированным напряжением и расслаблением спастичных мышц. Начинают с напряжения минимальной интенсивности, в дальнейшем интенсивность напряжения меняют (то увеличивают, то уменьшают).

Занятия лечебной гимнастикой проводятся 4–5 раз в день самостоятельно или с методистом.

В лечении спастичности важно предупредить и устранить порочные содружественные движения — синкинезии, мешающие восстановлению функций спастичных мышц. Для устранения синкинезий используют приемы сознательного подавления мышечных импульсов в синкинетических группах мышц и ортопедическую фиксацию лонгетом и эластичными бинтами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения.

Пассивное подавление синкинезий

Активное подавление синкинезий

Активная кинезотерапия

Кинезотерапия является обязательным компонентом в комплексном лечении ПИС, улучшая двигательную функцию, стимулируя защитные и приспособительные механизмы.

Основные правила проведения лечебной гимнастики:

Методику лечебной гимнастики строят с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.

При составлении индивидуальной программы лечебной гимнастики и оценки ее эффективности применяются контрольные движения. Контрольные движения для оценки функции верхних конечностей:

Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища.

Для повседневного функционирования пациента важное значение имеет лечебная гимнастика для тренировки тонких движений пальцев руки, направленная на восстановление или развитие компенсаторных функций (рис. 20). Применяются пассивный, пассивно-активный и активный режимы. Выбор режима, темпа и ROM зависит от выраженности и вида спастического пареза. Для упражнений используются предметы различных размеров и конфигураций, помощь методиста и здоровой руки. Для разработки тонких движений пальцев — микромоторики — хорошо помогают упражнения, построенные на прокручивании пальцами предмета. Прокручивать можно предмет, похожий на карандаш или ручку.

Восстановление функции ходьбы базируется на понимании основных составляющих и особенностях комплексного двигательного акта .

Примерный комплекс лечебной гимнастики при спастических гемипарезах в зависимости от восстановительного периода инсульта представлен в табл. 19 и 20.

Примечания.

Вертикализация и функция стояния

Научные исследования изучения влияния вертикализации в основном проводились среди пациентов с различными неврологическими заболеваниями, в том числе травмами спинного мозга, ЧМТ, ДЦП, инсультом и РС. Результаты этих исследований позволяют предположить благотворное влияние позиционирования и вертикализации на изменения пассивного диапазона движений, спастичности, психологического благополучия и нейрофизиологических аспектов [145]. Наблюдавшаяся польза от вертикального позиционирования включала улучшение функции мочевого пузыря и кишечника, снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, уменьшение спастичности и спазмов, уменьшение формирования пролежней, положительное психологическое преимущество, включая улучшение чувства собственного достоинства, самооценку и повышение уверенности в благоприятном исходе заболевания. Отмеченные побочные эффекты в виде головокружения и (или) слабости были незначительными и преходящими [139].

Механизмы, ответственные за наблюдаемое благотворное влияние вертикального позиционирования на лечение спастичности, сложны и включают следующее.

При поиске указаний в литературе на оптимальные время и частоту стояния пациентов становится очевидно, что убедительных доказательств очень мало. Продолжительность стояния в опубликованных исследованиях варьирует от 20 мин до максимально 1,5 ч ежедневно, начинать следует с более коротких временных нагрузок, постепенно их увеличивая. Из результатов обследований и самоотчета известно, что эффективным является стояние в среднем в течение 40 мин 3–4 раза в неделю [269].

В клинической практике режим стояния определяется индивидуально. Влияние положения — как положительное, так и отрицательное — следует контролировать, что требует участия соответствующих специалистов.

Шинирование и использование ортезов (метод фиксированного растяжения мышц)

Ортезирование — консервативный метод лечения, заключающийся в том, что сохранение или восстановление формы и функций пораженных сегментов осуществляется с помощью специальных технических устройств — ортезов.

Ортезы/шины — иммобилизирующие гипсовые повязки, бандажи или шины (термопластовые шины, слепки, одежда Lycra^®, неопреновые надувные или динамические шины), а также любые приспособления, используемые для поддержания, выравнивания, предотвращения или исправления деформаций либо улучшения функций подвижных частей тела (рис. 21).

Шинирование обеспечивает длительное вытягивание мышцы и при использовании в комбинации с ботулинотерапией (с целью удлинения мышцы) исправляет и предупреждает контрактуры, а также увеличивает функциональные возможности. При деформации часто приходится прибегать к использованию ортезов, выполненных индивидуально, на заказ. Использование ортезов/шин целесообразно в комплексной терапии.

Главные цели лечения спастичности с помощью ортезов — уменьшение тонуса мышц, увеличение или поддержание диапазона движений и предотвращение нарушения кожных покровов, например на ладонях, когда кулак постоянно находится в сжатом состоянии [144].

Перед выбором соответствующего ортопедического приспособления важно определить функциональные ограничения, вызванные спастичностью. Функциональные ограничения могут включать слабость или повышенную активность мышц-агонистов как в сочетании с совместным сокращением мышц-антагонистов, так и без него. Шинирование может быть полезным дополнением к ботулинотерапии — оно дает возможность растяжения мышц-агонистов и облегчает деятельность в группе мышц-антагонистов. Например, после инъекции БТ в мышцы — сгибатели запястья и пальцев шинирование может позволить целенаправленно расположить пальцы в разогнутом состоянии с запястьем в нейтральном положении или положении легкого разгибания. В идеале шинирование должно быть проведено через 7–14 дней после инъекции БТ, чтобы гарантировать достижение максимальной пользы от введения препарата. В этот период эффект ботулинотерапии становится клинически выраженным. Необходимо проверить ранее применяемые шины/ортезы или подобрать новые. Оптимальный период шинирования не установлен. Имеются некоторые данные, подтверждающие, что шины необходимо носить не менее 6 мес и что часто толерантность формируется медленно. Продолжительность и частота использования ортезов зависят от индивидуальных особенностей пациента. В качестве предосторожности необходимо часто их проверять для предупреждения повреждений сжатием [24, 144].

Ортезы и шины являются внешним устройством, предназначенным для выполнения одной или обеих функций:

Ортезы и шины редко используются изолированно; они могут быть полезным дополнением к терапии и помогают [94, 144]:

Функции ортезов:

По назначению ортезы делятся на 3 основные группы:

Принципы ортезирования:

Наиболее часто используемые шины или ортезы включают (см. рис. 21):

Шины и ортезы использовать с осторожностью при:

Ортезирование условно можно разделить на 2 этапа:

Шинирование локтевого сустава

Шинирование локтевого сустава, как правило, используется в тех случаях, когда существует потенциальная опасность уменьшения диапазона или диапазон движения уже утрачен. Эти типы шины представляют комбинацию из полужесткого иммобилизирующего, полимерного или термопластичного материала. В некоторых ситуациях взбитую подушку по окружности обертывают вокруг конечности и фиксируют с помощью бинтов. Этот метод является альтернативным в случаях нарушения целостности кожи, частых мышечных судорог или автономной нейропатии (рис. 22).

Шинирование кисти, запястья, стопы и голеностопного сустава

Шинирование кисти, запястья, стопы и голеностопного сустава может быть использовано для уменьшения диапазона движения, чтобы облегчить функцию, предотвратить патологическую установку и формирование контрактур. Используют комбинацию из полужесткого иммобилизирующего, полимерного или термопластичного материала. Шинирование ниже колена может поддерживать ногу в нейтральном плантарном положении или, если это возможно, слегка в положении дорсофлексии, чтобы повысить эффективность опоры и толчка при ходьбе. Другие шины могут быть использованы в качестве средства поддержания или увеличения диапазона движения в голеностопном и лучезапястном суставах. Использование несъемных шин серийного литья обеспечивает поддержание позиции растяжения в течение длительного периода времени, но не допускает проверки состояния кожи и может вызвать необходимость удаления, в том числе при появлении отека. Съемные шины позволяют регулярно проверять состояние кожных покровов, осуществлять гигиену и контроль динамики конечности, помогают предотвратить фиксацию формирующегося вида спастической установки конечности [144, 299].

Биологическая обратная связь

БОС (biofeedback) — технология нейрореабилитации, включающая в себя комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, в ходе которых пациенту посредством внешней цепи обратной связи, организованной с помощью микропроцессорной или компьютерной техники, предъявляется информация о состоянии и изменении собственных физиологических процессов с целью развития навыков самоконтроля и саморегуляции.

Основой для создания метода БОС послужили фундаментальные исследования механизмов регуляции физиологических и развития патологических процессов, а также результаты прикладного изучения рациональных способов активации адаптивных систем мозга здорового и больного человека. Используется прямая и непрямая БОС.

Применяются зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы, что позволяет развить навыки саморегуляции за счет тренировки и повышения лабильности регуляторных механизмов. При работе с пациентами по методу БОС используется комплексный подход, включающий последовательную и (или) попеременную работу с разными видами сигналов БОС. Выбор тренируемой физиологической функции зависит от решаемой лечебно-коррекционной задачи. Количество процедур и длительность сеанса определяются индивидуально.

Преимущества БОС-технологии:

Наиболее распространенными являются следующие виды БОС:

Функциональный тренинг с БОС на комплексе «Армео» способствует восстановлению утраченных функций пораженной руки. «Армео» сочетает в себе регулируемую поддержку руки с расширенной обратной связью и большое рабочее 3D-пространство для осуществления упражнений функционально направленной терапии в виртуальной реальности. Функциональный тренинг осуществляется в игровой анимационной форме в виде пространственно-ориентированных программ трех видов — 1D, 2D и 3D, применяемых в зависимости от выраженности спастического пареза. Терапия проводится ежедневно, 1 раз в день, продолжительность — 30 мин. Среднее количество повторных движений, выполняемых в течение одного занятия, — 300–350 [64].

Механический комплекс Amadeo представляет собой современную роботизированную систему для восстановления манипулятивных функций руки. Комплекс оснащен программой оценки силы и объема движений в сгибателях и разгибателях кисти. На основании полученных данных составляется индивидуальная программа лечения для каждого пальца кисти в зависимости от задач тренинга. Возможно пассивное и активное участие пациента в тренировке. Средняя продолжительность курса — 4 нед, 5 раз в неделю, продолжительность процедуры — 30–40 мин. Среднее количество движений, выполняемых в течение одного занятия, — не менее 500 [64].

В современной реабилитации используются также целеориентированные терапевтические модули в сочетании с аудиовизуальной и тактильной обратной связью, что обеспечивает максимальную концентрацию и мотивацию пациента, а также его участие в реабилитационном процессе. Метод БОС хорошо сочетается с различными видами реабилитационной терапии.

Эрготерапия

Эрготерапия (оccupational therapy) основывается на научно доказанных фактах, что целенаправленная деятельность помогает улучшить функциональные возможности пациента (двигательные, эмоциональные, когнитивные и психические). Впервые этот термин был принят в Англии в 1930 г. Цель эрготерапии — максимально возможное восстановление способности человека к независимой повседневной жизни (самообслуживанию, продуктивной деятельности, отдыху), независимо от того, какие у него есть нарушения, ограничения жизнедеятельности или ограничения участия в жизни общества.

Эрготерапия в реабилитации — это использование специфически выбранной деятельности (или нескольких видов) для коррекции психоэмоциональных и физических расстройств, возникших в результате болезни или травмы, для достижения оптимального уровня функционирования во всех аспектах жизнедеятельности. Отличительной чертой эрготерапии является ее междисциплинарность с единой идеологией, в центре которой — потребности пациента быть активным, функционально приспособленным и удовлетворенным жизнью. Эрготерапия включает знания нескольких специальностей — психологии, педагогики, социологии, биомеханики, физической терапии.

Эрготерапевт — специалист, который помогает пациенту решить вопросы социально-средовой и социально-бытовой адаптации в новых условиях при максимальной самостоятельности независимо от имеющихся функциональных и нейропсихологических нарушений. Эрготерапевт оценивает факторы среды и участие в соответствии с МКФ для составления целевой программы занятий с пациентом.

Термин «занятость» (occupation) в контексте эрготерапии характеризует различные виды деятельности, которые встречаются в жизни каждого человека и придают ей смысл. Занятость в эрготерапии принято подразделять на повседневную активность, работу и продуктивную деятельность, досуг (табл. 21). Все эти виды занятости в эрготерапии считаются равнозначно важными для психического и физического здоровья человека и могут быть использованы для достижения реабилитационных целей. Процесс выполнения понятных и смысловых действий способствует восстановлению двигательных функций и навыков самообслуживания, формирует мотивации и уверенность в успешном восстановлении, отвлекает от мыслей о болезни, помогает сформировать новый круг интересов, досуга и общения [37, 140].

Процесс эрготерапии начинается с оценки пациента с помощью интервью и наблюдения, включает в себя использование различных тестов, шкал, опросников, дающих представление о пациенте, его физических и умственных возможностях, психологических и душевных особенностях, а также о его деятельности.

В ходе оценки эрготерапевт выясняет, какие виды деятельности доступны пациенту, насколько настоящий репертуар деятельности и жизненных ролей соответствует его жизни до болезни и как он соответствует его полу и возрасту. Эрготерапевт оценивает среду, окружающую пациента в больнице, дома, на работе. При оценке окружения эрготерапевта прежде всего будет интересовать безопасность пациента. Оценивается как физическое окружение, к примеру, высота рабочих поверхностей и сидений, так и социальное и культурное окружение. После проведения оценки совместно с пациентом ставятся цели, направленные на выполнение деятельности, которая важна для пациента. Цели должны быть достигнуты пациентом в заданные сроки и согласовываться с реабилитационными целями мультидисциплинарной команды. В соответствии с целями эрготерапевт планирует и проводит вмешательство, направленное на восстановление утраченных функций или на адаптацию, подбирает необходимое оборудование или приспособления, после чего оценивает эффективность вмешательства. Рассматривается реальная возможность постановки новых целей. Возможность достижения пациентом прогресса, восстановления привычных видов активности или приобретения новых навыков определяет необходимость продолжения эрготерапевтического вмешательства.

Особенности проведения эрготерапии зависят от этапа реабилитации. На первом этапе реабилитации эрготерапевт занимается сенсорной стимуляцией и профилактикой сенсорной депривации, а также переключением пациента на доступную для него продуктивную активность. На втором этапе реабилитации эрготерапевт проводит занятия, направленные на восстановление повседневной деятельности (самообслуживания) и адаптацию к развившимся в результате болезни нарушениям функционирования. На третьем этапе реабилитации эрготерапевт восстанавливает домашнюю и трудовую деятельность пациента, помогает модифицировать окружающую среду, если та имеет барьеры для деятельности пациента, участвует в подборе технических средств реабилитации [37].

Таким образом, основными аспектами эрготерапии для достижения социально-бытовой и социально-средовой адаптации пациентов являются следующие:

Самостоятельное проведение реабилитационных мероприятий (самореабилитация, self-management)

Образование пациентов и объяснение им, что необходима длительная и непрерывная (продолженная) реабилитация, привлечение их к лечению занимает центральное место в медицинской и социальной помощи ряда стран (Великобритании, Германии, США). Национальная служба здравоохранения Великобритании идентифицирует 5 доменов услуг, чтобы обеспечить высокие стандарты медицинской помощи, и вторым из них является повышение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Хорошо известно, что при участии пациентов в планировании собственного лечения улучшаются результаты и люди чувствуют себя более уверенными в управлении своей жизнью и здоровьем.

Таким образом, ключевым моментом, который необходимо донести до пациентов со спастичностью, является то, что они сами играют жизненно важную роль в управлении их симптомами, эффективное лечение будет включать комплекс стратегий, а не только применение лекарственных средств.

Самореабилитация описывает стратегии, которые человек использует, чтобы контролировать свои симптомы и содействовать улучшению состояния своего здоровья [196]. Роль специалиста заключается в содействии самореабилитации путем обмена знаниями и предоставления консультаций и поддержки; эта двусторонняя передача знаний и взаимодействие между специалистом и пациентом продолжаются длительное время. Исходя из этого можно составить план согласованных действий, который включает последующие меры для переоценки и корректировки лечения. Эффективное лечение спастичности может быть достигнуто за счет партнерства между физическим лицом, службами по уходу и профессиональными мультидисциплинарными командами.

Прежде чем рассматривать, как продвигать самореабилитацию посредством образования, очень важно иметь четкое представление о том, какое воздействие спастичность оказывает на человека и каково понимание пациентом имеющейся спастичности. Кроме того, важно оценить контекст жизни человека и рассмотреть, как можно успешно интегрировать в его жизнь самостоятельное управление спастичностью.

Ключом к успешному решению этой задачи является обеспечение таких мероприятий устной, письменной и электронной связью, что позволит согласовывать и интегрировать совместную работу здравоохранения, социальных служб и опекунов пациентов на всех этапах.

