Клинические нормы. Ультразвуковое исследование в педиатрии. Методические рекомендации

Показания:

Положение пациента: на спине, голова немного откинута назад (при осмотре поднижнече-люстных желез) или набок (при осмотре околоушньгх слюнных желез). По индивидуальным показаниям - валик под шею (у младенцев не применяется). Вариант: валик под лопатки.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «тиреоидныгй» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: продольные и поперечные в предушных и щечных областях справа и слева (оптимальная визуализация околоушных слюнных желез), продольные и поперечные в поднижнечелюстных областях (оптимальная визуализация одноименных слюнных желез), на шее по передней и боковым поверхностям.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ слюнных желез

В области интереса выполнено полипозиционное сканирование высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

Околоушные слюнные железы с обеих сторон визуализированы достоверно.

Топография не изменена. Атипичных долек желез не выявлено. Размеры слюнных желез в пределах возрастной нормы: по 32x14 мм с обеих сторон.

Контуры слюнных желез четкие, ровные, сохранены на всем протяжении.

Форма слюнных желез типичная, неправильно вытянутая.

Структура слюнных желез прослеживается достоверно. Эхогенность паренхимы слюнных желез средняя (норма). Деструктивных изменений паренхимы слюнных желез не выявлено. Патологических включений в паренхиме слюнных желез не выявлено.

Слюнные протоки не дилатированы, в их проекции - без эхопризнаков патологических включений на момент осмотра.

Параорганные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров (табл. 2-1).

Допплер

Интршодуллярный сосудистый рисунок оценивается в подавляющем большинстве случаев чисто качественно. Имеет значение усиление сосудистого рисунка, его фокальное или тотальное отсутствие в ткани железы, участки гиперваскуляризации. Количественная оценка параметров кровотока в интраорганных сосудах в общеклинической практике не выполняется.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При выявлении изменений, подозрительных на неопластический процесс, - обследование регионарных лимфоузлов и переднего средостения. Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 8 лет (рис. 2-1).

Справа: …​

Слева: поднижнечелюстная слюнная железа увеличена до 38x24 мм (контралатеральная - размерами около 24x14 мм). Контуры неровные, четкие края округлены. Паренхима железы структурно изменена, определяется диффузно-неравномерное понижение эхогенности.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистый рисунок визуализируется достоверно, диффузно усилен, аваскулярных зон не выявлено.

Параорганные мягкие ткани утолщены, с невыраженным диффузным повышением эхо-генности, без отграниченных патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки сиалоаденита слева.

Условный пациент 11 лет (рис. 2-2). Справа: …​

Слева: околоушная слюнная железа увеличена до 52x29 мм (контралатеральная - размерами около 33x15 мм). Контуры неровные, четкие, края округлены. В паренхиме железы определяются множественные, некрупные (по 5-8 мм в диаметре) гипоэхогенные лимфоузлы без деструктивных изменений на момент осмотра. Паренхима железы между лимфоузлами структурно сохранена.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуали-

зируется достоверно, диффузно усилен, аваскулярных зон не выявлено. Параорганные мягкие ткани утолщены, с невыраженным диффузным повышением эхогенности, без отграниченных патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки паротита Герценберга слева.

Условный пациент 2 мес (рис. 2-3, а, б).

Справа: …​

Слева: слюнная железа расположена типично, увеличена в размерах до 48x30 мм (кон-тралатеральная - 22x15 мм), имеет округленную форму. Контуры железы неровные, четкие. Вся паренхима железы значительно структурно изменена: диффузно пониженной эхогенности, без отчетливых очаговых изменений. Патологических включений в паренхиме слюнной железы не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок диффузно резко усилен, аваскулярных зон не выявлено.

Заключение: эхопризнаки гемангиомы левой околоушной слюнной железы.

Условный пациент 12 лет (рис. 2-4)

Справа: …​

Слева: в ткани железы определяется неправильной формы включение до 16 мм в диаметре, неравномерно-пониженной эхогенности, без жидкостного компонента, без кальцификатов, с неравномерно усиленным по периферии сосудистым рисунком. …​интраорганный сосудистый рисунок паренхимы железы вне очага визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Заключение: эхопризнаки объемного образования левой околоушной слюнной железы (плеоморфная аденома?).

Условный пациент 13 лет (рис. 2-5).

Справа: …​

Слева: поднижнечелюстная слюнная железа увеличена до 45x28 мм (контралатераль-ная - размерами около 29χ17 мм)…​ Паренхима железы с диффузно-неравномерным понижением эхогенности. Определяется дилатация слюнного протока на протяжении до 4 мм, отек его стенок. В просвете протока, в его дистальной части - эхоплотное включение размерами около 6x4 мм с акустической тенью.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок диффузно незначительно усилен.

Параорганные мягкие ткани утолщены, с невыраженным диффузным повышением эхо-генности, без отграниченньгх патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки слюнокаменной болезни.

Показания:

Положение пациента: на спине, голова немного откинута назад (при осмотре подподбородочных и глубоких шейных лимфоузлов) или набок (при осмотре шейных или заднешейных лимфоузлов). По индивидуальным показаниям - валик под шею (у младенцев не применяется). Вариант: валик под лопатки.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «шреоидныгй» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: продольные и поперечные в шейных областях справа и слева, продольные и поперечные в поднижнечелюстных областях.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ лимфатических узлов

Выполнено полипозиционное сканирование высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

Подчелюстные и шейные лимфоузлы с обеих сторон визуализированы достоверно, немногочисленные. Структура лимфоузлов прослеживается достоверно, средостение выражено. Контуры лимфоузлов четкие, ровные, сохранены на всем протяжении.

Форма лимфоузлов овальная и неправильно овальная. Эхогенность паренхимы лимфоузлов пониженная (норма). Деструктивных изменений паренхимы лимфоузлов не выявлено. Патологических включений в паренхиме лимфоузлов не выявлено. Размеры лимфоузлов небольшие (до 6x3 мм), единичные с каждой стороны - до 14x7 мм.

Паранодуллярные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интранодуллярный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

Однозначных нормативов размеров лимфоузлов у детей нет. Однако имеется принципиально важный параметр - соотношение толщины к длине лимфоузла. В норме эта величина не превышает 0,7. Практически при всех патологических состояниях (воспаление, лимфопролиферативный процесс, метастатическое поражение) эта величина увеличивается, лимфоузел приобретает более округлую форму.

Ориентировочно считается, что длина неизмененных лимфоузлов в детском возрасте составляет 6-10 мм. Исключение составляет лимфоузел Кюттнера, расположенный в области сонного треугольника (до 20 мм). Вщтригрудные лимфоузлы в норме могут достигать 13-15 мм, но они практически недостижимы для эхографической оценки.

Допплер

Интранодуллярный сосудистый рисунок оценивается в подавляющем большинстве случаев чисто качественно. Имеет значение усиление сосудистого рисунка, его фокальное или тотальное отсутствие в ткани лимфоузла. Количественная оценка параметров кровотока в интраорганных сосудах в общеклинической практике не выполняется.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При обнаружении множественных, овальной формы лимфоузлов со сниженной диффе-ренцировкой структуры (подозрение на неопластический, лимфопролиферативный процесс) показано немедленное расширение области обследования (переднее средостение, плевральные полости, органы брюшной полости и забрюшинного пространства).

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 5 лет (рис. 2-6).

Подчелюстные и шейные лимфоузлы с обеих сторон визуализированы достоверно, многочисленные. Структура лимфоузлов прослеживается достоверно, средостение выражено. Контуры лимфоузлов четкие, ровные, сохранены на всем протяжении.

Форма лимфоузлов овальная и неправильно овальная, единичные лимфоузлы округленной формы. Эхогенность паренхимы лимфоузлов несколько понижена. Размеры лимфоузлов различные: от 8x5 мм до 26x16 мм с обеих сторон.

Деструктивных изменений паренхимы лимфоузлов не выявлено. Патологических включений в паренхиме лимфоузлов не выявлено. Паранодуллярные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интранодуллярный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Значительного усиления интранодуллярного сосудистого рисунка не выявлено.

Миндалины: визуализированы достоверно с обеих сторон, локализация типичная, гипо-эхогенные, с характерной рельефностью.

Паратонзиллярно слева определяется округлой формы гипоэхогенный лимфоузел размерами около 20x17 мм, с ровными четкими контурами, скудным сосудистым рисунком, без достоверных деструктивных изменений на момент осмотра (стрелки). Без эхопризнаков патологических включений и скоплений паратонзиллярно на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки шейной лимфаденопатии, воспалительных изменений глубокого шейного лимфоузла слева.

Условный пациент 4 года. Справа -…​

Слева в поднижнечелюстной области определяется конгломерат округлой и овальной формы образований, пониженной эхогенности, самое крупное - 29x20 мм размерами, малоструктурное, средостение не прослеживается. Контуры образований сохранены, очагов деструкции в них на момент осмотра не выявлено.

Перифокальные мягкие ткани - утолщены (отек), повышенной структурности, без отграниченных патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Допплер: интршодуллярньгй сосудистый рисунок в образованиях значительно усилен, аваскулярных зон не выявлено.

Заключение: эхопризнаки лимфаденита справа.

Условный пациент 2 года (рис. 2-7, а, б).

Справа …​

Слева в поднижнечелюстной области определяется конгломерат овальной формы образований, пониженной эхогенности, самое крупное - 33x20 мм размерами, малоструктурное, с мелкими участками деструкции по периферии (лимфоузел с мелкоочаговой деструкцией). Остальные лимфоузлы в конгломерате сохранены, очагов деструкции в них на момент осмотра не выявлено.

Перифокальные мягкие ткани - утолщены (отек), повышенной структурности, без отграниченных патологических включений и скоплений на момент осмотра. Допплер: интранодуллярный сосудистый рисунок в деструктивно измененном лимфоузле резко ослаблен, по периферии не прослеживается, в остальных лимфоузлах значительно усилен, аваскулярных зон не выявлено.

Заключение: эхопризнаки лимфаденита с мелкоочаговой деструкцией одного из лимфоузлов.

Условный пациент 3 года. Справа - …​

Слева в поднижнечелюстной области определяется очаг деструкции неправильной формы размерами около 24x22 мм, с содержимым в виде насыщенной мелкодисперсной взвеси, с неровными нечеткими контурами, аваскулярный при допплеровском исследовании (гнойный лимфаденит). Около зоны деструкции определяется конгломерат овальной формы лимфоузлов до 16x18 мм размерами, очагов деструкции в них на момент осмотра не выявлено.

Перифокальные мягкие ткани - утолщены (отек), повышенной структурности, без отграниченных патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Допплер: интранодуллярный сосудистый рисунок в деструктивно измененном лимфоузле не прослеживается, в остальных лимфоузлах значительно усилен, аваскулярных зон не выявлено.

Заключение: эхопризнаки деструктивного лимфаденита.

Условный пациент 7 лет (рис. 2-8).

Подчелюстные и шейные лимфоузлы с обеих сторон визуализированы достоверно, многочисленные. Структура лимфоузлов прослеживается достоверно, средостение выражено. Контуры лимфоузлов четкие, ровные, сохранены на всем протяжении.

Форма лимфоузлов овальная и неправильно овальная, единичные лимфоузлы округленной формы. Эхогенность паренхимы лимфоузлов несколько понижена. Деструктивных изменений паренхимы лимфоузлов не выявлено.

Патологических включений в паренхиме лимфоузлов не выявлено. Размеры лимфоузлов различные: от 8x5 мм до 24x15 мм с обеих сторон.

Миндалины: визуализированы достоверно с обеих сторон, симметричны. Справа: без патологических включений на момент осмотра. Слева: непосредственно около миндалины определяется нечетко отграниченный бесструктурный очаг неравномерно-пониженной эхогенности размерами около 24 мм в диаметре, аваскулярный при цветовом допплеров-ском исследовании, расцениваемый как паратонзиллярш>гй абсцесс [деструктивно измененный лимфоузел (стрелки)]. Мягкие ткани вокруг него утолщены, малоструктурны (отек, инфильтрация), без отграниченных скоплений патологического содержимого на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки паратонзиллярного абсцесса слева.

Показания:

Положение пациента: на спине, голова немного откинута назад. По индивидуальным показаниям - валик под шею (у младенцев не применяется). Вариант: валик под лопатки.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «шреоидныгй» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: по передней поверхности шеи, поперечный (оптимальная визуализация перешейка и получение поперечных сканов долей органа) и продольные справа и слева (оптимальная визуализация продольных сканов долей органа).

Описание нормальной эхографической картины

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Перешеек: …​ мм.

Правая доля: …​x…​x…​ мм. Левая доля: …​x…​x…​ мм.

Суммарный тиреоидный объем: …​ см³. Щитовидная железа: расположена типично.

Размеры органа и объем - в пределах возрастной нормы. Доли симметричны. Контуры ровные, четкие, края заострены. Форма типичная. Паренхима гомогенная, без интраорган-ных патологических включений на момент осмотра.

Паранодуллярные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в железе прослеживается достоверно, без диффузных и очаговых нарушений васкуляризации.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров: объем щитовидной железы рассчитывается по стандартной формуле:

Тиреоидный объем = [(A1 x B1 x C1) + (A2 x B2 x C2)] x 0,479, где А, В и С - это ширина, толщина, длина каждой доли железы.

Асимметрия размеров долей при сохранении нормальной структуры паренхимы и тире-оидного объема обычно расценивается как индивидуальная особенность, но не патология. Даже однодолевое строение железы при сохранении суммарного тиреоидного объема и нормальной структуре ткани железы считается всего лишь особенностью строения (рис. 2-9).

У младенцев объем железы обычно рассчитывается относительно их веса, у детей дошкольного возраста наиболее точно размеры железы коррелируют с окружностью грудной клетки, в препубертатном периоде - с длиной ноги, в пубертатном - с массой тела. При этом у доношенных новорожденных объем щитовидной железы составляет 0,4-1,0 мл, у детей 4-6 лет - от 0,5 до 4,5 мл, у детей 7-9 лет - от 0,5 до 6 мл, у подростков - до 10,5 мл, причем размер железы зависит от стадии полового созревания. Примечательно, что между верхней и нижней границей нормы возможна разница более чем в 10 раз, что значительно затрудняет интерпретацию данных в каждом конкретном случае.

Кроме того, регионарные нормативы размеров железы порой несколько отличаются от рекомендаций Всемирной организации здравоохранения.

У взрослых людей, к которым вполне могут быть отнесены достигшие половой зрелости подростки 16-18 лет (а иногда - и 14-15 лет), объем щитовидной железы составляет 4-20 мл для женщин и 7-25 мл для мужчин.

У подростков часто определяются мелкие (1-1,5 мм) кистозного вида включения, симметрично расположенные преимущественно в задних отделах обеих долей паренхимы железы. Их расценивают как ретенционные кисты (избыток секрета, который «не успевает» всасываться в кровь), являющиеся парафизиологическим состоянием.

