Ультразвуковая навигация в интервенционном лечении боли. Иллюстрированное пошаговое руководство

В книге представлен современный взгляд на возможности ультразвуковой навигации при интервенционном лечении хронических болевых синдромов. Она содержит ориентированные на практическую работу советы по ультразвуковому сканированию анатомических структур и навигации интервенций при работе на различных анатомических уровнях. Построение материала позволяет использовать ее как настольную книгу клинициста. Значительное количество иллюстраций демонстрирует особенности манипуляций и анатомические вариации. В тексте приведены рекомендации по использованию ряда технологических усовершенствований, разработанных авторами в методиках интервенций, которые увеличивают эффективность и снижают вероятность негативных последствий.

Важность подготовки клинических специалистов с навыками ультразвуковой навигации при интервенционных вмешательствах обусловлена огромным числом пациентов с хроническими болевыми синдромами. Использование визуализации позволяет значительно изменить методологию лечения болевых синдромов, снизить количество возможных осложнений и повысить качество оказания медицинской помощи. Данное издание рекомендуется для широкого круга врачебных специальностей, которые в своей практике сталкиваются с необходимостью коррекции боли.

Лыхин Всеволод Николаевич,

врач анестезиолог-реаниматолог,
врач ультразвуковой диагностики
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»
Департамента здравоохранения города Москвы

Последние 15 лет мы являемся свидетелями нарастающего интереса к использованию ультразвуковой навигации при лечении болевого синдрома. До 2003 г. методы лечения боли под ультразвуковым контролем были ограничены мышечно-скелетной системой. В последующем были разработаны новые методы воздействия на периферические и центральные нервные структуры. Сравнительно недавно мышечно-скелетные интервенции лечения боли «вошли в эпоху Ренессанса». Сейчас эта методика не ограничивается внутрисуставными инъекциями и включает фенестрацию (множественные проколы) сухожилий/связок, барботаж (аспирацию) кальцинированного сухожилия, радиочастотную абляцию сенсорных нервов суставов, гидродиссекционные методы коррекции компрессионных невропатий (например, при синдроме запястного канала) и интраневральную абляцию.

Таким образом, по вопросу интервенционных вмешательств для коррекции боли под ультразвуковым контролем опубликовано достаточно много книг. Почему же мы решили написать еще одну?

Исходя из названия нашей книги, это иллюстрированное пошаговое руководство. Оно содержит 302 рисунка в 27 главах. Большое количество рисунков не только позволяет легко запомнить анатомическую локализацию, но и делает процесс обучения приятным. Мы также расположили рисунки в определенном порядке с практической точки зрения. Каждая глава начинается с описания методики, показаний и анатомического обзора. Затем мы поместили пошаговые сканы процедуры с рисунками. Описание методики включает последние научные разработки. Главы завершаются кратким обзором литературы.

Я рад сообщить, что 3 опытных врача согласились принять участие в создании следующих глав: доктор Анудж Бхатия написал главу о блокаде периферических нервов, доктор Родерик Финлейсон — главу о блокаде нейроаксиальных структур и доктор Сэнг Хун Лии — главу о мышечно-скелетных интервенциях для коррекции болевого синдрома. Я невероятно благодарен им за совместную работу. Мы признательны добровольным научным экспертам за их неоценимую помощь при написании книги и ценные научные данные. Мы надеемся, что создали интересное и доступное руководство по интервенционным вмешательствам под контролем ультразвука и пополнили багаж знаний врачей для облегчения страданий пациентов от боли.

Книга посвящается моей жене Кэрол (спасибо за постоянную поддержку, участие и понимание), детям Юлии и Майклу (которые наполняли меня любовью и счастьем) и моей сестре Рите (которая помогала мне быть сильным и уверенным в себе). Без них эта книга была бы невозможна.

Филипп Пенг

Шериф Аббас (Sherif Abbas)

MD Department of Anesthesia, UZ Leuven, Leuven, Belgium

Фарах Мусаад М . Альшурайм (Farah Musaad M. Alshuraim)

MBBS Department of Anesthesia, Mount Sinai Hospital, Toronto, ON, Canada

Геофф А . Беллингхэм (Geoff A. Bellingham)

MD, FRCPC Department of Anesthesia & Perioperative Medicine, St. Joseph’s Health Care London, London, ON, Canada

Анудж Бхатия (Anuj Bhatia)

MBBS, MD Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hopsital and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Марко Бодор (Marko Bodor)

MD Physical Medicine and Rehabilitation, University of California Davis, and Bodor Clinic, Napa, CA, USA

Роберт С . Бернхэм (Robert S. Burnham)

MSc, MD, FRCPC Central Alberta Pain & Rehabilitation Institute, Lacombe, AB, Canada

Ю М . Чиу (Yu M. Chiu)

DO Department of Anesthesiology, Division of Pain Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA

Син Колио (Sean Colio)

MD Bodor Clinic, Napa, CA, USA

Джон -Пауль Б . Этеридж (John-Paul B. Etheridge)

MBChB, DA (SA); CCFP Department of Anesthesia, Kelowna General Hospital, Kelowna, BC, Canada

Родерик Финлейсон (Roderick Finlayson)

MD, FRCPC Alan Edwards Pain Management Unit, McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada

Дэвид Фламер (David Flamer)

MD, FRCPC Anesthesiology and Pain Management, Mount Sinai Hospital — University Health Network, Toronto, ON, Canada

Маурисио Фореро (Mauricio Forero)

MD, FIPP Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, ON, Canada

Тьяго Нойер Фредерико (Thiago Nouer Frederico)

MD, ASRA-PMUC, WIP-CIPS Department of Anesthesia & Pain, Hospital Sirio Libanes, Sao Paulo, Brazil

Манфред Грехер (Manfred Greher)

MD, MBA Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy, Herz-Jesu Krankenhaus GmbH (Hospital of the Sacred Heart of Jesus), Vienna, Austria

Амитабх Гулати (Amitabh Gulati)

MD, FIPP CIPS Anesthesiology and Critical Care, Division of Pain Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

Ясмин Хойдонкс (Yasmine Hoydonckx)

MD, FIPP Department of Anesthesia and Pain Medicine, University of Toronto and Toronto Western Hospital, University Health Network, Toronto, ON, Canada

Ашутош Джоши (Ashutosh Joshi)

MBBS, MD Department of Anaesthesia, Khoo Teck Puat Hospital, Singapore, Singapore

Джамиль Хан (Jameel Khan)

MD Bodor Clinic, Napa, CA, USA

Пранаб Кумар (Pranab Kumar)

FRCA, FFPMRCA Department of Anesthesia & Pain, Toronto Western Hospital, Toronto, ON, Canada

Мария Франциска Эльгуета Ле -Бефф (María Francisca Elgueta Le-Beuffe)

MD Department of Anesthesia, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Сэнг Хун Ли (Sang Hoon Lee)

PhD Madi Pain Management Center, Jeonju, Republic of Korea

Элдон Ло (Eldon Loh)

MD, FRCPC Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, ON, Canada.Parkwood Institute, St. Joseph’s Health Care London, London, ON, Canada

Энтони Дж . Маццола (Anthony J. Mazzola)

MD Department of Rehabilitation and Human Performance, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Дженнифер Келли МакДональд (Jennifer Kelly McDonald)

BScH, MD, FRCPC The Ottawa Hospital, Physical Medicine and Rehabilitation, The Ottawa Hospital Rehabilitation Centre, Ottawa, ON, Canada

Самер Нарузи (Samer Narouze)

MD, PhD Center for Pain Medicine, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, OH, USA

Захари Пеллис (Zachary Pellis)

Pain Diagnostics and Interventional Care, Sewickley, PA, USA

Филип Пенг (Philip Peng)

MBBS, FRCPC Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hospital and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Дэвид Энтони Провенцано (David Anthony Provenzano)

MD Pain Diagnostics and Interventional Care, Sewickley, PA, USA

Марк Радж (Marc Raj)

DO Bodor Clinic, Napa, CA, USA

Винцент Рокьез (Vicente Roqués)

Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Treatment, University Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain

Джей М . Шах (Jay M. Shah)

MD SamWell Institute of Pain Management, Woodbridge, NJ, USA

Нейлеш Сонеджи (Neilesh Soneji)

MD, FRCPC Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.Department of Anesthesia and Pain Management, University Health Network — Toronto Western Hospital, Women’s College Hospital, Toronto, ON, Canada

Дмитри Соуза (Dmitri Souza)

MD, PhD Ohio University, Heritage College of Osteopathic Medicine, Athens, OH, USA.Center for Pain Medicine, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, OH, USA

Давид Э . Спиннер (David A. Spinner)

DO, RMSK, CIPS, FAAPMR Department of Rehabilitation and Human Performance, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Агнес Стожикца (Agnes Stogicza)

MD, FIPP, CIPS Anesthesiology and Pain Management, Saint Magdolna Private Hospital, Budapest, Hungary

Атмаджа Р . Тоттунгал (Athmaja R. Thottungal)

MBBS Department of Anaesthesia & Pain, Kent and Canterbury Hospital, Canterbury, UK

Джон Трэн (John Tran)

HBSc Division of Anatomy, Department of Surgery, 1 King’s College Circle, Toronto, ON, Canada

Нестор Жозе Труджилло -Урибе (Nestor Jose Trujillo-Uribe)

MD Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Department of Anesthesia and Pain Medicine, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lule, Clínica del Dolor y Cuidado Paliativo ALIVIAR LTDA, Floridablanca, Colombia

Ян Фелипе Варгас -Сильва (Juan Felipe Vargas-Silva)

MD Department of Surgery and Image Guided Therapy, Pain Clinic, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellin, Colombia

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

ИМТ — индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

РЧА — радиочастотная абляция

УЗИ — ультразвуковое исследование

LFCN — (от англ. Lateral femoral cutaneous nerve) латеральный кожный нерв бедра

PRP — (от англ. Platelet-rich plasma) плазма, обогащенная тромбоцитами

Филип Пенг — профессор кафедры анестезиологии и лечения боли университета Торонто и с недавнего времени директор программы «Лечение боли» в госпитале Western, Торонто, а также временно исполняющий обязанности директора в центре лечения боли Wasser. Он играет важную роль в образовательных вопросах о болевом синдроме и разработке крупных образовательных курсов в Канаде (например, Обновленного национального курса лечения боли, курса коррекции болевых синдромов и применения ультразвуковых методик для лечения боли). Королевский колледж врачей и хирургов Канады отметил его как основателя такого направления в медицине, как лечение боли с возможностью субспециализации, в Канаде. Кроме того, профессор назначен председателем экзаменационного комитета Королевского колледжа по специальности «Медицина боли», а ранее являлся председателем образовательной группы в канадском «Обществе боли» и исполнительным директором образовательной группы в международной ассоциации по изучению боли. Профессор отмечен многочисленными наградами национального и регионального уровня. Доктор Филип Пенг также является ведущим специалистом и «пио-нером» в применении ультразвука для коррекции болевых синдромов. Будучи одним из отцов основателей общества использования ультразвука в медицине боли (USPM — от англ. Ultrasound for Pain Medicine), специальной образовательной группы в Американском обществе регионарной анестезии (ASRA — от англ. American Society of Regional Anesthesia), он разработал руководство, с успехом применяемое на пяти континентах. Он является главой образовательного отдела по выдаче сертификатов в сфере ультразвуковой навигации при лечении боли в Американском обществе регионарной анестезии и главой рабочей группы по исследованию кадаверного материала в рамках менеджмента боли. Кроме того, профессор — руководитель или ведущий организатор всевозможных обучающих курсов по теме «Ультразвуковая навигация для лечения боли» (включая выступления на Мировом конгрессе боли, Международном конгрессе боли), конференций канадского и британского общества боли, международного симпозиума по ультразвуковой регионарной анестезии (ISURA — от англ. International Symposium of Ultrasound for Regional Anesthesia) и международного курса о боли, проводимого в Канаде.

Помимо того, он является автором семи книг, соавтором более чем 150 статей и глав.

Шериф Аббас, Филип Пенг

Физические характеристики ультразвука и механизм создания изображения

Характеристики звуковой волны

Длина звуковой волны, различимой ухом человека, лежит в пределах 20–20 000 Гц. Ультразвук — это звуковая волна за пределами слышимого диапазона (>20 000 Гц). Ультразвуковые датчики для медицинских целей вырабатывают ультразвуковые частоты между 2 и 17 МГц. Некоторые специа-лизированные ультразвуковые системы могут генерировать частоты между 20 и 55 МГц. Звуковые волны не существуют в вакууме и плохо проводятся через газовую среду, так как молекулы в ней находятся на большом расстоянии друг от друга, что объясняет применение геля для лучшего «сцепления» (вытеснения воздуха) между кожей объекта и ультразвуковым датчиком.

Звуковая волна является видом энергии, способной пройти через проводящие ее среды (например, ткани тела человека) в виде продольной волны, создавая поочередно сжатие (высокое давление) и расширение (низкое давление) (рис. 1-1 и 1-2). Распространение звуковой волны можно изобразить в виде синусоиды с такими характеристиками, как давление (P), длина волны (λ), частота (f), период (T) и скорость (табл. 1-1).

Скорость распространения звуковой волны для различных биологических сред отличается, но среднее значение находится на уровне 1540 м/с для большинства мягких тканей человека. Отличия могут быть достаточно большими, в частности, <330 м/с для воздуха и >4000 м/с — для костной ткани человека.

Длина волны (λ) напрямую связана с частотой (f). Следовательно, звуковая волна высокой частоты имеет короткую длину и наоборот.

Механизм возникновения ультразвуковой волны

Ультразвуковая волна вырабатывается в условиях контакта электрического поля с поверхностью пьезоэлектрического кристалла, расположенного в датчике. Стимуляция электрическим полем вызывает изменение структуры кристалла и его вибрацию, что приводит к образованию звуковой волны (то есть механической энергии). Преобразование энергии электрического поля в механическую энергию (звуковую) называется обратным пьезоэлектрическим эффектом. Каждый пьезоэлектрический кристалл вырабатывает ультразвуковую волну. Волны, выработанные кристаллами, формируют ультразвуковой луч. Ультразвуковые волны вырабатываются в импульсном режиме (прерывистой чередой волн), и каждый импульс обычно содержит от двух до трех звуковых циклов определенной частоты.

Длина импульса (PL) — расстояние, которое проходит волна за время одного импульса. Волны импульсов короткой длины улучшают продольное разрешение изображения. Длина импульса не может быть сокращена до менее двух или трех циклов за счет материала для поглощения вибрации в датчике.

Частота повторения импульсов (PRF) — скорость излучения импульсов датчиком (число импульсов в единицу времени) (рис. 1-3). Ультразвуковые импульсы должны возникать с достаточным интервалом между ними для того, чтобы волна достигла цели и вернулась обратно в датчик перед следующим импульсом. Частота повторения импульсов для медицинских целей находится в пределах от 1 до 10 кГц. Например, если PRF = 5 кГц и время между импульсами — 0,2 м/с, то потребуется 0,1 м/с для достижения цели волной и 0,1 м/с — для возвращения ее в датчик. Это означает, что импульс пройдет расстояние 15,4 см перед следующим (1540 м/с×0,1 м/с = 0,154 м в 0,1 м/с = 15,4 см).

Механизм создания ультразвукового изображения

Ультразвуковое изображение возникает, когда волны, излучаемые датчиком, проникают в тело человека и, отражаясь от поверхности тканей, возвращаются обратно. Схематичная диаграмма (рис. 1-4) отражает время ожидания возвращения волны (то есть эхо) после каждого импульса. Датчик преображает эхо (механическую энергию) в электрический сигнал, который обрабатывается и отражается на экране в виде изображения. Преобразование звуковой волны в электрическую энергию называется пьезоэлектрическим эффектом.

Изображение может отражаться на экране в разных режимах (рис. 1-5).

Режим амплитуды (A) — это отображение всплесков амплитуды по вертикальной оси и время, необходимое для возврата эха по горизонтальной оси.

Яркость (B) отображает двумерную карту полученных данных и обычно используется для вмешательств под контролем УЗИ.

Режим движения (М), также называемый временем движения, отражает одномерную картинку и обычно используется для оценки движущихся объектов. Этот режим воспроизводит амплитуду и частоту движения органа в режиме реального времени и обычно применяется для проведения сердечно-сосудистых исследований.

Взаимодействие ультразвуковой волны с тканями тела

Когда ультразвуковой луч проходит через ткани человека, амплитуда сигнала ослабляется (затухает) с увеличением глубины проникновения в ткань (рис. 1-6).

Затухание (потеря энергии) связано с:

В мягких тканях 80% затухания амплитуды звукового сигнала вызвано поглощением с образованием тепла. Затухание измеряется в децибелах на сантиметр ткани и выражается в виде коэффициента затухания для каждого вида ткани. Чем выше коэффициент затухания, тем сильнее ослабляется ультразвуковая волна тканями.

Поглощение (абсорбция)

Поглощение — процесс перехода энергии ультразвукового луча через среду с образованием тепла и затуханием амплитуды волны. Качество вернувшейся волны зависит от коэффициента затухания ткани. Степень затухания также напрямую связана с частотой ультразвуковой волны и расстоянием до цели (рис. 1-7 и табл. 1-2). Говоря в общем, высокочастотные волны связаны обычно с сильным затуханием, следовательно, их применение ограничено глубиной исследования, тогда как низкочастотные волны связаны с небольшим затуханием и могут применяться для исследования целей на большой глубине.

Чтобы снизить затухание, нужно усилить интенсивность сигнала, который возвращается к датчику. Степень усиления принято называть коэффициентом усиления. Нарастить коэффициент усиления возможно только для возвращающейся волны, но не для отправленной. Наращивание коэффициента усиления повышает яркость изображения на экране, включая базовый шум. Лучше всего коэффициент усиления использовать для выборочного увеличения слабого сигнала от более глубоко расположенных структур.

Отражение

Ослабление амплитуды звуковой волны также является результатом ее отражения и рассеивания. Степень отражения определяется различным сопротивлением звуку (акустическим импедансом) на границе двух тканей, то есть степенью несоответствия сопротивления.

Акустический импеданс — сопротивление ткани при прохождении через нее ультразвуковой волны. Чем выше степень несоответствия сопротивления, тем выше степень отражения (табл. 1-3). Самая высокая степень отражения отмечается в воздушной среде, так как сопротивление распространения звуковой волны в воздухе очень низкое (0,0004) по сравнению с тканями тела человека. Костная ткань также отличается высокой степенью отражения в связи с очень высоким сопротивлением (7,8). По этим причинам очень важно наносить достаточное количество геля при проведении ультразвукового исследования (для стыковки различных сред) на датчик для удаления воздушной прослойки между датчиком и поверхностью кожи. В противном случае большое количество ультразвуковых волн будет отражено, и ограничится глубина исследования.

Угол падения также является важной характеристикой отражения. Падение ультразвуковых волн на гладкую, подобно зеркалу, поверхность под углом 90° приводит к перпендикулярному отражению. Падение волн на поверхность под углом <90° приводит к отклонению волны от датчика на угол, равный углу падения, но в противоположном направлении (угол отражения). Когда это происходит, сигнал возвращающегося эха становится слабее, а изображение темнеет (рис. 1-8). Это объясняет, почему трудно визуализировать иглу, введенную в кожу под углом >45°.

Зеркальное отражение развивается от ровной, гладкой поверхности, когда волны от датчика отражаются в одном направлении, зависящем от угла падения. Примерами поверхности с зеркальным отражением могут служить кожа лица, диафрагма и стенка большинства сосудов (рис. 1-9). Игла для инъекций также обладает сильным зеркальным отражением. Для развития зеркального отражения необходимо, чтобы длина ультразвуковой волны была меньше, чем отражающая поверхность. Иначе возникнет рассеивание волны.

Рассеивание

Отражение звуковой волны в биологических тканях не всегда зеркальное. Рассеивание (диффузное отражение) возникает, когда падающая волна контактирует не с гладкой поверхностью (например, поверхностью внутренних органов). Волны при диффузном отражении обычно слабее, чем те, которые возвращаются к датчику при зеркальном отражении. Рассеивание также возникает, когда длина ультразвуковой волны больше, чем размер отражающей структуры (например, поверхность эритроцитов). Рассеивание отраженных волн в различных направлениях приводит к ослаблению амплитуды сигнала. Рассеивание ультразвуковых волн дает большую часть диагностической информации, которую мы наблюдаем при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ).

Прохождение ультразвукового луча

После отражения и рассеивания остальная часть падающего луча преломляется с изменением направления (рис. 1-10). Преломление возникает только в случае разной скорости распространения звуковой волны на каждом участке ткани. Степень изменения направления луча (изгиб) зависит от изменения скорости при прохождении волной через одну среду в другую (закон Снелла). При исследовании тканей человека жировая ткань значительно преломляет и искажает волну, что вызывает некоторые трудности проведения УЗИ у пациентов с ожирением. Преломление волны, возникающее при исследовании костной ткани, приводит к более значительным изменениям направления падающего луча и искажению изображения. При проведении УЗИ окончательное изображение на экране является результатом взаимодействия ультразвуковой волны с исследуемыми тканями. Когда ультразвуковая волна проходит через ткани человека, она теряет свою амплитуду и, следовательно, энергию (затухает), что суммарно влияет на поглощение, отражение и преломление ультразвуковых волн.

Механизм создания изображения

Строение датчика

Ультразвуковой датчик имеет 2 функции. Он вырабатывает ультразвуковые волны и принимает их обратно через определенное время. Это называется импульсным ультразвуком. Частота повторения импульсов — это количество импульсов, излучаемых датчиком в единицу времени. Частота повторения импульсов в медицинских приборах ранжируется в пределах от 1 до 10 кГц.

Ультразвуковой датчик состоит из следующих частей (рис. 1-11).

Выбор датчика

Выбор вида датчика зависит от глубины исследуемой структуры. Чем выше частота излучения волн датчиком, тем на меньшую глубину исследования могут проникнуть ультразвуковые волны, но с более высоким разрешением. Мало того, если требуется произвести исследование на большой глубине, необходимо применять датчик с низкой частотой излучения волн, жертвуя качеством разрешения.

Характеристики датчиков, такие как частота излучения волн и форма, определяют качество изображения. Для упрощения представим 3 вида датчиков.

Линейные датчики, используемые для поверхностно расположенных структур и блокады периферических нервов, имеют частоту от 6 до 15 МГц (рис. 1-12). Конвексные датчики чаще всего используются для глубоко расположенных структур или визуализации, требующей широкого поля зрения (например, позвоночника). Микроконвексные датчики обычно используются для исследования в небольшом акустическом окне, в частности при проведении УЗИ сердца.

Для исследования поверхностно расположенных структур (например, нервов в межлестничном регионе) идеально использовать высокочастотный датчик в пределах 10–15 МГц, но глубина исследования часто ограничивается 2–3 см (рис. 1-13). Для визуализации структур на глубине 4–5 см или более (например, ягодичной области) или в случае большой поверхности исследования может потребоваться низкочастотный датчик (2–5 МГц). Однако разрешение при использовании такого датчика будет хуже, чем при использовании высокочастотного.

Базовые функции ультразвукового аппарата

Для получения хорошего изображения врач должен быть знаком с базовыми функциями и кнопками ультразвукового аппарата: это усиление, глубина, цвет (допплер-режим) и фокус (рис. 1-14).

Усиление

Эхо-сигнал, возвращаясь от ткани, достигает пьезоэлектрического элемента и создает электрический ток (пьезоэлектрический эффект). Этот процесс конвертируется в виде пикселей на экран с энергией обратной волны, пропорциональной яркости изображения. Амплитуды вернувшегося эхо-сигнала не хватает для создания изображения на экране должным образом. Следовательно, необходимо усиление. Усиление сигнала может достигаться путем нажатия кнопки усиления (GAIN), но это усиливает и «фоновый шум».

Компенсация времени усиления. Это преимущественное улучшение сигналов, возращающихся от более глубоких тканей (рис. 1-15). Таким образом, эхо-сигналы, возвращающиеся от одинаковых отражателей, могут быть представлены одним и тем же оттенком серого независимо от их глубины.

Глубина

Глубина проникновения ультразвуковой волны должна соответствовать зоне интереса (рис. 1-16). Слишком поверхностное исследование может привести к потере важной информации о глубоко расположенных структурах. А слишком глубокое исследование может ухудшить качество изображения при поверхностной локализации объекта.

Фокус

Форма ультразвукового луча на экране зависит от частоты датчика. Существует фиксированная фокусная область ультразвукового луча, который отражается в виде маленького треугольника справа на изображении. Он отражает ту область, где может быть получено лучшее разрешение (рис. 1-17). Для получения более детализированного изображения следует расположить интересующий объект в пределах области фокусировки, регулируя кнопкой ФОКУС (FOCUS) (рис. 1-18).

Режим допплера

Информация при использовании режима допплера отображается графически при использовании спектрального (импульсного) допплера или в виде цветного изображения при использовании цветного допплера (допплера направления) или энергетического допплера (допплера без направления). Все современные ультразвуковые аппараты оснащены импульсным допплером для измерения скорости тока крови. Импульсный режим допплера позволяет отразить и получить серию импульсных волн.

Цветной режим допплера на экране отражается в виде цветового направления потока, который может быть прямым или обратным в зависимости от переключения режима (в сторону датчика или от него). Яркость цвета отражает интенсивность эхо-сигнала. Иногда на экране могут появляться и другие цвета для обозначения степени спектрального расширения (рис. 1-19).

Энергетический допплер отображает амплитуду или мощность допплер-сигналов, а не сдвиг частоты. Это позволяет обнаружить больший диапазон допплеровских сдвигов и, следовательно, лучше визуализировать сосуды меньшего размера, но за счет информации о направлении и скорости.

Понимание ультразвуковой анатомии и артефактов

Эхогенность ткани

Когда эхо-сигнал возвращается к датчику, его амплитуда отражает степень яркости (то есть эхогенности) в виде точки на экране. Совокупность этих точек формирует конечное изображение. Сильное зеркальное отражение дает увеличение количества ярких точек (гиперэхогенность). В частности, так происходит при визуализации диафрагмы, желчных камней, костей и листков перикарда. Более слабые диффузные отражения дают серые точки (гипоэхогенность), например при исследовании паренхиматозных органов. Отсутствие отражения приводит к появлению черных точек (анэхогенность), например при исследовании жидких и содержащих кровь структур, так как ультразвуковой луч легко проникает сквозь них без значительного отражения. Также глубоко расположенные структуры дают гипоэхогенный сигнал в связи с ослаблением амплитуды луча при их достижении и, как следствие, слабой обратной волной.

Ультразвуковая анатомия различных тканей

Сосуды

Изображение отражает анэхогенную артерию округлой формы (А) и анэхогенную вену овальной формы (V) (рис. 1-20). Артерия пульсирует, и ее трудно сжать. Вена коллабирует и не пульсирует. Рис. 1-21 отражает продольную проекцию сосуда с включенным режимом цветного допплера. Как было сказано выше, красный цвет указывает направление тока крови и не служит подтверждением наличия артерии.

Кости, жировая и мышечная ткань

Левое изображение отражает признаки жировой ткани гипоэхогенной структуры с полосками гиперэхогенных линий, которые обычно хаотично расположены (рис. 1-22). Мышечная ткань гипоэхогенна. Структура, расположенная глубже жировой ткани, — это прямая мышца живота в поперечной плоскости, которая имеет пятнистый вид. Изображение справа отражает мышечную ткань в продольной плоскости и волокна соединительной ткани в виде линий. Костная ткань выглядит как гиперэхогенная линия с анэхогенной тенью, возникающей из-за невозможности проникновения ультразвукового луча.

Нерв

Нервы при УЗИ (желтые стрелки) могут выглядеть как гиперэхогенные, гипоэхогенные или смешанные структуры, что зависит от локализации, размера, объема соединительной ткани вокруг и угла расположения датчика (рис. 1-23). В надключичной области нервные волокна обычно визуализируются в виде гипоэхогенных (левое верхнее изображение) структур. Если периферический нерв окружен большим количеством соединительной ткани, на изображении он выглядит в виде гиперэхогенной структуры (бедренный нерв на правом верхнем изображении). Периферические нервы также могут визуализироваться в виде смешанных гипер- и гипоэхогенных структур (признак «медовых сот»), как видно на левом нижнем изображении. В продольной плоскости нерв визуализируется гипоэхогенным с фибриллярным паттерном, как видно на правом нижнем изображении. Тем не менее при сравнении с сухожилием в продольной плоскости (правое изображение рис. 1-24) нерв выглядит более гипоэхогенным с грубой эхотекстурой.

Сухожилия

Левое изображение рис. 1-24 отражает сухожилие в поперечной плоскости с плотным фибриллярным паттерном. При сравнении сухожилия в продольной плоскости на правом изображении с нервом на рис. 1-23 (правое нижнее изображение) видно, что сухожилие более эхогенно и содержит больше волокон.

Артефакты

Реверберация

Реверберация является продуктом ложных эхо-сигналов, появление которых связано с повторением отражения волн между двумя поверхностями с высоким звуковым несоответствием сопротивления. Эхо-сигнал отражается от поверхности, поступает в датчик и отражается на экране. Некоторая часть энергии в возвратившемся эхо-сигнале является следствием отражения от пьезоэлектрического кристалла и возвращается к поверхности отражения в виде слабого импульса, дающего вторичную возвратную волну (рис. 1-255). Время, требуемое для возврата вторичной волны, в 2 раза больше, чем для возврата первичной. Эта последовательность проникновения и отражения волн может возникать много раз с образованием третичной волны, которой требуется в 3 раза больше времени для возврата в датчик, и отражается она на экране в виде трехкратного увеличения глубины расположения исследуемого объекта. Реверберация волн может быть очень сильной в связи с высоким звуковым несоответствием сопротивления.

Существует несколько способов уменьшения реверберации.

Акустические тени

Они появляются в случае, если в эхо-свободном пространстве позади исследуемой ткани находится сильно поглощающая ультразвук ткань. Это приводит к ослаблению ультразвукового луча. Этот артефакт может также возникать, если позади исследуемой ткани находится поверхность с большим несоответствием звукового сопротивления, например мягкие ткани и газовая среда или мягкие ткани и кость (рис. 1-26).

Артефакт усиления звукового сигнала

Возникает, если поверхность, усиливающая амплитуду эхо-сигнала, располагается за областью с высоким поглощением. На экране это может выглядеть как область повышенной яркости и обычно наблюдается при визуализации жидкостных образований, например кист (рис. 1-27). Это возникает из-за применения компенсации временного усиления к областям структуры с низким затуханием, таким как жидкость. Плохое поглощение ультразвукового сигнала возникает при прохождении через жидкость, окруженную более плотной тканью с высоким уровнем поглощения.

Краевая тень

Она возникает в виде узкой гипоэхогенной линии, расширяющейся книзу от края изогнутого отражателя (рис. 1-28). Тень возникает из-за преломления ультразвукового луча, что связано с изгибами краев поверхности ткани. Когда ультразвуковой луч возвращается от округлого края исследуемого объекта, он отражается с углом падения, равным углу отражения. Внешняя часть луча будет полностью отражена, но оставшаяся часть луча пройдет сквозь круглую поверхность объекта и преломится.

Зеркальный артефакт

Этот артефакт связан с зеркальным отражением исследуемых структур на экране. Он возникает в результате зеркального отражения ультразвукового луча от крупных гладких поверхностей (рис. 1-29). Ткань, дающая зеркальное отражение луча, отображается на экране дважды. Первоначально — как результат отражения основного ультразвукового луча и повторно — как результат отражения луча зеркальной поверхностью. Зеркальный артефакт обычно наблюдается в случае большого несоответствия акустического сопротивления, например на границе жидкостной и воздушной сред. В качестве примера: этот артефакт возникает во время исследования подключичной артерии на поверхности легкого (интерфейс жидкость–воздух). В итоге это приводит к зеркальному отображению артерии в легком.

Артефакт воздушной прослойки

Этот артефакт возникает, если пропадает сигнал на границе датчика и кожи, что связано с недостаточным количеством геля и плохим контактом датчика с кожей (рис. 1-30).

Анизотропия

Анизотропия относится к артефактам, связанным с углом расположения датчика на коже (например, над сухожилием) (рис. 1-31, а). Когда датчик располагается перпендикулярно продольной оси исследуемого объекта, это обеспечивает хороший уровень сигнала и изображение на экране. Наклон датчика влияет на уровень сигнала и, следовательно, на изображение. Угол наклона датчика влияет на изображение, так как отражение ультразвуковых волн происходит лучше всего, когда датчик (и угол падения волн) перпендикулярен (90°) к объекту исследования (рис. 1-31, б, срединный нерв). Любые изменения угла падения очень сильно ослабляют обратный эхо-сигнал, вызывая потерю изображения на экране. Изменение положения датчика (для создания перпендикулярного направления ультразвукового луча на исследуемый объект) и коррекция ультразвукового луча могут помочь устранить анизотропию.а

Что нужно помнить для оптимального ультразвукового сканирования и получения качественного изображения

Терминология ультразвукового сканирования и позиционирования

Плоскость сканирования и визуализация иглы

Поперечная и продольная плоскости сканирования обусловлены положением датчика относительно плоскости исследуемого объекта (рис. 1-32). Если датчик располагается вдоль плоскости объекта, то на экране изображение располагается в продольной плоскости (по длинной оси) (рис. 1-33, а). Методика введения иглы описывается с точки зрения расположения иглы к плоскости ультразвукового луча (рис. 1-33, б). Если кончик иглы и сама игла вводятся так, что оказываются в плоскости ультразвукового луча, это называется в «плоскости сканирования». Если плоскость введенной иглы расположена под прямым углом к ультразвуковому лучу, это называется «введение иглы вне плоскости сканирования».

Манипуляции датчиком

Существует 4 базовых манипуляции датчиком (по первым буквам для облегчения запоминания — PARTP — от англ. pressure («давление»), регулировка степени нажатия датчиком на кожу согласно глубине исследуемой структуры. A — от англ. alignment («выравнивание»), смещение датчика в продольном направлении. R — от англ. rotation («поворот»), поворот датчика (по часовой и против часовой стрелки). T — от англ. tilting («наклон»), наклон датчика в поперечном направлении.) (рис. 1-34).

Эргономика

Эргономика — это наука о рационализации процесса трудовой деятельности. Последние несколько лет свидетельствуют об увеличении количества методов оптимизации регионарной анестезии. Плохая эргономика может не только привести к субоптимальному качеству процедуры, но и доставить мышечно-скелетный дискомфорт во время самой процедуры.

Применение ультразвукового контроля при проведении регионарной анестезии и коррекции болевого синдрома включает выполнение следующих условий.

Комфортное положение пациента

Положение играет важную роль как для пациента, так и для максимально эффективного выполнения процедуры. Оно может изменяться в зависимости от вида проводимой блокады. Например, для блокады нервов верхних конечностей требуется положение пациента на спине, нижних конечностей — на животе, а для нейроаксиальных блокад — положение сидя. Кроме того, положение конечности может быть скорректировано для облегчения процедуры.

Положение врачаСоблюдение правильного положения врача относительно пациента позволяет обеспечить комфорт и оптимальное выполнение процедуры (рис. 1-35). Это включает следующие меры:

Место расположения ультразвукового аппарата

Ультразвуковой аппарат располагается так, чтобы врач мог видеть место инъекции и аппарат без поворота головы. Аналогично экран монитора должен быть повернут к врачу во время проведения блокады для определения любых значимых изменений жизненно важных показателей пациента (рис. 1-36).

Положение ассистента (медицинской сестры) врача

Ассистент (медицинская сестра) может потребоваться в обоих случаях: как для управления ультразвуковым аппаратом, так и для введения раствора анестетика. Это достигается путем расположения ассистента позади врача рядом с ультразвуковым аппаратом.

Положение датчика и иглы

Очень важно правильно держать датчик. Его можно держать двумя-тремя пальцами, кисть должна свободно лежать на теле пациента, аккуратно поддерживая датчик (рис. 1-37).

В момент введения иглы необходимо быть уверенным, что она располагается в поле сканирования датчика, причем не имеет значения, в плоскости или вне плоскости (рис. 1-38, а). Иначе игла, введенная в неправильную плоскость вне поля сканирования датчика, может привести к случайному повреждению тканей (рис. 1-38, б).

Словарь

Ультразвук — ультразвуковые волны имеют высокую частоту (от 2 МГц и выше).

Поглощение (абсорбция ) — потеря ультразвуковой энергии волной при прохождении сквозь различные среды с преобразованием в другие виды энергии (тепловую или механическую вибрацию).

Акустический импеданс — сопротивление распространению звуковой волны при прохождении через различные среды.

Сила звуковой волны — концентрация энергии в пучке ультразвуковой волны, объем энергии, переносимой в единицу времени через единицу площади.

Акустическая сила — количество акустической энергии, вырабатываемой в единицу времени.

Амплитуда — сила звукового сигнала.

Аксиальное разрешение — способность различать 2 структуры как отдельные, когда структуры лежат близко друг к другу вдоль ультразвукового луча.

Цикл — комбинация одного расширения и одного сжатия.

Диффузное отражение — отражение ультразвуковой волны от отражателя с неровной поверхностью.

Эффект допплера — изменение частоты звука в результате движения между источником звука и приемником; положительное смещение происходит, когда источник и приемник приближаются друг к другу, а отрицательное смещение происходит, когда они удаляются друг от друга.

Динамический диапазон — соотношение максимальных и минимальных параметров устройства; для ультразвука динамический диапазон определяется как диапазон интенсивности эхо-сигнала, отражающегося на экране в виде градиента серого цвета (минимальное значение силы эхо-сигнала отражается в виде черного цвета, а максимальное — в виде белого).

Эхогенность ультразвукового сигнала — степень яркости изображения исследуемой структуры на экране, что зависит от числа отраженных эхо-лучей.

Усиление — повышение амплитуды отражения от поверхности, лежащей за плохо поглощающей ультразвук структурой, в частности кисты или плотные массы.

Частота — число циклов в секунду, является обратной величиной длины волны; чем выше частота, тем короче длина волны.

Усиление — обозначает увеличение количества обратных эхо-сигналов.

Гель — трансзвуковой материал, исключающий воздушную границу между датчиком и кожей.

Гомогенная структура — вещество однородной консистенции.

Гиперэхогенная структура — отражается на экране в виде яркой (белой) структуры по причине высокой отражающей способности ткани, например костная ткань или плевра.

Гипоэхогенная структура — отражается на экране в виде темного (черного) изображения по причине слабой отражающей способности ткани, например жидкость (кровь в сосудах или содержимое кист).

Интерфейс — граница между двумя тканевыми средами с разными акустическими сопротивлениями.

Латеральное разрешение — возможность аппарата распознать 2 разные структуры, когда они расположены одна за другой.

Продольные волны — колебание частиц в направлении распространения волны.

Механический (ультразвуковой) датчик — позволяет генерировать и проводить ультразвуковой луч сквозь ткани быстро и в повторяющемся режиме. Это осуществляется за счет осциляции датчика. Осциллирующий компонент погружен в специальную жидкость в корпусе датчика. В нашем случае жидкость является дистиллированной (деионизированной) водой. Важно, чтобы вода была без пузырьков газа, иначе изображение на экране может быть некачественным. Перед сканированием проверьте уровень воды в датчике, если вы видите пузырьки воздуха, убедитесь, что вы наполнили его деионизированной водой.

Режим M-mode — режим движения, позволяющий различать движущиеся структуры вдоль одной линии плоскости ультразвукового луча.

Шум — артефакт, который возникает при избыточных настройках усиления.

Период — количество времени для совершения одного волнового цикла.

Импульсный датчик — состоит из одного преобразовательного элемента, который функционирует как источник и приемник ультразвуковых волн.

Частота повторов импульса — количество импульсов за определенный интервал времени, например, 1 Гц — 1 волновой цикл в секунду, а 10 Гц — 10 волновых циклов в секунду. Более малая частота импульсов требуется для проведения исследования структур на большой глубине.

Период одного импульса — время от начала одного импульса до начала другого.

Продолжительность импульса — время от начала одного импульса до конца другого.

Рэлеевское рассеивание — рассеивание ультразвуковой волны во всех направлениях, когда отражающая поверхность намного меньше длины ультразвуковой волны.

Зеркальное отражение — возврат распространяющихся ультразвуковых волн к датчику, что осуществляется согласно обычному закону отражения, например, когда энергия падающих волн равна энергии отражающихся.

Рефракция (преломление) — изменение направления волны при переходе из одной среды в другую с изменением скорости волны согласно закону Снелла.

Разрешение — способность аппарата распознавать 2 структуры, лежащие близко друг к другу.

Реверберация — множественное отражение ультразвуковых волн, обычно наблюдаемое при исследовании мочевого пузыря или сердца.

Рассеивание — сильное отклонение ультразвуковой волны от прямого направления при отражении, связанное с неоднородной структурой ткани.

Тени — возникают в результате сильного отражения или поглощения ультразвуковой волны в таких средах, как костная ткань, газообразная и воздушная среды, и при исследовании кальцинированных структур.

Зернистость изображения — связана с развитием интерференции звуковых эхо-сигналов при рассеивании волн в ткани.

Отражение — отражение от гладких поверхностей (например, зеркала).

Поперечные волны — колебание частиц в направлении, перпендикулярном направлению распространения волны.

Трансдукторы — преобразуют одну форму энергии в другую. Ультразвуковые преобразователи превращают электрическую энергию в энергию ультразвука и наоборот. Преобразователи работают на пьезоэлектричестве, что означает, что некоторые материалы (керамика, кварц) создают напряжение при деформации под действием приложенного давления и, наоборот, приводят к созданию давления, когда эти материалы деформируются под действием приложенного напряжения.

Список литературы

Abbas K., Chan V. Basic understanding of ultrasound scanning // Ultrasound for Pain Medicine Intervention: a practical guide. Philip Peng Educational Series. Vol. I / ed. P. Peng. California: Apple Inc., 2014.

Chin K.J. Needle and transducer manipulation: the art of ultrasound guided regional anesthesia // Int. J. Ultrasound Appl. Technol. Periop. Care. 2010. Vol. 1. P. 27–32.

Sehmbi H., Perlas A. Basic of ultrasound imaging // Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy / eds. D. Jankovic, P. Peng. Cham: Springer, 2015.

