Острые респираторные вирусные инфекции / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 112 с. (Серия "На амбулаторном приеме") - ISBN 978-5-9704-6809-8. |
Аннотация
Первичный этап оказания медицинской помощи пациентам требует от врача-терапевта и врача общей практики своевременной верной диагностики и разработки стратегии лечения заболеваний, в связи с чем и возникла необходимость в подготовке серии мини-справочников "На амбулаторном приеме". Краткое представление материала позволит врачу быстро принять решение о рациональной тактике ведения пациента. Особое внимание уделено принципу формулировки диагноза, его верификации, показаниям к госпитализации, экспертизе нетрудоспособности и диспансерному наблюдению.
В настоящем издании изложен достоверный информационный материал, включающий комплексный подход к диагностике, лечению, профилактике острых респираторных вирусных инфекций с учетом факторов риска, этиологии, патогенеза, клинических проявлений заболеваний. Данные систематизированы, представлены в виде схем, алгоритмов и таблиц и соответствуют последним достижениям клинической практики в области внутренних болезней и доказательной медицины.
Книга предназначена врачам-терапевтам, врач ам общей практики, а также будет представлять интерес для врачей других специальностей, студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов.
Авторский коллектив
Авторы — сотрудники кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Ларина Вера Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
Головко Милада Геннадиевна — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры
Соловьев Сергей Серафимович — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры
Миронова Татьяна Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
Орлов Денис Александрович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
Рыжих Алина Александровна — аспирант кафедры
Список сокращений и условных обозначений
♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция
℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
⊗ — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек
КТ — компьютерная томография
ОБ — острый бронхит
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОТФ — острый тонзиллофарингит
РНК — рибонуклеиновая кислота
ЧДД — частота дыхательных движений
COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) — коронавирусная инфекция 2019 г.
DS — здесь диагноз
qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) — экспресс-шкала для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса
SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) — коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома
SpO2 — сатурация кислорода
Острые респираторные вирусные инфекции
В.Н. Ларина, Т.Н. Миронова, Д.А. Орлов
1. Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указать:
1.1. Нозология
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — гетерогенная группа заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей.
1.2. Клиническая форма
В табл. 1 представлены виды ОРВИ и клинические проявления в зависимости от возбудителей.
| Заболевание | Возбудитель | Клинические проявления |
|---|---|---|
Грипп |
РНК-содержащие вирусы из семейства Orthomyxoviridae |
Интоксикационный синдром выражен значительно, катарально-респираторный синдром (фарингит, ринит) выражен умеренно, может отсутствовать, геморрагический синдром |
Парагрипп |
РНК-содержащий парамиксовирус |
Интоксикационный синдром выражен слабо или умеренно, катарально-респираторный синдром (ларингит, умеренный ринит, фарингит) |
Аденовирусная инфекция |
ДНК-содержащие вирусы из семейства Adenoviridae , рода Мastadenovirus |
Интоксикационный синдром выражен умеренно, катарально-респираторный синдром (ринит, фарингит, конъюнктивит); лимфаденопатия — острый тонзиллит, гепатоспленомегалия; диспепсический синдром |
Респираторно-синцитиальная инфекция |
Респираторный синцитиальный вирус из семейства парамиксовирусов |
Интоксикационный синдром выражен слабо, катарально-респираторный синдром (ринит, фарингит, бронхиолит) |
Риновирусная инфекция |
РНК-содержащий вирус Human rhinovirus , из рода Enterovirus, семейства Picornaviridae |
Интоксикационный синдром выражен слабо, катарально-респираторный синдром (ринит, фарингит) |
Ротавирусная инфекция |
РНК-содержащий вирус из семейства Rotaviridae |
Интоксикационный синдром выражен слабо, катарально-респираторный синдром (фарингит), болевой синдром (схваткообразные боли в эпигастрии), диспепсический синдром |
Коронавирусная инфекция |
РНК-содержащий вирус из семейства Coronaviridae |
Интоксикационный синдром выражен слабо или значительно (в зависимости от штамма вируса), катарально-респираторный синдром (ринит, фарингит), потеря обоняния, пневмония |
Метапневмовирусная инфекция |
Human metapneumovirus , человеческий метапневмовирус |
Интоксикационный синдром слабо выражен, катарально-респираторный синдром (ринит, фарингит, бронхит, бронхиолит) |
Сезонность ОРВИ представлена на рис. 1 (см. цв. вклейку).
1.3. Степень тяжести
Тяжесть состояния пациента определяется выраженностью интоксикационного синдрома и наличием осложнений (табл. 2).
| Степень тяжести | Симптомы |
|---|---|
Легкая |
Повышение температуры тела не более 38,0 °С; головная боль умеренной выраженности; частота сердечных сокращений <90 в минуту; систолическое артериальное давление ≥110 мм рт.ст.; частота дыхательных движений (ЧДД) менее 24 в минуту; сатурация кислорода (SpO2 ) >95%, отсутствие одышки, отсутствие клинической и аускультативной картины пневмонии |
Средняя |
Температура тела в пределах 38,1–40 °С; выраженная головная боль; гиперестезия; частота сердечных сокращений 90–120 в минуту; систолическое артериальное давление <110 мм рт.ст.; ЧДД 24–28 в минуту |
Тяжелая |
Острое начало, температура тела более 40 °С, выраженные симптомы интоксикации (сильная головная боль, ломота в теле, бессонница, бред, анорексия, тошнота, рвота, менингеальные симптомы); частота сердечных сокращений более 120 в минуту, пульс слабого наполнения, возможны аритмии; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; ЧДД >28 в минуту |
1.4. Осложнения
Длительность ОРВИ составляет 1–1,5 нед, однако промедление и отсутствие адекватного лечения с первых часов/дней заболевания может привести к развитию осложнений, особенно у пациентов с сопутствующей патологией (рис. 2).
1.5. Примеры формулировки диагноза
DS: Грипп, тяжелое течение, вирусная нижнедолевая правосторонняя пневмония.
DS: Риновирусная инфекция, легкое течение, период реконвалесценции.
2. Верификация диагноза
2.1. Жалобы пациента
В клинической картине ОРВИ выделяют следующие синдромы, формирующие жалобы пациентов: интоксикационный, катарально-респираторный, геморрагический, диспепсический и синдром лимфаденопатии (табл. 3). Для ОРВИ в большинстве случаев характерны: наличие более одного респираторного симптома, вариабельность симптомов по продолжительности и интенсивности в зависимости от возраста пациента, серотипа вируса, состояния иммунного статуса, сопутствующей патологии и других факторов.
| Синдром | Характеристика |
|---|---|
Интоксикационный |
Лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах, слабость, снижение аппетита, потливость |
Катарально-респираторный (респираторный) |
Ринит (заложенность носа, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания, кашель при оттоке слизи по задней стенке глотки, чихание). Фарингит (першение и сухость в горле, болезненность при глотании). Тонзиллит (гиперемия и отечность миндалин, слизистой оболочки нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки). Ларингит (сухой, «лающий» кашель, осиплость голоса), трахеит (саднение за грудиной, сухой кашель). Бронхит (кашель, наличие мокроты) |
Геморрагический |
Характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных ворот инфекции (конъюнктива, носоротоглотка), носовых кровотечений. Возможно тяжелое проявление синдрома с развитием токсического геморрагического отека легких (5–10% случаев) |
Лимфаденопатия |
Увеличение лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции |
Диспепсический |
Отрыжка, тошнота, вздутие живота, диарея, отсутствие аппетита |
2.2. Анамнез
Сбор анамнеза включает ответы на следующие вопросы (рис. 3).
