Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство

Т.Н. Пономаренко

М.Д. Дидур

Т.Н. Пономаренко, И.П. Бобровницкий

Т.Н. Пономаренко, И.П. Бобровницкий

Е.А. Демченко, М.Д. Дидур, Д.В. Ковлен, Т.Н. Пономаренко

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - состояние, которое характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Оно включает как острые (ИМ, внезапную коронарную смерть), так и хронические расстройства коронарного кровотока, к числу которых относят жизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма и проводимости, ХСН и стенокардию.

Ведущими клиническими синдромами ИБС являются ишемический, гиперкоагуляционный и дисметаболический.

Физические методы лечения и упражнения используют на этапе специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, проводимой в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 20.04.2007 № 288.

При наличии показаний больных ИБС направляют на медицинскую реабилитацию. Структура и состав программ медицинской реабилитации определяются ФК больных ИБС (табл. 2-1).

Медицинская реабилитация больных ИБС основана на принципе расширения двигательной активности в порядке изменения режимов: строгого постельного, нестрогого постельного, полупостельного, переходного, общего - и снижении ФК заболевания. Продолжительность этих ступеней определяется переносимостью физической нагрузки. Ее адекватность определяется:

О неблагоприятной реакции свидетельствуют возникновение приступа стенокардии, появление выраженной одышки, сердцебиения, аритмии, стойкой тахикардии с медленным возвратом к исходной ЧСС, выраженные и продолжительные изменения АД, слабость, ЭКГ-признаки ишемии.

Физические методы лечения и упражнения используют преимущественно при стабильном течении ИБС с редкими приступами.

Физические упражнения

Кинезотерапия (дозированные физические нагрузки)^А[1].

Комбинация аэробных и силовых нагрузок различной степени интенсивности показана пациентам со стабильной стенокардией всех ФК (I-IV). Режим и характер выполняемых упражнений подбираются по индивидуальному функциональному резерву сердца (ИФРС).

Уровень убедительности доказательств

А - данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

B - данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

С - согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

ИФРС = 190 - возраст (годы) - ЧСС_исх (в покое за 1 мин), где рабочая ЧСС = ЧСС_исх + К × ИФРС, где К - коэффициент (допустимый прирост ЧСС в процентах к уровню ЧСС_исх ).

Для пациентов допустимый прирост ЧСС определяется допустимым режимом физической активности.

Постельный режим - 10-20% ИФРС + ЧСС покоя: 7-15 в минуту - >7-15+65=72-80 в минуту.

Палатный режим - 20-30% ИФРС + ЧСС покоя: 15-23 в минуту - >15-23+65=80-88 в минуту.

Общий режим - 30-40% ИФРС + ЧСС покоя: 23-30 в минуту - >23-30+65=88-95 в минуту.

Программа кинезотерапии больных ИБС представлена в табл. 2-2.

Пациенты с I ФК занимаются по программе тренировогно-го режима. На занятиях ЛФК, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км; затем дистанция постепенно увеличивается до 8-10 км (при скорости ходьбы 4-5 км/ч). Во время ходьбы выполняют ускорения; отдельные участки дистанции могут иметь подъем 10-15°. После того как больные хорошо освоят дистанцию 10 км, они могут приступать к бегу трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия плаванием; их продолжительность постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС во время занятий может достигать 140 в минуту.

Пациенты с II ФК занимаются по программе щадяще-тре-нировочного режима. На занятиях ЛФК используются нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.

Дозированная ходьба начинается с 3 км, затем дистанция постепенно увеличивается до 5-6 км. Скорость ходьбы вначале составляет 3, затем - 4 км/ч. Некоторые участки дистанции могут иметь подъем 5-10°. Ходьба на лыжах осуществляется в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 в минуту.

Пациенты с III ФК занимаются по программе щадящего режима. При любых формах занятий используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 500 м; ежедневно дистанция увеличивается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км (скорость ходьбы - 2-3 км/ч).

Пациенты с IV ФК занимаются по программе охранительного режима. Занятия физическими упражнениями необходимо проводить только в условиях кардиологического стационара. Точное индивидуальное дозирование нагрузок осуществляют с помощью велоэргометра при ЭКГ-контроле.

В начале курса занятий определяют индивидуальную толерантность к физической нагрузке: у пациентов с IV ФК она обычно не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки - 100 кгм/мин, которая является тренирующей. Продолжительность занятия - 3 мин. Занятия проводятся под контролем инструктора 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции организма на эту нагрузку продолжительность занятия увеличивают на 2-3 мин и постепенно доводят до 30 мин.

Через 4 нед повторно определяют толерантность к физической нагрузке. При ее повышении устанавливают новый 50% уровень нагрузки. Занятия продолжаются до 8 нед. Перед тренировкой на велотренажере или после нее больной выполняет комплекс упражнений лечебной гимнастики в исходном положении (иП) сидя. В занятие включают упражнения для мелких и средних групп мышц; количество повторений - соответственно 10-12 и 4-6 раз, общее количество упражнений - 13-14. Для закрепления достигнутого эффекта занятий в стационаре больным рекомендуют домашнюю тренировку в доступной форме. У тех, кто прекратил тренировки дома, уже через 1-2 мес наблюдается ухудшение состояния.

Гидрокинезотерапия^В. Вначале применяют занятия возле бортика, стоя на дне бассейна, с водными гантелями, водным плотиком, ручными ластами. Продолжительность занятий - до 15-20 мин при температуре воды 28-30 °С. Нагрузочность гидрокинезотерапии в соответствии с таблицей эквивалентных нагрузок приведена в табл. 2-3.

При построении тренировки учитывают ФК ИБС, возраст, степень тренированности, умение плавать, признаки неадекватной нагрузки: боли в области сердца, выраженную одышку, необычную усталость, сердцебиение или перебои.

Оздоровительная традиционная гимнастика^В Оздоровительные физические практики - комплекс медленных упражнений, поз, дыхательных упражнений, направленных на улучшение работы сердца и органов дыхания, повышение гибкости, равновесия и силы мышц. Занятия продолжительностью 45-60 мин проводятся 2-3 раза в неделю на протяжении не менее 8 нед. Состав упражнений модифицируется для пациентов старше 40 лет, с избыточной массой тела, хроническими заболеваниями и низкой физической активностью.

Физические методы

Антиаритмические (кардиотонические) методы

Углекислые ванны^С. Концентрация CO₂ - 0,8-1,2 г/л, температура - 35-36 °C, продолжительность - 8-12 мин. Больным ИБС I ФК после 1-2 ванн с концентрацией углекислоты 0,8-1,2 г/л назначают ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс - 10-12 процедур.

Сухие углекислые ванны^С проводят в специальных боксах, в которые подается углекислый газ в паровоздушной смеси. Содержание CO₂ - 30-60%, температура паровоздушной смеси - 28-32 °C, продолжительность - 15 мин ежедневно, курс - 10-12 ванн.

Антиишемические методы

Оксигенотерапия^В. Рекомендуется как интервальная оксигенотерапия (30 мин ежедневно, курс - 15-20 процедур), так и длительная малопоточная (через носовые канюли в период стационарного лечения, скорость подачи кислорода - не ниже 15 л/мин) оксигенотерапия (или оксигеногелиотерапия). При оксигенобаротерапии процедуры проводят в камерах с содержанием кислорода 100%, повышая в них атмосферное давление со скоростью не более 3 гПа/с и понижая со скоростью не менее 6 гПа/с, в течение 45-60 мин, курс - 7-10 процедур.

Усиленная наружная контрпульсация^В. Лечение проводят при пиковом давлении контрпульсации в манжете 300 мм рт.ст. ежедневно или через день, не менее трех процедур в неделю, курс - 15-35 процедур, продолжительность процедуры - 1 ч.

Электростимуляция мышц нижних конечностей^С. Один электрод фиксируют на двигательной точке нерва, иннервирующего мышцу, или на брюшке мышцы и соединяют с отрицательным полюсом аппарата, второй размещают проксимально в области иннервируемой мышцы. Используют токи, параметры которых определяют по результатам электродиагностики. Сила тока - до появления сокращения мышц.

Вегетокорригирующие методы

Импульсная электротерапия^В. Процедуры проводят на межлопаточную и шейно-воротниковую область по продольной методике. Применяют синусоидальные модулированные токи в выпрямленном режиме III и IV или V рода работы по 4-6 мин каждый; частота модуляции - 100-30 Гц, глубина - 50-75%, длительность полупериодов - 2-3, 4-6 с. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс - 8-12 процедур.

Центральная импульсная электротерапия^С. Транскраниальная электроаналгезия: одну пару круглых электродов диаметром 3 см размещают в лобной части головы и соединяют с катодом. Другую пару электродов размещают в области сосцевидных отростков и соединяют с анодом. Частота - 77 имп./с, сила тока - до появления ощущений легкого покалывания или безболезненной вибрации под электродами, продолжительность процедуры - 30-40 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Массаж^С. Лечебный массаж проводят ежедневно или через день, курс лечения - 10-15 процедур. Повторный курс массажа назначают через 1 мес. Продолжительность массажа составляет обычно 10-20 мин.

Акупунктура^С. Классическая акупунктура рекомендована в качестве дополнительного физического метода лечения пациентов со стенокардией. Рекомендуемая продолжительность курса - 10-12 процедур.

Антитромботические методы

Низкочастотная магнитотерапия^С. Воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне C_V -T_IV , индукция магнитного поля - 35 мТл. Продолжительность процедуры - 10-15 мин ежедневно, курс - 14-16 процедур.

Йодобромные ванны^С. Хлоридно-натриевые йодобромные ванны с минерализацией 20-30 г/л применяют у больных стенокардией I-II ФК, ограниченно III ФК, при недостаточности кровообращения (НК) не выше I стадии без нарушений сердечного ритма. Четырехкамерные ванны применяют у больных III ФК, НК I стадии без нарушений сердечного ритма.

Минерализация воды - 20-30 г/л, температура - 35-36 °C, продолжительность - 10-12 мин. После 1-2 ванн с минерализацией 20 г/л минерализацию повышают до 30 г/л (преимущественно у больных с I ФК). Содержание натрия хлорида составляет 18-20 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4-5 ванн в неделю - во вторую, курс - 10-12 ванн.

Транскутанное лазерное облучение крови^С. Инфракрасное излучение от излучателя-конуса направляют на проекцию кубитальной или подключичной вены. Методика стабильная контактная. Мощность - 3 Вт, частота - 5 имп./с, продолжительность облучения - 8-10 мин ежедневно, курс лечения - 10 процедур.

Антисклеротические методы

Аэротерапия^С. Воздушные ванны проводят ежедневно по режимам слабого и умеренного воздействия (приложение 4), курс - 12-20 ванн.

Гелиотерапия и талассотерапия^С. Гелиотерапию назначают в виде ванн с суммарной ослабленной радиацией, начиная с 1/4 биодозы, увеличивая каждые 2 дня на 1/4 биодозы, при радиационно-эквивалентно-эффективной температуре 17-26 °C, и доводя дозу до 4-5 биодоз. Талассотерапию проводят в сочетании с дозированной физической нагрузкой при слабом (60-100 кДж/м) или умеренном (100-140 кДж/м) режиме холодовой нагрузки при температуре воды не ниже 20-22 °C. Время плавания не должно превышать 75% продолжительности работы на велоэргометре (от пороговой мощности).

Противопоказания. Стенокардия IV ФК, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия) и атриовентрикулярной проводимости, НК IIA стадии и выше; артериальная гипертония со стабильно повышенным диастолическим АД (выше 110 мм рт.ст.), аневризма левого желудочка сердца; тяжелые сопутствующие заболевания, дефекты и ампутации конечностей ^[2].

Психотерапия

Потребность в психотерапии обусловлена вероятностью формирования патологических психоневротических реакций, подобных тем, какие наблюдаются при ИМ. Для их коррекции используют методы групповой психотерапии, беседы, образовательные программы (кардиошколы).

Лечебное питание

Применяют основной вариант стандартной диеты (диету № 1) с ограничением поваренной соли и холестерина, а у пациентов с избыточной массой тела - низкоэнергетическую диету (диету № 5).

Санаторно-курортное лечение

Больных стабильной стенокардией напряжения I-II ФК при ХСН I стадии (ФК I-II) без нарушений ритма, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН IIA стадии (ФК II) направляют в СКО в климатической зоне проживания пациента, климатические и бальнеолечебные курорты (кроме высокогорных) ^[3].

Больных стабильной стенокардией напряжения III ФК без нарушений сердечного ритма или с единичными редкими экстрасистолами, при ХСН не выше I стадии (ФК стабильной стенокардией напряжения ФК в сочетании с артериальной гипертензией I-II стадии, I-III степени, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН I стадии (ФК I-II) направляют в СКО в климатической зоне проживания пациента.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи больным ИБС в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС: стенокардией, хронической ИБС (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 221).

Противопоказания к направлению больных ИБС на санаторно-курортное лечение ^[4]: острый ИМ, стенокардия покоя [IV ФК левожелудочковая недостаточность (сердечная астма)], Нк выше IIA стадии для санаториев в климатической зоне проживания пациента и выше I стадии для отдаленных санаториев (полная атриовентрикулярная - для всех санаториев; полная блокада ножек пучка Гиса и левой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада и сочетание ее с другими нарушениями ритма - для бальнеолечебных, грязевых и горных курортов), мерцательная аритмия с НК выше IIA стадии, частая (более 5 мин) политопная (из двух и более мест) экстрасистолия, искусственный водитель ритма с сохранением сложных нарушений ритма, частые пароксизмы тахикардии для всех санаториев (допускается направление больных мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией при выше I степени в санатории в климатической зоне проживания пациента).

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных ИБС характеризуется исчезновением или уменьшением болевого синдрома, признаков НК, нарушений сердечного ритма, проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ, гиперпротеинемии; улучшение переносимости физических нагрузок на 20% и более, переход из большей в меньшую градацию ФК стенокардии.

Возникновение или усиление болевых приступов, степени НК, нарушений сердечного ритма, проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ (смещение сегмента ST, изменение формы зубца Т), гиперлипидемия, ухудшение переносимости физических нагрузок по показателям велоэргометрии (ВЭМ), снижение продолжительности и темпа прогулок; переход из меньшей в большую градацию ФК стенокардии свидетельствуют об ухудшении состояния больных ИБС и требуют стационарного обследования и лечения.

Е.А. Демченко, М.Д. Дидур, Д.В. Ковлен, Г.Н. Пономаренко

Инфаркт миокарда - одно из проявлений ИБС, манифестирующее продолжительным спазмом и тромбозом коронарных артерий с последующим некрозом участка миокарда. Ведущими синдромами, определяющими клиническую картину, являются болевой, ишемический, метаболических нарушений и гиперкоагуляционный.

Физические факторы и упражнения используют на этапах оказания скорой и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с острым ИМ, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 № 548. Они включают двигательный режим, кинезотерапию, аналгетические, гипокоагулирующие и метаболические физические методы лечения, дополняемые суггестивной и рациональной психотерапией.

Основным принципом медицинской реабилитации больных ИМ является постоянное и контролируемое увеличение физических нагрузок (двигательный режим, кинезотерапия), что способствует улучшению механизмов адаптации ССС к нагрузкам, восстановлению нарушений сократительной и насосной функций миокарда.

Построение программ медицинской реабилитации зависит от ФК тяжести ИМ.

В остром периоде болезни ФК тяжести ИМ определяется по глубине и обширности поражения миокарда, наличию и характеру осложнений, степени коронарной недостаточности (табл. 2-4). Осложнения ИМ в этом периоде разделяются на три группы.

На этапе выздоровления по клиническим критериям выделяют четыре класса тяжести ИМ: I степени - при редком появлении приступов стенокардии напряжения в ответ на выраженное физическое усилие, II степени - при возникновении стенокардии на умеренную физическую нагрузку, III степени - когда стенокардия возникает при малейшем физическом усилии и в покое, и IV степени - при наличии стенокардии покоя или частой и тяжелой стенокардии напряжения.

Клиническую оценку ФК тяжести уточняют по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (табл. 2-5).

Количество метаболических единиц (МЕ) отражает пределы максимального потребления кислорода, и 1 ME соответствует 3,5 мл/кгм в минуту кислорода или выделению 1-1,25 ккал/мин.

Физические упражнения и методы лечения применяют в целях уменьшения признаков ишемии (антиишемические методы), коррекции метаболических процессов миокарда (метаболические методы) и снижения свертываемости крови (гипокоагулирующие методы).

Физические упражнения

Антиишемические методы

Кинезотерапия^А. Построение программ медицинской реабилитации больных ИМ зависит от диагноза, двигательных возможностей больного и ФК тяжести (ФК). В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость ранней активизации больных ИМ. Основными причинами считаются необходимость ограничения двигательной активности в острый и подострый периоды ИМ и в связи с этим постепенная реадаптация больных к физической нагрузке.

Доказанным считается снижение частоты некоторых осложнений в течении острого ИМ: застойных пневмоний, тромбоэм-болических осложнений, запоров, метеоризма. Специфической следует признать профилактику мышечных гипотрофий, особенно ног и спины; имеет значение и вторичная профилактика атеросклероза.

Наиболее приемлемыми в современных условиях можно считать схемы активизации больных ИМ в стационаре, предложенные Дж. Алпертом и Г. Френсисом (1994).

Недельный курс лечения - 1-й класс тяжести

10-дневный курс лечения - 1-2-й класс тяжести

Двухнедельный курс лечения - 2-3-й класс тяжести

Трехнедельный курс лечения - 3-й класс тяжести

Перед выпиской больной может выполнить пробу с дозированной физической нагрузкой.

Больных с 4-м классом тяжести ведут индивидуально.

Ведущими критериями выбора тренирующих нагрузок и их дозирования являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность пиковых нагрузок. Темп тренировочной ходьбы можно определить индивидуально с помощью формулы по результатам ВЭМ-пробы: Х=0,042 х М+0,15х Ч+65,5, где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту); М - пороговая мощность нагрузки при ВЭМ-пробе, кгм/мин; Ч - ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ-пробе.

Данные мониторинга используют для дозирования и коррекции нагрузки в программах реабилитации. Линейная зависимость между потреблением кислорода при выполнении упражнений и ЧСС на их пике позволяет оценивать их по таблице эквивалентных физических нагрузок (темп ходьбы, количество приседаний, наклонов, гребков и т.д.). Интенсивность нагрузок зависит не только от темпа их выполнения, но и от массы тела пациента.

Ведущее значение в программах реабилитации составляют лечебная гимнастика, механокинезотерапия, лечебная ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры, проводимые на фоне базисной медикаментозной терапии (табл. 2-6). Физическую тренировку строят по интермиттирующему типу. Фоновая нагрузка составляет 45-50% пороговой, продолжительность - до 60 мин, пиковая - 75-80%, продолжительность - 3-5 мин.

Физические методы

Антиишемические методы

Оксигенотерапия^В - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Антитромботические методы

Низкочастотная магнитотерапия области сердца^С , транскутанное лазерное облучение крови^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Антисклеротические методы

Аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Противопоказания - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Психотерапия

У больных, перенесших ИМ, на этапе реконвалесценции имеются психологические нарушения астенического типа, которые обусловлены затрудненной адаптацией к новым условиям пребывания. Применяют методы групповой психотерапии: беседы, образовательные программы в кардиошколе, на занятиях в которой разъясняют сущность заболевания, значение реабилитационных мероприятий, основы вторичной профилактики и формируют разумно-оптимистическое восприятие заболевания и его исходов. С помощью суггестивной психотерапии (аутогенной тренировки) повышают мотивацию возвращения к профессиональной деятельности, активному продолжению реабилитационных мероприятий.

[[table2-]6]

Лечебное питание

Обязательным условием является применение основного варианта стандартной диеты (диеты № 1) с пониженным содержанием жиров (гиполипидемическая диета).

Санаторно-курортное лечение

Больных кардиосклерозом после перенесенного первичного или повторного крупноочагового (не ранее 12 мес после перенесенного первичного или повторного крупноочагового ИМ) или мелкоочагового ИМ (не ранее 6 мес после перенесенного мелкоочагового ИМ) при общем удовлетворительном состоянии, со стенокардией (I-II ФК), недостаточностью кровообращения не выше I стадии, а также сопутствующей гипертензивной болезнью не выше II стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма направляют в СКО, бальнеолечеб-ные и климатические курорты.

В отделения долечивания кардиологических санаториев в климатической зоне проживания направляют больных с диагнозом:

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи больным ИБС в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС: стенокардией, хронической ИБС (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 221).

Противопоказания к лечению в реабилитационном отделении санатория: общие противопоказания, исключающие направление в санаторий; ИМ IV ФК тяжести, аневризма сердца, аневризма аорты при НК выше I стадии, ГБ III стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, острый период или повторные нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированный СД.

Критерии эффективности

Как «значительное улучшение» определяется изменение ФК на более благоприятный (III ФК на II, II на I), как «улучшение» - повышение толерантности к физической нагрузке и/или снижение двойного произведения при той же нагрузке и при сохранении прежнего ФК. Снижение этих показателей свидетельствует об ухудшении, а изменение ФК в неблагоприятную сторону - о значительном ухудшении.

Е.А. Демченко, М.Д. Дидур, Д.В. Ковлен, Г.Н. Пономаренко

Хирургическая реваскуляризация миокарда остается наиболее радикальным методом лечения ИБС. Вопрос о методе реваскуляризации решается кардиохирургом и кардиологом с учетом общего состояния больного и после тщательного анализа результатов коронарографии.

На этапе высокотехнологичной медицинской помощи физические упражнения и методы лечения используют в объеме, определенном Европейскими рекомендациями по медицинской помощи больным после реваскуляризации миокарда.

С учетом тяжести течения заболевания и клинических признаков выделяют четыре группы (классы тяжести) пациентов: I - больные, у которых обычные физические нагрузки не вызывают стенокардии, одышки, утомления с толерантностью к физической нагрузке выше 50 Вт; II - больные, у которых умеренные физические усилия вызывают стенокардию, одышку, утомление с толерантностью к физической нагрузке 25-50 Вт и редкой экстрасистолией; III - больные стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых физических усилиях и толерантностью к физической нагрузке ниже 25 Вт; IV - больные с частыми приступами стенокардии в покое при незначительных физических нагрузках, сердечной недостаточностью выше IIA стадии, нередко с тяжелыми нарушениями сердечного ритма.

Реабилитация больного после реваскуляризации миокарда существенно отличается от таковой при ИМ. Реабилитационная программа включает контролируемое наращивание интенсивности кинезотерапии. В программу включают дыхательную гимнастику для устранения обструктивных и рестриктивных нарушений вентиляции и улучшения перфузии миокарда, интенсивную гиполипидемическую терапию, целенаправленную психотерапию и противоанемическую терапию.

Физические упражнения

Кинезотерапия^А. Пациентам проводят постепенное контролируемое расширение двигательного режима. Дозированную ходьбу как основной элемент физической тренировки назначают с учетом нагрузки, равной 80% пороговой мощности.

Для больных I класса тяжести, т. е. с высоким уровнем функциональных возможностей, начальный темп ходьбы составляет 90-100 шагов в минуту, II класса тяжести - 80-90, III класса тяжести - 60-70, IV класса тяжести - не более 50 шагов в минуту. Продолжительность дозированной ходьбы нарастает от 15-20 мин в начале лечения до 20-30 мин в его конце. В дальнейшем, при адекватных клинических и электрокардиографических реакциях, темп ходьбы увеличивается каждые 4-7 дней и составляет к концу лечения для больных I класса тяжести 110-120, II - 100-110, III - 80-90 шагов в минуту, а пройденное в течение дня расстояние увеличивается с 3 до 7-8 км, с 3 до 6 км и с 1,5 до 4,5 км соответственно. Важно соблюдать методику проведения дозированной ходьбы: в течение 1-2 мин больной движется в медленном темпе, затем 3-5 мин - в тренирующем темпе, 2-3 мин - снова в замедленном. После кратковременного отдыха цикл повторяют 3-4 раза.

Основу процедур лечебной гимнастики в начале курса лечения составляют дыхательные упражнения и упражнения на расслабление, на 10-12-й день лечения больным I и II класса тяжести добавляют упражнения с дополнительным отягощающим усилием, больным III класса тяжести - только с 18-20-го дня и с меньшим числом повторений. Процедуры проводят ежедневно по 15-30 мин под контролем вариабельности сердечного ритма, АД, ЭКГ.

При нарушениях функции внешнего дыхания проводят дыхательную гимнастику.

Физические методы

Антиишемический метод

Оксигенотерапия^В - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Антитромботические методы

Низкочастотная магнитотерапия области сердца^С , транскутанное лазерное облучение крови^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Антисклеротические методы

Аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Психотерапия

Используют групповую психотерапию - разъяснительные беседы врача о перспективности восстановительного периода лечения. Мощным средством психической реабилитации является расширение двигательного режима, которое указывает на положительные сдвиги в соматическом состоянии больных.

Лечебное питание

Рекомендуют основной вариант стандартной диеты (диету № 1) с ограничением поваренной соли и холестерина.

Противопоказания к физиотерапии аналогичны таковым при ИБС - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Санаторно-курортное лечение

Больным после хирургического лечения ИБС (через 3 мес после эндоваскулярной ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий без нарушений сердечного ритма и проводимости); после протезирования клапанов сердца при ХСН I степени; после митральной комиссуротомии через 6 мес после операции при ХСН I стадии ФК) без прогностически значимых нарушений сердечного ритма и проводимости при активности ревматического процесса не выше I стадии; после митральной комиссуротомии через 9 мес после операции при отсутствии активности ревматического процесса при ХСН I степени (ФК I-II) без нарушений сердечного ритма показано лечение в СКО.

Больным в отдаленные сроки после операции (12 мес и более) со стенокардией напряжения II ФК, а также в сочетании с артериальной гипертензией не выше II стадии, II степени риска; после протезирования клапанов сердца через 6 мес после операции при ХСН II степени (ФК II) без нарушений сердечного ритма; после протезирования клапанов сердца через год и более при ХСН II степени (ФК II) и без нарушения сердечного ритма и проводимости показано лечение в СКО, в бальнеолечебных и климатических курортах.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи у больных ИБС в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС: стенокардией, хронической ИБС (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 221).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению аналогичны таковым у больных ИБС.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных определяют при исчезновении или уменьшении болевых приступов, проявлений НК, нарушений сердечного ритма, проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ (нормализации положения сегмента ST и формы зубца Т), гиполипидемии; улучшение переносимости физических нагрузок (повышение толерантности к физическим нагрузкам по результатам ВЭМ, увеличение продолжительности и темпа прогулок на 20%); переход из большей в меньшую градацию ФК стенокардии.

А.Г. Обрезан

Некоронарогенные заболевания сердца включают разные группы заболеваний, имеющие общие закономерности развития и клинические проявления, относящиеся к системным поражениям с преимущественным иммунопатологическим механизмом патогенеза.

Д.В Ковлен

Хроническая сердечная недостаточность - комплексный клинический синдром, обусловленный первичным снижением насосной (наполнение и/или изгнание) функции сердца и приводящий к сложным приспособительным патологическим реакциям гемодинамической (изменения сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления), нейрогормональной (дисбаланс симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотели-на, вазопрессина, эндотелий-зависимого фактора релаксации, простациклина, брадикинина, натрийуретического пептида) систем, а также к метаболическим нарушениям.

Основные синдромы при ХСН: отечный, синдром нарушений сердечного ритма и проводимости, астенический, стенокардитический.

Физические упражнения

Антиишемические методы

Кинезотерапия (дозированные физические нагрузки)^А.

При I ФК ХСН ЛФК в первой половине курса лечения направлена на стимуляцию внесердечных факторов кровообращения. Во второй половине нагрузки возрастают с 50% пороговой мощности до 75-80% в целях тренировки миокарда. Плотность занятия увеличивают с 40-50 до 60-70%. Включают упражнения для развития силы, малоподвижные игры, ходьбу. Продолжительность занятия - 25-30 мин.

При II ФК ХСН применяют общеукрепляющие упражнения в чередовании со статическими дыхательными в медленном темпе, в начале курса лечения - в положении лежа, в дальнейшем - сидя и стоя в среднем темпе, с уменьшением дыхательных упражнений, на палатном режиме добавляют ходьбу. Продолжительность занятия - 10-15 мин.

При III-IV ФК ХСН применяют упражнения для мелких (IV ФК) и средних мышечных групп, пассивные, активные - в медленном темпе. Продолжительность занятия - по 10-12 мин 2-3 раза в день.

Физические методы

Кардиотонический метод

Углекислые ванны^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Антиишемический метод

Оксигенотерапия^В. Процедуры проводят в камерах с 100% содержанием кислорода, повышая в них атмосферное давление со скоростью не более 3 гПа/с и понижая со скоростью не менее 6 гПа/с. Продолжительность - 45-60 мин ежедневно, курс - 7-10 процедур.

Антисклеротические методы

Аэротерапия^С , гелиотерапия и талассотерапияс^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Вегетокорригирующие методы

Низкочастотная магнитотерапия головного мозга и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы^С.

