Мультиорганное донорство для трансплантации. Руководство по хирургической технике эксплантации органов

Дефицит донорских органов является первой этической проблемой клинической трансплантологии, поскольку количество пациентов, нуждающихся в трансплантации, по-прежнему превышает число доступных донорских органов.

Решение стать донором органов

Существует два возможных варианта в отношении потенциальных доноров:

Согласие стать донором органов должно быть информированным личным выбором человека. Информирование населения должно осуществляться путем разработки и реализации образовательных программ, посвященных ключевым аспектам донорства и трансплантации органов, поскольку донорство — это «дар жизни» с целью спасения неизлечимо больных. Кроме того, в водительских удостоверениях или других документах, включая интернет-сайты, используется процедура регистрации согласия потенциального донора. Однако эти попытки едва ли привели к увеличению числа ПД органов [1–7].

Большинство религий, включая христианство, иудаизм и ислам, не имеют принципиальных возражений против фундаментального принципа донорства как дара жизни. Трансплантация органов от ПД морально и этически приемлема для Православной и Католической христианских Церквей, а донорство органов поощряется как акт милосердия. Папа Римский Пий XII в 1956 г. заявил: «Человек может желать распоряжаться своим телом и предназначать его для целей полезных, нравственно безупречных и даже благородных, среди которых желание помочь больным и страждущим…​ Это решение должно быть не осуждено, а положительно оправдано» [8]. Папа Римский Иоанн Павел II в 2000 г. на Международном трансплантационном конгрессе в Риме провозгласил: «Необходимо привить людям, особенно молодым, искреннее и глубокое понимание необходимости братской любви, любви, которая может найти выражение в решении стать донором органов» [9]. Комитет консервативного движения по еврейским законам и стандартам объявил посмертное донорство органов не только актом милосердия, но и «обязательством», спасающим человеческие жизни. Левит 19:16 предписывает: «Не стойте в стороне, когда проливается кровь ближнего вашего», что подразумевает использование любого ресурса для спасения человеческой жизни. Ислам также разрешает и поощряет как прижизненное, так и посмертное донорство органов. Первой заповедью буддизма является облегчение страданий, и донорство органов рассматривается этой религией как акт великодушия. В индуизме донорство органов также не запрещено. Свидетели Иеговы зачастую считаются противниками трансплантологии, потому что выступают против переливания крови. Однако донорство и трансплантация органов могут быть приняты представителями этой конфессии при условии, что во время операции не происходит переливания крови [10].

Увеличение количества ПД органов было достигнуто в странах, в которых была одобрена концепция «предполагаемого согласия» (presumed consent). Эта модель подразумевает, что каждый взрослый человек после своей смерти, независимо от пожеланий своей семьи, является потенциальным донором органов, если при жизни он не выразил своего возражения. Такой принцип «согласия по умолчанию» (silent consent) был принят на этических и юридических основаниях в некоторых странах Европы и АзииВ том числе и в РФ, что позволило увеличить количество эффективных ПД в таких странах, как Испания и Сингапур, со среднего показателя 20 доноров на 1 млн населения, наблюдаемого в США, Великобритании и Канаде, до почти 40 доноров на 1 млн населения [2, 11].

Безусловно, принцип «согласия по умолчанию» привел к увеличению количества эффективных ПД, но является ли данная концепция этически приемлемой? Во-первых, все граждане должны быть достоверно информированы о концепции предполагаемого согласия. Во-вторых, следует понимать, что человек после собственной смерти все еще является управляющим, но уже не владельцем своего тела, а уважение к умершему не приравнивается к неприкосновенности его тела. Посмертное донорство органов служит проявлением солидарности с пациентами, страдающими крайне тяжелыми и инвалидизирующими заболеваниями, единственным радикальным методом лечения которых является трансплантация. Таким образом, за принципом «согласия по умолчанию» скрыта необходимость и обязанность большей осведомленности общества о том, что люди могут стать донорами после своей смерти. Предполагаемое согласие оправдано также тем, что на протяжении всей своей жизни человек никогда не выражает явного согласия на жизнь в обществе, в котором он существует, а значит, нет никаких оснований оправдывать иное обращение с органами человека после его смерти. Лучше отдавать приоритет отношениям с другими членами того общества, частью которого мы являемся в течение жизни, чем узкой и ограниченной концепции «сохранения целостности тела» после смерти. Однако, несмотря на большое значение образовательных программ в области донорства и трансплантации органов, не менее важно избегать негативного ажиотажа в средствах массовой информации, связанного с пациентами, находящимися в состоянии запредельной комы. Действительно, легко найти печатные статьи и видеосюжеты, в которых потенциальный донор описывается как человек, ожидающий «казни». Читатели и зрители наверняка испытают шок, узнав, что непосредственно перед «экзекуцией» донор внезапно и чудесным образом выздоровел. Увы, но для специалистов, занимающихся органным донорством и трансплантацией органов, не является редкостью появление беспочвенных, но громких и сенсационных заголовков в средствах массовой информации. К примеру, «Мальчик, который вернулся из мертвых: специалисты заявили, что после такой автокатастрофы для подростка нет надежды выжить. Его родители не верили…​ У его потрясенных родителей даже испросили согласие на посмертное донорство органов». Или, «убедившись, что они видят «проблеск жизни», когда Стивен находился в коме, Джон и Джанет Т. отвергли предложение отключить его от аппарата жизнеобеспечения. И это решение спасло его. Нейрохирург обнаружил слабые признаки мозговой активности, и через две недели Стивен очнулся от комы. Через семь недель он покинул больницу. А еще через четыре года начинающий бухгалтер говорит, что всем обязан настойчивости своих родителей» [12].

Донорские органы бесценны и могут быть пожертвованы в качестве проявления альтруизма. Как потенциальный донор после своей смерти может рассматриваться каждый человек, в том числе носитель вирусов гепатита В и С. Особое внимание следует уделить потенциальной роли заключенных и приговоренных к смертной казни, среди которых были и те, кто просил предоставить им право стать донором органов после смерти [13]. Были предприняты также и другие попытки осуществления донорства органов у казненных заключенных [14, 15].

В 2007 г. американский сенатор Андерсон предложил два законопроекта, согласно которым освобождение заключенных происходило на 60 дней раньше срока в случае донорства костного мозга, а «любому заключенному, который выполняет особенно важный или гуманный акт», включающий прижизненное донорство почки, предоставлялся кредит хорошего поведения до 180 дней [16]. Тем не менее уже в XVIII в. итальянский мыслитель Чезаре Беккариа рассматривал смертную казнь этически противоречивой и неприемлемой в демократическом государстве [17]. Таким образом, этический и моральный антагонизм в отношении смертной казни продолжает набирать силу. Это может приводить к компромиссным предложениям об использовании органов, полученных от заключенных после проведения смертной казни. Например, имеются сообщения о практике казни приговоренных с немедленной эксплантацией органов в Китае [18].

В процессе распределения донорских органов должны быть приняты во внимание следующие критерии.

Эксплантация органов у живого донора представляет собой операцию, кардинально отличающуюся от других хирургических вмешательств, поскольку донор рискует своим здоровьем не ради самого себя, а ради другого человека, что, безусловно, противоречит старейшему принципу врачебной этики Primum nihil nocere («Прежде всего — не навреди»). Основным источником донорских органов являются ПД, однако некоторые органы и ткани могут быть получены от живых доноров, что позволяет в определенной степени компенсировать дефицит донорских органов. В настоящее время прижизненное донорство является качественной альтернативой посмертному донорству органов. Так, в США в 2013 г. 5733 почечных трансплантата были получены от прижизненных доноров [21]. При отсутствии противопоказаний живыми донорами могут являться члены семьи, друзья и даже анонимные члены общества5Согласно законодательству РФ прижизненным донором органов может являться только генетически родственный донор.

Следует помнить, что прижизненное донорство органов и тканей (почки, костного мозга, в последнее время — доли печени, легкого) представляет собой риск для здоровья донора, варьирующий в зависимости от вида выполняемой операции от очень низкого до высокого. В случае прижизненного родственного донорства будущий реципиент знает и соглашается с тем, что для спасения его жизни здоровье другого человека (его родственника) будет подвергаться опасности. Совершенно иначе обстоит дело в странах, где допускается прижизненное донорство органов в обмен на денежное вознаграждение — «купля-продажа донорских органов». Одним из наиболее распространенных способов миновать национальные законы, запрещающие любые формы торговли донорскими органами, является «трансплантационный туризм». «Трансплантационные туристы» — это пациенты, направляющиеся в центры трансплантации некоторых стран с целью получения «легкодоступных» донорских органов для трансплантации, которые приобретаются у бедных слоев населения (в основном почки, в некоторых случаях — доля печени, роговица) [22]. Данная практика известна уже на протяжении нескольких десятилетий. В 2004 г. ассамблея Всемирной организации здравоохранения приняла резолюцию, призывающую государства-члены «принять меры по защите беднейших и уязвимых групп населения от трансплантационного туризма и торговли тканями и органами и уделить повышенное внимание более широкой проблеме международной торговли человеческими тканями и органами».

Противники торговли человеческими органами могут утверждать, что рынок донорских органов эксплуатирует беспомощность бедных слоев населения, которых привлекает возможность заработка, несмотря на существенный риск для здоровья. Сторонники данной практики возражают, что, образно, «лучше быть без почки, чем без денег», полагая, будто любой, даже самый обездоленный, человек имеет право на добровольное причинение потенциального вреда своему здоровью. В то же время не следует забывать, что именно врач несет огромную моральную ответственность — не за социальное положение человека, но за отсутствие у него органа [23].

Подобный моральный выбор описан в романе Грэма Грина «Десятый» (1985). Состоятельный адвокат Шавель находится в тюремном заключении во Франции в период немецкой оккупации. Однажды ночью участники Сопротивления застрелили нациста, и возмездие последовало незамедлительно. Немецкий охранник сообщает, что трое из тридцати заключенных будут казнены утром. Поскольку Третьему рейху безразлична их судьба, решение, кто будет казнен, остается за узниками. После жребия Шавель оказывается среди приговоренных. Но вместо принятия своей судьбы Шавель продает свой приговор человеку по имени Жанвье в обмен на состоятельность его матери и сестры.

В романе показаны усилия Шавеля по избавлению от чувства вины, которое он испытывает не по причине казни Жанвье в обмен на свою жизнь, но вследствие ощущения по крайней мере частичной моральной ответственности за свою собственную смерть [24].

Несмотря на законодательное регулирование донорства человеческих органов и тканей (например, существует Закон о человеческих тканях, принятый в Великобритании в 2004 г., в котором говорится, что «взимание платы за донорство человеческих органов является преступлением»), масштаб купли-продажи органов для трансплантации увеличивается во всем мире [25]. Использование таких терминов, как «вознагражденный дар» (rewarded gifting), или идея превращения доноров органов в продавцов напоминает символические страхи перед ящиком Пандоры [23]. Так, Cameron и Hoffenberg твердо убеждены, что аргументы в пользу продажи донорских органов достаточно убедительны, чтобы оправдать дальнейшее обсуждение подобной практики. Тем не менее, эти же авторы обсуждают и некоторые противоположные взгляды (pro et contra) относительно этической целесообразности прижизненного донорства органов [26].

Pro: альтруистические доноры не могут полностью обеспечить потребность общества в донорских органах:

Contra: донорские органы следует считать бесценным даром из альтруистических побуждений, не подлежащим купле-продаже:

Ряд других этических проблем особенно актуален при трансплантации от живого донора части печени (ТПЖД). Этот вид медицинской помощи позволил снизить смертность пациентов с терминальной стадией хронических заболеваний печени, состоящих в «листе ожидания», особенно для пациентов, страдающих гепатоцеллюлярной карциномой, риск исключения которых из «листа ожидания» (drop out) очень высок.

Дефицит органов от ПД является главным препятствием развития трансплантации печени, а смертность пациентов в «листе ожидания» составляет порядка 20% в европейских странах и 14% в США. ТПЖД обладает некоторыми преимуществами перед трансплантацией от ПД: контролируемые сроки выполнения хирургических вмешательств, возможность детального обследования донора и реципиента (в том числе анатомических особенностей), контроль иммунологических факторов, влияющих на результаты трансплантации. Тем не менее в европейских странах, США и Канаде отмечается снижение количества выполняемых ТПЖД, поскольку данная операция остается объектом пристального изучения по причине сохраняющейся летальности прижизненных доноров и посттрансплантационных осложнений у реципиентов, особенно билиарных. Несмотря на необходимость информирования Organ Procurement and Transplantation Network обо всех случаях смерти прижизненных доноров в течение 72 ч с момента получения центром трансплантации данной информации, это требование зачастую не соблюдается, а фактическая периоперационная летальность прижизненных доноров правой доли печени составляет более 1% [27].

Безусловно, ТПЖД связана с определенным, относительно низким риском заболеваемости и смертности доноров. Именно поэтому специалисты центров трансплантации должны признавать, что смерть прижизненного донора печени — это вопрос «когда, а не если» (when, not if) [28]. При выборе кандидатов на ТПЖД трансплантологи руководствуются перечисленными выше принципами неотложности, максимальной пользы от трансплантации, приемлемости результатов детального обследования донора и реципиента. Для этого в клинической практике применяются различные виды оценочных шкал и систем. Последние, однако, не лишены недостатков, особенно при использовании в небольших «листах ожидания» трансплантации печени у пациентов с наибольшим риском исключения из него по причине декомпенсации основного или развития тяжелых сопутствующих заболеваний (too sick to transplant), а также прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы. Эти вопросы являются весьма сложными этическими дилеммами для специалистов, определяющих показания к ТПЖД, в связи с чем после пика популярности этой технологии в Европе и США в 2001–2002 гг. количество таких операций постепенно сокращается.

Сплит-трансплантация трупной печени, при которой одна донорская печень разделяется для трансплантации двум реципиентам, также представлялась важным способом преодоления дефицита донорских органов. В большинстве случаев данная методика использовалась при пересадке печени от взрослого ПД реципиентам детского возраста с отличными результатами. Однако по мере накопления опыта сплит-трансплантаций была отмечена более высокая частота развития посттрансплантационных осложнений, обусловленных анатомическими вариациями, не всегда достаточным размером трансплантата, техническими трудностями сосудистой и билиарной реконструкции, особенно при сплит-трансплантации двум взрослым реципиентам [29]. Несмотря на обнадеживающие результаты с точки зрения выживаемости, этическая проблематика сплит-трансплантации печени заключается в том, что к настоящему времени преимуществ этой методики перед трансплантацией целого органа не выявлено [30].

Именно поэтому совершенствование критериев распределения донорских органов и тесное взаимодействие между центрами трансплантации, имеющими соответствующий опыт использования в своей практике хирургических вмешательств различной степени сложности, являются одними из важнейших этических вопросов современной трансплантологии.

Литература

Во многих европейских странах трансплантация почки получила свое развитие в конце 1960-х гг., и уже в следующем десятилетии возникла необходимость создания центров координации органного донорства с функциями распределния донорских органов, автономных от центров трансплантации. Первый в Италии региональный координационный центр органного донорства (Regional References Centre) начал свою работу в 1974 г. в Ломбардии на базе иммунологической службы миланской больницы Maggiore Policlinico. Спустя 2 года в результате соглашения о сотрудничестве между этим подразделением и регионом Венето был создан первый в Италии межрегиональный координационный центр (Interregional References Centre). В то же время профессорами Piero Confortini, Edmondo Malan и Girolamo Sirchia была основана первая в Италии трансплантационная программа — Трансплантационная программа Северной Италии (North Italy Transplant program, NITp). Координационный центр NITp располагался в Милане и выполнял функции обследования потенциальных доноров, оценки пригодности донорских органов для последующей трансплантации, определения иммунологического статуса доноров и реципиентов, распределения донорских органов между центрами трансплантации. Во многом благодаря усилиям Claudia Pizzi, Mario Scalamogna и Francesca Poli в последующие годы в состав NITp вошли такие регионы Италии, как Лигурия, Марке, Фриули — Венеция — Джулия и автономная провинция Тренто. В последующем некоторые из функций межрегионального координационного центра были делегированы региональным координационным центрам, участвующим в NITp.

Основой успеха межрегионального координационного центра были ожидания, что значительная площадь территории и большой пул пациентов, находящихся в «листах ожидания», будут способствовать увеличению количества трансплантаций наиболее тяжелым реципиентам. Для повышения эффективности межрегионального взаимодействия была выбрана модель «центральной координации». Задачи по обследованию потенциальных доноров, распределению донорских органов, наблюдению пациентов в «листах ожидания», предоперационному иммуногенетическому типированию потенциальных доноров и реципиентов, выявлению послеоперационных осложнений и посттрансплантационному наблюдению за пациентами были возложены на региональные координационные центры. Для обеспечения взаимодействия между ними и центрами трансплантации были созданы рабочие группы NITp по трансплантации почки, печени, эксплантации донорских органов, педиатрической трансплантации и др. Каждая подобная группа состоит из специалистов, работающих совместно с координаторами регионального центра над логистическими вопросами, подготовкой рабочих протоколов и алгоритомов. Кроме того, взаимодействие и встречи представителей рабочих групп NITp и координаторов региональных центров во время регулярных научно-практических конференций позволяют обсудить конкретные клинические наблюдения и предложить стратегии улучшения результатов трансплантаций.

В начале 1990-х гг. NITp, следуя испанской модели, утвердила необходимость программы непрерывного образования всех специалистов, участвующих в процессе донорства-трансплантации, а благодаря постоянному контакту с ассоциациями пациентов NITp внесла свой вклад в развитие культуры посмертного донорства в Италии. По мере накопления опыта специалисты NITp приняли идеологию, что процесс органного донорства начинается в момент идентификации потенциального донора, после которого последовательно проходит несколько этапов. Ошибка или упущение на каждом из них означает «неиспользование» органов потенциально приемлемого донора и «невыполнение» жизненно необходимой трансплантации потенциальным реципиентам. Одним из важнейших условий продуктивной деятельности, связанной с донорством органов, является успешная работа госпитальных ТК, которые не должны встречать препятствий в своей клинической практике, чему старается способствовать NITp, определяя наиболее рациональную организационную модель для каждого донорского стационара и обеспечивая взаимодействие всех специалистов, участвующих в процессе органного донорства.

Идентификация и ведение потенциального донора: важными факторами, способствующими деятельности, связанной с донорством органов, являются наличие/отсутствие отделения нейрохирургии, возможности отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), устройство и оборудование стационара, однако ключевая фигура в осуществлении этого процесса — госпитальный ТК.

Согласие на донорство: идентификация потенциальных доноров, безусловно, важна, однако в Италии посмертное донорство невозможно без согласия близких умершего, поэтому хорошо подготовленный ТК необходим для взаимодействия с родственниками потенциального донора.

Обследование потенциального донора: поскольку существуют определенные противопоказания к посмертному донорству (инфекционные, опухолевые заболевания), значительное внимание уделяется безопасности трансплантации донорских органов, важную роль в обеспечении которой играет взаимодействие госпитального ТК с сотрудниками структурных подразделений стационара и специалистами координационного центра.

Ведение потенциального донора: основной целью является поддержание оптимальной оксигенации и перфузии органов потенциального донора, в том числе во время «катехоламинового шторма», характерного для смерти головного мозга (СГМ), что требует соответствующей квалификации сотрудников донорского стационара, участвующих в процессе донорства.

Пригодность донорских органов: помимо установления инфекционной безопасности донорских органов для трансплантации, следует определить функциональную пригодность отдельных органов с помощью клинико-лабораторных, инструментальных и/или гистологических методов диагностики. Донорский стационар должен обеспечить предоставление результатов исследований в максимально короткие сроки.

Распределение донорских органов: за данный этап процесса донорства несет ответственность региональный координационный центр, основываясь на принципах максимальной медицинской эффективности от трансплантации, в том числе и для наиболее тяжелых групп потенциальных реципиентов.

Готовность/выезд хирургической бригады: эта задача возложена на межрегиональный координационный центр, обеспечивающий транспортировку оборудования и инструментария, необходимых для эксплантации донорских органов, и надлежащий режим транспортировки донорских органов с учетом организационно-логистических особенностей и времени ишемии.

Эксплантация донорских органов: завершающий этап оценки пригодности донорских органов для последующей трансплантации, требующий тщательной организации и хорошего взаимодействия между различными хирургическими бригадами.

Трансплантационный и посттрансплантационный мониторинг: сбор и анализ данных о ходе хирургического вмешательства, посттрансплантационных осложнениях, выживаемости трансплантатов и реципиентов необходим для последующей оценки влияния различных факторов на результаты трансплантации и эффективности NITp.

Внедрение вышеперечисленных этапов и последующий тщательный контроль исполнения позволили не только увеличить количество эффективных ПД, но и свести к минимуму разницу между потенциальными и эффективными донорами.

В 1999 г. Совет Европы, признавая несомненную важность процесса посмертного донорства органов в целях трансплантации, учредил рабочую группу, в состав которой вошел один из членов NITp, для подготовки руководства, соответствующего последним рекомендациям мирового трансплантологического сообщества, с целью улучшения результатов деятельности, связанной с донорством и трансплантацией органов. Первое издание данного руководства было опубликовано в 2002 г. и содержало рекомендации для всех специалистов, участвующих в процессе донорства-трансплантации.

За последние годы популяция ПД претерпела существенные изменения с точки зрения возраста и сопутствующих заболеваний, поэтому основной стратегией развития органного донорства является адекватное расширение критериев пригодности органов для трансплантации. В деятельности NITp с начала 1990-х гг. возраст донора старше 60 лет не являлся критерием исключения, что позволило за 10-летний период увеличить количество эффективных доноров на 347 (около 10% от общего числа) и выполнить трансплантацию 778 органов с результатами выживаемости, аналогичными полученным при трансплантации органов от ПД моложе 60 лет [1]. На рис. 2.1 показана донорская и трансплантационная активность NITp с начала ее деятельности.

Поскольку расширение критериев отбора доноров способствует риску передачи инфекционных заболеваний при трансплантации, с конца 1990-х гг. NITp руководствовался принципом, согласно которому наибольшим риском для пациента, находящегося в «листе ожидания», является трансплантация органа, инфицированного гемотрансмиссивными вирусными инфекциями (ГВИ) или полученного от донора с онкологическим заболеванием. В этой связи подход к оценке безопасности органов, полученных от ПД, претерпел существенные изменения. На сегодняшний день ГВИ и опухоли не рассматриваются как абсолютные противопоказания к донорству: каждый донор может обладать определенной степенью относительного риска, который должен быть сбалансирован потенциальной пользой трансплантации для реципиента. Подобная тактика была решительно поддержана в 2003 г. внедрением первого издания национальных руководящих принципов по безопасности доноров, согласно которым при необходимости в течение 24 ч возможна консультация со специалистами инфекционного профиля по поводу ГВИ или врачами-онкологами при выявлении опухолевого процесса. После принятия национальных руководящих принципов и поддержки со стороны сообществ инфекционистов и онкологов начали проводить трансплантации от ПД, ранее считавшихся непригодными (например, от ВГС- или ВГВ-позитивных доноров)7В РФ трансплантация органов от доноров, инфицированных ГВИ, законодательно запрещена (рис. 2.2). Однако, несмотря на постепенное расширение критериев пригодности донорских органов, с 2003 г. общее количество эффективных ПД остается неизменным, так как наблюдается постоянное сокращение доноров молодого возраста (рис. 2.3).

В последние годы сообщество трансплантологов интенсифицировало поиск возможностей для увеличения количества эффективных доноров. В некоторых странах существуют протоколы по работе с донорами, умершими в результате необратимой остановки сердечной деятельности (non-heart beating donors, NHBD). Однако в Италии реализация подобных протоколов по ряду организационных причин затруднена. Это обусловлено законодательными актами, устанавливающими более длительный (не менее 20 мин) no touch-период от остановки сердечной деятельности до начала эксплантации, что способствует неконтролируемому и зачастую необратимому ишемическому повреждению донорских органов. Программа по работе с NHBD началась в госпитале Павии: были трансплантированы 10 почек после динамической оценки внутриорганного сосудистого сопротивления в ходе аппаратной перфузии ex vivo (аппаратной экстракорпоральной перфузии) [2]. Расширение практики применения перфузионных технологий делает возможной и эксплантацию печени от NHBD с последующей оценкой ее пригодности для трансплантации. Кроме того, в рамках реализации проекта трансплантации легких от NHBD в Милане было проведено исследование эффективности аппаратной перфузии для «реабилитации» и последующей трансплантации легких (ex vivo lung perfusion, EVLP). В последующем протокол EVLP был принят для легких, изъятых у доноров, умерших в результате СГМ и ранее признававшихся нетрансплантабельными [3].

Прижизненные доноры являются еще одним важным источником донорских органов для трансплантации. В Италии трансплантация почек от живых доноров составляет около 7% общего числа трансплантаций почки, что составляет довольно малый процент в сравнении с другими европейскими странами. Вследствие этого в последние годы были предприняты мероприятия по увеличению количества трансплантаций почек от прижизненных доноров, в том числе Национальным центром трансплантации (Centro Nazionale Trapianti). В их числе — повышение информированности врачей диализных центров о потенциальной пользе трансплантации почки для реципиента и безопасности для донора (отчасти благодаря развитию минимально инвазивных способов нефрэктомии у донора). Во-вторых, информация о возможности трансплантации почки от живого донора должна быть доведена до сведения пациента на момент постановки в «лист ожидания». Динамика количества трансплантаций почки от прижизненных доноров, начиная с 2003 г., представлена на рис. 2.4.

