Российское кардиологическое общество
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии
Ассоциация детских кардиологов России
Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики
ПРОФИЛАКТИКА
ВДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Российские рекомендации
Москва 2012
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Глубокоуважаемые коллеги!
иподростковом возрасте и развивается на протяже- нии жизни под влиянием генетических и модифици- руемых факторов риска. Проведенные длительные проспективные исследования показывают, что основ- ные факторы риска ССЗ, нередко возникающие в детстве и носят относительно стабильный характер, поскольку их наличие подтверждается при повтор- ных исследованиях, проведенных уже во взрослом состоянии. Ранняя профилактика ССЗ, когда еще нет факторов риска или только идет их формирование
ипроявления носят нестойкий, непостоянный харак- тер, когда еще не сложился стереотип поведения, часто далекий от здорового образа жизни (ЗОЖ),
представляется наиболее перспективной, а возмож- ность в детском и юношеском возрасте ограничиться немедикаментозными методами воздействия явля- ется привлекательной.
ВФедеральном законе от 21.11.2011 г. № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подчеркивается приоритет профилак- тики в сфере охраны здоровья.
В2008 г были опубликованы Европейские реко- мендации по профилактике
Настоящие рекомендации являются их частью, адресованной педиатрам; именно им должна принад- лежать ведущая роль в ранней профилактике ССЗ.
Рабочая группа
Рекомендаций разработаны
Комитетом экспертов Российского кардиологического общества, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Ассоциацией детских кардиологов России, Российского общества кардиосома- тической реабилитации и вторичной профилактики.
Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций
Председатель – Александров А. А. (Москва).
Члены рабочей группы – Бубнова М. Г. (Москва), Кисляк О. А. (Москва), Конь И. Я. (Москва), Леонтьева И. В. (Москва), Розанов В. Б. (Москва), Стародубова А. В. (Москва), Щербакова М. Ю. (Москва).
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций
Александров А. А. (Москва), Балыкова Л. А. (Саранск), Бубнова М. Г. (Москва), Васюкова О. В. (Москва), Гнусаев С. Ф. (Тверь), Долгих В. В. (Иркутск), Денисова Д. В. (Новосибирск), Дегтярева Е. А. (Москва), Звездина И. В. (Москва), Кисляк О. А. (Москва), Ковалев И. А. (Томск), Козлова Л. В. (Смоленск), Конь И. Я. (Москва), Ледяев М. Я. (Волгоград), Ларионова З. Г. (Москва), Лебедькова С. Е. (Оренбург). Леонтьева И. В. (Москва), Мясоедова С. Е. (Иваново), Павловская Е. В. (Москва), Петеркова В. А. (Москва), Ровда Ю. И. (Кемерово), Розанов В. Б. (Москва), Соболева М. К. (Новосибирск), Стародубова А. В. (Москва), Ушакова С. А. (Тюмень), Щербакова М. Ю. (Москва), Яковлева Л. В. (Уфа).
2
Рекомендации по профилактике
Содержание
9+ class="tr0 td0"> 1. Значение факторов риска |
|
|
| ||||
6+ class="tr1 td4"> | 4+ class="tr1 td5"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr1 td6"> . 4 | |||||
7+ class="tr2 td7"> 1.1. Морфологические проявления атеросклероза у детей и подростков. . | 3+ class="tr2 td8"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr2 td6"> . 4 | |||||
10+ class="tr2 td9"> 1.2. Факторы риска | . | 4 | |||||
8+ class="tr1 td10"> 2. Выявление факторов риска | 2+ class="tr1 td11"> . . . . . . . . . . . . . . | . | 6 | ||||
4+ class="tr2 td12"> 2.1. Артериальная гипертензия . . | 6+ class="tr2 td13"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr2 td6"> . 6 | |||||
5+ class="tr2 td14"> 2.2. Избыточная масса тела и ожирение. . . | . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . | . . | 8 |
4+ class="tr1 td12"> 2.3. Нарушения липидного обмена . | 6+ class="tr1 td13"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . | 9 | ||||
10+ class="tr2 td9"> 2.4. Нарушения углеводного обмена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 10 | |||||
2+ class="tr2 td19"> 2.5. Курение. . | 8+ class="tr2 td20"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr2 td6"> . 11 | |||||
10+ class="tr1 td9"> 2.6. Низкая физическая активность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr1 td6"> . 12 | ||||||
9+ class="tr2 td0"> 3. Методы профилактики и коррекции факторов риска | . . . | 2+ class="tr2 td6"> . 15 | |||||
3+ class="tr2 td21"> 3.1. Методы профилактики. . | 7+ class="tr2 td22"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 15 | ||||
10+ class="tr1 td9"> 3.2. Рекомендации по физической активности для детей и подростков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 16 | |||||
3+ class="tr2 td21"> 3.3. Профилактика курения. . | 7+ class="tr2 td22"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 16 | ||||
3+ class="tr2 td21"> 3.4. Рационализация питания. | 7+ class="tr2 td22"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 18 | ||||
5+ class="tr1 td14"> 3.5. Профилактика и лечение ожирения. . | 5+ class="tr1 td23"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr1 td6"> . 19 | |||||
6+ class="tr2 td4"> 3.6. Лечение нарушений липидного обмена . . | 4+ class="tr2 td5"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 2+ class="tr2 td6"> . 21 | |||||
6+ class="tr2 td4"> 3.7. Лечение нарушений углеводного обмена. . | 4+ class="tr2 td5"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 23 | ||||
5+ class="tr1 td14"> 3.8. Лечение артериальной гипертензии. . | 5+ class="tr1 td23"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 23 | ||||
Приложение 1. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 25 | ||||
Приложение 2. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 26 | ||||
Приложение 3. . | 9+ class="tr1 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 28 | ||||
Приложение 4. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 28 | ||||
Приложение 5. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 29 | ||||
Приложение 6. . | 9+ class="tr1 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 30 | ||||
Приложение 7. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 30 | ||||
Приложение 8. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 31 | ||||
Приложение 9. . | 9+ class="tr2 td25"> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 31 |
Приложение 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Приложение 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Приложение 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Приложение 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Приложение 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Приложение 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Приложение 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Приложение 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Список сокращений и условных обозначений
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГЛП – гиперлипидемия ГХС – гиперхолестеринемия
ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия ЗОЖ – здоровый образ жизни
ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВ – индекс времени ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела МЕТ – метаболический эквивалент МС – метаболический синдром МТ – масса тела
НТГ – нарушения толерантности к глюкозе ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест
ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин
РЧСС – резерв частоты сердечных сокращений САД – систолическое артериальное давление СГХС – семейная гиперхолестеринемия СД – сахарный диабет
СМАД – суточное мониторирование артериального давления ССЗ –
УЗИ – ультразвуковое исследование ФА – физическая активность ФР – фактор риска
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография
3
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
1. Значение факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний у детей
иподростков для формирования сердечно- сосудистых заболеваний во взрослой жизни
1.1.Морфологические проявления атеросклероза у детей и подростков
Воснову концепции возникновения атеросклеро- тического процесса, начиная с детского возраста, были положены морфологические данные, убеди- тельно продемонстрировавшие, что в аорте детей, умерших от различных причин, уже в возрасте до 4 лет выявляются липидные пятна и полосы, в дальней- шем их количество увеличивается. В детстве измене- ния в сосудистой стенке проходят различные стадии (табл. 1).
Наиболее ранней «безлипидной» стадией атеро- склеротического процесса является утолщение интимы сосудов, за счет пролиферации гладкомы- шечных клеток, эластических и коллагеновых воло- кон, появляющееся вскоре после рождения. На сле- дующей стадии возникают липидные пятна и полосы, которые располагаются в разных участках артериаль- ной системы и не являются препятствием для цирку- ляции крови. Липидные отложения в интиме аорты встречаются у 16% детей первых месяцев жизни, у половины детей в возрасте от года до 2‑х лет, и пра- ктически у всех детей после трехлетнего возраста. Размер липидных пятен и полос начинает быстро увеличиваться после 8 лет, к 15 годам липидные полосы занимают от 15 до 90% площади аорты. Уста- новлено, что большая часть полос подвергается рег- рессу, другие переходят в более выраженную стадию атеросклеротического процесса – атеросклеротиче- ские бляшки. Липидные полосы в коронарных арте- риях выявляются у
Висследованиях PDAY study (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) и Bogalusa Heart Study, изучавших проявления атеросклероза у детей, подростков и лиц молодого возраста, умер- ших в результате несчастных случаев, была установ- лена тесная взаимосвязь между уровнем артериаль- ного давления (АД), липидов, гликированного гемо- глобина, индексом массы тела (ИМТ), курением и выраженностью атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях.
Одним из наиболее информативных способов прижизненной диагностики атеросклеротического
поражения сосудистой стенки является ультразвуко- вой допплерографический метод. Измерения прово- дятся на общей сонной артерии с определением тол- щины
исистолической АГ. У здоровых подростков с факто- рами риска (ФР) кардиоваскулярной патологии отме- чено увеличение толщины каротидных артерий. У детей с ожирением толщина
1.2.Факторы риска
Выделение комплекса факторов, способствующих развитию атеросклероза и ССЗ, является одним из достижений современной кардиологии. Концеп- ция ФР сложилась в результате обобщения данных крупномасштабных проспективных эпидемиологи- ческих исследований. Эта концепция является осно- вой профилактики
Внастоящее время для оценки риска развития ССЗ у взрослых пациентов рекомендуют оценивать суммарный
Морфологические данные о раннем становлении атеросклеротического процесса, а также тот факт, что многие ФР можно устранить в ходе профилактического
4
Рекомендации по профилактике
|
|
|
| Таблица 1 |
| 3+ class="tr2 td13"> Стадии развития атеросклеротического поражения сосудов у детей |
| ||
Характеристики | Стадия |
|
|
|
| 0 | I | II | III |
Морфологические изменения | Липидные полосы | Фиброзные бляшки | Осложненные бляшки | |
| утолщения интимы |
|
|
|
Возраст | Новорожденные | с 3 до 5 лет | С 8 до 25 лет | после 25 лет |
2+ class="tr6 td31"> вмешательства, привели к тому, что концепция ФР | 3+ class="tr6 td32"> а у | |||
2+ class="tr0 td31"> была экстраполирована на детскую популяцию. Важ- | 3+ class="tr0 td32"> нию с мальчиками и девочками, которые имеют нор- | |||
2+ class="tr0 td31"> ным вопросом при определении значения ФР ССЗ | 3+ class="tr0 td32"> мальное АД. В случае сочетания повышенного АД | |||
2+ class="tr0 td31"> у детей для формирования этих заболеваний во взро- | 3+ class="tr0 td32"> с избыточной МТ риск появления АГ во взрослом | |||
2+ class="tr0 td31"> слой жизни являются данные об их устойчивости. Ответ | 3+ class="tr0 td32"> возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5 раз, а у дево- | |||
2+ class="tr0 td31"> на этот вопрос дают исследования проспективного | 3+ class="tr0 td32"> чек – в 5 раз, по сравнению с их сверстниками без | |||
2+ class="tr0 td31"> характера, в которых ведется динамическое наблюде- | 3+ class="tr0 td32"> этих ФР. Избыточная МТ у мальчиков‑подростков | |||
2+ class="tr0 td31"> ние за уровнем ФР у детей с интервалами в | 3+ class="tr0 td32"> является независимым предиктором АГ и атероген- | |||
2+ class="tr0 td31"> Выявленная в ходе этих исследований высокая устой- | 3+ class="tr0 td32"> ных дислипидемий (ДЛП) во взрослом возрасте. | |||
2+ class="tr0 td31"> чивость ГХС, гипертриглицеридемии и избыточной | 3+ class="tr0 td32"> Критическими периодами для дебюта ожирения | |||
2+ class="tr0 td31"> МТ подтвердила так называемую «гипотезу прослежи- | 3+ class="tr0 td32"> являются первый год жизни, возраст | |||
2+ class="tr0 td31"> вания» («tracking hypothesis»), согласно которой ФР | 3+ class="tr0 td32"> полового созревания. Существует точка зрения, | |||
2+ class="tr0 td31"> сохраняют устойчивость в течение жизни. | 3+ class="tr0 td32"> согласно которой ожирение, возникшее в детском | |||
2+ class="tr0 td31"> Результаты отечественных и зарубежных продол- | 3+ class="tr0 td32"> и подростковом возрасте, является метаболическим | |||
2+ class="tr0 td31"> жительных проспективных исследований показали, | 3+ class="tr0 td32"> фундаментом ССЗ у взрослых. Избыточная МТ как | |||
2+ class="tr0 td31"> что САД и диастолическое АД (ДАД), увеличиваются | 3+ class="tr0 td32"> у взрослых, так и детей и подростков, является ФР | |||
2+ class="tr0 td31"> с возрастом, как у мальчиков, так и девочек, но после | 3+ class="tr0 td32"> СД, АГ, раннего атеросклероза и репродуктивных | |||
2+ class="tr0 td31"> | 3+ class="tr0 td32"> нарушений. Растет частота осложненного ожирения | |||
2+ class="tr0 td31"> повышение САД, а после 18 лет – и более значитель- | 3+ class="tr0 td32"> у детей; наиболее частые осложнения ожирения (СД | |||
2+ class="tr0 td31"> ное повышение ДАД; эти различия сохраняются | 3+ class="tr0 td32"> 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени, АГ) | |||
2+ class="tr0 td31"> вплоть до зрелого взрослого возраста. В возрастном | 3+ class="tr0 td32"> могут быть диагностированы уже в младшем школь- | |||
2+ class="tr0 td31"> промежутке от | 3+ class="tr0 td32"> ном возрасте. Развитие метаболического синдрома | |||
2+ class="tr0 td31"> ший прирост и самая высокая скорость повышения | 3+ class="tr0 td32"> (МС) на фоне ожирения у детей повышает риск | |||
САД и ДАД. |
| 3+ class="tr0 td32"> СД 2 типа и ССЗ у молодых взрослых. | ||
2+ class="tr0 td31"> Возрастная динамика САД и ДАД у лиц обоего | 3+ class="tr0 td32"> Распространённость избыточной МТ и ожирения | |||
2+ class="tr0 td31"> пола, на протяжении от раннего подросткового | 3+ class="tr0 td32"> среди мальчиков начинает увеличиваться быстрыми | |||
2+ class="tr0 td31"> до зрелого взрослого возраста, сопряжена с однона- | 3+ class="tr0 td32"> темпами уже в конце пубертатного периода (после | |||
2+ class="tr0 td31"> правленной динамикой МТ и ИМТ. | 3+ class="tr0 td32"> 15 лет). Степень риска развития избыточной МТ | |||
2+ class="tr0 td31"> Уровни САД и ДАД у детей и подростков, распо- | 3+ class="tr0 td32"> во взрослой жизни зависит от возраста подростка | |||
2+ class="tr0 td31"> ложенные на крайних отрезках кривой популяцион- | 3+ class="tr0 td32"> и величины ИМТ (индекса Кетле). Чем больше зна- | |||
2+ class="tr0 td31"> ного распределения (повышенные и пониженные), | 3+ class="tr0 td32"> чение ИМТ в подростковом возрасте, тем выше его | |||
2+ class="tr0 td31"> в отличие от нормальных значений АД, с возрастом | 3+ class="tr0 td32"> устойчивость в последующих периодах жизни и выше | |||
2+ class="tr0 td31"> отличаются более высокой устойчивостью. Устойчи- | 3+ class="tr0 td32"> риск развития избыточной МТ и ожирения в моло- | |||
2+ class="tr0 td31"> вость повышенного АД у мальчиков‑подростков свя- | 2+ class="tr0 td33"> дом взрослом возрасте. |
| ||
2+ class="tr0 td31"> зана с более высокими исходными показателями | 3+ class="tr0 td32"> Несомненно, что курение является одним из важ- | |||
2+ class="tr0 td31"> физического и полового развития, низкой физиче- | 3+ class="tr0 td32"> нейших ФР развития ССЗ. Риск развития ишемиче- | |||
2+ class="tr0 td31"> ской активностью (ФА), а также с увеличением жиро- | 3+ class="tr0 td32"> ской болезни сердца (ИБС) у курящих мужчин | |||
2+ class="tr0 td31"> вой компоненты МТ преимущественно на туловище | 3+ class="tr0 td32"> | |||
2+ class="tr0 td31"> и более низкими темпами роста. | 3+ class="tr0 td32"> нию с некурящими. Курение может быть также ФР | |||
2+ class="tr0 td31"> АД в раннем подростковом возрасте, особенно | 3+ class="tr0 td32"> развития АГ, гипертрофии миокарда левого желу- | |||
2+ class="tr0 td31"> САД, связано с уровнем АД в последующих периодах | 3+ class="tr0 td32"> дочка (ГЛЖ), оно способствует возникновению эндо- | |||
2+ class="tr0 td31"> жизни вплоть до зрелого взрослого возраста. Луч- | 3+ class="tr0 td32"> телиальной дисфункции и повышению жесткости | |||
2+ class="tr0 td31"> шими предикторами САД и ДАД у взрослых явля- | 3+ class="tr0 td32"> сосудистой стенки. Женщины более чувствительны | |||
2+ class="tr0 td31"> ются значения АД и МТ в подростковом и юноше- | 3+ class="tr0 td32"> к повреждающему действию курения. Каждые две | |||
ском возрасте. |
| 3+ class="tr0 td32"> сигареты, выкуренные одномоментно женщиной | ||
2+ class="tr0 td31"> Риск развития АГ во взрослой жизни у мальчи- | 3+ class="tr0 td32"> и 3,5 сигареты, выкуренные мужчиной, уменьшают | |||
2+ class="tr7 td31"> ков‑подростков с повышенным АД в 2,3 раза, | 3+ class="tr7 td32"> продолжительность их жизни на 1 год. |
5
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Выборочные обследования граждан России старше 15 лет показали, что курят почти две трети мужчин и каждая пятая женщина. Более 80% мужчин
и50% женщин начинают курить до 18 лет. По числу курящих наша страна занимает третье место в мире, вслед за Китаем и Индией.
Большинство подростков, которые курят регу- лярно, продолжают курить и во взрослом состоя- нии; при этом из них только 5% считают, что будут курить через 5 лет, хотя реально курят 75%. В 15 лет уже каждый десятый подросток имеет выраженную никотиновую зависимость. По данным междуна- родного исследования GYTS, проведенного в пяти регионах России, в
и20,6% девочек. Очевидно, что начинать профи- лактику курения целесообразно в детском и под- ростковом возрасте, когда еще не сформировался стереотип поведения, далекий от здорового образа жизни (ЗОЖ).
Регулярная ФА является важным компонентом ЗОЖ. В детском и подростковом возрасте формиру- ются модели поведения, которые имеют большое значение для их настоящего и долговременного здо- ровья и благополучия. Следует отметить тот факт, что в последние десятилетия ФА детей и подростков сокращается, а участие в малоподвижных занятиях увеличивается. Недостаточно активные дети и под- ростки подвержены повышенному риску развития избыточной МТ и ожирения; резистентности к инсу- лину, сниженной толерантности к глюкозе и СД; гиперлипидемии; повышенному АД и АГ, а также к агрегации этих ФР. Напротив, хорошее физическое развитие и высокий уровень ФА детей и подростков ассоциируются с более низким уровнем ФР ССЗ. Исследований, которые непосредственно бы связывали уровень физического развития в детстве с будущим атеросклерозом не проводилось. Тем не менее, лонгитудинальные исследования показали, что оптимальные профили кардиоваскулярного риска наблюдаются у тех лиц, кто постоянно ведет физиче- ски активный образ жизни
Однако многие привычки образа жизни, в т. ч.