Допплер

Сосудистый рисунок в паренхиме щитовидной железы на аппаратах высокого и экспертного класса может быть визуализирован даже у новорожденных. Количественная оценка параметров кровотока в интраорганных сосудах в общеклинической практике не выполняется.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии при выявлении изменений, подозрительных на неопластический процесс, - обследование регионарных лимфоузлов и переднего средостения.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 12 лет (рис. 2-10).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Перешеек: …​ мм. Правая доля: …​x…​x…​ мм. Левая доля: …​x…​x…​ мм. Суммарный тиреоидныгй объем: …​ см³.

Щитовидная железа: расположена типично. Размеры и объем органа в пределах возрастной нормы. Контуры неровные, четкие. Форма типичная. Паренхима гетерогенная, с множественными, нечетко отграниченными, неправильно-округлой формы мелкими (2-3 мм в диаметре) очагами пониженной эхогенности.

Без эхопризнаков других интраорган-ных патологических включений на момент осмотра. Паранодуллярные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в железе диффузно усилен во всех отделах органа.

Заключение: диффузные изменения щитовидной железы (тиреоидит?).

НЕОБХОДИМО: лабораторное дообследование, консультация эндокринолога.

Показания:

Положение пациента: на спине, голова немного откинута назад. По индавидуальным показаниям - валик под шею (у младенцев не применяется). Вариант: валик под лопатки.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «тиреоидный» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: по передней поверхности шеи, поперечные и продольные справа и слева от средней линии.

Описание нормальной эхографической картины

Ультразвуковое исследование гортани

Структуры гортани визуализированы достоверно.

Положение голосовых и вестибулярных складок симметричное.

Голосовая щель расположена типично, отклонений ее не выявлено. Раскрытие голосовой щели на вдохе визуализируется достоверно.

Движения голосовых и вестибулярных складок сохранены, симметричны, прослеживаются достоверно.

При цветовом допплеровском исследовании на фоне движения вестибулярных и голосовых складок окрашивание их симметрично. Очагов патологической васкуляризации в зоне интереса не выявлено.

Параорганные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Допплер

Сосудистый рисунок собственно в вестибулярных и голосовых складках не определяется. Оценивается допплеровское окрашивание складок при их движениях, окрашивание потока воздуха через голосовую щель. Оценивается наличие очагов патологической васкуляризации (папилломы, опухоли гортани и пр.).

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии при выявлении изменений, подозрительных на неопластический процесс, - обследование регионарных лимфоузлов и переднего средостения.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 9 лет (рис. 2-11).

Структуры гортани визуализированы достоверно. В покое положение голосовых и вестибулярных складок симметричное.

Голосовая щель расположена типично, отклонений ее в покое не выявлено. Раскрытие голосовой щели на вдохе визуализируется достоверно, асимметричное, справа от средней линии.

Движения голосовой и вестибулярной складок справа сохранены, прослеживаются достоверно. Движения голосовой и вестибулярной складок слева достоверно не прослеживаются.

При цветовом допплеровском исследовании на фоне движения вестибулярной и голосовой складок справа окрашивание их прослеживается достоверно. Слева голосовая и вестибулярная складки занимают парамедианное положение, не двигаются и не окрашиваются.

Очагов патологической васкуляризации в зоне интереса не выявлено. Заключение: косвенные эхопризнаки пареза ? левых голосовой и вестибулярной складок.

Условный пациент 4 года (рис. 2-12, а, б).

Структуры гортани визуализированы достоверно.

В передних отделах голосовой щели определяется фиксированное объемное образование, неравномерно пониженной эхогенности, неправильно округлой формы, около 5 мм в диаметре, частично перекрывающее просвет голосовой щели (стрелки). При цветовом допплеровском исследовании в этом образовании достоверно прослеживается скудный сосудистый рисунок.

Положение задних отделов голосовых и вестибулярных складок симметричное. Голосовая щель в задних отделах расположена типично, отклонений ее не выявлено. Раскрытие задних отделов голосовой щели на вдохе визуализируется достоверно. Движения задних отделов голосовых и вестибулярных складок сохранены, симметричны, прослеживаются достоверно.

При цветовом допплеровском исследовании на фоне движения задних отделов вестибулярных и голосовых складок окрашивание их симметрично. Очагов патологической васку-ляризации в зоне интереса не выявлено.

Заключение: эхопризнаки объемного образования передних отделов гортани (папиллома?).

Показания:

Положение пациента: на спине, глаза закрыты.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «шреоидныгй» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: поперечные и продольные сканы по всей области орбиты с захватом внутреннего угла глаза, зоны переносицы, области надбровья и подглазничной области. По показаниям используется метод «гелевой подушки».

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ орбиты

С обеих сторон:

Структуры орбиты дифференцированы.

Глазное яблоко визуализируется достоверно, передняя и задняя камеры сохранены. Акустические среды камер глаза эхопрозрачны, без патологических включений на момент осмотра.

Сетчатка не отслоена.

Диск зрительного нерва не дилатирован.

Патологических пара- и ретробульбарных включений на момент осмотра не выявлено.

При цветовом допплеровском сканировании сосуды сетчатки прослеживаются, магистральные сосуды глазного яблока в ретробульбарном пространстве прослеживаются достоверно. Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

В детской практике четкие эхографические размеры структур орбиты не изучены. В норме диаметр глазного яблока у доношенного новорожденного составляет около 20-22 мм. Диаметр диска зрительного нерва у младенца составляет около 2,5-3 мм, у взрослого человека - около 4 мм.

Допплер

Принципы допплеровских исследований глаз отработаны весьма детально, но проводятся практически только в профильных отделениях.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии.

При выявлении объемного поражения - УЗИ параорбитальной области, регионарных лимфоузлов.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 5 мес (рис. 2-13). Слева: …​

Справа: …​у внутреннего угла глазного яблока определяется неравномерно пониженной эхогенности нечетко отграниченная ткань размерами около 26x14 мм, без эхоплотных или кистозных включений на момент осмотра. Ретробульбарно определяется избыток мягких тканей по сравнению с контралатеральной стороной (не менее 23x8 мм), крупных кистозных полостей и эхоплотных включений не выявлено.

При цветовом допплеровском сканировании сосуды сетчатки прослеживаются, магистральные сосуды глазного яблока в ретробульбарном пространстве прослеживаются достоверно. Фрагмент атипичной ткани у внутреннего угла глазницы - с резко усиленным сосудистым рисунком. Определяется выраженное усиление сосудистого рисунка в ретро-бульбарном пространстве.

Заключение: эхопризнаки гемангиомы орбиты слева.

Показания:

Положение пациента: на спине, иногда - с валиком под шеей или под лопатками. Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: «тиреоидныгй» или «мелкие части» с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: поперечные и продольные сканы по всей области шеи с захватом ее боковых поверхностей. По показаниям используется метод «гелевой подушки».

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ мягких тканей шеи

В области интереса выполнено полипозиционное сканирование высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

Мягкие ткани в зоне интереса визуализированы достоверно. Структурность тканей сохранена. Дифференцировка тканей сохранена. Патологических включений и скоплений

в зоне интереса не выявлено. Подлежащие фрагменты костных структур сохранены, нарушения целостности их поверхности не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании очагов патологической васкуляризации в зоне интереса не выявлено.

Окружающие ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров - не определяются, существуют только для отдельных анатомических структур. Так, толщина кивательной мышцы у новорожденного - около 6 мм.

Допплер

Выполняется в цветовом режиме для определяется васкуляризации выявленных структур.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При подозрении на объемное поражение - расширение зоны обследования, в том числе УЗИ внутренних паренхиматозных органов.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 1 год.

…​Справа на шее определяется неправильной формы четко отграниченное тонкостенное образование, многокамерное, общими размерами около 78x31x44 мм, с жидкостным содержимым. Размеры отдельных камер от 4 мм до 5 см в диаметре. Магистральные сосуды шеи сохранены, яремная вена справа деформирована и оттеснена латерально.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в образовании и в его стенках достоверно не прослеживается.

Заключение: эхопризнаки лимфангиомы шеи. Условный пациент 5 нед (рис. 2-14).

Справа: кивательная мышца расположена типично, толщиной около 6 мм, имеет четкие ровные контуры, четкую фибриллярную структуру. Эхогенность мышцы не повышена.

Слева кивательная мышца - расположена типично, в среднем фрагменте - булавовидно утолщена до 14 мм, малоструктурна, неравномерно повышенной эхогенности. В полюсах мышцы ее фибриллярная структура сохранена. Отграниченных патологических скоплений и включений в ткани мышцы не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в зоне утолщения и в полюсах мышцы прослеживается в виде единичных цветовых локусов. Очаговых изменений сосудистого рисунка мышцы не выявлено.

Без интраорганных патологических включений на момент осмотра.

Параорганные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: эхопризнаки мышечной кривошеи слева.

Условный пациент 7лет (рис. 2-15). Справа.

Слева: в поднижнечелюстной области - выраженный отек мягких тканей. Поднижнечелюстная слюнная железа структурно сохранена. По внутреннему контуру ветви нижней челюсти на всем протяжении определяется гипоэхогенная зона толщиной до 5 мм (стрелки). Достоверных эхо-признаков нарушения целостности поверхности кости в зоне визуализации не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании участков патологической васкуляризации не выявлено.

Заключение: эхопризнаки периостита нижней челюсти слева. Условный пациент 8 лет (рис. 2-16).

…​На шее несколько левее средней линии определяется овальной формы четко отграниченное образование размерами около 51x38 мм, с жидкостным содержимым с насыщенной мелкодисперсной взвесью. Также в просвете кисты определяются 3 эхоплотных включения 6, 8 и 9 мм в диаметре с акустическими тенями от их центральных частей (стрелки). Стенка образования утолщена до 2-3 мм. Паранодуллярные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений и скоплений не выявлено. При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в образовании и в его стенках достоверно не прослеживается.

Заключение: эхопризнаки дермоидной кисты шеи (в просвете - зачатки зубов?).

Показания:

Положение пациента: на спине со слегка запрокинутой головой.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: на линейном датчике - «мелкие части» или аналогичные с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: поперечный трансстернальный через хрящевой промежуток между рукояткой и телом грудины у новорожденных; продольные парастернальные.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ вилочковой железы (тимуса)

Выполнено полипозиционное сканирование из супра-, инфра-, транс- и парастерналь-ных доступов высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

Размеры органа (ширинаxтолщина x длина): 54x17x54 мм.

Объем органа: около 15 мл.

Отношение к массе тела (6 кг): около 0,25 % - норма.

Тимус: расположение типичное, края органа заостренные, контуры ровные, четкие, паренхима гомогенная, без патологических включений, размеры органа в пределах нормы.

При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в ткани тимуса прослеживается достоверно,

Параорганных патологических включений не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров (рис. 3-1).

Основным значимым параметром является отношение массы тимуса к массе тела ребенка, асимметричное строение тимуса при этом является непринципиальным.

Объем железы рассчитывается по формуле С.М. Воеводина (1989) - производное от формулы трехосного эллипсоида:

V = 0,504x [(А1хВ1хС1) + (А2хВ2хС2)],

где А, В и С - толщина (2), ширина (1) и длина (3) соответственно правой и левой долей (стрелки, рис. 3-1).

Можно использовать коэффициент 0,5 вместо 0,504 - погрешность пренебрежимо мала. Для расчета массы тимуса применяется формула Л.Г. Кузьменко (1996), по которой масса вычисляется с поправкой на плотность ткани железы, условно принимаемой за 1,4:

М=0,704х[(А1хВ1хС1)+(А2хВ2хС2)].

Также вполне допустимо использование коэффициента 0,7 вместо 0,704.

Впрочем, мнение о плотности железы в разных исследованиях различно. Условно при расчете соотношения масс железы и тела ребенка можно принять плотность железы за 1,0, тогда пересчета объема на массу не выполняется.

В норме у младенцев соотношение массы тимуса к массе тела не должно превышать 0,3%, а после начала прививок - 0,4%. Тимомегалией принято считать превышение этого соотношения в 2 раза, т.е. когда отношение массы тимуса к массе тела ребенка 0,6% и более. Как оценить соотношение масс тимус/тело в интервале 0,3-0,6 %, однозначного мнения нет.

Если вилочковая железа имеет однодолевое строение или расположена резко асимметрично, то ее объем/масса могут быть рассчитаны по однодолевой схеме, как половина произведения трех измерений. При сохранении объема железы и соотношения его с массой тела ребенка такие варианты строения железы клинического значения не имеют, но могут рентгенологически симулировать объемное поражение переднего средостения (рис. 3-2, а, б, симметричное и ассиметричное расположение тимуса).

Допплер

Интраорганныгй сосудистый рисунок практически никогда не анализируют: слишком сильны артефактные влияния рядом расположенного сердца.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При обнаружении/подозрении на объемное поражение тимуса - УЗИ переднего средостения и плевральных полостей, а также нижних отделов шеи.

При обнаружении акцидентальной инволюции тимуса показано УЗИ внутренних органов (исключить/обнаружить воспалительные или реактивные изменения инфекцион-но-токсического характера).

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 1 мес.

Размеры органа (ширина x толщина x длина): 54x17x54 мм. Объем органа: около 15 мл.

Отношение к массе тела (3 кг): около 0,5 % - выше нормы.

Тимус: расположен типично, края органа несколько округлены, контуры ровные, четкие, паренхима гомогенная, без патологических включений, размеры органа выше нормы. Параорганных патологических включений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в ткани тимуса прослеживается достоверно.

Заключение: эхопризнаки невыраженной тимомегалии.

Условный пациент 3 нед (состояние после операции по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки в возрасте 3 сут, следующие 6 сут - пребывание в отделении реанимации) (рис. 3-3).

Размеры органа (ширинахтолщинахдлина): 11x7x15 мм (стрелки). Объем органа: 0,5 мл.

Тимус: расположен типично, края органа заостренные, контуры неровные, нечеткие, паренхима неструктурна, значительно повышенной эхогенности, без крупных патологических включений, размеры органа много ниже возрастной нормы.

При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в ткани тимуса достоверно не прослеживается.

Параорганных патологических включений не выявлено. Заключение: эхопризнаки акцидентальной инволюции тимуса.

Показания:

Положение пациента: на спине со слегка запрокинутой головой.

Датчики: линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц, микроконвексный или векторный датчик с частотами 2-10 МГц в зависимости от размеров тела ребенка.

Режимы на линейном датчике - «мелкие части» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования, на микроконвексном или векторном - режим типа «абдоминальный» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: поперечный трансстернальный через хрящевой промежуток между рукояткой и телом грудины у новорожденных; продольные парастернальные, югулярный, суб-ксифоидный.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ переднего средостения

Выполнено полипозиционное сканирование из эпигастрального, парастернального, субксифоидного, югулярного, транс- и межреберных доступов.

