Санаторно-курортное лечение : национальное руководство. Краткое издание

Санаторно-курортная медицинская помощь — разновидность специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинским персоналом с использованием природных лечебных факторов (климата, минеральных вод — МВ, грязей) в сочетании с искусственными физическими факторами, лечебной физической культурой (ЛФК), диетическим питанием и другими методами в условиях рационального режима лечения и отдыха (постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30). Выделяют несколько видов санаторно-курортной медицинской помощи — санаторно-курортное лечение (СКЛ), медицинскую реабилитацию (МР) и оздоровительный отдых (ОО).

Санаторно-курортное лечение осуществляется в санаторно-курортных организациях (СКО). В соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения выделяют следующие виды СКО: бальнеологическая лечебница, грязелечебница, курортная поликлиника, санаторий, в том числе детский, а также для детей с родителями, санаторий-профилакторий и санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н).

Основным типом СКО является санаторий (от лат. sanare — исцелять, оздоровлять) — медицинская организация, предназначенная для лечения, профилактики и МР с использованием природных лечебных физических факторов в сочетании с искусственными факторами, ЛФК, лечебным питанием и другими методами в условиях специально организованного режима. При обострении заболеваний, а также для усиления действия физических факторов и профилактики реакций пациентов на переезд в контрастную природную зону в санатории могут быть использованы медикаментозное лечение и постельный режим.

В зависимости от природных физических факторов, условий их лечебного применения и квалификации кадров учредитель устанавливает каждому санаторию медицинский профиль — состав пациентов с заболеваниями определенных органов и систем, подлежащих направлению в данный санаторий. Большинство санаториев профилизированы для лечения пациентов с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания (в том числе нетуберкулезного характера), органов пищеварения и обмена веществ, нервной системы, костно-мышечной системы, мочеполовых органов, женских половых органов, кожи и крови.

Основные задачи санатория:

Санаторно-курортная помощь предусматривает выполнение работ (оказание услуг), перечень которых утвержден, и включает работы (услуги), выполняемые при осуществлении санаторно-курортной помощи по разным специальностям, в том числе акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, гематологии, гериатрии, дерматовенерологии, детской кардиологии, детской онкологии, детской урологии-андрологии, детской эндокринологии, диетологии, диабетологии, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, контролю качества медицинской помощи, косметологии (терапевтической), ЛФК и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, нефрологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, онкологии, ортодонтии, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, применению методов традиционной медицины, профпатологии, психотерапии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, сексологии, стоматологии, стоматологии детской, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, терапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии (приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 № 323).

Для пациентов, не нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, проводят амбулаторно-курсовочное лечение или ОО в курортных поликлиниках и лечебных пансионатах . Назначенное лечение проводят в климатолечебных павильонах, бальнеогрязелечебницах, бюветах питьевых МВ, ингаляториях и других СКО, расположенных как на базе санаториев, так и на территории курорта.

На климатолечебных курортах организованы также другие медицинские организации (МО) иной (ведомственной, частной и пр.) формы собственности — лечебные пансионаты, оздоровительные центры, центры активного отдыха, спа-отели . В них применяют различные элементы климата и другие лечебные физические факторы для коррекции функционального состояния, ускоренного восстановления работоспособности и закаливания организма.

Основная задача пансионата (дома отдыха) — организация отдыха и культурного досуга отдыхающих с использованием оздоравливающего и закаливающего действия природных факторов, физической культуры, спортивных мероприятий, экскурсий и местного туризма.

Кроме них, на курортах могут быть расположены и другие МО: центры восстановительной терапии для воинов-интернационалистов; восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские; медицинской и социальной реабилитации (приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627, с изменениями, введенными приказом Минздравсоцразвития России от 19.02.2007 № 120).

Организационно-штатная структура СКО определяется ее профилем, количеством коек и материально-технической базой. Включает управление, медицинскую часть, основные подразделения (диагностические, лечебные отделения и кабинеты, палатные отделения), отдел материально-технического обеспечения и подразделения обслуживания.

В состав управления СКО входят руководитель (главный врач), заместитель руководителя по медицинской части — начальник медицинской части; заместитель (помощник) руководителя по материально-техническому обеспечению, административное и финансово-экономическое отделения, медицинский статистик, главная медицинская сестра СКО.

Медицинская часть включает персонал лечебного корпуса и лечебного отделения, врача-диетолога, врача-статистика.

Основные подразделения СКО: приемное отделение, медицинские (палатные) отделения, физиотерапевтическое отделение — ФТО (с водогрязелечебницей), кабинет ЛФК, лаборатория, кабинет функциональной диагностики, стоматологический кабинет, специализированные кабинеты (ре­флексотерапии, психотерапии, ультразвуковой диагностики, урологический, гинекологический), аптека.

Отдел материально-технического обеспечения включает эксплуатационную службу, службу вещевого снабжения, службу продовольственного снабжения.

Подразделения обслуживания включают клуб, столовую, гараж, садово-парковое хозяйство, пожарно-сторожевую охрану, склады, котельные и др.

Эффективная организация лечебного процесса, бесперебойная работа и выполнение задач СКО возможны только при его комплектовании высококвалифицированным врачебным и средним медицинским персоналом.

В санатории (санатории с детьми) одну должность заведующего отделением устанавливают на 250 мест размещения для взрослых и на 170 мест размещения для детей. Одну должность врача-физиотерапевта устанавливают на 200 мест (0,25 в рабочую смену), врача по ЛФК — на 200 мест, инструктора-методиста по ЛФК — на одну должность врача по ЛФК и на один кабинет механотерапии, один кабинет роботомеханотерапии, один зал тренировок на тренажерах с биологической обратной связью. Должность инструктора по ЛФК устанавливают на одну должность врача по ЛФК, одну должность инструктора-методиста по ЛФК, две — на лечебный бассейн. На одну должность врача-физиотерапевта устанавливают 4 должности медицинской сестры по физиотерапии, одну должность медицинской сестры по физиотерапии устанавливают на кабинет электросна, 8 точек ингалятория, две должности — на 8–10 ванн, по одной — на душевой зал, 8–10 кушеток теплолечения и грязелечения, две должности — на бассейн, одну — на гало- (спелео-) камеру, одну — на 50 грязевых процедур, одну — на каждые 2 установки для гидроколонотерапии, две — на пляж (при наличии), одну — на 30 лежаков аэросолярия (климатопавильона) или веранды для аэротерапии (в том числе для зимнего лежания в мешках). На одну должность врача-физиотерапевта и врача по ЛФК устанавливают по две должности медицинской сестры по массажу. Должность санитара устанавливают на каждые 4 ванны, 1 душевую установку, 5 кушеток гинекологических орошений, 4 установки кишечных промываний (субаквальных ванн), 20 точек ингалятория, бювет с питьевой МВ, две должности — на лечебный бассейн (при наличии) (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н).

Указанные выше должности входят также в штаты структурных подразделений, санатория-профилактория курортной поликлиники, бальнеологической лечебницы, санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н).

Санаторно-курортные организации, осуществляющие лечебный процесс, имеют статус МО и функционируют на основании представленной в соответствии с законодательством РФ лицензии на осуществление медицинской деятельности (ст. 15 Федерального закона от 23.02.1995 № 26-ФЗ).

Лицензирование — законодательное установление ограничений деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей для защиты прав и законных интересов граждан, регулирование социальной правоспособности субъектов лицензирования, обеспечение механизма государственного контроля над их деятельностью.

По результатам лицензирования выдается лицензия — специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в электронной форме. Лицензия действует бессрочно (ст. 3, 9 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ).

Лицензирование МО осуществляют лицензирующие органы — Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ (постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291). Росздравнадзор предоставляет государственную услугу по лицензированию медицинской деятельности в соответствии с Административным регламентом, утвержденным приказом Минздрава России от 26.01.2015 № 21, а также осуществляет регулярные проверки соответствия деятельности СКО лицензионным требованиям.

Перечень правовых актов и их отдельных частей (положений), содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивают при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора), определен приказом Росздравнадзора от 27.04.2017 № 4043.

Плановые проверки соблюдения СКО лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности проводят исключительно с использованием проверочных листов, утверждаемых органами исполнительной власти (Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Проверочные листы с контрольными вопросами в сфере применения медицинских изделий в организациях здравоохранения, в сфере ремонта, технического обслуживания и монтажа медицинских изделий утверждены приказом Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10449, требования об обеспечении контроля качества и безопасности медицинской деятельности — приказом Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10450.

Качество санаторно-курортной помощи определяется путем сертификации систем качества — процедуры, посредством которой третья сторона документально удостоверяет, что система качества соответствует установленным требованиям. Оно определяется при лицензировании медицинской деятельности СКО (письмо Росздравнадзора от 06.07.2005 № 014-324/05) и проведении контроля качества предоставляемых СКЛ территориальными органами Росздравнадзора (письмо Росздравнадзора от 06.07.2005 № 014-324/05) в Системе добровольной сертификации услуг по СКЛ, введенной в действие приказом Росздравнадзора от 26.07.2005 № 1607-Пр/05. Сертификацию проводят с целью обеспечения потребителю гарантий, что услуги по СКЛ соответствуют требованиям, установленным в нормативных документах; повышения качества обслуживания, повышения уверенности в качестве и результативности услуг по СКЛ, обеспечения потребителя достоверной информацией об уровне обслуживания МО, оказывающих услуги по СКЛ, оказания помощи потребителю в компетентном выборе исполнителя услуг по СКЛ, содействия развитию данных услуг посредством укрепления доверия юридических и физических лиц к МО, оказывающим услуги по СКЛ, создания условий для обеспечения конкурентоспособности СКЛ на внутреннем и внешнем рынках. Результаты сертификации, наряду с другими доказательствами, могут учитывать заказчики, устроители конкурсных и тендерных торгов, другие заинтересованные стороны при принятии соответствующих решений.

В целях добровольного подтверждения соответствия международным стандартам, национальным стандартам, стандартам МО и тому подобному в каждой МО, предоставляющей услуги по СКЛ, согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.03.2006 № 01и-169/06 «О паспортизации санаторно-курортных учреждений» составляется паспорт организации.

Санаторно-курортное лечение — медицинская помощь пациентам в соответствии с показаниями, осуществляемая МО в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Порядок организации СКЛ определяет приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н.

При проведении СКЛ необходимо соблюдать следующие принципы:

Сроки СКЛ в СКО составляют 14–21 день (приказ Мин­здрава России от 05.05.2016 № 279н).

Санаторно-курортное лечение проводят при наличии медицинских показаний в федеральных, муниципальных и ведомственных СКО за счет средств бюджетов субъектов РФ или федеральных ведомств, а в любых СКО — за счет средств добровольного медицинского страхования и личных средств граждан.

Бесплатное СКЛ для граждан РФ за счет бюджета РФ возможно в рамках:

Организацию лечения в санатории условно разделяют на три периода. Первый из них — период адаптации (3–5 дней) — характеризуется приспособлением (акклиматизацией) больного к контрастной климатической зоне. В этот период осуществляют необходимое дополнительное обследование пациентов, процедуры курортной терапии назначают по слабым и умеренным режимам. Во второй период — активного лечения (16–19 дней) — проводят лечебно-оздоровительные мероприятия в полном объеме по умеренным и интенсивным режимам. Наконец, в заключительный период оценивают результаты лечения и определяют рекомендации по дальнейшему врачебному наблюдению или продолжению лечения.

С учетом периодов лечения в целях максимального и комплексного использования курортных факторов каждому больному устанавливают санаторный (лечебный) режим, регламентирующий проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в зависимости от возраста, характера, стадии заболевания и функциональных возможностей организма. В СКО все лечебно-оздоровительные мероприятия осуществляют по трем режимам возрастающей интенсивности (см. Приложение 2).

Режим первый — щадящий (слабой нагрузки), устанавливают для того, чтобы дать возможность больному в короткий срок адаптироваться к новым условиям, подготовиться к активному лечению. При этом режиме ограничивают объем двигательной активности, интенсивность и количество климатических и бальнеологических процедур. Его, как правило, назначают лицам, прибывшим из контрастных климатических зон, пациентам, нуждающимся в постоянном врачебном наблюдении, со склонностью к обострениям заболеваний, с признаками сердечно-сосудистой или коронарной недостаточности, склонным к метеопатическим реакциям и др.

Режим второй — щадяще-тренирующий (тонизирующий, закаливающий, средней нагрузки) — предусматривает проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по методикам умеренного воздействия. Назначают пациентам с умеренно выраженными проявлениями болезни после периода адаптации. При улучшении самочувствия и положительной динамике в состоянии здоровья пациент может быть переведен на третий режим.

Режим третий — тренирующий (сильные нагрузки) — рассчитан на максимальное использование лечебных факторов в оптимальных дозировках. Больным, находящимся на третьем режиме, без ограничений разрешают климатобальнеопроцедуры, экскурсии, спортивные игры и активные закаливающие процедуры. Такой режим назначают практически здоровым лицам, пациентам с начальными проявлениями болезни или при стойкой ее компенсации.

В процессе лечения каждому больному определяют такой режим, чтобы нагрузка в течение периода СКЛ постепенно возрастала и соответствовала его функциональным возможностям. Такой подход позволяет обеспечивать положительные результаты СКЛ.

Лечебные режимы, как правило, определяют для каждого вида курортных процедур в отдельности. Так, физические упражнения могут назначаться по одному режиму, а климатические процедуры и минеральные ванны — по другим режимам, в зависимости от характера заболевания и состояния здоровья больного. В процессе лечения, в зависимости от динамики заболевания и состояния больного, врач может изменить режим для того или иного вида курортных процедур.

В соответствии с лечебными режимами в СКО используют весь арсенал природных лечебных факторов (климатолечебных, бальнеолечебных, грязелечебных), методов аппаратной физиотерапии, ЛФК и др. Большое значение имеют правильное определение лечебного режима, оптимальные дозы назначаемых процедур, рациональное сочетание их в течение дня и всего курса СКЛ. При необходимости пациентам для уточнения диагноза, определения стадии течения основного и сопутствующего заболеваний, функционального состояния организма и контроля эффективности лечения выполняют диагностические исследования. Для контроля переносимости физических нагрузок используют допустимые параметры функционирования основных систем жизнеобеспечения организма (см. Приложение 2).

Санаторный режим в СКО включает распорядок дня пациентов с учетом местных климатических условий, сезона, часового пояса. Общая продолжительность дневного и ночного сна колеблется в пределах 8–9 ч, часы подъема и отхода ко сну приближаются к местным условиям. До завтрака распорядком предусмотрена утренняя гигиеническая гимнастика, время после завтрака и до обеда используют для обследования больных, приема врачей и лечебных процедур. После обеда определяют время для отдыха. Спортивные мероприятия, как правило, проводят до ужина, культурно-массовые — после ужина. Четкое выполнение установленного для пациентов распорядка дня во многом способствует повышению эффективности лечения и отдыха.

Результаты лечения оценивают по критериям эффективности СКЛ , которые учитывают как субъективные, так и объективные показатели состояния здоровья больного с указанием определенной степени. В объективных критериях оценки используют показатели, которые характеризуют течение данного заболевания [у больных гипертонической болезнью (ГБ) — показатели суточного мониторирования артериального давления (АД) и сердечного ритма, у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) — результаты нагрузочных проб, у больных бронхиальной астмой (БА) — скоростные характеристики внешнего дыхания и т.д.], и факторы риска его прогрессирования (у больных ГБ и ИБС — уровень липидов и глюкозы и пр.). В связи с тем что указанные характеристики не всегда полно отражают изменение состояния здоровья пациента, для оценки результатов лечения используют интегральные показатели, описывающие функциональное состояние организма пациента, — показатели качества жизни по стандартизированным опросникам. Ввиду того что при хроническом течении заболеваний выраженных изменений в состоянии здоровья сразу после курортного лечения часто не происходит, критерии оценки имеют три градации — «улучшение», «без изменений» и «ухудшение». При окончательной оценке необходимо учитывать также динамику основных симптомов данного заболевания. Через год после СКЛ врач поликлиники по месту жительства оценивает стойкость предшествующего лечения с отметкой в карте больного «стойкое (нестойкое) улучшение».

Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение

При отборе пациентов на СКЛ необходимо учитывать, кроме общепринятых показаний и противопоказаний, изложенных в виде диагностических формулировок в санаторно-курортных картах, реальные цели, которые можно достигнуть в условиях СКО в сроки курортного лечения.

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в СКЛ, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (при его отсутствии — главный врач или его заместитель) МО, к которой прикреплен пациент. На основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований лечащий врач определяет медицинские показания для СКЛ, отсутствие противопоказаний, в первую очередь — для климатолечебных факторов. Отбор и направление граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (ВК) МО, к которой прикреплен пациент. При решении вопроса о направлении пациентов в СКО лечащий врач должен учитывать медицинские показания и противопоказания к СКЛ для направления пациентов в СКО, утвержденные приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н.

Общие противопоказания, исключающие направление больных в СКО:

В решении вопроса о целесообразности лечения на курортах необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые не должны являться противопоказаниями к направлению в данный санаторий, контрастность климатогеографических условий, особенности гидроминеральных ресурсов курорта и тяжесть переезда для больного. При наличии тяжелого заболевания или малых сроках реабилитации показано направление пациентов преимущественно в местные санатории.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к СКЛ больному выдают на руки справку для получения путевки по форме № 070/у-04 с рекомендацией СКЛ, о чем лечащий врач МО делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.

На основании справки пациенту выдают путевку — документ, удостоверяющий право граждан на получение комплекса санаторно-курортных услуг (лечение, проживание, питание). Форма путевки для направления на СКО взрослых утверждена приказом Минфина России от 10.12.1999 № 90, детей (форма № 77/у-02) — приказом Минздрава России от 10.07.2002 № 223.

Получив путевку, пациент обязан не ранее чем за 2 мес до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации, лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту (форма № 072/у, для детей — форма № 076/у), подписанную им и заведующим отделением. О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач МО делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении на долечивание).

Порядок поступления в санаторий

При поступлении в санаторий больной предъявляет заполненную путевку, паспорт и санаторно-курортную карту. Перед началом лечения пациент в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ подписывает информированное добровольное согласие на СКЛ. На основании первичного и последующего углубленных осмотров врачи заполняют историю болезни и выдают больному санаторную книжку , в которой отмечают порядок и последовательность приема процедур, необходимый двигательный режим и диету.

По завершении курса СКЛ пациенту выдают отрывной талон санаторно-курортной карты и санаторную книжку с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Отрывной талон санаторно-курортной карты пациент обязан представить в МО, выдавшую санаторно-курортную карту, или в МО по месту жительства после завершения курса долечивания.

Порядок выявления и эвакуации больных, направленных с противопоказаниями к санаторно-курортному лечению

При определении у пациента противопоказаний к СКЛ врачи МО должны руководствоваться утвержденными противопоказаниями, исключающими направление таких пациентов на СКЛ, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности для него при пребывании на курорте или в санатории, а также для окружающих.

Как правило, срок выявления противопоказаний к пребыванию больного в СКО не должен превышать 5 дней с момента его поступления. В случае установления у больного противопоказаний ВК здравницы составляет акт о противопоказаниях направления больного на СКЛ в трех экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта РФ, второй — в адрес МО, выдавшей санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО. Органы управления здравоохранением субъектов РФ ежегодно анализируют отбор и направления больных на СКЛ и при необходимости принимают соответствующие меры.

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Основные задачи МР в СКО:

Результаты теоретических и клинических исследований ученых и специалистов позволили сформулировать принципы МР больных:

В РФ реабилитационные программы реализуются в форме долечивания и восстановительного лечения в условиях специализированных (реабилитационных) отделений санаториев. Организация МР в СКО осуществляется в соответствии с Порядком организации МР, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н.

Пациентам МР обеспечивают при наличии медицинских показаний бесплатно за счет средств регионального бюджета в порядке, установленном региональными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся СКО.

Перечень СКО, в которые предоставляются путевки на СКЛ граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и стоимость одного дня пребывания определяются приказами Минздрава России.

На санаторно-курортный этап МР направляют работающих граждан непосредственно после стационарного лечения (приказ Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 347н); граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (см. раздел 2.3).

Для эффективного проведения заключительных этапов МР лиц с социально распространенными и тяжелыми заболеваниями существуют специализированные санатории Минздрава России и организованы штатные специализированные отделения долечивания больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), после операций на сердце и эндопротезирования суставов. Состав выполняемых в них лечебных мероприятий определен «Перечнем необходимых медицинских услуг и процедур, отпускаемых в специализированных санаториях по профилю его заболевания», содержащихся в Методических указаниях Минздрава России от 22.12.1999 № 99/229.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» СКЛ относится к основным направлениям реабилитации и абилитации инвалидов. Оно осуществляется в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании и регулируется Федеральными законами РФ от 17.01.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», от 23.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

Организационные формы

Инвалиды обеспечиваются СКЛ в различных организационно-правовых формах социальной защиты за счет средств соответствующего бюджета или фонда обязательного социального страхования (в рамках обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний). Право на СКЛ может предоставляться гражданам на уровне местного самоуправления за счет местного бюджета, на корпоративном уровне за счет средств работодателя, а также за счет благотворительных и общественных организаций. Государственная услуга при наличии медицинских показаний по предоставлению путевок на СКЛ и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно оказывается в целях профилактики основных заболеваний и входит в набор социальных услуг.

Бесплатное СКЛ для граждан РФ за счет бюджета РФ может быть предоставлено в рамках:

Правом на получение государственной услуги обладают граждане, включенные в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение социальной услуги, предусматривающей предоставление путевки на СКЛ (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»):

На получение второй путевки на СКЛ и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица имеют право дети-инвалиды и граждане, имеющие I группу инвалидности. На СКЛ направляют инвалидов, не отказавшихся от набора социальных услуг в рамках «социального пакета», при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний [Федеральные законы РФ от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"”»]. Санаторно-курортные путевки приобретают отделения Фонда социального страхования за счет средств, выделенных на эти цели из федерального бюджета.

Лицам, ставшим инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний, расходы на СКЛ, включая оплату отпуска на весь период лечения и проезда, стоимость проезда инвалида и сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания, оплачиваются за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»). Порядок назначения и выплаты отдельным категориям инвалидов из числа ветеранов денежной компенсации расходов на СКЛ утвержден постановлением Правительства РФ от 10.07.1995 № 701 «О назначении и выплате отдельным категориям инвалидов из числа ветеранов денежных компенсаций расходов на санаторно-курортное лечение, эксплуатацию транспортных средств и транспортное обслуживание».

Федеральным законом РФ от 17.07.1999 № 178-ФЗ длительность СКЛ для инвалидов составляет 18 дней, для детей-инвалидов — 21 день, а для инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга — от 24 до 42 дней.

Отбор и направление инвалидов в санаторно-курортную организацию

Индивидуальной программой реабилитации или абилитации (ИПРА) инвалида определен комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида и ИПРА ребенка-инвалида разрабатываются и выдаются федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы (Федеральное бюро), главными бюро медико-социальной экспертизы по субъектам РФ (бюро).

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) содержит реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, предоставляемые инвалиду (ребенку-инвалиду) бесплатно в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р, реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, товары и услуги, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица и МО независимо от организационно-правовых форм, а также рекомендуемые товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала. В этом федеральном перечне к реабилитационным мероприятиям отнесено СКЛ, предоставляемое при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, поэтому данный вид лечения предоставляется инвалидам с освобождением от платы.

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по МР или абилитации инвалида выносится с учетом заключения МО о рекомендуемых мероприятиях по МР, реконструктивной хирургии, протезированию и ортезированию, СКЛ, указанных в п. 34–37 формы № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Минтруда России и Минздрава России от 06.09.2018 № 578н/606н.

Государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета.

В соответствии с приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» для реализации права инвалида на СКЛ федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы направляет выписку из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере социальной защиты населения (в сфере социального обслуживания), региональное отделение ФСС РФ.

Государственные органы определяют перечень СКО (государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения), в которые предоставляются при наличии медицинских показаний путевки на СКЛ, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приказ Минтруда России от 18.05.2015 № 301н, приказ Минздрава России от 10.07.2013 № 449н).

Приказом ФСС РФ от 21.08.2019 № 428 утвержден Административный регламент предоставления ФСС РФ гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на СКЛ, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Отбор и направление инвалидов на лечение в СКО осуществляют лечащий врач и ВК МО, к которой он прикреплен, в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256.

Врачебная комиссия МО по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности СКЛ инвалидам на основании Перечня медицинских показаний и противопоказаний к СКЛ, утвержденных приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к СКЛ инвалиду выдается на руки справка для получения путевки по форме № 070/у с рекомендацией СКЛ, о чем лечащий врач МО делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного. Срок действия справки для получения путевки составляет 6 мес.

Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки. Инвалид заполняет затемненное поле справки, которое маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете МО. Справка носит предварительный информационный характер и представляется инвалидом вместе с заявлением о выделении путевки на СКЛ по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет.

В соответствии с Административным регламентом ФСС РФ при получении путевки на СКЛ инвалид предоставляет следующие документы:

Для оформления бесплатного проезда к месту проведения СКЛ инвалид предоставляет:

Для получения государственной услуги необходимо предъ­явить документ, удостоверяющий личность заявителя. В случае если за предоставлением государственной услуги обращается представитель заявителя, то выдается документ, удостоверяющий личность представителя, а также документ, удостоверяющий его полномочия.

Организация санаторно-курортного лечения

Порядок СКЛ инвалидов определяет приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения», а МР в СКО — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «О порядке организации медицинской реабилитации».

В случае неспособности к самостоятельному передвижению с использованием дополнительных средств опоры или самообслуживанию и необходимости индивидуального ухода СКЛ осуществляется при условии сопровождения одним из родителей или иным законным представителем, иным членом семьи на основании доверенности, заверенной в установленном порядке.

Путевки на долечивание приобретают региональные отделения ФСС РФ по договорам со специализированными санаториями (отделениями), они передаются органам (МО) здравоохранения в соответствии с заявками и заключенными договорами и выдаются учреждениями здравоохранения бесплатно работникам, находящимся на лечении.

Оздоровительный отдых — организованный отдых практически здоровых лиц, не нуждающихся в специальном медицинском уходе, врачебном наблюдении и лечении.

Проводят ОО, как правило, в период очередного отпуска в благоприятных климатических условиях, когда человек освобожден от трудовых и бытовых нагрузок, что в целом способствует повышению эффективности отдыха.

На ОО направляют лиц без отклонений в состоянии здоровья или с умеренными возрастными изменениями функций отдельных органов или систем преходящего характера (см. Приложение 3). В эту группу включают практически здоровых, физически активных людей.

Эффективность ОО в СКО зависит от рационально построенного климатодвигательного режима (см. Приложение 1). В соответствии с установленными двигательными режимами назначают адекватные параметры различных физических, иных лечебных и оздоровительных воздействий.

По прибытии на ОО в СКО отдыхающих осматривает медицинский работник, который подбирает соответствующий климатодвигательный режим, дает рекомендации по набору оздоровительных и досуговых услуг. Важным элементом работы медицинского персонала также является активное выявление пациентов с высоким риском развития неинфекционных заболеваний, а также наличие у них факторов риска, обусловленных образом жизни, окружающей средой. С этой целью во время ОО организуется работа с отдыхающими по профилактике факторов риска развития заболеваний.

Значимой составляющей профилактической работы СКО является разъяснительная и просветительная работа с больными по борьбе с факторами риска развития заболеваний. Выделяют внутренние и внешние факторы риска. К первым относят различные биологические показатели, а также пол, возраст, конституциональные особенности, тип высшей нервной деятельности, наследственность и др. Внешние факторы включают природные и социальные: географические и метео­рологические воздействия, производственно-трудовую деятельность, бытовые условия жизни, вредные привычки и др.

Важный элемент ОО — выявление лиц с высоким риском заболеваний [артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, нарушения липидного и углеводного обмена], а также факторов, обусловленных образом жизни (курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая двигательная активность, психоэмоциональные факторы), окружающей средой (качество воды и пищи, чистота воздуха, защита от радиационных поражений и др.), и профилактика их патогенного действия на организм.

Профессиональные стандарты

Санаторно-курортное лечение осуществляется при взаимо-действии врачей-специалистов (по медицинским показаниям), врача-диетолога, врача-физиотерапевта, врача по ЛФК и иных врачей, среднего медицинского персонала, а также специалистов с высшим и средним немедицинским образованием (инструкторов-методистов по ЛФК, иных специалистов) (приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»).

Профессиональная деятельность большинства сотрудников СКО объединена в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» (приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572н). В нем определена основная цель вида профессиональной деятельности данного специалиста : профилактика, диагностика нарушений функций и структур организма человека и последовавших за ними ограничений жизнедеятельности вследствие заболеваний и/или состояний и МР пациентов с указанными ограничениями и нарушениями в процессе оказания медицинской помощи.

Профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» содержит требования к наименованию должностей и включает четыре обобщенные трудовые функции в области МР, для каждой из которой предусмотрена соответствующая должность (табл. 3-1).

В штатном расписании МО необходимо придерживаться наименования установленных профессиональным стандартом должностей, так как специалист по МР выполняет работы, связанные с предоставлением компенсаций, льгот и наличием ограничений (право досрочного выхода на пенсию, сокращенный рабочий день и т.д.).

Наименование должностей и квалификационные требования к таким специалистам должны соответствовать указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, или соответствующим положениям профессиональных стандартов (ст. 57 Трудового кодекса РФ).

Номенклатура специальностей

Врачебные специальности «Лечебная физкультура», «Ре­флексотерапия» и «Физиотерапия» включены в Номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, которая утверждена приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, а специальность «Физическая и реабилитационная медицина» — приказом Минздрава России от 09.12.2019 № 996н.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н специальности «Физиотерапия», «Медицинский массаж» и «Лечебная физкультура» внесены в Номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ.

Квалификационные требования

Требования к квалификации сотрудников подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по физической и реабилитационной медицине, ЛФК, рефлексотерапии и физиотерапии, содержатся в Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здраво-охранение и медицинские науки», определенных приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н и профессиональным стандартом «Специалист по медицинской реабилитации», утвержденным приказом Минтруда России от 03.09.2018 № 572н.

Подготовка специалистов

Медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в порядке и сроки, установленные уполномоченным органом исполнительной власти (ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Перечень специальностей и направлений подготовки высшего образования определяется приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061, а федеральный государственный образовательный стандарт — приказом Минобрнауки России от 09.02.2016 № 95.

Профессиональную переподготовку и повышение квалификации специалистов проводят образовательные учреждения высшего и дополнительного профессионального образования по образовательным программам профессиональной переподготовки, минимальный объем которых составляет 250 ч (ст. 12 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), а оптимальный — 504 ч. Образовательное учреждение самостоятельно определяет содержание, процедуру и форму обязательных вступительных испытаний. Освоение образовательных программ профессиональной переподготовки и повышения квалификации завершается итоговой аттестацией. Слушателям, освоившим образовательную программу профессиональной переподготовки, выдается диплом о профессиональной переподготовке государственного образца, а слушателям курсов повышения квалификации — свидетельство о повышении квалификации.

Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками (в том числе врачами-физиотерапевтами, врачами по ЛФК) профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях определены приказом Минздрава России от 03.08.2012 № 66н.

Совершенствование медицинскими работниками профессиональных знаний осуществляется на основе новой модели непрерывного медицинского образования (НМО) — совершенствования профессиональных знаний и навыков, а также постоянного повышения профессионального уровня и расширения квалификации медицинских работников в течение всей их трудовой деятельности путем освоения учебных занятий и учебных работ, предусмотренных п. 17 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам (приказ Минобрнауки России от 01.07.2013 № 499). Основные положения системы НМО определяются приказом Минздрава России от 21.11.2017 № 926.

Пилотный вариант модели НМО реализуется до конца 2020 года. Выбор дополнительной профессиональной программы или учебного материала осуществляется с использованием интернет-портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования на сайте edu.rosminzdrav информационно-телекоммуникационной сети Интернет, доступ к которому предоставляется через «Единую систему идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме» и Федеральный регистр медицинских работников (приказ Минздрава России от 31.12.2013 № 1159н). Планируется прохождение образовательных мероприятий в объеме не менее 50 академических часов ежегодно либо не менее 250 академических часов не реже одного раза в 5 лет (приказ Минздрава России от 09.06.2015 № 328). Участие в НМО является добровольным (приказ Минздрава России от 11.11.2013 № 837, изменен приказом Минздрава России от 09.06.2015 № 328).

Пути получения академических часов (баллов образовательной активности) определяются врачом самостоятельно и включают конференции, лекции, семинары, мастер-классы, симуляционные тренинги, дистанционное образование, повышение квалификации и другое (приказ Минобрнауки России от 01.07.2013 № 499). Бóльшая часть образовательных часов (не менее 70%) должна касаться основной специальности, оставшаяся — может быть получена по смежным дисциплинам.

Накопленные баллы образовательной активности специалист учитывает самостоятельно в своем личном кабинете на сайте edu.rosminzdrav.ru и в портфолио. Портфолио представляет собой отчет за последние пять лет о профессио­нальной деятельности, включающий сведения об индивидуальных профессиональных достижениях, освоении программ повышения квалификации (с подтверждающими документами), обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных навыков и расширение квалификации (п. 27, 44 приказа Минздрава России от 02.06.2016 № 334н). Обязательным элементом портфолио является документ об освоении программ повышения квалификации, размещенных на интернет-портале НМО Минздрава РФ, предварительно прошедших процедуру общественно-профессиональной аккредитации.

Для специалистов со средним медицинским образованием порядок повышения квалификации определяется приказом Минздрава России от 05.06.1998 № 186.

Аккредитация специалистов

Правом (допуском) на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности в России обладают лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в России в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, имеющие сертификат специалиста и свидетельство об аккредитации специалиста (ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

До 01.01.2026 правом на занятие медицинской деятельностью в России обладают также лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в России, имеющие диплом и сертификат специалиста. Максимальный срок действия сертификата специалиста составляет пять лет. Сертификаты специалиста, выданные медицинским и фармацевтическим работникам до 01.01.2021, действуют до истечения указанного в них срока (ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 2 Федерального закона от 29.12.2015 № 389-ФЗ). Условия и порядок выдачи сертификата специалиста определены приказом Минздрава России от 29.11.2012 № 982н.

Аккредитация специалиста — процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности (ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Аккредитация медицинских работников станет постоянной формой медицинского образования с внедрением допуска к определенным видам врачебной помощи на базе клинических протоколов.

Выделяют несколько видов аккредитации. Первичную аккредитацию проходят лица, получившие высшее (среднее) медицинское образование по основным образовательным программам (уровень специалитета); первичную специализированную — лица, получившие высшее (среднее) медицинское образование по основным образовательным программам (уровень ординатуры), а также лица, получившие дополнительное профессиональное образование по программам профессиональной переподготовки; врачи, прошедшие профессиональную переподготовку периодическую (повторную) по истечении срока действия свидетельства об аккредитации (5 лет) (приказы Минздрава России от 02.06.2016 № 334н, от 26.04.2018 № 192н и от 24.05.2019 № 326н).

Порядок организации и проведения аккредитации определен Положением об аккредитации специалиста (приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н). Ее проводят аккредитационные комиссии, состав которых утверждает Минздрав России, путем последовательного прохождения аккредитуемым лицом ее этапов. Члены аккредитационной подкомиссии (за исключением ответственного секретаря аккредитационной подкомиссии), формируемой для проведения первичной специализированной аккредитации, должны иметь действующий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности, по которой аккредитационной подкомиссией планируется проведение указанной процедуры (приказ Минздрава России от 24.05.2019 № 326н).

Сроки и этапы аккредитации специалистов определены приказом Минздрава России от 22.12.2017 № 1043н, редакция от 21.12.2018. Первичная аккредитация включает тестирование, оценку практических навыков (умений) в симулированных условиях, решение ситуационных задач. Первичная специализированная аккредитация включает тестирование, оценку практических навыков (умений) в симулированных условиях и/или решение ситуационных задач. Периодическая аккредитация предусматривает оценку портфолио (на основе накопительной системы НМО) (приказ Минздрава России от 20.12.2020 № 34н).

Тестирование проводят с использованием тестовых заданий для каждого аккредитуемого с помощью информационной системы посредством случайной выборки 60 тестовых заданий из Единой базы оценочных средств по направлениям подготовки: «Физическая и реабилитационная медицина», 31.08.50 — «Физиотерапия» и 31.08.39 — «Лечебная физическая культура и спортивная медицина», разработанной Методическим центром аккредитации специалистов (представлены на сайте fmza.ru). Результат формируется автоматически и является положительным («сдано») при 70% правильных ответов и более от общего количества тестовых заданий. Практические навыки (умения) в симулированных условиях оценивают положительно при правильном выполнении не менее 5 практических заданий. Положительным результатом является 10 правильных ответов и более на 5 вопросов, содержащихся в каждой из 3 ситуационных задач (приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н).

Ситуационные задачи решают путем ответа аккредитуемого на 12 вопросов, содержащихся в каждой из 2 ситуационных задач, в течение 60 мин. Результат оценивают как «сдано» при результате 17 правильных ответов или более, «не сдано» — при результате 16 правильных ответов или менее (приказ Минздрава России от 24.05.2019 № 326н).

Лицам, успешно прошедшим аккредитацию, выдается свидетельство об аккредитации сроком действия 5 лет (приказ Минздрава России от 06.06.2016 № 352н).

Аттестация специалистов

Для совершенствования профессионального уровня медицинского персонала, повышения персональной ответственности за выполнение должностных инструкций проводят аттестацию специалистов . По результатам аттестации специалистам присваивают квалификационную категорию — вторую, первую и высшую. Квалификационные категории присваиваются в соответствии с действующей номенклатурой специальностей.

Квалификационные категории специалисты получают на основании проверки соответствия профессиональных знаний и их профессиональных навыков (квалификационный экзамен). Процесс получения квалификационных категорий обеспечивается аттестационными комиссиями и включает процедуры получения квалификационных категорий — этапы оценки соответствия профессиональных знаний и навыков специалистов определенным критериям (квалификационные процедуры).

Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками аттестации для получения квалификационной категории определены приказом Минздрава России от 23.04.2013 № 240н.

Аттестацию осуществляют по специальностям, предусмотренным действующей Номенклатурой специальностей, она является добровольной и проводится аттестационными комиссиями.

Номенклатура должностей

Профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» и Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, наряду с должностями руководителей структурных подразделений МО, включают должности «Врач физической и реабилитационной медицины», «Врач по медицинской реабилитации», «Врач по ЛФК», «Врач-рефлексотерапевт» и «Врач-физиотерапевт». Квалификационные требования к должностям указанных врачей аналогичны требованиям к их специальности и представлены в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реа­билитации» (приказ Минтруда России от 03.09.2018 № 572н).

Номенклатура должностей специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал) включает должности «Инструктор по ЛФК», «Медицинская сестра по массажу», «Медицинская сестра врача по медицинской реабилитации», «Медицинская сестра по физиотерапии», «Медицинская сестра санаторно-курортной организации».

