Клиническая диагностика в физической медицине и реабилитации. Разбор клинических случаев

Наша пациентка описывает вялое развитие симптомов в течение нескольких месяцев, предполагая хроническое течение болезни. Наличие боли с онемением в дерматомах C5–C6 в сочетании со слабостью дельтовидной, двуглавой, плечевой и трехглавой мышц вместе со сниженными рефлексами указывает на неврологическое поражение. Именно поэтому наше внимание должно быть сосредоточено на тех состояниях, которые приводят к вероятному сжатию корней C5–C6 и, возможно, C7, таких как дискогенное заболевание, спондилез, спондилоартропатии, объемные поражения и метастатические компрессионные переломы, приводящие к компрессии нервных корешков.

Вертебральный дискит, вероятно, невозможен, поскольку СОЭ и СРБ в норме, также маловероятны воспалительные артропатии и заболевания соединительной ткани, так как жалобы являются очаговыми и не присутствует множественное поражение суставов.

Объективные данные

Общий анализ крови (ОАК) с формулой — в пределах нормы.

Коагулограмма — в пределах нормы.

Метаболическая панель — в пределах нормы.

Полная рентгенография грудной клетки — инфильтратов или иных поражений нет.

Рентгенография позвоночника — дегенерация дисков, заболевание дисковых пространств С4–С5 и С5–С6 с сужением латерального канала в области С6–С7, признаков перелома или смещения позвонков нет. Склеротические или литические поражения не визуализируются.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника — компрессия спинных корешков в области С5, С6, С7 без признаков патологии или доказательств сдавления спинного мозга.

Электромиография (ЭМГ) указывает на острую радикулопатию с вовлечением С5–С6 с сохранением двигательных нейронов.

Вышеупомянутые лабораторные данные и данные изображений помогают еще больше сузить дифференциальный диагноз. Поскольку базовая СОЭ и метаболическая панель в норме, инфекционные процессы и дискит могут быть исключены. Визуализация не выявила литических или бластных поражений, поэтому можно исключить метастатическое заболевание. Визуализация также полезна с целью исключить травматическое поражение шейного отдела позвоночника, такое как острые переломы и вывих. Точно так же можно исключить компрессию спинного мозга, поскольку на МРТ не видно изменений в передаче сигнала. Клинически миелопатия была низкой по индексу подозрительности, поскольку у пациентки не было никаких признаков или симптомов поражения верхних конечностей, таких как повышенный тонус, положительный симптом Гоффмана, атаксия, нарушение работы кишечника или гиперрефлексия.

Объективные данные подкреплены результатами рентгенографии и МРТ дегенеративного заболевания диска на разных уровнях. Компрессия корня C5 приводит к ослаблению дельтовидной мышцы. Компрессия корня C6 вызывает слабость двуглавой мышцы, плечевого сустава и снижение рефлексов двуглавой мышцы и брахиорадиальных мышц. Данные ЭМГ по нервной проводимости согласуются с клиническим подозрением на шейную радикулопатию с вовлечением C5 и корня C6.

Миелопатия, радикулопатия и миелорадикулопатия связаны со структурными аномалиями и приводят к проблемам с движениями. Потеря высоты диска из-за дегенеративных изменений и обезвоживания приводит к уменьшению пространства как в центральном канале, где расположен спинной мозг, так и в углублениях бокового канала, где выходит нервный корешок. Структурные изменения связок и капсулы дисков приводят к вязкоупругим изменениям и нарушениям движений [4]. Согласно Уилсону, сгибание и разгибание вызывают множество неврологических нарушений при тяжелых дегенеративных состояниях [5].

Из-за сгибания связок во время растяжения спинной канал укорачивается и вызывает ущемление; диск может выпирать, еще больше уменьшая пространство. Уменьшение объема движения позвоночника вызывает симптомы компрессии корешка и боль.

С другой стороны, миелопатия шейного отдела характеризуется многоуровневым стенозом и выпиранием спинного мозга, что приводит к диаг­ностике поражений верхних двигательных нейронов. Выпирание происходит из-за сагиттального сужения канала, часто из-за остеофитов, вторичных по отношению к дегенерации межпозвонковых суставов, жесткости соединительной ткани, такой как желтая связка, дегенерации межпозвоночного диска с костными изменениями или других дегенеративных изменений сое­динительной ткани [6].

Структурные состояния, такие как сирингомиелия или арахноидальные кисты, опухоль или эпидуральный липоматоз, также могут возникать, хотя и не столь часто [7].

Шейная радикулопатия у нашей пациентки вызвана компрессией нервного корешка, что приводит к его деформации, внутриневральному отеку и фокальной ишемии нерва. Это ведет к локализованному воспалительному ответу, химические медиаторы в диске стимулируют выработку воспалительных цитокинов, вещества P, брадикинина, фактора некроза опухоли альфа и простагландинов [8, 9]. Мембрана, окружающая ганглий дорсального корешка, становится более проницаемой, вызывая местную воспалительную реакцию, которая еще больше способствует радикулопатии [10]. Наиболее частой причиной шейной радикулопатии, приводящей к компрессии, служит грыжа межпозвоночного диска. Содержимое диска выдавливается из нормального пространства и попадает в выходной нервный корешок постлатерально или внутрифораминально [9].

Дегенерация компонентов позвоночника, то есть возникновение остеофитов, гипертрофия фасеточных суставов и гипертрофия связок [8, 11], может вызвать уменьшение высоты диска, что приведет к вздутию «жесткого диска» с выпуклостью с элементами, подвергающимися компрессии.

Что касается локализации, то мягкое или твердое грыжевое выпячивание и остеофиты от крючковидного отростка являются наиболее частыми причинами корешковых симптомов по сравнению с ишемией, травмой, пост­радиационной терапией, неоплазией и врожденными инфекционными заболеваниями позвоночника [11].

Миелорадикулопатия шейного отдела позвоночника может возникать во время хронического спондилеза и повторяющихся компрессионных изменений шейного отдела спинного мозга и корешков, а также остро в результате травмы во время сгибания и разгибания [1, 12].

Передние спондилитические шпоры и задние разгибающиеся связки [13] могут вызвать хронические компрессионные изменения и привести к демие­линизации, сосудистым нарушениям и воспалению нервных корешков.

Клинические признаки и симптомы радикулопатии

Неврологические симптомы включают боль, двигательную слабость и сенсорный дефицит, а также изменение рефлексов (табл. 1-1) [9, 14]. В зависимости от нервного корешка сопутствующие симптомы возникают в области шеи, плеча и предплечья. Тип боли может варьироваться: от тупой до сильного жжения. Боль может быть не локализована из-за перекрытия нескольких корешков [15].

Источник: DePalma M.J., Gasper J.J., Slipman C.W. Common neck problems, В: Cifu D., Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation. 5e. St Louis : Elsevier, 2016. Р. 697.

В зависимости от вовлеченного корешка возникают следующие модели слабости. Слабость лопатки видна при поражении С4; слабость при отведении плеча или сгибании предплечья — при поражении C5; разгибание запястья, супинация с С6; трицепс, сгибание запястья и пронация с C7; сгибание пальцев и слабость межкостных мышц с C8 и T1 [16].

Если радикулопатия прогрессирует, можно увидеть истощение мышц и фасцикуляцию [13].

Радикулопатия C7 может вызывать слабость трицепса у 37% пациентов и слабость бицепса у 28% пациентов [17].

Изменение чувствительности

Нервный корешок C4 приводит к сенсорным нарушениям в плечевом суставе и плече, нарушения в области С5 — к изменениям на боковой поверхности кисти и I пальце.

Корешок C6 отвечает за чувствительность в области латерального предплечья и II пальца, корень C7 — за чувствительность на тыльной стороне латерального предплечья и в области III пальца. Корешок C8 отвечает за чувствительность в области медиальной части предплечья, кисти, IV и V пальцев [18].

Глубокие сухожильные рефлексы

Глубокие сухожильные рефлексы — это рефлексы растяжения мышц и непроизвольные реакции, которые могут дать объективную оценку нев­рологических нарушений [7]. В 70% случаев потеря глубоких сухожильных рефлексов служит наиболее надежным клиническим признаком [19] и ведет к предсказуемому паттерну изменений нервного корешка. При поражении нижних двигательных нейронов эти рефлексы ослаблены или полностью утрачены. При поражениях верхних двигательных нейронов они усиливаются из-за отсутствия торможения со стороны центральной нервной системы.

Электромиография

ЭМГ можно использовать для дифференциации шейной радикулопатии с поражением других периферических нервов, например периферической невропатией и защемлением фокального нерва (например, синдромом запястного канала, локтевой невропатией) и с шейной миелопатией. Если поражен корешок шейного нерва, что приводит к его повреждению, потенциалы денервации (потенциалы фибрилляции и положительные острые волны) можно увидеть в мышцах, иннервируемых этим конкретным нервным корешком, как описано ранее.

ЭМГ может дополнительно помочь в прогнозе течения и исхода заболевания. Если денервация тяжелая, то двигательные единицы в этой мышце сильно уменьшены, что указывает на плохой прогноз. Дегенерация может ускориться из-за позднего начала лечения. Когда нервный корешок восстанавливается и начинается регенерация, полифазные моторные единицы начинают появляться, указывая на хороший прогноз.

Исследования снимков

Простые пленки очень полезны при выявлении стеноза и дегенеративного заболевания суставов [20]. Согласно Брауну и соавт. [20], переднезадний диаметр 13 мм и менее считается фактором риска развития миелопатии.

МРТ — лучший метод визуализации для оценки шейного отдела позвоночника с высоким уровнем чувствительности (79–95%) и специфичности (82–88%) для миелопатии. Структурные изменения, связанные с пульпозной грыжей ядра и спондилезом, хорошо демонстрируются на МРТ [21].

Однако степень компрессии корня и функциональная оценка не входят в объем МРТ. Мягкий и жесткий диски сложно дифференцировать [9]. Чувствительность МРТ при компрессии нервных корешков вызывает сомнения. В одном исследовании у 10% пациентов в возрасте до 40 лет была отмечена грыжа диска. У пациентов в возрасте старше 40 лет у 20% имелись признаки фораминального стеноза, а у 80% — грыжа диска [22]. Именно поэтому МРТ следует использовать в сочетании с анамнезом и клиническим обследованием. Компьютерная томография (КТ) реже используется для оценки дегенерации шейного отдела позвоночника. Ее возможности для оценки мягких тканей ограниченны. КТ лучше использовать для оценки костей на предмет переломов [23] (рис. 1-2).

Обсуждение

Следует учитывать два отличительных элемента дифференциального диаг­ноза. Необходимо исключить инфекционные состояния, такие как дискит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс у людей, использующих внутривенные наркотики. Нужно принимать во внимание такие тревожные сигналы, как лихорадка, озноб, наличие рака в анамнезе.

Исключив другие состояния, такие как боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз и опухоли, нужно провести соответствующее диагностическое обследование.

Прогноз зависит от степени компрессии. Хотя количество доступных исследований ограниченно, многие авторы согласны с тем, что для большинства пациентов безоперационное лечение является эффективным.

В однолетнем когортном исследовании 26 пациентов с задокументированной пульпозной грыжей ядра безоперационное лечение было успешным у 92% пациентов [24]. Настоятельно рекомендуется мультимодальный подход, включающий физическую терапию, фармакотерапию и при необходимости направление к хирургу.

Острая фаза

Физическая терапия

В воспалительной фазе может быть полезным короткий курс иммобилизации шейного отдела позвоночника мягким воротником. В некоторых случаях тракция шейного отдела в домашних условиях может уменьшить симптомы, и ее следует использовать в случаях, когда острая боль утихла [25].

Тракция расслабляет нервное отверстие, что приводит к декомпрессии нервного корешка. Обычно от 10 до 12 фунтов силы тяги прикладывают под углом 24° в течение 20 мин. Нет достаточных доказательств, подтверждающих ее эффективность у хронических пациентов. Это наиболее действенно, когда острая боль утихла, но тракция противопоказана при миелопатии [26].

Фармакотерапия

Доступен широкий спектр фармакотерапевтических средств. Было доказано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны для облегчения боли и считаются препаратами первой линии. Опиоиды могут быть эффективны при невропатической боли [27].

Наркотические анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты и противосудорожные средства тоже в некоторых случаях бывают полезны. Трамадол также может оказаться эффективным при нейропатических болевых синдромах [27]. Пероральные стероиды широко используются для лечения острой корешковой боли в виде готовых препаратов, но высокоэффективных доказательств нет. Ввиду возможности серьезных осложнений следует избегать длительного использования.

Подострая фаза

Подострая фаза начинается после 6–8 нед с момента возникновения заболевания.

Физическая терапия и манипуляции

Следует учитывать контролируемую пошаговую программу физической терапии для восстановления объема движений и общего состояния мышц шеи. В течение первых 6 нед используются мягкие упражнения на растяжку шеи, дополненные различными методами, включая нагревание, электрическую стимуляцию и ультразвук. После достижения обезболивания следует программа постепенного укрепления. Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что манипуляции обеспечивают краткосрочное облегчение боли в шее и уменьшение цервикогенных головных болей [28].

Инъекции стероидов

В настоящее время широко применяются трансламинарная, трансфораминальная эпидуральная анестезия и блокада нервных корешков под рентгенологическим контролем. Преимущество этих подходов заключается в том, что в нерв напрямую вводят стероиды. Одно исследование продемонстрировало значительное облегчение боли через 14 дней и через 6 мес [29], дополнительным преимуществом являются редкие осложнения — 1,66% [30].

Хроническая фаза

Направление на операцию

Если пациент не отвечает на консервативную терапию после 6-недельного периода, двигательная слабость сохраняется >6 нед, неврологический дефицит прогрессирует или у пациента появляются симптомы шейной миелопатии, то пациента направляют к хирургу для операции [31]. Направление к хирургу не следует откладывать, если есть быстрое прогрессирование слабости или развития миелопатии.

У пациентки наблюдается хроническая боль в шее, усиливающаяся с течением времени, имеются неврологические симптомы (слабость, онемение и боль) наряду с очевидными клиническими признаками мышечной слабости, сенсорные и рефлекторные изменения. Пациентка была направлена на ЭМГ и МРТ, подтвердившие диагноз «шейная радикулопатия в области C5–C6, а также C6–C7». Впоследствии она получила обезболивание с помощью НПВП, миорелаксантов и короткого курса преднизона, за которым последовал 6-недельный курс физической терапии, состоящий из тракции шейного отдела позвоночника, методов растяжения и укрепления. Лечение пошло ей на пользу. При контрольном посещении через 3 мес у пациентки не было боли, и укрепление мышц улучшилось на одну степень. Время от времени она принимает парацетамол (Тайленол^{♠ ⊗} ) и продолжает выполнять домашнюю программу упражнений.

Список литературы

Подход к пациенту с болью в нижней части спины обычно включает категоризацию различных источников боли в спине: осевая, корешковая и зеркальная боль [1]. Осевая пояснично-крестцовая боль затрагивает поясничную область, позвоночные сегменты L1–L5 и крестцовую область от S1 до крестцово-копчиковой области [1]. Осевая боль в спине обычно используется для описания боли в нижней части спины, связанной с остеохондрозом без ущерба для нервных элементов. Корешковая боль связана с распространением боли вдоль дерматомного распределения, соответствует нервному корешку или ганглию дорсального корешка, эта боль чаще всего вторична по отношению к механическому сжатию. Упомянутая боль в спине включает боль, которая распространяется от источника вне кожных покровов вдоль элементов того же мезодермального происхождения. Хотя эти термины пытаются упростить этиологию боли в нижней части спины, она в значительной степени является многофакторным состоянием, включающим множество физиологических и психосоциальных факторов, которые достаточно трудно определить, диагностировать и лечить [1].

После категоризации первостепенное значение имеет определение потенциально прогрессирующей или нестабильной этиологии боли в спине (табл. 2-1). «Красные флажки» используются для определения этиологии, включающей рак, инфекцию, травму и неврологические нарушения. Среди этих симптомов — лихорадка/ночнаяпотливость/озноб, недержание кишечника или мочевого пузыря, седловая анестезия (снижение чувствительности в промежности, паху и/или медиальной части бедер), боль в грудной клетке, атаксия походки или предшествующий анамнез рака или тяжелые травмы. Положительные результаты должны побудить к экстренной оценке, будь то визуализация и/или направление к специалисту (хирургия, онкология и др.).

Как и при любом обследовании, при диагностике пояснично-крестцовой радикулопатии необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Что касается анамнеза, нужно полное описание боли, включая начало, локализацию, продолжительность, характеристики, облегчающие и отягчающие факторы, радиацию, время и степень тяжести. Часто можно также оценить сопутствующие парестезии, такие как онемение, покалывание и слабость. Очень важно связать эти симптомы с конкретным дерматомным и/или миотомным уровнем для корешковой боли в спине, иногда требуется фокальный опросник (рис. 2-1). Что касается физического осмотра, необходимо комплексное неврологическое обследование, включая оценку двигательной силы и оценку верхних двигательных показателей (рис. 2-2). Кроме того, определенные специальные приемы могут помочь в выявлении специфической этиологии боли в пояснице, как обсуждалось ранее, например, тест с осевой нагрузкой (осевая боль в спине, фасеточная артропатия), подъем прямой ноги и тест на наклон с воспроизведением симптомов (корешковая боль в спине, от L4 до S1-радикулопатия), обратный подъем прямой ноги и тест Эли (Ely test ) с воспроизведением симптомов (корешковая боль в спине — L4-радикулопатия; табл. 2-2).

Источник: M.J. Ellenberg, M. Ellenberg. Lumbar Radiculopathy, IВ: W.R. Frontera, J.K. Silver, T.D. Rizzo (eds). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4e, Elsevier, 2019. P. 257–263.

Дискогенная боль: чаще всего связана с болью в пояснице, которая усиливается при сгибании, сидении, скручивании и повышении давления в животе (кашель, чихание) [3].

Фасеточная артропатия: чаще всего связана с разгибанием и боковым сгибанием. Классически ассоциируется с положительным результатом теста с осевой нагрузкой; однако исследования показали, что он не надежен при диагностике только боли, опосредованной фасеточной артропатией [4].

У нашего пациента обострение хронической боли в пояснице. При оценке важно определить отдельные жалобы пациента на боль. С одной стороны, он описывает незаметное начало боли в пояснице, которая предполагает хроническую болезнь. Учитывая описание его хронической ноющей боли в пояснице без дерматомной иррадиации, факторы риска (ожирение и курение), результаты физикального обследования параспинальной болезненности и ригидности, у этого пациента, возможно, есть осевая боль в спине. Следовательно, дифференциальные диагнозы должны включать диагнозы, связанные с дегенеративными изменениями позвоночника, такими как дискогенные болезни, фасеточный артрит и спондилез.

С другой стороны, он описывает явное начало боли после провоцирующего инцидента, что говорит о ее остроте. Наряду с анамнезом боли и онемения вдоль дерматома L5 и результатами физикального осмотра с положительным тестом прямой ноги, у этого пациента, возможно, также есть пояснично-крестцовая радикулопатия. Следовательно, дифференциальный диагноз должен включать объемные поражения, приводящие к сдавлению нервного корешка L5 от центрального канала до нервного отверстия, включая грыжу диска, дегенеративный спондилез, стеноз нервных отверстий и переломы.

Диагностическое тестирование

В связи с отсутствием тревожных сигналов, травм, предшествующей операции на позвоночнике и рефрактерной боли в спине, не поддающейся консервативному лечению, диагностическое тестирование не показано большинству пациентов с болью в пояснице. Первоначальное лечение должно быть консервативным [13].

В настоящее время не существует универсального типа визуализации, который показывает явное преимущество перед другими. Рентген — простой и экономичный метод оценки костной анатомии для выявления обычно крупных костных аномалий, связанных с дегенеративным заболеванием позвоночника (например, сужение дискового пространства, образование остеофитов, нейрофораминальный стеноз, фасеточная артропатия), смещений (спондилолистез) и травм (переломы позвонков, переломы межсуставной части). Рентген обычно используется при стойкой хронической боли в пояснице, острой боли, связанной с новыми тревожными признаками, вторичными по отношению к травме, включая перелом или нестабильность. Для оценки симптоматического спондилолистеза рекомендуются снимки в положении сгибания и разгибания [5].

У пациентов с рефрактерным корешковым болевым синдромом (корешковая боль в пояснице, продолжающаяся 4–6 нед после консервативного лечения) МРТ считается «золотым стандартом» для визуализации, учитывая ее чувствительность для оценки мягких тканей, включая поражение диска, опухоли, мышцы и нервы. Следует отметить, что предварительное тестирование, основанное на точном клиническом подозрении, базирующемся на анамнезе и физикальном обследовании, оценивается МРТ с высокой точностью. МРТ пояснично-крестцового отдела с большей вероятностью будет «отклонением от нормы» к 40 годам у бессимптомных лиц, а грыжа межпозвоночного диска часто не обнаруживается у молодых людей, не предъявляющих симптомы [5].

Для пациентов, которые не могут пройти МРТ, альтернативным вариантом остается КТ. Хотя рутинная КТ не рекомендуется при острой, подострой или хронической неспецифической или корешковой боли в пояснице, она рекомендуется пациентам с рефрактерной корешковой болью, которым назначают эпидуральные инъекции стероидов. Если этим пациентам предстоит хирургическая дискэктомия или в анамнезе они уже делали аппаратные операции на позвоночнике, целесообразна КТ-миелография.

Сканирование костей можно использовать для диагностики остеомиелита, скрытых переломов и воспалительных артропатий. Однофотонная эмиссионная КТ также используется для оценки воспалительной артропатии, особенно крестцово-подвздошного сустава; однако в настоящее время однофотонная эмиссионная КТ не рекомендуется для оценки боли в пояснице [5]. Дискография, в сочетании с МРТ или КТ, может предоставить анатомическую информацию для хирургических решений относительно дискэктомии при значительной радикулопатии. Отсутствие стандартизации в дискографии приводит к низкой прогностической ценности, и в настоящее время дискография не рекомендуется для оценки острых, подострых и хронических заболеваний спины и корешковых болей [14].

Электродиагностические исследования, в первую очередь ЭМГ, могут использоваться для оценки корешковых болевых синдромов. Может быть полезно определить, присутствует ли неврологический симптомокомплекс, хронизация симптомов и/или усугубление ранее существовавшей травмы [15]. Однако важно отметить, что электродиагностические исследования проверяют только моторную потерю аксонов или блокаду проводимости и не дают представления об отклонениях, влияющих на чувствительный нервный корешок. Именно поэтому электродиагностические исследования не рекомендуются при болях в пояснице без корешковых болевых симптомов. Кроме того, ЭМГ представляет собой тест с высокой специфичностью и низкой чувствительностью для выявления радикулопатии, служащий хорошим способом в качестве подтверждающего теста, но не скринингового. Именно поэтому важно использовать электродиагностические исследования как дополнения при принятии клинических решений, а результаты электродиагностических исследований интерпретировать с точки зрения распространенности подозреваемой патологии [16].

У нашего пациента корешковый болевой синдром в пояснице. Хотя он не завершил консервативного лечения, в его истории есть провоцирующие, травмирующие события. Именно поэтому рентгенография не будет лишней.

Поскольку у нашего пациента нет конституциональных симптомов, неврологических нарушений при обследовании или «красных флажков», дальнейшие диагностические исследования не показаны. Хотя в настоящее время МРТ не требуется, она может дать важную информацию о последующих вариантах лечения, таких как интервенционное лечение.

Объективные данные

Рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет сделать вывод об умеренном сужении дискового пространства поясницы на уровне L3–S1 без значительных изменений положения тел позвонков при сгибании и разгибании. Легкий диффузный спондилез наблюдается без визуализированного компрессионного перелома. От легкой до умеренной отмечается фасеточная артропатия в нижнем отделе поясничного отдела позвоночника. Высота ножек и позвонков остается нетронутой. Крестцово-подвздошные суставы проходимы и симметричны с обеих сторон.

МРТ поясничного отдела позвоночника без контраста выявляет дегенеративные изменения и диффузную гипертрофию желтой связки, вызывающую слабый или умеренный стеноз позвоночного канала и легкий двусторонний стеноз нервных отверстий от L3 до S1. Наиболее выражена левосторонняя протрузия диска L4–L5 .

Результаты лабораторных тестов — ОАК, СОЭ и СРБ — в пределах нормы.

При всестороннем осмотре наш пациент демонстрирует острую радикулопатию на уровне L5 и хроническую осевую боль в пояснице. Что касается осевой боли в спине, визуализация выявляет несколько возможных причин, включая дегенеративные диски, фасеточную артропатию и спондилез. Учитывая его историю боли при разгибании и утренней скованности, осевая боль в спине, вероятно, связана с фасеточной артропатией. В отношении корешковой боли, визуализация выявила две возможные причины, в том числе грыжу диска и стеноз нервных отверстий. Хотя оба процесса могли вызвать радикулопатию, острота боли предполагает, что грыжа диска выступает вероятной этиологией. Диффузный стеноз нервных отверстий, видимо, является результатом продолжающейся дегенеративной болезни позвоночника и, возможно, не является первичной этиологией его радикулопатии.