В ряде стран при трансплантации почки от живого донора разработаны и используются протоколы для преодоления иммунологической несовместимости пары донор–реципиент. Программа, получившая название Crossover (так называемые парные трансплантации), заключается в том, что происходит перекрестный обмен донорскими органами в иммунологически несовместимых родственных парах донор–реципиент. Основной проблемой данной практики является необходимость выполнения операций в обеих парах за короткий промежуток времени с целью избежать риска отказа донора от хирургического вмешательства, родственному реципиенту которого уже была выполнена трансплантация от донора другой пары. В программе Crossover последовательность трансплантаций может быть запущена также «самаритянином» — донором, который из альтруистических соображений жертвует свою почку в пользу пациентов, находящихся в «листе ожидания». В Италии первый подобный прецедент произошел в 2010 г., что позволило последовательно выполнить трансплантацию почки еще 5 пациентам.

Еще одной возможностью увеличения количества трансплантаций представлялись впервые выполненные специалистами NITp в 2001 г. трансплантации печени от живого донора двум реципиентам одновременно, однако данная методика не получила дальнейшего распространения ввиду ее сомнительной безопасности для прижизненного донора и сложности хирургического вмешательства.

Наряду с работой по увеличению количества эффективных доноров в Италии был принят принцип рационального использования донорских органов. Используемая с 1990-х гг. техника сплит-трансплантации печени сделала возможным проведение трансплантации этого органа от одного ПД двум реципиентам (одному взрослому реципиенту и одному реципиенту детского возраста). Это позволило снизить смертность пациентов детского возраста в «листе ожидания» с 16 до 3% за первые 5 лет реализации программы, а начиная с 2005 г. — до 0% [4]. Однако смертность взрослых пациентов в «листе ожидания» донорской печени, несмотря на определенное снижение после старта программы сплит-трансплантации, продолжала оставаться достаточно высокой [5]. По этой причине в конце 1990-х гг. была разработана техника сплит-трансплантации печени для двух взрослых реципиентов [6]. Однако эта методика является технически более сложной, чем стандартная техника для взрослого/ребенка; также особую важность здесь приобретают различные аспекты предоперационной оценки донора и антропометрическое соответствие донора и реципиента. По этим причинам, несмотря на накопленный опыт, сплит-трансплантация печени двум взрослым реципиентам выполняется достаточно редко [7]. Еще одной важной технологией увеличения количества органов для трансплантации, предложенной в конце 1990-х гг., является способ двойной трансплантации почек, полученных от пожилого ПД или от донора с недостаточной функцией почек, одному реципиенту. Обоснование такой методики заключается в определении (по результатам патолого-гистологического исследования) и обеспечении реципиенту адекватной массы функционирующих нефронов (nephron mass) в почках, полученных от доноров с расширенными критериями (ДРК), которые ранее признавались непригодными для трансплантации [8]. К 2014 г. в рамках NITp выполнено около 700 двойных трансплантаций почек с удовлетворительными результатами и прослеживается ежегодный рост количества этих операций в связи с продолжающимся увеличением среднего возраста эффективных ПД (рис. 2.5).

В заключение следует отметить, что, несмотря на деятельность трансплантологического сообщества по увеличению количества эффективных доноров и доступных для трансплантации органов, огромное внимание следует уделять информированности пациентов при постановке в «лист ожидания». Все потенциальные реципиенты обязательно должны быть предупреждены о возможности трансплантации органа, как от стандартного донора, так и от ДРК, что позволит ему принять решение о согласии или несогласии на операцию на момент вызова из центра трансплантации.

Литература

В США и большинстве европейских стран наблюдение и ведение ПД с момента констатации СГМ до эксплантации является традиционной задачей ТК. Зачастую ТК имеют многолетний опыт работы в области сестринского дела и, как правило, не являются врачами. В свою очередь, врачи ОРИТ стремятся к сокращению времени ухода за потенциальными донорами после констатации СГМ для того, чтобы уделить максимум внимания живым пациентам [1]. Однако врачи-реаниматологи используют свои профессиональные навыки для продолжения оказания помощи пациенту, лечением которого они занимались до констатации СГМ, поскольку каждый потенциальный донор способен спасти жизни нескольких пациентов, находящихся в «листах ожидания». Безусловно, при ведении и кондиционировании потенциальных доноров необходимо руководствоваться научно обоснованными рекомендациями и стремиться к стабилизации состояния донора. Поскольку отсутствие стандартизации при ведении потенциального донора является одной из причин уменьшения количества пригодных для трансплантации органов, полученных от одного донора, трансплантологическим сообществом разрабатываются протоколы ведения и кондиционирования потенциального донора, умершего в результате СГМ [2, 3].

В течение двух последних десятилетий ключевая роль ТК в организации процесса посмертного донорства органов стала особенно заметна. Деятельность ТК способствовала значительному увеличению трансплантационной активности в Испании и других странах [4]. ТК могут быть как сотрудниками центров трансплантации, так и независимых от них организаций. Модель, при которой ТК являются сотрудниками центров трансплантации, обладает определенными преимуществами, позволяя координаторам принимать участие как в ведении потенциального донора, так и в процессе трансплантации органов. Однако, как показывает международный опыт (в том числе Испании, Португалии и Италии), более совершенной для максимального увеличения количества эффективных доноров признана система госпитальных ТК, являющихся сотрудниками донорского стационара и базирующихся в каждом донорском стационаре [5]. Госпитальные ТК играют важную роль в поддержании и повышении осведомленности персонала донорских стационаров об органном донорстве, оказывают поддержку родственникам ПД и участвуют в получении согласия на донорство, а также обеспечивают соблюдение юридических норм процесса донорства. Кроме того, ТК координируют работу по эксплантации донорских органов, взаимодействуя с хирургическими бригадами, ответственность за транспортировку которых в донорский стационар возлагается на ТК, центры трансплантации или распределяется между ними [1].

ТК также несут ответственность за надлежащее оформление медицинской документации донора и предоставление этой информации в Национальную базу данных по трансплантации, а также в отдельные центры трансплантации. Помимо этого, ТК осуществляют обследование потенциального донора: измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела, центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) при наличии катетера Сван–Ганса, контроль темпа диуреза и параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также обеспечивают поддержание температуры тела донора выше 36,5 °С.

3.2. Инфекционные противопоказания для донорства органов

СГМ вызывает значительное угнетение работы иммунной системы ПД и приводит к его гемодинамической нестабильности с последующей транслокацией патогенных микроорганизмов из кишечника. Это обусловливает предрасположенность к развитию инфекционных процессов в организме ПД [6, 7]. В то же время существующие тенденции к расширению критериев посмертного донорства способствуют тому, что положительные результаты бактериологического обследования или клинический диагноз инфекционного осложнения уже не являются абсолютными противопоказаниями для донорства и последующей трансплантации органов.

Инфицирование реципиента от донора представляет собой сравнительно редкое осложнение трансплантации, тем не менее зачастую ассоциированное с высокой летальностью, поскольку иммуносупрессивная терапия способствует снижению устойчивости реципиента к инфекционным процессам [8, 9]. Возможность передачи ГВИ в большинстве случаев известна, поскольку лабораторный скрининг позволяет оценить инфекционный статус донора до трансплантации. Именно поэтому такие ГВИ, как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус гепатита B (ВГВ), подвергаются контролю и лечению с помощью превентивной терапии и универсальной профилактики. Однако в некоторых случаях специалистам центра трансплантации приходится сопоставлять риск передачи ГВИ с медицинским статусом реципиента и пользой для него от трансплантации [10]. Кроме того, помимо лабораторного скрининга следует учитывать медицинский и социальный анамнез потенциального донора, а также проводить его тщательное обследование [10]. Принятая в США стратификация риска учитывает доноров с повышенным риском или без значимого риска передачи ГВИ. Принятая в большинстве европейских стран классификация риска передачи инфекционных заболеваний была разработана в 2002 г. Итальянским национальным центром трансплантации (Italian National Center for Transplantation) [11]. В соответствии с данной классификацией (Italian National Center for Transplantation/European risk system) выделяют следующие категории доноров [12]:

Для оценки пригодности донорских органов к последующей трансплантации необходимо выполнить следующие клинико-лабораторные исследования [13] (табл. 3.1).

Положительный результат бактериологического исследования или клинический диагноз инфекционного процесса не являются абсолютными противопоказаниями для донорства органов. Результатами многочисленных исследований подтверждено, что даже при наличии у донора грамотрицательной бактериемии при трансплантации почек, печени и сердца наблюдаются благоприятные исходы [14, 15]. На принятие решения об эксплантации органов у донора с активным или предполагаемым инфекционным процессом влияют статус неотложности потенциального реципиента и доступность других донорских органов. Кроме того, необходимо надлежащим образом информировать потенциального реципиента и получить его согласие на трансплантацию потенциально инфицированного органа.

*Примечание: анти-HBc — антитела к ядерному (cor) антигену вируса гепатита В; анти-HBs — антитела к HBs-антигену вируса гепатита B; анти-CMV IgG — антитела класса IgG к цитомегаловирусу; анти-HIV — антитела к вирусу иммунодефицита человека.

При исследовании значительного пула ПД органов бактериемия на момент эксплантации была выявлена приблизительно в 5% случаев, однако не было отмечено ни одного случая передачи реципиенту выделенного у донора микроорганизма [16, 17]. Таким образом, бактериемия у донора не оказывала влияния на исход трансплантации. В исследование Cerutti et al. были включены 610 трансплантаций печени, выполненных за 5-летний период в Центре трансплантации печени Турина. У 293 доноров (48%) были отмечены положительные результаты посевов биологических сред на микроорганизмы: в 82 случаях (13%) положительные результаты были получены до начала эксплантации, в 256 (42%) — при посеве перфузата. Положительные результаты посева биологических сред на микроорганизмы были характерны для доноров старшего возраста, имевших более длительные сроки нахождения в ОРИТ, в сравнении с неинфицированными донорами [18].

Умершие с выявленными ГВИ, такими как ВГВ или вирус гепатита С (ВГС), что ранее считалось абсолютными противопоказаниями для донорства, в настоящее время могут быть донорами печени для реципиентов, инфицированных аналогичными ГВИ, при условии, что в трансплантате присутствуют лишь минимальные гистологические изменения (1–2 балла по Ishak) [19].

ЦМВ, выявленный у донора, безусловно, может вызывать развитие ЦМВ-инфекции у реципиента, однако рутинная профилактика ЦМВ-инфекции в посттрансплантационном периоде является обязательной и способствует значительному снижению уровня заболеваемости и смертности у реципиентов [20].

Совершенствование методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний привело к росту продолжительности жизни населения и увеличению частоты встречаемости в популяции хронической сердечной недостаточности. В то же время внедрение в клиническую практику циклоспорина в начале 1980-х гг. позволило трансплантации сердца стать методом выбора в лечении терминальной стадии сердечной недостаточности. По данным на 30 июня 2013 г., в 416 медицинских клиниках по всему миру было выполнено 116 104 трансплантации сердца [21]. Значительное увеличение количества пациентов, находящихся в «листе ожидания» донорского сердца, привело к логичному расширению стандартных критериев посмертного донорства для этого органа [22]. Более того, увеличивающаяся разница между количеством пригодных сердечных трансплантатов и количеством нуждающихся потенциальных реципиентов способствовала разработке более строгих критериев включения пациентов в «лист ожидания» [23, 24]. По указанным выше причинам пул потенциальных доноров сердца был дополнен так называемыми маргинальными донорами. При этом отнюдь не каждый орган от ДРК признается пригодным для трансплантации, решение о проведении которой принимается по результатам обследования потенциального донора, оценки тяжести состояния и статуса неотложности потенциального реципиента. Следует воздержаться от трансплантации сердца, полученного от ДРК, при наличии у реципиента тяжелой генерализованной патологии (например, сепсиса).

При обнаружении по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) нарушений сократительной способности миокарда и снижения фракции выброса левого желудочка менее 45% не следует отказываться от возможного изъятия сердечного трансплантата до проведения гемодинамической и метаболической терапии [25, 26].

Стресс-ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом, выполненная у потенциальных доноров, умерших в результате СГМ, с диффузными или очаговыми нарушениями сократительной способности миокарда в состоянии покоя, позволяет дифференцировать непригодные для трансплантации органы от трансплантатов, характеризующихся улучшением сократительной функции в ответ на стресс и адекватной функцией миокарда после трансплантации [27].

Возраст и время холодовой ишемии. Ранее эксплантация сердца не производилась у доноров старше 40 лет, однако дефицит донорских органов способствовал повышению возрастного порога потенциальных доноров до 60 лет [28–31]. При использовании органа от возрастных доноров исход трансплантации зависит, в первую очередь, от времени холодовой ишемии — при длительности более 3–4 ч отмечена корреляция с ростом ранней посттрансплантационной смертности [32–37]. В исследовании Lamour et al. было показано, что риск посттрансплантационной летальности в течение первого года для 40-летнего реципиента с врожденной сердечной недостаточностью, которому была выполнена трансплантация сердца от 50-летнего донора, составил 15% при 3-часовом периоде холодовой ишемии и 40% — при 5-часовой консервации трансплантата [38]. Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких (International Society of Heart and Lung Transplantation, ISHLT), трансплантация сердца от доноров моложе 45 лет является относительно безопасной даже при наличии таких факторов риска, как длительное время холодовой ишемии, сопутствующие заболевания у реципиента, а также ранее выполненные у реципиента хирургические вмешательства с массивной кровопотерей. При трансплантации сердца от донора в возрасте 45–55 лет положительное влияние на исход операции оказывают время холодовой ишемии донорского сердца менее 4 ч и отсутствие у реципиентов сопутствующей патологии. Трансплантация сердца от доноров старше 55 лет возможна только после строгой оценки всех преимуществ и рисков для реципиента [37] (табл. 3.2).

Пожилой возраст донора является важным фактором риска развития ранней дисфункции трансплантата и увеличения посттрансплантационной летальности вследствие высокой вероятности наличия патологии донорского сердца: ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, клапанной дегенерации [39, 40]. Несмотря на это, в настоящее время регулярно проводятся трансплантации сердца от доноров в возрасте 50–55 лет, и, по данным многих одноцентровых исследований, указанный возраст донора не оказывает негативного влияния на исход хирургического вмешательства [41–46].

Напротив, по результатам крупных многоцентровых исследований, а также в сообщениях Международного регистра трансплантации сердца и легких отмечается увеличение летальности после трансплантации сердца от доноров старше 50–55 лет [32, 33, 47]. Эти различия, вероятно, объясняются меньшей выборкой групп пациентов и недостаточно длительным периодом наблюдения после трансплантации в одноцентровых исследованиях. Lietz et al. в своей работе обнаружили прямую корреляцию между возрастом донора и развитием болезни коронарных артерий трансплантированного сердца: при проведении ежегодной протокольной коронарографии у пациентов после трансплантации сердца было выявлено, что в сравнении с донорами в возрасте до 20 лет третье, четвертое и пятое десятилетия жизни донора увеличивают риск развития ИБС трансплантированного сердца в 2,2, 2,4 и 2,6 раза соответственно [48].

Кроме того, согласно данным ISHLT и некоторых независимых исследований, время холодовой ишемии более 4 ч способствует увеличению риска летального исхода у реципиентов после трансплантации сердца от доноров старше 50 лет [14–16]. В своем исследовании Lietz et al. также выявили корреляцию между неудовлетворительными ранними результатами трансплантаций и длительностью холодовой ишемии органа, превышающей 4 ч, а также цереброваскулярной болезнью как причиной смерти донора сердца [48]. В то же время следует учитывать высокий уровень летальности пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, находящихся в «листе ожидания». По данным регистра Объединенной сети по распределению органов (United Network of Organ Sharing) за период 1991–1996 гг., медиана сроков ожидания донорского сердца для пациентов I(0) группы крови составляет 332 дня, а для пациентов старше 18 лет — 230 дней [49]. Bennett et al. отмечают очевидный рост показателей отдаленной выживаемости реципиентов 1-го статуса (табл. 3.3), перенесших трансплантацию сердца от доноров старше 50 лет, несмотря на высокий риск, связанный с хирургическим вмешательством [50]. В упоминавшемся ранее исследовании Lietz et al. 6-месячная выживаемость пациентов 1-го статуса в «листе ожидания» составила 30%, а риск летального исхода был в 8,5 раза выше в сравнении с реципиентами 1-го статуса после трансплантации сердца от доноров старше 40 лет (6-месячная выживаемость данной группы пациентов составила 84%). При этом трансплантация сердца от доноров старше 50 лет сопровождалась увеличением посттрансплантационной летальности в 1,6 раза. Однако статистически уровень летальности достоверно не различался с аналогичным показателем в группе пациентов после трансплантации сердца от более молодых доноров [48].

ПД старше 70 лет не следует рассматривать в качестве потенциальных доноров сердца, поскольку немногочисленный опыт трансплантации сердца от таких доноров сопровождался развитием ранней дисфункции трансплантата, несмотря на короткий период холодовой ишемии.

В заключение следует еще раз отметить, что при трансплантации сердца от доноров старше 55 лет необходимо избегать других факторов риска, например длительного периода холодовой ишемии донорского органа.

Инфекционное заболевание. Согласно рекомендациям ISHLT, трансплантация сердца от донора с инфекционным заболеванием может быть выполнена в следующих случаях:

Наркотическая интоксикация. Кокаиновая наркомания способствует повышению риска развития острого инфаркта миокарда за счет повышения уровня адреналина и норадреналина в крови, что, в свою очередь, приводит к повышению системного АД, ЧСС и потребности миокарда в кислороде. Воздействие на сосудистую стенку проявляется увеличением частоты внутрисосудистого тромбообразования и снижением сократительной способности миокарда, обусловленными дефицитом эндотелиальных факторов релаксации [51, 52]. Кроме того, описаны прямые токсические эффекты кокаина на миокард: формирование рассеянных очагов фиброза или некроза кардиомиоцитов, «некроз полос сокращения» (contraction band necrosis) и развитие миокардита, — которые могут привести к развитию кардиомиопатии [53]. Более токсичной для миокарда является внутривенная форма кокаина, в связи с чем ISHLT рекомендует отказываться от изъятия и трансплантации сердца от доноров, злоупотреблявших внутривенными формами кокаина. Однако результаты трансплантации сердца от доноров, злоупотреблявших невнутривенными формами кокаина, не выявили дополнительного риска для реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде [37, 54].

Злоупотребление алкоголем способствует уменьшению эффективности поглощения Ca²⁺ саркоплазматическим ретикулумом и снижению активности Na⁺/K⁺-аденозинтрифосфатазы, а также препятствует связыванию ионов Ca²⁺ с тропонином, что в совокупности приводит к ограничению миозин-актинового взаимодействия [55]. Продемонстрировано снижение выживаемости и более частое развитие дисфункции в раннем посттрансплантационном периоде после трансплантации органов, полученных от доноров с алкогольной зависимостью в анамнезе [56, 57]. Однако, по результатам некоторых исследований, факт злоупотребления алкоголем в анамнезе донора не оказывает неблагоприятного эффекта на выживаемость сердечного трансплантата [58, 59]. В личном опыте авторов (отделение кардиохирургии Policlinico San Matteo, Павия) описаны по крайней мере два наблюдения ранней дисфункции сердечных трансплантатов, полученных от доноров с алкогольной зависимостью в анамнезе.

Отравление угарным газом. Угарный газ (СО) обладает в 210 раз бóльшим сродством к гемоглобину, чем кислород, и, связываясь с гемоглобином, образует карбоксигемоглобин (HbCO). При отравлении угарным газом на клеточном уровне наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, проявляющийся снижением транспорта кислорода и нарушением митохондриального клеточного дыхания по причине конкурентного связывания угарного газа и кислорода с цитохромом а3 [60]. Вследствие уязвимости миокарда к недостатку кислорода зачастую наблюдается ишемическое повреждение миокарда, обусловливающее раннюю дисфункцию трансплантата. Сообщения о результатах трансплантаций сердца от доноров с интоксикацией угарным газом достаточно противоречивы [37, 61, 62]. Согласно рекомендациям ISHLT, перед эксплантацией функция сердца донора, умершего от отравления угарным газом, должна быть тщательно исследована: выполнены электрокардиография и ЭхоКГ, допустимы минимальное повышение маркеров повреждения миокарда и минимальная инотропная поддержка кровообращения донора [37]. Кроме того, необходимы краткое время холодовой ишемии органа, низкое легочное сосудистое сопротивление, а также благоприятное антропометрическое соотношение донора и реципиента.

Другие отравления. Сердечные трансплантаты от доноров с другими типами отравлений, включая цианид, метанол и экстази, были успешно пересажены с удовлетворительными результатами, однако в подобных случаях также следует проводить тщательное исследование функции сердца потенциального донора [63–66].

Кардиальные факторы

Трансплантация легких до настоящего времени остается сравнительно редким трансплантационным вмешательством, поскольку пригодными для трансплантации признается менее 25% органов от доноров, умерших в результате СГМ. Важными факторами, препятствующими эффективному донорству легких, являются аспирация, ушиб, инфекционное поражение органов. Ниже приведены причины, играющие ключевую роль в развитии необратимого ухудшения функции легких у потенциального донора.

Нестабильность гемодинамики. «Катехоламиновый шторм» в гипердинамическую фазу способствует повышению минутной вентиляции легких, резкому подъему системного АД, тахикардии и развитию аритмий, в результате чего развивается переполнение малого круга кровообращения с последующим повышением давления в легочной артерии, что, в свою очередь, вызывает транзиторный отек легких. Кроме того, резкое повышение давления в легочных капиллярах оказывает повреждающее действие на альвеолярно-капиллярную мембрану, что сопровождается фильтрацией жидкой части плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол, вызывая интерстициальный и альвеолярный отек легких [87, 88]. Конечным результатом этого процесса является развитие нейрогенного отека легких.

Активация воспалительных и иммунологических реакций. СГМ сопровождается значительным выбросом медиаторов воспаления, что может необратимо снижать функцию легких в период кондиционирования ПД. Кроме того, после реваскуляризации предшествующая ишемия легочной ткани может спровоцировать активацию макрофагов, которые вырабатывают провоспалительные цитокины и таким образом усиливают ишемически-реперфузионное повреждение трансплантата [89].

Критерии «идеального» донора легких, согласно ISHLT, приведены в табл. 3.4 [90, 91].

При трансплантации легких от доноров старше 55 лет характерным является снижение ранней и отдаленной выживаемости пациентов, особенно значительное при времени холодовой ишемии трансплантата, превышающем 6 ч. По результатам исследования De Perrot et al. (Программа трансплантации легких Торонто, Канада) не было выявлено статистически достоверной корреляции между возрастом ПД легких и уровнем 30-дневной смертности реципиентов, однако в группе реципиентов с легочным фиброзом и легочной гипертензией наблюдали более высокий уровень летальности в сравнении с пациентами, страдавшими муковисцидозом или эмфиземой. Кроме того, показатели 5- и 10-летней выживаемости пациентов после трансплантации легких от доноров старше 60 лет были более низкими, чем у реципиентов легких от более молодых доноров. Преимущественной причиной смерти в когорте пациентов после трансплантации легких от доноров старше 60 лет был облитерирующий бронхиолит, а в когорте реципиентов легких от более молодых доноров — сепсис [92].

Специалистами большинства трансплантационных центров приемлемым временем холодовой ишемии признается длительность консервации легких в пределах 4–6 ч, однако, по результатам некоторых исследований, применение внеклеточного консервирующего раствора позволяет пролонгировать этот срок до 10 и более часов без существенного влияния на результат последующей трансплантации [93, 94].

Адекватность газообмена является наиболее важным параметром при оценке функции легких ПД. В норме значение индекса оксигенации (отношение парциального давления кислорода в артериальной крови PaO₂ к фракции кислорода на вдохе FiO₂) составляет более 300. Однако это соотношение может легко нарушаться при значительном объеме бронхиального отделяемого, отеке легких, ателектазе, а также «агрессивном» ведении потенциального донора (маневры рекрутмента, снижение приливного объема, увеличение ПДКВ до 15 см вод.ст., санационная бронхоскопия). Анализ содержания газов в крови непосредственно из правой и левой легочной вены с последующей раздельной оценкой индекса оксигенации для каждого легкого имеет важное значение, поскольку допускает возможность получить как минимум одно легкое, пригодное для последующей трансплантации. Кроме того, установлена прямая корреляция парциального давления крови из легочной вены с исходом трансплантации в сравнении с PaO₂. Также следует помнить, что у доноров молодого возраста в некоторых случаях отмечается нормальный индекс оксигенации даже при обнаружении на компьютерных томограммах массивного двустороннего ушиба легких, пневмоперикарда и гемопневмоторакса (рис. 3.1).

Во время ведения и кондиционирования потенциального донора необходимо адекватное восполнение и поддержание ОЦК. С этой целью используются растворы коллоидов и кристаллоидов. Последним следует отдавать предпочтение в случае потенциального донорства легких с целью ограничения гиповолемии. Кроме того, введение большого количества коллоидных растворов вызывает их проникновение в интерстициальное пространство вследствие изменения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и способствует ухудшению функции легких после трансплантации, увеличивая онкотическое давление. В то же время введение большого количества кристаллоидных растворов в течение длительного времени может привести к значительному повышению ЦВД, которое, в свою очередь, может вызывать отек паренхимы печени, способствующий развитию гипокоагуляции, затрудняющей разделение печени для последующей сплит-трансплантации и вызывающей нарушение ее посттрансплантационной функции.

Непосредственный осмотр легких при эксплантации производится на предмет выявления зон ателектаза, ушиба, отека, солидных образований, которые должны быть подвергнуты интраоперационной клиновидной биопсии, а также на предмет инфильтрации легочной ткани. Затем пригодность легких для трансплантации следует оценить, выполнив «тест коллапса» (collapse test): эндотрахеальная трубка отсоединяется от аппарата ИВЛ, и, если легкие остаются раздутыми или коллапсируют медленно (более 10 с), это свидетельствует об отеке интерстициального пространства, инфекционном процессе или эмфиземе (обструктивное заболевание мелких дыхательных путей).

Как противопоказание для донорства легких не следует рассматривать положительный результат посева мокроты на грамположительную микрофлору, который, как было продемонстрировано в исследовании Университета Алабамы (Бирмингем, США), не коррелирует с риском развития посттрансплантационной пневмонии [95]. Гораздо более значимое влияние на исход трансплантации оказывает количество бронхиального отделяемого.