Номенклатура должностей специалистов с высшим (медицинским) образованием, выполнивших федеральный государственный образовательный стандарт по направлению подготовки «бакалавр», включает должность «Медицинская сестра по реабилитации».

Номенклатура должностей специалистов с высшим (немедицинским) образованием включает должности «Инструктор-методист по ЛФК» и «Эрготерапевт».

Должности врача-физиотерапевта, медицинской сестры по физиотерапии и по массажу включены в «Перечень видов работ, профессий, должностей, на которых могут быть заняты граждане, проходящие альтернативную службу, и организаций, где предусматривается прохождение альтернативной гражданской службы», определенный приказом Минтруда России от 08.02.2017 № 152н.

Трудовые функции

Для выполнения трудовой функции специалиста по МР установлены требования к квалификации, необходимой работнику, с учетом особенностей выполняемых работником трудовых функций, обусловленных применяемыми технологиями и принятой организацией производства и труда. Они содержатся в профессиональном стандарте «Специалист по медицинской реабилитации» и обязательны для применения работодателями (ст. 195.3 Трудового кодекса РФ).

Трудовые функции врача физической и реабилитационной медицины (врача по МР), врача-физиотерапевта и врача ЛФК определены профессиональным стандартом 02.039 «Специалист по медицинской реабилитации» (утвержден приказом Минтруда России от 03.09.2018 № 572н). Он устанавливает требования к квалификации, знаниям и обязанностям (трудовые функции) по должностям врачей реабилитационных подразделений.

Квалификационные характеристики

Единые квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения изложены в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н. В справочнике содержатся единые квалификационные характеристики заведующего отделением, врача-специалиста, медицинской сестры, медицинской сестры по физиотерапии, лечебному массажу, инструктора ЛФК.

Квалификационные характеристики врачей-специалистов СКО определены приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 (редакция от 25.12.1997), врача по ЛФК и спортивной медицине — приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 434, медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу, инструктора по ЛФК, сестры-хозяйки и санитарки — приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н.

На основе квалификационных характеристик заведующие подразделениями МО составляют должностные инструкции для каждого сотрудника, исходя из штатного расписания, особенностей размещения и оснащения лечебных кабинетов, специфики работы персонала.

Должностные инструкции

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (п. 1, ч. 2, ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Должностная инструкция может быть отдельным документом или приложением к трудовому договору и оперативно изменена (письмо Роструда от 31.10.2007 № 4412-6).

Требования должностной инструкции являются обязательными для работника с момента его ознакомления с инструкцией и до перемещения на другую должность или увольнения. Отметку об ознакомлении с должностной инструкцией работник проставляет на подлиннике документа.

Специализированная медицинская помощь в СКО включает физиотерапевтическую помощь, помощь по ЛФК и медицинскую помощь по МР. Они относятся к различным видам и условиям оказания специализированной медицинской помощи, которые определены приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н (в редакции приказов Минздрава России от 13.06.2017 № 325н, от 25.03.2019 № 155н). Специализированную медицинскую помощь по МР оказывают на заключительном этапе (включая санатории) пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы и соматическими заболеваниями (приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н).

Специализированная медицинская помощь по отдельным видам лечения в СКО организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе КР и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом России (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Порядок оказания медицинской помощи — официальный нормативный правовой документ, в котором закреплена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме (этапы, правила МО, стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы и иные положения) (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Клинические рекомендации разрабатывают медицинские профессиональные некоммерческие организации по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются КР, формирует Минздрав России на основании установленных им критериев (ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Структура и содержание КР должны отвечать требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» и приказу Минздрава России от 09.02.2019 № 103н.

Стандарт медицинской помощи — нормативный документ, который включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения в группе пациентов с данным заболеванием: медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; видов лечебного питания и иных технологий и средств. Стандарты медицинской помощи разрабатывают на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном Минздравом России (ст. 37 Федерального закона от 23.11.2011 № 323-ФЗ). Стандарты СКЛ утверждены приказами Минздрава России от 22.11.2004 № 216-220, 222-227 и от 23.11.2004 № 273-278.

Физиотерапевтическая помощь

Организация, структура, объем и содержание работы физиотерапевтических подразделений СКО определены приказом Минздрава СССР от 21.12.1984 № 1440. В СКО ее осуществляют в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) врачи-физиотерапевты согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н.

Организационно-штатная структура, оснащение отделения определяются профилем и штатной коечной емкостью СКО. В зависимости от этого в отделение входят: водолечебница с душевыми и ванными залами, грязелечебница, кабинеты электромагнито-, фото-, термо-, ультразвуковой терапии, ингаляторий, кабинеты лечебного массажа и др.

Размещение и устройство помещений ФТО должны соответствовать действующим Санитарным правилам и нормам СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утверждены Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58) и отраслевому стандарту ОСТ 42-21-16-86 «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии, общие требования безопасности» (1986), введенному в действие приказом Минздрава СССР от 04.11.1986 № 1453.

Основные требования к работе отделения регламентируют Правила устройства, эксплуатации и техники безопасности физиотерапевтических отделений (ОСТ 42-21-16-86, СанПиН 2.1.3.1375-03).

Заведующий ФТО (врач-физиотерапевт) организовывает первичный прием пациентов, направляемых врачами-специалистами. На приеме врач-физиотерапевт должен осмотреть больного, изучить его историю болезни, уточнить методику проведения процедуры, ознакомить с ожидаемыми результатами лечения, определить порядок врачебного контроля в ходе лечения.

После консультации больного врач-физиотерапевт делает соответствующую подробную запись в графе назначений с указанием названия процедуры, зоны воздействия, методики, дозировки и количества процедур. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врач-физиотерапевт заполняет процедурную карту (форма № 044/у). В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. Лечащие врачи медицинских отделений совместно с врачом-физиотерапевтом обязаны постоянно контролировать реакции больных на процедуры, применяя необходимые методы лабораторных и функциональных исследований с регистрацией результатов в истории болезни. Физиотерапевтические процедуры могут быть отменены врачом-физиотерапевтом и лечащим врачом при ухудшении состояния здоровья больного.

Необходимо принимать во внимание возрастные ограничения сроков назначения физиотерапии, учитывать пластичность регуляции вегетативных функций у детей и ее низкую лабильность у пожилых. У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни — от 1 мес до 18 лет. У пожилых больных лечебные физические факторы необходимо применять в щадящем режиме.

Перед началом курса лечения медицинские сестры знакомят первичных больных с правилами приема процедур. Отмечают, что процедуры нецелесообразно проводить сразу после еды (в первые 1–2 ч) или натощак. После процедуры пациенту рекомендуют отдых в течение 30–40 мин в холлах отделения. Пациента знакомят с характером возникающих при проведении процедуры ощущений, а при необходимости разъясняют цель и задачи лечения. После процедуры медицинская сестра делает записи в процедурной карточке с указанием даты, времени воздействия, дозы. По завершении лечения врач-физиотерапевт оценивает его эффективность, после чего при необходимости определяют конкретные объемы, методы и сроки проведения повторного курса процедур.

В отделении ведется следующая медицинская документация: паспорт ФТО, журнал учета больных, лечившихся в ФТО, журнал учета больных и проведенных процедур в кабинете, процедурные карточки, технические паспорта на аппаратуру и приборы, журнал технического обслуживания аппаратуры, журнал учета вводного инструктажа и инструктажа по технике безопасности на рабочем месте, книги учета медицинского имущества и материальных средств.

Организация климатотерапии и работы лечебного пляжа

Непосредственное руководство и ответственность за организацию климатотерапии возложены на заведующего ФТО.

Медицинская сестра контролирует выполнение климатолечебных процедур в порядке врачебного наблюдения. Повседневный медицинский контроль климатолечения больных проводят врач и медицинские сестры пляжа.

Медицинские сестры лечебного пляжа в основном наблюдают за самочувствием больных, подсчитывают частоту пульса, дыхания, при необходимости измеряют АД, осуществляют запись электрокардиограммы (ЭКГ), проводят спирометрию. Результаты наблюдений заносят в санаторную книжку и сообщают лечащему врачу или заведующему медицинским отделением.

Необходимость в медицинском контроле (врачебном наблюдении) в каждом отдельном случае определяет лечащий врач. Как правило, контроль должен осуществляться за пациентами, находящимися на щадящем режиме и имеющими ограничения в приеме климатических процедур.

При проведении медицинского контроля необходимо использовать как субъективные данные, так и объективные методы исследования до и после проведения процедур:

Результаты медицинского наблюдения за переносимостью больными климатолечения фиксирует лечащий врач в истории болезни в виде подробной записи, отражающей состояние здоровья больного, его реакцию на процедуру, данные объективных исследований. В необходимых случаях вносят коррективы в ранее назначенное лечение (отмена, замена, изменение дозировки и частоты процедур и т.д.).

Медицинская помощь по лечебной физкультуре

Организация и содержание работы подразделений ЛФК определены приказом Минздрава России от 20.08.2001 № 337. Медицинскую помощь по ЛФК оказывают в СКО специалисты в области ЛФК в отделениях (кабинетах) ЛФК, в том числе отделениях (кабинетах) индивидуальной кинезотерапии, отделениях (кабинетах) механотерапии, отделениях (кабинетах) роботомеханотерапии, тренажерных залах кардиотренировок, тренажерных залах силовых тренировок, тренажерных залах постурального тренинга, залах террентерапии, залах мелкой моторики, залах эрготерапии, залах тренировок с биологической обратной связью, залах для групповых занятий ЛФК, игровых залах мягких форм, отделениях (кабинетах) стоматологии, отделениях (кабинетах) ортодонтии; в бассейнах (для гидрокинезотерапии, занятий на подводных тренажерах, подводного вытяжения, лечебного плавания, занятий гимнастикой в воде, бассейнах для детей).

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» определяет следующие минимальные площади помещений отделения ЛФК:

СанПиН 2.1.2.1188-03 «Плавательные бассейны. Гигиенические требования безопасности» регулирует санитарно-эпидемиологические требования и условия для бассейнов в МО.

В отделении ЛФК должны быть залы (зоны) для групповых и индивидуальных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), зона инструктора ЛФК, игровые спортивные площадки (волейбольные, для игры в бадминтон, большой и настольный теннис и др.), оборудованные маршруты терренкура и дозированной ходьбы. В состав отделения входят бассейн для лечебного плавания, кабинеты механотерапии, площадки, оборудованные тренажерами и спортивными снарядами.

Кабинет (зал) ЛГ оборудуется гимнастическими снарядами и спортивным инвентарем. В отделении ЛФК должны быть ростомер, весы, измерительные ленты, динамометры, спирометр, циркули и угломеры различных типов, тонометр, секундомер, фонендоскоп и другие приборы.

Основными формами ЛФК, применяемыми в СКО, являются утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, дозированная ходьба и терренкур, лечебное плавание, спортивные игры, механотерапия, ближний туризм. При всех формах ЛФК должно осуществляться закаливание с использованием естественных природных факторов.

Основой для рационального использования перечисленных видов ЛФК является климатодвигательный режим (см. Приложение 1). Лечащий врач назначает ЛФК после уточнения диагноза, оценки толерантности к физическим нагрузкам и их переносимости. В истории болезни и санаторной книжке указывается режим двигательной активности, формы ЛФК. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте врач ЛФК заполняет процедурную карту (форма № 042/у). В ней инструктор по ЛФК ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием продолжительности воздействия.

Врач ЛФК после изучения истории болезни уточняет назначения ЛФК и определяет пациента в группу для занятий.

Занятия ЛФК проводят инструкторы ЛФК согласно расписанию занятий по группам или индивидуально, по методикам (комплексам), утвержденным заведующим отделением ЛФК. В процессе занятий контролируют реакцию организма больных на нагрузки, в том числе методом оценки внешних признаков утомления и опроса о самочувствии, подсчитывают пульс, при необходимости измеряют АД.

Для контроля переносимости пациентами физических нагрузок могут использоваться мониторирование частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью ритмосигнализаторов, мониторирование ЭКГ с использованием телеэлектрокардиографов, холтеровского монитора и других медицинских приборов. Медицинский контроль осуществляет врач ЛФК и медицинская сестра, а также лечащие врачи в порядке внекабинетного наблюдения. Результаты наблюдений отражают в санаторной книжке и карточке медицинских наблюдений. В заключительный период лечения на основании повторных наблюдений врач ЛФК оценивает эффективность применения ЛФК и дает необходимые рекомендации пациенту.

В процессе занятий врач ЛФК должен выполнять врачебно-педагогический контроль в целях определения правильности организации и проведения занятий методистами ЛФК, оценки санитарно-гигиенических условий мест проведения занятий.

За основу анализа работы отделения ЛФК берут учетные данные по количеству пациентов, занимавшихся всеми формами ЛФК, охвату ими больных по отдельным видам ЛФК, нозологическим формам, среднему числу процедур ЛФК на одного пациента (отдыхающего).

В отделении ведется следующая медицинская документация: книга учета занятий по ЛФК, расписание занятий ЛФК, процедурные карточки (хранятся год), книги учета медицинского имущества и материальных средств.

Современная система обеспечения аппаратурой предусматривает использование стандартов оснащения, которая позволяет обеспечить ее современный уровень в МО, минимизировать затраты на ее приобретение и более эффективно использовать бюджетные средства. Стандарт оснащения — необходимый перечень аппаратов и устройств физиотерапии, достаточный для удовлетворения потребностей физиотерапевтических подразделений. Стандарты оснащения отделений (кабинетов) специализированной помощи определены соответствующими Порядками, утвержденными приказами Минздрава России.

Стандарты оснащения оборудованием отделений (центров) МР пациентов с нарушением функции центральной, периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата и соматическими заболеваниями утверждены приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических организаций муниципальных образований — приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 753.

Стандарты оснащения физиотерапевтической аппаратурой и средствами ЛФК санатория, санатория для детей, в том числе для детей с родителями (за исключением санаториев для лечения больных туберкулезом), санатория-профилактория, курортной поликлиники, грязелечебницы, бальнеологической лечебницы и санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия утверждены приказом Минздрава России от 05.05.2016 № 279н.

Материально-техническое обеспечение ФТО аппаратурой осуществляется согласно формуляру физиотерапевтической аппаратуры. Кабинет (зал) ЛГ оборудуют гимнастическими снарядами и спортивным инвентарем.

На территории России разрешено обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством РФ, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти (п. 4 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ) и имеющих статус легальности — действующее регистрационное удостоверение, сертификат (декларацию) соответствия.

Регистрационное удостоверение — документ, подтверждающий регистрацию изделия медицинского назначения.

Сертификат соответствия — документ, удостоверяющий соответствие аппарата требованиям технических регламентов, положениям стандартов сводов правил или условиям договоров (ст. 2 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ; Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ).

Постановлениями Правительства РФ от 01.12.2009 № 982 и 13.11.2010 № 906 определен перечень товаров, соответствие которых требованиям технических регламентов подтверждается принятием декларации. К таким изделиям относятся физиотерапевтические аппараты и устройства и аппараты для ЛФК.

Декларация соответствия — документ, подтверждающий полное соответствие декларируемого изделия всем нормам законов, стандартам качества, принятым в России. Порядок составления декларации определен Постановлением Госстандарта РФ от 17.03.1998 № 12.

В настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 медицинские изделия регистрирует Федеральная служба по надзору в сфере здраво­охранения на основании результатов соответствующих экспертных испытаний и оценок, подтверждающих качество, эффективность и безопасность изделий. Сроки и последовательность административных процедур и административных действий регистрирующего органа установлены приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1353н. В соответствии с ним Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения выдает бессрочное регистрационное удостоверение на аппарат, присваивает код по Общероссийскому классификатору продукции ОК 005-93, вносит аппарат в государственный реестр медицинских изделий и размещает информацию о нем на своем официальном сайте в сети Интернет (www.rosdzravnadzor.ru).

Аэротерапия — лечебное применение воздуха открытых пространств. Включает прогулки, длительное пребывание, например сон, на верандах (продолжительная аэротерапия ) и воздействие воздуха на дыхательные пути полностью или частично обнаженного больного (воздушные ванны ). Ее разновидностью является аэрофитотерапия — вдыхание свежего воздуха, насыщенного целебными летучими веществами, выделяемыми растениями.

Гелиотерапия — лечебное применение солнечного излучения. Она включает воздействие воздуха на полностью или частично обнаженного пациента (солнечные ванны).

Лечебное действие солнечного излучения обусловлено одновременным воздействием излучений отдельных диапазонов — инфракрасного, видимого и ультрафиолетового (УФ) (см. главу 8). В их основе лежат фотофизические и фотохимические процессы, происходящие при поглощении различных квантов оптического излучения. Вместе с тем при оценке физиологического действия суммарного излучения Солнца необходимо учитывать взаимное ослабление эффектов инфракрасного и ультрафиолетового излучений (феномен фотореактивации ).

Энергия инфракрасного излучения при воздействии на кожу преобразуется в тепло и вызывает активацию клеточного метаболизма и расширение поверхностных сосудов кожи. Видимое излучение через зрительную систему модулирует баланс важнейших регуляторов эндокринной системы — мелатонина и серотонина — и влияет на биоритмические процессы в организме.

УФ-излучение вызывает фотохимические превращения биологических молекул — образование меланина (длинноволновое излучение), свободных радикалов, метаболитов кислорода, витамина D (средневолновое излучение).

Под действием длинноволнового УФ-излучения усиливается синтез меланина, который, как зонтик, предохраняет кожу от дальнейшего распространения УФ-излучения и повторного образования эритемы. Пигментированная кожа поглощает до 95% энергии УФ-излучения, а непигментированная — 25%. Происходящее вследствие поглощения инфракрасного излучения усиление теплоотдачи (путем испарения) препятствует перегреванию организма. Миграция клеток Лангерганса в дерму приводит к компенсаторной активации клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, пигментация (загар ) кожи косметически привлекательна, и ее широко используют в практике курортного лечения.

Средневолновое излучение вызывает фотодеструкцию белков рогового слоя и тиминов ДНК в поверхностных слоях кожи с образованием циклобутановых димеров пиримидиновых оснований и цис-изомеров уроканиновой кислоты, которые хорошо поглощают УФ-лучи и тем самым защищают организм от проникновения этих лучей вглубь организма.

Фотохимические реакции средневолнового ультрафиолетового (СУФ) облучения являются определяющими и лимитирующими синтез и метаболизм витамина D₃ . Пищевой источник (витамин D₂ ) лишь компенсирует дефицит эндогенного витамина. Наличие меланина в коже увеличивает время достижения максимума накопления витамина D₃ в коже от 15 мин до 3 ч. На различных географических широтах продолжительность времени солнечного излучения, содержащего СУФ, неодинакова, и большинство жителей центральных и северных районов России испытывают дефицит солнечного облучения, который компенсируется путем солнечных ванн в южных регионах. Вместе с тем высокоинтенсивное солнечное излучение при неправильном применении солнечных ванн может вызвать сильную иммуносупрессию и гормональный сдвиг, которые повышают риск развития онкологических заболеваний. Для их предотвращения в первые дни адаптации и формирования загара необходимо использовать солнцезащитные средства. В зимний период сезонный дефицит витамина D₃ целесооб­раз­но компенсировать с помощью солярия.

Лечебные эффекты гелиотерапии определяются преимущественно поглощенной дозой УФ-излучения, которая зависит от интенсивности, продолжительности, периодичности и спектрального состава излучения.

При длительном пребывании на солнце происходят постепенная дегидратация межклеточного вещества дермы, подавление активности потовых желез, активация коллагеназы и уплотнение и дегидратация коллагеновых волокон кожи (содержание свободной воды уменьшается на 20%), что приводит к преждевременному появлению складок и морщин (фотостарение кожи ). Знаменитый врач древности Авиценна писал в «Каноне врачебной науки»: «Никто не должен пребывать слишком долго на солнце, иначе его тело станет сухим, твердым и грубым».

Фотостарение кожи обусловлено стимуляцией УФ-излу­чением экспрессии генов, синтезирующих белок с-fos (регулирующий соотношение между пролиферацией и дифференцировкой клеток дермы) и интерлейкин (IL) 1β (рецепторный антагонист IL-1α и -1β), и подавлением экспрессии генов, синтезирующих белок с-myc (регулирующий митотическую активность клеток).

Повышение интенсивности излучения и нарастание спектральной плотности средне- и коротковолнового излучения может вызвать ожог и цис-трас-изомеризацию уроканиновой кислоты, которая приводит к иммуносупрессии и реактивирует вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (HSV-1, HSV-2), повышает вероятность развития базалиом, плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи и риск возникновения инфекционных заболеваний (онихоцеркоза, дерматофитий, лейшманиоза и др.). Обсуждается возможность генетической детерминации риска развития меланомы при солнечном облучении пациентов с мутантной формой гена BRAF .

Представления об отрицательном влиянии УФ-излучения на кожу и организм индуцировали активный поиск средств защиты и формирование косметической индустрии солнцезащитных компонентов (УФ-фильтров).

Образующиеся в процессе формирования эритемы у здоровых людей биологически активные вещества поступают в кровоток и стимулируют клеточное дыхание и репаративную регенерацию различных тканей организма, которые вследствие раздражения нервных проводников кожи дополняются нейрорефлекторными реакциями сосудистого тонуса и активации симпатоадреналовой системы. Взаимосвязанная нейрогуморальная регуляция гомеостаза и метаболизма сопровождается специфическими эффектами образования витамина D₃ и активации микросомальной системы печени. В процессе курсового воздействия солнечного излучения запуск специ­фических и неспецифических фотобиологических реакций восстанавливает нормальное соотношение процессов высшей нервной деятельности, что существенно повышает реактивность организма к факторам внешней среды.

Фазность реакций на солнечное излучение обусловлена сочетанным воздействием всех участков оптического спектра. После солнечной ванны возникает гиперемия кожи, вызванная инфракрасным и видимым излучением, затем (через 6–12 ч) появляется эритема, обусловленная СУФ-излучением, а через 3–4 сут проявляется коричневая пигментация кожи (загар), вызванная преимущественно длинноволновым УФ-излучением. Видимое излучение ослабляет эритемную реакцию кожи в 1,6 раза.

Лечебные эффекты. Иммуностимулирующий, пигментирующий, витаминообразующий, катаболический, психостимулирующий.

Показания. Стенокардия напряжения I–II ФК, заболевания миокарда и клапанного аппарата сердца без нарушения ритма, постинфарктный кардиосклероз (5–6 мес), нейроциркуляторная дистония (НЦД) всех форм, ГБ I–II стадий, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы, хронические заболевания органов дыхания (ХОБЛ, пневмония в стадии реконвалесценции, ограниченный вялотекущий туберкулез легких); функциональные заболевания нервной системы с умеренно выраженными нарушениями, заболевания почек (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит), последствия заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, болезни кожи (экзема, нейродермит, псориаз), слабогранулирующие раны и язвы, гиповитаминоз D₃ , хронические заболевания ЛОР-органов (отит, ринит, фарингит, ларингит).

Противопоказания. Инфекционные заболевания в стадии неустойчивой ремиссии, герпес, ИБС, стенокардия напряжения III–IV ФК, прогрессирующие формы туберкулеза, ревматизм, системная красная волчанка, БА с частыми приступами, острые респираторные заболевания, обострения хронических заболеваний периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, почек, органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), фотодерматит, заболевания эндокринных органов с выраженными нарушениями их функций.

Параметры. Солнечные ванны принимают при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра и плотности суммарного солнечного излучения. Для комплексной оценки тепловых условий солнечных ванн вводят понятие радиационно-эквивалентно-эффективная температура , величину которой находят по номограмме (см. Приложение 4).

Методика. Для приема солнечных ванн пациентов располагают лежа на топчанах. Голова должна находиться в тени, а на глаза необходимо надевать солнцезащитные очки. В лечебной практике применяют общие и местные солнечные ванны. При общих ваннах облучают все тело человека, а при местных — отдельные участки: воротниковую, поясничную зону, конечности. В зависимости от условий облучения выделяют солнечные ванны суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Ванны рассеянной радиации проводят в облачные дни, а ослабленной — под тентами и экранами (жалюзийными или решетчатыми). С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специально оборудованных соляриях, на открытых площадках, пляжах, под навесами и зонтами. В средней полосе гелиотерапию проводят в закрытых аэросоляриях, климатокабинах и на специально оборудованных топчанах.

Продолжительность солнечных ванн зависит от фототипа кожи (см. раздел 8.2), возраста, пола, сезона (времени года) и времени суток. Она неодинакова для различных географических широт. Максимально допустимое время пребывания на солнце (до появления ожогов) у пациентов с кожей I типа составляет в первую солнечную ванну 5–10 мин, II типа — 10–20 мин, III типа — 20–30 мин, IV типа — 40 мин. Продолжительность последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20–30%. Курс — 12–24 процедуры. Курс солнечных ванн повторяют через 2–3 мес.

Дозирование солнечных ванн осуществляют по плотности энергии суммарного излучения. В зависимости от географической широты, времени года и суток ее достигают при различной продолжительности процедур (см. Приложение 4).

Рекомендации по безопасному пребыванию на солнце базируются на оценке уровней солнечной радиации и соответствующих мер предлагаемой защиты. Исходным показателем для определения защитных мер является ультрафиолетовый индекс (УФИ). Данный показатель предложен в 1994 г. ВОЗ совместно с Всемирной метеорологической организацией для численной оценки УФ-излучения (http://www.who.int/uv/ru). При безоблачном небе УФИ соответствует значению облученности в момент истинного полудня и характеризует максимально возможный риск УФ-облучения в течение дня. Определяют УФИ по формуле:

УФИ = 40 · ∫E (λ) · K (λ)d λ,

где E (λ) — интенсивность приземной солнечной радиации; K (λ) — спектр действия эритемы, утвержденный Международной комиссией по освещенности (CIE). Степень опасности облученности в зависимости от значения УФИ имеет пять градаций: низкая — 2 ед. и менее, средняя — от 3 до 5 ед., высокая — от 6 до 7 ед., очень высокая — от 8 до 10 ед., экстремальная — 11 ед. и более. Значения УФИ зависят в основном от общего содержания озона в атмосфере, облачности и альбедо подстилающей поверхности. Чем больше значение УФИ, тем выше риск повреждений кожи и зрения. Максимального значения УФИ достигает в течение четырехчасового периода около полудня (±2 ч от полудня).

Величину УФИ в конкретный день сообщает метеослужба того или иного региона (http://nesgori.ru/), как правило, относительно периода солнечного полудня (обычно с 12:00 до 14:00). Для определения интенсивности солнечного излучения предложены также индивидуальные УФ-дозиметры двух типов:

Однако УФ-дозиметры определяют лишь уровень интенсивности солнечного излучения. Они не позволяют оценить поглощенную дозу и, соответственно, индивидуальную ответную реакцию организма на облучение.

В зависимости от величины УФИ определяют необходимые методы защиты от солнца.

Таким образом, к общим мерам защиты от УФ-облучения относится избегание воздействия прямого солнечного излучения с 11:00 до 15:00, когда поступает до 40% суточной дозы излучения, в этот период предпочтителен прием солнечных ванн под навесами, зонтами, использование защитной одежды и солнцезащитных очков, применение солнцезащитных средств. Соблюдение этих мер обеспечивает защиту организма от неблагоприятных последствий УФ-облучения и безопасный загар. Наряду с указанными общими рекомендациями предложен алгоритм расчета индивидуальной дозы допустимого однократного солнечного облучения — 1 минимальной эритемной дозы (МЭД) в зависимости от:

Рассчитаны ориентировочные дозы УФ-облучения, вызывающие МЭД, для разных типов кожи у человека, находящегося под действием прямых солнечных лучей в горизонтальном положении (это может быть лицо, грудь или спина человека, загорающего лежа). Так, у людей с I типом кожи 1 МЭД достигают при интенсивности солнечного облучения 200 Дж/м² , со II типом — при 250 Дж/м² , с III типом — при 300 Дж/м² , с IV типом — при 450 Дж/м² .

Для расчета экспозиции солнечного облучения, достаточного для возникновения 1 МЭД, определяют актуальное значение УФИ или ориентируются на его средние значения в данном регионе в определенный сезон года и время суток. В табл. 4-2 приведены ориентировочные значения исходной экспозиции солнечного излучения (А) в средних широтах для достижения 1 МЭД у людей с I типом кожи в теплое полугодие (на 15-е число каждого месяца).

При определении экспозиции для лиц с другим типом кожи величину ориентировочной экспозиции для данного месяца и времени (А) умножают на поправочный коэффициент (В): тип кожи I — 1,0, тип кожи II — 1,25, тип кожи III — 1,75, тип кожи IV — 2,25.

Для расчета индивидуальной экспозиции достижения 1 МЭД также рекомендуют учитывать виды активной деятельности. В этих случаях облученность открытых участков кожи несколько снижается, так как по крайней мере часть времени геометрическое положение этих участков кожи отлично от горизонтального. Соответственно, время получения 1 МЭД в этих случаях увеличивается. Для получения правильных оценок используют коэффициент вида деятельности (С), на который умножают ориентировочную величину экспозиции по формуле А · В · С. Это позволяет выяснить реальное время получения человеком дозы 1 МЭД без использования защитных средств. Коэффициент вида деятельности на открытом воздухе (С) составляет: для плавания в море — 2, плавания в пресноводных водоемах — 4, спортивных игр — 4, пешеходных прогулок — 3, гребли, прогулок на лодке — 3, работы на приусадебном участке — 6.

Кроме этого, при использовании различных солнцезащитных средств вводят еще один дополнительный показатель (D), так называемый солнцезащитный фактор (от англ. sun protection factor — SPF). Это коэффициент, выражающий отношение минимальной эритемной дозы защищенной УФ-фильтром кожи к минимальной эритемной дозе незащищенной кожи, ориентирован на эритемный эффект, вызванный УФ-спектром В. Для определения степени фотозащиты рекомендована классификация Colipa, оценивающая допустимые значения SPF: низкая фотозащита — 2, 4, 6; средняя фотозащита — 8, 10, 12; высокая фотозащита — 15, 20, 25; очень высокая фотозащита — 30, 40, 50; максимальная фотозащита — 50 и более. Поскольку повреждающее действие УФ-спектра А не связано с эритемой, SPF не дает информации о защищенности от этого вида солнечных лучей.

В случае использования солнцезащитных кремов или препаратов необходимо умножить значение D (показатель SPF, указанный на этикетке солнцезащитного препарата) на величину ориентировочной экспозиции (А · В · С). Произведение А · В · С · D дает время получения дозы 1 МЭД при использовании защитных кремов и препаратов.

Пример . Август, полдень, безоблачное небо, прогулка на лодке, человек с типом кожи II: исходное время А — 25 мин. Коэффициент типа кожи В — 1,25. Коэффициент вида деятельности С — 3. Время получения дозы 1 МЭД без защитных средств: А · В · С = 25 · 1,25 · 3 ≈ 95 мин. С использованием защитного крема со значением SPF 6: А · В · С · Р = 22 · 1,25 · 3 · 6 = 570 мин, или 9,5 ч.

Методы защиты кожи от избыточного солнечного излучения. Оказывая выраженное фотостимулирующее действие на организм, гелиотерапия нуждается в строгом контроле, поскольку она может вызвать обострение заболеваний и необратимые клеточные изменения, вплоть до инициирования канцерогенеза. Именно поэтому при приеме солнечных ванн следует избегать чрезмерного облучения. В организме человека действуют несколько солнцезащитных механизмов: синтез меланина и появление загара, уплотнение эпидермиса, активация антирадикальных ферментных систем, репаративных процессов и синтез уроканиновой кислоты. При необходимости для ограничения избыточного солнечного излучения используют методы правильного дозирования, ношение одежды и солнцезащитные средства — очки, зонты. В современной косметологии различают химические и физические фотоблокаторы (фильтры), а также антиоксиданты. Первые из них абсорбируют фотоны УФ-излучения, вторые — отражают и рассеивают его. Химические фотопротекторы разделяют на UVA- и UVB-блокаторы. UVB защищают от всего спектра В, UVA — только от УФ-лучей с длиной волны 320–360 нм.

Среди антиоксидантов наиболее часто используют витамины С и Е, олигоэлементы селен и цинк, биофлавоноиды растительного происхождения.

Физические фильтры действуют по принципу отражателя. Они содержат микроионизированные частицы диоксида титана (TiO₂ ) и оксида цинка (ZnO), которые иногда называют пигментами. Оптимальные размеры частиц TiO₂ — 50 нм, ZnO — 100 нм. При повышении концентрации частиц титана на 1% защитная функция возрастает вдвое, а цинка — на 50%. Более крупные частицы окрашивают кожу в белый цвет и обеспечивают слабую защиту. Напротив, мелкие частицы (менее 100 нм) имеют огромную поверхность (более 300 м² ) и специальное антиагрегантное покрытие. Микрокристаллы TiO₂ наиболее эффективны в диапазоне UVB, а ZnO — в диапазоне UVA.

Активность фотопротектора определяют в стандартном тесте SPF. В частности, UVB-блокатор с показателем SPF 4 предохранит кожу от развития эритемы при таком же количестве В-лучей в 4 раза дольше по сравнению с незащищенной кожей.

Из физических фотоблокаторов наиболее широко применяют TiO₂ и ZnO, которые не только рассеивают и отражают, но и поглощают длинноволновое УФ-излучение. В связи с этим в настоящее время во многие косметические средства вводят как химические, так и физические фотопротекторы, причем лицам со светлой кожей и лицам, длительно находящимся на солнце, показаны средства с SPF от 15 ед. и выше.

Период, когда кожа в состоянии сама себя защитить, называют временем самозащиты (ожоговый порог загара). В зависимости от типа кожи этот период различен — от 2 до 30 мин. Фотопротектор увеличивает продолжительность безопасного солнечного облучения кожи человека в зависимости от величины SPF, который показывает, во сколько раз дольше можно безопасно находиться на солнце при наличии крема в сравнении с незащищенной кожей:

Время безопасного пребывания на солнце = SPF · время самозащиты.

Фотопротекторы (солнцезащитные средства) наносят ровным слоем на кожу за 20 мин до выхода на солнце, так как активным компонентам крема необходимо определенное время для развития своего защитного эффекта. Выбор фотопротектора определяется степенью его защиты (табл. 4-3).

Примечание. Солнцезащитный фактор (SPF) нужно принимать к сведению лишь в качестве контрольного показателя и не следует полностью ориентироваться на время загара; целесообразнее заранее нанести крем повторно.

Талассотерапия (от греч. ταλαςςα — море; синоним: морские ванны) — лечебное действие физических факторов, связанных с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов В современной косметологии под талассотерапией понимают водорослевые обертывания — лечебное использование морских растений, грязей и нагретой морской воды.

При купании на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы морской воды.

В 2003 г. Европейской ассоциацией курортов (ESPA) были утверждены критерии Комитета по талассотерапии Немецкой ассоциации курортов, гарантирующие высококачественные стандарты талассотерапии. Эти критерии определяют талассотерапию как «комплекс методов лечения, профилактики и восстановления резервов здоровья с использованием морского климата, морской воды и других продуктов, извлеченных из моря или созданных на основе морской воды, водорослей, лиманного ила». Центр талассотерапии, согласно критериям ESPA, не является клиникой, но оздоровительные и терапевтические процедуры должен назначать и контролировать компетентный персонал, в числе которого могут быть физиотерапевты, бальнеологи, врачи-диетологи, спортивные инструкторы, психологи. Подобный центр должен быть расположен непосредственно у моря, не далее 1000 м от берега, поскольку основным лечебным фактором талассотерапии признан морской климат. Качество гипоаллергенного ионизированного морского воздуха оновано на отсутствии промышленных зон и других объектов, загрязняющих воздушную среду. В центрах талассотерапии, кроме купаний в море, для бассейнов, ванн, ингаляций и других бальнеопроцедур морская вода поступает в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями к зонам водозабора. Используют также лиманные грязи, морские водоросли для различных аппликаций, обертываний. Климатотерапия наиболее эффективна в виде активной кинезотерапии, причем площадки для ее проведения должны быть оборудованы как можно ближе к береговой линии. Для гелиотерапии прежде всего следует использовать естественную солнечную радиацию. При неблагоприятных погодных условиях и в межсезонье допустимо искусственное УФ-облучение в соляриях.

Вследствие значительной теплопроводности воды при купаниях возрастает теплоотдача организма, повышается температура кожного покрова (в среднем на 0,2–0,3 °C), увеличивается активность парасимпатической нервной системы, которая компенсирует начальную активацию симпатического отдела. На выраженность напряжения вегетативной регуляции сердечной деятельности более сильное действие оказывает температура воды, чем концентрация растворенных в ней солей. При этом у пожилых людей погружение в морскую воду вызывает рефлекторное повышение показателей АД, ЧСС и изменяет сердечную гемодинамику.

Гидростатическое давление воды стимулирует кожный кровоток. Для поддержания равновесия и преодоления сопротивления движущихся масс воды купающийся пациент выполняет интенсивные движения, которые повышают его мышечный тонус и формируют двигательный стереотип (локомоций). Растворенные в морской воде химические вещества (Са²⁺ , Mg²⁺ , K⁺ , Cl^– , Br^– , I^– , Se^– , Fe, Cu, Mn, Si, Zn, фитонциды морских водорослей) во время купания оседают на коже и вызывают химическое раздражение ее нервных волокон. Накапливаясь в сальных и потовых железах при испарении воды, они диффундируют в кожу в течение продолжительного времени и потенцируют лечебные эффекты аэро- и гелиотерапии.

Ритмичный шум прибоя, вид спокойного моря, насыщенный бромидами и йодидами морской воздух восстанавливают соотношение тормозных и возбудительных процессов в коре головного мозга, снижают активирующее влияние ретикулярной формации на вышележащие центры, восстанавливают высшую нервную деятельность и вегетативную регуляцию сердечной деятельности. Наряду с тренировкой механизмов терморегуляции они активируют обмен веществ, модулируют функции системы кровообращения, дыхательной и др. Накапливающиеся при купаниях активные формы тропных гормонов, катехоламинов, глюкокортикоидов повышают реактивность организма и резервы его адаптации. Море и прибрежный ландшафт оказывают выраженное психоэмоциональное воздействие на больного. По образному утверждению П.Г. Мезерницкого, «окружающий пейзаж с его красотой, шумами, ароматами, воздушными течениями возбуждает сферу чувств, действует на психику и высшие синтетические функции».

При купании происходят фазные изменения терморегуляции больного. В первую фазу (нейрорефлекторную , или первичного охлаждения ) из-за быстрого охлаждения тела у пациента возникает спазм сосудов кожи и расширяются сосуды внутренних органов. В последующем рефлекторное возбуждение преимущественно парасимпатической нервной системы приводит к брадикардии и брадипноэ, повышению артериального кровяного давления. Во вторую фазу (реактивную ) за счет активации различных видов обмена в организме повышается удельная доля метаболической теплопродукции, наступает гиперемия кожи, учащается и углубляется дыхание, в 2–3 раза увеличивается степень утилизации кислорода и повышается интенсивность клеточного дыхания тканей. При продолжительном пребывании в воде наступает третья фаза (вторичного охлаждения ), которая характеризуется ознобом, дрожью, симпатическим пиломоторным рефлексом («гусиной кожей»). Нарастающий парез сосудов кожи приводит к застойной венозной гиперемии (цианозу) и охлаждению тела, которое может привести к переохлаждению пациента и обострению болезни. Необходимо предупреждать развитие третьей фазы реакции терморегуляции при купании с помощью простых методов оценки функционального состояния пациента (измерение показателей частоты пульса, дыхания, АД и температуры).

Лечебные эффекты. Тонизирующий, адаптогенный, катаболический, трофостимулирующий, актопротекторный, вазоактивный.

Показания. ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК, постинфарктный кардиосклероз (1 год), НЦД по гипертоническому и смешанному типам, ГБ I–II стадий, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы (переломы костей, разрывы связок и сухожилий и др.), периферической нервной системы, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии, заболевания органов пищеварения и обмена веществ, функциональные заболевания нервной системы с нерезко выраженными проявлениями.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания, обострения хронических заболеваний внутренних органов и периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, ревматизм, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов нижних конечностей, органические заболевания ЦНС.

Параметры. Лечебные купания проводят при различной температуре воды и ЭЭТ воздуха. Процедуры выполняют в воде морей, рек, озер, лиманов, искусственных водоемов (бассейнов и пр.). После купаний пациенты отдыхают на лежаках лечебных пляжей, в климатопавильонах и аэросоляриях. В прохладный период года купания проводят в искусственных закрытых и открытых водоемах (бассейнах) с подогревом воды. Температура воды — 21–24 °C, воздуха — 22–24 °C.

Методика. Купания включают плавание вольным стилем, брассом или на спине в спокойном медленном темпе (15–30 движений в минуту). Лица, не умеющие плавать, передвигаются по дну и выполняют плавательные движения руками стоя на дне. Перед процедурой пациент в течение 10–15 мин отдыхает. Кратность купаний — 1–3 раза в день, длительность сеанса — от 30 с до 30 мин. Курс — 12–20 процедур. Повторный курс морских купаний проводят через 1–2 мес.

Дозирование купаний осуществляют по холодовой нагрузке — разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от температуры воды ее достигают при различной продолжительности воздействия (см. Приложение 4).

Минеральные ванны — лечебное воздействие на больного, погруженного в МВ. В них, наряду с термическим и механическим факторами, существенное влияние оказывают химические факторы (различные ионы, микроэлементы и другие химические вещества).

Минерально-газовые ванны — лечебные воздействия на больного, погруженного в МВ с растворенными в ней газами, которые являются ведущим действующим фактором.

Питьевое лечение МВ — внутреннее применение МВ определенного химического состава по определенным методикам.

Питьевые воды воздействуют как на органы пищеварения, так и на целостный организм. Действие питьевых МВ на организм обусловлено химическим, механическим и термическим факторами, среди которых ведущим является химический. Лечебный эффект МВ имеет специфический и неспецифический компоненты лечебного действия. Специфический эффект питьевого лечения МВ обусловлен ионным составом принимаемых вод (химический фактор ).

Гидрокарбонатные ионы (НСО₃ ^– ) стимулируют желудочную секрецию. При нормальной или повышенной секреции они тормозят цАМФ-зависимое фосфорилирование гликолитических и липолитических ферментов, что существенно ограничивает поступление восстановительных эквивалентов в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) и на дыхательную цепь митохондрий. В результате снижаются генерация и перенос протонов через апикальные мембраны париетальных клеток в просвет желудка и секреция хлористоводородной кислоты. Дефицит протонов тормозит образование пепсинов желудочного сока и гастроинтестинальных гормонов — гастрина и секретина. Напротив, накапливающийся диоксид углерода разжижает и удаляет слизь из желудка и через рецепторы энтеральной нервной системы модулирует кислотообразующую, секреторную и моторную функции желудка и кишечника, которые зависят от исходного состояния моторики кишечника.

Нейтрализация желудочного содержимого сопровождается рефлекторным повышением секреции тонкой кишки, ПЖ и печени, повышением интрадуоденального рН на 0,2–0,8. У больных с повышенной кислотностью уровень рН в теле желудка повышается, а при пониженной кислотности желудочного содержимого существенных изменений рН не выявлено. Возникающий обратимый алкалоз тканей предупреждает опсонирование секреторных иммуноглобулинов в стенку желудка, повышает элиминацию Helicobacter pylori из клеток эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки. Восстанавливающийся при алкалозе слизисто-бикарбонатный барьер препятствует обратному транспорту протонов в слизистую оболочку желудка и развитию язвенного дефекта. Гидрокарбонатные ионы тормозят образование мочевой кислоты и ускоряют ее выведение с мочой, препятствуя образованию мочекислых солей. В щелочной среде хорошо растворяются ураты и оксалаты.

Углекислые гидрокарбонатно-сульфатные минеральные натриево-кальциевые воды подавляют активность ферментного звена антиоксидантной защиты и усиливают интенсивность аскорбатзависимого перекисного окисления липидов, а углекислые хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды действуют противоположно.

Ионы хлора (Cl^– ) в желудке соединяются с водородом, образуя хлористоводородную кислоту. Они стимулируют образование кишечного сока, желчегонную функцию печени и почек, повышают интенсивность гликолиза и липолиза в печени. В сочетании с ионами кальция хлориды стимулируют дифференцировку остеобластов и рост зубов. Выявлены стимуляция функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, снижение чувствительности к гомологичному печеночному антигену и НВsAg.

Сульфатные ионы (SO₄ ^2– ) снижают желудочную секрецию и ускоряют эвакуацию пищи из желудка. В кишечнике они практически не всасываются и повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Кроме того, сульфаты стимулируют тонус мышц желчного пузыря и расслабляют сфинктеры желчных путей (Люткенса и Одди), что приводит к ускорению направленного движения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, увеличению содержания в желчи билирубина. В сочетании с ионами кальция сульфаты активируют микросомальную энзимную систему печени, уплотняют сосудистую стенку, уменьшают содержание внутриклеточной воды и слизи при воспалении стенок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). После приема сульфатной воды, особенно средней минерализации, повышается уровень цАМФ в слизистой оболочке желудка и крови пациентов с гастритом. Одновременно увеличивается содержание цГМФ в слизистой оболочке желудка. Обнаружено повышение уровня циклических нуклеотидов в желудочном соке и усиление его секреции. Улучшается коллоидная стабильность желчи, повышается хелатохолестериновый коэффициент, и восстанавливается метаболизм гастрина, тирео­тропного гормона, тестостерона и инсулина.

Ионы брома (Br^– ) стимулируют тормозные процессы в нейронах коры головного мозга, а ионы йода (I^– ) накапливаются в печени и стимулируют процессы рассасывания и регенерации, активируют катаболизм и усиливают бактерицидное действие.

Катионы натрия (Na⁺ ), проникая в париетальные клетки желудка, активируют K⁺ ,Na⁺ -АТФазу базолатеральных мембран и способствуют накоплению в цитозоле ионов K⁺ , которые посредством R⁺ /Н⁺ -помпы (симпорта) митохондрий усиливают выделение протонов в просвет желудка. Попадая в интерстиций и кровь (содержание Na⁺ составляет 1969±5 мг/л), ионы натрия восстанавливают их осмолярность, которая имеет кардинальное значение в транскапиллярном транспорте питательных веществ и жидкости, распределении и выведении воды из организма почками. Ионы натрия восстанавливают фагоцитарную активность мононуклеарных фагоцитов периферической крови и синтез эндогенных цитокинов (IL-1β и ФНОα), что способствует снижению титра антител к Helicobacter pylori класса IgG и уменьшению колонизации Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

Ионы кальция (Са²⁺ ), как известно, являются вторичными посредниками (мессенджерами) регуляции метаболизма клеток и регуляторами синаптической передачи. Коэффициент абсорбции кальция из натуральной МВ больше, чем из молока, и его содержание в крови составляет 60,5±0,2 мг/л. Всасывающийся в кишечнике кальций стимулирует рост и дифференцировку костей и зубов, в которых находится до 99% общего количества кальция в организме. При приеме кальциевых вод восстанавливается возбудимость нейронов головного мозга и скелетных мышц, моторная деятельность кишечника, усиливается сократительная функция миокарда и повышается свертываемость крови. Они активируют высокоаффинные рецепторы энкефалинов в слизистой оболочке желудка, что определяет стресс-лимитирующее, цитопротекторное и защитное действие МВ на слизистую оболочку.

Ионы магния (Мg²⁺ ) стимулируют образование гистогормонов желудка (VIP, GIP). Попадая в кровь (содержание Мg²⁺ в ней составляет 37,8 мг/л), они восстанавливают дефицит ионов магния, развивающийся при заболеваниях с пониженной секрецией желудка, и стимулируют моторную функцию кишечника. Являясь коферментом ряда ключевых энзимов гликолиза и протеолиза, магний участвует в обмене углеводов, жиров и белков, регулирует холинергическую синаптическую передачу на концевой пластинке и участвует как в нервно-мышечном сопряжении, так и в расслаблении гладких и скелетных мышц. Ионы магния контролируют баланс внутриклеточного калия, угнетают агрегацию тромбоцитов, ускоряют пассаж кишечного содержимого. Они тормозят активность циклазной системы и подавляют секрецию соляной кислоты.

Ионы калия (K⁺ ) стимулируют выделение хлористоводородной кислоты и участвуют в процессах окислительного фосфорилирования и реполяризации нервных и мышечных волокон. Ионы калия легко всасываются в желудке и кишечнике, быстро выводятся из организма с мочой и через кишечник. Попадая в кровь (содержание K⁺ в ней достигает 1622±15 мг/л), калий восстанавливает емкость самой мощной буферной системы крови — гемоглобиновой. Будучи основным внутриклеточным ионом, калий активирует некоторые белок-синтетические системы, стимулирует дефосфорилирование углеводов, обеспечивая абсорбцию углеводов на внутриклеточных мембранах, катализируя гликолиз и гликогенолиз, обеспечивает межклеточные контакты, поддерживает постоянство состава клеточной и межклеточной жидкости, регулирует активность важнейших ферментов (K⁺ -АТФаза).

Ионы железа (Fe²⁺ ) в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника окисляются до Fe³⁺ и образуют ферритин, транспортирующийся β-глобулинами в депо крови (костный мозг, печень, селезенку). Формирование хелатных комплексов гема с железом резко увеличивает связывание кислорода эритроцитами, существенно повышает дыхательную функцию крови, стимулирует гемопоэз. Помимо гемоглобина, железо (вместе с марганцем и медью) входит в состав флавиновых дегидрогеназ и металлопротеинов — каталазы, цитохромов, пероксидазы, играющих ключевую роль в окислительном фосфорилировании и перекисном окислении липидов. Поступающий в кишечник с желчью мукозный трансферрин реагирует с железом, обеспечивая их транспорт в эритроциты, освобождается от него и вступает в новый цикл.

Содержащиеся в питьевых МВ ионы марганца (Mn²⁺ ) усиливают синтез хондроитин-сульфатов. Соединения кремния участвуют в синтезе протеин-полисахаридных комплексов и активируют регенерацию коллагена соединительной тканью. Ионы других микроэлементов (Al³⁺ , Cu²⁺ , Co²⁺ , Ni²⁺ ) повышают активность специфических металлоэнзимов (альдолазы, дегидрогеназ), а также стимулируют синтез гексоз и аминокислот.

Нафтены, гумины, битумы и фенолы быстро всасываются в кровь в желудке и верхних отделах тонкой кишки, повышают мочеотделение, стимулируют выведение мочевого песка и мелких конкрементов, растворяют и выводят слизь из мочевыводящих путей. Они усиливают минеральный обмен и всасывание воды из кишечника, регулируют кислотообразование в желудке, влияют на водно-электролитный баланс, а также стимулируют реакции биотрансформации токсинов в гепатоцитах. Они также воздействуют на микрофлору кишечника и способствуют выработке антибактериальных и биологически активных компонентов. Действуя как ксенобиотики, они активируют микросомальную монооксигеназу и канальцевую секреторно-транспортную системы детоксикации и экскреции как самих органических веществ, так и других ксенобиотиков, эндогенных веществ и метаболитов.

Одним из ведущих звеньев механизма патогенетического и саногенетического действия МВ при их курсовом приеме является накопление в организме ионов и микроэлементов, специфическое действие которых проявляется на системном уровне. Неспецифическое действие МВ обусловлено термическим и механическим факторами.

Термический фактор МВ изменяет моторную и секреторную деятельность ЖКТ, скорость всасывания в нем химических веществ. Теплая вода снижает повышенную моторику, снимает спазм привратника и уменьшает секрецию желудка, замедляет скорость перехода воды из желудка в двенадцатиперстную кишку и, расслабляя мышечный слой кишечника, вызывает задержку стула. Напротив, холодная вода повышает двигательную и секреторную активность желудка, усиливает перистальтику кишечника, замедляет транспорт ионов через их слизистые оболочки. Она быстро переходит из желудка в кишечник, перемещается в нем и оказывает послабляющее действие. Таким образом, термический фактор потенцирует действие химического фактора МВ.

Как механический фактор в полости рта МВ стимулирует образование слюны. Смешиваясь с содержимым желудка, МВ меняет его физико-химические свойства (полостной эффект ), вызывает растяжение стенок ЖКТ и раздражает его механорецепторы. В результате выделяется запальная порция сока, нарастает секреция гастрина, хлористоводородной кислоты и гистогормонов (пилорический эффект ). В кишечнике МВ усиливает выделение панкреатического сока и желчи, а также секрецию энтерогастрона и вазоинтестинальных пептидов, тормозящих секрецию желудка (дуоденальный эффект). Достоверно снижаются часовое напряжение желудочной секреции, дебит соляной кислоты, выработка пепсина и нормализуется кислотно-основный коэффициент у пациентов с язвенной болезнью желудка и гиперацидными гастродуоденитами.

Больным с О (I) и В (III) группами крови (аллелями О и В гена гликозилтрансферазы локуса 9q34.1), у которых чаще повышена кислотопродуцирующая функция желудка, целесообразно назначение гидрокарбонатных или сульфатных МВ различного катионного состава, а для пациентов с А (II) и AB (IV) группами крови (аллелями А и АВ гена гликозилтрансферазы локуса 9q34.1), чаще имеющих пониженную кислотность желудка, эффективны углекислые хлоридно-натриевые и хлоридные МВ.

Таким образом, МВ вызывает уменьшение признаков местного воспалительного процесса в слизистой оболочке органов ЖКТ, реактивных и дистрофических изменений, восстанавливает нарушенную при болезни динамику секреторной, моторной и эвакуаторной активности различных отделов ЖКТ и корригирует различные виды обмена питательных веществ в организме. Метаболические эффекты питьевых МВ формируются при участии гормонов пищеварительного тракта и желез внутренней секреции. Питьевое лечение оказывает положительное действие на клинические проявления заболеваний ЖКТ, показатели неспецифической резистентности, способствует уменьшению ситуативной тревожности и улучшению качества жизни пациентов.

Лечебные эффекты. Кислоторегулирующий, антиспастический, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, пепсинрегулирующий, холерегулирующий, панкреорегулирующий, колонокорригирующий, бронходренирующий, урокорригирующий.

Показания. Хронический гастрит (ХГ) с повышенной и нормальной секрецией, хронический колит и энтероколит, хронические заболевания печени, хронический панкреатит (ХП) (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные, натрий-магниевые воды ), ХГ с пониженной секрецией (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные, натрий-кальциевые воды ), неосложненная язвенная болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей — ларингит, трахеит, бронхит (гидрокарбонатно-сульфатные воды ), хронические заболевания мочевыводящих путей (гидрокарбонатно-сульфатные и минерально-органические воды ); СД и другие болезни обмена веществ — ожирение, подагра (хлоридно-сульфатные, натрий-кальций-магниевые воды ), железодефицитные и другие виды анемий (железистые воды ), тиреотоксикоз (гидрокарбонатно-йодные воды ), остеопороз, пародонтоз (кальциевые воды ).

Противопоказания. Обострения хронических заболеваний органов пищеварения с рвотой, поносом, кровотечением и резким болевым синдромом, желчнокаменная болезнь, острый холецистит, сужение пищевода и привратника, недостаточность кровообращения II степени, острая почечная недостаточность. Кальциевые воды противопоказаны при хроническом гипер­ацидном гастрите.

Природные источники . Месторождения питьевых МВ различных типов находятся на всей территории земли. В кадастр МВ России входят следующие курорты с питьевыми МВ: Аршан, Варзи-Ятчи, Горячий Ключ, Дарасун, Дорохово, Ессентуки, Железноводск, Зеленый Город, Зеленый Городок, Ижевские Минеральные Воды, Карачарово, Карачи, Кармадон, Кашин, Кожаново, Краинка, Красноусольск, Кука, Липецк, Марциальные Воды, Медвежье, Нальчик, Нижнеивкино, Нижние Серги, Пятигорск, Серноводск Кавказский, Сестрорецк, Синегорские Минеральные Воды, Сольвычегодск, Старая Русса, Талая, Ундоры, Усть-Качка, Учум, Хилово, Шиванда, Шира, Шмаковка, Ямаровка. Наряду с ними питьевые МВ применяют на бальнеолечебных курортах Миргород, Трускавец (Украина), Бат (Великобритания), Бад-Вильдунген, Бад-Киссенген, Баден-Баден (Германия), Бад-Ишль (Австрия), Карловы Вары (Чехия), Виттель, Виши (Франция), Монтекатини-Терме (Италия), Саратога-Спрингс, Хот-Спрингс (США) и др.

Параметры. Питьевые воды делят по их минерализации на природные столовые , лечебно-столовые и лечебные .

Больные принимают питьевые МВ либо непосредственно у источников, которые находятся на курортах, либо разливаемые в бутылки. Розлив МВ позволяет принимать их вдали от источника и существенно увеличивает количество пациентов, которые могут использовать питьевое лечение. Для увеличения сроков хранения МВ ее газируют диоксидом углерода, содержание которого в бутылочных МВ должно быть не менее 0,3% массы воды (для железистых — 0,4%). Природные воды выпускают в негазированном виде. Бутылки (полиэтиленовые или стеклянные) с герметически укупоренной МВ необходимо хранить в горизонтальном положении в темном месте при температуре 6–12 °C.

Эффективность питьевого лечения повышается при увеличении разовой дозы, перерывах в приеме воды 1–2 дня через каждые 7–8 дней курса лечения, использовании искусственных физических факторов секрето- и колономодулирующего действия, повышении активности цитохром Р450-зависимой биотрансформации в печени (β-адреноблокаторы — бетаксолол, метопролол, атенолол; ингибиторы Н₂ -рецепторов гистамина), ингибировании цитокинового каскада кининов (ФНО, IL-2, IL-8, HSP, адгезивных молекул ICAM, VCAM, LCAM).

Методика. Поскольку высокоминерализованные питьевые воды оказывают на организм выраженное воздействие и при неправильном приеме могут нарушать электролитный баланс тканей, их назначает только врач. Следует помнить, что эффективность лечебного действия МВ определяется правильным выбором их типа для конкретного заболевания, его стадии и особенностей течения. Важно точное соблюдение методик и схем приема вод с учетом их состава и механизма лечебного действия, времени приема, температуры, количества, продолжительности применения и других факторов.

Пьют МВ натощак перед приемом пищи 3–4 раза (при заболеваниях мочевыводящих путей — 6–8 раз) в день с учетом секреторной и моторной функций желудка. Как правило, начинают со 100 мл и постепенно увеличивают количество выпитой за один прием воды до 200–250 мл.

Принимают МВ за 20–90 мин до приема пищи. Курс лечения питьевыми МВ на курорте составляет 21–26 дней, в амбулаторных условиях — 28–40 дней. Повторный курс пить­евого лечения проводят через 3–4 мес. Методика приема МВ определяется видом заболевания (табл. 5-1). Столовые МВ, как экологически чистые, можно использовать для приготовления пищи и в качестве прохладительного напитка.

Питьевое лечение сочетают с различными видами электромагнитотерапии, гидротерапии (ванны, души, орошения), ингаляционной терапией, ультразвуковой терапией и пелоидотерапией.

Помимо питьевого лечения, МВ применяют в виде компрессов, примочек, микроклизм, ингаляций, влагалищных орошений, промываний кишечника, тюбажей и питьевых сред.

Дозирование питьевого лечения осуществляют по количеству однократно принимаемой воды (из расчета 3–3,2 мл/кг массы тела), количеству приемов, температуре воды и временнóму интервалу перед приемом пищи.

Лекарственный электрофорез — сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества.

Лекарственные вещества в растворе диссоциируют преимущественно на ионы и заряженные гидрофильные комплексы. При помещении таких растворов в постоянное электрическое поле содержащиеся в них заряженные частицы перемещаются по направлению к противоположным полюсам (электрофорез), проникают вглубь тканей организма и оказывают лечебное воздействие. Доля лекарственного вещества, проникающего в организм путем электрофореза, составляет 5–10% используемого при проведении процедуры. Основная часть (90–92%) лекарственного вещества проникает в организм вследствие электрофореза, часть (5–8%) — в результате диффузии, и только малая часть (1–3%) — с помощью электроосмоса.

Лечебные эффекты. Психостимулирующий, сосудорасширяющий, секреторный, репаративный (на катоде), седативный, лимфодренирующий, дегидратирующий, гипоалгезивный (на аноде), специфические фармакологические эффекты вводимого током лекарственного вещества.

Показания. Заболевания костно-мышечной системы (ОА, тендинит), периферической нервной системы (невралгия, неврит, плексит, радикулит, парез); функциональные заболевания ЦНС с вегетативными расстройствами, дегенеративные заболевания позвоночника; заболевания женских половых органов, кожи, глаз, ЛОР-органов и др.

Противопоказания. Острые и гнойные воспалительные процессы различной локализации с выраженными отеками, расстройства кожной чувствительности, индивидуальная непереносимость постоянного тока, нарушение целостности кожного покрова в местах размещения электродов, экзема, металлические имплантаты, варикозная болезнь.

Параметры. С лечебной целью применяют постоянный ток низкого напряжения (до 80 В) и разной силы: на конечностях — 20–30 мА, туловище — 15–20 мА, лице — 3–5 мА, слизистых оболочках — 2–3 мА.

Используют автономные аппараты «Элфор», «Поток-1», многофункциональные аппараты-комбайны ЭЛЭСКУЛАП-2, «Физиодин» («Эвидент», «Эксперт»), Physiodin-Evident, Physiomed-Expert, Endomed, Soleo Galva, Ionoson Basic, Intellect advanced (mobile) combo, COMBI (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys и др.

Методика. Постоянный ток подводят к участку тела больного с помощью электродов различного типа: пластинчатых, полостных, адгезивных, резиновых, вакуумных, глазных и др.

Между гидрофильной прокладкой электрода и кожей пациента размещают равновеликую лекарственную прослойку , состоящую из 1–2 слоев фильтровальной бумаги (марли) и пропитанную раствором лекарственного вещества. Для проведения полостных процедур специальный электрод смачивают в растворе лекарственного вещества.

Лекарственные вещества вводят в ткани организма с одноименного полюса, заряд которого соответствует знаку активной части лекарственного вещества (табл. 7-1). Количество применяемого лекарственного вещества обычно не превышает его разовой дозы для парентерального и перорального введения.

Примечание : ДМСО — диметилсульфоксид; ПАСК^♠ — парааминосалициловая кислота.Используют разные методики лекарственного электрофореза (рис. 7-1).

Особенности побочных реакций. При применении физико-фармакологических методов (лекарственный электрофорез, лекарственный ультрафонофорез) может развиться анафилактический шок . У пациента внезапно возникают ощущения стеснения в груди, удушья, беспокойства, резкого жара во всем теле, тяжести в голове, появляются головная боль, сыпь, кожный зуд, отек Квинке. В случае его развития медицинская сестра обязана сразу прекратить процедуру, уложить пациента на кушетку, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокинуть голову, открыть рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть). К месту введения аллергена приложить холод. После этого следует ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора Адреналина гидрохлорида^♠ , 1 мл 5% раствора эфедрина, осуществлять ингаляции кислорода, немедленно вызвать врача и по его указаниям выполнить внутривенные инъекции глюкокортикоидов (50 мг Преднизолон гемисукцината^♠ , дексаметазона), 10 мл 2,4% раствора Эуфиллина^♠ , 2 мл Кордиамина^♠ подкожно. После проведения инъекций необходимо доставить пациента с анафилактическим шоком в отделение интенсивной терапии.

Подводимый к пациенту ток дозируют по плотности — отношению силы тока к площади электрода, которая при местной гальванизации не превышает 0,1 мА/см² , при общей и сегментарной — 0,01–0,05 мА/см² . Наряду с объективными показателями (плотность тока) при дозировании учитывают субъективные ощущения пациента, который должен чувствовать легкое покалывание (пощипывание) под электродами. Продолжительность выполняемых ежедневно или через день процедур не превышает 20–30 мин. На курс лечения обычно назначают 10–15 процедур. При необходимости повторный курс проводят через месяц.

Микрополяризация — лечебное действие постоянного тока сверхмалой плотности на структуры головного и спинного мозга.

Под действием токов сверхмалой плотности на различные корковые структуры происходит избирательное вовлечение в системный эффект дистантно расположенных структурных образований, выраженность которого определяется наличием кортикофугальных и транссинаптических связей. В результате дозозависимого изменения уровней возбудимости нейролеммы и синаптического аппарата повышается их чувствительность к восприятию восходящих афферентных потоков. Такие токи формируют новую корковую клеточную архитектуру при функциональных и органических нарушениях деятельности мозга (транскраниальная микрополяризация ).

Импульсные токи при воздействии на различные отделы спинного мозга (трансвертебральная микрополяризация ), находящиеся в подэлектродном пространстве, через провод­никовые системы влияют на состояние нижележащих и вышележащих структурных образований вплоть до структур головного мозга.

Лечебные эффекты. Психокорригирующий, нейротрофостимулирующий.

Показания. Сосудистые заболевания головного мозга, последствия травм головного, спинного мозга и позвоночника, органические поражениях ЦНС, неврозы, расстройства речи, ДЦП.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость электрического тока, злокачественные образования, простудные и инфекционные заболевания, наличие инородных тел в черепе (заменитель костной ткани) или позвоночнике (дистрактор Харрингтона и др.).

Параметры. Используют аппараты для микрополяризации, гальванизации и электрофореза ПОЛЯРИС, ЭЛФОР-проф. Сила тока варьирует: при транскраниальной микрополяризации — от 50 до 700 мкА, при трансвертебральной — от 100 мкА до 3 мА. Для проведения процедур микрополяризации используют две пары электродов площадью 400–600 мм² .

Методика. Электроды размещают на выбранных сегментарных проекциях мозга или вдоль позвоночного столба. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур — 20–40 мин; курс — 10–15 процедур.

В зависимости от тканей-мишеней импульсных токов выделяют методы центрального действия (электросонтерапия, транскраниальная электростимуляция), при которых токами воздействуют на структуры головного мозга, и методы периферического действия (электроимпульсная терапия, диадинамотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия), когда воздействуют преимущественно на нервные проводники и мышечные волокна.

Центральная (транскраниальная) импульсная электротерапия включает методы воздействия на гипногенные (электросонтерапия ) и антиноцицептивные системы головного мозга (транскраниальная электроаналгезия ).

При действии на гипногенные центры ствола головного мозга [гипоталамус, гипофиз, внутренняя область моста мозга (варолиева моста), ретикулярная формация] импульсные токи угнетают импульсную активность аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что уменьшает восходящее активирующее влияние на кору головного мозга. Вместе с тем импульсные токи активируют серотонинергические нейроны дорсального ядра шва. Благодаря нарастанию уровня серотонина в подкорковых структурах головного мозга замедляется условно-рефлекторная деятельность и спадает эмоциональная активность. У пациента наступает дремота, а в ряде случаев — и сон. При синхронизации частоты следования импульсов тока с медленными ритмами биоэлектрической активности головного мозга (ω- и Θ-волны) усиливается внутреннее торможение, ограничивается восходящий сенсорный поток из болевого очага и восстанавливается уровень серотонина при хронической боли, препятствуя развитию депрессии.

Селективное воздействие импульсных токов на мезодиэнцефальные структуры ствола головного мозга (ядра гипоталамуса и аденогипофиза) усиливает нейросекрецию адренокортикотропного, фолликулостимулирующего, соматотропного и меланотропного гормонов, что приводит к активации эндокринных желез, подкорковых центров регуляции, восстановлению вегетативной регуляции функций внутренних органов и повышению уровня резервов адаптации (электросонтерапия ).

Импульсные токи проходят по ликворному пространству и селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга (дорсомедиальные ядра гипоталамуса, латеральная септальная область, цингулярный пучок, дорсальная и вентральная части околоводопроводного серого вещества, дорсальный гиппокамп, габенулоинтерпедункулярный тракт и ядра шва) и стимулируют выделение из нейронов ствола головного мозга β-эндорфина и энкефалина, содержание которых в среднем мозге увеличивается в 2,5 раза, а в ликворе — в 3,5 раза. Опиоидные пептиды блокируют проведение импульсации из болевого очага на уровне задних рогов спинного мозга (транскраниальная электростимуляция ).

Лечебные эффекты. Снотворный, седативный, спазмолитический (электросонтерапия), трофостимулирующий, секреторный, анальгетический, сосудорасширяющий (транскраниальная электростимуляция).

Показания. Заболевания ЦНС (неврастения, реактивные и астенические состояния, нарушение ночного сна, логоневроз); заболевания системы кровообращения (атеросклероз сосудов головного мозга в начальной стадии), ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК, ГБ I–II степеней, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, БА, нейродермит, экзема, энурез, нервно-эмоциональное напряжение, метеопатические реакции, синдром хронической усталости, выраженные проявления острого и хронического стресса и дезадаптации, синдром раздраженного кишечника (СРК).

Противопоказания. Эпилепсия, декомпенсированные пороки сердца, непереносимость электрического тока, воспалительные заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит).

Параметры. Для электросонтерапии используют прямо­угольные импульсы тока частотой 5–160 имп./с и длительностью 0,2–0,5 мс. Сила импульсного тока обычно не превышает 8–10 мА. Частоту следования импульсов выбирают с учетом состояния пациента. Для транскраниальной электростимуляции применяют прямоугольные импульсы тока напряжением до 10 В, частотой 60–100 имп./с и длительностью 3,5–4,0 мс, следующие пачками по 20–100 импульсов. Аналгезия усиливается, когда включается дополнительная постоянная составляющая воздействующего электрического тока в соотношении 5:1–2:1. Сила импульсного тока при этом не превышает 0,3–1 мА.

Процедуры электросонтерапии выполняют с помощью автономных аппаратов ЭС-10-5, а также аппарата-комбайна низкочастотной электротерапии ЭЛЭСКУЛАП-2. Транскраниальную электростимуляцию проводят с помощью аппаратов «Трансаир», а также аппарата-комбайна ЭЛЭСКУЛАП-2.

Методика. Процедуры электросонтерапии выполняют по глазнично-ретромастоидальной методике , а транскраниальной электростимуляции — по лобно-затылочной методике расположения электродов. Глазничные (лобные) электроды присоединяют к катоду, ретромастоидальные — к аноду.

Силу подводимого к пациенту импульсного тока дозируют по легким покалываниям, ощущаемым пациентами, постукиваниям или безболезненной вибрации, выраженность которых нарастает при включении постоянной составляющей. Продолжительность проводимых через день или ежедневно лечебных воздействий — 20–40 мин; курс — 15–20 процедур. При необходимости назначают повторный курс электросонтерапии через 2–3 мес.

Электроимпульсная терапия (синоним: нейроэлектростимуляция) — применение импульсных токов для восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию.

Импульсные токи возбуждают преимущественно двигательные нервные проводники (Аα- и Аγ-волокна), что приводит к пассивному сокращению иннервируемых ими мышц и усилению их ослабленной сократительной функции.

Лечебное действие импульсных токов определяется законами электрического раздражения нервных волокон:

Лечебные эффекты. Нейро- и трофостимулирующий, сосудорасширяющий, катаболический, пластический.

Показания. Первичная мышечная атрофия, развивающаяся в результате поражения периферических двигательных нервов [полиомиелит, полиневропатия, плексопатия, радикулоневропатия, травматическая невропатия, остеохондроз (ОХ) с выраженным корешковым синдромом], вторичная атрофия мышц в результате длительной иммобилизации после переломов костей, гиподинамии, при заболеваниях и травматических повреждениях суставов, утомлении, энурезе, атонии гладких мышц внутренних органов (желудка, кишечника, билиарной системы, мочевого пузыря).

Противопоказания. Острые воспалительные гнойные процессы, спастические параличи и парезы, повышенная электровозбудимость мышц, содружественные патологические сокращения мышц, ранние признаки контрактуры, анкилозы суставов, переломы костей до их консолидации, варикозная и посттромботическая болезнь.

Параметры. На пораженные органы и мышцы воздействуют импульсами различной длительности, частоты и амплитуды. Для мышц лица и кисти сила тока составляет 3–5 мА, для мышц плеча, голени и бедра — 10–15 мА.

Для электростимуляции используют аппараты Neuroton, многофункциональные аппараты-комбайны ЭЛЭСКУЛАП-2, Endomed, Intellect advanced (mobile) combo, COMBI (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys, Gymna DUO 200 и др. Гладкие мышцы внутренних органов стимулируют с помощью аппаратов АЭС ЖКТ и др.

Электростимуляцию проводят при воздействии импульсным током на двигательные точки пораженного нерва (область его проекции в месте наиболее поверхностного расположения) или мышцы (место входа двигательного нерва в мышцу). Параметры импульсного тока устанавливают на основании результатов электродиагностики . При этом добиваются, чтобы продолжительность импульсов соответствовала хронаксии стимулируемых нерва или мышцы, частота следования не превышала их лабильности, а крутизна переднего фронта импульса (его форма) превышала минимальный градиент аккомодации.

Методика. При незначительных поражениях процедуры проводят по монополярной методике (активный электрод, площадью до 4 см² , размещают в области двигательных точек, пассивный, площадью 100 см² , — в области соответствующего сегмента). При выраженных поражениях используют биполярный метод (равновеликие электроды). Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения мышц и достигает 30–45 мин; курс — 10–15 процедур; курс повторяют через 2 нед — 1 мес.

Диадинамотерапия — лечебное воздействие на организм диадинамическими импульсными токами.

В результате поляризационных процессов на мембранах диадинамические токи возбуждают толстые миелинизированные волокна (Аβ-волокна), афферентная импульсация которых проходит через задние чувствительные корешки в задние рога спинного мозга, далее по спиноталамическим и спиноретикулоталамическим путям активирует эндогенные опиоидные и серотонинергические системы ствола мозга и формирует доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга.

Вследствие более высокой скорости проведения импульсов по Аβ-волокнам, чем по С- и Аδ-волокнам (проводники болевой чувствительности), вызываемые диадинамическими токами ритмические возбуждения достигают чувствительных клеток спинного мозга раньше, чем импульсация из болевого очага, и по теории «входных ворот» (Melzack R., Wall P.D., 1965) уменьшают поток импульсов из болевого очага в вышележащие отделы нервной системы.

Действуя на Аα-волокна, диадинамические токи вызывают возбуждение скелетных мышц, активируют их метаболизм и тонус проходящих рядом крупных сосудов.

Лечебные эффекты. Анальгетический, мионейростимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Показания. Острые и подострые заболевания периферической нервной системы (радикулит, невропатия, радикулоневропатия, симпаталгия, травмы спинного мозга); острые травматические повреждения костно-мышечной системы (повреждение связок, ушиб, вывих, миалгия, тендовагинит, периартрит, атрофия мышц, эпикондилит); болезни артерий и вен, ГБ I–II степеней, БА, заболевания органов пищеварения (некалькулезный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, атонический и спастический колит, панкреатит); ревматоидный артрит (РА), энурез, деформирующий ОА, болезнь Бехтерева; хронические воспалительные заболевания женских половых органов, спаечная болезнь.

Противопоказания. Переломы костей с неиммобилизированными костными отломками; моче- и желчнокаменная болезнь, тромбофлебиты, острые боли висцерального происхождения (ИБС, стенокардия напряжения III ФК, ИМ, почечная колика, беременность); наличие имплантированного искусственного водителя ритма, повышенная чувствительность к электрическому току, рассеянный склероз, металлические имплантаты в поле лечения.

Параметры. Для проведения процедур используют диадинамические токи — импульсы полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом, частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2–5 до 15–20 мА. В настоящее время применяют пять основных сочетаний (видов) этих токов и два вида их волновой модуляции (рис. 7-2).

Основные виды диадинамических токов. Однополупериодный непрерывный (ОН, monophase fixe) — полусинусоидальный ток частотой 50 Гц. Оказывает выраженное раздражающее и миостимулирующее действие, вплоть до тетанического сокращения мышц. Вызывает крупную неприятную вибрацию у пациента.

Двухполупериодный непрерывный (ДН, diphase fixe) — полусинусоидальный ток частотой 100 Гц. Оказывает выраженное анальгетическое и вазоактивное действие, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую и разлитую вибрацию.

Однополупериодный ритмический (ОР, rhythme syncope) — прерывистый однополупериодный ток, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1–1,5 с). Оказывает наиболее выраженное миостимулирующее действие во время посылок тока, которые сочетаются с периодом полного расслабления мышц во время паузы.

Ток, модулированный коротким периодом (КП, module en courtes périodes), — последовательное сочетание токов ОН и ДН, следующих равными посылками (1–1,5 с). Такое чередование существенно снижает адаптацию к ним. Данный ток в начале воздействия оказывает нейромиостимулирующее действие, а через 1–2 мин — анальгетическое. Его включение вызывает у пациента ощущение чередования крупной и мягкой нежной вибрации.

Ток, модулированный длинным периодом (ДП, module en longues périodes), — одновременное сочетание посылок ОН тока длительностью 4 с и ДН тока длительностью 8 с. При этом импульсы тока ОН в течение 4 с дополняются плавно нарастающими и убывающими (в течение 2 с) импульсами тока ДН. У таких токов уменьшается нейромиостимулирующее действие и плавно нарастают анальгетический, сосудорасширяющий и трофический эффекты. Ощущения больного такие же, как и при предыдущем режиме воздействия.

Волновые модуляции диадинамических токов. Однополупериодный волновой (ОВ) — посылки однополупериодного непрерывного тока частотой 50 Гц продолжительностью 4–8 с с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды следуют с паузами длительностью 2–4 с. Обладает выраженным нейромиостимулирующим свойством.

Двухполупериодный волновой (ДВ) — посылки двухполупериодного непрерывного тока частотой 100 Гц продолжительностью 4–8 с с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды следуют с паузами длительностью 2–4 с. Оказывает выраженное трофостимулирующее и сосудорасширяющее действие.

Для того чтобы уменьшить адаптацию возбудимых тканей к таким токам, изменяют порядок следования импульсов и характер их сочетаний. Для процедур диадинамотерапии применяют аппараты ДТ-50-3 («Тонус-1»), ДТ-50-04 («Тонус-2»), многофункциональные аппараты-комбайны ЭЛЭСКУЛАП-2, Neuroton, Endomed, Intellect advanced (mobile) combo, COMBI (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys, Gymna DUO 200 и др. Гладкие мышцы внутренних органов стимулируют с помощью аппаратов АЭС ЖКТ и др.

Методика. При проведении процедур электроды на теле больного размещают продольно (поперечно) и фиксируют резиновыми бинтами или мешочками с песком. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения отчетливой вибрации или чувства сползания электрода («эффект прыгающей лягушки» по P. Bernard). Продолжительность проводимых ежедневно или два раза в день процедур не превышает 8–10 мин; курс — 6–12 процедур.

Короткоимпульсная электроаналгезия [чрескожная (транскутанная) электронейростимуляция — ЧЭНС, от англ. transcutaneous electro-neurostimulation — ТЕNS] — лечебное воздействие импульсами тока малой длительности и низкой частоты.

Длительность и частота импульсов электрического тока данного метода совпадают с продолжительностью и частотой следования нервных импульсов в Аβ-волокнах (афферентных проводниках). При воздействии на болевой очаг импульсные токи увеличивают афферентный поток в Аβ-волокнах, возбуждают нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, что приводит к пресинаптическому торможению и уменьшению выделения вещества Р в боковых рогах спинного мозга. Такие токи блокируют передачу импульсов с провод­ников болевой чувствительности на нейроны ретикулярной формации и супраспинальных структур, вызывают сокращения гладких мышц артериол, что приводит к усилению локального кровотока и активации метаболизма тканей. Существенную роль в формировании лечебных эффектов играют психофизиологические феномены отвлечения и суггестивный эффект.

Лечебные эффекты. Анальгетический, сосудорасширяющий, трофостимулирующий, лимфодренирующий.

Показания. Хронические болевые синдромы, связанные с поражением периферических нервов (невралгия, неврит), фантомно-болевой синдром, болевые синдромы вертеброгенной этиологии и связанные с поражением периферических нервов лица, гиперестезия, рубцы, отеки лица, век, альгодисменорея.

Противопоказания. Острые боли висцерального происхождения (приступ стенокардии, ИМ, почечная колика, роды, хирургические манипуляции), заболевания оболочек головного мозга (энцефалиты и арахноидиты), неврозы, психогенные и ишемические боли.

Параметры. Для короткоимпульсной электроаналгезии используют моно- и биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы длительностью 20–500 мкс, следующие сериями по 20–100 импульсов с частотой 2–400 имп./с. В настоящее время применяют два основных вида короткоимпульсной электроаналгезии. В первом случае используют импульсы тока 5–10 мА, следующие с частотой 40–400 имп./с. Такие импульсы через 2–3 мин от начала воздействия вызывают быструю гипоалгезию соответствующего метамера, которая продолжается не менее часа. Во втором случае применяют импульсы тока 15–30 мА, следующие с частотой 2–12 имп./с. Гипоалгезия развивается через 15–20 мин и захватывает, помимо области воздействия, соседние метамеры. Такую разновидность короткоимпульсной электроаналгезии используют и при воздействии на биологически активные точки (БАТ) (электропунктура ).

Для проведения процедур применяют большое количество малогабаритных аппаратов — «Галатея», TENS BD 9000, Compact Tens, PG (8, 6, 4107, 1107), Tens-240, которые могут быть использованы как в стационаре, так и в домашних условиях, а также многофункциональные аппараты-комбайны ЭЛЭСКУЛАП-2, Endomed, Intellect advanced (mobile) combo, COMBI (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys, Gymna DUO 200 и др.

Методика. При проведении процедур электроды фиксируют в области проекции болевого очага . При периферическом воздействии один электрод размещают в зоне локальной болезненности, а второй — в дистальной области, точках выхода или проекции соответствующих нервов и рефлексогенных зонах. При сегментарной методике электроды размещают в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. На лице сначала используют электроды в виде полумаски Бергонье и воздействуют стабильно одновременно на лицевой нерв, мышцы щек, носогубные складки и веки в течение 10 мин. Затем малым подвижным электродом круговыми движениями в течение 30 с последовательно обрабатывают кожу шеи от нижней челюсти до ключицы, углы губ, морщины около глаз и кожу на лбу.

Параметры импульсных токов дозируют по амплитуде, частоте следования и скважности с учетом стадии развития болевого синдрома. Наряду с этим учитывают появление у пациента ощущений гипоалгезии. При этом ориентируются также на отсутствие выраженных мышечных фибрилляций в областях расположения электродов.

Лечебные процедуры проводят в течение 20–40 мин до 3–4 раз в день, так как анальгетический эффект однократного воздействия продолжается не более 1–2 ч. Продолжительность курса определяют по эффективности купирования болевых ощущений пациента. При необходимости повторный курс короткоимпульсной электроаналгезии назначают через 15–30 дней.

Амплипульстерапия — лечебное воздействие на организм синусоидальными модулированными токами (СМТ). Вследствие более значительной (чем у диадинамических токов) напряженности электромагнитного поля в тканях такие токи возбуждают кожные, мышечные, висцеральные афференты, а также вегетативные и двигательные нервные волокна. В них возникает ритмически упорядоченный поток афферентной импульсации в ЦНС, что вызывает такие же лечебные эффекты, как и у диадинамических токов. В зависимости от вида тока и области воздействия улучшается не только периферический, но и мозговой и коронарный кровоток.

Лечебные эффекты. Нейромиостимулирующий, анальгетический, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Показания и противопоказания. Аналогичны диадинамотерапии.

Параметры. Используют переменные синусоидальные токи частотой 5 кГц, модулированные по частоте (10–150 Гц) и глубине (0–100%). Применяют два режима их генерации — переменный (амплитудные пульсации тока) и постоянный (монополярные синусоидальные импульсы). Амплитуда модулирующего тока не превышает 50 мА. Амплипульстерапию осуществляют отдельными сериями колебаний тока, следующими в определенной последовательности — родами работы (РР) (рис. 7-3).

Лечебные эффекты увеличиваются в выпрямленном режиме преимущественно при использовании II и V РР. В этом режиме можно проводить амплипульсфорез лекарственных веществ.

Процедуры осуществляют с помощью аппаратов «Амплипульс» (7, 8), а также многофункциональных аппаратов-комбайнов АСЭтМ-01/6-ЭЛЭСКУЛАП-МедТеКо, ЭЛЭСКУЛАП-2-МедТеКо.

Методика. Процедуры выполняют с помощью электродов различной формы, площадь которых должна быть соизмерима с размерами патологического очага. Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий не превышает 20–30 мин; курс — 6–10 процедур.

Миоэлектростимуляция — лечебное воздействие на скелетные мышцы низкочастотными токами. При раздражении электрическим током мышцы изменяется их биоэлектрическая активность, формируются спайковые ответы в иннервирующих тонические и фазные волокна нервных проводниках групп Аα₁ и Аα₂ , которые обусловливают сокращение мышц. Электростимуляция токами низкой частоты (до 20 имп./с) вызывает сокращение преимущественно тонических («красных») мышечных волокон, а более высокой частоты (20–150 имп./с) — фазных («белых») волокон.

Миостимулирующий эффект низкочастотных токов, как и синусоидальных модулированных, параметрически зависит от частоты и глубины их модуляции.

Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышечных волокон препятствуют атрофии мышц и особенно эффективны при ее профилактике во время иммобилизации конечностей, а также при целенаправленной тренировке отдельных мышц и их групп, если сохраняется более 20% моторных единиц мышцы. В саркоплазме нарастает содержание макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфат и др.), и вслед за активацией кровоснабжения и лимфооттока усиливаются трофоэнергетические процессы. На низких частотах активируются процессы гликолиза в мышечных волокнах I типа, а при повышении частоты усиливаются скорость клеточного дыхания и активность окислительных ферментов в мышечных волокнах II типа.

В силу сегментарно-рефлекторного характера соматической иннервации наряду с улучшением функциональных свойств стимулируемых нервов и мышц электрические импульсы увеличивают сократимость симметричных мышц, активируют нейрогуморальную регуляцию органов и тканей.

Лечебные эффекты. Миостимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий.

Показания. Заболевания периферической нервной системы (каузалгия, нейромиозит, невралгия, люмбаго, радикулит, симпаталгия) с болевым синдромом; острые травматические повреждения костно-мышечной системы (повреждение связок, ушиб, вывих, миалгия, тендовагинит, периартрит, атрофия мышц, эпикондилит), первичная мышечная атрофия, вторичная атрофия мышц вследствие длительной иммобилизации после переломов костей, гиподинамии, нарушения осанки.

Противопоказания. Острые и подострые воспалительные заболевания внутренних органов, желчно- и мочекаменная болезнь, повышенная чувствительность к электрическому току, психоз, рассеянный склероз, варикозная болезнь.

Параметры. Для выполнения процедур применяют посылки низкочастотных модулированных токов с несущей частотой 2–9,5 кГц, частотной (0–250 Гц) и амплитудной модуляцией.

Используют различные программы (протоколы) для разных групп мышц, направленные на коррекцию мышечного дисбаланса или уменьшение мышечной атрофии. Для мышц лица и кисти сила тока составляет 3–5 мА, для мышц плеча, голени и бедра — до 40–45 мА. Используют аппараты ЭМС-30-3 «Стимул» (1, 2), «Миоволна», «Миотон», многофункциональные аппараты-комбайны ЭЛЭСКУЛАП-2, Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys и многоканальные аппараты ЭСМА, «Галатея» и др. Для транслингвальной стимуляции дорзальной поверхности языка на этапе коррекции расстройств глотания у пациентов с подострым инсультом применяют аппарат Brain Port.

Методика. Электроды фиксируют на теле пациента с помощью эластичных бинтов, повязок, мешочков с песком. В связи с быстрой адаптацией организма к низкочастотным токам в ходе процедуры увеличивают их силу или частоту. Процедуры дозируют по плотности тока, частоте и глубине модуляции, длительности его посылок. Продолжительность проводимых ежедневно или через день воздействий может достигать 60 мин (чаще 15–25 мин); курс — 12–15 процедур.

Интерференцтерапия — метод лечебного использования интерференционных токов, при котором на организм пациента воздействуют двумя (или более) токами средних неодинаковых частот с помощью двух (или более) пар электродов. Электроды располагают таким образом, чтобы токи перекрещивались [ИТ — взаимное наложение, усиление волн; от лат. inter — между, ferens (ferentis) — несущий].

В результате взаимодействия токов внутри тканей образуется новый переменный ток низкой частоты (интерференционный, ток Немека), амплитуда колебания которого периодически изменяется, образуя так называемые биения , количество которых определяется разницей в частотах подводимых токов. Кожа обладает меньшим сопротивлением таким токам, что позволяет воздействовать на глубоко расположенные органы и ткани.

Аналгезирующее действие интерференционных токов сходно с аналогичным эффектом диадинамических токов, проявляется менее отчетливо, но формируется в глубокорасположенных тканях пациента. Интерференционные токи усиливают выделение вазоактивных веществ, восстанавливают тонус магистральных артерий и капиллярного русла, увеличивают количество действующих коллатералей, ускоряют микроциркуляцию. Недостатками являются трудность в воздействии на ограниченный по площади очаг и быстрое привыкание организма к интерференционным токам, в связи с чем необходимо постоянно изменять частоту биений.

Лечебные эффекты. Мионейростимулирующий, анальгетический, липо- и трофостимулирующий, сосудорасширяющий.

Показания. Болевые синдромы с перераздражением проводников болевой чувствительности и вегетативных волокон (невропатии); заболевания и травмы костно-мышечной системы (ушиб, повреждение связок, переломы костей после иммобилизации), деформирующие ОА (особенно крупных суставов); заболевания органов пищеварения (ХГ, дискинезия желчевыводящих путей, колит); воспалительные заболевания женских половых органов, диэнцефальный синдром, эндокринные дисфункции, неврозы, климактерический синдром.

Противопоказания. Аналогичны таковым к амплипульс­терапии.

Параметры. Частоты токов силой 50 мА, используемых для сложения в двух цепях, подводимых к пациенту, — 3–5 кГц, а разница между ними достигает 200 Гц. Максимальная частота биений составляет 100 Гц и может варьировать в различных диапазонах (от 25–50 до 1– 100 Гц), повторяющихся в течение процедуры в заданном режиме работы на обширном участке тела. Используют аппараты АИТ-01, многофункциональные аппараты-комбайны АСЭтМ-01/6-ЭЛЭСКУЛАП-МедТеКо, ЭЛЭСКУЛАП-2-МедТеКо, Endomed, Intellect advanced (mobile) combo, COMBI (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys, Gymna DUO 200 и др.

Методика. Для проведения процедур ИТ на коже пациента размещают две или три пары электродов на противоположных участках тела (поперечно ) либо на одной стороне (продольно ) таким образом, чтобы силовые линии подводимых каждой парой электродов электромагнитных полей перекрещивались в области патологического очага.

Интерференционные токи с максимальной частотой (90–100 Гц) оказывают наиболее выраженное анальгетическое и спазмолитическое действие, с частотой 25–50 Гц — нейромиостимулирующее; токи с частотой 1–5 Гц вызывают периодические сокращения мышц и возбуждение вегетативных нервных волокон. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур ИТ составляет 15–20 мин; курс лечения — 10–15 процедур.

Местная дарсонвализация — лечебное воздействие на отдельные участки тела пациента переменного тока средней частоты, высокого напряжения и малой силы, модулированные низкочастотными импульсами. Такие токи вызывают в тканях токи смещения с максимальной плотностью в поверхностных тканях, где и реализуются их основные лечебные эффекты.

При контакте электрода с кожным покровом в подэлектродном пространстве возникает ток (тихий разряд), который раздражает терминальные участки чувствительных нервных волокон кожи, вызывая по механизму аксон-рефлекса активацию микроциркуляции. Сосудистая реакция проявляется крат­ковременным спазмом сосудов кожи с последующим их длительным расширением вследствие снижения тонуса гладких мышц и изменения конфигурации клеток эндотелия. Малая сила тока и импульсный характер воздействия обусловливают минимальную выраженность теплового эффекта, который возникает только при проведении полостных процедур.

При увеличении расстояния между электродом и поверхностью кожи, а следовательно, и амплитуды тока в подэлектродном пространстве возникает искровой разряд. Он усиливает афферентную импульсацию по нервным проводникам, которая достигает задних рогов спинного мозга. В результате возникают ответные сегментарные рефлекторные реакции внутренних органов и тканей, метамерно связанных с данным спинномозговым сегментом. Интенсивное раздражение немиелинизированных С-волокон приводит к блокаде их проводимости и ограничению импульсации из болевого очага.

Сосудистая реакция в области воздействия проявляется в еще более выраженном расширении артериол и капилляров, усилении микроциркуляции и активации метаболизма подлежащих тканей. Характерной особенностью действия искрового разряда является его влияние на венозные сосуды с повышением их тонуса и усилением венозного оттока, что приводит к повышению эластичности и тургора кожи, улучшению ее секреторной и выделительной функций.

При максимальном отведении стеклянного электрода от поверхности кожи, в пространстве между ними образуются стримеры — тонкие разветвленные огненные каналы, заполненные ионизированным воздухом. Ударяясь о кожу с характерным треском, стример формирует расширение и вызывает микроударные волны. Под их воздействием в коже образуются очаги микронекрозов, которые стимулируют фагоцитоз, выделение биологически активных веществ (гепарина, цитокинов и простагландинов) и медиаторов (гистамина), а затем и их ингибиторов. Перемещаясь в микроциркуляторное русло, продукты распада белков стимулируют вторичные гуморальные механизмы иммунитета и активируют трофические процессы в подлежащих тканях.

Лечебные эффекты. Сосудорасширяющий, трофостимулирующий (тихий разряд); гипоалгезивный, противозудный, венотонический, бактерицидный (искровой разряд).

Показания. Заболевания периферической нервной системы с болевым синдромом (невралгии, ОХ позвоночника, гипостезии, парестезии); нейросенсорная тугоухость, вазомоторный ринит, НЦД, мигрень, расстройства сна, варикозная болезнь, геморрой; заболевания слизистой оболочки рта; трофические язвы и длительно не заживающие раны; зудящие дерматозы, экзема, алопеция; воспалительные заболевания женских половых органов, крауроз вульвы; простатит, импотенция.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость электрического тока, повреждение кожного покрова в области воздействия.

Параметры. Для местной дарсонвализации используют переменный ток с несущей частотой 110 кГц и импульсами колоколообразной формы. Частота следования импульсов составляет 50 имп./с, длительность импульсов — 100 мкс. Напряжение, подводимое к конденсаторному электроду, достигает 25–30 кВ, сила тока в разряде — 0,02 мА, напряжение — 50 В. Воздух внутри стеклянного электрода разрежен до 6,7–13,5 Па.

Местную дарсонвализацию проводят с помощью переносных и портативных аппаратов. К переносным аппаратам относятся Ультрадар МедТеКо, «Искра-4Д», к портативным — ЭладМедТеКо, «Импульс-1», «Искра-3», «Корона». Все аппараты оснащены набором вакуумных электродов в разной комплектации: гребешковым, ушным, грибовидными, полостными.

Методика. Импульсы тока средней частоты подводят к телу пациента через стеклянный электрод, который является одной из обкладок конденсатора. Он состоит из металлического проводника, соединенного с катушкой-резонатором, помещенного в разреженное воздушное пространство герметически запаянной стеклянной колбы.

При местной дарсонвализации возможно проведение накожного или полостного воздействия. В зависимости от расстояния от поверхности тела методика может быть контактной или дистантной , а по виду перемещения электродов — лабильной или стабильной .

При малом напряжении и непрерывном контакте электрода с кожей пациента на него воздействуют тихим разрядом (лабильная контактная методика). С увеличением напряжения и при удалении электрода от поверхности тела больного действующим фактором становится искровой разряд (дистанционная методика). При обеих методиках вакуумный электрод плавно перемещают по поверхности кожи. При полостном введении он занимает стабильное положение. При накожном воздействии пациент должен ощущать покалывание, а при полостных процедурах — легкое тепло.

Дозирование процедур осуществляют по выходному напряжению аппарата, силе тока в разряде и продолжительности воздействия.

Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 3–5 мин на одном участке и не превышает в совокупности 10–15 мин при воздействии на разные поля. Продолжительность курса лечения — 10–15 процедур. При необходимости повторный курс местной дарсонвализации назначают через 1–2 мес.

ТЕКАР-терапия (направленная диатермия, T-CaRe, от англ. capacitive resis-tive, TR) — метод лечебного воздействия на ткани переменных электрических токов высокой частоты.

При прохождении высокочастотных токов в тканях организма формируются токи проводимости и смещения.

Токи проводимости избирательно поглощаются гидратированными молекулами белков высокогидратированных тканей (легкие, печень, эндотелий, лимфатические узлы), вызывающие последующие конформационные изменения плазмолеммы эндотелиоцитов. Активация крово- и лимфооттока приводит к дегидратации очага воспаления, уменьшению периневрального отека и купированию обусловленного им болевого синдрома, уменьшению отека скелетных мышц (противоотечный эффект).

Протекание токов через ткани организма по закону Джоуля–Ленца сопровождается эндогенным теплообразованием в тканях с высокой электропроводностью (кожа, скелетные мышцы, подкожная клетчатка, сухожилия, хрящи). Повышение температуры в зоне действия (на 0,1–0,2 °C) вызывает расширение капилляров (в 3–10 раз), продолжительную активацию микроциркуляторного русла с активацией метаболизма, формированием артериальных коллатералей и анастомозов, увеличивает скорость дренажной лимфоперфузии продуктов метаболизма. Образующееся тепло снижает тонус гладкомышечных волокон и купирует спазм скелетных мышц, активирует регенерацию тканей. Под действием высокочастотных токов активируется эвакуаторная функция желудка, улучшается кислотообразующая функция, увеличиваются секреция желчи, диурез.

Лечебные эффекты. Противоотечный, сосудорасширяющий, миорелаксирующий, гипоалгезивный.

Показания. Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (РА, артроз, миозит, тендовагинит, бурситы, тендиниты, синовиты, растяжения, переломы, повреждения мягких тканей капсульно-связочного аппарата суставов); заболевания периферической нервной системы (невралгия, дорсопатии, люмбаго, цервикалгия, радикулопатии); спортивные травмы, профилактика разрывов связок и растяжений мышц, мышечные боли после тренировок.

Противопоказания. Тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, беременность, заболевания периферических сосудов (артериол и вен); заболевания и травмы головного мозга, склонность к кровотечениям, воздействия в области головы и сердца, индивидуальная непереносимость токов, наличие кардиостимулятора, слухового аппарата, металлических имплантатов.

Параметры. Применяют электромагнитные колебания частотой 450–520 кГц, мощностью излучения 300 Вт, генерируемые аппаратами BTL-6000 TR-Therapy Elite, ThermoTK*, INDIBA^® Activ 701, Human Tecar, Tekra XCRT, HR Tek.

Методика. В зависимости от локализации очага используют емкостные (мышцы, сосудистая/лимфатическая система) и резистивные (кожа, костная, хрящевая ткань, сухожилия) электроды, которые размещают поперечно в области патологического очага. Активный электрод диаметром 30–50 мм располагают в проекции очага неподвижно (стабильная методика) или медленно перемещают (лабильная методика).

Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 10–20 мин в зависимости от площади и локализации поврежденного участка; курс — 10–12 процедур.

Ультравысокочастотная терапия — лечебное применение электрической составляющей переменного электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты.

В механизме действия УВЧ-терапии условно выделяют нетепловой (осцилляторный) и тепловой компоненты.

Осцилляторный компонент проявляется при воздействиях низкой интенсивности. Энергия электрического поля УВЧ избирательно поглощается молекулярными комплексами клеточных мембран и вызывает их ориентационные смещения и поляризацию. Нарастание степени дисперсности белков и фосфолипидов с последующими конформационными процессами плазмолеммы лежит в основе изменения физико-химических свойств тканей в межэлектродном пространстве и формирования главных лечебных эффектов низкоинтенсивной УВЧ-терапии — противоотечного, противовоспалительного и иммуномодулирующего.

В острую фазу воспаления пространственная трансформация молекул приводит к снижению проницаемости клеточных мембран и купированию экссудативного компонента (противоотечное действие). Уменьшение повышенной проницаемости капилляров и, следовательно, выхода из них белков и базофилов понижает онкотическое давление и блокирует развитие артериальной гиперемии в воспалительном очаге, снижает активность провоспалительных медиаторов (простагландинов, гистамина, плазмокининов и тромбоксана), тормозит дегрануляцию лизосом базофилов и ограничивает выход из них кислых фосфатаз, что уменьшает повреждающее действие бактериального фактора (противовоспалительное действие).

Осцилляции биологических молекул активируют процессы свободнорадикального и ферментативного окисления в клетках, связанных с фосфорилированием белков и системой вторичных мессенджеров. Они стимулируют клеточный метаболизм и иммуногенез, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов, формируя иммуномодулирующее действие низкоинтенсивной УВЧ-терапии. Такие эффекты наиболее выражены в импульсном поле УВЧ.

При нарастании интенсивности электрического поля УВЧ, наряду с осцилляторным компонентом, проявляется и начинает доминировать тепловой компонент его действия. Наибольшее количество тепла образуется в бедных водой тканях с выраженными диэлектрическими свойствами (нервная, костная и соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, сухожилия, связки). В тканях с высоким содержанием воды (кровь, лимфа, мышцы, паренхиматозные органы) и высокой теплопроводностью, максимально поглощающих энергию поля УВЧ, тепла образуется значительно меньше.

Повышение температуры в зоне действия УВЧ-поля оказывает выраженное вазоактивное действие, вызывая продолжительную и глубокую гиперемию, усиление лимфооттока, повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и гистогематических барьеров. При продолжительном воздействии УВЧ-поле активирует стромальные элементы соединительной ткани и системы мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитов, фибробластов и макрофагов), стимулирует пролиферацию соединительной ткани в области очага поражения, обусловливая его репаративно-регенеративное действие.

Таким образом, электрическое поле УВЧ можно использовать в различные фазы воспалительного процесса: поле низкой интенсивности — преимущественно в острую (альтернативно-экссудативную) стадию, высокой — в подострую и хроническую.

Лечебные эффекты. Противоотечный, противовоспалительный, иммуномодулирующий (низкоинтенсивное УВЧ-поле), вазоактивный, спазмолитический, репаративно-регенеративный, секреторный, трофический (высокоинтенсивное УВЧ-поле).

Показания. Острые воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в стадии инфильтрации (фурункул, панариции и др.); острые и подострые воспалительные заболевания различных внутренних органов (легких, желудка, печени, мочеполовых органов); травмы и заболевания костно-мышечной (эпикондилит, тендовагинит) и периферической нервной системы, заболевания ЛОР-органов (ларингит, отит, фарингит, негнойный синусит) (низкоинтенсивная УВЧ-терапия); болезни периферических сосудов конечностей, заболевания, протекающие с аутоиммунным компонентом (гломерулонефрит, РА), отморожения, фантомные боли, каузалгия (высокоинтенсивная УВЧ-терапия).

Противопоказания. Гипотензия, ИБС (стенокардия напряжения III–IV ФК), оформленный гнойный очаг воспаления любой локализации при отсутствии дренирования, наличие влажных повязок, имплантированный электрокардиостимулятор, беременность любых сроков.

Параметры. В лечебных целях применяют высокочастотные электромагнитные колебания частотой 27,12±0,16 мГц (длина волны — 11,05 м), которая является международной, а также частотой 40,68±0,02 мГц (длина волны — 7,37 м), генерируемые аппаратами малой (УВЧ-30/60 МедТеКо, УВЧ-30), средней (УВЧ-50-02, УВЧ-70 «Стрела+», УВЧ-80) и большой (Thermatur, Curapuls, Intelect, Radiotherm и др.) мощности. В зависимости от локализации патологического процесса используют парные конденсаторные пластины трех размеров: диаметром 4,2 (3,6), 8 и 11,3 см (№ 1, 2, 3 соответственно). Аппараты большой мощности имеют комплекты жестких и гибких конденсаторных пластин круглой (размерами 8, 12 и 16 см) и прямоугольной формы, резонансный индуктор и индукционный кабель.

Методика. Напряженность и поглощенная тканями энергия электрического УВЧ-поля в области лечебного воздействия не одинаковы и зависят от расстояния между электродом и тканями, а также от их пространственного расположения.

В зависимости от локализации патологического очага расположение пластин может быть продольным или поперечным .

Процедуры дозируют по выходной мощности аппаратов и продолжительности воздействия. Продолжительность ежедневно выполняемых процедур составляет 10–15 мин. При низкоинтенсивном воздействии их можно проводить дважды в день (утром и вечером); курс — 8–12 процедур. При необходимости повторного курса УВЧ-терапию назначают через 2–3 мес.

Магнитотерапия — лечебное применение низкочастотных и высокочастотных переменных и импульсных магнитных полей разной интенсивности.

Хромотерапия — лечебное использование интегрального (полихроматического, широкополосного) видимого излучения.

Видимое излучение избирательно поглощается молекулами различных хромофоров кожи, клеточных и белковых компонентов крови, а также эндотелия в сосудах микроциркуляторного русла, вызывая фотохимические реакции, эффект которых реализуется на местном и системном уровнях (транскутанная фотомодификация крови ). В частности, усиление кровотока обусловлено фотоактивацией NO-синтазы и повышением концентрации в периферической крови эндогенного вазодилататора — оксида азота (сосудорасширяющий эффект), а также структурными изменениями мембран эритроцитов, улучшением их реологических свойств, дезагрегацией тромбоцитов, активацией антикоагулянтной и фибринолитической систем плазмы.

Интегральное излучение за счет присутствия в его спектре инфракрасных волн вызывает выделение тепла в коже, которое изменяет импульсную активность термомеханочувствительных волокон кожи, активирует сегментарно-рефлекторные и местные реакции микроциркуляторного русла. Интегральное излучение снижает уровень атерогенных липидов (триглицеридов и β-липопротеинов) и глюкозы, повышает уровень антиатерогенных α-липопротеинов.

Лечебные эффекты. Репаративно-регенеративный, сосудорасширяющий, лимфодренирующий, гипоалгезивный.

Показания. Невропатии, травмы, послеоперационные и посттравматические раны, ожоги, трофические язвы, пролежни, диабетическая стопа, заболевания суставов различного генеза, заболевания дыхательной системы и ЛОР-органов, заболевания пародонта, кожи, желтуха новорожденных, сезонная эмоциональная депрессия, депрессивные состояния и расстройства сна.

Противопоказания. Фотоэритродермия, злокачественные новообразования кожи, активная форма туберкулеза.

Параметры. Применяют облучатель поляризованного света «Биоптрон», который генерирует оптическое излучение с длиной волны 480–3400 нм и плотностью потока излучения до 40 мВт/см² .

Методика. Облучают ограниченные участки кожи на расстоянии 10–30 см. Излучатель устанавливают под углом 90° к поверхности облучаемой зоны стабильно. Дозирование осуществляют по ощущению пациентом легкого и приятного тепла. Продолжительность процедуры зависит от количества полей воздействия (на одно поле — 5–10 мин) и не превышает (суммарно) 20–30 мин; курс — 10–15 процедур; повторный курс — через месяц.

Длинноволновое облучение — лечебное и профилактическое применение длинноволнового УФ-излучения (320–400 нм).

Длинноволновое УФ-излучение стимулирует пролиферацию клеток мальпигиевого слоя эпидермиса, способствует транспорту гранул меланина (от греч. μέλας — черный) — пигмента, представляющего собой полимер индольных групп с неупорядоченной структурой. Меланоциты секретируют и выделяют гранулы меланина в ближайшие эпидермоциты, что обусловливает пигментацию (загар) кожи, максимально выраженную на 3-и сутки после облучения.

В результате разрушения ковалентных связей белков в коже образуются аутоантигены, которые поглощаются тканевыми макрофагами (клетками Лангерганса), запускающими пролиферацию специфических клонов Т- и В-лимфоцитов с последующей выработкой различных классов иммуноглобулинов и биологически активных веществ (медиаторы, IL и т.д.).

Пигментный слой поглощает тепловое излучение (видимое и инфракрасное), не пропуская его в глубжележащие ткани организма. При этом рефлекторно происходит потоотделение, освобождающее организм от избытка тепла. Кроме того, в состав пота входит урокановая кислота, которая хорошо поглощает УФ-излучение, защищая от него глубжележащие ткани.

Избыточное облучение уменьшает число клеток Лангерганса, что может вызвать супрессию иммунного ответа, ускоренную пролиферацию базальных кератоцитов и нарушение кератинизации. В дерме возникает хроническое воспаление, разрушаются волокнистые структуры, нарушается микроциркуляторное русло, утолщается кожный покров, снижаются тургор и эластичность, появляются глубокие морщины, лентиго или стойкая крапчатая пигментация (фотостарение кожи), особенно на открытых участках, попавших под действие прямого солнечного облучения: на шее, лице, предплечьях и кистях рук, в области декольте.

Лечебные эффекты. Меланинтранспортирующий, иммуностимулирующий, фотосенсибилизирующий.

Показания. Нарушения нормальной пигментации кожи, атопический дерматит, сниженная резистентность организма (длинноволновое УФ-излучение).

Противопоказания. Заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, гипертиреоз, повышенная чувствительность к УФ-излучению, заключительная стадия беременности.

Параметры. Используют излучение плотностью энергии (0,15–15) · 10⁴ Дж/м² , источниками которого являются рефлекторные лампы с дуговым и тлеющим разрядом. Источники размещают на панелях специальных облучателей — соляриев (Heliotec, Alpha Industries A.W.T., UWE, KBL, Ergoline и др.). В спектре излучения ламп СУФ-излучение составляет 0,7–3,3% (длина волны — 295 нм).

Методика. В зависимости от типа пигментации кожи приняты три схемы общего длинноволнового УФ-излучения: замедленная (для светлой), основная (для нормальной) и ускоренная (для смуглой). Процедуры дозируют по минимальной фототоксической дозе (МФД), величина которой зависит от фототипа кожи. Ее определяют по плотности энергии излучения, вызывающей минимальную равномерную эритему с четкими границами в шести подвергнутых облучению участках кожи площадью 1 см² (биодозиметр Горбачева–Данфельда) на внутренней поверхности предплечья через 72 ч после облучения.

Средневолновое облучение — лечебное применение СУФ-излучения (280–320 нм). Его используют в субэритемных и эритемных дозах раздельно.

Средневолновое УФ-излучение в субэритемных дозах вызывает в липидах поверхностных слоев кожи неферментативное превращение 7-дегидрохолестерина (провитамин D₃ ) в гормон кальцитриол, витамин D₃ . Количество образующегося витамина D₃ составляет 0,4–1,0 МЕ/см² в сутки (17 000 МЕ на все тело).

D-гормон, как и другие стероидные гормоны, взаимодействует со специфическими клеточными витаминами — D-рецепторами (VDR — vitamin D-receptors) клеточного ядра или плазмолеммы клеток различных органов и тканей. Через последние регулируются быстрые (в течение минут) процессы всасывания ионов кальция в кишечнике и их экскреции с мочой. Через ядерные D-рецепторы происходит медленная (в течение часов, суток) модуляция транскрипции генов в клетках-мишенях, что вызывает активацию синтеза белков — регуляторов кальций-фосфорного обмена в организме, определяющего формирование скелета, ремоделирование и минерализацию костей, нарушение которых ведет к развитию рахита у детей и остеопороза у взрослых, и восстанавливается их оптимальный баланс в тканях.

С увеличением интенсивности СУФ-излучения (эритемные дозы ) продукты фотодеструкции активируют иммунный ответ кожи, выделение биологически активных веществ (плазмокинины, простагландины, дериваты арахидоновой кислоты, гепарин) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолин и гистамин) в прилежащих слоях кожи и сосудах. В результате в области облучения через 3–12 ч возникает ограниченная гиперемия кожи — эритема (от лат. erythema — краснота). Она имеет четкие границы, ровный красно-фиолетовый цвет, который сохраняется до 3 сут. В сегментарно связанных с областью облучения подлежащих тканях и внутренних органах вследствие эритемы происходят дегидратация, уменьшение отека и альтерации, подавление импульсации в подлежащих чувствительных и болевых проводниках кожи.

Лечебные эффекты. Меланинсинтезирующий, витаминообразующий, трофостимулирующий, иммуномодулирующий (субэритемные дозы), антиальтеративный, десенсибилизирующий, аналгезирующий (эритемные дозы).

Показания. Заболевания периферической нервной системы с выраженным болевым синдромом (радикулит, плексопатия, невралгия, миозит); заболевания суставов и костей, острые и подострые воспалительные заболевания кожи, D₃ -гиповитаминоз, рожа.

Противопоказания. Гипертиреоз, повышенная чувствительность к УФ-лучам, заболевания почек, системная красная волчанка, малярия.

Параметры. Для лечебного воздействия применяют СУФ-излучение (длина волны — 280–320 нм) от источников ОРК-МедТеКо и ОРКн-МедТеКо.

Методика. Используют две методики УФ-облучения — местную (в эритемных дозах) и общую (в субэритемных дозах). Приняты три схемы общего облучения: основная, ускоренная и замедленная.

При местном воздействии применяют СУФ-облучение в эритемных дозах на участке площадью не более 600 см² с повышением дозы облучения на 25–50% через каждые 2–3 дня. Дозирование лечебных процедур осуществляют биологическим методом Р. Дальфельда, основанным на свойстве УФ-лучей вызывать при облучении кожи эритему. Единицей дозы при этом методе является 1 биологическая доза (1 биодоза, минимальная эритемная доза — МЭД) — наименьшее время (в секундах), за которое УФ-лучами облучают кожу данного пациента на определенном участке тела (обычно внизу живота) и на фиксированном расстоянии от облучателя (обычно 50 см), что обусловливает развитие эритемы минимальной интенсивности через 12–24 ч. Для пациентов со II типом кожи 1 МЭД составляет 25 мДж/м² , III типом — 50 мДж/м² .

Курс лечения — 3–6 процедур, проводимых через каждые 2–3 дня; курс лечения повторяют через месяц.

Коротковолновое облучение — лечебное использование коротковолнового УФ-излучения (длина волны — 180–280 нм). Такое излучение практически полностью поглощается озоновым слоем атмосферы.

Ультрафиолетовое излучение коротковолнового диапазона избирательно поглощается нуклеиновыми кислотами и белками, вызывая димеризацию тимина и гибель микроорганизмов вследствие летальных мутаций, утраты способности к репликации и нарушения процесса транскрипции ДНК. К коротковолновому УФ-облучению высокочувствительны стрептококки, кишечная палочка, вирусы гриппа, а споры к нему устойчивы. Ультрафиолетовое излучение разрушает также токсины (дифтерийный, столбнячный, дизентерийный, брюшного тифа, золотистого стафилококка).

Лечебные эффекты. Бактерицидный и микоцидный (облучение кожи и слизистых оболочек), иммуностимулирующий, катаболический, гипокоагулирующий (аутовенозное УФ-облучение крови).

Показания. Острые и подострые воспалительные заболевания кожи, носоглотки (слизистые оболочки носа, миндалин), внутреннего уха, раны с опасностью присоединения анаэробной инфекции, туберкулез кожи.

Противопоказания. Повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек к УФ-облучению, заболевания, сопровождающиеся выраженной дистрофией и нарушением обмена веществ.

Параметры. Применяют коротковолновое УФ-излучение (длина волны — 180–280 нм) от ртутно-кварцевой лампы ВРМ-1 (230–290 нм) в облучателе БОП-01/27 и дуговой бактерицидной лампы ДРБ-8-1 в аппарате «Солнышко ОУФ-01 (-02, -03, -06)».

Лечебный массаж — дозированное механическое воздействие на обнаженное тело пациента специальными приемами, выполняемыми руками массажиста в определенной последовательности, сочетаниях и комбинациях. Массаж проводят также для профилактики заболеваний, повышения уровня адаптации и психоэмоционального статуса организма (гигиенический массаж ), укрепления мышц, уменьшения утомления, повышения выносливости организма (спортивный массаж ), восстановления функциональных свойств (тургор и эластичность) и улучшения трофики кожи (косметический массаж ). По источнику механического воздействия выделяют массаж ручной , аппаратный и комбинированный (гидро-, пневмомассаж). Ручной массаж подразделяют на классический, сегментарно-рефлекторный и регионарно-точечный.

Механическое напряжение кожи и подлежащих тканей усиливает синтез и выделение вазоактивных полипептидов (плазмокинины, гистамин, простагландины и др.), которые увеличивают количество артериоловенулярных анастомозов и функционально активных капилляров в 45 раз, а объемную скорость кровотока в них — в 140 раз, повышает кровоток мышц с 4,2 до 6,3 мл/100 мм² в минуту и внутримышечную температуру на 2,7±0,02 °C. Активация метаболизма стимулирует сократительную функцию мышц, восстанавливает контрактильный и пластический тонус.

Усиление лимфоперфузии тканей (в 7–8 раз) ускоряет фагоцитоз и аутолиз клеток, рассасывание выпотов и инфильтратов, активирует лимфоперфузию и дренаж очага воспаления, устраняет застойные явления в тканях и декомпрессию ноцицептивных проводников. Ускорение венозного оттока и артериального кровотока приводит к некоторому повышению систолического артериального давления (САД) и снижению ДАД. Массаж грудной клетки вызывает брадикардию, нормализует ритм дыхания, увеличивает его глубину и вентиляцию находящихся в физиологическом ателектазе альвеол. Массаж живота способствует усилению перистальтики кишечника и повышению секреторной функции органов пищеварения.

Возникающие при массаже деформации кожи, мышц, связок и внутренних органов стимулируют заложенные в них механорецепторы, возбуждение которых способствует формированию импульсного потока, по механосенсорным афферентным путям поступающего в ЦНС, где формируется ответная реакция различных органов и систем организма. Активация соматосенсорной зоны коры усиливает тормозные процессы в коре головного мозга, развивающиеся по механизму отрицательной обратной индукции. Массаж усиливает пресинаптическое торможение спинальных α-мотонейронов и вызывает рефлекторное расслабление скелетных мышц. Формирование нового очага возбуждения приводит к блокаде восходящего афферентного потока от пораженных органов и тканей. Возникающая вслед за массажем активация центрального регулирующего влияния на внутренние органы существенно изменяет их функциональные свойства и режим деятельности, способствует уменьшению утомления и повышению работоспособности.

Механическое воздействие на биологически активные зоны (сегментарно-рефлекторный массаж) проявляется в органах и тканях массируемого метамера или в рефлекторно связанных с ним органах. Массажные приемы в основном те же, что и при классическом массаже. Наряду с ними, на зоны Захарьина–Геда воздействуют специальными приемами, детально описанными в специальных руководствах.

Лечебные эффекты. Тонизирующий, седативный, сосудорасширяющий, лимфодренирующий, трофостимулирующий, катаболический, иммуностимулирующий, седативный, гипоалгезивный, локомоторно-корригирующий.

Показания. Подострые и хронические заболевания и последствия травм опорнодвигательного аппарата (артрит, ушибы, разрывы связок, мышц, переломы конечностей после иммобилизации, контрактуры), ЦНС (параличи, церебральный атеросклероз, остаточные явления инсульта), тошнота и рвота у беременных, заболевания и травмы периферической нервной системы (невропатии, вертебропатии), заболевания системы кровообращения (НЦД всех типов, ГБ I–II степеней, гипотензия, миокардиодистрофия, заболевания артерий и вен), заболевания органов дыхания, спаечная болезнь, ожирение, подагра, неврастения, утомление, снижение работоспособности, грыжа поясничного межпозвонкового диска, острая и хроническая боль в поясничном отделе позвоночника, заболевания органов пищеварения и мочеполовой системы.

Противопоказания. Гнойные воспалительные заболевания различной локализации, гнойничковые и грибковые заболевания кожи и ее дериватов, острый период травм с гематомой, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и при угрозе кровотечения, острый аднексит и кольпит, тромбофлебит, варикозное расширение вен, длительно не заживающие трофические язвы и раны, лимфангииты и лимфадениты различной локализации, грыжи в области воздействия, острые боли и каузалгии, беременность и период лактации.

Параметры. Темп, продолжительность, ритм и силу механического воздействия определяют исходя из локализации патологического процесса, пола и конституции пациента.

Методика. Лечебный массаж проводят по определенным правилам . Воздействуют по ходу лимфатических сосудов, направлению к близлежащим лимфатическим узлам, которые не массируют. Движения рук массажиста направлены от периферии к центру. Лицо массируют от середины в сторону передних ушных лимфатических узлов, а затылочную часть головы — от середины к затылочным узлам. Конечности массируют в проксимальном направлении — от кисти (стопы) до локтевого (коленного) сустава и далее к подмышечным (паховым) лимфатическим узлам. Спину массируют от позвоночника, а грудную клетку — от грудины в направлении подмышечных лимфатических узлов. Живот массируют по ходу ободочной кишки (по часовой стрелке) вниз по направлению к левой паховой области. Таз , поясничную и крестцовую области массируют в направлении паховых лимфатических узлов.

При лечебном массаже используют основные приемы , которые характеризуются различной глубиной воздействия на ткани пациента.

Поглаживание. Массирующая рука скользит по коже, надавливая на нее с различной силой. Основные приемы поглаживания — плоскостное и обхватывающее — выполняют одной или двумя руками (всей кистью). Плоскостное и обхватывающее поглаживание может быть поверхностным и глубоким. Производить поглаживание можно продольно, поперечно, зигзагообразно, кругообразно и спиралевидно.

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика. Используют растирание пальцами, локтевым краем ладони или опорной частью кисти.

Разминание. Массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Основные приемы разминания: продольное — по ходу мышечных волокон, поперечное — поперек направления мышечных волокон.

Поколачивание. Включает периодические удары по массируемой части тела пальцами или кистью с частотой 2–3 удара в секунду в течение 1–1,5 мин. Прием проводят на группах крупных, полностью расслабленных мышц. Выполняют кончиками пальцев, боковой поверхностью раздвинутых или сжатых пальцев, боковой поверхностью кисти (рубление). Кисть при поколачивании движется свободно в лучезапястном суставе на высоте не более 10 см над массируемой областью.

Вибрация — прием, с помощью которого в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды. Различают непрерывную (непрерывные колебательные движения) и прерывистую (одиночные ритмичные удары) вибрацию.

Массаж сочетают с вибротерапией (аппаратный вибромассаж ), локальной баротерапией (пневмомассаж ), гидротерапией (гидромассаж, виброгидромассаж ), криотерапией (криомассаж ) и комбинируют с термотерапией, электромагнитотерапией и ЛФК. На биологически активные зоны и точки воздействуют путем надавливания (акупрессура ).

Процедуры дозируют по площади воздействия на ткани, месту их приложения, количеству массажных манипуляций и продолжительности воздействия. Комбинация поглаживания и растирания определяет преимущественно седативный эффект, а включение других приемов — тонизирующий. Объем работы массажиста оценивают в условных массажных единицах. За одну единицу принимают массажную процедуру, на выполнение которой уходит 10 мин. Продолжительность ежедневно или через день проводимого массажа составляет 10–20 мин; курс — 10–15 процедур.

Процедуры сегментарного и точечного массажа дозируют по количеству используемых точек и продолжительности воздействия. Продолжительность воздействия на одну точку составляет 30 с — 2 мин; курс — 8–10 процедур.

Тракционная терапия (от лат. traction — вытяжение) — метод лечения вытяжением повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. В зависимости от среды и направления тяги выделяют различные виды тракций.

Механическое («сухое») вытяжение позвоночника — пассивное вытяжение позвоночника с помощью специальных приспособлений: блоков, колец и поясов.

За счет направленных статических нагрузок на позвоночник у больного возникает декомпрессия межпозвонковых дисков и восстанавливается подвижность отдельных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) и других суставов. Благодаря дозированным механическим усилиям расслабляются околосуставные мышцы, уменьшается или исчезает ущемление менискоидов, а декомпрессия спинномозговых корешков способствует восстановлению их проводимости. В результате тракций восстанавливается подвижность позвоночника, уменьшается спазм мышц спины, нивелируется гиперпрессия ПДС. Разрыв «порочного круга» рефлекторной околосуставной миофиксации способствует восстановлению подвижности позвоночника как единой структурно-функциональной системы. В соответствии с законом динамического ремоделирования декомпрессия ПДС ускоряет дифференцировку остеобластов (закон Гютера–Фолькмана), восстанавливает внутреннюю архитектонику позвонков (закон Вольфа).

Лечебные эффекты. Вертеброкорригирующий, гипоалгезивный, спазмолитический.

Показания. Заболевания позвоночника и суставов, компрессионный синдром (сужение межсуставной щели), цервикокраниалгии, цервикалгии, цервикобрахиалгии, торакалгии, межреберная невралгия, лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной мышцы, люмбалгии, подострая и хроническая люмбосакралгия, синдром грушевидной мышцы, судорожный икроножный синдром ангиоспазма сосудов ног.

Противопоказания. Грыжа поясничного межпозвонкового диска, нарушения спинномозгового кровообращения, острая стадия заболевания внутренних органов с выраженным болевым синдромом и дисковой грыжей, сопровождающейся двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами; рубцово-спаечный эпидурит, спинальный арахноидит, острое и хроническое воспаление спинного мозга, спондилолистез, оперированный позвоночник, травматические поражения позвоночника и спинного мозга.

Параметры. Минимальная сила вытяжения составляет 15 Н, максимальная — 900 Н; длительность отдельных приемов тракционной терапии достигает 60 мин с различными интервалами и скоростью вытяжения. Используют установки «Ормед-профессионал», «Ормед-трактион», «Релакс-М», ELTRAC 471, Anatomotor, ТРАКомпьютер, Combi с компьютерным управлением, возможностью выбора различных программ вытяжения и постоянным контролем безопасности.ие влажных повязок, имплантированный электрокардиостимулятор, беременность любых сроков.

Методика. Процедуры проводят с помощью специальных приспособлений (грудной и тазовый пояс, шейное крепление, столы, блоки и пр.). Процедуры дозируют по силе вытяжения, длительности отдельных приемов, интервалов и скорости вытяжения. Продолжительность проводимых через день процедур составляет 1–60 мин; курс — 5–8 процедур.

Аутореклинация позвоночника (синоним: антигравитационное вытяжение) — растяжение позвоночника за счет использования собственной массы тела пациента.

Гравитационное воздействие на ПДС способствует расслаб­лению болезненно напряженных мышц, улучшению функциональных связей между отдельными элементами ПДС. Релаксация позвоночника повышает его функциональную подвижность и улучшает микроциркуляцию и метаболизм в его сегментах. Растяжение, разгрузка и локомоторная коррекция позвоночных сегментов позволяют значимо уменьшить компрессию нервных корешков и ослабить болевой синдром. Дозированные механические усилия способствуют расслаб­лению околосуставных мышц, уменьшают или устраняют ущемление менискоидов, а декомпрессия спинномозговых корешков способствует восстановлению их проводимости и нивелирует мышечный дисбаланс.

Лечебные эффекты. Вертеброкорригирующий, трофостимулирующий, декомпрессионный, метаболический.

Показания. Заболевания позвоночника и суставов, компрессионный синдром, цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, торакалгии, межреберная невралгия, лопаточно-реберный синдром, люмбалгия, подострая и хроническая люмбосакралгия, синдром грушевидной мышцы.

Противопоказания. Аналогичны механическому вытяжению позвоночника.

Параметры. Угол наклона пациента с закрепленными конечностями или отделами позвоночника на горизонтальной плоскости составляет 20°. Процедуры проводят с помощью вспомогательных устройств (шведские скамьи, наклонные плоскости, валики, подушки и др.), а также гравитационных столов различных типов: Tectern EP-560, ОРМЕД-профилактик, МГРАП-01, Vario-Line Manipulat, Manumed Optimal, DAVID, Tractizer, которые преобразуют силу тяжести тела пациента в силы, действующие вдоль оси позвоночника.

Методика. Пациента размещают на специальной деревянной плоскости под определенным углом к полу, закрепляют специальными зажимами ноги или поясничный отдел позвоночника. Величину наклона постепенно увеличивают в течение курса процедур, которые дозируют по углу наклона плоскости и продолжительности процедуры. Продолжительность проводимых через день процедур — 1–60 мин; курс — 5–8 процедур.

Подводное вытяжение позвоночника — механическое вытяжение позвоночника пациента, помещенного в общую ванну.

Сочетанное воздействие механического и термического факторов восстанавливает анатомо-физиологические взаимоотношения околосуставных тканей, купирует рефлекторную околосуставную миофиксацию и позволяет восстановить подвижность позвоночника. В результате у пациента снижается повышенное мышечное напряжение, исчезает спазм мышц спины и восстанавливается нормальная осанка. У помещенного в теплую ванну пациента улучшаются васкуляризация и трофика межпозвонковых дисков.

Лечебные эффекты. Вертеброкорригирующий, гипоалгезивный, спазмолитический.

Показания и противопоказания. Такие же, как при механическом вытяжении.

Параметры. Процедуры проводят в бассейне с трапецией и другими приспособлениями, состоящими из подлокотников и держателя головы, а также специального пояса, на который подвешивают груз. Температура воды в ванне составляет 36–38 °C, угол наклона плоскости — до 45°. Применяют автоматическую интеллектуальную систему тракции «Аист», ванны для подводного вытяжения и аппараты для горизонтального и вертикального вытяжения позвоночника Anatomotor, Adapta, аквапоясы «Аист» и др.

Методика. Существует ряд модификаций вытяжения позвоночника в воде: вертикальное, горизонтальное, путем провисания тела, собственной массой тела в сочетании с вытяжением под действием грузов.

Используют несколько методик подводного вытяжения в зависимости от растягиваемого отдела позвоночника, способа фиксации, положения в воде и других параметров (по В.А. Лисунову, Моллу–Бюшельбергеру, Б.В. Киселеву, В.Т. Олефиренко и др.).

Процедуры дозируют по углу наклона плоскости и продолжительности воздействия. Продолжительность проводимых через день процедур аутореклинации позвоночника — 1–60 мин; курс — 5–8 процедур.

Вибротерапия (вибрационный массаж) — лечебное воздействие низкочастотных механических колебаний, передаваемых путем непосредственного контакта вибратора (вибратода) с тканями пациента.

Механические колебания возбуждают инкапсулированные нервные окончания кожи, клубочкообразные тельца Мейснера и тельца Пачини, импульсация с которых способствует рефлекторному тоническому сокращению мышцы (тонический вибрационный рефлекс ) с одновременным расслаблением антагониста и формирует локальные, сегментарные, генерализованные реакции организма.

Механические колебания частотой 20–50 Гц вызывают избирательное возбуждение механорецепторов сосудов, вегетативных нервных проводников, что приводит к расширению сосудов мышечного типа, усилению локального кровотока и лимфотока, повышают мышечный тонус — количество работающих мышечных волокон составляет до 100%, тогда как при обычной физической тренировке в активную работу включается до 40% мышечных волокон. Вибрации активируют трофику тканей, улучшают баланс, уменьшают боль и утомление мышц, увеличивают плотность костей, повышают когнитивные функции пациентов.

Механические колебания активизируют биохимические и электрофизиологические процессы в нервно-мышечном аппарате, усиливают активность ферментов мышечных тканей — сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы, толстых нервных волокон, способствуют фузимоторной активации окончаний мышечных веретен, повышению функциональной лабильности нервно-мышечных синапсов, возбудимости и проводимости нервных стволов.

Лечебные эффекты. Анестезирующий, вазоактивный, миостимулирующий, миорелаксирующий, трофикостимулирующий, репаративно-регенерирующий.

Показания. Заболевания и травмы периферической нервной системы (невралгия, невропатии, плексопатии, радикулит), костно-мышечной системы (ушибы, разрывы связок, мышц, переломы конечностей после иммобилизации, контрактуры); заболевания системы кровообращения (постинфарктный кардиосклероз, НЦД всех типов), утомление, нарушение сна.

Противопоказания. Злокачественные новообразования, травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата в остром периоде, болезнь Рейно, вибрационная болезнь, эндартериит и атеросклероз сосудов нижних конечностей, остеопороз, тромбофлебит, лимфостаз, нарушения целостности кожного покрова, трофические язвы и пролежни в зоне воздействия.

Параметры. Используют механические колебания с амплитудами виброперемещения от 1,5 до 3 мм, изменяющиеся с частотой 20–100 Гц. Для проведения процедур местной вибротерапии применяют аппараты АВИМ-1, ИНТРАВИБР, общей и местной вибростимуляции — аппараты серии Fitvibe с частотой вибрации 20–60 Гц, амплитудой вибрации 1,5–5 мм или капсулу Vibrosaun.

Методика. Вибратод во время процедуры должен соприкасаться с кожей, не оказывая на нее существенного давления. Вибротерапию проводят по правилам массажа. Наряду со стабильным расположением вибратода, используют кругообразные, прямолинейные, спиралевидные движения. Их амплитуда зависит от топографии и площади зоны воздействия. При общей вибротерапии пациента размещают на виброплатформе.

Дозирование процедур осуществляют по частоте, амплитуде виброперемещения, площади и вида вибратода, времени и площади воздействия. Продолжительность ежедневно или через день оказываемого воздействия на одну зону не превышает 1–2 мин, а общая длительность процедуры составляет 12–15 мин; курс — 10–12 процедур.

Ударно-волновая терапия (синоним: дистанционная УВТ) — метод воздействия на костную и соединительную ткань акустическими импульсами значительной амплитуды.

При нарастании амплитуды звукового давления и формировании фокусированной ударной волны (плотность потока энергии более 0,6 мДж/м² ) возникают разрывы связей микроструктурных компонентов биологических тканей и изменяются их механические свойства, которые усиливаются при наличии в проводящих тканях молекулярных кластеров воды за счет ее вскипания (экстракорпоральная УВТ ). Кавитационные явления вызывают разрушение кальцификатов (оссификатов) костей и разрастаний соединительной ткани в сухожилиях и фасциях, стимулируют метаболические процессы и изменяют проницаемость клеток в зоне затухания ударной волны. Ударно-волновая терапия способствует разрыхлению кальцифицированных тканей и удалению избыточного кальция из зоны поражения за счет развития дегенеративных изменений в рецепторных участках тканей, локальной гиперстимуляции нервных окончаний, устранения триггерных точек, дисперсии вещества Р, декомпрессии нервных проводников и др. В результате дезинтеграции и последующего лизиса остеобластов макрофагами уменьшается компрессия подлежащих к ним нервных провод­ников, что ослабляет болевые ощущения.

При расфокусированном воздействии (радиальная УВТ ) ударные волны малой и средней интенсивности улучшают регионарное кровообращение и микроциркуляцию в тканях, ускоряют синтез проколлагенов и активность жирорасщепляющих ферментов — липаз.

Под влиянием радиальных ударных волн повышается активность макрофагов, усиливается распад медиаторов воспаления, увеличивается синтез противовоспалительных цитокинов, изменяется активность тучных клеток, улучшается лимфоотток, что определяет противовоспалительное и противоотечное действие УВТ. Воздействие ударной волны на клетки эндотелия сосудов вызывает «эффект сдвига», который приводит к увеличению продукции оксида азота за счет активации эндотелиальной NO-синтазы. Улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой деградацию базальной мембраны внутреннего слоя кровеносного сосуда и выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и других эндотелиальных ангиогенных факторов, что приводит к образованию новых сосудов (неоангиогенезу) и улучшению трофики ткани, а блокада ионных стретч-каналов болевых рецепторов — к гипоалгезии.

Как в экспериментальных исследованиях, так и в клинических наблюдениях убедительно доказано аналгезирующее действие УВТ. Основными лечебными эффектами УВТ, определяющими ее использование в клинической медицине, являются остеолизирующий, дезинтеграционный, дефиброзирующий, гипоалгезивный, репаративно-регенераторный, неоангиогенетический, а также усиливающий дифференцировку остеобластов в областях перелома и повреждений, что ускоряет консолидацию костной мозоли.

Лечебные эффекты. Остеолизирующий, дефиброзирующий (экстракорпоральная УВТ), репаративно-регенераторный (радиальная УВТ), гипоалгезивный.

Показания. Хронические дегенеративные и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата — подошвенный бурсит, плантарный фасциит («пяточная шпора»), эпикондилит, кальцинированная тендопатия, ложные суставы (экстракорпоральная УВТ); бурсит, плечелопаточный периартрит, медленно консолидирующаяся костная мозоль, повреждение вращательной манжеты плеча, тендопатии и лигаментопатии различной локализации, переломы с замедленной консолидацией, болезнь Пейрони (радиальная УВТ).

Противопоказания. Незакрытые зоны роста у детей, разрывы мышц и сухожилий, повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, деформирующий артроз, беременность, коагулопатии, коллагенозы, хронические заболевания нервной системы и системы кровообращения.

Параметры. Для процедур используют фокусированные ударные волны с давлением в фокусе до 35–140 МПа, короткой ударной волной (менее 10 мкс) и плотностью потока энергии от 0,08 до 0,6 мДж/мм² . Площадь эффективного воздействия составляет 20 мм² , глубина эффективного действия таких волн — 80 мм. Частота следования импульсов — от 1–15 имп./с. Плотность потока энергии радиальных волн — 0,01–0,03 мДж/мм² , общее число импульсов в течение одной процедуры достигает 2500–3000.

Применяют аппараты ShockMaster 500, Piezoson, enPuls, Wellwawe, Orthospec, DolorClast, Dornier AR2, Duolith SD1, генерирующие непрерывные и одиночные импульсы пьезо­электрическим, электромагнитным и пневматическим способами. Ультразвуковое наведение осуществляют с помощью встроенного секторного сканера частотой 3,5–10 МГц.

Методика. Проводят процедуры в положении пациента лежа или сидя. На область очага поражения наносят гель, фиксируют головку излучателя и осуществляют воздействие. Процедуры дозируют по плотности энергии и количеству импульсов. Продолжительность проводимых один раз в неделю процедур составляет, как правило, 5–8 мин; курс — 3–5 процедур.

Ультразвуковая терапия — лечебно-профилактическое применение механических колебаний ультравысокой частоты.

Поглощение ультразвука сопровождается механическими, тепловыми, физико-химическими изменениями и нейрорефлекторными реакциями, которые определяют лечебное действие фактора. Ультразвук оказывает выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено небольшим повышением температуры озвученных тканей, улучшением микроциркуляции и лимфооттока, стимуляцией фагоцитоза, влиянием на различные звенья иммунной системы. Происходящее под действием ультразвуковых колебаний повышение энзиматической активности лизосомальных ферментов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита. К тому же ультразвук, особенно низкочастотный, может повреждать клеточные оболочки патогенных микроорганизмов, вызывая их гибель или замедление роста и размножения.

Один из наиболее характерных эффектов ультразвука — дефиброзирующий. В основе его лежат деполимеризация гиалуроновой кислоты, а также деформация и микромассаж тканей и клеточных элементов. Этому же способствуют разрыв слабых межмолекулярных связей, уменьшение вязкости цитозоля, приводящие к повышению эластичности тканей и улучшению состояния коллагеновых волокон и адипоцитов.

Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла и небольшое повышение температуры улучшают снабжение тканей кислородом и другими метаболитами, стимулируя обмен веществ и внутриклеточный биосинтез (метаболический эффект). Это, в свою очередь, повышает энзиматическую активность клеток, ускоряет синтез коллагена фибробластами, ведет к переходу ионов и физиологически активных веществ в свободное состояние, что положительно сказывается на течении репаративных процессов в поврежденных тканях. Имеет значение и перераспределение вне- и внутриклеточного кальция, сказывающееся на кальцийзависимых процессах.

Ультразвук за счет усиления образования NО, слабого нагрева, микромассажа и легкой деформации тканей уменьшает мышечный спазм, улучшает эластичность соединительной ткани, снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов, снимает спазм кишечника, желчевыводящих путей и бронхов, обеспечивает снижение системного АД (спазмолитическое действие).

Озвучивание тканей сопровождается снижением чувствительности рецепторов кожи, подавлением болевой реакции, ослаблением импульсной активности нервных проводников (анальгетический эффект). В основе анальгетического эффекта лежат также уменьшение под влиянием ультразвука периневрального отека и устранение ишемии тканей вследствие улучшения микроциркуляции и раскрытия резервных капилляров. Снижение болевых ощущений может быть вызвано и влиянием опиоидных нейропептидов, уровень которых при воздействиях ультразвуком повышается.

За счет влияния на ЦНС и эндокринную систему ультразвук усиливает в организме больного адаптационно-трофические процессы, стимулирует компенсаторные реакции, повышает общую и иммунную реактивность, содействует росту устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды, включая радиацию.

Низкочастотный ультразвук, по сравнению с высокочастотным, оказывает более выраженное бактерицидное, противоотечное, противовоспалительное и разрыхляющее действие, активнее стимулирует диффузионные процессы, сильнее изменяет сосудистую и эпителиальную проницаемость, способствует введению большего количества и на б^ό льшую глубину лекарств при ультрафонофорезе. Он существенно повышает фармакотерапевтическую активность антибиотиков и антисептиков.

Лечебные эффекты. Репаративно-регенеративный, анальгетический, противовоспалительный, фибромодулирующий, катаболический (низкоинтенсивная ультразвуковая терапия); спазмолитический, дефиброзирующий, антицеллюлитный, бактериостатический (высокоинтенсивная и низкочастотная ультразвуковая терапия).

Показания. Последствия травм, воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (артрит, артроз, болезнь Бехтерева, РА, пяточная шпора, ОА, периартроз, эпикондилит); заболевания и травмы периферической нервной системы (ОХ позвоночника с неврологическими проявлениями, невритопатия, невралгия); заболевания внутренних органов (хронический бронхит, хроническая пневмония, БА, ХГ, неосложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит); болезни мочеполовых путей (аднексит, трубное бесплодие, эрозия шейки матки, простатит); кожные болезни (склеродермия, хроническая экзема, келоидные рубцы, зудящие дерматозы); заболевания глаз (рубцы кожи век, гифемы и гемофтальмы, кератиты); ЛОР-патология (хронический тонзиллит, вазомоторный ринит); стоматологические заболевания (глоссалгия, рубцово-спаечные процессы, пародонтоз, артрозы и артриты височно-нижнечелюстного сустава, контрактура жевательных мышц); косметология (целлюлит, гиперпигментация и др.).

Противопоказания. Декомпенсация деятельности системы кровообращения, демпинг-синдром, осложненная язвенная болезнь, острые и гнойные воспалительные процессы, тромбофлебит, остеопороз, системные заболевания крови, тяжелые органические поражения ЦНС, вегетососудистые дисфункции.

Параметры. В лечебной практике используют импульсные ультразвуковые механические колебания частотой 22, 44, 880, 2640 кГц, 1, 2 и 3 МГц длительностью 0,5–10,0 мс и частотой следования импульсов 16–100 имп./с. Импульсные режимы используют для достижения нетепловых эффектов. Соотношение нетеплового и теплового компонентов лечебного действия ультразвуковых колебаний определяется по интенсивности излучения или режиму (непрерывному или импульсному) воздействия. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05–2,0 Вт/см² , в импульсном — 0,1–3,0 Вт/см² . Эффективная площадь излучения колеблется от 0,7 до 5,4 см².

Процедуры проводят с помощью аппаратов УЗТ-МедТеКо, Sonostim, Sonopuls, Intellect mobile ultrasound, Intellect advanced (mobile) combo, Soleo Sono, Sonotur, Ionoson Basic, Combi (200V, 300V, 400V), BTL (4000, 5000), PhySys и др.

Методика. При стабильной методике ультразвуковой терапии излучатель через контактную среду фиксируют в одном положении, а при лабильной — постоянно перемещают в зоне воздействия короткими поглаживаниями или малыми круговыми движениями.

Воздействию ультразвуком не подвергают области головы (за исключением височно-нижнечелюстного сустава), сердца, печени, подколенной и подмышечной ямок, симпатических узлов, костных выступов и зон эпифиза, живота у беременных и мошонки.

Процедуры комбинируют с минеральными ваннами, пелоидотерапией, теплотерапией, лекарственным электрофорезом, низкочастотной электротерапией, магнитотерапией, лазеротерапией.

Процедуры дозируют по плотности потока энергии и продолжительности. Продолжительность воздействия на 1 поле составляет от 1 до 3–5 мин (на область крупных суставов — до 8–10 мин). Общее время воздействия за одну процедуру — 10–15 мин. Курс — 10–15 процедур, ежедневно или через день. При необходимости курс ультразвуковой терапии повторяют через 2–3 мес.

Особенности побочных реакций. При неадекватно подобранных дозах ультразвук может вызвать обострение патологического процесса или нежелательные общие реакции организма (усталость, сонливость, головокружение, боли в области сердца и др.). В таких случаях рекомендуют очередную процедуру пропустить, снизить интенсивность и продолжительность воздействия, увеличить межпроцедурный промежуток. Если указанные явления после таких мероприятий проходят, то курс лечения продолжают. Если обострение затягивается или усиливается, лечение ультразвуком следует прекратить.

Лекарственный ультрафонофорез (фонофорез) — сочетанное воздействие на организм ультразвуком и нанесенным на кожу или слизистые оболочки лекарственным веществом.

За счет радиационного давления ультразвука молекулы лекарственного вещества приобретают бóльшую подвижность и перемещаются с поверхности вглубь тканей. Вызываемое ультразвуком повышение проницаемости кожи и гистогематических барьеров создает предпосылки для активного проникновения лекарств в организм. В поступлении лекарств в организм определенное значение имеют также капиллярный ультразвуковой эффект и «втирание» их с помощью ультразвукового излучателя, перемещаемого во время процедуры. Введение лекарственных веществ в организм осуществляется через выводные протоки потовых и сальных желез. Возможен также чрес- и межклеточный путь проникновения лекарств. После ультрафонофореза лекарства преимущественно накапливаются в органах и тканях, находящихся в области воздействия, что обусловлено способностью ультразвука повышать проницаемость гистогематических барьеров и усиливать адсорбционно-трофическую функцию клеток.

Ультразвук потенцирует фармакотерапевтическое действие сосудорасширяющих, противовоспалительных, рассасывающих препаратов, местных анестетиков, антибиотиков, антисептиков, некоторых противоопухолевых средств, иммунодепрессантов и антикоагулянтов, а также ослабляет побочные эффекты многих из них. Вместе с тем не следует забывать, что некоторые препараты (аскорбиновая кислота, атропин, прокаин, платифиллин, барбитураты, тиамин, кофеин, полимиксин и др.) под действием ультразвука могут разрушаться или терять фармакотерапевтическую активность. Для ультрафонофореза используют в основном глюкокортикоиды, анальгетики, антибиотики, спазмолитики, препараты фибринолитического и сосудорегулирующего действия, фармакотерапевтические эффекты которых способны потенцировать ультразвук.

При фонофорезе лекарство в небольшом количестве (около 3–5% нанесенного на кожу) поступает в эпидермис, собственно кожу, но уже вскоре после процедуры обнаруживается на глубине 2–5 см. Установлено, что при фонофорезе через слизистые оболочки вводится на 20–30% больше лекарства, чем через кожу. Количество поступающего в организм при фонофорезе вещества возрастает при увеличении его концентрации в контактной среде, интенсивности и длительности воздействия, а также при проведении процедуры по лабильной методике и с применением непрерывного режима генерации ультразвука, правильном подборе контактной среды. Имеет значение и частота ультразвука: чем она ниже, тем в большем количестве, при прочих равных условиях, поступает вещество в организм при фонофорезе. При ультрафонофорезе желательно создавать условия и использовать параметры, которые обеспечивают введение максимального количества препарата, при этом не разрушая его, а также наиболее выраженный лечебный эффект самого ультразвука. Форетическая активность частиц максимальна при применении 5–10% растворов, а количество вводимых в организм лекарственных веществ составляет 1–3% нанесенных на поверхность кожи.

Разрыхляющее и деполимеризующее действие вводимых с помощью ультразвука веществ зависит от сроков формирования рубцов. При ранних сроках их образования для профилактики патологических (келоидных и гипертрофических) рубцов эффективны препараты, содержащие гепарин (Контрактубекс^♠ и др.). Для деполимеризации сформированных гипертрофических рубцов, содержащих избыток коллагеновых волокон, более эффективны препараты протеолитических ферментов (Лидаза^♠ , Лонгидаза^♠ , коллагеназа).

Лечебные эффекты. Потенцированные эффекты ультразвуковой терапии и специфические эффекты вводимого ультразвуком лекарственного вещества.

Показания. Определяются с учетом фармакологических эффектов вводимого лекарственного вещества и показаний к ультразвуковой терапии.

Параметры. Для проведения ультрафонофореза используют аппараты для ультразвуковой терапии и лекарственные средства различных фармакологических групп (табл. 9-1).

Методика. При ультрафонофорезе лекарственное вещество включают в состав контактной среды (мазь, эмульсию, гель, раствор). Процедуры осуществляют по контактной и дистантной методикам.

При контактной методике на зону воздействия наносят лекарство в виде суспензии, мази или геля, а затем его слегка втирают в кожу, после чего озвучивают эту область по стабильной или — лучше — по лабильной методике с помощью ультразвукового терапевтического аппарата. Если на кожу наносят раствор лекарственного средства, то поверх нанесенного лекарства добавляют несколько капель контактной среды (глицерол или растительное масло, рыбий жир), а затем воздействуют ультразвуком по лабильной или стабильной методике.

При дистантной методике озвучивание осуществляют через раствор лекарственного вещества, приготовленного на дегазированной воде при температуре 32–36 °C, перемещением излучателя малыми круговыми движениями или располагая его стабильно на расстоянии 1–2 см от озвучиваемой поверхности.

Перспективным представляется использование ультразвука для доставки в ткани лекарств, заключенных в полимерные или другие микросферы. Такие микросферы могут быть включены в контактную среду для озвучивания или введены внутривенно. Воздействие ультразвуком на патологический очаг не только усиливает поступление микросфер в ткани, но и способствует ускоренному высвобождению из них лекарственных веществ. Лекарственный ультрафонофорез сочетают с электрофорезом (ультрафоноэлектрофорез), диадинамотерапией (ультрафонодиадинамофорез), пелоидотерапией (ультрафонопелоидофорез), вакуум-терапией (вакуум-ультрафонофорез).

Процедуры дозируют по интенсивности ультразвука и продолжительности воздействия, которые соответствуют применяемым при ультразвуковой терапии; проводят ежедневно или через день; на курс — от 8–10 до 14–16 процедур.

Аэроионотерапия — применение аэроионов воздушной среды в лечебных целях.

Лечебное действие отрицательных аэроионов связано с поглощением, ионизацией и рекомбинацией ионов в поверхностных тканях организма. Эти процессы запускают кожно-­висцеральные рефлексы и индуцируют выделение в коже биологически активных веществ — серотонина и гистамина, с которым и связывают влияние аэроионов на вегетативную регуляцию деятельности внутренних органов (сердце, бронхи, ЖКТ и др.) и высшую нервную деятельность (повышение вни­мания, концентрации, снижение агрессивности и пр.).

Образовавшиеся в коже из аэроионов химически активные атомы и молекулы (особенно оксид азота) стимулируют местные метаболические процессы, расширяют артериолы и усиливают локальный кровоток, существенно снижая ее тактильную и болевую чувствительность. При этом продукты рекомбинации отрицательных ионов увеличивают проводимость нервных проводников кожи, а положительных — снижают ее. Продукты ионодеструкции белков, являясь эндогенными антигенами, образуют комплексы с мигрирующими в дерму антиген-презентирующими клетками Лангерганса и запускают процессы иммуногенеза. Они вызывают набухание и ускорение дифференцировки фибробластов.

Вдыхание аэроионов активирует движение ворсинок мерцательного эпителия трахеи и бронхов. Вследствие усиления мукоцилиарного клиренса увеличивается выделение слизи и мокроты из дыхательных путей. Проникая в дыхательные пути, они вызывают набухание клеток мерцательного эпителия бронхиол, ускоряют дренирование мокроты, что влечет за собой редукцию дневных и ночных симптомов заболевания, и уменьшают бронхоспастический компонент обструктивного синдрома.

Лечебные эффекты. Метаболический, иммуностимулирующий, бронходренирующий, вазоактивный, бактерицидный.

Показания. БА с нечастыми и легкими приступами, ХОБЛ, неактивный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, профессиональные заболевания легких, заболевания периферической нервной системы (парестезия, гиперестезия, невралгия, миозит), системы кровообращения (НЦД по гипертоническому типу, ГБ I–II степеней), неврастения, расстройства сна.

Противопоказания. Депрессивные состояния, органические заболевания ЦНС, состояние после ИМ, пневмония в острой фазе, выраженная эмфизема легких, БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, РА (в острой фазе), повышенная чувствительность к ионизированному воздуху.

Параметры. Для лечебного воздействия чаще применяют отрицательные аэроионы, которые получают с помощью аппарата «Аэровион». Лечебная доза легких аэроионов составляет (1–1,5) · 10¹¹ ионов.

Методика. Излучатель-электрод располагают на расстоянии 15–30 см от тела пациента и воздействию подвергают лицо, воротниковую зону и верхние дыхательные пути. Процедуры дозируют по выходному напряжению аппарата. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур составляет 10–20 мин; курс — 15–20 процедур.

Аэрозольтерапия — лечебное применение аэрозолей лекарственных веществ. Лечебное действие вдыхаемого аэрозоля называется ингаляционной терапией . Оседая на слизистых оболочках трахеобронхиального дерева, молекулы аэрозолей увеличивают амплитуду движения ресничек мерцательного эпителия, изменяют тонус гладких мышц стенок бронхов, сосудистую проницаемость и проницаемость эпителиоцитов, инактивируют микроорганизмы, тормозят выделение медиаторов воспаления, уменьшают концентрацию минеральных солей на поверхности слизистых оболочек, улучшают трофические процессы. Бронходилатирующий эффект ингалируемых лекарственных веществ связан с их воздействием на различные виды рецепторов стенки бронхов (α-, β-адренергические, м-холинолитические рецепторы), вызывающих расслабление гладкой мускулатуры бронхов, купирующих бронхоспазм.

Механизм действия аэрозолей на бронхи и мукокинез зависит от типа лекарственного препарата. Основным механизмом действия растворов натрия хлорида является осмотический эффект, проявляющийся в увеличении притока жидкости в просвет дыхательных путей в зависимости от осмотического градиента, повышении сосудистой проницаемости и усилении секреторной активности бокаловидных клеток. Осмотическое действие способствует увеличению объема секрета, уменьшению его вязкости и, следовательно, стимуляции мукоцилиарного клиренса.

Лечебные эффекты. Бронхолитический, противовоспалительный, муколитический, антибактериальный, потенцированные фармакологические эффекты конкретного лекарственного вещества.

Показания. Острая пневмония, ХОБЛ, БА, туберкулез легких и бронхов в неактивной фазе, профессиональные заболевания легких и бронхов, заболевания ЛОР-органов, острые респираторно-вирусные заболевания.

Противопоказания. Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность II–III степеней, тубоотит, вестибулярные нарушения, аллергическая реакция на используемый препарат, индивидуальная непереносимость ингалируемого лекарственного вещества.

Параметры. Осаждение частиц аэрозолей лекарственных веществ в дыхательных путях — депозиция — зависит от дисперсности (линейный размер частиц аэрозоля), способа генерации, доставки аэрозоля в дыхательные пути и вида дисперсной фазы. Линейные размеры частиц лекарственного вещества варьируют от 250–400 мкм в крупнокапельных аэрозолях до 0,5–5 мкм — в высокодисперсных. Используют вещества различных фармакологических групп, которые действуют на стенки дыхательных путей, модулируют отхождение мокроты и альвеолокапиллярный транспорт газов (табл. 9-2).

Выделяют несколько принципиальных систем доставки аэрозолей лекарственных веществ в дыхательные пути: небулайзеры , маски , дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), порошковые ингаляторы и жидкостные дозированные ингаляторы Дозированные аэрозольные, порошковые и жидкостные ингаляторы подробно рассматриваются в курсе пульмонологии.

Основной системой ингаляционной терапии является небулайзер (от англ. nebulizer — распылитель). По способу генерации аэрозоля различают три основных типа ингаляторов: ультразвуковые, компрессорные (струйные) и электронно-сетчатые. К компрессорным ингаляторам относят ИНКО-МедТеКо, «Вояж», De Vilbiss, Salina, Omron, Nebulflaem super, к ультразвуковым — ИНГпорт, к электронно-сетчатым — Pari eFlow rapid, WN-114 и др.

Методика. Во время ингаляции пациент должен находиться в спокойном состоянии в положении сидя или лежа на кушетке с высоким изголовьем. Ингаляции проводят не ранее чем через 1,5 ч после еды в специально оборудованных помещениях (ингаляторий). Для эффективного лечения решающее значение имеет правильное выполнение техники ингаляции (дыхательный маневр ) — при обструктивных заболеваниях больной должен делать медленный глубокий вдох, задерживать дыхание в конце вдоха и выдыхать через нос. Процедуры дозируют по степени дисперсности частиц аэрозоля с учетом уровня поражения дыхательных путей, технике дыхательного маневра, концентрации аэрозоля, дозе лекарственного вещества, продолжительности, кратности процедуры и кратности курса. Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 5–15 мин; курс — 10–20 процедур. При необходимости повторный курс ингаляционной терапии проводят через 10–20 сут.

Галоаэрозольная терапия (от греч. αλς — соль) — использование аэрозоля каменной соли (хлорид натрия) в лечебных целях. Основным действующим фактором является дисперсионная система газов воздуха, в которой взвешены мельчайшие частицы хлорида натрия.

Проникающие в глубокие отделы дыхательных путей частицы сухого аэрозоля хлорида натрия в зависимости от градиента осмотического давления активируют транспорт жидкости из клеток, составляющих стенки дыхательных путей, в просвет бронхов, что способствует разжижению мокроты, изменяет реологические свойства и уменьшает вязкость мокроты. Галоаэрозоль восстанавливает нормальную осмолярность бронхиального секрета и снижает секреторную функцию слизистых оболочек. Восстановление внутриклеточного pH альвеолярных эпителиоцитов индуцирует репаративно-регенеративные процессы в бронхиолах и слизистых оболочках, а отток жидкости из сосудов способствует уменьшению застойных явлений и улучшению трофических и обменных процессов в тканях, снижению степени аллергизации пациента.

Лечебные эффекты. Бронхолититический, секретолитический, противовоспалительный, иммуносупрессивный.

Показания. ХОБЛ, БА, пневмония в фазе реконвалесценции.

Противопоказания. Выраженное обострение заболеваний бронхолегочной системы, грипп, острая респираторно-вирусная инфекция с высокой лихорадкой и интоксикацией, кровохарканье и склонность к нему, острая и хроническая почечная недостаточность.

Параметры. Действующий фактор галоаэрозольной терапии — сухой высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида, 80% частиц которого имеют размеры менее 5 мкм. Счетная концентрация натрия хлорида составляет 5–15 мг/м² . Основными видами галоаэрозольной терапии являются галоингаляционная терапия и галотерапия.

Галоингаляционную терапию проводят с помощью индивидуальных настольных галогенераторов Галонеб ГИСА-01, генерирующих высокодисперсный сухой аэрозоль натрия хлорида. Скорость потока сухого аэрозоля натрия хлорида — 0,25–0,7 мг/мин. Галотерапию проводят в специально приспособленных помещениях — галокамерах, аэродисперсную среду в которых формируют с помощью галогенераторов АСА-01.3, АСГ-01, обеспечивающих дозирование и контроль содержания солевого аэрозоля в воздухе помещения в режиме мониторирования. Массовая концентрация сухого аэрозоля натрия хлорида составляет 0,5–10 мг/м³ и поддерживается в определенных пределах (режимах).

Процедуры дозируют по счетной концентрации аэрозоля, производительности галогенератора, продолжительности лечебного воздействия. Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 15–30 мин; курс — 12–25 процедур.

Аэрофитотерапия (аромафитотерапия) — применение аэрозоля растительных ароматических веществ с лечебной целью.

При вдыхании компоненты эфирных масел раздражают окончания обонятельных нервов слизистой оболочки носа, и далее по афферентным волокнам нервный импульс передается к клеткам обонятельной луковицы и возбуждает нейроны обонятельной коры лимбической системы и гипоталамус. Всасываясь через слизистые оболочки дыхательных путей и попадая в кровеносное русло, химические вещества эфирных масел связываются с белками и образуют эндогенные антигены, индуцирующие процессы иммуногенеза, которые оказывают антиоксидантное, иммуномодулирующее и противомикробное действие. Эмоционально-мотивационные реакции организма зависят от химической структуры конкретного эфирного масла.

Лечебные эффекты. Бронхолитический, репаративный, тонизирующий, седативный, адаптогенный, спазмолитический, гипотензивный, бактерицидный.

Показания. ХОБЛ, БА, пневмония в фазе реконвалесценции, сопутствующие заболевания ЛОР-органов.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость конкретного одоранта, острые респираторные заболевания.

Параметры. Лечебная концентрация эфирных масел растений в фитоаэрарии достигает 0,4–0,6 мг/м³ . Тонизирующее действие оказывают эфирные масла гвоздики, кипариса, лаванды, лавра благородного, можжевельника, чабреца, туи, полыни, корицы, жасмина, шалфея, пачули; седативное — эфирные масла базилика, валерианы, апельсина, лимона, розы, ромашки, сосны, сандала, аниса, нероли, эвкалипта; адаптогенное — эфирные масла мяты, чеснока, бергамота, герани, розмарина.

Процедуры проводят в специальных помещениях с открытыми форточками — фитоаэрариях или процедурных кабинах. Распыление лекарственных веществ в них осуществляют с помощью аэрофитогенераторов АФ-01, АГЭД-01, АРОМА-1, Aroma Station.

Методика. Во время процедур пациенты сидят в удобных креслах, их одежда не должна стеснять дыхательные пути, что позволяет медленно, свободно вдыхать пары эфирных масел через нос. Процедуры дозируют по продолжительности воздействия и концентрации одоранта в распыляемом растворе. Продолжительность проводимых ежедневно воздействий составляет 30–40 мин; курс — 15–30 процедур.

Душ (от англ. doecaiave — обливаться каплями) — лечебное воздействие на организм струями пресной воды различной формы, направления, температуры и давления.

Души — процедуры, при которых на пациента воздействуют водой в виде струи различной формы или многих струй дозируемой температуры и под различным давлением. Струи воды, ударяясь о тело человека, вызывают кратковременную периодическую деформацию различных участков кожи, а затем раздражение заложенных многочисленных механорецепторов и термочувствительных структур. В коже возрастает содержание локальных вазоактивных пептидов (гистамин, брадикинин, простагландины и др.), которые кратковременно изменяют тонус артериол подсосочкового слоя дермы и лимфатических сосудов кожи. Меняя температуру воды и силу давления струй, можно добиться различных клинических эффектов (седативный или тонизирующий, сосудорасширяющий или вызывающий кратковременный спазм сосудов и т.д.).

Дождевой душ

Дождевой душ — процедура, при котором вода проходит через специальную сетку и разбивается на отдельные струйки.

Циркулярный душ — процедура, когда на больного действует большое количество горизонтальных струй под давлением 1–2 атм.

Лечебные эффекты. Тонизирующий или седативный (в зависимости от температуры воды и силы механического воздействия), повышение обмена веществ, вазоактивное, кардиотоническое, улучшение функционального состояния ЦНС, закаливающее.

Показания. Начальные стадии болезней системы кровообращения (ГБ, ИБС, НЦД, эссенциальная гипотензия и др.); функциональные болезни ЦНС, вегетососудистая дистония, а также здоровым людям с целью закаливания, ликвидации последствий физических и эмоциональных перегрузок; как метод охлаждения после пребывания в термокамере (бане).

Душ Шарко, или струевой душ

Действие компактной или рассеянной струи под высоким давлением (от 2 до 4 атм). Его разновидность — шотландский душ, при котором осуществляется контрастное температурное воздействие на одну и ту же область.

Лечебные эффекты. Улучшение кровообращения, микроциркуляции, тренировка сердца, повышение тонуса ЦНС, закаливание, повышение интенсивности обмена веществ.

Показания. Ожирение, болезни костно-мышечной системы, ГБ, функциональные расстройства ЦНС, вегетососудистая дистония, а также здоровым людям для ликвидации последствий физических и эмоциональных перегрузок, закаливания.

Противопоказания. Общие для гидробальнеотерапии, все состояния возбуждения ЦНС. При наличии варикозной болезни следует избегать интенсивного воздействия на область расширенных вен. Воздействие на область расширенных вен противопоказано при тромбофлебите поверхностных вен давностью 2–3 мес и глубоких вен — 4–6 мес.

Методика. Области воздействия различные (за исключением лица, передней поверхности грудной клетки и половых органов), температура воды варьирует от 32–36 °C в начале курса лечения до 15–20 °C — в конце, атмосферное давление изменяется от 1,5 до 3–4 атм, за исключением области живота (не выше 1 атм). При шотландском душе на одну и ту же область сначала воздействуют струями теплой воды в течение 30–40 с, а затем холодной в течение 10–15 с. Необходимо 3–4 чередования на одну область. Контрастность температур обычно при первых процедурах составляет 10–15 °C, при последующих — до 20–25 °C. Первые процедуры проводят через день, затем — 4–5 раз в неделю. На курс необходимо 10–15 процедур. Души выполняют с помощью душевой кафедры (для душа Шарко, циркулярного, веерного, шотландского) ВК-3 модель 811, «Вуокса», КВЛ-01.

Каскадный душ

Каскадный душ — это обливной душ, вода от которого ниспадает потоком различной интенсивности, температуры и формы. Льющиеся с определенной высоты потоки падающей воды в первую очередь воздействуют на зоны головы (в основном на теменную и затылочную), шейного отдела позвоночника, активизируя кровообращение в воротниковой зоне, усиливая приток крови к головному мозгу.

Лечебные эффекты. Изменяя интенсивность давления и температуру душа можно получить тонизирующий, спазмолитический, седативный эффект.

Показания. ОХ, астенические состояния, НЦД, неврастения, функциональные расстройства нервной системы. В качестве дополнительного средства оздоровления после активных занятий спортом, больших физических нагрузок.

Противопоказания. Общие для проведения гидротерапии, заболевания кожи (псориаз, экзема, атопический дерматит и др.).

Методика. Существует две разновидности каскадного душа, которые различаются по технологии его проведения, — это закрытый душ и душ в бассейне. В первом случае пациент принимает душ в специальной закрытой кабинке. Сверху под умеренным давлением на него ниспадает поток воды, создавая ощущение водопада или проливного дождя. Во втором случае каскадный душ принимают в неглубоком бассейне, над которым установлено оборудование, подающее воду. Пациент погружается в воду примерно по пояс, а сверху на него льется поток воды той же температуры, что и вода в бассейне или ниже (холодной). Давление потока воды составляет 1–2 атм; продолжительность — 5–7 мин; курс лечения или оздоровления составляет от 10 до 20 ежедневно проводимых процедур.

Душ Виши

Душ Виши является обливным душем. Состоит из металлического кронштейна с 5–6 насадками, располагающегося параллельно над кушеткой, на которой пациент может получить душ в положении лежа. Процедуры душа комбинируют с массажем, который проводят под направляемыми струями воды. Вследствие гидростатического воздействия воды, подаваемой в виде множественных тонких струек под давлением 0,5–1,5 атм, и термического воздействия (температура воды может составлять от 36 до 42 °C) происходит стимуляция центрального и периферического кровообращения, улучшение кислородного обеспечения тканей, интенсификация лимфообращения. Сочетание душа с приемами массажа позволяет усилить лечебный эффект. В результате нормализуется функциональное состояние кожи, мышечно-связочного аппарата, устраняются мышечные спазмы, физическое и психологическое напряжение.

Лечебные эффекты. Антигипоксический, спазмолитический, седативный, улучшающий кровообращение, нейротрофический.

Показания. Заболевания периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, синдром фибромиалгии, НЦД, синдром хронической усталости, лимфовенозная недостаточность и др.

Методика. Во время процедуры пациент лежит на животе, а сверху на весь контур тела из множества отверстий льется вода. Массируют тело руками под струей воды, давление которой составляет 50–150 кПа (0,5–1,5 атм), температура — 36–38 °C, иногда до 42 °C. Продолжительность сеанса составляет 15–30 мин; курс — от 10 до 15 процедур.

Подводный душ-массаж

Тело человека массируют под водой струей воды под повышенным давлением. Пребывание человека в теплой ванне вызывает расслабление мышц и уменьшение болей, что позволяет энергичнее проводить механическое, температурное воздействие и влиять на более глубокие ткани.

Лечебные эффекты. Сосудорасширяющий, лимфодренирущий, трофостимулирующий, энзимстимулирующий, психорелаксирующий.

Показания. Болезни системы кровообращения [ИБС со стабильной стенокардией напряжения II–III ФК, в том числе и после перенесенного ИМ, через 2–3 мес и более года (ранний и поздний периоды поликлинического этапа реабилитации)]; ИБС со стабильной стенокардией II ФК в сочетании с ГБ I–II степеней, при недостаточности кровообращения не выше I степени, редкой желудочковой экстрасистолии; ГБ I–II степеней, в том числе в сочетании с ОХ позвоночника (рефлекторные и корешковые синдромы различного уровня, преимущественно со слабовыраженными болями, хронической вертебрально-­базилярной недостаточностью); ГБ, хроническая артериальная и венозная недостаточность, НЦД, последствия травм и заболевания периферической нервной системы, болезни костно­мышечной системы, ожирение, СД, дискинезия кишечника; здоровым лицам, спортсменам после физических и эмоциональных перегрузок.

Противопоказания. Общие для гидробальнеотерапии, а также выраженные болевые синдромы при патологии нервной системы, костно­мышечной системы.

Методика. Температура воды в ванне составляет 35–37 °С, температура массирующей струи такая же, давление струи варьирует от 100 до 300 кПа (от 1 до 3–4 атм), длительность сеанса составляет 15–45 мин, ежедневно или через день, на курс необходимо 12–15 процедур. Дозирование процедур включает зону воздействия (общий подводный душ-массаж, область ног, рук, воротниковая область и другие; при патологии сосудов конечностей, периферической нервной системы используют принцип воздействия на периферические структуры и рефлекторно-сегментарную область), температуру воды (обычно 35–37 °C), величину атмосферного давления массирующей струи (1–4 атм), длительность процедуры (15–45 мин), кратность (первые процедуры проводят через день, затем — 4–5 раз в неделю), количество процедур на курс лечения (10–15 процедур). Используют угловые, круглые, овальные, прямоугольные ванны («Гольфстрим»); ванны для подводного массажа — VOD 56.

Восходящий, или промежностный, душ

Процедура восходящего, или промежностного, душа включает действие струй воды определенного давления и температуры, направленных на промежность пациента.

Лечебные эффекты. Теплый и горячий — противовоспалительный, спазмолитический, вазоактивный; холодный и контрастный — повышение тонуса мышц тазового дна, возбуждающий, тонизирующий.

Показания. Хронические воспалительные заболевания половых органов, мочевого пузыря, сексуальные расстройства, геморрой.

Противопоказания. Доброкачественные и злокачественные опухоли органов малого таза у мужчин и женщин, беременность.

Методика. При хронических воспалительных заболеваниях температура воды — 37–40 °С, при сексуальных расстройствах, слабости мышц тазового дна, опущении половых органов — 20–32 °С или контрастная. Продолжительность сеанса составляет 3–10 мин, ежедневно; курс — 12–15 процедур. Дозирование процедур осуществляют по температуре воды, величине давления струи воды, продолжительности, кратности и количеству процедур.

Ванны — лечебное воздействие на пациента, погруженного в водную среду.

При их проведении на больного в течение всей процедуры действуют механический, термический и химический факторы. В зависимости от химического состава и температуры воды выделяют различные виды ванн — пресные ,газовые и ароматические .

Пресные ванны — лечебное воздействие на тело пациента, погруженного в пресную воду.сть любых сроков.

Из-за различия температуры воды в ванне и внутренних органах человека при его погружении изменяется структура теплообмена организма с внешней средой с активацией нейрогуморальных механизмов. Холодная вода усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз макроэргических соединений в печени и скелетных мышцах. В результате происходят фазовые изменения тонуса сосудов кожи: кратковременный спазм и побледнение кожи сменяются расширением сосудов и активной гиперемией к 3–5-й минуте.

Теплая вода ванны усиливает интенсивность теплового потока внутрь организма, величина которого возрастает с повышением температуры воды до 34,9 кДж/м² (при 40 °C). В результате усиливается теплоотдача организма, ведущую роль в которой начинает играть испарение с поверхности лица, шеи и верхней трети грудной клетки. Вследствие возбуждения термомеханочувствительных структур, регулирующих сосудистый и мышечный тонус, расширяются сосуды «оболочки», усиливается кровоток в коже с 0,2–0,5 до 4,8 л/мин (при 40 °C), увеличивается содержание гемоглобина и уменьшается количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, а также ионов H⁺ и K⁺ . За счет активации факторов IX и XII повышается свертываемость крови. Увеличиваются суточный диурез и количество выводимых с мочой ионов калия.

Контрастные ванны усиливают основной действующий фактор водных процедур — температурный. Контрастные ванны могут быть общими и местными (для ног).

Чередование мышечной релаксации и напряжения во время приема контрастных ванн, сужения и расширения сосудов с соответствующими изменениями общей гемодинамики и реакции сократительной функции сердца приводит к тренировке основных нервных процессов, системы кровообращения, оптимизации работы сердца и улучшению переносимости физических нагрузок, улучшению ФВД, нормализации сосудистой реакции на воздействие холода, положительному влиянию на иммунологическую реактивность, вегетативный тонус, психоэмоциональное состояние пациентов. Клинически это проявляется антиангинальным и гипотензивным действием у больных ИБС и ГБ, уменьшением бронхообструкции у больных хроническим бронхитом, снижением количества метеопатических реакций и более легким их проявлением. Более мягкое действие оказывают местные (ножные) контрастные ванны. Контрастные ванны снижают тканевую гипоксию, уменьшают массу тела пациента, оказывают стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы, коры надпочечников. В процессе адаптации к температурным раздражителям нормализуются процессы окисления и термогенеза.

Лечебные эффекты. Вазоактивный, катаболический, трофостимулирующий, тонизирующий (холодные, контрастные ванны), седативный, спазмолитический, гипоалгезивный (теплые ванны).

Показания. Заболевания и последствия травм периферической (ОХ, миалгия) и центральной (неврозы, закрытые травмы головного мозга, спастический паралич, атеросклероз сосудов головного мозга) нервной системы; заболевания системы кровообращения (НЦД по гипертоническому типу, ГБ I–II степеней), дыхания (БА, ХОБЛ), пищеварения (ХГ, колит, дискинезия желчевыводящих путей), мочекаменная болезнь, ожирение I–III степеней, эректильная дисфункция, геморрой.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания или обострение хронических заболеваний внутренних органов, вегетативные полиневропатии, ГБ, рецидивирующий тромбофлебит, ИБС, стенокардия напряжения III–IV ФК, мокнущие дерматиты.

Параметры. Температура воды в пресных ваннах колеблется от 15 до 40 °C. В зависимости от ее значения ванны разделяют на холодные (ниже 20 °C), прохладные (20–34 °C), индифферентные (35–37 °C), теплые (38–39 °C) и горячие (40 °C и выше). Наряду с ними применяют контрастные ванны и ванны с постепенно повышаемой температурой. Исходя из объема погруженного в ванну тела пациента, различают местные , поясные и общие ванны. Объем используемой для их проведения пресной воды составляет 30, 120–150 и 200–250 л соответственно.

Применяют обычные ванны, а также устройства для общих процедур («Оккервиль», «Ладога», «Онега», ванна водолечебная «Хаббарда») и местных ванн [«Истра», «Гидровит», «Стабил АГ», «Гейзер» (для рук), «Успех» и «Эффект» (ножные ванны), сидячая ванна с поворотным механизмом «Неман»; ванны «Атланта» снабжены комплексом вытяжения позвоночника]. Сочетанное воздействие постоянного тока и водной среды проводят в гидрогальванических ваннах «Аква-гальваника», ИСТРА-4К и др. У ослабленных пациентов применяют бесконтактные гидромассажные ванны «АкваСпа», «Акварелакс», Medy Jet, VOD и др.

При приеме общих контрастных ванн пациент попеременно погружается в бассейн с теплой или горячей водой (38–42 °C) на 2–3 мин, а затем — в соседний бассейн с холодной или прохладной водой (10–24 °C) на 1 мин. В последнем пациент совершает активные движения. Из бассейна в бассейн он переходит 3–6 раз. Для тонизирующего эффекта процедуру завершают в бассейне с холодной водой (с последующим растиранием тела), а для седативного — в бассейне с горячей водой.

Пресные ванны сочетают с постоянным электрическим током (гидрогальванические ), вибрацией (вибрационные ) и вихревыми потоками воды (вихревые ), а паровые — с аэроионотерапией (ионизированные паровые ванны ).

Методика. При общей ванне пациент, во избежание перегревания, погружается в нее до уровня сосков.

Пресные ванны дозируют по температуре пресной воды, ее объему, продолжительности и количеству процедур.

Продолжительность проводимых с перерывом на 2–3-й день общих ванн составляет 12–15 мин; курс — 15–20 ванн.

Ароматические ванны — лечебное воздействие на тело пациента пресной воды с растворенными в ней ароматическими веществами. Содержащиеся в них эфирные масла и терпены проникают через сальные железы и волосяные фолликулы в поверхностные слои кожи, оказывают неспецифическое раздражающее действие на кожные рецепторы, что вызывает изменение кожной чувствительности. Выделяются биологически активные вещества (гепарин, простагландины, цитокины) и медиаторы (гистамин, ацетилхолин), которые изменяют сосудистый тонус, расширяют просвет артериол и венул, увеличивают количество функционирующих капилляров, что способствует повышению локальной температуры тканей. В зависимости от структуры химических веществ такие рецепторные реакции усиливают тормозные либо возбуждающие процессы в коре мозга. Создаваемый некоторыми из этих веществ (хвоя, шалфей, миндаль) специфический приятный аромат обусловливает выраженный психотерапевтический эффект.

Лечебные эффекты. Фибромодулирующий, противовоспалительный (хвойно-салициловые, серные), седативный (лаванда, мелисса, хвоя, валериана), антидепрессивный, противозудный (бобы сои), актопротекторный (конский каштан, розмарин), противовоспалителыный (эвкалипт, пиниментол), бронхолитический (шалфей), раздражающий (горчица).

Показания. Заболевания и последствия травм опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы (пояснично-крестцовый радикулит, полиневропатия), неврастения, ГБ I–II степеней, заболевания сосудов, хронический простатит, зудящие дерматозы, хронические заболевания женских половых органов, утомление.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания внутренних органов, мокнущие дерматиты, ИБС, стенокардия напряжения III–IV ФК, хронический гломерулонефрит, хронический гепатит, цирроз печени, рецидивирующий тромбофлебит, СД, тиреотоксикоз, микозы, повышенная чувствительность кожи к горчице или скипидару.

Параметры. Для проведения процедур применяют те же емкости, что и для пресных ванн, в которых в 200 л пресной воды температуры 35–37 °C разводят ароматические экстракты.

Методика. Ванны готовят путем размешивания в воде определенной температуры жидких ароматических концентратов мелиссы, ромашки, розмарина, лаванды, полевых трав, масла сосновой хвои с салицилатами, масла бобов сои и др. После растворения в пресной воде ароматического вещества пациент погружается в ванну или опускает туда свои конечности. Ванны дозируют по концентрации растворенного ароматического вещества, температуре воды, ее объему, продолжительности и количеству процедур. Продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день ванн составляет 12–15 мин; курс — 15–20 ванн.

Газовые ванны — лечебное воздействие на тело пациента пресной водой, перенасыщенной газом. Она оказывает на организм механическое, термическое и химическое влияние.

Жемчужные ванны. Оседающие на коже пузырьки воздуха оказывают раздражающее действие на периферические рецепторы. Попеременно оседая и улетучиваясь с поверхности кожи, они производят тактильный массаж. Кроме того, на кожу влияет контраст температур воды и воздуха.

Кислородные ванны. Природных МВ, содержащих кислород, не существует. Кислородные ванны готовят искусственным путем, насыщая воду кислородом. Кислород из воды ванны проникает через кожу, но основной путь поступления в организм — вдыхание воздуха, обогащенного кислородом, который в силу плохой растворимости в воде легко покидает ее и скапливается над ванной. Рассеивание кислорода можно задержать, установив над ванной своеобразную палатку. Кислородные ванны ликвидируют кислородную недостаточность, улучшают гемодинамику, микроциркуляцию, функциональное состояние ЦНС, системы кровообращения.

Пенистые ванны. Погруженный в пенистую ванну пациент окружен со всех сторон большим числом мелких пенистых пузырьков воздуха, которые представляют теплоизолирующий слой. Поскольку воздух является плохим проводником тепла, лопающиеся на коже пузырьки оказывают легкое механическое действие, тогда как гидростатическое давление почти полностью отсутствует. Приятное тепло, нежное и мягкое действие пены на кожные рецепторы нормализуют работу ЦНС, терморегуляционные механизмы. Усиливаются обменные процессы, повышается потоотделение.

Гидрогальванические ванны. Водолечебная процедура, во время которой сочетается влияние общей (или камерной) пресной ванны и гальванического тока на тело пациента.

В основе механизма действия лежат сложные электрохимические процессы, способствующие усилению лечебных эффектов пресных ванн и значительно дополняющие их. В зависимости от полярности тока в зоне воздействия реализуются различные эффекты: изменение концентрации минеральных веществ, гидроксильных ионов, активности биогенных аминов, нейромедиаторов, гормонов, ферментов, нервной, мышечной ткани, что в итоге может вызвать противовоспалительные, спазмолитические, регенерирующие, анальгетические эффекты. Площадь воздействия увеличивается за счет того, что проводником служит вода, омывающая все тело человека, а также за счет силы и распределения тока посредством изменения полярности электродов, что позволяет добиться лечебного эффекта.

Лечебные эффекты. Тонизирующий (жемчужные ванны), метаболический, трофический (кислородные ванны).

Показания. Невропатии, невроз навязчивых состояний, климактерический синдром, атеросклероз коронарных сосудов, миокардиодистрофия, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения не выше I степени, ГБ I степени, хронические воспалительные заболевания внутренних органов (хронический бронхит, пневмония, ХГ, колит, аднексит), заболевания сосудов.

Противопоказания. Повышенная возбудимость ЦНС, вегетососудистая дисфункция, вегетативные полиневропатии.

Параметры. Концентрация воздуха в газовых ваннах температурой 35–36 °C достигает 50 мг/л. Для проведения процедур используют ванны «Гольфстрим», «Оккервиль» с устройством подводного гидромассажа — тангентором «АкваЭйр», UWM-100 и других с комплектом аэрофорсунок, создающих поток насыщенной воздухом водной среды.

Методика. Пациент погружается в ванну до уровня сосков, принимает удобное полулежачее положение, лежит спокойно, без напряжения мышц, не двигаясь.

Процедуры дозируют по концентрации растворенного газа и величине пузырьков, которые зависят от его давления, а также по температуре воды, ее объему, продолжительности и количеству процедур. Продолжительность газовых ванн составляет 10–15 мин; курс — 10–12 ванн.

Колоногидротерапия — периодическое орошение стенок толстой кишки жидкостью. Введенная в толстую кишку жидкость раздражает механорецепторы подслизистого слоя, афферентные потоки от которых возбуждают центр дефекации в крестцовых сегментах спинного мозга (S₁ –S₄ ). Его возбуждение усиливает тонус гладкомышечного внутреннего сфинктера и реципрокно ослабляет тонус наружного анального сфинктера, в результате чего происходит дефекация.

Промывная жидкость очищает стенки кишечника от клеток отторгшегося эпителия, слизи, шлаков, токсинов, экскретов и гнилостных анаэробных бактерий. Она восстанавливает нормальное соотношение микроорганизмов кишечной микрофлоры, которые расщепляют питательные вещества химуса, обусловливают естественный иммунитет, синтезируют витамины группы В и другие биологически активные вещества. Это способствует усилению местного кровотока в слизистой оболочке толстой кишки, восстанавливает нарушенное при болезни всасывание газов и минеральных веществ в кровь. Опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов существенно ослабляет токсическое действие их продуктов на слизистую оболочку, восстанавливает ее моторную и секреторную функции.

Лечебные эффекты. Дефекационный, детоксикационный, метаболический, моторный.

Показания. Хронический колит различной этиологии, хронический запор (алиментарный, дискинетический, смешанный); ХГ, заболевания печени и желчевыводящих путей, болезни обмена веществ (СД, подагра, диатезы), экзогенно-конституциональное ожирение I–III степеней.

Противопоказания. Хронический колит в стадии обострения, хронический колит паразитарной этиологии, неспецифический язвенный колит, полипоз, кишечная непроходимость, хронический энтероколит, хронический проктит, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой в стадии обострения, послеоперационные спайки в брюшной полости, паховые грыжи, хронический аппендицит.

Параметры. Пресную воду или МВ общим объемом 10–15 л температуры 37–39 °C с лекарственными веществами вводят в толстую кишку под давлением 12–15 кПа возрастающими от 0,5 до 1,5 л порциями. Для проведения процедуры в настоящее время используют аппараты АМОК (аппарат мониторной очистки кишечника) и Hydro-Colon.

Методика. Перед процедурой проводят общее клиническое обследование органов малого таза и прямой кишки (осмотр гинекологом и проктологом, ректороманоскопию, ирригоскопию, анализ кала на скрытую кровь — реакция Грегерсена). Непосредственно перед промыванием пациент опорожняет кишечник и мочевой пузырь. Затем в прямую кишку на глубину 12–15 см вводят специальный зонд, через который поступает промывная жидкость, и пациент напряжением мышц передней брюшной стенки и диафрагмы изгоняет ее в течение 2–3 мин вместе с каловыми массами. Процедуры дозируют по давлению промывной жидкости, ее объему и количеству промываний. Лечебное воздействие осуществляют 1–2 раза в неделю; курс — 6–10 процедур.

Баня — сочетанное лечебное и гигиеническое воздействие на пациента горячим воздухом и холодной пресной водой. В различных странах сформировались разные типы бань, среди которых в настоящее время наиболее распространены две: паровая (русская) и суховоздушная (финская) — сауна .

Паровая баня — сочетанное лечебное воздействие на организм насыщенным горячим воздухом высокой влажности и холодной пресной водой.

В термальной камере таких бань (парильня ) на теле пациента образуется изолирующая воздушная оболочка, в результате чего поверхностные ткани нагреваются до 39–44 °C, а внутренние органы — до 38–39 °C, что вызывает обильное выделение пота. Активация нейронов-термосенсоров медиальной преоптической области гипоталамуса при неэффективности теплоотдачи приводит к резкому снижению тонуса скелетных мышц, включая диафрагму, повышению частоты дыхания и ЧСС.

Паровая баня, как стрессовый фактор, улучшает функцио­нальные резервы адаптации организма, повышает его реактивность и уровень резистентности. При периодическом посещении паровой бани показатели функций системы кровообращения и дыхания колеблются значительно меньше, что создает ощущение отдыха и комфорта.

Лечебные эффекты. Вазоактивный, диафоретический, тренирующий, актопротекторный, трофический, метаболический, секреторный.

Показания. Полиартриты, неврастения, вертебропатии, заболевания системы кровообращения (ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК, ГБ I степени); ХОБЛ, ревматизм в фазе обострения, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии, СД, подагра.

Противопоказания. Активные воспалительные процессы внутренних органов, митральный стеноз, БА с частыми приступами, инфекционные заболевания в остром периоде, беременность, перинатальная подготовка при нормальном течении беременности, возраст пациентов старше 60 лет.

Параметры. Температура воздуха в парильне составляет 45–60 °C (относительная влажность — 90–100%), в раздевалке — 24–26 °C (60%), в мыльной — 27–30 °C (80%).

Методика. Раздетый пациент заходит в термальную камеру и размещается на нижней полке. Через 1–2 мин при хорошем самочувствии он передвигается на следующую полку, где находится, пока не появятся струи пота, стекающие по телу. Выйдя из камеры, пациент охлаждает тело в бассейне или под душем. После последнего захода в парильню он обмывает тело, досуха вытирается и отдыхает 15–30 мин. Продолжительность пребывания в парильне составляет 5–7 мин, количество заходов — не более трех.

Процедуры дозируют по температуре и влажности воздуха в термальной камере, температуре воды в бассейне, продолжительности пребывания в парильне и количеству заходов в нее. Общая продолжительность проводимых через 1–2 дня процедур составляет 1–1,5 ч; курс — 5–10 процедур.

Суховоздушная баня (сауна) — сочетанное лечебное воздействие на организм сухого горячего воздуха, теплового излучения раскаленных камней нагревателя и холодной пресной воды.

Тепловое излучение вызывает кратковременный спазм сосудов кожи, который впоследствии быстро сменяется их расширением за счет активации адренергических волокон и образования локальных регуляторов кровотока (брадикинин, простагландины, гистамин и др.). Объем выделяемого пота пропорционально увеличивается с возрастанием температуры в потельне и составляет 0,2–2 л. Активация центральных термосенсорных нейронов в сауне вызывает прогрессирующее увеличение ЧСС по мере перемещения пациента вверх в потельне. При снижении ДАД выраженно расширяются коронарные сосуды и усиливается сократительная функция миокарда (положительный инотропный эффект). Горячий воздух расширяет бронхи, ослабляет их секреторную функцию и повышает скорость газообмена в альвеолах, вследствие чего учащается, углубляется дыхание и возрастает его минутный объем.

При погружении пациента в холодную воду воздействие разнонаправленных термических факторов (тепла и холода) повышает устойчивость центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса к разномодальным раздражителям и стабилизирует кровяное давление у больных АГ. В результате формируется долговременная устойчивая адаптация механизмов терморегуляции человека, активируются механизмы его неспецифической резистентности к факторам внешней среды, тормозные процессы в коре головного мозга, уменьшается утомление, расслабляются мышцы, возникает положительная мотивация и появляется чувство свежести и бодрости.

Лечебные эффекты. Вазоактивный, диафоретический, термоадаптивный, психорелаксирующий, трофический, метаболический, секреторный, дегидратирующий.

Показания. Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (артроз, ОА, периартрит, гипертонус мышц); заболевания центральной и периферической нервной системы (слабовыраженные неврозы, паралич, энурез, вертебропатии); НЦД, ГБ I степени, заболевания ЛОР-органов, неактивная форма ревматизма, алиментарно-конституциональное ожирение, заболевания кожи (экзема, нейродермит, псориаз, дерматит).

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания, ИБС, стенокардия напряжения выше II ФК, заболевания сердца (миокардит, перикардит, эндокардит, легочное сердце, митральный стеноз), ГБ II–III степеней, гипертиреоз, климакс, СД, вторичная глаукома, психопатии, вегетососудистые дисфункции.

Параметры. Температура воздуха в потельне составляет 60–90 °C и зависит от высоты полок. На нижней она составляет 60 °C, а на уровне верхней полки — 90–110 °C. Сауна состоит из следующих помещений: раздевалки, термальной камеры (потельня) и помещения для охлаждения тела (с душем и бассейном). Абсолютная влажность воздуха в термальной камере зависит от температуры и составляет 40–60 г/м³ , а относительная влажность — 5–20%.

Методика. Раздетый пациент, предварительно обмыв тело под теплым душем с мылом и досуха вытершись, заходит в потельню и располагается на нижней полке лежа или сидя. При хорошем самочувствии пациент перемещается выше, а после выхода из потельни охлаждает тело с помощью холодной воды (обливание, душ, ванна, бассейн) или воздуха. После последнего захода в потельню пациент обмывает тело водой с мылом, досуха вытирается и отдыхает 15–30 мин.

Процедуры дозируют по температуре и влажности воздуха в потельне, температуре воды в бассейне, продолжительности пребывания в потельне и количеству заходов в нее. Интенсивность воздействия дозируют по тепловой нагрузке — плотности поступающей в организм тепловой энергии, определяемой по номограммам с учетом максимальной температуры в потельне, абсолютной и относительной влажности воздуха. Общая продолжительность проводимых через 5–7 дней процедур составляет 1,5–2 ч; курс — 6–8 процедур.

Теплотерапия — лечебное применение тепловых агентов.

При аппликации нагретого парафина в подлежащих тканях происходит передача тепла путем теплопроводности, что вызывает повышение регионарной температуры, расширение сосудов и усиление местного кровотока и метаболизма подлежащих тканей, ускорение их репаративной регенерации. В области аппликации снижается спазм скелетных мышц, уменьшается компрессия нервных проводников кожи, в результате снижаются болевые ощущения.

При применении озокерита содержащиеся в его составе химические вещества стимулируют пролиферацию, дифференцировку клеток эпидермиса и фибробластов, повышают активность эпидермальных макрофагов и Т-хелперов, что вызывает формирование структурно упорядоченных эластичных рубцов соединительной ткани.

Искусственные теплоносители отдают тепло тканям в течение длительного времени и обусловливают пролонгированные эффекты.

Лечебные эффекты. Репаративно-регенеративный, спазмолитический, катаболический.

Показания. Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (переломы костей, вывихи суставов, разрывы связок и мышц, артриты, артрозы); хронические воспалительные заболевания женских половых органов, заболевания кожи (чешуйчатый лишай, нейродермит).

Противопоказания. Острые воспалительные процессы, ИБС, стенокардия напряжения выше II ФК, инфекционные заболевания, хронический гломерулонефрит, цирроз печени, киста яичников, тиреотоксикоз, вегетативно-сосудистые дисфункции, вторая половина беременности и период лактации.

Параметры. При проведении процедур применяют жидкий парафин или озокерит, нагретый до температуры 60–90 °C в специальных парафинонагревателях «Каскад-7, -15». Применяют также искусственные теплоносители (термопрокладки ) различной площади и формы, которые нагревают в нагревателе термокомпрессов медицинском НТ-16 до 70 °C, и емкости с бинарными веществами, находящимися в разных пакетах, — электрохимические грелки .

Методика. Расплавленный парафин (озокерит) температурой 55–65 °C наносят кистью на предварительно смазанную вазелином или кремом область тела (методика наслаивания ), наливают в специальные ванночки, куда погружают конечности пациента (методика погружения ), или размещают в области воздействия пропитанные салфетки (салфетно-­аппликационная методика ) или блоки застывающего парафина (озокерита) толщиной 1–2 см при 48–50 °C (кюветно-аппликационная методика ). Искусственные теплоносители размещают на пораженной поверхности тела пациента.