Зона визуализации ограничена фрагментами воздушной легочной ткани, костными фрагментами грудины и ребер.

При полипозиционном сканировании достоверно визуализированы фрагменты вилочковой железы, фрагменты отходящих от сердца магистральных сосудов, сердце и полость перикарда (фрагментарно), участки воздушной легочной ткани.

В проекции переднего средостения патологических включений и скоплений на момент осмотра не выявлено.

В полости перикарда патологических включений и скоплений на момент осмотра не выявлено.

Без эхопризнаков значимых структурных изменений мягких тканей грудной стенки в зоне интереса на момент осмотра.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии:

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 5 лет (рис. 3-4).

…​В полости перикарда определяется жидкостное содержимое толщиной слоя вокруг сердца от 14 до 26 мм (стрелки). Нижняя полая вена практически не коллабирует.

…​небольшое количество выпота в правой плевральной полости…​

Заключение: эхопризнаки гидроперикарда (большое количество выпота), риск развития тампонады сердца, эхопризнаки гидроторакса справа.

Условный пациент 3 нед (рис. 3-5).

…​При поперечном сканировании в проекции переднего средостения достоверно визуализирован фрагмент верхней полой вены до 5 мм в диаметре. Просвет вены частично заполнен содержимым средней эхогенности (короткие красные стрелки), также в просвете вены прослеживается катетер (белая стрелка). При цветовом допплеровском исследовании поток крови в верхней полой вене не прослеживается.

Заключение: эхопризнаки тромбоза верхней полой вены, катетера в просвете верхней полой вены.

Показания (желательно - сначала выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки):

Положение пациента: на спине, на боку (правом и левом, «верхняя» рука запрокинута за голову или приведена локтем к грудине), на животе (руки сведены перед собой, локти прижаты друг к другу), сидя/стоя с приведенными руками (локти соединены перед собой).

Датчики: микроконвексный или векторный или конвексный датчик с частотами 2-10 МГц в зависимости от размеров тела ребенка, линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы на линейном датчике - «мелкие части» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования; на микроконвексном, конвексном или векторном - режим типа «абдоминальный» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: из правого и левого подреберий, субксифоидный, транс- и парастернальные, паравертебральные, межреберные и транскостальные по среднеключичным, передне-, средне- и заднеаксиллярным и лопаточным линиям.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ легких

Выполнено полипозиционное сканирование из эпигастрального, парастернальных, па-равертебральных, транс- и межреберных доступов конвексным 3-8 и высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

С обеих сторон поверхностные отделы легких воздушны, достоверная эхографическая оценка глубже расположенных участков легочной ткани невозможна. От поверхности легких распространяется типичный реверберационный артефакт в виде А-линий и единичные тонкие В-линии в количестве не более 2 в скане (за исключением базальных отделов, где В-линии наблюдаются в количестве до 4 в скане).

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Допплер

Цветовое допплеровское исследование вытолняется всегда при обнаружении участка консолидации легочной ткани для качественной оценки интраорганного сосудистого рисунка. Количественная оценка параметров паренхиматозного легочного кровотока выполнятся только в научных целях. Также обращается внимание на наличие гиперваскуляриза-ции участка консолидированной ткани и наличие атипичных крупных сосудов, подходящих к нему (подозрительно на легочный секвестр). Проведение фонационной пробы (негромкое произнесение гласного звука) в цветовом допплеровском режиме позволяет подтвердить сохранение бронхиальной проводимости (появление окрашивания). У детей раннего возраста сознательная фонационная проба невозможна вследствие поведенческих особенностей пациентов и может быть заменена проведением исследования на фоне крика (плача) ребенка.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

УЗИ легких всегда сопровождается УЗИ плевральных полостей.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 11 лет (3-и сутки после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита).

…​Паравертебрально с обеих сторон от уровня верхнего края лопаток до нижней границы легочной ткани определяются нечетко отграниченные зоны снижения воздушности легочной ткани размерами около 11 см в дину, до 4 см шириной и до 2 см глубиной (участки гиповен-тиляции), имеющие вид сливных В-линий с мелкими поверхностными участками консолидации легочной ткани по 5-7 мм в диаметре. Сосудистый рисунок в мелких участках консолидации сохранен, воздушная бронхограмма выражена…​

Заключение: эхопризнаки гиповенти-ляции дорзальньа отделов легких.

Условный пациент 4 нед (рис. 3-6).

Справа - …​

Слева - от поверхности легкого во всех отделах (больше - в дор-зальных участках) определяются неравномерно выраженные атипичные артефакты в виде сливных «хвостов кометы» (В+-паттерн), формирующие местами участки «белого легкого». Сосудистый рисунок на фоне таких участков достоверно оценить технически невозможно.

Без эхопризнаков выпота в плевральных полостях на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки выраженного интерстициального легочного синдрома слева.

Условный пациент 2 мес (27нед гестации) (рис. 3-7).

…​Справа от поверхности легкого во всех отделах определяются резко выраженные сливные атипичные артефакты в виде «хвостов кометы», формирующие тотальную картину «белого легкого». Сосудистый рисунок на фоне таких участков достоверно оценить технически невозможно.

В поверхностных отделах легочной паренхимы определяется неправильной формы мелкие, до 3-5 мм в диаметре, местами - сливные участки консолидации легочной ткани. При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в этих мелких участках консолидации легочной ткани прослеживается в виде единичных цветовых пикселей.

Без эхопризнаков выпота в плевральных полостях на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки резко выраженного интерстициального легочного синдрома справа.

Условный пациент 4 года (рис. 3-8).

Слева - в заднебоковых отделах легкого определяется фрагмент консолидированной (безвоздушной) легочной ткани размерами около 8x6 см, с неровнями нечеткими контурами (пневмонический очаг). На фоне этого очага прослеживаются нитевидные включения воздуха (феномен «воздушной брон-хограммы») - сохраненная бронхиальная проводимость. Компремированная часть паренхимы легкого имеет среднюю эхогенность, очагов деструкции не выявлено. Вокруг этого участка консолидированной легочной ткани определяется «ареол» шириной до 2 см, представленный «белым легким» - участком паренхимы со сливными В-линиями…​

При цветовом догшлеровском исследовании сосудистый рисунок в компреми-рованной части легочной ткани сохранен, в зоне «белого легкого» - не прослеживается.

Заключение: эхопризнаки пневмонии справа.

Условный пациент 3 года (рис. 3-9).

…​Справа - в заднебоковых отделах легкого определяется фрагмент консолидированной (безвоздушной) легочной ткани размерами около 8x10 см, с неровнями нечеткими контурами (пневмонический очаг). В средней части этого очага (в проекции 6-го сегмента) определяется неправильной формы зона неравномерного понижения эхоген-ности с неровными контурами и размерами около 5 см в диаметре (предеструтивные изменения). Сосудистый рисунок и воздушная бронхограмма в этой зоне не прослеживаются. По периферии пневмонического очага прослеживаются нитевидные включения воздуха (феномен «воздушной бронхограммы») - сохраненная бронхиальная проводимость. При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в периферических отделах пневмоническом очаге определяется достоверно.

Вокруг пневмонического очага - гипоанэхогенный выпот толщиной слоя от 6 до 8 мм.

Заключение: эхопризнаки пневмонии справа (предеструктивные изменения), плеврита.

Условный пациент 24 мес (рис. 3-10).

…​Слева - в заднебоковых отделах легкого определяется фрагмент консолидированной (безвоздушной) легочной ткани размерами около 10x11 см, с неровнями нечеткими контурами (пневмонический очаг). В срединной части этого очага, субкортикально определяется неправильной формы зона неравномерного понижения эхо-генности без сосудистого рисунка и без воздушной бронхограммы, размерами около 4x5 см [деструктивные изменения (стрелки)]. По периферии пневмонического очага прослеживаются нитевидные включения воздуха (феномен «воздушной бронхограммы») - сохраненная бронхиальная проводимость. При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в периферических отделах пневмоническом очаге определяется достоверно.

В плевральной полости вокруг пневмонического очага определяется жидкостное содержимое с нитевидной формы включениями средней эхогенности (нити фибрина) толщиной слоя 14-19 мм…​

Заключение: эхопризнаки деструктивной пневмонии справа.

Условный пациент 4 нед (рис. 3-11, а, б).

…​Справа - в задненижних отделах легкого определяется фрагмент консолидированной (безвоздушной) легочной ткани (стрелки) размерами около 3x4 см, с ровными четкими контурами (ателектаз). Деструктивных изменений и признаков воздушной бронхограммы в участке консолидированной легочной ткани не выявлено. При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок в очаге консолидированной легочной ткани определяется достоверно.

Вокруг ателектазированного участка легочной ткани - следовое количество наслоений фибрина толщиной до 3-4 мм.

Заключение: эхопризнаки долевого ? ателектаза слева.

Показания:

Положение пациента: на спине, на боку (правом и левом, «верхняя» рука запрокинута за голову или приведена локтем к грудине), на животе (руки сведены перед собой, локти прижаты друг к другу), сидя/стоя с приведенными руками (локти соединены перед собой).

Датчики: микроконвексныгй или векторный или конвексный датчик с частотами 2-10 МГц в зависимости от размеров тела ребенка; линейный датчик апертурой около 4 см (стандартный) частотой сканирования 6-16 МГц.

Режимы: на линейном датчике - «мелкие части» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования; на микроконвексном, конвексном или векторном - режим типа «абдоминальный» или аналогичные с индивидуальной оптимизаций параметров сканирования.

Доступы: из подреберий, субксифоидный, транс- и парастернальные, паравертебраль-ные, межреберные и транскостальные по среднеключичным, передне-, средне- и заднеак-силлярным и лопаточным линиям.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ плевральной полости

Выполнено полипозиционное сканирование из эпигастрального, парастернальных, паравертебральных, транс- и межреберных доступов конвексным 3-8 и высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц.

Плевральные полости с обеих сторон - без эхопризнаков патологического содержимого на момент осмотра.

Без эхопризнаков значимых структурных изменений мягких тканей грудной стенки в зоне интереса на момент осмотра.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров: в норме выпота и какого-либо другого содержимого в плевральных полостях нет.

Допплер

Использование цветового допплеровского режима возможно для определения подвижности выпота в плевральной полости: окрашивание плеврального выпота на фоне дыхательных движений свидетельствует о его свободном перемещении в плевральной полости и об отсутствии его фиксации.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При обнаружении выпота целесообразно исследование поверхности легких (прицельный поиск интерстициального легочного синдрома, компрессионных ателектазов, других очаговых изменений легких и патологических включений). Также показано УЗИ переднего средостения (исключить гидроперикард), брюшной полости (исключить наличие свободного выпота).

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 3 года (острое почечное повреждение).

Плевральная полость справа - без эхопризнаков патологического содержимого на момент осмотра.

Плевральная полость слева - эхопризнаки жидкостного содержимого в плевральной полости в умеренном количестве:

На фоне наличия выпота в плевральной полости определяется краевой компрессионный ателектаз левого легкого размерами около 5x3 см с сохраненной воздушной бронхограммой.

Заключение: эхопризнаки выпота в плевральной полости слева, краевого компрессионного ателектаза.

Условный пациент 4 года (плевропневмония слева, на этапах лечения), (рис. 3-12).

Плевральная полость справа - …​

Плевральная полость слева - эхопризнаки содержимого в плевральной полости в умеренном количестве: толщина слоя патологического содержимого в синусе (легочно-диафрагмальное расстояние) - около 26 мм; толщина слоя патологического содержимого вокруг легкого примерно на уровне 6-го ребра - 24 мм; краниокаудальная протяженность патологического содержимого - около 95 мм.

Эхографическая консистенция содержимого в плевральной полости соответствует жидкостному содержимому в небольшом количестве с множественными, практически неподвижными тонкими нитями фибрина, формирующими рисунок мелкоячеистой фибриновой «сетки» без плотных включений и кальцификатов на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки фибриноторакса слева.

Условный пациент 13 лет (рис. 3-13).

Слева - при сканировании выше соска легочной ткани не выявлено. От поверхности содержимого левого гемиторакса распространяется резко выраженный ревер-берационный артефакт. В-линий нет. При исследовании в М-режиме картины «морского берега» не получено, определяется картина типа «штрих-код». «Точка легкого» прослеживается по переднеподмышечной линии, кзади от которой от поверхности легкого в М-режиме определяется типичная картина «морского берега».

Справа поверхностные отделы легкого воздушны, достоверная эхографическая оценка глубже расположенных участков легочной ткани невозможна. От поверхности легкого распространяется типичный ревербе-рационный артефакт в виде А-линий и единичные тонкие В-линии в количестве не более 2 в скане (за исключением базальных отделов, где В-линии наблюдаются в количестве до 4 в скане). В М-режиме фиксируется типичная картина «морского берега». Средостение - не смещено…​

Заключение: эхопризнаки отграниченного пневмоторакса слева.

Условный пациент 3 сут.

Плевральная полость справа - …​

Плевральная полость слева - в левом гемотораксе достоверно лоцируются кишечные петли (преимущественно - спавшиеся, перистальтируют очень слабо, стенки кишечных петель не изменены). Также в гемотораксе лоцируется селезенка. Купол диафрагмы достоверно не прослеживается. Воздушная легочная ткань в левом гемотораксе также достоверно не прослеживается. Следовое количество выпота в плевральном синусе (толщиной слоя до 8 мм в синусе).

Заключение: эхопризнаки левосторонней ложной ? диафрагмальной грыжи.

Показания:

Положение пациента: на спине. Руки вдоль тела. В некоторых случаях - на левом боку. Редко - сидя (определение подвижности конкрементов в желчном пузыре).

Датчики: конвексныгй 2-8 МГц. Редко - векторный 1-4 МГц. В неонатальной практике - микроконвексный или векторный 4-10 МГц. При прицельной визуализации объектов малого размера - линейный 6-16 МГц.

Режимы: абдоминальный, неонатальный или «мелкие части» в зависимости от конкретной ситуации с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: косопоперечный в правом подреберье; вертикальный в подреберье и эпига-стрии; поперечный в эпигастрии; справа по среднеключичной линии по межреберным промежуткам.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ гепатобилиарной системы

Выполнено полипозиционное сканирование из подреберных, межреберных, субксифо-идного доступов.

Правая доля печени - 118 мм. Левая доля печени - 58 мм.

Желчный пузырь - 66x19 мм.

Печень - топография не изменена. Размеры органа в пределах возрастной нормы. Край заострен, контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Эхогенность паренхимы печени нормальная.

Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов и желчных протоков не дилатированы, стенки их тонкие. Ствол портальной вены прослежен достоверно, не дилатирован. Изменений перипортальных тканей не выявлено. Патологических включений в просвете визуализированных фрагментов сосудов и внутрипеченочных желчных протоков не выявлено.

В паренхиме печени патологических включений не выявлено.

Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистъгй рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Желчный пузырь - расположен типично. Размеры органа в пределах возрастной нормы. Форма пузыря правильная, грушевидная. Стенки пузыря не утолщены (1-1,5 мм).

Содержимое пузыря чисто анэхогенное (жидкостное) без патологических включений. Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено. Холедох не дилатиро-ван, в его проекции - без патологических включений.

Визуализируемые фрагменты брюшной аорты и нижней полой вены структурно сохранены, стенки их - без значительных структурных изменений, локальных зон утолщения и пристеночных наложений. Патологических включений в просвете визуализированных фрагментов магистральных сосудов живота не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

Существует много размеров печени, которые можно измерить эхографически. Наиболее часто используется косой вертикальный размер правой доли, от которого примерно могут быть рассчитаны остальные параметры. На практике соотношение размеров долей может быть различным, принципиального значения это не имеет (табл. 5-1).

Границей между долями служит круглая связка. Если она слабо выражена - медиальный край левой долевой ветви воротной вены (кармана). Соотношение долей (КДР/ККР): правая : левая = 1,5:1,0. Соотношение размеров левой доли: ККР/толщина - 2:1.

Индекс I сегмента: соотношение толщины I сегмента к толщине левой доли. Норма: 1:3. Угол нижнего края правой доли - от 45 до 75°. Угол нижнего края левой доли - 45°.

Детали строения печени схематично представлены на рис. 5-1 - 5-3.

Желчный пузырь исследуется всегда при исследовании печени (табл. 5-2).

Портальная вена - ствол визуализируется в воротах печени, диаметр у новорожденных - 3-4 мм, к подростковому возрасту - до 12-13 мм.

Холедох - у детей раннего возраста визуализируется не всегда. Норма диаметра - до 1/2 диаметра ствола воротной вены (реально - даже у подростков не превышает 4 мм).

Допплер

В подавляющем большинстве случаев проводится исследование печеночного кровотока только в качественной форме в режиме цветового допплеровского сканирования. При положении датчика в правом подреберье левая ветвь портальной вены окрашивается в красный цвет, правая ветвь - в синий цвет. Кровоток в портальной вене близок к монофазному со скоростью около 0,2-0,3 м/с. Печеночную артерию у детей визуализировать сложно из-за поведенческих особенностей пациентов. В норме в ней - низкорезистивныгй кровоток с RI 0,6-0,7. Печеночные вены меняют цвет соответственно W-образному паттерну кровотока в них.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии:

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 5 лет.

Правая доля печени - 116 мм. Левая доля печени - 63 мм. Желчный пузырь - 48x15 мм.

Печень - топография не изменена. Размеры органа выше возрастной нормы.

Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов и желчных протоков не дилати-рованы, стенки внутрипеченочных желчных протоков тонкие. Стенки сосудов портальной системы диффузно утолщены до 1-2 мм, повышенной эхогенности. Выраженных изменений перипортальных тканей не выявлено. Патологических включений в просвете визуализированных фрагментов сосудов и внутрипеченочных желчных протоков не выявлено.

Желчный пузырь - …​

Стенки пузыря незначительно утолщены до 2-3 мм, без локальных зон утолщения и отека.

Заключение: эхопризнаки реактивных изменений паренхимы печени и стенок желчного пузыря.

Условный пациент 14 лет (рис. 5-4).

Правая доля печени - 136 мм. Левая доля печени - 73 мм. Желчный пузырь - 77x26 мм. Печень - топография не изменена. Размеры органа выше возрастной нормы.

Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов и желчных протоков не дилатированы, стенки внутрипеченочных желчных протоков тонкие. Стенки сосудов портальной системы диффузно утолщены до 1-2 мм, повышенной эхогенности. Выраженных изменений перипортальных тканей не выявлено. Патологических включений в просвете визуализированных фрагментов сосудов и внутрипеченочных желчных протоков не выявлено.

Желчный пузырь - стенки пузыря незначительно утолщены до 2-3 мм, без локальных зон утолщения и отека. В просвете пузыря определяются нефиксированные включения высокой эхогенности (не менее 5 штук), овальной формы, до 5 мм в диаметре, с четкой акустической тенью.

Заключение: эхопризнаки калькулеза желчного пузыря, реактивных изменений паренхимы печени.

Условный пациент 4 года (рис. 5-5).

Правая доля печени - 92 мм. Левая доля печени - 49 мм.

Желчный пузырь - 51x15 мм.

Печень - в проекции ворот печени определяется неправильно округлой формы кистозно-го вида фиксированное включение размерами около 54x48 мм с анэхогенным содержимым с мелкодисперсной взвесью. Стенки кистозного включения толщиной до 2-3 мм.

Желчный пузырь - форма пузыря неправильная, пузырь резко деформирован, больше - в шеечном отделе. Стенки пузыря умеренно утолщены до 3-5 мм. Содержимое пузыря анэхогенное (жидкостное) с небольшим количеством дисперсной взвеси.

Поджелудочная железа - головка железы достоверно не визуализирована, экранирована кистозным включением в воротах печени.

Заключение: эхопризнаки кистозной трансформации холедоха, полиорганных реактивных изменений.

Условный пациент 11 лет (5 лет после наложения билеодигестивного (гепатикоеюно) анастомоза на отключенной петле по Ру) (рис. 5-6).

Правая доля печени - 125 мм. Левая доля печени - 60 мм.

Желчный пузырь - отсутствует. Поджелудочная железа - 13x10x13 мм. Печень…​ - в проекции левого долевого желчного протока - включения газа в небольшом количестве.

Желчный пузырь - отсутствует (состояние после операции по поводу кистозной трансформации холедоха, наложения билеодигестивного анастомоза).

В воротах печени - фиксированная петля кишки с тонкими стенками диаметром до 14 мм. В ее просвете - немного жидкостного содержимого и газа.

Поджелудочная железа - паренхима гетерогенная, повышенной «зернистости», с невыраженным диффузным повышением эхогенности, без локальных зон структурных изменений.

Заключение: эхопризнаки состояния после операции по поводу кистозной трансформации холедоха, наложения билеодигестивного анастомоза.

Показания:

Положение пациента: на спине. Руки вдоль тела. В некоторых случаях - на левом боку.

Датчики: конвексный 2-8 МГц. Редко - векторный 1-4 МГц. В неонатальной практике - микроконвексный или векторный 4-10 МГц. При прицельной визуализации объектов малого размера - линейный 6-16 МГц.

Режимы: абдоминальный, неонатальный или «мелкие части» в зависимости от конкретной ситуации с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: косопоперечный в правом подреберье; вертикальный в подреберье и эпигастрии; поперечный в эпигастрии.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ поджелудочной железы

Выполнено полипозиционное сканирование из эпигастрального доступа. Размеры (головка x телоx x вост) - 12x8x12 мм.

Топография не изменена. Размеры органа в пределах возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Паренхима гомогенная. Вирсунгов проток не ди-латирован, прослеживается в виде 2 рядом расположенных эхогенных линий, в его проекции - без патологических включений.

Интраорганных патологических включений не выявлено.

Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра. Возрастные нормы размеров (табл. 5-3).

*Индивидуальные колебания допустимы в пределах 20% возрастной нормы.

Допплер

Вследствие малых размеров органа и сложного анатомического положения (и как следствие - технически сложной визуализации) исследование кровотока в паренхиме поджелудочной железы выполняется исключительно редко, практически только при наличии объемного поражения железы и/или подозрении на сосудистую мальформацию. Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии:

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 8 лет.

Поджелудочная железа - размеры (головкахтелоххвост) - 14x8x13 мм. Топография не изменена.

Размеры органа в пределах возрастной нормы, ближе к верхней границе. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно.

Паренхима гетерогенная, повышенной «зернистости», с невыраженным диффузным повышением эхогенности, без локальных зон структурных изменений.

Вирсунгов проток не дилатирован, прослеживается в виде 2 рядом расположенных эхо-генных линий, в его проекции - без патологических включений.

Интраорганных патологических включений не выявлено.

Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: эхопризнаки реактивных изменений паренхимы поджелудочной железы.

Условный пациент 4 года (рис. 5-7).

Поджелудочная железа - размеры (головка x телоx х вост) - 23x16x27 мм. Топография не изменена.

Размеры органа много выше возрастной нормы. Контуры неровные, нечеткие, прослеживаются с трудом.

Паренхима гомогенная, диффузно незначительно повышенной эхогенности. На границе тело/хвост в месте нечеткости контура в паренхиме железы - зона понижения эхо-генности 11x7 мм.

Вирсунгов проток не прослеживается.

Параорганно - выраженный отек тканей.

Двенадцатиперстная кишка с утолщенной до 5 мм стенкой, диаметром до 27 мм, с жидкостным содержимым в просвете.

В полости малого таза - умеренное количество выпота (эхографическая консистенция жидкости с мелкодисперсной взвесью).

Заключение: эхопризнаки острого панкреатита.

Показания:

Положение пациента: на спине. Руки вдоль тела. В некоторых случаях - на правом боку. Редко - сидя.

Датчики: конвексный 2-8 МГц. Редко - векторный 1-4 МГц. В неонатальной практике - микроконвексный или векторный 4-10 МГц. При прицельной визуализации объектов малого размера - линейный 6-16 МГц.

Режимы: абдоминальный, неонатальный или «мелкие части» в зависимости от конкретной ситуации с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: косопоперечный в правом подреберье; вегликальный в подреберье и эпигастрии; поперечный в эпигастрии.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ селезенки

Выполнено полипозиционное сканирование из левого подреберного, межреберных, субксифоидного доступов.

Селезенка - топография не изменена. Размеры органа в пределах возрастной нормы.

Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма типичная. Эхогенность паренхимы селезенки нормальная, паренхима гомогенная. Визуализируемые фрагменты внутриорганных сосудов не дилатированы, стенки их тонкие. Ствол селезеночной вены прослежен достоверно, не дилатирован, имеет прямолинейный ход. Изменений парава-зальных тканей не выявлено. Патологических включений в просвете визуализированных фрагментов сосудов не выявлено.

В паренхиме селезенки патологических включений не выявлено. Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганньгй сосудистьгй рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров (табл. 5-4).

*Индивидуальные колебания допустимы в пределах 10% возрастной нормы.

Если размеры ребенка резко выше или ниже возрастной нормы, размеры селезенки, как и других внутренних органов, могут соответствовать не реальному, а долженствующему на реальный вес возрасту ребенка.

Допплер

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии:

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 8 лет.

Селезенка - топография не изменена.

Около нижнего полюса селезенки определяется фиксированное, округлой формы включение около 12 мм в диаметре, по структуре паренхимы идентичное селезенке. Параорганно других включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. В дополнительном образовании сосудистый рисунок прослеживается, интенсивность его соответствует интенсивности сосудистого рисунка в паренхиме селезенки. Заключение: эхопризнаки дополнительной дольки селезенки (вариант строения).

Условный пациент 5 лет (рис. 5-8).

Селезенка - размеры органа несколько выше возрастной нормы.

Эхогенность паренхимы селезенки нормальная, паренхима негомогенная: во всех отделах имеются мелкоточечные, «без счета» гипоэхогенные очаги, не формирующие конгломератов.

Заключение: диффузные изменения паренхимы селезенки реактивного ? характера.

Условный пациент 11 лет (рис. 5-9, а, б).

Селезенка - в паренхиме селезенки, в нижнем фрагменте определяется тонкостенное включение с неровными нечеткими (фестончатыми) контурами, неправильно округлой формы, с анэхогенным (жидкостным) содержимым и множественными тонкими септами размерами около 47x43 мм. Остальная часть паренхимы органа сохранена.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Кистозное включение аваскулярно. Магистральные сосуды селезенки проходят около кистозного образования, каудальнее него.

Заключение: эхопризнаки кисты (лимфангиомы?) нижнего фрагмента селезенки.

Условный пациент 8 лет (рис. 5-10).

Селезенка - топография не изменена. Размеры органа выше возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма несколько округленная.

Ствол селезеночной вены прослежен достоверно, несколько дилатирован (до 7 мм), имеет непрямолинейный ход.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Также определяются конгломераты извитых сосудов с разнонаправленным кровотоков в параорганном пространстве.

Условный пациент 9 лет.

Селезенка - размеры органа несколько выше возрастной нормы.

Форма несколько округлена. Эхогенность паренхимы селезенки нормальная, паренхима негомогенная: во всех отделах имеются немногочисленные гипоэхогенные очаги до 3-5 мм в диаметре, не образующие конгломератов.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистыгй рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Очаги в паренхиме органа аваскулярны.

Заключение: очаговые изменения паренхимы селезенки (с-м гипоэхогенных включений).

Условный пациент 12 лет (рис. 5-11, а, б).

Селезенка - по реберно-диафрагмальной поверхности контур органа достоверно не прослеживается, контуры остальных отделов органов ровные, четкие, прослеживаются достоверно. В паренхиме селезенки, в среднем фрагменте, определяется нечетко отграниченная область неравномерного повышения эхогенности размерами около 67x48 мм, с немногочисленными мелкими (по 5-8 мм) участками понижения эхогенности.

Эхогенность остальных участков паренхимы селезенки (нижний фрагмент) нормальная, паренхима гомогенная. Параорганно: отек тканей, небольшое количество жидкостного содержимого коло нижнего полюса органа. Других патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Зона нарушения структурности органа - с резким обеднением сосудистого рисунка, без патологических сосудистых формаций.

Заключение: эхопризнаки травматического повреждения селезенки (разрыв).

Показания:

Положение пациента: на спине. Руки вдоль тела. В некоторых случаях - на боку. Редко - сидя.

Датчики: конвексный 2-8 МГц. Редко - векторный 1-4 МГц. В неонатальной практике - микроконвексный или векторный 4-10 МГц. При прицельной визуализации объектов малого размера - линейный 6-16 МГц.

Режимы: абдоминальный, неонатальный или «мелкие части», в зависимости от конкретной ситуации с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: косопоперечный в правом подреберье; вертикальный в подреберье и эпигастрии; поперечный в эпигастрии; продольные и поперечные (по показаниям - косые) по передней и боковым поверхностям брюшной стенки.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ полых органов брюшной полости (желудок, кишечник)

Выполнено полипозиционное сканирование по передней и боковым поверхностям живота, в том числе с применением дозированной компрессии брюшной стенки.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Желудок и двенадцатиперстная кишка визуализированы достоверно, расположены типично. Визуализируемые фрагменты стенок структурно не изменены, в просвете желудка - следовое количество гипоэхогенного содержимого. Толщина стенки желудка до 3 мм, структурность стенки сохранена. Содержимого в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено, кишка спавшаяся, в ее проекции патологических включений не выявлено. Параорганных патологических включений не выявлено.

Кишечник

Фрагменты кишечных петель визуализированы достоверно. Фрагменты тощей кишки преимущественно спавшиеся. Стенки кишечных петель не утолщены, до 1,5-2 мм толщиной, структурность стенки сохранена.