2.3. Физикальный осмотр
При осмотре выявляются физикальные признаки поражения верхних и нижних дыхательных путей. Важное диагностическое значение имеет выявление фаринго-конъюнктивального, бронхообструктивного, абдоминального, геморрагического синдромов, сыпи на кожном покрове, лимфаденопатии и др.
2.4. Лабораторные и инструментальные обследования
Исследования, рекомендованные при ОРВИ, представлены в табл. 4.
| Исследование | Комментарии |
|---|---|
Клинический анализ крови |
При подозрении на бактериальные осложнения |
Общий анализ мочи |
При подозрении на бактериальные осложнения (пиелонефрит) |
Полимеразно-цепная реакция — основана на обнаружении РНК- или ДНК- вирусов |
При нетипичном течении заболевания |
Пульсоксиметрия |
Выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания |
Рентгенография органов грудной клетки |
При подозрении на пневмонию |
Рентгенография придаточных пазух носа |
При подозрении на синуситы |
Электрокардиография |
При наличии кардиальных симптомов, сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии |
2.5. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, в клинической картине которых присутствуют вышеперечисленные синдромы.
3. Показания к госпитализации
Обследование и лечение пациентов с ОРВИ в амбулаторных условиях возможно только после исключения показаний к экстренной госпитализации (рис. 4).
В период эпидемического подъема заболеваемости экстренная госпитализация в инфекционный стационар показана до 4–5-го дня заболевания, в профильный стационар (в зависимости от вида и тяжести осложнения) — после 5-го дня заболевания.
4. Лечение
4.1. Немедикаментозная терапия
В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на мероприятия общего характера (рис. 5).
4.2. Медикаментозная терапия
Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущая роль принадлежит этиотропным лекарственным препаратам (назначение в первые часы/١–2-й дни заболевания) — средствам первой линии защиты, обладающим прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Основные этиотропные средства в терапии ОРВИ представлены в табл. 5.
Критериями эффективности противовирусных препаратов являются уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, снижение температуры тела и выраженности респираторных симптомов.
| Название препарата | Механизм | Доза и кратность применения |
|---|---|---|
Препараты с доказанной противовирусной активностью и изученным механизмом действия |
||
Осельтамивир |
Ингибитор вирусной нейраминидазы |
75 мг; 1 капсула 2 раза в день в течение 5 дней |
Занамивир |
Ингибитор вирусной нейраминидазы |
1 ингаляция — 5 мг; 2 ингаляции 2 раза в день в течение 5 дней |
Умифеновир |
Прямое противовирусное действие |
200 мг; 1 капсула 4 раза в день в течение 5 дней |
Балоксавир марбоксил |
Ингибитор транскрипции генома вируса гриппа |
20 мг и 40 мг; при массе тела пациента от 40 до 80 кг — 40 мг, ≥80 кг — 80 мг. Однократно |
Препараты с противовирусной активностью, основанной на сложном воздействии на вирус и иммунных механизмах макроорганизма |
||
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты |
Непрямое противовирусное действие |
90 мг; 1 капсула 1 раз в день в течение 5–7 дней |
Кагоцел |
Индуктор эндогенного лейкоцитарного интерферона |
12 мг; 2 таблетки 3 раза в день в первые 2 дня, 1 таблетка 3 раза в день в следующие 2 дня. Длительность приема 4 дня |
Ликопид® , иммуномодулятор бактериального происхождения, чье фармакологическое действие наиболее полно изучено. Препарат представляет собой полусинтетический аналог структурного фрагмента оболочки (пептидогликана) бактериальных клеток — глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП). Благодаря строению молекулы Ликопид способен таргетно воздействовать на факторы врожденного иммунитета, который выступает первым барьером для патогенного агента. Точкой воздействия ГМДП являются клеточные цитозольные NOD2-рецепторы, играющие роль сенсоров бактериальных и вирусных патогенов. NOD2-рецепторы экспрессируются на всех иммунокомпетентных клетках, но наиболее активно – на моноцитах/макрофагах. Это позволяет повысить функциональную активность фагоцитарных клеток, усилить синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНОα, ИЛ-6, ИФН-α и ИФН-γ), что, в свою очередь, способствует активации Т- и В-лимфоцитов и усилению синтеза специфических антител. Особо хочется отметить способность Ликопида напрямую повышать антимикробную активность организма путем индукции активных форм кислорода и синтеза бактерицидных белков и пептидов. Строение молекулы Ликопида с учетом особенностей его происхождения позволяет сделать процесс его воздействия на клетки иммунной системы максимально приближенным к естественному. Это позволяет докторам добиться более выраженного клинического результата. Кроме того, данный препарат обладает благоприятным профилем безопасности. На правах рекламы. |
||
Симптоматическая терапия ОРВИ направлена на ликвидацию основных проявлений заболевания и включает жаропонижающие, обезболивающие, уменьшающие проявления катарального синдрома препараты (табл. 6).
| Препарат | Доза и кратность применения |
|---|---|
Нестероидные противовоспалительные препараты |
|
Парацетамол |
500 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Ибупрофен |
200–400 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Целекоксиб |
100–200 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Мукоактивные препараты |
|
Гвайфенезин |
200–400 мг; 10–20 мл; 3 раза в день в течение 7 сут |
Ацетилцистеин |
200 мг — 3 раза в день; 600 мг — ١ раз в день в течение ٥–١٠ сут |
Бромгексин |
8 мг; 3–4 раза в день в течение 4–6 сут |
Амброксол |
30 мг; 3 раза в день в течение 4–5 дней |
Эрдостеин |
300 мг; ٢ раза в день в течение ١٠ дней |
Антитуссивный препарат |
|
Бутамират |
20–50 мг; 2–3 раза в день в течение 5 дней |
Комбинированные симптоматические средства, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты/антигистаминные препараты/витамин С (табл. 7), позволяют избежать приема многочисленных препаратов и повысить приверженность лечению.
| Название препарата | Состав | Доза и кратность применения |
|---|---|---|
Кофеин + парацетамол + терпингидрат + фенилэфрин + аскорбиновая кислота (Колдрекс♠ ) |
Парацетамол 500 мг, кофеин 25 мг, фенилэфрин (Фенилэфрина гидрохлорид♠ ) 5 мг, терпингидрат 20 мг, аскорбиновая кислота 38 мг |
1 пакетик ٣–٤ раза в день в течение ٣–٥ дней |
Парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (ТераФлю♠ ) |
Парацетамол 325 мг, фенирамин (Фенирамина малеат♠ 20 мг), фенилэфрин (Фенилэфрина гидрохлорид♠ ) 10 мг |
1 пакетик ٢–3 раза в день в течение ٣–٥ дней |
Парацетамол + фенирамин + аскорбиновая кислота (Фервекс♠ ) |
Парацетамол 500 мг, фенирамин (Фенирамина малеат♠ 25 мг), аскорбиновая кислота 200 мг |
1 пакетик ٢–٣ раза в день в течение ٣–٥ дней |
Аскорбиновая кислота + кальция глюконат + лоратадин + парацетамол + римантадин + рутозид (Анвимакс♠ ) |
Парацетамол 360 мг, аскорбиновая кислота 300 мг, кальция глюконата моногидрат 100 мг, римантадин (Римантадина гидрохлорид♠ ) 50 мг, рутозид 20 мг, лоратадин 3 мг |
1 пакетик по ٢–٣ раза в день в течение ٣–5 дней |
Кофеин + парацетамол + фенил-эфрин + хлорфенамин (РиниКолд Макс♠ ) Кофеин + парацетамол + фенил-эфрин + хлорфенамин (Ринза♠ ) |
Парацетамол 500 мг, кофеин 30 мг, фенилэфрин (Фенилэфрина гидрохлорид♠ ) 10 мг, хлорфенамин (Хлорфенамина малеат♠ ) 2 мг |
1 таблетка/пакетик 3 раза в день в течение ٣–٥ дней |
Парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота (Антигриппин♠ ) |
Парацетамол 500 мг, хлорфенамин (Хлорфенамина малеат♠ ) 10 мг, аскорбиновая кислота 200 мг |
1 таблетка по ٢–٣ раза в день в течение ٣–٥ дней |
Парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин (Колдакт Флю Плюс♠ ) |
Парацетамол 200 мг, фенилэфрин (Фенилэфрина гидрохлорид♠ ) 25 мг, хлорфенамин (Хлорфенамина малеат♠ ) 8 мг |
1 капсула 2 раза в день в течение ٣–٥ дней |
Некоторые из комбинированных препаратов содержат симпатомиметик фенилэфрин, обладающий сосудосуживающим действием, что необходимо учитывать при назначении пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
5. Профилактика
Профилактика ОРВИ включает комплекс мероприятий (рис. 6).