Процедуры дозируют по температуре теплоносителя, площади и продолжительности воздействия. Продолжительность ежедневно или через день осуществляемых воздействий составляет 30–60 мин; курс — 12–15 процедур.

Криотерапия (от греч. κρνоζ — лед) — совокупность физических методов лечения, основанных на использовании холодового фактора для отведения тепла от тканей, органов или всего тела человека, в результате чего их температура снижается в пределах криоустойчивости (5–10 °C) без выраженных сдвигов терморегуляции организма.

В зависимости от площади тела, подвергаемой воздействию, различают локальную и общую криотерапию.

При холодовом воздействии у человека вначале возникает чувство холода, затем — жжения и покалывания, далее появляется боль, которая сменяется аналгезией и анестезией. Динамику ощущений связывают с возбуждением кожных рецепторов (первичный ответ), которое затем переходит в угнетение и частичный паралич с резким снижением проводимости нервной ткани и блокадой аксон-рефлексов, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга и активизацией эндорфинных систем торможения, а также уменьшением воспалительной реакции и регуляцией сосудистого тонуса, что ведет к разрыву порочного круга «боль — мышечный спазм — боль».

Сосудистая реакция на охлаждение носит фазный характер: кратковременный спазм, затем длительное расширение сосудов. Деление на первую и вторую фазы считается условным. Здесь скорее можно говорить о ритмическом колебании сосудов («игра вазомоторов»), характеризующемся кожной гиперемией, которая способна сохраняться после холодового воздействия в течение 1–3 ч. Первая сосудистая фаза связана с повышением симпатического тонуса, а что касается второй, то вопрос о природе холодовой гиперемии до сих пор окончательно не разрешен.

При общем воздействии криогенного фактора на организм человека импульсы, поступающие через кожные рецепторы в высшие регуляторные центры, осуществляют нейроиммуноэндокринную регуляцию метаболических процессов, направленных на повышение неспецифической резистентности организма. Холодовые эффекты реализуются не только через стресс-индуцированную активацию ЦНС на фоне нейромедиаторного синтеза катехоламинов с вовлечением ионотропных рецепторов, обеспечивающих передачу быстрых сигналов для восприятия, движения, речи, но и через метаботропные воздействия, в результате чего физиологические реакции вовлекаются в оркестровку сложных состояний нервной системы — эмоций, настроений, мотиваций.

Процедуры общей криотерапии активизируют все адаптационные ресурсы организма: терморегуляцию, нейрогуморальную, эндокринную, иммунную системы. При этом не повышаются уровни адренокортикотропного гормона, адреналина, гормонов передней доли гипофиза, пролактина и соматотропного гормона; уровень кортизола снижается. В процессе холодовых экспозиций значительно повышается уровень норадреналина.

В процессе охлаждения тела пациенты отмечают последовательное появление субъективных ощущений холода, затем — покалывания, жжения и/или боли с возможной последующей анестезией и аналгезией кожи, отражающих различный характер и интенсивность афферентного потока на входе информации, в результате чего формируются разные пути приспособления к воздействию экстремального фактора.

Лечебные эффекты. Анальгетический, анестетический, гемостатический, антиэкссудативный, спазмолитический, десенсибилизирующий, миорелаксирующий.

Показания. Заболевания внутренних органов с выраженным аллергическим компонентом и иммунным дефектом (БА, неспецифический ревматоидный полиартрит, аутоиммунный тиреоидит); ожоги, заболевания и травмы суставов, связок и сухожилий, нарушения обмена веществ, системная красная волчанка, системные заболевания соединительной ткани, кожные заболевания аллергического генеза.

Противопоказания. Гиперчувствительность к холодовому фактору, заболевания периферических сосудов (болезнь Рейно, варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит), серповидно-клеточная анемия, заболевания, связанные с повышенной свертываемостью крови.

Параметры. Для локальной криотерапии используют водосодержащие криоагенты, холодный металлический спай термоэлектрического контакта аппаратов, газы или их смеси (хлорэтил, углекислый газ, азот и воздух).

Локальная воздушная криотерапия наиболее эффективна для охлаждения определенного участка тела воздушным потоком температурой от –30 до –60 °C и объемной скоростью потока воздуха 350–1500 л/мин. Для проведения локальной воздушной криотерапии предназначены мобильные установки Cryo 6, CrioJet Mini и C200, которые обеспечивают охлаждение атмосферного воздуха до низких температур (до –40 °C) и подачу осушенной воздушной струи с помощью специального гибкого шланга на любой участок тела.

Температура воздуха в кабине пациента при проведении об­щей криотерапии составляет от –30 до –120 °C, температура азота — от –130 до –160 °C. Процедуры выполняют в криокамерах Kryosauna, CRIO Space Cabin (одно-, двух- и трехсекционных).

Процедуры дозируют по объемной скорости потока, его температуре, расстоянию от насадки, ее диаметру, продолжительности процедуры, площади охлаждаемой поверхности, количеству и расстановке процедур. Продолжительность процедуры контактными криоагентами составляет 5–30 мин, воздушными смесями — 5–15 мин. Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день с интервалом не менее 6 ч; курс — до 20 процедур.

Гимнастические упражнения — лечебное применение дозированной физической нагрузки, связанной с произвольным повторяющимся чередованием напряжения и расслабления скелетных мышц.

Аэробные (дыхательные, кардиоваскулярные) упражнения улучшают функцию системы кровообращения и дыхания, увеличивают интенсивность окислительного метаболизма. Комплекс упражнений существенно снижает частоту дыхания, повышает его минутный объем и уровень окислительного стресса в организме. Аэробные нагрузки стимулируют выработку эндогенных каннабиноидов (анадамида), опиоидов (β-эндорфина) и фенилэтиламина, повышают уровни нейротрофического фактора мозга (от англ. brainderived neuro-trophic factor, BDNF), потенцируя когнитивные функции мозга. Статические упражнения выполняют без движений ног и туловища и используют преимущественно для обучения правильному грудному, диафрагмальному и полному дыханию. Динамические упражнения совмещают с общеразвивающими упражнениями для рук, ног и туловища, ритм которых сочетают с дыхательным ритмом. Их используют для восстановления, коррекции или совершенствования структуры и функции органов дыхания. Они улучшают вентиляцию отдельных долей или всего легкого, тренируют мышцы вдоха и выдоха, а также улучшают дренажную функцию.

Для вентиляции верхних долей легких используют статические дыхательные упражнения. Они способствуют выделению мокроты и улучшают проходимость трахеобронхиального дерева. Кардинальным условием их эффективности является правильный выбор исходного положения (ИП), определяемый локализацией нагноительного процесса. Упражнения, тренирующие мышцы вдоха и выдоха, выполняют с дозированным сопротивлением на выдохе или вдохе и проводят путем изменения как степени форсирования акта вдоха или выдоха, так и сопротивления акту дыхания.

Растягивающие упражнения, упражнения на гибкость, флекс-упражнения (от лат. flex — гибкий) направлены на увеличение объема движений в суставах за счет монотонной ритмической стимуляции проприоцепторов (телец Гольджи) сухожилий и мышечных веретен. Импульсный поток с проприоцепторов при осевом напряжении приводит к увеличению количества растянутых саркомеров, что вызывает удлинение мышц на 20%, тогда как сухожилия из-за плотных протеогликановых связей растягиваются на 2–3% исходной длины. Последующее компенсаторное сокращение уменьшает повышенное мышечное напряжение, связанное с болевым синдромом (разрыв «порочного болевого круга»), и приводит к нарастанию мышечной силы. Статические напряжения активируют обменные процессы в мышцах и вызывают увеличение их температуры на 0,4–1 °C. Повышение тонуса мышц венул обусловливает усиление микроциркуляции и венулярного оттока, элиминации продуктов аутолиза клеток и усиление трофических процессов.

Активируемые физическими упражнениями корковые зоны коры и мозжечка оказывают нисходящее влияние на сегментарные нейроны передних рогов спинного мозга соответствующего сегмента, импульсация происходит с передних рогов по Аα-волокнам γ-мотонейронов интрафузальных мышечных волокон (мышечные веретена), которые по механизму обратной связи регулируют растяжимость мышц (их напряжение и длину). Сокращения и расслабления мышечных волокон препятствуют атрофии мышц и особенно эффективны для ее профилактики при иммобилизации конечностей. В саркоплазме нарастает содержание макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфат и др.), усиливается их энзиматическая активность, повышается скорость утилизации кислорода и уменьшаются энерготраты на стимулируемое сокращение по сравнению с произвольным.

Силовые (общеразвивающие) упражнения — искусственное сочетание разделенных на составные элементы естественных движений, которые совершенствуют общую координацию движений, восстанавливают и развивают мышечную силу, быстроту движения и ловкость, регулируют массу тела. Упражнения с усилием (большой и максимальной напряженности) требуют волевого напряжения, чередующегося с расслаблением, и включают упражнения с сопротивлением и отягощением. Они снижают АД, повышают функциональную пластичность мозга и улучшают процессы памяти. Волевое напряжение максимально при выполнении изометрических упражнений (максимальное статическое напряжение мышц без движения в суставах), которые делают импульсивно, без задержки дыхания и напряжения.

Лечебные эффекты. Тонизирующий, трофический, реконструктивный, компенсаторный.

Показания. Заболевания и травмы центральной и периферической нервной, костно-мышечной систем (неврит, миозит, атрофия, контрактура) с выраженными нарушениями двигательной функции, заболевания системы кровообращения, дыхания и пищеварения, нарушения обмена веществ, ожирение I–II степеней, заболевания желез внутренней секреции, неврозы, хирургические заболевания в до- и послеоперационном периоде, ожоги, раны и травмы.

Противопоказания. Состояния после операций на позвоночнике с формированием анкилозов, оперативные вмешательства на суставах, острые травмы с разрывом сухожилий и мышц, онкологические заболевания позвоночника и суставов, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, ГБ III стадии, острые заболевания внутренних органов, острые инфекционные заболевания, психические заболевания, при которых невозможен вербальный контакт с пациентом.

Параметры. Используют разные протоколы для различных видов упражнений, направленных на выносливость , силу и скорость . Физические упражнения выполняют ритмично, в спокойном среднем темпе. В зависимости от особенностей заболевания и исходного статуса пациента их повторяют от 5–6 до 12–30 раз. Физическая тренировка включает от 6–8 до 14–16 упражнений, последовательность и темп выполнения которых изменяются каждые 5–7 дней. Курс — 10–20 процедур, ежедневно или через день. При необходимости курс физических тренировок повторяют через 1–2 мес.

Процедуры кинезотерапии дозируют по количеству физических упражнений, ИП, количеству включенных в работу мышц, степени их напряжения, амплитуде совершаемых движений, их темпу, количеству повторений каждого упражнения, продолжительности пауз (плотность нагрузки), количественному соотношению упражнений с различной нагрузкой. Пациент может самостоятельно дозировать интенсивность физической тренировки по субъективным ощущениям и ЧСС. Максимально допустимую ЧСС определяют по формуле резерва сердца (PC):

PC = (190 – возраст в годах) – ЧСС покоя.

Виды. Дыхательные упражнения включают вдох, преимущественно (на 80%) за счет диафрагмы при расслабленных мышцах плечевого пояса, и выдох — через губы, сложенные трубочкой. Продолжительность выдоха в 2 раза больше, чем вдоха, который выполняют при расправленной грудной клетке, тогда как выдох — при сдавленной (например, при наклоне).

Растягивающие упражнения включают комплекс баллистических, статических, пассивных и нервно-мышечных растяжений. Комплекс составляют разминка (разогрев мышц, активация кровотока), тренировка спины, ног и плечевого пояса/рук (основная программа) и заминка. Используют статический или динамический режим до легкой степени растяжения без дискомфорта продолжительностью от 15 до 60 с или сокращение в течение 6 с, с последующим растяжением 10–30 с, 2–3 дня в неделю по 4 повторения или более на каждую группу мышц.

Комплекс силовых упражнений состоит из 8–10 упражнений для тренировки основных групп мышц, по 8–12 повторений каждое, общей продолжительностью не более часа 2 раза в неделю.

Классификация. Физические упражнения классифицируют по:

Гимнастики функционального назначения:

Примерный комплекс растягивающих упражнений для развития гибкости и подвижности представлен в табл. 12-1.

Лечебные формы. Выделяют несколько основных форм (методик) кинезотерапии: ЛГ, утреннюю гигиеническую гимнастику, двигательные режимы и некоторые другие.

Лечебная (дозированная) ходьба — лечебное применение циклически сложной координированной деятельности скелетных мышц и конечностей пациента.

Ходьба является наиболее привычной нагрузкой и одним из самых доступных методов укрепления здоровья. Циклические сокращения и расслабление мышц позволяют выдерживать длительную физическую нагрузку. Сложнокоординированный двигательный акт стимулирует деятельность системы крово­обращения и дыхания. За счет того что потребление кислорода в 3–4 раза больше, чем в состоянии покоя, усиливаются метаболизм и основной обмен, вентиляция легких. Во время ходьбы активируются корковые процессы и улучшается нервно-психическое состояние больного.

Ритмичное чередование напряжения и расслабления мышц нижних конечностей усиливает регионарный крово- и лимфоток в нижних конечностях, препятствует застою в них. При регулярных занятиях возрастает физическая работоспособность. Оздоровительное и тренирующее действие ходьбы зависит от пройденного расстояния и темпа и нарастает с их увеличением. При этом происходит постепенное привыкание системы кровообращения и дыхания больных к возрастающим нагрузкам. Прогулки перед сном способствуют его улучшению.

Наиболее распространенной разновидностью лечебной ходьбы является лечебная скандинавская ходьба , при которой активное включение опоры рук на палки снижает нагрузку на суставы ног на 10–20% и включает в движение мышцы корпуса и шейно-плечевой аппарат. Она согласует и нормализует функционирование ЦНС и ВНС, работу всех основных систем организма и гармонизирует его развитие.

Дозированные физические нагрузки во время скандинавской ходьбы активно влияют на весь организм и, в частности, на систему кровообращения как за счет кардиальных и экстракардиальных факторов регуляции, так и за счет системного кровотока. В ней участвуют мышцы не только ног и нижней части туловища, но и рук и верхней части туловища, что приводит к максимальной активации «мышечного насоса» организма. Чередование сокращения и расслабления скелетной мускулатуры всего тела вызывает мышечную компрессию и декомпрессию венозных сосудов, расположенных среди мышц, что способствует повышению давления крови от периферических вен к «правому» сердцу, то есть улучшает венозный отток крови и препятствует развитию отеков, венозному застою во внутренних органах и в конечностях, варикозному расширению вен. Таким образом, при включении «мышечного насоса» организма снижается нагрузка на сердце, активизируются кровообращение и вывод недоокисленных продуктов обмена и углекислоты из тканей.

Лечебная скандинавская ходьба уменьшает напряжение мышц шеи и плеч при ОХ, обеспечивает хорошую нагрузку на мышцы корпуса и шейно-плечевой аппарат, укрепляет «мышечный корсет» шейно-грудного отдела позвоночника, что играет важную роль для профилактики и лечения искривления позвоночника, сколиоза. Оптимальное распределение вертебральной нагрузки и активное участие в ходьбе рук за счет включения в работу мышц шейно-плечелопаточной группы позитивно влияют на функции шейного отдела позвоночника.

В процессе занятий скандинавской ходьбой вырабатывается новый двигательный стереотип — перекрестный шаг: активные попеременные движения рук и ног в процессе ходьбы. Такие перемещения улучшают координацию движений левой и правой сторон тела, развивают координацию и пространственную ориентировку. Перекрестный шаг является эффективным движением и позволяет интегрировать работу мозга, что повышает его работоспособность во время напряженной умственной деятельности, улучшает слух и зрение. Известно, что перекрестные движения противоположных сторон тела человека способствуют развитию речевого и языкового центров мозга. Перекрестный шаг активирует оба полушария головного мозга одновременно, что приводит к общему повышению жизнедеятельности организма.

Лечебные эффекты скандинавской ходьбы проявляются улучшением физического состояния организма, повышением иммунитета, общей выносливости, укреплением мышц и повышением тонуса. После курса упражнений снижается риск развития возрастных нарушений обмена веществ, остеопороза. При умеренных физических нагрузках возрастает способность организма усваивать ионы кальция и повышается плотность костной ткани. При регулярных занятиях лечебной скандинавской ходьбой улучшается состояние кожи, а насыщение тканей кислородом повышает интенсивность обменных процессов в организме и скорость сжигания жиров, что позволяет избавиться от лишней массы тела. Занятия лечебной нордической ходьбой повышают стрессоустойчивость организма, так как ритмически повторяющиеся движения и постоянно меняющиеся пейзажи при движении помогают снять последствия стресса. Возможность разговорного общения участников во время ходьбы играет важную социальную роль и улучшает психофизический статус организма.

Лечебные эффекты. Тонизирующий, локомоторно-корригирующий, катаболический, миостимулирующий.

Показания. Болезни и профилактика заболеваний системы кровообращения в фазе компенсации кровообращения и декомпенсации I–II степеней (ИБС, ГБ, порок сердца, дистрофия миокарда и др.); болезни органов дыхания (пневмония, хронические неспецифические заболевания, туберкулез) и периферических сосудов; заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата; заболевания органов пищеварения (холецистит, гастрит, язвенная болезнь в фазе ремиссии, колит и др.); болезни обмена веществ (ожирение, аутоиммунный тиреоидит); болезни системы мочевыделения (хронический нефрит, мочекаменная болезнь); состояния после операций на сердце, сосудах, легких и органах брюшной полости, беременность.

Противопоказания. Острые лихорадочные состояния и воспалительные процессы, обострения ряда хронических заболеваний, нарастающая сердечно-легочная недостаточность, выраженный болевой синдром, острые повреждения до иммобилизации, неадекватные психические реакции.

Параметры. Используют ходьбу по ровной и пересеченной (терренкур) местности, специальным маршрутам различной протяженности. При терренкуре допускаются восхождения и спуски в пределах 3–15°. На курортах ходьба подразделяется на два вида — внутрисанаторную (маршруты пролегают в пределах парка санатория) и общекурортную (маршруты проложены по территории курорта). Маршруты ходьбы оборудуют специальными указателями, местами отдыха и пунктами медицинского контроля. Выделяют следующие варианты ходьбы:

По целям назначения выделяют обычную, ускоренную и лечебную ходьбу. Обычная ходьба усиливает деятельность систем жизнеобеспечения организма и служит доступной и распространенной методикой укрепления здоровья. Ускоренная ходьба повышает сократимость и тонус мышц и целесообразна при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Лечебную ходьбу используют для повышения физической работоспособности пациента.

Методика. Применяют в дневное и вечернее время на специальных дорожках шириной 1,5–2 м и длиной 1–3 км («дорожки здоровья», маршруты терренкура). Пешеходные прогулки проводят в рекомендованном темпе (число шагов в минуту) на строго дозированное расстояние, которое постепенно увеличивают. Используют режимы средней и большой нагрузки.

Режим средней нагрузки . Ходьба по ровной или малопересеченной местности на расстояние до 3–5 км. Темп ходьбы медленный (60–80 шагов в минуту), средний (80–100 шагов в минуту) и местами ускоренный (100–120 шагов в минуту). Периодически включают отдых и выполнение дыхательных упражнений, упражнений на расслабление мышц нижних конечностей в положении лежа на спине (подъем ног, «велосипед» и др.). Длительность прогулки — 40–60 мин. Среднее время на 1 км пути составляет 13–15 мин.

Режим большой нагрузки. Ходьба по ровной или малопересеченной местности на расстояние до 5–10 км. Темп ходьбы в основном средний (80–100 шагов в минуту), доходящий иногда до быстрого (120–140 шагов в минуту). Периодически включают отдых с выполнением легких гимнастических упражнений для мышц верхних конечностей и туловища, упражнений на расслабление мышц ног и дыхательных упражнений. Длительность прогулки — 120–140 мин. Среднее время на 1 км пути составляет 10–12 мин.

Техника лечебной нордической ходьбы гармонична и обес­печивает участие мышц всего тела в процессах движения. Новый двигательный стереотип перекрестных движений во время обучения лечебной нордической ходьбе формируется в течение первых 2–3 занятий. При этом последовательно вырабатываются правильная осанка с выпрямленной спиной и расправленными плечами, ровное положение головы с приподнятым подбородком и устремленным вперед взглядом, активное попеременное движение плеч вслед за выбросом вперед рук перекрестно с движением ног (левая нога — правая рука и наоборот). Палки для скандинавской ходьбы имеют важную конструктивную особенность в виде специальной рукоятки и крепления — темляка. Пальцы руки сжимают рукоятку палки во время отталкивания, расслабляются и разжимают ее при переносе палки по воздуху вперед, как у лыжников. Темляки позволяют с помощью фиксаторов мобильно, но прочно удерживать палки кистями во избежание травматизации кисти. Темляки крепят к рукоятке палки с прочной фиксацией или со специальным крепежным механизмом (позволяет отстегнуть темляк от рукоятки палки, не снимая с кисти).

Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 30–45 мин. Ее увеличивают постепенно, по мере того как улучшается самочувствие пациента (появление ровного незатрудненного дыхания, легкой испарины, приятного чувства усталости, увеличение ЧСС на 10–20 в минуту после процедуры и ее восстановление через 3–5 мин).

Процедуры дозируют по продолжительности маршрута, удельной доли ходьбы по горизонтали с восхождениями, по величине угла подъема, темпу ходьбы, количеству остановок.

Гидрокинезотерапия — дозированное произвольное чередование напряжения и расслабления мышечного аппарата пациента в воде.

За счет действия гидростатических сил (тяжести, Архимеда и Паскаля) в воде масса тела пациента уменьшается на 90%, ослабевает сила сопротивления мышечному напряжению, возникающему при движении конечностей. Эти факторы существенно облегчают выполнение физических упражнений, особенно ослабленным пациентам. Для того чтобы поддерживать равновесие и преодолевать сопротивление движущихся масс воды, купающийся выполняет интенсивные движения, которые повышают его мышечный тонус.

За счет термического компонента водной среды и теплового потока в организме расслабляются мышечные волокна, расширяются сосуды и усиливаются катаболические процессы в скелетных мышцах. Специальные приспособления позволяют плавать и выполнять физические упражнения в воде при полностью выключенной опорной нагрузке на позвоночник и пораженные конечности. Вода дает возможность дольше сохранять статическое положение тела, усиливает фиксацию суставов и повышает их подвижность при контрактурах, что создает благоприятные условия для тренировочной ходьбы. Движения в воде совершаются легко, активация системы кровообращения и дыхания способствует повышению работоспособности и физической выносливости. В результате физических тренировок у пациента повышается сила мышц нижних конечностей, корригируются деформации позвоночника, повышаются резервы адаптации к нагрузкам и общая выносливость.

Лечебные эффекты. Трофо-, миостимулирующий, тонизирующий, локомоторно-корригирующий, актопротекторный.

Показания. Последствия заболеваний и травм костно-мышечной (переломы костей, разрывы связок и сухожилий, контрактуры) и периферической нервной (спастические и вялые парезы и параличи) систем, состояния после костно-суставных реконструктивных и пластических операций, артриты и артрозы, постинфарктный кардиосклероз (1-й год), ДЦП, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии, заболевания органов пищеварения и обмена веществ, резкое ослабление организма вследствие продолжительного или тяжелого заболевания.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания и обострение хронических заболеваний внутренних органов и периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, ревматизм, ОНМК, атеросклероз сосудов нижних конечностей, органические заболевания ЦНС, гранулирующие поверхности, открытые раны, трофические язвы, состояние после перенесенных инфекционных заболеваний, острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.

Параметры. Основными формами гидрокинезотерапии являются лечебное плавание , аквагимнастика , аквастеп , аквафитнес . Процедуры проводят при различной температуре воды в специальных бассейнах или гидролечебных комплексах под руководством специально обученного персонала. Лечебную гимнастику выполняют в бассейне с температурой воды 25–27 °C при лечении болезней системы кровообращения, дыхания, обмена веществ, нервной системы и повреждений опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев ее назначают в фазе стойкой компенсации и ремиссии хронического заболевания. При температуре 34–36 °C водная среда способствует расслаблению мышц, что используют для того, чтобы уменьшить спастические явления и боль при движениях. В связи с этим физические упражнения в воде назначают пациентам для разработки суставов конечностей, позвоночника, уменьшения мышечной ригидности при спастических параличах и парезах.

Методика. Лечебное плавание. Спокойное положение на поверхности воды позволяет добиться хорошего расслабления мышц и разгрузки позвоночника. В зависимости от техники плавательных движений достигаются тренирующее воздействие на различные мышечные группы и их укрепление. Используют три способа плавания: кроль на груди, кроль на спине и брасс. Для стиля брасс характерно укрепление приводящих мышц бедра, разгибателей коленного сустава, трехглавой мышцы плеча. Кроль укрепляет четырехглавую мышцу бедра, супинаторы стоп, грудные мышцы, широчайшую мышцу спины, трехглавую мышцу плеча. При всех стилях плавания укрепляются мышцы спины и живота. Цикличность выполнения движений, их непрерывность оказывают тренирующий эффект на мышечную систему. Процедуры дозируют по длительности, темпу плавания и технике движений (способу плавания).

Аквагимнастика. Искусственные сочетания движений, выполняемых из определенных ИП, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью. В ходе процедуры пациенты выполняют общеукрепляющие и специальные дыхательные (динамические, дренажные, специальные), корригирующие, миорелаксирующие упражнения, а также упражнения на растягивание, равновесие и координацию, ритмопластические; с использованием гимнастических предметов и снарядов. Для маломобильных пациентов применяют подвесные рельсовые системы Liko или медицинские подъемники для бассейнов.

По форме проведения различают индивидуальную (больные с выраженными нарушениями двигательной сферы) и групповую (пациенты с легкими двигательными нарушениями) аквагимнастику. Первая направлена на обучение произвольному и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализацию координации и равновесия, снижение произвольного мышечного тонуса, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Целями второй являются расширение режима двигательной активности, тренировка кардиореспираторной системы, вестибулярного аппарата, улучшение системной и регионарной гемодинамики.

Занятия проводят по разработанным комплексам индивидуально или в малых (3–5 больных) и больших (10–12 больных) группах с одинаковыми нозологическими формами. Групповые процедуры выполняют в терапевтических бассейнах на мелкой воде (100–120 см), стоя на дне бассейна, или на глубокой воде (180–200 см), не касаясь дна ногами.

Физиологическая нагрузка не должна превышать 60% максимальной, продолжительность процедуры — не менее 15 мин, общая продолжительность недельного курса — не более 120 мин. Физические упражнения выполняют ритмично, в спокойном или среднем темпе, с повторением от 5 до 12 раз; курс — 10–20 занятий, проводимых ежедневно или через день. Используют также специальные аквапояса с отягощением для поддержания вертикального положения пациента в бассейне.

Выделяют три периода аквагимнастики: вводный (дыхательные и разминочные упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов), основной (общее и специальное тренирующее воздействие) и заключительный (дыхательные упражнения, миорелаксация).

Дозирование физических нагрузок проводят путем выбора ИП, интенсивности физических упражнений, их продолжительности, числа повторений, амплитуды движений, степени силового напряжения, сложности движений, их ритма, количества общеразвивающих и дыхательных упражнений, уровня эмоционального напряжения, плотности нагрузки.

Аквастеп. Ходьба по дну бассейна с выполнением специальных упражнений для мышц стопы, голени и бедра, на которые в течение процедуры постоянно действует гидростатическое давление. Активные движения мышц ног при ходьбе вызывают мышечные сокращения, которые стимулируют кровоснабжение мышц («мышечный насос») и лимфодренаж нижних конечностей, увеличивают амплитуду движений с меньшей мышечной силой и нагрузкой на суставы и мышцы. Прохладная (26–27 °C) вода повышает тонус поверхностных и глубоких вен ног. Для этих целей используют также подводные беговые дорожки, в которых нагрузку на суставы регулируют с помощью уровня воды в камере.

Занятия проводят в группе из 6–15 человек под руководством инструктора ЛФК — акватерапевта, с музыкальным сопровождением, на мелкой воде стоя и с ходьбой по дну бассейна. Продолжительность занятия — 20–30 мин, ежедневно или через день; курс — 10–12 процедур.

Аквафитнес — вид оздоровительной физической культуры, сочетающий традиционные упражнения в водной среде под музыкальное сопровождение с целью повышения физических нагрузок, релаксации и оздоровления организма.

Цель аквафитнеса — вовлечение максимального количества мышц в выполнение водных упражнений. Аквафитнес используют для повышения физической силы, улучшения аэробного дыхания, проведения функциональных тренировок, профилактической подготовки без риска получения травм, для улучшения координации, баланса и постурального контроля. Тренировки позволяют достичь максимальной свободы движений при перемещении в любом направлении пространства без какой-либо нагрузки на суставы.

Виды процедур зависят от типа бассейна и специального оборудования (аксессуаров). Размер и устройство бассейна и вид оборудования определяются профилем МО и контингентом больных. В детских заведениях СКЛ бассейн должен быть мельче — от 50 до 80 см и сравнительно меньше. Средний бассейн для взрослых может быть размером 8×5 или 7×4 м, причем наибольшая глубина не должна превышать 1,5 м. Желательно обеспечить различный уровень глубины или же постепенное увеличение глубины посредством наклона дна (7° по отношению к горизонтальной линии). Для лечебного плавания в современных бассейнах малого и среднего размера устанавливают специальную систему встречного течения, которая позволяет плыть против регулируемого по скорости течения (от 0 до 10 км/ч) на любое расстояние, причем не отвлекаясь на выполнение множества поворотов по ходу дистанции.

Занятия проводят в гидротерапевтическом бассейне в группе из 8–10 человек под руководством инструктора ЛФК, с музыкальным сопровождением, на мелкой воде температурой 26–27 °C, стоя на дне бассейна с аксессуарами — «лианами», гантелями, акваперчатками и т.д. Продолжительность ежедневно или через день проводимых процедур — 30 мин; курс — 10–12 процедур. Физические упражнения выполняют ритмично в среднем и быстром темпе с равномерным дыханием и повторением упражнений от 4–6 до 10–12 раз. Физическая нагрузка составляет от 60 до 75% максимально допустимой. Для выполнения процедур используют подводные многофункциональные тренажеры (подводный тредмил, брусья, лыжный, гребной, велотренажер, степпер и др.).

Выполняют плавательные движения руками стоя на дне. Перед процедурой пациент в течение 10–15 мин отдыхает. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур — от 15 до 30 мин; курс — 12–20 процедур.

Процедуры дозируют по продолжительности, скорости и темпу выполнения движений, количеству остановок.

Механокинезотерапия (от греч. κίνηςις — движение + терапия — лечение; синоним: механотерапия) — особый вид физических упражнений, выполняемых на специальных аппаратах для развития движений в отдельных суставах и группах мышц.

В лечебной практике применяют различные учебно-тренировочные устройства, предназначенные для облегчения движений в суставах, развития двигательных навыков определенных мышечных групп, — механотерапевтические аппараты. Для восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата и общей физической работоспособности пациентов и здорового человека используют специальные аппараты — тренажеры . Они позволяют осуществлять строго дозированное воздействие на пораженные суставы или мышцы. Постепенное увеличение нагрузки обеспечивает выраженный лечебный эффект.

Движения на моторизированных тренажерах повышают контрактильный и пластический тонус мышц, увеличивают силу и выносливость гипотрофических мышц, подвижность суставов. Нарастание афферентной импульсации в пораженных мышцах активирует их трофику и мышечный кровоток, что усиливает сократимость и тонус мышц. Компьютеризованные тренажеры оказывают мультисенсорное воздействие на проприоцептивный и экстероцептивный анализаторы пациента в процессе изометрического пассивного и активного (биоуправляемого) напряжения мышц. В результате у больного вырабатываются способность поддерживать равновесие в вертикальном положении и высокая устойчивость к нагрузкам со снижением вегетативного компонента (снижение АД и урежение ЧСС). Возможность пассивных вращений нижними конечностями позволяет проводить кардиотренировки.

Лечебные эффекты. Локомоторно-корригирующий, нейромиостимулирующий, катаболический.

Показания. Повреждения и травмы опорно-двигательного аппарата, контрактуры, пролежни, синкинезии.

Противопоказания. Переломы и вывихи межпозвонковых суставов, гипермобильность пояснично-двигательных сегментов, выраженный остеопороз.

Параметры. Для выполнения процедур используют различные тренажеры, которые по строению делятся на простые , сложные и компьютеризированные лечебно-реабилитационные. Простые тренажеры (снаряды) : столы-стенды для развития мелкой моторики, цилиндры для тренировки схвата, горки, шары, качалки, катушки, подвесные ложементы — обеспечивают физиологичность выполняемых на них упражнений. Сложные тренажеры включают велотренажеры, степперы, блоки, тренажеры для различных суставов, сенсорные беговые дорожки h/p/cosmos, которые помогают восстановить навыки ходьбы и сформировать правильный паттерн движений различного генеза.

По функциям выделяют простейшие аппараты и приспособ­ления , облегчающие движения в суставе, аппараты пассивного действия (BTLCPMotion K, Fisiotek, Орторент-Мото-Л), активно-­пассивные тренажеры восстановления движений нижних и верхних конечностей (Thera-Fit, Andago 2.0, Thera-Trainer Mobi, Орторент-Мото-Л, Thera-Live, Thera-Joy) и аппараты активного действия , основанные на принципе блока, маятника и изокинезии (Thera-active, MOTOmed), антигравитационные беговые дорожки (Myro, Rota). В лечебной практике применяют также комплексы для восстановления равновесия и баланса — стабило- и баланс-платформы (Balance-Trainer, «Баланс-Мастер», GAMMA), статические и динамические параподиумы — аппараты, позволяющие пациенту принимать вертикальное положение и самостоятельно передвигаться за счет баланса туловища («Имитрон» и др.).

Методика. Занятия на тренажерах программируют по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Последовательно в тренировки включают динамические, циклические и силовые упражнения, а затем упражнения на отдельные группы мышц со строгой детализацией. Конструкции тренажеров позволяют воздействовать на скелетно-связочный аппарат суставов, дозированно стимулировать микродвижения позвоночника, устранять функциональные блоки, улучшать метаболизм тканей суставов и микроциркуляцию в них, восстанавливать функциональное состояние суставов. Эффективная дозированная нагрузка на суставы и их микроротация позволяют восстановить объем движений в суставах, улучшить кровоснабжение, снять функциональные блоки и оказывают тонизирующее действие на организм.

Тренировка на сенсорных беговых дорожках позволяет настроить и регулировать скорость движения ног в режиме реального времени и проводить сравнительный анализ характеристик движения (длина, частота шага, время между касаниями поверхностей стопами, сила отталкивания ступни и симметричность походки), а также осуществлять автоматическую адаптацию и планирование шага.

Продолжительность занятий составляет от 10–20 (при вялых парезах) до 40–45 мин (при контрактурах) ежедневно или 2 раза в день.

Процедуры дозируют по массе груза, длине и углу маятника, частоте колебаний, продолжительности процедуры и режиму воздействия. Нагрузки подбирают по результатам предварительного тестирования и выражают в доле должного максимального поглощения кислорода (от 30 до 60%).

Биоуправляемая механокинезотерапия — физические упражнения с регулировкой нейромоторной стимуляции в режиме реального времени.

При размещении на нестабильной платформе у пациента, стремящегося поддержать равновесие, напрягаются различные группы мышц-синергистов, мышц-антагонистов и мышц-стабилизаторов, то есть на достижение лечебного эффекта одновременно работают все группы мышц, но в различной степени. Оптимальная координация этих мышц достигается внешними возмущающими факторами — вращением платформы и вертикальным смещением колонны с рукоятками. При этом акцент делается на мышцах туловища, которые постоянно находятся в движении при фиксированных конечностях. Их движения пациенту приходится постоянно сдерживать, минимизируя их амплитуду. Такие упражнения обеспечивают тренировку групп мышц, отвечающих за координацию тела и подвижность позвоночника. При этом они включают в работу не определенные мышечные группы, а мышечные цепи (сгибательные, разгибательные, скручивающие), то есть сбалансированную по силе, координации движений и постуральному контролю всю скелетную мускулатуру. При давлении на рукояти напрягаются мышцы передней поверхности туловища, разгибатели верхних конечностей, мышцы передней поверхности бедер. При тяге задействованы преимущественно мышцы задней поверхности туловища, сгибатели верхних конечностей, задняя поверхность бедер и голеней. Наконец, скручивающее движение включает в работу постуральные мышцы позвоночника, формирующие осанку пациента, в спиралевидном направлении в обе стороны.

Тренировки на тренажерах выполняют в игровой соревновательной форме (занимающийся соревнуется сам с собой в процентном попадании в мишень сенсорного экрана).

Курс процедур улучшает координацию движений постуральных мышц и настроение, так как упражнения выполняются в игровой соревновательной форме, повышают аэробно-анаэробные нагрузки на организм с контролируемым нарастанием энерготрат, активируют микроциркуляцию в результате физической нагрузки, оптимизируют мышечный баланс, создавая более адекватный динамический мышечный стереотип положения тела как в покое, так и в движении во всех плоскостях (сагиттальная, фронтальная и вертикальная), улучшают внимание пациента.

Лечебные эффекты. Локомоторно-корригирующий, тонизирующий, метаболический.

Показания. Сосудистые заболевания головного мозга, нервно-мышечные дисфункции, последствия ОНМК, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ОХ, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз), повреждения и травмы опорно-двигательного аппарата.

Противопоказания. Переломы и вывихи межпозвонковых суставов, гипермобильность пояснично-двигательных сегментов, выраженный остеопороз.

Параметры. Процедуры выполняют на компьютеризированных тренажерах, которые позволяют количественно дозировать физические нагрузки в процессе занятий. Компьютеризированные тренажеры (HUBER, IMOOVE и др.) основаны на моторизированной подвижной платформе с эксцентрическим и эллипсосферическим движением с изменяемой скоростью и амплитудой вращения, создающей нестабильную опору для пациента. Используют также тренажеры с биологической обратной связью — БОС (Trainer-Balanca, Tyrostation, Armeo-Spring, Essentron, Amadeo, Tergumed, Omero, Thera-Vital, KardioMed).

Тренажеры для восстановления подвижности спины. Компьютеризованная реабилитационная система, которая определяет диапазон профилей движений и нагрузок мышц спины во всех анатомических проекциях, что дает возможность верифицировать дисбаланс двигательной активности. На основе полученной информации тренажеры позволяют осуществлять специальные тренировки сенсомоторных систем в поясничном отделе позвоночника (максимальная сила, максимальная выносливость, координация сил и тренировка движений) у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвонков. В результате курса процедур уменьшается мышечный дисбаланс, восстанавливается дефицит двигательной активности спины. В лечебной практике применяют тренажеры «Пегасус» и «Кентавр».

Методика. Исходное положение должно быть правильным и учитывать характер решаемых лечебно-профилактических задач, конституциональные особенности пациента. Это определяет необходимость четко регламентировать опорные и фиксационные элементы тренажера:

Продолжительность проводимых ежедневно процедур составляет 20–30 мин; курс — 15–20 процедур.

Процедуры дозируют по продолжительности и режиму воздействия.

Роботизированная (пассивная) механотерапия (синоним: робот-ассистивные технологии) — лечебное использование роботов, обеспечивающих большое количество повторяющихся движений в целях ускорения восстановления функций. Робот (от чеш. robota) — устройство, предназначенное для замены человека в различных областях деятельности (промышленность, транспорт и др.). Преимуществом роботов является возможность их использования продолжительное время, моделируя нагрузку, осуществляя перепрограммирование, автоматизацию и экспертный контроль выполнения различных функций как контактным, так и дистантным способом.

Использование интеллектуальных роботов подразумевает осуществление пациентом пассивных движений, включающих сенсорные системы восприятия мышечного усилия и системы привода пораженных конечностей. При этом воздействие осуществляют посредством внешней цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью микропроцессорной или компьютерной техники с закономерным изменением амплитуды и скорости нарастания мышечных усилий в зависимости от состояния мышц или иных характеристик тканей пациента.

При помощи роботов целенаправленно формируют двигательные качества пациента (выносливость, быстроту, координацию, силу, гибкость), а за счет активации различных групп мышц восстанавливают динамический стереотип, активируют регуляцию механизмов ВНС, нарушение которых является одним из главнейших компонентов патогенеза заболеваний. При этом появляется возможность использовать повторные занятия, поддерживать тело или его отдельные сегменты, осуществлять специфическую тренировку моторной активности пораженных участков, продлять время воздействия, усиливать мотивацию и положительно влиять на сниженный мышечный тонус.

Электростимуляция и пассивная работа конечностей повышают толерантность к физической нагрузке и уменьшают число нейрогенных синкопальных явлений при заболеваниях сосудов мозга на ранних стадиях. После курса лечения у пациентов значительно увеличиваются мышечная сила и активность нервно-мышечного аппарата, существенно расширяется объем движений в пораженных суставах, благодаря чему возрастает амплитуда движений в суставах и повышается качество жизни.

Лечебные эффекты. Локомоторно-корригирующий, трофо- и миостимулирующий.

Показания. Острый период и хроническая стадия ОНМК, заболевания и травмы периферической нервной системы (спастические и вялые парезы и параличи), травмы костно-мышечной системы (переломы костей, разрывы связок и сухожилий, контрактуры и др.), состояния после костно-суставных реконструктивных и пластических операций, ДЦП.

Противопоказания. Нестабильная форма остеосинтеза, ненадежный эндопротез, острые и хронические инфекционные заболевания суставов, тромбоз вен конечностей, оссифицирующий миозит, ревматизм, органические заболевания ЦНС, ортопедические заболевания.

Параметры. Процедуры проводят при различных положениях пациента на специальных установках под руководством специально обученного персонала. Техническое устройство тренажеров позволяет медленно, плавно и равномерно осуществлять движения в суставах в щадящем режиме, который предварительно выбирает инструктор совместно с пациентами, затем режим вносят в компьютерную программу, в которой он запоминается. По принципу лечебного действия выделяют тренажеры-роботы для восстановления подвижности суставов (манипуляторы), роботы для локомоторной терапии, экзоскелеты и роботы-вертикализаторы .

Роботы-манипуляторы. Осуществляют продолжительное пассивное и пассивно-активное движение различных суставов (от англ. continuous passive motion — СРМ). Они реализуют длительно повторяющиеся движения суставов без участия собственной силы мышц пациента. Такие периодические движения увеличивают амплитуду движений суставов и восстанавливают двигательную активность конечностей. В результате восстанавливается сниженная подвижность сустава в раннем периоде после оперативного вмешательства при проведении тотального эндопротезирования, после осуществления стабильной формы остеосинтеза, редрессации или рассечения спаек, локализующихся внутри сустава. Используют роботы-тренажеры Kinetec, Artromot для разработки отдельных суставов, а также мультисуставные тренажеры Primus, Biodex, Con-Trex, реализующие изокинетический, изотонический, изометрический режимы. Сочетания концентрических и эксцентрических режимов и уникального «баллистического» режима с активной компенсацией силы тяжести позволяет использовать роботы для восстановления пациентов, развивающих даже самые минимальные усилия.

Роботы для локомоторной терапии. В основе работы комплекса лежит технология движения рабочего органа, благодаря которой механические ортезы с высочайшей точностью имитируют траекторию движения нижних конечностей, в точности повторяя паттерн реальной походки. Они позволяют диагностировать особенности нарушений при движениях во время ходьбы и разрабатывать индивидуальный алгоритм, с помощью которого можно восстановить координацию движений (баланс, симметричность, силу, координацию, реакцию) и когнитивные функции. Силовые датчики в ортезах фиксируют усилия пациента, при необходимости можно перейти из пассивного в активный режим тренировки с автоматическим повторением движений на пределе возможностей пациента. Используют устройства для верхних конечностей (Armeo и Amadeo Mit-Manus, ARM Guide, MIME), нижних (Lokomat, G-EO, C-Mill, AlterG Bionic Leg), в том числе с функциональной электростимуляцией (Motion Marker, Erigo Pro, RT-300, RT-200, 300, 600, «Орторент мото» с функциональной электростимуляцией, БИОКИН-ЭС).

Роботы-экзоскелеты являются устройствами, в которых конечность замкнута в рукав, повторяющий конфигурацию конечности. За счет гибкого рукава можно изменять конфигурацию конечности и точки приложения усилий для разных ее суставов. Они полностью или частично заменяют мануальную локомоторную терапию и обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитирующие шаг через комплексный двигательный паттерн. Дозированное снижение массы тела позволяет выполнять больше шагов с большей скоростью и оптимально восстановить стереотип ходьбы. Двигательные функции нижних конечностей восстанавливают на экзоскелетах-роботах с программным обеспечением Ekso GT, Gait trainer GT II и роботизированном ортезе AlterG Bionic Leg.

Они позволяют путем выполнения видеоупражнений тренировать координацию корковых и двигательных процессов и произвольные движения у пациентов с нарушениями координации движений. Такие устройства имеют три степени свободы и пневматический захват. Конечность помещают внутрь рукава, что позволяет регулировать ее массу и исключает проявления патологических синкинезий и синергий. Положение руки отображается на экране, врач задает амплитуду движений конечности, а сама тренировка проводится в виде игрового упражнения на компьютере. При этом пациент копирует задание и старается правильно его выполнить. Для того чтобы восстановить тонкую координацию движений, используют метод биоуправления с обратной связью на экране, отражающем перемещения пациента.

Роботы-вертикализаторы способствуют ранней активизации лежачих больных благодаря постепенному переводу их из горизонтального положения в вертикальное и моделированию ходьбы, реализуя одновременное динамическое движение нижних конечностей и физиологическую нагрузку на них. Они выполняют мобилизацию пациента и коррекцию двигательных функций непосредственно в больничной кровати в острую и подострую фазы инсульта, после ЧМТ или тяжелых операций. При этом удается избегать ортостатических реакций и осуществлять дозированную пассивную тренировку ног. Используют роботы-вертикализаторы Erigo, ANYMOV и др. Они реализуют вертикализацию пациента с углом наклона стола от 0 до 85° и латеральные наклоны от –25 до 25°, а имитация ходьбы происходит посредством драйверов, обеспечивающих сгибание ног пациента в коленных и голеностопных суставах с количеством повторений до 99. Инсталлированная на них компьютерная программа позволяет задавать индивидуальные уровни нагрузки и интенсивности, запоминать их и переносить на микрочип, с которым пациент приходит на занятия, что значительно сокращает продолжительность процедуры. При этом вертикализация и пассивная ходьба могут осуществляться независимо друг от друга. Робот исключает человеческий фактор, так как самый опытный инструктор ЛФК не в состоянии обеспечить такую степень равномерности, безопасности нагрузки на пораженные суставы в режиме «ручной» работы с пациентами.

VR-технологии — способ лечебного воздействия на пациента при помощи компьютерной интерактивной среды, виртуальной реальности (от лат. virtual — потенциальный, возможный, real — действительный; VR).

VR-среда осуществляет мультисенсорную стимуляцию (соматическую, зрительную, слуховую и др.) с функцией биологической обратной связи в реальном режиме времени: интегрируют программное и аппаратное обеспечение (подвижные и силовые платформы, беговые дорожки, сенсоры захвата движений, интерактивные системы биологической обратной связи).

Такие роботы создают тренировочную нагрузку с наиболее подходящими параметрами игровой среды (захват предметов ручными манипуляторами и др.), повышают мотивацию пациентов и формируют у них новые или восстанавливают старые навыки. Они используют технологию захвата движений и движущейся платформы с системой биологической обратной связи в режиме реального времени, что формирует интерактивный цикл взаимодействия с пациентом. Они эффективно восстанавливают функции баланса, ходьбы конечностей и когнитивные функции, обеспечивая быстрое моторное восстановление, и повышают шансы пациентов на выполнение самостоятельных движений. Обладая гибким программированием, такие роботы позволяют конструировать индивидуальные задачи для пациента, которые полностью отвечают его потребностям, и достигать самых разных целей реабилитации.

Лечебный эффект. Локомоторно-корригирующий.

Показания. Хроническая стадия ОНМК, заболевания и травмы периферической нервной системы (спастические и вялые парезы и параличи), нейромоторные нарушения, ДЦП.

Противопоказания. Острые и хронические инфекционные заболевания суставов, органические заболевания ЦНС.

Параметры. VR-роботы создают виртуальную среду с погружением (ощущение подлинного присутствия в виртуальном мире) и без него (с меньшей степенью ощущения своего присутствия в виртуальном мире). К первым относится система «Нирвана», ко вторым — системы Habilect, «Виенна», CogniPlus. Интерактивные системы снабжены диагностическими модулями для оценки когнитивных функций, нейропсихологического скрининга и интегрированы с диагностическими системами электромиографического анализа движений и биоуправляемой электромиостимуляции.

Методика. Процедура включает выполнение выводимых на экран заданий пораженной конечностью или телом пациента по специальной программе. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур составляет от 15 до 30 мин; на курс — 10–30 процедур.

Процедуры дозируют по продолжительности, скорости и темпу выполнения движений, количеству остановок.

Кинезиотейпирование (синонимы: функциональное тейпирование, динамическое тейпирование, терапевтическое тейпирование, кинезиологическое, ортодинамическое и др.) — лечебное применение специальных пластырей/клейких лент (тейпов ) для постоянной поддержки скелетных мышц, сухожилий и суставов конечностей, позвоночника.

Тейпы оказывают механическое воздействие на кожный покров, подкожную клетчатку; изменяют (расслабляют или усиливают) напряжение в поврежденных мышцах; стимулируют микроциркуляцию, лимфоотток в мышечной ткани и области капсульно-связочных аппаратов суставов, уменьшая отек в зоне воздействия и компрессию нервных проводников. В результате воздействия тейпирования снижается болевой синдром и активируются трофические процессы в тканях, снижается спастичность мышц.

Воздействуя на подлежащие фасции и мягкие ткани, тейпы стимулируют кожный и проприоцептивный анализаторы; улучшают динамический двигательный стереотип, двигательную функцию пораженных суставов, баланс и походку у пациентов.

Лечебные эффекты. Противоотечный, лимфодренирующий, локомоторно-корригирующий, гипоалгезирующий, а также тонизирующий либо релаксирующий эффект в отношении мускулатуры в зависимости от показаний и техники выполнения.

Показания. Хронические воспалительные заболевания периферической нервной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника в стадии обострения и нестойкой ремиссии (ОХ, бурсит, периартрит, тендовагинит, разрыв связок), посттравматические болевые синдромы, мышечно-фасциальные болевые синдромы, гематомы и отеки различного происхождения (травма, хроническая венозная недостаточность, лимфедема). Сопроводительное, дополнительное лечебное воздействие к ЛГ, массажу, мануальной терапии, физиотерапевтическим методам, ортезотерапии, после реконструктивно-восстановительных операций, при нейроортопедических заболеваниях и осложнениях перенесенного ОНМК.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость; аллергическая реакция на акриловую клеевую основу тейпов; заболевания кожи, в том числе онкологические, дерматиты, ксеродерма, открытые раны и трофические язвы в месте аппликации; I триместр беременности; пациенты с системными заболеваниями кожи и ее травмами; склонность к образованию волдырей, микротравм, кровоподтеков; тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Параметры. Кинезиотейпы представляют собой эластичные лейкопластыри, изготовленные из высококачественной ткани, эластичного слоя и покрытые гипоаллергенным клеящим слоем на акриловой основе. С внутренней стороны клеевой слой тейпа защищен бумажной лентой с нанесенной разметкой, облегчающей разрезание тейпа по размеру для применения. Стандартные размеры в упаковке 5 cм × 5 м, 7,5 cм × 5 м, 10 cм × 5 м и «Клиник-ролл» 5 cм × 31,5 м. По эластичности тейпы близки к характеристикам кожи. По степени растяжимости тейпы делятся на два типа: K-тейпы, растяжимость которых до 140%, и R-тейпы, растяжимость которых до 190%. Тканевая основа не препятствует дыханию кожи и испарению пота с ее поверхности, позволяет проводить гигиенические процедуры, принимать душ.

Методика. Кинезиотейп можно наклеить в нерастянутом или растянутом виде, используют Х-, Y- и I-образные полоски, веерообразные и полоски с отверстиями. Применяют методики — механическую , фасциальную , расслабляющую , функциональную , лимфодренирующую и связочно-суставную . Перед наклеиванием нерастянутого тейпа поврежденную мышцу и кожу над ней растягивают изменением положения сегментов конечностей или туловища (позвоночника), а после наклеивания тейпа кожу, мышцы и связки укорачивают переводом в ИП. В результате этого образуются волнообразные складки комплекса «кожа + тейп», приподнимающие кожный покров, тем самым уменьшая компрессию на просвет мелких сосудов и нервов кожи, улучшая лимфовенозный отток. Если же мышцы и связки травмированы и неспособны к растяжению, перед применением растягивают тейп, а после наклеивания за счет своей эластичности тейп сокращается и формирует кожные складки, в то же время поддерживая травмированный участок. При этом метод не противопоказан при классическом тейпировании (функциональной иммобилизации), так как при его применении движения в достаточной мере не ограничиваются. Для поддерживающего, релаксирующего эффекта тейп наклеивают в направлении от дистального участка к проксимальному или медиальному, а для тонизирующего воздействия на мышцы — наоборот. При гематомах тейп наклеивают без натяжения.

Процедуры дозируют по степени натяжения тейпа (от 0 до 100% исходной его длины), продолжительности размещения на коже (от нескольких часов до нескольких суток в соответствии с клиническими задачами) и количеству чередуемых повторных аппликаций.

Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (Устав ВОЗ, 1948). Здоровье является динамическим состоянием для каждого человека.

Здоровье и болезнь — детерминированные состояния организма. Вместе с тем здоровье, в отличие от болезни, представляет собой абстрактно-логическую категорию, которую можно описать какой-либо моделью. В настоящее время значимым показателем уровня соматического здоровья является оценка энергетического потенциала пациента. Он характеризует способность организма потреблять кислород при мышечной работе и определяет уровень максимального потребления кислорода. Этот показатель корректно интегрирует данные о работе всех органов и систем организма и позволяет оценить количество соматического здоровья индивидуума.

Прямые измерения уровня максимально потребления кислорода громоздки и затруднительны, поэтому на практике используют его косвенную оценку по двум показателям — количеству соматического здоровья и физической работоспособности . Кроме того, для анализа работы отдельных органов и систем применяют также оценку индивидуальной минуты, вегетативный индекс Kerdo, коэффициент вегетативного равновесия по А.М. Вейну, оценку биологического возраста, уровня неспецифических адаптационных реакций, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и некоторые другие показатели.

Соматическое здоровье включает оценку уровня физического развития (комплекс функционально-морфологических свойств организма, который определяет запас его физических сил) и функционального состояния (интегральный комплекс наличных характеристик тех качеств и свойств организма или отдельных его систем и органов, которые прямо или косвенно определяют деятельность человека).

Уровень состояния здоровья оценивают по следующим показателям.

Росто-весовой коэффициент (индекс Кетле). Определяет количество граммов массы тела на 1 см роста. После измерения роста с точностью до 1 см и взвешивания с точностью до 50 г рассчитывают индекс.

Жизненный индекс. Оценивает жизненную емкость легких (в миллиметрах) на 1 кг массы тела.

Силовой индекс . Отражает силу мышц-сгибателей сильнейшей кисти (в килограммах) в процентах к массе тела (в килограммах). Измерение выполняют пружинным кистевым динамометром по общепринятой методике.

Двойное произведение. Показатель функциональных возможностей организма, синхронизации вегетативных функций и косвенный индикатор потребления кислорода при возрастающей физической нагрузке. Представляет собой сотую долю произведения ЧСС на САД (ЧСС · САД/100).

Проба Мартине–Кушелевского . Позволяет судить о состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем и степени восстановления организма после физической нагрузки. Определяет время восстановления показателя ЧСС до исходных цифр после 20 приседаний за 30 с (лицам после 40 лет — за 40 с), ритм которых задается метрономом. Приседания выполняют глубоко, с вытянутыми руками. До и после нагрузки у пациента в положении сидя подсчитывают ЧСС по 10-секундным интервалам в первые и последние 10 с трех минут восстановительного периода, а в промежутках между 15-й и 40-й секундами измеряют АД. Затем подсчитывают время в секундах до восстановления исходных величин ЧСС. Определение АД в данной пробе позволяет оценить гемодинамический тип реакции на физическую нагрузку. После измерений полученные данные ранжируют по весовым коэффициентам (баллам).

Физическая работоспособность — способность человека проявлять максимум физических усилий в статической, динамической или смешанной работе. Представляет собой комплексное понятие и характеризуется рядом факторов, к которым относят: телосложение и антропометрические показатели; мощность, емкость и эффективность механизмов аэробного и анаэробного окисления; силу и выносливость мышц; нервно-мышечную координацию (ловкость); состояние опорно-двигательного аппарата (гибкость).

Уровень физической работоспособности определяют по данным субмаксимального теста PWC₁₇₀ (от англ. phisical working capacity — физическая работоспособность). Физическая работоспособность выражается величиной той мощности физической нагрузки, при которой ЧСС может достигнуть 170 в минуту. Такой показатель для молодых здоровых людей является нижней границей зоны оптимального функционирования кардиореспираторной системы, то есть физической нагрузки, близкой к максимальному потреблению кислорода. При этом нарастание минутного объема кровотока происходит как за счет увеличения ударного объема, так и за счет линейного роста ЧСС.

Линейная зависимость между увеличением мощности нагрузки и показателем ЧСС свидетельствует о возможности прямой экстраполяции данных при расчете показателя максимального потребления кислорода по двум относительно небольшим нагрузкам. Исходя из этого, в процессе тестирования пациенту предъявляют две субмаксимальные нагрузки, по результатам которых при помощи метода интра- или экстраполяции определяют величину физической нагрузки, при которой ЧСС может достигать 170 в минуту. Линейная экстраполяция позволяет проводить тестовые оценки у пациентов среднего и старшего возраста. Именно поэтому тест получил название PWC AF — индивидуальный возрастной. При этом вместо цифры 170 показатель пульса корректируют или по 10-летним возрастным диапазонам, или за каждый год жизни. Методика проведения пробы изложена в специальных руководствах по функциональной диагностике.

Расчет PWC₁₇₀ (AF) проводят по формуле:

PWC₁₇₀ (AF) = N ₁ + (N ₂ — N ₁ ),

где f ₁ — ЧСС при первой нагрузке; f ₂ — ЧСС при второй нагрузке; N ₁ — мощность первой нагрузки; N ₂ — мощность второй нагрузки.

Чем выше показатель физической работоспособности, тем большую мышечную работу может выполнить человек при оптимальном функционировании системы кровообращения. У лиц среднего и старшего возраста при определении физической работоспособности частота пульса уменьшается с показателя 170 в минуту на возрастной показатель (по 10-летним возрастным интервалам), а более точно — на индивидуальный возрастной (по каждому году жизни) показатель. У молодых людей ЧСС 170 в минуту соответствует 87% возрастного максимума. Эта закономерность сохраняется и в последующем. Значение 87% возрастного максимума можно рассчитать для каждого года жизни по формуле:

ЧСС 87% = (220 — возраст в годах) · 0,87.

Средняя величина физической работоспособности у молодых мужчин (20–29 лет) равна 1037 кгм/мин, у женщин — 640 кгм/мин. У спортсменов, тренирующихся на выносливость, эти показатели в 1,5–2 раза выше. У нетренированного мужчины относительные средние показатели физической работоспособности составляют 15,5 кгм/мин на килограмм, у женщин — 10,5 кгм/мин на килограмм, у спортсменов — 28 кгм/мин на килограмм.

Тест с 6-минутной ходьбой . Тест проводят в коридоре МО (зале ЛФК), длина которого точно измерена и разделена на отрезки по одному метру. Пациент прогуливается по дистанции и после 15 мин отдыха перемещается в течение 6 мин по коридору в приемлемо быстром для него темпе, стараясь преодолеть как можно большее расстояние. По истечении 6 мин рассчитывают длину пройденной дистанции. По ее величине определяют функциональный класс: более 550 м — норма, 426–550 м — I ФК, 301–425 м — II ФК, 151–300 м — III ФК и менее 150 м — IV ФК. Минимальное достоверное улучшение — увеличение дистанции на 70 м по сравнению с исходным результатом.

Общая клиническая диагностика включает сбор и анализ жалоб; оценку температуры тела, антропометрических показателей, конституции; пальпацию, перкуссию и аускультацию; обследование кожи и слизистых оболочек, лимфатических узлов. В различных областях клинической медицины функции пораженных органов определяют по специальным методам (шкалам) клинической диагностики. Специальная клиническая диагностика включает высокоинформативные методы оценки состояния отдельных органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

Сердечно-сосудистая система

Методы исследования сердечно-сосудистой системы являются базовыми для оценки соматического здоровья и предусматривают изучение толерантности к физической нагрузке, значение которой позволяет оценить физическую работоспособность, степень утомления или перенапряжения пациента, эффективность и переносимость физических нагрузок для пациентов кардиологического профиля. Используют велоэргометрическое тестирование, тредмил-тест, пробы с изменением дыхательного цикла и методы определения режима физической активности пациента.

Костно-мышечная система

Методы исследования костно-мышечной системы включают оценку болевого синдрома (визуальная аналоговая шкала, подшкала боли шкалы Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index — WOMAC), подвижности крупных суставов рук и ног (подометрия, гониометрия), суставов кисти и стопы (ихнометрия и динамометрия), подвижности различных отделов позвоночного столба на разных уровнях постурографии, стабилометрии, осанки (мануальное мышечное тестирование).

Для оценки активности (способности пациента выполнять определенные действия) анализируют координацию движений и ловкость (шкала баланса Берга), движения кисти и руки [тесты двигательной активности руки (Action Research Arm Test — ARAT)], физическую работоспособность (шкала Фугл-Мейера), позу и простые движения, а также сложные двигательные акты — ходьбу (патологических типов походки), бег, плавание, ползание и прыжки (индекс ходьбы Хаузера, индекс мобильности Ривермид).

Нервная система

Проводят оценку болевого синдрома (визуальная аналоговая шкала), мышечной силы (ручная динамометрия), объема движения (гониометрия), мышечного тонуса/спастичности (модифицированная шкала Эшворта — Ashworth, модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье, шкала оценки мышечной силы — Medical Research Council HMSO), координации, чувствительности (Ноттингемская шкала сенсорных расстройств), утомления (шкала оценки степени утомления), нарушений положения тела и ходьбы (скорость, выносливость, длина шага, его равномерность и т.д.).

Интегральные методы оценки функционирования

Используют также опросники качества жизни — специальные (Миннесотский опросник физической активности, MLTPAQ) и общие (Medical Outcomes Survey SF-36, Ноттингемский профиль здоровья). Оценивают меры функциональной независимости (тест Американской академии физической терапии и реабилитации).

Перечень стандартных методов обследования пациентов представлен в табл. 14-1.

Ишемическая болезнь сердца — патологическое состояние, которое характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Оно включает как острые (ИМ, внезапная коронарная смерть), так и хронические расстройства коронарного кровотока, к числу которых относят жизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма и проводимости, ХСН и стенокардию.

Больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК при ХСН I стадии (ФК I–II) без нарушений ритма направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и климатолечебных (кроме высокогорных) курортах в климатической зоне проживания пациента, а со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости или с единичными редкими экстрасистолами при ХСН IIА стадии (ФК II) — в СКО, расположенные на климатических курортах (лесные, равнинные) в климатической зоне проживания пациента (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Медицинскую реабилитацию больных ИБС в СКО проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с ИБС: стенокардией, хронической ИБС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 221.

Лечение в местных кардиологических санаториях не связано с изменением климатических условий, процессами акклиматизации и реакклиматизации, предусматривает использование привычных для пациента климатических условий, не предполагает длительных переездов, что позволяет направлять на МР и тяжелых больных в ранние сроки после обострения заболевания. Больным ИБС свойственны патологические реакции на неблагоприятные погодные условия, поэтому оптимальными для курортного лечения являются сезоны с устойчивыми погодными условиями для конкретного курорта. Более благоприятные результаты лечения установлены в летний климатолечебный сезон, за исключением больных с выраженной гиперсимпатикотонией, гиперфункцией щитовидной железы, а также патологическим климаксом, которые плохо переносят жаркую и особенно душную погоду.

Санаторно-курортное лечение

Аэротерапия. Проводят ежедневно по режимам слабого и умеренного воздействия. Курс — 12–20 ванн (см. Приложение 4).

Гелиотерапия. Назначают в виде ванн с суммарной и ослабленной радиацией, начиная с 1/4 биодозы, увеличивая каждые 2 дня на 1/4 биодозы при радиационной эквивалентно-эффективной температуре (РЭЭТ) 17–26 °C и доводя до 4–5 биодоз (см. Приложение 4).

Талассотерапия. Проводят в сочетании с дозированной физической нагрузкой при слабом (60–100 кДж/м² ) или умеренном (100–140 кДж/м² ) режиме холодовой нагрузки при температуре воды не ниже 20–22 °C. Время плавания не должно превышать 75% продолжительности работы на велоэргометре (от пороговой мощности) (см. Приложение 4).

Антиаритмические (кардиотонические) методы

Углекислые ванны. Концентрация CO₂ —0,8–1,2 г/л, температура — 35–36 °C, продолжительность — 8–12 мин. Больным ИБС I ФК после 1–2 ванн с концентрацией углекислоты 0,8–1,2 г/л назначают ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения, по 4–5 ванн в неделю — во вторую; курс — 10–12 процедур.

«Сухие» углекислые ванны. Проводят в специальных бальнеотехнических устройствах (боксах, ваннах), в которые подается углекислый газ в паровоздушной смеси. Содержание CO₂ — 30–60%, температура паровоздушной смеси — 28–32 °C, продолжительность — 15 мин, ежедневно; курс — 10–12 ванн.

Общие «пароуглекислые» ванны. Проводят при скорости потока СО₂ 15–20 л/мин, температура газовой смеси — 37–38° C, продолжительность — 15–20 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур.

Физические упражнения

Кинезотерапия (дозированные физические нагрузки). Комбинация аэробных и силовых нагрузок различной степени интенсивности показана пациентам со стабильной стенокардией I–II ФК. Режим и характер выполняемых упражнений подбирают по индивидуальному функциональному резерву сердца (ИФРС):

ИФРС = 190 – ЧСС покоя – возраст (годы); пример: 190–65.

Для пациентов допустимый прирост ЧСС определяется допустимым режимом физической активности — 30–40% ИФРС + ЧСС покоя:

23–30 в минуту → 23–30 + 65 = 88–95 в минуту.

Больные стабильной стенокардией I ФК занимаются по программе тренировочного режима. На занятиях ЛФК, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2–3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохождения 5 км; затем дистанция постепенно увеличивается до 8–10 км (при скорости ходьбы 4–5 км/ч). Во время ходьбы выполняют ускорения; отдельные участки дистанции могут иметь подъем 10–15°. После того как больные хорошо освоят дистанцию 10 км, они могут приступать к бегу трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят занятия плаванием; их продолжительность постепенно увеличивается с 30 до 45–60 мин. Используют также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). Во время занятий ЧСС может достигать 140 в минуту.

Больные стабильной стенокардией II ФК занимаются по программе щадяще-тренировочного режима. На занятиях ЛФК используют нагрузки умеренной интенсивности, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности.

Дозированную ходьбу начинают с 3 км; затем дистанцию постепенно увеличивают до 5–6 км. Скорость ходьбы вначале составляет 3 км/ч, затем — 4 км/ч. Некоторые участки дистанции могут иметь подъем 5–10°. Ходьба на лыжах осуществляется в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС — до 130 в минуту.

Гидрокинезотерапия. Вначале применяют занятия возле бортика, стоя на дне бассейна с водными гантелями, водным плотиком, ручными ластами. Продолжительность занятий составляет до 15–20 мин при температуре воды 28–30 °C. Нагрузочность гидрокинезотерапии в соответствии с таблицей эквивалентных нагрузок приведена в табл. 18-1.

При построении тренировки учитывают ФК ИБС, возраст, степень тренированности, умение плавать, признаки неадекватной нагрузки: боли в области сердца, выраженную одышку, необычную усталость, сердцебиение или перебои в работе сердца.

Физические методы лечения

Вегетокорригирующие методы

Массаж. Лечебный массаж проводят ежедневно или через день. Курс — 10–15 процедур. Повторный курс массажа назначают через месяц. Продолжительность массажа составляет обычно 10–20 мин.

Акупунктура. Классическая акупунктура рекомендована в качестве дополнительного физического метода лечения пациентов со стенокардией. Рекомендованная продолжительность курса — 10–12 процедур. Кратность проведения процедур подбирают индивидуально.

Антитромботические методы

Низкочастотная магнитотерапия. Воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне C_V –Т_IV , индукция магнитного поля — 35 мТл. Продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно; курс — 14–16 процедур.

Физиопрофилактика Физические методы лечения применяют в целях первичной, вторичной и третичной физиопрофилактики для коррекции факторов риска развития и прогрессирования ИБС и других заболеваний органов кровообращения (табл. 18-2).

Лечебное питание

Применяют основной вариант стандартной диеты (диета № 1) с ограничением поваренной соли и холестерина, а у пациентов с избыточной массой тела — низкоэнергетическую диету (ди­ета № 5).

Противопоказания Здесь и далее в число противопоказаний включены общие меди цинские противопоказания, исключающие направление больных в санатории, представленные в главе 9.

Острый ИМ; стенокардия напряжения и покоя (IV ФК); левожелудочковая недостаточность (сердечная астма); недостаточность кровообращения выше IIA стадии для местных санаториев и выше I стадии для отдаленных санаториев; блокады [полная атриовентрикулярная — для всех санаториев; полная блокада ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) и левой ножки пучка Гиса, двухпучковая блокада и сочетание ее с другими нарушениями ритма — для бальнеологических грязевых и горных курортов]; мерцательная аритмия с недостаточностью кровообращения выше IIА стадии; частая (более 5 в минуту) политопная (из двух мест и более) экстрасистолия; искусственный водитель ритма с сохранением сложных нарушений ритма; частые пароксизмы тахикардии — для всех санаториев (допускается направление пациентов с мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией при недостаточности кровообращения не выше I степени в местные санатории).

Критерии эффективности

Улучшение состояния больных ИБС после курса МР оценивают по снижению стадии недостаточности кровообращения, частоты нарушений сердечного ритма, проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ (нормализация положения сегмента ST и формы зубца Т ), гиперпротеинемии, по улучшению переносимости физических нагрузок (по повышению толерантности к физическим нагрузкам исходя из результатов велоэргометрии, увеличению продолжительности и темпа прогулок на 20%); по переходу из большей в меньшую градацию функционального класса стенокардии. Стойкое улучшение сопровождается сохранением в течение года достигнутого уровня снижения нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения, повышенной переносимости физических нагрузок (по данным велоэргометрии и увеличению продолжительности, темпа прогулок до 50% достигнутого прироста); достигнутого к концу СКЛ функционального класса стенокардии.

Об ухудшении состояния больных ИБС свидетельствуют появление или усиление болевых приступов, степень недостаточности кровообращения, нарушения сердечного ритма, проявления коронарной недостаточности на ЭКГ (смещение сегмента ST , изменение формы зубца Т ), гиперлипидемия; ухудшение переносимости физических нагрузок по показателям велоэргометрии, снижение продолжительности и темпа прогулок, переход из меньшей в большую градацию ФК стенокардии. В этом случае необходимы обследование и лечение в стационаре.

Инфаркт миокарда — клиническая форма, проявляющаяся продолжительным спазмом и тромбозом коронарных артерий с последующим некрозом участка миокарда. Ведущими синдромами, определяющими клиническую картину пациентов, являются болевой, ишемический, метаболических нарушений и гиперкоагуляционный.

Пациентов с кардиосклерозом после перенесенного первичного или повторного крупноочагового (не ранее 12 мес) или мелкоочагового (не ранее 6 мес) ИМ при общем удовлетворительном состоянии, со стенокардией (I, II ФК), при недостаточности кровообращения не выше I стадии, а также с сопутствующей ГБ не выше II стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости направляют на МР в СКО, расположенные на бальнео- и климатолечебных курортах в климатической зоне проживания пациента (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

Медицинскую реабилитацию пациентов в СКО проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС: стенокардией, хронической ИБС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 221

Основным принципом МР больных ИМ является постоянное и контролируемое увеличение физических нагрузок (двигательный режим, кинезотерапия), что способствует улучшению механизмов адаптации системы кровообращения к нагрузкам, восстановлению нарушений сократительной и насосной функций миокарда.

Построение программ МР больных ИМ зависит от стадии заболевания, диагноза, двигательных возможностей пациента и функционального класса тяжести.

Санаторно-курортное лечение

Аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия (см. раздел 18.1).

Физические упражнения

Антиишемические методы

Кинезотерапия. Интенсивность физических нагрузок в ходе медицинской реабилитации монотонно нарастает, что увеличивает объективность текущего мониторинга переносимости нагрузок и раннее выявление физиопатических реакций. Ведущими критериями выбора тренирующих нагрузок и их дозирования являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность пиковых нагрузок. Темп тренировочной ходьбы можно определить индивидуально с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

X = 0,042 · М + 0,15 · Ч + 65,5,

где X — искомый темп ходьбы, шагов в минуту; М — пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе, кгм/мин; Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

Ведущую роль в программах реабилитации играют ЛГ, механокинезотерапия, лечебная ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры, проводимые на фоне базисной медикаментозной терапии (табл. 18-3).

Примечание : ЛГ — лечебная гимнастика; ФК — функциональный класс; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Физическую тренировку строят по интермиттирующему типу. При этом фоновая нагрузка составляет 45–50% пороговой, продолжительность — до 60 мин; пиковая — 75–80%, продолжительность — 3–5 мин.

Физические методы лечения

Антитромботические методы

Низкочастотная магнитотерапия области сердца, лазерное облучение крови (см. раздел 18.1).

Противопоказания

См. раздел 18.1.

Психотерапия

У пациентов, перенесших ИМ, на этапе реконвалесценции отмечаются психологические нарушения астенического типа, которые обусловлены затрудненной адаптацией к новым условиям пребывания. Применяют методы групповой психотерапии: беседы, образовательные программы в кардиошколе, на занятиях в которой разъясняют сущность заболевания, значение реабилитационных мероприятий, основы вторичной профилактики и формируют разумное оптимистическое восприятие заболевания и его исходов. При помощи суггестивной психотерапии (аутогенная тренировка) повышают мотивацию возвращения к профессиональной деятельности, активному продолжению реабилитационных мероприятий. Данные технологии дополняют природными лечебными факторами — продолжительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов (ландшафтотерапия), расширением контактов с выздоравливающими, развлечениями.

Лечебное питание

Обязательным условием является применение основного варианта стандартной диеты (диеты № 1) с пониженным содержанием жиров (гиполипидемическая диета).

Противопоказания

Состояние после ИМ IV ФК тяжести, аневризма сердца, аневризма аорты при недостаточности кровообращения выше I стадии, ГБ III стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, острый период или повторные нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированный СД, прочие заболевания с выраженными нарушениями функций органов и систем.

Критерии эффективности

Текущий контроль эффективности реабилитационных программ осуществляют путем систематического врачебного наблюдения, включая внекабинетное, при котором обращают внимание на динамику заболевания, предупреждение и свое­временное распознавание метео- и бальнеологических реакций, переносимость физических нагрузок. Для этого используют ЭКГ, велоэргометрическую пробу, холтеровское мониторирование и биотелеметрию. Заключительный контроль позволяет оценить конечный эффект МР. Он основан на сравнительном анализе клинической оценки степени коронарной недостаточности, стадии недостаточности кровообращения, показателей гемодинамики и толерантности к физической нагрузке. Как «значительное улучшение» определяется изменение функционального класса на более благоприятный (III ФК на II, II на I), как «улучшение» — повышение толерантности к физической нагрузке и/или снижение двойного произведения при той же нагрузке и при сохранении прежнего ФК. Снижение этих показателей свидетельствует об ухудшении, а изменение ФКв неблагоприятную сторону — о значительном ухудшении.

Хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее радикальным методом лечения ИБС. Вопрос о методе реваскуляризации решают кардиохирург и кардиолог с учетом общего состояния больного и после тщательного анализа коронарографии.

Пациентов после хирургического лечения ИБС: через 3 мес после эндоваскулярной ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий, без нарушений сердечного ритма и проводимости, ХСН I стадии (код по МКБ-10 I97) — направляют в СКО в климатической зоне проживания пациента (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

После реваскуляризации сосудов миокарда МР пациентов в СКО проводят в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным ИБС: стенокардией, хронической ИБС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 221.

Реабилитация пациента после реваскуляризации миокарда существенно отличается от таковой при ИМ в связи с быстрым восстановлением коронарного кровотока, что позволяет увеличивать нагрузку при выполнении упражнений; развитием новых синдромов, особенностями психологического статуса, развитием иммунодефицита, местными последствиями операционной травмы, артериовенозным дисбалансом оперированной конечности и возможным развитием послеоперационной анемии.

Задачами реабилитации оперированных пациентов с ИБС являются раннее восстановление трудоспособности, снижение частоты инвалидизации и урежение обострений ИБС.

Реабилитационная программа включает контролируемое наращивание интенсивности кинезотерапии, включение в нее дыхательной гимнастики для устранения обструктивных и рестриктивных нарушений вентиляции и улучшения перфузии миокарда, интенсивную гиполипидемическую терапию, целенаправленную психотерапию и противоанемическую терапию.

Физические методы лечения и упражнения назначают для улучшения тонуса коронарных сосудов, миокарда, уменьшения вероятности аритмий (кардиотонические и антиаритмические методы), повышения сократительной функции миокарда и кислородного режима тканей (антиишемические методы), снижения коагуляционного потенциала (антитромботические методы).

Санаторно-курортное лечение