Злоупотребление алкоголем может оказывать серьезное влияние на риск развития первичной дисфункции трансплантата, поскольку, как установили Pelaez et al., существует корреляция между злоупотреблением алкоголем в анамнезе донора и развитием острого респираторного дистресс-синдрома в раннем посттрансплантационном периоде у реципиента [96].

Бронхиальная астма как причина смерти донора практически всегда является противопоказанием для донорства легких, в первую очередь по причине предсуществующего воспаления дыхательных путей, которое оказывает влияние на исход трансплантации и является фактором, предрасполагающим к развитию ранней или поздней дисфункции трансплантата, в частности — к рефрактерному острому отторжению. Однако трансплантация легких от доноров с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в анамнезе характеризуется удовлетворительными отдаленными результатами и способствует тем самым расширению донорского пула [97].

Протокол EVLP (аппаратная перфузия легких ex vivo) был разработан в конце 1990-х гг. исследователями из Лундского университета (Швеция) с целью трансплантации легких от NHBD [98]. В результате экспериментальных исследований на лабораторных свинках был разработан перфузионный раствор, способствующий предотвращению отека и потери функции легких, — Steen Solution^® (Vitrolife; Гётеборг, Швеция), который является внеклеточным высокоонкотическим раствором для консервации легких, состоящим из электролитов, декстрана и альбумина [99]. Первое клиническое применение протокола EVLP состоялось в 2001 г.: была проведена успешная трансплантация легких от 54-летнего донора, умершего в результате необратимой остановки сердечной деятельности по причине острого инфаркта миокарда, реципиенту с эмфиземой [100]. В последующем протокол EVLP был использован в нескольких центрах трансплантации с хорошими результатами. В рамках Программы трансплантации легких Торонто (Канада) в период с сентября 2008 г. по декабрь 2011 г. было выполнено 253 трансплантации легких с использованием стандартного способа консервации (группа контроля); в группу сравнения вошли 50 пациентов после трансплантации легких с применением протокола EVLP. Первичная дисфункция трансплантата третьей степени через 72 ч после операции была зарегистрирована в 2% случаев трансплантации легких после EVLP (8,5% в группе контроля, P =0,14), а различий по показателям длительности ИВЛ, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), пребывания в ОРИТ, пребывания в стационаре, а также уровня 30-суточной летальности выявлено не было. Кроме того, 1-летняя выживаемость реципиентов после трансплантации легких составила 87% в группе с применением EVLP и 86% — в контрольной группе [101].

Как обсуждалось ранее, для донорства сердца и легких абсолютными противопоказаниями являются инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), злокачественные опухолевые образования, бактериальные или вирусные инфекции. Однако решение о пригодности донорской печени для трансплантации принимается на основании комплекса клинических критериев, включая биохимические, морфологические и функциональные.

Абсолютные клинико-морфологические противопоказания для донорства печени, которыми ранее руководствовались на протяжении нескольких десятилетий, в настоящее время являются относительными, и решение об отказе от донорского органа принимается только по совокупности этих критериев. На основании данных различных исследований основными маркерами жизнеспособности и трансплантабельности печени считаются ее макроскопическая оценка и патолого-гистологическое исследование. Достаточным для обеспечения нормальной функции трансплантата печени является уровень стеатоза менее 40% по результату исследования биоптатов. При отсутствии других относительных противопоказаний 50%-й гепатостеатоз также не является основанием для отказа от трансплантации такого органа реципиентам с высоким риском исключения из «листа ожидания» по причине декомпенсации основного или развития тяжелых сопутствующих заболеваний, а также прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы. Сплит-трансплантация печени, предложенная для преодоления дефицита органов, — это операция, при которой производится разделение одной донорской печени для двух реципиентов. Наиболее часто сплит-трансплантация печени выполняется одному взрослому и одному реципиенту детского возраста. Случаи сплит-трансплантации двум взрослым реципиентам до настоящего времени остаются спорадическими [102]. При принятии решения о сплит-трансплантации принято руководствоваться более строгими критериями, чем в оценке цельного донорского органа:

Пожилой возраст ПД является относительным противопоказанием для донорства печени ввиду стремления к расширению донорского пула на фоне снижающегося в последние десятилетия количества доноров молодого возраста. В настоящее время даже органы от 80-летних ПД могут быть признаны пригодными для последующей трансплантации при отсутствии фиброзных изменений печени по результатам биопсии [103]. Органы от ВГС-положительных доноров представляют собой еще один источник увеличения донорского пула, а противопоказания для трансплантации ВГС-позитивной печени ВГС-позитивному реципиенту продолжают сокращаться. По показателям выживаемости трансплантатов и реципиентов, частоте рецидива клинических проявлений ВГС результаты таких операций не уступают результатам пересадки ВГС-негативного трансплантата печени ВГС-положительным реципиентам [104]. Кроме того, в некоторых центрах трансплантации начата активная работа по трансплантации органов, полученных от NHBD, а уровень 5-летней выживаемости трансплантатов превышает 50% [105].

Большинство противопоказаний к прижизненному донорству органов справедливы и в отношении ТПЖД. Абсолютным противопоказанием к прижизненному донорству печени является макростеатоз (более 20%) по результатам биопсии. Кроме того, при эксплантации части печени у прижизненного донора необходимо руководствоваться принципом, что остаточный объем печени донора не может составлять менее 25% от исходного. Последнее правило применимо для трансплантатов правой доли больших размеров и не является проблемой при изъятии левого латерального сегмента или левой доли печени. В некоторых странах нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность в области донорства и трансплантации органов, не допускают неродственное донорство с целью предотвратить принудительное прижизненное донорство и избежать купли-продажи донорских органов10В соответствии с законом РФ от 22.12.1992 г. №4180-1 «О трансплантации органов и/или тканей человека», в России законодательно разрешено только прижизненное родственное донорство органов. Проведение ТПЖД возможно при возрасте донора в пределах 18–55 лет с индексом массы тела (ИМТ) более 18, но менее 30. Больший ИМТ обычно ассоциируется с определенной степенью макростеатоза, в связи с чем необходимо предварительное проведение биопсии органа для исключения гепатостеатоза более 20%. О стеатозе также свидетельствует индекс затухания сигнала от печеночной паренхимы (liver attenuation index) менее 5 при компьютерной томографии. Такие пациенты считаются непригодными для прижизненного донорства печени до снижения ИМТ менее 30 с последующей повторной оценкой степени стеатоза по результатам биопсии [3]. Анатомические противопоказания для прижизненного донорства печени в настоящее время крайне редки. Среди многочисленных вариантов билиарной анатомии у донора практически отсутствуют аномалии, исключающие прижизненное донорство. Удвоение печеночной артерии или воротной вены, множественные печеночные вены (например, V8 или V6) могут быть анастомозированы с использованием микрохирургической техники, однако проведение ТПЖД противопоказано при сочетании таких анатомических аномалий, как

Успех трансплантации почек, поджелудочной железы и других органов зависит, в первую очередь, от гемодинамической стабильности донора и оптимальной перфузии донорских органов. Ведение потенциального донора, безусловно, влияет на посттрансплантационную функцию почек. Несмотря на то что применение допамина (Дофамина^♠) в качестве «защитного почечного агента» (renal protective agent) в общей популяции пациентов, находящихся в критическом состоянии, нецелесообразно, Schnuelle et al. в Европейском многоцентровом исследовании продемонстрировали, что использование низких доз допамина (Дофамина^♠) при ведении потенциального донора способствует снижению потребности в диализе после трансплантации почки [107]. Абсолютные противопоказания для донорства органов, в частности почек (табл. 3.5), включают:

Органы от ВГВ- и ВГС-позитивных доноров могут использоваться для трансплантации реципиентам, являющимся носителями аналогичных ГВИ¹¹.

Помимо вышеперечисленных противопоказаний, общих для донорства почек и поджелудочной железы, существуют критерии исключения, специфичные для поджелудочной железы: злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, значительные изменения уровня сывороточной амилазы, а также возраст донора старше 45–50 лет (см. табл. 3.5). Определяющим критерием пригодности поджелудочной железы для трансплантации является макроскопическая оценка во время эксплантации на предмет жировой трансформации, отека, фиброза паренхимы, особенностей кровоснабжения. Тщательная ревизия органа проводится также с целью выявления травматического повреждения паренхимы, гематом, опухолей и кист. В большинстве трансплантационных центров интраоперационное выявление кальцификации, обширного фиброза, жировой инфильтрации, выраженного отека или значительного висцерального атеросклероза служит причиной отказа от эксплантации поджелудочной железы. Кроме того, аномальное артериальное кровоснабжение печени и поджелудочной железы за счет правой аберрантной печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, также является критерием исключения для изъятия органа, поскольку при такой особенности кровоснабжения крайне затруднительна успешная раздельная эксплантация обоих органов. К абсолютным противопоказаниям для донорства поджелудочной железы относятся, среди прочих, интраоперационные повреждения при ее эксплантации, поскольку они в значительной степени способствуют развитию посттрансплантационных осложнений, дисфункции или потере трансплантата, увеличению летальности реципиентов. Однако в подобной ситуации может быть рассмотрена трансплантация островковых клеток поджелудочной железы. В связи с этим важнейшими компонентами успешного донорства поджелудочной железы являются грамотное ведение и кондиционирование потенциального донора и должная подготовка хирургической бригады, проводящей эксплантацию. По данным исследования Marang-van de Mheen et al. (2011), повреждения сосудистых структур наблюдаются в 16,7% случаев изъятия поджелудочной железы. В ряде случаев решение об отказе от использования трансплантата поджелудочной железы для последующей пересадки принимается по результатам ревизии задней поверхности органа [интраоперационные повреждения артерий, вен, двенадцатиперстной кишки (ДПК)], поэтому важной задачей авторам исследования представляется необходимость улучшения подготовки специалистов и стандартизации хирургической техники [108]. К повышению вероятности отказа от использования поджелудочной железы для трансплантации, безусловно, приводит эксплантация донорских органов хирургической бригадой центра, в котором трансплантации поджелудочной железы не проводятся. Таким образом, улучшение технической и теоретической подготовки хирургов-трансплантологов должно способствовать увеличению количества успешных трансплантаций поджелудочной железы.

В настоящее время существует 4 абсолютных противопоказания для изъятия тонкой кишки в целях трансплантации:

Кроме того, необходимо принимать во внимание наличие противопоказаний для донорства печени в случаях планируемой сочетанной трансплантации печени и тонкой кишки. «Идеальными» для изъятия тонкой кишки считаются доноры в возрасте до 45 лет, без использования вазопрессоров или с минимальной инотропной поддержкой гемодинамики.

Впалый живот у пациентов с синдромом короткого кишечника предполагает соблюдение антропометрического соотношения донора и реципиента — расчетная площадь поверхности тела донора на 30–40% меньше, чем у реципиента. Кроме того, предпочтение отдается проведению ABO-совместимых трансплантаций. С началом использования в клинической практике эффективных препаратов для профилактики и лечения ЦМВ-инфекции трансплантация органов от серопозитивных доноров не производится только серонегативным реципиентам. В клинических исследованиях не выявлено преимуществ деконтаминации желудочно-кишечного тракта и использования лимфоцит-истощающих антител в отношении посттрансплантационных инфекционных осложнений, развития острого отторжения и реакции «трансплантат против хозяина». Как правило, у ПД тонкой кишки производится также эксплантация печени и поджелудочной железы, что в некоторых случаях технически может оказаться трудновыполнимым из-за общего кровоснабжения этих органов. Однако в настоящее время существуют хирургические методики, позволяющие выполнить изъятие тонкой кишки без ущерба для донорской печени и поджелудочной железы [109] (табл. 3.6).

Литература

В 1971 г. Mohandas and Chou было описано повреждение ствола мозга как критическая составляющая повреждения всего головного мозга [16], что позднее было подтверждено Конференцией медицинских колледжей и их факультетов в Великобритании (Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties, United Kingdom), на которой СГМ была определена как полная необратимая потеря функций ствола мозга [17]. Эта формулировка, принятая в 1981 г., позволила Президентской комиссии по изучению этических проблем в биомедицинских и поведенческих исследованиях (President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Behavioral Research) выработать рекомендации [18] и принять «Акт о единообразном определении смерти» (Uniform Determination Death Act), согласно которому «человек признается умершим в результате: 1) необратимой остановки кровообращения и дыхания; 2) необратимой утраты всех функций головного мозга, включая ствол. Определение смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами» [19]. Другими словами, «смерть — это уникальное явление, которое может быть точно установлено либо на основании традиционных критериев необратимой остановки кровообращения и дыхания, либо на основании необратимой потери всех функций головного мозга, включая ствол мозга» [18]. Согласно «Акту о единообразном определении смерти», «для юридических и медицинских целей человек с установленной необратимой утратой всех функций головного мозга мертв».

Таким образом, смерть человека может быть установлена на основании неврологических критериев, что свидетельствует о гибели головного мозга, в том числе ствола мозга [20]. Поскольку дыхание и кровообращение пациента с тяжелым повреждением головного мозга могут быть поддержаны искусственно, были разработаны критерии определения утраты функций головного мозга при кардиореспираторной поддержке.

Потеря нейронной активности и гибель нейронов головного мозга у взрослого человека наступают после дефицита кислорода и глюкозы в течение нескольких минут [21]. Таким образом, активность головного мозга может быть утрачена даже при отсутствии прямой ЧМТ или отека мозга, а именно — при нарушении внутримозгового кровообращения. Повреждение нервной ткани вследствие прекращения внутримозгового кровообращения характеризуется полным аутолизом в течение нескольких последующих дней. Вместе с другими функциями мозга происходит полная утрата сознания. В то время как некоторые спинальные рефлексы по причине обособленного от головного мозга кровоснабжения спинного мозга у таких пациентов часто сохраняются, все рефлексы, контролируемые стволом головного мозга, а также когнитивные, аффективные и интегративные функции отсутствуют. Дыхание и кровообращение в органах может осуществляться с помощью аппарата ИВЛ, а также с помощью массивного медицинского пособия. У взрослых, у которых произошло необратимое прекращение функций всего головного мозга, кровообращение обычно прекращается в течение 2–10 сут, однако у детей, умерших в результате СГМ, остановка кровообращения происходит только через несколько недель [22].

Менее массивная травма головного мозга может вызвать легкое или глубокое повреждение коры головного мозга, нижележащих мозговых структур, мозжечка, ствола мозга или их комбинации. Вследствие прекращения кровоснабжения головной мозг, а в особенности его кора, повреждаются раньше и быстрее, чем ствол мозга. Остановка кровообращения в течение 4–6 мин приводит к необратимым повреждениям коры головного мозга, при этом функции относительно более устойчивого ствола мозга могут не быть повреждены [21]. В этом случае происходит безвозвратная потеря основных функций головного мозга и пациент остается в «стойком вегетативном состоянии» (persistent vegetative state): у пациента могут сохраняться спонтанные, непроизвольные движения, такие как зевок или гримасы лица, его глаза могут быть открыты и он может осуществлять самостоятельные дыхательные движения [23]. Однако при отсутствии функций головного мозга движения пациента не означают, что он осознает себя или свое окружение. Так обстояло дело с Карен Энн Куинлан (Karen Ann Quinlan), которая прожила более 10 лет в стойком вегетативном состоянии, находясь в госпитале и получая всю необходимую медицинскую и паллиативную помощь, в том числе энтеральное и парентеральное питание [24]. По результатам аутопсии Карен Энн Куинлан, умершей 11 июня 1985 г., были выявлены наиболее значительные повреждения в таламусе (с обеих сторон) при умеренной рубцовой деформации коры головного мозга и неповрежденном стволе мозга.

Черепные нервы, за исключением I, II и спинномозгового компонента XI, берут начало в стволе головного мозга, и определение утраты их функции подтверждает необратимое повреждение ствола мозга, в том числе ретикулярной формации и продолговатого мозга. Для диагностики отсутствия их функции необходимы следующие исследования черепных нервов (рис. 4.2):

После подтверждения утраты функций всех черепных нервов для установления клинического диагноза СГМ проводится тест апноэтической оксигенации. Пациента отключают от аппарата ИВЛ и осуществляют подачу увлажненного 100% кислорода посредством канюли, проведенной в эндотрахеальную трубку до киля трахеи, за счет чего обеспечиваются достаточная альвеолярная вентиляция и поступление кислорода в кровь при отсутствии дыхательных движений. Перед началом разъединительного теста следует провести преоксигенацию 100% кислородом в течение не менее 10 мин, чтобы избежать гипоксии. Уровень артериального PO₂ перед оксигенацией должен быть ≥200 мм рт.ст., что позволяет избежать возможной гипокапнии вследствие гипервентиляции или высокого дыхательного объема при проведении ИВЛ. Перед началом теста апноэтической оксигенации систолическое АД должно быть не менее 90 мм рт.ст., температура тела должна быть не ниже 32 °С, а показатель PaCO₂ — находиться в пределах нормы или ≥40 мм рт.ст. Разъединительный тест завершается при отсутствии дыхательных движений при PaCO₂ ≥60 мм рт.ст. или на 20 мм рт.ст. и более выше исходного уровня PaCO₂. В таком случае результат теста апноэтической оксигенации является положительным и подтверждает диагноз СГМ [25].

Поскольку трактовка клинических критериев СГМ не позволяет с абсолютной точностью поставить этот диагноз, продолжается обсуждение вопроса о необходимости использования подтверждающих параклинических тестов [26].

Ошибочный диагноз СГМ возможен при следующих состояниях: переохлаждение, наркотическая интоксикация и синдром «запертого человека». При гипотермии менее 28 °С стволовые рефлексы отсутствуют и могут быть выявлены вновь при согревании [27].

Многие седативные препараты и анестетики могут вызывать клиническую картину, соответствующую таковой при СГМ, однако некоторые функции ствола мозга, в частности реакция зрачков на свет, могут сохраняться. При лекарственной и наркотической интоксикации может наблюдаться частичная или полная утрата стволовых рефлексов. При подозрении на интоксикацию следует придерживаться следующего алгоритма:a) если известно лекарственное средство, но количественная оценка его концентрации невозможна, наблюдение пациента продолжается в течение по меньшей мере 4 периодов полувыведения препарата;б) при подозрении на интоксикацию (лекарственное средство неизвестно) наблюдение пациента проводится в течение 48 ч для оценки любых изменений стволовых рефлексов. При отсутствии изменений в конце периода наблюдения необходимо проведение подтверждающего теста [28].

Синдром «запертой личности» обычно возникает вследствие разрушения основания варолиева моста. У пациента отмечаются тетраплегия, паралич бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры, однако сохраняются моргание, вертикальные движения глаз и, что самое главное, сознание, поскольку ростральные отделы среднего мозга, покрышка мозга и ретикулярная формация оказываются неповрежденными [26, 29]. Частой причиной синдрома «запертой личности» является острая эмболия базилярной артерии. Другим заболеванием, имитирующим СГМ, является синдром Гийена–Барре, при котором поражаются все периферические и черепные нервы. Прогрессирование этого заболевания отмечается в течение нескольких дней или недель, однако большинство пациентов выздоравливают без каких-либо неврологических осложнений [30].

Выполнение подтверждающих СГМ тестов требуется в соответствии с нормативно-правовыми актами ряда европейских, азиатских, центрально- и южноамериканских стран. В Швеции для подтверждения диагноза СГМ обязательным является проведение церебральной ангиографии. В США необходимые подтверждающие тесты определяет врач, наблюдающий пациента [26]. В Италии СГМ диагностируется на основании следующих законодательно утвержденных критериев: а) глубокая кома; б) отсутствие стволовых рефлексов; в) отсутствие двигательных реакций на болевые раздражители при надавливании в тригеминальных точках; г) отсутствие дыхательных движений при PaCO₂ >60 мм рт.ст.; д) отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме; е) продолжительность периода наблюдения составляет 6 ч для взрослых, 12 ч — для детей в возрасте до 5 лет и 24 ч — для новорожденных и младенцев в возрасте до 2 мес; ж) исследование церебрального кровообращения для выявления его остановки при наличии факторов, влияющих на клинические критерии диагноза СГМ и/или электроэнцефалографию (например, токсические, метаболические факторы или введение седативных препаратов) [31]. В табл. 4.4 приведены основные подтверждающие тесты для диагностики СГМ.

В настоящее время признанными и равнозначными считаются две модели СГМ: смерть всего головного мозга и смерть ствола головного мозга. По этой причине в разных странах существуют различные критерии СГМ: концепция смерти всего мозга принята в США, Италии и большинстве европейских стран, в то время как концепция смерти ствола принята, в первую очередь, в Великобритании [31–37]. При интерпретации концепции СГМ как смерти всего мозга обоснованными подтвержающими тестами являются такие исследования церебрального кровообращения, как ангиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томографияВ РФ критерии и процедура установления диагноза СГМ определяются Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.12.2014 г. №908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» [35].

После идентификации клинических критериев СГМ устанавливается период наблюдения (обычно для взрослых и детей от 1 года — 6 ч) с целью исключения клинических признаков, несовместимых с СГМ. По окончании периода наблюдения оценка клинических критериев СГМ повторяется, при сохранении клинической картины констатируется диагноз СГМ у пациента, после чего врачу необходимо проинформировать близких родственников умершего и обсудить с ними возможность посмертного донорства органовВ РФ и странах с принятой концепцией «презумпции согласия» информирование близких и родственников о возможном посмертном органном донорстве, обсуждение с ними этих вопросов и получение согласия не требуются.

В некоторых случаях период наблюдения может быть сокращен ввиду тяжести ЧМТ или повреждений шейного отдела позвоночника, гемодинамической нестабильности или других причин. Обязательным условием диагностики СГМ в таких ситуациях является проведение подтверждающих тестов.

К настоящему времени различные юридические определения смерти привели к установлению двух основных категорий ПД органов: а) умерших в результате СГМ; б) умерших в результате необратимой остановки сердечной деятельности.

Первые трансплантации почек в 1950–1960-х гг. были выполнены от прижизненных доноров, а первыми ПД органов стали пациенты, умершие в результате необратимой остановки кровообращения. После установления клинических критериев диагностики СГМ основным пулом ПД являются доноры с СГМ. Однако в последние десятилетия количество ПД, умерших в результате СГМ, неуклонно уменьшается в связи с улучшением диагностики и лечения тяжелых ЧМТ и снижением смертности пациентов молодого возраста от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и тяжелых ЧМТ [7, 38, 39]. Во всем мире отмечается постепенный рост количества доноров, умерших в результате необратимой остановки сердечной деятельности. Например, в Великобритании количество таких ПД увеличилось с 5,6% (42 донора из 745) в 2001–2002 гг. до 36,9% (373 донора из 1010) в 2010–2011 гг. [39, 40].

Литература

Существует значительное число наблюдений спонтанных движений после смерти. Вероятно, впервые этот феномен был описан в 1637 г. Рене Декартом в работе «Рассуждение о методе…​»: «Только что отрубленные головы животных двигаются и кусают землю, хотя уже не одушевлены…​» [1]. Будучи свидетелями казни гильотиной, в 1887 г. двое французских врачей Regnard и Loye сообщили: «Спустя две секунды после обезглавливания щеки все еще были розовыми, глаза широко открытыми, зрачки умеренно расширенными, а рот был плотно закрыт. Мышечных сокращений не наблюдалось. Выражение лица не менялось в случае надавливания на один глаз, однако при прикосновении к глазу или кончикам ресниц в течение первых пяти секунд веки закрывались так же, как и при жизни. Данное рефлекторное движение не вызывалось с шестой секунды после обезглавливания. Челюсти были плотно сжаты и не могли быть открыты при усилии; ни в туловище, ни в конечностях не было обнаружено подобных мышечных сокращений.

Через минуту после смерти лицо начало бледнеть, туловище оставалось вялым, через сонные артерии продолжала выделяться кровь, оставшаяся в кровеносной системе. Спустя четыре минуты лицо стало совсем бледным, верхние веки полузакрыты, челюсти сжаты не так крепко, как прежде.

Раздражение рассеченных поверхностей спинного мозга не вызывало рефлекторных движений ни в туловище, ни на лице. В течение двадцати минут ничего не менялось; затем началось вскрытие трупа. Налицо были признаки застарелого плеврита и алкоголизма. Отмечалось активное сердцебиение. При вскрытии перикарда желудочки и предсердия продолжали пульсировать в течение двадцати пяти минут; первые затем перестали биться, но предсердия продолжали пульсировать еще сорок минут. Таким образом, сердце билось в течение часа после обезглавливания. Затем его камеры были вскрыты: отмечено выраженное напряжение левого желудочка и расслабление правого. По краям левого легкого наблюдалась эмфизема, что отмечается практически во всех случаях смерти после гильотинирования. В сосудах твердой мозговой оболочки присутствовали пузырьки газа, а в субарахноидальном пространстве — значительно большее количество воздуха. Гильотинный нож прошел через нижнюю часть четвертого шейного позвонка» [2].

Хорошо известно, что спонтанные движения и рефлексы могут возникать у людей, умерших в результате СГМ. Эти движения, возникающие из нейронов спинного мозга, не исключают диагноза СГМ. К спинномозговым рефлексам относятся подошвенный рефлекс, сухожильно-мышечные рефлексы при сгибании-разгибании, сгибание пальцев в ответ на постукивание. Напряжение мышц передней брюшной стенки при лапаротомии наблюдается у 60% ПД [3]. В прошлом смерть всегда была синонимом неподвижности, но концепция СГМ привела к эволюции этого понятия по причине описания различных типов движений при СГМ.

