Реакция организма на травму не отличается равномерностью, поэтому, чем больше материала представлено, тем точнее оценка. Обязательно должны быть изучены все слои поврежденных тканей, а также центральная зона повреждения (центр области некроза или кровоизлияния, стенка раневого канала) и ткани на границе повреждения - от границы зоны некроза или кровоизлияния до интактных тканей, не вовлеченных в реактивные процессы. Кроме того, при любом, даже поверхностном, повреждении кожи необходимо изучить более глубокие слои - ведь на травму раньше всего реагируют артерии, в частности, по нашим данным, диапедез нейтрофилов наиболее рано, интенсивно и долго происходит именно через этот-тип сосудов. Так как артерии кожи ведут начало от крупных магистральных сосудов, скрытых в глубине, поэтому их ветви, кровоснабжающие поврежденный участок и реагирующие на травму, находятся не вокруг зоны повреждения, а под ней. Соответственно при травме внутреннего органа надо исследовать его ткань, прилегающую к зоне травмы и реактивных изменений со стороны кровоснабжающих их артерий. Если эти же ткани нужны также для иных исследований, например, медико-криминалистического характера, следует сначала провести исследования, не разрушающие ткани, документируя результаты фотографиями, затем передать материал в судебно-гистологическую лабораторию и после вырезки отдать остатки в спектральную и прочие лаборатории для исследований, разрушающих ткани.

С момента смерти в тканях начинаются процессы аутолиза - посмертного разрушения структур всех видов и уровней, приводящего к потере информации при гистологическом исследовании. Заметным этот процесс становится лишь спустя несколько часов при высокой температуре окружающей среды и через сутки - при низкой. Чтобы его остановить, кусочки органов и тканей помещают в фиксирующую жидкость - раствор формалина, который должен быть 10% нейтральным во избежание образования формалинового пигмента, который может исказить гистологическую картину. Для дальнейшего проведения иммуногистохимического метода качество формалина имеет особое значение, при этом время фиксации материала не должно превышать 48 часов. Фрагменты, направляемые на исследование, должны быть не более 1 см в толщину для удовлетворительного проведения фиксации; площадь фрагмента должна быть не менее 2 см2, так как широкие срезы обладают большей информативностью, тем более что длина и ширина фрагмента при соблюдении указанной выше толщины никак не влияют на качество фиксации. Фиксация, а также дальнейшая проводка и заливка в парафин материала осуществляется согласно общепринятым методикам.

Давность травмы оценивают по проявлениям общепатологических процессов реакции организма на травму - некроза, нарушений кровообращения, воспаления и регенерации. Эти процессы не являются специфичными только для травмы и наблюдаются также при ряде патологических процессов. Кроме того, частым источником ошибок служит повторная травматизация одной и той же области. Чтобы исключить наличие в ткани реактивных процессов, развившихся до исследуемой травмы, необходимо, помимо пораженного участка, брать контрольный - неповрежденный участок той же ткани, расположенный симметрично (при травме правой височной области взять также образцы кожи и мозга с оболочками из левой височной области) или просто вне зоны повреждения.

Реакция организма на повреждение не сводится к местным изменениям, поэтому желательно взять также лимфоузел, региональный по отношению к зоне травмы, а также полный набор внутренних органов:

При наличии жидкого содержимого внутричерепных гематом и прочих жидких сред из них делают мазок - наносят каплю на предметное стекло и другим предметным стеклом размазывают одним движением с постепенным отдалением стекол друг от друга, чтобы добиться тонкого мазка. Окраска мазков может быть произведена гематоксилином и эозином вместе с гистопрепаратами.

Особое внимание необходимо проявлять при дорезке кусочков и заливке препаратов. Необходима правильная ориентация фрагмента для получения гистологического препарата, включающего зону повреждения, интактную ткань и ткань между ними, а для субдуральных гематом — содержимое и все слои обоих листков капсулы гематомы как с дуральной, так и с арахноидальной стороны.

Для выявления липофагии необходима дополнительная окраска на жир (например, суданом), гемосидерина - реакция Перлса.

