ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В основу концепции возникновения атеросклеротического процесса, начиная с детского возраста, были положены морфологические данные, убедительно продемонстрировавшие, что в аорте детей, умерших от различных причин, уже в возрасте до 4 лет выявляются липидные пятна и полосы, в дальнейшем их количество увеличивается. В детстве изменения в сосудистой стенке проходят различные стадии (табл. 1).

Наиболее ранней «безлипидной» стадией атеросклеротического процесса является утолщение интимы сосудов, за счет пролиферации гладкомышечных клеток, эластических и коллагеновых волокон, появляющееся вскоре после рождения. На следующей стадии возникают липидные пятна и полосы, которые располагаются в разных участках артериальной системы и не являются препятствием для циркуляции крови. Липидные отложения в интиме аорты встречаются у 16% детей первых месяцев жизни, у половины детей в возрасте от года до 2‑х лет, и практически у всех детей после трехлетнего возраста. Размер липидных пятен и полос начинает быстро увеличиваться после 8 лет, к 15 годам липидные полосы занимают от 15 до 90% площади аорты. Установлено, что большая часть полос подвергается регрессу, другие переходят в более выраженную стадию атеросклеротического процесса – атеросклеротические бляшки. Липидные полосы в коронарных артериях выявляются у 4–6% а атеросклеротические бляшки у 2–4% детей и подростков 6–15 лет. Сужение просвета коронарных сосудов до 10–30% практически не вызывает гемодинамических изменений. Для детей и подростков характерно бессимптомное течение атеросклеротического процесса, без клинических проявлений. Латентная фаза коронарного атеросклероза может продолжаться 20 и более лет.

В исследованиях PDAY study (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) и Bogalusa Heart Study, изучавших проявления атеросклероза у детей, подростков и лиц молодого возраста, умерших в результате несчастных случаев, была установлена тесная взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД), липидов, гликированного гемоглобина, индексом массы тела (ИМТ), курением и выраженностью атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях.

Одним из наиболее информативных способов прижизненной диагностики атеросклеротического поражения сосудистой стенки является ультразвуковой допплерографический метод. Измерения проводятся на общей сонной артерии с определением толщины интима-медиа. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии более 0,9 мм определена как критерий стратификации риска возникновения инфаркта или инсульта у взрослых пациентов. Факторами, влияющими на толщину комплекса интима-медиа сонной артерии, являются артериальная гипертензия (АГ), курение, гиперхолестеринемия (ГХС), возраст, сахарный диабет (СД). По данным крупного популяционного исследования Muscatine Study утолщение комплекса интима-медиа у лиц молодого возраста тесно связано с выраженностью кальцификации коронарных артерий, уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и систолической АГ. У здоровых подростков с факторами риска (ФР) кардиоваскулярной патологии отмечено увеличение толщины каротидных артерий. У детей с ожирением толщина интима-медиа коррелирует с уровнем адипонектина, инсулинорезистентности. Снижение массы тела (МТ) сопровождается уменьшением толщины комплекса интима-медиа. У детей и подростков с отягощенной наследственностью по ГХС толщина комплекса интима-медиа коррелирует с возрастом и уровнем ХС ЛНП.

Выделение комплекса факторов, способствующих развитию атеросклероза и ССЗ, является одним из достижений современной кардиологии. Концепция ФР сложилась в результате обобщения данных крупномасштабных проспективных эпидемиологических исследований. Эта концепция является основой профилактики сердечно-сосудистой патологии. К основным или «большим» ФР относят ГХС, АГ и курение, комбинация этих факторов повышает риск возникновения ССЗ в 3–10 раз. Выделяют целый ряд факторов, влияние которых на развитие ССЗ менее выражено. К ним относят пол, возраст, наследственную предрасположенность к ССЗ, гиподинамию, избыточную МТ, психоэмоциональное напряжение, метаболические нарушения: повышение уровня триглицеридов, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), нарушение толерантности к глюкозе.

В настоящее время для оценки риска развития ССЗ у взрослых пациентов рекомендуют оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск на основании шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) с учетом следующих ФР: пол, возраст, курение, систолическое АД (САД), общий холестерин (ОХС).

Морфологические данные о раннем становлении атеросклеротического процесса, а также тот факт, что многие ФР можно устранить в ходе профилактического вмешательства, привели к тому, что концепция ФР была экстраполирована на детскую популяцию. Важным вопросом при определении значения ФР ССЗ у детей для формирования этих заболеваний во взрослой жизни являются данные об их устойчивости. Ответ на этот вопрос дают исследования проспективного характера, в которых ведется динамическое наблюдение за уровнем ФР у детей с интервалами в 2-3 года. Выявленная в ходе этих исследований высокая устойчивость ГХС, гипертриглицеридемии и избыточной МТ подтвердила так называемую «гипотезу прослеживания» («tracking hypothesis»), согласно которой ФР сохраняют устойчивость в течение жизни.

Результаты отечественных и зарубежных продолжительных проспективных исследований показали, что САД и диастолическое АД (ДАД), увеличиваются с возрастом, как у мальчиков, так и девочек, но после 15-16 лет у юношей отмечается более значительное повышение САД, а после 18 лет - и более значительное повышение ДАД; эти различия сохраняются вплоть до зрелого взрослого возраста. В возрастном промежутке от 12-13 до 18 лет отмечаются наибольший прирост и самая высокая скорость повышения САД и ДАД.

Возрастная динамика САД и ДАД у лиц обоего пола, на протяжении от раннего подросткового до зрелого взрослого возраста, сопряжена с однонаправленной динамикой МТ и ИМТ.

Уровни САД и ДАД у детей и подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения (повышенные и пониженные), в отличие от нормальных значений АД, с возрастом отличаются более высокой устойчивостью. Устойчивость повышенного АД у мальчиков-подростков связана с более высокими исходными показателями физического и полового развития, низкой физической активностью (ФА), а также с увеличением жиро¬вой компоненты МТ преимущественно на туловище и более низкими темпами роста.

АД в раннем подростковом возрасте, особенно САД, связано с уровнем АД в последующих периодах жизни вплоть до зрелого взрослого возраста. Лучшими предикторами САД и ДАД у взрослых являются значения АД и МТ в подростковом и юношеском возрасте.

Риск развития АГ во взрослой жизни у мальчиков-подростков с повышенным АД в 2,3 раза, а у девочек-подростков в 2,9 раза выше, по сравнению с мальчиками и девочками, которые имеют нормальное АД. В случае сочетания повышенного АД с избыточной МТ риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5 раз, а у девочек - в 5 раз, по сравнению с их сверстниками без этих ФР. Избыточная МТ у мальчиков-подростков является независимым предиктором АГ и атероген- ных дислипидемий (ДЛП) во взрослом возрасте.