Применяют магнитные поля различной формы (синусоидальные, полусинусоидальные, прямоугольные), а также бегущее магнитное поле вышеуказанных форм. Используют церебральную (на область затылочных бугров, билатерально) и сегментарную (шейный и верхнегрудной отдел позвоночника) методики. Воздействуют магнитным полем индукцией 20-40 мТл, частотой 50-100 Гц в течение 15-20 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Антитромботический метод

Низкочастотная магнитотерапия области сердца и нижних конечностей^С. Применяют синусоидальное и полусинусоидальное магнитные поля индукцией 20-35 мТл в течение 15-20 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Противопоказания - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Санаторно-курортное лечение

Лечение больных проводят по ведущей нозологической форме, на курортах, рекомендуемых пациентам с этими заболеваниями. Пациенты с ХСН на фоне ИБС при НК не выше IIA степени и отсутствии прогностически неблагоприятных и тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости могут быть направлены на климатические и бальнеолечебные курорты.

Противопоказания к направлению больных ХСН на санаторно-курортное лечение - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Д.В. Ковлен

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хроническое патологическое состояние организма, проявляющееся стойкой длительной систолодиастолической гипертензией, в развитии которой имеют значение генетическая предрасположенность, дисфункция центральной нервной и нейроэндокринной систем, а также мембранорецепторная патология, приводящие к структурной перестройке сосудов, сердца, почек.

Основные клинические синдромы: невротический, синдромы артериальной гипертензии, нейрогуморальной дисрегуляции, почечной дисфункции.

Физические методы лечения и физические упражнения используют на этапе первичной медико-санитарной и специализированной помощи в объеме, определенном Стандартом первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии, утвержденным приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 708н.

После купирования гипертонического криза и стационарного лечения больных ГБ II-III стадии, рефрактерных к лечению, направляют на медицинскую реабилитацию. Задачи медицинской реабилитации: дальнейшее повышение физической работоспособности больных, стабилизация АД, вторичная профилактика обострений ГБ в виде гипертонических кризов и ассоциированных ССЗ.

Физические упражнения

Кинезотерапия^А. Используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику групповым методом, дозированную физическую ходьбу и терренкур, лечебное плавание, спортивные игры (бадминтон, теннис, городки), катание на коньках, ходьбу на лыжах, греблю.

Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят групповым методом ежедневно с самоконтролем ЧСС. Лечебную гимнастику назначают в соответствии с режимом двигательной активности, проводят групповым методом в первой половине дня, через 1,5-2 ч после приема пищи, бальнеотерапии и физиотерапевтических процедур. Занятия включают упражнения общетренирующего характера, на расслабление и на координацию. Первая половина занятия - динамическая, вторая - статическая. Длительность - от 30 до 60 мин с контролем правильного дыхания, в зависимости от режима нагрузки, стадии ГБ. Динамическая плотность занятий лечебной гимнастикой составляет при первом режиме до 45-50%, втором - до 55-60%, третьем - до 70% (табл. 2-8).

Применяют дозированную ходьбу (езду на велосипеде, ходьбу на лыжах, бег трусцой, плавание и т.д.). Другие формы кинезо-терапии используют преимущественно во второй половине дня. Они не должны превышать 2/3 нагрузки первой половины дня.

Физические методы

Антисклеротические методы

Аэротерапия^С , талассотерапия^С - см. раздел «Ишемичес-кая болезнь сердца».

Актопротекторные методы

Контрастные ванны^С. Контрастные ванны назначают поочередно с водой температуры 38-42 °С на 2-3 мин и 15-25 °С - на 1 мин. Повторяют 3-6 раз, заканчивая процедуру холодной ванной, если нужно оказать тонизирующее действие, или горячей, если эффект должен быть успокаивающим. Процедуры проводят 2 раза в неделю, курс - 8-10 процедур.

Седативные методы

Электросонтерапия^В. Используют импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,2-0,5 мс, частотой 10 имп./с в течение 40 мин ежедневно, курс - 12-16 процедур.

Круглосуточная аэротерапия^С. Для курсового проведения процедур используют умеренный (до 3-4 ч) и интенсивный (до 6-8 ч) режимы воздействия, курс - 10-12 процедур.

Лечебный массаж^В - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Гипотензивные методы

Сухие углекислые ванны^С , хлоридно-натриевые ванны^С - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электроаналгезия^В. Применяют импульсные токи частотой 80-100 или 800-1000 Гц в течение 15-20 мин ежедневно, курс - 6-8 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^В. Применяют синусоидальное и полусинусоидальное магнитное поле по двух-индукторной методике на воротниковую область, индукцией 20-30 мТл, частотой 50 Гц в течение 15-20 мин ежедневно, курс - 15 процедур.

Лечебное питание

Комплексную модификацию основного варианта стандартной диеты (диета № 1) проводят путем увеличения употребления в пищу фруктов, овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов; ограничением животных жиров, соли и уменьшением объема принимаемой жидкости до 1-1,5 л/сут.

Психотерапия

Эффективно применяют суггестивную психотерапию - аутогенную тренировку (обучение пациента приемам мышечной и психической саморелаксации), гипнотерапию.

Противопоказания. Гипертонический криз, резкое повышение АД без клинических проявлений криза, НК выше IIA стадии для электромагнитотерапии и выше I стадии для бальнеотерапии, ОНМК (инсульт) в ранние сроки, ИМ (в остром периоде), выраженная метеолабильность больных, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия тахисистолическая форма, пароксизмальная желудочковая тахикардия, политоп-ная экстрасистолия различного происхождения). У пациентов с III стадией ГБ вопрос о применении физических методов лечения решается индивидуально.

Санаторно-курортное лечение

Больных артериальной гипертензией стадии I, степени I, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, без ХСН и при ХСН I стадии (ФК I-II); артериальной гипертензией стадии I-II, степени I-II без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН I стадии (ФК I-II) направляют в СКО, на климатические и баль-нео-лечебные (с углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридно-натриевыми, йодобромными водами) курорты.

Больных артериальной гипертензией стадии II, степень I-II в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией ФК I-II без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН I стадии (ФК I-II); артериальной гипертензией стадии I-II, степени I-II в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией ФК I-II без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН IIA стадии (ФК II) направляют в СКО, на бальнеолечебные (кроме сероводородных) и климатические (кроме горных) курорты.

Больных артериальной гипертензией стадии III, степень I-II, а также в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией ФК I-II без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН I стадии (ФК I-II) направляют в СКО.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями, характеризуемыми повышенным артериальным давлением (приказ Минздрава России от 22.11.2004 № 222).

Противопоказания. ГБ злокачественного течения, ГБ III стадии с недавно перенесенным ИМ или инсультом, НК выше IIA стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, нарушения азотовыделительной функции почек. При этом больным ГБ злокачественного течения III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано для всех санаториев, а пациентам с перенесенным ИМ или инсультом, при наличии тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, с нарушениями функций почек рекомендовано направление лишь в местные кардиологические санатории.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных ГБ после курса медицинской реабилитации констатируют при снижении (на 15-20 мм рт.ст.) или нормализации уровня AД; исчезновении или уменьшении признаков НК, систолической перегрузки левого желудочка по данным ЭКГ, головной боли; повышении трудоспособности;

улучшении переносимости физических нагрузок (увеличении на 20% продолжительности и темпа прогулок) и снижении общего периферического сосудистого сопротивления.

Д.В. Ковлен

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - синдром функциональных нарушений деятельности ССС, обусловленный неадекватностью ее регуляции. НЦД является одним из вариантов соматоформных вегетативных дисфункций, которые не только могут быть предстадией того или иного заболевания, но и сами существенно влияют на качество жизни, значительно снижая трудоспособность. В литературе встречается ряд терминов, под которыми скрываются соматоформные вегетативные дисфункции: вегетозы, невроз сердца, НЦД, вегетососудистая астения, вегетативно-висцеральная дистония, синдром Да Коста, синдром вегетативной дистонии, возбудимое сердце солдата и собственно соматоформные вегетативные дисфункции.

Основными клиническими синдромами у больных НЦД являются невротический, вегетоневропатический (гиперсимпатикотонический, гиперпарасимпатикотонический), гипертензивный, гипотензивный, кардиальный (кардиалгический и дизритмический). Выделяют следующие клинические типы НЦД: гипертонический, гипотонический, кардиальный и смешанный.

Физические упражнения

Кинезотерапия^В . В лечении больных используют физические тренировки, корригирующие гипертонусы мышц. В их структуре используют упражнения в расслаблении и постизометрическую релаксацию мышц грудной клетки, плечевого пояса и верхних конечностей. Для повышения аэробной производительности используют изотонические циклические упражнения (ходьбу, бег, велотренировки, ходьбу на лыжах) при пороговой нагрузке при максимальной ЧСС, равной 80% порогового пульса.

Физические методы

Седативные методы

Электросонтерапия^С - см. раздел «Гипертоническая болезнь».

Йодобромные ванны^В. Содержание ионов йода и брома в ванне должно быть не менее 10 и 25 мг/л соответственно, температура - 35-37 °С, по 10-15 мин. Проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс - 15-20 ванн.

Актопротекторные методы

Контрастные ванны^С - см. раздел «Гипертоническая болезнь».

Циркулярный душ^С. Циркулярный душ обычно начинают с температуры воды 36-34 °С, которую затем постепенно понижают к концу лечения до 25 °С. Курс лечения состоит из 15-20 процедур продолжительностью 2-5 мин каждая, проводимых ежедневно или через день.

Талассотерапия^С. Используют несколько режимов купаний: умеренный - 100-140 кДж/м² или интенсивный - 140-180 кДж/м² . Температура воды - не ниже 18 и 16 °С соответственно (см. приложение 4).

Психостимулирующие методы

Суховоздушная баня (сауна)^С. Назначают по одному из трех тепловых режимов в зависимости от клинического течения болезни. Длительность проводимых через 5-7 дней процедур - 1,5-2 ч, курс - 6-8 процедур, повторный курс - через 2-3 мес.

Гелиотерапия^С. Применяют второй и третий режим солнечных облучений при радиционно-эквивалентно-эффективной температуре не ниже 23 и 29 °С соответственно (см. приложение 4).

Сосудорасширяющие методы

Хлоридно-натриевые ванны^В. Для лечения больных НЦД с повышением АД назначают ванны с минерализацией 20-20 г/л при температуре воды 35-36 °С. Продолжительность процедуры - 8-10 мин через день или 2 раза в неделю, курс - 10 ванн.

Вегетокорригирующие методы

Импульсная электротерапия - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Противопоказания - см. раздел «Гипертоническая болезнь».

Санаторно-курортное лечение

Больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (вегетососудистой дистонией с преимущественным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы, с умеренно выраженным общеневрологическим синдромом) направляют в СКО, на бальнеолечебные и климатические курорты.

Санаторно-курортное лечение проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением (приказ Минздрава России от 22.11.2004 № 222).

Противопоказания. Частые вегетососудистые кризы, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости.

В.А. Бадтиева, Т.А. Князева

Атеросклероз - хроническое, генетически детерминированное заболевание артерий эластического и мышечно-эласти-ческого типа, преимущественно среднего и крупного калибра, характеризуемое субинтимальным локальным или диффузным утолщением стенок сосудов, приводящим к снижению эластичности, сужению или окклюзии просвета сосуда и нарушениям вследствие этого регионального кровообращения.

Физические методы лечения и упражнения используют на этапе специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, проводимой в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 № 401, рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2012).

Реабилитация после хирургического лечения

Показаниями к оперативному лечению являются ишемия нижних конечностей ПБ степени (по классификации A.В. Покровского), когда перемежающаяся хромота развивается менее чем через 100 м, ишемия III-IV степени с болями в покое и язвенно-некротическими изменениями дистальных отделов конечности.

Восстановление кровотока по магистральным сосудам полностью не обеспечивает ликвидацию ишемического синдрома. Реабилитация пациентов направлена на улучшение микроциркуляции, профилактику и ликвидацию осложнений заболевания и операции: ишемических и травматических невритов, инфильтратов, ран и др.

Физические упражнения

Кинезотерапия^А. Программа тренировок включает три занятия в неделю на тредмиле в течение 3 мес. Интенсивность нагрузок постепенно увеличивают, длительность занятий - 30-60 мин. После завершения программы интенсивных тренировок больным рекомендуют регулярно заниматься любыми физическими упражнениями, которые включают ежедневную ходьбу, приседания или сгибания и разгибания стоп, динамические упражнения для рук.

Больным с I-III степенью атеросклероза (по классификации А.В. Покровского) назначают тренирующий режим, при ПБ-Ш степени - щадящий. При тренирующем режиме лечебную гимнастику проводят малогрупповым методом ежедневно по 20-40 мин. Назначают также дозированные прогулки до 4-5 км. При щадящем режиме лечебную гимнастику проводят индивидуально или малогрупповым методом по 10-20 мин, дозированную ходьбу до 1-2 км. В связи с наличием у больных перемежающейся хромоты рекомендуется чередовать темпы упражнений, делать паузы, расслаблять мышцы ног, не выполнять физические упражнения через боль. ЛФК противопоказана при острых воспалительных заболеваниях сосудов (флебите, тромбофлебите), ишемии нижних конечностей IV степени.

Физические методы

Антиишемические методы

Наружная контрпульсация^А. Проводят на аппарате для усиленной наружной контрпульсации, продолжительность процедуры - 1 ч 1 раз в день в течение 30 дней. Манжеты накладывают вокруг голеней, нижней и верхней частей бедер и ягодиц пациента и наполняют воздухом синхронно с сердечным циклом пациента в диастолу, давление в манжетах - 220 мм рт.ст.

Гипербарическая оксигенация^В. Осуществляется в барокамере. Давление - 2026-2532 гПа (2,0-2,5 атм.), экспозиция - 30-40 мин, количество процедур на курс лечения - 10-15. Повторные курсы назначают при I-II стадии заболевания через 10-12 мес, при III стадии - через 6 мес.

Нормобарическая гипокситерапия^С. Используют гипоксическую смесь (10-12% кислорода и 88-90% азота), подаваемую под давлением 1020 гПа, комнатной температуры, которую вдыхают больные (непрерывно до 60 мин либо чередуя с дыханием атмосферным воздухом до 90 мин), курс - 10-20 процедур.

Кардиотонические методы

Углекислые ванны^В. Концентрация CO₂ - 0,8-1,2 г/л, температура - 35-36 °C, продолжительность - 8-12 мин. Больным после 1-2 ванн с концентрацией углекислоты 0,8-1,2 г/л назначают ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4-5 ванн в неделю - во вторую, курс - 10-12 процедур.

Гипокоагулирующие методы

Низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем^С. Используют индукторы-соленоиды, в которые помещают пораженную конечность. Частота - 50 Гц, первые 5-7 процедур проводят в непрерывном режиме при синусоидальной форме тока, последующие - в импульсном, магнитная индукция - 30 мТл по 15-30 мин, индуктор-соленоид, ежедневно, курс лечения - 15-20 процедур.

Йодобромные ванны^С. Минерализация воды - 20-30 г/л, температура - 35-36 °C, продолжительность - 10-12 мин. Содержание натрия хлорида составляет 18-20 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4-5 ванн в неделю - во вторую, курс - 10-12 ванн.

Симпатолитический метод

Электроимпульсная терапия^В. Воздействие на область проекции поясничных симпатических ганглиев (на уровне L_III -L_IV на расстоянии 2,0-2,5 см от остистых отростков) и голени. Режим импульсный, частота следования импульсов - от 5 до 100 Гц, длительность - 50-500 мкс и амплитуда - 5-8 мA. Во время процедуры импульсами тока выполняют два воздействия длительностью 5 мин с пятиминутным перерывом. Общая продолжительность процедуры составляет 15 мин ежедневно, курс - 10 процедур.

Катаболические методы

Красная лазеротерапия^С. Используют импульсное красное лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, частотой до 1000 Гц, пиковой мощностью до 0,5 Вт, продолжительностью до 0,5 мс. Воздействуют контактно, стабильно снизу вверх, на область проекции сосудисто-нервных пучков стоп (внутренняя лодыжка) и голеней (подколенная ямка), 3-5 мин на одно поле, курс лечения - 10-12 ежедневных процедур.

Лекарственный электрофорез^С. Используют метаболические корректоры и сосудорасширяющие препараты [2-5% раствор калия хлорида, 2% раствор магния сульфата, 1% раствор метионина, 1% раствор калия аспарагината и магния аспара-гината, 2% раствор тиамина гидрохлорида (Тиамин*), 2% раствор пиридоксина, 100-200 мкг цианокобаламина]. Процедуры назначают сегментарно. Электрофорез витаминов проводят по интраназальной методике, при силе тока 0,3-3,0 мА в течение 10 мин ежедневно, курс - 10-15 процедур.

Противопоказания - см. раздел «Ишемическая болезнь сердца».

Санаторно-курортное лечение

Больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и терминального отдела брюшного аорты, атеросклерозом других артерий в состоянии компенсации кровообращения I-II степени, в том числе после реконструктивных операций на периферических сосудах (через 6 мес после операции), в том числе в сочетании с ИБС, ХСН IIA стадии (ФК II), направляют в СКО, бальнеолечебные (с радоновыми, сероводородными, углекислыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными водами) и климатические курорты.

Т.Н. Зарипова

Острый бронхит - острое воспаление бронхов преимущественно инфекционного происхождения, продолжающееся не более 1 мес. Ведущими синдромами у пациентов с острым бронхитом являются воспалительный, дискринический, бронхоспастический.

В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным острым бронхитом, утвержденным приказом Минздрав-соцразвития РФ от 12.02.2007 № 108, больному назначают постельный или палатный двигательный режим, физические методы лечения в целях ускорения разрешения воспаления бронхов (противовоспалительные методы), восстановления дренажной функции бронхов (бронхолитические методы), мукоцилиарного клиренса (муколитические методы) и физические упражнения для восстановления функции внешнего дыхания. Все они имеют хорошую базу доказательных исследований.

Физические методы

Противовоспалительные методы

Ингаляционная терапия антибиотиками^A В качестве противовоспалительного ингаляционного средства при остром бронхите целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина (Флуимуцила*), антибиотика ИТ (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат), который обладает муколитическим, антиоксидантным и антибактериальным действием. Назначают через небулайзер по 0,25 г (1/2 флакона) 1-2 раза в сутки.

Низкоинтенсивная ультравысокочастотная (УВЧ) терапия^С. Назначают в острой фазе. Воздействие осуществляют на межлопаточную зону поперечной или продольной методики, доза слаботепловая (30-40 Вт), время - 10 мин ежедневно или через день, курс - 5-7 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия^С. Применяют в подо-строй фазе при затруднении отделения мокроты. Воздействуют на область спины на уровне проекции корней легких в слаботепловой дозе по 10-15 мин ежедневно или через день, курс - 10-15 процедур. Метод противопоказан больным с нарушениями гемодинамики в малом круге кровообращения, выраженной легочной и сердечной недостаточностью, ИБС.

Муколитический метод

Ингаляционная терапия муколитиками^А . Используют компрессорные небулайзеры с 2-5 мл 10% раствора ацетилцистеина или 2-3 мл 0,75% раствора амброксола. Последний, наряду с мукорегулирующим действием, обладает также антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, стимулирует продукцию сурфактанта. Применяют также 2-миллилитровые муколитические смеси 1% раствора натрия хлорида и 2% раствора натрия гидрокарбоната. Процедуры проводят 2 раза в день, курс - 5-7 ингаляций.

Бронходренирующий метод

Ингаляционная терапия бронхолитиками^А. Для небулайзерной терапии применяют исключительно компрессорные небулайзеры. Используют небулы сальбутамола [сальбутамол (Вентолин*), сальбутамол (Стеринеб саламол*)] по 2,5 мг в 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида или сальбу-тамола (Сальгима*) по 1,0 мл в 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Процедуры выполняют 2 раза в день, курс - 5-7 ингаляций.

Физические упражнения

Назначают при стихании воспалительного процесса даже при наличии субфебрильной температуры тела. Используют дыхательные упражнения статического, а затем динамического характера с последующим переходом к общеукрепляющим упражнениям и лечебной ходьбе.

Статические дыхательные упражнения включают медленное, спокойное дыхание с удлиненной фазой выдоха, что способствует восстановлению бронхиальной проходимости. Выдох сочетают с наклонами головы, втягиванием и сдавлением живота, приведением конечностей к груди (уменьшают объем грудной клетки). Эффективен резистивный тренинг дыхания с сопротивлением на вдохе (выдохе), выполняемый с помощью специальных тренажеров, опущенной в воду трубки, резиновых детских игрушек.

Статические упражнения^A

Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 мин.

Диафрагмальное дыхание. ИП - лежа на спине. На счет 1-2-3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 - сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота, глухо покашлять. Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой.

Выжимание лежа. ИП - лежа на спине. Максимально близко подтянув колени к груди, обхватить голени руками. Сделать полный выдох с усилием и, выполнив диафрагмальный вдох, вернуться в ИП. Покашлять, сократив мышцы брюшного пресса.

Динамические упражнения^A

Сочетают дыхание с различными движениями, увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и поворотами туловища, максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры, с сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища, (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.).

Противопоказания. Спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, солитарные кисты большой величины, хронический абсцесс легких.

В.А. Епифанов, Т.Н. Пономаренко

Хроническая обструктивная болезнь легких - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с ограничением воздушного потока и развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

В зависимости от степени снижения функции внешнего дыхания и в соответствии со Стратегией лечения больных ХОБЛ (GOLD, 2012) заболевание классифицируют по стадиям развития (табл. 3-1).

Диагноз дополняют указанием на степень адаптации и оценку ФК по разработанной функциональной классификации (табл. 3-2).

Примечания: ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за секунду; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ДМПК - должное минимальное потребление кислорода.

Одной из рекомендуемых дополнительных технологий лечения больных ХОБЛ, начиная с II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказаны ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок^A повседневной активности, снижении восприятия одышки^A выраженности тревоги и депрессии^A уменьшении количества и длительности госпита-лизаций^A времени восстановления после выписки из стационара и в целом - повышение качества жизни^А и ее продолжительности^В .

Физические методы лечения и упражнения применяют для достижения клинической ремиссии в программах скорой, медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стратегией лечения больных ХОБЛ (GOLD, 2012) и Стандартом оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 327. Задачи физической терапии больных ХОБЛ: тренировка и восстановление компенсаторных возможностей бронхолегочной системы, предупреждение рецидивов болезни, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение психологического влияния ограниченной физической активности, ликвидация иммунной дисфункции и улучшение качества жизни больных.

Физические методы лечения назначают на фоне базисной медикаментозной терапии для купирования острой гипоксии (антигипоксические методы), восстановления легочной вентиляции (методы регуляции легочной вентиляции), купирования воспаления (противовоспалительные методы), восстановления нормального отделения слизи в трахеобронхиальном дереве (муколитические методы), для уменьшения обструкции бронхов (бронхолитические методы), восстановления ослабленных мышц диафрагмы (миостимулирующие методы).

В программах лечения пациентов в стационаре или амбулатории используют антигипоксические методы, муколитические и бронхолитические методы, а в программах санаторно-курортного лечения - иммунокорригирующие и вентиляционно-перфузионные методы.

Физические методы

Антигипоксические методы

В связи с тем что дыхательная недостаточность является основной причиной смерти больных ХОБЛ, в международных документах патогенетически обоснованным методом коррекции гипоксемии предусмотрена оксигенотерапия - кратковременная и длительная. Первую используют при обострении ХОБЛ, а вторую применяют при стабильном течении ХОБЛ (постоянно) или крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ₁ <30% должного) ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Она позволяет увеличить парциальное напряжение кислорода (р_а 0₂ ) в артериальной крови более 60 мм рт.ст. или сатурацию (S_a0₂ ) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна. Кратковременно применяют оксигенотерапию, долговременно - длительную малопоточную оксигенотерапию, дыхание с постоянным положительным давлением (ППД) в дыхательных путях, вентиляцию с положительным давлением к концу выдоха.

Оксигенотерапия^А. Длительная оксигенотерапия обычно применяется при стадии IV (крайне тяжелая ХОБЛ) у следующих больных: р_а О₂ менее 7,3 кПа (55 мм рт.ст.), или S_a 0₂ менее 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее, или 7,3 кПа (55 мм рт.ст.) менее р_а О₂ , менее 8 кПа (60 мм рт.ст.), или приблизительно 89% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%).

Длительная малопоточная оксигенотерапия^В. Продолжительное дыхание больного воздушной смесью, обогащенной кислородом под небольшим давлением. Показанием к систематической оксигенотерапии у больных ХОБЛ является снижение р_а О₂ в крови до 60 мм рт.ст., снижение S_a 0₂ менее 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и менее 88% в покое. Процедуры осуществляют через носовые канюли со скоростью 2-5 л мин в течение 15-18 ч/сут. Режим терапии - 12 ч непрерывной ночной ингаляции и 3-6 ч в течение дня.

Дыхание с ППД в дыхательных путях^В (С PAP - Continuous Positive Airway Pressure). Процедуры ППД показаны больным хронической дыхательной недостаточностью в целях улучшения качества жизни. В фазе обострения ХОБЛ ППД проводят по1 ч 4-5 раз в день. Независимо от фазы обострения или ремиссии, ППД в ночное время необходимо всем больным с хронической дыхательной недостаточностью и сопутствующим синдромом сонного апноэ (ССA). В фазе ремиссии абсолютным показанием является ССA. ССА - это возникновение эпизодов апноэ во время сна с частотой свыше 10 раз в час и продолжительностью свыше 10 с каждый, сопровождаемых дыхательной недостаточностью и нарушением других функций организма, а также выраженной сонливостью в дневное время. Достоверная верификация ССА производится посредством полисомнографии. С высокой степенью вероятности ССА диагностируется на основании клинических признаков: храп, особенно сопровождаемых паузами; беспокойный сон с частыми пробуждениями; утренняя головная боль; выраженная сонливость. Начинать ППД рекомендуется с давления 5 см вод.ст. и постепенно повышать его до 8-12 см вод.ст.

Ориентиром выбора оптимального режима служат клинические данные и содержание газового состава артериальной крови. Для соединения больного с аппаратом используются лицевая маска или назальные канюли с уплотнителями. По показаниям возможна комбинация ППД и кислородотерапии. Режим ППД целесообразно выбирать в госпитальных условиях или в условиях стационара дневного пребывания.

Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха^В . Применяют у больных ХОБЛ при наличии обструктивного синдрома, сопровождаемого сокращением функциональной остаточной емкости и ранним экспираторным закрытием дыхательных путей. В сочетании с аэрозольной терапией повышает ее эффективность. Оптимальное положительное давление к концу выдоха (5-10 см вод.ст.) подбирается эмпирически, учитывая р_а О₂ и переносимость больного. С помощью водного манометра больной осуществляет контроль за величиной сопротивления на выдохе. Длительность ежедневных занятий - 30-40 мин.

Муколитические методы

Ингаляционная терапия муколитиками^А . Применяют исключительно компрессорные небулайзеры. Для небулизации используются жидкие формы препаратов ацетилцистеина и амброксола. Кроме муколитического эффекта, ацетилцистеин (АЦЦ*) обладает также антиоксидантной активностью, что особенно важно для больных ХОБЛ, для которых характерны активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности. Используют также 5% раствор ацетилцистеина (Флуимуцила*) по 3 мл 2 раза в день ежедневно, курс - 14-18 процедур.

Галоингаляционная терапия^С . Курс галотерапии состоит из 12-20 ежедневных процедур в управляемом галокомплексе по 45-60 мин (2-3-й режим). Курс галоингаляционной терапии включает 10-15 галоингаляций по 10-15 мин (2-й режим) 1-2 раза в день.

Осцилляторная модуляция дыхания^В . Воздушный поток подают в импульсном режиме с частотой 3-5 имп.∙с^-1 . Они изменяются по объему (до 30 мл) и соотношению фаз вдоха и выдоха (чаще 1:2). Могут быть использованы потоки воздуха или кислорода. Курс - 4-6 процедур по 15-20 мин через день для больных с умеренной продукцией мокроты и ежедневные процедуры для больных с обильным образованием мокроты.

Вибротерапия^С . Вибратор размещают на грудной клетке, перемещая с учетом структуры дыхательного цикла: вибрацию верхней трети грудной клетки проводят на вдохе, нижней трети - на выдохе. Выполняют 4-5 процедур продолжительностью 15 мин ежедневно или через день.

Дыхательная вибрация^С . Дыхательная вибрация (флаттер-терапия) - применение сочетания положительного давления на выдохе с внутрилегочными высокочастотными осцилляциями. Частота осцилляций, создаваемых флаттером, находится в границах 6-20 Гц и регулируется изменением положения относительно горизонтальной позиции. Длительность процедуры - 10 мин, курс - 10 процедур. Перед дыхательной вибрацией целесообразно проводить аэрозольное увлажнение дыхательных путей.

Бронхолитические методы

Ингаляционная терапия бронхолитиками^А . Используют сальбутамол - 2,5-5,0 мг, фенотерол - 1-2 мг, тербуталин - 5-10 мг, ипратропия бромид в разовой дозе 250-500 мкг каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч до достижения стабильного состояния. Доставка бронходилататоров через небулайзеры осуществляется при необходимости введения более высоких доз препаратов (более 1 мг сальбутамола или более 160-240 мкг ипратропия бромида). Небулайзерная плановая бронхолитическая терапия сальбутамолом, ипратропия бромидом (Aтровентом*), ипратропия бромидом + фенотеролом (Беродуалом*) при ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелого течения проводится, когда имеются трудности использования дозированных ингаляционных препаратов и порошковых ингаляторов (невозможность координации вдоха, низкие функциональные резервы дыхания и др.). Используются преимущественно компрессорные небулайзеры. Ингаляцию антихолинергических препаратов проводят только через загубник (препаратом выбора является ипра-тропия бромид в разовой дозе 250-500 мкг).

