Буллезные поражения слизистой оболочки рта

К буллезным поражениям слизистой оболочки рта (СОР) относят такие заболевания, как pemphigus vulgaris — истинная или вульгарная пузырчатка, pemphigoidbullosa — доброкачественная пузырчатка, rubenlichenplanus (буллезная форма) — красный плоский лишай (КПЛ) (буллезная форма).

Для данных заболеваний характерно образование пузырей, которые в одном случае образуются внутри эпителия, как при pemphigus vulgaris, а в другом случае локализация пузырей — субэпителиально, что клинически выражается плотной покрышкой пузыря, покрывающей эрозии (pemphigoid bullosa, буллезная форма ruber lichen planus).

Согласно классификации Н.Д. Шеклакова (1961), различают следующие виды пузырчатки, поражающие СОР:

При типе Ньюманна процесс носит распространенный характер, отмечается тяжелое течение заболевания. При типе Аллопо высыпания на СОР локализуются преимущественно на твердом нёбе, языке, щеках, ближе к углам рта, красной кайме губ.

Некоторые зарубежные авторы выделяют следующие формы: lichen planus mucosae; lichen pemphigoides mucosae (до 50%); lichen atrophicans mucosae.

Существует описанная некоторыми авторами редкая форма КПЛ, как пемфигоидный КПЛ, т.е. комбинация pemphigoid bullosa и собственно КПЛ.

Pemphigus vulgaris

Этиология pemphigusvulgaris многообразна.К возможным пусковым механизмам развития pemphigus vulgaris принадлежат перенесенная вирусная инфекция, наличие патогенной бактериальной микрофлоры, которые приводят к формированию аутоиммунного комплекса, который, фиксируясь на поверхности эпителия, в итоге приводит к его повреждению.

Рemphigoid bullosa Рemphigoidbullosa также относится к буллезным поражениям СОР. Рemphigoidbullosa относят к факультативным паранеопластическим дерматозам. В настоящее время существует факт о возможной генетической предрасположенности к возникновению рemphigoidbullosa. Однако при проведении HLA-типирования не было найдено статистически достоверного увеличения количестваHLA-антигенов.

Красный плоский лишай В настоящее время КПЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание. В современной литературе обсуждаются различные теории развития КПЛ — вирусная, нейрогенная, интоксикационная, иммуноаллергическая, наследственная и аутоиммунная [171,235, 261, 266]. Клинически выделяют несколько форм КПЛСОР, самой тяжелой из которых является буллезная форма.

К пусковым факторам развития буллезной формы КПЛСОР относится:

Все они могут иметь отношение к поражениям тканей СОР. Особое внимание исследователей привлекает вирус папилломы человека в силу его высокой контагиозности. Данный вирус можно обнаружить на коже, слизистых оболочках рта, половых органах, он передается при близком контакте с инфицированной поверхностью слизистой, при этом течение данного заболевания у таких пациентов более тяжелое, с частыми рецидивами и короткими периодами ремиссий. Вирус папилломы человека способен индуцировать неопластические процессы.

Ряд исследователейподтверждают взаимосвязь развития КПЛ (в частности, буллезной формы) с вирусным гепатитом С, зарегистрированы случаи КПЛ кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-положительных пациентов.

Ведущей в патогенезе pemphigus vulgaris на сегодняшний день признана роль аутоиммунных процессов. Главный механизм формирования пузырей при акантолитической пузырчатке — акантолиз клеток шиповатого слоя эпителия, в развитии которого играют роль специфические аутоантитела, связывающие десмоглеины. В результате происходит разрушение межклеточных связей, высвобождение кератиноцитов, формирование пузырей в эпидермисе и эпителии СОР.

Исследования некоторых авторов доказывают генетические особенности иммунной системы в развитии pemphigusvulgaris.Основу патогенеза pemphigusvulgaris составляют молекулы главного комплекса гистосовместимости, которые реализуют иммунный ответ — от его начала (распознавания антигена) до конечного этапа (уничтожения объекта, несущего чужеродную информацию). Основанием для этого явился факт наличия антигена HLA —DRB1*0402 у пациентов еврейской национальности (90% случаев), и DRB1*1401/04 иDQB1*0503 у пациентов европейского и азиатского происхождения. По-видимому, наличие этих аллелей определяет присутствие в организме десмоглеин-специфичных аутореактивных CD4-клеток. У здоровых носителей данных аллелей в крови определяются только десмоглеин-специфичныеCD4-клетки Th1-фенотипа, а появление клеток с фенотипом Th2, как правило, сочетается с развитием заболевания.

В литературе можно встретить данные, что истинная акантолитическая пузырчатка наблюдается только у генетически предрасположенных к этому заболеванию пациентов. Наиболее часто ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости HLA встречается при таких аутоиммунных заболеваниях, как ревматоидный артрит и т.п.

Существует теория, при которой развитие pemphigusvulgarisСОР связано с разновидностью апоптоза (анойкис), вызванного нарушением клеточной адгезии. При этом основная роль принадлежит взаимодействию Fas/Fas лигандов. Если исходить из этого, можно предположить, что анойкис инициирует акантолиз. Но есть и другие данные, согласно которым кератиноциты эволюционируют акантолиз до его терминальной стадии на фоне сохранившихся межклеточных контактов. В последние годы большой интерес отводится роли клеткам Лангерганса при различных заболеваниях кожи и слизистых оболочек. В частности,повышенная активность клеток Лангерганса возникает, в том числе и при pemphigusvulgaris СОР.

Во многих исследованиях показано, что у пациентов с pemphigusvulgaris в активной стадиивыявляются высокие титрыиммуноглобулин G(IgG)1- и IgG4-аутоантител, что позволяет рассматривать их роль в патогенезе заболевания. В других исследованиях утверждается, что гуморальный ответ в активной стадии pemphigusvulgaris обусловлен чаще субклассом IgG4,а в стадии ремиссии — IgG1.

В настоящее время аутоиммунный характер pemphigusvulgaris не вызывает сомнений, о чем свидетельствует обнаружение в сыворотке крови иммунокомпетентных клеток, характерных для аутоиммунного поражения. В частности, показано, что сыворотка крови больныхpemphigusvulgaris преципитирует протеин эпидермиса с молекулярной массой 210 кД, состоящий из 2 компонентов белков с молекулярной массой 130 и 85 кД, соединенных между собой дисульфидными мостиками. В иммунном комплексе pemphigusvulgaris антигенный участок представлен протеиномс молекулярной массой 130 кД, названный десмоглеином-3. Данный антиген представлен только на клетках многослойного плоского эпителия и является компонентом десмосом, содержащимся преимущественно в нижних слоях клеток эпидермиса; характерно, что в более поверхностных слоях клеток его количество заметно снижается.

Вследствие волнообразного течения истинной пузырчатки Н.Д. Шеклаков (1961) подразделил развитие данного заболевания на определенные фазы, которым соответствует клиническая и цитологическая картина.

Таким образом, многочисленные исследования показали, что при pemphigusvulgarisСОР межклеточные антитела преимущественно направлены против десмоглеина-3 и реже — против десмоглеина-1, что позволяет рассмотреть данную особенность в качестве диагностического критерия при постановке диагноза.

Большинство авторов считают, что рemphigoidbullosa является аутоиммунным заболеванием, при котором вырабатываются аутоантитела к 2 белкам кератиноцитов базальной мембраны СОР (антигены рemphigoidbullosa 1 и 2). Они обеспечивают связь между кератиноцитами и базальной мембраной. При связывании антител с антигеном рemphigoidbullosa происходят активация комплемента и привлечение эозинофилов и нейтрофилов. Из аффекторных клеток воспаления высвобождаются биологически активные вещества, которые выделяют разрушающие ткани ферменты (протеазы), что приводит к расслоению вдоль границы эпидермиса и дермы и образованию пузырей. Указанный механизм может приводить к образованию пузырей в подслизистом слое.

В настоящее время иммунная теория развития КПЛ рассматривается многими авторами как ведущая. Иммунологические механизмы развития КПЛ, обусловленные нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также изменением функционального состояния регуляторных механизмов иммунной системы, признаются большинством исследователей. Отмечают, что аутоаллергическая реакция протекает по механизму гиперчувствительности замедленного типа и направлена на собственные антигены базального слоя или собственной пластинки СОР.

В инициации данного заболевания существенная роль принадлежит клеткам Лангерганса. В результате активации они приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов —интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ 6, фактор некроза опухоли (ФНО) и др. — с последующей инфильтрацией пораженного участка слизистой оболочки Т-лимфоцитами, прилипание их к кератиноцитам и разрушение последних. Накопленные данные свидетельствуют о значимой роли цитокинов в патогенезе заболевания.

