Неонатология. Т. 1.

С момента сдачи в печать рукописи первого издания учебника прошла четверть века. За эти годы постоянно совершенствовались принципы выхаживания новорожденных, значительно снижалась неонатальная смертность. Все это потребовало постоянной переработки и дополнения материалов в каждом последующем издании.

Среди терапевтов и врачей общей практики бытует афоризм: «У новорожденных все что угодно может быть признаком всего чего угодно». На взгляд педиатра-неонатолога, это абсурд, являющийся веским доказательством необходимости специализированной педиатрической, неонатологической службы и, соответственно, специализированного педиатрического образования. Очень бы хотелось, чтобы после освоения материалов учебного пособия и прохождения «неонатологического цикла» читатели пришли к тому же убеждению.

Характерная черта медицины нашего времени - широкое распространение и внедрение в обучение (студентов, врачей), клиническую практику всевозможных диагностических и лечебных алгоритмов, протоколов, стандартов, разработанных на основе принципов доказательной медицины и утвержденных международными, национальными консенсусами, съездами и т. д. «Национальной науки нет, так же как и нет национальной таблицы умножения» (А.П. Чехов), поэтому в тексте постоянно встречаются ссылки на зарубежных исследователей, международные рекомендации и консенсусы, приказы Минздрава России, Клинические рекомендации по неонатологии, изданные в РФ.

Положительные стороны этого очевидны: ускорилось и стало более точным выявление патологии, усовершенствовался непрерывный контроль ее динамики - мониторинг, увеличилась безопасность медицинских вмешательств, средний уровень медицинской помощи возрос и стал доступнее для большего количества пациентов, уменьшилась частота явной ятрогении, снижается уровень неонатальной смертности и пр. Однако при этом неуклонно увеличивается отчуждение врача от больного; сокращаются психологический контакт между пациентом и медицинским работником, размышления врача у постели больного; теряется индивидуальный подход к лечению конкретного человека. Врач все больше лечит не больного, а болезнь, что увеличивает частоту неочевидной ятрогении.

Российские медики, и в частности педиатры, всегда рассматривали больного (ребенка) в его индивидуальной неповторимости, целостности и ратовали за персонализированный подход к лечению. Мы за «технологизацию и алгоритмизацию», но против «техницизма и трафаретности» как в клинической практике, так и в обучении студентов. Конечно, студент и врач должны четко знать, что необходимо предпринять в той или иной ситуации, каков алгоритм действий, но в то же время должны и сознавать, почему они это делают, и на каждом этапе лечения оценивать «обратную связь» (ответную реакцию), перед тем как сделать следующий шаг. При этом, безусловно, за рассуждениями об индивидуальном подходе к больному не должен скрываться низкий, несовременный уровень знаний.

Подчеркнем, что учебное пособие «Неонатология» надо рассматривать как составную часть нашего учебника «Детские болезни», 8-е издание которого выпущено в 2017 г. Во избежание повторений неоднократно даются ссылки на этот учебник.

Данная книга - первый учебник по неонатологии в России, но в основе его лежит изданное в 1988 г. учебное пособие «Неонатология», которое было в корне переработано, и объем его увеличен более чем в три раза. С чем это связано?

Прежде всего, с бурным развитием неонатологии, обусловленным четким осознанием факта ведущей роли перинатальных факторов в этиологии и патогенезе очень многих, если не большинства, хронических болезней человека. Несомненно, что активное формирование здоровья человека, эффективная первичная профилактика должны осуществляться в анте- и перинатальном периодах. Несмотря на высокие репаративные возможности в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы у новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, приобретенным порокам развития, представляют собой основу для формирования хронической иммунной, неврологической, эндокринной и другой патологии у детей и взрослых.

Другая причина расширения объема учебника - активное изменение в настоящее время системы медицинского образования в России, приближение его к зарубежному опыту. Это диктует необходимость создания учебников, с одной стороны, предназначенных для учащихся всех уровней: студентов, интернов, врачей постдипломного обучения, а с другой - соответствующих современному мировому уровню понимания проблемы. Именно эти задачи мы и пытались решить в настоящем учебнике. Мы старались соединить опыт школы Александра Федоровича Тура и отечественной школы педиатров-неонатологов со знаниями, полученными в ходе работы на протяжении ряда лет в Санкт-Петербурге бок о бок с неонатологами крупнейшего в США неонатального центра интенсивной терапии, возглавляемого доктором Бэрри Филипсом. О том, как это получилось, судить читателям.

^♠ - торговое наименование лекарственного средства

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ

АВЖП - атрезия внепеченочных желчных протоков

АДГ - антидиуретический гормон

АКД - артериальное кровяное давление

АТФ - аденозинтрифосфат

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БГВ - большие для данного гестационного возраста (новорожденные)

БГМ - болезнь гиалиновых мембран

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВГ - врожденный гепатит

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, вызывающий заболевание СПИДом

ВКМ - внутренняя клеточная масса

ВМК - высокомолекулярный кининоген

ВПР - врожденные пороки развития

ВСД - вентрикуло-субгалеальное дренирование

ВУИ - внутриутробные инфекции

ВЧ - вариабельная чувствительность

ВЧК - внутричерепные кровоизлияния

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ГИЭ - гипоксически-ишемическая (постгипоксическая) энцефалопатия

ГрБН - геморрагическая болезнь новорожденных

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДП - дыхательные движения плода

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДФ - диабетическая фетопатия

ДЦП - детский церебральный паралич

ДЧ - дозозависимая чувствительность

ДЭ - диабетическая эмбриопатия

ЖМ - желточный мешок

ЖММ - желтуха материнского молока

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗПК - заменное переливание крови

ИДС - иммунодефицитное состояние

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

ИК - ингибиторный коэффициент

ИНГ - идиопатический неонатальный гепатит

ИЭЛ - интерстициальная эмфизема легких

КДО - кривая диссоциации оксигемоглобина

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПС - липополисахарид

ЛР - люмибилирубин

НРФ - нейроростовой фактор

МГ - макроглобулин

МГВ - малые для данного гестационного возраста (новорожденные)

МКТ - минерализация костной ткани

МУМТ - максимальная убыль первоначальной массы тела

НБ - неконъюгированный билирубин

НМТ - низкая масса тела

НФМ - наследственная ферментопеническая метгемоглобинемия

НЭК - некротический энтероколит

ОАП - открытый артериальный проток

ОМ - орозомукоид

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН)

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - приступы апноэ

ПВК - паравентрикулярные кровоизлияния

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПГ - пренатальная гипотрофия

ПД - периодическое дыхание

ПДВУИ - Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций

ПКВ - постконцептуальный возраст

ПКТ - прокальцитонин

ПОБ - продукты окисления билирубина

ПОН - полиорганная недостаточность

ППК - первичные половые клетки

ППП - полное парентеральное питание

ПТВ - протромбиновое время

ПЧ - промежуточная чувствительность

РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

РДСвт - респираторный дистресс-синдром взрослого типа

РН - ретинопатия недоношенных

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

САМ - синдром аспирации мекония

СВ - сердечный выброс

СВС - синдром внезапной смерти

СГВ - соответствующие гестационному возрасту (новорожденные)

СД - сахарный диабет

СДР - синдром дыхательных расстройств

СДРН - синдром дыхательных расстройств у новорожденного

СИАДГ - синдром избыточной секреции антидиуретического гормона

СМЖ - спинномозговая жидкость

СНАДГ - синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита - болезнь, конечная стадия развития ВИЧ-инфекции

ССОК - стафилококковый синдром обожженной кожи

ССС - системное сосудистое сопротивление

ТГАМ - транзиторная гипераммониемия

УДФГТ - уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБ - фотобилирубин

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО - фактор некроза опухолей

ФОЕ - функциональная остаточная емкость

ФТ - фототерапия

ХЗЛ - хронические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭФР - эпидермальный фактор роста

ЯМРТ - ядерный парамагнитный резонанс мозга

α-ФП - α-фетопротеин

CARS - синдром системного воспалительного ответа (от англ. antiinflammatory response syndrome)

EWG - Европейская рабочая группа по изучению среды обитания (от англ. Environmental Working Group)

НВ - гепатит B (от англ. hepatitis B)

HbA - гемоглобин взрослых животных и человека

HbF - фетальный гемоглобин

MCV - средний объем эритроцитов (от англ. mean corpuscular volume)

O₂ER - экстракция кислорода

PIRO - рredisposition (предрасположенность), infection (инфекция), response (реакция), оrgan dysfunction (органная дисфункция)

SvO₂ - насыщение венозной крови кислородом

ТНСА-синдром - синдром тетрагидрохолевой кислоты

VATER-синдром (ассоциация) - аббревиатура, составленная из первых букв английских названий врожденных пороков развития: V (Vertebral defect - дефекты позвоночника, cardial defect - порок сердца, единичная пупочная артерия), A (Anal atresia - отсутствие ануса), T (Tracheoesophageal fistula - трахеопищеводный свищ), E (Esophageal atresia - атрезия пищевода), R (Radial and renal abnormalities - аномалии лучевой кости и почек)

Неонатология - раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Суть неонатологии:

Именно в перинатальном периоде (с 23-й недели внутриутробной жизни по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека. Неонатология - молодая наука: если педиатрия как самостоятельный раздел медицины возникла лишь в первой половине XIX в., то неонатология - в XX веке. Термины «неонатология» и «неонатолог» предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 г. в руководстве «Болезни новорожденных». (Alexander J. Schaffer. «Diseases of the newborn» и 10-е издание этого руководства, вышедшее в 2018 г., называется «Avery’s diseases of the newborn» - одно из наиболее авторитетных руководств по неонатологии в мире.) В ноябре 1987 г. в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность «врач педиатр-неонатолог».