В 1982 г. Medel et al. сообщили о наблюдении у 28-летнего пациента, умершего вследствие ОНМК, спонтанных разгибательных движений обеих верхних конечностей с последующим сложением рук в позе молящегося, закончившихся отведением и опусканием верхних конечностей вдоль туловища. Кроме того, у умершего наблюдались сгибательные и разгибательные движения нижних конечностей, а также движения, напоминающие ходьбу [4]. Такие проявления могут быть обусловлены вызыванием сухожильных рефлексов конечностей или сгибанием шеи. Ropper опубликовал данные о 5 наблюдениях «классического симптома Лазаря» (сгибание и приведение обеих верхних конечностей к туловищу, плечевое отведение, поднятие рук над грудной клеткой и сгибание шеи) у доноров с СГМ и сохраненным кровообращением во время прохождения теста апноэтической оксигенации при отключении аппарата ИВЛ [5]. Подобные эпизоды отмечались не только в условиях гипоксии, но и при значительном повышении системного АД, сопровождающегося также тахикардией и покраснением лица [6, 7].

По сообщениям Christie et al. [8], Wu и Balaguer [9], голова также может участвовать в спонтанных движениях, поскольку в их осуществлении принимают участие грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и передние позвоночные мышцы, а задействованными нервами являются добавочный нерв (XI пара черепных нервов) и длинные ветви плечевого сплетения: С₁–С₂ для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, шейная петля (ansa cervicalis) и спинномозговой добавочный нерв от корешков С₃ –С₄ для трапециевидной мышцы, С₂ и С₇ — для передних позвоночных мышц. В результате становится понятным, что движения головы регулируются в первую очередь спинномозговой иннервацией.

При обследовании 107 пациентов, умерших в результате СГМ, Saponisk et al. отметили спинальные автоматизмы у 40–50% умерших с сохраненным кровообращением [10]. В табл. 5.1 перечислены описанные в литературе спонтанные движения у пациентов, умерших в результате СГМ.

Существует большое количество объяснений рефлекторных движений у пациентов, умерших в результате СГМ, однако механизмы, лежащие в основе этих спонтанных движений, продолжают оставаться неясными.

Рефлекторные движения возникают в спинном мозге, начиная с метамера С₁ , включают в себя переменное число нижележащих метамеров. Патофизиологическое объяснение двигательных автоматизмов продолжает существовать на уровне гипотезы. Механизм, показанный на рис. 5.1, является вполне разумным объяснением феномена рефлекторных движений при СГМ: 1) прекращение контроля филогенетически более поздних структур над более архаичным спинным мозгом; 2) насыщение нейронов спинного мозга кислородом за счет проведения ИВЛ и сохранения кровообращения; 3) устранение «шока спинного мозга» (spinal cord shock) и восстановление функции спинальных нейронов с последующим возникновением спинальных автоматизмов.

Согласно выпущенным в июне 1999 г. рекомендациям Общества интенсивной терапии (Великобритания) по анестезиологическому пособию, во время выполнения эксплантации донорских органов «пациенты, умершие в результате смерти ствола мозга, не нуждаются в обезболивании или седации <…​>» [11]. Однако во время проведения операции необходимо использование средств, влияющих на нервно-мышечную передачу (миорелаксантов), с целью предотвращения рефлекторного сокращения мышечных волокон, а повышение системного АД следует купировать нитропруссидом натрия или таким ингаляционным анестетиком, как изофлюран. Известно, что подъем системного АД нередко наблюдается у ПД при выполнении стернолапаротомии, в результате чего может потребоваться коррекция дозы препаратов для инотропной поддержки кровообращения донора. Повышение системного АД и тахикардия, в определенных случаях сопровождающие эксплантацию донорских органов, требуют интраоперационного применения препаратов, позволяющих купировать данную симптоматику. По данным Wetzel et al., начало мультиорганной эксплантации может способствовать повышению системного АД на 31 мм рт.ст. и увеличению ЧСС в среднем на 23 в минуту [12]. Такое влияние на системное АД и ЧСС, вероятнее всего, обусловлено стрессовой реакцией организма ПД, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако до настоящего времени отсутствуют данные исследований интраоперационной электроэнцефалографии для подтверждения этого мнения [13]. Резюмируя вышеизложенное, анестезиологическое пособие при эксплантации необходимо для поддержания гемодинамической стабильности ПД, осуществления блокады нервно-мышечной передачи, а также, возможно, для ишемического прекондиционирования донорских органов [14].

Анестезиологическое пособие у доноров, умерших в результате СГМ, с сохраненным кровообращением применяется не с целью обезболивания, а для стабилизации системного АД, ЧСС и улучшения микроциркуляции за счет блокады вегетативных рефлексов.

В настоящее время несложно найти статьи в средствах массовой информации, в которых ПД описывается как человек, ожидающий, когда его выпишут. Читатели наверняка будут шокированы, прочитав, что непосредственно перед «казнью» такой донор неожиданно и чудесным образом выздоровел. Именно поэтому для тех, кто каждый день работает в сфере донорства и трансплантации органов, не редкость читать сенсационные заголовки вроде: «Мальчик, вернувшийся из мертвых: специалисты заявили, что после такой автокатастрофы для подростка нет надежды выжить. Его родители не верили…​ У его потрясенных родителей даже испросили согласие на посмертное донорство органов» [15]; «Пациент, которого признали умершим, чувствует себя великолепно» [16]; «Признанный пригодным для донорства органов, 21-летний пациент пришел в себя и находится в удовлетворительном состоянии» [17]; «Пациент в больнице города Сиракузы очнулся перед изъятием органов» [18]. В последнем сообщении «врачи больницы города Сиракузы едва не приступили к операции по изъятию органов у живой женщины, очнувшейся на операционном столе, несмотря на указания медсестер, что она жива» [18]. Ниже приводится краткое изложение данного случая. У пациентки C.S.B., 41-летней женщины, после приема (что выяснилось позднее) алпразолама, дифенгидрамина и миорелаксанта развилась глубокая кома. После констатации СГМ родственник женщины дал согласие на посмертное донорство органов и отключение ее от аппарата ИВЛ. За сутки до начала эксплантации медсестра заметила непроизвольное сгибание пальцев ног при оценке подошвенного рефлекса. Этот и несколько других последовавших за ним признаков были проигнорированы врачами, а перед началом операции медсестра видела движения крыльев носа женщины, словно она пыталась дышать независимо от аппарата ИВЛ. Также были замечены движения губ и языка женщины. Несмотря на указанные признаки, во врачебной медицинской документации не было данных о движениях, и в операционной, перед началом эксплантации, женщина открыла глаза и увидела яркий свет лампы, висящей над ней. Впоследствии женщина была выписана из больницы после двухнедельного пребывания. Важно отметить, что ни сама женщина, ни ее родственники не подали иска против больницы и ее персонала. Тем не менее Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк оштрафовал больницу на 6 тыс. долларов, а также распорядился нанять на работу консультанта для пересмотра программы обеспечения качества работы учреждения и строго выполнять рекомендации этого консультанта, а также нанять на работу в качестве консультанта врача-невролога с целью обучения персонала больницы процедуре диагностики СГМ [18]. Произошедшее в Сиракузах было действительно исключительным явлением, главным образом из-за невнимательности врачей, поставивших совершенно неправильный диагноз СГМ. Несмотря на случившееся в Сиракузах, не зарегистрировано ни одного случая «пробуждения» или «нахождения в удовлетворительном состоянии» умерших в результате СГМ. Более того, необходимо упомянуть о полном несоответствии понятий комы и вегетативного состояния пациентов, что зачастую встречается в средствах массовой информации и существенно препятствует развитию посмертного органного донорства.

Вегетативное состояние — это клиническое состояние полного отсутствия осознания пациентом себя (своей личности) и окружающей среды. При этом у пациентов сохраняются циклы сна и бодрствования, а также отмечается полное или частичное сохранение вегетативных функций гипоталамуса и ствола мозга. Таким образом, человек в вегетативном состоянии не имеет устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на визуальные, слуховые, тактильные или болевые раздражители. Отсутствуют признаки языкового понимания или выражения, наблюдается недержание мочи и кала. Однако у пациента могут сохраняться спонтанные, непроизвольные движения за счет сохраненных участков церебральной и спинальной активности [21]. Вегетативное состояние определяется как стойкое, если оно продолжается более 4 нед. Его причинами являются тяжелые ЧМТ/ОНМК, различные нейродегенеративные и метаболические заболевания. Поскольку у пациентов в стойком вегетативном состоянии сохранены функции промежуточного мозга и ствола мозга, они могут совершать самостоятельные дыхательные движения, открывать и закрывать глаза, однако реакция на внешние, в том числе словесные, раздражители отсутствует. Таким образом, именно путаница в понятиях СГМ и стойкого вегетативного состояния и создает сенсационные заголовки в средствах массовой информации (табл. 5.2).

Литература

Необратимое повреждение центральной нервной системы приводит к тяжелым системным нарушениям в организме донора [8]. Патофизиологический механизм СГМ заключается в следующем. Головной мозг, ствол мозга, спинной мозг, спинномозговая жидкость и кровь, находящиеся внутри черепа — закрытой костной структуры — и позвоночного канала, образуют ригидную систему (за исключением межпозвонковых пространств, обладающих незначительной мобильностью). Суммарный объем внутричерепного содержимого в норме составляет около 1450 мл, распределенных следующим образом: головной мозг — 1300 мл, спинномозговая жидкость — 65 мл и кровь — 110 мл.

Давление внутри твердой мозговой оболочки и черепа называется внутричерепным давлением и в норме составляет 5–15 мм рт.ст. [9, 10]. Согласно гипотезе Монро–Келли, сумма внутричерепных объемов (мозг, ликвор, кровь) должна оставаться постоянной [11, 12]. А значит, для предотвращения роста ВЧД увеличение любого из этих компонентов должно быть уравновешено уменьшением другого. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) зависит от показателей среднего системного АД (САД) и ВЧД:ЦПД=САД–ВЧД,где САД = 1/3 систолического АД + 2/3 диастолического АД [13], так как диастола по продолжительности составляет 2/3 сердечного цикла. Достаточным для адекватной перфузии коронарных артерий, головного мозга и почек является показатель САД, равный 60.

В соответствии с приведенной формулой снижение ЦПД возможно за счет увеличения ВЧД или уменьшения САД. Причиной повышения ВЧД служит увеличение внутричерепного объема, равномерно распределенного в полости черепа. В норме колебания ВЧД компенсируются, а церебральный кровоток остается адекватным при ЦПД в пределах 50–150 мм рт.ст. Однако при резком увеличении внутричерепного объема происходит значительное повышение ВЧД. Благодаря механизмам гомеостаза компенсация повышения ВЧД осуществляется за счет подъема САД, но данные механизмы становятся неэффективными при снижении уровня ЦПД менее 50 мм рт.ст., что ведет к ишемии головного мозга. При снижении ЦПД с целью обеспечения адекватного мозгового кровотока происходит его ауторегуляция, способствующая расширению церебральных сосудов. Однако стойкая вазодилатация может привести к увеличению ВЧД, которое, в свою очередь, вызывает падение ЦПД («каскад вазодилатации», vasodilatation cascade). Соответственно, рост ЦПД вызывает церебральную вазоконстрикцию, сопровождающуюся снижением ВЧД.

Повышение ВЧД в конечном итоге вызывает ишемию различных отделов головного мозга, проявляющуюся следующими патофизиологическими нарушениями:

СГМ зачастую характеризуется возникновением аритмий и нарушений проводимости миокарда, которые являются прямым следствием снижения тонуса блуждающего нерва, чрезмерной активации симпатической системы, ишемии миокарда или электролитных нарушений, вызванных увеличением объема вводимых лекарственных препаратов. Кроме того, при СГМ более чем в 80% случаев развивается несахарный диабет вследствие утраты функции задней доли гипофиза.

Нарушения гемодинамики у донора во время кондиционирования и эксплантации могут поставить под угрозу функциональную пригодность донорских органов для трансплантации. Повышение ВЧД вызывает компенсаторную артериальную гипертензию [15], за которой следует резкая активация симпатической системы и развитие «катехоламинового шторма» [16, 17], характеризующегося повышением сердечного выброса, ЧСС и системного сосудистого сопротивления. Происходит централизация кровообращения с переполнением по малому кругу, увеличение постнагрузки сердца, висцеральная и миокардиальная ишемия. Тяжесть нарушений связана со скоростью наступления СГМ. Так, в экспериментальном моделировании СГМ на собаках было продемонстрировано, что концентрация циркулирующего эндогенного адреналина при резком повышении ВЧД увеличивается более чем в 1000 раз. Постепенный подъем ВЧД приводил к снижению концентрации катехоламинов (в 200 раз), а также к уменьшению ишемического повреждения миокарда (93% и 23% в группах резкого и постепенного повышения ВЧД соответственно) [18]. У людей, умерших в результате СГМ, повреждения миокарда отмечаются в 20–25% случаев, а миокардиальная дисфункция по результатам электрокардиографии регистрируется в 40% наблюдений [19, 20]. После «катехоламинового шторма» происходят резкое падение симпатического тонуса и периферическая вазодилатация, которые при отсутствии медикаментозной коррекции приводят к недостаточной перфузии и ишемии во всех потенциально пригодных для трансплантации донорских органах.

В этот период рекомендуется регулярное определение уровня тропонина, имеющего важное значение в оценке потенциального донора. Повышение уровня тропонина указывает на повреждение миокарда и служит предиктором вероятной дисфункции трансплантата сердца в посттрансплантационном периоде, поэтому данный показатель всегда следует учитывать при выборе реципиентов: уровень тропонина, значительно превышающий норму, является фактором риска развития посттрансплантационной дисфункции, особенно в сочетании с длительным временем холодовой ишемии (более 4 ч) [21].

При гемодинамической нестабильности и невозможности поддержания адекватного системного АД «агрессивное» ведение потенциального донора, включающее массивную инфузионную терапию, направленную на восстановление и поддержание адекватного ОЦК, ориентировано на целевые показатели «правила 100» (rule of 100, табл. 6.2): 1) систолическое АД >100 мм рт.ст.; 2) темп диуреза >100 мл/ч; 3) PaO₂ >100 мм рт.ст.; 4) содержание гемоглобина >100 г/л [22]. Для достижения и поддержания удовлетворительного ЦВД (8–10 мм рт.ст.) восполнение ОЦК следует проводить с помощью изотонических растворов кристаллоидов и коллоидов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В случае потенциального донорства легких необходимо избегать инфузии коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала. Мониторинг сатурации кислородом гемоглобина центральной и смешанной венозной крови обязателен у всех потенциальных доноров с нестабильной гемодинамикой. Терапию следует назначать и подбирать с учетом целевого уровня SvO₂ не менее 60%.

При развитии ишемического поражения гипофиза и гипоталамуса происходит снижение уровня трийодтиронина, кортизола/адренокортикотропного гормона, инсулина и аргинин-вазопрессина. В некоторых экспериментальных и клинических исследованиях сообщалось о возможности быстрого восстановления функции миокарда при использовании заместительной гормональной терапии, что способствовало трансплантации большего количества органов [28, 29]. В ретроспективное эпидемиологическое исследование Mi et al. из Координационного центра программы совместных исследований (Cooperative Studies Program Coordinating Center, штат Мэриленд, США) с использованием данных Объединенной сети по распределению органов были включены более 71 570 потенциальных доноров за период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2009 г. [30]. Группу сравнения составили 40 124 потенциальных донора, умерших в результате необратимой остановки кровообращения до начала процедуры эксплантации, для которых были доступны полные сведения о гормональной терапии, если таковая проводилась. Было установлено, что тиреоидные гормоны (трийодтиронин или Т₄), глюкокортикостероиды и антидиуретический гормон играют важную роль в ведении потенциального донора, а комбинация трийодтиронина, глюкокортикостероидов, антидиуретического гормона и инсулина способствует получению большего количества органов, пригодных для трансплантации. Однако при трансплантации поджелудочной железы введение инсулина оказывало отрицательное влияние на посттрансплантационные результаты. Кроме того, было продемонстрировано, что применение гормональной терапии, вне зависимости от используемых препаратов, способствовало получению статистически большего количества (более 80%, p < 0,0001) пригодных трансплантатов печени в сравнении с любым другим органом (почки и легкие рассматривались как один орган). Таким образом, по-видимому, печень является донорским органом, наиболее устойчивым к патофизиологическим нарушениям, возникающим в результате СГМ. Кроме того, было установлено, что глюкокортикостероиды не всегда оказывают положительное влияние на пригодность донорского сердца для трансплантации, возможно, потому, что тиреоидные гормоны особенно эффективны в увеличении энергетических запасов миокарда и в уменьшении системной воспалительной реакции, в отличие от менее выраженного эффекта применяемых с этой целью глюкокортикостероидов [29].

Контроль уровня глюкозы сыворотки крови потенциального донора необходимо осуществлять каждые 4 ч, а при возможности использования глюкометра — каждые 2 ч, так как повреждающее воздействие на донорские органы оказывает как гипо-, так и гипергликемия [31].

Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС) донора и своевременная коррекция его нарушений имеют первоочередное значение для адекватной перфузии и получения возможно большего количества пригодных для трансплантации донорских органов.

Причинами часто встречающейся у доноров, умерших в результате СГМ, легочной недостаточности могут быть пневмония (особенно у пациентов, длительно находящихся на ИВЛ), аспирация желудочного содержимого, нейрогенный отек легких или повреждение легких, обусловленное их массивной контузией.

Безусловно, важной функцией является принятие протективной (защитной) стратегии ИВЛ у потенциальных доноров легких, которая включает в себя следующее: 1) малые дыхательные объемы; 2) ПДКВ порядка 5 см вод ст.; 3) маневры рекрутмента после каждого отключения от аппарата ИВЛ; 4) аспирация трахеобронхиального содержимого с помощью закрытого вакуумного контура (табл. 6.8). Уменьшение используемых дыхательных объемов с 10–15 мл/кг массы тела до 6–8 мл/кг способствует улучшению исхода острого повреждения легких и увеличению количества пригодных для трансплантации донорских органов [45, 46]. С целью профилактики аспирации давление в манжете эндотрахеальной трубки должно составлять 25 см вод.ст., а голова потенциального донора должна быть в приподнятом положении [18].

Улучшению идентификации потенциальных доноров с ИВЛ-ассоциированной пневмонией и тем самым улучшению результатов трансплантации легких могут способствовать такие бронхоскопические методы взятия материала для микробиологического исследования, как бронхоальвеолярный лаваж и браш-биопсия (protected specimen brush) [47, 48].

Непосредственной причиной нарушений процессов терморегуляции у ПД является гибель гипоталамуса, а снижение уровня метаболизма и отсутствие мышечной активности дополнительно способствуют снижению теплопродукции. Кроме того, следует учитывать потерю тепла вследствие периферической вазодилатации. Развитие гипотермии у донора, умершего в результате СГМ, ожидаемо и предсказуемо, а коррекция этого состояния возможна с помощью следующих мероприятий:

Нарушения свертывающей системы крови и анемия обусловлены в большинстве случаев кровопотерей, однако определенную роль в развитии этих состояний могут играть требования различных участников процесса донорства к получению образцов крови для лабораторных исследований.

В категории так называемых контролируемых доноров входят в основном неизлечимо больные пациенты, чьи родственники выступают за прекращение жизнеподдерживающей терапии. После получения согласия на посмертное донорство в контролируемой медицинским персоналом ситуации происходит отмена жизнеподдерживающих мероприятий. После остановки дыхательной и сердечной деятельности в течение нескольких минут пациент признается умершим и может быть начата деятельность, связанная с донорством органов. Поскольку прекращение жизнеподдерживающей терапии контролируется, тепловая ишемия и повреждение донорских органов сводятся к минимуму.

Доноры с внезапной остановкой сердечной деятельности входят в категории «неконтролируемых». Непредвиденное наступление остановки кровообращения, а также потенциальные задержка и/или неадекватное проведение СЛР являются причинами крайне низкого показателя выживаемости, который составляет менее 10% при восстановлении самостоятельного кровообращения (return of spontaneous circulation) и менее 1% — без восстановления самостоятельного кровообращения. После констатации смерти в результате необратимой остановки кровообращения (в большинстве европейских стран это происходит после 5-минутного no touch-периода асистолии, однако в Италии констатация смерти требует 20-минутной непрерывной регистрации асистолии по данным электрокардиографии) у родственников умершего испрашивается согласие на посмертное донорство и, если согласие получено, выполняется эксплантация донорских органов.

Использование органов, полученных от доноров, умерших в результате необратимой остановки сердца, ограничено двумя условиями:

Тепловая ишемия

Прекращение кровотока в органе или ткани вызывает их ишемию, а последующая реперфузия вызывает развитие острой воспалительной реакции, которая может привести к значительному повреждению клеток и нарушению функции трансплантированного органа. Например, тепловое ишемически-реперфузионное повреждение (ИРП) печени было продемонстрировано в большом количестве клинических случаев, включая резекционную хирургию печени, трансплантацию печени и реанимационные мероприятия при геморрагическом шоке [9, 10]. В трансплантологии обычно учитываются 2 периода тепловой ишемии: 1) ишемия во время эксплантации — время от пережатия аорты (или от остановки сердца) до момента начала холодовой перфузии; 2) ишемия во время формирования сосудистых анастомозов — время от момента извлечения органа из охлажденного консервирующего раствора/ледяной крошки до реперфузии. Эти периоды тепловой ишемии различаются по своей природе и тяжести патофизиологических нарушений. В значительной части специальной медицинской литературы термин «тепловая ишемия» используется для определения обоих указанных периодов [11].

К последствиям ИРП относятся функциональная недостаточность печеночного трансплантата в сочетании с развитием его ранней дисфункции в более тяжелых случаях, что способствует значительному увеличению риска утраты органов и снижению выживаемости реципиентов. Экспериментальное моделирование теплового ИРП печени позволило улучшить понимание происходящих патофизиологических процессов и выработать несколько клинических подходов к профилактике и лечению дисфункции печеночного трансплантата, обусловленной ИРП.

Одним из первых предложенных способов консервации донорских почек без добавления кислорода в контур является холодовая перфузия in situ [12]. Поскольку охлаждение не является равномерным, органы, полученные от доноров, умерших в результате необратимой остановки сердца, страдают от более длительного периода тепловой ишемии — от момента остановки кровообращения до начала холодовой перфузии консервирующим раствором или начала регионарной перфузии. В зависимости от степени ИРП отсроченная функция трансплантата (ОФТ) и первично нефункционирующий трансплантат (ПНФТ) развиваются после трансплантации почек, полученных от доноров, умерших в результате необратимой остановки кровообращения, в 20–80% и 15–25% соответственно. Очевидно, что уменьшение степени ИРП крайне важно для снижения частоты развития ОФТ и ПНФТ, а также позволяет значительно увеличить количество эффективных ПД [13–15].

Использование ЭКМО в деятельности, связанной с донорством органов, обосновано возможностью минимизировать последствия тепловой ишемии, возникающей вследствие остановки сердечной деятельности.

С целью оценки функции органов, полученных от доноров, умерших в результате необратимой остановки кровообращения, в клиническую практику вошли также различные перфузионные методики консервации изолированных почек и легких [16, 17].

Аппарат ЭКМО — это устройство, позволяющее заменить функции как сердца, так и легких, поскольку кислород поступает в кровь донора, циркулирующую по замкнутому контуру. Этот аппарат состоит из центробежного насоса, оксигенатора, венозных и артериальных канюль и магистралей. Дополнительным компонентом ЭКМО является теплообменник для регулирования температуры крови во время перфузии: гипотермической или нормотермической (рис. 7.1).

Центробежный насос, передавая кинетическую энергию, обеспечивает ток крови через оксигенатор, магистрали и артериальную канюлю. Движение вращающейся части насоса также вызывает отрицательное давление, которое облегчает поступление венозной крови через венозную канюлю. В настоящее время используются половолоконные мембранные оксигенаторы. За последние 10 лет метилпентановые волокна в оксигенаторах вытеснили силиконовые: полипропилены более устойчивы к плазме и, соответственно, более долговечны.

Проведение ЭКМО у потенциального донора целесообразно при следующих ситуациях и условиях: 1) необратимая остановка сердца; 2) максимальная длительность остановки сердечной деятельности 15 мин; 3) низкая эффективность системного кровообращения (продолжительность СЛР) — менее 150 мин; 4) возраст <60 лет; 5) отсутствие онкологического анамнеза или наркотической интоксикации в недавнем прошлом; 6) отсутствие диссекции аорты. В зависимости от законодательной базы государства и/или решения Этического комитета канюляция бедренных сосудов и начало процедуры могут быть разрешены до получения согласия родственников умершего на донорство органовВ РФ не требуется. В деятельности NITp для начала канюляции сосудов и перфузии необходимо согласие родственников умершего.

Канюляция бедренных сосудов может быть выполнена открытым или чрескожным способами. На начальном этапе работы с ЭКМО предпочтительным является открытый способ канюляции — во время выполнения автоматизированных компрессий грудной клетки разрез в паховой области выполняется с одной из сторон (рис. 7.2).

После рассечения подкожной клетчатки выделяют бедренные артерию и вену. Кисетные швы на обоих сосудах накладывают полипропиленовой нитью 5/0. После артерио- и венотомии выполняют канюлирование сосудов и соединяют канюли с соответствующими артериальной и венозной магистралями. Вводят 5000 МЕ гепарина натрия (Гепарина^♠) и начинают процедуру ЭКМО (скорость потока — 2,4 л/мин/м² поверхности тела). В противоположной паховой области производят еще один разрез, выделяют и берут на держалки бедренную артерию. После наложения кисетного шва для контроля кровотечения в просвет артерии имплантируют окклюзионный баллонный катетер и проводят его ориентировочно на уровень диафрагмального отверстия. После раздувания окклюзионного баллона смесью изотонического раствора натрия хлорида и рентгенконтрастного красителя, что позволяет верифицировать баллон рентгенологически, просвет грудной аорты перекрывается, а обе бедренные артерии перевязываются ниже артериальной канюли ЭКМО и баллонного катетера. Таким образом, ЭКМО представляет собой закрытую систему рециркуляции крови, которая исключает перфузию головы, верхней половины туловища и нижних конечностей. Скорость потока снижают до 2,2–2,4 л/мин (рис. 7.3). Правильное положение окклюзионного баллона (непосредственно над диафрагмой) подтверждается рентгенографией грудной клетки.