Фрагменты подвздошной кишки до 2 см в диаметре со стенкой до 1,5 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное, гетерогенное и газ.

Толстая кишка (фрагменты) до 2,5-3 см в диаметре, со стенкой до 2 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - гетерогенное, жидкостное и газ.

Перистальтика сохранена, прослеживается достоверно.

Фрагменты магистральных сосудов живота (брюшная аорта, нижняя полая вена) визуализированы в мезогастрии. Достоверных эхопризнаков грубых структурных изменений их стенок, интра- и паравазальных включений достоверно не выявлено.

Аперистальтических структур не выявлено. Экстраорганных патологических включений не выявлено. Мезентериальные лимфоузлы не визуализированы.

Свободного выпота не выявлено (осмотрены область малого таза, латеральные каналы, поддиафрагмальное пространство с обеих сторон и межкишечные отделы брюшной полости). Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

Точные размеры фрагментов желудочно-кишечного тракта практически не используются. Есть только нормы размеров отдельных его фрагментов.

Допплер

Выполняется исследование магистральных стволов верхнебрыжеечных сосудов при подозрении на заворот; проводится оценка сосудистого рисунка в стенке кишки при синдроме пораженного полого органа; оценивается сосудистый рисунок в обнаруженных объемных образованиях.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии при выявлении объемной патологии или подозрении на нее - максимальное расширение зоны осмотра с исследованием всех паренхиматозных органов.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 4 нед (рис. 5-12, а, б).

Желудок и двенадцатиперстная кишка визуализированы достоверно, расположены типично. Визуализируемые фрагменты стенок структурно не изменены, в просвете желудка - значительное количество гетерогенного содержимого и газа. Структурность стенки сохранена.

Пилорический отдел желудка (между стрелками) длиной до 20 мм, просвет его сомкнут, толщина мышечного слоя пилорического отдела желудка - 4,5 мм. Содержимое в просвете двенадцатиперстной кишки в небольшом количестве, кишка до 1,0 см в диаметре, в ее проекции патологических включений не выявлено. Параорганных патологических включений не выявлено…​ Заключение: эхопризнаки гипертрофического пилоростеноза.

Условный пациент 7 сут (рис. 5-13, а, б).

Желудок и двенадцатиперстная кишка визуализированы достоверно, расположены типично. Визуализируемые фрагменты стенок структурно не изменены, в просвете желудка - значительное количество гетерогенного содержимого и газа. Толщина мышечного слоя пилорического отдела желудка - 1,0 мм.

Содержимое в просвете двенадцатиперстной кишки в большом количестве, кишка до 2,5 см в диаметре, в ее проекции патологических включений не выявлено. Параорганных патологических включений не выявлено.

Кишечник: в эпигастральной области определяется малосмещаемая структура «слоистого» вида до 16 мм в диаметре, состоящая из фрагментов кишечных петель и верхнебрыжеечной вены (дилатированной до 3,6 мм), «закрученных» вокруг верхней брыжеечной артерии. Остальные фрагменты кишечных петель визуализированы достоверно. Фрагменты тонкой кишки преимущественно спавшиеся. Стенки кишечных петель не утолщены, до 1,0-1,5 мм толщиной, структурность стенкой сохранена.

Мезентериальные лимфоузлы немногочисленные, до 8 мм в диаметре, расположены в проекции корня брыжейки.

Заключение: эхопризнаки с-ма Ледда (заворот средней кишки) без критических нарушений мезентерального кровотока на момент осмотра.

Условный пациент 11 лет.

Фрагменты подвздошной кишки до 2,5-3 см в диаметре со стенкой до 1,5 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное в большом количестве, гетерогенное, пенистое и газ.

Толстая кишка (фрагменты) до 3-4 см в диаметре, со стенкой до 2 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное в большом количестве, гетерогенное, пенистое и газ.

В правой подвздошной области и по ходу корня брыжейки определяются гипоэхогенные, овальной формы лимфоузлы, до 11-14 мм в диаметре.

Следы жидкостного компонента в полости малого таза и в нижнем отделе правого лате-ралыного канала толщиной слоя до 5 мм.

Заключение: косвенные эхопризнаки диспеп-тических нарушений.

Условный пациент 5 лет (рис. 5-14).

Толстая кишка в дистальных отделах (прямая и сигмовидная ?) дилатированы до 6,5 см, в просвете - большое количество эхоплотного содержимого и газа. Дистальные отделы толстой кишки (сигмовидная и нисходящая) дилатированы до 4-5 см, переполнены. Остальные фрагменты толстой кишки до 3-4 см в диаметре, со стенкой до 2 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное в большом количестве, гетерогенное, пенистое и газ.

Заключение: косвенные эхопризнаки хронических запоров.

Условный пациент 5 лет (рис. 5-15).

…​Слева от пупка определяется малоподвижная слоистая структура до 18 мм в диаметре, протяженностью около 36 мм, состоящая из перистальтирующих фрагментов кишечных петель, расцениваемая как транзиторный тонкокишечный инвагинат. Сосудистый рисунок в стенке инвагината прослеживается достоверно.

В правой подвздошной области и по ходу корня брыжейки определяются гипоэхогенные, овальной формы лимфоузлы, до 10-16 мм в диаметре.

После глубокой пальпации живота (врач И-ов И.И.) инвагинат расправился.

Заключение: эхопризнаки транзиторной тонко-тонкокишечной инвагинации.

Условный пациент 12 лет (рис. 5-16).

…​Кишечник - в правой подвздошной области - изогнутой формы фиксированная структуры до 9 мм в диаметре, протяженностью до 32 мм, расцениваемая как воспалительно измененный червеобразный отросток. Фрагменты кишечных петель около аппендикса - с незначительно утолщенной (до 2,5-3 мм) стенкой, практически не перистальтируют (локальный кишечшый стаз).

В правой подвздошной области и по ходу корня брыжейки определяются гипоэхогенные, овальной формы лимфоузлы, до 9-11 мм в диаметре.

В полости малого таза и по правому латеральному каналу - минимальное количество выпота толщиной слоя 4-6 мм.

Заключение: эхопризнаки воспалительной трансформации визуализируемого фрагмента червеобразного отростка.

Условный пациент 13 мес (рис. 5-17, а, б).

…​Кишечник - справа в подпеченочном пространстве определяется фиксированная структура до 36 мм в диаметре [эхографический симптом «мишени» (стрелки)], слоистая, состоящая из внедренных друг в друга фрагментов кишки, протяженностью не менее 9 см [эхографический симптом «слоеного пирога» (стрелки)], расцениваемая как инвагинат (между стрелками). В структуре инвагината достоверно определяются единичные, округлой формы, до 12 мм в диаметре лимфоузлы. Сосудистый рисунок в стенке инвагината прослеживается достоверно.

В правой подвздошной области и по ходу корня брыжейки определяются гипоэхогенные, овальной формы лимфоузлы, до 10-15 мм в диаметре. Заключение: эхопризнаки кишечной инвагинации.

Условный пациент 13 лет (7 сут после аппендэктомии) (рис. 5-18, а, б).

…​Справа в подвздошной области определяется инфильтрат, представленный конгломератом аперистальтических кишечных петель с утолщенной до 4-6 мм стенкой, гетерогенным содержимым в просвете, следами гипоэхогенного содержимого между кишечными петлями. Общие размеры инфильтрата - не менее 15x18 см. Следовое количество гипоэхогенного содержимого по правому латеральному каналу. В структуре инфильтрата определяется фрагмент малоструктурной гиперэхогенной ткани размерами около 68x36 мм (сальник с воспалительной трансформацией, короткие стрелки). Также определяется отграниченное скопление организующегося жидкостного компонента размерами около 56x28 мм (стрелки). Инфильтрат распространяется на малый таз и околопупочную область.

Остальные фрагменты кишечных петель визуализированы достоверно. Фрагменты тощей кишки до 3,5 см в диаметре, в просвете - преимущественно жидкостное содержимое, в большом количестве. Стенки кишечных петель не утолщены, до 2 мм толщиной, структурность стенкой сохранена. Фрагменты подвздошной кишки до 4 см в диаметре со стенкой до 1,5 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное в большом количестве, гетерогенное, пенистое и газ. Толстая кишка (фрагменты) до 3-4 см в диаметре, со стенкой до 2-2,5 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное в большом количестве, гетерогенное, пенистое и газ.

Перистальтика прослеживается, ненаправленная, с единичными проявлениями маятни-кообразного перемещения кишечного содержимого в просвете кишечных петель.

В правой подвздошной области и по ходу корня брыжейки определяются гипоэхогенные, овальной формы лимфоузлы, до 10 мм в диаметре.

Небольшое количество свободного жидкостного компонента в полости малого таза и в нижнем отделе латеральных каналов толщиной слоя до 4-8 мм.

Заключение: эхопризнаки послеоперационного инфильтрата, оментита, нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Условный пациент 27 часов (рис. 5-19, а, б).

…​Фрагменты кишечных петель визуализированы достоверно. Фрагменты тощей кишки - до 1 см в диаметре. Стенки кишечных петель не утолщены, до 1,0-1,5 мм толщиной, структурность стенкой сохранена. Фрагменты подвздошной кишки до 1,5 см в диаметре со стенкой до 1,0 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - жидкостное, гетерогенное и газ.

Толстая кишка (фрагменты) до 3,5 см в диаметре, со стенкой до 1,5 мм толщиной, структурность стенки сохранена. Содержимое - гетерогенное, жидкостное и газ. Дистальные отделы толстой кишки дилатированы до 4,5-5 см с большим количеством эхоплотного содержимого в просвете. Перистальтика сохранена, вялая.

Следы выпота в нижних отделах латеральных каналов толщиной слоя выпота до 4 мм.

При трансперинеальном сканировании расстояние между седалищными буграми - 17 мм, расстояние от кожи промежности в проекции анального отверстия до атрезирован-ной кишки - 14 мм.

Заключение: эхопризнаки бессвищевой формы атрезии ануса, низкой кишечной непроходимости.

Условный пациент 1 год.

…​При перианальном сканировании на 13 часах определяется идущий от прямой кишки гипоэхогенныгй тяж до 6 мм в диаметре, без достоверных эхопризнаков скопления содержимого в его просвете (параректальный свищ). Глубина соединения свища с кишкой - примерно 27 мм.

Определяется невыраженный отек окружающих мягких тканей.

Заключение: эхопризнаки параректаль-ного свища.

Условный пациент 13 сут (29 нед гестации, вес при рождении 1270 г) (рис. 5-20).

…​Перистальтика практически не прослеживается.

Кишечные петли неравномерно дила-тированы до 20 мм практически на всем протяжении, с неравномерно утолщенной до 1,5-2 мм стенкой. В правой половине брюшной полости определяется пневматоз стенок кишечных петель в виде точечных включений газа в стенке кишки.

Химус в просвете кишечных петель гетерогенный, в том числе в виде «мыльной пены». Неравномерно выраженные эхопризнаки метеоризма, затрудняющие исследование.

При цветовом допплеровском исследовании сосудистый рисунок во фрагментах брыжейки и фрагментах стенки кишки прослеживается достоверно.

Следы выпота между кишечными петлями и в латеральных каналах.

Заключение: косвенные эхопризнаки энтероколита.

Условный пациент 13 лет (острое почечное повреждение) (рис. 5-21, а, б).

В эпигастральной области около желудка, двенадцатиперстной кишки и в проекции ворот печени - выпот толщиной слоя до 6 мм.

В верхних отделах латеральной каналов с обеих сторон - выпот толщиной слоя до 15 мм. В поддиафрагмальном пространстве с обеих сторон - выпот толщиной слоя до 10-15 мм.

Между фрагментами кишечных петель в области мезо- и гипогастрия - умеренное количество свободного выпота на момент осмотра. Толщина жидкостных прослоек - до 13 мм. В нижних отделах латеральных каналов (больше - справа) - большое количество свободного выпота на момент осмотра толщиной слоя до 15-25 мм. В полости малого таза - большое количество свободного выпота на момент осмотра толщиной слоя до 4 см. Эхографическая консистенция свободного выпота - анэхогенная.

Заключение: эхопризнаки значительного количества свободного выпота в брюшной полости.

Условный пациент 15 лет (рис. 5-22).

Выполнено полипозиционное сканирование высокоразрешающим линейным датчиком 8-14 МГц в копчиковой области.

В зоне интереса определяется неправильно овальной формы включение размерами около 32x18 мм, с гипоэхогенным содержимым и множественными линейной формы эхо-генными включениями (волосы).

Определяется невыраженный отек окружающих мягких тканей.

Заключение: эхопризнаки эпителиальной копчиковой кисты.

Показания:

Положение пациента: на спине с разогнутыми ногами, на животе, на боку. При выполнении ортостатической пробы - стоя.

Датчики: конвексный 2-8 МГц. Редко - векторный 1-4 МГц. В неонатальной практике - микроконвексный или векторный 4-10 МГц. При прицельной визуализации объектов малого размера - линейный 6-16 МГц.

Режимы: абдоминальный, неонатальный или «мелкие части» в зависимости от конкретной ситуации с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: латеральные с обеих строн, дорзальные; редко - поперечный в эпигастральной области.

Подвижность почек у детей эхографически определяется при проведении ортостатической пробы: после отметки положения верхнего полюса почки в положении ребенка лежа ребенок должен встать, немного попрыгать или пройтись. Затем в положении стоя определяют месторасположение почки и делают отметку на спине ребенка (обычно ориентируются по верхнему краю почки). Измеряют расстояние между отметками и рассчитывают его отношение к росту ребенка: в норме смещение почки не превышает 1,8% роста ребенка; 1,8-3,0% свидетельствуют о повышенной подвижности почки; более 3% - о нефропто-зе. Чаще повышенная подвижность почек определяется у детей школьного возраста с астеническим типом телосложения, в основном у девочек.

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ почек (новорожденный)

Выполнено полипозиционное сканирование из подреберных, латеральных, дорзальных и эпигастрального доступов.

Правая почка - 45x21 мм. Левая почка - 46x22 мм.

Паренхима - 10 мм. Паренхима - 10 мм.

Почки - топография не изменена.

Размеры в пределах возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма типичная. Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференциров-ка прослеживается достоверно, адекватно соматическому статусу пациента. Эхогенность кортикального слоя паренхимы нормальная, локальных гиперэхогенных зон не выявлено. Мочевыводящие пути не дилатированы, в их проекции - без патологических включений на момент осмотра. В паренхиме почек и параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

В проекции надпочечников - без эхопризнаков организованных патологических включений на момент осмотра. В парааортальной и паракавальной областях на уровне ворот почек - без достоверных эхопризнаков организованных патологических включений и скоплений на момент осмотра.

Допплеровское исследование ренального кровотока

Справа на магистральной почечной артерии в воротах почки: Vmax=0,77 м/с; RI=0,65. Слева на магистральной почечной артерии в воротах почки: Vmax=0,74 м/с; RI = 0,66.

RI на интерлобарных артериях с обеих сторон - от 0,64 до 0,61.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента, классу используемой аппаратуры и техническим параметрам сканирования. Патологических интраренальтгых сосудистых формаций не выявлено.

При количественной оценке артериального ренального кровотока скоростные и резистивные его параметры на уровне магистральных почечных артерий (МПА) в воротах почек и на уровне интраренальных артерий - в пределах возрастной нормы, симметричны с обеих сторон. Градиент резистивных характеристик от центра к периферии почечной паренхимы - в пределах нормы.

Устья магистральных почечных артерий расположены типично, визуализированы при цветовом допплеровском исследовании достоверно. Параметры кровотока - в пределах нормы (RI с обеих сторон около 0,68 при Vmax до 0,85 м/с).

Венозный ренальный кровоток прослеживается достоверно, на магистральных почечных венах Vmax около 0,2 м/с; RI=0,06.

Заключение: без эхопризнаков структурных и гемодинамических изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

Самым стабильным размером почки считается ее длина. Толщина почки у детей обычно немного меньше половины длины. При рождении длина почки у доношенного ребенка составляет 40-45 мм, к 1 мес - 45-50 мм, постепенно увеличиваясь к 1 году до 62 мм. После года длину почки можно примерно рассчитать по формуле

L=62+3x(n-1),

где L - длина почки в мм, n - возраст ребенка в годах.

Формула работает до 15-16 лет, к этому возрасту размеры тела ребенка практически достигают размеров тела взрослого человека.

Индивидуальные колебания могут достигать 10%.

При пограничном типе телосложения оценку размеров проводить сложно. Можно, как и в случае с органами брюшной полости, оценивать размеры органов не на паспортный, а на условный возраст, соответствующей реальной массе тела ребенка. Например: ребенок в 2 года весит 22 кг (долженствующий вес - около 12,5-13 кг). Весить 22 кг может ребенок 5-6 лет, соответственно, длина почки может достигать 74-77 мм. Или: ребенок в 14 лет весит 26 кг (вес 7-летнего ребенка). Длина почки может составлять около 80 мм. На практике размер органа обычно бывает средним между «паспортным» и «условным».

Обычно измерению подлежат следующие размеры почек:

Допплер

Визуализация сосудистого рисунка в почках зависит как от возраста и телосложения ребенка, так и от технических возможностей используемой аппаратуры. Чем крупнее пациент, тем менее детально можно визуализировать как собственно структуру почечной паренхимы, так и сосудистый рисунок. Количественная оценка ренального кровотока обычно проводится на уровне магистральных и интерлобарных артерий, наиболее значимыми параметрами можно считать Vmax - максимальную систолическую скорость кровотока и RI - резистивный индекс (табл. 6-1).

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

УЗИ почек всегда должно сопровождаться УЗИ мочевого пузыря. При обнаружении выраженных воспалительных изменений и/или подозрении на онкологическую патологию целесообразно вытолнить УЗИ других паренхиматозных органов.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях (фрагменты)

Условный пациент 7 лет (вес 14 кг) (рис. 6-1, а, б).

Правая почка - 60x23 мм. Левая почка - 61x22 мм.

Паренхима - 10 мм. Паренхима - 10 мм.

Почки - топография не изменена.

Размеры симметричны, намного ниже возрастной нормы (определены приблизительно). Контуры неровные, нечеткие, прослеживаются с техническими сложностями, почки плохо дифференцируются от окружающих тканей. Форма типичная. Паренхима малоструктурна, кортикомедуллярная дифференцировка нечеткая. Эхогенность кортикального слоя паренхимы диффузно значительно повышена, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

Стенки МВП утолщены, парапельвикальные ткани повышенной эхогенности.

Допплеровское исследование ренального кровотока

Интраорганныгй сосудистого рисунок визуализируется достоверно, диффузно обеднен во всех отделах почечной паренхимы. Патологических интраренальных сосудистых формаций не выявлено.

При количественной оценке ренального кровотока: Vmax кровотока на магистральной почечной артерии (МПА - 0,38 м/с) и на интерлобарных артериях (0,2-0,1 м/с) - ниже границы возрастной нормы, RI - в пределах возрастной нормы (0,65 на МПА), что может быть расценено как проявления интраренального артериовенозного шунтирования крови.

Заключение: эхопризнаки выраженных диффузных изменений паренхимы почек (нефросклероз?), эходопплерографические признаки выраженных нарушений ренальной гемодинамики.

Условный пациент 11 лет.

Правая почка - 90x38 мм. Левая почка - 92x37 мм.

Паренхима - 16 мм. Паренхима - 16 мм.

Почки - топография не изменена.

Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается нечетко.

Эхогенность кортикального слоя паренхимы диффузно незначительно повышена, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

Мочевыводящие пути не дилатированы, в их проекции - множественные, мелкие (по 2-3 мм в диаметре) эхоплотные включения без акустической тени.

В паренхиме патологических включений не выявлено.

Заключение: эхопризнаки ренальных дисметаболических нарушений.

Условный пациент 1 год (рис. 6-2).

Правая почка - 64x31 мм. Левая почка - 58x28 мм.

Паренхима - 13 мм. Паренхима - 12 мм.

Правая почка - топография не изменена.

Левая почка - лоцируется в подвздошной области, визуализирована фрагментарно, размеры определены приблизительно (парциально экранирована кишечными петлями).

Контуры в визуализированных участках органа ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма атипичная.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования.

Заключение: эхопризнаки подвздошной дистопии левой почки.

Условный пациент 3 года (рис. 6-3).

Правая почка - 72x27 мм. Левая почка - 74x23 мм.

Паренхима - 12 мм. Паренхима - 11 мм.

Почки - топография не изменена, почки ротированы нижними полюсами в медиальную сторону. Размеры определены приблизительно: контуры нижних полюсов почек достоверно не прослеживаются.

Контуры визуализированных отделов почек ровные, четкие. Форма атипичная. Над позвоночным столбом, в надпупочной области, лоцируется фрагмент почечной паренхимы, соединяющий нижние полюса почек (перешеек «подковы») толщиной до 9 мм.

Заключение: эхопризнаки сращения почек с формированием подковообразной почки.

Условный пациент 3 мес.

Правая почка - 70x34 мм. Левая почка - не визуализирована.

Паренхима - 15 мм.

Справа - топография не изменена. Размеры выше возрастной нормы.

Контуры неровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма атипичная, несколько округлена. Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается достоверно, адекватно соматическому статусу пациента.

Эхогенность кортикального слоя паренхимы нормальная, локальных гиперэхогенных зон не выявлено. Определяется разделение ЧЛС.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганныгй сосудистъгй рисунок визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования. Прослеживаются 2 сосудистых ножки.

Левая почка: в типичном месте и в местах возможной локализации отсутствует.

Заключение: эхопризнаки аномалии развития почек: правосформированная галетообразная почка?, удвоение ЧЛС единственной правой почки?

Условный пациент 1 мес (рис. 6-4).

Правая почка - 45x21 мм. Паренхима - 10 мм.

Левая почка - 49x26 мм. Паренхима - 7 мм.

Лоханка - 10 мм. Чашечки - единичные - до 5 мм. Мочеточник в/3 - 8-19 мм. Справа - …​

Слева - почка лоцируется в типичном месте. Размеры несколько выше возрастной нормы.

Мочевыводящие пути: ЧЛС умеренно дилатирована, стенки ЧЛС немного уплотнены. в просвете ЧЛС - патологических включений на момент осмотра не выявлено. Мочеточник резко извитой, значительно расширен на протяжении…​

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, умеренно обеднен, крупные интраренальные сосуды деформированы и «раздвинуты» дилатированными фрагментами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

Заключение: эхопризнаки дилатации мочевыводящих путей слева.

Условный пациент 3 мес (рис. 6-5, а-г).

Правая почка - 52x23 мм. Левая почка - 70x30 мм.

Паренхима - 10 мм. Паренхима - в/фр. 6 мм.

Паренхима - н/фр. 10 мм.

Лоханка - в/фр - 20 мм.

Чашечки - в/фр - 10 мм.

Мочеточника в/фр., в/3 - 8 мм.

Мочеточника н/3 - 8 мм.

Справа - …​

Слева - почка лоцируется в типичном месте. Размеры несколько выше возрастной нормы (увеличены в длину). Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма атипичная - удлиненная.

Определяются эхопризнаки разделения ЧЛС (удвоение) с дилатацией мочевыводя-щих путей верхнего фрагмента почки. Мочеточник умеренно извитой на протяжении. В проекции мочевыводящих путей - патологических включений на момент осмотра не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, в верхнем фрагменте диффузно обеднен, крупные интраре-нальные сосуды деформированы и «раздвинуты» дилатированными фрагментами ЧЛС.

Заключение: эхопризнаки дилатации мочевыводящих путей верхнего фрагмента удвоенной левой почки.

Условный пациент 4 года (рис. 6-6, а, б).

Правая почка - 76x34 мм. Левая почка - 75x33 мм.

Паренхима - 14 мм. Паренхима - 17 мм.

Лоханка - 8 мм. Лоханка - 7 мм.

Справа - почка лоцируется в типичном месте. Размеры в пределах верхней границы возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма типичная, немного округлена.

Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается нечетко, пирамидки вуалированы. Эхогенность кортикального слоя паренхимы незначительно повышена, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

Лоханка умеренно дилатирована, стенки утолщены, отечны, определяется эхографический симптом «двойного контура», в просвете лоханки - патологических включений на момент осмотра не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, незначительно обеднен.

Слева - аналогичные изменения.

Мочевой пузырь: расположен типично.

Контуры внутренней поверхности неровные, нечеткие.

Стенки сохранены, целостность их не нарушена, слизистая неравномерно утолщена до 4-5 мм, признаков выраженных локальных изменений стенки пузыря не выявлено. Содержимое мочевого пузыря анэхогенное (жидкостное) с мелкодисперсной взвесью и осадком в умеренном количестве. Определяется дилатация дистальных отделов обоих мочеточников до 5 мм с отеком слизистой.

Заключение: эхопризнаки пиелонефрита с обеих сторон, косвенные эхопризнаки цистита, дистального уретрита с обеих сторон, ПМР?

Схемы ПМР представлены на в рис. 6-6, в.

I степень - в дистальныгй отдел мочеточник; почка интактна;

II степень - в недилатированные МВП, паренхима почки интактна;

III степень - в дилатированные МВП, паренхима почки относительно сохранна;

IV степень - в резко дилатированные МВП, паренхима почки несохранна (истончена, диффузно изменена). III и IV степени ПМР нередко (по разный данным, около 50 и 90% соответственно) сочетается с дисплазией почечной ткани, что усугубляет поражение почки и постепенное снижение ее функции.

Условный пациент 6 лет (рис. 6-7, а, б).

Правая почка - 89x40 мм. Левая почка - 88x43 мм.

Паренхима - 16 мм. Паренхима - 17 мм.

Почки - топография не изменена. Размеры выше возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма несколько округленная. Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается нечетко.

Эхогенность кортикального слоя паренхимы диффузно умеренно повышена, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

Допплеровское исследование ренального кровотока

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, в медуллярном слое - адекватно соматическому статусу пациента, классу используемой аппаратуры и техническим параметрам сканирования, в проекции cortex corticis несколько обеднен. Патологических интраренальных сосудистых формаций не выявлено.

При количественной оценке ренального кровотока: Vmax кровотока на магистральной почечной артерии (МПА - 0,98 м/с) и на интерлобарных артериях (0,55 м/с) - выше возрастной нормы, RI - в пределах возрастной нормы (0,67 на МПА), при этом имеется тенденция к повышению акселеративных характеристик кровотока на крупных интраренальных артериях. Также имеется неровность контура спектра, «интерстициальные» западения спектральной кривой (преимущественно на крупных артериях). Градиент резистивных характеристик от центра к периферии почечной паренхимы - в пределах нормы.

Заключение: эхопризнаки диффузных изменений паренхимы почек (острый нефрит???). Умеренные нарушения ренальной гемодинамики.

Условный пациент 2 мес (рис. 6-8).

Правая почка - 56x28 мм. Левая почка - 69x36 мм.

Паренхима справа - 13 мм. Паренхима слева - нет.

Почки - топография не изменена. Справа: …​размеры несколько увеличены…​

Слева: размеры выше возрастной нормы.

Контуры неровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма атипичная.

Эхографически нормальной почечной паренхимы нет. Вся почка представлена конгломератом тонкостенных кистозных включений с жидкостным содержимым, округлой формы, диаметром от 3 до 29 мм. В проекции ворот почки - минимальное количество неструктурной гиперэхогенной ткани.

Мочевыводящие пути не дилатирова-ны, в их проекции - без патологических включений на момент осмотра.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок слева визуализируется в виде единичных цветовых пикселей в проекции ворот почек.

Заключение: эхопризнак мультикистоза левой почки, викарной гипертрофии правой почки.

Условный пациент 2 сут (рис. 6-9, а, б).

Правая почка - 87x41 мм. Левая почка - 88x39 мм.

Почки - топография не изменена. Размеры много ! выше возрастной нормы, почки занимают практически весь объем животика младенца. Контуры неровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма округленная.

Паренхима не структурна, кортикомедуллярная дифференцировка не прослеживается.

Вся паренхима почек представлена совокупностью мелких кистозных включений округлой и овальной формы от 1 до 6 мм в диаметре, также имеются мелкоточечные эхогенные включения без акустической тени. Участков нормально структурированной почечной паренхимы не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется достоверно, имеет «хаотичный» характер, диффузно обеднен.

Заключение: эхопризнаки диффузных изменений паренхимы почек, предположительно - по-ликистоз ювенильного типа.

Условный пациент 9 лет.

Правая почка - 116x50 мм. Левая почка - 123x46 мм.

Паренхима - 23 мм. Паренхима - 20 мм.

Почки - топография не изменена. Размеры много выше возрастной нормы. Контуры неровные, четкие, прослеживаются достоверно.

В паренхиме почек в обеих сторон определяются многочисленные кистозные включения с чисто жидкостным содержимым от 8 до 20 мм в диаметре. Сохраненная между кистами паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается.

Эхогенность кортикального слоя сохраненных участков паренхимы нормальная, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок в сохраненных между кистами участках паренхимы визуализируется достоверно, адекватно соматическому статусу пациента и техническим параметрам сканирования, интраренальные ветви деформированы и «раздвинуты» крупными кистами.

Заключение: эхопризнаки поликистоза почек взрослого типа.

Схемы кистозных дисплазий почек представлены на рис. 6-10, а-з.

Условный пациент 12 лет (2 сут после нефробиопсии (нефрит) (рис. 6-11).

Левая почка - 98x44 мм. Паренхима - 16 мм.