Большая часть боли в спине обусловлена миофасциальной болью в пояснице, которая обычно вызвана растяжением спины или люмбаго. Миофасциальная боль, вероятно, является результатом нагрузки на мышцы или связки в результате первичной травмы или вторичной постоянной постуральной нестабильности. Миофасциальная боль может быть связана с триггерными точками, определяемыми как подтянутые мышечные связки, вторичные по отношению к хроническим контрактурам [2].

Наиболее широко применяемая теория дегенеративного заболевания позвоночника описана в трехфазной модели.

Фаза 1: дисфункциональная фаза, характеризующаяся повторяющимися микротравмами, вызывающими кольцевые трещины и разрывы диска, что приводит к предрасположенности к грыже диска, неспособности удерживать воду и потере высоты диска.

Фаза 2: фаза нестабильности, характеризующаяся прогрессирующими разрывами диска и потерей высоты диска, ведущая к дополнительной механической нагрузке на фасеточные суставы.

Фаза 3: фаза стабилизации, характеризующаяся дальнейшим сужением диска по высоте, фиброзом и образованием остеофита.

Эта дегенерация диска увеличивает вызванное стрессом образование остеофитов по всему пояснично-крестцовому отделу позвоночника, известное как спондилез. Области позвоночника, которые обычно связаны с дегенеративными изменениями, включают фасеточные суставы и крестцово-подвздошные суставы. Дегенеративные изменения фасеточного сустава, также известные как фасеточная артропатия, тоже могут проявляться при ригидности и слабости параспинальных мышц. Спондилез приводит к образованию остеофитов, которые могут стать либо первичными генераторами боли при осевой боли в спине, либо вторичными генераторами при корешковой боли в спине, вызванной сдавлением нервной системы. Пояснично-крестцовая радикулопатия, или же стеноз, описывается как состояние, при котором спинной мозг и нервные корешки захватываются в одном из трех анатомических мест, таких как: 1) центральный канал; 2) нервное отверстие; 3) латеральное углубление. Этиология стеноза центрального канала и нервного отверстия включает грыжу диска, гипертрофию желтой связки, гипертрофию суставной фасетки, окостенение задней продольной связки и подвывих тела позвонка (спондилолистез) [18]. Поясничная радикулопатия чаще всего вызывается поражением дисков и дегенеративным заболеванием позвоночника. Большинство случаев проходят самостоятельно и разрешаются в течение 1–2 нед (50% случаев) или от 6 до 12 нед (90% случаев) [13]. Поясничная радикулопатия и поясничный стеноз имеют схожие патологические механизмы в отношении механического сжатия. Другая теория поясничного стеноза — это сдавление сосудов, местных сосудистых структур, которое приводит к временной ишемии спинного мозга из-за артериальной недостаточности и венозного застоя.

Лечение боли в пояснице зависит от ее этиологии, наличия радикулопатии и физических или радиологических симптомов [19]. По общему мнению, консервативное лечение считается решением первой линии. Оно состоит из нескольких методов, включая физическую и реабилитационную терапию, фармакологическое, психологическое лечение и дополнительные методы лечения и подходы альтернативной медицины [1].

Было показано, что физическая терапия лучше помогает при острой боли в пояснице, чем при хронической. Упражнения на растяжку больше всего связаны с уменьшением боли, тогда как упражнения на укрепление больше всего связаны с функциональными улучшениями [1]. Укрепляющие упражнения нацелены на многораздельные мышцы, поперечные мышцы живота и глубокие мышцы позвоночника, что способствует устойчивости поясницы. Поясничная стабилизация обычно используется для лечения грыжи диска с целью улучшить проприоцептивные ощущения тканей в окружающих суставах [20]. Раннее обращение к физическому терапевту при острой боли в пояснице приводит к снижению обращения за медицинскими услугами и улучшению исходов болезни по сравнению с поздней физической терапией [21].

Метод Маккензи — широко распространенный физический метод лечения боли в пояснице, основанный на предпосылке корреляции предпочтений пациента в направленном движении с назначением упражнений для уменьшения боли. Предполагается, что метод Маккензи является терапией, базирующейся на расширении, но он должен быть высокоиндивидуализированным рецептом, основанным на конкретных пациентах. Однако пока нет четких доказательств эффективности использования этого метода при хронической боли в пояснице [22].

Комплексная терапия (комбинированная физическая и психологическая терапия), иглоукалывание, массаж и манипуляции с позвоночником оказывают слабое или умеренное воздействие на боль и функцию при хронической нерадикулярной боли в пояснице. Хотя на практике обычно используются многие другие методы, такие как ультразвук, электрическая стимуляция нервов, поясничная поддержка и тейпирование, отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний приводит к неадекватным данным, подтверждающим пользу от применения вышеуказанных методов при болях в пояснице (табл. 2-3).

Фармакологические методы лечения являются основополагающими при лечении острых и хронических заболеваний поясницы. Обычно назначают парацетамол (Ацетаминофен^{♠ ⊗} ) и НПВП, которые эффективны для кратковременного обезболивания. Парацетамол (Ацетаминофен^{♠ ⊗} ) обычно предпочтительнее, учитывая его более безопасный профиль побочных эффектов. При выборе НПВП используйте самую низкую рекомендованную эффективную дозу, учитывая их побочные эффекты со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Релаксанты скелетных мышц показали кратковременное облегчение от аналгетического действия; однако существует ограниченное количество доказательств, позволяющих однозначно показать различия в эффективности между ними. Профили побочных эффектов, которые следует учитывать, включают депрессию центральной нервной системы и риск падений. Трамадол и опиоиды следует рассматривать только в качестве терапии последней линии при болях в пояснице, не поддающихся вышеупомянутым методам лечения. Хотя сильнодействующие опиоиды продемонстрировали значительную аналгезию, их не рекомендуют использовать длительно из-за их свойств вызывать зависимость и толерантность [14].

Инвазивное и консервативное лечение предназначено для пациентов с рефрактерной болью в пояснице. Существует ряд инвазивных стратегий, нацеленных на этиологию боли в спине, в сочетании с надлежащим консервативным лечением (табл. 2-4).

Данный пациент обратился с жалобой на обострение хронической боли в пояснице с иррадиацией по дерматому. Учитывая характер травматического события, этому пациенту были выполнены рентгеновское обследование и МРТ поясничного отдела позвоночника: обнаружены дегенеративный спондилез, многоуровневый нейрофораминальный стеноз и левосторонняя заднебоковая протрузия диска L4–L5. После сопоставления анамнеза этого пациента, физикальных данных и результатов визуализации, был поставлен диагноз «острая радикулопатия L5 с лежащим в основе поясничным спондилезом». Пациент был обучен модификационным упражнениям и направлен на физическую терапию. Пациент прошел 6-недельную программу физической терапии, которая состояла из общей программы для поясницы и упражнений Маккензи на основе разгибания. Его боль в спине теперь поддается лечению, и он может ходить на работу. Он продолжает выполнять упражнения дома в соответствии с инструкциями, которые были даны во время его лечения.

Список литературы

Первоначальное внимание при обследовании этой пациентки должно быть направлено на дифференциацию локальных патологий плеча и отражающей/иррадиирующей боли от шейного отдела позвоночника, хотя сосуществующие поражения возможны и распространены. При сборе анамнеза у данной пациентки следует сосредоточиться на распознавании выраженных симптомов заболеваний шейного отдела позвоночника и очаговых неврологических нарушений, включая двигательные, а также сенсорного дефицита верхних конечностей. Причина начала, точное местоположение боли, отягчающие и облегчающие факторы будут важны при установлении дифференциального диагноза (табл. 3-1). Например, боль при патологии шейного отдела позвоночника может воспроизводиться скорее при движении шейного отдела позвоночника, чем при движении плеча. Острое и внезапное начало может указывать на травму или сосудистое событие в качестве основной этиологии. Быстрое развитие боли может указывать на воспалительный или инфекционный процесс.

Источник: С.В. Ли. Скелетно-мышечные травмы и состояния: оценка и лечение. Нью-Йорк: Демос Медикал, 2017.

Наличие сенсорного или двигательного дефицита в верхних конечностях может указывать на невропатию (шейный корешок, плечевое сплетение, мононевропатия) как причину боли в плече (табл. 3-2). Истинную мышечную слабость нервного происхождения следует дифференцировать от слабости, вызванной мышечно-скелетными болями или ограничением объема движений.

Источник: [26, 27].

Для установления дифференциального диагноза, основанного на анамнезе, необходимо провести физикальное обследование, включая обследование опорно-двигательного аппарата при патологиях шейного отдела и плеча, а также неврологическое обследование для дифференциации нейропатических и опорно-двигательных процессов.

Боль локализуется в переднебоковой части плеча, под акромионом, вплоть до бугристости дельтовидной мышцы, обычно усиливается из-за положений или действий, направленных на сужение субакромиального пространства, это, например, упражнения, осуществляемые над головой, требующие отведения и внутреннего вращения плечевой кости (задействование плечевой кости). Хотя это описательный диагноз для объяснения механизма, он часто используется попеременно с тендинопатией (или синдромом) вращательной манжеты плеча или субакромиальным бурситом.

У нашей пациентки в течение нескольких месяцев наблюдалось вялотекущее развитие симптомов, указывающих на хроническое течение. Острое травматическое или сосудистое событие с меньшей вероятностью будет лежать в основе клинической картины пациентки. Отсутствие очагового сенсорного или двигательного дефицита, усиление боли при движении плеча (особенно при активности над головой) и отсутствие очагового неврологического дефицита предполагают наличие локальных мышечно-скелетных патологий как основополагающих этиологических факторов.

Распознавание боли в определенном положении может быть важным для дальнейшего определения локализации поражения. Например, если боль воспроизводится внутренним вращением и отведением, захватывая надостную или поддельтовидную сумку между большим бугорком и коракоакромиальной дугой, следует заподозрить синдром субакромиального сдавления. Если объем движений ограничивается болью в нескольких направлениях (плоскостях) плеча во время привычного объема движений, следует подозревать капсульные патологии или патологии плечевого сустава, такие как адгезивный капсулит или артропатия плечевого сустава. Характеристики боли также могут быть полезной информацией. Постоянная боль, даже в покое или ночью, может указывать на воспалительную этиологию (бурсит и капсулит) [10], а не механическую (тендинопатия, сдавление, патология суставной губы). Отсутствие симптомов в противоположном плече и других суставах позволяет исключить системные заболевания, такие как воспалительная артропатия (РА, ревматическая полимиалгия и т.д.). Отсутствие «красных флажков» свидетельствует против инфекционной этиологии или опухолей как основной причины боли; однако лабораторные тесты, такие как СОЭ и СРБ, могут быть полезны при подозрении на инфекционный или воспалительный процесс.

Лежащий в основе сахарный диабет и поражение недоминирующей стороны со снижением объема движений во многих плоскостях увеличивает вероятность адгезивного капсулита в качестве диагноза; однако следует исключить и другие диагнозы, такие как артропатия плечевых суставов или инфекционная артропатия. Другие патологии костей или суставов, такие как аваскулярный некроз или костная опухоль, менее вероятны, и визуализационное исследование может быть полезным для исключения этих диагнозов.

Объективные данные

ОАК — в пределах нормы.

Полная метаболическая панель — в пределах нормы.

СОЭ и СРБ — в пределах нормы.

Рентген левого плеча — дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава. Отмечена неравномерность в большей бугристости. Акромион имеет форму крючка. Данных, свидетельствующих о переломе, вывихе или остеолитическом поражении, нет.

Ультрасонография [ультразвуковое исследование (УЗИ)] левого плеча — дегенеративные изменения в акромиально-ключичном суставе с выпуклостью капсулы. Повышенная толщина и гипоэхогенность сухожилия надостной мышцы при сохранении сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Грубое утолщение субакромиальной сумки, выпот в субакромиальной сумке или впадине плечевого сустава не визуализируются. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы не повреждено, увеличено количество теносиновиальной жидкости (3 мм). Увеличена толщина клювовидно-плечевой связки: 4,5 мм в поперечном сечении при ультразвуковом сканировании промежутка вращательной манжеты плеча.

Вышеупомянутые лабораторные данные и данные снимков помогают еще больше сузить дифференциальный диагноз. Поскольку уровни СОЭ и СРБ в норме, инфекционные процессы могут быть исключены. Первичные костные опухоли и метастатические поражения менее вероятны, потому что у пациентки нет «красных флажков», а исследования изображений не выявили никаких литических или бластных поражений, хотя опухоли на ранней стадии нельзя полностью исключить, в том числе небольшие опухоли мягких тканей.

Клинически у нас было мало подозрений на боль, относящуюся к шейному отделу позвоночника, поскольку у пациентки не было очаговых неврологических нарушений или боли в шее. Если нет значительного улучшения (ответа) на начальное лечение местной патологии плеча, дополнительная визуализация шейного отдела позвоночника может иметь смысл.

Объективные данные примечательны рентгенологическими и ультразвуковыми данными, указывающими на дегенеративное заболевание акромиально-ключичных суставов, тендинопатию вращательной манжеты (надостной) и адгезивный капсулит (на основании увеличения толщины коракоплечевой связки и уменьшения объема движений во многих плоскостях). Обычно результаты визуализации демонстрируют множественные патологии опорно-двигательного аппарата в любом комплексе «сустав — мягкая ткань». Именно поэтому все большее внимание уделяется корреляции между клинической оценкой и рентгенологическими данными. Текущие клинические данные пациентки с большей вероятностью являются вторичными по отношению к адгезивному капсулиту, учитывая ограниченный объем движений и характер боли (постоянный), а не вторичными по отношению к тендинопатии надостной мышцы или патологии акромиально-ключичных суставов. Следующий этап — подробный обзор синдрома сдавления плеча и адгезивного капсулита.

Боль, опосредованная капсулами, может возникать при любом направленном движении, в отличие от боли, вызванной синдромом сдавления, спровоцированным определенным движением (внутреннее вращение и отведение при субакромиальном соударении, внешнее вращение и отведение при внутреннем соударении и т.д.). Капсулит развивается с какой-либо явной этиологией или без нее (вторичной и первичной/идиопатической) и обычно начинается с гиперваскулярного гипертрофического синовита с нормальной тканью капсулы. Затем синовит переходит в синовит на ножке с развитием периваскулярного и субсиновиального рубца. При уменьшении синовита (с гиперклеточной коллагеновой тканью) спайки становятся зрелыми. Этим объясняется постепенное облегчение боли при стойком ограничении объема движений.

Первичный (идиопатический) адгезивный капсулит во многих случаях встречается у пациентов с диабетом (чаще при типе 2, чем при типе 1), как показано в этом случае. Может развиться вторичный спаечный капсулит, вторичный по отношению к травме, операции или иммобилизации.

Хотя явная клиническая особенность может быть объяснена адгезивным капсулитом, нельзя исключить лежащую в основе тендинопатию вращательной манжеты, учитывая типичные данные УЗИ, предполагающие супраспинальную тендинопатию.

Синдром субакромиального сдавления является наиболее частым синдромом сдавления, указывающим на соударение между нижней поверхностью акромиона (часто распространяется на коракоакромиальную связку/коракоакромиальную дугу) и большей бугристостью. В этом случае перемежающаяся боль с активностью над головой и тендинопатия надостной мышцы могут указывать на существовавший ранее или сопутствующий субакромиальный синдром сдавления. Типичный провокационный тест (тест Хокинса–Кеннеди) с отведением плеча и внутренним вращением и тест на сгибание руки Нира ограничен из-за болезненного глобального снижения объема движений у этой пациентки. Для отведения плеча требуется внешнее вращение плечевой кости. Предыдущее утолщение клювовидно-плечевой и верхней плечевой связок в интервале вращательной манжеты (расположенном спереди с проверкой внешней ротации) хорошо коррелирует с результатами клинического обследования уменьшающегося объема движений среди пациентов с адгезивным капсулитом [11].

Идиопатический адгезивный капсулит — процесс самоограничивающийся; однако тендинопатия надостной мышцы в результате синдрома субакромиального сдавления может быть прогрессирующей. Именно поэтому важно осознать, определить это состояние и разработать план лечения.

Механизмы болезненного сдавления являются многофакторными, включая костную анатомию (крючок или плоский акромион), нестабильность плечевого сустава, кальцифицирующую тендинопатию, перелом большого бугорка с нарушением сращения и подвижность акромиальной кости. Любая аномальная биомеханика, которая уменьшает пространство столкновения во время статического и динамического движения, может быть причиной, поэтому динамическая оценка во время активности плеча важна для обнаружения аномальной биомеханики. Аномальная биомеханика положения лопатки (удлиненная лопатка) или движения (дискинезия лопатки) связана с синдромом сдавления. Плотные мышцы-транспортиры лопатки (малая грудная, большая) вызывают наклон лопатки кпереди с соответствующим уменьшением субакромиального пространства во время движения плеча, способствуя тем самым сдавлению [12, 13].

Клинические признаки и симптомы адгезивного капсулита и синдрома плечевого сдавления (импинджмента)

У пациентов с адгезивным капсулитом обычно начинаются незаметные боли в плече в течение нескольких месяцев, часто боль диффузно локализованная, сначала может усиливаться ночью. Боль часто прерывает сон, и пациенты жалуются на невозможность заснуть на болезненной стороне [14]. Боль постепенно уменьшается, поскольку скованность усиливается со значительной потерей ДД. Хотя боль проявляется не только при выполнении действий над головой (как при синдроме сдавления), обычно усиливается именно при такого рода активностях. Это самоограничение, но для устранения данного симптома требуется от года до трех лет.

Ограничение ДД можно спутать со слабостью мышц из-за неврологического заболевания, связанного с C5–C6, верхним туловищным плечевым сплетением и надлопаточным нервом. Пассивный ДД обычно сохраняется при неврологическом расстройстве без боли, тогда как пассивный и активный объемы движений значительно ограниченны при адгезивном капсулите. Сенсорный дефицит, кроме боли или периодического покалывания, не характерен для патологии опорно-двигательного аппарата [15].

Дискинезия лопатки или парадоксальное движение лопатки происходит, когда пациент отводит руку (чрезмерное лопаточно-грудное движение для компенсации ограниченного диапазона плечевых суставов, противоположное нормальному соотношению плечевого и лопаточно-грудного движения 2:1), что может маскировать дефицит отведения, если пациент не раздет.

Наружная ротация плечевого сустава может быть особенно полезной, учитывая утолщение коракогумеральной и верхней плечевой связок в промежутке вращательной манжеты между надостной и подлопаточной мышцами при адгезивном капсулите (см. рис. 3-1). Значительная разница при боковом вращении рук может сыграть немалую диагностическую пользу (рис. 3-2).

Неврологическое обследование также может быть полезно для дифференциации других имитирующих патологий, таких как плексопатия и радикулопатия C5–C6. При плечевой плексопатии наблюдаются слабость и атрофия за пределами суставных мышц плечевого сустава (таких как двуглавая мышца, мышца предплечья и мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом), хотя наиболее часто задействованы перискапулярные мышцы при плечевой плексопатии.

Радикулопатию C5–C6 сложно исключить, и зачастую она существует одновременно. Если боль воспроизводится диапазоном шейного отдела позвоночника (разгибание и боковое вращение без движения плечевого сустава) с очаговыми неврологическими нарушениями, ограниченными уровнем C5–C6, есть основания подозревать этот диагноз и подтвердить его при помощи визуализационных исследований и электродиагностики.

Ультразвуковая эхография

УЗИ может использоваться для оценки различных патологий, лежащих в основе боли в плече, и наиболее полезно при патологиях мягких тканей, таких как тендинопатия вращательной манжеты плеча, разрывы, субакромиальная бурсопатия, субкоракоидная бурсопатия и некоторые костные патологии, включая артропатию акромиально-ключичного сустава или артропатию плечевого сустава, особенно при заболевании, характеризующемся отложением кристаллов.

При адгезивном капсулите УЗИ может подтвердить клинический диагноз «адгезивный капсулит с увеличенной нижней плечевой связкой», и было показано, что толщина коракоплечевой связки и соотношение коррелируют с клинической оценкой [11]. Другими типичными находками в США, наблюдаемыми при адгезивном капсулите, являются выпот в теносиновиальную оболочку двуглавой мышцы, поскольку она является продолжением синовиальной оболочки плечевого сустава. Тесное пространство в суставной капсуле приводит к увеличению излияний в этом месте.

Другие визуализационные исследования

Простые снимки очень полезны для выявления патологии костей плечевых суставов, переломов или вывихов, особенно в случае предшествующей травмы или повреждения.

Обычная рентгенография включает в себя переднезаднюю [внутреннюю (при небольшом бугристом поражении и поражении Хилла–Сакса) и внешнюю (при большей бугристости и кальцифицирующей тендинопатии)] и подмышечную области (при подвывихе и патологии суставов). Если развитию симптома предшествовала травма, могут быть добавлены дополнительные виды, такие как вид Вест-Пойнт (латеральная подмышечная впадина) для диагностики поражения Банкарта и вид выемки Страйкера при поражении Хилла–Сакса. Существуют также другие виды для диагностики поражений.

МРТ — лучший метод визуализации в целом для большинства скелетно-мышечных патологий, и она может быть наиболее полезна при оценке внутрисуставных патологий, таких как разрыв губы, плечевой связки, или внутрикортикальных патологий, таких как аваскулярный некроз или опухоли костного мозга, опухоли мягких тканей [16]. Вид в корональной плоскости особенно полезен при оценке сухожилия надостной мышцы и аксиальная проекция — для оценки лабральной мышцы. Для оптимальной оценки разрыва сухожилия суставной губы и частичного разрыва вращательной манжеты во многих случаях требуется магнитно-резонансная артрограмма. Кроме того, интенсивность сигнала околосуставной мышцы часто может указывать на заболевания периферических нервов (например, плечевую плексопатию) или мышечные расстройства (миотоническую дистрофию или фациоскапуло-плечевую дистрофию). КТ показана редко, за исключением случаев, когда МРТ противопоказана или необходимо дополнительно оценить перелом лопатки или проксимального отдела плечевой кости.

Визуализация шейного отдела позвоночника не является обязательной в качестве первоначального планового обследования при боли в плече, если нет подозрений на патологию шейного отдела позвоночника. Следует проявлять осторожность при интерпретации изображений шейного отдела поз­воночника как бессимптомных аномалий визуализации (таких как шейный спондилез, фасеточный спондилез, артропатия).

Электродиагностика

ЭМГ не требуется для оценки адгезивного капсулита или синдрома сдавления плеча. Это может быть показано при наличии значительного сенсорного или моторного дефицита, особенно слабости или существенной атрофии окололопаточной мышцы. Это очень полезно для оценки плечевой плексопатии [идиопатической (синдром Персонейджа–Тернера), нейрогенного синдрома грудной апертуры и т.д.] и шейной радикулопатии с вовлечением аксонального моторного сегмента. ЭМГ может быть ограниченным (нормальным) как при плечевой плексопатии, так и при шейной радикулопатии только с вовлечением миелинового сегмента или фокального сенсорного сегмента.

Обсуждение

Важно распознавать патологические и опасные состояния в первую очередь. Если есть подозрение на инфекционные состояния (например, септический бурсит), септический артрит плечевого сустава, остеомиелит или присутствуют иные «красные флажки», необходимо незамедлительно провести обследование и своевременно принять меры. При других состояниях, например, воспалительной артропатии плечевого сустава и при РА, костной опухоли, метастатическом раке, внутрикортикальном поражении (аваскулярный некроз), следует обратиться за консультацией к ревматологу, хирургу-ортопеду и онкологу в целях подбора правильного лечения.

Прогноз идиопатического адгезивного капсулита в целом благоприятный и сводится к самоограничениям. Важно проинформировать пациента о характере состояния и необходимости как можно скорее вернуться к привычному объему движения плеча. Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и облегчить функцию, ограниченную уменьшением ДД. Это может быть достигнуто в основном безоперационным лечением. В этом случае важно выявить и исправить дискинезию лопатки и дефектную биомеханику, чтобы устранить уже существующий синдром сдавления плеча.

Первичное лечение

Следует поощрять сохранение ДД, несмотря на болезненные ограничения (мягкое настаивание). В зависимости от тяжести боли физическая терапия может быть изначально ограничена. Легкие прогрессивные упражнения на растяжку (например, упражнения с маятником, рука над головой) следует попробовать после различных методов (разминка) или безрецептурных обезболивающих (рис. 3-3).

Пациент может попробовать безрецептурную установку чрескожной электростимуляции для временного облегчения боли или грелку или пакет со льдом в зависимости от предпочтений. Для облегчения боли можно применять безрецептурные болеутоляющие пластыри (лидокаин, натрия салицилат или капсаицин); однако эффективность неизвестна.

Пероральные препараты

НПВП можно применять в качестве симптоматического обезболивания. Пероральные стероиды с уменьшающейся дозой можно использовать с временным уменьшением боли (3–6 нед) без значительного влияния на ДД [17]. И НПВП, и пероральные стероидные препараты требуют мер предосторожности из-за повышенного риска со стороны сердечно-сосудистой системы и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Известно, что оральные стероиды влияют на уровень глюкозы, в связи с чем это не лучший вариант для пациента с диабетом.

Наркотические анальгетики следует использовать как последнее средство лечения адгезивного капсулита, принимая во внимание общее воздействие на здоровье человека и населения. Учитывая возможность серьезных осложнений, необходимо избегать длительного приема НПВП и наркотических анальгетиков.

Физическая терапия

Следует рассмотреть возможность контролируемой ступенчатой программы физической терапии для восстановления ДД с использованием мануальной терапии, стабилизации лопатки (укрепление и растяжение лопатки), различных методов (например, ультразвука как метода глубокого нагрева) для облегчения боли и обучения программе домашних упражнений. Физическая терапия обычно фокусируется на легкой растяжке и модальности, изометрических/статических упражнениях, затем силовых упражнениях с сопротивлением (например, с использованием резистивной ленты) по мере улучшения ДД [18]. Необходимо уделять особое внимание растяжению капсулы (особенно упражнениям на растяжение задней капсулы) для увеличения диапазона сустава. В Кокрановском обзоре сообщается, что комбинация мануальной терапии и упражнений в краткосрочной перспективе не так эффективна, как инъекции стероидов. Однако мануальная терапия и упражнения могут улучшить результаты, сообщаемые пациентами, и улучшить ДД после инъекций стероидов [19].

Инъекции

Глюкокортикоиды можно вводить в начальной болезненной фазе с визуальным контролем или без него. Инъекции на основе ориентиров имеют разную степень точности в зависимости от привычек тела пациента и опыта физического терапевта. В общем, инъекции стероидов под визуальным контролем (под контролем рентгеноскопии или ультразвука) были более предпочтительны, чем слепые инъекции в плечевой сустав. Ретроспективный обзор Ан и соавт. показал ранние стероиды (20 мг триамцинолона и 8 мл 1%-ного лидокаина), в соответствии с клиническими рекомендациями США, которые улучшили краткосрочный (1 мес) и долгосрочный (12 мес) исход у пациентов с идиопатическим адгезивным капсулитом после неудачного (не <1 мес) консервативного лечения [20]. Блокада надлопаточного нерва может использоваться для снятия боли, так как данный нерв иннервирует капсулу плечевого сустава.

Когда первоначальная инъекция не обеспечивает достаточного обезболивания, проводят гидродилатацию с использованием большего объема инъекционного раствора (до 50 мл) [21] или альтернативной дозы (20 мл) для сохранения капсулы [22]. Механический эффект расширения или разрыва сжатой капсулы может быть достигнут путем введения инъекции.

Если стероиды противопоказаны, можно рассмотреть возможность инъекции гиалуроновой кислоты; но в литературе имеется ограниченное количество данных, говорящих об эффективности [23].

Направление на операцию

Если боль сохраняется, несмотря на консервативное лечение, а качество жизни значительно ухудшается, несмотря на несколько месяцев консервативного лечения, может быть предложено направление на операцию.

Левин и соавт. сообщали о пациентах с более тяжелыми симптомами вначале, более молодым возрастом на момент начала и постоянным снижением ДД, несмотря на 4 мес соответствующей терапии, все равно данные пациенты были направлены на операцию [24].

Манипуляции под регионарной или общей анестезией могут использоваться после неудачного консервативного вмешательства.

Артроскопическое вмешательство включает высвобождение капсулы, капсулотомию и разделение, которые могут обеспечить долгосрочное облегчение боли и восстановление ДД. Галатчер и соавт. сравнили артроскопическое высвобождение капсулы с гидродилатацией и сообщили о значительно более высоких оценках результатов пациента в хирургической группе по сравнению с группой гидродилатации, хотя обе группы сообщили о значительном улучшении [25].

Эта пациентка поступила с незаметным началом хронической боли в плече, усиливающейся с течением времени, разнонаправленным ограничением ДД с болью и отсутствием очагового неврологического дефицита за пределами мускулатуры плечевого сустава. Пациентке были сделаны простая рентгенография и УЗИ, которые подтвердили клинический диагноз «адгезивный капсулит, артропатия акромиально-ключичного сустава и сопутствующая тендинопатия надостной мышцы». Пациентке сообщили о благоприятном характере состояния и рекомендовали поддерживать ДД, несмотря на болезненное ограничение. Пациентка принимала безрецептурные обезболивающие (НПВП) и выполняла дома легкие упражнения на растяжку. Однако из-за постоянной боли пациентка получала инъекцию стероидов в плечевой сустав под контролем УЗИ с последующей физической терапией. После первоначальной инъекции стероидов под контролем УЗИ боль снова усилилась через 2 мес, поэтому попробовали гидродилатацию.

При контрольном осмотре через 3 мес пациентка сообщила о стойком облегчении боли со значительным улучшением ДД в плечевом суставе. Пациентка не принимает НПВП или другие обезболивающие.

Если ДД ограничен болью в нескольких направлениях (плоскостях) ДД плеча, следует заподозрить патологии капсульного или плечевого сустава, например адгезивный капсулит или артропатию плеча.

Адгезивный капсулит проходит самостоятельно, несмотря на потенциально длительную продолжительность симптомов (1–3 года). Клинически диагностируется по значительной потере ДД на ≥2 плоскости (фронтальная, сагиттальная или осевая).

Различные типы инъекций (внутрикапсулярная инъекция стероидов под визуальным контролем, блокада надлопаточного нерва, гидродилатация капсулы) могут рассматриваться в болезненной фазе в дополнение к агрессивным упражнениям на растяжение капсулы.

Список литературы

Подход к боли в колене зависит от локализации боли, механизма травмы (если имеется) и внезапного или скрытого начала. Основываясь на анамнезе и обследовании, важно определить, следует ли назначать визуализационные исследования для оценки хирургического вмешательства по сравнению с более консервативными методами. Вопросы, на которые следует обратить внимание при физикальном обследовании, включают статус переноса веса, оценку ДД, провокационные тесты и механику походки.

Острые травмы включают следующее.

Состояния, ассоциированные с ревматологией и воспалением

Хронические травмы/травмы, связанные с частыми повторяющимися движениями

Другие предположения

При осмотре колена также может быть полезно сосредоточиться на локализации боли, чтобы исключить дифференциальный диагноз. Обратитесь к табл. 4-1 «Обзор типичных структур в коленном суставе. Боль и провокационные тесты».

Источник: [2, 9, 10, 12, 19].

Поскольку пациентка поступает без травм и с болью неизвестного происхождения, нас меньше беспокоит серьезная травма, требующая немедленного или срочного хирургического вмешательства, но травмы должны быть исключены на основании анамнеза, физикального обследования и разумного клинического подхода. Одна из наиболее важных частей обследования включает в себя оценку манеры ходьбы пациентки и анализ походки с учетом вальгусной/варусной деформации и степени пронации/супинации стопы. Боль, по-видимому, коррелирует с повышением уровня активности, когда она начала бегать, и ухудшается при смещении движения при продолжительном сгибании и разгибании.

Оценивая коленный сустав, подумайте, как верхний и нижний суставы могут повлиять на механику походки. Иногда боль в коленях может передаваться от бедра. Pes planus (плоская стопа) или pes cavus (высокий свод стопы) также могут иметь значение, поскольку чрезмерная пронация приводит к компенсирующей внутренней ротации большеберцовой кости; и бедренная кость, и чрезмерная супинация создают большую нагрузку на пателлофеморальный сустав.

Объективные данные

Лабораторных данных для проверки не представлено, но если есть подозрение на воспаление или инфекцию, СОЭ и СРБ должны быть назначены наряду с другими анализами из ревматической панели, включая лабораторные исследования, уровни мочевой кислоты и другие, в соответствии со стандартами.

Рентген коленей выявляет дегенеративные изменения и переломы при острой травме колена в соответствии с коленными правилами Оттавы (Ottawa knee rules):

МРТ коленных суставов выявляет травмы менисков и связок при наличии соответствующего анамнеза и физикального обследования.

МРТ коленного сустава позволяет исключить повреждения связок и мениска на основании соответствующего анамнеза и физикального осмотра. Вышеупомянутые лабораторные данные и данные изображений полезны для дальнейшей дифференциальной диагностики. Грубых деформаций нет, поэтому вывих колена исключен. При пальпации не отмечается выпота или гипертермии, поэтому септический сустав и подагра/псевдоподагра маловероятны, так как пациентка может переносить тяжести без боли и сгибания колен при передвижении; переломы, полные разрывы четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника и разрывы связок (передней, задней, боковой, медиальной крестообразной) менее вероятны. Учитывая ее возраст, ОА тоже маловероятен. Пациентка недавно начала бегать, что указывает на дифференциальный диагноз, который, вероятно, вызван хроническим/чрезмерным физическим усилием, включая тендинит и пателлофеморальный синдром.

ПФБС — наиболее частая причина боли в передней части колена. Многие структуры участвуют в работе пателлофеморального сустава, включая сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы, медиальную и латеральную ретинакулум, подвздошно-большеберцовый связочный синдром, медиальную и латеральную широкую мышцу бедра. Любое изменение в механике походки может создать дисбаланс, ведущий к ненормальному смещению мыщелков бедренной кости, что со временем приводит к боли. Распространенной причиной являются латеральное смещение за коленной чашечкой, вызванное тем, что латеральная широкая мышца бедра перекрывает косую широкую мышцу бедра, и чрезмерная нагрузка на коленный сустав при беге и приседании. Гипертонический подвздошно-большеберцовый связочный синдром или латеральный ретинакулум также могут вызывать латеральное смещение надколенника. Когда-то считалось, что более широкий угол Q является основным фактором риска ПФБС; однако недавние обзоры показывают, что это незначительный фактор [8]. Другие факторы риска включают гиперразгибание колена, латеральный перекрут большеберцовой кости, вальгусную или варусную коленку, гипертонические подколенные сухожилия или икроножные мышцы.

Пациенты обычно жалуются на боль в передней части колена, которая усиливается от действий, увеличивающих сжимающие силы на пателлофеморальный сустав, таких как приседание, подъем по лестнице, бег, стояние на коленях и длительное сидение.

Есть много провокационных тестов для диагностики ПФБС на систематическом наблюдении с метаанализом клинических диагностических тестов для ПФБС, тест на приседание и тесты наклона надколенника показали тенденцию, но не четкие доказательства для диагностики ПФБС [9].

Приседания. Боль в передней части при активном приседании представляет наивысшую чувствительность, так как это увеличивает нагрузку на коленный сустав, обостряя симптомы [10].

Кларк. Уложите пациента на спину с полностью выпрямленным и расслабленным коленом. Поместите указательный и большой пальцы своей руки над верхней границей надколенника и попросите пациента сжать четырехглавую мышцу (или поднести колено к столу). Боль указывает на положительный результат теста.

Знак J. Боковое наблюдение за смещением надколенника во время конечной фазы разгибания с активным сгибанием до полного разгибания колена пациентом.

Наклон надколенника. При вытянутом колене пациента возьмитесь за надколенник I и II пальцами. Медиальная сторона надколенника сдавливается кзади, вызывая приподнятие латеральной стороны. Если боковая часть не поднимается, это указывает на герметичность боковой структуры/ретинакулума надколенника.

Обычные снимки чаще всего не информативны, но могут помочь исключить дегенеративные изменения, в т.ч. ОА, а в некоторых случаях помогут выявить и хондромаляцию.

МРТ помогает исключить хрящевые или связочные причины боли в коленях.

Визуализация обычно не требуется для диагностики, но ее следует учитывать, если была прямая травма колена или если при осмотре обнаружен значительный выпот. Это также можно рассмотреть, если пациенту больше 50 лет или у него не наблюдается улучшения при консервативном лечении через 8–12 нед [11].

Классификация травм мениска [12, 13].

Степень I: немногочисленные волокна повреждаются с местной болезненностью, нестабильность отсутствует.

Степень II: более обширное повреждение и слабость волокон, отсутствие нестабильности или легкая нестабильность, ненормальное, неправильное движение.

Степень III: полный разрыв с заметной нестабильностью, обычно связанный с травмой связок, особенно разрывы передней крестообразной связки [12].

ПФБС — частый результат травм, вызванных чрезмерным перенапряжением, особенно при беге и приседании. Из-за множества факторов, которые способствуют ПФБС, важна многогранная многоуровневая программа упражнений. Состояние большинства пациентов улучшается в результате отдыха после напряженных тренировок и терапевтической программы, ориентированной на проксимальный отдел позвоночника и укрепление мышц (четырехглавой мышцы).

Отдых: от интенсивных тренировок, таких как бег/бег трусцой, до снятия нагрузки на пателлофеморальный сустав.

Физическая терапия: наиболее эффективным и поддерживаемым лечением ПФБС является 6-недельная программа физической терапии, направленная на укрепление четырехглавой мышцы и мышц бедра, а также на растяжение четырехглавой мышцы, подвздошно-большеберцового связочного синдрома, подколенных сухожилий, бедра и сгибателей [14]. Изометрические упражнения полезны вначале, поскольку снижают нагрузку на пателлофеморальный сустав, когда колени полностью разгибаются, что позволяет выполнять безболезненные укрепляющие упражнения. Хотя выделить упражнения для косой широкой мышцы бедра сложно, могут быть эффективны упражнения при сгибании от 0 до 30° [15].

Мануальная терапия может помочь расслабить мышцы в гипертонусе, включая подколенные сухожилия, квадрицепсы и косую широкую мышцу бедра. Хотя тейпирование надколенника и фиксация показали некоторые преимущества, данные о пользе неубедительны [14]. И то и другое может быть полезным для уменьшения бокового смещения надколенника и боли. При слабом выпоте может помочь холодотерапия. Терапевт также может исправить положение пациента при приседании и убедиться, что колено не выходит за пальцы ног, так как это создает более высокие механические нагрузки на пателлофеморальный сустав.

Ортопедия: если есть несоответствие длины ног, то следует помнить, что большинство людей естественным образом компенсировали это, поэтому добавление стелек может привести к усилению боли за счет изменения механики походки.

Иглоукалывание: имеются данные об уменьшении боли у пациентов с остеоартрозом коленного сустава.

Добавки: добавки глюкозамина и хондроитина для лечения артрита, витамина D для проксимального укрепления мышц и витамина C для здоровья соединительной ткани не имеют под собой убедительной доказательной базы.

Потеря веса: снижение общего веса, приходящегося на колени при ходьбе, необходимо, поскольку избыточный вес изменяет механику походки и создает большую нагрузку на колени, что приводит к усилению в них боли. Недавний метаанализ показал, что риск ОА коленного сустава увеличивается почти экспоненциально с увеличением ИМТ [16]. На каждый фунт потери веса нагрузка на колено за каждый шаг в течение дня снижается в 4 раза при различных видах деятельности [17].

Фармакотерапия

НПВП: имеется ограниченная информация об использовании НПВП, но их можно рассмотреть для краткосрочного лечения, пока пациент проходит физическую терапию [18].

Инъекции: не рекомендуется для ПФБС; однако кортикостероиды и луб­риканты, такие как гиалуроновый, могут быть рассмотрены для лечения легкого и умеренного ОА, который не проходит с помощью терапии и других методов.

Аспирация: может быть диагностическим и терапевтическим методом для пациентов со значительным выпотом и для исключения септического сустава или подагры/псевдоподагры.

Артроскопия: это обычная малоинвазивная хирургическая процедура, которая является диагностической, а также терапевтической (можно удалить небольшие кусочки кости или хряща).

Реконструкция связок: передняя крестообразная связка — наиболее часто реконструируемая связка с трансплантатами, взятыми из четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия или сухожилий надколенника.

Частичная/полная замена коленного сустава: хорошо зарекомендовала себя для лечения тяжелого ОА, влияющего на способность передвигаться, вести повседневную деятельность.

Мы представили случай 32-летней женщины с двусторонней болью в коленях. ПФБС — наиболее частая причина боли в передней части колена. За смещение надколенника отвечают сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы, латеральная и медиальная поддерживающая связка, подвздошно-большеберцовый пояс, медиальная и латеральная широкая мышца бедра. Любой дисбаланс в механике походки может привести к смещению надколенника над мыщелками бедренной кости, что со временем приводит к боли. Боковое смещение надколенника, вызванное латеральной широкой мышцей бедра, косой широкой мышцей бедра и чрезмерной нагрузкой на коленный сустав при беге и приседании, более распространено. Лечение включает НПВП, тейпирование и инъекции стероидов.

Список литературы

Первоначальный подход должен быть направлен на дифференциацию заболеваний опорно-двигательного аппарата от генераторов нейропатической боли. Обычно такое описание боли, как покалывание булавкой/иглой, жжение, стреляющая боль и/или онемение, указывает на невропатический характер боли. Напротив, боль, определяемая как ноющая, глубокая или постоянная, более характерна для скелетно-мышечной патологии. Однако хроническая патология опорно-двигательного аппарата может иметь смешанные черты. Патологию опорно-двигательного аппарата можно дополнительно классифицировать по локализации боли и точке максимальной болезненности (табл. 5-1). Этиологию невропатической боли можно дополнительно классифицировать по типу распределения симптомов: диффузная (периферическая полинейропатия), локализованная [мононевропатия (захватная невропатия)], региональная (шейная радикулопатия или плечевая плексопатия). Реже боль, отнесенная к проксимальной патологии опорно-двигательного аппарата, может имитировать генераторы нейропатической боли.

Источник: [23–26].

Постепенное начало хронической боли в запястье и руке указывает на дегенеративные или повторяющиеся травмы как результат чрезмерного перенапряжения. Напротив, травматические, сосудистые или острые воспалительные процессы возникают внезапно с острым и быстрым началом. Хотя серьезные, опасные для жизни патологии в области запястья и кисти встречаются редко, важно распознавать такие тревожные сигналы, как травма/колотая травма в анамнезе и усиление внешнего сдавления, требующие срочного обследования и лечения [1].

Целенаправленное физикальное обследование кисти и запястья начинается с осмотра. Наличие кожных поражений (эритема или сыпь) дает ценную информацию, указывающую на воспалительную/ревматологическую, сосудистую или инфекционную этиологию. Грубая деформация кисти и запястья указывает на лежащую в основе хроническую деструктивную патологию или дисбаланс мышечных агонистов/антагонистов. Распространенные деформации, вызванные РА, включают локтевое отклонение пальцев и запястья, отек сустава (узел Бушара в проксимальном межфаланговом суставе и узлы Гебердена в дистальном межфаланговом суставе) и деформацию пальцев (деформация шеи Бутоньера или Лебедя). Признак Вартенберга (отведение V пальца), локтевой коготь руки или знак благословения можно легко распознать у пациентов с локтевой невропатией. Кроме того, важно оценить проксимальные сегменты верхних конечностей, такие как локоть.

Значительная атрофия тенара, гипотенара и/или внутренних мышц указывает на лежащую в основе неврологическую этиологию. Заболевание нижних мотонейронов более вероятно, чем заболевание верхних мотонейронов, хотя легкая атрофия может возникать при хронических болезненных состояниях опорно-двигательного аппарата. Паттерн атрофии может помочь врачу разработать и сузить дифференциальный диагноз.

Легкий отек кисти и запястья нетрудно пропустить, как и незначительную атрофию мышц кисти и запястья. Отек может присутствовать в нескольких структурах (суставе, сухожилии/синовиальной сумке или подкожно в местах сплетения сосудов).

Нужно исследовать пассивный и активный ДД запястья, кисти и пальцев. ДД I пальца особенно сложен, включая сгибание/разгибание, отведение/приведение и противопоставление/репозицию (рис. 5-1). Сгибание/разгибание происходит параллельно ладонной плоскости, отведение/приведение перпендикулярно или ортогонально ладонной плоскости, а оппозиция является комбинированной при движениях сгибания и отведения.

Систематическая пальпация дает важные подсказки для определения локальных генераторов боли. Полезно запомнить несколько костных ориентиров. На уровне дистальной складки запястья легко пальпируется дистальный полюс ладьевидной кости и гороховидная форма. Ладьевидная кость расположена радиально, а гороховидная — по локтевому направлению (рис. 5-2). На проксимальной границе I пястной кости пальпируется трапециевидный I пястный сустав (часто распознаваемый как гребень плечевого знака). Вращение кончика I пальца может быть полезно для идентификации трапециевидного I пястного сустава с дифференциальной ротацией (большее вращение в I пястной кости по сравнению с менее подвижной трапецией). Дистальная складка также перекрывается проксимальным входом запястного канала. В тесте на сжатие запястья и в знаке Тинеля место компрессии должно быть расположено дистальнее дистальной складки запястья.

Характер и степень слабости мышечной силы оцениваются в целях дифференциальной диагностики. Слабость, вторичная по отношению к скелетно-мышечной боли, обычно бывает легкой из-за длительного неиспользования и локализуется вокруг болезненной структуры, а не по периферическим нервам или миотомным паттернам. Кроме мышц в тенорном возвышении, большинство внутренних мышц руки иннервируются локтевым нервом. Поражение локтевого нерва можно заподозрить, если есть мышечная слабость после сильного захвата в виде крючка или кругового обхвата.

При обследовании на чувствительность понимание разницы между поражением периферических нервов и нервного корешка может быть целесообразно при постановке дифференциального диагноза. Полезной информацией является разделение чувствительности IV пальца при поражении периферических нервов (поражение срединного или локтевого нерва) по сравнению с отсутствием расщепления при радикулопатии C8. Однако следует признать нормальные вариации распределения чувствительных нервов. Изучение легкого прикосновения, вибрации, сравнения в двух точках, а не укола булавкой, и температурного ощущения может дать больше информации о невропатии защемления, которая обычно затрагивает большие волокна. Могут быть полезны двусторонние симптомы с жалобами на верхние двигательные нейроны, такие как неустойчивость или дисфункция походки, симптом Хоффмана или рефлекс подошвенного раздражения (симптом Бабинского).

Как правило, симптомы проявляются постепенно или незаметно. Однако при дополнительной незначительной травме или травме некоторые пациенты могут сообщать об относительно внезапном начале заболевания. Симптомы усиливаются ночью и могут мешать сну, будят пациента. Встряхивание рук при появлении симптомов, известное как признак мерцания, часто помогает снять болевые ощущения.

Локтевая невропатия запястья (канал Гийона) встречается не так часто, как локтевая невропатия локтя. Локтевая невропатия запястья проявляется сенсорным и/или моторным дефицитом в зависимости от локализации поражения в канале Гийона. Поскольку сенсорные симптомы недооцениваются, диагностика болезни часто откладывается до значительной атрофии внутренних мышц руки.

Отсутствие боли в проксимальных отделах верхней конечности или шеи снижает вероятность отраженной или иррадиирующей боли. Местную боль в запястье и руке можно разделить на нейропатическую, скелетно-мышечную или комбинированную. Наличие положительного сенсорного симптома (парестезии покалывания) в этом случае свидетельствует о генераторах нейропатической боли. Локализация симптома в руке и запястье делает фокальную невропатию защемления более вероятной по сравнению с шейной радикулопатией, плечевой плексопатией, сложной регионарной болью.

Локализация сенсорных симптомов и признаков очень полезна для дифференциации синдрома периферического захвата в большинстве случаев. Например, ладонно-лучевые симптомы указывают на синдром запястного канала, боковые локтевые симптомы — на локтевую невропатию, а дорсально-лучевые — на сенсорную лучевую невропатию. Как и в этом случае, пациенты часто испытывают трудности с описанием точного местоположения сенсорных симптомов. Кроме того, существуют имитирующие заболевания опорно-двигательного аппарата с положительными сенсорными симптомами. Сосуществующая патология опорно-двигательного аппарата и синдром очагового ущемления не редкость.

К генераторам мышечно-скелетной боли в лучевой части запястья относятся патологии лучезапястного, ладьевидно-трапециевидного, трапециевидно-пястного, ладьевидно-трапециевидно-трапециевидных суставов, связок, длинной мышцы, отводящей I палец (мышца, отводящая I палец и короткий разгибатель I пальца), и длинного разгибателя I пальца.

Систематическая пальпация структур полезна при выявлении локальных патологий. Провокационные маневры можно применять к разным конструкциям. Тест на растирание запястно-пястного сустава (вращение I пястной кости при осевой нагрузке) может воспроизвести боль в запястно-пястном суставе, в то время как растяжение из-за локтевого отклонения может усугубить симптомы теносиновита де Кервена. Сопротивление сокращению мышцы (без движения в суставе) также может помочь различить боль сустава или сухожилия/теносиновия.

Смещение ладьевидной кости с одновременным нажатием на дистальный полюс ладьевидной кости (давление в дорсальном направлении) во время лучевого отклонения запястья (тест смещения ладьевидной кости) может воспроизвести симптом срединной скафолунатной нестабильности.

Боль, возникающая при супинации из пронации в локтевом искривленном запястье, характерна для синдрома локтевой трехгранной импакции, поскольку супинация уменьшает пространство между локтевым суставом и трехгранной костью.

Может быть также полезна дифференциальная пальпация. Болезненность дистального бугорка ладьевидной кости на уровне дистальной складки запястья может указывать на патологию ладьевидной кости. Ладьевидный сустав располагается непосредственно дистальнее полюса ладьевидной кости (см. рис. 5-2). Кость I пястно-фалангового сустава легко пальпируется с проксимального конца I пястной кости, так как сустав расположен более радиально и имеет форму, похожую на плечо.

Гороховидная кость расположена на локтевой стороне дистальной складки запястья, напротив дистального полюса ладьевидной кости. Болезненность гороховидной мышцы может указывать на энтезопатию локтевого сгибателя запястья или артропатию гороховидной кости. Растирание гороховидной кости (движение со сжатием) может воспроизводить боль в гороховидной кости по сравнению с усилением боли при сопротивлении сгибанию запястья и локтевому отклонению, что способствует тендинопатии локтевого сгибателя запястья. Пальпация ямки, расположенной непосредственно дистальнее шиловидного отростка локтевого сустава, может быть полезна при диагностике поражения треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Парестезия указывает на вовлечение сенсорных нервных путей, но часто неспецифична с точки зрения размера нервных волокон. Ощущение покалывания булавками/ иглами, жжение могут указывать на вовлечение мелких волокон, тогда как потеря проприоцепции и легкого прикосновения указывает на вовлечение крупных волокон.

ЭМГ может быть особенно полезна для оценки субклинического/легкого двигательного дефицита или симптомов со стороны крупных сенсорных волокон. Помимо локализации поражения, ЭМГ может характеризовать поражение как аксональное, демиелинизирующее или смешанное, что может определять лечение и обеспечивать степень тяжести и прогноз. Тогда может быть полезен тест ЭМГ для оценки парестезий.

Отсутствие «красных флажков» в этом случае снижает вероятность инфекций или злокачественных новообразований как первопричины, хотя полностью исключить их нельзя. Если есть какие-либо опасения по результатам визуализации (при минимуме рентгеновского излучения), должны быть выполнены лабораторные тесты (СОЭ и СРБ) для оценки этих возможностей.

Объективные данные

ОАК — в пределах нормы.

Общая метаболическая панель — в пределах нормы.

Рентген запястья и кисти — кальцификация в треугольном фиброзно-хрящевом комплексе. Уменьшение поверхности сустава в первой пястно-фаланговом суставе. Данных, указывающих на перелом или смещение, нет.

Склеротических или литических поражений нет.

Исследование нервной проводимости и чувствительности при ЭМГ: отрицательные результаты.

СОЭ и СРБ — в пределах нормы.

Дополнительные серологические исследования (ревматоидный фактор, антитела к антициклическому цитруллинированному пептиду, антитела к антинук­леотидам, мочевая кислота) — в пределах нормы.

Лабораторные тесты и визуализационные исследования часто не нужны для первичной диагностики распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Однако визуализация может быть полезна при наличии «красных флажков» или при отсутствии ответа на начальное консервативное лечение. Визуализация показана в случаях предшествующей травмы, особенно у лиц с факторами риска переломов. Требуется визуализация, если была серьезная травма, имеется хроническая боль, несмотря на консервативное лечение, или состояние носит прогрессирующий характер. Анализ крови и визуализация очень полезны, если есть конкретные показания для каждого исследования на основе клинических проявлений.

В этом случае лабораторные данные и данные изображений помогают сузить дифференциальный диагноз. Для оценки интрамедуллярной патологии, хронического остеонекроза и патологии мягких тканей требуется расширенная визуализация, такая как МРТ, если первоначальный рентген не позволяет выявить какую-либо патологию, несмотря на постоянную боль после давнишней или недавней травмы. МРТ — «золотой стандарт» визуализации при хронической боли в запястье и руке с высоким уровнем чувствительности. Однако результаты не всегда могут коррелировать с клиническими проявлениями. Именно поэтому важно интерпретировать аномальные результаты визуализации на основе симптомов и признаков, имеющихся у пациента. Другие ограничения включают высокую стоимость, локализованный доступ и невозможность динамической оценки (в обычных условиях). Для оценки внутрисуставной патологии часто требуется артрограмма МРТ, которая имеет более высокую чувствительность. КТ используется реже, отчасти из-за недостаточных возможностей оценки мягких тканей. КТ может быть полезна при оценке переломов и предоперационном планировании.

С увеличением доступности УЗИ в амбулаторных условиях полезность УЗИ в месте оказания медицинской помощи при заболеваниях кисти и запястья позволяет контролировать результативность инъекционного лечения. УЗИ может быть особенно эффективным при оценке патологий мягких тканей, таких как сухожилия/теносиновиальная оболочка, поверхность суставов/синовиальные оболочки, связки и периферические нервы.

У этой пациентки отсутствие боли в локте и запястье делает кальцификацию треугольного фиброзно-хрящевого комплекса менее вероятной причиной боли. Кальцификация в треугольном фиброзно-хрящевом комплексе может происходить при дегенеративных процессах или при хондрокальцинозе.

Рентгеновский снимок данной пациентки выявил типичные признаки, указывающие на дегенеративные изменения, затрагивающие I пястный сустав, являющийся наиболее частой локализацией ОА в кисти и запястье. Без «красных флажков» и каких-либо литических или бластных поражений на рентгеновском снимке образование костной опухоли или метастатического заболевания было бы маловероятным, хотя простой рентгеновский снимок может пропустить легкое или раннее заболевание или поражение. Инфекцию можно исключить в связи с отсутствием «красных флажков» и нормальными уровнями СОЭ и СРБ.

Исследование нервной проводимости и ЭМГ с использованием игл чувствительны и специфичны для фокальной невропатии защемления запястья. Следовательно, отрицательных результатов достаточно, чтобы исключить очаговые невропатии защемления как основную этиологию парестезий с покалыванием. Обратите внимание, что нервная проводимость ограничена при оценке небольших повреждений волокон, а ЭМГ с использованием игл ограничена при оценке легкой шейной радикулопатии, если только не задействованы аксональный и двигательный сегменты нервного корешка. Клинически вероятность шейной радикулопатии была низкой при дифференциальной диагностике в этом случае, поскольку у пациентки не было боли в шее, иррадиирующей боли в руке, двигательного или сенсорного дефицита в определенном распределении корней.

Запястно-пястный сустав — это, по своей сути, седловидный сустав, который не имеет костной стабильности, что обеспечивает свободу движений при одновременной стабилизации с помощью нескольких связок. Структура седловидного сустава допускает три направления движения: отведение и приведение (перпендикулярно ладонной плоскости), сгибание и разгибание (параллельно ладонной плоскости), противостояние (сгибание и отведение) и отложение. Среди стабилизаторов связок наиболее важными являются клювовидные связки и дорсорадиальная связка, которые в первую очередь сдерживают дорсорадиальный подвывих (рис. 5-3).

Оппозиция требует осевого вращения с повышенными контактными силами в первом шарнире запястно-пястного сустава. Сгибание-приведение также увеличивает сжимающую силу сустава, особенно на ладонной суставной поверхности.

Боковое сжатие I и II пальцев увеличивает сжимающую силу сустава в 12 раз. Повторяющееся ущемление I пальца может увеличить риск развития симптоматического заболевания суставов. Чрезмерная дряблость сустава при повторяющейся нагрузке может привести к воспалению с синовитом, в то время как силы сдвига способствуют структуре износа и сужению сустава. Остеофиты и дорсорадиальный подвывих I пястной кости также возможны. Этот подвывих основания пястной кости при беспрепятственном действии мышцы, отводящей I палец, приводит к прогрессирующему дефициту силы захвата (например, во время захвата рукой банки).

У 43% пациентов с артритом запястно-пястного сустава имеется синдром канала запястья. Хотя точный механизм неизвестен, предыдущие исследования предполагают, что синовит, связанный с артритом запястно-пястного сустава, может распространяться на теносиновиальный сгибатель [14]. Изменения анатомии перитрапециевидной мышцы влияют на давление в канале запястья, так как транскарпальная связка прикрепляется к гребню трапециевидной кости [15].

Клинические признаки и симптомы остеоартрита первого запястно-пястного сустава

Пациенты жалуются на непривычную боль в кисти и I пальце с лучевой стороны. Боль усиливается при письме, удержании, повороте дверных ручек и использовании ножниц. Функциональные ограничения различаются в зависимости от призвания и увлечения пациента.

Боль может варьироваться от прерывистой тупой до постоянной острой. На поздних стадиях боль может иррадиировать в пределы сустава. Из-за боли может возникнуть легкая слабость I пальца.

При изолированном ОА неврологическое обследование не даст каких-либо результатов, за исключением легкой слабости I пальца, особенно оппозиции (отведение и сгибание). Однако на мышечную силу также влияет сопутствующая невропатия периферического ущемления, преимущественно синдром запястного канала или разрыв сухожилия.

Особое внимание уделяется наличию ощущения расщепления в IV пальце (присутствует при фокальной невропатии ущемления срединного нерва) и сохранению чувствительности в возвышении тенара (иннервируется ладонным кожным нервом, проходящим поверхностно к закарпальной связке).

Рефлексы глубоких сухожилий — без патологии, если нет одновременного поражения периферических нервов или верхних мотонейронов. Потеря глубоких сухожильных рефлексов приобретает важное диагностическое значение для диагностики шейной радикулопатии. Признак Хоффмана отрицательный, если нет сопутствующего заболевания верхних мотонейронов, например шейной миелопатии, заболеваний мотонейронов или рассеянного склероза.

Исследования снимков

Обычный рентгеновский снимок очень полезен для выявления дегенеративного заболевания суставов по сравнению с выявлением других артропатий, таких как ревматоидная артропатия или болезнь отложения кристаллов (табл. 5-2). Типичные рентгенограммы I пальца включают три вида: переднезадний, боковой и косой. Существуют разные виды для конкретной анатомии, например, вид напряжения базального сустава для оценки степени подвывиха трапециевидно-пястного сустава, и вид бокового защемления (осевая нагрузка защемлением) для количественной оценки высоты базального сустава. Эти дополнительные изображения обычно выполняются для хирургического планирования или послеоперационного наблюдения. Доступно несколько систем классификации на основе изображений. Критерии, предложенные Итон и Литлер (Eaton и Littler), широко используются: при стадии I — нормальный суставной хрящ и расширенная суставная щель, до стадии IV — значительное ухудшение I запястно-пястного сустава с сопутствующей дегенерацией трапециевидного сустава [17].

Источник: S.W. Lee, Musculoskeletal Injuries and Conditions: Assessment and Management. Demos Medical. New York, 2017.

УЗИ — легкодоступный инструмент, который можно применять во время первоначальной оценки. В загруженных клиниках УЗИ можно использовать на месте для подтверждения диагноза и оценки дифференциального диагноза. УЗИ особенно полезно для оценки мягких тканей, суставных выпотов, остеофитов и хондрокальциноза в запястно-пястном и соседнем суставах. УЗИ также может показать защемление фокального нерва, например, синдром запястного канала или тендовагинит (например, теносиновит де Кервена) [18].

Обсуждение

Следует учитывать два отличительных элемента дифференциального ди­агноза. Необходимо исключить воспалительные (ревматологические) и инфекционные состояния, например остеомиелит. Системные особенности за пределами односторонней кисти и запястья, «красные флажки», такие как лихорадка, озноб, рак в анамнезе, всегда указывают на необходимость дальнейшего исследования.

Воспалительную артропатию, особенно РА, следует рассматривать как заболевание, подразумевающее раннее системное лечение, которое необходимо для замедления прогрессирования заболевания. РА можно исключить при отсутствии системных признаков, отрицательных серологических тес­тах (отрицательный ревматоидный фактор, антитела к антициклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарные антитела) и отрицательных тестах визуализации.

Степень точности рентгенодиагностики может помочь в прогнозировании. Данной пациентке настоятельно рекомендуется консервативное лечение в качестве лечения первой линии. Хотя количество доступных исследований ограниченно, большинство авторов согласны с тем, что неоперативное лечение эффективно при первом ОА пястно-запястного сустава. Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход, включающий трудотерапию, шинирование, фармакотерапию и направление к хирургу, если качественное консервативное лечение не принесло результатов.

Острая фаза

В воспалительной фазе может быть полезен короткий курс противовоспалительных препаратов (отпускаемых без рецепта или по рецепту). Для уменьшения боли можно использовать безрецептурный пластырь или крем (натрия салицилат, лидокаин или капсаицин). Безрецептурная колючая шина для I пальца, используемая ночью или в состоянии покоя, может помочь облегчить симптомы. Часто пациентам назначают или они сами покупают шину, которая может усугубить симптомы, создавая больше движения в I пястно-запястном суставе, ограничивая движение соседних суставов, таких как запястье. Необходимо обучение, чтобы изменить провоцирующую активность.

Короткий курс парацетамола и НПВП может помочь справиться с болью. При приеме НПВП следует учесть риски осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми, почечными и желудочно-кишечными заболеваниями.

Трамадол, слабый опиоидный анальгетик, рассматривался как потенциальная альтернатива НПВП из-за более низкого риска в отношении сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Лица, выписывающие рецепты, должны знать, что трамадол может быть связан с повышенным риском смертности у пациентов с ОА [19].

Сильные наркотические анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты и противосудорожные препараты редко используются при ОА рук. Следует избегать длительного приема опиоидных анальгетиков.

Эрготерапия или физическая терапия

Необходимо направление на программу эрготерапии (или ручная терапия) для оценки повседневной активности, инструментальной оценки повседневной активности, адаптивного оборудования, восстановления ДД, тейпирования, мобилизации суставов, нейродинамической терапии, изготовления ортезов, укрепляющих упражнений для мышц рук. Условия, включая тепло, электрическую стимуляцию и ультразвук, являются полезными временными модуляторами боли. Следует принять меры для предотвращения травм, связанных с переохлаждением или жарой. После того как будет достигнуто обезболивание и восстановлен объем движений, назначают программу постепенного восстановления. Некоторые изометрические силовые упражнения можно выполнять даже до достижения полного ДД рук. Систематический обзор показал, что упражнения на усиление сопротивления были эффективны для легкого снятия боли в суставах, но не для восстановления всей функции конечности и захвата [20]. Показано, что мультидисциплинарная терапия более эффективна, чем унимодальная терапия для пациентов с ОА в I пястно-запястном суставе [21].

Инъекции

Внутрисуставная инъекция стероидов с УЗИ или без него может помочь облегчить боль. Краткосрочные и долгосрочные преимущества внутрисуставных инъекций стероидов были противоречивыми: от отсутствия пользы по сравнению с плацебо до эффекта, длящегося до 12 мес. Другие инъекции включают гиалуроновую кислоту с возможным более сильным обезболиванием через 6 мес по сравнению с инъекциями стероидов [22]. Имеются ограниченные доказательства эффективности введения плазмы, богатой тромбоцитами, в пястно-запястные суставы.

Направление на операцию

Если пациентка не отвечает на консервативную терапию, по крайней мере, после 6-месячного периода с исчезновением боли и снижением функции, можно рассмотреть вопрос о направлении на операцию кисти. Хирургические вмешательства включают реконструкцию связок с проскальзыванием сухожилий и их взаимным расположением, артроскопию, полную резекцию трапециевидной мышцы, остеотомию с отведением и разгибанием или тотальную артропластику сустава. Кокрановский обзор не смог продемонстрировать какие-либо методы, превосходящие другие в отношении боли и функциональности [27, 28]. Дальнейшие подробности каждой хирургической техники выходят за рамки этой главы. Послеоперационная реабилитация изначально сосредоточивается на восстановлении функции отведения.

У пациентки наблюдаются хроническая боль в руке и запястье с доминирующей стороны, усиливающаяся с течением времени, без вовлечения других суставов или «красных флажков», двусмысленные сенсорные симптомы и очевидные клинические признаки, включая положительный тест на истачивание пястно-запястного сустава. Из-за хронического характера боли было назначено визуализирующее исследование и сделана ЭМГ для оценки сенсорных симптомов. Рентгенологические данные с клинической картиной соответствовали ОА с вовлечением I запястного-пястного сустава и результатам предыдущих рентгенологических снимков.

Пациентка получила обезболивающие препараты (безрецептурные НПВП, парацетамол), колючую шину для I пальца и информацию о модификации активности для снижения факторов риска. Через 6 нед наблюдается некоторое улучшение, но пациентка по-прежнему жалуется на сильную боль. Была сделана внутрисуставная инъекция стероидов с последующим коротким курсом эрготерапии. Последняя включала в себя мобилизацию суставов, упражнения на постепенное усиление сопротивления тенара и внешних мышц I пальца, изготовление длинной колючей шины I пальца из термоформируемых материалов, инструментальные упражнения оценки повседневной активности, оценку адаптивного оборудования, обучение биомеханике и программу домашних упражнений. Результат не заставил себя долго ждать. При контрольном посещении через 3 мес у пациентки не было боли, и ее повседневная активность улучшилась.

Пястно-запястный сустав — это седловидный сустав, допускающий три дуги движения: отведение и приведение (перпендикулярно ладонной плоскости), сгибание и разгибание (параллельно ладонной плоскости), противопоставление (сгибание и отведение) и репозиция.

Распространенные генераторы скелетно-мышечной боли в лучевой части запястья и кисти включают артропатии I запястно-пястного сустава, пястно-фалангового сустава, повреждение ладьевидной связки и болезнь де Кервена.

Мультидисциплинарные методы лечения, включая фиксацию I пальца, упражнения на растяжку, адаптивное оборудование и модификацию активности, могут быть очень полезными при лечении I запястно-пястного сустава.

Ссылки на литературу

Первоначальное внимание должно быть направлено на дифференциацию локальных изменений опорно-двигательной системы, таких как внутри- или внесуставные сложные патологии тазобедренного сустава, а также на другие упомянутые генераторы боли, такие как патологии поясничного отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава. Хотя оба со­стояния часто сосуществуют, для эффективного лечения лучше определить основной или преобладающий генератор боли.

Демографические данные, такие как возраст, пол, и подробная информация о боли в паху (в частности, локализация боли, механизм травмы, усугубляющие и облегчающие факторы) могут быть полезны для исключения дифференциальных диагнозов. Обследование по системам и сбор анамнеза также представляют ценную информацию.

Локальные изменения опорно-двигательного аппарата можно сгруппировать по локализации боли, как показано в табл. 6-1. За основу разделения паховой области был взят паховый треугольник, определяемый передней верхней подвздошной остью, лобковым бугорком и средней линией между передней верхней подвздошной остью и верхним полюсом надколенника [1]. Характеристики боли могут быть полезны для дифференциации вида боли — нейропатической от скелетно-мышечной (ноцицептивной) боли. У этого пациента нет типичной иррадиирующей боли от поясницы к паху или симптомов сенсорного дефицита, что способствует локальным патологиям опорно-двигательного аппарата. Молодой возраст пациента говорит о том, что возникновение дегенеративного остеоартроза маловероятно; однако до конца его нельзя исключать.

Источник: S.W. Lee, Musculoskeletal Injuries and Conditions: Assessment and Management, Demos Medical, New York, 2017; N.E. Magni, P.J. McNair, D.A. Rice, The effects of resistance training on muscle strength, joint pain, and hand function in individuals with hand osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis, Arthritis Res. Ther. 19 (1) (2017) 131.

Физикальное обследование должно быть направлено на обследование нервно-мышечной системы, включая обследование на атрофию мышц, оценку фокальной моторики [слабость мышцы с/без деформации (указывает на хронический дисбаланс мышечной силы)] или сенсорного дефицита (ощущение легкого прикосновения, опосредованного крупными волокнами, и проприоцепция и опосредованные мелкими волокнами булавочные уколы и ощущения разницы температур) в каждом дерматоме или периферическом нервном отделе, а также глубоких рефлексов сухожилий.

Очаговый неврологический дефицит в паховой области может быть объяснен патологиями, затрагивающими поясничные корешки (L1–L3), поясничное сплетение и его ветви, такими как подвздошно-гипогастральная, подвздошно-паховая, генитофеморальная мононевропатии; или патологиями, затрагивающими мышцы (миопатия, ревматическая полимиалгия, возможно, дисфункция тазового дна с функциональным дефицитом). Иногда может ощущаться иррадиирующая боль из-за патологий скелетно-мышечной системы (например, боль, опосредованная фасеточными суставами, или миофасциальный болевой синдром), также могут определяться положительные сенсорные симптомы.

Этот пациент был активным молодым человеком с незаметным началом боли в бедре в течение нескольких месяцев, что указывает на хронический характер состояния. Это снижает вероятность острой травмы или сосудис­того повреждения как основной этиологии. Отсутствие очагового неврологического дефицита и временной реакции на НПВП указывает на вероятность патологии опорно-двигательного аппарата, а не неврологического расстройства. Патологии опорно-двигательного аппарата можно разделить на локальные и отдаленные патологии, вызывающие иррадиирующую боль в бедре (например, поясничный отдел позвоночника, сложные патологии крестцово-подвздошных суставов и т.д.). Среди локальных патологий, основанных на расположении максимальной боли и чувствительности, различия могут быть смазаны (см. табл. 6-1). Дегенеративный остеоартроз тазобедренного сустава в данной возрастной группе встречается реже. Принимая во внимание активный образ жизни и занятия спортом, в качестве основной этиологии можно рассматривать тендинопатию, растяжение сухожилий или связок, бурсит, патологию хряща или суставной сумки, а также другую патологию, связанную с механикой сустава (например, синдром бедренно-ацетабулярного импинджмента). Периодическая боль в задней части бедра и коленях указывает на сопутствующую патологию колена или местную патологию бедра с ирради­и­рующей болью.

Важно распознавать «красные флажки» и назначить визуализацию и серологические тесты, если они показаны (например, для оценки воспалительных артропатий, заболеваний соединительной ткани, инфекций или опухолей/рака). Если есть обоснованные подозрения, то может потребоваться дальнейшая визуализация, если при первоначальном обследовании результаты визуализации ничего не показали.

Объективные данные

От врача общей практики

ОАК — белые кровяные тельца 6000 кл/мл, гемоглобин 12,4 г/дл, в пределах нормы.

Полная метаболическая панель — в пределах нормы.

Коагуляционная панель — в пределах нормы.

Стандартный рентген тазобедренных суставов (переднезаднее положение и в положении лягушки) — без отличительных особенностей.

Не отмечается грубого сужения суставной щели или остеофита. Не отмечается явных белых пятен или склероза. Просвет подвздошно-крестцового сустава без сращения или склероза.

Стандартный рентген позвоночника: дегенеративные изменения на уровне L4–L5 и L5–S1. Дегенеративные изменения в нижних фасеточных суставах поясницы.

Вышеупомянутые данные лабораторных и рентгенологических исследований полезны для дальнейшего исключения дифференциального диагноза. Поскольку визуализационное исследование не выявило значимых результатов, указывающих на остеоартроз и бластные/литические/склеротические поражения, вероятность умеренного и тяжелого остеоартроза и метастатических поражений (без рака в анамнезе) довольно низкая. Однако легкая форма остеоартроза/костной деформации, периартикулярные патологии мягких тканей и некоторые опухоли мягких тканей (или ранняя стадия поражения) не могут быть полностью исключены с помощью обычного рентгена.

ОАК и метаболическая панель были в пределах нормы, инфекционный процесс также менее вероятен (отсутствие «красных флажков»), но при наличии подозрений можно добавить в диагностику СОЭ и СРБ. Можно добавить также серологию на гонококк, если этого требует половой анамнез.

МРТ тазобедренного сустава может быть рассмотрено, если имеется серьезное подозрение на патологию тазобедренного сустава и если обычный рентгеновский снимок был нормальным, поскольку МРТ может обнаружить незначительные костные аномалии и аномалии околосуставных мягких тканей (капсула сустава, связка, хрящ и др.). Дополнительные простые рентгеновские снимки (такие как вид Данна/модифицированный вид Данна) могут быть полезны при оценке легкой деформации костей, такой как синдром импинджмента бедренно-ацетабулярной кости. КТ может быть полезна при оценке переломов и предоперационном планировании.

УЗИ бедра становится все более доступным в амбулаторных условиях. Целенаправленное УЗИ может быть эффективным по времени и полезным при некоторых патологиях, таких как синовит/суставной выпот, энтезопатия, кальцифицирующая тендинопатия, патологии сухожилий и бурсальной сумки.

Поскольку патология позвоночника широко распространена, она может сосуществовать с патологией тазобедренного сустава. Кроме того, патология позвоночника может быть причиной боли в бедре (отраженная или иррадиирующая боль из поясничного отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава). Положительные результаты рентгенографии позвоночника при дегенеративных изменениях в поясничном отделе позвоночника в данном случае увеличивают эту возможность. Однако отсутствие значительной боли в пояснице, отсутствие очагового неврологического дефицита при клиническом обследовании и локализация дегенеративной поясничной патологии [нижний уровень поясничного отдела позвоночника (L4–S1), а не L2–L3] снижают вероятность возникновения патологии поясничного отдела позвоночника как основной причины боли в паху, хотя полностью исключить ее нельзя. Другая неврологическая этиология, такая как поясничная плексопатия, радикулоплексус-невропатия (амиотрофия), бедренная/запирательная мононевропатия и миопатия, также не вызывают клинического подозрения.

В противном случае первоначальное лечение может быть консервативным.

Дополнительные объективные данные

Пациент попросил сделать МРТ, поскольку он хотел знать точную причину боли при визите к врачу общей практики.

На снимках МРТ тазобедренного сустава: мягкий сустав, незначительное кровоизлияние в полость сустава. Костная деформация в переходной зоне между головкой бедренной кости и шейкой бедра в переднем верхнем суставе тазобедренного сустава. Угол альфа (на осевом виде) продольной оси шейки бедра и линии между центром головки бедренной кости и соединением «голова–шейка» составлял 65°. Разрыв передневерхней части суставной губы. Другие аномалии костей или мягких тканей не визуализируются.

Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав, состо­ящий из головки бедренной кости и вертлужной впадины и покрывающий две трети головки бедренной кости. Конгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины способствует стабильности тазобедренного сустава. Стабильность усиливается за счет суставной губы, которая углубляет вертлужную ямку и капсуло-связочные структуры вокруг тазобедренного сустава. Аномальная конгруэнтность может быть вызвана аномальной морфологией соединения головки и шейки бедренной кости (бедренный тип) или избыточным охватом вертлужной впадины (поражение в виде клешней), что может привести к импинджменту бедренной кости [19]. Синдром фемороацетабулярного импинджмента (ФАИ) может привести к болезненной потере ДД и раннему дегенеративному заболеванию суставов. Другая возможная этиология аномального контакта между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной включает предыдущий перелом шейки бедра, хирургическую остеотомию по поводу болезни Легга–Кальве–Пертеса, ретроверсию вертлужной впадины и смещение эпифиза головки бедренной кости.

Понимание динамических сил реакции суставов помогает понять основные механизмы прерывистой природы симптомов на ранней стадии патологии тазобедренного сустава (включая ФАИ). Большинство наших действий, связанных с тазобедренным суставом, происходит в динамическом состоянии, а не в истинном статическом (спокойное стояние без каких-либо движений). Сила реакции тазобедренного сустава является результатом момента массы тела (верхняя часть тела и туловище) и напряжения отводящей мышцы тазобедренного сустава и колеблется от 1/3 массы тела во время стояния на двух ногах, в 2,5 раза больше массы тела во время ходьбы и до 8 раз и более массы тела во время некоторых видов спортивной деятельности (во время акробатических прыжков, ударов ногами, прыжков и подрезания). Этим можно объяснить перемежающиеся симптомы, опосредованные суставами, спортивной активностью у пациентов с патологией тазобедренного сустава, такой как ФАИ (особенно с динамической позой импинджмента).

ФАИ можно разделить на два типа в зависимости от лежащего в основе патомеханизма. Бедренный тип с несферической формой головки бедренной кости вызывает сдавление головки шейки бедра в вертлужную впадину при сгибании бедра. Ацетабулярный тип вызван увеличенным охватом вертлужной впадины (глубокой вертлужной впадиной) головки бедренной кости, примыкающей к месту соединения головки бедра и шеи ободком вертлужной впадины (рис 6-1). Оба типа вызывают повреждение внутрисуставных структур [поражение передневерхнего вертлужного хряща (наружная часть) при кулачковом типе и повреждение лабрального края (задненижняя часть) при клещевом типе] [19]. Поскольку суставная губа и капсульно-связочный комплекс являются важными динамическими стабилизаторами, травма может вызвать нестабильность в дополнение к боли и захвату.

Клинические признаки и симптомы

Боль в тазобедренном суставе чаще всего возникает в паху, но может быть в ягодицах или сбоку. Боль может варьироваться от тупой болезненности/боли во время занятий спортом, способствующей возникновению импинджмента вначале (например, приседание), до постоянной резкой боли независимо от активности в дальнейшем.

У пациента с ФАИ бедренного типа выявляется меньшее отведение бедра по сравнению с контрольной группой. Боль усиливается при напряжении отводящих мышц бедра, которое варьируется в зависимости от смещения тела (массы) над точкой опоры тазобедренного сустава, поэтому туловище наклоняется к болезненному бедру (походка Тренделенбурга), чтобы уменьшать силу реакции суставов.

Могут возникать симптомы изменения механики тазобедренного сустава, такие как «запирание», подгиб колена.

ДД обычно ограничивается сгибанием бедра (среднее сгибание чуть более 90°). Сгибание, приведение и внутреннее вращение бедра вызывают положительную реакцию (тест на передний удар). Боль можно воспроизвести с помощью теста с резистивным подъемом прямой ноги. Тест на задний (зад­ненижний) импинджмент может быть проведен, когда больная нога свисает с конца стола для осмотра, при этом пациент лежит на кровати. Боль в глубокой паховой области затем воспроизводится вращением бедра наружу, что является положительным результатом теста на задний импинджмент [20].

Боль в паху может иррадиировать до колена. Отрицательный сенсорный симптом (онемение) обычно отсутствует. Слабость, связанная с болезненным тазобедренным суставом, может быть незначительной. Слабость, связанная с болезненными нарушениями опорно-двигательного аппарата, обычно носит локальный характер с постепенным началом и прогрессированием. Паттерн слабости сильно отличается от слабости при нервно-мышечных расстройствах (включая значительный сенсорный дефицит при радикулопатии/плексопатии и контралатеральные проксимальные мышцы при миопатии). Поскольку обе этиологии могут сосуществовать, следует проводить максимально тщательное обследование, чтобы определить основные причины.

Рефлексы глубоких сухожилий обычно нормальны и симметричны, поэтому асимметричность или отсутствие рефлексов должны вызывать подозрение на возможную нейромышечную патологию.

Изучение изображений

Простые снимки очень полезны для определения морфологии, деформации и дегенеративного заболевания тазобедренного сустава. Переднезадний вид таза и вид сбоку в положении лягушки (с отведением бедра) являются стандартными. Если есть травма, показаны поперечный вид поперек стола (поскольку вид сбоку в положении лягушки, требующий отведения бедра, ограничен из-за боли), вид входа/выхода (при травме таза) и вид Джуде (при переломе вертлужной впадины) [21, 22]. При переднезаднем виде копчик должен указывать на лобковый симфиз на расстоянии 2 см (в идеале 1 см), чтобы адекватно оценить вертлужную впадину (истинная точка зрения при переднезаднем положении, рис. 6-2).

Для оценки сферичности головки бедренной кости или антеверсии шейки бедренной кости при фемороацетабулярном импинджменте используются положения Данна или модифицированные положения Данна [с согнутым бедром на 45° (Данн) против 90° (модифицированный Данн) и отведенным на 20°]. С этой точки зрения ретроверсия вертлужной впадины может проявляться увеличением угла центрального края (нормальный = 25–39°, определяется вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной от переднего края вертлужной впадины к центру головки бедренной кости) и знак пересечения (пересечение переднего и заднего краев; задняя стенка медиальнее центра головки бедренной кости) [23] (рис. 6-3). Деформация в виде рукоятки пистолета и плоское соединение головки кости и шеи можно увидеть при бедренном типе (рис. 6-4).

УЗИ опорно-двигательного аппарата в амбулаторном учреждении может проводиться у постели больного для оценки травм сухожилий, мышц, выпота/синовита и патологий бурсальной сумки. Это особенно полезно при энтезопатии и кальцифицирующей тендинопатии, а также при динамической оценке синдрома защелкивания бедра. Однако ценность диагностической оценки внутрисуставных структур (суставная губа и хрящ на головке бедренной кости) и субхондральной патологии является довольно сомнительной.

МРТ — «золотой стандарт» визуализации патологий опорно-двигательного аппарата, хотя изначально она не всегда показана. Неконтрастная МРТ ограничена при оценке разрыва суставных губ, поэтому артрограмма МРТ может быть показана при патологии разрыва суставной губы и хряща [24]. МРТ может быть особенно полезна при тонких костных патологиях, таких как подкорковый костный отек, который может быть только признаком ранней воспалительной артропатии [7]. При ФАИ угол альфа часто измеряется для диагностики бедренного типа, чтобы определить контур соединения головки и шейки бедренной кости. Это угол между линией центра головки бедренной кости через середину шейки бедра и линией от центра головки бедренной кости до соединения головки бедра и шейки в осевой плоскости. Если угол альфа составляет 55° или больше, то есть подозрение на бедренный тип импинджмента. Проблема заключается в отсутствии корреляции между положительными результатами МРТ и клинической корреляцией. Например, у 10–25% молодого населения результаты рентгенографии указывают на ФАИ (угол альфа ≥55°), однако большинство из них протекает бессимптомно.

Электромиография

Пациенты с болью в тазобедренном суставе и слабостью без явных локальных патологий опорно-двигательного аппарата (тазобедренного сустава) могут быть направлены на ЭМГ для оценки радикулопатии L2–L3 или поясничной плексопатии (или радикулоплексической невропатии). Поскольку в данном случае отмечается отсутствие моторного, сенсорного дефицита и локальных патологий опорно-двигательного аппарата, объясняющих симптомы пациента, проведение ЭМГ не требуется.

Обсуждение

Патологические состояния, такие как инфекционные, быстро прогрессирующие воспалительные состояния и злокачественная этиология, маловероятны без «красных флажков», предполагаемых результатов визуализации или аномальных результатов серологических тестов, хотя это нельзя полностью исключить, особенно на ранних стадиях.

Нет четких клинических показателей для немедленного или неотложного инвазивного вмешательства, такого как хирургическое. Именно поэтому консервативное лечение настоятельно рекомендуется в качестве первой линии лечения ФАИ. В зависимости от уровня физической активности, помимо симптомов пациента, решение о лечении может быть индивидуальным. Поскольку симптомы часто не соответствуют рентгенологическим данным, важно не руководствоваться только результатами визуализации. Первоначальное лечение ФАИ включает мультимодальный подход, состо­ящий из обучения жизни с данным состоянием, модификации занятий, физической терапии, фармакологической терапии и инъекций по мере необходимости.

Острая фаза

При усилении боли полезен короткий период относительного отдыха от провоцирующих действий [спортивные или некоторые повседневные занятия (оценка повседневной активности)]. При значительной боли можно попробовать защищенную нагрузку на костыль или трость. Пациенту рекомендуется избегать чрезмерно большого ДД.

Парацетамол (Ацетаминофен^{♠ ⊗} ) или НПВП можно использовать для временного облегчения боли. Известно, что НПВП более эффективны, чем парацетамол (Ацетаминофен^{♠ ⊗} ), в улучшении боли в бедре, улучшении функции и общего результата у пациентов с артропатией тазобедренного сустава. Однако НПВП следует применять с осторожностью, особенно при побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта [3]. По возможности следует избегать приема опиоидных анальгетиков, принимать их только в исключительных случаях (например, неудачное нефармакологическое вмешательство, неопиоидные анальгетики не подходят для других местных вмешательств) [25, 26]. Следует избегать длительного использования из-за возможных серьезных осложнений. Консервативное лечение рекомендовано от 3 до 6 мес перед выполнением операции.

Физическая терапия

Физическая терапия включает растяжку (особенно сгибателей бедра), мобилизацию/разгибание суставов, укрепляющие упражнения и нервно-мышечные тренировки. Вначале следует соблюдать осторожность при растяжке; некоторые считали это контрпродуктивным, поскольку это часто усугубляет симптом. Постепенное усиление (от первоначального изомет­рического к постепенному укреплению сопротивления) ягодичных мышц и мышц-сгибателей/приводящих мышц бедра должно осуществляться по мере увеличения гибкости. Рекомендуются упражнения для стабилизации и укрепления основных мышц. При любой патологии суставов следует делать упор на координацию и проприоцептивные упражнения, поскольку патология суставов оказывает пагубное влияние на общий баланс и стабильность суставов. Важно также подчеркнуть, что один из принципов физической терапии — научить пациента соблюдать режим лечебных упражнений и продолжать его дома. Однако доказательства, подтверждающие эффективность консервативного управления ФАИ, все еще недостаточны [27].

Инъекции

Когда боль сохраняется, несмотря на курс обучения, физическую терапию и пероральные анальгетики, для краткосрочного обезболивания можно рассмотреть возможность инъекции в тазобедренный сустав под визуальным контролем. В последнее время были опробованы альтернативы инъекции стероидов, включая инъекцию гиалуроновой кислоты или обогащенной тромбоцитами плазмы с ограниченными доказательствами эффективности. Помимо терапевтического эффекта, инъекция под визуальным контролем может подтвердить происхождение боли от комплекса тазобедренного сустава (например, суставной губы) у пациента со сложным диагнозом (например, с сопутствующей патологией поясницы). При хронической боли у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, блокаду нерва можно рассматривать как вариант купирования боли. Ветви запирательного и бедренного нервов могут быть мишенью для блокады нерва или абляционной терапии, обычно проводимой под контролем визуализации.

Направление на оперативное вмешательство

Если пациент не реагирует на консервативную терапию после, по крайней мере, 6-месячного периода, не способен поддерживать повседневную или спортивную активность, если отмечает значительное снижение качества жизни, то направление на хирургическое вмешательство является оправданным. Хирургические варианты включают открытую или артроскопическую процедуру по удалению суставной губы при болезненном разрыве губы, удалению части бедренной кости (остеопластика) и/или остеотомии вертлужной впадины. Возможные осложнения включают повреждение периферического нерва, несращение вертела, остеонекроз головки бедренной кости и перелом шейки бедра. Понимание процесса восстановления и ограничения активности после хирургической процедуры также может быть полезно для планирования лечения, с точки зрения пациента (особенно спортсмена). Системный обзор Реймана и соавт. показал, что каждый четвертый спорт­смен не вернулся к прежнему уровню спортивной активности после хирургических вмешательств. Пока нет четких предикторов хирургических исходов, поэтому прогноз возвращения в спорт затруднен [29].

У пациента наблюдается хроническая боль в бедре, усиливающаяся со временем, без очаговых неврологических симптомов (слабость, онемение), наряду с очевидными клиническими признаками ФАИ. Первоначально пациенту сделали обычный рентгеновский снимок бедра, который был в пределах нормы. Дальнейшее тестирование (вид/положение Данна) выявило бедренный тип, а МРТ бедра подтвердила ФАИ с разрывом суставной губы. Он прекратил заниматься спортом и с болью справился с помощью НПВП. Диагностическая/терапевтическая инъекция в тазобедренный сустав и физическая терапия были выполнены с хорошим ответом на консервативное лечение. При контрольном посещении через 3 мес у пациента боль отсутствовала, ограничений в повседневной активности не было. Он время от времени принимает парацетамол (Тайленол^{♠ ⊗} ) и постепенно возвращается к игровому режиму.

Боль при ОА тазобедренного сустава часто нечеткая, чаще всего в паховой области, но может проявляться в боковом и заднем отделах (боль в ягодицах, до 71%), возможно, с отраженной болью в ногах.

ФАИ можно разделить на бедренный тип с несферической формой головки бедренной кости, соприкасающейся с вертлужной впадиной во время сгибания бедра, и ацетабулярный тип с увеличенным охватом вертлужной впадины головки бедренной кости, примыкающей к стыку головки бедренной кости с вертлужной впадиной.

Инъекция в тазобедренный сустав под визуальным контролем может быть полезна для подтверждения происхождения боли от комплекса тазобедренного сустава (например, суставной губы) у пациентов со сложностью диагностики.

Рекомендованная литература

Есть несколько причин боли в локтевом суставе с внутренней стороны. Дифференциальный диагноз должен быть проведен в качестве начального подхода для определения наиболее вероятного состояния (-ий). Следует учитывать возможность одновременного присутствия более чем одного состояния. Сбор анамнеза должен включать вопросы о недавней травме, операции, болезни и внутривенном употреблении наркотиков. Физическое обследование включает обследование шейного отдела позвоночника, плеча, локтя, запястья и кисти в сравнении с непораженной стороной. Информация о наличии онемения и/или покалывания рук или о каком-либо аномальном результате обследования на чувствительность должна побудить к дальнейшим исследованиям на предмет возможного сдавления нерва.

В локтевом суставе чаще всего поражается головка кости, хотя сообщалось, что поражаются локтевой отросток и вертел. Одна или несколько чешуек суставного хряща отделяются. Они образуют рыхлые тела внутри сустава. Отделенные хлопья могут затем окостенеть из-за подпитки синовиальной жидкостью. Хрящ поврежден и может образовывать рыхлое тело. Показано консервативное лечение, обезболивание, НПВП и фиксация для разгрузки сустава. Лечение включает в себя шарнирную скобу, установленную для безболезненного ДД, прекращение занятий спортом или действий, которые усугубляют симптомы, в течение 6–12 нед, изменение активности и трудотерапию [17].

Хирургическое лечение: артроскопическая операция направлена на оценку переднего отдела локтя, удаление незакрепленных тел и фрагментов, обработку любой некротизированной кости для стимуляции усиленного кровотока. Возможно, потребуется повторно прикрепить большой фрагмент к головке с помощью К-образной проволоки или винтовой фиксации. В тяжелых случаях может потребоваться кост­но-хрящевая пластика [18, 19].

Лечение — обезболивание с помощью НПВП, физическая терапия/эрготерапия, упражнения на ДД, методы фиксации и изменения положения, фиксация локтей для разгрузки. Если консервативное лечение не дает результатов, пациентам с симптомами импинджмента и болью при движениях в конечностях, а также пациентам с легкими или умеренными дегенеративными изменениями, связанными с ограничением ДД, не считая функциональный диапазон, рекомендовано хирургическое лечение. Для пациентов старше 60–65 лет полное эндопротезирование локтевого сустава считается методом выбора, также хирургическое лечение подходит тем, кто жалуется на болезненность локтя с ограничением ДД при условиях значительных дегенеративных изменений.

Пациент не сообщает о предшествующей травме или заболевании. Необходимо обследовать шейный отдел позвоночника, чтобы исключить другие причины невропатии. Внутренние мышцы руки следует исследовать на предмет атрофии мышц, которая может быть при патологии локтевого нерва. Активный и пассивный ДД в локтевом суставе можно использовать для динамической оценки любых аномалий, которые могут способствовать сдавлению нерва. Двухточечное обследование предполагает использование моноволокон для точного определения потери чувствительности пациента. Моторная сила во всех группах мышц верхних конечностей проверяется с особым вниманием к силе захвата и способности отводить пальцы, преодолевая сопротивление. Провокационные тесты включают признак Тинеля, который является положительным, если пациент испытывает покалывание в области локтевого нерва при перкуссии локтевого нерва проксимально в локтевом суставе. Тест на сгибание-сжатие локтя — еще один провокационный тест, который является положительным, если пациент испытывает онемение по ходу локтевого нерва при сгибании локтя. Другие тесты включают компрессионный тест и тест на подвывих локтевого нерва.

Медиальный эпикондилит обычно наблюдается у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Это типичное профессиональное расстройство с распространенностью до 5% (помимо спортсменов). Существует общая ассоциация между медиальным эпикондилитом и локтевой невропатией в локтевом суставе с диапазоном распространенности от 23 до 61% [2]. Классификация медиального эпикондилита связана с наличием и тяжестью сопутствующей локтевой невропатии. Тип I включает пациентов с эпитрохлеитом без невропатии, тип IIA — пациентов с симптомами без дефицита, тип IIB — пациентов с клиническим дефицитом и электромиографическими изменениями [3].

Синдром кубитального канала — обычная боль в локтевом суставе в медиальной области, которая встречается у спортсменов и работников физического труда, подвергающихся повторяющимся движениям. Заболеваемость синдромом кубитального канала довольно высока и составляет 0,8% на человека в год у рабочих [4] (рис. 7-2). Парестезия локтевой кисти также может быть результатом корешковой компрессии C8/T1, плечевой плексопатии нижней части туловища или медиального шнура, синдрома грудной апертуры или компрессии локтевого нерва в канале Гийона на запястье или в локтевом канале на локте [5]. Пациенты с шейной радикулопатией обычно сообщают о боли в шее, иррадиирующей в руку, сенсорных изменениях и слабости локтевых и срединных иннервируемых мышц, таких как отводящие мышцы I пальца (срединно иннервируемые) и разгибатели пальцев (радиально иннервируемые), о сенсорных изменениях, которые распространяются на медиальную часть предплечья.

Объективные данные

ОАК — в пределах нормы.

Коагуляционная панель — в пределах нормы.

Полная метаболическая панель — в пределах нормы.

Электромиография

Исследование нервной проводимости выявляет нормальные срединные и локтевые сенсорные и двигательные реакции, включая латентность, амплитуду и скорость нервной проводимости на запястье. Однако наблюдается снижение скорости проведения до 38 м/с локтевой реакции через локоть. Не было существенной разницы в сенсорной латентности между медианным и радиальным ответами. Игольчатая ЭМГ не выявляет аномальной спонтанной активности в мышце, отводящей палец, или шейных параспинальных мышцах. Эти данные свидетельствуют о локтевой невропатии.

Локоть — синовиальный шарнирный сустав, образованный сочленением между локтевым отростком локтевой кости и головкой плечевой кости. Локоть стабилизируется суставной капсулой, локтевыми коллатеральными связками, а также мышцами — сгибателями и разгибателями предплечья. Повреждение одной из этих структур приводит к усилению нагрузки на другие. Мышцы группы сгибателей-пронаторов включают круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев и локтевой сгибатель запястья. Радиальный сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья образуют сухожилие общего сгибателя [2]. Медиальный эпикондилит включает дегенеративные изменения сухожилия общего сгибателя, но более конкретно затрагивает круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья. Возникновение головки круглого пронатора плечевой кости от медиального сочлененного сухожилия считается центром развития медиального эпикондилита [4]. Патологические признаки медиального эпикондилита сходны с таковыми при латеральном эпикондилите и включают дегенерацию, ангиофиброблас­тические изменения и неадекватную репаративную реакцию, ведущую к тендинозу и разрывам.

Факторы риска, связанные с занятиями и медиальным эпикондилитом, включают работу с грузами >5 кг не <2 ч в день или грузами >20 кг не <10 раз в день, высокие силы захвата руками >1 ч в день, повторяющиеся движения более 2 ч в день, воздействие вибрации инструментов >2 ч в сутки [5].

Медиальный эпикондилит подразделяется на два основных подтипа: тип 1 без поражения локтевого нерва и тип 2 с поражением локтевого нер­ва. Прогноз для медиального эпикондилита типа 2 хуже, чем прогноз для типа 1, и именно по этой причине тщательная диагностика и лечение пациентов с симптомами локтевого нерва часто определяют результат.

На дорсомедиальном локтевом суставе локтевой нерв проходит по локтевому каналу, который представляет собой пространство, расположенное между медиальным надмыщелком плечевой кости, локтевым отростком локтевой кости, связкой Осборна и медиальными коллатеральными связками [6]. Синдром кубитального канала может быть обнаружен при занятиях, которые включают постоянное удержание инструмента в определенном положении и выполнение повторяющихся движений [7]. Пациенты, страдающие ожирением и диабетом, также подвергаются повышенному риску. Диабет приводит к повреждению микрососудистого нерва, что влечет за собой изменение метаболизма, локальную ишемию или нарушение врожденного метаболизма нерва [8].

Симптомы медиального эпикондилита описываются как прерывистая боль, локализованная вокруг медиального надмыщелка, обычно связанная с активностью. Эпизоды происходят чаще четырех дней в неделю. При осмотре боль воспроизводится при сгибании или пронации запястья и/или вальгусном напряжении. Пациенты могут жаловаться на ночные боли и боли в покое. Синдром ассоциированного локтевого канала будет описан с перемежающейся парестезией IV и V пальца или локтевой части предплечья, запястья и кисти. Парестезия может быть воспроизведена сопротивлением предплечья, запястья или кисти и положительным комбинированным тестом давления и сгибания. Исследование локтевого канала включает сгибание в локтевом суставе и прямое давление на локтевой нерв. Важно оценить потерю чувствительности локтевых связок или внутреннюю слабость в более тяжелых случаях.

Электромиография

ЭМГ может помочь определить место защемления и исключить другие диагнозы, такие как шейная радикулопатия или плечевая плексопатия. Локтевая невропатия в локтевом суставе свидетельствует о низкой скорости проводимости через локоть при исследованиях проводимости двигательного нерва, что указывает на блокаду проводимости с очаговой демиелинизацией. Сенсорные, смешанные исследования проводимости локтевого нерва и исследования сегментарной стимуляции могут использоваться для локализации поражения. Игольная ЭМГ также может помочь в локализации поражения [9]. Если имеется серьезное повреждение нерва, в мышцах, иннервируемых локтевым нервом, может наблюдаться спонтанная активность с потенциалами фибрилляции и положительными резкими волнами, за которыми следует серьезное снижение двигательных единиц в пораженных мышцах.

Исследование снимков

Визуализация может не иметь значения при первоначальной оценке медиального эпикондилита. В случаях рефрактерных симптомов, не подда­ющихся консервативному лечению, или при подозрении на сопутствующие патологии рекомендуется визуализация. Рентгенограммы могут казаться нормальными, но могут показывать кальцификацию, прилегающую к медиальному надмыщелку, что полезно для доказательства костного импинджмента, ОА и предшествующей травмы [10].

Могут использоваться также МРТ и ультразвук. МРТ предпочтительнее, если есть признаки поражения локтевого нерва. Локтевой неврит определяется как утолщение и повышенная интенсивность сигнала нерва на T2-взвешенных изображениях [2]. МРТ также может быть полезна для выявления других аномалий мягких тканей, таких как образования, утолщение ретинакулума, а также аномалий образования сгибателей-пронаторов, внутрисуставных рыхлых тел, травм медиальных коллатеральных связок и защемления локтевого нерва. Утолщение сухожилий с повышенной интенсивностью сигнала указывает на тендиноз. Следует также рассмотреть возможность визуализации плечевого сплетения и шейного отдела позвоночника для исключения других диагнозов.

УЗИ помогает оценить патологические состояния локтя. УЗИ опорно-двигательного аппарата — неинвазивный метод динамической визуализации, который также можно использовать для визуализации локтевого нерва [11]. Ультразвук может выявить выпоты, рыхлые тела, разрывы полной или частичной толщины. При УЗИ патология проявляется в виде гипоэхогенности и возможного увеличения сухожилия (>4,2 мм для сухожилия бокового разгибателя). Видны также кальцификации и костные неровности. Гиперемия цвета или силы от неоваскулярности при допплерографии коррелирует с симптомами пациента [12] (рис. 7-3).

МРТ предоставляет клинически полезную информацию при оценке локтевого сустава. Превосходное изображение мышц, связок и сухожилий, а также возможность напрямую визуализировать нервы, костный мозг и гиалиновый хрящ являются преимуществами МРТ по сравнению с обычными методами визуализации. Постоянные улучшения в конструкции поверхностной катушки и новые последовательности импульсов привели к более высокому качеству МРТ локтя. Травматические и дегенеративные нарушения локтя хорошо видны при МРТ. Последствия медиального вытяжения и латеральной компрессии от вальгусного стресса включают повреждение медиальных коллатеральных связок, обычную патологию сухожилий сгибателей, шпоры медиального вытяжения, локтевую невропатию и рассека-ющий остеохондрит.

Острая фаза

Лечение синдрома кубитального канала обычно консервативное в течение не <6 мес. Кроме того, у 90% пациентов симптомы исчезнут после консервативного лечения эпикондилита. Консервативное лечение включает отдых, лед, НПВП и физическую терапию [13].

Первоначально необходимо отдыхать от любой провоцирующей активности. Избегают полной иммобилизации, чтобы не допустить атрофии мышц. Рекомендуется прикладывать лед на 20 мин 3–4 раза в день для местного сосудосуживающего и обезболивающего действия [14].

Другими вариантами лечения медиального эпикондилита являются иглоукалывание, ортопедические устройства, лазерная терапия, электротерапия, упражнения и техники мобилизации, но эффективность этих методов лечения неизвестна.

Фармакотерапия

Пероральные НПВП могут быть назначены для снятия боли и могут применяться в течение 1–2 нед, если нет медицинских противопоказаний и если пациент хорошo их переносит. Считается, что положительные эффекты противовоспалительных препаратов являются результатом их действия в облегчении боли, связанной с сопутствующим перитендинным синовитом. Ночное шинирование должно быть направлено на шинирование локтя в разгибании для пациентов с локтевым невритом [14].

Физическая терапия и физические манипуляции

Для выздоровления необходима физическая терапия. Постепенно выполняются реабилитационные упражнения на растяжку и укрепление. Пассивного ДД и спонтанного сокращения сначала избегают, чтобы предотвратить непреднамеренное чрезмерное напряжение сухожилия. Как только достигается безболезненная функциональная дуга движения, начинается укрепление сухожилий. Используются концентрические упражнения с открытой и закрытой цепью с увеличением веса и повторениями для увеличения силы мышц сгибателей и пронаторов. Наконец, осуществляется эксцентрическое укрепление сгибателей локтя [15].

Инъекции стероидов

Стероиды использовались для лечения эпикондилита, но данные литературы, подтверждающие их эффективность, неубедительны. Инъекции глюкокортикоидов эффективны для краткосрочного (6 нед или меньше) обезболивания, увеличения силы захвата и общего улучшения, но не дают промежуточных или долгосрочных эффектов. При хроническом эпикондилите обогащенная тромбоцитами плазма эффективно уменьшает боль и симптомы [16].

Направление на хирургическое лечение

Если консервативные методы лечения оказались безуспешными, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. В зависимости от тяжести симптомов доступны различные варианты хирургического вмешательства. При легких признаках медиального эпикондилита медиальная эпикондилэктомия обеспечивает значительное облегчение симптомов. Одновременное высвобождение отростка общего сгибателя с декомпрессией локтевого нерва помогает улучшить долговременное состояние локтевого нерва и его функционирование [4].

Пациент обратился с жалобой на хроническую боль в локтевом суставе, особенно в медиальной части локтя. У него определились симптомы, указывающие на дисфункцию сухожилия общего медиального сгибателя. Дальнейшая оценка включала рентгеновское исследование и УЗИ, подтвердившие диагноз. Первоначально он получил профессиональную терапию, состоящую из упражнений на растяжку, и УЗИ медиального надмыщелка. Пациент начал с программы внутреннего укрепления мышц, получил рекомендации по ношению ортезов и стал осваивать домашнюю программу упражнений с упором на растяжение сгибающих мышц. Через 4 нед наблюдения он сообщил о незначительном улучшении, и затем его направили на инъекцию под контролем УЗИ в медиальный надмыщелок 1 мл метилпреднизолона (Депо-Медрола^{♠ ⊗} ) и 2 мл лидокаина, после чего его состояние значительно улучшилось. Он по-прежнему использует скобу для предплечья и модификационные упражнения для усиления хвата. Сила мышц немного улучшилась.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Во время подхода к пациенту с постепенным появлением боли в стопе и голеностопном суставе в первую очередь следует сосредоточить внимание на дифференциации местных патологий от боли, исходящей от проксимальных источников боли, таких как патологии поясницы, бедра или колена. Важно также различать опорно-двигательный аппарат и генераторы нейропатической боли.

Если исключены проксимальные генераторы боли, то локальные патологии стопы и голеностопного сустава могут быть дополнительно классифицированы на основе локализации максимальной боли и нарушения чувствительности.

Часто пациенты могут иметь несколько независимых патологий в разных частях нижних конечностей, которые могут быть вызваны аналогичной нарушенной биомеханикой. Принимая во внимание замкнутую кинетическую цепочку во время функциональной активности (такой как стояние и ходьба), распознавание неправильной биомеханики важно для диагностики, понимания основной этиологии и планирования лечения.

Необходим также определить, есть ли какие-либо «красные флажки», которые требуют срочной диагностики, выявления и дальнейшего исследования.

Физическое обследование может придерживаться вышеупомянутой последовательности, локализуя генераторы боли в области стопы и лодыжки. Чувствительность может быть компасом для местного генератора боли, особенно если исследователь хорошо разбирается в анатомии поверхности стопы и лодыжки (табл. 8-1).

Источник: С.В. Ли. Скелетно-мышечные травмы и состояния: оценка и лечение. Нью-Йорк: Демос Медикал, 2017.

В латеральной области переднего отдела стопы может воспаляться межплюсневая сумка, вызывая плюсневую боль. Ношение тесной обуви, сжимающей переднюю часть стопы, может усилить боль. Подобно пациентам с ретрокальканальным и предкальканальным бурситом, пациенты предпочитают ходить босиком или в тапочках. Они также могут жаловаться на сенсорные симптомы, такие как ощущение покалывания булавок/иглы, из-за близости бурсы к межплюсневому нерву.

Источник: Lee SW. Musculoskeletal Injuries and Conditions: Assessment and Management. NY, NY: Demos Medical; 2017.

Этот случай описывает скрытое начало симптомов заболевания стопы и голеностопного сустава в течение нескольких месяцев без предшествующей травмы или повреждения. Это указывает на то, что основной этиологией, скорее всего, является дегенеративная травма или травма из-за чрезмерного напряжения с дефектом биомеханики или без него, а не острая травма и не сосудистый или быстро прогрессирующий воспалительный процесс.

Постепенное развитие симптомов в течение нескольких месяцев снижает вероятность возникновения сосудистого или быстрого воспалительного процесса, лежащего в основе их этиологии. Хотя инфекция не является, вероятно, основной этиологией в этом случае, тем не менее следует всегда соблюдать осторожность у пациентов с факторами риска.

Местонахождение боли в медиальном отделе заднего отдела стопы может быть полезной информацией. Отсутствие иррадиирующей боли или боли в колене или бедре снижает вероятность возникновения удаленных генераторов боли. К местным патологиям в этой области относятся тендинопатии (СЗБМ, длинный сгибатель пальцев), патологии костей/суставов (таранно-викулярный, навикуло-кулообразный сустав, таранная кость, ладьевидная кость и добавочная ладьевидная кость) и невропатии (ветви большеберцового нерва, например, медиальный подошвенный нерв, медиальный пяточный нерв или проксимальный нерв, например, подкожный нерв).

Отсутствие боли, распространяющейся дистально или проксимально, снижает вероятность патологии нервов, хотя ее нельзя полностью исключить.

Один из способов отличить патологию сухожилия от патологий костей или суставов — напрячь сухожилие с помощью веса тела. Если боль воспроизводится сокращением мышцы/сухожилия (концентрически или эксцентрически), а не мобилизацией сустава, то генератором боли, скорее всего, является патология сухожилия. Напротив, боль, воспроизводимая пассивной мобилизацией суставов без сокращения сухожилий, способствует развитию патологии суставов как генератору боли. Однако отличить одно от другого не всегда просто.

Остеомиелит в этом случае менее вероятен из-за отсутствия «красных флажков», простых результатов визуализации, подтверждающих инфекционный процесс, или повышенного уровня лейкоцитов. Однако поскольку изначально эти тесты могут быть отрицательными, врачи должны рассмотреть возможность проведения дополнительных тестов, таких как СОЭ и СРБ, и/или расширенной визуализации, например МРТ, если клинические подозрения высоки.

Нейроартропатию Шарко можно рассматривать как причину приобретенного плоскоклеточного рака, но это встречается редко, если нет основных факторов риска, таких как диабет в анамнезе.

Объективные данные

ОАК — в пределах нормы.

Коагуляционная панель — в пределах нормы.

Коагуляционная метаболическая панель — в пределах нормы.

СОЭ и СРБ — в пределах нормы.

Рентгеновский снимок стопы и голеностопного сустава — плоскостопие [угол наклона пяточной кости 10° (в норме 17–32°) при боковой проекции с опорой на вес]. Остеофиты заднего и медиального бугра пяточной кости. Легкие дегенеративные изменения суставной щели в таранно-ладьевидном суставе. Склеротических или литических изменений не наблюдается.

Рентген поясничного отдела позвоночника — остеохондроз L4–L5 и L5–S1, узкие дисковые пространства, нет переломов или вывихов.

УЗИ опорно-двигательного аппарата — гетерогенность в СЗБМ, справа уменьшение толщины данной мышцы.

Вышеупомянутые лабораторные данные и данные изображений помогают еще больше сузить список дифференциальных диагнозов.

На основании объективных данных можно исключить несколько патологических состояний. Нормальные СОЭ и СРБ делают маловероятным инфекционный процесс и остеомиелит.

Хотя отсутствие предшествующей травмы снижает вероятность острых переломов со смещением и вывихом, нельзя полностью исключить стрессовые переломы в зависимости от времени, когда были получены первоначальные простые рентгенограммы (обычно отрицательные, если они были сделаны в течение недели после появления симптомов). Точно так же отсутствие литических или бластных поражений снижает вероятность костной опухоли, но данные состояния не могут быть полностью исключены без получения расширенных изображений, таких как МРТ.

Объективные данные примечательны результатами рентгенологического исследования и УЗИ опорно-двигательного аппарата, указывающими на плоскостопие, дегенеративные изменения в таранно-ладьевидном суставе с сужением суставной щели и тендинопатию задней большеберцовой кости.

МРТ может потребоваться при подозрении на подкорковое поражение, отек костей, перелом без смещения/стрессовый перелом или на поражение мягких тканей, которое трудно оценить с помощью УЗИ.

Отсутствие сенсорных или моторных симптомов делает исследования нервной проводимости и ЭМГ в этом случае менее полезным. ЭМГ может быть полезна при подозрении на сопутствующую невропатию защемления или периферическую невропатию с вовлечением нервных волокон большого диаметра. Иногда хроническая боль в пятке из-за ущемленной невропатии Бакстера без кожных сенсорных или моторных симптомов может быть подтверждена с помощью ЭМГ.

В деятельности с замкнутой кинетической цепью движения на разных уровнях нижних конечностей [таз, бедро, колено, голеностоп, стопа (подтаранный, срединный и передний отдел стопы)] связаны. Пронация и супинация — распространенный паттерн движений, который объединяет трехмерные движения в сагиттальной, фронтальной и осевой плоскостях.

Во время пронации передняя часть стопы отводится, что сопровождается тыльным сгибанием средней части стопы и выворотом задней части стопы. Большеберцовая и бедренная кость вращаются внутри, а колено переходит в вальгусную форму. Во время супинации в каждой части нижних конечностей наблюдаются противоположные движения пронации.

Хотя это нормальные движения, которые происходят во время ходьбы, любое чрезмерное движение может отрицательно влиять на опорно-двигательный аппарат нижних конечностей.

Задняя большеберцовая мышца переворачивает заднюю часть стопы, а подошвенная сгибает стопу, тем самым препятствуя вытягиванию во время ходьбы. Это явление наиболее активно в середине ходьбы, в первую очередь предотвращая выворот стопы за нейтральное положение и блокируя срединный сустав (пересечение пяточно-ладьевидного и таранно-ладьевидного суставов) [4]. Следовательно, недостаточность задней большеберцовой мышцы может способствовать реакции гиперпронации, приводящей к вывороту задней части стопы, невозможности блокировки срединного сустава предплюсны с опущением ладьевидной кости, что приводит к деформации плоской стопы и снижению передачи нагрузки на подошву спереди [5] (рис. 8-2).

СЗБМ — важная динамическая структура, поддерживающая свод стопы. Другие структуры мягких тканей включают пружинные связки, подошвенный апоневроз, малоберцовые мышцы, икроножную мышцу и т.д. [6].

Плотное ахиллово сухожилие может усугубить гиперпронацию с увеличением выворота задней части стопы за счет вытягивания. Задняя бугристость пяточной кости латеральнее силы реакции опоры.

Существует множество теорий развития дисфункции СЗБМ, в том числе дегенеративной, воспалительной и микротравматической этиологии. Гиповаскулярность около 4 см проксимальнее места прикрепления сухожилия может способствовать развитию дегенерации СЗБМ. Более 50% пациентов сообщают о травмах в прошлом, подтверждающих теорию микротравм. Это также чаще встречается у женщин с ожирением, старше 40 лет, с артериальной гипертензией в анамнезе, сахарным диабетом и серонегативной артропатией [7].

Как правило, дисфункция СЗБМ представляет собой состояние, начинающееся с теносиновита, а затем прогрессирующее до удлинения сухожилия и дегенерации.

По мере прогрессирования дисфункции СЗБМ возникает структурная деформация стопы. С развитием плоской деформации обычно появляется вторичный болевой синдром из-за структур стопы (пяточно-кубовидные, кубовидно-плюсневые суставы).

Плоскостопие — описательный термин, а не диагноз, и его можно разделить на гибкие и жесткие формы. Гибкий тип может быть физиологическим или может быть связан с определенными расстройствами, такими как слабость связок, ожирение, гипотония, пяточно-вальгусная болезнь или другие состояния. Жесткий тип часто ассоциируется с такими заболеваниями, как врожденная вертикальная таранная кость, тарзальная коалиция, малоберцовая спастичность и травма [8].

Клинические признаки и симптомы дисфункции сухожилия задней поверхности большеберцовой кости

Первоначально боль и отек минимальны, что вызывает задержку между появлением симптомов и обращением в медицинское учреждение. Боль обычно локализуется между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью, а иногда иррадиирует в медиальную часть голени. Отек может сопровождать боль; однако пациентам часто бывает трудно идентифицировать или распознать его, особенно тем, кто страдает ожирением.

Симптомы медленно прогрессируют и обычно усугубляются длительной ходьбой и занятиями спортом. Позже боль может перейти на латеральную сторону стопы в результате деформации плоской стопы и прогрессирования из-за импинджмента латеральных структур заднего и среднего отделов стопы.

Задний большеберцовый нерв и его ветви расположены в непосредственной близости от СЗБМ, что может вызвать у пациента сенсорные симптомы или симптомы, подобные синдрому тарзального туннеля, они вторичны по отношению к повышенному давлению внутри удерживателя сгибателя при теносиновите задней большеберцовой мышцы.

Важно обследовать пациентов босиком с достаточным обнажением нижних конечностей. Следует проверить выравнивание нижней конечности. Паттерны пронации или гиперпронации включают вальгусную деформацию колена, внутреннюю ротацию большеберцовой кости, вальгусную деформацию (выворот) задней части стопы, среднюю часть стопы при тыльном сгибании и отведении переднего отдела стопы.

Таз может быть наклонен в ипсилатеральную сторону при функциональном укорочении конечности. В случае отведения переднего отдела стопы медицинский работник может увидеть больше пальцев стопы сзади, так называемый знак «слишком много пальцев».

Длину ноги следует оценивать, измеряя расстояние от пупка или передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки; однако точное измерение иногда может быть технически сложно.

Функциональную оценку задней большеберцовой мышцы можно провести с помощью теста подъема пятки. Первоначально следует протестировать двойной подъем пятки, попросив пациента одновременно поднять обе пятки. Отсутствие инверсии пятки указывает на недостаточность СЗБМ. Если пациент может выполнить тест двойного подъема пятки и деформация будет отсутствовать, то тест одиночного подъема пятки пациент может выполнить, стоя на одной ноге, а затем поднимая другую пятку. Отсутствие инверсии пятки указывает на дисфункцию СЗБМ. Этот тест трудно выполнить пациентам со значительной болью в передней части стопы или дисфункцией равновесия (рис. 8-3).

Боль воспроизводится резистивной мышцей при сокращении (инверсия заднего отдела стопы и подошвенное сгибание средней части стопы). Сопротивление сгибанию I пальца стопы и сгибания меньшего пальца стопы можно выполнить для оценки болезненности сухожилий длинного сгибателя I пальца и длинного сгибателя пальцев.

Важно оценить сопутствующую герметичность пяточного шнура, выполнив тест Сильфверскиолда. Неврологическое обследование, как правило, является нормальным, за исключением легкой слабости во время функцио­нального тестирования (например, теста с подъемом пятки) при СЗБМ. Важно также изучить наличие туннельного синдрома или сопутствующей периферической невропатии.

Исследование снимков

Обычные рентгенограммы очень полезны для выявления любых структурных деформаций, грубого изменения плоскостей и дегенеративных заболеваний суставов. В случае травмы правила Оттавы для голеностопного сустава могут быть полезны для уменьшения количество рентгенодиагностики [9].

Если у пациента наблюдается болезненность медиальной или латеральной лодыжки или боль в области основания V плюсневой или ладьевидной кости, или он не может выдерживать нагрузку как минимум на четыре шага, рентген может быть очень полезен при высокой чувствительности к отклонениям от нормы.

При рентгенологическом исследовании переднезаднего отдела пациента в положении стоя признаки, указывающие на плоскую стопу, включают таранно-пяточный угол >35°, увеличенный угол таранной кости и I плюсневой костей, вальгусную пяточную кость и «оголенность» таранно-ладьевидной кости. В боковой проекции с опорой на вес можно измерить угол между длинной осью таранной кости и длинной осью I плюсневой кости (угол Мири), что предполагает выпуклость вниз более чем на 4°. Линия наклона пяточной кости (угол наклона, в норме 17–32°) между землей и линией вдоль нижней границы пяточной кости также часто используется для документирования плоской стопы при ее уменьшении и кавернозной стопы при ее увеличении.

Добавочная ладьевидная кость не редкость — от 2 до 14% в зависимости от исследования. Это может быть источником боли в медиальной дуге, и для оценки необходима рентгеновская визуализация с углом обзора под углом 45°. Нет причинно-следственной связи между плоской стопой и добавочной ладьевидной костью, но дисфункция СЗБМ может коррелировать с дополнительным повреждением ладьевидной кости.

Важно знать, что результаты простых рентгенограмм обычно нормальны на ранних стадиях дисфункции СЗБМ.

Поскольку СЗБМ представляет собой структуру мягких тканей, УЗИ или МРТ может быть очень полезным для прямой оценки СЗБМ. Типичные результаты УЗИ при дисфункции СЗБМ включают теносиновиальный выпот, повышенную неоднородность, увеличенную толщину сухожилия и повышенную васкуляризацию ткани. Неопытные медики могут принять грануляционную ткань, заполняющую промежуток разорванной СЗБМ или оставшееся сухожилие длинного сгибателя пальцев, за неповрежденное сухожилие СЗБМ. Потеря фибриллярного рисунка на длинной оси и появление «метлы» на короткой оси — полезные находки для различения сухожилия и грануляционной ткани.

МРТ — лучший метод визуализации в целом для оценки нарушений опорно-двигательного аппарата стопы и голеностопного сустава; однако следует признать отсутствие корреляции между болью, функцией и результатами визуализации, особенно у пожилых людей. Результаты МРТ при дисфункции СЗБМ обычно демонстрируют повышенную интенсивность сигнала Т2 при теносиновите или разрывах сухожилий. С помощью МРТ также можно оценить любые внутрикортикальные костные поражения, такие как аваскулярный некроз (болезнь Мюллера–Вейсса, болезнь Фрейберга), остео­хондроз (болезнь Колера), опухоль кости, стрессовый перелом без смещения (ранняя стадия) и растяжение связок и сухожилий, а также их разрывы.

Электромиография

ЭМГ можно использовать для оценки возможной сопутствующей периферической невропатии, пояснично-крестцовой радикулопатии или очаговой захватной невропатии.

Стандартные исследования проводимости нерва (например, поверхностные и поверхностные малоберцовые нервы) могут быть полезны для выявления дистальной сенсорной периферической невропатии и для дифференциации преганглионарных и постганглионарных поражений. Исследование проводимости подошвенных (медиальный, а также боковой) нервов повышает риск выявления нарушения чувствительности при дистальной периферической невропатии, поскольку сегмент (подошвенный нерв), измеряемый на стопе, более дистальный, чем икроножный нерв (измеренный в голеностопном суставе). Однако отсутствие ответа у бессимптомного пожилого населения (возраст ≥65 лет) и относительно широкий разброс нормальных параметров в зависимости от возраста и роста могут быть не очень информативными.

Исследование рефлекса Гофмана может быть полезно при радикулопатии S1 и для раннего выявления периферической полинейропатии; однако исследования имеют свои возрастные ограничения (часто ≥65 лет).

Исследование проводимости двигательного нерва и игольчатая ЭМГ могут быть полезны для определения прогноза, если имеется значительная слабость. Значительно сниженная амплитуда и задействование дискретных двигательных единиц закономерно указывают на плохой прогноз.

Поскольку игольчатая ЭМГ может тестировать мышцы, иннервируемые разными ветвями большеберцового нерва (медиальная подошвенная, латеральная подошвенная и нижняя пяточная ветви), она может быть очень полезной при оценке фокальной невропатии защемления, такой как синдром тарзального канала, медиальная подошвенная ветвь, невропатия (стопа бегуна), латеральная подошвенная невропатия и невропатия защемления Бакстера (нижняя пяточная невропатия).

Обсуждение

При наличии тревожных сигналов следует подозревать такие патологические состояния, как инфекционные заболевания, нейроартропатия Шарко, прогрессирующая воспалительная артропатия или опухоли, что требует своевременного обследования и раннего агрессивного лечения. Если патологические состояния исключены, то консервативное лечение может быть рассмотрено в качестве начального.

Плотное ахиллово сухожилие часто встречается у возрастного населения и оказывает негативное влияние на СЗБМ при движении плоской стопы. Таким образом, на ранних этапах лечения важно устранить стеснение ахиллова сухожилия, растянув икроножную мышцу. Растяжка икроножной мышцы (ахиллово-сухожильного комплекса) должна выполняться в вытянутом коленном положении, а не в положении согнутого колена, при котором растягивается только камбаловидная мышца. Чтобы уменьшить компенсацию подтаранного сустава, которая уменьшает растяжение ахиллова сухожилия, необходимо небольшое приведение передней части стопы и ограничение подвижности подтаранных суставов.

Чтобы уменьшить воздействие тугого пяточного сухожильного волокна на подтаранный сустав (что способствует реакции пронации), можно временно рассмотреть возможность подтяжки пятки. Подъем пятки может снизить нагрузку на СЗБМ, а также уменьшить компенсирующую реакцию тугого пяточного шнура. Медиальный пяточный клин с удлинением (медиальная проводка) может быть добавлен для размещения варусного сустава передней части стопы, вторичного по отношению к вывороту задней части стопы.

Если пациент носит изношенную обувь (обычно с медиальной подош­вой), ее следует заменить на новую, более просторную. Пациенты склонны выбирать более тесную обувь, которую они носили до развития дисфункции СЗБМ. Дисфункция СЗБМ с постепенной потерей продольного и поперечного свода делает стопу пациента длиннее и шире. Пациентов следует проинформировать о важности смены обуви на более новую, в которой должно быть место для возможного добавления стелек или ортезов. Однако использование более просторной обуви может быть затруднительным для пациентов с наследственной дисфункцией.

В случае тендовагинита СЗБМ повязку Унна можно применять в течение 1–2 нед и повторять 2–3 раза. Сапоги Унна — это полужесткая повязка, пропитанная цинком и глицином. Она традиционно использовалась для контроля отека, вторичного по отношению к венозной недостаточности или ранней стадии лимфедемы (ЛД). Уменьшает набухание и обеспечивает относительный отдых СЗБМ и более широкий спектр физической активности.

Ортез

Поскольку дисфункция СЗБМ имеет прогрессирующий характер, врачи могут рассмотреть возможность агрессивного вмешательства на ранних стадиях, включая назначение ортопедических приспособлений биомеханической лаборатории Калифорнийского университета для поддержки нейтрального выравнивания подтаранного сустава и смягчения гиперпронации и коллапса ладьевидной кости (рис. 8-4). Ортопедические приспособления могут быть недостаточно прочными для использования у пациентов с ожирением. В этом случае можно использовать надмалеолярный ортез или аризонский ортез голеностопного сустава. Аризонский ортез — более эффективный, чем ортез Калифорнийского университета и надмалеолярный, для контроля движений подтаранного и голеностопного сустава; однако из-за его громоздкой конструкции пациенты хуже переносят его. Для достижения наилучшего результата важно учитывать предпочтения пациента. Физические терапевты должны уметь решать общие проблемы, связанные с использованием ортезов, и находиться в тесном контакте с ортопедом.

Физическая терапия

Можно попробовать курс физиотерапии, включающий обучение растяжению икроножной мышцы, укрепление инверторов голеностопного сустава, сгибателей пальцев ног (внутренних и внешних), а также упражнения на динамическое равновесие.

Упражнения на внутренние мышцы стопы все чаще становятся ключевыми упражнениями [10]. Предлагается несколько методов, в том числе «сгибание полотенец», «подбирание мрамора», небольшие упражнения для стоп/положение стопы куполом и т.д. Следует отметить, что не нужно недооценивать значение физической терапии при дисфункции СЗБМ и для помощи при любых скелетно-мышечных заболеваниях.

Фармакотерапия и инъекции

Можно попробовать короткий курс НПВП, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить побочные эффекты. Противосудорожные препараты и трициклические антидепрессанты можно попробовать при наличии сопутствующих сенсорных симптомов, таких как покалывание и ощущение булавок/игл. Наркотические анальгетики, миорелаксанты редко показаны пациентам с дисфункцией СЗБМ.

Стероидные инъекции следует применять с осторожностью, поскольку СЗБМ является стабилизатором сустава. На ранней стадии тендосиновита можно попробовать инъекции под контролем визуализации (УЗИ) в теносиновиум, но повторные инъекции стероидов категорически не рекомендуются из-за опасений разрыва сухожилий.

Направление на хирургическое лечение

Если пациент не реагирует на консервативную терапию по истечении хотя бы нескольких месяцев и налицо изменение качества жизни, можно рассмотреть возможность направления к хирургу. Хирургические варианты включают теносиновэктомию, первичное восстановление, медиальную остеотомию пяточной кости, углубление икроножной мышцы, перенос сухожилия, тройной артродез и удлинение сухожилия. Если есть острый разрыв СЗБМ, направление к хирургу не следует откладывать.

Пациентка обратилась с жалобой на хроническую боль в стопе и лодыжке, особенно в медиальном отделе задней части стопы. У нее были симптомы и признаки, указывающие на дисфункцию СЗБМ. У пациентки также обнаружено плоскостопие. Дальнейшая оценка, включающая в себя рентгеновское исследование и УЗИ, подтвердила диагноз. Впоследствии ее научили носить более просторную обувь, использовать вставки для подъема пятки и рекомендовали начать домашнюю программу упражнений с упором на растяжку икроножной мышцы. Через 4 нед наблюдения пациентка сообщила о незначительном улучшении, затем она была направлена на 4-недельную физическую терапию, состоящую из коротких упражнений на стопу (внутреннее укрепление мышц стопы), постепенных силовых упражнений с сопротивлением СЗБМ, продолжения растяжения икроножной мышцы и упражнений на другие группы мышц. Был также прописан заказной ортез стопы биомеханической лаборатории Калифорнийского университета.

При контрольном посещении через 3 мес пациентка сообщила об исчезновении боли и не упоминала о каких-либо проблемах с использованием ортеза биомеханической лаборатории Калифорнийского университета. Клинически прогрессирования плоскостопия не наблюдалось, также не было выявлено патологий СЗБМ при УЗИ в амбулаторных условиях. Она продолжала выполнять домашнюю программу упражнений.

СЗБМ — важный динамический стабилизатор, который поддерживает свод стопы, а недостаточность СЗБМ является наиболее частой причиной приобретенного плоскостопия. Диагноз ставится на основании клинической оценки (болезненность в медиальном отделе задней части стопы, тест подъема пятки, деформация) и УЗИ и/или МРТ. Дополнительные устройства при дисфункции СЗБМ включают в себя ортез биомеханической лаборатории Калифорнийского университета, супрамаллеолярный ортез и ортез на голеностопный сустав Аризона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ФМ — хроническое функциональное заболевание, которое проявляется болью на уровне всей скелетно-мышечной системы, а также совокупностью симптомов, включая усталость, когнитивную дисфункцию, нарушения сна, скованность, беспокойство и подавленное настроение [1]. Это самая частая причина хронической распространенной скелетно-мышечной боли [2]. Распространенность ФМ в Соединенных Штатах составляет от 2 до 8% от общей численности населения, причем у женщин заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин [3, 4]. Средний возраст начала заболевания — от 30 до 50 лет [6]. Факторы риска включают женский пол, более низкий образовательный статус, более низкий семейный доход, наличие инвалидности и средний возраст [5].

Прямые и косвенные затраты на медицинское обслуживание значительны для многих семей пациентов, распознавание и лечение при таком заболевании длительное, пациентов признают нетрудоспособными [6]. Пациенты с ФМ посещают от 10 до 18 раз учреждения первичной меди­ко-санитарной помощи в год и госпитализируются в среднем 1 раз в 3 года [6–10]. Пациенты также сообщали о пропущенных 0,4–3,0 днях работы и неспособности выполнять 3,60–35,4 ч неоплачиваемой неформальной работы из-за ФМ, включая уход за детьми, работу по дому, работу в саду или другие повседневные дела [6, 10].

Средняя годовая стоимость на одного пациента варьировала от 2274 до 9573 долларов США или даже больше в различных исследованиях в зависимости от серьезности симптомов и способа расчета стоимости [6, 8, 10, 11]. В целом кажется, что клиническое и экономическое бремя болезни для общества настолько велико, что ФМ находится на том же уровне, что и другие хронические заболевания, такие как диабет или гипертония; однако последние два заболевания обычно получают гораздо больше внимания со стороны систем здравоохранения и других сфер [6, 12, 13].

Симптомы

Боль — наиболее частый симптом ФМ. Боль можно описать как хроническую, глубокую, системно распространенную, ноющую, иррадиирующую, стреляющую или болезненную [14]. Однако, помимо боли, присутствуют и другие симптомы. Национальная ассоциация ФМ провела опрос, в котором люди с ФМ сообщили о своих симптомах (рис. 9-1).

Дифференциальный диагноз

В связи с большим количеством симптомов ФМ и множественных сопутствующих заболеваний у пациентов диагностика часто может быть сложной задачей [14]. Некоторые расстройства, такие как гипотиреоз и воспалительные ревматические заболевания, также могут имитировать ФМ [14]. Кроме того, некоторые лекарства, такие как статины, ингибиторы ароматазы, бисфосфонаты и опиоиды (например, опиоиды могут вызывать гипералгезию), могут способствовать возникновению боли [14]. Однако эти и многие другие состояния [например, РА, ОА, системная красная волчанка, стеноз позвоночного канала, невропатии, синдром Элерса–Данлоса, нарушения сна (например, апноэ во сне), а также расстройства настроения и тревожные расстройства] также встречаются у пациентов с ФМ [14–16].

Диагностические критерии

Иногда из-за расплывчатого представления о ФМ ее часто бывает трудно диагностировать. Исследование 2018 г. показало, что среднее время диагностики ФМ после первичного обращения составило 6,42 года [17].

Пациентам с другими сопутствующими заболеваниями в более молодом или более старшем возрасте диагноз был установлен значительно позже [17].Определение ФМ продолжает развиваться, отражая изменения в понимании и сдвигах в диагностических критериях. Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии 1990 г. требовали наличия боли с обеих сторон тела, а также выше и ниже талии в течение как минимум 3 мес, с наличием как минимум 11 из 18 возможных болезненных точек, при этом нет иных причин, которые могли бы объяснить данные явления другим расстройством [18]. Новые диагностические критерии Американского колледжа ревматологии 2010 г. определяют ФМ как хроническое, широко распространенное болевое состояние, связанное с утомляемостью, нарушением сна и когнитивных функций, а также различными соматическими симптомами [19, 20].

Диагностические критерии Американского колледжа ревматологии 2010 г. сосредоточены на измерении тяжести симптомов и больше не основываются на исследовании болезненных точек [5]. Вместо этого многие другие симптомы подаются как ключевые особенности ФМ [3, 4, 20]. Они включают усталость, когнитивные и соматические симптомы. Критерии 2010 г. содержат серии вопросов, основанных на индексе распространенности боли и шкале тяжести симптомов [20]. Согласно новым предложенным критериям Американского колледжа ревматологии, ФМ определяется следующим образом.

Значение индекса распространенности боли 7 или выше и значение по шкале тяжести симптомов 5 или выше или индекс распространенности боли 3–6 или выше и значение по шкале тяжести симптомов 9 или выше [20].

Симптомы остаются примерно на этом уровне в течение 3 мес [20].

Нет других заболеваний и состояний, которые могли бы объяснить боль [20].

Локализации боли включают в себя: плечевой пояс (слева), плечевой пояс (справа), верхняя часть руки (слева), верхняя часть руки (справа), нижняя часть руки (слева), нижняя часть руки (справа), бедро [ягодица, вертел (слева)], бедро [ягодица, вертел (справа)], верхняя часть ноги (слева), верхняя часть ноги (справа), голень (слева), голень (справа), челюсть (слева), челюсть (справа), грудь, живот, верхняя часть спины, нижняя часть спины и шея [20].

Диагностическая оценка

Анамнез

Всегда следует собирать тщательный анамнез. Необходимо задавать подробные вопросы о природе боли, продолжительности, локализации. Следует также рассмотреть сопутствующие симптомы, задав вопросы, касающиеся сна, усталости, умственной и физической энергии. Когнитивные нарушения, расстройства настроения и другие психические состояния, а также иные состояния, которые пересекаются с ФМ, могут рассматриваться как часть диагностического спектра [2]. К ним относятся симптомы хронической мигрени или других разновидностей головной боли, синдром раздраженного кишечника, хроническая боль в области таза и/или мочевого пузыря и хроническая височно-нижнечелюстная боль [2].

Физикальное обследование

Необходимо провести тщательный медицинский осмотр, особое внимание уделить основательному совместному и неврологическому обследованию, чтобы выявить общую и широко распространенную болезненность мягких тканей и исключить другие заболевания, проявляющиеся схожими симптомами [2]. Обследование должно включать пальпацию нескольких мягких тканей и участков суставов, и всегда следует проводить совместное обследование на предмет наличия синовита, а также пальпировать на предмет болезненности самих суставов [2]. В целом многие участки мягких тканей очень нежные при умеренной пальпации и более нежные, чем суставы [2]. Не должно быть отека или покраснения мягких тканей, суставов [2].

Лабораторные исследования

Не существует диагностических лабораторных тестов, рентгенологических или иных критериев для определения ФМ. Таким образом, тестирования следует свести к минимуму [2].

Лабораторные исследования обычно ничем не примечательны, но нужны для исключения других заболеваний. Необходимо собрать основные лабораторные тесты, такие как ОАК и СОЭ или СРБ [21].

Эти тесты полезны для первоначальной лабораторной оценки. Поскольку ФМ не является воспалительным состоянием, нормальные показатели острой фазы сразу дают уверенность в том, что скрытое воспалительное заболевание маловероятно [2].

Серологические тесты, такие как антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор, следует проводить только в том случае, если анамнез и физикальное обследование указывают на воспалительное системное ревматическое заболевание. Эти тесты часто бывают положительными у здоровых людей и имеют очень низкую прогностическую ценность, если нет серьезных клинических подозрений на системное ревматическое заболевание [22].

Визуализационные исследования

Как и в лабораторных исследованиях, визуализация выполняется в первую очередь для исключения сопутствующего заболевания или другого заболевания, которое может имитировать ФМ, поскольку ФМ сама по себе не вызывает каких-либо отклонений в повседневной жизни [2].

Лечение

Хотя от ФМ нет лекарства, лечение все же может быть очень полезным. Лечение должно быть многопрофильным и сосредоточиваться на улучшении функциональной активности и качества жизни, а также на уменьшении боли и других сопутствующих симптомов [5]. Из-за неоднородности симптомов и мало изученного патогенеза, терапия ФМ остается сложной задачей [23].

На рис. 9-2 показаны подходы к лечению, доступные для пациентов с ФМ [19].

Нефармакологические методы лечения

По данным Европейской лиги по борьбе с ревматизмом, после постановки диагноза ФМ приоритет следует отдавать нефармакологическому лечению [21]. Причина лежит в экономической эффективности, предпочтениях пациента, безопасности и доступности [23]. Физические упражнения лучше всего подходят с точки зрения эффективности и безопасности; их следует назначать каждому пациенту с диагнозом ФМ [23]. Исследование 2019 г., проведенное в основном с участием женщин с диагностированной ФМ, подтвердило понимание того, что упражнения могут уменьшить симптомы ФМ, и предположило, что пациенты, которые занимаются физическими упражнениями, имеют лучшее качество жизни, с меньшим количеством депрессивных симптомов, реже отсутствуют на работе, а также обладают лучшим чувством благополучия [24]. Кроме того, по данным исследования 2017 г., посвященного аэробным упражнениям (таким как ходьба и плавание, которые вызывают затрудненное дыхание и более высокую ЧСС, чем в состоянии покоя), тренировка взрослых с ФМ показала, что при контроле состояния и умеренности аэробные упражнения улучшают связанное со здоровьем качество жизни, а синдром отмены, низкое качество занятий могут немного уменьшить интенсивность боли, улучшить физическую функцию и привести к незначительной разнице в утомляемости и скованности. В соответствии с опросником качества жизни, связанным с состоянием здоровья, физическое здоровье и боль достигли большой клинической значимости [25]. Однако долгосрочные эффекты аэробных упражнений могут включать незначительные или нулевые различия в уменьшении боли, физическом функционировании и синдроме отмены по любой причине [25]. Несмотря на то, что физические упражнения являются краеугольным камнем нефармакологического лечения ФМ, конкретные вмешательства и программы определены недостаточно [26]. Другие немедикаментозные методы лечения могут включать обучение пациентов, электротерапию, криотерапию и лечебное тепло [27]. Психологическое вмешательство — необходимый компонент реабилитационной программы для пациентов, страдающих ФМ [27]. Некоторые методы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию, тренировки по релаксации, групповую терапию, биологическую обратную связь и управление стрессом [27]. Когнитивно-поведенческая терапия имеет лучшие результаты в психологической работе с пациентами, страдающими ФМ [5]. Она улучшает способность справляться с болью, снижает депрессивное настроение, количество обращений за медицинской помощью и повышает самоэффективность за счет продвижения более позитивных, адаптивных мыслей и поведения (уровень доказательности 1А) [5].

Тематические исследования показали, что инъекции в триггерные точки, акупунктура, тайцзи, йога и хиропрактические манипуляции для уменьшения боли при ФМ улучшают качество жизни, хотя доказательства этого ограниченны [5, 28].

Фармакологическое лечение

Цель состоит в том, чтобы обеспечить сочетание лекарств, которые помогают пациенту справиться с симптомами, в дополнение к нефармакологическим методам лечения и обучения пациентов [19]. Доказательная база оставляет желать лучшего, и нужно управлять ожиданиями пациентов, поскольку, хотя подход к лечению симптомов может облегчить их, он не излечит боль [19]. Лекарства требуют осторожного увеличения дозы и контроля краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов, а также отмены неэффективных препаратов или препаратов с непереносимыми побочными эффектами [19]. Табл. 9-2 кратко излагает фармакологические методы лечения, подходящие для лечения ФМ.

Источник: Д. Дж. Клаув. Фибромиалгия и родственные состояния // D.J. Clauw. Fibromyalgia and related conditions. Mayo Clin Proc. 90. Vol. 5. 2015. P. 680–692.

ФМ — хроническое функциональное заболевание, которое проявляется широко распространенной скелетно-мышечной болью, а также множеством симптомов, включая усталость, когнитивную дисфункцию, нарушения сна, скованность, беспокойство и подавленное настроение [1]. Это наиболее распространенная причина частой хронической скелетно-мышечной боли [2]. Распространенность ФМ в Соединенных Штатах составляет от 2 до 8% от общей численности населения, при этом у женщин заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин [4, 5]. Боль — наиболее частый симптом ФМ. Хотя от ФМ нет лекарства, лечение все же может быть очень полезным. Оно должно быть многопрофильным и сосредоточиваться на улучшении функциональной активности и качества жизни, а также уменьшении боли и других сопутствующих симптомов [6]. Из-за неоднородности симптомов и малоизученного патогенеза терапия ФМ остается проблемой [24].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Этот случай является примером ЛД, приобретенной вторично по отношению к лечению рака груди. Подход к пациенту с ЛД индивидуален. Во-первых, следует сосредоточить внимание на дифференциации врожденных признаков от острых. Во-вторых, необходимо определить, является ли признак временным или постоянным. В-третьих, выявить, существуют ли какие-либо признаки метастазирования. В-четвертых, определить этап. Лечение ЛД проводится в два этапа: 1) уменьшение жидкости и 2) поддержка.

ЛД — накопление богатой белком жидкости (лимфы) в тканях. Обычно это происходит из-за нарушения лимфатической системы. Функция лимфатических сосудов нарушается, что приводит к прерыванию дренажа. Обычно лимфатические сосуды удаляют лишнюю жидкость из тканей и возвращают ее в кровоток. Лимфатические капилляры расположены в дерме, сплетены как паутина, которая затем стекает в лимфатические сосуды подкожных тканей, в конечном итоге через грудной проток непосредственно в кровеносную систему (рис. 10-1). Любое нарушение этого процесса может привести к ЛД. Кроме того, иммунные клетки созревают в лимфатической системе. Таким образом, лимфатическая система — один из важнейших защитных механизмов.

ЛД можно разделить на первичную и вторичную.

Заболеваемость лимфедемой

О лимфаденопатии, ассоциированной с раком груди, сообщается у 7–77% пациентов, перенесших диссекцию подмышечных лимфатических узлов из-за пересечения лимфатических сосудов [4]. У пациентов с биопсией сторожевого узла частота встречаемости намного ниже (3–7%) [5, 6]. Другими факторами риска, вызывающими рак груди, являются род занятий, инфекция, повышенный ИМТ, возраст старше 65 лет и радиация. Реконструкция груди не считалась фактором риска [7, 8].

Отек на всей конечности: верхняя конечность на той же стороне операции при раке груди и нижняя конечность при других формах рака, упомянутых ранее. Обычно боли не возникают, если не присоединяется инфекция. Пациенты могут также быть в депрессии из-за внешнего вида и привлеченного к ним нежелательного внимания. Они также жалуются на тесную одежду.

Могут наблюдаться неврологические симптомы, такие как покалывание, онемение и мышечная слабость, из-за защемления периферических нервов в верхней конечности или опухолевого поражения плечевого сплетения. Лучевая терапия обычно поражает верхнюю часть туловища, а опухоль — нижнюю часть туловища и плечевое сплетение.

Степени ЛД представлены в табл. 10-1.

Следующая система используется для диагностики и описания ЛД в зависимости от размера пораженной конечности. I, II, III и IV стадии зависят от размера пораженной конечности и степени тяжести симптомов и признаков. Симптомы в зависимости от тяжести таковы.

Стадия I: конечность (рука или нога) опухла и кажется тяжелой. Отек язвенного типа.

Стадия II: конечность опухла и кажется губчатой. Это не изъязвление, а ощущения тяжелые.

Кожа конечностей может принимать вид апельсиновой корки (рис. 10-3).

Стадия III: наиболее тяжелая стадия. Опухшая конечность может быть очень большой. III стадия ЛД редко встречается у больных раком груди. III стадию также называют слоновостью (см. рис. 10-2).

Другой метод разработан Международным обществом лимфологов.

Осмотр конечности включает следующее.

Наконец, можно искать доказательства синдрома Горнера, которые, если они есть, указывают на возможное поражение туловища и/или плечевого сплетения. Это связано с тем, что симпатический ствол расположен в непосредственной близости от нижнего ствола. Как уже упоминалось, метастазы рака груди могут распространяться в нижнюю часть туловища плечевого сплетения. Синдром Горнера (или окулосимпатический парез) возникает в результате сдавления симпатического нерва к глазу и характеризуется классической триадой: миоз (т.е. суженный зрачок), частичный птоз и потеря гемифациального потоотделения (т.е. ангидроз).

Причинами синдрома Горнера являются следующие.

Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза и клинического обследования. Семейный анамнез важен при оценке первичной ЛД. История травмы или хирургического вмешательства имеет большое значение. Следует позаботиться о том, чтобы подключить комплексный метод обследования пациента, как упоминалось ранее.

Другие варианты диагностики: лимфосцинтиграфия, ультрасонография, КТ, МРТ.

Спектроскопия биоимпеданса — новый диагностический инструмент для диагностики ЛД. Это метод, который оценивает объем внеклеточной жидкости до того, как будут наблюдаться видимые изменения. Спектроскопия биоимпеданса в основном фокусируется на изменении электропроводности внеклеточной жидкости [12].

Лимфосцинтиграфия — это исследование времени кровотока в ядерной медицине. Коллоид серы технеция-99m вводится подкожно, и время прохождения до бассейнов лимфатических узлов может быть измерено с целью увидеть, является ли оно медленным или полностью отсутствует [13].

При лимфографии рентгеноконтрастный материал вводится непосредственно в периферические лимфатические сосуды. Этот метод редко применяется из-за риска повреждения лимфатических сосудов.

Другой вариант — магнитно-резонансная лимфангиография, довольно новый метод, который включает инъекцию гадолиния в руку или ногу для уточнения хода лимфатических сосудов. Это помогает определить степень тяжести ЛД, а также анатомию лимфатических каналов и состояние мягких тканей. Ткани также могут быть изображены [14].

Основа лечения — уменьшение отеков и профилактика осложнений в виде инфекций. Абсолютного лекарства не существует; однако доступны эффективные методы лечения.

Их можно разделить на нехирургические и хирургические.

Полная противоотечная терапия

Есть две фазы лечения: восстановительная (фаза 1) и поддерживающая (фаза 2). Полная противоотечная терапия считается «золотым стандартом» лечения ЛД.

Восстановительная фаза

Объем уменьшается с помощью методов, включая ручной лимфодренаж и компрессионную терапию с использованием компрессионных устройств, таких как насосы. Физические упражнения и правильный уход за кожей как часть лечения — важные компоненты этой фазы.

Компрессионные устройства

Компрессионные устройства — это насосы, подключенные к рукаву, который оборачивается вокруг руки или ноги и оказывает давление по мере включения. Рукав надувается и спускается в заданном цикле. Это перекачивающее действие может помочь перемещать жидкость по лимфатическим сосудам и венам и предотвратить ее скопление в руке или ноге. Компрессионные устройства могут быть полезны при добавлении к давящим повязкам или одежде. Бинты выдаются на короткий срок, а одежда — на длительную лечебную терапию.

Использование этих устройств должно контролироваться обученным профессионалом, поскольку слишком большое давление может повредить лимфатические сосуды у поверхности кожи. Трубчатая повязка в таком случае обеспечивает короткое растяжение и «рабочее давление», что позволяет мышечным сокращениям направлять интерстициальный поток [15].

После достижения достаточного уменьшения объема конечности используется эластичная одежда (эластичные чулки/рукава/перчатки) и бинты. Эластичная одежда социально более приемлема, чем бинты. Эти компрессионные изделия растягиваются как в длину, так и в ширину. Готовая одежда подходит не всем. Следует рассмотреть возможность изготовления такой одежды на заказ. Ее следует носить в течение дня. Доступны многие производители, некоторые из наиболее широко используемых — «Бартон Кэри», «Годфрид», «Йобст», «Джузо», «Меди» и «Сигварис». Они предлагают различное давление — от 18 до 60 мм рт.ст. Пациентам с ЛД требуется примерно 60 мм рт.ст.

Следует проявлять осторожность, чтобы исключить наличие состояний с острым воспалением, таких как целлюлит, застойная сердечная недостаточность и венозный тромбоз в острой фазе, поскольку полная противоотечная терапия противопоказана в этих ситуациях.

Эта терапия также должна быть тщательно подобрана пациентам с сенсорным параличом, нейропараличом или окклюзионной болезнью периферических артерий (противопоказан для конечностей с тяжелой ишемией).

Уход за кожей. Лимфа — это жидкость, богатая белком, а застой лимфы — очень хороший источник инфекций. Именно поэтому крайне важно обучать пациентов выполнять правила гигиены и избегать травм кожи. В некоторых центрах обычно предоставляется список того, что можно и чего нельзя.

Мануальный лимфодренаж. В этой процедуре мягкие стимулы используются для медленного направления лимфотока из подкожной ткани пораженной конечности до нормально функционирующей лимфатической системы. Лечение направлено на подкожную клетчатку пораженной конечности. Следует использовать только мягкое сжатие.

Упражнения. Как легкие, так и аэробные упражнения помогают лимфатическим сосудам выводить лимфу из пораженной конечности и уменьшают отек. Следует поощрять подъем конечности, особенно ночью. Движение мышц препятствует вытеканию лимфы из капилляров, что приводит к уменьшению отека — в этом и заключается цель упражнений. Кроме того, давление в лимфатических сосудах улучшает работу клапанов, способствуя индукции лимфы [16].