Критическими периодами для дебюта ожирения являются первый год жизни, возраст 5-6 лет и период полового созревания. Существует точка зрения, согласно которой ожирение, возникшее в детском и подростковом возрасте, является метаболическим фундаментом ССЗ у взрослых. Избыточная МТ как у взрослых, так и детей и подростков, является ФР СД, АГ, раннего атеросклероза и репродуктивных нарушений. Растет частота осложненного ожирения у детей; наиболее частые осложнения ожирения (СД 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени, АГ) могут быть диагностированы уже в младшем школь¬ном возрасте. Развитие метаболического синдрома (МС) на фоне ожирения у детей повышает риск СД 2 типа и ССЗ у молодых взрослых.

Распространённость избыточной МТ и ожирения среди мальчиков начинает увеличиваться быстрыми темпами уже в конце пубертатного периода (после 15 лет). Степень риска развития избыточной МТ во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины ИМТ (индекса Кетле). Чем больше значение ИМТ в подростковом возрасте, тем выше его устойчивость в последующих периодах жизни и выше риск развития избыточной МТ и ожирения в моло¬дом взрослом возрасте.

Несомненно, что курение является одним из важ-нейших ФР развития ССЗ. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у курящих мужчин 40-59 лет на 40%, а инсульта на 20% выше по сравнению с некурящими. Курение может быть также ФР развития АГ, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), оно способствует возникновению эндотелиальной дисфункции и повышению жесткости сосудистой стенки. Женщины более чувствительны к повреждающему действию курения. Каждые две сигареты, выкуренные одномоментно женщиной и 3,5 сигареты, выкуренные мужчиной, уменьшают продолжительность их жизни на 1 год.

Выборочные обследования граждан России старше 15 лет показали, что курят почти две трети мужчин и каждая пятая женщина. Более 80% мужчин и 50% женщин начинают курить до 18 лет. По числу курящих наша страна занимает третье место в мире, вслед за Китаем и Индией.

Большинство подростков, которые курят регулярно, продолжают курить и во взрослом состоянии; при этом из них только 5% считают, что будут курить через 5 лет, хотя реально курят 75%. В 15 лет уже каждый десятый подросток имеет выраженную никотиновую зависимость. По данным международного исследования GYTS, проведенного в пяти регионах России, в 13–15 лет курит 25,4% мальчиков и 20,9% девочек. Согласно выборочному обследованию подростков ряда крупных городов России, в 15–17 лет ежедневно курит 34,1% мальчиков и 20,6% девочек. Очевидно, что начинать профилактику курения целесообразно в детском и подростковом возрасте, когда еще не сформировался стереотип поведения, далекий от здорового образа жизни (ЗОЖ).

Регулярная ФА является важным компонентом ЗОЖ. В детском и подростковом возрасте формируются модели поведения, которые имеют большое значение для их настоящего и долговременного здоровья и благополучия. Следует отметить тот факт, что в последние десятилетия ФА детей и подростков сокращается, а участие в малоподвижных занятиях увеличивается. Недостаточно активные дети и подростки подвержены повышенному риску развития избыточной МТ и ожирения; резистентности к инсулину, сниженной толерантности к глюкозе и СД; гиперлипидемии; повышенному АД и АГ, а также к агрегации этих ФР. Напротив, хорошее физическое развитие и высокий уровень ФА детей и подростков ассоциируются с более низким уровнем ФР ССЗ. Исследований, которые непосредственно бы связывали уровень физического развития в детстве с будущим атеросклерозом не проводилось. Тем не менее, лонгитудинальные исследования показали, что оптимальные профили кардиоваскулярного риска наблюдаются у тех лиц, кто постоянно ведет физически активный образ жизни

Однако многие привычки образа жизни, в т. ч. и низкая ФА, формируются в детском и подростковом возрасте и сохраняются до зрелого возраста. По данным ВОЗ, низкая ФА является одной из ведущих причин ИБС приблизительно в 30% случаев, а СД второго типа – в 27% случаев, которые теоретически, можно было предотвратить, если бы население было физически более активным.

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что между повышенным уровнем в крови ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ) и риском развития атеросклероза и ИБС у взрослых имеется четкая положительная связь, в то время как с ХС ЛВП эта связь негативная. По данным разных авторов, распространенность ДЛП у подростков нашей страны варьирует от 26 до 41%, в зависимости от возраста, пола и региона. В связи с относительно низкой прогностической значимостью нарушений липидного спектра крови, обнаруживаемых в детском возрасте, научным сообществом признано нецелесообразным проведение скринирующих обследований для выявления ДЛП в детском возрасте.

Природа нарушений липидного обмена у детей полиэтиологична. К факторам, влияющим на процессы обмена холестерина и фосфолипидов, относятся наследственная предрасположенность, половозрастные показатели, средовые факторы (курение, психоэмоциональное перенапряжение), малоподвижный образ жизни, нарушения диеты, инфекции. Доказанная устойчивость ФР ССЗ у детей и подростков является основанием для начала проведения первичной профилактики уже в детском возрасте.

АГ встречается у 40% взрослого населения. При этом у 18,5% мужчин и 30,4% женщин, страдающих АГ, отмечалось повышенное АД в детском или под- ростковом возраста. Риск развития АГ увеличивается в 2–3 раза при выявлении повышенного АД в этом возрасте и в 5–7 раз при сочетании повышенного АД с избыточной МТ.

В связи с отсутствием ртутных сфигмоманометров, для измерения АД можно использовать автоматические или полуавтоматические осциллометрические тонометры с манжетой на плечо, сертифицированные согласно международным протоколам (списки таких устройств доступны на специальных сайтах, поддерживаемых Европейским обществом по гипертонии и Британским обществом по артериальнойгипертонии, к примеру, на www.dableducational.org и www.bhsoc.org).

У детей и подростков выделяют нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ 1 и 2 степени. Оценка уровней АД проводится с использованием таблиц (приложение 1 и 2).

Нормальное АД – САД и ДАД, уровень которого ≥10‑го и <90‑го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста (приложение 3).

Высокое нормальное АД – САД и/или ДАД, уровень которого ≥90‑го и <95‑го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥120/80 мм рт.ст. (даже если это значение <90‑го процентиля).

АГ определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений >значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

У детей и подростков выделяют 2 степени АГ:
1 степень - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы, при условии, что они превышают 99-й процентиль не более чем на 5 мм рт.ст.
2 степень (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие значения 99-го процентиля более чем на 5 мм рт.ст., установленные для данной возрастной группы.

Детям и подросткам, для уточнения характеристик АД, необходимо проводить суточное мониторирование АД (СМАД). Показаниями к проведению СМАД являются:

При анализе данных, полученных при проведении СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

Средние значения АД (САД, ДАД, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у пациента и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии (приложение 4).

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ (приложение 5).

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

Рутинные лабораторные и инструментальные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых ФР (табл. 2).

Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более точная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований.

Особое внимание уделяется диагностике ГЛЖ, которая является наиболее значимым и явным поражением органов‑мишеней у детей и подростков.

