image

Маркина, Н. Ю. Клинические нормы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости : справочник в таблицах / Н. Ю. Маркина, М. В. Кислякова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 272 с. - ISBN 978-5-9704-7186-9.

Аннотация

В книге в рамках серии "Клинические нормы" представлена методика ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, поджелудочной железы и селезенки в норме и при различных заболеваниях.

Информация в книге изложена кратко и структурирована в виде таблиц с большим количеством иллюстраций, что делает ее удобной в использовании в качестве справочника. В конце каждой главы приведены современные основные (обязательные) положения протокола ультразвукового исследования с примерами формулировок заключений, а также примеры протоколов, что позволит быстро интерпретировать данные, полученные при ультразвуковом исследовании.

Издание предназначено врачам ультразвуковой диагностики, рентгенологам, клиническим врачам терапевтического и хирургического профилей, клиническим ординаторам, студентам медицинских вузов.

Глава 1 Ультразвуковое исследование печени

1.1. Нормальная эхоанатомия печени

Печень имеет висцеральную и диафрагмальную поверхности, делится на три доли (правую, левую, хвостатую, квадратную) и восемь сегментов (по Couinaud С., 1957).

В состав печеночной триады в воротах печени входят: воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток (холедох).

Печеночные вены, как правило, представлены тремя главными стволами - правым, средним и левым.

1.1.1. Сегментарное строение печени (рис. 1-1 - 1-4)

Сегментарная анатомия печени базируется на классификации по Couinaud С. (1957) и основывается на особенностях кровоснабжения печени. Печень делится на восемь сегментов (рис. 1-1).

image
Рис. 1-1. Сегментарное строение печени. ПВ - печеночные вены; НПВ - нижняя полая вена; ВВ - воротная вена

I сегмент

Хвостатая доля

II сегмент

Верхний латеральный сегмент левой доли

III сегмент

Нижний латеральный сегмент левой доли

IV сегмент

Медиальный сегмент левой доли (квадратная доля), имеет 2 подсегмента:

  • IVа - верхний

  • IVб - нижний

V сегмент

Передний нижний сегмент правой доли

VI сегмент

Задний нижний сегмент правой доли

VII сегмент

Задний верхний сегмент правой доли

VIII сегмент

Передний верхний сегмент правой доли

Сегментом печени принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение.

image
Рис. 1-2. Сегментарное строение печени. Левая доля
image
Рис. 1-3. Сегментарное строение печени. Правая доля печени, В-режим,поперечное сканирование
image
Рис. 1-4. Сегментарное строение печени. Правая доля печени, В-режим, продольное сканирование

1.1.2. Правая доля печени (рис. 1-5 - 1-8)

Положение пациента

  • Лежа на спине, на левом боку

Положение датчика

  • Продольно и поперечно в правом подреберье, по межреберным промежуткам

  • Сканирование в косой, продольной и поперечной плоскостях, смещая датчик вверх, вниз, вправо, влево

Оценка в В-режиме

  • При нормальном глубоком дыхании, при задержке дыхания

Размеры

  • Передне-задний размер (толщина) правой доли, <12,5 см (поперечное положение датчика)

  • Вертикальный размер правой доли <15,0 см (продольное положение датчика по длинной оси правой почки)

Контуры

  • Четкие, ровные

Эхоструктура

  • Гомогенная, мелкозернистая

Эхогенность

  • Сопоставима или несколько выше эхогенности паренхимы правой почки и всегда ниже эхогенности селезенки
image
Рис. 1-5. Положение пациента, положение и направления движения датчика при исследовании правой доли печени
image
Рис. 1-5. Окончание
image
Рис. 1-6. Измерение вертикального размера правой доли печени при косом сканировании (стрелка), В-режим
image
Рис. 1-7. Измерение передне-заднего размера правой доли печени при поперечном сканировании (стрелка), В-режим
image
Рис. 1-8. Неизмененная правая доли печени, В-режим. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, гомогенная, мелкозернистая, эхогенность обычная (несколько выше паренхимы правой почки)

1.1.3. Левая доля печени (рис. 1-9 - 1-12)

Положение пациента

  • Лежа на спине

Положение датчика

  • Продольно в эпигастрии под мечевидным отростком грудины от передней до задней поверхности доли

  • Сканирование в продольной, косой и поперечной плоскостях, смещая датчик вверх, вниз, вправо, влево

Оценка в В-режиме

  • При нормальном глубоком дыхании, при задержке дыхания

Размеры

  • Передне-задний размер (толщина) левой доли, <8 см

Край печени

  • <45°

Контуры

  • Четкие, ровные

Эхоструктура

  • Гомогенная, мелкозернистая

Эхогенность

  • Сопоставима или несколько выше эхогенности паренхимы правой почки и всегда ниже эхогенности селезенки
image
Рис. 1-9. Положение пациента, положение и направления движения датчика при исследовании левой доли печени
image
Рис. 1-10. Измерение передне-заднего размера левой доли печени при продольном сканировании (стрелка), В-режим
image
Рис. 1-11. Край неизменной левой доли печени при продольном сканировании, В-режим
image
Рис. 1-12. Неизмененная левая доля печени, В-режим. Контуры ровные, четкие. Край печени обычный. Паренхима однородная, гомогенная, мелкозернистая, эхогенность обычная

1.1.4. Хвостатая доля печени (рис. 1-13 - 1-15)

Положение пациента

  • Лежа на спине

Положение датчика

  • Продольно в эпигастрии

  • Сканирование в продольной, косой и поперечной плоскостях, смещая датчик вверх, вниз, вправо, влево

Оценка в В-режиме

  • При нормальном глубоком дыхании, при задержке дыхания

Размеры

  • Толщина не превышает 30-35 мм

Контуры

  • Четкие, ровные

Эхоструктура

  • Гомогенная, мелкозернистая

Эхогенность

  • Несколько ниже эхогенности левой доли печени
image
Рис. 1-13. Положение пациента, положение и направления движения датчика при исследовании хвостатой доли печени
image
Рис. 1-14. Измерение размера хвостатой доли (стрелка), В-режим, продольное сканирование
image
Рис. 1-15. Неизмененная хвостатая доля печени, В-режим. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, гомогенная, мелкозернистая, эхогенность обычная

1.1.5. Оценка сосудов печени

Воротная вена (магистральный ствол) (рис. 1-16 - 1-19)

В-режим

  • Положение датчика: перпендикулярно правой реберной дуге

  • Анэхогенная трубчатая структура в воротах печени с гиперэхогенными стенками

  • Диаметр измеряется в средней трети длинника и в воротах печени

  • Диаметр варьирует в зависимости от конституции, 1,0-1,4 см

ЦДК

  • Гепатопетальное направление кровотока (к печени), кровоток окрашивается в красный цвет

ИДК

  • Контрольный объем устанавливают в место вхождения воротной вены в паренхиму печени

  • Линейная скорость кровотока >15 см/с

  • Спектр синхронизирован с дыханием

  • Монофазный или волнообразный спектр, кривая спектра расположена над базовой линией
image
Рис. 1-16. Положение пациента, положение и направление движения датчика при исследовании воротной вены
image
Рис. 1-17. Основной ствол воротной вены, В-режим. Анэхогенная трубчатая структура с гиперэхогенными стенками в воротах печени (стрелка)
image
Рис. 1-18. Основной ствол воротной вены, режим цветового допплеровского картирования. Гепатопетальное направление кровотока
image
Рис. 1-19. Основной ствол воротной вены, режим импульсно-волнового допплеровского картирования. Контрольный объем устанавливают в место вхождения воротной вены в паренхиму печени

Печеночная артерия (рис. 1-20 - 1-22)

В-режим

  • Положение датчика: перпендикулярно правой реберной дуге

  • Гипоэхогенная трубчатая структура, отходящая от чревного ствола и идущая вправо к воротам печени

  • Диаметр 5-6 мм

ИДК

  • Контрольный объем помещается в вертикально направленный сегмент артерии в точку, максимально удаленную от места отхождения от чревного ствола

  • Максимальная систолическая скорость кровотока 70-120 см/с

  • Диастолическая скорость кровотока 23-30 см/с

  • Индекс резистентности 0,70-0,72

  • После приема пищи максимальная систолическая скорость кровотока и диастолическая скорость кровотока снижаются, индекс резистентности повышается
image
Рис. 1-20. Положение пациента, положение и направление датчика при исследовании воротной вены, печеночной артерии
image
Рис. 1-21. Печеночная артерия в воротах печени в составе печеночной триады, режим цветового допплеровского картирования (стрелка)
image
Рис. 1-22. Печеночная артерия, режим импульсно-волнового допплеровского картирования. Контрольный объем установлен в вертикально направленный сегмент артерии

Печеночные вены (рис. 1-23 - 1-26)

В-режим

  • Положение датчика: параллельно правой реберной дуге

  • Диаметр 10-12 мм, измеряется на расстоянии 2 см от места впадения в нижнюю полую вену

  • Прямолинейный ход

  • Отсутствие четкой визуализации стенок

ЦДК

  • Гепатофугальное направление кровотока (от печени), кровоток окрашивается в синий цвет

ИДК

  • Контрольный объем помещается обычно в среднюю или в правую печеночную вену на уровне 3-6 см от места впадения в нижнюю полую вену

  • Спектр кровотока трехфазный, HVO-тип

  • Зависит от фаз сердечного цикла

Нижняя полая вена (рис. 1-23, 1-27)

В-режим

  • Положение датчика: параллельно правой реберной дуге

  • Осматривается на участке прилегания к печени

  • Анэхогенная трубчатая структура, расположенная в борозде между правой, левой и хвостатой долями

  • Диаметр 20-25 мм
image
Рис. 1-23. Положение пациента, положение и направления движения датчика при исследовании печеночных вен, нижней полой вены
image
Рис. 1-24. Печеночные вены, В-режим. Анэхогенные трубчатые структуры без четко визуализируемых стенок
image
Рис. 1-25. Печеночные вены, режим цветового допплеровского картирования. Гепатофугальное направление кровотока
image
Рис. 1-26. Трехфазный допплеровский спектр кровотока по печеночным венам, HV0 тип
image
Рис. 1-27. Нижняя полая вена, В-режим. Анэхогенная трубчатая структура, расположенная в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени (стрелка)

1.2. Ультразвуковая диагностика патологии печени

1.2.1. Диффузные изменения печени

1.2.1.1. Жировая дегенерация печени (синонимы: жировой гепатоз, жировая инфильтрация, стеато-гепатит и др.)

Формы:

  • диффузная (диффузное поражение всей паренхимы печени);

  • локальная (крупные участки жировой инфильтрации, занимающие иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы);

  • очаговая (единичные участки жировой инфильтрации, которые схожи с гиперэхогенными объемными образованиями).

Диффузная форма (рис. 1-28, 1-29)

В-режим

  • Увеличение размеров печени в большинстве случаев

  • Контуры: ровные, четкие

  • Край печени: закруглен, >45°

  • Эхоструктура: однородная

  • Эхогенность: равномерно диффузно повышена, возможно затухание эхосигнала в поддиафрагмальных отделах печени, а также наличие в проекции 4-го и 5-го сегментов участка сниженной эхогенности неправильной формы с четкими контурами (участок сохраненной паренхимы)

ЦДК

  • При длительно существующем процессе возможно увеличение диаметра воротной вены >1,4 см, изменение направления кровотока на гепатофугальное

  • Сглаженность сосудистого рисунка без признаков его деформации

ИДК

  • Снижение линейной скорости кровотока <15 см/с при длительно существующем выраженном жировом гепатозе

Локальная форма (рис. 1-30 - 1-32)

В-режим

  • Увеличение размеров пораженных долей печени

  • Контуры:ровные,четкие

  • Край печени: закруглен, >45° (при поражении левой доли)

  • Эхоструктура: неоднородная за счет чередования участков жировой инфильтрации и неизменной паренхимы

  • Эхогенность: неравномерно повышена, с наличием гиперэхогенных зон с нечеткими контурами

ЦДК

  • Сосудистый рисунок не изменен, возможна его сглаженность без признаков его деформации в гиперэхогенных зонах

Очаговая форма (см. рис. 1-32)

В-режим

  • Не происходит изменения размеров, контуров, эхогенности

  • Эхоструктура: однородная. Визуализируется повышение эхогенности паренхимы на небольшом участке с однородной, имитирующее гиперэхогенное обьемное образование, без изменения структуры паренхимы

ЦДК

  • Сосудистый рисунок не изменен, без признаков его деформации
image
Рис. 1-28. Диффузная форма жирового гепатоза, В-режим. Печень увеличена в размерах с закруглением края левой доли печени (угол 70°) (а). Структура печени однородная, эхогенность диффузно повышена (б)
image
Рис. 1-29. Диффузная форма жирового гепатоза, В-режим. Гипоэхогенный участок в проекции V сегмента печени - участок сохраненной паренхимы на фоне жировой инфильтрации (стрелка)
image
Рис. 1-30. Локальная форма жирового гепатоза, В-режим. Участок локального повышения эхогенности паренхимы в правой доле печени (стрелки)
image
Рис. 1-31. Локальная форма жирового гепатоза, режим цветового допплеровского картирования. Сглаженность сосудистого рисунка в участке локального повышения эхогенности паренхимы в правой доле печени без признаков его деформации (стрелки)
image
Рис. 1-32. Очаговая форма жирового гепатоза, В-режим. Очаговое повышение эхогенности паренхимы в проекции V сегмента(курсоры)

1.2.1.2. Гепатит

Формы:

  • острый;

  • хронический.

Острый гепатит (рис. 1-33, 1-34) (Эхографическая картина зависит от степени тяжести и стадии)

В-режим

  • Форма, как правило, не меняется

  • Контуры: ровные, четкие

  • Край печени: >45°, может быть закруглен

  • Размеры: равномерно увеличиваются (преимущественно за счет правой доли)

  • Эхоструктура: диффузно неоднородная / при формировании некротических изменений с наличием ан- или гипоэхогенных зон с нечеткими контурами, неправильной формы, чередующихся с неизменными участками паренхимы

  • Эхогенность: снижена (различной степени выраженности), на этом фоне более эхоген-ными выглядят капсула печени, а также стенки сосудов (симптом «звездного неба», «снежной бури» или «выделяющихся сосудов»). При алкогольном поражении - диффузно повышена, возможно дистальное затухание эхосигнала

Сопутствующие изменения в других органах

  • Возможна спленомегалия в сочетании с портальной гипертензией (транзиторная)

  • При гепатите возможно утолщение стенки желчного пузыря (100%), просвет спавшийся (запустевание желчного пузыря)

  • При гепатите С возможно утолщение стенки желчного пузыря (50%) с увеличением его объема (75%) и осадком в просвете (сладж)

ЦДК

  • Отсутствие деформации хода основных ветвей воротной вены, печеночных вен

  • Сужение диаметра печеночных вен

ИДК

  • Как правило, гемодинамических изменений в воротной вене, печеночных венах и артерии не происходит

  • Возможно повышение индекса резистентности в печеночной артерии более 0,70

Хронический гепатит (рис. 1-35, 1-36) (Эхографическая картина зависит от степени тяжести, продолжительности и стадии)

В начальной стадии

В-режим

  • Незначительное увеличение размеров печени (85-90%)

  • Контуры: ровные, четкие, капсула может дифференцироваться менее отчетливо

  • Край печени: <45°

  • Эхоструктура: более выраженная зернистость или неоднородность за счет незначительно выраженной мелкоочаговой паренхимы

  • Эхогенность: незначительном повышена

  • В ряде случаев эхографические изменения могут отсутствовать

ЦДК

  • Кровоток в воротной и печеночных венах эхографически не изменен

При прогрессировании процесса

В-режим

  • Увеличение всех размеров печени, возможно увеличение толщины хвостатой доли

  • Контуры: ровные, четкие, неровность появляется в фазе перехода в цирроз печени

  • Край печени: >45°, закруглен

  • Эхоструктура: появление множественных гиперэхогенных участков размерами до 5-10 мм с нечеткими контурами

  • При обострении эхоструктура более неоднородная за счет появления диффузно расположенных гипоэхогенных участков

  • Эхогенность: от умеренно до значительно повышенной / от равномерного до неравномерного распределения эхосигнала за счет визуализации участков неизменной паренхимы

  • Повышение эхогенности стенок воротной вены без изменения ее диаметра

ЦДК

  • Постепенное обеднение сосудистого рисунка паренхимы

  • Уменьшение диаметра, утолщение стенок печеночных вен

ИДК

  • Как правило, существенных гемодинамических изменений в воротной вене нет
image
Рис. 1-33. Острый токсический гепатит, В-режим. Увеличение размеров правой доли печени, структура ее диффузно неоднородная, эхогенность неравномерно снижена
image
Рис. 1-34. Острый токсический гепатит, В-режим. Тот же пациент (см. рис. 1-33), исследование через 5 дней. Сохраняется увеличение размеров печени (вертикальный размер правой доли 18,2 см), эхогенность повысилась, в структуре визуализируются зоны сниженной эхогенности неправильной формы с нечеткими контурами
image
Рис. 1-35. Хронический вирусный гепатит В, В-режим. Увеличение размеров левой (а) и правой долей (б) печени. Край печени закруглен (49,2°) (а). Контуры печени ровные
image
Рис. 1-36. Хронический вирусный гепатит В, правая доля печени, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Структура паренхимы печени неоднородная за счет более выраженной зернистости, появление гиперэхогенных участков, эхогенность паренхимы умеренно неравномерно повышена (а). Обеднение сосудистого рисунка паренхимы (б)

1.2.1.3. Цирроз печени

Ранняя стадия (рис. 1-37) (характеризуется отсутствием специфичных признаков)

В-режим

  • Форма, как правило, не меняется

  • Контуры: ровные, четкие

  • Край печени: >45°, может быть закруглен

  • Размеры: значительно увеличиваются (в начале за счет правой доли, затем левой и хвостатой (размеры хвостатой доли >3,5-4,0 см)

  • Отношение ширины хвостатой доли к ширине правой доли (С/RL) = 0,65

  • Эхоструктура: диффузно неоднородная

  • Эхогенность: обычно умеренно повышена

ЦДК

  • Отсутствие деформации хода основных сосудистых структур печени

ИДК

  • Как правило, существенных гемодинамических изменений в воротной вене нет

  • Возможно повышение индекса резистентности в печеночной артерии более 0,70

При прогрессировании процесса (рис. 1-38 - 1-47)

В-режим

  • Уменьшение размеров печени с развитием атрофии преимущественно правой доли

  • Отношение ширины правой и левой долей печени при поперечном сканировании менее 1,3

  • Контуры: постепенно становятся неровными, бугристыми

  • Появление «симптома пунктирной линии» - неровность и прерывистость капсулы печени

  • Увеличение угла края печени: >75°для правой доли и >45°для левой доли

  • Острый нижний край при атрофии

  • Эхоструктура: зернистая, неоднородная за счет диффузно расположенных чередующихся множественных гипер-, изо- и гипоэхогенных участков размерами от 0,2 см до 2,0 см и более вокруг воротной вены (перипортальный фиброз), ее ветвей, желчевыводящих протоков (очаги фиброза, очаги регенерации и участки нормальной ткани). Размеры участков не всегда коррелируют с морфологической формой цирроза

  • Эхогенность: смешанная или повышенная

Развитие портальной гипертензии

  • Увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 14 мм на вдохе и на выдохе (признак исчезает при наличии порто-кавальных анастомозов)

  • Увеличение диаметра селезеночной вены свыше 8-9 мм

  • Реканализация пупочной вены

  • Визуализация порто-кавальных и порто-портальных коллатералей в виде множественных извитых гипоэхогенных трубчатых структур диаметром до 5 мм (иногда до 12 мм) без четко видимых стенок в области ворот печени, ворот селезенки, желчного пузыря и др.