Виды вакцин:
6. Экспертиза нетрудоспособности
При ОРВИ пациент признается временно нетрудоспособным.
Длительность нетрудоспособности определяется тяжестью клинических симптомов и наличием осложнений.
При неосложненном течении ОРВИ пациент временно нетрудоспособен в течение периода времени до ٦ дней.
7. Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение необходимо при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров и объем обследования зависят от вида и выраженности осложнения.
Коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2)
В.Н. Ларина, А.А. Рыжих
1. Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указать:
1.1. Нозология
Коронавирусная инфекция Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), вызывает заболевание CОronaVIrus Disease 2019 (COVID-19), при котором происходит поражение респираторного тракта с первичным вовлечением в патологический процесс верхних и нижних дыхательных путей разной степени выраженности: от бессимптомного носительства до клинически выраженного тяжелого течения пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности, септического шока, тромбоза. Строение вируса SARS-CoV-2 представлено на рис. ٧ (см. цв. вклейку).
Особенности заболевания.
1.2. Клиническая форма
Коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 является новым заболеванием. Возможные клинические формы и варианты проявления инфекции представлены ниже.
1.2.1. Мультисистемный характер поражений
Широкий спектр органной патологии отражает распределение рецепторов для SARS-CoV-2 в разных органах и тканях. Рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа считается основным рецептором вирусного проникновения в клетку.
Трансмембранная сериновая протеаза 2-го типа обладает способностью расщеплять Spike-белок вируса, что потенцирует слияние оболочки SARS-CoV-2 с мембраной клетки-мишени. Экспрессия мРНК ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа и трансмембранной сериновой протеазы 2-го типа обнаружена не только в легких, но и в миокарде, эндотелии сосудов, эпителии желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов (рис. 8).
1.3. Степень тяжести
Тяжесть состояния пациента определяется выраженностью интоксикационного синдрома и наличием осложнений (табл. 8).
| Степень тяжести | Клиническая картина | Критерии тяжести | КТ-признаки |
|---|---|---|---|
Легкое течение |
Температура тела <38 °C. Кашель. Слабость. Боли в горле |
Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения |
КТ-0 (отсутствие признаков поражения)/КТ-1 (минимальный объем поражения) |
Среднетяжелое течение |
Лихорадка >38 °C. ЧДД >22 в минуту. Одышка при физических нагрузках. Пневмония (подтвержденная посредством КТ легких) |
SpO2 <95%. С-реактивный белок сыворотки крови >10 мг/л |
КТ-1 (минимальный объем поражения, <25% паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла», не более 3 очагов)/КТ-2 (средний объем поражения, 25–50% паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла», более 3 очагов, очаги консолидации) |
Тяжелое течение |
ЧДД >30 в минуту. Прогрессирование изменений в легких по КТ (увеличение объема поражения легких более чем на 50% через 24–48 ч). Снижение уровня сознания, ажитация. Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/ч) |
SpO2 ≤93%. Парциальное давление кислорода/фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси ≤300 мм рт.ст. Лактат артериальной крови >2 ммоль/л. С-реактивный белок сыворотки крови >40 мг/л. qSOFA >2 баллов |
КТ-3 (значительный объем поражения, 50–75% паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации)/КТ-4 (субтотальный объем поражения >75% паренхимы легких, зоны уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации, ретикулярные изменения) |
Крайне тяжелое течение |
Острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки, острый респираторный дистресс-синдром. Септический шок. Полиорганная недостаточность |
SpO2 <75%. Парциальное давление кислорода/фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси ≤200 мм рт.ст. (при тяжелой форме — острый респираторный дистресс-синдром ≤100 мм рт.ст.). Лактат артериальной крови >3 ммоль/л |
КТ-4 (субтотальный объем поражения >75% паренхимы легких, по типу «матового стекла» и консолидации, ретикулярные изменения, в критических ситуациях «белое легкое») |
Примечание: ЧДД — частота дыхательных движений; SpO2 — насыщение крови кислородом; КТ — компьютерная томография; qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) — экспресс-шкала для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса.
Факторы риска прогрессирования COVID-19 представлены в табл. 9.
| Клинические и лабораторные признаки | Анамнестические и конституциональные факторы риска |
|---|---|
Повышение температуры тела >38 °С более 3 дней |
Мужской пол |
Лимфопения <0,98×109/л |
Возраст >70 лет |
С-реактивный белок >50 мг/л |
Ожирение |
Ферритин >500 нг/мл |
Сахарный диабет |
Интерлейкин-6 >184,7 пг/мл |
Онкогематологические заболевания |
Тропонин Т >22 пг/мл |
Хроническая почечная недостаточность |
D-димер >0,85 мкг/мл |
|
Прокальцитонин >0,22 нг/мл |
|
Гипергликемия >9 ммоль/л |
1.4. Осложнения
SARS-CoV-2 может протекать в легкой форме острой респираторной инфекции, а также с развитием тяжелого острого респираторного синдрома. Часто на фоне тяжелого течения возможно развитие бактериальных инфекций. Осложнения новой коронавирусной инфекции возможны как в острый период, так и в постострый. Возможные осложнения после перенесенной SARS-CoV-2 представлены на рис. 9.
1.5. Примеры формулировки диагноза
DS: Коронавирусная инфекция (COVID-19), катаральная форма, легкое течение.
DS: Коронавирусная инфекция (COVID-19), легочная форма, тяжелое течение.
Осложнения: двусторонняя пневмония, объем поражения легких (КТ 68%), дыхательная недостаточность 2-й степени, острый респираторный дистресс-синдром.
DS: Коронавирусная инфекция (COVID-19), легочная форма, среднетяжелое течение.
Осложнения: двусторонняя пневмония, объем поражения легких (КТ 20%) дыхательная недостаточность 2-й степени.
2. Верификация диагноза
Диагностика COVID-19 основывается на данных оценки (табл. 10):
Подозрительный |
Вероятный (клинически подтвержденный) |
Подтвержденный |
Клинические проявления ОРВИ, температура тела выше 37,5 °C |
Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений. Положительный результат на антитела к иммуноглобулинам классов А, М и/или G у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19 |
|
И один или более из следующих признаков:
|
Эпидемиологический анамнез:
|
|
При отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза |
||
2.1. Жалобы пациента
Жалобы пациента с новой коронавирусной инфекцией разнообразные (рис. 10).