инизкая ФА, формируются в детском и подростко- вом возрасте и сохраняются до зрелого возраста. По данным ВОЗ, низкая ФА является одной из веду- щих причин ИБС приблизительно в 30% случаев, а СД второго типа – в 27% случаев, которые теорети- чески, можно было предотвратить, если бы население было физически более активным.
Многочисленные эпидемиологические исследо- вания доказали, что между повышенным уровнем в крови ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ) и риском развития атеросклероза и ИБС у взрослых имеется
четкая положительная связь, в то время как с ХС ЛВП эта связь негативная. По данным разных авторов, распространенность ДЛП у подростков нашей страны варьирует от 26 до 41%, в зависимости от возраста, пола и региона. В связи с относительно низкой про- гностической значимостью нарушений липидного спектра крови, обнаруживаемых в детском возрасте, научным сообществом признано нецелесообразным проведение скринирующих обследований для выяв- ления ДЛП в детском возрасте.
Природа нарушений липидного обмена у детей полиэтиологична. К факторам, влияющим на про- цессы обмена холестерина и фосфолипидов, отно- сятся наследственная предрасположенность, поло- возрастные показатели, средовые факторы (курение, психоэмоциональное перенапряжение), малопод- вижный образ жизни, нарушения диеты, инфекции. Доказанная устойчивость ФР ССЗ у детей и подрост- ков является основанием для начала проведения пер- вичной профилактики уже в детском возрасте.
2. Выявление факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний у детей и подростков
2.1. Артериальная гипертензия
АГ встречается у 40% взрослого населения. При этом у 18,5% мужчин и 30,4% женщин, страдающих АГ, отмечалось повышенное АД в детском или под- ростковом возраста. Риск развития АГ увеличивается
в
Всвязи с отсутствием ртутных сфигмоманоме- тров, для измерения АД можно использовать автома- тические или полуавтоматические осциллометриче- ские тонометры с манжетой на плечо, сертифициро- ванные согласно международным протоколам (списки таких устройств доступны на специальных сайтах, поддерживаемых Европейским обществом по гипертонии и Британским обществом по артери- альнойгипертонии,кпримеру,наwww.dableducational. org и www.bhsoc.org).
У детей и подростков выделяют нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ 1 и 2 степени. Оценка уровней АД проводится с использованием таблиц (приложение 1 и 2).
Нормальное АД – САД и ДАД, уровень которого ≥10‑го и <90‑го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста (приложение 3).
Высокое нормальное АД – САД и/или ДАД, уро- вень которого ≥90‑го и <95‑го процентиля кривой
распределения АД в популяции для соответствую- щего возраста, пола и роста или ≥120/80 мм рт.ст. (даже если это значение <90‑го процентиля).
6
Рекомендации по профилактике
5+ class="tr7 td31"> АГ определяется как состояние, при котором | об уровне АД у пациента и наиболее точно отражают | ||||
5+ class="tr0 td31"> средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный | истинный уровень гипертензии (приложение 4). | ||||
5+ class="tr0 td31"> на основании трех отдельных измерений ≥значения | Клиническое обследование проводится для выяв- | ||||
5+ class="tr0 td31"> 95‑го процентиля кривой распределения АД в попу- | ления АГ и поражения органов‑мишеней, а также для | ||||
5+ class="tr0 td31"> ляции для соответствующего возраста, пола и роста. | исключения вторичной АГ (приложение 5). | ||||
5+ class="tr0 td31"> Если уровни САД и ДАД попадают в разные катего- | Целенаправленное объективное исследование | ||||
5+ class="tr0 td31"> рии, то степень АГ устанавливается по более высо- | должно включать: | ||||
4+ class="tr0 td35"> кому значению одного из этих показателей. |
| 1) Антропометрические измерения (масса и длина | |||
5+ class="tr0 td31"> У детей и подростков выделяют 2 степени АГ: | тела, окружность талии (ОТ)) – вычисление ИМТ – | ||||
5+ class="tr2 td31"> 1 степень – средние уровни САД и/или ДАД | индекса Кетле (отношение МТ в кг к квадрату длины | ||||
5+ class="tr8 td31"> из трех измерений равные или превышающие значе- | тела в м – кг/м 2) с оценкой его клинической значи- | ||||
5+ class="tr2 td31"> ния 95‑го процентиля, установленные для данной | мости; | ||||
5+ class="tr0 td31"> возрастной группы, при условии, что они превышают | 2) Измерение АД на верхних и нижних конечно- | ||||
4+ class="tr0 td35"> 99‑й процентиль не более чем на 5 мм рт.ст. |
| стях – АД на верхних конечностях равно или превы- | |||
5+ class="tr0 td31"> 2 степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или | шает таковое на нижних конечностях (при коаркта- | ||||
5+ class="tr0 td31"> ДАД из трех измерений, превышающие значения | ции аорты); | ||||
5+ class="tr0 td31"> 99‑го процентиля более чем на 5 мм рт.ст., установ- | 3) Осмотр кожных покровов: | ||||
4+ class="tr0 td35"> ленные для данной возрастной группы. |
| ||||
5+ class="tr0 td31"> Детям и подросткам, для уточнения характери- | |||||
5+ class="tr0 td31"> стик АД, необходимо проводить суточное монитори- | |||||
5+ class="tr0 td31"> рование АД (СМАД). Показаниями к проведению | |||||
СМАД являются: |
|
|
|
| |
5+ class="tr0 td31"> • установление диагноза АГ по принятым крите- | 4) Исследование глазного дна: | ||||
риям; |
|
|
|
| |
5+ class="tr0 td31"> • значительные колебания АД во время одного или | |||||
2+ class="tr0 td41"> нескольких визитов; |
|
|
| ||
• подозрение | 2+ class="tr0 td42"> на «гипертензию | белого | халата» | ||
2+ class="tr0 td41"> (white coat hypertension); |
|
|
| 5) Исследование области шеи: | |
• подозрение | на | «скрытую | АГ» | (masked | |
hypertension); |
|
|
|
| |
• появление | 4+ class="tr0 td43"> симптомов, позволяющих запо- | ||||
5+ class="tr0 td31"> дозрить наличие гипотонических эпизодов; | 6) Исследование | ||||
5+ class="tr0 td31"> • АГ, резистентная к проводимому медикаментоз- | |||||
ному лечению; |
|
|
|
| |
4+ class="tr0 td35"> • перед началом антигипертензивной | терапии | ||||
5+ class="tr0 td31"> и в процессе лечения для оценки её эффективности. | |||||
5+ class="tr0 td31"> При анализе данных, полученных при проведении | |||||
5+ class="tr0 td31"> СМАД, наиболее информативными являются следую- | 7) Исследование бронхолегочной системы: | ||||
2+ class="tr0 td41"> щие группы параметров: |
|
|
| ||
2+ class="tr0 td41"> • средние значения | АД (САД, | 2+ class="tr0 td44"> диастолического | |||
5+ class="tr0 td31"> (ДАД), пульсового и среднего гемодинамического) | 8) Исследование органов брюшной полости: | ||||
2+ class="tr0 td41"> за сутки, день и ночь; |
|
|
| ||
5+ class="tr0 td31"> • максимальные и минимальные значения АД в раз- | ция; | ||||
2+ class="tr0 td41"> личные периоды суток; |
|
|
| ||
5+ class="tr0 td31"> • показатели «нагрузки давлением» (индекс вре- | 9) Исследование конечностей: | ||||
5+ class="tr0 td31"> мени (ИВ) гипертензии, индекс площади гипертензии) | |||||
2+ class="tr0 td41"> за сутки, день и ночь; |
|
|
| ||
2+ class="tr0 td41"> • вариабельность АД; |
|
|
| ||
5+ class="tr0 td31"> • суточный индекс (степень ночного снижения АД); | 10) Исследование неврологического статуса: | ||||
5+ class="tr0 td31"> • утренний подъем АД (величина и скорость утрен- | |||||
него подъема АД); |
|
|
|
| вой гемодинамики; |
3+ class="tr0 td45"> • длительность гипотонических | 2+ class="tr0 td44"> эпизодов (ИВ | 11) Оценка полового развития по шкале Таннера | |||
5+ class="tr0 td31"> и индекс площади гипотензии) в различные периоды | (приложение 6). | ||||
суток. |
|
|
|
| Рутинные лабораторные и инструментальные |
5+ class="tr0 td31"> Средние значения АД (САД, ДАД, среднего гемо- | тесты помогают выявить патологические изменения | ||||
динамического, | 2+ class="tr7 td42"> пульсового) дают | 2+ class="tr7 td44"> представление | в |
7
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Таблица 2
Перечень лабораторных и других диагностических
процедур у пациентов с АГ
Объем исследований | Лабораторные и диагностические процедуры |
Рекомендуемый | Клинический анализ крови |
| Общий анализ мочи |
| Биохимический анализ крови (калий, натрий, |
| мочевина, креатинин, глюкоза) |
| Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП |
| в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови) |
| ЭКГ |
| ЭхоКГ |
| УЗИ почек |
| Осмотр глазного дна |
Дополнительный | Клиренс креатинина |
| Суточная экскреция белка с мочой |
| Суточная экскреция альбумина с мочой |
| Кальций в сыворотке крови |
| Мочевая кислота в сыворотке крови |
| Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови |
| ТТГ в сыворотке крови |
| Оральный глюкозотолерантный тест |
| Таблица 3 |
Последствия детского ожирения
Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клиниче- ского обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более точная оценка
Особое внимание уделяется диагностике ГЛЖ, которая является наиболее значимым и явным пора- жением органов‑мишеней у детей и подростков.
При оценке наличия ГЛЖ у детей и подростков, также как и у взрослых, используется электрокардио графический и эхокардиографический метод (ЭхоКГ). Критерием ГЛЖ на ЭКГ является признак
ЭхоКГ критерием ГЛЖ у мальчиков считают ИММЛЖ ≥47,58 г/м 2.7, у девочек ИММЛЖ ≥44,38 г/м 2.7 соответствующие значению 99‑го про- центиля кривой популяционного распределения
ИММЛЖ.
Ранние последствия | Пояснения |
детского ожирения |
|
Внешний вид | У мальчиков – адипогигантизм, |
| псевдогинекомастия, псевдогипогенитализм; |
| у девочек – гирсутизм, акне |
Психосоциальная дискриминация вплоть | |
последствия | до социальной изоляции; заниженная |
| самооценка, депрессия, изменения пищевого |
| поведения |
Ортопедические | Х‑образная деформация ног у детей, |
проблемы | болезнь Блаунта, эпифизеолиз головки |
| бедренной кости |
Метаболические | Повышенные уровни ХС ЛНП и ТГ, сниженный |
нарушения и АГ | уровень ХС ЛВП, гиперинсулинемия, |
| нарушенная толерантность к глюкозе; АГ |
Ночной | Ассоциируется с нейрокогнитивными |
гиповентиляционный | нарушениями (трудности, связанные |
синдром и синдром | с обучением) |
ночного апноэ |
|
Иммунная система | Более высокая частота бронхитов и инфекций |
и инфекции | верхних дыхательных путей |
Кожные проблемы | Кожные инфекции, акне, полосы растяжения |
| (стрии), проблемы с заживлением ран |
Физические недостатки | Недостаточная физическая мобильность, |
| ведущая к низкой ФА |
Повышенное АД и АГ | И, как результат, повышенная масса левого |
| желудочка |
Неалкогольна жировая |
|
болезнь печени, |
|
желчнокаменная |
|
болезнь |
|
Поздние последствия детского ожирения
Переход ранних сопутствующих заболеваний во взрослую жизнь Ожирение взрослых
Онкологические заболевания
2.2.Избыточная масса тела и ожирение
Ожирение занимает одно из ведущих мест среди
иуглеводов, высоким гликемическим индексом, гиподинамия, переедание и нарушение режима дня (приложение 7).
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохране- ния. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В целом, по данным отече- ственных исследователей, распространенность избы- точной МТ у детей в разных регионах России коле- блется от 5,5 до 11,8%.
Наличие избыточной МТ и ожирения, связано с повышенным риском возникновения ДЛП, акан- тоза, АГ, МС, СД 2 типа, гиперандрогенемии, гипер- инсулинемии, синдрома поликистозных яичников,
Удетей и подростков с ожирением следует активно выявлять нарушения углеводного обмена (определе- ние уровня глюкозы плазмы или капиллярной крови натощак и при проведении орального глюкозотоле-
8
Рекомендации по профилактике
Таблица 4
Классификация уровней липидов, липопротеидов и аполипопротеинов (апо) сыворотки крови у детей и подростков*
Показатели | 3+ class="tr8 td47"> Уровни липидов, липопротеидов и аполипопротеинов сыворотки крови |
| ||
| оптимальные | повышенные | высокие | низкие |
| ниже 75 процентиля | выше 95 процентиля |
| |
ОХС, ммоль/л | <4,4 | ≥5,2 |
| |
ТГ, ммоль/л |
|
|
|
|
<0,85 | ≥1,13 |
| ||
<1,0 | ≥1,47 |
| ||
ХС ЛНП, ммоль/л | <2,85 | ≥3,35 |
| |
ХС | <3,2 | ≥3,7 |
| |
ХС ЛВП, ммоль/л | >1,2 |
| <0,9 | |
Апо В, мг/дл | <90 | ≥110 |
| |
Апо АI, мг/дл | >120 |
| <110 |
Примечание: * – McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA et al. «Scientific Statement From the American Heart» Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, With the Council on Cardiovascular Nursing. (Circulation. 2007;
2+ class="tr3 td31"> рантного теста), ДЛП (определение уровня ОХС, ХС | 2.3. Нарушения липидного обмена | |
2+ class="tr2 td31"> ЛНП, ХС ЛВП, ТГ), АГ (измерение АД) для диагно- | Нарушения в системе липидного транспорта, про- | |
2+ class="tr0 td31"> стики МС (приложение 8). | являющиеся в виде атерогенных ГЛП или ДЛП и явля- | |
2+ class="tr0 td31"> Диагностика ожирения в детском возрасте имеет | ющиеся ведущей причиной ССЗ атеросклеротиче- | |
2+ class="tr0 td31"> свои особенности. Так же, как у взрослых, для | ского генеза, часто развиваются в детском возрасте. | |
2+ class="tr0 td31"> выявления ожирения у детей используется ИМТ, | Так как причин повышения холестерина в дет- | |
2+ class="tr0 td31"> однако, его необходимо сопоставлять с возрастом | ском возрасте немного (гипотиреоз, заболевания | |
2+ class="tr0 td31"> и полом конкретного пациента. ИМТ (индекс | печени и почек), то после их исключения, обнаруже- | |
2+ class="tr0 td31"> Кетле) – это отношение МТ (в килограммах) к ква- | ние высокой концентрации ОХС в крови фактически | |
2+ class="tr0 td31"> драту роста (в метрах). Значения индекса Кетле | указывает на диагноз семейной гиперхолистерине- | |
2+ class="tr0 td31"> тесно коррелируют с общим содержанием жира | мии (СГХС). В детском и подростковом возрасте | |
2+ class="tr0 td31"> в организме. Для диагностики избыточной МТ | метаболизм холестерина и других липидов, как пра- | |
2+ class="tr0 td31"> и ожирения можно использовать таблицы со значе- | вило, изменяется под воздействием генетических | |
2+ class="tr0 td31"> ниями ИМТ у детей и подростков в возрасте | факторов и образа жизни (курения, психоэмоцио- | |
2+ class="tr2 td31"> от 2 до 18 лет, соответствующих критериям избы- | нального перенапряжения, гиподинамии, непра- | |
2+ class="tr8 td31"> точной МТ (25 кг/м 2) и ожирения (30 кг/м 2) у взро- | вильного питания). | |
2+ class="tr2 td31"> слых (приложение 9). | Первое определение уровня ОХС в крови целесо- | |
2+ class="tr0 td31"> Помимо измерения роста и МТ антропометриче- | образно проводить у ребенка старше 2‑х лет, | |
2+ class="tr0 td31"> ские измерения должны включать определение | но не позднее 10‑и лет и повторять измерение каждые | |
2+ class="tr0 td31"> ОТ. Оптимальный уровень измерения ОТ – середина | ||
2+ class="tr0 td31"> расстояния от нижнего края реберной дуги до гребня | ция ОХС в крови быстро повышается, достигая пика | |
2+ class="tr0 td31"> подвздошной кости. Линия измерения должна нахо- | в возрасте | |
2+ class="tr0 td31"> диться на уровне пупка. Мерную ленту следует дер- | ОХС снижается до завершения периода бурного | |
2+ class="tr0 td31"> жать горизонтально. Высокие значения ОТ свиде- | роста, но в последующий этап жизни ребенка вновь | |
2+ class="tr0 td31"> тельствуют о наличии абдоминального ожирении | повышается. Установлены критерии нормальных | |
2+ class="tr0 td31"> и служат дополнительными маркерами инсулиноре- | липидных значений и нарушений липидного обмена | |
2+ class="tr0 td31"> зистентности. Кроме того, они позволяют определить | у детей и подростков (табл. 4). | |
2+ class="tr0 td31"> тип распределения жировой ткани и оценить риск | Обследование, в первую очередь, проводится | |
2+ class="tr0 td31"> возникновения | среди детей, родители которых имеют: | |
2+ class="tr0 td31"> ассоциированный с висцеральным жироотложением. | ||
2+ class="tr0 td31"> У детей и подростков абдоминальное ожирение | ных атеросклерозом (коронарную болезнь сердца, | |
может быть | диагностировано при значениях | стенокардию, заболевание периферических сосудов, |
2+ class="tr0 td31"> ОТ >90‑го процентиля кривой распределения (при- | цереброваскулярную болезнь); | |
2+ class="tr0 td31"> ложение 10). Однако у подростков старше 16 лет | ||
2+ class="tr0 td31"> в последнее время применяются критерии, аналогич- | ствии явных клинических проявлений ССЗ, связан- | |
2+ class="tr0 td31"> ные взрослым: у | ных с атеросклерозом; | |
абдоминальное | ожирение диагностируется при | |
2+ class="tr7 td31"> ОТ >80 см, а у | обмена; |
9
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Таблица 5
Критерии семейной гиперхолестеринемии*
Диагноз «определенная» СГХС у ребенка моложе 16 лет ставится, если:
− общий ХС >6,7 ммоль/л или ХС ЛНП >4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет;
Диагноз «возможная» СГХС у ребенка младше 16 лет ставится, если:
− общий ХС >6,7 ммоль/л;
в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
Примечание: * – NICE Guideline Development Group for the identification and management of familial hypercholesterolaemia Heart
При семейной истории преждевременного разви- тия ССЗ, обусловленных атеросклерозом, у ребенка следует определить полный липидный спектр крови натощак: ОХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП (приложение 11). Уровень ОХС классифицируется на три катего- рии: нормальный (оптимальный) <4,4 ммоль/л, повышенный – в пределах
При повышенных значениях ОХС в сыворотке крови ребенку рекомендуется повторить определение показателя и по двум измерениям рассчитать сред- нюю концентрацию ОХС:
При обнаружении у ребенка повышенного уровня общего ХС в крови (≥5,2 ммоль/л) сразу следует опреде- лить полный липидный спектр крови натощак. Для исключения вариабельности липидных изменений детям рекомендуется выполнять анализ полного липид- ного спектра крови натощак два раза подряд.