  • Кавернозная трансформация воротной вены (формирование перипортальных коллатералей - портальная кавернома)

  • Тромбоз воротной вены

ЦДК

  • «Обрубленность» и неравномерный диаметр печеночных вен

  • Возможна деформация сегментарных стволов печеночных вен

  • Ухудшение визуализации субсегментарных ветвей воротной вены

  • Наличие цветового сигнала в воротной и селезеночной венах, при развитии портальной гипертензии образование порто-кавальных и порто-портальных коллатералей

  • Возможно гепатофугальное направление кровотока в воротной вене

ИДК

  • Увеличение максимальной систолической скорости кровотока и объемной скорости в печеночной артерии

  • Снижение скорости кровотока в воротной вене менее 12-15 см/с, вплоть до реверсии кровотока (гепатофугальное направление, визуализация допплеровской кривой ниже изолинии) при развитии портальной гипертензии с развитием тромбоза

  • Повышение индекса резистентности в печеночной артерии более 0,70

  • При прогрессировании портальной гипертензии снижение индекса резистентности в печеночной артерии менее 0,50

Сопутствующие изменения в других органах

  • Спленомегалия (селезеночный индекс >25-27 см2 , площадь >50 см2)

  • Отек стенки желчного пузыря, желудка, кишечника

  • Иногда увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов

  • Редко развитие гепаторенального синдрома

  • Асцит
image
Рис. 1-37. Цирроз печени, начальная стадия, В-режим (а, б). Контуры печени ровные, четкие. Увеличение размеры хвостатой доли >4,0 см, край печени >45° (а). Паренхима диффузно неоднородной эхоструктуры неравномерно умеренно повышенной эхогенности (б)
image
Рис. 1-38. Цирроз печени, прогрессирование процесса, правая доля, В-режим. Уменьшение размеров правой доли печени. Контуры неровные. «Симптом пунктирной линии» - неровность и прерывистость капсулы печени. Асцит
image
Рис. 1-39. Цирроз печени, левая доля, В-режим. Диффузно-очаговые изменения печени при прогрессировании цирроза (очаги регенерации и участки нормальной ткани). Асцит
image
Рис. 1-40. Цирроз печени, портальная гипертензия. Расширение основного ствола воротной вены до 1,47 см, В-режим
image
Рис. 1-41. Цирроз печени, портальная гипертензия. Гепатофугальное направление кровотока в воротной вене, режим импульсно-волнового допплеровского картирования
image
Рис. 1-42. Цирроз печени, портальная гипертензия. Тромбоз воротной вены, режим цветового допплеровского картирования. Отсутствие визуализации потока крови в просвете воротной вены
image
Рис. 1-43. Цирроз печени, портальная гипертензия. Расширение селезеночной вены до 1,42 см, режим цветового допплеровского картирования
image
Рис. 1-44. Цирроз печени, портальная гипертензия. Реканализация пупочной вены, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б)
image
Рис. 1-45. Визуализация портокавальных коллатералей в области селезенки, В-режим, режим цветового допплеровского картирования
image
Рис. 1-46. Цирроз печени, прогрессирование процесса, В-режим. Утолщение стенки желчного пузыря (на фоне жидкости в брюшной полости)
image
Рис. 1-47. Цирроз печени, портальная гипертензия. Спленомегалия (увеличение площади селезенки до 98,9 см2 ), В-режим

1.2.2. Опухолевые и очаговые изменения печени

1.2.2.1. Доброкачественные опухоли. Очаговые изменения

1.2.2.1.1. Гемангиомы

Основные эхографические типы:

  • капиллярная;

  • кавернозная.

Капиллярная гемангиома (рис. 1-48 - 1-50)

В-режим

  • Гиперэхогенное образование

  • Эхоструктура: гомогенная/сетчатая

  • Форма: овальная или округлая

  • Контуры: четкие/нечеткие, неровные, фестончатые

  • Небольшие размеры (чаще менее 3,0 см)

  • Акустические эффекты: иногда незначительное дорсальное усиление эхосигнала позади

ЦДК

  • Как правило, аваскулярные

  • Иногда визуализируется сосудистая ножка - подходящий венозный сосуд

Кавернозная гемангиома (рис. 1-51, 1-52)

В-режим

  • Гипоэхогенное образование

  • Эхоструктура: неоднородная, возможно наличие гипоэхогенных полостей (каверн), участков фиброза, кальцинатов

  • Форма: неправильная

  • Контуры: четкие/нечеткие, неровные

  • Большие размеры (более 3 см)

  • Акустические эффекты: иногда незначительное дорсальное усиление эхосигнала

ЦДК

  • Как правило, гипо- и аваскулярные
image
Рис. 1-48. Капиллярная гемангиома печени, В-режим. Гиперэхогенные образования гомогенной структуры, округлой формы, с четкими неровными контурами
image
Рис. 1-49. Капиллярная гемангиома печени, режим цветового допплеровского картирования. По контуру образования визуализируется подходящий сосуд
image
Рис. 1-50. Капиллярная гемангиома печени, режим B-flow. Четкая визуализация сосудистой ножки
image
Рис. 1-51. Кавернозная гемангиома печени, В-режим. В правой доле печени подкапсульно гипоэхогенное образование размерами до 3,3 см (курсоры), неправильной формы, неоднородной структуры, с четкими неровными контурами. Позади образования незначительное дорсальное усиление эхосигнала
image
Рис. 1-52. Кавернозная гемангиома печени, режим цветового допплеровского картирования. В образовании сосуды четко не визуализируются. По контуру образования огибающие сосуды

1.2.2.1.2. Аденома

Типы (гепатоцеллюлярньш, холангиоцеллюлярный) эхографически не дифференцируются.

В-режим

  • Локализация: чаще в правой доле субкапсулярно (75%)

  • Форма: неправильная округлая

  • Образование чаще гипоэхогенное, может быть гипер- и изоэхогенным

  • Эхоструктура: гомогенная, сопоставима с печеночной, неоднородная с гипоэхогенной центральной зоной

  • Четкое отграничение от паренхимы печени обусловлено наличием капсулы

  • Контуры: четкие/неровные

  • Размеры: вариабельны (чаще более 8,0 см)

  • Акустические эффекты: иногда с гипоэхогенным ободком («halo sing») или с гипер-эхогенным ободком

ЦДК

  • Деформация прилегающих вен по периферии образования

  • Чаще гиперваскулярны

1.2.2.1.3. Фокально-нодулярная (узловая, очаговая) гиперплазия (рис. 1-53 - 1-54)

Типы (солидный, телеангиоэктатический) эхографически не дифференцируются.

В-режим

  • Локализация: преимущественно V, VI, VII сегменты

  • Форма: чаще округлая

  • Эхогенность: образование чаще гипоэхогенное, может быть изоэхогенным и очень редко гиперэхогенным

  • Эхоструктура: диффузная мелкоочаговая, неоднородность/гиперэхогенная звездчатая зона в центральных отделах (рубец)

  • Капсула отсутствует

  • Контуры: ровные, четкие/нечеткие

  • Размеры: вариабельны (чаще менее 5,0 см)

  • Акустические эффекты: иногда изоэхогенное образование имеет эхогенный ободок (симптом «атолла»), иногда с гипоэхогенным ободком

ЦДК

  • «Симптом колеса» - артериальный сосуд в центральной зоне и радиально отходящие сосуды от центра

  • «Корзинка» - сосуды расположены по контуру образования
image
Рис. 1-53. Фокально-нодулярная гиперплазия, В-режим. Изоэхогенное образование крупных размеров, округлой формы в V сегменте, без четкой капсулы, с ровными контурами. Режимы энергетического допплеровского картирования, B-flow
image
Рис. 1-54. Фокально-нодулярная гиперплазия, режимы энергетического допплеровского картирования, B-flow. Симптомы «колеса» и «корзинки» - радиально расположенные сосуды в образовании и огибающие сосуды по контуру образования

1.2.2.1.4. Кисты

Различают:

  • врожденные;

  • приобретенные;

  • истинные [ретенционные: кисты желчных протоков (одиночные и множественные), пролиферативные, дермоидные, паразитарные];

  • псевдокисты [посттравматические (гематома, билома, серома), воспалительные, неопластические].

Врожденные и большинство приобретенных кист имеют сходную характерную эхогра-фическую картину (рис. 1-55).

В-режим

  • Анэхогенное образование

  • Эхоструктура: гомогенная, при кровоизлиянии появляются эхогенные включения (возможно киста визуализируется в виде солидного образования)

  • Стенка четко не визуализируется (чаще у врожденных)

  • Контуры: ровные, четкие

  • Размеры: различные

  • Акустические эффекты: дорсальное псевдоусиление эхосигнала, появление акустической тени или ослабления эхосигнала от боковых стенок кисты

ЦДК

  • Аваскулярное образование
image
Рис. 1-55. Киста печени, В-режим. Анэхогенное образование (стрелки) в паренхиме печени гомогенной структуры, с ровными четкими контурами, с дорсальным псевдоусилением эхосигнала позади кисты и ослаблением эхосигнала от боковых стенок кисты

1.2.2.1.4.1. Поликистоз (рис. 1-56 - 1-57)

В-режим

  • Множественные кисты различных размеров во всех долях

  • Увеличение размеров и неровность контуров печени

  • Сопровождается поликистозом почек, нередко сочетается с кистами в поджелудочной железе, легких, головном мозге

ЦДК

  • Деформация сосудистого рисунка

  • Нечеткая дифференцировка сосудистого рисунка
image
Рис. 1-56. Поликистоз печени, В-режим. Множественные разнокалиберные кисты в паренхиме печени
image
Рис. 1-57. Поликистоз печени, режим цветового допплеровского картирования. Деформация сосудистого рисунка, нечеткая дифференцировка сосудов печени

1.2.2.1.4.2. Эхинококковая киста

  • Гидатидный эхинококкоз (рис. 1-58 - 1-61).

С 2003 г. используют классификацию ВОЗ по WHO-IWGE, 2003, 2010, 2017 г. [5 вариантов CE (Cystic Echinococcosus) 1, CE 2 (содержат живых паразитов), СЕ 3 (переходная форма), СЕ 4, СЕ 5 (неактивных)]. CL (cystic lesion) - в кисте не визуализируется стенка, это не позволяет отличить ее от непаразитарной.

-

Классификация

Ультразвуковые (УЗ) признаки, В-режим

D.V. Lewall

H.A. Gharbi

WHO-IWGE

CL

  • Однокамерная анэхогенная киста без четко визуализируемой стенки

  • Круглая или овальная форма

  • Размер варьируется, но обычно небольшой:

    • CLs (small) <5,0 см;

    • CLm (medium) 5-10 см;

    • CLl (large) >10 см

Ia

1 тип

CE 1

  • Однокамерная анэхогенная киста с толстой стенкой и двойным контуром, возможны подвижные эхогенные включения

  • Как правило, круглой или овальной формы

  • Размер варьируется:

    • CE1s (small) <5,0 см;

    • CE1m (medium) - 5-10 см;

    • CE1I (large) >10 см

Ib

2 тип

CE 3A

  • Многокамерные кисты с флотирующими перегородками («симптом водяной лилии»), иногда с утолщенными стенками

  • Форма кисты может быть неправильно округлой из-за снижения внутрикистоз-ного давления

  • Размер варьируется:

    • CE3s (small) <5,0 см;

    • CE3m (medium) - 5-10 см;

    • CE3l (large) >10 см

II

3 тип

CE 2

  • Многокамерные кисты («симптом розетки», «симптом пчелиных сот»)

  • Перегородки в кисте выглядят как «спицы колеса»

  • Дочерние кисты образуют «розетку» или «сотовую» структуру

  • Стенка кисты визуализируется четко

  • Форма кисты, как правило, круглая или овальная

  • Размер варьируется:

    • CE2s (small) <5,0 см;

    • CE2m (medium) - 5-10 см;

    • CE2l (large) >10 см

  • Дифференциальная диагностика с очаговыми образованиями печени

CE 3В

  • Солидное образование с кистозным компонентом

  • Форма кисты может быть неправильно округлой из-за снижения внутрикистозного давления

  • Размер варьируется:

    • CE3s (small) <5,0 см;

    • CE3m (medium) - 5-10 см;

    • CE3l (large) >10 см

4 тип

CE 4

  • Гипер- или гипоэхогенное солидное образование неоднородной структуры, дочерние кисты не визуализируются

  • Может выглядеть как «клубок шерсти», что свидетельствует о разрушении оболочек

  • Размер варьируется:

    • CE4s (small) <5,0 см;

    • CE4m (medium) - 5-10 см;

    • CE4l (large) >10 см

  • Дифференциальная диагностика с гепатоцеллюлярной карциномой, холецистокинина (ХЦК), гепатомой, тератомой

III

5 тип

CE 5

  • Кальцифицированная киста (частично или полностью)

  • Размер варьируется:

    • CE5s (small) <5,0 см;

    • CE5m (medium) - 5-10 см;

    • CE5l (large) >10 см

Сопутствующие изменения при прогрессировании

  • Гепатомегалия

  • Расширение желчных протоков

  • Спленомегалия

  • Асцит и др.

Внимание!!! Двойной контур и утолщение стенки кисты - характерный признак эхинококковой кисты.

NB! Нет четкой корреляции результата ИФА и УЗ-стадии эхинококковой кисты. В стадии СЕ1 (СЕ2) (живые и активные) может быть как положительный (чаще), так и отрицательный (реже) результат, а при стадиях СЕ4-СЕ5 - может быть как отрицательный (чаще), так и положительный (реже) результат серологического исследования.

image
Рис. 1-58. Однокамерная эхинококковая киста правой доли печени с толстой стенкой и двойным контуром, в просвете кисты пристеночно гиперэхогенное включение, В-режим , CE 1 по классификации WHO-IWGE
image
Рис. 1-59. Многокамерная эхинококковая киста с тонкими перегородками правой доли печени, В-режим. CE 3A по классификации WHO-IWGE. Симптом «водяной лилии»
image
Рис. 1-60. Многокамерная эхинококковая киста левой доли печени с толстыми перегородками, В-режим, CE 3В по классификации WHO-IWGE»
image
Рис. 1-61. Тот же пациент (см. рис. 1-60). Дочерняя эхинококковая киста правой доли печени с толстыми перегородками, В-режим

  • Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз) Различают 3 УЗ-типа и 3 формы

Типы

УЗ-признаки, В-режим

1 тип (наиболее часто встречается)

  • Гиперэхогенное образование

  • Контуры неровные

  • Форма неправильная

  • Размеры до 15,0 см

  • Эхоструктура неоднородная мелкосетчатая (эффект «снежной бури»)

2 тип

  • В центральных отделах образования появляются гипоэхогенные участки (частичный некроз паразита)

3 тип

  • Киста печени

  • Появление в эхоструктуре кальцинатов (частичное или полное обызвествление паразита)

  • Отсутствие капсулы

Формы

УЗ-признаки, В-режим

Очаговая(узловая)

  • Гиперэхогенный узел с равномерной эхоструктурой и достаточно четкой границей

  • Эхоструктура интактной ткани печени не изменена

Инфильтративная

  • Гиперэхогенные образования неправильной формы (верхняя часть узла обычно более гиперэхогенная, чем нижняя)

Смешанная

  • Встречается наиболее часто (более чем у половины пациентов)

  • Гиперэхогенные образования

  • На отдельных участках их контуров видна четкая граница между узлом и тканью печени

  • Гемангиомоподобные гиперэхогенные узлы («hailstorm pattern»)

  • Мелкие кальцинированные очаги и изолированные псевдокисты с массивным некрозом

ЦДК

  • Образования аваскулярны

Критерии инвазии в сосудистую стенку

  • Неровный контур сосуда

  • Турбулентный поток в зоне прилегания паразита к сосуду

  • Непосредственная инвазия в просвет

1.2.2.1.5. Абсцесс

Начальная (инфильтративная) стадия (рис. 1-62)

В-режим

  • Появление зоны незначительно/умеренно неравномерно сниженной эхогенности

  • Эхоструктура неоднородная, без жидкостного участка

  • Контуры нечеткие

ЦДК

  • Усиление кровотока в зоне формирования абсцесса

Стадия формирования полости (рис. 1-63 - 1-68)

В-режим

  • В центре гипоэхогенной зоны формирование полости неправильной формы с неровными контурами, содержащей жидкость

  • Содержимое: от анэхогенного с дистальным усилением эхосигнала до неоднородного повышенной эхогенности, возможно наличие газа в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки с характерным артефактом реверберации в виде «хвоста кометы», расслоение содержимого на анэхогенную часть и эхогенную взвесь с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем и подвижную при полипозиционном исследовании

  • По периферии абсцесса возможна визуализация гиперэхогенного ободка (зона реактивного воспаления) с нечеткими контурами толщиной 0,5-15 мм (пиогенная оболочка)

  • Абсцессы могут быть множественными с дальнейшим слиянием

ЦДК

  • Абсцессаваскулярен

Сопутствующие изменения в других органах

  • Незначительное увеличение селезеночного индекса

  • Наличие плеврального выпота справа
image
Рис. 1-62. Абсцесс правой доли печени, начальная стадия, В-режим. Появление зон неравномерно сниженной эхогенности без четких контуров
image
Рис. 1-63. Абсцесс печени, стадия формирования жидкость-содержащих полостей, В-режим. В центре гипоэхогенных зон формирование жидкость-содержащих полостей неправильной формы с неровными контурами, с гиперэхогенными включениями (наиболее вероятно пузырьки воздуха)
image
Рис. 1-64. Абсцесс печени, В-режим. Сформированная полость абсцесса правой доли печени с наличием газа у верхней стенки
image
Рис. 1-65. Подкапсульный абсцесс печени. Сформированная полость абсцесса, В-режим (а), аваскулярная при ЦДК (б). Неоднородное содержимое полости абсцесса с гиперэхогенной подвижной при полипозиционном исследовании взвесью
image
Рис. 1-66. Тот же пациент (см. рис. 1-65), В-режим, исследование линейным датчиком. В полости абсцесса газ в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки с характерным артефактом реверберации в виде «хвоста кометы» (белая стрелка). В плевральном синусе жидкость (желтая стрелка)
image
Рис. 1-67. Подкапсульный абсцесс печени, сформированная полость, В-режим. По периферии абсцесса гиперэхогенный ободок с нечеткими контурами (пиогенная оболочка)
image
Рис. 1-68. Тот же пациент (см. рис. 1-67) через 6 мес (а) и 18 мес (б) после дренирования абсцесса печени, режим цветового допплеровского картирования, В-режим

1.2.2.1.6. Гематома

По локализации различают субкапсулярную и внутрипеченочную гематому. Внимание!!! В анамнезе - травма.

При повреждении крупных и средних сосудов

В-режим

  • Чаще правая доля, задний сегмент

  • На ранней стадии эхонегативная зона без четких контуров неправильной формы

  • При кровотечении размеры ее увеличиваются

  • При организации размеры ее уменьшаются, эхогенность содержимого повышается, структура становится более неоднородной, возможна визуализация гиперэхогенных образований (сгустков), перегородок (нитей фибрина стенки), ложной капсулы

  • В дальнейшем возможно формирование кистоподобного образования с гомогенным содержимым (серомы) или участка кальцинации

  • Контуры нечеткие

Без повреждения крупных и средних сосудов (рис. 1-69)

В-режим

  • На ранней стадии визуализация зон повышенной эхогенности (геморрагическое пропитывание) с нечеткими контурами с последующим появлением гипоэхогенных участков

  • Через несколько суток формирование кистоподобных образований (сером) с гиперэхогенными включениями (фибрин)

  • К концу 2-й нед. размеры гематомы уменьшаются, контуры менее четкие, содержимое неоднородное

Субкапсулярная гематома (рис. 1-70)

В-режим

  • Гипоэхогенная полоса продолговатой формы с острым краем, расположенная подкапсульно

ЦДК

  • Гематомы аваскулярны
image
Рис. 1-69. Повреждение правой доли печени, стрелки, В-режим. Зона повышенной эхогенности с нечеткими контурами в правой доле печени (геморрагическое пропитывание)
image
Рис. 1-70. Повреждение правой доли печени с формированием субкапсулярной гематомы (стрелки), В-режим

1.2.2.1.7. Очаговая форма жирового гепатоза

Очаговая форма жирового гепатоза характеризуется появлением единичных гиперэхогенных участков жировой инфильтрации в паренхиме печени, схожих по эхографической картине с гиперэхогенными объемными образованиями. Подробно очаговая форма жирового гепатоза описана в главе 1, подглаве 1.2.1.1.

1.2.2.1.8. Очаговые изменения печени при других заболеваниях

Инфаркт печени

  • Участок умерено пониженной эхогенности неправильной формы с полициклическими контурами в одном или нескольких сегментах печени

Кальцинаты

  • Единичные или множественные гиперэхогенные структуры с акустической тенью различных размеров

  • Важно!!! Дифференциальная диагностика с внутрипеченочным холелитиазом

Гистиоцитоз/гранулема

  • Гепатоспленомегалия

  • Наличие текущих инфекционных заболеваний, протекающих с реактивным гистеоцитозом (токсоплазмоз, лептоспироз, мононуклеоз, цитомегаловирус, брюшной тиф, туберкулез и др.)

  • Появление в печени очагов неправильной формы размерами 10-12 мм с неровными нечеткими контурами

  • Увеличение внутрибрюшинных и забрюшинных лимфатических узлов

Саркоидоз

  • Гепатомегалия

  • Диффузное повышение эхогенности печени

  • Появление гипер- или гипоэхогенных очагов с нечеткими контурами

  • Увеличение лимфатических узлов в воротах печени

  • Спленомегалия (30-75%)

  • Неоднородная структура селезенки(кальцинаты, 20%)

1.2.2.2. Злокачественные опухоли

Различают:

  • первичные опухоли: гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома (рак внутри-печеночных желчных протоков), цистаденокарцинома желчных протоков, смешанная гепатохолангиокарцинома, гепатобластома, недифференцированная карцинома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, недифференцированная саркома и пр.;

  • вторичные (метастатические) опухоли.

1.2.2.2.1. Гепатоцеллюлярная карцинома

Выделяют три морфологические формы: нодулярная, массивная (инфильтративная), мультифокальная (диффузная). Эхографически различают узловую, диффузно-узловую и диффузную форму гепатоцеллюлярной карциномы. Однако эхографическая картина гепа-тоцеллюлярного рака печени вариабельна.

Узловая форма гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 1-71 - 1-74)

В-режим

  • Единичное узловое гипоэхогенное образование однородной структуры с четкими контурами

  • Единичное узловое образование средней эхогенности неоднородной структуры с нечеткими гиперэхогенными тяжами преимущественно в центральных отделах

  • Единичное узловое образование с неровным контуром, смешанной эхогенности, диффузно неоднородной структуры с участками различной эхогенности до 1,0-1,5 см, часто с гипоэхогенным ободком по периферии толщиной 1-2 мм (редко до 9 мм)

  • Единичное узловое образование с неровным контуром, средней эхогенности, неоднородной структуры с гипо- и гиперэхогенными участками, иногда с гипоэхогенным ободком по периферии

  • Единичное гиперэхогенное узловое образование диффузно неоднородной структуры и гипоэхогенным ободком по периферии

  • Образование, состоящее из узлов средней и сниженной эхогенности, гипоэхогенный ободок не визуализируется

ЦДК

  • Деформация сосудистого рисунка образованием

  • Васкуляризация вариабельна (чаще гиперваскулярны)

  • Большинство образований размерами менее 5 см - гиповаскулярны

  • Возможна визуализация хаотично расположенных сосудов в образовании

ИДК

  • Высокоскоростной кровоток в сосудах образования

Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярной карциномы

В-режим

  • Множественные диффузно расположенные полиморфные узловые образования различного размера

ЦДК

  • Деформация сосудистого рисунка печеночных вен и внутрипеченочных ветвей воротной вены за счет локального уменьшения их диаметра в результате сдавливания

Диффузная форма гепатоцеллюлярной карциномы

В-режим

  • Множественные сливающиеся друг с другом зоны крупноочаговой неоднородности смешанной эхогенности. Отдельные узлы, как правило, не дифференцируются

  • Форма печени не отличается от нормальной

  • Размеры печени обычно увеличиваются: на ранней стадии изолированно за счет одного отдела, при прогрессировании заболевания - за счет всех отделов

  • Контуры печени на ранней стадии, как правило, ровные, при поражении субкапсулярных отделов неровные, бугристые

  • При прогрессировании и массивном поражении - развитие билиарной и портальной гипертензии

ЦДК

  • Деформация сосудистого рисунка печеночных вен и внутрипеченочных ветвей воротной вены, «ампутация» сосудов, общее обеднение сосудистого рисунка

Фиброламеллярная карцинома (подтип гепатоцеллюлярной карциномы)

В-режим

  • Встречается преимущественно у детей, подростков и взрослых (до 30-35 лет), не отягощенных другими заболеваниями, увеличивающими риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (гепатит В и С, цирроз)

  • Единичное узловое образование

  • Контуры четкие, бугристые

  • Эхогенность различная (чаще гиперэхогенное)

  • Структура неоднородная с наличием в центральных отделах эхогенного рубца (50%) и кальцинатов (33-55%)

ЦДК

  • Гиперваскулярное образование

Внимание!!! Все пациенты с циррозом печени подлежат скринингу на ГЦК. При выявлении очагов более 10 см рекомендовано дообследование (УЗИ или МСКТ с контрастированием, тексты на серологические и гистохимические маркеры, пункционная биопсия).

image
Рис. 1-71. Гепатоцеллюлярная карцинома печени, В-режим. Единичное узловое образование в правой доле печени с неровным контуром, средней эхогенности, неоднородной структуры с гипо-и гиперэхогенными участками и гипоэхогенным ободком по периферии (стрелки)
image
Рис. 1-72. Гепатоцеллюлярная карцинома печени, режим цветового допплеровского картирования. Деформация сосудистого рисунка образованием. В образовании сосуды четко не визуализируются
image
Рис. 1-73. Гепатоцеллюлярная карцинома печени, В-режим. Единичное узловое образование в левой доле печени с неровным контуром, средней эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенными участками
image
Рис. 1-74. Гепатоцеллюлярная карцинома печени, режим цветового допплеровского картирования. Деформация сосудистого рисунка образованием. В образовании визуализируются хаотично расположенные сосуды

1.2.2.2.2. Холангиоцеллюлярный рак печени

Имеет 2 варианта:

  • 1) единичное узловое образование в одной из долей печени;

  • 2) множественное узловое поражение печени с локализацией в различных сегментах. Специфических эхографических характеристик образование не имеет (рис. 1-75).

В-режим

  • Эхогенность: обычно повышена, но может быть сниженной или смешанной

  • Форма: неправильная, округлая

  • Контуры: неровные, нечеткие

  • Ранее развитие билиарной гипертензии (при 1-м варианте - изолированной, при 2-м варианте - нескольких протоков)

ЦДК

  • Гиповаскулярноеобразование

  • Деформация сосудистого рисунка образованием
image
Рис. 1-75. Холангиоцеллюлярный рак печени, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Единичное узловое образование сниженной эхогенности в правой доле печени с неровным контуром, неоднородной структуры (а). Деформация сосудистого рисунка образованием. В образовании визуализируются единичные хаотично расположенные сосуды (б)

Внимание!!! В протоколе УЗИ печени при наличии очаговых/опухолевых изменений должны быть отражены: размеры очагов, их количество, локализация, топографо-анатоми-ческое отношение к сосудам, признаки внеорганного распространения опухоли.

1.2.2.2.3. Метастатическое поражение печени

Эхографические характеристики многообразны. Выделяют 7 типов эхографической картины.

  1. Гиперэхогенные метастазы.

  2. Изоэхогенные метастазы: а - субкапсулярно расположенные с выбуханием капсулы печени, б - со смещением сосудов.

  3. Гипоэхогенные метастазы.

  4. Анэхогенные метастазы (кистоподобные).

  5. Метастазы смешанной эхогенности.

  6. Метастазы типа «бычий глаз» или «мишень».

  7. Метастазы сложного строения: а - с участком некроза в центре, б - кистозно-солидные и солидно-кистозные, в - с участками кальцинации.

В-режим

  • Изменения формы, контуров, размеров, структуры печени зависят от количества, локализации, размеров метастатических узлов

  • При единичных метастазах происходит локальное изменение этих параметров

  • При множественном поражении возможно изменение формы долей, увеличение размеров печени в целом или ее отдельных долей, деформация контуров печени, изменение структуры паренхимы за счет чередования участков неизмененной паренхимы с тканью метастатических узлов (по типу симптомов «сита», «снежной бури»)

  • При локализации метастатических узлов и метастазов в лимфатические узлы в области ворот печени или при массивном поражении возможно развитие портальной, реже билиарной, гипертензии

  • Визуализация гипоэхогенного ободка («halo sign») вокруг очага является решающим дифференциально диагностическим признаком в пользу метастаза (рис. 1-76)

ЦДК

  • При единичных метастатических узлах деформация сосудистого рисунка (сдавливание и дислокация отдельных сосудов)

  • При массивном поражении деформация сосудистого рисунка, общее обеднение сосудистого рисунка

  • При гиперваскуляризации узлов локальное хаотическое обогащение сосудистого рисунка

Гиперэхогенные метастазы (рис. 1-77 - 1-78, 1-80)

В-режим

  • Солидные объемные образования повышенной эхогенности

  • Контуры достаточно четкие (за исключением случаев предшествующего изменения состояния паренхимы печени, например ее диффузных изменений)

  • Структура однородная/неоднородная

  • Возможная визуализация гипоэхогенного ободка («halo sign»), зон некроза (гипоэхогенный участок с нечеткими неровными контурами в центральных отделах), кальцификации (гиперэхо-генные включения с акустической тенью)

  • Характерны для рака желудочно-кишечного тракта (особенно толстой кишки), легкого, молочной железы, поджелудочной железы, почек, хориокарциномы, нейроэндокринных опухолей, карциноида

Изоэхогенные метастазы

В-режим

  • Изоэхогенное образование, имеющее структуру, практически неотличимую от структуры паренхимы печени

  • Дополнительные акустические эффекты (ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление эхосигнала), как правило, отсутствуют.

  • Деформация контура печени при субкапсулярном расположении (симптом «горба») может являться единственным признаком наличия образования

  • Характерны для рака желудочно-кишечного тракта, легкого, молочной железы, злокачественных лимфом

ЦДК

Внимание!!! Локальная деформация ветвей воротной вены или печеночных вен может являться единственным признаком наличия образования

Гипоэхогенные метастазы (рис. 1-79, 1-80)

В-режим

  • Образование пониженной эхогенности

  • Структура достаточно однородная

  • Контуры четкие

  • Симптом «halo sign» обычно отсутствует

  • Могут возникнуть трудности визуализации при массивном поражении печени при небольших (до 1,0 см) размерах узлов

  • Характерны для злокачественных лимфом, рака легкого, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, опухоли Вильямса, меланобластом, сарком мягких тканей, неходжкинской лимфомы, лимфомы, ассоциированной с ВИЧ

Анэхогенные (кистоподобные) метастазы (рис. 1-80, 3-22а)

В-режим

  • Анэхогенное образование

  • Структура однородная

  • Форма округлая

  • В отличие от кист метастазы имеют неровные, нечеткие контуры, отсутствует капсула, внутренняя структура неоднородная, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала отсутствует, при динамическом наблюдении в относительно короткие промежутки времени увеличение их числа и размеров

  • Характерны для цистоаденокарцином яичников (обычно) и поджелудочной железы, меланобластом, лейомиосарком, муцинозной карциномы ободочной кишки, нейроэндокринных опухолей

Метастазы смешанной эхогенности

В-режим

  • Образование с участками пониженной, средней и повышенной эхогенности. В зависимости от преобладающего типа эхогенности образование может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени

  • Структура неоднородная

  • Симптом «halo sign» в большинстве случаев отсутствует

  • Появление участков кальцинации возможно при длительно существующем метастазе, после химиотерапии, при псевдомуцинозной цистаденокарциноме яичника, тератокарциноме, муцинозной аденокарциноме ободочной кишки, эндокринных опухолях поджелудочной железы, аденокарциноме желудка, нейробластоме, остеогенной саркоме, хондросаркоме

Метастазы по типу «бычий глаз» («bulls eye» sign) или симптом «мишени» («target» sign) (рис. 1-18, 1-82, 3-22б)

  • Метастаз по типу «бычий глаз» имеет повышенную или среднюю эхогенность периферической части с наличием гипоэхогенного центрального участка

  • Метастаз по типу «мишени» имеет периферическую часть средней или чаще пониженной эхогенности с гиперэхогенным центральным участком

  • Визуализация метастазов по типу «бычий глаз» или «мишени» резко повышает вероятность метастатического характера образования

  • Характерны для бронхогенной карциномы и других опухолей
image
Рис. 1-76. Метастаз с гипоэхогенным ободком рака желудка, В-режим. Визуализация гипоэхогенного ободка («halo sign») вокруг очага является решающим дифференциально диагностическим признаком в пользу метастаза
image
Рис. 1-77. Гиперэхогенный метастаз колоректального рака, В-режим. Гиперэхогенное образование в правой доле печени с четкими неровными контурами умеренно неоднородной структуры
image
Рис. 1-78. Гиперэхогенный метастаз колоректального рака, режим цветового допплеровского картирования.

Деформация сосудистого рисунка образованием (сдавливание и дислокация ветви печеночной вены)

image
Рис. 1-79. Гипоэхогенный метастаз рака желудка, В-режим. Гипоэхогенное образование в правой доле печени с четкими неровными контурами умеренно неоднородной структуры (стрелка)
image
Рис. 1-80. Множественные метастазы (кистоподобный, гипер- и гипоэхогенный) опухоли Клацкина, В-режим. Множественные образования различной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами неоднородной кистозной и солидной структуры
image
Рис. 1-81. Метастаз колоректального рака по типу «бычий глаз» («buN’s eye» sign), В-режим. Изоэхогенное образование в правой доле печени с наличием гипоэхогенного центрального участка (стрелка)
image
Рис. 1-82. Метастаз аденокарциномы поджелудочной железы по типу «мишени» («target» sign), В-режим. Периферическая часть образования пониженной эхогенности с гиперэхогенным центральным участком (стрелка)

Внимание!!! Основная роль УЗИ печени: оценка наличия очаговой патологии и УЗ-навигация для биопсии печени.

1.3. Основные (обязательные) положения протокола ультразвукового исследования печени

Размеры печени

  • Указываются размеры по долям печени

  • При увеличении в размерах хвостатой доли необходимо это указать

  • У пациентов с циррозом печени размер хвостатой доли указывается обязательно

  • Например:

    • печень в размерах увеличена за счет левой доли, вертикальный размер правой доли 13,2 см, передне-задний размер левой доли 8,7 см

Контуры печени

  • Ровные, неровные (мелко- или крупнобугристые; если локальная неровность контуров, указать, в каком сегменте), четкие

  • Например:

    • контуры печени ровные, четкие;

    • контуры печени неровные, мелкобугристые, четкие

Край печени

  • Обычный, т.е. менее 45°

  • При увеличении >45°, закруглен

  • Например:

    • край печени закруглен

Структура паренхимы

  • Однородная (мелкозернистая), неоднородная (указать, за счет чего)

  • Указать наличие или отсутствие очаговых изменений/образований

  • При наличии очаговых изменений указать локализацию (доля, сегмент), форму, контуры, размеры, эхогенность, структуру, наличие жидкостного компонента, кальцинатов, акустические эффекты (при их наличии), оценить кровоток [с указанием режима (ЦДК, ЭДК и пр.)]

  • Например:

    • структура печени: в правой доле в проекции VI сегмента подкапсульно (капсула печени приподнята, прослеживается) определяется гиперэхогенное образование округлой формы с четкими неровными контурами, размерами 0,6x0,7x0,6 см, диффузно неоднородной структуры, без четко видимых сосудов в режиме ЦДК и ЭДК. В остальных сегментах печени структура однородная, без очаговых изменений

Эхогенность паренхимы

  • Обычная, пониженная, повышенная

  • Равномерная, неравномерная

  • Например:

    • эхогенность печени равномерно повышена

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки

  • Не расширены

  • Если расширены, описать какие, в какой доле, их диаметр (равномерный, неравномерный), по возможности указать причину обструкции

  • Например:

    • внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены

Воротная вена

  • Указать диаметр основного ствола воротной вены в сантиметрах

  • При расширении описать коллатеральные вены с указанием групп и диаметра

  • По необходимости указать количественные характеристики кровотока

  • Например:

    • диаметр основного ствола воротной вены 1,0 см, не расширен

Печеночные вены

  • Не расширены, расширены или сужены (с указанием диаметра)

  • Например:

    • диаметр печеночных вен не расширен

Качественная оценка сосудистого рисунка

  • Оценить наличие или отсутствие деформации воротной вены, печеночных вен и их ветвей

  • При наличии деформации указать причину

  • Например:

    • ход основных сосудистых структур печени не нарушен

Заключение

  • Обязательно в каждом протоколе

  • Обобщаются результаты ультразвукового исследования

  • Оформляется как минимум в одной из следующих форм:

    • 1) ультразвуковых признаков конкретных заболеваний (болезней);

    • 2) ультразвуковых признаков конкретных травм;

    • 3) ультразвуковых признаков конкретных физиологических или патологических состояний;

    • 4) ультразвуковых признаков конкретных врожденных пороков развития;

    • 5)ультразвуковых признаков дифференциально-диагностического ряда;

    • 6) ультразвуковых признаков неспецифических изменений, не укладывающихся в выше-указанные пункты

  • Например:

    • УЗ-признаки жирового гепатоза;

    • образование правой доли печени (УЗ-картина может соответствовать капиллярной гемангиоме)

  • При описании результатов выполнения медицинских (диагностических, лечебно-диагностических) вмешательств под контролем ультразвукового исследования в протоколе дополнительно необходимо указывать:

    • наименование медицинского вмешательства;

    • дату, время начала и окончания медицинского вмешательства;

    • виды и характеристики применявшихся инструментов;

    • основные этапы медицинского вмешательства;

    • описание полученного материала (для цитологического, гистологического и/или бактериологического исследования)

  • Например:

    • После обработки места пункции антисептиком под местным обезболиванием раствором лидокаина 2% 4 мл под УЗ-навигацией произведена режущая пункционная биопсия узлового образования в проекции IV сегмента печени. Получен материал (2 столбика) для гистологического исследования. Без осложнений. Асептическая повязка. Материал направлен на гистологическое исследование

1.4. Примеры протоколов ультразвукового исследования печени

Пример протокола № 1 (см. рис. 1-28, 1-29)

Печень в размерах увеличена: вертикальный размер правой доли 17,4 см (N до 15,0 см), передне-задний размер левой доли 8,1 см (N до 8,0 см). Контуры ровные, четкие. Край печени закруглен, угол 70°. Структура паренхимы диффузно неоднородная, в проекции V сегмента визуализируется гапоэхогенньгй участок размерами 1,5x1,2 см неправильной формы с четкими контурами (участок сохраненной паренхимы). Эхогенность диффузно повышена, отмечается затухание эхосигнала в поддиафрагмальных отделах печени. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены не расширен - 1,2 см (N до 1,25 см). Диаметр печеночных вен не расширен. Ход основных сосудистых структур печени не нарушен, без признаков деформации.

Заключение. УЗ-картина может соответствовать диффузной форме жирового гепатоза.

Пример протокола № 2 (см. рис. 1-54)

Печень в размерах не увеличена: вертикальный размер правой доли 13,7 см (N до 15 см), передне-задний размер левой доли 4,4 см (N до 6 см). Контуры ровные, четкие. Край печени обычный. В правой доле печени в проекции V сегмента определяется изоэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами, размерами 7,9x5,3x7,3 см, умеренно диффузно неоднородной структуры с радиально расположенными сосудами в образовании и огибающими сосудами по периферии образования по типу симптомов «колеса», «корзинки». В остальных сегментах структура паренхимы неоднородная. Эхогенность обычная. Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Внутрипеченочные желчевытодящие протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены 0,9 см (N до 1,25 см). Диаметр печеночных вен не расширен.

Заключение. Объемное образование правой доли печени (УЗ-картина может соответствовать фокально-нодулярной гиперплазии).

Глава 2 Ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчевыводящих протоков

2.1. Нормальная эхоанатомия желчного пузыря, желчевыводящих протоков

Желчевыводящая система представлена желчевыводящими протоками (внутри- и вне-печеночными) и желчным пузырем. Внутрипеченочные протоки: дольковые, субсегментарные, сегментарные, долевые. Внепеченочные протоки: общий печеночный проток, пузырш>гй проток, общий желчный проток (холедох), рис. 2-1.

2.1.1. Желчный пузырь

В желчном пузыре различают дно, тело, перешеек и шейку. Дно пузыря - самая дис-тальная и широкая его часть, средняя - тело, далее - перешеек, и периферическая, самая узкая часть, - шейка. Шейка переходит в пузырный проток.

image
Рис. 2-1. Схема взаимоотношения желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы. (Kawamura D.M., Nolan T.D. Abdomen and superficial structures. Fourth edition. // Copyright 2018 Wolters Kluwer)

Положение пациента

  • Лежа на спине, на левом боку (рис. 2-2)

Положение датчика

  • Продольно и поперечно в правом подреберье, по межреберным промежуткам

  • Сканирование в косой, продольной и поперечной плоскостях (см. рис. 2-2)

Оценка в В-режиме

  • При нормальном дыхании

Форма

  • Грушевидная, сужается к шейке пузыря (при продольном сканировании) (рис. 2-3а)

  • Овальная (при поперечном сканировании) (рис. 2-3б)

  • Возможен расправляемый перегиб в области шейки

Размеры

  • Длина <10,0 см

  • Ширина 3,5-4,0 см

Контуры

  • Четкие, ровные

Эхоструктура

  • Визуализируется как эхонегативное образование с однородным анэхогенным содержимым (см. рис. 2-3)

Стенка

  • Гиперэхогенная (см. рис. 2-3)

  • Толщина 1-3 мм (см. рис. 2-3)

2.1.2. Желчевыводящие протоки

Желчевыводящие протоки могут быть визуализированы только с уровня главных долевых протоков, которые располагаются спереди от бифуркации воротной вены и печеночной артерии. Холедох (общий желчный проток) во многих случаях может быть визуализирован на всем протяжении, за исключением ретродуоденальной части в составе печеночной триады над воротной веной.

Положение пациента

  • Лежа на спине, на левом боку

Положение датчика

  • Параллельно и перпендикулярно правой реберной дуге (см. рис. 2-2)

  • Сканирование в косой, продольной и поперечной плоскостях

Внепеченочные протоки

Холедох (общий желчный проток)

В-режим

  • Визуализируется в виде трубчатой структуры с тонкой гиперэхогенной стенкой в воротах печени (рис. 2-4а)

  • Просвет анэхогенный

  • Диаметр (измерение перпендикулярно их стенкам) на уровне:

    • проксимальной трети 4-6 мм;

    • средней трети 4-8 мм;

    • дистальной трети 2-5 мм

  • Диаметр после холецистэктомии <10 мм

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала (рис. 2-4б)

Пузырный проток

В-режим

  • Просвет не визуализируется

Внутрипеченочные протоки

В-режим

  • Долевые протоки визуализируются в виде трубчатых структур с гиперэхогенной стенкой диаметром 1-3 мм (измерения перпендикулярно их стенкам)

  • Просвет сегментарных протоков не визуализируется

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала
image
Рис. 2-2. Положение пациента, положение и направление движения датчика при исследовании желчного пузыря и желчевыводящих протоков
image
Рис. 2-3. Неизмененный желчный пузырь в В-режиме визуализируется в виде эхонегативного образования с однородным анэхогенным содержимым грушевидной формы при продольном сканировании (а) и овальной формы при поперечном сканировании (б)
image
Рис. 2-4. Холедох в виде трубчатой структуры с тонкой гиперэхогенной стенкой в воротах печени в В-режиме (а) и отсутствием цветового сигнала при цветовом допплеровском картировании (б), продольное сканирование

Внимание!!! Причины отсутствия изображения полости желчного пузыря при ультразвуковом исследовании:

  • предшествующая холецистэктомия;

  • сокращение после приема пищи;

  • пузырь, полностью заполненный конкрементами (рис. 2-17);

  • воздух в полости желчного пузыря или эмфизематозный холецистит;

  • выраженный сладж (содержимое изоэхогенно паренхиме печени);

  • агенезия желчного пузыря;

  • атипичное расположение желчного пузыря.

2.2. Ультразвуковая диагностика патологии желчного пузыря, желчевыводящих протоков

2.2.1. Аномалии развития

Желчный пузырь

Аномалии числа

  • Агенезия - отсутствие

  • Удвоение - удвоение полости пузыря

Аномалии формы

  • Перегибы - одиночные или множественные изгибы с вдающимися в полость пузыря ложными полуперегородками, представляющими собой складку слизистой, исчезающие при перемене положения тела (рис. 2-5)

  • Перегородки - одиночные или множественные, полные и неполные, чаще в шеечной части, реже в области тела, не исчезающие при перемене положения тела (рис. 2-6)

  • Дивертикул - выпячивание одной из стенок с сохранением сообщения между полостью дивертикула и полостью желчного пузыря (рис. 2-7)

Аномалии размеров

  • Увеличение

  • Гипоплазия

Аномалии положения

  • Внутрипеченочное - глубоко в междолевой борозде (окружен паренхимой печени с трех-четырех сторон)

  • Поддиафрагмальное

  • Ретроцекальное

Желчные протоки

Внутрипеченочные

  • Кисты - эхонегативные образования неправильной округлой формы с тонкими стенками в толще паренхимы печени, преимущественно по ходу ветвей воротной вены

  • Синдром Кароли - кистозное расширение желчных протоков (представленных жидкостными образованиями с анэхогенным однородным содержимым с тонкими стенками) вдоль портальных сосудов

  • Болезнь Кароли - расширение только крупных внутрипеченочных протоков (рис. 2-8)

Внепеченочные

  • Кисты холедоха - значительное расширение холедоха или образование в виде дивертикула (рис. 2-9)

  • Атрезия желчевыводящих путей - расширение внутрипеченочных протоков при невозможности дифференцировать общий печеночный и общий желчный протоки
image
Рис. 2-5. Перегиб желчного пузыря в шейке (стрелка), В-режим
image
Рис. 2-6. Перегиб перегородки в шейке желчного пузыря (стрелки), В-режим
image
Рис. 2-7. Дивертикул желчного пузыря (стрелка), выпячивание стенки с сохранением сообщения между полостью дивертикула и полостью желчного пузыря, режим цветового допплеровского картирования
image
Рис. 2-8. Классификация кист холедоха Todani: Normal - норма; I тип - диффузное расширение внепеченочно расположенного желчного протока, наиболее часто встречается (80%); II тип - истинный дивертикул общего желчного протока (встречается редко); III тип - холедохоцеле, диффузное расширение дистальной (внутрипанкреатической части общего желчного протока; IV тип - мультифокальное расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков; V тип - болезнь Кароли, это не настоящая киста холедоха. (https://radiopaedia.org/articles/todani-classification-of-bile-duct-cysts)
image
Рис. 2-9. Киста холедоха с конкрементами в ее просвете, В-режим

2.2.2. Холестероз желчного пузыря

Формы:

  • диффузно-сетчатая;

  • полиповидная;

  • смешанная.

Желчный пузырь (рис. 2-10)

В-режим

  • Не происходит изменения размеров, контуров

Стенка

  • Не утолщена

  • Неоднородной структуры, с наличием множественных гиперэхогенных включений (иногда с симптомом «кометы»)

  • В зависимости от распространения процесса - полиповидная и распространенная (диффузная, «земляничный желчный пузырь») форма

Просвет

  • Пристеночно расположенное солидное образование (или несколько) без акустической тени, неподвижное при полипозиционном УЗИ:

    • гиперэхогенные образования однородной структуры (холестериновые);

    • образования средней эхогенности однородной структуры (аденоматозные);

    • образования средней эхогенности неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений (смешанные)

  • Возможно сочетание с желчекаменной болезнью

ЦДК

  • Кровоток в полипах отсутствует
image
Рис. 2-10. Холестероз стенки желчного пузыря, В-режим. Стенка пузыря не утолщена, неоднородной структуры с наличием множественных гиперэхогенных включений с симптомом «кометы» (стрелка)

2.2.3. Воспалительные изменения желчевыделительной системы

Формы:

  • острый холецистит (некалькулезньгй, калькулезныгй);

  • хронический холецистит (некалькулезныгй, калькулезный);

  • воспаление желчевыводящих протоков - холангит (острый и хронический).

Острый холецистит (рис. 2-11 - 2-15)

В-режим

Размеры желчного пузыря

  • Нормальные или увеличены - поперечник в области тела более 3,5-4,5 см

Просвет желчного пузыря

Острый бескаменный, некалькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит

  • Просвет гомогенный (редко, в пожилом возрасте, после оперативных вмешательств, при травмах, сепсисе, атеросклерозе, у больных ВИЧ, у пациентов на парентеральном питании)

  • Просвет негомогенный с наличием эхогенной взвеси, густой желчи, пузырьков газа (аэро-билия, при эмфизематозном холецистите)

  • Просвет негомогенный с наличием конкрементов, эхогенной взвеси, густой желчи, пузырьков газа (аэробилия, при эмфизематозном холецистите)

Стенка

  • Гиперэхогенная

  • Толщина более 3-4 мм

  • Структура неоднородная, «слоистая»

  • Двойной контур стенки

  • Отек околопузырной клетчатки

  • При перфорации стенки - локальное скопление жидкости, околопузырный абсцесс

  • Распространение воспаления на окружающие структуры - перихолецистит

ЦДК

  • Аваскулярное неоднородное содержимое желчного пузыря

  • Сосуды с артериальным типом кровотока в области дна и дистальной части тела желчного пузыря

Эмфизематозный холецистит (острый газовый холецистит, пиопневмохолецистит, гангренозный пневмохолецистит)

В-режим

  • Встречается менее чем у 1% пациентов с острым холециститом, в 50% случаев у больных диабетом

  • Тяжелое клиническое течение

  • Все эхографические признаки острого холецистита

  • Пузырьки воздуха в стенке желчного пузыря, в просвете желчного пузыря

  • Пневмобилия

ЦДК

  • Аваскулярное неоднородное содержимое желчного пузыря

  • Сосуды с артериальным типом кровотока в области дна и дистальной части тела желчного пузыря

Хронический холецистит (рис. 2-16 - 2-17)

Желчный пузырь

В-режим

Размеры

  • Увеличение размеров (при ущемлении камня в шейке желчного пузыря, при рубцовой деформации шейки)

  • Уменьшение размеров (при большом количестве конкрементов среднего размера или нескольких крупных конкрементов)

Просвет

Негомогенный

Хронический бескаменный, некалькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит

  • Просвет гомогенный

  • Просвет негомогенный с наличием эхогенной взвеси, густой желчи, пузырьков газа (аэробилия, при эмфизематозном холецистите)

  • Просвет негомогенный с наличием конкрементов, эхогенной взвеси, густой желчи, пузырьков газа (аэробилия, при эмфизематозном холецистите)

Стенка

  • Толщина - 2-3 мм (атрофический вариант), значительно более 3 мм (гипертрофический вариант)

  • Эхогенность умеренно или значительно повышена

  • Структура неоднородная

  • При кальцификации стенки - повышение эхогенности стенки локально или на всем протяжении («фарфоровый» желчный пузырь)

ЦДК

  • Аваскулярное неоднородное содержимое желчного пузыря

  • Единичные сосуды с артериальным типом кровотока в области шейки, проксимальной части тела желчного пузыря

Острый холангит (рис. 2-18, 2-19)

Внепеченочные протоки

Холедох

В-режим

  • Увеличение диаметра просвета более 10 мм

  • Утолщение стенок

  • Неоднородная структура стенок

  • В просвете - сладж, одна и более структуры повышенной эхогенности (конкременты) размерами более 3-4 мм с (реже без) акустическими тенями (холедохолитиаз)

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Внутрипеченочные протоки

В-режим

  • Утолщение стенок протоков

  • Расширение протоков

  • Повышение/снижение эхогенности паренхимы печени, прилежащей к внутрипеченочным протокам

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Сопутствующие изменения в других органах

  • Холангиогенные абсцессы печени

Рецидивирующий пиогенный холангит (гепатолитиаз)

Холедох

В-режим

  • Неравномерное расширение диаметра просвета более 6-8 мм

  • Утолщение стенок

  • Неоднородная структура стенок

  • В просвете - сладж, одна и более структуры повышенной эхогенности (конкременты) с/без акустических теней(холедохолитиаз)

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Внутрипеченочные протоки

В-режим

  • Преимущественное расширение желчных протоков левой доли и заднего сегмента правой доли

  • Утолщение стенок

  • Неоднородная структура стенок

  • В просвете - сладж и конкременты

  • Пневмобилия

  • Повышение эхогенности паренхимы печени, прилежащей к внутрипеченочным протокам

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Сопутствующие изменения в других органах

  • Пиогенный абсцесс печени

  • Биломы

  • Стеатоз

  • Холангиокарционома

Склерозирующий холангит

Внепеченочные протоки

Холедох

В-режим

  • Вначале изменения дистального отдела холедоха, позже - проксимального отдела

  • Увеличение диаметра более 6-8 мм

  • Участки облитерации (стриктуры)

  • Повышение эхогенности стенок

  • Утолщение стенок

  • Неоднородная структура стенок

  • Холедохолитиаз (в качестве осложнения), камни чаще без акустических теней

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Внутрипеченочные протоки

В-режим

  • Неравномерное расширение протоков

  • Повышение эхогенности стенок

  • В просвете - сладж и конкременты

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Сопутствующие изменения в других органах

  • Сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника (с язвенным колитом в 70% случаев)

  • Цирроз печени
image
Рис. 2-11. Острый бескаменный холецистит, В-режим, режим цветового допплеровского картирования. В просвете пузыря негомогенное содержимое с гиперэхогенной взвесью, стенка пузыря утолщена, неоднородной структуры, повышенной эхогенности (а) с признаками умеренной гиперваскуляризации (б)
image
Рис. 2-12. Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, холангит, В-режим, режим цветового допплеровского картирования. Стенка пузыря утолщена до 0,54 см, неоднородной структуры, повышенной эхогенности, с двойным контуром. В просвете негомогенное содержимое с гиперэхогенной взвесью (сладж) (а) и единичные конкременты (белая стрелка) (б)
image
Рис. 2-12. Окончание. В области шейки пузыря увеличенный лимфатический узел 0,76 см (желтая стрелка) (в). Холедох не расширен (диаметр до 0,33 см), стенки утолщены до 0,15 см, в просвете негомогенное содержимое с гиперэхогенной взвесью (изогнутые стрелки) (г). Дистальная часть холедоха не визуализируется за счет акустической тени от содержимого двенадцатиперстной кишки. Мелкие конкременты в просвете желчного пузыря указаны белой стрелкой
image
Рис. 2-13. Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, В-режим. Обтурация шейки пузыря крупным конкрементом (стрелка) с увеличением в размерах желчного пузыря, выраженным изменением стенки, отеком паравезикальной клетчатки. В просвете пузыря густая желчь с уровнем (псевдосладж)
image
Рис. 2-14. Тот же пациент (см. рис. 2-13). Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, В-режим. Локальное скопление жидкости по контуру передней стенки (стрелка), что может быть признаком деструкции стенки
image
Рис. 2-15. Желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит с выраженными деструктивными изменениями стенки, В-режим
image
Рис. 2-16. Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, режим цветового допплеровского картирования. Деформация, уменьшение размеров желчного пузыря, диффузным утолщением и повышением эхогенности стенки, наличием конкрементов в просвете
image
Рис. 2-17. Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, В-режим. Весь просвет пузыря заполнен множественными конкрементами, дающими массивную акустическую тень (стрелки). Так называемый «отключенный» желчный пузырь
image
Рис. 2-18. Острый холангит, режим цветового допплеровского картирования. Просвет холедоха неравномерно расширен, стенки утолщены, неоднородной структуры, в просвете мелкая гиперэхогенная структура без акустической тени (стрелка)
image
Рис. 2-19. Острый холангит, режим цветового допплеровского картирования.Просвет холедоха расширен, стенки утолщены, неоднородной структуры, в просвете негомогенная густая желчь (стрелка). Расширение и утолщение стенок правого долевого протока

2.2.4. Желчекаменная болезнь

Формы:

  • неосложненная форма (наличие конкремента в желчном пузыре);

  • осложненная форма:

    • холедохолитиаз - перемещение конкремента из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы в общий желчный проток и развитие билиарной гипертензии;

    • ущемление конкремента в шейке желчного пузыря (или в пузырном протоке) с последующим развитием водянки желчного пузыря;

    • при присоединении инфекции - развитие эмпиемы;

    • сморщивание желчного пузыря;

    • пузырно-кишечная (пузырно-протоковая) фистула.

Неосложненная форма

Желчный пузырь (рис. 2-20 - 2-22)

В-режим

  • Не происходит изменения размеров, контуров

Просвет негомогенный

  • Мелкие гиперэхогенные структуры размерами менее 2-3 мм без акустических теней, подвижные или неподвижные при полипозиционном УЗИ - эхогенная взвесь (сладж)

  • Структуры повышенной эхогенности различной формы и размеров без акустических теней, чаще подвижные при полипозиционном УЗИ - густая желчь (сладж)

  • Одна и более структуры повышенной эхогенности (конкременты) размерами более 2-4 мм с (реже без) акустическими тенями, чаще подвижные при полипозиционном УЗИ

Стенка

  • Гиперэхогенная

  • Толщина 2-3 мм

  • Структура умеренно неоднородная

ЦДК

  • Аваскулярное неоднородное содержимое желчного пузыря

  • Единичные сосуды с артериальным типом кровотока в области шейки, проксимальной части тела желчного пузыря

Внепеченочные протоки

Холедох

В-режим

  • Просвет гомогенный

ЦДК

  • Отсутствие цветового сигнала

Пузырный проток

В-режим

  • Просвет не визуализируется

Внутрипеченочные протоки

В-режим

  • Долевые протоки визуализируются в виде трубчатых структур с гиперэхогенной стенкой диаметром 1-3 мм

  • Просвет сегментарных протоков не визуализируется

ЦДК

Отсутствие цветового сигнала

Осложненная форма

Желчный пузырь (рис. 2-23, 2-24)

В-режим

Размеры

  • Увеличение размеров (при ущемлении камня в шейке желчного пузыря)

  • Уменьшение размеров (при большом количестве конкрементов среднего размера или нескольких крупных конкрементов)

Просвет негомогенный

  • Конкременты

  • Густая желчь

  • Негомогенная хлопьевидная взвесь (при эмпиеме)

Стенка

  • Гиперэхогенная

  • Толщина более 3 мм

  • Структура неоднородная, «слоистая»

ЦДК

  • Аваскулярное неоднородное содержимое желчного пузыря

  • Сосуды с артериальным типом кровотока в области дна и дистальной части тела желчного пузыря

Билиарная гипертензия - дилатация вышерасположенных отделов желчевыводящей системы относительно уровня блока

Уровень блока

Внутрипеченочный

Долевой, сегментарный протоки - через 3-4 дня после окклюзии общего желчного протока - увеличение диаметра долевых протоков более 3 мм, сегментарных протоков - более 1 мм

Ворота печени

Общий печеночный проток

Подпеченочный

Верхняя, средняя, нижняя треть холедоха, большой дуоденальный сосочек

ЦДК

Отсутствие цветового сигнала

Холедохолитиаз

Первичный

Образование камня в протоке при:

  • склерозирующем холангите;

  • болезни Кароли;

  • паразитарных болезнях печени;

  • хронической гемолитической болезни;

  • предшествующих операциях на желчных протоках (энтеро-билиарный анастомоз)

Вторичный

Миграция камня из желчного пузыря в общий желчный проток
image
Рис. 2-20. Желчекаменная болезнь, гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря (сладж), В-режим
image
Рис. 2-21. Желчекаменная болезнь, густая неоднородная желчь (сладж) и единичные мелкие конкременты (стрелка) в просвете желчного пузыря, В-режим
image
Рис. 2-22. Желчекаменная болезнь, подвижный конкремент в просвете желчного пузыря, В-режим. Изменение положения конкремента при полипозиционном исследовании в положении пациента лежа на спине (а) и на левом боку (б) (симптом «rolling stones»)
image
Рис. 2-23. Желчекаменная болезнь, обтурационный калькулезный холецистит, В-режим. Обтурация шейки пузыря крупным конкрементом (стрелка) с увеличением в размерах желчного пузыря и утолщением стенки
image
Рис. 2-24. Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз, В-режим, цветовое допплеровское картирование. Мелкий конкремент 0,4 см в дистальном отделе холедоха (стрелка) с расширением холедоха проксимальнее конкремента (а), расширение долевых желчевыводящих протоков (стрелка) (б). В просвете желчного пузыря мелкие подвижные конкременты со слабовыраженной акустической тенью (стрелка) (в)

2.2.5. Аденомиоматоз

Аденомиоматоз (рис. 2-25)

Желчный пузырь

В-режим

  • Не происходит изменения размеров, контуров, эхогенности

Стенка

  • Значительно утолщена

  • Неоднородной структуры, с наличием гипоэхогенных (редко гиперэхогенных) включений (с симптомом «кометы»)

  • В зависимости от распространения процесса - диффузный (распространенный), сегментарный (ограниченный), очаговый

  • При локализации в дне желчного пузыря - дифференциальный диагноз с неопластическим поражением желчного пузыря или печени

  • При локализации в теле - желчный пузырь приобретает форму песочных часов

ЦДК

  • Единичные сосуды с артериальным типом кровотока в области шейки, проксимальной части тела желчного пузыря
image
Рис. 2-25. Аденомиоматоз стенки желчного пузыря, В-режим. Локальное утолщение стенки пузыря, неоднородность ее структуры с наличием гипоэхогенных включений (стрелка)

2.2.6. Полипы

Полипоз, истинные полипы (рис. 2-26, 2-27)

Желчный пузырь

В-режим

  • Не происходит изменения размеров, контуров, эхогенности

Стенка

  • Гиперэхогенная

  • Толщина 2-3 мм

Просвет

  • Пристеночно расположенное образование (или несколько) повышенной/средней эхогенности однородной/неоднородной структуры без акустической тени, неподвижное при полипозиционном УЗИ

ЦДК

  • Может определяться питающая сосудистая ножка в основании полипа
image
Рис. 2-26. Полип желчного пузыря (стрелка), В-режим, режим цветового допплеровского картирования. Пристеночно расположено солидное образование без акустической тени (а), неподвижное при полипозиционном исследовании, без признаков васкуляризации (б)
image
Рис. 2-27. Полипоз желчного пузыря, В-режим. Пристеночно расположены множественные гиперэхогенные образования без акустической тени, неподвижные при полипозиционном исследовании

2.2.7. Опухоли

Рак желчного пузыря (рис. 2-28)

В-режим

  • Диффузное утолщение стенки, эхогенность стенки варьирует, структура стенки неоднородная (инфильтративный вариант)

  • Пристеночно расположенное объемное образование на широком основании с бугристыми контурами неоднородной структуры, смешанной эхогенности, неподвижное при полипозиционном УЗИ, нарушающее структуру стенки желчного пузыря в месте расположения (эндофитный вариант)

  • Объемное образование с бугристыми контурами неоднородной структуры смешанной эхогенности, неподвижное при полипозиционном УЗИ, расположенное чаще в области шейки и передней стенки, растущее преимущественно кнаружи, нарушающее структуру стенки желчного пузыря в месте расположения (экзофитный вариант)

  • Смешанный вариант

ЦДК

  • В измененной стенке и в объемном образовании - участки гиперваскуляризации, определяются сосуды с низким периферическим сопротивлением

Рак желчевыводящих протоков (холангиокарцинома)

Рак общего желчного протока (внепеченочная, дистальная холангиокарцинома)

В-режим

  • В 30% случаев

  • Солидное (реже папиллярное или полиповидное) гипоэхоген-ное образование с преимущественным расположением в просвете протока, инфильтрирующее стенку

  • Возможен экзофитный компонент

  • Однородная структура при размерах до 10 мм, неоднородная - при размерах более 10 мм

  • Утолщение стенки протока

Внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток и часть общего желчного протока проксимальнее опухоли

  • Расширены

Желчный пузырь

  • Размеры увеличены

ЦДК

  • Гиповаскулярное

Рак общего печеночного протока (холангиокарцинома ворот печени, опухоль Клацкина) (рис. 2-29 - 2-30)

В-режим

  • В 60% случаев

  • Инфильтративное изо- или гиперэхогенное образование в воротах печени с распространением на выше- и нижерасположенные желчные протоки

  • Отсутствие слияния правого и левого печеночных протоков

  • Изолированное расширение внутрипеченочных протоков

  • Атрофия пораженной доли печени

Общий печеночный и общий желчный протоки

  • Не расширены

Желчный пузырь

  • Размеры нормальные или уменьшены

ЦДК

  • Оценка просвета правой и левой печеночных вен

  • Сужение их просвета приводит к усилению кровотока в печеночной артерии

Рак долевого внутрипеченочного желчного протока (внутрипеченочная, периферическая холангиокарцинома) (рис. 2-31)

В-режим

  • В 10% случаев

  • Расширение пораженного долевого желчного протока

  • Объемное образование больших размеров неоднородной структуры гипо-, гипер-, изоэхогенное (похожее на гепатоцеллюлярную карциному), сопровождающееся расширением вышележащих протоков

  • Полиповидное образование в просвете протока

  • Солидное кистозное образование в значительно расширенном внутрипече-ночном желчном протоке, не сообщающееся с просветом протока (редко)

Внепеченочные желчные протоки, внутрипеченочные желчные протоки непораженной части печени

  • Не расширены

ЦДК

  • Гиповаскулярное

Внимание!!! Утолщение стенки желчного пузыря встречается при:

  • общих состояниях: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, цирроз печени (поздняя стадия), гипоальбуминемия;

  • воспалительных заболеваниях: первичные - острый холецистит, холангит, хронический холецистит, вторичные - острый гепатит, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатит, дивертикулит, колит;

  • опухолевых образованиях: аденокарцинома желчного пузыря, метастазы;

  • разное: аденомиоматоз, варикоз стенки желчного пузыря.

image
Рис. 2-28. Аденокарцинома желчного пузыря, В-режим, режим цветового допплеровского картирования. Объемное образование с бугристыми контурами, неоднородной структуры, смешанной эхогенности (стрелка), неподвижное при полипозиционном УЗИ, расположенное в области шейки и нарушающее структуру стенки желчного пузыря в месте расположения (а), с единичным сосудом (б). Ближе ко дну в просвете пузыря сгусток желчи
image
Рис. 2-29. Рак общего печеночного протока (опухоль Клацкина), тип IIIb-IV по Bismuth-Corlette, В-режим. Образование в проекции печеночных желчных протоков с преимущественным расположением в просвете протока, инфильтрирующее стенку (стрелка). Проксимальнее опухоли визуализируется фрагмент установленного в просвет протока стента
image
Рис. 2-30. Рак общего печеночного протока (опухоль Клацкина), тип IIIb-IV по Bismuth-Corlette, режим цветового допплеровского картирования. Признаки инвазии опухоли в прилежащие сосуды (стрелка)
image
Рис. 2-31. Холангиокарцинома на уровне проксимального отдела общего печеночного протока, тип IIIа по Bismuth-Corlette. Образование в проекции желчного протока с преимущественным расположением в просвете протока (черная стрелка). Проксимальнее опухоли визуализируются расширенные желчевыводящие протоки (признаки билиарной гипертензии)

Внимание!!! Основная роль УЗИ в оценке желчного пузыря:

  • оценка состояния стенки и просвета желчного пузыря,

  • диагностика расширения желчевыводящей системы с указанием по возможности причины и уровня блока.

2.3. Основные (обязательные) положения протокола ультразвукового исследования

Размеры желчного пузыря

  • Указываются два размера

  • Например:

    • желчный пузырь размерами 6,2x1,7 см

Контуры желчного пузыря

  • Ровные/неровные

  • Четкие/нечеткие

  • Например:

    • контуры желчного пузыря ровные, четкие;

    • контуры желчного пузыря в проекции дна нечеткие

Наличие деформаций

  • Их локализация

  • Степень выраженности

  • Например:

    • желчный пузырь деформирован с выраженными перегибами в теле

Состояние стенки желчного пузыря

  • Толщина

  • Структура

  • Эхогенность

  • Степень васкуляризации

  • Например:

    • стенка не утолщена (0,2 см), однородной структуры, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок в стенке не усилен

    • стенка утолщена до 0,7 см, неоднородной «слоистой» структуры, умеренно повышенной эхогенности;

    • в области дна стенка не прослеживается на участке протяженностью около 0,9 см. Сосудистый рисунок в стенке в теле обогащен

Наличие пристеночных образований

  • Локализация

  • Эхогенность

  • Структура

  • Размеры

  • Степень васкуляризации

  • Степень подвижности при полипозиционном УЗИ

  • Например:

    • по передней и задней стенкам в теле определяются несколько пристеночных образований повышенной эхогенности однородной структуры, максимальными размерами до 0,5x0,4x0,5 см, аваскулярных при УЗ ангиографии, неподвижных при полипозиционном УЗИ

Состояние просвета желчного пузыря

  • Гомогенный/негомогенный (указать, за счет чего - гиперэхогенная взвесь, гиперэхогенные структуры, наличие акустических теней и т.д.)

  • Например:

    • просвет гомогенный;

    • в просвете определяется взвесь гиперэхогенных частиц (несколько гиперэхогенных структур с акустическими тенями, максимальными размерами до 1,0x1,5x1,5 см), подвижных при полипозиционном УЗИ

Состояние прилежащих тканей

  • Наличие жидкости в ложе желчного пузыря

  • Например:

    • по передней стенке, в ложе желчного пузыря, определяется небольшое количество жидкости в виде гипоэхогенного участка размерами 1,2x0,5x0,6 см, объемом 0,2 мл

После оперативного вмешательства (удаления желчного пузыря). Состояние ложа желчного пузыря

  • Отсутствие патологических изменений в проекции ложа желчного пузыря

  • Например:

  • в проекции ложа желчного пузыря патологические изменения не выявлены;

  • Наличие патологических изменений в проекции ложа желчного пузыря

  • Например:

    • в проекции ложа желчного пузыря определяется небольшое количество жидкости в виде гипоэхогенного участка размерами 1,2x0,5x0,6 см, объемом 0,2 мл;

    • в проекции ложа желчного пузыря определяется жидкость-содержащий участок с четкими ровными контурами размерами 1,5x1,0x1,2 см с наличием в просвете гиперэхогенного включения с акустической тенью, размерами 0,3x0,4x0,3 см (более вероятно, культя желчного пузыря с наличием конкремента);

    • в проекции ложа желчного пузыря определяется гиперэхогенный участок с четкими ровными контурами однородной структуры размерами 1,5x0,5x0,7 см, аваскулярный (участок фиброза);

    • в проекции ложа желчного пузыря - несколько линейных гиперэхогенных структур размерами до 0,4x0,1 см без акустических теней (металлические скобки)

Заключение

  • Обязательно в каждом протоколе

  • Обобщаются результаты ультразвукового исследования

  • Оформляется как минимум в одной из следующих форм:

    • 1) ультразвуковых признаков конкретных заболеваний (болезней);

    • 2) ультразвуковых признаков конкретных травм;

    • 3) ультразвуковых признаков конкретных физиологических или патологических состояний;

    • 4) ультразвуковых признаков конкретных врожденных пороков развития;

    • 5) ультразвуковых признаков дифференциально-диагностического ряда;

    • 6) ультразвуковых признаков неспецифических изменений, не укладывающихся в вышележащие пункты

  • Например:

    • УЗ-признаки острого калькулезного холецистита с деструктивными изменениями стенки;

    • УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита («отключенный желчный пузырь»);

    • состояние после холецистэктомии от 12.2019

2.4. Пример протокола ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков

Пример протокола № 3 (см. рис. 2-12)

Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, размерами 7,5x3,2 см (N: длина <12,0 см, ширина <3,5-4,0 см). Стенка утолщена до 5,4 мм (N до 3 мм), с двойным контуром, без признаков деструктивных изменений. В просвете пузыря визуализируется густая негомогенная желчь со взвесью (сладж), а также несколько подвижных конкрементов диаметром до 0,6-0,7 см.

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Холедох визуализируется на протяжении 3,0 см, диаметром от 0,33 до 0,4 см (N до 0,8 см), не расширен. В просвете определяется неоднородное содержимое, идентичное содержимому в просвете желчного пузыря. Общий печеночный проток диаметром 0,4 см, в просвете анэхогенное однородное содержимое.

В области шейки пузыря визуализируется увеличенный л/у размерами 1,1x0,5 см.

Заключение. УЗ-картина острого калькулезного холецистита, утолщения стенок холедоха с неоднородным содержимым в просвете (холангит), увеличенный л/у (реактивный) в области шейки желчного пузыря.

Глава 3 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3.1. Нормальная эхоанатомия поджелудочной железы

В поджелудочной железе условно различают три отдела, расположенных последовательно справа налево: головку, тело и хвост. Между головкой и телом находится небольшая суженная часть - перешеек. С медиальной стороны головки выделяют крючковидный отросток. Протоковая система состоит из главного панкреатического протока (вирсунгов проток) и его множественных мелких ветвей.

Маркерами для поджелудочной железы являются:

  1. Селезеночная вена. Расположена кзади от тела и хвоста железы.

  2. Верхняя брыжеечная вена. Расположена кзади от головки железы.

  3. Верхняя брыжеечная артерия. Расположена кзади от тела железы.

  4. Нижняя полая вена. Расположена кзади от головки железы.

  5. Брюшной отдел аорты. Расположен кзади от тела железы.

  6. Гастродуоденальная артерия. Расположена по передней поверхности железы, на границе тела и головки.

Положение пациента

Лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя

Положение датчика

  • Продольно и поперечно в эпигастральной области (рис. 3-1)

  • Сканирование в косой, продольной и поперечной плоскостях

Оценка в В-режиме

Внимание!!! Эхографическая картина неизмененной поджелудочной железы различается у лиц разного возраста

Размеры

  • Головка 1,1-3,0 см

  • Тело 0,4-2,1 см

  • Хвост 0,7-2,8 см

  • Измерения производятся в направлении, перпендикулярном плоскости вдоль передней поверхности каждого отдела железы (рис. 3-2)

Контуры

  • Четкие, ровные

Эхоструктура

  • Однородная, мелкозернистая (рис. 3-3)

  • Детский и юношеский возраст: гомогенная, зернистая, диффузно расположенные мелкие линейные или точечные гиперэхогенные включения

  • Средний и старший возраст: однородная

Эхогенность

  • Распространение равномерное (см. рис. 3-3)

  • Сопоставима или несколько выше эхогенности печени (см. рис. 3-3а)

  • В проекции крючковидного отростка может быть снижена (см. рис. 3-3б)

  • Детский и юношеский возраст: сопоставима с неизменной паренхимой печени

  • Средний и старший возраст: диффузное равномерное повышение эхогенности

Вирсунгов проток

  • Визуализируется в виде трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками

  • Диаметр: головка <3 мм, тело <2 мм, хвост <1,6 мм

ЦДК

  • Интрапаренхиматозные сосуды не визуализируются

  • Ход ретропанкреатических сосудов не деформирован, просвет их равномерный
image
Рис. 3-1. Положение пациента, положение и направления движения датчика в эпигастральной области при исследовании поджелудочной железы
image
Рис. 3-2. Измерение размеров головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (стрелки), В-режим
image
Рис. 3-3. а. Неизмененная поджелудочная железа, В-режим. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, мелкозернистая, эхогенность равномерная, обычная (сопоставима с эхогенностью неизмененной печени): 1 - левая доля печени, 2 - нижняя полая вена, 3 - брюшной отдел аорты, 4 - позвоночник, 5 - селезеночная вена, 6 - желудок, 7 - верхняя брыжеечная артерия, 8 - гастродуоденальная артерия, 9 - левая почечная вена
image
Рис. 3-3. б. Неизмененная поджелудочная железа, В-режим. Эхогенность крючковидного отростка снижена (стрелки) на фоне умеренно повышенной эхогенности в других отделах железы

3.2. Ультразвуковая диагностика патологии поджелудочной железы

3.2.1. Аномалии развития

Сегментированная (разделенная)

  • Аномалия формы - визуализация в виде фрагментов или появление борозд. Изменение контуров железы

  • Атипичное расположение сосудов a. mesentericasuperior и a. gastroepiploica sinistra

  • Структура и эхогенность железы не изменены

  • Протоковая система непрерывна

Кольцевидная

  • Аномалия формы головки - благодаря наличию отростка частично охватывает двенадцатиперстную кишку

  • Возможен гастродуоденостаз

  • Структура и эхогенность железы не изменены

Кистозный фиброз

  • Частный случай системного поражения железистых структур организма - муковисцидоза

  • Контуры неровные

  • Структура выраженно неоднородная с наличием участков фиброза и множественных кист различных размеров с густым внутренним содержимым

  • При прогрессировании - исчезновение кист, атрофия ткани железы, появление участков умеренно и значительно повышенной эхогенности с кальцинатами

3.2.2. Неопухолевые поражения поджелудочной железы

3.2.2.1. Воспалительные изменения

Формы:

  • острый панкреатит;

  • хронический панкреатит.

Острый панкреатит (эхографическая картина зависит от распространенности процесса и фазы заболевания)

Распространенность процесса

Диффузное поражение Локальное поражение Очаговое поражение Диффузно-очаговая форма

  • Равномерное (или близкое к равномерному) по характеру и степени выраженности поражение всех отделов поджелудочной железы

  • Неравномерное по характеру и степени выраженности поражение преимущественно одного из отделов (головка, тело, хвост) поджелудочной железы

  • Неравномерное поражение преимущественно одного из отделов поджелудочной железы, которое может имитировать объемное образование

  • Любая произвольная комбинация основных вариантов изменений поджелудочной железы [диффузное, локальное (сегментарное) и очаговое (фокальное)]

Отечная фаза (рис. 3-4 - 3-7)

В-режим

  • Форма обычно не изменена, кроме сегментарного или очагового варианта поражения

  • Контуры: вариабельны - от выраженной подчеркнутости до «размытости»

  • Размеры: чаще увеличение, в том числе неравномерно выраженное

  • Эхоструктура: вариабельна - от однородной до умеренно неоднородной или «пятнистой»

  • Эхогенность: снижена (в различной степени, равномерно, неравномерно)

  • Протоковая система: может быть расширение Вирсунгова протока (особенно при поражении головки)

Сопутствующие изменения в других органах

  • Сдавление, оттеснение околопанкреатических сосудов, выпот в брюшной полости, сальниковой сумке, плевральных полостях, отек забрюшинной клетчатки

ЦДК

  • Отсутствие явного усиления органного кровотока

  • Локальное усиление кровотока

ИДК

  • Повышение значений индекса резистентности до 0,68-0,74 и пульсационного индекса выше 1,33-1,46 в паренхиматозных артериях
image
Рис. 3-4. Острый панкреатит, отечная фаза, диффузное поражение поджелудочной железы, В-режим.

Поджелудочная железа увеличена в размерах (стрелки), с нечеткими контурами, диффузно неоднородной структуры, неравномерно сниженной эхогенности

image
Рис. 3-5. Острый панкреатит, отечная фаза, диффузное поражение поджелудочной железы, режим цветового допплеровского картирования. Сдавление, оттеснение околопанкреатических сосудов увеличенной поджелудочной железой
image
Рис. 3-6. Острый панкреатит, отечная фаза, локальное поражение головки поджелудочной железы, В-режим.

Головка поджелудочной железы увеличена (курсоры), с нечеткими контурами, умеренно неоднородной структуры, незначительно сниженной эхогенности.

Тело и хвост железы не увеличены. Вирсунгов проток в перешейке и частично в теле расширен

image
Рис. 3-7. Острый панкреатит, отечная фаза, очаговое поражение головки поджелудочной железы, В-режим. Головка поджелудочной железы увеличена с наличием гипоэхогенного участка с нечеткими контурами (курсоры), имитирующего объемное образование

Деструктивная (некротическая) фаза (рис. 3-8 - 3-11)

В-режим

  • Форма может быть изменена из-за преимущественного поражения одного из отделов железы

  • Контуры: могут быть неровными, нечеткими

  • Размеры: чаще увеличение, в том числе неравномерно выраженное

  • Эхоструктура: неоднородная, особенно в зоне деструкции, часто выявляются псевдокисты

  • Эхогенность: смешанная - чередование участков повышенной и сниженной эхогенности (вплоть до анэхогенных)

  • Протоковая система: Вирсунгов проток может не дифференцироваться либо расширен

Сопутствующие изменения в других органах

  • Сдавление, оттеснение, тромбоз околопанкреатических сосудов, выпот в брюшной полости, сальниковой сумке, в плевральных полостях, отек забрюшинной клетчатки, формирование инфильтрата вокруг железы, распространение воспаления на поперечную ободочную кишку, пара- и периренальное пространство

ЦДК

  • Появление артериовенозных шунтов

ИДК

  • Снижение значений индекса резистентности до 0,58-0,57 и пульсационного индекса до 1,05-1,01
image
Рис. 3-8. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Поджелудочная железа увеличена в размерах, структура выраженно неоднородная с гипоэхогенной зоной деструкции в головке (стрелки)
image
Рис. 3-9. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, режим цветового допплеровского картирования. Зона деструкции в области хвоста поджелудочной железы (белые стрелки) со сдавлением просвета селезеночной вены (желтая стрелка)
image
Рис. 3-10. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Зона деструкции в области головки и тела поджелудочной железы (белые стрелки) с наличием выпота в сальниковой сумке (желтая стрелка)
image
Рис. 3-11. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Отграниченные жидкостные скопления в брюшной полости (курсоры)

Осложнения острого панкреатита (рис. 3-12 - 3-15)

Псевдокисты

Составляют 75-90% всех кистозных образований поджелудочной железы

В-режим

  • Гипо-, анэхогенное образование

  • Капсула: при формировании отсутствует (стенки - окружающие органы и ткани), впоследствии - формирование ложной капсулы

  • Форма, размеры и локализация зависят от характера очага, деструкции ткани железы и интенсивности воспалительного процесса

  • Контуры: в острой фазе - неровные, нечеткие

  • Эхоструктура: неоднородная

ЦДК

  • Аваскулярны

Сдавление желчевыводящих путей с развитием билиарной гипертензии

В-режим

  • Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков при диффузном поражении поджелудочной железы или локальной форме с локализацией в головке

Перитонит

В-режим

  • Отграниченный - локализованное скопление жидкости в одном из отделов брюшной полости

  • Распространенный - наличие перемещающейся жидкости в различных отделах брюшной полости

Абсцессы брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинная флегмона

В-режим

  • Участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами неоднородной структуры (инфильтрат) в проекции поджелудочной железы, в процесс вовлечены парапанкреа-тическая клетчатка и окружающие органы

  • Контуры: неровные, нечеткие

  • Эхоструктура: неоднородная, иногда дифференцируются отдельные органные структуры

  • Эхогенность: смешанная - чередование жидкость-содержащих участков с эхогенной взвесью

Аррозивное кровотечение

В полые органы желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость. В полость псевдокисты (фистула между сосудом и полостью псевдокисты)

  • Свободная жидкость в брюшной полости

  • При продолжающемся кровотечении - нарастание количества жидкости при динамическом исследовании

  • Гипоэхогенное образование

  • Контуры: четкие, неровные

  • Эхоструктура: неоднородная

ЦДК

  • Турбулентный кровоток в образовании

Портальная гипертензия

В-режим

  • Увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены более 14 мм на вдохе и на выдохе (признак исчезает при наличии портокавальных анастомозов)

  • Увеличение диаметра селезеночной вены свыше 8-9 мм

  • Реканализация пупочной вены

  • Визуализация порто-кавальных и порто-портальных коллатералей в виде множественных извитых гипоэхогенных трубчатых структур диаметром до 5 мм (иногда до 12 мм) без четко видимых стенок в области ворот печени, ворот селезенки, желчного пузыря и др.

ЦДК

  • «Обрубленность» и неравномерный диаметр печеночных вен

  • Возможна деформация сегментарных стволов печеночных вен

  • Ухудшение визуализации субсегментарных ветвей воротной вены

  • Наличие цветового сигнала в воротной и селезеночной венах, при развитии портальной гипертензии образование порто-кавальных и порто-портальных коллатералей

  • Возможно, гепатофугальное направление кровотока (от печени) в воротной вене (синий спектр кровотока)

ИДК

  • Увеличение максимальной систолической скорости кровотока и объемной скорости в печеночной артерии

  • Снижение скорости кровотока в воротной вене менее 12-15 см/с, вплоть до реверсии кровотока (гепатофугальное направление, визуализация допплеровской кривой ниже изолинии) при развитии портальной гипертензии с развитием тромбоза

Другие сосудистые осложнения

Тромбоз селезеночной вены (5-40% случаев)

  • Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена визуализируется, но при ЦДК, ЭДК, ИДК кровоток не определяется

Важно! Наличие кровотока в воротах селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены на остальных участках

  • Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена полностью или частично не визуализируется, визуализируются множественные венозные коллатерали (селезе-ночно-желудочные или селезеночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

  • Спленомегалия

Тромбоз воротной вены

  • Наличие тромботических масс в просвете воротной вены, ее ветвей и/или притоков, отсутствие кровотока при ЦДК, ЭДК, ИДК

  • Острый тромбоз - проявления синдрома портальной гипертензии незначительны или могут отсутствовать

  • Хронический тромбоз - кавернозная трансформация воротной вены (формирование перипортальных коллатералей - портальная кавернома), признаки портальной гипертензии

  • Спленомегалия

  • Асцит

Стадии тромбоза воротной вены

  • 1-я стадия - воротная вена незначительно тромбирована, ее просвет сужен не более чем на 50%

  • 2-я стадия - тромбоз воротной вены более 50% ее диаметра, вплоть до полной ее окклюзии

  • 3-я стадия - полный тромбоз воротной вены и проксимального отдела верхней брыжеечной вены

  • 4-я стадия - полный тромбоз воротной вены, а также дистального отдела верхней брыжеечной вены

Формирование псевдоаневризмы висцеральных артерий (селезеночной, общей печеночной, верхней брыжеечной, гастродуоденальной, панкреатодуоденаль-ной, левой желудочной, желудочно-сальнико-вой, тощекишечной артерий)

  • Редко

  • При панкреатите с постнекротической кистой, осложнившейся развитием псевдоаневризмы прилежащего магистрального висцерального сосуда
image
Рис. 3-12. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Формирование крупной псевдокисты (курсоры)
image
Рис. 3-13. Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков при локальной форме острого панкреатита с локализацией в головке поджелудочной железы (курсоры), В-режим, режим цветового допплеровского картирования
image
Рис. 3-14. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Локализованное скопление негомогенной жидкости в одном из отделов брюшной полости (курсоры)
image
Рис. 3-15. Острый панкреатит, деструктивная (некротическая) фаза, В-режим. Зона инфильтративных изменений в области головки поджелудочной железы с вовлечением в процесс парапанкреатической клетчатки (стрелки)

Внимание!!! Роль УЗИ при остром панкреатите:

  • диагностика ЖКБ, как причина острого панкреатита;

  • выявить расширение и обструкцию желчного протока;

  • заподозрить диагноз острого панкреатита;

  • УЗ-навигация для аспирации и установки дренажа

Хронический панкреатит (рис. 3-16 - 3-17)

В-режим

  • Форма может быть изменена при неравномерном поражении

  • Контуры: чаще неровные, могут быть нечеткие

  • Размеры: могут быть увеличены и уменьшены

  • Эхоструктура: неоднородная (очаговая), может быть фиброз, конкременты, псевдокисты

  • Эхогенность: чаще смешанная или повышена

  • Протоковая система: вариабельные изменения (деформация, локальное или общее расширение, ретенционные кисты, кальцинаты в просвете протоков поджелудочной железы)

ЦДК

  • При отсутствии псевдокист и кальцификации специфических особенностей органного кровотока нет

Стадия обострения

В-режим

  • Форма может быть изменена при неравномерном поражении

  • Контуры: чаще неровные, могут быть нечеткие

  • Размеры: чаще неравномерно увеличены

  • Эхоструктура: неоднородная (очаговая), может быть фиброз, конкременты, псевдокисты

  • Эхогенность: чаще смешанная или снижена

  • Протоковая система: вариабельные изменения

ЦДК

  • Некоторое усиление органного кровотока

Аутоиммунный панкреатит

В-режим

  • Редко (4-6%)

  • Формы:

    • диффузная: диффузное увеличение поджелудочной железы по типу «сардельки», «сосиски», снижение эхогенности, неоднородности структуры с наличием гиперэхогенных участков, отсутствие свободной жидкости/воспалительных изменений в забрюшинном пространстве

    • очаговая (поражение отдельных участков железы, чаще всего ее головки/крючковидного отростка): очаговое объемное образование или увеличение поджелудочной железы на ограниченном участке

  • Диффузное или сегментарное сужение/расширение панкреатического протока

  • Концентрическое утолщение стенок общего желчного протока

  • Дифференциальная диагностика с протоковым раком поджелудочной железы, хроническим и острым панкреатитом

ЦДК

Снижение степени васкуляризации
image
Рис. 3-16. Хронический панкреатит, В-режим. Поджелудочная железа уменьшена в размерах, неоднородной структуры, с наличием множественных гиперэхогенных включений (кальцинаты)

3.2.2.2. Другие неопухолевые поражения

К данной группе относят:

  • кисты;

  • травматические повреждения;

image
Рис. 3-17. Хронический панкреатит, псевдокисты, В-режим. По переднему контуру головки и тела поджелудочной железы несколько мелких гипоэхогенных включений (стрелки) изменения, связанные с наличием сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, инфекционных заболеваний, наследственных и приобретенных нарушений метаболизма и др

Кисты (рис. 3-18)

Врожденные

  • Редко

  • Гипо-, анэхогенное образование

  • Капсула: есть

  • Контуры: ровные, четкие

  • Эхоструктура: неоднородная

Приобретенные (псевдокисты,ретен-ционные)

  • Гипо-, анэхогенное образование

  • Капсула: при формировании отсутствует (стенки - окружающие органы и ткани), впоследствии - формирование ложной капсулы

  • Форма, размеры и локализация зависят от характера очага деструкции ткани железы и интенсивности воспалительного процесса

  • Контуры: в острой фазе - неровные, нечеткие

  • Эхоструктура: однородная/неоднородная

ЦДК

  • Аваскулярны
image
Рис. 3-18. Псевдокиста головки поджелудочной железы, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования. В головке поджелудочной железы визуализируется гипоэхогенное образование (стрелки) с четкими ровными контурами неоднородной структуры (а), аваскулярное (б)

Травматическое повреждение

Без нарушения целостности (контузия)

Частичный или полный разрыв

  • УЗ-признаки острого локального или диффузного панкреатита

  • УЗ-признаки острого локального или диффузного панкреатита

  • Частичное или полное нарушение контуров

  • Формирование посттравматической псевдокисты

  • Чаще повреждения в области тела поджелудочной железы

ЦДК

  • Степень васкуляризации вариабельна

Изменения поджелудочной железы при сопутствующих заболеваниях внутренних органов

Амилоидоз

В-режим

  • Размеры: увеличены за счет всех отделов

  • Контуры: нечеткие

  • Эхоструктура: неоднородная

  • Эхогенность: повышена

  • Протоковая система:вариабельные изменения

Сахарный диабет

В-режим

  • Размеры: нормальные или уменьшены (при длительно существующем заболевании)

  • Контуры: четкие, могут быть прерывистые

  • Эхоструктура: неоднородная

  • Эхогенность: значительно повышена

  • Протоковая система: вариабельные изменения

Нарушения жирового обмена Липодистофические (липоматоз, стеатоз) (рис. 3-19)

В-режим

  • Размеры: вариабельны

  • Контуры: могут быть нечеткие

  • Эхоструктура: неоднородная

  • Эхогенность: неравномерно повышена

  • Протоковая система: вариабельные изменения

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые гастриты, дуодениты, холангиты, острые и хронические холециститы (липоматоз)

В-режим

  • УЗ-признаки реактивного или хронического панкреатита при пенетрации

  • Размеры: локальное или диффузное увеличение

  • Контуры: нечеткие, преимущественно внешний контур в проекции пенетрации

  • Эхоструктура: неоднородная

  • Эхогенность: неравномерно повышена

  • Протоковая система: вариабельные изменения

ЦДК

  • Степень васкуляризации вариабельна
image
Рис. 3-19. Жировая инфильтрация поджелудочной железы (стрелки). Железа с четкими, несколько волнистыми контурами, диффузно неоднородной структуры, повышенной эхогенности

3.2.3. Опухоли поражения

Согласно классификации ВОЗ (2010), выделяют следующие опухоли поджелудочной железы.

  • Эпителиальные опухоли:

    • доброкачественные;

    • предзлокачественные изменения поджелудочной железы;

    • злокачественные.

  • Нейроэндокринные опухоли

  • Зрелая тератома

  • Мезенхимальные опухоли

  • Лимфомы

  • Вторичные опухоли

С учетом строения и частоты распространения образования поджелудочной железы можно условно выделить в следующие группы:

  • Рак поджелудочной железы и метастатическое поражение (злокачественные)

  • Кистозные образования (доброкачественные и злокачественные)

  • Другие опухоли:

    • нейроэндокринные [нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы, нейроэндокринная опухоль, нейроэндокриный рак, EC-клеточная, серотонин-продуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид), гастринома, глюкаго-нома, инсулинома, соматостатинома, VIPома];

    • редкие (гемангиома, невринома, фиброма и нейрофиброма, липома, аденома и т.д.).

Ниже представлены основные эхографические характеристики опухолей поджелудочной железы.

3.2.3.1. Кистозные образования

Микрокистозная (серозная) цистаденома (рис. 3-20)

В-режим

  • Редко

  • Чаще у женщин старше 60 лет

  • В большинстве случаев доброкачественные

  • Локализация - чаще в головке

  • Размеры:вариабельны

  • Структура неоднородная, с наличием множественных кистозных включений (по типу «пчелиных сот»), кальцинатов (30-50% случаев), реже солидный центральный компонент опухоли кальцинируется целиком, иногда имеет «звездчатый» вид (у кист менее 2 см)

  • Кисты менее 2 см в диаметре (серозная олигоцистная аденома) дифференцируют с обычными кистами

  • Может быть расширение общего желчного протока

ЦДК

Гиперваскулярная псевдокапсула и перегородки

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

В-режим

  • Редко

  • Чаще у пациентов старше 60 лет

  • Локализация: чаще в головке поджелудочной железы

  • Доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из главного панкреатического протока или одной из его ветвей

  • Образование, исходящее из главного панкреатического протока, выглядит как сегментарное или диффузное расширение главного протока с/без расширения ветвей

  • Образование, исходящее из ветвей, представлено кистозным анэхогенным или гипоэхогенным образованием с перегородками, сообщающимися с главным протоком поджелудочной железы

  • Кисты ветвей обычно имеют размеры 0,5-2,0 см, могут вырастать >3 см

  • Расширение мелких протоков поджелудочной железы, главного панкреатического протока

  • Кальцинаты - редко

  • Опухоли могут быть множественными (21-40%) и примерно в 20% случаев поражают всю поджелудочную железу

ЦДК

  • Аваскулярное образование

Макрокистозная/муцинозная цистаденома/ цистаденокарцинома (рис. 3-21, 3-22)

В-режим

  • Чаще у женщин 40-45 лет

  • Одно- и многокамерные кистозные образования с толстыми стенками, с наличием кальцинатов (15-20%)

  • Размеры 2-12 см

  • Одно- и многокамерные кистозные образования с толстыми/тонкими стенками, с наличием кальцинатов (15-20%)

  • Форма чаще округлая или вытянутая

  • Локализация: чаще в теле и в хвосте поджелудочной железы

  • Расширение панкреатического протока выше уровня опухоли

  • Атрофия паренхимы поджелудочной железы

  • Дифференциальный диагноз с псевдокистой

ЦДК

  • Аваскулярное образование

Солидная псевдопапиллярная опухоль (солидно-кистозная опухоль, папиллярно-кистозная опухоль, папиллярная кистозная эпителиальная опухоль, папиллярная кистозная опухоль, опухоль Франца)

В-режим

  • Чаще у женщин

  • Злокачественные в 15% случаев

  • Образования неоднородной структуры с четкими ровными контурами с наличием ан- и гипо эхогенных включений и участков повышенной эхогенности, кальцинатов (29% случаев). Можно увидеть уровень жидкости, указывающий на наличие жидкостного компонента опухоли

  • Размеры варьируют (в среднем 7-8 см)

  • При небольших размерах - нечеткие контуры, дифференциальная диагностика с протоковой аденокарциномой

  • Локализация: чаще в хвосте поджелудочной железы

  • При мультицентрическом росте прорастает в поперечную ободочную кишку, забрюшинное пространство, сальник, печень

ЦДК

  • Гиповаскулярное образование
image
Рис. 3-20. Мелкокистозная серозная цистаденома поджелудочной железы, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Образование сниженной эхогенности с неровными четкими контурами (стрелки) по переднему контуру на границе головки и тела поджелудочной железы (а), аваскулярное (б)
image
Рис. 3-21. Муцинозная цистаденокарцинома поджелудочной железы, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Многокамерное кистозное образование с неровными четкими контурами (курсоры) с множественными перегородками (а), гиповаскулярное (б)
image
Рис. 3-22. Тот же пациент (см. рис. 3-21). Метастатическое поражение печени: кистоподобный метастаз (а), метастаз по типу «бычий глаз» (б)

3.2.3.2. Другие опухоли

Нейроэндокринные (нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы, нейро-эндокринная опухоль, нейроэндокриньгй рак, EC-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид), гастринома, глюкагонома, инсулинома, сомато-статинома, УТРома).