Существуют две различные методики ЭКМО в зависимости от температуры перфузата:

При обеих методиках производится взятие образцов крови для определения активированного частичного тромбинового времени (целевые значения 160–200 °С), клинического и биохимического анализа, включая определение КОС и газов крови.

В качестве альтернативы открытому способу канюляция бедренных сосудов может быть выполнена чрескожно под ультразвуковым контролем (рис. 7.4).

При этом способе для пункции сосудов используется сосудистый линейный зонд для эхографии. По методике Сельдингера в бедренные артерию и вену вводятся металлические проволочные интродьюсеры (длиной 150 см). После дилатации подкожных каналов производят канюляцию бедренных сосудов, после чего приступают к процедуре ЭКМО.

В последующем ПД доставляют в операционную с продолжающейся ЭКМО. Максимально возможная продолжительность процедуры ЭКМО у донора составляет 240 мин. Эксплантация абдоминальных органов на фоне ЭКМО производится по стандартной методике, так как необходимость срочной статической холодовой консервации (СХК) донорских органов отсутствует. Важно отметить целесообразность тщательной ревизии внутренних органов перед изъятием, поскольку предоперационное инструментальное обследование ПД, как правило, не проводится в должном объеме.

После мобилизации донорских органов процедура ЭКМО прекращается, через артериальную канюлю производится холодовая перфузия 3–4 л консервирующего раствора. Органопротективный эффект усиливается за счет местного охлаждения стерильным льдом и/или холодным изотоническим раствором натрия хлорида.

Нормотермическая рециркуляция крови при ЭКМО позволяет частично восстановить энергетический статус органов, который резко снижается при тепловой ишемии.

У доноров, умерших в результате СГМ, высокий уровень сывороточных катехоламинов приводит к снижению чувствительности β-адренорецепторов, что способствует увеличению риска развития дисфункции трансплантата. Допускается также, что одним из преимуществ ЭКМО может быть сохранение функции надпочечников, обеспечивающих выработку эндогенных катехоламинов. Возможно, уменьшение потребности в использовании экзогенных катехоламинов способствует лучшему кондиционированию донорских органов [18].

Экспериментальные исследования. Как показало исследование Arias-Diaz et al. [19], нормотермическая рециркуляция крови позволила частично восстановить содержание аденозинтрифосфата (АТФ) и восстановленной формы глутатиона в печени и почках свиней, подвергшихся воздействию 30-минутной тепловой ишемии с последующей 30-минутной нормотермической или 100-минутной гипотермической перфузией. Восстановленные уровни АТФ и глутатиона сохранялись и после периода гипотермической перфузии.

В исследовании Net et al. остановка кровообращения и последующая нормотермическая рециркуляция рассматривались как ситуация, сходная с ишемическим прекондиционированием. Эффективность восстановления кровообращения проявлялась в поддержании адекватных уровней АТФ и ксантина. Сразу после начала нормотермической рециркуляции крови отмечалось повышение среднего АД, подъем которого продолжался в течение последующих часов. Кроме того, насыщение тканей кислородом, концентрация CO₂ в крови, концентрация калия в плазме и рН крови восстанавливались до уровней, отмечавшихся перед остановкой кровообращения, в течение нескольких минут от начала нормотермической рециркуляции крови [20].

Наконец, нормотермическая перфузия органов после остановки кровообращения способствует значительному улучшению ранней выживаемости трансплантата по сравнению с гипотермической ЭКМО. В работе Garcia Valdecasas et al. оценивалась 5-дневная выживаемость трансплантата печени в трех группах экспериментальных животных (свиней): 1-я группа — донор с сохраненным кровообращением, отсутствие тепловой ишемии; 2-я группа — 20 мин тепловой ишемии, гипотермическая ЭКМО в течение 15 мин; 3-я группа — 20 мин тепловой ишемии, нормотермическая ЭКМО в течение 30 мин [21]. После чего производилась эксплантация донорских органов с последующей СХК. 5-дневная выживаемость трансплантатов в 1-й и 3-й группах составила 100%, во 2-й — 0% (p < 0,03). Кроме того, в 3-й группе с нормотермической ЭКМО отмечались менее выраженные гистологические изменения органа после реперфузии (p < 0,04) и значительное уменьшение повреждения эндотелия (p < 0,05).

Клинические исследования. В 1989 г. Koyama опубликовал первое описание клинического применения гипотермической ЭКМО у донора, умершего в результате необратимой остановки сердечной деятельности, с целью получения пригодных для трансплантации почек [22]. В первых клинических наблюдениях область ЭКМО не ограничивалась брюшной полостью [12]. Первое клиническое применение нормотермической ЭКМО было выполнено у «неконтролируемого» донора, умершего в результате необратимой остановки сердца, для получения пригодных для трансплантации почек. В нескольких последующих исследованиях была продемонстрирована безопасность использования ЭКМО с целью стабилизации гемодинамики и обеспечения адекватной оксигенации у пациентов с выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью. Таким образом, ЭКМО представляет собой своеобразный «мост» к осуществлению процесса посмертного донорства (как после СГМ, так и после необратимой остановки сердечной деятельности) за счет обеспечения оптимальной перфузии органов во время кондиционирования [23]. Кроме того, в некоторых исследованиях сообщается об успешном применении гипотермической и нормотермической ЭКМО у «неконтролируемых» доноров, умерших в результате остановки сердца.

Данные основных исследований, посвященных результатам трансплантации почек после применения ЭКМО в процессе органного донорства, приведены в табл. 7.2.

N-ECMO — нормотермическая ЭКМО, H-ECMO — гипотермическая ЭКМО, ISP — перфузия in situ, DBD — донор, умерший в результате СГМ, DCD — донор, умерший в результате необратимой остановки сердечной деятельности, ПНФТ — первично нефункционирующий трансплантат, ОФТ — отсроченная функция трансплантата, МК — категория донора по Маастрихтской классификации, IMIRT (International Meeting on Ischemia Reperfusion) — Международная конференция по реперфузии ишемии.

Несмотря на небольшое количество наблюдений и отсутствие среди представленных работ двойных слепых исследований, продемонстрированы возможности технологии ЭКМО применительно к расширению донорского пула и получению большего количества пригодных для трансплантации органов. Однако, учитывая определенные методологические ограничения, активное использование ЭКМО в органном донорстве требует дополнительного изучения с целью улучшения качества донорских органов и исходов трансплантаций.

Литература

Повсеместное распространение таких средств безопасности, как шлемы для водителей мотоциклов, ремни безопасности, ограничения скорости и улучшения в дизайне автомобилей, а также улучшение координации работы бригад скорой медицинской помощи способствовали снижению количества и степени тяжести ЧМТ, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий. За 10-летний период деятельности NITp была выполнена оценка пригодности 153 донорских сердец и 118 пар донорских легких: из них 106 сердец (69,28%) и 38 пар легких (47,5%) были признаны пригодными для последующей трансплантации. Однако в период 1995–1999 гг. (период А) пригодными для трансплантации были признаны 86% донорских сердец (79 из 92) и 59% пар донорских легких (30 из 51). Это было значительно больше, чем в период 2000–2005 гг. (период В), за который пригодными для трансплантации были признаны 44% сердец (27 из 61) и 12% пар легких (8 из 67) (оба p <0,001, точный тест Фишера) [1]. Обследование всех донорских органов за указанные периоды было интраоперационным, с применением одинаковых критериев пригодности. Однако с течением времени критерии пригодности доноров и донорских органов становятся все менее строгими. Уже не являются редкостью случаи сообщения из ОРИТ донорского стационара в координационный центр органного донорства о донорах с расширенными критериями, с изначально скомпрометированными (с точки зрения возможности последующей трансплантации) органами. Следовательно, при трансплантации торакальных органов необходимо не только стремиться к увеличению и расширению донорского пула (рассматривать в качестве потенциальных доноров лиц старше 65 лет, а также пациентов с системными заболеваниями, инфекционной патологией и др.), но и определять для ПД критерии пригодности для последующей безопасной и эффективной трансплантации. Недостаточное соблюдение критериев пригодности, с одной стороны, способствует увеличению количества эффективных доноров сердца и легких. С другой — создает большой риск для потенциальных реципиентов этих органов. Несмотря на постоянный рост пациентов в «листе ожидания» донорского сердца, трансплантологическое сообщество рекомендует придерживаться все более строгих критериев пригодности донорских органов. Так, при анализе Khush et al. данных Organ Procurement and Transplantation Network обо всех потенциальных взрослых донорах сердца (более 80 000) за период с 1995 г. по 2010 г. пригодными для трансплантации были признаны 34%, а непригодными — 48% донорских органов [2]. Кроме того, было отмечено значительное снижение количества донорских сердец, признанных пригодными для трансплантации: с 44% в 1995 г. до 29% в 2006 г. В последующем последовал незначительный рост до 32% в 2010 г.

Предикторами признания сердечного трансплантата непригодным для последующей пересадки оказались пожилой возраст, женский пол и наличие у донора ряда сопутствующих заболеваний. На протяжении исследуемого периода наблюдалось увеличение возраста доноров и наличия сопутствующей патологии, что коррелировало со снижением частоты признания сердца пригодным для трансплантации. Таким образом, необходимо продолжать разработку обоснованных и достоверных критериев пригодности донорского сердца для последующей трансплантации. Кроме того, следует признать, что именно этап эксплантации является наиболее важным, сложным и ответственным при трансплантации сердца.

После констатации смерти пациента на основании СГМ и получения добровольного информированного согласия его ближайших родственников на посмертное донорствоВ РФ законодательно закреплена «презумпция согласия», при которой согласие родственников умершего не требуется, проводится медицинское обследование донора, включающее изучение медицинского и социального анамнеза на основании информации, полученной от родственников умершего. Инструментальное обследование потенциального донора сердца включает ЭхоКГ и коронарную ангиографию, особенно для возрастных доноров мужского пола (старше 40 лет). Абсолютными противопоказаниями для донорства сердца являются активный инфекционный или злокачественный опухолевый процесс, а также длительная остановка сердечной деятельности. К относительным противопоказаниям относятся возраст донора, наличие у него сахарного диабета или заболеваний легих, никотиновая зависимость в анамнезе, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, в обязанности ведущего хирурга бригады по эксплантации входит оценка соответствия переданной в координационный центр информации, содержащейся в медицинской карте потенциального донора, а также правильная идентификация донора и проверка соответствия группы крови, указанной в медицинской документации.

Помимо этого, чрезвычайно важной является предоперационная оценка статуса реципиента. В случае если реципиент ранее перенес операцию на сердце, корэктомия потребует у него больше времени, что должно быть согласовано ТК с кардиохирургом бригады по эксплантации. Более того, в большинстве случаев анестезиологическое пособие у реципиента откладывается до момента окончательного признания донорского сердца пригодным для трансплантации, поэтому для сокращения времени холодовой ишемии органа необходима хорошая коммуникация между кардиоторакальной и абдоминальной бригадами по эксплантации [3].

Коронарная ангиография является обязательной при условии возраста донора старше 40 лет, наличия в анамнезе артериальной гипертензии и курения. При тщательном исследовании у таких доноров могут быть выявлены различные нарушения и снижение коронарного кровотока. Следует помнить, что выявленные при коронарографии нюансы могут находиться в допустимых пределах, однако при ревизии во время эксплантации обернуться массивным атеросклеротическим поражением коронарных артерий, вплоть до кальцификации. На рис. 9.1 приведена коронарная ангиография мужчины 48 лет, умершего от геморрагического инсульта, по результатам которой выявлено диффузное сужение просвета коронарных сосудов, что трактовалось как «некритические коронарные нарушения». При интраоперационной ревизии (рис. 9.2) обнаружена диффузная кальцификация коронарных артерий.

Именно поэтому изменения, выявленные при коронарографии и признающиеся у лиц старше 40 лет субоптимальными, не всегда могут оказаться таковыми у потенциальных доноров. Как показано на рис. 9.3, при интраоперационной ревизии у 48-летней женщины, причиной смерти которой стал геморрагический инсульт, выявлена значимая кальцификация передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. В данном клиническом наблюдении по результатам коронарографии было выявлено лишь замедление коронарного кровотока, что не позволило идентифицировать внутрисосудистые изменения.

Ревизия органов грудной клетки и средостения имеет значение для выявления инфекционного или опухолевого процесса у донора.

Ревизию средостения и плевральных полостей на предмет узелковых структур и спаечного процесса проводят непосредственно перед вскрытием перикарда, особенно в случаях отсутствия предоперационной компьютерной томографии грудной клетки. Необходимо также произвести осмотр париетальной плевры для исключения злокачественной мезотелиомы и ревизию легких на предмет узелковых образований, которые могут оказаться признаком как первичного злокачественного процесса (аденокарцинома легкого), так и метастазирования следующих онкологических процессов: почечно-клеточный рак, мультиформная глиобластома и лимфома. Кроме того, узелковые структуры могут быть источником инфекционных заболеваний, поэтому необходимо выполнять биопсию любого подозрительного узла, выявленного при ревизии.

Использование большинства лекарственных препаратов [противосудорожных, антигипертензивных, противорвотных, осмотических диуретиков, анальгетиков, гепарина натрия (Гепарина^♠), стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта] во время эксплантации не требуется и должно быть прекращено.

Инвазивный мониторинг системного АД, давления в легочной артерии, давления в правом предсердии, необходимый для определения адекватного объема инфузионной терапии и дозы вазоактивных препаратов, продолжается после доставки донора в операционную. Коррекция водного баланса донора позволяет уменьшить потребность в инотропных препаратах, высокие дозы которых способствуют ишемическому повреждению сердца и других органов. Именно поэтому, особенно при гемоглобине ниже 100 г/л, следует выполнить трансфузию 1–2 доз эритроцитарной массы для профилактики последствий возможного кровотечения в ходе хирургического вмешательства.

По мнению авторов руководства, эксплантация сердца является последним, самым важным этапом, на котором возможна оценка пригодности донорского органа для последующей трансплантации.

На операционном столе донор находится в положении лежа на спине, обе руки отведены под углом 80° и размещены на подлокотниках, ноги не перекрещиваются. После бритья и обработки операционного поля производят его отграничение — накрывают тело стерильным операционным бельем и инцизионной пленкой. Хирургическое вмешательство всегда начинает кардиохирург со срединного разреза кожи от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины. Гемостаз достигается с помощью электрокоагуляции, рассекаются подкожная жировая клетчатка и собственная фасция груди. С помощью проволочной пилы Джигли или стернотома продольно пересекается грудина. Вилочковая железа удаляется, передний листок перикарда рассекается по средней линии, на края перикарда накладываются швы-держалки.

На этом этапе следует выполнить тщательную ревизию донорского сердца, руководствуясь следующей последовательностью шагов:

С целью коррекции перегрузки правых отделов сердца, сопровождающейся дилатацией и угнетением функции правого желудочка, врачом — анестезиологом-реаниматологом назначается диуретическая терапия. Напротив, при гиповолемии малого круга кровообращения необходима адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, включающая трансфузию эритроцитарной массы в случае анемии. Отрицательное влияние на сократительную способность миокарда оказывают кровоизлияния и гематомы. Одним из важнейших факторов, определяющих результат будущей трансплантации, является болезнь коронарных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца, ИБС), диагностика которой у потенциального донора в некоторых случаях достаточно сложна, особенно при отсутствии коронарной ангиографии.

В случае нестабильной гемодинамики донора и ее инотропной поддержки необходим обязательный контроль ЦВД. Его увеличение свидетельствует о высоком конечном диастолическом давлении в правых отделах сердца. Имплантация катетера Сван–Ганса обеспечивает мониторинг давления в легочной артерии и ССС, которые могут быть повышены при нейрогенном отеке легких и остром респираторном дистресс-синдроме, вызванном травмой легких. В этой ситуации действия бригады по эксплантации заключаются в увеличении инотропной поддержки кровообращения, стимуляции диуреза и отключении ПДКВ при ИВЛ. Если, несмотря на указанные мероприятия, ЦВД донора остается резко положительным и отмечается дилатация правого желудочка, хирурги по эксплантации должны понимать, что подобная симптоматика, вероятнее всего, будет отмечаться и после трансплантации у реципиента, особенно при повышении давления в легочной артерии.

Другой значимой проблемой является невозможность снижения высоких доз инотропной поддержки кровообращения, что в ряде случаев не связано с сердечной недостаточностью, а обусловлено утратой тонуса симпатической нервной системы после СГМ. В данной ситуации низкое системное АД объясняется периферической вазодилатацией, а высокие дозы инотропных препаратов обладают значительным сосудосуживающим эффектом. Причиной дисфункции миокарда может быть также контузия или субэндокардиальное повреждение вследствие травмы или гипотензии. Определение с помощью катетера Сван–Ганса повышенного сердечного выброса и низкого ССС будет свидетельствовать о сохраненной функции миокарда.

После тщательной ревизии органов грудной клетки, оценки донорского сердца и признания его пригодным для последующей трансплантации аорту отделяют от легочного ствола, обходят тесьмой и берут в турникет. ВПВ обходят двумя толстыми лигатурами или накладывают турникет. НПВ обычно не обходят и в турникет не берут.

По готовности абдоминальных хирургов производится системная гепаринизация донора, в восходящую аорту вводится кардиоплегическая канюля, которая соединяется с системой для перфузии консервирующим раствором. ВПВ дважды перевязывают или затягивают предварительно наложенный турникет, а НПВ пересекают при одновременном деликатном оттягивании печени абдоминальным хирургом в каудальном направлении (этот прием позволяет избежать повреждения печеночных вен над диафрагмой, рис. 9.4). Аспиратор помещают внутрь пересеченной НПВ на протяжении 5–6 сердечных циклов для адекватной декомпрессии камер сердца, после чего накладывают аортальный зажим и начинают холодовую перфузию кардиоплегическим раствором. Следующим этапом надсекают левую нижнюю легочную вену (рис. 9.5) для предотвращения дилатации левого желудочка, а в полость перикарда вводят охлажденный до 4 °С изотонический раствор натрия хлорида для местного охлаждения. Продолжают аспирацию поступающей крови. После быстрой остановки сердца в фазу диастолы кардиохирург осуществляет контроль функциональной состоятельности аортального клапана — при поступлении кардиоплегического раствора постоянно должны отмечаться дилатация и высокое давление в участке аорты между аортальным зажимом и клапаном.

По окончании холодовой перфузии кардиоплегическая канюля может быть удалена, а кисетный шов на аорте завязан, однако многие хирурги предпочитают сохранить канюлю, поскольку она облегчает перфузию кардиоплегическим раствором на этапе непосредственно трансплантации. Последовательно пересекают аорту сразу под зажимом, ВПВ и НПВ, после чего сердце вывихивают кверху, раздельно пересекают легочные вены и легочный ствол с его бифуркацией. Эксплантированное сердце помещают в емкость с холодным раствором (рис. 9.6) и вскрывают в области впадения легочных вен для ревизии.

При выявлении открытого овального окна его ушивают полипропиленовой нитью 5/0 с обеих сторон. Затем донорское сердце упаковывают в стерильный пакет, содержащий холодный изотонический раствор натрия хлорида или кардиоплегический раствор. Этот пакет помещают во второй, наполненный холодным изотоническим раствором натрия хлорида, после чего орган упаковывают в пластиковый контейнер, содержащий охлажденный изотонический раствор натрия хлорида и ледяную крошку, предварительно выпустив весь воздух, который препятствует адекватной консервации органа по причине недостаточной герметичности упаковки и, как следствие, нагревания. Транспортировку донорского сердца осуществляют в термоконтейнере со льдом.

Эта техника, при которой выполняется анастомозирование донорского сердца с сердцем реципиента — между левыми предсердиями, правыми предсердиями, аортами и легочными артериями донора и реципиента, — была предложена J. Losman и C.H. Barnard [4, 5]. Сосудистый протез анастомозируют с легочным стволом реципиента по типу «конец в бок», после чего другой конец протеза анастомозируют с легочной артерией трансплантата по типу «конец в конец». Эксплантация сердца для последующей гетеротопической трансплантации практически аналогична описанной в этой главе стандартной методике, за исключением необходимости сохранения более длинного участка ВПВ.

Литература

Дефицит донорских органов является главным фактором, ограничивающим количество трансплантаций легких, которое неизменно оставалось меньше в сравнении с трансплантациями почки, печени и сердца. Строгие критерии пригодности донорских легких для последующей трансплантации представляются другим фактором, дополнительно сдерживающим развитие этого вида медицинской помощи, поскольку даже в наиболее активных центрах трансплантации эксплантация легких производится только у 15% ПД, в то время как у 88% доноров выполняется эксплантация печени и почек, а у 30% — сердца [1]. Такая ситуация объясняется в первую очередь значительной уязвимостью легких к развитию осложнений, возникающих у потенциальных доноров как до констатации СГМ (травма грудной клетки, аспирация желудочного содержимого), так и после нее (ИВЛ-ассоциированная травма легких, пневмония, нейрогенный отек легких) [2].

После прибытия в донорский стационар хирургической бригаде по эксплантации необходимо выполнить оценку потенциального донора легких по следующим критериям.

После срединной стернотомии и оценки состояния сердца плевральные полости вскрываются без использования электрокоагуляции, чтобы избежать непреднамеренного повреждения легочной паренхимы. На этом этапе обязательной является тщательная ревизия легких, париетальной и висцеральной плевры на предмет узелковых образований, которые должны быть подвергнуты срочному гистологическому исследованию.

Производятся осмотр и пальпация легких, после чего выполняется контроль наличия зон ателектаза — аккуратная пальпация обоих легких во время раздувания их врачом — анестезиологом-реаниматологом при поддерживаемом давлении 30 см вод.ст. и ПДКВ 15 см вод.ст.

Пригодность легких для последующей трансплантацииad oculus с помощью «теста коллапса» (collapse test): эндотрахеальная трубка отсоединяется от аппарата ИВЛ, и, если легкие остаются раздутыми или медленно коллапсируют (более 10 с), тест считается положительным, что служит косвенным признаком отека интерстициального пространства, эмфиземы или обструктивного заболевания дыхательных путей, инфекционного процесса с инфильтративным поражением легких. Вывихивание легких из плевральных полостей для точного контроля зон ателектаза не рекомендуется, поскольку может привести к выраженной легочной гиперинфляции (гипервоздушности), повреждению корня легкого, падению САД и, как следствие, подвергнуть риску проведение всей процедуры мультиорганной эксплантации [21]. Ревизия легких должна выполняться деликатно и осторожно, так как интраоперационные повреждения (гематома, множественные ушибы паренхимы) ставят под угрозу успех будущей трансплантации (рис. 10.1).

С помощью электрокоагуляции начинают аккуратную диссекцию легочного ствола и правой легочной артерии от аорты, после чего мобилизуют ВПВ, разделяя сращения между ней и правой легочной артерией (не следует захватывать пинцетом ушко правого предсердия, содержащее синоатриальный узел!). Диссекцию ВПВ начинают справа от ранее мобилизованной правой легочной артерии до места впадения в нее левой безымянной вены, затем ВПВ обходят двумя толстыми шелковыми лигатурами. Мобилизуют и перевязывают непарную вену, но не пересекают ее (преимущества пересечения этой вены отсутствуют, однако такой прием может явиться причиной кровотечения вследствие непреднамеренного повреждения расположенных рядом ветвей правой легочной артерии, отходящих к верхней доле легкого) [21]. Выделяют и берут на держалки левую безымянную вену и безымянную артерию, непосредственно позади которой располагается передняя стенка трахеи (рис. 10.2). Продольно вскрывают претрахеальную пластинку шейной фасции и по хрящевым кольцам с обеих сторон трахеи производят аккуратную диссекцию до ее задней (мембранозной) стенки. На этом участке трахеи возможны ее мобилизация и взятие на держалку посредством дальнейшей деликатной диссекции тупым путем с помощью изогнутого зажима или пальцевой диссекции [22].

Следующим этапом является диссекция задней межпредсердной борозды (борозды Ватерстоуна, Waterston’s groove) для обеспечения достаточной манжеты левого предсердия. Для визуализации части стенки левого предсердия, прикрытой правым предсердием, производят тракцию правого предсердия влево, после чего выполняют продольное рассечение борозды Ватерстоуна (рис. 10.3, a).

Имплантацию кардиоплегической канюли производят в среднюю часть восходящего отдела аорты через кисетный шов, предварительно наложенный полипропиленовой нитью 4/0. В дистальную часть легочного ствола устанавливают канюлю для перфузии легких по направлению к пульмональному клапану для того, чтобы предотвратить перфузию преимущественно одного легкого (в большинстве случаев левого, так как именно левая легочная артерия является непосредственным продолжением легочного ствола).

По готовности абдоминальных хирургов производится системная гепаринизация донора и в легочный ствол болюсно вводится простагландин Е1^℘ 500 мкг непосредственно перед наложением зажима на восходящую аорту. ИВЛ с низкой скоростью потока и малым дыхательным объемом продолжается до пересечения трахеи.

Перевязывают ВПВ, для декомпрессии левых отделов сердца резецируют ушко левого предсердия. Ушко левого предсердия следует удалять без предварительного наложения сосудистого зажима, чтобы избежать отрыва ушка и повреждения огибающей ветви левой коронарной артерии. Затем надсекают НПВ для декомпрессии правого желудочка. После опорожнения камер сердца в течение 5–6 сердечных циклов пережимают аорту и начинают холодовую перфузию сердца через кардиоплегическую канюлю (под давлением 80–100 мм рт.ст.) и легких через канюлю в легочном стволе (под действием гравитации). К окончанию перфузии цвет легких должен стать белым — различный цвет легких свидетельствует о перфузии преимущественно одного легкого.