Доказательством теории обменно-метаболических нарушений является более частое, чем при других дерматозах, сочетание буллезной формы КПЛ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной и нервной систем, злокачественными опухолями внутренних органов. Сочетание эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью в литературе известно как синдром Гриншпана–Потекаева. Наличие заболеваний органов пищеварительного тракта в качестве фоновой патологии у больных с КПЛСОР отмечено рядом авторов. Нарушения микробиоценоза кишечника значительно подавляют его антагонистическую активность в отношении патогенных микроорганизмов, витаминообразующую и ферментативную функции, что способствует формированию аллергических реакций.

Сторонники интоксикационной теории связывают начало КПЛ с приемом лекарственных средств: препаратов золота, противосудорожных препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, органических соединений мышьяка, противотуберкулезных препаратов и других средств.

Ряд исследователей выделяют нейрогенную теорию развития КПЛ. В доказательство приводятся примеры многочисленных случаев возникновения заболевания после перенесенных нервно-психических травм.

Отягощенный наследственный анамнез КПЛ отмечается у 0,6% больных. Кроме того, по данным многочисленных источников литературы,наблюдается высокая частота встречаемости определенных антигенов гистосовместимости (HLA) по различным локусам у больных КПЛ с отягощенным наследственным анамнезом.

Длительное течение тяжелых форм КПЛ (эрозивно-язвенной и буллезной) может сопровождаться малигнизацией очагов поражения в виде карциномы.

При КПЛ патологические высыпания можно встретить на коже, ногтях, СОР, преддверия влагалища и головки полового члена.

Клиническая картина КПЛ разнообразна. Первичными элементами на СОР при КПЛ являются белесоватого или серовато-белого цвета папулы, располагающиеся на слизистой оболочке щек, дна полости рта, боковых поверхностях языка, переходной складке верхней и нижней челюсти, реже — на десневом крае и слизистой оболочке губ. Папулы склонны к слиянию с образованием сетки Уикхема, дуг, колец или «листьев папоротника». На дорсальной поверхности языка папулы могут сливаться в бляшки округлой или овальной формы.

При тяжелых формах КПЛ (эрозивно-язвенной и буллезной) клинически отмечается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. Пузыри возникают на СОР, имеют плотную покрышку, размер их колеблется от 0,1 см до размера фасоли. Пузыри при буллезной форме КПЛ могут существовать во рту от 2 до 3 сут. При вскрытии их обнажаются эрозии, по периферии которых наблюдается на гиперемированном фоне выраженный папулезный рисунок. Процессу свойственна длительность течения с рецидивами.

Характерной особенностью клинической картины неакантолитической пузырчатки на СОР является то, что пузыри располагаются на гиперемированном фоне с прозрачным или геморрагическим содержимым. При осмотре мы можем видеть плотную покрышку спавшегося пузыря. При вскрытии такого пузыря образуются эрозии, которые не сливаются, остаются отдельными на гиперемированном фоне, болезненные при дотрагивании, кровоточивость наблюдается редко.В отличие от высыпаний при рemphigus vulgaris у больных с pemphigoid bullosaпузыри существуют значительно дольше в связи с их субэпителиальной локализацией.Размеры патологических элементов варьируют от булавочной головки до 10 см в диаметре. Также могут появляться эритематозно-уртикоподобные элементы, мелкие пузырьки.

Красная кайма, как правило, не поражается. Заживление таких эрозий происходит без рубцевания. Локализуются очаги поражения преимущественно на слизистой оболочке щек (рис. 5), боковых и нижней поверхности языка (рис. 6), углах рта, губ (рис. 8), реже неба (рис. 7) и ретромолярного пространства, дне полости рта (табл. 3).

Пациенты с pemphigoid bullosa жалуются на боль при приеме острой и горячей пищи, при разговоре, а также выраженное чувство жжения и сухости во рту.При цитологическом исследовании со дна эрозий акантолитические клетки не выявляются. Симптом Никольского, как правило, отрицательный. Часто у таких пациентов выявляется дисбактериоз различной степени тяжести, что осложняет течение заболевания. Нередко у таких пациентов обнаруживается кандидоз. При осмотре в полости рта можно наблюдать эрозии с плотной покрышкой пузыря на гиперемированной слизистой с обильным налетом на языке.

При осмотре полости рта у пациентов с pemphigoidbullosaСОР отмечали наличие заболеваний пародонта (83%), нерациональное протезирование зубов (69%), кариес зубов и его осложнения (66%), некачественные и амальгамовые пломбы (51%), протезы из разнородных металлов (29%) (табл. 4).

КПЛ СОР характеризуется следующими клиническими особенностями: хроническим рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений (папулы, гиперемия на фоне папулезного рисунка, эрозии, пузыри). При буллезной форме КПЛСОР имеются пузыри с плотной покрышкой, размером от «булавочной головки до размеров фасоли». Располагаются пузыри на гиперемированной слизистой на фоне выраженного папулезного рисунка. Подэпителиальные пузыри существуют от нескольких дней до нескольких недель, вскрываясь, образуют обширные эрозивные кровоточащие поверхности, резко болезненные при дотрагивании. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитические клетки в мазках отпечатках со дна эрозий не определяются. Малигнизация при данной форме (по некоторым данным) встречается в 1,1–6,3% случаев.

Буллезная форма КПЛСОР имеет сходные черты с неакантолитической пузырчаткой. При осмотре полости рта у пациентов пузыри располагаются на слизистой щек (рис. 10, 11), дорсальной поверхности языка (рис. 9, 12), дне полости рта,крайне редко на мягком небе (табл. 5).

Пациенты с буллезной формой КПЛ жалуются на резкие боли при разговоре, усиливающиеся не только при приеме пищи, но и даже воды. Пациенты нередко отмечают сухость и жжение, а также неприятный запах изо рта. При осмотре во рту можно наблюдать не только эрозии и папулезный рисунок, но и выраженный серовато-желтый налет на дорсальной поверхности языка, с трудом снимающийся при поскабливании. Общее состояние пациентов при длительном течении заболевания может быть расценено как средней степени тяжести: снижение веса, может наблюдаться апатия и даже развиваться депрессия, которая чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, ухудшение сна, развитие фобий.

Анализ стоматологического статуса у пациентов с буллезной формойruberlichenplanusСОР показал (табл. 6), что в 93% случаев имелись заболевания пародонта различной степени тяжести; в 83% случаев пациенты нуждались в замене некачественных протезов и рациональном протезировании; в 73% случаев отмечали кариес и его осложнения. Практически у многих пациентов была неудовлетворительная гигиена, скорее всего обусловленная болью при чистке зубов. Таким образом, все вышеперечисленное усугубляло течение данного заболевания.

При сборе анамнеза у пациентов с буллезными заболеваниями СОР было выявлено наличие соматической патологии: болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой, мочеполовой системы, нервно-психические расстройства. Наиболее часто имелись заболевания желудочно-кишечного тракта (в 100% случаев): хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка и т.п.

По результатам собственных исследований женщины болели чаще буллезными поражениями СОР, чем мужчины. Скорее всего, это можно объяснить тем, что у женщин наблюдается наличие двух и более заболеваний внутренних органов (в анамнезе), а также выражен психоэмоциональный статус, что является пусковым механизмом в развитии буллезной формы КПЛ и доброкачественной пузырчатки СОР. Обращает на себя внимание и наличие эндокринной патологии у пациентов с буллезной формой КПЛ (в 78% случаев). В связи с чем, пациенты данной группы находились на диспансерном учете у врача-эндокринолога и принимали соответствующие препараты.

Буллезную форму КПЛСОР следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой (описанной ранее), доброкачественной неакантолитической пузырчаткой, острым герпетическим стоматитом, токсико-аллергической формоймногоформной экссудативной эритемы.

Отличительной особенностью при доброкачественной неакантолитической пузырчатке, в отличие от буллезной формы КПЛ, является то, что пузыри имеют плотную покрышку, окружены венчиком гиперемии (гистологически располагается субэпителиально), пузырь может бесследно исчезнуть в течение 2–4-х дней или вскрывается с образованием болезненной эрозии, которая быстро эпителизируется (рис. 24).

При дифференциальной диагностике КПЛСОР с острым герпетическим стоматитом обращает внимание, что пузырьки мелкие, располагаются группами, вскрываясь, образуют полигональной формы эрозии (рис. 25, 26). В связи с тем, что высыпания продолжают возникать в течение нескольких дней, можно видеть элементы поражения СОР, находящиеся на разных стадиях развития. Для герпетического стоматита в отличие от КПЛСОР характерна высокая температура тела, боли в суставах и мышцах. При цитологическом исследовании с поверхности герпетической эрозии можно обнаружить «гигантские герпетические клетки», особенно в первый день заболевания.

При токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы имеется значительный отек, гиперемия, везикулобуллезные элементы, заполненные прозрачным содержимым, которые вскрываются с образованием обширных эрозивных поверхностей, покрытых фибринозным налетом. Эрозии имеют неправильную форму и покрыты фибринозным налетом, при дотрагивании резко болезненны. Часто поражается красная кайма губ (рис. 27). Решающим в клинической диагностике является отсутствие папулезного рисунка, быстрое купирование заболевания после отмены виновного медикамента, что является прямым доказательством отсутствия буллезной формы КПЛ у данного пациента.

На протяжении всей истории существования буллезных поражений СОР основное значение отводилось клиническим методам диагностики, а также неинвазивным методам диагностики, как например, цитологическое исследование патологических элементов. При цитологическом методе исследования врач может увидеть «под микроскопом» распределение цитоплазмы клеток с «чудовищными» ядрами, типичных для дегенеративных акантолитических клеток, которые были названы клетками Тцанка. Клетки Тцанка можно увидеть только на пике заболевания, в связи с этим, данное исследование должно браться на протяжении 2-х нед с перерывами 3 дня из разных топографических зон, где локализуются патологические элементы СОР. Так как образование пузырей может быть либо внутриэпителиально, либо субэпителиально, эту особенность следует рассматривать при данном диагностическом методе.

Также важным диагностическим и отчасти прогностическим признаком при пузырных проявлениях на СОР является феномен, описанный П.В.Никольским в конце XIX в. Данный симптом он описал при поражении кожи, когда, потянув за покрышку пузыря, происходит отслойка верхних слоев эпидермиса на видимо здоровой коже.

Аналогичную картину мы наблюдали при локализации на СОР пузырей при вульгарной пузырчатке. Важным является то, что этот симптом в свое время имел прогностическое значение, а именно: симптом легко обнаруживался у больных в разгар заболевания; при переходе процесса в стадию начала заболевания феномен наблюдался реже. Затем было показано, что феномен Никольского может быть положительным при буллезном и рубцующемся пемфигоиде, буллезном эпидермолизе, герпетиформном дерматите Дюринга.

Следующим диагностическим методом сталгистологический метод исследования, когда при заборе здоровой кожи больных при вульгарной пузырчатке наблюдались следующие характерные изменения, а именно: шиповидный слой состоял из 4–5 рядов клеток, которые были резко контурированы, имели овальную или удлиненную форму, отделены были друг от друга щелевидными пространствами. Клеточные мостики почти отсутствовали между клетками, ядра клеток в основном окрашивались интенсивно. Клетки базального слоя были резко контурированы, протоплазма была резко окрашена. Клеточные мостики и эпителиальные нити отсутствовали. Такую же картину можно наблюдать при рemphigusvulgaris на СОР: наблюдается внутриэпителиальный отек эпителия, в шиповидном слое эпителия исчезают межклеточные мостики (акантолиз), появляются внутриэпителиальные щели.

Однако в некоторых случаях патоморфологический метод не информативен из-за сходства морфологических изменений при pemphigusvulgaris и некоторых других дерматозах (многоформная экссудативная эритема, болезнь Дарье, пиодермия).

Несмотря на достаточно высокую информативность гистологического метода исследования, обнаруживающиеся при его применении морфологические изменения, сходные с таковыми при других дерматозах, делают необходимым использование более надежных и совершенных методов.

Одним из золотых стандартов диагностики буллезных поражений СОР является метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Иммунофлюоресценция была разработана в середине XX в. А. Кунцом и Мелвином Каплан. Разработанный ими прямой метод иммунофлюоресценции позволяет определить качественный и количественный поверхностный и внутриклеточный антигены в биологических образцах. В базовой МФАметодике различают еще и непрямой метод иммунофлюоресценции, разработанный А. Кунцом и Уиллером.

Непрямые методы требуют наличия антиглобулиновых видовых сывороток с флюорохромами, при этом требуется большое количество тестовых контролей. При постановке прямым методом делается только один контроль. В настоящее время используются коммерческие стандартные конъюгаты, содержащие иммуноглобулины к исследуемым антигенам. С их помощью удается выявить фиксированные иммунные комплексы (иммуноглобулины и компоненты комплемента) в тканях пациента и циркулирующие аутоантитела к антигенам тканей слизистой оболочки в сыворотке крови больных с pemphigus vulgaris. Титры антител статистически значимо коррелируют со степенью тяжести pemphigus vulgaris, что важно для контроля терапии.

Для выявления аутоантител класса G к десмоглеинам 1-го и 3-го типов методом иммунофлюоресценцииприменяют иммуносорбенты с иммобилизованными на них рекомбинантными десмоглеинами 1-го и 3-го типов. Содержание аутоантител к десмоглеинам может использоваться для прогноза, а также для мониторинга активности заболевания.

Также современным методом диагностики при данных заболеваниях применяют метод идентификации антигенов (или антител) с помощью известных сывороток (или антигенов) — иммуноблоттинг. Данный метод представляет собой сочетание гель-электрофореза с иммуноферментным анализом.

При любом заболевании СОР, в том числе и при буллезных поражениях большую роль в течении заболевания играет микробная флора полости рта. Микробное сообщество СОР является одним из самых сложных по составу и количеству микроорганизмов, в связи с этим изучение микробиоценоза и его влияние на развитие и прогноз заболевания остается актуальным. На сегодняшний день одним из современных методов идентификации микроорганизмов является полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на анализе дезоксирибонуклеиновой кислотымикробной клетки.

Данный метод был разработан Кэрри Мюллисом в 1983 г. Диагностика инфекционных заболеваний, в том числе, вызванных труднокультивируемыми агентами, генотипирование микроорганизмов, оценка их вирулентности, определение устойчивости микрофлоры к антибиотикам, пренатальная диагностика, биологический контроль препаратов крови — вот неполный перечень направлений медицины, где с успехом применяется ПЦР.

В нашей работе для изучения видового состава микробной флоры у больных с pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa и буллезной формой ruberlichenplanusСОР были использованы два способа забора материала методом ПЦР: соскоб с элементов поражения СОР и биопсия. Учитывая, что ПЦР с помощью биопсии является инвазивным методом диагностики, было получено информированное согласие у всех пациентов с буллезными заболеваниями СОР, принимающих участие в данном методе исследования.

При оценке микробиома элементов поражения у пациентов с буллезными заболеваниями СОР было установлено, чточаще всего при ПЦР методом соскобабыл выявлен Streptococcus pneumoniae : у больных с pemphigusvulgaris в 42,5%, pemphigoidbullosa — 58,3% и буллезной формой ruberlichenplanusСОР в 68,8% случаев. На втором месте по частоте выявления была C.albicans . В 33,0% грибы рода Candida были обнаружены у больных с pemphigoidbullosa, в 28,6% — у пациентов с pemphigusvulgarisСОР. У пациентовс буллезной формой ruberlichenplanusСОР — грибы рода Candida выявлялись в 25,0% случаев. Фузобактерии были обнаружены значительно реже, наибольший процент был выявлен у больныхс pemphigusvulgarisСОР в 19,1% случаев (рис. 28).

На рис. 29 видно, что наиболее часто у пациентов с буллезными заболеваниями СОР методом ПЦР (соскоб) были определены вирус Эпштейна–Барр и вирус папилломы человека(HPV) 16. У больных с pemphigus vulgaris и pemphigoid bullosa СОРвирус Эпштейна–Барр выявлялся в 66,7% и 75,0% случаев соответственно, а при буллезной форме ruber lichen planus СОР — в 50%. HPV 16 чаще определяли у пациентов с буллезной формой ruber lichen planus СОР в 50,0% случаев. Цитомегаловирус был выявлен в 16,7% и только у пациентов с pemphigusvulgarisСОР.

Таким образом, ассоциации микроорганизмов и вирусов у пациентов с буллезными поражениями СОР —pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa, буллезная форма lichenruberplanus, усугубляют течение основного заболевания и создают сложности в лечении.

При исследовании биопсийного материала методом ПЦР прослеживается аналогичная тенденция: ассоциации микроорганизмов и вирусов, особенно в высоком проценте случаев наблюдались у пациентов с pemphigoidbullosa и буллезной формой lichenruberplanus, тогда как при pemphigusvulgaris ассоциации микроорганизмов и вирусов были не столь значительными, как при других буллезных заболеваниях СОР (рис. 30, 31, 32). Исследование и нахождение микроорганизмов и вирусов при данных заболеваниях следует учитывать в прогнозе и лечении буллезных поражений, так как и вирусы, и микробы обладают целым набором ферментов и токсинов с выраженным негативным действием на гуморальный и клеточный звенья иммунитета, которые, в свою очередь, проявляются в снижении функциональной активности естественных киллеров, макрофагов и снижении ответа лимфоцитов, и тем самым способствуют ухудшению клинической картины основных заболеваний.

Исходя из вышеизложенного, использование современных методов диагностики на основе ПЦР имеет важное клиническое значение, поскольку с его помощью можно определить наличие микроорганизмов и вирусов в очаге поражения СОР, спрогнозировать течение патологического процесса, в связи с чем выбрать наиболее эффективный метод лечения пациентов с буллезными поражениями СОР.

Патогенетическая общность заболеваний СОР аутоиммунного генеза обусловлена развитием единых для всего организма механизмов клеточного повреждения и модификации тканей структур с обретением ими аутоантигенных свойств. Ведущую роль в возникновении данных изменений играют сбои и дисфункции цитокиновой регуляции иммунобиологических процессов. В связи с этим, у пациентов с буллезными поражениями СОР необходимо исследовать цитокиновый профиль.

В полости рта цитокины продуцируются лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий слизистой оболочки. Цитокины являются полипептидами или белками, часто гликозилированными, с молекулярной массой от 5 до 50 кДа. Для сравнения молекулярная масса IgG составляет 160 кДа. Цитокины не имеют антигенной специфичности биологического действия. Они влияют на функциональную активность клеток, принимающих участие в реакциях врожденного и приобретенного иммунитета. Вырабатываясь эпителиальными клетками СОР при различных воспалительно-деструктивных процессах, цитокины активны в очень малых концентрациях и играют важную роль пускового механизма в развитии цитотоксических реакций при буллезных поражениях вместе с иммуноглобулинами ротовой жидкости. Плоский эпителий, выстилающий СОР, действует как молекулярное сито, способствующий проникновению иммуноглобулинов А, М, G. В норме этот путь ограничен. Несекреторные иммуноглобулины попадают в полость рта с током крови при нарушении целостности слизистой оболочки, как например, при буллезных поражениях, когда происходит массивная транссудация иммуноглобулинов.

Согласно современным представлениям, цитокины можно разделить по механизму действия на несколько подгрупп: провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (интерлейкины 1,2,6,8,ФНО-α, гамма-интерферон) и противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления (интерлейкины 4,10,TGF-β). Исследования уровня цитокинов, их соотношение и динамика позволяют изучить иммунный статус и определить стадию и прогноз данных заболеваний.

В связи с этим, мы предлагаем изучать показатели врожденного иммунитета в ротовой жидкости при буллезных поражениях СОР, а именно — по уровню провоспалительных цитокинов —ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-α и концентрации иммуноглобулинов А, М, G.

Так как данный метод исследования является неинвазивным, он представляет существенный интерес для анализа прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения.

В настоящее время, с нашей точки зрения, у пациентов с pemphigusvulgaris увеличение концентрации иммуноглобулина М и ИЛ-1β (рис. 33) характеризуют острофазный ответ тканей СОР на «повреждение». При получении результатов при данном заболевании, а именно: постепенное увеличение IgG и ИЛ-6 свидетельствует о переходе воспалительной реакции в хроническую стадию. При этом, обеспечиваемая иммуноглобулином A, антибактериальная защита поврежденных тканей СОР становится малоэффективной, что может способствовать развитию дальнейших осложнений бактериального характера (рис. 34).

У пациентов с pemphigoid bullosa в ротовой жидкости по сравнению с другими аутоиммунными поражениями СОР определяется наиболее низкое содержание ИЛ-1β, ИЛ-2 и ИЛ-6 по сравнению с pemphigus vulgaris и буллезной формой КПЛ (рис. 35), что указывает на угнетение механизмов неспецифической антимикробной защиты при данном заболевании. Но при этом уровень ФНО-α превышает значения, полученные в контрольной группе в 5 раз, также повышается иммуноглобулин A (т.е. местный иммунитет не может защищать слизистую оболочку от микробной инвазии). Данные изменения можно расценивать как один из механизмов хронического воспалительного процесса, который переходит из латентного состояния в фазу выраженных клинических проявлений во рту, и что характеризует состояние реактивности организма в целом (рис. 36).

Исследование особенностей цитокинового профиля ротовой жидкости показало, что для буллезной формы КПЛ характерны более высокие уровни ИЛ-1β (по сравнению с pemphigoidbullosa), направленного на подавление высокой продукции ИЛ-6 и ФНО-α (рис. 37).

Фактор некроза опухоли — многофункциональный провоспалительныйцитокин, который синтезируется преимущественно моноцитами и макрофагами. Этот цитокин оказывает влияние на состояние клеток эндотелия, активирует продукцию провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, хемотаксис лейкоцитов. Повышенный синтез ФНО-α сопровождается увеличением проницаемости капилляров и оказывает цитотоксический эффект. Таким образом, наиболее выраженное в сравнении с группой контроля увеличение количества ФНО-α при буллезной форме КПЛ отражает степень повреждения сосудов и клеток эпителия СОР.Местный иммунный статус тканей полости рта при буллезной форме КПЛ характеризуется достоверным (р <0,05) угнетением синтеза иммуноглобулина A и ростом уровня иммуноглобулина М и IgG (рис. 38). В случае буллезной формы КПЛ эта активация является, по всей вероятности, результатом аутоиммунного процесса, направленного против тех или иных антигенных детерминант эпителиальных клеток слизистой.

Обобщая полученные данные по иммуноглобулинам и цитокинам в ротовой жидкости у пациентов с буллезными заболеваниями СОР,наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению уровня иммуноглобулина М и иммуноглобулина A (рис. 40), что свидетельствовало о напряженности иммунитета. На фоне снижения количества ИЛ-2 возрастало содержание провоспалительных цитокинов —ИЛ-1 и ИЛ-6 и ФНО-α по сравнению с контролем (рис. 39), что четко доказывает активацию Т-регуляторных клеток, которые обладают выраженным иммуносупрессивным действием, как напрямую, так и опосредованно, обусловливая истощение и дисрегуляцию иммунной системы, и тем самым создавая благоприятные условия для прогрессии заболевания.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о патогенетической роли провоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов в развитии буллезных заболеваний СОР, что необходимо учитывать при выборе методов лечения у данной категории больных.

Современная диагностика, на сегодняшний день, не может обойтись без морфологических исследований буллезных поражений СОР, так как результаты этих исследований доказаны разными авторами, в том числе и нами. Они свидетельствуют о гуморальных и клеточных повреждениях эпителия СОР, а это, в свою очередь, помогает понять патогенез заболеваний практикующему врачу.

Истинная пузырчатка (pemphigus vulgaris) СОР характеризуется выработкой аутоантител против белка десмоглеина, одного из компонентов десмосом, которые формируют межклеточные контакты. При этом наблюдается внутриэпителиальное расслоение клеток с акантолизом кератиноцитов. Характерной особенностью при морфологическом исследованииу пациентов с pemphigus vulgarisСОР является парабазальное разделение клеток, приводящее к формированию акантозных соединительнотканных сосочков, окруженных клетками базального слоя. В подлежащей соединительной ткани выявляется хронический воспалительный инфильтрат (рис. 41). На рисунке видно парабазальное разделение эпителия с расположенными на базальной мембране акантолитическими клетками.

Наряду с морфологическими исследованиями в настоящее время применяют иммуногистохимический метод, позволяющий более точно определить не только зоны поражения различных слоев эпителия, но и специфические секреторные процессы, происходящие в данных объектах.

В современных исследованиях различных заболеваний, проявляющихся в организме человека, используют инвазивный метод диагностики — иммуногистохимия. Метод основан на распознавании антигена соответствующим антителу и выявлении результатов этого связывания на светооптическом уровне. В 40-х гг. прошлого столетия Coons с соавторами разработали технику иммунофлюоресценции для выявления антигенов в замороженных срезах. Стало возможным идентифицировать клетки различных типов по их уникальным признакам (маркерам). Кроме того, метод позволил выявлять гормоны и рецепторы к ним, а также изучать синтетические и секреторные процессы. Благодаря иммуногистохимии исследованию появилась возможность постановки в кротчайшие сроки правильного диагноза с момента обращения пациента к врачу и постановки диагноза, прогнозирование и дальнейшее определение возможности таргентной терапии. В нашем исследовании использование иммуногистохимии выявило специфические маркеры, запускающие цитотоксические реакции при буллезных поражениях СОР.

У пациентов с pemphigus vulgaris СОР основные патологические процессы происходят в шиповатом слое эпителия: инфильтрация этой зоны лейкоцитами,в цитоплазме которых экспрессируется ИЛ-1, он же выявляется в эпителиоцитах шиповатого и базального слоев (рис. 42). Также в этих слоях можно наблюдать выраженную экспрессию эпителиоцитами ИЛ-6, что свидетельствует о значительных повреждениях клеток данных эпителиальных зон (рис. 43). При иммуногистохимическом исследовании pemphigus vulgarisСОР было обнаружено характерноеналичие IgG и фрагмента комплемента C3d в парабазальной зоне, в которой отмечается дефект слизистой за счет разрушения десмоглеина, — белка, входящего в состав десмосомных межклеточных контактов (рис. 44, a, б). Кроме того,в цитоплазме лимфоцитов воспалительного инфильтрата в собственной пластинке СОР (рис. 45) обнаружено высокое содержание ФНО-α, отсутствие межклеточных связей в парабазальной зоне эпителия вокруг дефекта слизистой оболочки.

Проведенные иммуногистохимические исследования выявили HPV16 в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток, а также в клетках воспалительного инфильтрата (рис. 46). Иммуногистохимическая реакция на вирус Эпштейна–Барр была отрицательная. Эти данные свидетельствуют о том, что иммунокомплексные механизмы повреждения в парабазальной зоне эпителия при pemphigus vulgaris СОР могут быть связаны с формированием антител к вирусу HPV16.

Морфологическая характеристика ruben lichen planus СОР включает разрушение базального клеточного слоя с появлением гидропически измененных базальных кератиноцитов, в поверхностных эпителиальных слоях отмечается также различной степени выраженности гиперкератоз и паракератоз. На фоне гиперкератоза, пилообразного акантоза и лентовидного хронического воспалительного инфильтрата (рис. 47, а) отмечаются гидропические изменения в эпителиальных клетках базального слоя и скопление эозинофильных Civattebodies (рис. 47, б).

При прогрессировании процесса наблюдается некроз и потеря поверхностного эпителия, при этом выявляется наличие глубокого дефекта слизистой оболочки, заполненного грануляционной тканью (рис. 48).

Морфологическая характеристика буллезной формы rubenlichenplanus представлена компонентами типичной и эрозивно-язвенной форм, при этом отмечается наличие щелевидного пространства между эпителием и подлежащей грануляционной тканью, которое при заполнении серозным экссудатом придает буллезную форму поражениям слизистой оболочки (рис. 49). В базальном эпителиальном слое распределяется большое количество эозинофильных коллоидных телец, которые представляют полоску разрушенных кератиноцитов.

Иммуногистохимическая картина у пациентов с rubenlichenplanus слизистой оболочки рта характеризуется гидропическим повреждением базального и парабазального слоев эпителия. В этих слоях происходит локализация IgG и фрагмента комплемента C3d. Особенно можно наблюдать интенсивное иммуногистохимическое окрашивание IgG (рис. 50, б, в) и элемента комплемента C3d (рис. 51), вокруг сосудов язвенных дефектов. По мере увеличения выраженных клинических проявлений (эрозивно-язвенная и буллезная форма КПЛ) в структуре эпителия появляются неокрашенные пространства, описанные ранее как формирование Civatte bodies, и значительная потеря межклеточных связей Е-кадгерина в базальном и шиповатом клеточных слоях эпителия слизистой оболочки. Проведенные иммуногистохимические исследования выявили HPV16 преимущественно в цитоплазме и ядрах эпителиальных клеток базального и парабазального слоев эпителия, а также в клетках воспалительного инфильтрата (рис. 52, а). Вирус Эпштейна–Барр был выявлен только в клетках воспалительного инфильтрата(рис. 52, б).

При проведении иммуногистохимической реакции при rubenlichenplanus (буллезная форма) распределение рецепторов к цитокину 2 (CD25) было выявлено на мембранах тучных клеток в базальном слое эпителия, а также в клетках воспалительного инфильтрата (рис. 53).

При буллезной форме rubenlichenplanus отмечается слабая экспрессия ИЛ-1, преимущественно эпителиальными клетками базального и парабазального слоев и отдельных макрофагов воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки (рис. 54). Однако экспрессия ИЛ-6 была выражена в клетках воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки, а также в эпителиоцитах базального эпителиального слоя (рис. 55). Это явление можно объяснить тем, что ИЛ-6 представляет собой полифункциональный цитокин, который вызывает как про-, так и противовоспалительные эффекты, продуцируется фибробластами, макрофагами, кератиноцитами и другими клетками. По спектру биологического действия он близок к ИЛ-1 и ФНО, участвует в развитии воспаления, иммунных реакций, является основным клиническим показателем тканевого повреждения.

Морфологическая особенность pemphigoid bullosaСОРхарактеризуется отделением эпителия от подлежащей соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, содержащей воспалительный инфильтрат. Заболевание сопровождается выработкой аутоантител против компонентов базальной мембраны эпителия. Характерно наличие нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. На рис. 56 представлена морфологическая картина СОР при pemphigoid bullosa. На рисунке видно субэпителиальное разделение плоского эпителия от подлежащей собственной пластинки слизистой, при этом в сохранившейся зоне контакта эпителия с соединительной тканью собственной пластинки слизистой отмечается наличие вакуолей и выраженный лимфоцитарный инфильтрат.

Иммуногистохимическая картина pemphigoid bullosaСОР характеризуется наличием в зоне базальной мембраны иммуноглобулинов (IgG) и активного элемента комплемента (C3d), которые разрушают гемидесмосомные структуры, связывающие базальные клетки с базальной мембраной (рис. 57, а, б).

Исследования ФНО при pemphigoid bullosa не выявило иммуногистохимическую реакцию в клетках эпителия и цитоплазме лимфоцитоввоспалительного инфильтратасобственной пластинки СОР (рис. 58).

Для выявления изменений в поверхностном эпителии мы использовали антитела против белка межклеточных контактов Е-кадгерина. На рис. 59 представлены хорошо сохранившиеся межклеточные контакты во всех слоях многослойного плоского эпителия при pemphigoid bullosa СОР.

Для выявления генеза морфологических изменений в СОР при pemphigoid bullosa было исследовано участие HPV16 и вируса Эпштейна–Барр в формировании иммунных реакций, приводящих к изменениям в базальной мембране СОР. Проведенные иммуногистохимические исследования выявили HPV16 в клетках воспалительного инфильтрата и в базальном слое эпителия (рис. 60) и не выявили вирус Эпштейна–Барр.

Эти данные свидетельствуют о том, что иммунокомплексные механизмы повреждения базальной мембраны эпителия при рemphigoid bullosaСОР могут быть связаны с вирусом HPV16.

При рemphigoid bullosaСОРИЛ-1 и ИЛ-2 преимущественно экспрессировались клетками воспалительного инфильтрата в зоне, прилежащей к базальному эпителиальному слою слизистой оболочки. В данной зоне отмечаются повреждения межклеточных связей и развитие вакуолей (рис. 61).

Иммуногистохимические исследования ИЛ-6 при рemphigoid bullosa СОР выявили выраженную экспрессию данного цитокина в эпителиальных клетках базального, шиповатого и поверхностного слоев, а также в воспалительном инфильтрате в собственной пластинке слизистой оболочки (рис. 62). Учитывая тот факт, что ИЛ-6 рассматривается как основной показатель тканевого повреждения клеток, выявленная нами выраженная экспрессия ИЛ-6 во всех слоях эпителия свидетельствует о его повреждении в результате нарушения трофических связей между собственной пластинкой слизистой оболочки и эпителием за счет формирования вакуолей.

Таким образом, патоморфологические изменения при буллезных поражениях СОР связаны с действием механизмов гуморального и клеточного иммунитета, так в парабазальной зоне эпителия нами выявлено распределение IgG и C3d элементов комплемента, что свидетельствует об иммунокомплексном механизме повреждения базальных эпителиоцитов.

По результатам проведенного исследования, при буллезных поражениях СОР экспрессия ИЛ-1 отмечена в лейкоцитах, располагающихся под базальной мембраной, что свидетельствует об инициировании клеточного ответа в данной области, который приводит к формированию вакуолей и нарушению трофических связей между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки. Инициацией данного процесса может служить то, что появление большого количества ИЛ-1 в зоне поражения стимулируют стрептококки, стафилококки, а также вирусы. Также в зоне поражения были обнаружены ИЛ-6 и высокая концентрация ФНО в клетках воспалительного инфильтрата, расположенного в парабазальной зоне эпителия, что может свидетельствовать о клеточных механизмах повреждения эпителия. Формирование вакуолей и нарушение трофических связей между эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки связаны с ИЛ-1 и особенно с ИЛ-6, которые в большей степени наблюдаются при pemphigus vulgaris, что и выражается в значительных повреждениях клеток при данной патологии. Отличительной особенностьюпри буллезной форме rubenlichenplanusСОР явилось то, что ИЛ-1 и ИЛ-6 выявлялись в зонах с наиболее выраженными изменениями эпителиальных клеток, в которых впоследствии формировались апоптотические Civattebodies.

При всех буллезных поражениях СОР нами выявлено распределение HPV16 в различных эпителиальных слоях, что может служить пусковым механизмом для последующей активации гуморального и клеточного иммунитета.

Учитывая все вышеизложенное, всем пациентам (по возможности) с буллезными поражениями рекомендовано проводить исследование пораженных участков СОР с помощью иммуноморфологических методов для дальнейшего прогнозирования течения и выбора тактики лечения данных заболеваний.

Буллезные заболевания СОР, к которым относятся rubenlichenplanus (буллезная форма) — красный плоский лишай (буллезная форма), доброкачественная (pemphigoidbullosa) и, наконец, злокачественная пузырчатка (pemphigusvulgaris) являются тяжелыми заболеваниями, порой проявляющиеся только в полости рта, и зачастую, представляющие угрозу для жизни больного.

Пузырные поражения СОР [rubenlichenplanus (буллезная форма), pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa] являются аутоиммунными заболеваниями, поэтому, основываясь на патогенетических механизмах проявления данных заболеваний, «золотым стандартом» в лечении пациентов с буллезными заболеваниями является подавление синтеза аутоиммунного процесса. Введение кортикостероидов в комплексное лечение снизило смертность среди больных pemphigusvulgarisСОР с 90 до 10%. Назначение кортикостероидов [преднизолон, дексаметазон, бетаметазон (Дипроспан^♠ ) и т.п.]проводится пациентам по жизненным показаниям. Применение глюкокортикостероидных препаратов длительное время в необоснованных дозах может привести к серьезным осложнениям.

Существует определенный алгоритм лечения пациентов преднизолоном при pemphigusvulgaris: суточная доза в мг рассчитывается на 1,0 мг — 1,0 кг веса пациента, учитывается площадь поражения СОР, наличие соматической патологии и возраста пациентов; снижение дозы глюкокортикостероидов может быть только по достижению терапевтического эффекта (снижение дозы проводится от 1/4 или 1/3 от начальной дозы), который наступает обычно через 3–4 нед. Поддерживающую дозу преднизолона (от 10 мг до 15 мг/сут) пациенты с pemphigusvulgarisСОР могут принимать в течение нескольких лет. Наряду с применением преднизолона чаще всего рекомендуют применять триамцинолон или дексаметазон или бетаметазон (Дипроспан^♠ ).При приеме глюкокортикостероидов для профилактики осложнений следует принимать препараты кальция: кальция лактат, алендроновую кислоту(Фосамакс^♠ ), кальция глицерофосфат, оротовую кислоту (Калия оротат^♠ ), витамины группы В, С, фолиевую кислоту. При приеме кортикостероидной терапии пациентам с pemphigus vulgaris СОР необходимо периодически (1 раз в месяц) сдавать клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, а также пациент должен соблюдать диету — ограничение солей, углеводов, жиров.

Наряду с глюкокортикостероидамипациентам с pemphigus vulgaris СОР назначают цитостатики, такие как метотрексат, проспидия хлорид (Проспидин^♠ ), микофенолата мофетил, азатиоприн, циклофосфамид, которые сокращают число побочных эффектов стероидной терапии и способны повысить частоту ремиссий. Очень часто дерматологи применяют метотрексат в очень больших дозах по 25 мг внутримышечно 1 раз в нед. Курс может составлять от 1 до 2-х мес, что, скорее всего, обусловлено сочетанным поражением слизистой и кожи.

Наряду с глюкокортикостероидами, назначают иммунодепрессанты, такие как циклоспорин А, в дозе от 3–5 мг/кг/сут в течение 14–20 дней с последующим постепенным снижением дозы препарата. Поддерживающая доза циклоспорина А назначается пациенту индивидуально (от 2–4 мес и более).

Другой способ лечения заключается в использовании препаратов золота, антималярийных препаратов, а также экстракорпоральной фотохимиотерапии. Данный метод заключался в сочетании лейкафереза с облучением предварительно сенсибилизированных 8-метоксипсораленом лимфоцитов ультрафиолетовым светом спектра А. Этотметод на сегодняшний день не нашел применения в практическом здравоохранении.

В настоящее время зарубежом успешно применяется при лечении больных с pemphigusvulgarisСОРритуксимаб (анти-CD20 моноклональные антитела). Данный препарат является противоопухолевым препаратом. Способность ритуксимаба элиминировать В-клетки реализуется за счет нескольких механизмов, в том числе комплемент-зависимой и антитело-зависимой клеточной цитотоксичности, а также индукции апоптоза. Учитывая, что препарат имеет высокую стоимость, в России он применяется ограниченно.

Для лечения пациентов с pemphigoidbullosaСОР применяют антибактериальную, антигистаминную терапию и антималярийные препараты [хлорохин (Делагил^♠ ), гидроксихлорохин (Плаквенил^♠ ) и т.п.], а также витаминотерапию (никотиновую кислоту, витамины группы В и С).

Успешно для лечения больных с pemphigoidbullosaСОР применяются колхицин, циклоспорин А, иммуноглобулины. Были предприняты попытки лечить данную группу пациентов такими препаратами, как изотретиноин (Роаккутан^♠ ), нетигасон, что не нашло широкого применения в практике, так как эти препараты обладают выраженными побочными действиями.

Общее лечение у пациентов с буллезной формой КПЛ (данная патология также относится к аутоиммунным заболеваниям) включает терапию глюкокортикостероидами — в качестве базисной терапии: преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, триамцинолон в дозе от 15–30 мг/сут. Отмена данных препаратов связана с улучшением клинической картины и применением их в поддерживающей дозе от 5 мг/сут от 1,5 до 2-х мес.

В свое время хороший эффект достигался путем введения препаратов под элемент поражения СОР. Однако, в дальнейшем, появление выраженной рубцовой ткани в месте инъекций не дало возможности применять данный метод в настоящее время.

Другим методом лечения является комбинация тетрациклина с хлорохином(Делагилом^♠ ). Данный метод не нашел практического применения из-за того, что хлорохин(Делагил^♠ ) обладает выраженными побочными действиями и ограничен в применении у пациентов с заболеваниями глаз и центральной нервной системы.

Зарубежом широко применяются отдельные группы топических стероидов в лечении буллезных поражений СОР, в том числе и при буллезной форме КПЛ. Одним из наиболее часто и обоснованно применяемых в терапии буллезной формы КПЛ топических стероидов является клобетазол (клобетазола пропионат). Важный механизм действия клобетазола — индукция вазоконстрикции с последующим снижением воспаления за счет изменения уровня гистамина, эффектов катехоламинов в периферическом кровяном русле. Именно эти убедительные доказательства высокой эффективности топического применения высокоактивного клобетазола позволили пересмотреть позиции Всемирной Организации Здравоохранения по назначению системных глюкокортикоидов в лечении буллезной формы КПЛСОР.

При лечении буллезной формы КПЛ совместно с терапевтами-интернистами дерматологи применяют такие препараты, как хитозан, энсорал^Ã и другие антиоксиданты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3, влияющие на жировой обмен[омега-3 триглицериды [20%] (Эйконол^♠ ), рыбий жир из печени тресковых рыби др.], эссенциальные фосфолипиды, кудесан.

Кроме этого, введение в комплексную терапию витаминов группы В, А, Е, С нормализовало метаболические процессы у пациентов с буллезной формой КПЛСОР.

На сегодняшний день, широко используются препараты иммунотерапии, такие как аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан^♠ ), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ), обладающие специфическим и неспецифическим иммунотропным действием, а также азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ), который применяют как препарат адъювантного действия. Он обладает дезинтоксикационным, гипосенсибилизирующим и пролонгирующим действием основных лекарственных препаратов, применяемых пациентами при лечении буллезной формы КПЛСОР.

Учитывая роль психологических и вегетативных дисфункций у больных с буллезной формой КПЛ в возникновении патологических элементов на СОР и поддержании хронического рецидивирующего течения заболевания, был предложен метод стимуляции опиоидергических структур мозга, который оказывает не только антистрессовый эффект, но и нормализует механизмы сосудистой регуляции.

Важное место в лечении пациентов с буллезными поражениями СОР отводят диете, исключению острой, пряной, горячей пищи, крепких спиртных напитков.

Местная терапия у пациентов с буллезными поражениями СОР[rubenlichenplanus (буллезная форма), pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa] сводится в первую очередь к обезболиванию патологических очагов раствором лидокаина, тримекаина, 0,5% раствора прокаина (Новокаина^♠ ), пиромекаина^Ã , взвесь бензокаина(Анестезина^♠ ) в глицероле. Также необходимо применять антисептические препараты во рту, это могут быть растворы хлоргексидина, мирамистина, Асепты (в разведении 1:1), Листерина (в разведении 1:1). Для улучшения заживления очагов поражения во рту назначают кератопластическую терапию — кортикостероидная мазевая терапия (ограничение до 14 дней приема в виде аппликаций), Тизоль^♠ , диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил^♠ ), пентоксифиллин (Трентал^♠ ). Данные композиции обладают противовоспалительными и антисептическими свойствами, улучшают процессы микроциркуляции, уменьшают выраженный отек и гиперемию в очагах поражения.

В свое время большой популярностью пользовался прием ингибиторов кальциневрина (1% пимекролимус, 0,1% такролимус).

На сегодняшний день, некоторые врачи пользуются в своей практике растворами галаскорбина^Ã , 5% раствором аминокапроновой кислоты, гепарином натрия + бензокаином + бензилникотинатом(Гепариновой мазью^♠ ), троксерутином (Троксевазином^♠ )и депротеинизированным гемодериватом крови телят (Актовегином^♠ ).Все перечисленные мази имеют ограниченный срок применения при локальном воздействии их на очаг поражения и не могут достичь желаемого эффекта без назначения общей терапии.

После стихания острых проявлений во рту пациенты с данной патологией требуют тщательной санации полости рта [профессиональная гигиена, лечение кариеса и его осложнений, а также рациональное протезирование, включающее в себя изготовление различных видов протезов, по возможности — минимизировать металлические включения, устранить очаги хронической инфекции (лечение пародонтита и его осложнений, удаление разрушенных зубов, а также замена протезов на однородные металлы, если имеются разнородные металлы во рту)].

Таким образом, в настоящее время, существуют 2 пути воздействия на патологический очаг: прямой путь воздействия на иммунную систему и прием глюкокортикостероидов и дополнительный или непрямой путь — это местная терапия.

Анализируя весь ранее изложенный материал в нашей работе, а также данные литературы по этому вопросу, мы пришли к выводу о необходимости поиска альтернативных возможностей применения в комплексном лечении аутоиммунных заболеваний СОР новых методов и препаратов, основываясь на результатах исследований, полученных нами в ходе работы.

Пациентам с pemphigusvulgarisСОР на основании проведенных исследований и полученных результатов общее лечение включало в себя применение глюкокортикостероидных препаратов, а именно: преднизолона или метилпреднизолона(Метипреда^♠ ). Средняя суточная доза преднизолона рассчитывалась на 1 кг массы тела пациента и составила в среднем от 70 до 90 мг/сут перорально или в растворах для инъекций. Уменьшение дозы препарата проводилось после видимых клинических улучшений (в среднем — на 14–18-й день), что выражалось в активной эпителизации элементов поражения и отсутствии новых подсыпаний. Снижение дозы препарата до поддерживающей составляло от 5 до 10 мг/сут под контролем клинико-лабораторных показателей. На фоне приема глюкокортикоидов пациентам рекомендовали принимать оротовую кислоту (Калия оротат^♠ ) или калия и магния аспарагинат (Панангин^♠ ) по 500 мг 2 раза/сут, так как при приеме преднизолона происходит постепенное вымывание солей калия и магния; фолиевую кислоту по 1 мг 3 раза/сут для нормализации обменных процессов в тканях организма; витамин С — по 1,0 г/сут. Общее лечение так же заключалось в применении цитостатиков: метотрексата или циклоспорина, что позволило уменьшить первичные дозы глюкокортикоидов. В зависимости от тяжести поражений СОР пациенты принимали метотрексат перорально, по 5 мг через день до улучшения клинической картины. Метотрексат — цитостатический препарат из группы антиметаболитов, оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже в небольших дозах, не обладает выраженной гематологической токсичностью, благодаря чему широко применяется. Назначение метотрексата у данной группы пациентов дало возможность снизить высокие дозы преднизолона. Учитывая, что и преднизолон, и метотрексат имеют выраженные побочные эффекты, пациенты часто измеряли артериальное давление крови (при стойком его повышении назначались диуретики), а также 1 раз в 10–12 дней сдавали клинический анализ крови и общий анализ мочи. Пациентам с pemphigusvulgarisСОР при выраженной интоксикации внутрикапельно назначался меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠ ) или азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ). Все пациенты имели ту или иную соматическую патологию, в связи с этим наблюдение проводили терапевты, гастроэнтерологи, кардиологи и т.п. Все пациенты обследовались методом ПЦР-диагностики, для выявления вирусов (вируса простого герпесаI–II типа, Эпштейна–Барр вируса, цитомегаловируса), микроорганизмов (Fusobacterium , Streptococcuspneumoniae , Ureaplasma ) и грибов рода Candida . По результатам полученных анализов пациентам были назначены противомикробные, антимикотические, противовирусные препараты [метронидазол (Трихопол^♠ ), флуконазол (Флюкостат^♠ ) / флуконазол (Дифлюкан^♠ ), валацикловир(Валтрекс^♠ ) / гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин (Аллокин-альфа^♠ )]. Для улучшения микробиоценоза полости рта больным рекомендовали пре- и пробиотики: бифидобактерии бифидум(Бифидумбактерин^♠ ), бифидобактерии бифидум + лизоцим (Бифилиз^♠ ) и лактобактерии ацидофильные (Ацилакт^♠ ), нормофлорин — Б или Л; пиобактериофаг комплексный — в виде ротовых ванночек по инструкции 2 раза/сут, с последующим проглатыванием, 1 мес.

Местная терапия включала в себя применение обезболивающих средств: бензидамин (Тантум Верде^♠ ) (вразведении 1:3) или кетопрофен (ОКИ^♠ ), или другие обезболивающие растворы до приема пищи; после еды проводилась гигиена рта самим пациентом с назначением не только чистки зубов, но и растворов (Вивакс, Листерин, Мексидол-dent, Colgate); кератопластическая терапия на элементы поражения [если пациент находился в стационаре, то проводилась обработка 6 раз в день 5% диоксометилтетрагидропиримидином(Метилурацилом^♠ ), по необходимости клотримазолом или клобетазолом кремами, В-каротином, каротолином^Ã или маслом шиповника и т.п.].

У пациентов с pemphigoid bullosa СОРв зависимости от тяжести поражения и общего состояния больных назначалось следующее лечение: средняя суточная доза преднизолона составила от 30 до 50 мг/сут перорально или в растворах для инъекций с последующим постепенным снижением дозы в связи с улучшением клинической картины. Поддерживающая доза составляла от 5 до 10 мг/сут. На всем протяжении лечения глюкокортикостероидами однократно в 10–12 дней проводился контроль показателей крови (содержание лейкоцитов, лимфоцитов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, а также микроэлементного состава; в анализе мочи обращали внимание на содержание белка и других элементов, не характерных для показателей анализа мочи в норме). Препаратами выбора служил дексаметазон —от 4 до 8 мг/сут в зависимости от клинической картины. Местная терапия не отличалась от терапии, применяемой у пациентов с pemphigus vulgaris СОР.

Пациентам с буллезной формой КПЛ в зависимости от тяжести и площади поражений СОР назначали курс гидроксихлорохина (группа противомалярийных препаратов), обладающий иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, в дозировке от 200 до 400 мг/сут, в течение 10 дней, с последующим постепенным снижением дозы до ¼ табл. при достижении терапевтического эффекта. Учитывая результаты наших ранних работ по лечению КПЛ, мы также применяли препараты: глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ) и азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ). Глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ) применяли per os по 20 мг/сут в течение 4-х нед. Азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ) назначали внутримышечно или внутривенно в зависимости от площади поражений СОР и общего состояния пациентов. В среднем курс лечения составил 2–3 нед.Данные препараты обладают противовоспалительным, дезинтоксикационным действием, а глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ) еще нормализует микробиоценоз полости рта и в желудочно-кишечном тракте. У данной группы пациентов по полученным данным микробиологического исследования, а также ПЦР назначались противовирусные, антимикотические препараты, различные фаги, пробиотики.

Всем пациентам, страдающим буллезными поражениями СОР, после стихания выраженных воспалительных явлений необходимо проводить тщательную профессиональную гигиену и санацию полости рта, включающую: замену старых и металлических пломб, некачественных протезов, а также протезов из разнородных металлов, рациональное протезирование.

Все применяемые и описанные нами лекарственные препараты, безусловно, являются эффективными, но поиск новых методов лечения пациентов с буллезными поражениями СОР, которые бы позволили снизить дозы применяемых глюкокортикостероидных препаратов является актуальным. На сегодняшний день, таким методом явился метод фотодинамической терапии (ФДТ). ФДТ является разновидностью химиотерапии, основанной на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором (ФС) —димеглюмина хлорином Е6(Фотодитазином^♠ ) под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 661–668 нм, соответствующей пику поглощения ФС. Фотосенсибилизирующий эффект данного метода заключается в генерации в патологически измененной ткани активных форм кислорода (синглентного кислорода) и других свободных радикальных частиц, приводящих к развитию сложных биохимических процессов. Мишенью для ФС служат различные соединения: липиды, нуклеиновые кислоты, ферменты. В результате фотохимической реакции происходит окисление и деструкция мембранных структур, ядерного аппарата, и, как следствие, гибель пораженных клеток, обусловленная некрозом, апоптозом, так называемым «экзохроматозом», а также повреждением сосудов (тромбоз и деструкция стенок сосудов), ингибированием пролиферативной активности. При этом полностью исключается какое-либо повреждение окружающих здоровых тканей. ФДТ применяется в онкологии, дерматологии, гинекологии, а также для лечения заболеваний СОР (например, хейлиты).

Проведенные нами исследования цитокинового профиля ротовой жидкости, а также результаты, полученные при изучении ПЦР-диагностики и иммуногистохимического исследования, позволили нам применить данный метод как патогенетический при лечении пациентов с буллезными поражениями слизистой оболочки рта.

Применение ФДТ в лечении заболеваний СОР оказывает трофико-регенераторный, противовоспалительный, противовирусный и антимикробный эффекты. Улучшает микроциркуляцию очагов поражения СОР, тем самым ускоряя процессы заживления, оказывает иммуностимулирующий и десенсибилизирующий эффекты. Противомикробное действие ФДТ носит локальный характер и не имеет системного действия на сапрофитную флору организма.

Препаратом выбора ФС для ФДТ является фотосенсибилизатор 2-го поколения на основе органического соединения диметилглюкоминовой соли хлорина Е6 —димеглюмин хлорин Е6(Фотодитазин^♠ ). Исходным сырьем для его производства является микроводоросль —Spirulinaplatensis. Препарат создан на основе производных хлорофилла «А», имеет высокое поглощение в инфракрасном диапазоне спектра (700–900 нм), однородный химический состав и высокую селективность накопления в пораженной ткани. Способность димеглюмина хлорина Е6(Фотодитазина^♠ ) связываться с клеточными мембранами пораженной ткани обусловливает его высокую фотодинамическую активность. При внутривенном введении препарат димеглюмин хлорин Е6(Фотодитазин^♠ ) не фототоксичен в терапевтических дозах, имеет высокую тропность и выводится из организма практически полностью в течение суток.

Внутривенное капельное введение димеглюмина хлорина Е6(Фотодитазина^♠ ) (рег. уд. №ЛС–001246 от 18.05.2012 г.) (рис. 64) осуществляли в условиях стационара под контролем лечащего врача и врача-анестезиолога из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента. Данная доза для внутривенного введениядимеглюмина хлорина Е6(Фотодитазина^♠ )представляется оптимальной и является безопасной для пациента: а именно, быстрое (в течение 24–48 ч) выведение из организма, прежде всего из крови, кожи и слизистых оболочек; высокая тропность (т.е. отношение концентрации препарата в очаге поражения к нормальной ткани), тем самым при проведении ФДТ исключается повреждающее действие здоровых органов и тканей, а также фавмирование светом кожных покровов. Рассчитанную дозу растворяют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30 мин в затемненном помещении. Через 2 ч после введения ФС лечащий врач проводит сеанс лазерного облучения патологически измененных тканей СОР аппаратом «Латус 0.4» ООО «Аткус» (рег. уд. №ФСР 2010/09207 от 13.11.2010) (рис. 63) с длиной волны 661–668 нм. Именно за это время (2 ч) в очаге поражения СОР происходит максимальное накоплениеФС в ткани, спустя 3 и более часов концентрация ФС в участке поражения уменьшается, что влияет на фотосенсибилизирующий эффект данной процедуры. Через 28 ч после внутривенного введения в крови обнаруживаются «следы» от препарата.Димеглюмин хлорин Е6(Фотодитазин^♠ ) является ФС с максимальным показателем поглощения 662 нм, что соответствует той части спектра, для которой характерна наибольшая проникающая способность излучения в тканях человека. Мощность (150–400 мВт) и время(10–15 мин) экспозиции устанавливаются в зависимости от нозологии, площади очагов поражения СОР, а также их локализации (язык, щеки, дно полости рта); рассчитываются по специальной таблице. Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывается исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы световой энергии (Е) в Дж/см² .

У пациентов с pemphigusvulgarisСОРФДТ применялась в стационаре в зависимости от течения заболевания и частоты рецидивов в среднем от 2-х раз в 6 мес (рис. 65, 66); у пациентов с pemphigoidbullosaСОР курс лечения методом ФДТ составил в среднем 2 раза в год и зависел от частоты рецидивов, сроков ремиссии и общего состояния пациентов (рис. 67, 68); пациентам с буллезной формой КПЛФДТ проводилась в зависимости от клинической картины в среднем 1 раз в 7–8 мес (рис. 69, 70).

Благодаря применению метода ФДТ в комплексном лечении пациентов с буллезными поражениями СОР увеличивалась бактерицидность ротовой жидкости, стимулировался синтез провоспалительных цитокинов и цитотоксическая активность пораженных тканей, что позволилозначительно снизить дозы кортикостероидной терапии и значительно повысить эффективность антибактериальной, противогрибковой терапии, уменьшая тем самым сроки эпителизации патологических элементов СОР.

В заключение нашей работы мы представляем современный алгоритм лечения пациентов с буллезными поражениями СОР[pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa, rubenlichenplanus (буллезная форма)](рис. 71, 72, 73).

Исходя из вышеизложенного,включение ФДТв схему лечения пациентов с буллезными заболеваниями СОР в сочетании со стандартными методами является патогенетически обоснованным и позволяет значительно повысить эффективность комплексной терапии, что выражается в уменьшении частоты рецидивов и увеличении периодов ремиссии.

Для лечения пациентов с pemphigoid bullosa СОР применяют антибактериальную, антигистаминную терапию и антималярийные препараты[хлорохин(Делагил^♠), гидроксихлорохин (Плаквенил^♠) и т.п.], а также витаминотерапию (никотиновую кислоту, витамины группы В и С).

Успешно для лечения больных с pemphigoidbullosa СОР применяются колхицин, циклоспорин А, иммуноглобулины.Были предприняты попытки лечить данную группу пациентов такими препаратами, как изотретиноин (Роаккутан^♠), нетигасон, что не нашло широкого применения в практике, так как эти препараты обладают выраженными побочными действиями.

При лечении буллезной формы КПЛ совместно с терапевтами-интернистами дерматологи применяют такие препараты, как хитозан, энсорал^Ã и другие антиоксиданты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3, влияющие на жировой обмен [омега-3 триглицериды [20%] (Эйконол^♠), рыбий жир из печени тресковых рыб и др.], эссенциальные фосфолипиды, кудесан.

Кроме этого, введение в комплексную терапию витаминов группы В, А, Е, С нормализовало метаболические процессы у пациентов с буллезной формой КПЛСОР.

На сегодняшний день, широко используются препараты иммунотерапии, такие как аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан^♠), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠), обладающие специфическим и неспецифическим иммунотропным действием, а также азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠), который применяют как препарат адъювантного действия. Он обладает дезинтоксикационным, гипосенсибилизирующим и пролонгирующим действием основных лекарственных препаратов, применяемых пациентами при лечении буллезной формы КПЛСОР.

Местная терапия у пациентов с буллезными поражениями СОР[rubenlichenplanus (буллезная форма), pemphigusvulgaris, pemphigoidbullosa] сводится в первую очередь к обезболиванию патологических очагов раствором лидокаина, тримекаина, 0,5% раствора прокаина (Новокаина^♠), пиромекаина^Ã, взвесь бензокаина (Анестезина^♠) в глицероле. Также необходимо применять антисептические препараты во рту, это могут быть растворы хлоргексидина, мирамистина, Асепты (в разведении 1:1), Листерина (в разведении 1:1).

Для улучшения заживления очагов поражения во рту назначают кератопластическую терапию — кортикостероидная мазевая терапия (ограничение до 14 дней приема в виде аппликаций), Тизоль^♠, диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил^♠), пентоксифиллин (Трентал^♠). Данные композиции обладают противовоспалительными и антисептическими свойствами, улучшают процессы микроциркуляции, уменьшают выраженный отек и гиперемию в очагах поражения.

В свое время большой популярностью пользовался прием ингибиторов кальциневрина (1% пимекролимус, 0,1% такролимус).

На сегодняшний день, некоторые врачи пользуются в своей практике растворами галаскорбина^Ã, 5% раствором аминокапроновой кислоты, гепарином натрия + бензокаином + бензилникотинатом(Гепариновой мазью^♠), троксерутином (Троксевазином^♠) и депротеинизированным гемодериватом крови телят (Актовегином^♠).

Препаратом выбора ФС для ФДТ является фотосенсибилизатор 2-го поколения на основе органического соединения диметилглюкоминовой соли хлорина Е6 —димеглюмин хлорин Е6(Фотодитазин^♠).Внутривенное капельное введение димеглюмина хлорина Е6(Фотодитазина^♠) (рег. уд. №ЛС–001246 от 18.05.2012 г.) (см. рис. 64) осуществляли в условиях стационара под контролем лечащего врача и врача-анестезиолога из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента. Рассчитанную дозу растворяют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30 мин в затемненном помещении. Через 2 ч после введения ФС лечащий врач проводит сеанс лазерного облучения патологически измененных тканей СОР аппаратом.