Хроническая тазовая боль: клиника, диагностика, лечение

Полость малого таза подразделяется на три этажа (рис. 2):

Брюшинный этаж таза

Верхний отдел полости малого таза, расположенный между плоскостью входа в малый таз и париетальной брюшиной малого таза, явля­ется нижним этажом брюшной полости.

В брюшинном отделе таза (cavum pelvis peritoneale ) располагаются те органы или части органов таза, которые полностью или частично покрыты брюшиной.

У женщин к этим органам относятся: заднебоковые отделы моче­вого пузыря, бо´льшая часть матки, придатки матки (яичники и маточные трубы), заднебоковые своды влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки.

У женщин брюшина, переходя с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa ), которая отчетливо видна при пустом мочевом пузыре. Скелетотопически она проецируется на верхний край лобкового сим­физа; при наполненном мочевом пузыре эта складка поднимается на 4–6 см от уровня лобкового симфиза. У женщин с мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю поверхность перешейка, а затем на тело матки (пузырную поверхность) с образованием щелевидного пузырно-маточного углубления (excavatio vesicouterina ). В пузырно-маточном углублении могут находиться петли тонкой кишки. Со дна матки брюшина переходит на заднюю поверхность тела матки (кишечная поверхность). Далее брюшина покрывает надвлагалищную часть шейки матки и выпуклую поверхность заднего свода влагалища. Затем брюшина переходит на ампулярную часть прямой кишки. При переходе брюшины с задней стенки матки и влагалища на прямую кишку образуется конусовидное прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina ). У женщин прямокишечно-маточное углубление является самым низким и глубоким отделом брюшной полости (дугласово пространство). В этом пространстве может скапливаться патологическое содержимое брюшной полости при развитии воспалительных процессов, при внематочной беременности и др.

Содержимое из брюшной полости может поступать в область таза по левой брыжеечной пазухе и справа от прямой кишки. Рас­про­стра­не­нию кишечного выпота из брюшной полости в полость таза способствуют боковые каналы живота.

Информативным диагностическим приемом определения наличия выпота в дугласовом пространстве является пальцевое исследование прямой кишки у мужчин и влагалищное исследование у женщин.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагается покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и передние отделы стенки мочевого пузыря.

Наряду со стенками мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков. С задней стенки мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углуб­ление (excavatio rectovesicalis ). Это углубление с боков ограничено прямокишечно-пузырными складками, натянутыми между мочевым пузырем и прямой кишкой в переднезаднем направлении. В основании этих складок находятся одноименные связки, состоящие из гладкомышечных и соединительнотканных волокон.

У мужчин прямокишечно-пузырное углубление является самым глубоким отделом брюшной полости. В этом углублении возможно скопление патологического содержимого (крови, гноя), образующегося при различной патологии органов брюшной полости.

У мужчин в прямокишечно-пузырном углублении, у женщин в прямокишечно-маточном углублении, имеющем конусовидную форму, могут возникнуть промежностные или внутренние грыжи.

Подбрюшинный этаж таза

Подбрюшинный отдел таза (cavum pelvis subperitoneale ) — отдел полости малого таза, заключенный между брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже у мужчин располагаются внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки с их ампулами, тазовая часть мочеточников.

У женщин — аналогичные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, шейка матки, верхняя часть влагалища (за исключением заднего свода).

Все органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale , окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тазовой фасции. Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды и нервы, регионарные лимфатические сосуды и узлы.

Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерий. Наружная подвздошная артерия от места своего формирования направляется в малый таз, а затем под паховой связкой уходит на переднюю поверхность бедра. Внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагается по заднелатеральной стенке малого таза, отдает ветви к мышцам, прилегающим к костным стенкам таза и к внутренним органам.

Подкожный этаж таза

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum ) — нижний отдел таза, расположенный между диафрагмой таза и кожными покровами, относящимися к области промежности. В этом этаже располагаются части органов мочеполовой системы, проходящие через тазовое дно, конечный отдел прямой кишки, большое количество жировой клетчатки и жировое тело седалищно-прямокишечной ямки. Топографически отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков — седалищные бугры и крестцово-бугровые связки; сзади — копчик и крестец. Область промежности разделяется линией, соединяющей седалищные бугры на два отдела: передний — мочеполовой треугольник и задний — анальный треугольник.

В мочеполовом треугольнике у мужчин проходит мембранозная часть мочеиспускательного канала; у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Мышечную основу урогенитального треугольника составляют поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. В анальном треугольнике находится мышца, поднимающая задний проход, и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода. Книзу от m.levator ani располагается клетчатка седалищно-прямокишечной ямки. Спереди ямка отделена от мочевого треугольника сращением брюшинно-промежностной фасции с собственной фасцией промежности у заднего края m. perinea profundus . Боковыми стенками ямки являются латерально-внутренняя запирательная мышца с ее фасцией и медиально-нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход.

Фасция таза ( fascia pelvis ) является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции ( fascia endopelvina ). В ней различают париетальный и висцеральный листки. Париетальный листок тазовой фасции ( fascia pelvis parietalis ) покрывает пристеночные мышцы полости таза — m.perifirmis ,m.obturatoris internus ,m.coccygeus ; а также мышцы, образующие дно малого таза, — m.levator ani, m.transverses perinea profundus . На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение — сухожильную дугу (arcus tendineus pelvis ), от которой начинается m.levator ani , верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу, называют верхней фасцией диафрагмы таза ( fascia diaphragmatis superior ), а покрывающий снизу — нижней фасцией диафрагмы таза ( fascia diaphragmatis inferior ). Обе эти фасции соединяются и срастаются с сухожильной дугой — arcus tendineus fasciae pelvis (рис. 3, 4, см. цв. вклейку).

Это сращение легко разъединяется при небольшом усилии, и клетчатка подбрюшинного этажа может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). Отсюда возможность дренирования абсцессов малого таза через промежность.

Листок париетальной фасции таза, покрывающий глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называют верхней фасцией мочеполовой диафрагмы ( fascia diafragmatis urogenitalis superior ), а листок, покрывающий мышцу снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы ( fascia diafragmatis urogenitalis inferior ). У переднего края этой мышцы они, срастаясь, образуют поперечную связку промежности (lig.transversum perinei ).

Париетальная фасция таза разграничивает крупные сосудистые и нервные образования полости таза: крестцовое и копчиковое сплетения располагаются преимущественно между костно-мышечной стенкой таза и фасцией, крупные сосуды — под брюшиной, кнутри от пристеночного листка тазовой фасции. Таким образом, сосуды, покидая различные отверстия, прободают пристеночную фасцию таза.

Висцеральный листок тазовой фасции ( fascia pelvis visceralis ) является продолжением париетального листка и покрывает участки органов малого таза, где отсутствует брюшинный покров. Образует для них замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Этот слой содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Переход париетальной фасции в висцеральную осуществляется в области медиальной сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae pelvis ). Здесь париетальная верхняя фасция диафрагмы таза утолщается, уплотняется и делится на два листка висцеральной фасции. Один из этих листков, покрывающих соответствующий орган малого таза, идет кверху, другой — книзу.

Позади симфиза, у передневнутреннего края мышц, поднимающих задний проход, фасция утолщается и образует две мощные связки, почти сагиттально расположенные: лобково-пузырную ( pubovesicalis ) у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostatica ) у мужчин. Продолжаясь кнаружи и кзади, они постепенно становятся менее выраженными. Связки фиксируются в области отхождения мышц, составляющих диафрагму таза, включая крестцовую мышцу.

Благодаря наличию этих связок, относящихся к висцеральному листку тазовой фасции, кнутри от них образуется пространство, ограниченное спереди лобковыми костями, сверху — брюшиной, сзади — крестцом и копчиком, а снизу — дном полости таза. Указанное пространство делится на два отдела: передний и задний. Разделяется оно фронтально расположенной перегородкой, дубликатурой первичной брюшины, брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвилье–Салищева, иначе называется прямокишечно-пузырной фасцией или перегородкой — у женщин. В переднем отделе располагаются внебрюшинный отдел мочевого пузыря, предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы с тазовыми частями семявыносящих протоков и тазовые отделы мочеточников — у мужчин, мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников и бо´льшая часть влагалища — у женщин.

В заднем отделе пространства располагается прямая кишка. Брюшно-промежностный апоневроз состоит из двух листков. Вверху он начинается от самого нижнего участка брюшины прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) брюшинного пространства. Внизу он прикрепляется к задней поверхности предстательной железы или оканчивается на переднебоковой стенке прямой кишки. Длина брюшинно-промежностного апоневроза варьирует от 2,2 до 6,6 см. Таким образом, в малом тазу все органы окружены фасциальными футлярами, занимают срединное положение, непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой.

Фасциальные футляры некоторых органов таза имеют специальное название по имени авторов, их описавших. Так, фасциальный футляр предстательной железы и мочевого пузыря называют капсулой Пирогова–Ретция, прямой кишки — капсулой Амюсса.

Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором этаже таза (подбрюшинном). Различают две группы клетчаточных пространств: пристеночные и висцеральные клетчаточные пространства.

Пристеночные клетчаточные пространства , отделяющие органы таза от боковых стенок таза:

Пристеночные клетчаточные пространства сопровождают сосудисто-нервные пучки, направляющиеся как к внутренним органам таза, так и в соседние области.

Позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retro­pu­bicum ) располагается между симфизом и прикрепляющейся к его верхнему краю поперечной фасцией — спереди и висцеральной фасцией мочевого пузыря — сзади. Это пространство делится на предпузырное (спереди) и предбрюшинное (сзади).

Предпузырное пространство мочевого пузыря (называется также пространством Ретция) — пространство между предпузырной фасцией и брюшиной. Предпузырное пространство (spatium prevesicale ) — относительно замкнутое, треугольной или трапециевидной формы. Ограничено спереди симфизом с поперечной фасцией; сзади — предпузырной фас­цией, фиксирующейся с боков к облитерированным пупочным артериям или нижним надчревным сосудам; сверху — к пупочному кольцу. Нижней границей этого пространства являются средние и боковые лобково-простатические связки у мужчин, пузырно- и влагалищно-лобковые связки у женщин.

Околопузырное пространство мочевого пузыря (spatium paravesicale ) располагается между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади. По бокам ограничено сагиттальными пластинками фасции.

Лонно-простатическая ямка расположена впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лонно-простатическими связками. В клетчатке этой ямки находятся:

Позадилобковое пространство таза сообщается с клетчаткой передней области бедра по ходу бедренного канала; с боковым клетчаточным пространством таза — по ходу пузырных сосудов; с предбрюшинной клетчаткой — через разрыв или щели в предпузырной фасции; со свободной брюшной полостью при разрыве предпузырной фасции, фасциального футляра мочевого пузыря и париетальной брюшины. Возможна ревизия гематом при переломах костей таза в предпузырном и предбрюшинном пространстве при возникновении мочевых затеков, флегмон.

Боковые клетчаточные пространства таза (правое и левое) (spatium laterale dextrum et sinistrum ) располагаются между париетальной фасцией таза, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы — снаружи, и связками, идущими в сагиттальной плоскости от лобковых костей к крестцу, вместе с висцеральной фасцией покрывающими органы таза — изнутри. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Спереди боковые клетчаточные пространства сообщаются с предпузырным, а сзади — с позадипрямокишечным пристеночным клетчаточным пространством, хотя анатомически от последнего они отделены крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с клетчаткой промежности через толщу мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной мышцей. Боковые клетчаточные пространства таза сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза. Наибольшее практическое значение из них имеет сообщение с околоматочной клетчаткой, с висцеральной клетчаткой мочевого пузыря и прямой кишки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spatium retrorectale ) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы; сзади ограничено крестцовой костью; снизу — фасцией, покрывающей m.levator ani . Ограничено спереди и изнутри висцеральной фасцией прямой кишки; сзади — париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу — париетальной фасцией, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход; с боков — фасциальными футлярами внутренних подвздошных сосудов. Клетчатку, расположенную кнаружи от прямой кишки, называют параректальной, а пространство — тазово-прямокишечным. Сверху позадипрямокишечное пространство отделено от забрюшинной клетчатки, расположенной по ходу брюшной аорты и нижней полой вены, крестцово-маточными и крестцово-прямокишечными связками.

В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатические нервы, крестцовые лимфатические узлы. Относительная замкнутость позадипрямокишечного пространства является анатомическим обоснованием для применения пресакральных новокаиновых блокад при различных заболеваниях органов таза.

Флегмоны позадипрямокишечного пространства таза могут осложняться гнойными затеками в другие области: сверху — в забрюшинную клетчатку; латерально и кзади — в клетчатку ягодичной области через большое и малое седалищные отверстия; внизу — в седалищно-прямокишечные ямки; кзади — в клетчатку, находящуюся позади крестца.

Висцеральные клетчаточные пространства . Висцеральная клетчатка таза окружает все органы, расположенные под брюшиной, в виде более или менее выраженного слоя соединительной ткани. В местах плотного прилегания брюшины (например, в области дна матки) этой клетчатки мало. В участках отдаленных от брюшины органов клет­чатки больше.

Околопузырная клетчатка располагается между висцеральной фасцией (капсула Ретция) и стенкой органа и окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различной толщины: в области верхушки этот слой тоньше, ближе к основанию он утолщается. По ходу пузырных сосудов околопузырная клетчатка сообщается с боковыми пристеночными пространствами таза, с последующим переходом в предбрюшинную клетчатку. Задние отделы околопузырной клетчатки у женщин сообщаются с околоматочной висцеральной клетчаткой, у мужчин — с околопростатической клетчаткой.

Околопростатическая клетчатка ограничена сверху отрогом верхней фасции диафрагмы таза, переходящим на предстательную железу; снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы; с боков — лобково-простатическими связками, переходящими кзади в пузырно-крестцовые связки; сзади — фасциальными футлярами семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Околопростатическое клетчаточное пространство сообщается по ходу сосудов с областью промежности, по фасциальному футляру семявыносящего протока — с клетчаткой внутреннего отверстия пахового канала и по фасциальному футляру мочеточника — с парауретральной клетчаткой.

Околоматочная клетчатка наиболее выражена в нижних отделах матки. В области надвлагалищной части шейки матки клетчатка достигает значительной толщины. Различают предшеечную, две боковых и позадишеечную околоматочную клетчатку. Особенно обильна клетчатка в обоих боковых клетчаточных пространствах, ограниченных спереди и сзади брюшными листками широкой связки, изнутри — ребром матки, снаружи — пристеночной фасцией таза, сверху — перекинувшейся через маточную трубу брюшиной, снизу — верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка сообщается с боковым клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и с клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные отверстия — с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой связки матки — с внутренним отверстием пахового канала и далее с клетчаткой передней брюшной стенки и передней области бедра.

Околовлагалищная клетчатка имеет передний и задний отделы, разделенные срединными прямокишечными сосудами. Клетчатка располагается вокруг всей влагалищной трубки, спереди сообщается с околопузырной клетчаткой, сзади — с прямокишечной, с боков — с боковыми клетчаточными пространствами, сверху — с околоматочной клетчаткой.

Околопрямокишечная клетчатка. Висцеральная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки (капсула Амюсса). Подходящими к прямой кишке средними прямокишечными сосудами вместе с их фасциальными влагалищами это висцеральное клетчаточное пространство делится на передний и задний боковые отделы. Околопрямокишечное висцеральное пространство сообщается с пристеночным позадипрямокишечным пространством, с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки и с забрюшинной клетчаткой — по ходу верхних прямокишечных артерии и вены; с боковым клетчаточным пространством таза — по ходу средних прямокишечных артерии и вены. При разрушении фасциального футляра и волокон мышцы, поднимающей задний проход, висцеральная клетчатка таза может сообщаться с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок ( fossa ischiorectales ).

Прямая кишка (rectum ) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis ). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: в брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в подбрюшинном — бо´льшая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки — к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием (рис. 5, см. цв. вклейку).

Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края третьего крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15–20 см. По длине кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum ) ректосигмовидный — 5–6 см; ампулярный отдел — 10–12 см; промежностный ( pars analis ), или зона сфинктеров — от 2 до 4 см.

Прямая кишка на своем протяжении делает по два изгиба во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхнекрестцовый изгиб (100–110°), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и ниже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой, и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы.

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis ). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно-полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пучков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера, дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывают полуовалом задний проход и прикрепляются к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка, остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце. Третья, или глубокая, часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, обра­зую­щих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала, — это наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке, важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход — или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход, подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевая мышца образует еще одно утолщение — m.sphincter ani tertias (непроизвольное) — мышца Гепнера (Гепфнера).

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки ( plicae transversales recti ). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных складок, идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales ), ширина и высота которых увеличиваются книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis ). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunares ), образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales ). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, что приводит к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход; при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует гра­нице между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2–3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь есть сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морга­ние­выми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10). Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия — это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза позади лонного сочленения. Пустой пузырь полностью находится позади лонного сочленения, а при наполнении поднимается над ним. Форма мочевого пузыря изменяется в зависимости от наполнения и положения соседних органов. Передняя стенка мочевого пузыря от симфиза отделена рыхлой клетчаткой — предпузырным пространством (spatium rectopubicum ). Спереди оно отграничено предпузырной фасцией, которая покрывает переднюю поверхность и боковые стенки мочевого пузыря, сзади — передней стенкой пузыря, сверху простирается до пупка и ограничено нависающей складкой брюшины, а снизу — до дна тазовой полости и ограничено лобково-предстательными связками.

Выше мочевого пузыря предпузырная фасция прилежит к пупочным артериям, заключенным во внутритазовую фасцию. От наружного листка предпузырной фасции к боковой стенке таза отходит фасциальная пластинка, отграничивающая предпузырное пространство от остальной клетчатки таза. Внутренний листок внутритазовой фасции заходит за боковой край задней поверхности мочевого пузыря.

К задненижней стенке мочевого пузыря частично прилежит ampula recti , ампулы семявыносящего протока (ductus deferentes ) и семенные пузырьки (vesicula seminales ), которые располагаются в позадипузырном пространстве. Семенные пузырьки, семявыносящие протоки и находящаяся между ними межампулярная часть стенки мочевого пузыря отделены от лежащего сзади них тазового отдела прямой кишки фасцией Денонвилье–Салищева. Ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа.

С передней стенки живота брюшина переходит на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, покрывая и часть боковых стенок. Прикрепляется брюшина к стенке мочевого пузыря при помощи рыхлой соединительнотканной пластинки и легко может быть сдвинута с места своего прикрепления. У места перехода брюшины образуется поперечная складка ( plicae vesicalis transversa ). С задней поверхности брюшина переходит на семенные пузырьки и семявыносящие протоки, а затем на переднюю поверхность прямой кишки, образуя между ними глубокую щель — excavation recto vesicalis . С боковых стенок мочевого пузыря брюшина переходит на боковые стенки таза, образуя боковые углубления — впервые описаны Вальдеером.

Отношение брюшины к мочевому пузырю изменяется в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, брюшина покрывает его только сверху (ретроперитонеальное положение). При наполненном положении пузыря брюшина покрывает его с трех сторон (мезоперитонеальное положение).

Мочевой пузырь снизу прочно соединен с мочевым треугольником. Это достигается при помощи предстательной железы, которая прочно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря, фасциями тазового дна и мочеполовой диафрагмой. Проходящий через предстательную железу и мочевой треугольник мочеиспускательный канал прочно соединяет мочевой пузырь с тазовым дном. Верхушкой мочевой пузырь соединен с пупочным кольцом пузырно-пупочной связкой. Спереди мочевой пузырь фиксирован к лонным костям лобково-предстательными и лобково-пузырными связками. Средняя лобково-пузырная связка идет от верхушки мочевого пузыря к пупку в составе одной из боковых связок. Внутри средней связки находится канал — остаток урахуса, длиной 5–7 см, иногда сообщающийся с полостью мочевого пузыря. С боков мочевой пузырь фиксируется связками из остатков артерий, которые у зародыша идут от аа.Iliacae interna по боковым стенкам мочевого пузыря к пупочному отверстию. Связки с обеих сторон, состоящие из облитерированных сосудов, соединяются у брюшной стенки в один канатик.

Артерии мочевого пузыря отходят от a. iliaca interna и ее пупочной артерии. Верхнюю часть пузыря питают веточки a. vesicalis superior , дно и нижнюю часть — a.vesicalis inferior . Дно мочевого пузыря снабжается веточками a.rectalis media ,a.pudenda inferior et a.obturatoria . Каждая нижняя артерия мочевого пузыря снабжает нижний отдел мочеточника, семенные пузырьки, предстательную железу.

Вены мочевого пузыря не сопровождают одноименные артерии, а идут самостоятельно. Они образуют три сплетения: срамное ( plexus venosus pudendalis ), пузырное ( plexus venosus vesicalis ) и геморроидальное ( plexus venosus rectalis ). Венозная сеть вокруг мочевого пузыря в 15–20 раз больше артериальной, она распространяется на предстательную железу. Через венозные сплетения мочевого пузыря кровь оттекает от предстательной железы, семенных пузырьков и конечного отдела семявыносящего протока. Венозное сплетение мочевого пузыря широко анастомозирует с венами прямой кишки и со срамным венозным сплетением.

Лимфатическая система мочевого пузыря. Отток лимфы от стенки мочевого пузыря осуществляется главным образом в подчревные и подвздошные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды отходят кпереди, кверху и кзади.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируют с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной железы и через них с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется посредством пузырного сплетения ( plexus vesicalis ), находящегося главным образом у места впадения мочеточников. Нервное сплетение получает нервы из двух источников: от plexus hypogastrici inferioris dexter et sinister — симпатического происхождения и парасимпатического — nn.splanchnici pelvini .

Различают почти равные два отдела мочеточника: брюшной ( pars abdominalis ) и тазовый ( pars pelvina ). Длина мочеточника у мужчин 27–29 см. Правый мочеточник несколько короче левого. На тазовый отдел мочеточника приходится около половины его длины. Мочеточник располагается забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциальным футляром, образованным листками забрюшинной фасции. На уровне пограничной линии мочеточник располагается на границе ее задней и средней трети, то есть кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. У linea terminalis правый мочеточник пересекает спереди наружную подвздошную артерию (a.iliaca externa ), левый — общую подвздошную артерию (a.iliaca communis ). Тазовый отдел мочеточников подразделяется на две части: пристеночную и висцеральную. Пристеночная часть мочеточника проходит под тазовой брюшиной в подбрюшинной клетчатке.

Спереди к мочеточнику прилегает петлями тонкий кишечник; кзади находятся внутренняя подвздошная артерия и вена, запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии; медиально от мочеточника лежит прямая кишка, латерально-нервные стволы и сосуды таза.

Висцеральная часть мочеточника продолжает его пристеночную часть, поворачивая кпереди и медиально у spina ischiadica , мочеточник отходит от стенки и пристеночных сосудов и направляется под брюшиной, покрывающей семявыносящий проток глубже потока, как висцеральный отдел к задней стенке мочевого пузыря.

Между стенкой мочевого пузыря и верхушкой семенного пузырька мочеточник косо пронизывает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь и продолжается как внутристеночный отдел, образуя с его мышечной стенкой пузырно-мочеточниковое соединение.

На всем протяжении тазовая часть мочеточника окружена парауретральной клетчаткой, в которой по краям мочеточника проходят медиальные и латеральные мочеточниковые сосуды.

На протяжении терминального отдела мочеточника выделяют следующие части: околопузырная; центральная часть, тесно связанная с мышечным слоем, как отмечено выше, образует пузырно-мышечное соединение; внутрислизистая часть. Самый узкий участок тазового отдела мочеточника, в просвете которого часто застревают мочевые камни, — это околопузырная часть мочеточника.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников происходит из аа.rectalis media и аа.vesicalis inferior . Венозная кровь оттекает в v.testicularis и v.iliaca intemea . Тазовые отделы мочеточников иннервируются из подвздошного сплетения plexus hypogentricus superior et inferior . Кроме того, мочеточники получают парасимпатическую иннервацию из nn.sptanchnici pelvis — ветвей крестцового висцерального сплетения.

Предстательная железа ( prostata ) — непарный железисто-мышечный орган, по форме ее принято сравнивать со зрелым каштаном. Расположена в передненижнем отделе подбрюшинного этажа таза, под мочевым пузырем: между ним, передней стенкой прямой кишки и передним отделом мочеполовой диафрагмы, кзади от лобкового сращения. Со всех сторон железа охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала. Длина железы — 4–4,5 см, ширина — около 2,5–3 см, толщина — 1,5–2 см. В предстательной железе различают широкое основание (basic prostatae ), примыкающее к дну мочевого пузыря и направленное вниз к мочеполовой диафрагме; узкую заостренную верхушку (apex prostatae ), которая примыкает к верхней поверхности мочеполовой диафрагмы.

Кроме того, различают переднюю, заднюю и боковые поверхности. Передняя поверхность направлена к лобковому симфизу и фиксирована к нему лобково-предстательной связкой (lig. puboprostaticum ). Отделена от симфиза рыхлой клетчаткой и половым венозным сплетением. Задняя поверхность обращена к передней поверхности ампулы прямой кишки, от которой отделена клетчаткой, венозным сплетением и прямокишечно-пузырной фасцией (фасция Денонвилье–Салищева). Нижнелатеральные поверхности железы обращены к мышце, под­ни­маю­щей задний проход. От мышцы к предстательной железе отходит небольшая лобково-предстательная мышца (m.puboprostaticus ).

Предстательную железу можно пропальпировать пальцем, введенным в прямую кишку. При пальпации на задней поверхности железы определяется бороздка, разделяющая железу на две дольки — правую и левую (lobus dexter et lobus sinister ). По задней поверхности доли разделены перешейком (isthmus prostatae ). Спереди перешеек ограничен вхождением в основание предстательной железы шейки мочевого пузыря, а сзади — местом вхождения правого и левого семя­вы­бра­сы­ваю­щих протоков. В пожилом возрасте может наблюдаться значительное увеличение перешейка, тогда его называют средней долей (lobus medius ). В старческом возрасте средняя доля часто увеличена.

Предстательная железа тесно и малоподвижно соединена с дном мочевого пузыря и с начальной частью мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал проходит через передненижний отдел железы от основания к верхушке.

Предстательная железа имеет хорошо выраженную висцеральную капсулу (Пирогова–Ретция). От нее в паренхиму железы отходят соединительнотканные и гладкомышечные волокна, составляющие строму железы, разделяющие паренхиму на дольки. В каждой дольке находится 30–50 тонких разветвленных альвеолярно-трубчатых железистых ходов — предстательных протоков (ductus prostatici ). Совокупность их называют железистой паренхимой ( parenchyma glandulare ). Вместе с выводными протоками предстательные протоки окружают предстательную часть мочеиспускательного канала и открываются в виде точечных отверстий на поверхности семенного бугорка предстательной части мочеиспускательного канала.

Строма предстательной железы обильно пронизана гладкомышечными волокнами, совокупность которых называют мышечным веществом (substantia muscularis ). Сокращение этой мышцы влечет за собой опорожнение предстательной железы от секрета железы. Смешивание секретов предстательной железы и семенных пузырьков происходит в предстательной части мочеиспускательного канала во время семяизвержения.

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из ветвей средних прямокишечных артерий аа. rectales media (из аа.iliaca intema ) и нижней мочепузырной артерии (a.vesicalis inferior ).

Венозный отток происходит по предстательному венозному сплетению ( plexus venosus prostaticus ) и далее через нижние мочепузырные ветви (w.vesicales inferiors ) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca intema ). Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a.iliaca interna ,a.iliaca externa и на передней поверхности крестца.

Иннервация органа осуществляется из предстательного и нижнего подчревного сплетения ( plexus prostaticus et plexus hypogastricus inferior ) — симпатическая часть, тазовых внутренностных нервов (nn.splanchnici pelvini ) — парасимпатическая часть.

Семявыносящий проток (ductus deferens ) — парное образование, представляющее собой плотную тонкую мышечную трубку длиной 40–50 см, диаметром 3–3,5 мм и просветом 0,5 мм. Проток начинается от нижнего конца придатка яичка и открывается общим протоком с семенным пузырьком в предстательную часть мочеиспускательного канала. Тазовая часть семявыносящего протока от внутреннего кольца пахового канала направляется по боковой стенке (париетальный отдел) под брюшиной околопузырной ямки, протяженностью 5–7 см, диаметром 3–5 мм. Проток проходит медиально от наружных подвздошных сосудов, мочеточника и plica umbilicalis lateralis . Латерально прилежит к запирательному сосудисто-нервному пучку. Висцеральный отдел подходит к мочевому пузырю. Пузырный отдел протока вверху проходит между боковой стенкой мочевого пузыря и мочеточником. Внизу проток располагается на задней стенке мочевого пузыря, медиальнее семенного пузырька. Далее от семенных пузырьков, по задней стенке мочевого пузыря, продолжается вертикально вниз расширенным отделом — ампулой семя­выносящего протока (ampulla ductus deferentis ). С выделительным протоком семенного пузырька образует семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius ), который пронизывает паренхиму предстательной железы и открывается в просвет предстательной части мочеиспускательного канала на верхушке семенного бугорка.

В стенке семявыносящего протока выделяют три оболочки: наружную — адвентициальную; среднюю — мышечную; внутреннюю — слизистую. Мышечная оболочка состоит из трех слоев гладкой мускула­туры: наружного и внутреннего (продольных); среднего (циркулярного). Мышечная оболочка является наиболее толстой частью стенки протока. Слизистая оболочка (tunica mucosa ) выстлана многорядным призматическим эпителием и образует многочисленные продольные складки из-за наличия в собственной соединительнотканной пластинке большого количества эластических волокон. Топографо-анатомически семявыносящий проток делят на яичковую, канатиковую, паховую и тазовую части. Яичковая — резко извитая цилиндрическая часть расположена вдоль заднего края яичка. Канатиковая часть проходит в составе семенного канатика в мошонке, достигая поверхностного пахового кольца. Паховая часть расположена в пределах пахового канала до глубокого пахового кольца.

Кровоснабжение семявыносящего протока осуществляется восходящей ветвью артерии семявыносящего протока — ветвь пупочной артерии. Ампула семявыносящего протока получает артериальную кровь от ветвей средней прямокишечной, нижней мочепузырной артерии и нисходящей ветви артерии семявыносящего протока. Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение и далее во внутреннюю подвздошную вену.

Иннервируется семявыносящий проток симпатическими и парасимпатическими нервами из сплетения семявыносящего протока, plexus defereutialis , которое получает иннервацию из нижнего подчревного сплетения ( plexus hypogastricus inferior ).

Лимфатический отток осуществляется в лимфатические узлы по ходу внутренней подвздошной артерии.

Семенные пузырьки (vesiculli seminales ) являются парным органом, представляющим собой боковой вырост конечного отдела семявыносящего протока. Семенные пузырьки имеют форму удлиненного, заостренного сверху и уплощенного спереди назад мешочка. Располагаются семенные пузырьки латерально от ампулы семявыносящего протока, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой, над предстательной железой, верхний — слепой конец пузырька чаще имеет заостренную, закругленную форму и называется основанием. Нижний конец всегда является суженным и переходит в короткий выделительный канал (ductus excretorius ), который открывается в боковую стенку нижнего конца ампулы семявыносящего протока. Передняя поверхность семенного пузырька обращена к дну мочевого пузыря и конечному отделу мочеточников. Задняя — к прямой кишке. Обе поверхности неровные, бугристые. Длина семенного пузырька составляет 5–7 см, ширина — около 2 мм, толщина — около 1 см. На разрезе семенной пузырек состоит из многочисленных камер, сообщающихся между собой, при расправлении камер образуется изогнутый канал с боковыми выпячиваниями. Семенные пузырьки по отношению к брюшине располагаются экстраперитонеально. Брюшиной покрыты верхнемедиальные отделы семенных пузырьков. Висцеральная фасция образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря. Стенка семенного пузырька состоит из трех оболочек: адвентициальной, мышечной и слизистой. Адвентициальная оболочка тонкая, богата эластическими волокнами, тесно связана с фиброзно-мышечной пластинкой, охватывающей ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки и переходящей книзу в капсулу предстательной железы, по бокам в адвентициальную оболочку мочевого пузыря. Сокращение во время оргазма фиброзно-мышечной пластинки приводит к одновременному выдавливанию секрета из семенных пузырьков, ампул семявыносящих протоков и простатических желез. Железы слизистой оболочки семенных пузырьков секретируют вязкую белковосодержащую жидкость щелочной реакции, содержащую фруктозу. Жидкость семенных пузырьков служит для разбавления сперматозоидов, находящихся в ампулах семявыносящих протоков. То есть семенные пузырьки не являются резервуаром накопления и хранения сперматозоидов. Главное место накопления и хранения сперматозоидов — это придаток яичка и ампулы семявыносящих протоков. Семенные пузырьки выделяют студенистый спрей, который, разжижая сперму, входит в состав эякулята. Во время семяизвержения содержимое семенных пузырьков выводится в уретру, куда одновременно поступает секрет предстательной железы, а также уретральных (железы Литтре) и бульбоуретральных (железы Купера) желез. В результате смешивания секретов сперма приобретает щелочную реакцию, улучшается жизнеспособность и подвижность сперматозоидов.

В детском возрасте (до 10–12 лет) процесс созревания сперматозоидов не осуществляется, семенные пузырьки имеют довольно малые размеры. В период полового созревания они интенсивно растут и полного развития достигают в период половой зрелости. С наступлением старости семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков уменьшаются в размерах, слизистая оболочка атрофируется и стенки становятся тоньше. Семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков могут быть пропальпированы из прямой кишки поверх предстательной железы, на уровне дна прямокишечно-пузырной ямки брюшины.