После полного пересечения НПВ сердце отводится влево для визуализации вскрытой борозды Ватерстоуна. С помощью скальпеля №11 или острых ножниц производится рассечение левого предсердия, при этом нужно сохранить не менее 1 см ткани вокруг правых легочных вен (см. рис. 10.3, a). После этого сердце вывихивают в ростральном направлении и по задней поверхности визуализируют устье левых легочных вен. Рассечение левого предсердия продолжают по направлению справа налево на середине расстояния между коронарным синусом и устьем левых легочных вен (рис. 10.3, б), затем — до основания ушка левого предсердия. Заканчивают формирование мышечной манжеты, достигая рассеченной ранее борозды Ватерстоуна (рис. 10.3, в).

Пересекаются ВПВ, непарная вена, безымянная и левая сонная артерии. Дуга аорты пересекается после отхождения левой сонной артерии, легочный ствол — в месте канюляции. Производится эксплантация сердца, после которой некоторые центры трансплантации рекомендуют выполнять дополнительную ретроградную холодовую перфузию легких. При этом продолжается ИВЛ с низкой скоростью потока и малым дыхательным объемом. Продольно рассекают перикард в месте его перехода в диафрагму и пересекают нижние легочные связки, стараясь не повредить нижние доли легких. Атравматичными зажимами захватывают и оттягивают кпереди и кверху рассеченный перикард, который служит направляющей поверхностью последующей диссекции. Правое легкое аккуратно вывихивают влево, рассекают аваскулярную зону между аортой и пищеводом. Аналогичные действия выполняют для левого легкого, после чего легкие возвращают в исходное анатомическое положение и рассекают ткани средостения над трахеей с обеих сторон. Затем трахею оттягивают кпереди, легкие раздуваются до 80% своего объема, эндотрахеальная трубка удаляется. Трахею на 2 кольца выше киля дважды прошивают ушивателем органов и пересекают между линиями скрепок. Легкие извлекают из грудной клетки, выполняют осмотр органов, после чего упаковывают с помощью метода трех пакетов: первый мешок содержит легкие и консервирующий раствор, два последующих заполняются ледяной крошкой и охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида. Транспортировку органов осуществляют в термоконтейнере со льдом.

Хирурги выездной донорской бригады должны оценить параметры гемодинамики и ИВЛ потенциального донора, проверить результаты рентгенографии, компьютерной томографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, электрокардиографии и коронарной ангиографии при наличии таковых. Технически эксплантация комплекса сердце–легкие несколько проще раздельной эксплантации сердца и легких. После стернотомии и вскрытия перикарда производят мобилизацию ВПВ (над местом впадения непарной вены) и трахеи. После пережатия аорты болюсно вводят простагландин Е1^℘ в легочный ствол и начинают холодовую перфузию сердца и легких. За счет удаления ушка левого предсердия осуществляют декомпрессию левого желудочка, пересекают ВПВ и НПВ, трахею на 2 кольца выше киля дважды прошивают ушивателем органов и пересекают между линиями скрепок. Затем выполняют мобилизацию комплекса сердце–легкие от тканей заднего средостения по вышеописанной методике (рис. 10.4).

После эксплантации производится ревизия сердечно-легочного комплекса на предмет различной патологии (например, открытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки, опухолевые и узелковые образования легких, ятрогенные повреждения).

Литература

Ключевыми вопросами для ответственного хирурга выездной донорской бригады являются идентификация донора и идентификация его группы крови до начала эксплантации. Согласно многочисленным литературным источникам [1–10], эксплантация донорских органов включает в себя 3 последовательных этапа:

Правильное положение донора на операционном столе учитывает потребности сердечно-легочной и абдоминальной хирургических бригад. В большинстве случаев оптимальным положением донора является положение лежа на спине, обе руки отведены под углом 80° и размещены на подлокотниках, шея разогнута при помощи валика, подложенного под плечи, ноги не перекрещиваются. Операционное поле (верхняя граница — яремная вырезка грудины, нижняя — лобковый симфиз и верхняя треть бедер) отграничивается стерильным операционным бельем и инцизионной пленкой. Максимальная экспозиция достигается за счет тотальной срединной стернолапаротомии. Стернотомия обязательна к выполнению даже в отсутствие планируемой эксплантации сердца и легких, поскольку ревизия органов грудной клетки и средостения должна быть произведена при любом изъятии донорских органов. Кроме того, стернотомия позволяет хирургу по эксплантации органов брюшной полости выделить НПВ над диафрагмой, а также обеспечивает возможность пережатия аорты в грудном отделе — технически более простой альтернативы пережатию надчревного отдела брюшной аорты, которое может быть затруднено у доноров с избыточным весом или при отхождении левой печеночной артерии от левой желудочной. Стернотом не входит в число обязательных инструментов хирургов по эксплантации органов брюшной полости, однако в операционном наборе должна присутствовать проволочная пила Джигли и все хирурги должны уметь ею пользоваться.

Гемостаз при кровотечении из костного мозга грудины после стернотомии достигается электрокоагуляцией. Гемостаз стерильным воском небезопасен в связи с риском попадания его мелких фрагментов в печеночные вены во время холодовой перфузии. Размещение стерильных марлевых салфеток под зеркалами реберного ретрактора Финочетто позволяет быстро обеспечить гемостаз при кровотечении из костного мозга грудины за счет прямого прижатия и давления. После стернотомии производится перикардиотомия (продольная или по типу «мерседес») для детальной ревизии средостения и визуализации внутриперикардиального отдела НПВ.

В случае ранее перенесенной донором стернотомии предпочтительным доступом является торакофренолапаротомия на уровне VII межреберья справа, позволяющая избежать массивного кровотечения при случайном повреждении сердца в ходе повторной стернотомии. Торакофренолапаротомия обеспечивает ревизию правых отделов грудной клетки, а после холодовой перфузии хирург может расширить оперативный доступ и завершить ревизию средостения и левых отделов грудной клетки.

При работе кардиоторакальной хирургической бригады по эксплантации первым этапом выполняется стернотомия с последующей детальной ревизией средостения и органов грудной клетки и окончательной оценкой пригодности донорских сердца и легких для трансплантации. Затем производится тотальная срединная лапаротомия — от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (рис. 11.1).

После срединной лапаротомии круглую связку печени дважды перевязывают и пересекают, рассекают серповидную связку для доступа к передней и диафрагмальной поверхности печени, что позволяет оценить пригодность печени для последующей трансплантации на основании осмотра и пальпации.

Проводя тщательную ревизию органов брюшной полости, хирурги по эксплантации руководствуются полученными ранее медицинскими данными, включая результаты биохимического исследования крови и инструментального обследования. Начинают ревизию с осмотра абдоминальных квадрантов и поиска солидных и узелковых образований, подозрительных на онкопатологию. При обнаружении таковых должна быть выполнена биопсия подозрительных участков с патологогистологическим исследованием полученного материала.

Предварительное заключение абдоминального хирурга о пригодности донорской печени для последующей трансплантации основывается на данных общего осмотра и аккуратной пальпации, при которой возможно выявление опухолевидных образований (в таких случаях обязательна биопсия с патологогистологическим заключением!) и оценка консистенции печеночной паренхимы, в норме имеющей красновато-коричневый цвет. У гемодинамически нестабильных доноров с длительным периодом и/или высоким уровнем вазопрессорной поддержки кровообращения могут наблюдаться бледный цвет или уплотнение паренхимы, что требует выполнения срочной биопсии с гистологическим заключением.

Желтоватый цвет, обычно более заметный при деликатной пальцевой компрессии печеночной паренхимы, и сглаженный край печени зачастую свидетельствуют о жировом гепатозе. В этой ситуации также показано выполнение биопсии печени с целью определения степени макро- и микровезикулярного стеатоза. В настоящее время отсутствуют единые критерии оценки пригодности печени для последующей трансплантации на основании выраженности стеатических изменений, а решение о целесообразности эксплантации органа базируется на двух возможных рисках: риске первичной дисфункции трансплантата печени и риске упустить возможность спасения жизни пациента с терминальным поражением печени. Как правило, при отсутствии других факторов риска верхней границей пригодности донорской печени для последующей трансплантации, принятой в большинстве центров, является макростеатоз не более 50%.

Фиброзные изменения или венозный застой в печени характеризуются темным цветом печеночной паренхимы и ее плотной консистенцией при пальпации. В этом случае результат исследования биопсийного материала также может предоставить полезную информацию. Обязательной является биопсия у всех ВГС-позитивных доноров. В некоторых случаях данная манипуляция может быть выполнена до начала эксплантации — по чрескожной методике под ультразвуковым контролем, однако следует помнить, что в качестве осложнений чрескожной биопсии печени могут развиться внутрибрюшное кровотечение или внутрипеченочная гематома, способствующие дестабилизации гемодинамики донора. Если после окончания детальной ревизии брюшной полости патологии не выявлено, то печень, поджелудочная железа, тонкая кишка и почки могут быть признаны пригодными для трансплантации. Об этом информируются центры трансплантации, и абдоминальные хирурги приступают к диссекции и мобилизации необходимых сосудистых структур для перфузии донорских органов. Также принимается окончательное решение о возможности трансплантации донорских органов.

По результатам некоторых экспериментальных исследований диссекция сосудов до начала холодовой перфузии способствует развитию вазоспазма за счет увеличения потребления кислорода органами брюшной полости, особенно печенью. Как правило, эти изменения полностью обратимы за период времени, необходимый для работы кардиоторакальной хирургической бригады (20–30 мин), а при отказе от эксплантации сердца и легких индуцированный диссекцией вазоспазм корригируется восстановительным периодом в 20–30 мин перед началом холодовой перфузии. При использовании техники диссекции на кровотоке (в «теплую» фазу) можно обеспечить компенсацию вазоспазма за время подготовки системы перфузии брюшной аорты и системы декомпрессии НПВ, оставляя нетронутыми органы брюшной полости в течение 20–30 мин. Существуют две основные хирургические методики эксплантации органов брюшной полости: 1) техника диссекции на кровотоке (в «теплую» фазу) и 2) техника быстрой эксплантации («диссекция в холодном операционном поле»), которая используется у доноров с нестабильной гемодинамикой и характеризуется минимизацией времени работы в «теплую» фазу.

Для широкой экспозиции операционного поля используются модульные ретракторные контрукции OmniTrack от OmniTrack Surgical или Thompson от Thompson Surgical Instruments Inc. Мобилизация крупных абдоминальных сосудов достигается после выполнения приема Каттеля–Брааша и расширенного приема Кохера, при котором происходит перемещение восходящей ободочной кишки в левую половину брюшной полости и полная мобилизация дистального отдела тонкой кишки, правых отделов толстой кишки и ДПК [11]. Линия разреза проходит по правому латеральному каналу вдоль правой почечной фасции Герота (fascia renalis dextra, Gerotae), правой позадиободочной фасции Тольдта (fascia retrocolica dextra, Toldti) и предуоденопанкреатической фасции Фреде (fascia preduodenopancreatica, Fredeti) в бессосудистой зоне по белой линии Тольдта — прочному соединению забрюшинной, внутрибрюшинной и позадиободочной фасций, посредством которого брыжейка тонкой кишки присоединена к задней стенке брюшной полости [12].

Если планируется эксплантация тонкой кишки, а поджелудочная железа признана непригодной для последующей трансплантации, расширенный прием Кохера обязательно включает мобилизацию горизонтальной и восходящей частей ДПК для получения доступа к связке Трейца и позадиподжелудочной фасции Трейца (fascia retropancreatica, Treitzi). Завершенный прием Каттеля–Брааша обеспечивает широкую экспозицию подпеченочного отдела НПВ и визуализацию левой почечной вены (рис. 11.2).

Следующим этапом выделяют подпеченочный отдел НПВ и обходят его двумя толстыми лигатурами ниже места впадения правой почечной вены и выше бифуркации. При пальпации дистального отдела брюшной аорты можно выявить ее атеросклеротическое поражение. В случае диффузной атеросклеротической кальцификации следует отказаться от канюляции брюшной аорты — предпочтительной является канюляция одной из общих подвздошных артерий. Если пальпаторно не выявлено диффузной кальцификации, производят рассечение дистального отдела брюшной аорты выше бифуркации и на 5 см ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии. Если эксплантация тонкой кишки не планируется, нижнюю брыжеечную артерию дважды перевязывают и пересекают для обеспечения лучшей мобилизации и упрощения канюляции дистального отдела брюшной аорты. Однако в случае планирующейся сплит-трансплантации печени для реципиентов детского возраста следует рассмотреть возможность сохранения нижней брыжеечной артерии и ее последующего отсечения с аортальной площадкой для артериальной реконструкции.

Непосредственно над бифуркацией брюшную аорту обходят двумя толстыми лигатурами. Возможна перевязка 2–3 поясничных ветвей, отходящих позади аорты, для препятствия рециркуляции при проведении холодовой перфузии. Обязательно проверяют наличие нижнеполюсных почечных артерий, которые могут отходить от подвздошных артерий. При их обнаружении канюляцию соответствующей подвздошной артерии производят на 4–5 см ниже места отхождения нижнеполюсной артерии для обеспечения адекватной перфузии почки. При канюляции одной из подвздошных артерий следует также выделить контрлатеральную артерию и пережать/перевязать ее при начале холодовой перфузии. У доноров с диффузным атеросклеротическим поражением брюшной аорты рекомендуется пережатие одной из общих подвздошных артерий и грудной аорты над диафрагмой, а также канюляция воротной вены, от качества перфузии которой во многом зависит адекватность общей холодовой перфузии донорских органов. Если канюляция подвздошных сосудов из-за диффузной кальцификации стенок также невозможна, единственным доступным вариантом доступа для перфузии абдоминальных органов является ретроградная канюляция восходящего или нисходящего отделов грудной аорты [13, 14]. Доступ к нисходящей грудной аорте осуществляют после вскрытия левой плевральной полости, отводя левое легкое кпереди и кверху. Мобилизация нисходящей грудной аорты зачастую сопровождается компрессией сердца и последующей нестабильностью гемодинамики донора, поэтому пережатие или ретроградная канюляция грудной аорты являются последним этапом операции перед началом холодовой перфузии. Кроме того, при резкой дестабилизации гемодинамики донора рекомендуется выполнить пережатие нисходящей грудной аорты вслепую, что быстрее в сравнении с пережатием брюшной аорты в надчревном отделе.

При диссекции НПВ необходимо избегать перевязки правого мочеточника, который может плотно прилегать к правой латеральной поверхности НПВ. Если не планируется эксплантация тонкой кишки и поджелудочной железы, а также у большинства доноров пожилого возраста предпочтительным вариантом перфузии печени является двойная перфузия через аорту и воротную вену. При выраженном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и ее ветвей значительной проблемой для обеспечения равномерной перфузии печени могут стать различные степени стеноза чревного ствола (ЧС) и отходящих от него артерий. Канюляция воротной вены осуществляется посредством мобилизации нижней брыжеечной вены, которая находится в толще связки Трейца или прилегает к ней, располагаясь ниже поджелудочной железы и впадая в селезеночную вену. После мобилизации нижней брыжеечной вены дважды обходят шелковыми лигатурами 3/0 на 10 см дистальнее связки Трейца, а на этапе подготовки к холодовой перфузии рассекают (3 мм) и имплантируют в ее просвет артериальную канюлю размером 14–16 Fr типа Bardic (без фланца), которую проводят до бифуркации воротной вены (рис. 11.3).

Для доступа к надчревному отделу аорты производят мобилизацию левой доли печени — пересечение левой треугольной связки и доступ к диафрагмальной поверхности печени вплоть до визуализации левой печеночной вены. При отведении ассистентом желудка влево оператор выполняет осмотр и пальпацию нижней трети (pars vasculosa) малого сальника на предмет эктопической или добавочной левой печеночной артерии, которую необходимо сохранить при эксплантации. После рассечения расположенных выше pars flaccida и pars condensa малого сальника получают доступ к надчревному отделу брюшной аорты, для мобилизации которого хвостатую долю печени абдоминальным ретрактором Лериша отводят в правую сторону и рассекают с помощью электрокоагуляции правую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку. Затем пищевод отводят влево (рис. 11.4). Аорту выделяют на протяжении 2–3 см, обходят изогнутым под прямым углом зажимом О’Шонесси и берут на держалку. Следует избегать повреждения диафрагмальных вен и пищевода. При выявлении левой печеночной артерии, отходящей от левой желудочной, выполняют диссекцию и мобилизацию левой печеночной артерии на кровотоке с лигированием отходящих от нее ветвей по большой кривизне желудка. В случае выявления добавочной левой печеночной артерии необходимо помнить о высоком риске ее повреждения при мобилизации надчревного отдела брюшной аорты и отдавать предпочтение пережатию нисходящей грудной аорты.

Производят широкое рассечение париетальной плевры, пересекают левую нижнюю легочную связку, после чего аккуратно оттягивают левое легкое кпереди и кверху. Во избежание аритмии и дестабилизации гемодинамики этот прием следует выполнять одним из последних в «теплой» фазе эксплантации. Однако прямая визуализация нисходящей аорты в положении донора лежа на спине практически невозможна, поскольку она располагается вдоль паравертебрального пространства, кпереди от позвоночного столба. Идентификация нисходящей аорты происходит вслепую, с ориентацией на расположенный рядом пищевод, который, в свою очередь, легко определить по наличию в его просвете назогастрального зонда. Париетальную плевру, покрывающую аорту, захватывают пинцетами для создания окна, которое расширяют тупым путем до 3–4 см, после чего нисходящий отдел грудной аорты обходят толстой лигатурой и перевязывают либо пережимают зажимом.

При стабильной гемодинамике производится идентификация элементов портальной триады (воротной вены, общей печеночной артерии, общего желчного протока), а также аберрантной (добавочной или аномально отходящей) правой печеночной артерии, которая может быть обнаружена по правому краю ПДС, позади общего желчного протока и справа от воротной вены. При нестабильной гемодинамике диссекция ПДС может быть ограничена мобилизацией общего желчного протока.

Вначале рассекают брюшину, покрывающую ПДС. Мобилизацию передней поверхности ДПК и головки поджелудочной железы осуществляют посредством перевязки правой желудочной (пилорической) вены и левой желудочной (коронарной) вены. Этот прием обеспечит в последующем контроль селезеночной артерии.

В качестве ориентира для выявления общего желчного протока можно использовать пузырный лимфатический узел Масканьи (nodus lymphaticus cysticus, Mascagnii), расположенный у шейки желчного пузыря. Общий желчный проток мобилизуют на протяжении 1,0–1,5 см, перевязывают в супрадуоденальной части и пересекают над лигатурой, проксимальная часть общего желчного протока остается открытой (рис. 11.5). Следует помнить о наличии двух внутристеночных артерий, сопровождающих общий желчный проток, кровотечение из которых может потребовать гемостаза. Его выполняют электрокоагуляцией на минимальной мощности для того, чтобы избежать ишемического повреждения дистального отдела общего желчного протока.

Идентификация и мобилизация гастродуоденальной артерии (ГДА) на протяжении 2 см от места ее отхождения от общей печеночной артерии предоставляют дополнительную опцию для возможной реконструкции добавочной правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии (ВБА) (рис. 11.6). После мобилизации ГДА обходят шелковой лигатурой 3/0, при деликатном оттягивании кверху которой производят пальцевой контроль пульсации печеночной артерии — прием Рио–Бранко: если пульсация печеночной артерии пропадает, это свидетельствует о стенозе или окклюзии ЧС с ретроградным кровотоком по печеночной артерии, обеспечиваемым ВБА за счет ГДА. При прохождении правой печеночной артерии, отходящей от ВБА, в паренхиме головки поджелудочной железы другими причинами отсутствия пульсации печеночной артерии могут быть атеросклеротический стеноз ЧС или компрессионный стеноз ЧС (синдром Данбара), обусловленный в большинстве случаев сдавлением ЧС срединной дугообразной связкой диафрагмы. Эти причины должны быть исключены при последующей ревизии. При отсутствии аберрантной артерии, отходящей от ВБА, и пульсации печеночной артерии ГДА должна быть сохранена на единой аортальной площадке с ВБА и последующим точным определением сосудистой анатомии на этапе back-table.

Если планируется эксплантация поджелудочной железы, перфузия воротной вены, как правило, не проводится, поскольку считается, что она способствует высокому риску развития постперфузионного отека поджелудочной железы. Однако возможность дополнительной перфузии печени через воротную вену должна быть рассмотрена при выраженном атеросклеротическом поражении аорты, когда высок риск неадекватной перфузии печени. В данной ситуации следует идентифицировать, мобилизовать и взять на турникет воротную вену в проекции ПДС. Последующая венотомия ниже турникета может способствовать снижению спланхнического кровотока, что позволяет избежать постперфузионного отека поджелудочной железы. Кроме того, резекция нижнего полюса селезенки может способствовать поддержанию более низкого перфузионного давления в спланхнической области.

После перевязки левой желудочной вены, расположенной в нижней части малого сальника, продолжают разделение ПДС в плоскости препанкреатического пространства, проходящей по верхней поверхности поджелудочной железы, где селезеночная артерия располагается глубже на 90° по отношению к общей печеночной артерии. После идентификации селезеночную артерию мобилизуют и обходят турникетом.

Далее по малой кривизне определяют левую желудочную артерию (артерию Гиртля, arteria Hyrtli). При выявлении аберрантной (добавочной или дислоцированной) левой печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии, следует выполнить ее мобилизацию с лигированием отходящих от нее ветвей во время «теплой» фазы эксплантации, тем самым сокращая время холодовой ишемии на этапе back-table.

После идентификации и мобилизации названных сосудистых структур выполняют вскрытие желчного пузыря в области его дна, эвакуируют желчь и тщательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида или натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера^♠). Известный факт, что застой желчи увеличивает риск развития неанастомотических билиарных стриктур при длительной холодовой ишемии, особенно в случае неадекватной эвакуации желчи, подчеркивает важность обработки желчного пузыря на данном этапе [15].

Таким образом, в результате выполнения диссекции на кровотоке оказываются мобилизованы следующие сосудистые элементы:

Некоторые центры трансплантации предпочитают использовать эту технику, основываясь на соображении, что меньшее количество манипуляций с анатомическими структурами способствует снижению ИРП [8, 16, 17]. Авторы руководства применяют технику быстрой эксплантации только у гемодинамически нестабильных доноров, так как до настоящего времени отсутствуют обоснованные доказательства каких-либо преимуществ данной методики над техникой диссекции на кровотоке в контролируемых проспективных исследованиях. Начальные этапы операции являются аналогичными с той лишь разницей, что при технике быстрой эксплантации более широко используется рассечение тканей острым путем с помощью электрокоагуляции для ускорения достижения гемостаза.

Быстро выполняются следующие этапы операции:

При использовании каждой из описанных техник эксплантации этап холодовой перфузии органов брюшной полости является общим, после которого при использовании техники быстрой эксплантации потребуется дополнительное время для «диссекции в холодном операционном поле». После подготовки систем перфузии брюшной аорты и воротной вены обязательным является заполнение перфузионных контуров холодным консервирующим раствором с удалением пузырьков воздуха. Аортальную перфузионную систему размещают на высоте 120–150 см от уровня операционного стола, а систему для перфузии воротной вены — на высоте 50–60 см. Перед началом холодовой перфузии внутривенно вводят гепарин натрия (Гепарин^♠) из расчета 300 ЕД/кг массы тела.

Через небольшую венотомию (3 мм) в нижнюю брыжеечную вену имплантируют канюлю размером 14–16 Fr типа Bardic (без фланца) и проводят ее на протяжении 2 см до бифуркации воротной вены, после чего канюлю фиксируют двумя шелковыми лигатурами 3/0 (рис. 11.7).

Перевязывают брюшную аорту на уровне бифуркации и через поперечную артериотомию в дистальной части брюшной аорты имплантируют аортальную канюлю, соединенную со шприцем Жане, наполовину заполненным изотоническим раствором натрия хлорида или натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера^♠) (рис. 11.8). Правильное положение аортальной канюли контролируется заполнением шприца Жане кровью, после чего канюлю фиксируют толстой лигатурой и соединяют с системой перфузии, избегая попадания пузырьков воздуха в перфузионный контур.

Таким образом подготавливаются системы перфузии (брюшной аорты и воротной вены) in situ органов брюшной полости (рис. 11.9). Сердечно-легочная и абдоминальная хирургические бригады готовы к началу холодовой перфузии.

Тотчас после пережатия восходящей аорты пересекают НПВ над диафрагмой для адекватной декомпрессии. Помните, что при трансплантации сердца крайне редко производится формирование бикавального анастомоза, поэтому хорошее взаимопонимание и джентльменское соглашение между кардиоторакальной и абдоминальной хирургическими бригадами предполагает сохранение НПВ над диафрагмой длиной не менее 5 мм, что будет использовано при формировании анастомоза с надпеченочным отделом НПВ при трансплантации печени [18]. В первую очередь начинают перфузию органов грудной клетки. Перевязывают брюшную аорту в надчревном отделе (или пережимают нисходящую грудную аорту). Перевязывают НПВ над бифуркацией и начинают перфузию органов брюшной полости.

Одновременно с перфузией начинают внешнее охлаждение абдоминальных органов стерильной ледяной крошкой и холодным изотоническим раствором натрия хлорида или натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера^♠) для быстрого достижения адекватной гипотермии всех анатомических отделов брюшной полости.

Авторы руководства рекомендуют использовать следующие объемы консервирующих растворов низкой вязкости (раствор HTK): перфузия брюшной аорты — 4–5 л, перфузия воротной вены — 2 л. Дополнение пассивной декомпрессии НПВ эффективной аспирацией способствует более быстрому достижению удовлетворительной гипотермии органов брюшной полости.

После окончания холодовой перфузии in situ первой производится эксплантация сердца, затем — легких, печени, поджелудочной железы и/или тонкой кишки, почек и наконец сосудистых графтов.

Литература

Органы брюшной полости всегда эксплантируют после изъятия органов грудной клетки [1–4].

Отточенная хирургическая техника, а также обнаружение и выделение всех необходимых сосудистых структур в «теплую» фазу способствуют сокращению времени холодовой ишемии при мультиорганном изъятии, позволяя быстрее перейти к финальным этапам эксплантации печени [5, 6].

Облегчению работы хирурга способствует расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы за счет широкого пересечения правой и левой ножки диафрагмы (рис. 12.1).

Пересечение печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок следует выполнять как можно ближе к малой кривизне желудка, избегая повреждения добавочной или замещающей левой печеночной артерии (ДЛПА), отходящей от левой желудочной артерии (ЛЖА). ЛЖА пересекается и перевязывается дистальнее устья ДЛПА. Также пересекается ГДА, дистальная культя которой может быть прошита нитью Prolene 6/0, если планируется ее использование при трансплантации поджелудочной железы. В то же время проксимальная культя ГДА длиной не менее 5 мм может использоваться на этапе back-table для анастомоза с ДЛПА при ее наличии.

После перемещения основной массы петель тонкой и толстой кишки в грудную клетку визуализируется корень брыжейки тонкой кишки. Используя в качестве ориентира ось брюшной аорты, в толще фиброзно-жировой ткани корня брыжейки обнаруживают ВБА. В случае отказа от изъятия поджелудочной железы ВБА может быть мобилизована на протяжении 8–10 см, перевязана и оставлена с печеночным трансплантатом. Деликатное обнаружение и выделение ВБА позволяет предупредить повреждение ранее не распознанной добавочной правой печеночной артерии (ДППА), отходящей от ВБА. Возможность отхождения ДППА от ВБА следует предполагать до тех пор, пока разделение ПДС не будет завершено окончательно (рис. 12.2). Затем выполняют диссекцию ВБА до места ее отхождения от брюшной аорты, освобождают стенки аорты от окружающих фиброзно-мышечных тканей и аккуратно отсекают ВБА под углом 45° к плоскости рассечения аорты, чтобы не повредить почечные артерии, отходящие ниже устья ВБА лишь на несколько миллиметров. Дистальный конец ВБА перевязывают, а ассистент отводит его кверху и вправо, одновременно смещая головку поджелудочной железы и ДПК влево и вниз.

В случае ранее выполненной двойной перфузии через аорту и воротную вену после удаления канюли для перфузии воротная вена пересекается в области конфлюенса селезеночной и верхней брыжеечной вен. При необходимости большей протяженности воротной вены (например, для реципиентов с тромбозом воротной вены) и отказа от эксплантации поджелудочной железы ее перешеек пересекают и выделяют воротную вену дистальнее конфлюенса селезеночной и верхней брыжеечной вен. Если производится эксплантация и печени, и поджелудочной железы, с последней оставляют участок воротной вены длиной 2 см, который может быть прошит нитью Prolene 5/0 для облегчения ее идентификации на этапе back-table [7–9].

При отказе от эксплантации поджелудочной железы участок селезеночной артерии длиной 5–6 см может быть оставлен с печенью для возможной реконструкции ДЛПА на этапе back-table. Деликатное оттягивание культей ГДА, ЛЖА и селезеночной артерии вправо способствует упрощению идентификации и выделения ЧС до места его отхождения от инфраренального отдела брюшной аорты. После мобилизации ЧС надчревный отдел брюшной аорты ниже пищеводного отверстия диафрагмы пересекают в поперечном направлении и формируют овальную или цилиндрическую аортальную площадку длиной до 5 см. Аортальная площадка содержит устья ВБА и ЧС с отходящими от него общей печеночной артерией, культей селезеночной артерии длиной 4–5 см и возможной ДЛПА, отходящей от ЛЖА. Для завершения изъятия печени требуется пересечение правой нижней легочно-диафрагмальной связки, а также правого и левого листков диафрагмы до НПВ. Корректная плоскость пересечения подпеченочного отдела НПВ проходит через правый надпочечник (рис. 12.3). На этом этапе следует избегать чрезмерных тракций и ротаций печени, которые могут привести к повреждению Глиссоновой капсулы печени и ее паренхимы. Минимизации возможности случайного повреждения НПВ и печеночных вен способствует введение оператором левого указательного пальца в просвет надпеченочного отдела НПВ.

После пересечения правого надпочечника подпеченочный отдел НПВ перевязывается проксимальнее почечных вен ранее наложенной держалкой. Эксплантация печени завершается пересечением оставшихся участков диафрагмы и отделением органа от всех соседних анатомических структур. После эксплантации печеночный трансплантат помещают в стерильный контейнер, находящийся в большой емкости со льдом и холодным натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера^♠) или изотоническим раствором натрия хлорида и предварительно заполненный холодным консервирующим раствором. После этого производят дополнительную перфузию (флашинг) трансплантата печени ex situ холодным консервирующим раствором (в объеме 1 л) через канюлю, введенную в воротную вену. Тем же раствором (100 мл) промывают общий желчный проток. Печень упаковывается в три отдельных пакета, из которых внутренний заполняют холодным консервирующим раствором, а следующие два — ледяной крошкой и холодным изотоническим раствором натрия хлорида или натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера^♠). Важным для правильной упаковки печени является отсутствие прямого контакта органа с крупными ледяными осколками, чтобы избежать случайной травмы паренхимы трансплантата во время холодовой консервации.

При необходимости эксплантации печени и поджелудочной железы возможна их эксплантация en bloc («единым блоком») с последующим разделением этих органов на этапе back-table. Это может быть целесообразно при распределении обоих трансплантатов в один трансплантационный центр [8, 9]. Кроме того, такая техника является обязательной при проведении симультанной трансплантации печени и поджелудочной железы одному реципиенту.

При эксплантации печени и поджелудочной железы единым комплексом обязательно проведение стерилизации гастродуоденального отдела. Желудочно-кишечная деконтаминация осуществляется с помощью назогастрального зонда раствором, содержащим изотонический раствор натрия хлорида, 10% раствор повидон-йода (Бетадина^♠), один флакон ванкомицина, один флакон колхицина и один флакон амфотерицина В.

Используется стандартная техника диссекции на кровотоке. Необходимо избегать любых манипуляций непосредственно с паренхимой поджелудочной железы. Кроме того, при эксплантации поджелудочной железы следует воздержаться от холодовой перфузии через воротную вену. В некоторых случаях, когда двойная перфузия (через аорту и воротную вену) целесообразна (например, при выраженном атеросклеротическом поражении сосудов), необходимо выполнить венотомию воротной вены ниже турникета для улучшения венозного оттока и предотвращения отека поджелудочной железы в ходе проведения перфузии. Тем не менее авторы руководства при эксплантации поджелудочной железы рекомендуют выполнять холодовую перфузию только через брюшную аорту. По окончании холодовой перфузии in situ выполняется пересечение желудочно-толстокишечной связки от правого (печеночного) до левого (селезеночного) изгиба толстой кишки с последующей диссекцией и перевязкой правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий.

После пересечения желудочно-селезеночной и селезеночно-ободочной связок мобилизуется селезенка, которая в дальнейшем используется в качестве «рукоятки» (le poignet du pancreas) для манипуляций с поджелудочной железой (рис. 12.4). После перевязки коротких желудочных артерий мобилизуют дорсальную поверхность поджелудочной железы и пересекают брыжейку ободочной кишки с раздельной перевязкой всех брыжеечных сосудов. Проксимальная часть ДПК пересекается хирургическим сшивающим аппаратом GIA на уровне привратника желудка. Затем производится мобилизация нижней поверхности поджелудочной железы. Выделение и пересечение брыжеечных вен и их ветвей выполняют дистальнее нижней границы поджелудочной железы с помощью хирургического сшивающего аппарата GIA или нескольких лигатур, стремясь избегать даже небольших повреждений капсулы органа. Дистальный отдел ДПК пересекается с помощью хирургического сшивающего аппарата GIA на расстоянии 10 см от связки Трейца (рис. 12.5). После полного отделения задней поверхности поджелудочной железы от забрюшинного пространства производится пересечение брюшной аорты непосредственно ниже устья ВБА, которую отсекают под углом 45° к плоскости рассечения аорты. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить места отхождения обеих почечных артерий.

Последовательность и принципы эксплантации печени и поджелудочной железы аналогичны таковым при изолированном изъятии печени, за исключением идентификации и разделения сосудистых и билиарных структур ПДС, которые должны выполняться на этапе back-table. Кроме того, диссекция элементов ПДС может не выполняться при симультанной трансплантации печени и поджелудочной железы. Острым путем отделяют брюшную аорту от превертебральных фиброзно-мышечных тканей, формируют аортальную площадку с ЧС и ВБА. В результате производится эксплантация единого комплекса, содержащего печень, ДПК, поджелудочную железу, селезенку и все необходимые для проведения последующей трансплантации сосудистые элементы (рис. 12.6). Дополнительный флашинг изъятого комплекса выполняют через ЧС и ВБА холодным консервирующим раствором в объеме 1000 мл. При этом можно выполнить продольный надрез в области нижнего полюса селезенки длиной около 5 см для улучшения оттока перфузата и минимизации риска отека поджелудочной железы.

В этой части руководства Di Benedetto и Tarantino будет описана техника мультивисцеральной эксплантации, включая эксплантацию тонкой кишки для последующей так называемой кластерной трансплантации (cluster transplantation) [10]. Помимо изолированной трансплантации тонкой кишки, в настоящее время используется по меньшей мере 3 типа мультивисцеральной трансплантации: а) трансплантация комплекса печень–тонкая кишка; б) полный мультивисцеральный трансплантат (комплекс печень–желудок–ДПК–поджелудочная железа–тонкая кишка); в) модифицированный мультивисцеральный трансплантат, который не включает печень, а также может не включать желудок (рис. 12.7). В этой части описываются основные хирургические этапы изъятия первых двух типов органокомплексов.Во время кондиционирования ПД необходимо введение в назогастральный зонд 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 10% раствор повидон-йода (Бетадина^♠ ), 2 флакона ванкомицина, 2 флакона колхицина и 2 флакона амфотерицина В.

Подготовка печени к эксплантации аналогична описанной выше в этой главе. Окончательное решение об эксплантации тонкой кишки принимают после пересечения круглой и серповидной связки печени на основании детальной ревизии органов брюшной полости. Решение основывается на следующих критериях: минимальный отек кишечника, отсутствие застоя кишечного содержимого и удовлетворительная перистальтика, отсутствие межпетельных спаек, отсутствие внутрибрюшных гематом и признаков недавней травмы кишки.

Существуют некоторые технические особенности эксплантации комплекса печень–желудок–ДПК–поджелудочная железа–тонкая кишка [9, 11, 12].

ПДС остается интактной, мобилизация структур печеночной связки (общего желчного протока, ГДА и воротной вены) не производится.

Обязательным является выполнение следующих этапов:

Литература

В начале 1990-х гг. очевидный дефицит пригодных для трансплантации органов от ПД послужил стимулом для поиска альтернативы традиционным способам трансплантации печени. В настоящее время смертность в «листе ожидания» трансплантации печени составляет 15–20% в европейских странах и 14% в США [1, 2]. Сплит-трансплантация печени представляет собой методику, при которой выполняется разделение одного органа на два трансплантата, что позволяет в определенной степени сократить дефицит донорских органов. Сплит-трансплантация печени производится в большинстве случаев одному взрослому реципиенту и одному реципиенту детского возраста. Большинство педиатрических центров трансплантации сообщают об отличных результатах подобных операций в последние несколько лет, с практически нулевой периоперационной смертностью.

Разделение аллогенного трансплантата печени для реципиентов детского возраста было предложено в 1969 г. Б. Смитом, обосновавшим использование трансплантата левой доли печени в педиатрической практике [2]. Однако первые подобные трансплантации, обоснованные ростом смертности в «листе ожидания» пациентов детского возраста (более 25%) и нехваткой органов от ПД, были выполнены только в 1980-х гг. О первых успешных пересадках редуцированного трансплантата печени в 1984 г. сообщили Bismuth и Broelsh [3, 4]. Результаты подобных трансплантаций оказались сравнимыми с трансплантациями целой печени от ПД, однако сплит-процедура не только не позволила преодолеть дефицит донорских органов, но и породила проблему конкуренции между потенциальными взрослыми и педиатрическими реципиентами. После продолжительной дискуссии сплит-трансплантация печени стала производиться и невысоким худощавым взрослым реципиентам [5–8].

В 1989 г. Pichlmayr et al. и Bismuth et al. сообщили об успешном ex situ разделении печени, полученной от ПД, на ТЛЛС (С II–III) для пересадки реципиенту детского возраста и РТПД (С I, IV–VIII) для трансплантации взрослому реципиенту. Особенностью этой методики был продолжительный этап предтрансплантационной подготовки, что существенно увеличивало время холодовой ишемии трансплантатов [9, 10]. В свою очередь Goss et al. из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles, UCLA) в 1992 г. предложил in situ разделение донорской печени как методику, которая позволяет сократить период холодовой ишемии и облегчить идентификацию билиарных и сосудистых структур при эксплантации. Такие преимущества данной техники сплит-процедуры, как сокращение продолжительности этапа back-table, закономерное уменьшение времени холодовой ишемии и связанных с ней посттрансплантационных осложнений, были продемонстрированы в опубликованных в 1997 г. работах Goss [11], Azoulay [12] и Rogiers [13]. С соблюдением требуемых критериев в отношении ПД данная техника в сравнении с ТПЖД демонстрирует очевидные преимущества отсутствия хирургического риска для прижизненного донора. В настоящее время в большинстве центров трансплантации для реципиентов младенческого и раннего детского возраста именно данная технология представляется методом выбора при трансплантации печени.

В 1999 г. Colledan et al. сообщили о первой успешной сплит-трансплантации печени от ПД двум взрослым реципиентам с in situ разделением печени на ПТПД и ПТЛД.

Прежде чем перейти к описанию хирургической техники различных методик сплит-трансплантации печени, следует остановиться на анатомической классификации сегментов печени, предложенной Couinaud [13] и дополненной Bismuth [14] (рис. 13.1). Данная классификация повсеместно принята трансплантологическими сообществами Европы, Азии и Северной Америки для описания разделенных трансплантатов печени. Согласно данной классификации печень разделяется на 8 функционально независимых единиц, называемых сегментами. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистый приток (ветвь печеночной артерии), отток (ветвь воротной вены) и желчный проток. На периферии каждого сегмента расположены вены, собирающиеся в печеночную вену. Пересечение паренхимы печени происходит по так называемым соединительнотканным «ножничным» (scissurae) плоскостям, разделяющим печеночные сегменты.

Благодаря классификации Couinaud возможно разделение печени на различные по объему трансплантаты (рис. 13.2). Так, при разделении по серповидной связке формируются ТЛЛС (С II–III) для педиатрических реципиентов, составляющие 25% от общего объема печени (порядка 250–300 см³⁾ , и РТПД (С I, IV–VIII) объемом 900–1100 см³ для взрослых реципиентов. ТЛЛС может быть дополнительно редуцирован до «моносегментного трансплантата» (С III) для реципиентов младенческого возраста.

Сплит-разделение печени для двух реципиентов выполняется вдоль сагиттальной плоскости, направленной вправо или влево от СПВ, что позволяет сформировать три типа парциальных трансплантатов с различным процентом объема печеночной паренхимы (см. рис. 13.2). В зависимости от антропометрических характеристик реципиентов существует три стандартных подхода к разделению печени, в результате которых возможно получить 6 типов трансплантатов:

Оценка объема трансплантата производится до операции и составляет около 1,8% и 2,2% общей массы тела донора, для женщин и мужчин соответственно (табл. 13.1). Более точный объем трансплантата рассчитывается по формуле, учитывающей поверхность тела и пол реципиента [15]. Кроме того, необходимый объем может быть преобразован в массу трансплантата печени, поскольку существует точная корреляция между массой печени и объемом жидкости при температуре 25 °С. По данным некоторых исследований, более высокая частота посттрансплантационных осложнений, включая синдром недостаточного размера (small-for-size), особенно у пациентов с портальной гипертензией, отмечается у реципиентов парциального трансплантата печени с соотношением массы трансплантата к массе тела реципиента менее 0,8–1,0% [16].

Решение о выполнении сплит-трансплантации и способе разделения печени (in situ или ex situ) зависит от ряда факторов: критерии ПД, анатомические особенности, макроскопическая оценка печени, антропометрические показатели и статус потенциальных реципиентов, техническая оснащенность хирургической бригады и логистика процесса донорства [5, 17–22]. «Идеальным» донором для сплит-трансплантации печени является донор молодого возраста без предшествующих заболеваний печени, с нормальными лабораторными показателями печеночных ферментов (особенно γ-глутамил-транспептидазы) и коротким периодом нахождения в ОРИТ (табл. 13.2). Кроме того, у оптимального для сплит-трансплантации печени донора должна быть стабильная гемодинамика как до, так и во время эксплантации.

Макроскопическими характеристиками пригодной для сплит-трансплантации печени служат мягкая консистенция, острый край, крупная левая доля (предпочтительно во всех случаях, кроме трансплантации левого латерального сектора реципиентам младенческого и раннего детского возраста). Кроме того, одним из преимуществ является наличие добавочной левой или правой печеночной артерии. Оптимальная логистика процесса донорства при сплит-трансплантации печени заключается в выполнении мультиорганной эксплантации в центре трансплантации, что обеспечивает наиболее выгодные условия для in situ разделения органа. Однако на практике такая ситуация встречается сравнительно редко.

В настоящее время результаты сплит-трансплантации, ставшей стандартной операцией, взрослому и педиатрическому реципиентам эквивалентны результатам трансплантации цельного органа (рис. 13.3, 13.4). Существуют две различные методики сплит-трансплантации: разделение печени ex situ, выполняемое на этапе back-table после холодовой перфузии, и разделение печени in situ — в теле ПД при сохраненном кровообращении до начала холодовой перфузии.

Получение всех типов парциальных трансплантатов печени возможно как ex situ, так и in situ. Поскольку для большинства ПД выполнение компьютерной томографии с контрастированием затруднено, билиарная и сосудистая анатомия остается неизвестной до начала изъятия. Во время же эксплантации важной задачей хирурга является определение типа внепеченочной сосудистой анатомии: оценка внепеченочного сегмента воротной вены и ее вариантов, определение типа артериального кровоснабжения печени (стандартное или множественное), уровня деления собственной печеночной артерии на правую и левую ветви. В результате линия разделения печени определяется хирургом в соответствии с интраоперационной картиной, а также с личным опытом и знанием вариантной анатомии органа [21, 23].

Одним из факторов, препятствующих более широкому распространению сплит-трансплантации печени, является распределение парциальных трансплантатов между центрами, особенно при разделении органа для двух взрослых реципиентов. Большинство центров рассматривают возможность выполнения сплит-трансплантации печени от ПД только для одного взрослого и одного педиатрического реципиента. Подобные операции сопровождаются хорошими результатами, а с учетом отличных результатов ТПЖД значимость разделения печеночного трансплантата для двух взрослых реципиентов в трансплантологическом сообществе признается сомнительной относительно баланса потенциальных рисков и эффективности для реципиентов [26–28]. Не следует забывать, что результаты сплит-трансплантации печени двум взрослым реципиентам сопоставимы с результатами трансплантации целой печени от субоптимальных ПД, сопровождаются более высокой частотой развития посттрансплантационных осложнений и более высокой летальностью, хотя рандомизированные исследования по данному вопросу к настоящему времени отсутствуют. Определенное беспокойство также вызывают значительный рост кривой обучения сплит-трансплантации для взрослых и недостаточные данные по оценке потенциального риска малого объема парциального печеночного трансплантата и развития синдрома недостаточного размера, особенно у пациентов с портальной гипертензией. Обнадеживающие результаты достигнуты в многоцентровом исследовании H. Yersiz et al., во многом благодаря тщательному подбору донора и пары реципиентов [1, 26–28, 33, 34]. Совместная работа различных центров трансплантации печени, безусловно, будет способствовать более грамотному распределению трансплантатов, а также, весьма вероятно, позволит улучшить результаты сплит-трансплантации печени для взрослых при условии тщательного подбора донора и пары реципиентов.

Литература

Дополнительно к указанным в оригинале.

Прогресс в области трансплантации тонкой кишки, достигнутый за последние десятилетия, обусловлен разработкой более четких показаний к трансплантации, улучшением стратегии иммуносупрессивной терапии, основанной на индукционной терапии и использовании ингибиторов кальцинейрина, расширением возможностей для мониторинга состояния трансплантата за счет применения увеличительной илеоскопии (ZOOM) и ортогональной поляризационной спектральной визуализации, регулярным гистологическим исследованием кишечной стенки и, наконец, снижением частоты инфекционных осложнений и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний [1]. Сочетание указанных факторов определило увеличение выживаемости пациентов и трансплантатов, а также рост количества трансплантируемых органов и центров, выполняющих эту операцию.

Развитие трансплантации тонкой кишки началось с новаторских экспериментальных работ Алексиса Карреля, а позднее, в середине XX в., было дополнено исследованиями Lillehei et al., посвященными изолированной трансплантации тонкой кишки, а также Starzl и Kaupp, изучавших возможности экспериментальной мультивисцеральной гомотрансплантации [2–4]. В последующие десятилетия попытки клинической трансплантации тонкой кишки оказывались неудачными по причинам развития различных осложнений, в частности сепсиса или реакции отторжения. Лишь в конце 1980-х гг. появились первые сообщения об успешных подобных операциях: мультивисцеральной трансплантации в 1987 г. в Питтсбурге, США, трансплантации тонкой кишки в 1989 г. в ФРГ, а затем во Франции и Канаде [5–8].

Только после внедрения в начале 1990-х гг. в клиническую практику ингибиторов кальцинейрина (такролимуса) трансплантация тонкой кишки стала доступным и относительно безопасным способом лечения пациентов с кишечной недостаточностью за счет увеличения выживаемости реципиентов и трансплантатов [9]. В дальнейшем результаты трансплантации тонкой кишки улучшались за счет применения индукционной иммуносупрессивной терапии, совершенствования хирургической техники, посттрансплантационного ухода и наблюдения за пациентами.

Определение типов кишечных трансплантатов основано на предложенном T. Starzl «кластерном» принципе для тонкокишечных и мультивисцеральных трансплантатов (рис. 14.1) [4, 5, 8]. В настоящее время единое мнение существует по определению изолированного трансплантата тонкой кишки, состоящего из тощей и подвздошной, кровоснабжение которого осуществляется через верхние брыжеечные сосуды, и комплекса печень–тонкая кишка (non-composite liver–intestine transplant), реваскуляризация которого выполняется раздельно для печеночного и тонкокишечного трансплантатов. Термин же «мультивисцеральный трансплантат» используется для любого органокомплекса, в состав которого входят желудок и тонкая кишка. Мультивисцеральный трансплантат может быть полным (комплекс печень–желудок–ДПК–поджелудочная железа–тонкая кишка) или модифицированным, который не включает печень, а также может не включать желудок. Кроме того, некоторые авторы сообщают об успешной трансплантации правых отделов толстой кишки и илеоцекального клапана, в частности у реципиентов после колэктомии, страдающих нарушениями моторики [10].

Каждый случай трансплантации тонкой кишки требует грамотного подбора пары донор–реципиент. Пристальное внимание уделяется соблюдению антропометрического соотношения в паре, поскольку ошибка на данном этапе может привести к неудаче всей трансплантации. В настоящее время существует несколько видов хирургической тактики для коррекции малого объема брюшной полости реципиента, которые можно разделить на две основные группы. Первая направлена на уменьшение содержимого брюшной полости за счет работы с худощавыми невысокими донорами и редуцированными трансплантатами. Вторая — на увеличение объема брюшной полости реципиента — использование ротационных лоскутов, рассасывающихся или нерассасывающихся эндопротезных сеток, ацеллюлярного дермального матрикса из донорской кожи человека [10, 11]. В 2003 г. была разработана методика с использованием свободного васкуляризированного композитного лоскута брюшной стенки донора, получившая название «трансплантация брюшной стенки» (abdominal wall transplantation) [12]. Реваскуляризация этого лоскута производится путем формирования анастомозов с подвздошными или эпигастральными сосудами реципиента с использованием микрохирургической техники. Преимущества такой операции заключаются в низкой иммуногенности лоскута и возможности ее выполнения как во время трансплантации, так и в посттрансплантационном периоде от другого ПД. Еще одной возможной опцией укрепления передней брюшной стенки является использование влагалища прямой мышцы живота, которое после пластики располагается под кожей реципиента и создает прочный рубец, препятствуя возникновению послеоперационных грыж.

К относительным противопоказаниям для донорства тонкой кишки относится ожирение ПД, так как развитая тяжелая брыжейка способствует тромбозу сосудистых анастомозов в посттрансплантационном периоде.

В течение долгого времени серологически ЦМВ-негативные доноры считались предпочтительными для ЦМВ-позитивных реципиентов, однако ввиду постоянно увеличивающейся потребности в трансплантации и дефицита ПД в последние годы данный принцип не соблюдается. Кроме того, применение превентивной противовирусной терапии в случаях ЦМВ-позитивных доноров нивелирует имевшиеся прежде различия в исходах трансплантаций в сравнении с использованием органов от ЦМВ-негативных доноров [13].

Важной проблемой при отборе донора остается причина его смерти. Абдоминальная травма не является безусловным противопоказанием для донорства тонкой кишки, поскольку большинство травм живота сопровождаются повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), в отличие от кишечника, страдающего гораздо реже ввиду естественной относительной подвижности в брюшной полости.

Посмертные доноры с сохраненным кровообращением являются основным источником органов; в настоящее время донорство после остановки сердечной деятельности служит абсолютным противопоказанием для эксплантации кишечника. Определенная дискуссия продолжается по вопросу использования доноров с предшествующей СЛР, поскольку в исследовании C.S. Matsumoto et al. не было выявлено различий при использовании данной категории доноров в сравнении с «идеальными» донорами по показателям продолжительности пребывания реципиента в стационаре, выживаемости трансплантата, срока полной отмены парентерального питания, а также частоты и степени реакции отторжения [14]. Спорным остается и вопрос о целесообразности изъятия при значительной вазопрессорной поддержке гемодинамики донора, поскольку тонкие сосуды, образующие артериальные аркады петель тощей и подвздошной кишки, особенно чувствительны к ишемии.

