Психотерапия

Динамическое (психодинамическое) направление в психотерапии. Динамическое направление в психотерапии основано на глубинной психологии — психоанализе. В настоящее время в рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим, объединяющим взгляды представителей этого подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, используемых для их анализа и осознания.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является З. Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматривают как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения З. Фрейда, — это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности, это — психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и в этом смысле биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма, иными словами, удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда побуждают человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутренняя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потребностями организма, с точки зрения З. Фрейда, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Именно поэтому инстинктивные побуждения рассматривают как мотивационные силы. Следовательно, мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванные этими потребностями. Инстинкты же представляют собой психические образы этого возбуждения, представленные как желания. З. Фрейд выделял две группы инстинктов: инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс) и инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо внутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо, энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. З. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что энергия либидо обозначает энергию всех жизненных инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая проблему организации психики, проблему личности, З. Фрейд создал две модели: топографическую (уровни сознания) иструктурную (личностные структуры). Согласно топографической (более ранней) модели, в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Более поздняя модель личностной организации — структурная. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я).

Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуждениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, запретов.

Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредником между Ид и внешним миром, осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, достигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, отсрочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстинктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворения потребностей.

Супер-Эго — это моральный аспект личности, совесть и идеальное Я. Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль за поведением человека (самоконтроль), и препятствует проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации этих желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, с требованиями и ограничениями социальной среды, становясь, тем самым, ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения З. Фрейда, является функцией Эго и предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуации опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. З. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога, по сути, является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и из-за опасности, что они (потребности) будут осознаны, но не подконтрольны. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога — это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Тревога — это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы — это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. З. Фрейд писал, что «защитные механизмы — это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов, иными словами, предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь — на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладания с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование).

В литературе, посвященной этой теме, выделяют различные виды защитных механизмов. Рассмотрим некоторые из них.

Вытеснение рассматривают как основу всех защитных механизмов, оно обеспечивает прямой путь избегания тревоги и является составной частью любого другого защитного механизма. Вытеснение представляет собой процесс, в ходе которого неприемлемые импульсы становятся бессознательными, направленными на то, чтобы избежать тех чувств и того опыта, которые приносят боль и страдания путем неосознания неприятных мыслей и желаний.

Проекция — это процесс, в результате которого специфические импульсы, желания, отдельные стороны Я или внутренние объекты локализуются в некотором внешнем по отношению к себе объекте. Проекция внутренних объектов состоит в том, что человек приписывает свои собственные неприемлемые чувства, мысли, поведение другим людям.

Отрицание предшествует проекции и представляет собой защиту от реальности, которая приносит боль. Это защитный механизм, посредством которого отрицается (не признается) какое-то событие или опыт, причиняющий страдания, либо какая-то сторона самого себя.

Замещение предполагает переадресование инстинктивного импульса на менее угрожающий объект, замену объекта разрядки, истинного источника негативных чувств другим, более безопасным.

Рационализация — это процесс, направленный на маскировку истинной мотивации поведения, когда действительному поведению дается оправдательное объяснение, которое не только маскирует истинную мотивацию, но и оправдывает ее, представляет и объясняет поведение таким образом, что оно выглядит вполне разумным и оправданным. Предлагаемая аргументация при этом не является логически обоснованной и часто не выдерживает никакой критики.

Идентификация — это процесс, посредством которого тревога снимается за счет отождествления (идентификации) себя со значимым, важным лицом, кажущимся человеку менее уязвимым в тревожных ситуациях. Идентификация может выражаться в подражании стилю поведения, манерам, одежде другого человека («если бы я был таким как он, то чувствовал бы себя намного лучше»). Идентификация с агрессором представляет собой вид защитного механизма, при котором человек уподобляется личности с агрессивным поведением, имитирует поведение тех, кто вызывает в нем страх.

Интроекция, илиинтроективная идентификация («проецирование внутрь») также является разновидностью идентификации и предоставляет собой процесс отождествления с внутренним объектом (интроектом), процесс, посредством которого человек как бы вбирает качества другого, представляя их своими собственными. В этом смысле Супер-Эго рассматривается как результат интроекции.

Изоляция — это механизм защиты, посредством которого человек обосабливает какое-либо событие, приносящее ему боль, препятствует тому, чтобы это событие стало частью его значимого опыта. Эмоциональная изоляция представляет собой попытку изолироваться от психологической боли, человек становится «бесчувственным» (как робот).

Реактивная формация, илиреактивное образование — процесс, посредством которого человек справляется с неприемлемыми импульсами путем формирования противодействия, превращая эти импульсы в нечто противоположное, преувеличивая (гипертрофируя) противоположное стремление, выражая его в своих мыслях и поведении.

Регрессия — процесс, посредством которого в случае угрозы человек пытается вернуться к ранним периодам жизни, когда он чувствовал себя более безопасно, к прежним «детским» стереотипам поведения. Тем самым человек в угрожающих ситуациях пытается избавиться от тревоги, уходя в фантазии, вместо того, чтобы реально действовать.

Сублимация занимает особое место среди защитных механизмов. З. Фрейд рассматривал сублимацию как единственный «не невротический» механизм, единственный «здоровый» путь трансформации инстинктивных импульсов. В частности, он писал, что конфликт является невротическим только в том случае, если он разрешается путем применения защитных механизмов, отличных от сублимации. Он также полагал, что именно сублимация обеспечивает развитие человеческой культуры как таковой. Сублимация способствует разрядке энергии инстинктов в социально приемлемых (неинстинктивных) формах поведения. Она представляет собой замену потребностей, которые не могут быть удовлетворены непосредственно при достижении социально возможных целей, а также замену инстинктивных способов поведения на способы поведения, принятые в культуре, путем изменения целей и объектов. Для примера сопоставим сублимацию с замещением. Человек испытывает сильное раздражение по отношению к своему начальнику, но он не может себе позволить разрядить свои агрессивные импульсы непосредственно. Если для разрядки этой энергии просто находится другой, менее опасный объект (например, человек приходит домой и кричит на своих домашних или бьет собаку), то здесь речь идет о замещении. Если же он находит социально приемлемый способ разрядки (например, идет в спортивный зал и занимается боксом), то в данном случае мы имеем дело с сублимацией.

Таким образом, Эго способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, с требованиями и ограничениями социальной среды, становясь, тем самым, ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога. Тревога — это сигнал об опасности, сопровождающийся ростом напряжения. Она вызывает и активизирует защитные механизмы, основная цель которых состоит в снижении этого напряжения. Однако далеко не всегда их действие оказывается эффективным. Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

Фазы психосексуального развития. Психоанализ постулирует ряд стадий развития детской сексуальности, через которые индивид проходит от младенчества до достижения латентного периода и которые синхронны с рядом стадий развития Эго: оральная, анальная, фаллическая и эдипова стадии; три первые вместе составляют до-эдипову стадию. Они названы так потому, что рот, анус и пенис, соответственно, являются на протяжении этих стадий главными источниками сексуального наслаждения. В оральной стадии рот является главным источником удовольствия и, следовательно, центром познания, она начинается с момента рождения. Лица с застреванием на оральном уровне склонны сохранять рот в качестве главной эрогенной зоны и фиксироваться на матери (груди); для них характерны глубокие колебания настроения. В анальной стадии анус и дефекация являются главными источниками чувственного наслаждения. Овладение своим телом, особенно его сфинктерами, и социализация импульсов являются главными занятиями младенца. Когда мальчики проходят через фаллическую стадию, они поглощены не только своим пенисом, но также идеей потентности, половой зрелости, мужественности и силы.

Эдипова стадия развития сексуальности и Эго находится между 3 и 5 годами. Комплекс Эдипа — группа в значительной степени бессознательных представлений и чувств, концентрирующихся вокруг желания обладать родителем противоположного пола. Согласно З. Фрейду, комплекс Эдипа — это универсальный феномен, заложенный в филогенезе и ответственный за бессознательное чувство вины. Разрешение комплекса Эдипа достигается обычно идентификацией с родителем того же пола и временным отречением от родителя противоположного пола, который «заново открывается во взрослом сексуальном объекте». Эдипово соперничество с отцом является причиной страха кастрации. З. Фрейд впервые упоминает о комплексе Эдипа в письме к своему другу в 1897 г. Это представление возникло из самоанализа, проведенного им после смерти отца (первая публикация, где описывается комплекс Эдипа, — «Толкование сновидений»). Эдипов комплекс и комплекс кастрации являются единственными комплексами в классическом психоанализе.

З. Фрейд интерпретировал определенные черты характера как дериваты стадий развития сексуальности и развития Эго или как аналоги симптомов, то есть защитные процедуры. Выделяя типы характеров, он использовал две системы классификации — генетическую и клиническую. Тип характера — это совокупность личностных черт, выражающих:

Тип характера приобретается в результате научения и представляет собой результат взаимодействия между ребенком, пытающимся максимально удовлетворить инстинкты и свести к минимуму наказания и чувство вины, и обществом, представленным родителями, чья задача — способствовать выполнению требований совместного проживания.

Генетические типы характера соотносятся с той или иной стадией развития сексуальности, от которой определенные черты характера и получают свое название; это — оральный, анальный, фаллический, генитальный характеры. Клинические типы характера соотносятся с тем или иным психопатологическим состоянием, с которым они аналогичны или имеют максимальное сходство; отсюда истерический, обсессивный, фобический, шизоидный, депрессивный, маниакальный характеры.

Типы характера — результат развития, они носят названия различных психосексуальных стадий, отражая взгляды фрейдистов на проблемы развития. Основные стадии психосексуального развития — это оральная, анальная, фаллическая, латентная и генитальная. Каждая стадия характеризуется особой формой сексуального инстинкта и вызывает особый спектр реакций со стороны родителей. Можно сказать, что каждая стадия определяется тем, каким именно образом проявляется общий конфликт между сексуальным инстинктом и обществом. На каждой стадии существуют свои виды защиты, так как различные виды защитных механизмов по-разному эффективны относительно разных форм конфликтов.

Оральная, анальная, фаллическая и генитальная стадии приблизительно покрывают, соответственно, первый год жизни, второй, с третьего по пятый и годы от пубертата и далее. Необходимо пройти через первые три стадии, чтобы достичь четвертой. Если первые три стадии пройдены успешно, генитальность развивается и в полной мере вступает в свои права. Однако если опыт развития на одной из прегенитальных стадий деструктивен, признаки этой стадии полностью не исчезают, а оказывают влияние на все дальнейшее поведение, формируя тип характера — оральный, анальный и фаллический. Четвертый тип характера называется генитальным — это психологическая зрелость, в то время как первые три — различные формы незрелости. Каждая прегенитальная стадия влечет за собой определенную форму детских сексуальных желаний и импульсов. Для того чтобы успешно пройти через данную стадию, ребенок должен получить от родителей и окружающего мира достаточно подкреплений, чтобы не чувствовать себя безнадежно фрустрированным и депривированным, но и не слишком много подкреплений, чтобы «задержка» на этой стадии незрелости не стала слишком приятной. Если ребенок слишком фрустрирован или слишком удовлетворен, он фиксируется или «застревает» на этом уровне развития. Это означает, что во взрослом состоянии он будет демонстрировать личностные черты — мысли, эмоции, действия, характеризующие основной конфликт, защитные механизмы или родительские реакции, определяющие эту прегенитальную стадию.

На оральной стадии местом анатомической локализации сексуального инстинкта является рот. С точки зрения З. Фрейда, развитие нервной системы идет от мозга вниз и к периферии, поэтому рот неизбежно становится первым отверстием тела, посредством которого человек испытывает удовольствие или боль. Кроме этого, обусловленное инстинктом жизни влечение к еде и воде также делает рот важной областью в жизнедеятельности организма. Однако З. Фрейд больше подчеркивает значения рта в качестве тактильной и вкусовой эрогенной зоны.

Для того чтобы понять оральный тип характера, следует иметь в виду, что оральная форма сексуального инстинкта ведет к действиям и фантазиям, связанным с захватыванием и получением, и конфликты, ярко проявляемые на этой стадии, — это конфликты, возникновение которых обусловлено эгоистической деятельностью подобного рода. Фрейдисты полагают, что захватывание и получение — обобщение той деятельности, которую совершает рот в течение первого года жизни. Неизбежным образом здесь возникает конфликт между настойчивым и эгоистичным желанием ребенка получать и захватывать и собственными потребностями и обязанностями родителей, которые не могут много времени и внимания тратить на своего ребенка. Лучшее, что могут сделать родители, — это предоставить ребенку возможность удовлетворять свои инстинкты лишь в ограниченном количестве. Оральный характер проявляется у лиц с фиксацией на оральной стадии. Типичными чертами его являются оптимизм — пессимизм, доверчивость — подозрительность, восхищенность — завистливость и самонадеянность — самоуничижение. Считается, что оба полюса свидетельствуют о фиксации. Оптимизм, пессимизм и восхищенность — это нереалистические оценки вероятности получения заботы от других людей. В манипулятивности или пассивности отражаются неконструктивные тенденции активного стремления вырвать у мира удовольствие или просто ждать, когда оно само придет со стороны. Самонадеянность свидетельствует о нереалистически завышенных представлениях о собственных возможностях, а завистливость и самоуничижение — о полностью противоположном. Нереалистический характер всех этих крайностей говорит об их защитной природе. Защитами, наиболее часто называемыми составной частью орального характера, являются проекция, отрицание и интроекция. Эти три защитных механизма достаточно наивны, они оказывают значительное разрушающее воздействие, поскольку сильно искажают реальность.

Анальная стадия характеризуется смещением анатомической локализации сексуального инстинкта от рта к анальному отверстию. Согласно З. Фрейду, это смещение вызвано совместным влиянием развития нервной системы до уровня, когда становится возможным сознательно контролировать анальный сфинктер, и настойчивыми усилиями родителей по выработке у ребенка способности контролировать экскреторные функции.

Для представления «анального» типа характера важно понимать, что анальная форма сексуального инстинкта включает действия и фантазии, связанные с исторжением и удержанием.

Среди личностных черт можно назвать противостоящие друг другу скупость — излишнюю щедрость, зажатость — экспансивность, упрямство — уступчивость, аккуратность — нечистоплотность, жесткую пунктуальность — склонность опаздывать, педантичность — неопрятность и скрупулезность — рассеянность. Эти черты обнаруживаются в процессе мышления, взаимодействия и в общем характере жизнедеятельности, проявляясь в различных конкретных формах импульсов: «отдавать» или «удерживать» и в конфликтах с окружающими, что характерно для анальной стадии психосексуального развития. Как и в случае орального характера, эти черты на обоих полюсах демонстрируют нереалистичность установок. Типичными защитными механизмами для анальной стадии и характера являются интеллектуализация, образование реакции, изоляция и уничтожение содеянного.

Фаллическая стадия возникает в результате «смещения» анатомической локализации сексуального инстинкта от ануса к гениталиям. Достигнув третьего года жизни, ребенок более систематически начинает исследовать собственное тело и более внимательно относиться к телам других людей. Фаллическая стадия — время возникновения Эдипова комплекса, который занимает важное место в теории З. Фрейда. Ключ к пониманию фаллического типа характера — осознание того, что эта последняя прегенитальная форма сексуального инстинкта влечет за собой мысли и действия, касающиеся тела как откровенно сексуального объекта и гетеросексуальной природы взаимоотношений между людьми.

К личностным чертам этой стадии относят тщеславие — ненависть к себе, гордость — смирение, слепое мужество — робость, наглость — застенчивость, общительность — замкнутость, элегантность — склонность к простоте, кокетливость — избегание людей противоположного пола, целомудрие — неразборчивость в связях и веселость — склонность к унынию. Эти черты свойственны в какой-то мере людям с фаллическим характером, они представляют или непосредственно сексуальное влечение, или его подавление, обусловленное страхом отделения или кастрации. Индивид с фаллическим характером понимает сексуальное поведение как проявление силы. Основной защитный механизм, стоящий за фаллическими чертами, — вытеснение, то есть процесс удаления из сознания инстинктивных желаний и действий с целью не допустить переживания тревоги.

Хотя генитальная стадия считается настоящей стадией психосексуального развития, ее нельзя легко отделить от других на основании анатомической локализации сексуального инстинкта, поскольку локализация остается такой же, как и на фаллической стадии. Однако фрейдисты указывают на окончательную сформированность половой системы, так что становятся возможным оргазм, эякуляция и беременность. Генитальный характер проявляется у личности, прошедшей полный анализ, которая разрешила свой комплекс Эдипа, «пробила себе дорогу» через прегенитальную амбивалентность и достигла генитального уровня психосексуального развития. Человек с генитальным характером полностью свободен от инфантильной зависимости. На этой стадии формируется психологическая защита — сублимация.

В теорию развития сексуальности входит описание механизмов регрессии и сублимации, о которых писалось ранее (см. раздел 2.1). Регрессия — защитный процесс, посредством которого субъект избегает тревоги через возвращение к более ранней стадии развития сексуальности и Эго; стадия, в которой происходит регрессия, детерминирована существованием точек фиксации. Теория регрессии предполагает, что более ранние модели поведения остаются в распоряжении субъекта как альтернативные способы действия. Поскольку регрессия не является эффективным защитным механизмом, она обычно сопровождается дополнительными процессами, предназначенными для предохранения Эго от ее последствий. З. Фрейд писал: «Сновидения в целом представляют собой пример регрессии к наиболее ранним формам существования спящего, это возврат в детство, к тем инстинктам и тем способам их выражения, которые доступны в этот ранний период». К регрессивным формам психической жизни он относит также невротические состояния.

Сублимация — это связанный с развитием процесс, посредством которого инстинктивная энергия разряжается в неоинстинктивных формах поведения. Он включает перемещение энергии с объектов биологической значимости на объекты меньшей инстинктивной важности, освобождение деятельности от веления инстинктивного напряжения. Концепция сублимации объясняет эволюцию «высших функций» из низших. Все сублимации зависят от символизации, а все развитие Эго зависит от сублимации.

Концепция патологии (концепция невроза). В классическом психоанализе выделяют несколько типов неврозов. Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. З. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зрения З. Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую З. Фрейд характеризовал как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма болезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. З. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения. Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса. Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера. Травматический невроз вызывается потрясениями. Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику. Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко. Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы. Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным его содержанием являются представления о невротическом конфликте. З. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения З. Фрейда, сущность невроза — это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент — это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный — первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (за счет сублимации), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз — это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которые образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные.

Однако следует отметить, что различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для З. Фрейда — это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием. А. Адлер рассматривал сущность невроза в конфликте между чувством неполноценности и стремлением к самоутверждению, жаждой власти. Он видел в невротическом состоянии переживание слабости и беспомощности, которое описывал как «комплекс неполноценности». Для преодоления чувства неполноценности и удовлетворения потребности в самоутверждении человек прибегает к механизмам компенсации и гиперкомпенсации. Невротический симптом при этом рассматривается как выражение борьбы, направленной на преодоление чувства недостаточности. Невротический симптом есть результат неудачной компенсации, фиктивный способ повышения собственного достоинства. Развитие невротических симптомов рассматривается как «бегство в болезнь», «желание власти», «мужской протест». Первый и третий путь направлены на привлечение внимания к себе (с помощью симптома человек может получить внимание даже в большей степени, чем здоровый). Второй путь, «желание власти», входит в конфликт с ощущением близости с другими людьми. А. Адлер определяет невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность. Основной феномен психических расстройств он видел не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Г. Юнг рассматривал содержание бессознательного более широко, считая, что оно включает не только подавленные сексуальные и агрессивные побуждения, но и некий интрапсихический материал, имеющий более глубокие, исторические корни, и представляющий собой врожденный опыт прошлых поколений. С точки зрения Г. Юнга, психика человека включает три уровня: сознание, личное бессознательное и коллективное бессознательное. Коллективное бессознательное есть общее для всех людей, независимо существующее от человека психическое содержание, «разум наших древних предков», которое представляет собой более глубокий и менее доступный осознанию уровень психической деятельности. Коллективное бессознательное представлено в виде архетипов. Архетипы — психические структуры, первичные психические образы, составляющие содержание коллективного бессознательного. Архетипы рассматриваются как первообразы, доминанты, априорные формы организации нашего опыта. Архетипы определяют характер человеческой символики, сновидений, сказок, мифов. Они могут выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Г. Юнг рассматривал архетипы как предрасполагающие факторы, как внутренние детерминанты психической жизни человека, которые направляют его поведение и дают возможность человеку реализовать определенные общие для большинства людей модели поведения даже в тех ситуациях, с которыми он сам ранее не сталкивался, которых нет в его личном опыте. Личное бессознательное, напротив, связано с прошлым опытом человека и состоит из импульсов, воспоминаний, желаний, переживаний (связанных с личным опытом человека), которые вытеснены или забыты, но достаточно легко могут быть осознаны. Личное бессознательное содержит комплексы (или организовано в виде комплексов), которые представляют собой совокупность эмоционально заряженных мыслей, тенденций, представлений, воспоминаний, желаний, чувств и прочих переживаний, связанных с личным опытом индивида. Вытесненные в бессознательное (в частности, под влиянием нравственного чувства, которое Г. Юнг также считал врожденным), эти комплексы оказывают существенное воздействие на психическую деятельность человека, на его поведение. Комплексы, обладающие высокой степенью аффективной заряженности и вступающие в противоречие с сознательным Я, и являются источником невротических нарушений.

К. Хорни рассматривала в качестве детерминант человеческого поведения и развития две основные потребности: потребность в безопасности и потребность в удовлетворении. Центральное место в теории американского психоаналитика занимает понятие базальной (коренной, основной) тревоги, которое она описывает как «чувства ребенка, одинокого и беззащитного в потенциально враждебном ему мире». Базальная тревога — это глубокое чувство одиночества и беспомощности, ощущение отсутствия безопасности. В ответ на фрустрацию этой потребности ребенок вырабатывает определенные поведенческие стратегии, которые могут фиксироваться в качестве защитных механизмов в отношении тревоги. Такие фиксированные стратегии К. Хорни рассматривает как невротические потребности. Первоначально она выделила 10 основных невротических потребностей, в дальнейшем описала три личностных типа на основании выраженности и преобладания тех или иных невротических потребностей и соответствующих им стратегий поведения: уступчивая личность (потребности быть рядом с другими, в признании и любви доминантного партнера — ориентация на людей), отрешенная личность (потребности в одиночестве, бегстве от людей, независимости и совершенстве — ориентация от людей) и агрессивная личность (потребности в противодействии, власти, престиже, восхищении, успехе, потребность подчинить себе других — ориентация против людей). Для невротической личности характерно доминирование какой-либо одной потребности или одной группы потребностей и соответствующих им стратегий поведения. Такая негибкость, невозможность направить поведение на удовлетворение других потребностей и изменить поведение в соответствии с новыми обстоятельствами не приносит успеха, а только усиливает фрустрацию и усугубляет невротические проблемы.

Следует отметить еще один важный аспект в понимании природы невротических нарушений. Как уже указывалось выше, К. Хорни выделяла две основные потребности человека: потребность в безопасности и потребность в удовлетворении. Потребность в удовлетворении включает не только удовлетворение физических (биологических) потребностей, но также потребности в самооценке и самоуважении, оценке, принятии и признании другими, в достижениях. Наличие этих двух потребностей (в безопасности и удовлетворении) являются источником постоянных противоречий и конфликтов. Для удовлетворения потребности в безопасности человек пользуется фиксированными стратегиями поведения, то есть формирует поведение, ограничивающее сферу его функционирования (ограничительное поведение) относительно безопасными областями, что снижает базальную тревогу, но препятствует реальным достижениям, то есть фрустрируется потребность в удовлетворении. Стремясь к достижениям, человек вынужден осваивать новые сферы, отказываться от фиксированных стратегий и ограничительного поведения, что приводит к фрустрации потребности в безопасности. Таким образом, наличие этих двух потребностей несет в себе противоречие, которое может привести к неврозу. И в этом смысле различие между здоровьем и неврозом является лишь количественным.

Э. Фромм также не видит качественных различий между здоровьем и неврозом. С его точки зрения человек характеризуется наличием двух тенденций или двух потребностей: потребностью в свободе, автономии, собственной идентичности, самовыражении и потребностью в безопасности. Э. Фромм считал, что люди в принципе могут быть свободными и автономными и при этом не терять чувства общности с другими людьми и ощущение безопасности. Такую свободу он назвал позитивной свободой, однако в современном обществе для многих она недостижима. Именно поэтому эти две потребности находятся в постоянном конфликте, так как борьба за личную свободу и автономию приводит к отчуждению от других, к чувству одиночества, отстраненности и фрустрации потребности в безопасности и общности с другими людьми. Человек «убегает» от свободы, чтобы избавиться от чувства одиночества. Причину невроза Э. Фромм видел в бессознательной, компульсивной деятельности — «бегстве от свободы», которая является способом избавления от чувства одиночества, безнадежности и личной ответственности. Он описал три основных механизма, или три стратегии бегства от свободы: авторитаризм (садизм и мазохизм), деструктивизм и конформизм. Конфликт между потребностью в свободе и потребностью в безопасности так же, как и механизмы бегства от свободы, представлены и у больных неврозами, и у здоровых, но с разной степенью интенсивности.

Можно приводить и другие примеры взглядов представителей этого направления на природу невротических нарушений. Однако в целом для всех теоретиков психоанализа характерен взгляд на невроз как конфликт между сознательными и бессознательными потребностями и тенденциями. При этом содержательно эти потребности и тенденции могут пониматься по-разному.

Психотерапия. Исходя из представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, З. Фрейд разработал соответствующий этому лечебный метод. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. По этому поводу З. Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Конечно, психоанализ как терапевтическая система за последующие годы претерпел существенное развитие и изменения. Подробно и сама эта психотерапевтическая система и ее модификации будут рассмотрены в соответствующем разделе. Здесь же нам хотелось бы остановиться только на общих подходах, непосредственно вытекающих из определенной психологической концепции.

Основные положения психоаналитического наследия, имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения, формулируются следующим образом:

Исходя из того, что невроз понимается как результат конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. З. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с ситуацией, когда нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выгоняет студента за дверь, а тот все равно постоянно заглядывает в аудиторию, отвлекает всех, привлекая внимание к себе всякими возможными способами и мешает продуктивной работе. Точно также и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И так же, как разрешить ситуацию с этим студентом можно только пригласив его в аудиторию и попытавшись разобраться, чего же он хочет на самом деле, точно так же нужно «вытащить бессознательное на свет» и выяснить у него, чего же оно хочет от нас.

Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, то есть способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Как же сделать бессознательное сознательным? Ответить на этот вопрос можно, только обратившись к теоретическим представлениям З. Фрейда о способах и путях выражения бессознательного. В соответствии с этими представлениями для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде можно сказать, что сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.

Свободные ассоциации. Свободные ассоциации, или свободное фантазирование (а дословно, скорее, свободное проникновение, свободное вторжение) — это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Ей придается наибольшее значение, по сравнению с другими способами продуцирования материала в психоаналитической ситуации. И в этом смысле свободные ассоциации выступают как фундаментальное правило психоанализа. Свободные ассоциации — это техника, во время которой пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит в голову, даже если ему это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным, не имеющим отношения к делу и т.п.

Символические проявления бессознательного. Согласно концепции З. Фрейда бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. Но вытесненные влечения и потребности не теряют своего энергетического потенциала и стремятся проникнуть в сознание. Однако они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажений. Искаженные и замаскированные влечения, «обманув» бдительность цензуры, все же проникают в сознание в виде компромиссных образований, оставаясь при этом нераспознаваемыми для самого человека. В таком виде их и может обнаружить психоаналитик и подвергнуть анализу. В каком же виде представлены в сознании замаскированные бессознательные влечения и потребности? С точки зрения З. Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений и фантазий и различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений, собственно ошибочных действий — оговорки, обмолвки, описки, забывание слов, имен, дат и пр.).

Перенос (перенесение, трансфер). Перенос характеризует отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом в процессе психоанализа. С точки зрения психоаналитиков, эти отношения имеют существенное и даже решающее значение для психоанализа, в ходе которого внимание постоянно направлено на разнообразные изменения в особых отношениях терапевта и пациента. «Специфическим терапевтическим компонентом являются сложные, эмоционально окрашенные отношения типа “родитель–ребенок” между терапевтом и человеком, которого он лечит», — пишет один из психоаналитиков. Что же такое перенос? Перенос — это проекция пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица. При этом следует отметить, что в классическом психоанализе перенос всегда понимался как родительский, это означает, что пациент проецирует на психоаналитика те чувства, отношения, ожидания и прочее, которые он испытывал в отношении родительской фигуры. Отношения переноса воссоздают некую реальность отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа. Они, таким образом, выносят прошлые значимые отношения в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоаналитику возможность не только в лучшем случае услышать, как представляет себе пациент эти отношения (а поскольку они являются не осознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, следовательно, и адекватно понять. Для того чтобы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии придерживается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Психоаналитик ведет себя отстраненно вовсе не потому, что он холодный и высокомерный человек (как это иногда изображается), а потому, что для проекции необходим «чистый, белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.

Сопротивление. Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется.

Все четыре перечисленные психические феномена (символические проявления, свободные ассоциации, перенос и сопротивление) подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин «анализ» предполагает также определенные процедуры, это — конфронтация, прояснение, интерпретация и преодоление. Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, можно сказать, что психоанализ заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания. Для З. Фрейда само по себе осознание истинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Однако также существенным является интеграция Я всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.

В заключение этого раздела сформулируем еще раз кратко основные положения. В рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматривают бессознательные психические процессы, а невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Психотерапевтическое вмешательство направлено на достижение осознания этого конфликта и своего бессознательного. Собственно, этой задаче подчинен и метод.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Из отечественных концепций психотерапии к динамическому направлению можно отнести систему патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева и ее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (ЛОРП) Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова.

Патогенетическая психотерапия В.Н. Мясищева. На становление психотерапии в нашей стране существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Основные положения ее как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе «психологии отношений» В.Н. Мясищева еще в 30–40-х годах прошлого столетия. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В.Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности — к учению о неврозах и психотерапии.

Главная характеристика личности (по В.Н. Мясищеву) — система ее отношений, прежде всего, отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями — психическими процессами, свойствами и состояниями — отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях и, прежде всего, в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе — один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В.Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, — с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В.Н. Мясищевым были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

В соответствии с концепцией неврозов В.Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию.

Патогенетическая психотерапия предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношение его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента заостряют не только на его субъективных тенденциях и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни — все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Уяснение их является переломным моментом в терапии, но достигается такой результат не сразу. При успешном продвижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более откровенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

Психотерапевт осуществляет «дело перестройки личности и отношений больного», опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего, и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). «Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, — пишет Мясищев, — в той или иной из многочисленных комбинаций являются причинами невроза в трудных, вызывающих перенапряжение социальных условиях».

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (ЛОРП). Психотерапевтическое направление представляет дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным теоретическим положениям его можно отнести к психодинамическому направлению в психотерапии. Зарождение и становление ЛОРП как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 1970-х годов, и сегодня продолжается его научное развитие в отделении неврозов и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. Данное направление включает:

Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом:

Сформулированные вначале задачи ЛОРП, по сути дела, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса — от изучения личности пациента врачом и пациентом, через осознание к коррекции нарушенных отношений личности — и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако ЛОРП не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) — сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

В целом задачи интеллектуального осознания в ЛОРП сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность–ситуация–болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация–личность–болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она, скорее, создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

В целом задачи ЛОРП в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного в этом процессе; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

В самом общем виде направленность ЛОРП применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи ЛОРП фокусируются на трех составляющих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональной и поведенческой — и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства специалистов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация пациента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки.

Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках ЛОРП осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов, в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы. Она создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений, переходящей и на другие ситуации в реальной жизни.

В системе ЛОРП в индивидуальной и групповой формах решают общие психотерапевтические задачи (фиксации, раскрытия и переработки внутреннего психологического конфликта, коррекции нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая — на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной ЛОРП. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции, или отношения — потребности или мотивы — невротический конфликт — симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе ЛОРП психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс — осознание, инсайт — заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанной с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й процесс — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

В условиях ЛОРП психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом. 2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения, начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений.

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее, ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интернализации (интериоризации). Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного контакта с психотерапевтом, например, в признании или опеке. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы ЛОРП и учитывая преимущественно психодинамическую направленность этой системы, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов. Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как ЛОРП направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают, скорее, тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

Из трех основных психотерапевтических направлений именно когнитивно-поведенческое имеет большую доказательную базу, подтверждающую его эффективность при применении в лечении пациентов с широким кругом психических расстройств. Значительное количество исследований стало возможным, поскольку техники и приемы КПТ позволяют ее алгоритмизировать и воспроизводить в рамках научного эксперимента. Это интегративный метод, сочетающий когнитивные и бихевиоральные элементы, сформировавшийся на основе поведенческой психотерапии.

Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных, преимущественно, на классическом и оперантном обусловливании), до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах). Понятие «поведенческая психотерапия» оформилось между 1950 и 1960 г. Этот термин появился в 1963 г. в англо-американской литературе и связан с именами А.А. Лазаруса (A.A. Lazarus), Г. Вольпе (J. Wolpe), Г.Ю. Айзенка (H.J. Eysenck), С. Рахмана (S. Rachman), которые разрабатывали основные направления поведенческой терапии. Существенную роль в становление этого направления внесли научно-практические исследования выдающегося русского ученого, нобелевского лауреата И.П. Павлова по классическому обусловливанию, описывающие устойчивое реагирование на новые триггеры, активирующие физиологические рефлексы, формирование реакции на прежде нейтральный стимул, который приобретает способность вызывать рефлекс. Этот феномен может лежать в основе как приобретения навыков успешной адаптации, так и иметь дезадаптирующий характер, приводя к формированию невротической симптоматики.

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.

Бихевиоризм. Это направление в психологии сформировалось в начале XX в. Основоположником бихевиоризма является Дж. Уотсон, который ввел этот термин и провозгласил необходимость замены традиционного предмета психологии (душевных явлений) на новый (поведение) Дж. Уотсон видел задачу психологии в исследовании поведения живого существа, адаптирующегося к окружающей его среде. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты Э. Торндайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды В.М. Бехтерева и И.П. Павлова. Основными приемами бихевиоральной терапии, построенными на теории условных рефлексов, стали угасание, генерализация, разграничение, обратное и скрытое обусловливание.

Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать, и, следовательно, изучать так же, как это принято в естественных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет психику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведения, формирующихся по принципу стимул–реакция. При этом поведение человека так же, как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул–реакция» (S–R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального бихевиоризма, по сути, игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул–реакция». Для бихевиористов соотношение S–R стало единицей поведения. Именно поэтому с точки зрения бихевиоризма основные задачи психологии сводятся к следующему: выявление и описание типов реакций; исследование процессов их образования; изучение законов их комбинаций, то есть образование сложных реакций. В качестве общих и окончательных задач психологии бихевиористы выдвинули две следующие цели: прийти к тому, чтобы по ситуации (стимулу) предсказать поведение (реакцию) человека и, наоборот, по характеру реакции определить или описать вызвавший ее стимул. Решение поставленных задач осуществлялось бихевиористами в двух направлениях: теоретическом и экспериментальном.

Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опосредующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул–реакция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Э. Толмена и К. Халла. Эдвард Толмен (Edward Chace Tolman) ввел в классическую схему S–R существенную поправку, предложив поместить между S и R среднее звено. Таким образом, появилось понятие «промежуточных переменных» — процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Основная формула бихевиоризма трансформируется в формулу «стимул–промежуточные переменные–реакция» (S–r–s–R). В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный комплекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии «поведения».

На следующем этапе развития бихевиоризма (конец 50-х — начало 60-х годов ХХ в.) наметилось его сближение со стремительно развивающейся когнитивной психологией и возникновением теории социального научения Альберта Бандуры (Albert Bandura).

Научение. Центральной проблемой бихевиоризма является проблема приобретения индивидуального опыта, или проблема научения (обучения) как приобретения различных умений и навыков. Основная идея поведенческой психотерапии — поведение есть результат научения, поэтому возможно научить любого больного здоровому поведению, тем самым, избавив его от страданий. Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотерапии.

Научение — это процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем выдающегося русского и советского ученого, физиолога, создателя науки о высшей нервной деятельности, лауреата Нобелевской премии по физиологии 1904 г. Ивана Петровича Павлова, который внес основополагающий вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведенческой психотерапии. Он предположил и доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. В случае совпадения во времени и пространстве условного (нового) и безусловного (служащего стимулом безусловной реакции) раздражителей новый раздражитель начинает вызывать безусловную реакцию, что приводит к совершенно новым особенностям поведения. Сформировавшийся таким образом условный рефлекс может в дальнейшем служить базой для формирования условных рефлексов второго и высших порядков.

Основная схема условного рефлекса S–R, где S — стимул, R — реакция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают только в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтральный стимул может вызвать ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, который протекает автоматически, на врожденной основе, и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условного рефлекса происходит в условиях:

Свои эксперименты И.П. Павлов проводил на животных, преимущественно на собаках. Классический условный рефлекс включал ассоциацию слюноотделения у собаки при виде пищи и любого другого условного стимула (например, звука). Экспериментатор воздействует на организм условным раздражителем (звонок) и подкрепляет его безусловным (пища), то есть безусловный стимул используется для вызывания безусловной реакции (выделение слюны) в присутствии поначалу нейтрального стимула (звонка). После ряда повторений реакция (выделение слюны) ассоциируется с этим новым стимулом (звонком), иными словами, между ними устанавливается такая связь, что прежде нейтральный безусловный стимул (звонок) вызывает условную реакцию (выделение слюны). Результатом или продуктом научения по такой схеме является респондентное поведение — поведение, вызванное определенным стимулом (S). Подача подкрепления в данном случае связана со стимулом (S), поэтому данный тип научения, в процессе которого образуется связь между стимулами, обозначается как научение типа S.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем И.П. Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый — это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй — различение стимулов или стимульная дискриминация. Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Третий — это угасание. Угасание — постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Таким образом, И.П. Павлов первым открыл, что респондентное поведение (поведение, которым живое существо автоматически реагирует на предшествующий стимул) может быть классически обусловленным (выученным), а поведение человека можно представить как сложную цепь условных рефлексов, взаимосвязанных и взаимозависимых, предсказуемых и измеримых. Эта перспектива воодушевила многих исследователей на попытки использования теории рефлексов в психотерапевтических целях.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального, или оперантного, обусловливания связана с именами Эдварда Ли Торндайка (Edward Lee Thorndike) и Берреса Фредерика Скиннера (Burrhus Frederic Skinner). Б.Ф. Скиннер — один из виднейших представителей бихевиоризма — показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном наборе комплексов подкреплений. С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое поведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы модификации поведения, которые используются не только в психотерапевтической практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.

Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловливание» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия.

Теория оперантного обусловливания включает следующие законы. Закон эффекта (главный закон оперантного научения) — если поведение приводит к желаемому результату (вознаграждается), вероятность его повторения увеличивается, если же поведение приводит к нежелательному результату, вызывающему неудовольствие, вероятность его повторения ослабевает и исчезает (положительное и отрицательное подкрепление).

Закон упражнения или тренировки — повторение определенного акта способствует научению и облегчает его выполнение в дальнейшем, усиливая связь ситуации с реакцией, а его неповторение ослабляет эту связь.

Закон использования (практики) — акты или ассоциации, которые используются (упражняются, повторяются), тем самым усиливаются (укрепляются), по сравнению с теми, которые не используются.

Закон ассоциативного сдвига — если при одновременном появлении двух раздражителей один из них вызывает позитивную реакцию, то и другой нейтральный стимул, связанный по ассоциации со значимым, приобретает способность вызывать ту же самую реакцию и нужное поведение.

Закон готовности, или установки — предварительная готовность к акту повышает удовлетворение от его выполнения. Научение будет легким, сложным или невозможным, при возможности и желании обучающегося что-то делать. Принуждение и отсутствие возможности деятельности вызывает у обучающегося состояние наказания и неудовольствия (и даже выученной беспомощности).

Закон доминирования элементов — учащиеся склонны реагировать на очень заметные и яркие элементы ситуации научения, и не обязательно на всю ситуацию в целом. Например, на подчеркивания, жирный шрифт, использование цвета, голоса, мимики и жестов, нежели на неоднократные повторения, монотонные объяснения и т.п.

Б.Ф. Скиннер, который признавал существование двух основных типов поведения: респондентного (поведения типа S) и оперантного (поведения типа R), полагал, что главным является именно оперантное поведение, то есть спонтанные действия, для которых не существует первоначального стимула, поддающегося распознаванию. Б.Ф. Скиннер считал, что для животных и человека важны последствия — события, наступающие в результате поведения, в зависимости от которых и складывается определенная тенденция в отношении такого поведения в будущем. Тип научения, когда испытуемый, как правило, неосознанно пробует разные варианты поведения, операнты (от англ. operate — действовать), из которых «отбирается» наиболее подходящий, наиболее адаптивный, получил название оперантного обусловливания. По оперантному типу научения происходит формирование множества форм человеческого поведения (умение одеваться, привычка читать книги, сдерживать проявления агрессии, преодолевать застенчивость и т.п.).

Реакция, за которой следует позитивный результат, стремится повториться. Так, в большинстве семей можно наблюдать оперантное научение ребенка плачу. Крик и плач как безусловные реакции ребенка на физический дискомфорт вызывают у родителей стремление подойти к ребенку, успокоить его, оказать помощь и внимание. Такая забота оказывается мощным позитивным подкреплением для плача ребенка; и плач становится оперантно обусловленным средством контроля поведения родителей. В то же время вероятность повторения реакции, за которой следует негативный результат или наказание, уменьшается. Если знакомый в ответ на приветствие поджимает губы и делает вид, что вас не замечает, вы скоро перестанете здороваться с ним.

Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, причем следует различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усиливает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепление», предполагающий, что целью воздействия является усиление реакции вне зависимости от того, каким будет подкрепление — позитивным или негативным), наказание — ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реакцию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на позитивное и негативное: первое основано на лишении индивида позитивного стимула, второе — на предъявлении негативного (аверсивного) стимула. Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, а всякое наказание (и позитивное, и негативное), напротив, уменьшает частоту поведенческой реакции, ослабляет поведение (табл. 2.1).

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Б.Ф. Скиннер предложил обозначать первый как Sd — дискриминантный стимул, а второй — как Sr — респондентный стимул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествует определенной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), подкрепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Ниже представлены сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания (табл. 2.2).

Примечание: S — стимул; R — реакция.

Сравнивая свой подход к формированию рефлексов с подходом И.П. Павлова, Б.Ф. Скиннер подчеркивает существенные различия между ними. Классическое научение подразумевает создание ассоциации между стимулом и невольной реакцией, в то время как оперантное принимает во внимание связь между сознательно контролируемым поведением и его последствиями. В процессе оперантного обусловливания поведение человека контролируется при помощи стимулов, к которым он чувствителен, в то время как классическое обусловливание такого рода стимулов не подразумевает. Классическое обусловливание является пассивным со стороны субъекта, в то время как оперантное требует его активного участия: он должен выполнять определенные действия для того, чтобы его затем поощрили или наказали.

Оперантное научение, по сравнению с классическим, имеет свои преимущества: поведение намного устойчивее, оно очень медленно угасает даже при отсутствии подкрепления. Не меньшее значение имеет и тот факт, что обучение при оперантном обусловливании идет быстрее и проще. Это связано с тем, что экспериментатор имеет возможность наблюдать не только за результатом, но и за процессом выполнения действия.

Социальное (викарное) научение. Теория социального или викарного научения, также называемая теорией социального когнитивизма или концепцией научения через моделирование, является одной из влиятельных теорий научения (обучения).

Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на основании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, на основании наблюдения за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. Именно поэтому этот тип научения также называют моделированием или научением по моделям. Научение по моделям предполагает процесс обучения посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского и канадского психолога А. Бандуры, представителя медиаторного подхода (А. Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). Автор теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека, он делал акцент на значимость мотивации и установок в научении. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название «концепция самоэффективности».

Научение посредством подражания активно используется в поведенческой (бихевиоральной) терапии — пациент наблюдает за поведением других людей или самостоятельно моделирует исполнение определенной роли в проблемной ситуации (наблюдение за моделью). Правильное выполнение данной техники обеспечивается: выбором аналогичной или близкой по параметрам модельной ситуации, выбором для подражания человека, имеющего общие черты с пациентом (возраст, пол, социальное положение и т.д.), привлекательностью и позитивным характером модели, позитивным результатом действия модели.

Научение с помощью модели обычно носит двухфазный характер, состоящий из фазы усвоения (многократное наблюдение или самостоятельное поведение в искусственно моделируемой ситуации) и фазы реализации (постепенно усложняющееся действие в реальной ситуации).

Научение по моделям оказывает следующее действие:

Научение через наблюдение (моделирование) — это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения модели. Такая форма научения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок. Наблюдение за поведением позволяет обучаться не менее эффективно, чем если бы человек действовал сам.

Для социального (викарного) научения важны два условия (понятия), влияющие на поведение. Первое — запускающий стимул [объект, явление, прошлые события (от англ. antecedents — прошлые события)], который присутствует до того, как осуществляется определенный акт поведения, то есть запускающий стимул уже наличествует в окружении независимо от совершенного поведения, по времени предшествует конкретному поведенческому акту. Второе — последствия (от англ. consequences) являются прямым результатом осуществленного поведения и возникают после того, как определенное поведение осуществлено. Запускающий стимул и последствия обычно по времени очень близко отстоят от поведенческого акта.

В этой связи модель поведенческой психотерапии, условно обозначаемая ABC-модель, где «А» (от англ. antecedents) — предшествующие события; «В» (от англ. behavior) — поведение и «С» (от англ. consequences) — последствия поведения, является удобной схемой, помогающей понять поведенческий подход.

Предшествующие события (запускающие стимулы) и последствия поведения являются поддерживающими условиями поведения. Или, другими словами, определенные события, которые предшествуют и следуют за поведением, как результат осуществленного конкретного поведенческого акта, поддерживают это поведение.

Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий различны. Предшествующие события свидетельствуют о том, что условия для совершения определенного поведения готовы. Они указывают, когда необходимо выполнить определенный поведенческий акт. Предшествующие события можно рассматривать как стимулы, сигналы или знаки, которые говорят о том, что время, место и обстоятельства конгруэнтны для выполнения определенного поведенческого акта.

Последствия включают все события, которые возникают после, в том числе события как прямой результат совершения определенного поведенческого акта. Они включают как то, что возникает в физическом мире непосредственно вследствие поведенческого акта, так и реакции других людей на него. Последствия могут быть сиюминутными и отсроченными, они возникают только после того, как определенный поведенческий акт совершен, поэтому они влияют на возможные будущие поведенческие акты.

Однако ожидания возможных последствий являются запускающими событиями (стимулами), поэтому они влияют на настоящее поведение. Ожидания (предсказания, прогнозы) человека рассматриваются в поведенческом направлении как один из факторов, который определяет адекватность условий здесь и сейчас для получения вознаграждения или наказания при совершении конкретного поведенческого акта. Сами же ожидания являются продуктом последствий определенного поведения, совершенного в прошлом, но действуют в настоящем времени пациента.

Работы А. Бандуры можно рассматривать как переходные от бихевиоральной к когнитивно-поведенческой модели. В настоящее время эти принципы нашли широкое применение в методике тренинга социальных навыков, используемой как в терапевтических, так и в образовательных целях.

Сегодня большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы. Сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль).

Когнитивная психотерапия развивается, таким образом, как самостоятельное психотерапевтическое направление и самостоятельный лечебный метод, который помогает человеку распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы, которые служат основной причиной психологических расстройств. Когнитивная психотерапия, основанная на наиболее современных разработках в области научной психологии, исходит из двух фундаментальных представлений о человеке:

В качестве примера таких подходов можно указать взгляды американских психотерапевтов А. Бека и А. Эллиса.

Центральной категорией когнитивной психотерапии является мышление в широком смысле слова. Основной постулат когнитивной психотерапии состоит в том, что именно мышление человека (способ восприятия себя, мира и других людей) определяет его поведение, чувства и проблемы.

В основе КПТ лежат информационные модели психики, описывающие человека как индивида, который способен активно и выборочно усваивать и перерабатывать информацию о себе и окружающей действительности и создавать различные субъективные модели реальности. Между запускающим стимулом и реакцией имеется механизм когнитивной переработки, определяющий формирование и проявление эмоциональных, мотивационных и моторных процессов.

Подход американского психотерапевта Альберта Эллиса, первоначально названный им рациональной психотерапией, а с 1962 г., получивший название рационально-эмотивной терапии (РЭТ) (от англ. rational-emotive therapy, RET), является одной из наиболее известных и ранних попыток привнести в психотерапию логику и рассуждение.

Рационально-эмотивная базисная теория (РЭТ-теория) представлена так называемой GABCDE-моделью. Согласно данной модели у людей есть определенные цели, к которым они всегда стремятся, — «G» (от англ. goals — цели). Целью человека обычно является получение удовлетворения: от общения с самим собой; от общения с другими людьми; от общения с близкими/избранными; в работе и финансах; в других видах деятельности (занятии искусством, литературой, спортом, играх и т.д.). На пути к осуществлению этих целей встают препятствия, которые в РЭТ называются негативными активизирующими событиями — «А» (от англ. activating events — активация событий). При этой встрече у человека есть выбор между адекватной и неадекватной эмоциональной реакцией и соответствующим поведением, которые называются следствиями, — «С» (от англ. consequences — последствия). Основным источником адекватных или неадекватных чувств и поведения являются не активизирующие события («А»), а рациональные/реалистичные или иррациональные/нереалистичные убеждения — «В» (от англ. beliefs — верования).

Когнитивная психотерапия А. Бека является одной из наиболее известных и активно популяризируемых методов. Аарон Бек, как и А. Эллис, пришел в когнитивную психотерапию из психоанализа. Однако свою психотерапию А. Бек разрабатывал независимо от А. Эллиса. Предложенная последним схема личностного функционирования GАВСDE была у А. Бека схемой SOR, где «S» — стимул, «О» — когнитивная переработка, «R» — взаимодействие индивида с окружающей средой. Он исходит из представления о том, что психические расстройства связаны с аберрацией (искажением) мышления — искаженной когнитивной переработкой информации. В результате возникают неадаптивные когниции — так определяется любое когнитивное содержание, вызывающее неадекватные аффекты и неадаптивное поведение.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем канадского психолога Дональда Мейхенбаума. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А.Р. Лурии и Л.С. Выготского о внутренней речи. больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т.д.).

Разработанная в 1970-х годах Д. Мейхенбаумом методика самоинструктирования, называемая также методом аутоинструкций или тренингом самоинструктирования (от англ. Self-instructional training, STI), для достижения адекватной переработки информации и принятия решения («прививка против стресса») представляет собой метод психотерапии, направленный на овладение внутренней речью в виде самовербализации, в рамках которого пациента обучают поэтапному подходу к проблеме и освоению копинг-стратегий для совладания со стрессом.

Для взрослых метод самоинструктирования применяется в комплексе с другими поведенческими техниками (релаксация, ролевой тренинг, стресс-прививочная терапия и т.д.).

На первом этапе с помощью техники самонаблюдения клиент должен осознать, как его внутренний монолог влияет на его поведение. Клиенту следует обратить внимание на то, что часто в его внутренней речи вербализуются установки дезадаптивного характера, концентрирующие внимание индивида на негативных или угрожающих аспектах ситуации, а также на дефиците собственных навыков, например: «Не стоит пытаться, у меня все равно ничего не получится», «Не такой я человек, чтобы так себя вести». Подобные убеждения имеют ярко выраженный негативный эффект по схеме «самоисполняющегося пророчества»: тревожные ожидания и убежденность в собственной беспомощности приводят к возникновению неадаптивного поведения, что, в свою очередь, убеждает индивида в истинности его негативных установок.

После того как клиент обнаружил связь между негативными самоинструкциями и проблемным поведением, терапевт предлагает ему переформулировать эти инструкции. При этом новые, позитивные самоинструкции не обязательно должны быть истинными с объективной точки зрения. В методе Д. Мейхенбаума имеет значение лишь полезность самоинструкции для клиента.

Сначала клиент повторяет самоинструкции, которые произносит терапевт. Затем он самостоятельно формулирует эти самоинструкции перед началом поведенческого акта. В процессе тренинга эти инструкции постепенно интериоризируются, превращаясь в навык, вплетенный в схему действия.

Метод самоинструкций может применяться также для запрещения нежелательных паттернов поведения. Однако прямые запрещающие инструкции используются лишь в крайних случаях. Вместо инструкции-запрета, по возможности, следует использовать инструкцию, активирующую альтернативное или замещающее поведение. Например, человек, склонный к перееданию, может использовать следующую инструкцию: «На работе я есть не буду, займусь лучше делом».

Требования к формулировке самоинструкций:

Похожее направление имели работы американского психолога Майкла Махони, который рассматривал когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель психотерапии. Согласно М. Махони психотерапия представляет собой обусловленный культурой особый вид отношений между профессионалом сферы помощи и клиентом или группой клиентов. Имея соответствующую теоретическую базу, включающую основные представления о человеческой природе и процессах психологического развития, психотерапевт в своей работе с клиентом стремится создать надежный, устойчивый альянс, в котором клиент, испытывая заботливое отношение со стороны психотерапевта, исследует — часто с помощью ритуализованных техник — прошлые, настоящие и также потенциально возможные способы познания себя, мира и их динамической взаимосвязи. Личностные проблемы рассматриваются М. Махони как научные; навыки поведения согласно разработанному им подходу приобретаются в процессе научного исследования, заключающегося в постановке проблемы, сборе данных и их интерпретации, сборе гипотетических предположений, эксперименте, анализе результатов и пересмотре или замене гипотезы. Когнитивный подход такого рода помогает пациентам, у которых слабо развит механизм разрешения проблем.

Следует отметить размытость границ между когнитивной и поведенческой психотерапией. Дело в том, что современная поведенческая психотерапия все больше приобретает когнитивную окраску, тогда как практически все разновидности когнитивной психотерапии включают элементы поведенческой.

Концепция патологии (концепция невроза). Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Невроз, с позиции бихевиоризма, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул. Так, Дж. Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма. Под неврозом Дж. Вольпе понимает обусловленный (то есть выученный) страх, который становится причиной большинства форм неадаптивного поведения. Если удается найти способы снижения или полного угашения невротического страха, то избавление от него приводит и к устранению привычных поведенческих его проявлений, то есть к излечению.

Британские психологи Ганс Айзенк (Hans Jürgen Eysenck) и Стэнли Рахман (Stanley Jack Rachman) рассматривают невротическое поведение как усвоенные образцы поведения, ставшие в силу каких-либо причин неадаптивными. Ими представляется развитие невроза, прежде всего фобического, как проходящее ряд стадий. На первой стадии происходит событие, закономерно вызывающее сильную эмоциональную реакцию, например, страх. Во временной близости с этим событием происходит изначально нейтральное событие, которое ассоциативно связывается с травмирующим событием первой ситуации и с эмоциональным откликом на нее. Это — вторая стадия. На третьей стадии, если подкрепление не наступает, то есть если первая ситуация не повторяется, происходит угашение эмоциональной реакции, но, если ситуация повторяется, возникает невроз, в котором эмоциональная реакция запускается уже нейтральными, но ассоциированными с травмирующими, событиями-стимулами.

Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» научения. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).

Когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего, ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Когнитивные ошибки, связанные с прогнозированием реакции окружающих или исхода событий без достаточных данных; избирательной фокусировкой на информацию, соответствующую представлениям пациента, и игнорированием всего набора фактов; чрезмерными интрапунитивными реакциями без учета ситуации; категорической дихотомической оценкой ситуации и неспособностью оценить частичный успех, лежат в основе эмоционального дистресса и психических нарушений. Гипотезы, которые не подвергаются никакой критической проверке и воспринимаются как аксиомы, формируя неправильные представления о мире и самом себе — неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может рассматривать их как обоснованные, разумные, хотя другими они могут восприниматься часто как неадекватные. Автоматические мысли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление и, как правило, мало понимаются человеком, также недостаточно оценивается и их воздействие на эмоциональное состояние. Автоматические мысли выполняют регулирующую функцию, но, поскольку сами содержат значительные искажения реальности, то не обеспечивают и адекватную регуляцию поведения, что приводит к дезадаптации.

В рамках этого подхода предпринята попытка выделить наиболее типичные, часто встречаемые искажения или ошибки мышления. Среди них указывают такие, как фильтрование, поляризованность оценок, чрезмерная генерализация или обобщение, паникерство, персонализация, ошибочное восприятие контроля, правота, ошибочные представления о справедливости и др. Приведем описание некоторых из них.

А. Эллис выделяет два типа когниций — дескриптивные и оценочные. Дескриптивные (описательные) когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял в окружающем мире (чистая информация о реальности). Оценочные когниции содержат отношение к этой реальности (оценочная информация о реальности). Дескриптивные когниции связаны с оценочными, но связи между ними могут быть различной степени жесткости. Гибкие связи между дескриптивными и оценочными когнициями формируют рациональную систему установок (убеждений), жесткие — иррациональную. У нормально функционирующего индивида имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает, скорее, пожелание или предпочтение. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и носят интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность и не препятствуют достижению целей. Иррациональные установки — это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями, которые носят абсолютистский характер (типа предписаний, требований, обязательного приказа, не имеющего исключений). Иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если человек не может реализовать иррациональные установки, то следствием этого являются длительные, не адекватные ситуации эмоции, которые препятствуют нормальному функционированию индивида. С точки зрения А. Эллиса, эмоциональные расстройства обусловлены именно нарушениями в когнитивной сфере, иррациональными убеждениями или иррациональными установками.

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента («ужасно», «потрясающе», «невыносимо» и др.), имеющие характер обязательного предписания («необходимо», «надо», «должен», «обязан» и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. А. Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

Психотерапия. Для поведенческого психотерапевта характерна значительная концентрация на настоящем времени, на настоящих факторах, вызывающих и поддерживающих определенное поведение. С позиций поведенческой психотерапии главным содержанием работы психотерапевта является обучение клиента адаптивному поведению, которое видоизменяет неадаптивные аспекты его поведения. Не существует какой-либо одной точно описанной формы поведенческой психотерапии. Скорее, речь идет о большой группе часто очень различных методов психокоррекции, которые объединяет общая идея использования в целях терапии достижений экспериментальной психологии поведения.

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения, предполагающий приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Поведенческая психотерапия направлена, прежде всего, на модификацию поведения, поэтому она ориентирована на действие. Терапия считается незаконченной, если клиент только говорит о возможных действиях. Для представителя поведенческого направления только реализация на уровне поведения, прямого действия расценивается как достаточная, свидетельствующая о достижении цели терапии.

В рамках поведенческой психотерапии помощь, которую оказывает психотерапевт клиенту, состоит в том, что он вместе с клиентом анализирует причины и характер поведенческих недостатков, приводящих к страданиям, планирует и осуществляет терапевтические мероприятия, направленные на устранение болезненных особенностей поведения или на формирование новых навыков поведения, отсутствие которых является причиной болезненных состояний. Особое внимание психотерапевта в рамках терапии поведения направлено на контроль достигнутых изменений и обеспечение их длительного и необратимого характера.

Задача поведенческого терапевта заключается в идентификации стимулов, которые вызывают (контролируют) и поддерживают дисфункциональное поведение (этап поведенческого анализа). Изменяя эти стимулы, возможно сформировать и закрепить адаптивное поведение.

В современной поведенческой терапии этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

Поведенческая терапия требует значительной включенности пациента в процесс лечения. Уровень соучастия клиента в процесс психотерапии, готовность его принять большую или меньшую степень ответственности за результат обговариваются на самом начальном этапе взаимодействия, то есть поведенческая терапия предполагает заключение определенного контракта с пациентом. Контракт может носить как письменный, так и устный характер, что не меняет его сути. Открытая информация о трудностях при реализации тех или иных методов делает выбор пациента более осознанным.

Этапы поведенческой психотерапии, аналогичные этапам научного эксперимента, следующие: определение цели терапии (выделение поведения-мишени); измерение базового уровня поведения-мишени до начала терапии; выявление факторов, влияющих на поведение-мишень (как запускающих стимулов, так и последствий поведения-мишени); формулировка гипотезы (определение того, с помощью каких поддерживающих условий можно изменить в нужном направлении поведение-мишень); проверка гипотезы (проведение терапии, изменение выбранных поддерживающих условий); измерение поведения-мишени после терапии; завершение терапии, если она оказалась успешной, или выдвижение новой гипотезы, если результаты терапии расценены как неуспешные.

Цель должна быть сформулирована точно, в исключающих двусмысленное толкование определениях. Такое описание цели позволяет существенно уменьшить искажающие влияния ожиданий самого терапевта при оценке результатов терапии. Точность самих процедур оценки — еще одна дополнительная страховка получения максимально неискаженных данных.

Задача диагностического этапа — определение мишеней терапии. Мишень терапии должна быть определена в терминах поведения и считаться установленной только тогда, когда ясно, какой стереотип поведения (фрагмент или сегмент сложного поведения) избран для модификации. Другими словами, мишень воздействия в поведенческой терапии — это поведение-мишень, стереотип поведения, который избран для модификации. Модификация поведения может преследовать две различные цели: усиление или уменьшение избранного стереотипа поведения. Поведение-мишень, требующее увеличения, — это адаптивное поведение, которое пациент не проявляет достаточно часто, долго или интенсивно. Например, человек, который редко отстаивает свои права и обращает на себя внимание; ребенок, который редко проявляет спонтанную активность и т.д.

Поведение-мишень, требующее уменьшения, обычно чрезмерно представлено в поведенческом репертуаре человека, настолько, что оно создает для него трудности. Например, человек, постоянно реагирующий агрессией или, наоборот, почти всегда реагирующий тревогой, страхом. Если цель терапии сформулирована как усиление определенного адаптивного поведения, то с таким поведением-мишенью терапевт работает прямо, используя техники, увеличивающие и укрепляющие это поведение. Если же цель терапии — уменьшение дезадаптивного поведения, то данную цель можно реализовать, используя несколько стратегий. Первая стратегия — это стратегия, направленная прямо на поведение-мишень, преследующая задачу прямо уменьшить его. Вторая стратегия — это стратегия усиления поведения, которое противоположно выбранному поведению-мишени, несовместимо с ним. Такое поведение не может одновременно сосуществовать с поведением-мишенью, например, проявлять агрессивное поведение и приветливо улыбаться, кусать ногти и держать руки сжатыми в кулаки. Третья, самая продуктивная, стратегия — это совмещение двух вышеуказанных, состоящая в одновременном уменьшении дезадаптивного поведения (поведения-мишени) и усилении альтернативного ему адаптивного поведения.

Поведенческий анализ ставит также задачу выявления поддерживающих условий, влияющих на поведение в настоящее время (запускающих стимулов и последствий).

Оценка и измерение являются неотъемлемой и постоянной частью терапии, пронизывающей все ее этапы, и часто невозможно разделить собственно оценку от самой терапии. Оценка как специальная процедура включается с самого начала терапии, продолжается на протяжении всего лечения и завершает терапию оценкой достижения цели.

В качестве наиболее известных поведенческих техник можно привести систематическую десенситизацию (десенсибилизацию). Метод систематической десенсибилизации является одним из первых методов поведенческой психотерапии, разработанным Дж. Вольпе, за основу в котором берется систематическое постепенное уменьшение чувствительности человека к тому, что вызывает у него страх (это могут быть события, ситуации, люди, предметы и т.д.). Систематическая десенсибилизация (десенситизация) чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с изолированными фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который может быть сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. При систематической десенситизации тревога, напряжение, агрессия замещаются позитивно окрашенной реакцией, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др. Некоторые авторы этой теории называют данный метод техникой замещения.

При систематической десенситизации пациент последовательно, систематически адаптируется к ситуациям, вызывающим страх, напряжение, научаясь адаптивному поведению, сопровождающемуся состоянием, несовместимым с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным, десенсибилизированным по отношению к ним.