Миостимулирующие методы

Чрескожная электростимуляция диафрагмы^В . Используют сегментарную методику. Длительность импульсов - 0,510 мс, амплитуда - 20-40 В, частота - 8-20 имп.∙мин^-1 . Продолжительность проводимых ежедневно процедур зависит от характера и степени дыхательной недостаточности и не превышает 30 мин; курс - 10-15 процедур.

Вентиляционно-перфузионные методы

Аэротерапия^С . Воздушные ванны назначают при эквивалентно-эффективной температуре (ЭЭТ) не ниже 20 °С, 1-2-й режим холодовой нагрузки (см. приложение 4) ежедневно, курс - 18-20 процедур.

Иммунокостимулирующие методы

Гелиотерапия^С . Курс гелиотерапии проводят по трем режимам (слабому, умеренному, интенсивному) (см. приложение 4), курс - 12-24 процедуры.

Лазерное облучение крови^С . Инфракрасное излучение от излучателя-конуса направляют на проекцию кубитальной или подключичной вены. Методика стабильная контактная. Мощность - 3 Вт, частота - 5 Гц, продолжительность облучения - 8-10 мин ежедневно, курс лечения - 10 процедур.

Физические упражнения

В острой фазе заболевания используют дренажные упражнения, упражнения в сочетании с толчкообразным выдохом, вибрационным массажем грудной клетки и постуральным дренажем. В фазе компенсации включают процедуры лечебной гимнастики - дыхательную гимнастику, тренировку диафраг-мального дыхания, тренировки отдельных фаз дыхания с удвоенным выдохом, а также звуковую гимнастику. Плотность физических нагрузок невелика, с обязательными паузами для отдыха.

Дренажные упражнения

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяют следующие упражнения.

Общетонизирующие упражнения:

Специальные (дыхательные) упражнения:

Дыхательные упражнения^А . Статическое дыхание выполняют в различных ИП без движений ног, рук и туловища; под их влиянием урежается дыхание, нормализуется его ритмичность.

Динамические дыхательные упражнения в сочетании с движениями (увеличение объема вентилируемой поверхности легких):

Активный дренаж^А

Дренажные упражнения (статического и динамического характера), т.е. активный дренаж, направлены на улучшение выведения мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену ИП и приемы постурального дренажа. Наиболее полное опорожнение полости достигается:

Частая смена ИП, активные движения, связанные с поворотами туловища, - благоприятные факторы, улучшающие опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения следует откашлять мокроту.

Позиционный дренаж^А

Метод заключается в приеме специально заданного ИП тела, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу желоба. Зона поражения легких находится выше места бифуркации трахеи, мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей; продуктивность кашля повышается. В начале лечения дренажное положение принимают на 5-10 мин, время пребывания в этом положении увеличивают постепенно (рис. 3-1). Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 мин. Для избежания затекания отделяемого в здоровое легкое процедуру дренирования заканчивают дренажом здорового легкого.

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникают значительная одышка или удушье. Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа - удлиненный форсированный выдох для создания мощного воздушного потока, который увлекает за собой бронхиальный секрет. Вибрационный массаж или легкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты. Дренаж не проводят одновременно с лечебной гимнастикой, так как задачи этих лечебных мероприятий различны; сначала выполняют дренаж, далее - процедуру. Перерыв между этими процедурами должен составлять не менее 40-60 мин.

Дренирование правого легкого:

Дренирование левого легкого:

Постуральный дренаж^А . Перед процедурой предварительно рекомендуется прием бронходилататоров и отхаркивающих средств. Затем через 20-30 мин проводят постуральный дренаж. В каждом положении больной выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений. Причем воздух вдыхает через нос, а выдыхает через сжатые губы. Затем производятся медленный глубокий вдох и 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Выделение мокроты значительно возрастает при сочетании поко-лачивания по грудной клетке с постуральным дренажем.

Дыхательная гимнастика^А . Дыхательная гимнастика улучшает вентиляционную и дренажную функции бронхов, укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшает самочувствие больного. Продолжительность процедуры дыхательной гимнастики - 10-15 мин 3-5 раз в течение дня.

Типичный комплекс упражнений дыхательной гимнастики

Для восстановления дренажной функции бронхов и перевода легочного гнойника из закрытой фазы в открытую используют стимуляцию кашлевой деятельности путем интратрахеальных вливаний. Вливания проводят через мягкий катетер диаметром 0,3-0,5 см, проведенный через носовые ходы за голосовые связки. Применяют раствор нитрофурала (Фурацилина*) или изотонический раствор натрия хлорида по 2-3 мл с интервалом 20-30 с в течение 5-6 мин. Процедуру проводят ежедневно в течение 5-7 дней.

Звуковая гимнастика^А . Больным ХОБЛ назначают дыхательную гимнастику с применением упражнений с усиленным выдохом, активным откашливанием, удлинением выдоха. У них эффективно лечебное плавание, которое сочетает физическую нагрузку с сопротивлением водной среды и правильным дыхательным маневром (максимальный вдох при сдавлении грудной клетки водой, выдох в воду, т.е. против сопротивления), обладающих анаболическим действием.

Физические упражнения

Включают также лечебную ходьбу, терренкур, лечебное плавание, греблю, велотренировки, общеразвивающие упражнения с дополнительной физической нагрузкой. Применяют дыхательные тренажеры - от простых до более сложных (тренажеры Люткевича, Фролова).

Лечебная ходьба^А . Больным с высокой толерантностью к физическим нагрузкам ходьбу чередуют с дозированным медленным бегом в медленном темпе без ускорений и рывков. Такой бег не должен вызывать одышки и кардиалгии. Частота пульса - не выше 80% пороговой индивидуальной субмаксимальной нагрузки.

Ослабленные больные совершают продолжительные пешеходные прогулки на 3-6 км продолжительностью 1,5-2,5 ч. Частота пульса составляет 50-60% пороговой индивидуальной нормы. Прогулки не должны сопровождаться чувством усталости, а при утомлении или одышке пациент должен сделать перерыв для отдыха.

Терренкур^А . Чередование ходьбы по ровной местности и подъемами от 3 до 15°. Нагрузку определяют по частоте пульса, которая должна составлять 50-60% субмаксимальной для данного возраста или быть индивидуальной для данного больного. Темп ходьбы должен быть медленным (60-80 шагов в 1 мин) или средним (80-100 шагов в 1 мин).

Гидрокинезотерапия^В . Тренировки проводят в теплой воде открытого водоема или, что лучше, бассейна. Выполняют выдох в воду с погружением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Используют лечебное плавание брассом с выдохом в воду в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и продолжительности пребывания больного в воде.

Противопоказания. Хронический бронхит, ХОБЛ в фазе обострения, легочно-сердечная недостаточность выше II степени, хронические диффузные бронхиты, пневмония в стадии обострения, пневмосклероз, эмфизема легких, пневмокониозы, сопровождаемые легочно-сердечной недостаточностью выше II стадии, а также в стадии обострения.

Психотерапия

Используют методы суггестивной психотерапии (аутотренинг, гипносуггестивную терапию и др.). Обязательным компонентом является образование больных (обучение дыхательному маневру, формирование мотивации отказа от курения), которое является компонентом психотерапии. У больного необходимо выработать навыки самоконтроля, регуляции приема лекарственных средств, коррекции неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.).

Лечебное питание

Назначают основной вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка.

Санаторно-курортное лечение

Больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (I и II стадии), в фазе ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности не выше I степени направляют в СКО, на климатические, бальнеолечебные (с углекислыми, хлоридно-натриевыми водами) и грязевые курорты.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями органов дыхания (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 212).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: хронический бронхит, ХОБЛ в фазе обострения, легочно-сердечная недостаточность выше II стадии. Ограничены показания к санаторно-курортному лечению больных ХОБЛ в холодный период года или в период резких колебаний метеофакторов на курорте.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных ХОБЛ констатируют при уменьшении одышки, исчезновении приступов удушья, уменьшении количества отделяемой мокроты, восстановлении функции внешнего дыхания, бронхиальной проходимости и замедлении темпа обструкции, оптимизации адаптивности и иммунной реактивности, максимально возможном улучшении качества жизни.

Т.Н. Пономаренко

Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной обструкцией дыхательных путей (GINA, 2014). Современными международными соглашениями по ведению обострений БА разработан четкий алгоритм диагностических процедур и лечебных мероприятий с оценкой эффективности и текущей коррекцией терапии - ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2014). Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни.

Задачи физической терапии больных БA: повышение толерантности дыхательных путей к действию экзогенных факторов, тренировка и восстановление собственных компенсаторных возможностей бронхолегочной системы и организма в целом, поддержание функций легких на индивидуально максимальных величинах, предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции и прогрессирования заболевания.

Физические методы лечения необходимо применять только в сочетании со средствами базисной терапии. Используют методы, направленные на уменьшение гипер- и дискринии (муколитические методы), снижение воспаления слизистой оболочки бронхов (противовоспалительные методы), купирование бронхоспазма (бронхолитические методы), уменьшение острой дыхательной недостаточности и гипоксии (антигипоксические методы) и надпочечниковой недостаточности (гормоностимулирующие методы), купирование слабости дыхательной мускулатуры и гипервентиляционных расстройств (миостимулирующие методы), снижение аллергенной нагрузки и гиперреактивности бронхов (гипосенсибилизирующие), а также купирование эмоциональных триггеров приступов БA (седативные методы).

Физические методы

Бронхолитические методы

Ингаляционная терапия бронхолитиками^А . Ингаляционные β₂ -агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БA, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Начальными однократными дозами β₂ -агонистов, вводимыми с помощью небулайзеров^А являются сальбутамол (2,5-5,0 мг), фенотерол (1-2 мг). Ответ на небулизированный сальбутамол наблюдается обычно через 10-15 мин. Если отсутствует облегчение симптомов, назначают повторные ингаляции. При тяжелых астматических состояниях обычно в первый час проводят три ингаляции по 2,5-5,0 мг каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-5 ч. Введение небулизированных β₂ -агонистов выше средних доз должно проходить под наблюдением врача и при контроле витальных функций (ЧСС, частота дыхательных движений, и AД, газового состава крови).

У пожилых пациентов, а также при сочетании БA с сердечно-сосудистой патологией препаратами выбора могут быть ипратропия бромид и комплексный препарат ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал*). Разовые дозы ипратропия бромида + фенотерола (Беродуала*) при назначении через небулайзер составляют от 20 до 80 капель (1-4 мл). Ингаляции ипратропия бромида + фенотерола (Беродуала*) через небулайзер более предпочтительны по сравнению с монотерапией сальбутамолом у больных БА в сочетании с ХОБЛ, поступивших с тяжелым обострением заболевания, при передозировке β₂ -агонистами, а также у тех пациентов, в патогенезе бронхиальной обструкции которых выражен экссудативный компонент.

Противовоспалительные методы

Ингаляции глюкокортикоидов^А . Применяют будесонид (Пульмикорт*). При легкой персистирующей БА его начальная доза, вводимая с помощью небулайзера, - 200-500 мкг, разделенная на два приема. Ингаляционное применение аэрозолей водорастворимых (гидрокортизон, дексаметазон и преднизо-лон) стероидов в настоящее время не рекомендуют ввиду низкой эффективности и риска системных побочных эффектов.

Применение ингаляций будесонида (Пульмикорта*) показано в комплексной терапии обострений БА (в отдельных случаях в качестве альтернативы системным стероидам) и для длительной терапии больным гормонозависимой БА в целях снижения потребности в системных стероидах. Применяют по 1 мг 2 раза в сутки, при этом в комплексной терапии обострений БА возможно повышение суточной дозы до 4-6 мг [2 мл препарата (1 мг) разводят в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида] 2 раза в сутки, курс - 10-15 процедур.

Рекомендуется назначать будесонид по 1-2 мг (Пульмикорт*) (2-4 мл раствора 500 мкг ∙ мл^-1 ) 2-4 раза в день. Минимальная доза препарата, позволяющая добиться желаемого противовоспалительного эффекта при обострении БА, составляет 4 мг/сут, обычно в 2 приема. В качестве растворителя используется изотонический раствор натрия хлорида (2-3 мл). Ингаляции препарата обязательно должно предшествовать ингаляционное введение бронхолитика. При выраженной дыхательной недостаточности возможно ингаляционное применение препарата одновременно с бронхолитиками [сальбутамолом, ипратропия бромидом + фенотеролом (Беродуалом*)].

Антигипоксические методы

Нормобарическая гипокситерапия (интервальная гипоксическая тренировка)^С . Для лечения используют гипоксическую смесь, содержащую 10-12% кислорода и 88-90% азота. Рекомендуется 10-12 ежедневных процедур, заключающихся в 4-5 циклах попеременного вдыхания воздушной гипоксической смеси из аппарата гипоксикатора (3-5 мин) и атмосферного воздуха (5 мин).

Физические упражнения

Кинезотерапия^С . Больным назначают общеразвивающие физические упражнения в сочетании с дыхательными упражнениями по методике волевой ликвидации глубокого дыхания (по П.А. Бутейко) (табл. 3-3).

Затем используют упражнения с небольшим отягощением и дозированным сопротивлением выдоху, звуковую гимнастику с громким произношением жужжащих, рычащих и шипящих звуков (см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких»), циклические аэробные нагрузки, лечебную ходьбу с формированием дыхательного паттерна (см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких»).

После того как у больного наступает улучшение, дополнительно включают движения рук, ног, туловища в сочетании с дыхательными упражнениями. Сначала такие упражнения выполняют сидя или лежа с постепенным переходом к ИП стоя. Особое внимание уделяют ходьбе с выполнением во время нее физических упражнений с использованием спортивного инвентаря и снарядов. Все упражнения с нагрузкой (наклоны корпуса, броски предметов) осуществляют на выдохе, после выполнения которых необходимо полное расслабление. Это способствует адаптации к физическим нагрузкам, что способствует сохранению работоспособности.

Звуковые упражнения^С

Комплекс упражнений с произнесением гласных и согласных звуков необходимо проводить в начале занятий. Затем нужно переходить к упражнениям на физические нагрузки, которые можно проводить и на свежем воздухе. Занятия нужно проводить не менее 3 раз в день, причем 2 раза - самостоятельно.

Продолжительность занятий должна быть индивидуальной: начинать следует с 5-7 мин и постепенно увеличивать время их проведения до 30 мин. Переутомление допускать нельзя: если больной чувствует его признаки, необходимо перейти к звуковым упражнениям, которые способствуют расслаблению. Также можно использовать массаж и легкие гимнастические упражнения (сгибание и разгибание конечностей, отведение их в стороны, вращение ими; разгибание туловища, наклоны вперед и в стороны).

Больному, прежде всего, необходимо научиться дышать поверхностно, так как глубокие вдохи могут спровоцировать приступ астмы. При спазме бронхов дополнительно рекомендуется проводить массаж грудной клетки, живота, плеч, затылка и т.д.

После того как основные показатели функции внешнего дыхания пришли в норму, в занятия включают общеразвиваю-щие упражнения. Они направлены на повышение выносливости рук, ног, спины. После таких упражнений необходимо проводить упражнения на расслабление. Если комплекс упражнений подобран правильно, то у больного сокращается число приступов, нормализуется AД.

Физические нагрузки должны возрастать постепенно, сначала упражнения выполняют при поверхностном дыхании: поворачивают и наклоняют туловище, сгибают и разгибают ноги и руки, приседают. После выполнения трех упражнений больные должны максимально расслабиться. Некоторые упражнения необходимо выполнять на выдохе.

Противопоказания. БA с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, а также купируемыми приступами средней тяжести, без стойкой стабилизации процесса, спонтанный пневмоторакс, острые гнойные заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии, солитарные кисты большой величины, хронический абсцесс легких, общие противопоказания к назначению физических методов лечения.

Психотерапия^С

При астеноневротическом состоянии и выраженной невропатии больным проводят суггестивную психотерапию (аутогенную тренировку). Для формирования психорелаксирующе-го эффекта всем больным БA показаны методы ландшафто-, библио-, музыкотерапии.

Лечебное питание^С

Больным БA показан основной вариант стандартной диеты (диета № 1) с исключением пищевых аллергенов.

Санаторно-курортное лечение

Больных БA (аллергическая, неаллергическая, смешанная, легкого и среднетяжелого течения, контролируемая и частично контролируемая, при наличии дыхательной недостаточности не выше I степени) направляют в СКО, на климатические и бальнеологические (с углекислыми, хлоридно-натриевыми водами) курорты. Больных гормонозависимой, контролируемой БA, при наличии ДН не выше I степени - в СКО.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями органов дыхания (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 212).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: БA с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, а также купируемыми приступами средней тяжести, без стойкой стабилизации процесса даже на фоне базисной терапии.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных происходит при уменьшении частоты и тяжести приступов астмы, доз принимаемых лекарственных препаратов или их отмене, положительной динамике показателей функции внешнего дыхания.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Для больных БA основным должно быть устранение или максимальное ограничение контакта с аллергенами, к которым повышена чувствительность: поддержание бытовых гипо-аллергенных условий, соблюдение гипоаллергенной диеты, рациональное трудоустройство и др. Курение должно быть исключено на любой стадии развития болезни как фактор высокого риска антигенной сенсибилизации. Больной должен уметь правильно пользоваться теми ингаляционными устройствами, с помощью которых он получает терапию. Больной БА должен иметь спейсер, пикфлоуметр и уметь правильно ими пользоваться. Желательно в домашнем обиходе иметь те физиотерапевтические средства, с помощью которых по рекомендации врача проводят профилактические и реабилитационные процедуры (небулайзер, галоингалятор, флаттер, дыхательный тренажер и др.).

Каждый больной БА должен иметь план самоконтроля заболевания, регулярно проходить диспансерное обследование. Для обеспечения больного и членов его семьи необходимой информацией о течении болезни, способах контроля за ее течением, провоцирующих факторах. При аллергологических и пульмонологических кабинетах во всех крупных городах организованы астма-школы, аллергошколы, работают группы психологической поддержки пациентов. Адреса этих организаций можно узнать у главных специалистов органов управления здравоохранением.

Т.Н. Пономаренко

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризуемых очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (Федеральные клинические рекомендации, 2014).

Задача физической терапии больных пневмонией состоит в предупреждении ее хронизации, обеспечении максимально полной морфологической и функциональной реституции органов дыхания.

Физические упражнения и методы лечения используют на этапах медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи больным пневмонией, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411н, при лечении в стационаре или дневном стационаре. Физические методы применяют для купирования нарастающей легочной недостаточности (антигипоксические методы), ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), уменьшения бронхиальной обструкции (бронхолитические методы), снижения проявлений гипер- и дискринии (муколитические методы). В программах санаторно-курортного лечения используют методы стимуляции репаративной регенерации легочной ткани (репаративно-регенеративные методы), повышения уровня неспецифической резистентности организма (иммунокорригирующие методы), усиления альвеолярно-капиллярного транспорта (вентиляционно-перфузионные методы).

Физические методы

Антигипоксический метод

Оксигенотерапия^А - см. раздел «Хроническая обструктив-ная болезнь легких».

Противовоспалительные методы

Ингаляционная терапия глюкокортикоидами^А , УВЧ-терапия^С - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Бронхолитические методы

Ингаляционная терапия бронхолитиками^А [ипратропия бромидом (Атровентом*) - 2-4 вдоха 4 раза в сутки, ипратропия бромидом + фенотеролом (Беродуалом*) - 2 вдоха 4 раза в сутки].

Вентиляция с непрерывным положительным давлением^В - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Муколитические методы

Ингаляционная терапия муколитиками и мукокинетиками^А [амброксолом (Лазолваном*) по 100 мг∙сут^-1 , ацетилцистеином по 600 мг∙сут^-1 ].

Вибрационный массаж^С , осцилляторная модуляция дыхания^С - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Ингаляционная терапия сурфактантами^В. Применяют различные сурфактанты [5 мл 2% раствора колфосцерила пальмитата (Экзосурфа*), сурванты*⁹ ], диспергируемые в ультразвуковых ингаляторах. Продолжительность процедуры - 5-10 мин ежедневно, курс - 7-10 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Пелоидотерапия^С. Лечебную грязь размещают ровным слоем толщиной 3-4 см на грудную клетку, затем этот участок укутывают непроницаемым материалом и одеялом. Температура иловых грязей - 40 °С, торфяных - 40-42 °С. Парафин нагревают соответственно до 55-65 и 50 °С в водяной бане, термостате или в парафинонагревателе. Применяют 5-10 процедур длительностью 25-30 мин.

Инфракрасная лазеротерапия^С. Методика контактная по зонам: середина грудины, зоны Кренига, межлопаточная область паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага (имеются другие схемы зон). Используют инфракрасное лазерное излучение (длина волны - 0,89-1,2 мкм): непрерывное мощностью 40-60 мВт, импульсное мощностью 3-5 Вт, частотой 80 Гц, по 1-2 мин на одну зону, до 12-15 мин ежедневно, курс - 10 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^С. Используют магнитные поля с магнитной индукцией не более 100 мТл и частотой 0,125-1000 имп. ∙ с^-1 ; на поверхности индукторов магнитная индукция - 10-33 мТл. Пульсирующее магнитное поле в частотном диапазоне 0,17-30 имп. ∙с с магнитной индукцией не более 30 мТл, генерирующее магнитное поле с частотой 12-25 имп.∙с^-1 и индукцией до 30 мТл. Индукторы устанавливают в проекции легких продольно или поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции. Проводят 15-20 ежедневных процедур продолжительностью по 15-20 мин.

Перфузионно-вентиляционные методы

Аэротерапия^В - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Иммуностимулирующие методы

Гелиотерапи^С , транскутанное лазерное облучение крови^С - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Физические упражнения

В остром периоде заболевания проводят лечение положением, а при обильном скоплении мокроты и затрудненной экспек-торации используют дренажную гимнастику в сочетании с форсированным откашливанием и поколачиванием грудной клетки в области очага поражения (см. раздел «Хроническая обструк-тивная болезнь легких»). По мере реконвалесценции в программы лечения включают дыхательную гимнастику (упражнения динамического и статического характера), массаж, дыхательные тренажеры, а перед выпиской - ходьбу и прикладные упражнения (велотренировки, тредмил).

Кинезотерапия^А . В зависимости от степени нарушения функции внешнего дыхания используют упражнения дыхательной гимнастики, направленные на борьбу с обструкцией, рестрикцией, усиление равномерности вентиляции, улучшение дренажной функции и другие, сочетающиеся с общеразвиваю-щими упражнениями.

Дыхательная гимнастика^А

Проводят комплекс дыхательной гимнастики с использованием диафрагмального дыхания.

Чем продолжительнее выдох, тем лучше сокращается диафрагма и выше поднимается ее купол, освобождая легкие от воздуха. Данные упражнения способствуют увеличению амплитуды движений диафрагмы.

Противопоказания. Острые гнойные заболевания легких, спонтанный пневмоторакс, БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождаемые обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем, выраженные пневмосклероз и эмфизема легких, общие противопоказания к назначению физических факторов.

Психотерапия

Направлена на формирование здорового образа жизни и безусловный отказ от курения. Для коррекции вегетативного статуса и снижения напряжения дыхательных мышц используют методы суггестивной (аутогенную тренировку) и телесно ориентированной психотерапии. Позитивный эмоциональный фон и восстановление мотивации достигают с помощью групповой суггестивной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

Лечебное питание

Рекомендуют диету, полностью обеспечивающую потребности организма больного в питательных веществах и энергии (основной вариант стандартной диеты) с увеличением продуктов, богатых витаминами, особенно А, С, группы В, а также солями кальция, фосфора, меди и цинка.

Санаторно-курортное лечение

Больных затяжной пневмонией с установленными клинически и рентгенологически остаточными изменениями в легких, при наличии дыхательной недостаточности не выше II степени, пневмонией в фазе реконвалесценции направляют в СКО, на климатические (приморские) и грязевые курорты.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями органов дыхания (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 212).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: стадия обострения при наличии пневмосклероза, сопровождающаяся легочно-сердечной недостаточностью выше II стадии.

Критерии эффективности

Улучшение состояния пациентов определяют при исчезновении клинических, рентгенологических и лабораторных признаков пневмонии, улучшении вентиляционной функции легких, уменьшении или исчезновении обструкции бронхов, повышении толерантности к физической нагрузке.

Информация для пациента (краткие рекомендации)

Больные, перенесшие затяжную пневмонию, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 6-12 мес. За это время желательно отказаться от курения, провести санацию очагов внелегочной инфекции, систематически заниматься закаливающими процедурами и дыхательной гимнастикой в домашних условиях. Для лиц, работающих во вредных условиях, следует предусмотреть возможность рационального трудоустройства.

И.В. Черкашина

Муковисцидоз (МВ) (кистозный фиброз) - моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным путем наследования, обусловленное системным нарушением функций экзокринных желез. Задачи медицинской реабилитации: тренировка компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы, снижение количества обострений бронхолегочного процесса, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах специализированной медицинской помощи (Стандарт оказания медицинской помощи при кистозном фиброзе; приказы от 20.12.2012 № 1206н, от 28.12.2012 № 1605н) стационарно, амбулаторно, в СКО. Предпочтительно лечение в специализированных центрах.

Физические методы лечения назначают на фоне базисной медикаментозной терапии для уменьшения воспаления (противовоспалительные методы), бронхиальной обструкции (муколитические, бронхолитические, отхаркивающие), улучшения мобилизации и эвакуации мокроты из бронхиального дерева (методы поддержки легочного клиренса, кинезотерапия), снижения количества обострений бронхолегочного процесса (иммунокорригирующие методы). Для профилактики хронической ДН выполняют коррекцию гипоксемии (антигипоксические методы).

Физические методы

Противовоспалительные методы

Ингаляционная терапия антибактериальными препаратами^А. Ингаляции антибиотиков больным МВ проводят длительно. Используют небулайзеры компрессорного типа (дозиметрические) или сухие порошковые ингаляторы. Перед ингаляцией антибактериального препарата проводят ингаляцию бронхолитиков, муколитиков, а также методики дренирования бронхиального дерева. Выбор лекарственных средств определяется видом возбудителя, выявленного у больного МВ, чувствительностью возбудителя к выбранному препарату, фазой заболевания (обострение или ремиссия), продолжительностью инфекционного процесса.

Ингаляторно при синегнойной инфекции вводят: колистиметат натрия (Колистин*) раствор в дозе от 2 до 6 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания, обычно применяют по 1 млн ЕД дважды в сутки; тобрамицин (Брамитоб*) (раствор для ингаляций 75 мг/мл) : 300 мг 2 раза в сутки, 6 курсов в год по схеме - 28 дней прием, 28 дней перерыв; тобрамицин (Тоби Подхалер*) (порошковый ингалятор) по 112 мг 2 раза в день независимо от массы тела пациента; цефтазидим в 4 мл 0,9% раствора NaCl по 1-2 г 2 раза в сутки. При выявлении в мокроте B. cepacia используют цефтазидим по 1-2 г в 4 мл 0,9% NaCl дважды в сутки в течение 14 дней. При тяжелом обострении инфекционно-воспалительного процесса применяют 2-3 противомикробных препарата (фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, хлорамфеникол) энтерально и/или парентерально, болюсно.

Ингаляционная терапия глюкокортикоидами^С . Рекомендуемые начальная и поддерживающая дозы ингаляционных глюкокортикоидов индивидуальны: будесонид (Пульмикорт*) [будесонид (Пульмикорт*) (суспензия) - 1-2 мг/сут, будесонид (Пульмикорт Турбухалер*) - 0,2-0,8 мг/сут]; комбинированные препараты, содержащие в своем составе глюкокортикоиды и β₂ -агонисты длительного действия, - Серетид Мультидиск* в дозе 50/100, 50/250 мкг по сальмотеролу и флутиказону пропионату, Симбикорт Турбухалер* в дозе 4,5/80 и 4,5/160 мкг по формотеролу (Фумарата дигидрату*) и будесониду. Процедуры показаны при сочетании МВ с бА, сезонным аллергическим ринитом.

Муколитические методы

Ингаляционная терапия муколитиками^С . Тиолы, N-ацетилцистеин [30 мг/кг в сутки в 2-3 приема; стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксола гидрохлорид [1-2 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Специфический муколитик для лечения МВ - генно-инженерный муколитик ДНКаза (дорна-за-альфа) по 2,5 мг/сут, длительность терапии индивидуальна. Эффективны ингаляции 7% раствором NaCl. Выбор, кратность и длительность приема определяются индивидуально.

Галотерапия и галоингаляционная терапия^С . Используют 3-4-й режимы продолжительностью 30 мин (для детей), 60 мин (для взрослых) ежедневно, курс - 10-25 процедур. Галоингаляционная терапия труднореализуема в связи с необходимостью тщательной дезинфекции масок-загубников и риском перекрестного инфицирования пациентов.

Бронхолитический метод

Ингаляционная терапия бронхолитиками^В . Используют селективный β₂ -агонист (сальбутамол) в режиме «по требованию», начальная доза взрослым и детям старше 18 мес - 2,5 мг до 4 раз в сутки; назначают перед проведением кинезотерапии; при наличии обратимой бронхообструкции (прирост уровня ОФВ₁ после ингаляции бронхолитика >15%) назначают β₂ -адреностимулятор (сальбутамол) в сочетании с м-холиноли-тиком (ипратропия бромидом) взрослым и детям старше 14 лет - 0,1-0,5 мг 3-4 раза в сутки или пролонгированные препараты [сальметерол, формотерол (Фумарата дигидрат*) взрослым и детям 5 лет и старше - по 12 мкг каждые 12 ч.

Методы поддержки легочного клиренса

Неинвазивная вентиляция легких^С (Bilevel Positive Airway Pressure - BiPAP) - двухуровневое повышение давления в дыхательных путях. Обеспечивает высокое давление при вдохе и низкое - при выдохе. Режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл на 1 кг массы тела. Давление выдоха в обоих случаях устанавливают на уровне 4 см вод.ст. При успешной инициации BiPAP-терапии в стационаре пациент продолжает лечение дома, продолжительность - 1-2 ч. При тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций BiPAP-терапию проводят одновременно с длительной кислородотерапией через специальный порт.

Осцилляторная модуляция дыхания^С . Обеспечивает положительное давление на выдохе внутрилегочными высокочастотными осцилляциями (флаттер, корнет, акапелла). Пациент повторяет маневр - 10-15 вдохов, сопровождаемых откашливанием мокроты, хаффингом без устройства, кашлем. Цикл повторяют 3-4 раза, продолжительность - 15-20 мин ежедневно.

Интрапульмональная перкуссионная вентиляция^С (Intrapulmonary Percussive Ventilation - IPV). Создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре. Частота осцилляций - от 11 до 30 Гц (660-1800 циклов в минуту). Выполняют с помощью транспортируемого кардио-пульмонального дыхательного устройства.

Высокочастотные осцилляции грудной клетки^С . Устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки MedPulse, Vest состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевают на больного. Частота компрессий - от 5 до 25 Гц, давление - от 1 до 2-3 бар, продолжительность процедуры - 5-30 мин, кратность - 1-2 процедуры в сутки, курс подбирается индивидуально.

Чрескожная электростимуляция диафрагмы^В. Применяется сегментарная методика. Длительность импульсов - 0,5-10 мс, амплитуда - 20-40 В, частота - 8-20 имп./мин ежедневно, продолжительность процедуры определяется индивидуально, курс - 10-15 процедур.

Антигипоксический метод

Оксигенотерапия^С - см. раздел «Хроническая обструктив-ная болезнь легких».

Иммунокорригирующий метод

Гелиотерапия^С - см. раздел «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Физические упражнения

Активный цикл дыхания^А. Активная дыхательная техника - дыхание с форсированным выдохом (huffing), контролируемый кашель, релаксация и контроль за дыханием. Хаффинг и контролируемый кашель составляют основу техники очищения дыхательных путей. Хаффинг - форсированный выдох при открытой голосовой щели. Контролируемый кашель - медленный глубокий вдох, задержка дыхания на несколько секунд и последующие 2-3 кашлевых толчка. Активная дыхательная техника - это последовательные комбинации: релаксация и контроль за дыханием, 3-4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибрация), релаксация и контроль за дыханием, 1-2 маневра с форсированным выдохом (хаффинг), релаксация и контроль за дыханием. Контроль за дыханием - спокойный период между более активными фазами цикла.

Аутогенный дренаж^В. Включает три ступени. Первая: отделение слизи - чередование обычного дыхания с дыханием уменьшенными объемами и с задержками дыхания на 1-3 с. Вторая: сбор слизи в крупных и средних бронхах - медленное дыхание с выдохом от 1/3 до 1/2 резервного объема выдоха. При появлении хрипов переходят к следующей ступени. Третья: эвакуация слизи - удаление мокроты повышенными объемами воздушного потока в сочетании с небольшими кашлевыми толчками и хаффингом. Каждая ступень - 2-3 мин, полный цикл - 6-9 мин.

Мануальная перкуссия и вибрация^В. Применяют для улучшения отделения мокроты от стенок бронхов и ее продвижения в более крупные бронхи. Оптимальная частота вибрации - 3-5 Гц. Вибрацию проводят после поколачивания и только во время выдоха, продолжительность вибрации - около минуты в каждом положении. Поколачивание осуществляют похлопыванием ладонью, сложенной лодочкой, или полураскрытыми кулаками по грудной клетке (только по ребрам).

Постуральный дренаж и перкуссия^В. Находясь в любой позиции постурального дренажа, пациент в течение 3-10 мин похлопывает себя по грудной клетке. Это сопровождается упражнениями на глубокое дыхание, вибрацией на выдохе и хаффингом. В день выполняют 2-3 процедуры. Используют модифицированные позиции постурального дренажа с исключением позиций вниз головой, нижние доли легких дренируют в горизонтальном положении или с легким наклоном.

Кинезотерапия^В. Рекомендуется соблюдение последовательности этапов: ингаляция бронхолитика, муколитика, проведение комплекса дыхательных упражнений, эффективное откашливание, ингаляция антибиотика, ингаляция глюкокор-тикоида (по показаниям). Занятие кинезотерапией состоит из четырех частей: разминки (15 мин, прыжки на мини-батуте, упражнения на гимнастических мячах, прыжки со скакалкой, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на шведской стенке), основной части (30-45 мин, дренажные положения тела, клопф-массаж, упражнения с давящей лентой, флаттер), заключительной части (10 мин, упражнения на гимнастических мячах, подвижные игры, прыжки со скакалкой и на мини-батуте, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на расслабление, диафрагмальное дыхание, дыхательные игры) и контроля (5 мин, форсированный выдох, кашель, плавное окончание занятия, беседа). Рекомендованы субмаксимальные физические нагрузки с элементами спорта: бег, плавание, велосипед, ушу, йога, дозированная ходьба, терренкур.

Противопоказания. Легочное кровотечение в анамнезе, кровохарканье, выраженная эмфизема, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, обострение воспалительного процесса в легких.

Массаж^С . Применяют различные виды массажа: классический, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибромассаж. Используют манипуляционные приемы: захват (захватывают складку в конце выдоха, затем пациент должен вдохом вытолкнуть складку), движение кожи (кожную складку захватывают и прокатывают вдоль ребер, от позвоночника кпереди к грудине, от грудины кзади к позвоночнику), разглаживание (кожу между ребрами и вдоль или поперек мышц разглаживают мягким воздействием кончиками пальцев). Интенсивность упражнений индивидуальна.

Лечебное питание^С

В соответствии с Европейским консенсусом (2002) пациентам с МВ рекомендованы заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами с рН-чувствительной оболочкой, высококалорийная диета, заместительная терапия витаминами, микроэлементами, минералами, антиоксидантами. Калорийность пищи для больных МВ повышают на 20-50% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола. Калорийность рассчитывается на долженствующую массу тела, 35-45% обеспечивается жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами. Диета больного МВ должна содержать до 50% калорий животного происхождения. В лечебно-профилактических учреждениях, в соответствии с приказом № 330 (в ред. от 26.04.2006) Минздрава России, больным МВ назначают вариант диеты с повышенным количеством белка.

Санаторно-курортное лечение

Больных кистозным фиброзом (ремиссия) при наличии дыхательной недостаточности не выше II степени направляют в СКО, на климатические, бальнеолечебные и грязевые курорты.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: декомпенсированное легочное сердце, обострение бронхоле-гочного процесса, высев B. cepacia.

Критерии эффективности

Качественные критерии улучшения состоят в уменьшении одышки, повышении толерантности к физической нагрузке по результатам теста PWC-170, увеличении ИМТ, положительной динамике функции внешнего дыхания, отсутствии обострений бронхолегочного процесса, улучшении качества жизни больного МВ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов с развитием воспалительного процесса в дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Выделяют две формы ГЭРБ: эндоскопически позитивную, когда эндоскопически выявляют рефлюкс-эзофагит (30-35%), и эндоскопически негативную - при отсутствии эндоскопических проявлений эзофагита (60-65%).

Основные клинические синдромы: синдром желудочной диспепсии, болевой, воспалительный, трофический. Физические методы лечения применяют в программах специализированной медицинской помощи пациентам и направлены на восстановление баланса вегетативных механизмов регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера и эзофагеально-желудочной дисфункции (вегетокорригирующие методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), стимуляцию кровообращения слизистой оболочки пищевода (репаративно-регенеративные методы), восстановление моторной функции пищевода (прокинетические и трофостимулирующие методы), купирование болевого синдрома (аналгетические методы), восстановление психоэмоционального статуса (седативные методы).

Физические методы

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электростимуляция^С. Расположение электродов - лобно-ретромастоидальное, частота воздействия - 77 Гц. Длительность импульсов - 3-3,5 мс. Сила тока - до появления ощущений покалывания или легкого тепла под электродами. Продолжительность процедуры - 20-40 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения - 10 процедур. Повторный курс возможен через 2 мес.

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^С. Положение больного - лежа на спине. Локализация воздействия - биотемпоральная. Частота воздействия - 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов - 45 мТл. Продолжительность процедуры - 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения - 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.

Противовоспалительные методы

УВЧ-терапия^В. Процедуры проводят на эпигастральную область. В острый период применяют нетепловые или слаботепловые дозы, в подострый - тепловые. Продолжительность процедур - 10 мин ежедневно, курс - 5-6 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^В. Проводят по двух-индукторной методике с расположением индукторов в проекции желудка и нижней трети пищевода поперечно. Индукция - 25-30 мТл, форма поля - синусоидальная или полусинусоидальная. Продолжительность процедур - 15-20 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^С. Излучение локализуют на эпигастральную область и паравертебральные зоны на уровне Th_VI -Th_VIII . Мощность излучения - 4-5 Вт для импульсных генераторов, частота - 1000-1500 Гц на эпигастральную область и 50 Гц - на паравертебральные зоны; для непрерывных генераторов мощность - до 25 мВт (при возможности режим модуляции с частотой 50 Гц). Продолжительность процедур - 3-5 мин на каждую зону облучения ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Дециметроволновая (ДМВ) терапия^В. Излучатель размещают на область эпигастрия, доза слаботепловая или тепловая. Продолжительность процедур - 10-15 мин ежедневно, курс - 6-8 процедур.

Прокинетические методы

Питьевое лечение минеральными водами^В. Применяют мало- и среднеминерализованные хлоридно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые воды («Aзовская», «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Новотерская», «Екатерингофская», «Мари-инская» и др.). Разовый прием минеральной воды проводят из расчета 3-3,5 мг на 1 кг массы тела, начинают с 70-100 мл и постепенно увеличивают до указанного количества, 3 раза в сутки; при пониженной секреторной функции желудка обычно принимают воду за 15-20 мин до еды температуры 20-35 °С, медленно, маленькими глотками; при повышенной кислотообразующей функции желудка - за 60-90 мин теплую (2035 °С), быстро, крупными глотками; при нормальной кислотообразующей функции желудка - за 30-40 мин до еды теплую (20-35 °С), в обычном темпе. При ГЭРБ, протекающей с выраженной изжогой, число приемов минеральной воды можно увеличить до 6 раз в сутки - дополнительно минеральную воду назначают по 70-100 мл (к моменту возникновения изжоги). Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 нед.

Интерференцтерапия^С. Положение больного - лежа на спине. Одну пару электродов располагают паравертебрально на уровне Th_VI -Th_IX ; вторую пару - на равном расстоянии (5-7 см) от белой линии живота. Нижний край электродов - на уровне пупка. Применяют модулированную частоту интерференционных токов в диапазоне 10-100 Гц. Сила тока - до появления ощущений выраженной, но безболезненной вибрации в межэлектродном пространстве («в глубине желудка»). Продолжительность процедуры - 20 мин. Процедуры проводят ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Аналгетические методы

Импульсная низкочастотная электротерапия^В. Положение больного - лежа на спине. Электроды располагают поперечно - в эпигастральной области и симметрично - в проекции Тh_VI -Тh_IX .

Амплипульстерапия^В. Используют III и IV род работы по 3-4 мин каждый, глубина модуляции - 25-50 до 100%, частота модуляции - от 150 до 100 Гц, при выраженных болях - через день, а при уменьшении интенсивности - ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Диадинамотерапия^В. Применяют двухполупериодный непрерывный (ДН) ток - 2 мин, короткий период (КП) - 5 мин, длинный период (ДП) - 5-10 мин. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения больным слабой вибрации, проводят ежедневно, курс лечения - 8-10 процедур.

Седативные методы

Йодобромные ванны^В. Для проведения процедур используют минеральную воду (содержание ионов йода в которой не менее 10 мг/л, ионов брома - 25 мг/л) температуры 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Хвойные ванны^С. Хвойные ванны готовят путем добавления порошкообразного или жидкого хвойного экстракта (50-70 г) в пресную или с добавлением натрия хлорида (общая минерализация - 10-20 г/л) воду. Методика проведения - см. «Йодобромные ванны».

Электросонтерапия^С. Частота тока - 5-20 Гц. Сила тока - до появления ощущений легкой безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность процедуры - 40-60 мин ежедневно или через день, курс - 10-15 процедур, повторный курс - через 2 мес.

Гальванизация воротниковой области (методика Щер-бака)^А. Применяется по схеме с постепенным увеличением силы тока от 6 до 16 мА и продолжительности процедур - от 6 до 16 мин ежедневно, курс - до 15 процедур.

Физические упражнения

Терренкур^С. Дыхание на маршрутах терренкура должно быть равномерным, через нос. Необходимо сочетать дыхание с ритмом ходьбы и темпом (по ровной дороге примерно на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох). Шаг на подъемах должен быть более коротким, в пути не рекомендуется разговаривать и курить. Независимо от ощущения утомления необходимо делать остановки на 1-3 мин для отдыха, во время которых рекомендуется выполнить 2-3 дыхательных упражнения и упражнения на расслабление мышц ног. По окончании маршрута полезен отдых в положении сидя в течение 15-30 мин. Протяженность маршрута терренкура за день - до 3000 м.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие каллезной язвы желудка, полипоз желудка, кровотечения и склонность к кровоточивости, индивидуальная непереносимость физического фактора, ахалазия кардии.

Лечебное питание^В

Рекомендуется основной вариант стандартной диеты. При диетотерапии учитываются принципы механического, химического и термического щажения. Важнейшим принципом лечебного питания при ГЭРБ вне зависимости от фазы заболевания является частое дробное питание (5-6 раз в сутки) средними порциями. Чрезвычайно важно не ложиться в течение 1,5-2 ч после приема пищи. Один прием пищи должен занимать в среднем не менее 20 мин, пищу надо тщательно пережевывать. Необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (шоколада, алкоголя, лука, чеснока, кофе, газированных напитков), продуктов с низким рН (апельсинового и ананасного соков, красного вина) и содержащих мяту.

Санаторно-курортное лечение

Больных рефлюкс-эзофагитом (болевая, диспепсическая, дисфагеальная и смешанная формы) легкой и средней степени тяжести (ремиссия), эзофагеальным рефлюксом легкой и средней степени тяжести (ремиссия) направляют в СКО, на климатические, бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) и грязевые курорты.

Физические методы лечения применяют в программах санаторно-курортного лечения в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: тяжелые формы рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-эзофагит с выраженными кардиальными проявлениями, рубцовые сужения пищевода, привратника и кишки с нарушением проходимости, ахалазия кардии.

Критерии эффективности

Улучшение состояния пациентов сопровождается исчезновением или значительным ослаблением частоты и выраженности клинической симптоматики, снижением числа и продолжи-

тельности рефлюксов, значительным уменьшением эндоскопических признаков эзофагита, снижением медикаментозной нагрузки, улучшением качества жизни. Сохранение ремиссии более 6 мес.

Функциональная диспепсия - симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше одного года и включающий боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другие симптомы, суммарной продолжительностью не менее 3 мес за последние 6 мес, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Основные клинические синдромы: дискинетический, астено-депрессивный, болевой.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах специализированной помощи и санаторно-курортного лечения. Они направлены на восстановление секреторной (секретостимулирующие методы) и моторно-эваку-аторной (вегетокорригирующие методы) функций желудка, купирование болевого синдрома (аналгетические методы).

Физические методы

Секретостимулирующие методы

Питьевое лечение минеральными водами^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Вегетокорригирующие, прокинетические, аналгетические и седативные методы - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, полипоз желудка, кровотечения и склонность к кровоточивости, гастроптоз II-III степени, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питани^В. Основной вариант стандартной диеты - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Санаторно-курортное лечение

Физические методы лечения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка, рубцовые сужения пищевода, привратника и кишки с нарушением проходимости.

Критерии эффективности

Исчезновение или значительное ослабление частоты и выраженности клинической симптоматики, уменьшение медикаментозной нагрузки, сохранение ремиссии более 6 мес и улучшение психологической и эмоциональной составляющих качества жизни.

Хронический гастрит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождаемое структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей дистрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Основные клинические синдромы: синдром нарушения секреторной функции, диспепсический, воспалительный, болевой.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах специализированной помощи и санаторно-курортного лечения. Они направлены на купирование воспаления слизистой оболочки желудка (противовоспалительные методы), восстановление нарушенной секреторной функции желудка (секретокорригирующие методы), активацию нейрогуморальной регуляции секреторной и моторной функций желудка (вегетокорригирующие методы), восстановление нарушенной структуры слизистой оболочки желудка (репаративно-регенера-тивные методы) и местного иммунитета (иммуномодулирующие методы), нормализацию моторики желудка (прокинетические и трофостимулирующие методы), снятие болевого синдрома (аналгетические методы) и нормализацию психоэмоционального статуса (седативные методы).

Физические методы

Противовоспалительный метод

Низкочастотная магнитотерапия^В - см. раздел «Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь».

Секретостимулирующий метод

Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые минеральные воды^В. Используют воды малой и средней минерализации («Екатерингофская», «Ессентуки № 4», «Железноводская», «Нарзан», «Ижевская», «Карачинская», «Боржоми», «Березовская» и др.) в дозе до 3 мл/кг (разовая доза), начальные приемы - 75-100 мл на прием, 3-4 раза в день маленькими глотками, медленно, за 15-20 мин до еды, температура воды - до 20-25 °С, курс лечения - 1,0-1,5 мес, повторный курс - через 4-6 мес.

Секретолитические методы

Сульфатно-натриево-магниевые питьевые минеральные воды^В. Принимают воду в дегазированном виде в дозе до 3 мл/кг (разовая доза), начальные приемы - 75-100 мл, за 60-90 мин до еды большими глотками, быстро, температура воды - 25-40 °С, 3-4 раза в сутки в зависимости от приема пищи, курс - 1,0-1,5 мес, повторный курс - через 4-6 мес.

Гидрокарбонатно-натриевые питьевые минеральные воды, гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые питьевые минеральные воды^В малой и средней минерализации. Применяют при нормальной и повышенной желудочной секреции по 100-150 мл на прием 3 раза в день за 1,5 ч до еды при повышенной и за 45 мин - при нормальной секреции, теплую (25-35 °С), быстро, большими глотками.

Вегетокорригирующие и репаративно-регенеративные методы - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Иммуномодулирующие методы

Лазерное облучение крови^С. Используют инфракрасные лазерные источники (длины волн - 810-1200 нм). Для непрерывных источников мощность - 15-25 мВт, продолжительность процедуры - 2-10 мин. Для импульсных инфракрасных лазеров: пиковая импульсная мощность - 4-5 Вт, частота импульсов - 5, 50, 1000 Гц, продолжительность на одно поле - 4-5 мин. Красное лазерное излучение (длины волн - 630, 670 нм): мощность - до 20-30 мВт, продолжительность процедур - 2-10 мин. Курс лазерного облучения крови включает от 5 до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Прокинетические, аналгетические, седативные методы - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^С. Назначают после купирования острой боли. В положении лежа на спине и на правом боку выполняют упражнения для ног с ограниченной амплитудой движения и для рук. Плотность занятия - не выше средней, продолжительность - 10-15 мин. Через 20-25 дней назначают тренирующий режим. На занятиях тренируют силу и выносливость, расширяя амплитуду движений в крупных суставах; применяют полное дыхание, частую смену ИП. Используют упражнения для мышц плечевого пояса и межреберных мышц, диафрагмальное дыхание.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие каллезной язвы желудка, полипоз желудка, гастроптоз II-III степени, хронический эрозивный гастрит со склонностью к кровотечению, ахилия, пилоростеноз II степени, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Пациентам рекомендуют основной вариант стандартной диеты. При гастритах с повышенной кислотностью назначают диету, обеспечивающую отсутствие химического или механического раздражения слизистой оболочки желудка; ограничивают грубую, острую, сокогонную пищу, копчености, соления, маринады, специи. При гастритах с пониженной кислотностью назначают диету, которая обеспечивает отсутствие механического раздражения слизистой оболочки желудка, но способствует стимуляции его секреторной активности; с этой целью в рацион включают мясные продукты, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, мясо и рыбу нежирных сортов, запеченные или жареные на сливочном масле овощи и фрукты, соки, кофе, какао.

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью (ремиссия), хроническим поверхностным гастритом (ремиссия), хроническим атрофическим гастритом (ремиссия), хроническим гастритом с сохраненной и повышенной секрецией (ремиссия) направляют в СКО, на климатические, баль-неолечебные (с питьевыми минеральными водами) и грязевые курорты.

Физические методы лечения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: ригидный и гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка (при невозможности исключить злокачественное перерождение), полипоз желудка, одиночные кровоточащие полипы желудка, аденоматозные полипы на широком основании с тенденцией к росту в течение последнего года, осложнения после операций на желудке.

Критерии эффективности

Улучшение состояния пациента верифицируют при исчезновении или значительном ослаблении частоты и выраженности клинической симптоматики, значительном снижении пальпа-торных болей в области эпигастрия, восстановлении кислотообразующей и моторной функций желудка, значительном уменьшении эндоскопических признаков гастрита, расширении диетического режима, уменьшении медикаментозной нагрузки, сохранении ремиссии более 10-12 мес.

Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, обусловленное или патологическим воздействием на слизистую оболочку желудка и ДПК агрессивных факторов (кислотно-пептического и Helicobacter pylori), или снижением защитных свойств слизистой оболочки той или иной степени, периодически приводящее к пептическому дефекту в желудке или ДПК.

Основные клинические синдромы: синдромы нарушения секреторной функции, желудочной и кишечной диспепсии, воспалительный, болевой. Физические методы применяют в программах специализированной медицинской помощи. Они направлены на уменьшение болевого синдрома и оказание антиспастического действия (аналгетические и спазмолитические методы), купирование воспалительного процесса (противовоспалительные методы), стимуляцию заживления язвенного дефекта (репаративно-регенеративные методы), коррекцию нарушенной секреторной функции (секретокорригирующие методы), нормализацию центральной регуляции секреторной и моторной функций желудка (вегетокорригирующие методы), стимуляцию местного иммунитета (иммунокорригирующие методы), нормализацию тормозных и возбудительных процессов в ЦНС.

Физические методы

Аналгетический метод

Импульсная (низкочастотная) электротерапия на область эпигастрия^В - см. раздел «Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь».

Секретокорригирующие методы - см. раздел «Хронический гастрит».

Питьевое лечение минеральными водами^В - см. раздел «Хронический гастрит».

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электростимуляция^С , транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Иммуномодулирующий метод

Лазерное облучение крови^С - см. раздел «Хронический гастрит».

Седативные методы

Йодобромные^В , хвойные ванны^С - см. раздел «Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь».

Физические упражнения. Назначают сначала постельный, затем палатный и тренирующий режимы.

Лечебная гимнастика^С. Комплексы физических упражнений различны в период неустойчивой и стойкой ремиссии. В период неустойчивой ремиссии в ИП лежа на спине, ноги согнуты, руки на животе выполняют диафрагмальное дыхание (8-12 вдохов и выдохов), а затем повороты на бок, подъем таза. В стадии устойчивой ремиссии применяют упражнения по напряжению и расслаблению мышц живота, движения конечностей с нарастающей амплитудой в течение 10-15 мин.

Противопоказания. Тяжелое течение язвенной болезни, наличие каллезной язвы желудка, полипоз желудка, малигниза-ция язвы, кровоточащая язва, пилоростеноз II степени, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Больным рекомендуют основной вариант стандартной диеты (см. раздел «Хронический гастрит»).

Санаторно-курортное лечение

Больных эрозией желудка и ДПК, язвой (пептической) пилорической части желудка и ДПК, постпилорической части в фазе ремиссии направляют в СКО, на климатические, бальнеолечеб-ные (с питьевыми минеральными водами) и грязевые курорты.

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная стенозом привратника, повторными кровотечениями, пенетрацией язвы, имевшими место в предыдущие 8-10 мес, подозрение на малигнизацию язвы, болезнь Золлингера-Эллисона.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных констатируют при купировании (или значительном уменьшении) болей, диспепсии, болезненности при пальпации, улучшении вегетативной регуляции функций внутренних органов, восстановлении секреторно-моторной функции желудка, тенденции к рубцеванию язвы по данным эндоскопии, исчезновении рентгенологической «ниши», расширении диетического режима, уменьшении медикаментозной нагрузки, сохранении ремиссии более 10-12 мес.

Дисфункция билиарного тракта - изменения тонуса ЖП, желчных протоков и их сфинктеров, проявляемые нарушением оттока желчи в ДПК и сопровождаемые болями в правом подреберье.

Основные клинические синдромы: дискинетический, болевой. Физические методы лечения применяют в программах специализированной медицинской помощи. Они направлены на купирование болевого синдрома (аналгетические методы); улучшение процессов желчеобразования и желчеотделения, нормализацию моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, физико-химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы); коррекцию вегетативной регуляции моторики желчевыводящих путей (вегетокорригирующие методы), нормализацию тормозных и возбудительных процессов в ЦНС (тонизирующие и седативные методы).

Физические методы

Аналгетические методы

Импульсная низкочастотная электротерапия^В. Положение больного - лежа на левом боку. Электроды располагают поперечно симметрично в проекции паравертебральных точек Th_VIII -Th_XI слева и справа.

Амплипульстерапия. Режим I, род работ I и II по 3-4 мин каждый. Катод размещают справа. Глубина модуляций - 50-75%, частота модуляции - 50-70 Гц, проводят ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Диадинамотерапия. Ток ДН - 1 мин; КП - 4 мин; ДП - 5 мин. Катод размещают справа. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения крупной безболезненной вибрации. Проводят ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Холекинетические методы

Питьевое лечение гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатными натриево-кальциево-магниевыми минеральными водами^В. Применяют преимущественно сульфатно-натриевые, сульфатно-магниевые, гидрокарбонатные и кальциевые воды (такие как «Смирновская», «Джермук», «Ессентуки № 4», «Ессентуки-Новая», «Пятигорские нарзаны», «Московская» и др.). При дискинезиях ЖП с гипотонией показаны воды с высокой степенью минерализации, сульфидные или хлористо-водородные (например, «Ессентуки № 17») в охлажденном виде. При дискинетических нарушениях по гиперкинетическому типу - воды малой и средней минерализации (такие как «Ессентуки № 4», «Новая», «Смирновская») в теплом или горячем виде. Воду принимают из расчета 3,0-3,5 мл/кг на разовый прием 3 раза в сутки за 30-40 мин до еды, курс - до 3-4 нед.

Беззондовый тюбаж^С (метод слепого зондирования) - освобождение ЖП от содержимого. Лечебные дуоденальные зондирования применяют при гипомоторных дискинезиях. Утром натощак больной выпивает 200-300 мл минеральной воды малой или средней минерализации («Боржоми», «Нарзан», «Арзни», «Миргородская», «Смирновская», «Ессентуки № 4»), подогретой до 45-50 °С, в воду можно добавить сернокислую Магнезию*. Затем больной должен находиться лежа на правом боку в постели в течение 45-60 мин, держа теплую грелку в области правого подреберья. Курс лечения - 10-12 процедур 1 раз в 5-7 дней. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК.

Электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей^В. Проводят у пациентов с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчевыводящих путей. Применяют метод амплипульстерапии^В , режим II, ток ПП (II РР), глубина модуляции - 50-100%, частота модуляции - 10-20 Гц, длительность посылки-паузы - 4-6 с, сила тока - до ощущения легкой вибрации по 10-15 мин ежедневно, курс - 10 процедур. Противопоказана при калькулезном холецистите и гипертонических дискинезиях.

Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия^В. Используется при пониженной двигательной функции желчевыводящих путей. Положение больного - лежа на спине, индукторы устанавливают на эпигастральную область и правое подреберье. Амплитуда магнитной индукции - 1500 мТл, интервал между импульсами - 100 мс, продолжительность воздействия - 10-15 мин ежедневно, курс - 10 процедур.

Тонизирующие методы

Циркулярный душ^С. Применяют циркулярный душ продолжительностью 3-5 мин, температуру воды постепенно понижают с 36 до 25 °С к концу лечения, курс лечения - 8-10 процедур, ежедневно или через день. Повторные курсы проводят через 6-8 мес.

Дождевой душ^С. Струи воды направляют на пациента строго вертикально или под незначительным углом наклона с высоты 1,8-2 м, давление - 1-1,5 атм., температура - 38-39 °С, курс лечения - 8-10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Повторные курсы проводят через 6-8 мес.

Жемчужные ванны^С. Ванну наполняют 200 л пресной воды, концентрация воздуха в ванне составляет 5 мг/л. После насыщения воды воздухом пациент погружается в ванну и принимает удобное положение. Процедуры проводят при температуре воды 36 °С, продолжительность - 10-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Вегетокорригирующие и седативные методы

Трансцеребральная импульсная электротерапия^С , трансцеребральная низкочастотная магнитотерапия^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^С. Используют среднюю общую физическую нагрузку в ИП стоя и лежа, а также на боку для улучшения оттока желчи. Для улучшения желчевыведения выполняют разнообразные упражнения для мышц живота и дыхательные упражнения с замедлением дыхания на вдохе или выдохе. Для повышения внутрибрюшного давления используют наклоны туловища вперед в сочетании с вращением, которые выполняют медленно. Первые 10 процедур проводят через день, затем - ежедневно.

Ходьба^С. Включает различные виды, в том числе с высоким подниманием бедер. Темп средний, с переходом к быстрому. Продолжительность - 20-30 мин.

Игры^С. Малоподвижные игры выполняют в стадии обострения, подвижные - в стадии ремиссии.

Противопоказания. Хронический калькулезный холецистит, тяжелая форма холецистита с частыми обострениями и наличием активной инфекции и осложнений (флегмонозный, гнойный холецистит, эмпиема ЖП, желтуха), обострение холангита, стеноз большого сосочка ДПК, сопутствующие заболевания печени в активной фазе (острая дистрофия печени, цирроз, асцит), индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

У пациентов используют основной вариант стандартной диеты. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению ЖП, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и ДПК.

Санаторно-курортное лечение

Физические методы и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, ЖП, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: желчнокаменная болезнь при частых и длительных приступах, протекающих с нарушением желчеоттока или признаками активной инфекции, эмпиемы ЖП.

Критерии эффективности

Об устойчивом улучшении свидетельствуют исчезновение болей в правом подреберье, диспепсических и астеноневротиче-ских симптомов, нормализация моторной функции ЖП и желче-выводящих путей, отсутствие обострений на протяжении года.

Холецистит - воспаление ЖП. Выделяют две формы холецистита: бескаменный и калькулезный, по течению - острый и хронический.

Хронический бескаменный холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание, проявляемое длительным воспалительным процессом в стенке ЖП, приводящим к атрофии и склеротическим изменениям стромы, сочетающееся с функциональными нарушениями пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта и изменениями физико-химических свойств желчи.

Основные клинические синдромы: дискинетический, диспепсический, синдром вегетативной дисфункции, болевой.

Физические методы лечения и лечебное питание назначают в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным хроническим холециститом (при оказании специализированной помощи) (приказ Минздравсоцразвития России от 14.05.2007 № 332).

Физические методы лечения больных хроническим бескаменным холециститом направлены на уменьшение воспалительных явлений в ЖП и желчных путях (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы); купирование болевого синдрома (аналгетические методы); улучшение процессов желчеобразования и желчеотделения; нормализацию моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, физико-химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы); повышение иммунологической реактивности организма (иммуностимулирующие методы); коррекцию вегетативной регуляции моторики желчевыводящих путей и нарушений психоэмоциональной сферы (вегетокорригирующие и седативные методы).

Физические методы

Противовоспалительные методы

Низкоинтенсивная УВЧ-терапия^В - см. раздел «Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь».

Локальная воздушная криотерапия печени^В. Положение больного - лежа. Воздействуют на область правого подреберья. Объемная скорость воздушного потока - 350 л/ мин, продолжительность - 5-7 мин ежедневно, курс - 7-8 процедур.

Холекинетические методы

Питьевое лечение гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной водой^В , тюбаж (слепое зондирование)^С , электростимуляция ЖП и желче-выводящих путей^В , высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия^В - см. раздел «Функциональные расстройства билиарного тракта».

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^В. Применяется в подострой и хронической фазе заболевания. Используют инфракрасное излучение на область проекции ЖП, выходная мощность - до 25 мВт при непрерывном режиме (или импульсном - 1000 Гц), методика стабильная (в точке Кера) или лабильная, время процедуры - 4-5 мин ежедневно, курс - 10-15 процедур.

Аналгетические методы

Импульсная электротерапия^В - см. раздел «Функциональные расстройства билиарного тракта».

Акупунктура^В. Лечебное воздействие осуществляют на 5-6 биологически активных точек стальными или серебряными иглами. Общая продолжительность воздействия составляет 15-20 мин, курс лечения - 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Повторные курсы проводят через 1 мес.

Иммуностимулирующий метод

Лазерное облучение крови^С - см. раздел «Хронический гастрит».

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электроаналгезия^С , транскраниальная низкочастотная магнитотерапия ^С , хвойные ванны ^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Седативные методы - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^С. Используют комплекс дренирующих дыхательных упражнений, включающий сгибание ног, их поднимание и наклоны. Упражнения не должны вызывать боль в правом подреберье. Включают элементы малоподвижных игр.

Противопоказания. Тяжелая форма хронического бескаменного холецистита с частыми обострениями и наличием активной инфекции и осложнений (флегмонозный, гнойный холецистит, эмпиема ЖП, активный перихолецистит, желтуха), обострение холангита, стеноз большого сосочка ДПК, сопутствующие заболевания печени в активной фазе (острая дистрофия печени, цирроз, асцит), индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Рекомендуют основной вариант стандартной диеты. Пищу нужно принимать небольшими порциями 4-5 раз в день, общий суточный объем еды не должен превышать 3 кг, воды - 2,5 л. Диета средней калорийности, с низким содержанием жиров. Исключают жареную пищу и сладости, сладкие газированные напитки, острые и копченые продукты, а также овощи с большим количеством эфирных масел, таких как чеснок, лук, редис, так как они являются раздражающими для пищеварительной системы.

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническим холециститом различной этиологии, без склонности к частым обострениям, без явлений желтухи и при нормальном значении скорости оседания эритроцитов (СОЭ), ремиссия направляют в СКО, на климатические, бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) и грязевые курорты.

Физические методы применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, ЖП, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: желчнокаменная болезнь при частых и длительных приступах, протекающих с нарушением желчеоттока или признаками активной инфекции, эмпиемы ЖП.

Критерии эффективности

Об устойчивом улучшении свидетельствуют исчезновение болей в правом подреберье, диспепсических и астеноневротиче-ских симптомов, хорошее самочувствие, отсутствие обострений на протяжении года, отсутствие ультрасонографических признаков прогрессирования холецистита.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - группа заболеваний, вызванных в основном оперативным вмешательством: удалением ЖП или иной расширенной операцией на желчных путях, которые были проведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни, и последующими секреторными, моторными, гормональными и другими нарушениями в системе пищеварения.

Основные клинические синдромы: дискинетический, диспепсический, болевой.

Физические методы лечения больных ПХЭС направлены на стимуляцию процессов заживления в области оперативного воздействия (репаративно-регенеративные методы); купирование болевого синдрома (аналгетические методы); улучшение процессов желчеобразования и желчеотделения; нормализацию моторной функции ЖП, физико-химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы); коррекцию вегетативной регуляции моторики желчевыводящих путей и нарушений психоэмоциональной сферы (вегетокорригирующие и седативные методы).

Физические методы

Репаративно-регенеративные методы

ДМВ-терапия^С. Прямоугольный или цилиндрический излучитель располагают над областью проекции печени с воздушным зазором 3-4 см или контактно. Интенсивность воздействия - от 10-15 до 25-30 Вт (в зависимости от аппарата). Продолжительность процедур, выполняемых ежедневно или через день, составляет 8-12 мин, курс - 8-12 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^В. Процедуры проводят на эпигастральную область с использованием одноили двухиндукторной методики при следующих параметрах магнитных полей: режим непрерывный, частота - 10-50 Гц, индукция - 20-25 мТл, продолжительность - 10-20 мин, курс - 10-12 ежедневных процедур.

Инфракрасная лазеротерапия^С. Проводят облучение 3-6 полей в области проекции печени и крупных сосудов, сегментарных паравертебральных зон на уровне Th_IX -Th_XI . Мощность - 4-7 Вт (для импульсных генераторов), частота - 80 Гц по 15-30 с на поле. Курс лазерной терапии состоит, как правило, из 10-12 ежедневных процедур. При необходимости число процедур можно увеличить до 20 или провести повторный курс через 1 мес, третий курс - через 3 мес, а затем профилактические курсы лазерной терапии 2 раза в год - весной и осенью.

Ультразвуковая терапия^В. Положение больного - сидя. Локализация воздействия: через 5 мин после приема 100150 мл минерализованной воды излучатель площадью 4 см² располагают контактно, с незначительной прессацией над проекцией печени. Методика лабильная, излучатель перемещают круговыми движениями параллельно правой реберной дуге со скоростью 1 см/с. Режим непрерывный. Плотность потока мощности - 0,4 Вт/см² в секунду. Продолжительность процедуры - 8 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс - 10 процедур. Повторный курс возможен через 2 мес.

Пелоидотерапия^С. Используют сульфидные иловые грязи. Применяют грязевые аппликации на область правого подреберья и поясницы (температура - 38-40 °С, продолжительность - 10-20 мин, на курс - 10 процедур через день или 2-3 раза в неделю) при незначительно выраженном персистирующем гепатите, без нарушений пигментной функции. Больным пожилого возраста проводят гальванопелоидотерапию при плотности тока 0,04 мА/см² , продолжительность - до 20 мин, на курс - 10 процедур через день.

Аналгетический метод

Локальная воздушная криотерапия^В - см. подраздел «Хронический холецистит».

Холекинетический метод

Питьевое лечение^С гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриево-кальциево-магниевой минеральной водой.

Минеральные воды назначают в первые дни в количестве 100 мл теплой воды на прием (позднее - 150-200 мл) 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи.

Вегетокорригирующие и седативные методы

Транскраниальная электроаналгезия^С , транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Физические упражнения

Больным назначают щадящий режим с постепенным переходом на щадяще-тренирующий режим. Лечебную гимнастику выполняют в рамках показанного больным режима. В качестве специальных упражнений применяют дыхательную гимнастику, упражнения для мышц пояснично-подвздошной области, передней брюшной стенки (см. раздел «Хронический холецистит»). Через 6-12 мес включают прикладные упражнения (плавание, греблю, лыжи).

Противопоказания. Обострение холангита, стеноз большого сосочка ДПК, сопутствующие заболевания печени (острая дистрофия печени, выраженный цирроз, асцит), индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Используют вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковую диету). В течение года необходимы дробное питание (4-5 раз в день), медленный прием пищи, тщательное пережевывание. Через 1-1,5 года после операции больной может употреблять пищу, приготовленную согласно требованиям основного варианта стандартной диеты, но с соблюдением принципов дробности питания и ограничения продуктов и блюд, индивидуально непереносимых.

Психотерапия

Используют методы коллективной психотерапии и природные методы (ландшафтотерапию и др.).

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортные методы лечения при ПХЭС применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, ЖП, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: стриктура общего желчного протока и протока ЖП, обострение холангита, хронический активный гепатит, все формы желтухи, циррозы печени, тяжелые формы панкреатита.

Критерии эффективности

Улучшение определяют при значительном уменьшении или исчезновении болей, диспепсических явлений, пальпаторной болезненности, восстановлении стула, прибавке массы тела (при ее недостаточности), улучшении самочувствия, уменьшении выраженности астении и вегетативных нарушений, нормализации уровня печеночных ферментов, билирубина, желчных кислот, холестерина в крови, литогенных свойств желчи.

Хронический гепатит - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес, характеризующийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом и дистрофией гепатоцитов, некрозами паренхимы при сохранении цитоархи-тектоники долей печени.

Основные клинические синдромы: диспепсический, астенический, синдромы желтухи, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности.

Физические методы лечения входят в программы восстановительного лечения больных гепатитом в стадии устойчивой ремиссии при наличии нерезко выраженных клинических проявлений и нарушений лабораторных показателей, отсутствии глубоких морфологических изменений в печени (приказы Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277, от 13.10.2005 № 634 и от 28.02.2006 № 123). Они направлены на стимуляцию регенерации (репаративно-регенеративные методы), функциональной активности гепатоцитов (спазмолитические и желчегонные методы); коррекцию метаболических нарушений (пластические методы), иммунной дисфункции (иммуномодулирующие методы); уменьшение проявлений интоксикации (колоностимулирующие методы).

Физические методы

Репаративно-регенеративные методы

Низкочастотная магнитотерапия^С , инфракрасная лазеротерапия^С , пелоидотерапия^С - см. раздел «Постхолецистэктомический синдром».

Пластические методы

Оксигенобаротерапия^В. Положение больного - сидя. Гипоксическая смесь подается через маску в верхние дыхательные пути больного. Гипоксическая смесь состоит из 12% кислорода и 88% азота, давление - 1020 гПа. Температура смеси - 20 °С, скорость подачи - 0,72 м³ /ч. Продолжительность - 14 мин через день, курс - 10 процедур.

Оксигенотерапия^А. Применяют вдыхание воздуха (газовой смеси) с повышенной концентрацией кислорода (40-60%). Ингаляцию кислородных смесей проводят по 30 мин, курс - 10 процедур, повторный курс - через 2-4 мес.

Длительная малопоточная оксигенотерапия^А. Увлажненная и согретая смесь воздуха при концентрации кислорода не выше 35% и скорости подачи 2-4 л/мин. Процедуры проводят не менее 16 ч в сутки: 10-12 ч непрерывно ночью и 3-5 ч в течение дня, курс - 10 процедур.

Продолжительная аэротерапия^С. Используют пребывание больных на открытом воздухе в парках (на кушетках, шезлонгах и гамаках), а также дневной сон на свежем воздухе в климатопавильонах (аэрариях) после периода адаптации (3-5 дней). При температуре от 15 до 20 °С необходимо укрываться шерстяным (или байковым) одеялом, выше 20 °С - байковым одеялом или простыней. Продолжительность проводимых ежедневно процедур - от 1 до 6-8 ч, курс лечения - 12-15 процедур.

Желчегонный метод

Питьевое лечение хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной воды^В. Предпочтительны воды невысокой минерализации - до 8-10 г/л, с преобладанием анионов хлора, сульфата, гидрокарбоната, катионов натрия, калия, магния. Используют воды «Славяновская», «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Ессентуки-Новая», температура воды - 38-42 °С, в разовой дозе 3,0-3,5 мл/кг за 30-45 мин до еды 3 раза в день, курс - до 4 нед. Повторные профилактические курсы - до 2 раз в год в течение нескольких лет.

Иммуномодулирующие методы

Эндоназальный электрофорез иммуномодуляторов^С.

Положение больного - лежа на спине. Локализация воздействия: катод в виде ватных турунд, смоченных 0,001% раствором тималина, располагают эндоназально, анод располагают над проекцией Th_IX -L_II . Сила тока - до 1 мА. Длительность процедуры - 10 мин. Процедуры проводят через день, на курс - 10 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.

Лазерное облучение крови^С , внутривенное лазерное облучение крови^В - см. раздел «Хронический гастрит».

Колоностимулирующие методы

Гидрокарбонатно-сульфатные натриево-магниевые, хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые питьевые минеральной воды^С. Используют мало- и среднеминерализованные

Минеральные воды («Ессентуки №4и 17», «Баталинская», «Лысогорская», «Ижевская», «Екатерин-гофская», «Кармадон», «Липецкая» и др.) 3-4 раза в день за 30-40 мин до еды, холодные (18-20 °С), по 150-200 мл на прием с учетом секретообра-зующей функции желудка. При гипокинетической дискинезии применяют также воды, содержащие углекислоту («Лужанская», «Дроговская», «Поляна Квасова», «Боржоми» и др.), температура воды - до 20 °С, по 150-200 мл на прием, курс лечения - 3-4 нед.

Колоногидротерапия^С. Воду с добавлением противовоспалительных препаратов, или лечебных трав (отвара ромашки, шалфея и др.), или водорастворимых сорбентов [лигнина гидролизного (Полифепана*) и др.] вводят в кишечник сначала со скоростью 0,5 л/мин, затем 1-1,5 л/мин, длительность процедуры составляет 20-30 мин. При выраженном спазме мышечной стенки температура промывного раствора должна быть 35-36 °С; при атонии мышечной стенки - 30-32 °С; при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза - 33-35 °С. На одну процедуру используют 10-20 л воды (в начале лечения 8-10 л, к концу курса лечения - до 20 л), курс - 3-6 процедур с интервалом 2-3 дня.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^А. Больным назначают щадящий режим. Резко ограничивают нагрузку на брюшной пресс, статическое напряжение мышц живота. Больным разрешают дозированные прогулки по маршрутам без резких подъемов протяженностью до 1 км 2-3 раза в день. С 5-6-го дня назначают лечебную гимнастику по щадяще-тренирующему комплексу. Используют дыхательные упражнения с акцентом на диафрагму, лечебную ходьбу, элементарные общеукрепляющие упражнения для конечностей и корпуса, элементы малоподвижных игр. Занятия проводят малогрупповым методом в медленном и умеренном темпе длительностью 15-25 мин. При назначении тренирующего режима больным разрешают дозированные прогулки по маршрутам от 1 до 3 км и малоподвижные игры. Со второй половины курса лечебная гимнастика предусматривает спокойную ходьбу, элементарные упражнения для рук, ног, туловища, брюшного пресса и таза; развитие диафрагмального дыхания; элементы малоподвижных игр. Из снарядов используются гимнастические палки, резиновые мячи. При хроническом гепатите тренирующий режим двигательной активности применяется ограниченно - только в фазе полной и стойкой ремиссии.

Дыхательная гимнастика^В - см. подраздел «Хронический холецистит».

Терренкур^А. Дозированная ходьба по маршруту терренкура протяженностью 2500 м. Темп ходьбы медленный (3-4 км/ч), аэроионофитотерапия на площадках с растительными куртинами через каждые 500 м по 10 мин. Процедуру повторять 3 раза в день, протяженность маршрута терренкура за день - до 7000 м.

Психотерапия

Применяют методы коллективной психотерапии с беседами о формировании у больного адекватных представлений о болезни, режиме питания, труда и отдыха, выработке психогигиенических навыков.

Противопоказания. Острый гепатит, хронический холестатический гепатит, персистирующий гепатит в фазе обострения, циррозы печени, протекающие с асцитом, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Используют основной вариант стандартной диеты (см. подраздел «Хронический холецистит»).

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническим гепатитом в неактивной фазе при нормальных показателях уровня тканевых ферментов и незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени при общем удовлетворительном состоянии направляют в СКО, на климатические и бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) курорты.

Санаторно-курортные методы лечения при хроническом гепатите применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, ЖП, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: циррозы печени, хронический гепатит при выраженной степени активности, все формы желтухи, выраженные показатели функциональных проб печени, постгепатитная гипербилирубинемия, выраженная гепатомегалия (нижний край печени выступает на 3 см и более из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии).

Критерии эффективности

Стойкое улучшение характеризуется исчезновением болей, чувства тяжести в правом подреберье, диспепсических явлений, уменьшением размеров увеличенной печени; нормализацией функциональных проб печени, уменьшением степени выраженности общеневротических и вегетативных нарушений.

Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее, прогрессирующее заболевание поджелудочной железы преимущественно воспалительной природы, с очаговыми, диффузно-дегенеративными или деструктивными изменениями паренхимы, последующей ее атрофией, замещением фиброзной тканью, образованием кист, кальцинатов, конкрементов и развитием экзо- и эндокринной недостаточности. Выделяют билиарно-зависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный и идиопатический панкреатиты.

Основные клинические синдромы: синдром экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, воспалительный, диспепсический, болевой, астенический.

Физические методы лечения входят в программы санаторно-курортного лечения больных панкреатитом и после операций на поджелудочной железе. Они направлены на нивелирование болевого синдрома (аналгетические методы), улучшение кровообращения и обменных процессов в поджелудочной железе (антигипоксические), восстановление нарушенных функций железы (инсулиностимулирующие методы), повышение неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы).

Физические методы

Аналгетический метод

Локальная воздушная криотерапия^В. Положение больного - лежа на спине. Воздействуют на область эпигастрия. Объемная скорость воздушного потока - 350 л/мин, продолжительность - 5-7 мин ежедневно, курс - 7-8 процедур.

Антигипоксические методы

Оксигенотерапия^А , длительная малопоточная оксигенотерапия^С - см. раздел «Хронический гастрит».

Инсулиностимулирующие методы

Питьевое лечение хлоридно-сульфатной натриево-кальциевой магниевой минеральной водой^В. В фазе ремиссии применяют мало- и среднеминерализованные хлорид-но-гидрокарбонатные натриево-кальциевые воды («Арзни», «Азовская», «Баталинская», «Дарасун», Джермук», «Ессентуки № 4», «Новотерская», «Екатерингофская», «Мариинская», «Феодосийская», Хиловская», «Шмаковская» и др.). Разовый прием минеральной воды проводят из расчета 3-3,5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в сутки, начинают с 70-100 мл и постепенно увеличивают до указанного количества; при пониженной секреторной функции желудка обычно принимают воду за 15-20 мин до еды, температуры 20-25 °С, медленно, маленькими глотками; при повышенной кислотообразующей функции желудка - за 60-90 мин, теплую (20-35 °С), быстро, крупными глотками; при нормальной кислотообразующей функции желудка - за 30-40 мин до еды, теплую (20-35 °С), в обычном темпе. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 нед. В фазе неполной ремиссии и затухающего обострения предпочтительно назначение маломинерализованных хлоридно-гидрокарбонатных натриево-кальциевых вод («Арзни», «Баталинская», «Дарасун», «Джермук», «Ессентуки № 4», «Краинская», «Нагут-ская», «Новотерская», «Смирновская», «Феодосийская» и др.). Минеральную воду назначают за 30 мин до еды, теплую (20-35 °С), в обычном темпе. Разовый прием проводят из расчета 3-3,5 мл на 1 кг массы тела, начинают с 70-100 мл, постепенно увеличивая до указанного количества. Продолжительность курса питьевого лечения - от 3 до 5-6 нед.

Иммуностимулирующие методы

Лазерное облучение крови^С , внутривенное лазерное облучение крови^С - см. подраздел «Хронический гепатит».

Физические упражнения

Комплекс дыхательной гимнастики^С - см. раздел «Бронхиальная астма».

Психотерапия - см. подраздел «Хронический гепатит».

Противопоказания. Фаза обострения хронического панкреатита, тяжелые формы хронического панкреатита, нарушение проходимости панкреатических протоков, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Используют вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковую диету). Диету назначают с учетом стадии заболевания (обострение, ремиссия), состояния инсулярного аппарата, наличия сопутствующих заболеваний. Основные принципы диетотерапии: увеличение количества белка в диете (мяса, рыбы, творога) до 140-150 г; ограничение углеводов до 300-350 г, особенно легкоусвояемых (сахар, мед и др.); исключение продуктов с сильным сокогонным действием (мясные и рыбные бульоны, отвар капусты); ограничение содержания в рационе жиров до 70-80 г; прием пищи в протертом виде, т.е. исключение продуктов, механически раздражающих слизистую оболочку желудка; исключение обильного разового приема пищи; сохранение принципа частого и дробного питания (через каждые 3-4 ч); при обострении болезни - ограничение количества пищи вплоть до полного прекращения питания (однако голодание, с приемом только жидкости, не должно быть дольше 1-2 дней). Энергетическая ценность (калорийность) диеты - 11 720,8 кДж (2800 ккал).

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническим панкреатитом смешанной этиологии, легкой и средней степени тяжести без выраженной внешнесекреторной недостаточности и болевого синдрома направляют в СКО, на климатические и бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) курорты.

Санаторно-курортные методы лечения применяют в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, ЖП, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 277).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: тяжелые формы хронического панкреатита в течение 2 мес после обострения, нарушение проходимости панкреатического протока, воспалительные кисты или свищи, значительное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы с выраженным нарушением пищеварения.

Критерии эффективности

Значительное ослабление болей в эпигастральной области, нормализация стула и снижение уровня (или ликвидация) стеатореи и креатореи по данным копрограммы, нормализация уровня амилазы в крови (при исходном повышении), возможность расширения диетического режима, уменьшение медикаментозной нагрузки, сохранение ремиссии более 6 мес.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - устойчивая совокупность расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении года, проявляемая болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула, сочетающимися на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - изменением частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом (Римские критерии III).

Основные клинические синдромы: болевой, синдромы метеоризма, диареи, запора.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах специализированной медицинской помощи, они направлены на купирование астеноневротических и психопатологических проявлений, нормализацию центральной регуляции моторной функции кишечника (психорелакси-рующие, седативные и вегетокорригирующие методы), нивелирование болевого синдрома (аналгезирующие методы); восстановление нарушенной моторной функции кишечника (колономодулирующие методы), нормализацию тонуса его гладкой мускулатуры (миорелаксирующие и миостимулирую-щие методы).

Физические методы

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электроаналгезия^С , транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^С - см. раздел «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Продолжительная аэротерапия^С - см. подраздел «Хронический гепатит».

Седативные методы

Хвойные ванны^С , йодобромные ванны^С , акупунктура^С - см. раздел «Функциональная диспепсия».

Тонизирующие методы

Циркулярный душ^С , жемчужные ванны^С , альфа-массаж^С - см. раздел «Функциональная диспепсия».

Спазмолитические методы

Интерференцтерапия^В. Две пары пластинчатых электродов размером 10x15 см располагают по поперечной методике: один электрод первой пары располагают на передней брюшной стенке слева, в проекции сигмовидного отдела кишечника, второй - на спине справа, на уровне L_I -S_I . Один электрод второй пары располагают на передней брюшной стенке справа, в проекции илеоцекального отдела кишечника, второй - на спине слева, на уровне L_I -S_I . Фиксацию электродов осуществляют с помощью мешков с песком и резиновых бинтов. Частота 100 Гц (первые 5 процедур), затем 60-40 Гц. Продолжительность первой процедуры - 5 мин, всех последующих - по 20 мин ежедневно, курс лечения - 10-12 процедур.

Хлоридно-натриевые ванны^С. Ванну наполняют 200 л хлоридно-натриевой минеральной водой концентрацией 10-40 г/дм³ , затем пациент погружается в ванну до уровня сосков. Температура воды в ванне - 36-38 °С, продолжительность процедуры составляет 12-15 мин. После ванны кожу больного обсушивают полотенцем (без растирания). После процедуры больной отдыхает в течение 30-60 мин. Курс лечения - 10-12 процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.

Миорелаксирующие методы

Вибротерапия^С. Механические колебания частотой 20-50 Гц применяют непосредственно на область живота по лабильной или стабильной методике в зависимости от конструкции используемого аппарата. Длительность процедуры составляет 10-15 мин. На курс лечения назначают от 10 до 15 процедур ежедневно.

Теплые пресные ванны^С. Проводят при температуре 38 °С по 10-15 мин ежедневно или через день, курс - 15-20 ванн.

Миостимулирующие методы

Электростимуляция

Диадинамигеский ток (ДДТ) по продольной методике. Один электрод (анод) помещают на верхние отделы живота (между правым и левым подреберьем), а второй (катод) - на левую подвздошную область. В течение 30-90 с воздействуют ДН-током, затем на 4-5 мин переходят на режим ДП. В процессе выполнения процедур силу тока медленно повышают до ощущения пациентом отчетливой вибрации. Процедуры проводят через день, курс лечения - 8-12 процедур.

Синусоидально-модулированные токи (СМТ) по поперечной методике. Пассивный электрод площадью 200 см² располагают в области нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, а активный электрод площадью 50 см² - на область проекции слепой кишки. Воздействуют поочередно II и IV родом работы при глубине модуляций 75-100%, частоте 50-30 Гц; длительность посылок - от 2-3 до 4-6. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения пациентом умеренной вибрации. Продолжительность процедуры - 5-10 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Колоностимулирующие методы

Гидрокарбонатно-сульфатные натриево-магниевые питьевые минеральные воды^С , кишечные промывания^С , колоногидротерапия^С - см. подраздел «Хронический гепатит».

Клизмы^С. Для очистительной клизмы используют 1,0-1,5 л теплой воды (25-35 °С). Для стимуляции сокращения гладкой мускулатуры толстой кишки применяют воду более низкой температуры (12-20 °С), для расслабления - 37-42 °С. При упорном запоре, особенно спастического происхождения, применяют масляные клизмы - 100-200 г подогретого до температуры 37-38 °С любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане.

Колонорелаксирующие методы

Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые минеральные воды^С. Используют минеральные воды малой и средней минерализации температуры 38-42 °С («Ессентуки-Новая», «Крымский нарзан», «Новотерская», «Смирновская», «Славяновская», «Феодосийская» и др.), за 30-60 мин до еды 3 раза в день, небольшими глотками, курс лечения - 3-4 нед.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^С. Больному назначают тренирующий режим. При СРК с запором в него включают упражнения в ИП, способствующем расслаблению передней брюшной стенки (лежа на спине, стоя на четвереньках). Ограничивают упражнения с нагрузкой на мышцы брюшного пресса, поднимание и опускание прямых ног. У больных СРК со смешанной формой используют упражнения для мышц живота в различных ИП со значительной нагрузкой. У пациентов с СРК с диареей применяют упражнения для расслабления скелетных мышц.

Терренкур^С - см. подраздел «Хронический гепатит».