Кровоснабжение семенных пузырьков осуществляется за счет аа.vesicalis inferior и аа.rectalis media . Ветви сливаются с plexus vesicalis . Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Половой член ( penis ). В половом члене различают головку, тело и корень, посредством которого половой член прикрепляется к лобку и промежности. Головка полового члена имеет форму конуса с закругленной вершиной и основанием. У основания головки имеется утолщение — венчик, а за ним желобок, называемый шейкой. Тело полового члена имеет форму трехгранной призмы с закругленной нижней и боковыми гранями. Снаружи половой член покрыт тонкой пигментированной кожей, обладающей высокой сократительной способностью, что зависит от наличия на глубокой поверхности ее слоя гладких мышечных волокон. Этот мышечный слой является продолжением мясистой оболочки мошонки на половой член. Подкожная клетчатка рыхлая, вследствие чего кожа полового члена очень подвижна, и только по средней линии его нижней поверхности она плотно сращена с фасцией и пещеристыми телами мочеиспускательного канала. Собственная фасция полового члена является продолжением фасции мочеполовой диафрагмы. Она сращена с белочной оболочкой пещеристых тел и кпереди доходит до основания головки члена. Около лобка собственная фасция утолщается, образуя поддерживающую связку полового члена, идущую от его спинки к белой линии передней брюшной стенки. Половой член образован тремя пещеристыми телами, из которых два верхних более толстые, лежат рядом, сращены между собой на всем протяжении. С тыльной стороны между ними остается борозда, в которой проходят тыльные сосуды и нервы. В такой же борозде снизу лежит третье пещеристое тело, в котором проходит мочеиспускательный канал. Данное пещеристое тело принято называть губчатым телом мужского полового члена (corpus spongiosum penis ). Пещеристая часть мочеиспускательного канала отличается большой подвижностью. Начальные отделы пещеристых тел у корня полового члена называют ножками (crus penis ), расположены на нижней поверхности мочеполовой диафрагмы и начинаются от нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Ножки покрыты седалищно-пещеристыми мышцами. Задний отдел губчатого тела полового члена образует утолщение — луковицу (bulbus penis ), прикрытую луковично-губчатой мышцей. Передний конец губчатого тела полового члена заканчивается головкой члена, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел. Пещеристые тела и губчатое тело полового члена покрыты fascia penis , являющейся продолжением собственной фасции промежности; каждое пещеристое и губчатое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea ).

Кровоснабжение и иннервация. Осуществляется из срамного сосудисто-нервного пучка. Внутренняя срамная артерия отдает ветви: a. dorsalis penis — коже, кавернозным телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю срамную. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря. Лимфоотток направляется к внутренним паховым и наружным подвздошным лимфатическим узлам.

У мужчин мочеиспускательный канал имеет длину 20–22 см. Выделяют следующие части.

В последней выделяют луковичную часть ( pars bulbosa ) — соответствует положению bulbus penis . Простатическая часть уретры имеет длину 3–4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке, по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводящие протоки предстательной железы. Длина перепончатой части уретры не превышает 1,5–2,5 см. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Губчатая часть уретры имеет длину 14–15 см. Диаметр уретры неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего отверстия (непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия уретры. Стенки уретры эластичны и пропускают инструмент до 10 мм в диаметре. На всем протяжении уретры два изгиба: верхний подлонный — при переходе перепончатой части в пещеристую; нижний предлонный — при переходе фиксированной части уретры в подвижную. Кровоснабжение в основном осуществляется за счет внутренней срамной артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря. Лимфоотток — в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из срамного сплетения (рис. 6, см. цв. вклейку).

Комплекс органов мочеполового треугольника у мужчин включает два анатомо-топографических образования: половой член и мошонку с ее содержимым.

Мошонка (scrotum ) и ее органы представляют собой кожно-соединительнотканное мышечное мешковидное образование слоев моче­половой области промежности, разделенное сагиттально расположенной перегородкой (septum scrti ) на две половины. Каждая является вместилищем для яичка, придатка и мошоночного отдела семенного канатика. В мошонке выделяют поверхности: боковые, переднюю, заднюю и нижнюю. Мошонка располагается между корнем полового члена и передним отделом промежности. Вершина мошонки направлена книзу, а основание переходит в кожу лобкового возвышения и медиальной поверхности бедер. Кожа мошонки тонкая, гладкая, хорошо растяжимая. Собрана в складки, покрыта редкими волосами. По средней линии мошонки проходит шов (raphe scroti ), который спереди переходит на кожу полового члена; сзади — на кожу промежности; заканчивается у анального отверстия. Подкожная клетчатка отсутствует — непосредственно под кожей лежит мясистая оболочка.

Стенки мошонки имеют следующие слои:

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней срамной артерии и артерии, подвешивающей яичко. Венозный отток происходит в наружные срамные вены и гроздевидное сплетение вен семенного канатика ( plexus pampiniformis ). Лимфоотток — в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация мошонки осуществляется из срамного, поясничного и крестцового сплетений. Яичко (testis ) — парный железистый орган мужчин, располагается в области промежности в нижней части мошонки. В яичке происходит образование мужских половых клеток (сперматозоидов) и мужских половых гормонов.

Яичко имеет форму эллипса, на задней поверхности которого расположен придаток яичка (epididymis ). Величина и форма яичек подвержены возрастным изменениям. Длина яичка взрослого мужчины равна 4–5 см, толщина 2–3 см. Масса 20–30 г. У новорожденных яички также характеризуются относительно большими размерами, соответственно: 1,0×0,7×0,5 см. Усиленный их рост отмечается в период полового созревания (16–18 лет).

В яичке различают две поверхности: более выпуклую — латеральную ( fades lateralis ) и более уплощенную — медиальную ( fades medialis ). Два края: передний (margo anterior ) и задний (margo posterior ). Два конца: верхний (extremitas superior ) и нижний (extremitas inferior ). Яичко подвешено на семенном канатике ( funiculus spermaticus ) за задний край таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью — несколько назад. Яичко имеет две оболочки: влагалищную (tunica vaginalis testis ) и белочную (tunica albuginea ). Белочная оболочка по заднему краю образует утолщение в виде тела клиновидной формы, губчатой структуры — средостение яичка (mediastinum testis ) или гайморово тело. От средостения вееро­образно расходятся соединительнотканные перегородки яичка (septula testis ), которые, врастая в паренхиму железы, образуют 200–300 долек яичка (lobuli testis ). В каждой дольке имеется 3–4 извитых семенных канальца, которые содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются мужские половые клетки — сперматозоиды. У вершины дольки извитые семенные канальцы сливаются в прямые семенные канальцы (tubuli seminiferi recti ). Войдя в средостение яичка, прямые семенные канальцы анастомозируют между собой, образуя сеть яичка (rete testis ). Из этой сети в средостении образуется 12–18 выносящих канальцев (ductus efferentes testis ), которые, вступая в головку придатка яичка, объединяются в один извилистый проток — тело придатка. Последнее в хвостовом отделе изгибается кверху и переходит кзади в семявыносящий проток (ductus deferens ).

Главные отличия женского таза от мужского отчетливо выявляются у взрослых. Главные из них следующие: кости женского таза, по сравнению с мужским, более тонкие и гладкие; женский таз ниже, объемнее и шире, крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры таза женского больше размеров мужского; вход в малый таз женщины более обширен и не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется; вследствие этого выход из таза женщин шире, чем у мужчин; угол, образованный нижними ветвями лонных костей таза женщин, более тупой (90–100°), чем у мужчин (70–75°). Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемный и широкий, и в то же время менее глубок.

Все соединения тазовых костей неподвижные или слабо подвижные, во время беременности размягчаются, а к концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся как бы подвижными по отношению друг к другу; наиболее это выражено в крестцово-копчиковом сочленении.

Особо важное значение при родах играет тазовое дно женского таза, которое включается в родовой канал и способствует рождению плода.

Верхняя апертура малого таза, вход в полость таза ограничены пограничной линией и мысом крестца. Подлобковый угол, седалищные бугры, крестцово-бугорковые связки, верхушка крестца и копчик отграничивают нижнюю апертуру таза (или вход в полость таза). Плоскости входа и выхода, а также так называемой «широкой части таза», имеют особое значение в акушерской практике, они оцениваются прямым и поперечным, правым и левым косыми размерами.

Прямой размер входа — между верхним краем симфиза и мысом крестца — составляет 11 см; косой размер — от лобково-гребенного возвышения до крестцово-подвздошного сочленения — 12 см; прямой размер выхода между лобковым углом и копчиком — 9,5 см; поперечный между седалищными буграми — 11 см; поперечные и прямые размеры полости таза на 1–3 см больше размеров входа; линия, соединяющая середину прямых размеров и полости таза, является его осью (проводной линией в акушерстве). Плоскость входа наклонена кпереди и с горизонтальной плоскостью образует угол в 54–55° (угол наклона).

Нижняя стенка находится в выходе таза и относится к слоям промежности, глубокие мышцы которой образуют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму: мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности; через первую из них проходит задний проход, через вторую — мочеиспускательный канал и влагалище.

Прямая кишка

В женском тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina ), где могут располагаться петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз, или septim rectovaginale , разделяет прямую кишку и влагалище. Лимфатические сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища.

Мочевой пузырь и мочеточники

В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он прилегает к симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными связками. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве — влагалище. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в региональных подвздошных лимфатических узлах.

В полости женского таза фасции мочевого пузыря имеют сходные соотношения с фасциями шейки матки и влагалища, здесь наиболее выраженным является фронтально расположенный брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье) между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a. uterina , затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a.uterina , располагаясь под ней и на 1,5–2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.

Матка располагается в малом тазу в брюшинном отделе между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два пространства — переднее (пузырно-маточное) и заднее (прямокишечно-маточное). При переходе брюшины с матки на прямую кишку образуются две складки-связки — крестцово-маточные, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут располагаться кишечные петли, скапливаться выпоты, кровь и др. По бокам от тела матки брюшина образует широкие связки матки (lig. latum uteri dextrum et sinistrum ), расположенные во фронтальной плоскости. В свободном крае широких связок матки расположены придатки матки, маточные трубы (trubae uterinae ). Передний листок широкой связки покрывает круглые связки матки (lig. teres uteri ). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник (рис. 7, см. цв. влейку).

Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации яичника, называется брыжейкой маточной трубы (meselpinx ). В женском тазу важное практическое значение имеет клетчаточное пространство, расположенное с боков от шейки матки, — параметральное пространство, или маточное. Оно отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, расположенную между листками широкой связки матки, особенно в области ее основания, где расположены маточная артерия, мочеточник и ветви маточно-влагалищного сплетения.

Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, склонны к образованию гнойных затеков по многочисленным фасциальным щелям, за пределы таза в соседние области. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются многочисленные венозные сплетения вокруг органов таза, и воспалительный процесс распространяется лимфогенно.

Представлен связками, находящимися в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза. К ним относятся основные связки — крестцово-маточные, лонно-пузырные, пузырно-маточные. Поддерживающий (опорный) аппарат образует группа мышц и фасций дна таза. Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки.

Осуществляется двумя маточными артериями (из a.iliaca interna ) и яичниковыми артериями (аа.ovaricae из брюшной аорты). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На 4–5 см книзу от места отхождения маточная артерия проходит в основании широкой связки и, не доходя на 1,5–2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху.

У бокового края матки артерия отдает влагалищную ветвь (ramus vaginalis ), поднимается вверх к боковому краю матки и широко анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией. Вены матки образуют маточное венозное сплетение ( plexus venosus uterinus ), располагающееся в области боковых стенок шейки матки и околоматочной клетчатке. Отток венозной крови идет через маточные вены в подчревные и через яичниковые вены в нижнюю полую вену. Лимфатический отток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности артерий и нижней полой вены. От дна матки по круглой связке лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным нервным сплетением, расположенным по ходу маточной артерии (из plexus hypogastricus superior et inferior ).

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба (tuba uterina ), парный орган, соединяющая полость матки с брюшной полостью. Труба проходит по верхнему краю широкой связки матки. В трубе различают маточную часть ( pars uterina ), перешеек (isthmus ), ампулу (ampulla ) и воронку (infundibulum ). Воронка маточной трубы имеет бахромки ( fimbriae ), обрамляющие брюшное отверстие трубы. Стенка трубы содержит гладкие мышечные волокна и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается, оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная беременность), вызвать разрыв ее.

Яичник (ovarium ) — парный орган, размером 1,5×1,5×1 см, покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки (mesovarium ) яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины — яичниковой ямке ( fossa ovarica ). Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника (lig. ovarii proprium ). Трубный конец яичника фиксирован подвешивающей связкой яичника (lig.suspensorium ovarii ) к брюшине боковой стенки таза. Медиальнее подвешивающей связки, под париетальной брюшиной определяется мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки. Кровоснабжение яичника осуществляется a.ovarica , которая берет начало от аорты на уровне первого поясничного позвонка. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. В иннервации яичника участвуют сплетения, расположенные в основании широкой связки матки.

Влагалище (vagina ) располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой, является выводным каналом для матки при родовом акте, при менструации. Соответственно этому физиологическому назначению влагалище обладает большой растяжимостью.

По своему строению влагалище представляет уплощенную трубку, начинающуюся от introitus vaginae и оканчивающуюся кверху сводами: передним, задним и боковыми, которыми влагалище прикрепляется к шейке матки, открывающейся во влагалище. При вертикальном положении женщины влагалище располагается спереди назад и снизу вверх. Задний свод наиболее глубокий и достигает большей высоты, чем передний. Брюшина, спускающаяся с задней поверхности шейки матки, покрывает задний свод на протяжении 2 см. Вследствие того, что передняя стенка влагалища непосредственно прилежит к задней, просвет влагалища представляет капиллярную щель, имеющую в поперечном разрезе Н-образную форму.

В среднем этаже (подбрюшинном) полости малого таза влагалище отделено от прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginale ). Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет влагалищной ветви из a.uterine и внутренней срамной артерии — a.pudenda interna . Вены влагалища образуют венозное сплетение ( plexus venosus vaginale ).

Фиксация внутренних половых органов женщины достигается наличием подвешивающего связочного аппарата матки, яичника. Состоит из собственно фиксирующего аппарата и поддерживающего аппарата. Функция фиксирующего аппарата — обеспечение физиологического положения органов: матки, маточных труб и яичников. Роль подвешивающего аппарата выполняют связки матки, яичника, соединяя органы между собой и со стенками таза. Так, широкие связки матки (lig. latae uteri ) представляют собой фронтально расположенную дубликатуру брюшины как продолжение серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от ее краев. Расщепляющиеся листки широкой связки матки переходят на пристеночную брюшину малого таза. Вверху широкую связку матки ограничивает маточная труба, внизу передний и задний листки широкой связки соединяются с париетальной брюшиной диафрагмы таза. В широкой связке матки выделяются следующие части: брыжейка маточной трубы (mesosalpinx ); брыжейка яичника (mesoovarium ); брыжейка матки (mesometrium ), к которой относится большая часть широкой связки матки, расположенной ниже собственной связки и брыжейки яичника. В основании широкой связки матки находится околоматочная клетчатка (параметрий), в нижней части которой проходят маточные артерии.

Круглые связки матки (lig. teres uteri ) — парные тяжи длиной 10–15 см, состоящие из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, являются продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаются от боковых краев матки ниже и кпереди от начала маточных труб, проходят между листками широкой связки и проходят кпереди и книзу, к боковой стенке таза, внутрибрюшинно, вступая во внутреннее паховое кольцо пахового канала, выходят через поверхностное паховое кольцо и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ. Круглые связки матки на своем пути перекрещивают: запирательные сосуды и нерв, медиальную пупочную складку с облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorii ovarii ) идут от верхнего трубного конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. В толще связок проходят яичниковые сосуды и нервы, что усиливает их относительную прочность и способность удерживать яичник в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium ) — парные короткие фиброзно-гладкомышечные тяжи, соединяющие конец яичника с маткой в толще широкой связки.

Аппендикулярно-яичниковая связка (lig. appendiculoovaricum ) в виде складки брюшины расположена между брыжейкой червеобразного отростка и правым яичником или широкой связкой матки. Связка непостоянна и наблюдается у 1/2–1/3 женщин, состоит из волокнистой соединительной ткани и мышечных волокон. Пересечение ее при мобилизации червеобразного отростка требует осторожности из-за опасности повреждения у ее основания правого мочеточника.

Закрепляющий комплекс, или собственно фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины, составляет основу связок, находящихся в тесной связи с париетальными и висцеральными фасциями таза и представляет собой зоны уплотнения из соединительнотканных тяжей, эластических и гладкомышечных волокон. В закрепляющем комплексе выделяют: переднюю, среднюю и заднюю части. Передняя часть представлена лобково-пузырными, продолжающимися в пузырно-маточные связки.

Самой мощной является средняя часть закрепляющего аппарата — кардинальные связки матки, которые являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенных у основания широких связок матки.

Задняя часть ( pars posterior retinaculi ) представлена крестцово-маточными связками, которые отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывают с боков прямую кишку, вплетаются в ее боковые стенки и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции, покрывающей переднюю поверхность крестца. Крестцово-маточные связки приподнимают расположенную сверху брюшину и образуют прямокишечно-маточные складки ( plicae retrouterinae ).

Подвешивающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих диафрагму таза, в состав которой входят обе мышцы, поднимающие задний проход, копчиковая мышца и наружный сфинктер прямой кишки. Мышцы, поднимающие задний проход, и копчиковая мышца хорошо развиты у женщин.

В области мочеполовой диафрагмы располагаются наружные половые органы женщины: большие и малые срамные губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица преддверия влагалища. В преддверии влагалища под клитором открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Женский мочеиспускательный канал (urethra femina ) начинается на уровне нижнего края симфиза на 1,5–2 см от него, направляется вниз и вперед, прободает мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобковому сращению и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища. Своей задней поверхностью он сращен с передней стенкой влагалища. Середину области занимает срамная щель (rima pudenda ), ограниченная с боков кожными складками больших и малых губ (labia majoris pudendi et labia minoris pudendi ). По наружному краю больших половых губ имеется волосистый покров. В толще их залегают жировая клетчатка и венозное сплетение. Спереди, в области лобка, большие половые губы соединены передней спайкой губ (comissura labiorum anterior ), сзади на границе с промежностью — задней спайкой губ (comissura labiorum posterior ).

Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища (vestibulum vaginae ) и, сходясь вверху на клиторе, образуют крайнюю плоть ( preputium clitoridis ) и под клитором его уздечку ( frenulum clitoriolis ).

Клитор (clitoris ) — непарное образование, состоящее из двух пещеристых тел (corpora covemosa dextrum et sinistrum ), их ножки (crura clitoris ) сращены с нижними ветвями лобковых костей и покрыты седалищно-пещеристыми мышцами промежности. У нижнего края тонкого сращения пещеристого тела, соединяясь, образуют тело клитора (corpus clitoridis ), которое заканчивается округлой головкой (glans clitoridis ). Кзади и книзу от клитора располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum ), еще ниже — вход во влагалище, суженный за счет девственной плевы или ее остатков. Преддверие влагалища ограничено с боков внутренней поверхностью малых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.

Складки больших половых губ соответствуют в глубине положению луковиц преддверия (bulbus vestibuli ), покрытых луковично-губчатыми мышцами. Bulbus vestibuli имеют вид синеватого губчатого слоя. Верхние суженные части луковицы охватывают сверху мочеиспускательный канал. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия (glandulae vestibularis major ).

Большая железа преддверия (бартолинова) располагается в основании большой срамной губы, на уровне задней спайки, в толще глубокой поперечной мышцы промежности, на глубине 1–1,5 см и прикрыта частично луковично-пещеристой мышцей. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Чтобы увидеть наружное отверстие ее протока, направляющегося вперед и медиально, надо оттянуть кнаружи малые губы на границе средней и задней трети, а остатки плевы отодвинуть внутрь.

Бартолиновы железы аналогичны куперовским железам (glandulae cowperi ) мужчины, и на высоте оргазма выделяется жидкий слизистый секрет при сокращении m. bulbo-cavemosi .

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. В хирургической анатомии считают область, ограниченную спереди нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей, в нижнелобковых отделах — седалищными буграми и крестцово-бугорными связками, кзади — крестцом и копчиком, сверху — верхней фасцией тазовой диафрагмы, снизу — кожными покровами. Боковая граница промежности соответствует кожной бедренно-промежностной складке. К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. По своей форме промежность напоминает ромб, сторонами которого являются: спереди — седалищные кости таза, а сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две области: мочеполовую (rеgio urogenitalis ) и заднепроходную (region analis ). Иногда рассматривают область лобка как отдельную. По форме эти отделы напоминают треугольники, и в хирургической анатомии их так и называют: верхний мочеполовой треугольник и нижний заднепроходной. Мочеполовой треугольник спереди отграничен лобковым углом, образованным нижними ветвями лобковых костей, а снизу — условной линией, соединяющей седалищные бугры. С боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза (diaphragma urogenitale ), через которую у женщин проходит влагалище и уретра, у мужчин — только уретра.

Границами заднепроходного треугольника являются: спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике как у мужчин, так и у женщин располагается диафрагма таза (diaphragma pelvis ) и проходит прямая кишка.

Кожа в области промежности более тонкая в центре, особенно вокруг заднепроходного отверстия, пигментирована, утолщается по направлению к боковым отделам. Вокруг заднепроходного отверстия имеются радиально расположенные складки кожи, которые формируются за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. В подкожной клетчатке, отличающейся неравномерной толщиной, располагается поверхностная фасция, которая чрезвычайно тонкая, но в некоторых местах за счет сращения с подкожной клетчаткой она утолщается. Подобные утолщения отмечаются в области сухожильного центра промежности и на границе области при переходе поверхностных фасций на ягодичную область возле седалищных бугров.

В пределах мочеполовой области поверхностная фасция фиксируется к сухожильному центру и шву промежности. Кпереди фасция истончается и переходит у мужчин на половой член, формируя его поверхностную фасцию, а у женщин дает многочисленные отроги к коже больших половых губ. В заднепроходной области фасция фиксируется к коже заднепроходного отверстия и отдает отроги к наружному сфинктеру. В области седалищно-прямокишечной ямки она теряет пластинчатое строение, но отдает множественные отроги как к коже, так и к жировому телу ямки. Этим объясняется быстрое распространение воспалительного процесса вглубь при подкожных абсцессах промежности.

Подкожное клетчаточное пространство на протяжении имеет различную толщину, но относительно свободно открыто кпереди. В результате этого мочевые инфильтраты и флегмоны, локализованные в мочеполовой области, могут легко распространяться на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку. В пределах прямокишечной области оно имеет широкие связи с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки. Связующим звеном всех листков промежностной фасции является сухожильный центр промежности, от которого помимо фасций берут начало луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus ), наружный сфинктер заднего прохода, в который вплетаются волокна поверхностной и глубокой поперечных промежностных мышц. От сухожильного центра промежности в сторону мочеполовой области отходят фасциальные листки: поверхностная фасция промежности, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы. Первая из них образует влагалище для луковично-губчатой и седалищно-пещеристых мышц и находящихся в их толще луковицы и ножек полового члена (у мужчин) и для луковицы преддверия влагалища (ее венозным сплетением) и ножек клитора (у женщин). Кнаружи эта фасция фиксируется к нижнему краю седалищных и лобковых костей, кпереди вместе с мышцами она переходит на половой член (клитор) и образует его собственную фасцию. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает глубокую поперечную мышцу промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин) или сфинктер мочеиспускательного канала со сжимателем (у женщин). Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает указанные мышцы со стороны таза. Нижняя и верхние фасции срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности. При этом в результате переднего сращения образуется поперечная связка (lig. transversum perinea ) таза. Между этой связкой и дугообразной связкой, располагающейся в нижнем углу симфиза, формируется щель, через которую проходит тыльная вена полового члена (клитора). Через эту щель по паравазальной клетчатке инфекция из околопростатического пространства может проникать в клетчатку наружных половых органов. Кнаружи обе эти фасции срастаются с надкостницей лобковой кости и запирательной фасцией на уровне передней части полового канала (канал Олькоюси), из которого в толщу мочеполовой диафрагмы проникают ветви от внутренних половых сосудов и нервов.

В пределах мочеполовой области различают поверхностное и глубокое клетчаточное пространство промежности. Поверхностное — ограничено поверхностной фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; глубокое — верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты.

Представляет собой углубление, ограниченное снаружи фасцией наружной запирательной мышцы, ветвью седалищной кости седалищных бугров, изнутри — фасцией промежности, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, снизу — кожными покровами. Вершина этого пространства, которое заполнено жировой клетчаткой, находится на расстоянии 5–6 см от кожных покровов у лиц средней упитанности, у лиц повышенной упитанности — значительно выше. Основание седалищно-прямокишечной ямки, которое обычно служит местом оперативного доступа, ограничено сзади — ягодичной мышцей, спереди — поверхностной поперечной мышцей промежности, снаружи — седалищным бугром, изнутри — задним проходом. В клетчаточном пространстве седалищно-прямокишечной ямки располагается прямокишечный сосудисто-нервный пучок, ветви которого осуществляют кровоснабжение и иннервацию наружного сфинктера и дистальной части прямой кишки. Основные стволы полового нерва и одноименных сосудов находятся в дубликатуре фасции наружной запирательной мышцы — в половом канале. Седалищно-прямокишечная ямка сообщается через малое седалищное отверстие с поверхностным подъягодичным клетчаточным пространством.

Основным источником кровоснабжения органов и стенок таза является внутренняя подвздошная артерия и ее ветви, проходящие в подбрюшинном этаже таза.

К дополнительным источникам кровообращения относятся: верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior ), отходящая от нижней брыжеечной артерии (a.mesenterica inferior ); яичниковые артерии (aa.ovaricae ) — у женщин и яичковые (аа.testiculares ) — у мужчин, отходящие от брюшной аорты; средняя крестцовая артерия (a. sacralis medialis ), являющаяся продолжением терминального отдела аорты.

Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей подвздошной артерии. От общей подвздошной артерии (a. iliaca interna ), как правило, справа отходит на уровне тела V поясничного позвонка, слева — снаружи и ниже середины тела этого позвонка. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку, на пересечении передней стенки с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Однако уровень бифуркации аорты нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничного позвонков.

Синтопия внутренней подвздошной артерии и ее ветвей. Чаще внутренняя подвздошная артерия возникает из общих подвздошных артерий на уровне крестцово-подвздошного сустава и является ее медиальной ветвью, которая направляется книзу и кнаружи и кзади, располагаясь по заднелатеральной стенке малого таза. Внутренняя подвздошная вена проходит кзади от артерии. Ствол внутренней подвздошной артерии варьирует как по длине, так и по типу ветвления. Средняя длина артерии у детей — до 2,7 см, у мужчин и женщин — до 4 см и более. Внутренняя подвздошная артерия лежит поверх венозных стволов и стволов крестцово-поясничного сплетения, спинномозговых нервов.

Деление внутренней подвздошной артерии на передний и задний стволы происходит на уровне верхней и средней трети крестцово-подвздошного сустава и на уровне верхнего края большого седалищного отверстия. От этих стволов отходят висцеральные ветви к органам таза и к стенкам таза (париетальные ветви).

Основными париетальными ветвями являются: подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis ), которая отходит от заднего ствола, направляется кзади и кверху под большую поясничную мышцу и к области подвздошной ямки, где образует анастомоз с глубокой огибающей подвздошную кость артерией (наружная подвздошная артерия). Кнаружи от задней ветви отходит латеральная крестцовая артерия (a.sacralis lateralis ), располагающаяся медиальнее от передних крестцовых отверстий, отдавая ветви к стволам крестцового сплетения, которые выходят из этих отверстий.

Из париетальных ветвей наиболее поверхностно идет пупочная артерия, которая имеет просвет в самом начале, а затем находится под медиальной брюшинной складкой в виде облитерированого тяжа на внутренней поверхности передней брюшной стенки. От начальной части этой артерии отходит висцеральная ветвь — верхняя пузырная артерия (a.vesicalis superior ) к верхушке мочевого пузыря. Параллельно пупочной артерии, ниже нее по боковой стенке малого таза, к внутреннему отверстию запирательного канала идет запирательная артерия (a.obturatoria ) — париетальная ветвь.

Две другие ветви переднего ствола внутренней подвздошной артерии: париетальная ветвь — нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior ) и висцеральная ветвь — внутренняя срамная артерия (a.pudenda interna ) нередко идут по грушевидной мышце к ее нижнему краю одним стволом. Через подгрушевидное отверстие проникают в ягодичную область. Отсюда внутренняя срамная артерия вместе с одноименной веной и срамным нервом через малое седалищное отверстие переходит в нижний этаж таза — в седалищно-прямокишечную ямку. Сосудисто-нервный пучок в ямке располагается в ее наружной стенке, в расщеплении фасции внутренней запирательной мышцы (в канале Алькока).

От переднего ствола внутренней подвздошной артерии на уровне ости седилищной кости к ампулярной части прямой кишки отходит висцеральная ветвь средней прямокишечной артерии (a.rectalis media ). Выше места отхождения средней прямокишечной артерии отходит маточная артерия (а.uterina ), у мужчин — артерия семявыносящего протока (a.ductus deferentis ).

Маточная артерия варьирует по месту своего отхождения, по углу отхождения, величине диаметра, по направлению хода ее от боковой стенки таза к боковому краю матки, на границе тела ее и шейки. В практической медицине особого внимания заслуживает знание топографии маточной артерии и мочеточника — знание зон «хирургического риска».

Мочеточники входят в полость таза на уровне бифуркации общих подвздошных артерий. Правый мочеточник чаще пересекает наружную подвздошную артерию, тогда как левый мочеточник — общую подвздошную артерию. Пересечение мочеточников с подвздошными артериями относится к первой зоне «хирургического риска». В подбрюшинном отделе таза мочеточники спускаются вниз и впереди внутренних подвздошных артерий, и впереди маточной артерии — у места ее отхождения (зона «хирургического риска»).

На уровне седалищной ости мочеточник поворачивает медиально и кпереди, проходит под основание широкой связки матки, где вторично пересекает маточную артерию, располагаясь сзади от нее, на расстоянии 1–3 см (наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией — зона «хирургического риска»). Такая близость мочеточника и маточной артерии является важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать при выполнении операции в этой области, чтобы избежать травм мочеточника, особенно при выполнении эндоскопической надвлагалищной ампутации матки или экстерпации матки и др.

На уровень расположения зон «хирургического риска» влияет изменчивость топографии маточной артерии, варианты положения мочевого пузыря относительно матки. При относительно низком расположении мочевого пузыря место перекреста мочеточника с маточной артерией приближено к ребру матки. При высоком расположении мочевого пузыря — на уровне дна матки или выше, перекрест мочеточника с маточной артерией будет находиться на некотором расстоянии от ребра матки.

Показания к перевязке внутренней подвздошной артерии и ее артерий возникают нередко, как предварительный этап при выполнении операций на матке, при которых возможно развитие массивного кровотечения при разрывах матки, травмах матки, травмах ягодичной области с повреждением ягодичных артерий; как перевязка сосуда на протяжении.

Яичниковая артерия (a. ovaricae ) отходит от передней поверхности аорты ниже почечных артерий, иногда от почечных артерий. Нередко яичниковые артерии отходят от аорты общим стволом (a. ovarica communis ).

Артерия направляется вниз и латерально по передней поверхности большой поясничной мышцы. Яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник, отдает к нему веточки (rr. uterici ), наружные подвздошные сосуды, пограничную линию и вступает в полость таза, располагаясь здесь в поддергивающей связке яичника (lig. suspensorium ovarii ). Яичниковая артерия следует в медиальном направлении, проходит между листками широкой связки матки под маточной трубой, по ходу от яичниковой артерии отходят ветви к маточной трубе, и далее артерия направляется в брыжейку яичника, вступает в ворота яичника, где делится на конечные ветви, которые широко анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии.

Яичниковая артерия и ее трубные ветви и анастомозы с маточной артерией чрезвычайно варьируют как в калибре этих сосудов, в вариантах ветвления, так и в расположении их по отношению к маточной трубе.

Обильная васкуляризация органов и стенок таза с наличием многочисленных анастомозов дает возможность производить одностороннюю или двустороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии для остановки кровотечения.

Показания к перевязке внутренней подвздошной артерии на протяжении возникают нередко — как предварительный этап при выполнении операций, при которых возможно развитие массивного кровотечения, и для остановки кровотечения при травмах ягодичной области с повреждением ягодичных артерий, при выполнении операций на матке.

Отток венозной крови от стенок таза и от внутренних органов таза осуществляется по крупным магистральным венам, сопровождающим одноименные артерии. К ним относятся: внутренняя подвздошная вена, наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена и бедренная вена.

Вены таза делятся на париетальные, которые сопровождают одноименные артерии в виде парных сосудов, и висцеральные, образующие вокруг органов таза массивные венозные сплетения, кровь из которых преимущественно оттекает во внутреннюю подвздошую вену. К особенностям строения вен таза, имеющих практическое значение, относятся:

Наиболее массивные венозные сплетения:

Кровь из висцеральных сплетений оттекает преимущественно во внутреннюю подвздошную вену, за исключением венозной системы прямой кишки. Вены прямой кишки (w.rectales ) представляют большой практический интерес ввиду принадлежности их как к системе нижней полой вены, так и воротной — наличие в прямой кишке портокавальных анастомозов, а также вследствие частой патологии — геморроя.

Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное, наиболее выраженное из них подслизистое венозное сплетение. Все венозные сплетения прямой кишки широко анастомозируют между собой, образуя прямокишечное венозное сплетение.

Верхние прямокишечные вены формируются из венозных сплетений проксимального отдела прямой кишки и составляют начало нижней брыжеечной вены.

Маточные вены формируются из plexus uterovaginalis , которое формируется и состоит из plexus pudendalis и plexus uterinus . В области срамного сплетения формируются истоки глубокой срамной вены, один из наиболее крупных притоков внутренней подвздошной вены. Поскольку ряд клинических признаков острого подвздошно-бедренного тромбоза обусловлен нарушением кровотока в глубокой срамной вене, поэтому клиницистам важно знать ее притоки. К ним относятся: задние вены мошонки (у женщин — вены labialis posterioris ), вены промежности, нижние вены прямой кишки, вены мочеиспускательного канала и наиболее крупная — тыльная вена полового члена. Таким образом, внутренностными притоками внутренней подвздошной вены являются: маточные, глубокая срамная вена, пузырные, средние геморроидальные вены.

Наружная подвздошная вена служит основным путем венозного оттока от нижней конечности. Внутренняя подвздошная вена осуществляет отток от стенок и внутренних органов таза.

Общая подвздошная вена — парный сосуд, образованный на уровне крестцово-подвздошного сочленения в результате слияния внутренней и наружной подвздошных вен. Правая общая подвздошная вена короче левой, притоков не имеет. Левая — в проксимальном отделе принимает среднюю крестцовую вену, выходящую из крестцового венозного сплетения. В проксимальных отделах обеих общих подвздошных вен отходят восходящие поясничные вены.

Соединение внутренней и наружной подвздошных вен происходит у нижнего края крестцово-подвздошного сочленения, иногда место их соединения может проецироваться на край первого крестцового позвонка.

Афферентные волокна, иннервирующие нижний этаж брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне D10 и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами D10–L2, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами S2–S5 и копчиковыми нервами. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга (рис. 8, см. цв. вклейку).

Иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую (которая обеспечивает чувствительность кожи, слизистых оболочек и некоторых внутренних структур тазовой области, а также моторную функцию поперечно-полосатых мышц тазового дна) и вегетативную (которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур). Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (L1–L5, S1–S5, Co1–Co2) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение. В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (Th12, L1–L4) и крестцовое сплетение (L4–L5–Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (S2–S4) и копчиковое сплетение (S4–Со1, Со2). Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Афферентные волокна, проходящие в S2–S5, образуют парасимпатическое нижнее подчревное (тазовое) сплетение, внутренностные тазовые нервы которого обеспечивают афферентную иннервацию нижнего сегмента матки, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Тазовое сплетение образовано ветвями крестцовых ганглиев и частью ветвей нижнего брыжеечного сплетения, расположено в виде пластинки между крестцом и задней стенкой мочевого пузыря. Состоит из следующих отделов:

Симпатическая система обеспечивает бо´льшую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки, мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Симпатические волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. Яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты D10–D12 спинного мозга. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 1.

В тазу различают три основные группы лимфатических узлов.

В узлах, расположенных в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, встречаются токи лимфы от органов малого таза и от нижней конечности (nodi limphatici interiliaci ).

Отводящие лимфатические сосуды перечисленных основных групп лимфатических узлов направляются к узлам, расположенным по ходу аорты (слева) и нижней полой вены (справа). Лимфатические пути этих групп лимфатических узлов, а также различных органов и областей малого таза широко анастомозируют между собой.

У новорожденных таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвдошных костей расположены более вертикально, их гребни хрящевые (слабо S-образно изогнуты). Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками. Каждая безымянная кость состоит из трех частей: ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей, соединенных между собой прослойкой хряща. Копчик состоит из 4–5 хрящевых позвонков. В толще I–III крестцовых позвонков имеется по пять ядер окостенения. В период раннего детства ядра окостенения крестца значительно увеличиваются в размерах, а в дошкольном периоде они начинают сливаться между собой, формируя отдельные позвонки (сегменты) крестца. Параллельно с ростом отдельных костей изменяется строение таза, происходит изменение положения таза. В дошкольном периоде I крестцовый позвонок смещается в вентральном, a II–III — в дорсальном направлении. Вследствие этого крестец приобретает кифоз, а мыс образуется между V поясничным и I крестцовым позвонками. Параллельно изменяется положение подвздошных костей, тела которых испытывают поворот вокруг сагиттальной оси. Крылья подвздошных костей начинают расходиться в стороны, и таз теряет свою воронкообразную форму. Линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной. Изменяются размеры входа в малый таз. В пубертатном периоде таз приобретает черты, характерные для таза взрослого человека. Полость малого таза приобретает у девушек цилиндрическую форму. Тазовая поверхность крестца теряет фрагментарное строение.

У новорожденных не дифференцирована мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, на основные свои части и представляет собой тонкую (0,8–1 мм) мышечную пластинку. В период раннего детства и предшкольном возрасте мышца утолщается и дифференцируется на две части: m. rubococygeus и m. iliococygeus , переходящие одна в другую.

Прямая кишка у новорожденных относительно длинная (50–60 мм), ее отделы слабо дифференцированы. Тазовый отдел короткий, растянут и полностью занимает полость малого таза. Ампулярный отдел, как правило, отсутствует. Анальный отдел имеет значительную длину (30–40 мм), суженный ее поперечник в промежностной части не превышает 15 мм (В. Фроловский). На месте перехода тазового отдела в анальный находится выраженная поперечная складка слизистой — plica transversalis interior . Уровень расположения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый позвонок. Стенка прямой кишки не полностью сформирована, мышечная стенка ее развита слабо. Слизистая оболочка недостаточно фиксирована, что может привести к ее выпадению. На протяжении анальной части слизистая оболочка образует высокие продольные складки (columna anales ), между которыми лежат глубокие sinus analis . Геморроидальная зона индивидуально различна, у части новорожденных она хорошо выражена, в других случаях только намечена в виде узкой полоски.

С ростом ребенка изменяется строение прямой кишки и ее топография. На первом году жизни ребенка значительно увеличивается ее диаметр, при этом кишка укорачивается (до 37–47 мм). Во второй половине периода младенчества у кишки намечается крестцовый изгиб, в период раннего детства он становится отчетливо выраженным. У детей 1–3 лет переходная форма прямой кишки встречается значительно чаще, а в предшкольные годы наблюдается ампулярная форма rectum (Л.В. Логинова-Катричева).

Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание его стенки. Образовавшаяся полость сообщается с пузырем шейкой, просвет которой может быть очень узким, в других — диаметром до 1 см. Строение их стенок аналогично строению мочевого пузыря. При расположении выпячивания рядом с мочеточником может иметь место вовлечение в него устья мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Причину возникновения дивертикулов объясняют наличием «слабых» мест в стенках мочевого пузыря или неполным обратным развитием урахуса.

В большинстве случаев ХТБ отсутствуют действующая травма тканей, воспаление или инфекция. Однако у некоторых больных состояния, вызывающие рецидивирующую травму, инфекцию и воспаление, могут приводить к развитию ХТБ. По этой причине данные патологические процессы должны быть исключены на ранних стадиях обследования. После их исключения дальнейшие исследования не имеют оснований.

На уровне спинного мозга существуют, главным образом, три процесса, приводящие к центральной сенситизации. Ранним (в первые минуты) является изменение существующей активности протеинов ( post-translational processing ), однако также могут играть роль изменения считывания генетического кода протеинов и даже структурные изменения связности нейрона. Эти поздние изменения могут появляться в течение нескольких дней.

Одним из механизмов формирования ХТБ является феномен центральной сенситизации, который характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов в центральных сенсорных нейронах заднего рога остается определенный уровень возбуждения. Это состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции. В результате поступление в задний рог спинного мозга слабых болевых или неболевых стимулов воспринимается как боль. Аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель) и вторичная гипералгезия являются характерными клиническими проявлениями центральной сенситизации. При висцеральной гипералгезии висцеральные стимулы, в норме подпороговые и обычно невоспринимаемые, могут восприниматься. Воспринимаемые стимулы могут интерпретироваться как боль, а обычные неприятные стимулы усиливаются (истинная гипералгезия) и увеличивают восприятие боли. Установлено, что в дополнение к потенциалзависимой синаптической пластичности изменения в микроглии, астроцитах, мембранной возбудимости и транскрипции генов могут способствовать сохранению центральной сенситизации. Боль, которую испытывает пациент, не обязательно является отражением воздействия периферических болевых стимулов. В случае центральной сенситизации возникает ситуация, когда ЦНС может существенно влиять на боль: изменить ее характеристики, исказить, повысить интенсивность, продолжительность и пространственную протяженность. Боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. При увеличении активности сенсорных нейронов в ЦНС они могут начать активироваться поступлением неболевых стимулов. В этих условиях боль воспринимается при отсутствии ноцицептивных стимулов, но она не может называться ноцицептивной, а является индуцированной и сопровождается гиперчувствительностью, аллодинией и вторичной гипералгезией. В настоящее время считают, что боль может быть результатом изменений в ЦНС, «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли.

В настоящее время известно, что нисходящие подавляющие боль и нисходящие облегчающие боль пути происходят из головного мозга. В нисходящем подавлении боли участвуют несколько нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, основными из которых являются опиоиды, 5-гидрокситриптамин и норадреналин.

Основные виды боли согласно Международной ассоциации по изучению боли представлены в табл. 2.

Различные психологические процессы влияют на нейромодуляцию боли на высшем уровне. Подавление или облегчение ноцицептивного сигнала, достигающего сознания, и оценка и интерпретация этого сигнала будут также модулировать ноцицептивный сигнал и, следовательно, восприятие боли. В дальнейшем нисходящие пути определяют когнитивный, эмоциональный и поведенческий статус на спинальном и периферическом уровнях. При функциональной магнитно-резонансной томографии показано, что психологическая модуляция висцеральной боли, вероятно, вовлекает различные проводящие пути. Например, при подавлении боли фокусы настроения и внимания, вероятно, действуют через разные области мозга.

Психологическая модуляция может ослаблять ноцицепцию в течение короткого времени, но может действовать на длительное восприятие хронической висцеральной боли через долговременное потенцирование. Вовлечение высших центров происходит на сознательном и подсознательном уровнях.

Стресс может изменять нервную систему, вызывая долгосрочные биологические изменения. Эти структурные изменения могут быть связаны со значительными негативными событиями в детстве и дальнейшей жизни, которые ассоциированы с хроническими болевыми синдромами. Пациента необходимо спросить о произошедших в его жизни событиях, которые могли вызвать эти биологические ответы и оказать влияние на психологическое состояние.

Повреждение афферентных волокон увеличивает восприимчивость к симпатической стимуляции как в области повреждения, так и в более центральных отделах, особенно заднего рога спинного мозга. При висцеральной боли на эфферентное влияние ЦНС способны оказывать воздействие центральные изменения (которые возможны по всей длине спинного мозга), и такая модификация эфферентной стимуляции приводит к существенной дисфункции периферических органов. Эти функциональные нарушения имеют выраженное влияние на качество жизни и лечатся соответствующим образом.

Эндокринная система также оказывает влияние на функцию висцеральных органов. Значимые жизненные события, особенно в детстве, могут нарушать развитие гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой оси (системы) и выделение гормонов. Взаимодействие между этими органами, составляющими важную часть в нейроэндокринной системе, управляет реакцией организма на стресс и регулирует многие жизненные процессы. Рост восприимчивости к стрессу может быть результатом неблагоприятных жизненных событий, частично вследствие увеличения экспрессии гена кортикотропин-рилизинг-гормона. Дисрегуляция выработки кортикотропин-рилизинг-гормона участвует в развитии тяжелых болевых синдромов и оказывает влияние на тучные клетки. К числу стрессозависимых заболеваний относятся, например, синдром раздраженного кишечника и синдром первичной боли в области мочевого пузыря (СПБМП). Накапливаются данные о модулировании половыми гормонами ноцицепции и восприятия боли.

Люди, страдающие одним хроническим болевым синдромом, чаще подвержены развитию и другого. Продолжается изучение семейных кластеров и роли генетических изменений в появлении хронических болевых синдромов, равно как и влияния на этот процесс социальных факторов.

Кроме биологических факторов, объясняющих развитие ХТБ, необходимо также учитывать психологические/поведенческие и социальные факторы.

Патофизиологической основой ХТБ рассматривается ряд факторов:

Развитие миофасциального болевого синдрома мышц тазового дна связывают с повреждением слоя гликозаминогликанов, который покрывает слизистую оболочку мочевого пузыря и влагалища. Слой глико­заминогликанов в норме представляет собой непроницаемый барьер. Повреждение слоя гликозаминогликанов приводит к нейрогенному воспалению и активации тучных клеток. Растворенные в моче вещества раздражают нервные окончания и стимулируют повышенное выделение вазоактивных кишечных пептидов, вещества Р и ацетилхолина.

Термин «синдром первичной боли в области мочевого пузыря» предложен Европейским обществом по изучению интерстициального цистита (European Society for the Study of Interstitial Cystitis) и в настоящее время предпочтительнее, чем «синдром болезненного мочевого пузыря» или «интерстициальный цистит».

Диагноз СПБМП основывается на жалобах (мучительная боль в области малого таза, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря, императивные позывы или учащенное мочеиспускание как в дневное, так и в ночное время), которые нарушают повседневную деятельность и снижают качество жизни (прерывание сна, депрессия, тревога). Отсутствует доказанная инфекция мочевых путей или другая локальная патология.

СПБМП включает два разных основных фенотипа: группа пациентов с гуннеровским поражением мочевого пузыря и группа пациентов без гуннеровского поражения. Предполагается, что среди пациентов без гуннеровского поражения мочевого пузыря в дальнейшем могут быть выделены и другие фенотипы. В настоящее время невозможно разделить пациентов с СПБМП на две группы на основании симптомов, данных физикального обследования и лабораторных тестов. Цистоскопия остается основным методом обнаружения воспаления гуннеровского типа, а патоморфологическое исследование биоптатов — методом выбора для подтверждения диагноза. Отнесение пациента к той или иной группе крайне важно, поскольку лечение и прогноз заболевания существенно различаются.

Лечение пациентов с воспалением стенки мочевого пузыря гуннеровского типа может привести к почти полному регрессу симптомов на длительное время.

Патогенез

Предполагают, что инсульт приводит к деструкции эпителия мочевого пузыря (уротелия), нейрогенному воспалению и боли. Вместе с тем СПБМП может быть локальной манифестацией системного заболевания. Роль инфекции в настоящее время не доказана, хотя инфекция мочевыводящих путей у больных с СПБМП в детстве и подростковом возрасте наблюдается часто. Экспериментальная индукция ХТБ О-антигеном бактериальных штаммов восстанавливает интерес исследователей к инфекционной теории. Панцистит в сочетании с периневральными воспалительными инфильтратами и увеличением количества тучных клеток является неотъемлемой частью СПБМП типа 3C, но не характерен для неязвенной формы заболевания. Данные цистоскопии и биопсии мочевого пузыря постоянно свидетельствуют о наличии дефектов в гликозаминогликановом слое уротелия, что может подвергать подслизистые структуры действию токсических компонентов мочи и приводить к последующему цитотоксическому эффекту.

Эпидемиология

Частота встречаемости СПБМП, по данным проведенных исследований, составляет от 0,06% до 30%. Преобладают пациенты женского пола в соотношении 10:1, без существенных различий в расовой и этнической принадлежности. Соотношение неязвенной и язвенной форм заболевания неясно, однако имеются данные о наличии гуннеровского поражения у 5–50% пациентов. Некоторые исследователи высказывают предположение о наличии в природе СПБМП генетического компонента. Возрастает очевидность наличия заболевания у детей моложе 18 лет, и хотя его частота низкая, СПБМП не может быть исключен на основании возраста. СПБМП имеет существенное экономическое значение. Так, прямые расходы в США оцениваются в 750 млн долларов.

Сочетание с другими заболеваниями

Имеются данные о сочетании СПБМП с другими заболеваниями и хроническими болевыми синдромами: фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, вульводинией, депрессией, паническими расстройствами, мигренью, синдромом Шегрена, темпоромандибулярным расстройством, аллергией, астмой и системной красной волчанкой. Риск развития СПБМП коррелирует с числом внепузырных синдромов у одного пациента. Последние исследования показали, что пациенты с неязвенной формой заболевания чаще имеют фибромиалгию, депрессию, мигрень и темпоромандибулярное расстройство, чем больные с СПБМП типа 3C, что подчеркивает необходимость проведения типирования.

Диагностика

СПБМП должен диагностироваться на основании боли, давления или дискомфорта, воспринимаемых в области мочевого пузыря, сопровождаемых по крайней мере таким симптомом, как учащенное мочеиспускание в дневное и/или ночное время, при исключении других заболеваний как причины этих симптомов и проведении при показаниях цистоскопии с гидробужированием и биопсией мочевого пузыря. Причина боли является ключевым фактором при определении заболевания:

СПБМП типа 3C может приводить к фиброзу и сморщиванию мочевого пузыря с потерей его емкости, иногда с нарушением оттока мочи по верхним мочевыводящим путям.

В оценке больного и результатов лечения могут помочь шкалы симптомов. Валидизированной в большом исследовании является шкала O’Leary-Sant Symptom Index, известная также как Interstitial Cystitis Symptom Index.

Цистоскопия. Объективные находки при цистоскопии важны для диагноза, прогноза и исключения других заболеваний. Эндоскопическая картина при СПБМП типа 3С (с участками гуннеровского поражения) хорошо известна и описана в специальных изданиях и на сайте www.essic.eu (рис. 11, см. цв. вклейку).