Эта техника включает три этапа. На первом этапе пациент овладевает методикой мышечной релаксации. В классическом варианте применяется прогрессивная мышечная релаксация по Э. Джейкобсону, которая основана на постепенном расслаблении 16 групп мышц тела сверху вниз и использует чередование усиления мышечного напряжения и расслабления мышц. Для успешного овладения методикой пациент должен выполнять упражнения самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15–20 мин.

На втором этапе пациент совместно с психотерапевтом составляет иерархию ситуаций, вызывающих страх. Средняя иерархия должна включать от 10 до 20 стимульных сцен, каждая из которых оценивается по 10- или 100-балльной системе. Стимульные сцены должны быть конкретными и реалистичными. Ситуацию, в которой пациент может испытывать максимальный страх, панику оценивают в 100 баллов, ситуацию, где он полностью расслаблен, спокоен — в 0 баллов. Затем последовательно ранжируются другие ситуации в зависимости от интенсивности тревожных и фобических переживаний.

Третий этап — это собственно десенситизация. Последовательно представляются ситуации из списка по мере возрастания тревожных переживаний и ассоциируются с расслаблением. Пациент представляет ситуацию 10–15 с, далее следует расслабление в течении 30 с. Обратную связь об увеличении тревоги пациент показывает невербальным сигналом (чаще — поднятием указательного пальца правой руки). Тогда предъявляется контрольная ситуация, ранжированная как нулевая, представляющая сцену расслабления и покоя, и цикл повторяется снова. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка. В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка. Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Для того чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю. После того как систематическая десенсибилизация (десенситизация) завершена, клиентам предлагают проверить ее на эффективность.

Клиент учится расслабляться, непосредственно сталкиваясь с тревожными стимулами в реальной жизни (десенсибилизация in vivo). Эта техника может применяться и как самостоятельная методика, она — техника систематической десенситизации in vivo — состоит также из трех этапов. Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие. На втором этапе также составляется иерархия ситуаций, вызывающих тревогу, страх, напряжение.

Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Именно поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.

Ряд психотерапевтов придерживается мнения, что систематическая десенситизация может быть не менее эффективной без применения мышечной релаксации.

Систематическая десенситизация в реальной жизни составляет существенную часть программы лечения сексуальных дисфункций, разработанной известным американским гинекологом и сексологом Уильямом Мастерсом (William Howell Masters) и его ассистенткой — сексологом Вирджинией Джонсон (Virginia E. Johnson).

В этой методике сексуальное возбуждение используется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.

При проведении этой техники пациент вовлекается в физический контакт только до уровня, при котором он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней требует, в свою очередь, более активного сексуального поведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу: целью терапии является более яркий и приятный физический контакт, а не сексуальное поведение.

В поведенческой психотерапии нередко используют также имплозивные методики (от лат. implosivus — взрыв, направленный внутрь) «наводнения», «флудинга» (от англ. flooding — затопление, наводнение), или «погружения» (от англ. immersion — погружение), представляющие собой приемы быстрого избавления от иррациональных страхов.

Имплозивный метод саморегуляции базируется на принципе постепенного привыкания к действию стрессового раздражителя. Его используют в лечении фобий, панических атак, вегетососудистой дистонии и других вегетоневрозов, а также в лечении других тревожных расстройств невротического спектра.

В отличие от систематической десенситизации, где соприкосновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, в имплозивных методиках акцент делается на быстром столкновении с ними, переживаниях сильной эмоции страха, в ряде случаев длительной экспозиции. При применении техник наводнения не используется мышечная релаксация.

Методика наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, падения в обморок больного с агорафобическим синдромом, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или и т.д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

При применении методики наводнения необходимо соблюдать некоторые условия. Пациенты, имеющие соматическую патологию, которая при интенсивном стрессовом воздействии может способствовать ухудшению состояния, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др.).

Пациент должен быть активным участником лечения. Для этого перед началом терапии он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о своей роли в преодолении страха, возможных негативных переживаниях, усилении тревоги, паники.

Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность (отвлекаться на разговор с окружающими, телефон, компьютерные игры и пр.). Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание и снижение субъективного уровня страха подкрепляет в конечном итоге это избегание. Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, только испытывая снижение уровня страха.

В большинстве случаев при первом столкновении пациента с пугающей ситуацией находится терапевт или его ассистент, что позволяет облегчить эту процедуру для пациента, поддержать его, оказать необходимую помощь при резком усилении тревоги. При выполнении этой техники в воображении пациенту предлагается погрузиться в наиболее страшные для него ситуации в течение максимально длительного периода. Ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или объект зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или объекта, вызвавшего страх.

Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению его в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся данной эмоцией, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх.

В литературе также описывается методика вызванного гнева, которая также основана на реципрокной ингибиции страха и основывается на предположении, что гнев и страх — это эмоции, которые не могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в окружении его произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает мне возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». Автор метода парадоксальной интенции австрийский психиатр, психолог, философ и невролог Виктор Франкл (Viktor Emil Frankl) предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом как на нечто, мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях — важнейшие механизмы действия этой техники.

Как методики систематической десенсибилизации (десенситизации), так и методики наводнения в современных условиях могут осуществляться с помощью применения виртуальной реальности (VR), которая может наиболее полно воспроизводить пугающую пациента ситуацию.

В конце 1990-х годов американский психолог из медицинского центра университета Эмори (Атланта, США). Барбара Ротбаум (Barbara Rothbaum) работала с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Она создала виртуальные модели мест, значимых для повышения тревожности и страха у ее пациента — ветерана Вьетнамской войны. Вместе с моделями использовалась экспозиционная терапия — метод, при котором пациент начинает постепенно взаимодействовать с пугающими образами.

В современных условиях у пациентов появилась возможность работать со своими страхами в VR и без специалиста, с помощью игровых компьютерных программ. Несмотря на то, что ситуация происходит в воображаемом пространстве, человек может реагировать на нее совершенно реально и, испугавшись, физически отдергивает руку. В такой виртуальной реальности больной может пережить свой страх, одновременно ощущая себя в сравнительной безопасности. Действительно, условия, созданные в VR, являются максимально близкими, но все же неестественными, что способствует угашению страхов и других эмоциональных расстройств.

Недавнее исследование ученых Оксфордского университета показало, что репетиция пугающих ситуаций в виртуальной среде значительно снижает страх в реальности.

Для лечения фобий в настоящее время используются популярные среди геймеров аркадные игры, превосходящие привычные варианты по своим техническим характеристикам (звуковым эффектам и изображению) и дающие реальное ощущение присутствия. Страдающим арахнофобией предлагается игра Half-Life, известная обилием насекомых, а пациентам с клаустрофобией рекомендована игра Unreal Tournament с ее узкими лабиринтами. Высокотехнологичная графическая система, моделирующая ситуации, вызывающие страх, хотя и применяется психотерапевтами, однако является весьма дорогостоящей процедурой. Именно поэтому исследования в области компьютерных технологий направлены на поиск решений того, что может заменить клинические программы виртуальной реальности, удешевив и сделав более доступной данную методику.

Помимо систематической десенсибилизаци и имплозивных методов, в поведенческой психотерапии существуют другие способы угашения нежелательного поведения.

Методика угасания (истребления, extinction) — это методика, которая использует удаление или прекращение действия всех подкрепителей дезадаптивного поведения-мишени. Исчезновение действия подкрепителей какого-либо специфического вида поведения приводит, в конце концов, к исчезновению этого поведения. Это положение относится как к адаптивному, так и дезадаптивному стереотипам поведения. Методика последовательно реализует это положение в работе с дезадаптивным поведением.

Для успешной реализации методики угасания необходимо выполнить ряд условий. Во-первых, надо точно установить, какие виды подкрепления поддерживают данный нежелательный вид поведения. Только тогда их удаление приведет к запланированному результату.

Во-вторых, надо удалить все подкрепляющие факторы и даже, более того, те, которые ранее не подкрепляли поведение, но потенциально могут его поддерживать. Если не выполняется это требование, то угасание не произойдет. В-третьих, необходимо помнить, что после удаления подкрепляющих стимулов всегда будет отмечаться период, в течение которого нежелательное поведение может усиливаться, возрастать как по частоте, так и по силе проявлений. Важную роль в осуществлении этой методики могут выполнять члены семьи.

Методика негативных последствий — это метод лишения человека подкрепляющих стимулов тогда, когда он демонстрирует нежелательное поведение. Подкрепляющими стимулами могут быть: любимые занятия, свободное время, подарки, одобрение и внимание окружающих, успех. Вариантом метода негативных последствий являются негативные реакции окружающих людей на отклоняющееся поведение личности. Самые распространенные и действенные формы негативных реакций — осуждение (особенно групповое), выражение гнева, наказание, штрафные санкции.

В поведенческой психотерапии предпочтительно сочетание методов, направленных на редукцию нежелательного поведения и методов, усиливающих желаемое поведение (табл. 2.3, 2.4).

Аверсия — наказание за неадаптивную реакцию. Аверсивные методы относятся к более спорным технологиям борьбы с нежелательным поведением, так как связаны с намеренным усилением страданий клиента. Они обычно применяются в клинической обстановке, а не в процессе консультирования. В основе аверсивного метода лежит воздействие, вызывающее выраженный дискомфорт: боль, страх, отвращение. Как, например, удар током при мысли о еде или провокация рвотного рефлекса при употреблении алкоголя.

При использовании приведенных методик следует иметь в виду, что наказание эффективно лишь в том случае, если оно понятно личности, основано на правилах, используется последовательно и непременно сочетается с позитивным подкреплением альтернативных (одобряемых) реакций. В целом наказание действительно приводит к снижению вероятности отклоняющегося поведения, но при этом оно, к сожалению, не повышает частоту желательных действий.

На основе принципов подкрепления и угашения был разработан «жетонный» метод психотерапии, когда желаемые формы поведения пациента подкрепляются персоналом выдачей жетонов. В дальнейшем жетоны могут обмениваться на желаемое реальное вознаграждение, такое как просмотр телевизора, участие в экскурсии. Нежелательное поведение приводит к потере жетонов или очков. Специалист заключает с пациентом терапевтический контракт, подробно описывающий вознаграждения за желаемое поведение. В зависимости от контингента желательное поведение может включать выполнение навыков повседневной гигиены и вежливости или сложные социальные взаимодействия. Эта методика может быть включена в систему лечения, в том числе пациентов с тяжелой психической патологией.

Моделирование поведения, ролевая игра — метод, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы КПТ представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Тренинг уверенного (ассертивного) поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Вначале тренинг ассертивности был направлен на отстаивание клиентом своих прав, на развитие так называемого оппозиционного поведения. В последнее время его направленность несколько изменилась. Область его применения расширилась в связи с включением в тренинг развития навыков проявления и точной передачи ассертивного поведения там, где это уместно. Таким образом, ассертивное поведение теперь включает выражение как положительных, так и отрицательных чувств. Ассертивному поведению противопоставляется неуверенное и агрессивное поведение, как неадаптивные формы реагирования (табл. 2.5).

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение; моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Ассертивный тренинг или тренинг самоутверждения (от англ. assertiveness training) активно применяется в психотерапевтической практике по настоящее время.

Тренинг ассертивности включает четыре этапа.

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6–9 занятий, проводимых 1–2 раза в неделю по 1,5 ч.

1-е занятие включает короткую (не более 10 мин) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор девяти занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить «Нет».

3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е — обучению способам совладания со стрессом.

6-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.

7-е — принципам ведения спора, дискуссии.

8–9-е — решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т.д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (cognitive behavioural therapy, CBT). КПТ эффективна при самых различных психических расстройствах и представляет собой краткосрочное, сфокусированное на навыках лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого. КПТ является терапией выбора при многих психических расстройствах, интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности, подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте.

Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

КПТ нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

А. Эллис и А. Бек стали авторами наиболее популярных и алгоритмизированных методов КПТ, построенных на общей для КПТ основе, но имеющие свои авторские особенности.

Выделяют пять целей когнитивной терапии:

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи.

Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырех задач используются специальные техники.

Рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия А. Эллиса представляет собой единство рационально-эмотивной теории, рационально-эмотивной философии и рационально-эмотивной терапевтической практики.

Рационально-эмотивная философия (РЭТ-философия).

Рационально-эмотивная терапия опирается на глубокие философские корни — РЭТ-философию, включающую:

Цели РЭТ-философии — сформировать убеждения и привычки, способствующие достижению следующих целей: сохранения жизни (здоровья), удовлетворения жизнью, умения эффективно взаимодействовать с людьми, поддержания теплых отношений с близкими людьми, стремления реализовать себя как личность.

В рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии А. Эллиса (РЭПТ) содержание промежуточной переменной, связывающей стимул и поведение, составляют рациональные и иррациональные когниции. А. Эллис пишет: «Мы чувствуем то, что мы думаем», это означает, что восприятие человеком действительности, когнитивная оценка происходящего, определяет эмоциональные переживания, чувства. Иррациональное мышление часто приводит к негативным эмоциям, эмоциональному дискомфорту. Задачей психотерапии является коррекция системы оценок и изменение мышления человека.

В модели РЭПТ первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. Склонность к иррациональной оценке происходящего относится к природным свойствам человека и нередко поддерживается окружающими людьми. Психотерапевт не обсуждает достоверность, а выясняет, как клиент оценивает раздражитель. Изменение иррациональных убеждений и оценок, которые носят автоматический характер и закрепляются в жизненном опыте человека, часто не рефлексируются им, является длительной, последовательной совместной работой пациента и терапевта.

Иррациональные убеждения (когниции) являются чаще всего реакциями на неблагоприятные активизирующие события, имевшие место как в детстве, так и в более позднем возрасте. Однако воспроизведенные и повторенные много раз, они превращаются в базовую философию (базовые убеждения или дисфункциональные личностные конструкты), которая представляется и ощущается как абсолютно верная и оказывает влияние на характер производных убеждений. Из широкого набора базовых убеждений, составляющих базовую философию долженствования, А. Эллис выделил три основные, предположив, что все остальные являются их вариантами.

Иррациональные убеждения обладают двумя свойствами.

Обработка активирующих событий при помощи подобных иррациональных убеждений влечет за собой неадекватные ситуации, эмоции и неконструктивное поведение.

Тревога, депрессия, враждебность — основные неблагоприятные последствия иррациональных когниций.

За выявлением сути базовых убеждений, дисфункциональных личностных конструктов, дисфункциональных установок и производных от них убеждений или когниций в психотерапевтической работе следует дискуссия, диспут по поводу иррациональных убеждений обоих уровней, в результате чего пациент вырабатывает для себя новую эффективную философию, то есть систему рациональных, здоровых убеждений, являющуюся эффективной новой философией. Например: «Я предпочел бы преуспевать, быть перфектным и любимым, но это не значит, должно и обязательно!»; «Мне бы хотелось, чтобы окружающие были внимательны и заботливы по отношению ко мне, но они вовсе не обязаны быть такими!»; «Мне бы хотелось жить в покое и довольстве, но это не значит, что кто-то должен мне это, а для меня это является обязательным!».

Основные элементы рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии представлены в табл. 2.6.

В когнитивной психотерапии А. Бека в качестве промежуточной переменной рассматриваются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства, когда в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, реализуемая по следующей схеме: внешние события (стимулы) — когнитивная система — интерпретация (мысли) — аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации.

А. Бек предположил, что когнитивные процессы происходят на двух основных уровнях — динамическом (относительно быстроменяющиеся, подвижные когниции) и структурном (базовые, более устойчивые когниции). Динамический уровень — это поток мыслей, определяемый бихевиористами как внутреннее поведение. Структурный уровень — это устойчивые когнитивные конструкции в виде установок, убеждений и верований. Структурные элементы определяют содержание и характер динамических элементов или поток мыслей о себе и об окружающей действительности, что проявляется потом в эмоциональных переживаниях и поведенческих реакциях человека. Изменение поведения и эмоционального состояния достигается путем модификации мышления.

Большая часть мыслей, в том числе и когнитивных искажений, с точки зрения А. Бека являются автоматическими (полубессознательными, неотрефлексированными). Для исследования конкретного индивидуального содержания мышления и выявления его ошибок А. Бек предложил специфический индуктивный метод. Когнитивные искажения являются эго-синтонными: они не представляются самому пациенту чем-то неверным, подлежащим сомнению и тем более патологическим; в определенном смысле они воспринимаются пациентом как объективно необходимые. Функционально они не способствуют улучшению качества жизни и социального функционирования, а, напротив, увеличивают дезадаптацию и связанные с нею риски. Автоматические эго-синтонные когнитивные искажения основаны на некоторых «базовых идеях», рассматриваемых как характерологические особенности пациента. Душевное расстройство возникает, по мнению А. Бека, у предрасположенных лиц, чья личностная структура уязвима для определенного типа ситуаций. Более того, сама личность рассматривается как совокупность устойчивых когнитивных схем.

Задачей психотерапии является когнитивное реструктурирование, направленное на коррекцию неверных представлений о себе, окружающем мире и будущем.

Цель когнитивного терапевта, таким образом, идентифицировать нарушенные, «нереалистические» когнитивные схемы и попытаться скорректировать ошибочное, «нелогическое» мышление посредством повторяющейся конфронтации этих схем с противоречащей им информацией, полученной в опыте пациента в процессе проигрывания ситуаций и выполнения домашних заданий. Ожидаемым результатом терапии является замещение неадаптивных когнитивных схем или, в крайнем случае, увеличение степени контроля пациента над существующими неадаптивными когнитивными схемами.

Когнитивная терапия А. Бека проводится в четыре этапа.

На первом этапе пациент учится идентификации неадаптивных мыслей.

На втором этапе происходит отдаление пациента от собственного содержания мышления, занятие пациентом объективной позиции по отношению к собственным неадаптивным мыслям. Особенную трудность представляет, по мнению А. Бека, достижение эго-дистонности неадаптивных переживаний. Наблюдаются и иные затруднения, пациенты достаточно быстро приучаются идентифицировать неадаптивное содержание переживаний и вполне сознают эго-дистонность этих переживаний, их сомнительность, необоснованность, однако упорно сообщают о сохраняющейся тяжести аффекта, связанного с этими переживаниями.

На третьем этапе терапии производится проверка истинности неадаптивных мыслей. Полученное в ходе такой проверки подтверждение необоснованности и неистинности неадаптивных содержаний позволяет пациенту осознать, что сами эти мысли связаны не с действительным положением дел, а с его собственной личностью.

На четвертом этапе терапии производится замена неадаптивных когниций на адаптивные. Так, например, сопровождающие паническую атаку вегетативные симптомы — сердцебиение, тахикардия, гипервентиляция, чувство надвигающейся неотвратимой смертельной угрозы и прочие — реинтерпретируются терапевтом как симптомы тревожного расстройства, которое само по себе не является угрожающим жизни пациента.

Форма проведения когнитивной терапии, как правило, индивидуальная, однако возможны и групповые формы с учетом противопоказаний к групповой терапии.

Для КПТ характерна мишенеориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы разработана психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», ее этапы и техники.

Изначально А. Бек разрабатывал метод КПТ для терапии депрессий, описал когнитивную триаду, характерную для депрессивных пациентов. Она включает:

Позже были разработаны когнитивно-поведенческие подходы к лечению многих заболеваний. Показаниями к когнитивной терапии по А. Беку являются легкие депрессивные и тревожные расстройства, социальная фобия, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, посттравматические расстройства, аддиктивное поведение. Он полагал также, что когнитивная терапия может служить достаточным средством самопомощи. Сочетанное применение медикаментозной и когнитивной терапии дает, как правило, более устойчивые и быстрые, по сравнению с изолированным применением медикаментов или изолированным применением когнитивной психотерапии.

Длительность когнитивной терапии по А. Беку — около 10–20 сессий в течение 12–20 нед, хотя может варьировать в довольно широких пределах. А. Бек предупреждает начинающих терапевтов относительно нереалистических ожиданий скорого получения устойчивого эффекта. Успешность когнитивной терапии зависит от того, насколько пациент принял базисное положение о зависимости эмоций от мышления. Готовность к сотрудничеству и склонность к интроспекции, исследовательская установка пациента также способствуют успеху терапии.

Психотерапевтические сеансы имеют четкую последовательную структуру: вначале определяется повестка занятия, может оцениваться в баллах актуальная интенсивность симптомов, настроение, затем резюмируется основное содержание предшествующих сессий, проверяется домашнее задание, обсуждаются важные темы, актуализировавшиеся при его выполнении, прорабатывается основная тема сеанса, на основе которой формулируется домашнее задание на следующую неделю, а в конце терапевт подводит итоги, резюмирует основные моменты дискуссии, проводя параллели с ранее обсуждавшимися проблемами. Терапевтическая программа дополняется индивидуализированным набором эмоциональных и поведенческих элементов, которые включаются в еженедельное домашнее задание.

В КПТ терапевт занимает директивную, активную позицию, последовательно и целенаправленно подводит пациента к решению проблем, формирует новые навыки поведения. В начале терапии психотерапевт проводит психообразовательные занятия, знакомит пациента с основными принципами КПТ и обучает выявлению автоматических дисфункциональных мыслей и установок, способствует формированию навыков совладания с симптомами и адаптивных паттернов поведения. В дальнейшем он плавно переходит на позиции тренера, предоставляет возможность пациенту проявить большую активность и самостоятельность. Фокус обсуждения преимущественно направлен на ситуацию «здесь и сейчас», проводится анализ того, каким образом привычные убеждения и оценки влияют на эмоциональные реакции и поведение в настоящем, совместно разрабатываются способы и стратегии, направленные на изменения. При необходимости возможно установление связи между травматическими переживаниями в раннем детстве и глубинными убеждениями. Демонстрируется, как они влияют на состояние и поведение пациента. Для этого может использоваться техника, которая в оригинале называется «стрелка вниз» (от англ. down wardarrow), поскольку интервенция должна проводиться по нисходящей траектории от ситуативных когниций, находящихся на поверхности к более существенным и глубинным.

Формируя индивидуальную психотерапевтическую стратегию, специалист может включать в нее различные поведенческие и когнитивные техники и приемы в зависимости от задач, клинической картины, индивидуально-психологических особенностей пациента.

Лечение завершается постепенно: после основного курса лечения пациенты получают возможность на протяжении 1–2 мес при необходимости посещать дополнительные занятия.

Третья волна КПТ. Говоря о КПТ, в литературе часто упоминаются три волны ее развития. Первой волной принято считать непосредственно бихевиоризм, второй волной считается КПТ, совмещающая поведенческую теорию и когнитивизм, третьей волной, начавшейся развиваться в 90-е годы. XX в., принято считать подходы, разработанные на базе КПТ, которые больше фокусируются на осознанности и принятии. КПТ третьей волны включает методы, часто не имеющие своей доказательной базы, заимствованные у других направлений психотерапии, а также некоторые практики восточной философии, например, медитацию.

Если классическая КПТ больше фокусируется на проблемах и негативных паттернах, которые нужно изменить, КПТ третьей волны помогает клиенту принять себя и свои особенности, а в фокус исследования больше входят эмоции, отношения, интеракции, темы ценностей и смыслов, духовность.

Основными течениями третьей волны КПТ являются:

В первых трех направлениях концепт Mindfulness является центральным компонентом, в четвертом и пятом — дополнительным.

Когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT). Широкую распространенность получили техники mindfulness, направленные на тренировку сосредоточенного на актуальном моменте внимания. К сожалению, этот термин представляет лакуну в русском языке, и его полноценный перевод одним словом невозможен, а наиболее часто встречаемый вариант — «осознанность» — представляет его значение в несколько искаженном виде. Этот метод имеет много общего с медитативными практиками, направленными на тренировку активного безоценочного внимания. С точки зрения КПТ представляется, что одной из возможных причин поддержания эмоциональных и поведенческих нарушений является дефицит навыков сконцентрированного ощущения и проживания настоящего момента, поскольку когнитивная сфера пациентов преимущественно фиксирована либо на ошибках и неудачах прошлого, либо на катастрофических представлениях о будущем, что значительно уменьшает объем актуального активного внимания.

В процессе тренинга пациента мотивируют к безоценочному, то есть исключающему метакогнитивную переработку, принятию внешнего и внутреннего опыта, проживаемого в ситуации «здесь и сейчас». Эта практика позволяет сознательно пережить (а не подавлять) негативные мысли и чувства. В процессе сосредоточенного внимания осознаются до того автоматически протекающие мыслительные процессы: «застревающие мысли», «размышления по кругу», «самокритика» и «самообвинение», которые часто являются основной причиной хронифицирования психического расстройства. Часто в ситуациях, связанных с настоящим, превалируют оценочные, преимущественно негативные когниции, существенно снижающие фрустрационную толерантность и приводящие к неуверенности, тревожности, тогда как дескриптивные (описательные) составляющие используются недостаточно.

Значимым элементом техники mindfulness становится конфронтация больного со своими тревожными мыслями и/или другим опытом, создается возможность позволить мыслям и ощущениям проходить свободным потоком мимо сознания, без их анализа «наблюдающим Я». Децентрированное свободно плавающее внимание позволяет воспринимать мысли как ментальные явления, а не как однозначное отражение объективной реальности, и не фиксироваться на оценивании происходящего. Созерцание и принятие мыслей, эмоций, ощущений, звуков помогает уменьшить проявления тревожной настороженности, катастрофизации, а также включенность в тревожные руминации. Децентрация внимания снижает застревание и подкрепление паттернов негативного мышления, поддерживающих и усиливающих эмоциональные нарушения, дает дополнительную возможность пациентам изменить свое отношение к симптоматике. Дополнительно можно использовать техники сосредоточенного дыхания. Сочетание техник сосредоточения и безоценочной фиксации происходящего с дыхательными упражнениями является основой для формирования навыков самостоятельной эффективной регуляции нервно-психического напряжения и эмоционального состояния.

В КПТ акцент сфокусирован на связи между эмоциями и последующим поведением, имеющим негативные последствия и позволяющим отреагировать эмоциональные переживания. Этот процесс часто автоматизируется и не рефлексируется пациентом. Сосредоточенность на актуальных эмоциональных переживаниях и ощущениях позволяет установить связь между эмоциональным дискомфортом и возникновением готовности к активным поведенческим действиям, имеющим деструктивный характер, таким образом, у индивида появляется возможность выбора того или иного поведения.

Освоение необходимых навыков требует времени, практики и усилий, о чем необходимо предупредить пациента и поддерживать его мотивацию в применении этих техник. Принцип сосредоточенного внимания подразумевает концентрацию на происходящем «здесь и сейчас», необходимо стремиться, чтобы внимание было равнонаправленным, избегать селективности восприятия. Пациент постепенно учится воспринимать любой опыт безоценочно, как преходящий, принимать свои эмоции, мысли и соматические ощущения без желания их приостановить, прекратить, со стремлением пережить свой опыт наиболее открыто и полно.

Для закрепления навыков и повышения эффективности рекомендуется использовать домашние задания, упражнения, направленные на выявление триггерных эмоциональных переживаний, внутренних оценочных иррациональных суждений, влияющих на повседневное функционирование. Целесообразно практиковать ежедневные тренировки, совмещающие дыхательные упражнения с практикой равнонаправленного внимания. Дополнительно пациенты могут каждый день заполнять дневник, в котором фиксируется эмоциональный опыт — оценочные переживания, вызывающие негативные эмоции и состояние безоценочного восприятия действительности.

Динамический подход тоже достаточно успешно интегрировал применение техники равнонаправленного внимания в свою терапевтическую концепцию. Например, при работе с психологической защитой «отреагирование вовне» (от англ. acting-out — отыгрывание), являющейся поведенческой разрядкой мотивационного побуждения. С ее помощью пациенты избегают болезненного внутреннего напряжения, угрожающего Я-дезинтеграцией. Идентификация дискомфортного эмоционального состояния и использование техник сосредоточенного равнонаправленного внимания позволяют прервать цепочку компульсивного повторения и более полноценно проанализировать свои актуальные переживания, сохраняя самоконтроль и ощущение безопасности.

Терапия, основанная на осознанности редукция стресса (MBSR), — основанная на техниках mindfulness и программы снижения стресса MBSR (mindfulness based stress reduction program) когнитивная терапия, объединяющая концепцию осознанности (mindfulness) с идеями когнитивной психологии. Основная цель MBCT — научить пациентов не реагировать автоматически на мысли, эмоции, события жизни, поменять не содержание мыслей, а свое отношение к их содержанию. Настоящий подход формирует неосуждающее, безоценочное, восприятие негативных событий; отношение к ним как к проходящим, временным, без фиксации на их когнитивной переработке.

Терапия принятия и ответственности (ACT). Относится к новым интегративным методам КПТ, впитавшим некоторые идей экзистенциально-гуманистической психологии и показавшим свою эффективность в терапии тревожных, фобических, обсессивно-компульсивных, депрессивных расстройств, социальных страхов и других нарушений.

Основная цель терапии — развитие способности принятия всего спектра субъективных переживаний, в том числе негативных чувств, эмоций и мыслей, что способствует пониманию истинных гуманистических ценностей и достижению экзистенциальных целей. Важным представляется также разграничение между естественным страданием (горе, страх неудачи, сомнения и т.д.) и надуманным страданием (возникающим из-за избегания определенных, чаще негативных, чувств и мыслей), а также между тем, чем чувства действительно являются, и тем, чем они людям иногда кажутся (чем-то опасным для их жизни).

Акцент делается на выявлении значимых мотиваций, индивидуальных ценностей, способствующих обогащению жизни. В процессе работы также осваиваются техники осознанности и сосредоточенного внимания mindfulness, развивающие способность наблюдать внутренние процессы, осознавать актуальный опыт, осознавать и принимать свои чувства, ощущения, мысли. Это прекращает избегание тревоги, которое лежит в основе панических атак, фобий и тревожных расстройств. Однако в подходе АСТ для богатой, наполненной и значимой жизни одной осознанности недостаточно. Центральным моментом является и принятие обязательства, ответственности (от англ. commitment — обязательство) реализовывать эти ценности в жизни, независимо от меняющихся мыслей и чувств. Возможным препятствием на этом пути может быть страх перед неудачей, убеждение, что позитивное изменение жизни невозможно после всех перенесенных страданий. При неготовности принять ответственность за улучшение собственной жизни важно ответить на вопрос, какие последствия для жизни будет иметь эта неготовность. Важно также осознание человеком механизмов, которые препятствуют реализации собственных ценностей (ориентация на ожидания других, избегание из-за страха неуспеха, преувеличенная зависимость от чувств, застревание на поиске причин, на неприятии неуспеха и т.д.). Для реализации ответственности пациенту в рамках АСТ необходимо научиться формулированию конкретных целей и действий, отказаться от ригидных неконструктивных установок и пассивного образа жизни, а также быть готовым испытывать негативные чувства (иногда направленно конфронтировать с ними), изменять свое мнение, избегать самообвинения, заниматься поиском оправданий, развивать навыки принятия других (их поведение и особенности).

Метод АСТ использует также метафоры, парадоксы, медитацию осознанности и широкий спектр упражнений и ценностных интервенций.

Схема-терапия (schema therapy) Джеффри Янга (Jeffrey E. Young) — интегративный метод, совмещающий в рамках одной теоретической модели когнитивно-поведенческий, психодинамический, гештальт-подход и теорию привязанности. Этот метод психотерапии продемонстрировал свою эффективность в ряде доказательных исследований в лечении аффективной патологии и расстройств зрелой личности.

Основные понятия, которыми оперирует теория схема-терапии Дж. Янга — схема, копинг-стратегии, режимы. Центральная задача — выявление и изменение дезадаптивных схем и связанных с ними неэффективных копинг-стратегий, замена их на более здоровые и, в конечном итоге, — удовлетворение глубинных потребностей.

Под схемой понимается специфический психологический конструкт, существующая в сознании модель мышления и поведения, включающая представления о самом себе, других людях и окружающем мире, систему восприятия информации, характерную для индивида. Под копинг-стратегиями понимаются поведенческие ответы на описанные выше схемы. Схемы формируются в раннем детстве на основе опыта обращения с базовыми потребностями индивида, особенностями взаимоотношений с окружающими. Если у человека в детском возрасте не удовлетворяются базовые эмоциональные потребности, такие как взаимность, взаимодействие, автономность и другие, то во взрослой жизни это приводит к возникновению дезадаптивных схем, копинг-стратегий и режимов. Впоследствии индивид конструирует свою реальность и отношения с другими и окружающим миром через эти дезадаптивные схемы. Имеющиеся схемы, как правило, автоматизируются и не осознаются, но человек начинает использовать селективную переработку информации, выбирая и реагируя на ту, которая поддерживает данную схему. Характерной особенностью дисфункциональных схем является то, что они воспринимаются как непреложные, истинные знания о себе и социуме, они дезадаптивны, аффективно насыщены, резистентны к изменениям, сами себя поддерживают и часто активизируются психотравмирующими событиями.