Ясмин Хойдонкс, Филип Пенг

Введение

Показания к проведению блокады

Блокада большого и малого затылочных нервов применяется при различных видах хронической головной боли первичного и вторичного генеза (см. ниже). Пациенты с указанными видами боли ощущают заметное облегчение после блокады затылочных нервов. Целью блокады затылочных нервов при болевом синдроме первичного генеза является блокада нейронной связи между чувствительными волокнами затылочных сегментов и ядрами тройничного нерва, а также всей цепочки рефлекса до таламуса и коры головного мозга. Временная супрессия сигналов большого затылочного нерва может модулировать центральные ноцицептивные пути и снижать центральную сенсетизацию.

Традиционно блокада большого затылочного нерва осуществляется «вслепую», врач полагается на анатомические признаки расположения верхней выйной линии. Этот метод может привести к высокому риску инъекции в затылочную артерию или неэффективной блокаде. Частота осложнений указанного метода — 5–10%, включая развитие головокружения, затуманенного зрения и потерю сознания. Применение ультразвукового контроля не только снижает риск осложнений, но и повышает эффективность блокады.

Анатомия

Большой затылочный нерв является медиальной ветвью дорсальной первичной ветви шейного спинномозгового нерва С2 и частью дорсальной ветви нерва С3. Нерв выходит ниже задней дуги второго шейного позвонка, проходит над косой мышцей головы и далее в краниальном направлении по косой траектории между нижней косой мышцей и полуостистой мышцей головы. В этой части нерв часто ущемляется. Затем большой затылочный нерв перфорирует трапециевидную мышцу и опускается с медиальной стороны затылочной артерии для иннервации задней части шеи и волосистой части головы (рис. 2-1).

Малый затылочный нерв — краниальная ветвь поверхностного шейного сплетения, находящегося под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Нерв формируется из волокон вентральных ветвей С2 и С3 нервов; огибая их заднюю границу, проходит краниально к теменно-затылочной области, где он делится на конечные ветви для иннервации латеральной части затылка (кожи позади и над ухом) (рис. 2-2).

Показания к проведению блокады затылочных нервов при головной боли

Виды головной боли:

Показания к проведению блокады

Диагноз и генез головной боли должны быть определены согласно классификации Международного общества головной боли (IHS — от англ. International Head Societ). Блокада затылочных нервов играет диагностическую роль при затылочной невралгии и цервикогенной головной боли. Для других ранее упоминаемых видов головной боли блокаду затылочных нервов можно рассматривать при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Ультразвуковое сканирование

Большой затылочный нерв: две разные точки сканирования

Доступ проксимально от верхней выйной линии на уровне С2 позвонка

Ключевые точки — остистый отросток позвонка С2 и нижняя косая мышца головы.

Скан 1. Затылочный бугор (датчик в поперечной позиции, рис. 2-3).

Скан 2. Остистый отросток позвонка С2. Показан расщепленный остис-тый отросток ниже затылка (рис. 2-4).

Скан 3. Датчик перемещен латерально для визуализации нижней косой мышцы головы и полуостистой мышцы; для лучшей визуализации этих мышц латеральный конец датчика повернут слегка краниально для расположения его параллельно продольной оси мышцы (рис. 2-5). С этого момента становится видна пластинка позвонка С2 в форме лодки и находящаяся в ней нижняя косая мышца головы. Граница между нижней косой и полуостистой мышцей хорошо визуализируется. Большой затылочный нерв располагается между нижней косой и полуостистой мышцами.

Скан 4. Допплеровское сканирование в латеральной области изображения демонстрирует позвоночную артерию и спинальный ганглий (рис. 2-6).

Дистальный доступ на уровне затылка

Ключевые точки — верхняя выйная линия и затылочный бугор.

Скан 1. Верхнее изображение отражает поперечный вид верхней выйной линии (рис. 2-7, а).

Скан 2. Нижнее изображение демонстрирует латеральное движение датчика до момента визуализации большой затылочной артерии (рис. 2-7, б). Большой затылочный нерв обычно не виден, так как здесь он разделяется на мелкие ветви. Тем не менее визуализация артерии помогает направить иглу латеральнее артерии.

Блокада малого затылочного нерва

Ключевые точки — задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы, каудальнее сосцевидного отростка.

Скан 1. Датчик должен двигаться краниально и каудально вдоль задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до визуализации малого затылочного нерва (рис. 2-8).

Процедура:

Проксимальный доступ на уровне позвонка С2

Введенная смесь должна распределяться вокруг большого затылочного нерва.

Дистальный доступ на уровне затылка

Малый затылочный нерв

Датчик двигаем краниально и каудально вдоль задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до визуализации малого затылочного нерва, который отходит от поверхностного шейного сплетения под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и далее идет прямо вверх дистально к латеральной области затылка.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Различные научные исследования оценивали эффективность блокады большого затылочного нерва для лечения разных видов головной боли. Данные исследований демонстрируют эффективность, превышающую продолжительность действия местных анестетиков и глюкокортикоидов. Один из последних опубликованных метаанализов результатов блокады большого затылочного нерва у пациентов с мигренью показал значительное снижение интенсивности болевых ощущений и сокращение потребления лекарственных препаратов, но отсутствие влияния на продолжительность приступов. Блокада хорошо подавляет как эпизодические, так и хронические кластерные атаки.

С точки зрения ультразвуковой методики выполнения блокады, исследование секционного материала показало, что проксимальный доступ на уровне выйной линии, описанный выше, более успешен, чем доступ дистально от нее. Это также было подтверждено двумя последними опубликованными исследованиями о целесообразности, эффективности и безопасности блокады большого затылочного нерва с помощью ультразвуковой методики из доступа проксимально от верхней выйной линии. Тем не менее исследований, сравнивающих проксимальный и дистальный доступ блокады большого затылочного нерва с помощью ультразвуковой методики, еще не опубликовано. Небольшие исследования импульсной радиочастотной абляции (РЧА) большого затылочного нерва отражают более эффективное и продолжительное купирование болевого синдрома по сравнению с введением глюкокортикоидов у пациентов с затылочной невралгией, мигренью или цервикогенной головной болью. Эти данные, однако, должны быть изучены в более крупных исследованиях.

Список литературы

Ashkenazi A., Blumenfeld A., Napchan U. et al. Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management — a systematic review and suggestions for future research // Headache. 2010. Vol. 50, N. 6. P. 943–952.

Cohen S.P., Peterlin B.L., Fulton L. et al. Randomized, double-blind, comparative-effectiveness study comparing pulsed radiofrequency to steroid injections for occipital neuralgia or migraine with occipital nerve tenderness // Pain. 2015. Vol. 156, N. 12. P. 2585–2594.

Curatolo M. Greater occipital nerve // Ultrasound for Pain Medicine Intervention: a practical guide. Vol. 1. Peripheral Structures. Philip Peng Educational Series / ed. P.W.H. Peng. California: iBook; Apple Inc., 2013. P. 13.

Gaul C., Roguski J., Dresler T. et al. Efficacy and safety of a single occipital nerve blockade in episodic and chronic cluster headache: a prospective observational study // Cephalalgia. 2017. Vol. 37, N. 9. P. 873–880.

Greher M., Moriggl B., Curatolo M. et al. Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection // Br. J. Anaesth. 2010. Vol. 104, N. 5. P. 637–642.

Lambru G., Abu Bakar N., Stahlhut L. et al. Greater occipital nerve blocks in chronic cluster headache: a prospective open-label study // Eur. J. Neurol. 2014. Vol. 21, N. 2. P. 338–343.

Naja Z.M., El-Rajab M., Al-Tannir M.A. et al. Occipital nerve blockade for cervicogenic headache: a double-blind randomized controlled clinical trial // Pain Pract. 2006. Vol. 6, N. 2. P. 89–95.

Pingree M.J., Sole J.S., O’Brien T.G. et al. Clinical efficacy of an ultrasound-guided greater occipital nerve block at the level of C2 // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42, N. 1. P. 99–104.

Platzgummer H., Moritz T., Gruber G.M. et al. The lesser occipital nerve visualized by high-resolution sonography — normal and initial suspect findings // Cephalalgia. 2015. Vol. 35, N. 9. P. 816–824.

Zhang H., Yang X., Lin Y. et al. The efficacy of greater occipital nerve block for the treatment of migraine: a systematic review and meta-analysis // Clin. Neurol. Neurosurg. 2018. Vol. 165. P. 129–133.

Zipfel J., Kastler A., Tatu L. et al. Ultrasound-guided intermediate site greater occipital nerve infiltration: a technical feasibility study // Pain Physician. 2016. Vol. 19, N. 7. P. E1027–E1034.

Фарах Мусаад М. Альшурайм, Дэвид Фламер

Введение

Блокада шейно-грудного (звездчатого) ганглия — наиболее часто выполняемая блокада на сегодняшний день. Симпатическая нервная система играет ведущую роль в развитии болевого синдрома нейропатического, висцерального или сосудистого характера. Как результат, блокада звездчатого ганглия способствует облегчению течения заболеваний, сопровождающихся или не сопровождающихся болевым синдромом. Временная блокада симпатической нервной системы позволяет дифференцировать симпатически обусловленную боль от симпатически независимой боли в области головы, шеи или верхних конечностей.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие голову, шею и верхние конечности, формируются из нескольких первых грудных сегментов и поднимаются в составе симпатического ствола к синапсам верхнего, среднего и нижнего шейных ганглиев, которые вместе образуют шейную симпатическую цепь (рис. 3-1). Звездчатый узел (также известный как шейно-грудной ганглий) формируется с каждой стороны шеи путем слияния нижнего шейного ганглия с первым грудным. Он располагается глубже от превертебральной фасции, позади сонной артерии и ближе к срединной линии шеи. Узел 1–2,5 см в длину и приблизительно 1 см в ширину может быть веретеновидной, треугольной или овальной формы. На уровне шестого шейного позвонка (С6) поперечный отросток имеет костный нарост (так называемый бугорок Шассеньяка — сонный бугорок), который можно почувствовать при глубокой пальпации, сдвигая сонную артерию в бок.

Преганглионарные нервные волокна головы и шеи идут в краниальном направлении к верхнему и среднему шейным ганглиям в составе шейного симпатического ствола. Введение местного анестетика вокруг звездчатого узла прерывает поток импульсов по симпатическому стволу от головы, шеи и верхних конечностей за счет инактивации преганглионарных и постганглионарных нервных волокон (рис. 3-2). Звездчатый узел находится в тесном соседстве с плеврой и позвоночной артерией. Блокада звездчатого ганглия выполняется более краниально в непосредственной близости от среднего шейного ганглия.

Показания к проведению блокады

Блокада звездчатого ганглия применяется при многих заболеваниях, сопровождающихся болью, особенно симпатически обусловленной болью, в контексте комплексного регионарного болевого синдрома. Тем не менее применение блокады не ограничивается болевым синдромом. Растет объем доказательной базы, согласно которой данную блокаду можно использовать для заболеваний, не связанных с наличием болевого синдрома.

Показания.

Противопоказания.

При проведении процедуры выполняется только односторонняя блокада звездчатого ганглия для предотвращения развития двухсторонней блокады возвратного гортанного нерва и, как следствие, развития стридорозного дыхания.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1. Местоположение датчика на уровне позвонка С6 (рис. 3-3 и 3-4). Необходимо визуализировать следующие ключевые точки: длинная мышца шеи, длинная мышца головы, превертебральная фасция, спинномозговой нерв С6, сонная артерия, внутренняя яремная вена. На этом уровне на поперечном отростке позвонка С6 имеется выступающий передний бугорок.

Скан 2. Для подтверждения правильного положения датчика сместите его ниже до уровня позвонка С7, поперечный отросток которого не имеет сонного бугорка (рис. 3-5). На этом уровне поперечный отросток имеет задний выступающий бугорок и рудиментарный передний бугорок. Используя режим цветного допплера, можно увидеть позвоночную артерию. Обратите внимание, на уровне позвонка С6 позвоночная артерия в большинстве случаев проникает в отверстие поперечного отростка. Более чем у 10% пациентов позвоночная артерия проходит вне поперечного отверстия на уровне С6 или даже С5. Изображение отражает наличие позвоночной артерии впереди переднего бугорка позвонка С5 (рис. 3-6).

Скан 3. На уровне С6 необходимо выполнить контрольное исследование в режиме цветного допплера и без него (рис. 3-7). Визуализация аберрантных сосудов и таких структур, как пищевод, поможет осуществить безопасный доступ, пищевод меняет свое положение при глотании. Пищевод и сосуды могут мешать оператору выполнить медиальный или латеральныйдоступ (см. процедуру ниже).

Процедура

Оборудование и препараты

Оба доступа (медиальный и латеральный) могут использоваться для блокады звездчатого ганглия (рис. 3-8). В обоих доступах игла направляется к превертебральной фасции, которая располагается между длинной мышцей головы и длинной мышцей шеи. Целью является пространство между двумя слоями превертебральной фасции. Медиальный доступ подразумевает расположение иглы медиально от сонной артерии и дальнейшее ее введение вне плоскости луча. Латеральный доступ подразумевает расположение иглы в плоскости луча латерально от сонной артерии. Обычно латеральный доступ рекомендован в связи с частым расположением пищевода и абберантных сосудов медиальнее сонной артерии. При выполнении блокады необходимо избегать касания иглой шейных спинномозговых нервов, крупных сосудов и других структур, таких как пищевод и щитовидная железа. Постоянная визуализация кончика иглы во время выполнения блокады, использование гидродиссекции и визуализации распространения местного анестетика помогают безопасно расположить иглу в правильной позиции.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада звездчатого ганглия может быть эффективным средством при различных заболеваниях верхних конечностей, головы, шеи и верхней части грудной клетки, связанных с развитием болевого синдрома или без него. Звездчатый узел располагается в пределах превертебральной фасции. Блокада может осуществляться как с помощью метода анатомических ориентиров, так и под контролем рентгенологических методов. Эти методы не позволяют увидеть превертебральную фасцию и важные сосудистые структуры. Блокада под контролем ультразвука позволяет более точно и безопасно выполнить блокаду звездчатого ганглия.

Обычно блокада звездчатого ганглия подразумевает введение местного анестетика для однократной симпатической блокады. Однако используются и другие методики для более продолжительного блока. Они включают химический и термический невролиз. Химический невролиз звездчатого ганглия, например с применением фенола, связан с риском развития тяжелых осложнений по причине обширного воздействия химического реагента на расположенные поблизости нервные и сосудистые структуры. Обычная термальная РЧА несет в себе риски чрезмерного повреждения за счет невральной деструкции. Пульсовая РЧА как один из вариантов термальной РЧА вызывает обычно меньше повреждений. Значимость ее растет для лечения различных видов хронического болевого синдрома, включая коррекцию боли путем блокады звездчатого ганглия. Однако доказательная база по данному методу ограничена и нуждается в дальнейшем исследовании в рамках использования для звездчатого ганглия.

Список литературы

Abdi S., Zhou Y., Patel N. et al. A new and easy technique to block the stellate ganglion // Pain Physician. 2004. Vol. 7, N. 3. P. 327–331.

Atez Y., Asik I., Ozgencil E. et al. Evaluation of the longus colli muscle in relation to stellate ganglion block // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 219–223.

Bhatia A., Flamer D., Peng P.W. Evaluation of sonoanatomy relevant to performing stellate ganglion blocks using anterior and lateral simulated approaches: an observational study // Can. J. Anaesth. 2012. Vol. 59. P. 1040–1047.

Bhatia A., Peng P. Stellate ganglion block // Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy. 4th ed. Cham: Spring Publishing, 2015.

Drummond P.D., Finch P.M., Skipworth S., Blockey P. Pain increases during sympathetic arousal in patients with complex regional pain syndrome // Neurology. 2001. Vol. 57. P. 1296–1303.

Flamer D., Seib R., Peng P. Complications of regional anesthesia in chronic pain therapy // Complications of Regional Anesthesia. Cham: Spring Publishing, 2017.

Gofeld M., Shankar H., Benzon H. Fluoroscopy and ultrasound-guided sympathetic blocks: stellate ganglion, lumbar sympathetic blocks, and visceral sympathetic blocks // Essentials of Pain Medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016.

Huntoon M.A. The vertebral artery is unlikely to be the sole source of vascular complications occurring during stellate ganglion block // Pain Pract. 2010. Vol. 10. P. 25–30.

Kim E.D., Yoo W.J., Kim Y.N., Park H.J. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency treatment of the cervical sympathetic chain for complex regional pain syndrome: a retrospective observational study // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96. Article ID e5856.

Makharita M.Y., Amr Y.M., El-Bayoumy Y. Effect of early stellate ganglion blockade for facial pain from acute herpes zoster and incidence of postherpetic neuralgia // Pain Physician. 2012. Vol. 15, N. 6. P. 467–474.

Peng P. Peripheral applications of ultrasound for chronic pain // Spinal Injections and Peripheral Nerve Blocks: Interventional and Neuromodulatory Techniques for Pain Management. 1st ed. / eds H.T. Benzon, M.A. Huntoon, S. Narouze S. Philadelphia: Elsevier, 2011.

Peng P. Ultrasound for pain medicine intervention: a practical guide. Philip Peng Education Series. 2013. iBooks. URL: https://itunes.apple.com/ca/book/ultrasound-for-pain-medicine-intervention-practical/id643092938?mt=11

Soneji N., Peng P. Ultrasound-guided pain interventions — a review of techniques for peripheral nerves // Korean J. Pain. 2013. Vol. 26, N. 2. P. 111–124.

Джей М. Шах, Захари Пеллис, Дэвид Энтони Провенцано

Введение

Анатомия

Надлопаточный нерв образован чувствительными и двигательными корешками верхнего ствола плечевого сплетения (С5) и иннервирует надостную и подостную мышцы, а также акромиально-ключичный и плечевой суставы (табл. 4-1 и рис. 4-1). После прохождения сквозь надлопаточную вырезку вниз к верхней поперечной связке лопатки нерв идет в сторону и вниз в направлении надостной ямки и достигает латеральной части лопаточной ости. Затем нерв идет вокруг лопаточной выемки плечевого сустава и достигает подостной ямки, где отдает свои конечные ветви для иннервации подостной мышцы.

Надключичная артерия в большинстве своем располагается выше связки. Надлопаточный нерв (образуется вентральными ветвями С4, С5, С6 нервов и выходит из верхнего ствола плечевого сплетения) обеспечивает 70% сенсорной иннервации плечевого сустава.

Патогенез и клинические симптомы боли в плечевом суставе

Боль в плече связана с поражением таких структур, как мышцы и плечевой сустав, которые иннервируются надлопаточным нервом (табл. 4-2).

Кроме того, надлопаточная нейропатия может рассматриваться как вариант боли в плече и встречаться у пациентов, которые часто заводят руки за голову. В особенности такие движения, которые создают значительную нагрузку на плечо в положении над головой, отведении и наружном вращении плеча. Надлопаточный нерв может ущемляться во многих местах, включая надлопаточную вырезку и спино-суставную впадину (см. рис. 4-1). Существуют различные диагностические тесты, которые помогают в диагностике повреждения нерва и оценке места возможной компрессии (табл. 4-3).

Показания к проведению блокады

Блокада надлопаточного нерва применяется для коррекции болевого синдрома во время оперативного вмешательства и после него. Блокада также может использоваться для лечения хронического болевого синдрома и диагностики причин боли в области плеча. Пульсовая РЧА надлопаточного нерва в сочетании с физиотерапевтическими процедурами показана для ускорения восстановления после адгезивного капсулита плечевого сустава.

Ультразвуковое сканирование

Существует 2 доступа для визуализации надлопаточного нерва: задний (дистальный) и передний (проксимальный). Задний доступ позволяет увидеть нерв в надостной ямке выше ости лопатки (рис. 4-1–4-5). Реже используется передний (проксимальный) доступ. Блокада нерва осуществляется в надключичной области, где он проходит под лопаточно-подъязычной мышцей. Здесь описывается только задний доступ.

Скан 1

Ость и акромиальный отросток лопатки используются в качестве анатомических маркеров (рис. 4-2). Ультразвуковое сканирование выполняется высокочастотным линейным датчиком в корональной плоскости над надостной ямкой, с легким наклоном датчика вперед. В этой позиции хорошо виден поперечный срез надостной ямки (рис. 4-3). Затем исследуется вся площадь от медиальной до латеральной поверхности надостной ямки с нижней границей в виде ости лопатки.

Скан 2

Режим допплера (цветной или энергетический) используется для визуализации сосудистых структур (рис. 4-4).

Процедура

Первичное ультразвуковое сканирование проводится так, как было описано выше. Позиция датчика для визуализации надостной ямки. Надлопаточный нерв обычно визуализируется в области ости лопатки между надлопаточной вырезкой и спино-суставной впадиной. В некоторых случаях в этой области нерв не виден, тогда его можно увидеть под надостной фасцией чуть выше ости лопатки.

Режим допплера применяется для визуализации кровеносных сосудов, включая надлопаточную артерию и вену, которые не должны находиться вдоль траектории иглы.

Игла 22G вводится в плоскости луча, необходима полная ультразвуковая визуализация, пока кончик иглы не окажется рядом с надлопаточным нервом или остью лопатки под фасцией надостной мышцы (рис. 4-5). Траектория иглы в медиально-латеральном направлении. Для особых случаев эхогенный кончик иглы может быть полезен для визуализации при неверной траектории ее движения.

Распространение препаратов можно увидеть под дистальным слоем фасции надостной мышцы.

Нейростимуляция надлопаточного нерва под контролем ультразвука

Жалоба на хроническую боль в области плеча является второй по распространенности после жалоб на боли в коленных суставах. Несмотря на то что стимуляция спинного мозга и спинальных ганглиев достаточно эффективна для лечения регионарного болевого синдрома, наиболее рациональным, возможно, является точечное воздействие на нервные структуры, иннервирующие область боли. Область расположения периферических нервов достаточно широка, поэтому необходим метод, облегчающий их визуализацию.

Ультрасонография позволяет уточнить место расположения нерва и облегчить имплантацию электрода. Несмотря на ограниченное количество случаев проведения и описания данной процедуры, стимуляция надлопаточного нерва может стать широкодоступной методикой лечения боли в будущем. Для подтверждения безопасности и эффективности данной методики необходимо провести крупномасштабные научные исследования.

Предложенная методика (базируется на анатомическом исследовании)

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Синдром «плечо–кисть» (синдром Стейнброкера), или комплексный регионарный болевой синдром I типа (более известный как рефлекторная симпатическая дистрофия), поражает 84% выживших в раннем постинсультном периоде и свыше 47% — спустя год после инсульта. Также у этих пациентов часто встречается адгезивный капсулит.

Тест горизонтального приведения руки, описанный Копеллем и Томпсоном, который выполняется при поднятии руки пациентом на 90° вверх и приведении ее максимально к телу, способствует натяжению лопаточно-плечевой связки и сжатию надлопаточного нерва для воспроизведения боли, если она есть.

Использование блокады надлопаточного нерва с лечебно-диагностической целью облегчает течение таких заболеваний, как адгезивный капсулит (синдром «замороженного плеча») или хронические разрывы вращательной манжеты плеча с атрофией.

Анатомические (секционные) исследования при блокаде надлопаточного нерва под контролем ультразвука из заднего доступа определили, что надлопаточный нерв располагается на ости лопатки проксимальнее спиносуставной впадины.

Блокада не нацелена на нерв в надлопаточной вырезке, как это обычно делается при рентгеноскопии. Структура, первоначально идентифицируемая как поперечная связка лопатки, в некоторых публикациях, описывающих технику УЗИ, является дистальным слоем фасции надостной мышцы.

Ущемление нерва проксимально (спереди) от надлопаточной вырезки приводит к сильной внезапной боли в плече, вызванной сжатием глубоких сенсорных нервных волокон, иннервирующих плечевой и акромиально-ключичный суставы.

Ущемление нерва более дистально (сзади) от спино-суставной впадины может вызывать легкую слабость и атрофию подостной мышцы. В этой ситуации боль часто отсутствует, так как глубокие сенсорные нервные волокна плечевого сустава находятся спереди от участка ущемления.

Периферическая нейростимуляция надлопаточного нерва является многообещающим методом. Тем не менее необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для оценки долгосрочной эффективности и безопасности данного метода лечения.

Список литературы

Bilfeld M. et al. Ultrasonography study of the suprascapular nerve // Diagn. Interv. Imaging. 2017. Vol. 98. P. 873–879.

Gofeld M., Agur A. Peripheral nerve stimulation for chronic shoulder pain: a proof of concept anatomy study // Neuromodulation. 2018. Vol. 21, N. 3. P. 284–289.

Jezierski H. et al. The influence of suprascapular notch shape on the visualization of structures in the suprascapular notch region: studies based on a new four-stage ultrasonographic protocol // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. P. 1–7. Article ID 5323628.

Laumonerie P. et al. Description and ultrasound targeting of the origin of the suprascapular nerve // Clin. Anat. 2017. Vol. 30. P. 747–752.

Okur S.C. et al. Ultrasound-guided block of the suprascapular nerve in breast cancer survivors with limited shoulder motion — case series // Pain Physician. 2017. Vol. 20. P. E233–E239.

Peng P.W., Wiley M.J., Liang J., Bellingham G.A. Ultrasound-guided suprascapular nerve block: a correlation with fluoroscopic and cadaveric findings // Can. J. Anaesth. 2010. Vol. 57, N. 2. P. 143–148.

Picelli A. et al. Suprascapular nerve block for the treatment of hemiplegic shoulder pain in patients with long-term chronic stroke: a pilot study // Neurol. Sci. 2017. Vol. 38. P. 1697–1701.

Spinner D., Kirscher J., Herrera J. Atlas of Ultrasound Guided Musculoskeletal Injections. New York: Springer, 2015.

Trescott A. Suprascapular nerve entrapment: shoulder // Peripheral Nerve Entrapments. Cham: Springer, 2016.

Wu Y.T., Ho C.W., Chen Y.L. et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency stimulation of the suprascapular nerve for adhesive capsulitis: a prospective, randomized, controlled trial // Anesth. Analg. 2014. Vol. 119, N. 3. P. 686–692.

Ю М. Чиу, Амитабх Гулати

Введение

В 1884 г. хирурги Хальстед и Холл открыли метод блокады нервов лица, плечевого сплетения и заднего большеберцового нерва путем использования кокаина. В 1902 г. Генрих Браун впервые описал блокаду как метод лечения острой и хронической боли передней и задней части грудной клетки и верхней части живота.

Анатомия

Межреберные нервы образованы 12 парами грудных спинномозговых нервов (T1–T12) и проходят через межпозвоночные отверстия, где делятся на заднюю и переднюю ветви. Передние ветви T1–T11 межреберных нервов проникают в межреберное пространство (рис. 5-1). Передняя ветвь T12 нерва образуется из подреберного нерва, который располагается ниже 12-го ребра. Задние ветви T1–T12 нервов проходят сзади и иннервируют кожу, мышцы и кости спины.

Каждый межреберный нерв расположен рядом с артерией и веной в области соответствующего ребра (рис. 5-2). От аорты отходят межреберные артерии. От непарной и полунепарной вен отходят межреберные вены. В каждом межреберном сегменте нерв идет всегда ниже артерии и вены.

Межреберные нервы состоят из чувствительных волокон задних рогов, двигательных эфферентных волокон передних рогов и постганглионарных волокон симпатической нервной системы. Межреберные нервы делятся на переднюю и латеральную кожные ветви, иннервирующие кожу и межреберные мышцы каждого сегмента (рис. 5-3). Важно отметить, что существуют различные коллатерали, иннервирующие рядом расположенные сегменты. Следовательно, важно заблокировать сегмент выше и ниже места блокады.

Дополнительные особенности

Подреберный нерв — это уникальный межреберный нерв T12. Он не проходит, как все другие нервы, в борозде ребра. Нерв иннервирует нижнюю часть брюшной стенки и не так тесно связан с 12-м ребром. Он образуется из передней ветви спинномозгового нерва T12 и примерно 3 мм в диаметре. Он проходит над подвздошным гребнем и соединяется с передней веткой L1, образуя подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы. Оставшаяся часть подреберного нерва прободает поперечную мышцу живота и ложится между поперечной мыцшей живота и внутренней косой мышцей.

Показания к проведению блокады

Блокада межреберных нервов применяется при переломах ребер, вывихах реберно-хрящевого сустава, остром опоясывающем герпесе или постгерпетической невралгии, в послеоперационном периоде (после торакотомии, стернотомии, хирургических вмешательствах в верхней части живота), при хронической межреберной невралгии (после торакотомии), онкологической боли в области грудной клетки при идиопатической межреберной невралгии и в качестве диагностической процедуры (табл. 5-1).

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к проведению блокады межреберных нервов являются отказ пациента и активный воспалительный процесс в месте блокады.

Особое внимание следует уделить пациентам, у которых пневмоторакс может быть жизнеугрожающим состоянием. Это, как правило, пациенты с дыхательной недостаточностью, одним легким на стороне проведения блокады, находящиеся на механической вентиляции легких, с ранее поврежденным нервом или нейромышечными заболеваниями, включая зону проведения блокады, а также пациенты в послеоперационном периоде.

Общими противопоказаниями являются: изменения показателей крови, местная или системная инфекция, отсутствие данных о проведенных ранее оперативных вмешательствах на грудной клетке (например, резекции ребра).

К другим противопоказаниям относятся: аллергия на местные анестетики, повреждение межреберных нервов, невозможность получить согласие на процедуру от пациента, антикоагулянтная терапия, коагулопатия. Пациенты должны быть обсуждены на консилиуме с целью определения вероятной пользы и возможных осложнений при проведении блокады (табл. 5-2).

Преимущества

Преимущества блокады межреберных нервов заключаются в сокращении потребности пациентов в пероральных или парентеральных препаратах опиоидной группы. Снижение частоты использования опиоидов может уменьшить такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, задержка мочи, зуд и гипотензия. В торакальной хирургии блокада межреберных нервов позволяет улучшить респираторные показатели, а именно — жизненную емкость легких и пиковую объемную скорость выдоха.

Осложнения

Так как осложнения блокады межреберных нервов могут быть различными, ее выполнение под контролем ультразвука позволяет снизить их риск. В частности, риск повреждения мелких сосудов при введении иглы, гематомы, инфицирования, токсической реакции на анестетик, пневмоторакса, повреждения нерва, повреждения спинного мозга при эпидуральной или спинальной блокаде или попадании спиртового раствора при нейролитической блокаде и повреждения мышц.

Ультразвуковое сканирование

Важно знать анатомические ориентиры. При пальпации ости лопатки или нижнего края лопатки врач может затем провести параллель к остистым отросткам T4 и T7 позвонков соответственно. Тем не менее пальпация остистого отростка T1 позвонка является более надежным методом идентификации грудного отдела позвоночника (в сравнении с остистым отростком позвонка С7, который двигается при повороте и сгибании шейного отдела позвоночника).

Ультразвуковой датчик помещается в продольную плоскость параллельно кзади от лопаточной линии, оптимально под углом к ребру. Этот доступ позволяет визуализировать 2 ребра в поперечной плоскости (рис. 5-4, а, б). Обратите внимание на направление датчика, его необходимо выровнять соответственно ориентации внутренних межреберных мышц. В таком положении визуализируются внутренние и наружные межреберные мышцы.

Затем датчик позиционируют по длинной оси поперек ребра на желаемом уровне. В этой плоскости за счет поворота датчика можно визуализировать наружную и внутреннюю межреберные мышцы (рис. 5-5).

Процедура

Пожалуйста, обратите внимание, что должны соблюдаться меры асептики и антисептики (то есть стерильный чехол для датчика, одноразовые перчатки, ультразвуковой гель и маркер). Отметьте край ребра и пронумеруйте его для облегчения расположения ультразвукового датчика (рис. 5-6).

Авторы также советуют иметь в ближайшем доступе оборудование для экстренной ситуации: стерильный скальпель, хлоргексидин (или другой антисептик), инструменты для интубации трахеи, аспиратор, увлажненный кислород, стетоскоп и портативный рентгенологический аппарат.

Для оптимальной визуализации рекомендуется введение иглы в плоскости луча. Место пункции находится по верхнему краю ребра ниже блокируемого межреберного нерва (то есть если блокируется нерв T6, местом прокола является точка по верхнему краю ребра Т7). Вводится местный анестетик для обезболивания участка кожи, затем вводят иглу 22G или 25G от 3 до 9 см под углом 35–45° и в направлении нижней границы соответствующего ребра. Игла может проколоть внутреннюю межреберную мышцу и должна быть визуализирована над плеврой и самой межреберной мышцей. Обычно межреберный нерв не видно, но введение лекарственного препарата под фасцию внутренней межреберной мышцы свидетельствует об успешно выполненной блокаде нерва.

Подобным способом проводится криоабляция межреберных нервов (рис. 5-7).

Постпроцедурная оценка и ошибки

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

В табл. 5-3 и 5-4 изложены достаточно редкие публикации о блокаде межреберных нервов под контролем ультразвука, РЧА нерва, использовании высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, химического нейролиза, а также РКИ и небольшие исследования, освещающие действительную эффективность блокады межреберных нервов.

Примечание. HIFU — высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, RFA — РЧА, EtOH — «химический» нейролиз спиртовым раствором, ICBNB — блокада межреберного нерва при межреберной невралгии, ICNB — блокада межреберных нервов.

ICNB — блокада межреберных нервов.

Список литературы

Abd-Elsayed A., Lee S., Jackson M. Radiofrequency ablation for treating resistant intercostal neuralgia // Ochsner J. 2018. Vol. 18, N. 1. P. 91–93.

Byas-Smith M., Gulati A. Ultrasound-guided intercostal nerve cryoablation // Anesth. Analg. 2006. Vol. 103, N. 4. P. 1033–1035.

Gulati A., Loh J., Gutta N.B. et al. Novel use of noninvasive high-intensity focused ultrasonography for intercostal nerve neurolysis in a Swine model // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39, N. 1. P. 26–30.

Holzer A., Kapral S., Hellwagner K. et al. Severe pneumothorax after intercostal nerve blockade: a case report // Acta Anesthesiol. Scand. 1998. Vol. 42, N. 9. P. 1124–1126.

Shanti C.M., Carlin A.M., Tyburski J.G. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures // J. Trauma. 2001. Vol. 51. P. 536–539.

Stone M.B., Carnell J., Fischer J.W. et al. Ultrasound-guided intercostal nerve block for traumatic pneumothorax requiring tube thoracostomy // Am. J. Emerg. Med. 2011. Vol. 29, N. 6. P. 697 E1–E2.

Wijayasinghe N., Duriaud H., Kehlet H., Andersen K.G. Ultrasound guided intercostobrachial nerve blockade in patients with persistent pain after breast cancer surgery: a pilot study // Pain Physician. 2016. Vol. 19. P. E309–E317.

Wisotzky E.M., Saini V., Kao C. Ultrasound-guided intercostobrachial nerve block for intercostobrachial neuralgia in breast cancer patients: a case series // PM R. 2016. Vol. 8, N. 3. P. 273–277.

Zhu M., Gu Y., Sun X. et al. Ultrasound-guided intercostal nerve block following esophagectomy for acute postoperative pain relief in the postanesthesia care unit // Pain Pract. 2018. Vol. 18. P. 879–883.

Рекомендуемая литература

Baxter C.S., Fitzgerald B.M. Nerve block, intercostal [Updated 2018 Feb 7] // StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2018.

Braun H. Operations of the spinal column and thorax // Local Anesthesia, its Scientific Basis and Practical Use. 3rd ed. Cincinnati: Lea and Febiger, 1914. P. 278–282.

Cousins M.J., Carr D.B., Horlocker T.T., Bridenbaugh P.O. Intercostal, intrapleural, and peripheral blockade of the thorax and abdomen // Cousins and Bridenbaugh’s Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. 4th ed. / eds D.C. Harmon, G.D. Shorten. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. P. 386–390.

Dowling R., Thielmeier K., Ghaly A. et al. Improved pain control after cardiac surgery: results of a randomized, double-blind, clinical trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126, N. 5. P. 1271–1279.

Gulati A. Chapter 57: Intercostal nerve block // Atlas of Pain Medicine Procedures / eds S. Diwan, P. Staats. New York: McGraw-Hill Education, 2014.

Gulati A. Precision pain medicine: can we deliver targeted pain therapies for the oncologic patient in the 21st century? // Pain Med. 2017. Vol. 18, N. 7. P. 1207–1208. DOI: https://doi.org/10.1093/pm/pnx082

Moore K.L., Agur A.M.R. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.

Mulroy M.F., Bernards C.M., McDonald S.B., Salina F.V. Intercostal and terminal nerve anesthesia of the trunk // Regional Anesthesia. 4th ed. / ed. M.F. Mulroy. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. P. 137–146.

Пранаб Кумар, Филип Пенг

Введение

Подвздошно-паховый (II) и подвздошно-подчревный (IH) нервы являются основными нервными волокнами, обеспечивающими иннервацию кожи в области бедер и живота. Совместно с бедренно-половым нервом они называются «пограничными нервами». Повреждение II и IH нервов часто связано с аппендэктомией «открытым» доступом, пластикой паховой грыжи, кесаревым сечением, удалением матки (доступ через нижний разрез по Пфаненштилю), введением троакара при лапароскопии или роботизированном оперативном вмешательстве на органах брюшной полости и таза.

Поясничное сплетение образуется из передних ветвей нервов L1–L3 и большей части передней ветви нерва L4 в сочетании с подреберным нервом (Т12). Ветви поясничного сплетения включают подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, бедренный и запирательный нервы (рис. 6-1). IH и II отходят единым стволом от передней ветви L1 нерва. До или сразу после достижения бокового края большой поясничной мышцы единый ствол делится на IH и II нервы.

Подвздошно-подчревный нерв идет по верхнему краю боковой границы большой поясничной мышцы, проходит сквозь вентральную поверхность квадратной мышцы поясницы и следует в область поясничной фасции к подвздошному гребню. На середине расстояния между подвздошным гребнем и 12-м ребром нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота (рис. 6-2). Затем IH нерв идет вниз и медиально, прободая внутреннюю косую мышцу живота над верхней передней остью подвздошной кости. От этой точки нерв идет между внутренней и наружной косой мышцами живота, прободая апоневроз наружной косой мышцы приблизительно в 2 см над наружным паховым кольцом.

Подвздошно-паховый нерв меньший по размеру и идет вдоль латерального края большой поясничной мышцы рядом с подвздошно-подчревным нервом, но более косо и вниз. Он прободает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу у ее нижнего края, проникает в паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо впереди от семенного канатика. Нерв обеспечивает иннервацию заднелатеральной поверхности ягодичной области и зоны лобка сверху от нижней части прямых мышц живота (рис. 6-3). На своем пути нерв отдает ветви к мышцам живота. Нерв также иннервирует кожу полового члена и переднюю поверхность мошонки у мужчин (лонное возвышение лобка и латеральную часть больших половых губ у женщин) и переднемедиальную поверхность бедра, сенсорная иннервация может быть изменчивой.

Хорошо известно, что границы расположения указанных нервов могут отличаться, что часто можно видеть при диссекции. Существуют разные виды коммуникаций между этими нервами, однако они иннервируют одни и те же дерматомы кожи. Расположение II и IH в паховом канале, изложенное в классической учебной литературе, встречается только в 42% при секционных исследованиях. Рэб и др. описали 4 разных вида расположения указанных нервов, и только у 20% людей отмечается обычная их локализация. Тем не менее наиболее типичное место II и IH нервов — латеральнее и выше передней верхней ости подвздошной кости, где нервы располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами живота (встречается у 90% лиц).

Показания к проведению блокады

Большинство пациентов имеют анамнез хирургических вмешательств в области прохождения нервов, и лишь у небольшого числа лиц нет указаний на травматическое повреждение. При повреждении II или IH отмечается боль в области нижней части передней брюшной стенки с иррадиацией в область гениталий. Существует 2 вида признаков, свидетельствующих о наличии травмы, — ранние и отсроченные. Ранние говорят сами за себя. А отсроченные могут быть связаны со снижением мобильности нерва, который обычно скользит между мышцей и фасцией при движении. С образованием рубцов мобильность нервов снижается, что способствует появлению микротравм нервов.

Диагностика травмы нерва строится на основании симптомов. Не существует особых патогномоничных признаков, лабораторных данных и инструментальных методов исследования для диагностики паховой невралгии. Врач должен уметь отличать ее от болевого синдрома висцерального генеза, болевые ощущения которого локализуются более глубоко и не так четко очерчены. Различные виды нарушения чувствительности также характерны для паховой невралгии. Выявляются определенные точки болезненности, нарушение болевой чувствительности (аллодиния и гиперчувствительность) и симптом Тинеля.

Блокада нервов играет как лечебную, так и диагностическую роль. Если пациент хорошо отвечает на введение местного анестетика с эффектом, сохраняющимся в течение нескольких недель, блокаду стоит повторить через некоторое время. В связи с системным эффектом глюкокортикоидных препаратов целесообразно избегать частого их применения. Альтернативными способами лечения являются РЧА нерва, освобождение нерва хирургическим путем (тройная нейрэктомия) или имплантация периферического нейростимулятора.

Ультразвуковое сканирование

Шаг 1. Положение датчика.

В этом положении левая сонограмма отражает хорошо видимые 3 слоя мышц: наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (рис. 6-5). Четкое изображение расширения фасции видно в месте локализации IH нерва. Также можно увидеть другое расширение фасции чуть дальше от подвздошного гребня. Оно содержит подреберный нерв, который можно увидеть в краниальном направлении, расположен медиально на этом скане. Правое изображение отражает режим допплера для визуализации глубокой огибающей подвздошной артерии в области расширения фасции.

Процедура

Оборудование и препараты

Препараты: 5 мл местного анестетика (0,25% бупивакаина) и 1 мл глюкокортикоида [40 мг метилпреднизолона (Депо-медрола^♠ )].

Блокада вне плоскости луча — наиболее предпочтительный способ, уменьшающий неприятные ощущения пациента при введении и продвижении иглы (рис. 6-6). Блокада в плоскости луча осуществляется в медиально-латеральном направлении. Когда кончик иглы проходит через внутреннюю косую мышцу живота, необходимо выполнить гидродиссекцию для визуализации фасциального слоя между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Левое изображение демонстрирует межфасциальный слой (стрелки) после введения 0,5 мл физиологического раствора. Обратите внимание на распространение раствора с межфасциальным расширением на правом изображении, введение раствора приводит к компрессии поперечной мышцы живота. Место введения глюкокортикоида, обозначенное *, дает плотную гиперэхогенную тень.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада II и IH нервов выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее частая локализация II и IH нервов — латеральнее и выше от передней верхней ости подвздошной кости, где нервы располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота (90%). Блокада указанных нервов выполняется под контролем ультразвука или путем использования анатомических ориентиров, но никогда под контролем компьютерной томографии (КТ) или других рентгенологических методов.

Техника использования анатомических ориентиров подразумевает введение иглы медиальнее передней верхней ости подвздошной кости. Как упоминалось выше, существуют большие вариации не только расположения самих нервов, но и их ответвлений, а также точек прободения ими мышечных слоев и преобладающих паттернов. Точки, где II и IH нер-вы прободают мышечные слои, очень отличаются у разных людей. Следовательно, риск ошибок «слепой» техники, основанной на анатомических ориентирах, составляет 10–40%. Кроме того, известны такие виды осложнений, как непреднамеренная блокада бедренного нерва, перфорация стенки кишечника и повреждение сосудов. УЗИ позволяет визуализировать все мышечные слои передней брюшной стенки. Блокада II и IH нервов под контролем ультразвука отличается 95% точностью выполнения, что подтверждено ретроспективно на секционном материале.

Список литературы

Aasvang E., Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy // Br. J. Anaesth. 2005. Vol. 95. P. 69–76.

Al-Dabbagh A.K.R. Anatomical variations of the inguinal nerves and risks of injury in 110 hernia repairs / Surg. Radiol. Anat. 2002. Vol. 24. P. 102–107.

Brandsborg B., Nikolajsen L., Kehlet H., Jensen T.S. Chronic pain after hysterectomy // Acta Anaesthesiol. Scand. 2008. Vol. 52. P. 327–331.

Can Schoor A.N., Boon J.M., Bosenbery A.T. et al. Anatomical considerations of the pediatric ilioinguinal/iliohypogastric nerve block // Paediatr. Anaesth. 2005. Vol. 15. P. 371–377.

Chan C.W., Peng P.W.H. Ultrasound guided blocks for pelvic pain // Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. 1st ed. / ed. S. Nauroze. Amherst: Springer, 2011. P. 207–226.

Eichenberger U., Greher M., Kirchmair L. Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy if a selective new technique confirmed by anatomical dissection // Br. J. Anaesth. 2006. Vol. 97. P. 238–243.

Mandelkor H., Loeweneck H. The iliohypogastric and ilioinguinal nerves. Distribution in the abdominal wall, danger areas in surgical incisions in the inguinal and pubic regions and reflected visceral pain in their dermatomes // Surg. Radiol. Anat. 1988. Vol. 10. P. 145–149.

Nagpal A.S., Moody E.S. Interventional management for pelvic pain // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2017. Vol. 28. P. 621–646.

Peng P.W.H. Peripheral application of ultrasound for chronic pain // Spinal Injections and Peripheral Nerve Blocks: Interventional and Neuromodulatory Techniques for Pain Management. 1st ed. / eds H. Benzon, M. Huntoon, S. Narouze; series ed. T. Deer. Philadelphia: Elsevier, 2012. P. 101–120.

Peng P.W.H., Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy and procedures. Part I: non-axial structures // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 458–474.

Peng P.W.H., Tumber P.S. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain — a description of techniques and review of the literature // Pain Physician. 2008. Vol. 11. P. 215–224.

Rab M., Ebmer J., Dellon A.L. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 108. P. 1618–1623.

Атмаджа Р. Тоттунгал, Филип Пенг

Введение

Невралгия бедренно-полового нерва — наиболее частая причина болей в нижней части живота и в области таза. Это может быть вызвано тупой травмой, ущемлением нерва по ходу его расположения, хирургическим вмешательством на органах нижней части живота, паховой области или малого таза, повреждением нерва при хирургической пластике грыжи, особенно эндоскопическим путем (12–43%), или спонтанными причинами.

Бедренно-половой нерв (GFN — от англ. genitofemoral nerve) формируется из нервов L1 и L2. Он является частью поясничного сплетения. В большинстве своем нерв содержит чувствительные волокна, за исключением двигательных волокон мышцы, поднимающей яичко. Бедренно-половой нерв лежит на верхушке большой поясничной мышцы и пересекает уретру в нисходящей части мышцы. Он делится на половую и бедренную ветви. Точка деления может быть где угодно на протяжении расположения нерва над паховой связкой (рис. 7-1).

Бедренная ветвь содержит чувствительные волокна и проходит под паховой связкой, снабжая часть кожи над бедренным треугольником.

Область иннервации половой ветви — паховая зона ниже иннервации подвздошно-пахового нерва (рис. 7-2).

Половая ветвь нерва пересекает нижнюю надчревную артерию ниже и латеральнее соединения наружной подвздошной и нижней надчревной артерий и входит в паховый канал через внутреннее паховое кольцо (рис. 7-3). Она проходит в паховый канал рядом с семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Паховый канал также содержит подвздошно-паховый нерв и тестикулярную артерию и вену у мужчин или маточную артерию и вену у женщин.

Показания к проведению блокады бедренно-полового нерва

Пациенты с подозрением на бедренно-половую невралгию. Диагноз, как правило, базируется на данных анамнеза и месте локализации боли, которая имеет разную природу ощущений (жжение, парестезии, чувство онемения в нижней части живота с распространением на внутреннюю поверхность бедра и большие половые губы у женщин или переднюю поверхность мошонки у мужчин). Пациенты могут сохранять позу «начинающего лыжника» для купирования болевых ощущений. Прогиб в спине назад усиливает боль. Осмотр пациента позволяет уточнить зоны нарушения чувствительности кожи и выявить симптом Тинеля, который определяется при постукивании по паховой связке. Кремастерный (яичковый) рефлекс может отсутствовать.

Ультразвуковое сканирование

Существует 3 разных способа визуализации половой ветви бедренно-полового нерва. Однако ни один из них не является стандартизованным. Два метода изложены в обучающей литературе, а третий является собственным изобретением авторов для УЗИ у женщин.

Способ 1

Скан 1

Место расположения датчика — в поперечной плоскости сразу под паховой связкой с визуализацией бедренной артерии в центре экрана (рис. 7-4).

Скан 2

Датчик затем поворачивают в продольной плоскости для визуализации бедренной артерии на всем ее протяжении и сдвигают в краниальном направлении для визуализации бедренной артерии, которая переходит в наружную подвздошную артерию и погружается глубже в брюшную полость (рис. 7-5).

Скан 3

В этой точке паховый канал визуализируется как овальное образование (толстые стрелки), лежащее более поверхностно, чем бедренная артерия, с круглой связкой матки (слева) или семенным канатиком (справа) внутри (рис. 7-6). Заметьте, семенной канатик — образование с несколькими полыми структурами внутри (семенной проток, артерия и вена). Датчик, двигаясь в медиальном направлении, визуализирует семенной канатик, смещаясь от бедренной артерии.

Способ 2

Скан 1

Этот способ применяется в основном у мужчин. Первоначально датчик устанавливается в точку визуализации семенного канатика рядом с наружным паховым кольцом около лобкового бугорка (верхняя часть рис. 7-7).

Скан 2

Датчик смещаем латерально по направлению к наружной подвздошной артерии. Семенной канатик (обозначен стрелками) визуализируется как структура с множественными анэхогенными включениями (нижняя часть рис. 7-7).

Способ 3

Является собственным изобретением авторов.

Скан 1

Верхние изображения. Визуализация начинается с прямой мышцы живота в нижней ее части в поперечной плоскости, где идентифицируется нижняя надчревная артерия (рис. 7-8).

Нижние изображения. Продолжайте сканирование, следуя за нижней надчревной артерией в каудальном направлении до визуализации места впадения ее в наружную подвздошную артерию (рис. 7-8).

Скан 2

Поверните латеральную часть датчика краниально для позиции параллельно паховой связке. Латеральнее наружной подвздошной артерии определяется половая ветвь бедренно-полового нерва в паховом канале (рис. 7-9).

Процедура

Игла вводится вне плоскости луча (рис. 7-10). Первоначально препараты вводятся в семенной канатик (левое изображение), что указано белыми треугольниками. Очень важно видеть процесс распространения местного анестетика (*), так как место введения содержит много сосудов. Игла извлекается обратно для введения препарата в паховый канал (указано стрелками на правом изображении). На правом изображении видно, как препарат распространяется вокруг семенного канатика. Проводить инъекцию лекарственных веществ нужно 2 раза, так как бедренно-половой нерв может идти как вне, так и внутри семенного канатика в паховом канале.

Введение препаратов можно осуществлять в плоскости луча с введением иглы, которая обозначена стрелками, в каудально-краниальном направлении. Паховый канал указан белыми треугольниками, звездочкой (*) — место введения местного анестетика (рис. 7-11).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Бедренно-половая невралгия является достаточно изнуряющим заболеванием и плохо поддается лечению в связи с анатомическими особенностями и сложностями визуализации нерва. Поэтому блокада этого нерва не часто практикуется у многих врачей. Общепринятое описание техники блокады бедренно-полового нерва заключается в пальпации лобкового бугорка и введении лекарственных препаратов латеральнее от него или введении медикаментов в паховый канал при хирургическом вмешательстве. В случае выполнения блокады по анатомическим ориентирам, согласно таким анатомическим ориентирам, как лобковый бугорок, паховая связка, паховая складка и бедренная артерия, игла вводится в паховый канал для блокады половой ветви бедренно-полового нерва. При УЗИ, описанном выше, ясно, что игла с большей долей вероятности может проникнуть в семенной канатик или даже в брюшную полость, что может вызвать повреждение сосудов в семенном канатике или перфорацию кишки.

Половая ветвь бедренно-полового нерва является достаточно маленькой, поэтому способы, описанные выше, позволяют пошагово ввести весь объем анестетика. Эти способы (1-й и 2-й) нельзя использовать для проведения РЧА или криоабляции, так как для них требуется более точный доступ. Необходимо больше исследований, уточняющих локализацию нерва. Способ 3 разработан и основан на экспериментальных данных авторов.

Список литературы

Alfieri S., Amid P.K., Campanelli G. et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery // Hernia. 2011. Vol. 15, N. 3. P. 239–249.

Bellingham G.A., Peng P.W.H. Ultrasound guided interventional procedures for chronic pelvic pain // Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. 2009. Vol. 13. P. 171–178.

Broadman L.M. Complications of pediatric regional anesthesia // Reg. Anesth. 1996. Vol. 21, N. 6. Suppl. P. 64–70.

Campos N.A., Chiles J.H., Plunkett A.R. Ultrasound-guided cryoablation for genitofemoral nerve for chronic inguinal pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12, N. 6. P. 997–1000.

Chan C.W., Peng P.W.H. Ultrasound guided blocks for pelvic pain // Atlas of Ultrasound Guided Procedures in Interventional Pain Management. 1st ed. / ed. S. Nauroze. New York : Springer, 2011. P. 207–226.

Conn D., Nicholls B. Regional anesthesia // Oxford Handbook of Anaesthesia. 2nd ed. / eds I.H. Wilson, K.G. Allman. New York: Oxford University Press, 2006. P. 1055–1104.

Liu W.C., Chen T.H., Shyu J.F. et al. Applied anatomy of the genital branch of genitofemoral nerve in open inguinal herniorrhaphy // Eur. J. Surg. 2002. Vol. 168, N. 3. P. 145–149.

Nienhuijs S.W., Staal J.F., Strobbe L.J.A. et al. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systemic review // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. P. 394–400.

Peng P.W., Tumber P.S. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain — a description of techniques and review of literature // Pain Physician. 2008. Vol. 11, N. 2. P. 215–224.

Rab M., Ebmer J., Dellon A.L. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 108, N. 6. P. 1618–1623.

Waldman S.D. Atlas of Pain Management Injection Techniques. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; Saunders, 2013. P. 340–341.

Анудж Бхатия, Филип Пенг

Введение

Синдром хронической тазовой боли определяется как нецикличные болевые ощущения, продолжающиеся не менее 6 мес, такой силы, что приводят к утрате трудоспособности или требуют коррекции медикаментозными препаратами, возникают в области малого таза, передней брюшной стенки, в области лобка и ниже, нижней части спины или ягодиц. Патофизиологический механизм развития тазовой боли достаточно сложен. Источником боли могут выступать как внутренние органы (например, кишечник, мочевой пузырь), так и нервно-мышечная система (невралгия полового нерва, синдром грушевидной мышцы) или органы репродуктивной системы (например, очаги эндометриоза). В этой главе мы будем обсуждать 3 важные мышцы тазового дна, поражение которых может вызывать развитие синдрома тазовой боли: грушевидную и внутренние запирательные мышцы, а также квадратную мышцу бедра.

Грушевидная мышца

Синдром грушевидной мышцы, причинно связанный с продолжительным или чрезмерным сокращением мышцы, тесным контактом с седалищным нервом и нижней ягодичной артерией, проявляется болевыми ощущениями в области ягодиц, тазобедренного сустава или нижней конечности (рис. 8-1). Боль усиливается в положении сидя с повышением чувствительности в области большой вырезки седалищной кости, может возникать при любых движениях, связанных с напряжением грушевидных мышц, и проходит в положении вытянутых ног — все это наиболее часто встречающиеся жалобы при синдроме грушевидной мышцы. Введение местного анестетика, глюкокортикоидов или ботулинического токсина по методике анатомических ориентиров, нейростимуляция, рентгенография и блокада под контролем ультразвука обычно выполняются для диагностики и лечения указанного синдрома.

Грушевидная мышца выполняет функции поворота нижней конечности наружу в положении стоя, отведения конечности в положении на спине и поднятия бедра при ходьбе. Одной стороной она прикрепляется к передней поверхности позвонков S2–S4. Проходя сбоку и спереди от крестцово-подвздошного сочленения, мышца проникает в область таза через большое седалищное отверстие. В этой точке мышца становится сухожилием, прикрепляясь к верхней границе большого вертела. Сосудисто-нервный пучок, выходя из таза к задней поверхности нижних конечностей, проходит сквозь большое седалищное отверстие (рис. 8-2). Верхний ягодичный нерв и артерия идут над грушевидной мышцей. Под ней лежат нижняя ягодичная артерия и нерв, внутренняя половая артерия, половой нерв, внутренний запирательный нерв, задний кожный нерв бедра, квадратная мышца бедра и седалищный нерв.

Взаиморасположение грушевидной мышцы и седалищного нерва вариабельно. В большинстве случаев седалищный нерв проходит под грушевидной мышцей (83%). Существует также 5 возможных мест расположения седалищного нерва (рис. 8-3). Близкое расположение грушевидной мышцы и седалищного нерва объясняет, почему пациенты ощущают боль при грушевидном синдроме, очень похожую на боль при поражении седалищного нерва.

Показания к проведению блокады грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы редко проявляется болевыми ощущениями в области спины, ягодиц или тазобедренных суставов. Обычно боль ощущается в месте крестцово-подвздошного сочленения, большой вырезки седалищной кости и в области самой грушевидной мышцы с иррадиацией по ходу задней поверхности нижней конечности, похожей на ишиас. Боль усиливается при ходьбе, наклонах и подъемах. При осмотре пациента могут отмечаться атрофия ягодичных мышц, повышенная чувствительность при пальпации и появление боли при растягивании грушевидной мышцы. Некоторые виды тестов для диагностики синдрома грушевидной мышцы (рис. 8-4 и 8-5).

При диагностике синдрома часто встречаются нетипичные симптомы, требующие исключить патологию поясничного отдела позвоночника, тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1

Начните с определения задней верхней ости подвздошной кости (недалеко от «ямки Венеры»). Затем поместите датчик над ягодичной областью так, чтобы медиальная часть датчика была над задней верхней остью подвздошной кости (левый верхний рисунок, положение датчика А, рис. 8-6). Изображение отражает подвздошный гребень и большую ягодичную мышцу (левое нижнее изображение).

Скан 2

Датчик нужно смещать в каудальном направлении до визуализации большой вырезки седалищной кости (левый верхний рисунок, положение датчика В, рис. 8-6), до появления изогнутой гиперэхогенной тени седалищной кости. Изображение можно улучшить путем выравнивания датчика в продольной плоскости грушевидной мышцы и наклона в медиальном направлении.

Для оптимизации изображения важно наклонить датчик так, чтобы увидеть поверхностную и глубокую границу грушевидной мышцы и седалищный нерв (белые треугольники). Седалищный нерв находится глубже грушевидной мышцы, медиальнее седалищной кости. С помощью режима допплера (правое нижнее изображение) можно видеть ветвь нижней ягодичной артерии рядом с седалищным нервом.

Процедура

Точкой введения является брюшко грушевидной мышцы. Игла вводится по длинной оси в точке на 2 см дальше от медиального края датчика (рис. 8-7).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Вовлечение грушевидной мышцы при невралгии седалищного нерва доказано путем исследования указанных структур с помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии и УЗИ. Близкое расположение грушевидной мышцы и седалищного нерва, нижней ягодичной артерии и вены создает высокий риск их повреждения при выполнении блокады грушевидной мышцы по анатомическим ориентирам или с помощью рентгенологических методов. Метод электростимуляции мышцы (при плохой сократительной способности мышцы, иннервируемой седалищным нервом) подразумевает, что кончик иглы вводится в брюшко мышцы. Но существуют значительные вариации глубины введения иглы, что не позволяет надежно судить о наличии или отсутствии сокращений мышцы как признака глубины введения иглы. Исследование секционного материала показало, что только 30% случаев блокад мышцы под контролем рентгенологических методов выполнены точно, остальные же проведены неверно, с введением лекарственных веществ в большую ягодичную мышцу. Ультразвуковая методика позволяет визуализировать грушевидную мышцу и прилегающие сосудисто-нервные структуры, тем самым улучшая точность и безопасность. Сравнение местного анестетика и сочетания анестетика с глюкокортикоидом для продления обезболивающего эффекта при введении в грушевидную мышцу показало, что комбинация веществ не имеет преимуществ перед одним анестетиком в течение 3 мес после инъекции.

Внутренняя запирательная мышца

Внутренняя запирательная мышца — одна из коротких внешних ротаторов на передней поверхности бедра (см. рис. 8-2). Другие мышцы, выполняющие подобные функции, — грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы и квадратная мышца бедра. Поражение указанных мышц может вызывать боль в области ягодиц и симптомы, схожие с симптомами при синдроме грушевидной мышцы. Важные анатомические взаимоотношения включают канал Алькока медиально, который содержит пудендальный нервно-сосудистый пучок и образован путем разделения фасции мышцы на медиальный и латеральный слои — этот канал лежит в плоскости мышцы, поднимающей задний проход. Поражение указанных мышц (капсулит или тендинит) или тканей, окружающих мышцы (бурсит), вызывает боль в области ягодиц — трохантерит. Задний трохантерит часто относят к одному из видов глубокого ягодичного болевого синдрома. Внезапная боль при разрыве мышцы, хроническая боль от перенапряжения, миофасциальная боль, тендинопатия, отложения кальция в сухожилии, а также бурсит — все это проявления болевого синдрома, характерного для поражения внутренней запирательной мышцы.

Внутренняя запирательная мышца является частично мышцей тазобедренного сустава и частично внутритазовой мышцей. Она берет начало в тазу вдоль запирательного отверстия и запирательной мембраны, проходит через малую седалищную вырезку и отверстие, изгибаясь сзади от седалищной кости и сбоку от седалищного нерва. Располагаясь между верхней и нижней близнецовыми мышцами, она входит вместе с ними в состав трехглавого сухожилия с прикреплением к медиальной части большого вертела бедренной кости (см. рис. 8-2). Внутренняя запирательная мышца может повреждаться в месте выхода из таза под острым углом, что подтверждается наличием седалищной сумки на задней части седалищной кости, по которой движется сухожилие внутренней запирательной мышцы. Седалищная сумка внутренней запирательной мышцы располагается между ней и хрящом задней части седалищной кости и уменьшает степень трения в этой области.

Показания к проведению блокады внутренней запирательной мышцы

Боль, возникающая в среднеягодичной области, с повышенной чувствительностью при пальпации области между грушевидной мышцей и седалищным бугром является одним из показаний для проведения блокады внутренней запирательной мышцы. Пациенты часто предъявляют жалобы на боль при сидении, что говорит о повреждении части внутренней запирательной мышцы. Подколенно-седалищная сумка может быть другим источником аналогичного болевого синдрома.

Осмотр пациента включает те же тесты, что при синдроме грушевидной мышцы. Появление болевых ощущений в области, которую иннервируют половой и/или седалищный нервы, вызванные компрессией нервов при пальпации внутренней запирательной мышцы или ее сухожилия, являются нетипичными. Введение местного анестетика в область фасции, мышцу или седалищную сумку внутренней запирательной мышцы облегчает боль, зависящую от стороны поражения.

Ультразвуковое исследование

Скан 1

Порядок действий такой же, как при ультразвуковом сканировании грушевидной мышцы. Начинаем с гребня подвздошной кости, большой седалищной вырезки, затем ости седалищной кости (рис. 8-8). Изменение контуров кости показано на левом верхнем изображении. В области гребня подвздошной кости можно увидеть 3 группы ягодичных мышц (правое верхнее изображение). В области большой седалищной вырезки видна грушевидная мышца. В области ости подвздошной кости костный контур прямой, и видимая гиперэхогенная линия (тень) на медиальной части ости седалищной кости — крестцово-остистая связка (указана стрелками на правом нижнем изображении).

Скан 2

От уровня ости седалищной кости смещаем датчик в каудальном направлении для визуализации малой седалищной вырезки (рис. 8-9). Пожалуйста, обратите внимание на контур костной ткани. В связи с тем, что костные структуры и внутренняя запирательная мышца находятся под углом > 90°, внутренняя запирательная мышца визуализируется как гиперэхогенная тень. Если врач пройдет расстояние датчиком от ости подвздошной кости до малой седалищной вырезки, внимательно изучит все структуры, то увидит крестцово-бугорковую связку и пудендальный сосудисто-нервный пучок, который будет визуализироваться близко к внутренней запирательной мышце в канале Алькока. Глубже к крестцово-бугорковой связке можно увидеть 2 мышцы тазового дна: копчиковые мышцы (обозначены синим цветом глубже крестцово-бугорковой связки) и подвздошно-копчиковые мышцы (обозначены темно-синей линией).

Процедура

Внутренняя запирательная мышца.

Большинство авторов рекомендуют введение лекарственных препаратов непосредственно в саму мышцу. В связи с тем, что она расположена достаточно глубоко, предпочтительнее использовать эхогенную иглу. Игла вводится в плоскости луча в медиально-латеральном направлении (рис. 8-10). Не забудьте про пудендальный сосудисто-нервный пучок в канале Алькока, который обычно располагается между крестцово-бугорковой связкой (обозначена зеленым цветом) и внутренней запирательной мышцей (обозначена оранжевым цветом). Угол введения иглы острый. Как только получен контакт иглы с седалищной костью, необходимо выполнить гидродиссекцию. В связи с глубоким расположением мышцы нужно использовать режим цветного допплера для контроля места введения препарата (белые треугольники).

Перитендинозная блокада, или блокада седалищной сумки внутренней запирательной мышцы

Иногда нужно произвести блокаду оболочки сухожилия или седалищной сумки (рис. 8-10). Сумка располагается глубже сухожилия (**). Игла вводится в плоскости луча, как было описано выше, но под еще более острым углом к сухожилию и седалищной кости. Медиально-латеральное направление предпочтительно для предупреждения повреждения седалищного нерва. Для перитендинозной инъекции игла вводится поверхностно к сухожилию.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Небольшой размер и глубокая локализация внутренней запирательной мышцы, а также ее близость к сосудисто-нервным структурам и другим мышцам делают почти невозможным выполнение ее блокады точно и безопасно с помощью техники анатомических ориентиров или рентгенологических методов. МРТ, КТ и УЗИ используются для выполнения блокады. Но УЗИ имеет ряд преимуществ в виде динамического контроля изображения, портативности и отсутствия рентгеновского излучения. Исследование секционного материала 10 пациентов, которым выполнялась блокада сухожильной части, мышечной части или седалищной сумки внутренней запирательной мышцы в поперечной или продольной плоскости под контролем УЗИ, показало 100% точность места введения лекарственных препаратов и отсутствие фактов повреждения седалищного нерва или ягодичных артерий.

Квадратная мышца бедра

Квадратная мышца бедра — плоская четырехугольная мышца, располагающаяся сзади от тазобедренного сустава. Это наружный ротатор и аддуктор бедра. Поражение этой мышцы приводит к развитию болевых ощущений в области паха, связанных с воспалением в области сухожилия квадратной мышцы бедра. Другим проявлением боли в ягодичной области является седалищно-бедренный импиджмент, данный синдром характеризуется уменьшением расстояния между малым вертелом бедренной кости и седалищной бугристостью.

Квадратная мышца бедра одним концом прикрепляется к латеральной части седалищной бугристости, а другой — к задней поверхности головки бедренной кости (рис. 8-11). Нижняя близнецовая мышца лежит краниальнее, а большая приводящая мышца бедра — каудальнее. Сумка квадратной мышцы располагается между ее мышечной частью и малым вертелом бедренной кости. Наружная запирательная мышца лежит глубже квадратной и не видна на схеме.

Показания к проведению блокады квадратной мышцы бедра

Пациенты среднего возраста и пожилые женщины обращаются с жалобами на боль в области ягодицы или тазобедренного сустава с ухудшением при сгибании бедра. МРТ ягодичной области отражает компрессию квадратной мышцы, сочетающуюся с разрывами, отеком или атрофией мышцы и уменьшением седалищно-бедренного расстояния. Компрессия седалищного нерва может приводить к симптомам корешкового болевого синдрома в нижней конечности. Протезирование тазобедренного сустава, остеотомия проксимального отдела бедра и повреждения, связанные с отведением бедра, могут вызывать ущемление квадратной мышцы. Однако у пациента может и не быть анамнеза предшествующей операции или травмы. Осмотр больного часто позволяет выявить зону повышенной чувствительности в точке на середине расстояния, между седалищной бугристостью и большим вертелом бедренной кости. Внутренний поворот, приведение и разгибание в тазобедренном суставе могут усиливать болевые ощущения.

Ультразвуковое сканирование

Поместите датчик в нижнюю ягодичную область для визуализации седалищной бугристости и большого вертела бедренной кости. При улучшении изображения можно увидеть большую ягодичную мышцу поверх двух костных структур. Седалищный нерв (обозначен стрелками) находится глубже большой ягодичной мышцы и лежит поверх квадратной мышцы бедра (рис. 8-12).

Процедура

Оба способа введения иглы — в плоскости и вне плоскости луча — возможны в зависимости от уровня навыков врача. Важно планировать траекторию иглы так, чтобы избежать повреждения седалищного нерва.

Обзор литературы

Блокада квадратной мышцы бедра под рентгенологическим контролем и КТ являются наиболее эффективными методами у пациентов с ущемлением и/или триггерными точками в области мышцы. Введение глюкокортикоидов в квадратную мышцу бедра под контролем УЗИ у пациентов с ущемлением позволяет облегчить болевые ощущения на период до 2 нед по сравнению с консервативным методом лечения. Близость седалищного нерва и нижней ягодичной артерии подразумевает, что введение лекарственных препаратов в квадратную мышцу бедра под ультразвуковым контролем с большей вероятностью снизит риск повреждения сосудисто-нервного пучка.

Список литературы

American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic pelvic pain: ACOG practice bulletin No. 51 // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103. P. 589–605.

Backer M.W., Lee K.S., Blankenbaker D.G. et al. Correlation of ultrasound-guided corticosteroid injection of the quadratusfemoris with MRI findings of ischiofemoral impingement // AJR Am. J. Roentgenol. 2014. Vol. 203. P. 589–593.

Beason L.E., Anson B.J. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle // Anat. Rec. 1937. Vol. 70. P. 1–5.

Benzon H.T., Katz J.A., Enzon H.A., Iqbal M.S. Piriformis syndrome anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature // Anesthesiology. 2003. Vol. 98, N. 6. P. 1442–1448.

Chan C.W., Peng P.W.H. Ultrasound guided blocks for pelvic pain // Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. 1st ed. / ed. S. Nauroze. Amherst: Springer, 2011. P. 207–226.

Durrani Z., Winnie A.P. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica // J. Pain Symptom Manag. 1991. Vol. 6, N. 6. P. 374–379.

Fall M., Baranowski A.P., Elniel S. et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. P. 35–48.

Finnoff J.T., Hurdle M.F., Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus fluoroscopically guided contrast-controlled piriformis injections: a cadaveric study // J. Ultrasound Med. 2008. Vol. 27. P. 1157–1163.

Hallin R.P. Sciatic pain and the piriformis muscle // Postgrad. Med. 1983. Vol. 74, N. 2. P. 69–72.

Hopayian K., Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2018. Vol. 28, N. 2. P. 155–164.

Jankiewicz J.J., Hennrikus W.L., Houkom J.A. The appearance of the piriformis muscle syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging. A case report and review of the literature // Clin. Orthop. Relat. Res. 1991. Vol. 262. P. 205–209.

Karl R.D. Jr, Yedinak M.A., Hartshorne M.F. et al. Scintigraphic appearance of the piriformis muscle syndrome // Clin. Nucl. Med. 1985. Vol. 10. P. 361–363.

Kim D.H., Yoon D.M., Yoon K.B. Ultrasound-guided quadratus femoris muscle injection in patients with lower buttock pain: novel ultrasound-guided approach and clinical effectiveness // Pain Physician. 2016. Vol. 19. P. E863–E870.

Macfarlane A.J., Bhatia A., Brull R. Needle to nerve proximity: what do the animal studies tell us? // Reg. Anesth. Pain Med. 2011.Vol. 36. P. 290–302.

Misirlioglu T.O., Akgun K., Palamar D. et al. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study // Pain Physician. 2015. Vol. 18. P. 163–171.

Murata Y., Ogata S., Ikeda Y., Yamagata M. An unusual cause of sciatic pain as a result of the dynamic motion of the obturator internus muscle // Spine J. 2009. Vol. 9. P. e16–e18.

Papadopoulos E.C., Khan S.N. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature // Orthop. Clin. N. Am. 2004. Vol. 35, N. 1. P. 65–71.

Peng P.H. Piriformis syndrome // Ultrasound for Pain Medicine Intervention: a practical guide. Vol. 2. Pelvic pain. Philip Peng Educational series. 1st ed. / ed. P.H. Peng. California: iBook; Apple Inc., 2013.

Peng P.W.H., Tumber P.S. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain — a description of techniques and review of the literature // Pain Physician. 2008. Vol. 11. P. 215–224.

Shafik A., Doss S.H. Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications // Am. Surg. 1999. Vol. 65. P. 176–180.

Smith J., Hurdle M.F., Locketz A.J., Wisniewski S.J. Ultrasound-guided piriformis injection: technique description and verification // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. Vol. 87. P. 1664–1667.

Smith J., Wisniewski S.J., Wempe M.K. et al. Sonographically guided obturatorinternus injections: techniques and validation // J. Ultrasound Med. 2012. Vol. 31. P. 1597–1608.

Yue S.K. Morphological findings of asymmetrical and dystrophic psoas and piriformis muscles in chronic lower back pain during CT guided botulinum toxin injections (abstract) // Reg. Anesth Pain Med. 1998. Vol. 23, N. 3. Suppl. P. 104.

Геофф А. Беллингхэм, Филип Пенг

Введение

Невралгия пудендального нерва вследствие ущемления

Невралгия пудендального нерва определяется как хронический болевой синдром в области промежности. Когда симптомы заболевания вызваны ущемлением пудендального нерва, это называется нейропатия пудендального нерва.

Пудендальный нерв отходит от передних ветвей второго, третьего и четвертого крестцовых нервов (S2, S3, S4). На уровне ости подвздошной кости пудендальный нерв проходит впереди между листками крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок (рис. 9-1). Расположение нерва между связками называется межсвязочной плоскостью.

Пудендальный нерв отдает 3 ветви: дорсальный нерв полового члена или клитора, нижний прямокишечный нерв и промежностный нерв (рис. 9-2). Наиболее частое место ущемления пудендального нерва — между связками и в пределах канала Алькока.

Половой нерв содержит двигательные и чувствительные волокна. Нижний прямокишечный нерв иннервирует наружный анальный сфинктер (рис. 9-3). Оставшаяся часть ствола полового нерва переходит в промежностный нерв, который иннервирует кожу полового члена (клитора), перианальную область и заднюю поверхность мошонки или больших половых губ. Промежностный нерв также иннервирует глубокий слой мышцы мочеполового треугольника.

Невралгия нижних ягодичных нервов

Пациенты с симптомами ущемления нижних ягодичных нервов обычно предъявляют жалобы на боль в нижней части ягодиц с иррадиацией в промежность. При расспросе пациента выясняется, что болевые ощущения чаще иррадиируют в латеральную часть промежности. Нижние ягодичные нервы — ветви заднего кожного нерва бедра и идут общим стволом с промежностной веткой пудендального нерва. В связи с этим невралгию нижних ягодичных нервов нужно дифференцировать от невралгии пудендального нерва. Промежностный нерв идет горизонтально вдоль нижнего края седалищной бугристости, где достигает промежности. Он проходит под седалищной костью и позади мышц подколенного сухожилия, проходя вдоль жирового и фиброзного коридора, где чаще всего ущемляется или повреждается. Также травма в точке прикрепления подколенных мышц может способствовать повреждению промежностного нерва на этом участке. Здесь же промежностный нерв делится на ветви к латеральному краю анального отверстия и к большим половым губам или мошонке (левая сонограмма).

Нижние ягодичные нервы идут по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы и у нижней границы мышцы прободают фасцию мышцы, выходя за ее пределы и достигая кожи нижней ягодичной области для иннервации (рис. 9-4).

Показания к проведению блокады пудендального нерва

Нейропатия пудендального нерва

Диагноз нейропатии пудендального нерва строится на жалобах пациента. Не существует патогномоничных лабораторных или электрофизиологических данных исследований для его подтверждения. Клинические критерии (критерии Р. Нантеса) были разработаны, но не введены в широкую практику. Они включают 4 группы признаков: базовые, дополнительные, исключения и симптомы, не исключающие возможность диагноза. Для базовых симптомов блокада пудендального нерва служит диагностическим маркером.

Базовые симптомы

Нейропатия нижних ягодичных нервов

Нейропатия нижних ягодичных нервов диагностируется на основании результатов блокады указанных нервов. Типичным симптомом невралгии является жгучая боль в нижней ягодичной области и медиальной части ягодиц, задней и внутренней части бедра, латеральном крае анального отверстия и коже больших половых губ или мошонки, усиливающаяся в положении сидя. Осмотр пациента позволяет выявить зоны измененной чувствительности в нижней ягодичной области, и боль ограничивается латеральной областью промежности, по крайней мере, в раннем периоде заболевания. Давление на седалищную бугристость вызывает боль в указанных областях. У некоторых пациентов отмечается патология мышц подколенного сухожилия, так как промежностный нерв проходит эти мышцы до того, как подходит к мышцам промежности.

Отличие невропатии нижних ягодичных нервов от невралгии пудендального нерва заключается в том, что боль возникает в положении сидя на твердой поверхности и провоцируется нажатием на нервные волокна вдалеке от бугристости седалищной кости, а также мышц подколенного сухожилия. Боль при невралгии пудендального нерва локализуется в области промежности (анального отверстия, полового члена или клитора), усиливается в положении сидя на мягкой поверхности или при езде на велосипеде и провоцируется нажатием на мягкие ткани промежности вдалеке от канала Алькока и ости подвздошной кости.

Ультразвуковое сканирование (пудендальный нерв)

Скан 1: над уровнем гребня подвздошной кости

Ключевой точкой является задняя верхняя ость подвздошной кости. Гребень подвздошной кости будет визуализироваться под слоями трех ягодичных мышц (рис. 9-5).

Скан 2: над уровнем седалищной вырезки

Седалищная кость визуализируется в виде изогнутой тени (стрелки), так как формирует заднюю стенку вертлужной впадины. Два слоя мышц видны на скане — большая ягодичная мышца покрывает грушевидную мышцу (рис. 9-6). Глубже грушевидной мышцы расположены седалищный нерв и всегда находящаяся рядом нижняя ягодичная артерия (обозначена красным в режиме цветного допплера).

Скан 3: над уровнем седалищной ости

Смещение датчика от седалищной вырезки в каудальном направлении позволяет увидеть 4 позиции (рис. 9-7):

Отличия между гиперэхогенной тенью седалищной кости и крестцово-остистой связкой заключаются в анэхогенной тени, которую формирует седалищная кость (*).

Пудендальный нерв чаще находится медиальнее от половой артерии между крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связками (глубже большой ягодичной мышцы). Седалищный нерв виден латеральнее кончика ости подвздошной кости.

Процедура (блокада пудендального нерва)

Оборудование и препараты

Блокада в плоскости луча выполняется в медиально-латеральном направлении, с отступом 2 см от датчика (рис. 9-8). При прохождении кончиком иглы (стрелки) сквозь крестцово-бугорковую связку (белые треугольники) нужно произвести гидродиссекцию для подтверждения расположения введенного физиологического раствора между связками (толстые стрелки).

Ультразвуковое сканирование (нижние ягодичные нервы)

Скан 1

Верхняя сонограмма. Рис. 9-9 отражает положение датчика в ягодичной области для визуализации большого вертела бедренной кости и седалищной бугристости. Седалищный нерв (стрелки) виден между большой ягодичной мышцей и квадратной мышцей бедра.

Скан 2

Нижняя сонограмма рис. 9-9 акцентирует внимание на расположении седалищного нерва при сканировании в каудальном направлении. Несколько небольших нервов (белые треугольники) идут вдалеке от седалищного нерва в медиальном направлении. Это нижние ягодичные нервы. Смещение датчика в более каудальном направлении позволяет увидеть погружение нижних ягодичных нервов под большую ягодичную мышцу и дальнейший их ход по нижнему ее краю в подкожном слое. Однако на этом уровне промежностный нерв проходит медиально и сквозь место присоединения мышц подколенного сухожилия в сторону промежности. Промежностный нерв и нижние ягодичные нервы в этом месте достаточно тонкие для визуализации конвексным датчиком. Однако это хорошее место для блокады.

Процедура (блокада нижних ягодичных нервов)

Нижние ягодичные нервы располагаются достаточно глубоко (белые тре-угольники), поэтому требуется более длинная игла. Могут быть использованы обе техники блокады в плоскости и вне плоскости луча. Сонограмма отражает введение иглы вне плоскости луча (рис. 9-10). Введение местного анестетика нежелательно по причине близкого расположения седалищного нерва. Авторы предпочитают введение физиологического раствора и глюкокортикоидов.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада пудендального нерва выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Нерв наиболее часто подвергается ущемлению в двух точках: канале Алькока и межсвязочном пространстве (между крестцово-остистой и крестцово-бугристой связками). В этой области компартменты обозначают межсвязочной плоскостью. КТ позволяет визуализировать оба компартмента, но КТ ограниченно доступно для специалистов по лечению боли, а также ассоциировано с получением высокой лучевой дозы пациентом. Рентгенологический контроль подразумевает использование «суррогатного» маркера межсвязочного пространства в виде ости седалищной кости. Ранее было определено местоположение пудендального нерва в межсвязочном пространстве и доказана целесообразность проведения его блокады под контролем ультразвука. Сравнительные исследования показали, что блокада под контролем ультразвука эффективнее таковой под рентгенологическим контролем. Более того, применение ультразвуковой методики позволяет визуализировать седалищный нерв и пудендальную артерию, что минимизирует риск повреждения этих структур.

Данные о нижних ягодичных нервах и их вкладе в формирование синдрома тазовой боли ограничены. Исследовательская группа под руководством Роберта и Лэбэта одной из первых определила анатомические особенности и возможный вклад нижних ягодичных нервов и промежностного нерва в формирование синдрома тазовой боли. Однако необходимо больше клинических данных для уточнения этиологии синдрома.

Список литературы

Bellingham G.A., Bhatia A., Chan C.W., Peng P.W. Randomized controlled trial comparing pudendal nerve block under ultrasound and fluoroscopic guidance // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. Vol. 37. P. 262–266.

Chan C.W., Peng P.W.H. Ultrasound guided blocks for pelvic pain // Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. 1st ed. / ed. S. Nauroze. Amherst: Springer, 2011. P. 207–226.

Darnis B., Robert R., Labat J.J. et al. Perineal pain and inferior cluneal nerves: anatomy and surgery // Surg. Radiol. Anat. 2008. Vol. 30. P. 177–183.

Hough D.M., Wittenberg K.H., Pawlina W. et al. Chronic perineal pain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy and CT-guided perineural injection technique // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. Vol. 181. P. 561–567.

Labat J.J., Riant T., Robert R. et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria) // Neurourol. Urodyn. 2008. Vol. 27. P. 306–310.

Peng P., Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanaotmy and procedures. Part I: non-axial structures // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 458–474.

Peng P.W.H., Antolak S.J., Gordon A.S. Pudendal neuralgia // Female Sexual Pain Disorders: Evaluation and Management. 1st ed. / eds I. Goldstein, C. Pukall, A. Goldstein. Oxford: Wiley; Blackwell, 2009. P. 112–118.

Peng P.W.H., Tumber P.S. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain — a description of techniques and review of the literature // Pain Physician. 2008. Vol. 11. P. 215–224.

Robert R., Prat-Pradal D., Labat J.J. et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve // Surg. Radiol. Anat. 1998. Vol. 20. P. 93–98.

Rofaeel A., Peng P.W.H., Chan V.W.S. Feasibility of real-time ultrasound for pudendal nerve block inpatients with chronic perineal pain // Reg. Anesth. Pain Med. 2008. Vol. 33. P. 139–145.

Sedy J., Nanka O., Belisova M. et al. Sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis: anatomic structure and clinical significance // Eur. Urol. 2006. Vol. 50. P. 1079–1085.

Ашутош Джоши, Филип Пенг

Введение

Понятие парестетической мералгии (болезни Бернгардта–Рота) произошло от греческих слов «мерос» и «альгос», означающих «бедро» и «боль». Это заболевание имеет мононевропатическую природу и связано с поражением LFCN, что может приводить к потере трудоспособности. Частота встречаемости данного заболевания составляет 4,3 пациента на 10 тыс. в год.

LFCN является истинным чувствительным нервом и формируется из спинномозговых нервов L2 и L3. Выходя на уровне латеральной границы большой поясничной мышцы, нерв идет сквозь подвздошную мышцу по направлению к передней верхней ости подвздошной кости и погружается глубоко под паховую связку (рис. 10-1). Перед тем как нерв достигает передней верхней ости подвздошной кости, он проходит под глубокой артерией, огибающей подвздошную кость.

LFCN обычно выходит из-под паховой связки сбоку от передней верхней ости подвздошной кости на разном расстоянии (в среднем 29 мм, вариабельность — 0–73 мм) (рис. 10-2). Вот несколько анатомических особенностей расположения LFCN, которые нужно учитывать при УЗИ: чаще он может проходить выше или через паховую связку, чем под ней; он может разветвляться перед прохождением паховой связки в >28% случаев; он может проходить выше или сзади от передней верхней ости подвздошной кости в 4–29% случаев. Средний диаметр LFCN составляет 3,2 мм±0,7 мм, несмотря на то что площадь поперечного сечения его не установлена. Если нерв идет под паховой связкой, то обычно ложится поверхностнее портняжной мышцы, ограниченной широкой фасцией бедра. Однако в 22% случаев LFCN может проходить сквозь портняжную мышцу или иногда медиальнее нее. Согласно этому, нерв обычно визуализируется в жировой клетчатке между тензором широкой фасции бедра и портняжной мышцей. Нерв обычно делится на переднюю и заднюю ветви и прободает широкую фасцию для иннервации кожи бедра. Участок кожи, иннервируемый LFCN, ограничен и располагается на боковой поверхности бедра, начинаясь примерно на 8 см ниже большого вертела бедренной кости и заканчиваясь на линии бедренно-большеберцового сустава (рис. 10-3).

Показания к проведению блокады латерального кожного нерва бедра

Диагностика парестетической мералгии, как правило, строится на основании клиники. Наиболее часто встречаются жалобы на жжение и покалывание на передней и боковой части бедра до уровня коленного сустава. Онемение кожи бедра является поздним признаком и редко появляется в начале заболевания, поэтому теоретически исключает диагноз мералгии. Двустороннее поражение встречается в 20% случаев. Боль или неприятное покалывание могут усиливаться в положении стоя и при разгибании бедра, уменьшаясь в положении сидя.

Осмотр пациента позволяет выявить чувствительные участки кожи кнаружи от паховой связки с симптомом Тинеля, возникающим в месте ущемления нерва. Снижение чувствительности кожи в месте иннервации LFCN встречается с признаками аллодинии или без нее. Данные, подтверждающие этиологию заболевания, можно обнаружить при осмотре: рубцы после оперативного лечения, повышенное внутрибрюшное давление или ношение джинсов меньшего размера. Так как LFCN — чувствительный нерв, наличие симптомов потери чувствительности и дисфункция сфинктера прямой кишки должны навести врача на мысль о вовлечении нейроаксиальных структур. В этом случае необходимо провести МРТ поясничного отдела позвоночника. Наличие «красных флагов» — потеря веса и аппетита и сильная боль при компрессии — могут подразумевать наличие метастазов в область гребня подвздошной кости или закрытый перелом передней верхней ости подвздошной кости.

В случае неуточненного диагноза эффективным методом является как электрофизиологическое исследование, так и проведение блокады LFCN. Ограничением к проведению электронейромиографии латерального кожного нерва бедра является то, что во время процедуры оцениваются главным образом крупные миелинизированные аксоны и могут получиться ложные «нормальные» результаты у пациентов с повреждением небольших А-дельта и С-волокон.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1

Одной из первых точек исследования является область жировой клетчатки между портняжной мышцей и тензором широкой фасции бедра (рис. 10-4). В этой точке LFCN обычно виден примерно на 10 см дистальнее от передней верхней ости подвздошной кости. Так как жировая ткань обычно гипоэхогенна, нерв в соединительнотканной оболочке легко здесь обнаружить.

Скан 2

Существует 2 недостатка методики блокады, описанной выше. Первое — введения даже 5 мл в эту область не хватит, чтобы заблокировать проксимальные ветви нерва. Это можно исправить путем введения большего объема препарата или дальнейшего продвижения иглы проксимально во время введения для улучшения распространения инъектата; стоит обратить внимание, что место введения иглы, вероятно, должно было быть около или ближе к паховой связке, особенно в условиях хронического болевого синдрома. Второе — для продления анальгетического эффекта используется пульсовая РЧА нерва, это требует точного расположения нерва в месте патологии или рядом с ним.

Поэтому авторы предлагают отследить локализацию нерва настолько далеко, насколько это возможно. У пациентов с парестетической мералгией это особенно важно, так как нерв обычно увеличивается дистальнее места ущемления. На рис. 10-5 показан ход нерва. LFCN обнаружен в жировой клетчатке (левая верхняя сонограмма). Затем он визуализирован вблизи поверхности портняжной мышцы (правая верхняя и 2 нижние сонограммы). Пожалуйста, обратите внимание на пару отличий (рис. 10-6). LFCN может делиться на 2–5 ветвей выше портняжной мышцы (левая сонограмма). Нерв может также проходить сквозь портняжную мышцу между широкой фасцией бедра и фасцией, лежащей над портняжной мышцей (правая сонограмма).

Процедура

Используя линейный высокочастотный датчик (6–18 МГц), проследите ход нерва настолько близко к поверхности кожи, насколько это возможно (рис. 10-7). Обе техники по длинной и по короткой оси подходят к применению. Даже у пациентов с большой массой тела игла 4 см должна достигнуть точки введения по короткой оси. На рис. 10-7 показан увеличенный нерв над латеральным краем портняжной мышцы. Игла (обозначена белыми треугольниками) и инъекция местного анестетика. Интересно, что другая ветвь нерва видна между портняжной мышцей и подвздошной фасцией. Это лучше визуализировалось после введения местного анестетика.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Существует достаточно много публикаций на тему блокады LFCN под контролем ультразвука. Достоверные исследования отражают высокую точность визуализации LFCN с помощью ультразвука как на секционном материале, так и у добровольцев. Техника визуализации LFCN в толще жировой клетчатки между портняжной мышцей и тензором широкой фасции бедра на секционном материале с помощью ультразвука составляла 100% в отличие от 5% техники, основанной на анатомических ориентирах. Таглиафико и др. описали 20 случаев применения блокады (местный анестетик + глюкокортикоид) под контролем ультразвука у пациентов с парестетической мералгией. Авторы отразили существенное снижение боли по визуальной аналоговой шкале у всех пациентов в течение 2 мес после блокады. Тем не менее было принято решение об увеличении объема вводимых лекарственных препаратов до 9 мл, и у четырех пациентов из 20 потребовалось повторное проведение блокады через 1 нед.

Список литературы

Aszmann O.C., Dellon E.S., Dellon A.L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury // Plast. Reconstr. Surg. 1997. Vol. 100, N. 3. P. 600–604.

Bodner G., Bernathova M., Galiano K. et al. Ultrasound of the lateral femoral cutaneous nerve: normal findings in a cadaver and in volunteers // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34, N. 3. P. 265–268.

Dias Filho L.C., Valença M.M., Guimarães Filho F.A. et al. Lateral femoral cutaneous neuralgia: an anatomical insight // Clin. Anat. 2003. Vol. 16, N. 4. P. 309–316.

Harney D., Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies // Pain Med. 2007. Vol. 8, N. 8. P. 669–677.

Hui G.K., Peng P.W. Meralgia paresthetica: what an anesthesiologist needs to know // Reg. Anesth. Pain Med. 2011. Vol. 36, N. 2. P. 156–161.

Kosiyatrakul A., Nuansalee N., Luenam S. et al. The anatomical variation of the lateral femoral cutaneous nerve in relation to the anterior superior iliac spine and the iliac crest // Musculoskelet. Surg. 2010. Vol. 94. P. 17–20.

Mallik A., Weir A.L. Nerve conduction studies: essential and pitfalls in practice // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. Vol. 76, suppl. 2. P. ii23–ii31.

Moritz T., Prosch H., Berzaczy D. et al. Common anatomical variation in patients with idiopathic meralgia paresthetica: a high resolution ultrasound case-control study // Pain Physician. 2013. Vol. 16, N. 3. P. E287–E293.

Murata Y., Takahashi K., Yamagata M. et al. The anatomy of the lateral femoral cutaneous nerve, with special reference to the harvesting of iliac bone graft // J. Bone Joint Surg. Am. 2000. Vol. 82, N. 5. P. 746–747.

Neilsen T., Morigl B., Barckman J. et al. The lateral femoral cutaneous nerve. Description of the sensory territory and a novel ultrasound-guided nerve block technique // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43. P. 357–366.

Ng I., Vaghadia H., Choi P.T., Helmy N. Ultrasound imaging accurately identifies the lateral femoral cutaneous nerve // Anesth. Analg. 2008. Vol. 107, N. 3. P. 1070–1074.

Nouraei S.A.R., Anand B., Spink G., O’Neill K.S. A novel approach to the diagnosis and management of meralgia paresthetica // Neurosurgery. 2007. Vol. 60, N. 4. P. 696–700.

Seror P., Seror R. Meralgia paresthetica: clinical and electrophysiological diagnosis in 120 cases // Muscle Nerve. 2006. Vol. 33, N. 5. P. 650–654.

Tagliafico A., Serafini G., Lacelli F. et al. Ultrasound-guided treatment of meralgia paresthetica (lateral femoral cutaneous neuropathy): technical description and results of treatment in 20 consecutive patients // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30. P. 1341–1346.

Trummer M., Flaschka G., Unger F., Eustacchio S. Lumbar disc herniation mimicking meralgia paresthetica: case report // Surg. Neurol. 2000. Vol. 54, N. 1. P. 80–81.

Van Slobbe A.M., Bohnen A.M., Bernsen R.M. et al. Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in general practice // J. Neurol. 2004. Vol. 251, N. 3. P. 294–297.

Zhu J., Zhao Y., Liu F. et al. Ultrasound of the lateral femoral cutaneous nerve in asymptomatic adults // BMC Musculoskelet. Disord. 2012. Vol. 13. P. 227.

Маурисио Фореро, Винцент Рокьез, Нестор Жозе Труджилло-Урибе

Введение

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник [ESP block (от англ. Erectror Spinae Plane Block)], — межфасциальная блокада, впервые была описана в 2016 г. Фореро и др. Данный вид блокады первоначально применялся для лечения болевого синдрома в области грудной клетки, связанного с предшествующим оперативным лечением, метастазированием опухолей и неправильно сросшимся переломом ребра. В последующем интерес к этой блокаде возрос, и было опубликовано >100 публикаций в течение 19 мес, отразивших эффективность данной блокады для лечения острой и хронической боли в области грудной клетки и верхней части живота. Более того, указанный вид блокады применялся с целью обезболивания плечевого и поясничного сплетений. Большое количество показаний блокады связаны с распространением инъектата в паравертебральную область, беря во внимание прикрепление мышцы, выпрямляющей позвоночник, от шеи до поясничной области. Другим преимуществом блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является то, что иглу можно ввести в стороне от места повреждения, полагаясь на распределение лекарственного препарата и достижение нужной точки. Это особенно удобно в случае недоступности места инъекции, например, под повязкой или если у пациента отмечается повышенная чувствительность кожи в зоне повреждения.

Целью блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является межфасциальная инъекция между мышцей и вершиной поперечного отростка позвонка (рис. 11-1). Мышца, выпрямляющая позвоночник, окружена фасцией, содержащей много слоев (рис. 11-2). Строение мышцы комплексное, она состоит из трех слоев и достигает поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника (описание ниже).

Целью блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, является проникновение в наиболее передний слой мышцы и депонирование инъектата между этим слоем и вершиной поперечного отростка позвонка. Данное пространство позволяет распределиться инъектату в краниально-каудальном направлении между несколькими позвоночными сегментами (рис. 11-3). Вводимые препараты находятся близко к межпоперечному комплексу соединительных тканей, что позволяет инъектату проникать в паравертебральное пространство сквозь их пористую поверхность или через отверстие, где задние корешки покидают межпозвоночное отверстие для иннервации мышц спины.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, окружена межпоперечной и реберно-поперечной связками, мышцами, поднимающими ребра, разгибающими спину и наружными межреберными мышцами, а также жировой тканью (рис. 11-4). Механизм действия блокады изучен с помощью клинических исследований (введение контраста) и изучения секционного материала (препарирование для уточнения локализации). При однократном введении 20 мл препарата инъектат распределяется в паравертебральном пространстве на протяжении нескольких позвоночных сегментов (в среднем до 6 сегментов), достигая передних и задних корешков спинного мозга и ветвей симпатической нервной системы, проходящих в межпозвоночном отверстии (рис. 11-5 и 11-6).Отмечено также эпидуральное распространение препаратов. Распространение инъектата через межпозвоночное отверстие обычно дает хороший анальгетический эффект даже при небольшой концентрации анестетика. Более того, опубликованы 2 сообщения на тему блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, у пациентов при проведении мастэктомии и иссечения вентральной грыжи, во время операции которым потребовалась лишь седация.

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, имеет черты, которые отличают ее от других видов блокад. Небольшого количества анестетика, достигающего паравертебрального пространства через отверстие, достаточно для блокады А-дельта волокон и немиелинизированных С-волокон (болевых и симпатических волокон), но недостаточно для блокады крупных миелиновых чувствительных и двигательных волокон. Анальгезия без моторной блокады на фоне заметного кожного сенсорного блока является основополагающим принципом блокады и согласуется с результатами большинства публикаций по блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Показания к проведению блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, и выбор уровня доступа

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, чаще описывается на верхнем грудном отделе (торакальные показания) и нижнем грудном отделе (показания, связанные с патологией органов брюшной полости и малого таза). На этих уровнях мышца, выпрямляющая позвоночник, располагается над параспинальным желобом и состоит из трех групп мышц — от медиальной к латеральной: 1) остистой, 2) длиннейшей и 3) подвздошно-реберной мышц (рис. 11-1 и 11-2). При проведении блокады на уровне грудного отдела позвоночника длиннейшая мышца — первая мышца, через которую проходит игла перед тем, как будет получен костный контакт иглы с вершиной поперечного отростка позвонка, являющегося основной целью для выполнения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник. Обычно уровень определяется, исходя из показаний, и находится между Т2 и Т5 позвонками (торакальные показания) или между Т7 и Т10 позвонками (патология в области органов брюшной полости или малого таза).

Шейная часть мышцы, выпрямляющей позвоночник, состоит из пучков полуостистых мышц шеи, шейной части длиннейшей мышцы и шейной части подвздошно-реберной мышцы, которые прикрепляются к поперечным отросткам С2–С6 позвонков, расширяя границы блокады от верхней части грудного отдела позвоночника до шейного отдела (шейных межпозвоночных отверстий). Указанная анатомическая особенность удобна для выполнения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне верхней части грудного отдела позвоночника с целью достигнуть шейных спинномозговых корешков (анальгезия плеча).

Мышца, выпрямляющая позвоночник, в поясничном отделе увеличена в объеме по сравнению с грудным отделом, что делает блокаду под контролем ультразвука на уровне поясницы технически более сложной. Тем не менее аналогичное удобство расположения мышцы в шейном отделе позвоночника может быть использовано и на уровне поясницы. Блокада на уровне нижней части грудного отдела позвоночника позволяет анестетику достигнуть поясничных нервных корешков и рекомендована как единичная и как многократная путем использования катетера для внутрифасциальных инъекций. Различные уровни введения анестетика при блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник, описаны в табл. 11-1.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1 . Найдите вершину поперечного отростка в поперечной проекции.

Поместите датчик в поперечной ориентации над остистым отростком по средней линии и поперечным отростком латерально (рис. 11-8). Латеральнее остистого отростка будет пластинка — плоская гиперэхогенная структура, покрытая мышцей, выпрямляющей позвоночник. Кнаружи от пластинки будет вершина поперечного отростка, который четко виден в виде гиперэхогенной тени поверх пластинки. Пометьте эту точку на коже (вершина поперечного отростка). Затем поверните датчик в краниокаудальном направлении, сохраняя вершину поперечного отростка на середине ультразвукового изображения.

Скан 2. Найдите вершину поперечного отростка, располагая датчик в краниокаудальном направлении и смещая его от ребра к поперечному отростку.

Скан 2а . Кранио-каудальное расположение датчика над ребром на определенном уровне позвоночника (для примера на схеме отражен уровень Т5 позвонка).

Расположение структур снаружи внутрь: трапециевидная мышца, большая ромбовидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, ребро представляет собой округлую гиперэхогенную структуру с четко выраженной гиперэхогенной линией плевры, наружными межреберными мышцами, внутренними межреберными мышцами и плеврой (рис. 11-9).

Скан 2б . Смещайте датчик медиальнее ребра к вершине поперечного отростка. Между ребром и вершиной поперечного отростка визуализируется треугольной формы структура — реберно-поперечное сочленение (рис. 11-10).

Скан 2в . Сместите датчик слегка в направлении реберно-поперечного сочленения к вершине поперечного отростка.

Хорошо заметен четкий переход от глубоко расположенной треугольной структуры (реберно-поперечного сочленения) к более поверхностно расположенной вершине поперечного отростка гиперэхогенной структуры (рис. 11-11). Схема отражает расположение анатомических структур на уровне позвонка Т5, а также вершину поперечного отростка в середине ультразвукового изображения. Вершина поперечного отростка является целью для проведения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник. Пожалуйста, обратите внимание, что вершина поперечного отростка выглядит как ПЛОСКАЯ гиперэхогенная структура.

Скан 2г . Датчик расположен над пластинкой дуги позвонка.

Если ультразвуковой датчик смещать медиальнее вершины поперечного отростка, можно увидеть мышцу, выпрямляющую позвоночник, которая будет более толстой, чем ее часть, покрывающая вершину поперечного отростка. Гиперэхогенная костная структура — это пластинка дуги позвонка, располагающаяся глубже, чем вершина поперечного отростка (рис. 11-12).

Процедура

Однократная блокада

Оборудование

Рекомендуется проводить блокаду в плоскости луча как в краниокаудальном, так и при каудо-краниальном направлении. Оба способа введения иглы хорошо известны, но авторы предпочитают вводить иглу в краниокаудальном направлении, за исключением случаев блокады в верхней части грудного отдела позвоночника, где введение иглы в каудо-краниальном направлении удобнее для врача и инъектат легче растекается в краниальном направлении, достигая шейных корешков. Точка введения иглы находится на 1 см дальше от датчика (рис. 11-13). Когда кончик иглы достигает вершины поперечного отростка в его дистальной части, важно выполнить гидродиссекцию физиологическим раствором, чтобы убедиться, что раствор распространяется кпереди от передней фасции мышцы, выпрямляющей позвоночник, и кзади от вершины поперечного отростка. После подтверждения надлежащего краниокаудального распространения инъектата, можно вводить весь объем местного анестетика.

Установка катетера

Оборудование

Обычно введение анестетика со скоростью 12 мл/ч обеспечивает блокаду около шести сегментов позвоночника. Чаще всего используют продленную инфузию плюс контролируемую пациентом анальгезию. Классический пример: бупивакаин 0,2% вводится со скоростью 5–8 мл/ч, плюс пациент-контролируемая анальгезия (5 мл, локаут-интервал — 60 минут). Можно использовать также метод болюсного прерывистого введения. Например, бупивакаин 0,2% вводится со скоростью 5 мл/ч, плюс болюсное прерывистое введение (10 мл каждые 2 ч). На данный момент не установлена наиболее оптимальная методика введения. Однако в последнее время метод болюсного прерывистого введения набирает популярность из-за того, что давление во время инъекции, по-видимому, играет важную роль в улучшении анальгезии во время непрерывной инфузии блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник. Исходя из рекомендованного объема вводимого анестетика (20 мл), катетер необходимо продвигать на 5 см дальше иглы (рис. 11-14). Для проведения блокады успешно используются разные виды катетеров (катетер на игле или через иглу). Авторы предпочитают использовать катетер через иглу в связи с тем, что катетер успешно и безопасно проводится за иглу и фиксируется в мышце, выпрямляющей позвоночник.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Впервые описанная Фореро и др. в 2016 г. блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, проводилась в точке между указанной мышцей и поперечным отростком Т5 позвонка и обеспечивала анальгезию с избирательной блокадой чувствительных волокон передних и задних корешков, иннервирующих >8 кожных дерматомов, путем однократно введения 20 мл местного анестетика. В описании авторы также предложили пролонгировать анальгетический эффект путем установки межфасциального катетера.

После первого описания были опубликованы >100 статей, включающих 4 РКИ, в течение 2 лет. Данные этих статей суммированы ниже.

За короткий, двухлетний, промежуток времени опубликовано 4 РКИ о блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник. Одно РКИ, проведенное Siva N. Krishna и др., отразило, что двусторонняя однократная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне Т6 позвонка, проведенная перед индукцией анестезии, обеспечивает лучший анальгетический эффект в контексте мультимодальной анестезии, состоящей из парацетамола и трамадола, у пациентов при плановой операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Результаты блокады в виде значительного сокращения силы болевого синдрома были оценены с помощью визуальной аналоговой шкалы через 6, 8, 10 и 12 ч после экстубации. Эффективная двусторонняя сенсорная блокада переднелатеральной и задней области грудной клетки рассматривалась как успешная блокада. Пациенты, у которых блокада была неэффективна, исключались из исследования.

Другое РКИ (под руководством Nagaraja и др.) проводило сравнение продолжительной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, с продолжительной эпидуральной анестезией грудного отдела позвоночника для коррекции болевого синдрома до и после операции на сердце. Сравнение проводилось с помощью результатов по визуальной аналоговой шкале, полученных сразу, через 3, 6 и 12 ч после экстубации в обеих группах в покое и при кашле. В группе, где проводилась блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома на 24, 36 и 48 ч. Тем не менее результаты визуально аналоговой шкалы были плохими у четырех из 10 пациентов в каждой группе. Выводы исследования позволили соотнести блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник, и эпидуральную анестезию грудного отдела позвоночника по результатам визуальной аналоговой шкалы как равные для быстрой и эффективной коррекции болевого синдрома у взрослых в периоперационном периоде при операциях на сердце. Еще одно РКИ под руководством Yavuz Gurkan и др. проводило сравнение группы пациентов, которым осуществлялась однократная односторонняя блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне Т4 позвонка с контрольной группой пациентов, которым блокада не проводилась, при оперативном лечении рака молочной железы. В группе, где блокада проводилась, отмечалось значительное снижение потребности в применении морфина у пациентов через 1, 6, 12 и 24 ч после операции по сравнению с контрольной группой. В результате в группе, где выполнялась блокада, в течение 24 ч после операции снизилось потребление морфина на 65%. Согласно результатам шкалы боли, статистически значимых различий между группами не отмечалось. Четвертое РКИ, проводимое Serkan Tulgar и др., содержало сведения о болевом синдроме у пациентов после лапароскопического удаления желчного пузыря. Пациенты получали двустороннюю однократную блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне Т9 позвонка в комбинации с многокомпонентной внутривенной обезболивающей схемой из трамадола (под контролем болевых ощущений пациента) и парацетамола. Блокада позволила значительно сократить объем потребляемого трамадола и парацетамола в течение 24 ч. У пациентов, которым проводилась блокада, потребность в фентаниле была значительно ниже. Результаты по шкале боли в группе пациентов, где проводилась блокада, в течение первых 3 ч после операции были значительно лучше.

Список литературы

Adhikary S.D., Bernard S., Lopez H., Chin K.J. Erector spinae plane block versus retrolaminar block: a magnetic resonance imaging and anatomical study // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43. P. 756–762.

Adhikary S.D., Prasad A., Soleimani B., Chin K.J. Continuous erector spinae plane block as an effective analgesic option in anticoagulated patients after left ventricular assist device implantation: a case series // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2019. Vol. 33. P. 1063–1067. pii: S1053-0770(18)30257-X.

Adhikary S.D., Pruett A., Forero M., Thiruvenkatarajan V. Erector spinae plane block as an alternative to epidural analgesia for post-operative analgesia following video-assisted thoracoscopic surgery: a case study and a literature review on the spread of local anaesthetic in the erector spinae plane // Indian J. Anaesth. 2018. Vol. 62, N. 1. P. 75–78.

Ahiskalioglu A., Alici H.A., Ciftci B. et al. Continuous ultrasound guided erector spinae plane block for the management of chronic pain // Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2019. Vol. 38, N. 4. P. 395–396. DOI: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.11.014 pii: S2352-5568(17)30357-0.

Aksu C., Gürkan Y. Opioid sparing effect of erector spinae plane block for pediatric bilateral inguinal hernia surgeries // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 50. P. 62–63.

Aksu C., Gürkan Y. Ultrasound-guided bilateral erector spinae plane block could provide effective postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy in paediatric patients // Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2019. Vol. 38. P. 87–88. pii: S2352-5568(18)30084-5.

Chin K.J., Adhikary S., Sarwani N., Forero M. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair // Anaesthesia. 2017. Vol. 72, N. 4. P. 452–460.

Chin K.J., Malhas L., Perlas A. The erector spinae plane block provides visceral abdominal analgesia in bariatric surgery. A report of 3 cases // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42, N. 3. P. 372–376.

Cornish P.B. Erector spinae plane block: the "happily accidental" paravertebral block // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43, N. 6. P. 644–645.

De Cassai A., Marchet A., Ori C. The combination of erector spinae plane block and PECS blocks could avoid general anesthesia for radical mastectomy in high risk patients // Minerva Anestesiol. 2018. Vol. 84. P. 1420–1421.

De Cassai A., Stefani G., Ori C. Erector spinae plane block and brachial plexus // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 45. P. 32.

De la Cuadra-Fontaine J.C., Concha M., Vuletin F., Arancibia H. Continuous erector spinae plane block for thoracic surgery in a pediatric patient // Paediatr. Anaesth. 2018. Vol. 28, N. 1. P. 74–75.

El-Boghdadly K., Pawa A. The erector spinae plane block: plane and simple // Anaesthesia. 2017. Vol. 72, N. 4. P. 434–438.

Forero M., Adhikary S.D., Lopez H. et al. The erector spinae plane block. A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain // Reg. Anesth. Pain Med. 2016. Vol. 41, N. 5. P. 621–627.

Forero M., Rajarathinam M., Adhikary S., Chin K.J. Erector spinae plane (ESP) block in the management of post thoracotomy pain syndrome: a case series // Scand. J. Pain. 2017. Vol. 17. P. 325–329.

Forero M., Rajarathinam M., Adhikary S., Chin K.J. Continuous erector spinae plane block for rescue analgesia in thoracotomy after epidural failure: a case report // A A Case Rep. 2017. Vol. 8, N. 10. P. 254–256.

Forero M., Rajarathinam M., Adhikary S.D., Chin K.J. Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report // Can. J. Anaesth. 2018. Vol. 65, N. 3. P. 288–293.

Gürkan Y., Aksu C., Kuş A. et al. Ultrasound guided erector spinae plane block reduces postoperative opioid consumption following breast surgery: a randomized controlled study // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 50. P. 65–68.

Hamilton D.L., Manickam B. The erector spinae plane block // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42, N. 2. P. 276.

Hannig K.E., Jessen C., Soni U.K. et al. Erector spinae plane block for elective laparoscopic cholecystectomy in the ambulatory surgical setting // Case Rep. Anesthesiol. 2018. Vol. 2018. Article ID 5492527.

Ilker I., Zafeer K.M., Tetsuya S. Ultrasound guided erector spinae plane block for bilateral lumbar transverse process fracture: a new or a pushing indication? // Am. J. Emerg. Med. 2019. Vol. 37. P. 557. pii: S0735-6757(18)30627-2.

Ivanusic J., Konishi Y., Barrington M.J. A cadaveric study investigating the mechanism of action of erector spinae blockade // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43, N. 6. P. 567–571.

Kimachi P.P., Martins E.G., Peng P., Forero M. The erector spinae plane block provides complete surgical anesthesia in breast surgery: a case report // A A Pract. 2018. Vol. 11. P. 186–188.

Kose H.C., Kose S.G., Thomas D.T. Lumbar versus thoracic erector spinae plane block: similar nomenclature, different mechanism of action // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 48. P. 1.

Krishna S.N. et al. Bilateral erector spinae plane block for acute post-surgical pain in adult cardiac surgical patients: a randomized controlled trial // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2019. Vol. 33. P. 368–375. pii: S1053-0770(18)30383-5.

Kumar A., Hulsey A., Martinez-Wilson H. et al. The use of liposomal bupivacaine in erector spinae plane block to minimize opioid consumption for breast surgery: a case report // A A Pract. 2018. Vol. 10, N. 9. P. 239–241.

Muñoz F., Cubillos J., Bonilla A.J., Chin K.J. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery // Can. J. Anaesth. 2017. Vol. 64, N. 8. P. 880–882.

Nagaraja P.S. et al. Comparison of continuous thoracic epidural analgesia with bilateral erector spinae plane block for perioperative pain management in cardiac surgery // Ann. Card. Anaesth. 2018. Vol. 21, N. 3. P. 323–327.

Ramos J., Peng P., Forero M. Long-term continuous erector spinae plane block for palliative pain control in a patient with pleural mesothelioma // Can. J. Anaesth. 2018. Vol. 65, N. 7. P. 852–853.

Restrepo-Garces C.E., Chin K.J., Suarez P., Diaz A. Bilateral continuous erector spinae plane block contributes to effective postoperative analgesia after major open abdominal surgery: a case report // A A Case Rep. 2017. Vol. 9, N. 11. P. 319–321.

Schwartzmann A., Peng P., Maciel M.A., Forero M. Mechanism of the erector spinae plane block: insights from a magnetic resonance imaging study // Can. J. Anaesth. 2018. Vol. 65. P. 1165–1166.

Selvi O., Tulgar S. Ultrasound guided erector spinae plane block as a cause of unintended motor block // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2018. Vol. 65. P. 589–592. pii: S0034-9356(18)30110-5.

Sieben J.M., van Otten I., Lataster A. et al. In vivo reconstruction of lumbar erector spinae architecture using diffusion tensor MRI // Clin. Spine Surg. 2016. Vol. 29, N. 3. P. E139–E145.

Tsui B.C.H., Mohler D., Caruso T.J., Horn J.L. Cervical erector spinae plane block catheter using a thoracic approach: an alternative to brachial plexus blockade for forequarter amputation // Can. J. Anaesth. 2019. Vol. 66. P. 119–120.

Tsui B.C.H., Navaratnam M., Boltz G. et al. Bilateral automatized intermittent bolus erector spinae plane analgesic blocks for sternotomy in a cardiac patient who underwent cardiopulmonary bypass: a new era of cardiac regional anesthesia // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 48. P. 9–10.

Tulgar S., Kapakli M.S., Senturk O. et al. Evaluation of ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, controlled clinical trial // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 49. P. 101–106.

Tulgar S., Selvi O., Ozer Z. Clinical experience of ultrasound-guided single and bi-level erectorspinae plane block for postoperative analgesia in patients undergoing thoracotomy // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 50. P. 22–23.

Tulgar S., Selvi O., Senturk O. et al. Clinical experiences of ultrasound-guided lumbar erector spinae plane block for hip joint and proximal femur surgeries // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 47. P. 5–6.

Tulgar S., Senturk O. Ultrasound guided low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in radical retropubic T prostatectomy, a new indication // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 47. P. 4.

Tulgar S., Thomas D.T., Deveci U. Erector spinae plane block provides sufficient surgical anesthesia for ileostomy closure in a high-risk patient // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 48. P. 2–3.

Ueshima H. Pneumothorax after the erector spinae plane block // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 48. P. 12.

Ueshima H., Otake H. Similarities between the retrolaminar and erector spinae plane blocks // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42, N. 1. P. 123–124.

Ueshima H., Otake H. Limitations of the Erector Spinae Plane (ESP) block for radical mastectomy // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 51. P. 97.

Wilson J.M., Lohser J., Klaibert B. Erector spinae plane block for postoperative rescue analgesia in thoracoscopic surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2018. Vol. 32. P. e5–e7. pii: S1053-0770(18)30472-5.

Wong J., Navaratnam M., Boltz G. et al. Bilateral continuous erector spinae plane blocks for sternotomy in a pediatric cardiac patient // J. Clin. Anesth. 2018. Vol. 47. P. 82–83.

Yang H.M., Choi Y.J., Kwon H.J. et al. Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erectorspinae plane blocks in the thoracic region: a cadaveric study // Anaesthesia. 2018. Vol. 73. P. 1244–1250.

Самер Нарузи, Филип Пенг

Введение

Шейная трансфораминальная блокада традиционно проводится под рентгенологическим контролем или КТ. Однако известны несколько случаев летального исхода как результат повреждения позвоночной артерии и/или кровоизлияния в спинной мозг и ствол головного мозга. Патогенез указанных осложнений, скорее всего, был связан со спазмом сосудов или их эмболией вследствие случайного введения партикулярных глюкокортикоидов (бетаметазона, триамцинолона).

Анатомия

Шейные спинномозговые нервы занимают нижнюю часть межпозвоночного отверстия вместе с эпирадикулярными венами в верхней части (рис. 12-1 и рис. 12-2). Корешковые артерии, отходящие от позвоночных артерий, восходящая шейная и глубокая шейная артерии лежат в тесном контакте со спинномозговыми нервами.

При исследовании секционного материала Huntoon обнаружил, что восходящая и глубокая шейная артерии могут впадать в переднюю артерию спинного мозга вместе с позвоночной артерией (рис. 12-2). В 20% случаев исследований межпозвоночного отверстия ветви восходящей шейной артерии или глубокой шейной артерии располагались в пределах 2 мм от тела иглы при введении ее в межпозвоночное отверстие. Один из трех сосудов входит в межпозвоночное отверстие сзади, формируя корешковый или сегментарный сосудистый анастомоз спинного мозга, делая его уязвимым для случайной перфорации или повреждения даже во время правильного расположения иглы. В другом исследовании секционного материала Hoeft и др. обнаружили, что ветви корешковых артерий, отходящие от позвоночных артерий, лежат в большинстве своем в переднемедиальном направлении в межпозвоночном отверстии, в то время как другие ветви корешковых артерий, отходящие от восходящей шейной или глубокой шейной артерии, имеющие важное клиническое значение, могут проходить медиально по всей длине межпозвоночного отверстия.

Показания к проведению блокады шейных корешков спинномозговых нервов

Блокада шейных корешков спинномозговых нервов, или трансфораминальная эпидуральная блокада, показана при корешковом синдроме в шейном отделе позвоночника при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Блокада может осуществляться трансламинарным и трансфораминальным доступом. Так как корешковый синдром в шейном отделе позвоночника часто вызван фораминальным стенозом, доступ через него позволяет доставить максимальную концентрацию лекарственных препаратов к пораженным корешкам, что позволяет сократить объем вводимого инъектата и эффективно уменьшить болевой синдром.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1. Идентификация уровня шейного отдела

Ультразвковой датчик устанавливается по короткой оси к позвоночнику на уровне перстневидного хряща. Здесь датчик нужно двигать краниально и каудально до тех пор, пока не будут видны бугорки поперечных отростков шейных позвонков. Ультразвуковая характеристика от пятого до седьмого шейных позвонков отражена ниже (рис. 12-3, 12-4 и 12-5).

Скан 2. Визуализация целевого нервного корешка и находящихся поблизости сосудов

При верификации шейного уровня датчик нужно наклонить для оптимальной визуализации нервных корешков. Врач должен прилагать минимальную силу при компрессии датчиком для определения пульсации сосудов вблизи нервных корешков (рис. 12-6).

Процедура

Игла вводится под ультразвуковой навигацией в плоскости луча в режиме реального времени в задне-переднем направлении к соответствующим шейным нервным корешкам (от С3 до С8), находящимся в наружном межпозвоночном отверстии между передним и задним бугорками поперечного отростка (рис. 12-7).

На ультразвуковом скане можно увидеть инъектат вокруг нервных корешков. При отсутствии его распространения вокруг нервных корешков можно предположить случайное введение препарата в сосуд. Тем не менее трудно отследить распространение препарата через межпозвоночное отверстие в эпидуральном пространстве по причине акустической тени, которую дает поперечный отросток. Более того, мы склонны называть этот доступ «селективной блокадой нервных корешков шейного отдела позвоночника», а не трансфораминальной эпидуральной блокадой.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

В последнее время рекомендации по технике шейной трансфораминальной блокады рекомендуют вводить иглу под рентгенологическим контролем в задней части межпозвоночного отверстия спереди от верхнего суставного отростка позвонка в косом направлении для сокращения риска повреждения позвоночной артерии или нервных корешков. Несмотря на строгое соблюдение указанных рекомендаций, осложнения по-прежнему происходят. Потенциальным недостатком блокады под рентгенологическим контролем является то, что игла может повредить критически важные ветви передней спинномозговой артерии в задней части межпозвоночного отверстия. Для такого случая УЗИ может «играть свою роль», так как позволяет видеть мягкие ткани, нервные волокна и сосуды, а также распределение инъектата вокруг нервных корешков. Следовательно, ультрасонография имеет потенциальную выгоду перед рентгенологическим контролем. Она позволяет визуализировать сосуды до пункции, в то время как рентгенография дает возможность наблюдать внутрисосудистое введение инъектата как уже свершившийся процесс. Galiano и др. одними из первых описали применение метода ультразвукового контроля для блокады шейных корешков на секционном материале. Тем не менее они не смогли что-либо сказать о сосудах, располагающихся в области межпозвоночного отверстия.

Narouze и др. сообщили о проведении пилотного исследования 10 пациентов, которым была выполнена блокада шейных корешков под контролем ультразвука с вторичным контролем с помощью рентгенографии. Рентгенологической целью блокады была задняя часть межпозвоночного отверстия спереди от верхнего суставного отростка в косой проекции и средне-сагиттальная точка суставного отростка в передней проекции. Игла вводилась в косом направлении у пяти пациентов и в передне-заднем направлении — у трех пациентов. Игла была в 3 мм от рентгенологической цели у всех пациентов, которым она вводилась в косом направлении, и у восьми пациентов, которым она вводилась в передне-заднем направлении. У оставшихся двух пациентов игла была в 5 мм от цели и вводилась в косом направлении до тех пор, пока не была обнаружена в пределах межпозвоночного отверстия, но скорее вне отверстия, так как целью была селективная блокада нервных корешков, а не введение лекарственного препарата в межпозвоночное отверстие. У четырех пациентов удалось идентифировать сосуды в передней части межпозвоночного отверстия, в то время как у двух пациентов сосуды располагались в задней части отверстия и у одного — продолжали идти медиально внутри отверстия, формируя сегментарный анастомоз. В указанных двух исследованиях сосуды могли быть легко травмированы даже при правильном расположении иглы под рентгенологическим контролем.

Yamauchi и др. смогли продлить клинический эффект блокады до 30 дней при использовании данной методики. Блокада у пациентов и среди исследованного секционного материала выполнялась путем точного позиционирования иглы в область нервных корешков. Тем не менее распространение лекарственного вещества было чаще вне форамины.

Lee и др. провели исследование группы из 59 пациентов, которым выполнялось введение глюкокортикоидного препарата в область нервных корешков под контролем ультразвука, и обнаружили значительное сокращение болевого синдрома у 78% пациентов на период до 3 мес, что было связано с зоной распространения препарата.

Эффективность и безопасность блокады шейных нервных корешков под контролем ультразвука и рентгенографии изучались в РКИ с участием 120 пациентов под руководством Jee и др. Получилось, что лечебный эффект в виде функционального улучшения отмечался на период от 2 до 12 нед. В проспективном РКИ под руководством Obernauer и др. проводилось сравнение точности, эффективности, безопасности и степени снижения болевого синдрома при выполнении блокады шейных корешков под контролем ультразвука и КТ. Среднее время введения иглы до цели под контролем ультразвука было меньше и составляло 2:21±1:43 мин, а под контролем КТ — 10:33±02:30 мин. Точность позиционирования иглы для блокады под контролем ультразвука составляла 100%. Обе группы показали различный клинический эффект в сокращении болевого синдрома.

При сравнении блокады под контролем КТ с блокадой под контролем ультразвука выяснилось, что ультразвук позволял увидеть сосуды вокруг корешков до введения иглы, анальгетический эффект наступал быстрее при равной длительности действия блокады.

Список литературы

Baker R., Dreyfuss P., Mercer S., Bogduk N. Cervical transforaminal injections of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury // Pain. 2003. Vol. 103. P. 211–215.

Beckman W.A., Mendez R.J., Paine G.F., Mazzilli M.A. Cerebellar herniation after cervical transforaminal epidural injection // Reg. Anesth. Pain Med. 2006. Vol. 31. P. 282–285.

Brouwers P.J., Kottink E.J., Simon M.A., Prevo R.L. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of the right C6-nerve root // Pain. 2001. Vol. 91. P. 397–399.

Galiano K., Obwegeser A.A., Bodner G. et al. Ultrasound-guided periradicular injections in the middle to lower cervical spine: an imaging study of a new approach // Reg. Anesth. Pain Med. 2005. Vol. 30. P. 391–396.

Hoeft M.A., Rathmell J.P., Monsey R.D., Fonda B.J. Cervical transforaminal injection and the radicular artery: variation in anatomical location within the cervical intervertebral foramina // Reg. Anesth. Pain Med. 2006. Vol. 31. P. 270–274.

Huntoon M.A. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections // Pain. 2005. Vol. 117. P. 104–111.

Jee H., Lee J.H., Kim J. et al. Ultrasound-guided selective nerve root block versus fluoroscopy-guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in the lower cervical spine: a randomized, blinded, controlled study // Skeletal Radiol. 2013. Vol. 42, N. 1. P. 69–78.

Kolstad F., Leivseth L., Nygaard O.P. Transforaminal steroid injections in the treatment of cervical radiculopathy: a prospective outcome study // Acta Neurochir. 2005. Vol. 147. P. 1065–1070.

Lee S.H., Kim J.M., Chan V. et al. Ultrasound-guided cervical periradicular steroid injection for cervical radicular pain: relevance of spread pattern and degree of penetration of contrast medium // Pain Med. 2013. Vol. 14, N. 1. P. 5–13.

Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. et al. Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. Vol. 179. P. 699–702.

Matula C., Trattnig S., Tschabitscher M. et al. The course of the prevertebral segment of the vertebral artery: anatomy and clinical significance // Surg. Neurol. 1997. Vol. 48. P. 125–131.

Muro K., O’Shaughnessy B., Ganju A. Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection: case report and review of the literature // J. Spinal Cord Med. 2007. Vol. 30. P. 385–388.

Narouze S., Peng P.W.H. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanaotmy and procedures. Part II: axial structures // Reg. Anesth. Pain Med. 2010. Vol. 35. P. 386–396.

Narouze S., Vydyanathan A., Kapural L. et al. Ultrasound-guided cervical selective nerve root block: a fluoroscopy-controlled feasibility study // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 343–348.

Obernauer J., Galiano K., Gruber H. et al. Ultrasound-guided versus computed tomography-controlled periradicular injections in the middle and lower cervical spine: a prospective randomized clinical trial // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, N. 11. P. 2532–2537.

Rathmell J.P., Aprill C., Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids // Anesthesiology. 2004. Vol. 100. P. 1595–1600.

Rozin L., Rozin R., Koehler S.A. et al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation of the left vertebral artery // Am. J. Forensic Med. Pathol. 2003. Vol. 24. P. 351–355.

Slipman C.W., Lipetz J.S., Jackson H.B. et al. Therapeutic selective nerve root block in the nonsurgical treatment of atraumatic cervical spondylotic radicular pain: a retrospective analysis with independent clinical review // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000. Vol. 81. P. 741–746.

Tiso R.L., Cutler T., Catania J.A., Whalen K. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids // Spine J. 2004. Vol. 4. P. 468–474.

Wallace M.A., Fukui M.B., Williams R.L. et al. Complications of cervical selective nerve root blocks performed with fluoroscopic guidance // AJR Am. J. Roentgenol. 2007. Vol. 188. P. 1218–1221.

Yamauchi M., Suzuki D., Niiya T. et al. Ultrasound-guided cervical nerve root block: spread of solution and clinical effect // Pain Med. 2011. Vol. 12. P. 1190–1195.

Джон-Пауль Б. Этеридж, Родерик Финлейсон

Введение

Показания для проведения блокады

Блокада медиальных ветвей шейных спинномозговых нервов и блокада третьего затылочного нерва чаще всего показана для диагностики и лечения хронического болевого синдрома в области шеи и головных болей, вызванных поражением фасеточных суставов.

Анатомия

Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальной ветвью шейного спинномозгового нерва, проходящей над и под суставом. Исключение составляет сустав С2/С3, который иннервируется третьим затылочным нервом (рис. 13-1).

Показания для проведения блокады медиальных ветвей фасеточных суставов

Артропатия фасеточных суставов — наиболее частая причина хронической боли в шее. Уровень проведения блокады определяется известными паттернами боли при поражении фасеточных суставов (рис. 13-2).

Ультразвуковое сканирование

Продольный (по длинной оси) скан

Данную проекцию используют для подтверждения как верхних, так и нижних уровней шейного отдела позвоночника. В продольной плоскости суставные поверхности фасеточных суставов выглядят как серия возвышений (линии фасеточных суставов) и углублений (суставные отростки).

Рисунок 13-3 отражает изображение продольной плоскости шейного отдела позвоночника, где видны суставные поверхности позвонков С4, С5 и С6 и нижний суставной отросток С2. Данную позицию используют для подтверждения уровня и места позиции иглы. Медиальные ветви С3, С4 и С5 видны так же хорошо, как и третий затылочный нерв.

Над фасеточным суставом С2–С3 изгиб нижнего суставного отростка С2 формирует провал (краниальнее), где проходит позвоночная артерия (рис. 13-4).

В нижней части шейного отдела позвоночника поперечный отросток позвонка С7, который можно увидеть спереди от суставного отростка, является точкой позиционирования иглы (рис. 13-5).

Рисунок 13-5 отражает продольную плоскость нижнего шейного уровня, где видны поперечный отросток позвонка С7, верхний суставной отросток позвонка С7 и суставные поверхности позвонков С5 и С6. Указанные структуры являются ориентирами точки позиционирования иглы при проведении блокады на нижнем шейном уровне.

Поперечное (по короткой оси) сканирование

Данная проекция используется для позиционирования иглы (рис. 13-6). Основные цели — фасеточный сустав С2–С3 (место прохождения третьего затылочного нерва) и центральная часть суставного отростка (место прохождения медиальных ветвей спинномозговых нервов С3–С6). Центральная часть суставного отростка выглядит как хорошо заметная гиперэхогенная линия, возникающая при движении датчика в краниокаудальном направлении. Фасеточные суставы имеют округлые и менее эхогенные контуры (рис. 13-7). Рисунок 13-6 отражает поперечный скан шейного отдела позвоночника на уровне позвонка С6. Центральная часть суставной поверхности отчетливо видна в виде гиперэхогенной линии и является целью блокады медиальных ветвей спинномозговых нервов. Полуостистая мышца головы прикрепляется к заднему бугорку поперечного отростка позвонка и идет поверх суставной поверхности. Далее кпереди можно видеть задний бугорок поперечного отростка и нервный корешок. Снимок КТ в правом нижнем углу демонстрирует те же костные анатомические ориентиры.

При проведении блокады медиальной ветви инъектат должен депонироваться вдоль надкостницы суставной поверхности позвонка под полуостистой мышцей головы. Полезным анатомическим ориентиром нижней части шейного отдела позвоночника является узкий поперечный отросток позвонка С7, который не имеет переднего бугорка. Это позволяет отличить поперечный отросток С7 от других шейных позвонков и более квадратного поперечного отростка I грудного позвонка — Т1 (рис. 13-8).

Процедура

Блокада третьего затылочного нерва и медиальных ветвей С3 и С4

Первоначально проводится ультразвуковое сканирование шеи в продольной (корональной) плоскости вдоль заднего края суставных отростков для определения изгиба нижнего суставного отростка позвонка С2 (рис. 13-3 и 13-4).

Затем датчик нужно повернуть в поперечную плоскость, где будет виден фасеточный сустав между позвонками С2 и С3 — точка проведения блокады третьего затылочного нерва. Иглу подводят к фасеточному суставу в плоскости луча в заднелатеральном направлении (рис. 13-9). Из этой точки датчик смещают вниз до уровня суставных отростков позвонков С3 и С4.

Блокада медиальных ветвей С5 и С6

Для идентификации поперечного отростка позвонка Т1 проводится УЗИ основания шеи в поперечной плоскости. При перемещении датчика из точки визуализации позвонка Т1 вверх кпереди будет виден поперечный отросток позвонка С7 (рис. 13-8). Двигайте датчик до уровня визуализации суставных отростков позвонков С6 и С5 (рис. 13-6 и 13-10).

Блокада медиальной ветви С7

Для идентификации поперечного отростка позвонка Т1 проводится УЗИ основания шеи в поперечной плоскости. При перемещении датчика из этой точки краниально, кпереди будет виден поперечный отросток С7 (рис. 13-8). Верхний суставной отросток позвонка С7 можно увидеть краниальнее поперечного отростка С7 (см. рис. 13-8, в).

Игла вводится после визуализации уровня блокады. Когда цель блокады установлена, снизьте давление на датчик и включите режим допплера для визуализации сосудов в месте введения иглы. Игла вводится в заднелатеральном направлении и продвигается до контакта с надкостницей суставного отростка (рис. 13-10, а). Затем датчик поворачивают в продольную плоскость для контроля расположения иглы по центру суставного отростка (рис. 13-10, б).

Вернитесь в поперечную плоскость и вводите местный анестетик под контролем ультразвука. Если нужно, иглу можно сместить для введения анестетика под полуостистую мышцу головы, которая закрывает переднезаднюю поверхность суставного отростка и фасеточный сустав (важно при блокаде 3 затылочного нерва). Изображение отражает поперечный скан нижней части шейного отдела позвоночника с иглой, расположенной по центру суставной поверхности позвонка С6, по длинной оси в заднелатеральном направлении для блокады медиальной ветви позвонка С6 (рис. 13-11). Инъектат можно увидеть под полуостистой мышцей головы.

При выполнении блокады 3 затылочного нерва расположение иглы должно быть более точным, так, чтобы ее кончик оказался рядом с нервом, часто указывается как рядом с фасеточным суставом С2–С3 в продольной проекции. Блокада медиальной ветви С7, в связи с вариабельностью анатомического расположения требует введения двух инъекций: половину объема — в область верхнего суставного отростка позвонка С7 и остатки — на 3 мм латеральнее от него.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Обзор литературы по блокаде медиальных ветвей в шейном отделе позвоночника содержит информацию о целесообразности ее выполнения под контролем ультразвука. При сравнении с блокадой под рентгенологическим контролем блокада под контролем ультразвука имеет аналогичную точность, но сокращает время выполнения и количество проколов иглой. Кроме того, блокада медиальных ветвей под контролем ультразвука связана с такими же кратковременными и долговременными клиническими эффектами (снижение уровня боли, улучшение функционального статуса), как и блокада под рентгенологическим контролем. Несмотря на то что ряд исследований сообщает о низкой частоте повреждений сосудов у пациентов при блокаде медиальных ветвей под контролем ультразвука, необходимы дальнейшие проспективные исследования большой выборки пациентов для выявления возможного риска осложнений.

Список литературы

Finlayson R.J., Etheridge J.P., Tiyaprasertkul W. et al. A prospective validation of bi-planar ultrasound imaging for C5-C6 medial branch blocks // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39. P. 160–163.

Finlayson R.J., Etheridge J.P., Tiyaprasertkul W. et al. A randomized comparison between ultrasound- and fluoroscopy-guided C7 medial branch blocks // Reg. Anesth. Pain Med. 2015. Vol. 40. P. 52–57.

Finlayson R.J., Etheridge J.P., Vieira L. et al. A randomized comparison between ultrasound- and fluoroscopy-guided third occipital nerve block // Reg. Anesth. Pain Med. 2013. Vol. 38. P. 212–217.

Finlayson R.J., Gaurav G., Alhujairi M. et al. Cervical medial branch block: a novel technique using ultrasound guidance // Reg. Anesth. Pain Med. 2012. Vol. 37. P. 219–223.

Thonnagith A., Elgueta M.F., Chalermkitpanit P. et al. Ultrasound-guided cervical medial branch blocks, a technical review // Int. J. Phys. Med. Rehabil. 2016. Vol. 4. P. 329.

Манфред Грехер, Филип Пенг

Введение

Боль в нижней части спины — одна из наиболее частых причин утраты трудоспособности по всему миру. Частота случаев хронического болевого синдрома с локализацией в нижней части спины в Соединенных Штатах Америки составляет 19%. Этот показатель в других развитых странах — от 13 до 28%. С целью выбора тактики лечения необходимо установить источник боли, несмотря на то что это не всегда возможно. Потенциальных источников боли в нижней части спины достаточно много, но поддающиеся коррекции включают в себя межпозвоночные диски, спинномозговые нервы, фасеточные суставы и крестцово-подвздошные сочленения. Процент поражения поясничных фасеточных суставов с развитием болевого синдрома составляет 25–45%. Структуры, иннервирующие фасеточные суставы, являются целью для диагностической блокады и методов РЧА.

Анатомия

Фасеточные суставы поясничной области — небольшие по размеру, покрытые синовиальной оболочкой, с объемом сустава около 1–1,5 мл. Каждый сустав снабжается двумя медиальными ветвями задней ветви корешка спинномозгового нерва своего уровня и уровнем выше. Например, фасеточный сустав L2–L3 иннервируется медиальными ветвями L1 и L2 (рис. 14-1). Медиальные ветви нервов L1–L4 обычно проходят в борозде между поперечным отростком и верхним суставным отростком уровнем ниже (например, медиальная ветвь L1 пересекает поперечный отросток позвонка L2).

Затем нервные волокна идут под межпоперечной связкой и иннервируют многораздельные (поперечно-остистые) мышцы спины, межостистую связку и надкостницу дуги позвонка.

Задняя ветвь L5 отличается от других задних ветвей поясничного отдела позвоночника. Она сама проходит вдоль места контакта крыла крестца и верхних суставных отростков крестца и отдает медиальную ветвь, только когда достигнет каудальной части фасеточного сустава L5–S1. Следовательно, целью блокады или проведения абляции на этом уровне является задняя ветвь.

Показания к проведению блокады медиальных ветвей фасеточных суставов поясничной области

Не существует клинических или рентгенспецифических признаков для надежной верификации болевого синдрома в нижней части спины, связанного с поражением фасеточных суставов. Поражение суставов может быть подтверждено только путем уменьшения боли и улучшения подвижности после проведения блокады с введением местного анестетика. Обычно боль при поражении фасеточных суставов возникает с одной или с двух сторон в области поясницы, может сопровождаться распространением недерматомной боли в ноге до уровня колена. Гиперэкстензия и повороты в поясничном отделе часто болезненны, как и надавливание в локальных параспинальных точках. Двигательные функции и рефлексы обычно сохранены, а тест прямого подъема ноги (симптом Ласега) отрицательный. Отраженная боль при поражении верхних фасеточных суставов в пояснице может распространяться по боковой поверхности тела, в область тазобедренного сустава и переднелатеральную поверхность бедра. Боль в паховой области также может быть связана с поражением фасеточных суставов L3–S1 позвонков. В очень редких случаях боль от нижних фасеточных суставов может иррадиировать в нижнелатеральную область голеней и даже стоп. Фасеточный сустав позвонков L5–S1 поражается чаще всего. После проведения оперативного лечения для стабилизации поясничного отдела фасеточные суставы в смежных сегментах часто поражаются, становясь генераторами боли.

Ультразвуковое сканирование

Пять основных плоскостей для визуализации поясничной области

Для понимания ультразвуковой анатомии в поясничной области необходимо проводить УЗИ в пяти возможных плоскостях, описанных Чин, Кэрмэкер и Пенг (Chin, Karmakar, Peng).

Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации поперечного отростка позвонка

Это сагиттальная плоскость, но не через срединную линию тела, а более парамедианно (рис. 14-2). Датчик устанавливается на 3,5 см дальше от срединной линии тела. Две из трех гиперэхогенных теней поперечного отростка позвонка видны глубже мышцы, выпрямляющей позвоночник, с «открытым окном» для визуализации поясничной мышцы глубже поперечного отростка. Глубже поясничной мышцы располагается брюшина (указана стрелками).

Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации суставного отростка

Смещение датчика медиально на 1–2 см позволяет увидеть длинную гиперэхогенную тень (сплошную) суставного отростка (рис. 14-3).

Парамедианная сагиттальная косая плоскость

Сохраняя датчик в положении, указанном выше (рис. 14-3), наклоняем его медиально, в полученной проекции можно увидеть межламинарное акустическое окно (рис. 14-4). Через это окно виден спинномозговой канал между пластинками (L) позвонков. Желтая связка (∗) обычно плохо видна из-за ее расположения по отношению к датчику, но задняя твердая мозговая оболочка (PD) — хорошо видна, особенно у молодых пациентов. На другой стороне спинномозгового канала можно видеть плотную гиперэхогенную тень от задней кортикальной поверхности тела позвонка, задней продольной связки и передней твердой мозговой оболочки. Так как перечисленные структуры нельзя дифференцировать с помощью ультразвука, они называются передним комплексом.

Поперечная плоскость для визуализации остистого отростка

При расположении ультразвукового датчика над остистым отростком структуры, расположенные глубже, будут не видны (рис. 14-5).

Поперечная межламинарная плоскость

Это самая информативная плоскость для визуализации (рис. 14-6). Датчик устанавливается позади межостистой связки, что позволяет визуализировать спинномозговой канал. Обычно нижний суставной отросток расположен ближе к срединной линии, чем верхний, гиперэхогенная тень которого видна сбоку от поперечного отростка в виде сплошной линии (правое изображение на рис. 14-6). Врач должен быть внимателен при выявлении отличий между поперечным отростком и межпоперечной связкой (указана стрелками), которая соединяет поперечный отросток дорсально с поясничной мышцей.

Как определить уровень

Существует 2 метода. Авторы считают оба метода подходящими для определения уровня блокады.

Метод 1. Сагиттальная плоскость

Сначала необходимо визуализировать межламинарное пространство с помощью парамедианного сагиттального косого сканирования, включая крестец (верхнее правое изображение). Межламинарный уровень отмечается на коже маркером (желтые линии) (рис. 14-7). Вторым шагом проводится сканирование в парамедианной сагиттальной плоскости для визуализации поперечного отростка (нижнее правое изображение). Поперечный отросток отмечается на коже маркером (красные линии). Краниальная часть крестца также помечается маркером. Часто креcтцовое отверстие ошибочно принимают за сочленение между L5 и S1 позвонками. Это первое крестцовое отверстие (S1).

Метод 2. Поперечная плоскость

Ультразвуковое сканирование в поперечной плоскости выполняется на всем протяжении для определения уровня (рис. 14-8). Датчик помещается ближе к задней верхней ости подвздошной кости, и поперечная плоскость крестца со срединным гребнем посередине становится доступна для видимости (желтая линия). Краниальное смещение датчика позволяет увидеть спинномозговой канал и твердую мозговую оболочку. Это L5–S1 (оранжевая линия).

Смещение датчика в краниальном направлении и латерально позволяет получить поперечную межламинарную проекцию с поперечным отростком и верхним суставным отростком (красная линия).

Определение точки блокады медиальной ветви спинномозговых нервов L1–L4

Местом расположения медиальной ветви спинномозгового корешка является точка соединения верхнего суставного отростка с верхней границей поперечного отростка. Самым важным моментом здесь является понимание анатомических ориентиров поперечного отростка и умение определять самую верхнюю его границу (рис. 14-9). Поперечный отросток — кость и дает анэхогенную тень на экране (оранжевая линия и квадрат). Если вы не уверены, сместите датчик краниально, что позволит увидеть отличия. Между поперечными отростками яркая гиперэхогенная линия образована межпоперечной связкой и фасцией, покрывающей поясничную мышцу. Таким образом, можно увидеть поясничную мышцу (красная линия и квадрат). Перепутав тень от поясничной мышцы с поперечным отростком, иглу можно ошибочно ввести в межпозвоночное отверстие.

Определение цели для проведения блокады задней ветви нерва L5

Сначала проведите УЗИ в парамедианной сагиттальной плоскости для визуализации поперечного отростка и определения верхней части крестца (рис. 14-10, а). Затем поверните датчик примерно на 90° с расположением медиальной его части чуть более краниально, чем латеральной (верхнее изображение рис. 14-10, б). Это даст возможность увидеть все необходимые костные ориентиры в виде сплошной гиперэхогенной линии. Костные структуры в медиально-латеральном направлении: остистый отросток L5 позвонка, фасеточный сустав, крыло крестца и гребень подвздошной кости. Место соединения между крылом крестца и фасеточным суставом является целью проведения блокады. Для уверенности в правильном расположении датчика просто сдвиньте его в краниальном направлении (нижнее изображение рис. 14-10, б). Гиперэхогенная тень станет прерывистой (указано стрелками).

Процедура

Оборудование и препараты

Блокада медиальных ветвей поясничных спинномозговых нервов (L1–L4)

Первый этап — выполнение блокады в плоскости луча (стрелка) в латерально-медиальном направлении (звездочка), конечная позиция иглы на верхнем крае поперечного отростка, в борозде латеральнее верхнего суставного отростка фасеточного сустава (рис. 14-11). Второй этап — поверните датчик в парамедианную сагиттальную плоскость для визуализации поперечного отростка и проверьте расположение иглы (стрелка) в области цели блокады (звездочка), кончик иглы должен быть на верхнем крае поперечного отростка (рис. 14-12).

Блокада задней ветви спинномозгового нерва L5

Первый этап — выполнение блокады вне плоскости луча с траекторией иглы в косом направлении с позицией кончика иглы в области верхнего края крыла крестца медиальнее гребня подзвдошной кости в борозде латеральнее от верхнего суставного отростка фасеточного сустава L5/S1 (рис. 14-13).

Второй этап — поверните датчик в парамедианную сагиттальную позицию для визуализации поперечного отростка и проверьте расположение иглы (стрелка), конец которой (звездочка) должен быть на краниальном крае крыла крестца и каудальнее поперечного отростка позвонка L5 (рис. 14-14).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада медиальных ветвей поясничных спинномозговых нервов и задней ветви нерва L5 обычно выполняется с целью диагностики и отбора пациентов для проведения РЧА. По этой причине объем вводимого лекарственного вещества составляет 1 мл или менее. Рекомендовано проводить повторные тестовые блокады, так как одиночная блокада в одном случае из трех имеет ложноположительные результаты. Одинаковый ответ на короткий анестетик (лидокаин) и анестетик длительного действия (бупивакаин) в виде снижения боли на 80% является хорошим показателем для успешной последующей процедуры РЧА. Диагностические внутрисуставные инъекции (в фасеточные суставы) отражают меньшую корреляцию. Блокада медиальных ветвей поясничных спинномозговых нервов под контролем ультразвука первоначально была описана нашей исследовательской группой в 2004 г., с последующей публикацией о специфической методике блокады задней ветви L5 нерва в 2015 г. Клинические исследования блокады под рентгенологическим контролем или КТ подтвердили целесообразность и высокую точность блокады медиальных ветвей, особенно у пациентов без ожирения. Портативность, высокая мобильность, доступность в перемещении оборудования и нежелание пациента подвергаться лишнему облучению являются явными преимуществами выполнения блокады под контролем ультразвука в сравнении с контролем с помощью рентгенологических методов.

Согласно данным исследования секционного материала, РЧА (cooledtip) возможно выполнять под контролем ультразвука в сочетании с магнитным позиционированием иглы. Следовательно, блокады под контролем ультразвука являются альтернативой блокадам под рентгенологическим контролем только для диагностических блоков.

Список литературы

Chin K.J., Karmakar M.K., Peng P.W.H. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade // Anesthesiology. 2011. Vol. 114. P. 1459–1485.

Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain // Anesthesiology. 2007. Vol. 106. P. 591–614.

Gofeld M., Brown M.N., Bollag L. et al. Magnetic positioning system and ultrasound guidance for lumbar zygapophysial radiofrequency neurotomy: a cadaver study // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39. P. 61–66.

Greher M., Kirchmair L., Enna B. et al. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography // Anesthesiology. 2004b. Vol. 101. P. 1195–1200.

Greher M., Moriggl B., Peng P.W. et al. Ultrasound-guided approach for L5 dorsal ramus block and fluoroscopic evaluation in unpreselected cadavers // Reg. Anesth. Pain Med. 2015. Vol. 40, N. 6. P. 713–717.

Greher M., Scharbert G., Kamolz L.P. et al. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: a sonoanatomic study of a new methodologic approach // Anesthesiology. 2004a. Vol. 100. P. 1242–1248.

Han S.H., Park K.D., Cho K.R., Park Y. Ultrasound versus fluoroscopy-guided medial branch block for the treatment of lower lumbar facet joint pain: a retrospective comparative study // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, N. 16. Article ID e6655.

Jung H., Jeon S., Ahn S. et al. The validation of ultrasound-guided lumbar facet nerve blocks as confirmed by fluoroscopy // Asian Spine J. 2012. Vol. 6. P. 163–167.

Rauch S., Kasuya Y., Turan A. et al. Ultrasound-guided lumbar medial branch block in obese patients: a fluoroscopically confirmed clinical feasibility study // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 340–342.

Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R. et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? // Spine (Phila Pa, 1976). 1994. Vol. 19. P. 1132–1137.

Shim J.K., Moon J.C., Yoon K.B. et al. Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical study with fluoroscopy control // Reg. Anesth. Pain Med. 2006. Vol. 31. P. 451–454.

Turk D.C., Theodore B.R. Epidemiology and economics of chronic and recurrent pain // Clinical Pain Management: a Practical Guide / eds M.E. Lynch, K. Craig, P.W.H. Peng. Oxford: Wiley; Blackwell, 2011. P. 6–13.

Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. Vol. 380, N. 9859. P. 2163–2196.

Родерик Финлейсон, Мария Франциска Эльгуета Ле-Бефф

Введение

Показания

Блокада крестцово-подвздошного сочленения и латеральных сакральных ветвей применяется для лечения болевого синдрома, связанного с поражением крестцово-подвздошного сочленения, и при заднем комплексном болевом синдроме.

Анатомия

Крестцово-подвздошное сочленение иннервируется спереди передними ветвями L4 и L5 нервов, тогда как нервы крестцового сплетения берут начало от S1–S3 спинномозговых нервов (и иногда от S4 и L5 нервов), иннервируя заднюю часть крестцово-подвздошного сочленения. Большинство нервных волокон крестцового сплетения пересекают боковой гребень крестца между вторым и третьим крестцовыми буграми. Однако верхние латеральные ветви крестца также могут иннервировать крестцово-подвздошный сустав на уровне S1 у >40% пациентов. Сакральные латеральные ветви все чаще являются целью воздействия при болевом синдроме в области крестца, связанном с поражением как расположенных в задней части крестца связок, так и задней части крестцово-подвздошного сустава (рис. 15-1).

Подбор пациентов для блокады

Крестцово-подвздошное сочленение играет важную роль в развитии болевого синдрома у более 30% больных. Пациенты обычно отмечают болевые ощущения с локализацией ниже уровня L5 и иррадиацией в область ягодиц или нижних конечностей. Провокационные тесты, усиливающие болевые ощущения, могут помочь в диагностике, положительные результаты трех или более тестов имеют умеренную доказательную чувствительность по сравнению с проведением диагностических блокад крестцово-подвздошного сочленения (чувствительность — 91%, специфичность — 78%). Ключевыми тестами являются дистракционный тест, компрессионный тест, осевая нагрузка на бедро, тест Патрика, тест Гэнслена, осевая нагрузка на крестец. Однако возможности указанных тестов в диагностике задней комплексной боли до конца не изучены.

Ультразвуковое сканирование

Сканирование в поперечной плоскости

Это основная плоскость для визуализации крестцово-подвздошного сочленения. Точная визуализация анатомических ориентиров зависит от техники сканирования, которое начинают от крестцового канала и продолжают краниально до отверстия S1 (рис. 15-2).

Сагиттальное сканирование Данная проекция используется для позиционирования иглы во время блокады латеральных сакральных ветвей (рис. 15-3).

Процедура

Блокада крестцово-подвздошного сочленения

Нижняя треть крестцово-подвздошного сустава визуализируется на уровне S2 краниальным сканированием от крестцового канала (см. рис. 15-2, а–г). Затем вводится игла по направлению к суставной щели (рис. 15-4). Выбор метода введения иглы (в плоскости луча или вне плоскости луча) определяется оптимальным углом введения. Объем вводимой смеси составляет 2–4 мл, она содержит местный анестетик и глюкокортикоид. Кроме того, используется режим допплера для визуализации инъектата в области крестцово-подвздошного сочленения и подтверждения распространения в суставную щель (рис. 15-4, б).

Блокада латеральных сакральных ветвей Ключевые анатомические ориентиры при ультразвуковом сканировании крестца определяются в поперечной плоскости краниальнее крестцовой щели (см. рис. 15-2). Три инъекции местного анестетика выполняются в области латерального крестцового гребня при введении иглы по длинной оси в медиально-латеральном направлении: 1,5 мл вводится между S4 и S3, 0,5 мл вводится между S2 и S3, 0,5 мл вводится латеральнее S1. После каждого введения иглы проводится сагиттальное сканирование для подтверждения расположения иглы в краниокаудальной позиции (рис. 15-3).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

В двух РКИ проводилось сравнение блокады крестцово-подвздошного сустава под рентгенологическим контролем и под контролем ультразвука. Первое исследование под руководством Jee и др. отразило, что блокада под контролем ультразвука связана с более низкой точностью введения препарата, в отличие от рентгенологических методик (87,3 против 98,2%). Но между группами не были выявлены отличия в сокращении силы и продолжительности болевого синдрома >3 мес после блокады. Аналогично с изложенным исследованием Soneji и др. обнаружили более низкое, но статистически не значимое отличие в распределении лекарственных веществ внутри сустава в группах, где блокада проводилась под контролем ультразвука (50 против 65% для рентгенологических методов) и схожее снижение болевого синдрома после блокады. Одиночное РКИ проводило сравнение блокады крестцово-подвздошного сустава под контролем ультразвука и под рентгенологическим контролем (мультиспиральной КТ). Финлейсон и др. обнаружили, что блокада под контролем ультразвука занимает значительно меньше времени, меньше количество пункций, реже происходит повреждение сосудов с развитием аналогичного блокаде (под рентгенологическим контролем) анальгетического эффекта.

Список литературы

Cohen S.P., Chen Y., Neufeld N.J. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment // Expert Rev. Neurother. 2013. Vol. 13. P. 99–116.

Finlayson R.J., Etheridge J.P., Elgueta M.F. et al. A randomized comparison between ultrasound- and fluoroscopy-guided sacral lateral branch blocks // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42. P. 400–406.

Jee H., Lee J.H., Park K.D. et al. Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided sacroiliac joint intra-articular injections in the noninflammatory sacroiliac joint dysfunction: a prospective, randomized, single-blinded study // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2014. Vol. 95. P. 330–337.

King W., Ahmed S.U., Baisden J. et al. Diagnosis and treatment of posterior sacroiliac complex pain: a systematic review with comprehensive analysis of the published data // Pain Med. 2015. Vol. 16. P. 257–265.

Roberts S.L., Burnham R.S., Ravichandiran K. et al. Cadaveric study of sacroiliac joint innervation: implications for diagnostic blocks and radiofrequency ablation // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39. P. 456–464.

Soneji N., Bhatia A., Seib R. et al. Comparison of fluoroscopy and ultrasound guidance for sacroiliac joint injection in patients with chronic low back pain // Pain Pract. 2016. Vol. 16. P. 537–544.

Элдон Ло, Роберт С. Бернхэм

Введение

В случае, когда источником болевого синдрома является крестцово-подвздошный сустав и другие методы лечения (например, внутрисуставная блокада) не оказали должного эффекта, РЧА является одним из альтернативных методов лечения. РЧА прерывает передачу ноцицептивных сигналов в центральную нервную систему посредством денервации предполагаемых структур, генерирующих боль, таких как крестцово-подвздошный сустав.

Анатомия

С задней стороны крестцово-подвздошный сустав иннервируется задней крестцовой нейронной сетью, которая формируется из латеральных ветвей первых трех крестцовых нервов, дополнительно может иннервироваться дорсальной ветвью L5 и латеральной ветвью нерва S4 (рис. 16-1).

Задняя крестцовая нейронная сеть идет по надкостнице и пересекает боковой гребень преимущественно между вторым и третьим бугорками поперечных отростков крестца. В некоторых случаях латеральная ветвь S1 нерва идет непосредственно к суставу (рис. 16-2).

Подбор пациентов

При отборе пациентов для РЧА блокада латеральных ветвей предпочтительнее внутрисуставных инъекций в крестцово-подвздошный сустав, поскольку последняя нацелена на структуры, не иннервируемые задней крестцовой нейронной сетью. Пациенты, которые отмечают уменьшение боли по крайней мере на 50% после блокады, подходят для РЧА крестцово-подвздошного сочленения.

Ультразвуковое сканирование

Сканирование крестца проводится в поперечной проекции, в каудально-краниальном направлении для визуализации четырех бугорков крестцовых поперечных отростков. Они служат анатомическими ориентирами во время проведения процедуры РЧА задней крестцовой нейронной сети (рис. 16-3).

Методика радиочастотной абляции

После того как на коже отмечены точки расположения бугорков поперечных отростков первого и третьего крестцовых бугорков, нужно провести линию между этими точками для обозначения границы латерального крестцового гребня. Эта линия обозначает интервал для проведения РЧА. Цель состоит в том, чтобы создать непрерывную линию прожига (абляции) от первого до третьего поперечного крестцового бугорка, которая захватывает заднюю крестцовую нейронную сеть (рис. 16-4).

При выполнении биполярной абляции отметки должны находиться на расстоянии 0,7 см и 1–1,5 см для стандартной и многоканальной канюли соответственно. При введении электорода вне плоскости луча в поперечной плоскости электрод вводится медленно, под перпендикулярным углом к надкостнице вдоль латерального гребня крестца, учитывая обозначенную ранее на коже линию. Следует следить за тем, чтобы канюли были параллельны друг другу, чтобы оптимизировать конфигурацию прожига. Альтернативной методикой является введение канюли с длинным (20 мм) активным концом в сагиттальной плоскости и продвижение его вдоль латерального гребня крестца для выполнения абляции (рис. 16-5).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Несмотря на то что эффективность процедуры РЧА напрямую зависит от показаний и техники выполнения, стандартизованного подхода к отбору пациентов и единой методики выполнения указанной процедуры до сих пор не создано. Сведения о клинической эффективности РЧА нервов, иннервирующих заднюю область крестцово-подвздошного сустава, весьма ограничены. Систематический обзор оценки РЧА под рентгенологическим контролем показал, что только у 50% пациентов отмечался обезболивающий эффект в течение 3 мес. Последние анатомические исследования о локализации нервных волокон задней крестцовой нейронной сети и контроле расположения электродов с помощью ультразвука при проведении РЧА могут улучшить результаты. Исследования на секционном материале показали, что методы РЧА значительно различаются по степени воздействия на заднюю крестцовую нейронную сеть и, по оценкам, охватывают 49,6–99,7% задней иннервации. При исследовании ex vivо установлено, что морфология очагов прожига (денервации) при проведении РЧА в перпендикулярной позиции в биполярной технике более показательна (охватывает 93,4–99,7%). В отличие от морфологии очагов прожига (денервации) при проведении РЧА в монополярной технике (охватывает 46,9–99,1%). Таким образом, РЧА, выполненная под контролем ультразвука (с ориентиром в виде бокового гребня крестца) в биполярной технике, дает лучшие результаты.

Список литературы

King W., Ahmed S.U., Baisden J. et al. Diagnosis and treatment of posterior sacroiliac complex pain: a systematic review with comprehensive analysis of the published data // Pain Med. 2015. Vol. 16, N. 2. P. 257–265.

Roberts S.L., Burnham R.S., Agur A.M., Loh E.Y. A cadaveric study evaluating the feasibility of an ultrasound-guided diagnostic block and radiofrequency ablation technique for sacroiliac joint pain // Reg. Anesth. Pain Med. 2017. Vol. 42, N. 1. P. 69–74.

Roberts S.L., Burnham R.S., Ravichandiran K. et al. Cadaveric study of sacroiliac joint innervation: implications for diagnostic blocks and radiofrequency ablation // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39, N. 6. P. 456–464.

Roberts S.L., Stout A., Loh E.Y. et al. Anatomical comparison of radiofrequency ablation techniques for sacroiliac joint pain // Pain Med. 2018. Vol. 19, N. 10. P. 1924–1943.

Robinson T.J.G., Roberts S.L., Burnham R.S. et al. Sacro-iliac joint sensory block and radiofrequency ablation: assessment of bony landmarks relevant for image-guided procedures // Biomed. Res. Int. 2016. Vol. 2016. Article ID 1432074.

Ян Фелипе Варгас-Сильва, Филип Пенг

Введение

Каудальная эпидуральная блокада предполагает введение лекарственных препаратов (обычно местного анестетика в сочетании с глюкокортикоидом) в эпидуральное пространство через крестцовую щель. Успешность проведения блокады зависит от правильного введения иглы в эпидуральное пространство. Без использования визуализации число успешных случаев блокады составляет <75% даже у опытных врачей. При проведении блокады под контролем ультразвука точность введения иглы в эпидуральное пространство составляет 100%. Однако применение ультразвука не позволяет визуализировать глубину расположения иглы (или катетера) в крестцовом канале.

Крестцовая щель является отверстием между сросшимися S4 и S5 позвонками крестца, латерально ограничена крестцовым рогом, а сверху прикрыта поверхностно расположенной задней крестцово-копчиковой связкой, которая прикрепляется к краям щели (рис. 17-1 и 17-2).

Крестцовая щель содержит нижние крестцовые и копчиковые нервные корешки (проходящие через крестцовую щель), концевую нить спинного мозга, соединительную и жировую ткань (рис. 17-3). Копчиковое сплетение образуется в результате слияния нервных волокон S4 и S5 и копчиковых нервов. В зависимости от возраста конечная точка расположения твердой мозговой оболочки находится на уровне нижнего края крестцового отверстия S1 у взрослых и S3 крестцового отверстия у детей.

У 1–5% пациентов твердая мозговая оболочка завершается на уровне S3 крестцового отверстия или ниже, что является важным фактом при введении иглы в эпидуральное пространство для избежания ее перфорации. Вариации анатомии крестцово-копчиковой области (у >10% пациентов) или даже полное отсутствие задней стенки крестцового канала может вызывать трудности с ультразвуковой визуализацией структур в этой области.

Показания

Хронический болевой синдром в нижней части спины с радикулопатией, развившийся вторично вследствие дискорадикулярного конфликта и не купирующийся консервативными методами лечения. Особенно полезна блокада при сложностях с поясничным доступом, возникших в результате предшествующей операции или дегенеративных изменений, ограничивающих трансфораминальный или трансламинарный доступ в эпидуральное пространство.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1

Верхние изображения (рис. 17-4). Сначала выполняется ультразвуковое сканирование в поперечной плоскости с визуализацией таких структур, как крестцовый рог, вершина крестцовой щели (указана жирными стрелками) и задняя крестцово-копчиковая связка (тонкие стрелки). Эпидуральное пространство крестцового канала (обозначено ***) дает гипоэхогенную тень между поверхностью крестца и задней крестцово-копчиковой связкой.

Скан 2

Нижние изображения. Датчик поворачивается на 90° в продольную плоскость для визуализации крестцового канала. Крестцовый канал (обозначен ***) и вход в него (жирные стрелки) прикрыты толстой задней крестцово-копчиковой связкой (тонкие стрелки) и хорошо видны.

Процедура

Оба метода, в плоскости луча и вне плоскости, описаны. Метод вне плоскости луча применяется при УЗИ в поперечной плоскости и введении иглы в крестцовый канал в краниальном направлении. Однако авторы предпочитают доступ в плоскости луча, так как угол введения очень пологий (рис. 17-5).

При полностью подготовленной крестцовой области и разведенных ягодицах или повернутых внутрь ногах датчик, покрытый стерильным чехлом, располагается по длинной оси, как описано выше. После инфильтрации кожи местным анестетиком иглу вводят краниально под очень пологим углом. Когда игла проникает в крестцовый канал, она не видна вследствие акустической тени от задней стенки крестцового канала. Можно вводить большой объем инъектата (20 мл).

Трудности с введением иглы в крестцовый канал встречаются у пациентов с маленьким диаметром нижнего крестцового отверстия у вершины (<1,6 мм). Внутрисосудистое или внутрикостное введение препаратов может привести к токсической реакции на местный анестетик, использование подтверждения положения иглы в канале с помощью введения контраста и рентгенологического контроля позволяет снизить вероятность развития системной токсической реакции на местный анестетик (рис. 17-6). Достаточно часто введение катетера в крестцовый канал подразумевает рентгенологический контроль с введением контраста. При необходимости введения катетера на глубину до L5–S1 позвонков объем вводимых препаратов нужно сократить до 10 мл.

Осложнения

Повреждения спинного мозга и нервных корешков, массивное субдуральное введение, пункция твердой мозговой оболочки (особенно при наличии кист или необычно низкого ее расположения), эпидуральная гематома, инфицирование и формирование эпидурального абсцесса, синдром передней спинальной артерии и ишемическое поражение спинного мозга. Повреждение крестцовых нервов при каудальной эпидуральной блокаде развивается редко. Постинъекционная боль при пункции крестцового отверстия может сохраняться >6 мес.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Обзор литературы по каудальной эпидуральной блокаде с введением глюкокортикоидных гормонов демонстрирует аналогичную эффективность в облегчении болевого синдрома и восстановлении функций при сравнении с трансфораминальной эпидуральной блокадой. Ультразвуковая навигация позволяет избежать внутрисосудистого введения лекарственных препаратов, снижает риск повреждения анатомических структур и повышает точность введения иглы в эпидуральное пространство на 100%.

Список литературы

Bagheri H., Govsa F. Anatomy of the sacral hiatus and its clinical relevance in caudal epidural block // Surg. Radiol. Anat. 2017. Vol. 39, N. 9. P. 943–951.

Chen C.P., Tang S.F., Hsu T. et al. Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement // Anesthesiology. 2004. Vol. 101, N. 1. P. 181–184.

Colimon F.J., Villalobos F.J. Epidural steroid injections: evidence and technical aspects // Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. 2010. Vol. 14, N. 3. P. 113–119.

Fukazawa K., Matsuki Y., Ueno H. et al. Risk factors related to accidental intravascular injection during caudal anesthesia // J. Anesth. 2014. Vol. 28, N. 6. P. 940–943.

Liu J., Zhou H., Lu L. et al. The effectiveness of transforaminal versus caudal routes for epidural steroid injections in managing lumbosacral radicular pain: a systematic review and meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95, N. 18. Article ID e3373.

Ogoke B.A. Caudal epidural steroid injections // Pain Physician. 2000. Vol. 3, N. 3. P. 305–312.

Parr A.T., Manchikanti L., Hameed H. et al. Caudal epidural injections in the management of chronic low back pain: a systematic appraisal of the literature // Pain Physician. 2012. Vol. 15. P. E159–E198.

Rho M.E., Tang C. The efficacy of lumbar epidural steroid injections: transforaminal, interlaminar, and caudal approaches // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2011. Vol. 22, N. 1. P. 139–148.

Woon J.T., Stringer M.D. Clinical anatomy of the coccyx: a systematic review // Clin. Anat. 2012. Vol. 25, N. 2. P. 158–167.

Дэвид Э. Спиннер, Энтони Дж. Маццола

Ультразвук стал «золотым стандартом» для большинства неаксиальных вмешательств, поскольку он позволяет практикующему врачу видеть динамическое изображение целевой структуры в реальном времени, когда игла направляется точно к цели, избегая при этом опасных структур и обеспечивая визуализацию распространения инъектата. В регионарной анестезии ультразвуковая навигация позволяет эффективнее проводить блокады нервов, выполнять их быстрее, с более длительным эффектом, снижает дискомфорт во время манипуляции, а также значительно уменьшает объем местного анестетика. При патологии костно-мышечной системы это означает более безопасные интервенции с лучшими результатами.

Ультразвук в руках опытного специалиста обеспечивает отличное качество визуализации мягких тканей. В последнее время ультразвук активно используется для блокады суставов, нервных волокон, мышц, связок, суставных сумок и нервных ганглиев. Более продвинутые области применения ультразвука включают криоабляцию, стимуляцию периферических нервов, регенеративную медицину, введение синовиальных протезов, склерозирующих агентов. Несмотря на то что глубина исследования тканей ультразвуком ограничивается костной тканью и разрешение изображения уменьшается при нарастании глубины, УЗИ успешно применяется при проведении спинальных блокад, включая блокаду фасеточных суставов, медиальных ветвей спинномозговых нервов, каудальную блокаду и блокаду крестцово-подвздошных суставов.

Преимущества ультразвука

Мышечно-скелетная боль является наиболее часто встречающимся симптомом, который ограничивает функциональные возможности пациентов и ухудшает качество жизни. Совершенствование техники ультразвуковых технологий совместно с более частым использованием его врачами привело к увеличению объема интервенций под контролем УЗИ для коррекции болевого синдрома. В целом практика использования ультразвука для оценки заболеваний суставов, не связанных с позвоночником, расширяется. Например, частота использования мышечно-скелетного ультразвука повысилась на 347% по сравнению с повышением только на 53% частоты применения МРТ в период с 2003 по 2015 гг. (Medicare).

Ультразвук превосходит другие методы визуализации в портативности и безопасности. Риск сведен к минимуму: УЗИ не имеет противопоказаний и не дает лучевую нагрузку. УЗИ позволяет сократить время блокады и повысить точность введения лекарственных препаратов с возможностью динамического контроля иглы и распределения инъектата (табл. 18-1).

Ультразвуковое сканирование

Ультразвук позволяет получать динамическую картинку структуры, которая находится непосредственно под датчиком. В идеале необходимо расположить датчик перпендикулярно к исследуемой структуре. Качество получаемого изображения напрямую зависит от частоты датчика. Высокочастотные датчики позволяют отлично визуализировать поверхностно расположенные структуры, тогда как низкочастотные датчики — глубоко расположенные структуры. Ультразвуковое сканирование должно включать в себя визуализацию структуры по длинной и по короткой оси, когда это возможно. Используйте знание анатомических ориентиров для навигации. Важно минимизировать появление артефактов на изображении, особенно явления анизотропии, путем выравнивания датчика перпендикулярно к исследуемой структуре. Когда ультразвуковой луч перпендикулярен костной ткани, ее поверхность будет гиперэхогенной и хорошо видимой. Конечным шагом является анализ изображения на наличие патологии. Ультразвуковое сканирование можно осуществлять в любой области интереса. При оценке разрыва мышц, сухожилий или связок рассматриваемая структура может быть активно или пассивно задействована для определения степени тяжести повреждения. При оценке суставов можно использовать маневры для раскрытия сустава. Более того, конечность можно перемещать в различных плоскостях для имитации и воспроизведения симптомов при анализе изображений в реальном времени.

Костные структуры являются гиперэхогенными (более яркими) за счет сильного отражения ультразвуковых лучей. Мягкие ткани за счет частичного поглощения ультразвуковых лучей выглядят гипоэхогенными (более темными). При визуализации ниже костной структуры мы видим анэхогенную ультразвуковую тень, так как лучи ультразвука не проникают за костные структуры. Изоэхогенный — это термин для описания структуры, которая имеет такую же эхогенность, что и прилегающая ткань. Анизотропия — вторичный ультразвуковой артефакт, возникающий вследствие недостаточного количества ультразвуковых волн, которые отражаются от исследуемого объекта и возвращаются обратно к датчику по причине неверного угла расположения датчика. Изменение угла даже на 2–3° от перпендикулярной плоскости приводит к тому, что гиперэхогенная структура (здоровое сухожилие) может приобрести гипоэхогенную (патология) характеристику, так как меньше ультразвуковых волн возвращается к датчику.

Ультразвук использует преимущества допплер-режима (в основе лежит возможность определения направления кровотока к датчику или от датчика). Всегда используйте этот режим для визуализации сосудов перед проведением блокады в богато васкуляризированных тканях.

Выполнение блокады

Блокада может выполняться в плоскости ультразвукового луча датчика (параллельно) или вне плоскости ультразвукового луча датчика (перпендикулярно). Некоторые блокады с учетом анатомических особенностей выполняются по определенной методике. В целом методика в плоскости луча позволяет оптимально продвигать иглу через различные ткани к точке введения лекарственных веществ с постоянной визуализацией ее кончика. Игла лучше всего видна параллельно и сразу под датчиком. Более того, когда возможно, соблюдайте максимально пологий угол введения иглы. Обычно игла выглядит как гиперэхогенная тень с ухудшением визуализации при увеличении глубины. Для улучшения визуализации иглы поверните срез, введите небольшое количество физиологического раствора или аккуратно сместите вперед-назад.

Введение иглы вне плоскости луча подразумевает введение перпендикулярно датчику. Это позволяет «расширить» поле зрения. Однако это уменьшает возможность отличия кончика иглы от другой части, а также ограничивает возможность визуализации траектории иглы. При проведении блокады вне плоскости луча можно использовать способ «движения вниз» с пошаговым перемещением датчика для контроля кончика иглы. При повторении этой техники кончик иглы направляется прямо к цели.

Применение ультразвука

Все блокады должны выполняться в асептических условиях. Глюкокортикоиды создают противовоспалительную среду, которая временно помогает снизить болевой синдром с уменьшением эффекта к 5 нед и максимальным эффектом до 24 нед. Введение склерозирующих веществ позволяет уменьшить болевые симптомы путем сокращения неоангиогенеза или повреждения терминалей нервов. Исследования показывают, что введение склерозирующих веществ при лечении тендинопатий дает облегчение болевого синдрома на период >2 лет. Другим методом лечения тендинопатий является скарификация и инъекции аутологичной крови под контролем ультразвука в области пораженных сухожилий и связок для стимуляции образования грануляционной ткани. Для сравнения: введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) способствует стимуляции факторов роста при введении в сухожилия и суставы. Введение гиалуроновой кислоты в сустав позволяет увлажнить и «разделить» суставное пространство. Введение озона используется при лечебных манипуляциях на маленьких суставах или ограниченных участках поражений. Предполагается, что озон способствует снижению продукции свободных радикалов. Физиологический раствор можно вводить для растворения кальцинатов внутри сухожилий и удаления продуктов воспаления.

Выбор вида иглы для проведения манипуляции основан на характеристиках цели блокады (табл. 18-2).

Примечание. a — важно для подтверждения диагноза, например повреждения вращательной манжеты плечевого сустава или синдрома щелкающего бедра. b — при невроме Мортона или невроме культи. c — барботаж используется для лечения кальцинатов в сухожилиях. d — релиз запястного канала при ущемлении срединного нерва. (Отпечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия.)

Ультразвуковые методики исследования продолжают развиваться, позволяя улучшить уровень визуализации тканей, что расширяет область их применения. Трехмерное ультразвуковое изображение можно воссоздать в любой плоскости и количественно оценить любую структуру. Совмещение изображений УЗИ в режиме реального времени со снимками КТ или МРТ используется при проведении блокады крестцово-подвздошных суставов.

Соноэластография позволяет количественно оценить эластичность таких структур, как сухожилия. В связи с развитием медицинских технологий отмечается расширение области применения ультразвука. Освоение техники ультразвуковой оценки костно-мышечной системы и интервенций под контролем ультразвука дает возможность быть в авангарде новейших технологий по мере дальнейшего совершенствования инновационных методов в области нейромодуляции, регионарной анестезии и регенеративной медицины.

Клинически важные аспекты

Список литературы

Spinner D.A., Kirschner J.S., Herrera J.E. (eds). Atlas of Ultrasound Guided Musculoskeletal Injections. Chapter 1. New York: Springer, 2014.

Jacobson J.A. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Chapter 2. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.

Robotti G., Canepa M.G., Bortolotto C., Draghi F. Interventional musculoskeletal US: an update on materials and methods // J. Ultrasound. 2013. Vol. 16, N. 2. P. 45–55.

Peng P.W., Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part I: nonaxial structures // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34, N. 5. P. 458–474.

Narouze S., Peng P.W. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part II: axial structures // Reg. Anesth. Pain Med. 2010. Vol. 35, N. 4. P. 386–396.

Peng P.W., Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder // Reg. Anesth. Pain Med. 2011. Vol. 36, N. 6. P. 592–605.

Peng P.W. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part IV: hip // Reg. Anesth. Pain Med. 2013. Vol. 38, N. 4. P. 264–273.

Peng P.W., Shankar H. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part V: knee joint // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39, N. 5. P. 368–380.

Soneji N., Peng P.W. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures: part VI: ankle joint // Reg. Anesth. Pain Med. 2016. Vol. 41, N. 1. P. 99–116.

Soneji N., Peng P.W. Ultrasound-guided pain interventions — a review of techniques for peripheral nerves // Korean J. Pain. 2013. Vol. 26, N. 2. P. 111–124.

Niazi A.U., Peng P.W., Ho M. et al. The future of regional anesthesia education: lessons learned from the surgical specialty // Can. J. Anaesth. 2016. Vol. 63, N. 8. P. 966–972.

Griffin J., Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia // Anaesthesia. 2010. Vol. 65, suppl. 1. P. 1–12.

Kanesa-Thasan R.M., Nazarian L.N. et al. Comparative trends in utilization of MRI and ultrasound to evaluate nonspine joint disease 2003 to 2015 // J. Am. Coll. Radiol. 2018. Vol. 15, N. 3. Pt. A. P. 402–407.

Дженнифер Келли МакДональд, Филип Пенг

Введение

Наиболее частой жалобой на протяжении всей жизни у 70% пациентов является боль в области плеча. Есть уверенность, что она поддается коррекции консервативными методами лечения, включая изменение физической активности, физиотерапию, лечебную физкультуру и прием анальгетиков. При необходимости интервенции могут быть очень полезны. Консультация может быть сложной из-за множества потенциальных источников боли (табл. 19-1). Будут кратко рассмотрены соответствующая анатомия плечевого пояса и соответствующие генераторы боли.

Плечевой сустав представляет собой синовиальный шаровидный сустав, состоящий из головки плечевой кости и неглубокой суставной ямки. Фиброзно-хрящевая суставная губа и окружающие связочные структуры играют важную роль в стабилизации сустава (рис. 19-1). Хроническая боль, локализующаяся в плечевом суставе, часто связана с дегенеративной патологией губы и/или потерей хряща (остеоартрит плечевого сустава).

Четыре мышцы группы вращательной манжеты плечевого сустава создают плотный слой вокруг плечевого сустава и играют важную роль в его стабилизации (рис. 19-2). Мышцы вращательной манжеты сохраняют головку плечевой кости по центру суставной впадины при подъеме рук. Субакромиальная — поддельтовидная суставная сумка лежит сэндвичем между глубоко расположенными сухожилиями мышц вращательной манжеты и поверхностно расположенными дельтовидной мышцей и клювовидно-акромиальной дугой. Субакромиальная–поддельтовидная сумка позволяет сухожилиям мышц вращательной манжеты плеча легко скользить под дельтовидную мышцу и клювовидно-акромиальную дугу. Субакромиальный синдром является одним из важных клинических синдромов. Он возникает, когда верхняя часть головки плечевой кости и сухожилия мышц вращательной манжеты ущемляются под поверхностью клювовидно-акромиальной дуги. Клинические симптомы субакромиального синдрома часто сочетаются с симптомами патологии сухожилий мышц вращательной манжеты и бурситом субакромиальной — поддельтовидной суставной сумки.

Сухожилие длинной головки бицепса прикрепляется к верхней части гленоида и суставной губы. Проксимальная часть внутрисуставной части сухожилия мышцы проходит над передневерхней частью головки плечевой кости и делает резкий поворот, выходя из сустава вдоль межбугорковой борозды (рис. 19-3, а, б). Тендинопатия сухожилия длинной головки бицепса и/или его нестабильность являются дополнительными причинами боли в области плеча. Изолированная патология сухожилия длинной головки бицепса встречается редко. Тендинопатия сухожилия длинной головки бицепса часто сочетается с другими заболеваниями плечевого сустава, а именно — разрывом верхней губы плечевого сустава и разрывом передневерхней части сухожилий вращательной манжеты в области вращательного интервала.

Вращательный интервал — треугольное пространство, где передние волокна надостной мышцы и боковые волокна подлопаточной мышцы граничат с внутрисуставной частью сухожилия длинной головки бицепса (рис. 19-3, а, б). Синдром «замороженного плеча» является одной из причин болевых ощущений и ограничения подвижности в области плеча и, по всей видимости, связан с воспалением и утолщением структур вращательного интервала (надостной и подлопаточной мышцей и внутрисуставной частью длинной головки бицепса).

Акромиально-ключичный сустав находится перед плечевым суставом и представляет собой небольшой сустав между боковой частью ключицы и акромиальным отростком лопатки (рис. 19-4). Имеет ограниченный объем движений и содержит хрящ клиновидной формы между суставными поверхностями. Несколько связок, окружающих сустав, укрепляют его капсулу. Хронический болевой синдром в области акромиально-ключичного сустава обычно связан с дегенеративными изменениями в виде уменьшения объема хряща и образования костных шпор.

Подбор пациентов для блокады

Один из наиболее сложных аспектов интервенций под контролем ультразвука заключается в определении показаний и выборе анатомической цели блокады. Анамнез заболевания играет важную роль и позволяет установить причину болевого синдрома в области плеча. Анамнез, как правило, включает динамику клинических симптомов (табл. 19-2). Болевые ощущения во время сна, особенно в положении на пораженном плече, часто являются неспецифическим симптомом. Осмотр пациента может быть затруднен, так как большинство специфических тестов оценки функционального состояния плеча обладают низкой чувствительностью или специфичностью. Упрощенный алгоритм оценки тестов позволяет врачу правильно интерпретировать их результаты (рис. 19-5). Доступный метод изложения тестов включен в табл. 19-3. Во многих случаях генератор боли остается неуточненным, несмотря на детализированный осмотр и сбор анамнеза. Для таких ситуаций блокада плеча под контролем ультразвука с «выключением» наиболее вероятного генератора боли путем введения местного анестетика позволяет уточнить диагноз. В сомнительных случаях или если блокада не дала ожидаемого эффекта, рекомендовано обратиться к ортопеду-травматологу для уточнения диагноза. В дополнение: симптомы, признаки острой травмы — слабость, нестабильность или ярко выраженные механические симптомы (блок сустава) — требуют немедленного уточнения диагноза и необходимости хирургической коррекции.

Ультразвуковое сканирование

Сухожилия длинной головки бицепса и вращательного интервала

Скан 1 . Внесуставная часть сухожилия длинной головки бицепса, поперечный вид (рис. 19-6, а). Положение датчика отмечено на рис. 19-3 прерывистой линией «х». Обратите внимание на большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковую борозду, где проходит сухожилие длинной головки бицепса. Синовиальная оболочка фиолетового цвета окружает сухожилие бицепса и является целью инъекции (обозначено звездочкой). Расположенная рядом восходящая ветвь передней огибающей артерии плеча также должна быть визуализирована. Поперечная связка плеча и расширение сухожилия подлопаточной мышцы являются крышей межбугорковой борозды с лежащей в ней сухожилием длинной головки бицепса.

Скан 2 . Проекция участка вращательного интервала с сухожилием длинной головки бицепса (рис. 19-6, б). Из положения, указанного на скане 1, передвигаем датчик в краниальном направлении и слегка поворачиваем для перпендикулярного положения датчика к сухожилию длинной головки бицепса. Положение датчика отмечено на рис. 19-3 прерывистой линией «y». Обратите внимание на округлую форму головки плечевой кости. Суставная капсула с линией суставной жидкости (гипоэхогенная и фиолетовая на рисунке) окружает овальную гиперэхогенную тень от сухожилия длинной головки бицепса. Клювовидно-плечевая связка лежит над сухожилием длинной головки бицепса. Звездочка указывает на точку внутрисуставной блокады плечевого сустава через область вращательного интервала. Сухожилие подлопаточной мышцы выглядит как гипоэхогенная тень из-за анизотропии.

Скан 3 . Продольная плоскость визуализации клювовидного отростка и клювовидно-плечевой связки (рис. 19-6, в). Из положения датчика, указанного на скане 2, двигаем датчик медиально с ротацией. Клювовидно-плечевая связка будет видна в точке прикрепления ее к клювовидному отростку лопатки. Сухожилие длинной головки бицепса и подлопаточная мышца, лежащие ниже, также видны. При наружном повороте плеча можно получить лучшее изображение подлопаточной мышцы и натянутую клювовидно-плечевую связку.

Задняя область плечелопаточного сустава

Конвексный (2–6 МГц) датчик применяется для УЗИ пациентов с высоким ИМТ и для блокады с введением иглы под острым углом.

Скан 1 . Визуализация подостной мышцы (рис. 19-7). Ость лопатки пальпируется латеральнее акромиона. Датчик устанавливается параллельно и чуть каудальнее ости лопатки. Глубже дельтовидной мышцы можно увидеть волокна подостной мышцы, лежащие над головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Обратите внимание на гипоэхогенную тень гиалинового хряща вдоль поверхности головки плечевой кости и гиперэхогенную треугольную суставную губу. Эти структуры необходимо избегать при проведении блокады. Сразу медиальнее суставной поверхности лопатки лопаточная вырезка содержит подлопаточную артерию и нерв. Звездочкой обозначена точка задней внутрисуставной блокады плечевого сустава.

Процедура

Сухожилие подостной мышцы и субакромиальной– поддельтовидной суставной сумки

Скан 1 . Визуализация сухожилия длинной головки бицепса в продольной плоскости (рис. 19-8, верхние изображения). Начинайте исследование с визуализации вращательного интервала (см. рис. 19-6, б). Датчик располагается по центру сухожилия длинной головки бицепса, затем аккуратно поворачиваем его так, чтобы сухожилие бицепса стало видно на всем протяжении, насколько это возможно. Сухожилие длинной головки бицепса будет иметь типичный фибриллярный паттерн при визуализации в продольной плоскости.

Скан 2 . Визуализация сухожилия подостной мышцы в продольной плоскости (рис. 19-8, нижние изображения). Из скана 1 переместите датчик латеральнее для визуализации сухожилия подостной мышцы. Сухожилие подостной мышцы прикрепляется к большой бугристости плечевой кости клювовидной формы. Обратите внимание на гипоэхогенную тень гиалинового хряща вдоль головки плечевой кости. Субакромиальная — поддельтовидная суставная сумка видна как утолщенная гипоэхогенная линейная тень с прилежащей выше гиперэхогенной тенью сухожилия подостной мышцы и поддельтовидной жировой клетчатки. При наличии у пациента бурсита указанных сумок пространство сумок будет наполнено жидкостью с утолщением жировой клетчатки вокруг сумки. Звездочка обозначает точку блокады субакромиальной–поддельтовидной суставной сумки.

Акромиально-ключичный сустав

Скан 1 . Визуализация акромиально-ключичного сустава в корональной плоскости (рис. 19-9, а). Акромиально-ключичный сустав определяется пальпацией вдоль углубления латеральной трети ключицы и латеральным краем ключицы, где она образует сустав с акромионом. Датчик устанавливается по центру над суставом в корональной плоскости. Обратите внимание на верхнюю суставную капсулу и клиновидный хрящ. Субакромиальная–субдельтовидная суставная сумка и сухожилие подостной мышцы лежат сразу под акромиально-ключичным суставом. Звездочка обозначает точку блокады акромиально-ключичного сустава вне плоскости луча.

Скан 2 . Визуализация акромиона в сагиттальной плоскости (рис. 19-9, б). Из скана 1 поверните датчик на 90° и сдвиньте латерально над акромионом. Поверхностно расположенный акромион виден в сагиттальной плоскости. Это начальная точка визуализации акромиально-ключичного сустава по короткой оси (рис. 19-9, г).

Скан 3. Визуализация ключицы в сагиттальной плоскости (рис. 19-9, в). Из скана 2 сдвиньте датчик медиально за пространство акромиально-ключичного сустава (рис. 19-9, в) к поверхностно расположенной ключице по короткой оси.

Скан 4 . Визуализация акромиально-ключичного сустава в поперечной плоскости (рис. 19-9, г). Для сканирования акромиально-ключичного сустава датчик смещается между точками, указанными на сканах 2 и 3. Акромиально-ключичный сустав визуализируется, когда тень ключицы и акромиона не видна, а поверхностно расположенная капсула акромиально-ключичного сустава и лежащей под ней субакромиальной–субдельтовидной сумки и сухожилие подостной мышцы становятся видны. Звездочка обозначает точку проведения блокады акромиально-ключичного сустава в плоскости луча.

Блокада сухожилия длинной головки бицепса

Точкой блокады служит синовиальная оболочка сухожилия бицепса (рис. 19-10). Кончик иглы располагается медиальнее гиперэхогенной тени сухожилия бицепса, глубже поперечной связки плеча. Избегайте расположенную латеральнее переднюю огибающую артерию плеча.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Точкой проведения блокады сухожилия бицепса служит его синовиальная оболочка. Избегайте введения лекарственных препаратов непосредственно в сухожилие. Этого трудно достигнуть при инъекции по анатомическим ориентирам. Сравнительные исследования блокады сухожилия бицепса под контролем ультразвука и по анатомическим ориентирам, с контролем КТ показали, что точность блокады под контролем ультразвука была 100%, при выполнении блокады по анатомическим ориентирам — только в двух случаях из трех. Эффективность блокады под контролем ультразвука также была выше. Проспективные РКИ показали облегчение болевого синдрома и улучшение функциональных возможностей у пациентов в группе, где блокада выполнялась под контролем ультразвука, по сравнению с группой, где блокада была выполнена по анатомическим ориентирам.

Передний доступ для блокады плечевого сустава через вращательный интервал с растяжением капсулы сустава

Кончик иглы располагается сразу возле внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса, глубже клювовидно-плечевой связки (рис. 19-11). Препараты должны попасть в карман синовиальной оболочки, который является продолжением плечевого сустава, и расширить капсулу вращательного интервала.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Синдром «замороженного плеча», или адгезивный капсулит, является наиболее болезненной патологией, поражающей взрослых старше 50 лет. Наличие воспаления и утолщения структур в области вращательного интервала у пациентов с синдромом «замороженного плеча» позволяет предположить эффективность введения глюкокортикоидов в области капсулы вращательного интервала при сравнении с другими видами блокад. Более того, внутрисуставная блокада плечевого сустава с доступом через синовиальный карман капсулы вращательного интервала позволяет вводить до 10 мл инъектата для растяжения капсулы. В данный момент нет РКИ, опубликованных об этом методе, и авторы самостоятельно регистрируют результаты проведенных блокад в своей клинической практике. Последний систематический литературный обзор обозначил, что внутрисуставная блокада с введением глюкокортикоидов обеспечивает кратковременный эффект при синдроме «замороженного плеча». В настоящее время не существует данных, одобряющих какую-либо конкретную точку блокады (область субакромиально-субдельтовидной суставной сумки, или задний доступ для блокады плечевого сустава, или область вращательного интервала), а также техники блокады (под контролем ультразвука или по анатомическим ориентирам). Один из последних метаанализов 11 РКИ не показал преимущества метода растяжения капсулы вращательного интервала при блокаде плечевого сустава (задний доступ) над внутрисуставным введением глюкокортикоидов для долговременного улучшения функциональных возможностей сустава.

Блокада плечевого сустава из заднего доступа

Кончик иглы располагается сразу у треугольной суставной губы, чуть глубже капсулы плечевого сустава (рис. 19-12). Следует избегать введения препаратов в область суставной губы и хряща плечевого сустава. При правильном расположении иглы задняя капсула плечевого сустава растягивается.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

В литературе сообщается о точности блокады плечевого сустава по анатомическим ориентирам в пределах 27–100% по сравнению с блокадой под контролем ультразвука, точность которой составляет 87–100%. Сравнительные исследования блокады плечевого сустава под контролем ультразвука и рентгенографии опытными рентгенологами показали 100% точность в обеих группах. Но отмечалось меньшее время на блокаду и реже развивался дискомфорт у пациентов в группе, где блокада проводилась под контролем ультразвука. Не существует данных, одобряющих или отрицающих применение глюкокортикоидных препаратов для лечения остеоартрита плечевых суставов. Рекомендации 2011 г. Американской академии ортопедической хирургии о лечении остеоартрита плечевых суставов содержат неоднозначную информацию о применении глюкокортикоидов со ссылкой на слабую доказательную базу, и рекомендуют использовать введение гиалуроновой кислоты. Сравнительные неслепые РКИ 2017 г. о сочетании гиалуроновой кислоты и физиолечения, а также применении только методов физиолечения у пациентов с остеоартритом показали статистически значимое снижение болевого синдрома в пределах 6 мес в группе пациентов, которым применяли гиалуроновую кислоту.

Многие хирурги вынуждены ждать 6–12 мес между внутрисуставным введением глюкокортикоидов и проведением оперативной артропластики плечевых суставов при лечении остеоартрита из-за теоретического риска инфицирования. Когортное исследование 2015 г. не выявило статистически значимой связи между предоперационной инъекцией глюкокортикоидов и послеоперационной инфекцией.

Блокада субакромиально–субдельтовидной суставной сумки плечевого сустава

Точкой проведения блокады является субдельтовидная суставная сумка, которая лежит чуть глубже поддельтовидной жировой клетчатки и является продолжением субакромиальной суставной сумки (рис. 19-13).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Согласно клиническим исследованиям, частота успешных блокад субакромиальной–субдельтовидной суставной сумки по анатомическим ориентирам составляет 29–100%. Выявленные показатели зависели от методики введения иглы, опыта врача и/или степени уверенности. Исследования блокады с помощью ультразвука с МРТ-контролем показали точность 100%. Систематический обзор девяти РКИ о введении глюкокортикоидов в субакромиальную–субдельтовидную суставную сумку для лечения патологии сухожилий вращательной манжеты не показал значительного эффекта. Ни один из систематических обзоров не содержал информацию о блокаде суставной сумки под контролем ультразвука. Одно из последних РКИ отразило кратковременное облегчение болевого синдрома и улучшение функциональных возможностей плечевого сустава у пациентов после введения стероидов в область субакромиальной суставной сумки. Но отличия при оценке пациентов через 3 и 6 месяцев отсутствовали.

Блокада акромиально-ключичного сустава

Точкой блокады является точка чуть глубже капсулы акромиально-ключичного сустава (рис. 19-14).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Точность блокады акромиально-ключичного сустава под контролем ультразвука значительно выше, чем блокады по анатомическим ориентирам (95–100% против 39–50%). Однако терапевтическая роль блокады акромиально-ключичного сустава остается неуточненной по причине недостаточного количества РКИ.

Список литературы

Cadogan A., Laslett M., Hing W.A. et al. A prospective study of shoulder pain in primary care: prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks // BMC Musculoskelet Disord. 2011. Vol. 12, N. 1. P. 119.

Crawshaw D.P., Helliwell P.S., Hensor E.M.A. et al. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomized trial // BMJ. 2010. Vol. 340. P. c3037.

Di Giacomo G., de Gasperis N. Hyaluronic acid intra-articular injections in patients affected by moderate to severe glenohumeral osteoarthritis: a prospective randomized study // Joints. 2017. Vol. 5, N. 3. P. 138–142.

Hashiuchi T., Sakurai G., Morimoto M. et al. Accuracy of the biceps tendon sheath injection: ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial // J. Shoulder Elbow Surg. 2011. Vol. 20, N. 7. P. 1069–1073.

Hutchinson M., Brukner P., Khan K. et al. Brukner & Khans Clinical Sports Medicine Injuries. McGraw-Hill Education, 2017.

Izquierdo R., Voloshin I., Edwards S. et al. American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on: the treatment of glenohumeral joint osteoarthritis // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93, N. 2. P. 203–205.

Koester M.C., Dunn W.R., Kuhn J.E., Spindler K.P. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: a systematic review // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007. Vol. 15, N. 1. P. 3–11.

Peck E., Lai J.K., Pawlina W., Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus palpation-guided acromioclavicular joint injections: a cadaveric study // PM R. 2010. Vol. 2, N. 9. P. 817–821.

Peng P.W.H., Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder // Reg. Anesth. Pain Med. 2011. Vol. 36, N. 6. P. 592–605.

Rashid A., Kalson N., Jiwa N. et al. The effects of pre-operative intra-articular glenohumeral corticosteroid injection on infective complications after shoulder arthroplasty // Shoulder Elbow. 2015. Vol. 7, N. 3. P. 154–156.

Rockwood C.A. Jr, Matsen F.A. III, Wirth M.A. et al. Rockwood and Matsen’s the Shoulder: Elsevier Health Sciences, 2016.

Rutten M.J.C.M., Collins J.M.P., Maresch B.J. et al. Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography // Eur. Radiol. 2009. Vol. 19, N. 3. P. 722–730.

Sabeti-Aschraf M., Lemmerhofer B., Lang S. et al. Ultrasound guidance improves the accuracy of the acromioclavicular joint infiltration: a prospective randomized study // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2011. Vol. 19, N. 2. P. 292–295.

Schaeffeler C., Brügel M., Waldt S. et al. Ultrasound-guided intraarticular injection for MR arthrography of the shoulder // Rofo. 2010. Vol. 182, N. 3. P. 267–273.

Wu W.-T., Chang K.-V., Han D.-S. et al. Effectiveness of glenohumeral joint dilatation for treatment of frozen shoulder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, N. 1. Article ID 10507.

Xiao R.C., Walley K.C., DeAngelis J.P., Ramappa A.J. Corticosteroid injections for adhesive capsulitis: a review // Clin. J. Sport Med. 2017. Vol. 27, N. 3. P. 308–320.

Zhang J., Ebraheim N., Lause G.E. Ultrasound-guided injection for the biceps brachii tendinitis: results and experience // Ultrasound Med. Biol. 2011. Vol. 37, N. 5. P. 729–733.

Марко Бодор, Син Колио, Джамиль Хан, Марк Радж

Введение

Хронический болевой синдром в области локтевого сустава встречается у пациентов как на амбулаторном уровне, так и в специализированных клиниках. Наиболее частые причины болевого синдрома включают тендинопатию общего сухожилия разгибателей и сгибателей, латеральный и медиальный эпикондилит («локоть теннисиста» и «локоть гольфиста») и остеоартрит плечелоктевого и плечелучевого суставов. Проведение блокад в этой области требует знаний анатомии для правильной визуализации структур с помощью ультразвука (рис. 20-1–20-4).

Показания к проведению блокады локтевого сустава

Тендинопатия сухожилий разгибателей и сгибателей кисти является диагнозом, основанным на выявлении болевых ощущений и болезненности при пальпации латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, а также при сгибании или разгибании запястья. Ограничение подвижности, относительный покой и физиотерапия назначаются перед проведением блокады. Блокада проводится местным анестетиком (например, ропивакаином) с введением глюкокортикоидов, PRP или цельной крови. При неэффективности консервативного лечения, особенно после введения глюкокортикоидов, у пациентов с эпикондилитом необходимо рассмотреть риск повреждения лучевой коллатеральной связки. Плечелоктевой и плечелучевой остеоартрит диагностируется на основании локальной болезненности, боли при движении, ультразвуковых признаков выпота или рентгенологических изменений.

Ультразвуковое сканирование

Латеральная часть локтевого суставаКлючевым анатомическим ориентиром является латеральный надмыщелок плечевой кости — точка прикрепления общего сухожилия разгибателей кисти. Дополнительные ориентиры включают проксимальный лучелоктевой сустав между головками лучевой и локтевой кости и лучевую коллатеральную связку (рис. 20-5).

Медиальная часть локтевого сустава

Медиальный локтевой скан 1. Ключевой точкой при медиальном сканировании локтевого сустава является медиальный надмыщелок плечевой кости, от которого отходит общее сухожилие сгибателей кисти (рис. 20-6).

Медиальный локтевой скан 2. Визуализация локтевого нерва по короткой оси в позадимыщелковом пространстве (рис. 20-7, а) и подвывих локтевого нерва над медиальным надмыщелком плечевой кости, где он может быть случайно поврежден при проведении блокады (рис. 20-7, б). Дополнительные структуры — локтевой отросток (олекранон) и трехглавая мышца.

Задняя часть локтевого сустава

Задний локтевой скан 1. Положение датчика 1. Ключевыми точками служат локтевой отросток, трицепс и сухожилие трицепса. Плечелоктевой сустав виден между плечевой костью и локтевым отростком (рис. 0-8).

Держите один конец датчика над локтевым отростком, а другой ротируйте латерально для визуализации плечелоктевого сустава. Дополнительные структуры — трицепс и его сухожилие, а также дистальная часть плечевой кости (рис. 20-9).

Проведение блокады

Блокада общего сухожилия разгибателей кисти

Блокада в области латерального надмыщелка может быть выполнена в плоскости луча и вне плоскости (рис. 20-10).

Блокада общего сухожилия сгибателей кисти

Блокаду в области медиального надмыщелка выполняют в плоскости луча, траектория иглы в дистально-проксимальном направлении (рис. 20-11).

Внутрисуставная блокада локтевого сустава

Блокада лучелоктевого сустава выполняется вне плоскости луча (рис. 20-12, верхние изображения). Блокада плечелоктевого сустава выполняется в плоскости луча. Один конец датчика располагайте над дистальной частью локтевого отростка локтевой кости, а другой ротируйте латерально на 30° наружу для визуализации полости сустава (рис. 20-12, верхние изображения). Затем датчик сдвигаем чуть дистальнее для приближения полости сустава к месту инъекции.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Coombes и др. наблюдали 165 пациентов с эпикондилитом (симптомы не менее 6 нед) после блокады с введением глюкокортикоидов или местного анестетика. В группе, где применялись глюкокортикоиды, полное излечение в течение 1 года отмечалось только в 83% случаев, а в группе, где применялись местные анестетики, — в 96% случаев. Mishra и др. наблюдали 230 пациентов с эпикондилитом (симптомы не менее 3 мес). Пациентам во время блокады вводились бупивакаин или PRP. Частота успешного восстановления в течение 6 мес составляла 68% в группе, где вводился бупикаваин, и 84% в группе, где вводилась PRP. Suresh и др. 20 пациентам с эпикондилитом (болевой синдром в течение не менее 12 мес) вводили во время блокады цельную кровь. У пациентов отмечалось улучшение симптомов по визуальной аналоговой шкале в среднем спустя 1–10 мес. При проведении проспективного исследования 19 пациентов с тендинопатией в области локтевого сустава (продолжительностью не менее 6 мес) Barnes и др. осуществляли тенотомию сухожилий чрескожным методом под контролем ультразвука вместо открытого оперативного доступа. Было отмечено улучшение симптомов по визуальной аналоговой шкале с 6,4 до 0,7 в течение 1 года.

Список литературы

Coombes B.K., Bisset L., Brooks P. et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial // JAMA. 2013. Vol. 309, N. 5. P. 461–469.

Mishra A.K., Skrepnik N.V., Edwards S.G. et al. Platelet-rich plasma significantly improves clinical outcomes in patients with chronic tennis elbow a double-blind, prospective, multicenter, controlled trial of 230 patients // Am. J. Sports Med. 2014. Vol. 42, N. 2. P. 463–471.

Suresh S.P., Ali K.E., Jones H. et al. Medial epicondylitis: is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment // Br. J. Sports Med. 2006. Vol. 40, N. 11. P. 935–939.

Barnes D.E., Beckley J.M., Smith J. Percutaneous ultrasonic tenotomy for chronic elbow tendinosis: a prospective study // J. Shoulder Elbow Surg. 2015. Vol. 24, N. 1. P. 67–73.

Jacobson J.A., Chiavaras M.M., Lawton J.M. et al. Radial collateral ligament of the elbow: sonographic characterization with cadaveric dissection correlation and magnetic resonance arthrography // J. Ultrasound Med. 2014. Vol. 33, N. 6. P. 1041–1048.

Cunnington J., Marshall N., Hide G. et al. A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis // Arthritis Rheum. 2010. Vol. 62, N. 7. P. 1862–1869.

Kim T.K., Lee J.H., Park K.D. et al. Ultrasound versus palpation guidance for intra-articular injections in patients with degenerative osteoarthritis of the elbow // J. Clin. Ultrasound. 2013. Vol. 41, N. 8. P. 479–485.

Sussman W.I., Williams C.J., Mautner K. Ultrasound-guided elbow procedures // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2016. Vol. 27, N. 3. P. 573–587.

Bodor M., Lesher J., Colio S. Chapter 23 – Ultrasound-guided hand, wrist, and elbow injections // Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. New York: Springer, 2011.

Krogh T.P., Bartels E.M., Ellingsen T. et al. Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Sports Med. 2013. Vol. 41, N. 6. P. 1435–1446.

Krogh T.P., Fredberg U., Stengaard-Pedersen K. et al. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Am. J. Sports Med. 2013. Vol. 41, N. 3. P. 625–635.

Edwards S.G., Calandruccio J.H. Autologous blood injections for the refractory lateral epicondylitis // J. Hand Surg. Am. 2003. Vol. 28, N. 2. P. 272–278.

Stahl S., Kaufman T. Ulnar nerve injury at the elbow after steroid injection for medial epicondylitis // J. Hand Surg. Br. 1997. Vol. 22, N. 1. P. 69–70.

McShane J.M., Shah V.N., Nazarian L.N. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? // J. Ultrasound Med. 2008. Vol. 27. P. 1137.

Дэвид Э. Спиннер, Энтони Дж. Маццола

Срединный нерв (карпальный туннельный синдром)

Введение

Невралгия срединного нерва связана с развитием болевого синдрома и парестезий в области иннервации нерва. При отсутствии лечения могут возникнуть слабость и атрофия короткого сгибателя большого пальца кисти, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти. Туннельный синдром запястного канала возникает вследствие ущемления срединного нерва при прохождении через канал в ладонной части запястья.

Срединный нерв формируется из медиального и латерального пучков плечевого сплетения (спинномозговые нервы C5–T1). Срединный нерв проходит в переднем компартменте плеча медиальнее плечевой кости, вниз по предплечью к ладони через запястный канал. В области предплечья нерв отдает 2 ветви — передний межкостный нерв и кожный нерв ладони. После прохождения в запястном канале срединный нерв отдает 2 дополнительные ветви — возвратную ветвь (обеспечивает моторную иннервацию мышц тенара) и кожную ветвь для пальцев рук (обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и III пальцев, а также половину IV пальца и моторную функцию червеобразных мышц кисти) (рис. 21-1, 21-2). Обратите внимание, ладонная кожная ветвь (обеспечивает чувствительную иннервацию ладони) часто идет отдельно, так как отходит проксимально от срединного нерва и проходит более поверхностно по отношению к удерживателю сгибателей кисти.

Показания к проведению блокады срединного нерва

Диагноз нейропатии срединного нерва подтверждается анамнезом с уточнением вида болевых ощущений и их локализации. Анамнез заболевания должен соответствовать данным осмотра пациента — признакам компрессии срединного нерва в области запястного канала. Болевые ощущения могут быть жгучего характера с признаками онемения и покалывания в переднебоковой области большого, указательного, среднего и лучевой стороны четвертого пальцев. Ладонная часть кисти и мизинец обычно не поражены. Часто отмечается ухудшение симптомов в ночные часы и после повторяющихся движений. Традиционный осмотр пациента, включающий манипуляции, воспроизводящие болевые ощущения, а именно тест Тинеля и Фалена, не являются высокочувствительными или специфичными. Атрофия мышц тенара может помочь в верификации диагноза. К инструментальным методам исследования относятся нейрофизиологические методы, а также ультразвуковое измерение диаметра срединного нерва в области запястья.

Ультразвуковое сканирование

Проекция по короткой оси над дистальной складкой запястья (рис. 21-3).

Границы запястного канала, видимые при УЗИ, представляют собой ладьевидную и многоугольную кости латерально и крючковидную и грушевидную кости медиально. Крышей канала является удерживатель сгибателей кисти (обозначен ∗). Определите лучевой сгибатель запястья и длинную ладонную мышцу, расположенные поверхностно по отношению к удерживателю сгибателя. Срединный нерв виден в запястном канале в виде структуры, по форме напоминающей медовые соты, расположенной рядом с гипоэхогенными сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (сухожилиями сгибателей) и длинного сгибателя большого пальца. Для лучшей визуализации нерва сканируйте проксимально и дистально. Идеальной точкой проведения блокады срединного нерва служит место визуализации нерва на уровне грушевидной кости под поперечной связкой запястья. Используйте цветной допплер для визуализации локтевой артерии, как видно на правом нижнем изображении. Левое изображение отражает положение датчика и находящиеся под ним анатомические структуры.

Блокада срединного нерва

Блокада по длинной оси, направление иглы от локтевой к лучевой кости, с отступом 1–3 см от датчика и параллельно ему, чуть радиальнее или глубже локтевого нерва и артерии под небольшим углом (рис. 21-4). Игла (стрелки) визуализируется в запястном канале. Здесь игла расположена рядом и под срединным нервом. Инъектат можно вводить. Так как пространство запястного канала замкнуто, препараты будут распространяться вокруг нерва.

Проекция по короткой оси над дистальной складкой запястья (рис. 21-5).

Датчик устанавливается ближе к локтевой кости по отношению к срединному нерву. Игла вводится перпендикулярно под острым углом к датчику, с локтевой стороны от срединного нерва. Небольшая гиперэхогенная точка будет видна с локтевой стороны от срединного нерва (кончик иглы обозначен белым треугольником). Будьте внимательны при блокаде вне плоскости луча и убедитесь, что кончик иглы находится под датчиком. Вводите препараты рядом с нервом.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада срединного нерва в области запястного канала под контролем ультразвука позволяет врачу видеть нерв во время процедуры, отметить любые нарушения строения близлежащих структур и вводить лекарственные препараты в область расположения нерва без его повреждения. Блокада срединного нерва обеспечивает облегчение болевых ощущений у пациентов, страдающих туннельным синдромом. Введение глюкокортикоидов в область срединного нерва под контролем ультразвука осуществляется более точно и значительно улучшает состояние пациентов, что подтверждается с помощью диагностики монофиламентом, оценки скорости проведения импульса по нервному волокну срединного нерва и в результате сранительного исследования функциональной способности нервных волокон, иннервирующих 4-й палец (сравнение чувствительности ветки срединного и локтевого нервов). Американская академия ортопедической хирургии рекомендует применение глюкокортикоидных инъекций для лечения туннельного синдрома перед проведением хирургической коррекции запястного канала. Последние исследования демонстрируют более высокую эффективность блокады срединного нерва в области запястного канала в плоскости луча, в отличие от блокады вне плоскости.

Теносиновит де Кервена

Введение

Синдром де Кервена (теносиновит) проявляется болью или болезненностью в первом костно-фиброзном компартменте сухожилий разгибателей кисти в области шиловидного отростка, вызванной тендинопатией сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и сухожилия короткого разгибателя большого пальца (рис. 21-6). Эти сухожилия участвуют в отведении и разгибании большого пальца. В результате повышенного трения возникает воспаление с развитием симптоматики. Расположение сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца в первом костно-фиброзном компартменте сухожилий разгибателей кисти рядом с шиловидным отростком лучевой кости (рис. 21-7). Длинная мышца, отводящая большой палец, одним концом прикрепляется к локтевой кости, а другим — к основанию первой пястной кости. Короткий разгибатель большого пальца одним концом прикрепляется к нижней трети лучевой кости, а другим — к основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Показания к проведению блокады при синдроме де Кервена

Показаниями являются болевые ощущения в области большого пальца руки с лучевой стороны запястья с признаками чрезмерной нагрузки в анамнезе и часто без указаний на острую травму. Наиболее часто синдром де Кервена развивается на стороне доминантной руки. Болезненность отмечается при пальпации области расположения сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца.

Обычно тест Финкельштейна провоцирует болевые ощущения, так как во время его проведения большой палец сгибают и проводят локтевое сгибание кисти (ульнарная девиация) (рис. 21-8). Рутинные рентгенологические методы не применяются, так как на снимках не видно специфических признаков заболевания. С помощью УЗИ можно увидеть утолщение удерживателя разгибателей, что является косвенным признаком теносиновита.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1

Проекция по короткой оси

Поперечная позиция датчика над шиловидным отростком лучевой кости для визуализации первого компартмента разгибателей (рис. 21-9). В нем находятся длинная мышца, отводящая большой палец, и короткий разгибатель большого пальца. Удерживатель разгибателей (∗) располагается над сухожилиями и лучевой костью (видна глубже сухожилий). Обратите внимание на локализацию лучевой артерии перед проведением блокады.

Скан 2

Продольная проекция сканирования шиловидного отростка лучевой кости и сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец

Поворачиваем датчик в продольную плоскость над шиловидным отростком лучевой кости (рис. 21-10). Сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца можно увидеть вдоль их длинной оси над лучевой костью.

Блокада сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца

1. Блокада в плоскости луча .

Положение датчика по короткой оси к сухожилию длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткому разгибателю большого пальца

над шиловидным отростком. Инъекция в плоскости луча в направлении от тыльной стороны кисти к ладонной с отступом 1–3 см от датчика (рис. 21-11). Вводите инъектат, только когда увидите кончик иглы (стрелки) рядом с оболочкой сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца.

2. Блокада вне плоскости луча .

Положение датчика по короткой оси к сухожилию длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткому разгибателю большого пальца над шиловидным отростком. Обратите внимание на лучевую артерию, которая проходит к ладонной поверхности кисти. Используя технику блокады вне плоскости луча, вводите иглу под острым углом и по центру датчика (рис. 21-12). Кончик иглы визуализируется как гиперэхогенная точка над сухожилиями (игла обозначена белым треугольником).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Блокада первого компартмента разгибателей кисти под контролем ультразвука позволяет врачу видеть оба сухожилия — длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца — для правильного введения иглы. При сравнении блокады по методике анатомических ориентиров с блокадой под контролем ультразвука ультразвуковой контроль позволил повысить точность блокады. При введении глюкокортикоидов во время блокады компартмента отсека разгибателей кисти под контролем ультразвука отмечается значительное облегчение боли, а также улучшение восстановления и функциональных возможностей пациента. Сочетание глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты обеспечивает более эффективное облегчение болевого синдрома. Только с помощью ультразвуковой методики можно выявить наличие перегородки внутри первого компартмента разгибателей кисти. Если компартмент разделен перегородкой, препараты должны вводиться в обе части компартмента. Небольшое количество исследований одобряют сочетание глюкокортикоидов с местным анестетиком с последующим наложением лонгеты на большой палец для повышения эффективности блокады.

Синдром щелкающего пальца (Trigger Finger)

Введение

Синдром щелкающего пальца, также известный как стенозирующий теносиновит сухожилий и связок пальцев, приводит к неправильному сгибанию и разгибанию пальцев и появлению болевых ощущений вокруг пястно-фаланговых суставов кисти. Эти симптомы воникают при ущемлении сухожилий сгибателей, так как они проходят сквозь кольцевые связки пальцев кисти. Эта ловушка часто связана с утолщением кольцевых связок пальцев и вторичным ущемлением сухожилий в первой кольцевой связке (А1). Болевые ощущения возникают, когда воспаленные сухожилия сгибателей застревают проксимальнее синовиальной оболочки во время сгибания пальцев.

Два сухожилия — глубокого и поверхностного сгибателей пальцев — проходят ниже ладонной части пальцев сквозь удерживатель кольцевых связок, что позволяет сухожилиям скользить вперед и назад. Сухожилие глубокого сгибателя пальцев прикрепляется к основанию дистальных фаланг второго–пятого пальцев и осуществляет их сгибание (рис. 21-13). Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев прикрепляется к телам средних фаланг второго–пятого пальцев и осуществляет их сгибание в проксимальной части межфаланговых суставов и проксимальной части пястно-фаланговых суставов. В области пястно-фаланговых суставов располагается первая кольцевая связка (А1).

Показания к проведению блокады сухожилий сгибателей пальцев

У пациентов часто имеется анамнез блока или ущемления сухожилий сгибателей пораженных пальцев во время сгибания, что приводит к развитию болевого синдрома в области ладонной части пястно-фаланговых суставов. Боль может отдавать в кончики пальцев и ладонь. Проведите осмотр на наличие утолщения сухожилий сгибателей в области кольцевых связок чуть проксимальнее пястно-фаланговых суставов. Согните и разогните пальцы больного для выявления асимметричного их движения и признаков блока. Ультразвуковое сканирование может помочь в выявлении утолщенных кольцевых связок, дающих гипоэхогенную тень, а также узелков в области сухожилий. Во время проведения ультразвукового сканирования согните и разогните пальцы больного для динамической визуализации нарушений движения сухожилий. У тех пациентов, у которых отмечаются ярко выраженные симптомы блока сухожилий, при УЗИ выявляется значительное утолщение сухожилий и кольцевых связок.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1. Визуализация запястного сустава в продольной плоскости

Первая кольцевая связка (А1) обозначена желтыми стрелками и находится поверхностно и проксимально от пястно-фалангового сустава. Головка пястной кости дает гиперэхогенную тень. Глубже нее расположена проксимальная фаланга (рис. 21-14). Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев лежат над фалангой, одно над другим.

Скан 2. Поворот датчика в поперечную плоскость для лучшей визуализации первой кольцевой связки

Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, а также головка пястной кости хорошо видны (рис. 21-15). Выше поверхностного сгибателя пальцев расположена синовиальная оболочка сухожилия (∗). С помощью режима цветного допплера можно видеть артерии пальцев.

Блокада сухожилий сгибателей пальцев

В проекции по короткой оси кольцевая связка лежит выше поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Датчик устанавливается точно над глубоким и поверхностным сгибателями пальцев и пястной костью. Используя технику вне плоскости луча, иглу вводят под острым углом (красная стрелка) рядом с датчиком по направлению к срединной точке датчика (рис. 21-16). Избегайте введения иглы в пальцевую артерию. Когда будет видна гиперэхогенная точка (обозначена белым треугольником), можно вводить инъектат.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

УЗИ-ассистированная блокада сухожилий сгибателей с введением лекарственных препаратов в область синовиальной оболочки при синдроме щелкающего пальца обеспечивает облегчение болевого синдрома и улучшение функциональных возможностей пациентов. Исследования демонстрируют, что сочетание введения лидокаина с глюкокортикоидом улучшает течение болевого синдрома в течение 1–4 нед по сравнению с введением только анестетика. Ультразвуковой контроль спустя 1 мес после блокады отражает уменьшение толщины первой кольцевой связки и сухожилий сгибателей пальцев. Более того, блокада сухожилий сгибателей пальцев под контролем ультразвука минимизирует риск повреждения и разрыва сухожилий. Последние успехи в контроле над болевым синдромом и улучшением двигательных возможностей суставов получены при проведении блокады сухожилий сгибателей пальцев с помощью глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты повторно спустя 10–15 дней для устранения ущемления сухожилий и облегчения их скольжения внутри кольцевой связки.

Запястно-пястный сустав большого пальца

Введение

Первый запястно-пястный сустав является седловидным и обеспечивает устойчивость, позволяя двигаться большому пальцу в разных направлениях. Сустав сформирован дистально расположенной первой пястной костью и проксимально расположенной трапециевидной костью запястья (рис. 21-17). Доминирующими причинами болевых ощущений в этой области служат дегенеративные изменения в суставе и его нестабильность.

Кости большого пальца включают дистальную фалангу и проксимальную фалангу, которая соединяется проксимально с первой костью пястья. Проксимальнее пястной кости находится трапециевидная кость. Суставные поверхности первой пястной кости и трапециевидной кости запястья формируют запястно-пястный сустав. Движения в этом суставе включают сгибание/разгибание и отведение/приведение. Сочетание сгибания и отведения позволяет противопоставлять большой палец ладони. Сочетание разгибания и приведения позволяет привести палец обратно к ладони.

Показания к проведению блокады запястно-пястного сустава большого пальца

Заподозрить патологию первого запястно-пястного сустава можно, когда болевые ощущения обостряются во время движений в суставе, особенно сжимающих или хватательных движений. Кроме того, возможны слабость и уменьшение объема движений в суставе.

Выполните провокационный компрессионный тест путем смещения сустава в продольной плоскости и вращения или тест рычага путем смещения сустава в поперечной плоскости (лучелоктевом направлении) (рис. 21-18).

Крепитация или резкая боль в суставе при выполнении тестов подразумевает патологию. Обычная рентгенограмма может содержать признаки дегенеративных изменений в суставе. УЗИ позволяет обнаружить дегенеративные изменения, включая остеофиты, уменьшение суставного пространства, утолщение синовиальной оболочки или выпот в сустав. Блокада первого запястно-пястного сустава показана в случае, если боль или слабость в суставе сокращают объем движений.

Ультразвуковое сканирование

Расположите датчик в продольной плоскости на большом пальце для визуализации первой пястной и трапециевидной кости запястья (рис. 21-19). Длинная мышца, отводящая большой палец, и короткий разгибатель большого пальца могут быть видны, так как они проходят над первым запястно-пястным суставом. Пространство сустава будет видно между трапециевидной костью запястья и первой пястной костью. Оцените состояние костей для исключения каких-либо аномалий. Визуализируйте лучевую артерию перед проведением блокады.

Блокада первого запястно-пястного сустава

Датчик расположен в продольной плоскости над первым запястно-пястным суставом. Игла вводится вне плоскости луча (рис. 21-20). Вводите иглу рядом с датчиком под острым углом (красная стрелка) до тех пор, пока кончик иглы не будет виден в пределах пространства сустава (белый треугольник). Необходимо контролировать распределение инъектата в области сустава под контролем ультразвука.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов под контролем ультразвука позволяет уменьшить болевой синдром на короткий промежуток времени. Ультразвуковой контроль обеспечивает высокую точность проведения блокады. Сочетание блокады запястно-пястного сустава большого пальца с наложением шины способствует облегчению болевого синдрома. Ультразвуковой контроль является крайне важным инструментом для корректного введения иглы во время блокады в случае наличия у пациента остеоартрита тяжелого течения, а также суженного пространства первого запястно-пястного сустава или других аномалий. Введение глюкокортикоидов во время блокады первого запястно-пястного сустава под контролем ультразвука способно прогнозировать потребность в хирургической коррекции сустава. Пациенту с сохраняющейся болью спустя 1 нед после блокады, более вероятно, потребуется хирургическая коррекция сустава в пределах 1 года. Введение в сустав гиалуроновой кислоты под контролем ультразвука способствует уменьшению выраженности болевых ощущений в суставе в покое и при движении в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Список литературы

Главное

Chopra A., Rowbotham E.L., Grainger A.J. Radiological intervention of the hand and wrist // Br. J. Radiol. 2016. Vol. 89, N. 1057. Article ID 20150373.

Huisstede B.M., Gladdines S., Randsdorp M.S., Koes B.W. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: a systematic review // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2018. Vol. 99. P. 1635–1649. pii: S0003-9993(17)31018-3.

Jacobson J.A. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. 3rd ed. Chapter 5. Philadelphia: Elsevier, 2018.

Orlandi D., Corazza A., Silvestri E. et al. Ultrasound-guided procedures around the wrist and hand: how to do // Eur. J. Radiol. 2014. Vol. 83, N. 7. P. 1231–1238.

Spinner D.A., Rosado M.I. Wrist and hand // Atlas of Ultrasound Guided Musculoskeletal Injections. Musculoskeletal Medicine / eds D. Spinner, J. Kirschner, J. Herrera. New York: Springer, 2014.

Особые процедуры

Срединный нерв

Cartwright M.S., Hobson-Webb L.D., Boon A.J. et al.; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome // Muscle Nerve. 2012. Vol. 46, N. 2. P. 287–293.

Chen P.C., Wang L.Y., Pong Y.P. et al. Effectiveness of ultrasound-guided vs direct approach corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome: a double-blind randomized controlled trial // J. Rehabil. Med. 2018. Vol. 50, N. 2. P. 200–208.

Chopra A., Rowbotham E.L., Grainger A.J. Radiological intervention of the hand and wrist // Br. J. Radiol. 2016. Vol. 89, N. 1057. Article ID 20150373.

Drake R.L., Vogl W., Mitchell A.W.M., Gray H. Gray’s Anatomy for Students. 3rd. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; Elsevier, 2015.

Lee J.Y., Park Y., Park K.D. et al. Effectiveness of ultrasound-guided carpal tunnel injection using in-plane ulnar approach: a prospective, randomized, single-blinded study // Medicine (Baltimore). 2014. Vol. 93, N. 29. Article ID e350.

Spinner D.A., Rosado M.I. Wrist and hand // Atlas of Ultrasound Guided Musculoskeletal Injections. Musculoskeletal Medicine / eds D. Spinner, J. Kirschner, J. Herrera. New York : Springer, 2014.

Де Кервен

Huisstede B.M., Gladdines S., Randsdorp M.S., Koes B.W. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: a systematic review // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2018. Vol. 99. P. 1635–1649. pii: S0003-9993(17)31018-3.

Kang J.W., Park J.W., Lee S.H. et al. Ultrasound-guided injection for De Quervain’s disease: accuracy and its influenceable anatomical variances in first extensor compartment of fresh cadaver wrists // J. Orthop. Sci. 2017. Vol. 22, N. 2. P. 270–274.

Orlandi D., Corazza A., Fabbro E. et al. Ultrasound-guided percutaneous injection to treat de Quervain’s disease using three different techniques: a randomized controlled trial // Eur. Radiol. 2015. Vol. 25, N. 5. P. 1512–1519.

Orlandi D., Corazza A., Silvestri E. et al. Ultrasound-guided procedures around the wrist and hand: how to do // Eur. J. Radiol. 2014. Vol. 83, N. 7. P. 1231–1238.

Указательный палец

Mifune Y., Inui A., Sakata R. et al. High-resolution ultrasound in the diagnosis of trigger finger and evaluation of response to steroid injection // Skeletal Radiol. 2016. Vol. 45, N. 12. P. 1661–1667.

CMC

McCann P.A., Wakeley C.J., Amirfeyz R. The effect of ultrasound guided steroid injection on progression to surgery in thumb CMC arthritis // Hand Surg. 2014. Vol. 19, N. 1. P. 49–52.

Neumann D.A., Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity, and therapeutic intervention // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2003. Vol. 33, N. 7. P. 386–399.

Salini V., De Amicis D., Abate M. et al. Ultrasound-guided hyaluronic acid injection in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2009. Vol. 22, N. 2. P. 455–460.

Агнес Стожикца

Введение

Болевые ощущения в тазобедренном суставе встречаются в 14,3% случаев у пациентов старше 60 лет и в 12% случаев у пациентов после полной замены сустава. Внутрисуставная блокада тазобедренного сустава часто является одним из первых методов лечения для уменьшения болевых ощущений. Диагностика энтезопатий и тендинитов очень важна, так как они поддаются коррекции без необходимости серьезного инвазивного вмешательства. Боль в области большого вертела бедренной кости обычно служит симптомом бурсита. Однако тендинопатия сухожилий мышц большого вертела встречается достаточно часто и играет более важную роль в развитии болевого синдрома в области большого вертела. Боль в передней части тазобедренного сустава может быть следствием дисфункции подвздошно-поясничной мышцы и энтезопатии, что часто сочетается с патологией самого сустава. Различные виды причин, вызывающих болевые ощущения в области тазобедренного сустава, изложены в табл. 22-1.

Анатомия

Кости, хрящи и связочный аппарат тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав состоит из вертлужной впадины (суставных поверхностей подвздошной, седалищной и лобковой костей), а также головки и шейки бедренной кости, суставного хряща, который углубляет вертлужную впадину, и подвздошно-бедренной, седалищно-бедренной и лобково-бедренной связок.

Мышцы бедра

Табл. 22-2 описывает основные мышцы тазобедренного сустава, точки их прикрепления и функции.

Кровоснабжение тазобедренного сустава: медиальная и латеральная огибающие артерии являются ветвями глубокой артерии бедра.

Иннервация тазобедренного сустава: задняя поверхность сустава иннервируется ветвями верхнего ягодичного и седалищного нервов, а передняя поверхность — суставными ветвями запирательного, добавочного запирательного и бедренного нервов (рис. 22-1). Суставные ветви передней поверхности достаточно хорошо изучены и вносят свой вклад в развитие болевого синдрома в области тазобедренного сустава. Денервация указанных нервных структур приводит к значительному облегчению боли. Детали будут подробно описаны в главе 27 («Радиочастотная денервация тазобедренного и коленного суставов»).

Внутрисуставная блокада тазобедренного сустава

Показания

Блокада показана пациентам с болевым синдромом в области тазобедренного сустава (табл. 22-1), длящимся >3 мес без ответа на фармакологические и физиотерапевтические методы лечения.

Остеоартрит тазобедренного сустава на разной стадии (II–IV) также может служить показанием, но эффективность блокады минимальна в случае тяжелой степени заболевания, особенно когда отмечается сильное истончение хряща («кость на кости»). Рентгенография тазобедренных суставов показана только в случае атипичного течения остеоартрита или при быстром его прогрессировании.

Ультразвуковое сканирование тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав может быть легко визуализирован из переднего доступа через передний синовиальный отросток (***) с помощью ультразвука (рис. 22-2). Латеральный доступ обычно применяется при проведении блокады под рентгенологическим контролем и при проведении артроскопии, но не используется для УЗИ. Оба доступа описаны ниже.

Передний доступ

Скан 1

Врач стоит с пораженной стороны. Позиция датчика под углом 90° к бедру в верхней его трети. В данной проекции бедренная кость визуализируется по короткой оси, как гиперэхогенная тень в форме купола (рис. 22-3).

Скан 2

Сканируйте краниально без изменения угла наклона до тех пор, пока контур бедренной кости перестанет быть в форме купола и сгладится. Сглаживание контура бедренной кости является признаком передней поверхности большого вертела (стрелки) (рис. 22-4).

Поверните датчик в направлении шейки и головки бедренной кости (рис. 22-5). Сместите датчик к головке для облегчения визуализации шейки, головки, вертлужной впадины, капсулы (стрелки) и переднего отростка синовиальной оболочки (∗∗).

Режим цветного допплера позволяет визуализировать и избежать повреждения при выполнении блокады восходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии, проходящей между подвздошно-поясничной мышцей и прямой мышцей бедра (рис. 22-6).

Латеральный доступ

Позиция врача позади пациента. После пальпации большого вертела позиция датчика над ним в направлении к передней верхней ости подвздошной кости. Это позволяет визуализировать большой вертел, шейку и головку бедренной кости, вертлужную впадину, капсулу тазобедренного сустава (стрелки) и мышцы, расположенные выше (рис. 22-7). Самой глубоко расположенной мышцей в указанной области является малая ягодичная мышца, затем идет средняя ягодичная мышца. Самой поверхностно лежащей мышцей является сгибатель широкой фасции бедра или большая ягодичная мышца, если располагать датчик слегка кзади от большого вертела.

Блокада тазобедренного сустава

Блокада из переднего доступ

аТехника в плоскости луча в латерально-медиальном направлении с отступом на 2 см от датчика, что позволяет создать пологий угол (рис. 22-8, левое изображение). Когда кончик иглы (стрелки) достигнет места соединения шейки и головки бедренной кости в области переднего отростка синовиальной оболочки тазобедренного сустава (широкие стрелки), введите небольшое количество физиологического раствора для гидродиссекции или включите режим допплера (правое изображение) для визуализации распределения инъектата под капсулой тазобедренного сустава.

Блокада из латерального доступа

Рекомендуется техника вне плоскости луча, когда игла идет параллельно лучу, достигая места соединения головки и шейки бедренной кости. Когда кончик иглы пройдет сквозь капсулу сустава (стрелки), введите небольшое количество физиологического раствора для гидродиссекции или включите режим допплера для визуализации распределения инъектата под капсулой тазобедренного сустава (рис. 22-9).

Клинически важные аспекты

Анатомический комплекс большого вертела бедренной кости. Бурсы и мышцы

К структурам, окружающим большой вертел бедренной кости, относятся мышцы и их сухожилия (табл. 22-2). Знание точек прикрепления мышц и их функций позволяет правильно выполнять блокады в области большого вертела. Рис. 22-10 отражает 4 поверхности большого вертела, а рис. 22-11 — ягодичные мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу.

Малая ягодичная мышца прикрепляется к передней поверхности большого вертела, а средняя ягодичная мышца — к нижней стороне боковой поверхности и задневерхней поверхности большого вертела. Это позволяет указанным мышцам отводить бедро и стабилизировать (удерживать в одном положении) тазобедренный сустав. Также малая ягодичная мышца поворачивает тазобедренный сустав слегка внутрь, а средняя ягодичная мышца — слегка наружу. Большая ягодичная мышца напрямую не прикрепляется к большому вертелу. Она прикрепляется к волокнам подвздошно-большеберцового тракта в области тела бедренной кости, ниже большого вертела. Волокна сгибателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта проходят над точками прекрепления средней и малой ягодичных мышц. Грушевидная, близнецовые и внутренняя запирательная мышцы прикрепляются к задней внутренней поверхности большого вертела, участвуя во внутреннем повороте и стабилизации тазобедренного сустава при ходьбе. Существует большое количество мышечных сумок (бурс) в области точек прикрепления и сухожилий мышц.

Показания к проведению блокады

Показанием к проведению блокады при болевом синдроме в области большого вертела бедренной кости служит трохантерит при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Клинически трохантерит проявляется болью в боковой части тазобедренного сустава и трудностями со сном на пораженной стороне. Кроме того, отмечаются сложности с подъемом на ноги из положения сидя и уменьшение боли при ходьбе. Осмотр пациента позволяет выявить болезненность при пальпации в области большого вертела. Пальпация большого вертела особым образом позволяет дифференцировать разные виды энтезопатий малой и средней ягодичных, грушевидной и квадратной мышц бедра. Наиболее часто отмечается поражение сухожилия средней ягодичной мышцы. МРТ позволяет выявить тендинит, разрыв сухожилия, выпот в бурсу или кальцификацию сухожилия. УЗИ может быть эффективно для выявления кальцинатов сухожилий и бугристости поверхности костей, что также является признаками энтезопатии. Несмотря на инструментально-диагностические методы исследования, диагностика трохантерита до сих пор основывается на жалобах и осмотре пациента.

Ультразвуковое сканирование и выполнение блокады

Визуализация точек прикрепления средней и малой ягодичных мышц и их бурс

Оборудование и препараты.

Выполнение блокады вне плоскости луча

После пальпации области большого вертела расположите ультразвуковой датчик над большим вертелом в поперечной плоскости к бедренной кости. Это позволяет сразу увидеть борозду, которая разделяет переднюю и боковую части вертела, точки прикрепления сухожилий средней и малой ягодичных мышц (***) и подвздошно-большеберцовый тракт. Техника блокады в плоскости луча, игла (белые треугольники) вводится сзади наперед для пролотерапии (или введения PRP) сухожилия средней ягодичной мышцы (рис. 22-12) или более поверхностно при блокаде ее сумки. Введение иглы спереди назад позволяет достичь сухожилия малой ягодичной мышцы, расположенной глубже сгибателя широкой фасции бедра. Мышечные сумки средней и малой ягодичных мышц обычно расположены слегка краниальнее и хорошо видны в продольной проекции большого вертела бедренной кости, как показано на рис. 22-7. Этот доступ позволяет хорошо видеть введенную иглу даже у пациентов с высоким ИМТ.

Блокада в плоскости луча

Расположите ультразвуковой датчик над большим вертелом бедренной кости по направлению к передней ости подвздошной кости, как показано на рис. 22-9. Это позволит сразу увидеть большой вертел, головку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину, капсулу тазобедренного сустава и расположенные выше мышцы. Спозиционируйте датчик над боковой поверхностью большого вертела, что позволит визуализировать среднюю ягодичную мышцу в виде сухожилия, расположенного глубже сгибателя широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцового тракта (белые стрелки).

Игла вводится в плоскости луча (желтые стрелки). Каудально-краниальное направление иглы — наиболее удобная техника (рис. 22-13).

Передняя часть тазобедренного сустава: брюшко подвздошно-поясничной мышцы, ее бурса и сухожилие

Подвздошная мышца одним концом прикрепляется к гребню подвздошной кости и внутренней части крыла подвздошной кости, а поясничная мышца одним концом прикрепляется к поперечным отросткам пяти поясничных позвонков. Подвздошная и поясничная мышцы объединяются в подвздошно-поясничную мышцу, которая прикрепляется к малому вертелу бедренной кости (рис. 22-1).

Показания к проведению блокады

Показанием к указанной блокаде служит болевой синдром, источником которого является подвздошно-поясничная мышца, с отсутствием ответа на консервативные методы лечения. Укорочение подвздошной и поясничной мышц часто встречается у пациентов, ведущих сидячий образ жизни. У пациентов также отмечаются уменьшение угла сгибания тазобедренного сустава, боль в области поясничных фасеточных суставов, боль в передней части тазобедренного сустава, боль на передней поверхности бедра и/или синдром щелкающего тазобедренного сустава. При синдроме щелкающего тазобедренного сустава сухожилие подвздошно-поясничной мышцы ударяется о лежащие ниже костные выступы, в частности о подвздошно-лобковое возвышение или о верхнюю часть головки бедренной кости. Для подтверждения диагноза проводится МРТ или УЗИ во время движения.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1

Расположите датчик в положении подобно положению при исследовании переднего отростка синовиальной оболочки тазобедренного сустава (рис. 22-5). Мышца, которая идет сразу спереди головки бедренной кости, — подвздошно-поясничная.

Скан 2

Поверните датчик вдоль бедренной кости, как показано на верхнем изображении (позиция 1), подвздошно-поясничная мышца и ее волокна хорошо видны в продольной плоскости (рис. 22-14, позиция 1).

Скан 3

Когда визуализирован каудальный конец подвздошно-поясничной мышцы, вновь поверните датчик для того, чтобы увидеть мышцу и точку ее прикрепления к малому вертелу в поперечной плоскости, как показано на нижнем изображении (рис. 22-14, позиция 2). Для уверенности в визуализации малого вертела сканируйте вверх и вниз, чтобы увидеть типичную форму бедренной кости в виде купола без расширения, вызванного малым вертелом.

Блокада передней части тазобедренного сустава

Техника блокады в плоскости луча в латерально-медиальном направлении до брюшка подвздошно-поясничной мышцы, ее сумки или точки прикрепления. Обратите внимание, что бурса подвздошно-поясничной мышцы может расширяться до подвздошно-лобкового возвышения (его локализация объяснена в главе 27). Можно ли выполнить блокаду в этой части бурсы, зависит от находок во время сканирования.

Обзор литературы

Боль в области тазобедренного сустава встречается у пациентов старше 60 лет и в 12% случаев у пациентов после полной замены сустава.

Внутрисуставная блокада тазобедренного сустава выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Блокада из переднего, латерального и заднего доступов выполнима под контролем ультразвука. Блокада из переднего доступа применяется наиболее часто и хорошо изучена. Блокада из латерального доступа позволяет избежать повреждения сосудов и нервов, что делает ее наиболее безопасной. Блокада из переднего доступа также может выполняться под контролем рентгенографии. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов и гилуроновой кислоты во время блокады обеспечивает облегчение болевого синдрома на 3 и 6 мес соответственно. Однако ни глюкокортикоиды, ни гиалуроновая кислота не оказывают должного эффекта при остеоартрите тазобедренного сустава. Регенеративная медицина в объеме введения PRP, вероятно, несет больший эффект при остеоартрите тазобедренного сустава, что подтверждается обзором соответствующей литературы. Целью внутрисуставной инъекции PRP является не только суставной хрящ, PRP оказывает влияние на все компоненты сустава, приводя к улучшению состояния пациента.

Комплекс структур большого вертела, также называемых «вращательной манжетой» тазобедренного сустава, достаточно часто повреждается, вызывая болевые ощущения, что является ведущей жалобой у пациентов с поражением мышечно-скелетной системы. Тендинопатии и энтезопатии развиваются в результате чрезмерных, повторяющихся движений или после травмы.

УЗИ является информативным диагностическим ресурсом как при энтезопатиях, так и при повреждении сухожилий. Оно позволяет выявлять даже легкие надрывы в неповрежденном сухожилии, наличие утолщений или кальцинатов. УЗИ также помогает точно вводить иглу во время блокады сухожилий, фенестрации, введения глюкокортикоидов или PRP.

Список литературы

Backer M.W., Lee K.S., Blankenbaker D.G. et al. Correlation of ultrasound-guided corticosteroid injection of the quadratus femoris with MRI findings of ischiofemoral impingement // AJR Am. J. Roentgenol. 2014. Vol. 203, N. 3. P. 589–593.

Balog T.P., Rhodehouse B.B., Turner E.K. et al. Accuracy of ultrasound-guided intra-articular hip injections performed in the orthopedic clinic // Orthopedics. 2017. Vol. 40, N. 2. P. 96–100.

Bhatia A., Hoydonckx Y., Peng P., Cohen S.P. Radiofrequency procedures to relieve chronic hip pain: an evidence-based narrative review // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43, N. 1. P. 72–83.

Birnbaum K., Prescher A., Hessler S., Heller K.D. The sensory innervation of the hip joint — an anatomical study // Surg. Radiol. Anat. 1997. Vol. 19, N. 6. P. 371–375.

Chaiban G., Paradis T., Atallah J. Use of ultrasound and fluoroscopy guidance in percutaneous radiofrequency lesioning of the sensory branches of the femoral and obturator nerves // Pain Pract. 2014. Vol. 14, N. 4. P. 343–345.

Chi A.S., Long S.S., Zoga A.C. et al. Prevalence and pattern of gluteus medius and minimus tendon pathology and muscle atrophy in older individuals using MRI // Skeletal Radiol. 2015. Vol. 44, N. 12. P. 1727–1733.

Cvitanic O., Henzie G., Skezas N. et al. MRI diagnosis of tears of the hip abductor tendons (gluteus medius and gluteus minimus) // AJR Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182, N. 1. P. 137–143.

Ebell M.H. Osteoarthritis: rapid evidence review // Am. Fam. Physician. 2018. Vol. 97, N. 8. P. 523–526.

Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2013. Vol. 72, N. 7. P. 1125–1135.

Filardo G., Kon E., Roffi A. et al. Platelet-rich plasma: why intra-articular? A systematic review of preclinical studies and clinical evidence on PRP for joint degeneration // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2015. Vol. 23, N. 9. P. 2459–2474.

Gardner E. The innervation of the hip joint // Anat. Rec. 1948. Vol. 101, N. 3. P. 353–371.

Hoeber S., Aly A.R., Ashworth N., Rajasekaran S. Ultrasound-guided hip joint injections are more accurate than landmark-guided injections: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Sports Med. 2016. Vol. 50, N. 7. P. 392–396.

Jernick M., Walker Gallego E., Nuzzo M. Retrospective analysis of the accuracy of ultrasound-guided magnetic resonance arthrogram injections of the hip in the office setting // Orthop. J. Sports Med. 2017. Vol. 5, N. 12. Article ID 2325967117743915.

Jo H., Kim G., Baek S., Park H.W. Calcific tendinopathy of the gluteus medius mimicking lumbar radicular pain successfully treated with barbotage: a case report // Ann. Rehabil. Med. 2016. Vol. 40, N. 2. P. 368–372.

Kapural L., Jolly S., Mantoan J., Badhey H., Ptacek T. Cooled radiofrequency neurotomy of the articular sensory branches of the obturator and femoral nerves — combined approach using fluoroscopy and ultrasound guidance: technical report, and observational study on safety and efficacy // Pain Physician. 2018. Vol. 21, N. 3. P. 279–284.

Kim D.H., Yoon D.M., Yoon K.B. Ultrasound-guided quadratus femoris muscle injection in patients with lower buttock pain: novel ultrasound-guided approach and clinical effectiveness // Pain Physician. 2016. Vol. 19, N. 6. P. E863–E870.

Kingzett-Taylor A., Tirman P.F., Feller J. et al. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain: MR imaging findings // AJR Am. J. Roentgenol. 1999. Vol. 173, N. 4. P. 1123–1126.

Lindner D., Shohat N., Botser I. et al. Clinical presentation and imaging results of patients with symptomatic gluteus medius tears // J. Hip Preserv. Surg. 2015. Vol. 2, N. 3. P. 310–315.

Musick S.R., Bhimji S.S. Snapping hip Syndrome. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2018.

Nikolajsen L., Brandsborg B., Lucht U. et al. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. Vol. 50, N. 4. P. 495–500.

Sakellariou G., Conaghan P.G., Zhang W. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2017. Vol. 76, N. 9. P. 1484–1494.

Segal N.A., Felson D.T., Torner J.C. et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007. Vol. 88, N. 8. P. 988–992.

Short A.J., Barnett J.J.G., Gofeld M. et al. Anatomic study of innervation of the anterior hip capsule: implication for image-guided intervention // Reg. Anesth. Pain Med. 2018. Vol. 43, N. 2. P. 186–192.

Тьяго Нойер Фредерико, Филип Пенг

Введение

Боль в коленном суставе на протяжении всей жизни человека является наиболее часто встречающейся жалобой. Боль развивается у представителей разных слоев и возрастных групп населения, причем наиболее часто у молодых атлетов по причине травмы вследствие избыточной нагрузки и у пожилых лиц по причине развития остеоартрита коленного сустава. Боль в области колена может иметь внутрисуставную, внесуставную или сочетанную природу, что связано с особенностями клинической картины (анамнезом заболевания и осмотром пациента) и результатами рентгенологических методов исследования, играющих важную роль для выбора наиболее подходящего метода лечения.

Применяйте мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с болью в колене. Он включает в себя снижение веса, лекарственную и физиотерапию. Пациенты с отсутствием эффекта от консервативных методов лечения, как правило, нуждаются в проведении блокады коленных суставов либо по анатомическим ориентирам, либо под контролем ультразвука или рентгенологическим контролем. Ультразвуковой контроль имеет дополнительное диагностическое значение и позволяет выполнять блокаду более точно, в отличие от методики анатомических ориентиров, без лучевой нагрузки, в отличие от рентгенологических методов навигации.

Применение ультразвукового контроля позволяет вводить лекарственные препараты вне коленного сустава для коррекции таких болевых точек, как сухожилия и суставная сумка.

Целью данной главы является краткий обзор наиболее часто встречающихся заболеваний коленных суставов и видов блокад под контролем ультразвука без обсуждения тактики выбора того или иного вида блокады. Наиболее часто во время блокады вводятся местные анестетики и глюкокортикоиды с целью уменьшения воспалительных реакций, но существует множество других препаратов, таких как гиалуроновая кислота, PRP, которые применяются с хорошим эффектом с целью облегчения болевого синдрома и регенерации коленного сустава.

Внутрисуставная блокада коленного сустава под контролем ультразвука

Показания

Остеоартрит. Блокада может применяться при других видах артрита коленного сустава.

Ультразвуковое сканирование коленного сустава

Целью сканирования является супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава (♦), который соединяется с полостью сустава и ограничивается супрапателлярным («) и префеморальным (««) жировыми телами (рис. 23-1).

Скан 1

Ультразвуковой датчик располагается в продольной плоскости бедра на верхней границе надколенника (рис. 23-2). Это позволяет увидеть супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава (**). В случае трудной визуализации надавите на область вокруг надколенника для перемещения синовиальной жидкости, что позволит увидеть супрапателлярный отросток и улучшит визуализацию при минимальном объеме синовиальной жидкости в полости сустава.

Скан 2

После визуализации супрапателлярного отростка поворачиваем датчик на 90° над надколенником (рис. 23-3). Игла 20 или 22G вводится в плоскости луча в латерально-медиальном направлении к супрапателлярному отростку. Альтернативный вариант — ротация датчика на 45° с верхним концом, направленным латерально (рис. 23-4). Такой поворот датчика позволяет избежать повреждения сухожилия квадрицепса иглой. Красный прямоугольник обозначает положение датчика.

Введение препаратов в супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава

Перед блокадой всегда нужно выполнять аспирацию максимально возможного объема суставной жидкости. Техника блокады по длинной оси в латерально-медиальном направлении (рис 23-5).

Обзор литературы

Внутрисуставные инъекции в коленный сустав под контролем ультразвука отличаются большей точностью. Большое количество данных, полученных из литературных источников, подтверждают, что точность блокады методом анатомических ориентиров — около 79%, что ниже результатов инъекций под контролем ультразвука, даже в руках опытного специалиста. Инъекция между жировыми телами считается наиболее трудно выполнимой по анатомическим ориентирам, так как для этой блокады требуется максимальная точность.

Опубликовано большое количество исследований об эффективности блокады с внутрисуставным введением глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты и PRP. В целом продолжительность эффекта глюкокортикоидов составляет <3 нед, но повторное их введение способствует ускорению разрушения хрящевой ткани сустава. Гиалуроновая кислота и тромбоцитарная масса обладают более длительным эффектом действия, но менее эффективны на конечной стадии остеоартрита коленных суставов (табл. 23-1).

Блокада, фенестрация и аспирация кисты подколенной ямки (Бейкера) под контролем ультразвука.

Киста подколенной ямки, или киста Бейкера, обычно расположена на задней части коленного сустава в области подколенной ямки. Обычно это образование доброкачественного характера, заполненное серозной жидкостью, формирующееся за счет растяжения стенок полуперепончато-икроножной сумки. Кисты Бейкера классифицируются как первичные, если они не сообщаются с полостью коленного сустава, и вторичные, сообщающиеся с полостью коленного сустава (рис. 23-6). Поскольку большинство кист Бейкера вторичного генеза и связаны с дегенеративными изменениями коленного сустава, кисты первичного генеза обычно встречаются у детей.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1. Коленный сустав без патологии

Пропальпируйте полусухожильную мышцу при слегка согнутом коленном суставе. Расположите ультразвуковой датчик над полусухожильной мышцей, которая является «вишенкой на торте» (белые треугольники), а тортом будет являться полуперепончатая мышца (рис. 23-7).

Медиальный мыщелок бедренной кости виден глубже полуперепончатой мышцы на внутренней стороне, а медиальная головка икроножной мышцы видна на латеральной стороне коленного сустава. Полуперепончато-икроножная суставная сумка (обозначена прерывистой линией) находится между сухожилиями головок икроножной мышцы (∗) и полуперепончатой мыщцей. Так как в коленном суставе без патологических изменений отмечается небольшое количество суставной жидкости, для того чтобы ее увидеть, необходимо слегка надавить на датчик. Хрящ коленного сустава на изображении обозначен ♦.

Скан 2. Патологически измененный коленный сустав с кистой Бейкера

У пациента при наличии кисты Бейкера в области коленного сустава выпот серозной жидкости может наблюдаться между полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 23-8, а, б). Исследуйте кисту осторожно, не забудьте обозначить ее ножку (сообщение с коленным суставом).

Блокада, аспирация и фенестрация кисты Бейкера

Шаг 1

После визуализации полуперепончатой и медиальной головки икроножной мышцы в поперечной проекции необходимо найти кисту Бейкера и ее ножку, которая служит для сообщения с коленным суставом. Иглу 16G (стрелки) вводят в плоскости луча к ножке кисты (*) глубже сухожилия полуперепончатой мышцы для уточнения расположения ножки без ее прокола, так как после аспирации содержимого кисты установить локализацию ее ножки трудно (рис. 23-9).

Шаг 2

Затем другую иглу (жирная стрелка) вводят в кисту в плоскости или вне плоскости луча для выполнения фенестрации и аспирации содержимого (рис. 23-10). Не забудьте провести оценку содержимого кисты перед аспирацией (серозная жидкость или жидкость + взвесь) для выбора подходящего размера иглы (18G или больше).

