Детская инвалидность и балльная система определения степени ограничений в социально значимых категориях жизнедеятельности у детей : национальное руководство

Показатели первичной инвалидности (количество случаев на 10 тыс. населения соответствующего возраста) и их динамика отражают важнейшие социальные аспекты. Среди них доминирует доступность медицинской помощи детскому населению, качество оказания медицинской помощи, лекарственное обеспечение, эффективность профилактики хронических заболеваний, травматизма.

Уровень первичной детской инвалидности в период 2001–2020 гг. колебался в диапазоне от 23,1 (2020 г.) до 31,3 (2002 г.) (рис. 1-2).

Несмотря на рост абсолютного числа детей и подростков, впервые признанных инвалидами, уровень первичной детской инвалидности за период с 2001 по 2020 г. имеет явную тенденцию к снижению (см. рис. 1-2).

Анализ первичной инвалидности детского населения в Российской Федерации с учетом основных классов болезней по МКБ-10 в динамике за 2012–2018 гг. показывает, что определяющими в формировании первичной инвалидности у детей являются три основных класса болезней:

При этом в течение ряда лет (2012–2020 гг.) 1-е ранговое место по числу впервые признанных детей инвалидами занимали дети-инвалиды вследствие психических расстройств и расстройств поведения, среди которых доминировала умственная отсталость (рис. 1-4). 2-е ранговое место занимают дети-инвалиды вследствие болезней нервной системы, с преобладанием ДЦП. 3-е ранговое место отводится детям-инвалидам вследствие врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (Q00–Q99), с преобладанием аномалий системы кровообращения.

Анализ статистических данных, отражающих уровень младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности, показал, что в некоторых субъектах Российской Федерации прослеживается взаимосвязь:

Распространенность заболеваемости, младенческой смертности и инвалидности в субъектах Российской Федерации, занимающих первые десять ранговых мест по уровню младенческой смертности, инвалидности и заболеваемости, представлена в табл. 1-16.

Таким образом, численность детей-инвалидов в России неуклонно увеличивается. Если в 2011 г. она составляла 541,0 тыс. человек, в 2017 г. она равнялась 636,0 тыс. детей, к началу 2018 г. — 651,0 тыс. детей, а к 1 января 2019 г. — 670,1 тыс. детей. На долю детей-инвалидов приходится 2,2% от общего числа детей.

Среди детей-инвалидов преобладают мальчики, особенно это характерно для инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения.

В структуре инвалидности по возрасту почти половина (45%) приходится на детей в возрасте 8–14 лет, только 10,0% — на детей в возрасте 15–18 лет.

Основной контингент детей-инвалидов формируют 3 класса болезней:

На долю детей с выраженными (тяжелыми) ограничениями приходится 13,1%. Наиболее тяжелые ограничения жизнедеятельности у детей формируют психические расстройства, расстройства поведения и ДЦП.

Рождение ребенка — символическое событие в каждой семье, пробуждающее веру и надежды на преемственность и постоянство. Само существование новорожденного, его черты и внешний облик обычно являются предметом гордости. У всех родителей есть планы и ожидания в отношении своих детей, часто они представляют себе сценарии будущего и успехи ребенка (первые шаги, детский сад, начальная школа, военная служба, колледж и т.д.). Успех ребенка воспринимается как достижение родителей.

Когда рождается ребенок-инвалид, все ожидания и надежды рушатся. Этого ребенка уже сложно воспринимать как продолжателя родителей: он не является предметом гордости — скорее, источником большого разочарования и страдания. Родители детей-инвалидов переживают трудный и болезненный процесс, требующий пересмотра своих взглядов и ожиданий. Они вынуждены приспосабливаться к осознанию того, что все их надежды и планы на будущее должны измениться [15, 20].

Не существует проверенного способа помочь родителям избежать шока и боли, которые сопровождают появление ребенка-инвалида. Именно поэтому необходимо стараться не допускать усугубления их страданий.

За информирование родителей обычно отвечают врачи. Однако медицинский персонал не всегда имеет соответствующую подготовку, чтобы помочь родителям в этот трудный момент раскрытия информации, или соответствующие навыки общения и поддержки. Кроме того, большинство врачей не воспринимают эту задачу как часть своих обязанностей. Врачи используют различную тактику, когда требуется сказать родителям, что у их ребенка диагностирован «дефект». Некоторые игнорируют, избегают и откладывают момент раскрытия информации, пытаются ложно развеять истинные опасения или спрятаться за стеной научной объективности и описать проблему в медицинских терминах, не объясняя и не детализируя последствия для повседневной жизни, ухода и прогнозов. Некоторые врачи предпочитают рассказать об этом отцу и поручают ему информировать мать. Иногда весь медицинский персонал больницы хранит молчание, пытаясь обойти сложности информирования матери. Даже когда врачи берут на себя ответственность за раскрытие правды, они могут столкнуться со многими трудностями в результате немедленной реакции родителей: невосприятия и апатичности, упадка, отрицания и даже агрессии, направленной против врача. Это возможные защитные реакции родителей, которые сразу не могут справиться с возникшей стрессовой ситуацией. Родители ассоциируют врача, который приносит суровые вести, с постигшей их бедой, и поэтому врач иногда становится прямой мишенью их гнева и враждебности. Беспомощность родителей обременяет врача. Двойственное отношение обеспокоенных родителей к медицинскому учреждению может усилиться, если они столкнутся с реакцией избегания. Часто проблема, связанная с отношениями родителей и врачей, возникает, когда мать сначала обнаруживает проблему ребенка и обращается к врачу за подтверждением или опровержением. Во многих случаях врачи неохотно принимают беспокойство родителей и склонны сразу же их отвергать, поскольку недостоверная информация изобилует эмоциональной лабильностью. Пробить стену профессионального превосходства неравнодушным родителям удается только после изнурительных преследований различных врачей.

Врачи сталкиваются с рядом серьезных дилемм: как информировать о диагнозе родителей с минимальным ущербом? Следует ли отложить или ускорить раскрытие информации? Некоторые врачи надеются, что чем позже они расскажут родителям об инвалидности их ребенка, тем меньше риск того, что родители отвергнут или откажутся от него, однако на самом деле это предположение не имеет под собой никаких оснований. Во многих случаях младенцев оставляли в больнице или помещали в специализированные учреждения, даже если дефект выявлялся в период от одной недели до года и более.

Рассказывать обоим родителям вместе или каждому отдельно? Этот вопрос необходимо рассматривать отдельно в каждом случае, однако важным соображением является возможность того, что бремя родителя, который знает и вынужден скрывать эту информацию от другого супруга, может нанести ущерб этому родителю и супружеским отношениям именно тогда, когда больше всего нужна взаимная поддержка. Если медицинский персонал хорошо разбирается в реакциях на стрессовые ситуации, это может дать им подходящие навыки и подходы, способствующие оптимальному принятию решений на этом первом этапе длительной и сложной битвы, к которой приближается семья. Необходимо понимать чрезвычайную потребность семьи в поддержке, сочетающей авторитет и надежность, поскольку их новое состояние, родителей ребенка-инвалида, делает их зависимыми от особых потребностей ребенка, от услуг врачей, других лиц, осуществляющих уход, в лучшую или в худшую сторону. С того момента, как родители становятся родителями ребенка-инвалида, они также становятся уязвимыми и нуждаются в наблюдении, заботе и поддержке [15].

Получив информацию о наличии у ребенка инвалидности, родители попадают в потенциально кризисную ситуацию. Различные исследования доказали, что рождение ребенка с особыми потребностями может нарушить внутрисемейный баланс, баланс системы [15]. Разочарование и неудача, возникшие в результате рождения ребенка, который не соответствует ожиданиям, а также отсутствие способности и неумение справляться с растущими особыми потребностями, появление ранее несуществующих обязанностей, создают функциональный кризис. В литературе подчеркивается и утверждается, что этот кризис сопровождается серьезным разочарованием, психологическим стрессом, сильным чувством потери и снижением самооценки [15]. Существует множество возможных реакций родителей детей с ограниченными возможностями. Например, гнев, смущение, беспокойство, напряженность, отрицание, замешательство, неприятие, двойственность, горечь, безделье, чрезмерная защита, стыд, жалость к себе, шок, глубокая боль, печаль, депрессия, враждебность, траур, желание убить или попытки самоубийства [21]. Реакции родителей можно разделить на три типа. Первый тип называется «кризисом перемен» и возникает из-за возникновения неожиданного изменения в жизни человека. Это реакция не на инвалидность как таковую, а на резкое изменение жизненных обстоятельств. Второй тип кризиса — «кризис личных ценностей» связан с трансформацией индивидуальных ценностей личности в результате конкретного кризиса. Большинство людей получили образование в соответствии с этической системой, которая подчеркивает индивидуальные личные способности и достижения. Рождение ребенка-инвалида требует от родителей любви к значимой фигуре — ребенку, который лишен способности дарить чувство достижения. В результате возникают двойственные чувства к ребенку. Третий тип кризиса называется «кризис реальности», и он возникает из суровых объективных условий, сформированных необходимостью воспитывать ребенка-инвалида: финансовые трудности, ограничение свободного времени родителей и большое количество времени, которое родители обязаны посвятить своему ребенку.

Семьи, имеющие детей-инвалидов, обычно переживают все три кризиса, однако они не обязательно равны. Некоторые кризисы длятся дольше, чем другие. Если семье удается принять вызов и выдержать эти кризисы, она достигает стадии принятия ребенка. В процессе принятия семья может начать заботиться о себе и о ребенке-инвалиде в соответствии с профессиональным планом, разрешить конфликт и принять ребенка, несмотря на ограничения. Несомненно, есть здоровые родители, адекватно реагирующие на ситуацию, в которой им приходится жить с ребенком-инвалидом. Это родители, которые сознательно подстраиваются под своего ребенка. Чтобы достичь стадии принятия и способствовать развитию и реабилитации ребенка, необходимо принять его реальную ситуацию и признать проблему. Чтобы достичь баланса между завышенными ожиданиями, которые заканчиваются разочарованием и отказом от ребенка, необходимо коренным образом изменить подход к ситуации. Для этого очень важно иметь основную веру в потенциал ребенка, независимо от его инвалидности. На этом этапе родители ищут решения своей проблемы и способы помочь своему ребенку развиваться. Они учатся ценить свою внутреннюю силу, чтобы справиться с недугом и рассматривать альтернативные решения. Они учатся понимать суть недуга и пределы, в которых ребенок может развиваться в направлении независимости. Они учатся пользоваться существующими общественными услугами и извлекать из них пользу. Для этого родители обычно прибегают к помощи профессионалов.

Семьи, которые принимают своего ребенка-инвалида, определяются как находящиеся в состоянии баланса между признанием ограничений ребенка и стремлением компенсировать эти ограничения, при этом избегая обременения внутрисемейных коммуникационных процессов. Были определены четыре характеристики процесса принятия [22, 23].

В 1990-х годах исследователи [24] положительно относились к устойчивости семьи, изучая силу и способность семьи вернуться в прежнее состояние — способность реабилитироваться или преодолеть проблему инвалидности. Использование новых терминов, таких как устойчивость, выживание и реабилитация, было основано на предположении, что семья может возобновить свое базовое функционирование, предшествующее событию, и подчеркивает сильные стороны семьи. Аарон Антоновский (1923–1994) [25–32] призвал к рассмотрению «здоровых» аспектов и источников энергии в рамках личной и семейной системы (салютогенез), а не аспектов, указывающих на «патогенную ориентацию» семьи, такую как болезнь, чувство беспомощности или как «я — жертва», заниженной самооценки, то есть на «благотворных факторах», а не на факторах риска. В семье, например, необходимо сосредоточить внимание не только на детях с особыми потребностями или невзгодах и трудностях семьи, но и на положительных семейных ресурсах, которые способствуют нормальному функционированию, взаимной поддержке членов семьи, взаимоотношениям, «пространству» каждого члена семьи и эмоциональной атмосферы. Вместо того, чтобы идентифицировать человека с болезнью, инвалидностью или любым другим ограничением, он предпочел изучить, как можно помочь этому человеку или всей семейной системе преодолеть трудности вместо того, чтобы игнорировать их. Термин «устойчивость» означает способность действовать в кризисных ситуациях, проявлять находчивость, способность к выживанию и адаптации. Устойчивость семьи связана с отношениями между членами семьи, их сотрудничеством, их способностью решать проблемы в семье и использовать различные источники поддержки, а также с последовательным восприятием реальности, интеллектуальной гибкостью и способностью использовать существующие ресурсы, чтобы преодолеть данную ситуацию. Личные качества человека, а также семейные ресурсы и источники социальной поддержки могут помочь членам семьи постепенно вернуться к нормальному функционированию. Некоторые рассматривают устойчивость как приобретенный навык, который развивается после повторяющихся событий, в то время как другие думают, что это врожденное качество, тип биологической негибкости и способности противостоять давлению, с которым человек родился. На эту способность также влияет степень поддержки, которую ребенок получает со стороны семьи, и функционирование взрослых в семье.

Состояние семей, имеющих детей-инвалидов, имеет определенные особенности, и совершенно очевидно, что необходимо уделять больше внимания тяжелому положению этих семей и в клинической практике, и в исследованиях, и в социальной сфере.

Общий посыл для медицинских работников — осознавать комплексные потребности семей с детьми-инвалидами, которые начинаются с момента установления диагноза или подозрения на имеющиеся нарушения здоровья. Исследования показали, что дети с особыми потребностями в медицинской помощи имеют более низкий доступ к медицинским услугам, потому что их родители не осознают потребность в них [33]. Б. Скотко (B. Skotko) и соавт. [34] предлагают конкретные рекомендации о том, как поставить диагноз синдрома Дауна чувствительным и сбалансированным образом. Рекомендации могут применяться и к инвалидности в более общем плане. Клиницисты должны проинформировать родителей о том, что их детям потребуется ряд услуг и что в системе оказания этих услуг может быть чрезвычайно сложно ориентироваться. По возможности, клиницисты должны направлять семьи, имеющие детей-инвалидов, к местным группам поддержки и защиты интересов, национальным организациям, специализирующимся на конкретных условиях, на веб-сайты, специализирующиеся на распространении информации о детях с ограничениями жизнедеятельности [35], и в организации защиты права на образование [36] с исчерпывающим списком услуг. Что касается исследований, необходимо достичь консенсуса в отношении того, как маркировать, определять и измерять детскую инвалидность, и необходимы более точные данные для изучения влияния детской инвалидности на здоровье, экономические и демографические показатели родителей, братьев и сестер, бабушек и дедушек. Идеальным вариантом была бы национальная база данных о здоровье нескольких поколений с подробными экономическими и демографическими показателями, обширной информацией о братьях и сестрах и обширными данными об использовании медико-социальных услуг. Также необходимы дополнительные высококачественные исследования с использованием существующих данных.

Значение для государственной политики состоит в том, что единственный способ справедливого и эффективного предоставления медико-социальных услуг детям-инвалидам и их семьям может быть через национальную систему координации. Консультативный совет по социальному обеспечению в исследовании, посвященном прежде всего образованию и занятости, признает явные недостатки нынешней системы поддержки детей с ограничениями жизнедеятельности и призывает к скоординированному и целенаправленному подходу с менеджерами по ведению дел и «планами развития жизни» [37].

В Великобритании, где уровень детской инвалидности такой же, как в Соединенных Штатах Америки, было создано новое Управление по вопросам инвалидности и принята инициатива по интеграции услуг для лучшего удовлетворения потребностей людей с ограничениями жизнедеятельности. Одной из ключевых целей является оказание поддержки семьям с маленькими детьми-инвалидами, которое «сосредоточено на детях-инвалидах и их семьях, а не на процессах и потоках финансирования», и, как интегральная составляющая — с ключевыми специалистами по ведению этих пациентов [38]. Такой тип системы может существенно улучшить жизнь детей-инвалидов и их семей при более эффективном и справедливом распределении ресурсов [39].

Обобщенный «социальный портрет» детей-инвалидов приведен на рис. 2-1.

Большинство детей-инвалидов, по данным ФГИС ЕАВИИАС МСЭ, проживают в условиях семьи (89,5%), преобладают полные семьи (78,3%), из них многодетные — 26,8%.