При цистоскопии под общей анестезией определяется максимальная (анатомическая) емкость мочевого пузыря, которая у больных с СПБМП типа 3С может быть значительно снижена (норма ≥800 мл). У больных с неязвенной формой заболевания изменения при цистоскопии первоначально обычно отсутствуют. Появление петехиальных подслизистых кровоизлияний (гломеруляций) считают диагностическим признаком СПБМП, однако такие кровоизлияния наблюдаются и при других состояниях (рис. 12, см. цв. вклейку).

Биопсия помогает установить или подтвердить диагноз, исключить карциному in situ и туберкулезный цистит.

Тест с внутрипузырным введением калия хлорида в настоящее время в практике не применяется в связи с отсутствием специфичности и доказательной базы.

Фенотипирование и биологические маркеры — все предполагаемые биологические маркеры на сегодняшний день не утверждены.

Необходимость фенотипирования больных с СПБМП очевидна. Для этого предложена классификация UPOINT(S) (Urinary, Psychosocial, Organ Specific, Inflammation, Neurological/Systemic, Tenderness, Sexual), имеющая мочевой, психосоциальный, органоспецифический, воспалительный, неврологический/системный, мышечно-спастический и сексуальный домены. Данная классификация позволяет проводить мультидисциплинарное индивидуализированное лечение.

Медикаментозное лечение

Анальгетики . Препараты этой группы больным с СПБМП урологи должны назначать совместно со специалистами центров и клиник боли.

Кортикостероиды . Системное применение кортикостероидов в лечении больных с СПБМП не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы.

Антибиотики . Применение антибиотиков в лечении больных с СПБМП не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы.

Амитриптилин — трициклический антидепрессант. Его назначение больным с СПБМП в рекомендациях Американской урологической ассоциации (American Urological Association) относится к терапии 2-й линии. Точный механизм действия препарата в данном случае неизвестен, однако предполагается наличие центрального и периферического антихолинергического эффектов, блокады реабсорбции норадреналина и серотонина, а также антигистаминных свойств. Препарат также используется в комбинированной терапии СПБМП вместе с антиконвульсантами и нестероидными противовоспалительными препаратами. К нежелательным явлениям при применении амитриптилина следует отнести сонливость, тошноту, сухость во рту и увеличение массы тела.

Пентозан полисульфат натрия — синтетический полисахарид, который при пероральном приеме улучшает состояние поврежденного гликозаминогликанового слоя уротелия мочевого пузыря у больных с СПБМП. Препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration), однако рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали неоднозначные результаты. В рандомизированном двойном слепом исследовании больные получали в течение 24 нед различные дозы пентозана полисульфата натрия или плацебо. Уменьшение не менее чем на 30% баллов по шкале симптомов O’Leary-Sant (Interstitial Cystitis Symptom Index) отметили 41% больных в группе плацебо, 39% — в группе, получавшей пентозан полисульфат натрия в дозе 100 мг/сут и 42% больных, получавших пентозан полисульфат натрия 100 мг 3 раза в сутки. Отсутствие статистической разницы привело к прекращению этого исследования. Наиболее часто нежелательными дозозависимыми явлениями были диарея, боль в животе и кровотечения из прямой кишки. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, препарат относится к терапии 2-й линии.

Гидроксизин. Относится к антигистаминным препаратам и может быть эффективным у некоторых больных с СПБМП. Считают, что он снижает высвобождение серотонина и подавляет активацию тучных клеток в стенке мочевого пузыря. Ранние обсервационные исследования показали существенное улучшение состояния, особенно у больных, также страдавших от аллергии. В более позднем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ни гидроксизин, ни пентозан полисульфат натрия не продемонстрировали бо´льшего эффекта, чем плацебо. Однако с учетом его низкого профиля нежелательных явлений и положительного влияния у некоторых больных с СПБМП препарат остается в списке средств 2-й линии лечения.

Иммунодепрессанты . Имеются данные о положительном действии при СПБМП некоторых иммунодепрессантов, таких как циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат. Основанием для применения циклоспорина при СПБМП является регресс воспаления в мочевом пузыре за счет подавления кальциневрина, необходимого для активации Т-клеток. Рандомизированное исследование эффективности циклоспорина показало, что общий клинический ответ на его применение (75%) выше, чем при применении пентозана полисульфата натрия (19%). Последнее многоцентровое проспективное исследование циклоспорина у больных язвенной формой СПБМП, ранее получавших неэффективную внутрипузырную фармакотерапию, в 85% случаев показало положительный клинический ответ. Вместе с тем положительный результат при неязвенной форме заболевания наблюдался только у 30% больных. К общим нежелательным явлениям при применении циклоспорина относятся повышение уровня креатинина сыворотки крови и повышение артериального давления, что требует контроля, и в 18% случаев привело к прекращению лечения. В рекомендациях Американской урологической ассоциации препарат относится к терапии 5-й линии и может быть рекомендован больным с язвенной формой СПБМП после неэффективного внутрипузырного лечения.

Габапентин и прегабалин назначают при нейропатической боли как часть общего мультимодального плана управления болью.

Танезумаб ^℘ — моноклональное антитело, избирательно ингибирующее фактор роста нервов, который участвует в процессе возникновения и потенцирования боли после повреждения тканей и воспаления. В эксперименте ингибирование фактора роста нервов приводит к уменьшению выраженности висцеральной боли. В рандомизированном двойном слепом исследовании было показано, что прием танезумаба^℘ в течение 6 нед приводит к существенному снижению среднего ежедневного балла боли и уменьшению расстройств мочеиспускания по сравнению с плацебо. Планируется дальнейшее изучение действия препарата при СПБМП.

Внутрипузырное лечение

При инстилляции препаратов в мочевой пузырь создаются их высокие концентрации в пораженном органе и, как правило, отсутствуют серьезные нежелательные системные эффекты. Вместе с тем необходимая при этом катетеризация мочевого пузыря у больных с СПБМП может быть болезненной, и существует риск развития инфекции нижних мочевых путей.

Применяются следующие препараты:

Интервенционные виды лечения

Растяжение мочевого пузыря. Хотя гидробужирование мочевого пузыря под общей анестезией применяется часто, научное обоснование данного метода лечения СПБМП недостаточное. Метод может быть частью плана обследования больного (в целях определения анатомической емкости мочевого пузыря), но играет ограниченную терапевтическую роль.

Эндовезикальный ионофорез (electromotive drug administration ) увеличивает проникновение в стенку мочевого пузыря лекарственных препаратов. Данный метод применяется в ряде стран, в основном в рамках научных исследований.

Трансуретральная резекция, электро- или лазерная коагуляция участков гуннеровского поражения (язв) в мочевом пузыре приводит к регрессу симптомов и интенсивности боли у пациентов с СПБМП на период от 6 мес до 3 лет.

Ботулинический токсин типа А. Эндоскопическое введение ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря может оказывать антиноцицептивное действие на его афферентные проводящие пути, приводить к симптоматическому и уродинамическому улучшению. Положительный эффект длится от 3 до 6 мес, однако у большинства больных требуется повторное введение через год.

Гипербарическая оксигенация — безопасный метод лечения, показавший эффективность в ряде исследований.

Нейромодуляция. Имплантация постоянного сакрального нейромодулятора выполняется больным, отметившим уменьшение симптомов СПБМП не менее чем на 50% в период временного тестирования. При длительном наблюдении эффективность составила 72%, повторные оперативные вмешательства выполнялись в 25% случаев.

Виды лечения с ограниченной эффективностью

Циметидин — пероральный, активный ингибитор Н2-гистаминовых рецепторов, назначаемый больным с СПБМП с целью стабилизации тучных клеток. Вместе с тем это не подтверждено гистологическими исследованиями, поэтому в настоящее время считают, что препарат оказывает иммуномодулирующее действие на мочевой пузырь. Препарат относится к терапии 2-й линии.

К препаратам с ограниченной эффективностью, не рекомендованным к широкому применению, также относятся простагландины (мизопростол), аргинин (L-аргинин^♠ ), антихолинергические средства, дулоксетин.

Применение акупунктуры у больных с СПБМП имеет недостаточную научную базу, а эффект при применении данного метода противоречивый и временный.

Хирургическое лечение

СПБМП — доброкачественное заболевание, не представляющее угрозу для жизни больных. В связи с этим хирургическое лечение является последним этапом в терапевтическом алгоритме при отсутствии стойкого эффекта от других видов лечения и выраженном снижении анатомической емкости мочевого пузыря. Нет убедительных доказательств обязательного уменьшения интенсивности боли после операции. Хирургические вмешательства у больных этой группы должны выполняться в специализированных клиниках, обладающих достаточным опытом лечения ХТБ.

Виды основных оперативных вмешательств:

После цистэктомии выполняются различные виды кишечной пластики мочевого пузыря.

ХТБ в области простаты в прошлом была связана с термином «простатит», хотя доказанная бактериальная инфекция выявлялась только в 10% случаев. Оставшиеся 90% классифицируются как СПБП. Если ХТБ не может быть четко отнесена к простате или другому органу малого таза, состояние определяется как синдром хронической первичной тазовой боли.

Определение

СПБП характеризуется наличием персистирующей или рецидивирующей боли в течение не менее 3 из 6 последних мес (которая усиливается при пальпации простаты). Отсутствует доказанная инфекция простаты и другая очевидная местная патология. СПБП нередко связан с отрицательными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также симптомами со стороны нижних мочевых путей и сексуальной дисфункцией.

Согласно классификации NIDDK (США), этот синдром соответствует хроническому простатиту/синдрому хронической тазовой боли (категория III). Лабораторная диагностика основана на наличии стерильных посевов, количестве лейкоцитов в биологическом материале, например эякуляте, секрете простаты в моче, полученной после ее массажа.

Патогенез

Боль — основной симптом СПБП. Однозначное объяснение этиологии СПБП, как и при других хронических болевых синдромах, не найдено. Одно из объяснений заключается в том, что это состояние, вероятно, встречается у восприимчивых мужчин, подвергающихся воздействию одного или нескольких инициирующих факторов, которые могут быть однократными, повторяющимися или продолжающимися. Предполагаемыми потенциальными инициирующими факторами являются инфекция, генетические, анатомические, нейромускулярные, эндокринные, иммунные (включая аутоиммунные) или психологические механизмы. Эти факторы могут затем приводить к периферическому иммунному воспалению и/или нейрогенному повреждению, вызывающему острую, а затем хроническую боль. Периферическая и центральная сенситизация может приводить к развитию нейропатической боли. Это обычно объясняет отсутствие повреждения ткани и структурных изменений при СПБП.

Диагностика

СПБП — симптоматический диагноз, который основан на истории боли в области простаты, усиливающейся после ее пальпации, и отсутствии другой патологии нижних мочевых путей в течение 3 из 6 последних мес. Должны быть исключены инфекция, опухоли мочеполовой системы, структура уретры, нейрогенные расстройства мочевого пузыря.

Первым важным шагом в обследовании больных с СПБП является сбор анамнеза. Уточняются тип и локализация боли. Боль может отмечаться в других регионах малого таза: промежности, прямой кишке, половом члене, яичках, а также в области передней брюшной стенки. Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, половой функции. Должны учитываться психологические, социальные и экономические факторы.

Тяжесть заболевания, его прогрессирование и эффективность лечения определяются с помощью валидизированных опросников и шкал, например, визуальной аналоговой шкалы, National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index и International Prostate Symptom Score.

Пальцевое ректальное исследование позволяет определить величину простаты, ее консистенцию, выявить болезненность.

Исследование тазового дна выявляет мышечный спазм и наличие триггерных точек.

Исключается наличие остаточной мочи в мочевом пузыре при ультразвуковом исследовании.

Определение уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови позволяет исключить риск развития рака предстательной железы.

Лабораторное исследование мочи в 4 порциях и бактериологическое исследование направлены на исключение инфекционно-воспалительного процесса.

Лечение

Поскольку природа СПБП многофакторная, монотерапевтические стратегии лечения этих пациентов обречены на неудачу. Лучшие результаты дает фенотипирование больных, например с помощью классификационной системы UPOINT(S), и мультимодальное лечение с учетом основных симптомов и коморбидности.

В лечении больных с СПБП применяют фармакологические препараты различных групп:

Физиотерапевтическое лечение:

Другое лечение:

Наиболее часто встречаются тестикулярный болевой синдром и боль в области придатка яичка. При этом характерны персистирующая или рецидивирующая боль в яичке или его придатке, возможны расстройства мочеиспускания или сексуальная дисфункция, однако отсутствуют подтвержденная инфекция и другие очевидные местные патологические изменения. Нередко наблюдаются негативные когнитивные, поведенческие и эмоциональные последствия. Ранее существовали термины «орхиалгия» и «орхиодиния», которые в настоящее время употреблять не рекомендуется. В ряде случаев боль в органах мошонки может быть связана с патологией n.Ilioinguinalis ,n.genitofemorali s или n.pudendalis .

Поствазэктомический болевой синдром появляется после пересечения семенного канатика у 2–20% мужчин, при этом в 2–6% случаев балл по визуальной аналоговой шкале >5. Механизм этого болевого синдрома остается не до конца понятным, что потребовало его выделения в отдельную форму.

Боль в области мошонки может быть осложнением операции при пластике паховой грыжи. По данным ряда исследований, частота появления этого болевого синдрома после лапароскопической операции выше, чем после открытого вмешательства.

Консервативное лечение хронического болевого синдрома в области мошонки основано на общих принципах лечения хронических болевых синдромов.

В отдельных случаях выполняется микрохирургическая денервация, при этом наблюдается уменьшение интенсивности боли >50%. Вместе с тем в 3–5% случаев в дальнейшем может развиваться атрофия яичка.

Эпидидимэктомия или орхиэктомия являются крайними мерами и выполняются лишь в рамках отдельных клинических исследований.

Уретральный болевой синдром характеризуется появлением персистирующей или рецидивирующей боли в уретре при отсутствии подтвержденной инфекции и других местных патологических изменений. Может сопровождаться расстройствами мочеиспускания, сексуальной, кишечной дисфункцией, гинекологическими нарушениями, а также негативными когнитивными, поведенческими и эмоциональными последствиями. Данный синдром наблюдается как у женщин, так и у мужчин.

Патогенез

Точные патогенетические механизмы остаются не до конца понятными. Тесная взаимосвязь уретры и мочевого пузыря, покрытых уротелием, делает вероятным наличие тех же причин, что и при развитии СПБМП. Предлагается рассматривать уретральный болевой синдром как одну из форм СПБМП.

Лечение

Специфического обоснованного лечения не существует. Подход должен быть междисциплинирным, а лечение — мультимодальным. Имеется небольшой опыт лазерного воздействия на мочепузырный треугольник. Вместе с тем большинство публикаций посвящены психологическому лечению при наличии дистресса и нарушении качества жизни. Применяются общие принципы лечения хронических болевых синдромов.

В анамнезе необходимо отразить природу, частоту болевых ощущений, их локализацию, зависимость от различных факторов, связь с менструальным циклом, сведения о наличии сексуальных нарушений и предшествующей сексуальной травме.

Обследование направлено на тщательный осмотр области брюшной полости и таза, в том числе на предмет участков изменения мышечного тонуса. Должны быть зафиксированы любые патологические изменения функций мышц. Бимануальное исследование необходимо проводить с осторожностью, так как оно может быть триггером боли. В связи с этим осмотр женщин с ХТБ является трудной задачей, а многие авторы считают, что первично необходимо определить наличие у женщины кожной аллодинии (дерматомы T11–L1 и S3).

Женщину следует обследовать на предмет инфекции (влагалищные и эндоцервикальные соскобы), а также провести цитологическое исследование шейки матки.

Различные методы визуализации позволяют определить анатомические патологические изменения структур в области таза. Транс­ва­ги­нальное сканирование позволяет выявить зоны болезненности мышечного спазма, обусловленные настоящим или предшествующим висцеральным заболеванием.

Наиболее часто применяемым инвазивным методом исключения гинекологических заболеваний и дифференциальной диагностики ХТБ у женщин является лапароскопия.

Для выяснения причин при мультикомпонентной боли лапароскопию можно сочетать с цистоскопией и/или проктоскопией.

Предменструальный болевой синдром

Предменструальный болевой синдром может проявляться болью в животе, в молочных железах, головной болью, повышенной утомляемостью, депрессией, вспышками гнева, раздражительностью. Симптомы появляются за 5 дней до менструации в каждый из трех предшествующих циклов и регрессируют с 4-го по 13-й день цикла.

Дисменорея

Менструальная боль, или дисменорея, может быть первичной или вторичной. Вторичная дисменорея является признаком патологических состояний (эндометриоза, аденомиоза, инфекции).

При использовании до начала менструаций достаточно эффективны простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Для уменьшения боли также могут быть использованы прогестиновые контрацептивы, выделяющая левоноргестрел внутриматочная система. Дисменорея является хроническим болевым синдромом и требует мультидисциплинарного подхода в лечении.

Инфекция

У женщин пременопаузального возраста необходимо исключить воспалительные заболевания тазовых органов. Выполняются исследования на наличие гонореи и хламидиоза и других бактериальных и вирусных инфекций половых путей, так как они могут быть не только причиной боли, но и ассоциированы с возникновением воспалительных процессов. При наличии сомнений в диагнозе может помочь лапароскопия, поскольку необходимо исключить эндометриоз.

Лечение должно быть направлено на устранение возбудителя с помощью стандартных или специальных схем антибиотикотерапии. Суб­кли­ни­ческое течение хламидийной инфекции может приводить к патологии маточных труб и бесплодию. У сексуально активных молодых женщин необходимо проводить скрининг на этот возбудитель.

Эндометриоз и аденомиоз

Частота развития эндометриоза увеличивается во всем мире. Его точная этиология неизвестна, но есть данные, указывающие на преимущественное заболевание женщин с отсутствием родов в анамнезе. Диагноз ставится по наличию в анамнезе вторичной дисменореи и/или диспареунии. При исследовании часто наблюдаются болезненность в области боковых сводов влагалища, уменьшение подвижности матки, болезненность в области влагалищно-прямокишечной перегородки и случаи кистозных образований яичников.

Согласно клиническим рекомендациям по эндометриозу Ми­ни­стер­ства здравоохранения РФ от 2020 г., существуют следующие классификации эндометриоза:

C.Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.Классификация внутреннего эндометриоза:

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки — отсутствие капсулы и четких границ.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. — Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, основанная на подсчете общей площади поражения в баллах:

Более кратко классификации эндометриоза представлены в табл. 4.

Основным методом диагностики эндометриоза является лапаро­скопия.

Лечение заключается в назначении анальгетической и гормональной терапии (аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона), использовании совместного хирургического и противоболевого подходов. Лечение женщин, страдающих эндометриозом и ХТБ, — междисциплинарная задача. ХТБ в ряде случаев непропорциональна выраженности эндометриоза и имеет комплекс психобиосоциальных компонентов.

Ключевые принципы диагностики и лечения эндометриоза и аденомиоза представлены на рис. 14.

Другие гинекологические заболевания

Кокцигодиния — боль в области копчика, часто появляется после травмы (падение на ягодицы) или родов и связана с блокадой крестцово-копчикового сочленения. Боль в этом случае воспроизводится давлением на это сочленение. Боль в области копчика обычно носит ноющий характер, усиливается в положении сидя, при дефекации, уменьшается при ходьбе, стоянии и в положении лежа. При рентгенографии выявляются гипермобильность и остеоартроз крестцово-копчикового сустава, реже определяется вывих копчика. Введение местного анестетика в проекции крестцово-копчикового сустава приводит к регрессу боли в случаях, когда он является основным ее источником. При мио­фасциальном болевом синдроме мышц промежности обнаруживают напряжение и гиперчувствительность мышц тазового дна, а также миофасциальные триггерные точки. Диагностическое значение имеет исчезновение боли при релаксации мышц тазового дна.

Влагалищные и вульварные болевые синдромы могут быть вызваны травмой, инфекцией после родов или операций. Часто сопровожда­ются диспареунией. При длительности боли более 3 мес ставят диагноз «вульводиния».

Влагалищные и вульварные болевые синдромы могут быть также обусловлены:

Вульводиния

Вульводиния наблюдается у 10–28% женщин детородного возраста. В работе В. Harlow и соавт. (2014) показано, что у женщин в возрасте от 18 до 40 лет жжение в области вульвы и/или боль в гениталиях, связанная с половым актом, приводили к сексуальным нарушениям. В ранее проведенных исследованиях выявлено, что боль в области вульвы жительницы Испании отмечают чаще, чем женщины в других странах Европы. Женщины с вульводинией испытывают трудности в сексуальных отношениях из-за невозможности вступить в половой контакт. Примерно 25% женщин имеют благоприятное течение вульводинии, вплоть до полной ремиссии. Ежегодное экономическое бремя вульводинии в США оценивается в 31–72 млрд долларов.

Определение

В 2003 г. Международным обществом по изучению вульвовагинальных болезней вульводиния была определена как клинический синдром мультифакториальной природы, характеризующийся «дискомфортом в области вульвы в виде жгучей боли постоянного характера при отсутствии видимых изменений или клинически значимых неврологических нарушений».

В 2015 г. Международным обществом по изучению вульвовагинальных болезней, Международным обществом по изучению сексуального здоровья женщин (International Society for the Study of Women´s Sexual Health) и Международным обществом по изучению боли в области малого таза (International Pelvic Pain Society) были внесены терминологические уточнения с выделением персистирующего болевого синдрома в области вульвы, связанного с конкретной причиной (инфекция, травма и др.), и эссенциальной вульводинии, которая определена как боль в области вульвы продолжительностью не менее 3 мес при отсутствии повреждения тканей.

Классификация

Классификация вульводинии в настоящее время основана на описании болевого синдрома. Боль часто описывается как жгучая, раздражающая, давящая или колющая. Боль может локализоваться в области клитора (клитородиния), преддверии влагалища (вестибулодиния) или иметь генерализованный характер.

По источнику возникновения вульводиния бывает спровоцированной, неспровоцированной и смешанной. Спровоцированная боль, локализованная в области преддверия влагалища, является наиболее распространенным видом вульводинии.

Консенсусная терминология и классификация персистирующей боли в области вульвы и вульводинии

А. Персистирующая боль в области вульвы, вызванная спе­ци­фи­ческим заболеванием У женщин может быть одновременно как специфическое расстройство, вызывающее боль в области вульвы (например, склерозирующий лишай), так и вульводиния.:

Б. Вульводиния — боль в области вульвы продолжитель­ностью ≥3 мес, без четкой идентифицируемой причины, при наличии потенциально связанных с вульводинией факторов.

Классификация:

Этиология

Вульводиния характеризуется неопределенной и многофакторной этиологией, что обосновывает необходимость мультидисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. В связи с этим следует упомянуть о трех основных составляющих хронической боли — биологической, психологической и социальной (рис. 15).

Диагноз «вульводиния» ставится после исключения других возможных причин болевого синдрома. Поскольку вульводиния является многофакторным ощущением, включающим сенсорный, аффективный и поведенческий компоненты, необходимо проводить осмотр в условиях, обеспечивающих конфиденциальность получаемой врачом информации. При опросе уточняют характер, интенсивность, время возникновения и длительность болевого синдрома, возможные причины, с которыми связано развитие заболевания, анамнез жизни, социальный статус, сексуальный анамнез, данные о проведенном лечении. Важно оценить аффективные и поведенческие составляющие болевого ощущения (эмоциональное состояние и болевое поведение).

Тестирование с помощью ватного тампона («тампон-тест») используется для выявления болезненности при прикосновении к влагалищу. Этот тест также используется для определения интенсивности боли (слабая, умеренная или сильная), а также для выявления локальной или генерализованной формы вульводинии (рис. 16, см. цв. вклейку). При необходимости следует исключить наличие вульвовагинальной инфекции. Использование вульвоскопии необязательно, как и применение уксусной кислоты 3–5%, что может вызвать тяжелую аллергическую реакцию со стороны пациента.

Лечение

Специфического лечения вульводинии не существует. Методы, направленные на коррекцию источников боли и сопутствующих психологических расстройств, в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучались.

Основные принципы гигиены влагалища

Необходимо принимать меры для деликатной интимной гигиены половых органов: следует носить хлопковое нижнее белье; избегать веществ и процедур, раздражающих вульву (парфюмерия, шампуни, душ); пользоваться мягким, не вызывающим раздражения мылом. Очистить вульву можно только чистой водой с последующим использованием сохраняющего влагу смягчающего средства, чтобы предотвратить чрезмерное высыхание слизистой влагалища и сохранить ее барьерную функцию. Во время менструации рекомендуют использовать деликатные гигиенические прокладки из хлопка. После мочеиспускания необходимо высушить и очистить влагалище. Перед половым актом рекомендуется смазка нераздражающими средствами.

Немедикаментозное лечение

Основанные на консенсусе рекомендации 4-й Международной конференции по сексуальной медицине включают в качестве первой линии терапии при вульводинии физиотерапию тазового дна и психосоциальное воздействие.

Психосоциальное воздействие включает когнитивно-поведенческую психотерапию, методики управления болью, сексуальную терапию, психологические методики преодоления боли. Все эти подходы можно использовать по отдельности или в сочетании. Более раннее применение поведенческих навыков, помогающих преодолевать боль или ее последствия, ослабляет боль, позволяет улучшить сексуальную функцию и отношения между партнерами, а также повысить сексуальное благополучие.

Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать препятствующие выздоровлению представления о природе возникновения болевых ощущений, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от приема анальгетиков и необходимости в медицинской помощи, увеличить повседневную бытовую и профессиональную активность.

Физиотерапия тазового дна направлена на восстановление нормальной функции мускулатуры за счет усиления проприоцепции мышц, их релаксации, повышения эластичности и снижения чувствительности ноцицепторов. Она включает в себя несколько методик, которые могут применяться изолированно или в комбинации. Наиболее распространенными среди них являются электромиография/биологическая обратная связь; мануальная терапия; обучение, направленное на устранение раздражителей и улучшение сексуальной функции; методики управления болью и поддержания урогинекологического здоровья; электротерапия.

Медикаментозные методы лечения

Для купирования болевого синдрома используются различные препараты. Поскольку боль при вульводинии является невропатической, наиболее целесообразным является назначение трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина в дозе 10–25 мг ежедневно. Терапия должна начинаться с малой дозы с последующим медленным ее титрованием и повышением в течение нескольких недель.

Имеются данные о положительном эффекте от приема противосудорожных препаратов — габапентина, прегабалина, ламотриджина. Купирование болевого синдрома при вульводинии наблюдается в 50–82% случаев.

Перед началом лечения антидепрессантами или антиконвульсантами женщинам следует объяснить необходимость применения противозачаточных средств.

Прием пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов при вульводинии оказался неэффективным.

Комбинированная терапия

Эффективность различных методик управления болью была изучена с использованием мультидисциплинарного подхода.

Местная терапия

Многообещающим и перспективным методом воздействия на болевой синдром при вульводинии является гиалуроновая кислота. Вагинальный гель с гиалуроновой кислотой можно рассматривать как эффективный альтернативный (негормональный) метод лечения для облегчения симптомов сухости влагалища, которые сопровождаются диспареунией, зудом, неприятным запахом и дискомфортом. В 2015 г. запатентован такой метод лечения заболеваний слизистой оболочки влагалища и вульвы, как инъекции гиалуроновой кислоты и ее солей в мышцы влагалища или слизистую его задней стенки. Этот метод может быть использован для лечения атрофии влагалища, синдрома вульварного вестибулита (вестибулодинии), хронических воспалительных процессов, а также для облегчения диспареунии.

Часто локально используются анестетики (лидокаин 2–5%), кремы с эстрогенами и трициклическими антидепрессантами. У некоторых пациенток с вульводинией эффективны инъекции комбинации метилпреднизолона и бупивакаина в триггерные точки. Мази обычно переносятся лучше, чем кремы, поскольку кремы содержат консерванты и стабилизаторы и часто вызывают жжение при нанесении.

Электрическая стимуляция нервов

Эффективна при хронической боли чрескожная электрическая стимуляция нервов. У женщин с вестибулодинией при применении ЧЭС отмечалось уменьшение болевого синдрома и улучшение половой функции.

Лечение богатой тромбоцитами плазмой

Потенциально эффективным методом лечения является проведение инъекций богатой тромбоцитами аутоплазмы крови. Богатая тромбоцитами аутоплазма крови активирует плюрипотентные стволовые клетки в области инъекций, что приводит к омоложению поврежденной или неповрежденной ткани влагалища.

Хирургическое лечение

Женщинам с резистентной к консервативной терапии вульводинией может принести пользу хирургическое вмешательство. Локальное иссечение влагалища (вестибулэктомия) в настоящее время рассматривается как эффективный способ лечения вульводинии, однако этот метод, как правило, используется в крайних случаях из-за инвазивности и высо­кого риска развития осложнений (травматизации тканей и образования рубцов).

Лазерная терапия

Альтернативу радикальной вестибулэктомии представляет лазерная абляция эпителия влагалища с помощью лазера KTP-Nd: YAG и лазера CO₂ . Результаты лазерной терапии при вульводинии сопоставимы с таковыми вестибулэктомии.

Ботулинический токсин типа А

Установлено, что инъекции 100 единиц ботулинического токсина типа A представляют собой эффективный метод лечения вестибулодинии с сохранением положительного результата в течение 2 лет. Введение ботулинического токсина типа А значительно уменьшает боль и оказывает благоприятное влияние на качество жизни и сексуальную функцию пациенток.

Функциональные аноректальные расстройства могут быть диагностированы по данным анамнеза и с помощью объективных методов исследования. Один из важнейших симптомов — это дискомфорт или боль, связанные с приемом пищи, активностью пациента. Необходимо расспросить пациентов о расстройствах мочеиспускания и дефекации. Чрезмерное напряжение при дефекации, чувство закупорки анального отверстия также могут быть выявлены у пациентов с хронической болью. Для выяснения уровней тревоги и депрессии необходимо воспользоваться опросником качества жизни.

При осмотре следует обратить внимание на наличие дерматита, который может указывать на недержание кала или диарею. Ректальное пальцевое исследование поможет в определении тонуса мышц. Парадоксальное сокращение мышц может свидетельствовать о напряжении мышц во время дефекации, которое в ряде случаев наблюдается у пациентов с тазовой болью. Также необходимо провести бимануальное гинекологическое исследование для диагностики энтероцеле или цистоцеле.

Диагностический поиск должен проводиться на основе междисциплинарного подхода, прежде всего с участием команды, занимающейся расстройствами функций тазового дна и соответствующими диагностическими исследованиями. Могут быть выполнены колоноскопия, ректосигмоидоскопия, ультразвуковое исследование, эндосонография, аноректальная манометрия в сочетании с электромиографией. Ультразвуковое исследование 3D становится необходимым быстрым и доступным методом для специалистов-проктологов.

Магнитно-резонансная томография вместе с дефекографией стала наиболее объемным исследованием, позволяющим оценить функции в динамике. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать различные анатомические и структурные изменения при получении динамических последовательных изображений после введения в прямую кишку вязкого контрастного вещества (например, геля для ультразвукового исследования). Могут быть визуализированы снижение тонуса мышц тазового дна, патологии аноректального угла, ректоцеле, энтероцеле, цистоцеле.

Однако у данного метода есть ограничения, заключающиеся в позиции (левая латеральная) и в необходимости длительного нахождения пациента в ограниченном пространстве.

Всем пациентам необходима консультация хирурга, а при наличии показаний — уролога или урогинеколога. В комплексном лечении возможно использование метода биологической обратной связи, ботулинического токсина типа А, крестцовой нейромодуляции.

Проктодиния — хроническая аноректальная боль.

Диагностические критерии хронической аноректальной боли согласно Римским критериям IV пересмотра:

К хронической аноректальной боли относятся:

Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность синдрома раздраженной прямой и сигмовидной кишки варьирует от 10 до 25%.

Синдром раздраженной прямой и сигмовидной кишки проявляется болью в животе и в области малого таза, сочетающейся с нарушением функции толстой кишки, которая отмечается на протяжении не менее 3 мес и не обусловлена органическим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Приступ боли, как правило, длится от нескольких минут до нескольких часов. Часто возникает метеоризм вследствие аэрофагии. Нарушение функции кишечника проявляется запорами, поносами и их сочетанием. Синдром раздраженной толстой кишки может сопровождаться рвотой, дизурическими жалобами, нарушениями менструального цикла и головной болью.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) согласно Римским критериям IV пересмотра включают развитие рецидивирующего болевого синдрома в области живота с частотой не менее 1 раза в нед в течение последних 3 мес, ассоциированного с двумя и более характеристиками:

СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки: СРК с запором, СРК с диареей и смешанный подтип СРК. Также выделяют неклассифицированный СРК (табл. 5).

Лечение

Немедикаментозная терапия:

Медикаментозная терапия (табл. 6):

Афферентная иннервация кожных покровов половых органов комплексная. В нее вовлечены различные сенсорные нервы, что делает топическую диагностику их повреждения как причины боли довольно сложной задачей.

Переднебоковая поверхность мошонки/больших половых губ иннервируется преимущественно генитофеморальным нервом. Также участвуют илеоингвинальный (ilioinguinal ) и илеогипогастральный (iliohypogastric ) нервы.

Задняя часть мошонки/больших половых губ иннервируется ветвями полового нерва.

Дорсальная поверхность ствола полового члена иннервируется бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis ), илеоингвинальным и илеогипогастральным (iliohypogastric ) нервами, а вентральная поверхность — промежностными ветвями заднего феморального кожного нерва и кожными ветвями полового нерва.

Головка полового члена/клитор иннервируются дорсальным нервом полового члена/клитора, терминальной ветвью полового нерва.

Все нервы, иннервирующие мошонку, могут иметь афферентную связь с яичками, хотя обычно нервные окончания в них относятся к генитофеморальному нерву (тораколюмбальный путь в отличие от сакрального пути).