Тошнота, рвота, тахикардия, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита могут наблюдаться при отсутствии гипертермии.
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности организма. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
2.2. Анамнез
Проводится подробная оценка анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза. Сбор анамнеза включает ответы на вопросы.
-
Начало заболевания (острое, постепенное), развитие симптомов?
-
Был ли контакт с лицами со схожей клинической симптоматикой?
-
Принимал ли пациент самостоятельно медикаментозную терапию? Если да, то какую и в какой дозе? Отмечал ли эффект от проводимой терапии?
-
Обращался ли пациент ранее к врачу? Какой был поставлен диагноз, назначено лечение и эффективность проводимой терапии?
-
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.
2.3. Физикальный осмотр
Общепринятый физикальный осмотр с установлением степени тяжести состояния пациента обязательно включает:
-
оценку состояния нёбных дужек, задней стенки глотки, миндалин;
-
аускультацию и перкуссию сердца, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, осмотр и пальпацию периферических артерий и вен;
-
исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, частоты и характера стула.
2.4. Лабораторные и инструментальные обследования
Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования (табл. 11 - 14, рис. 11).
Лабораторная диагностика |
Общий (клинический) анализ крови с определением уровней эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы |
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа, тропонин, ферритин). С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности воспалительного процесса в легких |
При возможности — гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрийуретический пептид — натрийуретический гормон (В-типа) N-концевого пропептида/мозговой натрийуретический пептид. Повышение уровня прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. Повышение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида/мозгового натрийуретического пептида свидетельствует о миокардиальном стрессе, является основанием для коррекции терапии сердечной недостаточности при отсутствии клинических оснований |
Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время), протромбиновое время, протромбиновое отношение, фибриноген, D-димер) |
| Прямые методы | Непрямые методы |
|---|---|
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением метода амплификации нуклеиновых кислот |
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G к SARS-CoV-2 (в том числе к рецепторсвязывающему домену поверхностного гликопротеина S) |
Выявление антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических методов |
Результаты исследования SARS-CoV-2 |
Интерпретация |
|||
|---|---|---|---|---|
РНК |
Антиген |
Иммуноглобулины классов А/М |
Иммуноглобулины класса G |
|
– |
– |
– |
– |
Отсутствие текущей и ранее перенесенной инфекции COVID-19 |
+ |
+ |
– |
– |
Острая фаза инфекции. Серонегативный период. Результат может предшествовать появлению симптомов COVID-19 |
+ |
+ |
+ |
– |
Острая фаза инфекции. Начало развития иммунного ответа |
+ |
+ |
+ |
+ |
Острая фаза инфекции, выраженный иммунный ответ на инфекцию COVID-19 |
– |
– |
+ |
+ |
Поздняя фаза заболевания или выздоровление, выраженный иммунный ответ |
– |
– |
– |
+ |
Наличие инфекции COVID-19 в прошлом или период выздоровления. Сформирован иммунитет к SARS-CoV-2 |
Методы исследования |
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 (для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии) |
Электрокардиография в стандартных отведениях (для исключения нарушений ритма и острого коронарного синдрома). Удлинение интервала Q–T требует внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды) |
Рентгенография органов грудной клетки (для выявления изменений в легких) |
Компьютерная томография легких (КТ) — высокая чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Метод используется для первичной оценки состояния органов грудной клетки при тяжелой форме заболевания, для дифференциальной диагностики выявленных изменений при рентгенографии и оценки динамики процесса, эффективности лечения |
Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей применяется в целях дифференциальной диагностики одышки, оценки характера, выраженности поражения легочной ткани |
2.5. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика новой коронавирусной инфекции представлена в табл. 15.
| COVID-19 | ОРВИ | Грипп | Парагрипп | Риновирусная инфекция | Аденовирусная инфекция | |
|---|---|---|---|---|---|---|
Длительность инкубационного периода |
От 2 до 14 дней (в среднем 5–7 дней) |
Не более 3 дней |
Не более 3 дней |
3–4 дня |
2–3 дня |
4–14 дней |
Острое начало |
– |
– |
+ |
– |
+ |
– |
Высокая лихорадка |
+ |
– |
+ |
– |
– |
– |
Слабость |
+ |
– |
+ |
– |
– |
+ |
Одышка и затрудненное дыхание |
+ |
+/– |
+/– |
+/– |
– |
+/– |
При туберкулезе симптомы в большинстве случаев развиваются постепенно, но может быть острое и совместное течение заболевания. Для исключения туберкулеза рекомендованы лабораторная и инструментальная диагностика |
||||||
При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально |
||||||
Любой случай респираторного заболевания следует рассматривать как подозрительный на COVID-19.
3. Показания к госпитализации
Обследование и лечение пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях возможно только после исключения показаний к экстренной госпитализации (см. табл. 16).
Среднетяжелая и тяжелая степень течения заболевания |
Вне зависимости от тяжести заболевания подлежат госпитализации для лечения COVID-19:
|
4. Лечение
Цель лечения COVID-19 направлена на быстрое и полное клиническое выздоровление пациента.
Основные задачи лечения COVID-19:
4.1. Принципы терапии
Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса.
4.2. Немедикаментозная терапия
В повседневной клинической практике акцент в лечении COVID-19 делается на мероприятия общего характера:
4.3. Медикаментозная терапия
С учетом того, что инфекция является новой, подходы к терапии регулярно пересматриваются (табл. 17, рис. 12 - 13).
| Название препарата | Доза и кратность применения |
|---|---|
Противовирусные препараты |
|
Фавипиравир |
С массой менее 75 кг: по 1600 мг 2 раза в день в 1-й день и далее по 600 мг 2 раза в день во 2–10-й дни. С массой тела 75 кг и более: по 1800 кг 2 раза в день в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза в день со 2-го по 10-й дни |
Умифеновир |
200 мг 4 раза в день в течение 5–7 дней |
Нестероидные противовоспалительные препараты |
|
Парацетамол |
500 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Ибупрофен |
200–400 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Целекоксиб |
100–200 мг; 1 таблетка при повышении температуры тела выше 38,5 °С или плохой переносимости интоксикационного синдрома |
Мукоактивные препараты |
|
Гвайфенезин |
200–400 мг; 10–20 мл; 3 раза в день в течение 7 сут |
Ацетилцистеин |
200 мг — 3 раза в день; 600 мг — 1 раз в день в течение 5–10 сут |
Бромгексин |
8 мг; 3–4 раза в день в течение 4–6 сут |
Амброксол |
30 мг; 3 раза в день в течение 4–5 дней |
Эрдостеин |
300 мг; 2 раза в день в течение 10 дней |
Антитуссивный препарат |
|
Бутамират |
20–50 мг; 2–3 раза в день в течение 5 дней |
Для купирования лихорадки, головной боли, артралгии и миалгии эффективно использование нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, наряду с жаропонижающим действием, обладают противовоспалительным эффектом:
-
ибупрофен 200/400 мг — 3–4 раза в день (максимальная суточная доза 1200 мг);
-
целекоксиб 100/200 мг 2 раза в день (максимальная суточная доза — 400 мг);
-
в качестве жаропонижающего средства рекомендован парацетамол в дозе 500–1000 мг до 4 раза в день внутрь (при повышении температуры тела более 38–38,5 °С).
Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в амбулаторных условиях представлен на рис. 13.
5. Профилактика
Профилактика COVID-19 включает комплекс следующих мероприятий.
Специфическая профилактика COVID-19 (вакцинация) представлена в табл. 18.
В РФ у взрослых зарегистрированы шесть вакцин. Вакцины Гам-Ковид-Вак, ЭпиВакКорона и Спутник Лайт разрешены для использования у лиц старше 60 лет.