Противопоказания. Воспалительные заболевания кишечника, наличие в анамнезе кишечных кровотечений неясного генеза, кишечной непроходимости, обострение хронических заболеваний толстой кишки, трещины заднего прохода, кишечные инфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Рекомендуется основной вариант стандартной диеты, пищу следует принимать 5-6 раз в день небольшими порциями. При СРК с запором предпочтение следует отдавать продуктам, содержащим пищевые волокна; исключаются кофе, крепкий чай, какао, шоколад, кисели, слизистые супы, протертые каши, сдоба. При запоре в сочетании с выраженным метеоризмом в рационе ограничивают капусту, картофель, бобовые, арбуз, виноград, ржаной хлеб и цельное молоко. Для усиления эвакуации кишечного содержимого рекомендуют свеклу, морковь, тыкву, чернослив, овощные и фруктовые соки. При СРК с преобладанием диареи из диеты исключают все продукты, стимулирующие опорожнение кишечника (пряности, черный хлеб, молоко, жирные сорта рыбы и мяса, холодные напитки и блюда, сдобу).

Санаторно-курортное лечение

Больных СРК без диареи, с запором легкой и средней степени направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) курорты.

Санаторно-курортные методы лечения при СРК применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: язвенный колит, болезнь Крона, полипоз толстой кишки, наличие в анамнезе кишечных кровотечений неясного гене-за, кишечной непроходимости; хронический рецидивирующий панкреатит, злокачественные новообразования.

Критерии эффективности

Прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности, купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула, уменьшение медикаментозной нагрузки, сохранение ремиссии более 8 мес.

Воспалительные заболевания кишечника - группа хронических воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией, к которым относят язвенный колит и болезнь Крона.

Язвенный колит - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризуемое геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. Выделяют острую, молниеносную, хроническую рецидивирующую и непрерывно рецидивирующую формы язвенного колита.

Болезнь Крона (гранулематозный колит, гранулематозный энтерит) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризуемое неспецифическим гранулематозным трансмуральным регионарным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Выделяют острую, хроническую рецидивирующую и непрерывную формы.

Основные клинические синдромы: воспалительный, диспепсический, дискинетический, астенический.

Физические методы лечения применяют в программах специализированной медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» (приказ МЗ СР РФ от 02.04.2010 № 206н).

Физические факторы включают в комплекс лечебных мероприятий воспалительных заболеваний кишечника вне фазы обострения при легкой и средней тяжести заболевания. Они направлены на ликвидацию или уменьшение воспалительного, болевого синдромов, стимуляцию регенерации (репаративно-регенеративные методы), купирование нарушенной моторной функции кишечника и восстановление нарушенной кишечной микрофлоры (колономодулирующие), нормализацию тонуса его гладкой мускулатуры (миорелаксирующие и миостимулирующие).

Физические методы

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^С. Методика воздействия контактная, лабильная. Излучатель круговыми движениями перемещают по передней брюшной стенке соответственно проекции толстой кишки. Импульсный режим излучения. Первые процедуры проводят при частоте следования импульсов 1000-1500 Гц (противовоспалительное действие), через каждые две процедуры частоту уменьшают и доводят до 5 Гц (репаративное действие). Мощность импульсного излучения - 6-10 Вт. Продолжительность воздействия в начале курса лечения - 5 мин, с каждой последующей процедурой ее увеличивают на 1 мин и доводят до 10 мин. Процедуры проводят ежедневно, курс лечения - 12 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^С. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме, интенсивность воздействия - 17,5 мТл, продолжительность процедуры - до 20 мин, курс лечения - 15-20 процедур через день.

Эндоскопическое ультрафиолетовое лазерное облучение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки^В. Проводят посредством использования ректороманоскопа (модель Ре-ВС-3-1) со встроенным функциональным каналом для проведения кварцевого световода, соединенного через юстировочное устройство с УФ-лазером (ЛГИ-503), длина волны - 337 нм, длительность импульса - 10 нс, частота повторения - 100 Гц, мощность излучения на выходе из световода - 3 мВт.

Миорелаксирующие и миостимулирующие методы

Вибротерапия^С , теплые пресные ванны^С , электростимуляция^В , импульсная магнитотерапия^С - см. раздел «Синдром раздраженного кишечника».

Колономодулирующие методы

Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые минеральные воды^В - см. раздел «Синдром раздраженного кишечника».

Спазмолитические методы

Интерференцтерапия области кишечника^В - см. раздел «Синдром раздраженного кишечника».

Физические упражнения

Режим. Больным назначают щадящий режим с постепенным переходом на щадяще-тренирующий режим.

Лечебная гимнастика^С - см. раздел «Синдром раздраженного кишечника».

Противопоказания. Фаза обострения патологического процесса, обширное эрозивно-язвенное поражение тонкой и толстой кишки, кровоточащий геморрой, полипы прямой и сигмовидной кишки, индивидуальная непереносимость физического фактора.

Лечебное питание^В

Стомированным больным назначают вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковую диету). Механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Рекомендуется дробное питание не менее 5-6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков (до 130-150 г/сут). Рацион обогащается продуктами, содержащими кальций и калий. Потребление жиров и углеводов ограничивают до нижней границы физиологической нормы (70 и 250 г/сут соответственно). Количество потребляемой жидкости должно составлять 1,5-2 л, а количество поваренной соли - 6-8 г/сут.

Санаторно-курортное лечение

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и ДПК, кишечника (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 278).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: обширные эрозивно-язвенные поражения кишечника, состояние после перенесенного дизентерийного колита, кровоточащий геморрой, туберкулез кишечника, стенозирующие колиты различного происхождения, полипоз кишечника (два полипа и более), одиночные кровоточащие или аденоматозные полипы на широком основании размером 1 см и более с тенденцией к росту в течение последнего года.

Критерии эффективности

Улучшение состояния констатируют при значительном ослаблении болей в мезогастральной области, уменьшении степени выраженности общеневротических нарушений, уменьшении газообразования, воспалительных изменений при ректо- и сигмоскопии, степени дисбактериоза кала; нормализации моторной функции кишечника и характера стула; снижении уровня стеатореи и креатореи по данным копрограммы; возможности расширения диетического режима; сохранении ремиссии более 6 мес.

Хроническая болезнь почек характеризуется наличием любых клинических маркеров повреждения почек (выявляемых при клинико-лабораторном исследовании - альбуминурия/ протеинурия, гематурия, пиурия), любых маркеров необратимых структурных изменений органа (выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации - аномалии развития почек, кисты, гидронефроз), снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ <60 мл/мин/1,73 м² ), в течение 3 мес и более вне зависимости от нозологического диагноза.

Физические упражнения и методы лечения используют на этапах медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при нефротическом синдроме, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1683н, при лечении в стационаре или дневном стационаре. Физическая терапия больных направлена на коррекцию иммунной дисфункции (иммунокорригирующие методы), снижение ишемии клубочков и тканей почек (сосудорасширяющие), уменьшение отеков (дегидратирующие и мочегонные методы). Вместе с тем убедительных данных об их эффективности пока не получено.

Физические методы

Мочегонные методы

Питьевое лечение минеральными водами^С . Используют воды с органическими веществами, гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые, сульфатно-кальциевые воды слабой и малой минерализации. Используют воды «Славяновская», «Смирновская», «Ундоры», «Березовская», «Нарзан», «Нафтуся» теплыми (температура - 38-39 °С) по 150-250 мл на прием 3 раза в день, за 15-20 мин до еды, в течение 3-4 нед. Применяют лечение питьевыми водами в период разрешения воспалительного процесса и ремиссии.

Амплипульстерапия (СМТ-терапия)^С. Воздействуют на проекцию почек в поясничной области, I и IV род работ, по 5 мин. Частота модуляции - 100 Гц, глубина модуляции - 75-50%, режим переменный, ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Иммуностимулирующий метод

Гелиотерапия^С. Процедуры проводят в фазе ремиссии заболевания по слабому или умеренному режиму (см. приложение 4) ежедневно, курс - 20-25 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^С. Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм на проекцию каждой почки, мощностью до 1,5-2 Вт, импульсами частотой 500-1000 Гц, продолжительностью процедуры 5 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Пелоидотерапия^С. Проводят при отсутствии клинико-лабораторных признаков обострения заболевания, в основном на этапе санаторно-курортного лечения. Преимущественно используют иловые грязи, особенно сульфидные. Продолжительность процедур - 20-30 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Гипотензивный метод

Низкочастотная магнитотерапия на область почек^С.

Индукторы располагают в проекции почек. Применяют магнитное поле частотой 10-100 Гц, индукция - 30-40 мТл по 15 мин ежедневно, курс - 10-15 процедур в подостром периоде заболевания.

Дегидратирующий метод

Сауна (суховоздушная ванна)^В. Процедуры проводят по умеренной нагрузке с температурой в потельной 80-90 °С один раз в 5-7 дней, курс - 6-8 процедур. При этом исключается применение после захода в потельню бани использование холодной воды, применяется только теплый душ (температура - 27-29 °С). Дегидратирующие методы применяют в период ремиссии.

Физические упражнения

Больным гломерулонефритом в фазе ремиссии назначают щадяще-тренирующий, а затем тренирующий режим^С .

Лечебная гимнастика^B. В соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при нефротическом синдроме, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1683н, больным назначают комплекс физических упражнений при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта.

Реципиентам аллогенной почки после выписки их из отделения/центра трансплантации назначают комплекс упражнений для укрепления передней брюшной стенки.

Противопоказания. Хроническая болезнь почек IV-V стадии, резкий подъем АД, выраженные отеки, макрогематурия (относительные противопоказания к методам внепочечной локализации).

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническим гломерулонефритом без явлений недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, высокой артериальной гипертензии (до 180 мм рт.ст.), в фазе ремиссии; нефротическим синдромом в фазе ремиссии, без хронической почечной недостаточности, анемии, высокой протеинурии и гипопротеинемии направляют в СКО и на климатические курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 210).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: наличие у пациентов протеинурии выше 2 г/сут, эритроцитурии выше 5000000 эритроцитов в сутки, гипопротеинемии ниже 60 г/л, выраженной диспротеинемии (соотношение альбуминов и глобулинов ниже 1); сочетание гипопротеинемии с протеинурией выше 3 г/сут; компенсированной и интермиттирующей стадиях хронической почечной недостаточности, а также санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма больным с нефротической и смешанной формами. Для больных нефротической формой наиболее благоприятны летние месяцы (июль-август), при гипертонической и смешанной формах - весенние (апрель-май) и осенние (сентябрь-октябрь).

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных хроническим гломерулонефритом после санаторно-курортного лечения наблюдают при исчезновении отеков, снижении протеинурии (в 3 раза и более), снижении артериальной гипертензии (на 25-30 мм рт.ст. АД систолического, 15-20 мм рт.ст. диастолического), а ухудшение - при нарастании отеков, артериальной гипертензии, про-теинурии (в 3 раза и более), гематурии (более 15-20 эритроцитов в поле зрения), снижении показателей клубочковой фильтрации.

Т.Р. Абусева

Остеоартроз (ОА) (артроз) - заболевание суставов, характеризуемое дегенерацией и деструкцией суставного хряща с последующей пролиферацией костной ткани, образованием остеофитов, деформацией суставов, развитием вторичных воспалительных явлений - синовитов.

Физическая терапия направлена на купирование болей (аналгетические методы), локомоторной дисфункции (моторно-корригирующие методы), нормализацию обмена соединительной ткани (репаративно-регенеративные методы) и синтетической активности хондроцитов (фибромодулирующие методы), купирование синовита (противовоспалительные методы).

Физические методы

Аналгетические методы

Импульсная низкочастотная электротерапия (интерференцтерапия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, динамическая электронейростимуляция, короткоимпульсная электроаналгезия)^А . Процедуры низкочастотной электротерапии проводят на область пораженных суставов по поперечной методике.

Интерференцтерапия^А. Используют ток с частотой биений 50-70 Гц, продолжительность процедуры - 10-12 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Диадинамотерапия^А. Применяют ток ДВ - 2-3 мин, затем КП - 4-6 мин со сменой полярности, сила тока - до безболезненной вибрации, ежедневно, курс - 5-8 процедур.

Амплипульстерапия (СМТ)^А. Режим I, частота модуляции - 30-100 Гц, глубина - 50-100%, род работ III, IV по 5 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Динамическая электронейростимуляция^А. Аппарат перемещают по зоне воздействия плавно, без отрыва от поверхности тела, со скоростью от 0,5 до 2-3 см/с с легкой компрессией. Сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, продолжительность процедуры определяется автоматически, выполняют ежедневно, курс - 6-8 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия (TENS)^A. Применяют два вида короткоимпульсной электроаналгезии: в первом используют импульсы тока 5-10 мА с частотой 40-200 Гц, во втором - импульсы тока 15-30 мА с частотой 2-12 Гц.

Акупунктура^А. Классическая акупунктура рекомендована в качестве дополнительного физического метода лечения пациентов с ОА. Рекомендуемая продолжительность курса - 8-12 процедур. Кратность подбирается индивидуально.

Локальная криотерапия^B. Воздействуют с расстояния 7-15 см, объемная скорость воздушного потока - от 350 до 1550 л/мин, продолжитель-ность - от 5 до 8 мин (до двух процедур в сутки с интервалом не менее 6 ч), курс - 5-10 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Низкоинтенсивная лазеротерапия^B. Применяют инфракрасное излучение (длина волны - 890 нм). Мощность излучения в непрерывном режиме - до 100 Вт, в импульсном - до 10 Вт, частота - 80 Гц, продолжительность - 2-5 мин на поле (4-5 полей за процедуру, суммарно - не более 20 мин) ежедневно, курс - 8-12 процедур.

Ультразвуковая терапия^B. Интенсивность - 0,4-0,6 Вт/см² , режим непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность - 5-10 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Импульсная магнитотерапия^В. Процедуры проводят контактно, стабильно или лабильно, величина магнитной индукции - 600-1500 мТл, частота - 5-20 Гц, межимпульсный интервал - 25-50 мс, продолжительность воздействия - 8-10 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Теплотерапия^В. Методика - кюветно-аппликационная, температура озокерита - 40-42 °С, продолжительность аппликации - по 30-40 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Ударно-волновая терапия^B. Показана в комбинации с физическими упражнениями и магнитотерапией. Число импульсов - 1500-3000, частота - 6-12 Гц, интенсивность - от 90 м/Дж (2 бар) до 150 м/Дж (4 бар), курс - 3-6 процедур 1-2 раза в неделю.

Фибромодулирующие методы

Сероводородные ванны^B. Бальнеотерапия рекомендована в качестве дополнительного метода лечения ОА преимущественно без явлений синовита. Концентрация сероводорода - 50-150 мг/л, продолжительность - 8-15 мин, температура воды - 34-36 °C через день, курс - 10-14 процедур.

Пелоидотерапия и комбинированные методы санаторно-курортного лечения^С. Температура грязи - 38-40 °C, продолжительность воздействия - от 15 до 30 мин ежедневно или 2 дня подряд с последующим днем перерыва, курс - 10-12 процедур. При средней активности воспалительного процесса методика грязелечения должна быть щадящей (температура - 37-38 °C по 8-10 мин через день, 8-10 процедур).

Противовоспалительные методы

Сантиметроволновая (СМВ) терапия^С. Излучатель устанавливают над суставом с зазором 2-4 см. Доза слаботепловая - 30-60 Вт, продолжительность - 7-10 мин на одно поле (в день воздействуют не более чем на два поля) ежедневно, курс - 10-15 процедур.

ДМВ-терапия^С. Процедуры проводят в начальных стадиях ОА при слабовыраженных явлениях синовита или их отсутствии. Доза воздействия тепловая или слаботепловая (20-30 Вт). Продолжительность процедуры - 7-10 мин ежедневно или через день, курс - 10-12 процедур.

Моторно-корригирующие методы

Лечебный массаж и мануальная терапия^С. Массаж и мануальная терапия рекомендованы к применению лишь в сочетании с другими физическими методами (наиболее эффективны комбинации с физическими упражнениями, акупунктурой и др.). Рекомендован курс мануального воздействия - 8-12 процедур с частотой не менее 2-3 раз в неделю.

Физические упражнения

Моторно-корригирующие методы

Лечебная гимнастика^А. Физические аэробные нагрузки показаны всем пациентам с ОА. Режим и характер выполняемых упражнений подбираются индивидуально.

Продолжительность курса - не менее 15 занятий ежедневно или через день.

Упражнения для коленного сустава

Основные правила выполнения упражнений при ОА

Упражнения для тазобедренного сустава

Упражнения для плечевого сустава

Следует выполнять 1-3 раза в день и только при условии, что они не вызывают усиление боли.

Снижение массы тела^А. Имеются веские доказательства в поддержку рекомендаций по снижению массы тела всем пациентам с ОА и избытком массы тела/ожирением. Целевое снижение массы тела должно быть в диапазоне 5-10% текущей массы тела для получения устойчивой клинической динамики. Снижение массы тела на 5% должно быть достигнуто в 20-недельный период, т.е. 0,25% в неделю.

Гидрокинезотерапия^А. Плавание и физические упражнения в воде показаны всем пациентам с ОА. Применяют те же упражнения, что и на суше. Продолжительность пребывания в воде - не более 20-25 мин (можно несколько подходов) ежедневно или через день, курс - не менее 15 занятий.

Фигурные скобки, ортезы, тейпирование^B. При ОА коленного сустава рекомендовано ношение медиализирующе-го ленточного фиксатора надколенника, при ОА латерального компартмента - медиализирующих стелек, при ОА медиального компартмента коленного сустава - латерализующего суб-таллярного фиксатора. Тейпирование применяется перед болезненными процедурами, такими как физические упражнения, однако лента может оставаться на месте в течение нескольких дней или недель в зависимости от долговечности.

Противопоказания. Резкое обострение синовита, старческий возраст с выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов сердца и мозга.

Санаторно-курортное лечение

Больных артрозом, первичным, вторичным (посттравматический, вследствие нарушения обмена веществ, патологических гормональных изменений, ранее перенесенных артритов), без осложнений или с остаточными явлениями реактивного синовита, артрогенными контрактурами при условии сохранения способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатиями, артрозами, другими поражениями суставов) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 227).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: стадия обострения ОА, выраженное экссудативное воспаление в суставах с поражением висцеральных органов, проведение гормональной терапии.

Критерии эффективности

Снижение/исчезновение болевого синдрома, уменьшение деформации суставов, скованности, гипертонуса мышц, нарастание силы мышц на 25%, улучшение психического состояния. Значительное улучшение констатируют при стойком уменьшении болевого синдрома (6-9 мес), улучшении походки, стойком уменьшении гипертонуса мышц, замедлении СОЭ, возрастании двигательной активности.

Г.Р. Абусева

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризуемое повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением кристаллов моноурата натрия в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Физическую терапию применяют в целях купирования болей (аналгетические методы), уменьшения воспалительных явлений (противовоспалительные методы), коррекции деформаций и нарушений пуринового обмена в суставах (фибромодулирую-щие методы).

Физические методы

Аналгетические методы

Криотерапия^B. Проводят при наличии острой боли (см. раздел «Остеоартроз»).

Средневолновое ультрафиолетовое (СУФ)-облучение в эритемных дозах^С. Облучение стопы и голеностопных суставов начинают с 1-2 биодоз, тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых и лучезапястных - с 2-3 биодоз с последующим (через 1-2 дня) увеличением дозы на 50% предыдущей. На курс - 4-6 облучений.

Противовоспалительные методы

СМВ-терапия^С , ДМВ-терапия^С - см. раздел «Остеоартроз».

Фибромодулирующие методы

Сероводородные ванны^В - см. раздел «Остеоартроз».

Пелоидотерапия и комбинированные методы санаторно-курортного лечения^С. При средней активности воспалительного процесса методика грязелечения должна быть щадящей (см. раздел «Остеоартроз»).

Питьевые минеральные воды^С. Используют маломинерализованные щелочные сульфатно-гидрокарбонатные или гидрокарбонатные воды, которые способствуют ощелачиванию мочи. Минеральную воду типа «Ессентуки № 4» принимают 4-6 раз в день с учетом секреторной и моторной функций желудка. Начинают со 100 мл и постепенно увеличивают количество воды до 200-250 мл. Курс лечения на курорте - 21-26 дней, в амбулаторных условиях - 28-40 дней.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^А. Проводят постоянно, противопоказана в острой фазе (см. раздел «Остеоартроз»).

Снижение массы тела^А. Рекомендовано всем пациентам (см. раздел «Остеоартроз»).

Противопоказания. Подагрическое поражение сосудов, подагрическая почка.

Санаторно-курортное лечение

Больных идиопатической (первичной) подагрой, хроническим подагрическим монополиартритом, олигополиартритом, без висцеритов, с течением легким и среднетяжелым, не выше I степени активности воспалительного процесса, недостаточностью функции суставов не выше II степени направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артро-патиями, артрозами, другими поражениями суставов) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 227).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: острая и хроническая подагра, при наличии подагрической почки, выраженного подагрического поражения суставов со средней и высокой степенью активности процесса, при выраженности экссудативного воспаления в суставах с поражением висцеральных органов, у пациентов, находящихся на гормональной терапии, с сопутствующими заболеваниями печени, почек и желчевыводящих путей.

Критерии эффективности - см. раздел «Остеоартроз».

И.В. Черкашина

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуемое хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Оптимизация использования синтетических базисных противовоспалительных препаратов и появление генно-инженерных биологических препаратов сделали возможными эффективное подавление воспаления, торможение деструкции суставов и улучшение результатов лечения в целом.

Основные клинические синдромы: иммунопатологический, воспалительный, хронический болевой.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи больным ревматическими болезнями (приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2010 № 315н), стационарно, амбулаторно, в СКО. Современная патогенетическая терапия РА базируется на применении иммуносупрессив-ных средств - базисных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и генно-инженерных биологических препа-ратов^А . Физические методы лечения и упражнения назначают на фоне базисной медикаментозной терапии в стадии ремиссии, низкой и средней активности РА для уменьшения воспаления (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), купирования болевого синдрома (аналгетические методы), коррекции иммунной дисфункции (иммуносупрес-сивные методы), улучшения обмена соединительнотканных структур и локомоторной функции (фибромодулирующие). Немедикаментозные методы применяют в целях паллиативного уменьшения болей^В , что способствует повышению эффективности патогенетической терапии.

Физические методы

Противовоспалительные методы

Ультразвуковая терапия^С. Периартикулярное воздействие сочетают с воздействием на соответствующие паравертебральные рефлексогенные зоны (импульсный или непрерывный режим, лабильная методика, интенсивность воздействия - 0,2-0,8 Вт/см² , по 3-5 мин на каждую область, продолжительность процедуры - до 15 мин).

Низкочастотная магнитотерапия^С. Используется переменное магнитное поле, интенсивностью 35 мТл, продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий - 5, 10, 15 мин, курс лечения - 10-12 процедур. Улучшение микроциркуляции области воздействия стимулирует репаративную регенерацию поврежденных тканей и метаболизм.

Низкоинтенсивная лазеротерапия^С. Применяют инфракрасное излучение (длина волны - 890 нм) в непрерывном и импульсном режимах. Излучатель перемещают контактно вокруг пораженного сустава. Импульсная мощность излучения - 10 Вт, частота - 1-1000 Гц, продолжительность процедуры на одно поле - 5-8 мин через день, курс - 10-12 процедур.

СМB-терапия^С. Применяют в качестве дополнительного метода при наличии реактивного синовита местно на суставы. Воздействуют излучателем-диплоидом с зазором 2-4 см на сустав. Доза слаботепловая или тепловая (20-40 Вт). Продолжительность процедуры - 7-10 мин на одну зону (в день воздействуют не более чем на два поля) ежедневно, курс - 10-15 процедур.

Аналгетические методы

Bибротерапия^С. Используют низкочастотную вибрацию, стабильную или лабильную методики; перемещения вибратора производят по правилам массажа. Продолжительность ежедневных воздействий на одну зону не превышает 1-2 мин, общая длительность - 12-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур.

Импульсная низкочастотная электротерапия^А. Показана при наличии выраженного болевого синдрома, мышечных контрактур, пролиферативных явлений (см. раздел «Остеоартроз»).

Иммуносупрессивные методы

Общая криотерапия^С. Температура воздуха в кабине при проведении процедуры составляет от -30 до -120 °С, азота - от -130 до -160 °С. Время достижения рабочего режима в кабине составляет 30 с. Продолжительность проводимых ежедневно процедур - 30 с с увеличением на 30 с через одну процедуру ступенчато до 3 мин, курс - 8-10 процедур.

Фибромодулирующие методы

Сероводородные ванны^B. Назначают больным при I (минимальной) воспалительной активности, в концентрации 50-150 мг/л, по 8-12 мин, курс - 8-12 ванн, проводимых 2-4 раза в неделю.

Радоновые ванны^B. Эффективны при I и II степени активности. Применяют ванны с активностью 1,5-4,5 кБк/л, по 8-15 мин, курс - 8-12 процедур, проводимых 3 раза в неделю.

Пелоидотерапия^С. Применяют грязевые аппликации - сег-ментарно-рефлекторные и местные. Продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день процедур - от 15 до 20 мин (сульфидная грязь) и до 25-30 мин (сапропелевая и торфяная), курс лечения - 12-18 процедур.

Парафино- и озокеритотерапия^С. Применяют методики наслаивания и кюветно-аппликационную. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур - 30-60 мин, курс лечения - 12-15 процедур.

Йодобромные ванны^С. Назначают больным РА с минимальной степенью активности или в фазе ремиссии с пролиферативными изменениями в суставах с системными проявлениями в сочетании с деформирующим ОА. Температура воды - 35-37 °С в течение 10-15 мин через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс лечения - 15-20 ванн.

Вихревые ванны^С. Используют ванны с водой температуры 35-37 °С, продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур составляет 10-15 мин, курс лечения - 15-20 ванн.

Физические упражнения

ЛФК назначают с учетом клинического течения заболевания. Задачи зависят от стадии патологического процесса, степени нарушения функции опорно-двигательного аппарата и состояния кардиореспираторной системы. Используется принцип синергического изменения тонуса.

Лечебная гимнастика. Целесообразно назначать в экссуда-тивной стадии заболевания при некотором уменьшении острых проявлений в комбинации с ортезированием^в . Задачи лечебной гимнастики в остром периоде: поддержание функции внешнего дыхания, предупреждение образования сгибательных контрактур, сохранение функционально выгодного положения конечностей. Используются статические дыхательные упражнения, особенно диафрагмальное дыхание в положении лежа на спине или на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами; упражнения для расслабления мышц в облегчающих ИП, лечение положением.

В состоянии клинической ремиссии рекомендованы тренировки для верхних или нижних конечностей с различными видами нагрузки с использованием механотренажеров с биологической обратной связью; частота, тип и интенсивность упражнений определяются индивидуально.

Аэробные тренировки^B. Плавание, ходьба, стационарная велоэргометрия и тредмил рекомендуются для тренировки сердечно-сосудистой системы. Интенсивность нагрузки должна быть достаточной для учащения сердечного ритма до 75% максимального (220 минус возраст) в течение 20-40 мин.

Гидрокинезотерапия^А. Плавание и физические упражнения в воде показаны всем пациентам с РА (см. раздел «Остеоартроз»).

Массаж^С. Назначают в начале подострого периода. Выполняют массаж классический, сегментарный, соединительнотканный. Используются приемы: поглаживание, растирание, разминание, в области самого сустава - только поглаживание. В стадии ремиссии выполняют массаж всей конечности, курс лечения - от 16-18 до 22 процедур.

Лечебное питание. В соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. от 07.10.2005, 10.01.2006, 26.04.2006, 21.06.2013) пациентам с РА назначают основной вариант стандартной диеты или вариант диеты с пониженной калорийностью.

Санаторно-курортное лечение

Больных РА, серопозитивным или серонегативным, с течением медленно прогрессирующим или без заметного прогрес-сирования, степенью активности воспалительного процесса не выше I, недостаточностью функции суставов не выше II степени при условии сохранения способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 227 «Об утверждении Стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани» (артропатиями, артрозами, другими поражениями суставов).

Противопоказания: тяжелые деформации суставов с вторичным синовитом при потере возможности самостоятельного передвижения, септические формы РА, РА с системными поражениями (висцеритами).

Критерии эффективности

Эффективность проведенного лечения оценивается по увеличению амплитуды движения в пораженных суставах, силы мышц и повышению физической работоспособности больного.

И.В. Черкашина

Анкилозирующий спондилит/спондилоартрит (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмнеля-Мари-Бехтерева) - хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов.

Основными синдромами являются синдром воспалительных явлений и болевой, стойкой дефигурации и деформации суставов.

Физическая терапия применяется для купирования боли (аналгетические методы), явлений воспаления и отека суставов (противовоспалительные методы), усиления обмена соединительной ткани и препятствия развитию оссификации (репаративно-регенеративные методы), повышения функциональных свойств пораженного сустава (фибромодулирующие методы), уменьшения напряжения спазмированных мышц и нарушений локомоторной функции (моторно-корригирующие методы).

Физические методы

Аналгетические методы

Низкочастотная импульсная электротерапия^B. При проведении процедуры низкочастотной электротерапии электроды располагают паравертебрально на пораженный отдел позвоночника. Диадинамотерапия^В , амплипульстерапия^В , интерференцтерапия^В , короткоимпульсная электроаналгезия (TENS)^B - см. раздел «Остеохондроз».