Этика (от греч. éţōŝ - нрав, обычай, характер) - система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, обществу, родине, сформированная на основе общечеловеческих представлений о добре и зле. Проще говоря, этика - методология защиты человека от человека. Соблюдение основных принципов этики - уважение человеческого достоинства, забота о благе любого человека - расценивают как гуманизм (от лат. humanus - человечный).

В другом определении этики делается акцент на то, что этика - это философское учение о морали, нравственности как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни. Мораль (от лат. moralis - нравственный) - совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени. И поэтому мораль может быть разной в различных слоях общества и даже в разных профессиях; кроме того, мораль - более подвижная категория, чем закон, она может меняться во времени и даже следовать моде (Зильбер А.П., 1998).

На протяжении длительного времени в нашей стране медицинскую этику в основном рассматривали как совокупность моральных критериев, которыми руководствуется медицинский работник в повседневной профессиональной работе. В настоящее время акцент изменился в пользу первого определения этики, но с существенной поправкой - вместо понятия «гуманистический» (любовь к человеку, по сути - антропоцентризм) используется понятие «биологический» (почитание, восхищение неповторимостью и красотой всего живого, его поддержка). Родился новый термин - «биоэтика», и многие авторы употребляют понятия «этика» и «биоэтика» как синонимы.

Термин «биоэтика» ввел Ван Ренселлер Поттер в начале 1970-х годов, объединив в нем биологические знания и критерии человеческих ценностей. Согласно определению Страсбургского симпозиума по биоэтике (1990), биоэтика - область знаний, изучающая моральные, юридические, социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии. Иными словами, биоэтика - это наука о критериях нравственного отношения к живому. Человек един со всем живым в природе, и в случае исчезновения живого на Земле исчезнет и человек, а поэтому любая агрессия человека против живого, нарушающая кругооборот земной жизни, в конце концов нанесет ущерб и человеку. Сказанное - девиз движения Green Peace, возникшего еще до появления учения о биоэтике.

Деонтология (от греч. deon - долг) - учение (рассуждение) о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя. Медицинская деонтология - совокупность принципов поведения, профессиональных приемов общения врача с обратившимся к нему здоровым или больным человеком. Деонтологические принципы работы врача вырабатывались веками многими поколениями врачей, и знание их - одно из необходимых условий успешного, безопасного врачевания. Медицинская этика (биоэтика) одинакова для врачей всех специальностей, медицинская же деонтология в каждой врачебной специальности имеет свою специфику и особенности, т. е. различают деонтологию акушера-гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга и т. д.

В данной главе мы не рассматриваем основные принципы медицинской этики и деонтологии педиатра, ибо это сделано нами в первой главе учебника «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2017. Т. 1. С. 76-131). Далее описываем лишь деонтологические принципы работы неонатолога.

Антенатальная патология (от лат. ante - впереди, раньше; natus - рождение) - все виды отклонений нормального развития зародыша в период от момента образования зиготы до начала родов.

Типичное проявление антенатальной патологии - врожденные пороки развития - грубые анатомические изменения органа и тканей (или системы органов), приводящие к расстройствам функции. Частота врожденных пороков развития (ВПР), по данным Комитета экспертов ВОЗ, колеблется в разных странах от 0,27 до 7,5% (в среднем около 2-3%) всех живорожденных. На протяжении всех лет XXI в. в Санкт-Петербурге частота диагностируемых у новорожденных врожденных пороков развития составляет около 2,5%. В то же время у 15-25% умерших в перинатальном периоде жизни и у 70-80% спонтанных абортусов находят пороки развития, причем у 20% детей ВПР множественные. В структуре перинатальной смертности ВПР занимают второе-третье место.

Другой частый признак внутриутробной патологии - задержка внутриутробного развития, проявляющаяся, в частности, низкой массой при рождении, частота которой колеблется в разных странах мира от 6,5 до 30% всех новорожденных.

Однако не всегда антенатальная патология может быть выявлена при рождении или в неонатальный период. Например, последствия антенатального поражения мозга плода алкоголем могут впервые четко проявиться в виде снижения интеллекта в дошкольном или школьном возрасте.

Еще в начале 80-х годов XХ в. был составлен список препаратов, способных вызвать поведенческий тератогенез у животных при назначении перинатально: это андрогены и их антагонисты, эстрогены и их антагонисты, Туринал^ρ и другие гестагены, кортикостероиды, Тироксин^♠, резерпин, бензодиазепины, нейролептики, транквилизаторы, фенобарбитал и Пентобарбитал^ρ, антидепрессанты, противосудорожные средства (Дифенин^♠, Триметин^ρ, вальпроевая кислота и др.), цитостатики, гипервитаминозы D и A. Обладают ли эти средства подобным эффектом у человека (хотя бы часть из них), пока не ясно, ибо слишком велика роль наследственных и средовых факторов в пластичности психики и поведения человека.

В середине 1980-х годов в России зарегистрировано открытие А.Г. Маленкова и соавт., формула которого такова: чувствительность или устойчивость к опухолевому росту у человека определяется течением и событиями перинатального периода. Действительно, обычно численность лейкозного клона в момент выявления острого лейкоза составляет около 10¹² клеток. Минимальное время, необходимое для образования такого количества клеток, - 1 год, а максимальное - 10 лет, в среднем 3,5 года, что совпадает с пиком частоты выявления лейкозов у детей. Отсюда вытекает, что второе пусковое событие лейкемогенеза (первое - наиболее вероятно, вертикальная передача онкогена с половыми клетками родителей) у ребенка, заболевшего острым лейкозом, произошло в перинатальном периоде (т. е. образовалась первая лейкемическая клетка).

Существует несколько различных классификаций периодов антенатального развития человека. Согласно ставшей классической классификации Института Карнеги (США), разработанной на основе уникальной коллекции зародышей человека, эмбриогенез человека разделяют на 23 стадии, охватывающих и ранний фетальный период (Баранов В.С., 2006). Основные события внутриутробного развития по классификации Карнеги представлены в табл. 3.1. В практическом акушерстве используется более упрощенный вариант классификации, согласно которому I триместр беременности (до 11-й недели беременности) соответствует эмбриональному периоду развития, II и III - фетальному (Айламазян Э.К., 1998).

Примечание: КТР - копчиково-теменной размер, определяется на УЗИ.

В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают ее формы (схема 3.1).

Гаметопатии - патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.

Бластопатии - повреждения зиготы в первую неделю после оплодотворения (первый «критический» период пренатального развития), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек и др.).

Распространение бластопатий и тем более гаметопатий у человека точно не выяснено. Полагают, что 50-70% зигот гибнет до рождения. Установлено, по данным ультразвукового исследования, что частота многоплодных беременностей (двоен и т. д.) по крайней мере в 5-10 раз превышает регистрируемую при рождении. М.Д. Голубовский на дрозофилах показал, что инсерционные мутации в первичных половых клетках (по данным А.Г. Семеновой-Тяншанской, у зародыша человека первичные половые клетки, или гоноциты, впервые можно обнаружить на 14-15-й день развития) играют важную роль в формировании наследственной патологии репродукции. Возникшая бластопатия в типичном случае проявится через поколение, т. е. повреждающий фактор, действовавший близко к 14-15-му дням беременности, проявится у внуков женщины.

Эмбриопатии - поражения зародыша в период от момента прикрепления его к стенке матки (15-й день после оплодотворения) до формирования плаценты (60-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Наиболее опасными для возникновения патологии зародыша являются 15-40-й дни внутриутробной жизни (второй «критический» период).

Фетопатии - общее название болезней плода, возникающих с 61-го дня внутриутробной жизни до начала родов. Проявлениями фетопатии могут быть: задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (например, урахус, кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластомы в почке новорожденного) или эмбриональных щелей (расщелины губы, нёба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия и др.), избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях (фиброэластоз, глиоз мозга, катаракта и др.), врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, васкулиты, энцефалиты, транс- и аллоиммунные тромбоцитопенические пурпуры и лейкопении и др.).

Третьим «критическим» периодом пренатального развития считают III триместр беременности, когда происходит значительное увеличение массы тела плода, его созревание и накопление энергетических запасов (жиров, гликогена) для успешной острой адаптации к переходу из условий внутриутробной жизни к внеутробной. На долю жировой ткани у плода 27 нед приходится 1% массы тела, тогда как у доношенного новорожденного - 12-16%. Фетопатии нередко обусловливают преждевременные роды, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности.

Этиология. В число причин патологии внутриутробного периода (схема 3.2) входят соматические заболевания матери. Болезни сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотензивные состояния), хронические заболевания органов дыхания, болезни крови (анемия и др.), болезни почек (особенно сопровождающиеся гипертоническим синдромом), иммунопатологические заболевания (антифосфолипидный синдром, диффузные болезни соединительной ткани и др.), вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы мать-плацента-плод.

Обращает на себя внимание высокая частота поражения одноименных органов у матери и плода, что связано с нарушением иммунологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод.

Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза и становление функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции.

Акушерско-гинекологические осложнения течения беременности (длительная угроза прерывания беременности, особенно в ранние сроки, тяжелый ранний токсикоз, длительный и тяжелый гестоз, первичная и вторичная недостаточность плаценты и др.) могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание, кроме того, и к поражению его мозга, гипофиза, а в дальнейшем - к гипофизарному нанизму.