Комбинированная векторная вакцина Гам-Ковид-Вак-Лио |
Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26-го серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2, и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 5-го серотипа SARS-CoV-2 |
Вакцина на основе пептидных антигенов ЭпиВакКорона-Н |
Химически синтезированные пептидные антигены S-белка вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и адсорбированные на алюминий-содержащем адъюванте |
Инактивированная вакцина КовиВак |
Очищенная концентрированная суспензия коронавируса SARS-CoV-2 штамма AYDAR-1, полученного путем репродукции в перевиваемой культуре клеток Vero, инактивированного β-пропиолактоном |
Векторная вакцина Спутник Лайт |
Рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26-го серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-2 |
6. Экспертиза нетрудоспособности
При COVID-19 пациент признается временно нетрудоспособным.
Длительность нетрудоспособности определяется тяжестью клинических симптомов и наличием осложнений (см. табл. 19).
| Типовые случаи | Тактика ведения |
|---|---|
Контактный. Был контакт с пациентом с установленным диагнозом COVID-19. Симптомы ОРВИ отсутствуют |
Оформление листка нетрудоспособности на 14 дней. Изоляция на дому на 14 дней. В случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент вызывает врача на дом |
ОРВИ легкого течения (за исключением ОРВИ легкого течения у пациента из группы риска). Наличие 2 критериев:
|
Оформление листка нетрудоспособности не менее чем на 14 дней. Изоляция на дому на 14 дней. Ежедневный аудиоконтроль состояния, в случае выявления ухудшения состояния — посещение пациента врачом на дому или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи |
ОРВИ среднетяжелого или тяжелого течения. Наличие 2 критериев: SpO2 <95% (обязательный критерий); T ≥38 °С; ЧДД >22 в минуту |
При отказе пациента от госпитализации Оформление листка нетрудоспособности не менее чем на 14 дней. Изоляция на дому на 14 дней. Ежедневный аудиоконтроль состояния, в случае выявления ухудшения состояния — посещение пациента врачом на дому или вызов на дом бригады скорой медицинской помощи |
7. Диспансерное наблюдение
Объем и кратность диспансерного наблюдения зависят от тяжести течения пневмонии и наличия осложнений (см. рис. 14). При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 29.03.2019г. №173н.
Всем пациентам, перенесшим COVID-19, рекомендовано прохождение углубленной диспансеризации. Выделяют два этапа диспансеризации (см. рис. 15).
При выявлении показаний пациент направляется на консультацию узкого специалиста.
8. Постострый COVID-19 (postacute COVID-19)
Длительный симптоматический ковид (ongoing symptomatic COVID-19) рассматривается при сохранении комплекса симптомов и признаков в период от 4 нед с момента появления первых проявлений заболевания до 12 нед и включает также понятие «пост-COVID-19 синдром» (post-COVID-19 syndrome).
Постковидный синдром регистрируется в случае наличия клинических симптомов и признаков, которые развиваются во время или после перенесенной инфекции, и сохраняются на протяжении более 12 нед, при этом их возникновение невозможно объяснить другими причинами или заболеваниями (см. табл. 20).
Развитие постковидного синдрома не связано с тяжестью инфекции в остром периоде и не зависит от возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний.
Течение инфекционного процесса SARS-CoV-2 представлено на рис. 16 (см. цв. вклейку).
| Симптом | Встречаемость, % |
|---|---|
Повышенная утомляемость |
53,1 |
Одышка |
43,4 |
Кашель сухой |
34,0 |
Артралгии |
27,3 |
Миалгия |
24,0 |
Бессонница |
24,0 |
Боль в грудной клетке |
21,7 |
Кашель с мокротой |
20,0 |
Аносмия, ринит, нарушение вкусовых ощущений |
20,0 |
Депрессия |
15,0 |
Лихорадка |
5,0 |
Период сохранения симптомов длится в среднем до 2–3 мес.
Длительный симптоматический ковид (ongoing symptomatic COVID-19) рассматривается при сохранении комплекса симптомов и признаков в период от 4 нед с момента появления первых проявлений заболевания до 12 нед и включает также понятие «пост-COVID-19 синдром» (post-COVID-19 syndrome).
Постковидный синдром регистрируется в случае наличия клинических симптомов и признаков, которые развиваются во время или после перенесенной инфекции, и сохраняются на протяжении более 12 нед, при этом их возникновение невозможно объяснить другими причинами или заболеваниями (см. табл. 20).
Развитие постковидного синдрома не связано с тяжестью инфекции в остром периоде и не зависит от возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний.
Течение инфекционного процесса SARS-CoV-2 представлено на рис. 16 (см. цв. вклейку).
| Симптом | Встречаемость, % |
|---|---|
Повышенная утомляемость |
53,1 |
Одышка |
43,4 |
Кашель сухой |
34,0 |
Артралгии |
27,3 |
Миалгия |
24,0 |
Бессонница |
24,0 |
Боль в грудной клетке |
21,7 |
Кашель с мокротой |
20,0 |
Аносмия, ринит, нарушение вкусовых ощущений |
20,0 |
Депрессия |
15,0 |
Лихорадка |
5,0 |
Период сохранения симптомов длится в среднем до 2–3 мес.
F.Klok и соавт. (2020) разработана шкала оценки функционального состояния пациентов после перенесенной COVID-19 инфекции (рис. ١٧).
При выздоровлении после COVID-19-инфекции необходимо вовлечение пациента в процесс выздоровления (высокая приверженность к назначению лечащего врача, выполнение программ реабилитации, следование принципам здорового образа жизни, выполнение дозированной физической активности) для улучшения качества жизни и возврата к прежнему образу жизни.
Амбулаторный этап является 3-м этапом реабилитации (поздняя амбулаторная реабилитация) в условиях реабилитационного отделения дневного стационара, поликлиники с широким применением контролируемых дистанционных телемедицинских технологий и обучающих видеороликов, брошюр.
Виды реабилитации.
-
Респираторная реабилитация (табл. 21).
| Респираторная реабилитация | Методы респираторной реабилитации |
|---|---|
|
|
Физическая реабилитация включает:
-
динамические физические упражнения низкой интенсивности — активные упражнения на мелкие, средние и крупные группы мышц;
-
тренировочные занятия на велотренажере, тредмиле, степ-платформе низкой интенсивности с постепенным переходом к умеренной интенсивности, интервальные тренировки;
-
силовые упражнения низкой интенсивности для верхних и нижних конечностей (с сопротивлением, отягощением — гантелями, эластичной лентой-эспандером);
-
суставные и общеукрепляющие упражнения, упражнения на расслабление мышц;
-
дозированную ходьбу по квартире в медленном/среднем темпе, ходьбу на месте, по лестнице, на улице;
-
обучение пациента постепенному расширению двигательной активности, изменению образа жизни (отказ от курения, контроль массы тела, повышение уровня ежедневной физической активности, контроль артериального давления).
Важным компонентом выздоровления является коррекция рациона, питание должно быть сбалансировано по составу.
Психологическая поддержка включает:
На амбулаторном этапе существуют возможности для реабилитации в домашних условиях с использованием дистанционных технологий.
Острый тонзиллофарингит
В.Н. Ларина, Т.Н. Миронова, Д.А. Орлов
1. Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указать:
1.1. Нозология
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки) и задней стенки глотки. В настоящее время термин «ангина» не используется.
1.2. Этиологический вариант
ОТФ преимущественно встречается у детей и лиц молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции — больные лица или носители. Путь инфицирования — воздушно-капельный. Можно выделить 2 классификации ОТФ — по этиологическому фактору (см. рис. 18) и по виду возбудителя (см. рис. 19).