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^В. Применяют импульсное инфракрасное излучение (длина волны - 0,89 мкм), мощностью до 6-10 Вт в импульсе, частота - 1500 Гц; воздействуют на область пораженного отдела позвоночника, 4-5 полей в течение одной процедуры, суммарно - в течение не более 20 мин ежедневно, курс - 8-15 процедур.

Импульсная магнитотерапия^В. Процедуры проводят контактно, стабильно или лабильно на пораженный отдел позвоночника, величина магнитной индукции - 0,8-1,1 Тл, частота - 5 Гц, межимпульсный интервал - 20 мс, продолжительность воздействия - 10-15 мин ежедневно, на курс - 8-10 процедур.

Ультразвуковая терапия^B. Воздействуют на паравертебральные зоны соответствующего отдела позвоночника, режим импульсный, интенсивность воздействия - 0,2-0,3 Вт×см^-2 по 2-3 мин на зону. Общее время воздействия - до 10 мин в одну процедуру.

Теплотерапия^С - см. раздел «Остеоартроз».

Моторно-корригирующие методы

Лечебный массаж и мануальная терапия^С. Основные области воздействия - спина, грудная клетка, живот. Массируют мышцы позвоночника, плечевого пояса, таза, при необходимости - конечности. Точки прикрепления одной группы мышц сближены, а мышцы-антагонисты перерастянуты. Для мышц, охваченных контрактурой, применяют растирание, разминание и вибрацию. Воздействие на мышцы-антагонисты более энергично. Продолжительность массажа одной зоны - 10-20 мин ежедневно или через день, курс лечения - 10-15 процедур.

Фибромодулирующие методы

Сероводородные ванны^B - см. раздел «Остеоартроз».

Радоновые ванны^B , йодобромные ванны^С - см. раздел «Ревматоидный артрит».

Пелоидотерапия и комбинированные методы санаторно-курортного лечения^С - см. раздел «Остеоартроз».

Противовоспалительные методы

ДМB-терапия^С. Назначают ДМВ-терапию на пораженный отдел позвоночника, прямоугольный излучатель располагают вдоль позвоночника, мощность - 25-40 Вт, продолжительность воздействия - 8-12 мин ежедневно, на курс - 6-8 процедур.

Физические упражнения

Моторно-корригирующие методы

Лечебная гимнастика^А. Физические нагрузки показаны всем пациентам с анкилозирующим спондилитом. Режим и характер выполняемых упражнений подбираются индивидуально. Упражнения следует назначать с осторожностью пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями: неконтролируемой аритмией, блокадой проводящей системы сердца III степени, нестабильной стенокардией; артериальной гипертензией, острым ИМ, острой сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, приобретенным пороком сердца, неконтролируемыми метаболическими заболеваниями.

Рекомендуемый комплекс упражнений для мышц спины

ИП - лежа на животе, руки согнуты впереди, лоб - на тыльной поверхности ладоней.

Гидрокинезотерапия^А. Плавание и физические упражнения в воде показаны всем пациентам с анкилозирующим спондилоартритом. Вначале занимаются в зале («сухое плавание»), затем в воде. Занятия проводят не реже 3 раз в неделю в закрытом бассейне при температуре воды 28 °С и воздуха 25-26 °С. Общая продолжительность занятий - 40-45 мин. Включают упражнения: плавание в ластах, на доске, с гантелями (специальными с поплавками), игры с мячом. Курс - 10-15 процедур.

Противопоказания

Поражение патологическим процессом сердечно-сосудистой системы и почек, тиреотоксикоз, выраженная вегетососудистая дистония, наличие гнойных процессов в любой области.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение оказывают в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсо-патиями, спондилопатиями, болезнями мягких тканей, остео-патиями и хондропатиями) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 208).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: тяжелые деформации суставов с вторичным синовитом при потере возможности самостоятельного передвижения.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных наблюдают при уменьшении или исчезновении болевого синдрома, улучшении походки, уменьшении деформации суставов, скованности, гипертонуса мышц и нарастании силы мышц на 25%, снижении или купировании болей при пальпации позвоночника, стойком возрастании двигательной активности.

Г.Р. Абусева

Системная склеродермия - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно.

Основными синдромами у больных склеродермией являются аллергический, воспалительный, метаболических нарушений соединительной ткани, нарушения микроциркуляции.

Физическая терапия у больных склеродермией направлена на купирование воспаления (противовоспалительные методы), восстановление обмена соединительной ткани (фибромодули-рующие методы) и нарушений микроциркуляции (сосудорасширяющие методы).

Физические методы

Противовоспалительные методы

Низкоинтенсивная ДМB-терапия на область проекции надпочечников^С. Мощность излучения - 20 Вт, продолжительность - 10 мин через день, курс - 10 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^С. Магнитное поле переменное, интенсивность - 35 мТл, продолжительность воздействий - 10-15 мин, на курс - 10-12 ежедневных или проводимых через день процедур.

Фибромодулирующие методы

Ультрафонофорез ферментных препаратов^C. Для воздействия на фиброзные уплотнения и контрактуры применяют ультрафонофорез гиалуронидазы (Лидазы*) (64 ЕД), лонгидазы (3000 МЕ), Контрактубекса*, интенсивность - 0,4-0,6 Вт/см² , продолжительность - 5-10 мин ежедневно, курс - 12-15 процедур.

Сероводородные ванны^B. При преимущественном поражении кожи наиболее эффективны общие, двух- и четырех-камерные сероводородные ванны. Концентрация сероводорода - 50-150 мг/л, температура воды - 35-37 °С, продолжительность процедуры - 8-12 мин через день, курс - 8-10 ванн.

Радоновые ванны^B. При преобладании поражения опорно-двигательного аппарата назначают водные или суховоздушные радоновые ванны, активность - 1,5 кБк/л, продолжительность процедур - 10-12 мин через день, курс - 10 процедур.

Пелоидотерапия^С. Применяют при наличии фиброзных уплотнений и контрактур (см. раздел «Остеоартроз»).

Теплотерапия^С - см. раздел «Остеоартроз».

Сосудорасширяющие методы

8ысокочастотная магнитотерапия^С. При поражении рук воздействуют на воротниковую область, при поражении ног - на поясничную область. Доза слаботепловая, продолжительность - 10-15 мин через день, курс - 10-15 процедур.

Противопоказания. Острое течение болезни с высокой степенью активности, выраженным поражением сердца, почек, периферической и ЦНС.

Санаторно-курортное лечение

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 208 «Об утверждении Стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: острое течение процесса, высокая степень активности, выраженные поражения внутренних органов.

Критерии эффективности - см. раздел «Остеоартроз».

Г.Р. Абусева

Воспалительные артриты (ревматический, бруцеллезный, гонорейный, туберкулезные, сифилитические, септические, дизентерийные и т.д.) успешно лечат противовоспалительными препаратами этиологической направленности (антибиотики).

Г.Р. Абусева

Остеохондроз - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. В основе остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков.

Физическая терапия направлена на купирование боли (аналгетические методы), явлений воспаления межпозвонковых суставов (противовоспалительные методы), улучшение обмена соединительной ткани и хондроцитов (репаративно-регенеративные методы), снижение напряжения скелетных мышц и улучшение локомоторной функции (методы коррекции осанки и локомоторной дисфункции).

Физические методы

Аналгетические методы

Низкочастотная импульсная электротерапия (интерфе-ренцтерапия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, динамическая электронейростимуляция, короткоимпульсная электро-аналгезия)^В . Электроды располагают паравертебрально на пораженный отдел позвоночника.

Диадинамотерапия^В. Применяют токи ДН - 2 мин, КП - 3 мин со сменой полярности тока, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, проводят ежедневно, курс - 3-8 процедур.

Амплипульстерапия^B. При остром болевом синдроме частота модуляции - 100-120 Гц, глубина модуляции - 25-50%, при стихании болей частоту модуляции снижают до 50-70 Гц, а глубину модуляции повышают до 75-100%. Режим I, род работ III, IV, продолжительность воздействия каждым родом работы - по 5 мин, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, проводят ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Интерференцтерапия^B. Ток с частотой биений 70-120 Гц, сила тока - до безболезненной вибрации, продолжительность - 10-12 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия (TENS)^B. Применяют токи прямоугольной формы частотой 100 имп./с, сила тока - до безболезненной вибрации, продолжительность процедуры - 20 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Динамическая электронейростимуляция^B. Амплитуду импульсов увеличивают до ощущения безболезненной вибрации. Продолжительность процедуры - 30 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Акупунктура^B. Классическая акупунктура рекомендована в качестве дополнительного физического метода лечения пациентов с остеохондрозом. Рекомендуемая продолжительность курса - 8-12 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия^B , импульсная магнитотерапия^B , ультразвуковая терапия^B - см. подраздел «Анкилозирующий спондилоартрит».

Теплотерапия^С - см. раздел «Остеоартроз».

Фибромодулирующие методы

Сероводородные ванны^B - см. раздел «Остеоартроз».

Радоновые ванны^B - см. раздел «Системная склеродермия».

Йодобромные ванны^С - см. подраздел «Гонорейный артрит».

Пелоидотерапия и комбинированные методы санаторно-курортного лечения^С - см. раздел «Остеоартроз».

Противовоспалительные методы

Низкочастотная магнитотерапия^С. Магнитное поле переменное, форма синусоидальная, частота - 50 Гц, интенсивность магнитной индукции - 35 мТл, длительность воздействия - 15 мин, до 20 ежедневных процедур.

ДМВ-терапия^С - см. раздел «Анкилозирующий спондило-артрит».

Методы коррекции осанки и локомоторной дисфункции

Лечебный массаж и мануальная терапия^С. Массируют мышцы позвоночника, плечевого пояса, таза. Методики массажа дифференцируют с учетом преимущественной локализации процесса и клинических особенностей течения заболевания. Продолжительность массажа одной зоны - 10-20 мин, проводят ежедневно или через день, курс лечения - 10-15 процедур.

Тракционная терапия^С (механическое вытяжение позвоночника, «сухое» вытяжение позвоночника). Сила вытяжения составляет 100-900 Н. Продолжительность процедур - 5-15 мин через день, курс лечения 5-8 процедур.

Подводное вытяжение позвоночника^С. Температура воды в ванне - 36-38 °С. Применяют вертикальное, горизонтальное (плоскости с углом наклона до 45°) вытяжение позвоночника путем провисания тела собственной массой в сочетании с вытяжением под действием грузов. Противопоказано при наличии синдрома фибромиалгии.

Физические упражнения

Моторно-корригирующие методы

Лечебная гимнастика^А. Физические нагрузки показаны всем пациентам с остеохондрозом. Режим и характер выполняемых упражнений подбираются индивидуально.

Рекомендуемый комплекс упражнений для мышц спины

ИП - лежа на животе, руки согнуты впереди, лоб - на тыльной поверхности ладоней.

Гидрокинезотерапия^А. Плавание и физические упражнения в воде показаны всем пациентам с остеохондрозом - см. подраздел «Анкилозирующий спондилоартрит».

Противопоказания. Резко выраженный симпаталгический синдром, резко выраженные корешковые синдромы, выраженная вегетососудистая лабильность.

Санаторно-курортное лечение

Больных шейным, грудным, поясничным, распространенным, юношеским остеохондрозом позвоночника без неврологических проявлений и выраженного болевого синдрома при условии сохранения способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатиями, спондилопатиями, болезнями мягких тканей, остео-патиями и хондропатиями) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 208).

Противопоказания. Остеохондроз с прогрессирующим деформирующим процессом в суставах, спондилез или спондилоартроз при необратимых изменениях в суставах и потере способности к самообслуживанию.

Критерии эффективности

Уменьшение или исчезновение болевого синдрома продолжительностью 9-12 мес и более, нарастание силы и тонуса мышц, исчезновение или уменьшение симптомов натяжения и значимое возрастание двигательной активности.

Г.Р. Абусева, С.С. Хозяинова, В.И. Леонов

По МКБ-10 нарушения осанки относятся к деформирующим дорсопатиям (М40-М43): М40 - кифоз и лордоз, М41 - сколиоз, М42 - остеохондроз позвоночника, М43 - другие деформирующие дорсопатии. В отличие от сколиоза, при нарушениях осанки нет деформации (торсии) тел позвонков.

Физическая терапия обязательна в комплексном лечении пациентов с нарушениями осанки и направлена на формирование мышечного корсета (методы коррекции осанки), устранение нестабильности позвоночника (миостимулиру-ющие и миорелаксирующие методы) и стимуляцию метаболизма поврежденных тканей (репаративно-регенеративные методы).

Консервативное лечение используется при нарушениях осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также при сколиозе I и II степени. При сколиозе III и IV степени показано хирургическое лечение.

Физические методы

Миостимулирующие методы

Импульсная электротерапия^B. Электростимуляцию ослабленных мышц спины проводят на стороне выпячивания позвоночника. Электроды располагают паравертебрально с двух сторон от вершины сколиотической дуги. Используют импульсные токи в режиме СМТ или ДДТ. При сколиозе I и II степени используют I и II род работ по 5 мин каждым, частота модуляции - 60-30 Гц, глубина модуляции - 50-75% или используют однополупериодный непрерывный ток - 2 мин; однополупериодный ритмический ток - 8-13 мин, проводят ежедневно, курс лечения - 15-20 процедур.

Импульсная магнитотерапия^B. Индуктор располагают на вершине сколиотической дуги. Величина магнитной индукции - 1,2-1,5 Тл, время - 7 мин, курс - 10-15 процедур ежедневно. Стимуляцию при сколиозе I, II степени (величине деформации до 30°) проводят длительно, в течение 6-10 мес, и только на фоне регулярных занятий лечебной гимнастикой. Изолированное применение стимуляции способно вызывать прогрессирование деформации на 10° и более у 70% больных.

Дифференцированный массаж (по А.М. Рейзман)^С. Положение при проведении массажа - лежа на животе, спине. Проводят стимуляцию ослабленных и растянутых мышц спины при круглой спине и мышц брюшного пресса при вогнутой спине. При сколиозе II-III степени проводят стимуляцию ослабленных и растянутых мышц на стороне выпуклости (вершина дуги). Используют приемы жесткого поглаживания, пиление, разминание, раздавливание, прерывистую вибрацию.

Подводный душ-массаж^С. Проводят массаж мышц шеи, спины, грудной клетки. Давление - не выше 150 кПа, температура воды - 36 °С, продолжительность процедуры - 15-20 мин, курс - 10-15 процедур.

Миорелаксирующие методы

Дифференцированный массаж (по А.М. Рейзман)^С. Положение при проведении массажа - лежа на животе, спине. Приемы массажа направлены на расслабление спазмированных и укороченных мышц передней поверхности грудной клетки при круглой (сутулой) спине и разгибателей позвоночника при вогнутой спине. При сколиозе II-III степени проводят расслабление напряженных мышц на стороне вогнутости. Используют мягкие техники массажа: поглаживание, растирание, непрерывную нежную вибрацию, растягивание. Курс массажа - 20-25 процедур, проводимых несколько раз в год, длительность процедуры увеличивают с 15-20 до 30-40 мин.

Теплые пресные ванны^С. Температура пресной воды - 38-39 °C. Продолжительность проводимых ежедневно или с перерывом на 3-й день ванн - 12-15 мин, курс - 12-15 процедур, повторный курс - через 2 нед.

Репаративно-регенеративные методы

Пелоидотерапия^С. В начальный период лечения используют грязь с более низкой температурой. При I степени заболевания лечебную грязь наносят на спину (в виде широкой ленты) по всей длине позвоночника и воротниковую зону. При II степени заболевания - аппликация в виде полукорсета. Применяют грязевые аппликации при температуре грязи 38-41 °С, продолжительность - 10-15 мин, курс - 10-15 процедур через день.

Теплотерапия^С. Применяют озокеритовые (40-43 °С) или парафиновые (44-48 °С) аппликации по 20-30 мин на область позвоночника через день, курс - 10-15 процедур.

Хлоридно-натриевые ванны^С. Концентрация - 20-40 г/л, температура - 36-37 °С. Продолжительность проводимых через день процедур - 10-15 мин, курс - 12-15 ванн.

Физические упражнения

Методы коррекции осанки и локомоторной дисфункции

Режим^А двигательной активности для больных подразумевает определенные правила статических нагрузок. Не рекомендуется долго находиться в одной позе сидя или стоя, исключают длительное асимметричное положение (лежа на боку, сидя на одной половине таза). Исключено использование кроватей с панцирной сеткой, на пружинном матраце располагают дощатый или фанерный щит. Подушка должна быть плоской.

Лечебная гимнастика^А

Упражнения для формирования навыка правильной осанки

Упражнения для формирования мышечного корсета

Общие принципы: предварительное тестирование, постепенное увеличение нагрузки, занятия не менее 3 раз в неделю, использование отягощений и сопротивления при нарастании тренированности (гантели, утяжелители, медицинболы, резиновые бинты, тренажеры).

Комплекс упражнений для мышц спины

ИП - лежа на животе, руки согнуты впереди, лоб - на тыльной поверхности ладоней.

Комплекс упражнений для мышц передней поверхности тела

ИП - лежа на спине, руки вдоль туловища.

Упражнения для коррекции нарушений осанки (специальные)^A

Нарушения осанки во фронтальной плоскости (асимметричная осанка). Показаны симметричные корригирующие упражнения в ИП лежа, преимущественно на животе (см. упражнения для мышц спины).

Нарушения осанки в сагиттальной плоскости. Сутулая, круглая спина - упражнения для стимуляции мышц спины и для растяжения и расслабления мышц передней поверхности грудной клетки (в том числе с палкой).

Вогнутая спина - расслабление разгибателей позвоночника в поясничной области и передней поверхности бедер, стимуляция мышц брюшного пресса, ягодичных и задней поверхности бедер.

Все упражнения повторяют по 4-6 раз с постепенным увеличением времени удержания и количества повторов.

При сколиозе I степени выполняют симметричные корригирующие упражнения, как при нарушении осанки во фронтальной плоскости в ИП лежа на животе, исключают асимметричные и деторсионные упражнения. При сколиозе II степени добавляются асимметричные корригирующие упражнения, цель - вертикализация позвоночника (контроль по остистым отросткам): в грудном отделе поднимают руку со стороны вогнутости, в поясничном - в положении лежа отводят ногу со стороны выпуклости. При S-образном сколиозе руку и ногу отводят в одну сторону. Для выполнения упражнений необходимо в ИП лежа на спине повернуть туловище (сколиоз грудного отдела) или таз и нижнюю конечность (сколиоз поясничного отдела) в сторону, противоположную развороту позвонков. Упражнение выполняют с удержанием позы по 5-6 раз. Любые упражнения при сколиозе II и III степени выполняют в корсете.

Гидрокинезотерапия^А. Плавание и физические упражнения в воде показаны всем пациентам с нарушением осанки. Плавание рекомендуется при I-III степени сколиоза. Вначале занимаются в зале («сухое плавание»), затем в воде. Группы по 8-10 человек формируются в зависимости от возраста, диагноза, клинического течения болезни. Занятия проводятся не реже 3 раз в неделю в закрытом бассейне при температуре воды 28 °С и воздуха 25-26 °С. Общая продолжительность занятий - 40-45 мин. Включают упражнения: плавание в ластах, на доске, с гантелями (специальными с поплавками), игры с мячом. Курс лечебного плавания длится 10 мес.

Физическими упражнениями необходимо заниматься постоянно.

Статическая релаксация позвоночника корсетами^А.

Ношение корсетов назначают по показаниям: сколиоз II-III степени (25-40° деформация) у детей с незавершенным ростом костной ткани. Корсет меняют каждые 6-12 мес, при этом положительный эффект считается достигнутым и продолжение ношения корсета имеет смысл, если через 1-2 мес от начала коррекции угол искривления уменьшился на 5°. Наиболее распространенным считается корсет по типу Шено, в котором необходимо находиться до 20-21 ч/сут. Корсет снимают для принятия гигиенических процедур, занятий в бассейне и проведения лечебных процедур.

Санаторно-курортное лечение

Больных сколиозом, врожденным или приобретенным, в том числе дискогенным и вертеброгенным, верхнегрудным, грудным, пояснично-грудным, поясничным, комбинированным, S-образным, I-III степени направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатиями, спондилопатиями, болезнями мягких тканей, остеопатиями и хондропатиями) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 208).

Противопоказания. Сколиозы с быстропрогрессирующим течением при индексе стабильности ниже 0,5.

Критерии эффективности

Уменьшение смещения во фронтальной плоскости по костным ориентирам, увеличение показателей динамометрии, электромиографии, уплощение реберного горба, отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования процесса. Отсутствие положительной динамики оценивают при улучшении клинических данных и увеличении искривления по данным рентгенограммы на 5-10°. Ухудшение проявляется отсутствием клинических изменений или увеличением искривления на рентгенограмме более 10°.

Г.Р. Абусева

Плоскостопие - уплощение поперечного (реже продольного) свода стопы. Различают паралитическое, травматическое и статическое плоскостопие.

Физические методы лечения применяют в целях укрепления мышечно-связочного аппарата голеней и стоп (миостимулирующие методы), улучшения трофики и кровообращения тканей (сосудорасширяющие методы), восстановления движений в суставах стоп при рефлекторной контрактуре.

Физические методы

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия^С. Применяют однополупериодный волновой и однополупериодный ритмический токи продолжительностью 10 мин, курс - 8-10 ежедневных процедур.

Амплипульстерапия^С. Режим I, II и V или IV и II род работ по 5 мин, глубина модуляции - 50-75%, частота модуляции - 25-50 Гц, проводят ежедневно, курс - 8-12 процедур.

Чрескожная электронейростимуляция^С. Продолжительность импульсов - 20-50 мкс с частотой 10-40 имп./с, время воздействия - 15-20 мин ежедневно, курс - 8-14 процедур.

Сосудорасширяющие методы

Парафиновые и озокеритовые аппликации^С на верхнюю половину голеней и стоп, при температуре 50-55 °С, продолжительностью 30-40 мин ежедневно, курс лечения - 10-12 процедур.

Тепловые пресные ножные ванны^С. Стопы или голени погружают до половины на 15 мин в емкость ежедневно, курс лечения - 15-20 процедур. Температура воды - 37-39 °С.

Массаж голеней^С. Процедуры проводят по 8-10 мин ежедневно, курс лечения - 20 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия^С. Стопу и голень располагают в индукторах-соленоидах с центростремительным направлением магнитного поля, с частотой импульсного поля 30-100 Гц, индукцией до 10 мТл, по 15-30 мин ежедневно, курс лечения - 12-15 процедур.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^B. Используют комплекс общеукрепляющих и специальных упражнений для мышц голени и стопы с захватыванием и перекладыванием пальцами стоп предметов, катание подошвами палки. В комплексе используют ходьбу на носках, пятках, наружном крае стопы. Занятия проводят 2-3 раза в день, босыми ногами на коврике, каждое упражнение повторяют 5-10 раз.

Противопоказания. Физические методы малоэффективны у пациентов с плоскостопием III степени, и их можно назначать преимущественно для купирования боли и уменьшения отеков.

Г.Р. Абусева

Болезни мягких тканей - группа заболеваний дегенеративно-дистрофического и воспалительного характера, поражающих околосуставные мягкие ткани (мышцы, связки, синовиальные сумки и влагалища, фасции и апоневрозы).

Миофасциальный болевой синдром характеризуется развитием дистрофических и фиброзных изменений в мышечных волокнах и покрывающих их фасциях.

Тендиниты и тендовагиниты - различные изменения сухожилий, в том числе имеющих синовиальную оболочку.

Пяточные шпоры являются следствием оссификации сухожилия подошвенной мышцы в области его прикрепления к пяточной кости.

Энтезопатии характеризуются различными патологическими изменениями мест прикрепления энтезисов (сухожилий), связок и капсул суставов к костям.

Эпикондилит - наиболее часто встречаемая форма энтезопатии, возникает в результате перенапряжения сухожилий, прикрепляющихся к надмыщелку и мыщелку плечевой кости.

К заболеваниям фасций и апоневрозов относят ладонный фасциальный фиброматоз (контрактуру Дюпюитрена - фиброзирование ладонной фасции и фасции пальцев кисти) и фасциит широкой фасции бедра (синдром илиотибиального, или подвздошно-большеберцового, тракта).

Физическая терапия пациентов с заболеваниями мягких тканей направлена на борьбу с болью (аналгетические методы), воспалением (противовоспалительные методы) и на повышение функциональных свойств пораженных тканей (фибромодулиру-ющие методы).

Физические методы

Аналгетические методы

Амплипульстерапия^B. Режим I, род работ III и IV (V) по 5 мин каждым, частота модуляции - 100-30 Гц, глубина - 50-100%, длительность полупериодов - 2-3, сила тока - до выраженной безболезненной вибрации, продолжительность - 10 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия^B. ЭУВТ применяют как на триггерные точки, так и на пораженную область. Количество импульсов - 1500-3000, частота - 6-12 Гц, интенсивность - 1-3 бара 1-2 раза в неделю, курс - 3-6 процедур.

Противовоспалительные методы

ДМ8 или СМ8-терапия^С. Применяют ДМВ или СМВ в слаботепловой или тепловой дозировке 20-30 Вт, продолжительность - 7-10 мин, на курс - 7-10 ежедневных процедур.

Йод-новокаин-электрофорез^С. Применяют при подострых процессах, 5% раствор калия йодида вводят с катода, 5% раствор прокаина (Новокаина*) - с анода, сила тока - 8-12 мА, продолжительность - 15-20 мин, курс - 10-15 ежедневных процедур.

Фибромодулирующие методы

Ультразвуковая терапия^B. Показано применение УЗ и УФФ Гидрокортизона*, Анальгина* на болевые зоны. Применяют непрерывный или импульсный режим, интенсивность излучения - 0,4-0,6 Вт/см² , продолжительность - 5-10 мин, курс - 6-10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Радоновые (концентрация радона - 1,5-4,5 кБк/л) и сероводородные (концентрация сероводорода - 50-150 мг/л) ванны^С , температура воды - 36-37 °С, продолжительность - 10-12 мин через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс - 8-15 процедур.

Пелоидотерапия^С. Назначают при поражении фасций, апоневрозов, при длительном хроническом процессе, контрактурах; температура - 36-42 °С, продолжительность - 15-20 мин через день, курс - 12-15 процедур.

Теплотерапия^С. Назначают аппликации парафина или озокерита. Теплотерапия противопоказана пациентам с заболеваниями локтевого сустава в связи с опасностью образования оссификатов.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^В. Рекомендованы аэробные упражнения, упражнения на растяжение и расслабляющие упражнения для лечения заболеваний, поражающих околосуставные мягкие ткани (см. разделы «Остеоартроз» и «Анкилозирующий спондилоартрит»).

Гидрокинезотерапия^В - см. разделы «Остеоартроз» и «Анкилозирующий спондилоартрит».

Санаторно-курортное лечение

Больных хроническими фиброматозами и фасциитами различных локализаций (нерезко выраженными), фасциитами и апоневрозитами (диффузными и узелковыми), после хирургической коррекции (не ранее 4-6 мес после операции), хроническими энтезопатиями различных локализаций с умеренным болевым синдромом при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания; периартритами: наружным и внутренним эпикондилитом плеча, олекраналгией лучезапястного сустава, стопы (простая, хроническая анкилозирующая, хроническая экссудативная формы, фаза затухающего обострения и ремиссии), хроническими синовитами и теносиновитами различных локализаций (периодически обостряющимися), вторичными синовитами, нерезко выраженными, в фазе ремиссии, направляют в СКО, на климатические, грязевые и бальнеолечебные (с хлоридно-натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатиями, спондилопатиями, болезнями мягких тканей, остеопатиями и хондропатиями) (приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 208).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: спондилез или спондилоартроз при необратимых изменениях в суставах и потере способности к самообслуживанию.

Критерии эффективности

Уменьшение боли, улучшение физической функции, рентгенологические или другие методы визуализации, улучшение качества жизни.

Г.Р. Абусева

Бурсит - воспаление синовиальной сумки вследствие травмы или инфекции. По клиническому течению различают острые, хронические, рецидивирующие бурситы; по характеру экссудата - серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнойно-геморрагические, асептические и инфицированные.

Физические методы лечения направлены на купирование воспалительного процесса с рассасыванием экссудата (противовоспалительные, лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы), уменьшение боли (аналгетические методы), восстановление функции сустава (репаративно-регенеративные и фибромодулирующие методы).

Физические методы

Противовоспалительные методы

УBЧ-терапия^С. В первые 2-3 дня применяют низкоинтенсивное поле УВЧ (бестепловая дозировка) продолжительностью 10 мин, коротким курсом - 3-5 ежедневных процедур. Процедуру нельзя проводить через влажные повязки.

СBЧ-терапия^С. Назначают с 5-7-го дня в слаботепловых дозировках (до 5-10 Вт), время воздействия - 10 мин, курс - 7-10 ежедневных процедур.

Аналгетические методы

Локальная воздушная криотерапия^А. Скорость струи холодного воздушного потока - 1080-1220 л/мин. Методика воздействия лабильная, с расстояния 7-15 см на область воспаления сканирующими движениями от периферии к центру в течение 8-10 мин, курс - 3-5 ежедневных процедур.

Локальная криотерапия^B. Используют пузырь со льдом или криопакет на область сустава. Пакет прикладывают через ткань на 10-15 мин с перерывом на 5-10 мин в течение 60-90 мин, процедуру повторяют 2-3 раза в сутки с интервалом 6-8 ч.

Репаративно-регенеративные методы

Высокочастотная магнитотерапия^В. Назначают на 5-7-е сут-ки в слаботепловых дозировках продолжительностью 15 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур.

Парафино- и озокеритотерапия^В. Проводят в виде аппликаций температуры 48-52 °С, продолжительностью 30-40 мин ежедневно, курс - 10-12 процедур. При локализации воспаления в области локтевого сустава теплотерапия противопоказана из-за риска возникновения оссификатов в месте прикрепления сухожилий к костям.

Инфракрасная лазеротерапия^В. Длина волны лазерного излучения - 0,8-0,9 мкм. Частота импульсов при выраженном болевом синдроме - 50-100 Гц, при уменьшении болевого синдрома - 5-10 Гц, мощность - до 3 Вт, длительность воздействия на одно поле - 1-5 мин (в зависимости от сустава).

Сосудорасширяющие методы

Низкочастотная магнитотерапия^С , ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов^С - см. раздел «Ушибы мягких тканей».

Лимфодренирующие методы

Спиртовой компресс^С - см. раздел «Ушибы мягких тканей».

Фибромодулирующие методы

Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов^B [2% раствора калия йодида, 64 ЕД гиалуронидазы (Лидазы*)]. На кожу в области сустава действуют контактно по лабильной методике с интенсивностью 0,10,6 Вт/см² (в зависимости от типа сустава и клинической картины). Режим в ходе курса лечения изменяется от импульсного до непрерывного; для усиления трофических влияний методы применяют паравертебрально в соответствующих сегментах с интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см² в зависимости от отдела позвоночника, режим постоянный, продолжительностью 5-10 мин, курс - 8-12 ежедневных процедур.

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^В. Используют изометрические напряжения мышц плеча, предплечья (в течение 5-7 с), после купирования боли проводят физическую тренировку, включающую отведение (приведение) плеча (голени, стопы), исключая сгибание, разгибание и ротацию. В восстановительный период постепенно повышают силу и тонус мышечных групп, участвующих в стабилизации сустава, и увеличивают объем его движений.

Противопоказания. Гнойно-геморрагический выпот в суставную сумку до его ликвидации, некроз стенок сумки.

Г.Р. Абусева

Контрактура - ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовыми изменениями кожи, болевым напряжением мышц, сокращением сухожилий, поражением самого сустава, болевым рефлексом и т.д. Особая разновидность контрактур - контрактура Дюпюитрена (сгибание пальцев кисти в результате рубцового перерождения ладонного апоневроза).

При составлении программы реабилитации учитывают положение конечности (функционально выгодное или невыгодное) и податливость контрактур к пассивной коррекции.

Физические методы у пациентов с контрактурами направлены на размягчение и рассасывание рубцовых изменений (фибромодулирующие методы), восстановление функции сустава (миостимулирующие методы).

Физические методы

Фибромодулирующие методы

Пелоидотерапия^С. Назначают аппликации грязи с захватом суставов проксимальнее и дистальнее, температура грязи - 40-42 °С, продолжительность процедуры - 15-30 мин через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс - 12-15 процедур и более.

Парафино- и озокеритотерапия ^В - см. подраздел «Бурситы».

Йодобромные ванны⁸ (при контрактурах тазобедренного или коленного сустава). Содержание ионов йода - 10-20 мг/л, брома - 25-50 мг/л. Температура воды - 36-37 °С. Продолжительность процедуры - 10-12 мин. Используют местные ванны для локтевого, голеностопного суставов (температура - 38-39 °С) продолжительностью 15-20 мин, курс - 10-12 ежедневных процедур.

Лекарственный ультрафонофорез ферментных препаратов^С - см. подраздел «Бурситы».

Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов^С [64 ЕД гиалуронидазы (Лидазы*), 0,1% раствор лизоцима, 10-15 мл пелоидина*⁹ , 2 мл Гумизоля*, 1 флакон карипаина, 2-5% раствор калия йодида, 20-30% раствор диме-тилсульфоксида]. Сила тока - 10-15 мА, продолжительность - 15-20 мин, курс - 10-12 ежедневных процедур.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия^В. Применяют радиальную ударную волну на пораженную область и прилежащие мышцы. Количество импульсов - 800-2000, частота - 6-10 Гц, интенсивность - 60-120 мДж, или 1-3 бара, 1-2 раза в неделю, курс - 3-6 (8) процедур.

Компрессы с дефиброзирующими препаратами^С. Порошок гиалуронидазы насыпают на сложенную в несколько слоев марлевую салфетку, смоченную кипяченой водой [для проведения компрессов с гиалуронидазой (Лидазой*) содержимое ампулы растворяют в 2 мл 0,5% раствора прокаина (Новокаина*)] и накладывают на рубец. Сверху ее покрывают вощаной бумагой, слоем ваты и фиксируют мягкой повязкой на 12-18 ч, курс - 25-30 ежедневных процедур.

Миостимулирующие методы

Массаж^С - см. подраздел «Травмы связок и мышц».

*Электромиостимуляция^В , интерференцтерапия^С * - см. подраздел «Переломы».

Физические упражнения

Лечебная гимнастика^А. Выполняют специальные упражнения с периодическим увеличением нагрузок и лечение положением с постепенной нагрузкой. Разовая насильственная редрессация поврежденного сустава противопоказана, так как приводит к усилению травмы и излишнему разрыву связок. В постиммобилизационный период выполняют упражнения для полного сгибания/разгибания сустава посредством размещения на нем теплого мешочка с песком и выполнения изотермического напряжения мышц. В последующем выполняют комплекс упражнений на улучшение подвижности сустава и увеличение силы мышц.

Механотерапия^А. Занятия на тренажерах программируют, последовательно включая динамические, циклические и силовые упражнения, а затем упражнения на отдельные группы мышц. Продолжительность занятий составляет до 40-45 мин ежедневно или 2 раза в день.

Противопоказания. Общие для физических методов.

Санаторно-курортное лечение

Больных после реконструктивно-восстановительных операций, проведенных по поводу контрактур и рубцовых стяжений; после восстановительных операций на сухожилиях, пластики по поводу ожогов, а также других видов контрактур (для разработки нарушенных двигательных функций); с дерматогенными, миогенными, артрогенными контрактурами обратимого характера (возникших после перенесенных ожогов с восстановленным кожным покровом) направляют в СКО, на грязевые и бальнеолечебные курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артро-патиями, артрозами, другими поражениями суставов) (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 227).

Е.А. Турова

Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризуемых гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999). Выделяют сахарный диабет 1-го (инсулинзависимый) и 2-го (инсулин-независимый) типа. Принципы терапии сахарного диабета состоят в приближении рациона питания к физиологическому и его индивидуализации в зависимости от массы тела и характера выполняемой работы, назначения физических нагрузок и медикаментозной терапии - инсулинотерапии или сахаро-снижающих препаратов.

На медицинскую реабилитацию направляют больных сахарным диабетом в фазе ремиссии при достижении хотя бы неустойчивой компенсации.

В программах реабилитации больных используют физические методы лечения, лечебное питание, физические упражнения, психотерапию.

Физические методы

Инсулиностимулирующие методы

Питьевое лечение хлоридно-сульфатными натриево-кальциево-магниевыми водами^В. Для питьевого лечения больным сахарным диабетом обычно назначают минеральные воды в натуральном виде: «Азовскую», «Боржоми», «Варзи-Ятчи», «Дарасун», «Славяновскую», «Смирновскую» (при нормальной секреции), «Екатерингофскую», «Ессентуки № 4, 17», «Железноводскую», «Нарзан», «Ижевскую», «Карачинскую» (при пониженной секреции). При сопутствующих сахарному диабету гипо- и гиперсекреторных нарушениях функций желудка воду пьют соответственно за 15-30 мин или за 1-1,5 ч до еды, при отсутствии таковых - за 45-60 мин до приема пищи. При диабетической нефропатии, артериальной гипертензии назначение минеральной воды с ионами натрия не показано, суточная доза минеральной воды не должна превышать 600 мл.

Энзимостимулирующие методы

8оздушные ванны^С . Процедуры проводят по щадящему режиму (см. приложение 1), курс составляет 20 процедур.

Талассотерапия^С . Назначают купания по режиму слабой холодовой нагрузки (I), при хорошей переносимости - по режиму средней холодовой нагрузки (II) (см. приложение 4). Затем при удовлетворительном состоянии во вторую половину срока лечения - по режиму сильной холодовой нагрузки. Курс составляет 12-20 процедур.

Контрастные ванны^С . При проведении ванн температура воды в одном бассейне 38-42 °С, в другом - 10-24 °С. Начинают с погружение пациента в горячую воду на 2-3 мин, после этого он перемещается в холодную воду, где находится 1 мин, активно двигаясь. Перемещения повторяют 3-6 раз, заканчивая процедуру холодной ванной. Курс лечения - 10-12 процедур.

Гормонокорригирующие методы

Транскраниальная электростимуляция^С . В низкочастотном режиме применяют прямоугольные импульсы напряжением до 10 В, частотой 60-100 имп./с и длительностью 3,5-4 мс, следующие пачками по 20-50 имп./с. В высокочастотном режиме на электроды подают прямоугольные импульсы тока длительностью 0,5 мс с несущей частотой 1000 имп./с с соотношением периодов импульсного и постоянного токов 1:2. Амплитуда тока - 1 мА. Продолжительность проводимых ежедневно процедур - 15 мин (первые 3-4 процедуры), последующих - до 20 мин, курс лечения - 7-14 процедур.

Седативные методы

Электросонтерапия^С . Воздействуют импульсами тока прямоугольной формы частотой 5-160 имп./с и длительностью 0,2-0,5 мс на структуры головного мозга. Сила импульсного тока обычно не превышает 8-10 мА. Продолжительность проводимых через день или ежедневно процедур составляет 20-40 мин, курс лечения - 15-20 процедур.

Продолжительная аэротерапия^С . Проводят по умеренному и интенсивному режимам (см. приложение 4), курс лечения - 10-20 процедур.

Больным сахарным диабетом не показаны интенсивные тепловые и световые процедуры, а также воздействия токами и полями высокой частоты на область поясницы, так как они могут вызвать стимуляцию функций коры надпочечников.

Физические упражнения

Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Особое внимание при оценке состояния больного следует уделять ИБС, артериальной гипертензии, автономной и периферической невропатии, диабетической ретинопатии. Необходимо обратить внимание, что физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемий, риск которых повышается во время и в ближайшие 12-40 ч после периода длительных и тяжелых физических нагрузок. При гликемии выше 13-15 ммоль/л, состоянии кето-ацидоза физические нагрузки противопоказаны.

При отсутствии противопоказаний больным сахарным диабетом 2-го типа рекомендуют нагрузки умеренной интенсивности, общей продолжительностью не менее 2,5 ч в неделю, не реже 3 раз в неделю. Нагрузка режимов ЛФК при легкой форме составляет 65-70% пороговой мощности, средней тяжести - не более 50%.

При 1-м типе сахарного диабета при легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом). При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 ч после физической нагрузки, на 20-50%.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

Лечебное питание

Используют основной вариант стандартной диеты (диету № 1) с исключением рафинированных углеводов (сахара, меда, сладких кондитерских изделий, варенья, сладких напитков), ограничением азотистых экстрактивных веществ, поваренной соли (6-8 г в день), продуктов, богатых эфирными маслами, острых приправ и копченостей. Суточная калорийность должна покрываться за счет углеводов на 50-60%, белков - на 15-20%, жиров - на 20-30%. Рекомендовано замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение - 1:1:1).

При избыточной массе тела - низкокалорийная диета (<1800 ккал).

Психотерапия

Используются методы групповой психотерапии, обучение в школах для больных СД.

Санаторно-курортное лечение

Больных сахарным диабетом 1-го типа в пределах целевых значений гликированного гемоглобина, при стабильном течении, без склонности к кетозу, после завершения стационарного лечения, в том числе при наличии полиневропатий, направляют в СКО и бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами) курорты.

Больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при значениях гликированного гемоглобина, близких к целевым, при стабильном течении, без склонности к кетозу, после завершения этапа стационарного лечения, в том числе при наличии полиневропатий, направляют в СКО и бальнеолечебные (с питьевыми минеральными водами, а также с углекислыми, хлоридно-натриевыми и радоновыми водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 220).

Противопоказания к санаторно-курортному лечению аналогичны физическим методам лечения и упражнениям.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных сахарным диабетом констатируют при уменьшении сухости во рту, жажды, слабости, полиурии, болей, парестезий конечностей. Уровень сахара крови натощак должен быть ниже 6,2 ммоль/л, после еды - ниже 10 ммоль/л, уровень холестерина в крови - не более 6,5 ммоль/л, триглицеридов - не более 2,2 ммоль/л; снижение массы тела у больных ожирением и прибавка массы у больных с дефицитом массы тела. Отклонение от целевых значений рассматривается как ухудшение состояния пациента.

Г.Н. Пономаренко

Ожирение - заболевание обмена веществ, характеризуемое избыточным накоплением жира в местах его физиологических отложений. По этиологии выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринное и ятрогенное ожирение. Физические упражнения и методы лечения используют на этапах медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ожирении, утвержденным приказом Минздрава России от 9.112012 № 850н.

В программах лечения используют преимущественно лечебное питание, реже - физические упражнения и физические методы лечения.

Физическую терапию больных осуществляют методами коррекции центральных механизмов адипостаза (энзимостимулирующие методы), усиливающие контрактильный термогенез, ускоряющие моторную функцию кишечника (колонокинетические методы), активирующие обмен адипоцитов или корригирующие адипостаз жировой ткани (липокорригирующие методы).

Лечебное питание^А

Используют вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийную диету) с исключением рафинированных углеводов (сахара) и жиров, ограничением поваренной соли (6-8 г в день), продуктов, богатых эфирными маслами, острых приправ и копченостей.

Количество жира в суточном рационе снижают до 0,70,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3-1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов - до 2,5-2,7 г/кг (суточная норма - 5,2-5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Количество белков в пище остается нормальным - 1,3-1,4 г/кг или немного выше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энергозатраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. Исключают алкогольные напитки, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии; возбуждающие аппетит блюда и продукты: пряности, крепкие бульоны и соусы. Режим 5-6-разового (дробного) питания с добавлением к рациону между основными приемами пищи овощей и фруктов, употребление в питании продуктов (чернослива, кураги, свеклы), способствующих нормальному опорожнению кишечника.

Физические методы

Энзимостимулирующие методы

Продолжительная аэротерапия^С , воздушные ванны^С , талассотерапия^С , контрастные ванны^С - см. раздел «Сахарный диабет».

Методы, усиливающие контрактильный термогенез

Электромиостимуляция^В . На начальной стадии используют импульсы тока с несущей частотой 400-600 Гц. Они имеют прямоугольную, треугольную и трапециевидную формы длительностью 1,9 с и следуют с паузами 1,9-4,4 с. Максимальная сила тока для тела составляет 45 мА (при сопротивлении 500 Ом). У пациентов с выраженным подкожным жировым слоем воздействуют импульсами тока частотой 400 Гц (глубокое воздействие на подлежащие ткани). Процедуры продолжительностью 17-25 мин применяют для усиления липолиза в жировой ткани курсами из 10-15 процедур. Для быстрого укрепления тонуса поверхностных мышц (например, мышц живота) используют трапециевидные импульсы тока с несущей частотой 600 Гц.

Шотландский душ (душ переменной температуры)^В . Применяют душ с давлением 200-300 кПа и температурой в начале курса лечения 35-32 °С, в конце - 20-15 °С. Продолжительность ежедневно проводимых процедур - от 1-2 до 3-5 мин, курс лечения - 15-20 процедур.

Суховоздушная баня (сауна)^С . Процедура продолжается 1,5-2 ч с пребыванием в парильне в течение 15-35 мин (суммарно при 2-3 заходах). Температура воздуха не должна превышать 60 °С (при режиме умеренного воздействия). Процедуры проводят через 3-4 дня, курс лечения - 5-8 процедур.

Колономодулирующие методы

Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды^В . Минеральную воду, температура которой 40-45 °С, пьют натощак за 35-60 мин до приема пищи медленно, небольшими глотками 3-4 раза в день. Начинают со 100 мл и постепенно увеличивают до 200 мл. Используют минеральные воды «Нарзан», «Краинка», «Славяновская», «Смирновская». Курс лечения на курорте составляет 21-26 дней, а в амбулаторных условиях - 28-40 дней.

Колоногидротерапия^С . Пресную воду с лекарственными веществами или минеральную вводят в толстую кишку под давлением 12-15 кПа, порцию увеличивают от 0,5 до 1,5 л. Общий объем вводимой жидкости - 10-15 л, ее температура - 37-39 °С. Колоногидротерапию проводят 1-2 раза в неделю, курс лечения - 6-10 процедур.

Клизмы^С . Однократно вводят в прямую кишку 0,3-0,6 л пресной воды, температура которой 38-40 °С, под давлением 10-12 кПа. Процедуру повторяют в течение 20-25 мин 2-3 раза в зависимости от показаний. Клизмы используют 2-3 раза в неделю, курс лечения - 6-8 процедур.

Липокорригирующие методы

Сегментарная баротерапия^С . В сегментарную барокамеру предварительно помещают выпрямленную конечность, а затем герметизируют камеру путем нагнетания воздуха в манжетку (не пережимая поверхностные сосуды), включают компрессор. Установленный в них воздушный насос создает переменное давление в диапазоне 21,3-113,3 кПа. Период чередования вакуума и компрессии составляет 4-9 мин. Температура воздуха в камере - 35-40 °С. Устанавливают минимальное давление, а затем максимальное. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур составляет 5-30 мин, курс лечения - 14-18 процедур.

Физические упражнения

Применяют различные методы кинезотерапии: лечебную гимнастику (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированную ходьбу в сочетании с дыхательными упражнениями, прогулками, спортивными играми, активное использование тренажеров.

Лечебная гимнастика^А . Занятия должны быть продолжительными (45-60 мин и более), движения выполняют с большой амплитудой, в работу вовлекают крупные мышечные группы, используют махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях пациентов с избыточной массой тела должны занимать циклические упражнения в частности ходьба и бег.

Дозированная ходьба^А . Очень медленная - от 60 до 70 шагов в минуту (от 2до3 км/ч) при ожирении II степени; медленная - от 70 до 90 шагов в минуту (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; средняя - от 90 до 120 шагов в минуту (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении II степени; быстрая - от 120 до 140 шагов в минуту (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении II-I степени; очень быстрая - более 140 шагов в минуту. Ее применяют для пациентов с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2-3-4 шага - вдох, на 3-4-5 шагов - выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2-3 мин для выполнения дыхательных упражнений.

Бег. Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводят разминку (10-12 мин), затем бег трусцой 5-6 мин плюс ходьба (2-3 мин), затем отдых (2-3 мин) - и так 2-3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1-2 мин, количество серий доводится до 5-6, а пауза между ними увеличивается. После 2-3 нед (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20-30 мин с 1-2 интервалами отдыха.

Механогидротерапия^А . Систематические физические упражнения на тренажерах (с чередованием каждые 3-5 мин работы и отдыха) в течение 60-90 мин.

Противопоказания. Вторичное ожирение: гипоталамо-гипофизарное, церебральное, эндокринное (органического генеза) и любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения выше II стадии.

Санаторно-курортное лечение

Больных ожирением первичным, экзогенным, конституциональным I-III степени, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени направляют в СКО, климатические и бальнеолечебные (с йодо-бромными, углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридно-натриевыми водами) курорты.

Физические методы лечения и упражнения применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 223.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению аналогичны физическим методам лечения и упражнениям.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении массы тела, одышки при ходьбе; улучшении общего самочувствия, улучшении теста толерантности к глюкозе, а ухудшение - при прибавке массы тела, ухудшении общего самочувствия, усилении одышки при ходьбе, уменьшении диуреза, появлении пастозности или отеков на нижних конечностях и повышении АД.

С.В. Русева

Гипотиреоз (микседема) - заболевание, в основе которого лежит понижение функций щитовидной железы, обусловленное ее дегенеративными изменениями, нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов, снижением их биологической активности.

Основные клинические синдромы: синдром нейроэндокринной дисфункции, невростенический.

Физические методы лечения больных гипотиреозом потенцируют действие тиреоидина и направлены на стимуляцию функций щитовидной железы (тиреостимулирующие методы), метаболизма тканей (энзимостимулирующие методы) и коррекцию нейроэндокринной дисфункции (гормонокорригирующие методы).

Физические методы

Тиреостимулирующий метод

Йодобромные ванны^В . Применяют минеральную воду (содержание ионов йода - не менее 10 мг, ионов брома - 25 мг) температурой 35-37 °С, продолжительность процедуры - 10-15 мин с перерывом через день или два, курс - 10-15 ванн. Препараты йода включены в Стандарт медицинской помощи больным гипотиреозом, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 242.

Энзимостимулирующие методы

Продолжительная аэротерапия^С , воздушные ванны^С , талассотерапия^С , контрастные ванны^С - см. раздел «Сахарный диабет».

Гормонокорригирующие методы

Транскраниальная низкочастотная магнитотерпаия^В . Положение больного - лежа на спине, индукторы располагают битемпорально. Частота воздействия - 10 Гц. Режим переменный, величина магнитной индукции - 45 мТл. Продолжительность процедуры - 15 мин ежедневно, курс - 8-10 процедур.

Физические упражнения

Учитывая мышечную слабость и быстро наступающее утомление при физических усилиях, упражнения следует проводить осторожно, с постепенным увеличением нагрузки, не доводя до наступления «мышечной лихорадки». Рекомендуют легкие занятия в комбинации с дыхательными упражнениями в виде утренней гигиенической гимнастики и комплекса лечебной гимнастики.

Исключаются наклоны головы и туловища из разных положений, повороты, резкие смены положения тела в пространстве, быстрые движения с сильной нагрузкой. Во время занятий противопоказаны отрицательные эмоции.

Противопоказание - гипотиреоз средней или тяжелой формы.

Санаторно-курортное лечение

Больных диффузным эндемическим зобом с гипотиреозом легкой степени направляют в СКО, климатические [приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря; лесные (весна, осень) и равнинные] и бальнеолечебные (с йодобром-ными водами) курорты.

Санаторно-курортное лечение больных гипотиреозом проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 224.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению аналогичны физическим методам лечения и упражнениям.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении общей слабости, вялости, зябкости, парестезий, сухости кожи; исчезновении пастозности лица и конечностей, запора; улучшении работоспособности; нормализации сна, улучшении показателей на ЭКГ (увеличение вольтажа, нормализация зубца Т), нормализации АД, улучшении показателей СОЭ, снижении гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, а ухудшение - при нарастании общей слабости; снижении тру-доспособности; усилении сухости кожи, запора; пастозности или отеков лица и конечностей, снижении вольтажа зубцов на ЭКГ, систолического АД и анемии (нормоили гиперхромной).

Е.А. Турова

Гипертиреоз (диффузный токсический зоб) - аутоиммунное, генетически обусловленное заболевание, проявляющееся увеличением щитовидной железы, экзофтальмом и тиреотоксикозом.

Основные клинические синдромы: астенический, изменений структуры и функции щитовидной железы, нарушений обмена тиреоидных гормонов, тиреотоксикоза.

Физические методы терапии больных гипертиреозом потенцируют действие лекарственных препаратов и направлены на коррекцию нейроэндокринной дисфункции (гормонокорригирующие методы), активацию катаболизма (энзимостимулирующие методы) и уменьшение астении (седативные методы).

Физические методы лечения

Энзимостимулирующие методы

Продолжительная аэротерапия^С , воздушные ванны^С , талассотерапия^С , контрастные ванны^С - см. раздел «Сахарный диабет».

Седативные методы

Электросонтерапия^С , продолжительная аэротерапия^С - см. раздел «Сахарный диабет».

Гормонокорригирующий метод

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^В - см. раздел «Гипотиреоз».

Физические упражнения

ЛФК^С . При гипертиреозе регулярные физические упражнения с нагрузкой нежелательны. Показаны аэробные упражнения низкой интенсивности. Используют комплекс лечебной гимнастики и утренней гигиенической гимнастики.

Ходьба^С . Используют ходьбу спокойную (1 мин), ускоренную (1 мин), с высоким сгибанием бедер и поочередным взмахом рук (20-30 раз), спокойную с дыханием (1-2 мин), а затем спокойный бег на месте или с перемещением по помещению (2-5 мин).

Противопоказание - тиреотоксикоз тяжелой степени.

Санаторно-курортное лечение

Больных с увеличением щитовидной железы не более II степени, тиреотоксикозом легкой степени после подбора лечения [тиреотропный гормон и свободный T₄ (тироксин, тетрайодтиронин) находятся в пределах референтных значений] и средней степени без выраженных осложнений со стороны системы органов кровообращения, при условии достаточной коррекции гормональных нарушений, в нежаркое время года направляют в СКО: климатические [приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря, лесные (весна, осень) и равнинные] и бальнеолечебные (с йодобромными водами) курорты.

Санаторно-курортное лечение больных гипертиреозом проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями щитовидной железы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 224.

Противопоказания. Больным гипертиреозом противопоказаны солнечные ванны.

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных гипертиреозом констатируют при уменьшении нервной возбудимости, потливости, дрожания рук, тахикардии, мышечной слабости; увеличение массы тела; улучшение сна; нормализация АД, менструального цикла у женщин, а ухудшение - при потере массы тела, тахикардии, нарушении сердечного ритма, мышечной слабости, усилении нервной возбудимости, повышенной потливости, тремора рук; бессоннице, признаках тиреогенной офтальмопатии.

Г.Н. Пономаренко

Метаболический синдром (синдром Х) - комплекс клинико-лабораторно-инструментальных нарушений, основным звеном патогенеза которого служит инсулинорезистентность, а ведущие клинические проявления - ожирение и артериальная гипертензия.

Программа лечения направлена на коррекцию каждого из нарушенных видов обмена веществ и клинических проявлений с учетом отягощающего взаимовлияния, включает диетические ограничения для коррекции избыточной массы тела, нарушенного углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии, умеренные физические нагрузки, медикаментозные препараты, корригирующие углеводный обмен и/или инсули-норезистентность, медикаментозные средства, корригирующие артериальную гипертензию, гиполипидемические препараты, средства, влияющие на другие виды обмена веществ.

Физическую терапию используют для воздействия на ведущие звенья патогенеза заболевания. Она включает коррекцию углеводного и жирового обмена (инсулинокорригирующие, энзимостимулирующие и липокорригирующие методы), гормонального профиля (гормонокорригирующие методы), артериальной гипертензии (гипотензивные), ускорение моторной функции кишечника (колонокинетические методы).

Лечебное питание^А

Используют вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийную диету) с исключением рафинированных углеводов (сахара) и жиров, ограничением поваренной соли (6-8 г в день), продуктов, богатых эфирными маслами, острых приправ и копченостей. Основа рациона - злаковые культуры, свежие овощи и фрукты, изделия из твердых сортов пшеницы, кисломолочные продукты. Мясо должно быть нежирным, свежим, употреблять следует не чаще 1 раза в сутки, не более 5 раз в неделю. Необходимо полностью отказаться или ограничить потребление жареных блюд, легкоусвояемых углеводов, сахара, соли.

Физические методы лечения

Инсулиностимулирующие методы

Питьевое лечение хлоридно-сульфатными натриево-кальциево-магниевыми водами^В - см. раздел «Сахарный диабет».

Липокорригирующий метод

Сегментарная баротерапия^С - см. раздел «Ожирение».

Энзимостимулирующие методы

Продолжительная аэротерапия^С , талассотерапия^С , контрастные ванны^С - см. раздел «Сахарный диабет».

Колонокинетические методы

Колоногидротерапия^С , клизмы^С , гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды^В - см. раздел «Ожирение».

Гормонокорригирующий метод

Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия^В - см. раздел «Гипотиреоз».

Физические упражнения

Больным назначают тренирующий режим^С .

Кинезотерапия^С . Выполняют комплексы утренней гигиенической и лечебной гимнастики.

Утренняя гигиеническая гимнастика^С (зарядка). Чередование нагрузки на различные мышечные группы (рук, ног, корпуса). Упражнения выполняют с постепенно возрастающей экскурсией дыхания, на растяжение, ограниченно применяют силовые условия. Дыхание при упражнениях должно быть свободным, ритмичным, без задержки, преимущественно через нос; выдох должен быть продолжительнее вдоха (вдох - 2-3 с, выдох - 3-5 с).

Противопоказания. Тяжелые формы сахарного диабета, осложненного энцефалопатией, ретинопатией, нефроангиосклерозом с почечной недостаточностью или истощением, макроангиопатией с выраженными трофическими нарушениями; декомпенсированный сахарный диабет, сопровождаемый выраженной гипергликемией (более 9 ммоль/л), кетоацидозом и снижением массы тела, а также лабильная форма сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.

Санаторно-курортное лечение

Больных с избыточной массой, ожирением I-III степени, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени, при отсутствии легочной недостаточности, апноэ, синдрома Пиквика направляют в СКО, климатические и бальнеолечебные (с йодобромными, углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридно-натриевыми водами) курорты.

Санаторно-курортное лечение больных ожирением проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемия-ми, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 223.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению аналогичны физическим методам лечения и упражнениям.

А.А. Скоромец, Д.В. Токарева

Д.В. Токарева