Вредные внешние воздействия на организм беременной и плод, физические (температура, радиация), химические (продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин), биологические (инфекционные агенты и их токсины), также могут быть причиной возникновения патологии в антенатальном периоде. Все перечисленные этиологические факторы могут привести к повреждению зародыша на любом этапе внутриутробной жизни, но особенно уязвимыми являются 3-7-я недели беременности (период «большого органогенеза», когда происходит формирование большинства важнейших органов). В докладе Европейской рабочей группы по изучению среды обитания (EWG) от 14.07.2005 г. зафиксировано: «Из 287 химических веществ искусственного происхождения, которые мы выявили в составе пуповинной крови, - 180 веществ являются хорошо изученными канцерогенами для людей и животных, 217 - являются токсичными для развивающегося головного мозга и нервной системы, а 208 относятся к категории тератогенов, вызывающих пороки развития и дисплазии. Потенциальные эффекты и опасности пренатальной или постнатальной экспозиции ко всей сумме идентифицированных химических веществ или их суммарному воздействию никогда и никем еще не изучались». Ртуть и метилированная ртуть вызывают поражение мозга плода и последующее снижение интеллекта и внимания у ребенка (потеря интеллекта у ребенка пропорциональна концентрации ртути в крови матери) даже при ничтожных концентрациях ртути в крови женщины - такие уровни ртути в крови имеют место у 8% женщин детородного возраста в США (The hazards to the developing brain of methylmercury in the environment // Report MS school of Medicine February 25, 2005).

Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков: пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлорциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос и др.), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.

Наследственные факторы. По данным литературы, около 50-70% всех оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, причем в 90% случаев причиной их гибели являются хромосомные и генные мутации. При спонтанных абортах ранних сроков хромосомные аномалии выявляют в 60-65% случаев, тогда как при индуцированных абортах - лишь в 1,5-2,0% случаев, у мертворожденных - 5%. Наследственную и врожденную патологию имеют 4-6% новорожденных (у 0,5-0,6% - хромосомные болезни, у 0,5-3,4% - моногенные заболевания). В структуре младенческой и детской смертности генетически детерминированные болезни, по мнению академика Н.П. Бочкова (2001), составляют примерно 37%. Из них около 10% детей умирают от моногенных и хромосомных болезней, 26-27% детей гибнут в результате сочетания неблагоприятных генетических и средовых факторов. Проявления генетического груза в отечественной популяции по данным академика Ю.Е. Вельтищева представлены в табл. 3.2.

В то же время, по мнению американских педиатров, у 20-25% школьников можно при углубленном обследовании обнаружить врожденные аномалии или стигмы дизэмбриогенеза. Общепринято, что лишь у 35-40% новорожденных с тяжелыми врожденными пороками развития можно установить причину их возникновения: наследственный генез - приблизительно у 20-25% (генные мутации - у 20-23% и хромосомные аберрации - у 2-5%), экзогенные эмбрио- и фетопатии - у 10-15% (радиационные - 1%, инфекционные - 2-3%, метаболические - 1-2%, лекарственные - 2-5%), тогда как у 60-65% детей причина появления порока остается неизвестной. В то же время примерно у 2/3 детей с множественными пороками развития удается выявить их наследственный генез, лишь у 15-20% причина остается не установленной.

Сказанным не исчерпывается роль наследственных факторов в антенатальной патологии, ибо характер наследования большинства изолированных пороков развития полигенный или мультифакторный, и даже бесспорно тератогенные факторы, действовавшие в эмбриональный период, не всегда вызывают пороки развития. Например, по данным литературы, лишь у 20% женщин, принимавших Талидомид^ρ в одни и те же сроки беременности (ранние), родились дети с врожденными уродствами.

Предрасполагающим фактором является возраст родителей. Установлено, что пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных (до 16 лет) матерей встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС, множественными пороками. Значительно возрастает частота рождения детей с трисомиями 13-й, 18-й или 21-й пар хромосом у женщин в возрасте после 35-45 лет и старше (табл. 3.3). Установлена также связь с возрастом отца частоты рождения детей с расщелинами губы и нёба, хондродистрофией, аномалиями половых хромосом, синдромами Апера, Крузона, Марфана. По данным экспертов ВОЗ (1990), риск мутаций при возрасте отца старше 30 лет увеличивается в 1,3-1,7 раза (за 1,0 принят уровень мутации в возрастной группе до 30 лет). Влияние возраста родителей обусловлено накоплением половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом. Так, хромосомные аномалии, генные мутации в гаметах могут возникнуть под влиянием перенесенных вирусных инфекций, лекарственных средств, химических веществ, проникающей радиации. С возрастом у женщин ослабевает отбор яйцеклеток для оплодотворения.

Патогенез. Перечисленные этиологические факторы (см. схему 3.2) действуют на плод непосредственно (например, радиация, летальные мутации, инфекционный агент) или нарушая маточно-плацентарное кровообращение и функции плаценты. Плацента, выполняя транспортную, «дыхательную», метаболическую и барьерную функции, является также регулятором иммунобиологических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод. Нарушение транспортной функции приводит к снижению обеспечения плода энергетическими субстратами (как следствие этого - к задержке внутриутробного развития). Недостаточность ее «дыхательной» функции вызывает гипоксию, дефицит АТФ, что, в свою очередь, ведет к развитию патологического ацидоза, нарушает функции мембран клеток, лизосом, митохондрий, сосудистой стенки.

Указанные процессы сопровождаются повреждением клеток, тканевой гипоксией, повышением сосудистой проницаемости, расстройствами микроциркуляции, нарушением водно-электролитного баланса, еще более ухудшающими энергетические процессы в тканях, в частности мозга, и вызывающими энцефалопатии. Повреждения сосудистой стенки и ацидоз активируют коагуляционный фактор XII, систему кининов, комплемента, что способствует развитию тромбогеморрагического синдрома со всеми возможными последствиями повреждения органов.

Длительная внутриутробная гипоксия ведет к расстройствам морфогенеза, появлению дизэмбриогенетических стигм, задержке внутриутробного развития. Существенную роль при этом, по-видимому, играет нарушение гормонального статуса, которое может быть связано с нарушением эндокринной функции плаценты. На становление функции желез внутренней секреции плода непосредственное влияние оказывают соответствующие железы матери, гормоны плаценты и обмен веществ.

Специфическое действие повреждающих факторов на зародыш, в частности их тератогенный эффект, зависит от срока гестации. Еще в начале 1920-х годов Ц. Стоккард так сформулировал основные принципы тератогенеза:

Взаимосвязь варианта возникновения врожденного порока развития и сроков действия повреждающего фактора во время беременности представлена в табл. 3.4. Подробности о тератогенезе смотрите в учебниках по гистологии и патологической физиологии.

Иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод включают как процесс стимуляции иммуногенеза, так и механизмы иммунологической толерантности и призваны обеспечить реализацию всей программы развития, роста и дифференцировки тканей плода. Их нарушения - одно из центральных звеньев патогенеза многих форм патологии внутриутробного развития, недонашивания, иммунодефицитных состояний новорожденных и даже пороков развития. Многое в понимании иммунологической системы мать- плод остается неясным. В частности, известно, что близость плода и матери по антигенам гистосовместимости (HLA) неблагоприятно сказывается на течении беременности. В то же время усиление процессов изосенсибилизации на фоне повреждения иммунологической и барьерной функции плаценты - основа гемолитической болезни новорожденных. Материнские антилейкоцитарные и антитромбоцитарные антитела в случае их прохождения через плацентарный барьер могут вызвать лейкопению и тромбоцитопению у плода. Определенную роль при этом играют и материнские лимфоциты, попавшие к плоду. Особенно сложные взаимоотношения между организмом матери и плода складываются при внутриутробной инфекции. Инфекционный процесс в плаценте нарушает все ее функции, в том числе барьерную, способствуя транспорту и антигенов, и антител с возможными цитотоксическими свойствами, что, в свою очередь, оказывает повреждающее действие не только на ткани плода, но и на плаценту, формируя порочный круг, приводящий к хронической гипоксии плода, задержке его развития, недонашиванию.

Особую роль в нарушении системы мать-плацента-плод могут играть эндотоксины кишечной микрофлоры матери. При беременности часто обостряются хронические заболевания органов пищеварения, повышается проницаемость кишечного барьера, изменяется толерантность к различным компонентам пищи, что создает предпосылки для поступления из кишечника беременной липополисахарида (ЛПС) кишечной микрофлоры. Н.Н. Шабаловой в эксперименте на животных показано, что введение ЛПС грамотрицательных бактерий приводит к укорочению длительности беременности, уменьшению массы тела новорожденных и массы их тимуса, подавлению функциональной активности лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА), стимуляции реакции лимфоцитов в смешанной культуре и усилению активности оси гипофиз-щитовидная железа. Это дает основание для заключения о возможной ранней активации иммунокомпетентной ткани плода в сочетании с иммунологической недостаточностью. Освобождение под действием ЛПС биологически активных веществ из тучных клеток может повысить проницаемость плаценты и нарушить ее функции, в частности усилить транспорт антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток, что приводит к срыву иммунологических и гормональных механизмов обеспечения нормального внутриутробного развития плода и может проявиться в виде гестоза у беременной. Н.И. Ахмина в своей докторской диссертации (2000) пишет: «Для гестозов беременных, в отличие от неосложненного течения беременности, характерно нарастание эндотоксемии, коррелирующее со степенью тяжести гестоза, и значительное угнетение антиэндотоксинового иммунитета. Новорожденным, родившимся с осложненным течением беременности и имеющим поражение ЦНС, свойственно угнетение гуморального звена антиэндотоксиновой защиты и вследствие этого высокий риск тяжелого течения гнойно-воспалительных заболеваний». Отсюда вытекает, что хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбактериозы кишечника и питание беременной играют важную роль в формировании нарушений внутриутробного развития плода.