Для успешной реализации планов управления спастичностью пациент со спастичностью должен занимать центральное место в процессе. Для обеспечения максимального участия пациента его образование должно стать неотъемлемой частью процесса реабилитации.

Новые интернет-технологии могут также помочь в образовании; например, использование смартфонов и планшетных компьютеров все больше расширяется [120], в настоящее время можно предоставлять веб-программы упражнений [260].

В частности, ярким примером диджитализации является программа “I-CAN”. В состав программы “I-CAN” («Ипсен», комплексная программа для лечения пациентов со спастическим парезом) входят 3 основных компонента:

Данная концепция представляет собой программу тесного взаимодействия между врачом (тренером, консультантом) и пациентом с обязательными регулярными отчетами о достигнутых результатах и при необходимости коррекцией плана лечения. Таким образом, программа I-CAN представляет собой комплексный пациент-ориентированный подход в лечении пациентов со спастичностью.

Особый интерес в рамках “I-CAN” представляет GSC, представляющая разработанную компанией «ИПСЕН» компьютерную программу I-GSC, которая содержит видеоуроки, подробную информацию об анатомии и функции мышц и мышечных групп, позволяет программировать план занятий и контролировать их исполнение. В основе программы GSC лежит систематический подход, направленный на работу с определенным суставом во время каждой отдельной тренировки, при котором производится целевое воздействие на специфичные механизмы патологического процесса (парез, мышечную контрактуру или гиперактивность) и на каждую вовлеченную мышцу с конечной целью достичь нужного баланса сил, воздействующих на сустав. Для мышц со спастичностью, находящихся в укороченном состоянии и подверженных риску развития контрактур, предусмотрены упражнения длительного растяжения, которые при наличии показаний должны сочетаться с инъекциями локальной антиспастической терапией — инъекциями препаратов БТА. Для мышц, антагонистов спастичным, предусмотрена интенсивная программа упражнений с совершением широкоамплитудных быстрых движений без посторонней помощи или же попыткам совершать такие движения, когда они невозможны. В общей сложности программа GSC включает 24 упражнения на пассивное растяжение и 23 активных упражнения для различных групп мышц верхней и нижней конечности, а также 3 функциональных упражнения: приседание на стул, ходьбу широкими шагами и быструю ходьбу [8]. Интенсивность и состав программы для каждого пациента подбираются индивидуально и меняются с течением времени. Программу разработали специалисты Университетской клиники им. Анри Мондора (Франция) во главе с профессором Ж.-М. Грасиес [166, 228].

Упражнения на растяжение основаны на пассивном придании конечности определенного положения, при котором происходит максимальное растяжение спастичных мышц. Регулярные упражнения на пассивное растяжение спастичных мышц используются для профилактики развития контрактур, сохранения длины мягких тканей, кратковременного снижения степени спастичности. Поддержание длины мягких тканей также обеспечивает основу для применения активных методов двигательной реабилитации [21].

Существуют различные аспекты, которые следует учитывать при предоставлении образования для пациентов, членов их семей и (или) лиц, осуществляющих уход (табл. 22).

Успешная реализация программы лечения спастичности основывается не только на эффективной комплексной совместной работе высококвалифицированных специалистов мультидисциплинарной бригады, самое главное — необходимо сосредоточить внимание на тесных взаимоотношениях пациента со специалистами с целью активного, систематического и осознанного выполнения программы реабилитации. Соответствующая непрерывная продолженная самореабилитация и образование пациента очень важны для обеспечения ему возможности играть активную роль в поддержании функции и мониторировать эффективность любых вмешательств, которые имеют первостепенное значение в обеспечении высококачественной медицинской помощи. Такое образование должно предоставляться своевременно с использованием надлежащим образом подготовленных учебно-методических пособий, таких как письменные информационные листы, видеоуроки, содержащие информацию об анатомии и функции мышц, участвующих в патологическом процессе, комплексе упражнений, воздействующих на эти мышцы с целью улучшения функции, критерии контроля эффективности и этапы достижения цели реабилитации. Подобная форма интерактивного участия пациента основана на пациент-ориентированном подходе и биопсихосоциальной модели, максимально отвечающих индивидуальным потребностям пациента, и создает высокий уровень мотивации, что существенно повышает эффективность проводимых мероприятий. Будущее влияние веб-инструментов для поддержки образования и самореабилитации пациентов является действенным фактором для специалистов [255].

Все члены мультидисциплинарной команды будут участвовать в обеспечении образования и поддержки личности, и поэтому очень важно, чтобы каждый медработник имел базовый уровень знаний, включающий оценку того, почему позиционирование и движение имеют важное значение, а также понимание имеющихся физических стратегий, которые могут быть использованы для оптимизации общего управления спастичностью. Связь между командами медицинской и социальной помощи в рамках первичной и специализированной медицинской помощи будет гарантировать, что последовательный подход сохраняется долговременно и непрерывно в едином методологическом понимании. Это позволит реализовать в необходимых случаях продолжение программы медицинской реабилитации в самостоятельно управляемом и контролируемом специалистами режиме. Программа самореабилитации может быть успешно реализована в предоставлении пациенту соответствующего пакета услуг по медицинской реабилитации. Команде и пациенту также важно понимать, что степень, структура и воздействие спастичности на функцию изо дня в день будут меняться. По мере изменения спастичности соответствующее физическое вмешательство также может измениться, что требует гибкости режима самореабилитации с возможностью пересмотра и оптимизации плана реабилитации через регулярные промежутки времени.

Основные положения терапевтического обучения пациентов, сформулированные ВОЗ в 1998 г., рассматривают терапевтическое обучение как непрерывный, интегрированный в систему медицинской помощи процесс, включающий обучение, психологическую поддержку, сотрудничество пациента и медицинского работника в вопросах оптимального управления пациентом своей жизнью и заболеванием.

Одной из форм обучения пациентов являются школы для пациентов и их родственников, в проведении которых принимают участие невролог — специалист по медицинской реабилитации, психолог, специалист по кинезотерапии, эрготерапевт.

Больной должен быть включен в реабилитационные мероприятия сразу же после перенесенного инсульта. Любая минимальная активность пациента, например желание поддерживать контакт с родственниками, врачами должна поддерживаться и преподноситься больному как желательная ситуация с объяснением, что подобного рода активность (кроме заранее озвученных врачом нежелательных вариантов) способствует выздоровлению. Это позволяет больному уже на ранних этапах осознать, что некоторые аспекты реабилитации зависят от него и он может управлять этим процессом.

Одним из самых важных моментов поддержки и повышения приверженности больных инсультом на всех этапах реабилитации является общение с людьми, перенесшими такое же заболевание. Такое общение является потребностью больных и должно носить регулярный, а не эпизодический характер. Школы выполняют целый спектр задач. Например, одной из тем в школе может стать обсуждение вопросов качества жизни. В ходе разбора того, что изменилось после инсульта у разных больных, становится возможным индивидуальный анализ текущей ситуации с последующим внесением необходимых изменений. А при затруднении со стороны больного ему всегда могут помочь либо ведущий школы, либо другие пациенты.

В рамках школ становится доступным обучение больных саморегуляции — поиску доступных упражнений, уточнению тревожащих их вопросов и формулированию запросов для лечащего врача.

Существует ряд важных психологических моментов, которые появляются после инсульта и негативно сказываются на последующей адаптации больных, мешают им решать актуальные проблемы, связанные с восстановлением нарушенных функций (памяти, речи и т.д.). К ним относятся проявившиеся после заболевания болезненные черты характера — обидчивость, мнительность, плаксивость, эмоциональная неустойчивость, гневливость, а также разного рода негативные установки: чрезмерные опасения за свою жизнь, свое здоровье; фиксация на своих ощущениях; переоценка имеющихся проявлений болезни; желание побыть в одиночестве.

Если данные болезненные явления сохраняются длительное время, они ведут к значимым изменениям личности, в формировании которых важную роль играют и биологические, и социально-психологические факторы. К последним могут относиться изменение роли больного в семье, отношение окружающих к больному человеку, что выражается либо в игнорировании его болезни, либо в снижении требовательности к нему.

Другим важным аспектом в повышении приверженности лечению является мотивирование больных к ежедневному выполнению простых упражнений, которые выявляют проблемы, незаметные для больного в быту. Это заставляет пациента внимательнее относиться к своему состоянию и обращаться к врачу, не доводя ситуацию до крайностей (повторных инсультов, гипертонических кризов).

В рамках работы с пациентом, перенесшим инсульт, обязательным аспектом повышения приверженности лечению является работа с копинг-стратегиями. Копинг-стратегии являются сложными внутрипсихическими образованиями и подразумевают алгоритмы совладания с проблемой, поиск баланса между требованиями среды и наличествующими у пациента ресурсами.

Копинг-стратегии условно делятся на продуктивные (проблемно ориентированные) и негативные (субъект-ориентированные). Под субъект-ориентированными копинг-стратегиями обобщенно можно понимать психологические защиты, которыми пользуется больной, чтобы скрыть от себя проблему. Сюда входят отрицание — «я здоров как бык», проекция — «я не болен, это с моими родственниками что-то не так», избегание — «я слишком болен, чтобы даже попытаться сделать это» и др.

В целом поддержку и приверженность можно создать поэтапным выстраиванием внутренней картины здоровья. Внутренняя картина здоровья — это позитивное отношение личности к своему здоровью. Внутренняя картина здоровья состоит из ряда компонентов: интеллектуального, эмоционального и поведенческого.

Необходимая информация для пациентов о спастическом гемипарезе и комплекс упражнений для самореабилитации представлены в приложениях 5, 6, 7.

Физиотерапевтические методы реабилитации

Электростимуляция мышц

Впервые ЭС мышц была применена для лечения спастических параличей Дюшенном в 1871 г.

При применении любых вариантов ЭС важно помнить об отличиях физиологического и электрически вызванного мышечного сокращения [44]. Во-первых, электрически вызванный потенциал действия распространяется и антеградно к нервно-мышечному синапсу, и ретроградно к переднему рогу спинного мозга. Во-вторых, различается характер рекрутирования двигательных единиц. При физиологическом сокращении мышцы вначале происходит рекрутирование преимущественно медленных, устойчивых к утомлению мышечных волокон (I типа) и лишь затем — быстрых, способных на сильное сокращение, но быстроутомляемых волокон (II типа). Двигательные единицы активируются асинхронно, постепенно, что обеспечивает плавность мышечного сокращения и дает возможность отдыхать различным двигательным единицам. При электрической стимуляции аксоны более крупного диаметра активируются легче, поэтому рекрутирование происходит в обратном порядке: от более крупных, быстропроводящих, к более мелким, медленно проводящим волокнам; происходит синхронное возбуждение двигательных единиц, сокращения мышцы резкие, мышца быстро утомляется [233].

Механизм действия заключается в основном в активации нейротрансмиттерной модуляции на сегментарном уровне, активизации мотонейронов α-типа, облегчающих эффектов со стороны кожных афферентов на мотонейроны. Воздействие носит преимущественно локальный характер, не оказывая влияния на другие органы и системы.

Целями проведения процедуры являются создание целенаправленной интенсивной афферентации со стимулируемых мышц для растормаживания инактивированных нервных элементов вблизи очага деструкции, тренировка новых двигательных навыков, улучшение трофики мышечной ткани. При спастических параличах рекомендуется стимуляция антагонистов спастичных мышц, «электрогимнастика» гипертоничных мышц может вызвать повышение мышечного тонуса. Стимуляцию проводят токами повышенных частот, низкочастотные токи, обладая значительным раздражающим действием на кожу, вызывают болезненные ощущения, что может способствовать усилению гипертонуса.

В ряде случаев периферическая стимуляция мышцы или нерва в течение 15 мин уменьшает спастичность и клонус на несколько часов. Для получения естественного физиологического сокращения мышцы используют серии импульсов, которые прерываются паузами, обеспечивая чередование сокращения мышц с их расслаблением. Параметры подбираются индивидуально для каждого больного; частота варьирует от 30 до 200 Гц [13, 49, 61].

Описаны следующие методики электромиостимуляции при ПИС [28, 61, 64].

Программируемая электромиостимуляция (рис. 23) позволяет моделировать сигналы, близкие к физиологическим, в направлении от мышцы к нерву и формировать естественные мышечные сокращения, не сопровождающиеся ответами со стороны вегетативной нервной системы. Этот метод дает возможность формировать физиологический тонус и силу мышц в режиме пассивной активации без включения осевых нагрузок и в щадящем режиме для сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, что создает преимущества использования программируемой ЭС в раннем восстановительном периоде инсульта.

ФЭС может быть использована для улучшения определенных функций, таких как ходьба, она помогает укрепить слабые мышцы, или как часть программы для поддержания диапазона движения и потенциального уменьшения спастичности. ФЭС впервые была использована для улучшения походки больных со спастичностью стопы вследствие синдрома ВМН в конце 1950-х — начале 1960-х гг. [214]. ФЭС является одноканальным нервно-мышечным стимулятором, который стимулирует общий малоберцовый нерв. ЭС вызывает сгибание и поворот стопы в соответствии с циклом ходьбы. Имплантируемые системы ФЭС также используются в настоящее время. Стимуляция других групп мышц, включая сгибатели колена или бедра, также иногда может быть полезна.

Большинство исследований ФЭС изучали пациентов с инсультом или РС с четким положительным эффектом в отношении спастичности и функции ходьбы [246, 302]. В Великобритании NICE опубликовала руководящие принципы, рекомендующие использование ФЭС у людей с нарушением функции стопы центрального неврологического происхождения; она успешно используется для людей с большим количеством неврологических заболеваний, в том числе головного мозга, и повреждением спинного мозга, инсультом, церебральным параличом и РС. ФЭС также может быть использована для руки с положительными результатами, полученными в популяции больных с инсультом, с точки зрения уменьшения боли в плечевом суставе (возможно, в основном за счет снижения подвывиха, а не спастичности) и улучшения двигательного восстановления [242].

В нескольких исследованиях изучали эффекты ФЭС при спастичности. В рандомизированном контролируемом исследовании (randomized controlled trial — RCT) 32 пациентов, перенесших инсульт, было отмечено снижение тонуса четырехглавой мышцы бедра [105].

Стимуляция общего малоберцового нерва приводит к сгибанию и повороту не только стопы, но и колена, а также к сгибанию бедра. Авторы этого исследования предположили, что такая активация работы подколенных сухожилий может привести к возникновению взаимного ингибирования четырехглавой мышцы бедра через активацию Iа-ингибирующих нейронов; многократные повторения процедуры способствуют стимуляции процессов нейропластичности, приводя к снижению тонуса четырехглавой мышцы бедра [189].

В настоящее время доказано, что наличие патологического процесса в опорно-двигательной системе приводит к частичной разгрузке мышечного аппарата ноги в результате уменьшения ее опороспособности, к ограничению движений в суставах, а также нарушению взаимоотношений звеньев конечности вследствие контрактур или других порочных установок. Изменение функционального состояния мышц в двигательном акте вызывает недостаточное поступление в ЦНС возбуждающих импульсов от мышечных и суставных рецепторов, что приводит к ослаблению рефлекторной деятельности двигательных центров и снижению активности мышц. Таким образом, в отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой в покое, миостимуляция в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности как на уровне спинальных локомоторных структур, так и на более высоких уровнях ЦНС [4, 14].

Организация ФЭС при локомоторных расстройствах сводится к пяти основным операциям, имеющим диагностическое и терапевтическое значение [38]. Это:

Результаты исследований показали, что применение данного метода терапии у больных, перенесших инсульт, в раннем восстановительном периоде позволяет восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность более эффективно, чем использование только стандартных методов реабилитации, в том числе традиционной кинезотерапии [87, 104].

В одном из отечественных исследований [30, 31] доказана высокая эффективность комплексной реабилитационной программы с включением ФЭС и ботулинотерапии у пациентов с постинсультным спастическим парезом. В данном исследовании использовалась следующая методика ФЭС (рис. 24): для диагностики после установки датчиков на нижние конечности пациент по команде врача начинал движение по беговой дорожке в течение 1–2 мин; после окончания движения врач анализировал информацию, поступившую с датчиков, посредством имеющихся в программном пакете средств; на основании полученной диагностической информации уточнялся режим синхронизации для каждой из сторон тела (какой датчик и в каком режиме будет использоваться), выбор мышц для стимуляции, и определялась скорость передвижения пациента по беговой дорожке. При необходимости переустанавливались или устанавливались дополнительные электроды на стимулируемые мышцы. На основе диагностических данных и индивидуальных ощущений пациента подбирался режим стимуляции для каждой мышцы. Во время стимуляции врач осуществлял контроль за работой каналов стимуляции и производимым двигательным эффектом стимуляции по имеющейся диагностической информации с датчиков. При необходимости дополнительно регулировались режимы синхронизации или стимуляции. Длительность тренировки составляла 20–30 мин, продолжительность курса — 15 занятий (3 раза в неделю), продолжительность курса — 5 нед.

В соответствии с полученными в исследовании результатами были сделаны следующие выводы.

Таким образом, метод ФЭС, сочетающий стимуляцию и релаксацию мышц, аналгезию суставов и болевых зон, должен занимать в медицинской реабилитации одно из ведущих мест, так как с его помощью можно воздействовать на мышечные и нервные структуры и восстанавливать сложные локомоторные движения человека. Применяемый метод восстановления двигательного стереотипа ходьбы может быть использован в амбулаторных условиях.

Важно отметить минимальное количество противопоказаний к методу (общие противопоказания для физиотерапевтического лечения), возможность применения в пожилом возрасте и при большом количестве сопутствующих заболеваний [44].

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

Ритмическая ТМС — метод неинвазивного стимулирования коры головного мозга короткими магнитными импульсами, которые вызывают деполяризацию нейронных мембран, в результате генерируются потенциалы действия, распространяющиеся по нисходящим путям ЦНС. Располагая электроды над различными мышцами, можно получить их ответы на транскраниальную стимуляцию.

Магнитные стимуляторы генерируют магнитное поле интенсивностью до 2 Тл, что позволяет стимулировать элементы коры головного мозга на глубине до 2 см.

В зависимости от конфигурации электромагнитной катушки ТМС может активировать различные по площади участки коры, то есть быть:

При стимуляции моторной зоны коры головного мозга ТМС вызывает сокращение соответствующих периферических мышц согласно их топографическому представительству в коре. При использовании фокальной восьмиобразной электромагнитной катушки (figure-of-eight coil) оптимальным местом стимуляции для получения моторных ответов из дистальных мышц нижних конечностей является вертекс (vertex), для стимуляции моторной зоны кисти необходимо переместить катушку от вертекса латерально на 5–7 см. Моторные ответы, вызываемые ТМС (моторные вызванные потенциалы), можно зарегистрировать, используя метод ЭМГ, при помощи электродов, прикрепляемых на кожу в области той мышцы (или мышц), которая принимает участие в моторной реакции на ТМС. ТМС возбуждает центральные моторные проводящие пути (пирамидный тракт) не прямым способом, а посредством активации интернейронов с последующей синаптической передачей возбуждения на пирамидные нейроны. Именно поэтому любые нарушения синаптической функции приводят к снижению амплитуды и удлинению латентности моторных вызванных потенциалов.

Аппаратура (рис. 25): магнитный стимулятор Magstim-200 фирмы Magstim (Великобритания) — прибор, стимулирующий нервную ткань в комплексе с синхронизированным электромиографом Sapphire 2М фирмы Medelec (Великобритания). Характеристики магнитного поля используемой магнитной катушки 90 мм: максимальная выходная мощность на поверхности катушки — 2,0 Тесла (Т), время нарастания импульса — 100 мкс, его длительность — 1 мс.

Методика процедуры. Магнитную стимуляцию осуществляли транскраниально непосредственно в проекции моторной зоны коры головного мозга по линии, соединяющей слуховые проходы, регистрируя вызванный моторный ответ. Активный электрод располагали в области двигательной точки мышцы короткого сгибателя мизинца кисти (m. flexor digiti minimi brevis) и мышцы короткого сгибателя большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis), референтный электрод размещали возможно дистальнее на сухожилии указанных выше мышц, симметрично с двух сторон. Использовали ритмическую стимуляцию с частотой до 100 Гц, парными и серийными импульсами. Методика подбирается индивидуально.

Противопоказания. Проведение ТМС невозможно при наличии у пациента кардиостимулятора, подозрении на аневризму сосудов головного мозга. С осторожностью применяется у пациентов с эпилепсией — она может стать причиной возникновения приступа.

Риски:

Тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия

Криогенная физиотерапия

Криогенная физиотерапия — метод лечения, основанный на стимулирующем воздействии сверхнизких температур газа на поверхность тела. Антиспастический эффект гипотермии, вероятно, обусловлен изменением под влиянием холода возбудимости гамма-нейронов, связанных с рецепторами кожи, а также уменьшением сокращения мышечных веретен, чувствительных к низкой температуре. В последние годы считается, что гипотермия во многих случаях более эффективна, чем тепловые процедуры. Криотерапия может быть локальной либо проводиться с использованием специальных криокамер и криосаун. Хладагенты — жидкий азот, гелий или углекислый газ (сухой лед). Для лечения ПИС можно использовать локальную криотерапию, когда часть тела пациента обкладывают охлаждающими элементами или обдувают потоком охлажденного воздуха (рис. 26).

Гипотермию проводят несколькими способами:

Криотерапия уменьшает активность рефлекса на растяжение и клонус. Спазмолитический эффект отмечается при аппликации продолжительностью >15 мин. Поскольку охлаждение дает лишь временный эффект (на несколько часов), его следует использовать со статическими упражнениями на растяжение или с тренировочными программами [44].

Эффективность процедуры зависит от уровня температуры в области залегания холодовых рецепторов кожи (0,17 мм). Максимальный сигнал рецепторов вызывает охлаждение до субтерминального уровня –2 °С. Холодовые рецепторы начинают подавать сигналы при охлаждении менее +2 °С. Период охлаждения поверхности кожи от +32 до +2 °С называют подготовительной фазой процедуры. Эта фаза длится около 2 мин, на этом этапе эффект криотерапии близок к нулю. Минимальная продолжительность процедуры — 2 мин. Полная экспозиция процедуры подбирается индивидуально и составляет не более 3 мин. Отвод теплоты во время процедуры в 10 раз превосходит теплотворную способность человеческого тела, пациент в принципе не может адаптироваться к прохождению криотерапии, поэтому выбор экспозиции не зависит от тренированности пациента. Определяющую роль играют анатомические особенности субъекта, прежде всего толщина эпителиального слоя кожи. Чем больше толщина и полная теплоемкость эпителиального слоя, тем больше время безопасного пребывания пациента в процедурной кабине. Температура воздействия варьирует от –5 до –180 °С (средняя — 70–120 °С). Время воздействия соотносится с выбранной температурой (от 30 с до 3 мин). Курс лечения — 15–20 процедур.

Лечебные эффекты:

Преимущества. Криотерапия не вызывает изменения гемодинамики, не провоцирует развитие ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, не вызывает повышение артериального давления. Это позволяет допускать к процедурам пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в начальных стадиях, применять метод для лиц пожилого и старческого возраста.

Недостатки. После криотерапии тонус снижается на очень непродолжительное время, возможно, в результате снижения чувствительности кожных рецепторов и замедления нервной проводимости.

Теплолечение

Местное применение тепла также может способствовать временному снижению повышенного тонуса. Лечение теплом осуществляется с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (салфетно-аппликационный и кюветно-аппликационный способы) в виде широких полос, перчаток, носков в таком положении конечности, когда спастичная мышца наиболее растянута. Гипертермию спастичных мышц можно проводить электробинтами с регулируемым подогревом. В этих же целях может быть использован ультратермостат, работающий в режиме нагрева воды до температуры 50–55 °С. Температура аппликаций составляет 48–50 °С, длительность процедуры — 15–20 мин, на курс 15–20 процедур. При выполнении тепловых процедур у больных с сопутствующей артериальной гипертензией необходимо контролировать артериальное давление (рис. 27).

Теплолечение нельзя использовать при тромбозах, повреждении кожных покровов.

К преимуществам метода следует отнести возможность самостоятельного применения в домашних условиях.

Гидротерапия

Снижению спастичности и спазмов способствует проведение гидротерапии по 20 мин 3 раза в неделю, погружение в теплую воду может обеспечить расслабление мышц, позволяя улучшить функцию движения. Следует учитывать, что слишком холодная или слишком теплая вода может усугубить такие симптомы, как слабость и утомляемость.

При лечении мышечной спастичности применяют ультразвук. Процедуры назначают паравертебрально (в случае повреждения спинного мозга) в области поражения (в дозе 0,2 Вт/см по 3–4 мин) и местно по ходу мышц с повышенным тонусом (в дозе 0,5–0,8 Вт/см по 4–6 мин). Несмотря на благоприятные эффекты, доказательства эффективности физиотерапевтических способов ограниченны. Имеются данные, что применение ударно-волновой терапии уменьшает мышечный тонус более чем на 12 нед, вибрация вызывает кратковременное уменьшение мышечного тонуса, улучшение ЭМГ-ответа и мышечной функции [198, 296].

Массаж, рефлексотерапия

Рефлексотерапия (рефлекс + греч. therapis — лечение, синоним: рефлекторная терапия) — комплекс методических приемов, в основе которых лежит применение с лечебной целью различных, главным образом нелекарственных, физических факторов воздействия на определенные точечные участки поверхности тела (точки акупунктуры). Для воздействия на активные точки (точки акупунктуры) применяют различные по силе, характеру и продолжительности раздражения.

В зависимости от места воздействия различают рефлексотерапию корпоральную (воздействие на точки акупунктуры поверхности тела), аурикулярную (воздействие на точки акупунктуры ушных раковин) и краниальную, или скальпотерапию (воздействие на точки акупунктуры в области головы). В зависимости от способа воздействия выделяют акупрессуру, микроакупрессуру, многоигольчатое воздействие, термопрессуру, криопрессуру, фармакорефлексотерапию и магниторефлексотерапию.

Точка акупунктуры — ограниченный (площадью от 1 до 10 мм²) участок тела с большой плотностью нервных окончаний (рецепторов), находящихся в коже, подкожной клетчатке, фасциях, сухожилиях, мышцах, надкостнице и др., обладающий рядом существенных морфологических, биофизических и биохимических особенностей. Например, установлено, что по сравнению с соседними участками кожи в точках акупунктуры отмечается низкое сопротивление постоянному электрическому току, высокий электрический потенциал. Кроме того, биоэлектрические и тепловые характеристики точек акупунктуры у здорового человека отличаются от соответствующих характеристик этих точек у больного. В результате гистологических исследований было выявлено, что в области точек акупунктуры имеется истончение поверхностных слоев кожи и ряд особенностей строения сосудистой сети и нервных волокон. Для тканей в области акупунктуры характерны усиление кровообращения и лимфотока, более активное поглощение кислорода, повышенное содержание ацетилхолина, местный лейкоцитоз, повышенная чувствительность к давлению и другие особенности. Показано, что уже через 5 мин после раздражения точки акупунктуры изменяется количество лейкоцитов в крови и наблюдается перестройка внутриклеточного обмена веществ. В настоящее время насчитывают примерно 700 точек, которые располагаются неравномерно на поверхности тела; наибольшее их скопление отмечается в области головы и дистальных отделов конечностей [24].

В основе механизмов действия рефлексотерапии лежат процессы, включающие нейрофизиологические и нейрохимические компоненты рефлекса — универсального физиологического феномена человеческого организма. Выделяют несколько функциональных взаимосвязанных уровней нервной системы, обеспечивающих эффект рефлексотерапии. На периферическом уровне осуществляются нейродинамические и гуморальные процессы, происходящие в непосредственной близости от места воздействия или распространяющиеся на более отдаленные участки кожи и внутренние органы без вовлечения структур ЦНС. Второй уровень — сегментарный — обеспечивает включение рефлекторных процессов главным образом в пределах тех сегментов спинного мозга (или зон иннервации черепных нервов при воздействии в области лица и головы), в которых осуществляется стимуляция точек акупунктуры. Третий уровень — церебральный, надсегментарный. На этом уровне включаются регулирующие, интегративные образования головного мозга, реализующие согласованные физиологические изменения в различных висцеральных органах и системах.

На каждом из этих уровней происходит активное взаимодействие между нервными процессами, связанными с деятельностью отдельных органов, и импульсацией, вызываемой раздражением точек акупунктуры. Активация различными методами рефлексотерапии кожных зон усиливает нормальную, физиологическую афферентацию, способствует ограничению действия патологической импульсации и нормализует регуляторную деятельность ЦНС. Анальгетический эффект рефлексотерапии связан с тем, что стимуляция точек акупунктуры вызывает поток нервных импульсов, тормозящих проводники болевой чувствительности. Установлено, что в механизме рефлексотерапии важнейшую роль играют регуляторные пептиды, обеспечивающие нормальное функционирование ЦНС. Лечебный эффект рефлексотерапии зависит не только от использования набора тех или иных точек акупунктуры, но и от силы и характера раздражения, общего состояния организма, его резервных возможностей [24, 146, 155].

Для лечения спастических гемипарезов используются миорелаксирующий, анальгезирующий и трофические эффекты рефлексотерапии. Применяется второй тормозной, или переходный, метод воздействия, продолжительность процедуры — 25–30 мин, ежедневно или через день, курс лечения — от 10 до 15 процедур.

Возможно использование следующих точек акупунктуры при спастичности верхней конечности: GI-4, GI-6, GI-10, GI-11, GI-14, GI-15, GI-18, VB-20, VB-21, TR-5, TR-6, TR-10, MC-5.

Для снижения мышечного тонуса нижней конечности осуществляется воздействие на точки E-36, E-41, VB-31, VB-39, V-11, V-23, V-57 [22].

При составлении рецептуры сеанса рефлексотерапии используют сочетание точек общего и специального воздействия с учетом сопутствующих заболеваний. Возможна комбинация на одном сеансе нескольких методов рефлекторного воздействия: корпоральной и аурикулярной терапии, корпоральной и краниальной терапии и многоигольчатого воздействия, эффективным является сочетание классических методов рефлексотерапии с фармакопунктурой [24, 60].

Для фармакопунктуры используются местные анестетики [лидокаин, прокаин (Новокаин^♠), бупивакаин], центральные миорелаксанты (толперизон). Фармакорефлексотерапия толперизоном: в один сеанс препарат вводится в 2–3 точки, при этом чередуются акупунктурные точки руки и ноги; места введения меняются в зависимости от выраженности в них спастичности. Первые 7 сеансов проводятся ежедневно, затем еще 7–10 сеансов через день [155].

Рефлексотерапия у больных со спастическими гемипарезами является одним из эффективных методов в комплексе реабилитационных мероприятий. Ее можно сочетать с приемом сердечных, сосудорасширяющих, гипотензивных, нейропротективных препаратов, витаминотерапией. Одновременно с акупунктурой можно проводить лечебную гимнастику и точечный массаж. Учитывая седативный эффект иглоукалывания, который длится в течение нескольких часов после процедуры, точечный массаж и лечебную физкультуру следует проводить перед сеансом рефлексотерапии. Не рекомендуется сочетать акупунктуру с общим массажем, спиртоновокаиновыми блокадами, средствами, действующими на синаптическом уровне, снотворными, ганглиоблокаторами и транквилизаторами диазепинового ряда.

Массаж направлен на расслабление спастичных мышц и стимуляцию мышц-антагонистов. Среди приемов воздействия на локально спазмированные мышцы используют общие расслабляющие приемы классического массажа — поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны с обязательными паузами между приемами. Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса мышц конечностей, находящихся в гипертонусе (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги, большая грудная мышца). При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют мягко (в основном плоскостное поверхностное поглаживание в медленном темпе), растянутые их антагонисты — более энергично (плоскостное поглаживание, негрубое растирание и разминание в более быстром темпе). Темп массажных движений должен быть медленным. Лечебную гимнастику сочетают с массажем.

Для снижения спастичности мышц также используют точечный массаж: пальцевому воздействию (давлению, растиранию, вибрации, вращению) при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей. Массаж проводится в двух вариантах: на спастичные мышцы воздействуют по тормозной методике, на их антагонисты — по стимулирующей. В первом случае давление пальцем на избранную точку осуществляют с постепенным увеличением интенсивности и задержкой его на оптимальной глубине, затем постепенно давление снижают и прекращают, время воздействия при этом постепенно нарастает от 0,5 до 1,5–2 мин. Во втором случае воздействие осуществляют сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 23).

Примечание. Цунь — индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании II и III фаланг среднего пальца левой кисти у мужчин и правой кисти у женщин.

Сегментарный массаж применяется для воздействия на под- и надлопаточную область, паравертебральные точки и межреберные промежутки. Методы воздействия — поглаживание, растирание и вибрация.

Длительность курса определяется индивидуально — 10–15 процедур, ежедневно или через день, повторными курсами через 1,5–2 мес.

Последовательность проведения массажа при инсульте. Процедуру начинают с массажа передней поверхности пораженной ноги, затем массируют большую грудную мышцу, последовательно — руку, плечо, предплечье, кисть, пальцы, далее заднюю поверхность ноги — сначала массируют бедро, потом — голень, стопу, спину. Направление массажных движений осуществляется по ходу лимфотока.

Психотерапевтическая реабилитация

Неотъемлемой частью лечения больных с синдромом ВМН является психотерапевтическая реабилитация. Цель психотерапии данного контингента больных — уменьшение мышечного тонуса путем использования психологических воздействий. Задачи психотерапии:

В зависимости от нейропсихологического статуса пациента, целей и задач индивидуальной реабилитационной программы используются различные методы психотерапевтического воздействия (табл. 24) [113, 210, 299].

Протокол прохождения программ по социально-психологической реабилитации представлен в приложении 4.

Фармакотерапия

При выборе антиспастических препаратов в основном учитывают их способность тормозить полисинаптические рефлексы (уменьшение спастики) при наименьшем влиянии на моносинаптические (сила мышцы) рефлексы и лучшую переносимость. Антиспастический препарат должен уменьшать спастику при минимальном снижении силы и хорошей переносимости.

Общие принципы назначения пероральной фармакотерапии

После того как принято решение о начале лечения спастичности, важно сосредоточиться на целях лечения. Они должны быть основаны на улучшении функции или снятии симптомов, ухудшающих состояние, а не просто на уменьшении степени спастичности. Определение таких целей лечения поможет оптимизировать лекарственную терапию не только с точки зрения выбора препарата, но и с точки зрения выбора времени приема препарата и дозы. Например, при болезненных ночных судорогах лучше всего назначать препарат с длительным механизмом действия и принимать его в ночное время. Напряженность мышц и судороги, которые мешают в утренние часы подъему с постели и осуществлению личной гигиены, целесообразно корректировать назначением лекарств, принимаемых при пробуждении. Дозы для самостоятельно передвигающихся пациентов зачастую ниже, чем для тех, кто использует инвалидное кресло для мобильности. Общее правило назначения антиспастических препаратов — начало с низких доз и медленная титрация. В связи с этим может потребоваться некоторое время для оптимизации режима лечения, но этот подход предупреждает отрицательное воздействие на функцию или нежелательные побочные эффекты антиспастических препаратов. Иногда оптимизация может занять несколько недель, но это необходимо для достижения уровня, который является эффективным и не дает побочных эффектов, возникающих часто из-за слишком быстрого достижения терапевтически эффективной дозы. Все доступные в настоящее время антиспастические препараты могут иметь побочные эффекты, наиболее распространенными из них являются сонливость и слабость. Поэтому чрезвычайно важно подобрать для пациента самую низкую эффективную дозу препарата. Побочный эффект повышенной слабости может быть на самом деле результатом демаскирования степени слабости за счет снижения жесткости мышц или спазма, который был функционально полезным.

Следует учитывать предыдущий опыт пациента в приеме антиспастических средств. Однако только тщательно собранный анамнез, детализация каждого препарата, когда он был опробован, в какое время дня и в какой дозе, позволяет установить, не была ли доза препарата слишком низкой, слишком высокой или курс лечения был непродолжителен. Как это ни парадоксально, препараты могут быть отменены из-за побочных эффектов, которые на самом деле являются доказательством того, что препарат работал, но был, возможно, прописан при слишком высокой дозе или принимался в неподходящее время.

С целью уменьшения побочных эффектов предпочтительно назначать комбинацию препаратов при более низких дозах, чтобы обеспечить эффективное лечение в пределах области допустимых побочных эффектов. Можно сочетать назначение пероральных препаратов с региональными процедурами (например, введение БТ). Все из используемых препаратов — баклофен, тизанидин, бензодиазепины, дантролен^ϕ, габапентин, прегабалин — можно использовать отдельно в качестве монотерапии или в комбинации друг с другом. После того как начато лечение, важно тщательно контролировать эффекты от приема препаратов. Это должно быть ответственностью мультидисциплинарной команды, в том числе и пациента, которые оценивают влияние на симптомы и функции или возникновение побочных эффектов.

Таким образом, основные принципы фармакотерапии спастичности заключаются в следующем[198]:

Лекарственные препараты, используемые для лечения спастичности

Основные препараты: тизанидин (Тизанидина гидрохлорид^♠), толперизон (Толперизона гидрохлорид^♠), баклофен, дантролен^ϕ, диазепам, клоназепам, габапентин, прегабалин, дикалия клоразепат (транксен^⊗), катапрессан^ϕ, темазепам, каннабиноиды.

Вспомогательные препараты: препараты с нейрометаболическим действием; ноотропы; препараты с нейротрофическим действием; вазоактивные препараты; венотоники; препараты с анаболическим действием; препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты [3, 9, 12, 13]. В нашей стране для лечения спастичности наиболее часто используют баклофен (Баклосан^♠), тизанидин (Сирдалуд^♠), толперизон (Мидокалм^♠), диазепам, клоназепам, габапентин, прегабалин [19].

Баклофен оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог ГАМК. Баклофен связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат проявляет также умеренное центральное аналгезирующее действие. Баклофен используется при спинальной (спинальная травма, РС) и церебральной спастичности различного генеза [3, 9, 13]. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в 1 или 3 приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта; препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут.

Побочные эффекты чаще проявляются седацией, сонливостью, снижением концентрации внимания, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония. Возможно усиление атаксии, появление парестезий; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, перенесших инсульт, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе.

Тизанидин (Сирдалуд^♠) — миорелаксант центрального действия, агонист α₂-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин (Сирдалуд^♠) обладает также умеренным центральным аналгезирующим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах [5, 17, 22, 47]. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в 1 или 3 приема, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4-й день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 мин, максимальный эффект наступает в течение 1–2 ч. Средняя терапевтическая доза составляет 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникать сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при ПИС [20, 121]. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена (Лиорезала Интратекального^♠), однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, так как не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности [20, 158, 182, 206, 229].

Толперизон (Мидокалм^♠) — антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в 2 или 3 приема. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи.

Основной побочный эффект всех этих препаратов — быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае невролог должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Соответствующие дозозависимые кривые (рис. 28) показывают, что наиболее быстро усиление слабости наблюдается при приеме баклофена; самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — толперизон (есть таблетированная и инъекционная формы).

Во всех случаях, учитывая наличие узкого «терапевтического окна», курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения отчетливого антиспастического эффекта, но не до появления слабости [1, 28].

В недавно опубликованном метаанализе 23 RCT эффективности и безопасности лечения спастичности при РС, включавших 2720 пациентов, показано, что каннабиоиды и БТА продемонстрировали значительно бо`льшую эффективность, чем плацебо. БТА также дал значимые различия при сравнении с тизанидином и баклофеном. Это позволяет рекомендовать БТА как оптимальную терапевтическую стратегию для лечения спастичности при РС с высокой эффективностью и безопасностью [356].

Диазепам (Релиум^♠, Реланиум^♠, Сибазон^♠) является миорелаксантом, поскольку обладает способностью стимулировать уменьшенное пресинаптическое торможение на спинальном уровне. Он не имеет прямых ГАМК-ергических свойств, увеличивает концентрацию ацетилхолина в мозге и тормозит обратный захват норадреналина и дофамина в синапсах. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам также обладает способностью уменьшать болевой синдром, присутствующий при спазме мышц. К сожалению, все это сопровождается выраженными побочными эффектами, среди которых лидирует токсическое действие на ЦНС. В результате наряду со снижением мышечного тонуса развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. он в основном используется для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратковременного снижения мышечного тонуса. Для лечения спастичности назначают в дозе 5 мг однократно или по 2 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза может достигать 60 мг (у детей — 0,8 мг на 1 кг массы тела). Из побочных действий отмечаются расстройства сознания, возможны преходящая дисфункция печени и изменения крови. Продолжительность лечения ограничена из-за возможного развития лекарственной зависимости.

Клоназепам является производным бензодиазепина. Клоназепам оказывает успокаивающее, центральное мышечно-расслабляющее, анксиолитическое (противотревожное) действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет усиления ингибирующего действия ГАМК на передачу нервных импульсов, стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, уменьшения возбудимости подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), торможения постсинаптических спинальных рефлексов. Быстрое наступление сонливости, головокружения и привыкания ограничивает применение этого препарата. Для снижения проявления возможных побочных реакций достигать терапевтической дозы необходимо путем медленного титрования в течение 2 нед. Возможно назначение небольших доз в сочетании с другими миорелаксантами — применяется в дозах 20–40 мг/сут, эффективен при пароксизмальных повышениях мышечного тонуса. Бензодиазепиновые препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, почек, миастении.

Дикалия клоразепат (транксен^⊗) — аналог бензодиазепина, трансформируется в главный метаболит диазепама, обладает большей активностью и длительностью антиспастического действия, чем диазепам. Отмечен его хороший эффект при лечении в виде уменьшения фазических рефлексов на растяжение, обладает незначительным седативным эффектом. Первоначальная доза составляет 5 мг 4 раза в сутки, затем уменьшается до 5 мг 2 раза в сутки.

Дантролен^ϕ — производное имидазолина, действует вне ЦНС, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм его действия — блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений. Важным преимуществом дантролена^ϕ перед другими миорелаксантами является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости ее увеличивают в течение 4 нед до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, диарея, снижение скорости клубочковой фильтрации. Серьезную опасность, особенно у пожилых в дозе >200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена^ϕ на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

Катапрессан^ϕ применяется в основном при спинальных повреждениях, действует на α₂-агонисты головного мозга, обладает свойством пресинаптического торможения. Из побочных действий отмечаются снижение артериального давления, депрессия. Первоначальная доза — 0,05 мг 2 раза в день, максимальная — 0,1 мг 4 раза в день.

Темазепам взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами аллостерического центра постсинаптических ГАМК-рецепторов, расположенных в лимбической системе, восходящей активирующей ретикулярной формации, гиппокампе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. В результате открываются каналы для входящих токов ионов хлора и таким образом потенцируется действие эндогенного тормозного медиатора — ГАМК. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 раза в день. Эффективно его сочетание с баклофеном.

Габапентин по строению сходен с ГАМК, однако его механизм действия отличается от других препаратов, взаимодействующих с ГАМК-рецепторами (вальпроевой кислоты, барбитуратов, бензодиазепинов, ингибиторов ГАМК-трансаминазы, ингибиторов захвата ГАМК, агонистов ГАМК и пролекарственных форм ГАМК). Он не обладает ГАМК-ергическими свойствами и не влияет на захват и метаболизм ГАМК. Предварительные исследования показали, что габапентин связывается с α₂-δ-субъединицей вольтажзависимых кальциевых каналов и снижает поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении нейропатической боли. Другими механизмами действия габапентина при нейропатической боли являются уменьшение глутаматзависимой гибели нейронов, увеличение синтеза ГАМК, подавление, высвобождение нейротрансмиттеров моноаминовой группы. Габапентин в клинически значимых концентрациях не связывается с рецепторами других распространенных препаратов или нейротрансмиттеров, включая рецепторы ГАМК-А, ГАМК-В, бензодиазепиновые, глутамата, глицина или N-метил-D-аспартата. Начальная суточная доза составляет 600 мг; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной — 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (300 мг 3 раза в сутки), или в течение первых 3 дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг/сут по следующей схеме: 1-й день — 300 мг 1 раз в сутки; 2-й день — 300 мг 2 раза в сутки; 3-й день — 300 мг 3 раза в сутки.

Прегабалин. Активным компонентом препарата является прегабалин — алкилированный аналог ГАМК, однако, несмотря на структурное сходство молекул, прегабалин не обладает свойственной ГАМК активностью. Прегабалин не оказывает ни прямого, ни опосредованного ГАМК-ергического действия. Механизм действия препарата основан на его способности связываться с α₂-δ-субъединицами кальциевых каналов нейронов (кальциевыми каналами N- и P/O-типа), вследствие чего отмечается снижение транспорта кальция в клетки нейронов в ответ на потенциал действия. Для препарата характерна высокая степень сродства к α₂-δ-протеину, находящемуся в тканях ЦНС. Применение препарата приводит к снижению высвобождения нейротрансмиттеров боли (в том числе глутамата, норадреналина и субстанции Р) в синаптическую щель при возбуждении нейронов. Вследствие таких изменений под действием препарата избирательно подавляется проведение импульса. Следует отметить, что прегабалин подавляет возбудимость сети нейронов только при патологических состояниях. Препарат оказывает анальгетическое действие при болях нейропатической этиологии, в том числе при таких состояниях, как гипералгезия и аллодиния. Назначают препарат в начальной дозе 75 мг 2 раза в день. В случае необходимости дозу постепенно повышают до 150 мг 2 раза в день (такая доза является оптимальной для большинства пациентов с болями нейропатической этиологии). Некоторым пациентам в зависимости от индивидуальной чувствительности к прегабалину и тяжести заболевания необходимы более высокие дозы препарата. В таком случае дозу вначале постепенно повышают до 150 мг 2 раза в день, далее доза может быть увеличена до 300 мг препарата 2 раза в день (между каждым увеличением дозы необходимо соблюдать интервал не менее 7 дней). Максимальная суточная доза препарата составляет 600 мг.

Каннабиноиды [280]. Конопля использовалась на протяжении многих сотен лет, и есть доказательства ее применения в медицинских целях в Европе начиная с XIII в. С недавнего времени она используется для облегчения боли и спастичности после СМТ и при РС. Конопля в ее естественном виде классифицируется в качестве лекарственного средства класса B в Великобритании (кратковременно в период между 2004 и 2009 гг. он был понижен до класса С); его хранение и сбыт остаются незаконными. Основной активный ингредиент растения конопли (Cannabis sativa) — дельта-9-тетрагидроканнабинол, который доступен как синтетический фармацевтический продукт (дронабинол^ϕ, маринол^ϕ). Тетрагидроканнабинол является лишь одним из более чем 60 каннабиноидов, возможно, его действие зависит от присутствия других каннабиноидов. По этой причине исследования и разработки лекарственных средств были направлены не только на эффективность тетрагидроканнабинола, но и на действие других растительных экстрактов (набиксимолс^ϕ, сативекс^ϕ: GW Pharma Ltd, UK). Набиксимолс^ϕ (THOCBD) представляет собой экстракт конопли L; он содержит тетрагидроканнабинол и каннабидиол в фиксированном соотношении, выпускается в виде спрея.

Каннабиноиды оказывают свое действие через рецепторы, два из них были выделены. Эти CB2-рецепторы экспрессируются преимущественно лейкоцитами и не имеют никакой неврологической активности. Эффекты на ЦНС опосредованы рецепторами CB1 и, возможно, еще не известными рецепторами. CB1 присутствуют в мозжечке, гиппокампе и базальных ганглиях, что объясняет преимущественное влияние каннабиноидов на кратковременную память и координацию. Существуют также высокие концентрации CB1 в спинном мозге в области первичных афферентных регионов спинного мозга, где каннабиноиды воздействуют на боль и, возможно, на спастичность. Основная функция эндоканнабиноидной системы CB1 состоит в регуляции синаптической нейротрансмиссии обоих возбуждающих и тормозных путей. Большинство нейротрансмиттеров, как представляется, восприимчивы к этим эффектам, но точные механизмы еще предстоит выяснить. Еще один вопрос потенциальной роли каннабиноидов в нейропротекции был поднят доказательством у мышей модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита. Дальнейшие исследования продолжаются.

Острые побочные эффекты каннабиса хорошо известны. Это приводит к психоактивным мягкоэйфоричным состояниям с некоторой психомоторной заторможенностью и когнитивными изменениями, особенно влияющими на кратковременную память. Беспокойство, паника, паранойя, психозы встречаются в ряде случаев. Другие эффекты включают стимуляцию аппетита, гипотонию, покраснение глаз, сухость во рту и головокружение. Возможности развития когнитивного дефекта и повышенный риск развития психоза ограничивают применение препарата.

Таким образом, выбор конкретного препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями его действия.

Так, тизанидин и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей, поэтому при значительном гипертонусе мышц-сгибателей руки и легкой спастичности мышц ноги их прием не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц — разгибателей ноги компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности или локальное введение БТ.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют тизанидин, а при спинальной спастичности — тизанидин и баклофен. Важным преимуществом перед другими миорелаксантами обладает толперизон, который не оказывает седативного эффекта и имеет благоприятный спектр переносимости, поэтому является препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях и лечения пожилых пациентов. Сочетание препаратов с разными точками приложения, от центров в головном мозге и до мышц, может привести к суммированию терапевтического эффекта.

Эффективность пероральных антиспастических препаратов снижается при их длительном использовании, часто возникает необходимость возрастающего повышения дозировок для поддержания начального клинического эффекта, что сопровождается увеличением частоты и тяжести побочных реакций.

Другие лекарственные средства. Много различных препаратов изучалось в качестве возможных антиспастических средств. Большинство из них обладают сходными механизмами действия по сравнению с теми, которые уже обсуждались; некоторые из них имеют неприемлемые профили побочных эффектов.

Клонидин, как и тизанидин, представляет собой производное имидазолина, которое действует на α₂-адренергические рецепторы на супраспинальном и спинальном уровнях. В основном его использовали в качестве антигипертензивного средства, но в небольшом исследовании пациентов с повреждением спинного мозга было установлено, что клонидин (наиболее частые торговые названия: клофелин, гемитон, катапресан) оказывает влияние на спастичность. Первичными побочными эффектами являются гипотония и брадикардия, оба из них особенно опасны при повреждении спинного мозга, учитывая вегетативную нестабильность [286]. Трансдермальная форма обеспечивает более равномерные уровни лекарственного средства, и его необходимо применять 7 дней.

Леветирацетам является антиконвульсантом II поколения, способствует ингибирующей нейротрансмиссии через модуляцию ГАМК и глицин-рецепторов, подавляет высоковольтные активированные кальциевые каналы. В двух небольших открытых исследованиях из 12 пациентов с РС [174] и 20 с болезнью двигательных нейронов [89] были зарегистрированы положительные эффекты в отношении уменьшения мышечных спазмов после лечения леветирацетамом. Однако в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у 36 пациентов с повреждением спинного мозга (24 завершили исследование) никакие эффекты в отношении спазмов и спастичности замечены не были [147].

Вигабатрин является противосудорожным лекарственным средством, применение которого ограничено инфантильными спазмами из-за серьезных побочных эффектов на зрительную функцию. Несмотря на некоторые предположения, что он может уменьшить спастичность, он вряд ли будет иметь клиническое применение из-за потенциальной возможности влияния на зрение [170].

Фампиридин^ϕ (с замедленным высвобождением 4-аминопиридина) представляет собой блокатор калиевых каналов, который имеет лицензию на лечение двигательных функций у больных РС. В 2009 г. A.D. Goodman и соавт. показали, что примерно у ⅓ пациентов отмечены очевидные преимущества для их скорости движения при применении фампиридина^ϕ [158]. Недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у больных с хроническим повреждением спинного мозга со спастичностью от умеренной до тяжелой степени выраженности не показало достоверной эффективности препарата в отношении спастичности [109].

Другие препараты, которые были опробованы на протяжении многих лет, включают ципрогептадин, треонин (L-Треонин^♠), пирацетам, прогабид^ϕ, рилузол^ϕ, ламотриджин, тимоксамин^ϕ, орфенадрин^ϕ, фенотиазины, магний, мемантин и глицин. Не существует доказательств их благотворного воздействия на спастичность [71].

Хотя пероральные препараты используются для лечения спастичности >50 лет, они продолжают быть предметом изучения доказательной медицины. Очевидно, что при использовании в соответствующей обстановке плана лечения, который включает все аспекты, имеющие важное значение для скоординированного мультидисциплинарного подхода к лечению спастичности, они являются полезным дополнением к физическим методам лечения. Все лекарства могут вызывать побочные эффекты. Тем не менее с систематическим подходом они обычно могут быть сведены к минимуму с помощью соответствующих режимов дозирования и титрования.

В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальные методы воздействия.

Основные лекарственные средства, используемые для лечения спастичности, представлены в табл. 25.

Интратекальный баклофен

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов неэффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые в 1984 г. предложил

R. Penn [263]. Таким образом, согласно отечественным рекомендациям интратекальное введение баклофена рекомендуется при регионарной или генерализованной спастичности, не снижающейся на фоне лечения другими нехирургическими методами. Интратекальное введение баклофена обеспечивает прямое ГАМК-ергическое действие на спинной мозг и позволяет снизить спастичность с минимальным риском развития побочных эффектов [40]. ITB показал эффективность для конкретных групп заболеваний, включая ДЦП, травмы головного и спинного мозга, РС, НСП, ПИС. ITB доказал свою эффективность для повышения мобильности у пациентов со спастичностью вследствие различных причин. Использование ITB улучшает или сохраняет функцию ходьбы и ограничивает развитие мышечного укорочения и контрактур [141, 231, 232].

Получены многообещающие данные об эффектах влияния ITB на функцию речи и нарушения сознания. Опубликовано несколько зарегистрированных случаев пациентов с расстройствами сознания, включая вегетативное состояние, которые получили ITB для контроля спастичности и имели значительные улучшения в сознании, что требует дальнейшего изучения. Это может быть совпадением, связанным с отменой пероральных антиспастических препаратов, которые оказывали системное действие и вызывали седативный эффект, модуляцию циклов «сон–бодрствование». Возможно, улучшение сознания связано с изменениями деятельности спинного мозга, сегментарных и нейрональных выходов к коре головного мозга [75, 232].

Для достижения необходимой концентрации баклофена в спинномозговой жидкости необходимо принимать довольно значительные дозы баклофена, что может привести к нарушениям сознания, сонливости, слабости. Цель введения дозы ITB — доставить его непосредственно к ГАМК-рецепторам; это обеспечит его антиспастический эффект и одновременно сведет к минимуму нежелательные системные побочные эффекты, которые часто связаны с пероральным приемом.

В связи с этим были разработаны системы, при помощи которых баклофен доставляется непосредственно в подоболочечное пространство спинного мозга — Intrathecal baclofen pump system (подоболочечная баклофеновая насосная система), при этом клинического эффекта добиваются гораздо меньшими дозами баклофена, чем при использовании таблетированных форм.

Данная система состоит из резервуара, где содержится баклофен или аналогичный препарат, насоса (помпы), при помощи которого препарат дозированно подается в подоболочечное пространство спинного мозга через люмбальный катетер, и блока питания (срок службы — 5–7 лет). Из резервуара баклофен поступает непосредственно в спинномозговую жидкость, а его дозировка контролируется специальным радиотелеметрическим устройством, которым может управлять пациент (рис. 29). Сама помпа представляет собой круглый металлический диск толщиной 2–3 см и диаметром около 7 см (рис. 30). Помпа имплантируется под кожу в области живота и после этого программируется при помощи пульта дистанционного управления. Количество поступающего в спинномозговую жидкость препарата можно изменять в зависимости от клинической картины. Добавление баклофена в резервуар производится через каждые 1,5–2–3 мес (в зависимости от скорости расходования препарата) при помощи чрескожной пункции.

Баклофен можно вводить интратекально на краткосрочный период с помощью пункции или внешнего поясничного катетера, для долгосрочного использования применяют субнакожно имплантированный насос. Существуют различные типы насосов. Некоторые из них работают от батареи электронных модулей, которые могут быть запрограммированы с помощью компьютера с телеметрией, что позволяет варьировать дозу в течение 24-часового периода. Другие насосы используют резервуар сжатия газа, чтобы обеспечить источник энергии INEX-haustible, тем самым поддерживается постоянная доза в течение 24-часового периода. Преимущество электронных насосов — в гибкости режима дозировки, они могут быть особенно полезны при ходьбе или при работе с прогрессирующими заболеваниями, где спастичность и функция могут меняться с течением времени. Несмотря на эти различия, системы имеют сходные компоненты: резервуар, где хранится лекарственное средство, и механизм для доставки лекарственного средства в течение долгого времени; катетер связывает насос с интратекальным пространством.

Виды помп (насосов) и технические характеристики: объем резервуара — 20 или 40 мл; вес помпы — от 150 до 155 г (без лекарства); диаметр помпы — 76 мм; высота: 20 мл — 21,6 мм, 40 мл — 28,2 мм; диаметр порта для заправки — 8 мм; диаметр порта для болюсного введения — 6 мм; запас прочности портов для введения — 500 инъекций каждый.

Обычно насос имплантируют в подкожный карман, который расположен в брюшной полости. Тем не менее субфасциальное, подключичное размещение и размещение в ягодичной области приемлемо для пациентов с низкой массой тела, сложными позами или ограниченной брюшной полостью (например, при использовании вместе с надлобковым катетером, колостомой). Катетер размещается в интратекальном пространстве с наконечником, расположенным на уровне позвонка L_I или выше. Доставляемая доза баклофена может меняться в течение дня, отражая потребность пациента в течение всего 24-часового периода. Например, в амбулаторной практике доза в дневное время может быть меньше, чем в течение ночи, когда необходимы более высокие дозы для устранения болезненных спазмов, при этом нет риска поставить под угрозу ходьбу. Давая болюс заранее, можно ослабить усилие, необходимое человеку, чтобы совершить гигиенические процедуры и одеться. Сроки подачи болюсов должны отражать пиковый эффект через 2–4 ч после его применения. Таким образом, режимы могут быть персонализированы и адаптированы с течением времени в случае изменения обстоятельств. Электронные насосы имеют систему сигнализации, которая будет предупреждать, если осталось мало препарата, батарея разряжена или возникла неисправность.

Есть вопросы о важности уровня размещения наконечника катетера, в частности с точки зрения эффекта для снижения спастичности верхней конечности. Фармакологические исследования показали, что самая высокая концентрация баклофена в цереброспинальной жидкости — около кончика катетера, с ограниченной диффузией в область верхних шейных отделов [153, 178].

Клинические же исследования, однако, показали противоречивые отношения между уровнем около кончика катетера и клинической эффективностью или дозой ITB, необходимой для адекватного контроля спастичности.

Достоинствами Intrathecal baclofen pump system являются:

Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой и физиотерапией улучшает скорость и качество ходьбы больных с нефиксированными рефлекторными контрактурами, обусловленными высокой спастичностью мышц-синергистов и дисбалансом мышц-антагонистов (в том числе при спастических тетра- и гемипарезах, тяжелых гиперкинетических формах ДЦП) [12]. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств [45, 153]. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [19]. Широкое применение этого метода терапии в клинической практике ограничивает его высокая стоимость.

Характеристики пациентов для ITB.

Успешная ITB-терапия зависит от пациента, который в полной мере участвует в процессе оценки и принятия решений. Это гарантирует, что выбранные цели лечения отражают возможные перспективы для пациента в отношении влияния изменения спастичности на функционирование в домашних условиях и общее качество жизни. По этим причинам образование и участие пациента в процессе тщательной оценки и пробного интратекального введения имеет важное значение для оказания помощи в принятии решения.

При выборе метода терапии ITB следует учитывать наличие противопоказаний.

Алгоритм Национального госпиталя неврологии и нейрохирургии (Великобритания) для терапии ITB

Этап 1: оценка спастичности мультидисциплинарной бригадой.

ДА: пациента устраивает дата приема на пробное ITB-исследование.

НЕТ: пациент обсуждает с мультидисциплинарной командой другую тактику лечения.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ на ITB-исследование.

Этап 2: подготовка к терапии ITB.

Этап 3: имплантация ITB.

Этап 4: ITB выполнен.

Этап 5: текущее наблюдение пациента.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ на ITB-исследование — обсудить другие варианты лечения.

Возможные побочные эффекты баклофеновой помпы представлены в табл. 26.

Признаки и симптомы нарушения функционирования катетера и насоса.

Причины недостаточной дозировки баклофена:

Меры предосторожности для пациентов с баклофеновой помпой.

При тщательном отборе пациентов и при их участии в процессе принятия решений подоболочечная терапия баклофеном может быть эффективной стратегией терапии для пациентов с тяжелой спастичностью нижних конечностей. Для проведения отбора пациентов и обеспечения безопасности управления баклофеновой помпой должны использоваться эффективные мультидисциплинарные инфраструктуры. Приверженность пациента для постоянного успешного управления ITB нельзя недооценивать, также важны терапевтические отношения между командой и пациентом, что имеет первостепенное значение для его успеха на протяжении многих лет лечения.

Химический невролиз

Химический невролиз является одним из вариантов для лечения фокальной или мультифокальной спастичности конечностей у некоторых пациентов. Он состоит из местной инъекции этанола или, чаще, фенола. Он может выступать в качестве альтернативы БТА в случае, если повторные инъекции считаются вредными для пациента или если экономически нецелесообразно применять БТА. Использование смеси фенол/этанол может быть целесообразно при необходимости достижения постоянного эффекта. Наиболее распространено использование химического невролиза при рассмотрении фокальной терапии спастического падения стопы или эквиноварусной деформации [299]. Если физические меры не в состоянии эффективно корректировать спастичность и есть влияние на функцию, позиционирование или риск развития контрактуры, невролиз может быть чрезвычайно эффективной процедурой, с благотворным воздействием нередко в течение нескольких месяцев. Как и в случае любого другого вмешательства, невролиз осуществляется в контексте плана комплексной реабилитации и в сочетании с физическими методами по оптимизации эффекта. Без программы адекватного растяжения, использования шинирующих конструкций или соответствующих ортопедических мероприятий любой эффект будет недостаточным и недолгим. Информировать пациента и лиц, осуществляющих уход, или семьи, если это возможно, чрезвычайно важно. Необходима своевременная коррекция ортезов, ортопедических систем с целью оптимизации эффекта от лечения очаговым невролизом и избежания каких-либо вторичных повреждающих эффектов в связи с изменениями тонуса, положения конечности и позы.

Механизм действия фенола или спирта опосредован двумя различными путями. Низкие дозы фенола (например, 2%) оказывают непосредственный обезболивающий эффект, в то время как высокие дозы фенола (например, >3%) оказывают невролитический эффект, вызывая денатурацию и фиброз нерва, который в значительной степени необратим. Аналогичным образом низкие доза алкоголя имеют обезболивающий эффект, а высокие дозы алкоголя (>50%) — невролитический [106].

Прерыванием проводимости нерва уменьшается рефлекторная активность мышц. Инъекции могут быть направлены на периферические нервы или двигательные точки (внутримышечные инъекции направлены на части мышцы, наиболее чувствительные к электрической стимуляции). После острой фазы воспалительных изменений в нервной ткани развивается уоллеровское перерождение и образуется фиброзная рубцовая ткань. Это неселективный процесс, и фенол влияет также на нервную ткань. Таким образом, это может вызвать вторичное сенсорное повреждение нерва и осложнения, такие как нейропатические болевые синдромы [251].

Электрофизиологические исследования позволили выяснить факторы, ответственные за уменьшение спастики вследствие инъекций фенола: происходит воздействие на функцию всех волокон, но самый главный эффект обусловлен влиянием на моторные нейроны [251]. После введения фенола происходит частичная регенерация нервов и прорастание, поэтому клинический эффект может стираться после нескольких недель или месяцев (2–24 мес). В исследованиях на животных эффекты реиннервации можно увидеть уже через 2 нед после блока нерва фенолом или спиртом [299]. Если клинический эффект убывает, несмотря на соответствующие режимы растяжения и шинирования, инъекции можно повторить.

Перед выполнением процедуры химического невролиз можно — и желательно — выполнить локальную обезболивающую блокаду (как правило, с 0,5% бупивакаином) с целью демонстрации влияния постоянного невролиза. Блокада осуществляется в идентичную зону последующей фенольной терапии, но эффект длится всего несколько часов, что позволяет человеку и членам мультидисциплинарной бригады оценить функциональный эффект потенциального воздействия постоянного блока.

После процедуры пациент может испытывать онемение или парестезии. Время от времени это может быть болезненным, но такие симптомы, как правило, носят временный характер. Предварительное проведение местной анестезии является полезным инструментом для демонстрации любых возможных сенсорных расстройств у пациента до проведения окончательной процедуры. Наиболее часто нежелательным эффектом становится отсутствие эффективности, чаще всего из-за технических трудностей. Другие эффекты могут быть вторичными по отношению к технике введения (например, риск образования гематомы или инфекции) или к токсическому воздействию фенола. Сообщения о тканевом некрозе чаще встречаются при использовании спирта, чем фенола [173].

Фенольные блоки были успешно использованы для лечения спастичности в ряде случаях, включая инсульт, СМТ, РС и ДЦП [324]. Наиболее часто используемыми местами для инъекций являются большеберцовые нервы, особенно в лечении детей с развивающейся деформацией стопы, и блоки запирательных нервов амбулаторных больных для улучшения походки или для повышения удобства гигиены промежности [85].

Реже выполняют очаговые кожно-мышечные инъекции или инъекции в подлопаточные нервы при спастичности верхних конечностей для уменьшения боли в плече [202].

Однако в последнее время предпочтение отдается ботулинотерапии.

Хирургическое лечение

Большинство хирургических операций у больных со спастичностью проводится на мышцах или сухожилиях. Хирургическое лечение спастичности в основном включает коррекцию контрактур, удлинение сухожилия, пересадку сухожилий и протезирование суставов. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.

Нейрохирургические манипуляции направлены на уменьшение спастичности путем прерывания рефлекса на растяжение уменьшением возбуждения на различных уровнях или попыткой увеличить тормозное влияние на мотонейроны спинного мозга. Хирургические манипуляции могут быть разделены на периферические и центральные [36].

В настоящее время большой опыт успешной коррекции выраженной генерализованной спастичности накоплен при использовании таких нейрохирургических методов лечения, как:

Хирургические операции на головном мозге включают также электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко, они не всегда приводят к снижению спастичности и имеют определенный риск осложнений.

На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко.

Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако из-за риска осложнений она выполняется редко. Селективная задняя ризотомия — наиболее частое вмешательство среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности нижних конечностей на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.

Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция часто осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.

Варианты хирургического лечения на уровне периферической нервной системы и ЦНС представлены в табл. 27 и 28.

Применение ботулинического токсина в лечении спастичности

Механизм действия ботулинического токсина типа А

Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и этанольная блокады периферических нервов [199].

Местное введение фенола или этанола для снятия спастичности дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса, однако оно не получило широкого применения из-за возникновения парестезий, болей, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу [171].

В 1980–1990-е гг. были опубликованы первые работы с описанием положительного действия БТА на ПИС. БТ синтезируется бактерией Clostridium botulinum. Штаммы бактерии синтезируют 7 антигенразличных нейротоксинов, обозначаемых A, B, C1, C2, D, E, F, G. В клинической практике разрешены к использованию 2 серотипа нейротоксинов — А и В. БТ является одним из самых сложных белков, синтезируемых живыми организмами. Серотипы А и В ботулинического нейротоксина являются лекарственным средством, влияющим на нервно-мышечную передачу [59, 100, 101]. Различные серотипы БТ имеют различные мишени действия в белковом комплексе SNARE (табл. 29).

В естественных условиях БТА синтезируется в виде протеинсодержащего комплекса, имеет в своем составе активную часть — ботулинический нейропротеин, или активный нейротоксин (АН), молекулярная масса которого составляет 150 кДа, и специальные нетоксиновые протеины (NAPs) с молекулярной массой от 350 до 750 кДа в зависимости от конкретного производителя препарата БТА. Активная часть молекулы БТА (АН 150 кДа) представлена двумя цепями: легкой и тяжелой (соединены дисульфидным мостиком). В легкой цепи содержится 448 аминкислот, в тяжелой — 848. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам SNAP-25, участвующего в процессах экзоцитоза. Молекулярная масса и строение активной части молекулы одинаковы для всех препаратов БТА.

При попадании молекулы БТА в физиологические условия (pH 7,4, при растворении физиологическим раствором во флаконе) происходит диссоциация нейротоксинового комплекса, в результате которой отделяются активная часть молекулы (активный нейропротеин 150 кДа) и комплексообразующие нейротоксиновые протеины. Стоит отметить, что различные препараты БТА содержат разное количество активного нейропротеина молекулярной массой 150 кДа в 1 ЕД препарата, что может иметь клиническое значение (табл. 30, рис. 31).

Фармакологическое действие заключается в миорелаксирующем эффекте, реализующемся посредством блокирования высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. В норме триггером передачи импульсов от нервного волокна к мышечному является ацетилхолин. При высвобождении ацетилхолина в синаптическую щель он связывается с рецепторами постсинаптической мембраны и активирует сокращение мышечного волокна (рис. 32 и 33).

Механизм выброса нейромедиатора универсален для большинства нейронов. Синаптические пузырьки (везикулы) большинства нейронов содержат VAMP, также известный как синаптобревин. Это белок, необходимый для слияния синаптических везикул с мембраной. Мембраны нервных окончаний большинства нейронов содержат белки SNAP-25 и синтаксин, которые также необходимы для слияния синаптической везикулы с мембраной. Как только потенциал действия достигает мембраны нервного окончания, Ca²⁺ выходит в цитоплазму нервного окончания и активирует образование комплекса SNARE(VAMP/SNAP-25 и синтаксин). Этот комплекс способствует продвижению синаптической везикулы к мембране нервного окончания и выбросу нейромедиатора. Высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель регулируется белковым комплексом SNARE, который состоит из следующих белков:

VAMP накапливается на синаптических пузырьках, SNAP-25 находится на пресинаптической мембране, а синтаксин объединяет их, соединяя везикулу с мембраной.

Протеиновый комплекс БТА в физиологических условиях распадается, и высвобождается АН. После введения БТА в ткани происходит несколько взаимосвязанных процессов. Начальный этап нахождения БТ в тканях называют распространением токсина. Это динамичный и активный процесс, который представляет собой физическое движение молекул БТА в результате самой инъекции. Степень распространения токсина зависит от метода введения препарата: применяемой техники, объема раствора, размера иглы, направления иглы, силы проведенной инъекции. Дальнейшая миграция токсина в тканях носит название «диффузия токсина». Это медленный и пассивный процесс, при котором происходит движение молекул по градиенту концентрации. Диффузия осуществляется до момента установления равновесной концентрации (кинетическая дисперсия). Степень диффузии токсина зависит от дозы, объема,концентрации введенного препарата. Встречающиеся в некоторых литературных источниках данные о зависимости процесса диффузии от характеристик молекулы введенного препарата не находят достоверного научного подтверждения. В физиологических условиях происходит диссоциация комплекса нейротоксин—гемагглютинин (900 и 500 кДа и т.д.). Подтверждением этого процесса является 100% содержание свободного нейротоксина после диссоциации комплекса нейротоксин—гемагглютинин. В результате полной и быстрой диссоциации комплекса нейротоксин—гемагглютинин в процессе распространения/диффузии препарата участвует уже отделившийся свободный нейротоксин 150 кДа (АН), размер которого является идентичным у всех препаратов БТА. Именно поэтому размер комплекса и молекулярная масса токсина не влияют на степень диффузии препарата в тканях [46].

БТА блокирует нервно-мышечную передачу благодаря 4-ступенчатому процессу: связывание, интернализация, транслокация и блокирование [59]. Первый этап действия БТ — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной (процесс занимает 30 мин). Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация. При внутримышечном введении развивается 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования α-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения γ-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение γ-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность la-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения и эфферентной активности α- и γ-мотонейронов (клинически это проявляется выраженным расслаблением мышц в месте инъекции и значительным уменьшением боли) [59].

Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации (аксональный спраутинг) путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4–6 мес после инъекции. Образование нового аксонального отростка и дальнейшее восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно. Новые отростки функционально эффективны частично и впоследствии регрессируют, первичная нейромышечная передача реактивируется. При внутриклеточной инъекции в области локализации потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6–8 мес (рис. 34).

БТ при введении в терапевтических дозах не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает системных эффектов. Быстро метаболизируется с образованием простых молекулярных структур.

Ботулинический токсин типа А и афферентные эффекты

В то время как для БТА не показано прямого влияния на деятельность ЦНС, его эффекты на нервно-мышечную передачу и мышечные веретена могут оказывать непрямое воздействие на ЦНС.

Было предположено, что БТА также может влиять на сенсорные нервы с воздействием на интрафузальные волокна и, таким образом, на мышечные веретена, что приводит к уменьшению IA-активности. Анальгетический эффект БТА был описан в 1985 г., в частности, у пациентов с болью, связанной с гиперактивными двигательными расстройствами, — при дистонии и спастичности. Помимо уменьшения боли, связанной с сокращением мышц, по-видимому, БТА также играет определенную роль в ингибировании высвобождения вещества Р и имеет предположительно прямой обезболивающий эффект. Было предположено, что это может быть механизмом в его использовании при мигрени и других головных болях. Обзор исследований, изучавших роль БТА при болевых синдромах, привели Wheeler и Smith. Научные и клинические наблюдения показывают, что при различных болевых расстройствах механизмы антиноцицептивного действия БТ неодинаковы [88, 341].

Основой сенсомоторного действия БТА является предотвращение слияния синаптических везикул с мембраной нервного окончания (рис. 35). Таким образом, БТА способен блокировать выброс нейромедиаторов на уровне периферических нервных окончаний, напрямую подавляя периферическую сенситизацию и опосредованно снижая центральную сенситизацию [129].

Gilio и соавт. (2000) исследовали влияние ТМС моторной коры у пациентов с дистонией руки на дефицит внутрикоркового торможения. Было показано, что, несмотря на транзиторное изменение внутрикоркового торможения, применение препаратов БТА не только приводит к перестройке периферического двигательного аппарата, но и вызывает пластические изменения в ЦНС.

Наиболее выражены изменения ТМС-карты при писчем спазме, причем смещение карт двигательного коркового представительства имеет место не только в пораженной руке, но и в мышцах непишущей руки. Введение БТА в пораженные мышцы приводит к нормализации позиции карты [92]. Это наблюдение еще раз наглядно демонстрирует важность афферентных входов для формирования нормальных кортикотопических взаимоотношений в двигательной коре и подчеркивает широкое распространение нарушений двигательного контроля даже при локальной форме двигательной патологии.

Влияние ботулинического токсина типа А на механику мышечного сокращения

Влияние БТА на механику мышечного сокращения и изменения, наблюдаемые на фоне лечения, активно изучаются в последние годы. Так, в ряде работ показано, что моделирование по методу конечных элементов демонстрирует увеличение длины большинства саркомеров по сравнению с идентичными саркомерами до начала терапии БТА [79, 354]. Возникновение этого эффекта связывают с взаимодействием мышечных волокон и внеклеточного матрикса. Эффект удлинения саркомеров способствует повышению потенциала для создания активной мышечной силы в непарализованных частях мышцы и вызывает уменьшение диапазона длины, в котором мышца снижает свою силу в результате воздействия БТА, особенно сразу после повреждения. Таким образом показано, что влияние БТА на биомеханику мышцы не ограничивается одним лишь снижением мышечной силы. Результаты недавно проведенных экспериментальных исследований на животных также продемонстрировали сходный эффект и показали увеличение мышечной силы [79, 355], что связывают с увеличением содержания коллагена во внеклеточном матриксе в течение нескольких дней после введения БТА. Эти данные показывают потенциальную возможность изменений свойств внеклеточного матрикса на фоне длительного действия БТА и также возможность адаптации мышечной ткани к новым условиям, создания условий для восстановления мышцы — ее длины и силы [66, 79, 354, 355].

Ботулинический токсин типа А

На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены для клинического применения 5 препаратов БТА с содержанием серотипа А — Ботокс^♠, Диспорт^♠, Ксеомин^♠, Релатокс, Лантокс. Первым коммерчески доступным продуктом БТА, лицензированным для использования у людей, стал Onabotulinumtoxin A (OnaBT) ― Ботокс^♠, выпускаемый компанией Allergan Inc. (США). Кроме Ботокса^♠, широкое применение нашли и другие препараты БТА: Abobotulinumtoxin A (AboBT) (Диспорт^♠) («ИПСЕН»), Incobotulinumtoxin A (IncoBT) (Ксеомин^♠) (Merz), и реже используется общий БТА в Китае и nue-BoNT/A Neuronox^® (Meditox, Inc., Южная Корея). Препараты БТ типа В представлены миоблоком, нейроблоком (Solstice Neurosciences, США). Стоит отметить, что различные препараты БТА отличаются по ряду параметров, таких как содержание или отсутствие комплексообразующих белков, количество АН, вспомогательные вещества, выполняющие роль стабилизаторов, что, в свою очередь, может оказывать потенциальное влияние на длительность действия, условия хранения и срок годности. Кроме того, каждый препарат БТА производится по собственным уникальным стандартам с применением различных технологий и методов лабораторной оценки, таким образом, единицы действия препаратов являются специфическими и не могут сравниваться между собой, что необходимо учитывать при выборе препарата и дозировок для конкретного больного со спастическим парезом. Особый интерес представляют работы, посвященные анализу расчета содержания АН в разных препаратах БТА и оценке его потенциального влияния на длительность клинического эффекта терапии.

В ряде работ было отмечено, что количество АН оказывает потенциальное влияние на длительность действия препарата [46]. В рамках исследования Malgorzata Field с соавт. (2018) был произведен расчет количества АН в каждом продукте БТА (Ботоксе^♠, Диспорте^♠, Ксеомине^♠). Для данного теста применялся твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA-тест), основанный на реакции связывания моноклональных антител. Кроме этого, проводился и качественный анализ АН, а именно оценка расщепляющей активности равного количества свободного нейротоксина в разных препаратах. В результате количественного анализа содержания АН в разных продуктах БТА было установлено, что количество свободного нейротоксина (АН с молекулярной массой 150 кДа) различно для существующих препаратов БТА. Согласно проведенному тесту получены следующие результаты: количество АН во флаконе препарата Диспорт^♠ 500 ЕД составляет 2,69 нг, во флаконе Ботокса^♠ ― 0,9 нг и 0,4 нг во флаконе Ксеомина^♠ (см. табл. 30). Стоит отметить, что единицы действия препаратов являются специфическими и не могут сравниваться с таковыми других препаратов, содержащих БТ, что исключает прямое сравнение. Вместе с тем значения, полученные из анализа расчета содержания АН, строение которого одинаково для всех препаратов БТА, в максимально одобренной дозе согласно инструкции позволяют допущение прямого сравнения препаратов БТА. Следовательно, в пересчете содержания АН на максимально одобренную дозу препаратов для лечения спастичности верхних конечностей у взрослых было выявлено различие в количестве активного нейропротеина. Так, в препарате Диспорт^♠ его содержание было максимальным и составило 5,38 нг, в Ботоксе^♠ ― 2,16 нг, Ксеомине^♠ ― 1,61 нг (см. рис. 31). Как уже было отмечено ранее, в рамках исследования также проводилась и качественная оценка АН, а именно расщепляющая активность легкой цепи БТА с использованием эндопетидазного теста. Тест показал отсутствие статистически значимой разницы в расщепляющей активности АН для разных продуктов БТА (Ботокса^♠, Диспорта^♠, Ксеомина^♠). На основании данного исследования, а также результатов, полученных в других клинических испытаниях, авторами был сделан вывод: Диспорт^♠ в рекомендованных дозах за счет большего содержания АН, в отличие от других БТА, сопровождается длительным сохранением эффекта после каждой инъекции [223].

Как было отмечено ранее, БТА относится к таргетным видам терапии, поскольку он [74, 108]:

БТ показывают сходную фармакологическую активность. Клинический эффект имеет временный характер. Токсин ослабевает и становится неактивным. Нервно-мышечный синапс атрофируется, а затем обновляется, образуя новые нервные окончания. Мышечная слабость устраняется по истечении 3–4 мес [59, 108].

Для препарата Диспорт^♠ отмечено более длительное сохранение эффекта. Средний интервал между инъекционными сессиями по данным исследования ULIS III составил 189 дней [322]. В рамках субанализа российской группы пациентов исследования ULIS III средний интервал между инъекционными сессиями составил 190,4±60,8 дня, что соответствует данным общей популяции [68].

BoNT-Б (Rimabotulinumtoxin B) коммерчески доступен в качестве Myobloc^® (миоблок) или NeuroBloc^® (нейроблок), является продуктом Clostridium ботулинического серотипа B и в очищенной форме представляет собой белок массой 700 кДа. Препарат поставляется в виде прозрачной жидкости, 3,5 мл раствора содержат 5000 ЕД/мл. Миоблок^® расщепляет VAMP (синаптобревин). Применяется при цервикальной дистонии и в косметологии. Он не лицензирован для лечения спастичности.

30 апреля 2009 г. управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA — Food and Drug Administration) постановило, что, основываясь на оценке безопасности препаратов на основе БТ, все существующие препараты являются самостоятельными единицами, не могут быть использованы в качестве замещающих, и вся информация о продуктах OnaBT (Botox^®), AboBT (Dysport^®) и Rimabotulinumtoxin B (Myobloc^®) должна быть обновлена, чтобы гарантировать их дальнейшее длительное безопасное использование. Биохимические различия активного вещества приводят к различиям в фармакокинетике (размер комплекса, технология изготовления) и, следовательно, в терапевтическом профиле препарата (доза, эффективность, длительность действия, безопасность) (табл. 31). Единицы биологической активности (продуктов БТА) нельзя сравнивать или переводить в единицы другого БТ или любого другого токсина, количественное определение которого получено любым другим специфическим методом [Сводная характеристика продукта БОТОКС^®, Сводная характеристика продукта Eisai. Toxin 6, Сводная характеристика продукта Ipsen Toxin, Сводная характеристика продукта Merz Toxin].

ЧСА — человеческий сывороточный альбумин.

Нежелательные эффекты

Существует обширный клинический опыт работы с БТА в рамках клинического спектра показаний к использованию, в том числе при спастичности. Как известно, БТА является безопасным средством с ограниченными побочными эффектами даже при длительном применении [226]. Большинство побочных эффектов обусловлены прямым действием токсина; например, слабость инъецированных мышц, что может привести к нарушению функций, таких как ослабление захвата предметов или неспособность ходить. Как уже было отмечено ранее, в результате полной и быстрой диссоциации комплекса нейротоксин–гемагглютинин в процессе диффузии препарата участвует уже отделившийся свободный нейротоксин 150 кДа (АН), размер которого является идентичным у всех препаратов БТА, следовательно, размер комплекса и молекулярная масса токсина не влияют на степень диффузии препарата в тканях. Риск возникновения нежелательных явлений, связанных с диффузией/распространением препарата БТА в месте введения, как правило, напрямую коррелирует с техникой введения препарата. Нарушение техники введения БТА, неправильно выбранные доза/объем/концентрация препарата БТА могут привести к появлению нежелательных явлений. Информация о профиле безопасности при проведении инъекции БТА содержится в инструкции по медицинскому применению каждого препарата. Эти побочные эффекты имеют ограниченный временной период существования и проходят по его истечении. Инъекции БТА производятся внутримышечно и могут быть болезненными, что может быть ограничивающим фактором при повторном использовании БТА, особенно у детей, у которых может потребоваться общее обезболивание или другой седативный метод. У некоторых пациентов могут развиться гематомы и небольшое повышение креатинкиназы [118, 244].

Большинство побочных эффектов, однако, незначительные и преходящие; они включают болезненность, покраснение, кровоподтеки или раздражение в месте инъекции. Сообщалось также о более общих эффектах — генерализованной слабости, утомляемости, анафилаксии и сердечно-сосудистых реакциях (включая изменение кровяного давления), хотя они встречаются редко [115, 119].

В 2002 г. Brashear были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого 12-недельного исследования по изучению наиболее часто встречающихся побочных эффектов БТА у 64 пациентов, получавших лечение БТА, в сравнении с 62 пациентами, получавшими плацебо, пациенты обеих групп получали лечение по поводу ПИС (табл. 32).

Серьезные нежелательные явления БТА встречаются редко, однако могут возникнуть умеренные и временные нежелательные эффекты. Полный перечень нежелательных эффектов представлен в EMC (electronic medicines compendium — электронный сборник лекарственных средств) на сайте www.emc.medicines.org.uk. К нежелательным явлениям могут относиться следующие.

Данные нежелательные эффекты не влияют на действие БТА. Пиковый период нежелательных эффектов приходится на 2–4-ю неделю после инъекции. Одинаковая дозировка и способ инъекций могут давать различные результаты, нежелательные явления могут наступить даже после нескольких очевидно идентичных успешных инъекций. Последующее воздействие БТА не всегда создает нежелательные эффекты, наблюдаемые в более ранних случаях применения, однако целесообразно скорректировать дозировку и способ введения.

Необходимо информировать пациентов о возможных нежелательных явлениях и принять меры по их минимизации или предупреждению посредством изменения последующих инъекций. В случаях выполнения или назначения БТА должны быть специальные договоренности о медицинской помощи в случае существенных нежелательных явлений.

Передозировка БТА. Симптомы передозировки (общая слабость, птоз, диплопия, затруднение глотания и расстройство речи или парез дыхательной мускулатуры) проявляются через некоторое время после инъекции. Больные с симптомами передозировки (отравления) БТА должны быть госпитализированы.

При случайном введении или проглатывании препарата больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления клинических проявлений и симптомов общей слабости или паралича мышц.

Как сообщить о нежелательной реакции. Первоначально можно сообщить в свободной форме следующую минимальную информацию.

В дальнейшем вам будет предложено заполнить соответствующую форму компании-производителя БТА с включением в нее максимально доступной медицинской информации.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. При одновременном применении действие препаратов БТА потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты). Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Если пациент принимает антикоагулянты [гепарин натрия (Гепарин^♠), варфарин или ингибиторы фактора Ха], важно убедиться, что это лечение корректируется по мере необходимости. В случае приема варфарина необходимы данные анализа крови, подтверждающего, что международное нормализованное отношение не выше 2,5 за несколько дней до планируемого назначения БТА. Последние данные свидетельствуют о том, что риск гематомы на антитромбоцитарной терапии составляет 0,8%. Хотя риск развития гематом невелик, рекомендуется применять длительное пальцевое надавливание на место инъекции у пациентов с повышенным риском развития гематомы. Существует мало данных для антагонистов фактора X, так как регулярный мониторинг коагуляции недоступен. С учетом этого в зависимости от показаний к антикоагулянтной терапии лечение может быть приостановлено по крайней мере за 2 дня до предполагаемой инъекции БТА. Пациентам, получающим гепарин натрия (Гепарин^♠), рекомендуют приостановить его введение в течение 12 ч до ботулинотерапии.

Противопоказания к назначению БТА:

Инактивация препаратов БТА.

Основные принципы использования ботулинического токсина типа А

Ключевые текущие положения по применению ботулинотерапии в клинической практике содержатся в положениях Европейского консенсуса по ботулинотерапии спастичности (2009).

Раздел 3. Варианты лечения спастичности у взрослых.

Раздел 6. Применение и дозировка БТА.

Согласно инструкции по медицинскому применению препарат Диспорт^♠ зарегистрирован для «симптоматического лечения фокальной спастичности», что дает возможность его использования у взрослых и детей от 2 лет со спастическим парезом верхних и нижних конечностей не только после перенесенного инсульта и ДЦП, но и вследствие ЧМТ, РС и онкологических заболеваний.

▪ рекомендуемая дозировка Ксеомина^♠ Ксеомин^♠ ботулинический токсин типа А 50 ЕД или 100 ЕД, «Мерц Фарма», Германия, Франкфурт-на-Майне.

170–400 ЕД на курс лечения доза подбирается каждому пациенту индивидуально в зависимости от размера, количества и локализации вовлеченных мышц, степени выраженности спастичности и наличия локальной слабости.

На фармацевтическом рынке России Диспорт^♠ является препаратом, у которого зарегистрировано наибольшее количество мышц для введения. Так, в инструкции по медицинскому применению препарата для лечения фокальной спастичности нижних конечностей указано 14 мышц, включая проксимальную группу.

В более крупные мышцы инъекцию выполняют в несколько точек. Замечание: эти дозы основаны на максимуме, который может быть использован безопасно без значимых побочных эффектов. Нет эквивалентных соотношений по эффективности между двумя токсинами, и нельзя выводить дозы путем преобразований от одной к двум. Доза каждого препарата должна быть определена для каждого пациента индивидуально с целью достижения оптимального результата в отношении эффективности и безопасности.

В рекомендациях Американской академии неврологии содержится заключение о том, что БТА оценен как безопасное и эффективное средство и должен быть предложен для лечения спастичности у взрослых с целью снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности (уровень А), а также как возможно эффективное средство для улучшения активной функции конечности (уровень В) [291].

В национальном руководстве Великобритании по лечению спастичности содержится заключение, что терапией выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция БТ [281].

В рекомендациях Немецкого общества неврологии по лечению спастичности (2008) локальная ботулинотерапия является подтвержденной доказательной медициной формой лечения спастичности (уровень доказательности А).

Согласно отечественным рекомендациям по ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке, утвержденным Минздравом России в 2021 г., ботулинический токсин типа A — гемагглютинин комплекс рекомендован на втором и третьем этапах реабилитации пациентам с фокальной спастичностью мышц верхней и/или нижней конечности ≥2 баллов по MAS с целью уменьшения мышечного тонуса, спастичности, улучшения пассивной функции верхней или нижней конечности, самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью (уровень убедительности рекомендации — В, уровень достоверности доказательств — 1). На третьем этапе реабилитации БТА рекомендован с уровнем убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1) [25].

Ключевые этапы лечения спастичности ботулиническим токсином типа а [123, 131, 133, 226]

Цели лечения

Первым шагом является определение возможных результатов лечения. В некоторых случаях уместны цели, относящиеся к активным функциям, однако настолько же важно улучшить пассивную функцию или не допустить прогрессирования нарушения [273]. Некоторые общие цели лечения представлены в табл. 37.

Ключевые факторы для успешного лечения спастичности с использованием БТ:

Планирование и выбор места для инъекции

Определение причины проблемы имеет существенное значение для планирования лечения. Важно различать спастичность и слабость, поскольку и спастичность, и слабость приводят к деформации конечности, однако их лечение существенно различается. Спастичность обычно поражает несколько мышц и может возникнуть в обычных постуральных механизмах. Необходимо определить преимущественно активные мышцы относительно целей лечения. Знание функциональной анатомии и действий мышц является основополагающим [190].

Точная доза и количество точек введения должны определяться индивидуально на основе:

Планирование и выбор места для инъекций осуществляются клиническим врачом (табл. 38). Большие поверхностные мышцы могут быть определены при наличии информации о пластической анатомии. Меньшие по размеру и более труднодоступные мышцы могут потребовать применения дополнительных методов для обеспечения правильного места для инъекции, в частности при наличии жировой ткани или в случаях, когда нормальная анатомия искажена деформацией.

Ботулинотерапия проводится в процедурном кабинете, оснащенном определенным набором оборудования, обеспечивающем выполнение всех стадий процедуры (табл.39).

Рекомендации Европейского консенсуса по ботулинотерапии спастичности (2009).

Лучшими местами для инъекций теоретически являются зоны концевых пластинок в мышечной массе. В настоящее время четкая карта характеристик зон концевых пластинок не составлена, тем не менее необходимо сделать несколько уколов с помощью иглы ЭМГ для нахождения их слабых характерных электрических сигналов. БТА распространяется от места инъекции в достаточной степени.

Небольшие и умеренные по размеру мышцы обычно отвечают на инъекции БТА, введенные непосредственно в брюшко мышцы. Место для инъекции часто не имеет значения, возможно, это связано с тем, что БТА стремится «разыскать» активный нервно-мышечный синапс. Несмотря на то что имеется некоторое растекание через оболочку мышцы [280], мышцы с хорошо выраженными отдельными компонентами, такие как четырехглавая мышца, требуют введения отдельных инъекций в каждый крупный участок. В то же время из-за растекания в примыкающих мышцах может возникнуть нежелательная мышечная слабость. Это необходимо объяснить пациенту. Поперечно-полосатые мышцы могут быть более эффективно ослаблены посредством многократных инъекций поперек брюшка мышцы, в то время как мышцы с продольным волокном могут потребовать распространения инъекций по всей длине [59, 243, 244].

Некоторые специалисты рекомендуют многократные рассасывающиеся небольшие инъекции, позволяющие распределить токсин даже в мышцах среднего размера [59, 160]. Обоснование нескольких инъекций в одну мышцу отчасти зависит от теоретической концепции объема мышцы для дозы БТА (50 ЕД Ксеомина^♠ или 200 ЕД Диспорта^♠ были предложены в качестве максимальной дозировки на участок). Тем не менее многократные инъекции у некоторых пациентов могут вызывать дискомфорт, а также привести к временному повышению мышечного тонуса, обусловленного болью [59, 153, 226].

Регистрация дозы, разведение, тип, расположение и количество мест для инъекций имеет большое значение. Шаблон мест инъекций БТА представлен в приложении 3.Однако в зависимости от клинической ситуации дозы БТА могут быть изменены (табл. 40).

Общие механизмы спастичности и получаемые при ее лечении БТА преимущества представлены в табл. 41.

Доказательства эффективности БТ представлены в приложении 2.

Показания для применения БТА для лечения фокальной спастичности голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт, были зарегистрированы в 2014 г. для препарата Ботокс^♠.

Рекомендованная терапевтическая доза при спастичности нижней конечности, затрагивающей голеностопную область, составляет 300 ЕД препарата Ботокс^♠, распределенных на 3 мышцы (табл. 42).

Мобильность является одним из наиболее важных факторов, связанных с независимостью, и возможность самостоятельного передвижения — один из решающих факторов качества жизни после инсульта [331].

Типичная картина гемиплегической походки показывает пониженную частоту педалирования и длину шага, часто опосредованного снижением сгибания бедра, колена и голеностопного сустава. Несмотря на это, слабость явно является ключевым фактором в нарушении функции ходьбы, спастичность также оказывает существенное влияние на ухудшение возможности передвижения. Применение БТА при спастичности как верхней конечности, так и нижней продемонстрировало высокую эффективность. В недавних исследованиях показаны изменения кинематических параметров после применения БТА, например улучшение сгибания в коленном суставе во время фазы качания [23, 110], что обусловливает позитивные функциональные изменения (например, способность подниматься по лестнице или увеличение максимальной дистанции ходьбы) [185]. Другие исследования рассматривали пациентов, перенесших неинвазивные методы физической реабилитации, такие как растяжение, ортезирование, и обнаружили увеличение скорости ходьбы у пациентов, получавших дополнительно терапию БТА по сравнению с теми, кто применял только физические методы реабилитации [30, 97]. ФЭС, сопровождающая применение БТА, дополнительно увеличивает влияние на скорость ходьбы по сравнению с изолированным применением ФЭС или БТА, что было показано в течение 16-недельного периода лечения [30, 203]. Существенное преимущество дает включение в программу реабилитации упражнений на растяжение, укрепление и проблемно ориентированное обучение походке как дополнение к ботулинотерапии; в исследовании было продемонстрировано увеличение максимальной скорости и времени ходьбы при подъеме и спуске по лестнице в течение 4-недельного периода [275]. Программа реабилитации в данном случае не была персонализированной, и можно сделать вывод, что индивидуальная программа приведет к большей эффективности терапии. Долгосрочные исследования с повторными инъекциями также показали хорошие результаты. Ботулинотерапия показала стойкий эффект при повторном использовании, период наблюдения составил до 52 нед, хотя эффект наблюдали в основном в уменьшении спастичности и в меньшей степени в улучшении функции [138].

Документация

Документация для всех инъекций должна включать:

Возможные причины и факторы, снижающие эффективность лечения [44]

Длительность лечения, повторные визиты и мониторинг

У пациентов с тяжелой или длительной спастичностью основное внимание должно уделяться контролю симптомов или результатам со стороны пассивной функции (например, облегчение боли, ношение шин). Так, тяжелая сгибательная контрактура пальцев в результате спастичности может быть причиной боли, влиять на гигиену рук и стать причиной разрушения кожных покровов. Таким пациентам может потребоваться повторное лечение в течение нескольких лет. Комплексное ведение пациента между инъекциями может помочь в снижении частоты применения БТА и снизить вероятность вторичного отсутствия ответа на терапию. В данном случае общей рекомендацией является отсутствие повторных инъекций в течение 3 мес [102].

Согласно Европейскому консенсусу по ботулинотерапии спастичности (2009):

Немаловажным фактором успешной терапии спастичности является длительность действия БТА. Продолжительные временные интервалы (свыше стандартных 12 нед) между повторными инъекциями препарата Диспорт^♠ расширяют «терапевтическое окно» и создают благоприятные условия для проведения реабилитационных мероприятий. Стоит отметить и значимость «терапевтической непрерывности», под которой понимают отсутствие «колебания» симптомов спастичности к концу цикла терапии, что создает условия для функционального восстановления, снижает нагрузку как на самого пациента, так и на людей, осуществляющих уход за ним. Увеличение продолжительности действия препарата Диспорт^♠ позволяет не только уменьшить частоту инъекционных сессий в год и, следовательно, уменьшить затраты на лечение, но и обеспечить возможность проведения лечения большему числу новых пациентов [43].

Комбинация ботулинотерапии с другими реабилитационными мероприятиями

Интеграция ботулинотерапии в комплекс индивидуальных реабилитационных программ пациентов с ПИС является одним из актуальных вопросов эффективности терапии. Большинство исследований эффективности БТА в лечении спастичности проводилось в рамках программы реабилитации или включало последующую терапию в большей или меньшей степени (не всегда указано). Поэтому целесообразно применять БТА только в рамках общей программы лечения спастичности и сопровождать соответствующей физиотерапией. РКИ Giovannelli и соавт. (2007) подтверждают преимущество применения дополнительной физиотерапии в снижении спастичности по сравнению с лечением только БТА [56].

Специальные дополнительные лечебные мероприятия, такие как лечебная гимнастика, стимулирование или шинирование, часто входят в общее лечение, их официальная оценка была проведена в ряде исследований.

Hesse и соавт. (1998) провели плацебо-контролируемое РКИ для оценки использования БТА вместе с непродолжительной ЭС. ЭС (30 мин 3 раза в день в течение 3 дней) приводила к небольшим, но статистически значимым улучшениям. Johnsonet и соавт. в 2004 г. опубликовали результаты одноцентрового слепого 12-недельного наблюдения 21 пациента с ПИС ноги, которые показали существенное снижение спастичности, улучшение показателей ходьбы и функциональное улучшение при лечении БТА в сочетании с ФЭС и лечебной гимнастикой по сравнению с контрольной группой [189, 263].

Другое одностороннее слепое РКИ Reiter и соавт. (1998) показало, что применение низкой дозы БТА (100 ЕД Ботокс^♠) после бинтования лодыжки было таким же эффективным, как и применение стандартной дозы (190–320 ЕД Ботокс^♠) без бинтования при лечении спастического эквиноваруса [171]. Сочетание БТА с лечебной физкультурой в сравнении БТА с надувной шиной показало значимое улучшение функции руки и кисти на 4, 7 и 13-й неделях терапии в группах пациентов, получавших комбинированную терапию с лечебной физкультурой [335]. Bottos и соавт. в 2003 г. в исследовании сравнительной эффективности лечения ПИС показали, что ботулинотерапия с сочетании с гипсованием более эффективна, чем только БТА. Роботизированные системы («Локомат») плюс ботулинотерапия плюс электромиостимуляция эффективнее, чем только система «Локомат» [64].

В 2010 г. коллективом сотрудников было проведено исследование эффективности применения БТА в комплексном лечении 51 больного с ПИС в трех группах пациентов. Сравнительный анализ показал более значимое улучшение в группе пациентов, получавших БТА в комплексе со стандартной восстановительной терапией и специализированным функциональным тренингом на аппарате «Армео» [27].

В 2014 г. были опубликованы результаты изучения эффективности применения Ботокс^♠ в комплексной реабилитации у больных с ПИС ноги в ранний восстановительный период инсульта у 31 пациента. Доказана высокая эффективность сочетания БТА и ФЭС в виде значимого уменьшения выраженности спастичности, дискомфорта в голени и стопе, облегчения возможности самостоятельного передвижения и скорости ходьбы [31].

Согласно результатам, опубликованным F. Molteni в 2009 г., оптимальными сочетаниями в комплексной терапии различных видов спастичности с использованием БТА можно считать следующие:

Хотя традиционно считается, что БТА необходимо применять в комбинации с другими существующими методами лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования. Имеющиеся исследования доказывают, что при комплексном применении методов восстановительного лечения повышается возможность достижения основной реабилитационной цели — повышение качества жизни пациентов.

Важно убедиться в возможности последующего получения всеми пациентами, принимающими БТА, необходимого индивидуализированного комплекса реабилитационной программы (в стационаре, амбулаторно, на дому по программе самореабилитации). Сочетание методов, вероятно, будет наиболее полезным в зависимости от таргетных мышц и индивидуальных особенностей пациента.

Существует ряд работ, которые подтвердили эффективность реабилитационных мероприятий в сочетании с программой домашней самореабилитации как для верхней, так и для нижней конечности. Накоплен определенный опыт в разных странах по использованию данной программы в сочетании с инъекциями БТА. Дальнейшая работа по изучению необходимости продолженной реабилитации в домашних условиях и инъекций БТА в мышцы верхней и нижней конечностей была продолжена в рамках еще одного исследования ― ENGAGE. Исследование началось в 2017 г., его участниками являются несколько центров в РФ. Исследование ENGAGE посвящено оценке эффективности двух циклов одномоментных инъекций препарата Диспорт^♠ в дозе 1500 ЕД в мышцы нижней и верхней конечностей в сочетании с программой направленной самореабилитации с оценкой объема активных движений в целевых мышечных группах. Результаты исследования были опубликованы в 2021 году, было отмечено увеличение изменения среднего значения показателя суммы объемов движений для верхней и нижней конечностей в градусах на 6-й и 12-й неделях по сравнению с исходным уровнем. Так, в частности, для верхней конечности этот показатель вырос от исходного уровня на 49,3°, где 318,8° (188,3°) — исходное значение суммы объемов активных движений, в то время как 368,0° (112,8°) — данные этого же параметра на финальном визите [164]. Исследование ENGAGE дало представление об уровне эффективности и профиле безопасности персонализированной GSC в сочетании с инъекциями препарата Диспорт^♠. Одномоментное применение GSC и инъекций препарата Диспорт^♠ в верхние и нижние конечности ассоциировалось со значительными улучшениями объема активных движений. Нежелательные явления по препарату Диспорт^♠, отмеченные в рамках исследования, сочетались с данными, которые были получены ранее [164, 167, 168]. А использование пациент-ориентированного подхода в рамках программы домашней самореабилитации сделает еще более тесным партнерство между специалистами и пациентами, позволит на более длительное время повысить мотивацию пациентов, а следовательно, и эффективность восстановления двигательных навыков на фоне снижения мышечного тонуса после проведения ботулинотерапии [161, 167, 169, 197].

Кроме этого, важно отметить влияние комплексной реабилитационной программы с включением БТА на показатель общей смертности. Так, путем моделирования был проведен расчет риска общей смертности у пациентов с ПИС, получающих лечение препаратом Диспорт^♠ и реабилитационную терапию, по сравнению с пациентами, получающими только реабилитацию терапию. С помощью использованной модели при применении стандартной реабилитационной терапии в комбинации с препаратом Диспорт^♠ было выявлено снижение риска общей смертности на 8,8% по сравнению с реабилитационной программой без БТА. В базовом сценарии при применении стандартной реабилитационной программы плюс Диспорт^♠ отмечалось увеличение на 13% количества прожитых лет жизни и на 59% — количества лет жизни с поправкой на ее качество (увеличение на 1,7 года), также комбинированное применение реабилитации и препарата Диспорт^♠ было расценено как экономически эффективное по сравнению с реабилитацией без БТА [187].

Фармакоэкономические аспекты ботулинотерапии

Важное место в оценке метода лечения отводится также и его влиянию на показатель «затраты–эффективность». Фармакоэкономическим аспектам ботулинотерапии уделяется немало внимания в зарубежных исследованиях. Известно, что прямые затраты на лечение и реабилитацию пациентов с ПИС в 4 раза превышают таковые для пациентов с ее отсутствием [218].

В ходе вторичного анализа лечения пациентов после инсульта проводилось сравнение эффективности затрат и результатов пероральной терапии относительно стратегий лечения БТА у пациентов со спастичностью сгибания запястья / сжатия кулака. Данные о результатах лечения и теоретические данные о затратах, основанные на используемых ресурсах, были собраны группой экспертов, обладающих опытом в лечении спастичности после инсульта. Было сообщено, что эффективность затрат выше при лечении БТА, чем при пероральной терапии, по показателю «затраты за месяц успешного лечения»: J942, J1387 и J1697 для БТА первой линии, БТА второй линии и пероральной терапии соответственно [336].

Другим опубликованным в виде краткого обзора Wallesch и соавт. (1997) исследованием является еще один вторичный анализ, в котором рассматривается эффективность введения БТА пациентам с ПИС. Авторы оценивают эффективность затрат трех стратегий лечения ПИС: только физиотерапия, БТА плюс физиотерапия и пероральный баклофен плюс физиотерапия. Исследование основывается на общем предположении, что средняя степень уменьшения спастичности при лечении БТА совместно с физиотерапией, измеренная по MAS, в 3 раза больше, чем при лечении баклофеном совместно с физиотерапией, и десятикратно выше, чем только при физиотерапии. В исследовании Radensky (2001), посвященном анализу антителами «затраты–эффективность» различных стратегий терапии ПИС и ЧМТ, продемонстрирована большая эффективность БТА для коррекции спастичности верхней и нижней конечности. Средняя годовая стоимость лечения пациента со спастичностью верхней конечности при использовании БТА была ниже, чем без БТА. В то же время применение перорального баклофена существенно увеличивало среднегодовую стоимость лечения спастичности нижней конечности в связи с увеличением объема медицинских вмешательств у этих пациентов и необходимостью коррекции побочных эффектов баклофена [271].

В 2014 г. группа экспертов из России провела первое фармакоэкономическое исследование методов лечения спастичности с использованием БТА и без препаратов БТА с применением только кинезотерапии и пероральных миорелаксантов. Целью исследования было обоснование эффективных затрат при использовании оптимальных схем реабилитации. Сравнивались результаты трех RCT по показателю «затраты–эффективность». В результате анализа было показано, что лечение ПИС с применением БТА по сравнению со стандартной терапией без БТА приводит к увеличению прямых затрат на 10,1% в течение года, эффективность реабилитации возрастает на 60% (снижение степени спастичности по MAS). Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что комплексная терапия спастичности с включением в схему лечения БТА имеет более низкий коэффициент «затраты–эффективность» за счет более высокой эффективности лечения. Это позволяет сделать вывод о предпочтительной целесообразности использования БТА в комплексной терапии пациентов со спастичностью по сравнению со стандартными программами реабилитации [34, 63].

В 2018 г. были опубликованы данные фармакоэкономического анализа применения препаратов БТА (Диспорта^♠, Ксеомина^♠, Ботокса^♠ и Релатокса^♠) для лечения спастичности верхней конечности у взрослых пациентов в условиях системы здравоохранения РФ. В анализ вошли публикации, в которых описывались РКИ, изучавшие эффективность и безопасность применения препаратов сравнения для лечения ПИС, а также спастичности в результате ЧМТ. Проведенное моделирование терапии ПИС верхней конечности у взрослых пациентов показало, что:– применение препарата Диспорт^♠ сопряжено с наименьшей величиной прямых медицинских затрат;– препарат Диспорт^♠ в ходе анализа критерия «затраты–эффективность» показал наименьший коэффициент эффективности затрат, а следовательно, обладает фармакоэкономическим преимуществом.

Эти результаты демонстрируют, что препарат Диспорт^♠ обладает фармакоэкономическим преимуществом при терапии спастичности верхней конечности при поражениях головного мозга в условиях здравоохранения РФ [2].

При проведении оценки экономической эффективности следует учитывать также снижение непрямых затрат: снижение нагрузки на ухаживающее лицо, возможность восстановления экономической самостоятельности пациентов (возвращение пациентов к труду или освоение новой профессии), снижение степени инвалидизации и обращаемости за медицинской помощью.

Организация медицинской реабилитации пациентов, перенесших мозговой инсульт, — сложный и длительный процесс, который требует комплексного и этапного подхода. Многообразие клинических проявлений, вносящих вклад в развитие функционального дефицита, определяет необходимость своевременного раннего междисциплинарного подхода к реализации реабилитационных мероприятий.

Учитывая разнообразие механизмов развития спастичности, исключительную сложность путей формирования повышенного мышечного тонуса и индивидуальную вариабельность клинической картины, трудно предположить существование единого, универсального подхода к лечению данного состояния. В медицинской реабилитации специалисты руководствуются биопсихосоциальным подходом при составлении комплекса индивидуальных программ, который соответствует МКФ ВОЗ. Структура биопсихосоциальной модели является этиологически нейтральной, использует терминологию для описания функционирования как на уровне отдельного индивидуума, так и на уровне популяции. Она позволяет индивидуализировать характер любой реабилитационной программы в зависимости от степени нарушения функции и целей реабилитации. С ее помощью можно определить основную патологию, проблемы на уровне функционирования органов и потенциал для восстановления или оптимизации функционирования человека и предотвращения дальнейшего ограничения жизнедеятельности. Этот подход учитывает также способность человека принимать участие в жизни общества, которая зависит не только от личного функционирования, но и от факторов окружающей среды.

Таким образом, ведение пациентов с ПИС должно быть индивидуальным, этапным, комплексным и направленным на реализацию доступных, реалистичных и измеряемых целей в соответствии со следующими основными направлениями.

Реабилитация представляет собой непрерывный скоординированный процесс, который начинается с момента развития заболевания и продолжается до тех пор, пока человек не достигает в обществе роли, которая соответствует его ожиданиям.

Приложение 1. Экспертные шкалы

I. Измерение показателя достижения целей

Шкала частоты спазмов (spasm frequency scale) [298]

Определение наличия спазмов:

Насколько это возможно, действия каждой мышцы должны наблюдаться по отдельности.

Шкала медицинского исследовательского совета (Medical research council scale)

Примечание: оценки 4–, 4 и 4+ могут быть использованы для обозначения движения против: «небольшое», «умеренное» и «сильное» сопротивление соответственно.

Модифицированная шкала частоты спазмов Пенна (modified penn spasm frequency scale) [270, 298]

Частота спазмов

Тяжесть спазмов

Описание спазмов — направление, продолжительность, спонтанность и триггерность.

Балльная оценка клонусов и спазмов (самоотчет) — clonus and spasms score (self-report)

Модифицированная шкала Эшворта (modified ashworth scale) [96]

Исходная шкала Эшворта составлена для пациентов с РС, однако была отмечена небольшим провалом на этапе валидации. Bohannon и Smith (1987) добавили балл 1+ и продемонстрировали приемлемую надежность шкалы для оценки спастичности в сгибательных мышцах локтя. MAS использовалась во многих исследованиях с применением БТ, часто демонстрируя свою чувствительность. Однако ее пригодность для оценки спастичности в других суставах сомнительна.

Рейтинговая шкала тонуса аддукторов (adductor tone rating) [129]

Глобальная шкала боли (global pain scale) [298]

0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–50–55–60–65–70–75–80–85–90–95–100

Скорость передвижения (ambulation speed) [267]

Time (seconds) — время (в секундах).Distance traveled — пройденное расстояние.Assisted — помощь.Type of assistance — вид помощи.

II. Общие цели лечения и рекомендуемые показатели

В качестве альтернативного варианта цели воздействия могут быть заданы на дескриптивном уровне, а показатель их достижения либо другой показатель отмечен в соответствии с оценочным баллом.

Визуальная аналоговая шкала и цифровая графическая оценочная шкала [47]

Графические оценочные шкалы могут быть целесообразны при определении результатов по ряду параметров, оценка которых произведена пациентом или лицом, осуществляющим уход; например, параметрам боли, легкости в осуществлении процедур по уходу и т.д. В результате расширения шкалы длиной 10 см посредством включения дополнительных цифровых значений могут быть получены более надежные данные по сравнению со стандартной визуальной аналоговой шкалой. Пример NGRS показан на рис. П1.

Вербальная шкала [47]

Некоторым пациентам вербальный опросник может показаться более простым в заполнении. С учетом того, что он предлагает меньшее количество возможностей, тем самым являясь менее чувствительным, данный опросник может давать более достоверные результаты. Использовать данные оценочные шкалы можно до и после лечения либо применять ретроспективно, таким образом, чтобы лицо давало оценку изменению согласно изложенному ниже.

Люди с плохо развитыми навыками работы с цифровыми и вербальными данными могут отвечать при помощи составленной надлежащим образом оценочной шкалы, иллюстрированной рисунками, например, по шкале интенсивности боли.

Шкала интенсивности боли является иллюстративной демонстрацией боли в различных местах с распределением по 6-балльной графической шкале, отражающей увеличение круга красного цвета, соответствующего интенсивности боли. Ряд картинок показывает различные сценарии. Шкала как таковая может использоваться вместе с вербальными или изобразительными элементами (рис. П2).

Шкала интенсивности боли одобрена для пациентов с коммуникативными и когнитивными проблемами. Кроме того, данную шкалу можно предложить тем пациентам, которые не могут сообщить о своем состоянии посредством стандартных оценочных шкал (Джексон и соавт., 2006).

Также доступна скрининговая версия шкалы интенсивности боли (Turner-Stokes L. соавт., 2008) [299].

III. Измерение степени выраженности спастичности

Шкала тардье [32]

Изначально шкала Тардье была составлена для детей с церебральным параличом. Совсем недавно ее начали применять для оценки состояния взрослых лиц с ПИС.

Однако основное критическое замечание в отношении шкалы Тардье основано на том, что данный метод оценки считается затратным по времени, и для его применения в клинической практике требуется значительное количество навыков, что отражается на выполнимости оценки и может повлиять на надежность результатов в стандартной клинической практике.

Можно выделить 2 основных варианта использования шкалы Тардье: учет степени спастичности, измеряемой в баллах (Y), что отражает характеристику реакции мышц и сухожилий в ответ на их растяжение; в основе другого варианта лежит учет угла остановки движения в градусах (Х), без специальной оценки нюансов реакции мышц.

I вариант: для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (таблица ниже).

Качество мышечной реакции по шкале Тардье [32]

II вариант применения шкалы Тардье фактически не предполагает использования таблицы бальной оценки и основан на измерении углов движения в суставе при различных вариантах скоростей:

Основной расчетной величиной во II варианте применения шкалы Тардье является угол спастичности (XS):

XS = ХV1 – XV3.

Большая разница между XV1 и XV3 (по крайней мере 15°) говорит о динамичности контрактуры и возможности ее эффективной коррекции при помощи антиспастического лечения (ботулинотерапии).

Незначительное различие между XV1 и XV3 связано с выраженностью фиксированной контрактуры и низкой прогнозируемой эффективностью антиспастического лечения.

Бланк для результатов тестирования по MTS

Пациент __________________________________________________

Дата и время обследования ____________________________________

Экзаменатор ________________________________________________

Комментарии ______________________________________________

Оксфордская рейтинговая шкала мышечного напряжения (oxford rating scale for muscle strength)

IV. Измерение функции

Тест LASIS и шкала уровня активности руки были разработаны совсем недавно специально для применения в данном контексте. Их подробное описание представлено ниже.

Шкала влияния спастичности руки лидса [103]

Данная шкала разработана для измерения влияния спастичности на функциональные возможности и процедуры по уходу при гемипарезе руки. Она используется клиницистом, а во внимание принимается нормальная деятельность отдельного лица, осуществляемая в предшествующие 7 дней.

В каждом случае респонденту задают вопрос, выполнимо ли предложенное задание или нет. Если пациент или лицо, осуществляющее уход, справляются с заданием, его тяжесть оценивают по шкале от 0 до 4.

Шкала влияния спастичности руки лидса [93]