При оценке наличия ГЛЖ у детей и подростков, также как и у взрослых, используется электрокардиографический и эхокардиографический метод (ЭхоКГ). Критерием ГЛЖ на ЭКГ является признак Соколова-Лайона – [S (V1)+R (V5 или V6)] >38 мм; Корнельское произведение – произведение [(RAVL+SV3)] на продолжительность QRS-комплекса] >2440 мм x мс.

ЭхоКГ критерием ГЛЖ у мальчиков считают ИММЛЖ ≥47,58 г/м^2.7, у девочек ИММЛЖ ≥44,38 г/м^2.7 соответствующие значению 99‑го процентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ.

Ожирение занимает одно из ведущих мест среди алиментарно-зависимых заболеваний и является болезнью цивилизации из-за условий, которые создаются благодаря развитию общества: рафинированное питание с большим содержанием жиров и углеводов, высоким гликемическим индексом, гиподинамия, переедание и нарушение режима дня (приложение 7).

Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В целом, по данным отечественных исследователей, распространенность избыточной МТ у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8%.

Наличие избыточной МТ и ожирения, связано с повышенным риском возникновения ДЛП, акантоза, АГ, МС, СД 2 типа, гиперандрогенемии, гиперинсулинемии, синдрома поликистозных яичников, фокально-сегментарного гломерулосклероза, синдрома обструктивного апное во сне, неалкогольной жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, эпифизиолиза головки бедренной кости, Х‑образная деформация ног у детей, плоскостопия, спондилолистеза, остеоартрита, синдрома «псевдотумора», психосоциальных проблем и и др. состояний (табл. 3).

Примечание: * – McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA et al. «Scientific Statement From the American Heart» Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, With the Council on Cardiovascular Nursing. (Circulation. 2007; 115:1948–1967.)

У детей и подростков с ожирением следует активно выявлять нарушения углеводного обмена (определение уровня глюкозы плазмы или капиллярной крови натощак и при проведении орального глюкозотолерантного теста), ДЛП (определение уровня ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ), АГ (измерение АД) для диагностики МС (приложение 8).

Диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. Так же, как у взрослых, для выявления ожирения у детей используется ИМТ, однако, его необходимо сопоставлять с возрастом и полом конкретного пациента. ИМТ (индекс Кетле) — это отношение МТ (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). Значения индекса Кетле тесно коррелируют с общим содержанием жира в организме. Для диагностики избыточной МТ и ожирения можно использовать таблицы со значе¬ниями ИМТ у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующих критериям избыточной МТ (25 кг/м²) и ожирения (30 кг/м²) у взрослых (приложение 9).

Помимо измерения роста и МТ антропометрические измерения должны включать определение ОТ. Оптимальный уровень измерения ОТ — середина расстояния от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости. Линия измерения должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Высокие значения ОТ свидетельствуют о наличии абдоминального ожирении и служат дополнительными маркерами инсулинорезистентности. Кроме того, они позволяют определить тип распределения жировой ткани и оценить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированный с висцеральным жироотложением. У детей и подростков абдоминальное ожирение может быть диагностировано при значениях ОТ >90-го процентиля кривой распределения (приложение 10). Однако у подростков старше 16 лет в последнее время применяются критерии, аналогичные взрослым: у девушек-подростков 16 лет и старше абдоминальное ожирение диагностируется при ОТ >80 см, а у юношей-подростков при ОТ >94 см.

Нарушения в системе липидного транспорта, проявляющиеся в виде атерогенных ГЛП или ДЛП и являющиеся ведущей причиной ССЗ атеросклеротиче¬ского генеза, часто развиваются в детском возрасте.

Так как причин повышения холестерина в детском возрасте немного (гипотиреоз, заболевания печени и почек), то после их исключения, обнаружение высокой концентрации ОХС в крови фактически указывает на диагноз семейной гиперхолистеринемии (СГХС). В детском и подростковом возрасте метаболизм холестерина и других липидов, как правило, изменяется под воздействием генетических факторов и образа жизни (курения, психоэмоционального перенапряжения, гиподинамии, неправильного питания).

Первое определение уровня ОХС в крови целесообразно проводить у ребенка старше 2-х лет, но не позднее 10-и лет и повторять измерение каждые 3—5 лет. В первые два года жизни ребенка концентрация ОХС в крови быстро повышается, достигая пика в возрасте 9—11 лет. В пубертатный период уровень ОХС снижается до завершения периода бурного роста, но в последующий этап жизни ребенка вновь повышается. Установлены критерии нормальных липидных значений и нарушений липидного обмена у детей и подростков (табл. 4).

Обследование, в первую очередь, проводится среди детей, родители которых имеют:

Примечание: * – NICE Guideline Development Group for the identification and management of familial hypercholesterolaemia Heart 2009;95:584–587.

При семейной истории преждевременного развития ССЗ, обусловленных атеросклерозом, у ребенка следует определить полный липидный спектр крови натощак: ОХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП (приложение 11). Уровень ОХС классифицируется на три категории: нормальный (оптимальный) <4,4 ммоль/л, повышенный – в пределах 4,4–5,2 ммоль/л и высокий >5,2 ммоль/л.

При повышенных значениях ОХС в сыворотке крови ребенку рекомендуется повторить определение показателя и по двум измерениям рассчитать среднюю концентрацию ОХС:

При обнаружении у ребенка повышенного уровня общего ХС в крови (≥5,2 ммоль/л) сразу следует определить полный липидный спектр крови натощак. Для исключения вариабельности липидных изменений детям рекомендуется выполнять анализ полного липидного спектра крови натощак два раза подряд.

У пациентов с СГХС повышенный уровень общего ХС отмечается с рождения. Диагноз СГХС ставится на основании высокого уровня ХС ЛНП, наличия сухожильных ксантом в области сухожилий мышцразгибателей тыльной поверхности кистей и ахиллова сухожилия, размером более 1,3 см, и данных оценки по одному из диагностических алгоритмов (табл. 5). У больных детей образуются багровые сухожильные ксантомы и оранжево‑желтые подкожные плоские и бугристые ксантомы на ягодицах, в локтевых ямках, на коленях и руках обычно в межпальцевых промежутках.

Для гомозиготной формы СГХС (табл. 6) характерно ранее начало коронарной болезни, иногда в возрасте 5–10 лет, без лечения такие пациенты погибают в возрасте 30–40 лет. Уровень общего ХС у пациентов с гомозиготной формой СГХС превышает значения 15–20 ммоль/л. Для гетерозиготной формы СГХС характерен дебют коронарной болезни в возрасте 30 лет, уровень ОХС в пределах значений 7–12 ммоль/л.