Задача психотерапевтических интервенций состоит в выявлении и изменении дисфункциональной схемы, что предполагает применение не только классических когнитивных техник, но и приобретение и интеграцию нового позитивного опыта. Для достижения этих целей применяются приемы экзистенциально-гуманистического направления, гештальт-терапии, эмпатическая конфронтация, креативные техники.

Диалектическая поведенческая (бихевиоральная) терапия (от англ. Dialectical behavior therapy, DBT) была создана в 1987 г. американским психологом Маршей Лайнен (Линехан в некоторых переводах) для лечения пациентов, страдающих пограничным расстройством личности (ПРЛ). Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения. В настоящее время разработана модификация этого метода для лечения нарушений пищевого поведения, в том числе, компульсивного переедания.

Задачи психотерапии включают выработку четырех основных групп поведенческих навыков, формирование пятой группы навыков предлагается пациентам, успешно прошедшим терапию.

Основной целью терапии является редукция неэффективных тенденций и действий, связанных с дисрегуляторными эмоциями. Работа строится в рамках четырех основных модулей. Первый — традиционная терапевтическая дидактика (обучение). Второй — тренинг навыков, включающий базовые DBT-навыки, сосредоточенность (mindfulness), толерантность к дистрессу, регуляция эмоций и интерперсональная эффективность. Третий — расширение навыков и применение их в повседневной жизни. Четвертый — групповые супервизии терапевтов, работающих с трудными пациентами.

Этот метод активно использует медитативные техники для обучения навыкам регуляции чрезмерной импульсивности и аффективного напряжения.

Метакогнитивная психотерапия (MCT). В конце 90-х годов XX в. в когнитивной психологии появилась модель, объясняющая обработку информации при психопатологии, названная британским клиническим психологом Адрианом Уэллсом (Adrian Wells) моделью саморегуляции исполнительных функций (от англ. Self-Regulatory Executive Function, S-REF), на основе которой был разработан метод метакогнитивной терапии (MCT). Центральная идея MCT заключается в том, что метакогнитивные факторы играют решающую роль в определении безуспешных стилей мышления, наблюдаемых при психическом расстройстве, которые приводят к возникновению устойчивых негативных эмоций.

Этот метод сфокусирован на работе с метакогнициями («мышление оценивающее мышление»), которые лежат в основе восприятия мыслей и формируют индивидуальный когнитивный стиль. Метакогниция относится к внутренним когнитивным факторам, которые контролируют, отслеживают и оценивают мышление. Ее можно подразделить на метакогнитивное знание (например: «Я должен беспокоиться, чтобы справиться»), переживания (например, ощущение знания) и стратегии (например, способы контролирования мыслей и защиты убеждений).

Метакогнитивная теория предполагает, что иррациональные убеждения, или схемы, которым придавали особое значение А. Эллис и А. Бек в своих когнитивных теориях, являются продуктами метакогниций. Метакогниции управляют вниманием, определяют стили мышления и направляют прямые копинг-реакции таким образом, что это постоянно приводит к возникновению дисфункционального знания. Такой взгляд подразумевает, что лечение должно быть направлено на изменение метакогниций, а не их последствий.

Основной мишенью психотерапевтических интервенций является перцептивно-когнитивный синдром (сognitive-attentional syndrome), манифестирующий из-за избыточной концептуальной обработки, принимающей формы руминирования и беспокойных мыслей, катастрофических сценариев. Его базой являются повторяемые, цикличные, замкнутые длинные цепочки мышления, которые трудно поддаются контролю. Параллельно формулируются неконструктивные копинг-стратегии с убежденностью о пользе беспокойства, низкой толерантностью к неопределенности, моделированием негативных сценариев развития событий. Значимым элементом этой системы является негативное селективное восприятие, сосредоточенное на мониторинге возможных внешних и внутренних угроз, при этом снижается произвольность внимания. Метакогнитивный подход не ставит под сомнение валидность мыслей и убеждений, как традиционная КПТ, а ориентирован на изменения метакогниций, порождающих дезадаптивные стили трудноконтролируемого устойчивого негативного мышления.

Кроме традиционных техник дидактического обучения и конфронтации, для коррекции дезадаптивных метаконструктов применяются модифицированные техники отстраненного сосредоточения (detached mindfulness). Одним из существенных результатов терапии является формирование эффективных стратегий саморегуляции.

Функционально-аналитическая терапия (FAP). Метод FAP был разработан в 1980-х годах американскими психологами Робертом Кохленбергом (Robert George Kohlenberg) и Мавис Тсаи (Mavis Tsai) для формирования качественного межличностного поведения, эмоциональной осведомленности и самовыражения, необходимых для создания и поддержания близких отношений и значимой жизни. Это контекстный, поведенческий, реляционный (фокусирующийся на отношениях) подход, сосредоточенный на том, что происходит между пациентом и терапевтом. Важное значение придается качеству терапевтических отношений, которые являются основным и ведущим фактором лечения. В подходе FAP разработаны специальные поведенческие концепции, используемые для создания мощных и интенсивных терапевтических отношений, которые дают возможность оказывать позитивное влияние на межличностные проблемы пациента. Представляется, что пациент строит свое взаимодействие с лечащим врачом на основании своего предыдущего опыта, сформированного его историей предыдущих отношений. Формирование полноценного альянса, в котором пациент может проявлять адаптивные формы реагирования, способствует улучшению его межличностного функционирования. Проводится анализ поведения пациента в контексте терапевтического взаимодействия, поскольку в нем раскрываются паттерны его отношений в повседневной жизни.

Сфокусированная на травме психотерапия (ТФ-КПТ) относится к нозоспецифической модификации КПТ для лечения ПТСР и других нарушений, связанных с интенсивными психотравматическими переживаниями. Терапия включает три примерно одинаковых этапа, общая длительность которых в среднем составляет 15–18 сессий.

На первом этапе происходит овладение навыками саморегуляции стабилизация психического состояния. Второй этап — проведение конфронтации с травматическим опытом для его интеграции. Третий — консолидации памяти и включения пережитого опыта в самоотношение.

Применяется техника когнитивного процессинга, которая направлена на обучение пациента традиционной схеме «эмоции–мысли–поведение» с последующей заменой дисфункциональных когнитивных схем на более адаптивные, что способствует переструктурированию дисфункциональных убеждений. В психотерапевтическом процессе пациенту специалист создает условия для вербализации и отреагирования трудновербализуемых переживаний и ощущений. Возможность выразить в словах наиболее острые, болезненные аспекты травматических переживаний, включая чувства, мысли и телесные сенсации, возникшие во время тяжелого стресса, создает условия для снижения напряжения, отреагирования, принятия своего травматического опыта. Экспозиция, заключающаяся в поэтапном столкновении с пугающими воспоминаниями и ситуацией, демонстрирует пациенту несостоятельность катастрофического прогноза, постепенно формирует у него ощущение возможности совладания с переживаниями и их последствиями, навык регуляции чувств и вегетативных проявлений.

Основная задача ТФ-КПТ — преодолеть стремление к избеганию переживаний и ситуаций, ассоциирующихся с травматичными событиями, научиться управлять своим эмоциональным состоянием.

Современные технические и инженерные достижения позволяют использовать компьютерные технологии для моделирования ситуаций, воспроизведение которых помогает в расширении возможности экспозиции и формировании толерантности. Во многих странах имеются программы, основанные на использовании виртуальной реальности, для создания обстановки, приближенной к реальным, пугающим пациента ситуациям. В ряде случаев технические возможности позволяют дополнить визуальное изображение акустической, тактильной, ароматической стимуляцией. Создание экспозиций с помощью виртуальной реальности является перспективным направлением, поскольку позволяет формировать персонализированные стратегии терапии, индивидуально подбирать длительность и объем стимуляции, дозировано погружать пациента в заданные терапевтические условия, сопровождая при этом необходимым медицинским наблюдением.

Это направление в психотерапии весьма неоднородно, что связано, прежде всего, с тем, что в него традиционно включают самые разнообразные психотерапевтические школы и подходы, которые объединены общим пониманием цели психотерапии и путей для ее достижения. Во всех этих подходах личностную интеграцию, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматривается как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса.

Психологическая концепция. Гуманистическая психология, которую часто называют «третьей силой в психологии» (после психоанализа и бихевиоризма), сформировалась как самостоятельное направление в 50-х годах XX столетия. В основе гуманистической психологии лежит философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека, феноменология — описательный подход к человеку, без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь и сейчас») как основному феномену в изучении и понимании человека. Здесь можно также найти и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела в единстве человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представляющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Концепция личности. Гуманистическая психология во многом развивалась как альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого подхода Ролло Мэй писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере человеческой сущности». Низведение человеческой мотивации к уровню первичных и даже животных инстинктов, недостаточное внимание к сознательной сфере и преувеличение значимости бессознательных процессов, игнорирование особенностей функционирования здоровой личности, рассмотрение тревоги только как негативного фактора — именно эти психоаналитические воззрения вызывали критику представителей гуманистической психологии. Бихевиоризм, с их точки зрения, дегуманизировал человека, акцентируя внимание только на внешнем поведении и лишая человека глубины и духовного, внутреннего смысла, превращая его, тем самым, в машину, робот или лабораторную крысу. Гуманистическая психология провозгласила свой собственный подход к проблеме человека. Она рассматривает личность как уникальное, целостное образование, понять которое за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним из фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфические человеческие свойства — стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации. Гуманистическая психология не разделяет психоаналитических взглядов на тревогу как негативный фактор, на устранение которого направлено человеческое поведение. Тревога может существовать и как конструктивная форма, способствующая личностному изменению и развитию. Для здоровой личности движущей силой поведения и его целью является самоактуализация, которая рассматривается как «гуманоидная потребность, биологически присущая человеку как виду». Основные принципы гуманистической психологии формулируются следующим образом: признание целостного характера природы человека, роли сознательного опыта, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.

Самоактуализация. Самоактуализация является одним из важнейших понятий в гуманистической психологии и понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно.

Абрахам Маслоу начал исследовать самоактуализацию, изучая жизнь, ценности и отношения людей, которые казались ему наиболее душевно здоровыми и творческими, тех, кто казался в высшей степени самоактуализированным, то есть достиг более оптимального эффективного и здорового уровня функционирования, чем средние люди. Он полагал, что, изучая лучших из людей, можно исследовать границы человеческих возможностей.

А. Маслоу называл следующие характеристики самоактуализирующихся людей:

В книге «Дальние достижения человеческой природы» А. Маслоу описывает восемь типов поведения, ведущих к самоактуализации:

Потребность в самоактуализации выступает как высшая человеческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта потребность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности.

Неврозы и психологическую неприспособленность он определяет как «болезни лишения», то есть считает, что они вызываются лишением удовлетворения определенных фундаментальных потребностей, и перечисляет в иерархии следующие основные потребности:

Согласно этой концепции высшие (вышележащие) потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие. Продвижение к высшей цели — самоактуализации, психологическому росту, не может осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. А. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать достаточно существенное негативное влияние на самоактуализацию. Самоактуализация, психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Все это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам.

Психологический рост рассматривается как последовательное удовлетворение все более «высоких» потребностей. Ранняя фрустрация потребности может зафиксировать индивидуума на определенном уровне функционирования. Наиболее значительные достижения А. Маслоу как психолога состоят в подчеркивании позитивных измерений человеческого опыта; он был духовным учителем многих гуманистических психологов и психотерапевтов.

К. Роджерс также рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к самоактуализации, которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, «полное функционирование» (включая психическое здоровье), с точки зрения К. Роджерса, характеризуется следующим: открытость по отношению к опыту, стремление в любой отдельный момент жить полной жизнью, способность прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувство свободы, высокий уровень творчества. Жизненный опыт человека рассматривается им с точки зрения того, в какой мере он способствует самоактуализации. Если этот опыт помогает актуализации, то человек оценивает его как положительный, если нет, то как негативный, которого следует избегать. К. Роджерс особо подчеркивал значение субъективного опыта (личного мира переживаний человека) и полагал, что другого человека можно понять, только непосредственно обращаясь к его субъективному опыту.

Опыт. Понятие опыта занимает важное место как в концепции К. Роджерса, так и других представителей этого направления. Опыт понимается как личный мир переживаний человека, как совокупность внутреннего и внешнего опыта, как то, что человек переживает и «проживает». Опыт — это совокупность переживаний (феноменальное поле), он включает все, что потенциально доступно сознанию и происходит в организме и с организмом в любой данный момент. Сознание рассматривается как символизация некоторого опыта переживаний. Феноменальное поле содержит как сознательные (символизированные) переживания, так и бессознательные (несимволизированные). Опыт прошлого также имеет значение, однако актуальное поведение обусловлено именно актуальным восприятием и интерпретацией событий (актуальным опытом).

Организм. Термин «организм» не несет в себе исключительно биологического содержания, организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний (локус всего опыта переживаний). К. Рождерс по этому поводу пишет следующее: «Если мы сможем добавить к сенсорному и висцеральному опыту, характерному для всего животного мира, дар свободного неискаженного осознания, которое во всей своей полноте свойственно лишь человеку, то у нас получится прекрасный, конструктивный, соответствующий реальности, организм. В этом случае у нас будет организм, который осознает как требования культуры, так и свои собственные физиологические потребности и свои желания». Таким образом, это понятие — “организм” включает не только висцеральные и сенсорные реакции, но и весь социальный опыт человека, то, что осознается, и то, что не осознается в данный момент, но может быть осознано, то есть отражает “целостность человека”».

Я-концепция — более или менее осознанная устойчивая система представлений индивида о самом себе, включающая физические, эмоциональные, когнитивные, социальные и поведенческие характеристики, которая представляет собой дифференцированную часть феноменального поля. Я-концепция — это самовосприятие, концепция человека о том, что он собой представляет, она включает те характеристики, которые человек воспринимает как действительную часть самого себя. Наряду с Я-реальным, Я-концепция содержит также и Я-идеальное (представление о том, каким человек хотел бы стать). Для самоактуализации необходимым условием является наличие адекватной Я-концепции, полного и целостного представления человека о самом себе, включающего самые разнообразные собственные проявления, качества и стремления. Только такое полное знание о самом себе может стать основой для процесса самоактуализации.

Конгруэнтность. Конгруэнтность–неконгруэнтность также определяет возможности самореализации. Этот термин, во-первых, определяет соответствие между воспринимаемым Я и актуальным опытом переживаний. Если в Я-концепции представлены переживания, достаточно точно отражающие «переживания организма» (организм в данном случае понимается как сосредоточение всего опыта переживаний), если человек допускает в сознание различные виды своего опыта, если осознает себя тем, кем он есть в опыте, если он «открыт опыту», то его образ Я будет адекватным и целостным, поведение конструктивным, а сам человек — зрелым, адаптированным и способным к «полному функционированию». Неконгруэнтность между Я-концепцией и организмом, несоответствие или противоречие между опытом и представлением о себе вызывает ощущение угрозы и тревогу, вследствие чего опыт искажается по механизмам защиты, что, в свою очередь, приводит к ограничению возможностей человека. В этом смысле понятие «открытость опыту» противоположно понятию «защита». Во-вторых, термин «конгруэнтность» относится также к соответствию между субъективной реальностью человека и внешней реальностью. И, наконец, в-третьих, конгруэнтность или неконгруэнтность — это степень соответствия между Я-реальным и Я-идеальным. Определенное расхождение между реальным и идеальным образами Я играет позитивную роль, так как создает перспективу развития человеческой личности и самосовершенствования. Однако чрезмерное увеличение дистанции между реальным и идеальным представляет для Я угрозу, приводит к выраженному чувству неудовлетворенности и неуверенности, обострению защитных реакций и плохой адаптации.

Таким образом, в рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческой потребности, в качестве детерминанты поведения и развития человеческой личности рассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, к осуществлению определенных жизненных целей. Важным условием для успешной реализации этой потребности выступает наличие адекватного и целостного образа Я, отражающего истинные переживания и потребности, свойства и стремления человека. Такая Я-концепция формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своего собственного опыта, чему способствуют определенные условия воспитания и социализации индивида.

Концепция невроза. Главной человеческой потребностью в рамках гуманистического подхода является потребность в самоактуализации. Невроз при этом рассматривается как результат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. А. Маслоу пишет по этому поводу: «Патология есть человеческое уничижение, потеря или недостижение актуализации человеческих способностей и возможностей. Идеал полного здоровья — это человек сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек живой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации А. Маслоу выделял два вида мотивации: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первых состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели, связанные со стремлением к самоактуализации. Эти потребности А. Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невозможна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребности. Депривация метапотребностей, с его точки зрения, может вызвать психические заболевания.

К. Роджерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блокирование этой потребности как источника возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована в случае, если человек имеет адекватный и целостный образ Я, формирующийся и постоянно развивающийся на основе осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирования адекватной Я-концепции является «открытость опыту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными переживаниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени расходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции. Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, является тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызванной им тревоге человек использует защиту. К. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма — искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия — это вид защиты, представляющий собой процесс трансформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой процесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и неприятных аспектов действительности. Если переживания полностью не согласуются с образом Я, тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком высок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развиваются либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические расстройства, в частности, невротические нарушения. В связи с этим возникает вопрос, почему у одних людей Я-концепция достаточно адекватна, и человек способен переработать новый опыт и интегрировать его, а в других случаях этот опыт представляет угрозу для Я? Я-концепция формируется в процессе воспитания и социализации и во многом, с точки зрения К. Роджерса, определяется потребностью в положительном принятии (внимании). В процессе воспитания и социализации родители и окружающие могут демонстрировать ребенку условное и безусловное принятие. Если они ведут себя таким образом, что ребенок чувствует, что они его принимают и любят вне зависимости от того, как он себя сейчас ведет («я тебя люблю, но твое поведение сейчас мне не нравится» — безусловное принятие), то ребенок будет уверен в любви и принятии и в дальнейшем будет менее уязвим по отношении к несогласующемуся с Я опыту. Если же родители ставят любовь и принятие в зависимость от конкретного поведения («я тебя не люблю, потому что ты плохо себя ведешь», что означает: «я буду тебя любить только в том случае, если ты будешь хорошо себя вести» — условное принятие), то ребенок не уверен в своей ценности и значимости для родителей. Он начинает ощущать, что в нем, в его поведении есть что-то такое, что лишает его родительской любви и принятия. Те проявления, которые не получают одобрения и вызывают негативные переживания, могут исключаться из Я-концепции, препятствуя ее развитию. Человек избегает ситуаций, которые потенциально могут вызвать неодобрение и негативную оценку. Он начинает руководствоваться в своем поведении и жизни чужими оценками и ценностями, чужими потребностями и все дальше уходит от самого себя. В итоге личность не получает полного развития. Таким образом, отсутствие безусловного принятия формирует искаженную Я-концепцию, которая не соответствует тому, что есть в опыте человека. Неустойчивый и неадекватный образ Я делает человека психологически уязвимым к чрезвычайно широкому спектру собственных проявлений, которые также не осознаются (искажаются или отрицаются), что усугубляет неадекватность Я-концепции и создает почву для роста внутреннего дискомфорта и тревоги, которые могут стать причиной манифестации невротических расстройств.

В. Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после З. Фрейда и А. Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент страдает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной неполноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в результате переживания человеком чувства бессмысленности собственного существования. Согласно В. Франклу воля к смыслу является основной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу.

Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманистического), «опытного» подхода психические нарушения, в частности, невротические расстройства, являются результатом невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собственного существования.

Психотерапия. В этом направлении в ходе терапевтического процесса (процесса изменений) интеллектуальные знания и инсайт заменяются эмоциями и переживаниями, акцент на «там и тогда» отдаленного прошлого переносится на «здесь и сейчас» непосредственного настоящего. Переживание (как приобретение опыта) является, скорее, чувственным, чем познавательным или вербальным процессом, происходящим в непосредственном настоящем, являющимся субъективным и незаметным (для окружающих), а также безоговорочно значимым (хотя позднее необязательно остается таковым) и служащим средством для концептуализации. Терапевтические изменения через переживания обычно происходят с помощью реальных, конгруэнтных межличностных взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Хотя в понимании природы терапевтических взаимоотношений могут быть различия, реальный «здесь и сейчас» терапевтический диалог или взаимные встречи психотерапевта и пациента являются обязательным условием для многих школ этого направления. Важнейшее значение приобретают пробуждающие чувства человеческие взаимоотношения, при которых каждый человек пытается искренне общаться с другими как вербально, так и невербально. Терапевтический союз не является отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношения одного человеческого существа к другому.

Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь вопроса о методах и технических приемах психотерапии, считают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а, скорее, смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). В связи с этим их нередко критикуют за недостаточную определенность самих методов психотерапии. Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента. В отличие от психотерапевта динамического направления, здесь психотерапевт не касается прошлого пациента, диагноза, не стремится к инсайту, интерпретации, не рассматривает чередование переноса и контрпереноса, не указывает целей, не является директивным или конфронтирующим, навязывающим свое мнение пациенту в форме наставлений или решающих проблему предпочтений.

Рассматриваемое психотерапевтическое направление очень неоднородно. Оно включает разнообразные подходы, школы и методы, которые в самом общем виде объединяет личностная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Однако представления о том, каким путем, за счет чего человек в ходе психотерапии может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, у представителей этого направления различаются.

Философский подход. Именно здесь в качестве теоретической основы выступают экзистенциальные подходы и гуманистическая психология. Собственно, все, что излагалось выше, относится именно к этой ветви опытного направления. В качестве основной цели психотерапии рассматривается помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности, помощь в поисках путей самоактуализации, в раскрытии смысла собственного существования, в достижении аутентичного существования. Все это может быть осуществлено путем развития в процессе психотерапии адекватного образа Я, адекватного самопонимания и развития новых ценностей. Личностная интеграция, рост аутентичности и спонтанности, принятие и осознание себя во всем своем многообразии, уменьшение расхождения между Я-концепцией и опытом рассматриваются как наиболее значимые факторы психотерапевтического процесса. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознанности поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружающим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазвитию. Таким образом, новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотерапевтической группой. В чем же состоит уникальность этого общения с психотерапевтом? Наиболее точно на этот вопрос отвечает К. Роджерс.

Клиент-центрированная терапия К. Роджерса. Разработанная К Роджерсом психотерапевтическая система получила широкое распространение и оказала значительное влияние на развитие групповых методов. Для автора гуманистической психологии задача психотерапии заключается в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении, когда происходит сближение реального и идеального образов Я, приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Эти задачи могут быть осуществлены, если общение с пациентом в процессе психотерапии строится определенным образом. К. Роджерс считает, что это возможно в том случае, если психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первое — это эмпатия. Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, «вчувствоваться» в его внутренний мир, понимать его высказывания так, как он сам это понимает. Второе — безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, независимо от того, какими качествами он обладает, независимо от того, болен он или здоров. Третье — собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле. Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из его взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «методические приемы», способствующие изучению пациента и достижению необходимых изменений.

Суть клиент-центрированной психотерапии заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт с пациентом, который воспринимается им не как лечение и изучение его с целью диагностики, а как глубоко личный контакт. Согласно К. Роджерсу, индивид взаимодействует с реальностью, руководствуясь врожденной тенденцией организма к развитию своих возможностей, обеспечивающих его усложнение и сохранение. Осуществляется организмический оценочный процесс: организм испытывает удовлетворение при тех стимулах или поведенческих актах, которые усложняют и сохраняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем; поведение направлено в сторону приближения к положительно оцениваемым опытным данным и избеганию данных, получивших отрицательную оценку. психолога Дональда Мейхенбаума. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А.Р. Лурии и Л.С. Выготского о внутренней речи. больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т.д.).

По мере осознания Я у индивида развивается потребность в положительной оценке значимым окружением. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация положительной оценки начинают переживаться независимо от взаимодействия с социумом и обозначается как самооценка. Поскольку Я-переживания индивида воспринимаются значимыми людьми как менее или более заслуживающие положительной оценки (то есть Я-переживания приобретают условия оценки), то и самооценка становится селективной. Из-за этой избирательности опыт воспринимается тоже селективно, на основе условий оценки, он может быть искажен и неосознаваем. Вследствие этого индивид утрачивает интеграцию, его концепция Я включает искаженные восприятия, неправильно репрезентирующие опыт; поведение регулируется то со стороны Я, то теми аспектами опыта, которые не включены в Я, что сопровождается напряженным и неадекватным функционированием. Это главное отчуждение в человеке. Изменяется природное, организмическое оценивание, которое перестает быть регулятором поведения. Ради сохранения положительной оценки индивид начинает фальсифицировать свои переживания и воспринимать их по критерию ценности для окружающих. Как следствие такой неконгруэнтности (несоответствия) между Я и опытом возникает неконгруэнтность в поведении и процесс защиты. Однако если степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, и тогда имеет место дезорганизация функционирования индивида.

1. Условия психотерапевтического процесса:

Коммуникации психотерапевта могут иметь как вербальную, так и невербальную природу, важно лишь, чтобы, как это указано в условии 6, коммуникация была воспринята, была эффективной. Технические средства являются дополнением позиции психотерапевта и сами по себе не обеспечивают психотерапевтического продвижения. Наиболее используемыми приемами являются:

Доминанта этой части концепции — пункт 3, конгруэнтность или подлинность психотерапевта в отношениях, то есть психотерапевту следует правильно символизировать собственный опыт. Общая тенденция направлена на выражение или сообщение пациенту своих устойчивых чувств.

2. Процесс психотерапии. Когда созданы указанные выше условия, осуществляется психотерапевтический процесс, для которого характерно следующее:

3. Исход психотерапии относительно личности и поведения.

Между процессом и исходом не существует четкой границы. Традиционно исход понимается как относительно постоянные изменения. К их числу относятся следующие:

Разговорная психотерапия представляет собой подход, очень близкий к клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса. Иногда даже указывают, что это просто немецкий термин, использующийся для обозначения клиент-центрированной психотерапии. Разговорную психотерапию ее авторы определяют как планомерную, систематическую и селективную форму вербальных и невербальных коммуникаций и социальных интеракций между двумя (пациентом и психотерапевтом) или более людьми (группа). Цель состоит в том, чтобы уменьшить переживаемые пациентом психические нарушения, а это может произойти вследствие новой ориентации пациента в своих переживаниях и своем поведении за счет дифференциации образов Я и расширения пространства взаимодействия. Согласно представлениям Р. Тауша, создателя разговорной психотерапии, пациент способен самостоятельно понять и изменить те стороны своей личности и своего поведения, которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих способностей пациента становится возможной в том случае, если психотерапевт не навязывает пациенту своего видения, понимания, интерпретаций и гипотез, а старается понять его на основе вербализации его эмоциональных состояний и переживаний. С помощью психотерапевта пациент сам может справиться с существующими проблемами, конфликтами и трудными ситуациями, и те способы перестройки, изменений, которые он находит самостоятельно, являются более адекватными и конструктивными, приносят больше удовлетворения, повышают уверенность в себе, степень самоуважения и самооценку, что в конечном счете и способствует становлению зрелой, самоактуализирующейся личности.

Основными понятиями в этой системе являются: самоэкплорация (степень ее определяет, в какой мере пациент включает в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя), вербализация (описание психотерапевтом эмоциональных переживаний пациента, вскрытие экстернального и интернального содержания его высказываний), положительная оценка и эмоциональная теплота (признание пациента как личности, забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность принять участие в его переживаниях), самоконгруэнтность (совпадение аргументации с внутренним состоянием психотерапевта), самовыражение (высказывания психотерапевта, в которых он передает свои собственные относящиеся к актуальной ситуации переживания). В качестве основных переменных психотерапевтического процесса авторы разговорной психотерапии выделяют принятие или безусловную положительную оценку, эмпатию или вербализацию содержания эмоциональных состояний, собственную конгруэнтность или истинность поведения психотерапевта. Реализация этих основных терапевтических принципов означает: во-первых, настоящее эмоциональное увлечение и вовлеченность психотерапевта в психотерапевтическую ситуацию, его понятность для пациента как человека, как личности; во-вторых, создание безопасной атмосферы как предпосылки к восприятию, принятию и изменению несовместимых ранее чувств, желаний и потребностей пациента; в-третьих, ориентацию всех действий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщаемое им содержание. Основная цель разговорной психотерапии состоит в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их содержания, при этом различные интерпретации со стороны психотерапевта, построение гипотез рассматриваются как недопустимые.

Логотерапия В. Франкла. Логотерапия как отдельное течение в рамках экзистенциальной психотерапии зародилась в середине XX в., но по настоящее время остается одним из наиболее эффективных видов терапии для лечения неврозов, фобий и депрессивных расстройств. Ее родоначальником является известный австрийский психолог и психиатр Виктор Франкл. Одно из значений греческого слова «логос» — это смысл, так как сам В. Франкл видел суть логотерапии в помощи пациенту найти глубинный, уникальный смысл своей жизни.

Само понятие «смысл» трактуется в логотерапии как ощущение целостности и понимание жизненного порядка и связей. Согласно логотерапии, стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни — врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Именно поэтому В. Франкл говорил о «стремлении к смыслу» в противовес принципу удовольствия (иначе — «стремление к удовольствию»), на котором сконцентрирован психоанализ. В. Франкл видел в смысле некий идеал, который помогает выразить индивиду свою уникальность. Он считал, что каждый человек имеет стремление и мотивацию сделать свою жизнь осмысленной, таким образом, задача психотерапевта — помочь ему в этом стремлении. Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано; «экзистенциальная фрустрация», хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. В. Франкл считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию.

В основе логотерапии лежит убеждение о том, что для каждого человека смысл является индивидуальным вырабатываемым конструктом, таким образом, смысл может менять свое содержание в ходе жизни человека, но не может быть навязан или задан извне. В связи с этим В. Франкл определяет фундаментальными принципами логотерапии, во-первых, повышение осознанности пациента, так как мотивационная сила смысла, по его мнению, заложена в неосознаваемых духовных процессах, а, во-вторых, помощь пациенту в принятии личной ответственности за свои решения.

В. Франкл объясняет это следующим образом: «Логотерапия как практика экзистенциального анализа призвана в первую очередь привести человека к осознанию собственной ответственности — так как осознание ответственности является основой основ человеческого существования. Поскольку быть человеком — это быть осознающим и ответственным, экзистенциальный анализ — это психотерапия, основанная на ответственности». Таким образом, психотерапевт выступает для пациента в некотором роде «воспитателем ответственности».

В. Франкл представлял личность в виде трехмерной модели, которая состоит из двух измерений: в горизонтальной плоскости (соматического и психического), а также из одного — ноэтического (от греч. νόησις или oei — разум, дух) измерения в вертикальной. При этом все три измерения образуют целостный неделимый конструкт. Однако ключевую роль в этом конструкте В. Франкл отводил именно духовному измерению. Оно образует ядро личности, в то время как все остальное — только его оболочку. Именно духовное измерение задает для индивида некое напряжение, которое направляет его на реализацию и воплощение своих ценностей и смысла. Быть человеком, по В. Франклу, это, в первую очередь, быть открытым окружающему миру, а не зацикленным на собственном Эго.

Каждое из трех измерений личности имеет свою мотивационную динамику. Когда эти мотивационные силы не совпадают или противоречат друг другу, возникает внутриличностный конфликт.

Основываясь на построенной им модели личности, В. Франкл формулирует два закона человеческого бытия. Первый закон сводится к тому, что человек состоит из противоположных стремлений и желаний, но только так он может ощущать свою целостность. Второй закон, продолжая мысль первого, говорит о том, что данная противоречивость по сути является многозначностью и вызвана сложностью человеческой личности. В связи с этим В. Франкл призывает не упрощать и не редуцировать духовную природу человека, а принимать во всей ее сложности и многогранности.

Франкл считал, что невозможно ограничить свободу человека полностью, у него всегда остается свобода выбора. Это положение является ключевым и для психотерапевтической практики: пациент способен справиться со своими болезнями и чувствовать контроль и свободу над жизнью. Человек волен отказать себе в удовлетворении потребности или выбрать любой из возможных способов ее достижения, в этом и заключается свобода воли.

Говоря о свободе, В. Франкл также отмечал, что ей всегда должна сопутствовать ответственность за поступки и решения. В противном случае свобода приводит к беспорядку. Ответственность также помогает индивиду понять, какие смыслы и ценности он готов реализовать. Таким образом, и свобода, и ответственность связана с нахождением смысла жизни. В логотерапии считается, что в человеке существует бессознательное стремление избежать ответственности, так как она может представлять собой пугающее явление. Ведь в полной мере принимая ответственность, индивид начинает отвечать не только за себя, но и за близких ему людей и за самые отдаленные последствия всех своих поступков. Это может восприниматься как тяжелый психологический «груз», вызывающий дискомфорт. Однако с экзистенциальной точки зрения, только приняв ответственность, человеку открывается вся суть человеческого бытия. Ответственность дает ощущения контроля своей жизни, поступков и их последствий, таким образом, делая их осмысленными.

В логотерапии именно смысл, а не удовольствие или власть, как это принято рассматривать в психоанализе, являются ключевой мотивационной силой. Поиск смысла задает направление всему жизненному пути человеку.

В. Франкл считал, что достижение смысла всегда происходит через воплощение ценностей, которые представляют собой нравственные ориентиры и основополагающие желания индивида. Ценности, как и сам смысл, уникальны и формируются в процессе социализации, испытывая на себе влияние множества факторов. При этом все ценности так или иначе можно отнести к трем группам:

В своих работах В. Франкл сравнивает эти ценности с тремя путями человеческого бытия. Первый путь символизирует то, что индивид может дать миру вокруг себя, второй путь, наоборот, показывает, что человек может взять от мира. И третий путь — это особое отношение человека к миру в случае, когда он не может изменить сложившуюся ситуацию. Именно поэтому, даже лишаясь возможности созидать и получать новый опыт, человек по-прежнему сохраняет смысл и свободу в выборе своего отношения к страданию и стойкости перед ним. Человек должен направить свои силы в первую очередь на ценности творчества, потому что они непосредственно связаны с созиданием, воплощением нового и трудом. Работа человека становится ценной не от того, что это определенный вид деятельности, а от того, что она способна дать обществу и окружающему миру в целом.

Если ценности творчества заключаются в некой отдаче человеком миру, то ценности переживания заключаются в противоположном процессе — человек развивает себя, получая от мира новые впечатления и опыт. В отличие от ценностей созидания, ценности переживания не подразумевают под собой никакой активной деятельности, они могут быть воплощены просто через восприятие и сохранять свое значение на протяжении всей жизни.

Особое внимание в логотерапевтическом подходе уделено такой ценности переживания, как любовь. В. Франкл считал, что она несет в себе самый мощный ценностный потенциал. Любовь — это тип взаимоотношений, который разворачивается только в ноэтическом измерении, поэтому она требует от индивида духовной работы. Любовь, по мнению В. Франкла, всегда имеет двойную направленность, с одной стороны, она обогащает и раскрывает потенциал человека, который любит, с другой стороны, она возвышает и признает уникальность того, кого любят. Таким образом, по мнению В. Франкла, любовь позволяет человеку лучше понять и рассмотреть свои ценности.

Третья группа ценностей — ценности отношения, не являются самоцелью человеческого существования, как творчество и переживания, а актуализируются только в сложных жизненных ситуациях, когда человек не способен воплощать другие ценности. Отношение к страданию по В. Франклу в какой-то мере выше в духовном плане, чем творчество и любовь, но при этом он не призывает изначально смиряться со своими страданиями и занимать пассивную позицию по отношению к жизни. В своем поиске смысла человек должен быть направлен на труд и переживания, и только когда все возможности преодолеть страдание исчерпаны, индивид может принять его.

Ценности отношения можно разделить на так называемую «трагическую» триаду: боль, вина и смерть. Три данных негативных аспекта не представляют собой ценности сами по себе, но могут быть осмыслены через придание им позитивной, жизнеутверждающей коннотации.

Например, по отношению к боли или болезни человек может преодолеть себя, развивая свои волевые качества. Даже если болезнь невозможно победить, то все еще можно изменить отношение к ней, превратив это в победу духовного измерения над физическим.

Точно так же человек может использовать чувство вины для собственного личностного развития. Основополагающим шагом В. Франкл видит принятие на себя ответственности. Переживая вину и понимая, что это именно он ответственен за случившееся, человек способен выстроить путь для собственных изменений. Если же он этого не делает, то по-прежнему остается в незрелой позиции жертвы, неспособной контролировать свою жизнь.

И замыкает «трагическую» триаду смерть. Сам факт конечности человеческой жизни ставит под сомнение возможность ее осмысленности. Ведь то, что жизненный путь необратимо закончится смертью, прерывает все стремления, свершения и переживания индивида. Однако, несмотря на это, даже феномен смерти рассматривают в логотерапии с позитивной точки зрения. По мнению В. Франкла, именно осознание конечности жизни придает индивиду, во-первых, ее смысл, а, во-вторых, делает ее неповторимой и уникальной. Логотерапия определяет основной страх человека не как страх смерти, а как страх потери собственной целостности и неповторимости. Именно поэтому конечность бытия стимулирует индивида искать его особенный путь, развивать уникальность своей личности. Только осознание смерти способно мотивировать человека на поиски смысла своей жизни.

Реализация высших духовных ценностей избавляет человека от «экзистенциального вакуума», позволяет ему постигнуть истинный смысл собственного существования.

Логотерапия как психотерапевтический метод изначально разрабатывалась как эффективный инструмент устранения экзистенциального вакуума и лечения ноогенных неврозов. Сам В. Франкл предлагал для терапии такие методы, как парадоксальная интенция, дерефлексия и непосредственно логотерапия. Позже его ученик Дж. Крамбо предложил еще один подход, который назвал логоанализом.

Использование парадоксальной интенции строится на способности человеческой психики к отстранению, которая в свою очередь составляет базис для чувства юмора. Используя данный прием, пациент как бы отстраняется от своего невроза, перестает идентифицировать себя с ним, тем самым уменьшая его силу и выраженность. Парадоксальная интенция предлагает действовать по принципу антиципации: вместо того, чтобы заглушать симптомы, необходимо встретиться с ними лицом к лицу. Необходимо принять проблему как часть окружающей реальности, отнестись к ней с юмором, в таком случае тревога, а с ней и страх снизятся. Кроме того, такое отстранение помогает увидеть, какой смысл несет данная тревога как отражение актуальной жизненной ситуации.

Следующим инструментом в работе логотерапевта является дерефлексия. Этот метод обычно используется в тех случаях, когда невроз вызван чрезмерной фиксацией пациента на достижении удовольствия и удовлетворения своих психофизиологичских потребностей. Такая фиксация приводит к гиперрефлексии и препятствует свободе. Дерефлексия предлагает переместить фокус своего внимания со своих потребностей и желаний на смыслы и ценности, которые можно реализовать.

Таким образом, дерефлексия помогает пациенту игнорировать проявление своего невроза. Считается, что дерефлексия — более сложный инструмент в использовании, чем парадоксальная интенция. Она также выдвигает определенные требования к самому пациенту, он должен быть готов переключить свое внимание на позитивные созидательные аспекты своей жизни. Дерефлексия успешно используется для лечения сексуальных дисфункций, которые появляются, когда психологический гиперконтроль тормозит естественные физиологические реакции. В такой ситуации терапевт рекомендует пациенту переключить все свое внимание на партнера.

Еще одним методом является логоанализ — специальная техника жизненного анализа. Ее родоначальником является ученик Виктора Франкла — Джеймс Крамбо. Как и инструменты, предложенные самим В. Франклом, логоанализ предполагает работу с индивидуальными ценностями и смыслом жизни пациента. Дж. Крамбо описывает эту технику как «инвентаризация» жизни пациента. Это происходит благодаря последовательности двух шагов: во-первых, расширяется поле сознания пациента, а во-вторых, стимулируется его творческое мышление.

Логоанализ предполагает, что ответы на все важные экзистенциальные вопросы заложены в нас самих. Они существуют на духовном уровне и зачастую недоступны в повседневной жизни. Однако при глубоком анализе и погружении в собственную жизнь (инвентаризации) эти ответы можно найти.

И, конечно, ключевым методом по работе с ноогенными неврозами и экзистенциальным вакуумом является сама логотерапия, направленная на принятие пациентом ответственности за свою жизнь и поиск им ее смысла. Терапевт в данном случае становится тем, кто взращивает в клиенте осознанность и ответственность, помогая ему начать контролировать свою жизнь и осуществлять поиск смысла жизни.

Ключевое внимание в терапии уделяется взаимодействию терапевта и пациента. И, в первую очередь, тому, что и как говорит психотерапевт. Отношения психотерапевта и клиента в логотерапии понимаются как исключительно неманипулятивные и партнерские. Кроме того, логотерапевт в своей работе должен следовать принципам присутствия и аутентичности, то есть восприятия пациента в его уникальности и целостности, поскольку сами отношения между терапевтом и пациентом должны стать ресурсом для терапевтических изменений. Логотерапия, делая основной акцент на работе со смыслом, одновременно с этим позволяет затронуть целый ряд личностных проблем и привести к комплексным изменениям.

Логотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод при работе с депрессией, неврозами, личностными кризисами, суицидальным поведением. Отдельно отмечается эффективность психотерапии при работе с пациентами, пережившими утрату, испытывающими одиночество и кризис изоляции. Кроме того, логотерапия хорошо зарекомендовала себя при работе с возрастными кризисами, такими как кризис среднего возраста или кризис старения, которые, как правило, характеризуются утратой пациентом жизненного смысла.

Известными представителями экзистенциально-гуманистической психотерапии являются американские психотерапевты Р. Мэй и Дж. Бьюдженталь. В своей книге «Искусство психологического консультирования» Р. Мэй описывает основные характеристики личности в экзистенциальном понимании и рассматривает задачи психотерапевта в рамках экзистенциально-гуманистической психотерапии. Свобода — первая составляющая понятия личности и первый принцип психологического консультирования. Задача консультанта — подвести клиента к принятию ответственности за свои поступки и за конечный итог своей жизни. Надо объяснить ему сложный механизм принятия решений с учетом прошлого жизненного опыта и влияния подсознания, что позволяет пациенту осознать и научиться использовать предоставляемые ему свободой возможности. Второй составляющей личности является индивидуальность. Прежде чем быть «самим собой», клиент должен отыскать свое настоящее Я, а консультант должен помочь ему соединить сознательное Я с различными уровнями подсознания и обрести свое истинное Я, найти в себе мужество стать этим Я. Социальная интегрированность является третьей составляющей устойчивой личности. Невозможно понять личность вне ее социального окружения. Для личности огромное значение имеет умение приспосабливаться к обществу, ибо человек вынужден жить в мире, состоящем из других индивидуумов. Задача психотерапевта — помочь клиенту с готовностью принять на себя социальную ответственность, вдохнуть в него мужество, которое поможет ему освободиться от неотступного чувства неполноценности, и направить его стремления в социально полезное русло. Духовная напряженность является четвертой составляющей личности. Задача консультанта — помочь клиенту освободиться от патологического чувства вины и в то же время научить его достойно принять и сделать устойчивым то духовное напряжение, которое присуще природе человека.

Другой известный психотерапевт экзистенциально-гуманистической ориентации Дж. Бьюдженталь подчеркивает важность «шестого чувства» или внутреннего осознания, утраченного во многом человеком в процессе социализации, чувства своего внутреннего бытия, которое позволяет постоянно осознавать, насколько внешний опыт соответствует уникальной внутренней природе индивидуума. Важно помочь пациенту открыть для себя свое внутреннее осознание; обратить его внимание на его собственные желания, страхи, надежды, намерения, фантазии. Функционально внутреннее осознание похоже на процесс слушания, отсюда понятие «слушающий глаз», объединяющее внутреннее зрение и внутренний слух. Внутреннее осознание — это переживание своего Я. Наиболее важными последствиями настройки на внутреннее чувство являются следующие: большая интеграция различиях аспектов своего бытия, возрастание ощущения жизни, большая готовность к действию, более осознанный выбор и большая искренность в отношениях с людьми.

Дж. Бьюдженталь так описывает основные аспекты психотерапии экзистенциально-гуманистической ориентации:

Психотерапия такого рода — это пробуждение или вызывание жизни, спрятанной внутри патента, внутренней чувствительности, которую научили его подавлять, возможностей бытия, которые слишком редко осуществлялись.

Таким образом, в рамках философского подхода новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотерапевтической группой.

Опытный подход объединяют представления о целях психотерапии как личностной интеграции, восстановления целостности и единства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт, группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собственного Я (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Гештальт-психотерапия

История создания и развития гештальт-терапии. Гештальт-терапия была создана в середине 50-х годов прошлого века группой психиатров, психоаналитиков, социальных философов под руководством практикующего психоаналитика Фредерика Соломона Перлза и относится к экзистенциально-гуманистическому направлению. Он начинал свою деятельность как психоневролог с 1920 г. В 1926 г. работал ассистентом у представителя немецкой школы гештальтпсихологии Курта Гольдштейна, изучая отдаленные последствия повреждений мозга, полученные немецкими военнослужащими во время Первой мировой войны. К. Гольдштейн познакомил Ф. Перлза с основными принципами холистического подхода, подчеркивая единство и взаимосвязь в человеческом функционировании биологического, психологического и социального компонента. Параллельно он начал проходить личный психоанализ у Карен Хорни, увлекся ее идеями и был очарован ее подходом и ею лично. Впоследствии именно идеи о невротических конфликтах и социальных векторах («движение к людям», «движение от людей», «движение против людей») легли в основу гештальтистской концепции механизмов прерывания контакта. Работая у К. Гольдштейна, он также познакомился с Лорой Познер, которая в свою очередь, увлекла Ф. Перлза идеями философской феноменологии Э. Гуссерля и религиозно-философскими концепциями М. Бубера. Прервав психоанализ у К. Хорни, он продолжил его у ученицы Х. К. Хаппель, а затем у Эугена Харника. Опыт анализа у Э. Харника крайне разочаровал Ф. Перлза, усилив нараставший в нем скепсис относительно традиционной психоаналитической техники. Однако он все же начал свою деятельность как вполне успешный и популярный практик по супервизии К. Хорни и Отто Фенихеля. В дальнейшем по рекомендации К. Хорни Ф. Перлз продолжил личный анализ у Вильгельма Райха, увлекшись параллельно его идеями о структуре характера и вниманием к телесным компонентам переживания. В 1933 г. Ф. Перлз из-за своего происхождения был вынужден покинуть Германию вместе с семьей (с помощью Эрнеста Джонса). По прошествии некоторого времени обосновался в Голландии, а затем в Южной Африке, где его практическая деятельность имела большой успех. Он основал первый африканский институт психоанализа в Йоханнесбурге. Там он познакомился с премьер-министром этой страны и одновременно социальным философом бурского происхождения Дж. Смутсом, также разделявшим идеи структурного холизма и применявшим их к описанию развития общества. Он подготовил собственный теоретический доклад по теме взаимосвязи оральных сопротивлений и интроекции и в 1936 г. поехал в Чехословакию в Мариенбад для участия в конгрессе, посвященном психоанализу, но его выступление не получило того отклика, на который он рассчитывал. На обратном пути домой он заехал в Вену, чтобы встретиться с З. Фрейдом, но тот чувствовал себя плохо, из-за чего оказал довольно прохладный прием. Эти события повлияли на решение Ф. Перлза окончательно разорвать с традиционным психоанализом и начать разрабатывать собственную методологию.

Основные идеи нового подхода были изложены в его книге «Эго, Голод и агрессия», впервые изданной в 1942 г. в Южной Африке. В собственной методологии Ф. Перлз попытался соединить принципы гештальт-психологии, философской феноменологии и гуманистического психоанализа. Отслужив в чине капитана в южноафриканской армии, Ф. Перлз покинул ЮАР в 1947 г. из-за несогласия с курсом апартеида. Воспользовавшись приглашением К. Хорни и Эриха Фромма, он перебрался в Нью-Йорк (США). Там он познакомился с интеллектуалом, журналистом и политическим активистом левого толка Полом Гудманом и практической работой Г.С. Салливана, вдохновившей его на разработку собственной модели терапии. Вместе с профессором Колумбийского университета Ральфом Хефферлайном они создали рабочую группу для разработки нового, холистического метода психотерапии. В нее также вошли Лора Перлз (Познер), Изидор Фромм и Пол Вайсс и некоторые другие сотрудники. Они использовали в практической работе элементы психоаналитической техники, медитативных практик, монодраматической техники психодрамы Дж.Л. Морено и элементы театральной техники, очаровавшей Ф. Перлза еще в период подростковой увлеченности берлинской театральной школой. Для названия метода предлагались разные варианты названия терапии: сосредоточение осознавание, экзистенциальный психоанализ и другие, однако из уважения к наследию К. Гольдштейна выбор был остановлен на «гештальт-терапия». Написанное Ф. Перлзом, П. Гудманом и Р. Хефферлайном руководство, изданное в 1952 г., ознаменовало появление нового метода.

Широкая популярность этого метода терапии была связана с последующей деятельностью Ф. Перлза, активно занявшегося популяризацией метода на западном побережье США в рамках деятельности Института Эсален, культурологической Мекки США в шестидесятых годах. Он проводил открытые показы терапевтических сессий, отличавшиеся элементами эпатажа и демонстративности. Эффектные катарсические эффекты гештальт-терапии резко контрастировали с господствовавшими на то время представлениями о работе психотерапевта и вызвали резкий рост увлеченности психотерапией среди ранее не охваченных ею слоев населения. Это и было изначальной целью Ф. Перлза — создать «народный психоанализ», простой, интуитивно-понятный, использующий очевидные инструменты, экзистенциальные конфронтации и предполагающий использование групповых форм работы. Некоторые последователи Ф. Перлза, не имея клинического опыта и навыков личностной диагностики автора метода, принялись копировать его провокативную технику, в основном используя диалог частей личности и работу с пустым стулом, за что к концу семидесятых годов гештальт-терапия получила презрительный ярлык «бум-бум-терапии». Однако те его ученики и коллеги, кто продолжал практическую клиническую работу (Л. Перлз, Дж. Симкин, И. Форм, Ирвин и Мариам Польстеры, Э. Невис, И. Шеппард, Г. Йонтеф, Р. Резник, Дж. Зинкер), после смерти Ф. Перлза в конце 60-х годов XX в. сохранили клиническую и практическую направленность метода. Гештальт-терапия распространилась как практика социальной психотерапии в качестве инструмента личностного развития в терапии пар и семей, в социальной групповой работе, организационном консультировании. Созданные Ф. Перлзом учебные центры в Нью-Йорке, Кливленде и Лос-Анджелесе осуществили реэкспорт гештальт-терапии в европейские страны. Организовались Всемирная и Европейская ассоциации гештальт-терапии. Были созданы институты, преподающие гештальт-терапию во Франции, Великобритании, Германии, Италии, Греции, Испании. Преподаватели из Германии, Франции, Великобритании и США (Т. Бунгхардт, С. Гингер, Ж. Мари Рабин, М. Парлетт, П. Филиппсон, Р. Резник, Т. Берли, К. Наранхо) познакомили с гештальт-терапией специалистов из стран бывшего СССР, врачей-психотерапевтов и психологов. Отдельные принципы и технические приемы гештальт-терапии были включены в качестве составных элементов интегративной терапии и психотерапии других направлений (ЛОРП Карвасарского, Ташлыкова, Исуриной, эмоционально-фокусированная терапия Л. Гринберга и С. Джонсон, диалектико-поведенческая терапия М. Лайнен, схема-фокусированная терапия Дж. Янга). Преподавание основ гештальт-подхода стало частью учебных программ профессиональной переподготовки врачей-психотерапевтов, клинических и социальных психологов. В рамках профессиональной переподготовки и программ усовершенствования образовательные программы предлагают также негосударственные образовательные учреждения, созданы общенациональные сообщества гештальт-терапевтов, ставшие частью европейской профессиональной ассоциации.

Эффективность и применение гештальт-терапии. С середины 70-х годов прошлого века ведутся исследования, посвященные оценке эффективности гештальт-терапии в клинической практике. В крупном исследовании известного немецкого психотерапевта Крауса Граве, посвященном оценке эффективности психотерапии семь работ по гештальт-терапии, выполнены в соответствии с требованиями доказательности. В той же самой работе по оценке эффективности КПТК Граве приводит намного больше (452) исследований, чем по гештальт-терапии. В более позднем метаанализе, выполненном H.J. Bretz и соавт. в 1994 г., приведены данные уже 38 исследований, показавших высокую эффективность гештальт-терапии. В 1979 г. R. Sobel проводил сравнительную оценку результативности групповой гештальт-терапии, психоанализа и рационально-эмоциональной терапии, показавшую некоторое преимущество гештальт-терапии у пациентов с фобическими расстройствами и сопоставимую с полученным эффектом в терапии легких депрессий. В 1990 г. Маргарита Спаньолло-Лобб провела исследование по результатам гештальт-терапии в лечении невротических расстройств (в качестве контрольной группы участвовали пациенты, проходившие аутогенную тренировку). В 2000 г. в Германии Р. Роснер (R. Rosner) и соавт. провели рандомизированное клиническое исследование (РКИ) сравнительной оценки эмоционально-фокусированной терапии (модифицированный вариант гештальт-терапии) и когнитивной терапии, показавшее сопоставимую эффективность методов. E. Cook и соавт. в 2000 г. провели исследование по оценке эффективности группового варианта гештальт-терапии. С. Пайвио (S. Paivio) и Л. Гринберг (L. Greenberg) проводили ряд исследований по оценке эффективности эмоционально-фокусированной психотерапии в лечении непсихотических депрессий в сравнении с группами пациентов, проходившими курс психообразовательных мероприятий. В 2002 г. Марио Мартинес исследовал сравнительную эффективность разработанного им варианта гештальт-терапии для лечения фобий с техниками систематической денсенситизации.

Задача оценки эффективности различных методов психотерапии применительно к отдельным нозологическим формам была поставлена и в России. Первым оценку клинической эффективности применения техник гештальт-терапии в системе ЛОРП при неврозах провел А.А. Александров в 1992 г. Его практические наработки легли в основу им же разработанного метода аналитико-катартической терапии (АКТА). В дальнейшем, по инициативе профессора Б.Д. Карвасарского, на кафедре психотерапии СПбМАПО под руководством профессора В.И. Курпатова в 2001–2008 гг. был проведен ряд исследований, посвященных оценке эффективности применения различных методов психотерапии применительно к различным расстройствам невротического спектра, а также исследования, посвященные оценке адаптированного варианта гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта (Е.В. Царева), психогенных депрессий невротического уровня (Л.Л. Третьяк).

Гештальт-терапия, изначально создаваемая как интегративная терапия, остается открытой к новым знаниям и концепциям. В современной гештальт-терапии большое значение уделяется качеству рабочего альянса, качеству и динамике терапевтических отношений, активно используются концепции современных теорий развития (в частности концепция М. Малера и положения теории привязанности Дж. Боулби и М. Эйнсуорта, концепция интерсубъективной соотнесенности Д. Стерна), новые представления нейронаук (А. Дамассио) и богатый опыт групповой работы. Являясь методом психотерапии феноменологического направления, современный гештальт-подход активно использует также психодинамическую концептуализацию, в особенности в работе с психопатологическими состояниями и расстройствами (М. Спаньолло-Лобб, Я. Рубал, М. Джечеле, Дж. Франчесетти). Отмечается тенденция к сближению психодинамической терапии и гештальт-подхода на концептуальном уровне, когда принципы работы остаются преимущественно феноменологическими, а объяснительные модели базируются на психоаналитических теориях, в частности, концепциях уровня организации личности при рекомендации выбора экспрессивной либо суппортивной терапии (М. Спаньолло-Лобб). В то же время практика современного психоанализа сместилась в сторону интерсубъективности и внимания к процессам взаимодействия клиента и терапевта «здесь и сейчас», а интерпретация как технический инструмент играет значительно меньшую роль (М.М. Решетников). Современная практика групповой психотерапии немыслима без принципов, впервые изложенных теоретиками и практиками гештальт-подхода (принцип работы «здесь и сейчас», концепция групповой динамики).

В качестве элемента интегративной личностно-ориентированной психотерапии и самостоятельно гештальт-терапия используется в лечении невротических и связанных со стрессом расстройств, особенно эффективна у лиц с высоким личностным контролем, обладающих развитой рефлексией и одновременно недостаточными навыками экспрессии аффекта и межличностной коммуникации. В качестве составного элемента интегративной групповой терапии гештальт-подход используется в программах реабилитации зависимых от психоактивных веществ (ПАВ).

Использование эмоционального фокусирования, отработка навыков диалогической межличностной коммуникации, поощрение распознавания и вербализации эмоций в ситуации группового взаимодействия в сочетании с инструментами символизации (арттерапевтические техники и техники телесного фокусирования) позволяют использовать гештальт-терапию в лечении соматоформных расстройств и неглубоких депрессий невротического уровня. Гештальт-подход активно используется в работе с дисфункциональной семьей и семейной терапии в целом. Гештальт-подход в настоящее время относится, скорее, к среднесрочным методам психотерапии. Относительно быстрые и устойчивые результаты могут быть достигнуты у условно здоровых лиц при наличии проблем психологического характера. В клинической практике лучший эффект достигается при наличии устойчивого альянса, применении элементов психообразования, уместном сочетании индивидуальной и групповой форм работы. В таком случае, считает Э. Гринберг, гештальт-терапия может быть рекомендована и лицам с пограничной личностной организацией, страдающим эмоциональной неустойчивостью, но способным к поддержанию терапевтических отношений, обладающим развитой рефлексией и относительно сохранным контролем импульсов.

Основные концептуальные положения современного гештальт-подхода

«Согласно современным представлениям гештальт-подход основывается на трех основных теоретических принципах, к которым относятся: феноменологический подход, теория поля, концепция диалога» (Р. Резник).

Феноменология. Философская феноменология Э. Гуссерля декларирует приоритет непосредственного восприятия опыта над концептуализацией, ценность целостного восприятия ситуации, интерсубъективную связь терапевта и клиента (восприятие терапевта оказывает мощное влияние на реакции и поведение клиента). Терапевт, работающий в феноменологическом ключе, придерживается принципа «феноменологической редукции». Это означает относительность, «взятие в кавычки» собственных концепций, суждений о ценности и морали. Важнейшим принципом феноменологического направления является принцип «следования за клиентом» на «шаг позади него». Субъективный опыт клиента имеет безусловный приоритет над разного рода объяснениями этого опыта. Переживание опыта (нерефлексивная феноменология) более полно отражает характер ситуации, чем интерпретация опыта (рефлексивная феноменология).

В терапевтическом сеансе клиент имеет возможность получить принимающее внимание со стороны терапевта и интериоризировать его, в свою очередь, принимая отчужденные части своей личности, обретая целостность и зрелость. Это достигается также за счет отражения терапевтом актуальных переживаний клиента, не столь очевидных для него самого (к примеру, чувственного опыта), а также реакций, возникающих у терапевта по поводу клиента (контрпереноса). Клиент в гештальт-терапии выступает экспертом по содержанию собственных переживаний, а терапевт выступает в качестве эксперта по процессу переживания (что клиент делает со своим переживанием в настоящий момент времени).

Психопатологические проявления связаны с искажением непосредственного переживания ситуации в процессе восприятия. С позиции феноменологического подхода одна из основных задач терапевта — восстановить способность клиента к непосредственной оценке ситуации (организмическому оцениванию), лучшему пониманию своих потребностей и способов их удовлетворения в контакте с другими. Именно поэтому и в индивидуальной, и в групповой работе применяется принцип «феноменологической редукции», предполагающий последовательную редукцию эмоциональных оценок воспринимаемого до простых составных элементов (уровня простых эмоций и ощущений, возникающих во взаимосвязи с текущей ситуацией терапевтического диалога или группового взаимодействия).

Теория поля. По выражению Курта Левина, теория поля «едва ли может быть названа теорией в обычном смысле» и, скорее, представляет собой определенный подход, набор принципов, формирующих «полевое мировоззрение». Истоки данного мировоззрения берут начало в немецкой школе гештальт-психологии (В. Келлер, Ф. Коффка, М. Вертхеймер, К. Гольдштейн). Согласно представлениям гештальт-психологов человеческий организм функционирует как единое целое, реагируя на контекст ситуации «здесь и сейчас». Для того чтобы описать природу социальных взаимодействий, гештальт-психологи использовали концепцию силового поля, существовавшую в физике как научную метафору. То, что происходит с чем-либо, помещенным в силовое поле, — это функция всех свойств поля, взятых как интерактивное динамическое целое.

Таким образом, гештальт-терапевт рассматривает происходящее целиком, по возможности учитывая взаимодействие отдельно взятых элементов, не выделяя какой-либо один аспект. М. Парлетт, проведя анализ теоретических взглядов как ранних гештальт-психологов, так и гештальт-терапевтов, изложил теорию поля в форме пяти принципов.

На основе вышеизложенных принципов гештальт-терапевты понимают функционирование личности как процесс. Самость (от англ. Self) определяется как «система контактов в поле организм–среда» (Ф.С. Перлз, П. Гудмен, Р. Хефферлайн), активность которой заключается в формировании фигур и фонов. Энергия потребности поляризует воспринимаемое на «фигуру» (ту часть воспринимаемого поля, которая является наиболее значимой в настоящий момент времени) и «фон» (менее значимые части воспринимаемого). Соответственно в фокусе внимания терапевта находится процесс взаимодействия фигуры и фона (события на границе контакта организм/среда). Из этих принципов рождается основной технический прием гештальт-терапии — следование за фигурой клиента. Терапевт, выслушивая пациента, обращает внимание на неосознаваемые компоненты переживания — «фон» клиента (телесные проявления, вокализацию, темп речи, дыхание) и тем самым способствует насыщению энергией переживания «фигуры». Удерживая клиента в наиболее значимом переживании («фигуре»), терапевт способствует осознаванию ранее неосознаваемых процессов прерывания удовлетворения потребностей. Эти процессы сформировались в более ранних отношениях, и «там и тогда» имели характер адаптивных, но в настоящем клиента они утратили характер творческого приспособления, стали автоматизированными и неосознаваемыми, хроническим образом препятствуя удовлетворению значимых потребностей. Осознавая процесс прерывания, клиент вновь получает возможность выбора и более творческого приспособления к изменившимся условиям среды. Этот принцип гештальт-терапии известен как парадоксальная теория изменений. Автор этого принципа А. Бейссер (A. Beisser) считал, что «изменение происходит не через намеренную попытку изменить себя или кого-либо, но происходит тогда, когда человек полностью вовлечен в происходящее с ним». Намеренные, механистические попытки изменить ситуацию без осознавания системы противоречий, способствующих ее сохранению, зачастую только усиливают невротический конфликт и переживание беспомощности. Таким образом, основная цель гештальт-терапевта состоит в повышении осознавания процесса формирования и разрушения гештальтов — уникальных способов системы контактов в поле «организм–среда». В результате роста осознавания взаимосвязи эмоций, собственных потребностей, текущей ситуации и способов контакта в ней клиент гештальт-терапевта становится способным изменить приспособление к ситуации в сторону более адаптивного.

Концепция диалога. Концепция диалога основана на положениях философской антропологии М. Бубера. Суть диалога состоит во встрече двух переживаний, в процессе которой возможно достичь полного контакта и приблизиться к пониманию психической реальности другого человека. Именно глубина контакта позволяет создать благоприятные условия для изменения и роста клиента.

Т. Берли описывает три необходимых составляющих диалога: присутствие, включенность, преданность диалогу.

Под присутствием понимается аутентичность (способность быть самим собой) и осознанность терапевта. Это требует от терапевта знания своих проблем, слабых мест, ориентации в мире, знания всего того, что мешаетбыть с клиентом и полностью переживать себя в настоящем. Проблемы клиента во многом связаны с тем, что он не получил присутствия другого в сложном для него переживании, в связи с этим часть его опыта осталась существовать в неразделенном (неинтегрированном) виде. Именно присутствие терапевта дает клиенту переживание того, что он принят и понят, его опыт разделен другим и может быть присвоен (ассимилирован) самим клиентом.

Включенность — способность быть открытым к восприятию различий и контрастов отличия опыта клиента от собственного опыта терапевта. Раннее проявление эмпатии терапевтом, скорее, разрушает хороший контакт, приводящий к истинному пониманию другого, чем создает его. Необходимо очень конкретно представить, что именно воспринимает другой человек, что он хочет, что чувствует и что думает. Только после того, когда опыт клиента представлен полностью (терапевт видит всю ситуацию «глазами клиента»), проявление эмпатии будет терапевтично. На уровне довольно простой техники этот принцип реализуется, когда клиенту предлагается рассказать о проблемной ситуации в настоящем времени от первого лица. Рассказывая, клиент детально описывает процессы, происходящие в ситуации «там и тогда», и начинает непосредственно переживать их в ситуации «здесь и сейчас». «Слишком рано понимающий терапевт, “проглатывающий” абстрактные описания клиентом своего опыта, рискует заблудиться в своих собственных представлениях о клиенте и потерять подлинный контакт с ним» (К.В. Павлов).

Преданность диалогу. Именно отношения с другими превращают индивидуумов в настоящие личности. Преданность диалогу означает способность терапевта быть конгруэнтным происходящему, готовность открывать разные стороны своей личности в терапевтических целях и разделять свой опыт с клиентом.

Преданность диалогу может выступать в качестве ресурса терапевта, позволяя обсуждать и исследовать во взаимодействии с клиентом различные части своего опыта. Содержанием самораскрытия терапевта могут быть как собственные ресурсы совладания с трудными жизненными ситуациями, так и контрпереносные переживания. Вместо интерпретации контрпереноса возникающие реакции обсуждаются с клиентом в диалоге «здесь и сейчас». Гештальт-терапевты исходят из того, что способы взаимодействия клиента с терапевтом, равно как и возникающие в ходе встречи реакции терапевта, воспроизводят способы взаимодействия клиента в значимых отношениях.

Кроме того, одним из важных условий диалога является живость контакта, способность быть в полном контакте и выходить из него. Гештальт-терапевты для описания взаимодействия клиента и терапевта в диалоге используют метафору танца. Иногда подобная метафора ярче передает трудности и основные события контакта, чем структурированные описания сопротивления. Однако теория сопротивлений (механизмов прерывания цикла контакта) является тем описательным аппаратом, на основании которого структурируются терапевтические интервенции в гештальт-подходе.

Цикл контакта, механизмы прерывания цикла контакта. С позиций гештальт-подхода с помощью контакта организм осуществляет творческое приспособление к изменяющимся условиям среды, поддерживая равновесное состояние (гомеостаз). П. Гудман предпринял попытку описать контакт в форме последовательности определенных фаз (стадий), и в дальнейшем эта описательная модель получила название цикла контакта.

Фаза преконтакта связана с определением аппетитов, потребностей, желаний. В этой фазе организм (задействован динамический режим ID) определяет, какая потребность нуждается в удовлетворении. Смутные, неясные ощущения переводятся в четкую фигуру потребности, к примеру, в желание есть или спать. ID-функция производит оценку организмического гомеостаза (уровня глюкозы, кислотно-щелочного равновесия и т.д.), способствуя более точному определению аппетита или желания. В этом процессе возможны сбои, когда изменена, собственно, ID-функция (явления анестезии, гиперестезии или явления отчуждения влечений) либо происходит замещение потребностей (как в случае нервной булимии и аддиктивных расстройств). В этой фазе фигурой являются желания, а фоном, из которого они появляются, — тело человека. Способность к выделению фигуры из фона нарушается, когда организм находится в конфлуэнции (слиянии) со своими потребностями. Данный механизм является базовым на этом этапе цикла контакта.

Сформировавшийся гештальт мобилизует энергию организма, направленную на удовлетворение потребности, и начинается фаза контактирования. В этой фазе работает динамический режим Эго-функции, то есть человек способен осуществлять сознательный выбор объекта удовлетворения потребности среди других объектов. Препятствиями к этому могут быть различные прерывания цикла контакта, подробное описание которых будет представлено ниже (интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия, профлексия, эготизм, девалидизация).

Когда подобный объект найден, эта фаза закончена и начинается фаза финального контакта, в процессе которой происходит удовлетворение потребности организма в процессе взаимодействия с объектом. На данной стадии полному контакту может препятствовать эготизм. В этой фазе возможно частичное слияние субъекта и объекта (примером которого является оргазм).

По мере удовлетворения потребности энергия падает и начинается фаза постконтакта, в ней происходит ассимиляция опыта: «Как я сделал, то, что я сделал…​» Основной функцией Self в данной фазе будет функция «Личность» (Personality), которая выражает представление, не всегда осознанное, которое индивид имеет о себе самом. Именно здесь фиксируется опыт в своем возможном словесном выражении. Нарушения данного процесса возможны в результате переживаний острой психической травмы (посттравматических расстройств), когда опыт сохраняется в диссоциированной форме и воспринимается как чуждый. Невроз также может проявляться через нарушение функции «Личность», через искажение представления о себе. Основным сопротивлением на этой фазе может быть девалидизация (обесценивание), снижающее значение полученного опыта.

С точки зрения гештальт-теории, если механизм, вследствие которого происходит хроническое прерывание удовлетворения потребностей, становится осознаваемым, это ведет к редукции расстройств, связанных с блокированными потребностями. Рассмотрим подробнее механизмы прерывания. Многочисленные авторы (Гингер С., 1999) используют для их обозначения самые разнообразные термины: невротические механизмы или невротические нарушения на границе-контакте (Ф. Перлз), разновидности потери функции Эго (П. Гудман), виды защиты Эго (А. Жак), сопротивление-адаптация (или адаптационное сопротивление) (Ирвин и Мириам Польстеры), нарушения Self или интерференция в осознавании (от англ. awareness — осведомленность) (Дж. Латнер), обрывы в цикле контакта (Дж. Зинкер). Выявление этих механизмов, каждый из которых, в принципе, требует особой терапевтической стратегии, — важнейшая для гештальт-терапевта задача. Однако сразу же уточним, что гештальт-терапия, в отличие от некоторых других подходов, направлена не на атаку, победу или «преодоление» сопротивлений, а, скорее, на осознавание клиентом невротических нарушений, с тем, чтобы они больше соответствовали возникающей ситуации. Именно поэтому терапевт старается по возможности выделять их, делая их более эксплицитными. Понятно, что эти сопротивления могут быть нормальными и даже необходимыми для психосоциального равновесия: они чаще всего являются здоровой реакцией приспособления. И только их обострение, и в особенности их постоянное возникновение в несоответствующие моменты может говорить о невротическом поведении.

В рамках обучения концептуализации материала сессии и с учебной целью проводится процедура анализа процесса терапевтической сессии, основными вопросами которого являются следующие:

Техники и упражнения гештальт-терапии

Техники гештальт-подхода были разработаны на основе творческого синтеза техник других направлений и практик — буддизма, даосизма, психодрамы Дж.Л. Морено, телесного осознавания В. Райха и телесной терапии И. Рольфа. В свою очередь, ряд специфических техник гештальт-терапии — «пустой стул», «горячий стул», «осознавание полярных частей личности» — вошли в практику других методов психотерапии: когнитивно-поведенческой (Р. Мак-Маллин), экзистенциальной гипнотерапии (М. Кинг, Д. Цитренбаум).

К. Наранхо разделяет техники гештальт-терапии на экспрессивные, супрессивные итехники интеграции. Супрессивные техники направлены на предотвращение избегания чувственного опыта. Цель этих техник — мобилизация энергии клиента для того, чтобы за счет полного переживания стали возможны изменения. С их помощью система прерываний из хронической ситуации низкой интенсивности (сферы того, что стало неосознаваемым и автоматизированным) переходит в острую ситуацию высокой интенсивности (Ж.М. Робин), когда возможны осознанный выбор и отказ от механизма прерывания, утратившего приспособительный характер.

К супрессивным техникам относятся: субъективизация высказываний (предписание рассказа о прошлых событиях в настоящем времени от первого лица), избегание или «около говорение» («эбаутизм», от англ. about — говорить о чем-то) проявляющееся в разговорах о чем-то, не относящемся к «здесь и сейчас», в разговорах о людях вообще, каждом, любом человеке (подобные банальности и трюизмы используются в эриксоновском гипнозе, так как способствуют депотенциализации сознания), ограничение долженствований и научения других (отказ от «шуддизма», от англ. should — должен).

Экспрессивные техники направлены на поощрение клиента к выражению, исследованию и расшифровке заблокированного материала. К ним относят технику «пустой стул»: обращаясь к пустому стулу, клиент проговаривает в настоящем чувства к любому значимому объекту (человек, часть тела, абстрактный конструкт, фрагмент сновидения или фантазии). Пересаживаясь на этот стул сам, клиент может попытаться ответить от его имени. Терапевт концентрирует внимание клиента на переживаемых чувствах, отмечая фоновые события (изменение мимики, дыхания, голоса, позы, напряжений в теле). С целью фокусировки эмоционального опыта используется техника «амплификация» (усиления): клиенту предлагается усилить актуальные телесные проявления (телесное напряжение, жест, повторить высказывание несколько раз). Подобное усиление позволяет повысить уровень энергии возбуждения клиента и «вывести из фона» ранее слабо дифференцированный эмоциональный опыт. В качестве фокусирующей техники можно отметить пожелание терапевта «побыть с этим» (в этом) (Г. Йонтеф). Клиенту предлагается в течение некоторого времени остаться в актуальном переживании (печали, вине), позволяя продлить переживание чувственного опыта и более полно присвоить его. В процессе прямого обращения раскрывается ранее ретрофлексированный материал.

Техники внутриличностного столкновения (техники интеграции) широко применяются во всех случаях, когда отмечается несостоятельность Эго-функции клиента (неспособность совершить осознанный выбор либо компульсивное поведение). Клиент поочередно занимает стулья, условно относимые к полярным вариантам поведения (автономный–зависимый, свободный–обязательный, агрессивный–послушный, трезвенник–алкоголик) либо к полярным вариантам жизненного выбора. В каждой из полярностей он озвучивает свои переживания и с помощью терапевта проигрывает диалог между ними. Терапевт также обращает внимание на процессы взаимодействия между отчужденными частями личности, предлагая осознавать, где и в каких ситуациях данный процесс может повторяться.

Как правило, диалог полярностей отражает борьбу между желаниями и долженствованиями (интроектами). Метафорой невротического конфликта в гештальт-терапии является постоянная борьба между «нападающим» (от англ. top-dog) и «защищающимся» (от англ. under-dog) «Нападающий» — этоинтроект родительских поучений и ожиданий, диктующих человеку, что и как он должен делать. «Защищающийся» — зависимая, не уверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа «сделаю завтра», «обещаю», «да, но…​», «постараюсь».

Схожим вариантом является техника «реверсия ролей», основанная на моделировании поведения, противоположного актуально демонстрируемому. Например, крайне застенчивому участнику группы предлагают побыть в течение некоторого времени в роли ведущего, чрезмерно уступчивому участнику — спорить со всеми по малейшему поводу, исследуя изменения переживания в данной роли. За счет усиления и проработки полярностей и реверсии ролей достигается ассимиляция интроецированного материала и связанных с ним стереотипов восприятия и поведения. Это облегчает совершение выбора, способствует интеграции личности, расширяет ролевой репертуар поведения.

В работе с зависимыми и погранично-организованными клиентами может использоваться техника терапевтического расщепления Эго, где противопоставляются части личности, отвечающие за патологические формы поведения и за формы поведения, поддерживающие нормативный личностный статус. Как правило, при заключении терапевтического контракта клиент опирается на ту часть личности, которая стремиться повысить уровень личностного функционирования, исследуя ту часть личности, которая реализует здоровые потребности искаженным, патологическим способом, прибегая к объекту зависимости или грубо неконвенциональному поведению для облегчения плохо переносимых и плохо артикулируемых аффектов.

Техника «ассимиляция проекций» заключается в том, что клиенту предлагают отождествиться с тем описанием, которое он применяет для чего-либо или кого-либо другого. В качестве возможных модификаций данной техники может применяться арт-терапевтический доступ (спонтанное рисование переживания, ситуации или ощущения, рисунок семьи). За счет отождествления со спроецированным материалом и в процессе последующего психодраматического проигрывания клиент учится распознавать и вербализовать эмоции, что способствует преодолению алекситимии и уменьшению соматизации. В работе с погранично-организованными клиентами проекция может принимать настолько мощные и архаические формы, что побуждает терапевта испытывать интенсивные эмоциональные переживания (имеет местопроективная идентификация). Терапевт, используя материал контрпереноса, помогает клиенту осознать и присвоить проецируемый объект, удерживаясь от навязываемых пограничным расщеплением интенсивных эмоциональных реакций, а в групповой терапии помогает клиенту осознать свою собственную роль при возникновении подобных эмоциональных реакций других участников.

С этой же целью применяются техники «вербализация ощущений» («монолог»). Клиенту предлагается, сосредоточившись на актуальном ощущении или телесной метафоре (давит грудь, тяжело на душе, душит боль, тисками сжимает голову), отождествиться с образами и проговорить свои переживания от их имени. Таким образом, может быть осознан процесс ретрофлексии, лежащий в основе соматизации (какого рода эмоциональная экспрессия ретрофлексируется и на какой объект среды она изначально могла бы быть направлена). Отождествляясь с различными элементами проективного рисунка, клиент раскрывает символическое значение актуального психологического конфликта и нарушения системы отношений личности, лежащего в основе формирования расстройства.

Распространенной техникой этого ряда является «направленное фантазирование» («репетиция»). К примеру, пациент с агорафобией рассказывает о переживаниях страха и паники при спуске в метро, терапевт предлагает говорить об этом в настоящем времени от первого лица. В процессе рассказа клиент озвучивает характерные катастрофические фантазии, останавливаясь на моменте потери сознания и страхе упасть в транспорте. Терапевт предлагает клиенту «досмотреть фантазию» до конца (с того момента, на котором), где клиент останавливается, проговаривая ее в ситуации «здесь и сейчас». Усиливая фоновые переживания клиента, терапевт фокусирует актуальные переживания («фигуру» клиента) и совершает челночное движение к реальным событиям жизни клиента, связанным с подобными переживаниями (процесс «там и тогда»).

Техника «ассимиляция интроектов» предполагает озвучивание терапевтом в эксперименте некритических суждений в форме долженствований и предписаний. Клиент с помощью терапевта подбирает контрагрументы против долженствований, которые наиболее соответствуют логике ситуации и более полно ее отражают, чем ригидные штампы прошлого. Клиент «режиссирует» терапевта, предлагая подобрать ему соответствующую интонацию и обращая внимание клиента на его собственную эмоциональную аргументацию. Таким образом, достигается творческая интеграция логики переживания ситуации и социально предписанной формы реакции, что символически может переживаться как прохождение субъективного тупика. С целью ассимиляции интроектов в групповой терапии могут быть также организованы внутригрупповые дискуссии подгрупп, посвященные обсуждению интроецированного тезиса.

Сталкиваясь с обесцениванием (девалидизацией), терапевт побуждает клиента к самовалидации собственного опыта, привлекая для этого собственную валидацию и признание значимости опыта другими участниками группы, помогая клиенту выделить обесценивающую часть личности и исследуя психогенез обесценивания в истории жизни клиента.

При столкновении с дефлексией гештальт-терапевт помогает клиенту осознать, что избегается и как избегается, предлагая клиенту экспериментировать с полнотой экспрессии и осознанием избегаемых последствий самовыражения. Множество зависимых форм поведения обслуживается механизмом дефлексии, поддерживая статус-кво плохо переносимой ситуации. При невозможности дефлексии становятся возможными эксплозии — полностью выражаемые переживания по поводу ситуации. Они, в свою очередь, делают возможными изменения текущей ситуации путем перегруппировки ее элементов. К примеру, прямой и откровенный разговор в паре по поводу характера отношений способен перевести партнеров на новый уровень функционирования. Каждый из них может пережить прилив сил и оптимизма после подобного разговора, недоумевая по поводу количества эмоциональной энергии и напряжения, заблокированных избеганием прямоты и честности в отношениях.

Ф. Перлз сравнивал процесс гештальт-терапии с последовательной очисткой луковицы, где сопротивление росту и развитию представлено в форме последовательно организованных слоев. На самом поверхностном уровне, уровне фальши, находятся автоматизированные привычные реакции, ритуалы взаимодействия, включающие автоматизированные приветствия, разговоры на отвлеченные темы. Эти реакции довольно стереотипны и являются набором социальных стереотипов, игр, ролей, с заранее согласованным сценарием, подобно «играм» трансактного анализа Эрика Берна. За этими реакциями легко спрятать подлинное отношение, настоящие чувства и эмоции. Если терапевт конфронтирует этот весьма безопасный и привычный уровень коммуникации, клиент может продвинуться на более глубокий фобический уровень. Здесь клиент может осознать собственные реакции в их полноте, без использования манипуляций и самообмана. Однако в нем также нарастает страх по поводу возможных последствий своего подлинного, спонтанного поведения. Он боится собственных реакций. Большинство людей, страдающих ТФР, боятся продвигаться в собственных реакциях глубже этого уровня, что обрекает их на постоянный страх перед собственными импульсами.

Достижение следующего уровня, уровня тупика, сопровождается чувствами страха и растерянности. Человек уже не может успешно обманывать себя и окружающих с помощью изощренной интеллектуализации и рационализации. Однако при этом еще не совсем готов воспользоваться собственными ресурсами и поддержкой среды. Благодаря отказу от манипуляции и открытию настоящего положения дел он видит ситуацию неприкрыто, но это сопровождается разочарованием в прежних идеалах и формах реакции. Ему приходится признавать, что, к примеру, его трудоголизм был способом избегания конфликтов, а не сознательным выбором, что в браке нет и не было настоящей любви, карьера была способом добиться уважения и любви родителей, что родители не любили по-настоящему или сам клиент никогда не любил и т.п. Не имея возможности последовательно пережить опыт и лишаясь поддержки привычной интеллектуализации, клиент открывается противоречивому эмоциональному опыту, проходя слой «эмоционального взрыва вовнутрь», слой наводнения «имплозии». Смешанный эмоциональный опыт, лишение привычных опор, чувство одиночества и растерянности также сопровождают его на этом уровне. Клиенты, страдающие паническим расстройством, иногда способны спонтанно «проваливаться» в подобные переживания, будучи уже не в силах компенсировать разрывающие противоречия невротического конфликта. Прохождение этого уровня сопровождается предчувствием чего-то страшного, неизбежного, страхом смерти. Однако эта смерть, по сути, является смертью отживших и устаревших форм приспособления, базирующихся на интеллектуализированном самообмане, туманящем экзистенциальную перспективу и создающем переживание неизменности проблемной жизненной ситуации.

Прохождение этого уровня ознаменует раскрытие подлинных чувств, дающих возможность их полного переживания и выражения. В качестве основных типов эмоциональной эксплозии Ф. Перлз выделял искреннюю скорбь с оплакиванием всего, что утрачено, и того, что хотелось и могло случиться, но не случилось никогда, гнев на то, что было сделано, сексуальную разрядку (оргазм) и радость.

Соединение когнитивных, интеллектуальных и эмоциональных компонентов целостного переживания, достижение опоры на собственные чувства дает клиенту возможность обрести подлинную уверенность в себе и освободить захваченные невротическими конфликтами ресурсы для совладания с текущей жизненной ситуацией.

Традиционным методом работы в гештальт-терапии является индивидуальная психотерапия в группе, при этом группа используется как «фон», а активный участник работает с терапевтом фиксированное количество времени (20–30 мин) на «горячем стуле». После индивидуальной работы терапевт собирает феноменологическую обратную связь (просит участников группы рассказать о переживаниях в ходе сеанса). Особое внимание уделяется эмоциональному опыту, но участники могут рассказывать и о своих фантазиях, и воспоминаниях по ходу сеанса. Терапевт останавливает интерпретации и оценочные суждения. В процессе собирания обратной связи терапевт может совершать короткие терапевтические взаимодействия (микрокейсы) с кем-либо из участников группы (техника «сломанное колесо»). Интерактивные гештальт-группы поощряют взаимодействие между участниками, способствуют росту их автономии, уменьшению зависимости от ведущего. Однако использование их в условиях специализированного стационара может быть затруднено сроками пребывания и низкой переносимостью неопределенности пациентами, что требует сохранения активной позиции ведущего и большей структурированности процесса психотерапии.

Упражнения в гештальт-терапии применяются с целью выборочного осознавания фрагмента поведения или переживания, имеющего отношение к его проблеме или заболеванию. В клинической практике упражнения привносят дополнительную структуру и последовательность. Часть из них направлена на усиление эмоционального осознавания, обострение ощущений тела, развитие способности к рефлексии в процессе контакта.

При работе с клиентом, который имеет какие-либо симптомы, направление совместного исследования терапевта и клиента можно схематично описать следующим образом:

Такая схема работы позволяет пациенту, страдающему неврозом, перестать воспринимать себя как соматически больного, понять, что симптомы его расстройства являются лишь «сигнальным флажком», свидетельствующим о неэффективности «общего способа жить». Фиксация внимания пациента на симптом-ориентированных воздействиях поддерживает регрессивную и зависимую позицию. В динамике невротических конфликтогенных расстройств симптом несет, прежде всего, сигнальную функцию, отражая несостоятельность механизмов адаптации. Сам по себе невротический симптом является результатом преждевременной поспешной адаптации. Осознание доминирующего способа прерывания позволяет изменить весь тип личностной реакции в целом, причем зачастую в довольно широком спектре ситуаций. Таким образом, гештальт-терапия представляет собой интегративный метод, развивающийся на стыке гуманистического и психодинамического направлений психотерапии, отличающийся интуитивной понятностью интервенций и широким диапазоном применения.

Суггестивную терапию традиционно рассматривают отдельно вне основных трех научно-методологических направлений психотерапии.

Внушение (от лат. suggestio — намек, внушение) определяется как подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и действия, а также оказывается влияние на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого.

Основным средством внушения является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние. Предлагаются различные классификации внушения: внушение и самовнушение, внушение прямое или открытое, косвенное или закрытое; внушение контактное и дистантное. В медицинской практике используются соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии и состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна. Внушение в состоянии бодрствования присутствует в той или иной степени выраженности в каждой беседе врача с пациентом, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия. Формулы внушения обычно произносятся повелительным тоном, с учетом состояния больного и характера клинических проявлений заболевания. Они могут быть направлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и др.), так и на устранение отдельных невротических симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение больного в его эффективности. Эффект внушения тем сильнее, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень реализации внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью «магического» настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов.

Внушение в состоянии естественного сна путем нашептывания фраз спящему ребенку применяли Н.Д. Вяземский и др. Оно проводится тихим голосом, но внушающим тоном. Фразы, направленные на углубление сна, чередуются с лечебными внушениями, повторяемыми с паузами. За сеанс проводится до шести серий таких внушений. Лечение этим методом трудноосуществимо, что может быть связано со слишком чутким, поверхностным сном, приводящим к легкому пробуждению, резко выраженной ориентировочной реакцией или слишком глубоким сном, при котором добиться суггестивного воздействия не удается. Наиболее широкое применение внушения во время естественного сна нашло при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Однако нельзя исключить, что в этих условиях происходит общение со спящим по типу гипнотической коммуникации.

Внушение в состоянии гипнотического сна в лечебных целях широко распространено. Ранее при использовании методики наркопсихотерапии лечебное действие внушения реализовывалось в условиях искусственно вызванного наркотического сна. В настоящее время в медицине этот вид внушения практически не применяется.

Косвенное внушение — разновидность внушения, при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться. В случае косвенного внушения используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии.

Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм «вооруженного внушения», «чреспредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (В.М. Бехтерев) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Методика «маска» — вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся в ингаляции «нового, чрезвычайно эффективного» лекарства, которое «специально заказано для больного» и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, закрывают лицо наркозной маской, смоченной неизвестной ему пахучей жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т.д.). Впервые об использовании методики «маски» упоминается в лекции выдающегося психоневролога П. Флексига, состоявшейся в Лейпциге в 1924 г., во время которой демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь «разбить» его, она не садилась и не ложилась на спину. П. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей. Косвенное внушение с использованием «маски» чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, подготовившей пациента к «отказу» от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции). Использование «маски» в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-ориентированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.

Психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии. В широком понимании это усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, например, имеющие целью непосредственное воздействие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.) с помощью суггестивных приемов. Сложность вопросов психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом — соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, философских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает. В механизмах психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии представлены психологические явления различного уровня. Особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде «врач–больной». Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии. Индивидуально-психологические эффекты психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного) внушения и плацебо-эффекты.

Однако психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии можно рассматривать и как самостоятельный психотерапевтический подход. А.Т. Филатов указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

Плацебо-терапия (от лат. placebo — понравлюсь, удовлетворю) — один из вариантов психотерапии посредством косвенного внушения или процесса научения. Развитие психофармакологии и внедрение в медицинскую практику все новых психотропных средств способствовали увеличению числа случаев, когда применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эффектом, не соответствующим ожидаемому действию (И.П. Лапин). Именно поэтому при испытании новых медикаментозных препаратов стали широко использоваться лекарственные формы, получившие название «плацебо». При приеме «пустышки» (плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуемый, но содержит вместо действующих компонентов индифферентные) одна треть как больных, так и здоровых испытуемых сообщают о результативности медикамента.

Плацебо-тесты позволили выявить людей с положительным и отрицательным плацебо-эффектами и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на длительное время для косвенной психотерапии или так называемой плацебо-терапии (медикаментозной психотерапии). Составляющей плацебо-эффектов являются процессы научения (условно-рефлекторные механизмы и моделирование). Если условно-рефлекторное научение объясняет длительность плацебо-реакций (например, при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-реакции могут сохраняться в течение 2–3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности врача и пациента. Наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Личность психотерапевта, назначающего лекарство, всегда решающим образом отражается в плацебо-эффектах и тем самым на действии любого медикамента. Успех терапии с помощью плацебо у разных врачей различен, но у одного и того же — повторяем. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащийся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение пациента к специалисту, назначающему препарат, и отношение врача к лекарству, установка врача на психотерапию или биологическую терапию, репутация лекарства среди других больных, отношение к препарату членов семьи и т.д. Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым понимается высокая положительная (или отрицательная) оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам пациент, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат назначен. Таким образом, необходимо учитывать, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, их отношение к лечению последнего. Положительный родительский плацебо-эффект улучшает «терапевтическую» среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценить эффективность медикаментозного лечения можно лишь с учетом плацебо.

Ф. Шапиро утверждает, что плацебо-эффект — это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте «психотерапевт–пациент». Плацебо-эффект может быть носителем неосознаваемых элементов взаимоотношений между врачом и пациентом, например, проявлений агрессии, сопротивления, защиты. Таким образом, ни один медикамент или какое-либо психотерапевтическое воздействие не лишено плацебо-суггестивного эффекта. Этот эффект может быть систематически использован как плацебо-терапия, интегрированная в комплексное лечение.

Самовнушение, или аутосуггестия — это процесс внушения, адресованный самому себе. Самовнушение позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность самовнушения по И.П. Павлову заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. Действие самовнушения согласно теории А.А. Ухтомского объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, то есть возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В.Н. Куликов отмечает, что самовнушение формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается гетеросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л.С. Выготского. Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Н.А. Бернштейн, П.К. Анохин и др.).

В разработку метода лечебного самовнушения внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И.Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии самовнушения на непроизвольные функции организма. С.П. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию самовнушения для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний.

Самовнушение является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологически обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

Самовнушение по В.М. Бехтереву — методика, описанная В.М. Бехтеревым в 1890–1892 гг., представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза). Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленные на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности «воспроизводя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение». Позднее, в 1911 г., В.М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемая перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал, скорее, как вспомогательный при лечении методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении. Метод самовнушения на начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях.

Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Э. Куэ. Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял «силой воображения» больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у А. Льебо и И. Бернгейма, а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Об этой методике он читал лекции на родине и в Англии, позднее издал их небольшой книгой. Э. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. При всякой болезни утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами, Э. Куэ рекомендовал внушать себе: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше». Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, «как молитву». При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов) Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями.

Методику Э. Куэ развил и аргументировал Ш. Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Ш. Бодуэн рекомендовал, как считает М.Е. Бурно, учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Ш. Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью, «внедрением» терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует «обнажению» подсознательного, в этот момент легко «втолкнуть» в подсознательное терапевтический приказ.

Э. Куэ и Ш. Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ–Бодуэну приобрело в 1920-е годы широкую популярность. В нашей стране «куэизм» подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного.

Положительной стороной работ Э. Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Э. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного («Я здоров» вместо «Я не болен»). Благодаря этим положительным сторонам метод Э. Куэ был одобрительно встречен В.М. Бехтеревым.

Лечение самовнушением почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз не дает достаточного эффекта и может сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью самовнушения («Не должно случиться припадка!») может «отодвинуть» или не допустить его.

Аутогенная тренировка (от греч. autos — сам, genos — происхождение) — активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели — пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача.

Как лечебный метод аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов Д. Шульцем в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце 1950-х годов. Лечебное действие аутогенной тренировки, наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций у тренирующихся.

Выделяют две ступени аутогенной тренировки (по Шульцу):

Низшую ступень аутогенной тренировки составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз:

Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5–6 раз) соответствующих формул самовнушения, которые подсказываются руководителем тренировки. Каждое из стандартных упражнений предваряется формулой-целью: «Я совершенно спокоен».

Первое упражнение. Вызывание ощущения тяжести в руках и ногах, что сопровождается расслаблением поперечнополосатой мускулатуры. Формулы: «Правая рука совершенно тяжелая», затем «Левая рука совершенно тяжелая» и «Обе руки совершенно тяжелые». Такие же формулы для ног. Окончательная формула: «Руки и ноги совершенно тяжелые».

Второе упражнение. Вызывание ощущения тепла в руках и ногах с целью овладения регуляцией сосудистой иннервацией конечностей. Формулы: «Правая (левая) рука совершенно теплая», затем «Руки совершенно теплые», те же формулы для ног. Окончательная формула: «Руки и ноги совершенно тяжелые и теплые».

Третье упражнение. Регуляция ритма сердечных сокращений. Формула: «Сердце бьется сильно и ровно».

Четвертое упражнение. Нормализация и регуляция дыхательного ритма. Формула: «Дышу совершенно спокойно».

Пятое упражнение. Вызывание ощущения тепла в области брюшной полости. Формула: «Мое солнечное сплетение излучает тепло».

Шестое упражнение. Вызывание ощущения прохлады в области лба с целью предотвращения и ослабления головных болей сосудистого генеза. Формула: «Мой лоб приятно прохладен».

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу. На проработку каждого упражнения уходит 2 нед. Весь курс аутогенной тренировки длится около 3 мес. Обычно занятия проводятся в группах 1–2 раза в неделю под руководством психотерапевта; продолжительность занятия 15–20 мин. Большое внимание уделяется самостоятельным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном), причем, как правило, пациенты ведут дневники, где описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий.

При освоении первых двух стандартных упражнений («тяжесть» и «тепло») возникает особое состояние аутогенного погружения, которое Д. Шульц называл «переключением» и определял физиологически как «понижение биотонуса при сохранном сознании». Д. Мюллер–Хегеманн объясняет это состояние снижением активности коры при отсутствии внешних раздражителей и сокращением мыслительных процессов вследствие сосредоточенности на формулах тренировки. Это состояние характеризуется как промежуточное между сном и бодрствованием, оно весьма близко к первой стадии гипнотического сна (сомноленции). Глубина аутогенного погружения подразделяется на три фазы. В первой фазе пациент ощущает тяжесть, тепло, истому, разлившуюся по всему телу. Вторая фаза характеризуется ощущением телесной легкости, невесомости, причем нередко возникают нарушения схемы тела. Третью фазу можно характеризовать как «исчезновение тела». Первая и вторая фазы могут быть дифференцированы электроэнцефалографически. В силу значительного торможения коры повторяемые формулы становятся эффективным средством самовнушения. В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против определенных болезненных расстройств самовнушению.