Шаг 3

После проведения аспирации дальнейшей вероятной тактикой может быть фенестрация капсулы для индуцирования спадения стенок кисты и, следовательно, ее облитерации (рис. 23-11). Фенестрация ножки кисты преследует подобные цели, а также предотвращает сообщение полости кисты с коленным суставом. Обратите внимание, киста во время фенестрации должна быть пустой (рис. 23-12).

Шаг 4

В конце процедуры выполняется введение глюкокортикоидов в пространство коленного сустава через передний доступ, описанный выше, так как большинство кист развиваются вторично по причине внутрисуставной патологии. Целью введения глюкокортикоидов в коленный сустав является сокращение объема выпота и, следовательно, снижение давления в полости сустава, так как высокое давление в суставе приводило к утечке суставной жидкости через просвет между полуперепончатой и медиальной головкой икроножной мышцы. Однако в случае первичного генеза глюкокортикоиды вводятся внутрь кисты.

После указанной процедуры пациенту необходимо рекомендовать носить эластический бандаж средней или высокой степени компрессии на область коленного сустава на период до 4 нед для сохранения стенок кисты и ножки в спавшемся состоянии и поддержания аналогичного давления в передней и задней части коленного сустава.

Обзор литературы

Случаи сочетания внутрисуставной патологии коленного сустава с подколенными кистами Бейкера встречаются достаточно часто (94%). Поражение менисков, связок и хряща сустава приводит к образованию выпота в суставе. Серозная жидкость из полости сустава проникает через просветы между икроножной и полуперепончатой мышцами, служащие заслонкой, открывающейся при повышении давления в полости сустава и закрывающейся, когда давление в суставе нормализуется.

УЗИ эффективно применяется для диагностики подколенных кист у взрослых, так как его чувствительность, специфичность составляет 100%, что позволяет применять различные подходы в лечении, например аспирацию, фенестрацию, введение лекарственных веществ внутрь кисты и в полость коленного сустава или сочетание перечисленного.

Блокада синовиальной бурсы сухожилий «гусиной лапки» и перисухожильная инъекция

«Гусиная лапка» — анатомический термин, обозначающий группу сухожилий, прикрепляющихся к переднемедиальной части проксимального конца большеберцовой кости. Свое название термин получил вследствие перепончатого внешнего вида точки слияния сухожилий портняжной, тонкой и полуперепончатой мышц в области прикрепления к большеберцовой кости. Между большеберцовой костью (медиальная коллатеральная связка) и точкой слияния сухожилий существует бурса, позволяющая сухожилиям свободно скользить относительно друг друга во время сгибания и разгибания коленного сустава (рис. 23-13). Сухожилия «гусиной лапки» и их бурса повреждаются при вальгусной деформации коленных суставов, а также при остеоартрите внутренней поверхности коленного сустава, что становится существенными причинами болевого синдрома внесуставного генеза.

Ультразвуковое сканирование

Бедро пациента находится в позиции № 4, ультразвуковой датчик — в продольной плоскости к большеберцовой кости с каудальным концом, повернутым в переднем направлении (рис. 23-14). Бурса видна в виде тонкой гипоэхогенной тени в плоскости между медиальной коллатеральной связкой (черные треугольники) и сухожилиями «гусиной лапки» (стрелки). Правое верхнее изображение отражает расположение анатомических структур у здорового пациента. Правое нижнее изображение отражает воспаленную синовиальную сумку (**), которую легче визуализировать, и увеличенные в размере сухожилия, дающие более гипоэхогенную тень, чем в норме (при сравнении с медиальной коллатеральной связкой).

Блокада бурсы сухожилий «гусиной лапки»

Блокада бурсы сухожилий «гусиной лапки» выполняется в плоскости луча до фасциального пространства между медиальной коллатеральной связкой и точкой соединения сухожилий «гусиной лапки» (стрелки) (рис. 23-15). Линейный паттерн распределения инъектата в фасциальном пространстве без изменения эхогенности сухожилий (имеется в виду введение в сухожилие). Два нижних изображения отражают положение ультразвукового датчика и точку введения иглы. Кроме того, блокаду бурсы можно выполнять в поперечной проекции к сухожилиям «гусиной лапки» (рис. 23-16).

Блокада дистальной бурсы подвздошно-большеберцового тракта

Подвздошно-большеберцовый тракт представляет собой утолщенную полоску соединительной ткани на наружной поверхности бедра, идущую от подвздошной к большеберцовой кости. В верхней части тракт образуется из сухожилий широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы, проходит по наружной поверхности бедра и прикрепляется к бугорку Жерди на латеральном мыщелке большеберцовой кости (рис. 23-17).

Синдром подвздошно-большеберцового тракта развивается в результате перегрузки и обычно наблюдается среди атлетов, но может возникать и у пациентов с различными деформациями и/или остеоартритом наружной части коленного сустава. Ведущей причиной указанного синдрома является трение подвздошно-большеберцового тракта о боковой надмыщелок бедренной кости во время сгибания и разгибания, что приводит к компрессии жировой клетчатки и соединительной ткани глубже подвздошно-большеберцового тракта и хроническому воспалению бурсы подвздошно-большеберцового тракта. Большинство пациентов предъявляют жалобы на боль в наружной части коленного сустава во время повторяющихся движений. Синдром подвздошно-большеберцового тракта диагностируется на основании жалоб, анамнеза и осмотра пациента.

Ультразвуковое сканирование

Скан 1 и 2

Ультразвуковое сканирование подвздошно-большеберцового тракта (стрелки) начинается в продольной плоскости для оценки точки прикрепления в дистальной части бедренной кости и точки прикрепления в области бугорка Жерди на большеберцовой кости (рис. 23-18). Обычно бурса между подвздошно-большеберцовым трактом и дистальной частью бедренной кости легко не визуализируется или видна в виде гипоэхогенной тонкой линии между бедренной костью и трактом. Сравните подвздошно-большеберцовый тракт на другой ноге для уточнения его толщины и эхогенности. Выпот виден, когда бурса наполнена жидкостью (рис. 23-19).

Блокада бурсы подвздошно-большеберцового тракта

Игла 25G вводится в плоскости луча в краниальном направлении, через подвздошно-большеберцовый тракт к бурсе (рис. 23-20). Затем медленно вводятся 3–5 мл лекарственных препаратов, что должно привести к растяжению синовиальной сумки, наблюдаемому на экране.

Другая техника выполняется в поперечной проекции подвздошно-большеберцового тракта с применением иглы 22G (стрелка), вводимой в плоскости луча сзади наперед, для избежания повреждения подвздошно-большеберцового тракта (рис. 23-21).

Обзор литературы

Основой лечения синдрома подвздошно-большеберцового тракта является нехирургический подход для улучшения симптомов. Нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции глюкокортикоидов могут применяться для лечения острой фазы синдрома. Несмотря на то, что инъекции глюкокортикоидов оказывают эффект значительного улучшения болевого синдрома в сравнении с инъекциями плацебо, существует небольшое количество исследований по глюкокортикоидным инъекциям под контролем ультразвука.

Блокада собственной связки надколенника под контролем ультразвука

Тендинопатия собственной связки надколенника («колено прыгуна») — достаточно болезненное и ограничивающее возможности пациента заболевание, вызываемое постоянной чрезмерной нагрузкой на связку надколенника в точке прикрепления на нижнем полюсе надколенника. Заболевание характерно для атлетов и поражает 40–50% лиц, занимающихся теми видами спорта, где требуется повторяющаяся, резкая и интенсивная нагрузка на разгибатели коленного сустава, включая баскетбол, волейбол, футбол, легкую атлетику и другие командные виды спорта. Тендинопатия собственной связки надколенника значительно влияет на качество жизни пациента, ведет к ограничению функциональных возможностей и проявляется соответствующими изменениями на ультразвуковой картине.

Ультразвуковое сканирование собственной связки надколенника

Скан 1

Собственная связка надколенника без патологии (левое нижнее изображение на рис. 23-22). Связка надколенника визуализируется в продольной плоскости с краниальным концом датчика, расположенным на нижней части надколенника. Связка (жирная стрелка) хорошо видна. Пожалуйста, обратите внимание на наличие глубокой фасции голени (линейная стрелка) и жировое тело Гоффа (*).

Правое верхнее изображение: положение ультразвукового датчика. Левое нижнее изображение: патологически измененная связка надколенника. При ультразвуковом сканировании выявляются следующие изменения: связка гипоэхогенная, утолщена (**), фокальные участки, пропускающие ультразвуковой луч (кисты), внутрисвязочные кальцинаты. Правое нижнее изображение: при сканировании в режиме допплера можно наблюдать неоваскулярную инфильтрацию (нижнее изображение) с возможностью оценки по порядковым шкалам.

Блокада собственной связки надколенника

Описаны различные виды лечения тендинопатии собственной связки надколенника под контролем ультразвука, включая введение большого объема лекарственных препаратов, введение глюкокортикоидов между связкой и глубокой фасцией голени, рассечение связки путем фенестрации иглой, пролотерапию декстрозой и введение в связку PRP.

Ультразвуковой датчик располагается в поперечной плоскости к связке надколенника, игла (стрелка) вводится в плоскости луча с латеральной стороны (рис. 23-23, а). При введении большого объема инъектата иглу вводим в плоскости луча глубже связки надколенника. Выполняем гидродиссекцию для визуализации заднего смещения жирового тела Гоффа. Решетка обозначает инъектат. Пожалуйста, обратите внимание на небольшой разрыв (жирная стрелка) связки надколенника.

Блокада с введением лекарственных веществ между связкой надколенника и глубокой фасцией голени (белые треугольники) (рис. 23-23, б), ∗ — инъектат.

Визуализация собственной связки надколенника в продольной плоскости применяется для проведения таких процедур, как рассечение связки путем фенестрации иглой и/или введение PRP и других регенеративных стратегий терапии (рис. 23-24).

Список литературы

Acebes J.C., Sánchez-Pernaute O. Ultrasonographic assessment of Baker’s cysts after intra-articular corticosteroid injection in knee osteoarthritis // J. Clin. Ultrasound. 2006. Vol. 34. P. 113–117.

Bandinelli F., Fedi R., Generini S. et al. Longitudinal ultrasound and clinical follow-up of Baker’s cysts injection with steroids in knee osteoarthritis // Clin. Rheumatol. 2012. Vol. 31. P. 727–731.

Berkoff D.J. Clinical utility of ultrasound guidance for intra-articular knee injections: a review // Clin. Interv. Aging. 2012. Vol. 7. P. 89–95.

Chen C.K., Lew H.L., Liao R.I. Ultrasound-guided diagnosis and aspiration of Baker’s cyst // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2012. Vol. 91, N. 11. P. 1002–1004.

Crisp T. High volume ultrasound guided injections at the interface between the patellar tendon and Hoffa’s body are effective in chronic patellar tendinopathy: a pilot study // Disabil. Rehabil. 2008. Vol. 30, N. 20–22. P. 1625–1634.

Curtiss H.M. Accuracy of ultrasound-guided and palpation-guided knee injections by an experienced and less-experienced injector using a superolateral approach: a cadaveric study // PM R. 2011. Vol. 3. P. 507–515.

Daley E.L. Elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review // Am. Sports Med. 2011. Vol. 39. P. 656–662.

Ellis R. Iliotibial band friction syndrome — a systematic review // Man. Ther. 2007. Vol. 12. P. 200–208.

Ferrero G. Ultrasound-guided injection of platelet-rich plasma in chronic Achilles and patellar tendinopathy // J. Ultrasound. 2012. Vol. 15, N. 4. P. 260–266.

Finnoff J.T. Accuracy of ultrasound-guided versus unguided pes anserinus bursa injections // PM R. 2010. Vol. 2, N. 8. P. 732–739.

Gunter P. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomized controlled trial // Br. J. Sports Med. 2004. Vol. 38. P. 269–272.

Hong J.H. Diagnosis of iliotibial band friction syndrome and ultrasound guided steroid injection // Korean J. Pain. 2013. Vol. 26, N. 4. P. 387–391.

Kanaan Y. Sonographically guided patellar tendon fenestration: prognostic value of preprocedure sonographic findings // Ultrasound Med. 2013. Vol. 32, N. 5. P. 771–777.

Lueders D.R. Ultrasound-guided knee procedures // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2016. Vol. 27, N. 3. P. 631–648.

Peng P.W., Shankar H. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part V: knee joint // Reg. Anesth. Pain Med. 2014. Vol. 39, N. 5. P. 368–380.

Sarah M. High volume image-guided Injections for patellar tendinopathy: a combined retrospective and prospective case series // Muscles Ligaments Tendons J. 2014. Vol. 4, N. 2. P. 214–219.

Smith M.K. Treatment of popliteal (Baker) cysts with ultrasound-guided aspiration, fenestration, and injection long-term follow-up // Sports Health. 2015. Vol. 7, N. 5. P. 409–414.

Strauss E.J. Iliotibial band syndrome: evaluation and management // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2011. Vol. 19. P. 728–736.

Ward E.E., Jacobson J.A., Fessell D.P. et al. Sonographic detection of Baker’s cysts: comparison with MR imaging // AJR Am. J. Roentgenol. 2001. Vol. 176. P. 373–380.

Worp M.P. Iliotibial band syndrome in runners: a systematic review // Sports Med. 2012. Vol. 42. P. 969–992.

Нейлеш Сонеджи, Филип Пенг

Введение

Боль в области стопы и лодыжки является наиболее частой причиной визита пациента к врачу поликлиники. Достаточно сложно установить этио-логию болевого синдрома в области стопы и лодыжки в связи с анатомическими особенностями этой области. Две наиболее часто встречающиеся причины боли в области стопы и лодыжки мышечно-скелетного генеза заключаются в остеоартрите голеностопного и подтаранного суставов. В дополнение боль в стопе может иметь нейропатический характер. Периферические нервы стопы могут повреждаться или ущемляться, вызывая боль в области иннервации. Голеностопный сустав состоит из трех сочленений: большеберцово-таранного, подтаранного и дистального большеберцово-малоберцового (рис. 24-1). Большеберцово-таранное сочленение состоит из суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной кости. Это блоковидный сустав, что позволяет ему сгибаться и разгибаться. Подтаранный сустав состоит из суставных поверхностей таранной и пяточной кости. Подтаранный сустав имеет переднюю и заднюю части. Большеберцово-таранное и подтаранное сочленение сообщаются между собой в 10–20% случаев. Пять периферических нервов, иннервирующих стопу: поверхностный малоберцовый нерв, глубокий малоберцовый нерв, большеберцовый нерв, подкожный нерв ноги и икроножный нерв. Поверхностный и глубокий малоберцовый нервы являются ветвями общего малоберцового нерва. Поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает сенсорную чувствительность практически всей тыльной части стопы. Участок межпальцевого пространства между первым и вторым пальцами стопы иннервируется глубоким малоберцовым нервом (рис. 24-2). Поверхностный малоберцовый нерв обычно проходит под коленным суставом в средней трети голени в фасциальном пространстве между малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (рис. 24-3). Концевые ветви поверхностного малоберцового нерва являются чувствительными. Над уровнем голеностопного сустава глубокий малоберцовый нерв лежит сбоку от передней малоберцовой артерии между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного рагибателя большого пальца.

Располагающийся на внутренней части голеностопного сустава, подкожный нерв ноги иннервирует область вокруг медиальной лодыжки и медиальной части стопы (рис. 24-4). Подкожный нерв ноги примыкает к большой подкожной вене в дистальной части голени. Он обычно делится на переднюю и заднюю ветви на 3 см выше медиальной лодыжки. Большеберцовый нерв обеспечивает иннервацию подошвенной части стопы. Он идет в тарзальном канале, примыкая к задней большеберцовой артерии (рис. 24-5). Большеберцовый нерв отдает пяточную ветвь проксимальнее медиальной лодыжки. Затем он продолжается в виде медиальной и латеральной ветвей.

Икроножный нерв обеспечивает иннервацию наружной нижней части голени и наружной части стопы. В нижней части голени икроножный нерв примыкает к малой подкожной вене между ахилловым сухожилием и сухожилием малоберцовой мышцы (рис. 24-6).

Показания к блокаде голеностопного и подтаранного суставов

Блокада голеностопного сустава и подтаранного сустава выполняется с лечебно-диагностической целью. Внутрисуставная блокада с введением местного анестетика может помочь в определении источника болевого синдрома и быть полезной при планировании хирургического артродеза голеностопного сустава. Блокада сустава также обеспечивает облегчение болевых ощущений при остеоартрите, ревматоидном артрите и при импинджменте голеностопного сустава. Периневральные инъекции эффективны для пациентов с болевым синдромом нейропатического генеза, особенно в контексте повреждения или ущемления периферических нервов.

Ультразвуковое сканирование нервов голеностопного сустава

Икроножный и поверхностный малоберцовый нервы

Скан 1

Автор предлагает первоначально располагать ультразвуковой датчик на нижней трети голени над малоберцовой костью и длинным разгибателем пальцев (рис. 24-7, верхнее изображение). Поверхностный малоберцовый нерв находится глубже глубокой фасции голени (жирная стрелка). Он может также находиться возле соединения межмышечной перегородки (между малоберцовыми мышцами и длинным разгибателем пальцев, обозначено белыми треугольниками) с глубокой фасцией голени.

Скан 2

Смещая датчик в каудальном направлении, можно увидеть поверхностный малоберцовый нерв внутри глубокой фасции голени (жирные стрелки) в середине изображения (рис. 24-7, среднее изображение).

Скан 3

Дальнейшее каудальное смещение позволяет визуализировать поверхностный малоберцовый нерв (стрелки) над глубокой фасцией голени (жирные стрелки) (рис. 24-7, нижнее изображение).

Расположите датчик между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием, глубокая фасция голени (жирные стрелки) будет доступна для визуализации (рис. 24-8). Икроножный нерв (стрелка) можно увидеть рядом с малой подкожной веной в области глубокой фасции голени.

Ультразвуковое сканирование глубокого малоберцового нерва

Расположите ультразвуковой датчик в поперечной плоскости к сухожилиям сразу над голеностопным суставом, самое крупное сухожилие — сухожилие передней большеберцовой мышцы (оранжевый овал) (рис. 24-9). Глубже сухожилий разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев будет видна передняя большеберцовая артерия. Глубокий малоберцовый нерв расположен в фасциальной плоскости рядом с сосудами.

Ультразвуковое сканирование большеберцового и подкожного нервов

Расположите ультразвуковой датчик между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, будет виден тарзальный канал и его содержимое (рис. 24-10). Большеберцовый нерв будет виден в заднелатеральном направлении к задней большеберцовой артерии над длинным сгибателем большого пальца. Во время движения большого пальца стопы большеберцовый нерв будет свободно лежать на глубокой фасции голени над длинным сгибателем большого пальца (линейные стрелки), и сухожилие длинного сгибателя большого пальца будет хорошо видно.

Расположите датчик над медиальной лодыжкой и слегка надавите на него (рис. 24-11). Подкожный нерв будет виден позади подкожной вены. Достаточно часто на этом уровне подкожный нерв выглядит небольшим или даже делится на мелкие ветви и не виден.

Блокада нервов голеностопного сустава

Для блокады одного нерва достаточно 3–5 мл, больше всего требуется для блокады большеберцового нерва. Для блокады большеберцового нерва мы предпочитаем вводить иглу вне плоскости луча (стрелка) до пространства (звездочка) позади большеберцового нерва, сформированного удерживателем сгибателей стопы (жирная стрелка) и фасцией, лежащей поверх длинного сгибателя большого пальца (стрелки) (рис. 24-12). Для блокады поверхностного малоберцового, подкожного и глубокого малоберцового нервов мы рекомендуем вводить иглу в плоскости луча, а для блокады икроножного нерва — вне плоскости луча.

Ультразвуковое исследование голеностопного сустава

Большеберцово-таранный сустав

Скан 1

Подобно положению датчика на рис. 24-9, расположите датчик на дистальном конце большеберцовой кости. Визуализируйте сухожилие передней большеберцовой мышцы.

Скан 2

Поверните датчик так, чтобы сухожилие передней большеберцовой мышцы оказалось в продольной плоскости (рис. 24-13). Пространство между сухожилием передней большеберцовой мышцы (стрелка) и медиальной лодыжкой — точка проведения блокады, где передний отросток синовиальной оболочки большеберцово-таранного сустава хорошо виден. Он прикрыт жировой клетчаткой (∗).

Подтаранный сустав (латеральный доступ)

Существует 3 доступа для блокады подтаранного сустава, но авторы предпочитают латеральный доступ.

Скан 1

Пропальпируйте синус таранной кости (большую впадину на латеральной лодыжке) и расположите ультразвуковой датчик над ним (рис. 24-14). Со стороны пяточной кости будет видно сухожилие малоберцовой мышцы (∗).

Скан 2

Поверните датчик в направлении латеральной лодыжки, насколько это возможно, гиперэхогенные тени пяточной и таранной кости будут расположены поверхностно с промежутком между ними (жирная стрелка) (рис. 24-15). Это и есть точка блокады подтаранного сустава. Сухожилие малоберцовой мышцы (∗) находится со стороны пяточной кости.

Блокада большеберцово-таранного сустава с доступом через передний отросток синовиальной оболочки сустава

В литературе описываются оба метода введения иглы — в плоскости луча (рис. 24-16, б) и вне плоскости луча (рис. 24-16, а). Авторы предпочитают метод вне плоскости луча по причине простоты в исполнении и наиболее короткого расстояния до точки введения лекарственных препаратов. После прохождения иглы через переднее жировое тело используйте гидролокацию физиологическим раствором для подтверждения распределения раствора в пределах сустава. Успешно выполненная инъекция приводит к увеличению объема жировой клетчатки.

Блокада подтаранного сустава — латеральный доступ

Для блокады подтаранного сустава применяется метод введения иглы вне плоскости луча. Линейный датчик нужно повернуть назад для визуализации подтаранного сустава (рис. 24-17). Игла должна пройти между пяточной и таранной костью, используя гидролокацию физиологическим раствором.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Ультразвуковая навигация является валидированным методом контроля при выполнении блокады большеберцово-таранного и подтаранного суставов. Исследования отражают 100% точность блокады большеберцово-таранного сустава под контролем ультразвука. Точность блокады подтаранного сустава также составляет 100% под контролем ультразвука. По причине особенностей строения подтаранного сустава частота экстравазации инъектата в окружающие структуры составляет приблизительно 20%. Частота экстравазации в подтаранный сустав или сухожилие малоберцовой мышцы при блокаде под контролем ультразвука, или под рентгенологическим контролем, или с помощью анатомических ориентиров одинаков. Блокада суставов стопы и голеностопного сустава с введением местного анестетика является ценным диагностическим методом. В литературе на эту тему прослеживается связь между введением местного анестетика и глюкокортикоидов и положительными результатами последующего хирургического лечения. С терапевтической точки зрения ограниченное количество исследований отражают кратковременный эффект блокады суставов стопы и голеностопного сустава при введении местного анестетика и глюкокортикоида. Введение гиалуроновой кислоты при блокаде суставов является еще одним доступным методом лечения. Метаанализ последних исследований сообщил о наиболее эффективном методе терапии при введении гиалуроновой кислоты в область голеностопного сустава при артрите в виде значительного уменьшения болевого синдрома. Тем не менее количество исследований на эту тему ограничено. Требуется проведение крупных РКИ для оценки продолжительного эффекта блокады суставов стопы и голеностопного сустава.

Список литературы

Antonakakis J.G., Scalzo D.C., Jorgenson A.S. et al. Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle // Reg. Anesth. Pain Med. 2010. Vol. 35. P. 217–221.

Chang K.V., Hsiao M.Y., Chen W.S. et al. Effectiveness of intra-articular hyaluronic acid for ankle osteoarthritis treatment: a systematic review and meta-analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2013. Vol. 94. P. 951–960.

Chen J., Lesser J., Hadzic A., Resta-Flarer F. The importance of the proximal saphenous nerve block for foot and ankle surgery // Reg. Anesth. Pain Med. 2013. Vol. 38. P. 372.

Chin K.J. Ultrasound visualization of the superficial peroneal nerve in the mid-calf // Anesthesiology. 2013. Vol. 118. P. 956–965.

Ducic I., Dellon A.L., Graw K.S. The clinical importance of variations in the surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the mid-third of the lateral leg // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 56. P. 635–638.

Khosla S., Thiele R., Baumhauer J.F. Ultrasound guidance for intra-articular injections of the foot and ankle // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30. P. 886–890.

Khoury N.J., el-Khoury G.Y., Saltzman C.L., Brandser E.A. Intraarticular foot and ankle injections to identify source of pain before arthrodesis // AJR Am. J. Roentgenol. 1996. Vol. 167. P. 669–673.

Lucas P.E., Hurwitz S.R., Kaplan P.A. et al. Fluoroscopically guided injections into the foot and ankle: localization of the source of pain as a guide to treatment — prospective study // Radiology. 1997. Vol. 204. P. 411–415.

Newman J.S. Diagnostic and therapeutic injections of the foot and ankle // Semin. Roentgenol. 2004. Vol. 39. P. 85–94.

Papaliodis D.N., Vanushkina M.A., Richardson N.G., Di Preta J.A. The foot and ankle examination // Med. Clin. North Am. 2014. Vol. 98. P. 181–204.

Reach J.S., Easley M.E., Chuckpaiwong B., Nunley J.A. Accuracy of ultrasound guided injections in the foot and ankle // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30. P. 239–242.

Redborg K.E., Antonakakis J.G., Beach M.L. et al. Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle // Reg. Anesth. Pain Med. 2009. Vol. 34. P. 256–260.

Ricci S., Moro L., Antonelli Incalzi R. Ultrasound imaging of the sural nerve: ultrasound anatomy and rationale for investigation // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39. P. 636–641.

Smith J., Finnoff J.T., Henning P.T., Turner N.S. Accuracy of sonographically guided posterior subtalar joint injections: comparison of 3 techniques // J. Ultrasound Med. 2009. Vol. 28. P. 1549–1557.

Smith J., Maida E., Murthy N.S. et al. Sonographically guided posterior subtalar joint injections via the sinus tarsi approach // J. Ultrasound Med. 2015. Vol. 34. P. 83–93.

Soneji N., Peng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy and procedures. Part VI: ankle joint // Reg. Anesth. Pain Med. 2016. Vol. 41. P. 99–116.

Thomas M.J., Roddy E., Zhang W. et al. The population prevalence of foot and ankle pain in middle and old age: a systematic review // Pain. 2011. Vol. 152. P. 2870–2880.

Ward S.T., Williams P.L., Purkayastha S. Intra-articular corticosteroid injections in the foot and ankle: a prospective 1-year follow-up investigation // J. Foot Ankle Surg. 2008. Vol. 47. P. 138–144.

Wisniewski S.J., Smith J., Patterson D.G. et al. Ultrasound-guided versus nonguided tibiotalar joint and sinus tarsi injections: a cadaveric study // PM R. 2010. Vol. 2. P. 277–281.

Дмитри Соуза

Введение

Что такое плазма, обогащенная тромбоцитами?

PRP — раствор сыворотки крови человека с повышенным (больше нормы) содержанием тромбоцитов. Введение обогащенной тромбоцитарной массы представляет собой одно из направлений восстановительной медицины, которое стало достаточно популярным при лечении разных заболеваний костно-мышечной системы. Ведущие исследования по указанной теме и применение данного метода в клинике, а также активное использование методов восстановительной медицины позволяют внедрять инновационные способы лечения заболеваний костно-мышечной системы для коррекции хронического болевого синдрома. Тем не менее до сих пор проведено мало исследований на эту тему. Эта глава содержит краткую информацию о плазме, обогащенной тромбоцитами, последних способах ее применения для лечения хронического болевого синдрома у пациентов с костно-мышечными заболеваниями.

Как это работает?

PRP, подобно другим лекарственным веществам, применяемым в сфере восстановительной медицины, обладает регенеративным эффектом на поврежденные или подвергнутые чрезмерной нагрузке ткани. Механизм действия PRP продолжает исследоваться. Существует обширный пул данных о проведении исследований на эту тему. Установлено, что первоначальная роль PRP заключается не в восстановлении поврежденной и подвергшейся чрезмерной нагрузке ткани, но в стимуляции ее восстановления путем усиления выработки сигнальных и мигрирующих мезенхимальных клеток, также называющихся стволовыми клетками. Это обусловлено тем, что PRP содержит большое количество факторов роста и других сигнальных молекул, в отличие от поврежденной ткани или в крови (рис. 25-1 и табл. 25-1). Механизмы действия PRP достаточно сложны, но напоминают обычные процессы восстановления ткани путем ее стимуляции (рис. 25-2, 25-3). Существует большое количество факторов, влияющих на эффекты PRP. Они включают в себя объем крови при приготовлении массы, количество тромбоцитов в ней, применение антикоагулянтов во время приготовления массы, концентрацию, количество лейкоцитов, вид повреждения ткани или заболевания, оборудование при приготовлении тромбоцитарной массы, количество инъекций, интервал между инъекциями и многое другое (табл. 25-2). Одни из последних исследований подтверждают, что высвобождение факторов роста после введения PRP зависит от таких факторов, как особенности микробиоты кишечника и иммунного статуса.

Нормативно-правовые акты применения аутопрепаратов

Нормативно-правовые акты в области восстановительной медицины достаточно сложны и, кроме того, постоянно обновляются. Вот некоторые из них. Например, Свод федеральных правил, глава 21, часть 1271 (США), сообщает, что аутопрепараты должны быть минимально подвергнуты обработке и использоваться у одного и того же человека во избежание нарушения правил части 1271. Другим примером ограничений, которые нужно знать, являются правила об аутотрансплантации Закона об общественном здравоохранении. Они описывают юридические особенности забора клеточного материала у пациента и имплантацию его этому же человеку во время хирургических манипуляций. Врачи-анестезиологи, работающие в области восстановительной медицины, должны ознакомиться и тщательно соблюдать правила и законы в указанной сфере.

Показания к применению плазмы, обогащенной тромбоцитами

Показания включают (но не ограничены): тендинопатии, травмы связочного аппарата, травмы мышц, патология хряща и надкостницы, переломы костей (рис. 25-4). Лечение тендинопатий — наиболее частое показание для введения обогащенной тромбоцитарной массы. Сравнение эффекта от введения тромбоцитарной массы и других аутопрепаратов изложено на рис. 25-5. Последние разработки в сфере восстановительной медицины отражают, что различные аутопрепараты — PRP с низким и высоким содержанием лейкоцитов, а также плазма с низким содержанием тромбоцитов — могут по-разному влиять на костно-мышечные ткани человека (табл. 25-3).

Важно сохранять асептические условия во время процесса приготовления и введения тромбоцитарной массы, начиная с забора крови до момента инъекции.

Большинство авторов соглашаются с тем, что PRP не является терапией первой линии. Показания к применению PRP должны быть тщательно взвешены и учтены все вероятные риски. Очень важно обсудить с пациентом все возможные противопоказания и получить добровольное согласие. Абсолютными противопоказаниями к введению обогащенной тромбоцитарной массы являются: добровольный отказ пациента, системные заболевания в стадии обострения, кожные болезни или инфицирование предполагаемого места введения PRP. Относительными противопоказаниями являются тромбоцитопения и злокачественные новообразования.

Процесс приготовления плазмы, обогащенной тромбоцитами

Приготовление PRP осуществляется в асептических условиях — добавление антикоагулянта и центрифугирование образца для создания повышенной концентрации тромбоцитов в плазме (рис. 25-6).

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

В последнее время отмечается значительный интерес со стороны медицинского сообщества к возможностям терапии восстановительной медицины. За последние годы количество публикаций на тему применения PRP невероятно выросло. Многоцентровые клинические исследования и систематические обзоры отражают, что инъекции PRP имеют выраженный эффект при лечении ранней стадии остеоартрита коленных суставов. Показания для других заболеваний костно-мышечной системы пока находятся в разработке. Последним достижением в сфере применения PRP является создание других аутопрепаратов, в частности PRP с низким и высоким содержанием лейкоцитов, а также плазмы с низким содержанием тромбоцитов для коррекции различных заболеваний костно-мышечной системы. Это, вероятно, в будущем вызовет новую волну многоцентровых клинических исследований на указанную тему. Трудности в использовании указанных аутопрепаратов заключаются в определении показаний, а также ниши применения обогащенной тромбоцитарной массы. Однако в приоритете — соображения безопасности, которые остаются прежними.

Список литературы

Cole B.J., Karas V., Hussey K. et al. Hyaluronic acid versus platelet-rich plasma: a prospective, double-blind randomized controlled trial comparing clinical outcomes and effects on intra-articular biology for the treatment of knee osteoarthritis // Am. J. Sports Med. 2017. Vol. 45, N. 2. P. 339–346.

Fitzpatrick J., Bulsara M., Zheng M.H. The effectiveness of platelet-rich plasma in the treatment of tendinopathy: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Am. J. Sports Med. 2017. Vol. 45, N. 1. P. 226–233.

Gormeli G., Gormeli C.A., Ataoglu B. et al. Multiple PRP injections are more effective than single injections and hyaluronic acid in knees with early osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2017. Vol. 25, N. 3. P. 958–965.

Joshi Jubert N., Rodríguez L., Reverté-Vinaixa M.M., Navarro A. Platelet-rich plasma injections for advanced knee osteoarthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial // Orthop. J. Sports Med. 2017. Vol. 5, N. 2. Article ID 2325967116689386.

Lana J.F., Weglein A., Sampson S.E. et al. Randomized controlled trial comparing hyaluronic acid, platelet-rich plasma and the combination of both in the treatment of mild and moderate osteoarthritis of the knee // J. Stem Cells Regen. Med. 2016. Vol. 12. P. 69–78.

Souzdalnitski D. Regenerative medicine: invigorating pain medicine practice // Tech. Reg. Anesth. Pain Manag. 2015. Vol. 19, N. 1–2. P. 1–6.

Souzdalnitski D., Narouze S.N., Lerman I.L. Platelet-rich plasma injections for knee osteoarthritis: systematic review of duration of clinical benefit // Tech. Reg. Anesth. Pain Med. 2015. Vol. 19, N. 1–2). P. 67–72.

Сэнг Хун Ли

Введение

Кальциноз сухожилий, или кальцифицирующая тендинопатия сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава (или кальцифицирующий тендинит), развивается по причине отложения кристаллов карбоната кальция из костной ткани чаще всего в область сухожилия надостной мышцы (критическая зона) примерно на 1 см ближе точки его прикрепления. Большинство кальцинатов остаются в «спящей», бессимптомной фазе и могут быть случайной находкой во время проведения рентгенологических исследований у 7,5–20% взрослых людей. Тем не менее кальцинаты могут переходить в активную фазу у 50% пациентов, вызывая острую или хроническую боль. В таком случае применяется минимально инвазивное лечение: барботаж сухожилия (чередование введения и аспирации раствора для удаления кальцинатов), фенестрация (череда проколов кальцинатов для стимуляции их абсорбции организмом) и инъекции глюкокортикоидов в субакромиальную суставную сумку.

Uhthoff и Loehr описали 3 стадии образования кальцината: прекальцификация, кальцификация и посткальцификация (рис. 26-1). В зависимости от стадии, внешний вид и консистенция кальцината значительно отличаются, что способствует появлению соответствующих симптомов у больного. Стадии кальцификации состоят из трех фаз: формирования, покоя и рассасывания.

Фазы формирования и покоя достаточно длительные и бессимптомные (стадии образования плотного кальцината), но иногда могут вызывать боль разной степени тяжести в покое или при движении. Многие пациенты не испытывают болевых ощущений, если не развивается синдром ущемления мягких тканей плеча. Кальцинаты в сухожилии надостной мышцы достаточно хорошо ограничены, что видно при исследовании рентгенологическими методами, и часто дают значительную акустическую тень во время УЗИ (рис. 26.2). Кальцинаты трудно аспирировать в течение первых двух фаз (формирования и покоя), так как они достаточно плотные, как кусок мела. Наиболее частым показанием к лаважу кальцинатов на стадии кальцификации является их размер >1 см, что может вызывать развитие синдрома ущемления мягких тканей плеча.

Фаза рассасывания является последней фазой стадии кальцификации (стадия мягкого или жидкого кальцината) и дает максимум симптомов. Проникновение кристаллов кальция в область субакромиальной сумки может вызывать тяжелую острую боль и значительно ограничивать объем движений. Эта фаза обычно длится от 2 нед и более. Кальцинаты могут быть слабо или хорошо выраженными, иметь однородную структуру и низкую плотность на рентгенограмме при сравнении с плотными кальцинатами. На ультразвуковых изображениях мягкие кальцинаты дают маленькую тень или вообще ее не дают (рис. 26-3). При аспирации такие кальцинаты обычно мягкие и с консистенцией в виде зубной пасты. Эта фаза является самым частым показанием к интервенциям под контролем ультразвука.

Аспирация кальцината невозможна в случае, когда кальцинат имеет полосовидную форму или очень маленький размер, а также в виде диффузно рассеянных очагов. В таких случаях можно аккуратно извлечь их с помощью поворота шприцем кончика иглы во время фенестрации сухожилия. Фенестрация — интервенции с прохождением иглы через структуры. Для кальцифицированных сухожилий новые отверстия можно создать путем прокола иглой для стимуляции естественной абсорбции кальцинатов организмом. Механическое воздействие на кальцинаты во время фенестрации гипотетически должно стимулировать их рассасывание путем активации клеточного иммунитета. В литературе по хирургии существуют данные о том, что отложения кальцинатов не нужно полностью удалять для успешного рассасывания.

Показания к удалению кальцинатов

Кандидатами на удаление кальцинатов являются пациенты с тендинитом надостной мышцы плеча и признаками отложения кальцинатов на рентгенограмме. Если при обнаружении кальцифицированного сухожилия у пациента нет болевых симптомов, кальцинаты не удаляются, так как процесс удаления может спровоцировать развитие болевого синдрома. Кальцинаты дистрофического характера не являются симптомами кальциноза и не удаляются. Они могут появляться в дегенеративных тканях и не подвергаются спонтанному рассасыванию. Это контрастирует с кальцинозным тендинозом, который возникает в здоровой ткани, опосредован клетками и является самоограничивающимся.

Ультразвуковое сканирование и интервенции

Барботаж сухожилия с использованием техники одной иглы

Первоначально необходимо выполнить УЗИ для визуализации кальцината. Расположите датчик в продольной плоскости кальцината (рис. 26-4, а). Точкой проведения барботажа является центральная точка кальцината. Инфильтрируйте место вкола иглы местным анестетиком. Затем вводите иглу 18G до достижения центральной точки кальцината. Не перемещайте иглу после того, как она достигла центральной точки кальцината, так как у вас есть всего одна возможность ее ввести.

Изогните дистальную часть иглы 24G длиной 6 см, после чего введите ее в просвет иглы 18G как стилет для удаления кальцинатов (рис. 26-4, б). Сдвиньте стилет дальше над иглой 18G, затем поверните иглу 18G для фрагментации или размягчения плотных кальцинатов (рис. 26-4, в).

После удаления стилета присоедините к игле 18G шприц 5 мл для введения 1% лидокаина. Первый шаг очень важен. Фрагментируйте кальцинат очень осторожно во избежание его разрушения (рис. 26-4, г). Чрезмерное воздействие на кальцинат является одной из наиболее частых ошибок барботажа при применении техники одной иглы.

Повторите несколько раз медленные, с низким давлением инъекции лидокаина в центр кальцината (рис. 26-4, д). При успешной фрагментации кальцината, лидокаин и фрагменты кальцината легко эвакуируются в шприц. Меняйте шприц с лидокаином до тех пор, пока аспират не станет чистым. Барботаж должен продолжаться до тех пор, пока не аспирируется весь кальцинат.

Извлеките иглу из кальцината и проведите в субакромиальную суставную сумку (рис. 26-4, е). Когда игла достигнет сумки, введите смесь из 1 мл 2% лидокаина и 1 мл дексаметазона для сокращения риска развития пост-инъекционного бурсита.

Методика фенестрации кальцината

Целью серии перфораций (фенестраций) обычно служат болезненные, небольшого размера плотные кальцинаты (рис. 26-5). Расположите ультразвуковой датчик в продольной плоскости центральной точки кальцината. После инфильтрации места вкола местным анестетиком вводите иглу для фенестрации до тех пор, пока она не упрется в центральную часть кальцината. Путем повторяющихся движений иглой вперед-назад выполняйте перфорацию кальцината до тех пор, пока он не станет мягким и не исчезнет крепитация. Во время повторяющихся перфораций кальцината вводите раствор 1% лидокаина или глюкокортикоида. Удалите иглу для фенестрации из субакромиальной сумки, другой иглой введите смесь из 1 мл 2% лидокаина и 1 мл дексаметазона в область сумки.

Клинически важные аспекты

Обзор литературы

Кальциноз сухожилий обычно протекает с образованием ограниченных кальцинатов, которые рассасываются после периода ухудшения боли. Тем не менее у некоторых пациентов кальциноз может приводить к развитию хронического болевого синдрома и ограничению функциональных возможностей. Рассасывание кальцинатов способствует уменьшению болевых ощущений, и, более того, известны многие методы лечения для ускорения этого процесса. Не существует убедительных доказательств того, что инъекции глюкокортикоидов, ионофорез с уксусной кислотой или импульсная ультразвуковая терапия способны воздействовать на плотные кальцинаты в стадии кальцификации. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия с целью фрагментации кальцинатов и частичного или полного устранения болевого синдрома успешна среди 66–91% пациентов с хроническим кальцинозом сухожилий. Однако она может усиливать болевые ощущения в случае, когда применяется на стадии рассасывания в фазу мягких кальцинатов. Более того, дистанционная ударно-волновая литотрипсия — достаточно дорогостоящая процедура.

Барботаж сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава под контролем ультразвука является эффективной, минимально инвазивной процедурой для лечения кальциноза и впервые была описана три декады назад. Одно из последних исследований под руководством del Cura и др. показало, что 91% пациентов отмечали значительное улучшение или полное разрешение болевых ощущений, улучшение объема движений в плечевом суставе и функциональных возможностей после аспирации кальцинатов под контролем ультразвука. С учетом рисков хирургического вмешательства чрес-кожная аспирация кальцинатов должна выполняться в случае безуспешной лекарственной терапии кальциноза сухожилий.