Левая почка - лоцируется в типичном месте. Размеры несколько выше возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма типичная. Паренхима диффузно изменена соответственно основному заболеванию.

Определяется невыраженный отек па-ранефрия. Параренально около нижнего фрагмента почки по дорзальной поверхности - скопление гипоанэхогенного содержимого 65x19 мм, расцениваемое как параренальная гематома.

Допплеровское исследование ренального кровотока

Слева: при цветовом допплеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок прослеживается достоверно, диффузно обеднен соответственно основному заболеванию, но достоверно беднее, чем на контралатеральной стороне. В нижнем фрагменте почки определяется ярко окрашенное мозаичное цветовое пятно (постпункционная интраренальная артериовенозная фистула предельно малых размеров). Дефект паренхимы в проекции этого пятна в В-режиме достоверно не прослеживается.

При количественной оценке ренального кровотока определяется предельно низкое периферическое сопротивление на приносящей артерии (RI=0,32) и высокоскоростной про-пульсивный тип кровотока в отводящей вене фистулы. Собственно в проекции фистулы определяется высокоскоростной разнонтратенныгй турбулентный кровоток. Vmax кровотока на магистральной почечной артерии и на интерлобарных артериях - в пределах возрастной нормы (0,6 м/с), RI - несколько выше возрастной нормы (около 0,78) - достоверно выше, чем на приносящей артерии.

Заключение: эхопризнаки состояния после биопсии левой почки, параренальной гематомы, эходопплерографические признаки умеренно выраженных нарушений ренальной гемодинамики, постпункционной артериовенозной фистулы левой почки (малыхразмеров).

Условный пациент 15 мес (рис. 6-12, а, б).

Правая почка - 68x33 мм. Левая почка - 70x34 мм.

Паренхима - 15 мм. Паренхима - 14 мм.

Почки - топография не изменена. Размеры несколько выше возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма несколько округленная. Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается четко, пирамидки гипоанэхогенные. Эхогенность кортикального слоя паренхимы диффузно умеренно повышена, локальных гиперэхогенных зон не выявлено.

Допплеровское исследование ренального кровотока

Интраренальныгй сосудистый рисунок резко обеднен, прослеживается только в проекции медуллярного слоя паренхимы почек в виде единичных цветовых локусов, «мерцает» при наблюдении в режиме реального времени.

Скоростные параметры артериального ренального кровотока (Vmax на магистральной почечной артерии около 0,3 м/с с обеих сторон) - ниже возрастной нормы.

Резистивные характеристики артериального ренального кровотока (RI на магистральной почечной артерии около 1,04 с обеих сторон) - резко выше возрастной нормы.

Венозный ренальный кровоток прослеживается достоверно, в цветовом режиме определяется чередование окрашивания потока в венах с красного на синие тона по фазам сердечного цикла. При допплерографии регистрируется маятникообразный паттерн кровотока в почечных венах с амплитудой скоростей от -0,36 до +0,4 м/с.

Заключение: эхопризнаки диффузных изменений паренхимы почек (острое почечное повреждение?), эходопплерографические признаки критических нарушений ренального кровотока.

Условный пациент 10лет (рис. 6-13, а, б).

Правая почка - 90x37 мм. Левая почка - 103x45 мм.

Паренхима - 15 мм. Паренхима - 16 мм.

Справа: …​

Слева - почка лоцируется в типичном месте. Размеры несколько увеличены. Форма типичная. Контуры почки в среднем фрагменте достоверно не прослеживаются. Паренхима среднего фрагмента грубо структурно изменена на протяжении примерно 5 см: неравномерно повышенной эхогенности, неструктурна, особенно в зоне нарушения целостности контура.

Определяется невыраженный отек паранефрия. Параренально по дорзальной поверхности почки - скопление гипоанэхогенного содержимого 95x29 мм, расцениваемое как параренальная гематома.

При цветовом допплеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок в среднем фрагменте резко обеднен, в нижнем и верхнем фрагментах - сохранен. Патологических интрареналь-ных сосудистых формаций не выявлено.

Заключение: эхопризнаки разрыва среднего фрагмента левой почки, параренальной гематомы.

Условный пациент 7 сут (беспокоен) (рис. 6-14).

Правая почка - 50x22 мм.

Левая почка - 51x21 мм.

Паренхима - 10 мм.

Паренхима - 10 мм.

Почки - …​ структурно не изменены.

Допплеровское исследование ренального кровотока

При цветовом допплеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок прослеживается достоверно, в проекции кортикального слоя паренхимы значительно обеднен, окрашивание сосудов в проекции медуллярного слоя почки мало отличается по фазам сердечного цикла. Патологических интраренальных сосудистых формаций не выявлено.

При количественной оценке ренального кровотока: Vmax кровотока на магистральной почечной артерии (МПА - 0,28 м/с) - ниже границы возрастной нормы. Резистивные характеристики кровотока значительно понижены - RI=0,36 на МПА, время акселерации потока значительно удлинено, вследствие чего допплеровская кривая приобретает вид «стенотической стены».

Заключение: эходопплерографические признаки выраженных нарушений ренальной гемодинамики, не исключающие нарушений центральной гемодинамики (коарктация аорты???)

НЕОБХОДИМО: ЭхоКГ - срочно!

Условный пациент 5 лет (рис. 6-15, а, б).

Правая почка - 74x34 мм. Левая почка - 84x37 мм. Паренхима справа - 14 мм. Паренхима слева - 17 мм. Лоханка слева - 12 мм. Справа: …​

Слева - почка лоцируется в типичном месте. Размеры несколько выше возрастной нормы. Паренхима структурна, умеренно диффузно изменена: определяется повышение эхогенности кортикального слоя при сохраненной кортикоме-дуллярной дифференцировке.

Лоханка дилатирована, стенки ее немного уплотнены. В просвете лоханки достоверных эхопризнаков патологических включений не определяется.

При цветовом допплеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок умеренно диффузно обеднен. Патологических интраренальных сосудистых формаций не выявлено.

Мочевой пузырь: …​ справа определятся невыраженная (6 мм) дилатация дистального отдела мочеточника. В его просвете, в предпузырном отделе, определяется эхоплотное включение с акустической тенью размерами около 6x4 мм.

Заключение: эхопризнаки парциального ? блока ЧЛС справа (конкремент в предпузырном отделе мочеточника).

Условный пациент 15 лет (обследование по поводу варикоцеле) (рис. 6-16, а, б).

Правая почка - 110x42 мм. Левая почка - 108x44 мм.

Паренхима - 17 мм. Паренхима - 17 мм.

Почки - …​ структурно не изменены.

Допплеровское исследование ренального кровотока

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок визуализируется . адекватно.

Количественная оценка ренального кровотока справа - в пределах возрастной нормы.

Слева: при полипозиционном сканировании в эпигастрии определяется дилатация левой почечной вены до 12 мм (стрелки) с последующим ее сужением до 1,8 мм в аортомезентеральном промежутке. Величина последнего над левой почечной веной составляет 2,9 мм. Диаметр аорты - 11 мм. Определяется значительное изменение спектральных характеристик кровотока в левой почечной вене (резкое нарастание скорости потока крови) на участке прохождения сосуда в аортомезентеральном промежутке. Эхографическая картина может быть расценена как проявление nutcracker-синдрома (аорто-мезентеральная компрессия левой почечной вены).

Заключение: эхопризнаки nutcracker-синдрома (аорто-мезентеральная компрессия левой почечной вены).

Ультразвуковое исследование надпочечников (ребенок 3 сут) (рис. 6-17, а, б).

Справа: размеры в пределах возрастной нормы (12x15 мм). Контуры ровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма типичная.

Паренхима структурна, кортикомедуллярная дифференцировка прослеживается достоверно, адекватно возрасту пациента. Эхогенность паренхимы нормальная. В паренхиме патологических включений не выявлено. Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок прослеживается в виде единичных цветовых пикселей. Слева: размеры выше возрастной нормы (46x37 мм). Контуры неровные, четкие, прослеживаются достоверно. Форма атипичная, округленная.

Структура надпочечника резко изменена: кортикальный слой местами прослеживается, в проекции медуллярного слоя - отграниченное включение неорганизованного гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом, сгустками, мелкодисперсной взвесью общими размерами около 42x34 мм.

Без других интра- и параренальных патологических включений на момент осмотра.

При цветовом допплеровском исследовании интраорганный сосудистый рисунок достоверно не прослеживается. Патологических интраренальных сосудистых формаций не выявлено.

Параорганно патологических включений и скоплений не выявлено.

Заключение: эхопризнаки центральной гематомы надпочечника слева.

Показания (практически идентичны показаниям к УЗИ почек):

Положение пациента: на спине. В исключительно редких случаях при УЗИ области шейки мочевого пузыря - на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

Датчики: конвексныгй 2-8 МГц; линейный 6-16 МГц (особенно при малых размерах тела пациента).

Режимы: на конвексном датчике: «абдоминальный» или «почки» с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования; на линейном датчике - «мелкие части» или аналогичные с индивидуальной оптимизацией параметров сканирования.

Доступы: поперечный и продольный надлонные сканы, редко - промежностные (чаще - продольные).

Описание нормальной эхографической картины

УЗИ мочевого пузыря

Мочевой пузырь лоцирован из надлонного доступа. Мочевой пузырь: расположен типично. Размеры в пределах возрастной нормы. Объем на момент осмотра около 100 мл. Контуры внутренней поверхности ровные, четкие.

Форма типичная (овоидная).

Стенки тонкие, слизистая не утолщена, признаков локальных изменений стенки пузыря не выявлено.

Содержимое мочевого пузыря чисто анэхогенное (жидкостное). Без эхопризнаков вщтрипросветных патологических включений на момент осмотра. Признаков дилатации дистальных отделов мочеточников на момент осмотра не выявлено.

Параорганные ткани структурно не изменены, отека, патологических включений не выявлено.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров (табл. 6-2).

Функциональная проба

Относительно часто выполняется микционная проба. У пациентов старшей возрастной группы она информативна при увеличении размеров простаты и связанных с этим дизурических нарушениях. У детей проба показана при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, пузырно-зависимых мегауретерах, тяжелых обструктивных уропатиях. Следует помнить, что для качественного вытолнения пробы условия микции должны быть комфортны для ребенка, мочевой пузырь перед пробой должен быть наполнен в среднефизиологическом объеме: переполнение мочевого пузыря приводит к некорректным результатам пробы. В норме остаточной мочи у ребенка или быть не должно совсем, или допустимо наличие не более 10 мл (дети старше 3 лет). Негативное поведение ребенка, некомфортные условия исследования также приводят к некорректным результатам пробы.

В редких случаях у младенцев при микции «под датчиком» возможно зафиксировать ди-латацию МВП во время и непосредственно после микции, что свидетельствует о наличии ПМР.

Допплер

Исследование сосудистого рисунка в стенке мочевого пузыря вытолняется в очень редких случаях и ограничивается констатацией факта наличия сосудистого рисунка, зафиксировать который возможно при гиперемии стенки пузыря, например при воспалительном поражении. Локальное усиление сосудистого рисунка имеет место при опухолевом поражении стенки мочевого пузыря, что в детском возрасте встречается исключительно редко.

Оценка мочеточниковых выбросов в допплеровском режиме выполняется очень редко, в основном в научных целях (рис. 6-18). Методика маловоспроизводима. Визуализация выбросов зависит от степени гидратации пациента, плотности мочи в пузыре до начала исследования и пр. Получение допплеровских кривых мочеточникового выброса технически крайне сложено из-за беспокойного поведения детей. Показано, что у детей раннего возраста допплеровская кривая мочеточникового выброса может быть как одно-, так и дву- или трехгорбой и что акселерация потока выброса снижается при обструктивных уропатиях и при острой обструкции МВП (последнее четко доказано на взрослых пациентах). На практике количественная оценка мочеточниковых выбросов обычно не проводится, оценивается только собственно факт наличия выброса, его направление и интенсивность. В норме поток мочи при мочеточниковом выбросе визуализируется как направленный к датчику (т.е. окрашенный в красные тона) поток, достигающий противоположной стенки пузыря. При острой обструкции МВП мочеточниковый выброс может совсем не регистрироваться или изменять направление и интенсивность. Обязательно сопоставление с контралатеральной неизменной стороной.

Исследование пузырно-мочеточникового рефлюкса в цветовом допплеровском режиме также выполняется крайне редко. Принципиально возможно зафиксировать это явление, но воспроизводимость методики мала и не позволяет рекомендовать ее в широкую клиническую практику.

Отдельное место занимает проба на ПМР, основанная на феномене спонтанной дегазации жидкости: по уретральному катетеру в мочевой пузырь вводится физиологический раствор комнатной температуры в объеме разовой микции. За счет феномена спонтанной дегазации происходит контрастирование введенного раствора мелкими пузырьками газа, растворенного в жидкости, приобретающими вид точечных эхогенных включений, перемещающихся в просвете пузыря (рис. 6-19). При наличии ПМР эти пузырьки газа проникают в дистальные отделы мочеточников и далее в ЧЛС почек. При отсутствии ПМР контрастирования МВП пузырьками газа не происходит (стрелки). Проба реально выполнима только в стационарных условиях. Окрашивание рефлюксного потока мочи в допплеровском режиме при выполнении пробы с наполнением мочевого пузыря по катетеру также подтверждает наличие ПМР.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

УЗИ мочевого пузыря всегда вытолняется параллельно с УЗИ почек. Подозрение на онкопатологию определяет максимальное расширение объема исследования.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях

Условный пациент 8 лет.

Мочевой пузырь: расположен типично.

Стенки тонкие, слизистая не утолщена, признаков локальных изменений стенки пузыря не выявлено. Содержимое мочевого пузыря анэхогенное (жидкостное) с мелкодисперсной взвесью и осадком в небольшом количестве.

Заключение: эхопризнаки взвеси в просвете мочевого пузыря.

Условный пациент 5 лет.

Мочевой пузырь: расположен типично.

Объем на момент осмотра около 40 мл (отчетливый позыв на микцию). Контуры внутренней поверхности неровные, четкие. Форма типичная (овоидная). Стенки сохранены, целостность их не нарушена, слизистая неравномерно утолщена до 3-4 мм, признаков выраженных локальных изменений стенки пузыря не выявлено. Заключение: косвенные эхопризнаки нейрогенного мочевого пузыря.

Условный пациент 2 мес (рис. 6-20).

Мочевой пузырь: расположен типично. стенки его тонкие, не изменены.

Определяется дилатация дистальных отделов обоих мочеточников до 9 мм без патологических включений в просвете (стрелки). Стенки мочеточников тонкие, ровные. При наблюдении в режиме реального времени определяется перистальтика дилатированных дистальных фрагментов мочеточников, при этом их просвет сокращается до 3 мм.

Заключение: эхопризнаки дилатации дистальных отделов обоих мочеточников.