Самостоятельная проблема - влияние гиповитаминозов и дефицита микроэлементов, в частности цинка, меди, железа, на внутриутробное развитие ребенка и возникновение, поддержание антенатальной патологии. И.М. Воронцов (2006), В.Б. Спиричев (2006) выявили очень высокую частоту гиповитаминозов C, A, группы B, фолиевой кислоты у беременных в разных регионах страны (20-67% по разным витаминам). В то же время глубокий дефицит витаминов A, E, B_с, B₂ может быть самостоятельной причиной возникновения задержек внутриутробного развития, пороков развития. В конце 1980-х годов в США подведены итоги кооперативных исследований, из которых вытекает, что прием фолиевой кислоты вместе с некоторыми другими витаминами, железом, медью и цинком за 2 нед до зачатия и в первые 6 нед беременности приводит к достоверному уменьшению частоты повторных рождений детей с врожденными пороками развития, в частности с дефектами нервной трубки. В дальнейшем исследования, проведенные в разных странах, показали, что ликвидация дефицитных состояний в преконцептуальный период и ранние сроки беременности снижает частоту и других врожденных пороков развития (см. подраздел «Профилактика»).

На стыке ХХ и XXI вв. установлено, что клетки плода и его ДНК регулярно выявляют в кровотоке матери (это уже сейчас используют для диагностики ряда наследственных болезней ребенка в семьях групп высокого риска по соответствующим болезням). У беременных с преэклампсией количество выявляемых эритробластов плода достоверно выше, чем у женщин с неосложненным гестозом течением беременности (Holzgreve W., 2003). Более того, полагают, что клетки ребенка, полученные матерью во время беременности, участвуют в патогенезе таких болезней, возникших у нее через несколько лет, как склеродермия, красная волчанка, тиреоидит Хасимото и даже болезнь Паркинсона (Barinaga M., 2002; Holzgreve W., 2003). Дж. Ли Нельсон (2008) резонно отмечает, что одной из актуальнейших проблем медицины является изучение и осознание роли микрохимеризма в патологии человека. Он перечисляет болезни, при которых выявлен материнский микрохимеризм (т. е. у ребенка обнаружены клетки матери): атрезия желчных путей, неонатальная волчанка, склеродермия, сахарный диабет 1-го типа (инсулин-зависимый), ювенильный дерматомиозит, питириаз (розовый лишай), а также болезни с обнаруженным фетальным микрохимеризмом (т. е. клетки плода выявлены у матери): преэклампсия, рак молочной железы, рак шейки матки, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит. В настоящее время не ясно, играет микрохимеризм патогенную или защитную роль при перечисленных болезнях.

Клиническая картина. Врожденные пороки развития. Выделяют четыре типа ВПР (Жученко Л.А., 2001):

По этиологии ВПР могут быть моногенными (6%), хромосомными (5%), внешнесредовыми, в связи с действием тератогенов и материнских факторов (6%), мультифакторными (63%) и неустановленной причины (20%).

По распространенности различают ВПР изолированные (локализация в одном органе), системные (в пределах одной системы) и множественные (в органах двух и более систем).

По частоте выделяют ВПР распространенные (более 1 на 1000 новорожденных); умеренно частые (0,1-0,99 на 1000 новорожденных), редкие (менее 0,01 на 1000 новорожденных) при общей частоте ВПР - 600 на 10 000 всех живо- и мертворожденных детей (6%).

По тяжести проявления и прогнозу для жизни ВПР делят на летальные (частота 0,6%; в 80% - смерть в возрасте до 1 года), средней тяжести (частота 2,0-2,5%; требуют оперативного вмешательства), малые аномалии развития (частота до 3,5%; не требуют оперативного лечения и не ограничивают жизненных функций ребенка).

Частота самых частых «больших» ВПР на 1000 живорожденных следующая: врожденные пороки сердца - 6:1000, пороки развития ЦНС - 4:1000, пороки развития желудочно-кишечного тракта - 3:1000, пороки развития опорно-двигательного аппарата - 3:1000, пороки почек и мочевой системы - 5:1000.

Дети от матерей с сахарным диабетом. Сахарный диабет (СД) выявляют в среднем у 0,3-0,5% беременных; кроме того, согласно данным Р. Боллард (1991) у 3-12% беременных в США обнаруживают биохимические сдвиги, типичные для инсулиннезависимого диабета (СД 2-го типа), - гестационный диабет (по ее же данным, у 40-60% таких женщин в течение 10-20 лет развивается СД). Инсулинозависимый диабет (СД 1-го типа) во время беременности, как правило, протекает с осложнениями - периоды гипергликемии и кетоацидоза сменяются периодами гипогликемии, прогрессируют сосудистые поражения, что требует тщательной коррекции дозы инсулина в зависимости от основных клинико-лабораторных показателей тяжести течения СД. Кроме того, у 1/3-1/2 женщин с СД беременность протекает с гестозом и другими осложнениями. У беременных с сосудистыми осложнениями СД, как правило, развивается маточно-плацентарная недостаточность, и плод соответственно развивается в условиях хронической гипоксии. Даже при оптимальной (на сегодняшнем уровне знаний и возможностей) коррекции СД 1-го типа у беременной примерно треть детей рождается с симптомокомплексом, названным «диабетическая фетопатия» (ДФ). Считается, что у детей при СД 1-го типа у беременной перинатальная смертность выше в 5 раз, неонатальная - в 15 раз, а частота ВПР в 4 раза превышает таковую в популяции.

Основные проблемы у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, - макросомия и родовая травма, недоношенность, асфиксия, синдром дыхательных расстройств и синдром транзиторного тахипноэ, кардиомегалия и кардиопатия, полицитемия, стойкая гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, врожденные пороки, синдром малой нисходящей ободочной кишки, тромбоз почечной вены. Патогенез указанных изменений связывают с гиперинсулинемией плода в ответ на материнскую гипергликемию, изменениями плаценты, а также с развивающимися у плода в связи с этим дефицитом арахидоновой кислоты, цинка и миоинозитола, а также чрезмерной активацией перекисного окисления липидов.

Диабетическая эмбриопатия, условно выделяемая для описания детей от матерей с СД, имеющих либо множественные (2% детей), либо изолированные (6-8%) ВПР и, как правило, ЗВУР. Роберта Боллард пишет, что по сравнению с группой детей, родившихся от матерей без СД, у новорожденных от матерей с СД 1-го типа имеется следующий повышенный риск ВПР: синдром каудальной дисгенезии (отсутствие или гипоплазия крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей) - в 200-600 раз, пороки развития мозга - в 40-400, обратное расположение органов - в 84, удвоение мочеточника - в 23, аплазия почек - в 6, пороки сердца - в 4 и анэнцефалия - в 3 раза. В отечественной литературе у детей с ДЭ описывают также дефекты губы и нёба, микрофтальмию, колобомы, гидронефроз, атрезии в разных отделах кишечника. Особенно велика вероятность развития ВПР у детей от матерей, получавших во время беременности пероральные противодиабетические препараты (тератогенное действие лекарств) или страдавших гестационным диабетом, потребовавшим инсулинотерапии в I триместре беременности, тяжелыми диабетическими ангиопатиями, с осложнениями течения беременности, тяжелой соматической патологией.

Диабетическая фетопатия. Как правило, дети с ДФ перенесли хроническую внутриутробную гипоксию и родились в асфиксии либо средней тяжести, либо тяжелой или при рождении у них наблюдалась депрессия дыхания. Обычно при рождении они имеют большую массу тела, не соответствующую сроку гестации (гораздо реже, чем паратрофический, встречается гипотрофический вариант ДФ), и даже если они рождаются на сроке 35-36 нед гестации, их масса может быть такой же, как у доношенных детей.

По внешнему виду дети с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга (действительно, у них во внутриутробном периоде был гиперкортицизм): при длинном «ожиревшем» туловище конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова - маленькой; лицо - лунообразное с выступающими полными щеками; кожный покров ярко-красного или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп) и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове, а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, иногда на спине, нередко имеются отеки на спине, реже на конечностях. Уже в первые минуты и часы жизни у них отмечаются неврологические нарушения: сниженный мышечный тонус и угнетение физиологических для новорожденных рефлексов, сосательного рефлекса, отражающие задержку морфофункционального созревания ЦНС. Через некоторое время синдром угнетения ЦНС сменяется синдромом гипервозбудимости (беспокойство, тремор конечностей, «оживление» рефлексов, расстройство сна, срыгивания, вздутие живота).

Тахипноэ, одышка, нередко и приступы апноэ - типичные черты первых часов и дней жизни детей с ДФ. Они могут быть следствием синдрома транзитивного тахипноэ (синдром «влажных легких», синдром задержки рассасывания фетальной легочной жидкости), полицитемии, синдрома дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран при ДФ развивается в 5-6 раз чаще из-за дефицита фосфатидилглицерола - важного компонента сурфактанта), диабетической кардиопатии, метаболических расстройств - гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии и конечно же особенностей нервной системы у детей с ДФ.

Кардиомегалия - характерный синдром ДФ, отражающий типичную для этих детей органомегалию, ибо увеличены также печень, надпочечники, но функционально эти органы нередко незрелы, поэтому у 5-10% детей с ДФ развивается сердечная недостаточность, у 20-25% - конъюгационная гипербилирубинемия (концентрация неконъюгированного билирубина в сыворотке крови - более 222 мкмоль/л). Сердечная недостаточность может развиваться как по правожелудочковому типу из-за легочной патологии, так и по левожелудочковому из-за нередкого при ДФ гипертрофического субаортального стеноза. Она может быть и следствием врожденного порока сердца, полицитемии, нарушений электролитного обмена (типична гипернатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия), сосудистой недостаточности, как проявления надпочечниковой недостаточности.

