Лимфатическая терапия

Кровеносная система человека образована двумя структурно сходными, но функционально различными кругами кровообращения — большим и малым. Оба круга кровообращения образованы артериями и венами, соединенными сетью капилляров. Функция большого круга кровообращения заключается в снабжении органов и тканей питательными веществами и кислородом, а также в удалении из них продуктов метаболизма и углекислого газа. Основной функцией малого круга кровообращения является газообмен, то есть удаление из крови углекислого газа и насыщение ее кислородом. Оба круга кровообращения имеют следующие характеристики:

Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма и активно участвует в сложном процессе микроциркуляции и в поддержании внутреннего гомеостаза организма.

Лимфатические сосуды, аналогично венозным, удаляют вещества и жидкость из тканей. Основная функция лимфатических сосудов — удаление из тканей белков и других веществ, которые не могут всасываться в венозной части капилляров (облигатная лимфатическая нагрузка по M. Foldi). Лимфатическая система имеет следующие характеристики:

Основное различие между кровеносными и лимфатическими сосудами заключается в том, что последние не образуют замкнутый круг и что лимфоток не поддерживается работой какого-либо специального органа. Вследствие этого поддержание лимфотока требует слаженного действия многих механизмов:

Все механизмы, за исключением сдавления извне, действуют одновременно.

Лимфатическая система включает лимфатические сосуды и органы, которые играют важнейшую роль в обеспечении иммунитета.

Центральными органами лимфатической системы являются тимус и костный мозг. Периферические органы лимфатической системы — это ЛУ, селезенка, миндалины и лимфоидная ткань слизистых оболочек.

Лимфатические капилляры и преколлекторы образуют начальный отдел лимфатической системы.

Стенка коллекторных лимфатических сосудов состоит из трех слоев (рис. 2-2). Внутренняя поверхность всех лимфатических сосудов выстлана слоем эндотелиальных клеток, которые препятствуют свертыванию лимфы. Эндотелий лимфатических капилляров поддерживается соединительнотканными волокнами филаментами. В преколлекторах стенка состоит из эндотелия и соединительнотканной оболочки. В коллекторах и лимфатических стволах появляется средняя гладкомышечная оболочка, которая обеспечивает направленный лимфоток. Снаружи крупные лимфатические сосуды покрыты адвентицией, образованной соединительной тканью.

Основными функциями лимфатической системы считаются:

Лимфатические капилляры окружены рыхлой соединительной тканью (рис. 2-3). Пространство между клетками соединительной ткани (в основном это фибробласты) — межклеточное пространство — заполнено межклеточным веществом, которое содержит большое количество волокон, организующих его структуру, и интерстициальной жидкостью.

Интерстициальная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы крови. Она заполняет пространство между клетками в тканях и составляет 16% массы тела взрослого человека. Около 99,9% интерстициальной жидкости связано с протеогликанами, а оставшаяся свободная жидкость заполняет узкие щели между кровеносными и лимфатическими капиллярами или присутствует в протеогликановом геле в виде мелких пузырьков. Лимфа образуется после того, как интерстициальная жидкость проникает в просвет лимфатических капилляров. Жидкость покидает кровеносные капилляры в результате ультрафильтрации и диффузии.

Согласно теории Старлинга, интерстициальная жидкость по градиенту давлений поступает в лимфатические капилляры. Стенка лимфатического сосуда проницаема для низкомолекулярных веществ. Специфической функцией лимфатической системы является очищение интерстиция и организма в целом от конгломератов стареющих и агрессивных макромолекул с повышенной химической активностью. Лимфатическая сеть оптимизирует рециркуляцию веществ и клеток в тканях, обеспечивая сохранение нормального тканевого метаболизма. Соответственно, возрастает роль лимфатической системы при патологии, когда в крови и тканях увеличивается количество денатурированных белков и других макромолекул с повышенными адсорбентными и агрегационными свойствами.

Любое повреждение тканей вызывает воспаление, которое в свою очередь приводит к повышению проницаемости капилляров и посткапиллярных венул для белков и к росту коллоидно-осмотического давления интерстициальной жидкости (рис. 2-4). В то же время дегрануляция тучных клеток, происходящая вокруг введенной в ткани канюли, приводит к снижению гидростатического давления. Доказано, что структура сети коллагеновых волокон обеспечивается за счет фибробластов и что эти клетки участвуют в поддержании гидростатического давления. Развитие патологических процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции ряда токсических субстанций (среднемолекулярный ишемический токсин, продукты промежуточного обмена, желчные пигменты, мочевина, креатинин, микробные эндотоксины, биологически активные вещества: кинины, серотонин, гистамин), которые в основном резорбируются лимфатической системой. Патогенные белки и агрегаты поступают из крови в лимфу, и благодаря ее медленному движению создаются условия для адекватного выполнения системой защитно-барьерной функции. Кроме того, патогенные вещества инактивируются ферментативным и иммунологическим способами в ЛУ.

Током лимфы эти вещества доставляются в венозную систему и попадают в общий кровоток. Затем, частично подвергнувшись реметаболизму преимущественно в печени и селезенке, они вновь становятся пригодными для обменных реакций в организме. Часть же веществ напрямую элиминируется из организма (через почки, кишечник, легкие, кожу). При патологических процессах или при снижении защитных сил организма может наступать несоответствие между количеством токсических продуктов и детоксикационными возможностями больного. В этих ситуациях патогенетически обосновано применение способов интра- и экстракорпоральной очистки лимфы.

Стенки капилляров представлены одним слоем эндотелиальных клеток. Эндотелий лимфатических капилляров поддерживается соединительнотканными волокнами — поддерживающими филаментами. Поддерживающие филаменты, с одной стороны, вплетаются во входные клапаны, а с другой — в эластические волокна окружающей соединительной ткани. В коже поддерживающие филаменты наиболее поверхностно расположенных лимфатических капилляров прикрепляются на границе эпидермиса и дермы (рис. 2-5).

Лимфатические капилляры лишены клапанов, поэтому лимфа по ним может течь в любом направлении. Начиная с проксимальных отделов преколлекторов, все лимфатические сосуды имеют клапаны.

Клапаны представляют собой складки эндотелия, укрепленные изнутри соединительнотканной пластинкой. Большинство клапанов парные и имеют полулунную форму. Клапаны функционируют только пассивно. Они закрываются при заполнении лимфой (рис. 2-6).

На коррозионных препаратах клапаны выглядят как V-образные более или менее симметричные щели в стенках. Однако встречаются и полулунные клапаны. При изучении импрегнированных и нативных препаратов коллекторных лимфатических сосудов установлено, что структура клапанов представляет собой воронку, подвешенную с двух сторон к стенке сосуда. На нативных препаратах отмечается гладкий рельеф сосудов.

Лимфатические сосуды, имея в своей структуре клапаны, обеспечивают в норме центростремительное движение лимфы (закон проводимости Бальтерса) за счет деятельности скелетной мускулатуры, присасывающего действия грудной клетки и сердца, пульсации периферических сосудов, сократительных движений внутренних органов, в частности желудочно-кишечного тракта, и сокращения лимфангионов.

Анастомозирующие ветви обычно имеют тот же калибр, что и соединяемые ими коллекторы, и направляются косо снизу вверх. Благодаря клапану у проксимального (верхнего) конца анастомозирующей ветви лимфоток по ней осуществляется только в одном направлении (рис. 2-7, а). В зависимости от направления лимфотока по анастомозирующей ветви и состояния клапанов в ней она может либо способствовать оттоку лимфы из территории, где повреждены коллекторы, либо, напротив, еще больше ухудшать его (рис. 2-7, б).

Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда считается лимфангион — сегмент лимфатического сосуда, ограниченный клапанами, которые препятствуют обратному току лимфы.

Лимфангион способен к спонтанному автономному сокращению, что способствует центростремительному передвижению лимфы. В лимфангион включают афферентный (приносящий) сосуд, ЛУ и эфферентный (выносящий) лимфатический сосуд.

Отводящие лимфатические сосуды от каждого органа прерываются ЛУ и в финале образуют крупные стволы — правый и левый поясничные и кишечный. Указанные три ствола образуют млечную цистерну, из которой начинается ГЛП, который собирает лимфу из бассейна нижней части туловища и левой половины грудной клетки, левой половины головы, шеи и левой руки (рис. 2-8).

Прежде чем лимфа из какого-либо органа или ткани попадает в ГЛП, она обязательно проходит хотя бы через один (закон Масканьи), а чаще — через несколько ЛУ.

Первый ЛУ, встречающийся на пути отводящего лимфатического сосуда от того или иного органа, является регионарным ЛУ I этапа (рис. 2-9). В последующем отводящий лимфатический сосуд может прерываться регионарными ЛУ II, III, IV и последующих этапов.

ЛУ как часть лимфатической системы имеют огромное функциональное значение для организма. Они, как правило, располагаются группами в забрюшинном пространстве брюшной и тазовой полостей, около корней крупных кровеносных сосудов (чревные, верхне- и нижнебрыжеечные, почечные и т.д.) или в отдельных анатомических областях (медиастинальные, бифуркационные, паховые) (рис. 2-11). Причем 150–200 из них брыжеечные, некоторые образуют конгломерат (например, панкреас Азелли).

Возле желудка, расположенного внутрибрюшинно и имеющего вентральную и дорсальную брыжейки в виде малого сальника у малой кривизны и желудочно-ободочную связку у большой кривизны, находятся несколько групп ЛУ (рис. 2-10).

Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют крупно- и мелкопетлистую сеть в толще плевры, анастомозирующую с глубокими сосудами, которые находятся в соединительнотканных прослойках между дольками, субсегментами, сегментами, а также в стенках бронхов. Глубокая лимфатическая сеть легкого состоит из капилляров, тончайших сосудов, расположенных вокруг альвеол, респираторных и терминальных бронхов, а также лимфатических сосудов, сопровождающих бронхи и крупные кровеносные сосуды (рис. 2-12). Альвеолы лишены лимфатических капилляров. Началом лимфатической системы являются лимфатические капилляры в межальвеолярных промежутках. Из внутриорганных сетей формируются отводящие лимфатические коллекторы, которые сопровождают бронхи и идут к воротам легкого.

На пути оттока лимфы к корням легких находятся несколько групп бронхопульмональных ЛУ. Они расположены по ходу бронхов и главным образом в местах их разветвлений. Возле главных бронхов и трахеи различают нижние трахеобронхиальные, верхние правые и левые трахеобронхиальные, правые и левые трахеальные (паратрахеальные) ЛУ (рис. 2-13, 2-14).

Бифуркационные ЛУ — это главные регионарные узлы для нижних долей обоих легких. Основная масса бифуркационных узлов (в 52,8% случаев) располагается под правым главным бронхом.

Отток лимфы в левые трахеобронхиальные ЛУ осуществляется из левых бронхолегочных (корневых) и бифуркационных узлов, от левого легкого и трахеи, пищевода. В большинстве случаев отток лимфы от этих узлов направлен непосредственно в ГЛП, в 1/3 случаев к верхним правым трахеобронхиальным ЛУ, а затем — в ГЛП.

В один и тот же регионарный ЛУ I или II этапа лимфа может притекать не только от одного, но и от нескольких (до 5–7) органов. Такие ЛУ называются «контактными», «общими» или «регионарными» для нескольких органов.

ЛУ (количество их у человека колеблется от 500 до 1000, что составляет 1% массы тела) представляют собой темно-синие образования бобовидной или округлой формы величиной от просяного зерна до боба. Снаружи узел покрыт соединительнотканной капсулой. От капсулы внутрь узла отходят трабекулы, между которыми располагается лимфоидная ткань. Лимфатические синусы узла расположены между капсулой и трабекулами с одной стороны и мякотными шнурами лимфатической ткани — с другой (рис. 2-15).

Как структура с многообразными функциями ЛУ имеет хорошее кровоснабжение (рис. 2-16). Он снабжается кровью из артерий, входящих в ворота, и из нескольких мелких артерий, подходящих с выпуклой поверхности узла. Входящие в ворота ЛУ артерии проходят по трабекулам, далее вступают в мозговое вещество, где древовидно ветвятся на артериолы. К каждому фолликулу подходят 1–2 артериолы, которые, распадаясь на капилляры, формируют сеть, довольно редкую в центральных частях лимфатических фолликулов. Посткапиллярные венулы идут через глубокие зоны паракортикальной области, почти вплотную подходя к маргинальному синусу в местах, соответствующих экстрафолликулярным пространствам. Посткапиллярные венулы переходят в мелкие вены, входят в мозговые тяжи и далее покидают узел через его ворота.

Гистологически лимфоидная ткань ЛУ делится на корковое и мозговое вещество. В состав коркового вещества узла входят лимфоидные узелки со светлыми (герминтативными) центрами (В-зонами). В светлых центрах фолликулов находятся бластные формы В-лимфоцитов, плазматические клетки, небольшое количество Т-лимфоцитов (СВ4+), макрофаги и ретикулярные дендритные клетки, принимающие участие в иммунном ответе путем захватывания и удерживания на своей поверхности комплекса антиген–антитело. Периферическую часть лимфоидного узелка называют мантийной зоной, или «короной», основную часть которой составляют большие, средние и малые лимфоциты. Участки коры, расположенные между лимфоидными узелками (межфолликулярная зона, корковое плато), и область на границе с мозговым веществом (паракортикальная зона) состоят в основном из Т-лимфоцитов и рассматриваются как тимусзависимые зоны (Т-зоны).

В мозговом веществе располагаются участки лимфоидной ткани, лежащие по ходу небольших кровеносных сосудов (мякотные тяжи). Они состоят из ретикулярных клеток и развитой сети ретикулярных волокон, в петлях которой расположены плазматические клетки, лимфоциты и макрофаги. Мякотные тяжи, так же как и лимфоидные фолликулы, являются зонами скопления В-лимфоцитов (В-зоны), в которых происходит окончательная дифференцировка плазмобластов в антителообразующие клетки. После контакта с антигеном синтез антител происходит в мозговых тяжах.

Исследования показали, что структурно-функциональной единицей ЛУ является компартмент, который состоит из центральной части, локализованной в области паракортекса (Т-домен), расположенного над ним участка коры с лимфоидными фолликулами и подлежащего мозгового вещества (В-домен). Центром организации компартмента служит центральная часть Т-домена, состоящая в основном из Т-лимфоцитов хелперно-индукторной субпопуляции, а также специфических только для этой зоны интердигитирующих клеток. Функция периферической части Т-доменов заключается в обеспечении эмиграции и иммиграции лимфоцитов и прохождении их в места конечной локализации в ЛУ.

Каждый компартмент снабжается одним лимфатическим сосудом и до определенной степени функционирует самостоятельно, что особенно ярко проявляется в ЛУ, регионарных для нескольких органов. Диаметр эфферентного сосуда и антигенная насыщенность лимфы в нем определяют различия в функциональном состоянии отдельных компартментов.

Система коллатералей тока лимфы начинается на уровне ЛУ. Краевой синус, расположенный между капсулой и корковым веществом (так называемый прямой путь тока лимфы), от места впадения лимфатического сосуда проводит лимфу в обход паренхимы узла, в его ворота и выносящий лимфатический сосуд. Мозговые и корковые промежуточные синусы, берущие свое начало из бассейна краевого синуса, пронизывают паренхиму узла и впадают также в его ворота.

Лимфа, многократно прошедшая через ЛУ, в дальнейшем проходя через центральные узлы, шунтируется. Естественно, сброс лимфы происходит значительно быстрее, чем прохождение ее через ЛУ. Вне ЛУ часто встречаются обходные лимфатические сосуды, которые огибают капсулу, соединяя приносящие и выносящие коллекторы.

Выделены 4 формы соединения ЛУ между собой:

На основании косвенных данных установлено, что объем циркулирующей лимфы у человека в среднем составляет 1458,0 ± 25,9 мл. Суточное количество лимфы, выделенное по дренажу ГЛП у исследуемых, составило в среднем 1256,04 ± 35,8 мл. Около 200 мл лимфы находится в системе правого лимфатического протока. Лимфокрит колеблется около 1%. После приема пищи и водной нагрузки лимфоотток увеличивается иногда в 2–3 раза.

Концевое давление в ГЛП в состоянии покоя колеблется от 0,2 до 0,8 кПа (100–120 мм вод.ст.). При форсированном дыхании давление в ГЛП достигает 3,3 кПа.

По степени дисперсности лимфу можно отнести к золям, где дисперсной средой являемся вода. Плотность ее колеблется от 1010 до 1023 г/л и в среднем составляет 1016 г/л. Реакция лимфы щелочная, pH в среднем равен 7,88 (7,4–9,2). Осмотическое давление ниже, чем в крови, из-за более низкого содержания белка. Вязкость по той же причине меньше вязкости плазмы крови и равна 1,7 мПа•c. Точка замерзания колеблется от –0,615 до –0,623 °С.

Описанная система тока лимфы обусловливает анатомическую основу физиологической деятельности лимфатической системы.

В паховые ЛУ оттекает лимфа от наружных половых органов и нижней трети влагалища. От мочевого пузыря, предстательной железы и шейки матки лимфа оттекает преимущественно в наружные подвздошные ЛУ. От влагалища лимфа оттекает во все три группы подвздошных ЛУ: от нижней части влагалища — в наружные, от верхней — во внутренние и общие подвздошные ЛУ (рис. 2-17).

В общие и внутренние подвздошные ЛУ оттекает лимфа от прямой кишки. Кроме того, имеются висцеральные ЛУ: околопузырный, околоматочный и околовлагалищный. Они лежат забрюшинно в клетчатке, окружающей внутренние органы. Поясничные ЛУ являются регионарными для почек, надпочечников, яичек, яичников, маточных труб, матки.

Все эти группы ЛУ (наружные, внутренние и общие подвздошные) являются транзитными ЛУ для нижних конечностей.

Лимфатические сосуды семявыносящего протока, идущие вдоль артерии семявыносящего протока, несут лимфу в ЛУ, лежащие в области бифуркации общей подвздошной артерии. Особенности оттока лимфы от яичек, яичников заключаются в том, что лимфатические сосуды впадают в ЛУ, расположенные у корня почечных сосудов. Это объясняется их развитием в процессе эмбриогенеза. Часть лимфы от маточных труб оттекает в паховые ЛУ по ходу круглой связки матки. От надпочечников лимфа оттекает в медиастинальные ЛУ.

Топография лимфатических сосудов зависит от толщины подкожной клетчатки. На тыльной поверхности стопы лимфатические сосуды пересекают подкожные вены и лежат более поверхностно.

Лимфатические коллекторы фиксированы к дерме у худых людей. Чем выраженнее подкожная клетчатка, тем глубже поверхностные лимфатические сосуды погружены в нее. На нижней конечности, где снизу вверх увеличивается выраженность подкожной клетчатки, поверхностные лимфатические сосуды постепенно смещаются под подкожные вены. Исключение составляет только область большой подкожной вены, через которую перекидывается часть лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды на голени проходят рядом с перфорантными венами. В нижней трети бедра большую подкожную вену пересекает переднемедиальный лимфатический коллектор, который затем сопровождает вену до паховой области. В проксимальной части бедра подкожная клетчатка достаточно выражена, лимфатические коллекторы формируют три слоя: один — на поверхности подкожной клетчатки, другой — в ее толще и третий — под ней, на поверхности фасции. Характерной особенностью положения наиболее поверхностно расположенных сосудов (их обычно от 1 до 4) служит то, что они пересекают сосуды, образующие средний слой, и заканчиваются в нижнелатеральной поверхности паховых ЛУ.

Большая подкожная вена окружена большим количеством лимфатических коллекторов. Все они расположены вне фасциального футляра вены, поэтому при ее удалении в пределах этого футляра не повреждаются. Лимфатические коллекторы не сопровождают проксимальный участок большой подкожной вены длиной 4–5 см.

Глубокие и поверхностные лимфатические сосуды конечностей соединяются перфорантными сосудами, вследствие чего лимфа из глубоких сосудов может перетекать в поверхностные лимфатические сосуды.

На нижней конечности выделяют 4 территории лимфотока (рис. 2-18). Переднемедиальный пучок лимфатических коллекторов собирает лимфу от переднемедиальных поверхностей нижних конечностей (см. рис. 2-18, а). К этой области относятся пальцы ног, часть подошвенной поверхности стопы и ее тыльная поверхность, медиальная поверхность голеностопного сустава и пяточной области, голень, за исключением медиальной половины ее задней поверхности, область коленного сустава и переднемедиальная поверхность бедра.

Заднелатеральный пучок лимфатических коллекторов собирает лимфу от заднелатеральной поверхности нижней конечности, включающей проксимальную половину латеральной поверхности стопы, латеральную поверхность пяточной области и голеностопного сустава, медиальную половину задней поверхности голени.

Заднелатеральная область бедра объединяет латеральную половину ягодичной области и поверхность бедра (см. рис. 2-18, б). Лимфатические коллекторы от латеральной половины ягодичной области направляются вперед и заканчиваются в верхнелатеральных поверхностных паховых ЛУ. Лимфатические сосуды от заднелатеральной поверхности бедра заканчиваются в нижнелатеральных поверхностных паховых ЛУ (см. рис. 2-18, а).

Заднемедиальная область бедра объединяет медиальную половину ягодичной области, промежность и соответствующую поверхность бедра (см. рис. 2-18, б). Лимфатические сосуды от ягодичной области, от перианальной области располагаются в бедренно-половой борозде, направляются в верхнемедиальные поверхностные паховые ЛУ. Лимфатические коллекторы от заднемедиальной поверхности бедра впадают в нижнемедиальные поверхностные паховые ЛУ (см. рис. 2-18, а).

Нарушение проходимости сосудов переднемедиального пучка приравнивается к паховой лимфаденэктомии. Лимфа может оттекать только через немногочисленные анастомозы на границах областей. При лимфаденэктомии поверхностных паховых ЛУ нарушается отток лимфы от наружных половых органов. В этом случае лимфа может оттекать только через анастомозы в ЛУ противоположной стороны и вверх в лимфатические сосуды нижней половины туловища.

Лимфатические коллекторы от мошонки и полового члена у мужчин и вульвы у женщин проходят горизонтально и заканчиваются в нижнемедиальных поверхностных паховых ЛУ. Нижнемедиальные и нижнелатеральные поверхностные паховые ЛУ находятся у сафено-феморального соустья в непосредственной близости от коротких проксимальных притоков большой подкожной вены. Лигирование этих вен может привести к повреждению переднемедиального пучка и приносящих лимфатических сосудов от наружных половых органов. Выраженность отека нижней конечности и наружных половых органов в этом случае зависит от числа поврежденных сосудов. Очень серьезными последствиями сопровождается повреждение выносящих сосудов поверхностных паховых ЛУ, несущих лимфу в ЛУ лакуны. Это приводит к нарушению оттока лимфы от всей нижней конечности и наружных половых органов.

Регионарные ЛУ нижней конечности — паховые ЛУ — лежат в месте сочленения нижней конечности с туловищем. Далее от них лимфатические сосуды, прерываемые большим количеством ЛУ, направляются к диафрагме. В первую очередь здесь выделяются наружные и общие подвздошные и поясничные ЛУ, расположенные около соответствующих сосудов, которые анастомозируют с поясничными (забрюшинными) узлами, где выделяются правые и левые поясничные узлы, узлы нижней брыжеечной и почечной артерий. Лимфатические сосуды конечности в забрюшинном пространстве формируют правый и левый поясничные лимфатические стволы, которые, сливаясь с кишечным стволом, формируют цистерну ГЛП. Грудной проток, начавшись от цистерны, далее поднимается, располагаясь в заднем средостении, и образует дугу перед впадением в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами. На уровне IV поясничного позвонка в забрюшинном пространстве имеются анастомозы, через которые лимфа от правой половины таза попадает в левые поясничные ЛУ. Это объясняет возможное метастазирование опухолей правой нижней конечности и опухолей, располагающихся в правой половине таза, в левые поясничные ЛУ.

При нарушении функции цистерны ГЛП, а также блокаде забрюшинных ЛУ нарушается отток лимфы от всей нижней половины тела.

При этом лимфа скапливается в расширенных поясничных и подвздошных лимфатических сосудах. Паховые ЛУ некоторое время служат барьером, препятствующим рефлюксу лимфы в сосуды нижней конечности. После преодоления этого барьера возникает лимфедема наружных половых органов (рис. 2-19, а) и нижних конечностей. Следует отметить, что, несмотря на двустороннюю недостаточность подвздошных сосудов, поражается преимущественно одна из конечностей, вторая же может быть практически неизмененной (рис. 2-19, б).

Рефлюкс в первую очередь затрагивает поверхностные сосуды: они переполняются лимфой, на поверхности кожи образуются везикулы, наполненные прозрачным или белым одержимым, разрыв которых сопровождается длительной лимфореей (см. рис. 2-19, а). Расширение глубоких лимфатических сосудов может распространиться на сосуды, собирающие лимфу от суставов и надкостницы (см. рис. 2-19, б). Описаны случаи поражения коленного сустава, хилартроз малоберцовой и большеберцовой костей (см. рис. 2-19, б).

К настоящему времени сложились основные представления о морфофункциональной организации иммунной системы, включающей центральные (костный мозг, тимус, сумка Фабриция у птиц) и периферические (селезенка, ЛУ) органы иммунитета, а также очаговые скопления лимфоцитов, повсеместно рассеянных в организме, в том числе лимфоцитов, циркулирующих с током крови и лимфы (Петров Р.В., 1982). Особое место в этой многокомпонентной тканевой организации занимает так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. К ней относятся пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке, лимфоглоточное кольцо Вальдейера (язычная, небная, тубарные и глоточные миндалины), гортанные миндалины, очаговая лимфоидная ткань по ходу бронхов и урогенитального тракта. Наиболее значительные и структурно оформленные скопления лимфоидной ткани в слизистых оболочках получили название лимфоэпителиальных органов (ЛЭО). Локализуются ЛЭО в стратегических, по выражению А. Хема и Д. Кормака (1982), зонах пищепроводных и дыхательных путей, где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия. В совокупности ЛЭО глотки, располагаясь на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожевого поста», первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты (Быкова В.П., 1995). Последние вместе с неспецифическими защитными факторами слизистой оболочки (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, лактоферрина, интерферона и др.) обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек (Быкова В.П., 1995), более известную в отечественной литературе под названием «местный иммунитет». Местный иммунитет отражает общую иммунологическую реактивность па уровне слизистых оболочек и проявляется местной продукцией антител, в том числе секреторных IgA и IgM, что составляет прерогативу слизистых покровов.

По регионарным признакам выделяют лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта и лимфоидную ткань дыхательных путей (рис. 2-20).

Наряду с ЛЭО на протяжении слизистых оболочек имеется диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, которые концентрируются под покровным эпителием и вокруг слизисто-серозных желез (рис. 2-21). Такое расположение иммунопродуцентов не является случайным, а отражает реактивные позиции лимфоидной ткани в слизистых оболочках, в частности продукцию секреторных антител. По современным данным, В-лимфоциты, заселяющие слизистые оболочки, рождаются в ЛЭО и в качестве «обученных» клеток-бластов, или клеток памяти, через гемоциркуляцию проходят «на свое место», где при повторной встрече с соответствующим антигеном окончательно дифференцируются в плазматические клетки.

Как и ЛУ, ЛЭО состоят из оформленной в фолликулы и диффузной лимфоидной ткани. Однако, в отличие от ЛУ, ЛЭО не имеют замкнутой капсулы и сквозного тока лимфы, а снабжены только сетью лимфатических сосудов, собирающих лимфу и отводящих ее вместе с очередной генерацией лимфоцитов в регионарные лимфатические коллекторы и далее по системе правого и левого лимфатических стволов в общий кровоток.

Главным же отличием ЛЭО от ЛУ является то, что составляющая их лимфоидная ткань включена в структуру собственной пластинки слизистой оболочки и теснейшим образом связана с покровным эпителием, клетки которого составляют часть микроокружения лимфоцитов и с которым лимфоциты вступают в свое­образные отношения, структурно оформленные в феномене ретикуляции эпителия.

Многообразные функции лимфатической системы дают патогенетическое обоснование использования ее в лечебных целях.

С учетом сегментарности строения лимфатической системы по Огневу Б.В., Джумабаеву С.У. и соавт. (1991) предложена классификация лимфатической терапии.

Классификация лимфатической терапии

На современном этапе в клинической практике существуют следующие способы насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами: эндолимфатический (катетеризацией периферических лимфатических сосудов); лимфотропный (введением лекарственных препаратов в комплексе с ферментами, обладающими гиалуронидазной активностью, подкожно); регионарная лимфатическая терапия (введением лекарственных препаратов близко к очагу патологии и, как правило, под слизистую оболочку полых органов).

Инфузия лекарственных препаратов непосредственно в лимфатические сосуды дает возможность создавать большие концентрации в ЛУ при относительно малом количестве вводимого препарата, так как минуется стадия первичного всасывания в кровь с последующим накоплением препарата в лимфатической системе.

Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы определяют обоснованность эндолимфатического введения антибиотиков: хорошая проницаемость лимфатических сосудов, большое число анастомотических связей между звеньями системы, замедленный ток лимфы, накопление препаратов в ЛУ и самой лимфатической системе, связь антибиотиков с лейкоцитами и др. Результаты лечения с применением эндолимфатической антибиотикотерапии показали ее эффективность при различных заболеваниях: воспалительных заболеваниях брюшной полости, различных формах пневмоний, заболеваниях гениталий, остеомиелитах, гнойных заболеваниях мягких тканей, хирургическом сепсисе и др.

Это обусловлено несколькими факторами. Поступившие в ЛУ антибиотики частично проникают внутрь клеток — лимфоцитов, макрофагов, ретикулярных клеток. Лимфоциты могут обратимо связывать от 20 до 50% антибиотика в ЛУ (Ю.Е. Выренков, С.М. Лохвицкий, 1986).

Увеличение концентрации антибиотика в органах и тканях при его эндолимфатическом введении происходит за счет ретроградного тока лимфы по лимфатическим сосудам и капиллярам, преодолевая даже сильно разветвленную их сеть за счет гидродинамического давления в момент введения и ретроградного тока лимфы в очаг воспаления.

Существует мнение, что высокие концентрации антибиотиков в тканях обусловлены диффузией их через стенки лимфатических сосудов. Об этом свидетельствуют данные литературы о рентгенологических исследованиях. Медленное продвижение антибактериального препарата по лимфатическим путям, постепенное освобождение его из ЛУ и последующее порционное поступление антибиотика в кровь из устья ГЛП и по лимфовенозным анастомозам способствуют стабильно высоким концентрациям антибиотика в крови и лимфе, а также в интерстиции.

В последние десятилетия проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, особенно тяжелых гнойно-септических осложнений вновь стала чрезвычайно актуальной. Их частота в хирургической практике возросла многократно, несмотря на большой арсенал антимикробных средств (В.С. Савельев, 1985). Одной из основных причин увеличения частоты гнойно-воспалительных заболеваний в неинфекционной клинике является «прогресс медицинской науки» (Смолянская А.З., Воропаева С.Д., 1983), который привел к распространению резистентных и полирезистентных штаммов возбудителей, а также к возрастанию роли условно-патогенных микроорганизмов как этиологического фактора этих заболеваний, особенно госпитальных инфекций (Покровский В.И., 1986; Шендеров Б.А., 1987; Naumann N. et al., 1986).

Для преодоления устойчивости к действию и достижения терапевтического эффекта клиницисты часто вынуждены применять большие дозы высокоактивных антибактериальных препаратов, тем самым увеличивая риск возникновения токсических побочных явлений. Кроме того, многие препараты, в том числе антибиотики, в определенных условиях могут неблагоприятно влиять на макроорганизм, способствуя возникновению дисбактериоза, угнетая иммунобиологическую реактивность организма (Петрова И.В., 1982; Мартынов А.И., 1983; Шендеров Б.А., 1987 и др.).

В связи с этим рациональная антибиотикотерапия предусматривает наряду с созданием и внедрением новых антибактериальных препаратов поиск путей повышения эффективности уже существующих. Имеющиеся сведения об особенностях фармакокинетики вводимых лекарственных препаратов после эндолимфатических инфузий дают основание надеяться на позитивные результаты при ведении пострадавших с переломами крупных костей.

В фундаментальных трудах по анатомии и физиологии лимфообращения (Жданов Д.А., 1952; Русньяк И.С. и соавт., 1957; Огнев Б.В., 1971; Малек П., 1963) показано, что как микробы, так и большинство токсинов транспортируются в кровяное русло по лимфатической системе. О лимфогенном пути распространения инфекционного процесса из локального очага сообщали также Брауде А.И. (1946), Планельес Х.Х., Форштер Х.К. (1950), Высокович В.К. (1954), Луценко С.М. (1962), Зубарев П.Н. (1974), Крыжановский Н.А. (1978). Было выяснено, что патогенные микроорганизмы распространяются по лимфатическим путям поэтапно, центростремительно, поражая вначале лимфатические сосуды, ближайшие и отдаленные лимфатические узлы, а затем и более крупные лимфатические стволы (Малек П., 1963; Выренков Ю.Е., 1970; Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е. и соавт., 1978 и др.).

Более поздними работами (Доронина Н.К. и соавт., 1979; Мильков Б.О. и соавт., 1984; Николаев Е.В., 1985; Банин В.В., 1986 и др.) экспериментально и клинически подтверждено, что как возбудители, так и экзотоксины обнаруживаются в центральной лимфе раньше, чем в крови.

Всем лимфоидным органам, исключая тимус, свойственна барьерная функция, то есть способность задерживать и обезвреживать поступающие микроорганизмы, их токсины и продукты метаболизма (Duncer С.К. et al., 1945; Widdicombe J.G. et al.,1955; Малек П., 1963; Фонталин Л.Н., 1967 и др.).

Главным препятствием для микроорганизмов на лимфогенном пути распространения инфекции служат лимфатические узлы.

Положение о барьерной, защитной функции лимфатических узлов первым сформулировал еще Рудольф Вирхов (1860), который говорил об их способности задерживать из проходящей лимфы как различные биологические агенты, так и неорганические частицы. О том, насколько велика барьерная способность лимфатического узла в противоинфекционной защите, свидетельствуют ранние эксперименты на животных Drincer С.К. et al. (1934), показавшие, что после перфузии через подколенный лимфатический узел в оттекающей лимфе содержалось лишь около 1% культуры гемолитического стрептококка от введенного количества микроорганизмов.

При тяжелых гнойно-воспалительных процессах, когда клеточные и гуморальные ресурсы организма оказываются несостоятельными, барьерная функция лимфатических узлов может нарушаться, и они сами становятся источником дальнейшего распространения и даже генерализации инфекции. В частности, сепсис рассматривается некоторыми авторами как проявление генерализованной декомпенсации лимфоидной системы (Гуревич П.С., 1982).

В связи с этим встает вопрос о так называемом «лимфатическом патогенезе» инфекционного процесса и все большее значение приобретают лимфатические аспекты фармакокинетики антибактериальных лекарственных препаратов.

Основной задачей при применении антибиотиков является создание и поддержание в течение возможно более длительного времени их терапевтических концентраций как в очаге инфекции, так и на путях ее распространения. При обычных парентеральных методах введения антибиотиков достаточно хорошо изучены всасывание, распределение в крови, различных органах и тканях и выведение большинства препаратов (Кивман Г.Я. и соавт., 1982). Однако лишь немногие исследователи занимаются лимфологическими аспектами фармакокинетики антибиотиков, и эти вопросы остаются малоизученными.