В. Луте выделяет пять типов формул-намерений:

Наилучшие результаты применения аутогенной тренировки наблюдаются при неврозах, а также при лечении тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры, причем парасимпатический эффект достигается легче, чем симпатический. В литературе отмечается хороший результат применения аутогенной тренировки при бронхиальной астме, в инициальном периоде гипертонической болезни и облитерирующего эндартериита, при диспноэ, эзофагоспазме, стенокардии, при спастических болях желудочно-кишечного тракта и запорах. Имеются данные об удовлетворительных результатах при лечении больных язвенной болезнью, одной из причин которой, по распространенному мнению, является местный неврогенный спазм сосудов.

Аутогенная тренировка эффективна как метод лечения различных невротических расстройств речи и фонации. Однако в общей группе больных аутогенная тренировка помогает купировать лишь явления логофобии, но не излечивает заикание как системный невроз, в связи с чем необходимы занятия пациентов в специализированных психотерапевтических группах для больных логоневрозами.

Аутогенная тренировка включается в комплексное лечение алкоголизма и наркомании, в частности для устранения абстинентного синдрома и формирования антитоксикоманической установки. В неврологической клинике аутогенная тренировка применяется при лечении остаточных явлений органических заболеваний нервной системы с целью купирования психогенных расстройств, дополняющих и осложняющих картину органического поражения нервной системы, а также при коррекции реакции личности на болезнь при сосудистых поражениях мозга, лечении остаточных явлений черепно-мозговых травм, нейроинфекций и др.

Успешное снятие эмоционального напряжения и тревоги с помощью аутогенной тренировки оправдывает ее включение в многочисленные варианты методик психопрофилактики родовых болей.

Широкое применение аутогенная тренировка получила также в качестве психогигиенического и психопрофилактического средства при подготовке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях. Накоплен положительный опыт применения специальных вариантов аутогенной тренировки как метода производственной гигиены.

Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. Не рекомендуется аутогенная тренировка во время острых соматических приступов и вегетативных кризов. При выраженной артериальной гипотонии используются некоторые специальные приемы для преодоления нежелательного преобладания вагусной системы.

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции. С целью оптимизации высших психических функций Д. Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки (аутогенная тренировка-2), упражнения которой должны научить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). Стандартные упражнения аутогенной тренировки автор считал лишь подготовкой к основному лечению, второй ступени — аутогенной медитации, с помощью которой и достигается аутогенная нейтрализация. Он полагал, что окончательно избавиться от невроза можно, лишь нейтрализовав отрицательные переживания. Приемы такого самоочищения Д. Шульц заимствовал из древнеиндусской системы йоги.

Аутогенная медитация по Шульцу. Прежде чем приступить к аутогенной медитации, тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения длительное время — по часу и более. Во время такой «пассивной концентрации» возникают различные визуальные феномены («тени», «простейшие формы», цветовые пятна и т.п.). Дальнейшая подготовка состоит в научении вызывать и удерживать «пассивную концентрацию» при наличии раздражающих помех — яркого света, шума, звучащего радио и т.п.

Первое упражнение медитации. Фиксация спонтанно возникающих цветовых представлений.

Второе упражнение медитации. Вызывание определенных цветовых представлений, «видение» заданного цвета.

Третье упражнение медитации. Визуализация конкретных предметов.

Четвертое упражнение медитации. Сосредоточение на зрительном представлении абстрактных понятий, таких как «справедливость», «счастье», «истина» и т.п. Во время выполнения этого упражнения возникает поток представлений строго индивидуальных. Например, «свобода» ассоциируется с белой лошадью, скачущей по прерии. Конкретные зрительные образы, ассоциирующиеся с абстрактными понятиями, помогают, по мнению Шульца, выявиться подсознательному.

Пятое упражнение медитации. Концентрация «пассивного внимания» на произвольно вызываемых, эмоционально значимых ситуациях. Во время выполнения упражнения тренирующийся нередко «видит» себя в центре воображаемой ситуации.

Шестое упражнение медитации. Вызывание образов других людей. Вначале следует научиться вызывать образы «нейтральных» лиц, затем — эмоционально окрашенные образы приятных и неприятных пациенту людей. Шульц отмечает, что в этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

Седьмое упражнение медитации. Автор назвал его «ответом бессознательного». Тренирующийся спрашивает себя: «Чего я хочу?», «Кто я такой?», «В чем моя проблема?» и т.п. В ответ он подсознательно отвечает потоком образов, помогающих увидеть себя «со стороны» в разнообразных, в том числе и тревожащих, ситуациях. Так достигается катарсис, самоочищение, и наступает «аутогенная нейтрализация», то есть излечение.

Анализируя описание медитативных упражнений по Шульцу, нетрудно заметить, что они сводятся к серии приемов своеобразного «аутопсихоанализа».

Соавтор Д. Шульца по шеститомному руководству В. Луте вводит новые элементы в структуру метода — приемы аутогенной нейтрализации: аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию. Эти методы составляют основное содержание 6-го тома руководства по аутогенной терапии.

Аутогенное отреагирование по Луте. Для нейтрализации отрицательных переживаний используются приемы «повторения» тех ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. Так же, как и при психоаналитических сеансах, во время аутогенного отреагирования врач соблюдает полную нейтральность. Опыт автора показывает, что мозг пациента сам «знает», в какой форме и в каком порядке следует «высказывать материал» при аутогенной нейтрализации. Подчеркивается, что при нейтрализации высвобождается (то есть вербализуется) лишь тот «материал», который мешает нормальной деятельности мозга. Аутогенная вербализация осуществляется при закрытых глазах, а задачей пациента является рассказ о всех появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах. В методике практического проведения аутогенного отреагирования по В. Луте можно выделить пять основных правил или условий:

На протяжении всего курса аутогенного отреагирования применяются стандартные упражнения. Самостоятельное выполнение аутогенного отреагирования допускается только с разрешения психотерапевта. Интервалы между сеансами составляют 7–10 дней.

Аутогенная вербализация по Луте. Этот прием в значительной степени аналогичен аутогенному отреагированию, однако осуществляется без визуализации представлений. В отличие от аутогенного отреагирования, аутогенная вербализация применяется в тех случаях, когда «мешающий материал» (болезненные переживания) поддается точному описанию. Вербализация определенной темы (например, «агрессия», «желание», «страх» и т.п.) проводится в состоянии аутогенного расслабления и продолжается до тех пор, пока пациент не заявляет, что сказать ему уже нечего. При аутогенной вербализации предполагается, что пациент знает «тему», которая содержит «мешающий материал». По сути, приемы аутогенной нейтрализации представляют собой ассоциативный эксперимент, предложенный еще Г. Юнгом для выявления скрытых или подавляемых влечений. Новым является реализация данного приема в состоянии аутогенной релаксации.

В исследованиях отечественных и зарубежных авторов отмечается возможность ускорения реализации навыков, полученных в процессе аутогенной тренировки, путем использования принципа биологической обратной связи (электромиографической, электроэнцефалографической, температурной, обратной связи ритма сердца и др.).

В основе биологической обратной связи (от англ. biofeedback) лежит принцип целесообразного саморегулирования непроизвольных функций с использованием систем внешней обратной связи. Метод биологической обратной связи применяется только в тех случаях, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же индивида, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником. В обычных условиях мы не получаем точной количественной информация о состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине АД. Однако с помощью биологической обратной связи, которая позволяет регистрировать тончайшие изменения физиологических процессов, можно научиться сознательно управлять ими. Методы, основанные на использовании биологической обратной связи, применяются в различных областях медицины: для управления биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, направлены на подавление патологических паттернов ЭЭГ; для повышения эффективности восстановительной терапии постинфарктных больных; при лечении различных видов головной боли.

В литературе последних лет подчеркивается, что биологическую обратную связь (и, соответственно, тренинг релаксации) следует рассматривать лишь как один из подходов к лечению человека в целом и применять в сочетании с другими медицинскими и психотерапевтическими методами.

Гипноз (от греч. hypnos — сон) — временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние гипноза наступает в результате специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного самовнушения.

Научная гипнология берет начало с середины XIX в., хотя практическое использование гипноза имеет многовековую историю. Термин гипноз впервые был применен английским хирургом Дж. Брэдом, книга которого, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. С конца 70-х годов XIX в. французский невропатолог Ж. Шарко начинает изучать гипноз на пациентах, страдающих истерией. Сальпетриерская школа Ж. Шарко занималась клиническим применением гипноза, а также изучением его стадий. В этом с ней соперничала Нансийская школа, главой которой был Э. Бернгейм. Он считал, что стадии гипноза, которые наблюдал Ж. Шарко, обусловлены внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не патологической природой самого гипноза. Существенный вклад в науку о гипнозе внесли и многие другие зарубежные ученые: О. Веттерстранд, Р. Краффт-Эбинг, А. Форель и др. В нашей стране теоретические и практические аспекты применения гипноза в лечебных целях изучали В.Я. Данилевский, А.А. Токарский, В.М. Бехтерев, И.П. Павлов, их многочисленные ученики и последователи.

Теоретическая разработка механизмов гипноза связана, прежде всего, с именами И.П. Павлова и З. Фрейда. И.П. Павлов и его ученики считали, что физиологической основой гипнотического состояния является процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга. Изменение экстенсивности и интенсивности тормозного процесса выражается в различных стадиях гипноза, клинически хорошо описанных. По И.П. Павлову, гипноз — это частичный сон, состояние, переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. Необходимо, однако, отметить, что представление о гипнозе как частичном сне при нейрофизиологических (в особенности ЭЭГ) исследованиях не подтвердилось.

В психоаналитических теориях гипноза первоначально акцентировалось внимание на удовлетворении инстинктивных желаний человека. С этой точки зрения гипнотическое состояние возникает под влиянием особого рода переноса. В последние годы гипноз рассматриваются преимущественно с позиций психологии Я. В экспериментальной психологии существуют также концепции, придающие значение в гипнозе социокультурным факторам, фактору взаимоотношений, сенсомоторным феноменам. К настоящему времени разрыв, разделявший физиологов, психоаналитиков и психологов-экспериментаторов в понимании природы гипноза, начинает уменьшаться, наблюдаются попытки формирования интегративных психофизиологических взглядов на сущность гипноза (В.Е. Рожнов, Л. Шерток).

При проведении гипноза важен учет внушаемости пациента (И.Ф. Мягков, К.М. Варшавский). Используется ряд приемов, с помощью которых удается ее определить. К ним относятся приемы с падением назад или вперед, внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. Примером одного из них может служить прием, описанный П.И. Булем. Используется небольшой металлический груз на прочной нитке и выпиленный из дерева подковообразный «магнит», выкрашенный наподобие настоящего. Испытуемому предлагают взять пальцами вытянутой руки нитку с висящим на ее конце грузом. Врач подносит «магнит» к грузу и начинает то приближать, то удалять его в какой-нибудь определенной плоскости. При этом пациенту внушают, чтобы он обратил внимание на то, как груз постепенно начинает следовать за «магнитом» и раскачиваться. У лиц, достаточно внушаемых, груз действительно начнет качаться в заданном направлении вследствие возникновения идеомоторных движений. Перед гипнотизацией проводится беседа для выяснения отношения пациента к ней и устранения возможных его опасений. Гипнотизация проводится в благоприятных для гипнотизируемого условиях. Способов гипнотизации много. Они осуществляются воздействием на тот или иной анализатор: зрительный, слуховой, кожный. При использовании метода фиксации взора гипнотизируемому предлагают фиксировать свой взор на какой-либо одной точке, например, на блестящем металлическом шарике. Возникшее естественное утомление глаз и желание закрыть их способствуют наступлению сна. Метод фасцинации (предложен в 1813 г. португальским аббатом Ж. Фариа) является разновидностью предыдущего. Пациента просят смотреть в глаза гипнотизирующему, не мигая, гипнотизер при этом смотрит на переносицу пациента. При другом способе используется усыпляющее действие монотонных звуков: метронома, морского прибоя, падающих капель воды и т.п. Метод пассов — гипнотизирующий проводит несколько раз ладонью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища гипнотизируемого, не касаясь его, по направлению от головы к ногам. Этим способом пользовался еще Ф. Месмер, который считал, что он действует на пациента «магнетическими флюидами». Метод сближения рук — пациента просят закрыть глаза, согнуть руки в локтевых суставах под углом в 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, говоря ему: «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, Вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном». Существует и ряд других способов гипнотизации. В ряде приемов влияние оказывается одновременно на несколько анализаторов.

Воздействие на анализаторы, как правило, сопровождается внушением, в словесных формулировках которого описываются ощущения, которые испытывает засыпающий человек: «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я вам буду говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабляются мышцы рук, ног, всего тела. Расслабляются мышцы лица, мышцы шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать. Сейчас я начну считать, и по мере того как я буду проводить этот счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать все больше и больше, все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру десять — вы заснете». Примерно такие фразы врач повторяет по нескольку раз спокойным, ровным голосом, часто подкрепляя их прямым внушением: «Спать! Спать!» Говорить лучше негромко, спокойно, но в то же время уверенно, короткими, понятными фразами. Состояние гипноза может достигаться и одним словесным воздействием (вербальный метод). Длительность сеанса гипноза определяется задачами гипнотизации (лечебной, исследовательской, учебной, реже — другими). Перед выведением из гипнотического состояния загипнотизированного предупреждают об этом: «Через полминуты я выведу вас из гипнотического сна. Сейчас я сосчитаю до трех. На цифру три вы проснетесь. Раз — освобождаются от сковывающего действия руки, два — освобождаются ноги и все тело, три — вы проснулись, откройте глаза! Настроение и самочувствие очень хорошее, ничто не мешает, не беспокоит. Вы очень хорошо отдохнули. Вам приятно и спокойно». При дегипнотизации следует помнить, что быстрое пробуждение может повлечь за собой жалобы на общую слабость, недомогание, сердцебиение, головную боль и др.

Различные авторы предлагают разное деление гипноза на стадии: одни выделяют 3 стадии, другие — 4, 6, 9 или 12. В практической работе можно ориентироваться на предложенные А. Форелем в 1928 г. три стадии: сонливость, гипотаксию и сомнамбулизм. Первая стадия — сонливость. Гипнотизируемый при некотором усилии еще может противостоять внушению, открыть глаза. Характеризуется легкой мышечной слабостью и дремотой. Вторая стадия — гипотаксия. Пациент не может открыть глаза и выполнить некоторые внушения. Отличается глубокой мышечной слабостью. В этой стадии гипноза уже можно вызвать внушенную каталепсию (восковидную гибкость мышц), которая иногда наблюдается вне гипнотических сеансов, возникает в том числе и спонтанно. Третья стадия — сомнамбулизм. Характеризуется амнезией и способностью к выполнению не только гипнотических, но и постгипнотических внушений. Сомнамбулизм может возникать, минуя первые две стадии гипноза.

Гипноз является основой гипнотерапии. В конце ХХ в. наряду с классической моделью гипноза широко применялся эриксоновский гипноз. В современной медицине гипнотическое состояние используется в лечебных целях. Широкое распространение гипнотерапии отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях. История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К.И. Платонова, П.И. Буля, В.Е. Рожнова, Л. Шертока и многих других авторов. Ввиду того, что явления внушения и гипноза тесно переплетаются, П.И. Буль (вслед за К.И. Платоновым) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия».

Гипнотерапия в руках опытных специалистов находит применение при различных заболеваниях нервной системы, в лечении психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах и кожных заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями к гипнотерапии являются бредовые формы психозов (особенно когда пациент считает, что его «загипнотизировали», и просит врача «разгипнотизировать» его) и гипноманические установки истерических личностей. При использовании гипнотерапии приходится учитывать степень гипнабельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности применение гипнотерапии проблематично (некоторые авторы эриксоновского гипноза считают возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо провести беседы для выяснения отношения пациена к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно 15–20 мин. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии. Частота сеансов — от ежедневных до проводимых раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько недель или месяцев. Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой пациентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить дробным способом. Малогипнабельным пациентам с целью углубления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные средства. Получению сведений о бессознательных переживаниях пациента способствует методика гипнопсихокатарсиса. Существуют также методики гипноэлектросна, сочетания самовнушения с гипнозом и многие другие.

Основные осложнения при гипнотерапии — это потеря раппорта (связи с гипнотизируемым), истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при спокойном поведении врача, понимании характера заболевания и знании техники гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипнотерапии могут быть связаны с упорным применением врачом одного лишь гипносуггестивного метода при игнорировании им общих психотерапевтических подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других показанных в данном конкретном случае методов психотерапии.

Гипноз-отдых. Методика гипнотерапии, способствующая созданию лечебно-охранительного режима. Гипноз-отдых отвечает требованиям немедикаментозной терапии сном — методом, применявшимся в нашей стране главным образом в 1950-х годах для лечения неврозов, реактивных состояний и некоторых психосоматических расстройств. Методика разработана К.И. Платоновым. Пациента вечером погружают в гипнотическое состояние, которое спонтанно переходит в естественный сон, или утром психотерапевт переводит естественный сон в гипнотический на необходимое время. Гипноз-отдых может продолжаться до 15–20 ч в сутки в течение 10–15 дней.

Методику удлиненной гипнотерапии предложил В.Е. Рожнов. Ее рассматривают как промежуточную между обычными и кратковременными сеансами гипнотерапии и длительным гипнозом-отдыхом и рекомендуют в амбулаторной практике для работы с группой из 4–6 больных. Под удлиненной гипнотерапией понимается лечебное внушение пациенту, находящемуся от 2 до 4 ч в состоянии гипнотического сна. За это время пациент получает большее количество лечебных внушений (через каждые 15–20 мин), чем при обычной гипнотерапии, что повышает их терапевтическую эффективность. Эта методика является вариантом коллективной гипнотерапии, но может применяться и при индивидуальных сеансах.

Аутогипноз. Это гипнотическое состояние, вызываемое субъектом по собственной инициативе. Аутогипноз может использоваться для упрочения эффекта симптоматического лечения, прежде всего осуществляемого с помощью гетерогипноза (гипнотизирования врачом). Обучение аутогипнозу может проводиться двумя способами: под гипнозом (в присутствии психотерапевта) и самостоятельно.

Инструкцию по самообучению аутогипнозу приводит Р. Родес: «Первая стадия А — это “закрытие глаз”. Так я обозначаю состояние, при котором, будучи бодрствующим, Вы не сможете открыть глаза. Этого можно достичь, устроившись в удобном кресле в тихой комнате. Затем Вы сделаете следующее:

Когда Вы добьетесь закрытия глаз и релаксации (которая вскоре будет возникать одновременно с закрытием глаз), Вы достигнете первой ступени аутогипноза. Теперь Вы в состоянии воспринимать внушение, которое Вы себе делаете, с гипнотическим и постгипнотическим эффектом. Однако как и для закрывания глаз, где скорость достигалась неоднократным повторением, для осуществления следующих фаз тоже необходима тренировка. Секрет успеха заключается в способности сосредоточиться только на одной мысли, исключив все остальные, проникнуться ею, верить в нее. Для начала попробуйте простые внушения. Например: сожмите правой рукой указательный палец левой руки. Думайте: “Я не могу освободить свой палец”. Как и прежде, сосредоточьтесь на этой единственной мысли, проникнетесь ею, верьте в нее и одновременно попытайтесь освободить палец. Он будет скован до тех нор, пока Вы не подумаете: “Теперь я могу освободить его” (или любое другое слово или выражение с тем же смыслом). В дальнейшем могут проводиться другие простые или более сложные внушения».

Иногда во время вызывания гипнотического состояния у самого гипнотерапевта может параллельно возникнуть трансовое состояние сознания, которое при традиционном гипнозе воспринимается как помеха. При проведении эриксоновского гипноза аутогипноз — это важное умение, которым необходимо овладеть психотерапевту, для того чтобы в нужное время обратиться к своему интуитивному опыту или повысить свою эмпатическую чувствительность в процессе лечения.

Эриксоновский гипноз. Новый подход в гипнотерапии, создателем которого явился американский психотерапевт М. Эриксон, получил в 1980-е годы в мировой психотерапевтической практике широкое признание и известен как эриксоновский гипноз. Его принципы и технические приемы, дополняя традиционный гипноз, расширили возможности лечебной тактики психотерапевта, особенно с трудными пациентами, неподатливыми когнитивным и традиционным суггестивным методам. Приемлемым и полезным оказалось включение этого метода, прежде всего, его принципов в разрабатываемые в последние годы эклектические и интегративные модели краткосрочной психотерапии. Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как А. Вайценхоффер, Дж. Хейли, Э. Росси и многие другие считают М. Эриксона отцом современного клинического гипноза и краткосрочной стратегической психотерапии.

Подход М. Эриксона принципиально антитеоретичен и прагматичен. Его знание идет из практического опыта, а не из теоретических размышлений. Он никогда не формулировал единой теории гипноза и только в ответ на упорные расспросы его учеников и последователей выражал свое мнение о теоретических его аспектах. Ученики американского психотерапевта (Э. Росси, Дж. Хейли, Дж. Зейг и др.) провели большую работу по анализу, классификации и каталогизации эриксоновского подхода (статей и лекций, стенограмм и аудиозаписей, наблюдений за его работой и обсуждений ее с ним). Они выпустили в свет несколько книг, написанных совместно с М. Эриксоном или отдельно, где отражены и их собственные позиции в направлении дальнейшего углубления и развития этого перспективного подхода в гипнотерапии и психотерапии в целом.

Эриксоновскому подходу свойственно расширенное понимание гипнотического состояния, представляющего собой разновидность измененного или трансового состояния сознания. Гипнотический транс, согласно М. Эриксону, — это последовательность взаимодействий «гипнотерапевт–пациент», приводящая к поглощенности внутренними восприятиями и вызывающая такое измененное состояние сознания, когда Я пациента начинает проявляться автоматически, то есть без участия сознания. Эриксоновский гипнотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому стереотипы самопроявления пациента рассматривают как основу возникновения терапевтического транса. Это требует не стандартизованных воздействий, а приспособления гипнотерапевта к текущему поведению пациента, а затем руководства им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда гипнотерапевт подстраивается к пациенту, тем самым позволяя обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу.

Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения состоит из следующих стадий:

В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать его сосредоточение с помощью:

Вторая стадия — депотенциализация установок сознания — осуществляется, когда удается зафиксировать внимание, и фокус внимания автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Для того, чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются:

М. Эриксон часто использовал «сюрприз-неожиданность», чтобы «встряхнуть» человека из его привычных паттернов ассоциаций, пытаясь развить его естественные способности к бессознательному творчеству. Можно привести пример, когда он неожиданно позволил пациенту реагировать на внушение левитации руки индивидуальным образом. Субъект, у которого после внушения поднялась и зависла рука, пытается сознательно ее опустить, толкая ее вниз все сильнее и сильнее. М. Эриксон сказал ему: «Это довольно интересно, по крайней мере, для меня. Я думаю, что и Вам станет интересно, когда Вы откроете, что не можете перестать толкать руку вниз». Он вызвал шок и удивление, которые на мгновение затормозили систему представлений субъекта. Именно в этот момент М. Эриксон добавил внушение: «Вы обнаруживаете, что не можете перестать толкать руку вниз». Субъект думал, что он сопротивляется. Мысль, что он не сможет остановиться, оказалась для него абсолютно неожиданной, и к тому моменту, когда она до него дошла, то оказалась полностью сформировавшейся идеей. И он, к своему удивлению, обнаружил, что не может прекратить толкать руку вниз, и спросил: «Что произошло?» М. Эриксон сказал: «По крайней мере, Ваши руки вошли в транс. Вы можете встать?» Этот простой вопрос явился развитием фразы и распространился на ноги. Разумеется, он не мог встать.

Прием замешательства явился одним из наиболее эффективных компонентов в техниках наведения транса и внушения. В то время как другие психотерапевты так же, как и большинство людей, обычно пытаются найти способ достичь максимальной ясности в общении, М. Эриксон намеренно развил в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Основной момент здесь — кажущееся случайным и непреднамеренным вмешательство, препятствующее спонтанному реагированию субъекта на реальную ситуацию. Это вызывает состояние неопределенности, фрустрированности и замешательства, в результате чего человек с готовностью принимает гипноз как средство разрешения ситуации. Метод создания замешательства утилизирует все, что бы не делал пациент с целью противодействия трансу в качестве основы, позволяющей вызвать транс. Замешательство может быть осуществлено посредством прерывания какого-либо стереотипа. В частности, одной из такого рода процедур является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть ее в неожиданности, которая разрывает обычные рамки существования субъекта, чтобы вызвать мгновенное замешательство. В письме к А. Вайценхофферу в 1961 г. М. Эриксон описывал свой подход к наведению транса рукопожатием как способ вызывать каталепсию. Примером использования этой техники является описание им одного из своих «пантомимических наведений», где надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации субъекту-женщине М. Эриксон подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она — ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская ее руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская ее из своей руки понемногу и слегка, нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это — неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он ее уберет и до какой части ее руки дотронется в последний раз. Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на нее, а сквозь ее глаза куда-то вдаль. Ее зрачки медленно расширились, и тогда М. Эриксон мягко отпустил ее руку совсем, оставив ее висеть в положении каталепсии. Легкое давление на запястье, направленное вверх, заставило ее руку немного подняться.

Еще один прием замешательства, первоначально разработанный М. Эриксоном для возрастной регрессии, состоит в дезориентации во времени. В главных своих чертах метод «путаницы» состоит в том, что внимание пациента сосредоточивается с помощью беседы на каких-то нейтральных, повседневных действиях (например, еде), а затем постепенно выполняются различные маневры, создающие замешательство и вызывающие дезориентацию (например, быстрая смена точек отсчета времени, введение несуразностей, ускорение темпа речи). В качестве примера можно привести фрагмент текста начала наведения М. Эриксоном гипнотического транса: «…​и Вы, возможно, ели сегодня что-то такое, что ели и раньше, может быть, на прошлой неделе или на позапрошлой неделе…​ и возможно, будете есть то же самое снова на следующей неделе или еще через неделю…​ и может быть, тот день на прошлой неделе, когда Вы ели то, что ели сегодня, был тогда сегодняшним днем точно так же, как этот день сейчас — сегодняшний. Другими словами, то, что было тогда, возможно, совсем как то, что есть сейчас…​ может быть, это был понедельник, как сегодня, или вторник, не знаю…​ и, может быть, в будущем Вы будете есть то же самое снова в понедельник или во вторник, но нельзя исключить и среду, пусть даже это середина недели…​ И что на самом деле означает быть серединой недели? Я, по правде, не знаю, но я знаю, что в начале недели воскресенье идет перед понедельником, а понедельник перед вторником, а вторник после воскресенья, если не считать того, когда он за пять дней до него…​» и так далее движение во времени, перепутывая и сменяя представления и события в настоящем, прошлом и будущем времени.

В рамках недирективного (неавторитарного) гипнотического транса используются такие приемы, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, идеомоторный сигналинг, составные внушения и многие другие способы косвенного внушения. Психологическая импликация — это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если Вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс», «Разумеется, Ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, то есть какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс Вы хотели бы испытать — легкий, средний или глубокий?» Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?» Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой — на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мой голос, а Ваше подсознание может чувствовать комфорт…​», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а Ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать Вас в транс».

Все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, возникающего во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. Гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к существующему у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам М. Эриксон называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям Терапевтическое воздействие в значительной мере облегчается, если гипнотерапевт погружается в межличностный внешнеориентированный транс (этот аспект поведения гипнотерапевта подробно разработан С. Гиллигеном), в котором все его внимание поглощено пациентом. Использование в трансе идеомоторного сигналинга (непроизвольные движения пальцев, покачивание головы), а затем автоматического рисунка и автоматического письма по аналогии со сновидениями и фантазиями открывает прямой доступ к пониманию бессознательного. В процессе гипнотерапии пациент постепенно становится готовым к тому, чтобы произошел перенос психотерапевтически значимого обучения с бессознательного уровня на сознательный.

М. Эриксоном разработан еще один из важных психотерапевтических подходов — гипнотическая проекция пациента в воображаемое успешное будущее с последующим анализом его реакций и переживаний, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. Этот процесс и является наиболее существенным аспектом его подхода. Активно используется также возможность в гипнозе погружения в прошлые события. Это перемещение в пространстве и времени позволяет пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивным образом, чем было в исходном положении. При этом важно защитить пациента от боли воспоминания с помощью диссоциативной отстраненности от переживаемого или с помощью амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного — еще одна из гипнотических форм, часто используемых М. Эриксоном. Диссоциативная стратегия полезна для успешности некоторых специфических форм обучения (например, анестезии или эмоциональной объективности), позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Метод «рассеяния», или встроенных внушений, также широко применяется в эриксоновском гипнозе. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, введение небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента — все это способствует усилению воздействия рассеянных внушений.

М. Эриксон считается непревзойденным мастером использования метафорических историй в лечебных целях. Он совместно с Э. Росси предположил, что поскольку симптомы эмоционального происхождения являются сообщениями на языке правого полушария, то использование метафор позволит напрямую общаться с правым полушарием, то есть с бессознательным на его собственном языке. События метафорической истории должны чем-то напоминать события актуальной проблемы пациента и иметь решения этой проблемы. Это могут быть истории о других пациентах, притчи и сказки, события из жизни, но могут быть и новые метафоры, сконструированные гипнотерапевтом для данного пациента и содержащие скрытые от сознательного контроля намеки на способы решения его проблемы.

Эффективное использование гипноза, как и психотерапии в целом, в эриксоновском подходе не ограничивается какими-то особыми техниками. Более важным является осознание и принятие реальности вместе с готовностью и способностью использовать все, что она предлагает для достижения желаемых результатов. При использовании эриксоновского гипноза происходят такие изменения, которые воспроизводят и поддерживают сами себя и приводят к дальнейшим изменениям. Это происходит, прежде всего, потому, что изменения были направлены на внутренний рост и самораскрытие пациента.

Основные различия классического и эриксоновского гипноза представлены в табл. 2.7.

Индивидуальная психотерапия является такой ее организационной формой, в которой в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде «врач–пациент». Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные индивидуальной психотерапии.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Выделение общих факторов лечебного действия индивидуальной психотерапии в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Дж. Мармор при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, терапия поведения, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени:

Важной общей характеристикой индивидуального психотерапевтического процесса является последовательность его фаз (Ф. Кэнфер, Л. Гримм), с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 3.1).

Индивидуальная психотерапия представляет собой сложный процесс, в котором, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации, взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности, как пациента, так и психотерапевта. При индивидуальной психотерапии особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Л. Бютлера и соавт. характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, можно разделить на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники, и субъективные: личностные и копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения индивидуальную психотерапию можно условно разделить на краткосрочную и долговременную, что зависит от количества психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, длительность краткосрочной психотерапии — до 20 (реже до 40) занятий. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности за счет повышения интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы индивидуальной психотерапии наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7–10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2–3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают пациента на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80–120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

Главные различия между отдельными психотерапевтическими направлениями можно получить при описании психотерапевтического контакта, поскольку при индивидуальной психотерапии такой контакт создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии мыслей, переживаний и поведения пациента. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и его пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. Невербальное поведение врача (поза, мимика, жесты, интонация) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта выражается короткой дистанцией, прямым взглядом, улыбкой, обращенной позой к пациенту, свободным и непринужденным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и т.п. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности или скованности позы, отсутствии улыбки, в невыразительных или официальных интонациях голоса, также такое отношение может обозначить наличие преграды (например, стола) между ними и т.п. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент вербально и невербально стремится к синхронности с поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу может нейтрализовать его, подчеркнуть или произвести противоположное воздействие.

После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В.А. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач–пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов индивидуальной психотерапии или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие пациента в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

Групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта), в лечебных целях. Инструмент лечебного воздействия — групповая динамика (вся совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового терапевта). О собственно групповой психотерапии мы можем говорить только тогда, когда психотерапевт использует терапевтический потенциал группы как таковой. В любой группе людей, которые общаются непосредственно и достаточно продолжительное время, возникают определенные групповые феномены, такие как нормы, распределение ролей, выделение лидеров и другие. Группа контролирует сохранение этих норм, поддерживая и одобряя определенное поведение и не одобряя или даже осуждая другое. Эти нормы далеко не всегда осознаются, но они всегда формируются и определяют поведение людей. Именно эти групповые процессы можно использовать для определенных целей, в том числе и для психотерапевтических. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонимания.

Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представляет собой специфическую форму, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими формами групповая психотерапия применяется в рамках различных теоретических ориентаций, где анализ группового взаимодействия используется для решения различных, специфичных для этого направления психотерапевтических задач. Именно теоретическая ориентация и определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента пациентов, принимающих участие в работе психотерапевтической группы. В качестве самостоятельного феномена в психотерапии групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и в совокупности с ним его реальных взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реагирования и поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные дезадаптивные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляемые в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различают в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

Задачи групповой психотерапии сфокусированы на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей с ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

В психотерапии групповая динамика представляет собой научную основу для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтических группах находят свое выражение все групповые феномены. Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта. этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между участниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо, что недопустимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправильно. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изменения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К психотерапевтическим нормам обычно относят: искреннее проявление эмоций (в том числе по отношению к психотерапевту); открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах; принятие других и терпимость по отношению к их позициям и взглядам; активность, стремление избегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодоление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства. Структура группы является одновременно формальной и неформальной. Неформальная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку определяется интерперсональным выбором. Разные члены группы занимают различные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли. Для невротических пациентов характерны достаточно стереотипные роли. Психотерапевтическая группа предоставляет возможности для их выявления, коррекции и расширения ролевого диапазона и репертуара. Лидерство в группе — важная составляющая групповой динамики, тесно связанная с проблемами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может быть разным, меняться со временем. Роль неформального лидера в группе также не является стабильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные тенденции и установки, связанные с проблемами ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается так же как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.

Групповое напряжение. Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними. Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы.

Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское общество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп. Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, половому, интеллектуальному и пр.), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их нежелание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.

Фазы развития психотерапевтической группы, или фазы групповой психотерапии зависят, прежде всего, от изменений в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также от основного, преобладающего типа групповых интеракций. Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии можно обнаружить на уровне общегрупповых переменных и по индивидуально-психологическим показателям, что признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии.

В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, для которой характерны поиск структуры и целей, сильная зависимость от терапевта и озабоченность группы границами. Затем пациенты сталкиваются со стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличностные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформированная рабочая группа, которую отличают высокая сплоченность, межличностные и внутриличностные исследования, полное выполнение первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.

Первую фазу групповой психотерапии в литературе обозначают как фазу ориентации, фаза пассивной зависимости, напряжения, поиска смысла, регрессивности, неуверенности, нерешительности, псевдоинтеграции. Первая фаза представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям. Пациенты испытывают растерянность и недоверие, пытаются понять смысл происходящего и виды собственного участия. Они имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистичные, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматического лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии, в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения и роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий.

Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Пациенты говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Однако психотерапевт в начале работы психотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не организует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку директивность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спонтанности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой фазы групповой психотерапии. Иногда в этой фазе можно наблюдать период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов, цель которой является попытка снизить напряжение.

Псевдосплоченность чаще всего реализуют в трех основных вариантах. Первый может быть обозначен как «мы очень хорошие». Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный и достаточно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на «драматизацию» объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание «объективных» причин своего заболевания, собственных достоинств, обвинения окружающих, перенесения на них ответственности за «все беды». Тогда иллюзия «уникальности собственных страданий» сменяется ощущением «уникальности страданий собравшихся в группе людей», которые, будучи «честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными» гораздо сильнее, чем все другие — «безответственные и толстокожие, как слоны», мучаются от несправедливости несовершенства человеческой жизни и отношений и именно от этого и заболевают. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является «псевдоэмоциональная поддержка».

Второй вариант псевдосплоченности можно сформировать на основе «научности». Это происходит, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретического обоснования, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, например, теории стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т.д.

И, наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может стать ситуация «козла отпущения», то есть появление в группе пациента, на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель «молодежной культуры»). Группа пытается его критиковать, воспитывать, наставлять «на путь истинный». Этот феномен можно обозначить как «псевдоконфронтацию».

В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни уже много раз и не раз имел возможность убедиться в том, что «советы существуют только для того, чтобы передать их другому, так как для себя самого они всегда оказываются абсолютно бесполезными». Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, конфликтогенность и непродуктивность ситуации, ее защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации, как правило, сопровождает новое повышение напряжения в группе, которое обусловлено осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Хотя формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповых норм, целей и ценностей, то есть групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности, первая фаза групповой психотерапии в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе, которое все время растет.

Вторую фазу групповой психотерапии в литературе обозначают как фазу растормаживания агрессивности, фазу борьбы, протеста, сопротивления, конфликта между членами группы и формальным лидером, фазу бунта против психотерапевта. Эта фаза также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается относительной пассивностью пациентов, здесь их поведение становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распреяделяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. Показателями роста агрессивных тенденций в отношении психотерапевта могут быть на первый взгляд вполне нейтральные вещи, например, большое количество вопросов, которые пациенты задают психотерапевту, или выражение сомнения в отношении возможности собственных психологических изменений. Часто в качестве объекта приложения негативных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод безотносительно к психотерапевту.

Главными темами для обсуждения в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают пациенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выражение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности, касающихся ожиданий пациентов и перспектив дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т.д. Многие из этих проблем пациенты переносят на психотерапевта, и выход на них, и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмоций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без «катастрофических» последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не делает, но и не поддерживает их, а, напротив, критикует все их начинания.

Напряжение во второй фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, его профессиональным опытом. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее переработки в свою очередь во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование, существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин.

Третью фазу групповой психотерапии в литературе рассматривают как фазу развития сплоченности, развития сотрудничества, выработки групповых норм, взаимного распределения функций. Эта фаза представляет собой процесс структурирования группы, консолидации ее норм, целей и ценностей. Члены группы начинают проявлять активность, самостоятельность и ответственность за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства, и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка групповых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия групповой культуры. Таким образом, у участника развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного участника и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности.

Четвертую фазу групповой психотерапии в литературе рассматривают как рабочую фазу, фазу целенаправленной деятельности, изменении установок и отношений, выработки новых ценностей, функциональных ролевых отношений, зрелого решения проблем. Эта фаза представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решения, использование приобретенного опыта и вне клинических ситуаций.

В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые три фазы занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой психотерапии традиционно относят групповую дискуссию, психодраму, психогимнастику. Каждый из указанных методов можно использовать в психотерапии и как самостоятельный метод. Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в работе психотерапевтической группы. Все методы групповой психотерапии условно подразделяют на основные и вспомогательные, вербальные и невербальные. Основным методом групповой психотерапии является групповая дискуссия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом исходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две основные функции — психодиагностическую и собственно психотерапевтическую. В соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осуществляется такое разделение. Так, полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтических задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значительной степени является условным.

Личностная диагностика в процессе групповой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, «диагностика» их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собственно процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфликтов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой единый процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически. Деление на вербальные и невербальные методы основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербальным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным — психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации, направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, но практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального взаимодействия в процессе использования вербальных методов, согласованности или противоречивости вербальной и невербальной коммуникации составляет существенный аспект групповой дискуссии и позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание того или иного взаимодействия. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности, обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации или эмоциональных состояний участников группы.

Групповая дискуссия. Как уже указывалось, групповая дискуссия является основным, опорным методом психотерапии. Наряду с этим термином используют такие понятия, как «свободная дискуссия», «спонтанная дискуссия», «неструктурированная дискуссия» и пр. Все эти названия подчеркивают спонтанный, жестко не структурированный характер ведения группы, недирективность поведения психотерапевта. Что же является предметом групповой дискуссии? Обычно в качестве ее предмета выделяют обсуждение биографии пациента, определенной темы и межличностного взаимодействия в группе (интеракций). Таким образом, определены три основных типа ориентации групповой дискуссии: биографическая, тематическая и интеракционная. В разных направлениях групповой психотерапии эти ориентации имеют различный удельный вес. Однако в качестве ведущей практически всегда рассматривают интеракционную ориентацию, поскольку именно она определяет специфику групповой психотерапии как метода, основанного на использовании в лечебных, психотерапевтических целях групповой динамики, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного действия в рамках этого метода — обратной связи. Интеракционная ориентация направлена на анализ особенностей межличностного взаимодействия в группе и ситуаций, возникающих в ходе группового процесса. Биографическая ориентация представляет собой обсуждение истории жизни пациента, отдельных эпизодов и событий его биографии, его проблем, конфликтов, отношений, установок, особенностей поведения на протяжении жизни. Тематическая ориентация концентрирует внимание группы на актуальных для большинства участников группы темах.

Однако на практике активность группы бывает различной по своей направленности: в течение одного сеанса могут затрагиваться как актуальные проблемы деятельности группы, отношений и взаимодействий в ней, так и темы, связанные либо с историей жизни отдельного пациента, либо с общими для всех проблемами и трудностями. Это означает, что в процессе одного сеанса, как правило, можно наблюдать неоднократное изменение ориентации групповой динамики. Так, интеракционно-ориентированное вначале занятие (например, обсуждение ролевой структуры группы, конкретных ролей и позиций ее участников) может в дальнейшем принять биографическую направленность с концентрацией внимания на одном из пациентов (наример, играющем в этой структуре важную роль) и привлечением биографического материала для того, чтобы показать пациенту повторяемость его реакции, способов поведения, характерных ролей, позиции, установок, конфликтов и помочь ему понять более глубокие причины собственного поведения. Точно так же обсуждение биографии отдельного пациента может привести в дальнейшем как к анализу его актуального поведения в группе, в групповых ситуациях, так и к концентрации внимания на общих темах, актуальных и важных для остальных участников группы. Таким образом, биографическая ориентация изменяется либо на интеракционную, либо на тематическую. Например, пациент, рассказывая о своей жизни, уделяет много внимания своим сложным отношениям с родителями, а группа в дальнейшем может перейти к анализу поведения этого пациента в актуальной ситуации в группе с другими ее участниками или психотерапевтом, или к обсуждению общей темы взаимоотношений детей и родителей на опыте каждого участника группы.

Можно выделить опорные точки групповой дискуссии, ее основные содержательные моменты. Это — знакомство членов группы; обсуждение ожиданий пациентов, их страхов и опасений, их переживаний в связи с началом работы группы и взаимодействия с другими ее участниками; переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью, поведением психотерапевта и тем, что происходит в группе; нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом, вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их осознание, понимание их причин и переработка, создание групповых норм в отношении психотерапевта; вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью, отношения к авторитетам; формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы; выработка психотерапевтических групповых норм и групповой культуры, принятие ее участниками группы. И собственно «рабочая фаза» групповой психотерапии — доминирование интеракционной проблематики, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, в ходе которой решаются ее основные задачи (коррекция отношений и установок неадекватных реакций и форм поведения, закрепление и генерализация позитивных изменений), обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

Психодрама как метод групповой психотерапии представляет собой ролевую игру, в ходе которой создают необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический метод была создана и разработана Я. Морено на основе опыта его театрального эксперимента, «спонтанного театра», изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в «театре жизни». Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода.

В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов, выработки более глубокого и правильного самопонимания, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих участников: протагонист, терапевт, помощники терапевта, зрители. Протагонист — это пациент (субъект), главный исполнитель, представляющий свои проблемы, терапевт (режиссер, дирижер, фасилитатор) — организатор ролевой игры, помогающий пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создании атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре («разогрев»), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении по ходу дела вспомогательных персонажей, организации обсуждения, эмоционального обмена, анализа и интепретации происходящего. Помощники терапевта — котерапевт и пациенты, исполняющие в психодраме вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория участников также обозначается как «вспомогательные Я». «Вспомогательные Я» могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций «вспомогательных Я»: сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла, помочь понять, как протагонист воспринимает отношения с другими персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения; направлять протагониста в решении проблем и конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни. Зрители — это остальные члены группы, не принимающие непосредственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситуацию после ее завершения. Важно иметь в виду, что это обсуждение касается не только протагониста, но и всех участников группы, тех переживаний, мыслей, воспоминаний и ассоциаций, которые возникли у них по ходу действия относительно самих себя. Еще одним участником психодрамы является сцена — жизненное пространство, место, где разворачивается психодраматическое действие.

Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную или подготовительную (фаза «разогрева»), собственно психодраматическое действие; обсуждение (предоставление протагонисту обратной связи и эмоциональный обмен). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, получение диагностического материала (информации о протагонисте и ситуации), предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протагонистом, подготовка протагониста и других участников, организация пространства и самого психодраматического действия. В этой фазе используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, «живые скульптуры», импровизация, разыгрывание не относящихся лично ни к кому ситуаций (сказок, фантастических ситуаций и пр.). Вторая фаза — разыгрывание ролевой ситуации или психодраматического действия. В ходе его пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы также помогает целый ряд приемов — «зеркало», «двойники», «другие Я», монолог, диалог, «построение будущего», «проба реальности» и др. Третья фаза — фаза обсуждения или интеграции — является завершающей. В этой фазе группа (и вспомогательные персонажи, и зрители) предоставляет протагонисту обратную связь двух видов: ролевую и идентификационную. Ролевая обратная связь — это обратная связь «из роли». Ее предоставляют те участники группы, которые играли вспомогательные роли, они говорят о своих переживаниях и состояниях, которые возникали в процессе психодраматического взаимодействия с протагонистом, то есть о том, что они чувствовали, будучи в роли значимых для протагониста людей. Такая ролевая обратная связь помогает протагонисту понять, что чувствуют окружающие его люди, как они воспринимают и как реагируют на его поведение, что им нравится, а что не нравится, что вызывает напряжение, раздражение, агрессию и другие эмоции, какие ответные действия им хотелось бы совершить. Например, участник группы, игравший роль сына пациентки-протагониста, говорит о том, что, несмотря на все ее упреки в его несамостоятельности и побуждения к активности на словах, на самом деле он чувствовал, что она воспринимает его как маленького ребенка, который ни на что не способен и которого она не собирается отпускать из-под своей опеки и контроля. Идентификационная обратная связь предполагает, что в процессе наблюдения за психодраматическим действием участники группы, не принимавшие непосредственно в нем участия, не оставались пассивными наблюдателями, а активно переживали происходящее. Именно поэтому ведущий стимулирует участников группы зрителей говорить о своих впечатлениях, собственных переживаниях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевой ситуации. Идентификационная обратная связь, с одной стороны, демонстрирует пациенту, что другие участники группы не были безразличны к его проблемам, были активно включены, сопереживали ему, что они имеют сходные проблемы и переживания, а с другой — стимулирует членов группы к работе над своими собственными проблемами, не оставляет их только пассивными зрителями происходящего. Иногда обсуждение включает также и содержательный анализ, и интерпретацию психодраматического действия. Однако при качественной ролевой и идентификационной обратной связи это, как правило, оказывается ненужным.

В ходе групповой психотерапии психодрама наиболее эффективно может быть использована в комбинации с другими методами: групповой дискуссией, психогимнастикой и др. Психодраматическому разыгрыванию может быть посвящено отдельное занятие группы, однако чаще всего психодрама естественным образом входит в процесс групповой дискуссии, например, пациент на групповой дискуссии рассказывает о своих семейных конфликтах и связанных с этим собственных переживаниях и проблемах. Следует отметить, что истинная суть этих конфликтов, как правило, пациентом не осознается и является трудновербализуемой. В таком случае пациенту можно предложить разыграть эту ситуацию психодраматически, выбрав из участников группы вспомогательных персонажей, которые будут играть членов его семьи — участников конфликта. Иногда в процессе разыгрывания ролевой ситуации вскрывают новые аспекты, например, связь этого семейного конфликта с отношениями, которые были у пациента в его родительской семье. Тогда по ходу дела психодрама может быть перенесена в прошлое, то есть пациент сможет разыграть какую-либо вспомнившуюся ему в связи с этим ситуацию в своей родительской семье.

Психогимнастика относится к невербальным методам групповой психотерапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии. Психогимнастика предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движения, мимики, пантомимы.

Метод позволяет пациентам проявлять себя и общаться без помощи слов. Психогимнастическое занятие, как правило, включает три части: подготовительную, пантомимическую и заключительную, которые имеют относительно самостоятельные задачи и собственные методические приемы. Задачами подготовительной части являются уменьшение напряжения у участников группы, снятие страхов и запретов, развитие внимания и чувствительности к собственной двигательной активности и двигательной активности других людей, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, формирование и развитие способности выражать свои чувства, эмоциональные состояния, проблемы невербально — без помощи слов, а также понимать невербальное поведение других людей. К упражнениям, направленным на развитие внимания и чувствительности к невербальному поведению, относятся «гимнастика с запаздыванием», передача ритма, движения или предмета по кругу и пр. Уменьшению напряжения у участников группы могут способствовать такие упражнения, как мотивированная ходьба или бег, подвижные игры, двигательные импровизации. Для преодоления эмоциональной дистанции между участниками группы используют упражнения, предполагающие непосредственный физический контакт, парное взаимодействие, уменьшение пространственной дистанции, различные двигательные упражнения, выполняемые в круге: «встреча на мосту», «передача чувства по кругу», успокоить обиженного, войти в круг или выйти из него, обратить на себя внимание группы и пр. На развитие способности самовыражения на невербальном уровне и понимания невербального поведения других людей направлены такие упражнения, как «разговор через толстое стекло», различные модификации упражнения «зеркало», изображение тех или иных эмоциональных состояний, распознавание по невербальному поведению эмоционального состояния других людей и пр. Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть, хотя на более поздних стадиях развития психотерапевтической группы могут нести и более важную содержательную нагрузку. В начале работы группы подготовительной части может отводиться больше половины всего времени занятия, а иногда и все занятие, поскольку напряжение, тревога, страх перед неформальными контактами и непривычной ситуацией усиливаются, и необходимы упражнения, направленные на преодоление именно этих явлений. В таком случае меньше времени выделяется на обсуждение того, что происходило в группе, и зачастую в этот период на психогимнастике ограничиваются только самым общим обменом впечатлений.

Пантомимическая часть психогимнастики является наиболее важной, и в зрелой психотерапевтической группе занимает бо`льшую часть психогимнастического занятия. Пациентам предлагают темы, которые они разыгрывают без помощи слов. Темы могут быть предложены и психотерапевтом, и самими участниками группы. Содержание тем для пантомимы не ограничено и может быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы одновременно, на группу в целом, то есть касаться межличностного взаимодействия. Чаще всего в пантомимической части используют следующие задания:

В ходе пантомимы широко используют вспомогательные приемы типа «двойников» или «зеркал». Суть их состоит в предоставлении пациенту невербальной обратной связи, что позволяет увидеть себя глазами других (если члены группы повторяют невербальное поведение играющего пациента) и получить информацию о возможных вариантах (когда другие пациенты предлагают свои способы невербального поведения для только что представленной ситуации). После выполнения каждого пантомимического задания группа обсуждает увиденное. Прежде всего, идет эмоциональный обмен, то есть рассказ о собственных переживаниях, возникших в процессе того, как пациенты выполняли задания или наблюдали за невербальным поведением других людей, обмен собственными ассоциациями, воспоминаниями, опытом; предлагается собственное понимание ситуации, анализируются взаимоотношения и взаимодействия участников группы. Материал, получаемый в ходе выполнения пантомимических заданий, может быть конструктивно использован в дальнейшем в ходе групповой дискуссии.

Заключительная часть психогимнастики должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы или последующего обсуждения и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия; повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности в себе и в группе. Здесь могут быть использованы упражнения из подготовительной части, главным образом те, которые позволяют пациентам пережить чувство общности с группой. Психогимнастика, как правило, в процессе групповой психотерапии проводится как отдельное занятие. Однако в некоторых случаях в начале групповой дискуссии или по ее ходу психотерапевт при необходимости может предложить группе некоторые отдельные психогимнастические задания.

Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочисленными исследованиями в этой области. На основании этих исследований и опыта практической работы сформировались представления об организационных аспектах групповой психотерапии: продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте занятий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количестве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомогательных, вербальных и невербальных) и пр.

Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различной. Она зависит от типа медицинского учреждения (стационарный или амбулаторный), нозологической принадлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов. Ранее большинство психотерапевтов и исследователей считали, что оптимальным сроком лечения является 2 мес (8–10 нед) при частоте занятий 4–5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1,5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте был рассчитан на 40–50 занятий, то есть 60–75 ч. На современном этапе развития общества в связи с высоким темпом жизни и занятостью большее значение приобретают краткосрочные методы, поэтому чаще проводятся групповые занятия общей длительностью по 40 ч.

Важным организационным аспектом, который во многом определяет эффективность групповой психотерапии, является организация психотерапевтической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевтическая группа — это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психотерапевтических целей и использующая для их достижения групповую динамику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблется от 3 до 30 человек. Возможно создание малых групп (до 10 человек), средних (от 11 до 20 человек) и больших (от 21 до 30 человек). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитывающая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с индивидуальной. Что касается состава группы, то в литературе чаще всего дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность/неоднородность (гомогенность/гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу: совпадающих по своим характеристикам или различающихся. Проблема однородности/неоднородности касается таких характеристик, как нозологическая принадлежность, синдромология, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллекта, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации и пр.

Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности/неоднородности по нозологическому признаку. Все же в качестве наиболее предпочтительного варианта большинство авторов рассматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом исходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глубину психологических вмешательств. Однако большое количество в группе лиц с расстройствами личности может дестабилизировать группу и привести к ее преждевременному распаду, возникает также риск проявления агрессивного поведения. Вместе с тем имеются данные, свидетельствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, то есть, по возможности, большему разнообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные психотравмирующие ситуации и пр. Это связано, прежде всего, с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятностью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторонники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающимся, альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться к противоположному поведению с отличными от своих реакциями, помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, установками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, более быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других и т.д. Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как более быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений деструктивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних возрастных контингентов (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, проблемы наркотической зависимости). Однако в целом можно сказать, что глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом, естественно, оптимальный состав группы должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой плодотворную дискуссию.

Психотерапевтические группы также подразделяют на открытые и закрытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы, и на их место в состав уже работающей группы включаются новые участники. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбывает пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие особенности закрытых групп, как их большая эффективность, совместное и одновременное прохождение всеми пациентами фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых психотерапевтических групп называют более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией, в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лечение, большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). В целом большинство исследователей и практиков склоняются к тому, что закрытые психотерапевтические группы при ориентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являются более эффективными, так как в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, более теплая эмоциональная атмосфера, а также более глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно практикуют закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, особенно тогда, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.

Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессиональному уровню и поведению предъявляют высокие требования, что связано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и того, что происходит с конкретным пациентом. От этого зависит выбор наиболее адекватных способов воздействия и конкретных методических приемов, уровень самоконтроля в отношении собственных проекций и пр. Именно поэтому наиболее оптимальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривают вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные условия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки — врач и психолог, каждый из которых привносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и конкретным пациентам.

Групповую психотерапию применяют в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: невротические расстройства, алкогольная, наркотическая, игровая зависимость, психотические расстройства, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. Показания к групповой психотерапии так же, как и к психотерапии в целом, определяют, прежде всего, ролью психогенных факторов в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими последствиями.

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (В.К. Мягер, Т.М. Мишина). Инструмент лечебного воздействия — семейная система и включенный в нее врач-психотерапевт. Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. В. Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и КПТ. Объектом семейной психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, переживающая кризис. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи; вынесение на поверхность важных «незаконченных дел»; открытие семейных секретов; улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Основные положения системного подхода

Семья — открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддерживается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Семейная система представляет собой открытую модель, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с иными окружающими системами (школа, производство). Семья — это постоянно развивающаяся структура вследствие взаимодействия «обратных связей» с внешними (биологическими и социальными) системами. Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная модель складывается так, что, с одной стороны, ее члены стремятся к сохранению сложившихся связей, с другой стороны, к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.

Эта система имеет следующие характеристики:

Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. В здоровой семье нет доминирования родителей над детьми, в ней сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.

Отдельные признаки гармоничной семьи

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов.

Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, в которых пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семью рассматривать как саморегулирующую систему, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепцию гомеостаза должны учитывать при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

Системные нарушения могут проявиться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи.

«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Их могут провоцировать транзиторные стадии или они могут возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.

«Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться.

Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют четыре этапа (Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис):

Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.

Семейный диагноз представляет собой клиническую основу семейной психотерапии, что требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Поставить семейный диагноз может помочь приведенная ниже схема из шести пунктов. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить диагностическую и терапевтическую части при проведении семейной психотерапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие ее этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения.

На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии.

Реконструкцию осуществляют через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача.

Выявление семейных трансактных картин взаимодействия. Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию, и позволяет заменить однообразие интервью на активность и действие.

Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникает ситуация, когда ребенок уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытается контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность.

Предоставление заданий. Задания можно давать во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий.

Психотерапевтическая работа возможна с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми, по сравнению с другими, подходами — встречами с членами семьи по отдельности, иногда приводят к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении поведения одного члена семейной системы дать шанс другому тоже измениться.

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда», «терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации. Инструмент терапевтического воздействия — лечебная психотерапевтическая среда, использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой.

В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества: «Термин британского происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации».

«Общая цель терапии средой — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента» (М.М. Кабанов).

Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это, скорее, характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к концепции терапевтического сообщества (от англ. therapeutic community).

«О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправленная работа по созданию терапевтической среды — «направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений» (М.М. Кабанов).

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Г. Аммона, психоаналитическую терапию средой рассматривают как «попытку оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевтическую среду, которая полностью включает по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными». «Лечебная среда одновременно становится терапевтической и социальной действительностью, способствуя социальному процессу нового научения и нового обусловливания, которое может быть проверено непосредственно» (Р. Батегей). Следует отметить, что чем больше психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может быть терапевтическая среда.

Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда» наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Понятие терапевтического сообщества включает элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр больными своих отношений, а также элементы условно-рефлекторной или поведенческой психотерапии, использующей обучение, тренировку. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т.д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать М. Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по М. Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. М. Джонс, а позднее и другие авторы данной концепции описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов; формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусмотрены ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения, под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодоление одностороннего профессионального подхода к больному, который делает больного объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. Любое доминирование вне зависимости от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента, проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» пациентов, врачей, среднего медицинского персонала.

В новых заданных условиях все сотрудники, занимающиеся лечением больных, вынуждены менять форму поведения. Врач выходит из ситуации терапевтической диады, так как должен принимать активное участие в социальной жизни отделения. Принятие терапевтом новой позиции не всегда проходит беспроблемно.

В силу недостаточной подготовки в области социотерапии он не всегда чувствует себя в состоянии удовлетворить требованиям неформальной социальной ситуации. Потеря авторитарности, права на директивное осуществление режимных требований поначалу ведет к отчетливой неуверенности в социальном статусе персонала и порождает со стороны врача упорные попытки вернуть утраченные командные позиции. Научение руководству больными через них же, правильному сочетанию дисциплинарно-нормирующего поведения и эффективному наблюдению за пациентами с установлением в их коллективе неформальных отношений встречает большие трудности у неопытных специалистов. Оно достигается только в процессе практической работы на основе постоянного анализа ситуаций, складывающихся в коллективе, и конкретных способов их решения. Интенсивная подготовка персонала составляет, таким образом, решающую предпосылку рациональной организации терапии средой.

Центральным моментом в реализации принципа партнерства является достижение должной согласованности между целями персонала и целями пациентов. Необходимость однозначного понимания целей работы и способов их достижения всем медицинским персоналом, вступающим в терапевтические отношения с пациентами, очевидна. Организационной предпосылкой такого единообразия является объединение персонала, занимающегося одним и тем же больным, в терапевтические бригады.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений пациентов между собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от длительности совместной жизни и работы. Именно поэтому необходимо ведение больного в течение всего времени его лечения одной и той же терапевтической бригадой. Принцип демократического нахождения решений требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения. Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяются, прежде всего, пониманием дела, степенью осведомленности. Важные мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться пациентами и персоналом совместно, что способствует организации единой согласованной деятельности терапевтического коллектива. Совместные решения могут быть правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о процессах, протекающих в коллективе.

Для повышения информированности врачей и персонала большое значение имеют неформальные контакты с пациентами на самых различных уровнях — во время совместных мероприятий культурно-развлекательного характера, в клубе, на уик-энде и т.п. В любом случае необходимо создание возможностей для непосредственной коммуникации всех членов коллектива по всем проблемам совместной жизни.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание пациентов и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета пациентов и назначенных им комиссий). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание каждым своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления пациентов являются общее собрание и избираемый на нем совет. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение ими лечебного режима, дисциплинарные нарушения. Сообщество информируют о выписанных и поступивших. Составляются планы культурно-развлекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий, обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет пациентов, который непосредственно руководит проведением общих собраний.

Совет пациентов представляет перед администрацией интересы больных и содействует персоналу в проведении социотерапии. Ему принадлежит важная роль в формировании неформальных групп из пациентов и распространении на них такого влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с терапевтическими требованиями. Эта работа требует тщательного руководства и поддержки со стороны лечебного персонала. Внимание персонала должно быть направлено на предотвращение деструктивных групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и психопатических личностей с их антитерапевтическими целями или ориентацией на нереальные нормы. С другой стороны, важно своевременно выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во взаимодействие.

Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и является важной предпосылкой для его возникновения. Обязательным является проведение занятий в динамических группах и ежедневные разъяснения членам сообщества складывающихся отношений в обстановке неограниченной терпимости. Помимо этого, проводятся следующие терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в тяжелых случаях), арт-терапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие вспомогательные психотерапевтические методы.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (по К. Левину), на котором реализуется социальная жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений с воздержанностью от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Терапевтическая среда служит больному для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса. Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы, отвечающей поэтому на поведение пациента не враждебно, а с пониманием и защитой, то происходит не простое повторение, а коррекция раннего эмоционального опыта. Психотерапевт становится активным партнером и одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. Следовательно, взаимодействия между терапевтом и пациентом приводят к активной прямой терапии. Так же терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением. Иными словами, психотерапевт вступает в жизненную ситуацию больного как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту (в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом) сначала возможность нового эмоционального опыта. При такой терапии пациент часто впервые познает ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом, может быть создана основа чувства Я, позволяющая больному постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию собственных поведения и конфликтов, и работать с этой интерпретацией. Тем самым между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции как база для дальнейшей аналитической работы.

Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и группой сотрудников, помогающей им. Эта терапевтическая бригада включает начинающих психотерапевтов, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер, санитаров, интернистов, арт-терапевтов, музыкотерапевтов, трудотерапевтов и т.д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательной супервизией. Отдельные члены бригады имеют специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр (врач-психотерапевт), который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задача помочь больному в рамках более узкой терапевтической ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с ним, постепенно достичь инсайта в осознании и понимании динамики переноса и сопротивления его интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для нарастающей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса. Персонал, представляющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию «третьего лица» (Г. Аммон), расширяя более узкую терапевтическую ситуацию в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту реальность ситуации и конфронтировать его во всех сферах личной жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае постараться избежать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, они обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае не должен дополнительно инфантилизироваться.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая пациентом в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Важный вклад в формирование этой концепции сделал О. Кернберг, который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический стационар. Согласно его методике динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматривают и интерпретируют как открытую систему. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапия средой устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих пациентов вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Т. Айллон, К. Ферветер описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом сориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В Институте им. В.М. Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где разрабатывались принципы терапии средой, В.М. Воловик применял видоизмененную «жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению заинтересованности пациентов в достижении оптимальных результатов.

В последующем были определены принципы построения модели терапевтической среды исходя из теории социального научения. Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения применяются тем чаще, чем они эффективнее) и др. Программа социального научения реализуется в двух основных направлениях: путем подражания поведению других людей, учитывая, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы, и путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира». Помимо этого, модель терапевтической среды, основанная на социальном научении, содержит также и другие приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапии средой, но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим можно определить типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы терапевтических сред позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее время существуют две основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход пациента из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция, состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих достоинства самых разнообразных видов лечения.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами: