Непсихотическая психиатрия

Изучение вызванных экстремальным воздействием и развитием масштабной чрезвычайной ситуации психических расстройств и анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность выделить в развитии жизнеопасной ситуации три основных периода, во время которых наблюдаются различные состояния психической дезадаптации и болезненные расстройства (рис. 3-1).

Первый период характеризуется угрозой собственной жизни и гибели близких. Он длится от момента начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы)¹⁶ При медленном развитии интенсивности чрезвычайного воздействия и затянувшемся его осознании продолжительность первого периода увеличивается.. В этот период мощное экстремальное воздействие (масштабные пожары, паводки, землетрясения, взрывы и т.д.) затрагивает в основном жизненно важные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию преимущественно неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной степени интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются реактивные психозы и непсихотические психогенные нарушения. В ряде случаев возможно возникновение паники.

Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом периоде катастрофы является то, что опасность может не иметь признаков, которые, воздействуя на органы чувств, позволяют воспринимать ее как угрожающую (например, при аварии на Чернобыльской АЭС, начальном этапе вирусной пандемии, влиянии отравляющих веществ и др.). Именно поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной (слухи) информации, получаемой из различных источников. В связи с этим развитие психогенных реакций происходит постепенно, с вовлечением все новых групп населения.

При этом в структуре развившихся психических нарушений удельный вес психотических форм обычно незначителен, лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными расстройствами, а также обострение имевшихся психических заболеваний. Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции невротического уровня, определяемые тревогой, развивающейся вслед за оценкой и пониманием опасности (рис. 3-2).

Во втором периоде , во время развертывания спасательных работ, в формировании состояний психической дезадаптации и расстройств значительно большее значение имеют личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как смерть родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией», сопровождающимися астенодепрессивными или апатическими проявлениями.

В третьем периоде , начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих из них происходят сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В таких случаях наблюдаются как соматизация многих невротических расстройств, так и противоположные этому процессу невротизация и психопатизация, связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений, соматических заболеваний и с реальными трудностями жизни.

Поведение человека при внезапно развившейся жизнеопасной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до известных пределов может считаться физиологически нормальной и способствующей экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения.

По существу, при любой осознаваемой человеком катастрофе возникают тревожное настроение и страх. «Бесстрашных» психически здоровых людей в общепринятом понимании не бывает. Все дело в мгновениях времени, необходимого для преодоления чувства растерянности, рационального принятия решения и начала действия. У подготовленного к экстремальной ситуации, компетентного человека это происходит значительно скорее, у абсолютно неподготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психических расстройств.

Клинические проявления страха зависят от его глубины и выражаются в объективных проявлениях и субъективных переживаниях. Наиболее характерны двигательные нарушения поведения, которые лежат в диапазоне от увеличения активности (гипердинамия, «двигательная буря») до ее уменьшения (гиподинамия, ступор). Однако следует отметить, что в любых, даже самых сложных условиях, 12–25% людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку и четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией. По нашим наблюдениям и расспросам людей, испытавших различные жизнеопасные ситуации и сохранивших в критические мгновения самообладание и способность к целенаправленным действиям, при осознании катастрофичности происходящего они думали не о собственном выживании, а об ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранении жизни окружающих. Именно эта «сверхмысль» в сознании и определяла соответствующие действия, выполнявшиеся четко и целенаправленно. Как только «сверхмысль» заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, наступала потеря самообладания, и развивались различные психогенные расстройства. Большинство людей (примерно 50–75%) при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются ошеломленными и малоактивными.

Вот как описывает свое восприятие в таком состоянии экстремальных условий, связанных с аварией на атомном энергоблоке, специалист-атомщик Г.У. Медведев: «В момент нажатия кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка шкал сельсинов-указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце… Мне знакомо чувство, переживаемое операторами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение, в груди все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха прежде всего оттого, что застигнут врасплох, и вначале не знаешь, как поступить, пока стрелки самописцев и показывающих приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза разбегаются вслед за ними, когда неясна еще причина и закономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же невольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося. Но уже в следующее мгновение наступает необычайная ясность головы и хладнокровие…»Медведев Г.У. Чернобыльская тетрадь // Новый мир. 1989. № 6. С. 32–33..

Неожиданное возникновение жизнеопасной ситуации у неподготовленных людей может вызвать страх, сопровождающийся появлением измененного состояния сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении восприятия окружающего, нечетком (при глубоких степенях — неадекватном) выполнении необходимых жизнеспасающих действий.

Специальные исследования большого числа пострадавших, проводившиеся непосредственно после Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., показали, что более чем у 90% обследованных имелись психогенные расстройства. Их выраженность и продолжительность были различны — от нескольких минут до длительных и стойких невротических и психотических расстройств. Вот несколько примеров, описанных В.П. Ваховым, Ю.В. Назаренко и И.В. Колос ― врачами психиатрических бригад, работавших в зоне землетрясения.

Обследуемый П. отмечает, что «по минутам» помнит все события, предшествовавшие подземному толчку, «память как бы фотографически запечатлела эти мгновения»; события, происходившие в течение нескольких часов после начала толчков, также помнит хорошо, а вот потом «время как бы ускорило свой ход, поэтому в памяти многое сохранилось отрывочно». При начале землетрясения П. находился в приемной начальника, говорил по телефону. С первым толчком упал, быстро выбежал из здания. Земля «ходила под ногами» (начало землетрясения характеризовалось внезапно возникшим первым горизонтальным толчком и резкими колебаниями земли при втором и последующих вертикальных толчках), многие падали, бежали. Видел все четко, но перестал что-либо слышать. Ужас и страх, появившиеся сначала, сменились ощущением покоя и даже душевного комфорта. Время «застыло», перед глазами стоял туман, однако видно было хорошо. Руки казались чужими, не слушались, потеряли чувствительность. Внезапно вспомнил, что забыл закрыть дверь, и спокойно пошел в здание. П. совершал непонятные действия: начал спокойно раскладывать средство для борьбы с мышами, не обращая внимания на окружающее. Выходя из здания, никак не мог закрыть дверь, не замечая, что она перекошена. Вдруг «вспомнил», что происходит землетрясение, увидел проломленный потолок. Вернулся слух, появился сильный страх, выбежал на улицу, стал рыдать, кричать, кататься, вспомнил о детях, побежал к дому. Окружающее представлялось не вполне реальным, похожим на спектакль, сон или кино. Думал, что «все так задумано», уже «все это было и будет еще долго». Прибежал не к дому, а на окраину города. В последующем обнаружил живых детей и жену, стоящих около разрушенного дома. «Руки и ноги не слушались», было ощущение нереальности. Лишь на второй день осознал произошедшее, пытался принимать участие в спасательных работах, но ничего «не мог делать — была смертельная усталость и безразличие».

М. в момент землетрясения находился недалеко от своего дома. После окончания толчков не мог сдвинуться с места, оторвать руки от забора, за который держался. На его глазах обрушилась школа и жилой дом. Сколько времени стоял неподвижно — не помнит, плохо слышал, «как бы оглох», не понимал, что происходит вокруг. В глазах было темно, тошнило, сильно болела голова. Вдруг «прозрел», бросился к школе спасать детей, затем вспомнил о родных и побежал к дому. Дом разрушился, дочь не нашел, жену вытащили всю в крови, ее увезли в больницу, сын оказался погребенным под руинами школы. У М. развилось реактивное состояние с преобладанием депрессивных нарушений, несколько дней ничего не ел и не спал, бродил по разрушенному городу, ничем не мог заниматься.

К. во время начала землетрясения ехал с женой и детьми в автомашине. При первом толчке машину занесло. Увидел, как все вокруг рушится, ощутил тошноту, головокружение, резкую головную боль. Стал «как без сознания», «сердце летало», ничего не видел, было ощущение, что смотришь на сварку, «а потом темно». Что делали жена, дети — не помнит. Через некоторое время пришел в себя, поехал к дому. Увидел раздавленных, изувеченных, висящих на обломках дома соседей. Резко почувствовал себя плохо, сердце «остановилось», «внутри все умерло», «ничего не чувствовал». Лишь через несколько часов понял, что произошло землетрясение и надо спасать людей. Несмотря на это, несколько дней полностью был нетрудоспособен из-за астенизации и «полного безразличия» к происходящему.

Аналогичные психогенные расстройства, однако, не всегда столь выраженные и продолжительные, наблюдаются при всех остро развившихся жизнеопасных ситуациях. Вот еще несколько примеров, наблюдавшихся в июне 1988 г. вблизи переезда у железнодорожной станции Арзамас во время мощного взрыва химических веществ. Очевидцы отмечают внезапную яркую вспышку, сильную ударную волну, большое яркое грибообразное облако. На месте взрыва образовалась воронка глубиной 26–28 м и размерами примерно 80×50 м. В результате взрыва погиб 91 человек, 744 человека получили повреждения и обратились за медицинской помощью. Многие люди, не получившие физических повреждений и даже находившиеся в отдалении от места взрыва, были потрясены, у части из них наблюдались достаточно выраженные психогенные расстройства.

Врач психиатрической бригады Г.В. Петров описывал состояние некоторых пострадавших.

В., 42 года. Во время взрыва находилась в служебном кабинете на заводе, расположенном вблизи переезда. Внезапно ощутила колебания пола, удар, услышала шум, треск, сыпались разбитые стекла. Подумала, что упала люлька с малярами, производившими ремонт дома, хотела выбежать и оказать им помощь. В коридоре увидела сослуживцев, упавших на пол (от толчков взрывной волной), во дворе заметила испуганных людей, которые метались, спрашивали: «Что случилось?» Увидела темное грибообразное облако со стороны железнодорожного переезда. Появилась тревога за близких, сменившаяся «смертельным страхом». Не понимала, что происходит. Была «как парализованная». Видела раненных осколками стекла и получивших ушибы, не могла подойти к ним, чтобы оказать помощь. Начал беспокоить пульсирующий шум в ушах. Такое состояние продолжалось несколько минут. Потом, «пересилив себя» и поняв, что произошло, начала помогать пострадавшим. В последующем длительное время боялась подходить к железной дороге, сотрясение почвы проходящего поезда было крайне неприятно, вызывало тошноту и шум в ушах.

Пострадавшая Г. в момент взрыва готовилась гладить белье, находилась у себя дома. Внезапно почувствовала сотрясение, удар по голове. При этом боли не ощущала. Видела, как с потолка сыпалась штукатурка. Считала, что обрушивается перекрытие, давно находившееся в аварийном состоянии. Ощутила удар электрическим током (от кисти к плечу), думала, что это поражение электрическим током от включенного утюга: «Наверное, я умерла, может быть, даже обуглилась, но если я думаю — значит, я жива». Решила узнать, что же случилось. Осмотрелась, увидела холодильник, удивилась — он должен быть на кухне. Оказалось, что через разрушенную перегородку взрывной волной пострадавшую переместило туда, где была кухня. На холодильнике увидела кровь, поняла, что ранена. Слышала на улице шум, громкие голоса, но была «как обездвижена», ощущала «безразличие» к окружающему и «ужасную слабость». Был сильный шум в ушах и головокружение. Вспомнила о сыне, который гулял во дворе, но не было сил подняться с пола и взглянуть в окно. Услышала голоса: «Не трогай ее, надо помочь тем, кто еще жив». Поняла, что ее считают мертвой, пыталась кричать и двигаться, но ничего не получалось, была «как окаменелой». В больнице узнала о смерти сына. В последующем развилось стойкое невротическое состояние с преобладанием депрессивных расстройств.

Из приведенных в качестве примеров наблюдений и из анализа общего состояния людей, переживших сильное землетрясение, ураган или катастрофу, следует важное для планирования и организации спасательных мероприятий заключение: подавляющее большинство пострадавших после внезапно возникшей жизнеопасной ситуации даже при отсутствии физического повреждения вследствие психогенных расстройств в первый период развития ситуации являются практически нетрудоспособными. Это позволяет ставить вопрос о выводе при первой же возможности из зоны бедствия переживших катастрофу и о планировании спасательных и первых восстановительных работ главным образом силами людей, прибывающих из непострадавших районов. Однако опыт показывает, что вопросы замены в зоне бедствия специалистов, особенно занимающих руководящее положение, требуют индивидуальной оценки их состояния. Вероятно, в ряде случаев допустима не замена специалистов и руководителей, а временное прикомандирование к ним соответствующих дублеров. Такая система, часто использовавшаяся в зоне спитакского землетрясения, полностью себя оправдала.

Утрата критического отношения к собственному страху, появление затруднений в целесообразной деятельности, снижение и исчезновение возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения характеризуют различные расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), наблюдаемые во время экстремального воздействия и непосредственно после него.

Среди реактивных психозов (острой реакции на стресс) в ситуации массовых катастроф чаще всего развиваются аффективно-шоковые реакции. Они наблюдаются главным образом при внезапном жизнеопасном потрясении, непродолжительны, длятся от 15–20 мин до нескольких часов или суток. При этом можно выделить две формы шоковых состояний: гипо- и гиперкинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим оцепенением, иногда до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные застывают в одной позе, их мимика либо безучастна, либо выражает страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением («двигательная буря», фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Обычно больные дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях больных начинают преобладать яркие, образные представления, они становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. При этом в поведении больных всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истериформными припадками. Нередко в этих случаях развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного состояния характерно неполное его выключение с дезориентировкой и обманами восприятия.

При простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов. Мнестические нарушения определяют нечеткое воспоминание о происходившем, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания времени: течение его замедляется, длительность жизнеопасного периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Человек бесцельно и беспорядочно мечется, делает множество нецелесообразных движений, что мешает ему быстро принять правильное решение и укрыться в безопасном месте. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко стараясь «уменьшиться в размерах», принимает эмбриональную позу: садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь он либо пассивно подчиняется, либо отвергает ее. Речь в этих случаях бывает отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Некоторым людям окружающее представляется нереальным, причем это ощущение затягивается на несколько часов после завершения жизнеопасной ситуации. Длительными могут быть и кинетические иллюзии (например, ощущение качающейся земли после землетрясения). Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны.

Психогенные сумеречные состояния характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны (у 40% всех больных завершаются в течение одних суток). Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза. По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). При этом больные поглощены ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдается ухудшение аппетита, похудение, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин — прекращение менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2–3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный.

Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер. Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения: тревога, страх, депрессия. На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования. Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности (насыщенности) бредовых переживаний.

Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции. Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др.). Поведение при этом носит характер дурашливости: неадекватная мимика, вытягивание губ хоботком, сюсюкающая речь и т.д. Особенно отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции (сложение, вычитание, умножение). Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной дает нарочито неверные ответы.

Особого внимания требует развитие психогений одновременно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более длительное течение основного поражения. Можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым (1967), отметившим, что «каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксаций болезненных симптомов». Именно поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего «психическую асептику» в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление.

Особое место при чрезвычайных ситуациях занимает возможность развития состояний паники. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями при их развитии одновременно у нескольких пострадавших, возможно их взаимовлияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся животным страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий; становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив, лишающий возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. Эпицентром развития массовой паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием.

Как свидетельствует опыт, предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в критических ситуациях, в правдивой и полной информации во время и на всех этапах развития чрезвычайных событий, в специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших.

Во время спитакского землетрясения (и других наблюдаемых в последние годы катастроф) многие люди, зная, что проживают в сейсмоопасном районе, сразу же понимали, что происходящее вокруг связано с сильным землетрясением, а не с чем-либо другим, также катастрофическим (например, с войной). В основных районах сосредоточения пострадавших имелась информация о событиях, которая опровергала панические слухи, а главное — появились лидеры, сумевшие во многих районах организовать спасательные работы и предотвратить развитие паники.

После завершения первого (острого) периода у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, повышение настроения, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, об отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния: пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они глубоко и часто вздыхают, отмечается брадифазия.

Одним из вариантов развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Для таких состояний характерны двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходят мысленная переработка случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

Невротические расстройства в третьем периоде развития ситуации более разнообразны, спектр возможных нарушений весьма широк. По характеру проявлений, степени выраженности и стабильности наблюдаемые психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, аффективные, психопатические и психосоматические). Для первых характерны нестабильность и парциальность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, связь проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключение внимания или деятельности, снижение порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения, отсутствие субъективного чувства болезни.

При активном расспросе в этих случаях больные жалуются на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто отмечаются повышенная ранимость, обидчивость. Более глубокими и относительно стабильными являются астенические расстройства, составляющие основу, на которой формируются различные пограничные психические расстройства. При развитии на их фоне выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические нарушения оттесняются на второй план. Возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, предчувствие, ожидание какого-то несчастья. Пострадавшие при землетрясении, например, прислушиваются к сигналам опасности, за которые могут быть приняты сотрясения почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах, что способствует формированию фобических расстройств. Содержание фобических переживаний достаточно конкретно и отражает, как правило, перенесенную ситуацию. Наряду с фобиями часто отмечаются неуверенность, затруднения в принятии даже простых решений, сомнения в правильности собственных действий. Часто больные склонны к почти навязчивому, постоянному обсуждению ситуации, воспоминаниям о прошлой жизни, ее идеализации.

Особое место по частоте наблюдаемых расстройств занимает депрессия. При этом среди психогенных переживаний у пострадавших часто наблюдается своеобразное осознание «своей виновности» перед погибшими, возникает «отвращение к жизни», сожаление, что они не разделили судьбу погибших близких людей. Феноменология депрессивных состояний дополняется развернутыми астеническими проявлениями, наблюдается апатия, безразличие к происходящему вокруг. Характерным является появление желания, по выражению одного из больных, «быть в жизни только наблюдателем, перелистывающим сцены жизни в воспоминаниях. В этот период хочется залезть в свою конуру и закрыться в коконный колпак».

Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными, и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические маски депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия. В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у больных не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными обязанностями.

Наряду с указанными расстройствами у пострадавших достаточно часто наблюдается декомпенсация акцентуации характера и отдельных психопатических черт. Основную группу состояний личностной декомпенсации в этих случаях обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сенситивности. У лиц с такими состояниями по ничтожному поводу возникают бурные аффективные вспышки, объективно не соответствующие той или иной психогенной причине. При этом нередки агрессивные действия. Эти эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием с вялостью, безразличием.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. В этих случаях люди мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки также случаи усиления паранойяльных акцентуаций.

В структуре отмеченных невротических и психопатических реакций на всех этапах развития ситуации у пострадавших возможны нарушения сна. Чаще всего возникают трудности при засыпании, чему способствуют чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно короток. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер. Нередко обостряются соматические заболевания и появляются стойкие психосоматические нарушения, чаще у лиц пожилого возраста, а также при органических заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) воспалительного, травматического, сосудистого генеза.

Многолетние наблюдения участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, произошедшей в апреле 1986 г., позволили С.В. Литвинцеву, И.С. Рудому (1998) во втором и третьем периодах развития посткатастрофической ситуации последовательно рассматривать динамику психических расстройств. Она имела свои особенности, связанные не только с психогенными факторами, но и с полученным облучением «малыми» дозами радиации, не вызвавшими развития лучевой болезни. Умеренно выраженные астенические (астеноневротические и астеновегетативные) расстройства определяли психическое состояние в первые 4 года после аварии. Они по существу являлись предневротическими проявлениями. В последующие 4 года наблюдалось развитие сложных симптомокомплексов, называемых авторами радиационной психосоматической болезнью. В этот период преобладали аффективные, ипохондрические, обсессивно-фобические расстройства. Спустя 10 лет после аварии уже диагностировались психоорганические и соматоформные расстройства. В их происхождении имели значение как последствия радиационного облучения, так и комплекс психогенных воздействий, связанный со сложными жизненными обстоятельствами.

При исследовании сотрудниками Центра пограничной психиатрии 300 случайно отобранных жителей сельских районов Белоруссии (Румянцева Г.М. и др.), проживающих многие годы в пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС районах, выявлено, что лишь у 5% обследованных отсутствовали психогенные расстройства. Особенностью психотравмирующего воздействия в остальных наблюдениях являлись универсальная значимость и чрезвычайная актуальность для каждого человека переживаний, непосредственно связанных с соматическим здоровьем. Эти переживания носили хронический характер, их длительность измерялась несколькими годами. Структура форм психической дезадаптации в этих случаях в соответствии с общими закономерностями развития психогенных расстройств была тесно связана с индивидуальной значимостью характера психотравмирующего воздействия.

Преобладающее место (у 25,7% обследованных) занимали неврозоподобные расстройства при хронических психосоматических заболеваниях (гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, вегетососудистая дистония, желудочно-кишечные болезни и др.). Второе по частоте место составляли собственно невротические проявления (22,4%). У 8,9% обследованных обнаружена декомпенсация личностных акцентуаций, в 38% наблюдений выявлены атипичные посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР). В обобщенном виде они выражались в снижении инициативы, обостренных реакциях на раздражители, связанные с основным травмирующим фактором, изменением отношений с окружающей средой, формированием стойких идей обвинения виновников случившегося. В отличие от классических вариантов ПТСР, в рассматриваемых случаях отсутствовали повторные переживания острой психогенной травмы.

Динамика, компенсация и, напротив, декомпенсация пограничных форм психических расстройств на отдаленных этапах течения экстремально возникшей жизнеопасной ситуации зависят главным образом от решения социальных проблем, в которых оказались пострадавшие. Собственно медицинские и медико-профилактические мероприятия во многих случаях носят вспомогательный характерВ конце XIX столетия известный немецкий психиатр Крафт-Эбинг в статье «Наш нервный век» («О здоровых и больных нервах», пер. с нем., М., 1885) писал об этом: «Человек современной культуры не весел, не спокоен, далеко не здоров… Он живет в обществе, где недостаток средств в народном хозяйстве и чрезмерные налоги на население зависят от обоюдного страха государств и колоссального напряжения их военных сил. Это формирует у населения раздражительную слабость, лишает людей энергии и самоуверенности». Обращаясь к будущему, Крафт-Эбинг замечает: «Утешительные виды осуществимы только в том случае, когда человечество достигнет высшей степени своего развития, когда истинная этика духа сделает возможным сближение народов, которых не будут тяготить национальная, социальная и религиозная вражда… Когда путеводная нить для образа жизни будет сообразна потребностям нашего здоровья». Читая эти более чем 100 лет назад написанные слова, легко представить их современное значение. Наше общество движется в направлении, предсказанном Крафт-Эбингом, но, наверное, пока еще пройдена только половина пути..

Экстремальные ситуации часто сопровождаются травматизмом и различными нарушениями соматического здоровья у большого числа людей. При этом возможно сочетание психогенных расстройств с физическими повреждениями. Вместе с тем психические нарушения могут быть ведущими в клинической картине соматической патологии (как, например, при черепно-мозговой травме) либо сочетаться с основным поражением (как при ожоговой болезни, лучевом поражении). В этих случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи развившихся психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями. При этом целостный подход предполагает обязательный учет сложного переплетения соматогенных факторов, участвующих в формировании психических нарушений.

Психиатрическая помощь пострадавшим при экстремальных ситуациях является важным и необходимым звеном в цепи общих медицинских мероприятий, ориентированных на оказание помощи большому числу людей. Ее основные принципы заключаются в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Наиболее эффективно эти принципы реализуются при максимальном приближении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц с психической патологией как непосредственно в районе катастрофы, так и в близлежащих медицинских учреждениях и местах эвакуации пострадавших. Стратегию психиатрической помощи определяют клинико-динамические характеристики возникающих состояний психической дезадаптации, психотических и невротических расстройств.

Из числа лиц с адаптивными реакциями, кратковременно потерявших способность к выполнению служебных обязанностей в результате развития у них состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, обычно только 10% нуждаются в первой медицинской помощи. При расстройствах психотического уровня в первой медицинской помощи нуждаются 90% пострадавших, а в первой врачебной помощи — до 40%.

Психогении при этом целесообразно разделять на легкие, средние и тяжелые. Практически все лица с психогенными расстройствами независимо от степени их тяжести нуждаются в первой медицинской помощи, причем первая врачебная помощь необходима, как правило, всем пострадавшим с тяжелыми психогениями. Срок лечения указанных групп различен.

На всех этапах развития экстремальной ситуации психиатрическая помощь должна быть тесно связана с общей медицинской помощью, обеспечивать непрерывность и преемственность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

На первом этапе основным организационным звеном медицинской, в том числе и психиатрической помощи, являются сотрудники специальных бригад спасателей системы МЧС и медицинские работники скорой медицинской помощи, а также медицинских учреждений, сохранившихся в зоне бедствия. При этом следует подчеркнуть, что уцелевшие ресурсы здравоохранения в районе бедствия бывают недостаточны для оказания необходимого объема помощи большому числу пострадавших. Психиатрическая и психологическая помощь, как и другие виды общего и специализированного обеспечения, должна планироваться в расчете на специальные бригады, оперативно направляемые в район бедствия. В зависимости от масштаба бедствия и числа пострадавших бригады могут формироваться из одного-трех (или большего числа) врачей-психиатров, психологов и подготовленного среднего медицинского персонала (фельдшеров). Количество направляемых в район катастрофы медико-психологических и психиатрических бригад определяется ее масштабами. В ряде случаев, в зависимости от конкретно складывающейся ситуации, врачи-психиатры могут работать самостоятельно, однако более целесообразна их деятельность совместно с другими медицинскими подразделениями. Члены бригады на первом этапе бедствия оказывают не только психиатрическую, но и общемедицинскую помощь, а также необходимую консультативную помощь другим участникам спасательных работ. Спокойные, уверенные действия специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь, имеют особенно большое успокаивающее значение для части пострадавших, у которых развились психогенные реакции. При большом числе пострадавших и при наличии соответствующих условий в центре района бедствия целесообразна организация эвакуационного психиатрического отделения с возможностью изоляции в нем возбужденных больных.

Особенностью тактики психиатрической помощи в этот период является необязательность установления нозологического и синдромального диагноза — достаточным является разделение пострадавших на больных с психотическими расстройствами и лиц, у которых психические нарушения не достигают психотического уровня. При этом основная задача состоит в обеспечении безопасности не только самого пострадавшего с остро развивающимися расстройствами, но и окружающих. Критериями сортировки являются оценка состояния сознания (нарушено — не нарушено), двигательных расстройств (психомоторное возбуждение — ступор), особенности эмоционального состояния (страх, тревога, депрессия). Большое значение в этот период имеют своевременное выявление и эвакуация охваченных страхом «паникеров» и истерических «декомпенсированных» личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.

С момента начала спасательных работ, наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными бригадами специалистов, целесообразна организация психиатрических (психотерапевтических) кабинетов в развертываемых в зоне бедствия поликлиниках и стационарах для оказания помощи как пострадавшим, так и в случае необходимости участникам спасательных и восстановительных работ. В этот период эвакуационное психиатрическое отделение начинает выполнять и функции отделения для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. Наряду с лечебно-реабилитационной деятельностью психиатрической службы особое значение в этот период приобретает экспертная работа. Основные подходы к организации психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях определены специальным приказом Минздрава России (№ 325 от 24.10.2002) и разработанными в его развитие в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского методическими рекомендациями (Кекелидзе З.И. и др.). В Москве вся работа по оказанию специализированной психотерапевтической, психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях четко регламентирована решением правительства города и координируется специально созданной межведомственной рабочей группой.