Результаты судебно-гистологических исследований следует документировать микрофотографиями, демонстрирующими те признаки, которые соответствуют наибольшей давности травмы или малозаметны (например, единственный на весь препарат сосуд с диапедезом лейкоцитов, единичные сидерофаги).

Начинать установление давности травмы следует с оценки реактивности организма пострадавшего и состояния поврежденных тканей до исследуемого повреждения.

Конечно, выразить реактивность организма точной величиной и столь же точно установить ее влияние на гистологические параметры, характеризующие давность травмы, на современном уровне развития науки невозможно. Но даже сделать это ориентировочно лучше, чем не пытаться сделать вообще. По возможности учитывать надо следующее.

Т.К. Осипенкова (2000) включает в число местных факторов, влияющих на регенерацию костной ткани в исходе переломов, нарушение кровоснабжения отломков и их иннервации. Однако этот фактор замедляет и заживление иных повреждений.

Далее, следует описать образцы тканей из мест повреждений и оценить результаты в соответствии с таблицей 1.

Правила пользования таблицей 1

Учитывая наличие непредсказуемого влияния ряда факторов на организм пострадавшего и, как следствие, возможного несовпадения реальной и полученной в результате исследования давности образования повреждений, при формулировании выводов иногда предлагают временной интервал указывать в виде нижней границы. Например, «давность повреждения селезенки составляет не менее 7-8 часов» (Т.И. Русакова, М.В. Федулова, 2007). Если же найдены факторы, ускоряющие реактивные процессы (например, лейкоцитоз в крови), такую формулировку применять нецелесообразно.

Сведения о возможности более ранних или более поздних сроков используются только при наличии особых причин:

При попадании одного и того же случая сразу в два соседних временных интервала (по разным признакам) некоторые авторы советуют устанавливать давность образования повреждения как время, находящееся на границе между этими двумя интервалами (например, при попадании случая в интервалы 7-8 и 9-11 часов, давность образования повреждения устанавливают равной 8-9 часов). Это неправильная практика. Во-первых, отставание одной реакции никоим образом не означает ускорения второй. Обычно при действии фактора, изменяющего реактивность, одни реакции изменяют скорость, другие нет. Поэтому при несовпадении реакций прежде всего надо искать его причину. Причины, имеющие практическое значение, указаны выше в списке факторов, изменяющих реактивность организма, и в таблице для соответствующих реакций и повреждений.

При уверенности в однократности травмы ответ надо давать по наиболее выраженной, соответствующей наибольшему сроку повреждения реакции. Исключение представляет реакция лейкоцитов при повышении их уровня в крови.

Предшествовавшие травме патологические изменения — воспалительные инфильтраты, резидуальные явления старых травм, фиброз, рубцы, - диагностируют макроскопически при исследовании трупа и гистологически при исследовании контрольного образца ткани из симметричной или смежной области.

При повторной травматизации, оперативном вмешательстве следует изучать гистотопограммы либо серийные срезы и препараты, полученные из разных участков изучаемого повреждения в целях поиска первоначального, наиболее старого повреждения. Указывается его давность и по возможности давность повторных травм.

Производят изъятие мягких тканей из стенки огнестрельного канала с захватом как повреждённых, так и видимо неповрежденных тканей. Изымают мягкие ткани из интактного участка (подобные по строению пораженному). После приготовления срезов (см. пункт «Взятие трупного материала на исследование и приготовление препаратов») производят постановку иммуногистохимической реакции по стандартным методикам со срезами мягких тканей из стенки раневого канала с использованием антител к фибриногену, саркомерному и гладкомышечному актинам, виментину и CD-маркеров клеточных элементов, присутствующих в воспалительном инфильтрате.

Кроме этого применяют следующие гистологические и гистохимические окраски (по прописанным протоколам):

Полуколичественная оценка реакции осуществляется по следующей схеме.

Реакция считается положительной лишь в трех первых случаях при наличии адекватной реакции в соответствующих контролях

Все ИГХ реакции необходимо проводить в стандартных условиях (температура, влажность окружающей среды) в одной и той же лаборатории, с использованием одного набора антител и одного иммуностейнера с позитивным и двумя негативными контролями.

Оценивают следующие морфологические признаки в мягких тканях стенки раневого канала:

Производят морфометрическую оценку лейкоцитарной реакции (подсчет клеток в поле зрения при увеличении 400х) в зонах некроза и молекулярного сотрясения с уточнением типа лейкоцитов, выявляемых при помощи CD-маркеров (для уточнения).

Критерии оценки

Для прижизненного огнестрельного повреждения характерны следующие признаки:

Если этих признаков нет или они сомнительны, то достоверно утверждать о прижизненности огнестрельного повреждения нельзя.

Характерным маркёром огнестрельного характера повреждения служит грубая деформация цитоскелета мезенхимальных клеток в виде дезориентации и глыбчатого распада (виментина, гладкомышечного актина и др.), особенно в зоне молекулярного сотрясения. Этот признак свидетельствует об огнестрельном характере повреждения, так как не встречается в других повреждениях.

Что касается давности переживания огнестрельных повреждений, то при давности переживания не более 30 минут при огнестрельных повреждениях происходит замедление воспалительной реакции по сравнению с колото-резаными в зоне реактивных изменений. На более поздних сроках переживания происходит выравнивание воспалительной реакции (полностью к 7 суткам).

Следует отметить, что при темпе наступления смерти от 15-30 минут происходит замедление воспалительной реакции в зоне некроза. При быстром темпе смерти, от 30 минут до 2-х часов и от 2-х до 6-ти часов происходит постепенное выравнивание воспалительной реакции. При медленном темпе смерти от 6-ти до 12-ти часов происходит ускорение воспалительной реакции в зоне молекулярного сотрясения по отношению к зоне некроза.

Эти отличия могут быть связаны как со специфическими факторами выстрела, в частности термическим действием, так и с более выраженными изменениями микроциркуляции и клеточной миграции при огнестрельных повреждениях в сравнении с колото-резаными.

Возможен сомнительный или отрицательный результат ИГХ реакции, если давность наступления смерти превышает 1,5 суток и труп хранился в ненадлежащих условиях. В целях предупреждения этого необходимо начать исследование со срезов мягких тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, и по степени выраженности аутолитических изменений определить пригодность материала для постановки ИГХ реакции.

Также возможен вариант пролонгированного танатогенеза, при котором утрачивается специфика временных особенностей реакции на повреждение. Это осложнение устраняется адекватным использованием методик танатогенетического анализа.

Производят изъятие кожи с подлежащей клетчаткой в области наибольшей выраженности странгуляционной борозды. Изымают кожу с интактного участка, а также фрагменты легких вне зоны гипостаза по два фрагмента из каждого легкого. После приготовления срезов (см. пункт «Взятие трупного материала на исследование и приготовление препаратов») производят постановку иммуногистохимической реакции по стандартным методикам с использованием антител к фибриногену (для срезов кожи и легких), фибронектину (для срезов кожи), CD-117 (для срезов легких) и общим цитокератинам (для срезов кожи).

Также применяют следующие гистологические и гистохимические окраски:

Полуколичественную оценку ИГХ реакции осуществляет по схеме, указанной в разделе «Определение прижизненности и давности огнестрельных повреждений» (таблица 2). Все реакции ИГХ необходимо проводить в стандартных условиях, в одной и той же лаборатории, с использованием одного набора антител и одного иммуностейнера с позитивным и негативным контролем.

Оценивают следующие морфологические признаки:

Критерии оценки

Для прижизненной странгуляционной асфиксии характерны следующие признаки:

Если этих признаков нет или они сомнительны, то достоверно утверждать о прижизненности острой странгуляции нельзя.

Возможна сомнительная ИГХ-реакция, если давность наступления смерти превышает 1,5 сут. Также возможны случаи пролонгированной странгуляции, для которой характерно наличие экспрессии фибронектина в дерме борозды и более значительная экспрессия фибриногена в сосудах и альвеолах легких при положительных иных признаках странгуляции.