Условный пациент 2 года (рис. 6-21).

Мочевой пузырь: …​

Определяется дилатация дистального отдела мочеточника слева (7 мм) без патологических включений в его просвете. В проекции устья левого мочеточника в просвете мочевого пузыря определяется фиксированное тонкостенное включение с жидкостным содержимым размерами около 3x2 см (уретероцеле, стрелка).

Заключение: эхопризнаки дилатации дистального отдела левого мочеточника, уретероцеле слева.

Условный пациент 6 лет (рис. 6-22).

Мочевой пузырь: стенки мочевого пузыря неравномерно утолщены до 4-5 мм. В проекции устья левого мочеточника в толще стенки мочевого пузыря определяется фиксированное включение повышенной эхогенности размерами около 15x12 мм [склерозант, состояние после эндоскопической коррекции ПМР (стрел ка)].

Заключение: эхопризнаки состояния после эндоскопической коррекции ПМР слева.

Условный пациент 6 сут (рис. 6-23, а, б).

Мочевой пузырь: расположен типично. стенки его утолщены до 4-6 мм…​ объем 24 мл. Определяется дилатация дистальных отделов обоих мочеточников.

При трансперинеальном сканировании на фоне индуцированной микции (мануальная компрессия передней брюшной стенки) определяется дилатация задней уретры до 10 мм (стрелки) и резко мозаичный (турбулентный) поток мочи после области дилатации. Микция неполная: 14 мл остаточной мочи.

Заключение: эхопризнаки дилатации задней уретры (клапан?), нейрогенного мочевого пузыря, двустороннего мегауретера.

Условный пациент 8 лет.

Мочевой пузырь: объем на момент осмотра около 70 мл.

Определяется неровность контура мочевого пузыря в области неоустья мочеточника справа без патологических включений в его просвете (состояние после уретероцистонеоим-плантации). Контуры остальных участков внутренней поверхности ровные, четкие.

Стенки мочевого пузыря (за исключением области неоустья мочеточника) тонкие, слизистая не утолщена, признаков локальных изменений стенки пузыря не выявлено.

Заключение: эхопризнаки состояния после уретероцистонеоимплантации.

Показания:

Положение пациента (новорожденный): на контралатеральном боку с приведенной и согнутой исследуемой ножкой (положение приведения и внутренней ротации).

Датчики: линейный, 8 МГц, апертурой около 4 см. Режимы: «мелкие части».

Доступы: датчик устанавливается продольно в проекции большого вертела. Скан проходит через середину тазобедренного сустава. Одновременно должны быть визуализированы: нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине (анэхогеннй Y-образный хрящ), крыша вертлужной впадины, хрящевая губа. Если Y-образный хрящ не визуализируется, то скан выполнен неправильно, количественная оценка угловых мер некорректна.

Костная крыша вертлужной впадины является неподвижным компонентом тазобедренного сустава (ТБС), при корректно вытолненном скане наружный контур подвздошной кости будет параллелен сканирующей плоскости сканирования (т.е. горизонтально расположен на экране монитора аппарата УЗД).

Описание нормальной эхографической картины

Условный пациент 1 мес (рис. 9-1, а-в).

Сканирование выполнено в провокационном положении пациента. (Приведение и внутренняя ротация бедра) поочередно с каждой стороны. угол α справа - 68°. угол β справа - 46°.

угол α слева - 66°. угол β слева - 47°.

Тазобедренные суставы (ребенок 1 мес): визуализированы достоверно. Конфигурация суставов сохранена. Глубина вертлужной впадины сохранена. С обеих сторон хрящевая крыша покрывает головку бедренной кости.

*Между основной и инклинационной линиями образуется угол β, который служит для оценки смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости.

**Между основной и ацетабулярной линиями образуется угол α, отражающий степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.

С обеих сторон головка бедренной кости - в вертлужной впадине. Промонториум заострен (норма).

Проксимальные эпифизы бедренных костей чисто хрящевые (возрастная норма). Структурных изменений костных и хрящевых фрагментов суставов не выявлено, выпота в полости суставов не выявлено. Синовиальная оболочка не утолщена.

Провокационная проба отрицательная с обеих сторон.

Заключение: эхопризнаки зрелых тазобедренных суставов.

*Суставы III и IV типов являются децентрированными и иногда объединяются в группу D-суставов. При выраженной децентрации головка бедра покидает стандартную плоскость сканирования, и становится практически невозможным провести стандартную графическую обработку и количественную оценку тазобедренного сустава.

Возрастные нормы размеров представлены в табл. 9-1.

Допплер

Допплеровское исследование нецелесообразно.

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

Обычно УЗИ ТБС выполняется как самостоятельное исследование. При обнаружении грубых диспластических изменений сустава исследование может быть расширено (внутренние органы, нейросонография) для поиска других аномалий. При обнаружении деструктивных изменений фрагментов суставов показано УЗИ мягких тканей вокруг сустава (в том числе области подвздошно-поясничных мышц) и внутренних органов (признаки воспалительных изменений).

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях (фрагменты)

Условный пациент 4 нед.

угол α справа - 68°. угол β справа - 45°.

угол α слева - 55°. угол β слева - 64°.

Тазобедренный сустав справа: …​не изменен…​

Тазобедренный сустав слева:

Визуализирован достоверно.

Конфигурация сустава сохранена.

Вертлужная впадина минимально уплощена.

Хрящевая крыша частично покрывает головку бедренной кости.

Головка бедренной кости - в вертлужной впадине.

Провокационная проба отрицательная.

Промонториум скруглен.

Проксимальный эпифиз бедренной кости чисто хрящевой (возрастная норма). Структурных изменений костных и хрящевых фрагментов суставов не выявлено, выпота в полости сустава не выявлено.

Синовиальная оболочка не утолщена.

Заключение: эхопризнаки незрелости левого тазобедренного сустава.

Условный пациент 3 нед (рис. 9-2).

угол α справа - 68°. угол β справа - 42°. угол α слева - 44°. угол β слева - 82°.

Тазобедренный сустав справа: …​не изменен…​ Тазобедренный сустав слева: Визуализирован достоверно. Конфигурация сустава неправильная. Вертлужная впадина резко уплощена. Хрящевая крыша не покрывает головку бедренной кости.

Головка бедренной кости - вне вертлужной впадины, смещена латерально и краниально. Провокационная проба положительная. Промонториум не выражен. Проксимальный эпифиз бедренной кости чисто хрящевой (возрастная норма). Грубых структурных изменений костных и хрящевых фрагментов суставов не выявлено, выпота в полости сустава не выявлено. Синовиальная оболочка не утолщена. Заключение: эхопризнаки вывиха головки бедра слева.

Условный пациент 4 нед.

угол α справа - 66°. угол β справа - 57°.

угол α слева - 58°. угол β слева - 78°.

Тазобедренный сустав справа: …​ Тазобедренный сустав слева: Визуализирован достоверно.

Конфигурация сустава неправильная, головка бедренной кости латерализована, смещена краниально. Суставная впадина развита достаточно, но определяется выраженный отек мягких тканей сустава: ткани утолщены, структурность их снижена.

Хрящевая крыша не покрывает верхушку головки бедренной кости.

Промонториум выражен.

Определяется отек синовиальной оболочки сустава с утолщением ее до 2-3 мм и увеличением шеечно-капсульного расстояние до 6 мм (на контралатеральной стороне - 2,8 мм). Следовое количество выпота в полости сустава.

В области проксимального метафиза бедренной кости определяется зона деструкции размерами около 8x7 мм.

Головка бедра полностью хрящевая, при этом структурность хряща снижена, эхогенность неравномерно повышена, контуры головки и ее форма несколько неровные, головка несколько уплощена.

Подвздошно-поясничная мышца сохранена, структурна, не утолщена, симметрична с контралатеральной.

Подвздошные лимфоузлы - не менее 3, увеличены до 9 мм в диаметре, гиперемированы, без деструктивных изменений на момент осмотра.

Заключение: эхопризнаки метаэпифизарного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости слева.

В табл. 9-2 представлены эхографические различия между врожденным и патологическим вывихом ТБС (на основании рис. 9-3).

*Эти признаки на рис. 9-3 не представлены (вне скана).

Показания:

Положение пациента: в зависимости от конкретной области обследования.

Датчики: исследование выполняется линейным датчиком, желательно - апертурой около 4 см и более. В редких случаях - конвексный датчик.

Режимы: режим или «мелкие части», или аналогичные. В редких случаях (при обширной зоне изменений) на конвексном датчике режим «абдоминальный».

Доступы: в зависимости от конкретной области обследования. В любом случае целесообразно полипозиционное сканирование с получением продольных и поперечных ска-нов по всем доступным сканированию поверхностям сустава и параартикулярных тканей. Всегда целесообразно сравнение с симметричной областью контралатерального сустава, в том числе - исследование в режиме 2 полей.

Описание нормальной эхографической картины (схема)

УЗИ…​ суставов

Вытолнено полипозиционное сканирование линейным датчиком 8-14 МГц. Выполнено полипозиционное сканирование области…​ суставов поочередно с каждой стороны.

Суставы визуализированы достоверно. Конфигурация суставов сохранена. Степень окостенения структур суставов соответствует возрасту.

Контуры поверхностей костных фрагментов сустава в доступных визуализации областях не нарушены. Оценка глубже расположенных фрагментов костей технически невозможна. Выпота в полости суставов не выявлено. Синовиальная оболочка суставов не утолщена.

Мягкотканные компоненты суставов и параартикулярных областей - без грубых структурных изменений и патологических включений.

Заключение: без эхопризнаков структурных изменений на момент осмотра.

Возрастные нормы размеров

Кроме параметров оценки зрелости ТБС у новорожденных следует обращать внимание на оссификацию эпифизов, задержка которой типична для состояния после перенесенного воспалительного процесса. Также часто измеряется шеечно-капсульное расстояние ТБС (по передней поверхности ТБС в положении пациента на спине с разогнутыми конечностями), увеличение которого типично для воспалительного процесса.

Допплер

Допплеровское исследование выполняется редко для оценки:

Расширение объема исследования в зависимости от предполагаемой патологии

При выявлении воспалительных или деструктивных изменений - параартикулярные ткани, смежные и контралатеральные суставы, иногда - внутренние органы.

Варианты протоколирования при некоторых заболеваниях (фрагменты)

Условный пациент 8 лет (рис. 9-4, а, б).

Тазобедренный сустав справа: …​ Тазобедренный сустав слева:

Визуализирован достоверно. Конфигурация сустава сохранена. Глубина вертлужной впадины сохранена. Степень окостенения структур сустава соответствует возрасту.

Головка бедренной кости - в вертлужной впадине. Провокационная проба отрицательная.

Контур поверхностей костных фрагментов сустава в доступных визуализации областях не нарушен. Оценка глубже расположенных фрагментов костей технически невозможна.

Выпот в полости сустава - в следовом количестве.

Синовиальная оболочка сустава несколько утолщена (до 3 мм).

Шеечно-капсульное расстояние увеличено до 10 мм (справа - 5,5 мм) (стрелки). Заключение: эхопризнаки коксита слева.

Нормальная величине шеечно-капсульного расстояния представлена в табл. 9-3.

Условный пациент 5 лет (рис. 9-5, а).

Коленный сустав слева.

Визуализирован достоверно. Конфигурация сустава сохранена.

Степень окостенения структур сустава соответствует возрасту.

Контур поверхностей костных фрагментов сустава в доступных визуализации областях не нарушен. Оценка глубже расположенных фрагментов костей технически невозможна.

Визуализированные фрагменты менисков по медиальной и латеральной поверхностям сустава структурно сохранены.

Выпот определяется в верхнем завороте толщиной слоя до 5 мм и в латеральных заворотах толщиной слоя до 4 мм. Эхографическая консистенция выпота - анэхогенный. Синовиальная оболочка сустава неравномерно утолщена до 4-5 мм.

При цветовом допплеровском сканировании у утолщенной синовиальной оболочки сустава фиксируются единичные, точечные цветовые пикселы.

Остальные мягкотканные компоненты сустава и параартикулярной области - без грубых структурных изменений и патологических включений.

В подколенной области неправильно округлой формы кистозного вида включение размерами около 18x26 мм с «клювом», направленным в сторону суставной щели. Эхографическая консистенция содержимого - чисто анэхогенная.

Заключение: эхопризнаки гонита слева, кисты Бекера.

На рис. 9-5, б представлена нативная эхограмма выпота в коленном суставе ребенка 6 мес и ее схема. Особого внимания требует атипичная визуализация хрящевых компонентов сустава, которые сами по себе могут эхографически симулировать выпот в суставе.

Схематичное изображение кости младенца и ребенка старше периода новорожденности представлено на рис. 9-5, в. Наличие хрящевых компонентов костей определяется особенности эхографической визуализации: анэхогенный гиалиновый хрящ иногда эхографиче-ски симулирует выпот в суставах.

Условный пациент 1,5 года (рис. 9-6, а).

Слева: определяется выраженное утолщение (до 24 мм, на контралатеральной стороне - 6 мм) мягких тканей в области проксимального отдела плеча, снижение структурности и повышение эхогенности подкожной клетчатки с линейными тонкими прослойками жидкостного компонента (резкий отек). Определяется утолщение надкостницы до 2,5 мм (на контралатеральной стороне - 1,3 мм), без параоссальных скоплений патологического содержимого на момент осмотра (стрелки). Выпота в плечевом суставе не выявлено. Достоверных эхопризнаков нарушения целостности поверхностей костных фрагментов не выявлено.

Заключение: косвенные эхопризнаки остеомиелита проксимального отдела плечевой кости слева.

Эхографическая визуализация мягких тканей конечностей и основные косвенные эхографические признаки остеомиелитического поражения трубчатой кости показаны на рис. 9-6, б, в.

Условный пациент 4 нед (12 сут от начала заболевания) (рис. 9-7).

…​Слева: определяется невыраженное утолщение и снижение структурности мягких тканей в области проксимального отдела плеча. Проксимальный эпифиз плеча чисто хрящевой (на контралатеральной стороне в эпифизе прослеживается ядро окостенения до 5 мм в диаметре), уплощен (высота снижена до 5,5 мм, справа - 8,5 мм), контур головки плечевой кости нечеткий, неровный (короткая стрелка). В метафизарной зоне определяется обширная зона деструкции неправильной формы (стрелка), с неровными контурами, размерами около 10x6 мм. Отек синовиальной оболочки сустава. Признаков выпота в суставе на момент осмотра не выявлено.

Заключение: косвенные эхопризнаки проксимального метаэпифизарного остеомиелита плечевой кости слева.

В редких случаях у младенцев возникают эпифизеолизы, диагностировать которые рентгенологически можно только по косвенным признакам вследствие того, что хрящевые эпифизы рентгеннегативны. Схема эхографической дифференцировки остеомиелитического и травматического поражения метаэпифизарной зоны представлена на рис. 9-8.