Традиционные методы введения антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, подкожно), как правило, не обеспечивают в лимфатической системе концентраций, сопоставимых с таковыми в сыворотке крови, из-за того, что большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, проникают в лимфу вторично из тканей, и этот процесс зависит как от концентрации антибиотиков в сыворотке крови, так и от особенностей проницаемости гистогематического барьера разных органов (Vogel G., 1978).

В работах Планельес Х.Х. (1950), Красинской С.Л. (1950) также отмечалось, что при обычных методах введения антибиотиков в лимфатической системе не обеспечивается их концентрация, достаточная для уничтожения микроорганизмов. Более поздние исследования по определению концентраций в лимфе разных пенициллинов (Малек П., 1958; Lithander А. et al., 1968; Acred Р. et al., 1970; Hejzlar М. et al., 1972), тетрациклинов (Levine R.R. et al., 1970; Anderson К. et al., 1976; Панченков Р.Т. и соавт., 1980), канамицина (Панченков Р.Т. и соавт., 1980; Рухляда Н.В. и соавт., 1981) и других антибактериальных препаратов (Chisholm G.D. et al., 1973; Modz Z. Et al., 1978; Sozanzo М.,1985) подтвердили в целом это мнение: в лимфе пик концентрации антибиотиков обычно ниже, чем в сыворотке крови и достигается несколько позже.

К сожалению, приходится констатировать, что среди немногочисленных материалов по проникновению антибиотиков в лимфатическую систему до недавнего времени имелись лишь единичные данные о содержании препаратов в лимфатических узлах, несмотря на несомненную важность таких исследований (Планельес Х.Х., Красинская С.Л., 1950; Малек П., 1958, 1963). Лишь в последние годы отмечается повышение интереса к этому вопросу. Появились работы по экспериментальному и клинико-лабораторному изучению содержания в лимфатических узлах антибиотиков, вводимых разными методами (Стащук В.Ф., 1985, 1987; Лохвицкий С.В. и соавт., 1986; Башанкаев Н.А. и соавт., 1987; Журавлёва Т.П. и соавт., 1986 и др.). Для насыщения лимфатической системы разрабатывается ряд подходов.

В своих исследованиях Малек П. и его сотрудники пытались решить эту проблему созданием лимфотропных антибиотиков (1958, 1963, 1978) — особых препаратов, представляющих комплекс антибиотиков с высокомолекулярными веществами. Такие препараты — «антибиолимфины» — всасываются преимущественно лимфатической системой и обладают пролонгированным действием. Однако создание их представляет определенные трудности из-за высокой стоимости и побочных эффектов, поэтому до настоящего времени они не вышли за рамки лабораторных испытаний.

Иной подход к решению сложной и актуальной проблемы лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний и повышения эффективности антибиотиков открывает метод эндолимфатической антибиотикотерапии, основанный на многократном введении антибиотиков непосредственно в лимфатические сосуды с целью создания эффективных концентраций в лимфатической и кровеносной системе и в очаге инфекции (Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Ярема И.В., 1979–1987 гг.).

Идея эндолимфатической антибиотикотерапии возникла, исходя из важнейшей роли лимфатической системы в патогенезе гнойно-септических процессов и анализа данных литературы, свидетельствующих, что высокие концентрации лекарственных веществ в лимфатической системе могут быть достигнуты при непосредственном введении препаратов в лимфатическое русло. Работы в этом направлении появились около 40 лет назад.

Первые попытки перфузии в лимфатическую систему некоторых антибиотиков — пенициллина℘, стрептомицина, неомицина —были предприняты в экспериментах на собаках Малеком П. (1963). Появление многочисленных новых антибиотиков, совершенствование методов определения концентраций препаратов в биологических жидкостях обеспечили возможности рационального, обоснованного выбора препаратов для их введения в лимфатическое русло для разработки схем эндолимфатической антибиотикотерапии на основе экспериментального изучения фармакокинетики препаратов и их безвредности.

Анатомически для эндолимфатического введения антибиотиков наиболее благоприятны условия на стопе или нижней трети голени, откуда препараты могут транспортироваться с током лимфы в паховые, тазовые, поясничные и другие вышележащие лимфатические узлы и далее — в грудной лимфатический проток. Такой выбор места введения обусловлен также тем, что группы тазовых и забрюшинных лимфатических узлов являются ближайшим общим «фильтром» для лимфы нижних конечностей, органов брюшной полости и малого таза, что важно при сочетанной травме.

Методика лимфотропной терапии (ЛТТ) в классическом варианте осуществляется следующим образом. Под кожу голени больного на границе нижней и средней ее трети по задней поверхности вводят раствор гиалуронидазы (Лидазы^♠) в количестве 64 УЕ. Через 4–5 мин, не вынимая иглы, вводят антибиотик. За несколько мин до инъекции лекарственного препарата на бедро накладывают манжету, которую раздувают до достижения компрессии тканей давлением воздуха в манжете, равным 40 мм рт.ст. Манжету не снимают в течение 1,5 ч. Антибиотики следует вводить 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч.

Ярема И.В. и соавт. (1999) несколько модифицировали данную мелодику. Они отказались от дополнительных инъекций деполимеризующих основное вещество соединительной ткани средств [гиалуронидазы (Лидазы^♠ ), трипсина + химотрипсина (Химопсина^♠ ) и др.] и 1,5–2-часовой слабой флебогипертензии в месте инъекции.

Процедура предлагаемого авторами метода лекарственного насыщения лимфатической системы состоит из двух этапов. Первый этап заключается в инфузии подогретого до 40 °С изотонического раствора натрия хлорида с избранным лекарственным препаратом с помощью набора разового пользования для переливания крови и кровезаменителей. После введения иглы (длина 6–8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку бедра (рис. 3-1) убеждаются, что проколота кожа и из иглы не выделяется ни капли крови. Иглу фиксируют лейкопластырем и соединяют с заполненной системой для переливания жидкостей. Сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляют на стойке, на высоте 70–90 см.

После окончания подкожного введения жидкости приступают ко второму этапу. На всю конечность надевают чистый хлопчатобумажный чулок (колготки, пеленки), а на него — 8-секционную манжету (сапог) от автоматической пневмокомпрессионной установки типа АПКУ-5 (рис. 3-2, 3-3). Пневмокомпрессию осуществляют в режиме «нарастающей волны», при котором давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. Задают следующие параметры работы: давление в манжетах 40–90 мм рт.ст., длительность цикла 10–30 с, продолжительность сеанса 30–40 мин.

Противопоказаниями к использованию предлагаемого способа введения лекарственных препаратов являются тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы на нижних конечностях, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотиков.

Теоретические основы региональной лимфатической терапии такие же, как при общем воздействии на лимфатическую систему.

Цель лимфатической терапии регионального воздействия — влияние на определенный орган или несколько органов, расположенных в отдельной анатомической области. Подводя лимфотропные препараты к интегративному ЛУ, можно оказывать воздействие одновременно на несколько органов, количество которых определяется степенью интегративности узла, оказывающегося под влиянием средств лимфатической терапии.

Если узел отводит лимфу от двух или трех органов, то воздействие происходит в пределах лимфатической системы этих органов.

Стимуляция регионального лимфотока подразумевает коррекцию в сторону усиления процессов лимфообразования и лимфотока в отдельном органе или группе их анатомической области (регионе).

Региональную лимфатическую терапию можно проводить через круглую связку печени, через брыжейку кишечника, через круглую связку матки, в подслизистую оболочку трахеи, бронхов, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также через претрахеальное пространство.

Метод претрахеальной лимфатической терапии при заболеваниях легких разработал Джумабаев С.У. (1991). При этом методе воздействие оказывается непосредственно на лимфатические сосуды легких, основная масса которых заложена в паратрахеальной клетчатке, а также на ЛУ, часть из которых является интегративной по отношению ко всем или нескольким областям легких, а другая часть прикорневых — регионарными по отношению к отдельным долям левого и правого легкого.

Через претрахеальное пространство региональную лимфатическую терапию выполняют пункционным способом, а у тяжелых пациентов — путем чрескожной катетеризации этого пространства, осуществляемой в яремной ямке тонкой полиэтиленовой трубочкой, используемой для катетеризации шейных вен по Сельдингеру. В случае претрахеального введения антибиотик действует быстрее и полнее, чем при эндолимфатическом введении через ноги, так как исключается излишняя потеря препарата, задерживающегося во множественных ЛУ, расположенных на пути оттока лимфы от конечностей.

Таким образом, лимфатическая терапия через претрахеальное пространство — это наиболее короткий путь подведения лимфотропных препаратов к корням и тканям легких.

Катетеризация периферического лимфососуда применяется как самостоятельно, так и в комплексе с операцией дренирования грудного лимфатического протока, при этом не исключая, а дополняя другие методы лечебного воздействия, например оперативное лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Катетеризация периферического лимфатического сосуда требуется в основном при следующих методах эндолимфатической терапии:

Катетеризация периферического лимфатического сосуда выполняется в строго определенных топографо-анатомических зонах верхней и нижней конечностей.

Оперативные доступы для катетеризации периферического лимфатического сосуда на верхней конечности выполняются поперечным разрезом:

Для доступов верхней конечности характерна поперечная направленность, обусловленная вариабельностью расположения периферического лимфатического сосуда, то есть доступы носят поисковый характер. Применительно к взрослым используют доступы на кисти. Если же возраст больных менее 5–7 лет, то предпочтителен доступ на передней поверхности верхней трети предплечья. При длительной эндолимфатической терапии следует катетеризировать лимфатические сосуды в области средней трети предплечья на медиальной поверхности. Более удобно для хирурга катетеризировать сосуд в области локтевого сгиба, однако, как и на кисти, необходимо длительно обездвиживать конечность, вследствие чего возникает опасность развития тугоподвижности суставов.

Оперативные доступы для катетеризации периферического лимфатического сосуда на нижней конечности выполняют поперечным разрезом:

Наиболее часто в практике взрослых стационаров используются 1-й и 2-й доступы, что объясняется их малой травматичностью, облегченным поиском, возможностью последующего (при технической неудаче) использования выше расположенных доступов. Доступы в средней трети голени и бедра наиболее часто выполняются в детской практике и при эндолимфатическом введении цитостатических лекарственных препаратов (Шматков Н.П., 1979).

Разрез кожи на тыльной поверхности стопы, дистальнее сустава Лисфранка (дополнительным ориентиром может служить бугристость ладьевидной кости), выполнять нецелесообразно, так как в нижележащих отделах сеть лимфатических сосудов разветвлена, а их диаметр недостаточен для катетеризации.

По передней поверхности нижней трети голени проходят лимфатические сосуды большего диаметра (0,5–0,7 мм), и в месте разреза, как правило, можно обнаружить два-три пригодных для катетеризации.

На основании анализа лимфографии нижней конечности установлено, что в области средней трети внутренней поверхности голени лимфатические сосуды расположены на относительно большом расстоянии один от другого — до 3 см, поэтому для отыскания сосуда может потребоваться разрез более 3 см. Согласно данным лимфографии, наибольшее количество лимфатических сосудов располагается на медиальной поверхности бедер. Здесь сосуды достигают наибольшего диаметра по сравнению с другими отделами конечности и находятся один от другого на расстоянии не более 1 см. Тем не менее при катетеризации лимфатических сосудов бедра возникают другие сложности: неудобство для ухода за катетером, опасность нагноения раны и т.д.

Исходя из того, что при необходимости длительного эндолимфатического лечения возникает потребность в наличии второго, добавочного, страховочного катетера периферического лимфатического сосуда, наиболее приемлемой для лимфостомии признана стопа, так как она наиболее полно соответствует требованиям операции: наличие разветвленной лимфатической сети сосудов, достаточный диаметр лимфососуда, удобство поиска сосуда, удобство фиксации катетера и уход за ним и, наконец, создание наиболее комфортных условий больному при необходимости длительного функционирования лимфокатетера.

Набор хирургических инструментов

Ввиду отсутствия катетеров для лимфостомы, выпускаемых промышленностью, последние моделируются из стандартных одноразовых катетеров, используемых для подключичной пункции в детской практике, из перидурального катетера или из полиэтиленовой трубки с наружным диаметром 1 мм. Концевой отдел катетера нагревается над источником закрытого тепла (электроплиткой), а затем, когда полиэтилен размягчился, растягивается с одномоментным удалением катетера от источника тепла. Таким способом получают катетеры с концевым диаметром 0,2–0,5 мм. Стерилизация проводится в растворе антисептика.

Как любая операция, катетеризация периферического лимфатического сосуда должна выполняться в асептических условиях. Этим условиям наиболее полно соответствует операционная. Однако в силу различных причин допускается катетеризация в чистой перевязочной. При этом операционное поле и руки хирурга адекватно обрабатываются антисептиками по общепризнанным методикам. Операционное поле ограничивается стерильными пеленками. Так как операция лимфостомии периферического лимфатического сосуда относится к разряду микрохирургических вмешательств, операционное поле должно быть обеспечено соответствующим освещением, а хирург должен иметь очки с 4-кратным увеличением, применяемые в глазной практике. Операция регистрируется в истории болезни и операционном журнале.

Для проведения оперативного вмешательства потребуется эндолимфатический катетер (рис. 3-4), набор хирургических инструментов, включающий диссектор микрохирургический, два микрохирургических пинцета, микрохирургические ножницы, ножницы прямые (рис. 3-6) и бинокулярную налобную лупу (рис. 3-5).

Положение больного — лежа на спине. При операции на нижней конечности под ахиллово сухожилие подкладывают валик, чтобы основная нагрузка не приходилась на пяточную кость: операция может продолжаться от 10–15 мин до 1 ч. Руки хирурга должны быть фиксированы предплечьями на неподвижной твердой поверхности, чтобы выполнять все необходимые движения только в суставах кисти.

Для анестезии используется 1–2% раствор прокаина (Но­во­каи­на^♠ ). Общее обезболивание применяется при одномоментном оперативном вмешательстве по поводу основной патологии, при индивидуальной непереносимости местных анестетиков и в детской практике. Вначале обезболивают кожу и подкожную клетчатку на 5–7 см дистальнее места предполагаемой операции (на стопе — область 1-го межпальцевого промежутка). Это необходимо, так как введение красителя для типирования лимфосососуда болезненно.

Цвет лимфатических сосудов подобен окружающей жировой клетчатке, поэтому для их типирования применяют специальные красители с лимфотропным эффектом: при введении красителя подкожно они избирательно всасываются лимфатическими капиллярами, окрашивая лимфатические сосуды в контрастный цвет. В качестве красителей используют: 0,4% раствор индигокармина, 1% раствор метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠ ), 0,5%, 2%, 5% раствор голубого Эванса на дистиллированной воде.

Если катетеризация выполняется из 1-го и 2-го доступов на нижней конечности, краситель вводится в первый межпальцевый промежуток подкожно. При 3-м доступе местом введения является задняя поверхность внутренней лодыжки, при 4-м — внутренняя поверхность нижней трети бедра над проекцией большой подкожной вены. Если выполняется катетеризация на верхней конечности, то при 1-м и 2-м доступах краситель вводится во 2-й межпальцевый промежуток кисти, при 3-м доступе — в латеральную часть передней поверхности предплечья на 6–7 см ниже места разреза. Инъекции красителя выполняются строго подкожно. Так как адекватное окрашивание лимфатических сосудов требует времени, хирургические манипуляции начинаются через 10–15 мин после введения красителя.

После введения красителя в подготовленную анестезией зону приступают к манипуляциям в области операции. Такая последовательность рекомендуется потому, что время появления красителя в лимфососудах приблизительно то же, что и затраченное на обнаружение этих сосудов. Хирург может видеть окрашенные лимфатические коллекторы уже после разреза кожи.

Наиболее оптимален косой разрез, так как при этом удается сместить кожу как в поперечном, так и в продольном направлениях. Разрез кожи должен выполняться осторожно до подкожной клетчатки. После рассечения кожи на половину толщины двумя хирургическими пинцетами приподнимают края раны и затем кожу рассекают полностью. Такая методика позволяет избежать повреждения лимфатических сосудов, расположенных непосредственно в подкожной клетчатке. Края раны раздвигаются диссекторами или кровоостанавливающими зажимами типа «москит» (рис. 3-7). В некоторых случаях лимфатические сосуды располагаются поверхностно и при грубо выполненном разрезе легко повреждаются.

После проведенного гемостаза начинается поиск лимфатических сосудов в толще жировой ткани. Аккуратно манипулируя пинцетами и зажимами, находят окрашенные в синий цвет лимфатические сосуды. Если лимфатические сосуды оказались неокрашенными, необходимо провести массаж места подкожного введения красителя с нагнетающими движениями в сторону разреза.

Наиболее крупные коллекторные сосуды располагаются подфасциально. Средний диаметр подкожных лимфатических сосудов 0,6–0,9 мм. После идентификации сосуда рассекают поверхностную фасцию, лимфатический сосуд освобождают от окружающей жировой клетчатки (рис. 3-8).

Мобилизация лимфатического сосуда имеет особенность: вокруг сосуда находится относительно плотная периадвентициальная ткань, которую необходимо тщательно удалить. Сохранение даже незначительных участков этой ткани может привести к заворачиванию их в просвет сосуда после его пересечения, а также к созданию ложного хода при попытке катетеризации, что затрудняет, а порой делает невозможным, введение катетера в лимфососуд. Лимфососуд освобождается от окружающей жировой клетчатки и соединительной ткани на протяжении 0,5–1,0 см. Под сосуд подводятся две шелковые лигатуры №4/0–5/0 на дистальном и проксимальном концах (рис. 3-9).

Если по техническим причинам манипуляция затягивается, рану необходимо смачивать 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида во избежание подсыхания стенки лимфатического сосуда.

Подведенными под сосуд атравматическим пинцетом или лигатурой сосуд натягивается в проксимальном направлении и надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра (рис. 3-10). Для рассечения сосуда наиболее удобно использовать микрохирургические пружинные ножницы. Очень важно хорошо фиксировать кисть хирурга таким образом, чтобы работали только суставы пальцев. При соблюдении перечисленных правил создаются оптимальные условия для успешного проведения операции.

Из образовавшегося просвета выделяется окрашенная лимфа. Не меняя положения подведенного под сосуд пинцета или лигатуры, в его просвет вводят катетер соответствующего диаметра (рис. 3-11). Катетер можно вводить, придерживая и направляя его пальцами или манипулируя пинцетом. Осторожно продвигая катетер в сосуд, доводят его до ощущения препятствия, что свидетельствует о достижении клапана или бифуркационного разветвления (рис. 31-2). Глубина введения катетера в сосуд в среднем 2–3 см. Минимальная глубина введения катетера, при которой возможно полноценное функционирование последнего, составляет 0,5 см. Лигатура, находящаяся под сосудом, затягивается, герметично фиксируя катетер в сосуде. Затем проверяют проходимость катетера введением в него 0,5 мл дистиллированной воды. Отсутствие подтекания раствора в рану, свободное и легкое движение поршня и ощущение пациентом болезненности по ходу лимфатического сосудистого пучка свидетельствует об успешной его катетеризации. После контрольного введения раствора катетер дополнительно фиксируют в ране, для чего у нижнего края разреза лигатурой пришивают ко дну раны. Свободный конец катетера выводится из раны через дополнительный разрез кожи длиной 3–5 мм, перпендикулярно нижнему краю раны, что создает горизонтальное положение катетера. Можно образовать контрапертуру, проведя иглу Дюфо из раны в дистальном направлении и выйдя на поверхность кожи через 2–4 см. Через иглу Дюфо катетер выводится в рану и затем выполняется катетеризация. Вышеописанные приемы используют для надежной фиксации катетера в сосуде и ране (рис. 3-13). Рану ушивают шелковыми швами наглухо. Катетер укрепляют на коже пластырем (рис. 3-14).

В большинстве случаев (лаваж лимфатической системы) выполняется одновременная катетеризация двух и более лимфососудов. Подобный прием увеличивает длительность эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов за счет последовательного использования катетеров (рис. 3-15).

В клинической практике для катетеризации артерий и вен широко применяется методика Сельдингера: стилетом выполняется пункция сосуда и затем по стилету в просвет сосуда вводится катетер. В некоторых случаях функцию стилета выполняет обычная пункционная игла.

Применение такой методики для катетеризации лимфатических сосудов представляет определенный интерес, так как при этом исключается необходимость рассечения сосуда до катетеризации — весьма тонкой процедуры, от правильного выполнения которой зависит успех всей операции.

Наибольшие технические трудности связаны, прежде всего, с изготовлением стилета и катетера. Катетер моделируется по вышеописанной методике: полиэтиленовую трубку вытягивают до возможно меньшего диаметра над источником тепла. Затем в трубку вводят стальную проволоку диаметром 0,1 мм, заточенную на конце. В момент прохождения заточенного конца стилета через наименьший диаметр катетера (приблизительно 0,2–0,3 мм) последний вновь нагревают. Происходит оплавление конца катетера, и заостренная часть стилета освобождается от полиэтиленовой трубки. При плотном прилегании конца катетера к стилету удается провести катетер в просвет лимфатического сосуда после его пункции стилетом. В некоторых случаях возникает затруднение при удалении стилета вследствие плотного прилегания полиэтиленовой трубки к поверхности проводника, при этом отмечается гофрирование наиболее тонкой части катетера.

Методика Сельдингера для катетеризации периферического лимфатического сосуда представляет несомненный интерес, так как при этом исключается необходимость в применении оптического увеличения; в то же время главным препятствием для широкого использования этой методики является сложность изготовления катетеров.

Наиболее простой вариант заключается в пункции тонкой (одноразовый диабетический шприц) металлической иглой стенки лимфатического сосуда. После того, как удостоверено, что игла была в просвете сосуда, то есть полностью проткнула его стенку (появление красителя из сосуда), через проделанное пункционное отверстие вставляют катетер и далее — по описанной методике.

Второй способ, как и способ Сельдингера, в сущности копирует широко известные макрохирургические операции. Он осуществляется аналогично пункции и катетеризации подключичной вены. Сложность в данном случае не в технике, а в изготовлении соответствующих размеров и диаметров проводников и катетеров, которые, к сожалению, не выпускаются промышленностью.

Пункционные методы катетеризации применяются в основном при отсутствии микрохирургических ножниц и оптики, из-за опасности пересечения лимфатического сосуда.

Введение лекарственных препаратов в катетеризированный лимфатический сосуд осуществляется тремя способами.

Ручной способ — с использованием шприцев на 2, 5 и 10 мл. При любом объеме введения этим способом предпочтение следует отдавать шприцам малых объемов, что позволяет визуально контролировать ход поршня, соизмеряя давление на поршень с сопротивлением току жидкости. При этом желательно, чтобы между лекарственным раствором и поршнем находился пузырек воздуха, так как он позволяет на глаз контролировать (за счет его сжатия) давление в шприце и, соответственно, скорость введения лекарства, а также его плавное поступление в сосуд. Нецелесообразно использовать шприцы объемом 20 мл и более. Оптимальная скорость введения составляет 0,5–0,6 мл/мин. Каждый лекарственный препарат вводится отдельным шприцем.

Капельный способ осуществляется, как правило, в следующих случаях: во-первых, если механизм действия вводимого препарата требует постоянного дозированного поступления в его биологическую среду (введение ингибиторов протеолитических ферментов); во-вторых, при проведении лаважа лимфатической системы [капельно вводят лекарственные препараты, улучшающие реологические свойства лимфы — декстран (Реополиглюкин^♠ ), Гемодез^♠ , изотонический раствор натрия хлорида]. Максимальная скорость капельного введения — 6–10 капель (0,3–0,5 мл/мин) — достигается при полностью открытом зажиме. Не следует искусственно увеличивать давление в системе, так как это может привести к разрыву лимфатического сосуда. Исходя из условия медленного поступления лекарственного препарата в лимфатический сосуд, следует рационально относиться к выбору объема вводимого препарата, который не должен превышать 200 мл/сут. Инфузия длится приблизительно 6–8 ч.

Автоматический способ — наиболее оптимальный вариант эндолимфатического введения лекарственного препарата — требует устройства, позволяющего вводить заданный объем жидкости в единицу времени. В качестве такого устройства можно использовать промышленные дозаторы, инъекторы, инфузоматы. Несомненное преимущество автоматического введения заключается в медленном, плавном, дозированном поступлении лекарственных препаратов в лимфатический сосуд и возможности регуляции времени введения (от нескольких минут до нескольких часов).

После инфузии любым способом в катетер следует ввести 0,5–1,0 мл дистиллированной воды (эта манипуляция препятствует отложению солей на внутренней поверхности катетера и близлежащем участке лимфатического сосуда, что является профилактикой последующей обтурации их просвета), а затем закрыть катетер резиновой или пластмассовой заглушкой или оплавить над огнем до следующей инфузии лекарственных препаратов.

Ввиду «хрупкости» эндотелиальной выстилки лимфатических сосудов и ее легкой повреждаемости химическими реагентами, концентрация лекарственных веществ должна быть меньше, чем при внутренних введениях. Например, для введения одной разовой дозы антибиотика требуется в среднем 5–10 мл дистиллированной воды.

При нормальных топографо-анатомичееких взаимоотношениях лимфатических сосудов катетеризация периферического лимфатического сосуда не представляется сложной манипуляцией. Технические трудности возникают при рассыпном строении периферического лимфатического сосуда, когда диаметр лимфатических сосудов менее 0,3–0,4 мм. В этих случаях успех катетеризации обеспечивается отлаженной техникой оперативной работы, наличием микрохирургических ножниц и приборов оптического увеличения. Для операционного увеличения применяют налобные хирургические лупы (с 4–5-кратным увеличением), очки для микрохирургических операций; операционные микроскопы, дающие 10-кратное увеличение (ОМ-2 «Красногвардеец»). Необходимо отметить, что катетеризация пациентов в детском возрасте (менее 5–6 лет) без операционного микроскопа крайне затруднительна.

Основные осложнения заключаются в следующем:

Профилактика осложнений при эндолимфатической терапии

Наиболее частым осложнением является лимфотромбоз сосуда или катетера. Рекомендуется промыть катетер 500 ЕД гепарина натрия (Гепарина^♠ ). При неудаче катетер необходимо удалить и наложить лимфостому в другом месте.

Появление болей во время или после введения лекарств необходимо купировать эндолимфатическим введением 5–10 мл 2% раствора прокаина (Новокаина♠).

При появлении постоянных болей в области катетера или воспаления раны катетер необходимо удалить и лечить рану по общепринятой схеме. При тщательной стерилизации инструментов и применении одноразовых катетеров подобных осложнений не бывает.

Перфузию лимфатической системы можно охарактеризовать как метод прямого воздействия на нее, и в первую очередь на ­микролимфоциркуляцию.

Катетеризация периферического лимфатического сосуда с последующей длительной перфузией в нее лекарственных растворов (на основе физиологического раствора) получила название перфузии лимфатической системы (Стащук В.Ф., 1983; Зербино Д.Д., 1986), или лаважа лимфатической системы (Выренков Ю.Е., 1986, 1990; Полинов А.В., 1990; Ахмедов И.В., Минасян Л.М., 1991). Термин «перфузия» (от французского — perfusion) подразумевает длительное введение лекарственных веществ в организм, в нашем случае — в лимфатическую систему. На основании структуры лимфотока можно предположить положительное действие длительного введения лекарственных растворов при различной патологии.

Лимфообращение участвует в регуляции тканевого напряжения и массопереносе гуморальной жидкости в интерстиции. Скопление макромолекулярных веществ и связываемой ими воды в строме способствует открытию эндотелиальных соединений, что ведет к проникновению тканевой жидкости в лимфатические капилляры. Эндотелиальные межклеточные соединения лимфатических капилляров работают как предохранительные клапаны, поддерживая давление в интерстиции в пределах физиологической нормы. Лимфа из капилляров выталкивается в лимфососуды, причем клапаны в лимфососудах действуют как оттоковые вентили и отводят лимфу в направлении собирающих сосудов, коллекторов, стволов, лимфатического протока и в кровь (Бенда К., Цыб А.Ф. и соавт., 1987; Sasley-Smith G., 1986, 1970, 1977, 1978; Guyton А.С., 1980).

Образно говоря, лимфосистема — это система сосудистых коллатералей с включенными в нее органами — лимфатическими узлами. В лимфоузле ток лимфы из приносящего сосуда проходит через паренхиму, систему корковых и мозговых синусов, так называемый длинный путь, или через краевой синус — короткий путь. Лимфа собирается в воротном синусе и далее поступает в выносящий сосуд (Куприянов В.В. и соавт., 1975, 1983). Кроме этого выделено четыре формы соединений внутри группы лимфатических узлов:

Наличие «лимфатической сети» позволяет предположить, что, во-первых, непрерывная перфузия растворов в периферический лимфососуд не повлечет негативных последствий в виде разрывов сосудов и их переполнения; во-вторых, по мере наполнения лимфатического русла раствором активизируется функция обходных коллатералей; в-третьих, благодаря объему жидкости происходит внутрикорпоральная дилюция, которая будет способствовать разжижению, уменьшению вязкости, оттоку «застойных» патологических субстратов с током лимфы в центральное русло грудного протока. О возможности подобного действия перфузии лимфатической системы свидетельствуют клинические наблюдения на открытом грудном протоке. После начала внутривенной стимуляции раствором глюкозы, физиологическим раствором, маннитолом, что, по существу, является элементом непрямой перфузии лимфатической системы, возрастает лимфоотток, но при этом в 2–3 раза возрастает токсичность первых порций оттекающей лимфы, которая в результате интракорпоральной лимфодилюции снижается (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н., 1986; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).

Небезразличен выбор перфузионной среды. По мнению Панченкова Р.Т. и соавт. (1986), она должна отвечать следующим требованиям:

Из известных лекарственных веществ наиболее полно удовлетворяет названным требованиям изотонический раствор поваренной соли (изотонический раствор натрия хлорида), химическая индифферентность и физиологическая осмолярность которого позволяют в процессе применения ориентироваться только на объемы вводимого раствора (Стащук В.Ф., 1983).

Итак, перфузия лимфатической системы заключается в катетеризации периферического лимфатического сосуда, перфузии в него физиологического раствора и лекарственных препаратов. Такая перфузия будет считаться прямой (в отличие от непрямой — при внутривенной лимфостимуляции), закрытой (в отличие от открытой, когда в данную схему включается дренирование грудного протока).

Эндоскопическая картина обострения хронического бронхита соответствует II или III степени интенсивности воспаления слизистой оболочки [по классификации Lemoine J. (1965), Лукомского Г.И. и соавт. (1982)], первично-воспалительной форме атрофического бронхита или гипертрофическому бронхиту с большим количеством слизисто-гнойного секрета.

Мы считаем, что обострение хронического бронхита, которое проявляется кашлем с выделением мокроты и одышкой и не поддается традиционной терапии, является показанием к проведению лечебных бронхоскопий.

Поскольку в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. В качестве антисептика используют гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин^♠), разведя его на 2% растворе натрия гидрокарбоната, получают 0,1–0,2% раствор препарата. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36–37 °С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60 мл санирующей смеси, при двустороннем — до 100–120 мл раствора. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей частичной аспирацией ее с помощью отсоса.

Санационные бронхоскопии выполняют через день. При наличии очень вязкого секрета интрабронхиально вводят 5 мл муколитика ацетилцистеина (N-ацетилцистеина^♠) [ацетилцистеина (Флуимуцила^♠)]. Лечебную бронхоскопию заканчивают региональным лимфатическим введением антибиотика, к которому чувствительна флора больного, в разовой дозировке.

После первой или второй санационной бронхоскопии все больные, как правило, отмечают улучшение состояния — уменьшается кашель, одышка, легче и в большем количестве начинает отходить мокрота. Показанием к окончанию санационных бронхоскопий служит улучшение состояния больного (нормализация температуры тела, прекращение кашля, уменьшение или исчезновение одышки). Во время эндоскопического исследования отмечается уменьшение или исчезновение отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, секрет становится преимущественно слизистым.

Больным с бронхитом II степени интенсивности воспаления на курс лечения назначают не менее 5–6 санационных бронхоскопий с введением во время каждого сеанса 60–80 мл санирующего раствора.

Больным с бронхитом III степени интенсивности воспаления необходимо проводить 7–8 санационных бронхоскопий на курс лечения с введением в бронхиальное дерево 80–100 мм санирующего раствора за 1 сеанс лечебной бронхоскопии.

Больным с гипертрофическим бронхитом со слизисто-гнойным секретом в бронхиальном дереве выполняют 4–5 санационных бронхоскопий на курс лечения с введением в бронхиальное дерево 60 мл санирующего раствора.

Больным с первичновоспалительной формой атрофического бронхита также следует выполнять санационные бронхоскопии, обычно 4–5 сеансов на курс лечения бронхиальное дерево 60–80 мл санирующего раствора за 1 сеанс лечебной бронхоскопии. При первично-воспалительной форме атрофического бронхита показано интрабронхиальное регионарное лимфатическое введение иммуномодулятора, который ускоряет разрешение воспалительного процесса, и количество санационных бронхоскопий сокращается на 1–2 процедуры. Кроме того, как считает Кононов А.В. (1985), финальная атрофия слизистой оболочки является морфологическим выражением относительной пластической недостаточности покровного эпителия и иммунокомпетентных клеток, прогрессирование которой может быть приостановлено коррекцией воспаления иммуномодуляторами. В конце санации выполняют интрабронхиальное региональное лимфатическое введение 0,006 г азоксимера бромида (Полиоксидония^♠), а при наличии очень вязкого секрета — дополнительно интрабронхиально вводят 5 мл муколитика ацетилцистеина (N-ацетилцистеина^♠) [ацетилцистеина (Флуимуцила^♠)].

У больных с первично-воспалительной формой атрофического бронхита на фоне проведенного лечения полностью прекращается кашель, нормализуется температура. Слизистая оболочка бронхов имеет прежнюю картину, однако секрет из гнойного и слизисто-гнойного превращается в слизистый, и количество его значительно уменьшается.

Анализ бронхобиоптатов, взятых из шпор сегментарных бронхов до лечения, свидетельствовал о том, что микрорельеф слизистой оболочки представлен в основном популяциями клеток типичного однослойного эпителия, который уже не может выполнять функции, присущие мерцательному эпителию. При исследовании эпителия с помощью световой электронной микроскопии отдельные эпителиоциты не сохраняли контакты с соседними клетками, обнажая структуру рыхлой волокнистой соединительной ткани, давая возможность клеточным элементам собственной пластинки слизистой оболочки, в основном лимфоцитам и макрофагам, свободно мигрировать на поверхность эпителиального пласта. На больших площадях препаратов видны участки деэпителизации с выраженной дезорганизацией эпителиоцитов, на апикальной поверхности которых видны отдельные деформированные реснички.

На фоне комплексной интрабронхиальной региональной лимфатической терапии видно формирование ресничек на апикальной поверхности клеток, а также восстановление единичных секреторных клеток. Между клетками регистрируются плотные контакты.

Имеющаяся до лечения дезорганизация в системе бронхо-ассоциированной лимфоидной ткани дыхательных путей в виде разволокнения ее матрикса, появления липоцитов, сменилась усилением пролиферативной активности клеток лимфоидной ткани дыхательных путей. Формировались полноценные ретикулярные волокна с обилием лимфобластов, которые в последующем дифференцировались в полноценные лимфоциты с гладким рельефом

На фоне санационных бронхоскопий показатели функции внешнего дыхания улучшились у 98,6% больных, при этом у 26% пациентов они нормализовались.

Для оценки влияния азоксимера бромида (Полиоксидония^♠), вводимого во время лечебных бронхоскопий, на состояние гуморального иммунитета выполняли его исследование до и после лечения (табл. 4-1).

* p <0,05.