Лекарственные препараты. Использовались различные препараты.

Диуретики на начальной стадии, вызывая диурез, эффективны у некоторых пациентов. Однако лечение ЛД ограничено, эти препараты могут вызывать дисбаланс жидкости/электролитов в организме. Показано, что длительное применение бесполезно, и его следует избегать.

Бензопироны. Пероральные бензопироны могут гидролизовать тканевый белок, активируя путь переноса лимфы, способствуя его всасыванию. Положительные эффекты неизвестны. Гепатомегалия — потенциальный побочный эффект. Противомикробные агенты — антибиотики играют роль в лечении ЛД при развитии воспаления. После подтверждения гематологических признаков воспаления, таких как лейкоцитоз и положительные реакции на СРБ, следует вводить антибиотики широкого спектра действия, включая пенициллин и цефемы, а полную противоотечную терапию необходимо приостановить. Антибактериальную терапию требуется прекратить, если гематологические данные нормализуются.

Иммунотерапия

Аутологичная лимфа, активированная и введенная в артерии, может активировать макрофаги в интерстициальной ткани пораженной конечности, разложив избыточный уровень белка. Однако положительный эффект от такого лечения еще планируется изучить.

Генная терапия

Сообщалось о генных аномалиях, особенно у пациентов с первичной ЛД. Недавние исследования сообщили о неоваскуляризации, связанной с фактором роста гепатоцитов. Клинические исследования фактора роста гепатоцитов были проведены для исследования роста периферических сосудов [17].

Лазерная терапия

Было показано, что низкоинтенсивная лазерная терапия улучшает измеримые физические параметры, а также субъективные оценки боли [18]. Было высказано предположение, что низкоинтенсивная лазерная терапия увеличивает лимфодренаж, стимулируя образование новых лимфатических сосудов, улучшая ток лимфы и предотвращая образование фиброзной ткани [19].

Обычно низкоинтенсивная лазерная терапия используется в сочетании с полной противоотечной терапией.

Прямое иссечение

В технике, называемой процедурой Чарльза, происходит полное удаление всей подкожной и лимфедематозной ткани и пересадка кожи [20]. Этот метод, хотя и снижает объемность, может оставлять довольно большие шрамы. Это требует переливания крови и длительного заживления ран. Методы прямого иссечения могут включать пересадку кожи на всю толщину или закрывающую терапию с помощью вакуума [21]. В крайних случаях эти методы могут улучшить качество жизни.

Липосакция

Липосакция включает хирургическое удаление опухоли. Липосакция доказала свою эффективность как при врожденных, так и при приобретенных причинах ЛД. Это более эффективно. Было показано, что липосакция оказалась очень эффективной при уменьшении объема почти до нормального [22].

Лимфатический венозный анастомоз, лимфатический обходной анастомоз и перенос лимфатических узлов используются как последняя разработка в области технологий с целью помочь в идентификации лимфатических каналов и лимфатических узлов [23].

ЛД — разрушительная болезнь, поскольку ее нелегко вылечить. Методы лечения неудобны и вызывают у пациентов как физические, так и психологические расстройства. ЛД влияет на повседневную деятельность и по-разному — на самооценку пациента. Современные хирургические и нехирургические методы предлагают множество методов преодоления ЛД. Хотя в последнее время было много достижений, варианты лечения требуют дальнейших исследований для того, чтобы понять это разрушительное заболевание.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Пациенты с покалыванием и онемением в дистальных отделах конечностей с обеих сторон должны насторожить врача в отношении рассмотрения возможности периферической полинейропатии, которая может быть приобретенной или врожденной. Соответствующий семейный анамнез, касающийся других членов семьи, должен быть включен как часть анамнеза. Следует провести оценку периферической полинейропатии, а также других причин дистального онемения. Обратите внимание, что периферическая полинейропатия и другие расстройства могут сосуществовать. Например, пациенты с периферической полинейропатией более склонны к невропатии защемления, а периферическая полинейропатия может существовать на фоне других расстройств. Кроме того, важно оценить причину периферической невропатии, так как это повлияет на план лечения.

Собирая анамнез, спросите пациентов о недавних вирусных заболеваниях, о любых новых лекарствах, которые они принимают, и подвергались ли они воздействию растворителей или тяжелых металлов.

У нашего пациента несколько причин иметь периферическую полиневропатию, включая диабет, употребление алкоголя, возможное токсическое химическое воздействие и курение. Он жалуется на онемение и покалывание в ногах, но при физикальном осмотре руки также слегка поражены. Это обычное явление при периферической полинейропатии, поскольку нервы на ногах длиннее, чем на руках. Однако другие заболевания, которые могут имитировать периферическую невропатию или сосуществовать с ней, необходимо исключить.

Более ранняя ЭМГ помогает еще больше сузить дифференциальный диагноз. Диабетическая периферическая полинейропатия обычно проявляется дистальной сенсорно-моторной, аксональной и демиелинизирующей периферической полинейропатией. Другой основной причиной этого типа невропатии является уремическая периферическая полинейропатия. Поскольку функции почек в норме, это менее вероятно. Дистальную денервацию можно объяснить моторным аксональным компонентом невропатии. Результаты лабораторных исследований пациента также показывают, что наиболее вероятная причина для периферической полинейропатии — диабет.

Точный механизм повреждения нервов при диабетической периферической полинейропатии не ясен. Вероятно, определенную роль играют токсические эффекты гипергликемии [2]. Другие факторы включают воспалительное, метаболическое и ишемическое повреждение нерва.

Клинические признаки и симптомы невропатии

Симптомы периферической полинейропатии обычно проявляются при распространении нарушений чувствительности по типу «чулок и перчаток» вследствие дистального характера распространения. Ступни обычно поражаются раньше рук. Симптомы редко бывают заметными проксимальнее колен и локтей и зависят от типов пораженных нервных волокон. Сенсорные симптомы могут включать онемение, покалывание, боль, жжение и/или гиперестезию или дизестезию. При поражении двигательных волокон может отмечаться дистальная слабость. Может быть также поражена вегетативная нервная система, включая сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и потовые железы. Жалобы могут включать боль в животе, диарею, запор, ортостатическую гипотензию, аритмии, обмороки, нарушения мочеиспускания, нарушения потоотделения и непереносимость тепла. Симптомы обычно появляются постепенно. Пациенты могут заметить прогрессирующее затруднение при ходьбе или выполнении мелкой моторики.

Результаты физикального обследования отражают тип и тяжесть повреждения нерва. Это может повлиять на легкое прикосновение и укол булавки, а также на ощущение вибрации. Возможно нарушение баланса из-за снижения проприоцепции, а также снижение глубоких сухожильных рефлексов, особенно дистально. Если поражены двигательные волокна, сила снижается и появляется атрофия мышц (опять же дистальнее, чем проксимальнее). Может присутствовать также вегетативная дисфункция. Поскольку пациенты не всегда чувствуют боли дистально, важно искать повреждения кожи, особенно под ногами.

Электромиография

ЭМГ (особенно компонент теста нервной проводимости) может использоваться для дифференциации периферической полинейропатии от поражения других нервов, включая синдромы фокального ущемления нерва (т.е. синдром тарзального канала) и радикулопатии. Это также полезно при диаг­ностике нервных и мышечных патологий, которые могут сосуществовать с невропатией. ЭМГ позволяет оценить тип невропатии (аксональную, демие­линизирующую или сочетанный; сенсорную, моторную или и то и другое; дистальную или проксимальную; однородную или сегментарную). ЭМГ может дополнительно помочь в прогнозировании. Показатель проводимости, скорость (замедление и увеличение) дистальной латентности указывают на тяжесть демиелинизирующего компонента. Можно также отметить дисперсию составного потенциала двигательного действия и потенциала действия сенсорных нервов, особенно при приобретенных периферических полиневропатиях. Снижение амплитуды указывает на тяжесть аксонального компонента. Если дистальная денервация тяжелая, двигательные единицы в этой мышце серьезно нарушены. Это указывает на глубокое повреждение аксонов и худший прогноз.

О степени хронизации процесса можно судить по изменениям двигательного аппарата.

Другие причины периферической невропатии, отмеченные при дифференциальной диагностике, могут быть исключены на основании результатов исследования ЭМГ (табл. 11-1) [3]. Алкогольная периферическая невропатия обычно проявляется как аксональная сенсомоторная невропатия. Токсические невропатии также в большинстве случаев проявляются как аксональные сенсомоторные невропатии. Периферическая невропатия паранеопластического синдрома, как правило проявляется на ЭМГ как сенсорная аксональная невропатия. Невропатия захвата обычно демонстрирует замедление скорости проводимости в области защемления или блокады проводимости (нейропраксия). Радикулопатия, как правило демонстрирует нормальные исследования нервной проводимости, но может показать денервацию в области распределении нервных корешков. При стенозе позвоночника обычно отмечается двусторонняя многоуровневая параспинальная денервация с небольшими проявлениями в конечностях (но обычно проксимальные результаты больше, чем дистальные). При поражении верхних двигательных нейронов проводят исследования нормальной нервной проводимости и без денервации. Может быть снижено задействование мышц. Наследственные невропатии чаще всего проявляются равномерной демиелинизацией, в отличие от приобретенной невропатии, при которой некоторые сегменты имеют более высокую скорость проводимости, а некоторые — более низкую.

Источник: Weiss J., Weiss L., Silver J. Easy EMG a Guide to Performing Nerduction Studies and Electromyography. 2e. Philadelphia, Elsevier, 2016.

Исследование снимков

Этому пациенту с длительным анамнезом курения разумно назначить рентген грудной клетки, чтобы исключить злокачественное новообразование. Как отмечалось ранее, мелкоклеточная карцинома может вызывать паранеопластический синдром, который проявляется как периферическая невропатия. Обычно невропатия паранеопластического синдрома является сенсорной аксональной.

Здесь у пациента была сенсомоторная, аксональная и демиелинизиру­ющая невропатия. Если бы у пациента действительно была чисто сенсорная аксональная невропатия, было бы разумно назначить КТ грудной клетки.

Поскольку не было доказательств осевого компонента боли, нет необходимости в МРТ.

Лабораторные исследования

Пациентов следует обследовать на предмет нарушений, которые могут вызывать невропатию, особенно если основная причина не очевидна. Исследование может включать HgA1c, уровень мочевины в крови и креатинин, B12, фолиевую кислоту, сывороточный белок, оценку уровня тяжелых металлов, оценку щитовидной железы, вирус иммунодефицита человека и СОЭ.

Обсуждение

У пациентов с онемением и покалыванием в дистальных отделах следует учитывать периферическую полинейропатию, но следует исключить другие нарушения. Кроме того, чрезвычайно важно определить тип невропатии, чтобы можно было начать соответствующее лечение. Существует множество причин периферической невропатии. Важно, затронуты ли аксон, миелин или и то и другое. Важно также отметить, затронуты ли двигательные волокна, чувствительные волокна или и те и другие.

После того как тип невропатии будет диагностирован, приступите к лечению основного заболевания. Кроме того, может быть начато симптоматическое лечение. Обычно это фармакологическая терапия.

Прогноз зависит от тяжести невропатии. Чем тяжелее заболевание, тем хуже прогноз. Обычно прогноз аксональной невропатии хуже, чем демиелинизирующей.

Профилактика диабетической периферической полинейропатии имеет большое значение. Диабетическая невропатия поражает 10% пациентов с диабетом при постановке диагноза. Примерно у 40 –50% пациентов разовьется диабетическая невропатия в течение 10 лет после постановки диагноза [4]. Как только невропатия установлена, она обычно необратима даже при строгом гликемическом контроле. Было показано, что гликемический контроль более эффективен у пациентов с диабетом 1-го типа, чем у пациентов с диабетом 2-го типа. Несколько исследований показали, что усиленный контроль уровня глюкозы может помочь улучшить исследования нервной проводимости у пациентов с диабетом как 1-го, так и 2-го типа и помочь предотвратить развитие клинической невропатии у пациентов с диабетом 1-го типа [5].

Если не удается определить причину периферической полинейропатии (особенно у пациентов с отрицательной ЭМГ), можно рассмотреть биопсию нерва. Биопсия нерва может быть показана при подозрении на васкулит или амилоидоз.

Лечение

Фармакотерапия

Существует несколько категорий препаратов для лечения периферической невропатии. Данные категории включают в себя следующие препараты.

Антидепрессанты. Антидепрессанты (трициклические препараты и те, которые ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина) могут изменить центральное восприятие боли. К ним могут относиться дулоксетин, амитриптилин и дезипрамин. Начальная доза должна быть низкой и постепенно увеличиваться, пока не будет достигнуто облегчение боли.

Противосудорожные препараты. Эти препараты включают прегабалин [6, 7] и габапентин. Считается, что прегабалин работает за счет снижения уровня вещества P и глутамата и улучшения высвобождения норадреналина. Габапентин влияет на потенциалзависимые кальциевые каналы. Оба они считаются мембраностабилизирующими агентами. Как и в случае с лекарствами из категории антидепрессантов, начальная доза должна быть низкой, а затем постепенно увеличиваться.

Кремы для местного применения. Пластыри с лидокаином прописаны в ограниченном объеме [8]. Крем с капсаицином иногда используется для лечения диабетической периферической полинейропатии. Несмотря на свою эффективность в лечении симптомов постгерпетической невралгии, существует минимальное количество доказательств того, что данный крем приносит пользу пациентам с диабетической невропатией [9].

Опиоиды редко показаны при невропатической боли [10].

Уход за стопами

Уход за больным диабетом с периферической полинейропатией должен включать адекватный уход за стопами. Пациенты с диабетом подвергаются повышенному риску осложнений (особенно язв) из-за нескольких механизмов, включая потерю сенсорной защиты, сосудистые заболевания и плохое заживление (вторичное по отношению к сосудистым и метаболическим факторам). Пациентов следует периодически направлять на осмотр к врачу-ортопеду и предостерегать от профессионального педикюра на ногах. Правильный уход за ногами включает в себя обучение пациентов осмотру стопы, обычно с использованием зеркала с длинной ручкой с целью обеспечить обзор подошвы. Это может помочь предотвратить язвы, разрушение кожи, инфекцию и возможную ампутацию. Специальная обувь с высоким супинатором может помочь предотвратить повреждение кожи (особенно если есть деформации пальцев ног).

Физическая терапия/эрготерапия

Чрескожная электростимуляция может помочь облегчить симптомы периферической полинейропатии [11]. Кроме того, у пациентов с неустойчивой походкой из-за невропатии физическая терапия с тренировкой походки и оценкой вспомогательных устройств может быть полезной. Если периферическая полинейропатия поражает верхние конечности и у пациента возникают проблемы с мелкой моторикой, могут помочь эрготерапия и вспомогательные устройства.

Непроходящая боль

Если пациент не реагирует на предыдущие меры, можно попробовать комбинацию двух разных классов препаратов. Пациенты, которые все еще не получают адекватного обезболивания, могут быть рассмотрены для стимуляции спинного мозга [12].

У этого пациента ухудшились симптомы онемения и покалывания в ногах. При физикальном осмотре на руках также присутствовали легкие симптомы. Не было обнаружено нарушений верхних двигательных нейронов. Больной направлен на ЭМГ. Тестирование подтвердило диагноз «периферическая невропатия», но также выявило тип невропатии (дистальная сенсомоторная, аксональная и демиелинизирующая). Впоследствии пациент получил обезболивающий препарат прегабалин. Дозу нужно было постепенно увеличивать, и пациент стабилизировался на дозе 100 мг 3 раза в день. Он также получил советы по отказу от курения, диете и употреблению алкоголя. Ему дали программу упражнений для постепенного повышения выносливости и кардиотренировок. При контрольном посещении через 3 мес у пациента уменьшились симптомы и улучшился уровень гликированного гемоглобина HbA1c.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Первоначальный акцент в общем подходе к пациенту с дисфункцией походки должен быть сделан на анамнезе (прошлые падения, ограничение активности, различные симптомы), истории болезни и физикальном обследовании. Физикальное обследование должно состоять из полного нев­рологического обследования, комплексного обследования опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, включая заболевание периферических артерий (хромоту) и ортостатическую гипотензию. Следует также внимательно изучить лекарственные препараты. Важно различать неврологические и опорно-двигательные расстройства, а также заболевания, влияющие на нервно-мышечную систему. Всегда помните, что нарушения походки, особенно у пригериатрической популяции, может иметь несколько причин [1–3].

Наблюдение за походкой пациента важно для изучения цикла походки. Контролируйте количество шагов за период времени (частота шагов), комфортную скорость ходьбы, длину шага (расстояние между любыми двумя последовательными точками контакта пятки одной и той же стопы) и ширину шага (расстояние из стороны в сторону между линией шага двух ног) и углом шага [4].

Конкретные модели походки, связанные с определенными заболеваниями, могут дать нам жизненно важные ключи к разгадке диагноза (табл. 12-1).

Наш пациент заявляет, что у него были проблемы с ходьбой, в том числе трудности с началом ходьбы, трудности с препятствиями и поворотами с сообщениями об эпизодах, близких к падению, за последние 6 мес. Лекарства от кровяного давления или тамсулозин могут вызвать ортостатические изменения, которые могут привести к падению. Учитывая, что он принимает антикоагулянты, он подвергается более высокому риску субдуральных гематом после падения, и профилактика падений имеет решающее значение. У пациента в анамнезе сахарный диабет, фибрилляция предсердий (которая увеличивает риск инсульта) и стеноз позвоночника, что может привести к началу невропатического заболевания, заболевания головного мозга или заболевания спинного мозга. При осмотре были отмечены полная сила мышц, нормальные глубокие сухожильные рефлексы и отсутствие дистальных сенсорных аномалий. Невропатия менее вероятна при нормальных сенсорных, моторных, глубоких сухожильных рефлексах и при отсутствии верхних двигательных признаков компрессии спинного мозга. При осмотре пациента отмечаются тремор, вращение зубчатых колес и шаркающая походка, что типично при паркинсонизме.

Наиболее частой причиной симптомов паркинсонизма является болезнь Паркинсона (БП), которая может привести к прогрессирующей инвалидности. Он поражает мужчин в 1,5 раза чаще, чем женщин [21]. БП — это клинический диагноз, для подтверждения которого не используются снимки или специализированные лабораторные тесты. Клинические признаки включают катание таблеток, тремор в покое, одностороннее поражение, которое со временем может развиться до асимметричных двусторонних симптомов, обонятельную дисфункцию и положительный ответ на леводопу [22, 23]

Атипичные паркинсонические синдромы, особенно на ранних стадиях, могут быть ошибочно диагностированы как БП. Эти расстройства включают множественную системную атрофию, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальную дегенерацию и деменцию с тельцами Леви [24, 25] (табл. 12-2).

Другие заболевания, которые чаще всего путают с болезнью Паркинсона, включают вторичные причины паркинсонизма. К ним относятся лекарственный паркинсонизм, сосудистый паркинсонизм, инфекционные последствия для центральной нервной системы, травмы, воздействие токсинов (марганец, ротенон) и болезнь Вильсона [26, 27] (табл. 12-3).

ОАК/полная метаболическая панель в нашем случае находятся в пределах нормы, а международное нормализованное отношение — в терапевтическом диапазоне. Диагноз БП основывается на его уникальных клинических характеристиках, полученных из анамнеза и физикального обследования. Существенными критериями являются брадикинезия, сопровождающаяся ригидностью и/или тремором в покое [28]. Благоприятный/однозначный ответ на дофаминергическую терапию важен в качестве поддерживающего критерия [29, 30]. Визуализация головного мозга обычно не используется в диагностике БП, если нет подозрения на другие причины, включая гид­роцефалию нормального давления или цереброваскулярную этиологию. Визуализация может оказаться полезной при наличии признаков атипичного паркинсонизма [31, 32].

БП — сложное нейродегенеративное заболевание, которое вызывает как двигательные, так и немоторные симптомы. Отличительным признаком БП является дегенерация нейронов, продуцирующих дофамин, в черной субстанции. Гистопатологически агрегация белка альфа-синуклеина создает нерастворимый внутрицитоплазматический материал, называемый тельцами Леви, которые являются отличительными признаками нейродегенеративных процессов и находятся в дофаминергических нейронах черной субстанции [33, 34].

Клинические признаки и симптомы паркинсонизма

Паркинсоническая походка, известная как шаркающая походка, представляет собой короткие шаги, узкие, с согнутыми коленями и сутулой осанкой. Четыре классических признака предполагают диагноз БП, включая тремор покоя, ригидность, брадикинезию и постуральную нестабильность. Необязательно, чтобы все четыре присутствовали во время постановки диагноза [30, 35]. Тремор покоя не следует путать с эссенциальным тремором. Эссенциальный тремор возникает при движении, имеет частоту от 8 до 12 Гц и может быть купирован алкоголем или пропранололом. Тремор Паркинсона, вызывающий катание таблеток, имеет частоту от 3 до 6 Гц и обычно включает указательный и большой пальцы [36, 37]. Симптомы часто носят односторонний характер, а когда они прогрессируют на обе конечности, они проявляются асимметрично. Прогноз болезни Паркинсона, вероятно, зависит от пола, затрудненной походки и постуральной нестабильности.

Обсуждение

Нарушения походки, особенно у пожилых людей, могут иметь несколько причин. Сбор полного анамнеза и тщательное физикальное обследование, включая анализ походки, помогут правильно поставить дифференциальный диагноз. Основываясь на симптомах пациента и физикальном обследовании, дифференциация высока на БП. БП имеет различные проявления, включая моторные и немоторные симптомы. Ранняя диагностика и медицинское лечение позволяют достичь лучших результатов, в том числе максимизировать функциональные возможности. Дофаминергические препараты — наиболее часто используемые препараты на ранних стадиях болезни Паркинсона. Наличие индивидуальной программы реабилитации наряду с фармакологическим лечением будет способствовать максимальному достижению функциональных целей пациента [38].

Медикаментозное лечение

Хотя никакие лекарства не могут вылечить БП, они могут замедлить развитие болезни. Основное внимание в лечении уделяется управлению двигательными симптомами с помощью дофаминергических препаратов. Предшественники дофамина (леводопа/карбидопа) являются наиболее часто используемыми и рекомендуемыми лекарствами, но долгосрочные/дозозависимые побочные эффекты связаны с дискинезиями и феноменом истощения. Другие варианты лекарственной терапии могут быть использованы в зависимости от стадии заболевания и симптомов [39, 40] (табл. 12-4).

*NMDA — N-метил-D-аспартат.

Хирургия

Нейрохирургическое вмешательство, включая размещение нейростимулятора в субталамическом ядре, известное как глубокая стимуляция мозга, может быть рассмотрено в случаях устойчивого тремора и лекарственной резистентности. Сообщалось о длительном улучшении общих двигательных симптомов [40, 41].

Лечение

Реабилитация является краеугольным камнем нефармакологического лечения БП. Национальный институт здоровья и клинического совершенства опубликовал руководство, в котором основное внимание уделяется важности доступности многопрофильной реабилитации, включая физиотерапию, трудотерапию и логопедию, для улучшения качества жизни и максимального увеличения функциональных возможностей при БП [42, 43]. БП влияет на базальные ганглии/полосатое тело, которое играет исключительную роль в моторном обучении (рис. 12-1). Хотя исследования предполагают более низкие темпы обучения по сравнению с контрольной группой, они все же демонстрируют достаточную способность получать пользу от упражнений [44]. Было доказано, что упражнения усиливают влияние нейротрансмиттеров, увеличивают и потенциально улучшают функциональные возможности [45].

В значительной степени страдают походка и равновесие, поэтому тренировка на беговой дорожке, тренировка равновесия и высокоинтенсивные упражнения с сопротивлением, сопровождаемые визуальной (лазерная подсветка), слуховой (портативные метрономические устройства) и тактильной обратной связью, могут быть полезны при коррекции походки, эпизодах замирания и, соответственно, скорости походки [45–49]. Ролятор, ходунки и трость могут быть полезны при нарушениях баланса [50, 51]. С другой стороны, следует рекомендовать постоянную аэробную активность и программы на растяжку. Программа на гибкость должна быть сосредоточена на следующих областях тела: грудная клетка, плечи и локти, подколенные сухожилия, икры, передняя часть запястий и ладоней, поясница и шея с укреплением брюшного пресса, квадрицепсов, ягодиц, спины и трицепсов. Различное оборудование, включая стулья для душа, сиденья для унитазов, с подлокотниками и поручнями, может использоваться как вспомогательное.

Тренинг «Думай масштабно» включает в себя повторение и автоматическую подсказку для движений большой амплитуды, таких как махи руками или шаг. Рекомендации по ходьбе для пациентов: сначала старайтесь приземлиться пяткой, думая о каждом шаге как о большом ударе, сосредотачивайтесь на размере ступеней, а не на их скорости, и избегайте переносить много вещей во время прогулки [52, 53].

Говоря в целом, БП может проявляться нарушением походки, особенно у пожилых людей. Это связано с моторными и немоторными симптомами, которые необходимо оценивать и лечить. При осмотре важно обратить внимание на тремор, брадикинезию, нестабильность осанки и ригидность мышц [46].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