Упациентов с СГХС повышенный уровень общего ХС отмечается с рождения. Диагноз СГХС ставится на основании высокого уровня ХС ЛНП, наличия сухожильных ксантом в области сухожилий мышц- разгибателей тыльной поверхности кистей и ахил- лова сухожилия, размером более 1,3 см, и данных оценки по одному из диагностических алгоритмов (табл. 5). У больных детей образуются багровые сухо- жильные ксантомы и оранжево‑желтые подкожные плоские и бугристые ксантомы на ягодицах, в локте- вых ямках, на коленях и руках обычно в межпальце- вых промежутках.
Для гомозиготной формы СГХС (табл. 6) харак- терно ранее начало коронарной болезни, иногда
ввозрасте
ввозрасте 30 лет, уровень ОХС в пределах значений
2.4. Нарушения углеводного обмена
СД является состоянием, ассоциированным
сранним началом ССЗ. СД 1 типа возникает в дет- ском и молодом возрасте. СД 2 типа в основном выявляется у взрослых пациентов. Однако в послед- ние годы наметилась тенденция к увеличению числа пациентов подросткового возраста. Эпиде- миологические данные о СД 2 типа у детей и под- ростков значительно различаются, однако боль-
шинство исследователей согласны с тем, что
восновном СД 2 типа диагностируется у подрост- ков, начиная с возраста 10 лет.
Наибольшее значение придается наличию ожире- ния, «предиабета», т.е таким нарушениям углевод- ного обмена как нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе и инсулиноре- зистентности.
Под термином «инсулинорезистентность» (ИР) принято понимать снижение реакции инсулинчувст- вительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компен- саторной гиперинсулинемии. По мнению ряда авто- ров, ИР является центральным звеном метаболиче- ских нарушений и самостоятельным ФР ССЗ.
Наличие инсулинорезистентности и абдоминаль- ного ожирения в подростковом возрасте оказывает значимое влияние на формирование МС и наруше- ний углеводного обмена в дальнейшей взрослой жизни подростка.
Диагностика СД 2 типа у детей и подростков воз- можно при тщательной оценке ФР его развития
10
Рекомендации по профилактике
|
| Таблица 6 |
2+ class="tr2 td56"> Диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии* |
| |
Параметры | Критерий | Баллы |
Наследственный анамнез | Ранее развитие ССЗ и/или уровень ХС ЛНП выше 95‑го процентиля у ближайшего родственника. | 1 |
| Наличие сухожильных ксантом у ближайшего родственника и/или уровень ХС ЛНП выше 95‑го процентиля | 2 |
| у детей младше 18 лет. |
|
Клинический анамнез | Ранее развитие ССЗ | 2 |
| Ранее развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических артерий | 1 |
Физикальное обследование | Сухожильные ксантомы | 6 |
| Дуга роговицы у пациента младше 45 лет | 4 |
Уровень ХС ЛНП, ммоль/л | >8,5 | 8 |
| 5 | |
| 3 | |
| 1 |
Определенная СГХС – сумма баллов >8
Предположительно СГХС – сумма баллов
Возможно СГХС – сумма баллов
Нет диагноза – сумма баллов <3
Geneva: WHO, 1998
Таблица 7
Рекомендации по проведению скрининга детей и подростков с целью выявления СД 2 типа*
Критерии
− ИМТ + 2 признака из следующих:
Наличие инсулинорезистентности или состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (acanthosis nigricans, АГ, ДЛП, поликистоз яичников)
Процедуры скриннинга
Начало процедур в возрасте ≥10 лет или в начале пубертатного периода Периодичность – каждые 2 года
Критерием СД 2 типа является глюкоза натощак дважды в разные дни >126 мг/л (7 ммоль/л или глюкоза через 2 часа после нагрузки >200 мл/л (11,1 ммоль/л)
Примечание: * – American Diabetes Association. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 Suppl: s11‑s14.
с формированием групп риска. Американской диабе- | 2.5. Курение |
|
тологической ассоциацией (АДА) разработаны пока- | 2+ class="tr2 td34"> Согласно докладу ВОЗ за 2008г, в XXв табачная | |
зания для проведения скрининга детей и подростков | 2+ class="tr0 td34"> эпидемия унесла жизни 100 миллионов человек. Сей- | |
с целью выявления СД 2 типа (табл. 7). | 2+ class="tr0 td34"> час ежегодно умирает 5,4 миллиона, среди основных | |
Оральный | 2+ class="tr0 td34"> ФР общей смертности в России 17,1% приходится | |
водится утром после 12‑часового голодания. Оцени- | 2+ class="tr0 td34"> на курение. Курение в подростковом возрасте приво- | |
вается концентрация глюкозы (дополнительно для | 2+ class="tr0 td34"> дит к формированию стойкой табачной зависимости | |
диагностики ИР можно оценивать уровень иммуно- | 2+ class="tr0 td34"> в зрелом возрасте со значительным числом ежед- | |
реактивного инсулина и С‑пептида) в плазме веноз- | 2+ class="tr0 td34"> невно выкуриваемых сигарет (20 и более), возникно- | |
ной крови натощак и через 120 минут после приема | 2+ class="tr0 td34"> вению опасных хронических заболеваний (онкологи- | |
75 г глюкозы. Критерием нарушенной гликемии | 2+ class="tr0 td34"> ческих, | |
натощак (НГН) в настоящее время у детей и подрост- | говременного воздействия | табачного дыма, |
ков, как и у взрослых, считается повышение уровня | неблагоприятному прогнозу | продолжительности |
глюкозы от 5,6 до 7,0 ммоль/л, а критерием наруше- | жизни. |
|
ния толерантности к глюкозе (НТГ) считать уровень | 2+ class="tr0 td34"> Как правило, в приобщении к курению на началь- | |
глюкозы через 2 часа после нагрузки от 7,8 до | 2+ class="tr0 td34"> ной стадии большую роль играют | |
11,1 ммоль/л; критерием СД – уровень глюкозы | 2+ class="tr0 td34"> логические причины – распространенность курения | |
крови натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после | 2+ class="tr0 td34"> в ближайшем социальном окружении, своеобразная | |
нагрузки ≥11,1 ммоль/л. | 2+ class="tr7 td34"> игра с сигаретой, стремление казаться взрослее и т. д., |
11
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
несмотря на вызываемые сигаретой неприятные ощу- щения.
Дальнейшие попытки курения уже не вызывают первоначального отвращения, и начинается посте- пенное формирование табачной зависимости. Поскольку никотин и другие составляющие табака оказывают воздействие на клетки головного мозга
иего кровоснабжение, это приводит курильщика к ложному ощущению притока новых сил, чувства приподнятости и успокоения.
Становлению привычки курения способствует выработка рефлексов, связанных с курением в опре- деленных ситуациях – например, в качестве своео- бразного десерта после еды, за компанию, в стрессо- вых ситуациях и т. д. Курильщик начинает переживать определенный психофизиологический эффект, кото- рый расценивает как приятный. Однако для достиже- ния этих ощущений требуется все больше сигарет,
ипсихологический контекст отходит на второй план
иформируется табачная зависимость – курильщик испытывает острую потребность в табаке и курит, чтобы избавиться от ощущения дискомфорта.
Частота курения даже у одного и того же ребенка может заметно варьировать в разные дни и даже в раз- ные сезоны года. До 14 лет за регулярное курение
следует считать выкуривание одной сигареты
внеделю и более, а с 15 лет, как у взрослых, 1 сига- реты в день и более. Более редкое курение следует расценивать как нерегулярное.
Врачам необходимо знать основные причины, приводящие к началу детского и подросткового куре-
ния:
• наличие компании курящих сверстников;
• курение родителей, братьев и сестер, лучшего
друга/подруги; • низкий
• низкая академическая успеваемость;
• отсутствие навыков противостояния давлению
окружающих; • попытка закуривания (экспериментирование);
• неблагоприятный статус в группе сверстников; • заниженная или неадекватная самооценка; • повышенный уровень тревожности; • стремление казаться взрослым; • интерес к рекламе табачных изделий;
• приемлемость и доступность курения. Предсказательное значение приобщения ребенка
к курению имеют и такие факторы, как общение с представителями более старшей возрастной группы, одобрение рекламы табака, наличие относительно больших карманных денег.
Большое внимание должно уделяться пассивному курению – вдыханию сигаретного дыма некурящими. Пассивными курильщиками являются те, кто нахо- дится в накуренном помещении. Исследования сви- детельствуют, что вероятность пассивного курения
для детей родители, которых курят, в 14 раз выше, чем для детей родители, которых не курят. По данным проведенных исследований число курящих родствен- ников в семье достоверно связано с курением школь- ников. Так, в семьях, где нет курящих, пробовали закурить 50,4% мальчиков и 18,8% девочек, а в семьях, где курят 3 и более родственников 85% мальчиков
и37,5% девочек. В семьях, где родители не курят, постоянно курят лишь 18,2% мальчиков и 6% дево- чек, а в семьях, где курят более трех родственников, постоянно курят 57,4% мальчиков и 32,5% девочек.
Исследования показали, что:
• Дети курящих родителей чаще страдают бронхо-
легочными заболеваниями.
• Курение родителей утяжеляет течение бронхи-
альной астмы у детей.
• Вдыхание некурящими лицами табачного дыма увеличивает для них риск развития коронарной болезни сердца.
Примечательно, что около половины подростков хотели бы бросить курить, и одна из причин этого – ухудшение здоровья, даже, несмотря на то, что малый стаж курения в детском и подростковом возрасте, как правило, еще существенно не сказывается на состоя- нии здоровья. Однако уже в
Для оценки степени никотиновой зависимости у подростка рекомендуется тест Фагерстрома (прило- жение 13).
2.6. Низкая физическая активность
Хотя термины «физическая активность» (physical activity) и «физические упражнения» (exercise) исполь- зуются как синонимы, между ними есть различия. Термин «физическая активность» подразумевает любую работу, совершаемую скелетной мускулату- рой, приводящую к затрате энергии сверх уровня, характерного для состояния покоя. Физические упражнения (физическая культура) относятся к под- категории ФА и определяются, как запланированные, структурированные и повторяющиеся движения тела, которые выполняются для улучшения или поддержа- ния физической подготовленности (физической формы) (physical fitness) и здоровья. Эти различия важны потому, что лишь небольшой процент детей
иподростков занимается физической культурой с единственной целью – улучшить свою физическую форму.
Детей и подростков, в зависимости от их местопо- ложения на кривой популяционного распределения уровней ФА, можно распределить на физически неак- тивных, умеренно активных или активных. До настоя- щего времени не выработано консенсуса в вопросе о критериях низкой ФА (гиподинамии). Низкая ФА (гиподинамия) может быть определена как ФА,
12
Рекомендации по профилактике
не соответствующая принятым рекомендациям по ФА, или как искусственная пороговая величина, которая устанавливается на основании распределе- ния уровней ФА в соответствующей половозрастной популяционной выборке.
ФА включает в себя организованную (структуриро- ванную) ФА (например, занятия спортом или физиче- скими упражнениями в школе) и неорганизованную или привычную двигательную активность, которая является частью повседневной жизни (например, ходьба в школу и из школы, или игра с собакой во дворе).
Величина ФА (объем физической нагрузки) коли- чественно описывается понятиями «тип», «интенсив- ность», «длительность» и «частота».
Тип – это определенный вид ФА. ФА детей и под- ростков подразделяется на три типа: аэробная, укре- пляющая мышцы и костную систему. Каждый тип имеет важные преимущества для здоровья:
Интенсивность – это величина усилий, необходи- мых для осуществления
озанятиях спортом или о целенаправленных физиче- ских упражнениях, таких, например, как бег, прыжки со скакалкой, баскетбол, плавание на дистанцию или аэробные танцы (аэробика) и др.
Продолжительность – промежуток времени, в течение которого выполняется физическая нагрузка. Продолжительность, как правило, выражается
вминутах. Продолжительность нагрузки находится
вобратной зависимости от её интенсивности. Частота, или кратность физических нагрузок –
число занятий ФА или физическими упражнениями. Частота, как правило, выражается в сеансах, сериях или количестве занятий в неделю. Минимально эффективной кратностью являются занятия, прово- димые 3 раза в неделю.
Методы оценки интенсивности ФА
Разговорный тест (talk test) – простой и доста- точно точный метод измерения интенсивности, кото- рый не требуют
ФА легкой интенсивности: во время такой физиче- ской нагрузки человек может петь и поддерживать непринужденный разговор с партнером.
ФА умеренной интенсивности: во время этой физи- ческой нагрузки человек в состоянии вести разговор
спартнером, но с некоторым затруднением. Интенсивная ФА: при выполнении интенсивной
физической нагрузки человек задыхается и отвечает на вопросы односложными словами.
Оценка частоты сердечных сокращений
Частота сердечных сокращений (ЧСС) может быть измерена в области запястья (пульс на лучевой арте- рии) или шеи (пульс на сонной артерии) и должна быть переcчитана в количество ударов за 1 минуту (уд./мин). Можно измерить частоту сердечных сокра- щений за полную минуту, а можно измерить за более короткий промежуток времени (например, за 15, 20 или 30 секунд) и затем умножить на соответствую- щий коэффициент (4, 3 или 2, соответственно), чтобы перевести в количество ударов за 1 минуту.
Знание частоты сердечных сокращений в покое (ЧССП) и максимальной частоты сердечных сокра- щений (МЧСС) необходимо для более эффективной оценки интенсивности ФА. ЧССП лучше измерять утром, непосредственно после подъема, в положении сидя или в другое время дня – после нескольких минут отдыха. Эта процедура повторяется аналогич- ным образом в течение 5 дней. Максимальная частота сердечных сокращений обычно оценивается с помо- щью простого уравнения «220 – возраст».
Не все физические нагрузки одинаково полезны для здоровья: наилучшие результаты дают те занятия,
13
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Таблица 8
Классификация интенсивности ФА в зависимости от резерва частоты сердечных сокращений и уровня восприятия напряжения*
Характеристика | 2+ class="tr0 td5"> Относительная интенсивность | |
интенсивности | .2+ class="tr4 td6"> доля резерва ЧСС (%) | .2+ class="tr4 td7"> уровень восприятия |
| ||
|
| напряжения |
Очень легкая | <20 | <10 |
Лёгкая | ||
Умеренная | ||
Интенсивная | ||
Очень интенсивная | ≥85 |
Примечание: * – American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998, 30:
при которых пульс находится в так называемой целе- вой зоне (целевом диапазоне). Целевой диапазон ЧСС – это величина ЧСС во время тренировки, кото- рая помогает сохранить уровень интенсивности физической нагрузки между верхней и нижней гра- ницами ЧСС. Для установления целевого диапазона ЧСС используется метод Карвонен (Karvonen) – метод определения резерва частоты сердечных сокра- щений (РЧСС). При этом способе оценки, РЧСС равен разнице между МЧСС и ЧССП. Необходимо отметить, что метод учитывает индивидуальные раз- личия в физическом состоянии человека, поскольку
он основан на частоте пульса (ЧСС) в спокойном состоянии. Этот показатель зависит не только от воз- раста, но и от физической подготовленности.
Методика расчета:
Рассмотрим пример расчёта целевого диапазона для ребенка 15 лет, пульс которого в спокойном состоянии равен 80 уд/мин.
1. Определяем МЧСС. Отнимаем возраст от 220. 220 – 15 = 205 уд./мин. Это его максимальная ЧСС.
2. Определяем РЧСС. От вычисленного значения МЧСС отнимаем значение пульса в состоянии покоя (ЧССП). 205 (МЧСС) – 80 (ЧССП) = 125 уд./мин.
3. Далее, для расчета целевого диапазона ЧСС сначала следует обратиться к таблице 1 и выбрать соответствующие значения резерва ЧСС (в %). Из таблицы 8 видно, что ФА умеренной интенсивно- сти составляет от 40 до 59% резерва ЧСС.
4. Умножаем значение, полученное во втором дей- ствии (п. 2), на 0,4. Затем вновь добавляем пульс в спо- койном состоянии. 125 ⋅ 0,40 = 50; 50 + 80 = 130. Нижний предел целевого диапазона составляет 130 уд./мин.
5. Умножаем значение, полученное во втором дей- ствии, на 0,59. Затем добавляем значение пульса в спо- койном состоянии. 125 ⋅ 0,59 = 74; 74 + 80 = 154. Верх- ний предел целевой зоны составляет 154 удара в минуту. Итак, целевой диапазон ЧСС для физической нагрузки умеренной интенсивности (для ребенка 15 лет) состав- ляет от 130 до 154 уд./мин.
Для интенсивной физической нагрузки целевой диапазон ЧСС у этого ребенка составит
Таблица 9
Интенсивность нагрузки и расход энергии при наиболее распространенных видах ФА*
Физическая активность | Интенсивность | Интенсивность (МЕТ) | Расход энергии |
|
|
| (ккал) * |
Глаженье (утюжка белья) | легкая | 2,3 | 35 |
Уборка и чистка | легкая | 2,5 | 37 |
Ходьба прогулочным шагом, | легкая | 2,5 | 37 |
Рисование, декорирование | умеренная | 3,0 | 45 |
Ходьба, | умеренная | 3,3 | 50 |
Уборка пылесосом | умеренная | 3,5 | 53 |
Гольф | умеренная | 4,3 | 65 |
Бадминтон – бытовой | умеренная | 4,5 | 68 |
Теннис – парный | умеренная | 5,0 | 75 |
Ходьба быстрым шагом, >6 км/час | умеренная | 5,0 | 75 |
Кошение | умеренная | 5,5 | 83 |
Езда на велосипеде, | умеренная | 6,0 | 90 |
Аэробика | интенсивная | 6,5 | 93 |
Езда на велосипеде, | интенсивная | 8,0 | 120 |
Плавание – медленный кроль, 45 м/мин | интенсивная | 8,0 | 120 |
Теннис – одиночный | интенсивная | 8,0 | 120 |
Бег, | интенсивная | 10,0 | 150 |
Бег, | интенсивная | 11,5 | 173 |
Бег, | интенсивная | 13,5 | 203 |
Примечание: * – количество ккал эквивалентно физической нагрузке, которую выполняет человек весом 30 кг в течение 30 минут.