Гиперфункционирующие (инсулинома, гастринома, глюкогонома, випома РР-клеточная опухоль, соматостатинома, карциноид)

В-режим

  • Злокачественные (кроме инсулиномы)

  • Гипоэхогенное образование

  • Размеры: чаще небольшие (инсулинома 2-3 см, гастринома 1-2 см)

  • Форма: неправильная округлая, овальная

  • Эхоструктура: варьирует

  • Расширение главного панкреатического протока

Нефункционирующие (рис. 3-23)

В-режим

  • Гипоэхогенное образование

  • Размеры: более 5 см

  • Четкие контуры

  • Форма: неправильная округлая, овальная

  • Эхоструктура: варьирует

  • Нет расширения главного панкреатического протока и общего желчного протока

  • Дифференциальный диагноз с протоковой аденокарциномой

ЦДК

  • Степень васкуляризации вариабельна
image
Рис. 3-23. Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, G1, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Гипоэхогенное образование (стрелка) в теле поджелудочной железы округлой формы, с ровными четкими контурами, умеренно неоднородной структуры (а), с единичными сосудами в нем и по периферии(б)

Редкие (гемангиома, невринома, фиброма и нейрофиброма, липома, аденома и т.д.)

В-режим

  • Размеры: вариабельны (чаще небольшие)

  • Форма: неправильная округлая

  • Эхогенность: варьирует

  • Эхоструктура: варьирует

ЦДК

  • Степень васкуляризации вариабельна

Гемангиома

  • Гипо-, гиперэхогенное образование

  • Размеры: вариабельны (чаще небольшие)

  • Форма: округлая

  • Эхоструктура: неоднородная

Невринома

  • Гипоэхогенное образование

  • Размеры: вариабельны

  • Форма: округлая

  • Контуры четкие

  • Эхоструктура: неоднородная с наличием кистозного компонента

  • Возможная инвазия крупных сосудов (воротная вена и верхняя брыжеечная артерия)

  • Дифференциальный диагноз с псевдокистой, цистаденомой и цистаденокарциномой

Нейрофиброма

  • Кистозное образование

  • Размеры вариабельны

  • Контуры четкие

  • Форма округлая

  • Эхоструктура: неоднородная

Липома

  • Размеры: вариабельны (чаще небольшие)

  • Форма: неправильная округлая

  • Эхогенность: снижена, повышена

  • Эхоструктура: варьирует

3.2.3.3. Рак поджелудочной железы (очаговая, очагово-инфильтративная, инвазивно-инфильтративная формы)

Рак поджелудочной железы (рис. 3-24 - 3-29)

В-режим

  • Контуры опухоли: четкие/нечеткие, бугристые

  • Эхоструктура опухоли: неоднородная

  • Эхогенность опухоли: снижена

  • Локализация: чаще в головке, реже в теле и в хвосте

  • Размеры железы: локальное, реже диффузное увеличение

  • Контуры железы: бугристые, деформированные в области опухоли

  • Эхогенность и эхоструктура железы: изменены за счет реактивных изменений в интактных участках железы

  • Протоковая система: расширение Вирсунгова протока

ЦДК

  • Степень васкуляризации вариабельна

  • Для оценки возможности оперативного лечения предложена шкала оценки вовлечения сосудов при опухоли

  • 0 баллов - опухоль не соприкасается с сосудом

  • 1 балл - опухоль соприкасается на протяжении 1-24% окружности сосуда

  • 2 балла - опухоль соприкасается на протяжении 25-49% окружности сосуда

  • 3 балла - опухоль соприкасается на протяжении 50-99% окружности сосуда

  • 4 балла - опухоль соприкасается на всем протяжении с сосудом

  • 5 баллов - полная окклюзия сосуда

Сопутствующие изменения в других органах

Сдавление и оттеснение сосудов и окружающих тканей: сдавление общего желчного протока при расположении в головке железы - билиарная гипертензия, при инвазии сосудов - тромбоз околопанкреатических сосудов, увеличение регионарных лимфатических узлов
image
Рис. 3-24. Протоковая карцинома поджелудочной железы, G1, в головке поджелудочной железы, В-режим. Гипоэхогенное образование в головке железы размерами 1,4x1,4 см (курсоры 1, 2, черная стрелка) с расширением Вирсунгова протока до 0,61 см в перешейке и теле железы (курсоры 3, желтая стрелка). В просвете холедоха установлен стент(белая стрелка)
image
Рис. 3-25. Тот же пациент (см. рис. 3-24). Признаки билиарной гипертензии. В просвете холедоха визуализируется стент (стрелка), выше стента его просвет расширен до 1,0 см (курсор) (а). Желчный пузырь увеличен в размерах с наличием сгустка желчи в просвете (стрелка)(б)
image
Рис. 3-26. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы с признаками инвазии по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в чревный ствол и селезеночную артерию с окклюзией последней, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Гипоэхогенное образование в теле поджелудочной железы (стрелки) с выраженно нечеткими контурами, неоднородной структуры (а). Не удается визуализировать чревный ствол, селезеночную артерию и вену (б)
image
Рис. 3-27. Протоково-инфильтративная аденокарцинома хвоста и тела поджелудочной железы с периваскулярной инвазией чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, окклюзией селезеночной вены (по данным компьютерной томографии), В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). На границе тела и хвоста визуализируется образование сниженной эхогенности выраженно неоднородной структуры (стрелки) (а), аваскулярное (б)
image
Рис. 3-28. Умеренно дифференцированная аденокарцинома хвоста поджелудочной железы, В-режим (а), режим B-flow (б). В хвосте поджелудочной железы определяется образование (черные стрелки) сниженной эхогенности неоднородной структуры с нечеткими контурами (а) с признаками инвазии в селезеночную вену на уровне хвоста железы (белые стрелки) (б)
image
Рис. 3-29. Тот же пациент (см. рис. 3-28), межкостальный доступ слева, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Использование селезенки в качестве акустического окна позволило более четко визуализировать образование хвоста поджелудочной железы (стрелки), деформированные селезеночные артерию и вену в области ворот селезенки (б)

3.2.3.4. Метастатическое поражение

В-режим

Метастатическое поражение (рис. 3-30)

  • Чаще метастазирует почечно-клеточный рак, рак молочной железы, рак легкого, меланома, рак ободочной кишки, рак желудка

  • Эхограмма аналогична раку поджелудочной железы
image
Рис. 3-30. Метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака почки в поджелудочную железу, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). В теле поджелудочной железы визуализируется гипоэхогенное образование (курсоры), не выходящее за пределы органа (а) с единичными сосудами (б)

Внимание!!! Нет специфических признаков, позволяющих дифференцировать различные виды образования.

Наиболее информативные методы лучевой диагностики образований поджелудочной железы - КТ, МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением.

3.3. Основные (обязательные) положения протокола ультразвукового исследования

Степень визуализации, размеры поджелудочной железы

  • Удовлетворительная, неудовлетворительная, фрагментарная

  • Указываются размеры всех отделов

  • Например:

    • поджелудочная железа визуализируется удовлетворительно, в размерах не увеличена: головка - 2,3 см, тело - 1,2 см, хвост - 2,2 см;

    • поджелудочная железа визуализируется фрагментарно, в осмотренных фрагментах в размерах не увеличена: головка - 2,3 см, тело - 1,2 см, хвост - не визуализируется

Контуры поджелудочной железы

  • Ровные/неровные/волнистые (если локальная неровность контуров, указать, в каком отделе)

  • Четкие/нечеткие

  • Например:

    • контуры поджелудочной железы четкие, ровные;

    • контуры поджелудочной железы нечеткие

Структура паренхимы

  • Однородная (мелкозернистая)/неоднородная (указать, за счет чего)

  • При наличии очаговых изменений - указать локализацию, эхогенность, структуру, размеры, степень васкуляризации (с указанием режима (ЦДК, ЭДК и пр.)

  • Например:

    • структура однородная;

    • структура диффузно неоднородная;

    • структура неоднородная с наличием в теле по переднему контуру гипоэхогенного участка с четкими ровными контурами однородной структуры, размерами 1,0x0,8x0,7 см, аваскулярного

Эхогенность

  • Обычная, снижена, повышена

  • При неравномерном изменении эхогенности - указать отдел

  • Например:

    • эхогенность поджелудочной железы обычная;

    • эхогенность головки поджелудочной железы снижена, эхогенность тела и хвоста неравномерно повышена

Вирсунгов проток

  • Не визуализируется

  • Если визуализируется, описать, в каком отделе, диаметр

  • Например:

    • Виргунгов проток не визуализируется;

    • Вирсунгов проток визуализируется на уровне тела диаметром 0,2 см

Качественная оценка сосудистого рисунка

  • Интрапаренхиматозные сосуды не визуализируются/обогащение сосудистого рисунка поджелудочной железы

  • Ход ретропанкреатических сосудов не изменен

  • Диаметр селезеночной вены на уровне хвоста поджелудочной железы

  • Например:

    • ход ретропанкреатических сосудов не изменен. Диаметр селезеночной вены на уровне хвоста поджелудочной железы 0,6 см

Заключение

  • Обязательно в каждом протоколе

  • Обобщаются результаты ультразвукового исследования

  • Оформляется как минимум в одной из следующих форм:

    • 1) ультразвуковых признаков конкретных заболеваний (болезней);

    • 2) ультразвуковых признаков конкретных травм;

    • 3) ультразвуковых признаков конкретных физиологических или патологических состояний;

    • 4) ультразвуковых признаков конкретных врожденных пороков развития;

    • 5) ультразвуковых признаков дифференциально-диагностического ряда;

    • 6) ультразвуковых признаков неспецифических изменений, не укладывающихся в вышележащие пункты.

  • При описании результатов выполнения медицинских (диагностических, лечебно-диагностических) вмешательств под контролем ультразвукового исследования в протоколе дополнительно необходимо указывать:

    • наименование медицинского вмешательства;

    • дату, время начала и окончания медицинского вмешательства;

    • виды и характеристики применявшихся инструментов;

    • основные этапы медицинского вмешательства;

    • описание полученного материала (для цитологического, гистологического и (или) бактериологического исследования)

  • Например:

    • УЗ-картина образования головки поджелудочной железы;

    • диффузные изменения поджелудочной железы

3.4. Примеры протоколов ультразвукового исследования поджелудочной железы

Пример протокола № 4 (см. рис. 3-8)

Поджелудочная железа в размерах увеличена: головка 4,3 см (N <3,0 см), тело 2,1 см (N <2,1 см), хвост 2,6 см (N <2,8 см). Контуры выраженно нечеткие, неровные. Структура паренхимы диффузно неоднородная с чередованием участков повышенной и сниженной эхогенности, в головке определяется гипоэхогенная зона неоднородной структуры размерами 0,8x1,2x1,0 см, без четко видимых сосудов (участок деструкции). Эхогенность железы смешанная. Вирсунгов проток не расширен, диаметром до 0,2 см.

Заключение. Выраженные диффузные изменения увеличенной поджелудочной железы с признаками очаговых изменений в головке (с учетом клинико-лабораторных данных, УЗ-картина может соответствовать острому панкреатиту с зоной деструкции в головке).

Пример протокола № 5 (см. рис. 3-28 - 3-29)

Поджелудочная железа размерами: головка 2,8 см (N <3,0 см), тело 1,8 см (N <2,1 см) с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, повышенной эхогенности. В проекции хвоста поджелудочной железы и по медиальному контуру на уровне ворот и нижнего сегмента селезенки, определяется гипоэхогенное образование с нечеткими неровными контурами, размерами 3,4x4,2x3,5 см, неоднородной структуры. Образование прилежит к медиальному контуру нижнего сегмента селезенки, нечетко дифференцируясь на участке протяженностью 2,4 см. Ход ретропанкреатических сосудов деформирован. Селезеночная вена на уровне хвоста железы и в воротах селезенки прослеживается фрагментарно, неравномерным диаметром, с неровными контурами (возможно, инвазия). Также отмечается деформация хода и просвет селезеночной артерии.

Заключение. УЗ-картина объемного образования хвоста поджелудочной железы с вероятной инвазией в селезеночные вену и артерию.

Глава 4 Ультразвуковое исследование селезенки

4.1. Нормальная эхоанатомия селезенки

В селезенке различают наружную (диафрагмальную) и внутреннюю поверхности, задний (верхний) конец, обращенный кверху и кзади, и передний (нижний) конец, обращенный вниз и кпереди к левой реберной дуге. К переднему концу селезенки с медиальной стороны примыкает хвост поджелудочной железы, который может быть визуализирован при УЗИ. На внутренней поверхности посередине располагаются ворота селезенки.

Положение пациента

  • Лежа на правом боку, сидя при неудовлетворительной визуализации (рис. 4-1)

Положение датчика

  • По межреберным промежуткам кзади от средней подмышечной линии

  • Сканирование в продольной и поперечной плоскостях (см. рис. 4-1)

Оценка в В-режиме

  • На выдохе при задержке дыхания

Размеры

  • Длина<12см

  • Ширина <8 см

  • Толщина <7 см (рис. 4-2)

  • Площадь максимального среза при продольном сканировании <50 см2 (см. рис. 4-2)

  • Селезеночный индекс (длина χ ширина / 4) <27 см2

Контуры

  • Четкие, ровные

  • Фестончатые (при сохранении врожденной дольчатости)

Капсула

  • Визуализируется в виде непрерывной гиперэхогенной линии по всему контуру селезенки, за исключением области ворот

  • Толщиной до 2-3 мм

Эхоструктура

  • Однородная, мелкозернистая (рис. 4-3)

Эхогенность

  • Равномерная, сопоставима с эхогенностью печени

ЦДК

  • Оценка кровотока в воротах селезенки (рис. 4-4)

  • Кровоток в селезеночной артерии окрашивается в красный цвет, в селезеночной вене - в синий цвет

  • Диаметр селезеночной вены (в воротах селезенки) <8 мм
image
Рис. 4-1. Положения пациента, положение и направления движения датчика при исследовании селезенки
image
Рис. 4-2. Измерение размеров селезенки (курсоры), В-режим. Длина = 10,37 см, ширина = 4,09 см, площадь = 32,68 см2
image
Рис. 4-3. Неизмененная селезенка, В-режим. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, мелкозернистая, эхогенность равномерная, обычная (сопоставима с эхогенностью неизмененной печени)
image
Рис. 4-4. Неизмененная селезенка, режим цветового допплеровского картирования. В воротах селезенки визуализируются селезеночные артерия и вена

4.2. Ультразвуковая диагностика патологии селезенки

4.2.1. Аномалии развития

Аномалии количества

  • Аспления - врожденное отсутствие селезенки

  • Полиспления - две или более селезенки, расположенные в центральной части брюшной полости

  • Добавочная долька - структура округлой формы, по структуре и эхогенности сопоставимая с паренхимой селезенки (рис. 4-5), расположенная в желудочно-селе-зеночной связке или в воротах селезенки

Аномалия размеров

  • Гипоплазия - уменьшение всех размеров (длина до 5-6 см, ширина до 2-3 см) при сохранении строения паренхимы

  • Рудиментарная селезенка - значительное уменьшение всех размеров (длина до 2-3 см, ширина до 1,5-2 см), структура неоднородная

Аномалия положения

  • Дистопия - расположение селезенки в брюшной полости, в малом тазу

  • Блуждающая селезенка - патологическая подвижность, связанная со слабостью связочного аппарата селезенки, что приводит к изменению ее расположения в брюшной полости - смещение органа книзу до полости малого таза в связи с удлинением перитонеальных дупликатур и заключенных в них сосудов. Осложнение: заворот селезенки, сопровождающийся сегментарной венозной гипертензией и формированием венозных коллатералей
image
Рис. 4-5. Добавочная долька селезенки, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). В проекции нижнего сегмента селезенки по медиальному контуру - образование (стрелки), по структуре и эхогенности сопоставимое с селезенкой. При цветовом допплеровском картировании в образовании единичные сосуды

4.2.2. Спленомегалия

Группы заболеваний, сопровождающиеся спленомегалией:

  • заболевания внутренних органов, сопровождающиеся нарушением кровообращения (цирроз печени, венозный тромбоз, застойная сердечная недостаточность);

  • инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, паразитарные);

  • болезни накопления (гликогенозы, мукополисахаридозы и т.д.);

  • заболевания кроветворной и лимфоидной ткани (врожденный сфероцитоз, гемолитическая анемия, истинная полицитемия, талассемия, миелопролиферативные заболевания и др.);

  • диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, саркоидоз).

В-режим

Спленомегалия (рис. 4-6)

  • Увеличение размеров

  • Эхогенность селезенки снижена

  • Изменение структуры - инфаркты, рубцовая ткань, уплотнение стенок сосудов

ЦДК

  • Увеличение диаметра селезеночной вены в воротах селезенки >8 мм

  • Увеличение диаметра воротной вены в средней трети длинника и в воротах печени >1,25 см
image
Рис. 4-6. Спленомегалия, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Значительное увеличение размеров селезенки (длина - 17,22 см, ширина - 7,29 см, площадь - 115,67 см2 ) (а) с расширением диаметра селезеночной вены в воротах селезенки до 1,67 см (б) у пациента с циррозом печени

4.2.3. Очаговые изменения селезенки

Неопухолевые очаговые изменения (киста, инфаркт, травма, абсцесс и послеоперационные изменения, при сопутствующих заболеваниях).

  • Доброкачественные опухоли.

  • Злокачественные опухоли.

4.2.3.1. Неопухолевые очаговые изменения

4.2.3.1.1. Киста селезенки

Первичная киста (истинная, врожденная) кисты (рис. 4-7)

В-режим

  • Форма правильная

  • Контуры: ровные, четкие

  • Однородное анэхогенное содержимое

  • Неоднородное содержимое с перегородками, толстыми стенками, кальцинатами (сложные кисты, дермоидные кисты)

  • Боковые тени

  • Дистальное псевдоусиление

Приобретенная киста

Посттравматические (псевдокисты)

  • Форма правильная

  • Контуры: ровные, четкие

  • Содержимое неоднородное

  • Боковые тени

  • Дистальное псевдоусиление

Паразитарные

  • Форма правильная

  • Контуры: ровные, четкие

  • Неоднородная: солидная структура с наличием гиперэхогенных включений (аль-веококкоз), одно- или многокамерная анэхогенная структура с толстой эхогенной капсулой (при эхинококкозе)

ЦДК

  • Аваскулярны
image
Рис. 4-7. Киста селезенки, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). По латеральному контуру селезенки ближе к верхнему сегменту подкапсульно определяется анэхогенное жидкостное образование (стрелки) с однородным содержимым, с четкими ровными контурами (а), аваскулярное при цветовом допплеровском картировании (б)

4.2.3.1.2. Инфаркт селезенки

Инфаркт (рис. 4-8)

Острая стадия

  • Участок сниженной эхогенности (в течение 24-48 ч)

  • Контуры: нечеткие (в первые 24 ч)

  • Форма: треугольная, клиновидная (в первые часы) с вершиной, направленной к воротам селезенки, основание - к периферии органа

Хроническая стадия

  • Образование изогенное/повышенной эхогенности

  • Контуры:четкие

  • Форма: округлая неправильная

  • Капсула:толстаяэхогенная

  • При положительной динамике уменьшается в размерах

  • Рубцевание, сморщивание контура селезенки
image
Рис. 4-8. Инфаркт селезенки, хроническая стадия, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Зона инфаркта (стрелки) визуализируется по латеральному контуру селезенки подкапсульно в виде участка повышенной эхогенности неоднородной структуры неправильной треугольной формы (а), аваскулярного при цветовом допплеровском картировании (б)

4.2.3.1.3. Травма селезенки

Травма

Закрытая (без разрыва капсулы) (рис. 4-9)

Надкапсульные

  • Анэхогенный участок (гематома) по наружному контуру капсулы селезенки, повышение его эхогенности с течением времени

  • Капсула селезенки прослеживается четко

Подкапсульные

  • Анэхогенный или гипоэхогенный участок серповидной формы, расположенный между капсулой и паренхимой

  • Капсула селезенки прослеживается четко

Внутрипаренхиматозные

  • Единичные и множественные анэхогенные участки (гематомы) различной формы с нечеткими контурами

  • Через 10-12 ч в структуре участков появление включений повышенной эхогенности (начальные явления организации)

  • Через 48-72 ч - организация гематом, более неоднородная структура, эхогенность повышается

ЦДК

  • Гематома аваскулярна

Открытая (с разрывом капсулы)

  • Втяжение контура селезенки в месте разрыва капсулы

  • Свободная жидкость в левом латеральном кармане, в любом месте ретроперитонеальной области
image
Рис. 4-9. Закрытый подкапсульный разрыв селезенки с наличием гематомы по латеральному контуру, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Гематома (стрелки) по латеральному контуру селезенки определяется в виде подкапсульно расположенного гипоэхогенного участка неоднородной структуры (а), при цветовом допплеровском картировании гематома аваскулярна (б)

4.2.3.1.4. Абсцесс

Абсцесс

Бактериальный

  • Солидная или кистозная структура

  • Форма неправильная

  • Контуры неровные, нечеткие (в острую фазу), четкие (при образовании капсулы)

  • Структура неоднородная, с наличием уровней более жидкого и густого содержимого

  • Акустические тени при наличии пузырьков воздуха в полости абсцесса

  • Спленомегалия

Грибковый

  • Диффузное изменение структуры в виде чередования участков повышенной и сниженной эхогенности

  • Структура неоднородная (по типу метастаза «бычий глаз»)

  • Спленомегалия

ЦДК

  • Очаговые изменения аваскулярны

4.2.3.1.5. Послеоперационные изменения

Серома

В-режим

  • На 3-4-й день после операции

  • Гипоэхогенная полость

  • Структура однородная

  • Локализация, форма, размеры, выраженность капсулы вариабельны

Гематома (рис. 4-10)

В-режим

  • Анэхогенная зона по периферии селезенки при кровотечении из неадекватно обработанной селезеночной артерии или ее ветвей

  • Анэхогенная зона в зоне резекции селезенки как исход состоявшегося кровотечения из пересеченных мелких интрапаренхиматозных ветвей селезеночной артерии

  • Через 10-12 ч в структуре гематомы появление включений повышенной эхогенности (начальные явления организации)

  • Через 48-72 ч - организация гематомы, более неоднородная структура, эхогенность повышается

ЦДК

  • Гематома аваскулярна

Участки ишемии

В-режим

  • Участки сниженной эхогенности треугольной формы с нечеткими контурами в первые сутки

  • При прогрессировании ишемии появление анэхогенных участков с более четкими контурами (участки некроза)

  • Исходом некроза может быть абсцесс

ЦДК

  • В участке ишемии - ослабление сосудистого рисунка, снижение индекса резистентности и линейной скорости кровотока

  • Участки некроза аваскулярны
image
Рис. 4-10. 2,5 нед после спленэктомии, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Гематома в стадии организации (стрелки) в проекции ложа удаленной селезенки определяется как гипоэхогенный участок неоднородной структуры (а), аваскулярный при цветовом допплеровском картировании (б)

4.2.3.1.6. Неопухолевые очаговые изменения селезенки при сопутствующих заболеваниях

Неопухолевые очаговые изменения при сопутствующих заболеваниях (инфекционные заболевания (туберкулез, гистоплазмоз, болезни кошачьих царапин), воспалительные заболевания (саркоидоз), болезни накопления (болезнь Гоше), болезни крови

  • Микроочаги - менее 1 см

  • Очаговые изменения 1-3 см

Туберкулез

  • Множественные гипоэхогенные (иногда гиперэхогенные) очаги

  • Кистозная структура (при развитии абсцессов)

  • Размеры: 0,2-1,0 см

  • Форма округлая или овальная

  • Контуры: ровные, четкие

  • Структура: однородная, неоднородная с наличием кальцинатов

  • Спленомегалия

Гистоплазмоз, саркоидоз

  • Множественные гиперэхогенные очаги с/без акустических теней

  • Размеры: 0,2-1,0 см

  • Форма округлая или овальная

  • Контуры: ровные, четкие

  • Структура: однородная, неоднородная с наличием кальцинатов

  • Спленомегалия

Генерализованные инфекции

  • Множественные гипоэхогенные очаги (микроабцессы) в селезенке и в печени

  • Кисты с перегородками

  • При кандидозе - мелкие гипоэхогенные очаги и гиперэхогенные включения размерами 2-5 мм с участками кальцификации в центре; «колесо внутри колеса» - наружное гипоэхогенное колесо и внутреннее гиперэхогенное колесо; по типу «бычьего глаза»

  • Спленомегалия

Болезнь Гоше

  • Множественные гипоэхогенные (иногда гиперэхогенные, смешанной эхогенности) очаги с четкими контурами

  • Диффузные изменения селезенки

  • Спленомегалия

Серповидно-клеточная анемия

  • Уменьшение (сморщивание) селезенки в размерах, селезенка визуализируется в виде небольшого участка фиброза (аутоспленэктомия)

Окклюзия селезеночной артерии и тромбоз селезеночной вены

Острая окклюзия селезеночной артерии

В-режим

  • Селезеночная артерия визуализируется

ЦДК

  • Отсутствует кровоток во всем ее просвете или в части

Хроническая окклюзия селезеночной артерии

В-режим

  • Вся артерия или ее часть не визуализируются

ЦДК

  • Определяются коллатерали

Острый тромбоз селезеночной вены

В-режим

  • Селезеночная вена визуализируется

ЦДК

Внимание !!! Наличие кровотока в воротах селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены на остальных участках

ИДК

  • Кровоток не регистрируется

Хронический тромбоз селезеночной вены

В-режим

  • Селезеночная вена полностью или частично не визуализируется

ЦДК

  • Множественные венозные коллатерали (селезеночно-желудочные или селезе-ночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

4.2.3.2. Доброкачественные опухоли

Гемангиома (рис. 4-11)

В-режим

  • Формы: капиллярные, кавернозные и смешанные

  • Капиллярные гемангиомы: гиперэхогенные, округлой формы с четкими ровными контурами, небольшого размера (чаще менее 2 см), однородной структуры, иногда с акустической тенью

  • Кавернозные гемангиомы: гипоэхогенные, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры

  • Структура может быть неоднородная с кистозными полостями и кальцинатами

  • Дистальное псевдоусиление

ЦДК

  • Сосуды в центре и по периферии

Лимфангиома (рис. 4-12)

В-режим

  • Множественные кисты с перегородками

  • Размеры: может вызывать увеличение селезенки

  • Контуры:четкие

  • Эхогенность: анэхогенная, гипоэхогенная

  • Структура: однородная, неоднородная с участками кальцификации

ЦДК

  • Пристеночно расположенные артерии и вены

Гамартома (спленаденома, спленома)

В-режим

  • Контуры: четкие/нечеткие

  • Форма: круглая или округло-удлиненная

  • Эхогенность: изоэхогенные, сниженной эхогенности, реже гиперэхогенные

  • Эхогенность: снижена

  • Структура: однородная, реже кистозная, неоднородная с наличием кальцификатов

ЦДК

  • Гиперваскулярное образование
image
Рис. 4-11. Гемангиома селезенки, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). По латеральному контуру ближе к верхнему сегменту селезенки образование (стрелки) сниженной эхогенности с четкими неровными контурами неоднородной структуры (а), при цветовом допплеровском картировании в центральных отделах и по периферии образования множественные сосуды (б)
image
Рис. 4-12. Лимфангиома селезенки, В-режим (а), режим цветового допплеровского картирования (б). Ближе к нижнему сегменту селезенки определяется гипоэхогенное образование (стрелки) с четкими ровными контурами однородной структуры (а), аваскулярное при цветовом допплеровском картировании (б)

4.2.3.3. Злокачественные опухоли

Первичные злокачественные опухоли (ретикулосаркомы, первичные плазмоци-томы, эндотелиомы, ангиосаркома)

  • Редко

  • Контуры: неровные, нечеткие

  • Солидные неоднородные образования различной эхогенности

Метастатическое поражение (чаще при меланоме, лимфоме, лейкемии), рис. 4-13

  • Множественные гипоэхогенные (повышенной эхогенности) очаги

  • Контуры: ровные, четкие

  • Структура: неоднородная (иногда с кистозным компонентом)

ЦДК

  • Ангиосаркома - гиперваскулярная

  • Степень васкуляризации других образований вариабельна
image
Рис. 4-13. Очаговое поражение селезенки при лимфоме, В-режим (а), цветовое допплеровское картирование (б), режим B-flow (в). Структура селезенки выраженно неоднородная за счет множественных участков сниженной эхогенности с четкими неровными контурами неоднородной структуры (а), аваскулярных при цветовом допплеровском картировании (б). Сосудистый рисунок селезенки деформирован (стрелки) (в)

4.3. Основные (обязательные) положения протокола ультразвукового исследования

Размеры, площадь, селезеночный индекс

  • Например:

    • селезенка не увеличена, размерами 9,5x3,6x4,5 см, площадь 28,5 см2 ;

    • селезеночный индекс = 8,31 см2

Контуры селезенки

  • Ровные/неровные/волнистые (если локальная неровность контуров, указать в каком отделе)

  • Четкие/нечеткие

  • Например:

    • контуры селезенки ровные, четкие

Структура паренхимы

  • Однородная (мелкозернистая)/неоднородная (указать, за счет чего)

  • При наличии очаговых изменений - указать локализацию, эхогенность, структуру, размеры, степень васкуляризации (с указанием режима (ЦДК, ЭДК и пр.)

  • Например:

    • структура однородная;

    • структура диффузно неоднородная;

    • структура неоднородная с наличием в среднем сегменте по латеральному контуру гипоэхогенного участка с четкими ровными контурами однородной структуры, размерами 1,7x0,9x1,0 см, аваскулярного

Эхогенность

  • Обычная, снижена, повышена

  • При неравномерном изменении эхогенности - указать сегмент, полюс

  • Например:

    • эхогенность селезенки обычная;

    • эхогенность в среднем сегменте селезенки неравномерно снижена

Качественная оценка сосудистого рисунка

  • Диаметр селезеночной вены в воротах селезенки

  • Например:

    • диаметр селезеночной вены в воротах селезенки - 0,5 см

Заключение

  • Обязательно в каждом протоколе

  • Обобщаются результаты ультразвукового исследования

  • Оформляется как минимум в одной из следующих форм:

    • 1) ультразвуковых признаков конкретных заболеваний (болезней);

    • 2) ультразвуковых признаков конкретных травм;

    • 3) ультразвуковых признаков конкретных физиологических или патологических состояний;

    • 4) ультразвуковых признаков конкретных врожденных пороков развития;

    • 5) ультразвуковых признаков дифференциально-диагностического ряда;

    • 6) ультразвуковых признаков неспецифических изменений, не укладывающихся в вышележащие пункты

  • Например:

    • спленомегалия;

    • киста селезенки

4.4. Примеры протоколов ультразвукового исследования селезенки

Пример протокола № 6 (см. рис. 4-6)

Селезенка увеличена, размеры 17,2x7,3 см (N длины <12 см), площадь максимального среза 115,7 см2 (N <45-50 см2 ). Селезеночный индекс 31,4 см2 (N <27 см2 ). Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы однородная. Эхогенность обычная. Ход основных сосудистых структур селезенки не нарушен. Селезеночная вена на уровне ворот селезенки расширена до 1,6 см (N <0,8 см), проходима на видимых участках.

Заключение. УЗ-картина спленомегалии, расширение селезеночной вены.

Пример протокола № 7 (см. рис. 4-9)

В анамнезе травма (указать дату).

Селезенка размерами 8,8x3,4 см, не увеличена. Контуры неровные, несколько нечеткие. Структура паренхимы умерено неоднородная. Эхогенность обычная. Ход основных сосудистых структур селезенки не нарушен. По латеральному контуру селезенки подкапсульно визуализируется скопление негомогенной жидкости объемом 140 мл.

Заключение. УЗ-картина может соответствовать повреждению селезенки с образованием подкапсульной гематомы.

Глава 5 Свободная жидкость в брюшной полости

Для диагностики наличия свободной жидкости в брюшной полости большое практическое значение имеет топография органов брюшной полости (рис. 5-1):

  • верхний правый квадрант (поддиафрагмальное пространство, гепаторенальный карман (карман Моррисона);

  • верхний левый квадрант (поддиафрагмальное пространство, спленоренальный карман);

  • латеральные каналы;

  • околопупочная область (оценка межпетельного пространства);

  • надлобковая область.

image
Рис. 5-1. Схема движения свободной жидкости в брюшной полости (стрелки). (Reardon R.F, Rowland-Fisher A., Ma J.O. Pocket atlas of emergency ultrasound. Second edition. // Copyright 2018 by Mc Graw-Hill Education)

Положение пациента

  • Лежа на спине

Положение датчика

  • Полипозиционное сканирование

  • Верхний правый квадрант: по средней подмышечной линии справа на уровне 7-го меж-реберья по межреберным промежуткам, смещая датчик вверх и вниз

  • Верхний левый квадрант: по средней и задней подмышечным линиям слева на уровне 7-го межреберья по межреберным промежуткам, смещая датчик вверх и вниз

  • Латеральные каналы: мезогастральная, гипогастральная и подвздошная области справа и слева

  • Околопупочная область

  • Надлобковая область

В-режим

  • В норме свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется

  • В период овуляции в полости малого таза у женщин присутствует свободная жидкость

Свободная жидкость в брюшной полости

  • В зависимости от объема жидкости от появления анэхогенной или гипоэхогенной полоски в вышеописываемых пространствах до сливающихся анэхогенных или гипоэхогенных зон в брюшной полости (рис. 5-2, 5-3)

  • Измерение толщины анэхогенной или гипоэхогенной полоски в сантиметрах в кармане Моррисона. Ширина полоски в сантиметрах равна объему жидкости в животе в литрах

  • Определение объема жидкости в миллилитрах в вышеописываемых пространствах или суммарного объема жидкости в литрах в брюшной полости
image
Рис. 5-2. Минимальное количество жидкости в брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве у пациента с циррозом печени, В-режим, межкостальный доступ. Свободная жидкость определяется над печенью в виде гипоэхогенной полоски (стрелка)
image
Рис. 5-3. Асцит у пациента с циррозом печени, В-режим, полипозиционное исследование. Во всех отделах брюшной полости визуализируется большое количество жидкости

5.1. Примеры протоколов определения свободной жидкости в брюшной полости

Пример протокола № 8 (см. рис. 5-2)

В брюшной полости поддиафрагмально справа определяется около 13 мл свободной жидкости. В остальных отделах брюшной полости свободной жидкости не выявлено.

Заключение. Минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости.

Пример протокола № 9 (см. рис. 5-3)

Во всех отделах брюшной полости определяется около 5500 мл свободной жидкости.

Заключение. Асцит.

Список литературы

  1. Ашивкина О.И., Степанова Ю.А. Альвеококкоз печени: возможности лучевых методов диагностики // Медицинская визуализация, 2015. № 5. С. 7-17.

  2. Буеверов А.О. Хронические заболевания печени: Краткое руководство для практикующих врачей. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. 144 с.

  3. Визель А.А., Визель И.Ю., Амиров Н.Б., Колесников П.Е. Спленомегалия у больных саркоидозом органов дыхания: от статистического анализа к клиническому случаю // Вестник современной клинической медицины, 2019. Т. 12. Вып. 2. С. 17-23.

  4. Герок В. Заболевания печени и желчевыделительной системы: Пер. с нем. / Под общ. ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, проф. А.А. Шептулина. М.: «МЕДпрессинформ», 2009. 200 с.

  5. Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография: Справочник. М.: «Эликс-Ком», 2003. 352 с.

  6. Калиева Д.К. Современные методы хирургического лечения эхинококкоза печени: Учебное пособие. Караганда, 2018. 116 с.

  7. Камалов Ю.Р., Крыжановская Е.Ю., Любивый Е.Д. Печеночный кровоток при циррозе печени в зависимости от стадии по CMd-Turcotte-Pugh и степени варикозного расширения вен пищевода // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2013. № 2. С. 55-63.

  8. Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И., Журенкова Т.В, Осипова Н.Ю., Козлов И.А. Нейрофиброма поджелудочной железы // Медицинская визуализация, 2010. № 2. С. 97-103.

  9. Киллу К., Далчевски С., Коба В. УЗИ в отделении интенсивной терапии: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Лахина, 2019. 288 с.

  10. Котляров П.М., Егорова Е.В. Семиотика гемангиомы поджелудочной железы по данным лучевых методов исследования // Медицинская визуализация, 2016. № 3. С. 120-124.

  11. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Бектемирова Л.Г. Синдром желтухи в клинической практике: Учебно-методическое пособие. М., 2017. 48 с.

  12. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Аутоиммунный панкреатит: Учебное пособие для системы последипломного образования врачей по специальности «Гастроэнтерология». Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО «Московский государственного медико-стоматологический университет». М.: ФГУ «ФИРО» Министерства образования и науки Российской Федерации, 2011. 80 с.

  13. Максимов В.А. Патология гепатобилиарной системы и билиарная недостаточность. М.: «АдамантЪ», 2013. 469 с.

  14. Наумов Н., Руайех А., Малеев А.Т. Возможности на ехографията за оценка на порталь-ната хипертензия при чернобробна цироза // Совр. мед. 1984. Т. 35. № 3. С. 111 - 115.

  15. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом «Видар-М», 2019. 756 с.

  16. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: «ВЕДИ», 2002. 192 с.

  17. Степанова Ю.А., Ионкин Д.А., Ашивкина О.И., Жаворонкова О.И., Чжао А.В., Вишневский В.А. Альвеококкоз печени: возможности ультразвукового исследования на этапах комбинированного хирургического лечения // Гастроэнтерология, 2016. № 1 (118). С. 74-79.

  18. Степанова Ю.А. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении ложных аневризм висцеральных сосудов // SonoAce Ultrasound, 2012. № 23. С. 34-43.

  19. Степанова Ю.А. Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения: Дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук. М., 2009. 398 с.

  20. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / С.И. Пиманов. М.: «Практическая медицина», 2016. 416 с.

  21. Харнас С.С., Мусаев Г.Х., Лотов А.Н., Пахомова А.В., Харнас П.С. Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени // Медицинская визуализация, 2006. № 4. С. 46-51.

  22. Хомерики С.Г. Холестаз: Учебное пособие для врачей. М.: «Прима Принт», 2014. 52 с.

  23. Чхиквадзе В.Д., Зеленина И.А., Ахаладзе Г.Г. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы: проблемы диагностики и лечения // Анналы хирургической ге-патологии, 2015. Т. 20. № 1. С. 106-115.

  24. Шавочкина Д.А., Кустова И.Ф., Лазаревич Н.Л. Фиброламеллярная карцинома как отдельный подтип гепатоцеллюлярного рака: молекулярно-генетические особенности, диагностика, перспективы лечения. 2017. Vol. 7. № 3. www.malignanttumours.org

  25. Шарипов Р.Х. Чрескожная чреспеченочная эхинококкэктомия: опасности, осложнения и пути их профилактики: Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., 2019.

  26. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. М.: «Династия», 2016. 288 с.

  27. Щетинин В.В., Берестень Н.Ф. Кардиосовместимая допплерография. М.: «Медицина», 2002. 240 с.

  28. Hagen-Ansert S.L. Textbook of diagnostic sonography // 8th edition. Elsevier, 2018.

  29. Kawamura D.M., Nolan T.D. Abdomen and superficial structures. Fourth edition // Copyright, 2018 Wolters Kluwer.

  30. Khandelwal A. et al. Recent advances in the diagnosis and management of autoimmune pancreatitis //Am J. Roentgenol, 2014. 202 (5). Р. 1007-1021.

  31. Reardon R.F., Rowland-Fisher A., Ma J.O. Pocket atlas of emergency ultrasound. Second edition // Copyright 2018 by Mc Graw-Hill Education.

  32. Rumack C.M., Levine D. Diagnostic ultrasound // 5th edition. Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.

  33. Goyal S. Essentials of abdomino-pelvic sonography. A hand book for practitioners // by Taylor&Francis Group, 2018.