Российская Федерация внимательно относится к семьям, где воспитываются дети-инвалиды. Такие ситуации выделены в особый вектор социальной политики, создается доступная для особой жизнедеятельности среда, предоставляется социальное обслуживание, намечаются и реализуются все необходимые меры социальной поддержки. Поднятая проблема признана значимой на федеральном, региональном и муниципальном уровнях и решается через разработку особых целевых программ. На национальном уровне показатели инвалидности детей зависят от показателей здоровья, эффективной работы здравоохранения, социально-экономической стабильности, благоприятной для здоровья и жизни экологии, политической поддержки, исторических обстоятельств.

В настоящий момент детская инвалидность позиционируется как ключевой индикатор, демонстрирующий реальное положение дел по поддержке материнства и детства, развитость и участие государственных структур и общественности в содействии решения проблем семей, имеющих детей-инвалидов.

Сегодня в России разработана национальная стратегия действий, в которой перечислены мероприятия, позволяющие профилактировать прогрессирование заболеваний ребенка до стадии инвалидности, оказывать помощь семьям, имеющим ребенка-инвалида. Благодаря развитию комплексной инфраструктуры наблюдается положительная динамика в реабилитации и образовании детей-инвалидов. Интеграция ребенка-инвалида в образовательное пространство обычной школы, создание условий для естественного жизненного уклада сегодня и в будущем будут приносить положительный социально-экономический эффект.

Эти мероприятия являются первостепенными, опережают по значимости другие приоритеты сегодняшней социальной политики государства. Комплексный подход формируется на основании единой национальной стратегии, а наиболее проблемные аспекты жизни семей, имеющих ребенка-инвалида, стабильно и уверенно улучшаются [40].

Лидирующие экономические, социальные, психолого-педагогические, медицинские, этические проблемы семей, имеющих ребенка-инвалида, касаются материального положения. Согласно выборочным исследованиям, всего 5% родителей имеют высокооплачиваемую работу, а около 36% — не обладают постоянным местом работы. Значительная часть таких семей имеет очень скромный достаток вследствие отсутствия возможности у матери полноценно осуществлять трудовую деятельность и признаны малоимущими. Примерно каждая пятая семья — это неработающая мать, ухаживающая за ребенком-инвалидом, которого невозможно оставить одного или воспользоваться учреждением с дневной формой пребывания для детей-инвалидов. В каждой десятой семье мать не имеет постоянный доход при надомной форме работы. Отсутствует желание работодателя предоставить гибкий трудовой график для матери ребенка-инвалида. С появлением в семье больного ребенка ее финансовое положение намного ухудшается [41].

Детям-инвалидам в России положено получение ежемесячного социального пенсионного обеспечения, сумма которого в 2021 г. составляет 12 082 рублей. Дети-инвалиды, воспитывающиеся в неполных семьях и имеющие право на пенсию по потере кормильца, вправе сохранить за собой только один вид пенсионного обеспечения. Известно, что примерно половина семей, имеющих детей-инвалидов, являются неполными. Каждая четвертая мать, имеющая ребенка-инвалида, не работает. Примерно 40% указанных семей имеют двух детей. Многодетные семьи с ребенком-инвалидом составляют около 10% [42].

Не менее значимы проблемы обучения и реабилитации ребенка-инвалида. В большинстве случаев дети-инвалиды обучаются в специализированных образовательных учреждениях интернатного типа, где они минимум пять дней в течение недели бывают оторванными от своих семей. В итоге указанные семьи сталкиваются с отчуждением от активного воспитательного процесса, с изолированностью от нужд и проблем ребенка. Обучение производится в общеобразовательных школах, а также в специальных коррекционных учебных заведениях и на дому: дистанционным методом и путем семейного воспитания, инклюзивной формы образования.

Еще одна распространенная форма — реабилитационные центры с рядом основных подразделений. Психолого-педагогическая помощь детям с инвалидностью реализует индивидуальные реабилитационные программы, а к негативным моментам указанной формы можно отнести транспортные неудобства и краткосрочность пребывания детей в таких центрах.

Для детей-инвалидов значима проблема не только обучения трудовым навыкам и получения определенной профессии, но и трудоустройства. При этом школы-интернаты и детские дома-интернаты оказывают помощь детям-инвалидам в профессиональном самоопределении. Основные формы работы представляют собой профессиональное просвещение и процесс воспитания с элементами трудового обучения [43], тренировочные квартиры, например, «Яблочко». Разработаны программы для подростков-инвалидов, трудовые мастерские, специальные колледжи.

Трудоустройство инвалидов представляет собой одну из ключевых составляющих профессиональной реабилитации инвалида. Тем не менее, несмотря на меры государственной поддержки трудоустройства инвалидов, доля инвалидов, имеющих постоянное место работы, имеет тенденцию к снижению. Этот фактор обусловлен целым рядом значимых причин, в комплексе снижающих привлекательность инвалида для потенциальных работодателей [44].

Дети с инвалидностью имеют законное право на получение лекарств за счет государственного обеспечения. В соответствии с действующим законом обеспечение лекарственными препаратами ребенка-инвалида в целях сохранения жизни происходит согласно назначениям врачебной комиссии постоянно и в требуемом объеме. Конкретные перечни лекарственных средств устанавливаются в территориальных программах государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам в размере не менее перечня жизненно необходимых лекарственных средств и препаратов для медицинских целей, который утверждается ежегодно.

Еще одна практическая проблема состоит в том, что многие лекарственные средства для орфанных заболеваний не прошли регистрацию в РФ, поэтому не могут ввозиться на территорию страны. По-видимому, ввоз таких препаратов по экстренным показаниям должен решаться в упрощенном порядке [45] и активно решается в настоящее время.

Анализируя сформированные в настоящее время правовые позиции судов по вопросам, связанным с реализацией прав лиц с ограниченными возможностями в сфере лекарственного обеспечения, следует обязательно обратить внимание на необходимость своевременной коррекции норм взаимосвязанных законодательных актов при изменениях, опосредующих введение новых технологий в сфере здравоохранения и социальной защиты. Конечной целью совершенствования нормативно-правового регулирования анализируемой области правоотношений должно стать формирование максимально сбалансированной системы лекарственного обеспечения инвалидов, гарантирующей соблюдение конституционных прав на высокое качество медицинской помощи и социальную поддержку.

По данным информационной системы Федерального реестра инвалидов на 01.03.2021 г., численность детей-инвалидов в России составляет 707 239 человек (рис. 2.2), из которых на протяжении ряда лет 57% составляют мальчики, а 43% — девочки.

Доля детей-инвалидов в общей численности инвалидов в России не превышает 6,0%.

Максимальное число детей-инвалидов составляют дети 8–14 лет (рис. 2-4).

Понятие «ребенок-инвалид» имеет отношение к лицам, не достигшим 18 лет и обладающим ограничениями в социально значимых категориях жизнедеятельности. Необходимо учитывать тот факт, что доля детей-инвалидов значительно меньше, чем общее количество инвалидов. Самое большое количество детей-инвалидов приходится в настоящее время на возрастную категорию от 8 до 14 лет. К категории ключевых причин, провоцирующих появление детской инвалидности, следует отнести патологии, представленные:

Люди с ограниченными возможностями имеют право на самые разные социальные пособия в зависимости от категории инвалидности. Основные льготы включают в себя сокращенный или полностью бесплатный проезд, частичное или полностью бесплатное медицинское обслуживание, а также увеличение стипендий во время обучения.

Статистика прошлых лет показала, что число людей с ограниченными возможностями уменьшается. То же самое ожидается в ближайшее время. Несмотря на ухудшение окружающей среды, правительство регулярно принимает программы по улучшению медицины, условий труда и общего уровня жизни. Эти меры не могут кардинально изменить статистику, так как есть люди, уже имеющие инвалидность. Однако с каждым годом рождается меньше детей с ограниченными возможностями [46].

В мире многие положительные изменения в качестве жизни детей-инвалидов и их семей возникли благодаря Конвенции Организации Объединенных Наций (ООН) о правах инвалидов. Страны, ратифицировавшие этот документ, как приоритет в социальной политике обозначили обязанность предоставить гарантии, эффективно содействовать полноте соблюдения для инвалидов прав человека, ключевых свобод, не допускать дискриминации и тщательно отслеживать ситуацию с помощью детям-инвалидам, формировать доступные условия жизнедеятельности.

В настоящее время в обществе доминирует представление об инвалидности, сформулированное в медицине, — медицинский аспект инвалидности. Термин раскрывается как состояние заболевания, выявленного диагностическими способами, а также как выход за пределы нормы показателей здоровья человека: физического, психического. Эти факторы являются предпосылкой ограничить потенциал ребенка к активному участию в жизни общества.

Согласно Конвенции ООН, к инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими [47].

Согласно ФЗ РФ от 24.11.1995 № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ», инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Социальный подход — это не столько существующие нарушения делают человека инвалидом, сколько способ организации общества, его отношения и существующие барьеры.

МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне общества, в котором инвалид находится. МКФ была официально одобрена всеми странами — членами ВОЗ на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (резолюция WHA 54,21) для применения в странах — членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и измерения степени нарушений здоровья. В РФ планируется переход к установлению инвалидности по МКФ (социальный подход).

Опрошенные семьи с детьми-инвалидами указывают на тот факт, что появление проблемы инвалидности стало для них причиной отношения к ним со стороны всех властей и представителей местного населения как к «просителям», при этом многие семьи с инвалидами и сами инвалиды позиционируют себя иждивенцами.

Для трудоспособных членов семей с ограниченными возможностями способность максимизировать трудовой потенциал и накапливать социальный капитал сильно снизилась, а расходы домохозяйств, наоборот, увеличились в связи с необходимостью оплачивать лекарства и нести другие расходы.

Отмечено существование проблем, охвативших разнообразные сферы жизни и препятствующих, чтобы дети-инвалиды получили образование, были профилированы к труду, обеспечены медицинской и социальной помощью, получили правовую помощь и информационное обеспечение, создали широкие социальные связи, при необходимости пользовались финансовой поддержкой.

Все выявленные проблемы потребуют для разрешения привлечения значительных финансовых ресурсов, оказания помощи регионам в создании специальных центров и общественных организаций для родителей детей-инвалидов. Такие учреждения на сегодняшний день по-прежнему остаются недостаточно многочисленными.

Законодательством Российской Федерации установлено, что инвалид — это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Признание лица инвалидом осуществляется учреждениями МСЭ [48]. Закономерности формирования инвалидности детского населения во многом обусловлены изменениями нормативно-правового регулирования в сфере МСЭ, реабилитации и абилитации детей-инвалидов по следующим основным направлениям:

Несмотря на систематическую работу, проводимую по совершенствованию нормативного правого регулирования МСЭ детей, остаются актуальными целый ряд вопросов, требующих решения: низкое качество заполнения медицинских документов — направления на МСЭ; неполное, недостаточное обследование детей в медицинских организациях; особенности МСЭ у детей раннего возраста (0–3 года); формальный подход при проведении МСЭ; длительный этап направления и последующего освидетельствования в том числе (1,5–3 нед ожидания вызова на освидетельствование); отсутствие систематического контроля и оценки эффективности выполнения реабилитационных и абилитационных мероприятий, обоснованности подбора и назначения технических средств реабилитации (ТСР).

Для повышения качества услуги по проведению МСЭ планируется дальнейшая актуализация нормативно-правового регулирования в сфере МСЭ, реабилитации и абилитации детей-инвалидов. Приоритетные направления деятельности:

МСЭ детей в настоящее время проводится с учетом положений, характеристик и оценочных шкал, предлагаемых МКФ, которая является стандартом ВОЗ в области измерения здоровья и инвалидности и позволяет систематизировать информацию о функционировании и ограничениях жизнедеятельности в условиях нарушенного здоровья человека, используя специальные обозначения (коды). Такой подход направлен на максимальную объективность экспертного решения. Методология количественной оценки степени нарушенных функций базируется на классификации тяжести нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности, к которым привело то или иное заболевание. Количественная оценка включает результаты инструментальных, лабораторных и функциональных методов исследования при различных классах болезней (согласно МКБ-10), реабилитационный потенциал и прогноз, что позволяет учесть все показатели нарушенного здоровья и избежать субъективности в оценке степени выраженности клинико-функциональных проявлений заболевания, а также обосновать экспертное решение на более качественном уровне.

Перечень нарушенных функций организма и категорий жизнедеятельности, требующих объективизации в учреждениях МСЭ при проведении МСЭ детей, в настоящее время закреплен нормативными документами и является единым как для детей, так и взрослых. Нарушенные функции организма указаны в разделе 2 «Классификации основных видов стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности». К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся: нарушения психических функций, языковых и речевых (в том числе нарушения голосообразования); нарушения сенсорных функций (зрение, слух, боль); нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций; нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем.

Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий представлены в разделе 3. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению. Каждая категория жизнедеятельности имеет свои характеристики и параметры оценки, оценивается в соответствии с биологическим возрастом ребенка.

Возрастной интервал 0–3 года имеет свои особенности и характеризуется формированием двигательного стереотипа и моторных навыков, когнитивной и эмоциональной сфер, невербальных и вербальных коммуникаций, интенсивным восприятием информации, приобретением и усвоением социального опыта и применением его в повседневной жизни. При проведении МСЭ детей учитываются указанные возрастные особенности. Несомненным остается влияние на психомоторное, физическое, предречевое и вербальное развитие ребенка такого повреждающего фактора, как ранняя клиническая манифестация заболевания. Под действием повреждающего фактора на развивающийся организм ребенка, в зависимости от интенсивности воздействия изменяются за относительно короткий промежуток времени параметры функционирования, формируются ограничения жизнедеятельности преимущественно в следующих категориях: способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, обучению.

Возрастные изменения параметров функционирования и смена характера деятельности ребенка за относительно короткий промежуток времени требуют определенной квалификации специалистов, принимающих участие в проведении экспертно-реабилитационной диагностики.

При оценке категорий жизнедеятельности у детей первого года (0–1 год) жизни возникают сложности методического плана, поскольку основу жизнедеятельности в этом возрастном интервале составляют врожденные инстинкты, рефлексы периода новорожденности (защитный, поисковый, хватательный, Моро, Бабкина, опоры, ползания и др.), обеспечивающие:

У более старших детей жизнедеятельность и степени ее ограничения определяются не только показателями здоровья, но и полнотой включения (вовлечения) ребенка в соответствующий его биологическому возрасту социум на определенном этапе развития. Развитие — это динамический процесс, в результате которого ребенок приобретает социальный опыт и достигает физической, социальной и психологической зрелости и относительной независимости. В соответствии с МКФ ограничения жизнедеятельности оцениваются с позиции «использования» сохранившихся функций и структур организма с целью достижения оптимального функционирования в условиях нарушенного здоровья.

Оценка ограничений жизнедеятельности детей основана на применении объективных методик, основанных на измерении, оценке, анализе и сравнении. Для характеристик жизнедеятельности, определения степени их ограничений большое значение имеет оценка темпов развития ребенка, уровня достижений в формировании коммуникативных и социальных навыков.

Характеристики жизнедеятельности детей различных возрастных групп отражены в МКФ, которая предлагает концептуальные рамки и единый стандартизированный терминологический язык для обозначения проблем, проявляющихся в младенческом, детском и подростковом возрасте, расширяет содержание посредством добавления детализации функций и структур организма, активности и участия, факторов окружающей среды применительно к детям. «Составляющие здоровья» в МКФ рассматриваются как основа полноценного функционирования и приобретения возрастных навыков, являясь приоритетными в оценке жизнедеятельности. Кроме «составляющих здоровья» большое значение имеет темп развития ребенка в индивидуальной и социальной жизни человека. Они обозначены в МКФ как «активность» и «участие». Эти категории являются оценочными для выявления ограничений жизнедеятельности. Активность, участие, ограничение активности, ограничение возможности участия определяются следующим образом: активность — это выполнение задачи или действия индивидом; участие — это вовлечение в жизненную ситуацию; ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид; ограничение возможности участия — это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации. Активность и участие представлены доменами, связанными со здоровьем, и учитывают все сферы жизни (межличностные взаимодействия, базисные навыки, обучение и применение знаний, мобильность, самообслуживание и другие аспекты жизнедеятельности). Составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности измеряются в МКФ с помощью параметров. Параметрами для оценки изменений здоровья являются «функции» и «структуры организма», изменяющиеся в динамике. «Активность» и «участие» измеряются параметрами «потенциальная способность» и «возможность реализации». Параметр «реализация» определяет полноту вовлечения в жизненную ситуацию или применение имеющегося жизненного опыта в конкретных условиях окружающей среды. Это суммарный показатель включения индивида в социальный контекст в условиях реального времени с учетом параметров окружающей среды. Параметр «потенциальная способность (капаситет)» устанавливает способность человека выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием в типичном для возраста «стандартном окружении». Функционирование ребенка тесно связано с семейным окружением, лицами, обеспечивающими заботу о нем. Взаимодействия с семьей оказывают значимое влияние на функционирование ребенка в «детской» фазе развития, ослабевая по мере его взросления.