** p <0,05 (сравнение с группой доноров).

Как видно из табл. 4-1, у 47 больных первичновоспалительной формой атрофического деформирующего бронхита до лечения имело место снижение показателей иммуноглобулинов A и M более чем в 2 раза и незначительное снижения показателя IgG. На фоне интрабронхиального регионального лимфатического введения иммуномодулятора отмечено увеличение количества IgA в 2,4 раза, IgM — в 2,8 раза и нормализация показателей IgG.

Таким образом, санационные бронхоскопии с интрабронхиальным региональным лимфатическим введением лекарственных препаратов способствуют частичному восстановлению нормальной морфологической картины эпителия бронхов, разрешению отека тканей, улучшению или восстановлению дренажной функции бронхов, усилению реакции бласттрансформации клеток лимфоидного ряда. В итоге ускоряются процессы репаративной регенерации, компенсации и повышения защитных сил тканей, ранее поврежденных длительным воспалительным процессом.

Количество больных пневмонией во всех странах мира неуклонно увеличивается с каждым годом. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15% (Чучалин А.Г. и соавт., 2002). Среди всех госпитализированных больных на долю пациентов с пневмонией приходится 60%. Пневмония занимает шестое место среди причин смерти в США, а при отдельных формах пневмонии летальность превышает 25%, особенно это касается лиц старших возрастных групп, имеющих целый ряд сопутствующих заболеваний.

В настоящее время выделяют внебольничную, госпитальную, аспирационную и пневмонию у больных с иммунодефицитом. Необходимо отметить, что уровень врачебных ошибок достаточно высок — порой гипо- и гипердиагностика превышает 30%. В комплексе клинико-лабораторного обследования больных с пневмониями важное место занимает применение лучевых диагностических методов и эндоскопическое исследование.

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от локализации пневмонии. Бронхоскопическая семиотика (степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронха) у больных пневмонией зависит от возбудителя. Наиболее часто встречались пневмококк, стафилококк, строптококк, микоплазма.

Пневмококковая пневмония характеризуется строго ограниченным бронхитом I степени интенсивности воспаления с большим количеством слизистого секрета соответственно пораженному участку легочной ткани (рис. 4-1).

Стрептококковая пневмония проявляется бронхитом II и III степени интенсивности воспаления с большим количеством слизисто-гнойного или гнойного секрета (рис. 4-2).

Для стафилококковой пневмонии характерен бронхит III степени интенсивности воспаления с большим количеством гнойного секрета с примесью крови (рис. 4-3).

У больных с микоплазменной пневмонией во время бронхоскопии имеет место бронхит II степени интенсивности воспаления с небольшим количеством слизисто-гнойного секрета.

Эндоскопическая картина легионеллезной пневмонии характеризуется диффузным двусторонним атрофическим бронхитом с небольшим количеством слизистого секрета (рис. 4-4).

У всех пациентов с пневмонией выявлялось сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация их устьев и шпор за счет нежных, линейных рубцов.

При пневмониях, протекающих на фоне хронической обструктивной болезни легких, независимо от характера возбудителя, во время бронхоскопии определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов, то есть имеет место деформирующий бронхит. Секрет, как правило, гнойный в большом количестве.

Несмотря на огромные усилия по совершенствованию медикаментозной терапии и большой арсенал средств, проблема лечения больных пневмонией далека от разрешения. Высок процент больных с поливалентной лекарственной аллергией с высеваемыми штаммами бактерий, резистентных к большинству антибактериальных препаратов. Все чаще пневмонии принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Низкий уровень диагностики пневмоний сказывается на количестве больных с гнойными легочными заболеваниями. Ежегодно регистрируется свыше 40 000 подобных пациентов. В связи с этим одной из актуальных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения больных пневмонией.

Для повышения эффективности лечения больных пневмонией мы применяем санационные бронхоскопии с интрабронхиальной региональной лимфатической антибиотико- и иммунотерапией, то есть различные по механизму действия лекарственные вещества вводим непосредственно в очаг воспаления (Чернеховская Н.Е. и соавт., 1998, 2009).

Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. Санационную бронхоскопию заканчивают интрабронхиальным региональным лимфатическим введением антибиотика, к которому чувствительна флора больного, и иммуномодулятора. Антибиотик вводят в разовой дозировке, предварительно разведя в 3–4 мл дистиллированной воды, в подслизистую оболочку стенки или шпоры бронха, сообщающегося с очагом воспаления. Введение иммуномодулятора азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) обусловлено тем, что у больных с пневмонией отмечено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов. Азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠) вводят в количестве 0,006 г в подслизистую оболочку стенки бронха в другую точку.

Санационные бронхоскопии выполняют через день на фоне традиционной терапии. Пациентам с пневмонией проводят 4–6 санаций на курс лечения. Показанием к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, уменьшение или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте инфильтрата, что определяется на контрольной рентгенограмме органов грудной полости.

Таким образом, в условиях стационара в комплекс диагностических методов должна быть включена бронхоскопия для получения материала непосредственно из зоны поражения, что позволяет уточнить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Больным пневмонией с бронхитом II–III степени интенсивности воспаления следует выполнять курс санационных бронхоскопий с интрабронхиальным региональным лимфатическим введением антибиотика и иммуномодулятора, что позволяет сократить сроки лечения больных на 10–12 дней.

Низкий уровень диагностики пневмоний сказывается на количестве больных с гнойными легочными заболеваниями. Это объясняется тем, что все чаще пневмонии принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

Частота абсцессов легких, осложненных пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом, выросла с 15,8 до 63,6%, летальность при них составляет от 1,6 до 15,6%, а при осложненных формах достигает 54% (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2007). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с абсцессами легких и высокая послеоперационная летальность заставляют искать новые способы лечения этих пациентов.

В патогенезе гнойно-деструктивных заболеваний легких выделяют три основных звена, взаимодействие которых определяет течение заболевания: нарушение бронхиальной проходимости, острый инфекционный воспалительный процесс в легочной паренхиме и нарушение кровотока в системе микроциркуляторного русла, ведущее к деструкции легочной ткани (Шойхет Я.Н., 2002, 2009).

Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часто встречаются метапневмонические и аспирационные абсцессы.

В комплексе клинико-лабораторного обследования больных с абсцессами легких ведущую роль играют лучевые методы диагностики и эндоскопическое исследование (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2007). Задачей диагностической бронхоскопии является исключение распадающегося рака легкого.

Для лечения больных с абсцессами легких мы применяем комплексный метод, включающий санационные бронхоскопии и интрабронхиальную региональную лимфатическую терапию.

Во время бронхоскопии у больных отмечены гиперемия и отек устья дренирующего бронха, из которого поступает густой или жидкий гнойный секрет в большом количестве (рис. 4-5). На слизистой оболочке у некоторых больных можно обнаружить полипы и грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением. Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. Диагностические затруднения разрешаются с помощью биопсии.

Для санации в качестве антисептика используют 0,1–0,2% раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠) на 2% растворе натрия гидрокарбоната. С учетом чувствительности флоры использовали антибиотик, который вводили в подслизистую оболочку шпоры устья дренирующего бронха, предварительно разведя его в 3–4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лечебные бронхоскопии выполняют через день.

На фоне лечебных бронхоскопий очищение полости абсцесса наступает у 97,8% больных.

При ультраструктурном исследовании биопсийного материала, взятого до и после курса лечения, отмечено повышение ферментативной активности клеток за счет увеличения содержания сукцинатдегидрогеназы, то есть преобладает аэробное дыхание, а также значительное увеличение популяции В-лимфоцитов и макрофагов собственной пластинки слизистой оболочки бронхов по сравнению с данными, полученными до лечения. Кроме того, при изучении криофрактограмм обнаружены более быстрое разрешение отека тканей и увеличение количества трансэндотелиальных каналов кровеносных микрососудов.

При исследовании микрорельефа слизистой оболочки бронхов не обнаружено элементов гнойного экссудата, клеточного детрита, диссоциации клеток слизистой оболочки, то есть тех главных факторов, которыми характеризуется воспалительный процесс. Исследование клеточных популяций диффузной лимфоидной ткани собственной пластинки слизистой оболочки показало заметное увеличение числа клеток лимфобластического ряда и макрофагов. Весьма важным фактором явилось увеличение содержания мононуклеарных фагоцитов. Известно, что появление данных клеточных форм свидетельствует о конечном этапе воспаления и нормальных условиях репаративной регенерации.

Местная терапия лазерным облучением так же, как и интрабронхиальное региональное лимфатическое введение антибиотика и иммуномодулятора в качестве дополнения к лечебным санациям, приводит к очищению полости абсцесса в 1,3 раза быстрее, чем лечение с введением антибиотика в полость абсцесса.

Глава написана совм. с д.м.н., профессором О.В. Ловачевой

Химиотерапия занимает ведущее место в лечении туберкулеза легких, однако при применении традиционных методов введения препаратов не всегда достигается положительный клинический эффект по ряду причин. Прежде всего, вследствие изменения тканей и нарушения микроциркуляции, сопровождающих воспаление, затрудняется проникновение лекарственного препарата в очаг поражения. Помимо этого, длительное использование комбинаций из трех и более туберкулостатических препаратов увеличивает число побочных эффектов и аллергических реакций, что также затрудняет процесс лечения.

Помочь в разрешении этих проблем может использование лимфотропного пути введения лекарственных препаратов, при котором создаются условия для быстрой санации инфицированной лимфы, что особенно актуально, учитывая тропность возбудителя туберкулеза к лимфатической системе. При региональном лимфатическом введении создаются условия для пролонгированного поступления лекарственного препарата в кровь, снижается его гепатотоксическое действие и, как следствие, достигается высокий клинический эффект при хорошей переносимости терапии и меньшем расходе препаратов, а также имеет место более совершенный тип заживления туберкулезного процесса и сокращение сроков стационарного лечения.

Существуют различные способы лимфотропного, или непрямого, эндолимфатического введения лекарственных препаратов: метод Ю.М. Левина, ретростернальный путь, введение препаратов в претрахеальное клетчаточное пространство и т.д.

Лимфотропное введение препаратов рекомендуется применять в интенсивную фазу лечения больных туберкулезом.

Основную группу составили 219 больных, которым применяли лимфотропное введение изониазида. В группе сравнения, идентичной по численности, возрастно-половому составу, распространенности и тяжести специфического процесса в легких, бактериовыделению и чувствительности к противотуберкулезным препаратам, применяли традиционные методы введения изониазида.

Показания к применению регионарного лимфотропного введения лекарственных препаратов:

К абсолютным противопоказаниям относится непереносимость прокаина (Новокаина^♠). Относительным противопоказанием является легочное кровотечение. В этом случае ЛТТ можно применять с использованием гиалуронидазы (Лидазы^♠) в качестве лимфостимулятора.

Регионарную ЛТТ у подростков, больных туберкулезом легких, рекомендуем проводить введением одного из противотуберкулезных препаратов в подкожную клетчатку претрахеальной зоны, области проекции мечевидного отростка грудины, а также субаксиллярной области на стороне поражения с ежедневным чередованием места введения.

Зоны введения лекарственных препаратов выбраны с учетом анатомического расположения внеорганных регионарных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, что позволяет воздействовать на лимфатическую систему данного органа, максимально приблизив зону введения лекарственного препарата к очагу воспаления. Ежедневное чередование зон введения препятствует быстрому развитию уплотнений подкожной клетчатки и способствует длительному проведению лимфатической терапии у больных туберкулезом.

Количество и методы введения остальных противотуберкулезных препаратов определяются в соответствии с терапевтической категорией больного.

Лекарственный препарат вводится в возрастной суточной дозировке. Мы в своей работе использовали 10% раствор изониазида из расчета 10 мг/кг массы тела.

Проникновению препарата преимущественно в лимфатическое русло способствует предварительное введение лимфостимулятора, ускоряющего ток лимфы и являющегося проводником для вводимого следом основного лекарственного вещества. В качестве лимфостимулятора используют гепарин натрия (Гепарин^♠) из расчета 100 ЕД/кг массы больного (не более 1 мл — 5000 ЕД).

Необходимо создать местное повышение венозного давления, что также является фактором, способствующим перераспределению движения лекарственного препарата в сторону микроциркуляторного лимфатического русла. С этой целью мы рекомендуем введение большого объема жидкости — общий объем вводимых лекарственных препаратов в 0,25% прокаине (Новокаине^♠) достигает 20 мл.

В первый шприц набирают расчетную дозу гепарина натрия (Гепарина^♠) (не более 1 мл) и 0,25% раствор прокаина (Новокаина^♠) до объема 10 мл. Во второй шприц — основной лекарственный препарат в возрастной суточной дозировке и 0,25% раствор прокаина (Новокаина^♠) до общего объема 10 мл.

При введении в претрахеальную область больной лежит на кушетке, под плечи подкладывается валик. При введении в область мечевидного отростка грудины больному, лежащему на кушетке, валик подкладывается под поясничный отдел позвоночника. Для удобства введения лекарственного препарата в претрахеальную область и зону проекции мечевидного отростка грудины игла произвольно загибается под тупым углом в средней части.

При введении в субаксиллярную область больной сидит на стуле, с отведенной за голову рукой, на стороне которой вводится лекарственный препарат; игла вводится на 2/3 ее длины в горизонтальном направлении строго по касательной к поверхности ребер. При введении лекарственного препарата в субаксиллярную область используют прямую иглу.

Содержимое обоих шприцев вводится через одну иглу последовательно, медленно. Во избежание болевых ощущений флакон с раствором прокаина (Новокаина^♠) перед набором в шприц подогревают под струей воды до температуры 37 °С.

После окончания процедуры на область введения накладывается спиртовая повязка или повязка с гепарином натрия + бензокаином + бензилникотинатом (Гепариновой мазью^♠).

Лечение проводят ежедневно 5 раз в неделю; в субботу и воскресенье противотуберкулезный препарат вводят внутримышечно или перорально.

Исчезновение клинических проявлений болезни (температуры, кашля, аускультативных изменений в легких) в основной группе отмечено на 2–3 мес раньше, чем у больных группы сравнения. Абациллирование имело место у большинства больных основной группы к концу 1 мес от начала лечения (62%), исчезновение симптомов интоксикации и нормализация показателей периферической крови — в конце 3 мес от начала лечения (соответственно 77,6% и 72,2%). В группе сравнения по тем же критериям показатели достоверно ниже (p <0,01).

Рассасывание инфильтративных изменений в сроки до 3 мес от начала лечения в основной группе произошло у 66,7% больных, в группе сравнения — у 34,8% пациентов (p <0,05).

В процессе проведения лимфатической терапии возможно образование болезненных уплотнений подкожной клетчатки на месте введения. В большинстве случаев это связано с нарушением техники введения препаратов и проникновением лекарственного вещества внутрикожно. Кроме того, у некоторых больных имеет место особое строение подкожной клетчатки (она более плотная), в связи с чем происходит более медленное распространение лекарственного препарата из зоны введения.

В этих случаях отменять лимфатическую терапию не следует. Достаточно не вводить препарат в зону, где развился подкожный инфильтрат, до полного его рассасывания, а использовать другие зоны введения.

При грубом нарушении техники введения в аксиллярную область возможно развитие пневмоторакса.

В целом лимфатическое введение лекарственных препаратов переносится пациентами хорошо.

В зависимости от клинико-рентгенологической динамики процесса лечение продолжается 2–3 мес. Возможны повторные курсы, интервал между курсами не менее 1 мес, что связано со сроками восстановления структуры подкожной клетчатки в местах введения лекарственных препаратов.

Таким образом, применение регионального лимфатического способа введения лекарственных препаратов у больных с распространенными туберкулезными процессами позволяет ускорить рассасывание инфильтратов в 2 раза по сравнению с традиционными методами введения противотуберкулезных препаратов. Это, в свою очередь, снижает риск развития рецидивов. В связи с применением региональной лимфатической терапии сроки стационарного этапа лечения сократились в среднем на 3 мес (p <0,01).

Перитонеальная брюшина является сложным органом, выстилающим брюшную полость, с сильно развитой системой лимфатических капилляров. Этим обусловлена высокая резорбционно-секретирующая активность брюшины (Жданов Д.А., 1952). При возникновении воспалительного процесса в брюшной полости происходит реакция брюшинного покрова, в которую, несомненно, вовлекается лимфатическая система брюшины. Происходит локализация лимфотока на уровне регионарных лимфатических узлов, что является защитным фактором от распространения инфекции (Сапин М.Р., 1986; Бородин Ю.И., 1993). Все вышеизложенное и явилось предпосылкой для разработки способа воздействия на местный иммунитет через брюшину в области воспалительного очага путем локального подведения иммуномодулятора.

Проблема перитонита, особенно его распространенных форм, является одной из важнейших в современной хирургии. Основными причинами развития тяжелых осложнений являются выраженные изменения в иммунном статусе организма, снижение эффективности антибактериальной терапии, обусловленной быстрым ростом антибиотикорезистентных штаммов, многообразие нарушений гомеостаза на всех уровнях, общая тенденция к снижению иммунорезистентности в человеческой популяции.

Особое внимание следует уделять изучению местных иммунных реакций, тем проявлениям иммунитета, которые происходят в зоне воспалительного процесса на тканевом уровне. Информацию о состоянии местного иммунитета может дать изучение количественных и качественных характеристик клеточных популяций перитонеальной жидкости. Имеется безусловная связь между образованием, резорбцией и клеточным составом перитонеальной жидкости и лимфатической системой. При этом иммунокомпетентные клетки активно реагируют на образующийся в процессе воспаления генетически чужеродный материал.

Такое положение может явиться предпосылкой к местному применению иммуномодуляторов при различных формах перитонита. Возможность оценки состояния клеточных популяций иммунокомпетентных клеток позволяет проводить достоверную оценку воздействия лечения на течение воспалительного процесса и активность местных иммунных реакций.

Исследования препаратов брыжеечных лимфатических узлов и брюшины при экспериментальном перитоните показало, что характер происходящих в них патологических изменений можно разделить на две фазы:

При заборе лимфатических узлов обращали внимание на характер и локализацию выпота в брюшной полости, степень вздутия петель кишечника, макроскопически видимые изменения брюшины, наличие фибрина, цвет брюшины, состояние лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника.

Для первой стадии перитонита характерным является наличие серозно-геморрагического выпота, локализованного в латеральных отделах брюшной полости, умеренное вздутие петель тонкой кишки (рис. 4-6). На брюшине отмечается большое количество петехиальных кровоизлияний, брюшина синюшного цвета, тусклая, на петлях кишечника единичные нити фибрина. Лимфатические узлы увеличены в размерах, наиболее близко расположенные к источнику воспаления — серо-грязного цвета.

Во второй стадии перитонита в брюшной полости увеличивается количество гнойного выпота с неприятным запахом, кишечник вздут на всем протяжении, перистальтика отсутствует. Цвет брюшины тускло-серый, на петлях кишечника большое количество фибринных пленок, плотно спаянных с серозным покровом ­кишечника. Лимфатические узлы отечны, увеличены в размере, цвет варьирует от светло-серого до темно-серого.

Брюшина имеет сложное строение. В ней имеется поверхностная и глубокая система циркуляции крови и лимфы, а также обилие клеток, принимающих участие в иммунологических реакциях.

На внутренней, обращенной в брюшную полость, поверхности париетальной и висцеральной брюшины располагается монослой мезотелиальных клеток (рис. 4-7, 4-8). Мы исследовали мезотелиальный покров брюшины экспериментальных животных в условиях моделирования перитонита. Нами было отмечено, что уже через 1 сут от начала опыта заметно нарушение тканевой мозаики, гексагональной упорядоченности мезотелиоцитов, увеличение щелевидных образований в межклеточных контактах области «млечных пятен». На 2 сут эксперимента при анализе тотальных препаратов париетальной брюшины передней брюшной стенки крыс наблюдали выраженную стертость границ клеток, их фрагментацию и разрывы, а на 3 сут модели перитонита контуры клеток практически не определялись. Однако все эти изменения не носят необратимый характер, поскольку известно, что мезотелиоциты брюшины подвергаются быстрой репаративной регенерации в условиях стихания воспалительного процесса.

Параперитонеальная инфузия Т-активина^♠ животным при экспериментальном перитоните на фоне антибактериальной терапии показала возможности регенерации плоских эпителиев в условиях жесткой воспалительной реакции. После иммунотерапии на 2-е и 4-е сут от начала опыта наблюдали типичную гексагональную упаковку мезотелиоцитов, некоторое усиление аргирофильности клеточных границ и наличие большого количества «млечных пятен». Это, по-видимому, можно интерпретировать, как действие тимических факторов, дающее возможность более тесному контакту лимфатической системы брюшины и перитонеальной жидкости в зоне введения лекарственного препарата.

Происходит нарушение в системе гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) париетальной и висцеральной брюшины при экспериментальном перитоните (рис. 4-9). Действительно, ГМЦР реагирует на воспаление типичной реакцией, которая заметна уже к 1 сут развития процесса и, как правило, проявляется в полнокровии посткапиллярных венул, лейкоцитарной инфильтрации рыхлой неоформленной соединительной ткани, а затем (к 2–3 сут опыта) — в нарушении целостности сосудистых стенок, выхода эритроцитов в межуточную ткань, объединении последней мононуклеарными фагоцитами (рис. 4-10 - 4-13). Кроме того, по данным трансмиссионной электронной микроскопии, заметно уменьшение в цитоплазме макрофагов лизосом и нарушение цитоплазматической мембраны. Введение Т-активина^♠ методом параперитонеальной инфузии в дозе 0,15 мг/кг, а в хвостовую вену гентамицина в дозе 8 мг/кг, стабилизировало процесс развития воспалительной реакции. Контуры стенок кровеносных сосудов на 2-е сут эксперимента были не нарушены, в интерстиции к 3–4 сут наблюдали обилие макрофагов на фоне нейтрофильных лейкоцитов и, что очень важно, довольно плотную упаковку их цитоплазмы лизосомами, которые являются важнейшей структурой макрофагов в их иммунологических реакциях, а именно в опсонизации, а затем и в презентации антигена иммунокомпетентным клеткам.

Клеточный состав перитонеальной жидкости очень разнообразен. Однако основными клетками являются лимфоциты, плазмоциты, макрофаги и тучные клетки (тканевые базофилы) (рис. 4-14). Учитывая, что тучные клетки осуществляют местный тканевой гомеостаз и являются иммуномодуляторами, мы решили провести поиск морфологических критериев оценки тучно-клеточной популяции у экспериментальных животных. Тучные клетки, содержащие в себе биологически активные вещества (гепарин, гистамин, серотонин), являются регуляторами тканевого гомеостаза и последним звеном в общей реакции адаптации на клеточном уровне (Паркер Ч., 1987).

В ходе развития перитонита в перитонеальной жидкости на фоне обилия клеток эритроидного ряда, оказавшихся в ней в результате нарушения проницаемости кровеносных сосудов брюшины, мы обнаружили тучные клетки в состоянии либо частичной, либо полной дегрануляции (рис. 1-15). Клетки депонирующие, то есть насыщенные гранулами, практически не определялись. Эти изменения не могут не отразиться на состоянии ГМЦР брюшины, реологических показателях крови, лимфы и перитонеальной жидкости, а также иммунных механизмах ответа на процессы воспаления. Однако исследования перитонеальной жидкости в ходе эксперимента после введения Т-активина^♠ методом параперитонеальной инфузии показали активацию популяции тучных клеток и лимфоцитов, характеризующуюся наличием обилия цитоплазматических выростов на мембране клеток. Это признанный и очевидный факт восстановления функциональной способности популяции клеток иммунной защиты.

Заключительным этапом любой иммунной реакции является образование специфических антител. В ходе развития воспалительной реакции антителопродукция занимает одно из ключевых мест. В результате дифференцировки В-лимфоцитов, как результат ангигенной атаки, появляются плазматические клетки, которые и являются «фабриками» антител. Методом цитоспектрофотометрии на аппарате ЛЮМАМ-ИЗ мы исследовали популяцию плазматических клеток перитонеальной жидкости и брыжеечных лимфатических узлов. В цитоплазме этих клеток определяли содержание нуклеиновых кислот. При экспериментальном перитоните заметна следующая тенденция: сначала, в 1 сут развития процесса, незначительное повышение количества нуклеиновых кислот в цитоплазме плазматических клеток как перитонеальной жидкости, так и региональных лимфатических узлов, что вполне объяснимо — в ходе реактивной фазы перитонита компенсаторные процессы стараются купировать воспаление путем напряжения всех местных иммунных реакций, в том числе и антителопродукции. Затем, на 2-е и 3-и сут эксперимента, наблюдается резкое падение содержания нуклеиновых кислот в плазматических клетках, что характеризует истощение иммунных механизмов, снижение синтеза иммуноглобулинов в цитоплазме клеток. На фоне параперитонеальной иммунотерапии на первых этапах развития перитонита также отмечено незначительное повышение содержания нуклеиновых кислот в цитоплазме плазматических клеток, а затем на 2-е, 3-и и 4-е сут снижение их количества, но не так резко, как в группе сравнения (2-я группа экспериментальных животных). Таким образом, нами был зарегистрирован эффект стабилизации процесса синтеза антител плазматическими клетками перитонеальной жидкости и лимфатических узлов. Тимусные пептиды оказывают стимулирующее влияние не только на популяции Т-лимфоцитов, но и обладают способностью усиливать образование антител, то есть воздействуют и на В-популяцию клеток лимфоидной ткани.

При экспериментальном перитоните (2-я группа) лимфоузлы животных характеризовались выраженными изменениями их структурных компонентов. В процессе развития перитонита от 1 до 2 сут проводимого эксперимента наблюдалось нарастание изменений лимфоидной ткани и лимфогемомикроциркуляторного русла лимфоузлов.

Структурно-функциональные зоны лимфоузлов через 1 сут от момента постановки модели заметно обеднены лимфоцитами. Лимфатические узелки меньших размеров, со слабо выраженной «короной» и светлым реактивным центром, где редко удается констатировать митотическую активность клеток. Наблюдается отек тканей, разрежение мозгового вещества, стертость паракортикальной зоны. К 2-м сут развития перитонита отмечено нарастание патологических изменений, и по сравнению с контролем структура лимфоузлов утрачивала типичное строение, большинство лимфоцитов имело выраженные дегенеративные изменения. Граница между корковым и мозговым веществом размыта и четко не определялась, уменьшалась плотность и размеры лимфатических узелков и мозговых тяжей. В области короны лимфатических фолликулов наблюдалось практически полное истощение активных форм популяции лимфоцитов. На гистологических препаратах обращало внимание появление большого количества макрофагов, значительная часть которых находилась в состоянии деструктивных изменений. Синусы лимфатических узлов, особенно маргинальные, характеризовались увеличением и наличием в их просветах клеток с явными дегенеративными изменениями. Отмечалось обилие «тромбов» в просвете маргинальных синусов и афферентных лимфатических сосудов, что характеризовало повышение коагуляционного потенциала лимфы, изменение ее реологических характеристик. Анализ кровеносных микрососудов показал значительное полнокровие в области посткапиллярных венул, наличие «сладж-феномена» в прекапиллярных артериолах и капиллярах. Комплекс указанных изменений значительно нарушает барьерно-фильтрационную и иммунологическую функции лимфоузлов. Отмечены глубокие изменения в системе миграции лимфоцитов через стенки синусов и посткапиллярные венулы, а именно значительное сокращение мигрирующих клеток, что в свою очередь отражалось на постоянстве рециркуляции клеток между биологическими жидкостями лимфоузла и паренхимы.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что ­к 2–3-м сут от начала эксперимента лимфоидная ткань лимфоузла находится в состоянии истощения и угнетения. Лимфоузлы, не справляясь с сильной антигенной атакой, которая имеет место при перитоните, и израсходовав биологические резервы, не в состоянии выполнять свои основные функции — барьерно-фильтрационную и иммунологическую.

Одним из важнейших критериев успешного развития процесса репаративной регенерации в условиях воспаления является пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани. Усилить митотическую активность иммунокомпетентных клеток возможно путем инфузии в организм человека или экспериментального животного тимусных пептидов (Выренков Ю.Е., 1997).

Клеточный состав перитонеальной жидкости (макрофаги, тучные клетки, лимфоциты, плазмоциты) очень чутко реагирует на любые патологические изменения. Исследование популяции клеток лимфоидной ткани в ходе развития экспериментального перитонита показало, что через сутки от начала опыта количество пролиферирующих клеток возрастало на 31,4% по сравнению с интактными животными. Этот же процесс был зафиксирован и в зоне лимфатических фолликулов брыжеечных лимфатических узлов. Митотическая активность по сравнению с контролем в реактивных центрах указанных образований увеличилась на 43,7%. Этот факт можно интерпретировать как компенсаторно-приспособительную реакцию лимфоидной ткани на антигенную атаку, то есть развитие воспаления. Однако на 2-е, и тем более на 3-и сут развития перитонита от реактивной, токсической фазы до терминальной количество пролиферирующих иммунокомпетентных клеток стремительно падало, вплоть до полного исчезновения готовых к митозу клеток как в перитонеальной жидкости, так и в корковом веществе регионарных лимфатических узлов (к концу 4 дня от начала опыта практически все экспериментальные животные погибали). На фоне антибактериальной и параперитонеальной иммунотерапии мы наблюдали процесс стабилизации защитных сил организма экспериментальных животных в ходе развития перитонита. Так же как и в 2-й серии опыта, к первым суткам имело место значительное увеличение пула пролиферирующих иммунокомпетентных клеток и в перитонеальной жидкости, и в корковом плато лимфатических узлов, приблизительно в том же процентном отношении. Затем на 2-е сут экспериментального перитонита наблюдали падение митотической активности клеток лимфоидного ряда почти на 20%, но все равно количественно популяция клеток была выше, чем у интактных животных на 12,3% в перитонеальной жидкости и на 24,8% в лимфатических фолликулах и, что очень важно, также в паракортикальной (Т-зависимой) зоне лимфатических узлов. Этот процесс сохранялся на 3-и и на 4-е сут опыта. Все животные до момента эфтаназии были живы.

Параперитонеальная иммунотерапия на фоне введения антибиотиков у животных с экспериментальным перитонитом стабилизирует пул пролиферирующих иммунокомпетентных клеток, создавая условия для нормального развития иммунологических реакций в ответ на воспаление. Этому способствует морфологическое строение брюшины, где в лимфатическую сеть происходит быстрое попадание иммуномодулятора (Т-активина^♠ ), переход его через «люки» мезотелия в перитонеальную жидкость, а также регионарные лимфатические узлы, осуществляя таким образом регулирование местных иммунных реакций.

Исследование рециркуляционной активности лимфоцитов регионарных лимфатических узлов свидетельствовало о нарушении миграционных процессов клеток лимфоидной ткани, как в стенках посткапиллярных венул, так и в синусах лимфатического узла в ходе развития экспериментального перитонита. Ко вторым суткам у животных индекс миграции падал почти в 2 раза, а к 3 сут практически не наблюдали процесса миграции клеток в посткапиллярных венулах паракортекса и в системе синусов лимфатического узла. Известно, что процесс рециркуляции лимфоцитов имеет очень большое значение при развитии воспаления, так как несет информационный анализ иммунокомпетентными клетками о патологическом процессе, совершенствует и направляет лимфопоэтическую функцию лимфатического узла (Пол У., 1987; Покровский В.И. и соавт., 1994). Воздействие Т-активина^♠ способствует нормализации иммунного процесса. Этот факт лишний раз доказывает значение тимических факторов как иммуномодуляторов, направленных на все звенья иммунных механизмов.

В клинической практике для воздействия на воспалительный процесс предложены и внедрены в клиническую практику самые разнообразные методы лечения. Широкий спектр изменений гомеостаза требует комплексного и многопрофильного подхода к принципам лечения. В результате проведенных исследований отмечено наличие вторичного иммунодефицитного состояния у больных перитонитом. Данные подтверждаются произведенными гистологическими, морфометрическими, ультрамикроскопическими и иммунологическими исследованиями. Эти нарушения можно компенсировать введением иммуномодуляторов в предбрюшинную клетчатку.

Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатического введения лекарственных препаратов позволяет улучшить результаты лечения многих хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и перитонита (Ярема И.В., 1993; Сильманович Н.Н., 1994; Уртаев Б.М., 1995).

В эксперименте на трупах изучено распространение раствора метилтиониния хлорида (Метиленового синего^♠ ) по предбрюшинной клетчатке. Установлено, что оптимальными местами установления катетеров для параперитонеального введения иммуномодуляторов является линия проекции латерального края прямой мышцы живота в подреберьях и подвздошных областях.

Больным с перитонитом под эндотрахеальным наркозом производят лапаротомию, устанавливают источник заболевания и распространенность перитонита. После удаления выпота, ликвидации источника перитонита, введения раствора прокаина (Новокаина^♠ ) в брыжейку тонкой кишки, тщательной санации брюшной полости растворами антисептиков под контролем зрения и руки хирурга со стороны брюшной полости в типичных местах производят прокол кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц до предбрюшинной клетчатки длинной толстой иглой (иглой Дюфо). Затем в иглу вводят металлический проводник и иглу удаляют. По проводнику устанавливают микроирригатор непосредственно в предбрюшинную клетчатку. Микроирригатор фиксируют к коже, проводник удаляют. Дренируют брюшную полость, лапаротомную рану ушивают.

В предбрюшинную клетчатку через микроирригатор вводят растворы Т-активина^♠ , тимуса экстракта (Тималина^♠ ), альфа-глутамил-триптофана (Тимогена^♠ ) в дозе 300 мг в 1-е, 3-и, 5-е сут после лапаротомии. Микроирригатор удаляют на 5-е сут после 3-го введения иммуномодулятора.

Производят оценку лабораторных данных и общего клинического состояния больных, состояния гуморального иммунитета.

Надо отметить, что в основной группе больных, которым была применена иммунотерапия, было всего 2 осложнения: нагноение послеоперационной раны и подкожная эвентрация.

У остальных больных послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено, швы сняты на 7–8-е сут после операции, раны зажили первичным натяжением.

Полученные результаты исследований дают основание рекомендовать к включению в комплекс лечебных мероприятий патогенетически обоснованную параперитонеальную иммунотерапию с целью регуляции клеточного иммунитета.

Для определения состояния гуморального иммунитета используют иммуноферментативный метод и метод иммунофлюоресценции.

В сыворотке крови и в перитонеальной жидкости больных перитонитом исследовали иммуноглобулины классов IgG, IgM, IgA до и после лечения — параперитонеального введения иммуномодуляторов через 3 и 7 сут.

Проведенное иммунофлюоресцентное исследование мазков перитонеальной жидкости больных перитонитом показало локализацию иммуноглобулинов на плазматических клетках и частично В-лимфоцитах, по-видимому, готовых к последующей дифференцировке.

Методом иммуноферментативного анализа сыворотки крови до параперитонеального введения Т-активина^♠ на фоне общей антибактериальной терапии был обнаружен IgG в пределах нижней границы нормы (7,97–8,71 г/л), что, по-видимому, свидетельствует о возможной компенсации воспалительного процесса. Однако разведение титра антител в большом количестве жидкости, учитывая общий объем крови, дает низкий результат. Незначительно падает содержание в сыворотке крови IgM (0,52–0,74 г/л) и значительно увеличивается содержание секреторного иммуноглобулина IgА (до 9,31 г/л), что можно интерпретировать как участие в процессе стенки кишки, так как именно этот иммуноглобулин в большом количестве расположен в слизистых, повреждение которых дает подъем его содержания в периферической крови.

Исследование перитонеальной жидкости больных перитонитом до лечения показало весьма низкое содержание IgG (от 2,17 до 3,11 г/л), некоторое увеличение IgM (до 0,91 г/л), а количество IgА превышало нормальные показатели и в среднем составило от 6,13 до 7,94 г/л. В серозных полостях это закономерный процесс, который особенно показателен в отношении секреторного IgА. Близость стенки кишки, взаимосвязь серозной оболочки и полости с органами подтверждают этот факт.

При лечении больных перитонитом введением Т-активина^♠ в параперитонеальную клетчатку, в сыворотке крови через 3 сут и, особенно, через 7 сут, заметно возрастание количества IgG до 12,8 г/л, IgM — до 2,11 г/л и нормализация IgА — до 4,2–5,62 г/л. Эти факты свидетельствуют о компенсации воспалительного процесса, стабилизации местных иммунных реакций и стимуляции гуморальных механизмов иммунитета. При изучении перитонеальной жидкости у больных через 1 и 3 сут после введения Т-активина^♠ обнаружено уменьшение количества IgG (1,27–1,48 г/л), незначительное увеличение IgM (1,4–3,31 г/л) и нормализация IgА (4,7–6,17 г/л).

Обнаруженные параллели между сывороткой крови и перитонеальной жидкостью констатируют факт благоприятного воздействия на организм больного иммуномодулятора и способ его введения — непосредственно в зону воспаления с максимальным вовлечением лимфатической системы и, в первую очередь, лимфатических узлов брюшной полости. Показатели гуморального иммунитета исследуемых больных указывают на эффективность введения Т-активина^♠ в параперитонеальную клетчатку.

В настоящее время при лечении перитонита используется комплексный подход, включающий в себя такие основные моменты как санирующие операции, антибиотикотерапию, внутривенную дезинтоксикационную терапию. Помимо традиционных методов, в последние годы в хирургических клиниках стали применять эндолимфатическое введение лекарственных препаратов. Перспективность использования метода перфузии лимфатической системы как способа, улучшающего реологию лимфы, функцию микроциркуляции и обмен веществ в интерстиции не вызывает сомнений.

Перфузию лимфатической системы проводят следующим образом. После катетеризации периферического коллекторного лимфатического сосуда на стопе, голени или бедре, ежедневно в течение 6–8 сут вводят через катетер 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 4 мл/кг массы больного, со скоростью 0,3–0,5 мл/мин. Каждый раз после перфузии лимфатической системы изотоническим раствором натрия хлорида для борьбы с микробным фактором вводят однократно гентамицин в дозе 0,6–1,2 мг/кг или цефазолин (Цефамезин^♠ ) в дозе 7 мг/кг массы больного. Для усиления иммунного ответа в 1-е, 2-е и 7-е сут вводят однократно Т-активин^♠ из расчета 1,6–1,8 мкг/кг массы больного.

У больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости имеется интоксикация различной степени выраженности: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При определении тяжести состояния больного перитонитом целесообразно использовать разницу токсичности между центральной (кровь из левой безымянной вены) и периферической венозной кровью, что позволяет более объективно судить о степени интоксикации.

Данные наших исследований подтверждают целесообразность проведения перфузии лимфатической системы изотоническим раствором натрия хлорида, антибиотиками и иммуномодуляторами для борьбы с интоксикацией у больных средней и тяжелой степени ее выраженности. Степень эндотоксикоза у больных перитонитом при применении в комплексном лечении перфузии лимфатической системы снижается в среднем на 36–48 ч быстрее, чем у больных без перфузии лимфатической системы.

Разработанный метод перфузии лимфатической системы лекарственными средствами позволяет сократить койко-день на 1,6 дня, снизить количество осложнений с 18% до 8,7% и уменьшить летальность на 3%.

Важнейшими факторами в патогенезе острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются тяжелые, нередко необратимые, нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови и лимфы, реология сред и микрогемолимфоциркуляции с развитием ДВС-синдрома. Это приводит к блокаде тканевого дыхания и обмена, накоплению патологических продуктов в межуточной ткани, усилению эндогенной интоксикации организма, развитию порочного круга, функциональной недостаточности жизненно важных органов и в последующем к синдрому полиорганной недостаточности, зачастую служащему причиной летального исхода (Панченов Р.Т. и соавт., 1978–1986; Луцевич Э.В. и соавт., 1989; Буянов В.М. и соавт., 1990).

Исследования последних лет убедительно показали огромную роль лимфатической системы в формировании и регуляции коагуляционного потенциала крови и поддержании гомеостаза организма в целом в норме и особенно при патологии.

Острый гнойный перитонит приводит к истощению популяции тканевых базофилов лимфоузла, ответственной за выделение гепарина, и нарушениям микрогемолимфоциркуляции, которые сопровождаются повышением свертывающего потенциала крови и лимфы с последующим диссеминированным микрогемо- и лимфотромбозом и затруднением дренажа очага поражения как по венозным, так и по лимфатическим коллекторам.

Исходя из полученных результатов морфологических и экспериментальных исследований, предложен метод непосредственного подведения антикоагулянтов к лимфоузлам — важнейшим регуляторно-распределительным органам гемолимфокоагуляции (Панченков Р.Т. и соавт., 1982).

Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия проводится следующим образом. Гепарин натрия (Гепарин^♠ ) вводят в дозе 50–70 ед на кг массы больного антеградно в сосуд на стопе со скоростью инфузии до 0,6 мл в мин 1–2 раза в сутки в течение 3–9 дней в зависимости от показателей коагулограммы и тромбоэластограммы крови.

Сравнительный анализ внутривенного и эндолимфатического введения антикоагулянта в комплексе с антибиотиком при экспериментальном перитоните показал более эффективное восстановление популяции тканевых базофилов при эндолимфатическом способе введения. Наиболее выраженный гипокоагуляционный эффект достигается при эндолимфатическом введении гепарина натрия (Гепарина^♠ ), длительность его равняется 18–24 ч. Эндолимфатическая антикоагулянтная терапия не только более быстро нормализует коагуляционный потенциал лимфы и крови, но и улучшает состояние больных острым перитонитом, ускоряет их выздоровление, сокращает время пребывания в стационаре.

Включение эндолимфатической антикоагулянтной терапии в комплекс лечебных мер у больных с острой хирургической патологией позволяет снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность. Так, нагноение послеоперационной раны наблюдается в 1,5–2 раза, а пневмония в 2–3 раза реже у пациентов, получавших эндолимфатическую терапию. Летальность снизилась в 3 раза.

В структуре осложнений острого аппендицита аппендикулярный инфильтрат встречается в 2,5–9,8% по отношению ко всем больным. Летальность при этом составляет 4,3–9,3%. Развитие аппендикулярного инфильтрата зависит от ряда причин, из которых главными являются поздняя госпитализация, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах, атипичное расположение червеобразного отростка и в связи с этим трудности диагностики, самолечение.

Аппендикулярный инфильтрат формируется и проявляется с 2–3-го дня от начала приступа.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата достоверным симптомом является отчетливо пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, малоподвижный или неподвижный, малоболезненный. Определенную роль в диагностике играет пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование, особенно при тазовом расположении инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат у лиц пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности. Отмечаются определенные трудности в диагностике из-за слабой выраженности как общих, так и местных симптомов заболевания. Как правило, эти больные поздно обращаются к врачу и значительно позже госпитализируются.

Показаниями к эндолимфатической антибиотикотерапии являются аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные абсцессы и перитонит аппендикулярного происхождения. Деструктивные формы воспаления червеобразного отростка, осложненные перитонитом, являются показанием к прямой эндолимфатической терапии в послеоперационном периоде.

Эндолимфатическая терапия обоснована глубокими морфофункциональными изменениями в лимфатической системе органов брюшной полости. Эти изменения сводятся к изменению структуры лимфатических сосудов и узлов и проявляются в виде изменений клеток, отека лимфатических сосудов, появления несвойственных форменных элементов в лимфе, намечающихся сгустков лимфы и тромбов в кровеносных сосудах. В связи с появлением и накоплением в регионарных и брыжеечных лимфатических узлах бактериальной флоры обосновано непосредственное введение антибиотиков в лимфатическую систему.

Эндолимфатическая терапия осуществляется через катетер, введенный в лимфатический сосуд на нижней конечности, преимущественно справа, то есть на стороне поражения органа. Катетеризацию лимфатического сосуда лучше произвести в нижней трети голени, где сосуды больше в диаметре, превалирует мономагистральный тип строения, доступ более удобен в уходе за катетером. Введение раствора должно производиться медленно: 3–3,5 мл в час.

Эндолимфатическая терапия назначается при поступлении больных в стационар. Для лечения аппендикулярных инфильтратов и аппендикулярных абсцессов эндолимфатически вводят коктейль, состоящий из следующих лекарственных веществ:

Для лечения ограниченных перитонитов аппендикулярного происхождения эндолимфатически вводят коктейль следующего содержания:

В целях снижения гиперкоагуляции лимфы в состав эндолимфатического коктейля вводят 5000 ЕД гепарина натрия (Гепарина^♠) в сутки, блокируя тем самым выход коагулянтов из лимфы в кровь. Ацетилсалицилат лизина (Аспизол^♠⊗) вводят как противовоспалительный и жаропонижающий препарат.

Повышение активности протеолитических ферментов в лимфатической системе носит характер неспецифической реакции, являющейся следствием глубоких расстройств метаболизма. Применение ингибиторов уменьшает эти явления, поэтому обосновано введение апротинина (Трасилола^♠) и апротинина (Контрикала^♠).

При гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости возникают нарушения в крово- и лимфообращении на уровне капилляров. Для коррекции данной патологии патогенетически обоснован и перспективен пентоксифиллин (Трентал^♠).

Подбираются антибиотики широкого спектра действия из группы аминогликозидов и цефалоспоринов.

О клинической эффективности лечения судят по общему состоянию больного, температурной реакции, клиническому анализу крови, графическому, пальпаторному изучению динамики регрессии признаков инфильтрата, а именно уменьшению его размеров. С этой целью очерчивают размеры инфильтрата на 1–3 и 5 сут от начала лечения, а также определяют пальпаторно его болезненность и плотность.

На фоне эндолимфатической терапии на 3 сут значительно уменьшается размер инфильтрата, а на 6–7-е сут от начала лечения инфильтрат не определяется, тогда как в группе сравнения у больных на 9–12 день инфильтрат еще сохраняется.

Аппендикулярные абсцессы являются, как правило, последствием аппендикулярных инфильтратов.

После операции, заключавшейся во вскрытии и дренировании полости абсцесса (а также аппендэктомии и тампонировании), применяется эндолимфатическая терапия, которая приводит к улучшению общего состояния, нормализации температуры тела и количества лейкоцитов в крови на 4–5-й день и к обратному развитию воспалительных явлений в брюшной полости на 7–9-е сут. Сроки лечения больных сокращаются в среднем на 4–6 дней.

Для лечения перитонита аппендикулярного происхождения эндолимфатическую терапию начинают сразу же после операции. На фоне эндолимфатической терапии симптомы интоксикации регрессируют на 2–4-е сут, в то время как у больных группы сравнения на 5–7-е сут. Разницы в появлении перистальтических шумов у больных основной группы и группы сравнения не отмечено.

Таким образом, проведение эндолимфатической терапии у больных с осложненными формами острого аппендицита позволяет сократить сроки лечения в среднем на 4–5 дней и избежать прогрессирования процесса.

При недеструктивных формах острого аппендицита проводится однократное интраоперационное введение Т-активина^♠ в суммарной дозе 300 мкг, разведенной на 30 мл изотонического раствора натрия хлорида. Раствор Т-активина^♠ вводят под листок париетальной брюшины в области recessus retrocaecalis инъекционной иглой под контролем пальца на глубину 1,5–2 мм в объеме 10 мл. Следующим местом введения иммуномодулятора является брыжейка червеобразного отростка. Для осуществления местной иммунотерапии после мобилизации червеобразного отростка и лигирования брыжейки под острым углом на глубину 1–1,5 мм как можно дальше от наложенной лигатуры вводят 10 мл раствора Т-активина^♠. Затем воздействуют на иммунокомпетентные структуры сальника, так как известно, что сальник во многом определяет иммуный статус брюшной полости. Для введения иммуномодулятора используется предлежащая к илеоцекальной области прядь сальника. Раствор Т-активина^♠ вводят в толщу пряди сальника на глубину 1–1,5 см в объеме 10 мл.

У больных с деструктивными формами острого аппендицита, учитывая более выраженные нарушения в системе местного иммунитета, проводят введение иммуномодулятора в послеоперационном периоде. Для этого во время операции устанавливают микроирригатор из силикона с просветом 1,2 мм в области ложа червеобразного отростка. Микроирригатор выводят через операционную рану.

В послеоперационном периоде на 2-е сут вводят через микроирригатор 100 мкг Т-активина^♠ на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для клинической оценки метода периаппендикулярной иммунотерапии при остром аппендиците проведено исследование клинических, морфологических и морфометрических показателей у больных с различными формами острого аппендицита.

Анализ гистологических препаратов у больных с недеструктивными формами острого аппендицита показал сохранность базальной мембраны, умеренную лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию, значительный капиллярный стаз и целостность лимфоидных фолликулов. В препаратах париетальной брюшины и большого сальника не отмечено выраженных деструктивных нарушений.

У больных с деструктивными формами острого аппендицита происходит разрушение базальной мембраны. На месте лимфоцитарных периваскулярных муфт образуются участки нейтрофильной инфильтрации с участками некроза. Стаз в капиллярах углубляется. Лимфоидные фолликулы теряют дифференциацию между «темным» и «светлым» слоями. Центры размножения перестают дифференцироваться. В препаратах париетальной брюшины и большого сальника отмечается выраженный отек. Лимфатическая сеть брюшины становится прерывистой, фрагментируется, локализуя лимфоток в зоне небольших воспалительных изменений.

В результате исследования препаратов перитонеальной жидкости в сканирующем электронном микроскопе совместно с морфометрическими данными отмечено наличие вторичного иммунодефицитного состояния различной степени выраженности у больных острым аппендицитом.

Периаппендикулярная иммунотерапия у больных с недеструктивными формами острого аппендицита положительно влияет на состояние иммунного статуса, однако на фоне высокой реактивности организма у этих больных действие ее не столь заметно.

У больных с деструктивными формами острого аппендицита целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий периаппендикулярную иммунотерапию как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Применение указанного метода у больных острым аппендицитом улучшает общее состояние, проявляющееся в большей активности, более быстрой нормализации температуры тела, уменьшении осложнений гнойного и воспалительного характера в послеоперационном периоде, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Острый панкреатит занимает 3-е место в структуре всей острой хирургической патологии и является актуальной проблемой хирургии.

Острый панкреатит является дегенеративно-воспалительным патологическим процессом в поджелудочной железе, отличается полиморфизмом вызывающих его этиологических факторов и многообразием клинического течения. В зависимости от этиологии панкреатит может быть первичный и вторичный.

По клинико-морфологической классификации выделяют отечно-интерстициальный панкреатит и панкреонекроз (стерильный). В зависимости от характера поражения панкреатит может быть жировой, геморрагический и смешанный. По локализации выделяют очаговый, субтотальный и тотальный панкреатит.

К осложнениям острого панкреатита относятся:

В основе патогенеза острого панкреатита лежит активация протеолитических ферментов и «самопереваривание» ткани поджелудочной железы, «уклонение» активированных ферментов поджелудочной железы в лимфатическое русло, развивающееся при нарушении функции гемомокроциркуляторного русла, что является обоснованием лимфогенных методов воздействия в комплексном лечении острого панкреатита.

При поступлении всем больным с острым панкреатитом выполняют клиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование, электрокардиография).

Проводится интегральная оценка тяжести состояния по шкале J. Ransen и APACHE II, которые являются наиболее доступными в клинике, позволяют сделать прогноз о течении заболевания в первые 48 ч и включают в себя следующие признаки: в первые 24 ч — возраст больных старше 55 лет, содержание глюкозы свыше 11,1 ммоль/л, количество лейкоцитов свыше 16,0×103/л, ЛДГ свыше 350 ЕД, АСТ свыше 120 ЕД. В последующие 24 ч (то есть от 24 до 48 ч) неблагоприятными признаками являются: снижение гематокрита более чем на 10%, содержание кальция менее 2 ммоль/л, дефицит оснований менее 4 ммоль/л, количество мочевины более 0,08 ммоль/л, задержка жидкости при инфузионной терапии более 6 л за 48 ч. Наличие 3 признаков свидетельствует о легком течении острого панкреатита, 4–6 признаков свидетельствует о средней тяжести, а более 6 признаков — о тяжелом течении заболевания.В зависимости от результатов клинических, лабораторных и инструментальных данных больные распределяются на 2 группы:

Больные первой группы госпитализируются в отделение хирургии, где им назначают консервативную терапию, которую проводят в течение 4–6 ч. Одновременно в отделении проводят дообследование (гематокрит, ионограмма, билирубин, амилаза, группа крови и резус-фактор). При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью уточнения диагноза выполняют лапароскопию.

Косвенными признаками острого отечно-интерстициального панкреатита во время лапароскопии являются:

При подтверждении диагноза отечно-интерстициального панкреатита во время лапароскопии аспирируют выпот из брюшной полости, выполняют регионарную лимфатическую терапию через круглую связку печени и больному продолжают консервативную терапию в хирургическом отделении.

Предварительно проводили исследования на модели острого панкреатита у собак, который создавали по методике Шалимова С.А. (1989) посредством выделения основного ствола выводного протока поджелудочной железы и пункции его с последующим заполнением системы протоков 2–4 мл 1% раствора калия перманганата. Через 10–20 мин возникал острый отек поджелудочной железы с последующим развитием типичного острого панкреатита. Если вводили большее количество раствора, то эпителий и стенка протока повреждались, что вело к геморрагическому некрозу и острому деструктивному панкреатиту.

Животным вводили эндолимфатически апротинин (Гордокс^♠) и гепарин натрия (Гепарин^♠) и после этого исследовали секреторную активность клеток поджелудочной железы с использованием трансмиссионной электронной микроскопии с забором биологического материала через 6, 12 и 24 ч от начала лекарственной терапии.

Исследования ультратонких срезов показали, что ацинусы образуют большую часть вещества долек, имея между собой незначительное количество рыхлой соединительной ткани. В ходе эксперимента при моделировании острого панкреатита было заметно исчезновение гранулярного аппарата, появление в паренхиме гранулярных лейкоцитов. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов поддерживает количество гранул зимогена на достаточном уровне с заметной их концентрацией в околоядерной зоне.

Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия острого панкреатита способствует нормализации секреторной активности клеток ацинусов поджелудочной железы.

У пациентов с легким течением патологического процесса регионарная лимфатическая терапия через круглую связку печени. Эндолимфатическая лекарственная терапия включает введение 2500 ЕД гепарина натрия (Гепарина^♠) (первая доза была не менее 5000 ЕД), 100 000 ЕД апротинина (Гордокса^♠), 2 мг тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина (Даларгина^♠), разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, одномоментно 1 раз в сутки в течение 3–5 дней.

Пациентам с течением острого панкреатита средней тяжести дозу апротинина (Гордокса^♠) следует увеличить до 200 000 ЕД, тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина (Даларгина^♠) — до 5 мг. Схему воздействия дополнить эндолимфатическим введением антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин — 80–160 мг, цефазолин — 1 г, цефоперазон (Дардум^♠⊗) — 1 г), иммуномодуляторов (Т-активина^♠100 мкг в 1, 2 и 5 сут лечения). Длительность эндолимфатической лекарственной терапии увеличить до 7–10 дней. В лечебный комплекс следует включить закрытый лаваж лимфатической системы (200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Больным с тяжелым течением острого панкреатита необходимо выполнить катетеризацию периферических лимфатических сосудов на двух конечностях с проведением комплексной эндолимфатической лекарственной терапии и закрытого лаважа лимфатической системы. При явлениях полиорганной недостаточности необходимо выполнять дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией.

Эффективность применяемых схем лечения подтверждалась как общеклиническими, так и лабораторными показателями. Кроме того, сокращение сроков пребывания больных острым панкреатитом в стационаре в среднем на 5 дней и стабилизация состояния, позволяющая не ставить вопрос об оперативном вмешательстве, являются дополнительными факторами, свидетельствующими об эффективности предложенных схем лимфогенных воздействий.

Больные второй группы поступают в экстренную операционную, где их консультирует врач анестезиолог-реаниматолог и проводится предоперационная подготовка в течение 30–90 мин. Затем всем больным выполняют лапароскопию.

При лапароскопии косвенные признаки панкреонекроза следующие:

Дифференциальная диагностика конгломерата, находящегося в верхнем этаже брюшной полости, представляет определенные трудности. Подобный конгломерат может образоваться при раке поджелудочной железы, опухоли большого дуоденального сосочка или общего желчного протока, при воспалительных заболеваниях и раке желчного пузыря.

При подтверждении диагноза панкреонекроза, осложненного ферментативным (абактериальным) перитонитом выполняют лапароскопическую санацию брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, по показаниям — микрохолецистостомию. Экстренную лапаротомию выполняют только в тех случаях, когда панкреонекроз осложняется фибринозно-гнойным (бактериальным) перитонитом.

При моделировании панкреонекроза морфологическая картина структуры поджелудочной железы была стерта с выраженными изменениями в цитоплазме клеток. Эндолимфатическое введение антибиотиков, антикоагулянтов и ингибиторов протеаз приводит к сохранности структурной композиции клеток поджелудочной железы, что проявляется в более выраженных гранулах зимогена в цитоплазме клеток ацинусов поджелудочной железы с концентрацией последних в околоядерной зоне.

Анализ летальности в группе больных панкреонекрозом также свидетельствует в пользу регионарной эндолимфатической терапии. В группе больных, оперированных по поводу панкреонекроза и получавших традиционное лечение, летальность составила 26,11%, тогда как при эндолимфатическом лечении она была равна 19,04%.

Воспаление желчного пузыря и внепеченочных желчевыводящих путей остается одной из актуальных проблем хирургии. Это связано с широкой распространенностью заболевания, которое занимает второе место по частоте после острого аппендицита, а также с наличием многих спорных вопросов в отношении лечебной тактики.

Несмотря на применение современных антибиотиков, противовоспалительных средств, мощных средств детоксикации, далеко не всегда удается купировать острые воспалительные явления в желчном пузыре, что обусловливает проведение оперативного вмешательства на высоте приступа. Неэффективность консервативного лечения побуждает изыскивать новые пути воздействия на очаг воспаления в желчном пузыре и окружающих его тканях, в том числе и использование новых способов введения лекарственных препаратов для повышения эффективности проводимой терапии.

В целях повышения эффективности лечения острого деструктивного холецистита нами использовано эндолимфатическое введение лекарственных препаратов, которое вначале получило экспериментальное обоснование. Были изучены морфологические параметры структуры печени и ее микроциркуляторного русла в условиях моделирования воспаления в стенке желчного пузыря.

Для создания экспериментальной модели воспаления в стенке желчного пузыря выбран золотистый стафилококк, выделенный от больного сепсисом.

Собакам под тиопенталовым наркозом вскрывали брюшную полость и вводили под брюшину желчного пузыря 1 мл раствора с содержанием в нем микробных тел от 0,25×10⁵ до 1×10⁷ . Рану ушивали наглухо.

У животных, получивших 1×10⁷ микробных тел, уже через 24 ч развилась клиника острой воспалительной реакции. Далее через 24 ч после создания модели воспаления животным ежедневно вводили эндолимфатически гентамицин в дозе 1 мкг/кг. Забор биологического материала осуществляли на 2-е, 3-и и 5-е сут от начала лечения.

Исследование концентрации гентамицина в печеночных лимфатических узлах у экспериментальных животных позволило достоверно установить, что через 6 ч от момента введения концентрация антибиотика была на уровне 47,1 ± 3,27 мкг/г и полого снижалась к 24 ч до 25,4 ± 1,93 мкг/г. К 48 ч содержание препарата составило половину суточной концентрации (12,4 ± 1,14 мкг/г).

Из исследуемых органов и тканей наивысшая концентрация определялась в печени — в месте предлежания желчного пузыря, и составляла 15,6 ± 0,73, продолжая оставаться на тех же цифрах до 18 ч, затем уменьшаясь почти в 2 раза к 24 и 48 ч.

В стенке желчного пузыря и в желчном протоке с комплексом двенадцатиперстной кишки содержание препарата было ниже — через 6 ч 4,9 ± 1,14.

Плотность синусоидных капилляров в дольке печени значительно возрастает через 2, 3 и 5 сут от начала воспаления, составляя 43,2 ± 1,43% (при норме 29,7 ± 1,21%). Однако уже к 3-м и 5-м сут на фоне эндолимфатического лечения объемная плотность капилляров близка к таковым у интактных животных, тогда как без лечения эта величина продолжает расти. Подобная морфологическая картина наблюдалась и в отношении желчных капилляров.

Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотика в ходе экспериментального воспаления к 5-м сут его развития стабилизирует системы циркуляции биологических жидкостей в печени, оставляя практически без изменений структурные компоненты ГМЦР и желчных капилляров печеночной дольки.

При остром деструктивном холецистите у экспериментальных животных имеет место полное подавление физиологической регенерации гепатоцитов. Эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов не только сохраняет базальный уровень митотической активности гепатоцитов, но и стимулирует их регенерацию, что важно для востановления структуры печени после воспалительных процессов.

Для проведения эндолимфатической терапии больным производят катетеризацию периферического лимфатического сосуда в нижней трети голени на 2 см выше уровня голеностопного сустава. В стерильных условиях готовят инфузат лекарственного препарата объемом 5–10 мл из расчета однократной терапевтической дозы. Инфузат состоит из гентамицина — 80 мг, гепарина натрия (Гепарина^♠ ) — 2,5 тыс. ЕД, ингибиторов протеаз [апротинина (Гордокса^♠ ) или (Контрикала^♠ )], а при снижении количества лимфоцитов в периферической крови ниже 16% — Т-активина^♠ — 100 мкг (в 1-е, 2-е, 5-е и 7-е сут). Приготовленный инфузат набирают в шприц малого объема. Скорость инфузии не превышает 0,5 мл/мин, что не вызывает резкого повышения давления в лимфатическом сосуде. Продолжительность эндолимфатического лечения составляет в среднем 5–7 дней.

На 2–3 сут от начала эндолимфатической терапии отмечают нормализацию температуры, через 4–11 дней исчезает подпеченочный инфильтрат, что на 4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения.

Эндолимфатическое введение ряда лекарственных препаратов при лечении деструктивных форм холецистита уменьшает сроки пребывания больного в стационаре на 1–2 дня, что при широком распространении данного заболевания составляет довольно значимый социальный и экономический эффект, а также позволяет избежать оперативного вмешательства на высоте приступа, что особенно актуально для больных пожилого и старческого возраста.

Воспалительные заболевания внутренних гениталий женщин занимают большой удельный вес среди гинекологических больных: 60–65% среди амбулаторных больных женских консультаций и до 30% среди стационарных больных (Савельева Г.М. и соавт., 1987; Зуев В.М. и соавт., 1998). Вос­па­лительные заболевания гениталий являются причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей (Прилепская В.Н. и соавт., 1998).

Более сложны для диагностики и лечения воспалительные тубоовариальные образования, которые составляют 27% от всех воспалительных заболеваний гениталий (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989).

Больные с воспалительными тубоовариальными образованиями лечатся преимущественно в стационарах, где им по показаниям выполняют экстренные, срочные и отсроченные операции. Операция направлена на удаление источника инфекции нередко в сочетании с удалением матки и придатков.

Неудовлетворенность результатами современного лечения заставляет искать новые пути к решению данной проблемы.

На современном этапе принят комплексный подход к лечению больных воспалительными тубоовариальными образованиями. При этом антибиотикотерапии придается исключительное значение. Благодаря работам Панченкова Р.Т. (1984), Выренкова Ю.Е. (1984–1999) появилась возможность сочетания различных способов эндолимфатического воздействия антибиотика и претворения в действительность концепции адресной антибиотикотерапии.

Патологические процессы воспалительного генеза характеризуются накоплением в интерстиции продуктов извращенного метаболизма, эндо- и экзотоксинов. Стимуляция дренажной и транспортной функций лимфатической системы позволяет в значительной мере санировать интерстиций и даже прервать развитие патологического процесса. Лимфа, как и кровь, представляет собой суспензию клеток, взвешенных в коллоидах плазмы и, следовательно, обладает качествами жидких сред с неньютоновскими свойствами. По этой причине повышение вязкости гуморальных сред снижает скорость их движения и создает условия для агрегации клеток с последующим тромбообразованием. Существующие к настоящему времени экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволяют утверждать, что без наличия патологии лимфатических сосудов объем образуемой лимфы и скорость лимфотока являются взаимозависимыми величинами. В этой связи становится очевидным, что методы воздействия, направленные на разведение лимфы, одновременно оказывают влияние на скорость и объем оттекающей из периферических тканей лимфы, что само по себе способствует активному «промыванию» тканей и удалению из них токсичных продуктов нарушенного метаболизма.

В практической деятельности эффект лимфодилюции достигается различными методами, которые можно разделить на 2 группы. В первой группе методов воздействие на внелимфатические очаги осуществляется применением местных раздражающих средств (компрессы, горчичники, банки), лечебной физкультуры и массажа, рефлексо-, магнито- и лазеротерапии, а также насыщением организма водой инфузиями физиологических и гиперосмолярных растворов, медикаментозным воздействием на микроциркуляторные процессы в органах и тканях или на системы транспорта лимфы. Вторая группа методов, объединяемая терминами «закрытый» и «открытый» лаваж лимфатической системы, основана на непосредственном введении определенных объемов тех или иных жидкостей непосредственно в лимфатическое русло через катетеризированный сосуд.

В связи с тем, что объем образуемой лимфы прямо пропорционален гидростатическому давлению в интерстиции, нами предпринята попытка улучшить реологические свойства лимфы и стимулировать лимфообразование способом, позволяющим избавиться от ряда недостатков существующих методов.

Предлагаемый способ лимфодилюции применен нами в клинике для лекарственного насыщения лимфатической системы антибиотиками. При этом гипергидратацию создавали капельной инфузией в передненаружную поверхность бедра изотонического раствора натрия хлорида в объеме 500 мл со скоростью 60–70 капель/мин. В раствор добавляли гентамицин в дозе 1,4 мг/кг. Ускорение лимфотока достигали пневмокомпрессией инфильтрата с использованием аппарата для пневмокомпрессии (АПКУ-5) в режиме нарастающей волны в течение 30 мин. Рабочее давление в манжетах колебалось от 80 до 120 мм рт.ст. в зависимости от систолического артериального давления (АД) у пациента. Время компрессии в одной секции манжеток 20 с, пауза 10 с.

Метод лимфотропной лимфодилюции существует давно. В литературе нет упоминания конкретных авторов, впервые применивших подкожное введение растворов. Мы добавили пневмокомпрессию жидкостного инфильтрата, что позволило более активно воздействовать на перемещение жидкостей путем создания повышенного гидростатического давления, позволяющего жидкости в корнях лимфатической системы проникать в капилляры и далее распространяться по лимфатическим сосудам.

Были обследованы 2 группы женщин. В 1-ю группу вошли больные женщины, направленные из женских консультаций, которые получали лечение амбулаторно в течение 15–20 дней. Эту группу мы обозначили как «старые» воспалительные тубоовариальные образования (с длительностью заболевания от 10 до 30 дней). Во 2-ю группу вошли женщины с длительностью заболевания от 5 до 9 дней. Эту группу мы обозначили как «свежие» воспалительные тубоовариальные образования.

«Свежие» воспалительные тубоовариальные образования по величине больше, чем «старые», что, по-видимому, и объясняет ту надежду врачей поликлиник на удачу в лечении «старых» тубоовариальных образований. Вместе с тем лечение этой группы представляет гораздо большие трудности, чем лечение «свежих» воспалительных тубоовариальных образований.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику метод лечения воспалительных тубоовариальных образований путем введения антибиотиков эндолимфатически на фоне лимфодилюции. Последнее достигается двумя способами:

Последний способ предпочтительнее, так как отпадает необходимость в проведении операции, и применим в амбулаторной практике.

В клинике применение лимфодилюции выразилось в быстром уменьшении «свежих» тубоовариальных образований в течение 5 сут вплоть до их исчезновения и в значительном уменьшении резистентных «старых» воспалительных тубоовариальных образований, при которых все другие известные способы лечения оказались безрезультатными.

Применение лимфодилюции позволило снизить количество операций при воспалительных тубоовариальных образованиях с 32% до 10%. Удалось изменить объем оперативного пособия в направлении применения щадящих методов. Операции заключались во вскрытии, санации и дренировании очага воспаления. Органы не удалялись.

Частота возникновения острого простатита у больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, колеблется от 1,2 до 8,7% (Лопаткин Н.А., 1997).

Профилактика послеоперационных простатитов, возникших после эндоскопических операций, строится в основном на адекватном дренировании мочевого пузыря и использовании антибиотикотерапии.

Цель профилактической антибиотикотерапии в урологии при операциях на предстательной железе — достижение достаточной концентрации антибиотиков в ткани предстательной железы. Создание высоких и продолжительно удерживающихся доз антибиотиков в крови и, что особенно важно, в ткани предстательной железы возможно за счет эндолимфатического их введения.

В результате клинического обследования больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы обнаружен хронический простатит у 93% пациентов.

Иммунологический статус характеризовался изменениями некоторых параметров иммунограммы, а именно: снижением общего числа Т-лимфоцитов, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов. В гуморальном звене иммунитета отмечено, что содержание иммуноглобулинов классов G, М, А было на нижней границе нормы, и в ряде случаев это снижение статистически значимо.

Как показали результаты наших исследований, у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при наличии эпицистостомического дренажа (инфицированных) изменяется интенсивность перекисного окисления липидов клеточных мембран. Об этом свидетельствует увеличение содержания диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови. Усиление свободно-радикальных реакций в тканях организма сопровождается параллельным увеличением активности аминотрасфераз, что также является непосредственным результатом повреждения мембран. Такие изменения могут способствовать развитию послеоперационных осложнений, особенно воспалительного характера, и поэтому требуют соответствующей коррекции.

Ввиду того что все применяемые до настоящего времени медикаментозные препараты для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы дают лишь кратковременный эффект и применяются у ограниченного контингента больных, основным методом лечения у таких пациентов выбран оперативный.

В послеоперационном периоде после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы отмечены следующие осложнения: острый пиелонефрит (1), острый уретрит (3), острый эпидимоорхит (1), острый простатит (11), кровотечения (2), фуникулит (1) (16 больных в контрольной группе, 3 больных в основной). Частота послеоперационных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции составила 16,7%.

Одним из нерешенных вопросов в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы эндоскопическими или хирургическими методами являются гнойно-воспалительные осложнения. Прежде чем приступить к описанию методов профилактики, мы считаем необходимым остановиться на описании нашего понимания некоторых механизмов их патогенеза и номенклатуры.

В послеоперационном периоде в резидуальной ткани простаты и образовавшейся полости на месте удаленной доброкачественной гиперплазии, развивается острый воспалительный процесс. Назвать этот воспалительный процесс «острым простатитом», на наш взгляд, можно только условно, но другого термина, описывающего его, нет. Мы считаем, что именно этот процесс является пусковым механизмом в развитии других гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции: острый уретрит, острый эпидидимоорхит, острый пиелонефрит и др. В связи с этим, анализируя развившиеся гнойно-воспалительные осложнения, мы выделяли их как самостоятельные осложнения (острый уретрит, острый эпидидимоорхит, острый простатит, острый пиелонефрит), если имелись характерные для этих заболеваний клинические и лабораторные проявления. Хорошо известно, что возникновение гнойно-воспалительных осложнений в различных отделах мочеполовой системы после трансуретральной резекции нередко связано с необходимым присутствием в мочевыводящих путях инородного тела (катетер Фолея), опасностью госпитальной инфекции, изменениями иммунологического статуса больного, интраоперационной кровопотерей и др.

Мочевая инфекция при доброкачественной гиперплазии предстательной железы встречается почти в 100% наблюдений, что имеет большое значение в патогенезе развития гнойно-воспалительных осложнений.

Профилактику гнойно-воспалительных осложнений в органах мочеполовой системы целесообразно осуществлять этиопатогенетически. Основным методом этиопатогенетической профилактики острого простатита является антибиотикотерапия, направленная на подавление микроорганизмов в ткани предстательной железы, однако достичь этого, используя традиционные методы лечения, бывает трудно из-за сравнительно низкой концентрации препарата в самой ткани железы.

С целью повышения эффективности профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции мы используем эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов и антиоксидантов комплексно. Инфузию препаратов осуществляем через катетеризированный на стопе коллекторный лимфатический сосуд.

Мы принципиально не применяем интранодулярное введение препаратов в лимфатическую систему, так как при пункции в лимфатическом узле повреждаются вены и препарат легче проникает в венозные сосуды лимфотического узла из-за более низкого давления, нежели в лимфатическое русло, в котором создается сопротивление току препарата выше расположенными лимфоузлами 2 и 3 порядка. По своей сути интранодулярный метод введения близок к внутривенному.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики имипенема + циластатина (Тиенама^♠) на 32 беспородных собаках весом от 8,7 кг до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, ткани предстательной железы, стенке уретры, стенке мочевого пузыря, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация имипенема + циластатина (Тиенама^♠) выше, чем при внутривенном способе введения в тазовых лимфоузлах в 15 раз, в ткани предстательной железы в 7,5 раз, в стенке уретры и стенке мочевого пузыря в 12,5 раз, в клетчатке малого таза в 61 раз, в крови в 3,8 раза, лимфе в 29,3 раза. Эндолимфатическое введение имипенема + циластатина (Тиенама^♠) в эксперименте создает достаточную противомикробную концентрацию препарата в сыворотке крови и в ткани предстательной железы на срок более 24 ч, тогда как при внутривенном введении — только до 10–14 ч.

Следовательно, мы можем предположить, что и в клинической практике при эндолимфатическом способе введения концентрация имипенема + циластатина (Тиенама^♠) в тазовых лимфатических узлах, предстательной железе, стенках уретры и мочевого пузыря, клетчатке малого таза, крови и лимфе значительно больше, чем при внутривенном введении.

Преимуществом этого антибиотика является то, что антибактериальный спектр имипенема + циластатина (Тиенама^♠ ) шире в сравнении с любым другим антибиотиком и включает практически все клинически значимые патогенные микроорганизмы, также отсутствует прямая и перекрестная резистенция, что при необходимости дает возможность перехода на монотерапию другими антибиотиками. Его составная часть — имипенем — ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, а вторая — циластатин — тормозит биотрансформацию имипенема в почках и увеличивает его концентрацию в органах мочеполовой системы. При этом достигается хороший санирующий эффект из-за высоких концентраций препарата в мочеполовой системе.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований и данных фармакокинетики имипенема + циластатина (Тиенама^♠ ) позволил на научной основе подойти к разработке комплексной эндолимфатической профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Препараты, применяемые для эндолимфатической профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, включают в себя:

В практической работе пользуемся тремя схемами комплексной профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции:

Препараты вводят 1 раз в сутки в течение 5–7 дней. Для определения эффективности комплексной эндолимфатической профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы изучены иммунограммы и факторы неспецифической защиты. У больных достоверно снижается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, а также факторы неспецифической защиты. Эти изменения находятся в прямой зависимости от длительности клинических проявлений доброкачественной гиперплазии предстательной железы и инфекции мочевых путей и колеблются от умеренно выраженного иммунологического дисбаланса до состояния выраженного иммунодефицита.

Оперативное вмешательство вызывает дальнейшее угнетение факторов иммунитета. Вместе с тем у части больных после операции активизировался клеточный иммунитет, нормализовался уровень иммуноглобулинов. Следовательно, для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений им достаточно проводить эндолимфатическую профилактику по первой схеме: имипенем + циластатин (Тиенам♠).

Во второй подгруппе больных операционная травма и мочевая инфекция в послеоперационном периоде приводят к развитию вторичного иммунодефицита. Наибольшее угнетение факторов клеточного иммунитета и фагоцитоза наблюдается в 1–4 сут после операции, и именно в эти сроки у больных в контрольной группе отмечались явления острого простатита. Следовательно, этим пациентам целесообразно провести профилактику гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы по второй схеме: имипенем + циластатин (Тиенам^♠ ) (500 мг) ± Т-активин^♠ (1,6 мкг/кг) эндолимфатически.

На фоне инфекции органов мочевой системы у части больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в первые 3 сут после трансуретральной резекции имеет место иммунодепрессия, при этом все изменения сохранялись и на 7 сут после операции. Только к концу 2-й нед у больных начинают нарастать показатели клеточного иммунитета. Вторичный иммунодефицит у этих пациентов сопровождается элиминацией форменных элементов, особенно тех, которые несут ответственность за защитно-приспособительные функции организма.

Тактика профилактических мер изменяется, когда течение патологического процесса в предстательной железе сопровождается инфицированием, нарушениями ПОЛ. Таким больным целесообразно эндолимфатически вводить раствор аскорбиновой кислоты, так как у них выявлены признаки нарушения ПОЛ. Эндолимфатическое введение аскорбиновой кислоты положительно сказывалось на стабилизации процессов ПОЛ. Показатели ПОЛ выражались в снижении содержания малонового диальдегида с 7,6 ± 0,6 мкмоль/л до 7,0 ± 0,8 мкмоль/л, диеновых коньюгат с 50,5 ± 1,05 мкмоль/л до 44,0 ± 1,0 мкмоль/л; S-S-группы с 18,4 ± 1,5 мкмоль/л до 19,3 ± 1,2 мкмоль/л. При этом активность ферментов АлАт, АсАт, щелочной фосфатазы в сыворотке крови уменьшалась до субнормальных цифр и была соответственно ниже по сравнению с исходным уровнем.

При отсутствии нарушений ПОЛ эндолимфатическое введение антиоксидантов не проводится. Таким образом, выявление инфицирования, иммунодепрессии и нарушения ПОЛ требует проведения профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции по третьей схеме: имипенем + циластатин (Тиенам^♠ ) + Т-активин^♠ + аскорбиновая кислота эндолимфатически.

Антибиотики не меняются на протяжении всего периода профилактики. Эндолимфатическую антибиотикопрофилактику начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 5–7 дней больным первой подгруппы, 7–8 дней — второй и 7–10 дней — пациентам третьей подгруппы.

Больным второй подгруппы вводят эндолимфатически в 1, 2 и 5 день по 100 мкг Т-активина^♠ . Больным третьей подгруппы в те же дни — по 200 мкг препарата.

В течение суток в послеоперационном периоде всем пациентам выполняют орошение мочевого пузыря антисептическими растворами, назначают уроантисептики, поливитамины. В результате проведенного комплекса профилактических мер у больных первой и второй подгруппы воспалительных осложнений после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы не отмечено.

На 1–3 сут после операции увеличивается общее количество лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов. Показатели В-системы иммунитета сохраняются на высоком уровне при несколько сниженном процессе антителообразования, фагоцитоз повышается, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) снижается. На 7 сут показатели клеточного иммунитета приближаются к норме. Частота послеоперационного простатита снизилась с 1,4% до нуля по сравнению с таковыми у аналогичных больных группы сравнения.

Таким образом, комбинированная эндолимфатическая терапия позволяет снизить в 4 раза возникновение послеоперационного простатита после трансуретральной резекции за счет уменьшения микробной обсемененности, усиления иммунного ответа и снижения перекисного окисления липидов.

Нами было проведено лечение больных хламидийным простатитом с помощью азоксимера бромида (Полиоксидония^♠ ), который вводили в лимфатические пути двумя методами. При первом методе (12 пациентов) препарат вводили эндолимфатически через микрокатетер, установленный в периферическом лимфатическом сосуде нижней конечности. Препарат вводили через день в дозе 6 мг в изотоническом растворе натрия хлорида курсом 5–6 инъекций. Вторая группа больных (10 человек) получала азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ) методом лимфотропного введения. Выявление антигенов хламидий проводили в уретре и секрете простаты иммунофлюоресцентным методом до и спустя 2–3 нед, 1 и 3 мес после лечения.

Все пациенты после окончания лечения субъективно отмечали значительное улучшение, а у 16 больных жалобы полностью отсутствовали. Хламидии элиминировались после одного курса лечения у 96% пациентов. У 12 больных отмечена нормальная картина секрета предстательной железы. Сравнение показателей иммунитета у больных до и после лечения азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠ ) выявило увеличение в крови Т-хелперов и повышение уровня IgA.

Таким образом, эндолимфатическое введение азоксимера бромида (Полиоксидония^♠ ) является эффективным средством в лечении хронического простатита хламидийной этиологии и применение данного препарата представляется перспективным.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия в значительной степени интенсифицирует лечебный процесс, позволяет снизить курсовые дозы антибиотиков, уменьшает частоту поздних гнойно-септических осложнений. (Ярема И.В. и соавт., 1979; Панченков Р.Т. и соавт., 1984; Выренков Ю.Е. и соавт., 1986; Ермолов А.С. и соавт., 1987; Буянов В.М. и соавт., 1990).

При выборе стартового антибиотика исходили из положения о его диапазоне воздействия на агрессивную среду. Таким антибиотикам в настоящее время соответствуют цефалосифины.

Цефотаксим (Клафоран^♠ ) является одним из цефалоспоринов 3-го поколения, обладает широким спектром антибактериального действия и высокой активностью in vitro в отношении подавляющего большинства возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Цефотаксим (Клафоран^♠ ) относят к антибиотикам резерва, он предназначен для внутривенного или внутримышечного применения при широком круге различных заболеваний, особенно вызванных возбудителями, устойчивыми к другим антибиотикам. Однако даже он не всегда эффективен при тяжелых формах генерализованной инфекции, в последнее время его все чаще применяют в комбинации с другими антибиотиками. Его концентрация в тканях, а следовательно, и в лимфатических узлах не превышает таковые в сыворотке крови, поэтому в тяжелых случаях необходимо применять высокие дозы этого препарата.

В эксперименте изучена возможность эндолимфатического введения цефотаксима, используя препарат в дозе 15 мг/кг, соответствующей средней суточной дозе для взрослого человека и рекомендуемой обычно для лечения заболеваний средней тяжести, вызванных чувствительной к этому антибиотику микрофлорой.

Патогенетическая обоснованность лекарственного насыщения лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах вытекает из лимфогенной диссеминации возбудителя, высокой вероятности поражения лимфоузлов (Карр Я. и др., 1980) и трудности создания достаточной терапевтической концентрации в лимфоузлах из-за наличия гистогематического барьера (Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., 1996).

Была исследована фармакокинетика цефотаксима при его эндолимфатическом, лимфотропном и внутривенном введении, а также на фоне экспериментального воспаления и при воздействии монооксида азота.

Определяли концентрацию цефотаксима в паховых лимфатических узлах, мягких тканях бедра, надкостницы и бедренной кости у беспородных собак весом от 11,5 до 16,2 кг. Экспериментальным животным антибиотик вводили капельно в виде раствора, который готовили ех tempore. Для этого содержимое каждого флакона (0,1 препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем добавляли до 50,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и 50,0 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ). Концентрация препарата в растворе для инфузий не должна превышать 1 мг/мл. Разовую дозу препарата в растворе (15 мг/кг) перфузировали в периферический сосуд с помощью дозатора двумя шприцами объемом 20,0 мл в течение 60 мин из расчета 60 капель в мин. Внутривенно препараты вводили традиционно болюсным путем в той же дозе (15 мг/кг) и в том же объеме в скачковую вену голени задней лапы.

Катетеризацию периферического лимфатического сосуда у животных осуществляли доступом на границе верхней и средней трети передне-боковой поверхности голени. Перед началом операции дистальнее предполагаемого разреза на 5–7 см с целью идентификации лимфатических сосудов вводили 1–2 мл 0,4% раствора индигокармина. Поперечным разрезом (2–3 см) в обозначенной области рассекали кожу, определяли в ране скачковую вену, по бокам которой проходят 2–3 лимфатических сосуда диаметром 0,6–0,8 мм. К этому времени, через 5–7 мин от введения красителя под кожу, лимфатический сосуд контрастируется индигокармином в синий цвет. В наиболее широкий сосуд после мобилизации и надсечения на 1/2–1/3 диаметра вводили модулированный по диаметру сосуда катетер на глубину 1,5–2,0 см. Катетер лигатурой герметично фиксировали в сосуде. В нижнем лоскуте раны делали кожную поперечную надсечку, в которой укладывали катетер. Рану ушивали наглухо. Катетер соединяли с дозатором.

Лимфотропный метод введения антибиотика осуществляли методом Яремы И.В. и соавт. (1999) путем подкожного введения разведенного антибиотика в 15–20 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующим лимфатическим массажем области инъекции.

Для определения концентрации антибиотика в паховых лимфатических узлах, в мягких тканях бедра, надкостницы с бедренной костью их извлекали у собак после введения антибиотика через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 72 ч. Органы и ткани гомогенизировали, добавляя равный по массе объем изотонического раствора натрия хлорида. Концентрацию антибиотика в биологических субстратах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба спор Вас. Subtilis TCC 8241 (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982; Гаузе Г.Ф. и соавт., 1989). Обезболивание в процессе эксперимента осуществляли эндоплевральным введением тиопентала натрия (1% раствор — 1,0 мл на 1 кг веса животного с добавлением тиопентала натрия). Вывод животного из эксперимента производили передозировкой наркотического вещества.

При фармакокинетическом исследовании определяются концентрации препарата в биологических пробах в выбранные сроки. Для получения непрерывной кривой, характеризующей фармакокинетические процессы, необходимо по отдельным точкам провести ее реконструкцию, что является одной из основных задач различных фармакокинетических моделей. В виду того, что фармакокинетическая кривая характеризует одновременно протекание всех фармакокинетических процессов (всасывание, распределение, элиминация), задачей моделирования является выделение параметров, характеризующих каждый процесс в отдельности. На основании полученных параметров моделей прогнозируют кинетику препарата при иных способах применения и дозах.

Процессы, происходящие с лекарственным средством в организме, количественно характеризуются рядом фармакокинетических параметров в биологическом объекте:

Характер фармакокинетической кривой (ФК) во многом зависит от способа введения препарата. Так, ранее при эндолимфатических инфузиях чаще применяли болюсное введение антибиотика и геометрия ФК имела форму «пика» с дальнейшем пологим склоном (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е, Ярема И.В., 1984). В последние годы (1990–2000) в клинической практике как при эндолимфатическом, так и лимфотропном способе введения лекарственных препаратов применяют инфузионный тип введения с помощью различных аппаратов. В связи с этим поменялся и характер ФК. Авторы отмечают нерезкий подъем концентрации антибиотика, затем образование пологого плато и так же плавное снижение содержания препарата в биологических жидкостях и тканях (Выренков Ю.Е. и соавт., 1995–1998; Ярема И.В. и соавт., 1999).

Полученные в результате экспериментальных исследований данные показали, что при внутривенном введении цефотаксима в паховых лимфоузлах концентрация его составила С_max через 1 ч после введения, период полувыведения соответствовал 3 ч, а к 9 ч обнаружили фактически следы антибиотика (рис. 5-1).

Таким образом, площадь ФК составила не более 9 ч.

При исследовании мягких тканей бедра были получены те же результаты, что и в предыдущем эксперименте, однако площадь ФК была не более 6 ч.

Наиболее низкие концентрации при внутривенном введении антибиотика были получены при исследовании надкостницы с бедренной костью. Максимальная концентрация препарата была отмечена через 1 ч после введения, период полувыведения отмечен через 3 ч, и общая площадь ФК составила 6 ч (рис. 5-2).

При анализе данных, полученных при эндолимфатическом введении антибиотика, отмечена неконкурентная способность традиционного внутривенного введения, поскольку при введении антибиотика в периферические лимфатические сосуды максимальная концентрация препарата в паховых лимфатических постепенно нарастала и составила 33,4 мкг/г только через 6 ч после введения, затем она плавно снижалась, период полувыведения колебался между 9 и 12 ч. Общая площадь ФК составила 48 ч.

Таким образом, при однократном введении разовой дозы антибиотика эндолимфатическим путем рабочая концентрация препарата в лимфатических узлах первых на путях движения лимфы с периферии к центру составила 36–48 ч.

Для сравнения использовали лимфотропный метод введения лекарственного препарата, который по своей эффективности не уступает эндолимфатическому введению антибиотика.

Исследование концентрации цефотаксима в мягких тканях бедра, в области надкостницы с бедренной костью у экспериментальных животных при сравнении эндолимфатического и лимфотропного методов введения показало те же закономерности, которые возникают при исследовании концентрации антибиотика в паховых лимфоузлах.

Однако эти цифры, обозначающие концентрацию антибиотика, естественно были значительно ниже, поскольку паховые лимфоузлы при введении антибиотика находятся в непосредственном контакте с протекающей лимфой и препаратом, находящимся в ней.

Особый интерес представляет исследование концентрации цефотаксима в паховых лимфоузлах, мягких тканях бедра, надкостности с бедренной костью, на фоне развития экспериментального воспаления. Так, в паховых лимфатических узлах максимальная концентрация препарата определялась через 6 ч от начала эксперимента и составляла 46,2 мкг/г. Период полувыведения был обозначен через 12 ч, общая площадь ФК в паховых лимфоузлах достигала 72 ч. Таким образом, в условиях экспериментального воспаления мы определили заметное увеличение концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах зоны воспаления. Такие же данные были получены при исследовании мягких тканей бедра надкостности с бедренной костью. Закономерно, что при экспериментальном воспалении концентрация лекарственного препарата была выше, чем у интактных животных.

При лимфотропном введении антибиотика в условиях экспериментельного воспаления у животных был проведен курс NО-терапии по предложенной методике. В сравнении с полученными ранее результатами, монооксид азота увеличивает концентрацию антибиотика при его непрямом лимфатическом введении. Так, в паховых лимфатических узлах к 6 ч максимальная концентрация составила 51,3 мкг/г, а период полувыведения колебался между 12–18 ч, рабочая концентрация сохранялась до 72 ч. При исследовании мягких тканей бедра получены сходные данные, а рабочая концентрация препарата также сохранялась до 72 ч и составила 0,6 мкг/г. Подобные результаты были получены при исследовании надкостницы и бедренной кости. Вероятно, увеличение концентрации в регионарных лимфотических узлах, мягких и твердых тканях бедра возникала в результате активации лимфоцитов, которые являются основными носителями лекарственного препарата при лимфатической терапии.

Таким образом, исследование различных путей введения антибиотика показывает эффективность ЛТТ, особенно в случае экспериментального воспаления и воздействия монооксида азота.

Клинические наблюдения основаны на лечении 279 раненых с огнестрельными ранениями, поступивших в 5 ЦВКГ ВВС за период 2000–2006 гг. Общее количество раненых, у которых при хирургической обработке использовали NО-терапию, условно разделено на две основных группы по наличию или отсутсвию гнойных раневых осложнений.

Первая группа представлена 135 ранеными с огнестрельными ранениями, не осложненными гнойной инфекцией. Во второй группе наблюдали 144 раненых с наличием гнойных осложнений огнестрельных ран.

В структуре огнестрельных ранений преобладали поражения конечностей — 81,36% (227 случаев). Среди них большинство составляли ранения нижних конечностей — 70,29% (196 случаев). Огнестрельные ранения груди и туловища наблюдали у 15,41% (43 случая), а головы — у 3,23% (9 случаев).

По характеру повреждений ранения мягких тканей были у 49,8% (139) раненых, а ранения с повреждением костей составили 51,2% (140) случаев.

В характеристике огнестрельных ранений по тяжести у 50,18% (140) ранения были легкими, а у 49,82% (139) — средней степени тяжести и тяжелые.

К легким относились ранения мягких тканей головы, груди, туловища и конечностей. К группе ранений средней тяжести и тяжелым относили минно-взрывные ранения, огнестрельные переломы конечностей, огнестрельные проникающие ранения грудной клетки, ранения, сопровождающиеся травматическим шоком и массивным кровотечением.

В обеих группах выделены контрольные подгруппы раненых с огнестрельными ранениями, лечение которых проводили традиционным методом.

В основную группу вошли раненые с огнестрельными мягкоткаными и костно-мышечными ранами, в том числе с осложненными гнойной инфекцией. Повторная хирургическая обработка огнестрельных ранений являлась основной в лечении данного поражения и выполнялась по канонам военно-полевой хирургии с соблюдением всех ее принципов. Она проводилась в первые-вторые сутки с момента поступления и включала в себя ревизию раны, некрэктомию, вскрытие и дренирование гнойных затеков и гематом.

Во всех случаях операция хирургической обработки проводилась под общим обезболиванием, чаще — под спинальной анестезией, и включала в себя: рассечение раны по всему раневому каналу и тщательную ревизию, удаление сгустков крови, обрывков одежды и свободнолежащих костных осколков (не связанных с надкостницей). Выполняли, по возможности, радикальное иссечение некротизированных тканей с учетом топографо-анатомических особенностей, вскрывали все отлогие карманы. Гемостаз производился по ходу операции. Полость раны тщательно и обильно промывали раствором водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ). Рану обязательно дренировали встречными дренажами, для чего использовали перфорированные хлорвиниловые трубки диаметром до 0,8 см, и пенополиуретановые дренажи. Обязательно производили широкую фасциотомию для декомпрессии в послеоперационном периоде. На заключительном этапе для улучшения качества хирургической обработки выполняли обработку раны воздушно-плазменными потоками с применением аппарата «Плазон» в щадящем режиме коагуляции или в режиме NO-терапии с обязательным определением уровня микробной обсемененности и посевом микрофлоры на чуствительность к антибиотикам. Операцию завершали иммобилизацией гипсовой лонгетой. Учитывая возможность вторичной инфицированности, применяли антибиотики широкого спектра действия — цефотаксим (Клафоран^♠ ) парентерально, внутривенно или лимфотропно, а также препараты группы метронидазола (Метрогил^♠ , Метронидазол^♠ ) 100,0 мл внутривенно 2–3 раза в сутки).

Мы использовали методику лимфотропного введения цефотаксима (Клафорана^♠ ) в дозе 1 г, разведенного 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1 раз в день перед перевязкой или непосредственно во времы проведения перевязки. Антибиотик вводили подкожно по внутренней поверхности здорового бедра на границе средней и верхней трети с помощью одноразовой системы. После введения препарата конечность помещали в восьмисекционную манжету автоматической пневмокомпрессионной установки АПКУ-5 (давление в манжете 60–80 мм рт.ст., длительность цикла 20 с и продолжительность сеанса 30 мин).

В дальнейшем раны ежедневно при перевязке обрабатывали монооксидом азота в терапевтическом режиме аппарата «Плазон» по принятой методике (5–7 с на 1 см² ) до появления поверхностной дегидрационной пленки (эффект «подсыхания раны»). Было выявлено, что после 2–3 обработок бактериальная обсемененность ран значительно уменьшалась, а фаза дегидратации наступала раньше. При этом признаки воспаления (отек, гиперемия, боль) уменьшались, отделяемого из раны становилось меньше, появлялись сочные розовые грануляции.

Подобная методика позволила на 3–4 сут произвести у 93% раненых пластический этап операции с закрытием раневого дефекта наложением ранних вторичных швов, у 95% раненых выполнить аутодермопластику свободными кожными трансплантатами или с использованием перемещенных кожных лоскутов.

Раненым с огнестрельными ранениями, поступившим на этап специализированной медицинской помощи после лимфотропного введения по принятой методики (Ярема И.В. и соавт., 1999), вводили цефотаксим в разовой дозе (1 г) однократно, после чего исследовали кровь из периферической (кубитальной) вены и раневой экссудат через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч.

При лимфотропном введении антибиотика максимальная концентрация определялась через 6 ч после введения и составила 21,7 мкг/мл, период полувыведения колебался между 12 и 18 ч, а рабочая концентрация препарата сохранялась до 36 ч, причем введение препарата цефотаксима раненым осуществлялась за 1–3 ч до забора крови на исследование.

В условиях воздействия экзогенного монооксида азота на ткани при тех же параметрах концентрация антибиотика в крови оставалась высокой до 12 ч и составляла 19,4 мкг/мл, а рабочая концентрацияи через 36 ч при воздействии монооксида азота была в 4 раза выше по сравнению с группой раненых, которым не проводилась NО-терапия.

Подобные закономерности были получены нами и при исследовании раневого экссудата.

Так, при лимфотропном введении максимальная концентрация была зарегистрирована через 6 ч, период полувыведения составил 12 ч, а рабочая концентрация сохранялась до 24–36 ч. В условиях воздействия монооксида азота концентрация препарата в раневом экссудате была выше: максимальное значение — 10,7 мкг/г через 6 ч, период полувыведения — 12 ч (5,8 мкг/г); рабочая концентрация сохранялась до 36 ч (0,4 мкг/г) (рис. 5-3).

Таким образом, полученные экспериментальные данные полностью подтверждены исследованиями крови и раневого экссудата у двух групп раненых (рис. 5-4). Лимфотропное введение антибиотика в условиях воспаления на фоне воздействия монооксида азота эффективно повышает концентрацию цефотаксима в крови и раневом экссудате.

Анализируя данные лабораторных исследований, мы использовали те же показатели, что и при оценке результатов лечения раненых без эндолимфатической терапии. В основу было положено разделение ранений на легкие и тяжелые. Развернутые исследования, проведенные при поступлении раненых в отделение, объединяли в одну выборку, а последующие анализы (обычно проводили через 5–10 дней) формировали вторую выборку.

Общая направленность изменений в первые дни при комплексной эндолимфатической и NО-терапии не имела особенностей по сравнению с аналогичными показателями при общепринятых методах лечения. У всех раненых отмечался лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево и повышение СОЭ.Проведение курса комплексной терапии приводило к довольно быстрой нормализации показателей крови, особенно у легкораненых. Так, если без комплексной терапии лейкоцитоз и СОЭ оставались повышенными даже к 10 сут после поступления, то при комплексной терапии они не отличались от контрольных цифр уже к 5–7 дням наблюдения. У тяжелораненых оставалось повышенным содержание лейкоцитов в крови в 12% случаев, величина СОЭ превышала 12 мм/ч в 15% случаев.

Выводы

Практические рекомендации

Выполнен анализ результатов лечения 292 пациентов с перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, которые находились на лечении в 2008–2015 гг.

Проанализированы результаты диагностики и лечения этих больных. Для этого все пациенты были разделены на две группы.

Группу сравнения (ГС) составили 195 человек, которым для лечения перитонита, вызванного повреждениями мочеточников и мочевого пузыря, применяли только общепринятые методики.

В основную группу (ОГ) вошли 97 пациентов с перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, у которых кроме общепринятых методов лечения применяли комплексную лимфотропную и NO-терапию.

Подавляющее количество пациентов составляли лица трудоспособного возраста: от 21 до 60 лет — 86,1% в ОГ и 77,8% в ГС. В ОГ мужчины трудоспособного возраста составили 65,0%, женщины трудоспособного возраста — 24,1%. В ГС мужчины трудоспособного возраста составили 61,7%, женщины трудоспособного возраста — 24,2%.

Возраст пациентов колебался от 19 до 73 лет. Средний возраст пациентов составил: в ОГ — 39,6 ± 14,0, в ГС — 40,8 ± 15,2. Статистически значимых различий по возрасту между группами не выявлено.

В ГС преобладали мужчины — 69,2%. Для мужчин в ГС средний возраст составил 40,6 ± 14,9, среднее число койко-дней — 21,9 ± 5,4. Женщин в ГС было 30,8%. Для женщин средний возраст в ГС составил 41,3 ± 15,9, среднее число койко-дней — 31,3 ± 14,1. Статистически значимых различий по полу в ГС не выявлено.

В ОГ также преобладали мужчины — 75,3%. Для мужчин в ОГ средний возраст составил 38,9 ± 13,2, среднее число койко-дней — 16,89 ± 4,2. Женщин в ОГ было 24,7%. Средний возраст женщин в ОГ составил 41,1 ± 15,9, среднее число койко-дней — 23,9 ± 11,6. Статистически значимых различий по полу в ОГ не выявлено.

Из представленных данных следует, что среди обследованных пациентов в обеих группах преобладали мужчины — 75,3 (73) в ОГ и 69,2% (135) в ГС.

Из 97 пациентов ОГ 24,7% (24) составляли женщины, а 75,3% (73) — мужчины. В ОГ пациенты в возрасте от 21 до 30 лет составляли 26,8% (20), от 31 до 40 лет — 27,8% (27), от 41 до 50 лет — 22,7% (22), от 51 до 60 лет — 10,3% (10). Лица старше 60 лет составили 9,3% (9).

Среди пациентов ГС 30,8% (60) составляли женщины, а 69,2% (135) — мужчины. В ГС пациенты в возрасте от 21 до 30 лет составляли 20,5% (40), от 31 до 40 лет — 23,1% (45), от 41 до 50 лет — 23,6% (46), от 51 до 60 лет — 12,8% (25).

Лица старше 60 лет в ГС составили 10,8%.

Все наблюдения распределены по тяжести состояния в соответствии со шкалой Apache-II (рис. 6-1).

В ОГ наибольшее количество пациентов (34%) имели 21–25 баллов по шкале Apache-II (послеоперационная летальность до 30%). На втором месте пациенты, имевшие 16–20 баллов — 24,7% (послеоперационная летальность до 12%). В третьей по величине группе (18,6%) пациенты имели 26–30 баллов (послеоперационная летальность до 35%). Более 31 балла по шкале Apache-II отмечено у 13,4% пациентов (послеоперационная летальность свыше 75%).

В ГС наибольшее количество пациентов (28,7%) имели 21–25 баллов по шкале Apache-II (послеоперационная летальность до 30%). На втором месте пациенты, имевшие 16–20 баллов — 22,6% (послеоперационная летальность до 12%). В третьей по величине группе (20%) пациенты имели 26–30 баллов (послеоперационная летальность до 35%). Более 31 балла по шкале Apache-II отмечено у 11,8% пациентов (послеоперационная летальность свыше 75%).

Мангеймский индекс перитонита специально разработан для прогнозирования исхода перитонита. Значения мангеймского индекса перитонита могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Мангеймский индекс перитонита предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) — 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) — 59,1%.

В ОГ перитонит I степени тяжести отмечен у 12,4% пациентов; II степени тяжести — у 61,9%; III степени тяжести — у 25,8%. В ГС перитонит I степени тяжести отмечен у 11,8% пациентов; II степени тяжести — у 60,5%; III степени тяжести — у 27,7%. Среднее значение мангеймского индекса перитонита в ОГ составило 25,5 ± 7,4, в ГС — 27,1 ± 6 (рис. 6-2). Статистически достоверных различий между группами не выявлено.

Причинами перитонита в ОГ явились: закрытая травма живота с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря — 81,4% (79 случаев), перфорация мочевого пузыря инструментом — 12,48% (12 случаев), интраоперационное повреждение мочеточника — 6,2% (6 случаев). Распределение пациентов ОГ по причинам перитонита представлено в табл. 6-1.

Причинами перитонита в ГС явились: закрытая травма живота с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря — 86,7% (169 случаев), перфорация мочевого пузыря инструментом — 9,2% (18 случаев), интраоперационное повреждение мочеточника — 4,1% (8 случаев). Распределение пациентов ОГ по причинам перитонита представлено в табл. 6-2.

Причинами повреждения мочевого пузыря в ОГ явились: автотравма с переломами костей таза — 25,3%; кататравма с переломами костей таза — 15,4%; бытовая травма с переломами костей таза — 36,3%; прочие причины — 9,9%. Причинами повреждения мочевого пузыря в ГС явились: автотравма с переломами костей таза — 28,9%; кататравма с переломами костей таза — 17,6%; бытовая травма с переломами костей таза — 31,6%; прочие причины — 12,3%. Распределение пациентов по причинам повреждения мочевого пузыря представлено в табл. 6-3.

У пациентов рассматриваемых групп не было выявлено повреждений мочеточников и мочевого пузыря при поступлении и в первые сутки после операции. Сроки диагностики перитонита от момента травмы представлены в табл. 6-4.

Распределение пациентов по возрасту, полу, причинам возникновения перитонита, тяжести состояния и данным лабораторных методов исследования в обеих группах было проанализировано с помощью статистических методов (определение средних параметров, критериев Стьюдента и хи-квадрат — программы Microsoft Excel 2000, Statistica) для определения достоверности различий между ОГ и ГС. Полученные результаты свидетельствуют о том, что различия между группами по вышеуказанным параметрам статистически недостоверны. Таким образом, ОГ и ГС являются равноценными по возрасту, полу, тяжести состояния и данным лабораторных методов исследования.

При поступлении всем пациентам выполнялись клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза), электролиты, ВСК, ДК, определялись коагулограмма, группа крови и резусная принадлежность. Всем пациентам выполнялся расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Показатели индекса резистентности организма ниже 50 свидетельствовали о явлениях интоксикации, требовавших специальных детоксикационных мероприятий.

Инструментальные исследования обеих групп не отличались и включали в себя обзорную рентгенографию живота, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, восходящую (ретроградную) цистографию.

В 13 (9,5%) случаях в ОГ и 22 (8,9%) случаях в ГС причина перитонита установлена интраоперационно.

После постановки диагноза перитонита проводили предоперационную подготовку, которая в ГС включала катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию и введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия (амикацин). Лечение пациентов ГС проводили в соответствии с современными клиническими рекомендациями (Савельев В.С., 2005; Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009; Синенченко Г.И. с соавт., 2009; Савельев В.С., 2010; Прудков М.И., 2013; Шевченко Ю.Л., 2017).

При выборе антибиотика исходили из положения о его диапазоне воздействия на различные микроорганизмы, нефротоксичности и способности проникать в перитонеальную жидкость. Такими антибиотиками в настоящее время являются антибиотики группы аминогликозидов III поколения. Для начальной эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологических посевов мы использовали амикацин.

Предоперационная подготовка в ОГ включала лимфотропное введение 15 мг/кг амикацина и азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) в дозе 6 мг.

Критериями целесообразности предлагаемой терапии выбраны исследования клеточного состава перитонеальной жидкости и определение фармакокинетики амикацина. Перитонеальную жидкость получали у больных с перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами мочевых путей, в послеоперационном периоде из дренажных трубок в течение трех суток от момента операции. Больным ГС до оперативного вмешательства в плане предоперационной подготовки за 1 ч до операции вводили 15 мг/кг амикацина болюсным путем внутривенно. В ОГ больным за 1 ч до операции вводили 15 мг/кг амикацина лимфотропно и азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) в дозе 6 мг. Препарат инъецировали лимфотропно в объеме 250 мл теплого 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в подкожную клетчатку над широкой фасцией бедра по его медиальной поверхности на границе нижней и средней третей с последующим лимфомассажем отечественным аппаратом «Лимфа-Э» в режиме бегущей волны и давлением манжеты не более 40–90 мм рт.ст., длительность цикла 10–30 с, продолжительность сеанса 40 мин. После окончания операции проводили забор крови через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 ч.

У больных в процессе операции проводили воздействие на ткани брюшины потоком NO-содержащих газов (NO-СГП) аппаратом «Плазон-ВП» (разработка МГТУим. Н.Э. Баумана). ГС в послеоперационном периоде получала стандартную антибактериальную терапию (амикацин 7,5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно). Пациентам ОГ введение антибиотика выполняли лимфотропно, 1 раз в сутки (15 мг/кг). Забор перитонеальной жидкости проводили через 1 ч после введения. Повторные исследования перитонеальной жидкости выполняли через 3, 6, 9, 12, 18, 24 ч. Определение концентрации амикацина осуществляли с помощью микробиологического метода — диффузии в агар, с использованием в качестве тест-микроба спор Bac. Subtilis TTC 841.

Дальнейшую антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности возбудителя, для этого в ходе оперативного вмешательства осуществляли забор экссудата из брюшной полости. Показаниями для отмены антибиотикотерапии (на 8–10 сут) в обеих группах служили: нормализация температуры тела, функции желудочно-кишечного тракта и количества лейкоцитов в периферической крови, а также отсутствие гнойно-септических послеоперационных осложнений.

Характер и объем выполненных операций у больных в ОГ и ГС представлены в табл. 6-5, 6-6. Все оперативные вмешательства производили под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.

При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство начинали с диагностической лапароскопии. Диагностическая лапароскопия не позволила выявить источник перитонита в 9 (9,3%) случаях в ОГ и в 23 (11,8%) в ГС.

После выявления источника перитонита производилась конверсия оперативного доступа в виде срединной лапаротомии. После устранения источника перитонита проводилась санация брюшной полости подогретым до 35–38 °С 0,9% раствором натрия хлорида или, при стабильной гемодинамике, 0,5% раствором прокаина (Новокаина^♠) в объеме 4–8 л. После санации брюшной полости раствор удаляли электроотсосом (Савельев В.С., 2006).

При ушивании повреждений мочевого пузыря всем пациентам накладывали эпицистостому на срок 6–8 сут. При повреждении мочеточника накладывали нефростому для отведения мочи на срок до 6–8 сут.

У пациентов ОГ проводили обработку брюшной полости монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон-ВП» в режиме стимуляции. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивалось установкой двухпросветных дренажей (до 4 дренажей в зависимости от фибринозных наложений и наибольшего скопления экссудата). В ОГ у всех больных в послеоперационном периоде выполняли NO-терапию брюшной полости. Она заключалась в подведении NO-СГП со скоростью 2 л/мин через малый просвет двухпросветных дренажей при экспозиции 3 мин на каждый дренаж 1 раз в сутки. Отвод газовой смеси из брюшной полости осуществлялся параллельно через большой просвет двухпросветного дренажа и остальные дренажи брюшной полости самопроизвольно под действием внутрибрюшного давления.

Показаниями для удаления дренажей в обеих группах являлось отсутствие отделяемого, исчезновение напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, улучшение показателей клинического анализа крови (снижение лейкоцитоза, ЛИИ и т.д.).

В послеоперационном периоде в ОГ всем больным ежедневно до момента снятия швов осуществлялась также паравульнарная NO-терапия в режиме дистанционного воздушно-плазменного воздействия с помощью плазматрона-коагулятора с расстояния 18–25 см (ощущение умеренного тепла) сканирующими движениями вдоль ушитой послеоперационной раны при общей экспозиции до 1 мин на всю длину раны.

Релапаротомии проводились «по требованию» — в случае отсутствия перистальтики в течение 48 ч, сохранения боли в животе более 72 ч, нарастания лейкоцитоза, при инфекционных осложнениях в области раны.

По результатам лечения летальность в ОГ составила 10,3%, в ГС — 17,4%. Результаты лечения пациентов ОГ и ГС представлены в табл. 6-7.

*различия достоверны, p <0,05.

Проведенный анализ внутри групп по полу статистически достоверных различий в летальности у мужчин и женщин не выявил. Причиной летального исхода в обеих группах явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Среднее число койко-дней у пациентов в ОГ составило 18,9 ± 7,8 (медиана — 17,0; мода — 19,0), а у пациентов ГС — 24,8 ± 10,3 (медиана — 23,0; мода — 20,0). Различия достоверны (p <0,05).

В ОГ пациенты со сроками лечения более 30 сут составили 13,4% (13), а в ГС — 14,9% (29) и эти различия недостоверны.

Мы использовали методику ЛТТ и осуществляли ее по методу Яремы И.В. Под кожу здорового бедра пациента на границе верхней и средней ее трети по внутренней поверхности вводили раствор подогретого до 40 °С 0,9% изотонического раствора натрия хлорида с избранным лекарственным препаратом (амикацин в дозе 15 мкг/кг) с помощью набора разового пользования. После введения иглы (длина 6–8 см, диаметр просвета 1 мм) в подкожную клетчатку убеждались, что проколота кожа и из иглы не выделяется кровь. Иглу фиксировали лейкопластырем и соединяли с заполненной системой для переливания жидкостей. Сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляли на стойке на высоте 70–90 см.

После окончания подкожного введения жидкости приступали ко второму этапу. На всю конечность надевали чистый хлопчатобумажный чулок (колготки, пеленки), а на него 8-секционную манжету (сапог) от автоматической пневмокомпрессионной установки типа «Лимфа-Э» (рис. 6-3). Пневмокомпрессию осуществляли в режиме «нарастающая волна», при котором давление в манжетах создается последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. Параметры работы задавали следующие: давление в манжетах 40–90 мм рт.ст., длительность цикла 10–30 с, продолжительность сеанса 30–40 мин.

Противопоказаниями к использованию предлагаемого способа введения лекарственных препаратов являлись тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы на нижних конечностях, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотиков.

В ходе проведения ЛТТ нами зафиксировано три осложнения (3,1%). В двух случаях (2,1%) наблюдалась инфильтрация в зоне введения антибиотика, а в одном случае (1,0%) — аллергическая реакция по типу крапивницы. Пациенты с инфильтратами по внутренней поверхности бедра были переведены на внутримышечное введение антибиотика, пациенту с аллергической реакцией была проведена смена антибиотика. Все эти пациенты исключены из исследования.

При поступлении у пациентов отмечены тахикардия, снижение АД, увеличение частоты и снижение глубины дыхания, повышение температуры тела. Клиническая характеристика больных обеих групп при поступлении представлена в табл. 6-8.

Всем пациентам при поступлении выполнялись клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (включавший определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубина). Помимо этого, производился подсчет ЛИИ по формуле Я.Я. Кальф-Калифа.

Как видно из табл. 6-8, нормальные показатели крови выявлены у 40,88% (отсутствие лейкоцитоза) больных ОГ, ускорение СОЭ отмечено у 89% ОГ.

Лабораторные исследования ОГ и ГС были идентичны (выполнялись клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, включавший определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубина).

Из приведенной табл. 6-9 видно, что нормальные показатели крови выявлены у 31,8% (отсутствие лейкоцитоза) больных ГС, ускорение СОЭ отмечено у 94% ГС.

При обследовании больных перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, особое место занимает анализ мочи, в частности определение гематурии, лейкоцитурии и бактериурии. При обследовании пациентов ОГ лейкоцитурия выявлена в 93,4% случаев, гематурия — в 94,9% случаев. В ГС лейкоцитурия выявлена в 94,4% случаев, гематурия — в 95,6% случаев.

Лечение больных перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, состояло из нескольких этапов. Предоперационная подготовка продолжалась от 2 до 5 ч и была направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у больных ОГ проводилось лимфотропное введение амикацина в дозе 15 мкг/кг по описанной выше методике.

Оперативное вмешательство было направлено на выявление и устранение источника перитонита, включая санацию и дренирование брюшной полости. У больных ОГ проводилась обработка брюшной полости (источник перитонита, корень брыжейки, боковые фланки) аппаратом «Плазон-ВП» в режиме стимуляции в течение 7–10 мин. Кроме того, пациентам ОГ проводилась регионарная иммуностимулирующая терапия — введение в корень брыжейки тонкой кишки азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) в дозе 6 мг. Срединная лапаротомия выполнена у всех больных ОГ и ГС. Объем вмешательства в обеих группах был одинаковым. Санацию брюшной полости проводили растворами антисептиков. Операция завершалась установкой в брюшную полость 2–4 силиконовых двухпросветных дренажей. При наличии показаний производили назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки двупросветным зондом Каньшина Н.Ф.

В состав комплексной интенсивной терапии больных перитонитом входили:

Частота сердечных сокращений

В 1-е сут наблюдения у больных как ОГ, так и ГС имело место повышение частоты сердечных сокращений. Статистически достоверных различий в первые сутки не было (р=0,029).

В процессе лечения отмечено уменьшение тахикардии, но этот процесс в ОГ уже к 5-м сут достиг нормальных значений, в то время как в ГС нормализация частоты сердечных сокращений произошла к 7–8 сут (рис. 6-4).

Статистически значимые различия в частоте сердечных сокращений у пациентов ОГ и ГС отмечены с третьих суток лечения (р <0,001), и эти различия оставались значимыми на протяжении всех дней наблюдения, до восьмых суток включительно.

Перистальтика кишечника

В ОГ на 2-е сут у 75 (77,3%) больных аускультативно отмечены единичные, неравномерные перистальтические волны. К третьим суткам послеоперационного периода активная перистальтика кишечника с самостоятельным отхождением стула или газов отмечена у 64 (65,9%) пациентов. Полноценная перистальтика с самостоятельным отхождением стула отмечена у 91 (93,8%) больного основной группы к 4-м сут (рис. 6-5). Наличие полноценной перистальтики позволило перейти к энтеральному питанию.

В то же время в ГС единичные перистальтические шумы выслушивались у 131 (67,2%) больных. К третьим суткам активная перистальтика с самостоятельным отхождением стула и газов отмечена только в 88 случаях (45,1%), а у остальных пациентов перистальтика расценена как вялая. Восстановление полноценной перистальтики с отхождением стула к 4-м сут отмечено только у 147 (75,3%) больных. Активная перистальтика с отхождением стула и газов у 186 (95,3%) больных констатирована только к 6-м сут.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что при проведении лимфотропной антибактериальной терапии на фоне NO-терапии и иммуностимуляции отмечается быстрейшая нормализация частоты сердечных сокращений и более раннее восстановление перистальтики кишечника, чем на фоне внутривенного введения антибиотика.

Динамика артериального давления, частоты дыхательных движений и температуры тела

У всех больных ОГ и ГС проанализированы в динамике температура тела, АД и частота дыхания. Систолическое АД у больных ОГ составило 116,1 ± 7,6 мм рт.ст., в послеоперационном периоде отмечено незначительное повышение АД, которое к 10-м сут достигло 117,7 ± 20,8 мм рт.ст., однако при статистической обработке данных это повышение признано недостоверным. В группе сравнения АД при поступлении составило 124,7 ± 5,3 мм рт.ст., на фоне лечения также отмечалось повышение АД до 123,4 ± 20,8 мм рт.ст., но при статистической обработке данных это повышение также признано недостоверным.

Частота дыхательных движений у больных ОГ при поступлении составляла 18,1 ± 2,4 в 1 мин, в послеоперационном периоде отмечено некоторое снижение частоты дыхательных движений до 16,2 ± 3,4 в 1 мин, но при статистической обработке это снижение оказалось недостоверным. В ГС частота дыхательных движений составила 19,2 ± 2,4 в 1 мин, которая постепенно достигла нормальных значений (17,4 ± 8,8 в 1 мин), но при статистической обработке это снижение также оказалось недостоверным.

В ОГ в послеоперационном периоде отмечена температура тела 38,4 ± 0,3 °С, которая на фоне лечения нормализовалась к 6-м сут. В группе сравнения отмечалась гипертермия до 38,7 ± 0,2 °С, однако темп ее снижения был достоверно меньше, чем в ГС (рис. 6-6). Со вторых по шестые сутки отмечена статистически достоверная разница температуры тела у больных основной и группы сравнения (p <0,05). С седьмых суток лечения статистически достоверных различий температуры тела не отмечается.

В ОГ больных на 1-е сут отмечено повышение ЛИИ до 6,8 ± 0,40. В течение первых трех суток наблюдали значительное снижение ЛИИ до нормальных значений к пятым суткам.

В ГС также отмечалось повышение ЛИИ до 7,0 ± 0,36, который нормализовался к восьмым суткам.

Статистически достоверные различия уровня ЛИИ отмечены в период с третьих по седьмые сутки (p <0,05). Снижение ЛИИ в ГС происходило медленней, темп снижения был достоверно ниже, чем в ОГ. Нормализация ЛИИ в ОГ произошла лишь к восьмым суткам (рис. 6-7).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что при проведении лимфотропной антибактериальной терапии на фоне NO-терапии и иммуностимуляции отмечается более быстрая нормализация лейкоцитарной реакции крови, чем на фоне внутривенного введения антибиотика (p <0,001 с третьих суток).

Активность сывороточной щелочной фосфатазы в первые сутки в основной и группе сравнения не превышала нормальные показатели, и различия не были статистически достоверными (рис. 6-8). Пик активности щелочной фосфатазы имел место на третьи и четвертые сутки послеоперационного периода, при этом активность фермента в ГС была выше, чем в ОГ (p <0,05). На шестые сутки наблюдения у больных ОГ отмечено снижение активности щелочной фосфатазы до нормального уровня, в то время как в ГС активность данного фермента оставалась повышенной (p <0,001).

Таким образом, лимфотропное введение антибиотиков на фоне NO-терапии и иммуностимуляции, по сравнению с внутривенным введением у больных перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, приводит к более быстрому прекращению дистрофических процессов в печени, что сопровождается более быстрой нормализацией активности щелочной фосфатазы.

Представляет интерес оценка динамики С-реактивного белка (СРБ) как маркера активности системного воспалительного ответа.

В 1-е сут отмечено повышение СРБ как в ОГ, так и в ГС. В течение первых трех суток отмечено значительное повышение уровня СРБ, который достиг пика к третьим суткам. В дальнейшем отмечено постепенное снижение СРБ.

Статистически достоверные различия уровня СРБ наблюдались в период со вторых по девятые сутки (p <0,05). Снижение СРБ в ГС происходило медленней, темп снижения был достоверно ниже, чем в ОГ (рис. 6-9).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что при проведении лимфотропной антибактериальной терапии на фоне NO-терапии и иммуностимуляции отмечается быстрейшая нормализация содержания СРБ, чем на фоне внутривенного введения антибиотика (p <0,001 с третьих суток).

Релапаротомии выполнены в ОГ у 8 (8,2%) пациентов, а в ГС у 27 (13,8%), и эти различия статистически достоверные (p <0,05). Абсцессы брюшной полости отмечены у 3 (1,5%) пациентов ГС, а у пациентов ОГ их не отмечено. Нагноения послеоперационных ран выявлены у 17 (8,7%) пациентов ГС и у 3 (3,1%) пациентов ОГ. Эти различия статистически достоверны (p <0,05). Статистически достоверные различия (p <0,05) выявлены и в общем количестве осложнений: 55(28,2%) в ГС и 13 (13,4%) в ОГ.

Исследована фармакокинетика амикацина в перитонеальной жидкости при его лимфотропном введении на фоне воздействия монооксида азота.

Анализ полученных данных показал, что после внутривенного введения антибиотика на фоне NO-терапии концентрация амикацина в перитонеальной жидкости больных перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, через 3 ч от момента введения составила 5,8 ± 0,4 мг/мл, а через 6 ч — 0,9 ± 0,1 мг/мл. Через 9 ч препарат в перитонеальной жидкости не обнаружен.

При лимфотропном введении через 3 ч концентрация амикацина в перитонеальной жидкости составила 5,1 ± 0,4 мг/мл; через 6 ч — 8,8 ± 0,9 мг/мл; через 9 ч — 7,0 ± 0,3 мг/мл; через 12 ч — 4,6 ± 0,3 мг/мл; через 18 ч — 3,0 ± 0,1 мг/мл; через 24 ч — 2,1 ± 0,3 мг/мл. Таким образом, наивысшая концентрация препарата при лимфотропном его введении определялась через 6 ч. Период полувыведения (Т1/2) составил 12 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой — 24 ч.

Пик концентрации амикацина наблюдается к 6 ч от момента введения. Такое содержание антибиотика сохраняется до 12 ч исследования, и только затем его концентрация постепенно снижается (рис. 6-10).

В послеоперационный период NО-терапию проводили через малый просвет двухканальной дренажной трубки, установленной в брюшной полости, потоком охлажденного NO один раз в сутки.

Изложенное свидетельствует о том, что лимфотропное введение амикацина сопряжено с пролонгированной его циркуляцией в перитонеальной жидкости. Несмотря на то что максимальное содержание антибиотика при внутривенном введении выше (почти в 2 раза), быстрая его элиминация оставляет пациента без нужной защиты от бактериальной интервенции. В свою очередь лимфотропное введение антибиотика на фоне обработки брюшной полости экзогенным монооксидом азота накладывает позитивный отпечаток на фармакокинетические характеристики амикацина. Важнейшей среди них является значительная «задержка» медикаментозного средства в перитонеальной жидкости, что пролонгирует распределение антибиотика в организме в терапевтической концентрации.

Париетальная и висцеральная брюшина и большой сальник, представляющий собой дупликатуру брюшины, между двумя листками которой содержатся жир и сосуды, рассматриваются вместе как единый орган (Healy J.C., 1998; Capobianco A., 2017; Van Baal J.O. et al., 2017).

По данным различных авторов, общая протяженность брюшинного покрова составляет 17 182 см², что почти равно поверхности человеческого тела (17 502 см²). По данным Банина В.В. (2000) в течение часа из брюшной полости может всасываться жидкость, масса которой составляет от 3 до 8% общей массы человека.

В процессе исследования брюшины, взятой в ходе оперативного вмешательства, при перитоните, вызванном повреждениями мочеточников и мочевого пузыря, использованы следующие методы:

Эти исследования касались в основном мезотелия брюшины. Для исследования системы лимфоциркуляции использовали методы интерстициальной инъекции массы Герота и сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов. Для визуализации кровеносного русла использовали метод диффузного пропитывания тканей растворами на основе массы Герота и смолами. Изучение лимфатических узлов проводили с помощью сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов.

На полученных препаратах мезотелий представлен одноклеточным плоским эпителием с большим количеством «пор» на стыках клеток. При этом границы клеток фрагментированы (рис. 6-11), а в других участках заметно обнажение соединительной ткани и участки мезотелия с большим количеством белковых преципитатов, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (рис. 6-12 - 6-14).

При окраске азур-эозином выявлены ядра мезотелиальных клеток, частично разрушенные с инфильтрацией лейкоцитами (рис. 6-15, а, б).

Исследование микроциркуляторного русла показало полнокровие венулярного отдела с редукцией капиллярного звена. Подобные изменения при перитоните отмечены и другими авторами (Мирзоев Х.М., 2013; Мизиев И.А., 2017; Суздальцев И.В., 2017).

При исследовании сканирующей электронной микроскопией коррозионных препаратов кровеносных микрососудов брюшины заметно обилие экстравазатов и редукция капиллярного звена микроциркуляторного русла (рис. 6-16).

В лимфатическом русле брюшины при интерстициальных инъекциях массы Герота выявлено, что на отдельных участках лимфатические сосуды дилатированы, в других участках отмечается полная редукция лимфатического русла, которая коснулась капилляров и отводящих лимфатических сосудов (рис. 6-17, 6-18).

При исследовании лимфатических узлов брыжейки с помощью сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов также наблюдали обилие экстравазатов на стенках кровеносных сосудов. Определяется обилие белкового налета на эритроцитах (рис. 6-19).

При исследовании лимфатических узлов брыжейки с помощью сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов выявлен стаз крови в капиллярах лимфатических узлов — сладж-феномен (рис. 6-20). В синусах лимфатических узлов определяется клеточный детрит (рис. 6-21). Расширение микрососудов приводит к замедлению в них кровотока, сладж-феномену, стазам и, как следствие, к циркуляторной гипоксии, ведущей также к дистрофическим и некротическим изменениям в тканях, лежащим в основе их функциональной недостаточности.

Отмечается повреждение кровеносных микрососудов в виде практически полной редукции капиллярных сетей брюшины, резком полнокровии венулярного аппарата системы микроциркуляции, изменении их стенок в виде гофрированности.

Непосредственным следствием повышения проницаемости микрососудов является генерализованный мембраногенный отек тканей, который ведет к увеличению расстояния между капиллярами и питаемыми ими клетками, а следовательно, к ухудшению газообмена в тканях и гипоксии, что проявляется их дистрофическими и некротическими изменениями. Обращает на себя внимание полное нарушение системы микроциркуляции в виде отдельных несвязанных между собой фрагментов модуля ГМЦР, нарушение целостности стенок микрососудов, о чем свидетельствует появление экстравазатов.

Таким образом, при гистологическом исследовании брюшины на фоне перитонита, вызванного повреждениями мочеточников и мочевого пузыря, нами обнаружена деструкция мезотелия вплоть до полной десквамации с обнажением подлежащих тканей, обильным налипанием тромбоцитов и белковых преципитатов к неповрежденным тканям брюшины, что снижает эффективность ее функций.

Исследование микроциркуляции также выявило гемодинамические нарушения, ведущие к местной гипоксии и отеку тканей, что в комплексе снижает функциональную активность брюшины, как дренажной системы брюшной полости.

При исследовании перитонеальной жидкости выявлены следующие клеточные элементы: макрофаги, эритроциты, мезотелиоциты, единичные сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты. Клеточные элементы перитонеальной жидкости были, в основном, представлены макрофагами. В популяции перитонеальных макрофагов идентифицировались два типа клеток: секреторный и фагоцитирующий. В секреторном типе макрофагов определялась хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть и большое количество окаймленных мембранами белковых включений. Известно, что секреторные макрофаги способны синтезировать до сотни разного рода белковых стимуляторов клеточной дифференцировки и апоптоза.

Фагоцитирующий тип макрофагов характеризовался развитой системой гранулярной эндоплазматической сети, присутствием лизосом и клазматозом (отшнуровкой фрагментов цитоплазмы). В фагосомах этих клеток определялись массы средней электронной плотности, идентичные белковым структурам. Очевидно, что фагоцитирующие макрофаги принимают активное участие в утилизации клеточного детрита, в том числе и разрушенных эритроцитов. В то же время обилие в препаратах разрушенных эритроцитов и бесструктурных конгломератов свидетельствует о неэффективной их утилизации фагоцитирующими макрофагами. Оба типа макрофагов взаимодействуют друг с другом посредством межклеточных контактов, пиноцитозных и окаймленных пузырьков. Среди популяции макрофагов встречались малодифференцированные клетки (с относительно крупными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы, умеренно развитыми органеллами; возможно, это молодые формы макрофагов) и мезотелиоциты с признаками интенсивного микропиноцитоза.

Описанная выше картина соответствует раздраженному состоянию перитонеальных макрофагов, а большое количество секреторных макрофагов свидетельствует об их регуляторной паракринной роли. Присутствие слущенных мезотелиоцитов с просветленной цитоплазмой и признаками пиноцитоза и макрофагов указывает на наличие местного воспалительного процесса (Сомова М.М., 2007, 2009).

Тучные клетки (лаброциты, тканевые базофилы) представляют собой фактически одноклеточные железы внутренней секреции, поскольку абсорбируют в свою цитоплазму биологически активные вещества, которые покоятся в ней в виде гранул. При патологии (воспалительный процесс) эти клетки дегранулируют, выбрасывая в окружающую ткань или жидкость (перитонеальную жидкость) активные вещества, которые способствуют возникновению регенераторных процессов. После разрешения воспалительного процесса эти клетки вновь обогащаются биоаминами (дофамин, серотонин, гистамин, гепарин).

Наше исследование клеток перитонеальной жидкости, в том числе тучных, показало, что в первые сутки в обеих группах тучные клетки (перитонеальные лаброциты) в основном находились в состоянии дегрануляции и фактически цитоплазма их была пустая, то есть не содержала гранул с биологически активными веществами (дофамин, гистамин, гепарин, серотонин) (рис. 6-22).

Ко вторым суткам после операции гистологическая картина у пациентов ГС оставалась без изменений. В ОГ наблюдали заметное увеличение в клеточной популяции тучных клеток в стадии депонирования, при этом к третьим суткам количество депонирующих клеток значительно преобладало над дегранулирующими, что не наблюдалось у больных ГС (рис. 6-23).

У всех пациентов обеих групп производили забор содержимого из брюшной полости для выполнения бактериологических посевов — определения возбудителей и чувствительности их к антибиотикам.

При перитоните, вызванном травмами мочеточников и мочевого пузыря, из перитонеального экссудата высеивается как грамположительная (73,0%), так и грамотрицательная флора (27,0%). Основные возбудители — Escherichia coli (31,4%), грамположительные микробные ассоциации (23,4%), Streptococcus faecalis (19,7%), Proteus vulgaris (16,9%), что соответствует данным литературы (Гостищев В.К., 2017; Агзамова М.Н., 2018).

В целях проведения рациональной антибактериальной терапии изучена антибиотикограмма перитонеального экссудата у всех больных.

Наиболее часто встречающиеся в перитонеальном экссудате микроорганизмы при перитоните оказались чувствительны к амикацину, гентамицину (Гентамицина сульфату^♠), цефотаксиму (Клафорану^♠), канамицину (Канамицина сульфату^♠) и цефазолину.

Данные по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам представлены в табл. 6-10.

В послеоперационном периоде посев отделяемого из брюшной полости проводился у всех больных в течение всего периода пребывания дренажей в брюшной полости — на 1-е, 2-е, 3-и и 4-е сут. Обычно дренажные трубки убирали на 4-е сут. При выполнении посевов определяли степень обсемененности отделяемого. Интраоперационно степень обсемененности выше 10⁵ микробных тел в 1 мл отмечена у 92 (94,8%) пациентов ОГ и 181 (92,8%) пациентов ГС. На первые сутки степень обсемененности выше 10⁵ микробных тел в 1 мл отмечена у 55 (56,7%) больных ОГ и у 139 (71,3%) больных ГС. Такая разница в бактериальной обсемененности перитонеального экссудата, вероятнее всего, обусловлена проведением обработки брюшной полости аппаратом «Плазон-ВП» в режиме стимуляции у больных ОГ. На вторые сутки показатель бактериальной обсемененности выше 10⁵ микробных тел составил 24,8% и 48,2%, соответственно, на третьи сутки — 0% и 12,1%, соответственно. На 4-е сут степень бактериальной обсемененности выше 105 микробных тел в 1 мл не выявлена у пациентов обеих групп (рис. 6-24).

Таким образом, при лимфотропном введении антибиотиков на фоне NO-терапии и иммуностимуляции, по сравнению с внутривенным введением у больных перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, степень обсемененности отделяемого из брюшной полости нормализуется быстрее, чем при внутривенном введении антибиотиков.

Всем пациентам обеих групп производилось бактериологическое исследование мочи сразу после операции и в дальнейшем через каждые 2 сут до получения отрицательных результатов посева.

При перитоните, вызванном травмами мочеточников и мочевого пузыря, из мочи высевается преимущественно грамотрицательная флора. Основные возбудители — Escherichia coli (42,3%), Staphylococcus epidermidis (13,4%), Proteus vulgaris (13,3%).

Для контроля за правильностью назначения антибактериальной терапии изучалась антибиотикограмма мочи у всех больных.

Наиболее часто встречающиеся в моче микроорганизмы оказались чувствительны к амикацину, гентамицину (Гентамицина сульфату^♠), цефотаксиму (Клафорану^♠), канамицину (Канамицина сульфату^♠) и цефазолину (табл. 6-11).

Посевы мочи выполнялись на 2-е, 4-е, 6-е, 8-е и 10-е сут. При этом определяли степень обсемененности мочи. На вторые сутки степень обсемененности не выше 10⁵ микробных тел в 1 мл отмечена у 31 (32,1%) пациента ОГ и у 41 (21,0%) больного ГС (рис. 6-25). На четвертые сутки этот показатель составил 55,5% и 34,3% соответственно. Удаление уретрального катетера выполнялось в среднем на 4-е сутки. На 6-е сут степень обсемененности составила 73,7 и 52,0% соответственно. В среднем на 8–9 сут проводилось удаление эпицистостомического дренажа. На 8-е сут степень обсемененности составила 86,1 и 72,2% соответственно. К десятым суткам показатели обсемененности в обеих группах сравнялись и составили около 90% (94,2 и 90,7 соответственно).

Степень бактериальной обсемененности мочи в ОГ в период со вторых по восьмые сутки была значительно ниже и это различие статистически значимо (p <0,05). Таким образом, применение лимфотропного введения антибиотиков на фоне NO-терапии и иммуностимуляции, по сравнению с внутривенным введением у больных с перитонитом, вызванным травмами мочеточников и мочевого пузыря, позволяет снизить бактериальную обсемененность мочи в более ранние сроки, чем при внутривенном введении антибиотика.

Забор крови из вены для иммунологических исследований производили на через 3, 5, 7 и 14 сут от начала лечения. Исследовали количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), НК-клеток, и зрелых В-лимфоцитов, а также содержание иммуноглобулинов классов G, М, А и ЦИК по рекомендациям А.В. Караулова (1999).

Как видно из табл. 6-12 и 6-13, уровень Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ до начала лечения был значительно ниже нормальных показателей и на одном уровне в обеих сравниваемых группах. Через 7 сут после начала лечения в обеих группах отмечается общее увеличение показателей клеточного иммунитета. Однако, если у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ практически достигли нижней границы нормы, то в ГС эти показатели еще далеки от желаемого результата. Через 14 сут после начала лечения показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ достигли нормальных величин у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию. В то же время в ГС показатели клеточного иммунитета еще не достигли даже нижней границы нормальных значений (рис. 6-26–6-28).

Морфометрические показатели клеточных популяций перитонеальной жидкости могут отражать динамику изменений в системе местного иммунитета и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода (Быкова О.А., 2002; Ярмолинская М.И., 2009; Вторенко В.И., 2017).

На рис. 62-0, 6-30 и 6-31 отражена динамика изменений гуморальных факторов иммунитета у больных перитонитом, вызванном травмами мочеточников и мочевого пузыря, на фоне иммуномодулирующей терапии и без таковой. Как видно из приведенных данных, восстановление гуморальных факторов иммунитета на фоне иммуномодулирующей терапии происходит в более короткие сроки.

У пациентов ОГ показатели IgG составили: до лечения — 17,3 ± 0,7 г/л; к 7-м сут — 15,8 ± 2,3 г/л; на 14-е сут — 13,5 ± 3,0 г/л. Показатели IgM составили: до лечения — 0,6 ± 0,03 г/л; к 7-м сут — 0,98 ± 0,12 г/л; на 14-е сут — 0,95 ± 0,20 г/л. Показатели IgА составили: до лечения — 4,9 ± 0,106 г/л; к 7-м сут — 2,9 ± 0,36 г/л; на 14-е сут — 2,86 ± 0,61 г/л. Показатели ЦИК составили: до лечения — 736,5 ± 17,7 ЕД; к 7-м сут — 689,5 ± 7,3 ЕД; на 14-е сут — 591 ± 10,9 ЕД.

В ГС показатели IgG составили: до лечения — 17,3 ± 0,65 г/л; к 7-м сут — 16,4 ± 2,4 г/л; на 14-е сут — 14,7 ± 0,9 г/л. Показатели IgM составили: до лечения — 0,6 ± 0,05 г/л; к 7-м сут — 0,97 ± 0,05 г/л; на 14-е сут — 0,94 ± 0,2 г/л. Показатели IgА составили: до лечения — 4,9 ± 0,2 г/л; к 7-м сут — 3,9 ± 0,6 г/л; на 14-е сут — 2,8 ± 0,7 г/л. Показатели ЦИК составили: до лечения — 736 ± 17,5 ЕД; к 7-м сут — 719,0 ± 6,7 ЕД; на 14-е сут — 630 ± 9,5 ЕД.

Различия в уровне IgG были статистически достоверны только на 7-е сут. В тоже время имелась статистически достоверная разница (p <0,05) между уровнями IgM, IgA и ЦИК на 7-е и 14-е сут лечения.

Таким образом, можно констатировать факт положительного влияния комплексной лимфотропной и монооксидом азота терапии на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Одним из медиаторов воспаления является гистамин, который сосредоточен в тучных клетках. Тучные клетки депонируют биологически активные ингредиенты (гепарин, гистамин, серотонин), а в момент возникновения воспалительной реакции путем дегрануляции освобождают биогенные амины, которые свободно мигрируют на поверхность слизистых оболочек (Dale M.M., Foreman J.C., 1998). Следовательно, большой интерес представляет исследование медиаторов воспаления, в первую очередь гистамина, при различных модификациях комплексной терапии, что позволяет судить об эффективности применяемого лечения (Есипов А.В., 2008; Вторенко Д.В., 2012).

Данный критерий может быть использован в клинических условиях как показатель эффективности выбора метода лечения.

В нашей работе у пациентов обеих групп до лечения содержание гистамина составило 17,2 ± 0,9. На фоне лечения уже с первых суток отмечено снижение уровня гистамина в обеих группах, причем уровень гистамина у пациентов ОГ был значительно ниже, чем у пациентов ГС. Та же тенденция прослеживается к третьим и пятым суткам (рис. 6-32). При этом уровень гистамина в первые, третьи и пятые сутки в ОГ был достоверно ниже (p <0,05), чем в ГС. К пятым суткам уровень гистамина у пациентов ОГ составил 3,4 ± 0,8, что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед.

Таким образом, комплексная лимфотропная и монооксидом азота терапия ведет к нормализации уровня гистамина к пятым суткам лечения, увеличению уровня продукции монооксида азота в моноцитах периферической крови в три раза, а в макрофагах перитонеальной жидкости — в четыре раза, что позволяет быстро купировать воспалительный процесс в брюшной полости.

Визуальная аналоговая шкала — это метод субъективной оценки боли, который заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см (Huskisson E.C., 1974).

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

Также с целью оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную визуальную аналоговую шкалу, в которой интенсивность боли определяется различными оттенками цветов. Результаты оценки болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале представлены на рис. 6-33.

Недостатком визуальной аналоговой шкалы является ее одномерность, то есть по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель визуальной аналоговой шкалы.

Для проверки гипотез о наличии статистической значимости отличий в группах был применен метод парных сравнений с использованием критериев Стьюдента. Рассчитывали точное значение р (различия считали достоверными при р <0,05).

Из представленной диаграммы (см. рис. 6-33) видно, что болевой синдром при поступлении в обеих группах был одинаковым. Со вторых суток отмечается снижение болевого синдрома у пациентов обеих групп, однако у пациентов ОГ болевой синдром менее выражен, и эти различия статистически достоверны (р <0,05). На пятые сутки продолжается общая тенденция снижения болевого синдрома. В то же время у пациентов ОГ болевой синдром остается менее выраженным, чем у пациентов ГС, и эти различия статистически достоверны (р <0,05).

Таким образом, выявлено статистически достоверное снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов, получавших комбинированную лимфотропную и монооксидом азота терапию. Вероятнее всего, это происходит за счет анальгезирующего действия монооксида азота, обусловленного быстрым снижением уровня нейромедиаторов (дофамин, гистамин, серотонин).

Выводы

Практические рекомендации

Задачей исследования явилось изучение в эксперименте на животных концентрации амоксициллина + [клавулановой кислоты] (Амоксиклава^♠) и офлоксацина в моче после внутривенного и лимфотропного их введения.

Выполнено исследование на 20 беспородных собаках-самках массой от 12 до 16 кг. Экспериментальным животным офлоксацин вводили в каждом случае однократно из расчета дозы 5,2 мг/кг массы тела. При выполнении лимфотропных введений препарата в модификации Яремы И.В. (1999) антибиотик вводили в подкожную жировую клетчатку бедра на границе средней и нижней трети по медиальной поверхности, после чего сразу начинали чередующийся ручной адсорбционный и транспортный лимфатический массаж в течение 30 мин. Затем через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч проводили забор мочи. Амоксициллин + [клавулановаую кислоту] (Амоксиклав^♠) также вводили однократно из расчета 1,2 г на условный вес 60 кг. Забор мочи осуществляли с помощью одноразовых катетеров «Нелатона» №8 Ch после соответствующей фиксации животных. Определение в моче содержания офлоксацина осуществляли традиционным методом диффузии в агар. Для определения концентрации амоксициллина + [клавулановой кислоты] (Амоксиклава^♠) в моче, учитывая его двухкомпонентный состав, нами была выбрана методика высокоэффективной жидкостной хроматографии при высоком давлении, применяемая для определения низкомолекулярных соединений. В настоящей работе использован жидкостный хроматограф фирмы «Waters» с насосом высокого давления типа М-6000А.

Изучение концентрации антибиотиков в биологических жидкостях и тканях показало преимущество лимфотропного способа введения.

Анализируя полученные данные для офлоксацина, мы установили, что при внутривенном введении наибольшая концентрация препарата отмечалась через 6 ч после начала эксперимента (13,5 мкг/мл), период полувыведения составил 9 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой — 12 ч (табл. 7-1).

При лимфотропном введении максимальная концентрация (16,5 мкг/мл) отмечалась через 6–9 ч, период полувыведения составлял 18 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой — 36 ч (табл. 7-2).

Анализ полученных при введении амоксициллина + [клавулановой кислоты] (Амоксиклава^♠) данных показал, что при внутривенном введении концентрация амоксициллина, так же как и концентрация клавулановой кислоты, достигала максимальных значений к 3 ч от начала эксперимента (12,3 мкг/мл и 3,3 мкг/мл соответственно). Период полувыведения соответствовал 6 ч (6 мкг/мл и 1,6 мкг/мл соответственно), а к 9 ч от начала эксперимента концентрация амоксициллина составляла 1,5 мкг/мл, клавулановой кислоты — 1 мкг/мл (табл. 7-3).

При лимфотропном введении максимальная концентрация амоксициллина и клавулановой кислоты (18,2 мкг/мл и 9 мкг/мл) отмечалась через 3 ч, период полувыведения составлял 12 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой достигала 36 ч (табл. 7-4).

Таким образом, экспериментальные данные свидетельствуют об эффективности лимфотропного введения, дающего возможность при однократном введении разовой дозы препарата достигать рабочей концентрации в моче на 24–36 ч.

Индикатором наличия и в какой-то мере интенсивности хронической воспалительной реакции с явлениями аутоаллергизации является выделение тучными клетками тканей и базофилами крови медиаторов воспаления, среди которых для определения доступен гистамин (Galli S.J., 1993).

Содержание гистамина в уретре больных циститом определяли следующим образом. Выделения из уретры до мочеиспускания наносили на предметное стекло и фиксировали эфиром. Затем мазки обрабатывали люминофором по Фальку–Хиларп в модификации Е.М. Крохиной (1959) и изучали под люминисцентным микроскопом «Люмам–И3». Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего прибора.

В нашей работе до лечения у пациенток обеих групп содержание гистамина составляло 16,2 ± 1,41 ед.

После лечения в ГС вплоть до 7–10 дня от начала терапии сохранялось высокое содержание гистамина — 10,2 ± 1,12 ед. У пациенток ОГ снижение содержания гистамина наблюдалось уже к 4–5 дню (9,15 ± 1,27 ед.), а к 7–10 дню его уровень составлял 2,7 ± 0,74 ед., что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед.

Данный критерий может быть использован в клинических условиях как показатель эффективности выбора метода лечения.

Обследовано 153 женщины в возрасте от 18 до 70 лет с обострением хронического цистита, находившихся на стационарном лечении в урологическом центре 5 ЦВКГ с 2000 по 2009 гг.

В соответствии с поставленными задачами больные были разделены на 2 группы (табл. 7-5). Основную группу (79 больных) составляли пациентки, в комплекс лечебных мероприятий которых были включены лимфотропная антибиотикотерапия, иммунокоррекция азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠) и обработка слизистой мочевого пузыря монооксидом азота. В группу сравнения (74 больных) были включены больные, которым антибиотики вводили внутривенно, иммунокоррекция также осуществлялась азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠), обработка слизистой мочевого пузыря монооксидом азота не проводилась.

Воспалительными заболеваниями мочевого пузыря более чем в 80% случаев страдают женщины трудоспособного возраста. Возрастных особенностей в сравниваемых группах не выявлено.

Побудительным мотивом обращения пациенток к урологу в большинстве случаев являлось наличие острого воспалительного процесса в мочевом пузыре, приносящего наиболее выраженные субъективные ощущения. Пациентки с явлениями хронического цистита вне обострения обращались в лечебное учреждение в основном по поводу лабораторных изменений. Частота данных обращений составляла 10,5% от всех случаев.

В подавляющем большинстве случаев (более 80%) обращаемость за медицинской помощью связана с обострением хронического цистита, тогда как по поводу первичного воспалительного процесса в пузыре обращались около 8,0% пациентов.

Результаты обследования показали, что жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание выявлены у 80,7% больных циститом, а жалобы на боли у 92,1% пациенток. Симптоматика нарушений мочеиспускания проявлялась в виде затрудненного мочеиспускания у 56,1% пациенток, императивных позывов у 26,3% женщин, учащенного мочеиспускания у 79,8% больных, терминальной гематурии у 18,8% пациенток.

Как в ГС, так и в ОГ около 65% пациентов страдали циститом от 1 до 6 лет. В 70% случаев хронический цистит регистрировался более 3 лет, и лишь в 2–4% случаев длительность заболевания была до 1 года. В целом данные по длительности патологического процесса в сравниваемых группах не имеют различий, что важно для сравнительной характеристики предлагаемых нами особенностей лечебных мероприятий.

В более 50% случаев хронического цистита обострение бывает 2 раза в год, у такого же числа пациентов рецидив заболевания регистрируется три и более раза в течение года. Высокая частота рецидивирования цистита связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма.

Наиболее часто хронический цистит обостряется после переохлаждения (около 24,5% случаев). В более чем 20% случаев хронический цистит возникает у пациенток, использующих противозачаточные средства и у лиц с воспалительными процессами в мочеполовых органах. Обращает внимание высокий процент обострений цистита у сексуально активных женщин и пациенток с сексуальными эксцессами.

Для ОГ в зависимости от выявленного или предполагаемого возбудителя воспалительного процесса мочевого пузыря в качестве антибактериального средства использовали офлоксацин или амоксициллин + [клавулановую кислоту] (Амоксиклав^♠), которые вводили лимфотропно по методике, предложенной Яремой И.В. (1999). Лимфотропную инфузию осуществляли 1 раз в сутки. Офлоксацин вводили по 200 мг; амоксициллин + [клавулановую кислоту] (Амоксиклав^♠) — по 1,2 г. Обычно курс лечения состоял из 3–4 лимфотропных инъекций.

Имеющийся опыт лечения урогенитальных инфекций, в том числе и цистита, показал высокую эффективность отечественного препарата из водорастворимых гетероцепных полиаминов — азоксимера бромида (Полиоксидония^♠), обладающего иммунотропной активностью и восстанавливающего нормальное функционирование иммунной системы. В наших условиях мы назначали ректальные суппозитории, содержащие 6 мг азоксимера бромида (Полиоксидония^♠), по 1 свече 1 раз в сутки на протяжении 7–10 дней. Всем больным основной группы проводилась обработка слизистой мочевого пузыря монооксидом азота концентрацией 300 ррm. Монооксид азота вводили в полость мочевого пузыря с экспозицией 10–15 с. Сеансы повторяли ежедневно.

В ГС офлоксацин вводили внутривенно по 200 мг каждые 12 ч, а амоксициллин + [клавулановую кислоту] (Амоксиклав^♠) назначали внутривенно по 1,2 г в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в сутки.

Иммунокорригирующие мероприятия — применялись ректальные суппозитории с азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠).

Начальным этапом обследования пациентов являлся сбор анамнестических данных. Поскольку чаще всего больные предъявляли жалобы на болевые ощущения, мы детально выясняли интенсивность, локализацию, иррадиацию и характер болей, их связь с актами мочеиспускания и дефекации. Выраженность болевого синдрома оценивалась по аналоговой самооценочной шкале боли и варьировала от 1 до 10 баллов. Следует отметить, что степень выраженности болевого синдрома у больных обеих групп в основном составила от 2 до 8 баллов.

В лабораторные исследования мы включали общий анализ мочи, двустаканную пробу, микроскопическое и цитологическое исследование уретральных соскобов.

Посев мочи с определением микробного числа в 1 мл имеет преимущества перед микроскопией: обладает высокой чувствительностью, выявляет 100 КОЕ/мл и выше. Диагностически значимым при обострении хронического цистита является рост 100 бактерий/мл мочи у женщин и 1000 бактерий/мл мочи у мужчин.

В клинической урологии большое значение придается выявлению симптома лейкоцитоурии. Наиболее точным методом оценки лейкоцитурии (пиурии) является исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гемацитометра. Данный метод позволяет выявить лейкоцитурию у больных циститом с нормальными показателями общего анализа мочи.

Гормональные исследования проводили с целью определения уровня гормонов в плазме крови. У 28 (35,4%) пациенток ОГ, 39 (52,7%) больных ГС выявлено достоверное снижение уровня секреции эстрогенов.

Для дифференциальной диагностики цистита производили ультрасонографические исследования.

Полученные количественные параметры каждой группы сравнивали с аналогичными показателями другой группы с использованием критерия Стьюдента.

Расчет стоимости лечения (затрат на лекарственные препараты и число койко-дней, проведенных пациентами в стационаре) производили по формуле:

Затраты = (n×x)+(nl×y),

где n — число дней, проведенных в стационаре; х — стоимость койко-дня; nl — число дней введения лекарственного препарата; у — стоимость суточной дозы лекарственного препарата (Горбунов О.В., 2003).

===7.4. Результаты лимфотропной и NO-терапии обострения хронического цистита

Для изучения эффективности комплексной лимфотропной и NO-терапии обострения хронического цистита все больные были разделены на 2 группы — ОГ и ГС.

При обследовании в обеих группах больных учитывалась сопутствующая патология (табл. 7-6).

При микробиологическом исследовании мочи у пациентов, поступивших в урологический центр, наблюдался рост флоры у 126 (82,4%) больных (табл. 7-7).

Анализ гуморальных факторов иммунной защиты до лечения подтверждает общую тенденцию напряженности реактивности организма, зависящую от выраженности воспалительного процесса. Число предшественников, производителей антител — плазмоцитов, при острых циститах увеличивается, что проявляется в первую очередь повышением содержания IgG, который до лечения составлял 16,1 ± 0,14 г/л. Количество IgM наоборот было снижено и составляло 0,8 ± 0,03 г/л. IgM отвечает за мембранную сохранность клеточных структур. Поскольку в результате воспалительного процесса происходит частичное повреждение переходного эпителия мочевого пузыря, мы соответственно наблюдаем снижение уровня IgM.

Количество секреторного IgА составляло 3,7 ± 0,47 г/л, что больше его нормальных значений.

В ходе исследования отмечено возрастание уровня IgЕ до 160 ± 0,9 МЕ, что указывает на аллергизацию воспалительного процесса.

В ГС после проведенного курса лечения, показатели гуморальных факторов иммунной защиты составляли (табл. 7-8): IgG 14,8 ± 0,15 г/л, IgM 2,1 ± 0,47 г/л, IgА 3,0 ± 0,51 г/л. Таким образом, все показатели при сравнении их с нормальными величинами находились на верхней границе нормы или превышали максимальные значения. Показатель IgЕ сохранял высокие значения и составлял 146 ± 5,1 МЕ, что свидетельствует о продолжающейся аллергизации очага патологического процесса.

В ОГ больных, которым выполнено лимфотропное введение офлоксацина на фоне NO-терапии, через 3 дня показатели уровня иммуноглобулинов пришли к норме (табл. 7-9): IgG 13,4 ± 0,14 г/л, IgM 1,2 ± 0,31 г/л, IgА 2,9 ± 0,18 г/л. IgЕ составил 124 ± 0,5 МЕ.

У больных, которым внутривенно вводили амоксициллин + [клавулановую кислоту] (Амоксиклав^♠), показатели также остались на высоком уровне (табл. 7-10).

После лимфотропного введения амоксициллина + [клавулановой кислоты] (Амоксиклава^♠) показатели иммуноглобулинов снизились до уровня соизмеримого с показателями после лимфотропного введения офлоксацина (табл. 7-11).

Таким образом, проводимая нами комплексная антибактериальная и NO-терапия восстанавливает иммунологическую реактивность.

Воспалительные заболевания мочевого пузыря часто вызывают появление эхографических изменений. При цистите отмечается утолщение стенки мочевого пузыря, появление воспалительной взвеси (табл. 7-12). По этой причине в нашем исследовании для ультразвукового исследования мы отвели важную вспомогательную роль. Нами этот диагностический метод использован у 153 (100%) больных. Ультразвуковое исследование помогало дифференцировать воспалительные изменения в мочевом пузыре от камней и опухолей. В нескольких случаях с помощью ультразвука было выявлено нарушение опорожнения мочевого пузыря на фоне склеротических изменений его шейки. У осмотренных нами пациенток в основной группе в 34 случаях было выявлено утолщение стенки мочевого пузыря от 5 до 10 мм, в контрольной группе утолщение стенок было выявлено в 39 случаях. В среднем утолщение стенок составляло 7–9 мм.

Контроль ультразвукового исследования выполняли через 10 дней после начала лечения в обеих группах (табл. 7-13). Толщина стенки 10 мм и более не выявлена ни у одной больной. Стенки размером 7–10 мм выявлены у 11 пациенток ОГ, и у 23 пациенток ГС. Полученные данные свидетельствуют о снижении отека стенки мочевого пузыря вследствие регресса воспаления на фоне проводимой терапии. Нами отмечено, что из 79 пациенток ОГ, только у 11 сохранялось незначительное утолщение стенки мочевого пузыря, в то время как в ГС из 74 человек у 23 пациенток воспалительный отек слизистой сохранялся.

Всем больным произведена цистоскопия. Одномоментно с цистоскопией больным основной группы проводилась обработка слизистой мочевого пузыря монооксидом азота концентрацией 300 ррm. Монооксид азота вводили в полость мочевого пузыря с экспозицией 10–15 с. Сеансы повторяли ежедневно.

У 32 (14,0%) больных с обострением хронического цистита при цистоскопии выявлены изменения в проксимальном отделе уретры, шейке мочевого пузыря, и треугольнике Льето.

Интересно отметить, что обострение хронического цистита при цистоскопическом исследовании характеризуется разлитой гиперемией слизистой, теряющей свой блеск и делающейся матовой. Слизистая оболочка приобретает ярко матовую окраску, пронизана сетью расширенных, переполненных кровью сосудов.

В результате проведенной терапии в обеих группах при контрольной цистоскопии установлено, что слизистая мочевого пузыря приняла розовый оттенок, выражено уменьшилась инъекция слизистой сосудами, отсутствовали кровоизлияния в подслизистый слой. В основной группе у 90% пациенток цистоскопическая картина соответствовала норме.

По результатам проведенного лечения больных обеих групп мы провели подсчет затраченных на каждого больного средств. Используя формулу расчета средств на лечение: затраты = (n×x) + (nl×y) (Горбунов О.В., 2003), нами установлено, что в среднем пребывание в стационаре больных ГС — 11 дней. С учетом стоимости койко-дня (1500 рублей для 5 ЦВКГ ВВС, в ценах 2009 г.), стоимости препаратов (средняя стоимость по данным аптек города: амоксициллин + [клавулановая кислота] (Амоксиклав^♠) 1,2 г. для инъекций —110 руб., офлоксацин 200 мг — 50 руб., азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠) — 750 руб.), стоимость лечения больных ГС составила 18 250–20 550 руб. Стоимость лечения больных ОГ при тех же условиях с учетом пребывания их в стационаре в среднем 7 дней составила 11 500–11 800 руб.

Разница в затратах на лечение одного больного в сравниваемых группах очевидна.

Выводы

Практические рекомендации

Практические рекомендации

Лимфотропную антибиотикотерапию офлоксацином или амоксициллином + [клавулановой кислотой] (Амоксиклавом^♠) с последующей пневмокомпрессией больных хроническим циститом следует начинать с момента госпитализации

Офлоксацин вводится в разовой суточной дозе (200 мг) в подкожную клетчатку передней поверхности бедра с помощью системы разового пользования для переливания крови. После введения игла (длина 6–8 см, диаметр просвета 1 мм) фиксируется лейкопластырем и соединяется с системой переливания. Флакон с препаратом фиксируется на стойке на высоте 70–90 см. Амоксициллин + [клавулановая кислота] (Амоксиклав^♠) в разовой суточной дозе (1,2 г) вводится в подкожную клетчатку передней поверхности бедра совместно с изотоническим раствором натрия хлорида, подогретым до 40 °С в объеме 6–8 мл на кг массы тела пациентки с помощью системы разового использования для переливания крови. Сосуд, содержащий раствор для инфузии, расположен на высоте 70–90 см. После окончания подкожного введения препарата на всю конечность надевают хлопчатобумажный чулок. Поверх него размещают 8-ми секционную манжету от автоматической пневмокомпрессионной установки АПКУ-5. Пневмокомпрессия осуществляется в режиме «нарастающая волна» начиная с дистальной и заканчивая проксимальными секциями. Параметры работы АПКУ-5: давление в манжетах 40–90 мм рт.ст., длительность сеанса 30–40 мин.

Противопоказания: тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы нижних конечностей, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Перед обработкой монооксидом азота производится катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером №18 (Ch). Мочевой пузырь опорожняется. Аппарат «Плазон» с помощью насадки соответствующего диаметра соединяют с уретральным катетером. Обработку осуществляют во втором режиме —воздействие на биоткань полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-СГП. Монооксидом азота (концентрация 300 ррm) обрабатывают поврежденный эпителий мочевого пузыря с экспозицией 10–15 с. Сеансы повторяют ежедневно в течение 5–7 дней.

За период с 2006 по 2011 гг. в урологическом центре проведено лечение 94 пациентов, больных фибропластической индурацией полового члена. В комплексном лечении БП нами использовались методы лимфатической и монооксидом азота терапии. В ГС проводили лечение в сочетании местного введения верапамила (Верапамила^♠) с лазеротерапией и приемом витамина Е.

Все пациенты были в возрасте от 35 до 65 лет.

Всем больным проводилось комплексное урологическое обследование с использованием современных методов диагностики для определения размеров фиброзной бляшки, ее локализации, степени искривления полового члена. Также обследование включало анамнестические данные, физикальные, лабораторные, ультразвуковые.

При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания, наличие предшествующих травм полового члена, наличие деформации полового члена и боли при эрекции.

Угол искривления полового члена измерялся во время артифициальной эрекции с помощью транспортира и составил от 35 до 60°.

Величина среднего угла искривления полового члена составила: в 1-й группе — 44,3 ± 8,11°; во 2-й группе — 48,9 ± 7,21°.

У 78 больных бляшки располагались на дорсальной, у 6 — на вентральной, у 4 — на правой боковой, у 8 — на левой боковой поверхностях полового члена.

Длительность заболевания составляла от 2 до 18 мес, в среднем — 6 мес.

Критерием эффективности различных вариантов лечения служила оценка скорости кровотока в дорзальной артерии полового члена до и после лечения. Исследование проводили на ультразвуковом сканере «Toshiba Nemio» с частотой 7,5 МГц.

В зависимости от способа лечения все больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы проводилось консервативное лечение, включающее витамин Е (500 мг 1 раз в сутки 1–3 мес) в сочетании с лазеротерапией и введением верапамила (Верапамила^♠) 5 мг в 2% лидокаине (Лидокаине^♠) интракавернозно непосредственно в индуративную бляшку полового члена или вокруг нее каждые 2 нед (7–10 инъекций на курс).

Пациентам 2-й группы (41 больной) применялась терапия монооксидом азота (NO) аппаратом «Плазон» на область индуративной бляшки полового члена (рис. 8-1) с экспозицией 3–5 мин (10 сеансов) и лимфотропное введение препарата аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан^♠) (0,005% 1 мл) 1 раз через сутки по методике Яремы И.В. и соавт. (1999). Ее осуществляли следующим образом: под кожу здорового бедра на границе ее нижней и средней трети по задней поверхности с помощью набора разового пользования вводили подогретый до 40 °С аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан^♠) (0,005–1 мл) 1 раз на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е, 11-е, 13-е сут; курс лечения — 14 дней (Выренков Ю.Е., 2002; Ярема И.В. и соавт., 2010). Проводили субъективную и объективную оценку эффективности терапии.

Для доказательства целесообразности и эффективности проведения комплексной терапии мы использовали иммуноцитохимические методы. Объектом исследования служили ткани измененной белочной оболочки, полученные в первой группе больных интраоперационно и во второй группе — с помощью тонкоигольной биопсии после проведенного курса лимфотропной и монооксидом азота терапии, а также использовали методы электронной микроскопии. Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики.

В проведенном нами исследовании критериями эффективности комплексного лечения больных фибробластичекой индурацией полового члена явились оценка скорости кровотока в дорзальной артерии полового члена, результаты морфологических и морфометрических исследований белочной оболочки в зоне бляшки и показатели иммунологической активности больных до и после лечения.

Исследование скорости кровотока в дорзальных артериях полового члена проводили как до лечения, так и после с целью оценки эффективности предлагаемой нами терапии.

До проводимой комплексной терапии скорость кровотока в дорзальной артерии полового члена составила: максимальная систолическая скорость — 19 ± 2,5 см/с; конечная систолическая скорость — 5 ± 0,7 см/с. После проведенной традиционной терапии у больных 1-й группы максимальная систолическая скорость составила 21 ± 1,7 см/с; конечная систолическая скорость была такой же как у пациентов до лечения.

Во второй группе больных, которым проводили комплексную NO- и лимфатическую терапию, максимальная систолическая скорость была выше, чем в первой группе и составила 24 ± 2,1 см/с; так же была увеличена конечная систолическая скорость (6 ± 0,7 см/с). Данные показатели по группам больных являются статистически достоверными. Внутренний диаметр дорзальной артерии полового члена до и после лечения в обеих группах больных был одинаков.

Таким образом, проводимая комплексная терапия монооксидом азота и лимфотропное введение аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина (Имунофана^♠) вызывали увеличение скорости кровотока в сосудах полового члена, что способствовало улучшению микроциркуляции, а значит и питания тканей данного органа.

Морфологические исследования показали, что коллагеновые и эластические волокна расположены хаотично их архитектоника не соответствует организации плотнооформленной соединительной ткани. Клетки фибробластического ряда плотно упакованы и при окраске их моноклональными антителами типа PCNA не обнаруживают потенции к делению, то есть реакции моноклональных антител с белком циклином, осуществляющим пролиферацию, не происходит. Также отмечена очень низкая активность коллагеназы, что тормозит процесс обновления тканевых структур. После сеансов комплексной терапии отмечено побуждение фибробластов к делению (5,71 ± 0,74 усл. ед.), а также увеличение активности коллагеназы до 3,48 ± 0,12 усл. ед. в поле зрения. Эти факты дают возможность предположить восстановление плотнооформленной соединительной ткани в ее морфологических параметрах (рис. 8-2 - 8-7).

При выборе лекарственного препарата для иммуномодулирующей терапии учитывали, что аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан^♠) полностью всасывается из места инъекции и быстро разрушается до составляющих его аминокислот. Препарат обладает иммуностимулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием.

Результаты иммунологических исследований показали, что после лечения у больных 1-й и 2-й групп происходит достоверное изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Результаты иммунологических исследований (табл. 8-1) показали, что у больных до лечения выявлялось умеренное снижение общего количества лимфоцитов, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звена иммунитета. При этом содержание общих Т-лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,4 раза; Т-хелперов — в 2,5 раза, а Т-супрессоров — в 1,3 раза. Снижение численного состава иммунокомпетентных клеток сопровождалось выраженным уменьшением (почти в 2 раза) показателя ИРИ, определяемого как соотношение Т-хелперы / Т-супрессоры, что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены. Содержание иммуноглобулинов классов А и М у пациентов с БП до лечения незначительно отличалось от средних нормальных значений, показатель иммуноглобулина класса G несколько возрастал. Содержание ЦИК также было увеличено.

*различия достоверны (р <0,05) по сравнению с контролем.

Таким образом, выявленные нарушения иммунологического статуса больных могут свидетельствовать о наличии иммунодефицитных состояний, связанных с количественными и функциональными дефектами Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.

В иммунограммах больных 1-й группы, получавших традиционное лечение, к концу нахождения в стационаре отмечалось снижение уровня ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, то есть исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 59,7 ± 2,18; Т-хелперы — 16,3 ± 1,41; Т-супрессоры — 16,1 ± 1,39). Содержание иммуноглобулинов G и М возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК превышала верхнюю границу нормы.

Полученные результаты позволяют предположить, что при данном способе лечения больных имеет место незначительная стимуляция показателей гуморального и клеточного иммунитета, что может свидетельствовать о недостаточной активации иммунологических показателей и в дальнейшем способствовать сохранению патологического очага.

У пациентов 2-й группы в комплексное лечение наряду с лимфотропным введением аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинина (Имунофана^♠) входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота. В отличие от пациентов 1-й группы при анализе иммунограмм у больных 2-й группы наблюдалось более выраженное нарастание общего числа Т-лимфоцитов (83,7 ± 2,14), Т-хелперов (29,4 ± 2,73), Т-супрессоров (21,7 ± 1,41), показателя ИРИ (1,4 ± 0,3). Уровень ЦИК практически нормализовался, выявлялось приближение содержания иммуноглобулинов А и М к норме и снижение содержания иммуноглобулина G. У этих больных, как правило, наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что к моменту выписки пациентов из стационара у больных показатели клеточного и гуморального иммунитета нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.

В последние годы отмечается увеличение числа пациентов, страдающих фибропластической индурацией полового члена. Количество больных, которым производится оперативное лечение, не превышает 10–57%. Операция является крайней мерой для пациентов, у которых оказалась неэффективной консервативная терапия. По нашим данным, в консервативном лечении нуждаются все больные с впервые выявленной БП.

Проведенное нами лечение в обеих группах пациентов показало уменьшение среднего угла искривления полового члена (табл. 8-2). Но если в 1-й группе среднее значение искривления уменьшилось в 2 раза, то во 2-й группе под влиянием комплексной NO- и лимфатической иммуномодулирующей терапии данное значение уменьшилось в 2,7 раза.

*Различия достоверны (р <0,05) по сравнению с показателями больных до лечения.

Уменьшение размеров бляшки зафиксировано у 73% больных БП 2-й группы и у 37% больных 1-й группы.

Таким образом, комплексное лечение больных 2-й группы можно считать эффективным, если угол искривления полового члена не превышает 30°, а размер бляшки — меньше 2 см.

Несмотря на хорошие в целом результаты консервативного лечения, трое больных впоследствии были оперированы. Этим пациентам выполнялась модифицированная операция Несбита. Сущность операции состоит в том, что в точке максимального искривления полового члена создается дупликатура белочной оболочки посредством ее инвагинации. Кавернозные тела при этом не вскрываются.

Операцию Несбита проводят следующим образом. В области корня полового члена накладывают резиновый жгут. Кожу рассекают циркулярно на 1 см проксимальнее венечной борозды.

Кожу с подкожной основой отодвигают к корню полового члена (рис. 8-8). По внешней выгнутой поверхности дуги полового члена продольно рассекают поверхностную фасцию, отсепаровывают и мобилизуют ее. Затем таким же образом рассекают и отделяют глубокую фасцию от кавернозного тела, сохраняя целость дорсальных вен, артерий и нервов. Отделяют кавернозные тела полового члена от спонгиозного тела мочеиспускательного канала (рис. 8-9). Создается дубликатура белочной оболочки в точке максимального искривления посредством ее инвагинации, кавернозные тела не вскрываются (рис. 8-10).

Уретра отдельными швами фиксируется к кавернозным телам. Кожная рана ушивается циркулярно (рис. 8-11).

Известно, что после использования некоторых видов консервативного лечения фибропластической индурации полового члена (главным образом глюкокортикоидов) отмечаются значительные интраоперационные сложности вследствие ухудшения тканевой дифференциации. В рамках нашего исследования ни у одного оперированного пациента подобных явлений отмечено не было.

К недостаткам модифицированной операции Несбита можно отнести некоторое укорочение полового члена (Попков А.С., 2005). Нередко этот факт весьма значим для пациентов. Необходимо отметить, что ни в одном из наших наблюдений не было выявлено существенного (более 1 см) укорочения полового члена. По-видимому, этот факт объясняется тем, что даже при сохраняющемся искривлении пениса ригидность бляшки существенно уменьшается, последняя становится более эластичной.

Психофизиологическое здоровье изучалось при помощи «Теста дифференциальной самооценки функционального состояния», и «Шкалы реактивной и личностной тревожности».

Мужскую копулятивную функцию (МКФ) исследовали с помощью шкалы количественной оценки МКФ (шкалы МКФ) (табл. 8-3, 8-4).

При исследовании МКФ нами оценивались: нейро-гуморальная (I), психическая (II), эрекционная (III), эякуляторная (IV) составляющие и суммарная оценка МКФ (S).

При оценке копулятивной функции по шкале МКФ в 1-й группе больных отмечено незначительное улучшение психической, копулятивной и эрекционной составляющих. В то же время во 2-й группе показатели психической, копулятивной и эрекционной составляющих после лечения находились в пределах возрастной нормы.

Психоэмоциональное состояние пациентов изучали при помощи психодиагностических тестов. Нами применялся тест дифференциальной самооценки функционального состояния «САН», который предназначен для оценки актуального (текущего) функционального состояния по трем составляющим: самочувствие, активность, настроение (по трем начальным буквам — «САН»). При обработке данных теста дифференциальной самооценки функционального состояния необходимо учитывать не только абсолютные величины самочувствия, активности и настроения, но и соотношение этих признаков между собой. По данным психологического обследования во всех исследуемых группах после проведенного лечения наблюдалось улучшение показателей общего самочувствия, активности, настроения и реактивной тревожности.

Результаты исследования с помощью теста дифференциальной самооценки функционального состояния представлены в табл. 8-5 - 8-8. Корреляционная зависимость показателей факторов качества жизни и образа жизни и показателей теста дифференциальной самооценки функционального состояния показана на рис. 8-12. Из приведенных данных видно, что показатели теста дифференциальной самооценки функционального состояния статистически достоверно выше во 2-й группе больных по сравнению с 1-й группой (р <0,01). Между уровнем значений факторов качества и образа жизни и показателями средних значений теста дифференциальной самооценки функционального состояния существует достоверная положительная корреляционная связь. Для первой группы больных коэффициент корреляции r=0,6727 (р <0,001), для второй группы больных r=0,67198 (р <0,001).

Таким образом, психофизиологические показатели здоровья пациентов, страдающих БП, так же как и показатели соматического здоровья, находятся в зависимости от основных показателей факторов качества жизни и образа жизни и, в значительной мере, от вида лечебного воздействия. Полученные в результате обследования данные показывают преимущество новых технологий — одновременного сочетанного применения монооксида азота и лимфотропной терапии, реализующегося при помощи аппарата «Плазон», над традиционными видами физиотерапии по воздействию на показатели психофизиологического здоровья пациентов, страдающих БП. Достоверные различия определены для следующих показателей психофизиологического здоровья: реактивной тревожности, средних значений теста дифференциальной самооценки функционального состояния, значениям по шкалам МКФ и качества жизни и образа жизни.

Выводы

Практические рекомендации

Обследовано 127 больных с позвоночно-спинномозговой травмой, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении филиала №1 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2009 гг. В соответствии с поставленными задачами, больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 89 пациентов с вертебро-спинальной травмой, у которых в комплекс лечебных мероприятий были включены лимфотропная антибактериальная и сосудистая терапия, иммунокоррекция азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠) на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Группу сравнения составили пациенты, которым проводилась традиционная терапия при гнойно-воспалительных осложнениях мочеполовой системы (38 пациентов).

Средний возраст пациентов составил 29 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста (от 18 до 57 лет) В исследованиях участвовали 87 мужчин и 2 женщины.

Наиболее частыми причинами вертебро-спинальной травмы являлись ныряние на мелководье и автомобильные аварии (табл. 9-1).

Преобладали повреждения шейного и поясничного отделов позвоночника. Наиболее часто встречались переломо-вывихи 5–6, 6–7 позвонков, что соответствует данным других авторов (Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., 1999) (табл. 9-2).

Все больные в сравниваемых группах получили осложненные повреждения (грубый неврологический дефицит), и большинство из них были нестабильными (96,6%).

Нарушение функции тазовых органов по центральному типу наблюдали у 67,4% пострадавших, по периферическому типу — у 32,6%.

Наиболее частыми осложнениями со стороны мочеполовой системы были цистит и уретрит (табл. 9-3).

В группе сравнения эпицистостомия в 100% случаев осложнялась циститом и в 85% случаев развился микроцистис (табл. 9-4).

При применении эпицистостомии в комбинации с системой Монро и на фоне комплексной терапии (основная группа) частота развития пиелонефрита и микроцистиса снизилась практически в два раза. Явления цистита наблюдались с той же частотой, но со значительно менее выраженными бактериурией и лейкоцитурией (табл. 9-5).

В обследованных группах у 21 пострадавших неврологический дефицит был представлен степенями «С», «D» и «Е» (по шкале ASIA). Остальные 68 пострадавших имели нарушение проводимости спинного мозга «А» и «В» степеней.

Чаще всего позвоночно-спинальная травма с грубым неврологическим дефицитом («А» и «В» степеней по шкале ASIA) осложнялась поражением дыхательной системы, развитием пролежней. Нередки были острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Основная группа. Ципрофлоксацин в дозе 200 мг c помощью инфузоматора вводили в подкожную клетчатку со средней скоростью 10–15 капель в мин, один раз в сутки, затем через день в течение двух недель. После инфузии начинали чередующийся механический лимфатический массаж. На нижнюю конечность надевали чулок, на него — 8-секционную манжету от автоматической компрессионной установки «Лимфа-Э». Пневмокомпрессия осуществлялась последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нарастающая волна» со следующими параметрами: давление в манжетах от 40 до 90 мм рт.ст. (в среднем 70 мм рт.ст.), длительность цикла 1–2 мин, длительность сеанса 30–40 мин. Для лечения и профилактики сосудистой недостаточности и стимуляции гладкой мускулатуры мочевого пузыря и кишечника мы лимфотропно вводили серотонин (Серотонина адипинат^♠) со скоростью 5–10 мг/ч, растворяя содержимое ампулы (10 мг) в 100 мл 0,9% натрия хлорида. Кратность введения — один раз в сутки, начиная со вторых суток комплексного лечения, затем вводили через сутки, то есть на 4, 6, 8 и т.д. до 12–14 сут. Подбор скорости введения препарата при сосудистой недостаточности проводится под контролем АД. Если при введении препарата появляется гиперемия кожи, тахипноэ, необходимо приостановить введение и затем продолжить с меньшей скоростью. Максимальная суточная доза серотонина (Серотонина адипината^♠) при сосудистой недостаточности может достигать 240 мг.

NO-терапия (терапия монооксидом азота) проводилась ежедневно с помощью аппарата «ПЛАЗОН». Режим воздействия — полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-СГП, для получения которого манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя, и подача NO-СГП к биоткани осуществляется через силиконовую трубку с установленным на ней металлическим наконечником длиной 100 или 200 мм с диаметром выходного канала 0,7 мм. Обработка слизистой мочевого пузыря проводилась NO-СГП 300 ppm с экспозицией 10–15 с на 1 см² с помощью насадки через двухходовой катетер установленный через эпицистостому.

Группа сравнения. Всем больным была оказана специализированная нейрохирургическая помощь. При имевших место воспалительных осложнениях мочеполовой системы пострадавшим из группы сравнения проводилась внутривенная (реже внутримышечная) антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Продолжительность антибактериальной терапии определялась клиническими и лабораторными показателями. Резистентность флоры требовала длительного введения антибиотиков (до 3–4 нед) с их регулярной сменой. Дренирование мочи осуществляли различными способами: постоянная катетеризация, эпицистостомия, периодическая катетеризация.

Лимфотропное введение препарата проводили в модификации Яремы И.В. (1999). Ципрофлоксацин (200 мг) вводили в подкожную жировую клетчатку бедра на границе средней и нижней трети по медиальной поверхности, после чего сразу начинали чередующийся ручной адсорбционный и транспортный лимфатический массаж в течение 30 мин. Затем через 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч проводили забор мочи. Забор мочи осуществляли с помощью одноразовых катетеров. Нашей задачей было сопоставление содержания препарата в моче через 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 ч после его внутривенного и лимфотропного введения. Определение в моче содержания ципрофлоксацина осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241.

Анализ полученных данных показал, что лимфотропное введение ципрофлоксацина предпочтительнее внутривенному, так как при однократном лимфотропном введении препарата терапевтическая концентрация в моче сохраняется до 36 ч.

Концентрация ципрофлоксацина в моче через 3 ч после внутривенного введения составила 73,1 мкг/мл, через 6 ч — 16,5 мкг/мл, через 9 ч — 5 мкг/мл и к 15 ч после введения — 0,1 мкг/мл, что не является терапевтической концентрацией.

Таким образом, при внутривенном введении ципрофлоксацина в дозе 200 мг период полувыведения составил 6–9 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой — от 9 до 15 ч (рис. 9-1).

При лимфотропном введении препарата в дозе 200 мг на фоне NO-терапии получены следующие результаты: через 3 ч концентрация ципрофлоксацина составила 9,3 мкг/мл, через 6 ч — 14,7 мкг/мл, через 9 ч — 15,1 мкг/мл, через 15 ч — 8,9 мкг/мл, через 18 ч — 6,2 мкг/мл, через 36 ч — 1,8 мкг/мл.

При лимфотропном введении препарата терапии период полувыведения составил 15–18 ч, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 36 ч, с сохранением терапевтической концентрации к указанному времени.

Основными составляющими процесса репаративной регенерации различных типов эпителия, в том числе и переходного, служат миграция и пролиферация базальных клеток. В результате криодеструкции эпителия у экспериментальных животных контрольной группы (которым не проводили NО-терапию) была обнаружена тенденция к нарастанию эпителиального пласта к 7-м сут после эксперимента (до 30% закрытия дефекта). В случае проведения NО-терапии дефект к тому же сроку был закрыт почти на 70%. В нашем исследовании мы обратили внимание на то, что после криоповреждения наиболее интенсивная миграция эпителиальных клеток наблюдалась из зоны центрального участка, и менее этот процесс был заметен на периферии. Исследование пролиферативной активности эпителиоцитов слизистой оболочки мочевого пузыря мечеными моноклональными антителами показало, что у контрольных животных индекс меченых ядер составил 2,15 ± 0,03%, после однократного введения монооксида азота — 3,71 ± 0,09%. Через 3 сут от начала эксперимента было заметно резкое увеличение пролиферативной активности, которая составила 12,21 ± 1,41% (табл. 9-6). Этот факт свидетельствует о высокой потенции базальных клеток эпителия мочевого пузыря к митотическому делению после NО-терапии.

Таким образом, ускорение процессов реэпителизации и пролиферации базальных клеток переходного эпителия после NО-терапии доказывает целесообразность воздействия на ткани монооксидом азота, что приводит к успешной репаративной регенерации.

Проведено триплексное сканирование подвздошных артерий, включающее исследование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режиме до (23 пациента) и после (28 больных) комплексного лечения (табл. 9-7).

После проведения комплексной NO-терапии и лимфотропного введения серотонина получены следующие показатели кровотока во внутренних подвздошных артериях: систолическая скорость кровотока (Vps) — 52,7 ± 5,7; максимальная конечная диастолическая скорость (Ved) — 3,3 ± 1,2; индекс периферического сопротивления (Ri) — 0,63 ± 0,1 (табл. 9-8).

Полученные данные свидетельствуют об увеличении скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина (Серотонина адипината^♠). В свою очередь, увеличение скорости кровотока приводит к улучшению кровоснабжения тазовых органов, уменьшению гипоксии тканей и улучшению микроциркуляции.

Одним из медиаторов воспаления является гистамин, который сосредоточен в тучных клетках, расположенных в слизистой оболочке мочевыводящих путей. До начала комплексной лимфотропной и NO-терапии у пострадавших в основной группе уровень гистамина в эпителии уретры составлял 15,9 ± 2,41 условных единиц флуоресценции.

После лечения в ГС содержание гистамина продолжало оставаться высоким вплоть до 7–10 дня от начала терапии — 10,2 ± 1,12 ед. У пациентов основной группы наблюдалось снижение содержания гистамина уже к 4–5 дню (9,15 ± 1,27 ед.), а к 7–10 дню уровень составлял 2,7 ± 0,74 ед., что близко к контрольным показателям, поскольку в норме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед.

Данный критерий может быть использован в клинических условиях как показатель эффективности выбора метода лечения.

В ходе традиционного лечения больных иммунологическая картина на 3–5-е и даже на 7-е сут практически оставалась такой же, как и у больных до лечения, и только начиная с 7-х сут намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако практически все они находились на нижней границе нормы, а ИРИ не достигал нормальных цифр, составляя 1,2 ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также отмечали к 7–14-м сут от начала лечения. Лимфотропное введение азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) по принятой методике на фоне NO-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м сут от начала комплексной терапии. Причем ИРИ в этой группе обследуемых больных вернулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед. При лимфотропном введении азоксимера бромида (Полиоксидония^♠) на фоне NО-терапии заметно резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных к 3-м сут от начала лечения. Таким образом, лучшие результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у спинальных больных нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора.

Проведенные нами бактериологические исследования выявили, что ведущее место в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей занимают облигатные и факультативные представителям грамотрицательной кишечной флоры — кишечная палочка (42,5%), протей (19,2%), энтеробактер (20,1%). Также высеваются синегнойная палочка (8,9%), стафилококк (8,1%), энтерококк (24,9%), клебсиелла (4,2%). В ряде случаев воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы в госпитальных условиях обусловлены ассоциациями 2–3 или более микроорганизмов, которые могут включать в себя как грамотрицательные, так и грамположительные культуры.

Изменение степени бактериурии в процессе лечения мы использовали для контроля за течением процесса и эффективностью проводимой терапии. На фоне терапии моноксидом азота получены следующие результаты. До начала лечения или профилактики в обеих группах больных отмечалась высокая степень бактериурии (10⁵ и выше), а при микроскопии — лейкоциты сплошь покрывают поля зрения. На 3–4 сут в ОГ отмечена тенденция к снижению бактериурии (10⁴ –10⁵ ) и лейкоцитурии. После 7–10 сеансов терапии монооксидом азота в качестве профилактики степень бактериурии не превышает 10³ . При лечении воспалительных осложнений в комплексе с лимфотропной антибактериальной терапией получены схожие результаты.

В группе сравнения длительность лечения осложнений составляла 14–18 сут. При возникновении урологических осложнений в ОГ комплексная терапия позволяет эффективнее и в более короткие сроки их купировать (7–10 сут).

Применение терапии монооксидом азота в качестве профилактики позволило снизить общее число воспалительных осложнений в ОГ на 26,8%, а при отсутствии воспаления сокращаются сроки выработки автоматизма мочевого пузыря на 3–4 нед, что как следствие улучшает качество жизни спинальных больных.

Выводы

Практические рекомендации

Противопоказания: тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы нижних конечностей, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика.

В работе представлены результаты сравнительного обследования и комплексного лечения 124 больных, страдавших РВ нижних конечностей. Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц» и на базе хирургического отделения 5 ЦВКГ ВВС МО РФ г. Красногорск в течение 6 лет с 2004 по 2009 гг.

В зависимости от способов лечения все больные были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (сравнения) (44 пациента) получали традиционное лечение, заключавшееся во внутримышечном введении антибиотика (цефазолина) и хирургической обработке пораженного РВ эпидермиса путем полного удаления пузырей отслоенных тканей и в обработке эрозированной поверхности с помощью наложения асептической повязки с водным раствором хлоргексидина до появления очагов эпителизации в зоне воспаления.

Больным 2-й группы (53 пациента) цефазолин вводили эндолимфатически 1 раз в сутки в дозе 1 г в сочетании с иммуномодулятором азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠) (в дозе 0,006 г на изотоническом растворе натрия хлорида) в течение одной недели (первые 3 дня ежедневно, затем через день). После хирургического удаления пузырей отслоенного эпидермиса с пораженных РВ мягких тканей нижней конечности раневую поверхность обрабатывали раствором Анолита нейтрального АНК♠ один раз в сутки путем наложения стерильных салфеток, смоченных Анолитом нейтральным АНК♠ на 30 мин. Затем на пораженную поверхность наносили мазь диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь♠). Перевязку проводили 1 раз в сутки до полной эпителизации раневой поверхности.

Больные 3-й группы (27 пациентов) получали такое же лечение, как и пациенты 2-й группы, которым через 6 ч после обработки эрозированной поверхности раствором Анолита нейтрального АНК♠ осуществляли воздействие на раневую поверхность высокоэнергетическими воздушно-плазменными потоками, образованными путем охлаждения воздушной плазмы и содержащими молекулы монооксида азота (NO-терапия) с помощью аппарата «Плазон». Для этого пораженную поверхность обдували воздушным потоком с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура воздушного потока не превышала 40 °С, концентрация NO составляла 300 ррm. Время экспозиции зависело от площади пораженной поверхности из расчета 5–7 с на 1 см². Продолжительность терапии монооксидом азота составляла 5–10 сеансов на курс и определялась снижением интенсивности воспалительного процесса (Марахонич Л.А. и соавт., 1995, 2002; Ефименко Н.А., 2002; Москаленко В.И., 2007). После проведения NO-терапии накладывали асептическую повязку с Анолитом нейтральным АНК♠.

Возраст больных колебался от 32 лет до 81 года и в среднем составлял 56,5 ± 3,4 года.

Наиболее часто у пациентов с РВ кожи процесс локализовался в области правой нижней конечности (70 пациентов — 56,4%); на левой нижней конечности — у 69 больных (39,5%); на обеих нижних конечностях — у 6 пациентов (4,1%).

В нашем исследовании из 124 больных по течению заболевания первичное РВ встречалось в 66,1% случаев и чаще имело место у больных ГС, а рецидивирующее — в 14,5%. Повторная форма выявлена в 19,3% случаев.

Рецидивирующей формой РВ считали возникновение воспаления в том же самом месте по истечении двух лет после перенесенной первичной формы. К повторной форме относили воспаление другой локализации или на пролеченном месте по прошествии свыше двух лет после перенесенной первичной формы.

По клиническим проявлениям преобладала эритематозная форма (59,8%), эритематозно-буллезная составляла 37,8%, эритоматозно-геморрагическая — 15% и некротическая форма встречалась в 2,4% случаев (рис. 10-1).

В зависимости от сегментарной локализации воспалительный процесс локализовался в области бедра у 2,4% больных; бедра и голени — 4,8% больных; голени — у 27,4% пациентов; голени и стопы — у 65,4% больных (рис. 10-2).

Степень тяжести заболевания определялась с учетом его длительности, обширности поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния пациентов определяли при поступлении: удовлетворительное состояние выявлялось у 86 пациентов (69,4%); средней тяжести — у 30 (24,1%); тяжелое состояние — у 8 больных (6,4%).

По степени тяжести клинической картины удовлетворительное состояние отмечалось у 69,4% больных, средней тяжести — у 24,1% и тяжелое диагностировано у 6,4% пациентов.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась лимфовенозная недостаточность (65% больных), микозы стоп отмечены у 70%, ожирение I–III степени — у 45%, гипертоническая болезнь — у 35%, ишемическая болезнь сердца — у 21%, заболевания желудочно-кишечного тракта — у 15%, сахарный диабет — у 17%, заболевания органов дыхания — у 6,5%, заболевания мочеполовой системы — у 3,5% пациентов (рис. 10-3).

При сборе эпидемиологического анамнеза у больных РВ мы смогли выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. Наиболее часто такими факторами являлись инфицированные раны и ссадины (40,3% больных), переохлаждение (25,9% больных), трофические язвы (27% больных), ушибы (5,3% больных), перенесенные непосредственно перед возникновением РВ, острые респираторные заболевания (у 10,5% больных).

Все больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, состоящее из антибактериальной терапии, дезинтоксикационной терапии (при тяжелых состояниях больных), лечения сопутствующих заболеваний, и подвергались клиническим и лабораторным методам исследования.

Большинство пациентов комплексное лечение получало в 1-е сутки пребывания в стационаре.

Общее состояние пациентов в 1-е сут расценивалось в основном как среднетяжелое у пациентов 2-й и 3-й групп (60 больных) и удовлетворительное — у 17 пациентов. На 3-и сут от начала лечения уменьшается число больных с состоянием средней тяжести, а на 5-е сут у всех больных 2-й и 3-й групп состояние расценивалось как удовлетворительное, в то время как у пациентов 1-й группы с внутримышечным введением цефазолина у 15 больных отмечалось среднетяжелое состояние и у 29 больных — удовлетворительное (табл. 10-1).

Проведенный анализ результатов лечения показал, что при буллезной форме РВ наилучшие результаты были получены у пациентов с применением NO-терапии. После 4 сеансов комплексного лечения в сочетании с экзогенным монооксидом азота нормализация температуры тела у пациентов 3-й группы наступала на 3,0 ± 0,4 сут лечения, у больных 2-й группы — через 3,6 ± 0,6 сут, по сравнению с традиционным лечением, при котором повышение температуры тела сохранялось до 6,5 ± 0,72 сут. Местные воспалительные изменения в мягких тканях нижних конечностей при возникновении рожи проявляются наличием четко отграниченной эритемы кожных покровов, отека, боли в области воспаления, нарушением функции конечности, появлением булл с гнойным содержимым. Включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с иммуномодулятором и NO-терапией приводило к отчетливому снижению сроков продолжительности болевого синдрома у пациентов 3-й группы до 3,5 ± 0,6 сут, у больных 2-й группы до 4,8 ± 1,8 сут, тогда как в группе сравнения этот показатель сохранялся до 9,1 ± 3,0 сут. Места локализации булл замещались полностью эпителизированными участками кожи обычной окраски. При традиционном лечении после отторжения булл наблюдались пигментированные участки кожи.

Таким образом, анализируя полученные результаты можно считать, что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, состоящее из эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠), местным применением Анолита нейтрального АНК♠ и экзогенного оксида азота течение заболевания протекало более гладко, с быстрым купированием основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение, что сохраняло более длительную гипертермию тела и значительно удлиняло время нахождения больных в стационаре. У таких больных часто наблюдались отклонения со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Динамика изменений иммунологических показателей в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения

Результаты проведенного исследования показали, что у больных до лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для всех форм РВ, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звена иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза, при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имело место статистически значимое снижение показателя ИРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7 ± 0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены.

По нашим данным содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина класса G и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М снижался почти в 2 раза, а иммуноглобулина класса А был близким к средним нормальным значениям (2,6 ± 0,19),

Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных отмечено при первичном и рецидивирующем РВ.

На 2–7 сут от начала лечения у больных разных групп в сыворотке крови относительное число показателей Т-клеточного звена иммунитета (содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров) и В-клеточного звена (относительное содержание В-клеток, иммуноглобулинов классов А, М и G) обнаруживали тенденцию к возрастанию, но не достигали нормальных значений.

В иммунограммах больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, к 10–12 дням нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционно-воспалительного процесса, снижался уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, то есть исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2 ± 3,9; Т-хелперы — 33,4 ± 2,6). Содержание иммуноглобулина G снижалось, а иммуноглобулина М — возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.

Анализ иммунограмм у больных 2-й группы, получавших комплексное лечение, состоявшее из эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠), и местного применения Анолита нейтрального АНК♠ (показал, что у данной группы больных вывлялись положительные изменения иммунологических показателей в динамике.

Исследования, проведенные на 3–7 сут от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.

Исследование иммунного статуса больных на 10–12 дни лечения выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов до нижней границы нормальных значений, а также увеличение показателя ИРИ, отмечено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация иммуноглобулина G снижалась, а иммуноглобулина М — возрастала. Содержание иммуноглобулина А колебалось в пределах физиологической нормы.

Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных РВ нижних конечностей эндолимфатического пути введения антибиотика в сочетании с иммуномодулятором азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠) и воздействием Анолита нейтрального АНК♠ привело к положительной динамике в клинических результатах и к существенным иммунологическим изменениям.

У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠) и местным применением Анолита нейтрального АНК♠ входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов 2-й группы клинически уже на 3-и сут от начала лечения состояние больных значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали озноб и боль в пораженной конечности. На 7-е сут явления регионального лимфаденита не выявлялись, уходил отек и гиперемия кожи. На 10-е сут по клиническим показателям отмечалось выздоровление пациентов.

При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с РВ до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10–12 дням от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠), местным применением Анолита нейтрального АНК♠ и NO-терапии.

По данным литературы при эндолимфатическом введении антибиотков в крови больных РВ нижних конечностей уже на 7–8-е сутки от начала лечения отмечалось увеличение процента фагоцитирующих клеток и фагоцитарного числа по сравнению с аналогичными показателями у пациентов группы сравнения (Макарочкин А.Г., 2000; Паршин Д.С., 2002; Юсупов И.А. и соавт., 2005). Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует купированию интоксикационного синдрома и может предотвращать иммунокомплексное поражение сосудов микроциркуляторного русла.

Таким образом, по нашим данным комплексное лечение больных РВ нижних конечностей с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠) и местным воздействием на пораженную поверхность кожи Анолита нейтрального АНК♠ обладает иммуностимулирующим действием.

Результаты микробиологических исследований

Полученные нами результаты микробиологических исследований показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения (табл. 10-2).

Таким образом, использование в комплексном лечении больных РВ нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором азоксимера бромидом (Полиоксидонием♠), обработкой поврежденной поверхности Анолитом нейтральным АНК♠ и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры (табл. 10-3), что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

Выводы

Внедрение предлагаемого метода дает экономический эффект, который заключается в уменьшении потребности в антибиотике в 4 раза и уменьшении сроков пребывания в стационаре на 30%.

Практические рекомендации

В работе приведены данные по анализу 143 пациентов с открытыми переломами костей голени, находившихся на лечении в травматологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы с 2000 по 2005 гг.

Полученные данные свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев (80,4%) пострадавшими являются мужчины наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. В возрасте после 60 лет переломы костей голени чаще встречаются у женщин.

Основной причиной травматизма являются дорожно-транспортные происшествия (табл. 11-1), которые составляют 46,9% от всех причин. Производственная и бытовая травмы встречаются практически с одинаковой частотой (26,6 и 23,0% соответственно).

По сложности травм наиболее тяжелыми являются открытые переломы костей голени при дорожно-транспортных происшествиях, при которых в 9,8% случаев имеются переломы других костей, а в 5,6% переломы сочетаются с повреждениями других органов. Бытовые травмы по сложности переломов занимают второе место после дорожно-транспортных травм (см. табл. 11-1). Во всех наблюдаемых нами случаях спортивных травм открытые переломы костей голени носили изолированный характер.

Подавляющее число пострадавших (72,7%) было доставлено в лечебные учреждения в первые 3 ч после травмы.

При этом большинству из них первая медицинская помощь оказывалась в полном объеме бригадами скорой медпомощи. В 20% случаев пострадавших доставляли в приемное отделение попутным транспортом после оказания примитивной взаимопомощи, что в последующем требовало проведения дополнительных противошоковых мероприятий. В сроки, превышающие 6 ч, поступило 7,7% пострадавших в основном из разрушенных по тем или иным причинам сооружений. Первичную хирургическую обработку ран в 77% случаев осуществляли в первые 6 ч после травмы. Время ее выполнения зависело от быстроты доставки пострадавших и тяжести состояния конкретного больного. В то же время, согласно современной концепции в травматологии, открытые переломы лучше оперировать в первые 6–8 ч после травмы, пока в ране, являющейся прекрасной питательной средой для размножения бактерий, не достигнут критический уровень микробных тел. Достижение последнего является причиной развития инфекционного процесса, который окажет вредное влияние на окончательный результат (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002).

Данные, приведенные в табл. 11-2, показывают, что наиболее часто встречаются переломы диафизарных отделов костей глени.

Открытые переломы костей голени практически всегда являются следствием прямой травмы высокой энергии (дорожно-транспортные происшествия, аварии мотоцикла или аварии с пешеходами).

При косо-поперечных и поперечных переломах более выражены смещения костных отломков, при которых иногда бывает повреждение большеберцовой артерии и глубокой ветви малоберцового нерва чаще всего в том месте, где нерв перекрещивает шейку малоберцовой кости.

Для адекватной хирургической обработки и последующей терапевтической тактики необходимо учитывать вид перелома и выраженность повреждения мягких тканей. Удобная клиническая классификация помогает травматологу правильно оценить тяжесть состояния больного, учесть степень повреждения мягких тканей, ориентирует в выборе объема первичной хирургической обработки и метода фиксации, а в послеоперационном периоде применять оптимальный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для борьбы с наиболее частым осложнением течения раневого процесса — хирургической инфекцией.

Для доказательства эффективности профилактики и лечения гнойных осложнений после открытых переломов костей голени сравнивали две группы пострадавших. Группу сравнения (72 человека) составляли пациенты, истории болезни которых отбирали в архиве клиники по ряду признаков: 1) для профилактики и лечения гнойных осложнений внутривенно или внутримышечно вводили антибиотики цефолоспоринового ряда; 2) для лечения и предупреждения компартмент-синдрома применяли местно гипотермию; 3) однотипность методов фиксации отломков с основной группой; 4) применение иммуномодулирующих средств в послеоперационном периоде.

В целом среди пациентов наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет было 42 человека (56%) в ГС и 37 человек (52%) в ОГ. Соотношение мужчин и женщин в ОГ было 80% и 20%, а в группе сравнения 76% и 24%. По полу и возрасту обе группы являлись сопоставимыми.

Во избежание инфицирования раны при первичном обследовании в приемном отделении мы стремились не менять повязку, наложенную при оказании первой медицинской помощи, так как загрязнение раны госпитальной микрофлорой представляет серьезную проблему для последующей антибиотикотерапии. Смену повязки осуществляли только в операционной.

Радикальную хирургическую обработку предпочтительно осуществлять в первые 6–8 ч после травмы, чтобы не дать возможности микробной флоре набрать критическую массу. При открытых переломах 1 типа (рана менее 1 см) хирургическая обработка сводится к очищению и дезинфекции окружности раны и тканей стенок раневого канала. При обширных повреждениях мягких тканей в острой стадии довольно трудно оценить жизнеспособность отломков и осколков, а также глубину и распространенность очагового некроза и некробиоза кости и мягких тканей (Закревский Л.К., 1995). По этой причине при хирургической обработке раны мы придерживались ряда условий.

После обработки кожи дезинфицирующими растворами и закрытия операционного поля стерильным бельем хирургическую обработку раны начинали снаружи внутрь. Явно мертвую или мацерированную кожу иссекали. Кожу сомнительной жизнеспособности оставляли на 2–3 дня, когда ее жизнеспособность будет очевидна. Поврежденную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку иссекали. Учитывая, что оставление в ткани девитализированных мышц представляет серьезную опасность для последующего развития гнойного процесса, при первичной хирургической обработке все мышцы сомнительной жизнеспособности резецировали в пределах здоровых тканей. Критерием определения последних являлась консистенция, сокращаемость, цвет, способность к кровотечению (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002). Оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности вновь оценивались при повторной хирургической обработке. Поврежденные сухожилия сближались направляющими швами. Большие свободные костные фрагменты после зачистки ложечкой промывали в растворе антибиотиков и укладывали на место. Мелкие костные фрагменты, которые не связаны с мягкими тканями, удаляли.

При обширных повреждениях мягких тканей, при которых удаление сомнительных участков может привести к нарушению трофики, после первичной хирургической обработки накладывали направляющие швы (Анкин Л.Н. и соавт., 2002), а иногда накладывали мазевую или влажно высыхающую повязку и через 2–3 сут делали повторную хирургическую обработку. Данную манипуляцию преимущественно проводил хирург, осуществлявший первичную хирургическую обработку. Во время вторичной хирургической обработки удаляли некротизированные ткани, удаляли гематому, дренировали все свободные пространства.

Для профилактики дополнительного повреждения мягких тканей подвижными костными фрагментами, уменьшения отека, восстановления кровоснабжения и снижения интенсивности воспалительной реакции важное значение имеет оптимальная стабилизация перелома.

При переломах 1-го и частично 2-го типа чаще всего производили ручную репозицию перелома с последующим наложением гипсовой повязки. При 2-м и частично 3-м типах переломов применяли первичный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова с одномоментной репозицией костных отломков по открытой или закрытой методике.

Показанием к оперативному лечению был в основном характер и вид перелома:

Тяжелые открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей (3в и 3с типы) немедленно стабилизировали аппаратом внешней фиксации. После заживления ран мягких тканей аппарат внешней фиксации мы заменяли на фиксацию шурупами, пластинами и довольно редко (6 случаев) интрамедуллярным остеосинтезом.

При тяжелых открытых переломах костей голени измеряли субфасциальное давление в ближайших к перелому фасциальных ложе при помощи пневматической капсулы. При давлении 20–30 мм рт.ст. конечности придавали возвышенное положение, назначали диуретики. При давлении свыше 30 мм рт.ст. для предупреждения ишемии производили фасциотомию (Анкин Л.Н. и соавт., 2002).

Лекарственное насыщение лимфатической системы

Данный способ введения является достаточно простым и удобным для исполнения, но требует отсутствия повреждений кожи на переднебоковых поверхностях бедер, что не всегда бывает при травмах. Метод разработан группой авторов под руководством профессора Яремы И.В. (1998) и заключается в том, что вводимый препарат разводится в 250 мл подогретого до 38 °С стерильного изотонического раствора натрия хлорида и капельно инъецируется в клетчатку под широкую фасцию передней поверхности бедра. После этого на бедро накладывается бедренная манжета, прилагаемая к аппарату «Лимфопресс», и проводится пневмокомпрессионный массаж в следующем режиме: способ массажа — бегущая волна по дистально-проксимальному вектору; давление в манжете 100 мм рт.ст.; длительность сдавления — 5 с; пауза — 5 с; продолжительность сеанса — 30 мин.

При невозможности лимфотропного введения прибегали к эндолимфатическому методу. Данный способ требует катетеризации периферического лимфатического коллектора. В нашей работе использовали коллекторы на передневнутренней поверхности нетравмированной голени, на 2–3 см проксимальнее голеностопного сустава. Выбор доступа обусловлен тем, что он наиболее полно соответствует целям операции: имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов достаточную для катетеризации диаметра, простоту ухода за катетером и создание максимально комфортных условий больному при необходимости длительного функционирования эндолимфатического катетера.

Сведения, приведенные в табл. 11-3, не отличаются от данных многих авторов по микрофлоре ран, полученных при бытовом и производственном травматизме (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1986). В 38% случаев высеваются стафилококки, в 33% — кишечная палочка, в 29% — стрептококки. В 12% случаев в наших иследованиях высевалась смешанная флора, чаще всего кишечная палочка сочеталась с другими микроорганизмами. Все высеваемые бактерии были чувствительны к применяемому нами антибактериальному средству — цефотаксиму (Тарцефоксиму^♠⊗). При этом наибольшую чувствительность in vitro проявляли стрептококки. Резистентности к данному антибиотику не выявлено.

Период полувыведения препарата в организме составлял 12 ч, когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8 ± 0,71 мкг/мл, а в раневом экссудате — 3,6 ± 0,22 мкг/мл. Общая площадь под фармакокинетической кривой занимала 24 ч. К этому времени в сыворотке крови и раневом экссудате сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5 ± 0,36 и 0,8 ± 0,05 мкг/мл соответственно), при которой уже требуется последующее введение антибактериального средства (рис. 11-1, 11-2).

В условиях регулярной до- и послеоперационной обработки участка повреждения оксидом азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефотаксима (Тарцефоксима^♠⊗) в раневом экссудате на протяжении 24 ч после одноразовой лимфотропной инъекции. При этом на 12 и 18 ч наблюдения эти различия уже имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения отечности в тканях краев раны, вызванной противовоспалительным эффектом терапевтических доз оксида азота (Грачев С.В., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).

Полученные сведения о позитивном влиянии эндолимфатической и лимфотропной терапии, обработки раневой поверхности оксидом азота на фармакокинетику антибиотика, процессы репаративной регенерации костной и мягких тканей конечности, ускорение восстановления иммунной системы представляют определенный академический интерес, но без наличия позитивного эффекта на клиническое течение и восстановительные процессы у конкретного пострадавшего еще не дают основания для рекомендаций в практическое здравоохранение.

Результаты лечения оценивали по частоте и характеру гнойных осложнений, длительности лечения, срокам консолидации и заключения комиссии трудовой экспертизы. В ГС заживление раны первичным натяжением при 1 и 2 типах открытых переломов по классификации Густильо–Андерсена составляет более 75%. Из осложнений отмечали только воспалительный процесс мягких тканей в области травмы, что увеличивало сроки пребывания в стационаре с 24,2 ± 3,53 до 42,1 ± 6,62 дней.

При тяжелых степенях тяжести переломов, массивных повреждениях мягких тканей частота послеоперационных осложнений существенно возрастает. При 3а типе переломов, при которых размер раны превышает 10 см и сильном загрязнении раны, первичным натяжением заживает послеоперационная рана только в 43,5%. Наиболее частым осложнением (61,5% от всех осложнений) бывает гнойно-воспалительный процесс. В 30,8% случаях регистрируется некроз краев раны. Более тяжелые травмы, относящиеся к 3в и 3с типам, существенно увеличивают частоту гнойно-воспалительных процессов и, соответственно, сроки пребывания пострадавших на стационарном лечении (табл. 11-4).

Числитель — число случаев, знаменатель — длительность пребывания в стационаре в днях.

Таким образом, совершенствование борьбы с гнойно-воспалительными процессами является актуальной задачей в травматологии.

В связи с тем, что в данной работе не ставилось целью усовершенствование тактики хирургического лечения, нами сознательно не включены случаи ампутации конечности и не анализируются особенности пластики мягких тканей и ангиопластики, которые производили при 3в и 3с типах переломов. Включение в комплекс лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности уничтожения возбудителей инфекционного раневого процесса и повышение сопротивляемости организма пострадавшего (лимфогенное введение антибиотика, NO-терапия, энзимотерапия и введение иммуномодулятора всем пострадавшим), в основной группе существенно снизило частоту воспалительных процессов мягких тканей раны. При 1 и 2 типах открытых переломов костей голени не встречалось случаев воспалительной реакции в 100% случаев. Раны заживали первичным натяжением. Кроме этого проводимые мероприятия ускоряли регенераторные процессы, что позволяло в большинстве случаев снимать швы на 1–2 дня быстрее, чем в группе сравнения.

Числитель — число случаев, знаменатель — длительность пребывания в стационаре в днях.

Сроки пребывания пострадавших в стационаре при заживлении послеоперационных ран первичным натяжением не отличаются от таковых в группе сравнения (табл. 11-5). Однако отсутствие в группе наблюдения нагноительных процессов позволило сократить сроки стационарного лечения открытых переломов 1 и 2 типов в среднем на 4–5 дней по отношению к ГС.

Нагноение послеоперационной раны в основной группе имело место лишь в одном случае из 17 наблюдений, тогда как в группе сравнения зарегистрировано три случая из 14 пациентов. Наиболее отягощающего гнойно-воспалительного процесса — остеомиелита при этом типе переломов проводимыми дополнительными мероприятиями удалось избежать полностью.

При 3с типе переломов, где проводили ангио- и дерматопластику, в ГС заживление раны первичным натяжением вообще не наблюдалось, тогда как в ОГ таковое отмечено в 40% случаев. В то же время из-за небольшого числа наблюдений нельзя с полной уверенностью утверждать, что проводимые дополнительные мероприятия снижают частоту возникновения остеомиелитов, но у нас этот процесс зафиксирован только у одного пострадавшего из пяти, тогда как в группе сравнения — у троих из восьми.

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах оценивали по комплексу признаков, дающих максимально полную анатомическую и функциональную характеристику конечности. Оценку производили на основании учета 10 показателей: функция смежных суставов, походка, боли, утомляемость, укорочение, деформация, атрофия, отеки, консолидация отломков, трудоспособность. К хорошим результатам лечения относили случаи, когда пациенты не имели жалоб, клинически и рентгенологически у них определялось полное восстановление функции конечности, костные отломки срослись в правильном положении, они продолжали работать по прежней специальности. К удовлетворительным результатам отнесены пострадавшие, у которых имело место восстановление целостности конечности, но больные предъявляли жалобы на боли, утомляемость при длительной ходьбе, имелись трофические расстройства, укорочение конечности до 3 см, легкая деформация голени до 15°, контрактура смежных суставов. К неудовлетворительным результатам лечения относили случаи несращения костных отломков или нарушения статико-динамической функции конечности.

Для объективизации данных учитываемые показатели оценивали от 0 до 3 баллов (3 балла — хорошо выражен, 0 — чрезвычайно плохо выражен). При этом функцию смежных суставов, походку, консолидацию отломков, трудоспособность оценивали положительной величиной, а все остальные — отрицательной величиной. Величина от +12 до +2 соответствовала хорошим результатам; от +2 до –8 — удовлетворительным; а 9 и ниже — неудовлетворительным.

В травматологии о завершении лечения открытых переломов и оценке результатов принято судить по качеству и срокам консолидации костных отломков и формирования костной мозоли. В сводной табл. 11-6 представлены данные о сроках полного сращения переломов в сравниваемых группах. В ГС сроки консолидации переломов во многом зависят от степени тяжести повреждения мягких тканей и отсутствия или наличия гнойно-воспалительных и некробиотических изменений в мягких тканях. Так, при 1 типе переломов в целом сроки консолидации составили 216,5 ± 24,40 дней, но у пациентов с первичным заживлением раны этот срок составлял 220,3 ± 15,47 на группу и 253,2 ± 36,84 дней при развитии нагноительных процессов. Обширные повреждения мягких тканей (3а тип травмы) несколько замедляют процессы консолидации отломков до 250,5 ± 21,4 дня. При развитии гнойно-воспалительных процессов или некрозов мягких тканей полного сращения костных отломков удается достичь через 265,8 ± 34,41 и 280,3 ± 32,65 дней соответственно.