Психические болезни у детей и подростков : руководство для врачей

Психические болезни у детей и подростков : руководство для врачей / Ю. Б. Можгинский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 296 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-6977-4-MIN-2022-1-296. - ISBN 978-5-9704-6977-4.

Аннотация

В руководстве представлены клинические проявления основных психических заболеваний, встреча ющихся в детском и подростковом возрасте. Изложены вопросы диагностики и терапии различных патологических состояний с учетом специфики возрастных факторов. Да но описание депрессивных расстройств, суицидального и девиантного поведения, агрессивности, гиперактивности, тиков и других патологий.

Издание предназначено детским и подростковым психиатрам, общим психиатрам, психологам, педагогам, студентам старших курсов медицинских вузов, клиническим ординаторам и интернам.

Список сокращений и условных обозначений

^♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано или срок его регистрации истек

ИДН — инспекция по делам несовершеннолетних

МАО — моноаминоксидаза

ПБ — психиатрическая больница

ПНД — психоневрологический диспансер

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ЦНС — центральная нервная система

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭЭГ — электроэнцефалография (электроэнцефалограмма)

1. Введение

Вопросы детской психиатрии впервые были подробно освещены и систематизированы в трудах Т.А. Симсон (1948), Г.Е. Сухаревой (1959, 1974), Г.К. Ушакова (1973), М.Ш. Вроно (1971), В.В. Ковалева (1979, 1983), М.И. Буянова (1995), Н.М. Иовчук, J. Auriquerra (1970). Особенности психических расстройств у подростков стали предметом изучения несколько позднее. Специализированная система психиатрической помощи подросткам в нашей стране стала создаваться лишь в 60-х годах прошлого века. Наиболее известные труды в этой области принадлежат В.В. Ковалеву (1979, 1983), А.Е. Личко (1979), В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикину (1980), G. Nissen (1983), H. Remschmidt (1992), В.В. Королеву (1992) и ряду других авторов.

Данное руководство не исчерпывает описания всех проблем детской и подростковой психиатрии. Здесь представлены те из них, в которых наиболее полно отражены особенности возраста и которые требуют, соответственно, особого клинического подходу к их анализу и терапии.

Для удобства изучения патологических феноменов в возрастном периоде до 18 лет будем использовать термины «детская психиатрия», «детский возраст». Согласно имеющейся в настоящее время табели о врачебных специальностях, существует только «детский психиатр». Поэтому период до 18 лет, хотя бы формально, можно в рабочем порядке называть «детским». Далее в тексте, по необходимости, мы будем, конечно же, использовать и термин «подростковый», «подросток» — применительно к возрасту 12–18 лет. Все мы прекрасно понимаем, что указанный период жизни представляет собой особую категорию, со своими уникальными параметрами эмоционального реагирования, поведения, развития личности. Они отражаются в особых формах психической патологии.

Вначале приведем ряд статистических показателей. Это данные по частной медицинской клинике за 2016–2020 гг. Всего обследованы 346 детей в возрасте от 2,5 до 18 лет. Можно выделить три кластера патологии по частоте обращаемости в клинику.

Диагнозы, частота встречаемости которых больше 10% общего числа обращений.
Диагнозы, выявляемые с частотой в промежутке 5–10%.
Диагнозы с частотой менее 5%.

В первом кластере проблем находятся следующие:

невротические фобии, включая соматоформные проявления (дерматиты, соматоалгии), — 21,7%;
пубертатный кризис с оппозицией, негативизмом, усилением школьного невроза — 17,4%;
синдром гиперактивности — 17,2%;
депрессия разной степени тяжести — 14,9%;
агрессивное поведение — 10,3%;
астения как проявление пубертатного криза — 10,2%;
суицид как отдельная проблема, чаще, разумеется, на фоне депрессии, — 10,1%.

Во втором кластере синдромов перечислены такие формы патологии:

тики — 6,5%;
расстройства адаптации — 6,5%;
биполярное аффективное расстройство — 5,4%;
задержка психоречевого развития — 5,2%;
системные неврозы (энурез, энкопрез и др.) — 5,2%;
органически обусловленные нарушения поведения — 4,7%.

В третьем кластере наблюдаются:

длительные эпизоды тревоги, ближе к генерализованному тревожному расстройству — 4,3%;
аутизм, его различные формы — 3,9%;
нетяжелые формы речевой патологии, например «запинки» в речи — 2,8%;
нервная анорексия — 2,3%;
архетипические наплывы (Можгинский Ю.Б., 2019) — 2,3%;
тульпа как симптом психической патологии — 2,2%.

Все названные формы обладают известными признаками детской и подростковой психопатологии, в том числе сочетанием незавершенности, маскированности симптомов с неожиданными для «внешнего наблюдателя» поступками. «Они сломали меня», — так пишет в предсмертной записке девочка, 15 лет, покончившая с собой от буллинга. Одноклассники обзывали ее «гнилой», «кривой», «шлюхой». Преподаватель называла ее «свиньей необразованной». Один пациент сказал мне, что только теперь, в 9-м классе, он возвращается к нормальным эмоциям. Они у него были до поступления в школу, но их «задавили». Школа «сломала» его. Какое поразительное совпадение!Следует отметить несколько клинических форм, которые всегда наблюдались у детей и подростков, но не вычленялись в отдельные структурно-динамические единицы, а рассматривались в других рубриках. Сюда можно отнести, например, такую значимую проблему, как агрессивное поведение.

Еще один важный аспект клинической динамики в детско-подростковой психиатрии — это принцип трансформации. Например, один регистр патологии, скажем, невротический, вдруг сменяется другим — психотическим. Это вовсе не значит, что у пациента «пропущена» шизофрения. И не стоит с умным видом говорить, что вот, мол, доктора пропустили это тяжелое заболевание. А именно так любят поступать некоторые «ученые» психиатры. Указанная динамика вполне может свидетельствовать только о том, что произошли временное изменение регистра патологии, ее расширение и углубление. Так часто бывает, например, с агрессивным поведением. Вызванная мелким бытовым поводом ситуативная агрессия может за короткий срок вырасти в психотическую форму — импульсивную, садистическую.

Подростки, не зная о законах жизни, чувствуют свою беспомощность и растерянность в неизбежном столкновении с этим «прекрасным и яростным миром». Однако если им подсказать ряд важных закономерностей, причем сделать это в доступной и уважительной форме, — то они смогут справиться с проблемами гораздо успешнее. И вот тогда произойдет то самое улучшение действия психотропных препаратов и появится возможность применения этих лекарств в наиболее оптимальных дозах. Сказанное относится и к родителям, а также к педагогам. Вступать в трудный, полный неизвестности и, увы, враждебности мир подросткам приходится часто без необходимой помощи со стороны близких людей, учителей. Часто их воспитывают в строгости, следуя неким якобы общепринятым заповедям и правилам, без учета эмоциональных особенностей самих же «объектов» воспитания. Такой подход может затушевывать «бурю и натиск» скрытых эмоций переходного возраста и привести к их выплеску в совершенно неожиданных и нежелательных формах.

Изучение расстройств психики у подростков (12–18 лет) сосредоточено прежде всего на специфике психологических реакций и психопатологии синдромального уровня, а также патоморфоза, свойственного психическим болезням на этапах возрастных кризисов. Выделены и подробно описаны многие психопатологические синдромы пубертатного периода и особенности протекания психических болезней у подростков (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев, В.А. Гурьева, А.Е. Личко и др.).

В настоящем руководстве изложены данные об основных синдромах пубертатного периода. В главах, посвященных отдельным формам психической патологии у подростков, отражены их значимость в плане социальных последствий, диагностические проблемы, которые возникают на современном этапе развития подростковой психиатрии, вопросы тактики лечения, экспертизы. В руководство вошло большинство психических заболеваний и патологических состояний, которые приводят к необходимости госпитализации подростков в психиатрическую больницу, служат причиной нарушения социальной адаптации, совершения правонарушений.

2. Особенности психопатологической симптоматики в детском и пубертатном возрасте

Психические болезни в детском и подростковом возрасте имеют множество специфических черт. Всевозможные фобии, соматоформные нарушения, тики, привычные действия, системные неврозы (энурез, энкопрез), синдромы уходов и бродяжничества, дисморфофобии, метафизическая интоксикация, анорексия встречаются у пациентов в этих возрастных границах. В то же время известные формы психических расстройств, описанные в «большой психиатрии», протекают здесь атипично. Необходимо учитывать и тот очевидный факт, что диагностика нередко отражает субъективную точку зрения, определяется «диагностическими предпочтениями». Данное обстоятельство особенно существенно в период перехода на новые диагностические модели.

Одним из базисных понятий учения о возрастной — детской и подростковой — психопатологии является психический онтогенез (Ковалев В.В., 1985). Данный феномен — составная часть общего постнатального онтогенеза. Неравномерность этого процесса приводит к дестабилизации, нарушению внутрипсихического равновесия — так называемый психический дизонтогенез. Выделяются следующие основные типы психического дизонтогенеза: ретардация, представляющая собой частичное или тотальное запаздывание личностного созревания; асинхрония — искажение процесса психического развития (Kretschmer E., 1954; Сухарева Г.Е., 1959; Ушаков Г.К., 1973) в виде диспропорционального усиления отдельных свойств личности и одновременного отставания в формировании других психических функций. В основе третьего типа дизонтогенеза — регрессии, лежит временный возврат к «более ранним онтогенетическим формам психических реакций» (Ковалев В.В., 1979, 1985).

Что касается возрастных периодов, то в данном вопросе сложилось единое понимание. Детский возраст рассматривается во временных рамках до 12 лет, возраст с 12 до 18 лет считается подростковым периодом. В монографии Г.К. Ушакова (1973) четко обозначены следующие этапы: младенчество — до 1 года, детство — до 11 лет, отрочество — 12–15 лет, юность — 16–21 год.

Первый возрастной криз приходится на период от 2 до 3,5 года. В этой фазе начинает формироваться фразовая речь, интенсифицируется процесс накопления впечатлений от окружающей действительности. Происходит формирование самосознания ребенка. Большая скорость процесса личностного созревания в указанный период, сильное напряжение психических ресурсов делают его наиболее уязвимым к возможным сбоям, «поломкам». Соответственно, именно в этом возрасте манифестируют психопатологические расстройства: фобии, тики, аутистические проявления, неврозоподобные, соматоформные синдромы.

Возрастная периодизация пубертатной стадии, по А.Е. Личко, выглядит следующим образом: предподростковый возраст — 10–11 лет, младший подростковый — 12–13 лет, средний подростковый — 14–15 лет, старший подростковый — 16–17 лет, послеподростковый — 18–19 лет.

Представляется важным более детальное описание подросткового периода. Главным биологическим фактором, свидетельствующим о его начале, можно считать первые признаки полового созревания. К таковым относятся первые менструации у девочек и семяизвержение (эякуляция, поллюция) у мальчиков. Наряду с этим выявляются вторичные половые признаки: оволосение на лобке, рост бороды и усов у мальчиков, оволосение в подмышечной впадине, ломка голоса, набухание грудных желез у девочек и т.д. Названные соматические признаки составляют основу биологической компоненты взросления. Психологическая составляющая этого процесса связана с переживаниями своей идентичности, формированием внутреннего мира своего «Я», приспособлением к новому уровню существования, восприятием новых социальных ролей.

K. Levin (1939), называя отрочество «периодом перехода», говорит о происходящих на этом этапе более быстрых и более глубоких переменах в сравнении с теми, что имели место ранее, в детском возрасте. Происходят изменение групповой принадлежности, расставание с детством и вступление во взрослую жизнь. Это переходное состояние K. Levin определяет как «маргинальное»: подросток уже не принадлежит к группе детей, но и не принят во взрослую группу. Данное пограничное положение способствует появлению у него повышенной чувствительности и эмоциональной нестабильности, легкости перехода от одной крайности в другую. Несформированность идеалов и ценностей способствует возникновению конфликтов и напряжения.

Разумеется, две составляющие процесса взросления, биологическая и психологическая, тесно связаны между собой. Ведь изменение взгляда на самого себя, на свою социальную роль во многом являются следствием того, что подросток оказывается перед фактом собственных физических изменений. Однако психологический аспект взросления нельзя свести к одной только реакции на определенные биологические пертурбации. Осваивание социальных ролей, вхождение в мир с более сложными правилами поведения, группирование со сверстниками и многие другие моменты представляют собой самодостаточные, сложные, многофакторные процессы. Они могут протекать независимо от физического роста и созревания сугубо биологических функций.

Биологические пертурбации и психологические изменения могут иметь различные временны́е границы. В этой связи представляется правомерным расширение возрастных рамок юношеского периода. Границы «подростково-юношеского возраста» V. Jerotic (1983) определил периодом от 15 до 22 лет. В немецкой психиатрической литературе используется термин «возраст взросления». Он относится исключительно к психическому развитию индивидуума, а не к гормонально-физиологическим составляющим процесса пубертатной трансформации. Многие авторы, в частности H. Remschmidt, считают, что период взросления длится до 25 лет.

В ряде исследований по подростковой психиатрии выделяются «негативная» и «позитивная» фазы пубертата. Первая, негативная фаза, характеризующаяся оппозицией, негативизмом, протестными реакциями, заканчивается к 15 годам. После этого наступает позитивная фаза, когда оппозиционность подростков уменьшается и одновременно с этим появляются положительные социальные установки. Однако такое разделение некоторые исследователи считают весьма спорным, не отражающим всей сложности динамики психических процессов пубертатного периода. А.Е. Личко (1985) полагает, что и «негативные», и «позитивные» реакции наблюдаются на всем протяжении пубертатного периода, в то время как формы этих реакций могут меняться в зависимости от возраста.

Специфика психических реакций пубертатного периода в немалой степени обусловлена сложностью динамического взаимодействия биологических и социальных факторов. Как уже говорилось, наряду с процессом биологического созревания подростки переживают чрезвычайно важную по своей значимости трансформацию самосознания во «взрослое» состояние. В качестве основных проблемных факторов данного процесса H. Remschmidt (1992) выделяет следующие моменты: беспокойство, связанное с соматическими и психическими изменениями, происходящими в пубертатном периоде; «кризисные столкновения» в отношениях с близкими; конфликт между собственными идеалами, представлениями и существующей реальностью. В настоящее время важным фактором является тенденция к усложнению социальных отношений, что ведет к еще большему затруднению в усвоении «обязанностей» взрослого человека. Период формирования чувства социальной ответственности затягивается — это приводит к учащению межличностных и внутриличностных конфликтов.

Психологические особенности, свойственные подросткам, лежат в основе так называемых подростковых поведенческих реакций. Подробно описанные А.Е. Личко (1973), они представлены несколькими основными группами. Реакция эмансипации проявляется стремлением к самостоятельности, желанием освободиться от родительской опеки, оппозицией к представителям старшего поколения (учителям, воспитателям). Реакция группирования со сверстниками отвечает потребности подростков в пребывании в группе, причастности к ее интересам. Выделяются также реакции увлечения, которые могут привести к нарушениям адаптации, когда в угоду своим интересам подросток забрасывает учебу, работу. Увлечения могут носить необычный, странный характер. Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, включают различные сексуальные девиации как транзиторного, так и стойкого характера.

«Краевое» положение по отношению к психической «норме» и важное место среди социально-психологических особенностей пубертатного периода занимают так называемые детские поведенческие реакции, сохраняющиеся и в подростковом возрасте (Ковалев В.В., 1979). К этим формам поведения относятся реакции отказа, компенсации и гиперкомпенсации, оппозиции, имитации (Симсон Т.П., 1935; Mischaux L., 1950; Сухарева Г.Е., 1959; Ушаков Г.К., 1978; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1985). Реакции отказа у подростков связаны с присутствием инфантильных личностных черт, тормозимости. Они возникают в психотравмирующей ситуации, в состоянии фрустрации (при отрыве от семьи, от компании сверстников, помещении в больницу или воспитательное учреждение), могут сопровождаться страхом, отсутствием стремления к контактам, иногда аспонтанностью. Реакция компенсации может возникнуть в случае несостоятельности подростка в какой-либо области деятельности или слабости отдельных личностных черт, которые он стремится преодолеть. При этом он усиленно развивает «сохранные» способности, восполняя тем самым имеющиеся пробелы. Так, физически слабый подросток начинает усиленно заниматься учебой, а подросток, имеющий затруднения в учебе, демонстрирует повышенную активность, лидерство, физическую силу. Реакция гиперкомпенсации, в трактовке В.В. Ковалева (1979), представляет собой чрезмерное, иногда карикатурное усиление компенсаторной реакции, приводящее к социальной адаптации.

С наибольшей частотой встречаются реакции оппозиции (протеста), возникающие в ответ на обиду, невнимание, равнодушие, ущемление прав, наказание за неуспеваемость. Тесная взаимосвязь данного типа реакций и возрастных особенностей пубертата обусловливает необходимость учитывать при анализе этих феноменов ситуационные факторы, средовые влияния, характерологические особенности формирующей личности. Сами по себе, вне дополнительных патологических признаков, реакции протеста не являются следствием психической аномалии. Неоправданное отношение к протестным реакциям как к априори болезненным является по существу дезадаптирующим фактором, способствуя процессам невротизации и патологического формирования личности (Каган В., 1999). Различают реакции активного и пассивного протеста. Активный протест проявляется в психотравмирующей ситуации теми или иными поведенческими нарушениями. Они могут быть направлены как против конкретных людей — «виновников» отрицательных переживаний, так и распространяться на более широкий круг лиц, например являющихся представителями близкой возрастной группы. При данном виде расстройств поведения нередко имеют место признаки патологии влечений (садистический компонент, кражи и т.д.), которые носят преимущественно псевдоперверзный характер, а именно имеют прямую связь с психотравмирующей ситуацией и психологически понятную цель в виде мести обидчику. Однако при постоянном повторении эти формы реагирования могут закрепляться, приобретать стойкость, приближаясь к истинной патологии влечений. Реакции пассивного протеста включают в себя отказ от еды, уходы из дома, суицидальное поведение, мутизм.

А.Е. Личко (1979) выделяет экстрапунитивные (агрессивные), интрапунитивные (аутоагрессивные) и импунитивные подростковые реакции. В первом случае агрессивность («разрядка аффекта») направлена вовне. В случае возникновения интрапунитивных реакций вектор агрессивности направлен на самого себя; импунитивные реакции являются способом ухода, «бегства» из психотравмирующей ситуации.

Реакция имитации связана с механизмом подражания способу поведения определенных людей, имеющих для подростка значимый авторитет («кумиры» молодежной среды, герои фильмов). Патологический характер реакция имитации может приобретать в тех случаях, когда объектом подражания становится антисоциальный либо суицидальный способ поведения, допустимость и романтизирование употребления алкоголя и наркотиков.

С практической точки зрения большое значение имеет разделение описанных выше реакций по степени тяжести и влиянию на социальную адаптацию подростков. В этом отношении представляет интерес выделение характерологических и патохарактерологических реакций (Ковалев В.В., 1979). Характерологической реакцией является такое изменение поведения, при котором прослеживается четкая связь с определенной микросредой, обнаруживаются психологически понятные причины, направленность реакций на конкретных лиц, при отсутствии социальной дезадаптации и невротических (соматовегетативных) симптомов. Патохарактерологическая реакция представляет собой феномен, сопровождающийся социальной дезадаптацией. Она проявляется также за пределами той первоначальной ситуации, в которой возникла, сопровождается утратой первичной психологически понятной мотивации; ей сопутствуют выраженные невротические (соматовегетативные) проявления. А.Е. Личко (1973) сформулировал ряд признаков, по которым эти реакции могут быть расценены как патологические:

склонность к генерализации, то есть возникновение в различных ситуациях в ответ на неадекватные стимулы;
склонность к патологической стереотипности, когда в ответ на разные стимулы возникает одна и та же поведенческая реакция;
превышение допустимого «потолка» нарушений поведения, установленного в группе подростков;
социальная дезадаптация.

3. Расстройства личности, патохарактерологические реакции и развитие

Понятие «личности» имеет разные трактовки в зависимости от степени философской, психологической, социокультуральной, психодинамической и, наконец, сугубо клинической составляющей в подходе к данной проблеме. По терминологии Всемирной организации здравоохранения личность представляет собой «устойчивую систему мышления, ощущений и поведения, характеризующуюся неповторимым образом жизни, и форму адаптации индивидуума, которая является результатом конституциональных факторов, развития и социального опыта». R. Komer (2002) формулирует понятие «личность» как «уникальное, долговременное сочетание внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир, которое обусловливает последовательность реакций в самых разных ситуациях».

По критериям международной классификации, расстройства личности — это укоренившиеся стойкие модели поведения, имеющие «чрезмерные либо существенные» отклонения от образа жизни, свойственного данной культуре. При описании расстройств личности в различных исследованиях и классификациях можно всегда обнаружить ряд сходных позиций (de Girolamo G., Reich J.H., 1993). Названные расстройства имеют «онтогенетическую» природу, проявляются как в детском и подростковом, так и в зрелом возрасте. В силу того что патологические формы поведения становятся неотъемлемой частью личности, они длительные и стабильные. Наконец, личностная патология является причиной нарушений в профессиональной и социальной деятельности. Эти положения согласуются с признаками психопатий, которые сформулированы П.Б. Ганнушкиным (1933): стойкость, тотальность, дезадаптация в социальной и семейной среде.

Психопатия («расстройство личности») представляет собой аномалию характера. П.Б. Ганнушкин говорил о том, что тип психопатии становится очевиден лишь к периоду позднего юношества, то есть к 18–20 годам. Однако, по его мнению, даже среди детей и подростков можно иногда встретить «несомненных психопатов». В современной классификации психических расстройств указывается, что диагноз «личностное расстройство» может быть установлен после 16–17-летнего возраста. Наряду с этим подчеркивается, что расстройства личности — это первичные онтогенетические стойкие, глубоко укоренившиеся модели поведения, обнаруживающиеся в детстве и подростковом возрасте.

Проблема диагностики личностных расстройств в возрастном аспекте не может быть решена в узких рамках «литературно-описательного подхода». Именно так можно определить преобладающий метод диагностики аномалий личности. Само понятие «психопатия» зачастую отождествляется с гротескным проявлением того или иного характера, «литературного типа». Однако психопатия как душевная патология проявляется в большей мере не типом личностной аномалии, а динамическими сдвигами. И особенно — в детском и подростковом возрасте. Тот или иной «психопат» требует лечения не потому, что он в силу своих характерологических особенностей отличается от «нормы», а вследствие нарушения адаптации в семье, коллективе и других социальных институтах. Трудности и противоречия, которые возникают при попытках классификации расстройств личности, во многом определяются субъективными оценками в описании этих состояний. Учитывая это обстоятельство, группировка расстройств личности должна в большей мере осуществляться «в соответствии с остротой ключевых характеристик», исходя из того, что данные расстройства «больше различаются по степени, нежели по типу дисфункции, …наличию или отсутствию конкретных характеристик» (Costello, 1996; Widiger, 1993; цит. по Комер Р., 2002).В связи с тем что важнейшими этапами в становлении личностных аномалий являются детский и подростковый возраст, огромное значение имеет ранее многократно описанные факторы неправильного воспитания. К ним относится воспитание по типу «кумира семьи», когда исполняется любое желание ребенка, культивируется ощущение собственной исключительности. При другом варианте неправильного воспитания — гиперопеке, имеют место чрезмерное внимание, назойливое внушение ребенку своего мнения и одновременное подавление его самостоятельности, контроль за каждым его поступком, ограничение круга общения. При гипоопеке, напротив, родители проявляют к ребенку недостаточное внимание, предоставляя его самому себе. Крайней степенью гипоопеки является безнадзорность. Воспитание по типу «золушки» представляет собой чрезмерно строгий подход к ребенку, запугивания, унижения и оскорбления. Наконец, такой тип воспитания, как «ежовые рукавицы», заключается в систематических угрозах и наказаниях ребенка при полном отсутствии теплоты и ласки; этот вариант, как правило, сочетается с гипер- или гипоопекой.

В работах О.В. Кербикова говорится о многообразии форм психопатий, которые не исчерпываются только лишь конституционными вариантами. Ядерные (конституциональные, истинные) психопатии связаны с наследственным фактором. Другая большая группа психопатий — «нажитые», «приобретенные», к числу которых относятся патохарактерологические и психогенные развития (невротические, постреактивные). Патохарактерологические и психогенные развития объединяются термином «краевые» психопатии.

Основой патохарактерологического развития являются нарушенные, «травмирующие» межличностные отношения с людьми из непосредственного окружения, неправильное воспитание, длительная психотравмирующая ситуация. Невротические развития возникают на фоне действия психогенных факторов, их динамика включает этапы невротической реакции, невроза, невротической депрессии. Постреактивные развития связаны с затяжными реактивными состояниями при условии массивной психогенной травматизации, с формированием, в частности, комплекса сверхценных переживаний, психопатических личностных особенностей.

Г.Е. Сухаревой (1959) выделены органические психопатии, этиологически и патогенетически связанные с воздействием экзогенных факторов в перинатальном периоде и на этапе развития индивидуума до 3,5 года, при отсутствии прогредиентности органических изменений и интеллектуально-мнестических расстройств. Выделяется также особая группа псевдопсихопатий («постпроцессуальных психопатий»): они возникают на фоне изменений, связанных с перенесенным в раннем возрасте стертым шизофреническим приступом, после которого в течение длительного времени наблюдается дисгармония личности при отсутствии последующих обострений болезни и признаков «движения» процесса.

В.В. Ковалев (1973, 1979) описал патохарактерологические реакции и «патохарактерологические формирования» личности. Патохарактерологические реакции наблюдаются на начальном этапе патохарактерологического формирования (соответствующего «краевой психопатии» по О.В. Кербикову). В.В. Ковалев (1979) к числу патохарактерологических реакций относит реакции эмансипации, реакцию группирования со сверстниками, «реакции увлечения», реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением. Что касается прогностического значения патохарактерологических реакций, то следует учитывать их обратимый характер. По мнению В.В. Ковалева, они занимают промежуточное положение между психогенными состояниями (в частности, невротическими реакциями) и патологическим формированием личности. При улучшении микросоциальной среды можно думать о благоприятном прогнозе.

А.Е. Личко (1979) приводит следующие варианты патохарактерологических реакций: делинквентность, побеги и бродяжничество, ранняя алкоголизация, транзиторные сексуальные девиации. Делинквентность включает мелкие правонарушения, не достигающие степени уголовно наказуемого деяния. Сюда входят кражи денег у родителей, мелкое хулиганство и мошенничество, ряд других подобного рода действий, не влекущих за собой возбуждение уголовных дел. Следствием делинквентного поведения является в большинстве случаев постановка на учет в отделе профилактики правонарушений несовершеннолетних. Побеги и бродяжничество разделены А.Е. Личко на отдельные типы. Импунитивные побеги являются следствием реакции подростка на субъективно сложную ситуацию, желания «уйти от наказания», избежать неприятных переживаний. Толчком к совершению эмансипационных побегов также могут служить психотравмирующие ситуации в виде ссор и конфликтов в семье, школе, однако их мотивом является не страх наказания, а стремление вырваться из-под гнетущей опеки, обрести «независимость». Наконец, демонстративные побеги представляют собой своего рода механизм достижения определенных целей, например внимания со стороны членов семьи, получения выгоды, особого положения в группе сверстников.

По данным А.Е. Личко (1985), у подростков с проявлениями патохарактерологических реакций в 80% случаев после пубертатного периода происходило сглаживание личностной дисгармонии и наблюдалась удовлетворительная социальная адаптация. В оставшихся 20% случаев отмечалась патологическая динамика в виде психопатического развития, формирования признаков хронического алкоголизма, в более редких случаях — сексуальных перверзий. Признаком отрицательной динамики патохарактерологических реакций является закрепление неправильных форм поведения в условиях неблагоприятного внешнего социального воздействия, превращение их в привычный стереотип личностного реагирования. Указанная динамика, как правило, наблюдается на начальных этапах патохарактерологического формирования личности, которое представляет собой наиболее важный в практическом отношении вид пограничной психической патологии у подростков.

Данное В.В. Ковалевым описание патохарактерологического формирования определяет его как «психогенное патологическое формирование личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием». К основным вариантам указанного расстройства, по В.В. Ковалеву, относятся следующие: аффективно-возбудимый вариант, отличающийся склонностью к аффективным вспышкам, которые по своей выраженности не соответствуют вызвавшей их ситуации, оппозиционностью и конфликтностью. При тормозимом варианте патохарактерологического формирования преобладают робость, склонность к астеническим реакциям, неуверенность. Истероидный вариант представлен демонстративными реакциями с элементами театральности, эгоцентризмом, стремлением быть в центре внимания; этот вариант часто является результатом воспитания по типу «кумира семьи». Патохарактерологическое формирование личности неустойчивого типа включает ситуативные варианты поведения с отсутствием способности к длительным волевым усилиям, повышенной внушаемостью, личностной незрелостью, эмоциональной лабильностью.

Диагноз «личностное расстройство» может быть установлен не раньше 16–17-летнего возраста и должен проводиться с учетом динамического аспекта. Выделяются основные варианты динамики — компенсированное состояние, состояние декомпенсации (психопатическая реакция), развитие личности. Декомпенсация представляет собой усиление, обострение патологических черт личности, результатом которых является социальная дезадаптация. Как правило, декомпенсации возникают под влиянием психотравмирующих обстоятельств. Таковыми у подростков чаще всего являются внутрисемейные конфликты, накопление кризисных моментов в отношениях с родственниками, учителями, сверстниками. Декомпенсации сопровождаются депрессивными симптомами, вспышками злобы и агрессивности. Напротив, в состоянии компенсации свойственные данному подростку патологические личностные особенности сглаживаются, проявляются с меньшей силой, что дает ему возможность адаптироваться в окружающей социальной среде. Компенсации и декомпенсации свойственны уже сформированным патологическим личностным аномалиям.

Психопатические реакции могут развиваться у «сформировавшихся» психопатов, но могут также являться ступенями в формировании психопатий в детском и подростковом возрасте. В рамках устоявшейся личностной патологии реакции выражаются во временном заострении характерологических свойств. Например, у эмоционально неустойчивых подростков они бывают в виде вспышек ярости, возбуждения, протеста, разрушительных действий, у шизоидов — в форме еще большей замкнутости, отгороженности, тревожности. Реакции возникают в ответ на внешнее воздействие. Чаще всего они являются «однозначными» типу психопатии (Шостакович Б.В., 1988, 1997), то есть внешний повод подходит типу характера «как ключ к замку». Например, усиление тревожности, навязчивостей, упрямства у ананкаста (боязливой личности) в ответ на внезапное изменение привычного стереотипа жизни. Однако бывают случаи (их меньшинство), когда форма реакции не соответствует доминирующей личностной структуре, является «неоднозначной» типу личностного расстройства (Б.В. Шостакович). Последние проявляются типом реагирования, контрастным основной психопатической структуре, — те же ананкасты неожиданно проявляют злобность и разрушительность, а возбудимые личности, наоборот, дают астеническую реакцию (реакцию слабости). Такие реакции являются признаком глубокой дисгармонии личности, они свидетельствуют о весьма значительном нарушении в эмоционально-волевой сфере и срыве привычных компенсаторных механизмов. При совершении правонарушений эти люди могут быть признаны невменяемыми.

Как уже говорилось, реакции могут встречаться не только у сформированных психопатов, но и на ранних этапах динамики личностного расстройства — в детском и раннем подростковом возрасте. В последнем случае они могут быть единственным проявлением патологии. Еще нет стойкой характерологической структуры и можно говорить только о временных нарушениях. Таковыми являются, в частности, реакция имитации в виде копирования агрессивного поведения на примере родителей или сверстников; реакция протеста и оппозиции, возникающая в ответ на чрезмерную требовательность и запреты. Если данные реакции становятся частыми и постоянными, это может привести к фиксации патологического стереотипа поведения.

Понятие патологического развития в рамках психопатии относится к случаям, когда на фоне длительного существования характерологической аномалии под воздействием психотравмы возникают паранойяльные (бредовые) идеи. Препятствия на пути осуществления собственной линии поведения, собственных патологических личностных установок вызывают появление подозрительности к окружающим, ощущения угрозы, идей отношения (паранойяльное развитие).

У подростков мы зачастую не в состоянии не только прогнозировать развитие аномалии поведения, но и диагностировать саму эту аномалию. Причины этих трудностей кроются в нарушении синхронности психических процессов у детей и подростков, их скрытом характере. В результате мы часто оказываемся перед свершившимся фактом, не замечая предпосылок для его появления. У подростков с характерологическими отклонениями все решает не формальная выраженность расстройств, имеющаяся в данный момент, а та скрытая динамика, те подспудные процессы, которые протекают независимо от внешнего наблюдателя. Часто родители пребывают в полном недоумении, глядя на поступки своих детей. Их растерянность перед фактом агрессии, проявленной собственным ребенком, объясняется полной невозможностью представить себе что-либо подобное.

Названные проблемы личностных расстройств — динамика и глубина — являются весьма актуальными для всей подростковой психиатрии. Они лежат в основе тех случаев, когда мотивы действий подростков застают близких им людей врасплох. Множество примеров такого рода действий дает практика судебно-психиатрической экспертизы, на которую направляются подростки, совершившие те или иные правонарушения. Не менее интересными в плане изучения и профилактики являются случаи, которые можно назвать «докриминальными». Тут мы имеем дело либо с «пороговыми» состояниями, патологический уровень которых еще не достигает необходимой «критической точки», за которой следует правонарушение, либо с теми эпизодами, когда по каким-то причинам уголовное дело в отношении психопатизированного подростка не заводится.

Семья подростка П., 16 лет, была относительно благополучной. Мать работала школьной учительницей, отец был военным. Они любили друг друга, и сильных скандалов, тем более попыток развода никогда не было. Мальчик рос в условиях «гиперопеки». Родители с самого детства уделяли П. много внимания, излишне подробно объясняя ему, как надо себя вести. По их воспоминаниям, однако, никакого противодействия либо отчуждения со стороны своего сына они никогда не чувствовали. Мальчик посещал детский сад, откуда замечаний на его поведение от воспитателей не поступало. Он был общительным, доброжелательным, спокойным мальчиком. В школу пошел вовремя. Вел себя на занятиях хорошо, успешно усваивал школьный материал. У него были друзья, с которыми П. занимался спортом, играл в компьютерные игры. Словом, каких-либо отклонений в характере П., его поведении ни родители, ни учителя не замечали. Все события, послужившие причиной вмешательства психиатра, начались примерно за месяц-полтора до их кульминации. Мальчик стал поздно приходить домой, курить, употреблять алкогольсодержащие напитки. Он предпочитал проводить большую часть времени в компании сверстников, порой прогуливая уроки в школе. Также родители стали замечать неприятно поразившую их лживость сына: он мог взять в доме деньги и скрыть это; мог поехать куда-нибудь на машине отца и также скрыть этот факт. Привыкшие к его послушанию родители реагировали на такие изменения в характере П. довольно бурно. Другого и нельзя было ожидать — слишком разительная перемена произошла с их сыном, они не были готовы к такому развитию событий. Конфликты в этот период стали привычными; часто дело доходило до применения отцом физической силы — пощечин, ударов. Разумеется, имели место и словесные оскорбления с обеих сторон. Скандалы достигли своей кульминации к тому моменту, когда отец мальчика стал подозревать его в употреблении наркотиков, а также начал оскорблять друзей сына, полагая, что они виноваты в случившемся. Со слов мальчика, эти два момента послужили причиной того, что он затаил на своего отца злобу и «твердо» решил ему отомстить. Впоследствии П. вспоминал, как глубоко задели его подозрения в употреблении наркотиков и нападки на друзей.

Еще неоформившийся внутренний мир и несформированное самосознание защищают себя с энергией, явно несоразмерной силе внешнего «удара». Подросткам свойственно отождествлять себя с группой — это также одна из причин, почему нападки на друзей были восприняты П. очень болезненно. Оба эти момента в сумме образовали сильнейший агрессивный потенциал.

Отец П. заставил его сделать анализ на возможное содержание в крови наркотика, так как заподозрил у него наркотическое опьянение. В этот же день отец в очередной раз оскорбил сына и ударил его по лицу, узнав, что накануне тот ездил без спроса на его машине. Вечером, когда отец стал засыпать, П. набросился на него и нанес ему несколько ударов молотком по голове. Впоследствии П. так вспоминал об этом: он думал, что отец уснул, и был абсолютно убежден, что сможет его убить. Однако отец вскочил и сумел защититься. Он был потрясен, увидев глаза своего сына: они были красными, «чужими», «безумными», выражали «тупую злобу». Мальчик был доставлен в отделение полиции, но уголовное дело по настоянию отца не заводилось. Впоследствии П. несколько недель жил у родственников, опасаясь «мести» отца.

Данный пример показывает расстройства поведения, характерные для личности возбудимого (эксплозивного) типа. Эти расстройства обнаруживались в течение весьма короткого периода. Перед их возникновением не отмечалось существенных характерологических аномалий. Наконец, по своей выраженности, по своему разрушительному потенциалу они явно превосходили ситуационный повод, были «громом с ясного неба». Называть поведение П. психопатическим в классическом понимании мы не можем в силу того, что отсутствуют основные критерии этого расстройства: стойкость, дезадаптация, тотальность. Ведь раньше он не был раздражительным, не нарушал дисциплину в школе, не дрался. Значит, те изменения его личности, которые послужили причиной столь жесткого поведения, сформировались подспудно, незаметно. Психопатологические состояния, характерные для подростков, обладают повышенным динамизмом и способностью превращаться в качественно иные феномены. Подобная трансформация порой происходит так быстро, что «со стороны» этот процесс трудно зафиксировать. В частности, приведенный выше пример показывает разрастание жестокости в течение короткого времени, измеряемого всего несколькими днями. Следует отметить также общую тенденцию подростковой психики к маскированности патологических проявлений возрастными реакциями. Не случайно критерии личностных расстройств, содержащиеся в международных классификациях болезней, включают, в частности, положение о том, что диагноз «расстройство личности» может быть достоверно установлен только по достижении 16–18-летнего возраста.

Традиционно выделяют основные типы устоявшихся личностных аномалий.

Шизоиды. Клиническим содержанием этого типа личностных расстройств является замкнутость, склонность к фантазированию. У шизоидов богатый внутренний мир, при этом они не стремятся к общению, не хотят делиться своими переживаниями, чувствами, планами с окружающими. Общение для них представляет собой большую проблему, и они предпочитают избегать тех ситуаций, когда им надо было бы контактировать с другими людьми. Особая сосредоточенность шизоида на своем внутреннем мире приводит к интенсивному развитию отдельных граней личности и интеллекта, появлению нестандартных интересов и увлечений. Они могут достигать успехов в отдельных областях научных знаний, культуры, философии. Принято разделять матовых и экспансивных шизоидов. Первые отличаются некоторой эмоциональной монотонностью и бедностью. Их мало волнуют внешние события, и та реакция, которую вызывают их действия у окружающих. Экспансивные шизоиды обладают гораздо более мощным эмоциональным потенциалом, они переживают сильные эмоциональные колебания, скрытые за внешней отгороженностью. Они упорны в достижении своих, порой весьма оригинальных целей. Их внутренний мир переполнен фантазиями.

Истерические личности. Истерический радикал состоит в стремлении быть в центре внимания, жажде признания, демонстративности. Завышенный уровень притязаний истерика, его эгоцентризм часто приводят к несоответствию между той реакцией, которую он ожидает от окружающих, и действительным отношением к нему. Реакция окружающих на его «блестящие достоинства» зачастую оказывается ниже. Это вызывает истерическую реакцию, так как эгоцентризм, сфера притязаний являются «местом наименьшего сопротивления» у такой личности. Невнимание, игнорирование, невыполнение завышенных требований ведут к обострению личностной дисгармонии данного типа. С помощью «истерик» — бурных слез, своеобразных моторных реакций, вплоть до так называемой «истерической дуги», призванных пробудить жалость, осуществляется попытка достичь желаемых результатов.

Возбудимое, эксплозивное, эмоционально неустойчивое расстройство личности. Характеризуется несдержанностью, взрывчатостью, повышенной готовностью к конфликтам, агрессии. У личностей данного типа снижен порог реакции на ситуативные воздействия. Это ведет к бурным аффективным вспышкам в ответ на замечания, стеснение желаний. Характерен эффект «самовзвинчивания», «снятия с тормозов» — беспрепятственное разрастание злобных, агрессивных эмоций. Важно подчеркнуть факт усиления взрывчатости, если возникает препятствие воле личности со стороны окружающего социума или внутри семьи. Надо заметить, что социальное осуждение, как правило, только увеличивает протестную агрессивность. Импульсивный вариант данного расстройства предполагает взрывчатость, несдержанность, вспышки жестокости на фоне слабого контроля за собственными реакциями. При пограничном эмоционально неустойчивом расстройстве личности также отмечаются импульсивно-протестные реакции; вместе с тем речь в данном случае идет о более глубокой дисгармонии, нарушении взаимосвязи собственного Я и окружающего мира, что может привести к эмоциональным кризисам, суицидальным мыслям и даже актам самоповреждения.

Подросток Г. поступил в клинику в связи с агрессивным поведением, которое вызывало сомнения в его психическом здоровье. В течение 1 мес у Г. дважды возникали драки со сверстниками в школе, он становился возбужденным, угрожал своей учительнице ножом. Отец подростка страдает алкоголизмом: с самого детства Г. часто бывал свидетелем того, как он избивал его мать. Жестокость отца сказывалась и на сыне, которого он также без достаточного повода физически наказывал (например, бил его за то, что он в детстве мочился ночью в постель). Первые признаки повышенной возбудимости и драчливости появились у мальчика примерно с 3-го класса. Он часто конфликтовал с ребятами, не терпел замечаний, «взрывался». С 14-летнего возраста его поведение еще более ухудшилось. В моменты конфликтов Г. «по примеру своего отца» становился жестоким, «распалялся», угрожал другим подросткам ножом. По словам Г., в ответ на оскорбление, замечание он порой впадал в ярость, действовал как бы не по своей воле, испытывал «странную легкость» в теле, «плохо соображал»; впоследствии некоторые детали не помнил. Подобные состояния возникали «на пике» конфликтов со сверстниками; в эти моменты он мог также «наброситься» на человека, сделавшего ему самое обычное замечание. Так, во время драки с учениками Г. стал угрожать ножом учительнице, которая обратила внимание на то, что он «громко разговаривает». Окружающие вынуждены были вызвать полицию.

Следующий пример также показывает характерные особенности этого, наиболее часто встречаемого типа личностной патологии (эмоциональная неустойчивость).

Отец подростка Т. злоупотреблял алкоголем, через несколько лет после рождения сына оставил семью. Мальчик с 7 лет обучался в массовой школе, классы не дублировал. С детства постоянно боялся темноты, не мог один заснуть в темной комнате. В течение последнего года (подростку 16 лет) заметно изменилось поведение: появились раздражительность, злобность. Если у него что-то не получалось, разбрасывал вещи, кидал на пол телефон, бил руками о стену. В связи с такими состояниями мать и бабушка трижды вызывали скорую психиатрическую помощь, а однажды были вынуждены сообщить в полицию. Когда приехали работники полиции, Т. сразу же стал спокоен, вел себя как «паинька». При обследовании в клинике он сообщил, что у него по малейшему поводу возникают приступы злобы длительностью несколько минут. В отделении подросток не проявлял особого интереса к контактам с другими больными. В процессе лечения стал спокойнее, отмечал, что злобы больше не возникало, стал лучше себя контролировать. Помимо названных расстройств, у Т. были обнаружены симптомы шизофреноподобного ряда. Наличие этих симптомов заставляет подозревать у него шизофрению.

Речь идет о следующих феноменах: он несколько раз слышал в голове звуки музыки, у него обнаруживается эмоциональная измененность в виде однообразия аффективных реакций, их монотонности, эмоциональной обедненности, отсутствия должного переживания разлуки с домом, с матерью. Кроме того, значительное количество «срывов», приступов возбуждения с импульсивными разрушительными действиями возникали у Т. без всякой причины, то есть аутохтонно. Однако в данном случае эти особенности относятся к спектру симптомов, характерному для пограничного расстройства личности. Это так называемые микропсихические эпизоды, кратковременные явления психотического характера, которые не обнаруживают тенденции к структурированию в стойкие шизофренические феномены (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Диссоциальное расстройство личности (аморальная, антисоциальная личность) объединяет случаи выхода за рамки социальных норм, причем этот выход обусловлен не ситуативной реакцией, конфликтом, повышенной возбудимостью, а «злостным» стремлением к нарушению общественного закона. Эту группу психопатических личностей E. Bleuler назвал «врагами общества». Этим людям свойственны эмоциональная холодность, бессердечие, отсутствие эмоционального восприятия окружающего, «хроническая» конфронтация по отношению к социальным нормам.

Параноидное (параноическое) расстройство личности. Стержневым проявлением этого расстройства являются недоверие, подозрительность к окружающим людям. Действия других интерпретируются как содержащие угрозу. Параноики требуют от окружающих, чтобы те объяснили мотивы своих действий, они пытаются удостовериться в том, что эти действия не несут для них угрозу. Стремление «обезопасить» себя является совершенно неадекватным и не имеет достаточных оснований. В эту категорию попадают личности, традиционно обозначаемые как кверулянты, клеветники, сутяги, патологические ревнивцы. Убеждение в собственной значимости сочетается с узким диапазоном эмоциональных реакций. Они подозрительны, недовольны другими людьми; сопереживания, эмпатии, эмоционального тепла, альтруистического чувства у них нет. Круг расстройств личности параноического типа включает случаи особого толкования внешних событий, которое может как проявляться на бытовом уровне, так и охватывать более масштабные явления, включая те или иные политические процессы, научные и философские течения. Подобные случаи обозначаются как фанатичное расстройство, фанатичная личность.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности. Эти субъекты отличаются педантичным стремлением к следованию определенным правилам, особой осторожностью и постоянными сомнениями. Ананкасты нерешительны и робки. Они точно выполняют предписания, раз и навсегда заданные каноны — их нарушение вызывает у них беспокойство, напряжение, и в конце концов они возвращаются к прежнему распорядку своей жизнедеятельности. Они постоянно проверяют и перепроверяют правильность выполнения заданий, в связи с чем их продуктивная деятельность затруднена, они часто запаздывают с выполнением того или иного дела.

Расстройство типа зависимой личности характеризуется несамостоятельностью, перекладыванием на других ответственности за собственные решения и поступки. Это тип, склонный к подчинению; они избегают ситуаций, в которых надо брать на себя ответственность. При необходимости поступать самостоятельно личности подобного типа стремятся заручиться как можно большим числом заверений и советов других. В целом зависимость от других людей приводит к повышенному терпению и соглашательству даже в тех случаях, когда значимые для них люди позволяют себе их унижать. Они легко ранимы и боятся быть отвергнутыми. Характерной чертой зависимых личностей являются их привязанность к какому-то одному лицу и отсутствие стремления манипулировать им. Пассивно-агрессивные личности также избегают выполнения своих обязанностей, протестуют против чрезмерных требований к себе со стороны окружающих, но делают это из-за присущей им «скрытой агрессивности», обструкции, упрямства. Им свойственны раздражительность, протестные реакции. С целью достижения своих целей личности пассивно-агрессивного склада могут поставить себя в зависимое положение; при этом они скрыто манипулируют теми людьми, от которых они формально зависят.

Происхождение расстройств личности у подростков, в том числе и расстройств социального поведения, обусловлено многими причинами. Они имеют определенную генетическую основу: в клинической практике хорошо известны случаи «беспричинного» нарушения поведения у подростков, взятых в раннем возрасте из детских домов и впоследствии воспитывавшихся приемными родителями. Когда удается собрать сведения о настоящих родителях психопатизированного подростка, выясняется, что у них отмечались антисоциальные отклонения, психические заболевания, алкоголизм. Даже в тех случаях, когда семья приемных родителей была благополучной и отношение к ребенку было хорошим, у таких детей в подростковом возрасте «внезапно» проявлялись психопатические черты.

Важным фактором в генезе психопатий является органическая основа, связанная с патологией беременности и родов, травмами головы, инфекционными заболеваниями в раннем возрасте. Важнейшая роль принадлежит неправильному воспитанию, наличию неполной семьи, мачехи, отчима, внутрисемейным конфликтам, жестокому обращению с ребенком в сочетании со слабым контролем и педагогической запущенностью.

Констатировать необходимые для диагноза расстройств личности критерии у подростков нередко бывает трудно. Например, такой критерий, как «стойкость» личностной патологии, может быть определен далеко не всегда, так как процесс пубертатного развития не завершен. Верхняя возрастная граница пубертатного периода не является строгой, она имеет индивидуальные различия (во всяком случае, в пределах 1–2 лет). Критерий «социальная дезадаптация» также не является абсолютным; дезадаптация может быть обусловлена временными, «кризовыми» изменениями реактивности и поведения подростка. Поэтому диагностика расстройства личности (психопатии), имеющая большое значение, оказывается во многом субъективной, обусловленной «тактическими» соображениями. При этом важным является определение прогноза дальнейшего развития патологии: если предполагаются ее усиление, ухудшение социальной дезадаптации, то диагноз «психопатия» становится более оправданным. В этом отношении имеет значение ряд клинических показателей, в том числе: 1) наличие длительных и глубоких депрессивных фаз; 2) частые реакции и декомпенсации; 3) суицидальные попытки; 4) постоянные конфликты с агрессией; 5) ослабление критики; 6) недостаточная способность к прогнозу своих действий.

В тех случаях, когда имеются четкая связь и синхронность расстройств поведения со стрессовым фактором, состояние может быть квалифицировано как расстройство приспособительных функций (расстройство адаптации). В качестве стрессорных факторов, способных повлиять на изменение поведения подростков, в том числе агрессивного и диссоциального типа, можно отнести конфликты в семье, жестокость и непонимание со стороны родителей, межличностные конфликты в группе подростков, «несчастная любовь». Чаще всего при «адаптационных» нарушениях поведения обнаруживается сочетание собственно поведенческих нарушений с аффективными симптомами. Жестокость, возбудимость, агрессия обнаруживаются во временной связи с депрессивными феноменами. Именно такое сочетание является наиболее частым при расстройствах поведения у подростков (включая, разумеется, и расстройства личности — психопатии). Как выразился один больной, объясняя собственную агрессивность, «моя депрессия выливается на себя и на других». Это, с одной стороны, объясняет многие феномены десоциализации, а с другой — является основой терапевтической тактики: воздействуя на аффективные симптомы, патогенетически связанные с агрессией, мы можем рассчитывать на успех фармакологического вмешательства. Основанием для такого подхода является предположение, что настроение тесно связано с расстройствами поведения. В частности, симптомы депрессии отражают важный аспект тех процессов, которые ведут к формированию патологии поведения агрессивного типа. Применяя лекарственные средства, уменьшающие или полностью купирующие депрессию, удается замедлить и развитие антисоциальных тенденций.

Сказанное можно проиллюстрировать на следующем примере.

Семья подростка С. была неблагополучной. Его отец был жестоким, конфликтным, склонным к вспышкам агрессии. Мать эмоционально неустойчивая, легко возбудимая. За 3 года до поступления С. в клинику родители разошлись. В 9-м классе мальчик стал прогуливать школу, уходить из дома, курить анашу. Увлекся сатанизмом, выцарапал на груди перевернутый крест. Компания сатанистов сильно увлекала его, он «рвался» туда, испытывал тягу к общению с членами этой группы, несмотря на все запреты и наказания. Одновременно с этим подросток стал отмечать у себя колебания настроения: по утрам чувствовал слабость, тоскливость, «угрюмость», лень, дискомфорт. Депрессивные явления длились несколько часов в первую половину дня; иногда они продолжались до 1–2 сут. Сам больной отмечает, что в период такого настроения его «все раздражает», хочется уйти из дома и «уехать куда-нибудь»; в эти часы повышается готовность к агрессивному реагированию. Находясь в клинике, С. получал антидепрессивную терапию. Через 1 нед после ее начала он стал отмечать улучшение состояния, исчезновение раздражительности и стремления к уходам из дома.

Большое практическое значение имеет проблема разграничения психопатоподобной шизофрении и нарушений поведения в рамках расстройств личности. В.Ф. Матвеев, Л.М. Барденштейн, А.С. Курашов (1979) приводят для этого ряд дифференциально-диагностических критериев. При вялотекущей психопатоподобной шизофрении наблюдается тотальная некритичность больного, а при расстройствах личности критическое отношение к своим поступкам и реакции на них окружающих в целом сохраняется. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями и аномалиями характера достоверно выше у больных шизофренией. Во временном диапазоне перехода негативной фазы пубертата в позитивную (14–16 лет) в случае психопатоподобной шизофрении обнаруживаются идеаторные расстройства в виде резонерских, абстрактных построений, наблюдаются утрата социальных связей, отчужденность, дезадаптация. При шизофрении обнаруживаются транзиторные психотические симптомы — оклики, немотивированный страх, наличие четко очерченного во времени «личностного сдвига», характерного для процессуального заболевания.

Медикаментозное лечение сформировавшихся личностных отклонений касается случаев декомпенсации и проявлений психопатических реакций. Применяются седативные средства — нейролептики, транквилизаторы, нормотимики. Если в структуре декомпенсации наблюдается аффективная патология, необходимо присоединение антидепрессантов. Выбор препаратов и их дозировок диктуется особенностями психопатологического состояния в указанные динамические периоды. Существенное профилактическое влияние может оказать курсовое применение нейротропных препаратов седативного, антидепрессивного ряда, средств, улучшающих питание мозга и нормализующих церебральный сосудистый кровоток.

В лечении подростков с проявлениями личностной патологии важны как биологическая (лекарственная) составляющая, так и психотерапевтически-коррекционный аспект. Удельный вес этих двух компонентов лечения может меняться в зависимости от типа и глубины личностной патологии и варианта ее динамики. В случаях тяжелых декомпенсаций могут быть показаны госпитализация и применение нейролептиков, в частности галоперидола. Хороший эффект дает использование карбамазепина и лития. Указанные препараты рекомендуются также для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. При возникновении у подростков острых аффективных реакций возможен временный прием транквилизаторов (Личко А.Е., 1979).

Следует учитывать, что применение нейролептиков при расстройствах личности вызывает седативный эффект и снижение когнитивных функций (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). В этом отношении предпочтительно назначение новейших антипсихотиков, имеющих значительно меньший спектр побочных эффектов (оланзапин, кветиапин, арипипразол, луразидон). Этому вопросу в настоящее время посвящены отдельные публикации, и данная проблема, безусловно, требует дальнейших исследований. «Точкой приложения» нейролептической терапии при расстройствах личности, как отмечает А.Б. Смулевич (2000), являются взрывчатость, брутальность, патология в сфере влечений, наличие сверхценных идей, параноические реакции. У подростков с проявлениями гетероагрессивного поведения в рамках эксплозивного личностного расстройства назначение оланзапина (Зипрекса^♠) в дозе 10–20 мг/сут на 2–4-й день терапии приводило к существенному снижению агрессивности (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000).

Поскольку в структуре психопатических реакций и декомпенсаций важное место занимают депрессивные расстройства, применение тимоаналептиков является существенным и необходимым звеном терапии. С целью выработки адекватной лечебной тактики необходимы тщательный клинический анализ, выявление депрессивных признаков — плохой сон, «усталость», «скука», вялость, мрачность, угрюмость, внутренний дискомфорт, раздражительность, суицидальные высказывания. Для коррекции этих расстройств применяются препараты антидепрессантов различных поколений в зависимости от структуры и тяжести депрессивных переживаний. При явлениях декомпенсации «глубокой психопатии», когда констатируются «очередная» аффективная фаза тяжелой степени, истинная аутоагрессия, лучше применять сильные антидепрессанты, такие как миансерин, амитриптилин, в том числе путем внутримышечного введения. После купирования острых проявлений препараты назначаются перорально. При средних и легких степенях депрессивных фаз наиболее оправданным является применение препаратов III и IV поколения антидепрессантов [селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)]. Указанные препараты могут назначаться и при тяжелых формах декомпенсаций, после их купирования. Выравнивание, стабилизация настроения ведут к более спокойному поведению, снижению конфликтности, возбудимости. Появляется сожаление по поводу имевшего место ранее неправильного поведения, усиливаются критическая оценка, способность прогнозировать свои действия, появляются реальные планы на будущее. Используются известные препараты — пароксетин (Паксил^♠), сертралин (Золофт^♠), миртазапин (Каликста^♠). Подбор лекарств индивидуален. Нами был отмечен хороший эффект сочетания атипичных нейролептиков и новых антидепрессантов (оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, сертралин, флуоксетин, миртазапин). Известно также положительное влияние, которое оказывает при психопатоподобных состояниях применение антиконвульсантов. Механизм такого влияния также во многом связан со стабилизацией эмоционального фона. Наиболее широко для этой цели применяются карбамазепин, ламотриджин, вальпроевая кислота (Депакин^♠).

Весьма важным моментом терапевтического вмешательства при расстройствах личности у подростков является проведение психокоррекционных мероприятий. Они особенно необходимы в периоды компенсаций психопатических расстройств, когда имеется возможность применять поведенческие, рациональные и в ряде случаев групповые психотерапевтические методы. Учет специфических особенностей подростковой психики, процесса формирования самосознания и социализации, необходимый в подходе к психопатизированным подросткам, призван существенно уменьшить частоту психопатических реакций и декомпенсаций.

Психотерапевтическая коррекция формирующихся поведенческих расстройств при своевременном вмешательстве может повлиять на замедление этого процесса. Имеют значение изменение среды, улучшение семейного климата, правильный воспитательный подход, учитывающий особенности подростковой психики. Нельзя позволять ребенку нарушать социальные правила, в полной мере проявлять свой «характер», следовать в поведении патологическим личностным мотивам. Он должен четко видеть и понимать те нормативные ограничения, которых требуют от него общество и семья. В то же самое время родителям и педагогам следует учитывать существование определенной «зоны воздействия». Мы уже говорили о том, что чрезмерно жесткое социальное осуждение может вызвать лишь усиление реакций возбудимого типа, способствовать появлению декомпенсации. Увлечение тактикой формального наказания, особенно на этапе еще не сформировавшейся личностной аномалии, способно принести больше вреда, чем пользы.

4. Патологическая агрессивность

4.1. Агрессия по сообщениям средств массовой информации

Посмотрим, как фиксировались агрессивные преступления в разных средствах массовой информации. Начнем с интернет-газеты «Обозреватель». Я просмотрел 12.04.2019 все, что касается агрессии. Получилась сплошная выборка по ссылкам на тему агрессивного поведения за период с 2010 по 2019 г. Объединяет эти данные место сообщения (газета), одна дата входа на ее сайт — 12.05.2019. Взяты все сведения по ссылкам о жестоком поведении.

Подростки — 45%.
Маньяки — 15%.
Безмотивные агрссивные поступки — 12%.
Групповая агрессия (грабеж, изнасилование) — 28%.
Ситуационная агрессия (конфликт) — 12%.
Социальная агрессия (убийство, хулиганство, грабеж) — 30%.
Трансформированная агрессия (внезапное разрастание жестокости) — 0%.
Сверхценная агрессия (ревность) — 30%.
Психически больные — 0%.
Суицидные акты — 16%.

По данным судебно-психиатрической экспертизы, 12% преступлений, совершенных подэкспертными, были из категории тяжких. При этом только 6% преступников признаны невменяемыми. Не очень большой процент. И по дайджесту прессы — примерно такие же соотношения. Таким образом, психически больные, субъекты, состоящие на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД), совершают преступления насильственного характера против личности в меньшей степени, чем остальные граждане. Гораздо более опасны неверифицированные психически больные, у которых патология душевной сферы скрыта. Не случайно сообщения об очередном каком-нибудь «стрелке», касающиеся его личности, ограничиваются максимум такими наблюдениями: «он был немного замкнутым». И больше никаких данных за психическую патологию. Она выстреливает в прямом и переносном смысле только в момент агрессивного деликта (Можгинский Ю.Б., 1997).

Еще один дайджест. 4.08.2019. Электронная газета NEWSRU.COM. Результаты поиска агрессивных преступлений следующие.

Подростки — 10%.
Маньяки — 33%.
Безмотивные — 11%.
Групповые — 8%.
Ситуационная агрессия — 20%.
Социальная агрессия — 18%.
Импульсивная агрессия — 13%.
Трансформированная агрессия — 20%.
Сверхценная агрессия — 3%.
Психически больные — 3%.
Суицидные акты у агрессивных преступников — 13%.

Я обработал номер «Новых известий» от 5.08.2019. Там два сообщения о стрельбе в Техасе (США) и в колледже Керчи (Россия). О техасском стрелке известно, что ему 21 год, он «очищал» страну от нашествия мексиканцев, не был официально психически больным. Керченскому же стрелку было 18 лет, он «тихоня», обижен на преподавателя, у психиатра не наблюдался. И что интересно, получил недавно справку от него о полном психическом здоровье. При этом некто, кажется «ученый» клинический психолог, в беседе с корреспондентом сетует: как это психиатр не смог распознать «напряжение» во взоре юноши!? Психиатр, мол, должен за это ответить, он — соучастник преступления.

Однако в описанном случае — классическая трансформированная агрессия: мелкий повод раздувается до невероятных размеров. Психиатр мог увидеть только мелкие детали, которые в момент осмотра не дают картины психической патологии. Сколько в свое время было сломано копий по преступлению майора полиции Евсюкова, тоже «стрелка»! У него тоже не было продуктивных симптомов психоза. Конечно, керченский стрелок, как и недавний «казанский», — невменяемы. Однако невменяемы не по критерию позитивных психотических симптомов, а в силу глубоких эмоционально-волевых нарушений. И очень характерно сочетание у них агрессии и суицида, отражающее глубинную патологию эмоций.

Итак, по данным «Новых известий», в агрессивных актах были следующие показатели.

Подростки — 73%.
Маньяки — 0%.
Безмотивные — 100%.
Групповые — 0%.
Ситуационная — 0%.
Социальная агрессия — 0%.
Импульсивная — 0%.
Трансформированная — 60%.
Сверхценная — 60%.
Психически больные — 0%.
Суицидные акты — 30%.

Наконец, последний дайджест: радиостанция Би-би-си от 6.08.2019. Сообщения про убийство некой гражданки: кажется, там была пьяная драка, она раньше состояла в «нацистах». Потом грабеж, групповая агрессия в тюрьмах Бразилии. В Англии подросток скинул ребенка с 10-го этажа. Агрессия у подростков-рэперов в США — в стихах и хулиганских поступках. Драка подростков. Убийство, грабеж, совершенные подростком. Другими словами, три ситуационные агрессии, одна импульсивная, одна групповая, две — социальные агрессии (грабеж).

Итак, данные по агрессии следующие.

Подростки — 100%.
Маньяки — 0%.
Безмотивные — 16%.
Групповые — 16%.
Ситуационная — 26%.
Социальная — 32%.
Импульсивная — 16%.
Трансформированная — 16%.
Сверхценная — 0%.
Психически больные — 0%.
Суицидные акты — 0%.

Все же попробуем суммировать приведенные четыре выборки по агрессивным преступлениям.

Среднее значение таково.

Подростки — 57%.
Маньяки — 12%.
Безмотивные — 35%.
Групповые — 13%.
Ситуационная агрессия — 12%.
Социальная агрессия — 20%.
Импульсивная агрессия — 7%.
Трансформированная — 24%.
Сверхценная — 24%.
Психически больные — 1%.
Суицидные акты — 15%.

Можно выделить такие моменты: малый, если не сказать, ничтожный процент психически больных в сообщениях об агрессивных преступлениях. Большинство преступников — подростки или в возрастных рамках до 25 лет. Преобладание безмотивных и трансформированных агрессивных актов. Другими словами, таких, где мы не видим ясного мотива или где он молниеносно, в ходе конфликта, приобретает несоразмерный масштаб. Значительное место также занимает сверхценная агрессия по религиозным и другим идейным мотивам. Конфликтные и групповые преступления занимают скромное место. «Маньяки», сошедшие с экранов криминальных драм, — их тоже немного.

Не должно быть иллюзий, что приведенные данные, дескать, недостоверны. Ведь что мы называем социальной психиатрией? Газеты приводят именно то, на что общество обращает внимание. В газетах сосредоточены все те агрессивные акты, которые волнуют общество. Так что это не умозрение, а сама реальность! Именно те проявления агрессии, которые влияют на поведение людей, так сказать, в обыденной жизни.

4.2. Понимание агрессии

Агрессивное поведение затрагивает множество сторон человеческого бытия. Помимо отрицательного, оно имеет, несомненно, и положительное значение для природы человека как биологического вида (K. Lorenz, K. Mtnninger). В структуре и динамике агрессии очень важны глубинно инстинктивные основы (S. Freud). Не менее значимо и то, что агрессия как присущий человеку от рождения феномен встраивается в известные философские концепции. Также можно обоснованно говорить и об отражении феномена агрессии в произведениях искусства (литературы, кинематографа, живописи). Сказанное вовсе не носит сугубо академический или отвлеченный характер, а наоборот, помогает в выработке наиболее оптимальных тактик в терапии.

Психические расстройства изменяют характер, влияют на поведение. В то же время и сама личность способна значительно модифицировать обременяющие ее расстройства психики (Ф. Кондратьев). Влияние личности может, например, перевесить воздействие бреда: человек не станет подчиняться болезненным приказам. Сильная личность способна противодействовать даже императивной галлюцинации. Воздействия социума тоже можно преодолеть, о чем свидетельствуют всем известные исторические факты противостояния отдельных смелых людей жестокой социальной доктрине. Что же влияет на судьбу человека, подверженного внутренней агрессии? Что резонирует в человеке в ответ на агрессию внутри него? Что может прозрачная прослойка духовности противопоставить мощной котельной биологических инстинктов? И что заставляет агрессивного индивидуума сдерживать свою анимально-витальную сущность?Агрессия является одним из главных инстинктов жизни. По K. Menninger, с самого момента рождения в сердце ребенка уже «дремлет» агрессия. S. Grof подтвердил это положение, выделив агрессивные содержания перинатальных матриц. Также вспомним ставшее уже банальным определение S. Freud деструкции в качестве «основного инстинкта» человека. Поэтому, говоря об агрессии, мы можем приблизиться к самой сердцевине мотивов поведения.

Вообще агрессия как явление разрушения, рассуждая логически, должна приводить к личностному дефекту. Однако всегда ли агрессивные люди личностно ничтожны? Да и степень дефекта зависит от типа агрессии. Есть идеаторная агрессия, которая питается идеологией построения «лучшего», «нового», «справедливого» мира. Есть защитная, простая и понятная агрессия. И тут и там присутствует садизм. Однако в идеаторной агрессии он как бы оправдан, призван расчистить дорогу высоким помыслам. Это придает особую энергию для разрушения. Идея вторгается в историю, тащит за собой человека, который в ней неизбежно каким-то образом гибнет. В то же время защитная агрессия способна актуализировать личность, которая бьется за само существование. Таким образом, защитная агрессия дает основу для энергии созидания, оправдывая двойственное значение агрессии по Lorenz и Menninger.

Далеко не все загадки поведения объясняются психопатологией, то есть болезнями психики. Биологическая основа поведения открывает нам лишь часть его мотивов. Человеком движет такая глубинная сила, о которой он сам ничего не знает, а врачи — тем более. Случайные обстоятельства жизни, катастрофы и болезни, возникающие на жизненном пути человека, нередко определяются намерением его самого. Именно человек, полагал R. Menninger, с его неукротимыми внутренними неосознанными страстями выбирает и катастрофы, и болезни. Недоучет этого аспекта существования ведет к построению ложных теоретических концепций, сужению терапевтических возможностей. Объяснять человеческое поведение рациональными мотивами сложно, а по мнению K. Menninger, и вовсе бесперспективно. В немалом числе случаев, замечает автор, причины человеческих поступков неисповедимы.

Мы в состоянии количественно достоверно подсчитать степень влияния болезней, но как быть с другими факторами? Отчего больной политик живет долго (Рузвельт), а полный сил — погибает (Троцкий)? Почему один злодей влачит долгое существование (Сталин), а другой гибнет во цвете лет (Че Гевара)? Как получается, что страдавший неврозом и депрессией живет долго (Хирохито), а политик без значимых психических аномалий, наоборот, мало (Геббельс)? У тех и других были агрессивные решения, а значит, их питал один и тот же вид душевной энергии. Отчего же последствия для собственной судьбы у них оказались различными?Нас интересует прежде всего интегративный фактор: как колода карт, в которой причудливо тасуются биологические, личностные факторы, но где есть и психопатология, и влияние совсем уже неизвестных нам сил. Обобщенно говоря, это некая сила судьбы. Под это определение подходят и стрела времени (И. Пригожин), само физическое понятие времени (А. Козырев), архетипы (С. Jung). В какой-то степени суть явления отражает и понятие «карма». Традиционно под кармой понимается некий универсальный закон действия природы. Например, ничто не берется ниоткуда и не уходит в никуда. Все действия и мысли, согласно закону кармы, составляют единое целое. Ни мысль, ни поступок не пропадают, а определяют судьбу. Жизнь видится единым непрерывным процессом, где следствие заложено уже в причине, а причина угадывается в следствии (хрестоматийный пример семени и дерева и опять семени). Любое действие и мысль тут же вызывают противодействие, как это бывает с мячиком, ударившимся об пол. Близко к этому стоит закон компенсации, когда сжигание материи дает новую энергию (рукописи не горят?..). Наконец, закон возмездия: действие универсально, вне зависимости от того, на кого оно направлено и какими благими пожеланиями оно не обрамлено. Зло, направленное на другого человека, вредит самому автору зла, и наоборот

С точки зрения понятия кармы интересно рассмотреть, скажем, Гамлета. Он и со злом-то менее всего был связан. Одержимый благородной местью принц вступает в схватку с несправедливостью. А попадает выпущенной стрелой в самого себя, вот в чем дело. Он вступает в зону мстительного действия и там, в зоне этой, каким-то образом погибает. Прав Гамлет или нет — совсем не в этом дело! Дело в самом действии, писал о датском принце В. Шкловский, которое, как растущее в банке дерево, ломает стекло. А. Тарковский видел загадку Гамлета в самоотверженном погружении героя в черную дыру мира и истории. В ней он растворяется. Если ты начинаешь ворошить мировые законы, вступаешь в борьбу на их уровне — погибнешь неминуемо.

Любая тенденция в биологии, социологии, психиатрии лучше всего видна на примере крайних случаев, каковым и является агрессивный политик. При исследовании человеческого поведения границы психиатрии, искусства и философии не столько разделяют, сколько сближают. Данная теза подтверждается теорией «соседей». Зверства в период оккупации во Второй мировой войне творили обычные горожане и селяне, расстреливавшие своих соседей. H. Arendt говорила о том, что Геббельс, например, рассчитывал как раз не на психопатов, а на обычных обывателей. Они при смене идеологии становились садистами. И ничего странного нет в том, что агрессивное поведение немцев неплохо объяснил не психиатр, а писатель: Томас Манн обвинил в садизме гитлеровцев Гегеля, Ницше, Шопенгауэра — носителей «немецкого духа». Не пытаясь дискутировать на данную тему, подчеркнем лишь, что философия, психология и психиатрия тесным образом переплелись в человеческой агрессии.

Мы знаем из истории, что русские революционеры — это и Вышинский, и Мандельштам. Что вело — одного к холуям, а другого на Голгофу? Поэт (Мандельштам) нес некую субстанцию революции и рано умер, эсер же (Вышинский) примкнул к государственникам и продлил себе жизнь. «Как причудливо тасуется колода!» (М.А. Булгаков).

Как уже говорилось, при всей кажущейся несовместимости философии, искусства и психиатрии они, тем не менее, удачно сопрягаются с опытом клинической работы. Как часто мы выдаем за клинический параметр, скажем, социальный аспект. Если девочка принимает решение умереть после обидного замечания — это психопатология или социология? Может, философия? Все это какие-то неуловимые вещи. Стоит к ним подойти с клиническим лекалом, их смысл исчезает. Они достоверны только в целокупности психопатологии, социологии и философии. У детей, подвергшихся насилию, родственники тоже часто переживали в своей жизни нечто подобное. Причем поведение жертвы часто такое же беспомощное в смысле отстаивания своих прав. Что тут «работает»? Карма? Во всяком случае, отдельно депрессия, отдельно сила судьбы, отдельно постулаты общества не помогут разобраться в этом.

В проведенном нами исследовании судеб агрессивных политиков XX в. было обнаружено, что степень агрессивных решений коррелирует с депрессией и страхами. Самые фанатичные из них не были религиозны, наоборот, боролись с предрассудками и пережитками. К гибельной агрессии и саморазрушению приводили политиков склонность к страстным порывам, ранняя детская агрессия, депрессии, фобии. А удерживали садистов в жизни — семья, дети, вера. Те же, кто замахивался на власть над миром, строили Царствие Божие — быстро гибли от меча этой самой истории.

4.3. Особенности детской и подростковой агрессивности

Не ослабевает поток сообщений о преступлениях, совершаемых детьми и подростками. В школах, на улицах происходят акты агрессии, внезапные и спланированные, направленные на отдельных личностей или группы людей. Лейтмотивом всех этих действий являются их непредсказуемость, внезапность для внешнего наблюдателя. В преобладающем числе случаев до совершения правонарушения никто не обращал внимания на странности в поведении будущего преступника. Отсутствовали у него и диагностированные когда-либо ранее нарушения психики. Насилие, совершаемое детьми, стало темой, вызывающей озабоченность как у специалистов, так и у общественности. Родители агрессивного подростка часто оказываются на распутье: после обращения за помощью к соседям, полиции, инспекции по делам несовершеннолетних (ИДН), неоднократных психологических сессий они в отчаянии идут к психиатру.

Профилактический аспект и раннее вмешательство в настоящее время являются основной проблемой. Специалисты могли бы предсказать риск, основываясь на психическом состоянии подростка. Данные современных исследований свидетельствуют о том, что семьи и друзья преступников замечали изменения в их поведении, в том числе социальную изоляцию (54%) и агрессивность (52%) в течение 6 мес, предшествовавших совершению преступления (Chitsabesan P., Krole L., Railey S., 2006). Оказалось, что, несмотря на осведомленность семей об изменениях в поведении, которые могли бы служить сигналом о намерении совершить преступление, в том числе тяжкое, такое как убийство, за консультацией к специалисту обращались немногие. Это может быть связано с высокими показателями психопатологической симптоматики у родителей в семьях несовершеннолетних, совершивших убийство. Существенную роль играет психиатрическая неосведомленность, боязнь психиатрической стигматизации.

Вообще агрессивность обладает широким спектром проявлений — от уже упоминавшихся крайне жестоких форм насилия до бытовой ссоры, ситуационного конфликта. И в этом отношении особый интерес представляет так называемое рискованное поведение, ведущее к опасности для здоровья и жизни, нарушающее социальное функционирование. Оно включает в себя прием психоактивных веществ, дефицит массы тела или ожирение, сидячий образ жизни, расстройства сна, прогулы занятий (Clarke G., Harvey A.G., 2012). С точки зрения психопатологии данное поведение коррелирует с депрессией и проявляется суицидальностью, усиленным потреблением медиаконтента (Интернет, видеоигры) (Carli V., Durkee T., Wasserman D. et al., 2013).

В практике детского психиатра часто встречается такой кластер симптомов: расстройства сна, нарушение социальных контактов, прогулы занятий и неуемное увлечение Интернетом, просиживание за компьютером часами до поздней ночи. Корреляция тревоги, депрессии с интравертированностью подростка, нарушением его социальных контактов и длительностью «плавания» в Интернете обнаружена в исследовании S.E. Caplan (2007).

Многие несовершеннолетние, охваченные мыслью об убийстве, в 50% случаев злоупотребляли алкоголем (Chitsabesan P., Krole L., Railey S., 2006). Изучение анамнестических сведений показало, что алкоголем чаще злоупотребляли в группе подростков, совершивших убийство, по сравнению с группой поджигателей. Аналогичные сообщения о злоупотреблении психоактивными веществами, особенно алкоголем, появляются в литературе как о взрослых (Fendrich et al., 1995), так и о несовершеннолетних, совершивших убийство (Labelle et al., 1991; Busch et al., 1990; Myers&Kemph, 1990). В выборке несовершеннолетних, совершавших убийства и поджоги, часто отмечались психопатологическая симптоматика у родителей и плохое или жестокое обращение в детстве (Chitsabesan P., Krole L., Railey S., 2006).

Интересным образом связана проблема степени риска антисоциального поведения и степени тяжести правонарушений. В большом массиве рискованного поведения существуют группы повышенного, низкого и «невидимого» уровня (Carli V., Durkee T., Wasserman D. et al., 2013). Основной проблемой являются дети с «невидимым риском», так как возможность раннего профилактического вмешательства в этой группе представляется особенно сложной. Не отсюда ли поставляются «внезапные» преступники, о которых все чаще сообщают средства массовой информации? Вспомним парадигму разных систем координат в теории относительности. Например, движущийся объект и станция, мимо которой он «пролетает». Переходный возраст можно рассматривать как «движение», а зрелый возраст — статичное образование. Если говорить об ошибках и просчетах в поведении, то взрослые — это уже «застывшее зло». По сравнению с ними подросток гибче, «потенциальнее», в нем больше жизненной энергии, больше неизведанного. Детство — это «когда еще все возможно». Так или иначе, скорость протекания событий у подростка и взрослого различна. Вообще «взрослые» нормативы поведения, нравственные законы представляют собой некие «застывшие структуры», в то время как реакции детей пластичны, многовариантны, изменчивы. Это вызывает негодование «застывших структур», признающих только свои ценности и права. Событие по-разному оценивается, окрашивается в этих системах. Однако именно это оставляет и надежду, некий коридор возможностей социальной и психомедикаментозной коррекции.

Говоря об агрессии детей и подростков, важно анализировать особенно яркие наблюдения. Ценность таких наблюдений определяется тем, что тот или иной паттерн поведения четко виден в своей динамике.

Приведем случай развития сверхценного увлечения агрессивной идеей, показывающий мотивацию и движущие силы сверхценной агрессии.

Мать девочки, страдающей агрессивной дезадаптацией, перенесла токсикоз и угрозу прерывания. У других родственников наблюдались невротические реакции. С раннего возраста у девочки были трудности контакта со сверстниками. В православном детском саду применялись строгие подходы к воспитанию. Это вызывало у нее протест, и ее в ответ наказывали. Она обижалась, плакала, переживая свою «ущербность». Первое соприкосновение с социумом оказалось жестоким. Потом она заинтересовалась Гитлером. И тоже по внешним причинам — после просмотра какой-то телепередачи, где рассуждали о личных проблемах этого человека. Итак, она прониклась любовью к антисоциальному явлению, «сверхчеловеку», противопоставившего себя социуму. Ей стало с ним, как она выражается, «тепло». Она с удовольствием слушала военные марши, стала одеваться в форму цвета хаки. Начала конфликтовать, давать бурные протестные реакции.

Сверхценно-бредовой интерес к агрессивной личности называется «героизацией» подростковых привязанностей. Так, социальная проблема превратилась в клиническую психопатологию. Алгоритм ее формирования состоит в трансформации аффективных нарушений в идеологическую конструкцию. Девочка долго мучилась депрессией с переживанием собственной никчемности, изгойства. И выход из этого мучительного состояния она нашла в «героической» личности. Полюбив Гитлера, она почувствовала облегчение. Из-за повышенной конфликтности и агрессии девочку стационировали в психиатрическую больницу, где ей был поставлен диагноз «биполярное шизофреническое расстройство». И длительное время она получала много нейролептиков. Эффект от приема данных препаратов заключался в уменьшении импульсивности, притуплении аффектов, улучшении сна. Однако стержневые симптомы болезни еще долго оставались. Наконец, наступил этап привыкания к терапии, ей требовались все бо́льшие и бо́льшие дозы, появились нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Попытки пресечения «гитлеромании» ни к чему не приводили, кроме углубления депрессии, вплоть до появления суицидальных мыслей. Нейролептики тупили и затормаживали мыслительный процесс. Они оказывали седативное действие, сами вспышки конфликтов становились слабее, но ведущие симптомы расстройства не уходили. Пришлось уменьшать или отменять лекарства. Приехав в очередной раз в больницу на лечение, она сама отказалась от госпитализации прямо на пороге лечебницы.

Госпитализация в психиатрическую больницу преследует в общем-то одну цель — изоляцию от привычных условий бытового существования. Психопатологические реакции, в том числе агрессивного типа, возникают в привычных условиях автоматически. В условиях же изоляции, с жестким режимом и отсутствием раздражающих факторов поведение нормализуется. Те же лекарства дома не подействуют, а в больнице оказываются эффективными. Однако эффект на самом деле наступает не от них, а, так сказать, от стен больницы. Отказавшись от стационирования, эта девочка вернулась домой и стала вести себя тише, разумнее, меньше конфликтовала, а за агрессивные всплески стала просить прощения. Какие способы поведения она предпочла лечению в больнице? «Сидение» в Интернете, где она пропадала в сайтах и выкладывала свои литературные опусы. Работа на ферме родителей, которым помогала в уходе за животными. Длительное системное воздействие психотерапии, переформатирование отношения родителей к недугу дочери, наконец, трансформирование самосознания самой пациентки, — все это постепенно привело к уменьшению агрессивных поступков и увлечения агрессивным героем.

Поскольку в основе агрессивного поведения девочки лежат столкновение с социумом и уход в мир героических грез, прямое препятствие вызывает только протест. Можно попробовать перенаправить «грезы», инспирировать появление другого, более приемлемого героя.

Необходимо ли жесткое противопоставление наказаний, запретов, лекарственной терапии, стационирования в психиатрическую больницу, с одной стороны, и психотерапевтического, социально-семейного воздействия — с другой? Как и любая строгая дихотомия, такое противопоставление в психиатрии нецелесообразно. Хотя и предсказывать эффективность лечения тоже трудно. Антидепрессанты не всегда могут предотвратить суицид, иногда они усиливают подобные мысли. Точно так же психотерапия не способна сама по себе изменить течение болезненного процесса. Можно легко обмануться ее положительным эффектом, а потом неожиданно столкнуться с суицидальной попыткой. Как нигде, в психиатрии работает правило нелинейных систем и «точки бифуркации».

Приведем еще один пример психотической агрессии, демонстрирующий симптомы агрессивного поведения тяжелой степени.

У пациента нарушился сон, не спал сутки подряд, садился за компьютер и сидел там часами. Перестал нормально есть, несколько дней не ел вовсе. На этом фоне стал внезапно агрессивен. Ни слова не говоря, оттолкнул мать, нанеся ей сильное повреждение. Итак, признаки рискованного поведения соединились с импульсивной агрессией. Кластер симптомов такой: бессонница, компьютеромания, анорексия, импульсивность. И тут тоже наблюдалась «гитлеромания».

Следующий пример показывает динамику агрессивного поведения непсихотического уровня.

Девочка, 12 лет, встает в 5 часов утра, чтобы успеть подобрать наряд для школы, но мать не встает с постели и не готовит для нее завтрак. Девочка обижается и конфликтует с ней. Мать вызывает психиатра, так как дочь ее «избивает, выставляет из квартиры вещи». Цель вызова — принудительная госпитализация агрессивного подростка в психиатрическую больницу, на чем настаивает мать. Причем мать алкоголизируется по утрам, социально запущена. А когда женщина заявила дочери, будто она ей «не мать», на глазах обследуемой появились слезы. Вот, собственно, и вся «агрессия». Когда педагоги спросили девушку, отчего та не посещает школу, она сказала, что боится метро, в котором у нее возникает «удушье».

В этом примере можно найти симптомы для установления сразу нескольких диагнозов:

шизофрения — немотивированные страхи, агрессия к матери;
паническая атака — страх поездок в метро;
психопатия — конфликты, агрессивность, дезадаптация;
патологический пубертатный кризис;
расстройство адаптации.

Таким образом, подтверждается тезис о неоднородности, размытости границ психической патологии у детей. В этом же примере сошлись воедино проблемы социологии, клинической психиатрии, психоанализа, прикладной психологии, психотерапии, агрессологии. Вопрос стоял о немедленной госпитализации девочки. Однако анализ ее состояния показал несостоятельность подобной тактики. Надо решать вопрос обучения, надзора, лечения депрессии, анализа симптомов, рационального объяснения проблем, обучения действиям в конфликтной ситуации.

В другом примере также виден пограничный, непсихотический уровень агрессии.

Беременность у матери протекала с угрозой выкидыша, роды были стремительными. С раннего возраста дочь была гиперактивна, дралась со сверстницами, с родителями — при невыполнении ее требований. С 13 лет стали появляться состояния апатии, дисфории. Сидела до 2 часов ночи за компьютером, чтобы позже проснуться и не идти в школу. Однажды, уйдя погулять с компанией подростков, не вернулась ночевать. Наконец, девушка была стационирована в больницу из-за поздних приходов домой, пропусков учебы, агрессивных высказываний, конфликтности. В качестве диагностических критериев для постановки диагноза в этом примере выступали: издевательства над близкими, пресловутая сексуальная расторможенность, увлечение рок-музыкой, курение марихуаны. У нее была диагностирована шизофрения. Получала затормаживающие препараты — клозапин, хлорпротиксен, карбамазепин.

Каковы в данном случае реальные симптомы болезни? К ним можно отнести депрессивные эпизоды и агрессивность. В то же время отсутствие немотивированных страхов, психотических эпизодов позволяет исключить шизофрению. Стараясь избежать заторможенности, девушка сама престала принимать лекарства, и постепенно поведение ее улучшилось: стала посещать художественное училище, меньше конфликтовать, хотя по-прежнему подолгу просиживает на художественных сайтах Интернета.

Можно сопоставить клинические симптомы психотической и непсихотической агрессии, как показано в табл. 4.1.

В широком спектре агрессивности пограничного уровня, которые распространены у населения, обнаруживаются следующие проблемы. Агрессивность возникает в неполных семьях, там, где идут постоянные конфликты. Она носит «докриминальный» характер.

Таблица 4.1. Симптомы непсихотической и психотической агрессии
Симптомы психотической агрессии	Симптомы непсихотической агрессии
Импульсивность агрессии	Ситуационный мотив агрессии
Инсомния, компьютеромания
Расстройство пищевого поведения, снижение массы тела	Невротические страхи, соматоформные расстройства
Параноидная настроенность
Глубокие депрессивные симптомы

При виде работника полиции такие дети быстро успокаиваются. Обращение в ИДН заканчивается, как правило, пожеланиями «лучше воспитывать ребенка». И тогда в отчаянии родители идут к психиатру. Однако по закону о психиатрической помощи человека нельзя стационировать без ургентных показаний. Остается интегрированное использование возможностей ИДН, психологии и психиатрии.

4.4. Психопатология агрессивного поведения

Патологическая агрессивность является часто встречаемым расстройством в подростковом возрасте. В то же время проблема агрессивного поведения в клинической психиатрии недостаточно разработана. Агрессия рассматривалась в основном в качестве философской, общебиологической или психологической проблемы. Основные теории агрессии отражают взгляды именно этих научных направлений. В частности, можно отметить некоторые положения психоаналитической трактовки данного феномена, согласно которым агрессия вначале рассматривалась S. Freud как составная часть так называемого «Я-влечения», а в дальнейшем он выделил ее в качестве самостоятельного агрессивного влечения — «влечения к смерти». Инстинктивное начало жестокости подчеркивалось в исследованиях W. McDougall (1932), который среди 12 основных инстинктов человека выделил агрессивность. Биологическому фактору, «биологической обоснованности» агрессии посвящены труды K. Menninger (1942), K. Lorenz (1963).

Важным этапом изучения агрессии стала теория фрустрации (Dollard D., 1939; Berkowitz L., 1981), трактующая жестокость как «инструмент» преодоления препятствий на пути к достижению «жизненных целей». При этом большое значение придается негативным эмоциональным проявлениям, а также «структурированию» эмоций и выработке вектора поведения на основе оценочного личностного суждения (Berkowitz L., 1988). Последнее обстоятельство приобретает решающее значение в рамках теории социального научения, согласно которой характер поведения, в том числе степень агрессивной деструкции, зависит от реакции других людей, внутриличностных стандартов поведения, социального опыта индивидуума (Fescbach, 1964, 1970, 1974; Bandura A., 1973; Berkowitz L., 1974).

Философско-психологическая сторона проблемы представлена, в частности, концепцией E. Fromm (1973) о «доброкачественной» и «злокачественной» агрессии. Когнитивно-личностным и мотивационно-психологическим аспектам агрессивности посвящены работы H.-J. Kornadt (1974, 1983) и D. Olweus (1972).

Касаясь собственно клинического аспекта агрессии, следует отметить, что в классификациях психических и поведенческих расстройств не существует отдельного раздела или рубрики, посвященной этому феномену. Его клинические проявления «растворены» в известных формах психической патологии, что, несомненно, сужает рамки клинического анализа агрессии, основных причин и ранних симптомов ее зарождения, динамики, механизмов трансформации, криминализации поведения и других важных вопросов.

Наряду с необходимостью учитывать специфику проявлений агрессивности в рамках известных нозологических форм психической патологии существует потребность в разработке клинико-динамических критериев агрессивного синдрома как относительно самостоятельного расстройства. Эти два взаимодополняющих подхода (нозологический и синдромальный) призваны обеспечить наиболее полный клинический анализ патологического агрессивного поведения, выработку адекватных мер терапевтического вмешательства. Сложности диагностического анализа патологической агрессии в подростковом возрасте связаны с особенностями проявлений психопатологических феноменов в этот период: их недостаточную оформленность и структурирование, «размытость» клинических рамок патологии, изменчивость, тесную связь с присущими возрасту поведенческими реакциями.

В компетенции психиатра, как правило, находятся те случаи детской и подростковой агрессивности, которые приводят к выраженной дезадаптации. К ним относится прежде всего совершение агрессивных правонарушений, когда возникает необходимость в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Поводом к консультативному осмотру психиатра может послужить делинквентное поведение подростка, приведшее к постановке его на учет в подразделении по делам несовершеннолетних отделения внутренних дел. Стационирование в психиатрическую больницу производится также в случаях агрессивного поведения несовершеннолетнего без возбуждения уголовного дела. Таким образом, речь идет о двух группах больных с патологическим агрессивным поведением — криминальной и докриминальной агрессии.

Первую группу составляют подростки, совершившие правонарушение и привлекаемые в связи с этим к уголовной ответственности. Группу больных с докриминальной агрессией составляют подростки, поступившие в стационар по направлению психоневрологического диспансера, где они ранее состояли на учете или после первого консультативного осмотра. Сюда относятся также случаи, при которых несовершеннолетние госпитализируются в психиатрическую больницу после вмешательства работников правоохранительных органов в связи с заявлениями потерпевших в полицию. К данному виду агрессивности можно отнести также и те варианты деструктивного поведения, при которых родители подростка вынуждены вызывать дежурного психиатра, и госпитализация осуществляется в неотложном порядке.

Среди феноменов подростковой агрессивности наиболее значимыми в клиническом отношении являются три основные формы — ситуационная, импульсивная и сверхценно-бредовая.

Ситуационная агрессия возникает в конфликтной обстановке: в ответ на замечания, оскорбления, требования, обидные высказывания, сделанные в адрес подростка его сверстниками. Как правило, величина раздражителя и спровоцированной им агрессии не соответствуют друг другу. Жестокость могут вызвать малейшие проявления «ущемления личности»: требования соблюдать социальные нормы, указания на необходимость учебы и т.д. В механизме возникновения ситуационной агрессии доминирует личностный уровень психопатологических реакций. Жестокость носит преимущественно вербальный характер; тяжелые разрушительные действия против личности отсутствуют. Возникновению ситуационной агрессивности способствует наличие депрессивных расстройств легкой или средней степени, порой — субклинических. Часто она появляется на фоне длительного депрессивно-дистимического состояния, как это видно из следующего клинического примера.

У подростка Л., 17 лет, в течение последних двух лет «почти всегда» плохое, «хмурое», мрачное настроение. Он продолжает посещать занятия в школе, у него не отмечается заторможенности, жалоб на тоску, суицидальных мыслей. При этом по утрам возникает чувство, что предстоящий день для него — это «сизифов труд», «камень, который надо нести». На таком фоне проявляются повышенная раздражительность, конфликтность. Замечания матери «выводят из себя», «бесят». В отношениях со сверстниками вспыльчив, часто вступает в драки. На фоне антидепрессивной терапии [пароксетин (Паксил^♠)], небольших доз стелазина^℘ настроение улучшилось, исчезли мрачность, «хмурость», стал активнее.

Диагностически в зависимости от специфики клинической картины в целом подобные состояния могут расцениваться как проявления динамики расстройств личности, аффективных заболеваний (в том числе дистимии), расстройств поведения в подростковом возрасте, вялотекущей шизофрении, резидуально-органических состояний.

Импульсивная агрессия представляет собой более тяжелый психопатологический феномен. Комплекс импульсивной агрессивности составляют симптомы поражения эмоционально-волевой сферы. Этот вид агрессии чаще всего проявляется в виде физических деструктивных действий с компонентом импульсивности (внезапность, выраженный моторный разряд); нередки стереотипность действий, садистический элемент (истязания, издевательства). Эти состояния могут встречаться при шизофрении, расстройствах личности, органических поражениях мозга, аффективных расстройствах.

Больной Л. с детства был спокойным, «домашним» ребенком, боялся темноты, засыпал при свете. С 15 лет настроение преимущественно мрачное, «хмурое». Дома часами сидел в подавленном состоянии, слушал музыку, пытался найти «гармонию жизни» в буддизме. В течение последнего года (в 17-летнем возрасте) неоднократно возникали конфликты, проявлял раздражительность, озлобленность. Часто возникали «срывы», со слов матери, в такие моменты был похож «на раненого зверя», кричал, разбрасывал вещи, по малейшему поводу дрался с отцом, пытался ударить его ножом, избивал бабку, бил ее ремнем. При лечении данного больного, которому был установлен диагноз «эмоционально неустойчивое расстройство личности», наиболее эффективно было применение оланзапина и миртазапина (Каликста^♠).

В случае появления садизма в момент кульминации могут быть изменения сознания, экстатический эффект — такие расстройства сопровождают особо тяжелые криминальные агрессивные действия. Это встречается при органическом поражении мозга, шизофрении.

Сверхценно-бредовая агрессия формируется как результат динамики и утяжеления идей мести и ненависти, которые по механизму возникновения могут иметь сверхценный либо бредовый характер. Известно, что сверхценные и бредовые идеи порой трудно разграничить между собой. Можно обнаружить ту или иную первоначальную психогенную реакцию, послужившую толчком к развитию идей мести, однако в последующем эти идеи приобретают все черты бреда. К этой группе относятся случаи, когда агрессия возникает у больных с параноидным синдромом в рамках шизофрении или шизофреноподобных состояний: деструктивные поступки совершаются под прямым воздействием «голосов», в состоянии охваченности бредовой идеей и при наличии синдрома психического автоматизма.

У подростка, отличавшегося «примерным поведением», в течение последних 2 лет отмечаются эпизоды длительностью в 1 нед, во время которых он подавлен, чувствует «давление на душу», тоску. Стал верить в Бога, читал книги по оккультизму, изобрел «собственную религию». Приставал к младшему брату с тем, чтобы тот молился вместе с ним. Перед поступлением в больницу в течение дня был возбужден, неусидчив. Неожиданно схватил иконку, подбежал к брату, начал бить его по голове, душить. Мать не могла с ним справиться, позвала на помощь соседей. При поступлении подросток был напряжен, злобно настроен к брату, так как тот якобы не хочет вставать «на истинный путь».

Данный тип агрессии может возникнуть также при декомпенсации расстройств личности эмоционально-неустойчивого, параноического типа, при аффективных расстройствах. В этих случаях они менее продолжительны, более тесно связаны с фрустрирующей ситуацией (длительные конфликтные отношения в семье, сопряженные с унижениями, оскорблениями, неоправданной жестокостью, чрезмерной требовательностью), отсутствуют обманы восприятия.

Группа социальной агрессии включает поведение, основной целью которого является нарушение, «взламывание» социальных установок, протестное, негативистическое отношение к общественным институтам, личности как части социума. Сюда относятся кражи, грабежи, акты вандализма, хулиганский действия. Компонент социальной агрессивности может присутствовать во всех трех основных видах патологической агрессии, но в наибольшей степени он сочетается с ситуационным ее типом.

Названные виды агрессии имеют переходные формы, когда констатируется какой-либо основной тип, но также имеются отдельные черты другого типа агрессии, происходит их «перекрывание». Помимо этого, имеется ряд состояний, когда ситуационная агрессия трансформируется в импульсивный либо сверхценно-бредовый тип. Начавшись как «обычная» бытовая ссора, межличностный конфликт, такое состояние превращается в агрессивный синдром более тяжелого регистра, с выраженным криминально-разрушительным потенциалом.

Как уже говорилось, клинический аспект пубертатной агрессивности, подобно любому психопатологическому феномену, связан с двумя уровнями психической патологии: синдромальным и нозологическим. Наряду с подробным анализом собственно агрессивности, «агрессивного синдрома», большое значение имеет также нозологическая диагностика. Основные формы психических болезней у подростков, в клинической картине которых агрессивные феномены играют важную роль, представлены расстройствами личности, адаптационными и невротическими реакциями, аффективными расстройствами, органическим поражением головного мозга, шизофренией и шизотипическим кругом нарушений.

Расстройства личности. Диагностические параметры расстройств личности соответствуют известным критериям диагностики психопатий: тотальности патологических личностных черт, их стабильности и связанной с ними социальной дезадаптацией. К расстройствам личности, при которых наблюдаются проявления патологической подростковой агрессивности, относится прежде всего эмоционально неустойчивое расстройство. Агрессивность проявляется в большей степени в рамках импульсивного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности. Ведущими нарушениями поведения являются возбудимость и недостаточно контролируемые конфликтно-разрушительные действия. Повышенная возбудимость наблюдается, как правило, с детского возраста: такие дети плохо спят, двигательно расторможены; в детском саду они проявляют раздражительность, чрезмерное упрямство, драчливость. Постоянными спутниками рассматриваемого варианта психической патологии в пубертатном периоде являются алкоголизация, употребление наркотических веществ. Характерны реакции группирования и имитации агрессивно-конфликтных форм поведения. Агрессивный синдром при импульсивном типе личностных расстройств представлен сочетанием ситуационных и импульсивно-садистических действий.

Другим подтипом эмоционально неустойчивого личностного расстройства является пограничный. Диагностические критерии пограничного подтипа эмоционально неустойчивого личностного расстройства наряду с импульсивностью включают такие феномены, как неуверенность в себе, чувство одиночества, «покинутости», внутренней пустоты. Агрессивность у подростков с пограничным подтипом эмоциональной неустойчивости является своего рода реакцией, ответом на чувство внутренней душевной дисгармонии, нестабильность самосознания, трудности межличностного взаимодействия. В случае несоответствия поведения других людей их собственным представлениям они могут ответить реакциями раздражительности, гневливости и злости. Вместе с тем разрушительный потенциал такого рода агрессии, как правило, «уравновешивается» присущими этим подросткам робостью, низкой самооценкой, чувством собственной беспомощности.

Агрессивность в рамках истерического расстройства личности обусловлена чрезмерной зависимостью подростков от мнения окружающих, поиском их расположения и признания, стремлением быть в центре внимания. Данная потребность, являясь завышенной, не соответствующей реальной значимости подростка для окружающих, приводит к конфликтам и возникновению фрустрационно-дисфорических состояний. Если кто-то из знакомых сверстников высказывается о подростке в дурном тоне, ущемляет его гордость в присутствии других членов группы, то у него может произойти резкое усиление фрустрации с возникновением чувства гнева и ненависти, появление сверхценной идеи мести «обидчику».

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Жестокость подростков с гиперкинетическим расстройством поведения проявляется в прямой ситуационной агрессии непсихотического уровня (конфликты, драки). Они могут также совершать инструментальную агрессию, например кражи. Расстройство социального поведения характеризуется стойкими враждебно-деструктивными поступками, постоянной конфликтностью с окружающими, которые являются для этих подростков источником враждебности и неприязни. Дефекты воспитания, отсутствие должного внимания со стороны близких, трудности в усвоении школьной программы приводят к формированию низкой самооценки и, как следствие, создают предпосылки для возникновения агрессивных реакций гиперкомпенсаторного типа. Важную роль имеют также реакции группирования. Объектами прямой враждебной агрессии подростков с расстройством социального поведения являются члены семьи, сверстники. Характерны драчливость, физическая агрессия, вспышки ненависти и гнева, желание мести, оппозиционность и негативизм к окружающим, доходящие до враждебности. Этим подросткам свойственны также инструментально-социальные формы агрессии: кражи, грабежи.

Расстройства адаптации. Стрессогенными факторами при этих расстройствах могут быть конфликты в семье, обстановка повышенной требовательности, применение различных мер дисциплинарного характера. В качестве провоцирующих нарушение адаптации факторов выступают межличностные конфликты, проблемы взаимоотношений в группе сверстников и т.д. В случаях когда к эмоциональной реакции присоединяются агрессивные действия, констатируется расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения или со смешанным расстройством эмоций и поведения. Депрессивные и агрессивные проявления чаще всего находятся между собой в тесном взаимодействии и установить какой-либо один вид нарушения адаптации (поведенческий или эмоциональный) бывает сложно. Даже у подростка с явным преобладанием в структуре адаптационных расстройств нарушений поведения можно обнаружить периодически возникающие кратковременные (в несколько часов) депрессивные состояния.

Расстройства настроения. В рамках депрессивного эпизода тоскливо-меланхолического типа может возникать ситуационная агрессия. Она наблюдается в структуре протестных реакций, которые на фоне депрессивного эпизода обнаруживают тенденцию к учащению. Возникает прямая вербальная, реже — физическая агрессия в отношении членов семьи, сверстников. Продолжительный депрессивный эпизод сопровождается психопатоподобными расстройствами с проявлениями социальной агрессивности (кражи), ситуационно-конфликтными реакциями, уходами из дома, бродяжничеством, употреблением алкоголя и других одурманивающих средств. В наиболее патологичных случаях обнаруживается грубая патология влечений с некорригируемостью поведения, наличием в его структуре элементов импульсивности и неодолимости, что может быть отнесено к психотическому уровню агрессии.

Патологическая трансформация агрессивности в рамках тоскливого аффективного эпизода происходит в случае присоединения тревожной и дисфорической депрессии к основному меланхолическому аффекту: это делает более вероятным появление в структуре агрессивных действий импульсивно-садистического компонента.

Следует различать проявления подростковой агрессивности при аффективных психических заболеваниях и агрессивность в рамках описанного выше смешанного расстройства поведения и эмоций (вариант адаптационного расстройства). Критериями диагноза расстройств настроения являются преобладание аутохтонного, эндоформного компонента аффективной симптоматики, утрата ее связи с ситуационными моментами. Агрессивность в этих случаях связана с первичным аффективным заболеванием. При стрессогенном (адаптационном) смешанном расстройстве поведения и эмоций агрессивность и аффективная симптоматика имеют равное представительство в клинической картине заболевания; их возникновение обусловлено внешним патогенным фактором, который в течение всего времени выявления данного расстройства не теряет своего значения.

Дистимия представляет собой преимущественно аутохтонное патологическое аффективное состояние легкой степени выраженности, с явлениями ангедонии, неотчетливо структурированными жалобами на сниженное настроение, усталость, расстройство сна, снижение побуждений. Данный набор симптомов сопровождается также жалобами вегетативного характера, слабостью, трудностью сосредоточения внимания, головными болями. Дистимия отличается длительным (многолетним) течением флюктуирующего характера. Агрессивный компонент дистимического расстройства проявляется усилением раздражительности, конфликтности, грубости в ответ на замечания родителей, сверстников или педагогов. Нередко подобные реакции возникают в первой половине дня. Свою агрессивность подростки пытаются объяснить психологическими мотивами, попыткой «сорвать зло». Однако в течение всего периода, пока длится аутохтонное дистимическое расстройство, уровень агрессивности остается примерно одинаковым. Попытки «облегчить» свое состояние с помощью реакций злобности и раздражения, «разрядиться» не приводят к существенному улучшению настроения, и возможность возникновения последующих конфликтов сохраняется на прежнем уровне.

В некоторых случаях происходит временное усиление тяжести дистимии, обусловленное «наложением» на нее большого депрессивного эпизода («двойная депрессия»). Симптомы дистимии могут при этом трансформироваться в злобность и гневливость, аффективное состояние приобретает дисфорическую окраску. При возникновении подобных состояний возможно совершение подростками не только вербальной, но и прямой физической агрессии: они становятся грубыми, сами провоцируют конфликты, легко вступают в драки.

Расстройства настроения в форме депрессивных и в меньшем числе случаев гипоманиакальных эпизодов различной глубины и продолжительности встречаются в рамках других нозологических форм, например органической церебральной патологии, расстройств личности. В отдельных случаях могут быть установлены два диагноза.

Органические психические расстройства. Свойственные больным с церебральной органической патологией раздражительность, повышенная возбудимость, «самовзвинчивание», конфликтность, несдержанность обусловливают легкое возникновение у них ситуационной, прямой, непсихотической агрессии, а также социальных агрессивных феноменов. Помимо эмоциональной лабильности и раздражительности, при органической психической патологии могут выявляться и длительные аффективные состояния депрессивного и гипертимического типа. В ряде случаев при наличии выраженной психической органической патологии агрессивные действия ситуационно-конфликтного типа могут приобретать импульсивный характер. При этом у подростков наблюдается снижение контроля над своими действиями, агрессия связана с аффективными вспышками гнева и ярости, наличием садистического компонента. Наряду с повышением уровня влечений, симптомами эйфории, обстоятельностью мышления, агрессивные феномены подобного рода составляют органическое расстройство личности.

Шизофрения, шизотипические расстройства. При шизофрении преобладают агрессивные феномены импульсивно-садистического и сверхценно-бредового характера. Они связаны как с негативными, так и с позитивными шизофреническими симптомами. Большинство агрессивных феноменов у подростков, страдающих шизофренией, достигает психотического уровня. Это происходит за счет прямого влияния на агрессивную мотивацию продуктивных психопатологических феноменов, таких как бред, галлюцинации, психические автоматизмы, а также вследствие специфических негативных изменений личности, свойственных больным шизофренией.

Формирование агрессивности происходит на фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств. Больные подчиняются приказам «голосов», их поступки обусловлены влиянием бредовых идей воздействия и преследования, параноидной настроенности к окружающим, в том числе близким людям. Параноидные идеи, фабула которых так или иначе затрагивает родителей и других членов семьи, отражают также негативные изменения личности больных шизофренией подростков, их эмоциональную измененность. Они подозревают родителей в том, что те наводят на них «порчу», хотят отравить, воздействуют с помощью «черных сил», «заколдовывают». Данные идеи сопровождаются злобностью, ненавистью, совершением прямой физической агрессии (внезапные удары, попытки душить, замахивание ножом).

Сверхценно-бредовая агрессия подростков, страдающих шизофренией, может выражаться в развитии идей мести и ненависти. Эти феномены часто возникают после насмешек и оскорблений сверстников и трансформируются в стойкие паранойяльные идеи агрессивной направленности.

Импульсивно-садистическая агрессия при шизофрении обусловлена процессуальными негативно-личностными изменениями и патологией в сфере влечений. Этот вид агрессивных действий, как правило, является следствием длительно текущего шизофренического процесса, перенесенного в детстве (и нераспознанного) шизофренического приступа. Такие больные импульсивны, негативистичны, необоснованно оппозиционны к близким. Агрессия совершается по незначительному поводу или вовсе лишена такового, сопровождается истязаниями, нанесением множества телесных повреждений, попытками ухудшения. В рамках этого варианта агрессии при шизофрении можно наблюдать феномены агрессивного фантазирования. Содержание своих фантазий подросток может длительное время сохранять в тайне или выражать в рисунках и записях дневника (скрытая агрессия).

Шизотипические расстройства — группа состояний, симптоматика которых во многом соответствует «латентной» шизофрении E. Bleuler. Больные шизотипическим расстройством отличаются странностями в поведении, недоверчивостью, подозрительностью и аутичностью, «расплывчатостью» мышления, наличием деперсонализационно-дереализационных расстройств, периодическим появлением отдельных психотических феноменов (иллюзий, галлюцинаций). Одним из признаков шизотипического расстройства являются навязчивые мысли агрессивного характера. Жестокость в рамках шизотипического расстройства может иметь «формально» ситуационный характер, когда агрессивные мысли возникают в конфликтной ситуации в ответ на унижение, оскорбление, обиду. В то же время эти мысли обнаруживают тенденцию к усилению: сопровождаются агрессивными фантазиями, приобретают черты насильственности. Агрессивные тенденции при шизотипическом расстройстве могут возникать и без достаточного внешнего повода.

Агрессивные феномены «шизотипического» происхождения нельзя однозначно квалифицировать как навязчивые либо насильственные мысли и действия. Эти признаки могут присутствовать в них одномоментно. Подростки испытывают тревогу и страх, ощущение чуждости собственных агрессивных побуждений, пытаются с ними бороться. В то же время в их структуре обнаруживаются элементы идеаторного и моторного автоматизмов, что делает невозможным отнесение этих феноменов к проявлениям невроза или неврозоподобного синдрома органического генеза.

Агрессивные действия, совершаемые подростками с шизотипическим расстройством, в большинстве случаев представлены различными вариантами докриминальной агрессии, включая как прямые враждебные действия или высказывания, так и скрытые агрессивные феномены (мысли, фантазии).

По степени выраженности синдрома патологического агрессивного поведения можно выделить два его основных варианта: психотический и непсихотический. Психотический уровень агрессии определяется наличием в клинической картине бреда, сверхценных идей мести, галлюцинаций, психических автоматизмов, расстройств сознания. Непсихотический характер агрессии констатируется в тех случаях, когда жестокость проявляется конфликтными реакциями, оппозиционностью и негативизмом, с осознанием подростком характера своих действий, отсутствуют немотивированность поступков, галлюцинаторно-бредовые переживания, нет признаков расстройства сознания.

На разных этапах динамики патологической агрессии, начиная с детского возраста, ее сопровождают аффективные феномены, которые имеют большое диагностическое и прогностическое значение. Они являются важнейшим структурно-динамическим компонентом агрессии и обнаруживаются в различные периоды ее формирования, структурирования, «реализации» в виде агрессивных действий. В результате проведенных исследований (Можгинский Ю.Б., 2000) были выявлены этапы развития синдрома патологического агрессивного поведения, которые определяются процессами возрастного, биологического созревания, характером взаимодействия аффекта и агрессии: онтогенетическим, интрасиндромальным, кульминационным. В рамках онтогенетической динамики аффективные расстройства выступают в качестве показателей общего уровня психической патологии, степени ее прогредиентности. Они отмечаются с детского возраста и первоначально не обнаруживают синхронной связи с агрессивными проявлениями. Аффективные симптомы в форме страхов, тоскливых и адинамических эпизодов могут наблюдаться еще до появления первых признаков агрессивного поведения.

Важным диагностическим показателем глубины патологии эмоциональной сферы являются сверхценные и бредовые страхи. Так, у лиц, совершивших психотическую агрессию, в детском возрасте обнаруживается статистически достоверное преобладание указанных расстройств аффективности в сравнении с теми подростками, у которых имела место непсихотическая агрессивность. Другим проявлением патологической аффективности в рамках онтогенетической динамики являются аффективные эпизоды тоскливого, адинамического и тревожного типов, также свидетельствующие об общем уровне психической патологии, в том числе зарождающейся агрессивности.

Этап структурирования синдрома патологического агрессивного поведения (интрасиндромальный этап) характерен преимущественно для пре- и пубертатного периодов. Взаимодействие аффективных и агрессивных симптомов наблюдается уже с большей, чем в рамках онтогенетического этапа, синхронностью: периоды учащения конфликтности, вспышек гневливости и злобности, патологии влечений антисоциальной направленности (кражи, алкоголизация, бродяжничество) обнаруживаются на фоне аффективных эпизодов тоскливо-меланхолического либо адинамического типа. Появление тревожных эпизодов свидетельствует, как правило, об «ускорении» процесса формирования агрессивно-патологической трансформации поведения.

Усиление патологической динамики импульсивно-агрессивных феноменов и достижение ими психотического уровня связано преимущественно с адинамическими и в несколько меньшей степени тревожными и меланхолическими эпизодами. Процесс усиления патологических параметров сверхценной агрессии обнаруживает тесную связь с меланхолической и тревожной депрессией. Влияние адинамической депрессии на психотическую трансформацию сверхценной агрессии также имеет место, но в меньшей степени. Тяжесть агрессии коррелирует с глубиной и продолжительностью депрессивных эпизодов в рамках синдрома патологического агрессивного поведения.

Кульминационный этап динамики агрессивного синдрома — момент наибольшей выраженности разрушительного потенциала, связан преимущественно с проявлениями тревожно-дисфорического и маниакального аффектов. Маниакальный аффект может выявляться на высоте агрессивных действий и служить эмоциональным маркером психотического уровня импульсивной и сверхценно-бредовой агрессии. Дисфорический аффект обнаруживается в кульминационный момент как психотической, так и непсихотической агрессии указанных типов.

4.5. Параметры агрессии у пациентов общесоматического стационара и в психиатрических медицинских учреждениях

Есть группа агрессивных подростков, которые попадают в коллектор городской детской общесоматической больницы (им. Сперанского в Москве). Это подростки, сбежавшие из дома и задержанные на улицах в неурочное время. Они отличаются ситуационным уровнем агрессии, слабой представленностью патологической аффективности. В основном такие дети требуют психологической коррекции, они хотят свободы и уважения. Это и есть личностный уровень.

Вообще же к серьезным насильственным актам против личности ведет ранняя патология эмоционально-волевой сферы: ранняя жестокость, депрессия, истинный суицид, агрессивное поведение, признаки импульсивности, сверхценности, такие аффекты, как дисфория, тревога, адинамия. Вот что отличает болезненный уровень агрессии, но на таком уровне, который не предполагает невменяемости. На этом уровне патологии поведение осознается индивидуумом, он может принимать решения. Вот где поле приложения профилактических усилий. Здесь мы должны вмешиваться, применяя антидепрессанты и нейролептики. Эти больные составляют контингент психиатрической больницы общего типа.

Устанавливаемые пациентам диагнозы бывают неточными. Так, одному подростку, который постоянно устраивал маме скандалы, ставили разные диагнозы: от шизофрении до расстройства адаптации. Сколько было потрачено времени, сколько упаковок тиоридазина и рисперидона, перициазина и стелазина^℘ принято! Тогда в основе всего были отношение мамы, ее гипоопека и занятость своими проблемами. Она сама жаловалась, дескать, почему сыну «отменили» шизофрению?! Как было удобно 20 раз помещать его в психиатрическую больницу (ПБ)! Якобы он что-то все время слышал… На самом деле ничего он реально не «слышал», все это были фантазии мамы и его самого. Это сразу стало понятным, стоило только поговорить с ним подробно.

А вот другой подросток, тихий, скромный, совершенно неожиданно принес в школу нож. И это расценили как хулиганство. В то время как у него тлел настоящий эндогенный процесс, наблюдались депрессия, сверхценный бред.

Криминальная агрессия составляет особую группу пациентов. Для диагностики тяжелой агрессии важно выявить патологическую наследственность, страхи, обманы восприятия, аддикцию. Это триггеры криминального поведения при психотическом уровне поражения. Тут применимо выражение одного прокурора: преступник действовал «в муках психического заболевания».

Мама убила сына из пистолета, чтоб не идти в дом престарелых. Причем она ворчала, часто впадала в депрессию. Мама убила маленького сына и себя из-за долгов. Отец, находясь в сложном периоде развода, выкинул своих детей с 15-го этажа и сам выбросился; ему запрещали видеться с семьей; он был в дисфории. Агрессивный сын был выгнан из дома, он вернулся и всех расстрелял. Уставший, в стрессе водитель повздорил из-за парковки и убил женщину. Все эти симптомы (страхи, уходы, аддикция, депрессивные фазы и др.) можно было увидеть в детском возрасте.

Есть маркеры, с наибольшей вероятностью говорящие о возможной агрессивной патологии:

эмоционально-волевые расстройства;
бредоподобные страхи;
глубокие депрессивные фазы с преобладанием тревоги, адинамии, дисфории;
обманы восприятия;
аддиктивное поведение;
отягощенная по алкоголизму наследственность.

Сравнивая три уровня обследования агрессивных подростков — коллектор общесоматической больницы, психиатрический стационар общего профиля и отделение судебно-психиатрической экспертизы, можно увидеть различия (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Клинические показатели агрессивных подростков на разных уровнях обследования (Можгинский Ю.Б., 2018–2019)
Показатель/учреждение	ФГУЗ им. Сербского (количество пациентов)	ГКБ им. Сперанского	НПЦ ПЗДП им. Сухаревой
Н.* — шизофрения, эпилепсия	1	5	4
Н. — суицид	—	1	1
Н. — психопатия	—	2	—
Н. — алкоголизм	3	4	10
Перинатальные вредности	2	10	13
Деструкция семьи	12	8	9
Сиротство	4	4	1
Жестокость в семье	3	—	—
Страхи	—	4	10
Психотические симптомы	1	3	13
Ранняя жестокость	8	—	11
Девиантное поведение	17	5	14
Аддиктивное поведение	7	4	17
Депрессия	4	12	11
Демонстративный суицид	4	2	3
Истинный суицид	3	9	3
Агрессия	7	18	12
Криминальное поведение	3	1	28
Ситуационная агрессия	6	9	12
Импульсивная агрессия	1	6	7
Сверхценная агрессия	—	3	4
Тоска	12	10	7
Дисфория	3	19	11
Адинамия	—	10	15
Тревога	—	11	14

* Н. — наследственность.

Из табл. 4.2 следует, что гораздо больше различий обнаруживается между подростками из общесоматической больницы, доставленными туда с улицы, и пациентами двух других психиатрических клиник — общей психиатрии и судебной экспертизы. У пациентов в отделениях психиатрического профиля можно выявить преобладание эндогенной наследственности, органических вредностей, страхов, психотических симптомов, депрессии, агрессии — особенно импульсивной и сверхценной.

Если же сравнивать между собой клинические показатели у пациентов общей детской психиатрической клиники и судебно-психиатрической экспертизы, можно увидеть следующее: у подростков с криминальной агрессией преобладают алкогольная наследственность, ранние страхи, психотические эпизоды, аддикция.

Далее проследим уровни агрессивной патологии, принципы ее нозологической диагностики в зависимости от формата обследования и оказания помощи. Данные о том, как она проявляется у разных диагностических категорий больных, представлены в табл. 4.3.

Таблица 4.3. Распределение диагнозов у агрессивных пациентов на разных уровнях оказания психиатрической помощи (Можгинский Ю.Б. , 1991–2008)
Диагноз (F), %	20	21	06, 07	60	30–31	43	70	84.01–84.02
Формат лечения	20	21	06, 07	60	30–31	43	70	84.01–84.02
Судебно-психиатрическое отделение	8,3	—	44	15,8	—	—	—	—
Общее психиатрическое отделение	20	—	47,1	26,4	1,9	3,8	—	—
Амбулаторная психиатрическая помощь	6,3	20,1	15,5	6,3	—	—	23,3	6,3

* F20 — шизофрения.

F21 — шизотипическое расстройство.

F06, 07 — органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС).

F60 — расстройство личности.

F30–31 — аффективные расстройства.

F43 — расстройства адаптации.

F70 — умственная отсталость.

F84.01–84.02 — аутизм.

Как видно из табл. 4.3, больше всего больных с агрессией имели органические расстройства ЦНС. Причем на судебной экспертизе и в общем отделении (криминальная и докриминальная агрессия, по нашей терминологии) органиков было примерно одинаковое количество. Пациенты с шизофренией явно преобладали в психиатрическом стационаре общего профиля, то есть у них наблюдалась в большинстве случаев докриминальная агрессия. Расстройства личности также имели место, большей частью у пациентов в общем стационаре, хотя их существенная доля была и среди криминальной агрессии. Надо сказать, что аффективная патология как отдельный диагноз наблюдалась в единичных случаях. Вместе с тем, конечно же, ей принадлежит ведущая роль в агрессивных действиях. Дело в том, что данные расстройства импрегнированы, растворены в формально установленных нозологических формах. Нарушения адаптации также весьма редки. Умственная отсталость является преобладющим диагнозом у амбулаторных агрессивных пациентов. У них же появляется, пусть в относительно малом количестве, диагноз «аутизм».

Получение катамнестических данных на агрессивных пациентов, прошедших экспертизу в 1991–2008 гг., затруднено в связи с особенностями дальнейшей жизни таких больных. Возможно лишь катамнестическое обследование тех подростков, которые лечились в общем отделении ПБ. Удалось связаться с 10 пациентами, у которых сохранились прежние телефоны. Данные их 20-летнего катамнеза представлены в табл. 4.4.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов общего психиатрического подросткового отделения, лечившихся с симптомами агрессивного поведения, имеют в настоящее время удовлетворительную социальную адаптацию, работают, обзавелись семьями, не стационировались в ПБ и не получали психотропную терапию. Те же из них, кто повторно лечились в ПБ, ранее имели дисфорические симптомы, импульсивность агрессивных действий, явно оформленные психопатические радикалы личности, выраженные аффективные фазы. Один пациент с шизофренией стационировался в связи с расстройствами данного спектра, без агрессивных проявлений. Кстати, в этом случае обнаружена сильная депрессия, которая, как можно предположить, ранее имела свой эквивалент в виде агрессии.

Во всех случаях удовлетворительной социальной адаптации и ремиссии психопатологических проявлений можно отметить четкое признание пациентом либо его семейным окружением своей вины в прошлом агрессивном поведении. Они все говорили, что не учитывали в полной мере особенностей подросткового возраста, способов реагирования на конфликтные ситуации.

Таблица 4.4. Двадцатилетний катамнез пациентов с агрессией, лечившихся в общем подростковом отделении психиатрической больницы в 1999–2001 гг. (Можгинский Ю.Б., 2021)
Диагнозы	Органическое поражение ЦНС с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями	Расстройство адаптации	Резидуальное органическое поражение головного мозга	Формирующееся расстройство личности	Расстройство личности	Шизофрения, детский тип
Результат через 20 лет		Расстройство адаптации	Резидуальное органическое поражение головного мозга	Формирующееся расстройство личности	Расстройство личности	Шизофрения, детский тип
Повторное стационирование в ПБ	1				1	1
Удовлетворительная социальная адаптация		1	3	1	1	1
Субъективная оценка поведения в пубертате со стороны семьи			2	1
Субъективная оценка поведения в пубертате со стороны пациента		1				1

Отдельно анализируя особенности аффективных симптомов, можно констатировать, что очерченные депрессивные фазы, особенно сопровождаемые суицидными мыслями, витальными компонентами, аутохтонностью или эндореактивным характером, свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе в плане дальнейшей адаптации и купирования агрессии. Аффективные фазы у таких пациентов характеризовались сочетанием тревоги и тоски, они жаловались на беспричинную злобу, отмечали «моменты кульминации», когда аффект напрямую переходил в агрессивные действия. Были эпизоды гипомании, дурашливости, которые сопровождались садистскими проявлениями. Напротив, у хорошо адаптированных пациентов расстройства настроения носили ситуативный характер, имели признаки личностного «самоутверждения».

Таким образом, к благоприятным прогностическим признакам у агрессивных подростков можно отнести признание ошибок в поведении, отсутствие сильной дисфории и импульсивности агрессии. К неблагоприятным факторам — дисфорию, импульсивность, эндореактивный характер аффективных фаз, глубокую личностную аномалию, симптомы шизотипического спектра.

4.6. Отдельные виды агрессии у детей и подростков

Эссенциальная агрессия

Данное обозначение агрессии в наибольшей степени применимо к тем случаям, когда нет анамнестических сведений о какой-либо значимой психической патологии у ребенка с раннего возраста. А вот ревность, школьные замечания, симптомы школьного невроза были. После совершения неожиданного и необоснованного агрессивного поступка при ретроспективном анализе выявляется перинатальная патология. Именно она является «резервуаром» агрессии. Именно ранний стресс в период родов, на который обратил внимание S. Grof, способствует накоплению неотреагированной тревоги и агрессии. Показательно в этом смысле признание ребенка, 10 лет, с агрессивными вспышками, который говорил: у меня как будто «котел» нагревается, и я должен выплеснуть «плохую» энергию.

Из органических вредностей перинатального периода можно, в частности, выделить следующие: обвитие пуповиной, затяжные роды, зеленые воды, гипоксию. Впоследствии на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляются стандартные проявления общемозговой гиперактивости, но обнаруживается и медленноволновая активность. Есть характерный признак эссенциальной агрессии: ребенок вдруг «звереет» в течение 10–30 мин, без повода; при этом остается в сознании, более того, смотрит на реакцию окружающих.

Таким образом, при анализе эссенциальной агрессии следует выявлять перинатальную патологию. В поведении видны гиперкомпенсаторные реакции. Надо избегать неправомерного использования нейролептиков. Стандартные седативные схемы с тиоридазином (Сонапаксом^♠), алимемазином (Тералидженом^♠), карбамазепином (Финлепсином^♠) зачастую только усиливают агрессию.

Трансформированная агрессия

Данный вид агрессивного поведения отражает чрезмерную подвижность детской психики, мобилизацию скрытой аффективности, утрату контроля над агрессивными импульсами. Раздражительность и протесты по какому-либо реальному поводу претерпевают трансформацию до превращения в садистские, импульсивные акты. Возможно также формирование сверхценных идей ненависти и мести, которые формируют способность к совершению тяжких агрессивных правонарушений против личности. К данному виду агрессии относятся также поражающие своим масштабом агрессивные акты с импульсивными действиями и садистским компонентом. Причем их формирование происходит как бы подспудно, невидимо для родителей и педагогов. После деликта друзья и учителя в один голос заявляют, что не ожидали «ничего подобного» от слегка «зажатого», не очень общительного, тихого подростка. Более доскональный анализ предыстории тяжкого агрессивного преступления показывает, что этот агрессор интересовался оружием, жестокого содержания контентом, вынашивал агрессивные планы в своем дневнике и т.д. Однако внешний рисунок поведения никак не настораживал. Из психопатологических симптомов, которые могли быть зафиксированы до деликта, как правило, обнаруживаются явления энцефалопатии, неврозоподобные расстройства.

4.7. Психофармакотерапия патологической агрессии

Лекарственная терапия агрессии в решающей степени определяется этапом ее динамики, степенью тяжести данного расстройства. В зависимости от этих основных показателей могут быть предприняты наиболее адекватные меры терапевтического вмешательства.

Пациенты с тяжелой агрессией требуют экстренного вмешательства. Чаще всего в подобных случаях осуществляется неотложный вызов психиатра, скорой психиатрической помощи, инициируемый родственниками, сотрудниками полиции. Дальнейшая тактика определяется врачами скорой помощи на месте: амбулаторный «актив», дневной стационар или помещение в психиатрическую больницу. Критериями госпитализации являются:

разрушительные неконтролируемые действия, несущие опасность для окружающих;
дезориентировка;
тревога и растерянность как маркеры грубой разлаженности аффективной сферы;
импульсивность и немотивированность действий;
отсутствие критики своих действий и возможности их внешней словесной коррекции;
суицидальные высказывания, которые сопровождают агрессию в рамках единого синдрома;
бредовые высказывания;
лавинообразное нарастание дисфорического аффекта.

В период острых проявлений агрессивного синдрома тяжелой степени применяются быстродействующие нейролептики, вводимые преимущественно парентерально. На данном этапе основной задачей является купирование острых проявлений агрессии. Эти мероприятия проводятся, как правило, в условиях психиатрического стационара. Стационирование осуществляется по направлению дежурного психиатра с привлечением в ряде случаев работников полиции. Часто поводом к госпитализации являются заявления в правоохранительные органы о жестоком поведении подростков, составленные родственниками, соседями, родителями потерпевших сверстников и другими людьми.

Необходимость в недобровольной госпитализации в порядке ст. 29 п. «а» закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» возникает при наличии у субъекта стойкой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, разлаженности поведения, импульсивности и немотивированности действий, выраженного психомоторного возбуждения, тревоги и растерянности.

В остром состоянии с признаками психомоторного возбуждения, сопровождаемого агрессивно-деструктивными действиями, когда присутствует явная опасность для окружающих, могут быть применены меры щадящего физического стеснения, мягкой иммобилизации. Наиболее часто подобные состояния возникают у больных с приступом параноидной шизофрении, а также как проявление психопатической реакции в рамках динамики расстройств личности. Нередко клиническая картина очень разнородна, сам приступ возникает впервые, наблюдается переплетение стрессовых и аутохтонных мотивов — в таких случаях устанавливается диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство».

Острое агрессивное возбуждение психопатической структуры в большинстве случаев представляет собой состояние, в котором возможны контакт с подростком и понимание им необходимости лечения в стационаре, а также специфики того лекарственного воздействия, которое будет ему проводиться. Параноидная шизофрения и острое полиморфное состояние, как правило, исключают возможность продуктивного контакта и словесной коррекции.

При непсихотической агрессии вопрос о стационировании решается с учетом многих факторов. В подобных случаях чаще всего отсутствуют показания к неотложной госпитализации, но, очевидно, имеются основания для лечебного вмешательства. Подросток направляется в психиатрический стационар в связи с агрессивными действиями, но ситуационный компонент выходит на первый план. В высказываниях подростка в приемном покое больницы уже превалируют мотивы бытового конфликта. Родители просят попугать ребенка, чтобы тот осознал неправильность своего поведения. Сам виновник конфликта также педалирует плохое к себе отношение, непонимание со стороны взрослых. Из-за боязни стационара и последствий госпитализации упускаются из виду клинические факторы, к которым прежде всего относится дистимия. Агрессия подростка целиком переводится в бытовую сферу, и он не получает необходимой врачебной помощи. Здесь требуется грамотно построенное убеждение в необходимости лекарственного и психотерапевтического вмешательства.

А бывает и так, что родители, отчаявшись хоть как-то повлиять на разбушевавшегося «пубертатного хулигана», стараются поместить его в психиатрический стационар, изображая «психотиком». В приемном покое они заявляют, будто он что-то «слышит». Такие сведения недостоверны, не укладываются в клиническую схему, но мальчик негативен, оппозиционен, груб, и доктор приемного покоя (в равной степени и врач амбулаторной сети) поддается убеждению матери и устанавливает диагноз «острое полиморфное психотическое расстройство». Затем этот подросток хулиганит, хитрит, гнобит слабого, ему ставят расстройство поведения, но в другом учреждении — и опять психоз. Он груб, негативен, мямлит что-то про «голос». Однако постепенно приходит вновь понимание, что перед нами искаженная, развивающаяся личность анэтического психопата. Таким образом, диагностическая оценка меняется неоднократно. Что тут важно? Определить, психотическая это агрессия или нет. Есть ли, и если есть, то достоверны ли признаки психоза: симптомы обманов восприятия, психических автоматизмов, изменения сознания и тяжелого тревожно-дисфорического аффекта. И если вы видите, что уровень агрессии не является психотическим, то можете держать такого больного в ПБ единственно из гуманитарных соображений о его несчастной матери.

Не стоит, однако, думать, что все так просто и дело идет только о дихотомии — психотическом и непсихотическом уровне агрессии. Может случиться и трансформированная агрессия, то есть на время непсихотическая, ситуационная агрессия вдруг достигнет уровня психоза — по силе своих разрушительных действий и напряжения аффекта и негативизма.

Ургентное лечебное вмешательство в период кульминационных проявлений агрессии включает в себя назначение нейролептиков-седатиков. В круг этих препаратов входят широко известные нейролептики, обладающие мощным затормаживающим действием, — хлорпромазин и левомепромазин. Несмотря на то что они были синтезированы и внедрены в клиническую практику в 50-х годах ушедшего столетия, данные препараты остаются в арсенале наиболее действенных средств купирования острых психотических состояний, в том числе содержащих агрессивный компонент. Суточные дозы препаратов варьируют в пределах 50–100 мг, вводятся они преимущественно парентерально. С учетом побочных эффектов, характерных для данных препаратов, парентеральное применение хлорпромазина (Аминазина^♠) и левомепромазина (Тизерцина^♠) с целью купирования острых проявлений агрессии допустимо лишь в течение короткого времени (в первые часы, дни поступления больного в стационар). Необходимым условием также являются контроль артериального давления, назначение кордиамина. Дозировка нейролептиков должна определяться типом агрессивного синдрома, но следует иметь в виду, что в остром состоянии определить тип агрессии порой бывает трудно. В ряде случаев анамнестические данные в первые часы пребывания больного в отделении отсутствуют либо они отрывочны и недостоверны.

Парентеральный способ введения означает применение внутримышечных инъекций. Нельзя не сказать о том, что иногда врачи используют внутривенное капельное введение хлорпромазина (Аминазина^♠). Я сам однажды стал свидетелем такого подхода к лечению подростковой агрессии, называемого даже «классикой жанра». Данная методика терапии недопустима не только из-за риска гемодинамических осложнений, но уже хотя бы в силу значительных васкулярных изменений и, как следствие, критического нарушения кровоснабжения.

Импульсивный и сверхценно-бредовый типы как более патологические требуют назначения лекарств в больших дозах. При импульсивном и сверхценно-бредовом типе, с неконтролируемыми внезапными злобно-разрушительными порывами, могут быть применены препараты с мощным нейролептическим действием, например галоперидол (5–15 мг/сут). Ранее успешно применялся сультоприд (Топрал^♠⊗), ныне аннулированный в РФ. Эффективно внутримышечное назначение галоперидола в сочетании с бромдигидрохлорфенилбензодиазепином (Феназепамом^♠) до 3 раз в сутки. При средней и легкой степени агрессии можно использовать сочетание оланзапина (Зипрекса^♠) 10 мг и бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама^♠) 1 мг внутримышечно 2 раза в сутки. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠) не рекомендован к применению до 18 лет, и каждый случай его использования определяется лечащим врачом и оформляется комиссионно.

При всех типах агрессии эффективен зуклопентиксол (Клопиксол-акуфаз^♠) в суточной дозе 50–150 мг. Этот препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки. При необходимости его можно вводить на следующий день (всего до 3 дней). Дозировка зуклопентиксола (Клопиксол-акуфаза^♠) также определяется типом агрессии: психотические варианты требуют назначения более высоких доз препарата. Применение зуклопентиксола (Клопиксол-акуфаза^♠) у детей и подростков нежелательно в связи с риском злокачественного нейролептического синдрома, поэтому препарат не является первоочередным для седации агрессивного возбуждения. В то же время таблетированная форма данного препарата успешно купирует такое состояние в средней дозе 15 мг/сут. Присутствие в агрессивном синдроме сверхценного компонента, бредовых идей требуют присоединения клозапина (Азалептина^♠), разумеется, в зависимости от соматического состояния, клинических параметров патологической агрессии. Этот препарат противопоказан детям до 5 лет. В диапазоне выше этого возраста и до 16 лет его безопасность и эффективность не установлены, что также определяет ответственность врача и необходимость комиссионного оформления.

Депрессивная симптоматика, как уже отмечалось, является неотъемлемой частью агрессивного синдрома на разных этапах его проявления, в том числе и кульминационного. Она напрямую определяет вектор агрессивных действий, но может быть и их оборотной стороной, питающей разрушительный агрессивный потенциал. Если у больного обнаруживается тоскливый компонент, то применение амитриптилина благотворно сказывается на общей динамике лечения. Препарат применяется перорально у детей после 6 лет. В подростковом возрасте, после 12 лет, он может вводиться внутривенно капельно или внутримышечно в дозе 0,02–0,04 мг/сут. Эффект быстро заметен в виде седации, уменьшения агрессивно-злобных тенденций. Следует учитывать соматотропные (в основном кардиотропные) нежелательные эффекты амитриптилина. Другим антидепрессантом с возможностью парентерального применения является кломипрамин.

Лечебное вмешательство вне рамок острых (кульминационных) проявлений агрессивности имеет большое значение для предотвращения агрессивных действий. После ургентного вмешательства и купирования кульминационных проявлений следует этап поддерживающей терапии для предотвращения возможности повторных состояний агрессивного возбуждения, криминальных действий.

Основными «симптомами-мишенями» в этих случаях являются как собственно агрессивные проявления, так и сопровождающие эти симптомы феномены аффективного ряда. При выборе средств воздействия на симптомы импульсивной и сверхценной агрессии следует учитывать имеющуюся типологию расстройств эмоционально-волевой сферы: аутохтонных колебаний настроения дисфорического, тревожного и тоскливого типов, гипоманиакальных эпизодов, на фоне которых возникает грубое психопатоподобное поведение, а также патологических идей неприязни, мести, ненависти. При необходимости могут применяться нейролептики с мощным седативным действием (хлорпромазин, левомепромазин, зуклопентиксол и др.). Дозировки и способ введения этих препаратов определяются в зависимости от возраста и психического состояния больного. Их суточные дозы являются меньшими, чем при купировании острого агрессивного возбуждения в рамках кульминационного этапа [хлорпромазин (Аминазин^♠) и левомепромазин (Тизерцин^♠) — 25–50 мг/сут]. На данном этапе основной задачей терапии являются стабилизация эмоционально-волевой сферы, предупреждение и уменьшение выраженности обострений. Может возникнуть необходимость в коротком курсе парентерального введения, но в основном применяется пероральный прием препаратов.

Обратное развитие патологических признаков психотической сверхценной агрессии достигается при использовании галоперидола, симптомами-мишенями которого являются галлюцинаторные и бредовые феномены. Галоперидол назначается внутримышечно или перорально, средняя доза 6–15 мг/сут. Он эффективен и в случае агрессии в рамках органического личностного расстройства. При наличии симптомов агрессии психотического уровня, в особенности сверхценно-бредовой структуры, практикуется назначение трифлуоперазина (Трифтазина^♠).

Существенным недостатком нейролептиков первой генерации является частота возникновения экстрапирамидных симптомов, включая акатизию, что нередко служит причиной отказа больных от продолжения лечения.

Значительным подспорьем в стабилизации состояния и предотвращения повторных приступов агрессии является применение пролонгов. Их выбор определяется успешностью купирования острых форм агрессии тем или иным препаратом и спецификой агрессивного синдрома. Соответственно назначаются галоперидол (Галоперидол деканоат^♠) (с 12 лет), флуфеназин (Модитен депо^♠) (с 7 лет). Данные о возрастном ограничении при применении Клопиксола депо^♠ отсутствуют. Применение пролонга (Клопиксола депо^♠) у подростков целесообразно, так как купирует напряженность и враждебность, особенно учитывая частый отказ таких пациентов от регулярной терапии.

Важным этапом в развитии и совершенствовании психофармакотерапии психических расстройств стали синтез и начало клинического применения клозапина (Лепонекса^♠⊗) в 1968 г., отнесенного к группе так называемых атипичных антипсихотиков. Он отличается практически полным отсутствием экстрапирамидных побочных явлений (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981). Его седативный эффект развивается быстро, а эффективность не уступает аналогичному влиянию хлорпромазина и левомепромазина. В качестве возможного побочного эффекта от приема клозапина следует рассматривать риск развития агранулоцитоза, в связи с чем рекомендуется проводить еженедельный мониторинг крови.

В конце прошлого века в клиническую практику вошел ряд новых атипичных антипсихотиков: рисперидон, оланзапин (Зипрекса^♠), сертиндол (Сердолект^♠), зипрасидон (Зелдокс^♠), зотепин^℘ (лодопин^℘, ниполепт^℘), кветиапин (Сероквель^♠), арипипразол (Зилаксера^♠). Атипичные антипсихотики могут взаимодействовать не только с дофаминовыми рецепторами (в первую очередь второго типа), но и с серотонинергическими и норадренергическими рецепторами. При этом сравнительно более высокая тропность к сертонинергическим 5-НТ2а-рецепторам может обусловливать такие атипичные свойства новых нейролептиков, как редуцирующее воздействие на негативную симптоматику и отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных побочных симптомов. Психотропное действие атипичных антипсихотиков отличается также меньшими побочными эффектами.

Способность атипичных антипсихотиков значительно снижать уровень агрессивности является одним из важных компонентов их психотропной активности. Уже в течение первой недели лечения рисперидоном (Рисполептом^♠) наблюдается заметное уменьшение сверхценно-бредовых идей злобы, мести, ненависти; существенно снижаются вербальные и физические проявления агрессивного поведения. Эффективной и в то же время хорошо переносимой дозой рисперидона (Рисполепта^♠) является диапазон от 1 до 6 мг/сут. Однако у подростков, получающих рисперидон в среднесуточной дозе 6 мг, появляются побочные экстрапирамидные симптомы, требующие назначения корректоров — препаратов с преимущественно центральным холинолитическим действием [тригексифенидил (Циклодол^♠), бипериден (Акинетон^♠), тремблекс^℘]. Увеличение среднесуточной дозы рисперидона до 8 мг ведет к заметному усилению экстрапирамидной симптоматики с появлением акатизии, дискинезии, усиленной саливации, вызывающей необходимость уменьшения дозы рисперидона и одновременного увеличения среднесуточной дозы корректоров. На этапе становления ремиссии оптимальная доза рисперидона (Рисполепта^♠) составляет 2–4 мг/сут. По данным ряда исследований, проведенных на большом клиническом материале, частота побочных эффектов при лечении рисперидоном (Рисполептом^♠) и малыми дозами галоперидола практически одинакова. Данный препарат официально разрешен к применению у больных с 5 лет.

Атипичные антипсихотики могут быть применены при лечении подростков с гетероагрессией, в особенности их эффективность велика при первом психотическом приступе шизофрении, включающем выраженные проявления агрессии. В этом случае препарат применяется как в начальной, острой фазе первого психотического приступа, так и в дальнейшем, на этапе становления ремиссии.

Применение оланзапина приводит к редукции агрессивной симптоматики психотического регистра и заметному улучшению уровня социального функционирования. Длительность монотерапии оланзапином (Зипрексой^♠) составляет 6 нед. При использовании оланзапина в среднесуточной дозе 10–15 мг в течение первых 2 нед лечения удается купировать основные проявления гетероагрессии. Проведенное исследование 12 подростков мужского и женского пола, средний возраст которых составлял 17,3 года, с диагнозом «шизофрения» (Барденштейн Л.М., Курашов А.С., Можгинский Ю.Б., 2000) показало, что к концу 6-й недели лечения, по данным CGI Severity, степень тяжести психического состояния редуцировалось от 5,7 (средний балл на долечебном этапе) до 2,4 (средний балл к концу 6-й недели лечения оланзапином). Однако оланзапин в наибольшей степени способствует пролактинемии и прибавке массы тела, что, конечно, ограничивает его применение.

Одним из важнейших атипичных антипсихотиков, применяемых в настоящее время для лечения психотических состояний, в том числе шизофренического генеза, является кветиапин (Сероквель^♠). По своей химической структуре этот атипичный нейролептик близок к клозапину и оланзапину. Его применение в достоверно меньшей степени по сравнению с галоперидолом вызывает появление экстрапирамидных симптомов, явлений поздней дискинезии, гиперпролактинемии и связанных с ней побочных эндокринных нарушений. В то же время антипсихотический эффект данного препарата не уступает традиционным нейролептикам; при этом обнаруживается способность кветиапина редуцировать негативную, дефицитарную симптоматику.

Кветиапин (Сероквель^♠), являясь хорошо переносимым и безопасным препаратом, может быть рекомендован для терапии психотических расстройств у подростков, включающих бредовые идеи, обманы восприятия, психомоторное возбуждение и агрессию. Его применение обосновано в период структурирования синдрома патологической агрессивности, а также на этапе поддерживающей терапии для профилактики обострения агрессивных симптомов психотического уровня. Уже на первой неделе терапии наблюдается заметное снижение психомоторного возбуждения, агрессивности, аффективной напряженности. К концу второй недели существенной редукции подвергаются бредовые и галлюцинаторные расстройства, происходит нормализация поведения в целом. Полная редукция галлюцинаторно-бредовых переживаний и явлений психического автоматизма отмечается к 4–6-й неделе лечения, существенно повышается уровень социальной адаптации и успешности выполнения различных видов деятельности. Доза препарата определяется возрастом ребенка, его индивидуальной реакцией на воздействие данного нейролептика.

Арипипразол с успехом применяется для лечения патологической агрессивности. Он снижает риск повторных агрессивных приступов, нормализует дисфорический аффект. В диапазоне от 3 до 30 мг данный препарат эффективен у больных шизофренией, при шизотипических расстройствах, патологии личности и поведения с ауто- и гетероагрессивными проявлениями.

Лечение патологической агрессивности, наблюдаемой в рамках шизотипического расстройства, имеет свои особенности. Необходимо учитывать то обстоятельство, что диагностическая квалификация данных состояний часто бывает весьма затруднительной в силу размытости границ симптомов, их изоморфизма, стертости, эпизодичности. Это касается таких расстройств, как фрагментарные, кратковременные обманы восприятия, явления, представляющие собой уменьшенный вариант психических автоматизмов, склонность к паралогичным умозаключениям и т.д. При этих состояниях также показано назначение традиционных и атипичных нейролептиков. Нейролептики-седатики (хлорпромазин, левомепромазин) применяются в меньших дозах и в течение более краткого периода, чем при терапии тяжелой агрессии при шизофрении и глубокой психопатии, ввиду меньшей выраженности явлений агрессивного возбуждения. Хороший эффект в плане воздействия на фрагментарную продуктивную симптоматику, агрессивные идеи и дефицитарные проявления оказывает трифлуоперазин (Трифтазин^♠). Этот старый препарат может применяться как перорально, так и внутримышечно (2% раствор); среднесуточная доза при пероральном приеме составляет 5–15 мг, при внутримышечном введении — 6–10 мг.

Непсихотическая агрессивность ситуационно-конфликтного, а также в отдельных случаях импульсивного и сверхценного типа может быть нейтрализована с помощью «корректора поведения» — перициазина (Неулептила^♠), относящегося к группе пиперазиновых производных фенотиазина. Перициазин (Неулептил^♠) назначается в дозе 5–30 мг/сут. Назначение перициазина (Неулептила^♠) может сопровождаться возникновением экстрапирамидных побочных эффектов, поэтому целесообразна титрация дозы с применением 4% раствора препарата. Перициазин, постоянно применяемый как традиционный «корректор поведения», часто утрачивает свою эффективность, имевшую место на начальном этапе терапии. На последующих курсах от его действия остается лишь неприятное чувство заторможенности, слабости и сонливости. Подобный эффект не способствует снижению агрессии, напротив, усиливает дисфорический аффект, а это, в свою очередь, поднимает агрессивный потенциал. Часто можно видеть, как агрессивным подросткам автоматически дается перициазин (Неулептил^♠) в высоких дозах, но они как были агрессивными, так ими и остаются. Трифлуоперазин (Трифтазин^♠) и перициазин (Неулептил^♠) разрешены к применению у детей с 3 лет.

При непсихотических вариантах нейролептики применяются в меньших дозах, чем при психотической агрессии. Прием лекарств может сразу начинаться перорально. Среднесуточные дозы таблетированных форм этих препаратов определяются клинико-психопатологическими параметрами состояния подростков, а также балльными показателями оценочных психометрических шкал.

Относительно недавно в практику внедрены новые атипичные нейролептики — карипразин (Реагила^♠) и луразидон (Латуда^♠). Спектр их психотропной активности схож с таковым у вышеперечисленных «атипиков», но отмечаются большая эффективность и незначительное количество нежелательных симптомов. Ввиду отсутствия собственного клинического опыта применения указанных препаратов более подробная характеристика их воздействия на агрессивное поведение в настоящее время невозможна.

Рассматривая онтогенетические этапы становления личности, следует обратить внимание на профилактику возникновения агрессивных проявлений. Если мама агрессивного подростка задает вопрос, что же ей со своим ребенком делать, то вполне возможно — эта ее озабоченность уже запоздала. Надо с раннего возраста выявлять так называемые «зарницы» эмоционально-волевой патологии — страхи, периоды аутохтонных колебаний настроения, слишком частые всплески эмоций, конфликтность.

4.8. Коррекция аффективных расстройств в структуре агрессивного поведения

Важной составной частью синдрома патологического агрессивного поведения, как уже говорилось, являются аффективные расстройства. Это диктует необходимость включения в терапевтическую схему антидепрессантов.

Тесную взаимосвязь поведения и аффективности отмечал еще в 1960 г. H. Wilson, объединявший тревогу, депрессию, истерию, агрессивность и делинквентность в единый кластер «нормальных» признаков пубертата. О сочетании агрессии и депрессии как о «гордиевом узле» говорил J. Van Praagh (1998). На характерное сочетание импульсивной агрессии, депрессии, употребления психоактивных веществ (ПАВ), суицида указывали Ph. Conrtet, J. Lopez-Castroman (2017). Известно, что депрессия по силе сравнима с физической болью, не случайно поэтому суицидальность купируется в том числе анальгетиками бупренорфином и кетамином. Агрессивность, неся в себе депрессию, неизбежно сопряжена с чувством боли: отсюда невозвратность и неизбежность разрушительных актов, кажущихся необъяснимыми. Чего только не сотворишь ради освобождения от боли! Отсюда и частый суицидальный финал агрессора, если самой агрессии не хватит для избежания боли.

Взаимодействие аффекта и агрессии особенно отчетливо выступает в рамках динамики структурирования агрессивного синдрома, в процессе усиления тяжести данной патологии, ее дальнейшей патологической трансформации. Можно выделить два основных варианта такого взаимодействия. В случае прямого влияния аффективная депрессивная симптоматика тесно взаимодействует с проявлениями жестокости физического и вербального типа, обнаруживается синхронно с ней; можно видеть, как изменение параметров аффекта, например углубление депрессии, усиление тревожности, вызывает соответствующее нарастание агрессивности. В более легких случаях — ребенок встал утром «не с той ноги», раздражителен, дисфоричен. Тяжелые варианты включают длительные депрессивные фазы, на фоне которых происходит немотивированная — бредовая или импульсивная — агрессия. Опосредованное влияние характеризуется тем, что депрессивные эпизоды могут не совпадать по времени с усилением агрессивности, не обнаруживается непосредственного «воздействия» измененного аффекта на проявления жестокости, внешне они существуют как бы отдельно друг от друга.

Выявление прямого влияния аффекта на динамику агрессии, ее глубину предполагает назначение более высоких доз антидепрессантов, выбора наиболее эффективного способа их введения, в том числе внутримышечного и внутривенного (капельного). При тяжелых депрессивных состояниях у подростков, сопровождающихся тревогой, сверхценными идеями, параноидной настроенностью, суицидальными мыслями и попытками, применяются трициклические антидепрессанты с выраженным тимоаналептическим эффектом — амитриптилин, кломипрамин, имипрамин (Мелипрамин^♠). В отдельных, особо тяжелых и резистентных случаях они могут вводиться внутривенно капельно.

Данный метод коррекции тяжелого депрессивного эпизода может оказаться особенно действенным в случаях неблагоприятной динамики сверхценно-бредовой агрессии, при которой наблюдается усиление идей мести на фоне длительно существующей депрессивной фазы. Дозировка указанных антидепрессантов может варьировать в зависимости от индивидуальной переносимости, с одной стороны, и тяжести депрессивного расстройства — с другой. Один пациент, мальчик, который хотел убить маму за то, что она когда-то заставляла его заниматься музыкой, пошел на поправку на 150 мг внутривенно вводимого амитриптилина. Его агрессивный бред протекал на фоне тяжелой депрессии — он был медлителен, мрачен, не хотел жить и намеревался умереть. Амитриптилин применяется с 6-летнего возраста, парентеральное его введение допустимо с 12 лет.

Особое значение приобретает своевременная диагностика депрессивных расстройств. Зачастую аффективный компонент агрессии оказывается вне рамок терапевтического воздействия, в то время как основное внимание уделяется назначению мощных нейролептиков. Однако подобная тактика не приводит к положительным результатам. Существенной редукции, в частности сверхценно-бредовых переживаний, не происходит, а длительная седативная терапия способствует углублению депрессивных переживаний. Следствием этого является «закрепление» наблюдаемых у больного агрессивных тенденций. В то же время своевременно начатая адекватная тимоаналептическая терапия, как правило, приводит к заметному, клинически значимому эффекту в виде редукции агрессивных тенденций.

Тимоаналептические препараты можно комбинировать с назначением транквилизаторов бензодиазепинового ряда [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠), диазепам (Реланиум^♠), алпразолам, гидроксизин (Атаракс^♠)], что особенно оправдано в тех случаях, когда в структуре синдрома присутствует тревожный компонент. Транквилизаторы назначаются перорально либо внутримышечно. Патогенетическое оправдание применения транквилизаторов в указанных случаях осложняется возрастными рамками их разрешенного использования либо отнесением к особой категории препаратов. Так, широко использовавшиеся ранее препараты [диазепам (Реланиум^♠), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠), алпразолам] теперь для своего применения требуют соблюдения особой юридической процедуры. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠), как и алпразолам, официально не должны применяться до 18 лет. С определенной осторожностью эти лекарства могут назначаться особенно на грани возрастной отметки в 18 лет. Следует помнить о возможном формировании привыкания и ограниченном сроке их использования. Гидроксизин (Атаракс^♠) разрешен с 3 лет, не относится к бензодиазепинам, но обладает меньшей противотревожной активностью.

При депрессивных расстройствах, сопровождающихся непсихотической агрессивностью и включающих в свою клиническую структуру соматовегетативные и тревожные компоненты, может применяться отечественный антидепрессант пирлиндол (Пиразидол^♠), который рекомендуется назначать в дозе 100–200 мг/сут.

Непсихотическая ситуационная агрессивность в значительной степени связана с мономорфными депрессивными эпизодами легкой или средней степени тяжести, а также дистимией. При лечении подобных состояний могут быть назначены классические трициклические антидепрессанты в небольших дозировках, а также СИОЗС — пароксетин (Паксил^♠), сертралин (Золофт^♠), флувоксамин (Феварин^♠), флуоксетин (Прозак^♠). Сразу отметим, что пароксетин (Паксил^♠) разрешен только с 18 лет, флуоксетин (Прозак^♠) в подростковом возрасте не запрещен, но его безопасность и эффективность в этом возрасте не установлены.

Прием трициклических антидепрессантов сопровождается такими симптомами, как сухость слизистых оболочек рта, чувство жажды, нарушение аккомодации, тахикардия, задержка мочеиспускания, запор. Подобные холинолитические побочные эффекты возникают даже на фоне сравнительно умеренных доз трициклических антидепрессантов: амитриптилин — 75 мг/сут, имипрамин (Мелипрамин^♠) — 50 мг/сут, кломипрамин (Анафранил^♠) — 75 мг/сут. Это свидетельствует как о повышенной индивидуальной чувствительности к конкретному антидепрессанту, так и о наличии резидуальных явлений раннего органического поражения ЦНС (симптомов минимальной церебральной дисфункции), предрасполагающих в пубертатном периоде к появлению побочных эффектов антидепрессантов и других психотропных препаратов.

Представители СИОЗС выгодно отличаются от классических трициклических антидепрессантов минимальным спектром побочных симптомов; при их использовании не требуется титрации доз препарата; отмечается безопасность даже при приеме мегадоз по ошибке или с суицидальной целью; прием СИОЗС не сопровождается кардиотоксическими эффектами. В связи с вышеизложенным представляется целесообразным использование СИОЗС в терапии деструктивного поведения подростков, в основном непсихотической структуры. К этим состояниям относятся случаи ситуационной, а также некоторые варианты импульсивной и сверхценной агрессии.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о значительном положительном эффекте сертралина (Золофта^♠), официально разрешенного к применению с 6-летнего возраста, у больных с агрессивным поведением средней и легкой степени. Улучшение состояния в ходе комбинированной терапии с использованием этого препарата достигается в более короткие сроки. Значительно более глубокий и стабильный эффект такого воздействия на агрессивную симптоматику объясняется тесным взаимодействием депрессивных симптомов и проявлений патологической агрессивности. Влияние на депрессивную составляющую агрессивного симптомокомплекса — важнейшее звено лечения и для купирования агрессивного возбуждения, и в плане длительной терапии с целью предотвращения обострений.

В связи с тем что СИОЗС недостаточно эффективны в случаях тяжелых депрессивных состояний, а применение трициклических антидепрессантов сопряжено с выраженными побочными симптомами, представляет практический интерес синтезирование и клиническое применение антидепрессантов III поколения. Эти препараты воздействуют как на серотонинергическую, так и на норадренергическую нейромедиаторные системы. Результаты клинических испытаний показали, что по тимоаналептическому действию СИОЗСН не уступают классическим трициклическим антидепрессантам, в то время как число побочных симптомов оказывается статистически достоверно меньшим. Отмечается также существенный анксиолитический эффект СИОЗСН, что позволяет применять их при депрессиях с выраженными симптомами тревоги и неблагоприятной динамикой патологической агрессивности импульсивного и сверхценно-бредового типа. К препаратам данной группы относятся миртазапин, милнаципран (Иксел^♠). Миртазапин назначается однократно на ночь в дипазоне 15–45 мг. Стартовой дозой обычно считается 15 мг/сут. Терапевтическая доза милнаципрана — 100 мг (препарат принимается 2 раза в день).

Антидепрессанты III поколения — СИОЗСН [миртазапин, милнаципран (Иксел^♠)] обладают такой же эффективностью по отношению к тяжелым депрессиям, что и трициклические антидепрессанты, и поэтому они могут применяться при тяжелом агрессивном синдроме психотического уровня. Следует сказать, что милнаципран (Иксел^♠) можно применять с 18 лет, миртазапин официально не имеет возрастных ограничений, при том что его безопасность и эффективность не установлены.

В то же время нередки случаи, когда назначение антидепрессантов новых поколений нередко приводит к вынужденному изменению хода терапии. Появляются повышенная возбудимость, неусидчивость, тревожность в рамках серотонинового синдрома. Сами больные замечают такие нежелательные явления. В этих случаях следует исключить данные препараты из схемы терапии.

Важное место в ряду препаратов, воздействующих на аффективную симптоматику у подростков с патологической агрессией, занимает карбамазепин (Финлепсин^♠). Он обладает как антиманиакальным, так и тимоаналептическим действием. При этом его антидепрессивный эффект уступает классическим трициклическим антидепрессантам и тимоаналептикам новой генерации. Вместе с тем комбинированная психофармакотерапия с подключением в терапевтическую схему карбамазепина позволяет добиться более быстрой и стабильной редукции аффективных нарушений депрессивного регистра.

Антиагрессивное действие карбамазепина связано с уменьшением судорожной готовности и возбудимости в височной области головного мозга. Помимо этого, имеются данные о воздействии карбамазепина на серотонинергическую медиацию, нарушение которой является одним из механизмов формирования агрессивного поведения. Более отчетливо эффект данного препарата проявляется в тех случаях, когда агрессивный синдром наблюдается на фоне органического поражения головного мозга. Карбамазепин с успехом может применяться при лечении дисфорических состояний, составным элементом которых являются гневливость и агрессивность. По своему нормотимизирующему, профилактическому действию при фазнопротекающих аффективных и шизоаффективных состояниях карбамазепин имеет преимущества по сравнению с солями лития, являясь в настоящее время одним из лучших тимостабилизирующих средств. К последним также относятся ламотриджин (Ламиктал^♠) и вальпроевая кислота (Депакин^♠).

В рамках онтогенетической (то есть с раннего возраста) динамики синдрома патологического агрессивного поведения также находят применение антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики (карбамазепин). Симптомами-мишенями являются различного уровня страхи, депрессивные эпизоды. Превентивное воздействие на этапе онтогенетической динамики в период зарождения и начальных проявлений патологической агрессии проводится с целью уменьшения вероятности формирования агрессивного симптомокомплекса, приобретения им в последующем психотического уровня, стойкой гетероагрессивной направленности. В реальности, конечно, аффективные симптомы, конфликтные реакции, истерические проявления, эпизоды немотивированной агрессии проходят мимо не только врачей, но и родителей: никому не хочется выпадать из привычной жизни и предупреждать «химеры» будущей агрессии. Ретроспективно, столкнувшись в пубертате уже с реальной агрессией подростка, родители вспоминают истерические, протестные припадки своего ребенка, которые трудно было корригировать воспитательными мерами. Однако тогда их относили на счет «нормальных».

Следует подчеркнуть важность определения степени тяжести патологической агрессии. В период кульминации именно данный показатель является решающим для выбора терапии. Ситуационные агрессивные синдромы подлежат амбулаторному лечению с применением мягких нейролептиков, антидепрессантов, тимостабилизаторов. Сверхценная агрессия требует иного подхода: парентерального назначения мощных седатиков, непременной коррекции бредовых идей. В этой связи необходимо как можно точнее определить характер агрессии, выявить бредовый компонент. Бред может быть затушеван «психопатической» симптоматикой — конфликтностью, психологически понятными протестами. Наряду с этим появляются необъяснимая враждебность к близким, неожиданные поступки, немотивированные уходы из дома. Встречаются периоды религиозной экзальтации, бредовой настроенности, синдром «двойника», инсценировки и т.д. В этих случаях важно применить адекватно сильную терапию с последующим переводом больных на лечение пролонгами.

Импульсивная агрессия также относится к тяжелым формам заболевания, когда задействована инстинктивно-волевая сфера. Садистический компонент, расторможенность влечений, наркотизация, внезапные немотивированно злобные поступки — все эти скрытые за психопатическим фасадом расстройства не должны уйти от внимания клинициста. В данном случае своевременная правильная терапия поможет избежать повторных агрессивных эксцессов, уменьшить урон от их рецидивирования.

Приведенные выше дифференцированные схемы терапии на разных этапах развития агрессивного синдрома учитывают основные параметры патологии. Условность такого разделения понятна и предполагает гибкость терапевтической тактики. В имеющихся в настоящее время исследованиях показано, что лучший результат терапии психопатоподобных расстройств у детей и подростков гарантирует сочетание психофармакотерпии, психотерапии и психосоциальных методов (Гранкина И.В., 2018).

Однако нередко подключение психотерапии к лечению агрессии происходит только после купирования острых проявлений агрессивного синдрома. Это снижает эффективность терапии. Именно трансформация ситуационных факторов в разрастание и «взрыв» агрессии до психотического уровня настоятельно диктует необходимость раннего психотерапевтического вмешательства. Пусть даже в самый разгар психоза. Ведь те же ситуационные факторы могут вызвать агрессивный взрыв, близкий по тяжести к проявлениям психоза (Можгинский Ю.Б., 1999). Это означает, что, правильно определив их, вычленив из суммы семейных проблем и нивелировав их патологический потенциал, можно уменьшить агрессию на ранних стадиях терапии.

Как часто бывает? Психиатры оценивают агрессию как психотическую, как проявление бреда, а лежащую у ее истоков психическую травму, стресс, закамуфлированные психозом, не видят. Проводимое вследствие такого ошибочного анализа одно только нейролептическое затормаживание приводит к «застыванию» симптоматики. Психотерапевты тоже боятся «войти в клетку» к агрессивному больному, ссылаясь на доводы «ученых» психиатров о наличии бреда: давайте-ка мы сперва вылечим лекарствами бред, и только потом начнем нашу тонкую работу. И психиатры, и психологи, прячась за надуманными критериями, упускают возможность раннего эффективного вмешательства.

Необходимость психологической коррекции агрессивного поведения касается, разумеется, и непсихотических ее вариантов. Как ни странно, и тут психотерапия часто запаздывает или оказывается не в нужном объеме. При личностных, органических агрессивных расстройствах лекарственной терапии отводится незаслуженно большое место в ущерб коррекции семейных отношений и воспитательного подхода. Ведется упорный поиск «корректоров поведения» в надежде решить проблему с помощью препаратов. Если не помогают тиоридазин, перициазин, в схему вводят клозапин, галоперидол. Зачастую приходится сталкиваться с длительным (и в больших дозах) назначением хлорпромазина и левомепромазина, хотя понятно, что к ним уже наступила резистентность. Такое упорное стремление заглушить агрессию ребенка лекарствами во многих случаях заставляет родителей искать все новые схемы лекарственной терапии. Например, мама настаивает на назначении ребенку-органику перициазина, когда-то снизившего уровень его агрессии. Однако затем к препарату наступила резистентность, и, кроме нейролепсии, он уже никаких положительных эффектов не вызывает. Однако мать упорно просит для сына именно это лекарство, а нейролепсию предлагает купировать «корректорами». Даже очевидные причины обострения агрессивного поведения, связанные с неправильным подходом к ребенку, игнорируются. И задачей клинициста в подобных случаях является прежде всего изменение самой парадигмы терапии агрессии.

4.9. Полипрофессиональный подход к терапии детской агрессии

Среди психиатров велико стремление назначать лекарства. Причем есть также мнение, что любой выявленный синдром требует «своего» препарата. Так формируется полипрогмазия. И кочуют по стационарам из года в год дети с назначенным им когда-то перициазином, галоперидолом, хлорпромазином, которые давно обрели резистентность и по большому счету совершенно бесполезны. Если даже у психиатров выработался такой ошибочный взгляд на пути купирования агрессивного поведения детей, то что уже говорить о других специалистах — педагогах, психологах, воспитателях! Поэтому родители, совершенно дезориентированные разными противоречивыми советами, тоже не могут выработать правильную семейную линию.

И что интересно, я точно знаю, в какой смене агрессивный ребенок возбудится, декомпенсируется, а в какой — его удастся успокоить. Вот некоторые практические советы от хороших воспитателей, как преодолеть агрессивность ребенка.

Надо подстроиться к его эмоциональности.
Выяснить, что послужило причиной его реакции.
Учитывать, что менторский тон и угрозы не сработают.
Проявлять к нему искренний интерес.
Быть с ним поласковей.
Посулить конфету, связав его хорошее поведение с работой.
Попытаться вывести из опасной зоны конфликта.
Погладить.
Предложить ему помириться.

Как мы уже говорили, наличие дополнительных симптомов агрессивного поведения помогает подобрать правильную лекарственную схему. Что делать при эссенциальной агрессии? Как быть при немотивированной агрессии? Назначать превентивно антидепрессанты и седатики или воспользоваться психотерапией? Скорее всего, надо применять экзистенциальные подходы, семейную психотерапию в рамках онтогенетической парадигмы.

При органической неустойчивости, гиперактивности, склонности к фантазированию, эссенциальной агрессии ребенка помещают в какой-нибудь непрофильный, чаще соматический детский стационар и лечат там тиоридазином (Сонапаксом^♠), карбамазепином (Финлепсином^♠) и перициазином (Неулептилом^♠). Проводят психотерапевтические сессии. Пытаются с помощью наращивания дозировок седатиков уменьшить агрессивность. Однако ведь она является следствием его личности, сформировавшейся на данный момент. Фантазии есть результат его конфликта с миром и ухода в себя, а не шизофреническим симптомом. Гиперкинетическая агрессивность — результат ранней гипоксии, а не расстройств аутистического спектра. Так не лучше, не эффективнее ли усилить педагогический аспект воздействия, поменять преподавателей, учебное заведение, пойти с ребенком на развивающие занятия, на курсы психотерапии, чем носить в сумочке пачки седатиков на аварийный случай? Когда агрессивность является следствием школьных конфликтов, неумелых действий и неосторожных замечаний уставших педагогов, действия родителей и врачей совсем иные, нежели увеличение количества и доз нейролептиков.

Для немотивированной агрессии характерны зарницы на онтогенетическом этапе (страхи, эпизоды депрессии, короткие жестокие поступки), которые можно при желании выявить и скорректировать. «Эссенциальная» агрессия более сложна. Это эквивалент патологии, которая полностью пока скрыта, агрессия тут — единственный симптом. Это то, что можно назвать «чисто агрессивной» болезнью. И, кроме терпения, честно говоря, пока нет рецептов. Изъятие из детского коллектива, поездки, походы в зоопарк помогают, агрессия проходит. Длительное терпеливое разъяснение, правильная атмосфера и режим в семье — вот, пожалуй, единственный рецепт.

Успешность собственно лекарственного вмешательства в решающей степени зависит от следующих условий: определения структурных характеристик синдрома патологического агрессивного поведения; правильной оценки степени тяжести данного синдрома, а также этапа его динамики. Существенное внимание должно быть уделено выявлению имеющейся корреляции между проявлениями агрессии и аффективными расстройствами различного типа.

Использование указанных подходов терапевтического вмешательства позволяет добиться уменьшения тяжести синдрома патологического агрессивного поведения, процесса его трансформации в тяжелые формы с высоким риском совершения деструктивных (в том числе криминальных) действий.

Какие приемы наиболее эффективно работают в случае агрессивности подростка? Это, несомненно, просвещение родителей. От их терпеливого отношения, правильного реагирования в конфликтах зависит очень многое. Надо менять реагирование в конфликте, научиться умело сочетать нажим и отсутствие реакции на провокацию. Надо регулировать потребления медиаконтента, но обязательно с учетом его пользы. Можно установить временны́е пределы, следить за контентом, не допуская привлечения садистских сайтов. Следует учитывать пользу от участия в психотерапевтических группах. Феномен «раскрепощения», присутствующий при общении в социальных сетях, способствует большей откровенности и доверительности. Собственно, на это направлено и применение интернет-технологий, получающее в настоящее время все большее развитие.

Особое значение имеет своевременное и посильное профессиональное обучение. Художественные лицеи, профессиональные училища акцептируют и время, и энергию подростка, уменьшают одиночество, социальную депривацию. В этом же ряду стоит и активизация творчества — надо не ужасаться «року», увлечению «готами», неформалами, а учитывать эти подростковые потребности. «Не можешь справиться — надо возглавить». Иногда, конечно, следует решительно запрещать экстремальные проявления, рассказывать, например, про последствия наркотизации.

Подростки чаще, чем все мы, задают себе метафизические вопросы: «Что такое жизнь?»; «Зачем мы живем?»; «Кто я?». Пустота, бесконечность возможного ощущается ими весьма болезненно. В результате этого у них нередко формируются депрессивные состояния, в которых сквозят размышления о бытие («метафизическая депрессия»). Агрессия является попыткой убрать препятствия на своем жизненном пути, каковыми становятся правила поведения, родители с их «замшелыми» нравственными установками. Влияние «улицы», компании сверстников выступает как пусковой фактор.

Преодоление невротических, депрессивных комплексов требует активизации психической энергии. При использовании этого очень важного подхода в психотерапии удается подвести пациента к решению подлинных проблем. При этом значительно уменьшаются или вовсе исчезают бесплодные защитные реакции, которые только истощают энергию исцеления. Апелляция к подсознанию, активация его работы по излечению пронизывает методики психотерапии знаменитого американского психотерапевта Milton Erickson. Например, он говорит пациенту: «Я не знаю, каким образом и когда изменится ваше поведение». В этой фразе есть утверждение («изменится»), которое окрашено недирективностью («я не знаю»), что разоружает пациента, приготовившегося противостоять «насилию» терапевта.

Приложение

Шкала оценки тяжести патологической агрессии (Можгинский Ю.Б. , 2013)

Оценка ниже 9 баллов — легкая степень, 10–16 баллов — средняя степень,17–29 — тяжелая степень, выше 29 баллов — крайне тяжелая степень.

Вид агрессии:

1 — раздражительность;
2 — кражи, хулиганство;
3 — физическая агрессия;
4 — садизм, автоматизм действий, нарушение сознания;
5 — сверхценные идеи, бред, галлюцинации.

Характер агрессии:

1 — кражи, конфликтность;
2 — косвенная агрессия на животных, предметы мебели;
3 — вербальная агрессия, грубость;
4 — угрозы физической расправы, в том числе оружием;
6 — нанесение телесных повреждений.

Частота:

1 — до нескольких эпизодов;
2 — много эпизодов.

Уровень агрессии:

1 — агрессия без признаков бреда, галлюцинаций;
3 — эндогенные аффективные фазы, эпизодические галлюцинации;
5 — расстройства сознания, галлюцинации, бред.

Агрессивные идеи:

1 — нестойкие, ситуационные;
3 — агрессивные фантазии;
4 — сверхценные идеи;
5 — бред.

Тяжесть разрушительных действий:

1 — конфликтность, раздражительность, кражи, косвенная агрессия (к животным, предметам);
2 — единичные удары, угрозы ножом;
3 — нанесение телесных повреждений;
4 — тяжкие телесные повреждения;
5 — убийство.

Изменения личности:

1 — возбудимость, незрелость, поверхностность;
2 — холодность, черствость;
4 — эмоциональная тупость.

Дезадаптация:

2 — уходы из дома, прогулы занятий, нарушение дисциплины, домашние скандалы;
4 — вызов полиции, дежурного психиатра;
6 — нанесение тяжких телесных повреждений.

Шкала оценки патологической аффективности (Можгинский Ю.Б. , 2013)

Оценка до 6 баллов — легкая степень; ~6–8 — средняя степень; ~8–13 — тяжелая степень; 14 баллов и более — крайне тяжелая степень.

Глубина депрессии:
0 — отсутствуют заметные признаки депрессии;
1 — подавленность, тоскливость, при отсутствии выраженной дезадаптации и выполнения социальных функций;
2 — значительные трудности социального функционирования, контактов с окружающими, утрата интересов;
3 — выраженный витальный компонент, чувство физической слабости, стойкие суицидальные тенденции, галлюцинаторные и бредовые расстройства.
Суицидальные тенденции:
0 — отсутствуют;
1 — демонстративно-истерические;
2 — единичные суицидальные мысли;
3 — стойкие суицидальные мысли и единичные попытки;
4 — повторные суицидальные попытки.
Механизм возникновения депрессии:
0 — на данный момент отсутствие явных депрессивных проявлений;
1 — реактивный;
2 — смешанный, эндореактивный;
3 — эндогенный (не связанный с воздействием внешних факторов).
Выраженность тревожных расстройств:
0 — отсутствуют;
1 — ситуационно-невротические реакции, относительно короткие, преходящие опасения, страхи, не отражающиеся на поведении и адаптации;
4 — ажитация, трудность концентрации мыслей, настороженность в отношении окружающих, предчувствие опасности;
5 — отчетливый витальный компонент, бредовая настроенность, галлюцинаторные феномены.

5. «Неоправданная» агрессия

Анализ криминального поведения предполагает «линейный» подход, который исследует причинно-следственные отношения по типу «характер — поступок», «условия среды — тип поведения» и т.д. Однако этот метод «работает» в рациональной, ньютоно-картезианской парадигме, которая объясняет далеко не все случаи агрессии. Важным шагом на пути к познанию внутренних, скрытых сил поведения человека стала теория S. Freud, которая предвосхитила создание множества направлений в исследовании бессознательного. Одним из главных выводов теории бессознательного является признание того, что те или иные реакции могут зарождаться и проходить этап формирования в глубинных сферах психики. И эти процессы долгое время могут оставаться за рамками сознания и ощущений, подчиняясь лишь законам, по которым существуют инстинкты.

Freud полагал, что агрессивность представляет собой производное сексуального инстинкта, являясь реакцией на препятствие сексуальному удовлетворению. Ранняя сексуальность, по Freud, связана с оральным, анальным рефлексом, поэтому ранние сексуальные конфликты, возникающие при нарушениях грудного кормления, актов дефекации, мочеиспускания, могут приводить к возникновению потенциала агрессивности. Также и в последующем агрессивность индивидуума связана с реакцией по подавлению полового влечения. После Первой мировой войны Freud изменил свой взгляд на агрессию и стал считать ее «самостоятельным» инстинктом разрушения, присущим человеку. Речь идет об открытии Freud самой возможности протекания психических процессов, помимо воли и сознания. Это помогает расшифровать психологически непонятные агрессивные действия при сопоставлении и исследовании событий, имевших место в жизни человека уже после его рождения: первые месяцы и годы жизни. Однако, помимо «биографического» уровня психики, существует и другой, более ранний уровень, включающий события родового процесса, в котором человек участвует еще до своего появления на свет. Кроме этого, человек связан с окружающей его психологической энергией других людей.

В прикладном отношении значение бессознательного уровня психической деятельности наиболее полно отражено в работах K. Jung. Особенно важными представляются некоторые основные положения его работ. Главнейшим открытием Jung является «коллективное бессознательное». Jung считал, что подсознание имеет собственную иерархию: существует поверхностный слой подсознания, называемый «личным бессознательным». В нем сосредоточены страхи, примитивные влечения, сексуальный рефлекс, которые в совокупности определяются личным опытом человека на ранних детских стадиях развития, о чем говорил Freud. Однако под этим поверхностным слоем находится другой, более глубинный, который основан не на личном опыте, а является врожденным, то есть как бы уже переданным человеку до его рождения. Этот слой представляет собой коллективное бессознательное. Фактически речь идет о том, что существует связь индивидуума с общечеловеческим психическим полем, простирающимся далеко за пределы психики отдельного человека и даже «вглубь веков».

K. Jung ввел важнейшие для аналитической психологии понятия «архетип» и «архетипический образ». Архетип представляет собой совокупность психических элементов, «кирпичиков», составляющих психические феномены, а также скрепляющих эти элементы механизмов, с помощью которых в сознании конструируются определенные образы. Психические элементы существуют в общечеловеческом поле долгое время, можно сказать, постоянно, и в какие-то моменты перетекают в область индивидуального сознания отдельного человека. В этот момент они получают свою специфическую образность и чувственность. Jung вводит также понятия «поле сознания» и «самость». Поле сознания представляет собой осознаваемую индивидуумом сферу психики, в которой совершаются произвольные психические акты. Самость же включает всю психику в целом, то есть и сознание, и подсознательную ее часть. Самость, так как в нее входит и бессознательная часть психики, может иметь характер архетипических представлений и выражаться в творческой продукции человека в форме мифологических образов вождей, героев, спасителей; обнаруживаться в различных символах, таких, например, как крест, квадрат, шар, круг и др.

Становление самости происходит в процессе «индивидуации», которую Jung называл «самостановлением» или «самоосуществлением». Это процесс психического развития, формирования человеческой индивидуальности, и в своей гармоничной форме он предполагает, с одной стороны, освобождение от оков коллективной психики, коллективных критериев поведения, а с другой — столь же важный момент защиты от внушения со стороны неосознаваемой, бессознательной части психики. Иными словами, человеку в процессе индивидуации следует пройти узкой тропинкой, по краям которой находятся ямы и ловушки как всеобщих коллективных стандартов, так и чрезмерных подсознательных энергий. Считается, что процесс индивидуации лишь немногие совершают сознательно. За счет потока мощной архетипической энергии из глубин подсознания этот процесс является для человека весьма тяжелым и опасным. В Азии, например, его рекомендуется проводить с помощью духовного учителя — гуру. Главная опасность «неконтролируемой индивидуации» состоит, как пишет Jung, в «завораживающем» влиянии архетипов, и в том случае, если человек предрасположен к психозу, архетипические образы могут приобрести автономию от сознания, выйти из-под контроля и вызвать «феномены одержимости», а именно бред и галлюцинации.

На основе наших знаний о сущности, патогенезе гормональных и физиологических изменений в юношеский период мы можем предположить, что процессы, близкие к феномену индивидуации, происходят также и в этом отрезке человеческой жизни. Ведь одной из главных составляющих пубертатного периода является именно процесс личностного созревания, обретения самости, познания себя в окружающем мире и определение собственной индивидуальности. А целый ряд возрастных физиологических изменений, делающих биологическое и психическое существование юноши особенно хрупким, повышает риск искажения процесса индивидуации.

Некоторые архетипические представления, отражающие усиление отрицательных деструктивных начал в подсознании (образ Сатаны, дьявола, «черного человека»), могут приобретать доминирующее значение, утрачивать подчиненное сознанию положение. В этих случаях возникает «феномен одержимости». У подростков при этом обнаруживаются отчетливые признаки агрессивных реакций, а затем и стойкого агрессивного поведения. И напряженность «отрицательных» архетипических представлений (Сатаны и др.) и выраженность агрессии имеют определенные количественные ступени.

Мать подростка К. вспоминает, что он рос послушным и отзывчивым мальчиком, был робок, застенчив, нерешителен, любил играть один. Успеваемость его в школе была средней. Он любил читать книги, часто фантазировал, представлял себя в роли героя-путешественника. Примерно с 11 лет у него стали отмечаться колебания настроения: по утрам испытывал вялость, подавленность, вечером настроение становилось приподнятым, начинал фантазировать, ярко, в цвете представляя себя «сильным героем». Возникали представления разных «существ», похожих на «каких-то искаженных» животных и людей. Эти представления были его собственными, но в то же время носили свойства определенной насильственности и нехарактерной для него ранее более яркой визуализации. Изменения в поведении впервые появились у К., когда он обучался в 4-м классе. Он убежал из дома после того, как получил в школе двойку. К 14 годам на фоне периодически возникающей апатии и подавленности он мог вдруг на короткое время стать злобным, испытывал «внутреннюю дрожь». С течением времени тяга к побегам становилась непреодолимой. Эта тяга сопровождалась депрессивным состоянием, которое проходило, как только начинался сам побег. В процессе побега он испытывал подъем настроения, мог несколько дней не есть и не спать. С целью избавления от депрессивных состояний и мыслей о побеге подросток стал заниматься медитацией, с помощью которой старался «привести к гармонии разум и тело».

Именно с этого момента, как мы можем предполагать, у К. возникли проявления дисгармонии во взаимодействии разных уровней психических процессов. Подавленность и апатия являются в данном случае биологическим маркером процесса дезинтеграции самосознания. Обращение к медитации означает стремление «привести в порядок» расстроенное и теряющее целостность самосознание. Это способ искусственной концентрации на своих ощущениях и соотнесение их с «высшими силами природы». Тем самым должна быть достигнута определенная степень внутренней целостности. Подросток сообщает, что медитация помогала ему ощущать себя сильным человеком, представлять себя в роли героя фильма, побеждающего своих врагов; он видел себя «сильным астронавтом», который справляется с врагами в одиночку.

Архетип, по K. Jung, проявляется теми образами, которые распространены в данной культуре и социуме для обозначения подобных явлений. Патологическая энергия подсознания, чье воздействие дезинтегрирует психику подростка, предстает в его сознании в качестве образа «дьявола», которого К. часто изображал на рисунках. Видимо, психическая патология «открывает ворота» для проникновения в сознание архетипических фигур, которые при этом приобретают полную самостоятельность от сознания. Если подобные образы, к которым люди привыкают с детства (тот же дьявол), возникают мимолетно, не отличаются яркостью и не обладают навязчивым характером, то они не опасны и свидетельствуют лишь о незначительных колебаниях психической энергии подсознания или о высокой степени защиты личности от возникающих в подсознании патологических процессов. Иное дело, когда «стена», отделяющая сознание от подсознания, не столь прочна, и в сознание попадают «опасные» архетипические модели. Нельзя думать, что эти образы так и останутся только образами, застывшими картинками. В отличие от рационально-теоретических построений, которые могут меняться и обладают слабой силой, образы архетипов, выражая иррациональную целостность подсознательных энергетических потоков, могут властно вовлечь личность подростка в свою орбиту.

В приведенном выше клиническом примере патологические явления в аффективной сфере начались с 11 лет. Однако в течение нескольких лет подросток еще оставался целостной личностью, его самосознание не было дезинтегрировано, силы подсознательного психического поля не могли проникнуть «наверх». В течение нескольких лет происходило «подтачивание» той самой стенки между сознанием и «его преисподней». Только в 14-летнем возрасте он уже видел образ дьявола. Биологическая поломка, признаком которой долгое время являлись депрессивные состояния, сделала свое дело, допустив в сознание образы иррациональной «антицелостности». С этого момента он уже попал во власть подсознательных психических энергий, и «выбор», сделанный его «самостью», оказался в пользу антигуманного архетипа. Подросток считал, что все события в жизни определяются «стараниями дьявола». После окончания 9-го класса К. безуспешно пытался устроиться на работу. Живя с матерью, продолжал совершать, хотя и не так часто, побеги из дома. За несколько дней до побега у него появлялась замкнутость, он долго лежал в постели, ходил «как пьяный», «еле двигал языком»; его глаза в этот момент становились «стеклянными». Во время одного из побегов он уехал в Москву, где ночевал на вокзалах или у случайных знакомых. Мотивы знакомств не имели какого-то определенного характера, как и мотивы побегов из дома. К. совершил подряд три убийства своих случайных знакомых — хозяев квартир, где он ночевал. Убийства он совершал, нанося удары бутылкой или утюгом по голове. Свои действия подросток формально объяснял тем, что потерпевшие якобы намекали ему на возможность гомосексуальных контактов. Мысль убить их возникала после того, как он внезапно начинал чувствовать к ним отвращение, воспринимая их как «физически неприятных», а их лица начинали казаться ему «красными и страшными». В этот момент они вызывали у него злобу, ярость, «доходящую до бешенства» и желание «победить их».

Мы видим, что в данном случае формальный повод для убийства все-таки был: от жертв будто бы исходили угрозы. Однако действия подростка были явно неадекватными поведению жертв; действительность в его восприятии была искажена.

Можно по-разному объяснять процесс формирования криминальной мотивации. Этому посвящено множество исследований, в которых приводятся различные юридические и медицинские критерии. Между тем огромный пласт мотивов, движущие силы которых берут свое начало в психической энергии подсознания, связаны с архетипами на иррациональном уровне. Поскольку данные мотивы поведения подсознательны, иррациональны, поступки подростков, вызванные этими мотивами, воспринимаются как что-то необычное, необъяснимое, непонятное. Те, кто ранее жил с этим подростком длительное время, много лет, не могут дать его действиям рациональное объяснение с помощью известных теорий поведения. Видимо, без учета психических энергий бессознательного многие проблемы подростковых криминальных действий не найдут своего объяснения.

Важным направлением в изучении человеческой психики является учение о психосинтезе. Собственно говоря, тот же Jung использовал это понятие применительно к процессу развития целостной и гармоничной личности, процессу индивидуации. Однако психосинтез представляет собой самостоятельное учение, свой вклад в развитие которого внесли известные психологи, философы, психиатры (P. Janet, E. Kretschmer, R. Assadgioli и многие другие). Будучи в основном клиницистами, имея дело с «прикладной психиатрией», они, тем не менее, обратили внимание на существование феноменов, движущие силы которых находятся вне поля сознания. Один из основных клинических терминов в психиатрии — «психический автоматизм», как раз и обозначает подобные явления. Этот термин ввел P. Janet, он обозначил им такие формы психической деятельности человека, которые не зависят от его сознания.

R. Assadgioli, иллюстрируя концепцию психосинтеза, приводит следующую схему, своего рода «карту внутреннего мира» человека. Согласно этой схеме, наш внутренний мир представляет собой единую целостность, состоящую из различных уровней сознания. «Низшее» бессознательное «отвечает» за согласованное действие телесных функций, основные неизмененные влечения, страхи, желания. В «среднем» бессознательном зарождаются и созревают идеи, которые затем переходят в «поле сознания» — непосредственно осознаваемую часть нашей личности.

В отличие от сознательной, «высшая» самость существует как бы над ней (или за ней), она не исчезает при обмороке, в состоянии наркоза или наркотического опьянения. Таким образом, истинная, высшая самость пребывает как бы над мыслительным, сознательным психическим потоком и не зависит от его влияния. Скорее наоборот, истинная самость управляет человеком, и его личное, «сознательное Я» следует рассматривать как проекцию истинной самости на сознательное личностное поле.

Наличие «коллективного бессознательного» свидетельствует о том, что люди всегда пребывают в поле общей психической энергии. Психическое поле отдельного человека взаимодействует со средой, подобно тому как отдельная клетка путем осмоса взаимодействует с целым организмом. Сознание есть лишь малая часть общего психического поля человека, поступки которого могут быть обусловлены как факторами низшего бессознательного (страхи, фантазии, влечения), так и формой его истинной самости, о которой он может вообще ничего не знать. Кроме этого, поведение человека зависит от процессов коллективного бессознательного, окружающего психический мир отдельной личности.

Можно сделать вполне обоснованный вывод о том, что у подростков иерархия психических уровней личности еще не имеет четко структурированной организации: подверженность влияниям низшего и коллективного бессознательного в процессе открытия истинной самости будет постоянным сопровождением процесса созревания. Этот процесс сопровождается появлением новых чувств, умонастроений, черт личности, что является постоянным источником угрозы для психического равновесия, вызывая такие ощущения, как тревога, беспокойство, подавленность. При этом импульсы из зоны низшего бессознательного, связанные, например, с агрессивными побуждениями и страхами, получают более простой доступ на уровень сознания и могут определять характер поведения.

Дед подростка Д. страдал алкоголизмом, в опьянении был агрессивен, злобен. Двоюродный дядя по линии матери злоупотреблял алкоголем, покончил жизнь самоубийством. С раннего возраста мальчик был крикливым, беспокойным. Развитие его протекало своевременно. Несмотря на то что Д. с детства был несколько тормозимым, робким мальчиком, он, тем не менее, участвовал в утренниках, не избегал обучения с другими детьми. В школу он пошел с 7 лет и поначалу хорошо успевал. Однако в 5-м классе Д. стал замкнутым, необщительным. Он начал размышлять о своем положении среди сверстников, чувствовал изменение своего внутреннего мира, появление некоей дистанции между ним и другими людьми. Начал все более обостренно воспринимать слова, которые говорились учителями и сверстниками в его адрес, соотносил их с новым ощущением собственного измененного внутреннего мира. В отношении к себе со стороны сверстников стал замечать предвзятость и насмешки. Ощущение собственной измененности и «новизны чувств» вызывало у него беспокойство и тревогу. Вместе с тем длительное время его близкие, учителя, сверстники не замечали никаких внешних проявлений душевной патологии, кроме усиления замкнутости. И только в период обучения Д. в 9-м классе произошла резкая перемена в его состоянии. После «оскорбления», нанесенного ему сверстниками в школе, Д. отказался ее посещать. Когда его мать начинала настаивать на посещении школы, у него появлялись озноб, дрожь и напряжение во всем теле. Д. стал заявлять, что его в школе кто-то оскорбил, что он ненавидит школу и обязательно отомстит «своим обидчикам». Окончив экстерном 9-й класс, Д. поступил в коммерческий колледж. В этот период у него несколько раз отмечались состояния сильной подавленности и тоски, во время которых он по нескольку дней «лежал пластом на кровати». Появились также идеи господства над миром, установления диктатуры с целью уничтожения низших рас. Стал ненавидеть «цыган и кавказцев», если оказывался в транспорте рядом с ними, то дома обязательно «освящал» свою одежду. Считал себя нацистом, выписывал военные журналы, чтобы в будущем взять власть и «сделать военный переворот». Охваченность идеей мести «обидчикам» становилась все сильнее. Через год он стал заявлять, что готов «убить» их. Говорил о своем желании уехать в Австралию, создать там нацистскую армию и с помощью ядерного оружия захватить власть над миром.

Факторы, способствовавшие тому, что ответ на обиду трансформировался в стойкие агрессивные идеи мести, в данном случае не следует искать во внешних обстоятельствах. С момента «обиды» прошло много времени, а идея мести, тем не менее, с годами все более разрасталась.

Вспомним, что у Д. с 12 лет обнаружились отчетливые субъективные проявления кризиса: ощущение изменений собственного психического мира, его пугающая новизна, сопровождающиеся тревогой и повышенным вниманием к реакциям со стороны окружающих, усилением подозрительности. Тревога и страх — это импульсы из низшего бессознательного, которые усилились в момент кризисного развития. Они захватили большую часть его «поля сознания», вытеснив оттуда многие рациональные, «правильные» идеи, которые успели ему внушить родители и общество.

После нанесенного ему «оскорбления» у Д. наблюдается прогрессирующее развитие идей мести, которые приобретают даже мегаломанические черты. Наблюдается вторжение импульсов низшего подсознательного в сознательную сферу. Фобии, тревоги, подавленность, агрессивный инстинкт — эти элементы низшего бессознательного захватили весьма значительную часть поля сознания, что привело к размыванию всех рациональных преград на пути разрастания агрессивных идей. Мы также видим признаки качественного нарушения истинной самости, той скрытой от обычного объективного взгляда движущей силы человеческих поступков. Человеческое «Я» есть лишь проекция на «экран сознания» того содержания, что заключает в себе истинная самость. Личность Д. представляется явно измененной, эмоционально деформированной, искаженной. Мы не рассматриваем здесь причину искажения самости: является ли она следствием генетической аномалии, результатом болезненного патофизиологического процесса или воздействия психических энергий окружающей среды. Вполне вероятно, что такое искажение становится результатом сочетанного действия многих факторов.

В каких случаях оскорбление, нанесенное одним человеком другому, может привести к убийству? Существует понятие «патологический аффект», в состоянии которого человек теряет реальное восприятие окружающего и не может отвечать за свои действия. Однако как оценивать случаи, когда убийство в ответ на оскорбление совершается уже спустя длительное время после конфликта, например месяц, и когда нет видимых признаков бурных эмоций (или аффектов), а также каких бы то ни было явлений психической болезни? Ситуация оскорбления осталась далеко позади, нет никаких признаков «аффекта возмущения», убийца изначально психически здоров, и, тем не менее, совершается злодейское, изощренное убийство в ответ на довольно заурядное, «бытовое» оскорбление. Для анализа подобного явления приведем пример из клинической практики.

Мать Веры П. была раздражительной, часто устраивала конфликтные ситуации в семье. Бабка была истерической психопаткой. В детстве П. основное время проводила дома, с детьми общалась мало, была робкой, застенчивой. В школе она училась хорошо, легко, много читала. Педагоги отмечали в ее характере такие черты, как надменность, эгоцентризм, стремление возвыситься над коллективом, унизить более слабого. Ее отношения со сверстниками в целом были «подчеркнуто вежливые», «сдержанные». При этом в ее высказываниях порой проявлялась озлобленность в отношении к окружающим, замечания учителей часто вызывали протестные реакции. Подростковый кризис сопровождался у девочки усилением замкнутости, колебаниями настроения, происходившими из-за ссор с родителями. Когда это случалось, П. охватывали беспокойство о своей судьбе, подавленность, слабость. Для того чтобы преодолеть эти явления, она употребляла «допинг» (смешивала крепкий кофе с вином, транквилизаторами и промедолом). Любила читать книги Джека Лондона «о сильных и жестоких поступках людей», делала выписки из этих книг в свой дневник. Вместе с тем депрессивные мысли посещали ее все чаще, она писала в своем дневнике, что не может существовать в мире, где ее никто не понимает, и что порой у нее возникают мысли о нежелании жить. Окончив школу, П. стала учиться в институте, однако делала это весьма неохотно. В этот период она стала много времени проводить в компании сверстников, распивала спиртные напитки, ходила с ними по улицам, друг к другу в гости, «тусовалась» на дискотеках, в кафе. Была очень увлечена этим общением, несмотря на то, что оно явно мешало обучению в институте. Ее не отталкивало от этой группы сверстников даже то, что там было много лиц с антисоциально-криминальными наклонностями. П. имела давнюю школьную подругу более низкого по сравнению с ней интеллектуального уровня, податливую и доверчивую. Однажды эта подруга назвала П. «наркоманкой и проституткой». Произошло это в присутствии всей группы подростков, с которой П. поддерживала тесные отношения. Сама П. в этот момент отсутствовала и узнала о словах подруги на следующий день от своего приятеля. Никаких видимых признаков бурной реакции обиды поначалу не проявила, однако в душе, «про себя», как она сама потом вспоминала, испытала «сильное потрясение». Оскорбление было тем более сильным, что оно произошло в присутствии приятелей, членов ее группы. План мести «не выходил из головы» в течение месяца. Наконец П. решила действовать и совместно с двумя своими приятелями пригласила подругу на пикник в лес. Там она ударила ее лопатой по голове, нанесла ей также несколько ножевых ударов, от которых потерпевшая скончалась. П. похоронила убитую подругу в специально вырытой рядом с местом убийства могиле, при этом она включила кассету с музыкой и зажгла свечи.

С точки зрения «нормального обывателя», действия П. вызывают недоумение. Эта девочка отличалась прилежной успеваемостью, росла в семье офицера флота, где не могло быть даже намека на антисоциальные мысли, поступки. Кстати, в беседах с врачом отец девушки не скрывал своего бессилия и непонимания того, что случилось с его дочерью, совершившей это странное, почти «ритуальное» убийство. Нормальный человек не должен мстить за бытовую обиду таким способом. Факты же в данном случае говорят о том, что П. была психически «нормальной», да и обида носила вполне бытовой характер. Следует, видимо, предположить, что у П. были затронуты некие глубинные, взрывоопасные зоны психики, которые в обычном состоянии заторможены и бездействуют. Родители и педагоги не могут найти причину нелепого, жестокого поведения, вдруг проявившегося у воспитанной и умной школьницы. Только сверстники, представители той группы, с которой она тесно дружила, на уровне интуиции знающие законы своей среды, не задают себе подобные «мучительные» вопросы. Определяющим фактором стало нанесение оскорбления в ее адрес именно в группе знакомых сверстников. Поле сознания и сознательная самость у подростков еще недостаточно сильны и структурированы, в них легко проникает мощная энергия подростковой группы (как разновидности коллективного бессознательного). Поведение П. подчинялось мощным потокам психической энергии всей группы, и от этого ее поступки приобрели иррациональный, маломотивированный характер.

Если бы девушка не была столь тесно связана с группой сверстников, или если бы потерпевшая оскорбила ее наедине, такой выраженной изощренной агрессивной реакции мы бы не наблюдали. Поле сознания, «сознательная самость» не были бы нарушены вторжением коллективной психической энергии группы, и реакция обиды не получила бы мощного энергетического заряда. Этот силовой потенциал мог быть направлен не только наружу, как у П., но и вовнутрь личности, и в этом случае привести к глубокому чувству стыда или таким болезненным явлениям, как невроз, депрессия. Направление вектора действия психической энергии, вероятно, в решающей мере связан с высшей, бессознательной самостью, управляющей поведением человека. Она определила направление агрессивного взрыва: вовне, наружу, против другой личности, на уничтожение источника душевной дестабилизации. Это произошло в кульминационный момент личностного кризиса, когда поле осознания было практически полностью «оккупировано» суммарным психическим потенциалом коллективного бессознательного группы.

То изменение взглядов на генезис многих психологических и психиатрических феноменов, начало которому положил K. Jung, получило свое продолжение в трудах S. Grof. Он систематизировал огромное число эмпирических наблюдений и создал теорию перинатальных матриц (информации), связанных с процессом биологического рождения. Эта теория по-новому раскрывает многие, казавшиеся до этого непознаваемыми и ставившими исследователей в тупик механизмами насильственных, суицидальных и жестоких поступков.

Констатируя тот несомненный факт, что инстинкт «злобной разрушительности… специфичен для человека и имеет тенденцию возрастать», Grof соглашается с объяснениями этого феномена, которые дает психоанализ. Он пишет, что агрессивность, судя по всему, по большей части относится к травматическому материалу из детства. Этот материал представлен такими факторами, как жестокое обращение с ребенком, отвержение родителями и отсутствие эмоциональной теплоты отношений, невозможность достижения удовольствия в зонах ранней сексуальности (когда ребенка не берут на руки, не гладят его, отсутствует возможность грудного вскармливания и т.д.).

Однако если обратиться к тому спектру агрессивных действий, который наблюдается у человека, мы не можем объяснить с помощью психоаналитических «травм детства» саму мощность разрушительных импульсов. Конечно, в некоторых случаях эта мощность обусловлена психической болезнью (шизофренией, эпилепсией и др.). Однако в значительном числе случаев агрессии таких болезней не обнаруживается, и, тем не менее, мы видим явное несоответствие связи разрушительных действий с различными биографическими событиями детства.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что речь тут идет о разрушительной, садистской жестокости как специфическом человеческом инстинкте. В отличие от оборонительно-доброкачественных агрессивных импульсов, садистская жестокость не может быть истолкована ни с позиции теории конфликта, ни с позиции психоаналитической теории. S. Grof видит секрет огромной мощности психической энергии жестокости, секрет истинного источника агрессии в «специфических» чертах родовой травмы. В качестве такого источника выступает, в частности, сжатие родовых путей во время акта родов, которое впоследствии находит свое воплощение в таком агрессивном чувстве человека, как «удушающий гнев». В психоаналитических концепциях этот агрессивный феномен объясняется сдерживающей, доминирующей, подавляющей опекой властной матери.

В клинической практике для объяснения агрессивных феноменов у подростков одинаково пригодны и психоаналитическая, и «перинатальная» концепции. Они во многом дополняют друг друга. Теория Grof по сравнению с психоанализом раскрывает более глубокие психологические механизмы агрессивной патологии и, как уже говорилось, может быть применена по отношению к массивным, «злокачественным» разрушительным действиям. Именно к таким действиям относятся «кровавый суицид, садистское убийство, геноцид».

В процессе биологического рождения плод проходит несколько стадий, преодолевая сопротивление родовых путей, испытывая от этого «тягчайший физический и эмоциональный стресс, мучительную боль, страх удушья». Эти «испытания» фиксируются на бессознательном уровне и могут впоследствии являться источником агрессивности. Модель развития агрессивного импульса всегда одинакова. У ребенка, испытывающего давление и препятствие со стороны родового канала, возможности выхода эмоционально-моторных импульсов в ответ на стеснение и угрозу жизни нет: он не может даже кричать. Формируется своего рода резервуар с огромным запасом «задержанной» энергии, ждущей своего освобождения.

В акте рождения, по Grof, происходит «бессознательная запись» всего этого события, включая впечатление эмоционального стресса. Эта запись может в дальнейшем реактивироваться и «вылиться в агрессивные импульсы, создающие опасность для жизни самого индивидуума и окружающих». Таким образом, человек рождается, уже имея «бездонный запас» перинатальной агрессивности, который может прорваться в сознание. Это возможно, например, за счет действия, уже приведенного выше комплекса детских переживаний (жестокость, отсутствие удовлетворения первичной сексуальности, эмоционального родительского тепла).

S. Grof называет момент прохода по родовым путям, который сопровождается подсознательным чувством ужаса от сдавления и возможной гибели и в то же время сильным порывом вырваться на свободу — ситуацией «смерти-рождения». В этот момент происходит мощная кумуляция «энергии жизни», которая содержит в себе и агрессивный компонент, так как ситуация властно требует преодоления препятствия ради сохранения жизни и сексуальный компонент, так как последующий выход на свободу сопровождается удовлетворением и радостью. Прорыв из родового канала означает сохранение жизни, ее продолжение, являющиеся стержнем сексуальности. Отсюда становится понятным то странное на первый взгляд сочетание, которое представляет собой «перинатальная триада» в виде тревоги и страха (рождение, проход по родовым путям), агрессивности (преодоление препятствий родового канала) и сексуальности (выход на свободу, продолжение рода). Эти компоненты тесно связаны между собой, что объясняет многие кажущиеся непонятными и нелепыми проявлениями садизма, геноцида, саморазрушения, когда опасность, страх и тревога сосуществуют в сознании с чувством сексуального наслаждения и экстаза.

Роды у матери подростка С. были затяжными, тяжелыми. Он длительное время пребывал в родовых путях в условиях сжатия стенок родового канала. Данное обстоятельство, согласно приведенной выше теории перинатальных матриц, «отпечаталось» на подсознательном уровне в виде сигналов ужаса и смертельной опасности. Дальнейшее развитие жизни С. создает впечатление некоей заранее известной цепи событий, в которой последовательно происходит «выход наружу» мощного потенциала перинатальной энергии. Ни у кого из родственников С. психических болезней не было. Отец отличался некоторыми характерологическими особенностями, злоупотреблял алкоголем и становился при этом вспыльчивым и конфликтным. Мать работала буфетчицей и по характеру была мягкой и доброй. Сама беременность протекала у нее без какой-либо патологии. С детства у мальчика был страх темноты, ему казалось, что кто-то вылезет из-под кровати, схватит его за ногу и утащит. Агрессивные тенденции в детстве манифестировали в форме желания препарировать лягушек, поджигать птиц и смотреть, «как они умирают». Мать подростка, вспоминая его детские годы, сообщила о том, что, несмотря на такие проявления его поведения, он был по большей части нерешительным, застенчивым и добрым мальчиком. Это свидетельствует о том, что подсознательная агрессивная перинатальная энергия в начале поступала «наверх» небольшими «порциями», не изменяя поведение в целом. Со слов подростка, у него временами в детстве возникала злоба к родным, связанная с тем, что они «заставили» его учиться. По этой причине он хотел «зарезать дядю», однако все эти переживания он «держал внутри себя». В 9 лет перенес тяжелую черепно-мозговую травму с явлениями потери сознания, после которой его длительное время беспокоили головные боли и головокружения.

Все приведенные в этой главе теории, связанные с взаимодействием подсознательных и сознательных психических энергий, подразумевают обязательное наличие тех или иных причин, по которым неосознаваемые энергетические потоки переходят в «поле сознания» и начинают властно определять поведение человека. Перечень основных факторов этого рода в общем-то невелик и включает в себя отвержение со стороны родителей, жестокость, отсутствие эмоционального тепла, механические повреждения головного мозга (травмы). У С. после такого повреждения прошло еще 4 года, прежде чем «перинатальная агрессивность» завладела сознанием.

С 13 лет С. активно занялся боксом и культуризмом. Много рисовал, изображая сцены из боевиков, сражения, драки. После окончания 8-го класса поступил в училище по специальности «Слесарь». Согласно характеристике из училища, он был дисциплинирован, но одновременно с этим часто становился грубым, развязным и конфликтным. На занятиях демонстрировал рисунки с эротическими сценами; мог в нецензурных выражениях предложить классной руководительнице вступить с ним в половую связь. Соученики подростка замечали «странности» в его поведении: он мог внезапно замахать руками, разбить какие-нибудь предметы; при этом у него появлялся «бешеный» взгляд, он не узнавал окружающих, выкрикивал угрозы. Эти явления обнаружились к 15 годам. В это же время он стал испытывать длительные колебания настроения, думал о «ничтожности» своего существования, «безрадостности» будущего. Чувство тоски всегда сопровождалось внутренним напряжением и злостью. По малейшему поводу, даже если его случайно заденет прохожий, у С. возникало желание отомстить, «сильно избить». В 17-летнем возрасте С. женился. Жена отмечает, что он часто был молчалив, задумчив, временами становился раздражительным, вспыльчивым.

В период с 13 до 17 лет мы наблюдаем у С., точно в соответствии с теорией перинатальных матриц, появление признаков «перинатальной триады». Они были запечатлены в перинатальной матрице, в глубинах подсознания в период травматических родов. В подростковом возрасте, во многом вследствие перенесенной травмы мозга, эти признаки активизировались, и энергия этих «впечатлений» проникла на уровень сознания. У С. появились, казалось бы, несовместимые друг с другом состояния: депрессивные переживания с чувством тоски и тревоги, агрессивные тенденции со злобой, ненавистью, жаждой мести и повышенная сексуальность. Если анализировать состояние подростка, применяя только материалистический или психоаналитический подходы, то данное сочетание признаков было бы непонятным. Теория Grof, теория перинатальной энергии находит этому сочетанию логическое объяснение. Тревога, чувство безысходности и надвигающейся гибели есть результат сжатия плода в родовом канале; агрессия представляется как необходимое усилие для освобождения и разрушения препятствий к жизни; сексуальность связана с достижением удовлетворения от «выхода на свободу» и возможностью продолжения существования.

Указанные компоненты перинатальной триады спаяны между собой единой мощной энергией, которую Grof называет «энергией влечения». Эта одна общая энергия связывает воедино тревогу, агрессивность и сексуальность в кризисные моменты, в моменты патологической активности психики они проявляются одновременно.

С. возвращался вечером домой на электричке в состоянии алкогольного опьянения. По дороге от станции к дому он встретил группу молодых людей. Впоследствии они заявили, что в тот момент С. был «какой-то странный, возбужденный, бледный». Он неожиданно сказал им, что ему «нужна жертва». Около 23 ч С. остановил проходившую мимо него девушку — студентку института, избил ее и изнасиловал. После этого засунул руку в ее влагалище, разорвал его, извлек наружу около 3 м кишок, намотал их на шею потерпевшей и ударил ее по голове тяжелым камнем. Сам подросток, вспоминая о своих преступных действиях, сообщил, что в тот вечер он особенно сильно почувствовал тоску и необъяснимую тревогу. Чтобы как-то уменьшить их, выпил около 5 л пива. Вспоминает, что когда вышел из электрички, у него появилось чувство ярости и злости, сопровождавшееся сильным половым возбуждением. Увидев потерпевшую, он захотел совершить с ней половой акт. Дальнейшие его действия были «словно автоматическими», «руки сами по себе проникли в половые пути». В этот момент сексуальное возбуждение достигло своего пика, сопровождалось ощущением «замирания в животе, как от прыжка с парашютом». Мучения потерпевшей вызвали у него прилив ярости и «особое возбуждение», сопровождавшееся чувством удовольствия и радости. Через несколько минут, после того как он оттащил потерпевшую к железнодорожной насыпи, возбуждение стало спадать, С. сразу почувствовал раскаяние.

Тот патологический алгоритм, цепь агрессивных реакций, которые привели подростка к совершению ужасного садистского преступления, находят свое объяснение в теории перинатальных психических матриц. Патологические чувства и поступки, выявлявшиеся у С. в детстве и юношеском периоде, полностью совпадают с теми впечатлениями подсознания, которые возникали в процессе травматических родов (сжатие — тревога, преодоление — агрессия, освобождение — сексуальность). Впоследствии под влиянием уже биографических факторов (в приведенном примере, несомненно, это была травма головного мозга) записи родовых впечатлений — накопленная перинатальная энергия — резко активизировались и «ворвались» в сознание.

Лечебное вмешательство могло быть осуществлено с момента первых проявлений перинатальной триады (агрессивность на фоне страха, последующее присоединение к этим феноменам повышенной сексуальности). Мишенями такого воздействия являются прежде всего депрессивные симптомы в виде тоски, страха тревоги, а также агрессивные феномены, сексуальное возбуждение.

Важным элементом профилактики могла бы стать правильная воспитательная и психотерапевтическая тактика. Она должна основываться на понимании того факта, что такого рода «отклонения» в поведении связаны не с плохим воспитанием или социальными условиями, не с дурным характером ребенка или подростка, а обусловлены переизбытком агрессивной перинатальной энергии. И следует прежде всего искать способ «канализации» этой энергии по наименее безопасному руслу. Это потребует длительной и кропотливой работы психотерапевта, основанной на его индивидуальном терапевтическом опыте.

Однако указанные мероприятия по воспитанию, психотерапевтическому и лекарственному вмешательству осуществимы при условии правильного понимания данной проблемы со стороны семьи и ближайшего социального окружения. Ведь в течение длительного времени патологическая агрессивность не проявляет себя в полной мере. Более того, агрессивный потенциал в начале своего формирования ввиду его тесной связи с депрессией и тревогой маскируется застенчивостью, робостью, «мягкостью» характера. Эти черты, привлекая к себе внимание, затрудняют правильную оценку состояния ребенка или подростка. Поначалу никто не обращает внимание на отдельные злобные высказывания, специфическую мимику, не расспрашивает о переживаниях, содержащих мстительные и злобные чувства. Никто, как правило, не задумывается о том, что эти кратковременные явления могут быть первыми сигналами, «зарницами» будущего агрессивно-садистского поведения. Да и позднее, когда подросток становится жестоким и конфликтным, когда происходит дальнейшее углубление депрессии и обнаруживается патологическая сексуальная активность, — даже в этих случаях срабатывают поверхностные стереотипы восприятия. Согласно этим стереотипам, подросток попадает в разряд хулиганов, к нему применяется психологический прессинг, никакой помощи в преодолении и самостоятельной «переработке» перинатальной энергии не оказывается.

Все меры прямого воспитательного воздействия, взывающие к социальному чувству, призывы изменить свое поведение «к лучшему» оказываются абсолютно неэффективными. Собственно говоря, преступление, совершенное С., стало «повторным проживанием» стадий родов. Он создал садистскую ситуацию и перенес на нее бессознательный комплекс переживаний родовой травмы. Агрессия связана с подсознательными уровнями психической деятельности, управлять которыми подросток не может. Ослабить этот разрушительный потенциал можно только на ранних стадиях формирования, хотя бы частично разрядив его с помощью длительной психотерапии и лекарственного лечения.

6. Аффективные расстройства

6.1. Симптомы и терапия расстройств аффективной сферы

В конце XIX в. E. Kraepelin и психиатры французской психиатрической школы создали концепцию маниакально-депрессивного психоза как одну из форм психических болезней. Тогда впервые были названы основные клинические признаки, характеризующие состояние депрессии. Несмотря на различие порождающих ее причин, она имеет кардинальные симптомы, образующие так называемую депрессивную триаду: 1) печаль, подавленность как основу депрессивного настроения; 2) замедленность течения мыслей и 3) замедление двигательных функций. Состояния с повышенным настроением разной степени выраженности — гипомании и мании содержат в своей структуре по существу те же компоненты, что и депрессия, только с противоположным знаком: повышенный эмоциональный фон, ускорение течения мыслей, двигательное возбуждение.

Понятие «настроение» относится к длительному эмоциональному состоянию человека, которое может наблюдаться дни, недели, месяцы. Под «аффектом» понимается временное, концентрированное выражение настроения или мощный эмоциональный разряд с двигательным возбуждением и вегетативными явлениями (сердцебиением, потливостью, вазомоторными реакциями в виде покраснения или бледности).

Отражая те или иные стороны человеческого характера и реакции на окружающий мир, эмоции тесно связаны с личностью. Существует точка зрения, согласно которой депрессии следует рассматривать как непрерывный ряд от тяжелых форм до незначительных по силе эмоциональных проявлений, близких к обычным характерологическим реакциям. Грань между нормой и патологией весьма неопределенная, ее не всегда может выявить даже специалист. Нарушения легкой степени, переходящие, по словам E. Kraepelin, «без резкой границы в область личностных изменений», трудно выявить при анализе субъективных жалоб и наблюдений за поведением больного. Это требует особой тщательности как в оценке настоящего состояния, так и при анализе динамики настроения и личностных расстройств.

Как уже говорилось, различают эмоциональный компонент депрессии (собственно депрессивное настроение), мыслительный и двигательный компоненты, витальные симптомы. Под эмоциональным компонентом депрессии подразумеваются печальное настроение, потеря интересов, чувство безысходности, мысли о собственной виновности. В идеаторной сфере депрессия характеризуется замедлением ассоциативного процесса, трудностью концентрации внимания, чувством беспомощности и неспособностью к учебе и работе. Двигательный компонент обнаруживается при выраженной депрессии и проявляется замедленностью движений, вялостью, слабой активностью. Витальные симптомы включают в себя расстройства сна, аппетита, снижение полового влечения, головные боли, боли в животе, расстройства пищеварения. Качественным отличием депрессивных нарушений настроения от характерологических реакций, свойственных здоровому человеку, является наличие так называемого «ядра депрессии» (K. Jaspers). Его образуют глубокая безмотивная печаль, «задержка» всех психических процессов, безрадостность, отсутствие побуждения к действию, трудности в принятии решений; больные чувствуют безразличие и безнадежность; из всего спектра окружающих их раздражителей они выискивают неблагоприятные, несчастливые события; современность представляется им мрачной, будущее — лишенным перспективы.

Депрессивное настроение может быть представлено несколькими вариантами. Рассмотрим следующие общепринятые типы депрессивных синдромов (Вертоградова О.П., 1983; Нуллер Ю.Л., 1987; Тиганов А.С., 1996 и др.). Содержание эмоционального компонента тоскливо-меланхолической депрессии представлено безысходностью, подавленностью, грустью, ощущением собственной ненужности, мрачным взглядом на будущее, мыслями о нежелании жить. Характерны такие витальные признаки, как суточные колебания настроения, нарушение сна, чувство тяжести и сжатия в груди, снижение массы тела, потеря аппетита. Суицидальные поступки как проявление тяжелой степени меланхолической депрессии совершаются в состоянии безысходности, тягостного ощущения жизненного краха. Для астеноадинамической депрессии характерны жалобы на усталость, безразличие, отказ от общения, желание «лечь и ни о чем не думать». Реакция личности на болезнь обратно пропорциональна глубине депрессии. При ее незначительной выраженности возникают переживания собственного бессилия, несостоятельности, ведущие к избеганию трудностей и напряженной работы. При тяжелой астеноадинамической депрессии на первый план выступает физическая слабость: больные целыми днями лежат в постели, им бывает трудно встать даже для приема пищи и отправления физиологических нужд. Они испытывают «неимоверную тяжесть в теле», «бессилие».

Депрессивные расстройства тревожно-фобического типа включают в себя страхи и собственно тревогу. Различные страхи (фобии) касаются боязни за собственную жизнь и жизнь близких людей. Часто возникают ипохондрические страхи — боязнь умереть от какой-либо болезни, остановки сердца, цирроза печени и т.д. Тревога является более глубоким и протяженным во времени аффективным феноменом, чем страхи. Страхи могут иметь и конкретную ситуационную окраску, связанную с событиями, содержащими угрозу стабильности существования. Они также бывают беспредметными (гнетущее, тягостное опасение надвигающейся беды). При глубоких тревожно-фобических проявлениях аффективные переживания могут непосредственно определять поведение больных, которое начинает целиком подчиняться мотивам «защиты от угрозы», «избавления от объекта опасности». Дисфорическая депрессия состоит из двух компонентов: тоски и злобы. Тоскливое настроение сопровождается раздражительностью, гневливостью, агрессивностью. Свое состояние больные описывают как подавленность («нет вдохновения», «ничего не хочется делать», «опускаются руки»), которая сочетается с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему поводу. Диапазон проявлений дисфорических расстройств включает как умеренно выраженные состояния с повышенной раздражительностью, попытками «сорвать настроение» на окружающих, так и тяжелые расстройства с импульсивными поступками, разрушительными действиями, нарушением ориентировки в окружающем. Иногда депрессивное настроение, свойственное дисфории, представляет собой состояние, которое больные затрудняются описать, — они говорят о возникающем у них «внутреннем беспокойстве», «распирании в груди».

Отдельным типом депрессивных расстройств является так называемая маскированная депрессия. Этим термином, предложенным в 1973 г. P. Kielholz, обозначаются состояния, в которых собственно депрессивное настроение является незаметным. Оно как бы отодвинуто на задний план, а ведущими в клинической картине выступают другие жалобы соматического и вегетативного характера (различные боли, головокружение, потливость, чувство жара, колебания артериального давления и др.). Маскированная депрессия может проявляться отклонениями в поведении: постоянной раздражительностью, несдержанностью, уходами из дома, прогулами занятий. Вместе с тем при тщательном анализе таких состояний депрессию, пусть и в редуцированной форме, все же удается выявить.

Расстройства настроения маниакального полюса характеризуются наличием аффективной триады со знаком плюс: приподнятого настроения, ускоренного темпа психической деятельности и увеличения двигательной активности. Происхождение этих расстройств эндогенное, то есть связанное с внутренними изменениями в организме. Об этом свидетельствуют обнаруживающиеся при маниях витальные признаки: периодичность возникновения, усиление гиперактивности в вечернее время, специфические ощущения «распирания энергии», короткий сон. При умеренно выраженном расстройстве данного типа, которое обозначается как гипомания, имеют место приподнятое настроение, повышенная общительность, жажда деятельности. Возникают различные авантюрные идеи, которыми больные способны «заражать» окружающих. Одним из признаков гипомании является расторможенность влечений, что обусловливает возникновение психопатоподобного поведения в виде алкоголизации, сексуальной расторможенности, бродяжничества. При осмотре таких больных обращают на себя внимание ускоренная речь, фамильярность, суетливость, взбудораженность, легковесность суждений. В более тяжелых случаях (при маниях) отмечаются незаконченность фраз и быстрая смена различных тем по время беседы. Подъем настроения сопровождается скачком идей и двигательным возбуждением. Поступки совершаются без учета реальной ситуации и общепринятых правил, возникает затруднение в целенаправленной деятельности, нарушаются социальные контакты, резко снижается способность к учебе и работе. Весьма часто расстройства настроения маниакального полюса содержат в себе компоненты агрессивности, гневливости, сопровождаются вспышками ярости, недовольства, озлобленности. В этих случаях речь идет о гневливой мании. Выраженным проявлением маниакального аффекта является экстатическая мания, характеризующаяся особой приподнятостью настроения, необычным ощущением радости, счастья: часто при этом возникает чувство мистического проникновения «в сущность бытия».

Что касается вопроса о происхождении расстройств настроения, то его решение сводилось к противопоставлению двух механизмов: эндогенного (беспричинного, внутреннего) и ситуационного (связанного со сложным комплексом внешних воздействий). В этой связи нельзя не отметить, что подходы к психиатрической диагностике во многом отражают историческое время, в котором они предпринимаются. Для E. Kraepelin главным был нозологический подход, связанный с обнаружением психической болезни и выявлением характерных и «неизбежных» для нее признаков — симптомов, имеющих биологическую причину. Позднее, в работах S. Freud и близких к его концепции авторов был разработан иной подход, согласно которому возникновение депрессий объясняется сложным комплексом психодинамических процессов внутри развивающейся личности с ее возрастными кризисными периодами и фазами становления, конфликтами внутреннего Я, «самости» и социальных ролей. Многие авторы, пытаясь выработать достоверные критерии диагностики аффективных расстройств, в происхождении депрессивных состояний видели как влияние внутренних (биологических), так и воздействие внешних причин в их сложной взаимосвязи. W. Kretschmer, например, говорил о «слоистом диагнозе», а H. Weitbreht описывал «эндореактивную дистимию».

Из большого количества классификаций депрессивных состояний, построенных на различных подходах к механизму их возникновения, для практического применения до настоящего времени наиболее предпочтительной является классификация P. Kielholz (1971). Определяющее значение в ней имеют течение болезни, наличие значимых конфликтных ситуаций, история жизни, соматическое состояние (включая вегетативные признаки), семейный и профессиональный статус. Эта классификация в сжатом виде выглядит следующим образом.

Психогенная депрессия. К ней относятся реактивный и невротический типы.

Реактивная депрессия. Она рассматривается в качестве ответа на внешние повреждения психического равновесия с симптомами страха, печали, резкой слабости. Психотравмирующие ситуации могут быть в виде утраты (например, разлука, смерть близкого человека), вынужденной миграции, конфликтов в семье, школе, на работе. Они непосредственно отражаются в содержании депрессивных мыслей. Наблюдается также прямая зависимость между силой «психического удара», величиной переживаний и временем их проявления: по мере отдаления от вызвавшей депрессию ситуации тяжесть депрессивных симптомов будет уменьшаться и со временем должно наступить выздоровление. Необходимой предпосылкой для возникновения реактивной депрессии является соответствие ситуационных моментов структуре и особенностям личности больного, у которого такая депрессия развивается. Иными словами, ситуация должна «подходить» к структуре личности, «как ключ к замку». В период выраженных симптомов реактивной депрессии нередко возникают суицидальные попытки.

Невротическая депрессия. Этот вид депрессии отличается от реактивной тем, что психотравмирующая ситуация представляет собой длительно существующий межличностный конфликт. Данный конфликт вызывает перенапряжение защитных нервно-психических механизмов, затрагивает глубинные личностные структуры, связанные с процессом формирования характера и всей жизни человека. У таких пациентов отмечаются снижение побуждений, расстройства сна, затруднения в работе и учебе. Тяжелых типических признаков депрессии не обнаруживается, характерно сочетание постоянного депрессивного фона настроения и страха. Весьма частыми являются жалобы соматического и вегетативного характера (боль в животе, сердце, головные боли, головокружение, сердцебиение и т.д.).

Эндогенная депрессия. Этим термином принято обозначать депрессию, которая в своем возникновении и развитии подчиняется внутренним патогенетическим механизмам. Она возникает неожиданно, спонтанно, а ее течение обусловлено болезненными процессами патофизиологического и биохимического характера. Однако клинический опыт показывает, что полной изолированности эндогенных депрессий от средовых факторов не существует. Эти факторы играют отчетливую провоцирующую роль примерно в 50% случаев эндогенных депрессий. Факторы среды влияют и на содержание депрессивных мыслей. Ключевым для феномена эндогенности является положение К. Ясперса о том, что выраженность депрессивных признаков в случае эндогенного их возникновения несоразмерна с силой внешнего влияния.

Выраженность симптоматики депрессии имеет три уровня. Тяжелый депрессивный эпизод определяется по наличию выраженной социальной дезадаптации, сильной заторможенности, бреда и галлюцинаций. Легкая степень депрессивного эпизода предполагает отсутствие психотических симптомов, заторможенности и дезадаптации. Депрессивный эпизод средней степени занимает промежуточное положение.

Так называемая дистимия характеризуется мрачностью, «дурным», хмурым настроением, «хандрой». Она имеет субпсихотический, «субаффективный» уровень, в связи с чем определяется как менее тяжелое депрессивное расстройство. Критериями диагноза «дистимия» являются пониженная самооценка, печаль, хмурое настроение, утомляемость, расстройства сна и аппетита, как в сторону его понижения, так и увеличения. При этом должны быть исключены органические факторы, шизофрения, гипоманиакальные приступы. Перечисленные симптомы должны наблюдаться в течение года. Значение дистимии в происхождении патологии поведения подростков достаточно велико. Речь идет как о психопатоподобных расстройствах, так и о проявлениях зависимости от ПАВ, а также о несостоятельности в учебе. Значение данного расстройства аффективной сферы определяется его длительностью и субклиническим характером. Люди, у которых оно обнаруживается, могут не попадать в поле зрения психиатра. Это часто бывает у подростков, чему способствует трудность самооценки и лексического описания ими своего состояния. Им трудно сформулировать те изменения аффективности, которые они испытывают.

Между расстройством аффекта и поведенческими патологическими симптомами в детском и подростковом возрасте существует тесная связь. Она может быть синхронной, когда расстройства поведения — раздражительность, конфликтность, грубость — совпадают по времени с периодами ухудшения настроения, появления хмурости, плаксивости, снижения инициативы, «легкой» подавленности и «непонятной» скуки. Может и не быть четкой корреляции по времени между проявлениями депрессии и расстройствами поведения, раздражительностью, агрессивностью. Однако и в подобных случаях как свидетельство патогенетической связи между этими проявлениями наблюдается положительный эффект от приема антидепрессантов.

У подростка Л. в течение двух последних лет отмечаются «нервность», раздражительность, конфликты с одноклассниками. При этом обнаруживаются снижение настроения, слабость, «непонятная лень», безрадостность, душевный «дискомфорт». Приходя из школы, чтобы забыть неприятности, старается уснуть. На фоне приема пароксетина (Паксила^♠) настроение улучшилось, стал спокойнее, уменьшилась раздражительность, отмечается подъем активности.

Родители и учителя склонны усматривать во всех случаях патологии поведения несовершеннолетних результат невоспитанности, «плохого характера», «влияния дурного примера» и пр. Связь поведенческих нарушений с аффектом порой не сразу обнаруживается даже при сильной депрессии. Обнаружить скрытую депрессию или дистимию представляется еще более трудной задачей. В плане воздействия на расстройства поведения, в основе которых лежит депрессия, часто используются привычные воспитательные меры, применяется «теория возмездия», согласно которой «порок должен быть наказан». Данный подход, не учитывающий внутреннее душевное состояние подростка, чреват углублением, хронификацией депрессивных нарушений и, как следствие, усилением расстройств поведения. При этом дальнейшие попытки «силового» решения данной проблемы репрессивным путем могут непоправимо нарушить процесс личностного созревания. «Депрессивные» расстройства поведения нельзя напрямую связать с дефектами воспитания. Эти расстройства не являются следствием длительного периода формирования патологических черт характера. Напротив, они появляются неожиданно как для самого подростка, так и для его родителей, педагогов. Эти признаки свидетельствуют в пользу внутренней, эндогенно-аффективной природы данных расстройств. Несмотря на то что сами они долгое время находятся как бы за чертой видимых проявлений, их влияние на общее психическое состояние и поведение подростка при этом весьма значительное.

Аффективное звено поведенческой аномалии проявляется, в частности, наличием очерченных во времени периодов, когда наблюдается немотивированное внешними обстоятельствами усиление поведенческих расстройств: жестокости, протестных реакций, оппозиции, употребления алкоголя, наркотических и других психоактивных веществ, уходов из дома, бродяжничества. Такие периодические усиления неспровоцированных трудностей в поведении связаны с изменяющимся эмоциональным фоном, который, однако, является маскированным и не обнаруживается в форме отчетливых жалоб на тоску, печаль и т.д. На следующем этапе появляются отчетливые депрессивные эпизоды, выходящие на передний план в клинической картине заболевания.

Примером подобного развития депрессивной патологии является следующее клиническое наблюдение.

У подростка из благополучной семьи примерно с 15-летнего возраста появились немотивированные трудности в поведении. Он стал раздражительным, конфликтным, грубым. На замечания по поводу своего поведения отвечал словесными угрозами, иногда в раздражении бросал на пол посуду. У него появилась тяга к уходам из дома, он подолгу находился в компании подростков, уезжал в другие города. Начал алкоголизироваться, причем наряду с алкоголем также употреблял другие ПАВ, в частности димедрол. Родители недоумевали по поводу столь неожиданного изменения поведения подростка, пытались выправить его с помощью бесед, наказаний. Его неоднократно консультировали психологи, которые давали рекомендации по коррекции личности и поведения. Однако все эти воздействия не имели положительного результата. Примерно через полгода после начала поведенческих отклонений у юноши стали возникать отчетливые депрессивные состояния с ощущением печали, грусти, безрадостности, слабости. Эти состояния также не были спровоцированы внешними обстоятельствами, длились от нескольких часов до нескольких дней, неоднократно сопровождались суицидальными высказываниями. Однажды с суицидальной целью при внезапном усилении депрессивного состояния подросток во время прогулки выбежал на станцию электрички и попытался броситься на рельсы, но стоявшая рядом его подруга предотвратила эти действия. После этого случая родители привели сына на прием к психиатру. При расспросе у него удалось выявить симптомы депрессивного ряда: печаль, подавленность, замедление течения мыслей; он жаловался на чувство тяжести в груди, физическую слабость.

Мы видим, что до того момента, когда депрессивные симптомы стали явными и вышли на передний план, наблюдался относительно короткий период маскированных аффективных расстройств в виде немотивированной оппозиционности, конфликтности, агрессивности. На данном этапе между аффектом и симптомами поведенческих расстройств уже существует тесная взаимосвязь, однако она порой ускользает не только от внимания родителей и учителей, но и от взгляда специалиста. Дело в том, что признаки измененного аффекта на этом «маскированном» этапе выражены очень слабо и теряются за фасадом расстройств поведения. Для того чтобы их обнаружить, следует обратить внимание на суточные колебания активности подростка, так как депрессия, даже скрытая, тем не менее имеет определенную ритмичность, не связанную с внешними психологическими воздействиями. Нарушается сон: он становится более коротким, имеются трудности засыпания, приводящие к тому, что подросток не спит бо́льшую часть ночного времени. Нередко наблюдается своеобразное «смещение» ритма сна и бодрствования: подросток засыпает поздно, чуть ли не под утро, а на следующий день спит до обеда или более позднего времени. Подобные расстройства также могут свидетельствовать о скрытой депрессии и астеническом состоянии у подростков.

Когда появляются отчетливые депрессивные симптомы, расстройства поведения становятся более грубыми, брутальными, могут появляться черты импульсивности. Импульсивность характеризуется внезапными аффективными вспышками со злобой, которые подросток не может контролировать. Во время этих, как правило, кратковременных состояний он не управляет своими действиями и только через какое-то время осознает, что же с ним произошло.

В период явных проявлений депрессии применение антидепрессантов ведет к заметному уменьшению расстройств поведения, включая агрессивность. Разумеется, более раннее применение препаратов антидепрессивного действия может оказаться и более эффективным. В том случае, если лечение будет проводиться на этапе маскированных проявлений патологии, можно добиться более быстрого эффекта, более качественного упорядочивания поведения и более полноценной социализации.

Другим проявлением депрессивных расстройств в подростковом возрасте являются трудности в обучении, которые связаны с «ленью», физической усталостью, повышенной утомляемостью как составляющими компонентами подавленного настроения. Такие симптомы также появляются относительно внезапно, их нельзя связать с какими-либо существенными внешними патогенными факторами. Это те явления, которые вызывают у окружающих либо недоумение, либо «педагогическое возмущение». Поверхностный взгляд на внезапно возникшие трудности в усвоении учебной программы приводит к реакции репрессивного толка. Подросток подвергается остракизму со стороны родителей и учителей. Они говорят ему, что он лентяй и неуч. Следствие ошибочно трактуется как причина. Между тем всякое необоснованное обвинение, понятно, только усиливает депрессивный комплекс. Это ведет к усугублению несостоятельности в учебе, обусловленной расстройством настроения. Можно с определенной степенью условности выделить два варианта такой несостоятельности, точнее, два ведущих депрессивных механизма ее возникновения. Это прежде всего ощущение физической слабости, замедление мыслительного процесса. Данные компоненты депрессии выражаются подростком в форме словесных жалоб весьма нечетко: он сообщает о «лени», нежелании ходить в школу, так как она ему «просто надоела», и т.д. Он также может вообще ничего не объяснять, не отвечать на вопросы по поводу учебы, уходить от этой темы.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что если названные расстройства возникают на субклиническом фоне депрессивных проявлений, они могут быть правильно интерпретированы только при тщательном обследовании. Основными методами служат доверительная беседа с подростком, детальный и целенаправленный расспрос, учет специфических ощущений, которые сопутствуют депрессии у подростков. Важно также учитывать особенности «подростковой лексики» (Nissen G., 1988). Период подросткового кризиса придает аффективным расстройствам особую окраску. Выше мы обратили внимание на то, что различные патологические симптомы в этом периоде имеют специфическую динамику, связанную с ускорением и искажением протекания психических процессов. Аффективные нарушения также могут иметь атипичные черты в виде слабой выраженности, «незаметности», стертости симптомов, замкнутости душевных переживаний. Нередко собственно депрессивные симптомы модифицированы (или полностью заменены) соматоневрологическими (головокружения, боли в сердце и других частях тела) и поведенческими патологическими проявлениями. Те известные симптомы депрессии, которые наблюдаются у взрослых, в завершенном и четко очерченном виде у подростков встречаются нечасто.

Понятно, что специфика подростковых эмоций затрудняет их распознавание. Между тем своевременная диагностика этой патологии может иметь существенную профилактическую ценность. Отдельные типы депрессии в подростковом возрасте имеют свои особенности. Подростки с тоскливой депрессией в детстве отличаются робостью, малообщительностью, сильно привязаны к матери, сторонятся шумных и подвижных игр. В ситуации депрессивного реагирования проявляются эндогенные черты: длительные, в течение недель и месяцев, реакции на обиду сопровождаются телесными и вегетативными расстройствами в виде кожного зуда, «чувства жара», функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Злобность, как правило, сочетается с ощущением безысходности, подавленности, грусти. Для данного типа депрессий характерны описанное выше затруднение в учебе, снижение способности к усвоению материала, обозначаемые как «депрессивная псевдодебильность» (Иовчук Н.М., 1975). На уроках эти подростки часто отвлекаются, «уходят в себя». Типичным проявлением тоскливо-меланхолической депрессии являются суицидальные мысли и поступки, возникающие в состоянии безысходности, тягостного ощущения неудовлетворенности жизнью.

Вопрос взаимосвязи депрессивных и психопатоподобных состояний является сложным и многогранным. Важно иметь в виду, что такая связь несомненно существует и многие социально значимые проблемы подросткового возраста могут найти объяснение именно в свете данного взаимодействия. Так, оппозиционное, конфликтное, вызывающее агрессивное поведение подростка нередко связано с наличием депрессивного эпизода с отчетливо выраженными симптомами, хроническим «маскированным» депрессивным состоянием, дистимией. При этих патологических состояниях психопатоподобного типа можно отметить существование длительного депрессивного фона с постоянными, повторяющимися поведенческими отклонениями в виде уходов из дома, алкоголизации и употреблении других одурманивающих средств, конфликтности, агрессивности. Этот фон может прерываться эпизодами с углублением депрессии и появлением суицидальных мыслей и поступков.

Больной Н., 16 лет, поступил в клинику по направлению дежурного психиатра в связи с агрессивными действиями (ударил мать, угрожал ей ножом). При поступлении был злобен, высказывал угрозы в адрес матери. С 14 лет у подростка отмечаются периоды тоскливого настроения с безразличием, слабостью, чувством «сжимания» в груди, суицидальными мыслями продолжительностью до 1 нед. В моменты наибольшей выраженности тоски усиливаются непонимание и конфликтность в отношениях с родителями. Со слов больного, у него «накапливается» тяжесть на душе и одновременно возникает ненависть, «выпирает» злость. На фоне приема амитриптилина настроение стало улучшаться, исчезла злоба.

Другой разновидностью подростковой депрессии является астеноадинамический тип. Ведущее звено данного типа депрессии — неожиданно наступающая неспособность к учебе, падение активности. Эти признаки были названы G. Glatzel (1968) синдромом «юношеской несостоятельности». Д.С. Озерецковский (1981) объединил сходные расстройства термином «школьная несостоятельность». Р.Я. Вовин и И.О. Аксенова (1992) определяли подобные состояния как «анергические депрессии». Данный тип депрессии определяет один из вариантов нарушения школьной адаптации, о котором говорилось выше. Как правило, найти какие-либо психологические объяснения для депрессивных явлений астенического типа весьма затруднительно. Предъявляемые подростком жалобы и испытываемые им ощущения не содержат, как это часто бывает при тоскливо-меланхолической депрессии, реактивного компонента. «Не хочется ничего делать», «лень», «безразличие» — таковы типичные высказывания подростков с астеноадинамической депрессией.

Тревожно-фобический спектр аффективных расстройств включает прежде всего различные страхи (фобии), фабула которых отражает влияние окружающей ребенка или подростка действительности, содержание прочитанных книг и т.д. Характерны страхи за жизнь матери, за собственное здоровье, боязнь заразиться. Тревожные проявления, более глубокие и протяженные во времени, чем страхи, часто имеют, как и тоскливо-меланхолическая депрессия, связь с проблемами взаимоотношений в семье, группе сверстников. Важным признаком, указывающим на глубину тревоги, является выраженность личностной реакции на болезнь. При умеренной тревоге у подростков сохраняется психологически понятная связь с ситуацией, тревожные опасения сопровождаются комплексом личностных переживаний и рефлексией: они стремятся к сосредоточению внимания на своих поступках, анализируют совершенные ими ошибки, стараются вспомнить, когда проявили несдержанность и грубость, за которые их «ждет наказание». При глубокой степени тревоги этот личностный компонент, отражающий реакцию на изменение психического состояния, практически отсутствует. Из клинической практики известны случаи, когда аффект тревоги, захватывающий глубинные сферы психики, непосредственно определяет поведение больных и диктует, в частности, совершение разрушительных действий. Иногда чувство тревоги, лежащее в основе глубокой патологии аффективной сферы, не осознается больными, которые не могут понять своего состояния и жалуются на «необъяснимое внутреннее беспокойство», гнетущее, тягостное настроение с предчувствием надвигающейся беды.

Дисфорическая депрессия рассматривается, как правило, в качестве отдельного типа. Ядро дисфорического синдрома — тоскливое настроение в сочетании с раздражительностью, злобностью, неприязнью (Юсевич Л.С., 1940). У подростков на первый план выступают гневливость, несдержанность, оппозиционность, склонность к разрушительным действиям. По утрам они испытывают слабость, вялость, безразличие. На этом фоне возникают злость, раздражительность, «все становится противным». Свое состояние они описывают как подавленность, говорят, что у них «нет вдохновения», «опускаются руки», что им «ничего не хочется делать». Это сочетается с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему, чаще всего случайному поводу. Раздражительность, разрушительные тенденции, свойственные дисфорическому состоянию, могут являться следствием подавленности, которую подростки затрудняются описать. Они говорят о возникающем у них «непонятном желании», «внутреннем беспокойстве», «распирании в груди». Из данного описания видно, что такие состояния весьма сходны с «депрессивным расстройством поведения» на фоне грустно-печального, безрадостного настроения. Тем не менее можно увидеть и определенные различия. При депрессивном расстройстве поведения агрессивность является следствием депрессии; между ними имеется определенная временна́я дистанция. По словам одного больного, депрессия по мере ее усиления «как будто превращается в агрессию». В противоположность этому дисфория характеризуется одновременным возникновением депрессии и злобы, они «пропитывают» друг друга.

Мы уже говорили о «репрессивной» реакции родителей и педагогов на отклонения в поведении подростка. Такая реакция включает запретительные меры, различного рода наказания, увещевания, а порой и оскорбления. Разумеется, далеко не все расстройства поведения обусловлены аффективной патологией, и во многих случаях людям, причастным к воспитанию, прежде всего родителям, следует проявить твердость. Однако «депрессивное» поведенческое расстройство требует иного, более гибкого психотерапевтического подхода.

В ряде случаев наблюдаются ошибки и при выработке терапевтической тактики со стороны врачей. Расстройства поведения рассматриваются как «плюс-симптомы», проявления «возбуждения» психики. Грусть, печаль, безрадостность, затушеванные поведенческой симптоматикой, ускользают от внимания специалистов. В результате такого подхода применяются нейролептики, другие седативные средства, призванные «успокоить», «заглушить возбуждение», в то время как депрессивная основа остается незатронутой. Применение антидепрессантов наряду с соответствующим психотерапевтическим воздействием является в этих случаях гораздо более эффективным.

У подростка Т. в течение 2 лет отмечались депрессивные симптомы. Они были представлены сильной тоской, ощущением сжатия в груди и непереносимой «болью в нервах». Эти симптомы длились 1,5 года. Дважды на высоте тоскливого аффекта возникали суицидальные попытки. Наряду с постоянным тоскливым фоном у подростка отмечались приступообразные состояния тревоги и страха, носившие беспредметный, диффузный характер. Данные периоды сопровождались появлением подозрительности и агрессивности по отношению к отчиму. Со слов подростка, в нем «боролись два начала: боязнь отчима и желание его убить». Однажды он подкараулил его в подъезде и пытался нанести ему ножевое ранение. После этого он был доставлен в полицию и осмотрен психиатром. Надо заметить, что в течение всего периода агрессивного поведения Т. ни у кого из окружавших его людей не возникало желания показать его психиатру.

Подобное явление «психиатрической анестезии» объясняется многими причинами. Одной из них является то, что сами родители не допускают мысли, что их ребенок вдруг может стать «психом». Они продолжают искать понятные им социально-бытовые, психологические причины агрессивного поведения сына или дочери. Зачастую вмешательство происходит уже после совершения агрессивного или другого неадекватного поступка.

Лечение Т. в психиатрической больнице с первых дней было направлено на «подавление» возбудимости и агрессии. Именно так понималась врачами цель лечебного вмешательства. В истории болезни в основном фигурировали записи о жестокости, вспышках злобы, мести, желании «напасть на отчима». Для медикаментозного лечения были выбраны нейролептики с выраженным седативным (подавляющим) эффектом. Вместе с тем при тщательном расспросе Т. выяснилось, что весьма существенным компонентом его психического расстройства являются депрессивные симптомы. У него продолжает отмечаться постоянный тоскливый фон, который под воздействием длительной нейролептической терапии имеет тенденцию к усилению. Подросток отмечает, что лечение, которое ему было назначено с первых дней пребывания в больнице, никак не улучшило его состояния. Он «каждую секунду» чувствует себя плохо. При этом «страх и ненависть» по отношению к отчиму остаются на прежнем уровне. Основной жалобой, которую он предъявляет в процессе доверительной беседы, является чувство тоски, сопровождающееся «сжиманием» в груди и болью в нервах». Т. был обследован с помощью двух специальных психиатрических тестов, один из которых показывал глубину депрессии, а другой — уровень агрессивного потенциала. Обе шкалы синхронно демонстрировали высокие показатели. Больной предъявлял жалобы на сниженное настроение только при длительном и подробном опросе. Для него собственные жалобы в каком-то смысле оказались «открытием». Понимая, что с ним уже давно происходит что-то болезненное, он, тем не менее, не осознавал собственную депрессию. Он понимал, что ведет себя «неправильно», но не знал почему.

Выявление депрессивной симптоматики в данном случае стало одновременно и диагностической, и психотерапевтической процедурой. С учетом выявленных депрессивных симптомов больному были назначены адекватные дозы антидепрессантов, что не замедлило сказаться на его состоянии. Жестокость, мстительность, злобность заметно уменьшились, к ним появилось критическое отношение. Это сопровождалось исчезновением симптомов глубокой депрессии. Последующее тестирование по депрессивным и агрессивным шкалам подтвердило указанную динамику.

Для терапии депрессивных эпизодов в подростковом возрасте применяются в основном те же препараты, что и у взрослых больных. В то же время можно согласиться с мнением Г.И. Каплана и G.B. Sadock (1994), что подходы к антидепрессивной терапии в этом возрасте являются еще недостаточно проработанными. Спектр тимоаналептических препаратов в настоящее время достаточно широк. Он включает в себя антидепрессанты I поколения [трициклические, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)], применяемые для купирования депрессивных эпизодов тяжелой степени. Препараты нового поколения (СИОЗС) находят применение в терапии депрессивных эпизодов средней и легкой степени, а также дистимии. В исследовании Nobile и соавт. (2000) показано, что при лечении пароксетином (Паксилом^♠) 7 пациентов от 11 до 18 лет с признаками дистимии отмечается эффективность данного препарата. Проведенное Г.П. Пантелеевой и соавт. (1998) исследование клинических свойств представителей группы СИОЗС показало, что отдельные препараты данной группы имеют специфические особенности. Так, пароксетин (Паксил^♠) характеризуется быстротой наступления антидепрессивного эффекта, который наблюдается к 3–7-му дню лечения; он наиболее показан для терапии меланхолических и тревожных состояний. Антидепрессивный эффект от применения сертралина (Золофта^♠) также наступает быстро, с 3-го дня лечения, однако наибольшая его выраженность наблюдается на 2-й неделе. Преобладающим является антитревожный и антифобический эффект. В первые дни лечения флуоксетином (Прозаком^♠) обнаруживается его стимулирующий эффект; после 3-й недели лечения проявляется антитревожное и собственно антидепрессивное действие препарата.

Отличительным свойством фармакокинетики СИОЗС является то обстоятельство, что концентрация препарата в крови, соответствующая положительной клинической реакции, наблюдается при минимально эффективной дозировке антидепрессанта; при дальнейшем повышении дозы клиническая эффективность препарата не увеличивается. Препараты группы СИОЗС отличаются высокой степенью безопасности при длительном применении; вероятность возникновения серьезных осложнений (связанных, в частности, с нарушением проводимости миокарда), даже в случае повышения терапевтической дозы, практически исключается (Яничак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. Дж. мл., 1997). В то же время их тимоаналептический эффект уступает трициклическим антидепрессантам.

Антидепрессанты следующего поколения — СИОЗСН — также имеют ограниченный спектр побочных эффектов, в то время как сила присущего им тимоаналептического эффекта сравнима с антидепрессантами трициклической структуры. Это делает их препаратами выбора при лечении депрессивных эпизодов тяжелой степени. В настоящее время применяются такие препараты указанной группы, как миртазапин и милнаципран (Иксел^♠). Исследование действия милнаципрана (Иксела^♠) (Lecrubier L., 1997) показало, что данный препарат оказывает редуцирующее влияние на все компоненты депрессии — «ядерные» симптомы, тревогу, расстройства сна и др. Динамика редукции ядерных симптомов депрессии такова: к 7-му дню терапии они уменьшились на 18% исходного состояния, а к 56-му дню — на 62,4%.

6.2. Факультативные признаки детской и подростковой депрессии

Важно отметить, что именно эти дополнительные симптомы имеют большое значение в диагностике и терапии. Поэтому на них следует остановиться подробнее. Депрессии включают в свою орбиту аффективные, поведенческие, идеаторные компоненты. Между тем в классической триаде симптомов депрессии поведенческие и метафизические аспекты выходят как бы на периферию. Однако именно они определяют трудности адаптации и социализации страдающих депрессией подростков, формируют суицидальные тенденции. Сами по себе метафизические и поведенческие аспекты депрессии причисляются к ее «маскам», скрывающим депрессивное ядро.

Хрестоматийные представления о скрытой, «маскированной» депрессии детского периода (Ниссен Г., 1992) нуждаются в уточнении и детализации. Действительно, у детей и подростков редко можно обнаружить явные классические симптомы печали, скуки с тяжестью в груди. Это составляет важную проблему для предупреждения суицидальных действий, для выявления депрессивных переживаний, скрытых за фасадом факультативных признаков: раздражительности, агрессии, астении, метафизических переживаний. Должное внимание к этим факультативным признакам, фронт-симптомам позволяет точнее идентифицировать патологию аффектов. Собственно факультативными их можно назвать лишь с большой долей условности. У детей и подростков именно они являются путеводной нитью к пониманию душевных страданий. Метафизические проблемы, астения, редуцированные галлюцинации, агрессия показывают путь к пониманию тяжести самой депрессии. Названные переживания являются важным прогностическим признаком, в том числе в плане возможных суицидальных мотивов.

В амбулаторной практике наиболее актуально выявление именно таких, с виду «факультативных» симптомов. Они зачастую подпитываются соответствующим контентом в средствах информации, который содержит идеи о бренности мира, наполненном конфликтами и войнами и не стоящим того, чтобы в нем существовать. Подобного рода переживания составляют ядро «метафизической» депрессии (Владимирова Т.В., Крылова Е.С., 2004).

Показателем глубины депрессивных состояний могут служить редуцированные психотические симптомы — так называемые галлюциноиды (Рыбальский М.И., 1983). В этом ряду находятся особые феномены восприятия — «архетипические наплывы» (Можгинский Ю.Б., 2020). Это либо кратковременные, размытые, контурные видения, «серые», «прозрачные» существа, «сущности». Они могут быть и яркими, красочными, с четкими деталями, сотканные из сновидений, образов животных. Указанные феномены свидетельствуют о выраженности переживаемой депрессивной фазы.

Важный признак глубины депрессии представлен неодолимой тягой к совершению как гетеро-, так и аутоагрессивных действий. Характерно навязчивое, на грани с насильственным, желание наносить самоповреждения, доходящее до суицидомании. В тяжелых случаях подобного рода можно наблюдать тесное сочетание в сознании ребенка своего Я и суицида, как будто его личность предназначена для самоуничтожения. Указанные признаки роднят суицидоманию с агрессоманией. Один из школьных «стрелков» записал в своем дневнике, что он больше не мог сдерживать гнев к людям, копившийся в нем долгое время. Взаимосвязь депрессии и агрессии лежит в основе многих расстройств поведения. По замечанию одного депрессивного пациента, он специально накапливает в себе злость, чтобы выплеснуть ее на родителей.

Астения, являясь составной частью депрессии, к сожалению, часто воспринимается просто как повышенная утомляемость, даже как некая «блажь». Между тем астения — важнейший компонент депрессии и часто обнаруживается как предтеча суицидальности.

Сильная охваченность обидами, повышенная ранимость составляют постоянно действующие факторы, для которых характерен легкий переход психологических переживаний в клинически депрессивные симптомы. Это можно обозначить как стрессовый толчок, а применительно к суицидальному риску — сильный провоцирующий фактор. Данный фактор — неотъемлемая часть суицидально рискованного поведения (депрессия, суицидальный контент, суицидомания, стресс).

Вообще говоря, комплекс перечисленных выше факультативных симптомов в своем развитии представляет собой многофакторный, многослойный, трансформирующийся в динамике патологический процесс. При этом зачастую не видны необходимые для недобровольной госпитализации паттерны поведения, что, конечно же, увеличивает риск совершения суицидальных и агрессивных действий. Доктора не видят в таких случаях психоза, динамика данных эпизодов предполагает ремиссии, поведение в целом может оставаться внешне правильным, особенно в присутствии работников полиции и медицинского персонала скорой помощи и даже приемного отделения ПБ. Таким образом, формальных признаков для срочного вмешательства как будто нет. В то же время патологические изменения в эмоциональной сфере подспудно нарастают, что может привести к суицидальным или агрессивным действиям. Тут кроется причина целого ряда случаев, когда «просматривается» реальный риск подобных действий. С другой стороны, нередко за психоз принимаются психопатическая импульсивность, органическая психастения, протестная агрессия, характерные для возраста метафизические интересы, и пациенты, обнаруживающие эти, непатологические в общем-то склонности, неоправданно длительное время получают в высоких дозах нейролептики и иные седатики.

Итак, депрессия в подростковом возрасте обрастает рядом важных факультативных феноменов, производными истинно депрессивных симптомов. Отсюда следует вывод, касающийся терапии, которая включает применение антидепрессантов одновременно с нормотимиками (ламотриджин, карбамазепин), небольших доз кветиапина и арипипразола как стабилизаторов настроения и корректора таких расстройств, как галлюциноиды и тревога. В нескольких случаях назначались трициклические антидепрессанты, так как СИОЗС оказывались слабоэффективными. И наряду с этим таким пациентам, безусловно, требовалась экзистенциальная психотерапия. Основу данного вида психотерапии составляет понимание законов человеческого поведения, фундаментальных правил бытия, что в значительной степени способствует повышению общей эффективности комбинированной терапии. Применение указанного метода снижало тревожное напряжение, подавленность, в основе которых лежат метафизические переживания, спонтанная агрессивность, сильная подверженность словесному буллингу.

Глубоко внутренние, скрытые за факультативными признаками депрессивные переживания проступают с помощью проективных методик. Например, рисунок ребенка, 11 лет. Он долгое время не мог объяснить свое состояние, а его рисунок показал скрытую тревогу (см. цв. рис. 1 на вклейке).

Мы видим черное маленькое суденышко — в центре воронки, которую создал черный червь. Это почти аналог «черного человека» имени Моцарта, Пушкина, Есенина! Еще этот мальчик назвал свой рисунок «чернильницей». Суденышко — розовое. Цвет надежды. У него теплится мечта о преодолении тревоги.

7. Суицидальное поведение

С развитием цивилизации происходит определенный пересмотр взглядов на самоубийство. Так, в Англии и некоторых других странах оно до недавнего времени считалось уголовным преступлением. На протяжении веков там сохранялся обычай, по которому тело самоубийцы нельзя было выносить из дома до наступления темноты. Только в 1961 г. в Британском парламенте был принят закон об отмене юридической ответственности за совершение суицидальных действий. А в Японии суицид всегда рассматривался в качестве правомерного и благородного способа разрешения трудной, «безвыходной» ситуации, «почетной смерти».

Когда речь идет о суициде, то имеются в виду следующие определения: завершенные суициды, суицидальные попытки, суицидальные высказывания, хронические суициды. Количество смертей, которые явились следствием суицидальных действий, доступно для подсчета. Так, в США в 1985 г. этот показатель составил примерно 25 000 человек (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). В России в 1993–1994 гг., по данным А.Г. Амбрумовой (1995), число суицидов достигло 38 на 100 тыс. населения. Число самоубийств увеличивается во всем мире, причем в основном этот рост происходит за счет лиц юношеского возраста. В США частота суицидов в этом возрасте за последние 30 лет увеличилась на 300%. В настоящее время они составляют 13 случаев на 100 тыс. населения. В Польше за последние 10 лет отмечался рост суицидов в данной возрастной группе в 4 раза.

Есть случаи с «неясной» или ложной причиной смерти. Сюда входят те случаи смерти, истинная (суицидальная) причина которых утаивается родственниками, близкими или свидетелями. И все же число смертей от суицида, приводимое в статистических отчетах, можно считать в большой степени соответствующим их реальному количеству. Другое дело — суицидальные попытки. Понятно, что число незафиксированных попыток самоубийства, не закончившихся смертью, гораздо выше, чем количество смертей, суицидальная причина которых была скрыта. Считается, что число суицидальных попыток превышает количество истинных суицидов в 8–10 раз. Однако в реальности их может быть больше. Что касается суицидальных высказываний, то какая-либо достоверная статистическая оценка их распространенности вряд ли возможна.

Особый вид суицидального поведения представляют собой так называемые хронические суициды. Другое определение этого феномена — «медленное самоубийство». К данному виду «растянутых во времени» суицидальных действий относятся прогрессирующие заболевания, связанные с зависимостью от ПАВ, прежде всего алкоголя и наркотиков. Разумеется, неправомерно рассматривать все случаи алкоголизма и наркомании в качестве хронического суицида. Суицидальные попытки могут совершать люди, вовсе не склонные к злоупотреблению ПАВ. Напротив, многие алкоголики длительное время могут оставаться социально сохранными, иметь семью и высокооплачиваемую работу, быть довольно активными и гедонистичными, «радоваться жизни». Разумеется, под влиянием ПАВ у них нарастают структурно-функциональные изменения психики, но относить это к суицидальному поведению, даже скрытому, можно лишь с большой долей условности. Вместе с тем несомненно, что сочетание алкоголизации и в особенности наркотизма с суицидальным поведением — также весьма частое явление. Можно говорить о том, что алкоголизм и наркомания являются патогенными факторами, предпосылками суицида.

Наличие депрессивных расстройств при употреблении алкоголя и наркотиков признается большинством психиатров. Хотя уровень депрессии при злоупотреблении алкоголем ниже, чем при наркоманиях, он является суицидогенным фактором, ускоряет реализацию суицидальных намерений. При суицидальной активности, обусловленной приемом наркотиков, обнаруживается высокий уровень летальности (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г., Уманский Л.Я., 1989).

Можно предположить, что стойкая и прогрессирующая зависимость от алкоголя и наркотических веществ возникает на фоне депрессии и суицидальных тенденций. Наркотизация и самоубийство имеют единую мотивацию (G. Nissen). Это, видимо, и будут те случаи, которые можно отнести к «медленному самоубийству». Статистические данные, касающиеся этого феномена, не могут отражать истинную картину в полной мере. Трудно разграничить между собой «самоубийства с помощью наркотических средств», смерть вследствие передозировки наркотиков, самоубийство при явлениях абстиненции или смерть от несчастного случая в состоянии абстиненции (K. Mellenthin).

Отвечая на вопрос, может ли «нормальный человек» совершить самоубийство, следует признать тот факт, что основа суицидального поведения является психопатологической. У 95% людей, совершающих суицидальные попытки, диагностируются те или иные расстройства психики. Наибольшее значение имеет обнаружение большого депрессивного расстройства, аффективных нарушений в форме дистимии (длительное мрачное настроение с раздражительностью, чувством безнадежности, расстройством сна), расстройств личности, токсикомании, наркомании, алкоголизма, шизофрении. У подростков каждый третий случай суицидальной активности так или иначе связан с явлениями возрастного кризиса, аномалиями личности и невротическим развитием (Ch. Eggers). Основными факторами возрастного кризиса являются стремление к автономности, поиск идентичности и другие социопсихологические факторы.

Риск рецидива суицида определяется тяжестью психического расстройства, а также сохранением конфликтной ситуации в семье, отсутствием одного из родителей, склонностью подростка к злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Семейные конфликты, по мнению Ch. Eggers, провоцируют возникновение депрессий, которые предшествуют суицидам. Прогностически неблагоприятное значение имеют ссоры между родителями и детьми, «низкое качество общения» родителей и детей, воспитание в неполной семье (S.M. Gould и др.). Наличие семейных проблем, глубокой семейной дисгармонии, исключающей возможность помощи и поддержки подростка в любой конфликтной ситуации, является весомым суицидоопасным фактором.

Мы уже говорили о том, что к статистическим данным в отношении суицидальных тенденций следует относиться с определенными поправками. Суицидальные причины смертей могут скрываться, а в некоторых случаях, наоборот, приписываться в соответствии с мотивом сокрытия истинных причин. Разумеется, можно предположить, что в отдельных случаях самоубийство совершают «сильные духом» люди, которые не способны мириться, например, с собственной ошибкой в каком-либо деле, «недостойным поступком», профессиональной несостоятельностью и т.д. Между позором и смертью эти люди выбирают второе. И все же суицидальные попытки и тем более завершенные суициды в абсолютном большинстве случаев имеют патологически депрессивную основу. Чувство вины и безысходность, обнаруживающиеся в структуре депрессивных состояний, увеличивают риск суицида. Чем глубже депрессия, тем вероятнее совершение суицидальных действий (Myers et al., 1991).

Внутренняя мотивация депрессивных суицидальных действий может быть различной. Например, такие действия могут предприниматься с целью обратить на себя внимание, привлечь окружающих к своим переживаниям. При тяжелых депрессивных фазах больные с помощью суицида стремятся освободиться от ощущения душевной боли; при этом конкретного повода чаще всего не бывает, суицидальное аутоагрессивное реагирование способствует «отступлению» на короткое время (10–12 дней) мучительных депрессивных переживаний (Н.В. Конончук). Депрессии в подростковом возрасте видоизменяются, ассоциируясь с поведенческими расстройствами, агрессивными проявлениями и даже правонарушениями (Toolan J., 1971; Личко А.Е., 1979). Они нередко приобретают форму особых интересов и болезненных увлечений. Диагностировать их труднее, чем у взрослых. В суицидальных тенденциях подростков их патологически депрессивная основа зачастую оказывается скрытой. Говоря о подростковых суицидах, следует учитывать общие закономерности возрастной психопатологии, в частности возможность скрытого течения болезненного процесса и ускоренное, порой «молниеносное» манифестирование и развитие внешних проявлений. В связи с этим многие феномены поведения просто не находят с бытовой точки зрения своего объяснения. Сказанное в полной мере относится и к суицидальным действиям. Депрессия может быть скрыта даже от самых близких людей.

Подросток пытался выброситься из окна 5-этажного дома. До этого в течение 2 мес он испытывал «глубоко внутри себя» чувство тоски, безысходности, ощущение тяжести в груди. Они возникали практически ежедневно, а поводом для них послужил разрыв с девушкой. Близкие не знали о переживаниях подростка, никто из них не догадывался о его внутреннем подавленном состоянии. Заметили только, что он стал более раздражителен. Между тем сам подросток хотел «выговориться», «облегчить душу», но у него это не получалось. В один из дней, после незначительного замечания бабушки, он заперся у себя в комнате, «впал в отчаяние», почувствовал «сильнейшую тоску» и решил выброситься из окна.

Статистические и клинические данные о завершенных суицидах основаны на сообщениях родителей, друзей, педагогов. А эти сведения, как правило, являются неполными, касаются сугубо бытовых сторон жизни, окрашены сильной эмоциональной реакцией. Таким образом, анализ психических отклонений, имевших место в период (возможно, очень короткий) до завершенного суицида, может быть только предположительным.

Наиболее достоверным, естественно, является обследование подростка с незавершенным суицидом, проведенное в период после относительной стабилизации состояния. При этом обнаруживаются наиболее вероятные побудительные тенденции, определяющие суицидальное поведение.

Реактивные мотивы суицида. Эта большая группа мотивов объединена фактором ответного действия на унижение и оскорбление со стороны окружающих людей. Анализ сообщений о завершенных суицидах подобного рода свидетельствует о том, что болезненные процессы в психике подростков, как правило, не манифестируют яркими симптомами, остаются скрытыми. Суицидальные поступки часто оказываются для всех окружавших подростка людей неожиданными и «странными». Какое-то время после психотравмирующего воздействия подростки не высказывают мыслей суицидального характера, хотя их поведение меняется: у них могут усилиться раздражительность, конфликтность, замкнутость.С., 16 лет, развивался своевременно, окончил 9 классов, поступил в колледж. Его друг был убит ударом ножа (убийца — сводный брат потерпевшего, находившийся в состоянии алкогольного опьянения). Подросток сильно переживал случившееся. Со слов матери, он стал более раздражительным, грубым, проявлял оппозиционность. Через 1 мес после убийства его друга, находясь дома, он позвонил матери, сказал ей, что «прощается» с ней и нанес самопорез на руке. При поступлении в больницу рану обработали, в хирургическом лечении он не нуждался. В первый день пребывания в отделении фон настроения был снижен, на вопросы отвечал односложно, неоткровенно. Сообщил, что суицидальную попытку совершил в связи с убийством друга. Понимает, что «сделал глупость». В последующие дни, на фоне терапии перициазином (Неулептилом^♠) и тиоридазином (Сонапаксом^♠), настроение стабилизировалось, стал спокоен, общался с подростками, с критикой относился к своему поступку.

Можно привести пример завершенного суицида подобного рода, о котором сообщалось в газете.

Тринадцатилетний Ф. прыгнул с крыши 17-этажного дома. Он был, со слов его друзей, «нормальным, веселым» парнем. Мог, как и большинство его сверстников, в зависимости от часто меняющихся ситуаций «и потушить, и подраться». По отзывам педагогов, мальчик не давал им никаких поводов для беспокойства, его поведение было достаточно ровным, во всяком случае, не выходило за рамки обычного поведения его сверстников. Таким он оставался до самого дня своей смерти. И только впоследствии близкие Ф. стали припоминать некоторые детали его поведения. Оказывается, в последние дни ему часто звонили по телефону. Однако Ф. ничего не говорил родителям, не посвящал их в свои проблемы. Правда, за 3 дня до случившегося он разъединил провод в телефонной розетке, сказав при этом маме, что телефон просто поломался. Помимо этого, примерно за 2 нед до самоубийства Ф. прогулял несколько уроков в школе. Указанные эпизоды не привлекли к себе должного внимания. И только потом выяснилось, что Ф. подвергался притеснению со стороны группы подростков. Жестокие сверстники выбрали его в качестве объекта травли, постоянно вымогали у него деньги, оскорбляли, иногда избивали. В этом была причина прогулов: Ф. боялся в очередной раз встретиться с ними на пути в школу.

Из последнего примера видно, сколь стремительно душевные переживания подростка привели к трагической развязке. Появление и углубление реактивной депрессии, охватившие его отчаяние и безысходность остались незамеченными родителями, педагогами и друзьями. Вероятно, и сам подросток не осознавал в полной мере, что с ним происходит. Набор понятий, которым пользуется человек в этом возрасте, еще недостаточен для осмысления подобных ситуаций и переживаний. Способ мышления, сам лексический (словесный) аппарат не содержат необходимого количества определений, с помощью которых можно было бы объяснить депрессивные переживания, охватить всю их глубину и тем более «проработать» приемлемые варианты ответа. Следствием этого стало отсутствие каких-либо высказываний или поведенческих реакций со стороны подростка, адекватно отражающих его внутреннее душевное состояние. Все окружающие были уверены, что ничего страшного с ним не происходит. Это пример того несоответствия, которое наблюдается между процессами в мире детской и подростковой психики и «обычным ходом» жизни в системе координат взрослых. Здесь даже нельзя говорить об отсутствии «взаимопонимания», так как не было самого предмета возможного взаимодействия ребенка, с одной стороны, родителей и педагогов — с другой. Все жили в своих несоприкасающихся мирах с разным отсчетом времени и системами ценностей. Родители были озабочены правильным поведением и послушанием своего сына. Педагогов заботили успеваемость и проблема поведения применительно к школьной дисциплине. А подросток не мог сформулировать и высказать свои переживания. В основе его действий лежали отчаяние и безысходность, но у него еще не было опыта подобных переживаний. Его поступок в каком-то смысле опередил осознание им самим собственного душевного состояния.

Существует точка зрения, согласно которой одними из главных движущих сил подросткового поведения становятся так называемые «оппозиционность», «негативизм», стремление разрушить авторитеты. На бытовом уровне это означает якобы изначально присущую подросткам тягу к постоянным конфликтам с родителями и вообще с миром взрослых, взламыванию моральных устоев поведения, словом, все то, что принято называть «конфликтом поколений», «отцов и детей» и пр. Очевидно, что эта схема применима далеко не ко всем случаям. Конфликты подростков в семьях имеют преимущественно межличностный характер. В них бывают виноваты в большей или меньшей степени обе «стороны». В социальных коллективах (школе, колледже и т.д.) причинами конфликтов являются столкновения с правилами распорядка этих учреждений. В то же время непонимание существа происходящих процессов в душевной сфере подростка можно считать определяющим фактором развития реактивных суицидальных тенденций. Непонимание этого, как мы уже сказали, свойственно и самому подростку, и окружающим его взрослым. Однако от самого подростка нельзя требовать подробного анализа своего состояния. У него нет на это интеллектуальных ресурсов и опыта. Они отсутствуют в силу возрастных причин. Значит, необходимых шагов следует ждать от его окружения — прежде всего от родителей и, наверное, в меньшей степени от педагогов.

Чаще, однако, мы наблюдаем иную картину. Родители, стремясь к тому, чтобы поведение и успеваемость их ребенка не выходили за рамки правил, проявляют несдержанность, нетерпение, грубость, иногда жестокость. Расстройства поведения, факты лживости, употребления ребенком одурманивающих средств вызывают у них автоматически желание наказать, «пресечь», «исправить» поведение, причем в короткий срок. Там, где самым важным является анализ переживаний, понимание причин появившихся расстройств, возникают отторжение, искусственная дистанция. Это ведет к углублению скрытых расстройств настроения, растерянности, дезорганизации мотивов поведения. В таком состоянии увеличивается риск возникновения суицидальных тенденций.

Еще один пример суицида, взятый из средств массовой информации (в них часто присутствуют подобные сообщения).

Трагедия произошла в одном из жилых районов: 13-летний мальчик выбросился с крыши 16-этажного дома и ударился головой о бетонный козырек подъезда. Как выяснилось впоследствии, погибший мальчик жил с матерью, бабушкой и отчимом. Отчим отличался суровостью, жестокостью характера в сочетании с отчужденностью к пасынку. Он требовал от него отчетов об успеваемости, заставляя «перебрасывать» себе информацию об отметках в школе. Двойки, полученные пасынком, вызывали у него приступы гнева. Единственным защитником подростка была бабушка, которая жалела его и пыталась сгладить конфликты с отчимом. При этом она вместе с ребенком часто подвергалась несправедливым упрекам. Стараясь не подводить бабушку, мальчик не подавал учителям дневник, если получал двойку. В какой-то момент он не смог больше обманывать, не смог выносить постоянного прессинга со стороны бездушного отчима. Получив однажды двойку по литературе, он спокойно подал учительнице дневник. В этот же день он сказал своим друзьям, что решил покончить жизнь самоубийством. Однако никто всерьез его слова не воспринял.

Аутоагрессивный суицид. В этих случаях можно говорить о мести другому человеку, обидчику, причем «агрессия мести» направлена в этом случае на самого себя. Данный механизм саморазрушения был описан еще S. Freud (1917). По его мнению, ненависть к самому себе есть не что иное, как проявление подавленного желания убить другого человека. K. Menninger, основываясь на данной концепции, говорит о стремлении к самоубийству как об «интравертированном гомициде», то есть потенциале убийства, направленном «внутрь», на себя. Это как бы другая сторона «агрессивной медали».

Freud, говоря об аутоагрессивном механизме суицида, имел в виду гнев по отношению к любимому человеку. У подростков данный вид суицида часто связан с неразделенной любовью. Как и при других вариантах суицидальных тенденций, аутоагрессивные мотивы чаще всего никем из окружающих, в том числе и близкими, всерьез не воспринимаются. Возникающая при этом депрессия достигает выраженной глубины, трансформируется в агрессивную атаку, которая меняет вектор в направлении саморазрушения. И все это происходит незаметно для окружающих. Это почти незаметно и для самого подростка, так как анализ собственных психических процессов затруднен, нет еще достаточного набора понятий.

Групповой суицид. Известно, что в среде подростков действуют особые законы и специфические правила поведения. Порой их бывает трудно объяснить, исходя из привычной, бытовой логики. Дело в том, что в группе подростков возникает общая психическая энергия. Это как раз та энергия, которая, как писал R. Assagioli, распространяется по законам «психического осмоса», психической «диффузии». У подростков, видимо, данный процесс протекает более интенсивно, чем у взрослых. Благодаря этому они быстрее «заражаются» друг от друга идеями и импульсами поведения. Так происходит и с суицидальными мыслями.

О такого рода суициде сообщали многие средства массовой информации. Три девочки-подростка выбросились из окна квартиры на 8-м этаже. По отдельным деталям можно предположить, что суицидальная инициатива исходила от одной из девочек. Единственным более или менее понятным мотивом случившегося можно считать ее неразделенную любовь к однокласснику. Она в течение нескольких дней до трагедии говорила, что покончит с собой. Индукция суицидальной идеей мгновенно охватила этот маленький коллектив девочек-подростков. Такая идея заполнила их сознание, полностью управляла поступками и в конечном счете «заставила» совершить коллективное самоубийство.

Когда мы говорим о мотивации суицида, то имеем в виду преобладание того или иного непосредственного повода. Понятно, что изолированных мотивов не существует. Как нет и отдельных характеров, каких-то абсолютно четких личностных структур, всегда имеются их сочетания. Например, возбудимость соседствует с истеричностью, шизоидность — с обсессивностью (склонностью к сомнениям) и т.д. Так же и в случаях с суицидальными мотивами. Групповой мотив, как правило, тесно связан с аутоагрессивным. Анализируя последний пример, мы опять-таки не можем утверждать это достоверно по отношению к тем девочкам, однако анализ незавершенных суицидов, суицидальных высказываний в похожих ситуациях показывает сочетание мстительных и групповых мотивов. Жертвы самоагрессии представляют, как их обидчики будут винить себя за их смерть, рыдать на их могиле, как они будут мучиться в безысходности, поняв, какую роковую ошибку совершили, отвергнув их любовь. Подобными идеями проникаются близкие друзья и подруги (члены группы); для них эти идеи становятся руководством к действию. Взаимоиндукция многократно повышает потенциал суицидальной идеи и вероятность воплощения ее в действие.

Шантажные суициды. Речь идет о таких действиях, мотив которых ясен и очевиден. Суицидальные тенденции носят показной, демонстративный характер. Они возникают как механизм для достижения желаемого результата: подростки стремятся вызвать к себе жалость, уйти от решения той или иной проблемы, избавиться от чувства вины за совершенный ими поступок. Чаще всего шантажные суициды предпринимаются в условиях семейного конфликта как способ избавления от нравоучений, наказаний, психологического гнета со стороны родителей.

Поведение подростков, склонных к употреблению алкоголя, наркотических и одурманивающих средств, у которых выражены психопатические реакции оппозиции, негативизма, проявляющие грубость, пренебрежение к учебе, вызывает усиление контроля и психологического пресса со стороны близких. В ответ на это такие подростки демонстративно «режут вены», наносят неглубокие самопорезы на коже предплечья и запястья. Они принимают снотворные таблетки и транквилизаторы в том количестве, которое может вызвать одурманивающий, расслабляющий эффект, сон. Эти действия напрямую вызваны конфликтной ситуацией, носят элемент «игры на публику», совершаются в присутствии «заинтересованных лиц», нацелены на достижение определенного результата.

Столь же частой причиной шантажных суицидов являются межличностные отношения. Непосредственным поводом в этих случаях служат размолвки, измены, несогласия в каких-то принципиальных вопросах. Потенциал саморазрушительных тенденций усиливается при наложении нескольких подобных мотивов. В этих случаях может возникнуть тяжелый депрессивный эпизод и произойти трансформация первичного, сугубо шантажного суицидального действия. В результате возникает опасность завершенного суицида.

Так, подросток Р., 17 лет, совершил суицидальную попытку после того, как узнал, что его девушка, которая была от него беременна, решила сделать аборт. Про него было известно также, что последние 2 года он конфликтовал с отчимом. Причиной этих конфликтов служили плохая учеба, безответственное отношение к своему будущему, поздние возвращения домой, пьянство. Конфликты носили вербальный характер, выражаясь в грубости и оскорблениях. Подросток все чаще стал избегать конфликтов, уходить из дома. За 1 нед до суицида обстановка в доме стала особенно напряженной. В это же время Р. узнал о намерении своей подруги прервать беременность. Он пытался отговорить ее, но она демонстрировала непреклонность. Тогда Р. решил использовать, по его словам, «последнее средство». Выпив 200 г водки вместе с 20 таблетками бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама^♠), он позвонил девушке и сказал, что если она не передумает делать аборт, он сейчас же повесится. Та раздраженно ответила, что «это его дело», и бросила трубку. В этот момент Р. почувствовал полную безысходность, сильную тоску, тяжесть и сжатие в груди. Мгновенно решил «уйти из жизни». Подросток повесил ремень на люстру и затянул на шее петлю. Только по случайности люстра в момент, когда Р. повис, оторвалась, и он упал на пол. Вспоминая свое состояние, Р. сообщил, что тогда в его сознании все проблемы (с отчимом, с девушкой) «связались в один клубок». Угнетало стремление девушки сделать аборт, и он решил с помощью суицидального шантажа предотвратить этот шаг. Когда она бросила трубку, у него в голове «что-то переклинило», и он решил умереть. Подросток вспоминает, что осознание нелепости собственных действий пришло к нему сразу же после того, как он упал на пол.

Данный пример показывает, что сам по себе повод для суицида не связан напрямую с его тяжестью и риском оказаться завершенным. Видно, как шантажный мотив приобретает черты насильственного суицидального феномена. Основой тяжести суицида выступает депрессия, глубина которой определяется витальной тоской. Приведенный случай также в очередной раз иллюстрирует свойственную подросткам изменчивость эмоционального фона, подспудное нарастание симптоматики, ускоренный процесс трансформации аффективных феноменов, от легких, маскированных до глубоко тяжелых форм. Эти свойства эмоций затрудняют правильную квалификацию состояния подростка и своевременное психотерапевтическое и лекарственное вмешательство с целью предотвращения суицида.

«Оправдательные» мотивы суицида. Часто приходится сталкиваться с тем, что суицидальные мысли пытаются «объяснить» с помощью всевозможных идей мистического, эзотерического толка. Уход из жизни «оправдывается» с помощью идей «преодоления инстинкта самосохранения», дающих теоретическое обоснование самой возможности перехода нравственной границы человеческих поступков. Известно, что самоубийство с религиозной точки зрения считается тяжким грехом. Однако понимание абсолютной ценности жизни может быть подвергнуто определенной деформации. Для эмоционально неустойчивой психики подростка такой деформации может оказаться достаточно для «оправдания» стремления к самоубийству. Например, отношение к суициду может быть сформулировано следующим, весьма рискованным умозаключением: никакого греха в этом нет, суицид есть не что иное как дуэль с собственным Эго. Стремление к самоубийству означает якобы пробудившуюся волю преодолеть мещанское, комфортное существование. Суицид не порок, а почти что воспевание жизни. Оправдательная идея суицида находит подростков в моменты их душевного кризиса и переживаемой ими депрессии. Оценить в полной мере реальное влияние этих идей в плане прямого «пособничества» завершенному суициду трудно. Достоверных данных о числе суицидов под воздействием определенных течений в искусстве и философии не существует.

«Медленные» суициды. Как уже говорилось выше, имеется точка зрения, согласно которой хроническое употребление алкоголя и наркотиков является «растянутым во времени» суицидом. Такое понимание суицидального поведения разделяют многие исследователи (в частности, Puric-Pejakovic J., Dunjic, D., 2000). Рассмотрение суицида как аутоагрессии подтверждает психоаналитическую трактовку K. Menninger, согласно которой алкоголизм это вид хронического самоубийства. Депрессии (и суицидальные попытки) отмечаются на фоне алкогольного опьянения, в период абстиненции и могут возникать в течение нескольких недель после прекращения приема алкоголя. У наркоманов отмечаются периоды сильной депрессии с тоской, тревогой, возникающие через какой-то (для каждого наркотика — свой) период после употребления наркотического вещества. Вопрос о том, что появляется раньше: депрессия, которая подталкивает подростка к приему ПАВ, или само употребление алкоголя либо наркотиков, — со временем вызывает появление депрессивных расстройств, часто остается невыясненным.

Больная Б., долгое время употреблявшая наркотики, сообщила, что даже «в кайфе» всегда присутствуют депрессия и страх, особенно в начале «прихода» и в конце его. Девушка рассказывает, что в период употребления героина у нее часто возникали состояния неуверенности, подозрительности, раздражительности. Рисунки, которые отражают данные состояния, свидетельствуют о наличии в эти моменты «подсознательной», как она сама говорит, депрессии. Неоднократно депрессия «прорывалась наружу», при этом ее охватывали безысходность и отчаяние, она была близка к суициду, хотела выброситься в окно. Однажды в таком состоянии она допустила передозировку и была реанимирована врачами скорой помощи с применением антидота.

«Собственно депрессивные» суициды являются следствием эндогенной (внутренней, аутохтонной) депрессии. Такие состояния, не имеющие четкой и прямой связи с внешними обстоятельствами, возникают при рекуррентном аффективном заболевании (маниакально-депрессивном психозе), шизофрении, в рамках органических (травматических) заболеваний мозга. Данные о соотношении депрессии и суицида различны. Это, вероятно, связано с тем, что под «депрессией» понимаются как эндогенные формы, так и невротические депрессии (депрессивная личность), адаптационные состояния с депрессивными симптомами. По M. Biro (1982), у 74% суицидентов возникали депрессивные расстройства. Хотя, как уже говорилось, любая суицидальная тенденция развивается на депрессивной основе, мы все же выделяем данную «депрессивную» группу, имея в виду, что депрессия является в этом случае ведущей и «первоначальной» мотивацией суицидального поведения. При депрессивном суициде вначале возникает снижение настроения; стремление к самоубийству напрямую связано с самопроизвольно возникающим подавленным настроением, печалью, тоской, безысходностью. Важно отметить, что указанные признаки депрессии зачастую бывают скрытыми, неявными, завуалированными другими, «факультативными» проявлениями (см. выше). Данное обстоятельство накладывает особую ответственность на диагноста — обнаружить за частоколом привычных, «характерных» возрастных проявлений скрытую депрессию. В противном случае «просмотренная» эндогенная депрессия может послужить причиной опасного суицидального поведения. К сожалению, есть примеры, когда незадолго до истинного суицида осмотр такого подростка заканчивался констатацией отсутствия у него суицидального риска.

У больного М. аутохтонные (самопроизвольные, беспричинные) депрессии появились в 16-летнем возрасте. Они характеризовались хмуростью, подавленностью, нарушениями сна и снижением аппетита. На этом фоне трижды возникали мысли покончить с собой.

У подростка О. примерно с 15-летнего возраста появились беспричинные колебания настроения, преимущественно в сторону его снижения. В эти периоды он ощущал «сжатие в груди», становился подавленным и раздражительным. Для уменьшения указанных проявлений он прижигал кожу сигаретой, наносил самопорезы на предплечье. Однажды, на высоте беспричинной депрессии, с целью избавления от тягостного состояния совершил суицидальную попытку, выпив по 20 таблеток бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама^♠) и тиоридазина (Сонапакса^♠), в связи с чем был стационирован в институт им. Склифософского.

Объем лечебного вмешательства при суицидальном поведении определяется характером психического расстройства и мотивационным типом суицидальной активности. Эндогенное, «биологическое» депрессивное состояние с суицидальными тенденциями требует назначения антидепрессантов. Применяются классические трициклические антидепрессанты, препараты нового поколения — СИОЗС и СИОЗСН, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. В постсуицидальном периоде назначение антидепрессантов необходимо сочетать с постоянным контролем за состоянием больных. Это связано с риском суицидальной попытки «на выходе» из депрессии: в этот момент возвращается мышечная сила, активизируется мышление, а настроение же какое-то время остается сниженным. В связи с этим вероятность совершения суицидальной попытки увеличивается. Известен феномен резкой перемены в состоянии суицидентов, проходящих курс лечения в стационаре: они вдруг перестают высказывать суицидальные мысли, жаловаться на депрессию, «успокаиваются». Такое ложное спокойствие может быть предвестником серьезного намерения больного совершить суицид «втайне» от персонала. Эти больные могут готовиться к выписке, переводятся на общий режим, соответственно, контроль за ними уменьшается. Толчком к суицидальной попытке может послужить резкое изменение настроения, возникшее, например, после телефонного разговора больного с кем-либо из близких и актуализации депрессивных переживаний о собственной «ненужности».

При реактивных суицидах наиболее предпочтительными методами вмешательства являются разъяснительная психотерапия, изменение условий существования. Психотерапевтическое воздействие, помимо самого подростка, должно быть направлено и на членов его семьи, людей, «причастных» к суицидогенной ситуации. Определенный эффект могут оказать транквилизаторы и другие седативные препараты.

Демонстративно-шантажные, групповые, «медленные» суицидальные феномены чаще всего наблюдаются в рамках поведенческих (психопатоподобных, «личностных») расстройств. Соответственно, их лечебная коррекция включает препараты, которым свойственно регулирующее влияние на поведение, — к ним относятся целый ряд нейролептиков. Редукция аффективных расстройств и суицидальных переживаний у подростков с формирующимся расстройством личности обнаруживается при назначении в постсуицидальном периоде «корректоров поведения» — алимемазина (Тералиджена^♠), перициазина (Неулептила^♠). При этом правомерно говорить о «вторичном» тимоаналептическом действии «корректоров поведения» (Славгородский Я.М., 2000).

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что серьезность намерений уйти из жизни трудно оценить стороннему наблюдателю. Не во всех случаях можно увидеть внешние признаки эндогенной, «биологической» депрессии. Даже в тех случаях, когда суицидальное поведение как будто носит шантажный характер, подростки могут «заиграться», утратить контроль над своими действиями, правильное восприятие реальности. Все это может привести к трансформации шантажных мотивов в истинные. Групповая мотивация в силу кумулятивного эффекта также опасна в плане возможности истинной суицидальной попытки.

Как быть в ситуации, когда невозможно физически воспрепятствовать суицидальным намерениям подростка? Например, когда он сидит на подоконнике и грозится спрыгнуть вниз, если к нему приблизятся «хотя бы на один шаг»? Психологи дают ряд рекомендаций, как надо вести себя людям, оказавшимся рядом с подростком в «критический» момент суицидального поведения. Не следует укорять его, доказывать неправоту его действий. Это может усилить протест и намерение покончить с собой. Нельзя пугать его тем, что он «может умереть». Само упоминание о смерти способно резко усилить суицидальный потенциал. Лучше попытаться отвлечь внимание подростка каким-нибудь совершенно нейтральным вопросом или предложением.

Учесть все возможные варианты суицидальных ситуаций вряд ли возможно. В каждой из них будет своя специфика, обусловленная множеством факторов, в частности личностью подростка, семейным окружением, условиями воспитания. Поэтому любые рекомендации могут оказаться неприменимыми в конкретной ситуации. При отказе от госпитализации родственники, взявшие на себя ответственность за подростка, должны постоянно наблюдать за ним. Необходимо, чтобы в любой момент можно было связаться с психиатром.

Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский (1998) приводят ряд факторов, способствующих повышению риска самоубийства, учет которых может помочь в решении вопросов стационирования и выписки больных. К указанным факторам, в частности, относятся: наличие семейного предрасположения к суицидам, в том числе к их совершению в определенном возрасте; наличие в анамнезе больного суицидальных мыслей, обдумывания методов совершения суицидов, их соответствующей подготовки (накопления снотворных и т.д.), а также непосредственно суицидальных попыток; наличие в прошлом поступков (спонтанных или под влиянием внешних факторов), вызвавших резкое изменение привычного жизненного стереотипа, профессиональной деятельности больного; неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и профессиональной жизни; наличие в анамнезе депрессивных расстройств; неблагоприятные семейные условия; алкоголизм, токсикомании.

К факторам риска совершения самоубийств J. Puric-Pejakovic и D. Dunjic (2000) относят, в частности, депрессивность, болезни зависимости, одиночество, оповещение окружающих о предстоящем самоубийстве, наличие в прошлом попыток покончить с собой.

7.1. Шкала суицидального риска

Сообщения о суицидальных поступках не сходят с новостных лент. Статистика явно неутешительная. Вот как в мире распределяются причины смерти по мере значимости: дорожно-транспортное происшествие, туберкулез, убийство, самоубийство. Как видим, самоубийство стоит на четвертом месте. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что 1 смерть из 100 приходится на суицид. Частота суицидов в мире — 9 на 100 000.

Девушка неоднократно лечилась в психиатрическом стационаре. В перерывах между госпитализациями, — заметим, что выпискам всегда предшествовали «комиссии по выписке», — она исправно принимала свои антидепрессанты. В школьном классе девушка была не особо заметной, но и не шокировала никого. Известно, что папа на нее кричал, угрожал не платить ей, не давать денег, если она никуда не поступит после школы. На выпускном балу он выступал против легкого «символического» алкоголя для детей, угрожал, что вызовет полицию. И через несколько дней после этого, не высказывая никаких суицидных мыслей и угроз, она покончила с собой.

Разумеется, порой бывает трудно установить наличие истинных суицидных мотивов. Понятно также, что формальный принцип — госпитализировать всех, кто высказывает хоть какие суицидные мысли, трудноосуществим на практике. Нередко случается наоборот: психиатр осмотрел, не нашел суицидального риска, а вскоре после этого осмотренный пациент самоубился. Для определения риска подобных действий требуется согласованный учет многих клинических параметров. Их можно объединить в ряд кластеров.

Важнейший параметр — депрессивная витальность. Вовсе необязательно, чтобы витальность проявлялась в классически завершенном виде. При отсутствии хрестоматийного чувства «сдавления» в груди ребенок вместо этого может пожаловаться на боли в сердце или затруднение глотания: это тоже будут маски витальности. Как маску депрессивной витальности следует рассматривать также юношескую астению, которая вызывает недоумение у педагогов и родителей: некогда активный подросток забрасывает учебу и лежит в кровати.

Далее второй важный признак — суицидомания, то есть стойкая идея суицида. Мысли об уходе из жизни не дают покоя, постоянно повторяются в сознании с компонентом насильственности. Такая идея сродни сверхценной. Она может подпитываться соответствующим контентом социальных сетей.

Следующий параметр — императивные галлюцинации. Суицидальный риск определяется прямыми приказами «голосов». Так, девочка-подросток слышит в голове голос некой «тети», приказывающей ей отравиться или выброситься из окна.

Важный параметр, без которого, пожалуй, суицидальные действия невозможны, — это ситуативный повод. В повести «В окопах Сталинграда» писателя В.П. Некрасова есть такой эпизод: деревенский парнишка, могущий умереть от пули или снаряда в любую минуту, пошел на Волгу топиться. Дело в том, что командир роты пригрозил написать письмо в деревню папе и маме про то, как их сын потерял саперную лопатку. Вот сила ситуативного повода, ставшего впереди даже смертельной опасности передовой на фронте!Существуют известные психометрические шкалы, с помощью которых можно оценить степень риска суицидального поведения и выбрать ту или иную тактику лечебного вмешательства (например, Шкала суицидальных мыслей Бека, Шкала оценки риска суицида Паттерсона). На основании собственных клинических наблюдений можно выделить следующие клинические кластеры суицидального поведения.

Приложение. Шкала суициального риска (Можгинский Ю.Б. , 2021)

Депрессия.
Витальность.
Заторможенность.
Ощущение сдавления в груди.
Боли в сердце.
Нарушение глотания.
Бессонница.
Апатия.
Астения.
Либидо — компенсаторное гротескное усиление.
Суицидомания.
Увлечение контентом суицидальной тематики.
Повторные суицидальные (самоповреждающие) действия.
Отрешенность от мира.
Внедрение теорий суицида в самосознание.
Использование литературных источников.
Успокоение и изменение поведения как результат принятия решения.
Психотические включения.
Галлюцинации.
Галлюциноиды.
Параноидная настроенность.
Метафизические бредовые идеи.
Загруженность сознания.
Императивные галлюцинации.
Ситуативный повод.
Буллинг в школе (со стороны учителей, сверстников).
Явное ухудшение состояния после травмы, усиление подавленности.
Значимость психотравмы для сознания своего Я.
Поступки в контексте травмы (прощальные письма и т.д.).
Звучание травмы в переживаниях.

Каждый признак — 1 балл. Подчеркнутый признак — 2 балла.

4–6 баллов — высокий риск суицидальных действий.

7–8 и более — очень высокий риск суицидальных действий.

Не вдаваясь в дискуссию о происхождении психических расстройств, можно отметить споры о субъективности и объективности данных симптомов. Я знаю пациенток, которые рисовали страшных существ, и у них возникали суицидные мысли. Это были феномены, имевшие признаки как навязчивых, так и насильственных мыслей и образов. Что-то (кто-то) «лезет» в сознание. Вспоминая высказывания ученых и философов, таких, например, как Д. Андреев, K. Jung, можно подумать, что некие силы бессознательного заставляют человека покончить с собой. Представить, что индивидуум сам преодолевает («сам и по доброй воле») инстинкт жизни, невозможно в ньютоно-картезианской парадигме. И этот «некто», предстающий в визуальной форме, выступает в качестве, так сказать, полномочного посланника. В описаниях указанного феномена присутствует индивидуальное разнообразие. Однако есть общее, архетипическое начало, присущее визуальным фантазиям суицидных пациентов. Все они отражают элемент насильственности, навязанности подобных фантазийных образов и видений. Нередко их свойства заимствованы из популярных фильмов и комиксов. Например, «Веном», внедряющийся в тело и сознание реципиента. Наиболее чувствительные и поэтические натуры часто одинаково обозначают этот архетипический образ как «черный человек». Наконец, визуализированные фантазии могут сменяться вербальными галлюцинаторными феноменами в виде «голосов», приказывающих совершить аутодеструктивный поступок.

Последней (полной) правды суицидента мы, по понятным причинам, никогда не узнаем. Однако сведения, собранные несчастными родителями, могут кое-что прояснить. Прежде всего, и это всегда было известно, суицидальные действия подростка для окружающих — часто полная неожиданность. Я уже говорил о тех случаях, когда будущий суицидент осматривался психиатром, и тот ничего непосредственно угрожающего не обнаруживал. Однако существуют же некие объективные признаки! Вот что вспоминают родители одного суицидента.

Они отмечали следующее.

Его бурный физический рост.
«Замороженность» его эмоций.
Он стал явно «серьезнее».
«Ластился» к маме, чего раньше не было.
Стал давать бурные реакции обиды, скажем, когда родители отбирали его телефон.
Требовал — и очень сильно — любви.
Отмечался такой фактор, как строгость отца, которая очень болезненно воспринималась ребенком; мама, как могла, успокаивала ребенка, говорила, что папа, мол, раздражен от усталости, «работает на хорошую квартиру». Отец за 1 нед до рокового поступка сделал сыну строгое замечание по поводу плохо разглаженных брюк: что тот якобы «сдохнет», а все равно будет ходить в мятых штанах («как наше слово отзовется…», ситуативный повод!). Вообще мальчик очень бурно реагировал на строгости отца — обижался на длительное время.
Из аниме подросток выискивал изображение «повешенного».
В его телефоне находили комментарии про способы умереть, например как лучше броситься с балкона.
Родители, вспоминая поведение сына, обозначили некий «вирус» суицида, который проник в сознание сына за год до трагедии.
Суицидомания развивалась, как можно предположить, на фоне скрытой депрессии. Мальчику стало труднее учиться, из-за чего его перевели в другую школу (астения), он плохо ел. Однажды порезал себе кисть по просьбе одной девочки, провел пальцем по своей шее, сказав, будто хочет испытать эмоции, называл себя ничтожеством, выказывал низкую самооценку. Отец предполагает, что так он «рвал пуповину» с жизнью.
Жаловался, что у него «сердце болит», была вегетативная симптоматика: он сильно потел — таковы эквиваленты депрессивной витальности.
Матери сказал странную фразу, что он хочет «полетать».
Сказал ей также, что ему будто бы все равно, «будете ли вы переживать».
Появились галлюциноиды — тени.
Наблюдались панические атаки.
Не столь явно, но все же за 1 нед до суицида мальчик словно «успокоился», что является плохим сигналом, свидетельствующим о принятии «решения».

Итак, суммируя все сказанное родителями, можно констатировать, что скрытая, а временами и явная депрессия, «вирус» суицида и процесс суицидомании, галлюциноиды, панические атаки — есть очевидные сигналы высокого риска суицида.

Осматривавшая подростка психиатр не увидела за 1 нед до акта никаких признаков риска суицида. За 4 дня до случившегося ему в ПНД был установлен диагноз: просто «депрессия средней тяжести». Особо указывалось, что «суицидной опасности не было». Мы уже говорили о сложности диагностики у детей и подростков, исповедующей формальные «критерии», без учета текучести симптомов, их трансформации и маскированности.

А еще его родители вспоминают, что их сын «пропадал» в группе Dead inside (мертвые внутри), в других сообществах — discord (токийский гуль). За день до случившегося говорил, что у него «все нормально», ел много сладкого — это депрессия «заедалась». Отчетливо было видно некое успокоение — «решение» им принято, и он стал спокоен. Видел «черную фигуру» («некто», «посланец», «черный человек»!). За день до суицида сказал матери, что хочет сделать ей больно, «хочу, чтоб ты страдала» (пуповину рвал?). При этом наблюдался минимум демонстративной реакции. Была даже какая-то «эйфория».

Если все названные признаки соотнести с приведенной нами выше шкалой, то будет виден высокий риск суицида. И в подобных случаях госпитализация абсолютно необходима.

Попробуем проанализировать сообщение в СМИ о другом, увы, очередном завершенном суициде.

Как можно понять из данного сообщения, у девушки были признаки суицидомания, там также выявлялся весьма значимый ситуативный повод. А была ли депрессия?Совершившая суицид девушка говорила про астению, жаловалась на слабость, усталость, трудности в обучении. Наконец, там наблюдалось изменение поведения, некое «умиротворение» в момент принятия рокового решения. Многие ученики уходили из этого класса, но не у всех была такая сильная реакция на обиду. «Меня сломали» — так пишет в предсмертной записке эта 15-летняя девочка. Одноклассники обзывали ее гнилой, кривой, шлюхой, учительница называла ее «свиньей необразованной». Она писала: «Прощай, гнилой мир, где ни дня не было без войны» (суицидомания), маме сказала, что очень устала (астения). Сказала ей спокойно: «Ну, пока» (изменение поведения на спокойное «безразличие»). По приведенной выше шкале — 9 баллов: это очень высокий риск суицида.

Теперь другой случай.

Мальчик рванулся к балкону. Его остановили и привели на прием. Его дядяв свое время покончил с собой. Мать строго следила за учебой. С 9 лет у него появились апатия, мысли о бессмысленности жизни. Он решил «выкинуться». Наблюдался ситуативный «толчок» в форме скандала в школе, где он сказал учителям: «Идите к черту со своей учебой». Написал предсмертную записку. Сам подросток на приеме сказал, что сейчас риск суицида равен нулю. Он также с удовлетворением отметил, что они с мамой решили изменить отношения.

В этом последнем случае мы имеем неблагоприятную наследственность, развитие суицидомании в течение ряда лет. Также наблюдается ситуативный толчок. Однако в этом случае мало симптомов скрытой депрессии, зато есть демонстративность, жажда внимания. Нет успокоения и эйфории после возможного принятия «решения». Да, и сама суицидомания наполовину связана со строгой мамой. Следовательно, риск не самый высокий. Следует сказать, что решение о госпитализации носит в данном случае скорее рекомендательный, чем императивный характер.

Еще один пример.

Девочке 16 лет. Она жаждет учиться, но направленная на нее школьная травля препятствует этому. Нанесенные ею самопорезы не были суицидальными, а имели механизм заглушения душевной боли. Она находилась в стационаре. Ей была назначена та самая «комиссия по выписке», члены которой побоялись взять на себя ответственность за личность девушки. Они говорят, что пациентка — «шизофреничка старая» и чего от нее ждать.

Правы ли эти «ученые психиатры», закрывая ей дорогу в жизнь, боясь ответственности?Возьмем еще пример для иллюстрации применимости шкалы суицидального риска.

У девушки, 15 лет, родители развелись 3 года назад, после этого она впала в депрессию. Отмечались панические атаки, навязчивые мысли о суициде, говорила, что хочет «отдохнуть». В сетях не состоит. Сильного субъективного повода нет. Есть депрессия, суицидомания. Она заявила: «Жду появления смысла жизни, иначе бы тут не сидела». Раньше хотела умереть, а сейчас — все равно. Собирается в оздоровительный лагерь.

Отмечается отчетливая компенсаторная личностная реакция — в форме иронии и надменности. Балл по суицидальной шкале показывает высокий риск. Однако рекомендация госпитализации в ПБ в данном случае не носит императивного характера.

7.2. Как помогает экзистенциально-поведенческая терапия

Что такое экзистенциально-поведенческая терапия? Она близка к известным формам когнитивно-бихевиоральной терапии, диалектической и гуманистической психотерапии. Подростку разъясняются базисные законы поведения, психической деятельности. Однако при проведении экзистенциально-поведенческой терапии такие разъяснения делаются на более определенном философском фундаменте, с привлечением жизненных аспектов, историй, примеров из литературы. Используются проверенные временем законы поведения и жизни, которые можно обозначить, привлекая персонажей искусства. Используются также апробированные приемы — чтение хокку, проговаривание мантр, медитация, рисунки и другие формы воздействия.

8. Нервная анорексия

Болезненное состояние с отказом от еды впервые описал Авиценна в 1155 г. R. Morton в XVII в. назвал это заболевание «нервной чахоткой». Термин «нервная анорексия», до настоящего времени используемый для обозначения болезненного отказа от еды, ввел в 1868 г. W. Gull. Если сопоставить количество больных этим недугом и общее число психических больных, то выяснится, что анорексия занимает весьма скромное место. Однако, безусловно, данная форма душевного расстройства заслуживает отдельного рассмотрения. Прежде всего потому, что это достаточно тяжелое заболевание и на стадии выраженных признаков представляет собой реальную угрозу жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от истощения составляет при нервной анорексии 15–20% общего числа больных. В больницу, как правило, попадают те подростки, которые уже довели себя до состояния физического истощения, потеряли в массе тела примерно от 10 до 30 кг и имеют признаки гормональных расстройств — таких, например, как прекращение менструаций. При этом возникает вопрос: почему родители подростка не били тревогу, не поспешили обратиться к врачу на более ранней стадии, когда еще не было столь выраженных соматических осложнений?Собственно говоря, мы не знаем о точном количестве детей и подростков, страдающих негативизмом к еде и потерявшим из-за этого массу тела. Не знаем многих причин, этому способствующих. Однако, анализируя «клинические случаи», то есть те случаи болезни, которые привели к обращению за помощью, можно сказать, что нервная анорексия аккумулирует в себе множество болезненных проблем психического мира подростков. Она является таким состоянием, при котором эти проблемы предстают в гипертрофированном виде. Нервная анорексия служит своего рода моделью, явно демонстрирующей специфику душевных переживаний в кризисном периоде взросления. В этом состоит другая важная причина, заставляющая подробно исследовать нервную анорексию.

Этим недугом страдают в основном девочки — 95% всех случаев болезни. Основным внешним проявлением при данном заболевании является стойкий отказ от приема пищи. Этот отказ вначале касается только тех продуктов, в которых велико содержание жира и углеводов, таких как масло, мясо, сметана, сладости. Такие продукты полностью исключаются из пищевого рациона подростка, в котором остаются лишь овощные блюда, крупы, фрукты. Исключается из рациона пища твердой консистенции. Еда принимается в жидком виде — девочки пьют чай (несладкий), молоко, процеженные бульоны. В течение нескольких месяцев происходит значительное снижение массы, вплоть до состояния физического истощения и кахексии. Это сопровождается изменением гормональной активности, исчезают менструации. Отказ от еды приобретает стойкий характер и становится привычной формой поведения. Придумываются самые разные психологические оправдания худобы, такие как «необходимость наладить работу внутренних органов», «разгрузить и очистить печень», «быть изящной и здоровой, как все», и множество других объяснений. Попытки разубедить встречают твердый отпор, сопровождаемый плачем, угрозами и мольбами «оставить меня в покое».

Зачастую происходит так, что близкие сами поддаются на эти уговоры и просьбы. Они на какое-то время начинают верить в то, что их дочери действительно надо похудеть и «поддерживать форму». Рассказы худеющей девочки о якобы имеющих место насмешках и укоризненных взглядах на нее сверстников принимаются родителями с сочувствием, в результате чего болезнь прогрессирует до состояния физического истощения без какого-либо лечебного вмешательства. В стационар девочки попадают именно в этой стадии. Запущенность процесса болезненного голодания в домашних условиях в решающей степени связана с неким ступором от сочувствия и недоумения у родителей.

Часто уже в период лечения, набрав несколько килограммов массы, пациентка с анорексией делает все возможное, чтобы прекратить лечение. Благодаря повышенной внушаемости матери, она легко может убедить ее в том, что лечение уже закончилось, что она «поправилась» и физически окрепла. Она с успехом убеждает мать в том, что врачи «не так поняли» ее состояние, что на самом деле она будет есть нормально, а при возврате к лечению ей будто бы станет еще хуже. Индуцированная таким образом мать отказывается возвращать девочку в больницу, и болезнь проходит еще один круг. Девочка вновь начинает ограничивать себя в еде. Повторное стационирование происходит опять на фоне сильного истощения.

Можно выделить по меньшей мере три определяющих фактора в происхождении нервной анорексии. Прежде всего следует обратить внимание на то, что в большинстве случаев при этом заболевании имеются указания на те или иные психогенные моменты, связанные с внешним видом девочки. Как правило, речь идет о незначительной полноте, провоцирующей замечания со стороны окружающих. Особенно остро воспринимаются слова своих сверстниц, которые даже не указывают впрямую на их полноту, а напоминают о ней лишь косвенно. Сюда относятся советы «заняться спортом», соблюдать «нестрогую» диету, выполнять определенные гимнастические упражнения для достижения изящной фигуры и т.д. И тем не менее даже такие «невинные» замечания заставляют девочек интенсивно худеть. Относительно редко в качестве прямого повода к голоданию выступают явные оскорбительные замечания типа «пышка», «толстушка», «жиртрест». В этих случаях наблюдаются кратковременные ситуационные реакции. Они не приводят к глубокой психоэндокринной перестройке организма и стойкому изменению поведения, направленному на отказ от еды. Отсюда понятно, что замечания сверстников по поводу незначительной полноты являются пусковым фактором для уже имеющейся готовности к похуданию, обусловленной целым комплексом причин. Среди этих причин прежде всего выделяются психологические особенности пубертатного периода.

Периоду полового созревания свойственно появление новых, ранее неведомых интересов, переживаний и влечений. Изменяется самоощущение подростка, связанное как с психологическими реакциями, так и с физиологическими ощущениями. Взрослеющий человек впервые начинает осознавать себя как личность, а это предполагает появление очень обостренной реакции на то, как о тебе подумают окружающие. Самоидентификация на первых порах неразрывно связана с «чужим взглядом». Любое внешнее замечание, даже вполне корректное, воспринимается очень болезненно. Порой достаточно легкой усмешки, ироничного взгляда, чтобы вызвать душевное смятение и зародить неуверенность в своем соответствии «общепринятым нормам».

Однако, кроме этих, новых для подростка психологических реакций, его «терзают» и новые физиологические ощущения. Они связаны (речь идет преимущественно о девушках) с появлением менструаций, различных физических ощущений, сопровождающих гормональную перестройку организма, рост тела. Новизна психологических и физических ощущений, характерная для периода полового созревания, зачастую воспринимается в виде «неприятного переживания». На таком «напряженном» фоне замечания по поводу даже незначительного превышения массы тела выглядят для подростка угрожающими. Свою по большему счету мнимую полноту они воспринимают как чуть ли не главное препятствие в жизни. Нервная анорексия часто возникает на том этапе физического роста, когда еще не закрепились пропорции тела. Например, когда имеется опережение формирования вторичных половых признаков над общим ростом.

Девочка, оказавшись в оздоровительном лагере, услышала от медицинской сестры, что она оформилась «как девушка» и что у нее «одна грудь больше другой». Эти замечания послужили толчком к началу ограничения в еде. Она стала употреблять в пищу только яблоки и воду. Матери она говорила, что хочет компенсировать путем снижения массы свой маленький рост, устранить диспропорцию в размерах груди.

Нередко в качестве прямого намека на собственную «полноту» девочки воспринимают замечания «физкультурного» характера. Намеки такого рода могут исходить, например, от школьного учителя физкультуры, недовольного «неуклюжестью» девочки при выполнении тех или иных упражнений. Некие стереотипы «красивой фигуры», бытующие в обществе и семье, заставляют прислушиваться к ним и в случае «несоответствия» ограничивать себя в еде. В этом решении подростка немалую, а иногда решающую роль могут сыграть родители. Особенно те, кто увлекается самосовершенствованием, регулярно занимается физкультурой, соблюдает диеты.

После замечания преподавателя физкультуры о признаках имеющейся у девушки «медлительности» и «неуклюжести» она рассказала об этом маме. Та сразу же заставила девочку регулярно делать гимнастику, запретила есть макароны, стала объяснять ей «вред мучных продуктов». Постепенно у дочери укрепилась идея похудания и ограничения в еде. Стержнем такого поведения было стремление к достижению как можно большего соответствия «физическим стандартам». Ее стремление ограничивать себя в еде поначалу обрадовало родителей. Однако в дальнейшем, когда ограничения в еде усилились и появились явные признаки физического истощения, они стали сомневаться в правильности пищевого поведения дочери. Зимой того же года, когда девочка впервые начала ограничивать себя в еде, она стала раздражительной и замкнутой, чего у нее раньше никогда не было. Похудела в течение 5 мес на 10 кг и достигла массы 32 кг. Убежденность в поддержании массы на низком уровне была столь сильной, что она не реагировала на наказания родителей и продолжала уверять их, что «избавляется от полноты».

Частым спутником анорексии является навязчивая мысль о якобы имеющих место физических недостатках — «дисморфофобия». Этот термин более 100 лет назад ввел E. Morselli. Он означает «страх быть измененным» (цит. по Коркиной М.В., 1984). Сам по себе период полового созревания предполагает частое возникновение у подростков подобных реакций, так как за сравнительно короткий период у них происходят значительные физические изменения. А строение тела, черты лица — это то, что видят другие, сверстники, то есть люди, мнение которых является для них наиболее важным и определяющим. Видимо, большинство подростков с дисморфофобическими переживаниями просто не обращаются к врачу, поскольку эти естественные реакции проходят с возрастом, особенно при правильном, заинтересованном отношении родителей и педагогов. Другое дело, если они приобретают стойкий характер, усиливаются и не поддаются разубеждению. Такие расстройства обозначаются как дисморфомании.

В самом начале мысль о собственной полноте имеет навязчивый характер, то есть подросток опасается, что, например, отдельные черты его лица, пропорции тела «несовершенны». Чувствуя неловкость из-за этих мнимых несовершенств, желая скрыть их, он носит, например, широкую одежду; для того чтобы исправить «дефекты» лица и фигуры, готов даже сделать себе пластическую операцию (удаление жира, пластику носа и т.д.). Затем состояние усложняется и на смену боязни уродства или физического недостатка приходит абсолютное убеждение в том, что «так оно и есть»; уверенность в наличии у себя физического недостатка становится доминирующим мотивом поведения.

Другой особенностью личностных мотивов у девочек-подростков, ограничивающих себя в еде, помимо психогенного фактора, является элемент негативизма и оппозиционности. Эти явления, как и кризис самоидентификации и личностного созревания, также весьма характерны для пубертатного возраста. Социальные столкновения приводят к неизбежности межличностной борьбы. Не находя должного понимания со стороны взрослых и испытывая определенные и естественные трудности интеграции в их среду, подросток становится «колючим», «несговорчивым», «ворчливым». Эти черты подкрепляются и усиливаются в тех случаях, когда в семье подростка наблюдается разлад. Преобладание негативистически-оппозиционного мотива в развитии нервной анорексии выражается в том, у девочки появляется необъяснимое чувство «мести другим людям», стремление доказать им, что «толстыми быть плохо». Ненависть к «толстым женщинам» — довольно типичный признак нервной анорексии, появляющийся одновременно с ограничениями в еде. По всей вероятности, он является неким аналогом оппозиционности на доступном подростку поведенческом, а не просто словесном уровне. Ограничивая себя в еде, подросток особым образом демонстрирует свое превосходство над «безобразно толстыми тетками», а также убеждается в собственной «силе воли». Впоследствии, на стадии физического истощения, многие подростки признаются, что они «переоценивали» свои возможности и «перегибали палку» в борьбе против мира взрослых.

Стремление иметь изящную фигуру приводит не только к ограничению поступления в организм пищи, к устранению из рациона мучных и сладких блюд, но и к другим приемам, с помощью которых подростки, как им кажется, достигают своей цели, например очищение кишечника с помощью клизм, усиленные занятия физическими упражнениями, прием антидепрессантов и диуретиков. Уже будучи физически истощенными, они прибегают к довольно распространенному способу для обеспечения «сгорания энергии» — стоят, прижавшись спиной к стене. Идея похудания, становясь сверхценной и захватывая полностью сознание подростка, порой вступает в противоречие с биологическим инстинктом еды. Аппетит у таких девочек сохраняется, и они мучительно переживают чувство голода. Чтобы утолить это чувство и на какое-то время облегчить свое состояние, они тайком, чаще всего ночью, поедают большое количество пищи и тут же вызывают у себя рвоту.

Однако далеко не во всех случаях анорексии можно обнаружить четкие психогенные мотивы либо проявления подростковых реакций оппозиционности и негативистичности. В некоторых случаях на первый план выступают причины эндокринного (гормонального) характера. При этом наблюдаются более стремительное физическое истощение, быстрое исчезновение менструаций, сильная слабость, сухость кожи, преходящий озноб. Эти явления свидетельствуют о нарушениях гормональных функций. Они разворачиваются на фоне практически полного отсутствия психогенных факторов. Впоследствии могут появляться и психогенные мотивы, но они носят скорее вторичный характер, возникают «задним числом» для придания психологической оправданности преимущественно патобиологическому, гормонально-эндокринному процессу. Перед началом ограничения в еде у таких больных отмечаются простудные заболевания с тяжелым и длительным течением (часто затяжной грипп). Внешняя инфекция вызывает патологические изменения в лимбических структурах мозга и поломку механизмов регулирования гормональной деятельности.

Крайним вариантом эндокринного механизма возникновения физического истощения является болезнь Симмондса. M. Simmonds в 1914 г. описал состояние гипофизарной кахексии, то есть истощения организма вследствие недостаточности основных гормонов главной эндокринной железы — гипофиза. Болезнь Симмондса по многим лабораторным данным отличается от нервной анорексии, являясь совершенно самостоятельным эндокринным заболеванием. Сходство клинических особенностей этой болезни и проявлений нервной анорексии свидетельствует о безусловной задействованности в генезе анорексии патологии эндокринной сферы.

В ряде случаев (по нашим данным, примерно 12%) ограничение в еде возникает внезапно без всякого внешнего повода. Каких-либо определенных психологических мотивов или внешних факторов не обнаруживается, отсутствует видимая эндокринная патология. Внешне безмотивное начало похудания всегда возникает у девочек, до этого отличавшихся веселым нравом, очень стеничных, «заводил» в среде сверстников, активных, общительных, стремившихся быть в центре компании, организовывать различные мероприятия. Такие личностные черты резко контрастируют с тем обликом, который впоследствии формируется у них в процессе длительного голодания. Девочки с безмотивным ограничением в еде испытывают перед ней чувство страха, приступ тошноты, ощущение кома в горле. Эта необъяснимая боязнь еды отличает их от других подростков с анорексией, у которых отказ от еды связан с насмешками сверстников и другими психогениями. Чувство страха перевешивает чувство голода, и необходимости тайком принимать пищу и вызывать после этого рвоту не возникает. Отсутствуют также мотив «стать изящной», сбросить «лишний вес», восстановить «нормальные» пропорции тела. К еде возникает отвращение, мысль о ней вызывает тревогу и страх. В особенности это касается твердой пищи, мучных и сладких блюд.

Несмотря на отсутствие в подобных случаях видимых мотивов похудания, эти состояния являются весьма стойкими и очень трудно поддаются лечению. Больные могут несколько раз лежать в больнице, набрать там несколько килограммов массы тела, уверять при выписке, что не будут прибегать больше к самоистощающей диете. Однако впоследствии они довольно скоро начинают голодать и вновь стационируются в связи с физическим истощением. Безмотивный страх еды, таким образом, оказывается весьма стойким патологическим образованием. В беседе с такими девочками становится очевидным их желание прибавить в массе тела, которое, однако, заглушается страхом еды. Непонимание происхождения этого страха самими подростками обнаруживается в их реакции на собственное состояние. Они относятся к нему с растерянностью и недоумением, вынужденно обращаются к специальной литературе на данную тему. Для объяснения происхождения такого рода аноректического поведения используются отдельные положения теории психоанализа. Психоаналитики рассматривают нервную анорексию как невроз, патологической основой которого является подсознательное стремление подростка задержать наступление половой зрелости. Следствием голодания является прекращение менструаций — физиологического атрибута половой зрелости.

Известно, что для девочек наступление менструаций является важнейшим моментом самовосприятия происходящих у них физических изменений. Известно также, что у большинства из них появление менструаций вызывает либо отрицательную, либо, в лучшем случае, нейтральную реакцию. Осознание наступающей сексуальной зрелости, способности к деторождению и неизбежно вытекающие отсюда новые обязанности, ограничения, а также боязнь беременности могут рассматриваться в качестве основы для формирования подсознательных механизмов задержки и избегания подобного «нежелательного» развития событий. Если следовать этой схеме, то становится понятным возникновение анорексии у стеничных, общительных и активных девочек: кроме того, что они боятся наступления половой зрелости, им также не хочется терять возможность распоряжаться собой, они не хотят становиться «инкубатором», выполнять функцию деторождения.

Кроме всех названных вариантов нервной анорексии, существуют патологические состояния с отказом от еды в рамках течения шизофрении. Помимо отсутствия четкого мотива для похудания, а также каких-либо заболеваний, например тяжелого гриппа с мозговыми явлениями, при «шизофренической анорексии» обнаруживаются специфические признаки этого хронического душевного заболевания (см. соответствующую главу). Начало ограничения в еде связано с какой-либо внешней ситуацией самым парадоксальным образом. Наряду с этим отмечаются немотивированные и длительные страхи темноты, отгороженность. Возможно и появление галлюцинаций. Ограничение в еде и стремление к похуданию в рамках шизофренического процесса принято называть психической анорексией.

Личностные особенности у пациенток с анорексией, как правило, отличаются следующими признаками. В детстве они отличались особым послушанием, покладистостью. Для них характерны такие черты, как повышенная скромность, обязательность. В детском саду, в школе такие девочки хорошо усваивают школьную программу, участвуют в утренниках, других общих мероприятиях и нередко являются их организаторами, заводилами. Когда в подростковом возрасте они начинают ограничивать себя в еде, то на первый план в их характере выступают гипертрофированная стеничность и упорство. Наряду с утомляемостью, слабостью, которые связаны с физическим истощением, одновременно усиливается активность, длительно сохраняется прежний, довольно высокий уровень успеваемости. Через несколько месяцев от начала похудания подростки становятся раздражительными, плаксивыми; если родители насильно заставляют их есть, они могут проявить агрессию и злобность. Снижается активность, пропадает интерес к жизни, могут возникать чувство тоски и суицидальные мысли.

Лечение нервной анорексии включает прежде всего комплекс мер по восстановлению нарушенных обменных и гормональных процессов в организме. С этой целью назначаются витамины, сердечные средства, препараты, улучшающие метаболизм, растворы микроэлементов. Проводится парентеральное введение декстрозы (Глюкозы^♠) с инсулином (Ковалев В.В., 1979; Коркина М.В., 1984; Личко А.Е., 1985), например струйное введение 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) в одном шприце с инсулином (Личко А.Е., 1985). Дозу последнего начинают с 4 ЕД, с последующим возможным повышением на 4 ЕД/сут до появления гипогликемической реакции (потливость, тахикардия, покраснение лица). Внутривенное введение инсулина предотвращает возможность возникновение отставленной гипогликемии в вечерние и ночные часы (Личко А.Е., 1985). Контролируются пульс, артериальное давление. Необходимо соблюдать постельный режим, предполагающий максимальное ограничение двигательной нагрузки.

В периоды после кормления и проведения лечебных манипуляций у постели пациента с нервной анорексией должен присутствовать медицинский персонал, чтобы не допустить несанкционированную двигательную активность. Питание осуществляется дробно, примерно 6 раз в день, небольшими порциями. Кормить приходится, сидя рядом с больной, с ложки, прибегая к некоторому принуждению. Пища должна быть жидкой, хорошо размягченной и смоченной. Она включает в себя стандартный для таких случаев набор продуктов, например сметану, яйца, кефир, сливочное масло, сахар, печенье. Практикуется использование L-карнитина (Эдас). Витамины (В₁, В₆) могут вводиться внутримышечным или внутривенным капельным способом.

С учетом того что идея ограничения себя в еде является стойким образованием, приближающимся по отдельным признакам к сверхценной или бредовой структуре, следует попытаться снизить остроту этих идей с помощью нейролептических препаратов. Принимая во внимание физическое истощение больных, назначать надо небольшие или средние дозы этих лекарств, выбирать для лечения те из них, которые наряду с уменьшением бредового компонента могут вызывать уменьшение тревожности и скованности [тиоридазин (Сонапакс^♠), алимемазин, перфеназин (Этаперазин^♠) и др.]. Должна проводиться коррекция тоскливых и дисфорических эмоциональных компонентов. В зависимости от наличия или отсутствия тревоги, расстройств сна решается вопрос о назначении транквилизаторов. Для подавления выраженной и стойкой сверхценной идеи похудания можно использовать галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон.

Важно помнить, что идея похудания, лежащая в основе нервной анорексии, представляет собой очень стойкое и глубинное образование. Даже весьма ощутимые успехи в лечении (набор массы тела на 5–15–20 кг, улучшение настроения, появление менструаций) не могут служить гарантией необратимости лечебного эффекта и невозможности обратного развития болезни. Уверения подростков в том, что они поправились, выздоровели и не будут больше доводить себя до истощения, зачастую делаются ими только для того, чтобы продолжать прежнее аноректическое поведение. Родителям говорят, будто «полностью выздоровели» и не хотят больше «подвергаться насилию». Несвоевременное прекращение лечения приводит к повторному развитию анорексии, физического истощения и последующей вынужденной госпитализации в больницу. Изменение отношения к собственной массе тела, все связанные с этим патологические идеи дезактуализируются и исчезают в процессе длительного лечения, уменьшения физического истощения, возобновления аппетита при соблюдении необходимой схемы лекарственной терапии.

Говоря о сложности понимания истоков проблемы анорексии, формирования невротических и сверхценных идей похудания, нельзя не отметить наличие экзистенциально-философских переживаний, например сверхценное отношение к веганству, продиктованное жалостью к судьбе животных. Использование исключительно седатиков для коррекции экзистенциальных идей малоэффективно. Девушка может иметь сверхценное отношение к молочной пище, так как жалеет животных, и галоперидол на этот компонент ее переживаний не подействует. Требуется обязательное сочетание оптимальной лекарственной схемы и психотерапии.

Посмотрим теперь на рисунок девушки, 16 лет, с чередованием периодов анорексии и булимии (см. цв. рис. 2 на вклейке). На рисунке изображены «людишки», зато нарисованное дерево — с толстыми корнями. Значит, перед нами сильная личность. Дом с окнами, дверью — символ ожидания помощи. На фоне приема карбамазепина, глубинно-личностной терапии эта девушка стала спокойнее, нарушения в приеме пищи уменьшились.

Она повторно пришла на прием через год. Принимает сертралин по 1/2 таблетки утром. Учится в биохимической школе, спокойна. Ест разнообразно, довольна своей массой тела, 53–54 кг, ее рост 172 см. Только теперь вспомнила, как в первом классе подружка сказала ей, будто она толстая. Еще через год пациентка приступила к учебе в колледже. Прошел еще 1 год. Она учится в том самом колледже. Весит 52 кг. Иногда, но гораздо реже, бывает рвота. Ее пищевое поведение определяет, с ее слов, только комфорт в желудке. Специально суточное количество калорий и массу не контролирует. Значит, речь идет о каком-то чувстве «комфорта» в душе. По настоянию мамы, легла в психиатрический стационар. Лечили ее там галоперидолом. В стационаре существенных сдвигов не наблюдалось. Мама полагает, что «положили зря». Сейчас девушка находится дома, весит 49 кг. Таким образом, нервная анорексия у данной пациентки имеет затяжной характер. Существует определенная резистентность к препаратам. В этой связи значение экзистенциальной психотерапии возрастает.

9. Юношеская астения

Ребенок вдруг начинает лениться, перестает усваивать школьную программу, общаться со сверстниками, ранее составлявшими круг его друзей. Учителя говорят о «лености» мальчика, а родители, реагируя на эти сигналы, силой заставляют его делать уроки. Ни учителям, ни родителям, ни самому подростку неведомы причины такого ухудшения успеваемости. Все «версии» связаны с известными и понятными им терминами: лень, разгильдяйство, дурное влияние. Состояние неуклонно углубляется, все больше школьного материала остается неусвоенным, нарастает отчуждение между подростком, с одной стороны, родителями и учителями — с другой. В такой длительной напряженной ситуации достаточно даже незначительного повода, чтобы наступил кризис.

Мальчик слегка заикается, плохо выговаривает некоторые буквы. Класс в очередной раз смеется над ним, ребенок еще больше замыкается в себе, отказывается отвечать на уроке. Это приводит к усилению воспитательного нажима со стороны родителей и соответственно нарастанию отчужденности и замкнутости. Возникает порочный круг, когда одно патологическое явление усиливает другое.

В основе расстройств, приведенных в данном примере, лежит вовсе не лень или безнадзорность, а болезненное изменение активности. Этот феномен был описан G. Glatzel в 1968 г. у юношей и назван синдромом «несостоятельности». Подросток ощущает утрату собственных жизненных сил, уменьшение волевого потенциала, трудности в учебе, снижение работоспособности. Подобная астения может быть связана с комплексом факторов, обусловленных гормональными и физиологическими процессами, происходящими в организме подростка в период взросления. По мнению А.Е. Личко (1983), юношеская несостоятельность является «астеноапатическим эквивалентом» депрессивного состояния. Тесная связь пубертатной астении с субклиническими, «маскированными» депрессиями проявляется в феномене «смещения» ритма сна и бодрствования: позднее засыпание (подростки читают, непрерывно играют в компьютерные игры) с длительным сном на следующий день.

В приведенном выше клиническом примере мы можем констатировать «пубертатную астению». Пубертатный период — это трудный этап взросления, период эмоциональной нестабильности. Он является временным, и следует осторожно относиться к расстройствам, определяемым «подростковой психологией». Неверная тактика, выбранная родителями, учителями, а порой и врачами, может усугубить патологическое состояние, включить механизм патологической обратной связи. Так, попытки усиления активности при явлениях астенической несостоятельности могут привести к срыву компенсаторных механизмов. Настойчивость родителей, обеспокоенных снижением школьной успеваемости собственного ребенка, стремление стыдить и взывать к его «совести» могут только усугубить ситуацию. Подросток сам ощущает собственную ущербность и глубоко переживает свое временное несовершенство: его сверстники учатся, играют, веселятся, «как все нормальные люди», а он не может этого делать, следовательно, является «неполноценным». Можно себе представить, как такой подросток отреагирует на упреки матери. Если близкие люди не поддерживают его в этот трудный момент, то на фоне уже существующей астении может произойти усиление депрессивного компонента, возникают конфликты, повышенная раздражительность, нетерпимость к замечаниям.

Клинический пример (продолжение)

Мальчик стал отказываться отвечать на уроках; при вызове его к доске он говорил, что не выучил урок, что он «не готов». Между тем известно, что он все же готовился дома к урокам. Однако боязнь насмешек, непонимания приводили к полному замыканию ребенка на собственных переживаниях и уходу в себя. Мать раздражалась, будучи убежденной в том, что ее сын «лентяй». Она столько сил потратила, чтобы вырастить его, и вот что получилось: в самый ответственный момент, когда очень важно хорошо окончить 8-й, 9-й классы, ее ребенок «разленился», перестал радовать ее своими школьными успехами. После нескольких недель или месяцев «борьбы» матери за учебу сына, против его лени, он неожиданно начинает рыдать и говорить ей, что если она не оставит его в покое, не перестанет заставлять учиться, то он покончит с собой, так как ему в этом случае будет «незачем жить». Ребенок углубляется в собственные переживания наряду с вялостью и пассивностью, он становится раздражительным, грубым, оппозиционным.

Это очень важный момент: суицидальные высказывания, а иногда и попытки следуют за отчуждением, проявленным матерью. На снижение успеваемости как таковое подросток редко реагирует стремлением уйти из жизни. Депрессия от школьных неудач в их изолированном виде не столь глубока, чтобы вести дело к высказываниям или действиям суицидального характера. Замечание же родителей по поводу «лени» может вызвать депрессию и суицид. Напротив, их поддержка, спокойное и корректное отношение к временному недугу, каким является пубертатная астения, способно существенно уменьшить ее выраженность и ускорить выздоровление. Надо подумать о том, чтобы уменьшить в данный момент учебную нагрузку; сократить количество времени на подготовку уроков. Следует вместе с педагогом продумать возможность перехода подростка временно на индивидуальное обучение. Это весьма существенная часть тех мер, которые в состоянии принять родители и другие близкие к подростку люди.

Основные направления психофармакотерапии описанных состояний включают назначение нейропротекторов. Каждый из них имеет свои особенности, которые надо учитывать при подборе доз и способах введения. Следующим направлением борьбы с юношеской астенией является назначение препаратов — стабилизаторов настроения (нормотимиков). Это нужно для того, чтобы уменьшить негативное влияние патологических аффективных реакций, сопутствующих астении. В этом же направлении будут действовать и антидепрессанты — как традиционные, так и препараты новых поколений. Третье направление — непосредственная коррекция поведения, если таковое все же необходимо. Само по себе, без препаратов аффективной стабилизации и средств, влияющих на обмен в мозговой ткани, применение корректоров поведения малоэффективно. Они назначаются в комплексе с названными препаратами. К наиболее известным корректорам поведения относится перициазин (Неулептил^♠) (10–30 мг/сут), который действует ограниченное время.

10. Варианты течения пубертатного криза

Дисгармонический пубертатный криз представляет собой патологию личностного уровня с психопатоподобными проявлениями. При данном расстройстве обнаруживаются также проявления «психологического криза созревания», включающего, в частности, карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению, оппозиционность (вплоть до враждебности), крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях (Гурьева В.А., 1987). У подростка возникает множество противоречий с окружающими людьми, с родителями, которые не мотивированы серьезными причинами («противоречие ради противоречия»). Происходит ухудшение отношений с учителями, возникают частые конфликты. Подростки им грубят, вынуждая учителей применять те или иные дисциплинарные меры. Однако довольно часто бывает так, что некоторые преподаватели продолжают относиться к подростку хорошо, и даже успеваемость по их предметам, несмотря на общее «плохое поведение», остается вполне удовлетворительной. Это чаще всего связано со способностью педагогов учитывать личностную дисгармонию подростков как временный патологический фактор.

Н., 17 лет, стала выдвигать матери необоснованные претензии. Она заявляла, что мать якобы не понимает ее устремлений, предвзято относится к ее увлечениям, заставляет заниматься «рутиной», скучной работой (ходить в магазин, посещать школу, делать уроки). Оппозиция и негативизм к матери сочетались с плохим отношением с учителями. Наряду с оппозиционностью и грубостью у девочки на первый план стала выступать демонстративность поведения, желание выйти в лидеры, она болезненно относилась к ущемлению своих прав. Сама она говорила, что из послушной девочки, отличницы общеобразовательной и музыкальной школ она превратилась в «хамку». Она не терпела замечаний, реагировала на них вспышками злобности и гневливости. Притязания на свою свободу она отвергала самым решительным образом, абсолютно не вникая в смысл предъявленных к ней требований.

Патологический пубертатный криз является более тяжелым состоянием и включает в себя уже психопатологические синдромы — депрессии, расстройства влечений, патологическое фантазирование (Гурьева В.А., 1987).

Расстройства поведения могут структурироваться в гебоидный синдром (Kahlbaum K., 1890). Компонентами данного синдрома являются негативизм, расторможенность влечений, эмоциональная тупость. Именно выраженность последнего — эмоционального компонента будет свидетельствовать о нозологической принадлежности этого синдрома. Например, при шизофрении сексуальная расторможенность возникает на фоне эмоционального притупления, частые смены сексуальных партнеров не вызывают никаких эмоциональных переживаний.

Д., 15 лет, сообщает, что каждый ее новый сексуальный партнер вызывал у нее «вспышку» любовного чувства, которое быстро зарождалось, достигало своей кульминации и столь же молниеносно проходило, оставляя после себя опустошение и скуку. Употребление героина способствовало, по ее словам, возникновению у нее духовных состояний с глубоким проникновением в мир собственных переживаний и глубинную суть вещей и событий. Будучи по своему складу художественной натурой, Д. изображала эти свои переживания в виде рисунков. Кроме того, она играла на скрипке в переходах метро и неплохо зарабатывала.

Это важная деталь, которая помогает отличить данное состояние от шизофрении (а именно этот диагноз был установлен при первичном обращении девушки к психиатру). При шизофрении происходит заметное снижение волевой активности, появляется аутизм — уход в себя, ограничение контактов с людьми. В данном же случае этих признаков нет: девушка активна и не стремится уйти от окружающей действительности. После минования негативных симптомов пубертатного криза происходит уменьшение «поведенческой лихорадки».

К 16 годам девушка сама решила отказаться от наркотиков. С ее слов, она прочно «отошла» от них и возврата к их употреблению не будет. Однако у нее стали отмечаться сильные депрессии (она дважды пыталась отравиться транквилизаторами), бывали страхи. Однажды ей приснилась «старуха», девушка в ужасе проснулась и услышала за спиной ее голос. Подобное состояние заставило ее подумать о том, что, возможно, она «сходит с ума». Эти симптомы («голос старухи», приступы депрессии) при первом осмотре были отнесены к шизофреническим.

Между тем известно, что прекращение приема одурманивающего средства ведет к появлению эмоциональной нестабильности и депрессии; при этом могут также возникать эпизодические галлюцинации, особенно в момент так называемых фазовых состояний, возникающих при погружении в сон или просыпании.

По прошествии кризовых явлений сами подростки, как правило, осознают болезненность своих переживаний и заявляют, что «теперь они повзрослели». При осмотре девушка Д. в 16-летнем возрасте выглядела эмоционально сохранной, синтонной, обнаруживала богатый запас знаний, в частности в области музыки, адекватно оценивала свои возможности и строила реальные планы на будущее. Отношения с матерью улучшились.

При выработке терапевтической тактики следует учитывать, что жесткие запреты и угрозы будут неэффективны из-за стремления подростка уйти из-под опеки, для чего возникают порой совершенно надуманные поводы. При дисгармоническом кризе первично возникает оппозиция к близким, подросток сразу же дистанцируется от них; он как бы заранее нацелен на конфликт. Его существование определяется довольно ограниченным набором доминант поведения: оппозиция, независимость, повышение влечений, страсть к удовольствию и необычным ощущениям с применением одурманивающих средств. В этом состоянии апелляция к его «сознанию», уговоры и воспитательные беседы не оказывают должного воздействия.

Снижение настроения в рамках патологического пубертатного криза может быть выраженным, достигая в ряде случаев «суицидальной» глубины. Разумеется, ситуация может резко измениться. Например, сугубо демонстративная, шантажная суицидальная попытка, поначалу возникшая в рамках психопатоподобного поведения, может «зашкалить» и перейти в истинную. Для того чтобы в подобных случаях правильно оценить динамику психического состояния, необходимо учитывать ряд моментов, которые могут указывать на утяжеление состояния: частота суицидальных высказываний в последний период (дни, недели), возникновение длительных депрессивных эпизодов, расстройства сна, уменьшение капризности, уединение, плаксивость, снижение аппетита. В случае появления таких признаков следует изменить лечебную тактику с учетом антидепрессивного компонента.

В круг обязанностей людей, находящихся рядом с «кризовым» подростком, входит также забота о том, чтобы по возможности, оградить его от слишком рискованных шагов и связанных с его поведением опасностей. Поскольку его нельзя «остановить», надо хотя бы попытаться уменьшить количество рискованных ситуаций, привлекая для этой цели друзей подростка и их родителей. Можно попытаться отменить какое-нибудь «опасное» мероприятие, воспрепятствовать нежелательному знакомству и т.д.

Для купирования непосредственных проявлений поведенческих расстройств могут применяться корректоры поведения [перициазин (Неулептил^♠)]. Доза перициазина (Неулептила^♠) составляет 6–30 мг/сут. Его лучше применять сначала в каплях, постепенно увеличивая суточное количество препарата; такая титрация дозы способствует достижению ее оптимального уровня, предполагает возможность контроля за возникновением побочных эффектов (экстрапирамидных, артериальной гипотензии). При острых состояниях в стационаре в первые 24–48 ч могут применяться седативные нейролептики [хлорпромазин (Аминазин^♠), левомепромазин (Тизерцин^♠)]. Хороший эффект наблюдается при использовании зуклопентиксола (Клопиксол-акуфаза^♠) — этот препарат вводится внутримышечно в дозе 50–150 мг 1 раз сутки; при необходимости введения препарата можно повторить в последующие 2 сут; в дальнейшем этот препарат может вводиться внутримышечно в форме депо либо в таблетированной форме.

После купирования острых проявлений следует перейти к пероральному приему лекарств. Для курсовой терапии предпочтительнее назначать атипичные нейролептики. Последние, как известно, отличаются отсутствием или меньшей выраженностью экстрапирамидных и других побочных эффектов (гиперпролактинемии). В то же время они не уступают традиционным нейролептикам в силе психотропного действия. При необходимости в случае обнаружения симптомов подавленного настроения назначаются антидепрессанты различных групп.

Назначение антидепрессантов показано, в частности, при выявлении кратковременных депрессивных эпизодов в структуре психопатоподобного поведения у подростков (Можгинский Ю.Б., 2001). Эти состояния длятся, как правило, несколько часов (в ряде случаев — 1–3 дня), сопровождаются ощущением грусти, слабостью, стремлением уединиться, «никого не видеть»; они могут возникать спонтанно либо провоцироваться внешними причинами — ссорой с родителями, сверстниками и т.д. Часто подростки успешно борются с ними с помощью прогулки, музыки, «отвлечения» на какое-либо дело. Описанные состояния могут возникать несколько раз в неделю, иногда каждый день в течение длительного времени (несколько месяцев — 1–2 года). Начало их проявления у подростков совпадает с усилением агрессивности, преимущественно ситуационного типа с раздражительностью, нетерпением, конфликтностью. В подобных случаях только седативная терапия (нейролептики, корректоры поведения, транквилизаторы) малоэффективна. Подключение в терапевтическую схему антидепрессантов позволяет добиться стабилизации настроения и одновременно уменьшения агрессивности, раздражительности, конфликтности. Наиболее эффективны СИОЗС.

11. Шизофрения

11.1. Клинические формы

Традиционное понимание шизофрении как душевной болезни сформировалось в конце XIX в. При этом наибольшее значение имели взгляды таких выдающихся психиатров, как E. Kraepelin и E. Bleuler. Первый считал, что шизофрения представляет собой процессуальное заболевание, имеющее четкое начало, период развернутых клинических проявлений и финальную стадию со специфическим исходом — личностным дефектом, который он предложил называть «ранним слабоумием» (dementia pracox). Тем самым Kraepelin подчеркивал главную, по его мнению, особенность шизофрении, состоящую в том, что это заболевание приводит к явному изменению личностно-волевых способностей человека, затрудняющих его социально-активную жизнь. В то же время такое «слабоумие» не является следствием атеросклероза, старческих биологических изменений мозговой ткани, поэтому оно было обозначено как «раннее». В определении Kraepelin, таким образом, главным в шизофрении признаются этапность, неуклонное развитие болезни, приводящее в конце концов к единому для всех случаев результату — специфическому личностному дефекту («слабоумию»).

Несколько иной, более широкий взгляд на сущность шизофрении высказывал Bleuler. Он не говорил о неизбежном «слабоумии», более того, ввел понятие «латентная (скрытая) шизофрения». Главным моментом в диагностике и клинической оценке шизофрении для Bleuler был не фатально неизбежный «процесс», приводящий к заведомо неблагоприятному финалу, а определенные, «сущностные» признаки. К ним относятся нарушение ассоциативного (в широком смысле — мыслительного) процесса, аутизм (закрытость, ограничение контактов с внешним миром), аспонтанность (падение волевой активности), анэтия — нарушение высших эмоций с утратой чувства привязанности и теплоты к близким, амбивалентность (одновременное наличие в сознании взаимоисключающих, противоположных мыслей). На таком фоне, содержащем указанные компоненты в разных пропорциях, разворачивается остальная симптоматика шизофрении. Причем вовсе не обязательно, что это будут бредовые или галлюцинаторные феномены. Это, по Bleuler, могут быть и расстройства, характеризующиеся относительной мягкостью проявлений. Такие, например, как страхи, редкие элементарные обманы органов чувств, ипохондрические мысли, склонность к построению своеобразных философских идеаторных концепций, особое мировоззрение. Если следование «крепелиновской» концепции приводило к сужению рамок шизофрении и к выпадению из них целого ряда случаев этого заболевания, требовавших адекватного лечения, то «блейлеровский» подход во многих случаях грозил, наоборот, неоправданным увеличением числа «больных».

Существует тенденция — все случаи с необъяснимыми в рамках бытовой логики болезненными душевными проявлениями относить к шизофрении. В качестве клинических доказательств при этом приводятся такие, например, характеристики симптомов: «машинообразие», «постоянная повторяемость», «нелепость», «неадекватность ситуации» и пр. Длительные нарушения поведения, стойкие невротические комплексы (страхи) зачастую рассматриваются как проявления шизофрении. Если проанализировать истории болезни детей, которым был установлен диагноз «шизофрения», и сопоставить их состояние в детстве и подростковом возрасте, то во многих случаях становится совершенно очевидным, что диагностика шизофрении была неоправданной. Она была обоснована наличием стойких расстройств поведения, конфликтности, агрессивных поступков, страхов.

Диагноз «шизофрения», безусловно, требует очень тщательного анализа болезненных расстройств и обнаружения целого ряда специфических признаков, без которых этот диагноз неправомерен. Установление такого диагноза в детском возрасте без должных к тому оснований ведет к неправильному выбору лечебной и социально-педагогической тактики. Само слово «шизофрения» в некотором смысле облегчает задачу врачей и педагогов: раз ребенок болен этим «тяжким» недугом, то лечебная тактика должна соответственно строиться на частых госпитализациях, назначении затормаживающих нейролептиков, а социальный подход в таком случае предполагает относиться к ребенку как к инвалиду. В результате подобной тактики возникает риск того, что будет упущено время, пациент лишится необходимой учебной информации, полноценных контактов со сверстниками и к моменту, когда станет ясно, что он не страдает шизофренией, его умственное развитие и социальные навыки окажутся существенно ниже возрастной нормы. Не говоря уже о том, что у такого подростка может легко сформироваться стойкий стереотип поведения «душевнобольного» человека с постоянной боязливостью, тревожностью, избеганием межличностных контактов, неуверенностью в своих силах. Нередко в таких случаях приходится сталкиваться с противоречивым вектором развития личности, формированием агрессивных и антисоциальных форм поведения; в этих случаях имеет место компенсаторный механизм преодоления той ущербности, к которой на протяжении длительного времени приводило установление ребенку необоснованного диагноза «шизофрения».

Для того чтобы иметь все основания подозревать наличие шизофренического процесса, надо выявить специфические для этого заболевания симптомы. Их принято делить на позитивные и негативные. К позитивным симптомам относятся бред, галлюцинации, страхи. Эти нарушения представляют собой реакцию психики на болезненный процесс. При шизофрении имеет место определенное «раздражение» мозговой ткани, ответом на которое могут быть галлюцинации и бред. Правда, в отличие от делирия, патологическое раздражение мозга здесь не столь грубое и не имеет прямой связи с внешним патологическим агентом. В результате бред и галлюцинации при этом заболевании будут носить специфический, только шизофрении свойственный характер. Так, слышимые больным «голоса» будут в основном локализованы внутри головы (интрапроекция), они будут иметь необычный, незнакомый характер. Разновидностью продуктивных шизофренических симптомов являются так называемые ассоциативные расстройства: больному кажется, что на его мысли осуществляется постороннее воздействие с помощью аппаратов, лучей, какого-то другого вида «энергии». Он ощущает пропадание, исчезновение собственных мыслей, появление у него «чужих мыслей»; он говорит, что его собственные мысли становятся известны другим людям помимо его воли («открытость мыслей», «эхо мыслей»).

К негативным симптомам шизофрении относятся аутизм, абулия, анэтия. Аутизм представляет собой утрату желания контактировать с другими людьми, стремление к уединению, уход в себя. Причем для шизофрении характерен аутизм, связанный с первичным изменением социального чувства, — у больного отсутствует душевная потребность в контактах, в отличие, скажем, от аутизма неврастеника, нуждающегося в сочувствии и ждущего помощи, но боящегося первым вступить в контакт. Неврастеник не общается из-за того, что боится насмешек в свой адрес, в то время как аутист-шизофреник изначально не испытывает потребности в общении.

Абулия — снижение волевой активности. Она проявляется уменьшением энергетического фона деятельности, способности к умственным и физическим усилиям. Больные пропускают занятия, мало двигаются, помногу лежат в постели.

Круг анэтических симптомов затрагивает проявления высших человеческих эмоций, к которым относятся сострадание, доброта, способность к сопереживанию, любовь к близким.

Анэтия, эмоциональное обеднение — болезненное изменение высших эмоциональных (нравственных) чувств. В случае возникновения легких симптомов данного расстройства больные сами сознают, как уменьшается у них чувство любви к близким, и это доставляет им неприятные, мучительные переживания. Когда же анэтия достигает большой глубины, может наступить так называемая эмоциональная тупость — полное отсутствие сострадания, сопереживания, даже по отношению к самым близким людям. Характерным в этом смысле является выражение одного подростка, который заявил, что для него «человек и деревянный стол — это одно и то же».

Так же как и аутизм, анэтия, связанная с шизофреническим процессом, представляет собой первичное патологическое образование, не обусловленное внешними воздействиями и методами воспитания. У ребенка, выросшего в условиях жестокого и бездушного обращения, могут отсутствовать теплые чувства к родителям, однако такая вполне объяснимая и психологически понятная холодность в отношении близких не является признаком шизофрении.

Амбивалентность, свойственная шизофрении, заключается в одновременном присутствии в сознании больного двух взаимоисключающих тенденций. Применительно к эмоциональной сфере таковыми могут считаться сцепленные воедино злоба и жалость, ненависть и сострадание. Причиняя другому человеку физическую или нравственную боль, шизофреник может в этот же самый момент испытывать к этому человеку жалость. Специфика шизофренической амбивалентности заключается именно в одномоментном присутствии полярных тенденций, наличие которых нельзя объяснить с точки зрения «психологической логики».

Мальчик, 14 лет, рассказал о «странном» ощущении, которое возникает у него с периодичностью 2–3 раза в месяц во время конфликтов с матерью. Он испытывает злобу и ненависть к матери в ответ на, казалось бы, пустяковые замечания бытового характера. В такие минуты он начинает ее бить, и в этот же момент у него возникает «сильная жалость» к ней. Вместе с тем он не может остановить свои жестокие действия, несмотря на одновременное усиление чувства жалости.

В детском и подростковом возрасте обнаружить и квалифицировать продуктивные и негативные симптомы значительно труднее, чем у взрослых. Симптомы душевного расстройства у детей и подростков имеют свои психологические и поведенческие «аналоги» в рамках свойственных данному возрасту реакций. Например, взрывчатость, повышенная аффективность в определенной кризисной ситуации может перейти в патологический аффект с деструктивными (разрушительными) действиями и расстройством сознания; постоянная склонность к сомнениям может трансформироваться в бредовые идеи отношения или ипохондрический бред; ощущение своей «особости», «неповторимости», способность вести с собой «внутренний диалог» может перерасти в болезненное раздвоение собственного Я. Особенностью детского и подросткового возраста является необычайно тесное переплетение нормальных реакций и переживаний с патологическими феноменами. В этой связи следует более детально рассмотреть специфику основных симптомов шизофрении в детско-подростковом периоде. Надо сказать, что их перечень, помимо общевозрастных симптомов (галлюцинации, бред и т.д.), содержит феномены, не наблюдаемые у взрослых, а характерные только для данного возрастного периода.

Страхи у детей и подростков в случае их обусловленности шизофреническим расстройством носят маломотивированный характер и по содержанию, как правило, выходят за рамки общебытовых тем. Такие дети могут внезапно проснуться ночью, кричать, долго не успокаиваются. Непосредственная причина страха отсутствует (неопределенные страхи) или кроется в нелепых, никак не связанных с ситуацией переживаниях (бредовые страхи). В последнем случае нередко имеют место зрительные галлюцинации («страшная рожа» в окне, «окровавленная рука» под кроватью, «демоны», разбросанные в постели «иголки» и т.д.).

Длительность выявления страхов может быть обусловлена постоянно действующей психотравмой, например воспитание в неполной семье, угрозы и наказания. Стойкость фобий зависит также от органического поражения головного мозга вследствие патологии беременности или родов, инфекционных заболеваний и травм головы. Предположение о шизофреническом заболевании у ребенка только на основании того, что наблюдаемые у него страхи являются длительными, следует признать необоснованными. Главными признаками шизофренических страхов являются их немотивированность, причудливое, часто амбивалентное содержание, зрительные или слуховые обманы. Довольно часто страхи невротической природы со временем перерастают в шизофренические. Если на невротической стадии страхи тесно связаны с психической травмой, то при развитии шизофрении эта связь утрачивается, содержание страхов становится отвлеченным, в их структуре появляются галлюцинации.

В качестве примера шизофренической трансформации невротических страхов можно привести случай, когда у подростка В., 17 лет, возник страх подавиться едой после того, как он случайно «поперхнулся» таблеткой анальгина. Про В. известно, что в 8-летнем возрасте, после того как его отец подавился соленым огурцом, у мальчика возник страх еды, несколько дней он не мог глотать пищу. После того как В. случайно поперхнулся таблеткой, у него в последующем, в течение нескольких месяцев, отмечался страх перед едой. Он не принимал твердую пищу, ел только суп и жидкие каши. В. перестал посещать школу, ничем не занимался, боялся общения. Стал жаловаться на то, что слышит в голове «хрустящий» голос, не похожий на обычную человеческую речь; этот голос «приказывал» ему отказываться от еды.

Другими распространенными феноменами патологии душевной сферы в детском и подростковом возрасте являются двигательная расторможенность, агрессивность и драчливость. При шизофрении эти нарушения никак не связаны со сложной обстановкой в семье, безнадзорностью, неправильным воспитанием. Необходимо тщательно проанализировать генез этих явлений, чтобы исключить их реактивную природу и связь с недостатками воспитания. Так, конфликтность со сверстниками и учителями, наблюдаемая у ребенка, может быть во многом обусловлена отсутствием должного внимания и теплоты в семье, в которой один из родителей неродной (отчим или мачеха). Чувствуя свою ущербность, ребенок начинает компенсировать ее грубостью, несоблюдением правил поведения в коллективе. В этих случаях также может иметь место простое незнание правил и навыков поведения в силу недостаточного воспитания. Внутрисемейная агрессивность, жестокость по отношению к одному из членов семьи могут быть связаны с протестной реакцией против притеснения. Наконец, так называемая двигательная расторможенность может быть результатом органического поражения мозга вследствие внутриутробных вредностей, травм и инфекций (в этих случаях отмечаются головные боли, обмороки, утомляемость).

Расторможенность и агрессивность шизофренической природы возникают вне четкой временной связи с семейными конфликтами. При этом обнаруживается отсутствие раскаяния, плаксивости, ребенок не может быстро переключиться на другое занятие, как это свойственно здоровым детям. Наоборот, на первый план выступают немотивированные злоба и ненависть, странное безразличие как к собственным агрессивным поступкам, так и к причиняемой другому человеку физической и нравственной боли. Расторможенность и агрессивность часто обнаруживает периодический, очерченный во времени характер, причем эти приступы могут быть относительно кратковременными (дни, недели), а могут длиться месяцы и даже годы. Этим приступам может быть свойственна также и маниакальная симптоматика, которая проявляется в избыточной веселости, укорочении времени сна, склонности к шуткам и клоунаде.

Типичным примером такого расстройства может служить состояние больного шизофренией мальчика, у которого с детского сада отмечались избыточная подвижность («двигательная расторможенность»), повышенная веселость. В школе он был неусидчив на уроках, мог неожиданно встать из-за парты, начать смеяться, петь песни.

Естественно, что подобного рода расстройства вначале воспринимаются и родителями, и педагогами как шалости, невоспитанность и т.д. Между тем эти проявления свидетельствуют о детском этапе шизофренического процесса и при своевременном их распознавании могут служить сигналом к терапевтическому вмешательству. Важным патологическим признаком гипердинамического нарушения поведения при шизофрении у детей и подростков являются импульсивные поступки. Это внезапные, немотивированные действия — ребенок может неожиданно бросить предмет, ударить, выбежать из класса.

Из круга волевых расстройств, характерных для шизофрении, следует выделить неустойчивое подчиняющееся поведение. Группирование со сверстниками, уходы из дома — эти поведенческие отклонения довольно часто встречаются у подростков. При шизофрении они имеют свои особенности. Уходы из дома носят маломотивированный характер, совершаются без достаточного внешнего повода, под влиянием внутрипсихических, безотчетных мотивов. «Обычные» юношеские уходы связаны с желанием общения со сверстниками. «Психопатические» уходы из дома и бродяжничество могут иметь место в случаях протестной реакции на чрезмерные требования родителей, стеснение ими свободы действий подростка. Уходы и бродяжничество шизофренического генеза лишены смыслового стержня. Они совершаются как бы стереотипно, механически, не связаны ни с обидами на родителей, ни с потребностью в общении и новых впечатлениях. Больные в периоды уходов могут копаться в помойках, собирая в них различные предметы, подолгу не есть, ночевать в сырых подвалах. Становится заметным изменение эмоциональности больного, появление у него «эмоциональной черствости». Болезненная подчиняемость выражается в том, например, что больные крадут из дома ценные вещи, деньги и отдают их лидерам компаний, в которых эти больные формально состоят. Им кажется, что, принося туда деньги и украденные дома вещи, они тем самым завоевывают право быть в группе сверстников. Однако вместе с тем никакой истинной, эмоциональной потребности в общении со сверстниками в этих случаях не наблюдается.

Важным клиническим признаком подростковой шизофрении является немотивированное и никакими внешними факторами не обусловленное падение школьной успеваемости. Наступают трудности в учебе, связанные с «рассредоточенностью» мыслей, «пропаданием» мыслей, исчезает волевое стремление к обучению. На первых порах эти нарушения объясняются ленью, усталостью. И только по прошествии недель и месяцев становится очевидным, что снижение успеваемости связано с каким-то болезненным процессом в психике. Надо сказать, что «юношеская несостоятельность», ведущая к снижению школьной успеваемости, помимо шизофрении, может быть обусловлена депрессией либо резидуально-органическим, порой субклиническим поражением головного мозга. В первом случае возникает свойственное депрессии замедление мыслительного процесса, а во втором — неусвоение школьного материала связано с утомляемостью, сонливостью и головными болями. Тщательное клиническое обследование позволяет выделить эти формы психической патологии и исключить при этом шизофрению.

К «волевым» симптомам подростковой шизофрении относится так называемая остановка онтогенетического развития. Психика подростка отличается большим потенциалом усвоения новой информации. Объем этой информации включает в себя социально-поведенческие правила, сумму интеллектуальных и нравственных знаний. Этот объем непрерывно пополняется и совершенствуется. Приобретаются необходимые навыки общения в коллективе и в целом в социуме, с окружающими людьми, происходят накопление сведений, формирование нравственной стороны личности. Все это составляет процесс онтогенетического развития, то есть созревания и формирования индивидуума. Он характеризуется определенным волевым потенциалом, внутренним стремлением к развитию. При шизофрении этот процесс нарушен. У больного нет интереса к общению, не происходит обучение навыкам социальных контактов, вследствие чего он оказывается беспомощным в коллективе сверстников, неспособным к решению множества жизненных задач. Из-за нарушений мыслительного процесса и затруднения переработки интеллектуальной информации сужается объем знаний и сведений. Кроме того, обнаруживается дефицит высших нравственных понятий и установок; личность нивелируется в эмоциональном отношении, диапазон чувств резко сужается; на первый план выступают эмоциональное оскудение, отсутствие естественных человеческих реакций печали, радости, уменьшение чувства любви к близким. «Остановка онтогенетического развития» обнаруживает патогенетическую связь с состоянием «редукции энергетического потенциала», означающим падение волевой активности, уровня функционирования психических процессов. Возникает «потеря интереса к жизни», углубляется нежелание чем-либо заниматься, прогрессирует ухудшение успеваемости.

Общепатологические продуктивные симптомы психических расстройств, такие как бред, галлюцинации, в подростковом возрасте также весьма специфичны. В начальных стадиях шизофрении патологические реакции подростка все же обнаруживают некоторую связь с конфликтами и обидами, они еще имеют компонент психологически понятной мотивации. В этих реакциях звучат проблемы взаимоотношений со сверстниками. Часто подросток подвергается насмешкам, а порой и издевательствам со стороны окружающих, что свидетельствует, как правило, о каком-то его заметном для сверстников изъяне, «непохожести» на других, «странности». В ответ на оскорбление подросток отказывается на какое-то время посещать школу. Впоследствии у него появляются высказывания в отношении своих обидчиков-сверстников, в которых видны мотивы мести, ненависти. Характерным для этого этапа формирования бредовой идеи является вегетативное сопровождение указанных нарушений мышления: при необходимости посещать школу или даже при простом напоминании об этом возникают напряжение внутри тела, озноб, сердцебиение, потливость, повышенное мочеиспускание. В последующем наблюдается достаточно очерченная структура бреда.

Подросток, 14 лет, в 5-м классе стал хуже учиться, особенно заметно успеваемость снизилась по точным предметам. Он увлекся электронными играми, за которыми проводил почти все свое время, сторонился общения. В поведении превалировали робость, застенчивость. После «оскорблений» со стороны отдельных учеников подросток совсем перестал ходить в школу. Когда мать настаивала на посещении школы, он начинал трястись и напрягаться, его знобило. Матери он ни о чем подробно не рассказывал, не сообщал, кто и как его обидел; говорил только, что ненавидит школу и обязательно отомстит своим обидчикам. Закончив экстерном 9 классов, подросток поступил в коммерческий колледж. Успеваемость и работоспособность продолжали оставаться низкими, практически перестал общаться со сверстниками. Через год после «оскорблений», которым он подвергался в школе, у мальчика появились идеи «господства над всем миром» и установления диктатуры с целью уничтожения «низших рас». Охваченность идеей мести со временем становится все сильнее («сильнее некуда»).

Вышедшая далеко за рамки первичной психотравмирующей ситуации идея мести приобретает нелепо фантастические формы. Она поглощает сознание больного и частично определяет его поступки. В сочетании с описанными выше негативными симптомами (остановкой онтогенетического развития, редукцией энергетического потенциала психики) отмечающийся у больного бред представляет собой достоверный шизофренический признак.

Галлюцинации проявляются у подростков, как правило, в виде отрывочных, нечетко оформленных феноменов. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, тактильными. Слуховые галлюцинации довольно часто бывают представлены «музыкальными» феноменами (обрывками музыкальных фраз, «визгливой» музыкой, «музыкальным шумом» и т.д.). Больные могут слышать голоса, часто с нечеткой идентификацией по половому признаку и принадлежности кому-либо из знакомых людей. Эти голоса локализуются внутри головы; порой больные сообщают, что слышат голос в нескольких сантиметрах от уха; в любом случае проекция голосов не соответствует возможному реальному положению их источника в пространстве: такие галлюцинации называются интрапроективными. Их содержанием часто являются приказы, понуждения к совершению каких-либо действий. Сочетание интрапроекции и приказного характера «голосов» позволяет отнести эти галлюцинаторные феномены к компоненту типичного, встречаемого только при шизофрении «синдрома Кандинского–Клерамбо» (синдрома «психического автоматизма»). Выявление этого синдрома означает признание правомерности диагноза «шизофрения».

Синдром Кандинского–Клерамбо (или синдром психического автоматизма) включает в себя три компонента — псевдогаллюцинации, бред воздействия, психические автоматизмы. Признаками псевдогаллюцинаций являются их интрапроекция, «нереальность» содержания. Идеи воздействия включают ощущение постороннего влияния: больной находится под властью посторонних сил. Феномен психического автоматизма представляет собой расстройство психики, при котором возникает утрата произвольности в трех сферах: действий (двигательный автоматизм), мышления (идеаторный), чувств (сенсорный). Больной сообщает, что его действиями, мыслями или чувствами «управляют» со стороны.

У подростка длительное время отмечались нарушения поведения в форме побегов из дома, агрессивности, повышенной возбудимости; он постоянно конфликтовал с родителями, твердил, что его «никто не понимает». Бывали случаи, когда он угрожал убить своего отца, брал при этом в руки нож. Несколько раз подросток лечился в ПБ, где его поведение расценивалось как «патология характера». Во время одной из госпитализаций он был особенно злобен и негативистичен, вновь угрожал «убить отца». При подробном расспросе он сообщил, что уже давно слышит «голос», который приказывает ему «убегать из дома», «убить отца». «Голос» находится в 10 см от головы, имеет «необычный», «скрипящий» тембр. Подросток не мог противиться приказам голоса, действовал «автоматически».

В данном случае мы видим, что нарушения в поведении, которые выглядят как психопатические, антисоциальные, «хулиганские», на самом деле имеют болезненное шизофреническое происхождение. Они напрямую обусловлены галлюцинаторными переживаниями. Однако бывают и противоположные ситуации, когда картина стойкого психопатического поведения трактуется как шизофренический процесс.

Поступлению 17-летнего подростка в психиатрическую больницу предшествовало заявление матери о том, что ее сын ворует из дома вещи и деньги, издевается над больным дедом, якобы пытается «изнасиловать» сестру. До этого он несколько раз стационировался в психиатрическую больницу с диагнозом «шизофрения». В больнице мальчик заявлял, что видел «человечков с антеннами», которые якобы являлись «пришельцами из космоса», «инопланетянами». Наличие стойких расстройств поведения и «галлюцинаций» побудило врачей к установлению диагноза «шизофрения». Однако позже выяснилось, что видения «пришельцев» представляли собой визуализацию представлений, связанную с просмотром фильмов. Удалось установить, что родители практически не занимались его воспитанием, относились к нему бездушно. Когда родилась сестра, мальчика отправили жить к деду и бабке, и он начал ревновать сестру к родителям. Вследствие этого картина заболевания стала представляться по-иному: нарушения в поведении имеют здесь глубинно-психологическое происхождение, связанное с внутрисемейными конфликтами и неправильным воспитанием. Рассказы мальчика об «инопланетянах» являются, скорее, способом привлечь к себе необходимое внимание окружающих и, разумеется, родителей. Диагноз «шизофрения» в данном случае неправомерен.

Появление обонятельных галлюцинаций свидетельствуют о значительной глубине поражения психики болезненным процессом. В рамках обонятельных обманов восприятия встречаются ощущения «трупного» запаха, «тухлого» запаха пищи, запаха «несвежего воздуха» в помещении. При этом больные затыкают нос, выбегают из помещения, брызгают на предметы одеколон с целью «уничтожения неприятных запахов».

Продуктивные шизофренические симптомы могут быть представлены также стойкими гиперкинезами (тиками) — стереотипными движениями в мышцах различных частей тела. Они, как и большинство описанных выше симптомов, могут «маскироваться», выступая в качестве псевдоневротических проявлений. Известно, что тики могут являться типичными симптомами невроза, например частое моргание (мигательный тик), развившееся после попадания в глаз инородной частицы; подергивание головой и плечами после сильного испуга и целый ряд других действий. Нередко под такими псевдоневротическими масками и выступают на первых порах стереотипные шизофренические движения. Они проявляются подергиванием головой и плечами, различными гримасами, движениями туловищем, кусанием пальцев, ногтей, а также особым видом тиков — вокальными, то есть непроизвольным выкрикиванием отдельных слов или просто звуков. Лечение стереотипных движений с помощью транквилизаторов при шизофрении не дает эффекта. Назначение же нейролептиков зачастую позволяет справиться с этими весьма стойкими патологическими проявлениями. Следует подчеркнуть, что, как и при других проявлениях шизофрении, продуктивные расстройства (в данном случае — тики) развиваются на фоне негативных симптомов: эмоционального безразличия, «механистичности» поведения, отсутствия естественных психологических реакций.

Шизофреническим симптомам во многих случаях соответствует свой «аналог», обусловленный другим психическим нарушением (личностным расстройством, неврозом, травмой головы и т.д.). Так, стойкие тики могут являться не шизофреническим признаком, а проявлением органического мозгового заболевания, нарушения поведения — симптомом личностного расстройства, реакцией адаптации. Особую актуальность данная проблема приобретает в случае вялотекущей шизофрении. А.Е. Личко (1979) приводит дифференциально-диагностические критерии начала шизофренического процесса в подростковом возрасте: резкое изменение характера («крутой перелом»), исподволь выявляющиеся признаки эмоционального обеднения, замкнутости, снижения инициативы; транзиторные продуктивные симптомы.

Мальчик, у которого отмечаются стойкие стереотипные патологические движения, стационировался в психиатрические больницы 14 раз. У него дергались руки, шея; он постоянно кусал свои пальцы так, что на них уже практически не было ногтей, и приходилось с целью защиты от травматизации постоянно носить перчатки. Отмечались также вокальные тики — мальчик внезапно начинал выкрикивать бранные слова. Эти стойкие тики послужили поводом для диагностики шизофрении. Однако при подробном расспросе бабушки больного (мать его была инвалидом по эпилепсии и не могла дать исчерпывающих сведений) выяснилось, что у мальчика часто и сильно болит голова, он быстро утомляется от чтения книг и поэтому не может делать уроки. Он остро переживает свой недуг, временами рыдает и начинает молиться, просить Бога избавить его от страданий; он любит бабушку, временами, при уменьшении интенсивности тиков, становится веселым, ласковым. Анализ эффективности проводимой ему терапии показал, что ни один из нейролептиков не приводил к ощутимому положительному результату.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больного сохранены естественная эмоциональность, психологически понятные реакции, а сниженная активность и ограничение контактов были связаны не с шизофреническим дефектом, а являлись следствием органического психосиндрома. Этот синдром, в свою очередь, явился результатом имевшей место патологии беременности и родов у матери, травм головы. Он и обусловил в дальнейшем появление тиков. После изменения диагноза и назначения терапии, соответствующей органическому мозговому заболеванию, в состоянии мальчика наметилась существенная положительная динамика.

Колебания настроения при шизофрении являются важным патологическим звеном, которое обращает на себя внимание. Депрессивные расстройства — самый частый симптом психических расстройств вообще и наблюдаются практически при каждом из них. Специфическими чертами аффективных нарушений при шизофрении являются их стойкость, глубина, немотивированность. Тревога может охватывать целиком сознание больного, распространяться на всех людей, от которых якобы исходит «опасность», хотя для этого нет никаких причин. Тоска у больного шизофренией подростка сопровождается чувством тяжести и сильного «сжатия» в груди, может достигать степени, когда он не в состоянии встать с постели, помыться, сходить в туалет. Дисфорическая депрессия (тоска со злобой) включает беспричинную агрессию, внезапные и немотивированные разрушительные действия (по словам одного больного, в такие минуты у него «заклинивает в башке», он «не соображает», что делает). Апатическая депрессия характеризуется сильной слабостью, вплоть до отсутствия желания принимать пищу.

В 29% случаев (Симсон Т.П. и др., 1959) манифестации шизофрении предшествуют так называемые «зарницы», представляющие собой короткие психотические эпизоды, которые часто проходят незамеченными для окружающих. К ним относятся неадекватные поступки, которые сам подросток впоследствии не может объяснить, эпизодические галлюцинации, кратковременные бредовые расстройства либо приступы немотивированного страха, эпизоды дереализации и деперсонализации (Личко А.Е., 1979).

В работе Г.Е. Сухаревой (1974) описаны основные симптомокомплексы, характерные для подростковой шизофрении. При гебефреническом варианте болезни происходит быстрое формирование личностного дефекта, наблюдается высокая резистентность к терапии. Симптоматика этой формы болезни включает эмоциональную обедненность наряду с эйфорией и дурашливостью, резкую разлаженность поведения, расторможенность влечений. Происходят нарушение эмоциональных контактов с близкими, падение психической продуктивности, жестокость с садистическим компонентом. Наряду со злокачественной параноидной и простой формами гебефрения входит в группу злокачественной юношеской шизофрении.

В качестве отдельного шизофренического симптомокомплекса Г.Е. Сухарева рассматривала описанную К. Кальбаумом гебоидофрению. Нозологическая принадлежность гебоидных расстройств разными авторами трактуется неоднозначно. При шизофрении данный синдром характеризуется выраженной эмоциональной измененностью, немотивированной враждебностью, холодностью, черствостью, в том числе к близким людям, патологией влечений, сексуальной расторможенностью и извращенностью, массивным употреблением одурманивающих средств. Г.Е. Сухарева относит гебоидную шизофрению к непрерывнотекущей форме этого заболевания. Г.П. Пантелеева (1986) считает, что гебоидная шизофрения в большинстве случаев имеет малопрогредиентное течение, при этом варианте отсутствует выраженный личностный дефект. В то же время автор выделяет аффективно-гебоидные состояния, которые рассматриваются в качестве затяжных однократных приступов болезни («шубов»).

В классификациях психических болезней рубрики «Гебоидная шизофрения» нет. Она в наибольшей степени соответствует вялотекущей психопатоподобной форме этого заболевания. Однако, по данным М.Ш. Вроно (1971, 1983), гебоидная шизофрения в ряде случаев имеет более высокую, чем «типичная» вялотекущая форма, степень прогредиентности, причем можно отметить такие признаки, как нарастание эмоционально-волевого дефекта, аутистического фантазирования, истероидных черт. В то же время А.Е. Личко (1979) в рамках вялотекущей психопатоподобной шизофрении выделяет «синдром неустойчивого поведения», имеющий сходные черты с гебоидофренией, но без выраженного эмоционально-личностного дефекта и расстройств мышления.

Диагноз «параноидная форма шизофрении» у подростков устанавливается по тем же критериям, что и у взрослых: наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств, психических автоматизмов, прогредиентности с выявлением негативных симптомов. Бредовые расстройства при параноидной шизофрении у подростков, помимо вариантов бреда, характерных для взрослых больных, включают такой феномен, как «бред чужих родителей» (Сухарева Г.Е., 1959), а также дисморфоманию.

При вялотекущей форме шизофрении у подростков обнаруживаются деперсонализация, дисморфофобии, «метафизическая интоксикация», проявления анорексии. Обсессивно-фобический синдром, наблюдаемый при вялотекущей шизофрении у подростков, мало отличается от аналогичных расстройств у взрослых больных. Навязчивостям при шизофрении, помимо отсутствия значимой связи с психогенией, свойственно однообразие, нехарактерны попытки борьбы с ними, быстро появляются ритуалы. «Бедная симптомами» шизофрения характеризуется отсутствием выраженных продуктивных расстройств и проявляется в основном негативными симптомами в виде падения активности, эмоциональной измененности, пассивности, аутизма.

У девушки, 15 лет, в течение примерно полутора лет беспричинно нарастали вялость, ухудшение успеваемости в школе, она перестала общаться с подругами, изменилась по характеру в сторону замкнутости, стала малоэмоциональной, утратила присущие ей прежде жизнерадостность и активность. При этом каких-либо продуктивных психопатологических расстройств не обнаруживалось. Изменения в характере вызывали недоумение у родителей и других знавших ее людей. На приеме у врача девушка рассказала, что в последние 2 года часто видит страшные сны, в которых ее «преследуют», пытаются убить.

«Простая» форма шизофрении в подростковом возрасте характеризуется быстрым развитием. Признаком простой формы служит, по А.Е. Личко (1989), критерий «крутого перелома» с изменением всего психического склада личности подростка с появлением враждебности, негативизма, аутизма, падением активности.

11.2. Дифференциальный диагноз

В практике встречаются патологические состояния, клиническая картина которых напоминает шизофрению. На сложности установки правильного диагноза с начала болезни указывали многие авторы, в частности J. Masterson (цит. по Каплан Г., Сэдок Б., 1994). С учетом «смазанности» клинических симптомов шизофрении в подростковом возрасте сходная клиническая картина может наблюдаться при расстройствах личности и депрессии.

Острое психотическое расстройство

У подростков могут возникать психотические состояния длительностью менее 3 мес, с изменчивой и полиморфной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которые сопровождаются нестабильным эмоциональным фоном, имеют острое начало, и при этом в их структуре присутствуют шизофренические симптомы, в частности в виде явлений, близких к психическому автоматизму Кандинского–Клерамбо. В этих случаях можно говорить об остром полиморфном психотическом расстройстве с симптомами шизофрении. В других случаях временных (до 3 мес) состояний с острым началом, бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, отличающимися нестойкостью и изменчивостью, разворачивающимися на эмоционально нестабильном фоне, отсутствуют специфические шизофренические признаки («эхомыслей», бред воздействия, психические автоматизмы и т.д.). Они относятся к острым полиморфным психотическим расстройствам без симптомов шизофрении. Возникновение обоих названных состояний было в наших наблюдениях связано со стрессом. Наблюдались отчетливые аффективные симптомы, не отвечающие, однако, критериям депрессивного эпизода.

Подросток К. конфликтовал с отцом, который был с ним груб, жесток, бездушен. Однажды отец, недовольный школьными оценками сына, сказал, вероятно, зло пошутив, что его «надо отравить». На фоне усиления давления со стороны отца у мальчика возник страх, что отец действительно может его отравить. Не ел приготовленную им пищу, ушел из дома. В метро ему казалось, что некоторые пассажиры за ним следят. Приехал в монастырь, просил защиты у батюшки. Через несколько дней вернулся домой, продолжал бояться отца. Мать подростка вызвала скорую помощь. В стационаре, на фоне нейролептической терапии, подросток успокоился, стал есть принесенную родителями пищу, отмечалось исчезновение бредовых идей, тревоги. Негативных симптомов не обнаруживалось. Тепло встречал близких, с критикой относился к произошедшему.

Выделение преходящих психотических состояний позволяет проводить адекватные лечебные действия с учетом клинико-динамических особенностей этих расстройств. Необоснованная в ряде случаев диагностика шизофрении приводит к длительному назначению неоправданно высоких доз нейролептиков, неучету временного характера расстройств, связи со стрессом, аффективного фактора.

У одной девочки-подростка есть такая манера — она трясет кистями от неуемной радости, а ее походка напоминает косолапость. И это ее свойство с раннего детства связано с особой впечатлительностью и робостью. Расценивать состояние как микрокататонию в этом случае неправильно.

Подросток, 16 лет, перенес сильный буллинг. Юношу действительно обидели, используя его инфантильность и доверчивость, обманом заставили выложить в сеть свою «голую фотографию». После чего его травили, обзывали «пидором». Он сильно запаниковал. Сам вспоминает, как в тот момент что-то «перевернулось» в его сознании, увидел подлость людей. Появилась у него мысль порезаться, которая его испугала, и поэтому она в его голове сама трансформировалась в чужой голос.

Вот эти трансформация и отчуждение представляют собой механизм патологической защиты. В результате действия данного механизма появился психотический симптом. Реакция адаптации на высоте своих проявлений перешла в психотический эпизод. Сейчас подросток здраво рассуждает. Его мышление последовательное. Он ищет гармонии и любви. Да, кстати, на клозапине (Азалептине^♠), назначенном в стационаре, у него поднялась температура до 39 °С, после отмены препарата она снизилась. Таким образом, в данном случае скорее всего речь идет о временном качественном изменении приспособительной адаптивной реакции в состояние кратковременного психоза.

Приведем пример эмоциональной измененности больных шизофренией, имеющей значение в плане дифференциальной диагностики с другими психическими болезнями.

Динамика переживаний больного Р., 16 лет, характерна именно для шизофрении. В 3-летнем возрасте он перенес кратковременный психотический эпизод с немотивированными, бредоподобными страхами (боялся змей, видел их под своей кроватью). Впоследствии был малоэмоциональным, «заторможенным», аутичным. В 16-летнем возрасте перенес повторный шизофренический приступ, в структуре которого отмечалась грубая психотическая симптоматика (считал свою мать неродной ему, видел, как у нее во рту «растут клыки», ощущал запах трупов; имели место кататонические симптомы). Данное состояние развивалось остро в течение 1,5 мес. При осмотре подростка выявлялись выраженные негативно-личностные изменения (эмоциональная тупость, аутизм, падение активности).

Депрессия

Поводом к необоснованной диагностике шизофрении могут служить депрессивные состояния тяжелой степени (с наличием психотических симптомов). В отличие от шизофрении, при данном расстройстве обнаруживаются четкая связь с изменением аффекта, наличие критериев депрессивного состояния, отсутствие специфических симптомов шизофрении, соответствующих симптомам 1-го ранга по K. Schneider (автоматизмов, псевдогаллюцинаций, открытости, «эхомыслей»), а также негативных симптомов.

Отец подростка П. проявлял к нему жестокость. С детства он был недоволен учебой сына, избивал его за плохие оценки. Однажды подросток сказал, что хочет поехать на несколько дней на юг. Отец разозлился, обозвал сына лентяем, стал окунать его головой в наполненную ванну, не разрешал включать компьютер. У подростка появилось чувство тоски, ощущал отчаяние, опустошенность, никчемность, «брошенность». Глубоко переживал непонимание и неуважение к себе. Через несколько дней возникла злоба к отцу, которая усиливалась с каждым днем и полностью «захватила сознание». П. сравнивал свое душевное состояние в тот период с «закипающей водой в кастрюле». Стал считать отца своим врагом, обдумывал «план мести». Через 8 дней после появления чувства мести вечером подкараулил отца около лифта и пытался ударить его ножом. По путевке дежурного психиатра стационирован в психиатрическую больницу. С первых же дней пребывания сожалел о своих действиях, говорил об обиде со стороны отца. Был установлен диагноз «параноидная шизофрения». В больнице длительное время получал хлорпромазин (Аминазин^♠) и галоперидол. Был вялым, отмечалось сниженное настроение. После отмены названной терапии, назначения тиоридазина (Сонапакса^♠) и антидепрессантов состояние заметно улучшилось, стал активнее, с полной критикой относится к своему поведению.

В данном случае назначение мощных нейролептиков оправдано лишь в первые 24–48 ч после поступления подростка в клинику. В последующем такая терапия для этого подростка необоснованна. Она была мотивирована диагнозом «шизофрения», наличие которой, однако, не подтверждается. Те расстройства, которые наблюдаются у больного, в наибольшей степени соответствуют депрессивному эпизоду тяжелой степени с психотическими симптомами.

Органическое поражение головного мозга

В ряде случаев обнаруживаются симптомы шизофреноподобной структуры, возникновение которых связано с органическим поражением головного мозга. Наличие экзогенно-органических вредностей в анамнезе, патогенное влияние пубертатного периода позволяют предположить, что рассматриваемая симптоматика является следствием декомпенсации имеющейся органической патологии. Основными диагностическими критериями органического шизофреноподобного расстройства можно считать наличие уже упомянутых экзогенно-органических вредностей в анамнезе; церебрастенического фона (периодические головные боли, утомляемость и т.д.); отсутствие специфических негативных симптомов шизофрении (аутизм, эмоциональное обеднение, снижение активности, не связанное с церебрастенией). Важным показателем, отличающим данные состояния от шизофренического процесса, является реакция на терапию нейролептиками: при шизофреноподобных состояниях применение мощных антипсихотиков [хлорпромазин (Аминазин^♠), галоперидол, тиопроперазин (Мажептил^♠) и др.], особенно при увеличении их дозировок, часто ведет к ухудшению состояния, в то время как назначение «мягких» нейролептиков, церебропротекторов, сосудистых препаратов, транквилизаторов улучшает состояние больных.

Можно назвать такие отличительные особенности органического шизофреноподобного расстройства, как отсутствие «прогредиентности», усложнения и трансформации бредовых и галлюцинаторных феноменов, относительная простота и «бытовой» характер переживаний, их соотнесенность с реальными событиями в жизни больного, переживаниями межличностных, семейных конфликтов; характерно также отсутствие четких шизофренических признаков специфического характера, в особенности составляющих синдром Кандинского–Клерамбо (психических автоматизмов, бреда воздействия, псевдогаллюцинаций).

Невротические расстройства

Шизофрения диагностируется зачастую необоснованно — при выявлении панических атак, анорексии, «боязни» окружающего мира, суицидных мыслей (умереть с помощью голодания), стремлении к перемене пола, враждебности к матери, неоправданной агрессии. Следуя только критерию «непонятности» и неожиданности симптома, без учета подростковой трансформации, изменчивости, нестойкости, маскированности психической патологии, устанавливать шизофрению нецелесообразно.

Идеи метафизического содержания, визуализированные фантазии, особенно если их содержание отражает психотравмирующую ситуацию, могут быть проявлением депрессии. Тревога, астения, деперсонализация, избыточная сонливость, напряженность в отношениях с матерью, мысли о смене пола — могут возникать на фоне депрессии и пубертатного кризисного мышления.

Например, визуализированные фантазии в рамках подростковой депрессии доминируют в состоянии девочки, 12 лет, у которой появились апатия, душевная анестезия. Для «поднятия чувств» она даже подходит к кромке платформы в метро. Ей кажется, что в нее вошел Веном, персонаж комиксов и одноименного фильма, и от него трудно освободиться. Данное переживание она отобразила на рисунке (см. цв. рис. 3 на вклейке).

Не правда ли, чем-то напоминает архетипический символ «черного человека», неоднократно встречаемого в литературных произведениях эмоционально неустойчивых, депрессивных, «пограничных» авторов? Подробный анализ помогает выявить в переживаниях подростка ситуативный компонент и установить более точный диагноз. Разумеется, сказанное не отменяет необходимости лечебного вмешательства, которое при невротических и пубертатных симптомах может оказаться даже более трудным, чем при шизофрении.

Установочное поведение с «шизофреническими» жалобами

Нередко ребенок может предъявлять различные «шизофренические» жалобы. Однако они вызывают сомнение в их подлинности.

Мальчик, 12 лет, будто бы слышал в голове голос некой «чупакабры». Заявлял, что имеет «интуицию» и может узнавать чужие мысли. Этот мальчик даже лечился рисперидоном, который «перестал действовать». Указанные жалобы представляли собой как бы отдельные феномены; в целом же состояние ребенка не складывалось в комплексную картину шизофрении. Зато отмечаются поведенческие аномалии — гиперактивность, группирование, аддикцию, протестные реакции, агрессивность. Позже выяснилось, что мальчик сам наговаривал на себя, изображая психически больного. Делал он это с целью привлечения внимания к себе со стороны матери, которая не отличалась особой заботливостью и не уделяла сыну достаточно времени.

Схожая симптоматика наблюдалась и у другого пациента такого же возраста с расстройством поведения. Он путано говорил о каком-то будто бы слышимом им в голове «голосе». Всякий раз он его описывал по-другому, часто отвечал «не помню», а иногда признавался, что все это выдумал. Анализ семейной ситуации также показал наличие эмоциональной депривации и подтвердил компенсаторный характер «жалоб» ребенка. После 20 стационирований и безуспешного применения всего спектра нейролептиков диагноз данному пациенту наконец был изменен. Вместо лейбла вялотекущей психопатоподобной шизофрении ему установили более адекватный для этого случая диагноз — расстройство адаптации.

Шизофреноподобные состояния при эпилепсии

Есть ряд состояний, в которых тесно переплетаются эпилептические симптомы (припадки, специфические изменения на ЭЭГ) и шизофреноподобные картины (галлюцинации, импульсивные поступки, эндогенные депрессии). Эти случаи в какой-то степени подтверждают версию существования так называемой «шизо — эпилепсии». Однако анализ целостной клинико-динамической истории развития симптомов доказывает преобладание признаков именно эпилептической болезни. Поспешное изменение диагноза с эпилепсии на шизофрению и соответственно массированное назначение нейролептиков ведут к лекарственной интоксикации, неоправданной заторможенности таких пациентов; при этом их состояние не улучшается. Доказательством эпилептической природы можно считать выявление специфических показателей на ЭЭГ, начало болезни с приступов как генерализованных, судорожных, так и абсансных, а также положительный эффект антиконвульсантов.

Прием противосудорожной терапии заметно улучшает состояние и ведет к прекращению припадков и сглаживанию патологических показателей ЭЭГ. На этом фоне и возможно появление шизофреноподобной симптоматики по механизму реципрокности (синдром Ландольта). Такая трансформация состояния выявляет прогрессирование расстройств эмоционально-волевой сферы: анорексия/булимия, истерические приступы, подозрительность, депрессия/дисфория. Нередко в рамках указанной динамики судорожные пароксизмы видоизменяются — переходят в очерченные по времени трансовые периоды с неожиданными поступками и изменением сознания. И подобные симптомы могут ошибочно расцениваться как кататоно-бредовые феномены в рамках шизофрении. Следует отметить, что назначение галоперидола, равно как и других современных нейролептиков, а также прекращение приема антиконвульсантов оказываются неэффективными и могут лишь спровоцировать экзацербацию эмоционально-волевых нарушений. Конечно, нельзя исключить микстовое протекание эпилепсии и эндогенного психоза («шизо-эпилепсию»). Однако, скорее всего, следует думать о шизофреноподобном психозе в рамках динамики эпилептической болезни.

В соответствии с таким подходом к анализу шизофреноподобных состояний при эпилепсии наиболее оптимальным является сохранение в схеме терапии антиконвульсантов как базовых препаратов. Целесообразно применение мягких антидепрессантов, нормотимиков. Необходимо динамическое наблюдение, включающее, в частности, мониторинг ЭЭГ для коррекции лечения и уточнения диагноза.

11.3. Лечение

Лечение шизофрении предполагает воздействие как на негативную, так и на продуктивную симптоматику. Существуют мощные нейролептические препараты, способные редуцировать бред, галлюцинации, патологическую агрессивность. По-прежнему широкое применение находят такие быстродействующие нейролептики-седатики, как хлорпромазин (Аминазин^♠) и левомепромазин (Тизерцин^♠). Они применяются в большинстве случаев внутримышечно в первые несколько дней лечения у больных с острым психотическим возбуждением, агрессией. С этой же целью самостоятельно или в сочетании с упомянутыми выше препаратами используется галоперидол. Период его применения с помощью внутримышечных инъекций может длиться и дольше (1–2 нед) и вызывает меньшее количество побочных эффектов соматического характера. В последующем осуществляется переход на его пероральный прием. Симптомами-«мишенями» для галоперидола являются галлюцинаторно-бредовые расстройства. Лечение трифлуоперазином (Трифтазином^♠) в начале курса может также проводиться путем внутримышечного введения препарата (0,2% раствор, 2–6 мг/сут) с последующим приемом внутрь.

Для купирования острого психотического возбуждения эффективен зуклопентиксол (Клопиксол-акуфаз^♠) в дозе 50–150 мг/сут, инъекции которого могут повторяться через 24 и 48 ч после первого внутримышечного введения. Далее осуществляется введение Клопиксола депо^♠ или переход на таблетки. Из препаратов, воздействующих на негативную симптоматику, уменьшающих волевой и эмоциональный дефект, аутизм, используется флуфеназин (Модитен депо^♠). На современном этапе развития психофармакотерапии существует эффективная возможность воздействия на негативную симптоматику с помощью новых (атипичных) антипсихотиков — оланзапина, рисперидона, арипипразола, кветиапина, луразидона. Перечисленные препараты действуют как на негативную, так и на позитивную симптоматику шизофрении. При этом должны учитываться ряд нежелательных эффектов от препаратов и возраст пациента.

В выборе препаратов и общей тактики лечения не должно быть схематизма и следования какой-то одной узкотеоретической концепции. С другой стороны, следует избегать излишнего субъективизма и произвольности в трактовке механизма действия лекарства и учитывать параметры их лечебного и побочного эффектов. У детей и подростков выраженность побочных эффектов от применения нейролептиков выше, чем у взрослых. Это во многих случаях ограничивает применение традиционных антипсихотиков: производных бутирофенона (галоперидол), пиперазинового производного фенотиазинового ряда (трифлуоперазин — Трифтазин^♠) и др. Указанные препараты обладают избирательным действием на продуктивную психотическую симптоматику, однако их существенным недостатком является частота экстрапирамидных симптомов, например акатизии, что служит причиной отказа от продолжения терапии. При длительном курсовом лечении данными препаратами возможно возникновение поздней дискинезии.

Есть данные о том, что больные с первым психотическим приступом в подростковом возрасте имеют повышенную резистентность к антипсихотическому действию «традиционных» нейролептиков. Одновременно с этим такие подростки отличаются повышенной сенситивностью к экстрапирамидным побочным эффектам названных препаратов (Campbell M., Spencer E., 1988; Carlson G., Koplewicz H., 1997). В то же время задержка начала терапии при первом психотическом приступе шизофрении ведет к формированию нейробиологической резистентности, является причиной психотических рецидивов (Davidson L., Mc Glashan T., 1997; Fenton W., 1997; De Quardo J., 1998; Wyatt R., Henter I., 1998).

В настоящее время, как известно, в клинической практике широко используются препараты нового поколения — так называемые атипичные антипсихотики. Они отличаются низким уровнем связывания с Д₂-рецепторами и относительно большим сродством к 5-НТ2А рецепторам. Указанное обстоятельство обусловливает ряд специфических особенностей атипичных антипсихотиков, важнейшее из которых — минимальный риск возникновения экстрапирамидных симптомов. Это делает возможным длительное применение данных препаратов у больных шизофренией. При этом, как показывают исследования, наблюдаются улучшение показателей психического состояния, предотвращение обострений патологической симптоматики (Яничак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. Дж. мл., 1997). К числу атипичных антипсихотиков относятся рисперидон, оланзапин (Зипрекса^♠), сертиндол (Сердолект^♠), арипипразол, кветиапин (Сероквель^♠), луразидон (Латуда^♠). Антипсихотический эффект препаратов нового поколения не уступает классическим нейролептикам. В то же самое время они более эффективно редуцируют дефицитарные симптомы шизофрении (Hoybrg O., Fensbo C., Remyig J. et al., 1993; Beasley C.M. et al., 1996; Tollefson G.D. et al., 1997; Moller H.J., 2000; Peuskens J., De Hert M., Jones M., 2000). Прием атипичных антипсихотиков значительно реже сопровождается возникновением экстрапирамидных симптомов; их применение в меньшей степени вызывает гиперпролактинемию, столь характерную при терапии традиционными нейролептиками. Использование препаратов новой генерации предполагает комиссионное решение в связи с возрастными ограничениями.

Применение антидепрессантов является существенным компонентом терапии параноидной шизофрении, так как, как правило, наблюдается корреляция депрессивных расстройств и степени тяжести бредовых идей. В зависимости от клинических параметров состояния больного применяются антидепрессанты различных групп. При тяжелых состояниях с выраженной негативной симптоматикой, стойкими бредовыми идеями возникает необходимость в применении сильных антидепрессантов I поколения (амитриптилин, имипрамин). Они могут применяться per os или вводиться внутримышечно, а также внутривенно капельно. Последний способ введения требует особо тщательного соматического обследования и учета возможных осложнений, в частности задержки мочеиспускания. В случаях с медленно- или среднепрогредиентным течением эффективны также антидепрессанты нового (III и IV) поколения — СИОЗС и СИОЗСН: сертралин, флувоксамин, миртазапин и др.

При лечении шизотипических расстройств используются препараты с «мягким» антипсихотическим действием, транквилизаторы, антидепрессанты. В отличие от пограничных состояний, психотерапевтическое лечение шизофрении требует учета своеобразия личностных реакций при этом заболевании, их парадоксальности и непредсказуемости. Наличие у больного бредовых идей сужает возможность психотерапевтического воздействия.

12. Кражи, инфантилизм, уходы из дома

Клептомания — непреодолимая тяга к воровству. Клептоманы воруют предметы, которые не нужны им для личного пользования, в акте кражи для них нет бытовой целесообразности. Характерным симптомом клептомании является также чувство напряжения и тревоги в короткий период, непосредственно предшествующий краже, а также радость, удовольствие в момент самого этого действия. Впоследствии, как правило, возникают раскаяние и боязнь наказания. Как в старых руководствах по психиатрии, так и в современных классификациях особо подчеркивается то обстоятельство, что истинная клептомания никак не связана с идеей мести кому-либо; она также не является результатом осознанных антисоциальных тенденций личности.

Другое понятие из круга расстройств инстинктов и влечений представлено дромоманией: оно объединяет те случаи, когда у подростка возникает неодолимое стремление к бродяжничеству. Это расстройство, так же как и клептомания, не связано с какими-либо психологическими мотивами. Это не уход от наказания, не желание свободы и независимости от родителей. Здесь наблюдается патология глубинной сферы инстинктов. Каждый уход сопровождается сложным комплексом аффективных переживаний, сильной тревогой, тоскливостью. Данное патологическое действие выступает как «лекарство» от тоски и тревоги.

Надо сказать, что расстройства, которые бы в полной мере отвечали критериям клептомании и дромомании, встречаются достаточно редко. Их можно рассматривать, скорее всего, в качестве условных моделей поведения, которое сочетает в себе психическую незрелость, кражи, уходы из дома, конфликтность. У этих подростков присутствуют названные выше критерии, но выраженные в меньшей степени как в количественном, так и в качественном отношении. Побуждение к воровству возникает с определенной периодичностью, что дает иногда повод рассматривать его как абсолютно безмотивное, спонтанное. Вместе с тем тщательное изучение анамнеза и семейно-бытовой ситуации выявляет несколько иную картину. В большинстве случаев обнаруживается существование определенной мотивации, связанной со стремлением к удовольствию. При этом, однако, следует подчеркнуть, что это стремление обусловлено недостатком теплоты в отношениях с близкими, необоснованными запретами, наказаниями. Возникает желание хотя бы на несколько часов изменить свое положение, почувствовать себя независимым, получить возможность купить себе что-нибудь вкусное, сходить с друзьями в кафе, ресторан, съездить в другой город. Для этого нужны деньги, которые инфантильные подростки крадут у родителей. Таким образом, имеется определенный мотив для кражи. Зачастую родители не могут их понять, считая поведение своего ребенка либо «простым хулиганством», либо «непонятной болезнью».

Дядя подростка Б. страдал алкоголизмом. Отец мальчика, в прошлом военный, отличался жестким и педантичным характером, наказывал сына за малейшие провинности. В семье царила строгая атмосфера. Мать Б. вспоминает, что отец всегда относился к мальчику без должной теплоты, формально, не терпел даже невинных его шалостей. В 6-летнем возрасте Б. перенес травму головы, после которой у него отмечалась рвота. До 7 лет страдал ночным недержанием мочи. С самого начала обучения в общеобразовательной школе Б. часто прогуливал занятия, без ведома родителей брал у них деньги, покупал себе мороженое и конфеты. Часто вместо уроков катался на троллейбусе. В 12 лет впервые ушел из дома, так как боялся, что его накажут за украденные деньги; ночь провел на вокзале. Подобные случаи были единичными. До 9-го класса Б. занимался в танцевальном кружке, пытался поступить в музыкальное училище, однако не прошел по конкурсу и начал обучение в строительном колледже. С 16 лет уходы из дома участились. Всего уходил 6 раз, ночевал на вокзалах, у своих знакомых. Однажды уехал на электричке в другой город, несколько дней жил там в гостинице, обедал в ресторане, посещал музеи и ходил в театр. Каждый раз подросток брал дома довольно большую сумму денег. Он также уносил дорогостоящую аппаратуру. По возвращении домой его наказывали, он плакал, обещал, что больше не будет уходить и воровать у родителей деньги, однако через какое-то время все повторялось. Родители повели подростка к психиатру. Во время беседы Б. сообщил, что его уходы из дома связаны с тягой к новым впечатлениям. Вначале он не думает о последствиях, а потом боится возвращаться домой из-за страха наказания. Психологическое обследование выявило у Б. поверхностность суждений, общую психическую незрелость (инфантилизм), в особенности задержку развития волевой и эмоциональной сфер. В течение полугода он трижды был на стационарном лечении. После выписки короткое время находился дома, а затем снова уходил. Был исключен из колледжа за прогулы. В характере стали усиливаться раздражительность, несдержанность. Были случаи воровства из чужих квартир. В период последнего стационирования настроение было снижено, высказывал сожаление по поводу своего поведения, чувствовал свою вину. Сообщил, что неоднократно пробовал измениться, но ему это не удавалось, так как желание получить «удовольствие» от поездок в другие города всякий раз оказывалось сильнее. В то же время одним из мотивов уходов из дома называет конфликты в семье.

Все эти симптомы не достигают тяжелой степени, не захватывают целиком сознание подростка. Действия согласуются с реальной ситуацией и в определенной степени обдуманны. В то же время кража совершается поспешно, не все детали просчитываются, что может навести на мысль об импульсивности действий, как это должно быть при истинной клептомании — более тяжелом и редком расстройстве.

Термин «импульсивность» применяется в отношении различных состояний. В известных руководствах по общей психопатологии (Осипов В.П., 1923; Ясперс К., 1923) с помощью данного термина описываются внезапные действия, которые не имеют борьбы мотивов, совершаются неосознанно. Трактовка импульсивности, содержащаяся в других руководствах (в частности, Г. Каплана и Б. Сэдока, 1994), качественно иная: в ней нет указаний на безмотивность и неосознанность действий; главными свойствами импульсивности называются поспешность, необдуманность и «порывистость». У инфантильных подростков со склонностью к воровству в период кражи не наблюдается импульсивности в «классическом» (Ясперс, Осипов и др.) понимании. Речь, скорее, может идти о навязчивом характере воровства, как в нижеследующем примере с подростком К.

Беременность матери больного К. протекала с токсикозом. Рос малообщительным. Отмечались задержка в речевом развитии, трудности в произношении некоторых букв, по поводу чего занимался с логопедом. В школе учился средне. По окончании 9-го класса поступил в медицинское училище. В период обучения на I курсе у К. ухудшился сон, появились стереотипные движения руками (потирал их, размахивал, сжимал ладони в кулаки). Часто опаздывал в училище или вообще прогуливал занятия. Со слов подростка, изменения в поведении начались у него на фоне «переутомления». Переживал ухудшение успеваемости, испытывал по этому поводу «грусть и скуку», не верил, что может исправить двойки. Появилось навязчивое желание украсть из магазина сигареты. Однажды был пойман в магазине при попытке взять с витрины пачку сигарет. Уголовное дело не возбуждалось. С этого времени К. боится заходить в магазины, так как не уверен, что у него опять не возникнет побуждение к воровству. К. отмечает, что желание украсть усиливается, если для этого требуется «преодолеть сложность», например если магазин охраняется или просматривается видеокамерой. При психологическом обследовании подростка было подтверждено наличие у него психической незрелости.

В приведенном примере видны осознанность патологического стремления к воровству, сохранность критического отношения к своему «пороку». Имеет место определенная борьба мотивов, стремление избегать ситуаций, в которых может возникнуть «соблазн воровства». Обнаруживается и своего рода протестное желание преодолевать препятствия «на пути к краже»: желание украсть усиливается при виде охраны.

Уже отмечалось, что побуждение к воровству и уходы из дома связаны едиными патологическими механизмами. А.Е. Личко (1979) разделяет патохарактерологические побеги и бродяжничество на три вида. Импунитивные побеги являются способом ухода из трудной ситуации, избежания наказания. Эмансипационные — определяются мотивом группирования со сверстниками, уходом от опеки, желанием беззаботно провести время. Демонстративные побеги обусловлены желанием привлечь к себе внимание близких и значимых людей (матери, любимой девушки, отчима и т.д.). Анализируя особенности уходов и бродяжничества, можно сказать, что они носят преимущественно психологически понятный характер и связаны с реакциями «ухода от наказания», от повышенного контроля родителей, со стремлением «пожить свободно», почувствовать независимость. Эти два мотива тесно связаны между собой, и разделять их можно лишь условно.

Например, у подростка Л. первые уходы из дома произошли из-за ссор с родителями. Они ругали его за двойки, неубранную комнату и вообще «за всякую мелочь». Несколько раз он гулял по ночам с приятелями, при этом каждый раз брал дома без ведома родителей деньги. Гуляя по ночам с друзьями, Л. не испытывал «никаких забот и хлопот». Так продолжалось около 1 мес. Первоначальный мотив уходов, связанный с «давлением родителей» и желанием избежать наказания, уже не играл никакой роли. Основной причиной было стремление к беззаботности, самостоятельности и свободе. Потом Л. со своим приятелем в течение 3 нед жил на квартире алкоголика, расплачиваясь с ним за жилье водкой. После того как подростки истратили взятые дома деньги, они стали попрошайничать в метро и других местах. Им приходилось сильно ограничивать себя в еде, но чувство свободы было «сильнее голода».

Упреки и наказания со стороны родителей в этих случаях не достигают желаемого эффекта. Довольно часто такие длительные уходы повторяются, причем подростки идут в то же место, где жили в прошлый раз. У подростков описываемой группы всегда имеются признаки психического инфантилизма (незрелости личности). Данный феномен как основа расстройств поведения был подробно изучен и описан Г.Е. Сухаревой (1959). Существует общий и дисгармонический инфантилизм. При общем инфантилизме имеет место незрелость психики наряду с соматической и физической детскостью. При этом обнаруживаются эмоциональная поверхностность, повышенная внушаемость и подчиняемость. Общий инфантилизм представляет собой самостоятельное патологическое состояние, проявления которого сглаживаются с возрастом. Их нельзя рассматривать как признаки развивающейся психопатии. Дисгармонический же инфантилизм свойствен психопатическим состояниям (или формирующимся расстройствами личности). Его характерным признаком является наличие, помимо общих черт детскости, также расстройств аффективности и влечений. Такие дети обнаруживают психомоторное возбуждение, раздражительность, вспыльчивость, грубость, капризность, лживость, эгоцентризм, склонность к употреблению одурманивающих веществ. Дисгармонический инфантилизм является основой развития психопатий неустойчивого и истерического типов.

Четкое разграничение общего, дисгармонического инфантилизма во многих случаях не представляется возможным. В качестве патологии влечений и расстройств аффективности могут быть расценены проявления эмоциональной неустойчивости, свойственной детям. Возможен и другой вариант: имеющиеся расстройства влечений, патологическая раздражительность и гневливость долгое время рассматриваются как «детскость», которая должна со временем сгладиться. Процесс формирования личностного расстройства (психопатии) при этом остается без должного внимания.

Родители подростка Л. развелись, когда ему было 5 лет. Отчим не проявлял к нему теплых чувств, старался тратить на общение с ним как можно меньше времени. У мальчика была сильно выражена привязанность к матери, он не терпел, когда она оставляла его дома одного; не смог привыкнуть к посещению детского сада. С 14 лет стал убегать из дома на несколько дней, в течение которых жил у бабушки. Побеги в большинстве случаев были связаны с конфликтами, невыполнением матерью его требований и замечаниями в его адрес. Сейчас он предъявляет повышенные требования, просит денег, капризен, плаксив. Для того чтобы иметь деньги на прогулки, Л. тайно от матери взял дома телефон и продал его. До последнего времени подросток обнаруживает черты детскости, играет в солдатики, грызет ногти. Склонен к фантазированию с переоценкой своих возможностей: говорит приятелям, что может достать газовый пистолет, что его отец занимает высокий пост «в службе безопасности».

Черты инфантилизма у этого подростка обнаруживаются в достаточно явной степени. Наряду с дисгармонией в семейных отношениях, инфантилизм является определяющим моментом для возникновения девиаций поведения в форме уходов из дома и воровства. Тот вариант патологии поведения, о котором идет речь в настоящей главе, по-видимому, связан с явлениями как общего, так и дисгармонического инфантилизма. В одних случаях мы видим преобладание детскости без грубого «выпячивания» отдельных патологических структур, в других на первый план выступают аффективные вспышки, расторможенность влечений. Однако даже в последнем случае нарушения в сфере аффекта и влечений не являются стойкими, тесно связаны с ситуационными влияниями семейно-социального окружения. Это отличает таких подростков от больных шизофренией и глубоких психопатов. Другим важным фактором в происхождении «инфантильных влечений» (краж, уходов из дома) выступает органическая симптоматика, обусловленная патологией процесса беременности и родов матери, периода раннего детства. В анамнезе таких подростков, как правило, обнаруживаются следующие вредности: токсикоз беременности, затяжные роды с применением стимуляции у матери, частые инфекционные заболевания с высокой температурой, травмы головы у подростка. Выраженность этой симптоматики незначительная, более всего соответствующая понятию «минимальная мозговая дисфункция».

Меры терапевтического вмешательства, которые можно применить в отношении инфантильных подростков с нарушениями поведения, довольно ограничены. Существенным обстоятельством является то, что инфантилы неспособны правильно оценивать людей, внешнюю обстановку, собственную социальную роль. Их реакции носят печать эмоциональной незрелости, повышенной, необоснованной оппозиционности и протеста. В то же время родители, как правило, реагируют на их поступки без достаточной гибкости. Они требуют от своих детей слишком многого — того, что они не в состоянии выполнить в силу незрелости личности. Этапы воздействия со стороны родителей сводятся в большинстве случаев к такой последовательности: сначала предпринимаются попытки «образумить», изменить поведение с помощью бесед. Однако терпения и времени на это не хватает, изменения в поведении не наступают, и тогда применяются «жесткие» меры — запреты, угрозы, физические наказания.

Психическая незрелость, упрощенность личностных реакций приводят к усилению протеста, оппозиционности. Для инфантилов пассивная протестная реакция, которой и является уход из дома, служит наиболее простым способом защиты от чрезмерного воспитательного давления. Они стремятся идти по этому простому, не требующему усилий пути. В результате побеги и воровство постоянно возобновляются.

Отсутствие эффекта от запретительно-карательных мер вынуждает обращаться к психиатру. Родители часто спрашивают: в чем причина некорригируемого поведения подростка? Сложность состоит в том, что инфантилизм с психопатизацией представляет собой стойкое патологическое образование, лишенное в то же время какой-либо существенной психотической, болезненной основы, и поэтому трудно найти мишень для лекарственного воздействия. В качестве «мишени», правда, могут быть выбраны расстройства поведения как таковые. Однако главным следствием применения нейролептиков — «корректоров поведения» будет сонливость, физическая слабость; изменить сам характер поведения они не смогут, а названные эффекты от их применения наряду с формирующейся резистентностью к ним только ухудшат социальную адаптацию.

Надо признать, что лечение инфантильных подростков, склонных к воровству и уходам, может быть достаточно длительным. Эта длительность, в свою очередь, определяется процессом взросления, относительного сглаживания инфантильных черт под влиянием процесса естественного возрастного созревания и правильно построенной воспитательной тактики. Подход должен четко определять границы социально приемлемого поведения. В то же время следует в некоторых случаях соблюдать гибкость и стараться не допускать по отношению к ребенку унижения, физических наказаний и создания враждебной атмосферы в семье.

Лекарственная терапия, с учетом имеющейся остаточной органической основы описываемых поведенческих расстройств, может включать применение церебропротекторов, средств, улучшающих мозговой кровоток. Целесообразно также назначение малых нейролептиков, корректоров поведения в относительно небольших дозах. При этом не следует стремиться к достижению прямого эффекта от применения указанных препаратов в виде быстрого изменения поведения. С их помощью можно достичь лишь относительной коррекции, облегчающей проведение воспитательных мероприятий.

Мы замечали определенное положительное влияние, оказываемое самим фактом помещения инфантильного подростка, склонного к воровству и побегам, в ПБ. Отрыв от привычной среды, которая сама по себе вызывает актуализацию привычки к побегам, жесткие режимные моменты способствуют переоценке собственного поведения, появлению критического отношения к себе. Подростки начинают скучать по дому, по-новому оценивают своих родителей, стремятся вернуться к ним. Однако наблюдается и другой вариант реакции на изменение обстановки. Например, подростки, помещенные как бы для исправления в интернат, в центр временного пребывания, там чувствуют уверенность и свободу. Ведут себя правильно, становятся лидерами. В результате имевшиеся у них поведенческие девиации, связанные с излишним и необоснованным, зачастую формальным прессингом дома, проходят. И в ряде случаев такие «исправившиеся» подростки отказываются возвращаться обратно.

13. Резидуальные органические расстройства

Органические психические расстройства включают широкий спектр явлений, связанных с непосредственным поражением мозговых структур. Сюда входят симптомы расстройств сознания (при инфекциях, интоксикациях и травмах), нарушение памяти, снижение интеллекта, патология эмоциональной и волевой сфер психики.

Поражение структур мозга может возникнуть от разнообразных патогенных факторов. К ним относятся инфекционные заболевания, сосудистые нарушения (инсульт, атеросклероз), травмы головы. Органические нервно-психические расстройства могут обнаруживаться в виде острых симптомов или подострых явлений, а также отдаленных последствий. Острые состояния характеризуются расстройством сознания (оглушение, кома, делирий). В подостром периоде на первый план выступают выраженные астенические расстройства, нарушения мозговой сосудистой циркуляции (головные боли, головокружения, обмороки, слабость). При отдаленных последствиях органические симптомы имеют стойкий характер, их принято обозначать как «резидуально-органические расстройства». При этом речь идет о таких состояниях, которые являются следствием перенесенных ранее, в прошлом, внешних патогенных воздействий: травм, инфекций, интоксикаций. Острый период этих заболеваний закончился и отсутствует какое-либо «движение», нарастание свойственной им симптоматики. Остаются определенные признаки резидуального органического синдрома. За счет формирования компенсаторных механизмов эти признаки могут иметь тенденцию к уменьшению, то есть регредиентному развитию.

В пубертатном периоде резидуальная органическая симптоматика может усиливаться. Это происходит из-за увеличения учебных нагрузок, ускоренного физического роста. Пубертатный период предъявляет повышенные требования ко всему организму, в том числе к нервной системе. Вследствие этого происходит выявление остаточных нарушений, ранее выраженных в слабой степени. Круг резидуально-органических симптомов включает повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, плохую переносимость жары и духоты, езды в транспорте — так называемую церебрастению. Помимо этого, для резидуальных органиков характерны определенная инертность, замедленность психических процессов, те или иные расстройства памяти. Наконец, важным признаком этих состояний являются эмоциональные и волевые нарушения в виде неустойчивости настроения, раздражительности, гневливости либо апатичности, тоскливости, вялости. Перечисленные симптомы — инертность, дисмнезия, раздражительность — составляют так называемую триаду H. Walter-Buel (1951), которая встречается в рамках психоорганического синдрома в любом возрасте. Эти компоненты обнаруживаются, разумеется, и у подростков. Вместе с тем в детском и подростковом возрасте большое значение имеет выявление специфических признаков церебрально-органической патологии. В детстве они могут быть представлены ночным недержанием мочи (в более редких случаях — кала), подергиванием различных групп мышц (тики), двигательной расторможенностью, избыточной подвижностью, трудным засыпанием, страхами темноты. Нередки случаи, когда эти симптомы продолжаются и в период пубертата.

Отец подростка В. страдал алкоголизмом, умер «от белой горячки». Беременность у матери протекала на фоне токсикоза, в родах обнаруживались явления асфиксии плода. До 15 лет у В. отмечались ночное недержание мочи, заикание. Примерно с 12 лет периодически жалуется на головные боли, которые усиливаются при резких движениях головы, в душном помещении. Беспокоят тики (подергивание губами). На уроках заметно утомляется, отмечаются трудности запоминания.

Можно выделить наиболее частые причины возникновения резидуально-органических состояний, наблюдаемых у подростков. Таковыми являются внешне патогенные факторы, действующие в период внутриутробного развития, в процессе родов и в первые дни после родов — эти факторы обозначаются как перинатальные вредности. К ним относятся токсикоз беременности, различные инфекции и интоксикации, затяжные роды, обвитие пуповины, родовые травмы, гипоксия и т.д. Патогенное значение имеет алкоголизация родителей, особенно употребление алкоголя в период беременности. Внешние вредности могут действовать и в дальнейшем — травмы головы, тяжелые инфекционные заболевания с воздействием на мозг. Различные факторы могут сочетаться друг с другом. Бывают случаи, когда явного причинного фактора органического характера выявить не удается, и диагноз устанавливается на основании вышеперечисленных психоорганических симптомов.

Из данных амбулаторной карты и первичной беседы с матерью подростка Б. следовало, что какой-либо определенной патологии в период беременности и родов не выявлялось. Мальчик посещал детский сад, где жалоб на его поведение не было. В школу пошел вовремя. Примерно с 5-го класса его успеваемость ухудшилась, у него появились головные боли, утомляемость, подергивания пальцев рук при совершении ими каких-либо действий. Впоследствии выяснилось, что мать Б. в период беременности много курила и периодически употребляла алкоголь.

Органический фон может присутствовать при неврозах; определенную органическую основу можно обнаружить и у подростков с личностными (психопатическими) нарушениями. Подобные случаи рассматриваются в соответствующих разделах. В настоящей главе речь идет о проявлениях органического синдрома в качестве ведущего признака. При этом все остальные психопатологические явления имеют подчиненное положение по отношению к органическим симптомам. Дополнительные психопатологические явления возникают уже после появления психоорганических расстройств. Из тех патологических феноменов, которые сопутствуют резидуальной органике, самым значимым в социальном отношении представляется психопатоподобный синдром, то есть расстройство поведения. Основные типы психопатоподобного поведения на органической почве представлены повышенной аффективной возбудимостью, неустойчивостью, антисоциальностью.

Повышенная аффективная возбудимость (эксплозивный тип резидуально-органических состояний, по Г.Е. Сухаревой) проявляется протестными реакциями, скандалами, которые подросток устраивает дома, взрывчатостью, легкой готовностью к вспышкам злобы. Характерным признаком является самовзвинчивание — прогрессирующее в течение короткого времени нарастание злобности и раздражения в процессе конфликта. Злобность, вспышки агрессивности часто сочетаются с ощущением подавленности и тоски: такое состояние обозначается как дисфория. Есть несколько вариантов ее проявления. Она может возникать в виде ситуационных приступов, ограниченных во времени, длительностью несколько минут или часов и связанных преимущественно с провоцирующими факторами: замечаниями, оскорблениями. Другой вариант дисфории представлен фазовыми состояниями, не зависящими от внешних факторов, длительностью от одного-двух дней до нескольких недель.

Подросток Ш. родился от беременности, протекавшей с токсикозом в 2-й половине. Роды были затяжными, с явлениями асфиксии плода. В детском возрасте мальчик был избыточно подвижен, неусидчив, что часто являлось причиной конфликтов и затруднений в учебе. Примерно с 10 лет стали изредка беспокоить головные боли, до 12 лет эпизодически возникало недержание мочи. Отец Ш. злоупотреблял алкоголем. Родители развелись. С 14-летнего возраста подросток жил у своей старшей сестры, так как мать перешла на инвалидность по онкологическому заболеванию. В квартире матери остался проживать старший брат Ш. Со слов сестры, поведение подростка было «относительно ровным», хотя временами он раздраженно реагировал на замечания, мог «хлопнуть дверью» и уйти. Примерно с 15 лет начал алкоголизироваться в компании подростков, но делал это достаточно редко. Однажды, находясь в квартире матери, Ш. в ответ на какое-то «малейшее замечание» стал грубить, отталкивать мать и старшего брата. По словам матери, он становился все более агрессивным, начал разбрасывать вещи, бил стеклянные предметы, закрылся в комнате и придвинул к двери шкаф. После этого открыл окно, демонстративно сел на подоконник и стал кричать, что спрыгнет вниз. Вызванным сотрудникам полиции Ш. пытался оказать сопротивление, находился в состоянии ярости, «бешенства». У матери сложилось впечатление, что в какой-то момент он не ориентировался в обстановке, был явно «не в себе». Подросток был стационирован в психиатрическое отделение. Он сообщил, что перед визитом к матери поссорился с девушкой, после чего выпил пива. Когда пришел к матери, настроение было «поганым», испытывал подавленность, был мрачным. Когда мать и брат стали делать ему «какие-то замечания», он «взорвался». В период своего «буйства» чувствовал избыток энергии, злобу и ярость, отдельные действия «почти не контролировал», а впоследствии не мог вспомнить некоторые детали происшедшего.

В приведенном примере обнаруживается значительная глубина дисфорического, напряженно-злобного аффекта, проявляющаяся, в частности, в ослаблении контроля над своими действиями, неполном учете ситуации, запамятовании отдельных моментов периода дисфории. В судебно-психиатрической практике встречаются случаи с еще большей глубиной и патологичностью дисфории, сопровождающиеся значительным расстройством сознания, полной автоматизированностью действий, совершением особо тяжких агрессивно-садистических преступлений. Однако основной массив органических психопатоподобных расстройств составляют случаи с легкой или средней степенью дисфории. Среди них значительное место занимают расстройства, которые можно отнести к депрессивно-дистимическим (по терминологии В.В. Ковалева) состояниям. Трудно сказать, какой именно процент они составляют в общей популяции и какая часть принадлежит им среди всех психопатоподобных органических нарушений у подростков. Скорее всего, многие из них просто не попадают в поле зрения психиатров, так как основной «удар» принимают на себя их близкие. Степень выраженности расстройств такова, что во многих случаях позволяет им не обращаться за психиатрической помощью и в течение длительного времени пытаться самостоятельно справиться с «выходками» подростка. В данной группе расстройств поведения ведущими являются ситуационная конфликтность, несдержанность, грубость. Агрессивность носит преимущественно вербальный характер, разрушительные действия возникают редко и направлены в основном на предметы обстановки. Случаются кратковременные насильственные действия по отношению к близким. Специфический признак таких расстройств — наличие незначительно выраженных, депрессивных симптомов. Они могут проходить незамеченными для родителей. Даже сами подростки не всегда правильно понимают свое состояние. Им трудно бывает квалифицировать свои переживания в качестве проявлений депрессии.

Отец П. злоупотреблял алкоголем, устраивал дома скандалы. Беременность у матери протекала с легким токсикозом. В детском саду нарушений поведения у ребенка не было. Эпизодически боялся темноты после просмотра «страшных» фильмов, отмечалось ночное недержание мочи. В школу пошел вовремя. Учился всегда с трудом, был ленив, не мог добиваться поставленных целей. В 10-летнем возрасте ударился головой об лед, но сознания при этом не терял. В 14 лет перенес гнойный фронтит, который сопровождался головными болями. С этого времени его периодически беспокоят головные боли разной интенсивности, появилась утомляемость. В течение последующего года по утрам возникали раздражительность, недовольство. В эти периоды часто случались конфликты с родителями, мог накричать, оскорблял их, разбрасывал вещи. Только после длительной беседы с подростком удалось выявить, что у него имеются колебания настроения: утром — легкая тоскливость, скука, «мрачность», леность. В связи с головными болями и утомляемостью часто прогуливал занятия.

Видно, что психопатоподобные расстройства в этом примере ограничиваются в основном рамками семьи. Они обнаруживают синхронность с аффективными симптомами депрессивно-дистимического ряда. Лечение данного подростка долгое время откладывалось, так как близкие относили его агрессивность на счет «дурного характера» и «переходного возраста». На депрессивную основу его раздражительности и взрывчатости не было обращено должного внимания. Родители были вынуждены обратиться к психиатру только после того, как П. выпил 10 таблеток амитриптилина, для того чтобы «отключиться от навалившихся проблем».

Терапия проявлений психоорганического синдрома включает несколько направлений. Одними из них являются уменьшение внутричерепного давления, усиление и нормализация метаболических процессов и сосудистой циркуляции в головном мозге. С целью дегидратации применяется введение 25% сернокислой магнезии. Парентеральное введение фуросемида (Лазикса^♠) у подростков с резидуальной органической симптоматикой применяется редко; оно показано в случаях резкого повышения внутричерепного давления при частых, серийных эпилептических припадках или эпилептическом статусе.

Пероральный прием диуретиков производится либо в начале терапии, либо после курса внутримышечного или внутривенного введения сернокислой магнезии. Применяются ацетазоламид (Диакарб^♠), фуросемид, которые требуют одновременного назначения препаратов калия. Дозы указанных средств определяются тяжестью внутричерепной гипертензии, уровнем артериального давления, физическим развитием подростка. Хороший эффект достигается с помощью гидрохлоротиазида + триамтерена (Триампур композитум^♠) — калийсберегающего диуретика.

С целью усиления обменных процессов и церебральной сосудистой циркуляции назначаются церебропротекторы. Наиболее известными препаратами данной группы являются пирацетам (Ноотропил^♠), гопантеновая кислота (Пантогам^♠), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон^♠), холина альфосцерат (Глиатилин^♠), ацетиламиноянтарная кислота (Когитум^♠), полипептиды коры головного мозга скота (Кортексин^♠). Психотропный компонент биологической терапии резидуальных органических состояний определяется ведущей психопатологической симптоматикой и, как правило, включает в себя применение антидепрессантов, нормотимиков, транквилизаторов и в ряде случаев препаратов антипсихотического действия. С учетом частоты дисфорических состояний органической природы, имеющих определенный пароксизмальный компонент, оправдано назначение антиконвульсантов. Наиболее успешно с целью купирования аффективно-дисфорических и поведенческих расстройств используется карбамазепин (Тегретол^♠, Финлепсин^♠). Терапевтический эффект карбамазепина определяется уменьшением судорожной готовности и возбудимости в височной области головного мозга. Имеются данные о действии карбамазепина на серотонинергическую медиацию, нарушения которой являются одним из механизмов формирования агрессивного поведения. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 100–200 мг/сут. Достижение этой дозы лучше проводить постепенно, чтобы избежать побочных эффектов (тошноты, в некоторых случаях рвоты, головокружения, мышечной слабости, двоения в глазах, «смазанности» речи).

14. Тики, синдром Туретта, патологические привычные действия, энурез, энкопрез

14.1. Тики, синдром Туретта

Различают простые тики, например моргание, хмыканье, и сложные тики, такие как повторяющиеся действия, слова. Есть тики временные, до 6 мес, есть — хронические, наблюдаемые свыше полугода. Тики можно на время подавить, но после они возобновляются. Происходит это при релаксации, например при возвращении из школы домой. Однако в целом они, конечно, непроизвольные.

Что сейчас относят к синдрому Туретта? Надо чтобы были два моторных тика плюс один вокальный, чтобы они наблюдались ежедневно, сроком не менее 1 года. Кроме тиков, могут встречаться эхолалии, эхопраксии, копролалии, копропраксии, но эти явления зачастую появляются не сразу, может быть, через несколько лет от начала самих тиков. Указанные признаки могут обнаруживаться при разных заболеваниях, в том числе при шизофрении. Они не являются исключительно шизофреническим синдромом, но и необязательны для диагностики синдрома Туретта.

Лечение тиков определяется соотношением нервно-психических компонентов (моторного, аффективного) и включает транквилизаторы, нормотимики, антидепрессанты. Важны также поведенческая психотерапия, различные техники релаксации. В лечении же синдрома Туретта ведущая роль принадлежит нейролептикам. Применяется галоперидол, который снимает тики в 85% случаев, но со временем его эффект сохраняется только у 30% пациентов с этим заболеванием. Эффективность рисперидона ниже. Ранее хорошо действовал диазепам, который сейчас относится к сильнодействующим средствам.

Данные о прогнозе синдрома Туретта разнятся. Есть указания на развитие интеллектуального снижения, но есть также данные о благоприятном исходе, с урежением тиков и хорошей социальной адаптацией. Следует отметить, что больше все же сведений об относительно благоприятном прогнозе синдрома Туретта — убыль тиков, адаптация, отмечаемые на втором-третьем десятилетии жизни (Буянов М.И., 1995; Гудман Р., Скотт С., 2008).

14.2. Патологические привычные действия

К патологически привычным действиям относятся трихотилломания, онихофагия. Они, в отличие от тиков, более произвольны, хотя часто возникают как бы незаметно. В их генезе ведущая роль принадлежит нейропсихологической компенсации неправильного воспитания, наказаний, непонимания, неучета особенностей личности ребенка (Ковалев В.В., 1979). Так, девочка, 13 лет, с трихотилломанией, не объясняет происхождение своих действий, но почему-то в беседе постоянно возвращается к жесткому прессингу родителей по поводу школьных оценок. Производя привычные действия, ребенок на доступном ему уровне адаптации старается уменьшить тревожные переживания, зачастую обусловленные излишним опасениям по поводу школьных заданий и уроков. Волевое подавление патологических действий вызывает дискомфорт, который также возникает и после их совершения. Cогласно проективным методикам, у детей с трихотилломанией, как правило, выявляются скрытность, стремление сдерживать эмоции, которое сочетается с их значительной выраженностью и дифференцированностью, а также сильным личностным радикалом. Сами патологические действия не вызывают выраженной внешней эмоциональной реакции, как это бывает, скажем, при неврозе. Трихотилломания воспринимается именно как «привычка», в каком-то смысле как «неизбежное зло», даже «наказание», в то время как первичная стрессовая причина теряется в глубине бессознательного. Такой взгляд на генезис данного вида патологических действий объясняет трудность их фармакотерапии и необходимость тщательного анализа психодинамики, в том числе в рамках семейных отношений.

14.3. Энурез, энкопрез

Данная патология, основанная на дисфункции выделительных систем, подробно описана в трудах М.И. Буянова (1995), В.В. Ковалева (1979). Более правомерно эти нарушения обозначать как «недержание мочи», «недержание кала». Согласно основным патогенетическим механизмам, принято различать неврозоподобные варианты указанных расстройств, связанные с профундосомнией, дисфункциями уретрального и кишечного сфинктеров. Психогенные механизмы включают патохарактерологические реакции на стрессовые ситуации (реакции протеста). Также выделяют невротические расстройства мочеиспускания и каловыделения. Они могут быть следствием педагогической запущенности, отсутствия навыков гигиены. Каждый из перечисленных вариантов требует дифференцированного терапевтического подхода. Так, например, лечение органического энуреза, обусловленного в большей мере профундосомнией, предполагает существенное ограничение приема жидкости с вечера, опорожнение мочевого пузыря ночью, применение антидепрессанта для уменьшения глубины сна (для этой цели используются небольшие дозы амитриптилина). Эта стратегия включает, разумеется, физио- и психотерапию.

15. Органическая задержка развития, системный невроз

Что делать, когда у ребенка имеются частично признаки аутизма, но они не доминируют в его состоянии? Например, в таком случае.

У мальчика, 7 лет, есть определенная «страсть» — наклонность рисовать «выделения». Рисует человечка в форме пчелы, изо рта которого фонтанируют рвотные массы. У самого мальчика — он помнит об этом — в горах были тошнота и рвота, и с тех пор он в рисунках постоянно к этому возвращается. Однако мальчик хорошо контактирует, у него четкое мышление. Родился экстренно на 38-й неделе путем кесарева сечения. С детства мальчик гиперактивен. Сейчас производит счетные операции в пределах 10, но пишет с ужасными ошибками. Назначение аминофенилмасляной кислоты (Фенибута^♠) и нейропротекторов вызывало у него только возбуждение.

Другой пример. Мальчик, 7 лет. Послушен, одновременно невротичен. Ест мало и избирательно, отказывается от молочного. Мать по характеру тревожная, тоже плохо ела в детстве. Рисует он хорошо, четко, предметно, изображает машинки, особенно скорую помощь. Уходя из кабинета, довольно живо посмотрел на врача, едва ли не с благодарностью, сказал «до свиданья».

Еще один мальчик, 5 лет. Были «крылышки» — в 2 года при волнении махал руками. Отмечалась гипоксия перинатального периода — незадолго до беременности матери и в самих родах. Начал говорить вовремя, но к 2–3 годам прекратил. Потом заговорил опять. Сейчас ему 5 лет. Мама боится начала школы. Невролог заметила стереотипии в форме неких «раскланиваний» и установила ему диагноз «аутизм под вопросом». Испуганная мама пошла к психиатру. На приеме мальчик поначалу озирается, но к маме идет на руки, улыбается. Стал сразу рисовать, но рисует штрихи, говорит, что это «трава». Когда волнуется, даже когда радуется, трясет руками, как крылышками. Речь задержана. Еще он повторяет слова из вопроса — эхолалии, будто бы.

Что мы наблюдаем во всех этих примерах? В них формально присутствуют симптомы аутизма: стереотипии, эхолалии, снижение темпов развития речи. Соответственно — нарушение коммуникабельности, именно от трудностей в речи, конечно. Диагноз на данный момент лучше сформулировать как задержку психологического развития. Назначить курсы протекторов, занятия с психологом, логопедом, дефектологом, нейропсихологом.

Что такое истинный аутизм? И что такое органическая задержка? Об этом подробно порассуждаем в главе про аутизм. С учетом того, кстати, что у многих детей диагноз «аутизм» меняется на органику и задержку психоречевого развития. Значит, есть, и их немало, переходные формы. Подлинный аутизм — это существенная ретардация личности, интеллекта и адаптации. Если отрешенность, то полная, ребенок сидит в углу и стереотипно рвет бумажки. Если снижение интеллекта и речи, то это будет сильное ограничение в усвоении материала. Если эмоциональный изъян, то такой, что ребенок не откликается на ласку, не улыбается маме, не идет сам на руки, не отличает родителей от гостей и посторонних.

Из благих побуждений под диагноз «аутизм» порой «подгоняют» симптомы, чтобы ребенку получить инвалидность и тьюторов в рамках особых условий обучения. Взвешивая симптомы органики, речевой и психической задержки, наличие и массивность перинатальных вредностей, с одной стороны, и степень глубины симптомов «чистого» аутизма — с другой, можно установить, так сказать, преимущественный диагноз. Имея в виду, опять же, с одной стороны, опасность стигматизации, а с другой — возможность специальной обучающей программы. Так что вполне имеет право на существование, например, такой диагноз: органическое поражение ЦНС с аутистическим (аутистикоподобным) синдромом. На профилактических приемах надо подчеркивать подозрения в аутистических признаках (отрешенность, задержка, стереотипии) и говорить о необходимости динамического наблюдения.

Задержка психоречевого развития, кстати, может происходить не только от ранней гипоксии, но и от стресса. Это видно на следующем примере.

Мальчик, 5 лет. Мать в период беременности курила, лечилась антибиотиками. У нее была агенезия почки, она постоянно обследовалась. Роды на 31-й неделе. В возрасте 1,5 года мальчику выжигали бородавки, он сильно испугался, кричал. И прекратил говорить. Сейчас расторможен, в то же время напряжен, «зажат». Можно предположить, что наблюдаемое у него нарушение развития происходит от стресса и предшествующих перинатальных вредностей.

16. Аутизм: подходы к диагностике и оптимизации терапии

16.1. Симптоматика аутизма

Долгое время считалось, что распространенность аутизма достаточно стабильна и составляет 0,04–0,05% населения (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Однако теперь оказалось, что это не так и данное заболевание будто бы обнаруживается гораздо чаще. Масштабы увеличения диагностики аутизма (в 10 раз за последние 10 лет) заставляют искать причины столь резкого роста. Как такое могло произойти? Возможно, из-за патогенного воздействия внешней среды, усиления внимания к данной проблеме. Однако не последнюю очередь имеет место все же гипердиагностика. Об этом, в частности, говорит С.Ю. Бенилова (2017). Автор указывает и на причину — наличие широкого спектра повторяющихся симптомов в рамках разных нозологий: органического поражения головного мозга, неврозов и аутизма. С «помощью» этих общих симптомов можно одинаково успешно диагностировать и аутизм, и органику, и невроз. Речь идет о следующих симптомах, с примерно одинаковой частотой встречаемых в разных диагностических случаях: гипердинамии, расстройстве внимания, раздражительности, нарушении речи, отгороженности, тормозимости, нарушении социальных контактов, стереотипии, снижении когнитивных возможностей. В лечебных учреждениях, куда обращаются с подобными жалобами, например Центре патологии речи и нейрореабилитации, Центре «А и Б», по данным С.Ю. Бениловой, диагноз «аутизм» был снят у 83,1% пациентов. Понятно, что подобный результат свидетельствует в пользу изначальной его гипердиагностики.

Как правило, диагностика «аутистических» симптомов вращается вокруг двух сборных диагнозов — расстройств аутистического спектра и задержки психического и речевого развития. И в том, и в другом случае имеется органическая основа вследствие перенесенных экзогенно-органических вредностей перинатального периода. При расстройствах аутистического спектра симптоматика исходит из поражения эмоционально-волевой сферы, задержка психического и речевого развития же характеризуется преимущественно набором симптомов органического поражения головного мозга и нарушения речевого развития (Ковалев В.В., 1979). Часто именно нарушение речи вместе с другими церебрастеническими симптомами ошибочно оцениваются сразу как аутизм.

К патологическим основам возникновения трудностей в речевом развитии и контактах относятся также хромосомные аномалии, органика, травмы головного мозга, нейроинфекции. Конечно, есть наиболее специфические симптомы аутизма: нарушение словесного контакта без компенсации его мимикой и жестами, отсутствие спонтанных игр, нарушение понимания обращенной речи, повышенная чувствительность к шуму. Однако все эти симптомы могут быть купированы, уменьшены в ходе терапии, и тогда состояние нельзя оценивать однозначно как аутизм. Эхолалии, стереотипии, манежный бег, нарушение коммуникации, снижение интеллекта могут иметь регредиентную динамику, и тогда диагноз «аутизм» будет неправомерен. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика, а сам диагноз должен быть динамическим. С.Ю. Бенилова справедливо предлагает термин «диагностический курс», в ходе которого после проведения терапии устанавливается либо аутизм, либо олигофрения, либо задержка психического и речевого развития.

Следует отметить, что гипердиагностика аутизма не столь безобидна, как это может показаться. Конечно, весомым аргументом в пользу установления данного диагноза и инвалидности служат, например, возможность посещения специальных классов, приставление к ребенку тьюторов и другие «блага». В то же время нельзя не учитывать такие мощные отрицательные факторы, как госпитализм, стигматизация, утрата воли к жизни с последующей депрессией и чувством неполноценности. Помимо этого, постоянный прием рисперидона приводит к резистентности и своего рода «хронической седации». Однако неизвестно еще, какова роль нейролептика в длиннике развития ребенка. Может, она отрицательная? Надо ответить на вопрос: в какой степени нейролептик затормаживает процесс обучения?При этом следует учесть такой важный момент патологической динамики, как ранний стресс.

Так, девочка, 3 года, в анамнезе которой есть массивные перинатальные вредности, будучи свидетелем тяжелого развода родителей, сначала горько плакала, а потом просто сидела, по воспоминаниям матери, полностью «отрешенной». И с этого же времени у нее пропала речь и регрессировали некоторые операциональные навыки, в частности к рисованию, различению предметов и т.д. Ей тут же установили диагноз «эндогенный аутизм», хотя контакт с детьми и теплота отношений с близкими не были нарушены. Мать долго «сопротивлялась» этому диагнозу, хотя понимала необходимость специальных занятий с девочкой. Ее уговорили согласиться на диагноз «аутизм», так как иной вариант, а именно органическое поражение ЦНС, предполагает долгую «борьбу» за инвалидность со всеми ее преференциями. Ее также убедили госпитализировать дочь в ПБ.

Какие же факторы, обнаруживаемые в ходе «диагностического курса», свидетельствуют против аутизма? Можно отметить следующие: готовность использовать невербальные формы коммуникации, способность к осмысленной игре, участие в эмоциональном общении, усиление познавательного интереса (Бенилова С.Ю., 2017).

Конечно, всем «аутистам» сразу принято назначать рисперидон. Имеющиеся в настоящее время исследования как будто подтверждают его эффективность как в плане обучаемости, так и для нормализации поведения (Вакула И.Н., Васянина Ю.Ш., Горбунова З.Х., 2016). Однако в этих публикациях есть один изъян: все они не содержат сравнения с группой пациентов без рисперидона, то есть с теми детьми, которым проводилась только психотерапия и которым повезло с правильным социально-педагогическим подходом. Это и понятно, так как всем «аутистам», как уже говорилось, назначается рисперидон. Сообщения о резистентности к нему от участковых докторов не принимаются в расчет, так как дизайн исследований, как правило, не превышает 1 года.

Так что же сказывается на успешности? Рисперидон или педагогика? Большое значение имеет группирование кластеров симптомов, изучение их терапевтической динамики. Такое разделение необходимо для более точной диагностики и наиболее эффективных подходов к терапии.

Основываясь на традиционных представлениях, «инфантильный» аутизм (термин L. Kanner) следует дифференцировать от ряда близких по симптоматике расстройств. Их перечень таков: детская шизофрения, умственная отсталость с нарушением поведения, расстройства речи, приобретенная афазия с конвульсиями, психосоциальная депривация, дезинтегративный (регрессивный) психоз, первазивное расстройство развития, не отвечающее критериям аутизма. Из всех перечисленных заболеваний наибольшие трудности и одновременно наибольшее значение для выбора лечения и социализации имеет противопоставление «классического» аутизма и органического поражения ЦНС с аутистическим синдромом и нарушением речи. В самом деле, они отличаются и сферой эмоций, и поведением, и степенью поражения интеллекта, что ведет к разным социальным последствиям. Конечно, и при аутизме тоже есть признаки поражения мозга, чаще всего перинатального генеза, есть в ряде случаев даже эпилептические припадки. Однако в этом сравнении мы имеем в виду самостоятельный органический психосиндром. При нем сохраняются эмоциональность, адекватный контакт, есть отчетливая связь внешних вредностей и специфики органических симптомов.

Итак, всегда традиционно выделялись две группы болезней: аутизм как совокупность отгороженности, эмоциональной ригидности, нарушения контактов и группа органических расстройств с нарушением речи. Да и целый ряд иных форм нарушений в рамках психоорганического синдрома также близок к аутизму. Не секрет, что при желании можно установить аутизм из благих побуждений (возможность инвалидности, особых условий обучения).

Носящие академический характер споры о диагнозе «аутизм» влияют непосредственно на социальную адаптацию детей. Если диагностируется аутизм, можно устанавливать инвалидность, назначать тьюторов и предоставлять прочие блага для «аутиков». В то же время ясно, что такой подход несет и риск развития госпитализма. Органические квазиаутистические симптомы проходят, но стигматизация «аутиста», ощущение «больного» остается надолго.

Понятно, что правильная диагностическая оценка крайне важна. Ведь систематические занятия можно проводить при разных видах патологии с отставанием в развитии. Однако стоит ли устанавливать инвалидность там, где состояние только похоже на аутизм? Неправомерна и другая крайность: затушевывание истинных аутистических симптомов. Поэтому так важно посмотреть на соотношение симптомов и результаты нейролептической терапии.

Принято считать, что рисперидон следует применять при нарушениях поведения и агрессивности. Однако также считалось, будто нейролептики упорядочивают мышление и облегчают обучаемость. Еще B. Kaplan и D. Sadock указывали на положительное влияние галоперидола на процесс мышления у аутистов. Что дает такой эффект: нейролептик, протектор, искусство педагога и психолога, регредиентная динамика органики — не знает пока никто. Можно только предполагать, достоверных катамнестических исследований на данную тему я не нашел. Так или иначе, вопрос правильности назначения рисперидона только лишь как корректора агрессивного поведения или одновременно в качестве «нормализатора» мышления остается открытым. Столь же актуальным является проблема установления инвалидности в угоду благам, которые дает лейбл «аутиста». Требует прояснения, что именно в настоящее время мы должны считать клиническим обоснованием диагноза «аутизм». Приблизиться к пониманию этой сложной проблемы должен помочь анализ реальных взаимоотношений терапевтических подходов с особенностями симптоматики и динамики аутистикоподобных нарушений.

С этой целью нами были проанализированы 22 пациента детского психиатрического отделения, которым устанавливался диагноз «аутизм». Исследованы 17 мальчиков и 5 девочек, средний возраст 5,5 года. Вся симптоматика нами систематизирована и распределена на основные кластеры. При этом учитывались параметры, представленные в Международной классификации болезней. Было сформировано 5 кластеров: 1 — задержка развития; 2 — эмоционально-волевые расстройства; 3 — классический аутистический спектр (снижение контактов, нарушение вербальной коммуникации); 4 — расстройства поведения; 5 — астенический синдром. Эффективность терапии оценивалась по 5-балльной шкале; от 1 — отсутствие эффекта до 5 — выраженное улучшение. Принимались во внимание назначенные пациенту препараты нейролептической группы и нейропротектор. Всем пациентам проводилась психотерапия, нейрокоррекция, с ними велись логопедические занятия. Все названные параметры подверглись сплошной статистической обработке со слепым обнаружением корреляций.

В результате проведенного исследования выяснилось, что в абсолютном большинстве случаев детям установлен диагноз именно «эндогенный аутизм». И это несмотря на то что можно было выбрать и другие диагнозы, которые мы привели выше. Просто все симптомы сгущаются для оправдания аутизма. Более того, если раньше ребенку где-то установили диагноз органики, он почти всегда был изменен на эндогенный аутизм. Это свидетельствует о том, что органический аутизм, который явно преобладает в этом спектре расстройств, не принимается практически в расчет. К тому же в абсолютном большинстве случаев лейбл аутизма не меняется, к нему все подгоняется. Перемена с диагноза «аутизм» на иной диагноз произошла только в одном случае. Все это свидетельствует о явном перекосе в сторону диагностики эндогенного аутизма.

Выявляется четкая положительная корреляция между улучшением состояния обследованных детей и применением нейропротектора. В 73,3% случаев наблюдалось значимое улучшение состояния детей — уменьшение астенических проявлений и интенсивности классических аутистических симптомов. Рисперидон проявлял значимую эффективность в 57% случаев. Это касалось нивелировки астении и эмоционально-волевых нарушений. Интеллектуальное снижение и расстройства поведения плохо поддавались влиянию данного препарата. Положительной коррекции поведения мы не наблюдали на терапии рисперидоном в 78% случаев. Таким образом, можно констатировать, что рисперидон не столь эффективен при расстройствах поведения у аутистов, как это считается. Его нормализующий эффект на мышление имеет место в большей половине случаев. Нормализацию эмоционально-волевой сферы и мышления можно считать предпочтительной «мишенью» при терапии рисперидоном детей-аутистов. При этом надо помнить, что в общей схеме терапии присутствуют коррекционная педагогика и психотерапия. Нельзя забывать и о привыкании к препарату.

Анализ динамики терапии хлорпротиксеном позволяет говорить о его хорошей эффективности (75%), в том числе при воздействии как раз на нарушения поведения. Этот нейролептик также оказался весьма действенным для купирования классических аутистических симптомов. Разумеется, следует особо тщательно следить за возможностью присущего хлорпротиксену нежелательного гипотензивного эффекта.

Используя данные других исследований (Бенилова С.Ю., 2017), можно утверждать, что в абсолютном большинстве случаев при правильно организованном психологическом, педагогическом подходе симптомы расстройств аутистического спектра подвержены редукции и диагноз изменяется с аутизма на органику. Что указывает на это? У детей появляются невербальная коммуникация, способность к осмысленной игре, участие в эмоциональном общении, познавательный интерес. И это все — только от правильного психологического и педагогического подхода! Дети начинают понимать речь, принимать помощь. У них становится заметно чувство юмора, они вовлекаются в игры, ориентируются в сказках, реагируют на реплики. Пока нет «чистого» сопоставления групп психологической или лекарственной поддержки, ибо такое разграничение сложно осуществить в реальных условиях. Одно очевидно: использовать для улучшения обучаемости, улучшения мыслительного процесса только рисперидон необоснованно.

Таким образом, можно говорить о том, что имеет место очевидная гипердиагностика аутизма. Те случаи, в которых присутствуют симптомы, общие для расстройств аутистического спектра и органики, охотно относят к аутизму. Такая тенденция способствует инвалидизации, стигматизации, давая призрачную надежду на тьюторов. Поэтому так важно дифференцировать задержку психического и речевого развития и истинный аутизм. Совершенно очевидно, что нейропротекторы улучшают состояние, купируя астенические и неврозоподобные симптомы. Рисперидон — единственный нейролептик, применяемый у детей официально. Он в большей мере улучшает когнитивные функции. Хотя это улучшение видно в чуть более половине случаев и уповать только на него в обучении не стоит. Расчет все же надо делать на правильную педагогику. Рисперидон, конечно, влияет на поведение и агрессивность, но в меньшей мере, чем на когницию. Поведенческая коррекция должна строиться в большей мере на использовании нейропротекторов и психотерапии.

Я встречал два подхода к своеобразному, скажем так, ребенку с задержкой развития. Одни говорят: дайте нам диагноз «аутизм», чтобы получить инвалидность. Потом, в школе, им тоже дадут тьюторов. Словом, максимально облегчат обучение. Или, наоборот, парализующий страх, охватывающий родителей, у которых ребенок задержан в развитии. Они сразу думают про аутизм, боятся его. Вот цена насаждаемого испуга и гипердиагностики аутизма. Разумеется, и это не требует спора, стоит избегать крайностей. Если есть признаки настоящего аутизма, его надо соответствующим образом лечить, но там, где его нет, — нужен другой подход.

Что свидетельствует против аутизма? Таких показателей очень много, разграничение порой сложно. Основные из них такие:

ребенок не избегает общих игр, ему трудно, но он старается;
у него сохранен эмоциональный резонанс, интерес к окружающему;
невербальная коммуникация не нарушена, он идет на руки, улыбается.

На основании проведенного мной анализа можно выделить следующие перекрестные симптомы, одинаково характерные для органики, задержки и аутизма. Имеется большая группа системно-невротических симптомов. К ним относятся лунатизм, энурез, трихотилломания, гиперактивность. Далее выделяется группа признаков, которые можно назвать наиболее характерными для аутизма. К ней относятся стереотипии, эхолалии, отрешенность, трудность контактов наряду со снижением дистанции в общении. Хотя и эти признаки могут встречаться у органиков и просто задержанных в психоречевом развитии детей. Наконец, есть группа симптомов более тяжелого регистра, заставляющих, помимо аутизма, также думать об эндогенном характере расстройства — шизофрении. Это галлюцинации, автоматизмы, стойкие бредоподобные страхи. Особым образом следует анализировать динамику бессимптомной эпилепсии, при которой аутистические признаки — лишь этап течения эпилепсии, обнаруживающейся через годы возникновением судорожных припадков.

Надо отдельно сказать про органический аутизм. Этот диагноз находится как бы на полпути от резидуально-органического поражения ЦНС с расторможенностью, задержкой развития к истинной аутистической патологии. Тут выявляются массивные вредности перинатального периода. И попытки лечить присущие этим детям гиперактивность, отрешенность, стереотипии нейролептиками, как правило, малоэффективны. Вот, например, что говорит мама такого ребенка. «Уже столько раз не получалось, что должно получиться само собой». Это она о помощи своему сыну. Ему 8 лет. И есть большая проблема с дурашливым и разрушающим поведением дома, частые аффективные вспышки гнева, направленные на близких. В обществе мальчик проявляет самоконтроль. Конечно, он в пресловутом аутистическом «спектре», и диагноз ему установили «детский аутизм с психопатоподобным синдромом». При рождении была сильнейшая гипоксия во время родов. По сути его уже спасали экстренно после 18-часового безводного периода. Мама ставит вопрос: как получить помощь без нейролептиков? Она пишет: не могу более жертвовать его психикой после неудачных попыток лечения корректорами поведения [рисперидон (Рисполепт^♠), перициазин (Неулептил^♠) и др.]. Были и такие попытки, после которых у ребенка наступает откат в поведении, и препараты этого спектра действуют на него возбуждающе. Диагноз тут, скорее: раннее органическое поражение ЦНС с эмоционально-личностным искажением, аутистикоподобные симптомы.

Важно то, что есть немало случаев, когда задержка темпов развития расценивается как умственная отсталость, и ребенку прочат обучение по 8-му виду. Вот, например, ребенок с органической задержкой торпиден, ему надо повторять задания, помогать. При этом он способен к абстрагированию, считает в столбик, знает астрономию.

16.2. Аутизм и гиперактивность как способы преодоления тревоги

Психиатр часто имеет дело с такими «размытыми» диагнозами, как «аутистический синдром», «аутистикоподобное поведение», «черты аутизма» и т.д. И поспешный лейбл «аутизма» часто только затмевает истинную проблему. У гиперактивности, аутизма, задержки речи много общего, особенно на предболезненных стадиях, когда еще непонятно, в какую сторону пойдет развитие. И у гиперактивных детей, и у аутистов имеются ранние органические вредности в форме гипоксии, затяжных родов. Потом появляются задержка психического и речевого развития, неправильное поведение. И только после этого видна развилка — аутист сидит в углу и что-то стереотипно делает, его мимика беднеет, он делается отрешенным, а ребенок с гиперактивностью становится агрессивен, кричит, «качает права». Иначе говоря, в нем, в гиперактивном ребенке, так сказать, больше жизни. Мы же привыкли, что жизнь — борьба, выживает сильнейший. С легкой руки A. Schopenhauer мир поделен на «охотников» и их « жертв».

В проблеме аутизма, мне кажется, есть некий дуализм. Такой же, как, например, в диадах депрессия — агрессия, гетероагрессия — суицид. Почему, например, кто-то направляет свою агрессию на людей, а другой, наоборот, убивает себя? У агрессора инстинкт борьбы выше, у суицидента он минимален, вплоть до нуля. Аутист, сталкиваясь с огромным резервуаром тревоги, бежит от мира, а гиперактивник, спасаясь от той же тревоги, начинает бороться за место под солнцем. И тот, и другой делают это наивно, неумело, глупо. Нет ничего глупее, чем первокласснику, без оглядки на реальность, грубить учителю, кричать на уроке, драться. Однако именно так поступает гиперактивный ребенок с расстройством поведения. Аутист же в поисках спасения от водопада тревоги забивается в угол и вообще не хочет иметь с миром ничего общего. Интересно, что в основе проблем и аутиста, и гиперактивника лежит, в сущности, одно и то же: сильная тревога, которая дана им с рождения. Она обусловлена разными травматизирующими факторами. Вот некоторые из них: экстракорпоральное оплодотворение, кесарево сечение, обвитие пуповиной, гипоксия от множества причин и пр. И вот тут встает главный вопрос: что делать? В настоящее время ничего лучшего, чем затормаживать ребенка седатиками, не придумано. Правда, развитие гуманистической психотерапии постепенно вносит спасительные коррективы. И мы видим примеры, когда правильный подход учителей и психологов дает результаты.

Давайте разберемся с указанной выше диадой аутизм — гиперактивность. В основе проблем поведения ребенка с аутистическим комплексом и гиперактивностью лежит одинаковая причина — тревога. Это хорошо видно на рисунке мальчика 7 лет (см. цв. рис. 4 на вклейке).

Жирная черная гора, им нарисованная, проективно отражает переполняющую его тревогу. Эта тревога накопилась от органических вредностей перинатального периода и останется с ним надолго. А от нее уже исходит и присущая ему агрессия (колючее черное дерево, красный квадрат) (см. цв. рис. 5 на вклейке).

У этого ребенка я диагностировал гиперактивность в 3 года. Беременность матери была по ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), роды с помощью кесарева сечения. При смене детского сада и группы педагогов мальчик нормально дошел до школы, развивался. С его гиперактивностью удачно справлялись. И вот в 7 лет он пошел в первый класс. Там, естественно, новые требования, с которыми он и начал «бороться». Стал агрессивен. Однако и тут учителя повели себя правильно, мальчик успокоился и нормально впитывал школьные знания.

Итак, в основе проблемы — тревога, а уже после движение идет либо в сторону гиперактивности с внешней агрессией и борьбой за выживание, либо в сторону аутизма с отрешением от чужеродного, злобного мира. Объяснение этого дуализма, с точки зрения психиатрии, я пока что встречал только у S. Grof. Ученый указывает на травматизирующий момент родов, протекающих с удушьем, вызывающих сильнейший стресс и тревогу. Эта тревога накапливается в резервуаре психики ребенка и потом проявляется агрессией или вытеснением (аутизмом). Мне кажется, для ориентирования в этих сложных процессах клиницисту может помочь некий общепатологический принцип. Так всегда бывает: глядя на явление, так сказать, в упор, мы не различаем общих закономерностей. А они очень важны, в немалой степени и для терапии. Посмотрите еще раз на рисунок мальчика: там выплыл из его подсознания какой-то красный квадрат. Однако красный цвет, как известно, есть цвет борьбы. Квадрат же — наиболее упрощенная форма для выражения цвета. Ничего нет, никакого изображения, просто рамка для цвета. И цвет красный, цвет борьбы. Таким образом, сам пациент проективно указал нам на то, что внутри него происходит. Он интуитивно и схематично все нарисовал. Вспомним авангардиста К. Малевича. Сначала был «Черный квадрат». Только цвет, именно черный, цвет тревоги. Потом Малевич нарисовал еще красный квадрат. Прямо как наш мальчик с гиперактивностью. Символ борьбы, иначе говоря. Красный цвет — цвет борьбы. Однако завершил художник все рисунком «Белое на белом». Белый квадрат на белом фоне. Какая тут динамика? Сначала резервуар тревоги. Потом борьба. Ну и самое последнее, белый на белом. Это уже совсем «ничего»: «белое безмолвие», нирвана, бесстрастность. Проще говоря, аутизм (см. цв. рис. 6 на вклейке).

Траектория маленького человека, который вышел из тревоги, попытался за себя побороться и закончил аутизмом. Ведь что такое аутизм? Это уход от мира. Ребенок как бы говорит всем: простите, не справился. Была тревога, заставившая его включить агрессию — гиперактивность, борьбу. А потом он поник и пролепетал бессвязно: я связан. Аутизм — уход от борьбы.

Что же получается? Гиперактивность — это застывший, недоразвившийся аутизм. Точно так же как психопатия есть недоразвившаяся шизофрения. Есть степень реакции ребенка на водопад тревоги. Есть тот или иной способ борьбы с ней. Ребенок с перинатальной гипоксией сопротивляется, он не уходит от мира. Он гиперактивен. А мы считаем это патологией и давим ребенка нейролептиками. Подталкиваем к уходу в аутизм. К уклонению от борьбы. Да еще частенько подозреваем с умным видом, что у него, дескать, «шизофрения». Вместо помощи, проговаривания ситуации конфликта, уважения к личности, доверия, — вместо всего этого мы толкаем его, извините, к «нирване». Укололся и забылся…

Лечение гиперактивности — это проговаривание конфликтов до мелочей, до самой сути. Лечение аутизма — это привитие навыков борьбы, что на практике выглядит как упорное привитие навыков опрятности, обучения и социализации. Демонстрация ребенку поддержки в этой борьбе. Говоря о тревоге как главном источнике поведенческих проблем, мы, конечно, рискуем неким однобоким подходом. Есть, несомненно, ряд других патологических факторов возникновения и аутизма, и гиперактивности, открытие и изучение которых только предстоит.

Иллюстрацией сказанного является такой случай.

У мальчика в анамнезе массивная перинатальная патология — гипоксия. Были пресловутые «крылышки», хлопал в ладошки, бегал туда — сюда. Поставили в 5 лет аутизм. В школе он постоянно вертелся, был тормозимым, и ему определили домашнее обучение. Сейчас окончил 4 класса. И вот в 10 лет появилась агрессия, причем именно к маме. Что это? Эссенциальная агрессия? Ребенок пытается отвести от себя водопад черного квадрата — тревоги. Да, он застреваем, он фиксирован на возрасте, постоянно переспрашивает: когда кончится детство, когда начнется юность? Органическая фиксация. Придя на прием к психиатру, он лепетал «я мальчик», персеверировал, а психиатр сказала: «несет какую-то чушь» и установила ему шизофрению, назначила клозапин (Азалептина^♠), который вовсе не помог. Потом психиатр отменила клозапин (Азалептин^♠), назначила перфеназин (Этаперазин^♠).

16.3. «Привычные» симптомы аутизма

Так называемые «крылышки», которые, как и хлопанье в ладошки, относят традиционно к проявлениям аутизма. Невролог заметила у ребенка стереотипии — он «раскланивается», она ставит ему диагноз «аутизм» под вопросом. Есть такая форма — под вопросом. В медицине, порой, бывает неясен генез проблемы. Так что же у мальчика? Аутизм? Процентов на 40, формально, есть аутистические симптомы: стереотипии, эхолалии, снижение темпов развития речи. Соответственно — нарушение коммуникабельности, но оно происходит от речевых трудностей, напрямую с ними связано. Оно обусловлено не волевым снижением, а трудностью с речью. Следить за этим, конечно, надо, но диагноз пока — задержка психологического развития. Нужны курсы нейропротекторов, занятия. Это именно тот «диагностический курс», о котором говорит С.Ю. Бенилова (2017).

Или «отрешенность от окружающего мира». Видимо, такой уж это диагноз, что всегда тянет к философским размышлениям. Все идет, конечно, от жизни. Допустим, ребенка взяли из детдома в возрасте 3 лет. Будет ли он «диким»? Точнее, у него эта его «дикость» может быть приобретенной? Разумеется. Он может отставать в развитии? Разумеется. Он может раскачиваться из стороны в сторону? Конечно, это у сирот часто бывает, они так себя успокаивают. Наконец, может он быть гиперактивным? А как же! Неизвестно, чем страдали его биологические родственники, о них вообще мало что известно. Однако то, что имели место перинатальные вредности, — никаких сомнений. Так вот, эти же самые симптомы позволили мальчику в 7 лет установить атипичный аутизм. «Дикий», раскачивается, задержан, гиперактивен. Ну, как не аутизм?! Его с 3 лет смотрели неврологи, обычно они гипердианостируют аутизм, а тут долго не ставили. Это тоже кое о чем говорит. Однако мальчик-то вроде как не развивался, и мама просто заставила поставить ему аутизм. Тьюторы, 8-й вид… Ну вот, осматриваю я его, он обращается к маме, не в третьем лице о себе говорит, правильно отвечает, не отрешен, взгляд пытливый, знает цвета, форму. Улыбается и говорит «до свиданья». Так, может, это не аутизм, а задержка, органическая задержка? Подобные «переходные» случаи требуют динамического наблюдения для уточнения диагноза.

17. Архетипические наплывы

Давайте сначала вспомним понятие «архетип». О нем стало известно от C. Jung. Во всяком случае, именно Jung придал ему научную базу. Швейцарский психиатр шел по стопам Freud, но расширил понятие бессознательного. Не только и не столько индивидуальные события в жизни отдельного человека формируют это самое бессознательное. Есть, полагал Jung, некие струны общемировой гармонии, того пространства, которое окружает человека. Это весьма властные силы, но они невидимы. Эти силы существуют веками. И, что самое важное, они влияют на поведение индивидуума. Вот почему I. Kant смог обозначить свой знаменитый «нравственный закон» — он и есть отражение важного архетипа.

Архетипы есть разные, в том числе и вполне себе агрессивные. Их существует огромное множество, помимо выделенных самим Jung (самость, тень, анима/анимус, персона). Сюда, видимо, относится все, что связано с понятием кармы. Д. Андреев назвал неких хранителей кармы: сущности, обитающие в подземном мире. В этом же ряду находятся описанные Л. Гумилевым скрытые силы этногенеза и пассионарных толчков. Конечно, рассматриваемые феномены находятся как бы в пограничной зоне между наукой доказательств и наукой гипотез.

Если мы признаем саму концепцию архетипа, то согласимся и с тем, что в каждом индивидууме они разные, строго индивидуальные. Разумеется, у них обязательно есть какие-то общие черты. Кстати говоря, универсальность архетипов подтверждается искусством. Так Б. Пастернак говорил о «Воздушных путях», которые как своего рода телефонные провода в небе протянуты от человека к человеку. А. Шнитке чувствовал в своей музыке «ветер времени». Надо полагать, композитор как раз имел в виду эти невидимые ноты истории и судьбы.

Однако что дает концепция архетипов для детской психиатрии? Как принято считать, детская психика, еще не структурированная, более лабильна, изменчива, реакции ребенка сильнее подвержены аффектации. В силу этого образы бессознательного легче проникают на осознанный уровень. Визуальные и вербальные сигналы легче образуются у детей, пограничный фильтр у них тонкий, более свободно пропускающий сигналы архетипов. Можно ли использовать проективные методики для диагностики архетипов? В свою очередь, можно ли на основании выявленных архетипических образов строить диагностику? Я обозначил данные симптомы как архетипические наплывы. Имея в виду, что они накапливаются в бессознательном, попадая в него из окружающей среды, сквозь толщу времени. Это не галлюцинации, не фантазии. Не шизофрения, не невроз. В них может присутствовать элемент насильственности, но без оформленного синдрома Кандинского–Клерамбо. Если уж искать параллели в известных синдромах из психопатологии, то ближе всего они подходят к так называемым галлюциноидам.

Разберем пациентку, 16 лет. Ее рисунки отображают тревогу. Отец у нее был алкоголик, бил ее в детстве. От сильной обиды она тогда увидела себя повешенной в комнате. В 14 лет у нее появилась депрессия. А в 16 лет — апатия, мысли о суициде, тревога, агрессия. Назначенный ей сертралин настроение не улучшил, но вызвал тахикардию. Ее рисунок изобилует черным цветом — цветом тревоги, красными тонами (красный — цвет агрессии), что можно диагностически расценить как указание на тревожную депрессию и повышенную агрессивность (см. цв. рис. 7 на вклейке).

В следующем рисунке видны элементы самоуничижения, деперсонализации и дисморфофобии как признаки депрессии. Девушка очень бурно реагирует на то, что ей не дали роль в новом спектакле артистического кружка. Постоянно «срывается» на отца, хотя и любит его. Признается, что устала от жизни (см. цв. рис. 8 на вклейке).

Пытаясь справиться с депрессией, она прибегает к агрессивным фантазиям. В них отражается биологический алгоритм, согласно которому агрессия представляет собой инстинкт жизненной борьбы. Так что ее агрессивные фантазии имеют стихийную терапевтическую силу. Она фантазирует про себя, будто потеряла зрение, но способна «травить» людей. И это изображено ею на рисунке. Собственно, в них проявляются актуальные переживания пациентки: сочетание тревоги и агрессии, инстинкт борьбы за жизнь. Она проявляет раздражительность, высказывает суицидные желания — попасть под машину.

Далее приведем еще один ее рисунок, сделанный в момент очередного аффективного приступа: те же черные и красные тона тревоги и агрессии (см. цв. рис. 9, 10 на вклейке).

Я провел с ней ряд сеансов экзистенциальной терапии. Разумеется, применяя также и средней тяжести нейролептики. Она отказывалась стационироваться в клинику. Через несколько месяцев ее состояние улучшилось, она учится, суицидных мыслей нет.

Следующий пример. Девочка, 14 лет, придумала себе тульпу. Раньше разговаривала сама с собой и рисовала, что помогало преодолеть депрессию на фоне конфликтов в школе. Слышит голос тульпы в затылке, отвечающий на ее вопросы о том, как себя вести, но не приказывающий. Вырезает у себя кресты на бедрах, что возвращает ей чувство реальности. Принимала кветиапин 25 мг, сертралин (Золофт^♠) 25 мг/сут. У этой девочки наблюдались панические атаки, до 12 лет ей в темноте слышались шорохи, движения, мерещились тени монстров. Также рассказала, что бабка била ее скакалкой, приговаривая: «у тебя не может быть троек»; рвала ее тетрадь в 1-м классе, после чего у девочки появились тики, лечилась у невролога. Появлялась злость, которую она подавляла и направляла на себя, нанося порезы. Отмечает состояния «перегрева» — это накопление злости на бабку и учителей, которая переходит в злость на себя и резанье вен. На лечении аутоагрессия уменьшилась, режет уже не каждый день, а 1 раз в неделю, голос тульпы реже и тише.

Первые три рисунка отображают ее злость, следующий рисунок — ее тульпу (см. цв. рис. 11, а–в, 12 на вклейке).

Пятимесячный катамнез показывает положительную динамику в состоянии пациентки: агрессивные фантазии и видения исчезли, она учится, общается с одноклассниками.

В следующем примере видим девочку, 15 лет, у которой с детства наблюдается клептомания, берет вещи и деньги, голос говорит ей «возьми», этот голос принадлежит ее тульпе «Алине», которую она изобразила на рисунке. Тульпа обладает экстрапроекцией (см. цв. рис. 13 на вклейке).

Также эта пациентка нарисовала, как она тонет в океане, ища надежду — в виде маленького зеленого островка (см. цв. рис. 14 на вклейке).

Красные и синие линии на рисунке свидетельствуют о борьбе и страхе. Она хочет побороть страх, ищет успокоения на острове зеленой надежды.

В процессе терапии на алимемазине, всего-то по 5 мг на ночь, страхи, «голос» ушли. Однако появились страшные сны и приступы депрессии с тяжестью в груди. Во сне она видит своего умершего от инфаркта отца — хирурга, который превращается в злого человека красного цвета. Он тянет ее в воронку, ударяет ножом, толкает на ветку, и она умирает во сне. Отец тянет ее к красной двери, она сопротивляется. Он говорит, что ему надоело притворяться мертвым в гробу. Вот вам и «тень отца Гамлета» в своем роде — как подтверждение архетипической природы ярких тревожных снов (см. цв. рис. 15, а, б на вклейке).

В другом примере видны признаки расщепления и амбивалентности. 16-летняя девочка слышит в голове два разных голоса: хороший и плохой. Плохой заставляет резаться. У девочки спонтанно возникает желание убить маму. Она чувствует сжатие в груди, ощущение, будто кто-то там сидит. Видела какую-то женщину под кроватью. Сообщает, что может управлять своим астральным телом. Видит сон, в котором ее «тянет в темноту», она ножом убивает девочку (см. цв. рис. 16, а–г на вклейке).

Итак, у нее были симптомы 1-го ранга (интрапсихические галлюцинации), императивные голоса, расщепление психики, опасность гетеро- и аутоагрессивных действий. На основании этого формального набора показаний я отправил ее в стационар. Они с мамой не захотели туда идти, лечились в разных местах антидепрессантами и нейролептиками. Лечение не помогало. Им еще раз предложили стационар, где сказали нелицеприятно: чего же вы ждали?! Они опять не согласились на клинику. Ходили в церковь, проходили обряды. И девочке стало лучше. Совпало ли? Мама говорит, что они ее очень любили и очень хотели, чтобы она поправилась. По прошествии 2 лет состояние пациентки стабильное — она учится, общается, суицидных мыслей нет, лекарства не принимает.

Еще один пример.

У девушки погиб в автокатастрофе отец. После он к ней стал являться во сне. Однако он изменился. Во сне к ней приходил отец в образе страшного, красного цвета существа. С этого момента у девочки появились фобии, приступы сердцебиения, обморочные состояния («припадки»). Как только удалось купировать страшные сны с образом отца, то фобии и «припадки» прекратились. Явление погибшего отца стало толчком к появлению тревоги, «припадков» (см. цв. рис. 17 на вклейке).

Другие случаи.

Мальчик видит в своем воображении монстров, вылезающих «из другого мира», как он говорит, из зеркала. Они кровожадны, с зубами и кровью (см. цв. рис. 18, а на вклейке).

И он видит какую-то змею. Монстры, змеи — все это юнговские архетипические фигуры (см. цв. рис. 18, б на вклейке).

Девушка, 18 лет. Отец погиб, когда ей было 3 года. У нее нет друзей, любит широкие джинсы, одиночество. Приходят суицидальные мысли, царапает себе руки (см. цв. рис. 19 на вклейке).

Эта девушка на мягких нейролептиках и антидепрессантах стала активнее, более работоспособной, хорошо учится, общается. «Попробовала» не принимать лекарства, состояние не ухудшилось.

13-летняя девочка в детстве в темноте видела «зубастика», сейчас видит его редко. Также видит Люцифера в темноте. Она пережила буллинг в 6–7-м классе, теперь учится в другой школе, но кашляет, истерит на малейшие ущемления ее достоинства. Ее рисунок — дом без печки, без окон, дверь закрыта, дерево без листьев, сама она меньше собаки… И ниже — рисунок наплыва Люцифера (см. цв. рис. 20 на вклейке).

На фоне приема алимемазина ей стало лучше. И что же мы видим через 2 года? Приступообразные состояния, по несколько минут с изменением сознания и амнезией, в которых она видит кота и каких-то мужчин. Имеются депрессия и мания — по 2 дня. Несомненно, требуется дообследование, с учетом органического фона.

Девочка, 12 лет, в последний год стала при засыпании видеть в зеркале и за стеной существа. Они говорят непонятно, тянутся к ней. У нее есть школьная фобия, боится насмешек, дрожит в тревоге перед ответом. От аминофенилмасляной кислоты (Фенибута^♠) и пиридоксина они прошли. По ее мнению, это произошло также от освященного крестика в Иерусалиме. Она говорит о суициде, но только когда разозлится на нотации мамы (см. цв. рис. 21 на вклейке).

В психопатологии считается аксиомой, что галлюцинации — есть признаки психоза. У Ахматовой читаем: «…мне голос был, он звал утешно…». Конечно, надо разделять клиническую психопатологию от психопатологии обыденной жизни (термин S. Freud), но зачастую эти два кластера пересекаются. Мы также знаем, как «голоса» преступно заставляют людей совершать ауто- и гетероагрессию. Да, они чаще «заставляют» совершать внешнюю агрессию, но могут и спасти жизнь.

«Голос из архетипов» виден на следующем примере из практики.

Девочка на фоне стресса хотела повеситься, но голос в голове сказал ей, что это эгоистично. Рокового шага она не сделала. Это был голос из добрых архетипов, разумеется.

Конечно, есть и другие примеры.

Так, у пациентки выявлялись архетипические визуальные образы, которые приведены на ее рисунке. Состояние у нее было тяжелым, длительное время сохранялись зрительные галлюцинации, она обнаруживала резистентность к антидепрессантам и нейролептикам, в том числе к высоким дозам клозапина (Азалептина^♠). Также она была зависима от наркотиков, вид которых скрывала, но, скорее всего, это были тяжелые ПАВ. Ее суицидомания нарастала, согласно ряду шкал, имела тяжелую степень. Сама динамика болезни представляла собой неуклонный процесс. Диагноз «шизофрения» в данном случае представлялся оправданным (см. цв. рис. 22 на вклейке).

18. Гиперактивность

Гиперактивность, или синдром двигательной расторможенности, как правило, включает в себя также и расстройство внимания. Ранее этот симптомокомплекс обозначался именно так: синдром дефицита внимания и гиперактивности. Однако помимо расстройства внимания, наблюдаются и нарушения поведения в виде протестов, агрессивности.

Мальчик, 8 лет, родился от беременности по ЭКО. Роды экстренным кесаревым сечением в связи с преэклампсией. С раннего возраста беспокоен, «постоянно в движении». В детском саду также неусидчив, при том что на занятиях материал усваивал. При смене детского сада поведение на какое-то время улучшалось. Принимал аминофенилмасляную кислоту (Фенибут^♠). Сейчас закончил 1-й класс школы. В начале обучения начал было конфликтовать, протестовать, но потом постепенно успокоился. Всегда реагировал на смену погоды ухудшением поведения, аффективными вспышками в школе и дома. При осмотре отмечаются неусидчивость, утомляемость. В то же время быстро и правильно отвечает на вопросы, тут же «схватывает» смысл беседы, дает по ходу ее точные замечания. Набор знаний достаточный, выполняет необходимые для его возраста операциональные задания. Мальчик нарисовал человечка, выпавшего из окна, падающего в море, на которого к тому же направлены ножи красного и черного цветов. Красный цвет близок к агрессивному аффекту. Черный свидетельствует о некоем резервуаре тревожности. На другом рисунке изображает черные жирные линии, в центре маленькие — красное и черное — «сердечки» (см. цв. рис. 23, 24 на вклейке).

На данном примере видны многие составляющие клинико-динамического феномена гиперактивности: перинатальная гипоксия в анамнезе, метеолабильность, эмоциональная неустойчивость с тревожностью и агрессивными протестами.

Биолог, точнее, этолог K. Lorenz считал агрессию неотъемлемой частью биологии человека, который с незапамятных времен бился с природой за свое выживание. Раньше я считал детскую гиперактивность сугубо клиническим симптомом, ну, слишком активен ребенок, может позволить себе подраться немного больше, чем нужно. Однако будущий индивидуум уже в период внутриутробного развития вынужден за себя бороться. Особенно к моменту родов, когда он проходит родовые пути и испытывает гипоксию. И вот мальчик в 3 года был просто гиперактивен, а в 7 лет, как в школу пошел, стал драться. По Lorentz, себя отстаивать. Ему правила внушали, заставляли учиться, а он сопротивлялся. Это инстинкт. Хорошо, что умные педагоги правильно себя повели, грамотно, и первоклассник хотя бы немного успокоился. А так он умный, четко подмечает нюансы воспитания в семье и взаимоотношений папы и мамы. Однако рисует агрессию внутри себя. Тревога (черный цвет) с агрессией (красный) рука об руку идут, отражают внутреннюю тревогу — а она является компонентом борьбы, агрессии, преодоления опасности. Конечно, тут уже правомерен диагноз «гиперактивность с расстройством поведения».

Лечение гиперактивности включает курсы нейропротекторов — гопантеновой кислоты (Пантокальцин^♠), никотиноил гамма-аминомасляной кислоты (Пикамилон^♠), ацетиламиноянтарной кислоты (Когитум^♠), холина альфосцерат (Глиатилин^♠) и др. Возможно назначение легких седатиков и снотворных. В соответствии с особенностями аффективной сферы, в частности уровнем тревожности, допустимо применение антидепрессантов. Очень важна индивидуальная, семейная психотерапия, оптимизация педагогического подхода — а именно, перевод внутривидовой борьбы за выживание в русло адаптации к условиям школьного обучения.

Список литературы

Аведисова А.С., Чахава В.О., Бородин В.И. и др. Ремерон — антидепрессант с новым механизмом действия // Российский психиатрический журнал. 2000. Вып. 3. С. 48–51.
Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М., 1988. 527 с.
Агрессивное поведение лиц с психическими расстройствами (диагностика, судебно-психиатрическая экспертиза, профилактика / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М. : ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2000. 48 с.
Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. СПб : Юридический центр Пресс, 2002. 460 с.
Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Канаева Л.С., Горин А.А. Терапия финлепсином больных с агрессивным поведением при органическом расстройстве личности // Российский психиатрический журнал. 1999. Вып. 4. С. 60–63.
Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. М. : ГЭОТАР-Мед, 2000. 249 с.
Антонян Ю.М. Психические аномалии в механизме преступного поведения // Российский психиатрический журнал. 1997. Вып. 2. С. 12–15.
Ануфриев А.К. О профилактике общественно-опасных действий больных при гебоидном варианте простой формы шизофрении // Тезисы докладов конференции, посвященной профилактике общественно опасных действий психически больных. М., 1966. С. 26–27.
Ануфриев А.К. Нарушения интерперсональных отношений и деятельности у подростков как признаки «непсихотической» шизофрении // Труды МНИИ психиатрии. 1973. Т. 67.
Барденштейн Л.М. Тегретол: новые перспективы использования в подростковой психиатрии // Международный медицинский журнал «MedicalMarket». 1995. № 20 (4). С. 23–24.
Барденштейн Л.М. Клиника, динамика и терапия дистимии // Психофармакотерапия пограничных психических расстройств / Ю.А. Александровский, Л.М. Барденштейн, А.С. Аведисова. М., 2000. С. 136–162.
Барденштейн Л.М., Курашов А.С. Дистимия: нозологическое положение, клиника, прогноз // Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. С. 276.
Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Современные подходы к терапии агрессивного синдрома у подростков // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний : материалы конференции. СПб, 2000. С. 67.
Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у подростков. М. : Зеркало-М, 2000. 239 с.
Бенилова С.Ю. Детский аутизм и системные нарушения речи: особенности и принципы дифференциальной диагностики // Специальное образование. 2017. № 3. С. 44–58.
Буторина Н.Е. К клинике и динамике патологических проявлений при пубертатном кризе // Конференция детских невропатологов и психиатров. М., 1983. С. 111–113.
Буторина Н.Е., Масагутов Р.М., Красильникова М.Н. и др. Особенности агрессии у девочек-подростков с делинквентным поведением // Российский психиатрический журнал. 1999. Вып. 2. С. 18–23.
Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. Ереван : Айастан, 1985. 342 с.
Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995. 192 с.
Вакула И.Н., Васянина Ю.Ш., Горбунова З.Х. и др. Место атипичных нейролептиков в реабилитации детей с аутизмом в рамках системного подхода // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. Т. 9, № 3. С. 30–33.
Вандыш В.В., Андреева Е.С. Некоторые клинические и организационные аспекты применения нормы «ограниченной вменяемости» в отношении лиц с органическим психическим расстройством // Российский психиатрический журнал. 1999. Вып. 2. С. 4–7.
Вертоградова О.П. Возможные подходы и типологии депрессии // Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. С. 9–16.
Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г. Патологическое агрессивное поведение детей и подростков. Комплексная оценка на этапах возрастного психического развития // Российский психиатрический журнал. 2000. Вып. 2. С. 12–19.
Выготский Л.С. Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства // Собрание сочинений : в 6 т. М., 1983. Т. 5. С. 257–321.
Герасимов Н.П., Денисова Ж.Н. Опыт применения нейролептика клопиксол у подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. № 1. С. 78–79.
Гилберт К, Питерс Т. Аутизм. Медицинские и педагогические аспекты. СПб : ИСПиП, 1998. 124 с.
Гурьева В.А. К систематике пубертатной психопатологии. // Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. М., 1987. С. 3–12.
Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., Горинов В.В., Шостакович Б.В. Психопатологические и криминологические аспекты агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. 1999. Вып. 4. С. 4–9.
Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Психопатологические аспекты агрессивного поведения // Материалы 2-й Международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». Ростов-на-Дону, 1998. С. 81–83.
Дубницкая Э.Б. Дистимия // Медицина для всех. 1997. № 2. С. 16–18.
Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. Психиатрический диагноз. Киев : Выща школа, 1989. 310 с.
Иваницкий А.М. Рефлексы головного мозга человека: от стимула к опознанию и от решения к действию // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1990. Т. 40, вып. 5. С. 835–841.
Иванов С.В. Препарат с особыми свойствами // Медицина для всех. 1997. № 2. С. 13–15.
Иовчук Н.М., Козюля В.Г. Клинико-динамическое исследование пубертатных психозов с аффективными циклотимическими дебютами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1981. Вып. 10. С. 1509–1514.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М. : Медицина, 1979. 608 с.
Ковалев В.В., Козловская Г.В. Глоссарий основных синдромов и симптомов психических заболеваний детского возраста : методические рекомендации. М., 1977. 100 с.
Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М. : Медицина, 1984. 223 с.
Королев В.В. Психические отклонения у подростков-правонарушителей. М., 1992. 207 с.
Королев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985. 286 с.
Лапицкий М.А., Барденштейн Л.М., Осипова Н.Н., Можгинский Ю.Б., Усманова В.А. Агрессивность подростков с нарушениями поведения. Смоленск : ЦНТИ, 2001. 124 с.
Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. М., 1988. 166 с.
Ливанов М.Н. Пространственная организация процессов головного мозга. М. : Наука, 1972. 182 с.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Ленинград, 1985. 416 с.
Макушкин Е.В. Закономерности клиники психических расстройств в подростковом возрасте // Подростковая судебная психиатрия. Гл. 3 (1). М., 1998.
Макушкин Е.В., Гурьева В.А. Проблема уголовно-процессуальной дееспособности несовершеннолетних обвиняемых // Российский психиатрический журнал. 1999. Вып. 4. С. 15–20.
Матвеев В.Ф., Барденштейн Л.М., Курашов А.С. К вопросу о клинических особенностях некоторых вариантов шизофрении в подростковом возрасте // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. Вып. 10. С. 1403–1406.
Матвеев В.Ф., Барденштейн Л.М., Курашов А.С. Клинико-психопатологические особенности непроцессуальных форм девиантного поведения в подростковом возрасте // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. Вып. 11. С. 1568–1573.
Михайлова О.Ю. Криминальная сексуальная агрессия: теоретико-методологический подход. Ростов-на-Дону : Изд-во РГУ, 2000. 150 с.
Можгинский Ю.Б. Особенности аффективных нарушений и их взаимосвязь с подростковыми психопатологическими расстройствами // Пограничные расстройства в судебно-психиатрической практике. М., 1991. С. 3–7.
Можгинский Ю.Б. Эмоционально-агрессивные нарушения психической деятельности в подростковом возрасте и формирование мотивации правонарушений // Здоровье нации и национальная безопасность : материалы международной конференции. М., 1994. С. 79–80.
Можгинский Ю.Б. Агрессия подростков: эмоциональный и кризисный механизм. СПб : Лань, 1999. 128 с.
Можгинский Ю.Б. Агрессия детей и подростков: клинические особенности и принципы терапии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 86 с.
Морозова Н.Б. Острые аффективные реакции в подростково-юношеском возрасте // Кратковременные расстройства психической деятельности в судебно-психиатрической практике. М., 1986. С. 132–139.
Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. Н. Новгород : Изд-во НГМА, 1998. 424 с.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, 1995. 556 с.
Мосолов С.Н. Клинико-нейрохимическая классификация современных антипсихотических препаратов // Международный журнал медицинской практики. 2000. № 4. С. 35–38.
Мосолов С.Н., Александровский Ю.А., Вовин Р.Я. и др. Новый атипичный антипсихотик сероквель // Психиатрия и психотерапия. 1999. № 2. С. 16–23.
Наталевич Э.С., Харитонова Н.К. Депрессии у подростков, совершивших противоправные деяния // Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков. М., 1986. С. 57–58.
Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Ленинград : Медицина, 1988. 264 с.
Озерецковский С.Д. О скрытых депрессиях у подростков // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. Вып. 2. С. 212–216.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923. 738 с.
Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М. : Медицина, 1986. С. 56, 69.
Портнов А.А., Ракитин М.М., Овсянников С.А. и др. Объем понятия и критерии диагностики психопатий по данным катамнеза //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. Вып. 7. С. 1076–1082.
Рыбаков О.Е. Случай периодического бродяжничества // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. Вып. 1. С. 28–29.
Свидерская Н.Е., Барденштейн Л.М., Дзугаев К.Г. К проблеме выработки ранних клинико-электрофизиологических критериев разграничения вялотекущей шизофрении и непроцессуальных девиаций характера у подростков // Проблемы и перспективы научных исследований в теоретической и практической медицине. М., 1980. С. 190–192.
Свидерская Н.Е., Барденштейн Л.М., Курашов А.С. Исследование ассоциативной деятельности у больных шизофренией методом дистантной синхронизации биопотенциалов коры головного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1982. Вып. 5. С. 716–722.
Семенюк Л.М. Психологические особенности агрессивного поведения подростков и условия его коррекции. М.; Воронеж, 1996. 96 с.
Смирнова Т.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение психопатоподобных состояний при шизофрении с картиной патологического пубертатного криза : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1982.
Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М. : Берег, 2000. 160 с.
Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматически больных. М., 1997. 108 с.
Стрелец В.Б. Нарушение физиологических механизмов восприятия, эмоций и мышления при некоторых видах психической патологии // Физиология человека. 1989. Т. 15, № 3. С. 135–144.
Стрелец В.Б., Авин А.И., Арцеулова О.К. Топография электрических потенциалов мозга при шизофрении с синдромом депрессии и ментальной дисфункцией // Физиология человека. 1993. Т. 19, № 1. С. 83–91.
Стрелец В.Б., Авин А.И., Зверев С.П. Картирование биопотенциалов мозга у больных с депрессивным синдромом // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1990. Т. 40, вып. 5. С. 903–910.
Судебная психиатрия / Под ред. Г.В. Морозова. М. : Медицина, 1988. 400 с.
Судебная психиатрия / Под ред. Б.В. Шостаковича. М., 1997. 385 с.
Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М. : Медицина, 1974. 320 с.
Сухарева Г.Е.Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959. Т. 2. 406 с.
Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 12–26.
Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М. : Медицина, 1973. 392 с.
(Assagioli R.) Ассаджоли Р. Психосинтез : пер. с англ. М., 1997. 317 с.
Apter M.J. The Dangerous Edge. New York : The Free Press, 1992.
Bardenstein L., Kurashov A., Mozhginski Yu. Olanzapine in the Treatment First-Episode Shizophrenia in Adolescents: XXII Congress of C.I.N.P. Brussels, 2000. Book of Abstracts. P. 100.
Bardenstein L., Ermolaev V., Slavgorodsky Y., Voloshin V. Dysthymia in Adolescence: Clinical Picture and Treatment: 10th World Congress of Psychiatry. Madrid, 1996. Vol. 2. P. 140.
(Baron R., Richardson D.) Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия : пер. с англ. СПб : Питер, 1997. 330 с.
Barrant E. The use of anticonvulsants in aggression and violence // Psychopharmacol. Bull. 1993. Vol. 29, N. 1. P. 75–81.
Beasley C.M. et al. Olanzapine versus placebo and haloperidol: acute phase results of the North American double-blind olanzapine trial // Neuropsychopharmacology. 1996. Vol. 14. P. 111–123.
(Berkowitz L.) Берковиц Л. Агрессия: причины, последствия и контроль : пер. с англ. СПб : Прайм-ЕВРОЗНАК, 2001. 512 с.
Bilikiewicz T. Psychiatria Kliniczna. Warszawa, 1969. 815 p.
Blos P. Adolescenz: Eine Psychoanalitische Interpretation. Stuttgart : Klett, 1973.
Buss A. The Psychology of Aggression. New York : John Wiley, 1961.
Campbell M., Small A.M., Green W.H. et al. Behavioral efficacy of haloperidol and lithium carbonate: a comparison in hospitalized aggressive children with conduct disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 1984. Vol. 41. P. 650–656.
Campbell M., Spencer E. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past five years // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1988. Vol. 27. P. 269–279.
(Comer R.J.) Комер Р. Психология поведения. Нарушения и патологии психики : пер. с англ. СПб : Прайм-ЕВРОЗНАК, 2002. 608 с.
Cueva J.E., Overall J.E., Smoll A.M. Carbamazepine in aggressive children with conduct disorder: a double-blind and placebo-controller study // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1996. Vol. 35. P. 480–490.
(Freud S.) Фрейд З. Избранное : пер. с нем. Ростов-на-Дону : Феникс, 1998. 351 с.
(Freud S.) Фрейд З. По ту сторону принципа наслаждения; Я и Оно; Неудовлетворённость культурой : пер. с нем. СПб : Алетейя, 1998. 252 с.
(Freud S.) Фрейд З. Психоанализ. Религия. Культура : пер. с нем. М. : Ренессанс, 1992. 290 с.
(Fromm E.) Фромм Э. Анатомия человеческой агрессивности : пер. с англ. Минск : Попурри, 1998. 623 с.
Garrison K.C., Garrison K.C. Jr. Psychology of Adolescence. 7th ed. Englewood Cliffs, N.J. : Prentice-Hall, 1975.
Glaser K. Psychopathologie patterns in depressed adolescents // Am. J. Psychother. 1981. Vol. 35, N. 3. P. 368–382.
Glatzel J. Autochthone Asthenien Verlaufsfiguren jugendlicher Versagen-zustande // Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1972. Bd. 10, H 10. S. 596–619.
Green W.H. Child and adolescent Psychopharmacology. 2nd ed. Baltimore, Md : Williams & Wilkins, 1995.
Green W.H., Kowalik S.C. Violens in child and adolescent psychiatry // Psychiatr. Ann. 1997. Vol. 27, N. 11. P. 745–751.
Grinfeld M.J. Mental illnesses to be among most prevalent by 2020, WHO study says. Unipolar depression will be No. 2 cause of disease burden // Psychiatr. Times. 1996. Vol. 13, N. 11. P. 1, 79.
(Grof S.) Гроф С. За пределами мозга : пер. с англ. М., 1993. 497 с.
Guerra N.G., Huesmann L.R., Tolan P.H. et al. Stressful events and individual beliefs as correlates of economic disadventage and aggression among urban children // J. Consult. Clin. Psychol. 1995. Vol. 63. P. 518–528.
Guy W. Clinical Global Impressions // ECDEV Manual, NIMH. Rockville, Md : US Dept. of Health and Human Services, 1976. P. 217–222.
Hsu L., Wisner K., Goldstein C. Is yuvenile delinquensy related to an abnormal EEG? // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1985. Vol. 24. P. 310–315.
(Janicak P.G., Davis J.M., Preskorn S.H., Ayd Jr. F.J.) Яничак Ф.Дж., Дэвис Дж.М., Прескорн Ш.Х., Айд Ф. Дж. мл. Терапия антидепрессантами // Принципы и практика психофармакотерапии : пер. с англ. Киев : Ника-Центр, 1999. С. 277–392.
Jaspers K. Allgemiene Phychopathologie. 8 Aufl. Berlin; Heidelberg; New York : Springer-Verlag, 1965. 748 s.
(Kaplan H., Sadock B.) Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия: пер. с англ. М. : ГЭОТАР-Мед., 1998. 505 с.
Kasper S. Clinical efficacy of mirtazapine: a review of meta-analyses of pooled data // Int. Clin. Psychopharmacol. 1995. Vol. 10, suppl. 4. P. 25–35.
Keller M.B., Lavory P.W. Double depression, major depression and dysthymia: distinct entities or different phases of single disorder? // Phychopharmacol. Bull. 1984. Vol. 20. P. 399–402.
(Kernberg O.) Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности : пер. с англ. М. : Класс, 1998. 367 с.
Kielholz P. Depressive Zustande, Erlennung Bewertung, Behandlung. Berlin; Stuttgart; Wien, 1972.
Kishimoto A., Okuma T. Anti-manic and prophylactic effects of carbamazepine in affective disorders // Br. J. Psychiatry. 1983. Vol. 143. P. 327–331.
Kruesi M.J.P., Rapoport J., Hamburger S. et al. Cerebrospinal fluid monoamine metabolites, aggression and Impulsivity in disruptive behavior disorders of children and adolescents // Arch. Gen. Psychiatry. 1990. Vol. 47. P. 419–426.
Kuperman S., Stewart M.A. Use of propranolol to decrease aggressive outbursts in younger patients // Psychosomatics. 1987. Vol. 28. P. 315–319.
(Laing R.D.) Лейнг Р.Д. Разделенное Я : пер. с англ. Port-Royal, 1995. 320 с.
Landen D. Probleme und Prognosen der Adoleszentkrise // Adoleszentenmedizin / H. Muller. Munchen : Urban & Schwarzenberg, 1987.
Langbehn D.R. et al. Distinct contributions of conduct and oppositional defiant symptoms to adult antisocial behavior. Evidence from an adoption study // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. Vol. 55. P. 821–829.
Lesse S. The masked depression syndrome-result of a seventeen-year study // Am. J. Psychother. 1983. Vol. 37, N. 4. P. 456–475.
(Lewin K.) Левин К. Теория поля в социальных науках : пер. с англ. СПб : Речь, 2000. 266 с.
Lewis D.O., Shanok S., Pincus J., Glaser G. Violent juvenile delinquents: psychiatric, neurological, psychological and abuse factors // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1979. Vol. 18. P. 307–319.
Lorenz K. On Aggression. New York : Bantan Books, 1963.
(Lorenz K.) Лоренц К. Агрессия: (Так называемое «зло») : пер. с нем. М. : Прогресс; Универс, 1994. 271 с.
Marder S.R., Meibach R.C. Risperidone in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1994. Vol. 151. P. 825–835.
Mattason A., Schalling D., Olweus D. et al. Plasma testosterone, aggressive behavior and personality dimensions in young male delinquents // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1980. Vol. 18. P. 476–490.
McManus M., Brickman A., Alessi N., Grapentine W. Neurological dysfunction in serious delinquents // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1985. Vol. 24, N. 4. P. 481–486.
Meltzer H.Y. Clinical studies on the mechanism of action of clozapine: the dopamine-serotonin hypotheses of schizophrenia // Psychopharmacology (Berl.). 1989. Vol. 99 (Suppl). P. 18–27.
Menninger K. Work as a sublimation // Bull. Menninger Clin. 1942. Vol. 6. P. 170–182.
(Menninger K.) Меннингер К. Война с самим собой : пер. с англ. М. : ЭКСМО-Пресс, 2001. 480 с.
Montgomery S.A., Reimitz P., Zivkov M. Mirtazapine vs amitriptyline in the long-term treatment of depression: a double-blind placebo-controlled study // Int. Clin. Psychopharmacol. 1998. Vol. 13. P. 63–73.
Moore N.A., Tye N.C., Axton M.C. et al. The behavioral pharmacology of olanzapine, a novel «atypical» antipsychotic agent // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1992. Vol. 262. P. 545–551.
Morrison D.E. Leadership and aggression: affect, values and defenses // Psychiatr. Ann. 1998. Vol. 28, N. 5. P. 271–276.
(Nedopil N.) Недопил Н. Основы заключения о вменяемости // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 1.
(Nissen G.) Ниссен Г. Агрессивность и аутоагрессивность у детей и подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 4.
Offer D. The Psychological World of the Teenager: A Study of Normal Adolescent Boys. New York : Basic Books, 1969.
Van Praag H.M. Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать гордиев узел // Медикография. 1998. Т. 20, № 2. Вып. 57. С. 27–34.
(Puric-Pejakovic J., Dunjic D.J.) Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков : пер. с сербск. М. : Медицина, 2000. 168 с.
(Remschmidt H.) Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности : пер. с нем. М. : Мир, 1994. 319 с.
(Remschmidt H.) Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия : пер. с нем. М. : ЭКСМО-Пресс, 2001. 624 с.
Rogeness G.A., Hernandez J.M., Macedo C.A., Mitchell E.L. Biochemical differences in children with conduct disorder socialized and undersocializid // Am. J. Psychiatriy. 1982. Vol. 139. P. 307–311.
Rohrlich J. The meanings of aggression // Psychiatr. Ann. 1998. Vol. 28, N. 5. P. 246–249.
Rosebush P., Mazurek M. Neurologic side effects in neuroleptic-naïve patients treated with haloperidol or risperidol or risperidone // Neurology. 1999. Vol. 52. P. 782–785.
Schiamberg L. Some socio-cultural factors in adolescent-parent conflict: a cross-cultural comparison of selected cultures // Adolescence. 1969. Vol. 15. P. 333–360.
Sheard M.H., Bridges C.I., Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man // Am. J. Psychiatry. 1976. Vol. 133. P. 1409–1413.
Shores M.M., Glubin T., Cowley D.S. et al. The relationship between anxiety and depression: a clinical comparison of generalized anxiety disorder, dysthymic disorder, panic disorder and major depressive disorder // Compr. Psychiatry. 1992. Vol. 33. P. 237–244.
Siever L.J., Buchsbaum M.S., New A.S. d, 1-fenfluramine response in impulsive personality disorder assessed with [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography // Neuropsychopharmacology. 1999. Vol. 20. P. 413–423.
The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 / eds C. Murray, A. Lopez. Geneva : WHO, 1996.
Thomae H. Ansatze zu einer Theorie der Reifezeit. Vita Humana, 1969. S. 213–237.
Tollefson G.D. et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia, schizoaffective and schizophreniform disorders: Result of an international collaborative trial // Am. J. Psychiatry. 1997. Vol. 154. P. 457–465.
Tramer M. Lehrbuch der allgemeine Kinderpsychiatrie: eischlisslich der allgemeinen Psychiatre der Pubertat und Adolescenz. Basel, 1949.
(Jung C.G.) Юнг К.Г. Структура психики и процесс индивидуации : пер. с нем. М. : Наука, 1996. 268 с.
(Jung C.G.) Юнг К.Г. Аналитическая психология : пер. с нем. СПб, 1994. 132 с.
(Jung C.G.) Юнг К.Г. Психология бессознательного : пер. с нем. М., 1994. 320 с.