Гипогликемия - самое типичное проявление и осложнение ДФ в ранний неонатальный период, отражающее характерный для этих детей гиперинсулинизм. С гиперинсулинизмом плода, а также избыточным поступлением от матери с СД через плаценту глюкозы, аминокислот связывают как макросомию, так и избыточную массу тела детей. Инсулин у плода выполняет анаболическую функцию, ускоряя синтез белков, отложение гликогена и жиров. Вместе с гиперкортицизмом гиперинсулинизм обусловливает и ожирение. Гиперинсулинизм - причина уже через 1-2 ч после рождения падения уровня глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л (47 мг%), т. е. гипогликемии. Клинические проявления гипогликемии отмечаются не у всех детей; начальные симптомы могут быть стертыми, нехарактерными, и первым клиническим проявлением ее могут быть судороги. Типичными симптомами начальных стадий гипогликемии у новорожденных являются симптоматика со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц), бледность, потливость, тахипноэ, тахикардия, тремор, дрожание, сокращение отдельных мышечных групп, срыгивания, плохой аппетит, быстро сменяющиеся вялостью, апатией, бедностью движений или летаргией, мышечной гипотонией, приступами апноэ, нерегулярного дыхания, слабого или «высокочастотного» неэмоционального крика, нестабильности температуры тела со склонностью к гипотермии, судорог.

У детей, рационально леченных, склонность к гипогликемии держится в течение 2-3 сут, но при наличии тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, надпочечниковой недостаточности, неадекватном введении растворов Глюкозы^♠ (феномен «рикошета» после внезапного прекращения введения концентрированных растворов Глюкозы^♠), длительных перерывах между кормлениями, гипотермии гипогликемия может сохраняться до 5-7-го дня жизни и дольше.

Для детей с ДФ характерна большая потеря первоначальной массы тела и медленное ее восстановление, склонность к развитию гипокальциемии (клиническая картина представлена в главе 9), гипомагниемии (клиническая картина представлена в главе 9), полицитемии (клиническая картина представлена в главе 4), тромбоз почечных сосудов, наличие приобретенных инфекционных заболеваний.

Лечение. Очень важно сразу после рождения тщательно обсушить ребенка, поместить под лучистый источник тепла, а затем в кувез с дозированной подачей кислорода и постоянным контролем температуры тела (обычно температура воздуха в кувезе 32-34 °C, но ее варьируют в зависимости от гестационного возраста ребенка, температуры его тела) на 1-2 сут. Тактика реанимационных мероприятий при асфиксии изложена в соответствующей главе.

Если позволяет состояние ребенка и матери, то первое прикладывание к груди целесообразно провести в родильной комнате. Через полчаса после рождения у ребенка надо определить уровень глюкозы крови и дать выпить 3-5 мл/кг 5% раствора Глюкозы^♠. Далее каждые 2 ч кормить ребенка либо сцеженным материнским (или донорским) молоком, либо прикладывать к груди. Если сосательный рефлекс отсутствует или резко снижен, ставят желудочный зонд, через который вводят Глюкозу^♠ из расчета 8-10 мг/кг в минуту (2 капли на 1 кг массы тела в минуту 10% или 4 капли на 1 кг в минуту 5% раствора Глюкозы^♠, т. е. соответственно 4,8-6 мл/кг в час - 10% или 9,6-12 мл/кг в час - 5% раствора Глюкозы^♠; предпочтительнее использовать изотонический, т. е. 5% раствор Глюкозы^♠). Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (развилась гипогликемия), то Глюкозу^♠ начинают вводить внутривенно капельно или при помощи насоса с той же скоростью. В первые трое суток уровень глюкозы в крови надо определять каждые 3-4 ч и при гипогликемии повышать концентрацию вливаемой Глюкозы^♠; можно использовать и ряд медикаментов (см. главу 9). Если у ребенка хороший сосательный рефлекс, он не срыгивает, у матери есть молоко, а контроль глюкозы в крови не выявляет гипогликемии, то можно не вливать любыми способами Глюкозу^♠, а ограничиться кормлениями, но проводить их чаще - каждые 2-2,5 ч (без ночного перерыва) в первые 3 дня, а далее перейти на 7 кормлений.

Через 30 мин после рождения желательно определить показатели кислотно-основного состояния крови (КОС), через 2-4 ч - показатель гематокрита. Через 12-24 ч после рождения и при некупируемых судорогах надо определить уровень кальция в сыворотке крови и каждые сутки делать ЭКГ. Лечение гипокальциемии и других метаболических, сердечных, легочных, почечных осложнений ДФ проводят по общим правилам (см. соответствующие главы).

Прогноз. Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненным пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 мес происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее, у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% - детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины - функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 - нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ - 2% (при СД у отца - 6%).

Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз - у 1,0- 1,5%). Клиническая картина, диагностика и лечение описаны в главе 21.

Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении Мерказолила^♠: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей) - сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС. И поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности - показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - заболевание, клинически характеризующееся артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией и мультисистемными проявлениями (неврологические расстройства, кардиомиопатия, поражения клапанов сердца и суставов, язвы голеней, дистальная ишемия, гангрена пальцев, плевропневмония, различные кожные поражения - сетчатое ливедо, некротическая пурпура, акроцианоз), синдромом потери плода; лабораторно - выявлением антифосфолипидных антител разных характеристик (в частности, волчаночного антикоагулянта). Этиология АФС - неизвестна. По мнению А.Д. Макацария, важную роль как этиологический фактор могут играть вирусные инфекции, в частности у беременных - герпетическая. По его данным, частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 27-42%. По данным литературы известно, что в 30-40% случаев при привычном невынашивании беременности непосредственной причиной гибели плода является АФС. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности. Кроме того, течение беременности у женщин с АФС может осложняться тяжелой гипертензией, отслойкой плаценты, недонашиванием, задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР) и даже HELLP-синдромом (повышение уровня печеночных ферментов в плазме крови, тромбоцитопения, преходящая слепота, нарушение тактильной чувствительности). Патогенетическим фактором развития всех акушерских осложнений при АФС является плацентарная децидуальная васкулопатия, вызванная нарушением продукции простациклина, тромбозами сосудов и инфарктами плаценты, нарушением процесса имплантации. Диагноз АФС ставят на основании клинико-лабораторных данных. В лечении используют низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин^♠ и др.), антиагреганты (Курантил^♠, Трентал^♠), нестероидные противовоспалительные препараты, в частности Аспирин^♠ в низких дозах, ингибиторы циклоксигеназы-2 (целекоксиб и др.), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II, антигерпетические средства (ацикловир, внутривенные иммуноглобулины).

Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом, и у 6% здоровых матерей, злоупотребляющих алкоголем. Для неврологических осложнений особенно опасно употребление алкоголя матерью во II и III триместрах беременности. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие его родителями в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.

При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) - торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина E₁, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда - гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение и др.).

Клиническая картина алкогольной эмбриофетопатии складывается из:

Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией - девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбрио-токсическое действие этанола).

В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя - у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.

В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.

Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т. е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.

На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев и др.

В заключение отметим, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.

Табачный синдром плода возможен не только у активных курильщиц - более 5 сигарет в день, но и у пассивных. У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка - ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности, дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата и др., а также расщелин губы и нёба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.

Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни - полицитемический синдром, активация симпатоадреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата - признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.

Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, обструктивные расстройства), задержек психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти (СВС) в течение первых 8 мес жизни. В 2019 г. опубликованы результаты исследования Американской академии педиатрии^[3], в которых установлено, что выкуривание беременной даже одной сигареты в день вдвое увеличивает риск внезапной младенческой смерти (а каждая дополнительная сигарета увеличивает риск еще на 7%) и из 3700 ежегодно умирающих по этой причине детей США в 23-34% случаев это было связано с курением матери во время беременности и после родов. Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Стоит упомянуть, что есть работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов - заядлых курильщиков.

Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма - обнаруживаться в молоке матери.

Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями. В современных мегаполисах около 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Спектр употребляемых наркотиков и токсических веществ достаточно широк - кокаин, амфетамины, марихуана; препараты опия, морфия, героин, «ханка», кодеин и его препараты; Фенциклидин^ρ и др. Токсикоманы и наркоманы, как правило, используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными препаратами, а кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения и др.), заболевания, передаваемые половым путем. Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.

Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, к которым относят повышенную частоту:

Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, «кофеманок», а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, Димедролом^♠ и другими H₁-гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, яркий свет и др.), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханием, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 с, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.

Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови. Для оценки тяжести абстинентного синдрома используют шкалу L. Finnegan, приведенную в табл. 3.5.

Диагноз абстинентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L. Finnegan - 9 баллов и более. Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 ч жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни.

Длительность острых проявлений - обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи - даже до нескольких недель (табл. 3.6).

Лечение проводится по следующей схеме. Показаны: охранительный режим, минимизация инъекций. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще - 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе - 20 мг/кг, разделенной на 2-3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно. Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (Седуксен^♠, Сибазон^♠). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции - 2- 4-е дни жизни, и далее его интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно не более 7-10 дней. Другая терапия - симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение Налорфина^♠ (0,01 мг/кг).

В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.

Промышленный синдром плода - недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина K, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям. Синдром обусловлен экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды (состав воздуха и питьевой воды по крайней мере в 50 городах России не соответствует санитарным стандартам, то же можно сказать о продуктах питания) продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций (см. схему 3.2), внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению развития или функционального состояния целого ряда органов (табл. 3.7). Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.

Примечания. 1 - ограниченные сведения; 2 - доказанная позитивная связь; 3 - ограниченные сведения об отрицательной связи; 4 - доказанная негативная связь; НКО - некорректная оценка, ибо не отмечено повреждающего эффекта.

Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве и др. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом - повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.

Радиационная эмбриопатия. Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии - повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% - у лиц контрольной группы).

Лекарственные эмбриофетопатии. Известно около 5 млн лекарственных препаратов и ксенобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. Среди 250 веществ, изученных на животных, 55% оказались тератогенными, а 30% тератогенных для животных соединений идентифицированы как тератогенные для человека (Шепард Т., 1986). В США 75-90% женщин во время беременности принимают лекарственные средства. В среднем они используют 4 препарата, не считая витаминов и железа, 4% беременных принимают 10 препаратов и более (Берман Р.Е., Клигман Р.М., 2006). В России, по данным Ю.Б. Белоусова (1991), в течение родов 30% плодов получают от матери 6 лекарственных средств и более. В то же время риск побочных действий лекарственных препаратов на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.