14
Рекомендации по профилактике
|
|
|
| Таблица 10 |
|
| 3+ class="tr2 td63"> Классификация ФА* | ||
Категория | Частота | Продолжительность | Интенсивность | Характеристика |
Низкая | Менее 3 дней | Менее 3 часов в неделю | Менее 3 МЕТ ** | Во время такой физической нагрузки человек может петь |
| в неделю |
|
| и поддерживать непринужденный разговор с партнером. |
Умеренная | 3 дня в неделю | 3 часа в неделю | Во время этой физической нагрузки человек в состоянии вести | |
|
|
|
| разговор с партнером, но с некоторым затруднением. |
Высокая | Более 3 дней | Более 3 часов в неделю | более 6 МЕТ | При выполнении интенсивной физической нагрузки человек |
| в неделю |
|
| задыхается и отвечает на вопросы односложными словами. |
Примечание: * – Rangul V, Holmen TL, Kurtze N, Cuypers K, Midthjell K. Reliability and validity of two frequently used
от 155 до 185 уд./мин при использовании методики расчета, изложенной выше.
Оценка уровня метаболического эквивалента (МЕТ) Для выражения степени интенсивности ФА широко используется метаболический эквивалент (МЕТ). МЕТ – это отношение уровня метаболизма человека во время ФА к уровню его метаболизма
всостоянии покоя. Один МЕТ – количество энер- гии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя и эквивалентное сжиганию 1 ккал/кг/час. ФА у детей и подростков может быть легкой (<5 МЕТ), умеренной
Чтобы примерно оценить интенсивность ФА, можно использовать таблицу 9, в которой представ- лены различные виды ФА и их уровень MET.
Классификация ФА
ФА, в зависимости от её частоты, продолжитель- ности и интенсивности подразделяется на 3 катего- рии – низкая, умеренная и высокая (табл. 10).
3. Методы профилактики и коррекции факторов риска
3.1.Методы профилактики
Взависимости от того, на каком этапе произво- дится профилактика, она условно делится на пер- вичную и вторичную. При первичной профилак- тике заболевания еще нет, и осуществляется сис- тема мероприятий по его предотвращению путем воздействия на ФР его возникновения. При этом выделяется два основных подхода – популяцион- ный и основанный на стратегии высокого риска. Последняя направлена непосредственно на лиц с высоким уровнем риска развития ССЗ. Такой подход привлекателен, но количественно новые случаи заболеваний чаще обнаруживаются при умеренном повышении ФР или даже их отсутствии. Наиболее эффективный, но и затратный путь – сочетание обеих стратегий. Популяционный под- ход требует участия государственных структур, тес- ного межсекторального сотрудничества, например
органов здравоохранения и образования. Значи- тельную роль должны играть средства массовой информации, в первую очередь телевидение
ирадио. Ведущее место в первичной профилактике играет пропаганда ЗОЖ. Как ребенок учится читать
иписать, так он должен осваивать основы ЗОЖ, прививать которые должны родители, учителя
иврачи. О важности первичной профилактики говорит тот факт, что в 16 лет только 40% юношей
и60% девушек не имеют ФР ССЗ.
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ССЗ, у детей и подростков,
внастоящее время осуществляется в медицинских организациях, оказывающих первичную медико- санитарную помощь при обращении в них детей и подростков, при проведении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также при обращении в Центры здоровья для детей с целью определения ФР и получения консультации о мето- дах их профилактики и ЗОЖ.
Выявление ФР у детей и подростков должно про- водиться широким кругом врачей: врачами педиа- трами участковыми, врачами общей практики, вра- чами специалистами – детскими кардиологами и эндокринологами или другими специалистами, врачами педиатрами Центров медицинской профи- лактики и Центров здоровья.
Внынешних реальных условиях практического здравоохранения первичная профилактика заболева- ний практически отсутствует.
Можно отметить следующие причины:
• у врача нет должной настороженности в отно- шении возможности развития у ребенка ССЗ во взро-
слом состоянии; • крайняя перегруженность педиатра лечебной
работой не оставляет времени на работу по профи- лактике неинфекционных заболеваний у детей и под-
ростков; • вероятностный характер эффективности: при
значительных усилиях их результативность не очень
значительна и трудно оценима; • отсутствие у врача материальной заинтересо-
ванности в профилактической работе;
15
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
• недостаточное взаимодействие между педагоги- ческим и медицинским персоналом;
• нежелание ребенка придерживаться ЗОЖ. Вторичная профилактика – комплекс мер по пре-
дотвращению обострений заболеваний и их осложне- ний. Ее можно подразделить на немедикаментозную, медикаментозную и их сочетание.
Вторичная профилактика также встречает ряд трудностей:
• нет разрешения на применение многих эффек- тивных лекарств до 18 лет, например гипотензивных, хотя они широко применяются за рубежом;
• отсутствие приверженности к длительному при- ему лекарственных препаратов;
• трудности в принятии решения о необходимо- сти постоянного медикаментозного лечения.
Проводимая в школе диспансеризация должна занять ведущее место как в первичной, так и вторич- ной профилактике, позволяя выявлять и заболевания на ранней стадии, и ФР их возникновения.
Необходимо отметить ряд сложностей при прове- дении диспансеризации:
• Недостаточная информированность врачей о способах выявления ФР и критериях их оценки.
• Неукомплектованность медицинских учрежде- ний, недостаточное количество аппаратов по измере- нию АД и детских манжет:
• Неумение медицинского персонала правильно измерять АД.
• Диспансеризация в основном направлена на выявление заболеваний, а не ФР.
• Врачи не имеют четких инструкций, что делать
свыявленными ФР, например курением. Действенной организационной формой, позво-
ляющей влиять на формирование здоровья детей являются Центры здоровья для детей. Основанием для их организации явился приказ Минздравсоцраз- вития России от 19.08.2009 г. № 597 н «Об организа- ции деятельности Центров здоровья по формирова- нию ЗОЖ у граждан российской Федерации, вклю- чая сокращение потребления алкоголя и табака»
вредакции от 08.06.2010 № 430 н. Основным разде- лом приказа, определяющим деятельность центров, является приложение 6 «Требования к организации деятельности Центров здоровья для детей по фор- мированию ЗОЖ, включая сокращение потребления алкоголя и табака».
3.2.Рекомендации по физической активности для детей и подростков
Детям и подросткам в возрасте
Рекомендованная ежедневная продолжитель- ность физических нагрузок (60 минут и более) может быть накоплена на протяжении всего дня более короткими периодами ФА (например, 2 раза в день по 30 минут). Минимально эффективной продолжи- тельностью являются 10‑минутные периоды ФА – от умеренной до высокой интенсивности. Малопод- вижные занятия не должны продолжаться непре- рывно более 2 часов.
Необходимо всячески побуждать детей и подрост- ков к разнообразной ФА, соответствующей их возра- сту и доставляющей им удовольствие (табл. 11).
Дети и подростки с ограниченными возможно- стями (инвалидностью) также должны следовать этим рекомендациям. Однако им необходимо про- консультироваться с соответствующим специалистом для того, чтобы определить виды и объемы ФА, кото- рые подходят им с учетом их инвалидности.
Для детей и подростков, ведущих пассивный образ жизни, рекомендуется постепенное повышение ФА для достижения, в конечном итоге, указанной выше цели (приложение 12):
и«брожение» по Интернету, начиная уменьшение с 30 минут.
3.3. Профилактика курения
Основную роль в профилактике курения должен играть
При каждом визите к врачу ребенка (с 9 лет) надо спрашивать, курит ли он. Если нет, то поддерживать его в этом, если да, то настаивать на прекращении курения. Врач обязан зафиксировать в амбулаторной карте факт курения родителей ребенка и других его близких родственников.
16
Рекомендации по профилактике
|
| Таблица 11 |
| 2+ class="tr2 td66"> Примеры различных видов ФА для детей и подростков* | |
Вид ФА | Дети | Подростки |
Аэробная ФА | Активный отдых, такой как пеший туризм, | Активный отдых, такой как гребля на каное, пеший туризм, скейтбординг, |
умеренной | скейтбординг, катание на роликовых коньках. | катание на роликовых коньках. |
интенсивности | Езда на велосипеде. | Быстрая ходьба. |
| Быстрая ходьба. | Езда на велосипеде. |
|
| Работа по дому или работа во дворе. |
|
| Игры с ловлей и бросками, такие как бейсбол, баскетбол. |
Активные игры, включающие бег, преследование, | Активные игры, включающие бег, преследование, такие как | |
аэробная ФА | такие как игра в пятнашки (догонялки). | (американский футбол). |
| Езда на велосипеде, велотренажере. | Езда на велосипеде. |
| Прыжки через скакалку. | Прыжки через скакалку. |
| Боевые искусства, такие как каратэ. | Боевые искусства, такие как каратэ. |
| Бег. | Бег. |
| Спортивные игры, такие как футбол, хоккей на льду | Спортивные игры, такие как футбол, хоккей на льду или траве, баскетбол, |
| или траве, баскетбол, плавание, теннис. | плавание, теннис. |
| Катание на лыжах. | Энергичные танцы. |
|
| Катание на лыжах. |
ФА, укрепляющая | Игры, такие как перетягивание каната. | Игры, такие как перетягивание каната. |
мышцы | Отжимание в упоре лежа (отжимание от пола). | Отжимания и подтягивания. |
| Упражнения на сопротивление, с использованием | Упражнения на сопротивление, с использованием экспандеров, |
| веса собственного тела или экспандеров. | тренажеров, ручных гантелей. |
| Лазание по канату или шесту. | Упражнения на гимнастической стенке. |
| Приседания. | Приседания. |
| Махи на перекладине. |
|
ФА, укрепляющая | Игры, такие как классики. | Подскоки, прыжки. |
костную систему | Подскоки, прыжки. | Прыжки через скакалку. |
| Прыжки через скакалку. | Бег. |
| Бег. | Занятия спортом, таким как гимнастика, баскетбол, волейбол, теннис. |
| Занятия спортом, таким как гимнастика, баскетбол, |
|
| волейбол, теннис. |
|
Некоторые виды ФА, такие как езда на велосипеде, могут быть умеренными или интенсивными, в зависимости от прилагаемых усилий.
Примечание: * – US Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans. US Department of Health and Human Services. 2008 Url: www.health.gov/paguidelines.
Если ребенок живет с курящими родственни- ками, им необходимо сообщить о том, что их пример резко увеличивает вероятность того, что ребенок закурит тоже, а пассивное курение отрицательно сказывается на его здоровье. У таких детей плохой аппетит, часты бронхолегочные заболевания, забо- левания среднего уха.
Что делать, если в ходе беседы с ребенком и его родителями врач узнает, что ребенок закурил? Прежде всего, следует дать родителям краткую инструкцию о том, как себя вести. Им важно знать следующее:
• наказания не устраняют причин раннего куре- ния, они только наносят ущерб доверию ребенка к родителям;
• не следует запугивать ребенка – информация
овреде курения должна быть достоверной и актуаль-
ной; • взрослые не уронят своего авторитета, если
откровенно признаются ребенку в своей слабости: сами они курят потому, что не в силах избавиться от этой пагубной привычки; такое признание способ-
ствует формированию у ребенка правильного отно- шения к курению и повышает доверие к близким;
• курение в подростковом возрасте нередко сви- детельствует о неблагополучии в семье; в частности, это может означать, что ребенок не удовлетворен своей ролью и что ему нужно помочь почувствовать себя более взрослым;
• следует обратить внимание на отношения под- ростка со сверстниками, постараться оберегать его от влияния курящих друзей и учитывать особенности подросткового курения;
• целесообразно заполнить анкету Фагерстрома, чтобы оценить степень табачной зависимости (при- ложение 13).
Врачу необходимо информировать ребенка о нега- тивных последствиях курения в его возрасте, под- черкнуть преимущества отказа от курения (уменьше- ние частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, лучший внешний вид, что особенно важно для девочек). Целесообразно разве-
17
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
ять неправильные представления ребенка, например,
отом, что курение способствует похуданию, о без- вредности легких сигарет и т. д.
Если ребенок не хочет бросать курить, то нужно помочь ему пересмотреть это решение, сообщить
отех негативных последствиях, которые курение имеет в его возрасте (желтые пальцы, неприятный запах изо рта). Должны быть подчеркнуты преи- мущества отказа от курения, в частности, умень- шение частоты простудных заболеваний, увеличе- ние успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи. Необходимо объяс- нить, что большинство взрослых курильщиков сожалеет об этой своей привычке, но во взрослом состоянии бросить курить очень трудно
Если ребенок хочет бросить курить, желательно, чтобы он сделал это не откладывая – в ближайшие две недели. Родители и сверстники должны знать
отаком намерении и оказать ему поддержку.
Рекомендации подростку:
• Если ты решил бросить курить, то сформулируй
для себя, почему ты куришь и почему хочешь бросить курить.
• Лучше бросить сразу, поскольку если бросать постепенно, то очень часто через некоторое время начинаешь курить как прежде.
• Чтобы не набрать вес при прекращении куре- ния, увеличь ФА и ограничь себя в потреблении слад- кого, жирного и соленого.
• Посчитай, сколько ты сэкономишь денег, если бросишь курить, реши, как ты их израсходуешь.
• Помни, что если ты решил не курить, то это проявление твоей силы воли, твоего характера.
Врач должен рекомендовать решившему бросить курить:
• избегать ситуаций, провоцирующих курение;
• в начале раз в две недели, а затем по мере необ- ходимости посещать врача для поддержания статуса некурения;
• во избежание прибавки в весе повысить ФА
иограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;
• получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намерении бросить курить.
Врач должен контролировать успешность пре- кращения подростком курения. Первые попытки такого рода нередко безуспешны. Врачу необхо-
димо вместе с ребенком проанализировать при- чины неудачи и поощрить новые попытки отказа от курения.
3.4. Рационализация питания
Диетические предпочтения детей связаны с семей- ными традициями питания. Если принятие пищи определенного вида оставляет положительное впе- чатление, формируются длительные предпочтения. Формирование детских предпочтений здоровой пищи может требовать изменений в поведении роди- телей, в выборе и приготовлении пищи.
Давление на ребенка, направленное на то, чтобы поощрить его потреблять специфические блюда,
вчастности нежирные, может привести к негатив- ному отношению к этим блюдам. Когда рекоменду- ется нежирная диета и родители поощряют детей
вупотреблении больших количеств фруктов и ово- щей и заставляют их есть, у ребенка возникает проти- воположная реакция.
Ограничение еды, используемой как поощрение, приводит к предпочтению ребенком соответствую- щих блюд. Также обнаружено, что когда мать ограни- чивает потребление
Поскольку дети охотно едят блюда, которые им нравятся, и избегают тех, которые не нравятся, дие- тические предпочтения особенно важны для опреде- ления действительных диетических привычек.
Изучение годовалых детей показывает, что повто- ряющаяся возможность пробовать новую пищу ведет к увеличению предпочтения и потребления этой пищи. Часто требуется
Когда меню ребенка предполагает ограничения
впотреблении
Альтернативный путь контролировать диетиче- скую практику ребенка требует разделения ответст- венности. Родитель ответствен за снабжение ребенка здоровым ассортиментом еды и положительную, вдохновляющую атмосферу приема пищи. Ребенок несет ответственность за решение о том, когда и как много есть.
Знание того, что ребенок ест, может быть руковод- ством для определения того, как изменить диетиче- ское поведение.
18
Рекомендации по профилактике
Поскольку подростки стремятся к обретению соб- ственной идентичности, отличной от идентичности своей семьи и других взрослых, они часто сопротив- ляются указаниям и относятся с неприязнью к обла- дающим авторитетом взрослым, обращаясь к сверст- никам за одобрением и поддержкой. Поскольку мотивирующее интервьюирование имеет своим ядром пациентоцентрированный помогающий стиль, оно дает возможность усилить ощущение подростком контроля над собственной жизнью, тем самым сни- жая обычное сопротивление взрослым.
1. Питание детей должно быть максимально раз- нообразным и включать все основные группы пище- вых продуктов:
Только разнообразное питание может обеспечить детей всеми необходимыми им заменимыми и неза- менимыми пищевыми веществами, поскольку их источниками служат различные продукты. В частно- сти, мясо обеспечивает ребенка белком, легко усвоя- емым железом, витамином В12, молоко и молочные продукты основные поставщики в организм кальция, витамина В2, молочного белка с высокой биологиче- ской ценностью, хлеб и хлебобулочные продукты основные источники углеводов (крахмала), энергии, растительного белка, витаминов В1 и В2, селена, плоды и овощи важнейшие источники витамина С, флавоноидов, пищевых волокон, органических кис- лот.
2. Энергетическая ценность рациона питания должна соответствовать фактическим энерготратам ребенка, критерием чего может служить динамика физического развития. Увеличение избыточной массы тела является указанием на повышенную кало- рийность рациона и является одним из ФР развития ожирения, МС и сопутствующих ССЗ. Важным спо- собом оптимизации энергетической ценности раци- она является обеспечение необходимой массы и объ- ема блюд в соответствии возрастными нормами.
3. Одним из важнейших направлений алиментар- ной профилактики ССЗ является оптимизация липидного компонента рациона, заключающаяся
вограничении общего количества жира и оптимиза- ция жирнокислотного состава рациона питания: сни- жение квоты насыщенных жиров и повышение доли полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) при обеспечении правильных соотношений омега‑3 и омега‑6 жирных кислот. Ограничение общего коли-
чества жира в рационе может быть достигнуто путем включения в питание детей продуктов с умеренным содержанием жира; следует использовать молоко
икисломолочные напитки (кефир, ряженка, йогурты
идр.) с жирностью не выше
ной части, но не «окорочка»), кролика.
4. Пищевые жиры должны включать не менее
30% растительных масел в качестве которых целесо образно использовать подсолнечное и кукурузное масла, как источники омега‑6 ПНЖК и соевое масло, как источник омега‑3 ПНЖК. Важным источником омега‑3 ПНЖК является рыба (сельдь, горбуша, форель, лосось), которая должна постоянно присут-
ствовать в рационе питания.
5. Необходимым требованием к профилактиче- ским рационам питания является ограничение в них поваренной соли, физиологическая потребность в которой составляет не более 5 г. С этой целью сле- дует готовить блюда без добавления соли, не исполь- зовать подсаливание пищи за столом, ограничивать использование в питании продуктов и блюд промыш- ленного производства с высоким содержанием соли (консервы мясные и рыбные, сыры, колбасы, мясные
ирыбные деликатесы).
6. Рационы должны включать сбалансированное количество двух основных классов углеводов: поли- сахаридов и сахаров, а также достаточное количе- ство неперевариваемых полисахаридов (пищевых волокон). Это может быть достигнуто за счет вклю- чения в рацион достаточного количества хлеба
ихлебобулочных изделий, круп, макарон и ограни- чения сахара и сладких блюд. Содержание сахаров в рационе не должно быть выше
рукты.
7. Необходимо шире использовать в рационе раз- нообразные плоды и овощи, источники ряда важных нутриентов, в том числе, антиоксидантов (флавоно- иды, витамин С, в‑каротин), способствующих пере- вариванию и всасыванию других пищевых продуктов
иблюд, нормализующих перистальтику кишечника, снижающих уровень холестерина, способствующих
нормализации желчеотделения.
8. Блюда следует готовить в отварном и тушеном виде, избегая обжаривания.
3.5.Профилактика и лечение ожирения
Профилактика ожирения среди детей и подрост-
ков должна проводиться на нескольких уровнях.
Государственный уровень:
19
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Образовательные учреждения:
Семейный уровень:
всутки (дошкольники), 2 часов в сутки (школьники).
вознаграждения, наказания и т. п.
Сучетом постоянно возрастающего количества детей с ожирением в общей детской популяции целе- сообразным является создание при детских поликли- никах специализированных центров по профилак- тике и лечению ожирения.
Задачи центра:
1. Проведение профилактических мероприятий
вшколах и детских садах: правильное питание, ФА, работа с семьями; устранение психологических пред- посылок к набору лишнего веса, их выявление и кор- рекция (анкетирование детей, оценка пищевого
поведения).
2. Раннее выявление детей с ИМТ и риском ожи-
рения в дошкольных и школьных учреждениях.
3. Создание специальных групп для занятий ФК, обеспечение их квалифицированными инструкто- рами, оборудованием. Мотивация детей для занятий
втаких группах (современные виды физической
нагрузки, танцы, игры).
4. Диетологическая помощь: оценка фактиче- ского питания, составление индивидуальных рацио- нов питания при наличии ИМТ, сопровождение
пациента в процессе снижения МТ.
5. Работа с семьями (оценка отношения родите- лей к питанию, образовательные программы, недопу- стимость использования пищи в «непищевых» целях (поощрение, наказание, развлечение и др.), оценка знаний или поведения и т. п.).
Важным разделом профилактической работы дан- ных центров может стать организация образовательно- оздоровительных лагерей для детей и подростков с ИМТ или риском ожирения с целью активного уча- стия ребенка в формировании ЗОЖ. Образовательная часть программы пребывания детей в подобных лаге- рях может включать ролевые игры, конкурсы, работу с психологом и диетологом (в группах и индивиду- ально). Необходимо использовать методы подачи материала, способствующие наиболее полному усвое- нию знаний. Оздоровительные аспекты программы заключаются в разнообразной и интенсивной двига- тельной активности на фоне рационального питания, отвечающего возрастным потребностям ребенка. Школы профилактики ожирения могут проводиться на базе стационаров, поликлиник, центров здоровья. Целью проведения занятий является создание у паци- ентов медицинской и психологической мотивации на лечение, формирование навыков правильного питания и основ ЗОЖ. Для проведения занятий,
взависимости от состава группы, привлекаются пси- холог,
вданной возрастной когорте. Первый курс состоит из 6 занятий.
Занятия должны проводиться живым языком, с привлечением наглядных пособий, желательно
вформе диалога для поддержания активного внима- ния аудитории. Каждое занятие должно начинаться с повторения пройденного материала и включать тео- ретическую и практическую (расчет ИМТ, суточной калорийности рациона фактической и долженствую- щей, необходимой ФА) части. В ходе занятий паци- енты обучаются ведению дневника самоконтроля, который включает следующие графы для ежеднев- ного заполнения: вес, уровень АД, количество, состав и калорийность съеденной пищи, время и причину ее приема, комментарий врача.
По окончании основного курса группа собирается 1 раз в месяц для оценки достигнутых результатов и поддержания комплайентности к терапии.
20
Рекомендации по профилактике
Для создания семейных установок на правильное пищевое поведение возможно проведение подобных занятий с родителями пациентов, что особенно акту- ально для более младших детей.
Дети, страдающие ожирением, нуждаются в регу- лярном медицинском наблюдении. Целью наблюде- ния являются как создание и поддержание мотива- ции к снижению МТ, так и профилактика и своевре- менная диагностика осложнений ожирения. Необходимо информировать пациента и членов его семьи о высоком риске развития заболеваний, спо- собных резко снизить качество жизни ребенка.
Вприложении 14 даются предложения по проведе- нию школы для детей с ИМТ и их родителей.
Вцелом лечение ожирения у детей и подростков
следует проводить с учетом нескольких принципов:
иего невозможно вылечить быстро. Родители и паци- ент должны понимать, что ИМТ накапливалась в течение длительного времени, и для ее нормализа-
ции также необходимо время.
Рациональная психотерапия считается одной из важных составляющих комплексного лечения ожирения. Необходимо выявлять и корректировать проблемы общения в семье, общение должно быть направлено на повышение самооценки ребенка. Родители должны показывать пример здорового поведения. Следует избегать слишком строгих диет, необходимо установить четкие границы приемлемого пищевого поведения, недопустимо использовать пищу в качестве поощрения или наказания (прило- жение 15 и 16).
Одна из основных трудностей в лечении избыточ- ной МТ и ожирения состоит в поддержании достиг- нутого эффекта по снижению МТ. Среди детей, успешно снизивших МТ на 5% и более, менее поло- вины сохраняют данный результат или продолжают снижать избыточную массу. Большинство детей через несколько месяцев повторно набирают массу, зача- стую выше исходных показателей. Для стабилизации результата важно длительное
Для удержания сниженной МТ необходимы постоянные регулярные физические упражнения высокой интенсивности, продолжающееся употре- бление пищи с пониженной калорийностью, сни- женное потребление жиров, снижение потребления пищи из закусочных «быстрого питания». Оптималь-
ными являются регулярные консультации с врачом – как минимум 1 раз в месяц в первые три месяца, составление индивидуальной мультикомпонентной программы (плана) на несколько месяцев, включаю- щей рекомендации по диете, физическим нагрузкам
иизменениям поведения и проведение консультаций для членов семьи, с ежемесячными визитами к врачу.
При длительном поддержании достигнутого уменьшения МТ у детей и подростков с избыточной МТ и не сильно выраженным ожирением без сопут- ствующих заболеваний, избыточная МТ будет сни- жаться по мере роста, а изменение образа жизни позволит снизить количество жировой ткани, повы- сить тощую массу, улучшить функциональное состоя- ние
Формы поддержки данной группы детей:
1. Регулярные консультации психолога – 1 раз в
2. Консультации диетолога с оценкой фактиче- ского питания и обсуждением возможных ошибок в питании – 1 раз в 3 мес;
3. Активное наблюдение педиатра (в том числе
вформе телефонных консультаций) и школьного
врача – ежемесячно; 4. Обеспечение занятий в
вительных комплексах (возможна выдача льготных
абонементов); 5. Семейные консультации.
3.6.Лечение нарушений липидного обмена
Удетей и подростков использование гиполипиде- мических лекарственных препаратов, как правило, возможно, только в случае наследственного харак- тера гиперлипидемии (ГЛП). Точный возраст начала гиполипидемической терапии определяет лечащий врач, взвешивая весь комплекс генетических, клини- ческих, биохимических и инструментальных данных. В случае СГХС инициировать гиполипидемическую терапию возможно у мальчиков с 10 лет, а у девочек только после начала менструаций и установления их регулярности (как правило, через 1 год). Начало при- ема гиполипидемических препаратов в возрасте 8 лет или меньше предусмотрено только в случаи тяжелей- шей ГЛП, например, при гомозиготном характере СГХС. Детям с гомозиготной формой СГХС особое внимание требуется уже с первых лет жизни, поскольку при отсутствии лечения данное заболева- ние обычно ведет к смерти пациента в юношеском или молодом возрасте от ишемии миокарда или сте- ноза устья аорты. С раннего возраста такие пациенты
21
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Таблица 12
Липидснижающие препараты у детей и подростков
Класс/препараты | Начальная | 2+ class="tr0 td14"> Максимальная | |
| доза/день | 2+ class="tr3 td14"> доза/день | |
Статины |
|
|
|
Аторвастатин | 10 мг | 80 | мг |
Ловастатин | 20 мг | 80 | мг |
Симвастатин | 20 мг | 40 | мг |
Розувастатин | 5 мг | 40 | мг |
Ингибитор абсорбции ХС |
|
|
|
Эзетимиб | 10 мг | 10 | мг |
Фибраты |
|
|
|
Фенофибрат | 48 мг | 2+ class="tr1 td14"> 145 мг | |
2+ class="tr1 td17"> Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) |
|
| |
Колестипол | 20 | г | |
Колесевелам | 1,25 г | 2+ class="tr9 td14"> 4,375 г |
Примечание: Рекомендации FDA: статины и смолы. Правастатин – можно применять с 8 лет, другие статины с 10 лет.
требуют назначения статинов и регулярного ЛНП- афереза в специализированном центре.
Вцелом, медикаментозная терапия в возрасте старше 10 лет может рассматриваться в тех случаях, когда на фоне гиполипидемической диеты и измене- ния образа жизни через 12 месяцев уровень ХС ЛНП
вкрови остается повышенным и имеются строгие
показания:
у взрослых);
незе преждевременного развития ИБС;
Таким образом, для большинства детей и под- ростков с ГЛП и ДЛП необходим контроль липидов крови на фоне строгих рекомендаций по модифика- ции образа жизни и применение гиполипидемиче- ской терапии можно рассматривать только по завер- шении пубертатного периода и при наличии очень строгих показаний. Фармакотерапия у детей и под- ростков не должна быть использована как рутинная терапия.
По принципу действия гиполипидемические пре- параты разделяются на следующие основные группы: ингибиторы
Клинические исследования с липидснижающей терапией подтверждают аналогичные клинические эффекты и их безопасность, наблюдаемые у взрослых.
Статины считаются препаратами первого выбора для детей и подростков, которым требуется начинать лечение гиполипидемическими препаратами. Много- численные исследования, проведенные в разных стра- нах на больших популяциях больных с ГЛП и/или атеросклерозом, показали высокую клиническую эффективность статинов, ингибирующих активность основного фермента синтеза ХС, в снижении уровней общего ХС и ХС ЛНП, а главное в уменьшении риска смерти от ИБС, ее осложнений и продлении жизни.
Впоследние годы появились многочисленные рандомизированные клинические исследования, позитивно оценивающие возможность применения статинов у детей и подростков, в первую очередь,
сСГХС. При этом сообщалось о хорошей переноси- мости средних и высоких доз статинов.
Алгоритм назначения статинов у детей и подрост-
ков предполагает учитывать:
склеротические изменения сосудов),
идевочки после менархе, идеально – не менее II ста- дии при оценке полового развития по шкале Тан-
нера),
Начинать терапию статинами у детей и подрост- ков следует с низкой дозы, обычно в вечернее время
ипосле определения исходных уровней (не менее чем в двух определениях) аспартатаминотрансфе- разы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и кре- атининфосфокиназы (КФК). Титрование доз стати- нов проводится через
иподростков должны быть индивидуализированы.
Внастоящее время не существует четкого пред- ставления о целевых уровнях липидов и липопротеи- дов крови у детей с СГХС. Основная цель – снижение ХС ЛНП не менее, чем на 50% от исходного и поддер- жание этого уровня в течение длительного времени. Начальная цель снижения ХС ЛНП – минимальное <3,35 ммоль/л; идеальное – <2,85 ммоль/л, прежде всего при семейной истории ССЗ в сочетании с дру- гими ФР (ожирением, СД, МС).
При назначении статинов детям и подросткам важнотщательноконтролироватьпобочныеэффекты.
22
Рекомендации по профилактике
Критерии безопасности терапии статинами
удетей с СГХС включают в себя уровень активности АСТ, АЛТ ≤3 верхних пределов нормы (ВПН); уро- вень КФК ≤5 верхних пределов нормы (ВПН).
Если оптимальные значения ХС ЛНП достигнуты при отсутствии лабораторных изменений, то терапию следует продолжать, повторить анализ через 8 недель, затем через 3 месяца. Если имеются нарушения в лабораторных показателях, то лечение следует пре- кратить и через 2 недели повторить лабораторные анализы. При возвращении биохимических параме-
тров к норме, терапию статинами возобновить
вменьшей дозе под четким мониторированием лабо- раторных показателей.
Секвестранты желчных кислот (смолы) нарушают всасывание желчных кислот в кишечнике, что ведет к активации их синтеза в печени и последующему сни- жению уровня общего ХС и ХС ЛНП. Смолы не ока- зывают системного воздействия. Исходно назнача- ются в начальной дозе, которая может быть увеличена при их хорошей переносимости. Однако плохая пере- носимость этих препаратов ограничивает использова- ние этой лекарственной группы у детей и подростков. Секвестранты желчных кислот обычно используются
вкачестве дополнительной терапии к статинам. Фибраты были исследованы у детей и подростков
только в нескольких клинических исследованиях. Эти исследования показали возможность примене- ния фибратов у детей только при выраженной гипер- триглицеридемии и высоком риске панкреатита.
Разнообразные терапевтические эффекты отме- чены при использовании препаратов никотиновой кислоты (ниацин), однако препараты никотиновой кислоты плохо переносятся детьми, что резко огра- ничивает их использование.
Кновому направлению липидснижающей тера- пии относится применение эзетимиба – препарата, нарушающего кишечную абсорбцию ХС. Обсуждается его использование в комплексе со статинами при высоком уровне ХС ЛНП у детей с СГХС, особенно при невозможности достигать оптимальный уровень ЛНП. Клинических исследований с эзитимибом
удетей не проводилось.
При гомозиготной форме СГХС гиполипидеми- ческая терапия мало эффективна и предпочтение отдается экстракорпоральным методам лечения. Афе-
Внастоящее время разрабатываются новые под- ходы к коррекции СГХС: новое поколение препара- тов – ингибиторы
апо В. В редких случаях больным с гомозиготной формой СГХС проводится операция по пересадке печени, чтобы обеспечить функционирование пече- ночных рецепторов к ЛНП.
Все из применяемых для лечения ГЛП и ДЛП лекарственных препаратов средств должны назна- чаться детям только при наличии строгих показаний. Приоритетным направлением в коррекции наруше- ний липидного обмена (за исключением семейных форм) у детей и подростков должно стать активное формирование ЗОЖ с использованием немедикамен- тозных подходов.
3.7.Лечение нарушений углеводного обмена
Лечение детей и подростков с нарушениями угле-
водного обмена и МС, прежде всего, должно включать рационализацию питания и оптимизацию физических нагрузок, так как показано, что физические нагрузки способствуют снижению МТ, улучшению толерантно- сти к глюкозе и снижению уровня инсулина в крови пациентов с гиперинсулинемией. Медикаментозная терапия антигипергликемическими препаратами (тиа- золидиндионами, ингибиторами
Лечение ребенка или подростка с СД 2 типа отно- сится к компетенции детских эндокринологов.
3.8. Лечение артериальной гипертензии
Целью лечения АГ является достижение устойчи- вой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности.
Задачи лечения АГ:
• достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 90‑го процентиля для данного возраста, пола и роста;
• улучшение качества жизни пациента;
• профилактика поражения органов‑мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
• профилактика гипертонических кризов.
Общие принципы ведения детей и подростков с АГ • При выявлении у ребенка или подростка высо-
кого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.
• При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение
• При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медика-
ментозное | лечение | назначается одновременно |
3+ class="tr0 td32"> с немедикаментозной терапией. | ||
• Перед | началом | медикаментозного лечения |
желательно проведение СМАД. Если при СМАД выявлено, что ИВ АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведе-
23
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
нию медикаментозного лечения. Если ИВ АГ не пре- вышает 50%, целесообразно продолжить немедика- ментозную терапию.
• Выбор препарата осуществляется с учётом инди- видуальных особенностей пациента, возраста, сопут- ствующих состояний (ожирение, СД, состояние веге- тативной нервной системы, ГЛЖ, функциональное состояние почек и др.).
• Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.
• При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства про- водится замена на препарат другого класса.
• Желательно использование препаратов длитель- ного действия, обеспечивающих контроль АД в тече- ние 24 часов при однократном приеме.
• При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
• Оценка эффективности гипотензивного лече- ния проводится через
• Оптимальная продолжительность медикамен- тозной терапии определяется индивидуально
вкаждом конкретном случае. Минимальная продол- жительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее –
• При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно посте- пенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
• Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.
Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависи- мости от необходимости лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение включает в себя сле- дующие компоненты: снижение избыточной МТ,
оптимизация физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.
Медикаментозная терапия первичной и вторич- ной АГ
Использование антигипертензивных препаратов
удетей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фар- макокинетики у детей, а также отсутствием реко- мендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и под- ростковом возрасте. Существенно затрудняет при- менение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
Тем не менее, в настоящее время для лечения АГ
удетей и подростков рекомендуется большое число антигипертензивных препаратов 5 основных групп
с уточненными дозами (приложение 17):
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающий фер-
мента; 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина;
3.
4. Блокаторы кальциевых каналов (дигидропири-
диновые); 5. Тиазидные диуретики.
Возможность применения этих препаратов под- тверждена в рандомизированных плацебоконтроли- руемых клинических исследованиях или в серии исследований, некоторые препараты применяются на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать препаратам длитель- ного действия (с 24‑часовым контролем АД).
Применение других антигипертензивных препа- ратов для лечения первичной АГ (недигидропириди-
новые блокаторы кальциевых каналов, петлевые диу- ретики, калийсберегающие диуретики,
Перед началом медикаментозного лечения необ- ходимо получить информированное согласие на при- менение медикаментозных препаратов родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет.
24
Рекомендации по профилактике
Приложение 1
Уровни систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте
от 1 до 17 лет в зависимости от процентильного распределения роста
Возраст | Процентиль | 4+ class="tr8 td71"> Систолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
| 4+ class="tr8 td41"> Диастолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
| ||||||
(годы) | АД |
|
| 3+ class="tr2 td44"> ← процентиль роста → |
|
|
|
| 3+ class="tr2 td44"> ← процентиль роста → |
|
| ||||
| ↓ | .2+ class="tr7 td76"> 5‑й | .2+ class="tr7 td72"> 10‑й | .2+ class="tr7 td74"> 25‑й | .2+ class="tr7 td74"> 50‑й | .2+ class="tr7 td72"> 75‑й | .2+ class="tr7 td73"> 90‑й | .2+ class="tr7 td74"> 95‑й | .2+ class="tr7 td73"> 5‑й | .2+ class="tr7 td17"> 10‑й | .2+ class="tr7 td77"> 25‑й | .2+ class="tr7 td74"> 50‑й | .2+ class="tr7 td17"> 75‑й | .2+ class="tr7 td73"> 90‑й | .2+ class="tr7 td75"> 95‑й |
|
| ||||||||||||||
1 | 50th | 80 | 81 | 83 | 85 | 87 | 88 | 89 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 39 |
| 90th | 94 | 95 | 97 | 99 | 100 | 102 | 103 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 53 | 54 |
| 95th | 98 | 99 | 101 | 103 | 104 | 106 | 106 | 54 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 58 |
| 99th | 105 | 106 | 108 | 110 | 112 | 113 | 114 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 66 |
2 | 50th | 84 | 85 | 87 | 88 | 90 | 92 | 92 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 44 |
| 90th | 97 | 99 | 100 | 102 | 104 | 105 | 106 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 58 | 59 |
| 95th | 101 | 102 | 104 | 106 | 108 | 109 | 110 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
| 99th | 109 | 110 | 111 | 113 | 115 | 117 | 117 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 71 |
3 | 50th | 86 | 87 | 89 | 91 | 93 | 94 | 95 | 44 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 48 |
| 90th | 100 | 101 | 103 | 105 | 107 | 108 | 109 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
| 95th | 104 | 105 | 107 | 109 | 110 | 112 | 113 | 63 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 67 |
| 99th | 111 | 112 | 114 | 116 | 118 | 119 | 120 | 71 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 75 |
4 | 50th | 88 | 89 | 91 | 93 | 95 | 96 | 97 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 51 | 52 |
| 90th | 102 | 103 | 105 | 107 | 109 | 110 | 111 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 66 | 67 |
| 95th | 106 | 107 | 109 | 111 | 112 | 114 | 115 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 71 |
| 99th | 113 | 114 | 116 | 118 | 120 | 121 | 122 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 | 79 |
5 | 50th | 90 | 91 | 93 | 95 | 96 | 98 | 98 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 55 |
| 90th | 104 | 105 | 106 | 108 | 110 | 111 | 112 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 69 | 70 |
| 95th | 108 | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 116 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 74 |
| 99th | 115 | 116 | 118 | 120 | 121 | 123 | 123 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 | 82 |
6 | 50th | 91 | 92 | 94 | 96 | 98 | 99 | 100 | 53 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 57 |
| 90th | 105 | 106 | 108 | 110 | 111 | 113 | 113 | 68 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 72 |
| 95th | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 117 | 117 | 72 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 |
| 99th | 116 | 117 | 119 | 121 | 123 | 124 | 125 | 80 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 84 |
7 | 50th | 92 | 94 | 95 | 97 | 99 | 100 | 101 | 55 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 59 |
| 90th | 106 | 107 | 109 | 111 | 113 | 114 | 115 | 70 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 74 |
| 95th | 110 | 111 | 113 | 115 | 117 | 118 | 119 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
| 99th | 117 | 118 | 120 | 122 | 124 | 125 | 126 | 82 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 86 |
8 | 50th | 94 | 95 | 97 | 99 | 100 | 102 | 102 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 60 | 61 |
| 90th | 107 | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 116 | 71 | 72 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 |
| 95th | 111 | 112 | 114 | 116 | 118 | 119 | 120 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 | 80 |
| 99th | 119 | 120 | 122 | 123 | 125 | 127 | 127 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 87 | 88 |
9 | 50th | 95 | 96 | 98 | 100 | 102 | 103 | 104 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 61 | 62 |
| 90th | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 117 | 118 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 | 77 |
| 95th | 113 | 114 | 116 | 118 | 119 | 121 | 121 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 |
| 99th | 120 | 121 | 123 | 125 | 127 | 128 | 129 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 88 | 89 |
10 | 50th | 97 | 98 | 100 | 102 | 103 | 105 | 106 | 58 | 59 | 60 | 61 | 61 | 62 | 63 |
| 90th | 111 | 112 | 114 | 115 | 117 | 119 | 119 | 73 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 |
| 95th | 115 | 116 | 117 | 119 | 121 | 122 | 123 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 | 82 |
| 99th | 122 | 123 | 125 | 127 | 128 | 130 | 130 | 85 | 86 | 86 | 88 | 88 | 89 | 90 |
11 | 50th | 99 | 100 | 102 | 104 | 105 | 107 | 107 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
| 90th | 113 | 114 | 115 | 117 | 119 | 120 | 121 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
| 95th | 117 | 118 | 119 | 121 | 123 | 124 | 125 | 78 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 |
| 99th | 124 | 125 | 127 | 129 | 130 | 132 | 132 | 86 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 90 |
12 | 50th | 101 | 102 | 104 | 106 | 108 | 109 | 110 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 | 64 |
| 90th | 115 | 116 | 118 | 120 | 121 | 123 | 123 | 74 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 |
| 95th | 119 | 120 | 122 | 123 | 125 | 127 | 127 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 | 83 |
| 99th | 126 | 127 | 129 | 131 | 133 | 134 | 135 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 90 | 91 |
13 | 50th | 104 | 105 | 106 | 108 | 110 | 111 | 112 | 60 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 64 |
25
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
| 90th | 117 | 118 | 120 | 122 | 124 | 125 | 126 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 |
| 95th | 121 | 122 | 124 | 126 | 128 | 129 | 130 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 83 |
| 99th | 128 | 130 | 131 | 133 | 135 | 136 | 137 | 87 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 91 |
14 | 50th | 106 | 107 | 109 | 111 | 113 | 114 | 115 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 65 |
| 90th | 120 | 121 | 123 | 125 | 126 | 128 | 128 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 | 80 |
| 95th | 124 | 125 | 127 | 128 | 130 | 132 | 132 | 80 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 84 |
| 99th | 131 | 132 | 134 | 136 | 138 | 139 | 140 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 92 |
15 | 50th | 109 | 110 | 112 | 113 | 115 | 117 | 117 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 66 |
| 90th | 122 | 124 | 125 | 127 | 129 | 130 | 131 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 | 81 |
| 95th | 126 | 127 | 129 | 131 | 133 | 134 | 135 | 81 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 85 |
| 99th | 134 | 135 | 136 | 138 | 140 | 142 | 142 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 93 |
16 | 50th | 111 | 112 | 114 | 116 | 118 | 119 | 120 | 63 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 67 |
| 90th | 125 | 126 | 128 | 130 | 131 | 133 | 134 | 78 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 |
| 95th | 129 | 130 | 132 | 134 | 135 | 137 | 137 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 |
| 99th | 136 | 137 | 139 | 141 | 143 | 144 | 145 | 90 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 94 |
17 | 50th | 114 | 115 | 116 | 118 | 120 | 121 | 122 | 65 | 66 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
| 90th | 127 | 128 | 130 | 132 | 134 | 135 | 136 | 80 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 84 |
| 95th | 131 | 132 | 134 | 136 | 138 | 139 | 140 | 84 | 85 | 86 | 87 | 87 | 88 | 89 |
| 99th | 139 | 140 | 141 | 143 | 145 | 146 | 147 | 92 | 93 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 |
Источник: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents//Pediatrics, Aug 2004; 114:
Приложение 2
Уровни систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте
от 1 до 17 лет в зависимости от процентильного распределения роста
Возраст | Процентиль | 4+ class="tr0 td25"> Систолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
| 4+ class="tr0 td27"> Диастолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
| ||||||
(годы) | АД |
|
| .2+3+ class="tr4 td32"> ← процентиль роста | .2+ class="tr4 td21"> → |
|
|
| .2+3+ class="tr4 td35"> ← процентиль роста → |
|
| ||||
| .2+ class="tr10 td24"> ↓ |
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| 5 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 95 | 5‑й | 10‑й | 25‑й | 50‑й | 75‑й | 90‑й | 95‑й |
1 | 50th | 83 | 84 | 85 | 86 | 88 | 89 | 90 | 38 | 39 | 39 | 40 | 41 | 41 | 42 |
| 90th | 97 | 97 | 98 | 100 | 101 | 102 | 103 | 52 | 53 | 53 | 54 | 55 | 55 | 56 |
| 95th | 100 | 101 | 102 | 104 | 105 | 106 | 107 | 56 | 57 | 57 | 58 | 59 | 59 | 60 |
| 99th | 108 | 108 | 109 | 111 | 112 | 113 | 114 | 64 | 64 | 65 | 65 | 66 | 67 | 67 |
2 | 50th | 85 | 85 | 87 | 88 | 89 | 91 | 91 | 43 | 44 | 44 | 45 | 46 | 46 | 47 |
| 90th | 98 | 99 | 100 | 101 | 103 | 104 | 105 | 57 | 58 | 58 | 59 | 60 | 61 | 61 |
| 95th | 102 | 103 | 104 | 105 | 107 | 108 | 109 | 61 | 62 | 62 | 63 | 64 | 65 | 65 |
| 99th | 109 | 110 | 111 | 112 | 114 | 115 | 116 | 69 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 | 72 |
3 | 50th | 86 | 87 | 88 | 89 | 91 | 92 | 93 | 47 | 48 | 48 | 49 | 50 | 50 | 51 |
| 90th | 100 | 100 | 102 | 103 | 104 | 106 | 106 | 61 | 62 | 62 | 63 | 64 | 64 | 65 |
| 95th | 104 | 104 | 105 | 107 | 108 | 109 | 110 | 65 | 66 | 66 | 67 | 68 | 68 | 69 |
| 99th | 111 | 111 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 73 | 73 | 74 | 74 | 75 | 76 | 76 |
4 | 50th | 88 | 88 | 90 | 91 | 92 | 94 | 94 | 50 | 50 | 51 | 52 | 52 | 53 | 54 |
| 90th | 101 | 102 | 103 | 104 | 106 | 107 | 108 | 64 | 64 | 65 | 66 | 67 | 67 | 68 |
| 95th | 105 | 106 | 107 | 108 | 110 | 111 | 112 | 68 | 68 | 69 | 70 | 71 | 71 | 72 |
| 99th | 112 | 113 | 114 | 115 | 117 | 118 | 119 | 76 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 |
5 | 50th | 89 | 90 | 91 | 93 | 94 | 95 | 96 | 52 | 53 | 53 | 54 | 55 | 55 | 56 |
| 90th | 103 | 103 | 105 | 106 | 107 | 109 | 109 | 66 | 67 | 67 | 68 | 69 | 69 | 70 |
| 95th | 107 | 107 | 108 | 110 | 111 | 112 | 113 | 70 | 71 | 71 | 72 | 73 | 73 | 74 |
| 99th | 114 | 114 | 116 | 117 | 118 | 120 | 120 | 78 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 | 81 |
6 | 50th | 91 | 92 | 93 | 94 | 96 | 97 | 98 | 54 | 54 | 55 | 56 | 56 | 57 | 58 |
| 90th | 104 | 105 | 106 | 108 | 109 | 110 | 111 | 68 | 68 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 |
26
Рекомендации по профилактике
| 95th | 108 | 109 | 110 | 111 | 113 | 114 | 115 | 72 | 72 | 73 | 74 | 74 | 75 | 76 |
| 99th | 115 | 116 | 117 | 119 | 120 | 121 | 122 | 80 | 80 | 80 | 81 | 82 | 83 | 83 |
7 | 50th | 93 | 93 | 95 | 96 | 97 | 99 | 99 | 55 | 56 | 56 | 57 | 58 | 58 | 59 |
| 90th | 106 | 107 | 108 | 109 | 111 | 112 | 113 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 | 72 | 73 |
| 95th | 110 | 111 | 112 | 113 | 115 | 116 | 116 | 73 | 74 | 74 | 75 | 76 | 76 | 77 |
| 99th | 117 | 118 | 119 | 120 | 122 | 123 | 124 | 81 | 81 | 82 | 82 | 83 | 84 | 84 |
8 | 50th | 95 | 95 | 96 | 98 | 99 | 100 | 101 | 57 | 57 | 57 | 58 | 59 | 60 | 60 |
| 90th | 108 | 109 | 110 | 111 | 113 | 114 | 114 | 71 | 71 | 71 | 72 | 73 | 74 | 74 |
| 95th | 112 | 112 | 114 | 115 | 116 | 118 | 118 | 75 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
| 99th | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 125 | 125 | 82 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 |
9 | 50th | 96 | 97 | 98 | 100 | 101 | 102 | 103 | 58 | 58 | 58 | 59 | 60 | 61 | 61 |
| 90th | 110 | 110 | 112 | 113 | 114 | 116 | 116 | 72 | 72 | 72 | 73 | 74 | 75 | 75 |
| 95th | 114 | 114 | 115 | 117 | 118 | 119 | 120 | 76 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 |
| 99th | 121 | 121 | 123 | 124 | 125 | 127 | 127 | 83 | 83 | 84 | 84 | 85 | 86 | 87 |
10 | 50th | 98 | 99 | 100 | 102 | 103 | 104 | 105 | 59 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 62 |
| 90th | 112 | 112 | 114 | 115 | 116 | 118 | 118 | 73 | 73 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 |
| 95th | 116 | 116 | 117 | 119 | 120 | 121 | 122 | 77 | 77 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 |
| 99th | 123 | 123 | 125 | 126 | 127 | 129 | 129 | 84 | 84 | 85 | 86 | 86 | 87 | 88 |
11 | 50th | 100 | 101 | 102 | 103 | 105 | 106 | 107 | 60 | 60 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
| 90th | 114 | 114 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 74 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 77 |
| 95th | 118 | 118 | 119 | 121 | 122 | 123 | 124 | 78 | 78 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 |
| 99th | 125 | 125 | 126 | 128 | 129 | 130 | 131 | 85 | 85 | 86 | 87 | 87 | 88 | 89 |
12 | 50th | 102 | 103 | 104 | 105 | 107 | 108 | 109 | 61 | 61 | 61 | 62 | 63 | 64 | 64 |
| 90th | 116 | 116 | 117 | 119 | 120 | 121 | 122 | 75 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
| 95th | 119 | 120 | 121 | 123 | 124 | 125 | 126 | 79 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 |
| 99th | 127 | 127 | 128 | 130 | 131 | 132 | 133 | 86 | 86 | 87 | 88 | 88 | 89 | 90 |
13 | 50th | 104 | 105 | 106 | 107 | 109 | 110 | 110 | 62 | 62 | 62 | 63 | 64 | 65 | 65 |
| 90th | 117 | 118 | 119 | 121 | 122 | 123 | 124 | 76 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 79 |
| 95th | 121 | 122 | 123 | 124 | 126 | 127 | 128 | 80 | 80 | 80 | 81 | 82 | 83 | 83 |
| 99th | 128 | 129 | 130 | 132 | 133 | 134 | 135 | 87 | 87 | 88 | 89 | 89 | 90 | 91 |
14 | 50th | 106 | 106 | 107 | 109 | 110 | 111 | 112 | 63 | 63 | 63 | 64 | 65 | 66 | 66 |
| 90th | 119 | 120 | 121 | 122 | 124 | 125 | 125 | 77 | 77 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 |
| 95th | 123 | 123 | 125 | 126 | 127 | 129 | 129 | 81 | 81 | 81 | 82 | 83 | 84 | 84 |
| 99th | 130 | 131 | 132 | 133 | 135 | 136 | 136 | 88 | 88 | 89 | 90 | 90 | 91 | 92 |
15 | 50th | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 113 | 113 | 64 | 64 | 64 | 65 | 66 | 67 | 67 |
| 90th | 120 | 121 | 122 | 123 | 125 | 126 | 127 | 78 | 78 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 |
| 95th | 124 | 125 | 126 | 127 | 129 | 130 | 131 | 82 | 82 | 82 | 83 | 84 | 85 | 85 |
| 99th | 131 | 132 | 133 | 134 | 136 | 137 | 138 | 89 | 89 | 90 | 91 | 91 | 92 | 93 |
16 | 50th | 108 | 108 | 110 | 111 | 112 | 114 | 114 | 64 | 64 | 65 | 66 | 66 | 67 | 68 |
| 90th | 121 | 122 | 123 | 124 | 126 | 127 | 128 | 78 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 | 82 |
| 95th | 125 | 126 | 127 | 128 | 130 | 131 | 132 | 82 | 82 | 83 | 84 | 85 | 85 | 86 |
| 99th | 132 | 133 | 134 | 135 | 137 | 138 | 139 | 90 | 90 | 90 | 91 | 92 | 93 | 93 |
17 | 50th | 108 | 109 | 110 | 111 | 113 | 114 | 115 | 64 | 65 | 65 | 66 | 67 | 67 | 68 |
| 90th | 122 | 122 | 123 | 125 | 126 | 127 | 128 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 | 81 | 82 |
| 95th | 125 | 126 | 127 | 129 | 130 | 131 | 132 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 | 85 | 86 |
| 99th | 133 | 133 | 134 | 136 | 137 | 138 | 139 | 90 | 90 | 91 | 91 | 92 | 93 | 93 |
Источник: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents//Pediatrics, Aug 2004; 114:
27
|
|
| 10+ class="tr12 td39"> Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1 |
|
|
| |||||||||
| 2+ class="tr10 td42">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr14 td37">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr6 td51"> Приложение 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| 12+ class="tr5 td52"> Значения процентилей роста (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 17 лет |
|
| |||||||||||
| Возраст, годы | Рост, см |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мальчики |
|
|
|
|
|
| Девочки |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td53"> Процентили |
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td53"> Процентили |
|
|
|
|
| ||
|
| 5‑й | 10‑й | 25‑й | 50‑й | 75‑й | 90‑й | 95‑й | 5‑й | 10‑й | 25‑й | 50‑й | 75‑й | 90‑й | 95‑й |
2+ class="tr1 td54"> 1 | 71,7 | 72,8 | 74,3 | 76,1 | 77,7 | 79,8 | 81,2 | 69,8 | 70,8 | 72,4 | 74,3 | 76,3 | 78,0 | 79,1 | |
2+ class="tr5 td54"> 2 | 82,5 | 83,5 | 85,3 | 86,8 | 89,2 | 92,0 | 94,4 | 81,6 | 82,1 | 84,0 | 86,8 | 89,3 | 92,0 | 93,6 | |
2+ class="tr1 td54"> 3 | 89,0 | 90,3 | 92,6 | 94,9 | 97,5 | 100,1 | 102,0 | 88,3 | 89,3 | 91,4 | 94,1 | 96,6 | 99,0 | 100,6 | |
2+ class="tr1 td54"> 4 | 95,8 | 97,3 | 100,0 | 102,9 | 105,7 | 108,2 | 109,9 | 95,0 | 96,4 | 98,8 | 101,6 | 104,3 | 106,6 | 108,3 | |
2+ class="tr1 td54"> 5 | 102,0 | 103,7 | 106,5 | 109,9 | 112,8 | 115,4 | 117,0 | 101,1 | 102,7 | 105,4 | 108,4 | 111,4 | 113,8 | 115,6 | |
2+ class="tr1 td54"> 6 | 107,7 | 109,6 | 112,5 | 116,1 | 119,2 | 121,9 | 123,5 | 106,6 | 108,4 | 111,3 | 114,6 | 118,1 | 120,8 | 122,7 | |
2+ class="tr1 td54"> 7 | 113,0 | 115,0 | 118,0 | 121,7 | 125,0 | 127,9 | 129,7 | 111,8 | 113,6 | 116,8 | 120,6 | 124,4 | 127,6 | 129,5 | |
2+ class="tr5 td54"> 8 | 118,1 | 120,2 | 123,2 | 127,0 | 130,5 | 133,6 | 135,7 | 116,9 | 118,7 | 122,2 | 126,4 | 130,6 | 134.2 | 136,2 | |
2+ class="tr1 td54"> 9 | 122,9 | 125,2 | 128,2 | 132,2 | 136,0 | 139,4 | 141,8 | 122,1 | 123,9 | 127,7 | 132,2 | 136,7 | 140,7 | 142,9 | |
2+ class="tr1 td54"> 10 | 127,7 | 130,1 | 133,4 | 137,5 | 141,6 | 145,5 | 148,1 | 127,5 | 129,5 | 133,6 | 138,3 | 142,9 | 147,2 | 149,5 | |
2+ class="tr1 td54"> 11 | 132,6 | 135,1 | 138,7 | 143,3 | 147,8 | 152,1 | 154,9 | 133,5 | 135,6 | 140,0 | 144,8 | 149,3 | 153,7 | 156,2 | |
2+ class="tr1 td54"> 12 | 137,6 | 140,3 | 144,4 | 149,7 | 154,6 | 159,4 | 162,3 | 139,8 | 142,3 | 147,0 | 151,5 | 155,8 | 160.0 | 162.7 | |
2+ class="tr1 td54"> 13 | 142,9 | 145,8 | 150,5 | 156,5 | 161,8 | 167,0 | 169,8 | 145,2 | 148,0 | 152,8 | 157,1 | 161.3 | 165,3 | 168,1 | |
2+ class="tr5 td54"> 14 | 148,8 | 151,8 | 156,9 | 163,1 | 168,5 | 173,8 | 176,7 | 148,7 | 151,5 | 155,9 | 160,4 | 164,6 | 168,7 | 171,3 | |
2+ class="tr1 td54"> 15 | 155,2 | 158,2 | 163,3 | 169,0 | 174,1 | 178,9 | 181,9 | 150,5 | 153,2 | 157,2 | 161,8 | 166,3 | 170,5 | 172,8 | |
2+ class="tr1 td54"> 16 | 161,1 | 163,9 | 168,7 | 173,5 | 178,1 | 182,4 | 185,4 | 151,6 | 154,1 | 157,8 | 162,4 | 166,9 | 171,1 | 173.3 | |
2+ class="tr0 td54"> 17 | 164,9 | 167,7 | 171,9 | 176,2 | 180,5 | 184,4 | 187,3 | 152,7 | 155,1 | 158,7 | 163,1 | 167,3 | 171,2 | 173.5 |
Источник: Growth and Development. Nelson Textbook of Pediatrics. Eds. Nelson W. E., Behrman R. E., Kliegman R. M., Arvin A. M. Philadelphia, 1996:
Приложение 4
Значения 50 и 95 процентилей САД и ДАД у детей и подростков в зависимости от роста (по данным СМАД)
Рост, см | АД, мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
| сутки |
| день |
| ночь |
|
| процентили |
|
|
|
|
|
| 50‑й | 95‑й | 50‑й | 95‑й | 50‑й | 95‑й |
Мальчики: |
|
|
|
|
|
|
120 | 105/65 | 113/72 | 112/73 | 123/85 | 95/55 | 104/63 |
130 | 105/65 | 117/75 | 113/73 | 125/85 | 96/55 | 107/65 |
140 | 107/65 | 121/77 | 114/73 | 127/85 | 97/55 | 110/67 |
150 | 109/66 | 124/78 | 115/73 | 129/85 | 99/56 | 113/67 |
160 | 112/66 | 126/78 | 118/73 | 132/85 | 102/56 | 116/67 |
170 | 115/67 | 128/77 | 121/73 | 135/85 | 104/56 | 119/67 |
180 | 120/67 | 130/77 | 124/73 | 137/85 | 107/55 | 122/67 |
Девочки: |
|
|
|
|
|
|
120 | 103/65 | 113/73 | 111/72 | 120/84 | 96/55 | 107/66 |
130 | 105/66 | 117/75 | 112/72 | 124/84 | 97/55 | 109/66 |
140 | 108/66 | 120/76 | 114/72 | 127/84 | 98/55 | 111/66 |
150 | 110/66 | 122/76 | 115/73 | 129/84 | 99/55 | 112/66 |
160 | 111/66 | 124/76 | 116/73 | 131/84 | 100/55 | 113/66 |
170 | 112/66 | 124/76 | 118/74 | 131/84 | 101/55 | 113/66 |
180 | 113/66 | 124/76 | 120/74 | 131/84 | 103/55 | 114/66 |
Источник: Soergel M. S., Kirschtein M., Busch C. et аl Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter
trial including 1141 subjects. J. Pediatrics 1997; 130:
28
Приложение 5
Алгоритм оценки уровня артериального давления у детей и подростков
29
Сокращения: АГ — артериальная гипертензия; МТ — масса тела; ФА — физическая активность; ФР — факторы риска.
Примечание:
возрасте подростковом и детском в заболеваний
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Приложение 6
Половое развитие по Таннеру
Девочки
Стадия | Оволосение лобка | Развитие грудных желез |
I | Препубертатное; только пушковые волосы | Препубертатное; увеличение только соска |
II | Редкие, слегка пигментированные волосы в области больших половых губ | Увеличение грудных желез, определяемое визуально или |
|
| пальпаторно; увеличение диаметра ареол |
III | Волосы более темные, грубые, вьющиеся, распространяющиеся на лобок | Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их |
|
| контура |
IV | Взрослый тип оволосения без распространения на внутреннюю поверхность | Выступание ареолы и соска над поверхностью грудной железы |
| бедер |
|
V | Взрослый тип оволосения с распространением на внутреннюю поверхность | Взрослые контуры грудной железы с выступанием над ее |
| бедер в форме перевернутого треугольника, но без перехода на linea alba | поверхностью только соска |
2+ class="tr5 td61"> Мальчики |
| |
Стадия | Оволосение лобка | Развитие половых органов |
I | Препубертатное; только пушковые волосы | Половые органы препубертатные; размер яичек в длину <2,5 см |
II | Редкие, слегка пигментированные волосы у основания полового члена | Утолщение и покраснение мошонки; увеличение размера яичек: |
|
| от 2,5 до 3,2 см |
III | Волосы более темные, грубые, вьющиеся, распространяющиеся на лобок | Увеличение полового члена, особенно в длину; дальнейшее |
|
| увеличение размера яичек: от 3,3 до 4,0 см |
IV | Взрослый тип оволосения без распространения на внутреннюю поверхность | Дальнейшее увеличение полового члена в длину и толщину; |
| бедер | увеличение яичек: от 4,1 до 4,5 см; пигментация мошонки |
V | Взрослый тип оволосения с распространением на внутреннюю поверхность | Половые органы взрослого человека по форме и размерам; размер |
| бедер в форме перевернутого треугольника, но без перехода на linea alba | яичек >4,5 см |
Источник: Blondell R. D., Foster M. B., Dave K. C. Am. Fam. Physician. 1999; 60:
Приложение 7
Причины развития ожирения в детском и подростковом возрасте
Общественные нормы (стандарты)/Национальная политика
• Избыточное количество продуктов в стране
• Ценовая политика, которая не способствует потреблению продуктов с низким содержанием жира и низкой калорийностью • Современные технологии, ведущие к снижению физической активности • Общественные стандарты, касающиеся питания и физической активности
• Общественные стандарты приемлемости формы и размеров тела, ведущие к нездоровому питанию и неудобствам для занятий физической деятельностью
Общественные факторы
• Отсутствие безопасности в районе проживания
• Мало возможностей у детей и подростков с небольшим ожирением или избыточной массой тела для занятий физической культурой и спортом • Многочисленные местные закусочные быстрого питания (fast food)
• Недостаточно тротуаров (дорожек) для прогулок
• Недостаточно недорогих и доступных мест для детей и подростков из семей с низким доходом, чтобы заниматься физкультурой и спортом
Институциональные факторы
• Продажа в школах через торговые автоматы и школьные буфеты/кафе высококалорийных продуктов и продуктов с повышенным содержанием жира • В образовательном процессе не предусмотрено достаточного количества времени для занятий физкультурой
• На уроках физкультуры в школе недостаточно акцентируется внимание школьников на долговременные занятия физкультурой и любимыми видами спорта • Недостаточно возможностей у детей и подростков с избыточной массой тела для занятий физической культурой и спортом непосредственно в школе • Политика органов здравоохранения о лечении ожирения только в условиях клиники
Межличностные факторы
• Семейная пищевые привычки (модель питания), нерегулярные и частые приемы пищи, недостаточное потребление овощей и фруктов, избыточное потребление высококалорийных продуктов и продуктов с высоким содержанием жира • Низкие уровни физической активности в семье и тенденция к малоподвижному времяпровождению (включая просмотр телепередач)
• Родительские познания, касающиеся системы питания в детском возрасте, препятствуют самостоятельности ребенка и придают особое значение контролю • Отсутствие стандартов, которые поощряют здоровую еду и физическую деятельность • Семейные стандарты (нормы) с излишним акцентом на питании как способе контроля за весом и недооценка полезного для здоровья питания и физической активности
Внутриличностные факторы
• Генетическая предрасположенность к ожирению
• Заниженная самооценка, ведущая к низкой физической активности и злоупотреблению алкогольными напитками
• Предпочтение высококалорийных продуктов и продуктов с высоким содержанием жира • Поддержание стиля жизни, ведущего к быстрой еде и низкой физической активности • Злоупотребление алкоголем
• Прием пищи вне дома, во время которых потребляются продукты и продукты с высоким содержанием жира
Источник: Sherwood N. E. Epidemiology of Obesity. Healthy Generations 2000; 1 (2):
30
Рекомендации по профилактике
Приложение 8
Критерии метаболического синдрома у детей и подростков*
Возрастная | Ожирение | Триглицериды | ХС ЛВП | АД | Глюкоза |
группа | (ОТ)** |
|
|
|
|
(годы) |
|
|
|
|
|
6 – <10 | ≥90‑го | 4+ class="tr2 td87"> Диагноз метаболического синдрома в данной возрастной группе не устанавливается, но если помимо | |||
| процентиля | 4+ class="tr13 td87"> абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез по метаболическому синдрому, сахарному | |||
|
| 4+ class="tr13 td87"> диабету 2 типа, ССЗ, включая АГ и/или ожирение, то необходимо исследовать и другие показатели. | |||
10 – <16 | ≥90‑го процентиля | ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) | <1,03 ммоль/л | САД ≥130 и/или | ≥5.6 ммоль/л (100 мг/дл) |
Метаболический | или критерии для |
| (<40 мг/дл) | ДАД ≥85 мм рт.ст. | (если ≥5,6 ммоль/л [или наличие |
синдром | взрослых, если |
|
|
| СД2] провести ОГТ) |
| ниже |
|
|
|
|
16+ |
|
|
|
|
|
Метаболический | 3+ class="tr13 td88"> Использовать существующие критерии для взрослых: |
|
| ||
синдром | 5+ class="tr16 td89"> Абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см) плюс любые два из нижеперечисленных: | ||||
| 3+ class="tr16 td88"> • повышенный уровень ТГ: ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл); |
|
| ||
| 5+ class="tr17 td89"> • сниженный уровень ХС ЛВП: у мужчин <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл), у женщин <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) или, если проводится | ||||
| 2+ class="tr16 td90"> специфическое лечение этих липидных нарушений; |
|
|
| |
| 5+ class="tr16 td89"> • повышенное АД: САД ≥130 и/или ДАД ≥85 мм рт.ст. или, если принимаются антигипертензивные препараты; | ||||
| 5+ class="tr1 td89"> • повышенный уровень глюкозы в крови (натощак): ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее установленный СД2. |
Примечание: * – Согласованные критерии метаболического синдрома у детей и подростков предложены Международной диабетической федерацией (IDF) в 2007 году. ** – Процентильное распределение ОТ у детей и подростков в зависимости от пола и возраста представлено в приложении 9.
Источник: Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, Wong G, Bennett P, Shaw J, Caprio S; IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in
children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007; 8 (5):
Приложение 9
Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной
массы тела (25 кг/м 2) и ожирения (30 кг/м 2) у взрослых
Возраст, годы | Индекс Кетле |
|
|
|
| Избыточная масса тела |
| Ожирение |
|
| Мужской пол | Женский пол | Мужской пол | Женский пол |
2 | 18,41 | 18,02 | 20,09 | 19,81 |
2,5 | 18,13 | 17,76 | 19,80 | 19,55 |
3 | 17,89 | 17,56 | 19,57 | 19,36 |
3,5 | 17,69 | 17,40 | 19,39 | 19,23 |
4 | 17,55 | 17,28 | 19,29 | 19,15 |
4,5 | 17,47 | 17,19 | 19,26 | 19,12 |
5 | 17,42 | 17,15 | 19,30 | 19,17 |
5,5 | 17,45 | 17,20 | 19,47 | 19,34 |
6 | 17,55 | 17,34 | 19,78 | 19,65 |
6,5 | 17,71 | 17,53 | 20,23 | 20,08 |
7 | 17,92 | 17,75 | 20,63 | 20,51 |
7,5 | 18,16 | 18,03 | 21,09 | 21,01 |
8 | 18,44 | 18,35 | 21,60 | 21,57 |
8,5 | 18,76 | 18,69 | 22,17 | 22,18 |
9 | 19,10 | 19,07 | 22,77 | 22,81 |
9,5 | 19,46 | 19,45 | 23,39 | 23,46 |
10 | 19,84 | 19,86 | 24,00 | 24,11 |
10,5 | 20,20 | 20,29 | 24,57 | 24,77 |
11 | 20,55 | 20,74 | 25,10 | 25,42 |
11,5 | 20,89 | 21,20 | 25,58 | 26,05 |
12 | 21,22 | 21,68 | 26,02 | 26,67 |
12,5 | 21,56 | 22,14 | 26,43 | 27,24 |
13 | 21,91 | 22,58 | 26,84 | 27,76 |
13,5 | 22,27 | 22,98 | 27,25 | 28,20 |
14 | 22,62 | 23,34 | 27,63 | 28,57 |
14,5 | 22,96 | 23,66 | 27,98 | 28,87 |
15 | 23,29 | 23,94 | 28,30 | 29,11 |
15,5 | 23,60 | 24,17 | 28,60 | 29,29 |
16 | 23,90 | 24,37 | 28,88 | 29,43 |
16,5 | 24,19 | 24,54 | 29,14 | 29,56 |
17 | 24,46 | 24,70 | 29,41 | 29,69 |
17,5 | 24,73 | 24,85 | 29,70 | 29,84 |
18 | 25 | 25 | 30 | 30 |
Источник: Cole T. J., Bellizzi M. C., Flegal K. M., Dietz W. H. BMJ. 2000; 320:
31
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Приложение 10
Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет
Возраст, | Мальчики |
|
|
|
| Девочки |
|
|
|
|
годы | .2+ class="tr9 td62"> 10‑й | .2+ class="tr9 td16"> 25‑й | .2+ class="tr9 td62"> 50‑й | .2+ class="tr9 td63"> 75‑й | .2+ class="tr9 td62"> 90‑й | .2+ class="tr9 td64"> 10‑й | .2+ class="tr9 td65"> 25‑й | .2+ class="tr9 td63"> 50‑й | .2+ class="tr9 td62"> 75‑й | .2+ class="tr9 td20"> 90‑й |
| ||||||||||
2 | 42,9 | 46,9 | 47,1 | 48,6 | 50,6 | 43,1 | 45,1 | 47,4 | 49,6 | 52,5 |
3 | 44,7 | 48,8 | 49,2 | 51,2 | 54,0 | 44,7 | 46,8 | 49,3 | 51,9 | 55,4 |
4 | 46,5 | 50,6 | 51,3 | 53,8 | 57,4 | 46,3 | 48,5 | 51,2 | 54,2 | 58,2 |
5 | 48,3 | 52,5 | 53,3 | 56,5 | 60,8 | 47,9 | 50,2 | 53,1 | 56,5 | 61,1 |
6 | 50,1 | 54,3 | 55,4 | 59,1 | 64,2 | 49,5 | 51,8 | 55,0 | 58,8 | 64,0 |
7 | 51,9 | 56,2 | 57,5 | 61,7 | 67,6 | 51,1 | 53,5 | 56,9 | 61,1 | 66,8 |
8 | 53,7 | 58,1 | 59,6 | 64,3 | 71,0 | 52,7 | 55,2 | 58,8 | 63,4 | 69,7 |
9 | 55,5 | 59,9 | 61,7 | 67,0 | 74,3 | 54,3 | 56,9 | 60,7 | 65,7 | 72,6 |
10 | 57,3 | 61,8 | 63,7 | 69,6 | 77,7 | 55,9 | 58,6 | 62,5 | 68,0 | 75,5 |
11 | 59,1 | 63,6 | 65,8 | 72,2 | 81,1 | 57,5 | 60,2 | 64,4 | 70,3 | 78,3 |
12 | 60,9 | 65,5 | 67,9 | 74,9 | 84,5 | 59,1 | 61,9 | 66,3 | 72,6 | 81,2 |
13 | 62,7 | 67,4 | 70,0 | 77,5 | 87,9 | 60,7 | 63,6 | 68,2 | 74,9 | 84,1 |
14 | 64,5 | 69,2 | 72,1 | 80,1 | 91,3 | 62,3 | 65,3 | 70,1 | 77,2 | 86,9 |
15 | 66,3 | 71,1 | 74,1 | 82,8 | 94,7 | 63,9 | 67,0 | 72,0 | 79,5 | 89,8 |
16 | 68,1 | 72,9 | 76,2 | 85,4 | 98,1 | 65,5 | 68,6 | 73,9 | 81,8 | 92,7 |
17 | 69,9 | 74,8 | 78,3 | 88,0 | 101,5 | 67,1 | 70,3 | 75,8 | 84,1 | 95,5 |
18 | 71,7 | 76,7 | 80,4 | 90,6 | 104,9 | 68,7 | 72,0 | 77,7 | 86,4 | 98,4 |
Источник: Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, Wong G, Bennett P, Shaw J, Caprio S; IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in
children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007; 8 (5):
32
Рекомендации по профилактике
Приложение 11
Алгоритм обследования и ведения детей и подростков с гиперлипидемией
Оценка риска
Высокий уровень общего ХС ≥ 6,2 |
| Семейная история |
|
ммоль/л у родителей без семейной |
| ранних ССЗ |
|
.2+ class="tr0 td98"> истории ранних ССЗ | .2+ class="tr0 td95">
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
Определить уровень общего ХС крови у ребенка
3+ class="tr12 td102"> Нормальный | 2+ class="tr12 td103"> Повышенный | 3+ class="tr12 td104"> Высокий общий ХС |
|
| Определить натощак | |||||
.2+3+ class="tr7 td108"> (Оптимальный ) общий ХС | .2+2+ class="tr7 td109"> общий ХС 4,4- | .2+ class="tr7 td48"> > 5,2 | .2+2+ class="tr7 td110"> ммоль/л |
| .2+ class="tr7 td106">
| .2+ class="tr7 td112"> полный липидный | ||||
| ||||||||||
3+ class="tr2 td108"> < 4,4 ммоль/л | 2+ class="tr2 td109"> 5,2 ммоль/л |
|
|
|
|
| спектр крови (ОХС, ТГ, | |||
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr8 td105">
| .2+ class="tr8 td106">
| .2+ class="tr8 td112"> ХС ЛНП, ХС ЛВП) |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| 2+ class="tr21 td125">
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 5+ class="tr0 td129"> Повторно определить уровень общего ХС |
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий ХС < 4,4 ммоль/л
Повторное определение через
общий ХС≥ 4,4 ммоль/л
Повторить определение полного липидного спектра крови (рассчитать среднего значения ХС ЛНП по двум измерениям)
| 2+ class="tr12 td140"> ХС ЛНП <2,85 ммоль/л |
|
| 4+ class="tr12 td143"> ХС ЛНП |
|
| 2+ class="tr12 td140"> ХС ЛНП ≥ 3,35 ммоль/л |
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td154">
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td26"> Повторное определение |
|
|
| 2+ class="tr7 td167"> Повторное определение |
|
|
| 3+ class="tr7 td169"> Тщательное клиническое | ||||
| 2+ class="tr2 td26"> через |
|
|
| 2+ class="tr2 td167"> через 1 год, |
|
|
| 3+ class="tr2 td169"> обследование (исключение | ||||
| 2+ class="tr0 td26"> питание, обучение |
|
|
| 2+ class="tr0 td167"> гиполипидемическая |
|
|
| 3+ class="tr0 td169"> вторичных ГЛП, семейных ГЛП). | ||||
| 2+ class="tr2 td26"> здоровому образу жизни, |
|
|
| 2+ class="tr2 td167"> диета, физическая |
|
|
| 3+ class="tr2 td169"> Обследование всех членов семьи. | ||||
| 2+ class="tr0 td26"> физическая активность, |
|
|
| 2+ class="tr0 td167"> активность, коррекция |
|
|
| 3+ class="tr0 td169"> Ужесточение гиполипидемической | ||||
| 2+ class="tr2 td26"> коррекция факторов риска |
|
|
| 2+ class="tr2 td167"> факторов риска |
|
| 4+ class="tr2 td170"> диеты. Цель минимальная – ХС ЛНП | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+3+ class="tr2 td169"> <3,35 ммоль/л; цель идеальная – ХС | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr0 td169"> ЛНП <2,85 ммоль/л | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Приложение 12
Тренировочный план для малоактивных детей и подростков
Месяцы | Ежедневное количество |
| Ежедневное количество |
| Общее количество | Ежедневное уменьшение |
| времени, затрачиваемое |
| времени, затрачиваемое |
| времени, ежедневно | неактивного времени |
| на ФА умеренной |
| на ФА высокой |
| затрачиваемое на ФА | (минуты) |
| интенсивности (минуты) |
| интенсивности (минуты) |
| (минуты) |
|
1‑й месяц | не менее 20 | + | 10 | = | 30 | 30 |
2‑й месяц | не менее 30 | + | 15 | = | 45 | 45 |
3‑й месяц | не менее 40 | + | 20 | = | 60 | 60 |
4‑й месяц | не менее 50 | + | 25 | = | 75 | 75 |
5‑й месяц | не менее 60 | + | 30 | = | 90 | 90 |
Источник: Janssen I. Physical activity guidelines for children and youth. Can J Public Health. 2007; 98 (Suppl 2):
Приложение 13
Тест Фагерстрома на определение степени никотиновой зависимости
2+ class="tr2 td61"> Вопросы | Ответы | Очки | |
1. | Когда вы закуриваете утром первую сигарету после того, как проснетесь? | В течение первых 5 минут | 3 |
|
| В течение первых | 2 |
2. | Трудно ли вам отказаться от курения в местах, где это запрещено (например, | Да | 1 |
2+ class="tr3 td61"> в церкви, библиотеке, кино и т. д.)? | Нет | 0 | |
3. | От какой сигареты вам труднее всего отказаться? | От первой утренней сигареты | 1 |
|
| От любой другой | 0 |
4. | Сколько сигарет вы выкуриваете ежедневно? | До | 0 |
|
| До | 1 |
|
| До | 2 |
|
| От 31 и более | 3 |
5. | Курите ли вы в первой половине дня чаще, чем в конце дня? | Да | 1 |
|
| Нет | 0 |
6. | Курите ли вы даже в том случае, когда болеете и лежите в постели? | Да | 1 |
|
| Нет | 0 |
Категории:
34
Рекомендации по профилактике
Приложение 14
Школа правильного питания для детей с избыточной массой тела и их родителей
Основной целью создания «Школы…» является формирование у родителей и их детей представлений об ожирении как о важнейшем факторе риска ССЗ, сахарного диабета и прочих состояний, уменьшаю- щих продолжительность и качество жизни; развитие активной мотивации по формированию ЗОЖ, а также обучение навыкам, облегчающих переход к рацио- нальному питанию и более активному образу жизни. Для формирования мотивированного поведения,
сцелью коррекции МТ, предпочтительнее проводить групповое обучение. Важным преимуществом груп- повых занятий является возможность изучения осо- бенностей поведения и пищевых привычек других участников группы, детального разбора ошибок. Занятия в школе более эффективны, чем беседа на приеме, так как используется четкая система подачи материала. Само по себе создание «Школы…» не требует
Программа «Школы…» включает 6 занятий, каждое из которых рассчитано на 40 минут. Занятие включает
после которых предполагается интерактивное обсу- ждение с обязательным участием детей и их родите- лей или ролевые игры по прослушанной теме.
Занятие 1. Первый блок информации посвящен определению ожирения. При этом проводится парал- лель между ожирением и другими хроническими заболеваниями, что необходимо для формирования
упациентов отношения к ожирению как к серьез- ному заболеванию, требующего постоянного контр- оля. Затем даются пояснения, на основании каких критериев ставится диагноз ожирения у детей и взро- слых, как рассчитывается ИМТ, какие существуют нормы ИМТ для взрослых и детей. Проводится обуче- ние правильному использованию центильных таблиц роста и веса для детей.
Интерактивное обсуждение материала включает уточнение семейного анамнеза: знают ли дети про
Второй блок информации посвящен распростра- ненности ожирения, его типам и осложнениям. Очень важно объяснить участникам «Школы…», что ожире- ние, развившееся вследствие генетических аномалий, встречается всего в
Занятие 2. В первой минилекции даются основ- ные сведения о причинах алиментарного ожирения, которые подразделяются на внутренние факторы (наследственность) и факторы окружающей среды. Рассказывается о формировании в ходе эволюции «генов бережливости», подробно разбираются основ- ные причины алиментарного ожирения, обсужда- ются особенности семейного анамнеза и наиболее распространенные привычки, способствующие раз- витию избыточной МТ.
При интерактивном общении с детьми и их роди- телями обсуждаются трудности, с которыми сталки- валось человечество при добывании пищи в различ- ные периоды истории.
Во второй минилекции оценивается роль факто- ров внешней среды в формировании ожирения: кало- рийное и рафинированное питание, гиподинамия.
По окончании минилекции проводится интерак- тивный опрос присутствующих на занятиях с целью
35
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
сопоставления особенностей питания детей и их родителей в настоящее время и
сакцентом на характеристику продуктов, кратность приема пищи.
Вследующем блоке информации обсуждается значимость физической нагрузки в развитии алимен- тарного ожирения.
Интерактивный диалог позволяет выяснить рас- порядок дня каждого ребенка в будние и выходные дни, оценить уровень физической активности и найти время для ее расширения.
Заключительная минилекция раскрывает важное значение стереотипов пищевого поведения или при- вычек семьи в формировании алиментарного ожире- ния.
Занятие 3. На этом занятии раскрываются основы правильного питания. Подробно объясняются прин- ципы правильного питания, а также рассказывается об основных питательных веществах (белки, жиры, углеводы) и энергетической ценности продуктов питания. Завершается занятие интерактивной игрой по оценке качества продуктов, их энергетической ценности. Особое внимание уделяется контролю за соблюдением предложенных рекомендаций, для чего раздаются дневники питания, проводится обуче- ние по их правильному заполнению.
Занятие 4. Во время этого занятия проводится обучение расчету норм потребления килокалорий, белков, жиров и углеводов. Для этого используется
формула расчета количества потребляемых в сутки килокалорий: 1000 + (100⋅н) – 500, где н – возраст ребенка, не паспортный, а соответствующий физиче- скому развитию, который определяется по центиль- ным таблицам. Общая калорийность суточного раци- она должна составлять
калорийности: Количество белка (г) = Суточная калорийность (ккал)⋅0,2/4 (ккал) Количество жира
(г) = Суточная калорийность (ккал)⋅0,25/9 (ккал)
Количество углеводов (г) = Суточная калорий- ность (ккал)⋅0,55/4 (ккал).
После этого разбираются примеры потребления питательных веществ и килокалорий по дневникам питания.
Занятие 5. Это занятие – практическое. Родители и дети самостоятельно составляют новый рацион питания по предложенным рецептам с известной калорийностью блюд. При анализе составленного
меню оценивается общая калорийность, соотноше- ние основных нутриентов с акцентом на содержание жира. Во время интерактивного диалога обсуждается возможность самостоятельного планирования раци- она с употреблением «правильных» продуктов, объ- ясняется, что определенные группы продуктов (крупы, овощи, фрукты и т. д.) имеют приблизительно одинаковую калорийность, знание которой позволит не жить с калькулятором в руках, а правильно рассчи- тать суточный калораж, используя разнообразные продукты.
Занятие 6. Это занятие – итоговое, на котором оцениваются произошедшие изменения пищевого поведения, анализируются сохраняющиеся про- блемы и предлагаются варианты их решения. Закре- пляются полученные теоретические знания и разра- ботанные принципы перехода на новый рацион пита- ния. Особое внимание уделяется необходимости повышения физической активности, при этом объяс- няются основные правила тренировок у детей с избы- точной МТ.
Заключительная минилекция освещает вопросы медикаментозного и хирургического лечения ожи- рения, показания и противопоказания для прове- дения терапии, возможные осложнения. Слушате- лям школы рассказывается, что на сегодняшний день для лечения ожирения у детей разрешен только орлистат с 12 лет, а широко рекламируемые биоло- гические добавки не прошли широких клиниче- ских испытаний и их эффективность и безопас- ность не доказана. Основным механизмом дейст- вия орлистата является препятствование всасыванию жиров в тонком кишечнике без разви- тия системных побочных эффектов, что обосновы- вает возможность его применения при погрешно- стях в диете у лиц с ожирением. Отдельное внима- ние уделяется темпам снижения МТ при соблюдении диетических и режимных рекоменда- ций, отмечается, что в первые месяцы МТ будет снижаться достаточно быстро: ребенок старшего возраста может терять до
ипериода роста ребенка. Важно отметить, что уменьшение МТ происходит ступенчато: за фазой снижения обычно следует фаза плато, во время которой необходимо продолжать активные дието- логические и физические мероприятия. Основной акцент делается на достигнутом результате: при снижении МТ на
Источник: Порядина Г. И., Ковалева Е. А., Щербакова М. Ю. Вопросы про- филактики ожирения и метаболического синдрома (по результатам работы «школы рационального питания» для детей и подростков с ожирением). Педиатрия. 2012; 91 (5):
36
Рекомендации по профилактике
Приложение 15
Среднесуточный набор продуктов для детей с ожирением
Наименование продуктов | 2+ class="tr8 td177"> Рекомендуемое количество, в граммах (брутто) | |
| ||
Хлеб ржаной | 40 | 50 |
Хлеб пшеничный | 80 | 100 |
Мука пшеничная | 5 | 6 |
Мука картофельная | 2 | 2 |
Крупы, бобовые, макаронные изделия | 80 | 90 |
Картофель | 180 | 180 |
Овощи ,зелень | 400 | 500 |
Фрукты свежие | 150 | 200 |
Соки |
|
|
|
| |
Фрукты (плоды) свежие | 150 | 200 |
Фрукты сухие | 15 | 15 |
Сахар, в том числе мед | 30 | 30 |
Кондитерские изделия |
|
|
Кофейный напиток | 3 | 3 |
Какао- порошок |
|
|
Чай | 0,4 | 0,4 |
Мясо 1 категории бескостное | 80 | 90 |
Птица (цыплята 1 категории потр.) | 30 | 40 |
40 | 45 | |
Колбасные изделия |
|
|
Молоко, кисломолочные продукты 3,5% жирности | 400 | 400 |
Творог | 35 | 35 |
Сметана 10% | 10 | 10 |
Сыр | 5 | 5 |
Масло сливочное | 25 | 25 |
Масло растительное | 10 | 12 |
Яйцо диетическое | ½ шт. | ½ шт. |
Соль | 4 | 5 |
Химический состав набора: |
|
|
Белки, г | 68,9 | 78,5 |
Жиры, г | 55,8 | 62,7 |
Углеводы, г | 202 | 230 |
Энергетическая ценность, ккал | 1578 | 1785 |
37
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
Приложение 16
Ассортимент продуктов и блюд для питания детей с ожирением
Продукты и блюда | Разрешаются | Ограничиваются до | Исключаются |
|
| в неделю |
|
Хлеб и хлебобулочные | Хлеб из муки грубого помола, содержащий отруби, хлеб | Сдобные мучные изделия, хлеб | |
изделия | из цельного зерна, хлеб ржаной |
| пшеничный |
Крупы и продукты из них | Гречневая, овсяная, перловая, | Рисовая, бобовые | Макаронные изделия, манная |
(в первую половину дня) | пшенная каши |
| крупа |
Супы | Супы вегетарианские на овощных отварах (щи, борщи |
| Бульоны мясные, рыбные, |
| и т. д.); свекольники. |
| грибные, супы на бульонах, |
|
|
| студни, заливные блюда |
Мясо и птица | Нежирные сорта говядины, телятина, нежирная свинина, | Копченые колбасы и деликатесы | Жирные сорта говядины, |
| куры, индейка, кролики (в виде котлет, запеканок, | из мяса, ограниченно | телятина, жирная свинина, |
| отварного, а затем запеченного порционного мяса, | в праздничные дни | вареные колбасы, продукты |
| тефтелей, фрикаделей, суфле, голубцов и др.) |
| с высоким содержанием соли, |
|
|
| консервы |
Рыба | Нежирная (отварная, запеченная куском, а также в виде | Малосоленая рыба для | Продукты с высоким |
| котлет, суфле, рулетов, тефтелей, фрикаделей и др.) | закусок и бутербродов, | содержанием соли: пресервы, |
|
| икра, деликатесы из рыбы, | консервы |
|
| ограниченно в праздничные дни |
|
Кальмары, мидии, морской гребешок, креветки, морская | Деликатесы ограниченно | Продукты с высоким | |
| капуста (отварные и в виде пловов, котлет, запеканок) | в праздничные дни. | содержанием соли: пресервы, |
|
|
| консервы из морепродуктов |
Молоко и молочные | Молоко, кисломолочные продукты (кефир, йогурт, | Сыры твердые и плавленые | Сыры твердые с высоким |
продукты с пониженным | Продукты с высоким | содержание жира | |
содержанием жира | морковью и т. д., неострый сыр, сметана 10% (в блюдах) | содержанием соли: брынза, |
|
|
| сыры в рассолах |
|
Яйца | Для приготовления различных блюд | Всмятку и в виде омлетов | Яйца жареные |
|
| (не более |
|
Жиры | Масло сливочное несоленое, растительные масла |
| Жиры животные (говяжий, |
| (подсолнечное, кукурузное, рапсовое, оливковое, |
| свиной, бараний), сало |
| оливковое, соевое) в натуральном виде и в блюдах |
|
|
Овощи | Белокочанная капуста, цветная капуста, огурцы, томаты, | Картофель, морковь, свекла | Продукты с высоким |
| тыква, салат, зеленый горошек, зеленый лук, петрушка, |
| содержанием соли: консервы |
| укроп (свежие и отварные, в виде запеканок, рагу и др.) |
| из овощей, квашеные |
|
|
| и маринованные овощи |
Фрукты, ягоды, орехи | Яблоки, груши, сливы, вишня, клубника, малина, | Орехи в небольших количествах, | Компоты и цельные фруктовые |
| абрикосы, персики и др. (ежедневно в натуральном виде | виноград, арбуз, дыня | соки |
| и в блюдах) |
|
|
Сухофрукты | Отвары из сухофруктов | Шиповник | Инжир, курага, изюм, чернослив, |
Кондитерские изделия | Несдобное печенье, мед, зефир, пастила | Шоколад и шоколадные | Овсяное печенье, галетное |
|
| конфеты, вафли с фруктовой | печенье, крекеры, сахар для |
|
| начинкой, варенье, джемы, | приготовления напитков и блюд |
|
| мармелад, карамель |
|
Соусы | На овощном отваре, молочные, сметанные, томатные, | Ограниченно в праздничные дни | Соусы «Кетчуп», «Майонез», |
| фруктовые | соусы «Кетчуп», «Майонез» |
|
Закуски | Салаты из свежих овощей с растительным маслом, |
| Салаты с майонезом и острыми |
| винегреты, овощная икра, салаты фруктовые |
| приправами |
| и с отварными морепродуктами |
|
|
Напитки | Некрепкий чай, фруктовые и овощные соки 1:1, отвар | Какао | Натуральный кофе, крепкий |
| шиповника, компот из сухофруктов (кураги, чернослива |
| чай, тонизирующие напитки |
| и т. д.), напитки из злакового кофе (цикорий, ячмень, |
| типа |
| рожь) |
| «Байкал» |
Соль поваренная | 5 г в сутки при приготовлении блюд |
|
|
Сахар | Ксилит, сорбит | Сахар, фруктоза |
|
38
Рекомендации по профилактике
Приложение 17
Рекомендуемые антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей и подростков
Класс | Препарат (уровень доказательности) | 2+ class="tr8 td181"> Стартовые дозы для приема per os | Максимальная доза | |
Ингибиторы АПФ | Каптоприл (РКИ, СИс) | 2+ class="tr0 td181"> | 450 мг в сутки | |
| Эналаприл (РКИ) | 2+ class="tr5 td181"> 0,08 мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 40 мг в сутки | |
| Фозиноприл (РКИ) | 0,1 | мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 40 мг в сутки |
| Лизиноприл (РКИ) | 2+ class="tr5 td181"> 0,07 мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 40 мг в сутки | |
| Рамиприл (РКИ) | 2,5 | мг в сутки | 20 мг в сутки |
Блокаторы рецепторов ангиотензина | Лозартан (РКИ) | 2+ class="tr0 td181"> 0,75 мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 100 мг в сутки | |
| Ирбесартан (РКИ) | 2+ class="tr1 td181"> | 300 мг в сутки | |
| Кандесартан (СИс) | 2+ class="tr5 td181"> 4 мг в сутки (1 раз в сутки) | 32 мг в сутки | |
Пропранолол (РКИ, МЭ) | 2+ class="tr0 td181"> 1 мг/кг в сутки | 640 мг в сутки | ||
| Метопролол (РКИ) | 2+ class="tr5 td181"> | 200 мг в сутки | |
| Атенолол (СИс) | 2+ class="tr5 td181"> | 100 мг в сутки | |
| Бисопролол/гидрохлортиазид (РКИ) | 2+ class="tr1 td181"> 2,5/6,5 мг в сутки (1 раз в сутки) | 10/6,25 мг в сутки | |
Блокаторы кальциевых каналов | Амлодипин (РКИ) | 2+ class="tr0 td181"> 0,06 мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 10 мг в сутки | |
(дигидропиридиновые) | Фелодипин (РКИ, МЭ) | 2,5 | мг в сутки (1 раз в сутки) | 10 мг в сутки |
| Нифедипин замедленного | 2+ class="tr5 td181"> | 120 мг в сутки | |
| высвобождения (СИс, МЭ) | 2+ class="tr1 td181"> в сутки) |
| |
Тиазидные диуретики | Гидрохлортиазид (МЭ) | 2+ class="tr2 td181"> | 25 мг в сутки | |
| Хлорталидон (МЭ) | 0,3 | мг/кг в сутки (1 раз в сутки) | 50 мг в сутки |
| Индапамид замедленного | 1,5 | мг в сутки (1 раз в сутки) | 1,5 мг в сутки |
| высвобождения (СИс, МЭ) |
|
|
|
Сокращения: РКИ – рандомизированное клиническое испытание, СИс – серия исследований, МЭ – мнение экспертов.
39
Российский кардиологический журнал № 6 (98) | 2012, приложение 1
40