Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое обусловлено препятствием, возникшим вследствие органического или функционального (при нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие, расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание, прогрессируя, приводит к гипо- или атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока [4, 10].

Гидронефроз всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС.

Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять групп [10]:

Гидронефроз — относительно частое заболевание почек. Двустороннюю обструкцию мочевых путей диагностируют у детей в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов 20–40 лет, причём у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [15]. У больных старше 40 лет гидронефроз часто служит проявлением других заболеваний. Признаки сужения ЛМС могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удаётся выявлять данную патологию ещё внутриутробно. По данным Colodny (1980), обструкция ЛМС составляет до 80% всех аномалий фетальной почки, сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто — у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы выявляют в два раза реже — у 1:1500 новорожденных (Ritchey M., 2003). Однако диагноз «гидронефроз» подтверждается только у 1/3 из этих детей. В отдельных наблюдениях сужение ЛМС может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки. Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. У мальчиков обструкция в ЛМС наблюдается в два раза чаще, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности (Robson, 1977). Доминирует левостороннее поражение почки: в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается у 66% больных. Двусторонний стеноз ЛМС наблюдается в 5–15% случаев (Williams, 1977).

N13.0 – Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

N13.1 – Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее целесообразно выделить две группы этого заболевания:

Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на:

Кроме того, гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.

В России для определения тактики лечения при простом гидронефрозе принята классификация академика Н.А. Лопаткина [6]:

Гидронефроз (уретерогидронефроз) нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизурией [14] (Приложение Б).

Обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота. Тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет достоверно судить о функции почки (проба Реберга). Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении. Общий анализ мочи позволяет судить об активности воспалительного процесса. Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и многократных негативных бактериологических анализах мочи необходимо исключить туберкулёз мочеполовой системы. Как правило, простой гидронефроз носит асептический характер. Присоединение септического компонента, особенно в случаях выраженных структурных изменений мочевых путей, как правило, ухудшает прогноз заболевания [14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в биохимическом анализе крови определять содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: КТ позволяет получить детальную информацию о ВМП. Это исследование обычно проводят пациентам с острой болью в подреберье и поясничной области (Fielding et al., 1997; Dalrymple et al., 1998; Vieweg et al., 1998). КТ и УЗИ играют важную роль в дифференциальной диагностике приобретенных причин обструкции, таких, как конкременты, дающие области пониженной КТ плотности, или уротелиальные опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: УЗИ почекназначается в качестве лучевого метода исследования первой линии и позволяет:

•   оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника;

•   диагностировать наличие конкрементов;

•   определить состояние контралатеральной почки [16].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

*Комментарии:*экскреторная урография остаётся оправданным методом исследования первой линии при проведении лучевой диагностикидля оценки структуры мочевых путей.На ранних снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контралатеральной почки, её чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оценку поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны проводят на отсроченных снимках (1 ч и более). Исследование заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для определения её протяжённости. Классическим признаком гидронефроза считают снижение функциональной способности почки на стороне поражения, связанное с расширением чашечно-лоханочной системы. У некоторых пациентов симптомы интермиттирующие, и результаты экскреторной урографии, проведенной между болевыми приступами, могут быть нормальными. В таких случаях исследование необходимо повторить в период обострения при наличии клинических проявлений (Nesbit, 1956). В некоторых случаях поставить диагноз помогает фармакоурография с диуретиком (Malek, 1983). Обзорная урографияпозволяет определить наличие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза._

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показания ограничены.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: микционная цистоуретрография — метод выявления пузырномочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание со стриктурой ЛМС или мегауретером [20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в отличие от экскреторной урографии МСКТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуды, степень периуретерального фиброза).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показанием считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции по результатам иных методов исследований, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, МСКТ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: метод позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяжённость обструкции. Когда остаются какие-либо сомнения в состоятельности мочевых путей, установка нефростомы позволяет провести динамическое исследование перфузионного давления. Выполняется при установленном диагнозе гидронефроза по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показанием считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции неинформативность или невозможность выполнения иных методов исследований, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, МСКТ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: динамическая нефросцинтиграфия предоставляет информацию о функции почек и ВМП.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: рекомендован как первый этап при эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМП.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для выполненияперфузионной пиеломанометрии необходимы нефростомический дренаж, специальное уродинамическое оборудование и электронно-оптический преобразователь. В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре. Интерпретация результатов:

Уровень убедительности рекомендацийA (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография или МСКТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов низкой плотности. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать заболевание. Нередко встречается сочетание стриктуры ЛМС и нефроптоза.

При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки.

При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.

При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний.

При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. Диагноз устанавливают после выполнения МСКТ.

При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза почки (в основном рентгенологическими методами).

При выявлении пиелокаликоэктазии гидронефроз следует дифференцировать от следующих состояний и заболеваний (проведение радиоизотопного исследования при большинстве указанных состояний не выявляет нарушения функции почки):

При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз следует дифференцировать от:

Диагноз помогают установить экскреторная урография и МСКТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: динамическое наблюдение рекомендуют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функциональном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно динамическое наблюдение в течение 6–8 мес. с последующим повторным комплексным обследованием ребёнка [5].Позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению и ликвидации, предотвращению осложнений гидронефроза [7].

Цель оперативного лечения – восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: операциям по восстановлению проходимости ЛМС должно отдаваться предпочтение во всех случаях когда функция почки больше 10%.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки сроком на 6 недель после чего выполняется оценка функции почки посредством оценки диуреза пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполнении динамической нефросцинтиграфии.

Хирургическое лечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента [21]

Современными показаниями для проведения оперативного вмешательства по поводу обструкции ЛМС считают наличие:

При наличии показаний к оперативному вмешательству методом выбора исторически было открытое оперативное вмешательство по устранению обструкции ЛМС, обычно резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. Однако во многих центрах эндопиелотомия приобрела ключевую роль в качестве первоначального метода лечения. Преимущества эндоскопических вмешательств на мочевых путях заключаются в значительном уменьшении времени пребывания в стационаре и сроков послеоперационного восстановления. Однако вероятность успешного проведения операции неодинакова при стандартной открытой и эндоскопической пиелопластике. В то время как открытое или лапароскопическое оперативное вмешательство может быть выполнено практически при любом анатомическом варианте обструкции ЛМС, при рассмотрении вопроса о проведении менее инвазивных альтернативных вмешательств хирург обязан учитывать:

Наличие уровазального конфликта как возможной причины гидронефроза требует проведения операции, одновременно и устраняющей этот конфликт, и восстанавливающей нормальный отток мочи по ВМП. Антевазальная пластика мочевых путей позволяет достичь поставленной задачи с большей эффективностью нежели эндопиелотомия и избежать таких осложнений как неконтролируемое кровотечение.

Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия может быть выполнена при высоком отхождении мочеточника, выраженном расширении почечной лоханки и/или наличии сосудов, пересекающих почечные структуры. С помощью данной методики возможно иссечение суженного ЛМС. Это универсальный способ пиелопластики. Однако он не очень хорошо подходит для устранения стриктур на большом протяжении, при наличии нескольких стриктур в проксимальной части мочеточника или небольших стриктур, относительно недоступной внутрипочечно расположенной лоханки. Лоскутная пластика (лоскутные операции) при стенозе ЛМС может быть оправданной при относительно протяжённом сужении мочеточника. Из всех существующих различных методов лоскутной пластики спиралеобразный лоскут может ликвидировать стриктуру большой длины. При далеко зашедших изменениях мочевых путей и почечной паренхимы, соответствующих терминальным стадиям, для оценки возможной обратимости заболевания и определения тактики лечения целесообразно выполнение пункционной нефростомии, позволяющей провести раздельные функциональные тесты на фоне восстановленного пассажа мочи.

Трансперитонеальный лапароскопический доступ используют наиболее широко вследствие значительной величины рабочей поверхности и хорошо изученной анатомии органов.

Ретроперитонеальный лапароскопический доступ и передний экстраперитонеальный доступ предполагает создание рабочего пространства с использованием баллонной или пальцевой дилатации.

Лапароскопическое лечение обструкции ЛМС обеспечивает низкую частоту периоперационных осложнений, небольшую продолжительность пребывания в стационаре и успешный результат в 95% случаев и более при проведении операции опытными специалистами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: эффективность этого вида вмешательств составляет 95–100% [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: данный метод показан в качестве метода выбора в виду своей малой инвазивности, следует помнить, что эффективность открытой операции не уступает операции выполненной лапароскопическим доступом.

К эндоскопическим вмешательствамс использованием перкутанного или трансуретрального доступов относят:

Эндоскопическое вмешательство на мочевых путях для лечения обструкции ЛМС было предложено Ramsay и соавторами в 1984 г., называлось «чрескожный пиелолизис», а затем стало широко использоваться в США Badlani и его коллегами (1986), который предложил термин «эндопиелотомия». Несмотря на то что описаны различные нюансы в технике проведения методики (Korth et al., 1988; Van Cangh et al., 1989; Ono et al., 1992), основная концепция остаётся неизменной и включает в себя полнослойный разрез проксимальной части суженного мочеточника по направлению от просвета мочеточника к окололоханочной и околомочеточниковой жировой клетчатке. На основании оригинальной работы Davis (1943), который выполнил «интубационную уретеротомию» для устранения обструкции ЛМС, стент устанавливается через разрез и остаётся до заживления. Впоследствии были разработаны альтернативные методы, использующие ретроградный доступ к ЛМС. В настоящее время доступны ретроградные методы лечения, включающие в себя использование режущего баллонного катетера с электрокаутерной струной, при котором рассечение суженного ЛМС проводят под контролем рентгеноскопии, и уретероскопический метод, при котором обычно используют гольмиевый лазер для ликвидации обструкции ЛМС под непосредственным визуальным контролем. Наконец, описаны сочетанные подходы, такие как антеградная пиелотомия (Desai et al., 2004) [21]. Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выполняемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75– 100% при первичных вмешательствах и 65–90% — при повторных [12].

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства [1–3, 12]:

• отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура);

• ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры ВМП (до 3 мес);

• протяжённость стриктуры менее 1 см;

• дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;

• незначительный (до 25%) или умеренный (26–50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;

• отсутствие конфликта с добавочным сосудом и значительного парауретерального фиброза в зоне сужения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: является наиболее патогенетически обоснованным из рентгеноэндоскопических вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)