Согласно идеологии МКФ, жизнедеятельность — это способ существования индивида в привычной для него среде . Ограничение жизнедеятельности может быть причиной инвалидности при соответствующих факторах контекста (от лат. сontextus — тесная связь, соединение), то есть нарушенных показателях здоровья и факторах окружающей среды.

МКФ пытается достичь более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни и определить влияние социума на организм человека, в том числе ребенка. Однако интенсивный рост и развитие, быстрое изменение параметров функционирования, происходящие в течение первых трех лет жизни ребенка, недостаточно охвачены в МКФ.

Экспертно-реабилитационная диагностика детей в возрасте 0–3 года основывается на оценке указанных выше параметров и их сравнительном анализе с нормой (физиологическими и временными характеристиками). К таким параметрам относят:

Стойкость нарушенных функций организма включает:

Основные коды МКФ, установленные для детей в возрасте от 0 до 2-х лет.

Функции организма: функции сознания b110; функции зрения b210; функции слуха b230; функции осязания b265; ощущение боли b280; функции эмоций b152; функции голоса b310; функции сердца b410; функции дыхания b440; иммунный ответ (то есть устойчивость к инфекциям, заболеваниям) b4350; функции приема нутриентов b510; функции пищеварения b515; функция поддержания роста (достижение ожидаемых этапов физического развития) b560; моторно-рефлекторные функции b750; функции мышечного тонуса b735; спонтанная двигательная активность (двигательная позиция новорожденных и смена позиций тела) b761; функции непроизвольной двигательной активности (вызванные положением тела, равновесием и угрожающими стимулами) b755.

Активность и участие применительно к детям 0–3 года характеризуется:

Характеристики жизнедеятельности детей в возрасте 0–2 года определяются использованием слуха, зрения, других ощущений; ориентацией на объекты; реакцией на голос; различением знакомого и незнакомого человека; реакцией на «чужих и своих»; общением при помощи мимики, жестов, звуков, эмоций; звуковым сопровождением движений и перемещений; изменением положения тела и головы в покое и при перемещении; перемещением в кровати; ползанием; сидением; вертикализацией тела и контролем за движениями и перемещениями; использованием рук, кистей для манипуляции с предметами (мяч, чашка, кружка, ложка); игровой деятельностью с предметами игрушками, игрой в коллективе и в одиночестве.

Категорию «Способность к самообслуживанию» характеризуют: прием нутриентов (кормление грудью и/или из рожка); выполнение врачебных назначений; реакция на опасность, голод, дискомфорт, формирование навыков опрятности (сигнализация о наличии дискомфорта).

Категорию «Способность к самостоятельному передвижению» характеризуют: состояние мышечного тонуса; моторно-рефлекторная функция; непроизвольные двигательные реакции, спонтанные движения, их симметричность; использование рук, кистей для манипуляции с предметами (мяч, чашка, кружка, ложка); изменение положения тела и головы в покое и при перемещениях; перемещение в кровати; ползание, сидение; вертикализация тела и контроль за движениями и перемещением.

Категории «Способность к обучению» и «Способность к общению» характеризуют: использование слуха, зрения, других ощущений в различных ситуациях; реакции на голос, громкие звуки; дифференцирование знакомого и незнакомого человека, реакции на «чужих и своих»; общение при помощи мимики, жестов, звуков, эмоций; звуковое сопровождение движений и перемещений; использование рук, кистей для манипуляции с предметами (мяч, чашка, кружка, ложка), игровая деятельность с предметами игрушками; игра в коллективе и в одиночестве.

Другие категории жизнедеятельности в возрасте 0–2 года оценить не представляется возможным вследствие их недостаточной сформированности.

Основные коды МКФ для детей в возрасте от 3 до 5 лет. Функции организма

Общие функции организма для детей в возрасте от 3 до 5 лет соответствуют представленным выше (от 0 до 2 лет). Дополнительно у детей данной возрастной группы рекомендуется оценивать: функции сна b134; функции внимания b140; функции памяти b144; функции восприятия b156; функции дефекации b525; функции мочеиспускания b620; контроль произвольных двигательных функций b760.

Активность и участие

Как и в возрастной группе от 0 до 2 лет, у детей в возрасте от 3 до 5 лет оцениваются: обучение через игру и игровую деятельность с предметами; восприятие устных сообщений при общении; использование точных движений кисти; передвижение способами, отличающимися от ходьбы; игровая деятельность (наличие сюжетной или ролевой игры). Помимо вышеперечисленных, у детей данной возрастной группы оцениваются: сформированность способности описания человека, предмета, события, используя слова, фразы или предложения и т.д. d133; приобретение основных понятий, таких как размер, форма, количество, длина, сходство, противоположность d137; выполнение отдельных задач (простых инструкций) d210; восприятие сообщений при невербальном способе общения d315; речь (воспроизведение устных сообщений) d330; составление и изложение сообщений в невербальной форме d335; разговор d350; ходьба d450; передвижение с использованием технических средств d465; физиологические отправления d530; прием пищи и питье d550; базисные межличностные взаимодействия d710; дошкольное образование d815.

Параметры оценки:

При проведении МСЭ детям от 0 до 3 лет с психическими нарушениями отмечается: недостаточный период наблюдения в специализированных учреждениях (психоневрологические, психиатрические стационары, психоневрологические диспансеры), направления на МСЭ без верификации клинического диагноза в соответствии с кодами (шифрами) МКБ-10. Дети зачастую направляются с диагнозами: задержка психического развития, задержка речевого развития, задержка психомоторного развития. Значительные трудности испытывают врачи бюро МСЭ при проведении МСЭ детям раннего возраста с расстройствами аутистического спектра, с нарушением психического развития, с нарушениями предречевого и речевого развития, со сложными дефектами развития.

Алгоритм проведения МСЭ детей в возрасте 0–3 года предусматривает учет:

При осуществлении МСЭ детей, как и взрослых, применяются методические подходы, учитывающие количественную систему оценки степени нарушенных функций организма в диапазоне 10–100%, которая определяется клинико-функциональными характеристиками стойких нарушений психических функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности в соответствии с возрастными особенностями и предъявляемыми требованиями социума.

У детей с психическими нарушениями в возрасте 0–3 года еще недостаточно сформированы психические, языковые и речевые функции, посредством которых осуществляется контроль над поведением, и данная категория жизнедеятельности не подлежит оценке. Возможна оценка следующих категорий жизнедеятельности: «способности к общению», «ориентации», «обучению».

Изменение методических и методологических подходов при освидетельствовании детей направлено на поиск оптимального варианта предоставления гарантированной государством помощи детям-инвалидам с учетом экономических возможностей государства и внимания общества к проблемам этой категории граждан. Основополагающим моментом методического подхода в новых Классификациях и критериях является определение степени влияния патологического процесса (болезни) на рост и развитие ребенка, темп формирования возрастных навыков, характерных для определенного возрастного периода. В отличие от взрослых, для установления категории «ребенок-инвалид» достаточно ограничения степени выраженности одной из трех категорий жизнедеятельности. Такой подход к установлению инвалидности детям позволяет обеспечить больший уровень социальной поддержки.

ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России является комплексным экспертно-реабилитационным и научно-методическим центром, к функциям которого относится формирование банка данных о гражданах, прошедших МСЭ; осуществление государственного статистического наблюдения за демографическим составом инвалидов с использованием федеральной государственной информационной системы «Единая автоматизированная вертикально-интегрированная информационно-аналитическая система по проведению медико-социальной экспертизы» (ФГИС ЕАВИИАС МСЭ).

ФГИС ЕАВИИАС МСЭ была введена в тестовом режиме в 2013 г. С 2014 г. все освидетельствования граждан в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы осуществляются исключительно с помощью ФГИС ЕАВИИАС МСЭ, и информация о проведенных экспертизах, результатах хранится в базе данных. Сведения, необходимые для ведения федерального реестра инвалидов [49], подлежат включению в него в режиме реального времени одновременно с внесением информации в ФГИС ЕАВИИАС МСЭ [50].

В ФГИС ЕАВИИАС МСЭ предусмотрен специальный аналитический инструментарий, позволяющий формировать различные запросы и обрабатывать статистическую информацию о состоянии инвалидности в Российской Федерации, в том числе детской.

Оператором ФГИС ЕАВИИАС МСЭ является ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России.

В настоящее время в базе данных ФГИС ЕАВИИАС МСЭ содержатся сведения более чем о 95% общего накопленного контингента детей-инвалидов в Российской Федерации (исключение составляют дети-инвалиды, инвалидность которым была установлена в период до 2014 г. на срок до достижения возраста 18 лет, при условии, что в дальнейшем они не обращались в учреждения медико-социальной экспертизы).

Кроме того, в рамках работы, проведенной ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации в 2016–2017 гг. по формированию первичных данных для наполнения федерального реестра инвалидов. Сведения о МСЭ детей за период до 2014 г. были переведены с бумажных носителей в электронный вид (электронный архив ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России) и в настоящее время также доступны для анализа и формирования необходимых аналитических запросов.

Обобщение основных сведений о состоянии первичной и повторной инвалидности лиц в возрасте до 18 лет за каждый календарный год осуществляется в соответствии с формой федерального статистического наблюдения № 7-Д (собес).

Сведения по форме № 7-Д (собес) ежегодно предоставляют все бюро МСЭ в городах и районах — филиалы главных бюро по субъектам Российской Федерации, обслуживающие детское население в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Главные бюро предоставляют сводную форму в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, которое обрабатывает все статистические данные и направляет сводный статистический отчет в целом по стране и в разрезе ее субъектов Минтруду России в срок до 15 февраля года, следующего за отчетным [51].

Вместе с тем, формой № 7-Д (собес) не предусмотрен ряд сведений, например, характеризующих общий накопленный контингент детей-инвалидов в Российской Федерации, в том числе в части их нуждаемости в тех или иных мероприятиях по реабилитации и абилитации. В связи с этим при подготовке статистических материалов нами были также использованы сведения из базы данных ФГИС ЕАВИИАС МСЭ, электронного архива МСЭ и из открытой части федерального реестра инвалидов.

В структуре инвалидности по классам болезней, формирующих инвалидность, 1-е ранговое место занимают психические расстройства и расстройства поведения с удельным весом 25%, c уровнем инвалидности в пределах 5,5–6,0 на 10 тыс. детского населения. Среди психических расстройств и расстройств поведения доминирует умственная отсталость различной степени выраженности, а у детей в возрасте 0–3 года — нарушения психологического развития, в том числе расстройства аутистического спектра.

Инвалидность детей вследствие психических расстройств и расстройств поведения в этом возрасте рассматривается как состояние стойкой социальной дезадаптации, обусловленное хроническими заболеваниями и патологическими состояниями, резко ограничивающими возможность включения ребенка в адекватные возрасту воспитательные и педагогические процессы, в связи с чем возникает необходимость в постоянном дополнительном уходе и надзоре.

Оценка основных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности проводится:

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений, определяющих необходимость социальной защиты ребенка (приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»).

Таким образом, контингент детей-инвалидов включает детей, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, при которых наблюдаются нарушения психических функций (память, внимание, мышление, восприятие и др.), приводящих к ограничению контроля за своим поведением, ориентации, обучению. При выраженных нарушениях психических функций — к ограничению в самообслуживании. Степень ограничений жизнедеятельности зависит от тяжести патологии и от выраженности симптомов дезадаптации.

Тема инвалидности всегда была щепетильной и актуальной не только для людей с ограничениями жизнедеятельности, но и для совершенно здоровых членов общества. Люди с нарушениями здоровья, которые уже имеют статус инвалида или только планируют его получить, есть в каждом государстве, главная обязанность которого — забота об этих людях.

Статистика инвалидности для каждой страны необходима как для обеспечения социальной поддержки и медицинской помощи для этой категории граждан, так и для формирования вектора социальной политики государства.

Проблема людей с ограниченными возможностями напрямую касается 23% россиян — каждой пятой семьи в России. Из них 13% имеют в своем составе взрослого члена семьи — инвалида, 3% — ребенка-инвалида, а 8% опрошенных имеют один из диагнозов, связанных с ограниченными возможностями (из доклада «Люди с ограниченными возможностями в XXI в.: новые возможности и перспективы» Комитета гражданских инициатив, подготовленного при участии Левада-центра 28.05.2019 г.) [52].

Основным нормативно-правовым документом, определяющим государственную политику в области социальной защиты инвалидов в Российской Федерации, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации, является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 № 181-ФЗ [53].

Несмотря на то, что базисный документ о правах и мерах защиты инвалидов содержит описание основных положений вопроса, за последние годы некоторые его положения изменились или вообще утратили силу. Так, например, Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 был утвержден новый «Порядок и условия признания лица инвалидом» [54].

Необходимость в совершенствовании нормативной базы была связана с трудностями при получении статуса инвалида самой уязвимой категорией граждан РФ, а действующее законодательство и меры, которые предпринимались в сфере здравоохранения и социальной политики, не исключали тех проблем, с которыми сталкивались и сталкиваются граждане при оформлении инвалидности.

В частности, одним из факторов, осложняющих получение инвалидности, является не всегда эффективное межведомственное взаимодействие между учреждениями Министерства здравоохранения РФ и Министерством труда и социальной защиты РФ и периодически возникающие призывы к передаче функций МСЭ из ведения Министерства труда и социальной защиты РФ в Министерство здравоохранения России. Указанный вопрос неоднократно рассматривался на высшем уровне, в том числе и на уровне Правительства Российской Федерации, учитывая, что мнений как сторонников, так и противников такого решения вопроса среди авторитетных экспертов и руководителей разного уровня достаточно. Например, несмотря на существующие нормативные акты (Постановление Правительства РФ от 15.06.2019 № 607), на деле ввести электронный документооборот между лечебным учреждением и бюро МСЭ удается не везде, и в настоящее время передача документов осуществляется сотрудником лечебного учреждения или уполномоченным представителем (курьером), а это требует дополнительных временных и материальных затрат. И таких нерешенных проблем остается много.

«Полномочия по организации медицинской помощи населению, в том числе инвалидам, комплексной реабилитации или абилитации, а также по проведению МСЭ сбалансированно распределены между Министерством труда и социальной защиты РФ, Министерством здравоохранения РФ, Министерством просвещения РФ и не требуют пересмотра», — считают в Министерстве труда и социальной защиты РФ. Министерство труда и социальной защиты РФ наделено своими полномочиями актом правительства. Вопросы МСЭ находятся в плоскости оказания социальной поддержки человеку в трудной жизненной ситуации. Кроме того, учреждения МСЭ являются федеральными учреждениями. Готовы ли регионы взять на себя такие полномочия? Это будет для них дополнительной нагрузкой — и финансовой, и организационной.

Министерство труда и социальной защиты РФ продолжает реформировать службу МСЭ, начатую еще в 2010 г., когда была принята концепция ее совершенствования и развития: создан федеральный реестр инвалидов, меняются требования к врачам-экспертам, создаются общественные советы при бюро МСЭ, вводится аудио- и видеозапись процедуры экспертизы, разрабатывается дополнительный механизм обеспечения инвалидов ТСР — электронный сертификат на отдельные виды ТСР. Минтруд России разрабатывает проект федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях», предусматривающий увеличение размеров штрафов, налагаемых на юридических и физических лиц за уклонение от соблюдения прав инвалидов, предусмотренных статьями 5.42, 9.13, 9.14 и 11.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Объектами административных правонарушений, ответственность за которые предусмотрена вышеперечисленными статьями, являются отношения, возникающие в сфере социальной защиты инвалидов и связанные с реализацией инвалидами права на труд, защиту от безработицы и содействие в трудоустройстве, обеспечением доступа инвалидов к объектам инженерной, социальной и транспортной инфраструктуры, в том числе обеспечением транспортной доступности и возможности использования транспортных средств для проезда.

Имеются противники того, чтобы МСЭ была в системе Министерства здравоохранения, тем более что МСЭ уже была в системе Минздрава РФ, но потом правительство установило, что неправильно, когда врач, который направляет пациента в бюро МСЭ, находится в том же ведомстве, что и само бюро. Учреждения МСЭ решают целый комплекс вопросов, которые врачебные комиссии (а ведь им предполагается передать функции МСЭ) просто не в состоянии охватить: установление группы инвалидности, причины и время наступления инвалидности, степень утраты инвалидом трудоспособности, степень необходимости инвалиду посторонней помощи, разработка ИПРА, взаимодействие между всеми организациями, которые должны участвовать в реализации этой программы, и так далее. Для решения поставленных задач учреждения МСЭ обладают достаточно квалифицированными кадрами. В то же время нужно отметить крайне низкую не только клиническую, но и юридическую квалификацию (в том числе и по вопросам, связанным с МСЭ) врачей из поликлиник, врачебных комиссий в России. С 2007 по 2014 г. 14% направлений в бюро МСЭ на установление инвалидности было сделано необоснованно. То есть это приблизительно 985 тыс. граждан, которые врачебными комиссиями были бы признаны инвалидами [55].

Высказывается мнение о том, что систему необходимо менять. «Система медико-социальной экспертизы и Фонда социального страхования совершенно себя изжила. Они работают и против системы социальной защиты, и против человека. Порой кажется, что в них все проблемы и упираются. Это, конечно, не так, но они вне системы. Они сами в себе и сами для себя. Они точно не для людей» [56].

Материалы 5–10-летней давности из различных регионов РФ формируют стойкое мнение о том, что везде допускались одни и те же типичные нарушения закона, начиная с проведения самой процедуры МСЭ и факта признания гражданина инвалидом.

Многочисленные жалобы и обращения граждан явились побудительным моментом для разработки и издания приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», в котором были регламентированы новые критерии установления инвалидности. Казалось бы, что предпринятые меры должны были упростить саму процедуру прохождения и помочь получить инвалидность без дополнительных и ненужных обследований, но статистика о резком уменьшении количества инвалидов в РФ свидетельствовала о том, что это не только влияние естественных причин, но и банальный отказ людям с ограничениями жизнедеятельности в оформлении инвалидности. По данным Росстата на 2019 г., в Федеральном реестре инвалидов в РФ на 1 января 2019 г. численность инвалидов составляла 11 960 000 человек, а по состоянию на 01.02.2021 г. в РФ насчитывается 10 877 073 человек с инвалидностью [57].

Публикуются интервью о современных вызовах и цифровом будущем инвалидов, подтверждая тот факт, что общее количество инвалидов в нашей стране за последние годы действительно уменьшается. К сожалению, с появлением понятия «ребенок-инвалид» и с возникшей возможностью ведения статистического учета этой категории инвалидов оказалось, что количество детей-инвалидов увеличивается. Об этом свидетельствуют данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (Росстат). Так, если в 2016 г. (на 1 января года) она составляла 617,0 тыс. человек, в 2017 г. она равнялась 636,0 тыс. детей, в 2018 г. — 651,0 тыс. детей, а к 1 января 2019 г. — 670,1 тыс. детей [58].

Указывается, что необходимо обратить дополнительное внимание на реабилитацию и сопровождение ребенка и оказание помощи семье. И сегодня мы видим, что план мероприятий в рамках «десятилетия детства» учитывает многие аспекты социальной интеграции детей-инвалидов и поддержки их семей [59].

Проблемы людей с ограниченными возможностями всегда были в фокусе интересов парламентариев, уполномоченных по правам человека, известных общественных деятелей и просто неравнодушных граждан.

Сообщество пациентских организаций, общественных организаций и экспертов, общественных советов, профессиональных исследовательских организаций, соорганизуемое Всероссийским союзом пациентов, c целью модернизации работы МСЭ изучило общественное мнение о деятельности системы МСЭ в Российской Федерации за 2017–2019 гг. Исследование по запросу Всероссийского союза пациентов проводилось компанией Semantic Hub, стало крупнейшей оценкой работы МСЭ за последние годы и включало в себя несколько этапов: исследование № 1 по восприятию пациентами тем, связанных с деятельностью службы МСЭ, на основании анализа публичных сообщений пациентов и их близких в интернете с суммарным уникальным просмотром сообщений 5,9 млн! Исследование № 2 называлось «МСЭ глазами пациентского сообщества» и проводилось среди людей, проходивших освидетельствование за указанные годы. С выводами, полученными в ходе этого исследования, и о негативной практике оформления инвалидности в июне 2020 г. в статье «Бумажный квест: пациенты назвали проблемы при получении инвалидности» рассказывается о результатах оценки работы бюро МСЭ в России. Главными препятствиями при прохождении МСЭ респонденты назвали: длительные сроки ожидания записи к специалистам и на диагностику, вынужденное посещение разных учреждений для прохождения врачей, процедур и сдачи анализов. Опрошенные также высветили такую проблему, как необходимость оплаты за анализы или консультации на этапе сбора документов для МСЭ. Трудности возникали и при оформлении документов в связи с ошибками в них и неполнотой предоставляемой информации. Беспрепятственный сбор документов — скорее исключение, чем правило. Кроме того, некачественное обслуживание напоминает о себе и после прохождения экспертизы. Так, пояснения по результатам МСЭ в доступной форме получают 56% проходящих освидетельствование, треть завершающих процедуру остается без них [60]. Исследование показало, что основной неудовлетворенной потребностью пациентов остаются вопросы, касающиеся проведения реабилитации, ее сроков, качества, и подбора ИПРА и ее эффективности. Из исследования следует, что, к сожалению, представление о необъективности решения комиссии МСЭ продолжает оставаться устойчивым стереотипом в общественном сознании.

Указывается о неправомерности превалирующей роли социального критерия перед медицинским при установлении инвалидности. Если человек, по мнению сотрудника МСЭ, с тяжелым заболеванием способен с ним жить и адаптироваться к нему — он не имеет права на статус инвалида [61].

Реализовать свое право на законное обжалование решений по отказу в предоставлении статуса инвалида позволяют пункты 42–46 Правил признания лица инвалидом, но часто на практике это сделать трудно, особенно для людей с ограниченными возможностями, проживающих далеко от областных центров, тем более от Москвы, где находится Федеральное бюро МСЭ.

На страницах журнала «Коммерсант» от 03.03.2017 г. была предоставлена информация и отмечены данные вопросы, а также указана информация о подтверждении совместной работы Министерства здравоохранения, надзорного органа и Министерства труда и социальной защиты для продолжения реформирования работы службы МСЭ. Отмечено, что главной проблемой при оформлении инвалидности является человеческий фактор — безответственное отношение к своим должностным обязанностям чиновников [62].

Еще ранее схожие темы поднимали многие обозреватели, в том числе в работе «Что делать, если отказали в оформлении инвалидности незаконно» [63].

Поскольку для получения инвалидности гражданам РФ необходимо пройти МСЭ, направление на нее выдается в поликлинике по месту наблюдения пациента, и проблемы возникали уже на этом этапе, когда лечащий врач или вышестоящие над ним должностные лица безосновательно отказывали в выдаче такого направления, нарушая при этом Инструкцию о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, на сегодня утратившую силу в связи с утверждением приказом Министерства здравоохранения РФ № 925н от 01.09.2020 г. нового Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности [64].

Проблемы для людей с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями возникали на этапе переосвидетельствования, поскольку они должны были регулярно являться для переоформления либо из труднодоступных регионов, либо будучи в очень тяжелом состоянии. С целью совершенствования процедуры МСЭ Правительством РФ принято Постановление от 29.03.2018 г. № 339 «О внесении изменений в правила признания лица инвалидом». Это позволило сделать процедуру освидетельствования более комфортной для граждан и избежать повторных обращений на МСЭ при необратимых нарушениях здоровья. Также главным преимуществом новых правил стала возможность получить бессрочную инвалидность по ряду заболеваний уже после первого обращения гражданина. Ранее главным препятствием в этом вопросе было решение специалиста МСЭ, на усмотрение которого устанавливалась бессрочная инвалидность. Очень часто это приводило к конфликтным ситуациям и коррупционным решениям данного вопроса, поскольку при первичном обращении для получения бессрочной инвалидности необходимо было иметь в направлении данные об отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий; далее бессрочно инвалидность устанавливалась или нет на основании знаний и опыта эксперта МСЭ. В одной из статей мы узнаем о скандале с выдачей районными подразделениями МСЭ справок об инвалидности за взятку. Всего по данным местных правоохранителей с 2010 по 2017 г. было выдано почти 10 тыс. «липовых» справок об инвалидности [61].

Чтобы устранить данные преграды, а также устранить негативную практику в отношении граждан, у которых положительный эффект проведенных реабилитационных мероприятий явно невозможен или не очевиден, новым постановлением Правительства России предусмотрена возможность устанавливать инвалидность бессрочно в безусловном порядке по определенному перечню [65]. Правилами также была установлена возможность заочного прохождения МСЭ. Решение по таким делам принимается Федеральным бюро МСЭ и касается только лиц, которые страдают от одного из 14 заболеваний, приведенных в вышеуказанном документе. Было указано, что Правила получения инвалидности были усовершенствованы после многочисленных обращений организаций инвалидов, отдельных граждан, а также семей, в которых живут родственники-инвалиды [66].

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19), поглотившая все сферы существования человека, подняла еще больше задач при решении вопроса по оформлению инвалидности. Но Правительство оперативно отреагировало и утвердило Временный порядок признания лица инвалидом, который предусматривает исключительно заочную форму освидетельствования (без личного участия) граждан [67]. Также Постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2020 г. № 1942 «О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом» были внесены изменения, согласно которым гражданам не нужно повторно обращаться в поликлинику за дополнением или исправлением в случае неполного указания медицинских обследований в направлении на МСЭ. Специалисты бюро МСЭ будут самостоятельно возвращать направление с указанием недостатков. Это ускорит получение пенсий, льгот и средств реабилитации, поскольку позволит избежать межведомственной волокиты с документами при прохождении дополнительных обследований.

Нельзя не сказать о бюрократических барьерах, которые возникали у людей с ограничениями жизнедеятельности, вследствие которых многие люди не могли оформить инвалидность или были вынуждены по несколько лет добиваться соответствующего решения. На сегодняшний день, анализируя позитивные тенденции в данной ситуации и учитывая практику 2020 г., можно утверждать, что упрощение процедуры получения инвалидности возможно. Несмотря на то, что до 01.10.2021 г. действует упрощенный порядок оформления инвалидности [68], введенный на время пандемии COVID-19, статус инвалида продлевают автоматически на полгода, а впервые его присваивают без личного посещения бюро МСЭ. Практика упрощенной процедуры будет продолжена. Председателем Координационного совета Общероссийского народного фронта по делам инвалидов И. Бирюковым в обзоре данного вопроса было указано, что при полном вступлении в силу нового Порядка люди с инвалидностью смогут быстрее проходить МСЭ — заявителю достаточно будет лишь один раз подать заявление на получение инвалидности. Новый механизм оформления инвалидности позволит быстрее получать пособия, льготы и средства реабилитации [69]. Улучшением для граждан с 01.01.2022 г. также станет исключительно электронный вид выписки из акта освидетельствования о признании лица инвалидом [70].

Отдельным блоком нерешенных проблем, требующих урегулирования, остаются вопросы, касающиеся детской инвалидности, сроков переосвидетельствования и их целесообразности. В упомянутом выше принятом Правительством РФ Постановлении от 29.03.2018 г. № 339 «О внесении изменений в правила признания лица инвалидом» были внесены изменения, предусматривающие возможность устанавливать инвалидность бессрочно в безусловном порядке по определенному перечню. В частности, в указанный перечень включены хромосомные аномалии, в том числе болезнь Дауна, а также фенилкетонурия у детей, цирроз печени, слепота, глухота, слепоглухота, ДЦП. Однако остается целый ряд тяжелых, инвалидизирующих заболеваний, которые требуют также внесения в этот перечень. Возможно ли всем пациентам из группы 14 высокозатратных нозологий, а также указанных в ПП № 403 (24 редких заболевания) и другим, страдающим тяжелыми генетическими заболеваниями, угрожающими жизни или грозящими инвалидностью, устанавливать инвалидность пожизненно (бессрочно)?

Второй блок проблем — длительность установления инвалидности у детей! Вопросы установления инвалидности до 18 лет без регулярного переосвидетельствования детей с такими заболеваниями, как инсулинозависимый сахарный диабет и фенилкетонурия, решались годами, и дискуссии по вопросам необходимости контроля за такими детьми со стороны родителей (опекунов, попечителей) и врачей были излишними, так как было и так понятно, что эти дети ограничены в способности к самообслуживанию. Постановлением № 823 введена норма, предусматривающая установление детям с инсулинозависимым сахарным диабетом категории «ребенок-инвалид» до достижения им 18 лет, как при первичном, так и при повторном освидетельствовании. Аналогичным образом был решен вопрос и для детей с фенилкетонурией. Постановлением № 1719 детям с фенилкетонурией будет устанавливаться инвалидность сразу до 18 лет. Немаловажную роль в решении этих вопросов сыграли родители пациентов и пациентские сообщества. Такой подход позволит детям до 18 лет проводить все необходимые реабилитационные мероприятия и максимально исключить раннее развитие осложнений и значительно улучшить качество жизни.

Напрашивается вывод, что медицинскому и пациентскому сообществу необходимо консолидироваться, активнее и оперативнее привлекать внимание представителей органов власти для решения аналогичных проблем и при других заболеваниях.

Можно ли считать безоблачными те наблюдаемые позитивные изменения? Необходимо повышать как разъяснительную работу с пациентами, так и качество работы всей службы МСЭ. Следует отметить, что в большинстве случаев проблемы возникают из-за недостаточной информированности граждан при оформлении инвалидности, непонимания ими причин вынесения определенных решений и алгоритма дальнейших действий. Безусловно, главными критериями для решения проблем должны стать человеческое отношение и коммуникация, без чего невозможно современное понятие «пациент-здравоохранение».

Назрел момент, когда необходимо разработать государственную программу по формированию общественного мнения в отношении людей с генетической патологией, к инвалидам и пропагандировать толерантность со стороны общества в отношении людей с ограниченными возможностями.

Процессы, определяющие развитие познавательной деятельности, поведения и личности ребенка, интенсивно формируются уже в младенческом возрасте в условиях постоянного взаимодействия с окружающим миром. С момента рождения включаются нейрофизиологические механизмы восприятия, запечатления и анализа информации. Даже в самом раннем возрасте перцептивные системы дают младенцу достаточно информации, чтобы на ее основе он мог попытаться решить реальную двигательную задачу. И только после многократных повторений различных движений, служащих решению определенной задачи, возникают стабильные двигательные навыки. А сформированность навыка — есть обучение [71–78].

При определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к обучению», основываясь на МКФ, которая трактует ее как «Обучение и применение знаний», рассматриваются следующие разделы [3, 4].

Анализ возрастного развития двигательной активности ребенка показывает, что движения у детей связаны с организацией и реализацией функциональных систем мозга. Процесс формирования и характер образования двигательных навыков различаются в зависимости от многих условий, сопровождающих деятельность, таких как цель деятельности, структурные особенности поставленных задач, тип задаваемой инструкции, возраст и особенности функционального развития ребенка, внешние и внутренние факторы. Отмечена важность осознанного формирования двигательных реакций [71, 77–79].

Организация произвольных движений у ребенка изменяется в процессе возрастного развития. Для того чтобы научиться писать, нужно уметь хорошо держать карандаш (ручку). Письмо — это сложное двигательное и инструментальное двигательное действие.

В 1–1,5 года ребенок крепко зажимает карандаш или мелок в ладони, что сильно ограничивает его движения кистью. Он не пытается изобразить что-то определенное, а получает радость от процесса рисования и делает это с большим увлечением [71, 77–79].

В 2–3 года ребенок уже держит карандаш, зажимая его в ладони. Это позволяет ему выполнять довольно сложные движения, которые еще являются спонтанными, нестабильными. В 2 года ребенку доступно копирование вертикальной линии определенной длины, а в 2,5 года — копирование горизонтальной линии [71, 77–79].

С 3-х лет линии при рисовании становятся более определенными, менее разбросанными и не повторяются бессмысленно. Улучшается координация при выполнении вертикальных движений, но еще плохо выполняются имитационные движения. Овалы (самые трудные элементы) неровные, но на рисунках их уже много. Чаще всего это человек, солнышко, колесо. В 3 года ребенок может скопировать круг.

В 3,5–4 года ребенок уже умеет держать карандаш и довольно свободно им манипулировать. К этому возрасту совершенствуется координация движений и зрительно-пространственное восприятие, что позволяет детям хорошо копировать. При рисовании они передают пропорции фигур, ограничивают протяженность линий и рисуют их относительно параллельными. Дети пытаются писать буквы.

В 4 года ребенок может скопировать пересекающиеся линии, соблюдая размеры и соотношения штрихов.

В 5 лет вследствие изменения способа держать ручку хорошо выполняются горизонтальные и вертикальные штрихи. Дети могут ограничивать длину штриха, способны выполнять вертикальные, горизонтальные и циклические движения, линии становятся ровными, четкими. Фактически, к 5 годам сформированы основные компоненты графических движений — вертикальные и горизонтальные линии, овалы, круги, но они еще нестабильны, плохо регулируется их размерность, соотношение элементов, линии еще недостаточно четкие, много дополнительных штрихов. Ребенок все больше пытается писать буквы.

В 5 лет дети способны скопировать квадрат, а в 5,5 лет — треугольник. В 6 лет дети хорошо копируют геометрические фигуры, соблюдая их размер и пропорции. Штрихи становятся более ровными и четкими, овалы завершенными. В этом возрасте детям доступны любые графические движения, рисование штрихов и линий.

К концу дошкольного возраста особое значение приобретает мотивационная готовность к обучению в школе [71, 77–79].

Рисование тренирует память и пространственное восприятие, создает основу для успешного обучения письму. В 6–7 лет начинается собственно формирование навыка письма. Способность произвольно регулировать основные параметры движений кисти при письме, варьировать темп, скорость и качество движений достигается ребенком к 9–10 годам. К этому возрасту продолжительность выполнения отдельных движений кисти при письме сокращается почти в 3 раза.

Одной из наиболее важных когнитивных функций является внимание. Умение концентрировать внимание оказывает большое влияние на развитие интеллекта. Внимание — когнитивная способность, заключающаяся в возможности сосредоточиться на определенном объекте, явлении, процессе, представляющихся наиболее интересными или важными. Оно дает возможность концентрации восприятия или интеллектуальной деятельности и является важнейшей составляющей познавательной сферы [71, 77–79].

С рождения до 2–3 месячного возраста внимание обеспечивается наведением на перемещающийся объект и слежением за ним с помощью глазных движений. Поведенческим показателем восприятия объекта новорожденным являются глазные движения — слежение и фиксация взора. Ребенком легче обнаруживаются движущиеся предметы. Глазные движения, благодаря наведению глаз на объект и его удержанию в поле зрения, являются основным проявлением зрительного внимания, способствующего восприятию. Дети с первых дней жизни поворачивают глаза в направлении движущегося предмета. Сначала это слежение осуществляется при плохой согласованности движений обоих глаз, но к месячному возрасту фиксация становится бинокулярной [71, 77–79].

Уже в периоде новорожденности ребенок может реагировать не только на движущийся, но и на неподвижный объект.

После 2–3 мес жизни внимание младенца в равной мере привлекают перемещение знакомого предмета и новые неподвижные предметы, то есть появляется способность к выделению новизны, сравнению «нового» со «знакомым». Появляется способность к запечатлению эталонов увиденных предметов, способность к дифференцированному восприятию и когнитивному запоминанию, основанному на развитии селективного дифференцированного восприятия. В развитии когнитивных процессов в младенческом возрасте важная роль принадлежит формированию эмоциональной сферы [71, 77–79].

Появляющийся на третьем месяце жизни комплекс положительных эмоциональных реакций («комплекс оживления») стимулирует развитие внимания и информационных процессов. Привлечение внимания к новым предметам способствует более быстрому и четкому их восприятию, которое выражается в поведенческой реакции как двигательной (поворот глаз, головы, движения рук), так и эмоциональной (улыбка, вокализации) в виде «комплекса оживления». Процессы восприятия и внимания тесно взаимодействуют друг с другом. Внимание облегчает восприятие информации. Это обеспечивает развитие познавательной деятельности ребенка. Предпочтение нового объекта, отражающееся эмоциональной активацией ребенка, сохраняется в течение всего периода раннего детства. Эмоциональная активация облегчает восприятие и анализ внешней информации, способствуя развитию когнитивных функций. Дефицит или отсутствие зрительной информации оказывает выраженное негативное влияние на концентрацию внимания и эмоциональную сферу.

Трехмесячный возраст является важным этапом функционального созревания коры больших полушарий, существенно сказывающимся на поведенческих реакциях и когнитивной деятельности ребенка. Привлечение внимания к новым предметам способствует более быстрому и четкому восприятию их, поскольку им адресованы все поведенческие реакции — двигательные (поворот глаз, головы, движения рук) и эмоциональные (улыбка, вокализации), объединяющиеся в «комплексе оживления».

В течение первых месяцев жизни у ребенка возрастают возможности распознавания лица. На 4–5 мес жизни возрастает способность дифференцировать выражение лица. Изменения в ориентации лица (анфас, профиль) ребенок улавливает уже в 4–5 мес. В 5 мес дети реагируют на живое лицо и не реагируют на его фотографию. В 7 мес — отличают живое лицо от фотографии.

С четырехмесячного возраста появляются элементы «скрытого внимания», за счет которого в шестимесячном возрасте облегчается восприятие новых объектов, которые уже получают у ребенка явное предпочтение.

Облегчению восприятия способствует также эмоциональная активация. В результате тесного взаимодействия внимания и восприятия — внимание облегчает восприятие информации, а возможность анализировать информацию внешнего мира создает условия для привлечения и поддержания внимания. Это обеспечивает нарастающее развитие познавательной деятельности ребенка.

Во втором полугодии жизни появляются элементы произвольности в поведении ребенка — возникают проявления произвольного направленного внимания (ожидание появления исчезнувшего из поля зрения привлекательного предмета), появляется возможность начальных форм обобщения и абстрагирования.

На базе развивающихся механизмов восприятия, внимания, эмоциональной сферы формируется речевая функция. Речь как коммуникативная функция созревает в процессе общения ребенка со взрослым. Уже на первой неделе жизни обращение к ребенку, особенно с негромкой медленной речью, приводит к его успокоению и постепенному переходу к попыткам подражательных реакций, возникающих на фоне эмоционального возбуждения, — гулению. При этом начинают развиваться соответствующие артикуляционные механизмы будущей речи. Подражание взрослому сочетается с повторениями собственных звуков. Максимальный период гуления приходится на 4–6 мес и плавно переходит в лепет, когда ребенок начинает подолгу произносить различные слоги самопроизвольно и подражательно.

Начиная со второго полугодия жизни под влиянием эмоционального общения ребенка со взрослым развиваются коммуникативные способности, понимание речи и познавательные функции. Ребенок, показывая предмет, пытается его называть. Формируются первые речевые реакции. К году активный словарь ребенка содержит от 10 до 15 слов.

В конце первого года жизни у ребенка обнаруживается практическое мышление в форме решения им различных задач с использованием обходных путей и средств для достижения цели.

В течение первых лет жизни, по мере совершенствования понимания речи и собственной активной речи, стимулируемыми общением со взрослым, речь ребенка начинает включать в себя выражение отношений между людьми, между людьми и предметами.

Понимание речи опережает развитие активной речевой функции. В полтора года ребенок усваивает около 100 слов. Резко возрастает инициатива речевого общения. Ребенок постоянно требует названий предметов и старается их активно использовать. К двум годам словарный запас ребенка составляет 50 слов, а к трем годам — до 1500. При этом характерно выраженное словотворчество (употребление измененных звуковых форм слова, придумывание автономных слов). При нормальном речевом общении автономная речь постепенно исчезает, ребенок начинает правильно говорить, пользоваться грамматическими формами.

В когнитивном развитии ребенка существенным этапом является возраст от 3 до 6–7 лет. Особенно в 3–4 года сохраняется тесное взаимодействие зрительного восприятия и двигательных действий. В системе зрительного восприятия качественные перестройки его мозговой организации приходятся на период от 3–4 до 6–7 лет. Именно этот возраст считается особо чувствительным для развития зрительной функции, являющейся одной из наиболее значимых для формирования навыка чтения.

К 6–7 годам практические манипуляции с объектом в виде зрительных и осязательных обследований (схватывание, ощупывание), присущих детям первого года жизни, становятся более организованными и систематичными. Происходит сокращение прослеживающих глазных движений при опознавании объектов, все большую роль приобретают микродвижения глаз, формируется дифференцированный и более адекватный сенсорный образ предметов.

К 7 годам достигается определенный уровень интеллектуализации процессов восприятия. Развитие сенсорных систем (блок анализа и обработки информации) и совершенствование воспринимающей функции мозга определяют возможность привлечения внимания к более сложным признакам объекта, а это, в свою очередь, способствует его более глубокому и полному опознанию и описанию.

Тесно взаимосвязаны двигательная и интеллектуальная сферы ребенка. Сенсомоторная деятельность включает в себя процессы восприятия, анализа и синтеза полученной информации и двигательное реагирование. При снижении интеллектуального развития нарушается центральная регуляция тонких движений. В то же время первичные нарушения двигательной сферы в первые три года жизни приводят в дальнейшем к значительным нарушениям познавательной деятельности [71, 77–79].

«Новизна», как основной возбудитель внимания, сохраняет свое значение и в период от 3 до 6 лет и является ведущим фактором развития познавательной деятельности. В возрасте 3–5 лет при появлении незнакомых абстрактных стимулов дети ограничиваются их общим осмотром и беглым впечатлением, так как система зрительного восприятия еще носит определенные черты незрелости. Недостаточность процессов переработки и оценки информации компенсируется эмоциональной активацией. В возрасте около 4 лет отмечается всплеск интереса к новому, активный поиск «новизны». К имевшемуся предпочтению «новизны» добавляется стремление к разнообразию. В возрасте от 4 до 7 лет отмечается нарастание объема внимания, наиболее интенсивное в 5–6 лет. Поведенческая реакция на «очень интересное новое» проявляется в застывании с открытым ртом и фиксации глазами предмета (ввод информации). Отмечается переход от параметра «новизны», как основного возбудителя внимания, к формированию внимания на основе оценки набора признаков и выбора наиболее значимого из них в данной конкретной ситуации. Снижается вклад эмоциональной активации в процесс внимания. Создаются предпосылки для развития произвольного внимания и организации деятельности по внешней инструкции. В 6 лет вследствие созревания определенных структур мозга и специализированного вовлечения их в анализ и обработку зрительной информации создаются условия для углубленного восприятия предметов, оперирования большим набором признаков. Расширяется сфера действия внимания, обеспечивается его направленность не только на привлекательные стимулы, обладающие непосредственной привлекательностью, но и на более абстрактные, отвлеченные характеристики среды, обладающие информационным компонентом. Одним из следствий этого процесса является возможность выработки эталонов на совершенно новые для ребенка абстрактные стимулы к 6–7-летнему возрасту.

Уровень внимания связан с другими когнитивными функциями, лежащими в основе развития и обучения. Одной из таких функций является память [71, 77–79].

Возраст 6–7 лет считается сенситивным для формирования информационных процессов, составляющих основу познавательной деятельности. К этому возрасту происходит совершенствование организации системы восприятия, которая к началу обучения в школе достигает достаточно высокого уровня, но ее возможности еще ограничены. Запоминание и опознавание геометрических фигур в этом возрасте осуществляется по типу взрослого, а идентификация и различение букв могут быть еще затруднены. Ребенок 6–7-летнего возраста воспринимает не менее 5 слов из 10; после 3–4 прочтений воспроизводит 9–10 слов; через один час забывает не более 2 слов, воспроизводившихся раньше (показатель механической памяти).

У ребенка 6–7 лет развито пространственное мышление: он ориентируется в тестовых схемах лабиринта, отражающего последовательность пути для решения определенных задач. У него сформировано словесно-логическое мышление: ребенок понимает смысл изображенного на картинке сюжета, может выделить главное и выразить это в виде устной речи. Ребенок выстраивает из серии 3–4 рисунков последовательный ряд событий, показывая понимание причинно-следственных связей. Он может выделять группы предметов по функциональному признаку и давать им обобщенные названия (например, мебель, одежда), по внешнему признаку («все большие» или «они красные»), по ситуативным признакам (шкаф и платье объединяются в одну группу, потому что «платье висит в шкафу»), что показывает его способность к обобщению и абстрагированию, последовательности умозаключений.

К 10 годам, по мере структурно-функционального созревания мозга, совершенствуются нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе высших психических процессов, возрастают функциональные и адаптационные возможности ребенка. В возрасте от 7 до 9 лет существенные изменения претерпевают мозговые механизмы, обеспечивающие произвольную регуляцию, и этот период считается наиболее чувствительным в развитии произвольного внимания и произвольной деятельности [71, 77–79].

Структурно-функциональное созревание высших корковых формаций продолжается в течение длительного периода онтогенеза, включая подростковый возраст.

В подростковом возрасте специфику психофизиологических функций определяет не только созревание структур мозга, но и эндокринные изменения, связанные с половым созреванием, поскольку повышение активности гипоталамуса в этом возрасте нарушает баланс корково-подкоркового взаимодействия, проявляющегося в снижении адаптационных возможностей подростка. У девочек максимум отрицательных сдвигов приходится на 13 лет, у мальчиков — на 14 лет.

Значительные изменения претерпевают нейрофизиологические механизмы произвольного и непроизвольного внимания. Отрицательные сдвиги в функционировании высших отделов центральной нервной системы на начальных этапах полового созревания на поведенческом уровне проявляются в эмоциональной неустойчивости, неуравновешенности, снижении работоспособности. К концу периода полового созревания снижается активность гипоталамо-гипофизарной системы, прекращается ее отрицательное влияние на функциональное состояние коры больших полушарий мозга и реализацию психофизиологических функций.

Совершенствование системы зрительного восприятия к 17 годам проявляется в улучшении когнитивных функций (опознание, классификация признаков, принятие решений). Однако вплоть до 15 лет становление системы зрительного восприятия еще не завершается. Существенные изменения нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе осуществления высших психических функций, происходят до 17–18 лет [71, 77–79].

При определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к передвижению», основываясь на МКФ, которая трактует ее как «Мобильность», рассматриваются следующие составляющие [3, 4].

Движения, которые осваивает ребенок сам, или те, которым его учат взрослые, — это произвольные движения. Учится ли он ходить или бегать, складывать кубики или завязывать шнурки, выводит первые каракули или осваивает сложность застегивания или расстегивания пуговиц — он осваивает произвольные движения.

Произвольные движения — филогенетически самые молодые, но и самые сложные, отражающие способность человека формировать последовательность действий, предвидеть результат, вносить коррекцию по ходу действия.

Среди анализаторов центральной нервной системы, имеющих непосредственное отношение к регуляции движений, более зрелой и готовой к функционированию к моменту рождения ребенка является система тактильного и двигательного анализаторов. У новорожденного двигательная активность выражается в хаотичных нескоординированных движениях, обусловленных преобладанием подкорковых реакций общего и локального характера, обеспечивающих функции питания, защиты и т.д. Эти рефлекторные реакции протекают на фоне повышенной напряженности мышц и обладают большой вариабельностью [71, 77–79].

Возрастающее участие коры больших полушарий в регуляции двигательной активности на первом году жизни ребенка способствует уменьшению общего тонического напряжения мышц, установлению баланса активности мышц-антагонистов верхних конечностей и увеличению с 3–4 мес жизни амплитуды движений рук.

Первые, крайне непрочные, условные рефлексы на проприоцептивный раздражитель (пассивное сгибание ножки ребенка в коленном суставе) появляются на 3–4 нед жизни ребенка и приобретают относительное постоянство в возрасте 3–4 мес.

Период от 1 до 4 мес характеризуется неспособностью к организации произвольных движений из-за высокого мышечного тонуса и несформированности зрительно-двигательной функциональной системы.

От 5 мес до 1 года — период формирования зрительно-двигательной функциональной системы и принятия ребенком вертикальной позы. Он характеризуется недостаточной координацией произвольных движений. Характерные для возраста 1,5–2 мес грубые формы анализа проприоцептивных сигналов постепенно совершенствуются к 7–8 мес жизни. В этот период у детей появляется способность выполнять изолированные движения одной рукой.