1.3. Клиническая форма
Выделяют типичные и нетипичные формы (табл. 22).
Типичные формы |
Нетипичные формы |
Катаральный |
Язвенно-пленчатый |
Фолликулярный |
Язвенно-некротический |
Лакунарный |
1.4. Степень тяжести
Выделяют три степени тяжести соответственно выраженности общих симптомов интоксикации:
1.5. Осложнения
Осложнения, характерные для стрептококкового тонзиллита, представлены на рис. 20.
1.6. Примеры формулировки диагноза
DS: Острый лакунарный тонзиллофарингит, стрептококковой этиологии, тяжелого течения, паратонзиллярный абсцесс справа.
DS: Острый фолликулярный тонзиллофарингит, неуточненной этиологии, среднетяжелого течения.
DS: Острый катаральный тонзиллофарингит, вирусной этиологии, легкого течения.
2. Верификация диагноза
Алгоритм диагностики ОТФ представлен на рис. 21.
2.1. Жалобы пациента
Для ОТФ характерны следующие синдромы: интоксикационный, боли в горле, лимфаденопатии, катарально-респираторный (табл. 23).
| Синдром | Характеристика |
|---|---|
Интоксикационный |
Лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах, слабость, снижение аппетита, потливость |
Боли в горле |
Дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При выраженном воспалительном процессе или осложнениях боль иррадиирует в ухо |
Лимфаденопатии |
Увеличение лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции |
Катарально-респираторный (респираторный) |
Ринит (заложенность носа, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания, кашель при оттоке слизи по задней стенке глотки, чихание), фарингит (першение и сухость в горле, болезненность при глотании), тонзиллит (гиперемия и отечность миндалин, слизистой оболочки нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки), ларингит (сухой «лающий» кашель, осиплость голоса), трахеит (саднение за грудиной, сухой кашель) |
2.2. Анамнез
Сбор анамнеза включает ответы на следующие вопросы (рис. 22).
2.3. Физикальный осмотр
При осмотре выявляются физикальные признаки поражения верхних дыхательных путей (см. рис. 23, цв. вклейка).
Инкубационный период в среднем составляет 1–4 сут. Заболевание начинается остро и сопровождается интоксикационным синдромом, регионарной лимфаденопатией, синдромом боли в горле. Выраженность лихорадки, интоксикации и фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания (табл. 24).
| Формы ОТФ | Клиническая картина | Мезофарингоскопия |
|---|---|---|
Катаральная |
Как правило, является проявлением вирусного заболевания, нередко сочетаясь с другими проявлениями ОРВИ (кашель, ринит). Клиническая картина определяется особенностями возбудителя |
Гиперемия мягкого нёба, нёбных дужек, миндалин, налет отсутствует, миндалины увеличены преимущественно за счет инфильтрации и отечности |
Фолликулярная |
В большинстве случаев возбудителем является β-гемолитический стрептококк. Протекает с более выраженной симптоматикой. Выражены явления интоксикации (повышение температуры тела до 39–40 °С, общая слабость, головная боль, боль в суставах и мышцах) |
Миндалины гипертрофированы, резко отечны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку (картина «звездного неба»). Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налет, не распространяющийся за пределы миндалин |
Лакунарная |
Характеризуется выраженными явлениями интоксикации и болевого синдрома |
Выраженная гиперемия, отек и инфильтрация миндалин, расширение лакун. Желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое лакун образует на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта |
2.4. Лабораторные и инструментальные обследования
Микробиологическая диагностика — забор материала (слизи или гноя) с нёбных миндалин:
Необходимость проведения бактериологического исследования определяется с учетом вероятности стрептококкового генеза ОТФ (табл. 25).
| Критерий | Оценка (балл) | |
|---|---|---|
Температура тела более 38 °С |
1 |
|
Отсутствие кашля |
1 |
|
Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов |
1 |
|
Отечность нёбных миндалин и наличие экссудата |
1 |
|
Возраст, лет |
3–14 |
1 |
15–44 |
0 |
|
45 и старше |
-1 |
|
Количество баллов |
Риск инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А, % |
Тактика |
0 |
1–2 |
Нет необходимости в дальнейшем исследовании и назначении антибактериальной терапии |
1 |
5–10 |
|
2 |
11–17 |
Бактериологическое исследование мазка, назначение антибактериальной терапии при положительном результате |
3 |
18–35 |
|
≥4 |
36–53 |
Эмпирическое лечение (при высокой лихорадке, неудовлетворительном общем состоянии и недавнем появлении симптомов) или микробиологическая диагностика |
2.5. Дифференциальная диагностика
В табл. 26 представлена дифференциальная диагностика вторичных ОТФ.
| Заболевание | Возбудитель | Клиническая картина | Мезофарингоскопия |
|---|---|---|---|
Язвенно-пленчатый тонзиллит (Симановского–Плаута–Венсана) |
Сапрофитная флора полости рта — веретенообразная палочка и лептоспира полости рта |
Интоксикационный синдром не выражен, лимфаденопатия регионарных лимфоузлов на стороне поражения, неприятный запах изо рта, болевой синдром на стороне поражения выражен умеренно |
Одностороннее поражение, миндалина гиперемирована и отечна. Серовато-белый (редко пленчатый) налет на 1-е сутки заболевания. Глубокая кратерообразная язва с неровными краями и грязно-серым дном на 4–5-й день |
Инфекционный мононуклеоз |
Вирус Эпштейна–Барр |
Интоксикационный синдром выражен, боль в горле, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия (шейные, затылочные, подмышечные, абдоминальные, паховые и другие лимфоузлы) |
Миндалины увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина |
Вирусные тонзиллофарингиты |
Аденовирус, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа |
Интоксикационный синдром, регионарная лимфаденопатия, синдром боли в горле, наличие катарально-респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит) |
Гипертрофия и гиперемия миндалин, нёбных дужек |
Скарлатина |
β-гемолитический стрептококк группы А |
Интоксикационный синдром, регионарный лимфаденит, мелкоточечная сыпь ярко-розовая, не сливается, на гиперемированном фоне кожи; свободным от сыпи остается носогубный треугольник |
Отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин («пылающий зев»), точечная энантема на мягком нёбе, развитие острого тонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического. Язык в 1-е сутки густо обложен белым налетом, к 4-м суткам ярко-малиновый |
Дифтерия |
Коринобактерия |
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки — умеренно выраженные синдром интоксикации, боль в горле, увеличение регионарных лимфоузлов. Токсическая форма дифтерии ротоглотки: выраженные синдром интоксикации, отек подкожной клетчатки шеи |
1. Локализованная дифтерия ротоглотки — фибринозные налеты не выходят за пределы нёбных миндалин. 2. Распространенная дифтерия ротоглотки — специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком нёбе, в гортани, полости носа |
Грибковый тонзиллит |
Грибы родов Candida , реже — Aspergillus и Penicillum |
Интоксикационный синдром выражен слабо, першение, сухость, болезненность в горле |
Гипертрофия и гиперемия миндалин; ярко-белый, рыхлый, творожистый налет, снимается без повреждения нижележащей ткани |
Энтеровирусная инфекция |
Вирус Коксаки А, реже —Коксаки В |
Острое начало, умеренно выраженный интоксикационный синдром, затруднение глотания, боль в горле, диспепсический синдром, регионарная лимфаденопатия |
Мелкие красноватые пузырьки на мягком нёбе, язычке, задней стенке глотки, редко миндалинах; после вскрытия пузырьков образуются быстро заживающие эрозии |
Лейкозы (лейкемии) |
Начальная стадия бессимптомна или незначительные изменения в крови; развернутый период — выраженный симптом интоксикации, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, анемия |
Язвенно-некротические поражения миндалин с переходом на слизистую полости рта. Налеты бурого или серого цветов, при отторжении визуализируются кровоточащие участки |
3. Показания к госпитализации
Экстренная госпитализация показана в следующих ситуациях (рис. 24).