Одним из наиболее перспективных путей купирования психогенных расстройств в первый период любого стихийного бедствия или катастрофы и поддержания у пострадавших оптимального уровня трудоспособности в сохраняющихся экстремальных условиях является использование фармакологических средств, способствующих быстрейшей компенсации нарушенных психических функций. Это обусловлено рядом обстоятельств: дефицитом времени у врачей, возможностью оказания помощи максимальному числу людей в полевых условиях только с помощью медикаментозной терапии. При этом следует учитывать, что не только прямое фармакологическое действие психотропных препаратов способствует улучшению состояния и облегчает использование других лечебных методов, но и сам факт назначения препарата в экстремальных условиях имеет психотерапевтическое значение.

Вопрос о введении большому числу пострадавших психофармакологических средств в момент внезапного начала стихийного бедствия или катастрофы не может быть решен положительно из-за организационной невозможности оказания пострадавшим специализированной медицинской помощи. Назначение и прием препаратов становится возможным только спустя определенное время после острого периода экстремального события. Если же катастрофа развивается относительно медленно, медикаменты могут быть введены уже на самых первых ее этапах.

Принципиальная возможность введения препаратов в начальном периоде может быть реализована, если медицинские работники и сами пострадавшие (в случае оказания само- и взаимопомощи) будут ориентироваться на элементарные проявления психических расстройств. Именно поэтому в остром и подостром периодах целесообразно введение средств, предназначенных для общеизвестных симптомов-мишеней (тревога, депрессия, нарушения сна, вегетативная нестабильность и др.). В этих случаях наиболее эффективны транквилизаторы и антидепрессанты. Купирование нарушений психотического уровня целесообразно проводить преимущественно нейролептиками и мощными транквилизаторами с депримирующим действием. Появление в подостром и последующем периодах широкого диапазона нарушений невротического уровня, включающих выраженную астеническую и депрессивную симптоматику, а также возможность их полноценной диагностики позволяет проводить более дифференцированную терапию.

Схема основных терапевтических мероприятий, рекомендуемых на различных этапах развития экстремальной ситуации в зависимости от клинических особенностей психогенных расстройств, представлена в табл. 3-2.

Стихийные бедствия и катастрофы — трудное испытание для многих людей. Психическая реакция на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям.

Практические мероприятия, направленные на предотвращение психиатрических и медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций, могут быть разделены на осуществляемые в период до возникновения, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.

До возникновения экстремальной ситуации необходима подготовка медицинской службы и спасателей к работе в экстремальных условиях. Она должна включать:

Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда «вредность» наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Большое значение имеет психическая закалка, то есть выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:

По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации психопрофилактика должна включать такие мероприятия, как:

Как показывает опыт, основные причины техногенных («рукотворных») трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах — это техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. Однако за этим стоят человеческие изъяны — некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая своевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но и прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. Например, несвоевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий. Это способствовало развитию на отдаленных этапах чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. В этой связи на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.

Важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных ситуациях. Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, их умение давать четкие и конструктивные указания.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности необходимо учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

«Катастрофы и психическое здоровье». М., ГЭОТАР-Медиа, 2020. «Пограничные психические расстройства». Там же, 2021.

Важнейшим показателем психической дезадаптации при непсихотических психических расстройствах является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в психотравмирующей ситуации. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Он базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологической и социально-психологической. Не будучи анатомическим образованием, он по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением (см. рис. 5-1 на цветной вклейке). При этом следует учитывать, что биологические процессы реализуются многими неспецифическими механизмами. В отличие от этого психологические преобразования значительно более индивидуальны и зависят как от биологической базы, так и от социального влиянияВзаимовлияние разных систем необходимо для получения функционального результата их общей деятельности..

В их интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для переработки психотравмирующего воздействия.

В литературе имеются указания на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную функциональную адаптацию человека к изменяющимся условиям деятельности. Первый из них — общебиологический уровень саморегуляции, который обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов. Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов ЦНС. Третий, высший уровень автоматизма — парциальный гностический автоматизм, развивающийся в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связанный с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, неизбежно ведет к изменению активности барьера психической адаптации.

Большинство биологических механизмов, участвующих в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающих адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, — результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Генотип определяет потенциал развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в период постнатального онтогенеза. В последующем они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) возможны достаточно выраженные сдвиги в сформированной функциональной активности

Индивидуальные варианты постоянства гомеостатических реакций во многом предопределяют особенности функционирования биологических механизмов, формирующих темперамент человека, в том числе и его патологические варианты. Говоря о гомеостазе, мы имеем в виду учение C. Bernard (1939) о защитных реакциях, направленных на восстановление нарушенного равновесия внутренней среды организма, который в своей книге «Мудрость тела» термином «гомеостаз» обозначил совокупность механизмов, поддерживающих постоянство условий внутренней среды организма и противодействующих нарушающим их влияниям. К этим условиям он относил температуру тела, уровень сахара и кальция в крови, артериальное давление и другие более сложные биологические показатели.

Механизмы психической адаптации зависят от гомеостатической основы, они ориентируют человека не только в отношении внутренней, но и главным образом внешней среды (являющейся для человека социально детерминированной), с которой «мудрость тела» не справляется. Одной из наиболее общих характеристик живого, на каком бы уровне ее ни рассматривать (от организма в целом до субклеточных структур), считается принцип неравномерности. Он заключается в том, что организм человека постоянно поддерживает состояние, препятствующее уравниванию биологических и других процессов жизнедеятельности с окружающей средой. Жизнь прекращается тогда, когда заканчивается «неравновесное состояние» и наступает полное равновесие с окружающей природой. По аналогии с этой общебиологической закономерностью можно провести параллель между возможностями психической деятельности здорового человека и широтой диапазона функциональных возможностей его барьера психической адаптации. По мере сужения диапазона снижается и психическая активность человека.

Биологическая база адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Барьер не может формироваться и существовать у человека без социально-психологической основы. Это позволяет говорить о биосоциальной природе человека, развивающейся под общим влиянием биологического начала и социального воздействия. Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, формирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, создает неповторимые личностные особенности. Личность человека всегда целостная, отражающая, по словам Д.Н. Узнадзе, «упорядоченное единство» всех биологических и психологических функций. Он отмечал, в частности, что в активные отношения с действительностью вступает непосредственно сам субъект, а не отдельные акты его психической дея­тельности.

Модельное представление о барьере адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности (рис. 5-2). При этом необходимо учитывать, что любая модель никогда не представляет реальность. В барьере психической адаптации «функционируют» системно объединенные три составляющие: генетическая предуготовленность, индивидуально приобретенные особенности и актуальное в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояние человека.

Барьер психической адаптации динамичен, он определяет границу между «порядком» и «беспорядком» в системной деятельности. При этом его функциональные возможности под влиянием биологических и социальных факторов постоянно трансформируются.

При психическом напряжении, обусловленном разнообразными причинами (в первую очередь объективной значимостью воздействующих на человека природных и социальных факторов), барьер адаптированного психического реагирования приближается к индивидуальной критической величине. При этом под воздействием медленно возрастающей нагрузки система психической адаптации постепенно эволюционирует, сохраняя все свои основные свойства. Однако существует предельная величина нагрузки, по достижении которой линейный ход развития нарушается и адаптационная система переходит в качественно иное состояние. Появляется новая стабильность — новое «квазистабильное» состояние. В этих случаях человек может использовать все резервные возможности и осуществлять особенно сложную деятельность, полностью контролируя свои поступки и не испытывая выраженной тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению. Однако в ряде случаев происходящие нарушения функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации определяют развитие стрессовых расстройств и соответствующих им на клиническом уровне психических нарушений.

Односторонние суждения о стрессорных влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, неверны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно расширяются возможности индивидуального барьера психической адаптации. Вероятно, функциональные возможности психической деятельности человека не увеличивались бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Отсутствие периодов напряженной деятельности ведет к снижению способностей человека преодолевать возникающие трудности. Если стрессорные реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатологическими или психосоматическими проявлениями, их весьма условно можно считать патогенным началом тех или иных психогенных расстройств.

Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде предболезненных (так называемых предневротических) состояний с отдельными и незначительными (наиболее легкими) нарушениями (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они носят временный и парциальный характер, не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта.

Если давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит «надрыв» — функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними («нормальными») показателями, но возникают отдельные проявления сужения рамок приспособительной адаптированной психической деятельности, а в ряде случаев появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих степеней свободы действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного результата в поведении человека. В клинической практике это выражается в появлении непсихотических психопатологических расстройств. С клинической, социальной и философской позиций они представляют собой предболезненные проявления, причем «ключ» к их пониманию лежит в анализе широкой и индивидуально изменчивой приспособительной («организационной», «распорядительной») деятельности нервной системы (И.В. Давыдовский). При этом следует иметь в виду, что множество «вредностей» ,способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений (с этим связано известное правило Карла Бонгеффера: только по клинической картине невозможно судить об определенной вредности).

Основу дезадаптации психической деятельности при непсихотических формах психических расстройств определяет сниженная активность ее системной деятельности. При возникновении большинства психотических, так называемых продуктивных психопатологических проявлений, барьер психической адаптации далеко не всегда ослаблен. В этих случаях психическая деятельность имеет извращенную либо пораженную (частично или тотально) активность, определяемую новыми или достаточно стабильными качественными характеристиками. Однако в любом случае проявления ослабления, извращения или поражения психической деятельности во многом зависят от темпа, интенсивности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.

Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, можно представить, что они образуют систему, «вход» в которую возможен с помощью разных факторов (см. рис. 5-3 на цветной вклейке). При этом следует учитывать влияние разных систем, формирующих психофизическое состояние человека. К их числу относятся функциональное физическое состояние, генетическая предрасположенность, психологические (личностные) особенности, комплекс социальных факторов и др. (рис. 5-4 на цветной вклейке).

Исходя из анализа невротических и сходных с ними непсихотических психических расстройств, а также основываясь в известной мере на логически умозрительных позициях, хотя и имея в виду клиническую и нейрофизиологическую реальность, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации (основа познавательной деятельности); эмоциональное реагирование, создающее личностное отношение к получаемой информации; социально-психологические контакты; бодрствование и сон; эндокринно-гуморальную регуляцию. Каждая из указанных подсистем в свою очередь состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности. Отдельные подсистемы единой системы психической адаптации и их звенья в схематическом виде представлены на рис. 5-5 «Катастрофы и психическое здоровье». М., ГЭОТАР-Медиа, 2020.. Они могут компенсировать какие-либо недостатки функциональной активности соседних звеньев. В этих случаях следует учитывать влияние основных факторов, формирующих психофизическое состояние человека. К их числу относятся функциональное физическое состояние, генетическая предрасположенность, психологические (личностные) особенности, комплекс социальных факторов и др. (см. рис. 5-4 на цветной вклейке).

Хотя названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте человека, они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной психической деятельности имеют собственное функциональное значение. Наряду с обеспечением спе­ци­фической деятельности, их активность подчинена единой задаче, общему целому — поддержанию у человека состояния психической адаптации (являющегося системообразующим фактором системы психической адаптации). Эта активность базируется на устойчивой в определенном отрезке времени целостной структуре нейрофизиологических процессов.

Понимание нейрофизиологических и социально-психологических механизмов психической деятельности как сложнейшей функциональной системы предложено в отечественной науке П.К. Анохиным и его учениками. Единство исходной задачи, механизмов афферентного синтеза, принятия решения, сопоставления эффекта с исходным намерением («акцептор результатов действия») — основа любой саморегулирующейся функциональной системы. С позиций этого единства становится ясно, что встречающаяся в литературе оценка состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, как болезни, определяемой тем или иным фактором (действием информации, личностными конфликтами, эмоциональными нарушениями, расстройством в деятельности системы «сон–бодрствование», дисфункцией эндокринно-гуморальной регуляции и т.д.), не дает полного представления о неврозах и других пограничных формах психических расстройств. Однобокое возведение в ранг ведущего того или иного биологического, социально-психологического, личностного фактора лишает понимания единства основы психической деятельности (прослеживаемого как в норме, так и при патологии).

Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности). Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения.

Система психической адаптации динамична, всегда находится в развитии. При этом проявляется общая закономерность системной деятельности: в тех случаях, когда сформировалась постоянная стабильность и система «стоит на месте», приостанавливается развитие ее функциональных возможностей, что ведет в конечном итоге к деградации и органной атрофии. Следствием этого является невозможность участия системы в обеспечении процесса адаптации. Активность ведущих и второстепенных подсистем и звеньев адаптационной системы у человека изменяется ввиду нестабильности определяющей ее не только биологической, но и социально-психологической основы, в том числе как следствие временных или достаточно стойких изменений темперамента, способностей человека, его личностной направленности, совокупности потребностей, моральных качеств, волевых и эмоциональных свойств. В этом отношении следует отметить, что как на протяжении тысячелетий человеческой истории, так и в течение жизни каждого человека трудовая деятельность, развитие общества оказывают постоянное воздействие на биологическую базу, обеспечивающую психическую адаптацию человека. В результате происходит опосредование биологического социальным. Это находит свое отражение и в «межфункциональной» переорганизации структуры психической деятельности в процессе онтогенеза, вследствие чего меняются и возможности ее адаптированной активности.

Неспецифические стереотипы поведенческих реакций, возникшие когда-то у человека на основе инстинктивных реакций на раздражители, в процессе развития человеческого общества заменяются все более сложными психическими актами, позволяющими в повторяющихся ситуациях изменять способы реагирования на раздражители окружающей среды. А.Р. Лурия отмечал, что если на первых этапах развития психическая деятельность имеет относительно элементарную основу и зависит от базальной функции, то в последующем она усложняется и начинает осуществляться при участии более высоких по своей структуре форм деятельности.

Что касается социального развития человека, то оно происходит постоянно. K. Cherry полагает, что каждый акт общения людей между собой, каждое восприятие что-то добавляют к их опыту, и человек непрерывно становится иным. Весь опыт является частью непрерывного процесса. Обучение постоянно нарушает относительное постоянство. У простейших организмов способность к обучению крайне ограниченна, вследствие чего, как правило, наблюдаются постоянные характеристики их поведения при одинаковых условиях. На более высоких ступенях эволюции поведение становится более разнообразным, а значит, и менее предсказуемым.

Большое значение для развития психической деятельности отдельного человека и целых поколений людей имеет развитие производительных сил общества и общественных отношений. Естественно-исторический процесс развития человечества происходит главным образом не в плане наследственной эволюции, а путем передачи от одного поколения людей к другому социально накопленных знаний, образа жизни, культуры. Каждый человек, общаясь в течение жизни с другими людьми, постоянно присваивает материальные и духовные ценности, накопленные человечеством. Изменяющиеся благодаря этому функциональные возможности адаптированной психической активности личности неразрывно связаны с содержанием деятельности человека и динамикой его личностного своеобразия.

Ведущие и второстепенные подсистемы и звенья системы психической адаптации не только обеспечивают эволюцию деятельности друг друга, но и постоянно дополняют возможности их активности. В этом проявляется общая закономерность функциональной деятельности различных систем: стабильная адаптированная активность системы в целом изменяется в меньшей степени, чем активность составляющих ее подсистем.

На разных этапах субневротического (субдезадаптированного) состояния биологические и социально-психологические компоненты психической адаптации взаимно компенсируют возможные нарушения каждой из них. Это обеспечивается интегративными связями между ними, создающими широкие возможности пластичности, приспособления к меняющимся условиям жизнедеятельности.

Это общее положение достаточно хорошо объясняет известную врачам легкость возникновения неспецифических неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Она может быть объяснена тремя причинами. Во-первых, астенизацией больных и наступающими вследствие этого повышенной утомляемостью, психологической напряженностью и невозможностью адекватно реагировать на психогенные воздействия (особенно разноплановые). Во-вторых, дополнительной реакцией на болезненное соматическое состояние. В-третьих, тем, что в подобных случаях неблагоприятное воздействие испытывают различные звенья (социально-психологические и биологические), формирующие функциональную активность единого барьера психической адаптации, и это снижает их компенсаторные возможности при повышенной нагрузке на каждое из звеньев в отдельности.

Вероятно, одним из универсальных биологических механизмов, трансформирующих различные функциональные состояния организма и создающих базу для формирования психической адаптации, является реактивность, понимаемая как способность организма в целом (а также его органов и клеток) «отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды» (А.Д. Адо). Она определяет механизм устойчивости (резистентности) к повреждающим влияниям. Когда эта устойчивость уменьшается, теряется пластичность, что ведет к надлому системы.

К числу общих реакций на повреждение А.Д. Адо относил невроз, а также лихорадку, стресс, шок и др. В отличие от этого, имеются местные реакции, прежде всего воспаление.

Индивидуальная реактивность, зависящая от наследственности, конституции, пола, возраста, влияния среды, может носить как физиологический, так и патологический характер, причем последний определяется специфическими или неспецифическими механизмами. В значительной мере это обусловливает иммунную защиту (реактивность) человека.

Не забывая об известной условности рассмотрения конкретных механизмов возникновения непсихотических форм психических расстройств и понимания адаптации человека к психотравмирующим воздействиям как результата сложной системной деятельности, целесообразно оценивать психическую дезадаптацию как основу формирования различных как специфических, так и неспецифических психопатологических проявлений. При этом, имея в виду, что адаптированная активность осуществляется комплексом взаимодействующих подсистем, можно думать, что поражение каждой из них ведет к нарушениям деятельности всей функциональной системы, то есть к состоянию психической дезадаптации, выражающемуся, в частности, различными невротическими проявлениями.

Достаточно наглядно это прослеживается при анализе функциональной активности всех упомянутых подсистем, и в первую очередь подсистемы, обеспечивающей человеку поиск и переработку информации . Она вносит, вероятно, наиболее существенный вклад в возможность адаптированного поведения. При этом следует в полной мере согласиться с исследователями, подчеркивающими положение о том, что сущность информации так или иначе неотделима от таких философских категорий, как отражение, знание, идеальное, которые характеризуют психическую активность человека. Специфика информационного процесса, принимающего участие в формировании психической адаптации человека, определяется наличием в системе адаптации «антиэнтропийной защиты», делающей эту систему самоорганизующейся и открытой, благодаря чему поддерживаются целостность ее активности и целесообразность деятельности.

Одним из важнейших условий возникновения психических расстройств является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления и количества, которое в этих случаях может быть как избыточным, так и недостаточным. Это несоответствие нередко служит непосредственной причиной разнообразных нарушений упорядоченных коммуникационных отношений человека, выражающихся в виде невротических расстройств. На этом основании некоторые исследователи считают невроз болезнью, обусловленной действием информации.

Функциональная активность подсистемы восприятия и переработки информации определяется рядом ведущих звеньев, обычно включающих:

По данным С.Л. Рубинштейн, «воспринимает не изолированный глаз, не ухо само по себе, а конкретный живой человек, его отношение к воспринимаемому, его потребности, интересы, стремления, желания и чувства»Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. М., 1946. 253 с.. Любой акт познания человеком окружающего возможен лишь благодаря сложной психической деятельности, способствующей слиянию новой информации с уже усвоенной.

При изучении в клинической практике больных с невротическими расстройствами во многих случаях достаточно четко видны зависимость адаптированной деятельности от полноты имеющейся у человека информации и соответственно зависимость психической дезадаптации от ее недостатка. В этом находит отражение общая закономерность всех стабильно функционирующих информационных систем: чем избыточнее объем информации, возможности контроля ее достоверности и использования, тем больше оснований для нормального, адаптированного осуществления функциональной деятельности системы, в том числе и в особых, экстремальных условиях. Отсюда следует, что чем меньше у человека в силу тех или иных причин объем информации по какому-либо вопросу (это может быть связано с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения), тем больше вероятность того, что в случае необходимости решения этого вопроса в ограниченное время произойдут нарушение адаптированного состояния и развитие нервно-психического расстройства.

Причинами отсутствия необходимой информации или невозможности ее использования, приводящей к психической дезадаптации человека, могут являться различные факторы — как биологические (в частности, очаговые поражения головного мозга), так и социально-психологические.

Под влиянием этих факторов все звенья, обусловливающие функциональные возможности переработки информации (ее поиск, восприятие, анализ, синтез, хранение и использование), могут разрушаться, функционировать извращенно или на сниженном уровне (ослабленно). Различные сочетания нарушенной деятельности этих звеньев определяют варианты психических расстройств, возникающих вследствие изменения функциональных возможностей восприятия и переработки информации.

Социально-психологические причины, обусловливающие, наряду с органическими расстройствами, изменение возможностей поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и использования информации, чрезвычайно многообразны. Характер развития индивидуальных способностей к восприятию различного рода информации, возможности тренировки памяти, направленность интересов личности, своеобразие эмоционально-волевых качеств, объем и глубина полученных знаний и т.д. — все это значительно увеличивает число вариантов восприятия и главным образом переработки информации. Некоторые из них определяют клинические патологические состояния, возникающие в индивидуально значимых экстремальных условиях и характеризующиеся в большинстве случаев ослаблением функциональных возможностей переработки информации.

Следует также отметить, что для направленного поиска информации и ее анализа информативные сведения должны содержать элементы новизны и быть хотя бы в небольшой мере прагматически неопределенными. Именно это во многом предопределяет активность человека в той или иной ситуации. В условиях лишенной новизны, монотонной и однообразной деятельности наблюдается пресыщение ею, функциональная активность барьера психической адаптации падает ниже уровня, обеспечивающего напряжение, и усиливается «автоматизированная» психическая активность. Для поддержания этого уровня в любой деятельности должны существовать новизна и непредсказуемость значения поступающей информации. Здесь в известной мере заключен некий парадокс. С одной стороны, человек стремится к относительному адаптированному покою, а с другой — для его активной жизнедеятельности необходимо постоянное нарушение достигнутого уравновешенного спокойствия. Стимулом, будоражащим психическую активность человека и нарушающим психологическую идиллию спокойствия, помимо видимых внешних признаков, является внутренняя потребность в получении новой информации. В ее основе лежат постоянно нарушающие адаптированное психическое состояние (и делающие его динамичным) противоречия между стремлениями человека и реальными возможностями их осуществления, между ожидаемым и фактическим результатом того или иного действия.

Уравновешивание тенденций в разносторонней психической деятельности человека всегда относительно, полная стабилизация здесь невозможна. Именно это и порождает стремление к осознанному поиску новой информации. Усвоение же ее, в свою очередь, приводит к новым столкновениям субъективного мироощущения с объективной реальностью, что требует новых адаптационных усилий. В этом, вероятно, и заключен постоянный источник развития психической деятельности человека, неразрывно связанный с возможностью получения информативных данных и необходимостью их анализа Современные философы с учетом этого считают, что мышление представляет собой постоянный изобретательский процесс..

Важнейшее значение подсистемы эмоционального реагирования и формирования адаптированной деятельности общеизвестно. Разнообразие эмоциональных состояний во многом формирует поведение человека, его чувства и настроение, создающие своеобразие, субъективное отношение к действительности, в том числе индивидуальную личностную оценку получаемой информации. На этом фоне облегчается или, наоборот, усложняется та или иная деятельность, включающая разработку мотивов различных поступков, выбор путей их реализации и, наконец, осуществление намеченного плана действия.

Согласно биологической теории эмоций П.К. Анохина, положительное эмоциональное состояние при удовлетворении какой-либо потребности возникает лишь в том случае, когда обратная информация о результате совершенного действия полностью совпадает с заранее смоделированными параметрами акцептора результатов действия. Эмоцией удовлетворения закрепляется не только правильность любого функционального проявления, но и адаптированная полноценность полученного результата. Несовпадение данных обратной афферентации с результатом, заложенным в акцепторе результатов действия, ведет не к закреплению функционального действия, а к поискам новых путей, необходимых для достижения оптимального результата, который вызвал бы полноценную эмоцию удовлетворения. Затягивание этого поиска может породить новые и усилить существовавшие ранее нарушения функциональных возможностей психической адаптации и явиться, таким образом, причиной возникновения невротического состояния.

Эмоциональное состояние не только оказывает влияние на деятельность человека, но и находится в зависимости от нее. По мнению А.Н. Леонтьева, собственно эмоции носят отчетливо выраженный идеаторный характер. В этом проявляются единство и неразрывность различных, лишь искусственно расчленяемых механизмов психической деятельности человека и составных частей барьера его адаптированной функциональной активности.

Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, рассогласование между имеющимися у человека стремлениями, представлениями, возможностями действия нередко приводит к появлению различных стенических и астенических эмоциональных расстройств. Наиболее часто отмечаются при этом страх, тоска, лабильность настроения, депрессия.

В подсистеме социальных контактов человека раскрывается все многообразие его личностных отношений, социально-психологических оценок и устремлений, формирующих психическую адаптацию. Эта подсистема целиком основывается на приобретенных человеком в течение жизни знаниях, общественных интересах, социальном положении, личностных позициях. Именно она делает возможным самовыражение человека, определяет его человеческую сущность. Л. Фейербах отмечал, что отдельный человек «как нечто обособленное» не может заключать в себе человеческую сущность «ни как существо моральное, ни как мыслящее»; она «налицо только в общении, в единстве человека с человеком…»Фейербах Л. Избранные философские произведения. М., 1955. Т. 1. С. 203..

Человек, формируясь как личность в общении с другими людьми, постоянно нуждается в социальных контактах, сопереживании, удовлетворении потребности в общении. Т. Ярошевский обращает внимание на то, что «каждая личность интерпретирует идентичные раздражители в идентичных ситуациях обычно несколько иначе, чем другие личности, и гибко, различным образом, творчески определяет свое отношение к тем же самым раздражителям, если они повторяются»Ярошевский Т. Философские проблемы антропогенеза // Вопр. философ. 1975. № 6. С. 31.. Динамичность и строгая индивидуальность функциональных особенностей подсистемы социальных контактов человека создают неповторимую основу индивидуально-личностного адаптационного барьера, обеспечивающего состояние психического здоровья. При этом, как отмечал Д.Н. Узнадзе, в каждый данный момент в психику человека проникает из окружающей среды и переживается с достаточной ясностью лишь то, что имеет место в русле его актуальной установки. В случае же нарушения психической адаптации наблюдаются различная по качеству и степени выраженности дезорганизация социальных контактов человека, снижение возможностей необходимого прогнозирования результатов своих поступков, усиление эгоцентрических устремлений и т.д.

Важнейшим звеном подсистемы социальных контактов человека, в значительной мере определяющим возможность компенсации ослабления функциональной активности психической адаптации, является его отношение к своему состоянию.

Любая болезнь нарушает привычные контакты человека с окружающим, снижает возможности трудовой деятельности или вообще делает невозможным ее продолжение, нередко лишает человека прежних реальных перспектив и вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации. Все это подвергает серьезным испытаниям систему адаптированной психической деятельности, наносит дополнительный удар по барьеру психической адаптации заболевшего человека. При этом затрагиваются не только сенситивный, но и интеллектуальный уровень внутренней картины болезни, включающий размышления самого больного о болезни, его самооценку и реакцию на возникшее состояние. В зависимости от особенностей личности больного реальный ущерб, привнесенный болезнью в его жизнь, может им либо преуменьшаться, либо преувеличиваться. В каждом из этих случаев, как правило, удается прослеживать выраженное в разной степени и отмечаемое временное или достаточно стойкое изменение социальных связей заболевшего человека. Учет этого имеет большое значение как при постановке диагноза, так и при определении наиболее адекватного плана лечебно- и социально-компенсирующих мероприятий.

Подсистема системы психической адаптации, обеспечивающая различный уровень бодрствования и сна , «блок регуляции тонуса и бодрствования», по А.Р. Лурии, выделяется на основании функционального единства механизмов активной деятельности человека и сна. Эта подсистема имеет первостепенное значение в создании условий для психической адаптации, ибо от нее зависят ритмическое и последовательное повышение и снижение в течение суток психической активности, что определяет различные возможности для человеческой деятельности. Организм каждого отдельного человека имеет свой индивидуальный ритм активности жизненных процессов, прежде всего сна и бодрствования. Некоторые авторы предлагали даже выделять в качестве самостоятельной нозологической формы «невроз ритма». Степень бодрствования во многом формирует функциональную активность барьера психической адаптации. Одними из самых ранних клинических признаков ослабленной деятельности барьера психической адаптации являются различные пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Звенья подсистемы эндокринно-гуморальной регуляции включают различные эндокринные и биохимические механизмы. Все стадии напряжения барьера психической адаптации и его прорыва сопровождаются общими и неспецифическими для травмирующего воздействия биологическими изменениями, широко известными в настоящее время как проявления общего адаптационного синдрома, возникающего в ответ на стрессовое воздействие.

H.Selye, как известно, установил общий биологический эндокринно-биохимический механизм напряжения, вызванного травмирующим влиянием. Этот механизм последовательно включает реакцию тревоги (Alarm reaction, по H. Selye) с «фазой шока» и «фазой противошока», которые представляют собой генерализованное усилие организма для приспособления к новым условиям; стадию резистентности, наступающую вследствие перестройки организма в отношении травмирующего агента; стадию истощения, сменяющую состояние «резистентного покоя» во взаимоотношениях организма и продолжающей свое патогенное воздействие травмы. С учетом представленных на рис. 5-6 (см. цветную вклейку) данных о динамике развития пограничных психических расстройств, в том числе и обусловленных стрессогенными факторами, в клинической практике можно выделить ряд нарушений, соответствующих определенным стадиям развития стрессового состояния.

При этом сохраняется последовательность биологических реакций. При рассмотрении общебиологических неспецифических изменений, которые определяют динамику основных форм непсихотических психических расстройств, обусловленных стрессовыми воздействиями, и исходя из анализа данных литературы и результатов исследований, проведенных в ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Ю.А. Александровский, О.И. Гурина, Т.Б. Дмитриева, А.З. Дроздов, Б.М. Коган, В.П. Чехонин и др.), можно выделить ряд показателей, характерных для биохимических, эндокринных и иммунологических изменений, наблюдаемых при различных клинических состояниях у больных с пограничными психическими расстройствамиАвтор выражает благодарность профессору Б.М. Когану, академику РАН В.П. Чехонину и члену-корреспонденту РАН О.И. Гуриной за помощь в обобщении представляемых данных и редактировании этого раздела..

При острой реакции на стресс (реакция тревоги, по H. Selye) наблюдается:

При стабильных невротических состояниях наблюдается:

При различных проявлениях невротических расстройств в процессе специально проведенных исследований выявлены особенности иммунобиологического реагирования. У больных неврастенией отмечено снижение количества субпопуляций Т-лимфоцитов с различными поверхностными рецепторами на фоне астенической симптоматики. У больных с диссоциативными и тревожно-фобическими расстройствами, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, иммунологические нарушения менее значимы. Наибольшие изменения иммунитета и нейрогуморального обмена отмечены у больных с нарушениями адаптации и посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР), которые проявляются в супрессии основных Т-клеточных субпопуляций, активации оксидантных систем нейтрофилов, повышении концентраций иммуноглобулинов классов М и А в сыворотке крови, уровня циркулирующих иммунных комплексов. У больных с невротическими реакциями достаточно высокий уровень биологических механизмов адаптации находит отражение в значительных изменениях иммунного реагирования на психотравмирующие воздействия. Снижение содержания определенных клеточных популяций Т-лимфоцитов и Т-хелперов носит транзиторный характер и связано с выбросом в кровоток из депо малодифференцированных форм лимфоцитов несоответствующего рецепторного аппарата. В этом, вероятно, проявляется адекватная реакция организма на стресс.

При хронифицированных патологических развитиях личности возможны следующие биохимические и иммунологические изменения:

Деятельность рассмотренных подсистем восприятия и переработки информации, эмоционального реагирования, социально-психологических контактов, сна и бодрствования, эндокринно-гуморальной регуляции, а также ряда других неразрывно связана. Она формирует активность всех сторон психической деятельности — внимания, воли, памяти, мышления, речи, эмоций, а также особенности идейных установок человека, его социальных контактов и т.д. Имея важнейшее значение в организации психической деятельности и в возникновении психопатологических проявлений, каждая из указанных подсистем является лишь частью большей по биологической и социальной значимости всей функциональной системы психической адаптации человека.

Материальным субстратом, обеспечивающим деятельность как отдельных подсистем, так и всей системы психической адаптации в целом, являются не отдельные корковые или нижележащие участки ЦНС, нервно-мышечные образования и эндокринные железы, а их синхронно функционирующие области, названные А.Л. Ухтомским, а в последующем и А.Н. Леонтьевым «функциональными органами». Они формируются в процессе жизнедеятельности человека, приобретая под влиянием различных внешних и внутренних факторов сложные межфункциональные связи, основывающиеся на совместной работе разных систем корковых зон головного мозга и других частей ЦНС. В связи с тем, что после рождения человека число нейронов не увеличивается, формирование психической деятельности и межсистемных связей, обеспечивающих функционирование ее механизмов, происходит в отрыве от анатомического роста основных элементов нервной системы. Увеличивается лишь число прямых и опосредованных нейрональных соединений (линий, полей, волн), что определяет «перекодирование» процессов возбуждения, торможения, ориентации той или иной функциональной системы, участвующей в формировании механизмов психической адаптации.

Входящие в систему психической адаптации подсистемы в своей функциональной деятельности нередко базируются на общих морфологических звеньях. Можно допустить, что следствием этого является отсутствие строго изолированных психопатологических проявлений, обусловленных дисфункцией той или иной подсистемы (или ее звена) системы психической адаптации, возникшей в свою очередь в результате поражения определенного участка головного мозга. Болезненные нарушения функциональной активности адаптационной системы всегда проявляются в полиморфных патологических образованиях (выраженность которых неодинакова), отражающих «захваченность» различных ее частей. Высшие психические функции, как сложные функциональные системы, не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон. В этом проявляется функциональный принцип выборочной мобилизации отдельных мозговых структур, которые вовлекаются в функциональную систему, необходимую для получения запрограммированного результата. Современная теория мультифункциональности структур предполагает участие тех или иных образований мозга в реализации не одного, а многих видов деятельности. Мозг в настоящее время рассматривается как система с изменчивыми пространственными и временными характеристиками. Участие различных его структур в обеспечении определенной функции не стабильно, а зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и многих других условий. Это согласуется с представлением о том, что нарушение одних и тех же видов психической деятельности может наблюдаться при повреждении различных звеньев отдельных функциональных подсистем и участков мозга.

Биологические и социально-психологические факторы играют неравнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния психической дезадаптации, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств. Каждый из этих факторов может стать толчком к началу невротической реакции и декомпенсации патологических черт личности, однако возможность возникновения пограничного состояния и особенности его течения будут определяться всей системой психической адаптации. Клинические наблюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что психогенной ситуацией (социально-психологическими факторами) определяется прежде всего факт возникновения невротического расстройства; его же тип и форма во многом зависят от достаточно стабильного личностного своеобразия человека и других экзогенных и эндогенных механизмов, обеспечивающих нервно-психическую деятельность. «Механический казуализм» в этих случаях недооценивает роль условий, в которых действует основная причина болезненного состояния, и может привести к игнорированию комплекса опосредующих биологических и социальных факторов, требующих устранения или лечения.

Из конспекта лекций, прочитанных на юбилейной научной сессии РАН, посвященной 100-летию присуждения Нобелевской премии И.П. Павлову (С.-Петербург, 24 ноября 2004 г.), и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», проходившем в Москве в апреле 1999 г. В лекциях использованы исследования, проводившиеся совместно с А.В. Вальдманом и опубликованные вместе с ним в монографии «Психофармакотерапия невротических расстройств» (М.: Медицина, 1987. 287 с.).

Эмоциональный стресс можно характеризовать как обусловленное психологической угрозой переживание, которое лишает человека возможности достаточно эффективно осуществлять свою деятельность. В таком контексте между биологической эмоцией и эмоционально-стрессовой реакцией нет принципиального отличия. Острый эмоциональный стресс, то есть немедленная психологическая реакция на конфликтную ситуацию, в своей основе имеет эмоциональное возбуждение, выступающее в качестве дезорганизатора адекватной деятельности, особенно тогда, когда содержание эмоции противоречит целям и задачам деятельности. Это составляет традиционную и хорошо изученную в психологии проблему влияния эмоций на осуществление мотивационно-поведенческих реакций. Возникающие при функциональных нарушениях мозга психопатологические проявления И.П. Павлов расценивал как признаки нарушения адаптации к окружающему миру. Он видел в этом нарушение связей, соотношений между мозгом и внешней средой. Если нарушение условного рефлекса отражает изменение ранее адекватной реакции на внешний сигнал (то есть нарушение ранее выработанной и закрепленной центральной интеграции), то такую же нейрофизиологическую ситуацию отражает и нарушение адекватности поведения.

Развитие невротических и эмоционально-стрессовых состояний у человека связано с нарушением функциональной активности барьера психической адаптации. Это проявляется функциональной неполноценностью процессов восприятия, поиска и переработки информации, нарушением личностного отношения к получаемой информации (то есть эмоциональным реагированием), изменением социально-психологических контактов. Не только у человека, но и у животных при развитии невротизации на стадиях, переходных между нормой и патологией, раньше всего обнаруживаются изменения наиболее сложных форм приспособительного поведения и нарушение относительно стабильного стереотипа реакций на окружающую ситуацию. Именно такие проявления могут расцениваться как психическая дезадаптация. Более резкое выявление нарушений происходит в эмоционально значимой ситуации, в обстановке, требующей нестандартного решения.

Многие проявления нарушений высшей нервной деятельности и поведения, отдельные психопатологические синдромы, возникающие при повторной психотравматизации, имеют в своей основе адаптивный характер, отражают гомеостатические процессы, направленные на выравнивание патологических проявлений. Если психотравмирующее воздействие непрерывно прогрессирует, то нарастает и объем компенсаторных гомеостатических реакций, то есть процесс имеет определенную динамику. Общие патологические нарушения в узком смысле и физиологические меры защиты, которые сосуществуют в комплексе внешних поведенческих проявлений, обычно не различаются. И те, и другие привычно рассматриваются обобщенно как патологическое явление, что хотя и неправильно, но обусловлено недостаточной изученностью проблемы.

Все сказанное определяет потребность детальной характеристики динамики поведенческих проявлений в условиях хронического эмоционального стресса в зависимости от типа индивидуального реагирования.

Развитие и становление невротической и эмоционально-стрессовой реакций на психогенные стимулы имеет определенную этапность. Отдельные фазы этих процессов следует расценивать с позиций динамики многообразных гомеостатических и адаптационных реакций организма, обусловленных психотравмирующим воздействием. Сущность всех адаптационных реакций организма, в том числе и при хроническом психоэмоциональном напряжении и перенапряжении, состоит в активации целого ряда биологических процессов, как специфических, так и неспецифических. При этом неспецифические процессы в значительной мере обусловливают энергетическое обеспечение первых.

Саморегуляция внутренней жизнедеятельности, гомеостатические процессы тканевого и клеточного уровня относятся к филогенетически наиболее древним и генетически закрепленным функциям живых организмов. Однако любая физиологическая функция является не обособленной деятельностью каких-то автономных ее элементов, а интеграцией жизнедеятельности всего организма. Живые системы — это открытые системы, способные функционировать только в постоянных потоках свободной энергии. Они характеризуются, как уже отмечалось, как информационным типом взаимодействия отдельных элементов друг с другом, так и системы в целом со средой. Тонкое сопряжение и специфическая интеграция информационно-регуляторных и энергетических (метаболических) процессов, вероятно осуществляются по принципу деятельности функциональной системы.

Проблема соотнесения в ней информационных и энергетических процессов может быть рассмотрена на двух уровнях: а) целого организма — в аспекте уравновешивания его с окружающей средой как соотнесение информационных сигналов внешнего мира к деятельности и как обеспечение принципа активности и самовыражения живой системы; б) на уровне самого носителя нейродинамических систем центрального управления, то есть на тканевом уровне применительно к мозговой ткани и ее структурным элементам.

Первый аспект проблемы отражается изменением поведения организма и комплексом сопутствующих физиологических процессов при восприятии эмоционально значимых сигналов. В основе приспособления, «уравновешивания» организмов с окружающими условиями, по И.П. Павлову, лежат рефлекторные процессы. Нервная система, которая усложнялась и совершенствовалась на протяжении миллионов лет эволюции живых существ, является главным организатором всех изменений, происходящих как во внутренних средах организма, так и при его взаимодействии с внешней средой. Она осуществляет иерархическое регулирование многочисленных относительно автономных гомеостатических контуров, чем обеспечивается диалектическое единство двух противоположных процессов: процесса саморегуляции, основанного на принципе обратной связи и направленного на поддержание постоянства внутренней среды (системный, зональный гомеостаз), и процесса приспособительного изменения констант физиологического регулирования соответственно изменяющимся условиям внешней среды в сопряжении с формой доминирующей деятельности (гомеостаз организменного уровня). Биологический смысл этих адаптационных процессов, по П.Д. Горизонтову, заключается в поддержании определенных уровней стационарного состояния, в координации комплексных процессов для устранения или ограничения действия вредоносных факторов, в выработке или сохранении оптимальных форм взаимодействия организма и среды при изменяющихся условиях существования.

Говоря о проблеме воздействия психического на соматическое, следует отметить особое значение влияния эмоционально насыщенных сигналов, являющихся информацией для данной личности и включаемой ею в цикл информационно-управляющих процессов. Одним из механизмов, определяющих усвоение информации в субъективно-личностной форме, является механизм эмоций. Он включает оценочные системы мозга, связанные с системами положительного и отрицательного подкрепления. Субъективным эквивалентом такой филогенетически более древней формы отображения действительности является необразное, эмоциональное отражение, при котором объективная действительность выступает для индивида сразу в мотивационной форме в качестве потребности и целей деятельности.

Второй аспект рассматриваемой проблемы имеет более непосредственное отношение к пониманию сущности психической дезадаптации. Взаимодействие информационных и энергетических процессов имеет место и в отдельных элементах (нейронах) мозга. Именно поэтому адекватное функционирование центральных систем управления зависит от полноценности гомеостатических и адаптационных реакций, обеспечивающих самосохранение функционального уровня клеточных структур различных отделов мозга. Решение жизненно важной задачи по выводу организма из «аварийной» стрессовой ситуации может быть успешно реализовано при адекватном функционировании центральных систем управления организмом. Но это в свою очередь зависит от соотношения информационных и энергетических процессов, протекающих в нервных элементах.

Влияние нервного импульса, несущего конкретную информацию к тому или иному нейрону (или системе нейронов) как нейродинамическому преобразователю поступающей извне информации, находит свое конкретное выражение через преобразование внутриклеточных механизмов метаболизма и энергии. Свободная энергия трансформируется либо в связанную энергию новых структурных связей (например, пластические преобразования в нейрональных элементах мозга), либо на производство внешней работы (поддержание градиента ионной концентрации, накопление и высвобождение нейромедиаторов и др.).

В последние годы благодаря успехам молекулярной биологии и появлению технических возможностей структурного анализа прижизненных изменений в головном мозге (позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография) открылись новые аспекты изучения состояния нервных элементов мозга, их нейроанатомических, нейрохимических и рецепторных функций. Выявлена большая пластичность синаптических процессов, обусловленная подвижностью супрамолекулярной организации отдельных субъединиц рецепторов. Показано, что функциональные характеристики рецепторов меняются в зависимости от концентрации нейромедиатора (лиганда) в постсинаптической области. Рецепторные комплексы функционируют как элементы трансформации химического сигнала (нейромедиатор) во внутринейрональный метаболический стимул. Компоненты постсинаптического рецептора, прежде всего осуществляющие усиление стимула, локализованы в липидном матриксе нейрональной мембраны. Именно поэтому флюидность микроокружения рецептора (то есть физико-химическое состояние липидов, их состав, степень пероксидации и др.) отражается на эффективности синаптических процессов и функции нейрональных элементов мозга.

Доминировавшее представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы подвергалось существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям высшей нервной деятельности при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума (А.А. Манина, М.М. Хананашвили). Отмечены проявления, свидетельствующие о нарушении метаболизма кортикальных синаптосом, дегенерации отдельных клеток гиппокампа при экспериментальном неврозе (Н.Н. Александровская, А.В. Кольцова), сосудистые и глионевральные нарушения, свидетельствующие о гипоксии. Субмикроскопические изменения в корковом представительстве анализаторов при информационном неврозе у собак проявляются в гиперсинапсии, дегенерации нервных окончаний, отмечается повышение концентрации синаптических везикул у пресинаптических мембран, а размер их увеличивается (М.М. Хананашвили). Субсинаптические мембраны утрачивают свою форму и приобретают гомогенный вид. Нейроны, сохраняющиеся в мозговой ткани после гибели других вследствие экспериментальных воздействий, отличаются более высоким содержанием ферментов и нуклеиновых кислот и могут рассматриваться как клетки энергетически высокозаряженные (Н.Е. Ярыгин, В.Н. Ярыгин). Общими ультрамикроскопическими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия митохондрий, интенсивное нарастание числа рибосом, гиперплазия различных мембранных структур. Имеют значение (с позиции метаболической резистентности мозговой ткани) временные характеристики адаптационных процессов, которые должны точно соответствовать силе и частоте действия патогенного фактора. С позиций проблемы психической дезадаптации важно, что не сам по себе уровень воздействия, опосредуемый мозговыми системами, не объем информации, соотнесенный с временными параметрами, не реальная стрессогенность стимулов вызывают напряженность метаболических адаптационных процессов мозговых нейронов, а эмоционально значимая для данной личности информация, которая благодаря своему информационно-усилительному характеру вызывает перенапряжение энергетического гомеостаза.

Биологическая организация систем саморегуляции организма такова, что они носят адаптивный характер. Если первоначальное состояние системы не является предпочтительным, то она будет далее действовать таким образом, чтобы в конце концов достигнуть какого-то предпочтительного состояния. Это и происходит в патологическом синдроме. В периферических системах нарушение или выпадение функции какого-либо элемента включает усиленное новообразование клеточных элементов как механизм компенсации. При нарушении функции отдельных элементов мозга приспособление происходит не путем восполнения пораженных структурных звеньев из резервов мозга, а за счет формирования нового устойчивого патологического состояния (Н.П. Бехтерева). Это один из механизмов перехода физиологически обоснованной адаптационной реакции в патологическую. При этом в дальнейшем теми же механизмами, которыми поддерживается физиологический гомеостаз, системы организма оказываются направленными на фиксацию и поддержание этого компенсаторного патологического гомеостаза.

Проявления психической дезадаптации в своей основе являются комплексом гомеостатических и адаптационных реакций , динамично развивающихся при воздействии психотравмирующей ситуации, где личностная информация, воспринимаемая как негативная, сопровождается резкой активацией энергетических и соответствующих ультраструктурных адаптационных процессов. Дезинтеграция метаболических реакций в нервных элементах мозга, понижение общей энергии биосистемы приводят к снижению меры ее упорядоченности, к нарастанию энтропии. Включение механизмов структурного гомеостаза направлено на поддержание постоянной степени упорядоченности биосистемы за счет образования нового разновесного состояния. Но его внешнее выражение по поведению всей системы может существенно отличаться от исходного. Психическая дезадаптация на разных уровнях биосистемы целостного организма имеет свое выражение: на субклеточном — нарушение биоэнергетических и других молекулярно-биологических процессов; на клеточном — структурные адаптационные изменения мембран и органелл; на системном — изменение констант равновесного состояния ряда физиологических систем (гемодинамики, секреции, газообмена и др.); на организменном — изменение индивидуального поведения и эмоциональной реактивности.

С учетом представленного выше анализа общих закономерностей механизмов эмоционального напряжения и развития невротических расстройств и в целях поиска адекватных для клинической практики биологических маркеров состояния психоэмоционального напряжения при приближении функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации к критическим величинам и при развитии в случае его «прорыва» невротической симптоматики изучены показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах организма больных с невротическими расстройствами. При этом учитывалось, что наряду с уже приведенными точками зрения разных авторов в исследованиях последних лет получены результаты, указывающие на то, что в сложном комплексе механизмов формирования адаптационных и патологических состояний важная роль принадлежит изменениям процессов ПОЛ биологических мембран. По данным Е.Б. Бурлаковой и Ф.З. Меерсона ПОЛ является одной из базовых систем, участвующих в поддержании гомеостаза и в регуляторных процессах на уровне клеточных мембран. Л.П. Прилипко и соавт. выявлена активация процессов ПОЛ у обследуемых при операторской деятельности в условиях дефицита времени. Показано наличие изменений свободно-радикального окисления, соответствующих стадиям общего адаптационного синдрома, при адаптации человека к экстремальным условиям окружающей среды. На моделях экспериментальных неврозов установлено, что активация ПОЛ является необходимым звеном в реализации таких факторов их патогенеза, как гипоксия и нарушения микроциркуляции в тканях мозга.

К этому можно добавить результаты сравнительного изучения ПОЛ в разных группах больных с невротическими расстройствами. Они свидетельствуют о том, что ПОЛ отражает степень выраженности эмоционального напряжения (тревоги) как при эмоциональном стрессе, так и при невротических расстройствах. Имеющаяся вариабельность изменения ПОЛ в условиях экстремального воздействия, по-видимому, отражает индивидуальные различия в устойчивости к стрессу.

Имеющиеся в настоящее время данные убеждают в том, что ПОЛ биологических мембран является одной из неспецифических функциональных систем, с участием которой реализуются реакции организма на эмоционально-стрессовые воздействия, а также формируются невротические расстройства . При этом определение продуктов ПОЛ является адекватным критерием оценки степени выраженности психоэмоционального напряжения и тревоги как у здоровых, так и у больных неврозами.

Важным подтверждением установленных закономерностей явилось сопоставление динамики клинического состояния больных неврозами и интенсивности процессов свободно-радикального окисления. При анализе действия психофармакологических препаратов с транквилоседативными (феназепам и др.) и психостимулирующими (сиднокарб) свойствами появились основания отнести динамическое снижение интенсивности ПОЛ к числу важных и универсальных прогностических показателей редукции тревожного состояния — облигатного психопатологического проявления невротических расстройств. Аналогичные данные отмечены при применении у больных с невротическими нарушениями немедикаментозных методов терапии — психотерапии, а также иглорефлексотерапии. На основании сказанного можно считать, что независимо от того, какое звено патогенеза невротического состояния оказывается первичным, изменение интенсивности ПОЛ является одним из показателей адаптационных перестроек биологических систем организма. Оно опосредованно отражает также терапевтический эффект различных средств, используемых для лечения больных с невротическими расстройствами.

Наряду с ПОЛ многие исследователи в последнее время предпринимают попытки определения различных биологических показателей, отражающих состояние у человека психоэмоциональной напряженности и особенности невротических расстройств. Вместе с традиционным для последних десятилетий изучением катехоламинов исследуются показатели церебральной гипоксии (капилляропатии и др.), простагландины, нейропептиды и др. При этом все большее место начинают занимать клинико-иммунологические исследования. Это связано с тем, что, по мнению многих авторов, именно нервная и иммунная системы, взаимодействуя между собой, формируют функциональный буфер, корригирующий и приспосабливающий организм к изменениям окружающей среды. В этих случаях подчеркивается, что появление вторичных иммунодефицитов является важным патогенетическим звеном в развитии состояния психоэмоционального перенапряжения и всех клинических форм невротических и неврозоподобных состояний.

При обсуждении общности нервной и иммунной систем обращает на себя внимание сходство в их организации: обе системы состоят из большого числа фенотипически различающихся клеток, организованных в сложные сети. В пределах такой сети клетки взаимосвязаны и функционируют по принципу обратной связи. Однако в нервной системе клетки жестко фиксированы в пространстве, а в иммунной они непрерывно перемещаются и лишь кратковременно взаимодействуют друг с другом. В ЦНС функционирует большое количество нейронов и нейроглиальных клеток, способных продуцировать пептиды, оказывающие регулирующее влияние не только на процессы в ЦНС, но и на эндокринные и иммунные функции. Появление вторичных иммунодефицитов является важным патогенетическим звеном в развитии состояния психоэмоционального перенапряжения и многих клинических форм невротических и неврозоподобных состояний. Крупные иммунологи (А.Д. Адо, 1994; O. Solomon, 1981; H. Weiner, 1991; E. Cooper, 1994, и др.) считают сопряженными и сопоставимыми такие процессы в нервной и иммунной системах, как невротизация и аллергизация, и трактуют их как соответствующие реакции разных уровней на внешние раздражители в процессе нарушения механизмов защиты организма. Исследования иммунного статуса больных с невротическими расстройствами и в контрольных группах, проведенные в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, подтвердили это предположение и выявили определенные закономерности, свидетельствующие о наличии корреляционных связей между особенностями клинического состояния больных неврозами и другими непсихотическими психическими расстройствами, уровнем имеющегося у них тревожного напряжения и показателями иммунного статуса Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 250 с.. Это послужило основанием для целенаправленного рассмотрения комплекса вопросов клинической иммунологии пограничных и психических расстройств. Они выявили определенные закономерности, свидетельствующие о наличии корреляционных связей между индивидуально-типологическими особенностями, клиническим состоянием больных (в первую очередь уровнем имеющегося у них тревожного напряжения) и показателями иммунного статуса. Оценка иммунного статуса больных позволяет подтвердить точку зрения о том, что острая реакция на стресс характеризуется определенными расстройствами иммунного статуса. Об этом же свидетельствуют данные, полученные в серии экспериментов по изучению роли лимфокинов в патогенезе экологически обусловленных неврозоподобных и психогенных расстройств. В результате установлен эффект повышения активности биосинтеза некоторых интерлейкинов (интерлейкина-1 и -2) и макрофагальных лимфокинов (á-INF и á-TNF) в начальном периоде острого стресса. Это позволяет считать, что цитокиновые системы являются медиаторными регуляторами, имеющими выраженные точки взаимодействия и контроля с компонентами катехоламинового обмена (адреналин, норадреналин). С учетом этого становится понятно, почему даже незначительные неблагоприятные экологические воздействия, так же как психоэмоциональное перенапряжение, сопровождаются изменениями в спектре интерлейкинов и макрофагальных лимфокинов.

Детальный анализ параметров иммунного статуса играет важную роль не только в фундаментальном плане с целью исследования механизма патогенеза невротических расстройств и участия в них компонентов иммунной системы. Он может способствовать разработке специфической медикаментозной терапии с учетом индивидуального иммунотропного эффекта лекарственных препаратов. При этом широкое использование в лечебной практике психофармакологических препаратов делает исследование их влияния на иммунную систему одной из первостепенных научно-практических задач.

Изучение влияния на параметры иммунитета наиболее часто используемых для лечения больных с пограничными психическими расстройствами препаратов с выраженным анксиолитическим эффектом (транквилизаторы) показывает, что их курсовое назначение (общепринятые схемы лечения) больным с относительно нормальным исходным уровнем иммунологических показателей в разной степени способно угнетать Т- и В-системы иммунитета, антителообразование и снижать продукцию лимфокинов. При этом транквилизаторы, оказывающие наиболее мощное анксиолитическое действие — диазепам, тазепам, феназепам, алпразолам — обладают и наиболее выраженным иммуносупрессивным влиянием.

Представленные данные свидетельствуют о возможностях новых патогенетически обоснованных подходов к лечению пограничных психических расстройств с использованием иммунотропных препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз и способствующих улучшению состояния больных с невротическими и психосоматическими расстройствами.

Опыт показывает, что многие «находки» причин неврозов и противоневротических средств, как правило, заходят в тупик после определенного периода сенсационности главным образом из-за того, что им приписывается абсолютная причинно-следственная значимость для выявления невротического расстройства и его лечения. Биологические маркеры невротических расстройств — лишь патогенетическое, а не причинное отражение происходящих в организме на клиническом уровне изменений. Эмоциональное напряжение и невротическое состояние — результирующее проявление физиологических процессов, переходящих в патофизиологические. Оно отражает уже происшедший динамический этап, идущий в направлении от функциональной стабильности барьера психической адаптации к ее нарушению.

Перечень как биологических, так и психологических находок патогенеза невротических расстройств может быть расширен. Они многое дают для квалификации невротического состояния, а не первопричины, приведшей к ее возникновению. Причина любого невротического расстройства глубже, чем та или иная обнаруженная психологическая или биологическая вредность. Она всегда носит сложный многозвеньевой характер и зависит не только от воздействующих факторов, но и от нарушенных компенсаторных процессов организма.

«Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей». М., ГЭОТАР-Медиа, 2021, 546 с.

Общие закономерности развития и динамики расстройств, выявляемых у больных с пограничными психическими расстройствами, в схематическом виде представлены на рис. 5-7. Они свидетельствуют о том, что отдельные доболезненные непатологические проявления (феномены) в едином ряду психогенных нарушений могут рассматриваться в качестве начального этапа развития невротических симптомов. При ряде условий при этом нарушается функциональная активность индивидуального барьера психической адаптации. Однако психогенные психопатологические проявления могут начинаться и непосредственно после массивных стрессовых воздействий в виде реактивных психозов и невротических реакций. В этих случаях продолжительность непатологических проявлений крайне незначительна, и они обычно не учитываются специалистами на фоне выраженных стремительно развивающихся и значительно более сложных, чем общеневротические нарушения, психопатологических симптомов.

В обобщенном виде ниже представлена характеристика основных непатологических проявлений и клинически оформившихся форм пограничных психических расстройств.

Развитию непсихотических психических расстройств могут способствовать следующие факторы: при непатологических невротических проявлениях — несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация последней; при реактивных психозах и невротических реакциях — интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах — хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при патологических развитиях личности — наличие соответствующих преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.

Выделение клинических форм и вариантов пограничных состояний, включаемых в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация имеют значение для эволюционно-динамического анализа всей совокупности психологических и психопатологических феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне — от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить последовательность развития и формирования этапов различных непсихотических психических расстройств. Это необходимо для научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических, общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной дифференцированной профилактики и терапии больных.

Понимание единства и различий отдельных видов пограничных состояний не дает оснований для их отождествления. Вместе с тем организация помощи больным, их клинико-диагностическая и прогностическая оценка делают необходимым объединение различных пограничных расстройств в особую группу психических нарушений, имеющую общие этиопатогенетические звенья и клиническую феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической деятельности.

Знакомство с большим числом научных работ в области пограничной психиатрии и сопоставление с собственным исследовательским и врачебным опытом позволяют обратить внимание на некоторые клинические особенности больных с пограничными состояниями и современную организацию им медицинской помощи и сделать несколько общих замечаний.

Во-первых, только анализ всего комплекса причин, механизмов развития и клинической динамики состояния может дать реальную основу для оценки болезненных пограничных психических расстройств. В свою очередь на этой базе могут формироваться научно обоснованные прогноз и терапевтическая тактика. Фрагментарное обращение лишь к одной группе факторов не способствует системному представлению об адаптированной и дезадаптированной психической деятельности, обусловливающей ту или иную форму пограничного психического расстройства. В каждой болезни имеются как собственно патологические процессы, разрушающие органы и их функции, так и физиологические механизмы, отражающие реакцию на разрушение. Последние определяются комплексом эволюционно образованных патофизиологических процессов, направленных на «локализацию», преодоление повреждающего начала и компенсацию нарушенных функций.

Диалектическое понимание причинно-следственных отношений требует выделения причинного внешнего или внутреннего фактора, являющегося основным начальным звеном развития патологического процесса. При этом нельзя оценивать причину упрощенно-механистически, она никогда не равна действию. Причинный фактор (этиологический) необходимо отделять от механизма развития болезни (патогенеза). Хотя и существует широко используемое объединяющее понятие об этиопатогенезе заболевания, всякий раз необходимо задумываться о границах первого и второго. Смешивая понимание причинного фактора и механизмов развернувшегося под его влиянием болезненного процесса (патогенеза), мы невольно дезориентируем собственно логико-методическое осмысливание течения заболевания и ложно представляем его прогноз.

Во-вторых, среди клинико-диагностических и клинико-организационных проблем пограничной психиатрии существуют как относительно старые, но в современных условиях «обновленные», так и новые вопросы, требующие для своего рассмотрения четких постановочных задач и комплексных методически оправданных исследовательских решений.

К числу основных проблем современной пограничной психиатрии могут быть отнесены следующие.

1. Клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний. Он крайне затруднен без учета исходных «точек отсчета», числа больных и их идентичных диагностических группировок. В связи с этим, а также с изменившимся порядком учета больных наибольшее значение в настоящее время имеют сплошные и выборочные эпидемиологические исследования, проводимые на основе единых методических подходов несколькими группами специалистов. Это позволяет получать сопоставимые результаты и формировать единый банк клинико-эпидемологических данных. Наряду с этим следует четко представлять себе, что в поле зрения врачей, а тем более врачей-психиатров, попадают далеко не все люди с психогенными переживаниями, сопровождающимися невротическими расстройствами. Психиатрическая экспансия в случаях так называемых непатологических невротических проявлений вряд ли уместна, а порой и вредна. Вместе с тем, представляя себе психогигиенические возможности первичной и вторичной профилактики невротических и психосоматических расстройств, многие специалисты могут обоснованно способствовать снижению эмоционально-стрессовых переживаний как заболевших, так и людей, представляющих «группу риска».

Эти переживания, хотя всякий раз и индивидуальны (в их основе лежат социально-экономические, возрастные, личностные, профессиональные и другие факторы), тем не менее во многом несут общий отпечаток современных жизненных катаклизмов (например, отсутствие опыта при иррациональных и незнакомых воздействиях, сплошь и рядом испытываемых современным человеком, ускорение темпа жизни, сопровождающегося множеством ситуаций, требующих быстрых и нестандартных решений, сложности приспособления к чрезвычайным ситуациям и т.д.). Устранить эти факторы далеко не всегда возможно, но назвать их, предвидеть и готовить людей к их преодолению — дело социологов, медицинских психологов, врачей-психиатров. Побудительной же силой к этому может явиться клинико-эпидемиологический анализ пограничных состояний, так как именно он может высвечивать проблемы и ставить для решения многие вопросы, в том числе и выходящие за рамки клинической психиатрии.

2. Дифференциально-диагностические критерии основных форм и вариантов непсихотических психических расстройств.

Вряд ли в настоящее время надо повторять известные специалистам в большинстве своем спорные общие и частные аргументы в пользу единства или, наоборот, разделения основных клинических форм и вариантов неврозов, психопатий, подобных им состояний. Во многом они строятся на основе клинических наблюдений и не всегда имеют в своей основе достоверно проанализированные научные факты.

Прогресс в обосновании группировок пограничных расстройств может дать динамический анализ их патофизиологической базы, учитывающий интегральное единство биологических и социально-психологических факторов, а также предусматривающий выявление объективных «маркеров» болезненного состояния. При этом важно не только разным образом фотографически точно описывать феномены пограничных состояний, но и объяснять их возникновение и трансформацию. Можно с большой долей вероятности предполагать, что вслед за прогрессом наших знаний уменьшится роль механического фиксирования множества феноменологических проявлений болезни с целью «через частное увидеть общее». По мере выявления основополагающих механизмов патогенетических проявлений именно они составят классификационную основу пограничных состояний. От этих механизмов будет зависеть как динамика болезненного процесса, так и «индивидуальное множество» симптомов.

В этом отношении уместно вспомнить известное суждение, что познание идет от явления к сущности, от первого порядка его обобщения ко второму-третьему и т.д. В медицине вообще и в психиатрии в частности очень часто учитываются главным образом только явления и не выясняется их сущность даже в первом приближении. С учетом этого при изучении пограничных состояний в настоящее время перспективным является анализ не только психогенных воздействий, но и экологических, интоксикационных факторов, приводящих к «допороговому загрязнению внутренней среды» многих современных людей и развитию у них наименее специфических психических нарушений невротического регистра. Для этого необходимо мультидисциплинарное «бригадное» обследование больных с участием разных специалистов. Устранение неблагоприятно действующих факторов, поиск и использование патогенетически адресованных протекторов при сохранении вредных воздействий и невозможности их устранения могут явиться новым направлением специфической терапии многих неврозоподобных расстройств.

3. Единство биологических и социально-психологических факторов при разработке терапевтических подходов к лечению больных с пограничными состояниями.

Необходимо видеть «звено», «точку приложения» того или иного терапевтического средства или метода в патофизиологической цепи, определяющей болезненное состояние. Особо следует сказать о разработке терапевтического плана, который неповторим у каждого больного в каждом конкретном случае. В первую очередь это относится к психотерапии, так как при ее применении в отличие от биологических методов многое определяется индивидуальностью не только больного, но и врача-психотерапевта, его личностными особенностями, жизненным и профессиональным опытом, овладением методами психотерапии и техникой их использования. Поэтому лечение больного с психогенными и другими пограничными состояниями не может быть шаблонным и всякий раз требует не ремесленнического, а творческого подхода.

4. Организационные подходы к выявлению, наблюдению, учету и терапии больных с пограничными состояниями.

Современная система медицинской помощи больным с невротическими и личностными расстройствами, с неврозоподобными и психосоматическими нарушениями, предусматривающая преимущественное обслуживание «по обращаемости», требует переориентации традиционной в нашей стране специализированной психиатрической службы и сближения ее с общемедицинской помощью. При этом необходим отход от приоритетов содержания больных в психиатрических больницах над их лечением. Для этого, вероятно, требуется объединение психиатрической помощи не только с общими звеньями здравоохранения, но и с различными социальными и реабилитационными службами. Появившееся в последние годы понятие о «потребителях» в сфере психического здоровья не очень привычно для определения больных, нуждающихся в медицинской помощи. Оно потребовало обоснования и включения в «услуги» не только собственно медицинских мероприятий, но и профилактической работы, организации семейного наблюдения за больным и активного участия членов семьи в лечебном процессе, решения многоплановых социальных вопросов, улучшающих «качество жизни» больного, и т.д. Такого рода подход к организации помощи на первый взгляд значительно «удорожил» и усложнил лечение психически больных. Однако, как свидетельствует практика, он способствует достижению более полного и стабильного конечного терапевтического результата.

В-третьих, большому числу больных с пограничными состояниями не соответствует достаточно ограниченное число врачей, компетентно подготовленных для их лечения. Из этого вытекает необходимость не столько безмерно увеличивать число врачей-психиатров, сколько расширять знания врачей всех клинических специальностей в области пограничной психиатрии. Современный врач первичного медицинского звена (семейный врач) в значительной мере должен быть психиатром и медицинским психологом.

Пограничная психиатрия, несмотря на многовековую историю выявления отдельных проявлений повышенной «нервности» и разработку в последующем различных классификационно-диагностических подходов к их оценке, может быть отнесена к условно «новым» и активно развивающимся в наше время областям медицины. Это связано как с формированием теоретических обоснований сущности непсихотических психических нарушений и определяемыми ими новыми ракурсами дифференциально-диагностических оценок и терапевтических подходов, так и с появлением пограничных состояний, обусловленных новыми этиологическими и патогенетическими факторами. В результате этого в последние годы появились так называемые посттравматические и социально-стрессовые расстройства, панические состояния, различные интоксикационные нарушения, обусловленные воздействием вредных факторов современных промышленных производств, ряд других относительно новых, ранее не выделявшихся групп нарушений. Именно нетрадиционные подходы к оценке наблюдаемых клинических состояний и попытка их клинико-патогенетических и патофизиологических трактовок создают противоречивые суждения исследователей, которые в свою очередь определяют развитие научных представлений о пограничных психических расстройствах.

На примере развития социально-стрессовых расстройств можно лишний раз убедиться в связи пограничных состояний с социальными условиями жизни. С их изменением меняются клинические формы и варианты течения многих пограничных состояний при практической неизменности стержневой феноменологической психопатологической структуры состояний дезадаптации и болезненных нарушений. Вероятно, и в дальнейшем «связь с жизнью» будет вносить коррективы и определять известный патоморфоз в формировании новых форм и вариантов психогенно и соматогенно спровоцированных невротических и неврозоподобных нарушений. Понимание этого необходимо для прогнозирования роли пограничной психиатрии в будущем.

Современной медициной и прежде всего психиатрией накоплены определенные знания о развитии пограничных форм психических расстройств, их сущности и клинических проявлениях. Наряду с этим имеется большой опыт по организации первичной и вторичной медико-психологической профилактики и собственно лечебной и реабилитационной помощи больным с пограничными состояниями. Он показывает, что многое можно сделать, реализуя имеющиеся знания и опыт. Для этого прежде всего необходимы новые, в том числе нетрадиционные организационные решения. Однако с учетом многих нерешенных неотложных задач отечественного здравоохранения вряд ли в ближайшие годы возникнет возможность выделения значительных ресурсов на развитие пограничной психиатрии. По мере снятия напряженности в осуществлении неотложной лечебной помощи и привлечения все более «скрытых» на первый взгляд резервов психической деятельности для сохранения здоровья человека и лечения болезненных проявлений будут созданы объективные предпосылки для значительного развития психопрофилактического и психогигиенического направлений медицинской науки и здравоохранения.

«Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей». М., ГЭОТАР-Медиа, 2021, 546 с.

Понятие «пограничные формы психических расстройств», или «пограничные состояния», к которым относят непсихотические психические расстройства, вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций (рис. 5-8). Оно объединяет непсихотические психические расстройства, составляющие особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свои характерные начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процессаПсихотическое расстройство (психоз) ― «болезненное расстройство, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением несвойственных здоровой психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные, аффективные расстройства и др.)». Словарь терминов, используемых в психиатрии. М., РЛС, 2021. С. 267..

В обобщенном виде пограничные психические расстройства в 1909 г. описал C. Pelman в монографии «Психические пограничные состояния». Издание этой книги в значительной мере способствовало появлению нового терминологического обозначения в психиатрической практике, хотя содержание понятия «пограничные состояния» с течением времени изменялось. Представленную в настоящем руководстве характеристику пограничных психических расстройств преимущественно используют в России и других русскоговорящих странах. Для непсихотических психических расстройств характерно:

В данном случае у больных отсутствует психотическая симптоматика, типичная для эндогенных психических заболеваний. Течение непсихотических расстройств может быть разным: ограничиваться кратковременной реакцией, носить относительно продолжительный или хронический характер.

В клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных психических расстройств, используя нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также проводят анализ течения пограничного состояния, оценку его остроты, динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.

С учетом многообразия этиологических и патогенетических факторов, особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций и состояний, неврозы, варианты патологического развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях.

К группе пограничных психических расстройств не относят эндогенные психозы (в том числе их мягкие, латентные формы; например, вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых могут быть и непсихотические психические расстройства. В ряде случаев именно они преобладают и даже определяют клиническое состояние благодаря развитию неврозо- и психопатоподобной симптоматики, в значительной мере имитирующей расстройства при собственно пограничных состояниях. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по собственным законам, отличным от клинико-психопатологических механизмов пограничных форм психических расстройств.

Такую трактовку пограничных психических расстройств разделяют не все авторы. Она стала складываться в начале XX в. До этого времени после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагали ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер).

Больным с разными формами пограничных психических расстройств показаны во многом сходные лечебно-реабилитационные мероприятия. Эти больные, как правило, не представляют социальной опасности для окружающих, поэтому комплексное лечение (психотерапия, биологические средства терапии, медико-социальная коррекция и др.) можно проводить вне психиатрического стационара. С одной стороны, это объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой, отделяет их от больных эндогенными психозами с психотическими нарушениями.

Сказанное свидетельствует о том, что пограничные психические расстройства составляют группу расстройств с достаточно общими психопатологическими проявлениями и схожестью тенденций развития. Часть больных находится под наблюдением психиатров или психотерапевтов, а большинство не получают специализированной квалифицированной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, как правило, не имеющим специального опыта в их дифференциальной диагностике, лечении и реабилитации.

Многие лица с невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют врачам соответствующих жалоб вследствие непонимания болезненного происхождения нарушений или из-за страха перед обращением в психоневрологический диспансер.

Один из основных признаков, объединяющих все пограничные состояния, — преобладание симптоматики так называемого невротического уровня (рис. 5-9).

В 1920 г. Э. Крепелин сравнил симптомокомплексы при психических заболеваниях с «регистрами своеобразного органа», поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. Он считал, что клиническую картину нарушений определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования головного мозга» в зависимости от степени его поражения. «Вредоносные факторы» не создают, а включают симптомокомплексы психических расстройств.

По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, которые возникают при пограничных формах психических расстройств, такое представление сохраняет значение до настоящего времени. Невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут возникать в рамках различных видов нарушений психической деятельности, что свидетельствует об их незначительной избирательности и специфичности по сравнению с другими психопатологическими проявлениями. Это наиболее универсальные проявления психической дезадаптации, развивающейся под влиянием неспецифических воздействий (рис. 5-10).

Катамнестические наблюдения больных с непсихотическими расстройствами свидетельствуют о редкости перехода патологического процесса с невротического уровня на психотический. Например, О. Брэтфос в 1970 г., изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 — с невротическими состояниями, 919 — с психопатией, 315 — с неврозо- и психопатоподобными состояниями), поступавших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (патология иного уровня) наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах исходно здоровых лиц, у которых развились аналогичные психотические нарушения. В случаях «бесспорного невроза» трансформация клинической картины в «психоз» не происходила. Об этом же свидетельствуют наблюдения других исследователей, специально изучавших катамнез больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича, отмечавшего, что пограничные состояния не следует рассматривать как переход между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем; они составляют своеобразную группу патологических форм sui generis.

Диагностика исходит от отдельного больного, действует многомерно, диагнозы формулируются подробно и состоят из многих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факультативные синдромы, характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбидные, в том числе конституциональные личностные особенности, сопутствующие соматические болезни и т.п.

Классификация основывается на обобщенном опыте, ограничивается относительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражаются часто одним словом или числом. Если диагностика — это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является концом диагностического процесса и основой для статистических и научных исследований.

Четкой границы как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. Есть множество переходных симптоматических и синдромологических образований, свойственных как психотическим, так и непсихотическим (в основном пограничным) психическим расстройствам. При дифференциальной диагностике наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса и его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.

В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. На первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая причина развития болезненного состояния. Причину болезни, в соответствии с житейским представлением о заболевании, часто считают как бы внедряющейся со стороны. Непосредственная связь психогении и развития психических нарушений наблюдается прежде всего при реактивных состояниях, которые могут быть как психотическими (реактивные психозы), так и непсихотическими (невротические реакции, личностные декомпенсации). Однако пограничные психотические расстройства охватывают гораздо больше болезненных нарушений, чем реактивные состояния. При других клинических формах психогении также играют существенную роль, но этим этиологические факторы не ограничиваются, их роль всегда определяется индивидуально значимыми вариациями психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. С этим можно связать многообразие и динамику феноменологических проявлений при различных формах и вариантах непсихотических психических расстройств.

«Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей». М., ГЭОТАР-Медиа, 2021. 546 с.

Возросшее в последние годы в психиатрической практике число больных с непсихотическими (пограничными) психическими расстройствами требует изменений в организации психиатрической помощи. Вопросы организации лечебно-профилактических учреждений для больных с пограничными психическими расстройствами всегда привлекали внимание специалистов. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, телефон доверия, кризисный стационар.

Психиатрический диагноз может устанавливаться только врачом-психиатром (комиссией врачей-психиатров). Заключения других специалистов носят предварительный и рекомендательный характер. Аналогичная практика существует в общемедицинских учреждениях при диагностике инфекционных, онкологических и других заболеваний. Постановка врачом-психиатром на основе системного анализа психопатологического, психологического и общесоматического состояния больного психиатрического диагноза отличается от оценки врачами общей практики отдельных тревожных, астенических, аффективных, вегетативных расстройств и нарушений сна. Эти расстройства, являющиеся неспецифическими неврозоподобными проявлениями нарушений психической адаптации, наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях психической дезадаптации и не могут анализироваться в отрыве от их основных клинических проявлений. Дифференцированная оценка и обоснованный выбор лечебных мероприятий при этом во многих случаях (при отсутствии оснований для постановки психиатрического диагноза) могут проводиться без участия врача-психиатра или только при его консультативной помощи. Это требует расширения подготовки врачей общемедицинской практики в области пограничной психиатрии. Больным в амбулаторной практике и в стационарных отделениях общемедицинских учреждений соответствующие анксиолитические, снотворные, антидепрессивные, вегетонормализующие препараты могут назначаться в качестве дополнительных симптоматических средств к терапии основного заболевания (рекомендации по применению анксиолитических и других психофармакологических препаратов при отдельных психосоматических заболеваниях имеются в фармакологических справочниках). В систему лечебных мероприятий без непосредственного участия в этих случаях врача-психиатра могут также включаться психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия. В случае же установления больному психиатрического диагноза медицинскую ответственность за его лечение должен брать на себя специалист-психиатр.

Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях медико-санитарных частей промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных психических расстройств у жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской атомной электростанции и в других зонах бедствия).

Наряду с этим в крупных городах, помимо традиционной специализированной помощи, которую оказывают в психиатрических учреждениях, внедряются новые формы работы, проводимой в общемедицинских учреждениях. Например, в 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница им. Ю.В. Каннабиха (ранее — больница № 12), являвшаяся в тот период основной базой работы Отдела пограничной психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, фактически была преобразована в Городской консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными психическими состояниямиВ 2017 г. больница была закрыта, однако накопленный опыт деятельности Центра пограничной психиатрии может быть использован в различных лечебно-профилактических психиатрических учреждениях.. Важным условием для организационной перестройки послужило то обстоятельство, что, наряду с медицинским персоналом больницы, в работе принимали участие научные сотрудники, специализировавшиеся на лечении больных с использованием психотерапии, психофармакологических средств, нелекарственных методов терапии, и то, что Центр работал на госбюджетной основе.

При обращении любого жителя Москвы, имевшего психиатрические проблемы (при этом не требовалось никакого направления), в поликлиническое отделение, работавшее ежедневно в две смены, бригада консультантов во главе с опытным врачом-психиатром решала вопрос о направлении больного на амбулаторное, стационарное, полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требовавшие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда переадресовывали больного). При этом консультативное заключение носило рекомендательный характер.

Ежедневно консультативно-диагностическую или амбулаторную лечебную помощь оказывали приблизительно 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) проходило 200 человек. С учетом накопленного опыта были сформулированы основные принципы работы Центра:

Другими примерами новых организационных форм оказания профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями могут быть: Московский научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева (старое название — «Клиника неврозов им. З.П. Соловьева»), Уфимский республиканский клинический психотерапевтический центр Минздрава Республики Башкортостан, специализирующийся на оказании помощи больным с кризисными состояниями; Тюменский филиал психиатрической больницы, расположенный на территории перепрофилированного санитарного комплекса; отделения консультативно-профилактической психиатрической помощи в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга; Ставропольская клиника неврозов; Московская служба психологической помощи населению; объединенные отделения московских психоневрологических диспансеров и территориальных поликлиник (консультативные центры психического здоровья, в том числе так называемые клиники памяти) для лиц пожилого возраста с мягкими когнитивными расстройствами и другие организационные структуры. Их создание определяется условиями общей и специализированной медицинской помощи, наличием подготовленных кадров, а также энтузиазмом и настойчивостью врачей-психиатров, психотерапевтов и организаторов здравоохранения (рис. 5-11 на цветной вклейке).

Различные организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями допускаются существующими рекомендациями, основанными на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей. Основные положения этих рекомендаций разработаны в Центре психиатрии им. В.П. Сербского А.А. Чуркиным и представлены в табл. 5-1.

Они формируют систему специализированной помощи, включающую профилактическую, консультативную и лечебно-реабилитационную подсистемы.

К внепсихиатрической профилактике психических расстройств и реабилитации больных в последнее время начали привлекаться общественные организации и профессиональные сообщества специалистов. Так, например, в Волгограде ежегодно проводятся фестивали психического здоровья с широкой программой просветительских и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Развитие системы оказания помощи больным с пограничными состояниями определяют несколько факторов. В первую очередь — особенности патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые все более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами.

К сожалению, общесоматическая сеть недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Лишь ежедневный опыт совместного ведения и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы — увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентирующихся в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.

Один из факторов, влияющих в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными психическими состояниями, — негативное отношение многих слоев населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое прежде всего опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это создает необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.

При планировании психиатрической помощи также необходимо учитывать свойственную многим людям анозогнозию психических расстройств, когда больные не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или, в крайнем случае, требующие помощи интернистов или психологов. В связи с этим одна из важнейших задач учреждений — повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.

Важнейшее звено всей профилактической и лечебной деятельности — коррекция негативных последствий осознания больным своей психической слабости (инакости). В этом случае у многих больных происходит изменение отношения к себе, к ближайшим и отдаленным жизненным перспективам, меняются взаимоотношения с окружающими. Это необходимо предвидеть уже с самого первого контакта с человеком, обратившимся за психиатрической помощью, и проводить все социально-организационные, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, не позволяющие больному впустить в себя болезнь, отпустить «вожжи жизни».

Дальнейшее сближение психиатрии и общемедицинской практики, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья могут способствовать развитию организационных возможностей и разработке конкретных путей оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами.

«Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей». М., ГЭОТАР-Медиа, 2021. 546 с.

Во многих клинико-психологических исследованиях больных с пограничными психическими расстройствами рассматривается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении болезненных нарушений. При этом подчеркиваются сложность и неоднозначность оценок «нормальных» и «болезненных» проявлений психической деятельности. Образ мышления и действий, возможности выбора цели и путей ее достижения, последовательность в выполнении намеченного составляют важнейшие индивидуальные особенности характера и связанных с ними поступков человека. Они проявляются как во внутриличностных переживаниях, так и главным образом в межличностных контактах. Индивидуально-типологическое своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в широких пределах. Интеллектуальные и моральные качества не шаблонны, они предусматривают как бы целый ряд «допусков», ни в коей мере не ведущих к психическим расстройствам. Эти «допуски» помогают человеку, с одной стороны, подстраиваться к окружающему, а с другой — активно воздействовать на него, причем люди отличаются друг от друга главным образом не отдельными чертами характера (они налицо у каждого!), а их сочетанием в многоликом личностном ансамбле. Нет и не может быть какого-то одного слова или однозначного понятия, «оценивающего» человека. Но к числу наиболее общих и емких относится определение его темперамента, на фоне которого формируется характер.

Еще Гиппократ описывал четыре вида темперамента.

Сангвиники — люди энергичные, оживленные, эмоциональные, впечатлительные, общительные, они, как правило, легко и быстро приспосабливаются к новой обстановке.

Флегматики — обычно спокойны и невозмутимы, способны к длительной напряженной работе, их трудно вывести из себя, они медлительны, нерешительны, неохотно переключаются с одного дела на другое.

Холерики — энергичны, смелы, уверенны, решительны, инициативны, однако вспыльчивы, несдержанны, нетерпеливы, плохо владеют собой, не умеют рассчитывать силы и ни в чем не знают меры.

Меланхолики — в большинстве своем неуверенные, безынициативные, боязливые, мнительные, с подавленным настроением, нелегко осваиваются с изменившимися условиями жизни, а в опасные и трудные минуты теряются (рис. 5-12–5-15).

Французский ученый Альфред Фулье в конце XVIII столетия внес в классификацию Гиппократа дополнения на основании изучения интенсивности и быстроты реакции. Он выделил:

У представителей первого типа темперамента, по Фулье, наблюдается непропорциональность между «живой чувствительной эмоциональностью» и слабой двигательной реакцией. Во втором случае на ту же эмоциональность накладываются особая впечатлительность, продолжительная внутренняя переработка того или иного события. Третий и четвертый типы в противоположность двум первым отражают не столько присущую человеку эмоциональную окраску переживаний, сколько стиль поведения. Холерики сразу же воспламеняются при встрече с препятствием, им как бы свойственна потребность в трате энергии, они тяжело переносят обстоятельства, мешающие их жизненной активности. Флегматиков отличает от сангвиников сравнительная неповоротливость во всех действиях.

Четыре типа темперамента с разными оговорками и некоторыми изменениями признаются фактически всеми исследователями психической деятельности человека.

Но это лишь крайние варианты, у многих людей можно обнаружить мозаичное их переплетение, те или иные переходные формы, что дает основание составлять многочисленные классификации. В частности, О.В. Кербиков, Г.К. Ушаков предлагают разделять людей с невротическими расстройствами на три типа: тормозимых, возбудимых, истероидных. Именно в этих группах по-своему формируются и протекают различные болезненные нарушения, проявляются характерные для каждой клинической формы варианты неврозов. В.П. Казначеев на основе клинико-физиологических исследований выделяет три конституциональных типа: «спринтер» (организм способен осуществлять мощные физиологические реакции в ответ на значительные, но кратковременные нагрузки, феногенетические свойства мало приспособлены к выдерживанию длительных нагрузок); «стайер» (менее приспособлен к переносимости значительных кратковременных нагрузок, после относительно кратковременной перестройки может выдерживать продолжительные равномерные воздействия), «микст» (промежуточные типологические варианты между первыми двумя).

В начале прошлого века E. Кречмер (1930) предложил объединить всех людей по особенностям темперамента в две большие конституциональные группы: шизотимиков и циклотимиков. Внутри этих групп он рассматривал 6 видов в зависимости от приближения к пределу чувственной вспыльчивости или, наоборот, холодной нечувствительности (шизотимики) и от преобладания жизнерадостного или пониженного настроения (циклотимики). К шизотимикам принадлежат: гиперстеники — легко раздражающиеся, «нервозные, нежные, внутренне углубленные», отличающиеся холодной энергичностью, они спокойны и последовательны в своих поступках; астеники — аффективно слабые и взбалмошные. К циклотимикам принадлежат гипоманики — пылкие, с подвижной психикой, синтонные, обладающие практическим реализмом, и «тяжелокровные» (выражение Кречмера) — с душевной мягкостью.

По мнению Кречмера, у лиц шизотимического типа имеется аналогия с некоторыми болезненными отклонениями, наблюдаемыми при шизофрении, у лиц циклотимического типа — с циркулярным психозом, который сопровождается сменой (без всякой видимой причины) выраженных фаз от подавленного настроения к повышенному и обратно.

То, что Кречмер в какой-то мере ставит знак равенства между особенностями темперамента у здоровых людей и психически больных и тем самым отрицает качественное отличие психозов от многоликости нормы, вызвало справедливую критику. Однако подмеченные ученым в результате длительных наблюдений корреляции между вариантами темперамента и телосложения в основном оказались верными. Прежде всего это относится к людям циклотимного (для которых в большинстве случаев характерно пикническое строение: средний рост, круглая голова, раннее облысение, хорошо развитая грудная клетка, светлая кожа, склонность к полноте и др.) и шизотимного (астеническое строение: стройность, тонкие конечности, удлиненное лицо, густые волосы, излишняя худоба и т.п.) типов.

Важнейший показатель характера наряду со свойственным человеку темпераментом — своеобразие его стеничности, выражающееся в широком диапазоне проявлений, — от крайних вариантов повышенного жизненного тонуса (гиперстения) до его снижения (астения). На это обращали внимание уже очень давно. Например, Филострат (III–II в. до н.э.) дал подробнейшее описание так называемой астенической конституции, во многом повторяемое современными учеными. По мнению П.Б. Ганнушкина, астеники — это постоянно вялые, слабые, быстро устающие люди, у которых чрезмерная возбудимость сопровождается резкой истощаемостью. С наличием астенических черт некоторые исследователи связывают значительное число нейрогенных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Особенности темперамента, стеничности, фазовость смены настроения создают как бы «внутреннюю канву», своеобразную «мелодию», сопровождающую все решения и поступки человека. Они имеют большое значение для становления характера, но не могут в полной мере определять неповторимость личности. Это зависит от всех как биологических, так и социально-психологических механизмов психической деятельности.

С учетом этого К. Леонгард, который ввел в медицину понятие об акцентуированных личностях, подчеркивает, что любая индивидуальность заключается в преимущественной выраженности (т.е. акценте, откуда и идет этот термин) отклонений от некоей средней величины двух сторон психической деятельности: характера, отражающегося в способе мышления и стремлениях человека, и темперамента, влияющего на темп и глубину аффективных реакций. Наиболее четко, как считает Леонгард, выделяются экстравертированные личности, у которых преобладает «мир внешних восприятий и впечатлений», и интровертированные личности, склонные к «миру представлений и внутреннему анализу».

В литературе особенно много места отводится описанию так называемых сенситивных личностей (от латинского слова sensus — чувство), обостренно чувствительных, обидчивых, самолюбивых, застенчивых, мнительных и неуверенных в себе. Отсюда усиленная внутренняя переработка впечатлений при относительной задержке непосредственных реакций на внешние события, что нередко перерастает в болезненные, прежде всего психастенические, расстройства.

Большой вклад в методику изучения функционирования нервной системы у различных типов людей внесли И.П. Павлов, его ученики и последователи. На основании многолетних исследований высшей нервной деятельности животных И.П. Павлов выявил «странные обстоятельства» двух серий опытов, проводимых на собаках. В одной серии при помощи электрического тока вырабатывался условный пищевой рефлекс, а естественный оборонительный, вызванный раздражением, тормозился, сила тока постепенно повышалась. Это приводило к срыву приобретенного рефлекса, и у собак на длительное время развивалось общее болезненное возбуждение. В другой серии собаке предлагалось отличать круг от эллипса, правильное решение поощрялось — ей давали пищу. Постепенно собаке показывали эллипс, форма которого все больше приближалась к кругу, что чрезвычайно затрудняло дифферен-цировку. Когда соотношение диаметров эллипса и круга составляло 5:4, собака еще справлялась с задачей, когда же соотношение становилось 9:8, т.е. когда эллипс уже незначительно отличался от круга, все ранее закрепленные условные рефлексы исчезали, животное становилось агрессивным.

Сопоставив способы провоцирования патологических состояний у собак, И.П. Павлов пришел к выводу, что у них вызывалось не что иное, как своего рода экспериментальный невроз. При этом он предположил, что с точки зрения физиологических механизмов невротические расстройства возникают в одном из трех случаев: при перенапряжении раздражительного процесса, как это было при действии особо сильного тока, непереносимого для нервной системы собаки; при перенапряжении тормозного процесса, как это было в случае, когда слишком сложная и тонкая дифференцировка стала непосильной; при нарушении (также из-за непомерных перегрузок) подвижности обоих процессов.

Было установлено, что экспериментальные неврозы могут проявиться не только внезапно, вслед за побудительной причиной, но и постепенно, при хронической травматизации в течение опыта. Кроме того, многое зависит от организма животного. Например, беременность, ослабленное питание и ряд других факторов подготавливают почву для неврозов. Как же объяснить, что при прочих равных условиях неврозы образуются сугубо индивидуально, с большей или меньшей быстротой и по-разному протекают у различных животных? Почему так происходит?

При попытке ответить на этот вопрос было обращено внимание на специфичность деятельности нервной системы, от которой зависит своеобразие животных. В соответствии с этим выявлены следующие основные типы нервной системы:

Именно эти 4 разновидности определяют варианты темперамента, описанные Гиппократом и многими другими исследователями. Благодаря работам И.П. Павлова удалось проложить «мостик понимания» от основных механизмов высшей нервной деятельности к разнообразию человеческих характеров.

Выяснилось, что люди с сильным типом нервной системы обладают высокой работоспособностью, особенно если требуются большая выдержка и целенаправленность, они не теряются в сложных ситуациях, инициативны, настойчивы, самостоятельны, не любят жаловаться на невзгоды, не ищут у окружающих поддержки, у них очень редки нервные срывы.

Люди со слабым типом нервной системы, наоборот, обладают низкой работоспособностью, нерешительны, стараются избежать ответственности, трудных положений, обычно им свойственно чувство собственной неполноценности, они не умеют отстаивать своих убеждений и легко попадают под чужое влияние, у них часты нервные срывы.

Со времени первых исследований И.П. Павлова хорошо известна и многократно подтверждена зависимость развития экспериментального невроза от типа высшей нервной деятельности. Если состояние психической дезадаптации определяется пределом обратимого напряжения интегративных способностей, обусловленных индивидуальными особенностями личности, пределом ее выносливости, функциональной устойчивостью (В.Д. Небылицын ), если пределы энергетического гомеостаза, резистентность организма в условиях длительного напряжения зависят от психического статуса человека и его эмоциональной сферы, если на уровне психического управления выделение информации из сигнала совершается в субъективной форме, в категории личностного к нему отношения и при этом присущие личности механизмы психологической защиты определяют уровень реагирования, то, естественно, во всей проблеме развития пограничных состояний анализ причинно-следственных отношений не может вестись в отрыве от личностной, дифференциальной психологии.

Несмотря на описательную, феноменологическую очевидность роли индивидуальных психологических особенностей человека для возникновения состояний психической дезадаптации, конкретных объективно-научных данных, которые объясняли бы сущность феномена, пока не имеется. Как справедливо отметил К.К. Платонов, пока еще нет определения понятия личности, приемлемого представителями разных конкретных наук. В его определении личность — это человек как субъект переживания, познания мира и активного отношения к нему, проявляющегося в его деятельности. Одним из основополагающих тезисов отечественной медицинской психологии является положение, согласно которому при объяснении любых психических явлений у человека личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия. Понятия «психические явления», «психическое отражение» относятся и к человеку, и к животным, но понятия «сознание», «личность» — только к человеку.

Излишняя схематизация и упрощенчество при попытках характеризовать особенности психологической реактивности человека терминами классического учения о высшей нервной деятельности в значительной мере дискредитировали правильную идею и несколько затормозили дальнейшее научное развитие этого важного вопроса. Наличие индивидуальной вариабельности в микроструктурной организации коры головного мозга человека, его биохимическая индивидуальность, неповторимые особенности организации белково-липидных макромолекулярных комплексов — все это является материальной основой индивидуальных свойств высшей нервной деятельности человека. Кроме того, большое значение имеет и специфическая личностная организация, являющаяся производным от генетически заданных церебральных особенностей, т.е. того персонального комплекса внешних воздействий, взаимодействие которых составляет жизненный путь данной личности. Хранимая личностью информация, выражающая ее жизненный опыт, свойственные ей особенности эмоциональной и интеллектуальной оперативности, все ее высшие психологические установки так или иначе фиксированы, воплощены в специфические нейродинамические организации мозговых систем и элементов. Они включают в себя и биохимический, и структурный уровень, отражая материальные структуры и процессы головного мозга данного человека, что в определенном приближении может быть адекватно психологическому описанию личности.

Свойства типа нервной системы составляют физиологическую основу, на которой развиваются индивидуальные психические процессы человека. Однако детерминантом их формирования является не только физиологическая основа, но и условия жизни, т.е. мощное влияние, которое оказывают на развитие личности воспитание, окружение, условия коллективной деятельности и др. Поэтому реакция человека в зависимости от его личностной психологической структуры определяется комплексом качеств. Одним из способов адекватной адаптации к стрессовой ситуации может являться обучение новому навыку, приводящему к устранению конфликта рассогласования. Другой формой психологической реакции на экспериментальную угрожающую ситуацию может быть активное, волевое подавление воспринятой информации, неприятие ее в личностном плане (т.е. психологическая защита личности). Продолжительность стадии адаптации к психогенному стрессу определяется фактором психологической выносливости (устойчивости) личности. Однако формой психологической защиты, а следовательно, и формой ответного поведенческого реагирования может являться полное (или частичное) отключение от реальности обстановки с психологической ареактивностью или смещение активности. Форма ответного реагирования на психологическую стрессовую ситуацию вырабатывается личностью в процессе взаимодействия с этой ситуацией через процессы оценки, понятия, решения, адаптации.

Этот динамический процесс различается по скорости и продолжительности развития не только в зависимости от индивидуальных психологических характеристик, но и от нейрофизиологических особенностей организации нервной системы человека. Всем этим и определяются индивидуальный характер психологического реагирования в стандартной эмоционально-стрессовой ситуации и исход процесса при повторении психотравмирующего фактора.

Рассматривая вопрос о соотношении социального и биологического в этиологии психических болезней, ряд авторов специально подчеркивают, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. Природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. Психогения может вызвать невроз только как разрешающий фактор; применительно к нозологической сущности невроза этот фактор является специфическим, пусковым, но причина его развития — внутренние механизмы.

Значение типологических личностных черт в формировании клинического своеобразия различных психопатологических расстройств изучено при многих психических заболеваниях. При хроническом алкоголизме указывается на существование связей между клиникой, течением и прогнозом заболевания и истеровозбудимыми, неустойчивыми, дистимическими, шизоидными, паранойяльными, стеническими и астеническими чертами больных. У больных с периодическими психозами при биполярном течении в преморбиде обнаружены циклотимные черты, в случаях монополярной депрессии — астенические и обсессивные черты. У больных шизофренией установлено наличие в преморбиде шизоидных черт, степень их выраженности связана с клиническими проявлениями начальных этапов болезни, прогредиентностью течения и особенностями нарушения мышления. При реактивных психозах описаны более быстрое начало заболевания, его проявление в виде ажитированных депрессивных состояний у возбудимых психопатов. У больных с тормозными психопатическими чертами болезнь развивается медленнее, как правило, с преобладанием астенодепрессивной симптоматики.

Анализ данных литературы, посвященной пограничным психическим расстройствам, свидетельствует о том, что наиболее тесные связи между личностными чертами и клинико-психопатологическими феноменами выявляются в первую очередь у больных неврозами и личностными растройствами. Попытки их исследования проводились на протяжении всего периода развития учения о неврозах, психопатиях и других пограничных формах психических расстройств. При этом основным методом оценки типологических особенностей была клиническая и клинико-психологическая оценка, дополняемая в последние десятилетия так называемыми личностными методиками.

Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим расстройствам, не существует. Однако большинство авторов склоняется к точке зрения о том, что наибольшее значение для развития того или иного расстройства невротического уровня имеют два интегральных и в известной мере противоположных качества человека — повышенная возбудимость и тормозимость.

Именно эти типологические особенности обусловливают, с одной стороны, избирательную непереносимость психотравмирующих ситуаций, с другой — особенности клинической картины невротических и психопатических расстройств, а также вид невроза. По данным многих исследователей, заостренные преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую структуру болезни. Развитие неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний коррелирует с наличием у больных в преморбиде возбудимых и тормозимых типологических особенностей. Такая точка зрения разделяется, однако, не всеми исследователями. Однозначного мнения по этому вопросу в настоящее время не существует.

Исторический экскурс первый

В далекой древности в 177 г. н. э. древнегреческий врач Гален продемонстрировал анатомическую связь мозга с остальными частями тела, осуществляемую нервами. Часть из них служили проводниками чувств и ощущений, другая часть связывала мозг с мышцамиТом Джексон. Мозг — 100 идей, которые изменили мир. М., АСТ, с. 18..

Декарт еще в середине XVII столетия выдвинул принцип «автоматической» отражательной деятельности, согласно которому всякая активность организма является «отражением внешних раздражений (стимулов)» и осуществляется посредством головного мозга. При этом внешнее раздражение воздействует на периферические окончания нервных «нитей», расположенных внутри нервных «трубок». «Нити», «натягиваясь», открывают «клапаны отверстий», ведущих из мозга в нервы, по каналам которых «животные духи» воздействуют на соответствующие мышцы. Они «надуваются», осуществляя двигательный акт Представленные соображения о роли Декарта в понимании нервной деятельности позаимствованы из книги А.М. Сточика и С.Н. Затравкина «Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций XVII–XIX веков». М., «Шико», 2011, 142 с.. Практически Декартом были обозначены основные необходимые компоненты для последующего понимания «рефлекторной дуги» и высказана идея современной рефлекторной теории, как основы нервной деятельности. Правда, к изложенной схеме реагирования человека на окружающее Декартом, в соответствии с общими взглядами того времени на природу человека, добавлялась важнейшая составляющая, исчезнувшая в дальнейшем при материалистическом объяснении рефлекторных процессов. Речь идет о понимании человека как вещи (тела), управляемой целесообразно действующей душой, представляющей собой «нематериальную пространственно существующую субстанцию». В «ведении» души находится сознание (мышление) и воля. Нервная проводниковая система, хотя и носит автономный от души характер, находится под ее контролем.

Исходя из представленных суждений, можно предположить, что многие современные объяснения нервно-психических процессов у животных и человека в принципе не отличаются от их понимания Декартом, а в дальнейшем и многими его последователями.

В 1749 г. английский врач и богослов Д. Гартли издал книгу «Размышления о человеке, его строении, его долге и упованиях», в которой изложил точку зрения на то, что любого человека окружает «мировой эфир», который, как это предполагал и И. Ньютон, находится в состоянии вибрации («пульсации»). Эти состояния воздействуют в первую очередь на органы чувств, а затем, уже от них, по нервам «вибрация» передается в соответствующие участки мозга на двигательные нервы и мышцы. Важно подчеркнуть, что «животные духи» Декарта, и «вибрации» Гартли и Ньютона являются прошедшими через нервные проводники, выражаясь современным языком, раздражающими импульсами. Но еще более важно то, что они всякий раз, по мысли авторов, однажды возникнув, оставляют следы в головном мозге (в белом веществе). Эти следы формируют «внутренний мир» представлений. Накапливаясь, они создают основу памяти. Одновременно между «очагами вибраций» устанавливаются взаимосвязи, что приводит к усложнению получаемых представлений и образованию понятий. С помощью механизма ассоциаций Д. Гартли объяснял психические процессы. Он считал, что в основе мышления лежит ассоциация образов предметов со словом, а в основе воли — ассоциация слов и движений. Итак, еще более чем 200 лет назад существовали предположения о следующих особенностях организации нервно-психических процессов у человека.

Последующие экспериментальные исследования нейрофизиологов в области рефлекторной теории подтвердили и развили в значительной мере гипотетически-виртуальные представления философов и врачей прошлого о восприятии нервных раздражений. Однако, казалось бы, в достаточно четкий порядок представлений о рефлекторных реакциях еще во второй половине XVII столетия (Я. Сваммердам) было внесено сомнение или, точнее сказать, дополнение. Было показано, что «животный дух», достигнув мышцы, не переходит в нее. Более того, в ряде опытов мышцы сокращаются независимо от раздражений, исходящих от нервной системы. Из этого следует заключение о том, что рефлекторный ответ не всегда может быть тождественен простому (механическому) отражению. Он автоматизированно реализуется по простой схеме «рефлекторной дуги» только при непроизвольной защите организма от опасных воздействий (И. Прохаска). Не отрицая этого, возникает вопрос о том, что решает вопрос о необходимости защиты. Он остается без доказанного ответа до настоящего времениМожно считать, что структурно-анатомически обуславливаемый неосознаваемый во время физиологического акта процесс регулирования является важнейшим этапом для дальнейшего развития сознаваемой функциональной целенаправленной нервно-психической деятельности..

Какие главные вопросы, с точки зрения предпринимаемых эвристических рассуждений, остались за рамками рассматривавшихся в прошлом проблем?

Во-первых, есть ли биологические механизмы первично-познавательного воздействия человека или животного на окружающий «мировой эфир» или имеются только первично-раздраженные пути реагирования? Как осуществляется биологическое влияние меньшей живой системы (отдельного животного или человека) на большую всепоглощающую систему окружающего мира? Можно ли считать, что существует биологически неосознаваемое воздействие живых организмов на окружающее предположительно через сенсорно воспринимающие агенты по типу обратной связи?

Во-вторых, как могут быть использованы «следовые раздражения» и память в оперативной деятельности, мышлении и поведении? Если в нервной системе сохраняются следовые раздражения и, образно говоря, ничего не исчезает из памяти, то где и как хранятся уже функционально «отзвучавшие» раздражения?

Рассмотрение и уточнение этих вопросов на современном уровне знаний без появившихся в последние десятилетия концептуальных представлений о кибернетических, экологических, физико-математических, экспериментальных и теоретических нейрофизиологических и психологических исследованиях невозможно. Однако ряд ответов на поставленные вопросы был получен задолго до появления новейших исследовательских методов. К ним прежде всего относится установление электрической природы нервного возбуждения («животное электричество», Л. Гальвани, 1791), которое пришло на смену представлениям о «пробегании» по нервам «особых телец» или вибраций. Вторым выдающимся достижением было разделение нервов на группы (Ч. Белла, первое десятилетие XIX столетия, Ф. Мажанди, 1822), прежде всего на «чувствительные» и «двигательные», состоящие из пучков волокон, имеющих различную функциональную специфику. Развитие нейроморфологии позволило выделить, детально описать зоны иннервации всех основных групп нервов.

Изученные нейроанатомические пути дают возможность связывать функциональную активность нервно-психической деятельности и локальную многофункциональную возбудимость мозговых структур. В двух полушариях мозга, как известно, выделяют пять анатомически разделяемых долей. На поверхности мозга располагаются лобная, височная, теменная и затылочная доли, в глубине сильвиевой борозды находится островковая доля. Хотя специфические функции нервно-психической деятельности связаны преимущественно с разными долями мозга, большинство из них реализуется благодаря не просто локальной активности, а комплексной координации с активизацией других частей мозга. При этом зрительные, осязательные и моторные сигналы «раздражения» от левой стороны тела направляются преимущественно в правое полушарие и наоборот. Наиболее сложные функции реализуются с участием обоих полушарий мозга, но при доминировании одного из них (так называемая доминантность или функциональная асимметрия полушарий). Например, левое полушарие доминантно по речи, правое — по пространственной ориентировке и т.д. В коре больших полушарий представлены первичные сенсорные и моторные зоны. Благодаря проводниковой нервной системе они получают соматосенсорную, слуховую, зрительную, обонятельную, тактильную, вкусовую и другие специфические информационные сигналы периферических рецепторов. Они сигнализируются в диссоциативных зонах мозга, связанных с органами чувств, что позволяет реагировать на пришедшее раздражение.

Исторический экскурс второй

Исторический взгляд на прошлое свидетельствует о том, что расширение представлений о деятельности органов, систем и организма человека и животных в целом зависело от новых технических возможностей познания функционально-морфологической структуры их тела и отдельных его частей. В последние годы это связано с появлением прижизненных неинвазивных динамически измеряемых структур органов и тканей. Изучение шло в направлении от грубоорганических — к современным микроструктурным и функционально локализованным исследованиям, от описательных наблюдений — к экспериментально доказанному и прогнозируемому пониманию сути структурных преобразований в организме и связанных с этим функциональных и болезненных проявленийВ начале ХIX столетия французский врач и естествоиспытатель Ф. Бруссе писал, что если у больного есть хотя бы один клинический симптом, обязательно должно быть его морфологическое подтверждение, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это только потому, что мы не умеем их спрашивать» (см. Сточек А.М., Затравкин С.Н. «Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций XVII–XIX веков». М., 2011, «Шико», С. 80–142). В настоящее время важно анализировать не только морфологические, но и функциональные изменения.. Расширение возможностей технического оснащения позволило перенести рассмотрение проблем медико-анатомических корреляций с органного на тканевой и более мелкий — клеточный, а затем и молекулярный уровни.

Особое место при этом занимает изучение структуры и функций клеточных образований. Историки считают, что клетка была впервые описана Р. Гуком в 1665 г., который при микроскопическом наблюдении обнаружил в растениях полости, разделенные тонкими стенками, напоминающими пчелиные соты. Он назвал их порами (pores), или клетками (cells). Наблюдения Р. Гука были подтверждены А. Левенгуком (1674), Н. Грю (1682), М. Мальпиги (1675)В приводимых в настоящем разделе ссылках на исторические факты развития клеточных структур использованы сведения, опубликованные в упомянутой книге А.М. Сточика и С.Н. Затравкина.. Однако только в начале XIX столетия усовершенствованные возможности микроскопического анализа позволили увидеть возможность перестраивания клеток из хаосного броуновского движения в определенный порядок, формируя качественно новую морфологически обособленную структуру. При этом проявлялась общая для современного естествознания фундаментальная закономерность — хаотическое движение (перемещение любых частиц и структур) разрушает сформированные системы, а упорядоченное взаимодействие укрепляет их стабильность. У гуковских «пустот» клеточной оболочки были обнаружены отдельные изолированные друг от друга структурные единицы. Этим было положено начало клеточному пониманию структуры любой живой материи, генетически формирующей свои морфофункциональные возможности. В течение двух столетий, по аналогии с раскрытием микроструктурных частей атомного ядра, было изучено внутреннее строение живых клеток, выделено как универсальное, так и специфическое для функциональной активности морфологическое содержание, «отвечающее» за жизнеспособность клеток, их размножение и взаимодействие с окружающей средой. Два столетия назад познание жизнедеятельности привело к основополагающему для биологии заключению о том, что клетка — главная элементарная самостоятельная, хотя и примитивно организованная, структурная единица, как отдельных органов, так и всех живых организмов. Ее рост и развитие обуславливается образованием новых клеточных структур, а приостановка развития свидетельствует о гибели живых образований. Во всех самых сложных структурах, вплоть до биопсихосоциально сформированных систем организации жизни, в том числе и человека, сохраняется в принципе идентичное по своему предназначению морфологическое построение жизнедеятельности, заложенное и в отдельной клетке (оболочка — охрана, формируемая в результате сгущения наружного клеточного слоя; протоплазма — развитая структура самосохранения, «показа себя» окружающему пространству и самопроизводства; ядро — управляющее начало). С учетом этого любой живой организм некоторые авторы называют «клеточным государством»^^ В последнее время исследователи придают внимание мембранным клеточным структурам, изменения в которых влияют на нейрональное функционирование и межклеточные коммуникации. (рис. 10-1).

Его жизнеспособность, можно думать, формируется и осуществляется физико-химическими процессами превращения ассоциаций клеток в развившиеся морфологические структуры (органы, организмы), обладающие физиологической самостоятельностью. Она существует в рамках отпущенной эволюцией свободы и завершается, как известно, с гибелью клеток. При этом информационно-генетически предусмотрен определенный баланс между рождением клеток и их смертьюВ философском смысле, как и при многих жизненных процессах, в этом отражается единство создания и разрушения, введения в систему и выхода из нее. Выделение шлаков из организма имеет не меньшее для жизнедеятельности значение, чем энергетическая «подпитка», получаемая с приемом пищи. (Среди специалистов в этом отношении имеется шутка: «Как хорошо, что дырочку для клизмы имеют все живые организмы».) В основе всех биологических жизненных процессов, как известно, лежит обмен веществ. Структура живых организмов образуется из простых неорганических веществ, формируемых неживой природой и претерпевающих многообразные синтезируемые превращения, которые, однако, заканчиваются вновь расчлененными простыми веществами. Новообразование и распад — единый материалистический и диалектический процесс превращения материи. Непрерывное обновление «материальной базы» живого вещества неразрывно связано с поглощением и превращением энергии, происходящим в вечном круговороте материи. Основными биохимическими механизмами этого являются, как известно, ферментация и окисление. Для их реализации в живой материи необходима генетическая стабильность и размножение с появлением подобных себе биологических структур. Смерть животного или человека, как и прекращение деятельности любой биологической структуры, означает безвозвратное завершение ограниченного ею времени существования с утратой всего приобретенного, включая индивидуальную «библиотеку памяти», возможности реагирования на окружающее и передвижения. Для многомиллионных лет исторического развития чья-то жизнь всего лишь незаметный шажок закономерного биологического превращения.. В него нередко могут вмешиваться различные биологические факторы, что определяет развитие патологических процессов, или, наоборот, их прекращение. В живом организме постоянно происходит самообновление, отдельные клетки живут гораздо меньше, чем организм в целом. У человека клетки крови сохраняются около суток, клетки слизистой оболочки желудка заменяются в течение 3–4 дней, клетки кишечника — через 5–7 дней, кожа на лице — в течение 6 недель, новые ногти вырастают через полтора–два года. Отжившие клетки погибают, но появляющиеся после них новые клеточные образования полностью сохраняют их свойства. Это происходит вследствие бессмертия генетического кода, передающегося через молекулу дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Благодаря этому на всем протяжении жизни животных и здорового человека, даже в преклонном возрасте, отдельные клетки организма остаются молодыми.

Способность отвечать электрическим возбуждением (возникновением ионных мембранных токов) на различные воздействия является одним из характерных свойств живых клеток, а через них — органов и организмов в целом. На уровне клетки наиболее разработана мембранная теория возбуждения (теория Hodgkin–Huxley). Целостная оценка раздражения и следующего за ним возбуждения или усиления активности органа и всего организма возможна только при системном изучении механизмов их функциональной деятельности, а поведенческая характеристика человека требует также сложного биопсихосоциального анализа. Однако уже в одиночных клетках экспериментально обнаруживаются основные процессы, формирующие представления о ее «тонусе» и регуляции. Это лишний раз подчеркивает роль клетки как относительно самостоятельной единицы в структуре целого организма. При этом следует учитывать, что каждая клетка имеет свой уникальный геном, который содержит информацию о ее происхождении и развитии. К числу характеристик живых клеток относится экспрессия генов — процесс реализации генетической информации от генов к молекулярным объектам. Клетки многоклеточного организма происходят от общей клетки-предшественницы и в принципе несут в своей молекуле ДНК равнозначную генетическую информацию. Однако в этот эволюционный процесс могут вмешиваться различные мутации, приводящие в ряде случаев к повторяющимся в дальнейшем функционально-структурным клеточным изменениям, в том числе обуславливающим дегенеративные заболевания.

Клеточные мембраны отвечают на раздражители специфическими изменениями ионной проницаемости и мембранного потенциала. Возникающий при этом «нервный ток» несет в себе не только количественную, но и качественную информацию о произошедшем раздражающем воздействии. Понимание этого значительно облегчается при допущении сканирующих клеточных (органных, организменных) механизмов, позволяющих информационно «считывать» окружающую ситуацию и адекватно («в меру своей компетенции») реагировать на нее, в том числе и выработкой количественных и качественных показателей функциональной активности. Благодаря этому запускается цепочка нервной, эндокринной, иммунной, а затем и нервно-психической системной регуляции. При этом учитываются раздражающие внешние сигналы, а также внутренние эндогенные воздействия.

Первые морфологические описания «специализированных» нервных клеток относятся к 1824 (французский исследователь Р. Дютраше) и 1833 (немецкий зоолог Х. Эринберг) годам. Несколько позже было показано (Р. Ремарк), что нервные волокна представляют собой осевоцилиндрические отростки нервных клеток (аксоны). При этом анатомические и визуализационные исследования позволили наглядно увидеть, что серое вещество ЦНС и периферических ганглиев является местом контактов отростков нервных клеток, обеспечивающих переход нервного возбуждения с одних нервных волокон на другие. Он осуществляется благодаря трансформации электрического импульса. Экспериментальные доказательства этого (немецкий физиолог Э. Дюбуа-Раймон) показали, что в спокойном состоянии у нервов и мышц между их продольной поверхностью и поперечным сечением существует разность электрических потенциалов («ток покоя»), которая изменяется при переходе нервов и мышц в «деятельное состояние» (отрицательное колебание тока покоя). Позже было установлено, что электрический ток имеет прерывистый импульсный характер.

Исследователи считают важнейшей особенностью нейронной деятельности низкое энергопотребление. Нейронные сети головного мозга при своей активной деятельности потребляют максимум 30 Вт. Моделирование подобной работы на суперкомпьютерах показывает необходимость энергообеспечения, равного потребностям небольшого городаДемин В., Кавальчук М. Путь к искусственному интеллекту. В мире науки. 2016, № 3. С. 30..

Представленные данные свидетельствуют о том, что современной науке известны многие структурно-функциональные особенности клеточных образований, формирующих нервную систему. Это позволяет на основе биологических (физиологических) знаний расширять психологические и псхопатологические исследования, планировать и решать, с учетом функционирования нейроморфных систем, фундаментальные и прикладные вопросы нервной и психической деятельности.

Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева». СПб., 2019, № 4–2, с. 3–13.

В центре современного изучения нервной и психической деятельности в норме и при болезненных нарушениях находится представление о так называемом нервизме, которое в упрощенном виде объясняет философскую «теорию отражения». Его основу составляют два положения. Во-первых, «проводниковый» характер деятельности нервной системы, подразумевающий систему связей нервных клеток и их образований через прямые или косвенные нейромедиаторные проводниковые контакты, осуществляемые с помощью передачи нейрохимических, эндокринно-гуморальных механизмов и электрических потенциалов. Во-вторых, рефлекторный механизм, создающий возможность для возникновения того или иного эффекта (действия, противодействия, в том числе и сложных реакций) в ответ на раздражающий стимул. Благодаря этим процессам, как свидетельствует огромное число публикаций, происходит побуждение к сенсорному восприятию и соответствующей непроизвольной или произвольной реакции. Их нарушения определяют многие нервные и психические расстройства.

В 1863 г. И.М. Сеченов в книге «Рефлексы головного мозга» попытался доказать, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». История публикации книги такова: Сеченов по просьбе редактора журнала «Современник» писателя Н.А. Некрасова, находясь в командировке в Париже, начал писать популярную статью о сделанном им, но пока не известном широкому кругу читателей открытии центрального торможения рефлексов. Завершив ее по возвращении в Санкт-Петербург и назвав «Попытка свести способы происхождения психических явлений на физиологические основы», Сеченов передал рукопись в редакцию «Современника». Цензором публикация статьи для общественности была запрещена, и ее набор в № 10 журнала за 1863 г. рассыпан. В вину автору было поставлено материалистическое объяснение психической деятельности физиологическими, а не «духовными» процессами. Впервые статья была напечатана с измененным названием «Рефлексы головного мозга» в «Медицинском вестнике» (№ 47 и 48 за 1863 г.). Под этим названием она, первоначально планировавшаяся как популярное издание, напечатанная в виде отдельной книги стала выдающимся событием в научной физиологии. При написании книги Сеченов во многом опирался на позиции Декарта, Гартли и других естествоиспытателей и философов прошлого. Он считал, что и несознаваемые, и сознательно-волевые проявления психической деятельности обусловлены внешними воздействиями. Бехтерев писал: «Первоначальная причина всякого поступка лежит во внешнем чувственном возбуждении, потому что без него невозможна никакая мысль». Она реализуется, как считал Сеченов, всегда через движения. Ему принадлежит важное предложение выделять «укороченные» (усиленные) и «удлиненные» (угнетенные) рефлексы. Первые из них определяют реакцию на «суммацию» возбуждений, сопровождаемую «бурными ответными реакциями» (эмоциональными аффектами). Удлиненные реакции, по Сеченову, контролируются «центральным торможением», которое, если говорить о системном психическом реагировании, может быть отнесено к механизмам «обдумывания» ответа на внешнее воздействие.

Феномен торможения реакций наблюдался И.М. Сеченовым в экспериментах, проводившихся в Париже в лаборатории К. Бернара. При раздражении области зрительных бугров у лягушки происходила задержка (угнетение) хорошо изученного спинномозгового рефлекса. Это позволило сделать заключение о том, что, наряду с возбуждением, рефлекторный акт в нейронной сети сопровождается продуцированием тормозных медиаторов и формированием постсинаптических потенциалов, координирующих процессы рефлекторного ответа с соответствующим увеличением латентного периода. Можно предположить, что по аналогии с взаимодействием отдельных рефлекторных актов, наблюдаемых на экспериментальных моделях, при отдельных поведенческих реакциях у человека и решении различных поведенческих задач функционирует единый стереотип, предусматривающий для получения ситуационно рационального результата «контроль» намечаемого рефлекторного эффекта (условный «социальный контроль» как реакция торможения). В этом участвует множество обеспечивающих нервно-психическую деятельность системно взаимодействующих структур и систем. Многие психопатологические проявления при психических заболеваниях гипотетически можно объяснить функциональными нарушениями систем «перепроверок» поведенческих рефлексов. На этом основании проявляются возможности обоснования новых направлений терапии психических расстройств.

В работах многих физиологов одним из основных исследовательских инструментов был анализ времени того или иного действия. При этом следует учитывать, что экспериментальная техника не предназначена для прямых регистраций «внутренних» психических процессов и психологических состояний и любые заключения делаются на основе оценки начала и конечных эффектов изучаемого действия или процесса и их физиологически оцениваемых последствийС учетом этого в обобщенном виде психическую деятельность можно считать функцией, результатом работы специализированного органа (головного мозга) и всего организма в целом.. До середины XIX столетия предполагалось, что нервные импульсы распространяются со скоростью, сравнимой со скоростью света. Однако экспериментально подсчитано, что их трансформация происходит значительно более медленно. Например, скрытый период коленного рефлекса равен 63 мс, мигательного рефлекса — 40–47 мс, перевода взора по предварительной инструкции — 200 мс.

В настоящее время считается, что реакции человека, осуществляемые по «классическим» нервным путям, состоят из следующих этапов, требующих для своей реализации определенного времениП. Токарский в «Записках психологической лаборатории» рассматривал 11 «элементов акта реакции».:

Совокупное время действий указанных рефлекторных компонентов, по подсчету специалистов, меньше, чем простая сумма времени выполнения составляющих ее частей, так как возможна одновременность некоторых совершаемых процессов. При этом установлено, что время реакции при более сильных раздражениях короче. Академиком Ю.В. Гуляевым отмечено, что в ситуации принятия решения физиологическая реакция мозговых структур осуществляется на 20–30 мс раньше, чем осознается. Нельзя также не учитывать, что у человека имеется речевое мышление и целеосознание последствий действия. При сознательном ответе скорость реакции, вероятно, подконтрольна осознанию содержательной значимости информации и может регулироваться «ручным», а не стандартным системным «мысленным управлением».

Во второй половине XX столетия, благодаря работам целого ряда отечественных (П.К. Анохин, Э.А. Асратян и др.) и зарубежных исследователей, в классическое учение о двигательном условном рефлексе и второй сигнальной системе были внесены серьезные добавления. Это относится к двусторонней (прямой и обратной) связи всех основных элементов центрального нервного механизма, взаимодействию специфического и неспецифического путей проведения возбуждения и некоторым другим. Было высказано предположение о том, что целенаправленное действие человека сопровождается предвидимыми реакциями на ожидаемые раздражители. При этом возник вопрос, является ли «предвидение» в этих случаях «чем-то специально человеческим» или же это общефизиологическое явление, свойственное как человеку, так и животным. П.К. Анохин опережение афферентных воздействий предложил называть «акцептором действия», так как установил у него «оценочную» и «регулирующую» функции. С учетом этого предлагалось отойти от традиционной «одноколейной» схемы целенаправленной реакции человека и рассматривать любое действие как сложный процесс, требующий логико-математического и статистического анализа.

При этом было обращено внимание на то, что одним из проявлений памяти при оценке предстоящего действия или события является независимая от проводниковых раздражений инстинктивная оценка складывающейся ситуации. Она на генетико-социальном уровне предчувствия результата обуславливает возникновение предрешения и побуждения к определенной коррекции деятельности. В.П. Гарбузов выделяет 7 инстинктов, носящих как биологическое, так и социально-психологическое защитное действие: самосохранения, продолжения рода, альтруизма, исследовательской деятельности, доминирования, свободы, сохранения достоинства. Эти инстинкты контролируются кратковременной или долговременной памятью и могут вносить изменения в намечаемые действия.

Вопрос о разнице в относительно небольшой скорости передачи импульса энергии (информации) по центростремительным, а затем по центробежным «классическим» нервным путям и их сетям от начала воздействия на периферические рецепторы до итогового практически мгновенного осознанного или неосознаваемого реагирования требует специального рассмотрения. Скорость продвижения энергии зависит, как известно, от источника «энергетического толчка», его потери в пути, условий принятия и дальнейшей трансформации. При этом последовательные временные этапы реагирования на окружающее не учитывают, что проводниками передачи нервно-психической информации может быть особая беспроводниковая энергия перемещения и трансформации материи, изучаемая современной или будущей физикойК.Н. Корнилов (1922) сущность любой реакции видел в трансформации энергии. В современной экспериментальной нейробиологии изучается влияние на нейроны через специфически чувствительные белки света (оптогенетика) и тепла (термогенетика). Некоторые авторы предполагают возможность существования немолекулярных носителей биологической активности при формировании и передаче соответствующей информации. Можно допустить участие в этом процессе всепроникающих нейтринных полей.. В обобщенном виде временная последовательность реакции на окружающее и скорость выполнения действия могут быть представлены в следующем виде:

А — время общей и локальной оценки осознаваемой (неосознаваемой) окружающей ситуации и внутреннего состояния организма, осуществляемой благодаря постоянно радарно-эхологическим сканирующим механизмам (см. дальше).

А1 — обычный адаптивный уровень.

А2 — резервно-повышенный уровень восприятия информации и адаптации (тревога, страх, другие проявления стрессовых воздействий).

А3 — пониженный уровень восприятия информации и адаптации.

Б — время целенаправленного (осознаваемого или бессознательного) сенсорного информационного раздражения и возбуждения и их трансформации в механизмы памяти.

Б1 — внешнее (экзогенное) раздражение.

Б2 — внутренняя (эндогенная, висцеральная, вегетативная) активация.

В — время трансформации импульса в ЦНС.

Г — время анализа в функциональном центре радарно-сканирующей информации и ее сопоставление с другими информационными импульсами, имеющимися в биологической и социальной памяти.

Д — время передачи информационного сигнала «исполнительным структурам», осуществляемое как по проводниковым нервным сетям, так и по другим путям передачи информации.

А (А1; А2; А3) + Б(Б1; Б2) + В + Г + Д = Х — расчетное время ответа на раздражение, реализуемое сетями классической проводниковой нервной системы.

В экспериментах с анализом функционирования проводниковой нервной системы время реального ответа на раздражение (Е) оказывается меньше предполагаемого времени прохождения электрического возбуждения через все этапы его трансформации (Х > Е). Это свидетельствует о том, что рефлекторный информационный путь проводниковой системы, вероятно, заменяется (дополняется) другими возможностями передачи информации (биофизическими и др.), обладающими принципиально превосходящей скоростью. Можно допустить, что для конечного результата имеет значение возможность параллельного прохождения в ЦНС возбуждения и вызванного им ответа и через радарно-эхологическую, и через проводниковую системы. Проводниковая система создает и целенаправленно использует мышечную энергию. Высшая мыслительная деятельность формируется другими экзогенными и зндогенными энергетическими потоками.

Все живые системы активно и целенаправленно ищут новую актуальную для себя информацию. Она является необходимой основой «подпитки» и существования в конкретной внешней среде. Если это так, то основные постулаты системы классического нервизма отражают лишь часть механизмов жизнедеятельности. Они учитывают влияние внешнего раздражения на готовые в той или иной мере его воспринять внутренние структуры. Но не заключается ли первичная основа этого процесса в другом — в поисковом анализе самой внутренней структурой актуального для нее внешнего воздействия. Как в микромире отдельные клетки, «изучая» окружающее, находят подобных себе, объединяются в орган и формируют организм, так и в макромире любой жизненный процесс осуществляется благодаря активному поиску в окружающем биологической (в дальнейшем и социальной) информации, а вслед за ней физиологического объединенияДля жизнесохранения у простейших организмов, как и у растений, существуют механизмы реагирования на нашедшиеся в окружающем пространстве запах, температуру, звук, другие физические константы. В дальнейшем появились специализированные и все усложняющиеся в своей морфологической структуре и функциональном предназначении органы.

Человек, как и любой живой организм, с этой точки зрения не пассивный «восприниматель» окружающего, он сознательно или неосознанно выбирает и усваивает информацию. Для целенаправленного системного ее восприятия нужны механизмы, исходящие от человека, являющиеся своеобразными сканирующими радарными установками, постоянно информационно «прощупывающими» не только экзогенные влияния, но и эндогенные изменения в организме. Они должны «улавливать» в физических и социальных полях окружающего значимую в данный момент информацию и давать импульс на ее учет при неосознаваемых изменениях в организме и осознанной корреляции поведенческих актов. Вероятно, любой организм, как и живая клетка, функционирует на принципе активного поиска значимой физиологической (биологической) и социально-психологической (у человека) информации. Масштаб этого процесса в клетке, в организме в целом и у человека различен, но принципы его функционального исполнения идентичны.

Психофизиологическая функция предвидения и оценки сенсорно обусловленного раздражения и любой информации может осуществляться с помощью особой, условно называемой эхолокаторной системы. Центр ее управления локализован в головном мозге. При этом проводниковая система с достаточно хорошо изученными путями распространения и преобразования нервных импульсов является важной составной частью более значимой и объемной по своему функциональному предназначению беспроводниковой эхолокаторной системы. Проводниковая система позволяет анализировать отдельные локальные раздражения, а не всю совокупность механизмов познания окружающего. С помощью локаторного поиска с момента рождения и формирования организма информацией начинает заполняться своеобразная «паутина» нервных сетей, из которой она никуда не исчезает. Пришедшая информация формирует «индивидуальную библиотеку», сведения из которой привлекаются с использованием принципов обратной связи для решения оперативных вопросов жизнедеятельностиЕсли информация оставила свой след в индивидуальной «библиотеке памяти», то, вне зависимости от того, осознана она или нет, сохраняется возможность влияния на оперативные изменения физиологических систем. Осознанная человеком информация в принципе может быть целенаправленно или случайно активирована. Об этом свидетельствует анализ воспоминаний при гипнотических сомнолентных состояниях, а также в экстремальных условиях, при травмах головного мозга и нейрохирургических операциях, когда раздражение отдельных мозговых структур напоминает в хаотическом или последовательном виде о давно забытых информационных потоках и событиях.

Механизмы эхолокаторно-информационного сбора и поглощения информации с помощью известных и, вероятно, открываемых в недалеком будущем биофизически-энергетических сканирующих устройств, можно предполагать, получают из недифференцированного информационного потока актуальную для своей жизнедеятельности информацию, хранят ее в памяти и ситуационно используют. В реализации этого процесса участвуют не только системы, отвечающие на раздражающие внешние воздействия, но и исследующие в постоянном режиме окружающее физическое, а у высших животных и человека — и психическое «пространство». К числу их механизмов может быть отнесена вся совокупность звеньев пока еще неизвестной системы активного эхорадарно-сканирующего информационного поискаОсознанный поиск информации у человека требует инициативных действий.. Она принимает участие в развитии разных биологических структур: от отдельной клетки, функционирующей в генетически определенном пространстве, используя собственный «первобытный» анализ окружающего, до высокодифференцированного радарно-сканирующего информационного поиска у человека. В неживой природе сканирующие «приборы» отсутствуют, что, наряду с невозможностью процесса обмена веществ, отличает ее от жизнеспособных структурУ химических веществ, молекул, атомов, электронов отсутствуют болевые реакции, у них нет потребности рассуждать, кого-то возвышать или, наоборот, обижать. Но без познания их перемещений, «притягивания» и «отталкивания», специализации и универсальности биологического действия, создающих «жизненную энергию», невозможно оценить многие процессы жизни людей, их болевые ощущения, состояния здоровья и болезни и даже душевные конфликты.. Автономное беспроводниковое сканирование отдельными клетками и низшими животными дает направление их роста, формирования ассоциаций клеток, выбора половых партнеров. Если система сканирования повреждена, развитие живого организма становится невозможным. У человека сканирование окружающего сохраняет ту же цель, что и во всем животном мире, но его усложнение за счет дублирующих и взаимодействующих между собой специализированных органов и систем создает качественно иные возможности. Они позволяют системно осознавать и прогнозировать отдельные действия и поведение в целом (рис. 10-2, 10-3).

Исходя из сделанных предположений о «нервной энергии» и путях ее трансформирования в живых системах, которые нуждаются в серьезных перепроверках, можно составить общую виртуальную схему информационного взаимодействия живого объекта с внешней для него средой. Она состоит из двух основополагающих процессов, учитывающих, что простые реакции требуют внешнего раздражения, а сложные поведенческие реакции могут возникать не только экзогенно, но и эндогенно.

Реализация внешнего «представления» клетки (организма) и контроль за экзогенной (у человека и социогенной) актуальной ситуацией осуществляется эхолокаторной системой. Эндогенно или экзогенно спровоцированному действию, вероятно, предшествует сканирующий блиц-анализ состояния физического и социального «полей», в которых его необходимо произвести.

Оба процесса обмена информационных потоков «клетка (организм)» → «внешняя среда» и «внешняя среда» → «клетка (организм)» многолики и реализуются параллельно, начинаясь с разных концов представленной виртуальной схемы. Ее структурной биологической базой является разветвленная нервная система, а вместе с ней и комплекс эндокринных, биохимических, биофизических, иммунологических и других жизнеобеспечивающих и условно разделяемых систем организма. На этой базе формируется единое «физико-биологическое поле» каждого живого объекта, включая животных и человекаИмеются подсчеты параметров физического поля человека как «биологического объекта». Совокупность электрического поля, по мнению некоторых исследователей, не достигает 10 Гц, длина волн информационного излучения составляет 8–14 мкм. В последнее время появились сообщения о создании нового варианта магнитоэнцефалографа, с помощью которого обнаруживаются излучаемые головным мозгом сверхслабые биомагнитные поля, которые значительно слабее магнитного поля Земли.. При этом невозможно представить даже самую простую реакцию в организме, протекающую вне этого «поля».

Передача сложного «нервного» энергетического импульса в нервной системе рассматривается как основной триггерный механизм реализации нервной деятельности, обеспечивающий активацию в нервной системе различных центров локализации функций, формирующих возможность определенного действия. Вместе с тем во многих случаях, как отмечалось выше, имеется отставание скорости «продвижения» нервного импульса от зарождения до обусловленного им конечного эффекта. При простых реакциях это не так заметно, однако при сложных многосистемных реакциях, осуществляемых с помощью большого числа нейронов, отставание движения нервного импульса, проходящего через проводниковые нервные образования и синаптические связи, накапливается и не согласуется с мгновенностью реализуемого эффекта действия. Прежде всего это относится к сложной психической реакцииС точки зрения некоторых исследователей, психические процессы, в отличие от физиологических, не измеримы. С этим нельзя согласиться: отрыв психических процессов от мозговых недопустим. Из этого следует, что измерять время психического акта безотносительно к его материальным проявлениям невозможно. «Бессубстрактных» психических явлений, скорее всего, не существует.. Мысль в норме всегда первична, осознаваемое действие — вторично. Можно думать, что оно происходит во многих случаях практически незамедлительно, благодаря особому, менее специфичному, чем классическая проводниковая система, информационно-аналитическому каналу. Это позволяет предполагать, что беспроводниковый путь нервных импульсов осуществляется электромагнитным воздействием и нанобиофизическими и нейрохимическими механизмамиВ этом отношении представляют интерес методические подходы к экспериментальным исследованиям взаимодействия нейронов и организации деятельности ЦНС. К их числу относятся, в частности, оригинальные работы, проводимые в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН (проф. С.П. Романов и др.), направленные на неинвазивный экспресс-мониторинг механизмов движения, и в физическом институте им П.Н. Лебедева РАН (проф.А.А. Комар и др.), посвященные разработке объективного метода функционирования ЦНС, основанного на наносекундных измерениях флуоресценции.. При этом нельзя исключить множества биохимических преобразований, являющихся как первичными «сигналами» внешнего воздействия, так и следствием «вторичных» функциональных и структурных изменений в самом организме.

Вероятно, можно допустить, что классическая рефлекторная основа деятельности нервной системы существует наряду с другой во многом еще не познанной биологической системой, участвующей в реализации нервно-психических актов. Действие этой системы может начаться, а затем и развиваться как под влиянием экзогенного влияния, так и эндогенно без обнаруживаемого внешнего побуждения, вне прямого воздействия и контроля со стороны «проводниковой» сети нервной системы.

Можно предположить, что психофизические возможности человека при этом формируются благодаря структурно-функциональной, постоянно корригируемой реорганизации мозговых систем на базе двух условных беспроводниковых функционально-энергетических контуров. Их деятельность направлена на физическое и психическое отражение внешних влияний и адаптацию к складывающейся ситуацииОсознаваемые поступки в норме в ходе их реализации постоянно подвергаются коррекции, что реализуется на биологическом уровне с помощью функциональных изменений мозговых структур и общесоматического статуса. Примеры современных исследований, с точки зрения общих подходов к пониманию развития биологии и медицины, лишний раз подтверждают известную истину о том, что появление новых методических возможностей и объектов исследования определяет прогресс в разных областях науки. С течением столетий визуальные анатомические исследования древности постепенно заменили (дополнили) современные исследовательские подходы (изучение трупов, органов, молекулярного строения тканей и жидкостей, генотипа, физиологии, психологии, психопатологии и т.д.). Чем сложнее механизмы патологического состояния, тем меньше они зависимы от структурно наблюдаемых изменений, что требует более сложного, методически выверенного анализа, необходимого для понимания сути патологического процесса. Это в полной мере относится к изу­чению причин психических болезненных проявлений и к обоснованию терапевтической тактики.. Первый, «внешний», контур реализует непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, «просеивает» и трансформирует информацию в «энергетическое поле» человека, благодаря чему создается возможность строить «внутренний» мир соразмерно «внешнему» и соответственно действовать в нем. Второй, «внутренний», контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе «углубленной» системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме (рис. 10-4). В определенной мере можно считать, что первый контур в большей степени выполняет информационные функции, а второй — обеспечивает мотивационные стимулы. При этом формируемое или индивидуальное информационно-психофизиологическое поле относится к таким же жизнеобеспечивающим основам, как полноценное воздушное пространство.

Показатели активности обоих контуров динамичны, они являются проявлением постоянно изменяющегося процесса, обеспечивающего в каждой конкретной ситуации деятельность человека, учитывающую внешние условия и собственную «базу данных», накопленную во внутренней системе. При этом человеку, как и животным, не требуется анализировать механизмы возбуждения, скорость нервных передач. Умозрительно можно допустить, что контуры взаимно «подпитывают» друг друга, формируя возможности «психической работоспособности». При этом между проявлениями их функциональной активности могут возникать как синергические, так и антагонистические взаимовлияния. Внешний контур воспринимает окружающее и обеспечивает основу механизмов реализации поведенческих актов. Благодаря ему происходит непрерывное взаимодействие с внешней средой. Если организм не может приспособиться к внешним условиям или изменить их, он погибает. При частичной блокировке в связи с разными причинами функциональных возможностей, как первого (экзогенного), так и второго (эндогенного) блока, психофизиологическая база ограничивается (во втором блоке она замкнута на внутренней информации), что, вероятно, во многих случаях определяет развитие патологических проявленийПутем различных экспериментов, вероятно, можно найти причины (физические, химические и другие воздействия), приводящие к изоляции организма от внешних информационных потоков и передачи данных о себе во «внешний доступ». На этой основе возможен поиск средств и методов воздействия на психофизиологическое поле с терапевтическими целями при различных болезненных состояниях..

Второй контур в значительной мере закрыт, «секретен» для постороннего проникновения. О его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ активности первого контура. И­зучать и даже измерять деятельность человека, его эмоциональное состояние, логически предвидеть поступки можно, но «залезть в мысли» нельзя. Никакие самые современные приборы напрямую не улавливают содержательную сторону мыслительного процесса. Они дают основание судить о нем на основании внешних проявлений (действий), сопровождаемых прежде всего эндокринными, биохимическими, психофизиологическими и некоторыми другими изменениями.

Изложенные подходы к анализу нервно-психической деятельности не основываются на научных доказательствахВ научных исследованиях необходима доказательная система с соответствующей методологией. Впечатлений и даже большого числа наблюдений при этом недостаточно.. Однако в качестве гипотетических предположений они могут рассматриваться в следующих направлениях.

В клетке (организме) должен существовать механизм сканирования окружающего и памяти. Он только намечен и крайне примитивен у изолированной клетки, сложен в синергически объединенных в отдельный орган клеточных специализированных конфигурациях и крайне сложен и многообразен у сформированных организмов. Это усложнение обеспечивается генетически детерминированной морфофункциональной биофизической и биохимической основой эмбриогенеза и по мере ее количественного увеличения приобретает новые специализации и качественные возможности.

Эволюционное стремление клеток к объединению в ассоциации, а потом и формирование организмов, может рассматриваться как проявление реализации общей тенденции морфологического и функционального биологического (в последующем и социального) развития в сторону объединения. Несмотря на различные жесткие межвидовые конфликты, именно объединение является постоянным условием выживания и развития.

Можно предположить, что эндогенно или экзогенно спровоцированному действию предшествует открытие шлагбаума блиц-анализа его рассмотрения в социальном или физическом сканирующем поле. С прекращением эхолокационного поиска прекращается активная жизнедеятельность как отдельной клетки, так и биологической стабильности организма. Получение новой информации любой живой клеткой (органом, организмом) не является пассивным процессом. Ее целенаправленный поиск и возможность «поэтапного» восприятия спасает от хаотической неуправляемости собственного существования. Инструментом изучения человеком окружающего являются три взаимодействующие системы: радарно-сканирующая (от того, как работает «локатор», зависит возможность формирования познавательной психической деятельности), нервно-проводниковая и когнитивно-интеллектуальная, преобразующая поступающую информацию. При этом следует учитывать, что в окружающем пространстве имеется нескончаемое число кратковременно возникающих или длительно существующих индивидуальных биологических (биофизических) потоков (маркеров), формирующих энергетическое поле живого организма и его нервные сети.

«Катастрофы и психическое здоровье». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 133–136.

Коронавирусная пандемия и экономический спад, начавшиеся в начале 2020 г., наряду с нарастающей угрозой необратимых для человечества климатических стихийных бедствий, позволяют задуматься об общих проблемах сосуществования человека и окружающей природы и о возможности виртуально-философского рассмотрения природных и рукотворных цивилизационных катастрофических процессов, вызывающих социально-стрессовые расстройства. При этом появляется понимание того, что без объединительного взаимодействия мегаполюсных культур (иногда даже длительно формируемого и парадоксально-противоречивого, когда происходит борьба за содружественное существование и развитие) не бывает в жизненных процессах, как и в общей природе, ни надежной защиты, ни полной победыКонфликты между людьми, делающие их врагами, в большинстве случаев возникают в тех случаях, когда не хватает времени и возможностей использовать величайший человеческий дар — язык общения и умение с его помощью искать разные варианты примирения. Взаимодействия различных систем, включая и определяющих социальные контакты людей, имеют универсальные механизмы эволюционного развития. Периоды разъединения влекут в дальнейшем в той или иной мере сближение. Нахождение путей разрешения конфликтов значительно облегчается при использовании недавно уточненного олимпийского девиза «Быстрее. выше, сильнее, вместе », нацеливающего на совместные успешные достижения.. В постоянно меняющихся и усложняющихся жизнеопределяющих биологических (социальных) системах сиюминутная борьба, без которой нет развития (агрессия), — лишь эпизод на пути к объединению.

Эволюционное содружество биологических клеток, являющихся своеобразными «атомами жизни», в ассоциации и формирование простейших, а потом и сложных организмов животных и человека является необходимостью для противостояния различным затрагивающим их катаклизмам или для реализации определенных этапов формирования в меняющихся условиях существованияМоделью для наблюдения этого процесса может являться объединение капель различных жидкостей. Две маленькие капли при соприкосновении объединяются в одну большую. Виртуально можно представить себе, что дальнейшее объединение бесконечного множества капель в определенных условиях будет образовывать качественно новую систему — ручеек «капельного по­тока»..

Из дальнейшего цикла развития выпадают не сблизившиеся части единого жизненного процесса. Это положение по существу является законом биологической эволюции, отражающим создание новых и дальнейшее развитие уже сформированных глобальных и локальных функциональных систем жизнедеятельности. Он, возможно, применим даже к основным социально-биологическим явлениям, которые в современном макромире повторяют жизненные процессы, наблюдаемые на моделях развития микромира. Взгляд в далекое прошлое свидетельствует о том, что разрозненным микрочастицам, молекулярным, клеточным и отдельным органным структурам для того чтобы развиваться в изменяющихся условиях существования, необходимо объединяться в организмы — более крупные единицы живой материи, имеющей специализированные органы и возможности изменения своего места в пространствеВозможность автономного передвижения, вероятно, является важнейшей частью свободы жизнедеятельности. Перемещение в пространстве отличает любой живой организм от отдельного органа. Думая об этом, с точки зрения природоподобия правомерно обратиться к пониманию значения передвижения современного человека в социальном пространстве. Вот как пишет об этом известный журналист В. Познер: «…​Свободно ездить куда хочется — модная тема. Тема, мною думанная-передуманная. Моя жизнь самым драматическим образом менялась и ломалась из-за того, что мне было отказано в праве выезда, из-за того, что я был отнесен к категории так называемых «невыездных», и все это конечно же повлияло на образ моих мыслей. Я ничуть не сомневаюсь в том, что право на свободное передвижение есть одно из основных прав человека…​» Познер В.М., изд. АСТ, 2017. С. 480 (цитата на с. 70).. Эволюция живой природы за миллионы лет развития, благодаря интегрирующим механизмам объединения, привела к созданию биолого-социальной среды и человеческого общества (рис. 10-5). При этом для каждого живого организма, включая и человека, сформировались три защитных взаимодополняющих друг друга барьера — физической защиты (мышечная и другие «телесные» функциональные системы), внутреннего биологического (адаптивно-иммунологического) обеспечения безопасного развития и общего управления психофизической (психической) адаптацией. Эти барьеры создают, в том числе и в условиях катастроф и чрезвычайных ситуаций, возможности приспособления к изменяющимся условиям существованияУказанные барьеры являются примером дифференциации физиологических функций, повторяющихся в разных системах адаптации в виде формирующихся природоподобных специализированных органов и систем. Они развиваются под влиянием как внутренних изменений в организме, так и внешних соматогенных и психогенных воздействий. Их возможности определяют эндогенные (хромосомные, наследственные, с наследственным предрасположением, многофакторные), экзогенные (обусловленные выявленными внешними биологическими факторами), психогенные (у животных и человека конфликты с неприемлемой ситуацией в системе отношений, порождающие психотравмирующую ситуацию) и соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием) процессы развития различных болезней. Впервые термины «эндогенный» и «экзогенный» начали использовать в начале XVIII в. в ботанике. Эндогенными называли молодые, нарождающиеся волоконца растений. Они формируются в центре параллельно старым волокнам, являющимся по отношению к ним внешними. В дальнейшем эти термины получили распространение в геологии при рассмотрении структурных изменений поверхности Земли, вызванных внешними воздействиями и процессами, происходящими в недрах Земли. Позже термины «эндогенный» и «экзогенный» стали использовать в различных областях медицины. Впервые причины психических заболеваний на эндогенные и экзогенные разделил немецкий невропатолог и психиатр Пауль Мебиус (1853–1907)..

В Евангелии (Новый Завет) основной идеей совместного существования и взаимодействия людей для создания человеческого общества является милосердие и любовь, невозможные без объединения. Родившись, любой человек заслуживает жизнь и вступает в свою собственную историю. У него есть базовые потребности: в пище, сне, продолжении рода — и высшие: в самореализации и социальном сближении с окружающими. Увидев знакомых, противоестественно вместо пожелания здоровья («здравствуйте!») рекомендовать нездоровье («нездоровья вам!»). Семейные и родовые очаги, многолюдное население современных городов, объединенные промышленные корпорации, блоковые содружества разных стран, несмотря на временные разъединения и конфликты, сохраняют главное для своего жизнеопределяющего развития — стремление к объединениюСистемное объединение в конечном итоге всегда выгодно всем объединяемым структурам.. Оно умножает силы и возможности всех вступивших в содружество. Для наглядного понимания этого можно обратиться к двум притчам. В первой из них говорится о том, что из одной доски построить мост невозможно. Нужны находящиеся у разных людей вторая, третья…​ десятая доски, а еще необходимы гвозди и разные строительные материалы. Но это не главное. Человек, у которого только две руки, держащие одну доску, сможет лишь наметить подходы к строительству. Если же у него есть помощник, то это уже четыре «строительные» руки. А если помощников несколько, то и рук много. Они создают реальные возможности для строительства моста. Необходимо лишь продуманное управление строительством.

Вторая притча предлагает разорвать листок бумаги. Это под силу каждому. Два, три листка порвать тоже несложно. А вот количественно увеличивающаяся пачка бумаги приобретает новые качества, и когда в ней уже 20, а тем более 100 листов, разорвать их можно, только разложив пачку на части.

Что следует из этих притч? Во-первых, только объединение рабочих рук дает возможность строить мост. И во-вторых, сохранение каждого листка в пачке бумаги не позволяет его разорвать, так же как и уничтожить всю пачку.

Без возможности сосуществования и совместных действий в масштабе нашей цивилизации, наверное, невозможно противостоять климатическим изменениям, выбросам солнечной энергии, астероидным разрушениям, извержениям вулканов, другим общеземным, в том числе рукотворным, катастрофам. К их числу относятся многократно повторяющиеся мировые эпидемии, включая переживаемую в настоящее время пандемию коронавируса. Современная цивилизация достигла степени развития, позволяющей взглянуть на себя со стороны, создавать памятные «чумные», «ковидные» а может быть и «атомные» клоны и постараться понять, что было, где мы сейчас и что будет дальше. Новые катастрофы могут смыть все цивилизационные противоречия человеческого общества. Вместо всех нас — консерваторов, либералов, правых, левых, верующих и неверующих — сохранится какая-нибудь единица множества вариантов галактической материи. Для того чтобы это не случилось, необходимо чаще задумываться о сущности жизни, смотреть на себя и окружающих как на единую семью землян, плывущую в бесконечном пространстве Вселенной, и искать пути, обходящие гибельные рифы

Из статьи академика П.Л. Капицы полувековой давности (газета «Правда», 15 мая 1973 г.): «…​В настоящее время решение ряда проблем не может больше ограничиваться масштабами одной страны, их приходится решать в масштабе всей планеты. Внедрение в глобальном масштабе мероприятий, необходимых и полезных для всего человечества, может вступать в противоречие с социальным строем отдельных стран или узкокорыстно понимаемыми национальными интересами. Решение этих вопросов пока еще находится в зачаточном состоянии. У нас осталось не так уж много времени, во всяком случае меньше столетия, в течение которого возможно предотвратить экологический кризис».

Соглашаясь с академиком, с тревогой можно задать себе вопрос: успеем ли мы и наши наследники поумнеть и защитить себя и все, что нас окружает?.

При рассмотрении не только глобальных проблем, но и обычных житейских противодействий, до тех пор пока каждая сторона конфликта претендует только на собственную выгоду, упорядоченные действия затруднены и стабильное решение спорных вопросов невозможно. С учетом этого можно думать о создании и развитии и в биологии, и в социологии общей теории объединения и развития , одним из положений которой могло бы стать понимание того, что «лучше убеждать, а не побеждать». Возможно, эта теория позволит не только в биологических системах, но и в разных жизненных ситуациях человеческих отношений подсказать эволюционно наиболее рациональные пути успешных совместных действий, без которых нет развивающегося будущего. При этом надо учитывать, что кажущиеся в наши дни историческими противостояния являются лишь кратковременными эпизодами. Они заканчиваются примирением (далеко не всегда покаянием) и объединениемСуществует легенда о том, что распространенный в мире ритуал рукопожатия сложился в далекой древности для обозначения рук, свободных от оружия.. Все зависит от времени, а у истории в обозримом будущем его лимита нет. С философской точки зрения, вне зависимости от масштаба, основной причиной социальных конфликтов, порождающих психическую дезадаптацию, в большинстве случаев являются открытые или завуалированные претензии на властное первенство и обладание собственностью. При этом забывается, что в жизненном пространстве человеческого общества представление о «моем» всегда растворяется в объединяющем понятии «наше». Оно только временно, в течение конкретного периода может принадлежать кому-то. С этим связано понимание того, что накопление и хранение многих богатств и изнуряющее стремление к завладению новой собственности часто ведут к катастрофическим последствиям. Незрелость в этом вопросе сопровождается безвозвратной тратой времени и ресурсов общества и отдельного человека и в конечном счете приводит к замедлению их развития.

Виртуальное отчуждение от каждодневных проявлений жизненных событий при определенном интеллектуальном и социальном воображении позволяет появиться представлению о жизни как о многоактовом спектакле, на который приглашает жизненная биологическая основа. В этом спектакле так же, как мы смотрим на живой мир, можно взглянуть на себя, свое окружение, свою деятельность как бы со стороны и попытаться представить себя в прошлом, настоящем и возможном будущем. Зрители и актеры в спектакле часто меняются ролями и местами. Никто из них при этом не торопится покидать единое пространство жизненного театра, но биологические механизмы подталкивают: время ваших общесоциальных и индивидуальных психологических игр, мелодий и ритмов, вместе с завершением циклов развития, вышло. Не очень важно, кто выиграл и кто проиграл в жизненных схватках ― апелляционных судей и изменения финала здесь не бывает. На месте ушедших появляются новые биологические клетки, органы, организмы, а вместе с ними современные режиссеры, герои и участники массовых сцен своих спектаклей. Биологическая основа позволяет в отведенное каждому поколению земное время разыгрывать новые драмы и комедии. В них имеется содержательное стремление к осознанному транслированию своего смысла жизни и целенаправленному единению с тем, что было, и с тем, что будет. У каждого человека оно проявляется в разных эпизодах борьбы за свое жизнеутверждение среди окружающих. Эти эпизоды создают многоликую картину единства истории, необходимую для понимания необходимости содружественного сосуществования, предвидения и противостояния катастрофическим воздействиям. При этом необходимо понимание того, что человеческое общество создало между собой и природой «искусственную среду отношений», перестало во многих случаях зависеть от климата, начало приспосабливать природные условия для себя, а не подстраиваться под них. Успех дальнейшего развития жизненного пространства будет зависеть от приобретения новыми поколениями необходимых умственных способностей и духовных качеств, позволяющих жить по законам уже своего времени.

В октябре 1951 г. состоялось объединенное заседание Президиума АМН СССР и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. Ему предшествовала сессия Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук, организованная академиком Т.Д. Лысенко и его сторонникамиИстория созыва заседания и содержание выступлений приводятся достаточно подробно в связи с желанием представить нетипичный для научных сообществ стиль проведения заседаний и характер принимаемых решений, а также познакомить читателей с обстановкой, сложившейся в середине XX в. в биологической науке и медицине. В дальнейшем результаты работы заседания были подвергнуты осуждению отечественными психиатрами.⁸⁸ . На ней было принято постановление, имевшее негативные последствия для развития биологической науки в стране. Это произошло в результате упрощенного понимания группой «народных академиков», поддержанных государственной властью, научных основ биологического развития.

В тот период отмечалось, «что совместная работа широких масс передовиков-колхозников и мичуринцев-биологов по разрешению задач, поставленных нашей партией и правительством перед работниками сельского хозяйства, является лучшим свидетельством победы марксистско-ленинской теории в биологии над идеализмом Вейсмана–Моргана–Менделя» Да здравствует XXXIII годовщина Великой Октябрьской социалистической революции // Невропатология и психиатрия. — 1950. — Вып. 5. — С. 5.. Прекратились фундаментальные исследования в области генетики, с партийно-идеологических позиций начали пересматриваться теоретические и научно-практические вопросы биологии и медицины, многие ученые подверглись репрессиям.

В 1950 г. состоялась совместная сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященная проблемам физиологического учения И.П. Павлова. Она была организована в целях борьбы с западными влияниями на советскую науку и доказательства «всемирного приоритета» отечественной биологии и медицины. По сути эта сессия была продолжением реализации государственной политики в области биологической науки, начатой на сессии Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук.

В ходе сессий группа физиологов (К.М. Быков, А.Г. Иванов-Смоленский, Э.Ш. Айрапетьянц, И.П. Разенков и Э.А. Асратян) обрушилась с критикой на ученых (Л.А. Орбели, А.Д. Сперанский, И.С. Бериташвили, П.К. Анохин, Л.С. Штерн), которые «отклонились от учения И.П. Павлова».

Ниже приводятся выдержки из постановления сессии по основному докладу К.М. Быкова и А.Г. Иванова-Смоленского «Пути развития идей И.П. Павлова в области патофизиологии высшей нервной деятельности».

«Развитие идей И.П. Павлова и внедрение его учения в медицину и биологию встретило ожесточенное сопротивление со стороны проповедников различных метафизических, лженаучных концепций — Л.С. ШтернЛ.С. Штерн ― известный физиолог, действительный член АН СССР. и ее “школки”, отражающих влияние носителей реакционной науки капиталистических стран, нанесших вред нашей науке. Необходимо отметить также борьбу против павловского учения академика И.С. Бериташвили и некоторых других идеалистически настроенных физиологов и психологов, а также психиатров и невропатологов…​

Академик Л.А. Орбели и группа его ближайших учеников (профессора А.В. Лебединский, A.M. Алексанян и др.) пошли по неправильному пути, сбивали исследователей и нанесли ущерб развитию учения И.П. Павлова…​

Формально-генетические установки академика Л.А. Орбели привели к тому, что эта проблема разрабатывалась в отрыве от принципов мичуринской биологии…​

…​Академик А.Д. Сперанский рассматривал роль нервной системы в патологии в отрыве от ведущей роли коры больших полушарий в деятельности целостного организма, выдвинув вместо этого расплывчатое представление о “нервной сети”.

Профессор П.К. Анохин не двигал вперед павловское учение и на протяжении многих лет занимался ревизией идейных основ материалистического учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, принижая его значение. П.К. Анохин, прикрываясь именем И.П. Павлова, характеризовал его научный метод, его учение о высшей нервной деятельности, а также и всю нашу отечественную физиологию как аналитические и односторонние, что фактически совпало с выступлениями зарубежных “критиков” И.П. Павлова…​

…​Выдающиеся научные достижения И.П. Павлова, установившие обусловленность всех форм жизнедеятельности сложного организма, в том числе и психической деятельности, условиями существования, выдвинули нашу отечественную физиологию на первое место в мире и открыли широкие горизонты для ее дальнейшего развития. Они создали твердый, естественно-научный фундамент для перестройки медицины и психологии на научных началах, дали много ценного для педагогики и физического воспитания и могут дать много ценного для учения о языке. Открытия И.П. Павлова в области высшей нервной деятельности как величайшее достижение современной науки о мозге являются могущественной естественно-научной основой материалистического мировоззрения, грозным оружием нашей идеологической борьбы со всеми проявлениями идеализма и мракобесия» Постановление научной сессии АН СССР и АМН СССР, посвященной проблемам физиологического учения академика И.П. Павлова // Невропатология и психиатрия. — 1950. — Вып. 4. — С. 4–6..

Предлагаю познакомиться с еще несколькими выдержками из статьи выходившего в тот период журнала «Невропатология и психиатрия».

«…​За текущий год Советский Союз достиг новых выдающихся успехов в области социалистической экономики. Под руководством великой партии Ленина–Сталина идейно-политически и морально сплоченные в единый творческий коллектив миллионы рабочих, крестьян и интеллигенции совершают все новые и новые трудовые подвиги в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства и культуры.

Партия и правительство, лично товарищ Сталин постоянно заботятся о дальнейшем развитии советской медицины. Передовые материалистические идеи гениального нашего соотечественника И.П. Павлова о нервизме кладутся в основу всей теоретической и практической деятельности советских врачей.

Состоявшаяся сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященная обсуждению проблем физиологического учения академика И.П. Павлова, несомненно, знаменует новый этап творческого развития медицинской теории и практики.

Сессия сыграет такую же роль, как и августовская мичуринская сессия Академии сельскохозяйственных наук имени Ленина, и явится поворотным пунктом в развитии физиологии, медицины, психологии. Сессия подвергла глубокой научной критике серьезные недостатки в работах ряда советских физиологов, уклонившихся от основных положений учения И.П. Павлова, и наметила широкую программу исследований, обеспечивающих дальнейшее творческое развитие советской медицины, физиологии и психологии в духе основных идей И.П. Павлова. С особой силой на сессии было подчеркнуто значение учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности как естественно-научной основы марксистско-ленинской теории познания. Последовательно материалистическое учение И.П. Павлова должно стать теоретической основой всей современной медицины, в частности психиатрии, неврологии и психологии…​»Да здравствует XXXIII годовщина Великой Октябрьской социалистической революции // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 5. — С. 3–6..

Под прикрытием внедрения возведенной в догму «павловской доктрины» о высшей нервной деятельности во все области медицины, в том числе и в психиатрию, проводились чистки кадров в научных и лечебных учреждениях, вузах, в обществах психиатров. Психиатры-«антипавловцы» были смещены с важных постов, часть из них потеряли работу или были вынуждены переехать в провинциальные города. Следует подчеркнуть, что это происходило в атмосфере антисемитизма и в период подготовки сопровождавшегося репрессиями так называемого «дела врачей» (1952–1953).

Реализация решений сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР привела к развалу авторитетных коллективов исследователей в области психиатрии. Многие видные психиатры и неврологи (А.С. Шмарьян, М.О. Гуревич, Р.Я. Голант и др.) были подвергнуты жесточайшей критике. Стиль разоблачительных выступлений характеризует статья «За павловскую психиатрию и невропатологию», опубликованная в журнале «Невропатология и психиатрия». Приведем выдержки из нее.

«.Значение учения И.П. Павлова как для всей медицины, так и для психиатрии исключительно. Психиатрия до И.П. Павлова, зная клинику и морфологию психических заболеваний, не располагала патофизиологией. И.П. Павлов создал физиологию большого мозга и заложил фундамент патофизиологии высшей нервной деятельности, открыв широчайшие перспективы дальнейшего прогрессивного развития психиатрии. Казалось бы, что ведущие советские психиатры, воодушевленные идеями И.П. Павлова, должны были уже давно перестроить психиатрию на базе его учения о высшей нервной деятельности…​

Однако ряд психиатров, преимущественно из числа занимавших руководящее положение в психиатрии, враждебно встречал любые попытки перестроить психиатрию на основах учения И.П. Павлова. Крайне отрицательную роль в развитии павловского учения в советской психиатрии сыграл проф. Шмарьян. Создав свою “школку”, он активно противопоставлял павловскому учению идеалистическую “мозговую патологию”, проводя разработку ее в Центральном институте психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР.

Проф. А.С. Шмарьян вел непрерывную борьбу с учением И.П. Павлова. Это видно из его выступлений, начиная с самых давних. В дискуссии, развернутой на страницах газеты “ВИЭМ” (Всесоюзный институт экспериментальной медицины) и посвященной вопросам психиатрии, в статье от 7 июня 1937 г. проф. А.С. Шмарьян совместно с А.Б. Александровским резко выступил против перестройки психиатрии на основах учения И.П. Павлова. Полемизируя с проф. А.Г. Ивановым-Смоленским, они писали: “Вторая ошибка А.Г. Иванова-Смоленского — это крайне узкое понимание патофизиологии. В самом деле, почему лишь условно-рефлекторное направление может претендовать на объективное направление?…​”

…​Проф. М.О. Гуревич тоже в течение многих лет дискредитировал учение о высшей нервной деятельности. В журнале “Невропатология и психиатрия” (1937) в статье, посвященной 20-летию советской психиатрии, проф. Гуревич писал, что нет ни одной работы в области психиатрии, на которую можно было бы указать как на достижение. Это писалось в то время, когда уже вышли в свет все работы И.П. Павлова, имеющие огромное значение для психиатрии.

Проф. М.О. Гуревич далее писал: “…​Советская психиатрия стремится к использованию более сложных и многосторонних методов исследования, чем те, которыми располагает физиология”. В павловском направлении психиатрии проф. М.О. Гуревич видел огромную “механистическую опасность”. Вынужденный в силу сложившейся ситуации формально признать в своем учебнике по психиатрии (издание 1949 г.) значение учения И.П. Павлова для психиатрии, он тут же пытался поправлять И.П. Павлова, дополнять его и наряду с этим противопоставить ему свое “учение” об интеграции, дезинтеграции, патологической интеграции и патологической дезинтеграции.

…​В.А. Гиляровский, объединив учение И.П. Павлова, объективную рефлексологию Бехтерева и американский бихевиоризм, не поняв сущности учения И.П. Павлова, считал его грубым механицизмом.

Научной общественности известно, что в последние годы В.А. Гиляровский неоднократно выступал по вопросам роли и значения павловского учения для отечественной психиатрии, но он еще не подверг критике свои ошибки…​

Не преодоленные до конца идеалистические концепции и эклектизм, имевшие место в психиатрии, отсутствие критики и самокритики, а также ограждение от самокритики посредством занятия антипавловцами, представителями “мозговой патологии”, ведущих позиций в психиатрии, аракчеевский режим, приятельские отношения, взаимное восхваление лидеров “мозговой патологии”, убежденность в собственной “непогрешимости” породили затхлую атмосферу в психиатрии, затормозили ее прогрессивное развитие, нанесли огромный ущерб в области подготовки кадров психиатров-клиницистов, владеющих учением о высшей нервной деятельности.

…​Академия медицинских наук СССР и Всесоюзное общество невропатологов и психиатров до настоящего времени не созвали расширенного пленума, все еще не наметили программы перестройки психиатрии и невропатологии на основе павловского учения, не подвергли широкому критическому обсуждению воинствующие идеалистические концепции Шмарьяна, Гуревича, Голант и их эклектических последователей — М.Я. Серейского. И.Г. Равкина, А.О. Эдельштейна, Г.Е. Сухаревой и др.»Да здравствует XXXIII годовщина Великой Октябрьской социалистической революции // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 5. — С. 3–6..

В журнале «Невропатология и психиатрия» вслед за передовой статьей печатается также большое письмо А.С. Шмарьяна под названием «Критика моих ошибок в книге “Мозговая патология и психиатрия”» и «Критика моих ошибок в области учения о патогенезе психозов»Шмарьян А.С. Критика моих ошибок в книге «Мозговая патология и психиатрия»; Критика моих ошибок в области учения о патогенезе психозов // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 4. — С. 9–20.. В них он, будучи уже освобожденным от всех должностей в научных учреждениях, признает свои ошибки. Свое обращение в журнал А.С. Шмарьян заканчивает словами: «Моя задача — окончательно освободиться от груза метафизических концепций и вместе с передовыми советскими учеными принять участие в дальнейшей плодотворной разработке павловской психиатрии и неврологии».

Редакции журнала самокритика А.С. Шмарьяна не понравилась, и тогда появляется послесловие, также заслуживающее цитирования. «Проф. А.С. Шмарьян, как и проф. М.О. Гуревич и проф. Р.Я. Голант…​ в течение длительного времени не только идеологически, но и организационно возглавлял борьбу против перестройки психиатрии на основах павловского учения. Противопоставляя свою “мозговую патологию” учению И.П. Павлова, проф. А.С. Шмарьян пропагандировал ее в качестве единственной марксистской теории психиатрии, вбивая этим клин между марксизмом-ленинизмом и учением И.П. Павлова, распространяя среди советских психиатров под видом “материалистической теории” психиатрии идеалистические идеи Клейста и Петцля. Проф. А.С. Шмарьян в течение многих лет активно пытался направить развитие советской психиатрии в ложном, идеалистическом направлении. Вплоть до последнего времени он всячески умалял значение не только учения И.П. Павлова, но и всей отечественной психиатрии. Во всех своих прошлых выступлениях — письменных и устных — проф. А.С. Шмарьян постоянно указывал, что только созданная им “мозговая патология” впервые кладет начало “материалистической теории” психиатрии, клевеща тем самым на отечественную психиатрию, выросшую на основе материалистических идей Герцена, Белинского, Чернышевского, Сеченова. Лишь за последние годы, маскируя свой космополитизм, проф. А.С. Шмарьян стал доказывать, что истоками его психоморфологизма является учение С.С. Корсакова, фальсифицируя тем самым историю отечественной психиатрии, всегда боровшейся с психоморфологическим направлением (И.И. Малиновский, И.М. Балинский, И.Н. Мержеевский, В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков, В.П. Сербский, П.Б. Ганнушкин).

Непрерывно создавая надуманные, не соответствующие действительности статические синдромы, удобные для размещения их в мозгу как “по вертикали”, так и “по горизонтали”, проф. Шмарьян тормозил развитие клинической советской психиатрии. Стараясь создать свою “школу”, проф. Шмарьян уродовал доверенные ему молодые кадры психиатров и, наряду с проф. Гуревичем и проф. Голант, повинен в том затруднении с клинически подготовленными психиатрическими кадрами, одновременно знающими патофизиологию высшей нервной деятельности, которое имеется в настоящее время…​

Более того, проф. Шмарьян пытается ссылками на И.П. Павлова, на работы его учеников (А.Г. Иванова-Смоленского, Э.А. Асратяна и др.) оправдать тяжелые последствия лейкотомии (лоботомии) рассуждениями об огромной запасливости природы функционального вещества коры больших полушарий.

Умалчивание своих ошибок и стремление завуалировать их — такова линия защиты, принятая проф. А.С. Шмарьяном, когда дело касается проявленного им (в пропаганде чуждых советскому здравоохранению методов лечения) терапевтического нигилизма.

Будучи в течение ряда лет главным психиатром Министерства здравоохранения СССР, заместителем председателя Всесоюзного и Московского общества невропатологов и психиатров, заместителем редактора журнала “Невропатология и психиатрия”, членом президиума Ученого совета Министерства здравоохранения СССР, проф. А.С. Шмарьян не способствовал созданию благоприятных условий для развития павловского учения в психиатрии, а постоянно дискредитировал его как механистическое.

Таков итог научной и руководящей деятельности проф. А.С. Шмарьяна. Естественно, психиатрическая общественность и редакция журнала “Невропатология и психиатрия” ожидали от проф. А.С. Шмарьяна иной самокритичной статьи, чем присланная им и опубликованная в этом номере. В своей статье проф. А.С. Шмарьян пытается, во-первых, всячески приуменьшить значение своих методологических ошибок, сведя все только к “недостаточно глубокому и последовательному применению учения И.П. Павлова”, и, во-вторых, продолжает в скрытой форме пропаганду идей “мозговой патологии”, доказывая, что большинство его исследований по существу подтверждают учение И.П. Павлова.

Уже само заглавие статьи — «Критика моих ошибок в книге “Мозговая патология”» — свидетельствует о явной тенденции проф. А.С. Шмарьяна свести проводившееся им в течение многих лет развитие идеалистических психоморфологических идей, начиная с его первой работы о сифилитических психозах, к ошибке, происшедшей в одной только работе. Вместо того чтобы дать самокритичный анализ всего своего научного развития, его истоков, его внутренних закономерностей, проф. А.С. Шмарьян пытается свести все свои ошибки лишь к единичному эпизоду — трагическому, но случайному, в котором повинен присущий ему “известный эклектизм”…​

Перечисляя свои ошибки, проф. А.С. Шмарьян упрекает себя главным образом в том, что он недооценил “павловский ассоциационизм”. Из дальнейшего же изложения вытекает, что он “недооценил” вообще все учение Павлова о высшей нервной деятельности, ибо иначе и быть не могло. Павловское учение настолько цельно и последовательно, что в нем невозможно одно недооценить, а другое переоценить. “Павловский ассоциационизм” понадобился проф. А.С. Шмарьяну все для той же цели — чтобы по возможности скрыть истинный характер своих заблуждений…​

Преследуя все ту же цель — во что бы то ни стало смягчить свою вину перед советской психиатрией, проф. А.С. Шмарьян неоднократно упоминает, что он пытался примирить павловскую концепцию сна или павловское понимание взаимоотношений коры и подкорки со старыми положениями невропатологов. Это неверно, никто не поверит в стремление проф. А.С. Шмарьяна что-то “примирять”. Все прекрасно знают, что он отнюдь “не примирял”, а постоянно противопоставлял “мозговую патологию” как “истинно материалистическую теорию” павловскому учению…​

Итак, первая особенность статьи проф. А.С. Шмарьяна заключается в старательном уменьшении значения своих ошибок под прикрытием декларативного их признания.

Вторая особенность статьи проф. А.С. Шмарьяна состоит в извращении учения Павлова и, конечно, не в связи с “благонамеренным” эклектизмом, а с целью дальнейшей пропаганды идей “мозговой патологии”. Прежде всего проф. А.С. Шмарьян спекулятивно использует положение Павлова о механизме временной связи, т.е. условном рефлексе, и механизме анализатора для защиты своей концепции локализации амнестического синдрома. Если “механизм условного рефлекса” по Павлову локализовать нельзя, “механизм анализатора” можно, то отсюда следует, что “…​структура амнестического синдрома нередко бывает разнообразной не только в зависимости от характера поражения, но и преимущественной локализации…​ при поражении затылочной коры стойким и выраженным симптомом будут зрительно-пространственные нарушения”.

…​Редакция не согласна и с тем, что проф. А.С. Шмарьян «анатомически доказал» правильность учения Павлова о локализации циркулярности в коре головного мозга.

…​Восхваляя И.П. Павлова на словах, проф. А.С. Шмарьян, как и прежде, старается принизить его учение. Так, он сводит метод Павлова только к экспериментам на животных, а применение павловского учения в клинике — лишь к интерпретации. Между тем достаточно всем известно, что павловский метод в медицине есть клинико-лабораторный метод, основанный на широком использовании эксперимента на животных…​

Неправильная информация читателей нашего журнала о допущенных им ошибках объясняется тем, что проф. А.С. Шмарьян перспективу своей работы видит не в коренной ее перестройке, а пытается дать удобное для себя решение, при котором “овцы целы и волки сыты”.

Таким образом, из статьи проф. А.С. Шмарьяна следует, что он не только не преодолел своих многолетних ошибок, но еще далеко не разоружился и по-прежнему продолжает цепляться за свои идеалистические концепции. Если так будет продолжаться и дальше, если статья, носящая претенциозное заглавие “Мои ошибки”, будет являться формой борьбы против павловского учения, то проф. А.С. Шмарьян окончательно изолирует себя от всей массы советских психиатров.

Редакция ждет полноценного, мужественного, самокритичного выступления проф. А.С. Шмарьяна на предстоящей сессии расширенного президиума Академии медицинских наук СССР и пленума Всесоюзного общества невропатологов и психиатров»От редакции // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 4. — С. 20–23..

В том же журнале и примерно в том же стиле (может быть, несколько более корректно) печатаются статья В.Н. Мясищева «О перестройке работы в психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева» и соответствующие редакционные заключения. Покаянные доклады и выступления в 1950–1951 гг. были сделаны и другими «антипавловцами».

В такой атмосфере собрался Пленум Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. К заседанию был подготовлен доклад А.В. Снежневского, О.В. Кербикова, В.М. Банщикова и И.В. Стрельчука.

Текст доклада, по словам А.А. Портнова, бывшего в тот период главным психиатром Минздрава СССР, неоднократно согласовывался с руководителем отдела науки ЦК КПСС Ю.А. Ждановым. Причем согласование касалось главным образом фамилий ведущих психиатров, которых необходимо было «разоблачать». В тексте доклада сохранились фамилии М.О. Гуревича, А.С. Шмарьяна, М.Я. Серейского, В.П. Протопопова и ряда других, а вот первоначально значившегося в списке в качестве главного «антипавловца» В.А. Гиляровского, по словам А.А. Портнова, удалось исключитьПортнов А.А. Воспоминания о советской психиатрии // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии: Сб. научных работ Московского государственного медико-стоматологического университета. — М., 2000. — 315 с..

На заседании присутствовали свыше 1800 человек, в том числе руководители научных психиатрических учреждений и заведующие кафедрами психиатрии медицинских институтов. Характерным для того времени было подчеркивание на заседании преимущества отечественной психиатрии перед психиатрической помощью в США и других зарубежных странах. Докладчики указали, что в США наблюдается неуклонный рост психических заболеваний: на каждые 18 жителей в Америке в среднем приходится один психически больной. «Это объясняется раздуванием военного психоза, резким обнищанием масс, безработицей, неуверенностью в завтрашнем дне трудящихся США. О состоянии психиатрических больниц в Соединенных Штатах Америки и уходе за больными можно судить по данным Альберта Дейча, который в книге “Позор Соединенным Штатам!” показал «деградацию психиатрической помощи в царстве доллара…​»Курашов С.В. За павловскую психиатрию и невропатологию // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 5. — С. 9..

В заключительной части постановления заседания говорилось: «Советские невропатологи и психиатры гордятся тем, что советская психоневропатология характеризуется подлинным гуманизмом в противоположность англоамериканской психоневрологии, которая находится в состоянии маразма и многие деятели которой запятнали себя участием в одурманивании граждан Америки и маршаллизованных стран, в раздувании военного психоневроза…​»Там же. — С. 26..

Докладчики подчеркнули историческую преемственность советской павловской психиатрии и передовой русской психиатрии, которые под влиянием идей И.М. Сеченова всегда стремились к физиологическому пониманию сущности психических расстройств.

На заседании многие ведущие психиатры страны подверглись критике. Прозвучало множество оскорбительных замечаний в их адрес. Вот некоторые из них.

«В докладе отмечалось, что И.П. Павлов с группой своих выдающихся учеников (К.М. Быков, А.Г. Иванов-Смоленский, М.К. Петрова, Н.И. Красногорский, М.А. Усиевич, Э.А. Асратян и др.) создал естественнонаучную основу современной психиатрии. Дальнейшим творческим развитием павловской патофизиологии высшей нервной деятельности и клиники важнейших форм психических заболеваний советская психиатрия обязана деятельности проф. А.Г. Иванова-Смоленского и его учеников…​ Вновь созданное И.П. Павловым и его учениками последовательно материалистическое учение в психиатрии встретило ожесточенное сопротивление со стороны представителей идеалистической психиатрии — А.С. Шмарьяна, М.О. Гуревича, Р.Я. Голант, научных сотрудников Л.П. Лобовой, Ю.Б. Разинского, которые в течение почти 20 лет распространяли версию об …​огромной механистической опасности, которая якобы содержится в учении И.П. Павлова. Учению И.П. Павлова они противопоставляли чуждые идеалистические концепции “мозговой патологии”, “интегральной” и “диэнцефальной” психиатрии. Созданную ими фантастическую динамико-физиологическую концепцию они пропагандировали в качестве материалистической теории психиатрии…​

…​Указанная выше группа воинствующих идеалистов в психиатрии использовала антипавловские установки Л.А. Орбели, И.С. Бериташвили и П.К. Анохина. Как известно, проф. Шмарьян в течение ряда лет был активнейшим пропагандистом идеалистической теории “мозговой патологии” в советской психиатрии, чем заслужил признание и похвалу со стороны американских реакционеров от науки. Он на протяжении ряда лет насаждал чуждый природе и духу советской науки аракчеевский режим в психиатрии, пытался монополистически утверждать в советской психиатрии ведущее положение людей, боровшихся против учения И.П. Павлова (Л.П. Лобова, А.Б. Александровский, П.Б. Посвянский, М.А. Гольденберг и др.), которые путем режима критики и самокритики стремились захватить организационно-руководящие позиции в психиатрии…​

…​Реакционная концепция теории “мозговой патологии” создала почву для некритического заимствования всевозможных “новинок”, “последнего крика моды” буржуазной науки и попыток перенести их на советскую почву. Наиболее активным распространителем подобных взглядов, как указывали докладчики, является проф. М.Я. Серейский, автор многочисленных и, как сам он выразился на Объединенной павловской сессии, “лоскутных” работ…​»Курашов С.В. За павловскую психиатрию // Невропатология и психиатрия. — 1951. — Вып. 5. — С. 9–10..

Докладчики останавливались на «ошибках» профессоров И.Г. Равкина, А.О. Эдельштейна, Г.Е. Сухаревой и других активных проводников теории «мозговой патологии».

В выступлении проф. О.В. Кербикова была разоблачена попытка проф. А.О. Эдельштейна фальсифицировать историю отечественной психиатрии на потребу сторонников теории «мозговой патологии».

Докладчики указывали также на антипавловскую направленность работ клинических психологов проф. А.Р. Лурия и М.С. Лебединского, выступления которых на заседаниях были «малоубедительными» и не удовлетворили участников заседания.

Участники заседания уделили большое внимание «ошибкам» старейшего психиатра профессора В.А. Гиляровского. Было отмечено, что его ошибки не менее вредны для советской психиатрии, чем ошибки сторонников теории «мозговой патологии», так как последние не имеют морального кредита среди советских психиатров, в то время как профессор В.А. Гиляровский из-за своего молчания стал «центром тяготения всех антипавловски настроенных психиатров».

«…​Проф. М.О. Гуревич также в течение многих лет являлся одним из наиболее активных противников развития идей Павлова в психиатрии. Хорошо известно его утверждение, что проникновение павловского учения в клинику представляет “огромную механистическую опасность” для психиатрии. Открытая борьба против учения И.П. Павлова нашла наиболее яркое выражение в учебнике М.О. Гуревича по психиатрии (1949). В то же время он явился одним из проводников вредной теории, так называемой “мозговой патологии” в психиатрии, а также порочных установок англоамериканских лжеученых.

В своем выступлении на заседании М.О. Гуревич не только не обнаружил понимания ошибочности своих установок, но пытался даже оправдать их и пропагандировать…​»Там же..

Ниже приводятся выдержки из Приказа Министра здравоохранения Союза ССР Е.И. Смирнова № 1053Журнал невропатологии и психиатрии. — 1952. — № 2. — С. 3–8. (г. Москва, 6 декабря 1951 г.):

…Как показало объединенное заседание Президиума Академии медицинских наук СССР и Пленума Правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, темпы перестройки теории и практики психиатрии и невропатологии на основе павловского учения не соответствуют возможностям, созданным для развития науки и практики здравоохранения в нашей стране.

Объединенное заседание отметило, что препятствием в развитии павловского учения в психиатрии и невропатологии являлись неправильные антипавловские идейные установки ряда невропатологов и психиатров.

До самого последнего времени профессора Шмарьян А.С., Гуревич М.О., Голант Р.Я., Гольденберг М.А. и другие продолжали пропагандировать идеалистическую теорию «мозговой патологии» и боролись против развития идей И.П. Павлова в психиатрии. Некоторые невропатологи (Гращенков, Членов, Лурия и др.) допускали идеалистические извращения в трактовке вопросов локализации, расстройства речи и патологии вегетативной нервной системы, игнорируя данные патофизиологии высшей нервной деятельности.

Все эти отклонения от единственно правильного павловского пути в качестве одного из своих истоков имели насаждаемые некоторыми невропатологами и психиатрами в корне порочные идеи о так называемой механистической опасности, идущей якобы со стороны учения И.П. Павлова. Под прикрытием разговоров о механистической опасности некоторые невропатологи и психиатры фактически игнорировали значение идей Павлова для невропатологии и психиатрии, тесной связи эксперимента на животных и клиники, значение экспериментальной терапии и всего учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. Профессор Н.И. Гращенков, в бытность замнаркомздрава СССР, своими организационными мероприятиями (закрытие павловских клиник) причинил огромный ущерб, затормозив развитие учения И.П. Павлова. В последнее время, являясь ответственным редактором журнала «Невропатология и психиатрия», он не организовал должным образом работу редакции в направлении развития идей И.П. Павлова.

Журнал «Невропатология и психиатрия» не возглавил начавшейся после павловской сессии перестройки невропатологии и психиатрии. В журнале, как правило, отсутствовала критика и самокритика, а печатавшиеся статьи в основном носили аполитичный, объективистский характер. Редакция журнала «Невропатология и психиатрия» плелась в хвосте событий, вместо того чтобы быть истинным проводником учения И.П. Павлова в невропатологии и психиатрии.

Президиум и Правление Всесоюзного общества невропатологов и психиатров не справились с задачами мобилизации научной общественности на перестройку психиатрии и невропатологии на основах учения И.П. Павлова, не обеспечив развития критики и самокритики и разоблачения идеологических ошибок в этих областях науки. В составе Правления Общества невропатологов и психиатров находились люди, активно боровшиеся с учением великого физиолога.

Директор Института психиатрии Минздрава СССР проф. Гиляровский В.А. не возглавил научно-методического руководства научно-исследовательскими психоневрологическими учреждениями и как старейший психиатр не только не содействовал правильному развитию психиатрии на основе физиологического учения И.П. Павлова, но допустил ряд ошибок, искажающих это учение…

Научно-исследовательские психоневрологические институты не проявили должной активности в области изучения проблем функциональных расстройств нервной системы, клиники, этиологии, патогенеза, патологической анатомии, нозологии нервных и психических заболеваний и их терапии на основе павловской физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности…

Это потребует радикальных изменений всего уклада психоневрологической помощи…

Структура психоневрологических научно-исследовательских институтов отражает существующий отрыв психиатрии от невропатологии и тем самым препятствует дальнейшей перестройке этих дисциплин.

Например, институты психиатрии Минздрава СССР и Минздрава РСФСР представляют только одну психиатрию, а Институт неврологии Академии медицинских наук СССР — неврологию, в то время как подчиненные им в научном отношении периферические институты являются по своей структуре психоневрологическими, т.е. в одинаковой мере представляют как психиатрию, так и невропатологию. Вследствие этого центральные институты психиатрии и неврологии могут обеспечить лишь одностороннее научно-методическое руководство психоневрологическими институтами периферии.

Следует также признать недопустимым, что в структуре этих научно-исследовательских учреждений нет отделов, занимающихся всесторонним изучением функциональных расстройств нервной системы, начальных стадий нейропсихических заболеваний (так называемых пограничных расстройств), а также нет отделов, занимающихся изучением затяжных форм нейропсихических заболеваний…​

В целях улучшения дела организации и постановки научной и практической работы в области психиатрии и невропатологии ПРИКАЗЫВАЮПриводятся некоторые положения приказа.:

Из дневниковых записей Ю.А. Александровского. См. «Газетные страницы о нашей и моей жизни» М., Изд. «Городец», 2022, Т. I, С. 791 (цит. С. 255).

23 февраля 1960 года

Большие открытия в науке совершаются на стыке разных исследовательских возможностей. Возьмем мою специальность врача-психиатра. Она, как самостоятельная научная область, хотя и не древняя, но уже и не младенец. Ей лет 200, несмотря на то, что психические расстройства известны сотни лет. Это и много, и мало. Что хорошо знает научная психиатрия и что она умеет (только честно)? Почти ничего. Это утверждение не совсем верно. Но именно об этом я задумался на врачебной конференции, посвященной юбилею главного врача нашей больницы В.Н. Рыбалко (ныне Московская психиатрическая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина). В конференц-зале собрался «передовой отряд» научной психиатрии. Красивые, умные слова, особенно А.В. Снежневского, о роли психиатрической помощи в медицине, в том числе и во время войны (конференция проходила в канун дня Красной Армии). А дальше что? Особенности клинических проявлений, дискуссия о том, как кто из опытных врачей видит и даже «чувствует» болезненные проявления у больных, кем, где и когда был описан определенный симптом, надо ли его называть симптомом или синдромом. Настоящая ли это наука, раскрывающая фундаментальные знания о сущности психического здоровья и болезни? Психиатры научились наблюдать и описывать. Это много и вместе с тем очень мало. Лечить больных, а это главное для клинической медицины, психиатрия еще по-настоящему не научилась. Спор на научных конференциях идет по большому счету по мелочам — о синдромах, о нозологических формах, о границах болезней, о преобладании внешних, экзогенных, или внутренних, эндогенных, причин при их возникновении. Лечебные мероприятия имеют эмпирически подобранный характер — не очень ясно, на что они влияют, а главное — на что они должны действовать. Вместе с тем психиатрия на основании наблюдательного опыта научилась описывать психозы и разделять их на отдельные заболевания. Уверен, что в этом направлении психиатрическая наука не выйдет из области незнаний или полузнаний сущности болезней разума. Вместе с тем в связи с развитием физики, химии, кибернетики и других наук появляются исследования, которые могут помочь увидеть существенные механизмы психических заболеваний. Именно на стыке психиатрии и других наук будет начата ее новая созидательная страница.

Комментарий к записи I960 года, сделанный через 60 лет при подготовке книги к изданию

Приведенная выше дневниковая запись первых впечатлений о психиатрической науке врача-ординатора, только пришедшего на работу в психиатрическую клинику, конечно, не очень компетентна. В ней много поверхностных суждений, но присутствует понимание необходимости изучения сути нормальной и патологической психической деятельности вместе со специалистами разных областей знаний. Отталкиваясь от первых профессиональных впечатлений и совмещая в дальнейшем врачебную и постепенно захватившую меня научную деятельность, я старался работать вместе с коллегами разных специальностей. Оглядываясь назад, могу утверждать, что именно это приносило наибольшее творческое удовлетворение. За полвека, прошедшие со времени перепечатываемой дневниковой записи молодого врача, в научной и клинической психиатрии появились психофармакологические препараты, значительно повысившие эффективность лечения больных, и были разработаны оригинальные методы диагностики, что позволило по-новому оценивать научную базу современной психиатрии. Это произошло благодаря исследованиям врачей и ученых разных специальностей. Будущее психиатрии также во многом зависит от привлечения к совместной работе специалистов разных областей знаний.