Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Со времени выпуска IV пересмотра Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» прошло три года. Отрадно отметить, что за это время наметилась тенденция по снижению смертности от ССЗ в нашей стране. В настоящее время показатель смертности от ССЗ, по данным Роскомстата, составляет 75З на 100 тысяч населения (рис 1). Следует, однако признать, что по этому показателю мы существенно отстаем от развитых стран мирового сообщества, где в среднем он составляет 150 -200 человек на 100 тысяч населения.

В 2011 году выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена под эгидой Европейских обществ кардиологии и атеросклероза. В них нашли отражение последние достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. Прежде всего, существенно изменилась оценка категорий риска. В частности, всех больных с клиническими проявлениями атеросклероза в настоящее время рекомендуется относить к категории очень высокого риска. Это в свою очередь привело к переоценке значений целевого уровня ХС ЛНП для каждой категории риска. В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска существенно расширились. В шкалу, наряду с прежними параметрами, введен параметр уровня ХС ЛВП, что позволяет более точно оценивать риск ССЗ. Так же, шкала SCORE дает возможность рассчитать величину относительного сердечно-сосудистого риска у лиц моложе 40 лет, более точно оценить степень риска у больных с СД и риск не только фатального исхода, но и развития ИБС. Существенное место в рекомендациях отводится дополнительным методам обследования с целью выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Речь идет в первую очередь о внедрении в клиническую практику методов ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий, МСКТ для оценки кальциноза коронарных артерий и ряда других неинвазивных методов оценки состояния сосудистой стенки.

Что касается биохимических маркеров атеросклероза, то в Европейских рекомендациях важная роль отводится определению ХС ЛВП и повышенного уровня ТГ в качестве маркеров атерогенной ДЛП, в особенности у больных с СД и МС. С другой стороны, во многих ведущих клиниках мира все чаще стали определять новые лабораторные параметры в качестве дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска: вч СРБ, ЛпАФЛ А-2, апобелки Апо А-1, апо В - 100, Лп(а).

Важное место в Европейских рекомендациях уделяется терапии дислипидемии. Терапия статинами остается основным подходом для нормализации липидного обмена и достижения целевого уровня ХС ЛНП. Очерчена ниша для других гиполипидемических препаратов. Существенно расширен раздел, касающийся коррекции нарушений липидного обмена в различных группах населения; в последней версии приводятся особенности диагностики и терапии нарушений липидного обмена у больных с периферическим атеросклерозом, СД, с ХПН, с ревматоидным артритом, перенесших операцию по трансплантации сердца и др.

С учетом изложенного, решено отразить перечисленные изменения в Российских рекомендациях по коррекции ДЛП, что должно способствовать повышению уровня профилактики и медикаментозной терапии у пациентов с нарушениями липидного обмена, как одного из важнейших факторов развития атеросклероза и его осложнений.

Рекомендации должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций и уровнях доказанности каждого из рекомендуемых вмешательств. В таблицах 1 и 2 приведены классификация, по которой оцениваются рекомендации и уровень их доказанности.

*Все таблицы адаптированы из рекомендаций “ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias” European Heart Journal Vol 32 Number 14 July 2011 с разрешения.

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

Скрининг с целью выявления ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет, у всех женщин старше 50 лет.

Уже на этапе скрининга нужно выявить основные факторы риска развития атеросклероза и его осложнений (Табл. 3).

*Риск развития ИБС в 2-4 раза выше при снижении СКФ< 60 мл/мин./1,73 м2; в 4-10 раз - при СКФ 15–29 мл/мин./1,73 м2;, в 10-50 раз- при СКФ <15 мл/мин./1,73 м2 или при применении гемодиализа (Schiffrin EL,Lipman ML,Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation 2007;116:85-97).

**Пациентов с СКФ ≥60 мл/мин./1,73 м2 следует рассматривать как здоровых при отсутствии следующих заболеваний почек: персистирующая протеинурия или гематурия (или обе), микроальбуминурия у пациентов с диабетом, структурные заболевания почек, такие как поликистозная болезнь почек у взрослых или рефлюксная нефропатия.

На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек. При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-ой линии родства (мужчины моложе 55 лет, женщины 65 лет).

Физикальное обследование включает в себя:

Лабораторное обследование включает в себя:

На этом этапе врач проводит предварительную оценку уровня ССР по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) и определяет, к какой категории риска относится пациент. (Рис 2.) . Настоящая шкала применяется в странах с высоким уровнем смертности от ССЗ (куда относится и Россия) и включает в себя оценку следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического АД и ОХС.

Для оценки риска смерти пациента от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет следует выбрать колонку, в соответствии с полом, возрастом и статусом курения пациента. В найденной колонке следует отыскать ячейку, максимально соответствующую уровню систолического АД и уровню ОХС данного пациента.

В зависимости от полученного значения пациента относят к определенной категории риска. Шкала SCORE позволяет определить не только вероятность смертельного события, но и оценить общий риск развития ИБС, исходя из того, что для мужчин риск развития ИБС примерно в три раза выше, чем риск развития смертельного исхода от ССЗ. Например, риск, оцениваемый в 5% смертельного исхода по шкале SCORE, трансформируется в риск развития ИБС путем умножения на 3, то есть составит 15%; этот коэффициент у женщин равен 4.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше у больных с СД. Причем у женщин он выше в 5 раз, у мужчин в 3 раза по сравнению с лицами не имеющими СД. Следовательно, если по шкале SCORE риск фатального исхода оценивается, например в 5%, то для больных СД он выше в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин и составляет соответственно 25% и 15%. Шкала SCORE предназначена для стратификации ССР у лиц без клинических проявлений атеросклероза.

У больных ИБС и другими ССЗ шкалу SCORE для оценки ССР применять не нужно, поскольку эти больные априорно относятся к категории очень высокого риска!

Отдельная проблема возникает при оценке риска у молодых людей; у них низкий абсолютный риск может маскироваться высоким относительным риском развития ССЗ. Поэтому, в соответствии с рекомендациями Европейских обществ, таблица абсолютного риска дополнена таблицей относительного риска (рис 3). Представленная шкала отражает относительный риск по отношению к тому условному пациенту, риск которого оценивается как 1- значение располагается в левой нижней ячейке левой колонки шкалы. Следовательно, у пациента, значение риска которого попадает в правую верхнюю ячейку правой колонки, относительный риск будет в 12 раз выше по сравнению с первым пациентом. Шкала может быть убедительным аргументом для лиц молодого возраста с высоким относительным риском следовать рекомендациям врача по изменению образа и мероприятиям, направленным на снижение ССР.

Оценка категории риска важна для выработки оптимального ведения пациента и для назначения адекватной терапии.

В Европейских странах и в России выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск.

К категории очень высокого риска относятся пациенты:

а) больные с ИБС и/или атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронароангиография, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий, МСКТ).

б) пациенты, страдающие СД 2 или 1 типа с повреждением органов- мишеней и с микроальбуминурией.

в) пациенты с умеренными или тяжелыми хроническими заболеваниями почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73м2).

г) пациенты с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE ≥ 10%.

К категории высокого риска относятся пациенты с любым из следующих состояний:

а) значительное повышение одного из факторов риска, например, выраженная ГХС или высокая АГ.

б) с ССР по шкале SCORE - ≥5% и < 10%.

К категории умеренного риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE ≥1% и < 5%.

Большинство людей среднего возраста в популяции относятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка ССР. При оценке риска в этой группе необходимо учитывать такие факторы, как преждевременное развитие ССЗ в семье пациента, низкий уровень физической активности, абдоминальный тип ожирения, низкий уровень ХС ЛВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ, Лп(а), апо B. В этой группе, в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обследования для выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений.

К категории низкого риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE < 1%. Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении специальных дополнительных методов обследования (См. Приложение 1).

Для более точной оценки риска в сомнительных случаях рекомендуется провести дополнительные биохимические методы обследования. У пациентов, у которых при первичном обследовании выявлены повышенные цифры ОХС необходимо определить развернутый липидный профиль, который включает в себя помимо ОХС ТГ, липопротеиды низкой и высокой плотности и Лп(а). Определение липидного профиля позволит получить представление о типе гиперлипидемии у конкретного пациента.

Типы гиперлипидемии в соответствии с классификацией ВОЗ представлены в таблице 3.

Классификация ВОЗ не служит инструментом для постановки диагноза, но позволяет врачу определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии.

Так IIа, IIb и III типы являются « атерогенными», в то время как I, IV и V типы, чаще встречаются у лиц с СД 2 типа, МС и поэтому считаются относительно атерогенными.

Выраженная ГТГ(> 10ммоль/л) опасна развитием острого панкреатита.

В таких случаях первостепенной задачей является снижение уровня ТГ.

Оптимальные значения липидных параметров у пациентов различных категорий риска представлены в таблице 5.

*Уровень ХС ЛНП (в ммоль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда: ХС ЛНП= ОХС – (ХС ЛВП+ТГ/2,2). Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться если уровень ТГ < 4.0 ммоль/л.

**Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при значении 1.6 ммоль/л).

В таблице 6 представлены данные по доказанности оптимального целевого уровня ХС ЛНП у пациентов различных категорий риска.

Нередко встречаются ситуации, когда, при формально нормальных липидных параметрах, у пациента налицо признаки атеросклероза, что ставит врача в затруднение в оценке категории риска.

Низкий уровень ХС ЛВП - одна из таких проблем. Сегодня в Европейских рекомендациях уровень ХС ЛВП введен в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что дает возможность более точно оценить риск пациента в зависимости от этого показателя (рис. 4, 5).

Как видно из этих рисунков, для каждого значения риска, полученного при использовании общепринятых показателей (пол, возраст, статус курения, уровни ХС и систолического АД) добавление значения уровня ХС ЛВП существенно изменяет уровень риска в сторону его повышения при низком значении ХС ЛВП, или снижения при повышенном значении ХС ЛВП.

У лиц с уровнем ТГ≥2,3 ммоль/л рекомендуется определять уровень ХС, не связанного с ЛВП (ХС – не ЛВП): ХС – не ЛВП = ОХС – ХС-ЛВП. Целевой уровень этого показателя вычисляется прибавлением к целевому уровню ХС-ЛНП + 0,8 ммоль/л для соответствующих категорий риска (табл.7)

Другими важными биохимическими параметрами, отражающими состояние атерогенности плазмы являются: Лп(а), ароВ -100, соотношение апопротеин В- 100/апопротеин А-I (аро-В/аро-А), липопротеид ассоциированная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ - А2).

Лп(а) является липопротеидной частицей, в состав которой входит специфический апопротеин (а)-малое, который по своей химической структуре имеет сродство с плазминогеном и, следовательно, может вмешиваться в процесс физиологического фибринолиза, подавляя его, поэтому высокий уровень Лп(а) ассоциируется не только с риском развития атеросклероза, но так же с риском атеротромбоза (ИМ, МИ). Лп(а) рекомендуется определять у лиц, с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям, связанным с атеротромбозом. В клинической практике при повышенной концентрации Лп(а) необходимо проводить терапию статинами до достижения целевого уровня ХС ЛНП. В случаях особо высокой концентрации Лп(а) прибегают к назначению никотиновой кислоты и специфической иммуносорбции Лп(а) (см разделы 6.2.2.2 и 8). Оптимальный уровень Лп(а), по данным Европейского консенсуса (2010 г.), у лиц высокого и очень высокого риска –<30 мг/дл, у лиц с умеренным риском - < 50 мг/дл.

Уровень апопротеина В-100 отражает количество всех атерогенных частиц в плазме крови, поэтому считается более точным маркером атерогенного потенциала плазмы, нежели уровень ХС ЛНП. В то же время, уровень Апо А отражает содержание антиатерогенных частиц в плазме крови.

Соотношение аро-В/аро-А на том же основании, является более точным маркером, предсказывающим сердечно-сосудистые осложнения, нежели другие биохимические параметры. В эпидемиологическом исследовании INTERHEART это соотношение, превышающее единицу, было главным предиктором развития ИМ.

Почему же эти два показателя не имеют рутинного применения? Немаловажное значение имеет традиция, в соответствии с которой на протяжении многих лет уровень ОХС является основным биохимическим маркером, характеризующим атерогенность плазмы. С другой стороны, во всех исследованиях, изучавших результаты гиполипидемической терапии, основным параметром контроля эффективности лечения был и пока остается уровень ХС ЛНП.

Липопротеидассоциированннная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ - А2) – фермент, который катализирует процесс гидролиза фосфолипидов в ЛНП. Показано, что высокий уровень активности ЛпА ФЛ – А2 может способствовать началу воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке, что ведет к ее дестабилизации. Этот показатель пока не рекомендуется применять в широкой клинической практики из-за сложности проведения теста и его высокой стоимости.

В случаях, когда традиционные биохимические показатели находятся в пределах нормы, а у пациента имеются те или иные признаки субклинического или клинического атеросклероза – проведение дополнительных биохимических тестов позволяет врачу более точно оценить риск и назначить адекватную этому риску терапию.

СРБ. Из нелипидных биохимических маркеров риска важное значение имеет определение уровня СРБ, с помощью высокочувствительного метода (вч СРБ). При повышении его уровня и при наличии одного или нескольких других факторов риска общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается, что дает основание отнести такого пациента к более высокой категории риска. В таблице 8 представлены значения нормы для дополнительных биохимических маркеров.

Неинвазивные инструментальные методы выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений, включают в себя:

Детальное описание проведения перечисленных методов изложено в соответствующих руководствах и рекомендациях [2, 7]. В приложении 4 приведены основные нормативные показатели перечисленных методов инструментального обследования.

В таблице 9 представлен алгоритм контроля уровня ХС-ЛНП в зависимости от категории риска.

* У больных с ОКС терапия статинами назначается в течение первых 4-х дней пребывания в стационаре вне зависимости от уровня ХС ЛНП.

В настоящее время в мире для лечения тяжелых форм ДЛП применяются экстракорпоральные методы, такие как иммуносорбция ЛНП и Лп(а), каскадная плазмофильтрация(КПФ), плазмосорбция(ПС), гемосорбция(ГС), преципитация ЛНП гепарином.

Во время этой процедуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбционные колонки. Метод позволяет селективно удалять из плазмы крови атерогенные ЛНП, Лп(а), сохраняя при этом в плазме белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛВП.

Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неделю у больных с гомозиготной ГХС и 2 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. В результате длительного лечения (1,5-2 года) у этих больных уровень ХС-ЛНП снижается на 50-75%, уровень ХС-ЛВП возрастает на 24%, нормализуются уровни фибриногена и СРБ, снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия.

Наряду с улучшением биохимического профиля у больных возможна регрессия кожных ксантом, прекращение или существенное уменьшение числа приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. По результатам селективной коронарографии отмечена стабилизация, а в ряде случаев, регрессия атеросклеротических бляшек. Больные хорошо переносят процедуры ЛНП афереза, без каких-либо серьезных осложнений.

Отечественный опыт длительного лечения детей с гомозиготной формой СГХС методом ЛНП афереза показывает отсутствие каких-либо отклонений в их умственном и физическом развитии, изменений в гормональных, биохимических и гематологических показателях. Процедуры иммуносорбции ЛНП, как и все другие экстракорпоральные процедуры, проводятся в сочетании с медикаментозной гиполипидемической терапией, за исключением ряда случаев, о которых упоминается ниже.

КПФ выполняется путем отделения плазмы на сепараторе крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий крупномолекулярные ЛНП, Лп(а), ТГ, фибриноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая альбумин, ЛВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациенту.

В основе метода лежит свойство гепарина осаждать липиды и липопротеиды, фибриноген, СРБ. Метод особенно показан больным, страдающим ИБС, рефрактерной к общепринятой терапии и имеющим высокую концентрацию фибриногена. Хороший эффект обусловлен удалением ХС-ЛНП и фибриногена.

Этот метод, в отличие от предыдущих, не требует разделения крови на плазму и клеточные элементы; кровь непосредственно протекает через сорбент, который связывает ХС-ЛНП, Лп(а), приводя к снижению их концентрации в крови в среднем на 60-70% без изменения уровня ХС-ЛВП. Показания к применению прямой адсорбции ЛНП те же, что у метода иммуносорбции ЛНП.

Метод ПА заключается в разделении крови на клеточные элементы и плазму с помощью специального плазмофильтра, либо центрифужного сепаратора клеток крови.

Метод относительно прост и может выполняться в большинстве клиник. Показаниями для его проведения является семейная и вторичная ГТГ, осложнившаяся острым панкреатитом. Однако метод показан и при других нарушениях липидного обмена, например, у больных рефрактерных к медикаментозной терапии. Рабдомиолиз, тяжелое осложнение терапии статинами, является прямым показанием к проведению ПА. Метод ПА требует адекватного замещения удаляемой плазмы электролитным раствором, 5% раствором альбумина или донорской плазмой.

Своевременное начало афереза ЛНП предотвращает развитие ИБС у детей, страдающих тяжелыми формами СГХС. Детям с СГХС до 10 лет не рекомендуется назначать статины из-за их системного действия, поэтому аферез ЛНП является у них безальтернативным видом лечения. Основное условие – ребенок должен иметь вес не менее 20 кг.

Аферез ЛНП остается главным видом лечения рефрактерной и наследственной ГХС у беременных, которым противопоказана терапия статинами.

Клиническая эффективность афереза ЛНП и Лп(а)-афереза в сочетании с лекарственной терапией у пациентов с СГХС, по данным литературы, проявляется в снижении на 70-90% коронарных осложнений по сравнению с группой, получавшей только медикаментозную терапию. В исследовании LAARS было показано улучшение перфузии миокарда у больных, получавших аферез ЛНП, но не в группе лекарственной терапии.

Процедуры ЛНП-афереза проводятся только в специализированных отделениях больниц и клиник!

Несоблюдение пациентами рекомендаций к назначенной терапии, является важной проблемой: ухудшаются их здоровье, неэффективно используются ресурсы здравоохранения. В реальной практике приверженность к гиполипидемической терапии оказывается ниже, чем в клинических исследованиях. Через 1 год после начала терапии статинами от 15 до 60 % пациентов прекращают лечение.

Приверженность – это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием, по крайне мере, 80% препарата от должного. Примерами неприверженности к терапии являются прием несоответствующей дозы лекарственного препарата, перерывы, пропуски визитов к врачу.

Неприверженность - это решение, принятое пациентом в результате анализа затрат/выгод, оценки соотношения стоимость+риск/польза вмешательства на основании собственных представлений и доступной информации. При хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени. Все причины, определяющие приверженность к рекомендациям, классифицируют как связанные с пациентом, врачом, характером самой терапии, организационные.

Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низкой приверженностью. Индивидуальные социальные и культурные факторы, информированность о факторах риска также влияют на уровень приверженности. Социальное окружение больного во многом определяет приверженность пациента к терапии.

Врачу необходимо соотносить свою тактику со степенью готовности пациента следовать его рекомендациям. Вначале нужно выяснить, изменил ли пациент что-нибудь в своем образе жизни в связи с заболеванием. Если нет, то намеревается ли изменить? Пациент, который не собирается ничего менять, находится на стадии безразличия ( наиболее трудный вариант для врача). У пациента, планирующего изменить образ жизни, следует выяснить, когда он реально готов к этому. Отсутствие определенных сроков соответствует стадии размышления, а намерение начать изменения в течение ближайшего месяца свидетельствуют о стадии подготовки. Напротив, если пациент уже изменил образ жизни, важно определить, насколько ему удается поддерживать достигнутые изменения. Пациент, которому это удается в течение, по крайней мере, 6 месяцев, находится на стадии удержания приверженности.

Для успешного контроля ФР необходима не только приверженность пациента к рекомендациям, но и приверженность врача предлагаемым принципам терапии. Нередко врач, зная, что пациент не достигает намеченной цели терапии, не предпринимает никаких попыток изменить ситуацию; это расценивается как терапевтическая инертность. Терапевтическая инертность наряду с обычным безразличием может быть связана с, недостатком информированности врача, отсутствием у него обучающих материалов, убеждением в том, что пациент не будет следовать большинству рекомендаций. Для врача важно выявить собственные барьеры к приверженности и попытаться свести их к минимуму.

Проблемы приверженности, связанные с характером терапии. Переносимость, эффективность и удобство для больного выбранного режима терапии – один из основных факторов, определяющих приверженность лечению. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность! Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению.

Существуют простые и эффективные пути для повышения приверженности пациентов к здоровому образу жизни и длительной терапии.

На каждом отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких четко сформулированных задачах. Цели и задачи должны быть простыми, точными, практичными, достижимыми в течение ближайшего времени. Оценка результатов должна проводиться совместно пациентом и врачом.

Помощь врачу и больному в мониторинге хронического заболевания и его лечения оказывает дневник пациента, который отражает достигнутый больным прогресс и помогает установлению партнерских отношений между врачом и пациентом. На каждом визите необходимо информировать пациентов об уровне липидов, интересоваться изменениями образа жизни, предоставлять пациенту рекомендации в письменном виде.

Взаимоотношения врача и пациента, основанные на доверии, уважении и понимании, способствуют повышению приверженности. Многие пациенты после первого визита не обращаются впоследствии за медицинской помощью, исчезают из поля зрения врача и не контролируют уровень липидов. Необходимо активно выяснить у пациента, выполняет ли он рекомендации.

Напоминания по телефону, электронной почте помогают не забыть о приеме препарата. Использование особых упаковок препарата, например, применение коробочек для таблеток с индивидуальными отделениями для каждого дня недели позволяет не только не забыть о времени приема лекарства, но и заметить, когда прием был пропущен.

Для регулярного наблюдения за пациентом можно использовать персонал кабинета доврачебного контроля или профилактики, что позволяет повысить эффективность вмешательств по формированию и поддержанию приверженности пациентов к здоровому образу жизни и терапии.

Нарушения липидного обмена являются одним из важных ФР развития и прогрессирования ССЗ. Своевременная и правильная диагностика ГЛП - необходимый компонент рациональной профилактики и терапии атеросклероза.

Объектом особого внимания являются больные с ИБС, атеросклерозом мозговых, периферических артерий и аорты. Именно у них в процессе терапии необходимо стремиться достичь целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ в соответствии с требованиями настоящих Рекомендаций. Важным аспектом профилактики ССЗ и атеросклероза является выявление лиц с нарушенным обменом липидов и липопротеидов без клинических проявлений ИБС. У них уровень фатального риска оценивается по таблице «SCORE». В зависимости от установленной категории риска определяется терапевтическая стратегия, в которой не следует ограничиваться только назначением липидкоррегирующих препаратов, но также принять все необходимые меры по коррекции других ФР, таких как курение, АГ, гипергликемия, избыточный вес. Только комплексный подход по профилактике и терапии перечисленных состояний может обеспечить ожидаемые результаты по эффективному предупреждению тяжелых осложнений атеросклероза, главным из которых является сердечно-сосудистая смерть.

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что предлагаемые рекомендации носят общий характер и поэтому не снимают индивидуальной ответственности врача при принятии конкретного решения по лечению пациентов, по согласованию с этими пациентами, а в случае необходимости с их родственниками или опекунами тактики и целей терапии. Также в обязанности лечащих врачей входит соблюдение правил и нормативов назначения лекарственных средств и других медицинских пособий в соответствии с существующими официальными стандартами лечения.

ЛОНП= липопротеины очень низкой плотности; ХС-ЛНП- холестерин липопротеидов низкой и (ЛВП) – высокой плотности; АВСА-1 – фермент, отвечающий за транспорт ХС из макрофагов к Апо А –I; ABCG5 или ABCG8- транспортеры стеролов; апо В- апобелок В -100; апо А-апобелок А- I; апо С –II- апобелок С-II; Апо Е- апобелок Е.

** при уровне Тг более 10 ммоль/л сначала нужно нормализовать Тг, потом добиться целевого уровня ХС-ЛНП.

#, ## - рекомендовано измерять у лиц с семейной комбинированной дислипидемией и пациентов с сахарным диабетом 2 типа.