Взвешивание опасности болезни и лекарственного средства, которое назначают по ее поводу, - обязательное условие лекарственной терапии во время беременности, особенно в первые два ее месяца. Например, тератогенный эффект салицилатов у человека не установлен, хотя у животных выявлен (пороки развития скелета, полидактилия). В то же время лихорадка у матери (по поводу которой чаще и назначают Аспирин^♠) с температурой тела выше 39,0 °C в течение 1-3 дней между 18-м и 30-м днями беременности достоверно повышает вероятность рождения ребенка с анэнцефалией, мозговыми грыжами, микрофтальмией. Перегревание женщины в сауне в эти же сроки беременности также может быть причиной вышеупомянутых пороков развития. В эксперименте показано, что повышение на 2,5 °C в течение часа температуры тела беременной крысы (на ранних сроках) уже может оказывать повреждающее действие на формирующийся мозг крысенка. Роль генотипа в формировании лекарственных пороков развития особенно очевидно проявилась в талидомидовой трагедии, когда грубые пороки сформировались только у детей 20% женщин, получавших препарат в один и тот же период беременности, когда плод наиболее чувствителен к тератогенам.

Имеют значение и длительность назначения препарата, его доза. Учет всех этих обстоятельств сложен. Приводят такой пример: если порок развития встречается в естественной популяции с частотой 1:1 млн родившихся, то даже если препарат увеличивает риск порока в 1000 раз, то среди детей, подвергшихся пренатальному действию этого препарата, частота данного порока будет 0,1%. Например, фенитоин (Дифенин^♠) повышает риск развития врожденных пороков на 200-400% (расщелины губы и нёба, пороки сердца), но 85% детей, родившихся от матерей, принимавших Дифенин^♠ на ранних сроках беременности, не имеют никаких врожденных пороков.

Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие препаратов и ксенобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.

Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков и лекарств заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.

Тератогенное действие - способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Из вышесказанного ясно, что наиболее опасные сроки в этом плане 15-60-е дни внутриутробной жизни.

Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.

Суммарные сведения о тератогенности и фетотоксичности лекарственных препаратов представлены в табл. 3.8.

Из материала таблицы ясно, что есть группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установлено или имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, Ретаболил^♠ и др.), антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно Дифенин^♠), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты - антагонисты витамина K, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, Талидомид^ρ. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами и др.). Особо следует подчеркнуть, что широкое применение препаратов половых гормонов и прогестинов в отечественном акушерстве - необоснованно и возможно лишь при доказанной их недостаточности. До настоящего времени нет достоверных статистических доказательств эффективности гормональной терапии при угрозе прерывания беременности, прежде всего потому, что число абортов, обусловленных эндокринными заболеваниями, незначительно. В то же время есть группа препаратов (класс Х), риск применения которых значительно превышает их возможный положительный эффект для беременной; к ним относят Талидомид^ρ, диэтилстильбэстрол, ретиноевую кислоту, избыточные дозы витамина А, триметоприм.

Талидомидовая трагедия. Талидомид^ρ начали применять в 1957 г. в качестве средства для лечения бессонницы. Он также широко назначался при гестозе беременных в Европе, Японии и Канаде. В результате родилось около 10 000 детей с врожденными пороками, прежде всего, недоразвитием или отсутствием нижних конечностей. Кроме того, у таких детей отмечались гемангиомы лица, атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки, аномалии ушей, глаз, почек, сердца, высокий уровень неонатальной смертности. Аномалии развивались у 20% детей, подвергшихся лекарственному воздействию. В 1962 г. на производство и продажу Талидомида^ρ был наложен запрет. Однако FDA USA в 1998 г. одобрило его применение для лечения лепры и в 2006 г., учитывая его способность уменьшать кровоснабжение тканей, - для лечения меланомы (в сочетании с дексаметазоном).

Во вторую группу входят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы (класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и антивоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 1980-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг в сутки. В этой дозе Аспирин^♠, тормозя синтез тромбоксана A₂, не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин^♠ дают длительно - несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако Аспирин^♠ надо отменить за 2 нед до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.

У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении Аспирином^♠, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов (подробности представлены в главе 18).

Лекарственная фетотоксичность, как видно из табл. 3.8, может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.

Инфекционные эмбриопатии и фетопатии - см. главу 16.

Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс, - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так (Сидорова И.С., 1997):

Многоплодная беременность. Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах - от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке (Shephard B., Kupke K.G., 1998). Монозиготные составляют примерно 30% и дизиготные - 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фетофетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией - у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов. С частотой 1:35 000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого (James W.H., 1977). Встречаются и сращенные близнецы - торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка - от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).

Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза более высокий риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.

Диагностика. Основным документом, регламентирующим пренатальную диагностику у нас в стране, является приказ Минздрава России № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Согласно этому приказу схема обследования беременных с целью пренатальной диагностики включает три последовательных этапа: в I (10-14 нед беременности), II (20-24 нед беременности) и III (30-34 нед беременности) триместрах.

Первый этап предполагает уточнение срока беременности при помощи ультразвуковой (УЗ) диагностики, выявление грубых аномалий плода и стигм, указывающих на наличие хромосомной патологии, изучение групповой и резус-принадлежности женщины, а также выявление инфицированности вирусами гепатитов В и С, токсоплазмозом, сифилисом и ВИЧ. Беременные групп высокого риска рождения детей с хромосомными и генными болезнями проходят, наряду с УЗ-обследованием, медико-генетическое консультирование, углубленное обследование на внутриутробные инфекции (обычно при помощи методов ДНК-анализа с использованием стандартных диагностикумов).

Показаниями к консультации беременной у медицинского генетика являются:

Основные методы оценки состояния плода и пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний

Уже на ранних сроках беременности по исследованию околоплодных вод, включая культуры клеток, можно распознать пол плода, гемофилию, ганглиозидозы, сфингомиелинозы, гликогеновую болезнь типа Помпе, недостаток кислой фосфатазы: диффузную ангиокератому плода и др. После 24-й недели беременности аналогичное обследование дает основание диагностировать у плода наследственные дефекты обмена аминокислот, галактоземию, мукопо-лисахаридозы, все виды гликогенозов, лейкодистрофии, адреногенитальный синдром вследствие дефицита 21-гидроксилазы и др. Существенный прогресс в диагностике наследственных болезней в 1980-е годы стал возможен после картографирования и клонирования генов сотен болезней, разработки метода выявления этих генов (блотгибридизации, секвенирования ДНК), в том числе в материале, полученном от плода. Взвешивая целесообразность обследования плода в связи с семейной отягощенностью, принимают во внимание и характер наследования той или иной патологии, а отсюда - и риск следующего подобного заболевания в семье.

В табл. 3.9 представлен риск повторного развития некоторых изолированных врожденных аномалий.

Околоплодная жидкость, полученная перед родами, кроме того, дает основание определить зрелость плода (тест Брозенс-Гордона) и предсказать возможность развития болезни гиалиновых мембран (СДР), тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных. Однако следует отметить, что около 90% врожденных пороков развития обнаруживаются при беременностях, которые не относятся к группам риска. Отсюда крайняя целесообразность массового охвата всех беременных недорогими безопасными и имеющими высокую диагностическую ценность обследованиями, т. е. скрининговыми программами. Скрининг (от англ. screening - просеивание) - тестирование видимо здоровых лиц с подразделением их на группы с низкой и высокой вероятностью той или иной патологии. Ультразвуковые исследования во время беременности и определение в крови матери α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола наиболее полно отвечают этим задачам. При помощи ультразвукового исследования уже на 16-24-й неделе беременности можно диагностировать задержку внутриутробного развития, грубые пороки развития мозга, костной системы, внутренних органов. Дальнейшее исследование в 24-26 нед и позднее, кроме того, выявляет и признаки плацентарной недостаточности, помогает оценить функциональное состояние плода.

В табл. 3.10 представлены сроки начала эхографической визуализации некоторых врожденных пороков развития.

Повышенный уровень в сыворотке крови беременных во II триместре беременности α-фетопротеина может быть при пороках развития нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки, врожденном нефрозе, внутриутробной смерти и задержке внутриутробного развития плода, угрозе прерывания беременности, спонтанного аборта, многоплодной беременности, маловодии, отслойке плаценты, а пониженный уровень α-фетопротеина в сыворотке матери - при хромосомной патологии плода, в частности синдроме Дауна, сахарном диабете у матери. При обнаружении у беременной измененных уровней α-фетопротеина необходимо провести ультразвуковые, цитогенетические и другие исследования, направленные на непосредственное выявление указанной патологии плода.

Хорионический гонадотропин - один из ранних индикаторов беременности; он определяется в крови женщин уже на 8-9-й день после зачатия. Повышенный уровень хорионического гонадотропина и пониженный свободного эстриола в крови беременной во II-III триместрах беременности свидетельствуют о фетоплацентарной недостаточности, гестозе, антенатальной гибели плода, отслойке плаценты.

В курсе медицинской генетики подробно излагаются показания и методы выявления наследственной патологии плода при помощи цитогенетических, биохимических и ДНК-исследований клеток, полученных из амниотической жидкости и крови плода. В настоящее время такая диагностика возможна для более чем 100 наследственных болезней.

В табл. 3.11 представлена схема обследования беременной женщины согласно приказу Минздрава России.

Если говорить не только о ранней диагностике ВПР и наследственной патологии, то руководствуются следующим (табл. 3.12). Схема оценки биофизического профиля плода представлена в табл. 3.13.