К 7-му месяцу обнаруживается способность детей совершать (при их пассивной поддержке под руки) попеременные шагательные движения. Структура этих движений, включая закономерности изменений суставных углов, межконечностную и межсуставную координацию, сравнительно совершенна.

К возрасту 7 мес основной рисунок шагания сформирован, но не проявляется вследствие незрелости механизмов поддержания равновесия тела в вертикальном положении и недостаточной силы для перемещения ног.

Период от 1 года до 2 лет характеризуется малой точностью произвольных движений из-за отсутствия баланса активности мышц-антагонистов и несовершенства нервно-мышечной регуляции. Сложно координированные движения типа ходьбы и бега в этот период примитивны.

В 3–6 лет программирование произвольных движений и их контроль осуществляются зрительно-двигательной функциональной системой преимущественно на базе зрительной обратной связи.

В 5–7 лет происходит переход к контролю точности движения на основе зрительной афферентации с включением проприоцептивной обратной связи.

В 8–9 лет программирование произвольных движений и их текущий контроль также осуществляются зрительно-двигательной функциональной системой с включением проприоцептивной обратной связи.

Ходьба ребенка на разных этапах возрастного развития имеет свою специфику, а совершенствование основных характеристик и структуры этих движений происходит до 8–10 лет.

От начала ходьбы до 4-х лет формируется структура акта ходьбы, но к 4 годам сформированной оказывается лишь структура каждого отдельного шага. Система шагов, то есть структура серии движений, остается неритмичной, нестабильной, вариативной. Фактически еще не сложилась программа серии движений, каждый шаг корригируется по ходу деятельности, а весь процесс ходьбы не автоматизирован.

От 4 до 7 лет продолжается совершенствование серии отдельных шагов, но они еще нестабильны, вариативны. В этом возрасте еще отсутствует зависимость между темпом ходьбы и длиной шага [71, 77–79].

К 7 годам созревают нервные центры, управляющие мышечной координацией, и ребенок уже с легкостью ловит мяч средних размеров или пытается кидать маленький (теннисный) мячик в цель. Совершенствуются координационные способности ребенка, увеличиваются ловкость и гибкость. Дети овладевают многими сложными двигательными действиями (плаванием, ездой на велосипеде, катанием на коньках, лыжах, лазанием). Значительно увеличиваются мышечная сила и скорость движения. В беге появляется фаза полета: дети на мгновение отрываются от земли и летят на расстояние 50–70 см.

Возраст 8–10 лет является новым этапом в формировании акта ходьбы. В этом возрасте показатели структуры шага и ходьбы близки к показателям взрослых. Темп ходьбы равномерный, длина шага стабильна, ускорение темпа связано с удлинением шага.

Лишь в возрасте 9–10 лет иннервационная структура двигательной координации устойчива к влиянию дополнительных нагрузок и различных факторов, мешающих реализации этого движения.

Формирование сложнейшего двигательного действия — письма начинается значительно позже, чем ходьба. Для того чтобы научиться писать, нужно уметь хорошо держать карандаш (ручку). Письмо — это не просто сложное двигательное действие, но это еще и инструментальное двигательное действие.

Графические движения проходят те же этапы формирования, что и ходьба. В 1–1,5 года — это нестабильные, слабо скоординированные движения.

В 1,5–2 года ребенок крепко зажимает карандаш или мелок в ладони, что очень ограничивает движения. Он пытается еще изобразить что-то определенное, просто получает радость от самого процесса и способен «рисовать» с большим увлечением.

От 2 до 4 лет формируется структура графических движений. В 2–3 года ребенок держит карандаш, зажимая его в ладони, и выполняет довольно сложные движения. Однако эти движения еще спонтанные, нестабильные, слабо скоординированы. С 3 лет линии в рисунке становятся более определенными, менее разбросанными и не повторяются бессмысленно. Увеличивается координация при выполнении вертикальных движений, но еще плохо выполняются имитационные движения. Овалы неровные, но на рисунках их уже много. Чаще всего это человек, солнышко, колеса и т.п.

В 3,5–4 года ребенок уже умеет держать карандаш и довольно свободно им манипулировать. К этому возрасту совершенствуется координация движений и зрительно-пространственное восприятие, что позволяет детям хорошо копировать. Они умеют передавать пропорции фигур, ограничивать протяженность линий и рисовать их относительно параллельными. Рисунки детей этого возраста разнообразны по сюжетам, они не только рисуют, но и пытаются писать буквы, подписывая свои рисунки.

К 5 годам сформированы основные компоненты графических движений — вертикальные и горизонтальные линии, овалы, круги, но они еще нестабильны, плохо воспроизводится их размерность, соотношение элементов, линии еще недостаточно четкие, много дополнительных штрихов, которые свидетельствуют о корректировке по ходу движения и о том, что программа движения еще не сформирована. В 5 лет хорошо выполняются горизонтальные и вертикальные штрихи. Ребенок уже способен ограничивать длину штриха, линии становятся более ровными, четкими, чему способствует изменение способа держать ручку. Рисунки показывают способность пятилетних детей выполнять вертикальные, горизонтальные и круговые движения. Они все чаще пытаются писать буквы [71, 77–79].

В 6 лет дети хорошо копируют простейшие геометрические фигуры, соблюдая их размер и пропорции. Штрихи становятся более четкими и ровными, овалы завершенными. Фактически в этом возрасте детям доступны любые графические движения, любые штрихи и линии.

Трудность формирования навыка письма у 5–6 летних детей связана не только со сложностью самого двигательного действия, но и с несформированностью мелких мышц кисти и пальцев, незавершенностью окостенения костей запястья и фаланг пальцев, несовершенством нервно-мышечной регуляции.

В 6-летнем возрасте у ребенка участие проприоцептивной обратной связи в регуляции произвольных движений выражено слабо. Ведущую роль играет зрительная афферентация. Способность к выработке пространственной программы движения несовершенна.

В 6–7 лет начинается собственно формирование навыка письма. Все графические движения и действия, которые ребенок освоил до этого возраста, — это необходимый базис. В возрасте 6–9 лет подавляющее большинство произвольных двигательных реакций — медленные движения. Начиная с 7 лет, проприоцепция играет определенную роль в коррекции произвольных движений и выработке пространственной программы движения, однако зрительный контроль остается ведущим звеном коррекции.

Способность произвольно регулировать основные параметры движения, варьировать темп, скорость, качество серии движений достигается ребенком в 9–10 лет. У 9-летних детей появляется первичная (предварительная) коррекция, программирование движения в пространстве и во времени. В 9 лет у детей отмечается самый высокий показатель точности реакций. В 10 лет у детей уже полностью освоен механизм центральных команд сложных движений, точностные двигательные реакции осуществляются как быстрое однофрагментное движение. К 11 годам количественные и качественные параметры движения (максимальная скорость, точность) приближаются к их показателям у взрослых.

Дальнейшее совершенствование движений, которое продолжается до 18–20 лет, тесно связано с перестройками системы, формирующей моторную программу, и развитием центральных механизмов их регуляции [71, 77–79].

При определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению», основываясь на МКФ, которая трактует ее как «Общение» , рассматриваются следующие составляющие: восприятие сообщений при общении, передача сообщений при общении, разговор и общение с использованием средств связи и техник общения [3, 4].

При определении ограничений «Способности к общению» («Общение») у детей следует использовать как вербальные, так и невербальные методы восприятия и передачи информации, в том числе: снижение способности понимать речь, понимать письменный язык, отсутствие, задержку или нарушение развития речи или утрату способности разговаривать, видеть, слышать и т.д.

В составляющей «Восприятие сообщ ений при общении» рассматриваются разделы.

В составляющей «Передача сообщений при общении» рассматриваются следующие разделы.

В составляющей «Разговор и общение с использованием средств связи и техник общения» рассматриваются следующие разделы.

Поведенческим показателем восприятия объекта новорожденным являются глазные движения — слежение и фиксация взора. При этом ребенком легче обнаруживаются движущиеся предметы.

С момента рождения у ребенка появляются голосовые реакции: крик и плач. В 1–2 мес отмечается реакция сосредоточения на речевое общение с ребенком, его ответная реакция — улыбка при общении. В 1,5–3 мес у ребенка появляется спе­цифическая для данного возраста голосовая реакция, называемая гулением (первая стадия лепета): «а-аа», «г-у», «ш-и», «бу-у», «эи» и др. Обычно гуление — это произнесение гласных звуков «а», «ы», «у», возможно в сочетании с согласными, например, «у-у-у-у» или «гу-у-у-у». При этом отмечается комплекс оживления (то есть эмоционально-двигательная реакция) при общении со взрослыми.

После 2–3 мес жизни ребенок способен воспринимать неподвижные объекты. На этом этапе развития объект воспринимается как недифференцированное целое [71, 77–79].

В возрасте 3-х месяцев ребенок зрительно воспринимает объекты, находясь в вертикальном положении. Он ищет глазами источник звука. У него появляется ответная реакция в виде «комплекса оживления» в ответ на эмоциональное общение с ним. В 4 мес ребенок поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его глазами. Различает желтый и синий цвета. Различает предметы по размеру. У него появляется повышенное внимание к новым предметам, он ищет взглядом другого ребенка, рассматривает, тянется к нему. Ребенок проявляет радость, громко смеется в ответ на эмоциональное речевое общение, у него легко возникает «комплекс оживления» при бодрствовании.

Способность к общению у детей до 4-х месяцев обусловлена преимущественно общением с матерью, окружающими лицами и предъявляемыми объектами наблюдения. В 4 месяца можно наблюдать «свирель»: «аль-ле-е-лы», «аты-аы» и т.п. Отмечается дифференцированность комплекса оживления, то есть разная реакция на разных знакомых людей. Например, ребенок отличает папу от мамы. На незнакомых людей реакция пока отсутствует. Появляется смех.

В возрасте 5 мес малыш отличает близких людей от чужих по внешнему виду. Узнает голос матери или близкого человека, различает интонацию голоса и по-разному на нее реагирует. Радуется общению с другим ребенком, берет у него из рук игрушку. В 5 мес ребенок дифференцирует направления звука, то есть ищет источник звука и сосредотачивает на нем внимание, например, на лице говорящего. В этом возрасте дети начинают распознавать неречевые звуки: шум машины, шелест деревьев, лай собаки.

Во втором полугодии жизни ребенок уже дифференцирует выражение лица, понимает свое имя. Он по-разному реагирует как на различную мимику и жесты, так и на свое и чужое имя. Различает теплые цвета — красный и желтый. Долго занимается игрушками.

С 6 месяцев у ребенка формируются целенаправленные движения, которые осуществляются под контролем зрения. Развивается произвольная регуляция движений глаз, что обеспечивает получение пространственной зрительной информации и определяет развитие и совершенствование движений.

В 6–7 мес гуление переходит в лепет, то есть многократное повторение слогов: «ба-ба-ба», «ма-ма-ма». Появляется готовность к совместной игровой деятельности. В 7–8,5 мес лепет становится более отчетливым, ребенок произносит слоги: «ба-ба», «да-да-да» и т.п. В 8,5–9,5 мес наблюдается модулированный лепет: повторяет слоги с разнообразными интонациями. Отмечается реакция на незнакомое лицо. Этот период является промежуточным этапом между лепетом и появлением первых слов. Лепет становится похожим на слова (так называемые «лепетные слова»), состоящие уже не из многократного повторения, а двух открытых слогов: «ба-ба», «па-па». Но ребенок пока не соотносит произносимые слова с людьми или предметами. Можно наблюдать общение с помощью жестов (игра в «ладушки»).

В 8 мес ребенок смотрит на действия другого ребенка и смеется или лепечет. По вербальной просьбе взрослого (без показа) выполняет разученные ранее действия («ладушки», «дай ручку»). Созревание нервных элементов с более высокой разрешающей способностью создает условия для дальнейшего анализа изображений и различения отдельных признаков объекта. Формирование и взаимодействие различных механизмов анализа обеспечивают инвариантность опознания предметов к концу первого года жизни. Ребенок различает целостные объекты и их отдельные признаки, стремится передать собственное состояние взглядом и жестом.

В 9 мес для ребенка предпочтительным является восприятие формы объекта как интегрированного целого. Он дифференцированно реагирует на звуки — выполняет плясовые движения под музыку.

В 9,5–18 мес ребенок различает зеленый и синий цвета. Произносит слова: ма-ма, ба-ба, ам-ам и т.д. В речи имеются звукоподражательные слова-обозначения: ав-ав (собака), тик-так (часы), му-му (корова) и т.п. В этот период наблюдается ситуационное понимание обращенной к ребенку речи, предметно-действенное общение со взрослыми, использование 4–5 лепетных слов, понятных при соотнесении с ситуацией. Ребенок понимает простые инструкции, дополняемые жестами [71, 77–79].

В 10 мес ребенок на вербальную просьбу «дай»: находит и дает знакомые предметы. По просьбе взрослых производит действия с предметами (открывание, закрывание и т.д.). При заигрывании с ним выполняет разученные действия и движения («догоню-догоню», «сорока-сорока», играет в прятки и т.д.). Действует рядом с другим ребенком или одной игрушкой с ним.

В 11 мес по словесной инструкции ребенок выполняет разученные действия, не подсказанные предметами (водит куклу, кормит собачку и др.). Появляются первые обобщения в понимаемой речи (по словесной просьбе взрослого находит, дает любую куклу, которую видит среди игрушек, любой мяч, все мячи, все машины, часы и пр.).

В 12 мес ребенок узнает близких по фотографии. По вербальной просьбе взрослого выполняет ранее разученные действия с игрушками. Легко подражает новым слогам. Знает названия нескольких предметов. Понимает значение слова «нельзя» (прекращает действие). Некоторые слова в речи взрослых принимают обобщенный характер, понимаемый ребенком: ребенок без показа понимает названия нескольких предметов, действий, имена детей и взрослых, выполняет отдельные поручения (принеси, найди, отдай кому-то, положи на место и пр.). По вербальной просьбе взрослого отличает предметы по форме (кирпичик от кубика). У него уже имеется избирательное отношение к окружающим.

К 15 мес словарный запас ребенка увеличивается до 10 слов, он понимает простые инструкции, не сопровождаемые жестами.

В период от 18 до 20 мес отмечаются попытки связать два слова во фразу («мама дай»). Появляются повелительные слова («иди, иди»; «дай, дай!»). Словарный запас увеличивается до 20 слов, ребенок может показать хотя бы одну из частей тела.

По мере взросления спектр рассматриваемых параметров расширяется, и появляется способность адекватно использовать зрительный и слуховой контакт, мимическое выражение, жестикуляцию и позы тела человека, установление взаимосвязей со сверстниками, понимание письменного языка, речевой деятельности.

У детей первого года жизни при определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») обращается внимание на отсутствие эмоциональной реакции на игрушки, отсутствие реакций и подражания на игровые действия взрослых и т.д. Степень ограничения «Способности к общению» («Общению») определяется по выраженности тех или иных нарушений.

У детей 1–3 лет степень ограничения «Способность к общению» («Общению») рассматривается с учетом возможности игры в наглядно действенном плане, характера игровых действий, речевого сопровождения игры, способности использования игрушек и т.д.

Период до трех лет — наиболее важен для развития речи ребенка, который имеет свои довербальные и начальные вербальные этапы [71, 77–79].

На втором году жизни он пробует рисовать карандашом.

К полутора годам ребенок может отобрать предметы по существенным признакам в понимаемой речи. Ребенок различает 3–4 предмета контрастных форм (шар, куб, кирпич, призма).

Совершенствуются навыки речи: наряду с «облегченными» появляются правильные слова. Подбирает предмет по существенным признакам в понимаемой речи. Словами «облегченными» («би-би») и произносимыми правильно (машина) называет предметы и действия в момент сильной заинтересованности. В игре воспроизводит ранее разученные действия с предметами (кормит куклу, нанизывает кольца на стержень) и отображает отдельные, часто наблюдаемые действия.

К 21 мес во время игры обозначает свои действия словами и двухсловными предложениями. Понимает вопрос взрослого о действиях, изображенных на картинке.