Поверхностные ветви полового нерва и промежностная ветвь заднего феморального кожного нерва получают афферентные импульсы с кожи промежности.

Глубокие нервные афферентные волокна от промежности и некоторых органов малого таза идут к половому нерву через глубокие промежностные ветви.

Повреждения передних паховых нервов

Афферентные волокна передних паховых нервов входят в спинной мозг на тораколюмбальном уровне (T10–L3). Патологические изменения на этом уровне или по ходу нервов могут приводить к развитию нейропатической боли в зонах их иннервации. Повреждение нервов вызывают опухоли, инфекция и травма, хирургические разрезы и рубцово-склеротический процесс после перенесенных оперативных вмешательств.

Невропатия полового нерва

К развитию невропатии полового нерва может приводить его умеренная травма (например, длительное сидячее положение или катание на велосипеде). Другими анатомическими причинами сдавления нерва являются:

Сторона сдавления нерва определяет сторону появления боли и других симптомов.

Помимо компрессии, причинами пудентопатии могут быть повреждение нерва в процессе родов, травма малого таза и злокачественные новообразования.

Пудентопатия характеризуется болью в области иннервации полового нерва, которая может усиливаться в положении сидя, при акте дефекации и половом акте. Также могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства.

Среди туннельных синдромов тазового пояса, формирующих ХТБ, выделяют невропатию подвздошно-пахового, бедренно-полового нервов и промежностную невралгию (компрессию внутреннего полового нерва).

Невропатия бедренно-полового нерва проявляется болью и парестезиями в ангиогенитальной и ягодичной областях, по передневнутренней поверхности верхней трети бедра. Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя при акте дефекации.

Невропатия подвздошно-пахового нерва характеризуется болью и парестезиями в аногенитальной области (кожа полового члена, мошонки у мужчин, верхние отделы половых губ у женщин).

Хирургические вмешательства

Ортопедические оперативные вмешательства в тазобедренной области могут приводить к повреждению срамного нерва. В некоторых случаях нерв травмируется при операциях на органах малого таза (кольпопексии, урологических и колоректальных вмешательствах).

Травма

Переломы крестца или таза могут вызывать развитие повреждений срамного нерва и боль. Этому способствуют также падения и травма ягодичной области или длительное сдавление.

Злокачественные опухоли

Причиной повреждения срамного нерва в ряде случаев являются опухоли пресакрального пространства с вовлечением нерва или операции при опухолях малого таза.

Родовая травма

Невропатия полового нерва после родовой травмы в большинстве случаев регрессирует через несколько месяцев. Вместе с тем иногда она продолжается как болезненная нейропатия. Множественные беременности и роды предрасполагают к нейропатии за счет растяжения.

Диагностика туннельных невропатий тазового пояса

Должны быть исключены другие неврологические заболевания: повреждение ягодичной ветви заднего кожного нерва бедра, генитофеморального, илеогипогастрального, илеоингвинального нервов, проводящих путей S2–S4, наличие синдрома конского хвоста (Cauda equina complex ). Возможны иррадиация боли при тораколюмбальной патологии, наличие мышечно-фасциальных расстройств, триггерных точек в мышцах.

Патологические изменения в местах соединения костей таза, кокцигодиния.

Помимо клинического обследования показана магнитно-резонансная томография малого таза и позвоночника (от грудного отдела до копчика).

Электрофизиологические исследования могут выявить признаки денервации промежности, увеличение латентности полового нерва или нарушение бульбокавернозного рефлекса.

В диагностике компрессии полового нерва в половом канале может применяться трансвагинальное ультразвуковое исследование с оценкой кровотока в a.pudenda и v.pudenda . В качестве метода диагностики хронизации болевого синдрома, повреждения А-ä- и С-волокон при ХТБ может быть использована методика количественного сенсорного тестирования.

Применяются общие принципы лечения болевых синдромов. Выполняются местные блокады с использованием анестетиков и стероидов. Инъекции при невралгии срамного нерва выполняются под контролем лучевых методов наведения (флюороскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование). Имеется положительный опыт декомпрессии срамного нерва и нейромодуляции.

Тазовое дно состоит из мышц и фасции. Тазовое дно выполняет три функции: поддержка уретры, мочевого пузыря, влагалища, матки, ануса, прямой кишки, сокращение и релаксация. Сокращения могут быть произвольными и непроизвольными, они необходимы не только для поддержания тазовых органов и структур, но и способствуют закрытию уретры, ануса и влагалища, препятствуют потере мочи и кала. Релаксация мышц тазового дна необходима для осуществления моче­испускания, дефекации и полового контакта. Диафрагма таза (diaphragma pelvis ) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки. Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus ). Эта мышца лежит под кожей, окру­жаю­щей конечный отдел прямой кишки, и состоит из нескольких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки, окружая нижний отдел прямой кишки, прилегают к мышце, поднимающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза. Мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani ), — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную вверх. Нижние части обеих мышц, сужаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Мышца берет начало на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineum musculi levatoris ani ). Сухожильная дуга представляет собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фасцию. Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон этих мышц вплетается в простату (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки; сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-копчиковой связки (lig.anococcygeum ). При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также сжимает вход во влагалище и приближает заднюю стенку влагалища к передней. Иннервация происходит преимущественно за счет ветвей S3–S4 с небольшим участием полового нерва. Половой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию наружного сфинктера заднего прохода, кожи, клитора, бульбокавернозных мышц, седалищно-кавернозных мышц, поперечных мышц промежности, сфинктера уретры.

На основании симптомов и клинических проявлений различают несколько состояний мышц тазового дна: нормальное состояние, гиперактивность, гипоактивность, отсутствие нормальной функции мышц тазового дна.

ХТБ может быть миалгией в результате неправильного использования мышц тазового дна. Повторные или хронические перегрузки этих мышц приводят к появлению в них триггерных точек.

Взаимосвязь между функцией мышц тазового дна (особенно гиперактивностью) и ХТБ показана в ряде исследований. У большинства мужчин (92,2%) с ХТБ имеет место дисфункция мышц тазового дна, при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли это состояние выявлено в 51% случаев. Аналогичные изменения отмечаются у больных с синдромом боли в мочевом пузыре и болью в области вульвы. Дисфункция мышц тазового дна напрямую вызывает нарушение функции тазовых органов и наоборот. Обе системы могут отправлять сигналы в спинной мозг, приводя к целому каскаду реакций в ЦНС.

Предполагают, что возможное нарушение функции ЦНС в регуляции функции тазового дна является одним из механизмов развития ХТБ. Среди больных с тазовой болью у 88% имеется ухудшение или отсутствие нормальной функции тазового дна. Ирритация простаты, мочевого пузыря и мышц тазового дна приводит к увеличению экспрессис-FOS-положительных клеток в ЦНС. Причиной миофасциальной боли может быть органическое повреждение вследствие травмы и последующей периферической, а затем и центральной сенситизации. При травме мышцы локально высвобождаются медиаторы воспаления. Ноцицепторы мышц становятся возбудимы в результате этих стимулов, и в итоге даже стимуляция ниже пороговой вызывает болевые ощущения (гипер­алгезию). Продолжение стимуляции приводит к различным изменениям в нервной системе, в том числе благодаря глутамату, синтезу вещества P, в результате чего возникает вторичная гипералгезия. Висцеральная гипералгезия — другой фактор ХТБ. Одним из объяснений является наличие так называемых дерматомов и зон Захарьина–Геда.

Миофасциальная тазовая боль — болевое расстройство, характеризующееся развитием одной или нескольких триггерных точек в мышцах тазового дна. Триггерные точки представляют собой области гиперчувствительности в фасции скелетных мышц (рис. 20, см. цв. вклейку). Усиление боли связано обычно с движением, определенным положением тела, напряжением мышц тазового дна или прилегающих мышц, таких как абдоминальные, ягодичные, подвздошно-поясничная мышца (m.Iliopsoas ).

Провоцировать боль может также давление на эти точки, длительные или повторяющиеся сокращения (половой контакт, мочеиспускание, дефекация).

Системные факторы. К системным факторам относят гипотиреоз, хроническую аллергию, нарушения сна. История сексуального, физического и эмоционального злоупотребления в молодом возрасте также может быть предпосылкой. Механические и структурные факторы включают нарушения походки, дисфункцию крестцово-подвздошного сочленения.

Очень важной частью работы с пациентом является сбор анамнеза и проведение обследования. Врач должен опросить пациента о характеристиках и локализации боли. Очень часто пациенты характеризуют боль как пульсирующую или давящую. Часто боль склонна к иррадиации в область бедра. Очень важно дифференцировать миофасциальную боль от кожной, которая имеет иные характеристики: поверхностная, жгучая или колющая.

Необходимо расспросить пациента о сопутствующих симптомах: частоте мочеиспускания, острых прямокишечных болях, диарее, дисменорее, диспареунии, посткоитальной боли, боли в области вульвы и клитора. Эти симптомы могут как сопровождать миофасциальный болевой синдром, так и быть частью другого расстройства.

Рекомендуется использовать специальные опросники: Pelvic Pain Distress Inventory, Pelvic Floor Impact, Pelvic Pain and Urgency/Frequency Questionnaires.

Необходимо уделить внимание акушерскому анамнезу, включая длительность второго периода родов, использование щипцов, эпизиотомии. Важно расспросить о возможных инфекциях мочеполовых путей, психо­социальных аспектах.

Физикальное обследование включает исследование наружных половых органов на предмет асимметрии или кожных высыпаний. С помощью ватного тампона проводят исследование на предмет выявления вульводинии. Необходимо обследовать мышцы тазового дна на предмет участков слабости, уплотнения, наличия триггерных точек. В завершении обследования выполняют ректальное пальцевое исследование для определения тонуса мышц.

Не существует специальных методов визуализации для диагностики миофасциального болевого синдрома. В некоторых случаях выполняют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, электромиографию.

Миофасциальный болевой синдром часто сочетается с другими заболеваниями, такими, как синдром боли в мочевом пузыре, цистоцеле, эндометриоз, депрессия и хроническая инфекция мочеполовых путей, поэтому лечение миофасциальной боли подразумевает междисциплинарный подход:

Парацетамол. Оказывает аналгезирующее и жаропонижающее действие. Блокирует синтез простагландинов в ЦНС, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Успешно применяется при соматической боли и артритах.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаро­по­ни­жаю­щим и противовоспалительным свойствами, поскольку они являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ — циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Препараты имеют периферический эффект, поэтому их назначают при состояниях, в механизмах развития которых играют роль периферические и воспалительные механизмы. При дисменорее нестероидные противовоспалительные препараты более эффективны, чем плацебо и парацетамёол, однако при ХТБ с вовлечением центральных механизмов, например СПБМП или эндометриозе, их применение менее эффективно. В этих случаях нестероидные противовоспалительные препараты назначают короткими курсами при выполнении различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций. Побочные реакции при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений.

Также лекарственная терапия предусматривает применение трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов, препаратов SYSADOA, смолаэфиратоксина^℘ , капсаицина и ботулинического токсина типа А (табл. 7, 8). Имеются данные об эффективности гормональной терапии.

Блокады нервов применяют как в лечебных, так и в диагностических целях, как часть общего плана лечения больного. Ряд подобных интервенционных методик требует специальных методов визуализации (рис. 23 - 25, см. цв. вклейку; рис. 26).

Несмотря на широкое применение методики чрескожной стимуляции нервов и большое количество публикаций в научной литературе, в настоящее время отсутствует однозначное мнение экспертов о целесообразности ее применения при ХТБ.

В настоящее время ведутся исследования эффективности и безопасности применения нейростимуляции спинного мозга, сакральной нейро­стимуляции, стимуляции периферических нервов. Данные методики являются частью общего плана лечения и применяются у больных, рефрактерных к другим видам лечения. Место нейромодуляции в лечении больных с ХТБ пока окончательно не определено.

При неэффективности консервативного лечения и резко выраженном болевом синдроме применяются хирургические методы лечения. Женщинам с вульводинией рекомендована вестибулэктомия. При синдроме боли в мочевом пузыре проводят деструкцию нервов, иннервирующих мочевой пузырь, или нейромодуляцию с установкой электродов, генерирующих электрические импульсы.

Исследование соматических и психосоциальных детерминант тяжести симптомов и качества жизни у пациентов с хронической тазовой болью гинекологической, урологической, соматической и невропатической природы показало, что на тяжесть симптомов статистически достоверно влияют прием обезболивающих препаратов, депрессия и катастрофизация боли. Поэтому в первую очередь необходимы обучение пациентов, информирование о причинах, способствующих поддержанию болевых ощущений, роли коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и катастрофизации боли, коррекция диеты, образа жизни и физической активности, а также применение когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи.

Разграничить периоды, где заканчивается терапия ХТБ и начинается программа медицинской реабилитации пациента, достаточно сложно. В этой связи существует точка зрения, что в основе реабилитации пациента с ХТБ должна лежать концепция воздействия на психологические и социальные аспекты заболевания.

На сегодняшний день большинство экспертов считают когнитивно-поведенческую терапию методом выбора для реабилитации пациентов с хронической тазовой болью с позиции биопсихосоциальной модели.

Когнитивно-поведенческая психотерапия первоначально была разработана для лечения депрессии, но в последующем была адаптирована для лечения других психических нарушений и хронической боли. Это лечение направлено на коррекцию как источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств. Для обучения навыкам самоконтроля используются самооценка выраженности боли и интенсивности физической активности, положительное самоподкрепление и релаксационные методики.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает скорректировать препятствующие выздоровлению представления о природе заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетиков и повысить уровень повседневной активности.

Одна из первых публикаций, посвященная оценке методов когнитивно-поведенческой терапии при хронической тазовой боли, принадлежит J.C. Nickel и соавт. Они определили стратегию когнитивно-поведенческой терапии, которая включала восемь последовательных сессий. В каждой из них пациенты обучались управлению программами стресс-менеджмента, изучали, что такое катастрофизация боли, в чем заключается социальная поддержка, каковы перспективы и каким образом нужно бороться с этими стрессовыми факторами.

Ниже представлен пример программы когнитивно-поведенческой терапии при хронической тазовой боли (рис. 27). Эта программа включает последовательные сессии, каждая по 90 мин, направленные на уточнение возможностей пациента, страдающего болью, для само­управления, оценки наличия катастрофизации боли, уровня социальной поддержки, определения позитивной копинг-стратегии и новых форм поведения в борьбе с хронической болью, а также закрепления полученных навыков.

В случае если пациент с болью в процессе когнитивно-поведенческой терапии сообщает о повышенном уровне катастрофического мышления (например, «эта ситуация никогда не станет лучше» или «моя боль никогда не пройдет»), то основной целью программы станет «когнитивная перестройка» с определением персональной позитивной копинг-стратегии и замещением дезадаптивных мыслей на мысли с более реалистичными утверждениями (например, «я обязательно справлюсь с болью» или «боль навсегда покинет меня»). Подобная программа помогает исследовать новые, основанные на фактических данных способы когнитивной оценки болевого поведения и позволяет пациентам переоценить эти предлагаемые изменения в отношении снижения негативных эмоциональных последствий.

В настоящий момент во многих клиниках, которые профессионально занимаются хронической тазовой болью, утверждается единый протокол по совместному применению методов когнитивно-поведенческой терапии и физиотерапии. Данный протокол был с успехом реализован в ряде исследований с целью создания расширенного терапевтического подхода, который может быть предметом дальнейшего тиражирования как лучшей практики для реабилитации пациентов с хронической тазовой болью.

В 2019 г. был опубликован обзор методов реабилитации пациентов с хронической тазовой болью. В целом эти методы выходят за рамки понимания биопсихосоциальной модели и оценивают также режим питания, методы фармакотерапии, сочетание методов когнитивно-поведенческой терапии и физической реабилитации с возможностью использования тех или иных методов нейромодуляции.

Среди немедикаментозных методов реабилитации при хронической тазовой боли особо можно выделить упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна и миофасциальные техники (рис. 28, см. цв. вклейку). Последние показали почти двукратное преимущество по сравнению с общим терапевтическим массажем у пациентов с интерстициальным циститом и длительностью хронической тазовой боли более трех лет.

Среди комплементарных методов реабилитации при хронической тазовой боли активно обсуждается возможность применения ударно-волновой терапии и акупунктуры. Кроме того, продемонстрирована эффективность методов электро(магнито)-стимуляции в реабилитации пациентов с хронической тазовой болью.

Необходимо также подчеркнуть, что научная обоснованность применения остеопатии и массажа при хронической тазовой боли ограничена. Однако предварительные результаты исследования групповой терапевтической программы йоги для женщин с ХТБ после 6 нед занятий показали клинически важные и статистически значимые изменения: уменьшение выраженности боли, улучшение эмоционального благополучия, сексуальной функции и качества жизни.

Подводя итог, следует отметить, что реабилитация пациентов с хронической тазовой болью должна носить мультимодальный характер и включать не только методы фармакотерапии, но и управление образом жизни, стрессом, интервенционные техники, технологии с биологической обратной связью, образование и комплементарную терапию.