Диагностика антенатальной патологии после рождения основана на учете данных анамнеза (течение беременности, в частности профессиональные вредности матери и отца, заболевания матери во время беременности, их лечение и др., анализ родословной, данных осмотра, массы и длины тела ребенка при рождении, наличие стигм дизэмбриогенеза - см. табл. 3.23) и различных лабораторных исследований, в частности скрининга на наследственные болезни.

Для массового скрининга новорожденных используют кровь ребенка - капли крови наносят на фильтровальную бумагу и отправляют в лабораторию, где и определяют в ней концентрацию тиреотропина и тироксина (диагностика врожденного гипотиреоза), трипсина (скрининг на муковисцидоз), фенилаланина (диагностика фенилкетонурии), 17-гидроксипрогестерона (диагностика адрено-генитального синдрома), галактозы или галактозо-1-фосфата (диагностика галактоземии). В ряде стран проводят и другие тесты (на серповидно-клеточную анемию, талассемию и др.).

Лечение. В последние десятилетия XX в. возникло принципиально новое направление в медицине - фетальная терапия. Проведен ряд международных конференций и съездов под девизом «Плод как пациент». При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят обменные переливания крови, анемии - переливания эритроцитной взвеси через сосуды пуповины, введение рекомбинантного эритропоэтина. При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома - беременной назначают дексаметазон, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности - β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т. д.

При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода - ликвидация фето-фетальных анастомозов сосудов в плаценте, наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидро- и хилотораксе, удаление эмбриональных опухолей и др.

Профилактика. При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной (табл. 3.14).

Каждая девочка и девушка должна рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы и др.), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование - важные звенья профилактики антенатальной патологии.

При передаче больной девочки-подростка во взрослую поликлинику педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий.

Центры планирования семьи являются очагами медицинского образования населения, помогающими молодым супругам рационально решать вопросы предотвращения и планирования рождения ребенка, а тем самым и уменьшить вероятность антенатальной патологии. Каждая беременность, заканчивающаяся рождением ребенка, должна быть желанной. Примером общедоступных рекомендаций по профилактике антенатальной патологии в центре планирования семьи могут быть 10 заповедей Эдуардо Кастильио для профилактики врожденных пороков развития.

Декалог заповедей для профилактики врожденных пороков развития

Питание. Дефицитное питание и витаминодефициты играют важную роль в формировании антенатальной патологии. Подробно особенности питания беременной женщины изучают на кафедре акушерства и гинекологии.

Индивидуальная периконцепционная профилактика ВПР мультифакториальной природы, в частности, заключается в приеме в течение 2-3 мес до зачатия и 2-3 мес после наступления беременности мультивитаминов с высоким содержанием фолиевой кислоты (0,4 мг, а лучше - 0,8 мг при норме 0,2 мг).

Периконцепционная профилактика ВПР обязательна в следующих случаях:

Эффективность применения фолиевой кислоты в качестве средства профилактики ВПР представлена ниже.

Эффективность периконцепционной профилактики фолиевой кислотой снижения частоты развития ВПР (Курило Л.Ф. и др., 2013):

В Англии и во Франции в результате массового периконцепционного лечения и ультразвукового скрининга за последние годы не появилось ни одного ребенка с дефектом нервной трубки.

С 1998 г. в США и с 2000 г. в Великобритании добавляют в муку фолиевую кислоту - 240 мг на 1 т муки, благодаря чему в хлебе и кашах увеличилось содержание витамина В.

Согласно данным A. Czeizel (1998) прием Элевита^♠ за месяц до и во время беременности 5500 женщинами позволил снизить частоту ДНТ на 100%, остальных ВПР - на 47%; тошноты, рвоты и головокружений у женщин - на 54%.

Учитывая широкое распространение гиповитаминозов среди населения России и, в частности, у беременных (см. раздел «Этиология»), показано профилактическое применение поливитаминно-минеральных препаратов (табл. 3.15).

Примечание. Суточная доза - 1 таблетка или капсула.

Перинатальное воспитание (перинатальная психология). В середине 70-х годов прошлого века во многих странах мира возникли общества дородового воспитания, логическим основанием для создания которых послужили многочисленные работы и гипотезы ученых прошлого, обобщенные Мишелем Оденом в 1962 г. в понятие «перинатальная психология».

Уже при создании семьи необходимо иметь грамотные представления о гигиене брачных отношений, осознавать чрезвычайную важность подготовки к беременности, «здоровому зачатию», рождению ребенка (планирование семьи). В связи с этим медицинское образование подростков, посещение молодыми супругами центров планирования семьи - существенное звено профилактики перинатальной патологии.

При наступлении беременности в настоящее время считают целесообразным посещение супругами совместно школы будущих отцов и матерей. Слово «будущих» здесь не вполне уместно, ибо плод - человек с интересами, с правами которого необходимо считаться.

Установлено, что кожная чувствительность обнаруживается уже на 7-й неделе с момента зачатия, функция вестибулярного аппарата - с 12-й, вкусовых сосочков - с 14-й, органов зрения и слуха - с 16-18-й недели, а значит, задолго до рождения плод способен воспринимать информацию из окружающего мира. Ультразвуковые исследования беременных показали, что уже к 6-7-й неделе гестации эмбрион может двигать руками и туловищем, головой, кивками и гримасами выражая свои положительные и отрицательные эмоции. Все экраны мира обошел фильм «Безмолвный крик», в котором при помощи ультразвукового изображения отражена реакция ребенка на приготовления (!) к аборту. К 5-му месяцу гестации у ребенка появляется способность улыбаться и хмуриться в ответ на поглаживания отцом живота матери с целью общения с ним. С 16-й недели появляется чувствительность к свету, и ребенка беспокоит свет, направленный на обнаженный живот матери. Все это говорит о необходимости дородового воспитания ребенка.

Основой дородового воспитания является перестройка всего уклада жизни семьи с постоянным акцентом на интересы ребенка, общим уважением его прав, добротой и любовью к нему. В литературе приводят примеры дифференцированного отношения плода в III триместре беременности к разной музыке: обычно Моцарт и Вивальди успокаивают плод, а Бетховен и Брамс - возбуждают, что сказывается на частоте его сердцебиений и двигательной активности. Рок-музыка плохо действует на плод! Крупный нейрофизиолог академик Н.П. Бехтерева заключала, что рок-музыка «подкачивает подкорку», отрицательно влияя на состояние коры головного мозга. Аудиолог Мишель Клементе в результате своих исследований пришла к выводу, что у ребенка до рождения есть своя любимая и нелюбимая музыка, и мать должна это почувствовать (!) и чаще слушать именно любимые им произведения. Есть сообщения, указывающие на то, что позвонки плода вибрируют в унисон со звуками, которые окружают мать. Крайне желательно слушать произведения классиков, ибо гении отражают внеземную гармонию и не могут навредить («А гений и злодейство - две вещи несовместные. Не правда ли?» А.С. Пушкин).

Считают, что пение матери (особенно сопрано) для плода способствует хорошему развитию верхних конечностей и мелких движений кисти у ребенка, а отца (басом) - развитию нижних конечностей (дети раньше начинают ходить, ходят не уставая). Пение матери и отца дуэтом для плода наиболее благоприятно стимулирует психомоторное развитие ребенка - дети вырастают сильными, уравновешенными. Существует точка зрения, что если на последних месяцах беременности мать и отец говорят на иностранном языке, то и ребенок в дальнейшем легче осваивает этот язык.

Мать должна установить творческий контакт с плодом, рассказывать ему, как красива и гармонична будущая жизнь, какие человеческие качества она наиболее ценит в человеке и хотела бы видеть у своего будущего ребенка. Она должна извиняться перед ребенком, если предстоит физическая нагрузка или если она недовольна отцом и ругает его. Отец тоже должен беседовать с плодом, но основное его влияние на плод - через мать, создание для нее оптимальной психологической обстановки. В то же время ультразвуковыми исследованиями показано, что голова ребенка в утробе движется за рукой отца, поглаживающего живот матери.

Показано также, что не только химический состав пищи (рациональное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и электролитов, микроэлементов), но и обстановка приема пищи, качество ее приготовления и продуктов могут оказать влияние на аппетит, пищевые привычки и даже вероятность пищевой аллергии у ребенка во внеутробной жизни. Женщина должна испытывать удовольствие при еде, избегать в III триместре беременности продуктов промышленного консервирования, некачественных продуктов.

И все же главное - это положительный психоэмоциональный тонус беременной женщины, радостное ожидание всей семьей рождения ребенка, творческий подход матери к установлению контакта с плодом, повседневный, постоянный учет его прав и интересов, любовь к нему. Внутриутробный ребенок находится в психоэмоциональном резонансе с матерью, ощущая ее отношение к себе, психическое напряжение. Желательно, в частности, резкое ограничение просмотра телевизионных передач, отказ от фильмов ужасов и таких, где показывается насилие, жестокость, ибо это, возможно, порождает как у матери, так и у еще не родившегося ребенка равнодушие к насилию над другим и принятие его как факта нормальной жизни. Сюзан Лудингтон-Хоз в своей книге «Как иметь более умного ребенка» пишет: «Если и нельзя считать пока полностью доказанным, что специальные пренатальные занятия улучшают интеллект ребенка, бесспорно, однако, что эти занятия значительно укрепляют эмоциональную связь матери и отца (если он принимал в них участие) с ребенком». Такие дети более спокойны, меньше плачут без повода, активны, более коммуникабельны, раньше начинают улыбаться, сидеть, говорить, ходить.

В психологической литературе есть много работ, в которых говорится о наличии у человека перинатальной памяти. Считается доказанной связь неврологических и психологических проблем взрослых с неблагополучиями перинатального периода, в том числе с депрессиями, психическими травмами и стрессами у матери во время беременности. Американский психиатр Станислав Гроф в книге, переведенной на русский язык, «За пределами мозга. Рождение, смерть и трансценденция в психотерапии» (М., 1993) высказывает гипотезу, согласно которой в формировании особенностей психики и сознания человека важную, а может быть и ключевую, роль играют функциональные структуры, организующиеся перинатально, - четыре перинатальные матрицы. Первая матрица формируется в конце беременности, вторая - в момент начала родов, третья - во втором периоде родов, при прохождении ребенка по родовым путям и четвертая - сразу после рождения. Согласно С. Грофу перинатальные матрицы могут быть парадигмой - дисциплинарной матрицей для организации особенностей психики взрослого человека.

При доминировании у человека первой перинатальной матрицы с положительным знаком, в случае благоприятного психосоциального течения беременности вплоть до родов, взрослый инфантилен, безмятежен, бесконфликтен, невозмутим, удовлетворен даже тем малым, что имеет и чего достиг. При парадигме у взрослого первой перинатальной матрицы с отрицательным знаком (желание матери на ранних этапах прервать беременность, постоянные конфликты в семье, «безотцовщина», обилие отрицательных эмоций у матери с дефицитом внимания и любви к «носимому» ею ребенку) взрослый одинок, считает себя все время чем-то обделенным, покинутым, отвергнутым, вправе решить эту несправедливость самому путем изъятия у более благополучных, с его точки зрения, того, чего он не имеет (психология вора, преступника с матрицей невинности).

Вторая перинатальная матрица формируется в первый период родов, когда человек сталкивается с необходимостью завершения периода спокойного, безопасного и защищенного периода развития и необходимостью начала новой жизни в иных, неизвестных ему условиях, вне матери. При доминировании у взрослого второй перинатальной матрицы и гладком течении периода начала родов, спокойствии, любви к ребенку матери взрослый независим, спокойно относится к любой возникающей проблеме, ибо считает, что неразрешимых проблем нет. При негладком же течении («паника» матери, конфликты в семье и др.) любая напряженная ситуация взрослым воспринимается как безвыходная, порождающая иногда даже неосознанное стремление к самоубийству (матрица жертвы).

При парадигме в организации психики взрослого третьей перинатальной матрицы, основной смысл которой - идея пути, движения, борьбы, у человека доминирует представление, что «жизнь есть борьба, и добиться чего-либо в ней можно лишь ценой напряженных усилий, страданий», т. е. у взрослого доминирует матрица борьбы, и он обычно становится профессиональным революционером или оппозиционером, преуспевающим спортсменом или бизнесменом, жестоким бандитом. Нередко у него перепутаны представления о добре и зле или зло воспринимается как неизбежный путь к добру.

Матрица любви и единства мира в сознании взрослого человека формируется при оптимальном течении первых минут и часов жизни, когда ребенок после «родового стресса» ощущает доброту, любовь мира, свою желательность и нужность в этом мире. Если же он встречает равнодушие, холодность, безразличие к себе, формируется матрица равнодушия. В отличие от первой матрицы, при формировании четвертой ребенок уже отделен от матери и запечатлевает себя как часть единого мира. При осложненном течении этого периода (реанимационные пособия, особенно при неоптимальной организации; разлука с матерью и др.) взрослый равнодушен, холоден к чужим переживаниям, страданиям, вечно во всем сомневается, склонен бесконечно советоваться, видеть преимущественно отрицательные качества в людях, считает себя неоцененным и т. д.

Для оптимального перинатального импринтинга (см. главу 4) чрезвычайно важно создание оптимальных условий сразу после рождения. Исключительное значение имеет ранний (сразу после рождения) контакт матери и ребенка (оптимально выложить новорожденного на живот матери) - прикосновения, «кожа к коже», «глаза в глаза», «душа в душу», тепло, голос, запах, «биополе матери» способствуют ощущению защищенности, нужности в этом мире и любви, «запечатлению» (импринтинг) образа матери. Мать - синхронизатор биоритмов новорожденного. Такой контакт чрезвычайно полезен и для матери. Отметим, что присутствие отца на родах способствует оптимальному импринтингу сразу после рождения. В Институте педиатрии РАМН установили, что классическая музыка (особенно произведения Моцарта) у детей с перинатальными энцефа-лопатиями в подостром и реабилитационном периодах улучшает самочувствие и адаптацию к окружающей среде и даже способствует повышению активности ферментов в лейкоцитах. Показано также, что у детей первых дней жизни включение фонограммы сердцебиений матери (для внутриутробного ребенка самый радостный звук - сердцебиения матери!) способствует «успокоению». Французский акушер Ф. Лебойе писал об идеальных родах, при которых в родильной комнате - рассеянный и неяркий свет, тепло, приглушены звуки, а ребенка сразу после рождения выкладывают на живот матери. Говоря о роли матери в родах, он писал: «Ничего не нужно. Только терпение. И скромность. Мир в сердце. Тишина. Немного понимания, внимания к ?Другому?…​ Нужна любовь». Важно, чтобы женщина чувствовала гордость за выполнение великого ее предназначения - продолжения жизни на Земле, сопричастность к великому чуду - рождению новой жизни. Л.Н. Толстой вспоминал, что «в начале было все темно», а потом его спеленали, ограничив возможность движений, и тогдашний протест против этого он сохранил на всю жизнь. Давайте не будем так пеленать, а оставлять возможность новорожденному двигать ручками и ножками! Мой друг (профессор, заведующий кафедрой, один из лидеров своей специальности в России) вспомнил, что после рождения его беспокоил яркий свет, и до сих пор он его не переносит.

Подчеркнем, что изложенное выше - лишь гипотеза. Конечно, огромную роль в формировании особенностей психики и сознания, умственных способностей человека играет воспитание в первые месяцы и годы жизни. Тем не менее вспомним слова Иисуса Христа: «Истинно, истинно говорю вам: если пшеничное зерно, падши в землю, не умрет, то останется одно; а если умрет, то принесет много плода» (Ин. 12:24). Не так ли и с перинатальными чувствами? Нелишне напомнить и притчу Иисуса Христа (Лк. 8: 5-15) о сеятеле и зернах, падших на дорогу, в каменистую почву, тернии и почву добрую. Взрасти и дать хорошие плоды может лишь зерно, упавшее в добрую почву (!), но ведь и без зерна нет растения.

Подготовка женщины к родам, психопрофилактика, уменьшение травматичности родового акта, в том числе снижение до минимума акушерских манипуляций, «индивидуальные роды» (индивидуальные родильная комната и акушер, присутствие на родах мужа или компаньона, которым, по определению экспертов ВОЗ, может быть любой родственник или подруга) - важные аспекты современного родовспоможения. Н.М. Максимович-Амбодик еще в 1754 г. писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой». Еще более радикально в конце прошлого века высказывался профессор А.Ю. Ратнер: «Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера».

Согласно нормативным документам после клинического и лабораторного обследования беременной женщины (до 12-й недели беременности) определяется ее принадлежность к той или иной группе риска. В «Индивидуальной карте беременной и родильницы» составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов слежения за состоянием матери и плода. Беременных высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом (отделение). Перинатальная смертность в группе беременных высокого риска в 20 раз выше, чем в группе низкого, и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска.

Ведение женщин с беременностью высокого риска подробно рассматривается на занятиях по акушерству. С точки зрения педиатра, важно подчеркнуть значение комплекса мероприятий, направленных на стимуляцию процессов репарации у плода во время его внутриутробной жизни в первой половине беременности: абдоминальная декомпрессия, витаминоглюкозотерапия (особенно важны витамины D, B_c, B₆, E), средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (Сигетин^♠, β-миметики и др.), четкая ранняя диагностика и лечение внутриутробной гипоксии при объективных методах регистрации состояния плода. Особо следует отметить большую практическую значимость выявления и коррекции дисбактериозов кишечника и влагалища у беременных. Это в первую очередь относится к женщинам с кольпитами, угрозой прерывания беременности и длительными гестозами. При выявлении дисбиоценоза беременным назначают внутрь пробиотики - Бифидумбактерин^♠ (10 доз в сутки) или его препараты - Бифиформ^♠ и др., Лактобактерин^♠ вагинально (Ацилакт^♠) один раз в сутки в течение 7-8 дней. Таких курсов целесообразно провести 3 с интервалами между ними 10-12 дней. Данная терапия приводит к снижению частоты инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в 8-10 раз по сравнению с детьми, родившимися от матерей с дисбиоценозом, которые не получали лечения во время беременности.

Методы, используемые при обследовании беременных групп высокого риска, различные: ультразвуковые исследования положения и предлежания плода с оценкой соответствия его размеров сроку гестации (сравнивают бипариетальный диаметр головы ребенка и окружность живота, длину бедренной кости), нормативным табличным величинам; определением «биофизического профиля плода» (оценивают в баллах при ультразвуковом исследовании количество околоплодных вод, двигательную активность и дыхательные движения плода, его мышечный тонус, нестрессовый тест), выявлением уже во II триместре беременности большинства грубых врожденных пороков развития, а также с определением локализации, толщины и структуры плаценты; биохимические и другие исследования сыворотки крови матери, включая α-фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин; кроме того, при высоком риске наследственной патологии у плода (возраст матери старше 35-40 лет, наследственные болезни в семье и др.) после медико-генетического консультирования осуществляют амниоцентез, биопсию хориона и кордоцентез с дальнейшим проведением цитогенетических, биохимических исследований или ДНК-диагностики.

При лечении беременных важно избегать препаратов, которые могут неблагоприятно влиять на плод. Рентгенодиагностическое обследование беременных должно проводиться только по жизненным показаниям.

Комплексное обследование женщин с беременностью высокого риска в кабинетах антенатальной диагностики позволяет уточнить тактику ведения беременности и родов, в ряде случаев дает основание прервать беременность.