4. Лечение
Лечение тонзиллофарингита легкого и среднетяжелого течения проводят амбулаторно.
4.1. Медикаментозная терапия
Лечение катаральных тонзиллофарингитов проводится по общим принципам терапии ОРВИ.
Показанием для назначения антибактериальной терапии является наличие гнойных налетов на миндалинах или подтверждение стрептококковой этиологии (рис. 25).
Ингибиторозащищенные аминопенициллины в лечении стрептококковых тонзиллитов не показаны, так как бактерии рода Streptococcus , включая и β-гемолитический стрептококк группы Α, не продуцируют β-лактамазы.
Критерии эффективности этиотропной терапии — уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, респираторных и болевого симптомов.
4.2. Другие виды терапии
Другие виды терапии представлены на рис. 26.
5. Профилактика
Специфическая профилактика ОТФ не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция пациентов. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха).
6. Экспертиза нетрудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности составляют 7–14 дней в зависимости от характера поражения миндалин.
7. Диспансерное наблюдение
За пациентом, который перенес ОТФ, устанавливается медицинское наблюдение в течение 1 мес. На 1-й и 3-й неделе производятся регистрация электрокардиографии, контроль клинического анализа крови и общего анализа мочи.
Острый бронхит
В.Н. Ларина, С.С. Соловьев, М.Г. Головко
1. Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указать:
1.1. Нозология
Острый бронхит (ОБ) — самолимитирующее заболевание, обусловленное острым, полиэтиологическим воспалением слизистой бронхиального дерева, проявляющимся кашлем продолжительностью до ٢–3 нед с мокротой или без нее и общими симптомами интоксикации.
1.2. Этиологический вариант
Этиологические формы и факторы острого бронхита представлены в табл. 27.
| Этиологическая форма | Этиологический фактор |
|---|---|
Вирусная |
Вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус, бокавирус, риновирусы |
Бактериальная |
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis |
Неинфекционная |
Токсико-химические факторы (пары кислот, угарный и сернистый газы, пары аммиака и бензина и др.). Физические факторы (холодный и горячий воздух). Аллергические факторы (бытовые, пыльцевые, эпидермальные и др.) |
1.7. Примеры формулировки диагноза
DS: Острый катаральный бронхит, предположительно вирусной этиологии, дистальной локализации, с бронхиальной обструкцией средней тяжести, затяжное течение.
DS: Острый катаральный бронхит, предположительно микоплазменной этиологии, проксимальной локализации.
DS: Острый неуточненный бронхит, проксимальный, с бронхообструкцией средней тяжести.
2. Верификация диагноза
Диагноз острого бронхита основан на анализе:
2.1. Жалобы пациента
Интоксикационный синдром: общая слабость, чувство «ломоты» в теле, возможны боль в мышцах ног, повышенная потливость, познабливание или озноб, субфебрильная или фебрильная температура тела, иногда при трахеобронхите температура тела может оставаться нормальной.
Респираторный синдром : кашель грубый, звучный, нередко «лающий» и приступообразный (в первые 2–3 дня чаще бывает непродуктивным или с отхождением незначительного количества трудноотделяемой мокроты, затем продуктивный с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты), одышка, чувство заложенности в груди при бронхиальной обструкции.
Диагноз «острый бронхит» правомочен при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед, при отсутствии других его причин (пневмония, хронические заболевания легких).
Особенности клинической картины острого бронхита бактериальной этиологии представлены в табл. 28.
| Бактериальный возбудитель | Клинические проявления |
|---|---|
Mycoplasma pneumoniae |
Чаще встречается в замкнутых организованных коллективах молодых людей 16–40 лет. Выраженные слабость и потливость, миалгия, артралгия, лимфаденопатия, длительный субфебрилитет. Боль в горле, осиплость голоса, затяжной малопродуктивный кашель до 6 нед |
Chlamydia pneumoniae |
Чаще болеют пациенты среднего возраста 40–60 лет. Длительный субфебрилитет. Ринит, назофарингит, конъюнктивит, чаще сухой длительный кашель или кашель со слизистой мокротой |
Bordetella pertussis |
Могут болеть взрослые до 5%, ранее в детстве привитые или переболевшие. Возможен субфебрилитет. Возможен ринит, кашель спазматический, непродуктивный или со слизистой мокротой до 4–6 нед |
2.3. Физикальный осмотр
-
Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки — отклонений от нормы нет.
-
Аускультация легких: жесткое дыхание, реже — небольшое количество рассеянных сухих хрипов, на фазе вдоха, при скоплении в бронхах жидкого секрета возникают незвучные влажные хрипы.
-
При ОБ, осложненном бронхиальной обструкцией, выявляются экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, свистящее дыхание, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы на удлиненной фазе выдоха.
2.4. Лабораторные и инструментальные обследования
-
Исследование мокроты (наличие и выраженность «гнойности», не является достаточным предиктором бактериальной инфекции).
-
Исследование функции внешнего дыхания — для подтверждения наличия нарушения бронхиальной проходимости.
-
Серологические методы диагностики (выявление специфических иммуноглобулинов классов A, M, G) — при подозрении на бактериальную природу острого бронхита.
2.5. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОБ представлена в табл. 29.
| Заболевание | Клинические признаки | Диагностика |
|---|---|---|
Внебольничная пневмония |
Локальные признаки инфильтрата в легком: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, влажные хрипы или крепитация |
Лучевая диагностика (так как нет 100% чувствительности, предиктором является клиническая картина). Лабораторные методы: повышение лейкоцитов и С-реактивного белка |
Острый синусит |
Дискомфорт, боль в области придаточных пазух, затек слизи в дыхательные пути |
Компьютерная томография придаточных пазух носа |
Коклюш |
Пароксизмальный кашель с характерным инспираторным «вскриком» и рвотой (без видимых причин) длительностью более 2 нед |
Характерный эпиданамнез (контакт с заболевшим). Обнаружение Bordetella pertussis в мазках из носоглотки в катаральном периоде болезни и мокроте в спазматическом периоде. Положительная полимеразная цепная реакция |
Аллергия |
Упорный, приступообразный кашель (часто в ночные часы) без признаков интоксикации. Полное исчезновение симптомов болезни после элиминации аллергена |
Аллергологический анамнез. Эозинофилия в крови и мокроте. Аллергологическое обследование |
Бронхиальная астма |
Приступообразное и волнообразное течение. Положительный эффект от применения β2 -агонистов и глюкокортикоидов |
Положительная медикаментозная проба на обратимость нарушения бронхиальной проходимости |
Хроническая обструктивная болезнь легких |
Связь с длительным стажем курения, коробочный перкуторный звук |
Стойкая необратимая или частично обратимая обструкция при спирографии, пульсоксиметрия |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
Изжога, кашель после обильного приема пищи, в положении лежа, облегчение при перемене положения, приеме антацидов |
Эзофагогастроскопия. Суточная pH-метрия |
3. Лечение
3.1. Принципы терапии
Алгоритм действия медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больным с ОБ, описан в табл. 30.
| Мероприятия | Предпринимаемые действия |
|---|---|
Общие назначения |
|
Лекарственные назначения. Терапевтическая тактика при ОБ — сочетание этиотропных, патогенетических и симптоматических препаратов, зависит от этиологического фактора, выраженности общих симптомов, характера мокроты, отсутствия или наличия бронхиальной обструкции |
Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при подъеме температуры тела выше 38,5 °C (снижают повышенную температуру тела, улучшают общее состояние, уменьшают головную боль, чувство ломоты в теле и обладают противовоспалительным действием) |
Управление кашлем — противокашлевые или отхаркивающие в зависимости от характера кашля. |
|
Этиотропная терапия.
|
|
Бронхиальная обструкция — назначение бронходилататоров короткого действия (см. табл. 31) |
3.2. Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия ОБ представлена в табл. 31, патогенетическое и симптоматическое лечение — в табл. 32.
| Возбудитель | Препараты |
|---|---|
Вирусы |
Противовирусную терапию следует проводить только в случае ОБ, ассоциированного с вирусом гриппа. Рекомендуются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) |
Бактерии: бордетелла (коклюш), микоплазма или хламидия |
Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин), альтернативой — респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). При коклюше применяют макролиды и доксициклин |
Противокашлевые препараты |
||
|---|---|---|
Группа препаратов |
Направленность действия |
Препараты |
Ненаркотические препараты центрального действия |
Уменьшение возбудимости кашлевого центра. Отсутствие угнетения дыхательного центра. Отсутствие седативного действия |
Бутамират 20 мг 3 раза в день |
Препараты периферического действия |
Блокада периферических кашлевых рецепторов. Местноанестезирующее действие, не угнетают дыхание, не провоцируют лекарственную зависимость и привыкание |
Преноксдиазин 100 мг 3–4 раза в день. Леводропропизин 60 мг 3 раза в день |
Мукоактивные препараты |
||
Муколитики |
Прямое воздействие на секрет — разрывают дисульфидные связи гликопротеинов слизи |
Ацетилцистеин 0,2 г 2–3 раза в день |
Мукорегуляторы |
Регуляция выработки секрета железистыми клетками — нормализация биохимического состава бронхиальной слизи |
Карбоцистеин в начале лечения — по 0,75 г 3 раза в день, затем 1,5 г в день в 3–4 приема |
Поверхностно-активные и разжижающие средства |
Стимуляция продукции сурфактанта — снижение адгезии секрета, местное муколитическое действие |
Амброксол 30 мг 2–3 раза в день в первые 2–3 дня, затем по 30 мг 2 раза в день |
Отхаркивающие, мукокинетики |
Стимуляция гастропульмонарного рефлекса — усиление активности мерцательного эпителия, усиление секреции секрета бронхиальными железами |
Препараты солодки, термопсиса, корней алтея, тимьяна. Гвайфенезин 200–400 мг вещества, 3–4 раза в день. Терпингидрат 0,25–0,5 г 2–3 раза в день |
β2-агонисты короткого действия |
||
Сальбутамол |
Уменьшение гиперреактивности и бронхообструкции |
Аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза по 2 дозы до 4 раз в день |
Фенотерол |
Таблетки 5 мг по 1–2 таблетки до 4 раз в день. Аэрозоль 100 мкг по 2 дозы до 3–4 раз в день |
|
Комбинированный препарат |
||
Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (Аскорил♠ ) |
Уменьшение бронхообструкции, муколитическое и мукокинетическое действия |
Таблетки — по 1 таблетке 3 раза в день. Сироп — по 10 мл 3 раза в день |
Литература
-
Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19: особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации. Консенсус экспертов (РосОКР, РКО, РРО, СРР, РОСНДП). Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 5. С. 183–222. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4487
-
Воздушно-капельные инфекции в практике терапевта поликлиники: учебное пособие / под ред. М.Г. Головко, В.Н. Лариной, В.Г. Ларина и др. М.: РАМН, 2016. 76 с.
-
Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 11 от 07.05.2021. М., 2021.
-
Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 12 от 21.09.2021. М., 2021.
-
Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 9 от 26.10.2020. М., 2020.
-
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции: современная рациональная этиотропная и патогенетическая терапия. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным: метод. рекомендации. Авторы-составители: Никифоров В.В. и др. М.: Спецкнига. 2018. 20 с.
-
Дворников А.С., Силин А.А., Гайдина Т.А., Ларина В.Н., Скрипкина П.А., Кива Е.В. Кожные проявления при коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19). Архивъ внутренней медицины. 2020. Т. 10, № 6. С. 422–429. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-6-422-429
-
Клинические рекомендации «Грипп у взрослых» / Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ), Общероссийская общественная организация Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). М., 2017.
-
Клинические рекомендации (проект) «Грипп у взрослых» (сокращенная версия). Терапия. 2021. № 9. С. 9–27. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.9.9-27
-
Ларина В.Н., Рыжих А.А., Бикбаева Л.И. Постковидный период: современный взгляд и клинические особенности. Архивъ внутренней медицины. 2021. Т. 11, № 3. С. 186–195. DOI: 10.20514/2226-6704-2021-11-3-186-195
-
Ларина В.Н., Чуланов В.П. Новые возможности в лечении пациентов с гриппом: препарат балоксавир марбоксил. Лечебное дело. 2020. № 4. С. 38–46. DOI: 10.24412/2071-5315-2020-12269
-
Оториноларингология: учебник / под ред. С.А. Карпищенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 464 с.
-
Поликлиническая терапия: учебник / под ред. В. Н. Лариной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 648 с. DOI: 10.33029/9704-6528-8-THL-2022-1-648
-
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей. Серия «Рациональная фармакотерапия» / под ред. А.И. Мартынова, В.Н. Лариной. 2-е изд. М.: Литтерра, 2021. 1120 с.
-
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. Т. 2. М.: Литтерра, 2017. С. 13–29.
-
Таирова Р.Т., Гайдина Т.А., Дворников А.С., Тазартукова А.Д., Лянг О.В. Сложности дифференциальной диагностики кожных проявлений при коронавирусной инфекции. Вестник РГМУ. 2020. № 5. С. 109–15. DOI: 10.24075/vrgmu.2020.062
-
Arnold D.T., Hamilton F.W., Milne A. et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort. Thorax. 2021. Vol. 76, N 4. P. 399-401. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216086
-
Fontal A., Bouma M.J., San-José A. et al. Climatic signatures in the different COVID-19 pandemic waves across both hemispheres. Nat Comput Sci. 2021. N 1. P. 655–665. DOI: 10.1038/s43588-021-00136-6
-
Klok F.A., Boon G.J. A.M., Barco S. et al. The Post COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. Eur Respir J. 2020. Vol. 56, N 1. P. 2001494. DOI: 10.1183/13993003.01494-2020
-
Mandal S., Barnett J., Brill S.E. et al. «Long-COVID»: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalization for COVID-19. Thorax. 2021. Vol. 76, N 4. P. 396–398. DOI: 10.1136/ thoraxjnl-2020-215818
-
Meneghetti A., Mosenifar Z. Upper Respiratory Tract Infection. Medscape. URL: https://emedicine.medscape.com/article/302460-clinical (date of access September 11, 2020).
-
COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. National Institute for Health and Care Excellence, Royal College of General Practitioners, Healthcare Improvement Scotland SIGN. URL: www.nice.org.uk/guidance/ng188 (date of access December 18, 2020).
-
Cascella M., Rajnik M., Aleem A. et al. Features, Evaluation, and Treatment of Coronavirus (COVID-19). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/ (date of access September 2, 2021).
Приложения
Примечание: * — четкая связь между временем года и всплеском заболевания на сегодняшний день не установлена.