СД является состоянием, ассоциированным с ранним началом ССЗ. СД 1 типа возникает в детском и молодом возрасте. СД 2 типа в основном выявляется у взрослых пациентов. Однако в последние годы наметилась тенденция к увеличению числа пациентов подросткового возраста. Эпидемиологические данные о СД 2 типа у детей и подростков значительно различаются, однако большинство исследователей согласны с тем, что в основном СД 2 типа диагностируется у подростков, начиная с возраста 10 лет.

Наибольшее значение придается наличию ожирения, «предиабета», т.е таким нарушениям углеводного обмена как нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности.

Под термином «инсулинорезистентность» (ИР) принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. По мнению ряда авторов, ИР является центральным звеном метаболических нарушений и самостоятельным ФР ССЗ.

Наличие инсулинорезистентности и абдоминального ожирения в подростковом возрасте оказывает значимое влияние на формирование МС и нарушений углеводного обмена в дальнейшей взрослой жизни подростка.

Диагностика СД 2 типа у детей и подростков возможно при тщательной оценке ФР его развития с формированием групп риска. Американской диабетологической ассоциацией (АДА) разработаны показания для проведения скрининга детей и подростков с целью выявления СД 2 типа (табл. 7).

Примечание: * – World Health Organization. World Health Organization Human Genetics Programme Division of Non-communicable Diseases: familial hypercholesterolaemia. Geneva: WHO, 1998 WHO/HGN/FH/CONS/98.7,6–1.

Примечание: * – American Diabetes Association. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 Suppl: s11‑s14.

Оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) проводится утром после 12-часового голодания. Оцени-вается концентрация глюкозы (дополнительно для диагностики ИР можно оценивать уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида) в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Критерием нарушенной гликемии натощак (НГН) в настоящее время у детей и подростков, как и у взрослых, считается повышение уровня глюкозы от 5,6 до 7,0 ммоль/л, а критерием нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) считать уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л; критерием СД — уровень глюкозы крови натощак >7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки >11,1 ммоль/л.

Согласно докладу ВОЗ за 2008г., в ХХв табачная эпидемия унесла жизни 100 миллионов человек. Сейчас ежегодно умирает 5,4 миллиона, среди основных ФР общей смертности в России 17,1% приходится на курение. Курение в подростковом возрасте приводит к формированию стойкой табачной зависимости в зрелом возрасте со значительным числом ежедневно выкуриваемых сигарет (20 и более), возникновению опасных хронических заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых и др.) в результате долговременного воздействия табачного дыма, неблагоприятному прогнозу продолжительности жизни. Как правило, в приобщении к курению на начальной стадии большую роль играют социально-психологические причины — распространенность курения в ближайшем социальном окружении, своеобразная игра с сигаретой, стремление казаться взрослее и т.д., несмотря на вызываемые сигаретой неприятные ощу-щения.

Дальнейшие попытки курения уже не вызывают первоначального отвращения, и начинается постепенное формирование табачной зависимости. Поскольку никотин и другие составляющие табака оказывают воздействие на клетки головного мозга и его кровоснабжение, это приводит курильщика к ложному ощущению притока новых сил, чувства приподнятости и успокоения.

Становлению привычки курения способствует выработка рефлексов, связанных с курением в определенных ситуациях – например, в качестве своеобразного десерта после еды, за компанию, в стрессовых ситуациях и т.д. Курильщик начинает переживать определенный психофизиологический эффект, который расценивает как приятный. Однако для достижения этих ощущений требуется все больше сигарет, и психологический контекст отходит на второй план и формируется табачная зависимость – курильщик испытывает острую потребность в табаке и курит, чтобы избавиться от ощущения дискомфорта.

Частота курения даже у одного и того же ребенка может заметно варьировать в разные дни и даже в разные сезоны года. До 14 лет за регулярное курение следует считать выкуривание одной сигареты в неделю и более, а с 15 лет, как у взрослых, 1 сигареты в день и более. Более редкое курение следует расценивать как нерегулярное.

Врачам необходимо знать основные причины, приводящие к началу детского и подросткового курения:

Большое внимание должно уделяться пассивному курению – вдыханию сигаретного дыма некурящими. Пассивными курильщиками являются те, кто находится в накуренном помещении. Исследования свидетельствуют, что вероятность пассивного курения для детей родители, которых курят, в 14 раз выше, чем для детей родители, которых не курят. По данным проведенных исследований число курящих родственников в семье достоверно связано с курением школьников. Так, в семьях, где нет курящих, пробовали закурить 50,4% мальчиков и 18,8% девочек, а в семьях, где курят 3 и более родственников 85% мальчиков и 37,5% девочек. В семьях, где родители не курят, постоянно курят лишь 18,2% мальчиков и 6% девочек, а в семьях, где курят более трех родственников, постоянно курят 57,4% мальчиков и 32,5% девочек.

Исследования показали, что:

Примечательно, что около половины подростков хотели бы бросить курить, и одна из причин этого – ухудшение здоровья, даже, несмотря на то, что малый стаж курения в детском и подростковом возрасте, как правило, еще существенно не сказывается на состоянии здоровья. Однако уже в 14–15 лет у курящих подростков по сравнению с некурящими достоверно чаще наблюдаются кашель, мокрота, одышка.

Для оценки степени никотиновой зависимости у подростка рекомендуется тест Фагерстрома (приложение 13).

Хотя термины «физическая активность» (physical activity) и «физические упражнения» (exercise) используются как синонимы, между ними есть различия. Термин «физическая активность» подразумевает любую работу, совершаемую скелетной мускулатурой, приводящую к затрате энергии сверх уровня, характерного для состояния покоя. Физические упражнения (физическая культура) относятся к подкатегории ФА и определяются, как запланированные, структурированные и повторяющиеся движения тела, которые выполняются для улучшения или поддержания физической подготовленности (физической формы) (physical fitness) и здоровья. Эти различия важны потому, что лишь небольшой процент детей и подростков занимается физической культурой с единственной целью – улучшить свою физическую форму.

Детей и подростков, в зависимости от их местоположения на кривой популяционного распределения уровней ФА, можно распределить на физически неактивных, умеренно активных или активных. До настоящего времени не выработано консенсуса в вопросе о критериях низкой ФА (гиподинамии). Низкая ФА (гиподинамия) может быть определена как ФА, не соответствующая принятым рекомендациям по ФА, или как искусственная пороговая величина, которая устанавливается на основании распределения уровней ФА в соответствующей половозрастной популяционной выборке.

ФА включает в себя организованную (структурированную) ФА (например, занятия спортом или физическими упражнениями в школе) и неорганизованную или привычную двигательную активность, которая является частью повседневной жизни (например, ходьба в школу и из школы, или игра с собакой во дворе).

Величина ФА (объем физической нагрузки) количественно описывается понятиями «тип», «интенсивность», «длительность» и «частота».

Тип – это определенный вид ФА. ФА детей и подростков подразделяется на три типа: аэробная, укрепляющая мышцы и костную систему. Каждый тип имеет важные преимущества для здоровья:

–  Аэробная ФА – вид ФА, при которой отмечается ритмическое сокращение мышц в течение длительного времени, сопровождается усилением обмена веществ и значительным учащением пульса. Бег, танцы, прыжки через скакалку, плавание, езда на велосипеде – все это примеры аэробной ФА. Регулярная аэробная ФА оказывает тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

–  ФА, развивающая и укрепляющая мышечную силу, способствует улучшению общей физической подготовки, успешному развитию других физических качеств. Укрепление мышечной системы у детей школьного возраста рекомендуется начинать еще до наступления переходного возраста (после 10 лет). Применяются упражнения с повышенным сопротивлением, направленные на преодоление тяжести различных предметов, противодействия партнера, веса собственного тела, а также тренажерных устройств.

–  ФА, укрепляющая костную систему, особенно важна для детей и подростков, потому что наибольший прирост костной массы происходит за год до начала и в период полового созревания. Пик накопления костной массы приходится на окончание пубертатного периода. Бег, прыжки через скакалку, баскетбол, теннис и классики – все это примеры ФА для укрепления костной ткани.

Интенсивность – это величина усилий, необходимых для осуществления какого-либо вида активности или физических упражнений. ФА может иметь различную интенсивность, в зависимости от прилагаемых усилий (легкая, умеренная, высокоинтенсивная):

Продолжительность – промежуток времени, в течение которого выполняется физическая нагрузка. Продолжительность, как правило, выражается в минутах. Продолжительность нагрузки находится в обратной зависимости от её интенсивности.

Частота, или кратность физических нагрузок – число занятий ФА или физическими упражнениями. Частота, как правило, выражается в сеансах, сериях или количестве занятий в неделю. Минимально эффективной кратностью являются занятия, проводимые 3 раза в неделю.

Разговорный тест (talk test) – простой и достаточно точный метод измерения интенсивности, который не требуют какого-либо оборудования или обучения.

ФА легкой интенсивности: во время такой физической нагрузки человек может петь и поддерживать непринужденный разговор с партнером.

ФА умеренной интенсивности: во время этой физической нагрузки человек в состоянии вести разговор с партнером, но с некоторым затруднением.

Интенсивная ФА: при выполнении интенсивной физической нагрузки человек задыхается и отвечает на вопросы односложными словами.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) может быть измерена в области запястья (пульс на лучевой артерии) или шеи (пульс на сонной артерии) и должна быть переcчитана в количество ударов за 1 минуту (уд./мин). Можно измерить частоту сердечных сокращений за полную минуту, а можно измерить за более короткий промежуток времени (например, за 15, 20 или 30 секунд) и затем умножить на соответствующий коэффициент (4, 3 или 2, соответственно), чтобы перевести в количество ударов за 1 минуту.

Знание частоты сердечных сокращений в покое (ЧССП) и максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС) необходимо для более эффективной оценки интенсивности ФА. ЧССП лучше измерять утром, непосредственно после подъема, в положении сидя или в другое время дня – после нескольких минут отдыха. Эта процедура повторяется аналогичным образом в течение 5 дней. Максимальная частота сердечных сокращений обычно оценивается с помощью простого уравнения «220 – возраст».

Не все физические нагрузки одинаково полезны для здоровья: наилучшие результаты дают те занятия, при которых пульс находится в так называемой целевой зоне (целевом диапазоне).

Примечание: * – American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998, 30: 975–991.

Целевой диапазон ЧСС – это величина ЧСС во время тренировки, которая помогает сохранить уровень интенсивности физической нагрузки между верхней и нижней границами ЧСС. Для установления целевого диапазона ЧСС используется метод Карвонен (Karvonen) – метод определения резерва частоты сердечных сокращений (РЧСС). При этом способе оценки, РЧСС равен разнице между МЧСС и ЧССП. Необходимо отметить, что метод учитывает индивидуальные различия в физическом состоянии человека, поскольку он основан на частоте пульса (ЧСС) в спокойном состоянии. Этот показатель зависит не только от возраста, но и от физической подготовленности.

Рассмотрим пример расчёта целевого диапазона для ребенка 15 лет, пульс которого в спокойном состоянии равен 80 уд/мин.

Для интенсивной физической нагрузки целевой диапазон ЧСС у этого ребенка составит от 155 до 185 уд./мин при использовании методики расчета, изложенной выше.

Примечание: * – количество ккал эквивалентно физической нагрузке, которую выполняет человек весом 30 кг в течение 30 минут.

Примечание: * – Rangul V, Holmen TL, Kurtze N, Cuypers K, Midthjell K. Reliability and validity of two frequently used self-administered physical activity questionnaires in adolescents. BMC Med Res Methodol. 2008; 8:47;
** – МЕТ – это величина, отражающая соотношение количества энергии, затрачиваемой человеком во время ФА и в состоянии покоя.

Для выражения степени интенсивности ФА широко используется метаболический эквивалент (МЕТ). МЕТ – это отношение уровня метаболизма человека во время ФА к уровню его метаболизма в состоянии покоя. Один МЕТ – количество энергии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя и эквивалентное сжиганию 1 ккал/кг/час. ФА у детей и подростков может быть легкой (<5 МЕТ), умеренной (5–6 МЕТ) и высокой интенсивности (>6 МЕТ).

Чтобы примерно оценить интенсивность ФА, можно использовать таблицу 9, в которой представлены различные виды ФА и их уровень MET.

ФА, в зависимости от её частоты, продолжительности и интенсивности подразделяется на 3 категории – низкая, умеренная и высокая (табл. 10).

В зависимости от того, на каком этапе производится профилактика, она условно делится на первичную и вторичную. При первичной профилактике заболевания еще нет, и осуществляется система мероприятий по его предотвращению путем воздействия на ФР его возникновения. При этом выделяется два основных подхода – популяционный и основанный на стратегии высокого риска. Последняя направлена непосредственно на лиц с высоким уровнем риска развития ССЗ. Такой подход привлекателен, но количественно новые случаи заболеваний чаще обнаруживаются при умеренном повышении ФР или даже их отсутствии. Наиболее эффективный, но и затратный путь – сочетание обеих стратегий. Популяционный подход требует участия государственных структур, тесного межсекторального сотрудничества, например органов здравоохранения и образования. Значительную роль должны играть средства массовой информации, в первую очередь телевидение и радио. Ведущее место в первичной профилактике играет пропаганда ЗОЖ. Как ребенок учится читать и писать, так он должен осваивать основы ЗОЖ, прививать которые должны родители, учителя и врачи. О важности первичной профилактики говорит тот факт, что в 16 лет только 40% юношей и 60% девушек не имеют ФР ССЗ.

Профилактика хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ССЗ, у детей и подростков, в настоящее время осуществляется в медицинских организациях, оказывающих первичную медикосанитарную помощь при обращении в них детей и подростков, при проведении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также при обращении в Центры здоровья для детей с целью определения ФР и получения консультации о методах их профилактики и ЗОЖ.

Выявление ФР у детей и подростков должно проводиться широким кругом врачей: врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики, врачами специалистами – детскими кардиологами и эндокринологами или другими специалистами, врачами педиатрами Центров медицинской профилактики и Центров здоровья.

В нынешних реальных условиях практического здравоохранения первичная профилактика заболеваний практически отсутствует.

Можно отметить следующие причины:

Вторичная профилактика также встречает ряд трудностей:

Проводимая в школе диспансеризация должна занять ведущее место как в первичной, так и вторичной профилактике, позволяя выявлять и заболевания на ранней стадии, и ФР их возникновения.

Необходимо отметить ряд сложностей при проведении диспансеризации:

свыявленными ФР, например курением. Действенной организационной формой, позволяющей влиять на формирование здоровья детей являются Центры здоровья для детей. Основанием для их организации явился приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 г. № 597 н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию ЗОЖ у граждан российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» в редакции от 08.06.2010 № 430 н. Основным разделом приказа, определяющим деятельность центров, является приложение 6 «Требования к организации деятельности Центров здоровья для детей по формированию ЗОЖ, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

Детям и подросткам в возрасте 6–17 лет необходимы ежедневные физические нагрузки от умеренной до высокой интенсивности, в общей сложности не менее 60 минут (1 час). ФА продолжительностью более 60 минут в день принесет дополнительную пользу для здоровья.

Рекомендованная ежедневная продолжительность физических нагрузок (60 минут и более) может быть накоплена на протяжении всего дня более короткими периодами ФА (например, 2 раза в день по 30 минут). Минимально эффективной продолжительностью являются 10‑минутные периоды ФА – от умеренной до высокой интенсивности. Малоподвижные занятия не должны продолжаться непрерывно более 2 часов.

Необходимо всячески побуждать детей и подростков к разнообразной ФА, соответствующей их возрасту и доставляющей им удовольствие (табл. 11).

Дети и подростки с ограниченными возможностями (инвалидностью) также должны следовать этим рекомендациям. Однако им необходимо про- консультироваться с соответствующим специалистом для того, чтобы определить виды и объемы ФА, которые подходят им с учетом их инвалидности.

Для детей и подростков, ведущих пассивный образ жизни, рекомендуется постепенное повышение ФА для достижения, в конечном итоге, указанной выше цели (приложение 12):

Основную роль в профилактике курения должен играть врач-педиатр первичного звена здравоохранения. Перед ним стоят следующие задачи:

При каждом визите к врачу ребенка (с 9 лет) надо спрашивать, курит ли он. Если нет, то поддерживать его в этом, если да, то настаивать на прекращении курения. Врач обязан зафиксировать в амбулаторной карте факт курения родителей ребенка и других его близких родственников.

Примечание: * – US Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans. US Department of Health and Human Services. 2008 Url: www.health.gov/paguidelines.

Если ребенок живет с курящими родственниками, им необходимо сообщить о том, что их пример резко увеличивает вероятность того, что ребенок закурит тоже, а пассивное курение отрицательно сказывается на его здоровье. У таких детей плохой аппетит, часты бронхолегочные заболевания, заболевания среднего уха.

Что делать, если в ходе беседы с ребенком и его родителями врач узнает, что ребенок закурил? Прежде всего, следует дать родителям краткую инструкцию о том, как себя вести. Им важно знать следующее:

Врачу необходимо информировать ребенка о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения (уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, лучший внешний вид, что особенно важно для девочек). Целесообразно развеять неправильные представления ребенка, например, о том, что курение способствует похуданию, о безвредности легких сигарет и т.д.

Если ребенок не хочет бросать курить, то нужно помочь ему пересмотреть это решение, сообщить о тех негативных последствиях, которые курение имеет в его возрасте (желтые пальцы, неприятный запах изо рта). Должны быть подчеркнуты преимущества отказа от курения, в частности, уменьшение частоты простудных заболеваний, увеличение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи. Необходимо объяснить, что большинство взрослых курильщиков сожалеет об этой своей привычке, но во взрослом состоянии бросить курить очень трудно из-за выраженной табачной зависимости. Обдумывая целесообразность отказа от курения, ребенок должен взвесить доводы «за» и «против»: например, «за» – улучшение самочувствия,­ лучший цвет лица, более успешные занятия спортом, возмож- ность более рационального использования карманных денег; «против» – возможность прибавки в весе, непонимание и даже осуждение со стороны сверстников.

Если ребенок хочет бросить курить, желательно, чтобы он сделал это не откладывая – в ближайшие две недели. Родители и сверстники должны знать о таком намерении и оказать ему поддержку.

Врач должен рекомендовать решившему бросить курить:

Врач должен контролировать успешность прекращения подростком курения. Первые попытки такого рода нередко безуспешны. Врачу необходимо вместе с ребенком проанализировать причины неудачи и поощрить новые попытки отказа от курения.

Диетические предпочтения детей связаны с семейными традициями питания. Если принятие пищи определенного вида оставляет положительное впечатление, формируются длительные предпочтения. Формирование детских предпочтений здоровой пищи может требовать изменений в поведении родителей, в выборе и приготовлении пищи.

Давление на ребенка, направленное на то, чтобы поощрить его потреблять специфические блюда, в частности нежирные, может привести к негативному отношению к этим блюдам. Когда рекомендуется нежирная диета и родители поощряют детей в употреблении больших количеств фруктов и овощей и заставляют их есть, у ребенка возникает противоположная реакция.

Ограничение еды, используемой как поощрение, приводит к предпочтению ребенком соответствующих блюд. Также обнаружено, что когда мать ограничивает потребление какой-то пищи, эта пища с большей вероятностью потребляется в ситуациях «без ограничений», таких как в доме друга.

Поскольку дети охотно едят блюда, которые им нравятся, и избегают тех, которые не нравятся, диетические предпочтения особенно важны для определения действительных диетических привычек.

Изучение годовалых детей показывает, что повторяющаяся возможность пробовать новую пищу ведет к увеличению предпочтения и потребления этой пищи. Часто требуется 5–10 случаев возможности попробовать какое-то блюдо. Эти данные подчеркивают важность раннего опыта в потреблении и одобрении еды. Детям нравится, и они охотно едят то, что им знакомо.

Когда меню ребенка предполагает ограничения в потреблении какой-либо пищи, это может уменьшить ориентацию на аппетит ребенка как сигнал для того, продолжать или прекратить еду, тем самым, влияя на общее количество потребленных калорий. Когда дети получают награду за то, что едят, их отклик на энергосодержание пищи, диктуемый аппетитом, уменьшается.

Альтернативный путь контролировать диетическую практику ребенка требует разделения ответственности. Родитель ответствен за снабжение ребенка здоровым ассортиментом еды и положительную, вдохновляющую атмосферу приема пищи. Ребенок несет ответственность за решение о том, когда и как много есть.

Знание того, что ребенок ест, может быть руководством для определения того, как изменить диетическое поведение.

Поскольку подростки стремятся к обретению собственной идентичности, отличной от идентичности своей семьи и других взрослых, они часто сопротивляются указаниям и относятся с неприязнью к обладающим авторитетом взрослым, обращаясь к сверстникам за одобрением и поддержкой. Поскольку мотивирующее интервьюирование имеет своим ядром пациентоцентрированный помогающий стиль, оно дает возможность усилить ощущение подростком контроля над собственной жизнью, тем самым снижая обычное сопротивление взрослым.

Профилактика ожирения среди детей и подростков должна проводиться на нескольких уровнях.

Государственный уровень:

Образовательные учреждения:

Лечебно-профилактические учреждения:

Семейный уровень:

С учетом постоянно возрастающего количества детей с ожирением в общей детской популяции целесообразным является создание при детских поликлиниках специализированных центров по профилактике и лечению ожирения.

Задачи центра:

Важным разделом профилактической работы данных центров может стать организация образовательнооздоровительных лагерей для детей и подростков с ИМТ или риском ожирения с целью активного участия ребенка в формировании ЗОЖ. Образовательная часть программы пребывания детей в подобных лагерях может включать ролевые игры, конкурсы, работу с психологом и диетологом (в группах и индивидуально). Необходимо использовать методы подачи материала, способствующие наиболее полному усвоению знаний. Оздоровительные аспекты программы заключаются в разнообразной и интенсивной двигательной активности на фоне рационального питания, отвечающего возрастным потребностям ребенка. Школы профилактики ожирения могут проводиться на базе стационаров, поликлиник, центров здоровья. Целью проведения занятий является создание у пациентов медицинской и психологической мотивации на лечение, формирование навыков правильного питания и основ ЗОЖ. Для проведения занятий, в зависимости от состава группы, привлекаются психолог, гинеколог-эндокринолог, эндокринолог, врач лечебной физкультуры. Занятия проводятся в группах и индивидуально. Группы для занятий объединяют 5–8 человек одного пола и приблизительно одного возраста. Соблюдение последних условий очень важно и является особенностью проведения школ здоровья в данной возрастной когорте. Первый курс состоит из 6 занятий.

Занятия должны проводиться живым языком, с привлечением наглядных пособий, желательно в форме диалога для поддержания активного внимания аудитории. Каждое занятие должно начинаться с повторения пройденного материала и включать теоретическую и практическую (расчет ИМТ, суточной калорийности рациона фактической и долженствующей, необходимой ФА) части. В ходе занятий пациенты обучаются ведению дневника самоконтроля, который включает следующие графы для ежедневного заполнения: вес, уровень АД, количество, состав и калорийность съеденной пищи, время и причину ее приема, комментарий врача.

По окончании основного курса группа собирается 1 раз в месяц для оценки достигнутых результатов и поддержания комплайентности к терапии.

Для создания семейных установок на правильное пищевое поведение возможно проведение подобных занятий с родителями пациентов, что особенно актуально для более младших детей.

Дети, страдающие ожирением, нуждаются в регулярном медицинском наблюдении. Целью наблюдения являются как создание и поддержание мотивации к снижению МТ, так и профилактика и своевременная диагностика осложнений ожирения. Необходимо информировать пациента и членов его семьи о высоком риске развития заболеваний, способных резко снизить качество жизни ребенка.

В приложении 14 даются предложения по проведению школы для детей с ИМТ и их родителей.

В целом лечение ожирения у детей и подростков следует проводить с учетом нескольких принципов:

Рациональная психотерапия считается одной из важных составляющих комплексного лечения ожирения. Необходимо выявлять и корректировать проблемы общения в семье, общение должно быть направлено на повышение самооценки ребенка. Родители должны показывать пример здорового поведения. Следует избегать слишком строгих диет, необходимо установить четкие границы приемлемого пищевого поведения, недопустимо использовать пищу в качестве поощрения или наказания (приложение 15 и 16).

Одна из основных трудностей в лечении избыточной МТ и ожирения состоит в поддержании достигнутого эффекта по снижению МТ. Среди детей, успешно снизивших МТ на 5% и более, менее половины сохраняют данный результат или продолжают снижать избыточную массу. Большинство детей через несколько месяцев повторно набирают массу, зачастую выше исходных показателей. Для стабилизации результата важно длительное медико-психологическое сопровождение данной группы детей.

Для удержания сниженной МТ необходимы постоянные регулярные физические упражнения высокой интенсивности, продолжающееся употребление пищи с пониженной калорийностью, сниженное потребление жиров, снижение потребления пищи из закусочных «быстрого питания». Оптимальными являются регулярные консультации с врачом – как минимум 1 раз в месяц в первые три месяца, составление индивидуальной мультикомпонентной программы (плана) на несколько месяцев, включающей рекомендации по диете, физическим нагрузкам и изменениям поведения и проведение консультаций для членов семьи, с ежемесячными визитами к врачу.

При длительном поддержании достигнутого уменьшения МТ у детей и подростков с избыточной МТ и не сильно выраженным ожирением без сопутствующих заболеваний, избыточная МТ будет снижаться по мере роста, а изменение образа жизни позволит снизить количество жировой ткани, повысить тощую массу, улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Было показано, что при тяжелом ожирении у пациентов, достигших физической зрелости, умеренное снижение МТ всего лишь на 7% связано с уменьшением числа случаев возникновения СД 2 типа. Достижение таких значений является вполне реальной целью для пациентов с тяжелым ожирением.

Формы поддержки данной группы детей:

У детей и подростков использование гиполипидемических лекарственных препаратов, как правило, возможно, только в случае наследственного характера гиперлипидемии (ГЛП). Точный возраст начала гиполипидемической терапии определяет лечащий врач, взвешивая весь комплекс генетических, клинических, биохимических и инструментальных данных. В случае СГХС инициировать гиполипидемическую терапию возможно у мальчиков с 10 лет, а у девочек только после начала менструаций и установления их регулярности (как правило, через 1 год). Начало приема гиполипидемических препаратов в возрасте 8 лет или меньше предусмотрено только в случаи тяжелейшей ГЛП, например, при гомозиготном характере СГХС. Детям с гомозиготной формой СГХС особое внимание требуется уже с первых лет жизни, поскольку при отсутствии лечения данное заболевание обычно ведет к смерти пациента в юношеском или молодом возрасте от ишемии миокарда или стеноза устья аорты. С раннего возраста такие пациенты требуют назначения статинов и регулярного ЛНПафереза в специализированном центре.

Примечание: Рекомендации FDA: статины и смолы. Правастатин – можно применять с 8 лет, другие статины с 10 лет.

В целом, медикаментозная терапия в возрасте старше 10 лет может рассматриваться в тех случаях, когда на фоне гиполипидемической диеты и изменения образа жизни через 12 месяцев уровень ХС ЛНП в крови остается повышенным и имеются строгие показания:

Таким образом, для большинства детей и подростков с ГЛП и ДЛП необходим контроль липидов крови на фоне строгих рекомендаций по модификации образа жизни и применение гиполипидемической терапии можно рассматривать только по завершении пубертатного периода и при наличии очень строгих показаний. Фармакотерапия у детей и подростков не должна быть использована как рутинная терапия.

По принципу действия гиполипидемические препараты разделяются на следующие основные группы: ингибиторы 3‑гидроксиметил-глютарил коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы – статины; секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы); ингибитор кишечной абсорбции ХС; дериваты фиброевой кислоты (фибраты); никотиновая кислота и ее производные (табл. 12).

Клинические исследования с липидснижающей терапией подтверждают аналогичные клинические эффекты и их безопасность, наблюдаемые у взрослых.

Статины считаются препаратами первого выбора для детей и подростков, которым требуется начинать лечение гиполипидемическими препаратами. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах на больших популяциях больных с ГЛП и/или атеросклерозом, показали высокую клиническую эффективность статинов, ингибирующих активность основного фермента синтеза ХС, в снижении уровней общего ХС и ХС ЛНП, а главное в уменьшении риска смерти от ИБС, ее осложнений и продлении жизни.

В последние годы появились многочисленные рандомизированные клинические исследования, позитивно оценивающие возможность применения статинов у детей и подростков, в первую очередь, с СГХС. При этом сообщалось о хорошей переносимости средних и высоких доз статинов.

Алгоритм назначения статинов у детей и подростков предполагает учитывать:

Начинать терапию статинами у детей и подростков следует с низкой дозы, обычно в вечернее время и после определения исходных уровней (не менее чем в двух определениях) аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и кре- атининфосфокиназы (КФК). Титрование доз статинов проводится через 4–6 недель терапии статинами с учетом содержания общего ХС и ХС ЛНП, ее переносимости и безопасности. Увеличить (удваивать) дозу статина следует пошагово до максимально рекомендуемой дозы с тщательным контролем биохимических параметров. Дозы статинов у детей и подростков должны быть индивидуализированы.

В настоящее время не существует четкого представления о целевых уровнях липидов и липопротеидов крови у детей с СГХС. Основная цель – снижение ХС ЛНП не менее, чем на 50% от исходного и поддержание этого уровня в течение длительного времени. Начальная цель снижения ХС ЛНП – минимальное <3,35 ммоль/л; идеальное – <2,85 ммоль/л, прежде всего при семейной истории ССЗ в сочетании с другими ФР (ожирением, СД, МС).

При назначении статинов детям и подросткам важно тщательно контролировать побочные эффекты.

Критерии безопасности терапии статинами у детей с СГХС включают в себя уровень активности АСТ, АЛТ ≤3 верхних пределов нормы (ВПН); уровень КФК ≤5 верхних пределов нормы (ВПН).

Если оптимальные значения ХС ЛНП достигнуты при отсутствии лабораторных изменений, то терапию следует продолжать, повторить анализ через 8 недель, затем через 3 месяца. Если имеются нарушения в лабораторных показателях, то лечение следует прекратить и через 2 недели повторить лабораторные анализы. При возвращении биохимических параметров к норме, терапию статинами возобновить в меньшей дозе под четким мониторированием лабораторных показателей.

Секвестранты желчных кислот (смолы) нарушают всасывание желчных кислот в кишечнике, что ведет к активации их синтеза в печени и последующему снижению уровня общего ХС и ХС ЛНП. Смолы не оказывают системного воздействия. Исходно назначаются в начальной дозе, которая может быть увеличена при их хорошей переносимости. Однако плохая переносимость этих препаратов ограничивает использование этой лекарственной группы у детей и подростков. Секвестранты желчных кислот обычно используются в качестве дополнительной терапии к статинам.

Фибраты были исследованы у детей и подростков только в нескольких клинических исследованиях. Эти исследования показали возможность применения фибратов у детей только при выраженной гипер- триглицеридемии и высоком риске панкреатита.

Разнообразные терапевтические эффекты отмечены при использовании препаратов никотиновой кислоты (ниацин), однако препараты никотиновой кислоты плохо переносятся детьми, что резко ограничивает их использование.

К новому направлению липидснижающей терапии относится применение эзетимиба – препарата, нарушающего кишечную абсорбцию ХС. Обсуждается его использование в комплексе со статинами при высоком уровне ХС ЛНП у детей с СГХС, особенно при невозможности достигать оптимальный уровень ЛНП. Клинических исследований с эзитимибом у детей не проводилось.

При гомозиготной форме СГХС гиполипидемическая терапия мало эффективна и предпочтение отдается экстракорпоральным методам лечения. Аферез-ЛНП применяется каждые 1–2 недели в сочетании с постоянным приемом высоких доз статинов, которые нередко комбинируются с другими классами гиполипидемических препаратов (смолы, эзетимиб).

В настоящее время разрабатываются новые подходы к коррекции СГХС: новое поколение препаратов – ингибиторы белка-переносчика микросом или генная терапия, направленные на подавлении синтеза матричной РНК, кодирующей образование а по В. В редких случаях больным с гомозиготной формой СГХС проводится операция по пересадке печени, чтобы обеспечить функционирование печеночных рецепторов к ЛНП.

Все из применяемых для лечения ГЛП и ДЛП лекарственных препаратов средств должны назначаться детям только при наличии строгих показаний. Приоритетным направлением в коррекции нарушений липидного обмена (за исключением семейных форм) у детей и подростков должно стать активное формирование ЗОЖ с использованием немедикаментозных подходов.

Лечение детей и подростков с нарушениями углеводного обмена и МС, прежде всего, должно включать рационализацию питания и оптимизацию физических нагрузок, так как показано, что физические нагрузки способствуют снижению МТ, улучшению толерантности к глюкозе и снижению уровня инсулина в крови пациентов с гиперинсулинемией. Медикаментозная терапия антигипергликемическими препаратами (тиазолидиндионами, ингибиторами альфа-глюкозидазы и бигуанидами) не рекомендуется.

Лечение ребенка или подростка с СД 2 типа относится к компетенции детских эндокринологов.

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности.

Задачи лечения АГ:

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ:

Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение включает в себя следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время для лечения АГ у детей и подростков рекомендуется большое число антигипертензивных препаратов 5 основных групп с уточненными дозами (приложение 17):

Возможность применения этих препаратов подтверждена в рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследованиях или в серии исследований, некоторые препараты применяются на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия (с 24‑часовым контролем АД).

Применение других антигипертензивных препаратов для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, α-адреноблокаторы, вазодилататоры, препараты центрального действия) в настоящее время не рекомендуется. Эти препараты могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на применение медикаментозных препаратов родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет.