Рак полового члена

Операция Дюкена – пахово-бедренная лимфаденэктомия

Рак полового члена – новообразование злокачественного характера, котороелокализуется на тканях мужского репродуктивного органа.

Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие – плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90% [1].

Заболеваниями, спорадически ассоциированными с раком полового члена, являются кожный рог и боуэноподобныйпапуллез полового члена. Умеренный риск развития рака полового члена имеют лица, страдающие облитерирующим баланитом. Факторами высокого риска заболевания плоскоклеточным раком полового члена (до 30% злокачественной трансформаций) являются интраэпителиальная неоплазия (carcinoma in situ), эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна [3].

Рак полового члена – редкое онкологическое заболевание, встречающееся с частотой 0,1- 7,9 на 100 000 мужского населения. В Европе его частота составляет 0,1-0,9 на 100 000, в США – 0,7-0,9 на 100 000; однако в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки данный показатель достигает 8 на 100 000. В этих странах рак полового члена составляет 1- 2% всех злокачественных опухолей у мужчин [1]. В России в 2015 году показатель заболеваемости составил 0,63 на 100 000, при этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями данная патология составила 0,23% [2].

C60 – злокачественное новообразование (ЗНО) полового члена

С60.0 – ЗНО крайней плоти полового члена

С60.1 – ЗНО головки полового члена

С60.2 – ЗНО тела полового члена

С60.8 – ЗНО полового члена, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций

С60.9 – ЗНО полового члена неуточненной локализации

8080/2 Эритроплазия Кейра

8078/3 Плоскоклеточный рак с ороговением

8070/3 Плоскоклеточный рак

8071/3 Плоскоклеточный рак, ороговевающий

8072/3 Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, неороговевающий

8073/3 Плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, неороговевающий

8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

Более 95% злокачественных опухолей полового члена представлено плоскоклеточным раком. Злокачественные меланомы и базально-клеточные карциномы встречаются гораздо реже. Мезенхимальные опухоли пениса крайне редки, их частота едва достигает 3% (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома). Описаны случаи метастазирования опухолей мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член.

Выделяют следующие типы плоскоклеточного рака полового члена:

Различают три основных типа роста рака полового члена: поверхностный, узловой и веррукозный [4].

T – первичная опухоль

Tх – недостаточно данных для оценки первичная опухоль

T0 – первичная опухоль не определяется

Tis – carcinoma in situ. (CIS)

Ta – неинвазивная веррукозная (бородавчатая) карцинома без деструктивного инвазивного роста

T1 – опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединительную ткань

T1a – опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной (T1G1-2)

T1b – опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань, имеет лимфоваскулярную инвазию либо является низкодифференцированной или недифференцированной (T1G3-4)

T2 – опухоль врастает в губчатое тело с или без инвазии в уретру.

T3 – опухоль врастает в кавернозное тело с или без инвазии в уретру.

T4 – опухоль распространяется на другие окружающие структуры.

N – регионарные лимфоузлы

Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 – нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфоузлов

N1 – подвижный пальпируемый увеличенный паховый лимфоузел с одной стороны

N2 – подвижные пальпируемые множественные или двухсторонние паховые лимфоузлы

N3 – неподвижный конгломерат паховых лимфоузлов или увеличенные тазовые лимфоузлы с одной или обеих сторон

M – отдаленные метастазы

M0 – нет данных о наличии отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Патоморфологические категории Т соответствуют клинических категориям Т. Категории pN основывается на данных биопсии или хирургического удаления лимфоузлов

pN – регионарные лимфоузлы pNх – недостаточно данных для оценки состояние регионарных лимфоузлов

pN0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы

pN1 – внутриузловой метастаз (без выхода за капсулу лимфоузла) в 1 или 2 паховых лимфоузлах.

pN2 – метастазы более чем в 2 паховых лимфоузлах с одной стороны или двустороннее поражение паховых лимфоузлов

pN3 – метастазы в одном или нескольких тазовых лимфоузлах, односторонние или двусторонние метастазы в паховых лимфоузлах с экстранодальным распространение опухоли pM – отдаленные метастазы

рM0 – нет отдаленных метастазов

рM1 – отдаленные метастазы

G – гистопатологическая степень дифференцировки

Gx – недостаточно данных для оценки гистологической дифференцировки

G1 –высокодифференцированная опухоль

G2 – умеренно дифференцированная опухоль

G3-4 – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Первичная опухоль чаще всего локализуется на головке полового члена (48%) и крайней плоти (21%), реже поражается тело органа. Рак полового члена, в основном, метастазирует лимфогенно. Отдаленные метастазы появляются казуистически редко, в 3% случаев, и являются результатом гематогенного распространения опухоли. Диссеминация опухолевого процесса развивается постепенно. При этом в первую очередь поражаются паховые, затем – тазовые лимфоузлы, и лишь после этого появляются отдаленные метастазы. Развитие тазовых и отдаленных метастазов при отсутствии поражения паховых лимфоузлов практически не встречается [6].

Пальпируемые паховые лимфоузлы имеются у 58% (20-96%) пациентов, при этом только у 17-45% из них имеются регионарные метастазы. У остальных больных увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом, вызванным персистенцией инфекционных агентов в первичной опухоли. В 20% случаев в непальпируемых паховых лимфоузлах обнаруживаются микрометастазы. Для рака полового члена характерно двухстороннее поражение лимфоузлов, что объясняется наличием многочисленных лимфатических коллатералей, перекрещивающихся у корня пениса. Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются у 22-56% пациентов, имеющих поражение двух и более паховых лимфоузлов [4,6].

На ранних стадиях заболевание характеризуется наличием небольшого экзофитного или плоского очага на коже головки или крайней плоти полового члена, который постепенно инфильтрирует спонгиозное и/или кавернозные тела. Часто происходит инфицирование распадающейся опухоли, возможно появление уретральных свищей, развитие флегмоны мягких тканей промежности и сепсиса. Описаны кровотечения из первичной опухоли. При отсутствии лечения возможна аутоампутация полового члена. При раке полового члена нередко отмечается увеличение паховых лимфоузлов, обусловленное наличием метастазов или инфекционным лимфаденитом. Пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты, прорастающие кожу с формированием наружных свищей с гнойным отделяемым. Нарушение оттока лимфы от нижних конечностей может повлечь за собой развитие отеков.

Появление отдаленных метастазов вызывает развитие симптомов, соответствующих их локализации.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - IV).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ia).

Комментарии: До начала лечения обязательно получение цитологической или гистологической верификации диагноза, целью которой является определение типа опухоли и оценка степени ее анаплазии G для определения тактики лечения первичного очага, а также оценки принадлежности к той или иной группе риска регионарного метастазирования. Морфологический материал может быть получен путем открытой, столбчатой, аспирационной биопсии, а также методом соскоба или отпечатка. При небольших опухолях дистальной локализации (крайняя плоть, головка пениса) допустимо полное удаление опухоли для первичной верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%) [4]. Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузла с использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой 99mTc, позволяющей выявлять регионарные метастазы соспецифичностью 100% и чувствительностью 78-80% [7]. Использование ПЭТ\КТ не позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах размером менее 10 мм [17].

У пациентов с пальпируемыми паховыми лимфоузлами необходимо оценить сторону поражения, количество, размер, подвижность увеличенных лимфоузлов, их связь с кожей, паховой связкой, наличие отеков ног и мошонки. У 50% больных, не получавших лечения по поводу первичной опухоли, увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом. Напротив, почти 100% пальпируемых лимфатических узлов, выявляемых в процессе наблюдения за пролеченными пациентами, являются метастатически пораженными. В связи с этим рекомендуется повторное обследование паховых областей через несколько недель после окончания лечения первичной опухоли, после стихания инфекционно-воспалительного процесса. Для верификации диагноза возможно выполнение биопсии. В случае негативного результата первичной биопсии показана повторная биопсия. КТ и МРТ позволяют оценить категорию Nу пациентов с увеличенными лимфоузлами, однако не играют роли в раннем выявлении регионарных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: Поиск отдаленных метастазов рекомендуется только при категории N+ и включает КТ таза и живота для идентификации метастатического поражения тазовых и забрюшинных лимфоузлов, а также рентгенографию грудной клетки для исключения метастазов в легкие. Выполнение остеосцинтиграфии показано больным, предъявляющим соответствующие жалобы. Чувствительных молекулярных маркеров рака полового члена не выделено.

Общая 5-летняя выживаемость больных раком полового члена составляет 52%. В ранних сериях наблюдений 3- и 5-летняя летальность пациентов, не получавших лечения, составляла 93,7% и 97,4% соответственно. Размеры первичной опухоли и категория Т не влияют на продолжительность жизни. Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости при раке полового члена являются категория N, количество и локализация пораженных лимфоузлов, а также опухолевая пенетрация капсулы лимфоузлов. Среди пациентов с категорией N0 5 лет переживает 53-100%, N1-2–27%, N3–0-38,4%. Пятилетняя выживаемость больных с поражением 1 лимфоузла составляет 50%, 2 и более – 7%. В большинстве наблюдений опухоль прогрессирует медленно. Основными причинами смерти [9] являются местные осложнения опухолевого процесса (инфекция, кровотечение).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: при появлении отдаленных метастазов возможна попытка проведения химиотерапии или паллиативного лечения, что определяется соматическим статусом пациента.

В первой линии терапии рекомендуется использовать режим TIP (таблица 1). Альтернативой может служить комбинация цисплатина# и фторурацила**, эффективная у некоторых пациентов; однако токсичность может потребовать коррекции доз (таблица 1). Химиотерапия, основанная на блеомицине**, при раке полового члена не должна использоваться в связи с высокой токсичностью. Стандартов второй линии лечения не разработано. В зависимости от агентов, использованных в первой линии, при резистентных опухолях в качестве паллиативного лечения может использоваться монотерапия капецитабином+, карбоплатином, доцетакселом, фторурацилом{asterisk}{asterisk}, иринотеканом, метотрексатом, паклитакселом+ [11-15].

В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: Основным методом лечения первичной опухоли является хирургический. У отобранных больных возможно местное применение химиопрепаратов, а также проведение лучевой терапии с или без конкурентного системного лечения, табл.1 [4; 8; 9].

В случаях местных рецидивов повторное органосохраняющее вмешательство может быть выполнено при отсутствии инфильтрации кавернозных тел. Инфильтративный локальный рецидив и рецидивная опухоль больших размеров служат показанием к резекции или ампутации полового члена. Пациентам с неоперабельными местными рецидивами проводится химиотерапия с последующей попыткой хирургического лечения в случае регрессии опухоли [4; 10].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена)– эффективный метод лечения регионарных метастазов. Стандартными границами паховой лимфодиссекции являются паховая связка, мышца, отводящая бедро и портняжная мышца, глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. Данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны). Это ограничивает широкое использование паховой лимфодиссекции при клинически негативых лимфоузлах с профилактической целью. Рациональная формулировка показаний к лимфаденэктомии требует тщательного исследования зон регионарного метастазирования и учета факторов прогноза лимфогенной диссеминации опухоли (табл. 3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Больным с неоперабельными первичными опухолями Т4, а также фиксированными паховыми и/или тазовыми лимфоузлами может быть проведена неоадъювантная химиотерапия. Эффективность предоперационной лучевой терапии сомнительна. Радикальное хирургическое вмешательство или паллиативная лучевая терапия назначаются в зависимости от эффекта неоадъювантного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: целесообразность адъювантного лечения не доказана. Принято считать, что адъювантную химиотерапию следует назначать при вовлечении в опухолевый процесс более 1 пахового лимфоузла, метастазах в тазовые лимфоузлы и экстракапсулярной инвазии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV).

Основной целью наблюдения является максимально ранее выявление местных рецидивов и прогрессирования рака полового члена, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - III).

Комментарии: алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Общая 5-летняя выживаемость больных раком полового члена составляет 52%. В ранних сериях наблюдений 3- и 5-летняя летальность пациентов, не получавших лечения, составляла 93,7% и 97,4% соответственно. Размеры первичной опухоли и категория Т не влияют на продолжительность жизни. Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости при раке полового члена являются категория N, количество и локализация пораженных лимфоузлов, а также опухолевая пенетрация капсулы лимфоузлов. Среди пациентов с категорией N0 5 лет переживает 53-100%, N1-2–27%, N3–0-38,4%. Пятилетняя выживаемость больных с поражением 1 лимфоузла составляет 50%, 2 и более –7%. В большинстве наблюдений опухоль прогрессирует медленно. Основными причинами смерти [9] являются местные осложнения опухолевого процесса (инфекция, кровотечение).

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме рака полового члена в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

1)При повышении температуры тела 38°C и выше:

2)При стоматите.

3)При диарее.

Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.

4)При тошноте.