Предпочтение отдается также выполнению ABO-совместимых трансплантаций, однако использование трансплантатов от ABO-несовместимых доноров возможно для пациентов, находящихся в ургентном «листе ожидания». Следует отметить, что у пациентов, перенесших трансплантацию тонкой кишки, наблюдается достаточно высокий процент (до 30%) панель-реактивных антител, и до недавнего времени при положительной перекрестной пробе (cross-match) трансплантация тонкой кишки не выполнялась. Однако это было преодолено за счет использования новых стратегий иммуносупрессивной терапии [15].

«Идеальными» донорами тонкой кишки являются доноры в возрасте до 45 лет после смерти головного мозга, без или с минимальными дозами вазопрессорной поддержки кровообращения. Важность возрастного критерия основывается на статистически меньшей частоте встречаемости полипов (или рака) кишечника у доноров молодого возраста в сравнении с пожилыми.

Перед началом эксплантации потенциальному донору проводится селективная деконтаминация кишечника через назогастральный зонд с использованием антибактериальных и противомикробных препаратов с целью предотвращения избыточного бактериального роста и последующей транслокации микроорганизмов во время холодовой ишемии.

После лапаротомии производится детальная ревизия органов брюшной полости. При выявлении какой-либо патологии кишечника от эксплантации следует отказаться (например, наличие гематомы брыжейки тонкой кишки после реперфузии может привести к катастрофическим для реципиента последствиям).

Во время ревизии кишечника пристальное внимание уделяется его цвету, наличию отека и перистальтики. Обнаружение дивертикула Меккеля не является противопоказанием для донорства. Первым этапом эксплантации производится выделение ВБА, отходящей от брюшной аорты. Выполняя прием Каттеля–Брааша и расширенный прием Кохера, осуществляют мобилизацию восходящей ободочной кишки до печеночного изгиба и перемещение ее в левую половину брюшной полости. Далее пересекают связку Трейца и другие складки брюшины, после чего выделяют и перевязывают нижние брыжеечные сосуды (рис. 14.2) [16]. На этом этапе следует избегать повреждения правого мочеточника, анатомия которого может оказываться весьма вариабельной. После идентификации левой почечной вены и брыжейки тонкой кишки приступают к диссекции устья ВБА, пересекая окружающую его часть чревного сплетения. При этом необходимо учитывать возможность отхождения от ВБА добавочной правой печеночной артерии [17].

Следующим этапом выполняют вскрытие сальниковой сумки путем пересечения ободочно-сальниковой связки с целью мобилизации средней ободочной вены. Данный этап является обязательным условием при эксплантации тонкой кишки для дальнейшего выделения верхней брыжеечной вены (ВБВ), а при мультивисцеральной эксплантации необходим для обеспечения адекватного венозного оттока от дистальной части трансплантата, представленного поперечной ободочной кишкой. Пересечение поперечной ободочной кишки осуществляют линейным степлером GIA 75 дистальнее средней ободочной вены, таким образом сохраняя ее с трансплантатом. Толстая кишка необходима для правильной ориентации эксплантируемого тонкокишечного или мультивисцерального трансплантата.

Кроме того, при выполнении указанных манипуляций необходимо избегать повреждения ствола Генле (при его наличии) или нижней панкреатодуоденальной вены для сохранения интактного венозного оттока от поджелудочной железы, а также повреждения тощекишечных ветвей верхней брыжеечной артерии, обеспечивающих кровоснабжение проксимальной части тонкокишечного трансплантата (рис. 14.3).

Третий этап — мобилизация проксимальной части трансплантата: ДПК для тонкокишечного и пищевода для мультивисцерального трансплантатов. Пересечение ДПК выполняют линейным степлером GIA 75 в ее восходящей части. После рассечения левой треугольной связки печени и ножек диафрагмы производят пересечение дистальной части пищевода линейным степлером GIA 75. Мобилизация пищевода требует деликатности во избежание повреждения добавочной левой печеночной артерии, отходящей от ЛЖА.

После пересечения электрокоагуляцией требуемых складок брюшины достигается полная мобилизация трансплантата от дистального отдела пищевода (или ДПК в случае изолированного кишечного трансплантата) до поперечной ободочной кишки, после чего выполняются мобилизация поджелудочной железы и обнажение устья ЧС. Селезенку используют в качестве «рукоятки» для освобождения поджелудочной железы от сращений с забрюшинным пространством; выделение продолжают в вертикальной плоскости над левой фасцией Герота (рис. 14.4). В итоге производится полная мобилизация панкреатодуоденального комплекса, включая тело и хвост поджелудочной железы, с последующей идентификацией устья ЧС и освобождением его от окружающих ганглиев чревного сплетения (рис. 14.5). На этом этапе следует избегать травматизации селезенки и левой почки. Затем промывают желчный пузырь и мобилизуют брюшную аорту для проксимального и дистального пережатия (канюляция и перфузия воротной вены не проводятся).

После начала холодовой перфузии необходимо хирургическим полотенцем обернуть кишечный трансплантат, предотвращая его холодовую травму.

По окончании холодовой перфузии должно наблюдаться гомогенное побледнение кишечника. При мультивисцеральной эксплантации формируется аортальная площадка, содержащая устья ВБА и ЧС. После пересечения ВБА и ВБВ рекомендуется пометить нитью Prolene (обычно их правые стенки) для правильной ориентации тонкокишечного трансплантата. Если печень не входит в состав мультивисцерального трансплантата, выполняется ее изъятие. Выделенные ранее во время диссекции на кровотоке общий желчный проток, собственная печеночная артерия и воротная вена пересекаются следующим образом: общий желчный проток — чуть выше ДПК; собственная печеночная артерия — ближе к устью ГДА; воротная вена разделяется по договоренности хирургов между трансплантатами печени и тонкой кишки [18]. В настоящее время при обнаружении добавочных печеночных артерий (правой — отходящей от ВБА, левой — от ЛЖА) процедуру мультивисцеральной трансплантации останавливают в пользу печени, даже если проведение сосудистых реконструкций на этапе back-table представляется возможным. Обычно при сопоставимом диаметре добавочная правая печеночная артерия может быть анастомозирована с ГДА донора. С другой стороны, технически возможно пересечение ВБА дистальнее устья аберрантной печеночной артерии. Таким образом, наличие добавочной правой печеночной артерии анатомически не исключает одновременной эксплантации поджелудочной железы, печени и тонкой кишки, что должно учитываться при работе хирургической бригады по эксплантации органов брюшной полости.

В случае включения печени в мультивисцеральный трансплантат выполняют гепатэктомию, НПВ пересекают над диафрагмой и выше устьев почечных вен, стараясь их не повредить (рис. 14.6). Завершающим этапом производится эксплантация сосудистых графтов: подвздошных, а в случае мультивисцеральной трансплантации — и аортального (из грудного отдела аорты). Таким образом, время холодовой ишемии тонкокишечного или мультивисцерального трансплантата минимизируется, поскольку на этапе back-table выполняется только подготовка сосудов для формирования анастомозов (рис. 14.7).

Литература

Успех трансплантации поджелудочной железы обусловлен последовательным и правильным выполнением следующих этапов: 1) грамотным отбором донора; 2) эксплантацией поджелудочной железы; 3) логистикой и маршрутизацией процесса донорства-трансплантации; 4) подготовкой реципиента поджелудочной железы; 5) подготовкой трансплантата поджелудочной железы на этапе back-table; 6) самой операцией трансплантации поджелудочной железы.

Среди вышеперечисленных факторов качество эксплантации поджелудочной железы играет ведущую роль в исходе трансплантации. Оно, в свою очередь, во многом зависит от критериев отбора доноров, уровня подготовки хирурга, выполняющего эксплантацию, соблюдения прецизионной техники операции.

В этой главе рассматриваются вопросы эксплантации поджелудочной железы от доноров, умерших в результате смерти головного мозга, а также аспекты, влияющие на качество эксплантации, а следовательно — на исход трансплантации поджелудочной железы.

Для определения «идеального» донора поджелудочной железы используют различные критерии, наиболее распространенные из которых: возраст, ИМТ, причина смерти донора, уровень сывороточного натрия и ферментов поджелудочной железы. Большинством авторов возраст донора 50 лет признается максимально пригодным для рассмотрения вопроса об эксплантации, однако в исследовании Stegall была продемонстрирована возможность успешной трансплантации поджелудочной железы от доноров старше 50 лет [1]. Кроме того, работы Brockmann и Biglarnia свидетельствуют о возможности трансплантации поджелудочной железы от ПД детского возраста [2, 3].

К общепризнанным критериям «идеального» донора поджелудочной железы относятся возраст донора от 10 до 40 лет, ИМТ менее 27 кг/м², ЧМТ в качестве причины смерти [4]. Различные центры используют также следующие дополнительные параметры: отсутствие абдоминальной травмы, признаков панкреатита или отека поджелудочной железы при ультразвуковой визуализации, а также отсутствие/минимизация гемотрансфузий до операции по эксплантации [5, 6].

В последние десятилетия для большей систематизации критериев отбора ПД поджелудочной железы были предложены оценочные шкалы: предэксплантационная шкала пригодности поджелудочной железы (pre-procurement pancreas suitability score) и индекс риска донора поджелудочной железы (pancreas donor risk index) (табл. 15.1, 15.2).

По Axelrod et al. [10]

Индекс риска донора поджелудочной железы = exp(–0,13792×I [Донор женского пола] – 0,034455×I [Возраст донора — 20]

+ 0 026149× [Возраст донора — 28] + 0,19490×I [Креатинин донора >2,5]

+ 0,23951×I [Донор негроидной расы] + 0,15711×I [Донор азиатской расы] – 0,000986347× [ИМТ донора — 24]

+ 0,0033274×I [ИМТ донора >25]×[ИМТ донора — 25] – 0 006073879×[Рост донора — 173]

+ 0,21018× [Причина смерти ОНМК] – 0,28137×I [Причина смерти ОНМК для трансплантации поджелудочной железы после предшествующей трансплантации почки txp]

+ 0,014678× [Срок консервации трансплантата — 12] + 0,33172×I [DCD]

Предэксплантационная шкала пригодности поджелудочной железы (pre-procurement pancreas suitability score) была предложена Vinkers et al. в системе Eurotransplant в 2008 г. с целью идентификации и отбора «идеального» донора поджелудочной железы, который характеризуется в соответствии с данной шкалой показателем ≤17 баллов [7, 8]. После оценки первых результатов было отмечено влияние предэксплантационной шкалы пригодности поджелудочной железы (pre-procurement pancreas suitability score) на частоту отказа от эксплантации и исход раннего посттрансплантационного периода, однако корреляции с отдаленными результатами обнаружено не было [7, 9]. В связи с этим Axelrod et al. предложили индекс риска донора поджелудочной железы (pancreas donor risk index) как более надежный показатель для отбора доноров поджелудочной железы [10]. В настоящее время индекс риска донора поджелудочной железы (pancreas donor risk index) используется в работе центров трансплантации США и большинства европейских стран. «Идеальный» донор поджелудочной железы в соответствии с этой шкалой характеризуется показателем <1,57.

Однако остается достаточное количество центров, которые в своей деятельности не руководствуются ни одной из названных шкал и используют собственные критерии отбора доноров. Например, в центре трансплантации Инсбрука (Австрия) учитываются следующие критерии: возраст донора 5–55 лет (доноры высокого риска >45 лет), ИМТ <30, пребывание в ОРИТ <7 сут, отсутствие признаков острого или хронического панкреатита, отсутствие абдоминальной травмы, отсутствие внутрибрюшного инфицирования, отсутствие выраженного отека или липоматоза поджелудочной железы (по данным ультразвуковой визуализации или компьютерной томографии) [5]. Помимо центров, стремящихся к расширению критериев пригодности поджелудочной железы для трансплантации, существуют трансплантационные клиники, предпринимающие попытки еще более ограничить показатели «идеального» донора поджелудочной железы. Примером такого суперселективного подхода может служить применение предложенной Fischer-Frohlich et al. шкалы отбора доноров тонкой кишки для оценки пригодности поджелудочной железы (табл. 15.3) [11].

По Fischer-Frohlich et al. [11]

Анестезиолого-реаниматологическое обеспечение при ведении потенциального донора, умершего в результате смерти головного мозга, является в настоящее время стандартизированной процедурой, направленной главным образом на восстановление и поддержание физиологического и метаболического гомеостаза пригодных для трансплантации органов и тканей (так называемое кондиционирование) [12, 13]. Периоперационные целевые значения функциональных и физиологических показателей донора после смерти головного мозга (donor after brain death, DBD), у которого планируется выполнение мультиорганной эксплантации, приведены в табл. 15.4.

Рассматривая потенциальное донорство поджелудочной железы, особое внимание следует уделить следующим моментам.

Хирург по эксплантации играет ключевую роль в успехе последующей трансплантации поджелудочной железы, поскольку его решение об изъятии поджелудочной железы зависит как от знания им вариантной анатомии этого органа, так и от его хирургических навыков, благодаря которым удается избежать повреждения поджелудочной железы [4]. Предпочтительно, чтобы хирургом по эксплантации поджелудочной железы был специалист с достаточным опытом трансплантаций этого органа, а его подготовка подтверждена различными стажировками или стипендиями (модель США и Великобритании), аудитами и анализом качества проводимой работы. Кроме того, желательна принадлежность хирурга по эксплантации поджелудочной железы к центру трансплантации этого органа [4, 5, 14, 15].

В качестве демонстрации актуальности данного вопроса J. Loss et al. опубликовали исследование, посвященное анализу различных критериев принятия решения о пригодности трансплантата поджелудочной железы [16]. Одним из основных критериев, которым руководствовались при отказе от поджелудочной железы, было отсутствие уверенности в адекватной оценке и техническом уровне эксплантации донорского органа хирургической бригады по эксплантации.

Каждый хирург, выполняющий эксплантацию поджелудочной железы, должен знать сложную сосудистую анатомию этого органа и ее варианты. В этом разделе будут освещены важные моменты сосудистой анатомии поджелудочной железы, которые необходимо учитывать при ее эксплантации [17].

Техника и качество эксплантации поджелудочной железы существенно влияют на исход ее трансплантации.

Помимо щепетильного отбора и комплексного кондиционирования ПД, другими обязательными условиями получения пригодного для пересадки, функционально полноценного панкреатодуоденального трансплантата являются знание вариантной анатомии, тщательная ревизия органов брюшной полости, деликатная и прецизионная техника выделения поджелудочной железы и ее сосудистых структур, как в «теплую», так и в «холодную» фазы эксплантации.

Каждый хирург, выполняющий эксплантацию поджелудочной железы, должен знать сложную сосудистую анатомию этого органа и ее наиболее часто встречающиеся вариации.

Литература

Эксплантация почек у DBD-доноров выполняется после эксплантации печени и поджелудочной железы [1–3]. Пересечение анатомических структур производится в бескровном «холодном поле». В первую очередь после мобилизации сигмовидной кишки следует идентифицировать места перекреста мочеточников с подвздошными сосудами. Пересекать мочеточники желательно как можно ближе к мочевому пузырю. Выделение мочеточников производят до нижнего полюса почек. Деликатную тракцию проводят за гемостатический зажим типа «москит», наложенный на периуретральную жировую клетчатку культи мочеточника. При мобилизации необходимо сохранять достаточное количество окружающей жировой ткани, чтобы избежать деваскуляризации мочеточника. После пересечения выделенные мочеточники следует располагать вне операционного поля, чтобы предотвратить их случайное повреждение при выполнении следующих этапов операции.

Возможно выполнение эксплантации почек раздельно или единым блоком. При раздельном изъятии НПВ пересекают чуть выше подвздошной бифуркации, а левую почечную вену отсекают у устья и отводят в левую сторону перед продольным рассечением аорты. НПВ отходит к правому почечному трансплантату и может быть использована для удлиняющей венопластики короткой правой почечной вены на этапе back-table (рис. 16.1). Затем аорта пересекается чуть выше подвздошной бифуркации и рассекается в продольном направлении с формированием аортальных площадок для устья каждой почечной артерии. Идентификация устьев почечных артерий, как основных, так и добавочных, является обязательной. Следует соблюдать особую осторожность на данном этапе, чтобы не допустить повреждения добавочных артерий (в особенности — нижнеполюсных), отходящих от аорты или подвздошных сосудов. После рассечения паранефральной клетчатки над фасцией Герота в краниальном и каудальном направлениях выделяют и извлекают правую почку. Левой рукой приподнимая площадки НПВ и аорты, хирург отделяет их от подлежащих тканей, покрывающих тела позвонков. Плоскость рассечения продолжается вправо по передней поверхности позвоночного столба до полного освобождения правой почечной сосудистой ножки. Затем хирург производит мобилизацию левой почки и ее паранефральной клетчатки слева направо, приподнимая почку и площадки НПВ и аорты, после чего рассечение тканей продолжается в области паравертебральных мышц.

Для эксплантации левой почки необходима мобилизация левых отделов толстой кишки. После пересечения линии Тольдта нисходящая ободочная и сигмовидная кишка оттягивается медиально до полного обнажения паранефральной клетчатки левой почки. Левый мочеточник идентифицируют латерально от сигмовидной кишки в месте его пересечения с подвздошными сосудами. После деликатного выделения мочеточника с сохранением периуретральной клетчатки его пересекают ближе к мочевому пузырю. После пересечения левый мочеточник с левой гонадной веной отводятся медиально через окно в брыжейке ободочной кишки. Производят пересечение диафрагмально-селезеночной связки и выполняют эксплантацию левой почки аналогично описанной выше технике для правой почки.

При этой методике эксплантации почек брюшная аорта и НПВ пересекаются чуть выше подвздошных бифуркаций в поперечном направлении. Левая почечная вена не отсекается от НПВ, а аорта не рассекается продольно (рис. 16.2). Отделение от тканей, покрывающих тела позвонков, производится за счет приподнимания аорты и НПВ до того момента, пока не будут идентифицированы сосудистые ножки обеих почек, после чего выполняют мобилизацию почек в латеральном направлении, как описано выше, и завершают эксплантацию [4].

Данная техника используется и при эксплантации почек от маргинальных доноров с перспективой последующей двойной трансплантации почки. В таком случае обязательно проведение двусторонней нулевой биопсии. Результаты срочного морфологического исследования помогут ответить на вопрос, возможна ли пересадка данных органов разным пациентам или же оба почечных трансплантата следует использовать для одного реципиента. С одной стороны, эксплантация почек en bloc позволяет сократить время операции и обработки на этапе back-table, снижая продолжительность холодовой ишемии при двойной трансплантации почек. С другой — эта методика потребует большего времени для последующего разделения почек на этапе back-table. После эксплантации почки помещают в холодный натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствор Рингера^♠) или, что более предпочтительно, охлажденный консервирующий раствор, проводят тщательный осмотр органов и выполняют биопсию трансплантатов (в области верхнего полюса) при необходимости.

У некоторых ПД почки могут оказаться единственными органами, пригодными для последующей трансплантации. В таком случае производится тотальная срединная лапаротомия (от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза) для обеспечения наилучшей экспозиции и детальной ревизии органов брюшной полости. Мобилизация восходящей ободочной кишки, тонкой кишки и ДПК производится, как было описано в главе 11.

Нижнюю брыжеечную артерию лигируют и пересекают, аорту и НПВ мобилизуют и берут на держалки чуть выше подвздошных бифуркаций. Тонкую кишку отводят кверху для идентификации ВБА, которую берут на держалку немного выше левой почечной вены. Брюшную аорту мобилизуют и берут на держалку в надчревном отделе. ПДС обходят турникетом для последующего пережатия — выполнения приема Прингла. При необходимости экономии консервирующего раствора ЧС и ВБА в дальнейшем также могут быть пережаты.

После системной гепаринизации донора (300 МЕ/кг массы тела) выполняют канюляцию брюшной аорты в инфраренальном отделе. На уровне подвздошной бифуркации перевязывают НПВ и надсекают ее над диафрагмой чуть ниже правого предсердия, после чего начинают холодовую перфузию. Пережимают или перевязывают аорту на уровне подвздошной бифуркации. Для селективной перфузии почек перевязывают ВБА и пережимают ПДС. Для наружного охлаждения почек и окружающих органов в брюшной полости используют холодный изотонический раствор натрия хлорида, стерильный лед или ледяную крошку. После окончания холодовой перфузии НПВ и аорту пересекают проксимальнее бифуркации. Эксплантация почек производится по методике, описанной выше, как этап мультиорганной эксплантации.

Доноров, умерших в результате необратимой остановки сердечной деятельности, обычно идентифицируют в соответствии с Маастрихтской классификацией (см. табл. 16.1), а эксплантацию почек проводят от доноров категории II и выше [5–8]. После остановки кровообращения начинают СЛР и ИВЛ, что позволяет возобновить поступление насыщенной кислородом крови к органам, тем самым снижая степень их ишемического повреждения. В этой связи необходима точная регистрация времени начала первичной тепловой ишемии (времени от момента остановки сердечной деятельности до начала реанимационных мероприятий, а также от момента их окончания до начала холодовой перфузии) и как можно более ранняя гепаринизация потенциального донора (300 МЕ/кг массы тела). Некоторые авторы рекомендуют использовать фентоламин (0,125 мкг/кг массы тела) для обеспечения дилатации почечных артерий и более быстрого охлаждения почек. Затем производится мобилизация и канюляция бедренных сосудов для начала холодовой перфузии in situ. Еще одной возможной опцией является использование модифицированного аппарата искусственного кровообращения.

Для осуществления холодовой перфузии in situ через бедренную артерию в аорту вводят двухбаллонный трехпросветный катетер, после чего раздувают два баллона для изоляции брюшного отдела аорты и начинают ее перфузию. Отток крови и перфузата осуществляется через канюлю в бедренной вене. Как сообщает Anaise, быстрому охлаждению абдоминальных органов (до 15 °С за 5 мин) способствует проведение холодовой перфузии под давлением не менее 70 мм рт.ст. Меньшее магистральное давление недостаточно для адекватной перфузии почек и достижения гипотермии. Это объясняется высвобождением ренин-ангиотензина и увеличением сопротивления почечных сосудов при перфузии под низким давлением [9].

С помощью аппарата искусственного кровообращения холодовая перфузия абдоминальных органов также проводится через бедренные сосуды [10]. Канюляция контрлатеральной бедренной артерии позволяет разместить в аорте катетер Фогарти, раздувание баллона которого производится над почечными артериями, выключая из перфузии ЧС и надчревный отдел аорты. Основное отличие холодовой перфузии с помощью аппарата искусственного кровообращения заключается в необходимости поддержания требуемого объема циркулирующей крови донора, а также в возможности отсроченного начала эксплантации (например, при необходимости согласия родственников умершего на посмертное донорство).

При обоих видах холодовой перфузии целесообразно проведение наружного охлаждения абдоминальной области тела ПД и находящихся в ней органов. Например, с помощью непрерывной внутрибрюшинной циркуляции ледяного изотонического раствора натрия хлорида для охлаждения поверхности органов брюшной полости.

Техника эксплантации почек у DCD-доноров аналогична методике операции у доноров с СГМ.

В редких случаях невозможно выполнение лапароскопического изъятия почки, ставшей уже стандартной методикой эксплантации у прижизненных доноров. В этих ситуациях эксплантационная нефрэктомия производится люмботомическим, мини-люмботомическим или трансперитонеальным (чрезбрюшинным) доступом [11, 12].

Нефрэктомия люмботомическим или мини-люмботомическим доступом. Положение донора на боку под углом 45° (люмботомическое положение). Операционному столу придают положение Тренделенбурга, при этом наклоняют его настолько, чтобы поверхность боковой стенки живота стала горизонтальной. Производится разрез длиной 15–20 см от нижнего края XII ребра до латерального края прямой мышцы живота. Для доступа в забрюшинное пространство рассекают наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. После мобилизации почки идентифицируют мочеточник и пересекают его дистально. Почечные сосуды следует выделять как можно ближе к месту их отхождения от аорты и НПВ. При левосторонней нефрэктомии необходимо выделить, лигировать и пересечь надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену. После введения гепарина натрия (Гепарина^♠) следует обратить внимание на мочеотделение из пересеченного мочеточника (с этой целью возможна стимуляция диуреза). После лигирования и пересечения почечных сосудов (сначала артерии, затем вены) производится нефрэктомия и незамедлительный флашинг почечного трансплантата холодным раствором для перфузии вручную через почечную артерию, как первый этап обработки back-table.

Нефрэктомия чрезбрюшинным доступом. Положение донора лежа на спине. Производится J-образный парамедианный трансректальный разрез длиной 20 см на расстоянии до 3 см от правого/левого подреберья и до 3 см от лобкового симфиза. При правосторонней нефрэктомии выполняется мобилизация восходящей ободочной кишки медиально (прием Каттеля–Брааша) и после расширенного приема Кохера идентифицируется НПВ. После взятия на держалку правой почечной вены визуализируется правая почечная артерия. Мочеточник идентифицируется в месте его пересечения с правыми подвздошными сосудами и пересекается дистально в предпузырной клетчатке. После мобилизации правая почка удаляется по описанной выше методике.

При левосторонней нефрэктомии производится мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки медиально, пересечение селезеночно-ободочной связки и визуализация паранефральной клетчатки. С латеральной стороны выделяется левая почка. Идентификация и пересечение мочеточника слева аналогичны описанным для правого мочеточника. При выделении левой почечной вены обязательно лигирование и пересечение надпочечниковой и гонадной вен, после чего левая почечная артерия берется на держалку у отхождения от аорты. Не следует забывать оценить темп мочеотделения из пересеченного мочеточника до пережатия почечных сосудов. После системной гепаринизации (5000 МЕ) производится нефрэктомия и последующий флашинг почки холодным раствором для перфузии. Перед ушиванием раны следует установить дренаж.

Литература