Возраст от 1,5 до 2 лет — первый период вопросов: «Что это?». Словарный запас не менее 20 слов. Ребенок использует простые фразы из двух слов, может показать до 3-х частей тела. Больше всего существительных, союзов нет. Словарный запас увеличивается до 50 слов. Ребенок составляет фразы из двух слов, знает до 5 частей своего тела.

К 2 годам при общении со взрослыми пользуется трехсловными предложениями, употребляя прилагательные. Понимает рассказ (без показа) о знакомых ему событиях.

На третьем году жизни словарный запас активно пополняется. В речи появляются многословные фразы. Предложения становятся многословными, но не совсем правильными, использует сложные придаточные предложения. Ребенок адекватно использует местоимения «я», «ты», «мне»; повторяет две цифры «один», «два» в правильной последовательности и имеет представление о числе «один».

К трем годам в своей деятельности ребенок правильно использует геометрические фигуры по назначению и правильно называет 4 основных цвета. Дети учатся воспринимать и воспроизводить полученные знания. Сортирует кружочки по величине (12 кружочков трех разных размеров — 5,5 см, 8 см, 11 см). Сортирует три из четырех кубиков по цвету. Помещает три из четырех кружочков по правильному рисунку на шаблонной доске. С помощью пластилина, карандаша изображает простые предметы, называет их. Развиваются ролевые игры. Изменяется тематика игр: от игры на бытовые темы до игр, отображающих трудовые и общественные явления [71, 77–79].

К трем годам словарный запас не менее 300 слов, ребенок использует фразы из трех слов, овладевает множественным числом существительных и глаголов. Он называет свое имя, пол, возраст, понимает значение простых предметов, выполняет задание «положи кубик под чашку» и т.п.

В 4–5 лет в речи характерны длинные фразы, монологи. Появляется речь шепотом, в 5 лет — речь «про себя», то есть внутренняя. Второй период вопросов: «Почему?».

У детей дошкольного возраста при определении степени ограничений «Способности к общению» («Общению») также учитывается интерес к игрушкам и игровой деятельности, адекватность использования игрушек, характер игры и ее речевое сопровождение, возможность самостоятельной организации игры и т.д.

В возрасте 5 лет речь ребенка становится плавной, разборчивой (у части детей сохраняется неправильная артикуляция некоторых звуков). Он воспринимает рисунки и умеет составить по картинке рассказ из нескольких предложений.

Тесное взаимодействие зрительного восприятия информации и двигательных действий сохраняется и в дошкольном возрасте. Выделяемые признаки формируют целостное представление о предмете, что способствует более дифференцированному восприятию сенсорного образа. К 6 годам ребенок уже умеет составить по картинке рассказ с развитием сюжета. Достаточно хорошо развито восприятие устной информации, информации в невербальной форме и на языке формальных символов. Усваивает смысловой состав слов речи взрослого. Понимает рассказы взрослого, изложенные в устной форме, показанные на картинках, информацию, переданную в невербальной форме или на языке формальных знаков. Развита способность передачи информации посредством устной речи, в невербальной форме и на языке формальных символов. Учится рисовать, раскрашивать, работать с ножницами.

С 7 лет ребенок полноценно воспринимает устные сообщения, сообщения в невербальной форме и на языке формальных символов. Понимает главную мысль текста, изложенного в устной и письменной форме. Умеет изображать различные сюжеты с выбором средств выражения. Рисует человека во взаимодействии с природой. Развито общение в виде передачи информации посредством устной речи, в невербальной форме и на языке формальных символов. Пересказывает услышанные рассказы и сказки логично, полно. Владеет гуашевыми красками, графическими материалами, пластилином. Наблюдает и изображает явления окружающей жизни, лепет и конструирует фигурки животных. Сформировано полноценное речевое общение. Правильно отвечает на поставленные вопросы. Умеет пользоваться телефоном, телевизором.

У детей школьного возраста степень ограничений «Способности к общению» («Общению») рассматривается с учетом характера игры, способности использовать в игровой деятельности элементы соревнования, достижения определенных результатов, следования правилам игры и т.д. У детей подросткового возраста необходимо учитывать способность планирования игры, взаимодействия со сверстниками, интерес к интеллектуальным, познавательным, направленным на достижение определенных результатов играм.

Игра для развития подростков в возрасте 11–14 лет также имеет большое значение. Наибольшая роль отводится играм с романтическим, приключенческим содержанием, связанным с необычной обстановкой, с преодолением физических и интеллектуальных нагрузок. В игровой деятельности преобладают активные игры, досуг со сверстниками и самостоятельно. Спокойный отдых (чтение, музыка). Общение в группах сверстников по интересам. Сексуальные эксперименты. Ребенок способен общаться с использованием средств связи и техник общения.

В 12 лет навыки самостоятельного общения в виде восприятия, переработки и передачи информации в устной и письменной форме, в виде невербальных сообщений и сообщений на языке формальных символов полностью сформированы. Ребенок проводит анализ и синтез полученной информации. Развито общение в виде передачи информации посредством устной и письменной речи, в невербальной форме и на языке формальных символов. Умеет изображать особенности разных времен года с выбором соответствующей техники, средства выражения. Изображает человека во взаимодействии с природой. Не только понимает главную мысль текста, но и умеет выразить ее [71, 77–79].

Все функции складываются и претерпевают изменения при тесном взаимодействии организма и окружающей среды. Даже в самом раннем возрасте перцептивные системы дают младенцу достаточно информации.

Формирование нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе развития психических процессов, обеспечивают взаимодействие процессов восприятия и внимания, а также представление внешней среды.

Под способностью к ориентации подразумевается способность определяться во времени и пространстве.

Способность к ориентации осуществляется путем прямого и косвенного восприятия окружающей обстановки, переработки получаемой информации и адекватного определения ситуации.

При определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к ориентации» рассматриваются следующие разделы:

На основе МКФ при определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к ориентации» рассматриваются следующие составляющие [3, 4]:

Основным информационным каналом, создающим образ внешнего мира, у человека является зрение. Зрительное восприятие — это сложный системный акт, в котором участвуют периферические и центральные структуры, осуществляющие прием и переработку зрительной информации. Зрительный канал приема и передачи информации начинает функционировать уже с момента открывания глаз, с первых часов жизни ребенка в виде многообразных движений глаз, позволяющих ему, пока еще не точно, осуществлять ориентировку в основных свойствах пространства: локализовать объект в пространстве, осуществлять следящие движения за движущейся фигурой, прослеживать объекты на контрастном фоне. Глазные движения, благодаря наведению глаз на предмет и его удержанию в поле зрения, являются основным проявлением зрительного внимания, способствующего восприятию. После 2–3 мес жизни совершенствуется возможность обнаружения неподвижных объектов [71, 77–79].

В возрасте 3-х месяцев, по мере развития сенсорных функций, у ребенка отмечается зрительное сосредоточение в вертикальном положении. Он длительно рассматривает свои ручки, появляются первые ощупывающие движения рук, возникающие при случайном касании предметов. Ребенок ищет глазами другого ребенка, издающего звуки. В течение первых месяцев жизни у ребенка возрастают возможности распознавания лица. На 4–5 мес жизни возрастает способность дифференцировать выражение лица. Изменения в ориентации лица (анфас, профиль) ребенок улавливает в 4–5 мес. В 4 мес ребенок узнает мать или близкого человека, активно ощупывает и захватывает предметы, поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его глазами, адекватно реагирует на спокойные и плясовые мелодии, различает красный и желтый цвета, различает предметы по размеру. У него появляется повышенное внимание к новым предметам. Ребенок начинает гулить. В возрасте 5 месяцев малыш отличает близких людей от чужих по внешнему виду. Узнает голос матери или близкого человека, различает интонацию голоса.

В 6 мес у ребенка развивается произвольная регуляция движений глаз, что обеспечивает получение пространственной зрительной информации и определяет развитие и совершенствование движений. Ребенок различает целостные объекты и их отдельные признаки, различает красный и желтый цвета. Ребенок способен дифференцировать выражение лица, различает мимику и жесты. Отмечается бимануальная коррекция над зрительным контролем. По-разному реагирует на свое и чужое имя. Понимает собственное имя.

Во втором полугодии жизни создаются условия для дальнейшего анализа изображений и различения отдельных признаков объекта. В 7 мес на вопрос «где?» — находит взглядом предмет, находящийся на постоянном определенном месте (часы, кукла и т.д.), находит несколько предметов на постоянных местах.

В 9 мес у ребенка отмечаются первые проявления произвольности внимания (внимание к исчезнувшему объекту). Ребенок откликается на свое имя, реагирует на вопрос «где?». Подражает взрослому, повторяя за ним слоги, которые уже есть в лепете.

В 10 мес ребенок реагирует на просьбу «дай»: находит и дает знакомые предметы. Подражая взрослому, повторяет за ним новые слоги, которых нет в его лепете. Выполняет действия с предметами по просьбе взрослых (открывание, закрывание и т.д.). Находит предмет под чашкой. Появляются первые обобщения в понимаемой речи (по словесной просьбе взрослого находит, дает любую куклу, которую видит среди игрушек, любой мяч, все мячи, все машины, часы и пр.). Произносит первые слова-обозначения («дай», «мама», «би-би»). Знает 2–3 слова из 2 слогов. Радуется приходу других детей. Отмечается изобретательное отношение к другим детям.

В 12 мес у ребенка отмечается константность восприятия формы предмета и активное зрительное обследование обстановки. Он узнает близких по фотографии. Ребенок без показа понимает названия нескольких предметов, действий, имена детей и взрослых, выполняет отдельные поручения (принеси, найди, отдай кому-то, положи на место и пр.). По вербальной просьбе взрослого отличает предметы по форме (кирпичик от кубика или мячика). Ищет игрушку, спрятанную другим ребенком. Протягивает другому ребенку игрушку, сопровождая это смехом и лепетом. Ребенок начинает ориентироваться в пространстве: показывает указательным пальцем в указанное направление [71, 77–79].

На втором году жизни, по мере совершенствования сенсорных функций, ребенок к 15 мес ориентируется в 2 контрастных величинах предметов (типа кубов) с разницей в 3 см. Быстро расширяется запас понимаемых слов. Совершенствование навыков ориентации помогает ему в играх подтягивать к себе игрушку за шнур, класть крышку на банку, вставлять самый маленький стаканчик в самый большой (из трех). Он пробует рисовать карандашом. Показывает на что-либо пальцем. К полутора годам ребенок может отобрать предметы по существенным признакам в понимаемой речи. Он ориентируется в 3–4 контрастных формах предметов (шар, куб, кирпич, призма). Знает место хранения игрушек, одежды. Помещает большой круг (диаметром 10 см) на шаблонную доску. Вставляет самый маленький стаканчик в средний (из трех).

К 21 мес, по мере совершенствования сенсорных механизмов ориентации, ребенок ориентируется в 3–4 контрастных величинах предметов (типа кубов) с разницей в 3 см. Переворачивает емкость, чтобы достать предмет. Находит предмет под одним из двух стаканчиков. Понимает вопрос взрослого о действиях, изображенных на картинке. В играх воспроизводит несложные сюжетные постройки — перекрытие типа «ворота», «скамейки», «дома».

К 2 годам ребенок подбирает по образцу и слову 3–4 контрастных цвета. Вставляет все три стаканчика один в один. При общении со взрослыми пользуется трехсловными предложениями, употребляя прилагательные и местоимения. Понимает рассказ (без показа) о событиях, ему знакомых. В игре воспроизводит ряд (2–3) последовательных действий. Любит развлечения на детской площадке [71, 77–79].

На третьем году жизни, по мере совершенствования сенсорных функций в ориентации, в восприятии формы предмета, в 2,5 года ребенок подбирает по образцу основные геометрические фигуры. Помещает большой и маленький круг (диаметром 10 и 6 см) на шаблонные доски. Помещает на шаблонные доски квадрат, треугольник и большой круг. Строит ряд из пяти кубиков (длина ребра 3 см). Вытаскивает штифт и открывает запор на затворе для навесного замка. Вставляет 3 из 4 форм в шаблонную коробку. В восприятии цвета — подбирает по образцу разнообразные предметы четырех основных цветов (красный, желтый, синий, зеленый). Ребенок отражает взаимосвязь и последовательность 2–3 действий из окружающей жизни. Самостоятельно делает простые сюжетные постройки и называет их. Игра имеет сюжетный характер. Возникают сюжетно-ролевые игры, игры со скрытой ролью (безролевые), с несложной сюжетной цепочкой, состоящие из 2–3 многократно повторяющихся действий. К трем годам в своей деятельности ребенок правильно использует геометрические фигуры по назначению и правильно называет 4 основных цвета. Он уже имеет первоначальные представления о направлениях пространства. Развивается мелкая моторика, формируется осязательное обследование, дети учатся воспринимать и воспроизводить полученные знания, начинают ориентироваться в большом и малом пространстве. Сортирует кружочки по величине (12 кружочков трех разных размеров — 5,5 см, 8 см, 11 см). Сортирует три из четырех кубиков по цвету. Помещает три из четырех кружочков по правильному рисунку на шаблонной доске. Строит «мост» из трех кубиков по образцу. С помощью пластилина, карандаша изображает простые предметы, называет их. Формируется способность определять, во что ребенок хочет играть, кем быть, учится согласовывать свои действия, но часто еще при помощи взрослого.

К 3,5–4 годам у ребенка совершенствуется координация движений и зрительно-пространственное восприятие, что позволяет детям хорошо копировать. Они умеют передавать пропорции фигур. В 4 года ребенок складывает квадрат из четырех кубиков. Умеет группировать предметы по классам (одежда, посуда, животные и т.д.). В разговоре использует прошедшие времена глаголов, наречия.

В дошкольном возрасте сохраняется тесное взаимодействие зрительного восприятия и двигательных действий. Зрительное и осязательное обследование предмета становится более организованным и систематичным. Выделяемые признаки соотносятся между собой целостным представлением о предмете, что способствует формированию более дифференцированного и адекватного сенсорного образа.

В возрасте 5 лет ребенок умеет составить по картинке рассказ из нескольких предложений. Правильно отвечает на вопрос, какой герой попал в данную ситуацию. Он отличает сказки от реальных историй. Речь его становится плавной, разборчивой. Ребенок знает название улицы, номер дома, указывает свои имя, фамилию, возраст. Во второй половине дошкольного возраста (5–7 лет) ребенок усваивает временные обозначения «вчера», «сегодня», «завтра».

К 6 годам дети выделяют пространственные отношения между предметами (слева, справа, за, перед, между и т.д.). Дети не только усваивают, но и употребляют определения «вчера», «сегодня», «завтра». Ребенок уже умеет составить по картинке рассказ с развитием сюжета, отразив в нем события прошлого, настоящего и будущего. Регулярные занятия детей рисованием позволяют им к 6 годам совершенствовать движения, тренируют зрительную память и пространственное восприятие. В возрасте 6 лет участие проприоцептивной обратной связи в регуляции произвольных движений еще слабо выражено. Ведущую роль все еще играет зрительная ориентация. Способность к выработке пространственной ориентации движений несовершенна.

К концу дошкольного возраста ребенок уже хорошо осознает свою половую принадлежность, находит себе место в пространстве и времени. Он уже ориентируется в семейно-родственных отношениях и умеет строить отношения со взрослыми и сверстниками.

К концу дошкольного возраста (к 7 годам) формируется способность к ориентации в пространстве. Различает, называет элементы книг. Может привести примеры произведений из круга детского чтения, ориентируется в мире книг. Различает произведения по их принадлежности к разным видам жанра; из предложенных 5 произведений правильно определяет все виды жанров. Начиная с 7 лет, проприоцепция играет определенную роль в текущей коррекции произвольных движений и выработке пространственной программы движений, однако зрительный контроль остается ведущим звеном их коррекции. Функция центрального программирования является еще несовершенной, программа движений не включает в себя предварительного учета фактора времени. Ребенок хорошо усваивает представления о больших промежутках времени (исторических периодах, последовательности событий во времени, длительности жизни людей, существования вещей и т.п.). Умеет изображать особенности разных времен года с выбором соответствующей техники, средства выражения. Изображает человека во взаимодействии с природой.

В 8–9 лет программирование произвольных движений и их текущий контроль также осуществляются зрительно-двигательной функциональной системой, но уже с включением проприоцептивной обратной связи. Хорошо развита способность к формированию пространственной программы движений. В возрасте 9 лет отмечается перестройка механизма двигательной регуляции. Начинается переход к использованию механизма центральных команд в регуляции произвольных движений. Появляется первичная (предварительная) коррекция, программирование движений в пространстве и во времени. А к 10 годам механизм центральных команд регулирования точностью движений считается полностью сформированным.

Дальнейшее совершенствование управления движениями идет по пути улучшения количественных и качественных параметров движения, обеспечивая точное соответствие программируемых характеристик движения конкретным пространственным условиям. Подавляющее большинство точностных реакций у детей в возрасте 10 лет организовано по типу быстрых движений. Точностные движения у детей в 11 лет наиболее близки к движениям взрослых. Происходит дальнейшее развитие способности к ориентации во времени (более точной локализации и понимания последовательности), осознание причины зависимостей, овладение количественными соотношениями временных величин.

После 12 лет ребенок полностью самостоятельно ориентируется в пространстве и времени по отношению к окружающей среде, к обществу [71, 77–79].

При определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к самообслуживанию», основываясь на МКФ, которая трактует ее как «Самообслуживание», рассматриваются следующие составляющие [3, 4].

Способность к самообслуживанию — важнейшая категория жизнедеятельности человека, предполагающая его физическую независимость в окружающей среде. Этот раздел жизнедеятельности относится к осуществлению заботы о себе, способности мытья и вытирания, ухода за своим телом и его частями, одеванию и раздеванию, приему пищи и питья, заботе о своем здоровье, выполнению повседневной бытовой деятельности.

Ограничение способности к самообслуживанию у ребенка может выражаться в ограничении заниматься обычной деятельностью, то есть занимать свое время общепринятыми способами, обычными для ребенка данного пола, возраста и культуры, а также в ограничении участия во всех видах повседневной активности наравне со сверстниками, в частности, уборке постели, комнаты, пользовании бытовыми приборами, туалетом, умывании, одевании, чистке зубов, хождении в магазин, в детский сад, школу, занятии спортом, приеме пищи и питья, управлении физиологическими отправлениями, соблюдении личной гигиены, пользовании общественным транспортом.

Способность к самообслуживанию («Самообслуживание») у детей различного возраста во многом зависит от развития у него двигательных навыков, а также развития его психической сферы. Из навыков самообслуживания ребенок первых трех месяцев жизни должен самостоятельно хорошо сосать и не иметь нарушений физиологических отправлений.

В 4 мес появляются первые навыки самообслуживания, когда во время кормления ребенок придерживает ручками грудь матери или бутылочку.

В 5 мес ребенок уже держит бутылочку в руках и способен есть с ложки густую или полугустую пищу. По мере развития двигательных навыков, к 6 мес появляется способность есть густую или полугустую пищу с ложки, снимая ее губами, и пить из чашки или блюдца небольшое количество жидкой пищи [71, 77–79].

В 7 мес ребенок пытается, а в 8 месяцев пьет из чашки, которую держит взрослый, и ест корочку хлеба, которую держит сам. В этом же возрасте появляются первые навыки одевания — ребенок стягивает шапку с головы.

В 9 мес ребенок учится пить из чашки, слегка придерживая ее ручками. У него формируется навык опрятности: он высаживается взрослым на горшок.

С 10 мес при одевании пробует помочь собственными движениями, а к 17 мес — активно помогает в процессе одевания и раздевания.

С 11 мес ребенок пытается снимать расстегнутые туфли и хорошо это делает к 15 мес.

В 12 мес ребенок самостоятельно берет чашку, держит ее ручками и пьет жидкость. С этого же возраста он подражает видам домашней деятельности, например, вытиранию или подметанию и активно участвует в этом к 16 мес [71, 77–79].

На втором году жизни, по мере развития двигательных и когнитивных способностей, развиваются дальнейшие навыки самообслуживания. С 13 мес подносит наполненную ложку ко рту (пачкаться разрешается) и к 18 мес ребенок хорошо самостоятельно ест густую пищу ложкой, пытается есть вилкой, а к 20 мес самостоятельно хорошо пьет из чашки.

С 15 мес пытается выполнять простые поручения по дому, а в 17 мес помогает убирать игрушки. С 15 мес появляются навыки мытья — пытается тереть руки под водой и хорошо это делает к 21 мес.

С 16 мес ребенок пытается самостоятельно есть жидкую пищу ложкой и хорошо это делает к 22 мес, хотя еще пачкается, но к 28 мес съедает содержимое тарелки ложкой, испачкавшись совсем чуть-чуть.

К 23 мес перемешивает чайной ложкой в чашке, не проливает при этом жидкость через край. С 17 мес учится, а к 23 мес уже сам выбрасывает мусор в мусорное ведро. С 18 мес пытается, а к 25 месяцам поверхностно вытирает руки полотенцем. Совершенствуются навыки опрятности — к 23 мес самостоятельно высаживается на горшок, а также навыки одевания — в 19 мес частично пытается снимать одежду с небольшой помощью взрослого (трусы, ботинки, шапку, снимает расстегнутую куртку) и хорошо это делает к 26 мес. С 22 мес ребенок частично надевает одежду (ботинки, шапку, носки), пытается снимать нижнюю сорочку (без рукавов), надевает сапоги или туфли и хорошо это делает к 30–31 мес [71, 77–79].

На третьем году жизни совершенствуются навыки самообслуживания, и с 24 мес ребенок пытается надевать нижнюю сорочку без рукавов и хорошо это делает к 31 мес. С 26 мес пытается сам расстегивать большие пуговицы и овладевает этим к 35 мес. Шнурки завязывает с небольшой помощью взрослого. С 31 мес пытается сам надевать брюки и хорошо это делает к 3,5 годам. С 25 мес пытается мыть руки с мылом и вытирать их полотенцем и хорошо это делает к 31 мес. К трем годам ребенок почти всегда сухой и чистый, а к 41 мес контролирует свои физиологические отправления. Во время кормления пользуется салфеткой по мере надобности без напоминания.

С года до трех лет в критериях активности повседневной жизни ребенка можно выделить следующее:

С трех до пяти лет в критериях активности повседневной жизни ребенка можно выделить следующее:

К 4-м годам полностью одевается под руководством взрослого. Расстегивает пуговицы, завязывает шнурки, умеет пользоваться зубной щеткой.

С 4 до 7 лет происходит закрепление приобретенных навыков самообслуживания и использование их под контролем взрослого.

В критериях активности повседневной жизни ребенка в возрасте от 5 до 11 лет можно выделить следующее:

С 10–12-летнего возраста ребенком достигается практическое овладение навыками самообслуживания.

Активность повседневной жизни с 11 до 18 лет:

Под ограничением контроля над своим поведением понимается нарушение способности человека контролировать свои действия, поступки в соответствии с правовыми, нравственными, эстетическими правилами и нормами, официально установленными или сложившимися в данном обществе [134–136].

Способность контролировать свое поведение включает [134]:

На основе МКФ при определении ограничений жизнедеятельности в категории «Способность контролировать свое поведение» рассматриваются такие составляющие, как «Общие межличностные взаимодействия» и «Специфические межличностные отношения» [3, 4].

В составляющей «Общие межличностные взаимодействия», основываясь на МКФ, рассматриваются следующие разделы.

В составляющей «Специфические межличностные отношения» рассматриваются следующие разделы.

У детей норма поведения расценивается с учетом возраста, зрелости морфофункциональных систем организма.

Поведенческим показателем восприятия объекта новорожденным являются глазные движения — слежение и фиксация взора. Легче обнаруживаются движущиеся предметы. Глазные движения, благодаря наведению глаз на объект и его удержанию в поле зрения, являются основным проявлением зрительного внимания, способствующего восприятию. Дети с первых дней жизни поворачивают глаза в направлении движущегося предмета. Сначала это слежение осуществляется при плохой согласованности движений обоих глаз, но к месячному возрасту фиксация становится бинокулярной.

Уже в периоде новорожденности ребенок может реагировать не только на движущийся, но и на неподвижный объект. С рождения до 2–3 месячного возраста внимание обеспечивается наведением на перемещающийся объект и слежением за ним с помощью глазных движений. После 2–3 мес жизни у ребенка появляется способность к запечатлению эталонов увиденных предметов, выделению новизны, сравнению нового со знакомым, появляется способность к дифференцированному восприятию и когнитивному запоминанию. В развитии когнитивных способностей в младенческом возрасте важная роль принадлежит формированию эмоциональной сферы. Появляющийся на 2–3 мес жизни комплекс положительных эмоциональных реакций («комплекс оживления») стимулирует развитие внимания и информационных процессов.

Важным этапом функционального созревания коры больших полушарий, мозжечка, существенно сказывающимся на поведенческих реакциях и когнитивной деятельности ребенка, является трехмесячный возраст. Привлечение внимания к новым предметам способствует более быстрому и четкому восприятию их, поскольку им адресованы все поведенческие реакции — двигательные (поворот глаз, головы, движения рук) и эмоциональные (улыбка, вокализации), объединяющиеся в «комплексе оживления».

С 4-месячного возраста появляются элементы «скрытого внимания», за счет которого в шестимесячном возрасте облегчается восприятие новых объектов. Облегчению восприятия способствует также эмоциональная активация. Внимание облегчает восприятие информации, а возможность анализировать информацию внешнего мира создает условия для привлечения и поддержания внимания. Это обеспечивает нарастающее развитие познавательной деятельности ребенка [71, 77–79].

Во втором полугодии жизни появляются элементы произвольности в поведении ребенка, возникают проявления произвольного направленного внимания (ожидание появления исчезнувшего из поля зрения привлекательного предмета), появляется возможность начальных форм обобщения и абстрагирования. На базе развивающихся механизмов восприятия, внимания, эмоциональной сферы формируется речевая функция. Речь как коммуникативная функция созревает в процессе общения ребенка со взрослым. Уже на первой неделе жизни обращение к ребенку, особенно с негромкой медленной речью, приводит к успокоению и постепенному переходу к попыткам подражательных реакций, возникающих на фоне эмоционального возбуждения, — гулению. При этом начинают развиваться соответствующие артикуляционные механизмы будущей речи. Подражание взрослому сочетается с повторениями собственных звуков. Максимальный период гуления приходится на 4–6 мес и плавно переходит в лепет, когда ребенок начинает подолгу произносить различные слоги самопроизвольно и подражательно. Начиная со второго полугодия жизни под влиянием эмоционального общения ребенка со взрослым развиваются коммуникативные способности, понимание речи и познавательные функции. Ребенок, показывая предмет, пытается его называть. Формируются первые речевые реакции.

В течение первых лет жизни, по мере совершенствования понимания речи и собственной активной речи, стимулируемыми общением со взрослым, речь ребенка начинает включать в себя выражение отношений между людьми, между людьми и предметами.

Понимание речи опережает развитие активной речевой функции. Резко возрастает инициатива речевого общения. Ребенок постоянно требует названий предметов и старается их активно использовать. При нормальном речевом общении автономная речь постепенно исчезает, ребенок начинает правильно говорить, пользоваться грамматическими формами.

В когнитивном развитии ребенка существенным этапом является возраст от 3 до 6–7 лет. В дошкольном возрасте, особенно в 3–4 года, сохраняется тесное взаимодействие зрительного восприятия и двигательных действий. В системе зрительного восприятия качественные перестройки его мозговой организации приходятся на период от 3–4 до 6–7 лет. Именно этот возраст считается особо чувствительным для развития зрительной функции, являющейся одной из наиболее значимых для формирования навыка чтения. К концу дошкольного возраста практические манипуляции с объектом в виде зрительных и осязательных обследований (схватывание, ощупывание), присущих младенческому возрасту, становятся более организованными и систематичными. Происходит сокращение прослеживающих глазных движений при опознавании объектов, все большую роль приобретают микродвижения глаз, формируется дифференцированный и более адекватный сенсорный образ предметов. К концу дошкольного периода достигается определенный уровень интеллектуализации процессов восприятия. Развитие сенсорных систем и совершенствование воспринимающей функции мозга определяют возможность привлечения внимания к более сложным признакам объекта, а это, в свою очередь, способствует его более глубокому и полному описанию и опознанию [71, 77–79].

К трем годам дети способны произвольно изменить поведение и затормозить свои непосредственные импульсы по словесному приказу взрослого.

В возрасте 3–5 лет при появлении незнакомых абстрактных стимулов дети ограничиваются их общим осмотром и беглым впечатлением, так как система зрительного восприятия еще носит определенные черты незрелости. Недостаточность процессов переработки и оценки информации компенсируется эмоциональной активацией.

Новизна, как основной возбудитель внимания, сохраняет свое значение и в дошкольный период и является ведущим фактором развития познавательной деятельности. В возрасте около 4 лет к имевшемуся предпочтению новизны добавляется стремление к разнообразию. С 4–7 лет идет быстрое нарастание объема внимания. Поведенческая реакция на «очень интересное новое» проявляется в застывании с открытым ртом и фиксации глазами предмета (ввод информации) [71, 77–79].

Уже в дошкольном возрасте ребенок оказывается перед необходимостью преодоления возникающих трудностей и подчинения своих действий поставленной цели. Это приводит к тому, что он начинает сознательно контролировать себя, управлять своими внутренними и внешними действиями, своими познавательными процессами и поведением в целом. Это дает основание полагать, что уже в дошкольном возрасте возникает воля. Конечно, волевые действия дошкольников имеют свою специфику: они сосуществуют с действиями непреднамеренными, импульсивными, возникающими под влиянием ситуативных чувств и желаний. На протяжении дошкольного детства усложняется характер волевой сферы личности и изменяется ее удельный вес в общей структуре поведения, что проявляется главным образом в возрастающем стремлении к преодолению трудностей. Развитие воли в этом возрасте тесно связано с изменением мотивов поведения, соподчинения им. Появление определенной волевой направленности, выдвижение на первый план группы мотивов, которые становятся для ребенка наиболее важными, ведет к тому, что, руководствуясь в своем поведении этими мотивами, ребенок сознательно добивается поставленной цели, не поддаваясь отвлекающему влиянию. Он постепенно овладевает умением подчинять свои действия мотивам, которые значительно удалены от цели действия, в частности, мотивам общественного характера. У него появляется уровень целенаправленности, типичный для дошкольника. Хотя в дошкольном возрасте и появляются волевые действия, сфера их применения и их место в поведении ребенка остаются крайне ограниченными. Исследования показывают, что только старший дошкольник способен к длительным волевым усилиям [71, 77–79].

К 6–7 годам происходит совершенствование организации системы восприятия, которая к началу обучения в школе достигает достаточно высокого уровня, но ее возможности ограничены. Запоминание и опознавание геометрических фигур в этом возрасте осуществляются по типу взрослого, а идентификация и различение букв могут быть еще затруднены.

В возрасте от 7 до 9 лет существенные изменения претерпевают мозговые механизмы, обеспечивающие произвольную регуляцию, и этот период считается наиболее чувствительным в развитии произвольного внимания и произвольной деятельности. К концу младшего школьного возраста, по мере структурно-функционального созревания мозга, совершенствуются нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе высших психических процессов, возрастают функциональные и адаптационные возможности ребенка.

Структурно-функциональное созревание высших корковых формаций продолжается в течение длительного периода онтогенеза, включая подростковый и юношеский возраст.

В подростковом возрасте специфику психофизиологических функций определяет не только созревание структур мозга, но и эндокринные изменения, связанные с половым созреванием, поскольку повышение активности гипоталамуса в этом возрасте нарушает баланс корково-подкоркового взаимодействия, проявляющегося в снижении адаптационных возможностей подростка. У девочек максимум отрицательных сдвигов приходится на 13 лет, а у мальчиков — на 14. Значительные изменения претерпевают нейрофизиологические механизмы произвольного и непроизвольного внимания. Отрицательные сдвиги в функционировании высших отделов центральной нервной системы на начальных этапах полового созревания на поведенческом уровне проявляются в эмоциональной неустойчивости, неуравновешенности, снижении работоспособности. К концу периода полового созревания снижается активность гипоталамо-гипофизарной системы, прекращается ее отрицательное влияние на функциональное состояние коры больших полушарий и реализацию психофизиологических функций.

Совершенствование системы зрительного восприятия к концу подросткового периода проявляется в улучшении когнитивных функций (опознание, классификация признаков, принятие решений). Однако даже к концу подросткового возраста, вплоть до 15 лет, становление системы зрительного восприятия еще не завершается. Существенные изменения нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе осуществления высших психических функций, происходят до 17–18 лет [71, 77–79].