РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

Успешное проведение судебно-медицинской экспертизы трупа на современном научно-методическом уровне во многом зависит от правильном её организации и применённых методов исследования.

За последние годы накоплен большой опыт в подготовке, организации и производстве судебно-медицинской экспертизы трупа. Однако этот опыт не обобщён и не стал ещё достоянием широких кругов судебных медиков. Имеющиеся сведения по этому вопросу разрознены, опубликованы в разных изданиях по судебной медицине и патологической анатомии, которые далеко не всем доступны. В связи с этим судебно-медицинские эксперты, особенно начинающие, испытывают в секционной работе определённые трудности. В силу этого назрела необходимость обобщить методики исследования трупа и сконцентрировать их в одном месте.

В монографии приводится краткий исторический очерк развития судебно-медицинской экспертизы трупа в России, изложен порядок назначения и производства данного вида экспертизы, рассмотрены некоторые процессуальные вопросы. Даны классификация смерти и её видов, указаны порядок назначения судебно-медицинской экспертизы трупа и действия судебно-медицинского эксперта при этом. Приводится ряд таблиц по установлению давности наступления смерти. В рисунках наглядно показаны различные виды кожных разрезов, варианты доступа к полостям и органам, методы извлечения внутренних органов и костей, способы их исследования. Уделено внимание составлению патологоанатомического диагноза и выводов эксперта, а также оформлению «Заключения эксперта» в целом. В работе изложены экспресс пробы для диагностики некоторых состояний и приводится ряд морфологических диагностических признаков при отдельных видах смерти. Мы сочли целесообразным привести (большое количество рисунков, демонстрирующих отдельные приёмы секционной техники, поскольку рисунки не только заменяют пространные описания, но носят более информативный характер. Большая часть рисунков оригинальные, некоторые заимствованы у Д.И.Головина, А.И. Абримкова, И.И.Медведева и др.

Монография предназначена для врачей-судебно-медицинских экспертов, врачей-патологоанатомов, преподавателей кафедр судебной медицины и патологической анатомии, а также для студентов медицинских институтов, изучающих эти дисциплины.

Авторы с благодарностью примут критические замечания и конструктивные пожелания, направленные на улучшение данного издания.

Исторический очерк

Историко-медицинская литература (В.Л.Дерябина, В.А.Рожановский, С.В. Шершавкин, Б.М. Ярославцев и др.) свидетельствует, что в России практическая потребность в применении медицинских знаний для правовых целей возникла давно.

Первые указания на судебную оценку телесных повреждений и других видов насилия над личностью имеются в древнем русском праве (X—XI века). В правовом сборнике «Русская правда» (XI—XIII века) дана подробная характеристика телесным повреждениям. Преступления против жизни и здоровья подразделялись в зависимости от способов причинения повреждений, а сами повреждения делились на легкие и тяжкие (СВ. Юшков).

В последующих правовых сборниках (Двинская уставная грамота, XIV век) и правительственных грамотах предусматривались осмотры трупов в тex случаях, когда имелись прямые указания на насильственную смерть. Грамота Белозерского князя Михаила Андреевича (1448) требовала. «Как по грехам ея учинить человек с дерева убъетца или на воде утонет, — то обыскав чисто да явять моему наместнику или тиуну». При великом князе Василии Ивановиче (грамота 1518 г.) для осмотра трупов выделялись специальные лица сроком на неделю, в связи с чем они получили название «недельщики». Грамота 1550 года предписывала подвергать осмотру трупы лиц, погибших от пожаров и угара. Иван Грозный в 1554 году в своей грамоте Коневскому монастырю расширил список случаев насильственной смерти, когда трупы подлежат осмотру. «А кто у них с дерева или хоромен убьетца, или кого зверь съест, или воз, или колесо сотрет, или (озябнет, или утонет, или на их землю человека принесет, а обыщут того (бесхитростно и они с того дают осматриваною гривну». Такой осмотр ставил своей целью установить ближайшую причину смерти, а если смерть окажется насильственной, то отыскать виновника (СВ. Шершавкин). Таким образом, Царские уставы и грамоты XVI века определяли в каких случаях привлекать врачей для «врачебно-судных розысканий» и когда составлять медицинские заключения в судебных делах. В местах, где не было врачей, осмотры проводились судьями в присутствии понятых.

В 1620 г. учреждается Аптекарский приказ — новый орган государственного управления, ведавший врачебным и аптекарским делом в России. Вместе с тем он «рассматривал и все судебные дела, касающиеся врачей и аптекарей». Врачам Аптекарского приказа приходилось производить осмотры трупов лиц, умерших скоропостижно или погибших от травм. Один из первых случаев такого рода исследования относится к 1644 году. В акте осмотра говорится: «По государеву цареву и великого князя Михаила Федоровича указу и по присылке королевичу доктура Аптекарского приказу, доктуры Венделинус Сибилист, Еган Белов, Артман Граман ездили на посольский двор и досматривали у умершово королевича кравчево раны и тот кравчей ранен из пищали. Рана под самым правым глазом и оне дохтуры в ту рану щупом щупали, а пульки недощупались, потому что рана глубока, а то подлино, что пулька в голове» (В.С.Шершавкин).

Изложенное свидетельствует, что в XVII веке ещё не было узаконенной судебно-медицинской службы, но общество уже отчётливо понимало значение судебно-медицинского освидетельствования потерпевших и осмотров трупов для разрешения правовых вопросов. Поэтому врачи широко привлекались административными и судебными органами в качестве экспертов по гражданским и уголовным делам.

Большую роль в укреплении русского национального государства сыграли реформы Петра I. Они коснулись и медицинской службы, в том числе медицинского управления и медицинского образования. Все правовые положения, относящиеся к организации медицинской службы отражены в военных уставах Петра I. Последние показывают, что он широко использует медицинскую службу, в частности, судебно-медицинскую экспертизу при судебном расследовании различных проступков и преступлений. Одним из таких уставов был Артикул Воинский 1714 года, в котором впервые в законодательном порядке предписывалось приглашать врачей при решении судом вопросов, требующих специальных медицинских знаний. Статья 154 Артикула Воинского вменяла в обязанность при каждом расследовании насильственной смерти производить вскрытие трупа. Эта статья, после личной правки Петра I вошла в Артикул Воинский 1714 и 1715 гг. и в Воинский устав 1716г.

Большой интерес представляет толкование к статье 154. Вот выдержка из него: «Но надлежит подлинно ведать, что смерть всеконечно ли от бития приключилась. А ежели сыщется, что убиенный был бит, а не от тех побоев, но от других случаев, которые к тому присовокупились, умре, то надлежит убийца не животом, но по рассмотрению и по рассуждению судейскому наказать…​» и далее: «Потребно есть, чтобы коль скоро кто умрет, который в драке был убит, поколот или порублен будет, лекарей определить, которые бы тело мёртвое взрезали и подлинно разыскали, что какая причина к смерти его была и о том, имеют свидетельство в суде на письме подать и оное присягою своею подтвердить». Таким образом, согласно Воинского устава врач обязан был не только вскрыть труп, но оформить письменное заключение, скрепив его собственноручной подписью. В толковании к Воинскому уставу приводится также весьма подробный перечень смертельных ран: «…​ последующие раны за смертельные почитаются…​ » и далее в 11 пунктах дается подробное перечисление смертельных ран (рис. 1).

В толковании обращено внимание судьи на необходимость устанавливать орудие травмы и причинную связь между телесным повреждением и смертью: «…​ Судье надлежит гораздо смотреть, каким оружием убитый убит или повреждён был; тем ли бит, отчего мог легко умереть, яко топором, кольями, дубиною и прочим, или иным чем, яко малыми палочками и прочим, чем нелегко смертно убить возможно…​» (Воинский устав. СПб, 1716, гл. XIX, артикул 154). Толкование к Воинскому уставу, по мнению В.С.Шершавкина, представляет собой блестящий образец описания и оценки механической травмы.

Производство судебно-медицинской экспертизы трупа предусматривалось не только Воинским уставом, но и другими актами. Так, в параграфах 108 и 114 Морского устава (1720) содержатся прямые указания о вскрытии трупов с целью установления причин смерти и составлении заключения: «свидетельство к суду подать на письме, подтверждённое присягою». В параграфе 12 главы XIII «Регламента о управлении Адмиралтейства и верфи» и частью второй «Регламента морского» предусматривалось производство врачебного осмотра найденных мёртвых тел. Регламент требовал, чтобы при осмотре мёртвых тел неизвестных лиц учитывалась возможность опознания трупа. Погребение разрешалось только после подробного описания трупа.

Таким образом, с полным основанием можно считать, что законодательствами Петра I было положено начало организации судебно-медицинской экспертизы в России.

Значительный вклад в дело развития судебно-медицинской экспертизы трупа внесли учреждённые указами Петра I госпитали и госпитальные школы (первый госпиталь открыт в Москве в 1706 г.; затем в Санкт-Петербурге в 1716 г Адмиралтейский госпиталь и в 1717 г. военно-сухопутный; в 1720 г. открыт Адмиралтейский госпиталь в Кронштадте). В анатомических театрах госпиталей проводилось большое количество судебно-медицинских вскрытий трупов. В «Генеральном регламенте о госпиталях», разработанном архиятером (главный врач) И.Фишером в 1735 году указано, что вскрытие трупов имело большое значение для обучения учащихся медицинских школ и врачей. Трупы вскрывались не только с целью изучения анатомии, хирургии и акушерства, но и определения причины смерти. Наряду со вскрытием трупов лиц, умерших в госпиталях, в анатомический театр для судебно-медицинских вскрытий свозились и умершие насильственной смертью, подобранные на улицах. Вскрытия проводили профессора анатомии, хирургии, терапии и судебной медицины.

В 1733 году в Москве и Санкт-Петербурге были созданы медико-административные учреждения, называемые физикатами или конторами. Физикаты ведали всеми вопросами врачебной экспертизы, как судебно-медицинской, так и военно-медицинской. Деятельность физикатов определялась специальными инструкциями, издаваемыми медицинской канцелярией, а позже медицинской коллегией. Врачи, занимающие должность в физикате именовались штадт-физиками. В их обязанности, согласно первых инструкций для штадт-физиков (1739) и распоряжений медицинской канцелярии, входил осмотр мёртвых тел при подозрении на насильственную смерть.

В первой четверти XVIII века судебно-медицинская служба оформилась в Москве и Санкт-Петербурге, а после объявления указа Правительствующего Сената 1737 года «О содержании в знатных городах лекарей» её стали организовывать и в других городах России. Этим указом положено начало учреждения института городовых врачей, которые должны были «свидетельствовать заболевших или битых, а также внезапно умерших». Городовые врачи в пределах своего округа постоянно использовались по требованию судов для проведения судебно-медицинских исследований трупов и свидетельства живых лиц. Кроме городовых врачей при полицейских и судебных учреждениях содержались специальные врачи, в обязанности которых также входило несение судебно-медицинской службы, в том числе исследование трупов. Врачи имелись в ратушах, при губернаторе, тайной канцелярии, Сыскном приказе, Розыскной экспедиции, Герольдмейстерских конторах и др.

В 1755 г. учреждаются должности докторов в уездах и округах, а в губерниях в 1796 г. —должности инспекторов. В 1797 г. создаются врачебные управы из инспектора и двух членов. Таким образом, возникла уже медицинская организация, состоящая в губерниях из двух инстанций: первая — уездные и городовые врачи; вторая — губернские инспекторы.

В инструкциях 1793 и 1798 годов, изданных при реорганизации физикатов, указано в каких случаях надо проводить судебно-медицинское исследование трупа, на каком основании — «получа от медицинской коллегии повеление» (п. 3 инструкции, 1793 г.) и какие правила необходимо при этом было соблюдать — «блюдет при оном все правила врачебной судной науки касающиеся со всякою точностью и осторожностью» (п. 16, инструкции, 1798 г.). В XVIII веке был выработан определённый порядок осмотра и исследования трупов. Судебно-медицинское исследование трупов проводили после получения известия или рапорта воеводских, полицмейстерских, полицейских канцелярий и ратуш — как учреждений, наблюдавших за общественным порядком, а также по требованию высших судебных инстанций — Сената, Магистрата, Юстиц-коллегии.

Когда в судебные или полицейские органы поступали сведения об обнаружении трупа, к месту его нахождения командировался один из чиновников для описания мёртвого тела и осмотра. При осмотре должны были присутствовать понятые из местных жителей, число которых не было ограничено. Если же имелись сведения о насильственной смерти, то для осмотра трупа вместе с чиновником посылался врач. Данные медицинского осмотра на месте обнаружения трупа включались в полицейский протокол. С места обнаружения труп направлялся с письменным уведомлением в анатомический театр госпиталя или в полицейский покой (морг) уездному или городовому врачу или штадт-физику для вскрытия. До середины XVIII века приглашение врачей для осмотра трупа на месте происшествия были случайными, во второй же половине века оно стало обязательным. Судебно-медицинская экспертиза трупа оформлялась специальными документами, которые назывались промемориями, рапортами, известиями. При производстве судебно-медицинской экспертизы трупа руководствовались «Генеральными правилами до Врачебно-Судной Науки относящихся» (1797 г.), Содержание §§8,9 и 10 Правил представляют большой интерес, поэтому приводятся полностью:

«§8. За сим следует сказать о генеральных правилах до Врачебно-Судной Науки относящихся, на основании которых должно чинить свидетельства, соединяемые с знанием анатомии, физиологии и других частей, до сего предмета касающихся. На сей конец первоначально показать должно весьма сокращённо предшедшее, потом действительное состояние уязвлённого, ядом отравленного, или мёртвого тела; сюда же относятся и новорождённые младенцы, показанные мёртвыми и ещё сомнению поднгржсиные.

§9. Порядок свидетельства состоит в том: во-первых, чтобы описать то, что снаружи на теле оказывается, а напоследок, что по вскрытии головного черепа, груди, брюха и прочих членов видеть можно, что описываемо быть должно по порядку. Не должно ничего о том говорить, что действительно неизвестно, и о чём не можно быть совершенно уверену. Надлежит части мёртвого тела весьма различать от тех, которые от исследованной причины происходят. Здесь всякое сомнение непреодолимое есть препятствие, потому, что дело сие относится к Суду, которому в ясном виде оное потребно: ибо всякое испытание, необъясняющее вопроса, подвержено отрицанию; следовательно в Суде уважено и принято быть не может.

§10. При таковых осмотрах мёртвых тел и свидетельствах ядом отравленных должно обращать все свое внимание, основываясь на знании и чистой совести, не упускать из виду и самомалейшего обстоятельства, к решению сомнения относящегося, дабы верным и точным изысканием причины приключившейся смерти открыта быть могла истина».

«Генеральные правила» — это второй после артикула 154 Воинского Устава официальный документ, устанавливающий порядок и правила судебно-медицинского вскрытия трупов в России.

Особенностью судебно-медицинской службы того периода являлось то, что врачи, вскрывавшие трупы не давали заключений, а представляли протоколы вскрытия трупов физикату. Штадт-физик на основании данных протокола давал заключение. Сложные судебно-медицинские вопросы решались коллегиально высшим медицинским органом — Медицинской коллегией.

В 1803 году в России были утверждены Министерства. Медицинская коллегия, как высший административный орган, утратила свою самостоятельность. Управление медицинской частью было передано Министерству внутренних дел, при котором был учрежден Медицинский совет. Судебно-медицинская служба находилась в ведении 1-го отделения экспедиции, она обязана была давать «суждения в следственных уголовных и гражданских делах, требующих знания медицинской науки». В положении «О Медицинском Совете» 1823 года в Совете было предусмотрено четыре практических врача, «сведущих особенно в медицинской полиции и судебной медицине».

Медицинский Совет выполнял различные функции, в том числе осуществлял контроль за работой уездных и городовых врачей по части судебно-медицинского исследования трупов. Изучение актов судебно-медицинского исследования трупов по делам, поступающим в Медицинский Совет на его рассмотрение показало, что акты иногда составляются небрежно, не по единой форме, чересчур кратко. Проверить по ним правильность определения причины смерти порою было невозможно. В связи с этим, в 1811 году Медицинский Совет предложил единую форму «свидетельства мертвых тел по коей неприменно должно быть производимы свидетельства». Это была первая в России форма акта судебно-медицинского вскрытия трупа. Она была выслана во все врачебные управы и доведена до исполнителей. Ее разработал профессор анатомии и физиологии Медико-хирургической академии П.А. Загорский.

В 1852 году Медицинский Совет посчитал, что эта форма акта очень краткая и предложил новую развернутую схему акта судебно-медицинского исследования трупа, включающую 72 пункта. Описание хода исследования трупа должно было проводиться в определенном, предусмотренным схемой,порядке.

В 1827 году по указанию Министерства внутренних дел Медицинский Совет приступил к составлению новых правил для судебно-медицинского осмотра и вскрытия трупов. В их разработке приняли участие видные деятели русской медицины, профессора Медико-хирургической академии, члены Медицинского Совета И.В. Буяльский, С.А. Громов и А.П. Нелюбин. В этих правилах, третьих по счету, были предусмотрены все стороны судебно-медицинского вскрытия трупов и детально изложена техника вскрытия. В 1828 году правила вошли в Полное собрание законов и Свод законов (т XIII) под названием «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел» (рис. 2).

В том же 1828 году Медицинский департамент рекомендовал всем врачам «при исследовании трупов придерживаться предписанного порядка» и обязательно производить химическое исследование там где имеется подозрение на отравление.

В основу наставления были положены два пособия, изданные И.В. Буяльским и А.П. Нелюбиным еще в 1824 году. И.В. Буяльский опубликовал «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для узнания причины смерти особливо при судебных исследованиях», а А.П. Нелюбин составил «Правила для руководства судебного врача при исследовании отравлений с присовокуплением синоптических судебно-медицинских таблиц о ядах». Обе работы были первыми оригинальными отечественными руководствами для врачей и студентов. Они были включены не только в наставление, но и вошли в программу по судебной медицине в университетах и Медико-хирургической академии (рис. 3).

Рассматривая историю создания судебно-медицинской службы в России нельзя не остановиться на некоторых работах ученых медиков XIX века, внесших значительный вклад в дело становления и развития судебной медицины. Анализируя литературу того периода (Лесе, Кенар, Лесне и др.) можно смело утверждать, что приоритет в создании первой научно-обоснованной методики осмотра и вскрытия трупа принадлежит И.В. Бумльскому. Изложена эта методика в уже упоминавшемся труде «Руководство врачам…​» 1824 года. Кроме этого в данной работе представлен ряд оригинальных приемов для исследования мягких тканей головы, методики распила черепа, извлечения и исследования головного мозга. Оригинальные секционные приёмы для изучения костей черепа и головного мозга были разработаны и С.А. Громовым (1832).

Опубликованные спустя полвека после трудов И.В.Буяльского и С.А.Громов руководства П.Флексига (1876), И.Орта (1877), Р.Вирхова (1884) содержат в себе описания способов исследования Мягких тканей головы, костей черепа и головного мозга, которые основаны на секционных приёмах, предложенных И.В.Буяльским и С.А.Громовым.

Среди других работ этого периода особое место занимает диссертация А.М.Белокрылина «О судебно-медицинском осмотре, его природе и применении» (1826)(рис. 4). В работе автор излагает процессуальные основы судебно-медицинского исследования трупа и указывает на важнейшее значение полного его исследования. «Судебный врач должен открывать не только три большие полости тела — головы, груди и живота, но и, если является необходимость — позвоночный канал, зев, мошонку, половые органы и другие более глубокие части.» В приложении к диссертации, написанном на русском языке, приводится схема акта судебно-медицинского исследования трупа, в основных чертах сохранившаяся и до наших дней.

В 1829 году прозектор кафедры анатомии, физиологии и судебной медицины Московского университета А.Г.Терновский обобщил свой практический опыт в сочинении «О методе вскрытия трупов и исследовании местоположения болезней и причин смерти в мёртвом теле» (рис. 5).

Эта книга была хорошим учебным пособием «заключающим в себе методическое изложение производимых в университетском анатомическом театре вскрытий тел, как скоропостижно умерших, так и подвергаемых анатомопатологическому исследованию умерших в больнице» (В.Ф.Черваков, Е.Е.Матова, С.В.Шершавкин, 1955).

Важную роль в развитии судебно-медицинской науки и прозекторского дела сыграл Е.О.Мухин, возглавлявший с 1813 года кафедру анатомии, физиологии и судебной медицины Московского университета. Прозекторская работа, начатая им ещё во время пребывания в Елизаветградском медико-хирургическом училище, успешно продолжалась в Московском госпитале и особенно широко развернулась в Московском университете. Е.О.Мухин уделял большое внимание судебной медицине и патологической анатомии, в частности, вскрытию трупов. В одной из своих работ он писал: «Я всегда с твердостью духа, с самоотвержением и с пренебрежением здоровья постоянно исполнял все возлагаемые на меня обязанности, — я рылся в трупах более 30 лет, учу около 40 лет»^[1].

Из трудов Е.О.Мухина особый интерес представляет рукописное руководство по судебной медицине, относящееся к 1825 году. В первом отделении первой части рукописи «О предметах, до уголовного суда касающихся» имеется глава «О судебно-медицинском рассматривании вообще и исследовании мёртвых человеческих тел, в частности». В ней подробно изложены способы вскрытия головы, полости груди, чревной полости, а также приводятся образцы судебно-медицинских рапортов. Кроме того, в этом же отделении приводятся подробные сведения о повреждениях вообще и отдельных областей тела в частности. Из других работ Е.О.Мухина, имеющих отношение к судебно-медицинскому исследованию трупа можно отметить «Краткое наставление о составлении, свойстве и употреблении хлорной извести против гнилых, заразительных болезней, при вскрытии трупов и в анатомии» (1830).

Е.О.Мухин внес ряд предложений по улучшению преподавания, которое строил на единстве теории и практики в комплексе преподаваемых им дисциплин. Он говорил, что если студенты «не набьют рук и глаз во время учебы…​, то не смогут давать безошибочные и основанные на правилах судебной медицины свидетельства…​ Чтобы студенты непременно и сколько возможно более собственными руками занимались трупоразъятием. Для чего казённых снабдить нужными инструментами, а своекоштных обязать купить их на свой счёт». Е.О.Мухин высказал исключительно точные требования, предъявляемые к судебному врачу: «…​ судебный врач должен быть философ, медик, хирург, акушер и даже юрист, по крайней мере столько, сколько потребно для его целей; сверх того требуется, чтобы и душевные его качества соответствовали важности звания, — образ научные данные. Всё это заставило судебных врачей основательно готовиться к предстоящей экспертизе в суде.

После судебной реформы судебно-медицинские функции уездных и городовых врачей значительно возросли. Они должны были кроме вскрытий трупов и освидетельствования потерпевших участвовать в заседаниях суда, что требовало от них большей подготовленности в области судебной медицины. В связи с этим врачи стали уделять больше внимания своей профессиональной квалификации и научно-исследовательской работе, тем более потому, что это определялось и порядком замещения должностей. Для занятия должности уездного или городового врача, врачебного инспектора или члена врачебного отделения губернского правления нужно было выдержать специальный экзамен по судебной медицине в университете или Военно-медицинской академии. Назначение на должность производил губернатор. Такое положение сохранялось до 1917 года.

В 1865 году врачебные Управы были преобразованы и присоединены к губернским правлениям. С 1866 года они стали называться врачебными отделениями губернских правлений и обязаны были заниматься судебно-медицинскими и медико-полицейскими вопросами, в частности просматривать и утверждать составленные врачами судебно-медицинские акты при вскрытии мёртвых тел. Вопросы обсуждались в присутствии всех членов отделения (коллегией) и решались большинством голосов. Уездных и городовых врачей преобразования коснулись мало, на них по прежнему возлагалось множество обязанностей, в т.ч. и судебно-медицинское исследование трупов. При этом ни структура, ни порядок ведения дел, ни штаты, ни полномочия их не изменились. Только в 1869 году были увеличены штаты врачебных отделений, при этом, прежде всего, учитывались запросы судебно-медицинской службы.

В связи с тем, что при рассмотрении судебно-медицинских актов в суде часто возникали сомнения, врачебные отделения вынуждены были уделять большое внимание их правильному составлению, а также давать указания уездным и городовым врачам по ведению судебно-медицинской документации. Изменилась форма отчётности. Отчёты стали более развернутыми и полными. Они стали публиковаться в медицинских журналах для обсуждения. С 80-х годов XIX столетия сведения о насильственных и случайных видах смерти начали публиковать в специальных обозрениях в каждой губернии.

Судебная реформа 1864 года явилась мощным толчком для развития русской судебной медицины. Гласное судопроизводство и большое внимание общественности к вопросам судебной медицины способствовали возникновению школ судебных медиков, в которых стали разрабатываться проблемы научной судебной медицины и судебно-медицинской практики. Большое влияние на развитие этих школ оказали кафедры судебной медицины университетов, где помимо научных разработок осуществлялась подготовка практических судебных врачей.

Научные работы, проводимые кафедрами имели большое практическое значение. Если в первой половине XIX столетия врачи, выполняющие судебно-медицинские функции испытывали значительные затруднения в специальной судебно-медицинской литературе, то во второй половине столетия недостатка в такой литературе не было.

В 1865 году стал издаваться первый в России судебно-медицинский журнал под названием «Архив судебной медицины и общественной гигиены». На его страницах неоднократно обсуждались волнующие вопросы научной и практической судебной медицины. Публикации И.И.Нейдинга, Е.В.Пеликана, Я.А.Чистовича, И.М.Сорокина, Э.Ф.Беллина, Ф.Ф.Ергардта, И.М.Гвоздева и многих других привлекали внимание и интерес передовых врачей того времени.

Большую помощь судебным врачам оказали труд Н.И.Пирогова «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей», изданный медицинским департаментом при МВД в Санкт-Петербурге в 1846 году (рис. 6); работа А.О.Величко «Руководство к составлению отчётливого судебно-медицинского письменного акта (свидетельства) осмотра мёртвых человеческих тел, с показанием формы, правил, порядка и способа изложения явлений, оказавшихся при исследовании трупов взрослых и новорождённых младенцев во всех возможных случаях», изданная в Харькове в 1859 году (рис. 7); а также прекрасное руководство Н.А.Оболонского «Пособник при судебно-медицинском исследовании трупа», изданное в Киеве в 1894 году.

25 сентября 1909 года Медицинским Советом при МВД опубликованы новые «Правила о производстве судебно-медицинских исследований трупов». Они были утверждены заместителем министра внутренних дел и действовали до 1917 года (рис. 8)^[2].

Октябрьская революция 1917 года вызвала коренную реформу судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская служба была выведена из Министерства внутренних дел и передана в ведение Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, учреждённого в 1918 году. Судебно-медицинская экспертиза в НКЗ РСФСР составляла подотдел отдела гражданской медицины, который возглавлял доктор Ловягин, бывший прозектор при кафедре судебной медицины Варшавского университета и помощник Варшавского врачебного инспектора. В губерниях и городах также были созданы подотделы медицинской экспертизы при медико-санитарных отделах Советов рабочих и крестьянских депутатов. С 1922 года медицинская экспертиза была секцией лечебного подотдела. В 1924 году при административно-организационном управлении НКЗ РСФСР учреждается должность Главного судебно-медицинского эксперта РСФСР и создается самостоятельный отдел. Отделу медицинской экспертизы было поручено руководство всей медицинской экспертизой и разрешение спорных и сложных дел, касающихся экспертизы. В губерниях и городах были учреждены должности медицинских экспертов. Издано специальное «Положение о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов» (28 февраля 1919 г.). Среди директивных документов, изданных в первые годы после революции и касающихся в той или иной степени вопросов судебно-медицинского исследования трупов заслуживают упоминания следующие: «Положение об открытии при губернских отделах здравоохранения трупных покоев со штатом служащих и обозом для перевозки трупов» (1919 г.); инструкция «О порядке освидетельствования мёртвых тел в случаях скоропостижной смерти» (19 декабря 1918г.); «Правила о порядке вскрытия трупов, умерших в больницах и лечебных заведениях» (2 апреля 1919 г.); «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследований трупов» (5 мая 1919 г.). Последнее почти полностью повторяло «Правила» 1909 года.

19 декабря 1928 года Народным комиссариатом здравоохранения и 3 января 1929 года Народным комиссариатом юстиции РСФСР утверждены первые в советский период «Правила судебно-медицинского исследования трупов», которыми на протяжении 63-х лет пользовались и руководствовались несколько поколений судебно-медицинских экспертов СССР (рис. 9).

16 февраля 1934 года Народным комиссариатом здравоохранения по согласованию с и.о. Прокурора РСФСР опубликовано новое «Положение о производстве судебно-медицинской экспертизы» за №47/39, в котором, в частности, было предусмотрено составление акта судебно-медицинской экспертизы трупа, указаны его составные части, порядок оформления заключения и его выдачи. Спустя три года, 27 декабря 1937, года издаются «Правила составления судебно-медицинских документов» (Приказ НКЗ РСФСР №1545), а 29 декабря 1940 года утверждается форма акта судебно-медицинского исследования трупа.

В 1939 году Совет Народных Комиссаров СССР впервые на правительственном уровне рассмотрел вопрос состояния судебно-медицинской экспертизы в стране (Постановление СНК СССР №985 от 4-го июля 1939 г). Был установлен порядок организации работы и содержание судебно-медицинской экспертизы, структура судебно-медицинской службы в стране, порядок и место подготовки экспертных кадров, организации новых кафедр судебной медицины в институтах усовершенствования врачей и др.

Отдельные положения этого Постановления были детализированы в Приказе Наркомздрава СССР №531 от 1 сентября 1939 года.

В 1951 году довоенная структура судебно-медицинской экспертизы была существенно изменена. Судебно-медицинская служба была реорганизована в бюро судебно-медицинской экспертизы. Вместо ранее существовавших судебно-медицинских экспертиз городов, областей, краёв, автономных и союзных республик организованы территориальные бюро судебно-медицинской экспертизы. Городские бюро, за исключением гг. Москвы и Ленинграда, были упразднены, (Приказ Министра здравоохранения СССР от 14 июля 1951 г. №643).

В развитии этого приказа 13 декабря 1952 года была опубликована «Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР», а 29 января 1953 года приказом МЗ СССР №115 утверждены и введены в действие «Положение о бюро судебно-медицинской экспертизы» и «Номенклатура экспертных должностей в судебно-медицинских учреждениях». Кроме изменения номенклатуры экспертных должностей предусматривалось создание новых структурных подразделений, в частности, в пункте 7 «Положения» предусмотрен отдел по судебно-медицинскому исследованию трупов с патогистологическим отделением и моргом. Несколько позже — 23 июля 1955 года приказом МЗ СССР №326 была утверждена форма отчёта судебно-медицинского эксперта, а в 1956 году — изданы инструктивные указания по учёту и отчётности судебно-медицинского эксперта бюро судебно-медицинской экспертизы и методические указания к ведению учётно-оперативной методической документации.

Значительную роль в деле дальнейшего улучшения постановки судебно-медицинской экспертизы в СССР сыграл Приказ МЗ СССР № 166 от 10 апреля 1962 года «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР». Установив имеющиеся недостатки в работе судебно-медицинской службы Министерство здравоохранения СССР определило мероприятия по их устранению. Этим приказом утверждены новые «Положение о бюро судебно-медицинской экспертизы», «Номенклатура экспертных должностей бюро судебно-медицинской экспертизы», «Штатные нормативы медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы»; введены в действие новые «Правила направления, приема, порядка исследования, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах» и др.

«Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» (1952 г.) и «Положение о бюро судебно-медицинской экспертизы» (1962 г.) действовали до 1978 года в течение 26 и 16 лет соответственно.

21 июля 1978 года Приказом МЗ СССР №694 были утверждены новая Инструкция и новое Положение. В пункте 9 Положения приводятся структурные подразделения бюро, в числе которых и отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с судебно-гистологическим отделением.

Для повышения качества работы врача на месте происшествия в том же 1978 году опубликованы «Правила работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте обнаружения (происшествия)» (Утверждены МЗ СССР 27 февраля 1978 года №10—8/21). При оформлении врачебных свидетельств о смерти судебно-медицинские эксперты допускали ряд ошибок. Поэтому Министерство здравоохранения СССР своим приказом №85 от 12 февраля 1966 года потребовало от судебно-медицинских экспертов усовершенствовать систему регистрации причин смерти и определило порядок заполнения врачебных свидетельств о смерти и порядок оформления врачебных свидетельств о мертворождении. В связи с неудовлетворительным выполнением этого приказа 12 июня 1968 года и 25 октября 1977 года Минздравом СССР изданы циркулярные письма с требованием правильного заполнения врачебного свидетельства о смерти.

В конце 1990 года коллегия Министерства здравоохранения РСФСР рассмотрела вопрос о состоянии судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации. По результатам заседания коллегии Минздравом РСФСР был издан приказ №35 от 27 февраля 1991 года, в котором кроме установления существенных недостатков и нерешённых проблем в деятельности судебно-медицинской службы РСФСР намечены пути дальнейшего её развития и совершенствования. В этом приказе впервые приводится рекомендуемый перечень штатных должностей медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы с указанием предельных норм нагрузки. Так, одна должность врача-судебно-медицинского эксперта отдела судебно-медицинской экспертизы трупов устанавливается на каждые 100 экспертиз (исследований) трупов. Кроме того, в 1991 году произошло ещё одно немаловажное событие. Вместо устаревших «Правил судебно-медицинского исследования трупов» 1928 года Министерством здравоохранения СССР вводятся «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа» (Приказ №182 от 9 июля 1991 г.), а в 1996 году, в связи с реорганизацией судебно-медицинской службы Российской Федерации и вступлением в силу нового Уголовного кодекса РФ, Министерством здравоохранения РФ утверждены новые «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа» (Приказ №407 от 10 декабря 1996 г.).

За период с 1917 по 1994 годы в литературе опубликовано множество работ по судебной медицине и среди них значительную долю занимают труды по судебно-медицинскому исследованию трупа. Прежде всего это работы, посвященные первоначальному наружному осмотру трупа на месте обнаружения или происшествия. К ним относятся монографии Бокариуса Н.С. (1925, 1929), Татиева К.И. (1928), Сапожникова Ю.С. (1940), Ципковского В.П. (1960), Авдеева М.И. (1976), Громова А.П. и Капустина А.В.(1991) и др.

Секционной технике посвятили свои монографии Абрикосов А.И. (1925, 1948), Головин Д.И. (1957), Даршкевич Ю.Н. (1963), Медведев И.И. (1969), Жидков B.C. (1969), Хазанов А.Г. и Чалисов И.А. (1969, 1984), Автандилов Г.Г. (1994) и др.

Развитие судебной медицины идёт параллельно с развитием естествознания, медицины и правоведения. По мере развития этих наук расширяется и совершенствуется судебная медицина. Ею разработаны особые приёмы и методы исследования трупов и других объектов биологического происхождения, изучен ряд специальных вопросов, связанных с различными видами экспертиз. Всё это позволило судебной медицине занять прочное положение как одной из важных в государственном отношении наук. Кроме этого, следует напомнить, что судебно-медицинская экспертиза трупа по уголовным делам является обязательной составной частью уголовного процесса.

Статистические данные

Судебно-медицинская экспертиза трупа в количественном отношении занимает первое место среди всех видов судебных экспертиз. Это один из наиболее сложных и важных видов экспертиз. Удельный вес её непрерывно растёт, что подтверждается данными отчетов Главных судебно-медицинских экспертов НКЗ РСФСР за 1919-1926 гг., МЗ СССР за 1978-1984 гг. и МЗ РСФСР за 1985-1994 гг.

В первые годы после Октябрьской революции (1919—1923 гг.) количество исследованных трупов в 24 губерниях России не превышало 15 тысяч в год (в 1919 г. — 13 418, в 1923 г. — 14 113). В 1924 году количество исследованных трупов увеличилось вдвое, а в 1926 году — почти в три раза и достигло 40 434 трупов в год. Из общего числа трупов полному судебно-медицинскому исследованию в то время подвергалось 60%, остальные 40% — только наружному осмотру. В последующие годы количество исследованных трупов в судебно-медицинских учреждениях СССР и РСФСР постоянно росло (таблица 1)^[3] и в 1994 г. в России достигло рекордной за все годы цифры — более 560 тысяч (диаграмма 1).

Подавляющее большинство (98%) судебно-медицинских экспертиз трупов в СССР производилось штатными судебно-медицинскими экспертами бюро судебно-медицинской экспертизы и только в 2% случаев врачами других учреждений, приглашённых следственными органами в соответствии со ст. 78 УПК РСФСР в качестве экспертов.

Структура трупного материала в СССР в 1984 году была следующей: насильственная смерть установлена в 330 756 случаях (67,3%), ненасильственная смерть в 153 259 случаях (31,2%), в 1,48% причина смерти не была установлена. Среди насильственной смерти преобладали смерть от механической травмы — 132 957 (40,2%) и механической асфиксии — 101 079 (30,56%). Третье место занимали отравления различными ядами — 73 162 (22,12%). На термическую травму приходилось 17 816 случаев (5,39%), в том числе на смерть от действия низкой температуры — 9 450 случаев и на смерть от высокой температуры — 8 366 случаев. Смерть от электрической травмы зафиксирована в 4 992 случаях (1,51%), смерть от криминального аборта в 648 случаях и другие виды травмы — в 102 случаях.

Основная масса смертельных отравлений была вызвана этиловым спиртом (57%), второе место занимали отравления окисью углерода (19%), далее следуют отравления уксусной кислотой (8%) и фосфорорганическими ядохимикатами — тиофос, карбофос, меркаптофор (4%). Отравления растворителями (1,6%) и лекарственными веществами (1,7%) встречались редко (Томилин В.В. и др., 1983).

Ненасильственная — скоропостижная смерть в основном была обусловлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 116 229 случаев (75,84%).

В РСФСР в 1984 г. произведены 317 221 экспертиза трупа, что составило 64,57% от общего количества исследованных трупов в СССР. Структура трупного материала мало чем отличалась от приведённых данных по СССР. На 2% меньше составила механическая травма и на 1% больше, было отравлений.

В Российской Федерации в 1992—1994 годах, по сравнению с 1984 годом, в структуре судебно-медицинского секционного материала наметились определённые изменения. Наблюдается постепенное, хотя и медленное снижение случаев насильственной смерти. За последние два года она уменьшилась на 6,4%. В тоже время увеличилась ненасильственная смерть и случаи, когда причина смерти не была установлена — соответственно на 4,8% и 1,6% (диаграмма 2).

В последние три года претерпела изменения и сама насильственная смерть. На 1,64% снизилась смерть от воздействия механических факторов и почти в два раза—смерть от действия электрического тока. В тоже время возросли случаи смерти от отравлений на 4%, от механической асфиксии на 1,4%, а также от действия крайних температур на 0,25% (диаграмма 3). В группе «механические повреждения» в 1994 г. чаще других встречались травма от действия твердыми тупыми предметами, автомобильная травма, травма от падения с высоты, травма острыми орудиями и огнестрельная травма.

В группе асфиксий превалировали повешения и утопления, а среди травлений — отравления спиртами (диаграммы 4,5,6).

Работа по судебно-медицинскому исследованию трупов в России после Октябрьской революции осуществляется штатными судебно-медицинскими экспертами территориальных судебно-медицинских учреждений. В первые годы после революции количество экспертов несколько сократилось, но уже с 1921 г. стало постепенно возрастать и к 1927 г. составило 396 человек. Перед Великой Отечественной войной численность судебно-медицинских экспертов в СССР достигла 600 человек. На 1 января 1994 г. в судебно-медицинской службе Российской Федерации имелось 5 079 штатных должностей судебно-медицинских экспертов отделов судебно-медицинской экспертизы трупов, включая экспертов районных и межрайонных отделений. К сожалению трудятся только 2047 физических лиц, что составляет 43,4% от общей численности. 49,6% штатных должностей заняты внутренними совместителями, 7% — вакантны.

Неудовлетворительная укомплектованность штатов отрицательно сказывается на качестве экспертной работы, увеличивает нагрузку на одного эксперта, удлиняет сроки производства экспертиз. Свидетельством невысокого качества первичных судебно-медицинских экспертиз трупов может служить возросшее количество повторных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел. Если в 1992 г. количество повторных экспертиз составило чуть более 6000, то в 1993 году оно достигло 9000, что на 30% больше^[4].

Число эксгумаций трупов с целью повторного их исследования также возросло. При проведении повторных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел выводы экспертов, проводивших первичную экспертизу трупа в 25% случаев полностью изменялись.

В настоящее время перед судебно-медицинской службой России с нашей точки зрения стоят следующие задачи:

Умирание и смерть

(смерть организма — естественный исход всего живого на Земле. Точное и исчерпывающее определение жизни и смерти дал Ф.Энгельс. «Жизнь — это способ существования белковых тел, существенным моментом которого является постоянный обмен веществ с окружающей и внешней природой, причем с прекращением этого обмена веществ прекращается и жизнь, что приводит к разложению белка»^[5].

Смерть это «разложение органического тела, ничего не оставляющего после себя, кроме химических составных частей, образовавших его субстанцию»^[6] и далее «Жить — значит умирать»^[7].

Понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является её логическим завершением. Переход от жизни к смерти связан с расстройством обмена веществ, что является следствием нарушения окислительных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях. Длительность процесса перехода от жизни к смерти — умирания — может колебаться в широких пределах. Иногда смерть наступает очень быстро, в течение секунд или минут (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний). В других случаях умирание происходит медленно и продолжается в течение десятков минут или несколько часов.

Изучением вопросов умирания и смерти занимается наука, названная танатологией. Основоположниками учения о смерти — танатологии (от греч. «Thanatos» — Бог смерти и «logos» — наука) являются Биша, Клод Бернар, Р.Вирхов, Нотнагель, И.И.Мечников. Сам же термин «танатология» был предложен И.И. Мечниковым.

В настоящее время под танатологией понимают учение о процессе умирания человека и признаках смерти от её начальных моментов до полного разложения трупа. Танатологию подразделяют на общую и частную. Общая танатология изучает вопросы статики и динамики смерти, трупные явления, взаимодействие трупа с внешней средой, способы погребения, особенности исследования трупа для определения причины смерти. Частная танатология рассматривает различные виды смерти в их многообразии.

Г. Скрипкару и М. Тербанча (G.Scripcaru, M.Terbancea, 1983) подразделяют танатологию на следующие разделы: танатоэтиологию — выявляющую и изучающую причины смерти; танатопатогенез — изучающий механизм умирания и смерти; танатоморфологию — исследующую морфологические проявления и изменения в организме в агональном и постлетальном периодах; танатопрофилактику — предупреждающую немотивированные и противоправные случаи смерти; танатотерапию — обеспечивающую медицинскую помощь умирающим, диагностику реальной смерти от мнимой, реанимацию лиц, находящихся в состоянии клинической смерти; танатопраксиз — занимающийся разнообразными вопросами искусственной консервации трупов. Отличительной особенностью танатологии в судебной медицине является содействие осуществлению важной государственной функции — правосудия. Особое значение это приобретает в разделе насильственной смерти, где от заключения судебного медика зависит судьба других людей.

Умирание это динамичный процесс. Первые сообщения о том, что жизнь сменяется смертью не сразу и неотчётливо приводит религия. В западных и восточных учениях, признающих не только тело, но и душу, с которой человек расстается в момент смерти, излагаются примерные сроки этапов процесса умирания. По религиозным верованиям после гибели физического тела на третий день душа избавляется от эфирного тела, на девятый — от астрального, на сороковой — от ментального.

О том, что жизнь переходит в смерть не мгновенно, а постепенно указал в 1792 году А.Н.Радищев в своем философском труде «О человеке его смертности и бессмертии». «Жизнь и смерть, — утверждал он, — суть состояния противоположные, а умирание — средовое, или то состояние, через которое кончается жизнь и бывает смерть». Эта мысль о наличии между жизнью и смертью промежуточного периода, в последующем подтверждённая физиологами, позволила патологам вторгнуться в этот период и разработать учение о терминальных (пограничных со смертью) состояниях. Согласно этого учения начальной стадией умирания является предагональное состояние, характеризующееся выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, приводящими к развитию тканевой гипоксии и ацидозу. Длительность этого состояния может быть различной — от нескольких часов до нескольких дней.

Следующей стадией умирания является терминальная пауза. Она характеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других рефлексов. Продолжительность терминальной паузы от нескольких секунд до 3—4 минут. За терминальной паузой следует агония — вспышка борьбы организма за жизнь. Она начинается обычно с кратковременной задержки дыхания. Затем наступает ослабление сердечной деятельности и функциональные расстройства различных систем. Клиника умирания характеризуется глубоким нарушением обмена веществ и развитием тканевой гипоксии. Гипоксия, наступающая в результате ослабления кровообращения и дыхания, приводит к нарушению функции центральной нервной системы, начиная с высших её отделов — коры и распространяясь на нижележащие отделы. Клинически это прежде всего проявляется потерей сознания, при этом электрическая активность коры головного мозга угасает. Развиваются тонические судороги (резкое сведение стоп). Нередко расслабляются сфинктеры, угасают рефлексы, расширяются зрачки, замедляется дыхание и сердечная деятельность. Артериальное давление снижается и исчезает. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку легких, иногда резко выраженному, о чём можно судить по появлению белой пены у отверстия рта.

При наступлении смерти вначале прекращается дыхание, затем кровообращение. Внешний вид умирающего в атональном периоде резко меняется. Синюшные кожные покровы бледнеют, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает. Продолжительность агонии может быть различной, что Зависит от вида и механизма смерти. Она может быть кратковременной (несколько минут) и продолжительной (несколько часов и дней). В ряде случаев она отсутствует. В зависимости от продолжительности агонии Лавес и Бергер (1965) выделяют четыре её типа:

После остановки дыхания и кровообращения наступает стадия клинической смерти, продолжающаяся 5—6 минут. При искусственном или случайном охлаждении тела этот период может увеличиваться до 10 минут. Агония и период так называемой «клинической смерти», которому она предшествует, может быть обратимой, с полным восстановлением функций организма. Определение «клинической смерти» как обратимого состояния имело большое значение для медицины и привело к возникновению новой медицинской науки — реаниматологии или науки об оживлении организма.

Последней стадией умирания является биологическая смерть. Это необратимое состояние и восстановить жизненные функции организма человека в этот период невозможно. Раньше всего необратимые изменения наступают в коре головного мозга — «смерть мозга». Этот момент, когда нарушается интегрирующая деятельность ЦНС, и следует считать началом биологической смерти. Жизнедеятельность других органов и тканей после «смерти мозга» может продолжаться (рис. 10).

Известно, что от момента наступления смерти организма как целого до окончательной гибели отдельных органов и тканей — «смерти клеток» проходит около 20 часов. Именно в течение этого периода времени переживающие ткани отвечают на различные внешние раздражения (химическое, механическое, электрическое). Способность отдельных тканей после смерти реагировать на внешние раздражения называют суправитальными реакциями. Последние в комплексе с другими признаками широко используются судебно-медицинскими экспертами для определения давности наступления смерти.

Проблема констатации момента смерти приобрела в последние годы особую важность в связи с развитием трансплантологии (науки о пересадки тканей и органов). Известно, что успешная пересадка тканей и органов, взятых из трупа, во многом определяется временем прошедшем от момента смерти до их забора. Чем меньше это время, тем больше шансов на успех пересадки.

Для предотвращения возможных нарушений при заборе тканей и органов у трупов в нашей стране приняты два Закона: Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека от 22 декабря 1992 г. и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., в которых имеются соответствующие статьи 9 и 46, определяющие порядок дачи заключения о смерти. «Заключение о смерти даётся на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерти мозга), установленной в соответствии с процедурой, утверждённой Министерством здравоохранения Российской Федерации» (ст. 9). «Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращение реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждённым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации» (ст. 46). В приказах и инструкциях Министерства здравоохранения СССР и РФ приводится комплекс признаков, на основании которых определяется полное необратимое прекращение функционирования головного мозга, т.е. биологическая смерть.

Биологическая смерть устанавливается комиссией, назначаемой главным врачом лечебного учреждения. В её состав должны входить заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию и судебно-медицинский эксперт высшей или первой квалификационной категории. Констатация смерти оформляется актом, который подписывают все члены комиссии.

Классификация смерти

Смерть — понятие биологическое. В то же время смерть в человеческом обществе — явление социально-правовое. Поэтому совершенно правомерно и правильно классифицировать происхождение смерти по этим основаниям.

Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную, или физиологическую и неестественную, или преждевременную. Физиологическая смерть может быть обусловлена старением организма и физическим или физиологическим недоразвитием новорождённого. Преждевременная смерть вызывается болезнями, различными видами внешнего воздействия, врачебными и неврачебными вмешательствами в состояние здоровья, физическим перенапряжением, голодом, жаждой, а также механически вызванным кислородным голоданием.

Социально-правовая классификация предусматривает подразделение смерти по категории, роду и виду. В зависимости от категории смерть делят на насильственную и ненасильственную, а в зависимости от рода смерти на убийство, самоубийство и несчастный случай.

Насильственная смерть может быть вызвана физическими видами внешнего воздействия (механическими, термическими, электрическими, акустическими факторами, изменениями атмосферного давления, действием лучистой энергии), а также химическими, биологическими и психическими видами внешнего воздействия.

В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) её классифицируют на быструю (острую), наступающую мгновенно, внезапно, без агонального периода и медленную (агональную) смерть, наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длящейся от нескольких часов до суток, а иногда и больше.

Признаки смерти условно подразделяют на первоначальные или ориентирующие, возникающие тотчас после наступления смерти, и достоверные, развивающиеся в трупе в течение первых и последующих суток после наступления смерти. К первоначальным признакам смерти относятся: пассивное, обычно лежащее и неподвижное положение тела; бледность кожного покрова, полное отсутствие сознания; отсутствие дыхания, пульса, сердцебиения; отсутствие любых реакций на болевые, термические, химические, обонятельные раздражения; отсутствие реакции зрачков на свет; охлаждение тела. Достоверными признаками смерти являются: развитие ранних трупных явлений (охлаждение трупа, трупное окоченение, трупное высыхание, трупные пятна, аутолиз), развитие поздних или трансформативных трупных явлений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление), а также развитие явлений, не обусловленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды (замерзание, консервация, мацерация трупа или отдельных его частей).

Суправитальные реакции

Под суправитальной реакцией следует понимать способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы (до 20 ч) после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические.

О посмертной реакции органов и тканей, в первую очередь скелетных мышц на внешние раздражители, было известно давно. Но только в 1916 году С.Чако (S. Zsako) впервые предложил использовать эти реакции для установления давности наступления смерти.

В настоящее время для установления давности наступления смерти используют химическое, механическое и электрическое раздражения гладких мышц радужной оболочки глаз, мышц лица и скелетных мышц.

При проведении этих реакций фиксируют наличие или отсутствие ответной реакции, а при её наличии — степень выраженности и время появления.

Химическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз. Для химического раздражения гладких мышц радужной оболочки глаз применяют 1% раствор пилокарпина гидрохлорида или 1% раствор атропина, которые вводят в переднюю камеру глаза шприцем с тонкой иглой. До начала манипуляции измеряют диаметр зрачка. Иглу вкалывают с латеральной стороны, немного отступя от края роговицы и продвигают её параллельно плоскости радужки, придерживая глазное яблоко с противоположной стороны. Когда конец иглы достигает середины зрачка, медленно вводят 0,1 мл раствора пилокарпина (атропина) (рис. 11).

Фиксируют секундомером время сужения (расширения) зрачка и измеряют его диаметр. Время сужения зрачка находится в прямой зависимости от давности наступления смерти. Чем меньше время сужения зрачка, тем меньший срок прошел с момента смерти. Так, при давности наступления смерти до 5 часов, время сужения зрачка составляет 3—5 с, а при давности смерти свыше 24 часа— 1—2 мин. (Хижнякова К.И., 1968).

Примечание: Введение пилокарпина в переднюю камеру глаза производят только в тех случаях, когда врач не имеет прибора для электрораздражения мышц радужки.

Механическое раздражение скелетных мышц осуществляется путем поколачивания неврологическим молоточком или другим твердым тупым предметом по определенным точкам на теле трупа (рис. 12).

В результате поколачивания возникает ответная реакция в виде сокращения определённых мышечных групп, что приводит к сгибанию и разгибанию кисти, стопы, смещению лопатки и др. Подобного рода ответные реакции со стороны мышц можно наблюдать в первые 2—2,5 часа постмортального периода. В более поздние сроки, в среднем 6—8 часов (иногда до 10 часов) после смерти, удаётся вызвать ответную реакцию мышц в виде идиомускулярной опухоли (ИМО). Идиомускулярная опухоль — припухлость тканей в виде валика, образующаяся на мышце в месте воздействия твердого тупого предмета. Чаще всего исследование проводят на мышцах плеча, реже на мышцах бедра. В качестве предмета обычно используют специально изготовленную металлическую пластину, ручку неврологического молотка или другой твердый предмет. Перед нанесением удара руку трупа отводят под углом 45°. Больший угол отведения руки нежелателен, так как приводит к перерастяжению сгибателей. Резкий удар наносят по передней поверхности двуглавой мышцы плеча в средней трети. Ответная реакция может быть различной: видимый на глаз валик; не видимый, но пальпируемый под кожей валик; отсутствие валика и образование в месте воздействия вмятины. При наличии валика измеряют его высоту. Реакцию мышц желательно документировать фотографированием с масштабной линейкой. Повторное исследование проводят отступя на несколько сантиметров от места первоначального удара или на другой руке. По степени выраженности ответной реакции мышц на механическое раздражение можно судить о продолжительности постмортального периода (табл. 4, 5).

Электрическое раздражение скелетных мышц. Для электрического раздражения мышц лица и конечностей используют портативный источник постоянного электрического тока, оснащённый двумя игольчатыми электродами (O.Prokop, 1960 и др.). Электроды вкалывают в определённые точки: в области углов глаз, углов рта, в мышцы верхних и нижних конечностей и др. (рис. 13).

После этого в течение 1 с подают напряжение и регистрируют ответную реакцию мышц, по степени выраженности которой судят о давности наступления смерти (табл. 6, 7, 8).

В приборе, разработанном Н.П.Марченко (1966) вместо постоянного тока использован переменный электрический ток. Автор установил, что в первые 2—3 часа после смерти на раздражения отвечают мышцы глаз, рта, шеи, конечностей. Через 5—7 часов ответная реакция мышц, кроме мышц глаз, полностью исчезает. Мышцы глаз реагируют на электрическое раздражение в течение 11—12 часов. В.В. Билкун (1980) разработал специальные портативные электрические раздражители мышц ЭРМ—1 и ЭРМ—2, преобразующие постоянное напряжение (4—5 В) в высоковольтное (120 и 500 В). Он установил, что дольше всего на внешнее раздражение отвечают мышцы глаз и нижних конечностей — до 12—14 часов после смерти, а быстрее всего угасает электровозбудимость в мышцах шеи и нижней трети лица (к 5-му часу после смерти).

Наибольшее значение для определения давности наступления смерти имеет та величина напряжения постоянного электрического тока, при которой отмечаются первые проявления электровозбудимости мышц. Эти величины напряжения для каждой из пяти мышечных групп и снижение электровозбудимости в них с течением времени после смерти следует представлять на соответствующем графике (рис. 14). С помощью графика можно одновременно оценивать возбудимость во всех 5 мышечных группах и производить интерполяцию независимо от используемого напряжения электротока (от 0 до 70 if).

Для установления давности наступления смерти с помощью графика следует определить напряжение электрического тока, необходимое для получения начальной положительной реакции (фибриллярные или слабые сокращения) в каждой мышечной группе. Эти значения отмечают на соответствующих кривых снижения электровозбудимости (на оси абсцисс откладывают время в часах, на оси ординат — напряжение электрического тока в вольтах). С полученных точек на кривых проводят перпендикуляры на ось абсцисс; место пересечения указывает на границы времени, прошедшего после смерти.

Через 1—3 часа после смерти электровозбудимость во всех пяти группах начинает снижаться и к 5—7 часам исчезает, за исключением мышц глаз, где она сохраняется до 11—12 часов.

Прежде чем проводить электрическое раздражение внутриглазных мышц необходимо осмотреть зрачки, определить их форму и диаметр. После этого на бранши расширителя век укладывают масштабную линейку. Далее прикладывают к бороздкам на границе склеры и роговицы игольчатые электроды и включают ток. Скорость реакции зрачка в виде сужения или деформации (вытягивание зрачка в виде овала) определяют секундомером, а степень сужения или деформации измеряют масштабной линейкой. Полученные результаты сравнивают с таблицей, по которой и определяют давность наступления смерти (табл. 9).

Ранние и поздние изменения в трупе и их судебно-медицинское значение

Трупные явления — это необратимые процессы, развивающиеся в трупе после смерти в результате прекращения жизненных функций самого организма. В зависимости от проявления и сроков развития трупные явления подразделяют на ранние и поздние. Выделяют также явления развивающиеся в трупе, не обусловленные сроком, а связанные с естественным воздействием на труп некоторых факторов внешней среды.

Ранние трупные явления развиваются в течение первых суток после смерти. К ним относят: охлаждение трупа, трупное окоченение, трупное высыхание, трупные пятна и аутолиз.

Поздние, или трансформативные трупные явления развиваются обычно со вторых суток и даже позже в течение более или менее продолжительного срока. Поздние трупные явления подразделяют на разрушающие и консервирующие. К первым относят гниение, ко вторым — мумификацию, жировоск, торфяное дубление.

К явлениям в трупе, не обусловленным сроком, но связанным с воздействием факторов внешней среды, относят замерзание (действие низкой температуры) и консервацию (в основном жидкостями, обладающими такими свойствами).

Ранние трупные явления

Трупное охлаждение. После остановки сердца, вследствие угасания всех жизненных функций организма, в первую очередь теплопродукции, происходит постепенное снижение температуры тела и выравнивание её с температурой окружающей среды. Иногда после наступления смерти температура тела может повышаться на несколько градусов, что объясняется расстройством терморегуляции в агональном периоде. Это бывает при смерти от некоторых инфекционных заболеваний (сыпной тиф, столбняк), при черепно-мозговой травме и др.

В обычных условиях процесс остывания трупа начинается с открытых частей тела, затем остывают участки тела, прикрытые одеждой, и части тела, соприкасающиеся между собой (внутренние поверхности бедер, область подмышечной впадины). При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1° за час. Однако следует помнить, что на скорость остывания трупа оказывают влияние различные факторы: температура окружающего воздуха, влажность, движение воздуха, наличие одежды и её характер, масса тела, упитанность субъекта, причина смерти, наличие и продолжительность атонального периода и др. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и при решении вопроса о давности наступления смерти.

Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно или с помощью термометра. Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках тела прикрытых одеждой и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются между собой. Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа. Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Для этого используют стеклянный ртутный лабораторный термометр, электрический или портативный электронный термометр с различными датчиками. С помощью термометров измеряют температуру трупа в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке, внутригрудную температуру (через пищевод), температуру в печени.

Ректальную термометрию проводят с помощью лабораторного стеклянного ртутного термометра с ценой деления 0,1°С. Прежде чем приступить непосредственно к термометрии, термометр укладывают рядом с трупом на ту же поверхность, где лежит тело (на землю, бетон, деревянный пол и т.д.) и через 5—10 мин. фиксируют показания. Затем термометр вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см с таким расчётом, чтобы шкала термометра была доступна для обозрения. Показания снимают через 7—10 мин. Термометрию целесообразно проводить не менее 2—3-х раз через каждые 45—60 мин. В протоколе осмотра или исследования трупа обязательно фиксируют температуру окружающего воздуха на уровне трупа, ректальную температуру и время, когда производилось измерение. Процесс охлаждения трупа характеризуется определённой последовательностью и временной закономерностью, что позволяет в совокупности с другими признаками использовать его для определения давности наступления смерти. Следует однако отметить,что снижение температуры в отдельных областях и особенно в органах и полостях трупа, протекает неравномерно. Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, в грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 часов, в прямой кишке — через 19 часов, а в печени — через 25 часов после смерти.

Для определения давности наступления смерти термометрию трупа необходимо проводить в динамике, через определённые промежутки времени. Расчёт давности наступления смерти взрослых и детей по результатам измерений температуры тела в разных областях тела можно проводить по таблицам, графикам и формулам (табл. 10, 11, 12, 13; рис. 15, 16).

Для определения давности наступления смерти (ДНС) по изменению температуры тела, кроме таблиц могут быть использованы следующие формулы:

формула Бурмана (1861), t=36,9-Т/0,889,

где t — время, прошедшее с момента наступления смерти в часах, а Т — температура трупа;

формула Ф.Фиддеса и Т.Паттена (1958), t=2/3(36,8-Т_т),

где Т_т — температура трупа в прямой кишке (по мнению авторов по этой формуле можно почти точно установить время смерти в первые 12 часов после её наступления);

формула Н.П.Марченко и В.И.Кононенко (1968), t =Тж-Тт/Тч,

где Т_ж — нормальная температура тела живого человека (36,6 °С), Тт — внутригрудная температура трупа, Т_ч — коэффициент, соответствующий вычисленному среднему значению падения внутригрудной температуры за один час (табл. 14).

Если, например, внутригрудная температура трупа оказалась 27,5 °С, то время, прошедшее с момента смерти, равно:

36,6-27,5/0,8=11,4

Наряду с формулами для целей определения давности наступления смерти предложены номограммы. Наиболее приемлемой является номограмма, разработанная К.Хенсге (C.HenBge, 1982). Для того, чтобы определять давность наступления смерти по этой методике нужно знать ректальную температуру трупа, массу его тела и температуру окружающего воздуха.

П.И.Новиков и Е.Ф.Швед (1985) предложили метод экспресс-диагностики давности смерти непосредственно на месте обнаружения трупа методом математического моделирования процесса посмертного охлаждения. При помощи этого метода, по мнению авторов, можно диагностировать давность смерти в течение всего периода охлаждения трупа (1,5—3 суток) с высокой точностью (2—5 %), устанавливать теплообменные параметры трупа, его одежды, подложки и т.д., как по выборке процесса (т.е. по текущим измерениям в течение 10—15 минут), так и по пересчётным коэффициентам К.Хенсге (C.Henfge) и корректно учитывать в расчётах колебания температуры внешней среды. Для этой цели ими предложен аппаратно-программный комплекс «Термит—1», состоящий из IBM-совместимого компьютера, термоизмерительной приставки с двумя датчиками — игольчатыми для измерения температуры трупа с разрешением до 0,002 °С и цилиндрическим — для измерения температуры воздуха (до 0,1 °С), программного обеспечения.

Трупное окоченение — это процесс последовательно развивающихся изменений в мышцах трупа, приводящий к их уплотнению, затвердеванию и сокращению, в результате чего суставы делаются тугоподвижными, а поза трупа фиксируется.

Окоченение обычно появляется через 1—3 часа после смерти. Первоначально его можно выявить в мышцах лица, особенно в жевательных. Затем окоченение охватывает мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Такой тип развития трупного окоченения называют нисходящим. Изредка, например, при остром малокровии, последовательность развития трупного окоченения может идти в обратном направлении. Через 4—6 часов после смерти, иногда позже (12—16 часов), трупное окоченение охватывает все мышцы тела и фиксирует позу трупа. Наибольшую плотность мышцы достигают через 24 часа после смерти. Для того, чтобы согнуть в это время ногу в коленном суставе по данным А.П.Курдюмова (1949) необходимо усилие в 100 кг. Через 24—48 часов трупное окоченение постепенно ослабевает в том же порядке, в котором появилось и к 3—7 дню полностью исчезает, «разрешается». Дольше всего трупное окоченение сохраняется в мышцах нижних конечностей. Трупное окоченение развивается не только в поперечнополосатых, но и в гладких мышцах внутренних органов (сердце, стенка желудка и т.д.).

Сроки и степень развития трупного окоченения зависят от многих факторов внешнего и внутреннего порядка. Из внешних факторов на развитие окоченения влияют температура окружающего воздуха, влажность, движение воздуха и др. Среди индивидуальных особенностей организма имеют значение возраст, пол, упитанность, телосложение, состояние мышечной и нервной систем, заболевания и др.

Немаловажную роль играют вид смерти и процесс умирания, а также причина смерти. При смерти от повреждений головного и спинного мозга, при отравлениях ядами, действующими на центральную нервную систему и др. трупное окоченение наступает значительно быстрее, выражено сильнее и держится дольше.

В настоящее время для объяснения механизма и причин трупного окоченения предложено множество теорий. Но ни одна из них не объясняет это явление во всем его многообразии. Н.Е.Введенский считал, что трупное окоченение есть состояние парабиоза мышечной ткани, вызванное нарушением её кровоснабжения и дыхания и связанное с ещё не раскрытыми процессами.

Большое значение в возникновении и развитии трупного окоченения придается распаду аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Сократительная способность живой мышечной ткани обусловливается наличием в миофибриллах мышц специфического контрактильного белка — актомиозина. Сокращение мышц — сложнейший физиологический процесс, состоящий из серий следующих друг за другом биохимических превращений, которые в основном определяются состоянием аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В её присутствии совершается сокращение миофибрилл, при её синтезе наступает их расслабление. Синтез АТФ обусловлен тем, что миозин обладает свойством аденозинтрифосфотазы, которая расщепляет АТФ, высвобождая при этом большое количество энергии, в результате чего мышца переходит в расслабленное состояние. Ресинтез АТФ осуществляется ферментным переносом фосфатной группы от креатинфосфата на АТФ. Синтез АТФ связан с гликолитическими и окислительными процессами. Нарушение образования АТФ в случаях подавления гликолитических и окислительных процессов ведет к полному истощению АТФ и креатинфосфата. Возникающая при этом высокая концентрация ионов кальция приводит к образованию длительных контрактур. После наступления смерти определённое количество АТФ оказывается свободным, что достаточно, чтобы мышцы находились в расслабленном состоянии в течение 2—4 ч. после наступления смерти. Постепенное исчезновение АТФ приводит к образованию трупного окоченения. АТФ полностью исчезает из мышечной ткани не ранее чем через 10—12 ч. после наступления смерти. Поэтому нарушенное мышечное окоченение в этот период обладает способностью восстанавливаться, но не полностью. После полного расщепления АТФ, спустя 12 ч. после смерти, нарушенное мышечное окоченение не восстанавливается.

Трупное окоченение — это динамичный процесс и установление стадий его развития может служить ориентировочным показателем времени, прошедшим после наступления смерти.

Процесс трупного окоченения развивается и протекает в определённой последовательности. М.И.Райский выделяет три стадии и следующие средние сроки их развития (табл. 15).

Трупное окоченение определяют путем ощупывания (пальпации) мышечных групп, отведения книзу нижней челюсти, сгибания, разгибания и поворота (кручения) шеи, а также сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей в суставах. При этом отмечают степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц (слабое, умеренное, хорошо выраженное), а также в каких группах мышц оно отсутствует.

Время появления, развития и разрешения трупного окоченения по данным различных авторов приводится в таблице 16.

Трупное высыхание. В основе процесса трупного высыхания лежит испарение влаги с поверхности увлажняемых при жизни участков тела (красная кайма и слизистая оболочка губ, роговица и конъюнктивы глаз, кожа мошонки, головка полового члена). После смерти выделительная деятельность потовых и других желез прекращается. Имевшаяся на поверхности отдельных участков тела влага под воздействием внешних факторов (температура, влажность, движение воздуха, тепловое излучение и др.) испаряется и наступает их высыхание. На появление и выраженность трупного высыхания, кроме внешних факторов, влияют особенности самого трупа: степень его обезвоживания, закрытие глаз веками, а также наличие или отсутствие одежды, препятствующей испарению влаги. Особенно быстро высыхают роговицы глаз на участках, неприкрытых веками. Через 1—3 ч. после смерти заметно помутнение роговицы, а через 6—12 ч. на конъюнктивах глаз появляются желто-бурые участки высыхания треугольной формы (пятна Лярше). Кроме того встречается местное высыхание отдельных участков кожи. В этих местах кожа становится более плотной, приобретает желто-бурую окраску и напоминает пергамент («пергаментные пятна»). Пергаментные пятна возникают прежде всего там, где роговой слой кожи истончён или повреждён.

Обилие факторов, обусловливающих появление и степень выраженности трупного высыхания, лишает это явление ценности как признака, на котором можно основывать решение вопроса о давности наступления смерти.

Трупное пятно — это просвечивание сквозь кожу трупа крови, скопившейся в коже и в подкожной жировой клетчатке. В основе образования трупного пятна лежит не только физический процесс стекания крови в нижележащие участки тела под действием силы тяжести после прекращения кровообращения, но также сокращение сосудистой стенки, ведущее к перемещению крови в капиллярах, часто против силы тяжести.

Трупные пятна в виде бледно-синюшной, синюшно-багровой или фиолетовой окраски кожи на нижележащих частях тела появляются через один-два часа после наступления смерти. В их развитии большинство авторов выделяют три стадии. Первая стадия — трупный гипостаз (натёк, диффузия, просачивание) — характеризуется застоем крови в венах и капиллярах нижележащих частей тела вследствие стекания крови после смерти под влиянием силы тяжести. Явления застоя сопровождаются постепенно увеличивающейся диффузией жидких составных частей крови в окружающие ткани и увеличением числа эритроцитов в просвете сосудов, доходящим в 1 мм до 6—7 млн. (160—180%). Этот процесс в основном заканчивается к 8—15 часам после смерти. Внешне гипостаз проявляется в исчезновении трупных пятен при надавливании на них или при переворачивании трупа и восстановлении их после устранения нагрузки.

Вторая стадия — трупный стаз (трупный отёк) — характеризуется всё большим сгущением крови в сосудах вследствие продолжающегося пропотевания плазмы. Кровь, в силу своей вязкости, уже не может передвигаться. В этой стадии, достигающей своего максимума через 24-28 часов с момента смерти, трупные пятна при надавливании на них только бледнеют и медленно восстанавливают свой цвет, но не исчезают. Через 24 часа число эритроцитов в \мм достигает 8—10 млн. и больше.

Третья стадия — трупная имбибиция (пропитывание, ложный трупный кровоподтек). Переход от стаза к имбибиции протекает в разные сроки, обычно через 2—3 дня и зависит, главным образом, от температуры окружающего воздуха. Вследствие начинающегося гнилостного распада эритроцитов и связанного с ним гемолиза, окружающие мягкие ткани пропитываются гемолизированной сывороткой. На этой стадии при надавливании на трупное пятно оно не меняется и даже не бледнеет.

Локализация трупных пятен зависит от положения трупа. При положении трупа на спине они образуются на задне-боковых поверхностях тела, за исключением мест, подвергшихся сдавлению (область лопаток, ягодиц, задних поверхностей голеней). Если труп лежал на животе, то трупные пятна располагаются на лице, передней поверхности шеи, груди, животе, нижних конечностей. При положении трупа в вертикальном положении, например, при полном повешении, трупные пятна располагаются циркулярно на нижних конечностях, предплечьях и кистях (рис. 17).

Цвет трупных пятен зависит в основном от темпа умирания и причины смерти. При скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, при быстро наступившей смерти от асфиксии, электротравмы и др. трупные пятна обильные темно-багрового цвета. При длительном умирании, в результате того, что большая часть крови в сосудах свертывается, трупные пятна необильные, светло-синюшного цвета. При смерти от отравления угарным газом трупные пятна ало-красного цвета, а при смерти от отравления метгемоглобинобразующими ядами они имеют коричневатый цвет.

Скорость появления и степень выраженности трупных пятен находится в зависимости от продолжительности состояния крови в жидком виде, от её количества, от предшествующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, от темпа умирания и причины смерти, а также от температуры окружающего воздуха, влажности и др.

При исследовании трупных пятен судебно-медицинский эксперт, помимо описания характера, локализации и цвета трупного пятна, должен установить в какой стадии развития оно находится. Для этого производят давление на трупное пятно пальцем или трупным динамометром в течение 3—5 с. Место давления выбирают в зависимости от локализации трупных пятен, но, как правило, берут область тела где под кожей располагается костная ткань (поясничная область, грудина). После давления на трупное пятно фиксируют изменение его окраски (полное исчезновение, побледнение, отсутствие изменения окраски) и, с помощью секундомера, время, необходимое для полного его восстановления.

При использовании трупного динамометра давление осуществляют при перпендикулярном его положении к поверхности кожи с силой постоянного давления в 2 кгс/см² в течение 3 с. Время восстановления цвета трупного пятна фиксируют секундомером.

В зависимости от стадии развития трупного пятна реакция на давление и время восстановления будут различны. Эти закономерности, приведённые в таблицах 17—24, можно использовать для определения давности наступления смерти.

Аутолиз — это процесс самопереваривания тканей, вызванный действием протеолитических ферментов, без участия микроорганизмов.

Аутолиз характеризуется постепенным размягчением тканей и органов. В аутолизированной ткани микроскопически выявляются нарушения структуры клеток (набухание, мутность, зернистость протоплазмы, исчезновение ядер, эозинофилия клеточной протоплазмы). На вторые третьи сутки наступает декомпозиция органов — слущивание эндотелия сосудов, отхождение эпителиальных клеток органов от их мембран и др.

Сроки наступления указанных изменений различны и зависят от многих причин. При одних и тех же условиях аутолиз развивается в отдельных органах в различные сроки. Раньше всего он наступает в надпочечниках, далее в поджелудочной и вилочковой железах, слизистой-желудка, почках и др. Сведений о сроках развития аутолиза в разных органах в литературе не имеется. Поэтому, на основании степени развития аутолитических процессов в органах судить о давности наступления смерти не представляется возможным.

Поздние трупные явления

Гниение. — это сложный процесс разложения тканей трупа, вызываемый жизнедеятельностью микроорганизмов, как аэробных (кишечная палочка, протей, стафилококки, флюоресцирующие микробы), так и анаэробных (B.Perfringens, B.Putrificus). Выделяемые микроорганизмами ферменты разлагают органические вещества. Поэтому гниение в основном процесс биологический.

По действию микробов гниение делят на две группы. Одни бактерии (кишечная палочка) дают только начальные продукты расщепления белка — альбумозы, пептоны, аминокислоты. Другие микробы (B.Perfringens, B.Putrificus) разрушают белковую молекулу, образуя различные азотистые и безазотистые вещества. Аминокислоты жирного ряда дают аммиак и жирные кислоты. Последние, при доступе кислорода, разлагаются на углекислоту и воду, а при отсутствии кислорода выделяют метан. Из аминокислот ароматического ряда, вместе с другими соединениями, образуется скатол и индол.

При гниении белков образуются и ядовитые основания — птоамины. Это холин и возникающие из него мускарин, бетаин, путресцин, кадаверин. Жиры гидролизуются тканевыми и бактериальными ферментами, окисляются с образованием глицерина, олеиновой, пальметиновой, стеариновой кислот, последние, соединяясь с солями образуют мыла. Углеводы распадаются на молочную кислоту, далее углекислоту и воду.

В крови увеличивается содержание калия из эритроцитов и мочевины.

Продукты гниения, вследствие образования сероводорода, метана, аммиака и других соединений, имеют резкий неприятный запах. Газообразные продукты гниения переходят в воздух, а вода и растворимые соединения впитываются землей и от белковой массы, подвергшейся гниению, ничего не остается.

Процесс гниения проходит с разной интенсивностью. Это зависит от условий, определяющих жизнь и развитие микробов (температура, влажность), от среды, в которой происходит гниение (земля, воздух, вода), от наличия или отсутствия на трупе одежды, способа захоронения (в гробу или без гроба), причины смерти, возраста, наличия обширных повреждений кожного покрова, инфекционных заболеваний и др. Все это может как ускорять, так и замедлять процесс гниения. К последним, в частности, можно отнести низкую температуру окружающего воздуха, потерю большого количества крови, обезвоживание организма, некоторые отравления (окись углерода, мышьяк), антибиотики и сульфаниламидные препараты, введённые в организм при жизни и др.

Где бы ни находился труп, он везде подвергается гниению, которое начинается изнутри и частично с открытых, сообщающихся с воздухом слизистых оболочек. На воздухе этот процесс идёт особенно быстро. По данным И.Л.Каспера (1878) гниение трупа в воде протекает в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе.

Распознать гниения довольно просто. Первыми его признаками являются образование гнилостных газов и появление зеленовато-грязной окраски кожного покрова.

Гнилостные газы, в состав которых входит сероводород, сначала образуются в желудочно-кишечном канале и на слизистой дыхательных путей. Они через естественные отверстия выделяются наружу, и поэтому уже в первый день от трупа может исходить гнилостный запах. Гнилостные газы, накапливаясь в тканях и органах, изменяют общий вид трупа и его частей. Покровы лица вздуваются, раздутые веки прикрывают глаза, губы становятся толстыми и выворачиваются. Увеличиваются в объёме голова, шея, живот, грудная клетка и конечности. Мошонка и половой член резко раздуваются. Вследствие увеличения объема и растяжения газами, кожный покров становится натянутым и упругим. В этот период гниения, в результате резкого увеличения размера, труп называют «гигантским». Под кожей трупа ощущается крепитация — признак наличия газов в подкожной клетчатке (трупная эмфизема). Повышенное от газов давление в брюшной полости приподнимает диафрагму, что приводит к сдавлению лёгких и сердца и вытеснению из их полостей остатков содержимого и накоплению в них газов. Сукровица, собирающаяся в бронхах и трахее проталкивается в глотку и с примесью гнилостных газов выделяется через отверстия носа и рта. Давление газов на желудок и кишечник приводит к вытеснению содержимого желудка в пищевод и глотку, где частицы пищи смешиваются с пенистой сукровицей и выделяются вместе. От давления газов на дно малого таза выпадает прямая кишка, а у женщин — матка. При смерти женщин во время беременности давление газов может обусловить посмертные роды с выворачиванием матки.

Внутренние органы по мере развития гниения утрачивают свою плотность, становятся мягкими, тестоватыми. Постепенно присоединяется тканевая эмфизема, вследствие которой поверхность органов выглядит пузырчатой в виде неправильной формы сот. С поверхности их разрезов стекает пенящаяся жидкость. На 3—5 день, одновременно с образованием гнилостных газов, появляется трупная зелень — зеленовато-грязная окраска кожи живота. Вначале она наблюдается в правой подвздошной области, затем в левой, а потом по всей поверхности живота. Изменение окраски обусловлено проникновением через брюшную стенку образовавшегося в кишечнике сероводорода. Последний, соединяясь с гемоглобином крови, образует соединение зелёного цвета — сульфгемоглобин, а с отщеплённым от гемоглобина железом образует сернистое железо, тоже зелёного цвета. В дальнейшем зеленовато-грязное окрашивание распространяется на кожу других областей тела и обычно к 5-м суткам охватывает все поверхности трупа. В дальнейшем развивается гнилостная имбибиция.

Если в кожных венах остаётся достаточно крови, то после гнилостного гемолиза кровь легко проходит через стенки вен и окрашивает кожу по ходу вены в грязно-бурый, а затем в зелёный цвет. Если это происходит в большой группе вен, то образуется так называемая гнилостная венозная сеть. Она бывает более выраженной на вышележащих частях трупа.

Тканевая жидкость, проникая под эпидермис вместе с газами, приподнимает и отслаивает его в виде пузырей, которые заполняются жидкостью. Пузыри легко лопаются, жидкость вытекает, а эпидермис отслаивается в виде пластов, обнажая кожу, имеющую красновато-бурую окраску.

Внутренние органы вследствие разжижения белков становятся легче, легко рвутся, затем освобождаются от крови и других жидкостей (экссудатов, транссудатов), уменьшаясь в объёме. Жидкость стекает вниз, заполняет полости тела и переполняет ткани нижележащих частей трупа, а затем вытекает наружу. В конечном итоге органы мало-помалу разрушаются. Последовательность, в которой загнивают и разрушаются отдельные внутренние органы можно указать лишь приблизительно. Прежде всего гниение начинается в полости рта, гортани, трахее, к которым затем присоединяется гниение в кишках и желудке. Далее оно распространяется на соседние с кишками органы, затем на головной мозг, лёгкие и сердце. Позднее развивается гниение в почках, мочевом пузыре, матке. Очень долго противостоят гниению стенки крупных сосудов, хрящи, сухожилия и особенно кости.

Сроки гниения точно установить невозможно. При самых благоприятных условиях летом на поверхности земли мягкие ткани трупа могут разрушиться за 1—1½ месяца. Ориентировочные данные о времени развития гниения приведены в таблицах 25—27 и рис. 18.

Жировоск. В 1787 году при раскопке массовых могил на кладбище «Невинных» в Париже Фуркруа и Туре впервые наблюдали на трупах образование белой или серовато-белой мазеподобной крошащейся, похожей на сыр или воск массы. На воздухе эта масса уплотнялась и напоминала гипс. Авторы назвали это явление жировоск (трупный воск, трупное сало).

В основе образования жировоска лежит разложение жировой клетчатки на глицерин и жирные кислоты с последующим омылением этих кислот.

Основным условием образования жировоска является недостаток или полное отсутствие аэрации. Это приводит к замедлению или полной остановке разложения трупа. Данное явление встречается при погребении трупов в глинистую почву, при длительном пребывании трупа под водой, в массовых захоронениях, где большое количество органических веществ жадно поглощают весь свободный кислород.

Сроки образования жировоска варьируют в значительных пределах и зависят от многих внешних и внутренних условий. Сапонификация (омыление) в сырых помещениях и под водой начинается приблизительно черезполгода (Д.П.Косоротов, 1914). По данным других авторов для превращения трупа взрослого человека в жировоск требуется 10—12 месяцев, а для трупа новорождённого младенца 3—4 месяца.

В жировоск превращается жировая клетчатка прежде всего передней стенки живота, затем ягодиц, конечностей, переднего средостения, вилочковой железы, области ворот печени, перикарда, почечных лоханок, жировой костный мозг. В массе жировоска можно обнаружить остатки органов, мышц. Могут быть выявлены повреждения, странгуляционная борозда, отпечатки ткани одежды.

Мумификация — это процесс обезвоживания тканей и органов трупа и их высыхание. Объём и масса мумифицированного трупа резко уменьшаются, исчезает подкожная жировая клетчатка, уменьшаются в объеме внутренние органы и скелетная мускулатура. Кожа становится очень плотной, хрупкой, ломкой, принимает буровато-коричневую окраску. Труп высыхает полностью более или менее равномерно или же мумифицируются отдельные части трупа — кончик носа, ушные раковины, пальцы, передняя поверхность туловища, конечности. Наиболее оптимальные условия для мумификации при нахождении трупа на открытом воздухе — это сухой климат, высокая температура окружающего воздуха, хорошая вентиляция. При нахождении трупа в земле — сухая, песчаная, крупнопористая, хорошо вентилируемая почва. Структура тканей мумифицированного трупа резко изменяется, становится однородной. Полная мумификация трупа взрослого человека может пройти за 6—12 мес; при благоприятных условиях — за 2—3 мес. Мумифицированный труп сохраняется длительное время.

Значение мумификации трупа и превращение трупных тканей в жировоск для установления давности наступления смерти, по мнению большинства авторов, невелико, так как скорость развития этих поздних трупных изменений зависит от многих, трудно поддающихся учёту явлений.

Торфяное дубление — это процесс поздней консервации трупа под воздействии гумусовых кислот и других дубящих веществ. Оно возникает при длительном нахождении трупа в торфяных болотах или в воде, в которой растворено большое количество гумусовых кислот и других дубящих веществ, содержащихся в торфе. Ткани трупа под их действием обезвоживаются и дубятся. Кожа трупа становится плотной, ломкой, приобретает темно-коричневую окраску. Внутренние органы уменьшаются в размере, уплотняются, приобретают буровато-коричневый цвет. Кости размягчаются. Время, необходимое для развития торфяного дубления пока не установлено. Однако, труп или его части, подвергшиеся торфяному дублению, сохраняются многие годы.

Другие виды консервации трупа. Среди других видов естественной консервации следует упомянуть о хорошем сохранении трупов при низкой температуре, особенно в почве районов вечной мерзлоты, в холодильных камерах, в воде или почве, содержащих высокую концентрацию солей, в нефти, технических маслах, в спирте и других жидкостях, обладающих консервирующими свойствами. Трупы, подвергшиеся естественной консервации, сохраняются многие годы.

Сохранность трупа можно обеспечить бальзамированием (искусственной консервацией) путем введения в кровеносные сосуды, в полости, кишечник и ткани раствора формалина или формалина в смеси со спиртом и другими веществами. Бальзамирование трупов после судебно-медицинского вскрытия, как правило, не допускается, так как может возникнуть необходимость повторного судебно-медицинского исследования.

Определение времени пребывания трупа в воде по степени мацерации

Мацерация кожи является признаком пребывания трупа в воде. Под действием воды эпидермис набухает, сморщивается, становится бледным, собирается в складки и постепенно отделяется от глубжележащих слоев кожи. Кожа мацерируется прежде всего в местах, где эпидермис толстый, огрубевший, омозолевший («банная кожа», «кожа прачки»). В случаях продолжительного пребывания трупа в воде набухшие участки кожи отслаиваются и могут сходить на кистях и стопах чехлом вместе с ногтями — «перчатки смерти». Кисти после отхождения эпидермиса становятся гладкими («холёная рука») По степени выраженности мацерации можно судить о длительности пребывания трупа в воде. Чем выше температура воды, тем быстрее проявляется и быстрее идёт процесс мацерации. Таким образом, между температурой воды и степенью мацерации существует определённая зависимость (табл. 28—31).

Примечание к таблицам: 1 -я степень мацерации — слабо выраженная мацерация — побеление и разрыхление эпидермиса, окаймляющего ногтевые ложа, и эпидермиса пяток; 2-я степень мацерации — хорошо выраженная мацерация — резкое побеление эпидермиса стоп и кистей. сморщивание кожи; 3-я степень мацерации — резко выраженная мацерация — полное отхождение эпидермиса вместе с ногтями.

Повреждения трупов животными, птицами, рыбами, насекомыми

Трупы людей, находящиеся на открытом воздухе, в земле, в водоёме, могут подвергаться воздействию некоторых животных, птиц, рыб и насекомых. Среди животных чаще повреждают трупы грызуны (мыши, крысы), домашние животные (кошки, собаки) и хищники (волки, лисицы, гиены и др.). Они объедают мягкие ткани, в отдельных случаях уничтожают труп полностью. О происхождении этих повреждений судят по характерным ранам и ссадинам на коже, а также следам на костях, оставляемым зубами и когтями. Кости с остатками мышц и другие органы растаскиваются животными и птицами, вследствие чего не весь труп или его части удаётся собрать.

Повреждения, наносимые птицами (вороны, орлы, грифы, беркуты, совы) могут быть похожими на повреждения острыми орудиями. Например, рана причинённая клювом орла, вороны иногда напоминает колото-резаную рану. Труп, находящийся в воде, может служить пищей для раков, крабов, рыб и других обитателей водоема. Речные рыбы редко питаются трупами, хищные же морские рыбы (акулы и др.) оставляют довольно характерные повреждения от зубов, а иногда поедают труп полностью. Особенно активно разрушают труп насекомые (мухи, жуки, муравьи, клещи и др.). Деятельность различных видов насекомых, а также некоторых клещей развивается после смерти через разные промежутки времени и в определённой последовательности, благодаря чему по фауне трупов можно иногда выяснить продолжительность постмортального периода. Среди представителей энтомофауны (некробионты) наибольшее значение имеют мухи и жуки, питающиеся в процессе своего развития трупной тканью. Цикл развития насекомых состоит из трех периодов: раннего—заключающегося в яйцекладке мух и начале выхода личинок; активной жизнедеятельности личинок (до образования пупариев); и позднего — когда наступает массовое развитие личинок. Для установления давности наступления смерти по энтомологическим данным необходимо устанавливать вид насекомых и стадию их развития. Средние данные развития мух следующие: наличие яйцекладок — от 1 до 3-х суток; яйцекладки и личинки — более 2—3-х суток; преобладание личинок — от 3-х суток до 2,5 недель; появление куколок — более 2-х недель; появление мух — 20—30 суток при температуре 15—20°С; 15—20 суток при температуре 20—25°С; 9—15 суток при температуре 25—30°С (Марченко М.И., 1980,1984). Личинки мух при благоприятных условиях могут уничтожить труп за сравнительно короткий промежуток времени.

Труп ребёнка может быть съеден личинками мух до костей за 6—8 дней, а труп взрослого — в 3—4 недели. Наиболее частые виды насекомых, уничтожающих труп, приведены в таблице 32.

Для забора материала на энтомологическое исследование следователь должен привлечь специалиста энтомолога из санитарно-эпидемиологической службы, которому и может быть поручено производство экспертизы.

Установление давности наступления смерти

Установление давности наступления смерти производится по степени выраженности трупных явлений, по выраженности реакции тканей трупа на химическое, механическое и электрическое раздражение, по другим суправитальным реакциям — потовых желез, способности живых, умирающих и мертвых тканей воспринимать некоторые красители, а также по результатам морфологических, гистохимических, биохимических, биофизических и физико-химических лабораторных исследований. В настоящее время определение давности наступления смерти в основном осуществляется по степени выраженности ранних трупных явлений. Многие исследователи перешли от субъективной оценки трупных явлений к объективным методам их исследования. Наибольшие успехи достигнуты при изучении трупного охлаждения, трупных пятен и суправитальных реакций на химическое, механическое и электрическое раздражение.

На протяжении последних лет все чаще для определения давности наступления смерти стали применять и различные лабораторные методики — морфологические, гистохимические, биохимические, иммунологические, биофизические. На основании проведённых исследований выявлена динамика посмертных изменений в органах, тканях и особенно в жидких средах трупа (кровь, спинномозговая жидкость, стекловидное тело, перикардиальная жидкость и др.). Продолжительность постмортального периода определяли по изменению рН в изучаемых объектах, концентрации различных веществ, по содержанию ДНК, РНК, белков и липидов крови, ионов калия, натрия, водорода, активности различных ферментов и др. Однако далеко не все научные исследования по этому вопросу нашли свое практическое применение. Часть из предлагаемых методов — ввиду невысокой точности, разброса получаемых количественных характеристик; другие — вследствие того, что требовали дорогостоящей аппаратуры, специальных методик забора материала для исследования, дефицитных реактивов, а также их сложности и необходимости специальной подготовки исполнителей. Вот почему многие разработки не внедрены в судебно-медицинскую практику. Между тем некоторые из них являются перспективными, в частности, реакция потовых желез, исследование содержания некоторых электролитов в спинномозговой жидкости, крови, перикардиальной и стекловидной жидкостях трупа и др.

Переживание потовых желез выявляют методом Вада. Исследуемый участок кожи обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Затем на это место наносят пасту (50,0 амидана + 100 мл касторового масла) и вводят подкожно раствор адреналина (1:100, 1:1000), пилокарпина или ацетилхолина. Спустя 1—1,5 часа после введения начинается секреция потовых желез, которая проявляется в виде образования пятен вокруг места инъекции. Эта реакция наблюдается по данным О.Прокопа (1960) в течение первых 30 минут после наступления смерти.

Реакция потовых желез может быть выявлена и другим способом: сухую кожу предплечья или бедра смазывают 2% раствором йода. После высыхания на эту же поверхность наносят смесь крахмала с касторовым маслом 1:2. Затем подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 2% раствора пилокарпина. Спустя 1—1,5 часа наблюдается выделение пота в виде синего окрашивания крахмала в устьях потовых желез. Положительная реакция отмечается при давности смерти менее 20 часов, а в случаях введения ацетилхолина при давности смерти до 8 часов.

Установлено, что с увеличением времени, прошедшем после смерти, уровень содержания калия в спинномозговой и других жидкостях возрастает. Интенсивность увеличения калия находится в прямой зависимости от продолжительности постмортального периода и в меньшей степени связана с видом и причиной смерти. Пол, возраст и условия, в которых находится труп не влияют на уровень содержания калия. Давность установления смерти по содержанию калия в ликворе можно определить на протяжении первых 4—15 часов с точностью до 3-х часов, 36-ти часов с точностью до 6-ти часов и в течение 48 часов с точностью до 12 часов. Установлено, что концентрация калия в спинномозговой жидкости затылочной цистерны повышается при удлинении времени, прошедшего после смерти, от 430—468 мг/л в первые часы, до 1443—2231 мг/л через 50 часов и более.

Очень удобным объектом исследования является стекловидное тело глаза. Жидкость стекловидного тела точно также, как и спинномозговую жидкость исследуют с помощью плазменного фотометра с использованием градуированного графика, построенного на основании исследования стандартного раствора калия (фиксанала). Количество калия в стекловидном теле трупа закономерно увеличивается параллельно срокам, прошедшим после смерти от 234—351 мг/л в первые часы смерти и до 897—1170 мг/л через 60 часов и более. Некоторые авторы отмечают линейный подъём содержания калия от 468 до 1677 мг/л в первые 8 часов после наступления смерти.

Таким образом, эти методики позволяют устанавливать давность наступления смерти в первые 48—54 ч. с точностью до 3—6 ч. при скоропостижной смерти, до 6 ч. при смерти от травм и до 12 ч. при других видах смерти.

В последние годы для установления давности наступления смерти стали использовать иммунологические свойства лимфоцитов трупной крови (М.Л.Казарновская, 1983 и др.). Установлено, что лимфоциты трупной крови сохраняют способность к иммунному ответу (репродукции в ответ на антиген). Средняя интенсивность репродуктивной активности лимфоцитов (РАЛ) в первые 6 ч. после смерти, независимо от её причины и темпа умирания, равна 73,9±17,37; через 7—12 ч. — 27,4±9,2; через 13 ч. и более 5,3+1,98. Следовательно, по мере увеличения продолжительности аутолиза, уменьшается активность репродукции лимфоцитов трупной крови. Между репродукцией лимфоцитов трупной крови и продолжительностью посмертного периода существует обратная зависимость: по мере увеличения длительности посмертного аутолиза лимфоциты, как правило, теряют способность к репродукции. Уровень репродуктивной активности лейкоцитов падает более интенсивно после ненасильственной смерти, чем после насильственной смерти. Поэтому, исследование РАЛ трупной крови после ненасильственной смерти лучше проводить в первые 6 часов, а после насильственной можно и позднее. Показатели репродуктивной активности лейкоцитов можно использовать для определения давности наступления смерти, при условии учёта его зависимости от прижизненных ингибиторов или стимуляторов и от вида смерти. Метод РАЛ многоэтапный, трудоёмкий, не экономичный, поэтому широкого применения в экспертной практике не получил.

Приведённые выше данные показывают, что в настоящее время не существует абсолютно надёжного и точного метода для определения ДНС, что можно объяснить значительными колебаниями условий внешней среды, оказывающих влияние на течение постмортального периода, а также индивидуальными особенностями организма. Тем не менее, вопрос о давности наступления смерти вполне разрешим и эксперт должен использовать для этого все возможные приемы и методы. В большинстве случаев судебно-медицинский эксперт не имеет возможность воспользоваться сложными лабораторными методиками для определения ДНС, но даже исследование суправитальных реакций и ранних трупных явлений в течение первых суток может дать очень хороший результат. Ещё раз необходимо напомнить, что ход и результаты исследований должны быть зафиксированы в протоколе осмотра трупа или в протоколе вскрытия с обязательным указанием времени. В дальнейшем эти сведения позволят объективно установить давность наступления смерти.

Осмотр места происшествия

Под местом происшествия понимают участок местности или помещения, где произошло событие, подлежащее расследованию. Осмотр трупа на месте обнаружения является составной частью осмотра места происшествия и относится к неотложным следственным действиям. Его проводит следователь в присутствии двух понятых и с участием врача-специалиста в области судебной медицины, а при невозможности его участия — иного врача. При необходимости для осмотра трупа привлекается также другой специалист (ст. 180 УПК РСФСР). В случае необходимости извлечения трупа из места захоронения, следователь выносит об этом постановление. Извлечение трупа производят в присутствии следователя, понятых и врача-специалиста, а при необходимости — в присутствии и иного специалиста.

Основная задача осмотра места происшествия состоит в обнаружении, изучении и фиксации состояния, свойств и признаков материальных объектов, находящихся на месте происшествия, в целях выявления характера происшедшего события, личности преступника, мотивов преступления и иных обстоятельств, подлежащих установлению при расследовании преступления. Ответственным за осмотр места происшествия и осмотр трупа на месте его обнаружения является следователь. Его функции и функции врача-специалиста в области судебной медицины чётко разграничены.

К основным принципам осмотра места происшествия относятся: законность, своевременность, полнота, планомерность, объективность. Законность требует, чтобы рассматриваемое следственное действие проводилось на основании и в соответствии с нормами Уголовно-процессуального кодекса (УПК РСФСР). Своевременность обеспечивается безотлагательным выездом следователя и специалистов на место происшествия, а по прибытии туда — незамедлительным его осмотром. Полнота осмотра места происшествия предполагает такое его проведение, при котором все находящиеся на месте происшествия следы и предметы, имеющие отношение к происшествию, будут обнаружены, исследованы и зафиксированы в протоколе осмотра. Планомерность осмотра означает правильное определение последовательности познавательных действий следователя на месте происшествия. Объективность осмотра места происшествия состоит в исследовании и отображении следов и предметов вне зависимости от того, подтверждают или опровергают они выдвинутую следователем версию.

Выделяют две стадии осмотра места происшествия: статическую и динамическую. Статическая стадия состоит в исследовании объектов в неподвижном состоянии, не допуская изменение их положения. Динамическая стадия состоит в исследовании объекта, влекущем за собой изменение его местоположения или расположения. Как правило, осмотр начинается с центра, т.е. с места, где сосредоточено наибольшее количество предметов и следов (труп, транспортные средства и др.).

Различают первичный, дополнительный и повторный осмотр места происшествия. Первичный осмотр места происшествия производят тотчас или в ближайшее время после получения сообщения о совершении преступления. Дополнительный осмотр проводят в тех случаях, когда в ходе дальнейшего расследования устанавливается, что отдельные объекты на месте происшествия не были осмотрены или осмотрены недостаточно детально. Повторный осмотр назначают в тех случаях, когда первоначальный осмотр происходил в неблагоприятных условиях, был проведен недоброкачественно, проводился, когда не были ещё выяснены обстоятельства, связанные с необходимостью расширения границ осмотра и др. Врач-специалист в области судебной медицины приглашается не только для первичного осмотра трупа на месте его обнаружения, но также для дополнительного или повторного осмотра места обнаружения трупа, как в ходе предварительного, так и судебного следствия. В случаях, когда на месте обнаружения трупа нет условий для его осмотра, труп по возможности осматривают на месте, а затем направляют в морг, где следователь с участием врача-специалиста в области судебной медицины производит детальный осмотр.

Прибытие врача-специалиста в области судебной медицины на место обнаружения трупа и его возвращение обеспечивают органы, проводящие осмотр места происшествия; на них же возлагается обеспечение условий для работы специалиста (освещение, техническая помощь, охрана и т.п.), а также транспортировка трупа в морг и вещественных доказательств в лабораторию. Врач-специалист в области судебной медицины имеет право на возмещение понесённых расходов по явке, а также на получение вознаграждения за выполнение своих обязанностей, кроме тех случаев, когда эти обязанности выполняются в порядке служебного задания (ст. 106 УПК РСФСР).

Действия врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения регламентированы Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР и правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия), утверждёнными начальником Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 27 февраля 1978 г. за № 10—8/21 и согласованными с прокуратурой СССР, Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР, Комитетом Государственной безопасности при Совете Министров СССР.

По прибытии на место врач-специалист в области судебной медицины прежде всего должен убедиться имеются ли у пострадавшего признаки жизни или достоверные признаки смерти. При отсутствии последних врач- специалист через следователя обязан вызвать скорую медицинскую помощь, а до её приезда лично принять меры по восстановлению жизненных функций организма (искусственное дыхание, массаж сердца и др.). Если меры успеха не имели, в протоколе осмотра необходимо указать какие именно меры были предприняты для оживления, время их начала и окончания.

При обнаружении достоверных признаков смерти врач-специалист в области судебной медицины обязан:

Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра места происшествия, составляемом следователем (ст. 182 УПК РСФСР). Формулирование записей, относящихся к описанию трупа, следов, похожих на кровь, и т.п. по поручению следователя может производить врач-специалист в области судебной медицины, который также имеет право делать замечания и дополнения, подлежащие внесению в протокол. Протокол после прочтения подписывают участники осмотра места происшествия, в том числе и врач-специалист в области судебной медицины (ст. 141 УПК РСФСР).

Врач-судебно-медицинский эксперт, принимавший участие как специалист в осмотре трупа на месте его обнаружения, вправе участвовать в качестве судебно-медицинского эксперта по делу (пункт 3 «а» ст. 67 УПК РСФСР).

Осмотр трупа

Врач-специалист в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения обязан установить и сообщить следователю для занесения в протокол:

На основании данных наружного осмотра трупа и места его обнаружения врач-специалист в области судебной медицины в устной форме может ответить следователю на следующие вопросы:

Какова, приблизительно, давность наступления смерти?

Есть ли признаки изменения положения трупа после наступления смерти?

Имеются ли на трупе наружные повреждения, каким предположительно орудием (оружием) они нанесены?

Является ли место обнаружения трупа местом, где были нанесены повреждения, выявленные при осмотре трупа?

Имеются ли на трупе или на месте его обнаружения следы, похожие на кровь, выделения или иные следы?

Какова возможная причина смерти?

При необходимости врачом-специалистом в области судебной медицины могут быть даны ответы и на другие вопросы, при условии, что эти вопросы не выходят за пределы его компетенции и не требуют дополнительных исследований.

Высказывания врача-специалиста в области судебной медицины, основанные только на данных наружного осмотра трупа, являются предварительным мнением и не должны рассматриваться как экспертное заключение (последнее даётся после полной судебно-медицинской экспертизы трупа).

Выявление и изъятие следов и вещественных доказательств

Одной из задач врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре места происшествия или трупа на месте происшествия является оказание помощи следователю в поиске, выявлении, изъятии, упаковке и направлении следов и вещественных доказательств биологического происхождения в соответствующую лабораторию.

Во время поиска и выявления различных следов врачу-специалисту следует обратить внимание следователя на следующие особенности и закономерности.

Следы крови:

Следы спермы:

Следы других выделений человека (слюны, мочи и др.):

При поисках волос, присутствие которых, в зависимости от характера случая, предполагается на орудиях преступления, одежде или теле человека, транспортном средстве:

При обнаружении на месте происшествия предположительно оставленных преступниками окурков, расчёсок, одежды, головных уборов, обуви врач-специалист в области судебной медицины рекомендует следователю направить их в судебно-медицинскую лабораторию с целью исследования слюны, жира, пота, что может позволить установить группу крови владельца.

При обнаружении кусочков тканей тела:

При оказании помощи следователю в изъятии и закреплении вещественных доказательств для последующего исследования их в судебно-медицинской лаборатории врачу-специалисту в области судебной медицины следует руководствоваться следующими правилами:

Завершающей стадией осмотра является оформление протокола осмотра места происшествия. Он пишется от руки или печатается на пишущей машинке в ходе следственного действия или же сразу после его окончания.

Протокол состоит из вводной, описательной и заключительной частей. В вводной части указывают основание для производства осмотра (ст.ст. 178,180 УПК РСФСР), время получения сообщения о происшествии и от кого оно поступило, место и дату осмотра, должность и фамилию, составившего протокол, фамилию, имя, отчество каждого участника осмотра, здесь же делается отметка о разъяснении специалистам и понятым их прав и обязанностей. Специалистов, кроме того, предупреждают об ответственности за отказ или уклонение от выполнения своих обязанностей, о чём они дают подписку. В описательной части протокола отражается содержание следственного действия и технические средства, применявшиеся при производстве осмотра. В заключительной части перечисляют и описывают объекты, изъятые в ходе осмотра, отмечают куда они направлены или кому переданы, как упакованы, указывают куда направлен для вскрытия труп, если он был обнаружен. В протоколе необходимо указать перечень приложений к нему (планы, схемы, слепки и др.). Протокол подписывают следователь, понятые и специалист.

Второй экземпляр протокола осмотра места происшествия (места обнаружения трупа) и постановление следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы, направляют вместе с трупом в бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основные положения о порядке назначения и организации судебно-медицинской экспертизы трупа

Судебно-медицинская экспертиза вообще и трупа в частности в Российской Федерации «производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлечённым для производства экспертизы на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда» (ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487—1), в соответствии с требованиями Уголовно-процессуального законодательства, Постановлений Пленума Верховного Суда РФ, правил и других подзаконных актов, издаваемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа обязательна для«установления причин смерти и характера телесных повреждений» (ст. 79 УПК РСФСР), а также для разрешения иных вопросов, указанных в постановлении (определении)» (п. 1.2. «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа» от 10 декабря 1996 г.).

В случаях, когда постановление не вынесено, для установления причины смерти производится судебно-медицинское или патологоанатомическое исследование трупа по письменному предложению правоохранительных органов (п. 1.2. Правил).

«Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую…​ экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия» (ст. 5, п.З Основ).

Помимо судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа Законодательством Российской Федерации предусмотрено проведение патологоанатомических вскрытий. В ст. 48 Основ сказано: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации».

Таким образом, существует два вида вскрытий трупов: патологоанатомическое и судебно-медицинское. Последнее имеет две формы — судебно-медицинское исследование трупа и судебно-медицинская экспертиза трупа Цели, задачи, основания и ответственность лиц, производящих эти виды исследований трупов различны.

Патологоанатомическое исследование трупа имеет своей целью научный контроль за правильной постановкой диагноза и повышения качества лечебной работы. Оно проводится врачом-патологоанатомом лечебного учреждения по письменному распоряжению главного врача или его заместителя по лечебной работе. Порядок производства патомогоанатомического исследования регламентирован только директивными актами Министерства здравоохранения РФ. Врач-патологоанатом не предупреждается по статье 307 Уголовного кодекса РФ и не даёт подписку. Составляемый им документ — протокол патологоанатомического вскрытия — в процессуальном плане не является доказательством.

Основной целью судебно-медицинской экспертизы трупа является усыновление причины смерти и характера телесных повреждений (ст. 79 УПК РСФСР). Экспертиза производится штатными судебно-медицинскими экспертами территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы только на основании постановления следователя, прокурора или лица, производящего дознание, а также по определению суда (ст. 184 УПК РСФСР).

Производство судебно-медицинской экспертизы трупа регламентировано статьями 78,79,80,81,184,187,189,191 УПК РСФСР.

Врач-судебно-медицинский эксперт в этом случае выступает как процессуальная фигура, поэтому он предупреждается лицом, назначившим экспертизу об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чём даёт подписку.

Судебно-медицинская экспертиза трупа оформляется «Заключением эксперта» (ст. 80 УПК РСФСР), содержание которого определено ст. 191 УПК РСФСР.

Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе трупа является одним из видов доказательств (ст. 69 УПК РСФСР). Поэтому выводы эксперта, данные в утвердительной форме имеют исключительно важное значение для правоохранительных органов.

Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации предусмотрены три вида судебно-медицинской экспертизы трупа: первичная (ст. 78 и 79 УПК РСФСР), дополнительная (ст. 81 часть 1 УПК РСФСР) и повторная (ст. 81 часть 2 УПК РСФСР). Все указанные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть произведены судебно-медицинским экспертом единолично и группой экспертов (ст. 80 часть 2 УПК РСФСР).

Поводами для судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа являются:

Судебно-медицинскую экспертизу (исследование) трупа производят в моргах (синонимы — секционный зал, покойницкая, трупный покой, аутопсийный зал) государственных и муниципальных экспертных учреждений здравоохранения или других ведомств должностными врачами-судебно-медицинскими экспертами бюро судебно-медицинской экспертизы.

Порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы трупа

Общий порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа определены «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996).

Судебно-медицинский эксперт, которому поручено производство судебно-медицинской экспертизы трупа, в первую очередь знакомится с предоставленными ему материалами (документами). В том случае, если эксперту необходимы дополнительные сведения по данному делу, он вправе заявить ходатайство о предоставлении ему недостающих материалов.

Исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и с учётом полученных из официальных документов сведений, судебно-медицинский эксперт намечает план производства экспертизы. Он определяет последовательность исследования областей, систем и органов трупа, необходимые для этого секционные методики, приёмы и пробы, намечает объекты для взятия и направления на лабораторные исследования и т.д. План это не догма, поэтому в него могут вноситься коррективы в процессе производства экспертизы, он может дополняться и изменяться.

Наиболее целесообразные действия эксперта и их последовательность при судебно-медицинской экспертизе трупа следующие:

Наружное исследование трупа включает в себя исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом.

Исследование одежды начинают с перечислений отдельных её предметов и их положения на трупе в момент осмотра. При описании одежды отмечают материал, из которого она изготовлена, цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц, застёжек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, фабричных ярлыков и других особенностей. Описывают содержимое карманов. Также описывают другие предметы, доставленные с трупом. При наличии повреждений и загрязнений на одежде указывают их локализацию, форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных деталей одежды, направление, характер краёв и концов, другие особенности. Повреждения и загрязнения на одежде сопоставляют с повреждениями и следами на трупе.

При обнаружении повреждений — разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани, опадения и др. или характерных наложений (смазки, краски, копоти, отпечатков протектора и др.), либо следов, похожих на кровь, рвотные массы или действия едких веществ, либо иных химических веществ эксперт должен принять меры к их сохранению для последующего направления на исследование или передаче следователю.

Одежду необходимо просушить, упаковать, опечатать, надписать и в установленном порядке передать под расписку лицу, назначившему экспертизу.

Исследовать одежду нужно в определённой последовательности: вначале карманы, затем переднюю поверхность одежды, а после переворачивания трупа лицом вниз — заднюю её поверхность. Далее одежду аккуратно снимают (чтобы не уничтожить следы и повреждения, не испачкать кровью) и вторично осматривают с наружной стороны и с изнанки, используя для этого манекен (рис. 19). Описывать одежду нужно сверху вниз, снаружи во внутрь.

При описании следов на одежде и её повреждений следует обратить внимание на правильное их обозначение. Фотографирование следов и повреждений следует признать обязательным и делать это нужно по правилам исследовательской фотографии. Описание следов и повреждений одежды при исследовании трупа в морге не заменяет и не исключает последующего трасологического её исследования (экспертизы).

Собственно наружное исследование трупа начинают с указания пола, возраста, телосложения, степени упитанности, длины тела и, при необходимости, его массы. Трупы детей в возрасте до одного года подлежат обязательному взвешиванию.

После этого приступают к исследованию и описанию трупных явлений.

Температуру трупа определяют на ощупь тыльной поверхностью кисти на открытых частях тела трупа и на участках, прикрытых одеждой или соприкасающихся друг с другом (подмышечные впадины, внутренние поверхности бедер). При этом отмечают степень охлаждения трупа, например: «на ощупь труп холодный во всех отделах» или «на ощупь труп теплый». Точность такого исследования невелика, поэтому для измерения температуры трупа лучше использовать термометр. С помощью термометра определяют температуру в прямой кишке, полости рта, подмышечной впадине. При наличии специальных датчиков температуру трупа можно измерить в грудной полости, в печени.

Выраженность трупного окоченения определяют по наличию подвижности в различных суставах и по величине усилия, необходимого для смещения или перемещения различных частей тела относительно друг друга. С этой целью производят сгибание и разгибание шеи, верхних и нижних конечностей, смещение нижней челюсти. Трупное окоченение оценивают как хорошо выраженное, умеренно выраженное, слабо выраженное, либо указывают, что оно отсутствует. Поскольку трупное окоченение развивается неодномоментно, то степень выраженности его в различных мышах может быть разной, что необходимо указать в протоколе вскрытия.

При исследовании трупных пятен прежде всего устанавливают их наличие. Далее описывают локализацию трупных пятен, их характер (разлитые, обильные, островчатые, слабо выраженные), цвет; обращают внимание на участки, лишённые трупных пятен (место давления одежды, предметов и т.д.); отмечают реакцию трупных пятен на надавливание пальцем или динамометром (пятно исчезает, бледнеет, не изменяет окраску) и фиксируют время, необходимое для восстановления первоначальной окраски трупного пятна (в секундах или минутах).

Признаки подсыхания выявляют на белочной оболочке глаз и роговице (пятна Лярше, помутнение роговиц), в области кончика носа, на переходной кайме губ, в области мошонки (уплотнение и потемнение кожи и слизистых).

При наличии поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление) описывают их признаки, степень выраженности и локализацию; отмечают наличие участков плесени, их локализацию, размеры и цвет; отложение личинок мух с указанием их размеров, наличие других насекомых.

Далее осматривают кожный покров. Отмечают его цвет и особенности, степень оволосения, наличие следов инъекций, рубцов, татуировок, родимых пятен, анатомических и других индивидуальных особенностей. Последовательно исследуют голову, шею, грудь, живот, спину, верхние и нижние конечности, подмышечные впадины, складки кожи под молочными железами, наружные половые органы, промежность и область заднего прохода, а также ощупывают кости скелета для установления патологической подвижности или их деформаций.

При исследовании головы особенно тщательно осматривают волосистую часть и область за ушными раковинам. При осмотре глаз определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, отмечают состояние белочной и соединительной оболочек. Указывают на наличие или отсутствие выделений из отверстий носа, рта и ушей, характер выделений, а также наличие или отсутствие в полости рта и носа крови, пищевых и рвотных масс или иных инородных предметов, а в слуховых проходах — крови. Описывают состояние каймы и слизистой оболочки губ, преддверия рта, отмечают сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка; количество зубов, их цвет и особенности, наличие и количество коронок, в том числе из жёлтого металла, перечисляют отсутствующие зубы и состояние альвеолярной поверхности дёсен. Исследуют состояние барабанных перепонок, используя лобное и ушные зеркала.

При осмотре области шей внимательно осматривают места в глубине кожных складок.

Осматривая грудную клетку указывают её форму, а у женщин кроме этого описывают молочные железы: форму и размеры (два взаимно перпендикулярных измерения через область соска) железы; форму сосков, цвет околососковых кружков; при надавливании на железу фиксируют наличие и характер выделений из сосков.

При описании живота указывают его форму, высоту передней брюшной стенки относительно рёберных дуг.

Осмотром наружных половы органов у мужчин определяют состояние крайней плоти, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки; у женщин — промежности, половых губ, входа во влагалище, состояние девственной плевы, влагалища.

При наличии на теле трупа повреждений эксперт должен установить и описать следующее:

Кроме перечисленного судебно-медицинский эксперт должен установить и описать морфологические особенности и признаки, указывающие на прижизненность и давность происхождения повреждения, а также указать на признаки, позволяющие определять по повреждениям особенности следообразующей поверхности предмета (орудия травмы) и механизм его действия.

Исследование повреждений производят вначале невооружённым глазом, а при необходимости — с помощью лупы или стереоскопического бинокулярного или операционного микроскопа.

Описание повреждений в протоколе вскрытия можно производить последовательно, по мере описания тех или иных областей тела (например, повреждения на голове — при описании головы и т.д.), либо описывать повреждения отдельно от описания областей тела, выделяя в конце раздела «Наружное исследование» подзаголовок «повреждения». Первый вариант, на наш взгляд, более предпочтительный.

Обнаруженные повреждения целесообразно зарисовать на контурных схемах, а в некоторых случаях перерисовать в натуральную величину. Для этого берут прозрачную полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую плёнку, накладывают её на повреждение и переносят его очертания на плёнку при помощи шариковой ручки или маркера. По возможности повреждения следует фотографировать, делая это по законам научной фотографии.

В соответствии с намеченным планом в конце наружного исследования судебно-медицинский эксперт производит забор материала (мазки, выделения, кровь и пр.) для лабораторных исследований, о чём делает запись в исследовательской части «Заключения эксперта».

Наружное исследование трупа — только часть судебно-медицинской экспертизы. Независимо от его результатов по наружному исследованию никогда нельзя делать окончательных выводов о причинах и обстоятельствах смерти.

Внутреннее исследование трупа должно быть максимально полным. В обязательном порядке исследуют полость черепа, грудную и брюшную полости. Позвоночник подлежит исследованию при наличии его повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях — при наличии показаний.

Способ вскрытия трупа, последовательность и приёмы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении его результатов.

Анатомические разрезы, отсепарирование мягких тканей, выделение и исследование внутренних органов производит сам эксперт. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других костей скелета может производить санитар под руководством эксперта и обязательно в его присутствии. При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующие пробы. Перед проведением пробы целесообразно произвести рентгенографию.

При исследовании трупов женщин фертильного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию обязательно.

Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, лёгких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы мягких тканей производят, по возможности, не затрагивая наружные повреждения, операционные раны, свищи, дренажи, катетеры, канюли, и др., а также инородные предметы, оставшиеся в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожно-жирового слоя, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают «на месте». Отмечают правильность расположения органов, пороки развития; степень выполнения лёгкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения; вздутие или спадение желудка и петель кишок; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов.

В необходимых случаях для обнаружения или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят «на месте» вскрытие и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.

При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки.

При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, посуду, перчатка и органы трупа до взятия материала для исследования на наличие планктона.

Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств, метод раздельной или полной эвисцерации. Важно обеспечить хороший доступ к органам, возможность их детального исследования и при необходимости сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, лёгкие (раздельно), печень, селезёнку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желёз, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии.

При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов: цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их цвет, форму и размеры (включая толщину); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют повреждения свода черепа. Отмечают состояние швов черепа.

Описывают степень напряжения и цвет твёрдой мозговой оболочки, сращение её с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краев серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного экспертом метода) разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и её анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень её влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие атеросклеротических изменений, аневризм и др.

Изучают гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения, опухолей указывают их точную локализацию в пределах доли, размеры, массу, объём эпи- и субдуральных кровоизлияний, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние подлежащего вещества головного мозга.

После удаления твёрдой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа и отмечают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние и расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с твердой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвоночные диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов.

Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие или отсутствие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов, осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыхательное горло, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани, при подозрении на повреждение производят их рентгенографию.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, исследование зобной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию.

Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнения полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки. Определяют ширину аорты на разрезе (над клапанами), исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении.

При наличии легочной патологии производят раздельное взвешивание сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет эксперт.

Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв и др.) Вскрывают кишки на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого их различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности, отмечают расположение и вид червеобразного отростка. На характер и количество содержимого желудка и различных отделов кишок обращают особое внимание при необходимости установления давности наступления смерти.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок. Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки.

Последовательность исследования органов таза определяет эксперт.

Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают выделения и повреждения. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также трубы, яичники, околоматочную клетчатку с сосудами.

При наличии в полости матки посторонней жидкости ее направляют ни судебно-химическое исследование.

У мужчин исследуют предстательную железу, указывают ее консистенцию, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

В процессе исследования трупа берут материал для проведения исследований в отделениях судебно-медицинской лаборатории и в судебно-гистологической лаборатории. Эксперт, производящий экспертизу трупа, определяет необходимые виды исследований исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая. Взятие материала производит эксперт, а упаковку осуществляет санитар под руководством и контролем эксперта.

На лабораторное исследование обязательно направляют:

Основные методы лабораторных исследований, применяемые при судебно-медицинской экспертизе трупа приведены в таблицах 33 и 34.

Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями приложения к Правилам. Заполняют соответствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделении лаборатории.

Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает лицо, назначившее экспертизу или исследование трупа.

По получении направления эксперта или постановления следователя и изъятого материала заведующий отделом судебно-медицинской лаборатории назначает эксперта, которому поручается производство этой экспертизы. Следователь или по его поручению заведующий отделом разъясняет этому эксперту его процессуальные права и обязанности и предупреждает об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, о чём отбирает у него подписку. Эта подписка включается в вводную часть «Заключения эксперта» или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт лаборатории производит порученную ему экспертизу, руководствуясь соответствующими Правилами и отвечая в пределах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно произведённые разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу.

В случае установления при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и т.д., о чём не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.

При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (ВИЧ-инфекция, сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно извещает об этом в письменном виде орган санэпиднадзора. При обнаружении признаков ООП экстренно извещают местный отдел здравоохранения.

При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен письменно известить об этом местный орган здравоохранения и руководство бюро судебно-медицинской экспертизы и принять меры к обсуждению случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции только с разрешения следователя с тем, чтобы исключить разглашение данных предварительного следствия.

Документация, оформляемая при судебно-медицинской экспертизе трупа

Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляют документом, именуемым «Заключение эксперта» (экспертиза трупа).

Эксперт дает заключение от своего имени на основании произведённых исследований в соответствии с его специальными знаниями и несёт за данное им заключение личную ответственность (ст. 80 УПК РСФСР).

Структура и содержание «Заключения эксперта», кроме ст. 191 УПК РСФСР, определены также пунктами 8.1—8.23 Правил, где отмечено, что «Заключение эксперта» состоит из вводной и исследовательской частей, диагноза и выводов. Вводная и исследовательская части именуются «протокольной частью». Она составляется на месте в процессе вскрытия трупа. В вводной части указывают: дату, время начала и окончания экспертизы; условия её производства; наличие постановления (определения), на основании которого произведена экспертиза, с указанием фамилии и должности назначившего её лица и даты назначения; место производства экспертизы; фамилию и инициалы судебно-медицинского эксперта, занимаемую должность и место работы, стаж работы, квалификационную категорию, учёную степень и звание; фамилию, имя, отчество и возраст покойного; подписку судебно-медицинского эксперта по статье 307 УК РФ; фамилии и инициалы лиц, присутствующих при экспертизе; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы без изменения их формулировки. В вводной части излагают также обстоятельства дела, приводимые из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы, протокола осмотра места происшествия, истории болезни и др. документов, предоставленных следователем к началу производства экспертизы.

Исследовательская часть «Заключения эксперта» является объективной основой для составления и обоснования экспертных выводов. Она включает последовательное изложение процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных, а именно: описание одежды, обуви и других предметов, доставленных с трупом; наружного и внутреннего исследования трупа; произведённых проб на воздушную и газовую эмболию, пневмоторакс, живорождённость и др. исследований, произведённых экспертом с применением специальных приборов или аппаратов, а также специальных методик секционного исследования; перечень объектов, направленных на экспертизу в отделения судебно-медицинской лаборатории бюро и их результаты; перечень биологических объектов, передаваемых следователю для производства других видов экспертиз. В случаях взятия органов и тканей для клинических, научных или учебных целей необходимо описывать произведённое вмешательство и указывать, что взято, кому и в какое учреждение передано.

Исследовательская часть должна объективно и полно протоколировать все фактические данные, выявленные при исследовании трупа. Фиксируют не только обнаруженные травматические и болезненные изменения, но и отсутствие таковых.

Протокольную часть «Заключения эксперта» подписывает судебно-медицинский эксперт (эксперты) и присутствующие лица, указанные в вводной части.

Патологоанатомический диагноз оформляется по окончании исследования трупа. Если для его составления необходимы результаты лабораторных исследований, допускается формулирование патологоанатомического диагноза после их получения.

Авторы, занимавшиеся теоретическим обоснованием понятия «диагноз», несмотря на формальное различие в его определении, едины в понимании сути диагноза, как синтезированного концентрированного выражения патологических изменений, установленных в итоге диагностического процесса. «Диагноз — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющимся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней…​» (БМЭ.— 3-е изд. М, 1977, т.7, с. 241— 256).

В зависимости от того, какие признаки — клинические или морфологические — положены в основу диагноза, различают диагнозы клинический и патологоанатомический.

Несмотря на имеющиеся в специальной литературе чёткие критерии названия диагноза (клинический и патологоанатомический), в последние годы в ряде работ (Г.Г. Автандилов и В.Г. Науменко, 1984; Метод. указ. для студентов, Л, 1984; Метод. реком. для студентов и врачей-интернов, Горький, 1981) и в практической судебно-медицинской экспертизе появилась тенденция к составлению не патологоанатомического, а судебно-медицинского диагноза. Сторонники этой идеи обосновывают необходимость формулирования судебно-медицинского диагноза тем, что он служит также узкоспециальным целям составления выводов эксперта. Авторы указывают, что судебно-медицинский диагноз составляется для решения «специальных вопросов, возникающих в судебно-медицинской практике».

Такое обоснование не убедительно, поскольку и клинический и патологоанатомический диагнозы должны служить не только узкопрофессиональным, но и различным общим целям: статистическому учёту, разработке организационных, профилактических, противоэпидемических мероприятий и др. Несмотря на различие целей, не существуют разные медицинские диагнозы (хирургический, инфекционный и др.). С этой точки зрения не должно быть и судебно-медицинского диагноза.

Неправильное обоснование необходимости судебно-медицинского диагноза является предпосылкой ошибочного представления о его структуре. Структурной единицей клинического и патологоанатомического диагноза является нозологическая форма. Понятие «нозологическая форма» тесно связано с понятием «нозология». Нозология — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы их этиологии, патогенеза, номенклатуры и классификации. И связи с этим судебно-медицинские эксперты в структуре диагноза обязаны соблюдать общепринятый нозологический принцип. Сущность нозологической формы не исключает наличия в диагнозе характеристики её особенностей, связанных, например, с этиологией, патогенезом, морфогенезoм патологического процесса, локализацией в органах и тканях, морфологической основой функциональных нарушений.

Нельзя считать нозологическими формами вводимые сторонниками судебно-медицинского диагноза понятия — «автомобильная травма», «железнодорожная травма», «травма от удара тупым предметом», «падение с высоты» и подобные им, поскольку они не являются конкретными болезнями, не имеют единого пато- и танатогенеза и лишены медицинской основы.

Нозологическая форма — это конкретная болезнь с соответствующими изменениями в организме. Уже само её название вызывает ассоциацию с объективной реальностью, с конкретными клиническими и морфологическими проявлениями болезни или повреждения. Это согласуется с современными требованиями к диагнозу — «точность, достоверность и воспроизводимость» (Г.Г.Автандилов, 1984).

Введение судебно-медицинского диагноза не следовало бы рассматривать в качестве принципиальной методологической ошибки, если бы речь шла только о термине. Сторонники этого диагноза, предлагая новое название, подчиняют его структуру не нозологическим формам травматическом болезни, а целям и задачам судебно-медицинской экспертизы. Это идет вразрез со сложившейся на современном этапе точкой зрения по этому вопросу. Более того, нозологические формы травматической болезни нередко ставят в зависимость от механизма, последовательности образования, локализации и давности образования повреждений. Диагноз превращается в предварительный материал для выводов эксперта.

В противоречии с понятиями «диагноз», «нозологическая форма» находится употребление в судебно-медицинском диагнозе немедицинских терминов — «бампер-перелом», «следы скольжения на фоне ссадин», «осколки стекла в просвете раны», «следы и отпечатки протектора» и т.п.

Патологоанатомический диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием: основного повреждения, заболевания или патологического состояния; осложнения; сопутствующих повреждений, заболеваний или состоянии, оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса; других сопутствующих изменений, не связанных с основным повреждением или заболеванием и причиной смерти.

Судебно-медицинскими экспертами иногда допускается произвольная трактовка диагностической рубрики «осложнение основного заболевания», не совпадающая с мнением специалистов, изучавших этот вопрос. Так, О.К.Хмельницкий (1971) приходит к выводу, что «осложнением следует считать такую стадию основного заболевания, когда развивается …​ качественно и часто этиологически новый процесс». М.Ф.Глазунов полагает, что этот этиологически новый процесс, возникающий вследствие травмы, непосредственно с ней не связан. Следовательно, в соответствии со сложившейся точкой зрения, шок, воздушную эмболию, жировую эмболию, пневмоторакс следует рассматривать как непосредственное клиническое проявление травматической болезни, а вторичное кровоизлияние, связанное с эрозией неповреждённого при травме кровеносного сосуда в зоне флегмоны вокруг раны — как осложнение. К осложнениям следует относить гнойно-септические процессы при травме в тех случаях, когда они не представляют собой обязательных этапов патогенетического течения травматической болезни.

Учитывая изложенное, нельзя согласиться с авторами (А.А.Матышев, 1984; А.П.Загрядская,1981), утверждающими, что «осложнениями основных заболеваний и повреждений считаются такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а этиологически и патогенетически связаны с основным. Например: перитонит, развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая эмболия лёгких и головного мозга при переломе бедренной кости; кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.п.». Приведённые примеры «осложнений» на самом деле являются примерами клинических проявлений травмы.

При определении нозологических форм и причин смерти следует руководствоваться «Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти» (МКБ). В МКБ содержится два алфавитных указателя: 1) алфавитный указатель болезней и травм, классифицируемых по их характеру, который относится к трехзначным рубрикам, предназначенным для медицинского учёта и 2) алфавитный указатель внешних причин травм, конкретных ситуаций, несчастных случаев, который относится к четырехзначным рубрикам с кодом Е, предназначенным для статистического учёта. В первом указателе значится: вывих, кровоизлияние и т.п., из чего следует, что каждая травма — это конкретное механическое повреждение, стоящее в одном ряду с болезнью. Во втором указателе читаем: удушение, укус, ущемление, укол и т.п., что можно поставить в один ряд с «повешением», «удавлением», «падением с высоты», ошибочно относимыми сторонниками судебно-медицинского диагноза к нозологическим формам.

XVII класс МКБ называется «Травмы и отравления» и включает такие группы как «переломы костей черепа» (рубрика 800 — 804), «открытые раны головы, шеи, туловища (рубрики 870 — 879) и др. В каждой группе этого класса имеется перечень конкретных повреждений. Так, в группу «травмы внутренних органов грудной полости, таза» (рубрики 860 — 869) включены «размозжение», «гематома» и др. (но не тупая травма, острая травма, сочетанная или комбинированная травма).

О важности соблюдения требований МКБ пишет Г.Г.Автандилов (1984): «В настоящее время резко повысились требования к распознаванию и дифференцированию отдельных нозологических единиц и их форм, так как с диагнозом связаны преемственность лечения и профилактики, восстановления к применению Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) в патологоанатомической практике».

После окончания всех исследований, связанных с экспертизой трупа, судебно-медицинский эксперт обязан оформить выводы.

Выводы — это научно-обоснованное мнение судебно-медицинского эксперта, сформулированное на основании результатов проведённых им исследовании. Выводы базируются на объективном экспертном анализе и оценке всех фактических данных, полученных в процессе проведённой экспертизы.

Выводы должны излагаться доступно, чётко и ясно, они должны быть объективными, аргументированными, логичными, научно-обоснованными и не должны выходить за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта. По форме изложения выводы могут быть утвердительными (положительными и отрицательными) и предположительными (вероятными). Если возможности судебно-медицинской науки и практики не позволяют дать обоснованный ответ на поставленный вопрос, эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.

Содержание «Выводов» никто и никак не регламентирует, однако существует перечень вопросов, в основном связанных с различными видами травм, без ответа на которые «Выводы» нельзя считать полными.

Ниже приводится перечень вопросов, на которые судебно-медицинский эксперт должен дать аргументированные ответы:

1. При экспертизе повреждений твёрдыми тупыми предметами.

Современные достижения судебно-медицинской науки и практики в общих и частных вопросах травматологии позволяют судебно-медицинскому эксперту во многих случаях утвердительно решать вопросы, которые ставят перед ним представители правоохранительных органов.

В случаях травмы твёрдыми тупыми предметами судебно-медицинский эксперт в своих выводах обязан решить следующие общие вопросы:

При обнаружении на одежде и теле пострадавшего специфических следов и повреждений, отображающих индивидуальные особенности предмета (орудия травмы) их причинившего, судебно-медицинский эксперт может решать и некоторые частные вопросы, относящиеся к установлению конкретного предмета (его следообразующей поверхности) или его части, механизма и условий травмы.

2. При экспертизе повреждений транспортными средствами.

В случаях судебно-медицинской экспертизы повреждений, возникших при дорожно-транспортных происшествиях, судебно-медицинский эксперт должен прежде всего ответить на все те общие вопросы, которые указаны выше. При установлении на одежде и теле пострадавшего специфических и характерных повреждений (следов) эксперт имеет возможность решить ряд частных вопросов, а именно:

3. При экспертизе повреждений, возникших при падении с высоты.

В случаях судебно-медицинской экспертизы повреждений, возникших при падении с высоты, судебно-медицинский эксперт должен прежде всего ответить на все те общие вопросы, которые указаны в п. 1. При выявлении на одежде и теле пострадавшего характерных следов и повреждений эксперт имеет возможность решить ряд частных вопросов, а именно:

4. При экспертизе повреждений, причинённых острыми орудиями.

При судебно-медицинской экспертизе повреждений, причинённых острыми орудиями эксперт должен прежде всего установить следующее:

В случае обнаружения на одежде и теле пострадавшего характерных следов и повреждений, отображающих особенности острого орудия, судебно-медицинский эксперт может решать частные вопросы, которые относятся к установлению отдельных видов орудий и даже конкретного орудия (его следообразующей поверхности) или его части.

Так, например, при воздействии режущего предмета (орудия) можно установить:

При воздействий колющего предмета:

При воздействии колюще-режущего предмета:

При воздействии колюще-рубящего предмета:

При воздействии ножниц или пилы:

После описания повреждений (следов) из трупа берут препараты кожи, костей, хрящей с повреждениями для лабораторных исследований или для проведения трасологических экспертиз с целью идентификации острого орудия по особенностям повреждений.

5. При экспертизе повреждений, причинённых огнестрельным оружием.

При судебно-медицинской экспертизе в случаях огнестрельной травмы судебно-медицинскому эксперту надлежит установить следующее:

«Заключение эксперта» после его оформления подписывает судебно-медицинский эксперт. Подписи эксперта под подпиской о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей и об ответственности по статье 307 УК РФ, под протокольной частью и под выводами заверяют печатью бюро судебно-медицинской экспертизы. Заверяют той же печатью и подписи судебно-медицинского эксперта на таблицах и фотографиях, прилагаемых к «Заключению».

«Заключение эксперта» составляют не менее чем в двух экземплярах. Первый экземпляр направляют лицу, назначившему экспертизу, а второй остается на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы. Срок хранения «Заключения эксперта» 25 лет.

По завершении вскрытия трупа в тот же день судебно-медицинский эксперт обязан заполнить «Врачебное свидетельство о смерти» (Врачебное свидетельство о перинатальной смерти) и выдать его через канцелярию бюро родственникам покойного или их законному представителю. Порядок заполнения и выдачи «Врачебного свидетельства о смерти» (Врачебного свидетельства о перинатальной смерти) определен соответствующими приказами и инструкциями Министерства здравоохранения СССР (Приказ МЗ СССР №85 от 12 февраля 1966 г.; Приказ МЗ СССР №770 от 25 сентября 1973 г.; Методические рекомендации МЗ СССР №10/8—70 от 25 октября 1977 г. и др.).

Как правило, после вскрытия сразу же выдаётся окончательное врачебное свидетельство о смерти. В отдельных случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, выдаётся предварительное врачебное свидетельство о смерти. После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений судебно-медицинский эксперт должен составить новое - окончательное врачебное свидетельство о смерти и с отметкой «Взамен предварительного» переслать его в соответствующее (республиканское, краевое, областное, городское) статистическое управление.

В «Заключении эксперта» (Акте судебно-медицинского исследования трупа) после патологоанатомического диагноза необходимо привести сведения из выданного врачебного свидетельства о смерти (номер, дату, основную причину смерти, её осложнение и т.д.).

Контроль за качеством работы, оформлением документации, выдачей свидетельства о смерти осуществляет начальник бюро судебно-медицинской экспертизы.

Порядок приёма, регистрации, хранения и выдачи трупов в судебно-медицинских моргах регламентируется п. 10 «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа».

Эксгумация трупа

Под эксгумацией понимают извлечение трупа из места захоронения (из земли). Эксгумация — это следственное действие (статья 180, ч. 2 УПК РСФСР), проводится следователем в присутствии двух понятых и с участием врача-специалиста в области судебной медицины.

В случае необходимости извлечения трупа из места захоронения следователь выносит об этом постановление. О произведённом извлечении трупа из места захоронения он, в соответствии со статьей 182 УПК РСФСР, составляет протокол. В дальнейшем, после вскрытия гроба, следователь в присутствии тех же лиц производит осмотр эксгумированного трупа, о чём также составляет протокол.

В тех случаях, когда необходимо опознать труп, следователь приглашает для этих целей родственников умершего. Это действие оформляется протоколом опознания. После осмотра эксгумированного трупа и его опознания следователь направляет труп в морг для производства судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа, о чём выносит соответствующее постановление.

Поводы к эксгумации трупа могут быть различными. Наиболее часто эксгумацию осуществляют с целью производства первичной судебно-медицинской экспертизы трупа, когда труп был захоронен без вскрытия. Значительно реже эксгумацию производят при захоронении трупа после патологоанатомического вскрытия, после тайного захоронения трупа, при случайном обнаружении трупа, а также когда результаты первичного исследования трупа ставятся под сомнение. Повторное судебно-медицинское исследование (экспертиза) эксгумированного трупа нередко производят при захоронении трупа с неустановленной причинной смерти, когда подозревается насильственная смерть, при неполноценной первичной судебно-медицинской экспертизе трупа, или появлении новых обстоятельств после производства первичной судебно-медицинской экспертизы трупа.

Иногда эксгумацию трупа производят по другим поводам: для изъятия объектов (образцов) биологического происхождения (кровь, волосы и др.) и вещественных доказательств для лабораторных исследований или других видов экспертиз, для опознания трупа, для перевозки трупа в другое место захоронения, с научно-исторической целью и др.

С правовой точки зрения эксгумация трупа может быть: правомерной — официально разрешённой, случайной и преступной. К официально разрешённым относятся все эксгумации трупов, которые были указаны выше. Случайные эксгумации трупов встречаются при землеройных работах, при разборке и сносе зданий и др. Преступные эксгумации трупов имеют цель мародерство, надругательство, совершение полового акта, выкуп, месть, религиозные побуждения и др.

Порядок забора органов и тканей от трупа для заготовки, консервации и трансплантации

В последние годы, в связи с быстрым развитием трансплантологии, значительно возросла потребность в донорских органах и тканях от живых лиц и трупов людей для трансплантации нуждающимся реципиентам. В СССР и России до 1992 года отсутствовала правовая база, регламентирующая набор органов и тканей как от живых людей, так и от трупов. До Великой Отечественной войны в СССР было издано постановление Совета Народных комиссаров СССР от 15 сентября 1937 года № 1607 «О порядке проведения медицинских операций», в котором, в связи с внедрением в медицинскую практику трансплантации крови, кожи, роговицы глаз, кровеносных сосудов, суставов, Правительство предоставило право Народному комиссариату здравоохранения СССР «…​издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения: 1. О порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов».

На основании этого Постановления Народным комиссариатом здравоохранения СССР, а позже Министерством здравоохранения СССР было издано ряд приказов, инструкций и методических рекомендаций по этим вопросам.

В Приказе Минздрава СССР №88 от 16 февраля 1954 г. «Об использовании глаз умерших людей для пересадки роговицы» в частности указано:

«…​ п.1. Организовать получение этими организациями необходимых для пересадки роговицы глаз умерших людей, п.2. На изъятие для указанных целей глаз у трупов людей умерших в лечебных учреждениях, а также доставленных в морг, предварительного разрешения родственников умершего не требуется при обязательном условии необезображения лица умершего…​ п.4. Об изъятии глаз составляется акт за подписями врача, производившего это изъятие, и представителя учреждения, в ведении которого находится труп. п.5. У трупов доставленных в морг разрешается изъятие глаз с согласия заведующего моргом, причём от трупов, подлежащих судебно-медицинскому исследованию, глаз может быть взят лишь с согласия судебно-медицинского эксперта.» Этим приказом утверждена инструкция об использовании глаз умерших людей для пересадки роговицы слепым.

12 апреля 1957 г. вышло письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР №392 «О предоставлении институтам травматологии и гематологии и институту переливания крови некоторых тканей от трупов умерших людей», в котором рекомендовано судебно-медицинским экспертам оказывать этим институтам всемерную помощь в получении биологического материала (кожа, рёберные хрящи, кости). Одновременно предписано: «Описание произведенного вмешательства и точная характеристика изъятых тканей должны быть внесены в акт судебно-медицинского исследования трупа» (п.5.).

В начале 60-х годов, ввиду прогресса трансплантологии, возникла необходимость в издании специальных приказов и инструкций, в том числе для судебно-медицинских экспертов.

10 апреля 1962 г. издан Приказ Минздрава СССР №166 «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР». Этим Приказом судебно-медицинским экспертам разрешено производить «изъятие трупного материала для медицинских учреждении, производящих работу по заготовке и консервированию некоторых тканей с целью трансплантации». В нем же предусматривается порядок их изъятия «Органы и ткани могут быть изъяты только с разрешения и в присутствии судебно-медицинского эксперта, производящего исследование трупа, когда это изъятие не может помешать правильной судебно-медицинской диагностике при первичном и, возможно, повторном исследовании трупа. Изъятие органов из трупа должно оформляться актом, который подписывает клиницист и судебно-медицинский эксперт; акт прилагается к «Заключению эксперта».

Недостаточное обеспечение лечебно-профилактических учреждений трупными тканями послужило поводом для издания Минздравом СССР Приказа №482 от 14 июня 1972 г. «Об улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью». Этим приказом регламентируется работа судебно-медицинских учреждений страны по заготовке трупных тканей, крови и костного мозга с целью максимального удовлетворения в них лечебно-профилактических учреждении и клиник. Приказом предусмотрено, что решение вопроса о возможности изъятия из трупов крови, костного мозга и других тканей принадлежит судебно-медицинскому эксперту после предварительного специального осмотра. В нем же определены показания и противопоказания к забору органов и тканей от трупов, время заготовки костного мозга (не позднее 3—5 часов) и крови для трансфузии (6 часов после наступления смерти), а также определен порядок доставки трупов доноров в соответствующие отделения, станции скорой медицинской помощи, в морги, где имеются для этого специальные лаборатории. В этих лабораториях должны быть обеспечены условия стерильности, без которых невозможно взятие из трупа костного мозга и крови.

Заготовку других тканей целесообразно производить в следующей последовательности: кожа, фасции, кости, хрящи, сухожилия, нервы и сосуды. Эти ткани могут изыматься в нестерильных условиях обычных моргов с последующей стерилизацией. Если трупы хранятся в холодильных камерах, то заготовка перечисленных тканей может производиться в течение 24 часов после наступления смерти. При отсутствии холодильных камер изъятие тканей от трупа должно производиться в первые 12 часов после смерти. Приказом Минздрава СССР №482 также установлены правила регистрации, маркировки и паспортизации изъятых от трупа тканей.

Регистрация трупа начинается после получения письменного разрешения судебно-медицинского эксперта на изъятие крови и других тканей. На каждый труп-донор составляется специальная папка, в которой должны находиться следующие документы:

Кроме того, данные о каждом доноре (паспортная часть, анатомический диагноз и результаты лабораторных исследований) заносятся в специальный журнал. Порядковый регистрационный номер в журнале пpoстaвляется на папку и одновременно является номером серии на паспорте гомотрансплантата.

Маркировка тканей производится в процессе их изъятия из трупа в операционной или секционном зале, причём ткани, взятые из правой и левой половины тела, маркируются отдельно. При укладке трансплантатов в ампулу, банки или пакеты к ним немедленно прикрепляется паспорт с указанием номера серии по регистрационному журналу, полного названия трансплантата и даты заготовки. Паспорт после использования трансплантата вклеивается в историю болезни реципиента.

После взятия тканей и заполнения карты донора с отрывным листом последний прилагается к соответствующему заключению судебно-медицинского исследования трупа, из которого изымались эти ткани.

Окончательное решение вопроса о возможности использования трансплантата в клинике производится после получения данных судебно-медицинской экспертизы трупа и лабораторных исследований (патологоанатомический диагноз и выводы эксперта, результаты бактериологических исследований, реакция Вассермана, процентное содержание билирубина в сыворотке крови и др.), о чём делается запись в журнале регистрации доноров-трупов и в карте учёта изъятых тканей.

23 сентября 1977 г. Министр здравоохранении СССР своим Приказом №866 определил порядок изъятия и организации сбора гипофизов от трупов для производства гормональных препаратов и возложил этот сбор на судебно-медицинскую и патологоанатомическую службы. Изъятие гипофизов разрешается производить от трупов лиц любого пола и возраста не позднее 3-х суток после наступления смерти и при отсутствии явных признаков разложения трупа.

Многолетний опыт по изъятию и трансплантации почек основан на действующей «Инструкции для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации». В этой инструкции, являющейся приложением к приказу Министра здравоохранения СССР №255 от 23 марта 1977 г. указано: «Изъятие почки у трупа для трансплантации допустимо при выполнении следующих непременных общих условий: а)только в условиях стационаров, располагающих реанимационными отделениями и получившие разрешение Министерства здравоохранения СССР; б) только по истечении 30 минут после бесспорного установления биологической смерти, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий в течение необходимого срока, и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации.»

Разрешение на изъятие почек из трупа дается лишь заведующим реанимационным отделением и судебно-медицинским экспертом, участвовавшим в констатации биологической смерти, причём эксперт должен присутствовать при изъятии почек и следить за тем, чтобы это изъятие не могло отразиться на результатах последующей судебно-медицинской экспертизы трупа. Об изъятии почек составляется специальный акт, в котором указывается способ их изъятия, метод хранения, начало и окончание изъятия, лицо, разрешившее и производившее операцию изъятия. Акт подписывают судебно-медицинский эксперт и другие врачи, констатировавшие биологическую смерть, а также врач-хирург, который произвел изъятие почек. Акт утверждается лицами, по распоряжению которых произведена операция изъятия почек, о чём в истории болезни умершего и в «Заключении эксперта» делается соответствующая запись.

В методических рекомендациях Министерства здравоохранения СССР от 27 сентября 1983 года «Заготовка почек для трансплантации» указывается, что потенциальными донорами почек являются трупы лиц, погибших от механических повреждений и первичных опухолей головного мозга. Возрастных и половых ограничений этими рекомендациями не предусматривается. Изъятие почек и их последующее охлаждение должны производиться в течение 15 минут с момента констатации биологической смерти.

Учитывая существующие методы диагностики смерти мозга в последнее десятилетие предусмотрена возможность немедленного изъятия органов и тканей у трупа после установления биологической смерти.

Предусмотрены две возможности изъятия органов и тканей у доноров-трупов. Первая, когда изъятие органов и тканей из трупа после констатации биологической смерти производят в стационаре врачами определённых научных и лечебно-профилактических учреждении, утверждённых Министерством здравоохранения СССР. При этом решение об изъятии органов и тканей из трупа принимают руководители указанных учреждений при согласии судебно-медицинского эксперта, который обязательно присутствует при изъятии. Изъятие органов и тканей оформляется специальным актом, подписывается врачами, констатировавшими биологическую смерть, в том числе судебно-медицинским экспертом, и врачом-хирургом, производившим изъятие органов. Один экземпляр утверждённого акта передается в бюро судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, в «Заключении эксперта» указывается, какие органы или ткани, кем и когда, были изъяты.

Другая возможность изъятия органов и тканей от трупа предусмотрена в отношении трупов, доставленных в морг, при наличии ранних трупных изменений. В этих случаях разрешение на изъятие органов и тканей дает заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов или дежурный судебно-медицинский эксперт, либо судебно-медицинский эксперт, которому поручена экспертиза этого трупа. При этом изъятие органов и тканей производится самим судебно-медицинским экспертом или другим специалистом, но в присутствии судебно-медицинского эксперта, которому поручена экспертиза трупа. Об изъятии органов и тканей делается соответствующая запись в «Заключении эксперта».

В «Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа» 1991 года по поводу изъятия органов и тканей от трупов в частности сказано:

1.14. Судебно-медицинская экспертиза трупа может быть начата после появления ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений вскрытие трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном Министерством здравоохранения СССР порядке и оформления соответствующего акта. Один экземпляр этого акта вручается судебно-медицинскому эксперту, которому поручена экспертиза трупа и хранится в бюро судебно-медицинской экспертизы вместе с копией заключения.

1.15. До начала судебно-медицинской экспертизы трупа сотрудники научных и лечебно-профилактических учреждений могут при наличии согласия лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа, произвести изъятие отдельных органов и тканей трупа в целях заготовки, тканевого типирования и клинической пересадки. Изъятие производится в порядке, установленном Министерством здравоохранения СССР, и с соблюдением требований настоящих Правил. При изъятии органа (органов) или тканей обязательно присутствие судебно-медицинского эксперта. В «Заключении эксперта» указывают, кем и какие органы или ткани были изъяты.

1.15.1. Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к обезображению трупа. В связи с этим не следует производить операцию в тех областях, где имеются повреждения или иные особенности, важные для идентификации личности трупа, орудия травмы, а также для разрешения других вопросов. Ответственность за соблюдением перечисленных требований несут врачи, производящие изъятие органов и тканей из трупа и присутствующий при этом судебно-медицинский эксперт.

1.15.2. Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается только после окончания исследования трупа с разрешения судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп. Соответствующая запись об изъятии делается в «Заключении эксперта».

Приказы и распоряжения Народного комиссариата здравоохранения СССР, а в последствии Министерства здравоохранения СССР в какой-то степени упорядочили забор органов и тканей от трупов, однако они были лишь подзаконными актами. Законодательного регулирования забора, заготовки и консервации органов и тканей от трупов до 1992 года в СССР и России не было.

Впервые такой Закон появился 22 декабря 1992 г., когда Верховный Совет Российской Федерации принял Закон РСФСР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (№ 4180—1), вступивший в силу с 1 мая 1993 года. Данный документ определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации здравоохранения.

Трансплантация органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашёнными международным сообществом.

В статье 1-ой Закона определены условии и порядок трансплантации органов и (или) тканей. Трансплантация от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». «Объектами трансплантации (ст.2) могут быть сердце, лёгкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.»

«Забор и заготовка органов и (или) тканей человека (ст.4) разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения…​ перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, а равно правила их деятельности утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.»

Второй раздел Закона полностью посвящен изъятию органов и (или) тканей у трупа для трансплантации. Он включает три статьи (8, 9, 10). Ввиду важности этих статей для судебно-медицинских экспертов мы их приводим полностью:

«Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Статья 9. Определение момента смерти.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти даётся на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утверждённой Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора».

Другим основополагающим законодательным актом, регламентирующим изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятые Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года и введённые в действие со дня опубликования — 18 августа 1993г. (№5487—1).

В статье 47 Основ указано: «Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.

Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Во исполнение Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» Министерством здравоохранения РФ 10 августа 1993 г. был издан приказ № 189, в приложении 4 которого подробно изложены порядок изъятия органов человека у доноров-трупов, а именно: определены учреждения здравоохранения, в которых осуществляют изъятие органов и установлены основные требования к этим учреждениям; приводится перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено изъятие органов; определен состав бригады специалистов по забору и заготовке органов, установлены обязанности бригады специалистов, где проводят типирование; изложен порядок оформления изъятых донорских органов; определена ответственность руководителей учреждений здравоохранения, в которых разрешено изъятие органов.

Вступившие в силу и ныне действующие Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О погребении и похоронном деле» обязывают судебно-медицинскую службу Российской Федерации привести всю свою деятельность по забору органов и тканей от трупов в строгое соответствие с требованиями вышеуказанных законодательных актов, что и зафиксировано в новых «Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа» (пп. 7.4.5.—7.4.7.).

Вскрытие трупа (син. «аутопсия»^[8], «обдукция»^[9], «секция»^[10]) — это детальное и всестороннее исследование мёртвого тела, заключающееся в наружном осмотре, вскрытии и осмотре всех полостей и органов, дополняемое другими исследованиями (гистологическим, бактериологическим и др.). Цель вскрытия — выяснить имеющиеся повреждения, болезненные изменения, динамику процессов, связь между ними и причиной смерти (Краевский Н., 1946).

Собственно вскрытие трупа включает в себя:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ВСКРЫТИЯ

Вскрытие трупа лучше всего проводить при естественном освещении или искусственном, имитирующим дневной свет (люминесцентные лампы). Связано это с тем, что только при естественном освещении возможно правильно воспринимать различные цвета и их оттенки и в дальнейшем правильно оценивать состояние тканей и органов. В исключительных случаях допускается вскрытие при искусственном освещении.

Труп вскрывают на секционном столе. Ноги трупа обращены к тому концу стола, где имеется сток. Под труп помещают деревянный валик или металлическую подставку (под затылок — при вскрытии головы; под лопатки — при вскрытии шеи, грудной клетки и живота; под поясницу — при исследовании таза; под переднюю поверхность грудной клетки — при вскрытии позвоночного канала). Над голенями трупа устанавливают препаровальный, или секционный, столик.

Вскрывающий становится у стола с правой стороны от трупа и лишь при исследовании головы он перемещается к торцевой части стола и становится у головы трупа. Лица, присутствующие на вскрытии должны располагаться у противоположной, относительно вскрывающего, стороны стола, слева от трупа, чтобы не мешать работе эксперта.

В случае, когда на трупе имеются хирургические повязки их оставляют до начала вскрытия. Катетеры, дренажи, интубационные трубки и т.д. сразу не извлекают и стараются не повредить, для чего секционные разрезы кожи ведут в обход областей, где имеются эти предметы. Извлекают их лишь после детального исследования тканей, органов, полостей куда введены или откуда выведены трубки или катетеры.

Секционные разрезы. Большую часть разрезов выполняют с помощью ножей: кожу, мягкие ткани, хрящи рёбер рассекают рёберно-хрящевым ножом; паренхиматозные органы и головной мозг рассекают большим или малым секционным (ампутационным) ножом, либо мозговым ножом; препарирование тканей осуществляют при помощи скальпеля. Выполняя разрезы нож удерживают за рукоятку, захватив её сверху всей ладонью. Во избежание грубых повреждений при рассечении некоторых тканей (отсепарирование мягких тканей на шее и грудной клетке, отделение тонкой кишки от брыжейки) нож удобнее удерживать в положении скрипичного смычка. Препарируя ткани нож удобнее держать в положении писчего пера.

Полые органы, сосуды, протоки и прочие трубчатые образования вскрывают ножницами. Кишечные ножницы: при вскрытии пищевода, желудка, кишок длинная бранша этих ножниц, снабжённая крючком, должна располагаться внизу, её вводят в просвет этих органов; короткую браншу используют при вскрытии трахеи, бронхов, крупных сосудов, сердца. Прямые ножницы с острым концом используют для вскрытия более мелких сосудов, мелких бронхов, протоков, каналов; при их рассечении можно использовать желобоватый зонд. Для вскрытия сосудов, имеющих очень малый диаметр, целесообразно использовать глазные ножницы.

Производя секционные разрезы следует соблюдать следующие правила:

Извлечённые органы кладут на препаровальный столик и определяют их размер, массу, форму, состояние поверхности, цвет, консистенцию, вид ткани на разрезах.

Размеры устанавливают в сантиметрах при помощи металлической измерительной линейки. У большинства органов определяют три размера: длину, ширину и высоту; у печени определяют четыре размера (см. ниже). Линейку прикладывают к поверхности органа в двух взаимно перпендикулярных направлениях; для определения толщины линейку ставят вертикально рядом с органом, а к поверхности органа горизонтально прикладывают зонд или нож, конец которого, упираясь в деления на линейке, указывает на толщину. Некоторые измерения целесообразнее производить с помощью измерительного циркуля.

Объем органа, при необходимости, можно определить путем погружения его в сосуд с жидкостью и определения объема вытесненной жидкости. Для этого удобнее всего пользоваться градуированной посудой.

Массу органов определяют путем взвешивания на весах.

Последовательность дальнейших операций можно представить следующим образом: смотрю, ощупываю, рассекаю; поверхность разреза осматриваю и ощупываю.

Визуально определяют форму органа, характер и цвет его поверхности. На ощупь устанавливают консистенцию органа, избегая при этом грубых манипуляций. На разрезах устанавливают цвет и рисунок ткани, состояние паренхимы, степень блеска, влажности или сухости поверхности разреза; ощупывают поверхность разреза, а при исследовании лёгкого ещё и сдавливают орган для определения характера вытекающей из ткани жидкости. При исследовании полых органов и полостей определяют их объем, характер содержимого, состояние внутренней поверхности и стенки. При наличии в полости какого-либо скопления определяют его объем, консистенцию, цвет, прозрачность, запах и др. свойства.

Порядок вскрытия полостей и их осмотр. Последовательность вскрытия полостей может быть различной и зависит от особенностей конкретного случая. Обычно начинают исследование с полости черепа, поскольку при этом сохраняется степень кровенаполнения сосудов головного мозга и его оболочек. Затем вскрывают брюшную полость и далее полость грудной клетки. Однако иногда приходится изменять установленный порядок. Так, например, при подозрении на воздушную эмболию или при необходимости произвести бактериологическое исследование крови из полости сердца вскрытие следует начинать с полости грудной клетки; наличие повреждений (огнестрельных, колото-резаных) требует изучения направления раневых каналов, что также может вносить коррективы в порядок вскрытия.

Вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга производят далеко не всегда, а лишь при наличии показаний на его повреждения, соответствующих клинических указаний, либо для полноты исследования сложного случая.

Осмотр полостей и органов «на месте» является очень важной фазой вскрытия и должно производиться с большим вниманием. В полостях может находиться патологическая жидкость (в этом случае следует измерить её объем и описать свойства); при огнестрельных ранениях — осколки, пули, дробь. В случае обнаружения в полости крови следует «на месте» определить источник кровотечения; при проникающих ранениях «на месте» необходимо проследить направление раневого канала и определить какие органы и ткани повреждены; при осмотре «на месте» можно выявить те или иные отступления от нормального положения органов (например, перемещение из брюшной полости в плевральную при сдавлении области живота), а также различные патологические изменения (изменения размеров, формы, консистенции, цвета, наличие наложений, спаек и т.д.). Таким образом, значительную часть патологических изменений можно выявить при внимательном осмотре полостей и исследовании органов «на месте», что позволяет, при необходимости, внести соответствующие коррективы в уже выработанный план вскрытия.

Следует подчеркнуть, что полное выявление морфологических изменений и повреждений внутренних органов, независимо от того, в какой полости они расположены, достигается осмотром доступных обозрению их поверхностей вначале «на месте», до извлечения из полостей, а затем после их извлечения. При этом особое внимание нужно обратить на естественные складки, углубления, морщины органов, где могут располагаться повреждения. При наличии повреждений органов их следует тщательно исследовать и подробно описывать в протоколе. Должны быть установлены: поверхность органа, на которой расположено повреждение, его направление по отношению к продольной оси органа, вид, размеры, степень повреждения капсулы и самой ткани, его форма, свойства краёв, стенок, концов, дна, цвет ткани вокруг повреждения, наличие инородных частиц по краям и в глубине его. При множественных повреждениях отмечают их взаиморасположение. В процессе исследования устанавливают морфологические изменения и признаки, указывающие на прижизненность и давность повреждения, а также на наличие патологического процесса. Повреждения внутренних органов, точно также как и повреждения кожи, целесообразно фотографировать или переносить их контуры на полиэтиленовую плёнку.

Методы секционного исследования трупа многочисленны (Р.Вирхов, 1893; И.Орт, 1878, 1896; Г.В.Шор, 1925; А.И.Абрикосов, 1925, 1936, 1939, 1948; Н.В.Попов, 1938; Рессле, 1942; И.И.Медведев, 1955, 1969; Д.М.Головин, 1957; О.Сафир, 1958; и др.) и каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Правильно выбранный метод секционного исследования позволяет наиболее полно выявлять патологические морфологические изменения тканей и органов, устанавливать наличие повреждений, их характер и механизм образования, а также решать ряд других вопросов (давность наступления смерти, определение возраста, пола и пр.). Какой же метод следует применить в данном конкретном случае? На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку судебно-медицинский эксперт сам определяет тактику исследования трупа, основывая свой выбор на предварительных данных следственных органов, медицинских документах и других материалах, которые обычно доставляют в морг вместе с мертвым телом. Довольно часто для решения тех или иных задач приходиться комбинировать различные методы, а иногда и изменять их в процессе вскрытия. Чем совершеннее метод исследования, тем полнее и достовернее диагностика патологического процесса.

Вскрытие трупа есть научный метод исследования, поэтому его следует производить строго соблюдая установленные правила и приёмы («Правила судебно-медицинской экспертизы трупа», 1996). Это, однако, не означает, что названные правила и приёмы должны быть превращены в трафарет или шаблон. Каждое вскрытие трупа, по мнению И.И.Медведева (1955), необходимо индивидуализировать как в отношении порядка исследования, так и извлечения и вскрытия органов и систем. Непременным условием правильного научного вскрытия должны быть планомерность и последовательность действий. Вскрытие должно быть полным, исчерпывающим и обязательно планомерным как для начинающего судебно-медицинского эксперта, так и для опытного специалиста.

РАЗРЕЗЫ КОЖИ И ОТДЕЛЕНИЕ МЯГКИХ ПОКРОВОВ

Вскрытие трупа начинают с разреза кожи, который производят секционным (чаще всего рёберным) ножом. Последний держат, как правило, в правой руке почти горизонтально. Предложено довольно много вариантов кожных разрезов: на передней поверхности тела для доступа к органам шеи, к грудной и брюшной полостям; на голове и лице для доступа к костям свода черепа и лицевого скелета; на задней поверхности тела и на конечностях для доступа к позвоночному столбу, лопаткам, костям и суставами верхних и нижних конечностей.

Разрезы кожи передней поверхности тела

Прямой («основной») разрез предложен Р.Вирховым ещё в 80-е годы прошлого столетия. Разрез начинают на передней поверхности шеи на 1—2 см ниже подбородка и ведут его вниз по срединной линии к рукоятке грудины, далее к мечевидному отростку, затем переходят на переднюю брюшную стенку, обходят пупок слева и доводят разрез до лобкового сочленения. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы на груди рассекают до кости. На шее рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до поверхностных мышц, а на животе до прямых мышц (рис. 20, а). Закончив разрез кожи вскрывают брюшную полость, а затем отделяют мягкие покровы шеи и грудной клетки — отсепарируют кожно-мышечный лоскут на груди до средней или задней подмышечной линии с каждой стороны, а на шее до края нижней челюсти.

Прямой разрез обычно используют при отсутствии каких-либо повреждений на шее и грудной клетке, когда нет необходимости в широком доступе к тканям и органам шеи, боковым и задне-боковым отделам грудной клетки.

На протяжении 20-го столетия было предложено несколько модификаций прямого разреза. Все они, в основном, направлены на сохранение целости кожного покрова шеи и лица, что важно в косметическом отношении, особенно при исследовании трупов детей и женщин.

Разрез по Б.Фишеру. Разрез начинают на шее, но не по срединной линии, а сбоку, в области одного из сосцевидных отростков. Далее его ведут косо вниз и вперед к ярёмной вырезке грудины, а затем продолжают по срединной линии, как прямой разрез, до лобка (рис. 20, б). Таким образом, на шее выполняется один (слева или справа) несимметричный разрез.

Другая модификация этого метода заключается в том, что на шее производят два симметричных разреза, которые идут от сосцевидных отростков косо вниз и вперед до яремной вырезки грудины, где оба разреза соединяют и далее идут ведут по срединной линии до лобка (рис. 20, в) Образовавшийся на шее лоскут кожи отсепарируют до нижнего края нижней челюсти и смещают кверху (на лицо), обеспечивая таким образом доступ к органам и тканям шеи.

Для доступа к паховым областям Б. Фишер предложил проводить основной разрез не до лобка, а заканчивать его тотчас выше пупка, и далее вести два разреза к середине паховых складок (рис. 20, б,в).

Разрез по Лешке. Особенность этого метода заключается в том, что сначала производят поперечный разрез кожи на груди, начиная его слева на 5—6 см ниже акромиального отростка лопатки и заканчивая симметрично на правой стороне. Этот разрез дугообразный, вогнутостью обращенный к шее, проходящий через срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков. От нижнего края поперечного разреза вниз по срединной линии проводят обычный прямой разрез до лобка (рис 20, г) Начиная от середины дугообразного разреза отсепарируют кожу шеи с подкожной жировой клетчаткой, оттягивая ее кверху до нижнего края нижней челюсти. При этом обнажаются верхняя часть грудины, ключицы, все органы и ткани передне-боковой поверхности шеи. В связи с этим данный метод целесообразно использовать в случаях повреждений на шее, при переломах ключиц, шейных позвонков.

Разрез по Мак-Коллум и Мэллори. Данный метод повторяет метод Лешке, с той лишь разницей, что дугообразный разрез проходит несколько выше — на уровне ключиц или в надключичных областях (рис 20, д).

Разрез по И.И. Медведеву. На шее производят два симметричных разреза от сосцевидных отростков височных костей вниз, по боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков лопаток. Затем концы этих разрезов соединяют одним поперечным дугообразным разрезом (по типу разрезов Мак-Коллум и Мэллори), а далее от нижнего края дугообразного разреза по срединной линии проводят основной разрез до лобка (рис. 20, е) Образовавшийся лоскут кожи на шее отсепарируют до корня носа и отбрасывают кверху. Данный метод обеспечивает не только широкий доступ к органам и тканям шеи, но и позволяет, путем отсепарирования кожи на лице, исследовать часть костей лицевого скелета и мягкие ткани.

Модификацией разреза по И.И. Медведеву является метод А.А. Солохина, который предлагает производить только один разрез на боковой поверхности шеи (слева или справа), соединяя его верхний конец с разрезом мягких тканей головы, а нижний — с дугообразным разрезом на груди (рис 20, ж) Образовавшийся кожный лоскут отсепарируют в сторону, обеспечивая доступ к мягким тканям и костям лицевого скелета, органам и тканям шеи. При этом на противоположной от места разреза стороне шеи кожный лоскут остается фиксированным.

Комбинированный разрез мягких тканей по А.И. Абрикосову заключается в дополнении срединного основного разреза поперечным дугообразным разрезом на груди по Лешке (рис. 20, з).

Сафир О. предложил проводить два косых разреза от переднего края подмышечных впадин к мечевидному отростку грудины ниже молочных желез, а далее, от нижнего края первого разреза, вести срединный вертикальный разрез до лобка (рис. 20, и).

Другие разрезы мягких тканей передней поверхности туловища — по В.А. Самсонову, Г.Г. Автандилову и др. представлены на рис. 20, к,л.

Виндхолъц, а позднее И.И.Медведев, для широкого открытия грудной клетки и сравнения анатомических данных с рентгенограммами и особенно для выяснения проекции изменений в лёгких предложили следующий способ. Сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиального отростка к другому, проводя его над ключицами. Затем от акромиального отростка правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую руку трупа, и далее по средней подмышечной линии до передней верхней подвздошной ости. В подмышечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу. Далее от передней верхней ости разрез направляют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разрезу кожи. Следующий этап — вскрытие грудной клетки. Для этого костными ножницами перекусывают по боковому разрезу все рёбра, идя по направлению к подмышечной впадине. Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край рёберно-кожного лоскута и приподнимает его кверху и к себе. Затем отделяют ножом диафрагму от рёбер и грудины, круглую связку, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудино-ключичном сочленении, оставляя их связки с акромиальными отростками. Далее, не повреждая кожи, перекусывают рёбра с левой стороны также по подмышечной линии, но изнутри (рис. 20, м). После этого переднюю стенку грудной клетки и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохранения в лёгких воздуха следует предварительно перевязать трахею. Осмотрев полости и закрыв их передней стенкой грудной клетки, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

Разрезы кожи задней поверхности тела

Разрезы мягких покровов задней поверхности тела производят для исследования лопаток, плечевых суставов, позвоночного столба, задних отделов таза, верхних и нижних конечностей. Предложенные методы различаются между собой количеством разрезов, их локализацией и направлением.

В судебно-медицинской практике наиболее распространённым является прямой вертикальный разрез мягких тканей задней поверхности шеи, спины, ягодичных областей, нижних и верхних конечностей. Этот разрез начинают от затылочного бугра и ведут вниз по задней срединной линии до крестца. Затем разрез раздваивается, переходит на ягодичные области, и далее на задние поверхности нижних конечностей до уровня голеностопных суставов (рис. 21, а).

Другие варианты разрезов мягких покровов задней поверхности тела показаны на рис. 21 б—д.

Разрезы кожи головы

Для доступа к костям свода черепа имеется несколько вариантов разрезов мягких покровов головы. Один из наиболее ранних методов был разработан Ренаром в 1823 году. Автор предлагал рассекать мягкие покровы головы крестообразным разрезом. Один разрез вести продольно от корня носа кверху и кзади в направлении затылочного бугра и далее по задней поверхности шеи до уровня 6-го шейного позвонка. Второй — в поперечном направлении от одного сосцевидного отростка к другому. В результате после отсепарирования мягких тканей образуются 4 кожно-мышечных лоскута, которые отворачивают в стороны и книзу (рис. 22).

Буяльский И.В. видоизменил методику Ренара. Он, также как и Ренар, предлагал проводить крестообразный разрез мягких покровов головы, однако начинать его рекомендовал не в области корня носа, а на лбу, на границе роста волос и заканчивать не на шее, а у затылочного бугра (рис. 23).

Громов С.А. предложил проводить на голове Т-образный разрез. Первый разрез вести в поперечном направлении от одного сосцевидного отростка к другому через среднюю часть теменных костей; второй разрез начинать от заднего края первого и вести его по срединной линии сзади до затылочного бугра. Образовавшиеся в результате три кожно-мышечных лоскута отсепарируют: передний, большой, — вперед; два задних — назад влево и назад вправо (рис. 24).

Описанные выше методы разрезов мягких тканей головы, также как метод Гонзалеса (разрез дугообразной формы в теменно-затылочной области, выпуклостью обращенный вперед (рис. 25) в настоящее время практически не используются.

Большинство судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов применяют в своей работе основной, или классический, разрез мягких тканей головы. Этот разрез проводят в поперечном направлении от одной заушной области к другой через теменные области (рис 26), или ведут несколько косо через теменно-затылочную область (рис 27).

Разрезы кожи лица и шеи

Методы вскрытия мягких тканей лица и шеи для исследования костей лицевого скелета немногочисленны (И И Медведев, В И Витушинский, А.А. Солохин, Л. Томашко и др.) и не все могут использоваться в судебно-медицинской практике.

Наиболее приемлемыми можно считать методы И.И. Медведева и А.А.Солохина.

Метод И.И. Медведева. Автор предлагает концы основного разреза на голове продолжать вниз, ведя разрез за ушными раковинами, по боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков лопаток с обеих сторон. Концы этих разрезов соединяют одним воротникообразным разрезом в верхнем отделе грудной клетки (рис. 28). Образовавшийся большой трапециевидный кожный лоскут отсепарируют вместе с подкожной жировой клетчаткой вверх и к срединной линии до нижнего края нижней челюсти, вначале с одной стороны, затем с другой. Далее отделяют кожу и мышцы позади ушной раковины, стремясь пересечь ткани, образующие слуховой проход, как можно ближе к кости. Обнажают околоушную железу, верхнюю и нижнюю челюсти, скуловую дугу. Отделяют слизистую оболочку губ с той и другой стороны и перерезают хрящевую перегородку носа. Затем отделяют передний кожный лоскут головы книзу и выделяют из глазниц глазные яблоки, сохраняя их связь с веками. Кожу лица необходимо отделять очень аккуратно, так, чтобы не повредить её. После удаления мягких тканей обеспечивается свободный доступ для исследования костей носа, скуловых дуг, верхней и нижней челюсти, зубов, полости и дна рта.

Метод А. А. Солохина является модификацией метода И.И. Медведева и (заключается в следующем. Основной разрез на голове продолжается вниз только с одной (слева или справа) стороны, идёт за ушной раковиной и переходит на задне-боковую поверхность шеи. Далее разрез ведут до акромиального отростка и соединяют с дугообразным разрезом на груди (рис. 29). От места соединения этих разрезов начинают отделять кожно-мышечный лоскут в направлении вверх и к срединной линии, а дойдя до неё, переходят на противоположную сторону. Одновременно с кожным лоскутом на шее отделяют мягкие ткани на лице, используя метод И.И. Медведева. В результате образуется обширный кожно-мышечный лоскут, фиксированный на левой (правой) задне-боковой поверхности шеи. Освобождённые от мягких тканей кости лицевого скелета, зубы доступны для исследования.

Метод Л. Томашко в целом повторяет метод И.И. Медведева, с той лишь разницей, что дугообразный разрез на передней поверхности тела автор предлагает проводить несколько выше, в надключичной области (рис. 30).

Метод В.И. Витушинского. Вместо разрезов по задне-боковым поверхностям шеи автор предлагает проводить два углообразных разреза по боковым и далее по передней поверхности шеи, соединяя их по срединной линии у начала основного разреза передней поверхности грудной клетки (рис. 31).

ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА, ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Распил костей черепа

Отделив мягкие ткани головы и сдвинув кожно-мышечный лоскут на лицо (спереди) и шею (сзади), удаляют височные мышцы и приступают к распилу костей свода черепа.

В судебно-медицинской практике наибольшее распространение получил горизонтальный распил, предложенный в 1824 году И.В. Буяльским (рис. 32) Определяя расположение распила на костях черепа он писал «Место для сего есть самое лучшее, по моему мнению, с переда на лбу выше верхнего края глазной впадины на один дюйм^[11] и с заду на затылке выше затылочного наружного бугорка также на один дюйм».

Несколько позже (1823) такой же распил предложил делать А.С. Громов «Место для распила должно проходить впереди на полвершка^[12] выше глазных впадин, а сзади настолько же отступя кверху затылочного наружного бугорка».

Кроме горизонтального в литературе описаны и другие способы распила костей свода черепа.

Для сохранения лобной кости у лиц с высоким лбом, имеющих лобную залысину, а также при наличии повреждений в области чешуи лобной кости производят комбинированный угловой распил — вертикальный, на уровне лобно-теменного (венечного) шва, и горизонтальный, через височные и затылочную кости, оба распила соединяют в области височных костей (рис 33, а).

С целью сохранения чешуи лобной и затылочной костей производят два угловых распила один в области чешуи лобной кости, второй в задних отделах теменных костей. Затем концы двух распилов соединяют горизонтальным распилом через височные кости (рис 33, б).

Косой дугообразный распил. Линия распила спереди проходит через лобную и височные кости в направлении наружного слухового прохода, а сзади — через теменные и височные кости, также в направлении наружного слухового прохода. Над последним оба распила соединяют под углом (рис 33, в). Данный метод имеет один существенный недостаток при отделении отпиленной части костей свода черепа от вершины образованного угла могут отходить поперечные переломы на кости основания черепа в среднюю черепную ямку. По этой причине указанный способ вскрытия черепа противопоказан при черепно-мозговой травме или подозрении на неё.

Для лучшей реконструкции головы после вскрытия во избежание соскальзывания крыши черепа П.Ф. Калитеевский (1979) предложил ступенчатый распил. Два полукружных распила располагаются в горизонтальной плоскости, при этом плоскость переднего распила находится на 2 см выше плоскости заднего, а в области височных костей они соединяются вертикальными распилами, образуя ступеньку (рис. 33, г).

Распилы костей черепа производят листовой пилой, дисковой или вибрационной электрическими пилами. Ступенчатые распилы можно выполнить только дисковой или вибрационной пилами.

Вскрытие твердой мозговой оболочки

После распила костей черепа и удаления его свода становится доступной для обозрения наружная поверхность твердой мозговой оболочки. Не останавливаясь на описании её особенностей и изменений коснёмся только способов её рассечения для доступа к головному мозгу.

Предложены разные способы разрезов твердой мозговой оболочки. Традиционным и наиболее часто применяемым является циркулярный разрез, предложенный в 1824 г. И.В. Буяльским. Перед проведением циркулярного разреза ножницами или скальпелем вскрывают сагиттальный синус в направлении спереди назад (рис. 34). Рассечение твердой мозговой оболочки производят ножницами, разрез ведут по краю распила костей свода черепа от лобных к затылочным долям. Затем между лобными долями в глубине продольной мозговой щели в области петушиного гребня пересекают большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки, захватывают пинцетом верхний край разрезанной оболочки у лобных долей и откидывают её кверху и кзади (рис. 35).

Другой способ разреза твердой мозговой оболочки предложил в 1832 году С.А.Громов. Проводят два парасагиттальных разреза и по одному перпендикулярному с каждой стороны, соответственно теменным долям. В результате образуются четыре лоскута, которые отворачивают книзу и в стороны. По своей форме разрезы напоминают крест, поэтому в литературе он описан как крестообразный разрез (рис. 36).

Извлечение и исследование головного мозга

Удалив твердую мозговую оболочку осматривают полушария головного мозга и покрывающую их мягкую мозговую оболочку, а затем приступают к извлечению головного мозга из полости черепа. Для этого осторожно отодвигают пальцами левой руки лобные доли от основания черепа до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Затем ножом, который держат как писчее перо, перерезают зрительные нервы у зрительных отверстий, лежащие рядом внутренние сонные артерии, глазодвигательные нервы и ножку гипофиза. Все разрезы делают как можно ближе к кости, а не к мозгу. Мозг, освобожденный от связей с черепом, начинает свисать и его уже приходиться не оттягивать, а поддерживать за полушария ладонью левой руки. Далее пересекают намет мозжечка. Для этого головной мозг, поддерживаемый ладонью левой руки, отодвигают влево и пересекают намет мозжечка с правой стороны, точно по краю пирамиды височной кости. Затем ту же самую операцию производят с левой стороны. Одновременно с наметом пересекают корешки черепных нервов. В глубине большого затылочного отверстия пересекают спинной мозг вместе с позвоночными артериями как можно ниже. Вслед за этим головной мозг сам вываливается на ладонь левой руки (рис. 37).

Исследование головного мозга после извлечения производят поэтапно взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, взятие кусочков головного мозга для гистологического исследования, микроскопическое исследование (В.Г. Науменко и В.В. Грехов, 1967). Важное значение для эффективности исследования головного мозга имеет правильный выбор способа его разрезов, который должен удовлетворять следующим требованиям максимально полно выявлять изменения со стороны оболочек и вещества головного мозга, обеспечивать возможность взятия материала для микроскопического исследования и фотографирования, разрезы не должны нарушать анатомо-топографические соотношения структуры головного мозга.

Первые описания методики вскрытия головного мозга можно найти в работах И.В. Буяльского (1824) и С.А. Громова (1832). Значительно позже, в 1952 году, описание этих методик появилось в современной литературе благодаря Г.Г. Автандилову. Теоретические же основы разрезов головного мозга впервые были разработаны в 1846 г Н.И. Пироговым. Они предназначались для топической диагностики заболеваний и повреждений головного мозга, особенно огнестрельных, и разработке рациональных оперативных доступов к разным его отделам. Производя распилы черепа и головного мозга на замороженных трупах в различных плоскостях (горизонтальной, сагиттальной, фронтальной) и на разных уровнях, Н.И. Пирогов установил взаиморасположение различных отделов головного мозга и костных образований. С полным основанием можно считать, что исследования Н.И. Пирогова легли в основу разработки другими авторами различных секционных разрезов головного мозга.

В литературе описано достаточно много методов исследования головного мозга (И.В. Буяльский, С.А. Громов, Р. Вирхов, Б.Фишер, П.Флексиг, 1876, Питре, Остертаг, В.Г. Науменко и В.В. Грехов, В.Л. Попов, 1988 и др.), однако не все они в равной степени могут применяться при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Метод И.В. Буяльского. Извлеченный из полости черепа головной мозг укладывают на препаровальный столик или в кювету полушариями кверху левой рукой слегка раздвигают большие полушария и удерживая их на уровне мозолистого тела производят влажным секционным или мозговым ножом разрез в горизонтальной плоскости на каждом полушарии. Затем, после разъединения полушарий и удаления верхней части их, на нижней пластинке производят два надреза верхней стенки боковых желудочков в области передних и задних рогов в направлении вперед и назад (рис. 38).

Метод С.А. Громова В отличии от метода И.В. Буяльского состоит в том, что головной мозг, уложенный полушариями кверху, вскрывают не одним, а несколькими разрезами, которые проводят в горизонтальной плоскости параллельно друг другу, сверху вниз, доводя их до уровня мозолистого тела. Далее каждую пластинку исследуют отдельно. Для вскрытия боковых желудочков используют рекомендацию И.В. Буяльского. Вскрытие третьего желудочка производят поперечным разрезом вещества головного мозга на уровне середины боковых желудочков (рис. 39).

Метод Р. Вирхова. Головной мозг укладывают на секционном столике полушариями вверх, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают полушария, чтобы было видно мозолистое тело и придерживая левое полушарие левой рукой кончиком большого секционного ножа, который держат вертикально, производят разрез на границе мозолистого тела и сводчатой извилины в направлении спереди назад (рис 40, а), тем самым вскрывая центральную часть левого бокового желудочка. Далее вскрывают передний и задний рога левого бокового желудочка. Для этого от концов первого разреза производят два разреза — один вперед, по направлению к верхушке лобной доли, второй назад, по направлению к верхушке затылочной доли. После этого производят частичное отделение левого полушария от узлов основания. Для этого делают глубокий разрез доходящий до мягкой мозговой оболочки левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез углубляет сделанные ранее, а в средней части — проникает через нижнюю поверхность желудочка, кнаружи от серых узлов основания. Чтобы не повредить при этом сами серые узлы, нож держат не вертикально, а несколько косо наклонив рукоятку к средней линии. После глубокого разреза часть левого полушария в силу своей тяжести отваливается кнаружи. Следующий разрез, глубокий, проводят по середине образовавшейся поверхности латеральной части левого полушария, и снова кнаружи отваливается отделившаяся уже меньшая, часть полушария (рис. 40 б). Подобные разрезы проводят на правом полушарии головного мозга при этом для удобства, его можно развернуть на 180 градусов.

Следующий этап — исследование третьего желудочка, сосудистых сплетении, серых узлов. Оттягивают среднюю часть мозолистого тела кверху и рассекают его в передней части вместе с колоннами свода, введя нож в монроево отверстие лезвием кверху из правого бокового желудочка. Мозолистое тело отводят кзади. Отрезают от стенок бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в задний рог правого желудочка. Образуется лоскут, состоящий из мозолистого тела, свода и сосудистого сплетения. Этот лоскут, удерживающийся на левой, не пересеченной ножке свода, отбрасывают назад влево. Для обозрения становятся доступными поверхность больших серых узлов основания, четверохолмие, поверхность третьего желудочка, шишковидная железа. Далее остается вскрыть серые узлы основания, четвертый желудочек, мозжечок, стволовую часть мозга. Подведя левую руку под мозжечок и слегка приподняв его, делают ряд фронтальных разрезов через серые узлы основания. Продолжая поддерживать мозжечок, рассекают по средней линии червячок, открывая IV желудочек. Далее рассекают каждое полушарие мозжечка в горизонтальной плоскости, начиная разрез от средней линии. В конце производят серию фронтальных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолиевым мостом и начальную часть спинного мозга.

При изменении последовательности разрезов можно исследовать желудочковую систему головного мозга. Вскрывают левый и правый боковые желудочки вместе с их передними и задними рогами, затем разрезают переднюю часть мозолистого тела вместе с колоннами свода, одновременно вскрывая V желудочек (щель в прозрачной перегородке, натянутой между мозолистым телом и сводом) Отделяют мозолистое тело со сводом и сосудистыми сплетениями, открывая доступ к III желудочку. Разрезают червячок, обнажая дно IV желудочка и соединяют III и IV желудочки, вскрывая сильвиев водопровод. Исследовав желудочковую систему, отделяют полушария от серых узлов и далее продолжают вскрытие в обычном порядке.

Метод Р. Вирхова позволяет достаточно подробно исследовать желудочки и структуру головного мозга, но не дает в полной мере представления о дислокационных изменениях мозга и очаговых поражениях его коры. Кроме того, из-за нежности мозгового вещества или начавшихся гнилостных изменений, мозг расползается и соотношения частей оказываются несколько измененными. Указанные обстоятельства ограничивают применение данного способа вскрытия головного мозга при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Метод Флексига. Мозг укладывают на секционном столике основанием книзу, лобными долями вправо от вскрывающего. Левой рукой фиксируют мозг. Разрез производят большим секционным или мозговым ножом в горизонтальной плоскости от лобных долей на высоте примерно 4 см от основания мозга, с таким расчетом, чтобы он прошел непосредственно под мозолистым телом. На этой высоте, держа лезвие ножа параллельно поверхности столика, мозг разрезают до середины височных долей. Отсюда разрез ведут под углом, направляя его назад и несколько вверх, выше червячка мозжечка, и заканчивая в верхней части затылочных долей (рис. 41) Разрезают мозг короткими пилящими движениями, все время следя за тем, чтобы кончик ножа был вне мозга, иначе мозговое вещество будет разрезано не полностью. Отрезанную верхнюю часть укладывают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга — его внутреннюю структуру (центральные ядра, III и боковые желудочки), кору и белое вещество. На этом вскрытие мозга по Флексигу собственно заканчивается, однако для полноты исследования целесообразно сделать ряд дополнительных разрезов, сходных с теми, что выполняются на заключительном этапе вскрытия мозга по Вирхову. Исследуют мозговое вещество на фронтальных срезах нижнего и верхнего фрагмента рассеченного мозга. По срединной линии рассекают червь, осматривают стенки и содержимое IV желудочка. Горизонтальным разрезом вскрывают полушария мозжечка, а стволовой отдел — фронтальными разрезами.

Метод Флексига позволяет составить наглядное представление об объемных процессах во внутренних структурах мозга. Он менее пригоден для исследования очаговых ушибов коры, чаще всего располагающихся на полюсах и вентральной поверхности лобных и височных долей.

Метод Б Фишера. Мозг укладывают на секционном столике основанием вверх, лобными долями вправо от вскрывающего и производят семь фронтальных разрезов: 1 — на уровне задних краёв обонятельных луковиц; 2 — непосредственно впереди от хиазмы, 3 — сразу сзади от хиазмы, через сосковые тела; 4 — у переднего края моста через ножки мозга; 5 — через середину моста; 6 — позади моста в начале продолговатого мозга, 7 — через середину олив продолговатого мозга. Первые три разреза идут отвесно, остальные с наклоном кзади (рис. 42). Перед исследованием головной мозг предварительно фиксируют в растворе формалина (рис. 43).

Метод Б. Фишера позволяет одинаково хорошо ориентироваться в дислокационных изменениях мозга и повреждениях его глубинных структур, а также коры и ближайшей подкорковой зоны.

Метод Питре является вариантом предыдущего метода. Он предусматривает вначале отсечение стволового отдела мозга вместе с мозжечком, а затем проведение 6 фронтальных срезов, которые выполняют при положении мозга основанием вниз, лобными долями вправо от вскрывающего: 1 — в 5 см кпереди от центральной борозды и параллельно ей; 2 — через задние концы лобных извилин; 3 — через передние центральные извилины; 4 — через задние центральные извилины, 5 — через обе теменные доли, 6 — кпереди от затылочно-теменной борозды (рис. 44). Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно на поперечных срезах, выполняемых с вентральной поверхности.

Кроме вышеописанных методов исследования головного мозга рядом авторов предложены свои методы, отличающиеся количеством и локализацией фронтальных разрезов (таблица 35).

При подозрении на дислокационные изменения со стороны головного мозга применяют метод В. А. Свешникова, который заключается в следующем. После циркулярного распила черепа вскрывают твердую мозговую оболочку, для чего проводят парасагиттальные и по одному полуциркулярному (по линии распила) разрезу на каждой стороне. Образовавшиеся. Таким образом с каждой стороны свободные участки твердой мозговой оболочки удаляют (рис. 45, а). Серповидный отросток при этом остаётся в неприкосновенности. Затем разводят полушария головного мозга в стороны для осмотра нижнего края серповидного отростка и установления eго взаимоотношения с полушариями. Далее серповидный отросток пересекают в области петушиного гребня и отводят его назад. Следующий пап вскрытие головного мозга. Плоскостной разрез через большие полушария проводят по линии распила (рис. 45, б), верхнюю часть полушарий удаляют и «на месте», до извлечения головного мозга, оценивают состояние его структур, обращая особое внимание на их смещение относительно сагиттальной плоскости. После этого извлекают из полости черепа базальный отдел мозга и исследуют его одним из вышеописанных методов.

В.Л.Попов в 1980 году предложил метод вскрытия головного мозга, позволяющий исследовать желудочковую систему, сохраняя возможность изучения мозга на фронтальных срезах. Он состоит из трех этапов. Первый — вскрытие III желудочка. Мозг укладывают на секционный столик или на широкую кювету основанием вверх, стволовой частью к исследователю. Скальпелем проводят вертикальный срединный разрез через перекрест зрительных нервов, серый бугор, между левыми и правыми сосковыми телами. В глубине III желудочка пересекают межбугорное сцепление. Боковые стенки III желудочка осторожно отводят в стороны шпателями, осматривают эпендиму желудочка и его содержимое. Второй этап — вскрытие водопровода мозга и IV желудочка. Первоначальный срединный разрез продолжают в сторону стволового отдела мозга. Движением ножа в направлении к себе и несколько вниз рассекают мост головного мозга и продолговатый мозг, включая вентральную стенку водопровода и IV желудочка. Третий этап — вскрытие боковых желудочков. Передние рога рассекают разрезом, начинающимся от середины первичного срединного разреза вперед и наружу, огибая зрительные бугры с внутренней стороны. Рассечение ведут короткими движениями лезвия скальпеля из просвета желудочка вверх и вперед. Под собственной тяжестью мозговая ткань смещается в обе стороны от линии разреза, обнажая передние и нижние рога боковых желудочков. Вскрытие задних рогов производят аналогично по дугообразным линиям, направленным назад и латерально (рис. 46).

Исследование придаточных полостей черепа

Исследование придаточных полостей производят со стороны внутреннего основания черепа после полного отделения твердой мозговой оболочки от костей основания черепа. Для этого твердую мозговую оболочку захватывают пальцами или пинцетом по краю распила и отдирают её от костей по всей окружности в направлении к центру основания черепа, после чего отсекают. Затем осматривают кости основания черепа и приступают к вскрытию придаточных полостей — полости глазницы, барабанной полости, пазухи лобной, решётчатой и клиновидной костей.

Полость глазницы вскрывают при помощи долота, которым разрубают верхнюю стенку глазницы на участке размером до 3x4 см в виде прямоугольника или параллелограмма, продолжая разруб кзади, для открытия зрительного отверстия (рис. 47, в). Костный осколок удаляют пинцетом. Исследуют жировую клетчатку глазницы, которую затем удаляют вместе с глазодвигательными мышцами. После этого извлекают глазное яблоко полностью или только его заднюю часть. Для этого вначале выделяют зрительный нерв, захватывают его пинцетом и подтягивают кзади, затем перерезают соединительную оболочку, связывающую глазное яблоко с веками, и зрительный нерв и выделяют глазное яблоко.

При неполном удалении глазного яблока после подтягивания зрительного нерва кзади, фиксируют склеру пинцетом, а ножницами делают круговой разрез по экватору глазного яблока, после чего заднюю его часть вместе со зрительным нервом извлекают и осматривают. Стекловидное тело при этой манипуляции обычно выпадает и поэтому при осмотре внутренней поверхности извлечённой задней части глазного яблока (дна) можно оценить состояние сетчатки, а при осторожном снятии последней пинцетом — становится видна сосудистая оболочка. После полного удаления глазного яблока необходимо сшить нижнее и верхнее веки тонкой нитью, а полость глазницы затампонировать.

Полость среднего уха вскрывают со стороны внутреннего основания черепа. Для этого скалывают долотом с передней поверхности пирамиды височной кости крышу барабанной полости (рис. 47, д), после чего можно оценить состояние слуховых косточек, внутренней поверхности барабанной полости и окружающей костной ткани, выявить в полости кровь, гной или другую жидкость.

Полость лабиринта и внутренний слуховой проход с лежащими в нем слуховыми и лицевыми нервами, также вскрывают долотом со стороны внутреннего основания черепа.

Сосцевидные ячейки одноимённого отростка височной кости и наружный слуховой проход вскрывают снаружи. Для этого разрез кожи на голове продолжают вниз на боковую поверхность шеи, отделяют мягкие ткани и затем долотом скалывают поверхностную пластинку кости. Для полного вскрытия костной части слухового прохода и осмотра барабанной перепонки удаляют переднюю стенку костного прохода с помощью долота, костных ножниц и пинцета. Действовать при этом нужно осторожно, чтобы не повредить барабанную перепонку.

Клиновидную пазуху (пазуху клиновидной кости) вскрывают широким долотом. Долото устанавливают во фронтальной плоскости на тело клиновидной кости на уровне или чуть кпереди от зрительных отверстий и сильным ударом молотка погружают долото в полость. Второй такой разруб производят в этой же плоскости на уровне турецкого седла. Далее концы поперечных разрубов соединяют двумя продольными разрубами, а образующийся в результате костный осколок размером примерно 2x2 см удаляют пинцетом (рис. 47, г). Затем ножницами вскрывают верхнюю стенку капсулы, выстилающей полости и последние становятся доступными для обозрения. Перед вскрытием капсулы целесообразно проколоть её иглой шприца, отсосать содержимое полости (кровь, жидкость, гной) и, при необходимости, направить его в судебно-медицинскую лабораторию для дальнейшего исследования.

Лобную пазуху можно вскрывать как со стороны внутреннего основания черепа, так и с наружной поверхности лобной кости. В первом случае лобная кость рассекается широким долотом в передней части передней черепной ямки. Производят два параллельных разруба кости в поперечном направлении на расстоянии 0,5—0,8 см друг от друга. Концы этих разрубов соединяют двумя продольными разрубами, которые производят узким долотом. После удаления пинцетом образовавшихся костных осколков можно осмотреть лобную пазуху (рис. 47, а).

Решетчатый лабиринт (решётчатые ячейки) открывают удаляя ножницами или долотом костные частицы меду решетчатой пластинкой и внутренними стенками глазниц (рис. 47, б). Верхнюю часть решётчатой кости — решётчатую пластинку и петушиный гребень, иссекают ножницами, а у передней части тела клиновидной кости перерубают долотом. После удаления отломков пинцетом открывается довольно широкий доступ для осмотра верхнего отдела полости носа.

Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха) может быть исследована тремя способами.

Первый — вскрытие со стороны внутреннего основания черепа. После вскрытия верхней стенки глазницы и удаления задней части глазного яблока (см. выше) освобождают нижнюю стенку глазницы от мягких тканей. Затем выдалбливают в дне глазницы отверстие 1,5x2 см, которое и обеспечивает доступ к гайморовой пазухе.

Натанзан вскрывает гайморову пазуху также из глазницы, но делает это спереди, со стороны лица. Он отделяет передний лоскут кожи, образовавшийся после разреза мягких тканей головы, со лба до корня носа и верхних краёв глазниц, после чего выделяет всё содержимое глазниц, при этом глазное яблоко должно сохранять связь с веками. Затем в нижней стенке глазницы выдалбливается отверстие.

И.И. Медведев и В.И. Витушинский вскрывают гайморову пазуху спереди. После отсепарирования мягких тканей лица до корня носа выдалбливают «окошком» переднюю стенку верхней челюсти и таким образом проникают в полость пазухи (рис. 47, е).

После вскрытия гайморовых пазух одним из описанных способов осматривают внутреннюю их поверхность, оценивают состояние слизистой, наличие и характер содержимого, его цвет, количество и пр.

Полости носа и носоглотки можно исследовать только произведя распил костей основания черепа и лицевого скелета. Впервые эту методику исследования полостей носа и носоглотки предложил Н.И. Пирогов.

Метод Громова-Харке — распил в сагиттальной плоскости костей основания черепа и лицевого скелета. Достоинством этого метода является то, что кроме полостей носа и носоглотки становятся доступными для обозрения все другие полости черепа, за исключением барабанной. Сущность метода в следующем. Разрезы мягких тканей головы продолжают вниз на боковые поверхности шеи. Кожные лоскуты отделяют: передний до корня носа; задний — до шейных позвонков как можно ниже. После этого листовой пилой по средней линии в сагиттальной плоскости производят распил сначала лобной, а затем затылочной кости до затылочного отверстия. Далее, вставив полотно пилы в оба указанных распила, перепиливают решётчатую, клиновидную и оставшуюся часть затылочной кости, а также два—три шейных позвонка (рис. 48, а). Распил разделяет основание черепа на две половинки. После распила руками разводят с силой края образовавшихся половин друг от друга и раздвинутые поверхности становятся доступными для осмотра. Если распиленные половины не удаётся разъединить руками, их разъединяют с помощью широкого долота, которое вставляют в распил лобной кости и разрубают твёрдое нёбо и верхнюю челюсть. На полученных половинах основания черепа хорошо видны одна из полостей носа, разделённая вдоль носоглотки, лобные пазухи, решётчатые ячейки одноимённой кости, клиновидные пазухи. Рассечением перегородки носа и боковой стенки носового хода осуществляется доступ к противоположному носовому ходу и к гайморовой пазухе. В носоглотке осматривают слизистую, отверстия хоан, отверстия евстахиевых труб, глоточную миндалину, а ниже — мягкое нёбо, отверстие зева, корень языка, вход в гортань.

Ряд авторов (Лешке, Гон, Хаузер, Греф) для исследования полостей носа и придаточных пазух предложили производить распилы черепа во фронтальной плоскости.

Лешке поперечный распил основания черепа рекомендует производить в заднем отделе передней черепной ямки. Гон предпочитает этот распил делать на уровне передних отделов больших крыльев клиновидной кости, а Хаузер — на уровне турецкого седла и оканчивать его у суставных отростков нижней челюсти (рис 48, б, в, г). При описанных способах распила основание черепа делится на две половины — переднюю и заднюю, которые после разведения их руками осматривают.

Метод Грефа отличается от трех предыдущих тем, что распил основания черепа производится в задней черепной ямке на уровне переднего края затылочного отверстия по линии, соединяющей наружные слуховые отверстия (рис 48, д). Распил доводят до верхней стенки носоглотки, а затем половины черепа разводят руками. Этот метод позволяет осмотреть носоглотку, миндалины и окружающие мягкие ткани.

Другие способы исследования полости носа и носоглотки, такие как метод вывихивания черепа в атланто-окципитальном сочленении Ханземана, Оберндорфа — с последующим косым распилом основания черепа и его извлечением не нашли применения ни в судебно-медицинской, ни в патологоанатомической практике.

ВСКРЫТИЕ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТЕЙ И ИХ ОСМОТР

Вскрытие брюшной полости

После разрезов мягких тканей шеи, груди и живота производят вскрытие брюшной полости. Захватив ниже мечевидного отростка пальцами левой руки или пинцетом кожу у правого края разреза брюшной стенки, оттягивают ее на себя и ножом углубляют разрез, рассекая на участке 2—4 см мышцы и пристеночный листок брюшины. В образованное отверстие вводят, по направлению вниз, указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью внутрь (по А.И. Абрикосову) или кверху (по Д.И. Головину). Раздвинув эти пальцы и стараясь ими оттянуть брюшную стенку кпереди, а внутренние органы отодвинуть кзади, рассекают над ними по ходу разреза кожи всю толщу передней стенки живота до лобкового симфиза (рис 49).

Отделение мягких покровов грудной клетки и шеи

После вскрытия брюшной полости приступают к отделению мягких покровов грудной клетки и шеи. С этой целью выше пупка у правого края разреза захватывают брюшную стенку левой рукой. Большой палец руки обращен к серозному покрову, а остальные четыре пальца лежат на коже. Сильно оттягивая брюшную стенку на себя выворачивают её и секционным ножом разрезают пристеночную брюшину и мышцы вдоль рёберной дуги. Продолжая оттягивать кожно-мышечный лоскут на себя последовательно разрезают круглую связку и далее мягкие ткани на передней и боковой поверхностях грудной клетки, начиная от передней срединной линии до средней или задней подмышечной линии, следуя снизу вверх — от рёберной дуги к ключице (рис. 50). Лезвие ножа следует располагать перпендикулярно или под небольшим углом к поверхности грудной клетки. Выполняя эту операцию нужно следить, чтобы грудина, хрящевые и костные части рёбер были полностью освобождены от покрывающих их тканей. Отделив мягкие ткани с правой стороны, повторяют эту же манипуляцию слева. На шее, в отличие от грудной клетки, отделяют лишь кожу, не трогая подлежащие мышцы и органы. Кожный лоскут здесь отсепарируют до нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны.

В результате брюшная полость оказывается широко открытой, передняя и боковые поверхности грудной клетки освобождены от мягких покровов, шея лишена кожи, а отделённые ткани откинуты по сторонам трупа (рис. 51).

При разрезе и отделении мягких покровов передней поверхности тела и вскрытии брюшной полости обращают внимание на состояние подкожного жирового слоя и мышц: измеряют толщину жировой клетчатки на груди и животе, описывают цвет жировых отложений, степень развития мышц, их цвет, консистенцию, влажность, кровенаполнение. После отделения мягких покровов груди осматривают подмышечные лимфатические узлы, отмечая их размеры и цвет, консистенцию и вид на разрезах. У женщин тут же исследуют грудные железы. Их разрезают на откинутых кожно-мышечных лоскутах изнутри, не повреждая кожи. Определяют размер и консистенцию железы, соотношение в ней жира, соединительной ткани и железистых долек, наличие рубцов, узлов, новообразований, кист и др. Путем сдавливания железы выясняют характер выделений с поверхности разреза.

У новорождённых важно выяснить состояние пупочных сосудов. Для этого основной разрез, идущий по средней линии на передней поверхности шеи и груди, на брюшной стенке приостанавливают, на 2 см не доходя пупка. Далее ведут два разреза вниз и косо по направлению к паховым областям. Образовавшийся в нижней части живота треугольной формы кожно-мышечный лоскут захватывают пинцетом за область пупка и приподымают вверх. При этом пупочная вена, идущая от пупочного кольца по направлению к печени натягивается и становится хорошо видимой. Её препарируют от покрывающей брюшины и, надрезав вблизи пупочного кольца, вскрывают малыми ножницами на всем протяжении до печени, отмечая её содержимое и состояние просвета.

Осмотр брюшной полости

После произведённых разрезов мягких покровов передней поверхности шеи, грудной клетки и живота и отделения мягких тканей грудной клетки брюшная полость становится широко открытой и доступной осмотру.

В начале, не трогая органов, осматривают их для получения представления о их положении, а затем обеими руками под контролем глаз, ощупывают каждый орган выясняя их положение и отношение к соседним органам. Осмотр и описание ведут сверху вниз. В первую очередь ощупывают руками диафрагмальную поверхность печени, выясняя её отношение к диафрагме, затем осматривают висцеральную её поверхность, устанавливая отношение желчного пузыря к ободочной кишке и пилорической части желудка, а также состояние сальникового (винслового) отверстия печёночно-двенадцатиперстной связки. Далее осматривают желудок. Введя правую руку в левое подреберье, определяют положение селезёнки. Осмотрев органы верхнего этажа брюшной полости берут обеими руками сальник поднимают его кверху и расправляют на грудной клетке для обозрения. После этого осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают лежащую под корнем её поджелудочную железу. Затем осматривают петли тонкой кишки и ход толстой кишки вплоть до сигмовидной. Отодвинув рукой петли тонкой кишки от слепой кишки обозревают последнюю, а также определяют состояние червеобразного отростка. Раздвигая петли тонкой кишки осматривают их брыжейку. Далее, введя левую руку в полость малого таза, ладонью приподнимают петли подвздошной кишки, чтобы осмотреть полость малого таза и находящиеся там органы. Затем проводя правую руку к одной и другой почке, ощупывают их, составляя таким образом впечатление о положении и степени их подвижности. Сместив органы вначале вправо, а затем влево осматривают заднюю стенку брюшной полости, определяя состояние лимфатических узлов и ход крупных кровеносных сосудов. В конце осмотра брюшной полости определяют положение и состояние диафрагмы. Для этого вводят правую руку ладонью кверху в правое, затем в левое подреберье на уровне среднеключичных линий. Руку продвигают кверху до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму. Прижимая пальцы к передней поверхности грудной клетки одновременно левой рукой отсчитывают то ребро или межрёберный промежуток, на уровне которого остановились пальцы правой руки. В течении осмотра брюшной полости фиксируют состояние как висцерального, так и париетального листков брюшины.

После осмотра брюшной полости приступают к вскрытию грудной полости.

Вскрытие грудной полости

Для того, чтобы вскрыть грудную клетку необходимо: во-первых, перерезать рёберные хрящи II—Х-го рёбер с обеих сторон; во-вторых — перерезать рёберные хрящи первых рёбер с обеих сторон; и в-третьих — рассечь грудино-ключичные сочленения.

Последовательность этих операций может меняться. Рёберные хрящи перерезают рёберным ножом, поперек по отношению к оси ребра, как можно ближе к его костной части. Сначала перерезают по одиночке хрящи правых рёбер начиная со II-го и кончая Х-ым ребром, затем ту же операцию повторяют слева. Так как рассечение хрящей рёбер требует значительного усилия, его нужно производить обеими руками: правой рукой держат нож за рукоятку, а ладонью левой руки надавливают на его спинку. Чтобы нож при рассечении хрящей не проник глубоко в грудную полость и не повредил внутренние органы, его держат по возможности параллельно поверхности грудной клетки, при этом хрящи разрезают брюшком ножа (рис. 52).

Одновременно с рассечением рёберных хрящей разрезают межрёберные мышцы. В случаях отложения в хрящах извести или при их окостенении рассечение производят рёберными ножницами (щипцами) или перепиливают рёбра пилой. Это можно делать на любом расстоянии от грудины.

Для отделения грудины с рёберными хрящами от мягких тканей грудной полости необходимо захватить левой рукой перерезанные хрящи самых нижних правых рёбер, подтянуть их кверху и ножом, находящимся в правой руке, отсечь диафрагму от нижней части грудины, вначале с правой, а затем и с левой стороны. Приподнимая левой рукой грудину всё выше и поворачивая её по длинной оси наружной поверхностью к себе, ножом отсекают все мягкие ткани от задней поверхности грудины и рёберных хрящей продвигаясь снизу вверх до рукоятки грудины (рис. 53).

Далее следует перерезать хрящевые части первых рёбер справа и слева. Для этого нужно оттянуть нижнюю часть грудины влево, взять в кулак реберно-хрящевой нож, лезвием обращённый кверху и установить его на нижний край хряща первого ребра. Так как хрящевые части первых рёбер по сравнению с хрящевыми частями остальных рёбер расположены несколько латеральнее, нож устанавливают кнаружи от линии разреза других рёбер. Разрезать хрящевые части первых рёбер можно снизу вверх или спереди назад, при этом следует избегать повреждение лежащих под ними крупных вен (рис. 54).

Разъединение грудино-ключичных суставов. Существуют два способа их разъединения. Первый, предлагаемый Д.И. Головиным, заключается в следующем: приподняв левый нижний край грудины и оттягивая его на себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочленение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отрезая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Грудину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается разорванным: его остается разрезать сверху вниз (рис. 55).

Другие авторы, в частности А.И. Абрикосов, предлагают более простой способ разъединения грудино-ключичных сочленений. Делают это при помощи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих грудинную суставную поверхность ключиц. Разрез производят малым ампутационным ножом или скальпелем в направлении сверху вниз, по дуге, выпуклостью обращенной к средней линии (рис. 56). Разъединение грудино-ключичных суставов указанным методом можно производить на первом этапе вскрытия грудной клетки, либо на этапе до рассечения рёберных хрящей первых рёбер.

После пересечения рёберных хрящей всех рёбер и грудино-ключичных сочленений приступают к выделению грудины. Для этого поворачивают грудину по её длинной оси наружной поверхностью к себе и ножом, введённым в разрез хряща первого левого ребра, а потом в левое грудино-ключичное сочленение, отсекают слева направо все мягкие ткани на задней поверхности рукоятки грудины и первого левого ребра. Постепенно поворачиваемая грудина ложится на правую сторону грудной клетки своей задней поверхностью кверху. Разрезом прикрепляющихся к рукоятке грудины мышц шеи и остатков мягких тканей с правой стороны достигается полное выделение грудины с хрящевыми частями рёбер. Извлечённую грудину с хрящевыми частями рёбер следует осмотреть для установления состояния клетчатки и надкостницы на задней её поверхности, определить степень её плотности и наличие повреждений, а в необходимых случаях распилить в продольном направлении, чтобы рассмотреть состояние костной ткани и костного мозга.

После того как грудная полость вскрыта приступают к осмотру расположенных в ней внутренних органов.

Осмотр грудной полости

В начале выясняют состояние органов переднего средостения. Устанавливают отношение передних краев лёгких к средостению и сердечной сорочке, определяют прикрыты ли они спереди передними краями лёгких или нет. Когда передние края лёгких заходят на средостение и покрывают его, а иногда даже налегают друг на друга, ощупывают их, определяют их цвет и консистенцию. Далее осторожно обводят пальцем передние края лёгких, чтобы выяснить нет ли между ними и средостением и наружным листком сердечной сорочки слипаний или сращений. Далее осматривают вилочковую железу. Она существует в качестве ясно выраженного органа лишь в детском возрасте, подвергаясь после 12—15 лет физиологической инволюции и замещению жировой тканью. При осмотре вилочковой железы (или зобного жирового тела) отмечают её конфигурацию, размеры, цвет и консистенцию, а также характер поверхности на разрезе. Тут же выясняют состояние клетчатки средостения — содержание в ней жира, степень кровенаполнения и влажности, наличие пропитывания и пузырьков воздуха, состояние лимфатических узлов. После этого осматривают область сердца, определяя наличие или отсутствие смещения, конфигурацию, изменения размеров, степень напряжения наружного листка сердечной сорочки и отношение сердца к соседним органам. Отодвигая передние края лёгких от средостения осматривают чревные нервы. Затем исследуют плевральные полости и положение в них лёгких. Правую руку вводят сначала в левую плевральную полость между лёгкими и грудной стенкой. Передвигая руку верх, вниз и назад за лёгкое, выясняют, лежит ли лёгкое свободно в полости или между ним и грудной стенкой имеются сращения. Отмечают локализацию, распространённость и характер таких сращений. Одновременно определяют состояние лёгкого — размер, цвет, консистенцию, смещение от нормального положения и др., а также наличие или отсутствие содержимого в плевральных полостях — количество, цвет, характер, степень прозрачности и др. После этого, оттягивая из плевральной полости левое лёгкое ещё более вправо осматривают и ощупывают органы заднего средостения — трахею, пищевод, грудную часть аорты, блуждающий нерв, корень лёгкого. Таким же образом исследуют и правую плевральную полость. Здесь, кроме указанных органов, осматривают и фиксируют состояние грудного лимфатического протока и непарной вены. Для лучшего подхода следует вывести правое лёгкое из плевральной полости (И.Г.Артемьева, 1954). Грудной проток вскрывают остроконечными ножницами продольно, определяя его содержимое и вид внутренней поверхности. Осмотрев полости плевры и заднего средостения приступают к исследованию полости сердечной сорочки. Захватив пинцетом или пальцами левой руки листок сорочки по середине и приподняв кверху, прорезают его. Из полученного отверстия ножницами производят три разреза: один вверх, к месту отхождения аорты и два книзу и в стороны. Разведя края разрезов осматривают обе пластинки серозного перикарда — пристеночную и висцеральную, определяют объем перикардиальной полости и положение в ней сердца. Слегка приподняв сердце за его верхушку, осматривают задний отдел полости, фиксируя наличие или отсутствие сращений и постороннего содержимого. После этого переходят к осмотру сердца, устанавливая правильность его положения, форму, размеры, цвет, плотность стенок и степень посмертного сокращения. За этим следует вскрытие лёгочной артерии для осмотра её содержимого. Это целесообразно делать в каждом случае внезапной смерти, так как только при вскрытии лёгочной артерии «на месте» можно исключить эмболию её. Для вскрытия лёгочной артерии скальпелем рассекают переднюю стенку правого желудочка в области артериального конуса и отсюда ножницами продолжают разрез по передней стенке; дальше разрез ведут через переднюю стенку лёгочного ствола и левой лёгочной артерии. Раздвинув пинцетом края разреза, осматривают содержимое сосуда.

Осмотр шеи

Вначале осматривают подкожную жировую клетчатку на отсепарированном кожном лоскуте и поверхностные мышцы шеи. Далее пересекают лопаточно-подъязычные мышцы, отсекают от ключиц нижние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц и отводят их в сторону, открывая таким образом доступ к надключичным впадинам, сосудисто-нервным пучкам и лимфатическим узлам. Осматривают сначала правый, потом левый сосудисто-нервные пучки; выясняют взаимоотношения общих сонных артерий, ярёмных вен и блуждающих нервов; прослеживают снизу доверху их ход, отмечая те или иные отклонения от нормы. В местах разделения общих сонных артерий на наружные и внутренние ветви осматривают каротидные клубки. Ножницами надсекают стенку общей сонной артерии в нижней её части и делают продольный разрез насколько возможно вверх; отмечают её содержимое, толщину и состояние стенок, вид внутренней поверхности сосуда. В таком же порядке вскрывают ярёмные вены. Чтобы проследить состояние сонных артерий до аорты и ярёмных вен до плечеголовных вен необходимо удалить ключицы, для чего рёберным ножом рассекают подключичные мышцы и рёберно-ключичные связки и отводят грудинные концы обеих ключиц кнаружи. Кроме того можно расчленить ключицы в акромиально-ключичных сочленениях. Удаление ключиц даёт возможность осмотреть подключичные сосуды, нижние части ярёмных вен и сонных артерий, плечеголовные и верхнюю полую вены. Данный метод облегчает доступ к нервным плечевым сплетениям и подход со стороны шеи к куполам плевры. Отпрепарировав по направлению кверху перерезанные внизу грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы обнажают щитовидную железу. Описывают её положение, форму, размеры, цвет, отношение к гортани и трахее. Определяют состояние гортани и верхней части трахеи. Далее переходят к осмотру верхнего отдела шеи: лимфатические узлы, подчелюстные и подъязычные слюнные железы, нижняя часть околоушной слюнной железы (положение, размеры, форма, цвет). Для полного исследования околоушной слюнной железы продолжают вниз на шею разрез кожи, сделанный для вскрытия черепа, и передний край разреза отпрепарируют вперед в направлении к лицу, рассекая при этом наружный слуховой проход. При необходимости более детально препарируют ткани, сосуды и нервы шеи.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Органы шеи, грудной и брюшной полостей могут быть извлечены разными методами (Вирхов Р., Абрикосов А.И., Попов Н.В., Шор Г.В., Летюль М.,Киари-Мареш и др.). Технические приемы, используемые указанными авторами мало чем отличаются друг от друга. Основные различия между ними лишь в количестве одновременно выделяемых органах, в числе органокомплексов и их составе, а также в порядке и последовательности их выделения и исследования.

В чём сущность предлагаемых методов?

Метод извлечения внутренних органов no P. Вирхову заключается в последовательном удалении и извлечении большинства внутренних органов отдельно друг от друга и лишь некоторых — в сочетании друг с другом (надпочечники и почки с мочеточниками). Каждый выделенный орган исследуют самостоятельно.

Метод исследования с отсроченным извлечением органов по Киари-Марешу. При этом варианте после вскрытия грудной клетки и брюшной полости органы рассекают и изучают в их естественном анатомо-топографическом положении, «на месте», и только после этого вскрытые органы извлекают для детального осмотра, измерения и взвешивания.

Метод извлечения органов по А.И. Абрикосову состоит в том, что внутренние органы выделяют из полостей последовательно в 5-и комплексах: первый — вместе органы шеи и грудной полости; второй — тонкая и толстая кишка; третий — селезёнка; четвертый — печень, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа; пятый — надпочечники, почки, мочеточники и органы малого таза с брюшной аортой и нижней полой веной.

Метод извлечения органов по Н.В. Попову отличается от метода А.И. Абрикосова тем, что внутренние органы выделяют из полостей не в пяти, а в четырех комплексах, в первом — шейно-грудном — извлекают язык с подъязычной костью, миндалины и глотку, пищевод, гортань и трахею со щитовидной железой, лёгкие с вилочковой железой, лимфатическими узлами, сердце с крупными сосудами; во втором комплексе выделяют тонкую и толстую кишку (кроме прямой) с содержимым; в третьем — селезёнку, печень с желчным пузырем, желудок с содержимым, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку; в четвертом комплексе — почки с надпочечниками и мочеточниками, мочевой пузырь, наружные половые органы, матку с влагалищем и придатками (у женщин), яички с простатой и семенными пузырьками (у мужчин), и прямую кишку.

Метод извлечения органов по Г.В. Шору — метод полной эвисцерации. Он заключается в извлечении и дальнейшем исследовании всех внутренних органов, начиная с языка и кончая прямой кишкой, в едином комплексе с сохранением их естественных связей. Порядок выделения органов обычно следующий: вначале выделяют органы шеи, затем органы грудной полости, живота и таза.

Метод извлечения органов по М. Летюлю состоит в том, что после полной эвисцерации, в отличии от метода Г.В.Шора, каждый орган исследуют и изучают отдельно.

Ниже мы приводим полное описание технических секционных приемов извлечения внутренних органов по методу А.И.Абрикосова и Г.В.Шора.

Метод извлечения органов по Абрикосову А.И.

После выполнения разреза мягких покровов, отделения кожно-мышечного лоскута на шее и грудной клетке, вскрытия брюшной и грудной полостей и их ревизии приступают к извлечению органов шеи и грудной полости.

Извлечение шейно-грудного органокомплекса. В шейной части органо-комплекса необходимо прежде всего отсечь мышцы дна рта от нижней челюсти. Нож (большой или малый секционный) вкалывают тотчас слева от подбородочного выступа нижней челюсти по направлению к полости рта, следя за тем, чтобы боковая поверхность клинка соприкасалась с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а лезвие клинка было обращено кзади. Короткими пилящими движениями следуя около самой кости в направлении спереди назад и кнаружи, вплоть до угла нижней челюсти, отсекают все прикрепляющиеся к кости мышцы. Аналогичный вкол ножа и отсечение мышц делают в области тела нижней челюсти справа (рис. 57, а) Через разрез, сделанный с правой стороны, вводят пальцы левой руки в полость рта и обхватив ими верхнюю поверхность языка оттягивают его книзу в направлении к шее. После отсечения от средней части нижней челюсти подбородочно-язычной мышцы, язык выделяют наружу. Захватив пальцами левой руки язык и оттягивая его вниз, в направлении к шее, под контролем глаз вкалывают нож у средней линии на границе мягкого и твёрдого нёба и отсекают мягкое нёбо от твёрдого сначала с правой, а затем и с левой стороны. Оба разреза продолжают до углов нижней челюсти, где их соединяют с теми, которые были сделаны для отсечения мышц от тела нижней челюсти. Таким образом, эти разрезы охватывают снаружи нёбные миндалины и дужки мягкого нёба (рис. 57, б).

Продолжая оттягивать язык делают поперечный, проникающий до позвоночника, разрез задней стенки глотки как можно выше, а затем отделяют заднюю стенку глотки от позвоночного столба. Одновременно пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, ярёмные вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи кпереди и вниз отделяют в направлении сверху вниз все мягкие ткани от позвоночника. Дойдя до грудной полости отодвигают левой рукой органы шеи и верхнего средостения вправо и ножом, введённым под левую ключицу перерезают левые подключичную артерию и вену, а также нервы плечевого сплетения. Таким же образом пересекают сосудисто-нервный пучок с правой стороны. После этого, захватив органы шеи левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз и отрывают органы заднего средостения от грудного отдела позвоночника. Во избежание повреждений подъязычной кости и хрящей гортани при проведении данной манипуляции левую руку лучше всего располагать в области трахеи. При невозможности выделить органокомплекс «тупым путем» ткани рассекают ножом. Клетчатку разрезают малым секционным ножом, оттягивая органы книзу сначала за язык, а потом за лёгкие, подведя под их заднюю поверхность ладонь левой руки с растопыренными пальцами (рис. 58).

После полного освобождения грудной части органокомплекса от грудного отдела позвоночника под контролем глаз ножом перерезают над самой диафрагмой аорту, нижнюю полую вену и пищевод. Для этого можно воспользоваться одним из двух приемов. Первый заключается в том, что органокомплекс удерживают левой рукой в вертикальном положении за трахею и большим секционным ножом, ведя разрез от аорты к пищеводу, под контролем глаз пересекают все ткани. Второй способ, когда органокомплекс не удерживают на весу, а возвращают обратно в полость грудной клетки, предварительно установив в области рёберных дуг клинок большого секционного ножа в поперечном направлении обушком вверх, лезвием вниз. Органокомплекс перебрасывают через нож, затем клинок поворачивают на 180 градусов (лезвием вверх, обушком вниз) и короткими пилящими движениями пересекают ткани от аорты к пищеводу.

В случаях извлечения органов по методу Г.В. Шора отсепарированный от грудного отдела позвоночника органокомплекс возвращают обратно в грудную полость и приступают к отделению брюшной части органокомплекса.

Извлечение кишок. Существуют два способа их извлечения. Первый — когда нет указаний на поражения кишок и нет данных за изменения в брыжейке, отражающихся на кишках. В этом случае тонкую кишку удаляют без брыжейки. Второй способ — когда имеются данные о наличии находящихся в связи друг с другом изменений в тонкой кишке и в брыжейке. В этом случае тонкую кишку извлекают вместе с брыжейкой.

Для того, чтобы выделить кишки без брыжейки отодвигают поперечную ободочную кишку с её брыжейкой кверху, а тонкую кишку — в правую строну. С левой стороны тела 2-го поясничного позвонка обнажают начальную часть тонкой кишки и прорезают около неё брыжейку. Через образовавшееся отверстие в брыжейке кишку перевязывают двумя лигатурами и рассекают её поперек между ними. Захватив и оттянув кпереди нижний отрезок тощей кишки сечениями длинного секционного ножа отделяют её от брыжейки. Нож держат в положении смычка и длинные разрезы ведут в направлении почти поперечном к длиннику кишечной трубки. Отделив от брыжейки указанным способом всю тонкую кишку вплоть до слепой последнюю захватывают и оттягивают влево и одновременно рассекают пристеночную брюшину с правой стороны слепой и восходящей ободочной кишки. Оттягивая их кпереди, отделяют частью ножом, частью тупым путем от задней стенки брюшной полости. Дойдя до печёночного угла толстой кишки её оттягивают книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и брыжейку её. Затем, продолжая оттягивать левой рукой кпереди дальнейшие части толстой кишки, отделяют, следуя сверху вниз, нисходящую ободочную кишку и отрезают от брыжейки сигмовидную кишку. Дойдя до прямой кишки перевязывают её двумя лигатурами и пересекают поперек между ними. Так заканчивается извлечение кишок.

Для извлечения тонкой кишки вместе с брыжейкой сначала выделяют вышеописанным способом толстую кишку. Перерезав последнюю у перехода в прямую кишку откидывают её вправо. После этого перерезают между двумя лигатурами начальную часть тощей кишки. Охватив левой рукой и оттягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, перерезают брыжейку у места прикрепления к позвоночнику.

Извлечение селезёнки. Правой рукой отводят вправо дно желудка, селезёнку захватывают левой рукой и оттягивают кпереди и вправо, затем перерезают сосуды и связки непосредственно у ворот селезёнки.

Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы начинают с рассечения диафрагмы. Захватив левой рукой левую часть диафрагмы оттягивают её вправо. Натянутую диафрагму разрезают ножом по месту её прикрепления к ребрам как можно ближе к позвоночнику. Ладонью левой руки отодвигают желудок вправо, а пальцами захватывают и приподнимают хвост поджелудочной железы. Ножом проникают между левым надпочечником и хвостом поджелудочной железы, отделяя последнюю от задней брюшной стенки. При приближении к позвоночнику движения ножом должны быть осторожными, так как разрез идёт над аортой и нижней полой веной, которые должны остаться на позвоночнике. Перерезают отходящие от аорты чревную и брыжеечные артерии и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки. После этого переходят к рассечению диафрагмы с правой стороны. Для этого отодвигают левой рукой печень влево и рассекают диафрагму у места прикрепления к правым рёбрам (рис. 59). В области правой почки проникают ножом между печенью и правым надпочечником, далее поперёк перерезают нижнюю полую вену, сохраняя её связь с печенью. Следуя дальше к средней линии отделяют от позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. При этом правый и левый разрезы соединяются. Взяв левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода и потянув его кверху, рассекают его соединения с аортой. После этого органокомплекс легко может быть извлечен.

После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы становятся доступными для осмотра и исследования органы, расположенные в забрюшинном пространстве. Осматривают почки и надпочечники, прослеживают ход и состояние мочеточников, отыскивают полулунные узлы чревного симпатического сплетения, которые располагаются между внутренними краями надпочечников и аортой на уровне отхождения от последней чревной артерии (при необходимости их иссекают для микроскопического исследования). Приподняв правый край аорты на уровне II—III поясничных позвонков находят под ним цистерну лимфатического протока, от которой вверх идет грудной лимфатический проток. Состояние узлов симпатического сплетения и цистерны лимфатического протока исследуют на разрезах. Точно также на разрезах изучают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены. Состояние аорты и нижней полой вены определяют, вскрыв их вдоль по передней стенке сверху вниз. Сначала вскрывают аорту, потом нижнюю полую вену. Одновременно вскрывают подвздошные артерии и вены, а при необходимости — наружные подвздошные и бедренные артерии и вены. Из аорты и нижней полой вены разрезают также почечные и надпочечные артерии и вены. Все разрезы сосудов производят в продольном направлении ножницами.

Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза. Извлечение этого органокомплекса начинают с почек и надпочечников. Делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки параллельно наружному краю левой почки и надпочечника на 1 см кнаружи от этих органов. Захватывают почку с надпочечником левой рукой, приподнимают кпереди и к средней линии и ножом отделяют их вместе с сосудами от подлежащих тканей до позвоночника, затем выделяют из окружающих тканей левый мочеточник до входа его в малый таз. Точно также отделяют правую почку, надпочечник и мочеточник. Захватив левой рукой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза и оттягивая их кпереди отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху вниз. Ниже отделяют от подлежащих тканей подвздошные артерии и вены. Отделённый комплекс перекидывают книзу на лобковую область, затем оттягивают вниз оставшуюся в малом тазу прямую кишку, ножом отделяют её от крестца, распространяя сделанный для этого разрез в стороны по внутренней поверхности боковых стенок малого таза. После этого выделенные органы возвращают на место. Далее у мужчин приступают к извлечению из мошонки яичек. Разрезают поочередно у внутреннего отверстия пахового канала брюшину и подлежащую ткань пока не дойдут до семенных канатиков, выделяют их на протяжении 2—3 см. Затем тянут семенной канатик и вытягивают яичко из пахового канала, помогая себе ножом. При подозрении на наличие тромбов в венах канатика, яичко выталкивают через паховый канал со стороны мошонки, надрезая мешающие этому ткани. Выделенное яичко берут в левую руку и, оттягивая, отделяют ножом от подлежащих тканей вместе с частью влагалищной оболочки и семенным канатиком. Фиксируя яичко левой рукой делают разрез через головку придатка и яичко. Таким же образом исследуют и правое яичко. После этого приступают к извлечению органов малого таза, начиная с мочевого пузыря. Захватив левой рукой мочевой пузырь и оттянув его по направлению в сторону головы трупа остроконечным ножом надрезают брюшину и подлежащую клетчатку непосредственно позади лобковых костей, проводя нож у самой кости. Оттягивая мочевой пузырь всё выше перерезают мочеиспускательный канал (у мужчин — ниже предстательной железы). Продолжая разрез брюшины и клетчатки в стороны отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности лобковых и подвздошных костей, оттягивая при этом мочевой пузырь (у женщин с маткой и придатками) в сторону, противоположную той, с которой ведется разрез. Боковые разрезы соединяют с задним разрезом, сделанным на тазовой поверхности крестца для отделения прямой кишки.

Захватив все органы малого таза левой рукой как можно ниже, с силой вытягивают их из полости, подрезая ткани спереди назад. У мужчин рассекают прямую кишку на уровне анального отверстия, а у женщин — влагалище и прямую кишку. Этой манипуляцией завершают извлечение органов, лежащих забрюшинно.

Тазовую часть органокомплекса можно извлечь вместе с наружными половыми органами. Для этого под таз трупа подкладывают валик и разводят ноги. Разрезают кожу промежности в виде овала вокруг полового члена или половой щели и заднепроходного отверстия. Отделяют ткани малого таза, но не разрезают мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку. Со стороны полости малого таза соединяют разрезы в области дна таза с разрезами кожи промежности. Наружные половые органы вместе с органами таза извлекают через полость малого таза в комплексе с прямой кишкой (и влагалищем).

Иногда возникает необходимость исследования наружных половых органов и органов малого таза «на месте», без извлечения их из полости. Для этого срединный разрез кожи продолжают на переднюю поверхность одного из бёдер и как можно тщательнее отделяют мягкие ткани от костей переднего полукольца таза как снаружи, так и изнутри, со стороны малого таза. Затем листовой пилой с обеих сторон перепиливают верхние ветви лобковых костей около вертлужных впадин и ветви седалищных костей ближе к седалищным буграм, после чего кости переднего полукольца таза удаляют, а органы исследуют по общепринятой методике^[13].

Завершив извлечение внутренних органов осматривают освобождённые полости: рта (зубы, альвеолярные отростки челюстей, твердое нёбо); шеи (глубокие мышцы, пограничные симпатические стволы, симпатические ганглии); грудной клетки (пристеночную плевру, рёбра, межрёберные мышцы); живота (забрюшинную клетчатку и мышцы задней стенки живота). Осмотр позвоночника проводят на всем его протяжении от шейного отдела до крестца и копчика.

Метод полной эвисцерации внутренних органов по Г.В.Шору

Метод Г.В. Шора предполагает последовательное выполнение следующих операций: вскрытие мягких покровов прямым разрезом с обнажением органов шеи; осмотр брюшной полости; вскрытие и осмотр грудной полости; выделение шейно-грудного органокомплекса, пересечение диафрагмы у рёбер до почек, рассечение пристеночной брюшины по боковым стенкам брюшной полости сверху вниз до малого таза, выделение органов малого таза, отделение брюшины «тупым путём» и ножом от мышц задней стенки живота, отделение от позвоночника всего органокомплекса и извлечение его (рис. 60).

После срединного разреза, вскрытия грудной и брюшной полостей и отделения кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи осматривают органы и ткани «на месте». Шейную и грудную части органокомплекса отделяют обычным способом, после чего возвращают их в полость грудной клетки и приступают к отделению брюшной части органокомплекса. Левую половину диафрагмы рассекают у места прикрепления её к рёбрам до левой ножки. Начиная с конца разреза диафрагмы «тупым путём» (при невозможности отделения« тупым путём» — производят разрезы мягких тканей) отделяют левую половину брюшинного мешка по забрюшинной клетчатке до позвоночника, отстраняя при этом органы в противоположную, правую, сторону. Отделение брюшины доводят до входа в таз. Затем перерезают левую ножку диафрагмы. То же самое делают с правой половиной диафрагмы и брюшинного мешка. Для полного освобождения брюшной части органокомплекса остается отделить его от позвоночника. Для этого, захватив рукой органы шеи, перегибают ранее выделенную часть органокомплекса в сторону живота, тянут её в направлении ног и одновременно рассекают клетчатку между позвоночником и брюшной аортой вниз до тазовой области. Уложив комплекс вентральной его стороной на бёдра трупа, вводят руку между прямой кишкой и крестцом и разрывают параректальную клетчатку. Органокомплекс возвращают в грудную и брюшную полости и приступают к отделению тазовых органов примерно таким же способом, как описано выше при изложении вскрытия по методу А.И. Абрикосова. После пересечения подвздошных сосудов, мочеиспускательного канала (спереди от предстательной железы) и прямой кишки — у мужчин; прямой кишки и влагалища — у женщин, органокомплекс оказывается полностью отделённым, его извлекают и исследуют.

Согласно методу Г.В. Шора, после извлечения органокомплекса приступают к вскрытию органов и тканей без их предварительного отделения. Возможно четыре варианта последовательности вскрытия органов.

Метод А (основной). Органокомплекс укладывают задней поверхностью вверх и языком к вскрывающему и проводят следующие операции:

Метод Б («метод исключения»). Используют при сложных онкологических заболеваниях для определения первичного очага и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отсекают все органы, которые по убеждению эксперта не имеют отношения к основному заболеванию и детально обследуют оставшиеся органы по методу В.

Метод В («метод искания»). Наилучший подход к исследованию выделенной области осуществляют с помощью проведения нескольких зондов (катетеров) и надрезов в точно определённых анатомо-топографических отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разрезы с обнажением всех патологических и анатомических деталей.

Метод Г («плоскостные сечения»). Применяют при плотных спайках между группами органов (может комбинироваться с методом В или Б). Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубокими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой.

Модификация метода полной эвисцерации, предложенная В.Г. Гаршиным (1957) отличается от метода Шора тем, что извлечённый органокомплекс исследуют не послойно (от поверхности вглубь), а по системам, начиная с сердечно-сосудистой.

Методы извлечения внутренних органов, описанные Г.Д. Дерманом (1936), Г.Г. Автандиловым, В.А. Самсоновым и др. не нашли применения в судебно-медицинской практике.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗВЛЕЧЁННЫХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Порядок вскрытия извлечённых органов шеи и грудной полости может быть различным. Если имеются указания на поражение сердца, исследование целесообразно начинать с сердца, в других случаях вскрытие начинают с органов шеи. Последний метод следует считать основным (А.И. Абрикосов).

Извлечённый из трупа шейно-грудной органокомплекс укладывают на препаровальный столик передней поверхностью кверху, языком к вскрывающему. Осматривают щитовидную железу, затем секционным ножом делают несколько продольных разрезов обеих её долей. При необходимости, после осмотра гортани, щитовидную железу отделяют от подлежащих тканей для взвешивания. Далее исследуют на разрезах околощитовидные железы, зобную железу или зобное жировое тело, слюнные железы и шейные лимфатические узлы.

После этого органокомплекс переворачивают по продольной оси и кладут так, чтобы задняя его поверхность была обращена кверху, при этом язык остаётся обращенным к вскрывающему.

Органы шеи

Захватив левой рукой язык и приподняв его вместе с гортанью и трахеей, осматривают поверхность языка, мягкое нёбо и его дужки, нёбные миндалины. Удерживая язык в левой руке таким образом, чтобы 1-ый палец располагался на верхней поверхности, а остальные пальцы — на нижней, со стороны верхней поверхности языка секционным ножом делают 3—4 поперечных глубоких разреза от корня по направлению к кончику.

Мягкое нёбо рассекают ножницами слева от язычка, откидывают края разреза в стороны и разрезают нижнюю поверхность и дужки мягкого неба. Миндалины разрезают ножом продольно. Далее, при помощи кишечных ножниц, рассекают по средней линии заднюю стенку глотки и всего пищевода, края разреза откидывают в стороны и осматривают глотку и пищевод.

После этого пищевод отделяют от подлежащей дыхательной трубки. Захвати пинцетом нижнюю часть пищевода у края разреза, сделанного при извлечении шейно-грудного комплекса, приподнимают его кверху и отделяют пищевод в направлении снизу вверх до гортани. Здесь пищевод не перерезают, а оставляют в связи с начальной его частью, отделённую же часть откидывают в сторону. После отделения пищевода становятся доступной исследованию задняя стенка трахеи, обоих главных бронхов и расположенные по их ходу лимфатические узлы.

Органы дыхательной системы

Сначала осматривают вход в гортань, определяют состояние надгортанника, определяют ширину голосовой щели. Затем при помощи тупоконечных ножниц рассекают по средней линии заднюю стенку гортани, трахеи и главных бронхов. Дойдя до бифуркации трахеи ножницами проникают в правый бронх и вскрывают его по задней стенке до ворот правого лёгкого. В некоторых случаях (например, для определения характера содержимого мелких бронхов), разрез не заканчивают у ворот, а продолжают далее на лёгочную ткань и рассекают стенки долевых и сегментарных бронхов (рис. 61). Точно так же вскрывают и левый бронх, однако здесь нужно действовать осторожно, чтобы не повредить перегибающейся через него аорты.

Взяв гортань по сторонам в обе руки и приподняв её над столом, большими пальцами захватывают выдающиеся сзади отростки щитовидного хряща, раздвигают их в стороны, открывая просвет гортани. Это возможно, когда эластичность хрящей не нарушена. В случае же их оссификации эта манипуляция может привести к переломам или надломам хрящей гортани. Таких последствий следует избегать.

Вслед за вскрытием гортани, трахеи и основных бронхов исследуют лёгкие. Их можно вскрывать в связи с другими органами грудной полости или предварительно отделив от органокомплекса. В первом случае разрез ведут по латеральной поверхности легкого в направлении снизу вверх (рис. 62). Во втором случае секционным ножом, идя сзади, перерезают поперек, как можно ближе к лёгкому, бронх и лёгочные сосуды с правой стороны, а затем с левой стороны. После внешнего осмотра делают разрез сначала левого, а потом правого лёгкого. Левое лёгкое кладут воротами вниз так, чтобы к вскрывающему была обращена его нижняя поверхность. Левой рукой, введя указательный палец в промежуток между долями, фиксируют лёгкое к поверхности столика, а затем секционным ножом рассекают лёгкое по выпуклой рёберной поверхности сверху вниз от верхушки до нижнего края. Разрез должен проникать до самых ворот лёгкого. Направление разреза должно быть таковым, чтобы крупные бронхи и сосуды близ ворот лёгкого были разрезаны по возможности вдоль. Затем вскрывают правое лёгкое. Для удобства разреза правое лёгкое А.И. Абрикосов рекомендует располагать верхушкой к вскрывающему. Разрез ведут от нижнего края к верхушке (рис. 63).

Лёгочная ткань режется с трудом и если разрез не удаётся довести до ворот сразу, одним движением, то края разреза разворачивают в стороны и делают ещё один разрез, являющийся продолжением первого.

Существуют и другие способы вскрытия лёгких. Так, Г.В.Шор рекомендует разрезать каждую долю по очереди. Б.Д. Цинзерлинг, при наличии крупозной пневмонии, советует долю разрезать не вдоль, а поперёк.

Органы сердечно-сосудистой системы

Вскрытие сердца, как правило, производят после исследования органов шеи и грудной полости. При наличии пороков развития сердца и сосудов их препарируют «на месте». Подозрение на эмболию лёгочной артерии требует вскрытия лёгочного ствола и ветвей лёгочной артерии также «на месте», до извлечения органов.

Исследование сердца начинают с внешнего осмотра: отмечают форму, плотность и степень сокращения, поверхность эпикарда, цвет, кровенаполнение, прозрачность, ход венечных сосудов. Затем при помощи металлической линейки измеряют сердце. Определяют его длину — расстояние от места отхождения аорты до верхушки, ширину — расстояние между боковыми поверхностями сердца на уровне основания желудочков и толщину — наибольший передне-задний размер (обычно на уровне основания желудочков).

Массу сердца определяют после вскрытия и освобождения органа от крови и сгустков. Толщину мышцы желудочков измеряют на поперечных разрезах, проводимых на середине расстояния между верхушкой сердца и клапанным кольцом.

После внешнего осмотра приступают к вскрытию сердца. Техника вскрытия меняется в зависимости от задач, стоящих перед экспертом. Обычное вскрытие проводят по ходу тока крови (Абрикосов А.И.), для осуществления раздельного взвешивания отделов сердца ход вскрытия меняют (Автандилов Г.Г., Muller W., 1983).

Вскрытие сердца по току крови. Сначала вскрывают правое предсердие и правый желудочек, далее левое предсердие и левый желудочек, затем лёгочную артерию и, наконец, аорту.

Сердце вскрывают тупоконечными ножницами или кишечными ножницами, вводя в полость желудочков короткую браншу. Возможно также вскрытие сердца при помощи длинного секционного ножа.

Сердце кладут на столик основанием к вскрывающему, передней поверхностью вверх. В левой руке держат пинцет, в правой — ножницы. Через отверстие нижней полой вены (или надсечённое, но не отсечённое полностью, правое ушко — если сердце вскрывают «на месте») вводят браншу ножниц в правое предсердие и ведут её в направлении к месту впадения верхней полой вены. По этой линии рассекают стенку предсердия, удаляют содержимое и оценивают его объем. Далее осматривают полость правого предсердия, его внутреннюю поверхность, проверяют состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно (проверяют зондом). Ушко выворачивают или иссекают его до верхушки. Осматривают предсердную поверхность трехстворчатого клапана, проверяют проходимость отверстия, вводя в него палец. Далее вводят браншу ножниц из правого предсердия в полость правого желудочка и рассекают его до верхушки по внешнему краю желудочка. Выясняют состояние содержимого и, удалив последнее, описывают состояние внутренней поверхности и заслонок клапанов; измеряют периметр вскрытого отверстия и толщину стенки правого желудочка на уровне середины расстояния между верхушкой и основанием желудочка (рис. 64).

Затем исследуют левую половину сердца. Вскрывают левое предсердие, введя браншу ножниц в отверстие перерезанной ранее лёгочной вены (надсекают левое ушко или лёгочные вены скальпелем при вскрытии сердца «на месте»), и вскрывают внешнюю стенку до его основания (не пересекая венечных артерий, лежащих в поперечной борозде). После этого вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым лёгочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. Проверяют пальцами проходимость отверстия двухстворчатого клапана. Затем вводят браншу ножниц в это отверстие в полость левого желудочка и рассекают его стенку по внешнему краю до верхушки.

Измеряют периметр вскрытого двухстворчатого клапана и толщину стенки левого желудочка на том же уровне, что и правого.

Далее сердце поворачивают верхушкой к себе и вскрывают лёгочную артерию, сделав разрез передней стенки правого желудочка на уровне его середины по направлению конуса лёгочной артерии. Введённая в полость правого желудочка бранша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью передней стенки желудочка. Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у нижнего его конца, у верхушки сердца. Затем направляют ножницы вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, прижимая вертикально браншу к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты.

Пальцем правой руки проверяют проходимость аортального клапана. Проникают браншей через кольцо аортального клапана внутрь аорты и, оттягивая лёгочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине между устьем лёгочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. После этого вскрывают левую стенку восходящего отдела аорты.

В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают её переднюю стенку, рассекая левую заслонку аортального клапана. Далее скрывают нисходящий отдел аорты (грудной и брюшной). Предварительное препарирование лёгочной артерии от аорты дает возможность сохранить её клапанный аппарат.

В случаях сохранённого артериального протока порядок вскрытия изменяют: делают только рассечение передней стенки левого желудочка, конуса аорты и клапанного кольца её, разрез прекращают у начала дуги аорты. Надсекают скальпелем переднюю стенку аорты выше указанного места и разрез продолжают по выпуклой её поверхности и далее нисходящей части аорты.

При аневризме аорты рассечение ведут в стороне от её патологически изменённых отделов.

После вскрытия левого желудочка поднимают образовавшийся треугольный лоскут, осматривают клапаны аорты, измеряют их периметр, изучают места отхождения венечных артерий и крупных сосудов, место впадения артериального протока и место перешейки аорты.

Таким образом, вскрытие сердца «по току крови» осуществляют с помощью четырех разрезов: двух по внешним краям желудочков и двух по передней поверхности правого и левого желудочков.

Описанная техника вскрытия сердца иногда изменяется на этапе вскрытия лёгочной артерии, когда разрез передней стенки правого желудочка производят не на уровне его половины, а начинают его с верхушки сердца, ведут далее вдоль правой стенки межжелудочковой перегородки и доводят до просвета лёгочной артерии.

После детального осмотра полостей сердца описывают состояние крови, определяют её количество, распределение красных и белых участков в посмертных свёртках.

Удалив содержимое полостей сердца, определяют их объем, конфигурацию и производят измерения. Особое внимание обращают на состояние эндокарда. В норме эндокард гладкий, блестящий, прозрачный. В условиях патологии — тусклый, белесоватый, шероховатый, фиброзно утолщенный, с тромботическими наложениями, кровоизлияниями.

Мышцу сердца исследуют на строго поперечных неполных разрезах, проводя их со стороны эндокарда от уровня атрио-вентрикулярных клапанов по направлению к верхушке параллельно друг другу с интервалом 1—1,5 см. Производят и плоскостные рассечения миокарда. Описывают состояние трабекул (уплощённые, утолщенные), консистенцию мышцы, прорастание жировой ткани в миокард. Делают отдельные разрезы сосочковых мышц от их верхушек до основания.

Исследование проводящей системы сердца — синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, общей, правой и левой ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гисса) (Витушинский В.И., 1961).

У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ней и правым ушком, располагается синусно-предсердный узел. Волокна этого узла идут по границе, разделяющей правое ушко и синус полой вены по терминальной борозде (рис. 65). Узел достигает в длину 1,5—2,0 см, не имеет чётких границ и сформирован пучками мышечных волокон, распространяющихся на стенку верхней полой вены.

Для вскрытия узла удаляют эпикард со стенки верхней полой вены (в области правого ушка), терминальной борозды и частично с поверхности правого ушка, убирают жировую ткань, прикрывающую пограничную борозду сердца. После предварительного препарирования (под бинокулярной лупой) обнажают мышечные пучки, несколько отличающиеся от миокарда (имеют матовый вид, более светлый серовато-красный цвет). Если макроскопически узел не определяется, то этот участок терминальной борозды иссекают для микроскопического исследования.

Предсердно-желудочковый узел расположен в нижней части перегородки предсердий и легко обнаруживается под эндокардом правого предсердия. Для определения места расположения узла устанавливают границы треугольного участка на перегородке предсердий. Верхняя граница соответствует сухожильному тяжу (сероватая полоска), начинающемуся у правого фиброзного треугольника. Тяж становится заметным, если оттянуть пинцетом кзади заслонку венечной пазухи и складку, идущую от передней части валика овальной ямки. Нижняя граница треугольника соответствует линии прикрепления створки трехстворчатого клапана. Основание треугольника обращено кзади к устью венечной пазухи. Предсердно-желудочковый узел находится на участке этого треугольника, ближе к его верхушке.

Узел более бледный, чем мышца, обнажают рассечением тонкого поверхностного слоя мышечной ткани. Под лупой освобождают его от окружающей ткани. Узел имеет вытянутую овальную форму, длину до 6 мм и продолжается в более тонкий ствол — предсердно-желудочковый пучок. Пучок идет по перегородке желудочков, между обоими фиброзными кольцами и у задне-верхнего отдела мышечной перегородки делится на правую и левую ножки. Правая ножка, короткая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких проводящих мышечных волокон распространяется в мышечном слое желудочка. Левая ножка шире и длиннее правой, проходит по левой стороне перегородки желудочков. Вначале она лежит под эндокардом и, направляясь к основанию сосочковых мышц, распадается на тонкую сеть волокон, формируя передний, средний и задний пучки, которые распространяются в миокарде левого желудочка (Синельников Р.Д., 1963).

Отпрепарировать общую ножку пучка Гиса в фиброзном треугольнике трудно. Начинать эту операцию легче с правой ножки у заднего края перепончатой перегородки и проследить её до треугольника, который надсекают горизонтальным разрезом. Ножка предсердно-желудочкового пучка спускается по обеим сторонам перегородки желудочков. Левую ножку можно видеть под эндокардом (более светлый тяж), а правая ножка требует препарирования.

После исследования миокарда исследуют венечные артерий. Отмечают состояние устьев, определяют их вид на поперечных разрезах, для чего наносят ряд насечек по ходу артерий. Делают новые разрезы горизонтальных и нисходящих ветвей. Маленькими ножницами соединяют эти насечки для продольного вскрытия сосудов. Отмечают ширину просвета, спадение или зияние их, наличие тромбов, толщину и консистенцию стенок, состояние внутренней поверхности, наличие и характер атеросклеротических изменений, степень стенозирования просвета.

Закончив исследование сердца, переходят к осмотру сосудов, прежде всего аорты и лёгочной артерии. Отмечают консистенцию стенок, осматривают внутреннюю поверхность. В дуге аорты, в грудном и брюшном её отделах проверяют устья крупных и мелких артерий. Из полости аорты вскрывают плечеголовную, левые сонную и подключичную артерии. Все периферические сосуды исследуют в таком же порядке.

Вскрытие сердца без пересечения венечных артерий по Г.Г. Автандилову. Сердце откидывают верхушкой кверху так, чтобы его задняя поверхность была обращена к вскрывающему (рис. 66). Вначале вскрывают правое предсердие, затем нижнюю браншу ножниц вводят в полость правого желудочка и прижимают её к межжелудочковой перегородке. Отклоняя свободную верхнюю браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка до верхушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды. Этот разрез пересекает стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой под углом около 45 градусов. Затем сердце переворачивают передней поверхностью вверх, верхушкой к себе и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней продольной борозды. Затем вводят нижнюю браншу ножниц в ствол лёгочной артерии и вскрывают её.

После осмотра правой половины сердце возвращают в исходное положение — задней поверхностью к себе. Вводя брашну ножниц в полость левого предсердия, его вскрывают горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем браншу ножниц вводят в полость левого желудочка, плотно прижимая её к межжелудочковой перегородке и наклонив верхнюю свободную браншу несколько влево, разрезают заднюю стенку сердца до верхушки (линия разреза должна проходить точно по сделанному при вскрытии правого желудочка первому разрезу). После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают вскрытие по его передней стенке точно по первому разрезу. Для этого одну браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а вторую, свободную, наклоняют влево. Не доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево, и она должна перейти на переднюю стенку аорты по её средней линии. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой сонной артерии. Далее осматривают левую половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую перегородку (рис. 67). Створки клапанов нигде не пересекаются.

Венечные артерии сердца можно вскрывать поперечными разрезами через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают продольно. Однако нагляднее и удобнее продольное вскрытие артерий, которое производят от их устьев тупоконечными глазными ножницами. В случае обызвествления венечные сосуды выделяют целиком, без вскрытия и изучают, делая поперечные надрезы.

Первой вскрывают правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии вскрывают таким же способом, вводя брашну ножниц в её устье и слегка отклоняя свободную браншу влево. Далее вскрывают нисходящую ветвь этой артерии на всем протяжении. Все три отрезка сосудов осторожно выделяют и вместе с аортой удаляют. По развитию венечных артерий определяют тип кровоснабжения сердца (правый, левый, средний). Аорту отсекают на уровне краёв полулунных клапанов. Стенки желудочков и перегородку взвешивают, затем рассекают на пластинки и вычисляют диагностические индексы. Полученный таким образом препарат - аорта с венечными артериями — фиксируют в 10% растворе формалина на кусочке картона в расправленном состоянии и сохраняют для демонстрации, дальнейшего исследования, а в протоколе и на схеме отмечают обнаруженные изменения (рис. 68).

Вскрытие сердца для раздельного взвешивания его частей. Метод вскрытия сердца предложен В. Мюллером (Muller W., 1883) и модифицировался многими авторами (Ильин Г.И., 1956; Лифшиц A.M., 1979; Fulton R. 1952 и др.).

Основное отличие от обычного метода вскрытия по току крови заключается в том, что разрезы задней и передней стенок правого и левого желудочков делают со стороны предсердий в полости правой и левой поверхности межжелудочковой перегородки. Этим достигается полное разделение двух стенок желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. Каждый отдел взвешивают и получают относительные показатели, имеющие диагностическое значение (рис. 69).

Органы пищеварительной системы

Для исследования желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы извлечённый органокомплекс укладывают на препаровальный столик головным концом к себе, так, чтобы задняя поверхность желудка и поджелудочной железы были обращены вниз, печень — висцеральной поверхностью кверху.

После внешнего осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки проверяют проходимость входа в желудок путем введения мизинца в рассечённую нижнюю часть пищевода. Далее вскрывают желудок. Для этого длинную браншу кишечных ножниц вводят в отверстие пищевода и рассекают стенку желудка одним непрерывным разрезом, который ведут либо по большой кривизне, следуя непосредственно у линии прикрепления к ней сальника, либо по передней поверхности между большой и малой кривизной. Дойдя до выхода из желудка извлекают ножницы и проверяют проходимость привратника, для чего вводят палец в пилорическое отверстие. После этого вновь вводят ножницы в просвет желудка и продолжают разрез в прежнем направлении. Рассекают стенку пилорической части желудка и далее стенку двенадцатиперстной кишки по передней её поверхности на всём протяжении (рис. 70).

Вскрытие можно вести и в обратном направлении: от начального отдела тонкой кишки, где была наложена лигатура, далее вскрыть двенадцатиперстную кишку по передней её поверхности, проверить проходимость привратника и далее рассечь стенку желудка. Этот вариант вскрытия возможен лишь в случае извлечения органокомплекса по А.И.Абрикосову.

После разреза желудка переднюю его стенку откидывают вверх, определяют толщину стенки разреза, состояние слизистой оболочки её складок, наличие наложений и их характер, цвет и другие особенности. Осматривают со стороны разреза подслизистую основу и мышечную оболочку. Содержимое желудка целесообразно собрать в чистую посуду, измерить его объём, а также определить консистенцию, цвет, запах, реакцию, наличие и характер непереваренных пищевых ингредиентов. При исследовании двенадцатиперстной кишки особое внимание обращают на состояние её большого (фатерова) сосочка, где открываются общим отверстием желчный проток и проток поджелудочной железы, и малого сосочка, на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

Исследование печени начинают с выяснения состояния крупных желчных протоков. Органы располагают на секционном столике в том же положении, в котором они лежали при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Сначала проверяют проходимость общего печёночного и пузырного протоков. С этой целью массируют общий печёночный проток в направлении к кишке и наблюдают, выделяется ли в неё из фатерова сосочка желчь, потом сдавливают желчный пузырь и также смотрят за выделением в полость кишки желчи. Появление желчи в первом случае указывает на проходимость общего печёночного протока, а выделении её при давлении на желчный пузырь — на проходимость пузырного протока. При проведении этих проб следует обратить внимание на характер выделяющейся желчи.

Вскрытие желчевыводящих протоков начинают из двенадцатиперстной кишки, введя через большой сосочек в желчный проток зонд, по которому и рассекают его стенку пуговчатыми ножницами. Чтобы зонд и ножницы легче проходили, протоку, по возможности, придают прямолинейное направление, оттягивая двенадцатиперстную кишку к себе. Рассечение продолжают также в пузырный и печёночный протоки. Если при введении зонда через фатеров сосочек ощущается препятствие, порядок вскрытия изменяют. Вначале производят поперечный надрез желчного протока на его протяжении в области печёночно-двенадцатиперстной связки, а затем из этого надреза рассекают проток в одном и другом направлении. Осмотрев желчные протоки, вводят указательный палец левой руки под печёночно-двенадцатиперстную связку (место сальникового отверстия) и над ним делают поперечный надрез указанной связки, чтобы вскрыть просветы печёночной артерии и воротной вены. Отсюда можно сделать продольное рассечение отмеченных сосудов в том и другом направлении и произвести более детальный их осмотр.

После этого переходят к исследованию самой печени. Печень измеряют - общую длину, ширину правой доли, ширину левой доли, максимальную толщину; взвешивают, определяют её форму и особенности краев, устанавливают консистенцию, цвет, состояние капсулы и др. При осмотре висцеральной поверхности органа обращают внимание на спаянный с печенью отрезок нижней полой вены, которую вскрывают. После осмотра печени, желчного пузыря и печеночных лимфатических узлов делают разрез органа. Печень висцеральной поверхностью кладут на столик так, чтобы к вскрывающему была обращена правая доля, фиксируют её левой рукой и рассекают одним сечением секционного ножа. Разрез проводят в поперечном направлении по отношению к оси тела через левую и правую доли от выпуклой — диафрагмальной поверхности до ворот органа. При необходимости проводят несколько разрезов, идущих параллельно первому.

О. Шапиро, в отличии от А.И. Абрикосова, предлагает укладывать печень на столик левой долей, обращенной к вскрывающему и разрез вести от правой доли к левой (рис. 71).

По окончании разреза печень переворачивают висцеральной поверхностью кверху, чтобы нижний край органа и желчный пузырь были обращены к вскрывающему. Ножницами или острием скальпеля надрезают стенку желчного пузыря в области его дна, после этого первоначальный надрез удлиняют ножницами по направлению к шейке пузыря. Вскрывают также оставшуюся не вскрытой часть пузырного протока.

После осмотра полости желчного пузыря вскрывают поджелудочную железу. Для этого органы возвращают в то же положение, в котором они находились при вскрытии желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок откидывают по направлению к печени так, чтобы вверх была обращена его задняя стенка. В этом случае открывается поджелудочная железа. Освободив её от соседней клетчатки« тупым путем», устанавливают размер, конфигурацию, консистенцию, цвет и др. особенности. После этого делают поперечный разрез железы, по отношению к продольной оси тела, между её головкой и телом. На таком разрезе хорошо виден выводной проток поджелудочной железы (вирсунгионов проток), который описывают (содержимое, ширина просвета, состояние стенок). При наличие патологических изменений протока его зондируют и рассекают из фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки или проводят поперечные разрезы вплоть до выходного отверстия в фатеровом сосочке. Затем делают продольные разрезы железы, идущие через её головку, тело и хвост. После этого исследуют на разрезе лимфатические узлы, располагающиеся главным образом около ее головки. Заканчивают исследование данного органокомплекса осмотром извлечённой с ним диафрагмы.

Вскрытие кишок проводят с помощью кишечных ножниц, начиная с тощей и заканчивая сигмовидной ободочной кишкой. Отыскивают тощую кишку с наложенной на ней лигатурой, удаляют последнюю и вводят в полость кишки длинную браншу кишечных ножниц, причём пальцами левой руки поворачивают кишку так, чтобы кверху (к ножницам) была обращена линия прикрепления брыжейки. Сделав первое рассечение захватывают левый край разреза большим и указательным пальцами левой руки и за него начинают надвигать кишку на полуоткрытые ножницы. Захватывая левой рукой левый край, разреза все дальше и продолжая надвигать кишечную трубку на ножницы рассекают стенку всей тонкой кишки, всё время производя разрез по линии прикрепления к ней брыжейки (рис. 72). Дойдя до слепой кишки на время извлекают ножницы и пальцем исследуют проходимость илеоцекального клапана. Затем снова вводят ножницы в просвет кишки, рассекают отверстие клапана и далее стенку всей толстой кишки. Рассечение ободочной кишки ведут по одной из её лент. При рассечении илеоцекального клапана и слепой кишки следят за тем, чтобы разрез не захватил и не повредил червеобразный отросток.

Вышеописанный способ вскрытия кишечной трубки применяют в тех случаях, когда кишки извлечены без брыжейки. Если же они вынуты вместе с брыжейкой или органокомплекс извлечен по методу Шора, то разрез тонкой кишки ведут в нижней части её правой стенки близ линии прикрепления брыжейки (см. рис. 72).

По окончании вскрытия рассечённый конец тощей кишки расправляют и зажимают между указательным и средним пальцами левой руки так, чтобы слизистая оболочка была обращена кверху к указательному пальцу, и тянут правой рукой отрезок кишки к себе. При этом указательный палец левой руки счищает со слизистой оболочки содержимое кишечной трубки. Таким образом продвигают между пальцами всю тонкую и далее толстую кишку, производя при этом уже более подробный осмотр содержимого разных их отделов.

После этого кишки погружают в сосуд с водой (таз или специальную мойку) и промывают; при этом следует все время держать в руке конец тощей кишки, чтобы потом не тратить время на его поиски^[14].

Промытые кишки подвергают подробному исследованию, для чего берут конец тощей кишки, расправляют кишечную стенку на указательном пальце левой руки и продвигая кишку к себе последовательно осматривают тощую, подвздошную и толстую кишку. Или же промытые кишки раскладывают в расправленном виде на свободном секционном столе и осматривают, также начиная с тонкой и кончая толстой кишкой.

При исследовании различных отделов тонкой и толстой кишок оценивают состояние слизистой оболочки (цвет, влажность, набухание и утолщение, или, наоборот, истончение, наложения, язвенные дефекты), толщину стенки и её слоев, состояние подслизистой основы, мышечной оболочки и подсерозной основы, состояние фолликулов и пейеровых бляшек и фолликулов толстой кишки.

Исследуют червеобразный отросток: измеряют его длину, описывают состояние серозной оболочки, зондируют через выходное отверстие в слепой кишке и вскрывают пуговчатыми ножницами по длине, не забывая сделать отдельный поперечный разрез через брыжейку. Если же червеобразный отросток непроходим, то через него делают ряд поперечных разрезов, рассекающих отросток и его брыжейку.

В конце осматривают прямую кишку, извлечённую вместе с органами малого таза, и окружающую её клетчатку. После осмотра кишечными ножницами рассекают кишку по её задней стенке. Раздвинув края разреза, отмечают характер содержимого, состояние слизистой оболочки, стенки кишки и её отдельных слоев. Особое внимание уделяют осмотру стенки и окружающей клетчатки нижнего отдела прямой кишки, где располагаются вены геморроидального сплетения. Прибегая в нужных случаях к дополнительным разрезам в поперечном к оси кишки направлении, выясняют степень развития этих вен, ширину их просветов, содержимое последних (жидкая кровь, тромбы), состояние стенок. В нижнем отрезке кишки обращают также внимание на то, нет ли здесь фистульных ходов и при их наличии последние исследуют зондом определяют направление, а на разрезах — содержимое и характер стенок этих ходов.

Закончив исследование прямой кишки ее отделяют от лежащих впереди органов и выделяют.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа для решения вопроса о давности приема пищи, ее составе, а также для определения давности наступления смерти изучение содержимого желудочно-кишечного тракта имеет большое значение. В связи с этим К.И. Хижняковой (1986) была предложена следующая методика.

На тонкую кишку накладывают четыре лигатуры две в начальном отделе тонкой кишки, предварительно сделав разрез брыжейки, и две вблизи слепой кишки. Пересекают тонкую кишку в начальном отделе между двумя лигатурами и отсекают ее от брыжейки по методу, описанному выше (извлечение органов по А.И. Абрикосову) После извлечения тонкой кишки накладывают лигатуры (по одной) на толстую кишку в области печеночного, селезеночного ее изгибов и сигмовидной ободочной кишки (для определения после извлечения кишки локализации их содержимого) и две лигатуры на прямую кишку. Далее извлекают толстую кишку, используя приемы описанные выше. После этого извлекают желудок, предварительно наложив по две лигатуры в кардиальной и пилорической частях. Перерезав нижнюю часть пищевода между лигатурами отделяют от желудка малый сальник, затем большой сальник, подходят к привратнику, перерезают ею между двумя лигатурами и извлекают желудок. Отмечают величину форму, плотность или дряблость стенок, цвет, блеск или тусклость серозной оболочки степень выраженности трупных явлений и др. Желудок разрезают в кардиальной части по малой кривизне (лучше до ее середины), чтобы сохранить содержимое. После осмотра содержимого его выливают в мерный сосуд. Затем продолжают разрез желудка по малой кривизне.

При изучении содержимого желудка обращают внимание на его количество, цвет, запах, наличие слизи и частиц пищи. При наличии пищи определяют размеры, форму, цвет кусочков, степень переваренности по характеру их поверхности (ровная, неровная, с закругленными краями, покрыта ли слизью, изменён ли цвет в глубине), отмечают, были ли видны кусочки белого или черного хлеба (или же они превратились в однородную массу), кусочки мяса картофеля и неперевариваемой растительной пищи (кожица, косточки, семена плодов и др.), а также пищевые продукты, сохраняющие свой цвет (свекла, черная смородина, черника, зеленый лук и др.), при проникновении крови в желудок обращают внимание на примесь к пище жидкой крови, или в виде прожилок, или свертков крови, цвет и расположение ее в содержимом желудка. После этого содержимое желудка промывают в проточной воде и процеживают через сито, что, по мнению К.И. Хижняковой, способствует более четкому выделению кусочков пищи. Эти кусочки укладывают на сложенную в несколько слоев марлю и сравнивают с кусочками, которые обнаруживают в просвете кишок. Для уточнения состава пищи можно применить микроскопическое исследование.

Далее вскрывают тонкую кишку и исследуют ее содержимое. Кишку раскладывают на секционном столе зигзагообразно параллельными рядами (4-5) Стенку кишки начинают разрезать (слегка приподнимая) от ее начала медленно, участками по 0,5—1 м. Осматривают ее содержимое, отмечают количество, цвет, консистенцию, распределение и наличие непереваренных кусочков пищи. Затем небольшой ложкой удаляют химус промывают его водой в сите с небольшими (2—3 мм) отверстиями и сравнивают обнаруженные кусочки с промытым содержимым желудка (при пище аналогичной той, что была обнаружена в желудке, кусочки ее меньших размеров с желтоватым оттенком от окрашивания желчными пигментами) Следует обязательно измерить, на каком расстоянии от начальной части тонкой кишки обнаружены кусочки пищи. Вскрытие продолжают дальше участками по 1 метру до выявления кусочков пищи, с обязательным измерением расстояния от начала кишки до места обнаружения этих кусочков. Затем химус промывают, взяв из нескольких мест (через каждый метр), и сравнивают с содержимым желудка. Такая методика, согласно исследованиям К.И. Хижняковой, позволяет определять примерную скорость эвакуации пищи из желудка, а также в тонкую кишку в зависимости от качественного состава. После удаления химуса изучают состояние слизистой оболочки тонкой кишки цвет, складчатость, количество слизи, степень выраженности в ней трупных явлении и др.

Затем вскрывают толстую кишку, начиная со слепой, и визуально оценивают ее содержимое до и после промывания водой, отмечают состояние кала — количество, цвет, степень оформления, наличие примесей, а также состояние слизистой оболочки кишки.

Двенадцатиперстную кишку извлекают в комплексе с печенью и поджелудочной железой (или в ином сочетании в зависимости от метода эвисцерации) и вскрывают одним из методов, описанных выше.

Надпочечники, органы мочевой и половой систем

Для вскрытия надпочечников, почек, почечных лоханок органокомплекс оставляют в том же положении, что и при вскрытии лёгких, т.е. головным концом к вскрывающему, задней поверхностью вверх. Оттянув пинцетом край диафрагмы, концом ножа отсепарируют надпочечники от окружающей жировой клетчатки. Правый надпочечник располагается точно над правой почкой, левый — несколько ближе к средней линии. Осмотрев надпочечники снаружи их разрезают в продольном направлении.

Почки вылущивают из жировой клетчатки руками. Если жировой клетчатки много, её надрезают ножом. Сначала исследуют левую, потом правую почку. Для того, чтобы произвести разрез и снять фиброзную капсулу, почку берут в левую руку так, чтобы к ладони были обращены её ворота, а выпуклая поверхность почки направлена кверху; большой палец левой руки располагается с одной стороны, а остальные четыре пальца — с другой (рис. 73).

Для того, чтобы почка не выскальзывала, между ней и рукой прокладывают салфетку или полотенце. Захватив почку указанным способом, секционным ножом разрезают её по выпуклой поверхности. Разрез начинают от дальнего, по отношению к вскрывающему, конца почки. В момент разреза почку последовательно поворачивают вокруг её поперечной оси навстречу ножу. Указанный разрез проходит через фиброзную капсулу и лишь слегка погружается в ткань почки. Захватив пинцетом или руками за край разреза стягивают фиброзную капсулу с почки вниз к её воротам, сначала с одной, затем с другой стороны, оставляя снятую фиброзную капсулу в связи с почкой в области ворот. После осмотра поверхности почки производят ее разрез. Продолжая держать почку рукой так же как при разрезе капсулы, рассекают орган по ходу уже намеченного разреза одним сечением ножа от выпуклой поверхности до ворот, открывая при этом и почечные лоханки. Почка разъединяется на две равные половины соединяющиеся между собой лишь посредством неразрезанной внешней стенки лоханки.

После исследования почек осматривают почечные лоханки, которые уже вскрыты благодаря разрезу почки. Если же этого разреза недостаточно, дополняют его ножницами и после этого переходят к исследованию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь, вследствие перегиба нижнего отдела органокомплекса, лежит передней поверхностью вверх, а своей шейкой к вскрывающему. Находят отверстие перерезанного мочеиспускательного канала и проверяют его проходимость при помощи пуговчатого зонда. Затем в отверстие вводят ножницы и рассекают переднюю стенку канала и далее продолжают разрез на переднюю стенку мочевого пузыря, доводя его до дна (рис. 74).

Раздвинув края разреза осматривают стенку мочеиспускательного канала и полость мочевого пузыря. После этого производят поочередное исследование мочеточников. Из полости мочевого пузыря вводят зонд в отверстия мочеточников и убедившись в их проходимости по зонду рассекают их в продольном направлении снизу вверх до самых почечных лоханок. Развернув края разрезов мочеточников осматривают их просвет, определяют состояние стенок и слизистой оболочки. Кроме описанного «восходящего» способа вскрытия мочеточников существует и другой метод исследования — «нисходящий» Для этого приподнимают разрезанную почку за её половину так, чтобы мочеточник натянулся. Находят в лоханке отверстие мочеточника и не делая стригущих движений, а только продвигая браншу ножниц по направлению к мочевому пузырю (сверху вниз), вскрывают мочеточник на всем протяжении (рис. 75). Развернув края разреза в стороны осматривают просвет мочеточников.

Для исследования половых органов органы малого таза кладут на столик так, чтобы вскрытый мочевой пузырь был обращен кверху. У мужчин исследование начинают с предстательной железы. После её осмотра, измерения, определения формы и консистенции делают несколько разрезов железы, которые проводят через семенной бугорок в поперечном направлении по отношению к мочеиспускательному каналу. Таким образом перерезают поперек мочеиспускательный канал и подлежащую часть предстательной железы.

Сжимая железу между пальцами, наблюдают, появляется ли с поверхности разреза выделение и каков их характер. Затем вскрывают семенные пузырьки, которые располагаются за задней стенкой мочевого пузыря и над предстательной железой, кнаружи от проходящих здесь семявыносящих протоков. Чтобы осмотреть семенные пузырьки переворачивают мочевой пузырь задней стенкой кверху и скальпелем осторожно препарируют ткани над предстательной железой, обнажая таким образом семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Через каждый пузырек делают разрез в поперечном направлении. Вслед за этим дополнительно препарируют семявыносящие протоки и на ряде поперечных срезов судят о состоянии их просвета и стенки. Далее выделяют яички и к уже сделанному ранее разрезу, рассекающему яичко и головку придатка, делают дополнительный разрез через весь придаток от головки до хвостовой части.

У женщин препарируют уже вскрытый мочевой пузырь от влагалища и матки, начиная с левой стороны органов. Таким образом открывается передняя стенка влагалища и передняя поверхность матки. Мочевой пузырь, оставшийся в соединении с этими органами лишь с правой стороны, откидывают в сторону. После этого ножницами продольно рассекают по средней линии переднюю стенку влагалища. Раздвинув края разреза в стороны осматривают слизистую влагалища, влагалищную часть шейки матки (рис 76). Далее переходят к вскрытию матки, маточных труб, яичников и широких связок.

Для вскрытия матки вводят браншу пуговчатых ножниц в канал шейки матки и далее в ее полость. Разрез ведут по передней, пузырной, поверхности по средней линии. Дойдя до дна матки поворачивают ножницы сначала в одну, потом в другую сторону, ведя разрезы по направлению к маточным отверстиям фаллопиевых труб. В результате на передней поверхности матки должен образоваться Т-образный разрез.

В тех случаях, когда мочевой пузырь не отделяют от матки и стремятся оставить его нетронутым, а также при желании сохранить в целости пузырную (переднюю) поверхность матки, разрез можно вести по её краю (обычно с левой стороны); доведя разрез до фаллопиевой трубы, его поворачивают и ведут поперечно через дно, к месту прикрепления противоположной трубы.

Кроме этого, существует вариант вскрытия влагалища по задней стенке, а матки соответственно по задней (кишечной) поверхности.

Иногда матка имеет настолько плотную консистенцию, что её не удается разрезать ножницами. В этом случае секционным ножом надрезают тело матки по передней поверхности по средней линии, а ножницами лишь заканчивают вскрытие шейки и тела.

Маточные (фаллопиевы) трубы вскрывают секционным ножом, производя серию поперечных надрезов. При необходимости более подробного исследования маточных труб их рассекают в продольном направлении остроконечными ножницами по тонкому зонду, введённому в просвет, начиная с фимбриольных концов.

Чтобы вскрыть яичник его нужно зафиксировать пальцами левой руки или поместить между браншами пинцета и провести через него продольный разрез по свободной выпуклой поверхности до ворот.

Широкие связки исследуют на ряде разрезов через параметрий, которые проводят параллельно телу матки и влагалищу.

Исследование органов малого таза завершают осмотром клетчатки, лимфатических узлов и кровеносных сосудов, главным образом вен.

Селезёнка

Исследование селезёнки, как и других органов, начинают с измерения и взвешивания. Затем её кладут на столик воротами вниз. После описания формы и консистенции органа, цвета и особенностей его поверхности делают разрез. Для этого селезёнку, лежащую на столике воротами вниз, фиксируют левой рукой и одним сечение секционного ножа разрезают по её длиннику от выпуклой поверхности до ворот (рис. 77). При необходимости производят дополнительные разрезы параллельно первому. Раскинув края разреза в стороны осматривают ткань селезёнки, обращая внимание на толщину капсулы, цвет пульпы, влажность и гладкость поверхности разреза, степень кровенаполнения. Поставленным под углом лезвием ножа делают соскоб с поверхности разреза, отмечая количество и качество соскабливаемого материала. Уделяют также внимание состоянию фолликул и соединительных трабекул селезёнки.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Предусмотренное в Правилах обязательное вскрытие трех основных полосатей тела — полости черепа, груди и живота, а если необходимо, то и позвоночного канала, в случаях экспертизы трупов с множественными повреждениями (транспортная травма, падение с высоты и т.д.) не может считаться достаточным. Внутреннее исследование в таких случаях должно производиться значительно детальнее, включать исследование глубоких тканей спины и конечностей, рёбер, позвоночника, костей таза, суставов, трубчатых костей.

Исследование рёбер

Для изучения повреждений рёбер предложены различные способы. Наибольшего внимания заслуживают методы Г.К. Герсамия (1955), С.И. Христофорова (1955), А.А. Солохина (1968).

Метод Г.К. Герсамия. После извлечения и вскрытия внутренних органов проводят на спине Т-образной формы кожный разрез, проходящий вертикально по линии, соответствующей остистым отросткам позвонков, и поперечно в виде воротника в надлопаточной области между акромиальными отростками, где его соединяют с таким же разрезом, имеющимся в нижнешейном отделе спереди. После отсепарирования мягких тканей спины и разреза межрёберных мышц, путем ощупывания и последующего соскабливания мягких тканей и надкостницы ребра, устанавливают место расположения и характер перелома. При необходимости рёбра извлекают и исследуют более детально.

Метод С.И. Христофорова. Этот метод исследования грудной клетки в целом более сложен и требует от врача совершенной секционной техники. Не вычленяя грудины и рёберных хрящей, после выделения органов шеи и отсечения у своего прикрепления диафрагмы, освобождают органы грудной полости. Затем выделяют органы шеи, грудной и брюшной полостей в едином комплексе (по методу полной эвисцерации). После этого разъединением грудино-ключичных сочленений и позвоночного столба в шейном и поясничном отделах грудную клетку полностью освобождают от кожно-мышечного покрова и затем выделяют. На выделенном остове грудной клетки устанавливают места расположения кровоизлияний и переломов рёбер. Для определения характера повреждения рёбра очищают, а межрёберные мышцы рассекают. После исследования выделенный остов грудной клетки, как правило, помещают обратно в труп. Описанный метод, наряду с техническими сложностями, не позволяет осмотреть грудную полость, оценить состояние рёберной плевры и внутренних органов «на месте», а также не дает возможности провести одновременное исследование позвоночного столба на всем протяжении. Все это ограничивает применение метода С.И. Христофорова в судебно-медицинской практике.

Метод А.А.Солохина. После воротникообразного и вертикального секционных разрезов кожи и мягких тканей на передней поверхности груди и живота, вычленения грудины с рёберными хрящами и удаления внутренних органов тщательно отсепарируют кожно-мышечные лоскуты на грудной клетке справа и слева до задней подмышечной линии с обеих сторон, стараясь, чтобы покрывающие рёбра мышцы были полностью удалены. Рёберным ножом по средней части наружной поверхности ребра, вдоль него, надрезают надкостницу и соскабливают её ножом в сторону верхнего и нижнего краёв ребра до места прикрепления межрёберных мышц. Таким же образом очищают ребро с внутренней поверхности. При обнаружении перелома межрёберные мышцы пересекают по верхнему и нижнему краям ребра и полностью удаляют (рис. 78). Задние отделы грудной клетки исследуют после переворачивания трупа, рассечения и отсепарирования мягких тканей на задней поверхности тела. Данный метод позволяет сохранять топографо-анатомическое соотношение рёбер, диагностировать переломы и фиксировать их относительно анатомических линий и между собой, определять свойства переломов.

Исследование лопаток.

Доступ к лопаткам осуществляется путем проведения на спине вертикального и поперечного воротникообразного разрезов мягких тканей. Кожу и мышцы послойно отделяют, начиная от средней линии вправо и влево до задней подмышечной линии с обеих сторон. Мышцы, покрывающие лопатку, рассекают по её наружному краю, тупым путем отслаивают кнутри и удаляют. Таким образом задняя поверхность лопатки становится доступной для осмотра.

Для исследования рёберной поверхности лопаток мы предлагаем использовать доступ со стороны передней поверхности тела. Мягкие ткани следует рассечь по методу Лешке и кожно-мышечный лоскут на грудной клетке отделить до задней подмышечной линии с обеих сторон (большую и малую грудные мышцы разрезать в области ключицы и рёбер). Если грудная полость не вскрыта, рассечь грудино-ключичное сочленение, далее нож или скальпель завести за ключицу и ведя разрез кнаружи пересечь рёберно-ключичную связку и подключичную мышцу. Затем нужно приподнять грудинный конец ключицы и отвести его вверх и кнаружи, одновременно с этим пересечь отдельные мышечные пучки и связки акромиально-ключичного сустава. На следующем этапе необходимо перерезать подлопаточную, большую и малую круглые мышцы. Для этого руку трупа отвести в сторону под углом примерно 90°, что повлечёт за собой натяжение указанных мышц и смещение нижнего угла лопатки кнаружи и несколько вперед. После отделения и удаления мышц, покрывающих рёберную поверхность лопатки, она становится доступной для осмотра (рис. 79). Данный метод позволяет исследовать лопатку без проведения дополнительного разреза мягких тканей задней поверхности тела.

Исследование позвоночника

Исследование позвоночного столба и спинного мозга следует считать обязательным при экспертизе трупов в случаях транспортной травмы, а также при подозрении на его повреждения.

В настоящее время предложен ряд методов вскрытия позвоночного канала. Большинство из них направлено на извлечение спинного мозга (И. Орт, А.И. Абрикосов, И.А. Цыбань, 1952; А.С. Обысов, 1955) и лишь некоторые — на исследование самих позвонков (В.А. Свешников, А.А. Солохин, 1958).

Метод И.А.Цыбаня заключается в том, что по передней поверхности позвоночного столба на всем его протяжении, справа и слева от средней линии, через тела позвонков производят два параллельных распила. После удаления фрагментов тел позвонков выделяют спинной мозг (рис. 80). Этот метод извлечения спинного мозга в судебно-медицинской практике не нашёл широкого применения по той причине, что он технически сложен и лишает эксперта возможности одновременно с извлечением спинного мозга производить исследование мягких тканей спины, остистых отростков и дужек позвонков, а также оценивать состояние тел позвонков.

Метод А.С. Обысова, так же как и предыдущий метод, предложен для извлечение спинного мозга спереди. Распил позвоночника производят во фронтальной плоскости на уровне прикрепления головок рёбер (рис. 81). Данный метод, также как и метод И.А. Цыбаня, не нашел применения в судебно-медицинской практике.

В руководстве И. Орта «Патологоанатомическая диагностика и руководство к вскрытию трупов и к патологогистологическим исследованиям» (1896), а также в руководстве А.И. Абрикосова «Техника патологоанатомических вскрытий трупов» (1948) авторы описывают методы исследования позвоночника и извлечения спинного мозга не спереди, а сзади, для чего предлагают производить распилы дужек позвонков справа и слева от остистых отростков (рис. 82). Данный подход несколько устраняет недостатки методов А.С. Обысова и И.А. Цыбаня, поскольку дает возможность исследовать мягкие ткани спины и дужки позвонков, но не позволяет одновременно с этим исследовать тела позвонков, а при их повреждении — оценивать характер переломов. По этой причине указанные методы имеют ограниченное применение в судебно-медицинской практике.

При необходимости более детального исследования позвоночника И. Орт предлагает поражённую часть выделить и распилить по длине. Однако по какой поверхности и каким путем проводить данный распил, автор не указывает.

А.И. Абрикосов считает, что для выяснения соотношений между изменениями позвоночника и спинного мозга можно выделить из трупа часть или даже весь позвоночник без предварительного вскрытия позвоночного канала. На таком выделенном позвоночнике (или части его) делают сагиттальный распил тел позвонков спереди до мешка твердой мозговой оболочки, затем перепиливают задние дужки лишь с одной стороны остистых отростков. Возможность исследования позвоночника указанным методом не исключается, однако он технически сложен, требует проведения соответствующих распилов (рёбер, тел и дужек позвонков), его выполнение занимает длительное время, а главное, выделенный позвоночник полностью нарушает топографо-анатомические отношения между позвонками, ребрами и мягкими тканями. Кроме этого, значительно усложняется туалет трупа, так как удалённый позвоночник требует проведения дополнительных мероприятий при зашивании трупа.

При исследовании трупов извлечённых из воды, когда имеются подозрения на наличие переломов шейных позвонков, В.А. Свешников предложил следующий метод исследования позвоночника. После кругового распила черепа, извлечения головного мозга и удаления твердой мозговой оболочки производят два распила в области затылочно-сосцевидных швов справа и слева с таким расчетом, чтобы они соединились в области ската. Эту операцию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить связки атланто-окципитального сочленения и I—II шейные позвонки. После этого распиливают I и II ребра справа и слева от позвоночника, пересекают межпозвоночный диск между II и III грудными позвонками, спинной мозг и выделяют в едином комплексе часть затылочной кости со связками атланто-окципитального сочленения, I и II шейные позвонки со связками. Далее на выделенном шейном отделе позвоночника производят распилы дуг и тел позвонков через их центр (рис. 83).

Исследование позвоночника по методу А.А. Солохина позволяет сохранить топографо-анатомические отношения мягких тканей, рёбер, позвонков, спинного мозга; выявить кровоизлияния в мягкие ткани как передней, так и задней поверхности грудной клетки, переломы остистых отростков, дужек и тел позвонков, а также изменения со стороны мозговых оболочек и спинного мозга. Сущность предлагаемого метода заключается в следующем. После удаления всех внутренних органов из грудной и брюшной полостей труп переворачивают на живот. Для выравнивания изгибов позвоночника под труп подкладывают деревянные валики в области шеи и живота. Далее рассекают мягкие ткани задней поверхности тела одним вертикальным разрезом от затылочного бугра до крестца. При необходимости этот разрез можно дополнить двумя поперечными разрезами в надлопаточных областях справа и слева, идущими от средней линии к акромиальным отросткам лопаток (рис. 21, г). После рассечения кожи тщательно отсепарируют поверхностные и глубокие мышцы спины слева и справа от средней линии стремясь к тому, чтобы остистые и поперечные отростки, а также корень дужек позвонков и части рёбер были полностью освобождены от мягких тканей. Осмотрев заднюю поверхность позвоночного столба с прикрепляющимися к нему ребрами приступают к распиливанию позвонков. Распил производят листовой пилой с левой стороны в области дужек. Начинают его на уровне V—VII шейных или I—III грудных позвонков, далее ведут вниз до IV поясничного позвонка и продолжают вверх до I—II шейных позвонков (рис. 84). В шейном и поясничном отделах, в связи с тем, что позвоночный канал здесь шире, чем в грудном, распил производят ближе к поперечным отросткам, в грудном же отделе ближе к остистым. Плоскость распила должна располагаться косо сзади наперед и слева направо. Убедившись, что все позвонки распилены, с левой стороны рассекают связки, межпозвоночные диски и разъединяют межпозвоночные суставы в шейном отделе между II—III позвонками и в поясничном отделе между IV—V позвонками. В итоге позвоночный столб делится в сагиттальной плоскости на две неравные части. Левую, меньшую, где части позвонков лишены остистых отростков, и правую, большую, где полностью сохранены остистые отростки, оболочки и вещество спинного мозга, а также отходящие от него корешки спинномозговых нервов. Отпиленную левую часть позвоночника оттягивают влево и опускают книзу, правая же остается неподвижной, она при этом хорошо доступна для обозрения и исследования.

Предложенный метод можно использовать и для исследования отдельных участков позвоночного столба, где предполагается то или иное повреждение. После распила позвоночника пересекают межпозвоночные диски на 2—3 позвонка выше и ниже предполагаемого перелома. Для удобства вместе с межпозвоночными дисками пересекают и соответствующие межрёберные мышцы. Распиленную левую часть позвоночника оттягивают в сторону и книзу, правая же остается неподвижной. Она доступна для исследования.

После осмотра и оценки состояния оболочек спинного мозга и позвонков производят продольный разрез твердой мозговой оболочки, пересекают все корешки спинномозговых нервов на правой стороне, а спинной мозг на уровне II—III шейных позвонков. Далее, захватив спинной мозг по краю разреза пинцетом, извлекают его из позвоночного канала.

Для извлечения головного и спинного мозга единым комплексом после вскрытия полости черепа головной мозг выделяют не полностью, а только до разреза мозжечкового намёта с тем, чтобы после отделения спинного мозга от всех корешков пересечь оставшиеся черепно-мозговые нервы и твёрдую мозговую оболочку в области затылочного отверстия и далее осторожно вынуть головной мозг, а через затылочное отверстие извлечь спинной мозг. Последний исследуют на поперечных разрезах (рис. 85).

Исследование костей таза

Основной целью исследования костей таза, равно как и других костей, при судебно-медицинской экспертизе трупа является выявление повреждений, их всестороннее исследование и оценка. В связи с этим, описанные в руководствах по секционной технике (И.И.Медведев, В.С.Житков, А.Т. Хазанов, П.А.Чалисов) приёмы, такие как, например: разрез хряща лобкового симфиза и разведение в стороны тазовых костей, — при судебно-медицинской экспертизе, особенно в случаях травмы, неприемлемы из-за возможности причинения дополнительных повреждений или повторной травматизации. Такое положение вещей побудило судебных медиков разработать свои методы исследования костей и соединений таза, позволяющие выявлять и диагностировать повреждения связочного аппарата и переломы костей.

Метод А.А. Солохина (1968) предполагает исследование костей таза как со стороны брюшной полости и малого таза, так и со стороны ягодичной области. Осмотр тазовых костей со стороны брюшной полости возможен только после предварительного удаления всех тазовых органов. Для осмотра крыльев подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений полностью удаляют покрывающие их мышцы. Разрез проводят по гребню крыла подвздошной кости от задней верхней ости до подвздошно-лобкового возвышения. Затем тупым путем подвздошную мышцу отслаивают и смещают вниз до пограничной линии тазового кольца и подвздошно-крестцовых сочленений. Вертикальным разрезом рассекают поясничные мышцы у места их прикрепления к позвоночнику, тупым путём отслаивают книзу и удаляют вместе с подвздошной мышцей. После этого хорошо видны крылья и частично тела подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, боковые массы крестца, боковые отделы поясничных позвонков.

Для исследования костей переднего полукольца таза пересекают пупартову связку и мышцы бедра, прикрепляющиеся в области передних подвздошных остей, лобковых и седалищных костей (портняжная, гребешковая, стройная, наружная запирательная, большая приводящая мышца бедра и др.), далее эти мышцы отслаивают книзу, освобождая верхнюю ветвь лобковой кости с подвздошно-лобковым возвышением, лобковый симфиз, нижнюю ветвь лобковой и ветвь седалищной кости, запирательное отверстие.

Чтобы осмотреть внутреннюю (тазовую) поверхность костей необходимо удалить все мягкие ткани, расположенные ниже пограничной линии.

Для исследования седалищных костей и тазобедренных суставов, а также для доступа к ягодичной поверхности подвздошных костей целесообразно продолжить кожный разрез от лобковой области влево и вправо через паховые складки на переднюю поверхность бёдер с последующим отделением мягких тканей и вскрытием полости тазобедренного сустава по методу, изложенному ниже (рис. 86). С этой же целью можно использовать доступ со стороны задней поверхности тела, который, кроме всего прочего, позволяет исследовать мягкие ткани ягодичной области, заднюю поверхность крестца и задние крестцово-подвздошные связки. Труп необходимо перевернуть на живот, а имеющийся продольный разрез на спине продолжить до крестцовой области и далее вправо и влево по задней поверхности ягодичных областей. В крестцовой области в результате проведённого кожного разреза образуется угольной формы лоскут, вершиной обращённый кверху. Данный кожно-мышечный лоскут отделяют книзу до промежности. Ягодичные мышцы пересекают по линиям прикрепления их к подвздошным костям, а затем отделяют книзу и кнаружи. Затем пересекают и отделяют оставшиеся задне-наружные мышцы таза (грушевидную, запирательную, близнецовые, квадратную мышцу бедра), освобождая край крестца, подвздошную вырезку, область тазобедренного сустава и седалищную кость от мягких тканей. Для исследования тазобедренного сустава вскрывают его капсулу по окружности. Ротируя ногу кнаружи, оттягивают головку бедренной кости и вычленяют её. Далее перерезают круглую связку бедра. Это позволяет выявлять повреждения связок и капсулы тазобедренного сустава, головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Чарыков В.Ф. и Гальковский (1954) рекомендуют исследовать мягкие ткани ягодичных областей и повреждения костей таза следующим образом. После извлечения внутренних органов труп переворачивают на живот, под тазовую часть подкладывают деревянный валик. Затем секционным ножом производят глубокий (до кости) разрез кожи и подлежащих мягких тканей. Начинают разрез от передней верхней ости подвздошной кости с каждой стороны, далее ведут его вниз и назад, переходят на ягодичные складки, затем к заднепроходному отверстию. Обойдя последнее оба разреза соединяют. После этого мягкие ткани отсепарируют до костей в направлении снизу вверх. Откинув кверху кожно-мышечный лоскут и очистив кости от мягких тканей дополнительным движением ножа, исследователь получает возможность осмотреть седалищные кости и крестец (рис. 21, д).

Кузнецов Л. Е. (1994), изучая особенности морфо- и механогенеза переломов костей таза у детей, предлагает следующий способ: «Исследование состояния костей таза следует проводить после вскрытия грудного и брюшного органокомплекса и начинать с определения состояния крестцово-подвздошных суставов. Для этого пересекают подвздошно-поясничные мышцы на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В области крестца и подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-подвздошных суставов. Признаком разрыва крестцово-подвздошного сустава является наличие крови в его полости и отслоение надкостницы по краю сустава.

Затем устанавливают наличие остаточной деформации таза. Одним из признаков повреждения таза является его асимметрия, которую можно установить визуально или путем измерения и сопоставления косых размеров таза.

Наличие повреждения кости диагностируется только после рассечения и удаления надкостницы; рассечение надкостницы нужно проводить по пограничной линии тазового кольца, а затем снаружи тазовых костей (после отсепаровки их от мышц и связок), обходя сверху вертлужные впадины. …​

Для изучения локализации и морфологических признаков переломов …​ наиболее предпочтительным является извлечение таза из трупа и очистка его от мягких тканей и надкостницы. Вычленение таза из трупа лучше проводить после исследования и выделения органов малого таза. Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность одного или обоих бёдер, по возможности ниже отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковой и подвздошной костей. Затем необходимо выделить головки бедренных костей после пересечения передней и боковых частей капсулы тазобедренного сустава, круглой связки и задних отделов капсулы тазобедренного сустава. Затем пересекают позвоночный столб по межпозвоночному диску между 4 и 5 поясничными позвонками, при этом наиболее сложным моментом является разъединение поперечных отростков позвонков, которое можно перепилить. После разделения позвоночника отсекают мягкие ткани от задней поверхности крестца, таз приподнимают в правом диагональном направлении и освобождают от мягких тканей вначале правый седалищный бугор, затем левый. Изъятие таза можно начинать и спереди, с выделения лобковых и седалищных костей, седалищных бугров и заканчивать разъединением позвоночника. Выделение таза удобнее проводить при нахождении тазовой области трупа на валике.

Если таз не будет извлекаться из трупа …​ необходимо выделить кости переднего полукольца таза. Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхности бедра, отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых и подвздошных костей по возможности ниже. Затем выпиливают и выделяют кости переднего полукольца таза (рис. 87). Распил должен проходить у наружных концов верхних ветвей лобковых костей по передним стенкам вертлужных впадин и ветвям седалищных костей. Такой приём, кроме исследования костей, позволяет «на месте», без выделения органов малого таза исследовать мочеиспускательный канал, предстательную железу, мочевой пузырь, влагалище, матку и прямую кишку.

«На месте» очищают подвздошные кости и крестец от мягких тканей и надкостницы с внутренней и наружной поверхности и описывают характер повреждений.

Выделенные кости переднего полукольца таза также следует очистить. Повреждения крестца устанавливают путем выявления патологической подвижности при пальпации крестцовой кости между пальцами, расположенными с задней и передней поверхности её»^[15].

Исследование нижних и верхних конечностей

Для выявления повреждений мягких тканей, суставов и костей нижних конечностей разрез кожи от ягодичных областей продолжают вниз, по задней поверхности бёдер и голеней до уровня голеностопных суставов (рис. 21). Для исследования мягких тканей передней поверхности нижних конечностей разрез на уровне голеностопных суставов продолжают в циркулярный, с таким расчётом, чтобы кожный лоскут можно было отсепарировать вверх до требуемого уровня.

Мягкие ткани рассекают и послойно отсепарируют: вначале кожу, далее подкожную жировую клетчатку, поверхностные мышцы, глубокие мышцы, а затем удаляют надкостницу и исследуют кости. Для выявления повреждений связочного аппарата и суставов также послойно отсепарируют и удаляют мягкие ткани.

Повреждения верхних конечностей устанавливают после продольного разреза кожи по задней поверхности плеча и предплечья от головки плечевой кости до лучезапястного сустава (рис. 21). Дальнейшее исследование проводят также как и на нижних конечностях.

Описанные методы позволяют выявлять повреждения мягких тканей, расположенных на разной глубине и на разном уровне относительно подошвенной поверхности стоп, диагностировать переломы костей, повреждения суставов и связочного аппарата.

Методы исследования подъязычной кости, хрящей гортани, мягких тканей и сосудов шеи

Малый процент выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща при судебно-медицинском исследовании трупов можно объяснить незнанием некоторыми экспертами методики исследования данных объектов.

Обычно исследование подъязычной кости и хрящей гортани сводится к осмотру и пальпации, что конечно же не обеспечивает возможности выявления всех повреждений.

С. Weintraub (1961) предложил метод исследования подъязычной кости и щитовидного хряща, суть которого заключается в тщательном препарировании мышц шеи с целью обнажения и исследования кости и хряща непосредственно на трупе. Автор полагает, что таким образом можно детально выявить все имеющиеся повреждения и, главное, установить взаимоотношение отломков, видоизменяемое в процессе извлечения органокомплекса шеи.

М.И.Авдеев (1976) также рекомендовал осматривать и послойно препарировать ткани и органы шеи при смерти от странгуляционной асфиксии до извлечения органокомплекса.

Описанные методы не позволяют объективно регистрировать переломы и особенности расположения отломков, что важно для суждения о механизме травмы.

В.А. Кодин (1974) разработал такую методику, которая полностью исключает указанный недостаток, позволяет выявлять все имеющиеся повреждения и объективно фиксировать их особенности.

Метод В.А. Кодина состоит из следующих этапов:

Предварительное исследование начинают с рентгенографии подъязычной кости и щитовидного хряща, для чего используют переносной рентгеновский аппарат. Автор предлагает делать снимки только в боковой проекции, считая, что этого вполне достаточно для ориентировочного суждения относительно имеющейся или отсутствующей патологии подъязычной кости и щитовидного хряща. Перед рентгенографией предварительно разрешают трупное окоченение в мышцах шеи. Труп укладывают на подголовник областью лопаток таким образом, чтобы голова была запрокинута и свободно с него свисала. Снятый со штатива рентгеновский аппарат помещают у правой или левой боковой поверхности шеи, в зависимости от предполагаемой локализации повреждений. Для получения раздельного изображения рожков подъязычной кости рентгенографию производят под углом 30—45 градусов к сагиттальной плоскости шеи, при этом рентгеновский аппарат смещают вверх к нижней челюсти и располагают на уровне гортани. На противоположную боковую поверхность шеи, соответственно проекции подъязычной кости, укладывают в светонепроницаемом пакете рентгеновскую или фототехническую плёнку. Последняя должна плотно прилегать к коже для получения качественного снимка. Подъязычная кость на рентгенограмме обычно определяется достаточно чётко, в отличие от щитовидного хряща, изображение которого бывает достаточно чётким лишь при обызвествлении.

Дальнейшее исследование подъязычной кости и щитовидного хряща осуществляют во время секции трупа. Выделение органов шеи производят единым комплексом с органами грудной и брюшной полостей (по Шору). Подъязычную кость и щитовидный хрящ тщательно осматривают как в связи с окружающими мягкими тканями, так и после отделения от них, отмечая выявленные особенности.

Третий этап исследования начинают с осмотра изъятого органокомплекса, состоящего из подъязычной кости, щитовидного хряща и мягких тканей. Подъязычную кость отделяют от щитовидного хряща и окружающих мягких тканей и подвергают рентгеновскому исследованию. Снимки производят в двух проекциях — верхне-нижней и боковой.

На основание штатива эмульсией вверх укладывают пленку в светонепроницаемом пакете, на неё — нижней поверхностью подъязычную кость. Второй снимок получают в боковой проекции, удерживая кость при помощи палочки пластилина.

Рентгенографию щитовидного хряща производят в передне-задней проекции.

В процессе третьего этапа исследования, кроме обычной рентгенографии подъязычной кости целесообразно использовать метод получения прямых увеличенных рентгеновский снимков, что повышает разрешающую способность и позволяет наряду с масштабной величиной в единице площади выявить большее число деталей повреждений.

После рентгеновского исследования мягкие ткани в окружности подъязычной кости и щитовидного хряща дополнительно механически удаляют и объекты подвергают непосредственной микроскопии. Повреждённые участки тщательно изучают, отмечают особенности переломов. Непосредственная микроскопия является завершающим этапом исследования. После этого препараты необходимо сохранить на случай возможного повторного исследования, поместив их в 3—5% раствор формалина.

При наличии повреждений на шее можно воспользоваться методом Е.С. Мишина (1986). Этот метод заключается в предварительном освобождении сосудов шеи от крови вследствие вскрытия и дренирования венозных синусов головного мозга и крупных венозных стволов средостения, с последующем послойным препарированием мягких тканей всех поверхностей шеи и исследованием органов шеи «на месте».

Внутреннее исследование трупа начинают со вскрытия головы, извлечения головного мозга, отделения твёрдой мозговой оболочки и дренирования венозных синусов. Далее производят разрез мягких покровов по Лешке. Венозные стволы средостения пересекают после вскрытия грудной полости. Для этого грудину перепиливают поперечно на уровне второго межреберья, вскрывают грудную полость путём выделения части грудины с рёберными хрящами ниже её рукоятки. Последнюю оставляют на месте, что обеспечивает фиксацию мышц шеи и не затрудняет в последующем их препарирование. После осмотра органов грудной полости пересекают под рукояткой грудины поперечно сосуды, трахею и пищевод. Путем изменения положения головы, обеспечивающего сток крови, сосуды шеи освобождаются от крови, что исключает артефакты в виде посмертного пропитывания тканей кровью при препарировании. Отсепарируют кожу передней и боковых поверхностей шеи. Препарируют каждую мышцу, включая глубокие мышцы шеи, отделяют их, начиная снизу, продольно разрезают и откидывают вверх и в стороны. Обращают внимание на разницу в окраске мышц, ткани щитовидной железы выше и ниже проекции странгуляционной борозды. Исследуют также «на месте» щитовидную железу, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, трахею, гортань, подъязычную кость, сосудисто-нервные пучки, устанавливают наличие переломов, кровоизлияний. Локализацию кровоизлияний в мягкие ткани, переломов указывают относительно проекции странгуляционной борозды или относительно расположения ссадин и кровоподтеков на коже шеи. Сонные артерии вскрывают продольно тупоконечными ножницами, осматривают как наружные, так и внутренние их оболочки. Для выявления надрывов интимы, её покрывают кровью, которую затем удаляют тупоконечной браншей ножниц. Кровь проникает вглубь надрывов и как бы проявляет их, делая видимыми. После препарирования мягких тканей как бы проявляет их, делая видимыми. После препарирования мягких тканей органокомплекс выделяют обычным путем.

Для выявления кровоизлияний в истинных и ложных голосовых складках и мягких тканях окологортанного пространства Н.Махеmer (1985) предлагает отделять щитовидный хрящ от перстневидного и от голосовых складок. При обнаружении переломов подъязычной кости и хрящей гортани детальное описание характера переломов проводят после их рентгенологического исследования и тщательного отделения мягких тканей.

Для исключения повреждений мягких тканей задней поверхности шеи необходимо произвести соответствующий разрез и отсепарировать мышцы.

Обработка повреждённых костей

Особо следует остановиться на вопросе обработки и сохранении выделенных из трупа костей.

После осмотра и исследования повреждённых костей в трупе их либо извлекают полностью (рёбра, таз, позвонки, лопатки и пр.), либо частично (трубчатые кости, кости черепа). Отпиливать и изымать части рёбер не рекомендуется. На фрагментах длинных трубчатых костей у верхнего конца на передней поверхности следует сделать несколько условных надпилов. Изъятые кости нельзя кипятить, вываривать, подвергать воздействию химических веществ (кислот, щелочей). Их необходимо максимально очистить от мягких тканей (ножом) под непрерывной струей тёплой воды. Далее кости на 2—3 дня помещают в теплую проточную воду для того, чтобы удалить остатки крови и мягких тканей. Затем их повторно очищают от оставшихся мягких тканей. Очищенные таким образом кости обезжиривают, помещая в бензин на 5—6 часов, далее промывают в течении 2—3 часов в проточной воде, а потом отбеливают в 10% растворе пергидроля в течении 6—8 часов. После отбеливания кости необходимо тщательно промыть (в течении 2—3 часов в проточной воде) и высушить при комнатной температуре.

Обработанные таким способом кости или костные фрагменты можно подвергнуть различным лабораторным исследованиям — микроскопии, фрактографии, трасологическому исследованию и т.д.

ТУАЛЕТ И СОХРАНЕНИЕ ТРУПА

Завершив вскрытие труп зашивают для того, чтобы на одетом трупе не было заметно следов вскрытия. Последовательность действий может быть следующая:

В судебно-медицинской литературе описано немало морфологических диагностических признаков при различных видах смерти, а также техника проведения диагностических проб. К сожалению, все эти сведения разрозненны, приводятся в различных изданиях, некоторые из которых уже стали библиографической редкостью. Между тем, знание диагностических признаков и умение выполнять экспресс пробы исключительно важно для врача-судебно-медицинского эксперта. Принимая во внимание это обстоятельство мы сочли целесообразным собрать данный материал и представить читателю в одном месте. Многие из приводимых признаков и экпресс проб широко используются в настоящее время в практической работе судебно-медицинских экспертов, некоторые же представляют лишь исторический интерес.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Признак Каспера ИЛ. Постоянный признак утопления в воде. Это жидкая, вишнёвого цвета кровь в сосудах и в полости левого желудочка сердца. Такую окраску кровь приобретает в результате выщелачивания водой гемоглобина из эритроцитов. В связи с разведением крови водой количество эритроцитов в определённом объеме (1 мм) значительно уменьшается, в результате этого падает и количество гемоглобина в крови левого желудочка сердца.

Признак Крушевского С.В. Стойкая мелкопузырчатая белого цвета пена в дыхательных путях при полнокровии их слизистой оболочки. Наблюдается при смерти от утопления в воде. Признак свидетельствует о прижизненности утопления. Предложен в 1870 году.

Признак Моро. Повышенное скопление жидкости (100 и более мл) в брюшной полости при смерти от утопления в воде за счёт посмертного транссудирования воды из полости желудка в полость брюшины. Описан в 1899 году.

Признак Палътауфа А. Кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидной мышце и больших грудных мышцах, расположенные с двух сторон, параллельно продольным волокнам мышц. Эти кровоизлияния возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытке спастись. Аналогичного вида кровоизлияния описаны Рейтером и Вахгольцем.

Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Один из достоверных признаков утопления. Пятна представляют собой расплывчатые с нечёткими контурами, неопределённой формы, несколько возвышающиеся, бледно-красного цвета, вследствие разбавления крови водой, кровоизлияния под легочной плеврой величиной до 1—2 см (иногда больше). При пребывании трупа в воде свыше одной-двух недель пятна могут исчезать. Эти кровоизлияния впервые описаны независимо друг от друга И. Рассказовым в 1860 году и украинским учёным Ю. Лукомским в 1860 году,а затем А. Пальтауфом в 1880 году.

Признак Русакова А.В.— Шкаравского Ф.И. Отёк ложа и стенки желчного пузыря при смерти от утопления.

Признак Свешникова В.А Наличие жидкости — среды утопления в пазухе клиновидной кости. Встречается в 65—80% случаев смерти от утопления и является показателем прижизненности утопления. Описан в 1958 году.

Признак Свешникова В.А. и Исаева Ю.С. Лимфогемия — заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток. Ларингоспазм приводит к венозному застою в системе полых вен и венозной гипертензии, в результате чего происходит ретроградный заброс крови в грудной лимфатический проток. Наблюдается при асфиктическом (спастическом) типе утопления. Количественную оценку лимфогемии производят с помощью счётной камеры при микроскопии грудного лимфатического протока. Признак описан в 1986 году.

Признак Свешникова В.А. и Исаева Ю.С. Воздушная эмболия левого желудочка. При развитии гипераэрии лёгких отмечается истончение и разрыв межальвеолярных перегородок с последующим проникновением воздуха в лёгочные вены и левую половину сердца. Наблюдается при асфиктическом типе утопления. Признак описан в 1986 году.

Признак Ульриха К. Обширное кровоизлияние в полость среднего уха, в костный слуховой проход и в кортикальный костный мозг пирамиды височной кости. Наблюдается при смерти от утопления в воде. Описан Ульрихом в 1932 году в монографии «Ухо и смерть от утопления».

Признак Фегерлунда. Наличие в желудке и верхнем отделе тонкой кишки жидкости — среды водоема с примесью ила, песка, водорослей. При асфиктическом типе утопления жидкости много, при аспирационном типе утопления жидкости мало.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ И КОМПРЕССИОННОЙ АСФИКСИИ

Признак Амюса. Поперечные надрывы внутренней оболочки сонных артерий, возникающие от растяжения при свободном висении тела в петле. Этот признак встречается от 2 до 18% случаев прижизненной странгуляции. Разрывы и надрывы обычно возникают на стороне, противоположной месту расположения узла, в области бифуркации общей сонной артерии, иногда ниже и выше этого уровня. Описан в 1828 году.

Признак Бокариуса Н.С. Микроскопическая диагностика прижизненного происхождения странгуляционной борозды. В области прижизненной странгуляционной борозды имеется активная гиперемия кожи и кровоизлияния, расположенные в нижнем крае борозды. Границы кровоизлияний нерезкие, эритроциты далеко заходят в межтканевые щели, со стороны клеток мальпигиевого слоя наблюдается картина реакции на прижизненное раздражение.

Признак Бруарделя П. Экхимозы в клетчатке заглоточного пространства и обильные кровоизлияния в заднюю стенку глотки. Наблюдается при смерти от странгуляционной асфиксии.

Признак Валъхера К. Тёмно-красные кровоизлияния в месте прикрепления к грудине грудино-ключично-сосцевидных мышц. Они наблюдаются чаще на трупах тучных людей при свободном висении тела, как результат растяжения и разрывов мышечных волокон. Встречается в 3—8% повешений.

Признак Каспера И.Л. «Внутренняя странгуляционная борозда». Сжатие, обескровливание и сухость тканей, находящихся под странгуляционной бороздой на шее. Кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке под бороздой обычно не встречаются.

Признак Лакассаня А. Карминовый отек лёгких — резкое переполнение сосудов лёгких артериальной кровью с отёком лёгочной ткани и карминово-красной окраской отдельных очагов лёгочной ткани. Наблюдается при компрессии грудной клетки и является показателем прижизненности повреждений. Описан в 1878 году.

Признак Мартина. Кровоизлияния в адвентицию (серозную оболочку) сонных артерий при смерти от повешения.

Признак Нейдинга И.И. При макроскопическом осмотре кожи странгуляционной борозды, зажатой между двумя предметными стёклами, на просвет, наблюдаются кровоизлияния у нижнего края борозды и в области её валика (валиков). Описан в 1868 году.

Признак Оливъе-Данжера. «Экхимотическая маска» — одутловатость и синюшность кожи лица (от сине-багрового до чугунного) с множеством разных размеров кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки глаз и рта. Наблюдается при странгуляции шеи и компрессии грудной клетки. Описан в 1833 году.

Признак Сабинского З.Ю. Малокровие селезёнки при полнокровии других паренхиматозных органов. Один из асфиктических признаков. Это явление впервые наблюдал Сабинский З.Ю. в 1865 году в экспериментах на животных. Признак является неспецифическим для асфиксии и встречается непостоянно.

Признак Симона А. Кровоизлияния в межпозвоночные диски при повешении. Механизм образования кровоизлияний связан с резким растяжением дисков при свободном висении тела в сочетании с многократными латеральными изгибами позвоночника при судорогах, а также приливом крови к нижней части тела с повышением давления в сосудах. Кровоизлияния имеют вид серповидных темно-красных чётких очагов, обнаруживаются наиболее часто в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, крайне редко в шейном. Описан в 1974 году.

Пятна Тардье А. Один из общеасфиктических признаков смерти. Представляют собой множественные, реже единичные, мелкие точечные, величиной с булавочную головку, темно-красные пятнышки (кровоизлияния) под легочной плеврой или в эпикарде. Они образуются при нарушении проницаемости стенок сосудов, повышении капиллярного давления и отрицательного давления в полостях плевры. Описан в 1855 году.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Пятна Вишневского С.М. Мелкие кровоизлияния в слизистую желудка круглой формы, от точечных до полусантиметра, тёмного цвета с красным оттенком, числом от десятка и до многих десятков, расположенные по верхушкам складок слизистой. Реже кровоизлияния имеют линейно-извилистые очертания. Описан в 1895 году.

Признак Десятова В.П. Полнокровие и светло-красный цвет ткани лёгких при смерти от общего охлаждения тела. Описан в 1977 году.

Признак Десятова В.П. Более светлая окраска крови левой половины сердца, чем правой, за счёт ярко-красной крови, притекающей из лёгких. Описан в 1977 году.

Признак Касьянова М.И. Микроскопические изменения в коже в виде пенистых белковых структур в дерме между сосочками базального слоя, а также в протоках желез и в канальцах яичек. Пенистые структуры в коже, по мнению автора, специфичны для оледенения и не встречаются ни при каких других обстоятельствах. Описан в 1957 году.

Признак Касьянова МИ. Пролиферация и некробиотические изменения клеток эпителия прямых канальцев почек, выявляемые при микроскопии. Описан в 1957 году.

Признак Краевского Ф.Д. Растрескивание костей черепа при оледенении головного мозга вследствие увеличения его объёма. Растрескивание костей сопровождается растяжением и разрывами прилегающих к костям мягких тканей, черепа и сосудов. Оледенение бывает только после смерти. Описан в 1860 году.

Признак Пупарева. «Гусиная кожа», резкое сокращение мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал.

Признак Пухнаревича В.А. Пустой, несколько уменьшенный в размерах желудок.

Признак Райского МИ. Наличие у отверстий носа и рта сосулек, а на ресницах — инея. Это ценный, по мнению автора, признак прижизненности охлаждения.

Признак Фабрикантова П.А. Точечные кровоизлияния ярко-красного цвета на слизистой оболочке почечных лоханок.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЕ

Признак Мунтяна С.С. «Т» образная ссадина кожи в начале полосы давления и осаднения при переезде тела колесами железнодорожного транспорта. Повреждение образуется от «первичного щипка» колесом железнодорожного транспорта. К концу ссадина истончается и заканчивается острым углом. Описан в 1966 году.

Признак Мунтяна С.С. Линия разделения при переезде тела колесом железнодорожного транспорта на стороне тела, обращённой к рельсам ровная, а на стороне, обращённой к колесу — крупнозубчатая, неровная за счёт образования угловидной формы лоскутов кожи. Описан в 1966 году.

Признак Станиславского Л.В. Образование параллельных поперечно-расположенных надрывов и разрывов кожи в паховых областях в результате натяжения и растяжения кожи над костными выступами. Встречается при переезде колесом автомобиля в поперечном направлении через живот. Описан в 1958 году.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Феномен Виноградова ИВ. Явление, состоящее в том, что в отдельных случаях при выстрелах с дистанции более 1 м (до 1000 м) может происходить отложение копоти и других загрязнений, которые пуля несёт на себе, вокруг входного пулевого отверстия на мишени. Такое отложение копоти наблюдается на втором слое одежды или на коже, при этом на верхнем слое одежды образуется ободок обтирания шириной 1—3 мм. Отложение копоти при выстреле с неблизкого расстояния обусловлено большой скоростью полета пули (свыше 500 м/сек), свойствами мишеней (2—3 слоя, тонкие, плотные) и наличием небольшого, 0,5—5 см, расстояния между мишенями (слоями одежды). Механизм Ф.В. — стирание копоти с пули тканью первого слоя одежды и последующее устремление этой копоти вслед за пулей. Летящие вслед за пулей частицы быстро теряют скорость и оседают вокруг пулевого отверстия на втором слое одежды (или на коже). Это явления автор наблюдал и описал в 1952 году.

Признак Кривошапкина М.Ф. и Пирогова Н.И. Поясок осаднения вокруг входной пулевой огнестрельной раны. Описан Кривошапкиным М.Ф. в 1860 году, а Пироговым Н.И. в 1865 году.

Признак Пирогова Н.И. Отсутствие участка кожи («дефект ткани», «потеря существа кожи») в области входной пулевой огнестрельной раны. Описан в 1849 году.

Признак Шавиньи. Для установления последовательности образования огнестрельных повреждений костей черепа. Заключается в том, что трещины, отходящие от первого повреждения, не пересекаются трещинами, отходящими от второго повреждения. Описан в 1924 году на основании наблюдений. Никифоров Л.Я. в 1927 году экспериментально в основном подтвердил наблюдения Шавиньи.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Пятна Минакова П.А. Признак смерти от острой (быстрой) кровопотери. Представляет собой мелкие, обычно множественные полосчатые тёмнокрасные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца — так называемые субэндокардиальные экхимозы. Образуются вследствие отрицательного давления, развивающегося в левом желудочке сердце при попытке его расширения в фазе диастолы и в результате недостатка крови. Иногда встречается и при других причинах смерти. Впервые описан П.А. Минаковым в 1902 году.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

Признак Русакова А.В. Резкий отёк ложа желчного пузыря при смерти от поражения электрическим током.

Признак Станиславского Л.В. «Янтарных чёток» — характерные изменения ткани одежды в виде шаро- или веретенообразных утолщений нитей шерстяных и синтетических тканей, возникающих под действием электрического тока. Описан в 1972 году.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Признак Бронштейн Е.З. Кровоизлияние в полость клиновидной пазухи черепа. Наблюдается при травмах черепа и других областей тела. Описан в 1958 году.

Признак Инце Д. и Арвай А. Эмболия костной тканью — наличие костных отломков микроскопического размера в правой половине сердца и в ветвях лёгочной артерии. Этот признак является доказательством прижизненного возникновения переломов костей. Может наблюдаться даже через длительное время после наступления смерти. Описан в 1952 году.

Признак Руднева. Тромбоз артерии — показатель прижизненности происхождения повреждений. Описан в 1878 году.

Признак Смыслова-Семеновского. Наличие эритроцитов в региональных лимфатических узлах. Наблюдается при прижизненных кровоизлияниях в толщу кожи и кровоизлияниях в полости груди и живота.

Признак Шишкина И.П. и Солуисковой М.М. Продолжение кровообращения после травмы обусловливает передвижение эритроцитов по лимфатическим сосудам. Обнаружение эритроцитов в синусах региональных лимфатических узлов является показателем прижизненности соответствующего повреждения. Шишкин И.П. описал это явление в 1895, а Солуискова М.М. в 1904 году.

ПРИЗНАКИ СМЕРТИ

Признак Белоглазова. «Кошачий глаз». Вероятный признак смерти. Заключается в том, что при сдавлении пальцами глазного яблока с боков зрачок приобретает щелевидную форму, как у кошки. Этот феномен наблюдается также при мнимой смерти в агональном периоде, при коматозном состоянии любого происхождения и т.п. У здоровых живых людей форма зрачка при сдавлении глазного яблока не изменяется.

Признак Икара. Объективный признак начавшегося гниения трупа. К отверстиям носа или рту подносят полоску бумаги (либо кладут её в полость рта) с бесцветной надписью, сделанной уксусно-кислым свинцом. Под влиянием выделяющегося сероводорода образуется сернистый свинец чёрного цвета и бесцветная надпись на бумаге проявляется.

Пятна Лярше. Абсолютный признак смерти. Треугольные несколько сморщенные участки серовато-желтоватого цвета на фоне прозрачной и блестящей роговицы. Основание треугольника обращено к радужке, вершина к углам глаз. Образуются в процессе высыхания роговиц при открытых глазах трупа. Особенно хорошо пятна Лярше видны при раздвигании век. Пятна Лярше формируется через 5—6 часов после смерти.

ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ЭМБОЛИИ И ПНЕВМОТОРАКСА

Проба на воздушную эмболию. Вскрытие производят следующим образом. Разрез кожи на передней поверхности тела начинают от уровня второго ребра по средней линии. Как обычно вскрывают переднюю поверхность груди и живота, отпрепарируют мягкие ткани груди с обеих сторон до уровня второго ребра. Осторожно перерезают рёберные хрящи начиная с третьего ребра. Грудину отделяют от мягких тканей переднего средостения и на уровне второго ребра ломают. Двумя пинцетами приподнимают сердечную сорочку и вскрывают её ножницами на небольшом протяжении. В сердечную сорочку наливают воду, чтобы она покрыла сердце. При этом необходимо осторожно пинцетом слегка приподнять верхушку сердца, чтобы вода проникла за него и опустить сердце вновь. Это нужно сделать потому, что за сердцем могут оставаться пузырьки воздуха, которые потом могут подниматься кверху и вводить в заблуждение эксперта. Сердце в воде обычно всплывает. Зондом или другим инструментом его нужно придерживать под водой. После этого переднюю стенку правого желудочка прокалывают узким ножом и нож поворачивают в ране, чтобы расширить отверстие. Если имела место воздушная эмболия, то из полости правого желудочка выделяются пузырьки воздуха, иногда в большом количестве, что подтверждает наличие воздушной эмболии. Затем воду из сердечной сорочки удаляют и вскрытие продолжают в обычном порядке. Проба на воздушную эмболию имеет доказательное значение лишь в том случае, если исследование трупа начато с этой пробы, до вскрытия черепа и шеи, а также если труп был свежим, т.е. без признаков начинающегося гниения.

Б.И. Монастырская и С.Д. Бляхман (1962) рекомендуют после осмотра сердца наложить двойные лигатуры на все сосуды — аорту, лёгочную артерию, лёгочные вены, нижнюю и верхнюю полые вены, перерезать сосуды между лигатурами, сердце извлечь, сделать рентгеновский снимок его. Затем сердце поместить в сосуд с водой, где под водой произвести проколы правого и левого желудочков. Пенистая кровь в полости правого сердца и лёгочной артерии свидетельствует о смешивании её с воздухом.

В случаях криминального аборта и воздушной эмболии необходимо «на месте» перевязать шейку матки, а после выделения её из трупа сделать рентгеновский снимок и проверить, не плавает ли она в сосуде с водой.

А.Д. Адрианов и А.П. Владимирский рекомендуют исследовать матку на плавучесть. По их наблюдением, матка при смерти от воздушной эмболии не тонет в воде вследствие наличия воздуха в венах.

Проба на жировую эмболию. Быстрая диагностика жировой эмболии в лёгких может быть произведена на препаратах-отпечатках лёгочной ткани, окрашенных Суданом на жир. При микроскопическом исследовании ткани лёгких, взятой обязательно из различных мест органа, в окрашенных на жир препаратах жировые эмболы обнаруживают в капиллярах. Прижизненная жировая эмболия характеризуется наличием жира в капиллярах в виде вытянутых включений, похожих на сосиски. Жир в сосудах в виде капелек не является доказательством жировой эмболии.

Капли жира в крови, обнаруживаемые при вскрытии правого желудочка сердца, не следует рассматривать как жировую эмболию. При жировой эмболии микроскопически обнаруживают жировые включения в сосудах миокарда.

Проба на паренхимоклеточную эмболию. Эмболия клетками органов и тканей наблюдается преимущественно при обширных повреждениях и сотрясениях тела без повреждений. В лёгкие могут заноситься частицы головного мозга, печени и других внутренних органов. Метод исследования был предложен венгерскими судебными медиками Д. Инце и А. Арваи и заключается в следующем. Правую половину сердца и лёгочную артерию промывают дистиллированной водой. Лёгкие промывают со стороны левого предсердия. Полученную жидкость центрифугируют, а образовавшийся осадок исследуют в свежем препарате. При наличии клеточной эмболии под микроскопом обнаруживают мельчайшие обломки костной ткани или клетки повреждённых внутренних органов. Паренхимоклеточная эмболия может служить доказательством прижизненного происхождения травмы костей и внутренних органов даже через длительное время после смерти, в том числе и на гнилостно измененных трупах.

Проба на пневмоторакс. В литературе имеются описания нескольких вариантов проведения этой пробы.

Разрез мягких покровов передней поверхности груди и живота производят обычным путем от уровня второго ребра до лобка. Осторожно отпрепарируют межрёберные мышцы во втором и третьем межрёберных промежутках до плевры без её повреждения. При отсутствии пневмоторакса через плевру просвечивает прилежащее лёгкое. При пневмотораксе спавшееся лёгкое не видно через плевру и при разрезе плевры с некоторым шипением выходит воздух. Если пневмоторакса не было, то при разрезе плевры лёгкое несколько спадается. При наличии спаек лёгкого с пристеночной плеврой оно не спадается даже если имеется пневмоторакс.

После отпрепарирования межрёберных мышц углубления в межрёберных промежутках наполняют водой, мышцы и плевру рассекают, прокалывают под водой. При наличии пневмоторакса из раны выделяются пузырьки воздуха.

Отпрепарируют кожно-мышечный лоскут на боковой поверхности грудной клетки в виде кармана до средней подмышечной линии. Карманообразную полость заполняют водой и под водой концом ножа рассекают межрёберные мышцы и плевру. Если в плевральной полости был воздух он выделяется из раны на поверхность в виде пузырьков. Третий способ наиболее прост и эффективен.

Полная облитерация плевры может препятствовать обнаружению пневмоторакса, что обнаружится при вскрытии грудной полости.

ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ОТ УТОПЛЕНИЯ

Проба Быстрова С.С. Нефтяная проба. Основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую характерную флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах — от зелёно-голубой, синей до жёлто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительный результат нефтяной пробы является доказательством того, что во время утопления происходило заглатывание воды, загрязнённой нефтепродуктами. Пробу следует применять и на разложившемся трупе, так как нефть не разрушается в процессе гниения. Предложена в 1965 г.

Проба Инце Д., Тамашка А. и Дьендьеш. Диагностика смерти от утопления в воде, основанная на обнаружении планктона в крови и органах трупа. Предложена в 1952 году. Описание метода. Правую и левую половины сердца вскрывают «на месте» чистым ножом и пинцетом. Инструменты не должны прикасаться к органам, особенно к лёгким, и быть чистыми, как и посуда. Кровь из сердца собирают ложечкой в посуду отдельно из каждой его половины. При утоплении в левой половине сердца крови очень мало или она совершенно не обнаруживается. После этого полости сердца тщательно промывают центрифугированной дистиллированной водой. Это необходимо для извлечения элементов планктона с эндокарда и междумышечных трабекул. Промывные воды собирают в отдельную посуду (пробирку). С теми же предосторожностями берут материал для химического разрушения и из других органов. Берут также соскобы с поверхности разрезов каждой доли лёгкого из субплевральных областей. Промывные воды из сердца центрифугируют при небольшом числе оборотов. Полученный осадок исследуют при помощи непосредственной микроскопии, что позволяет определить структуру водорослей. Исследуют также небольшое количество крови (1 — 2 мл), при этом её предварительно гемолизируют эфиром или аммиаком. Исследование препаратов в естественном виде позволяет сохранить хрупкие диатомеи. Кусочки органов и кровь из них разрушают следующим образом: кровь и мелкие кусочки органов подогревают в пробирке на газовой горелке. В пробирку осторожно прибавляют концентрированную азотную кислоту, пока жидкость не станет прозрачной. Остывшую азотную кислоту тщательно отмывают дистиллированной водой и при многократном центрифугировании осадок извлекают по каплям. Промытую от кислоты каплю осадка после подсушивания заключают в бальзам, и препарат может быть сохранен. При малом количестве планктона на высушенные капли вновь наносят капли (обогащение). При таком методе разрушения сохраняются панцири диатомей и их обломки. Обнаружение элементов планктона во внутренних органах и костном мозге — важные доказательства смерти от утопления.

Проба Ревенсторфа. Диагностика смерти от утопления, основанная на нахождении в лёгких одноклеточных водорослей. Вода при утоплении затекает до мельчайших разветвлений бронхов и попадает даже в наиболее отдалённые края лёгких, увлекая туда и одноклеточные водоросли, находящиеся в воде любого источника. При исследовании свежих трупов можно найти в лёгких самые разнообразные водоросли, при исследовании сильно гнилых трупов, можно найти кремневые панцири диатомей. Предложена в 1904 году. Описание метода. Кусочки из краев лёгких растирают в фарфоровой ступке, отжимая так называемый «лёгочный сок», центрифугируют его и отыскивают под микроскопом диатомеи. Жидкость можно исследовать в капле или обрабатывать концентрированной кислотой. Необходимо соблюдать некоторые предосторожности при вскрытии трупа, предупреждающие возможность случайного занесения водорослей: ни органы трупа, ни инструментарий, ни посуду, в которую будут взяты кусочки лёгких, не надо обмывать водой.

Проба Стокиса Е. Диагностика смерти от утопления, основанная на нахождении в крови мельчайших инородных частиц. Предложена в 1909 г. Описание метода. Перевязывают отходящие от сердца сосуды, пересекают их выше лигатур и извлекают сердце. Далее его обмывают дистиллированной водой, а затем из полостей пипеткой набирают кровь. Эту кровь разбавляют: к 1 см³ крови добавляют 9 см дистиллированной воды, а для гемолиза добавляют еще 2—3 капли эфира. Полученную смесь центрифугируют. Осадок исследуют под микроскопом, вначале при обычном освещении, а затем в поляризованном свете, стараясь выявить кристаллические частицы и зёрна крахмала. Кровь из левого желудочка может быть обработана и соляной кислотой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА АЛКОГОЛЬ

Проба Рапопорта A.M. с перманганатом калия основана на окислении алкоголя в присутствии серной кислоты. При этом происходит восстановление и обесцвечивание раствора перманганат калия. Описание метода. В пробирку наливают приблизительно 2мл дистиллированной воды. На дно пробирки опускают конец изогнутой под тупым углом стеклянной трубочки. Обследуемому предлагают прополоскать рот, затем взять в рот свободный конец трубки и продувать через неё выдыхаемый воздух в течение 15—30 секунд. Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется в дистиллированной воде, находящейся в пробирке. Затем 1 мл этой воды отливают во вторую пробирку, а оставшуюся часть можно использовать при необходимости для повторения опыта. В третью пробирку (контрольную) наливают 1 мл дистиллированной воды. Далее во вторую и третью пробирки осторожно прибавляют по 20 капель серной кислоты и после этого по 1—2 капли 0,5% раствора перманганата калия. Обесцвечивание в течение первых минут исследуемого раствора укажет на присутствие в нем алкоголя, тогда как в контрольной пробирке жидкость останется окрашенной в розовый цвет. Проба не является специфичной для этилового спирта: положительный результат могут дать метиловый спирт, эфир, ацетон, альдегиды, сероводород, бензин.

Проба Архангеловой С.А. с бихроматом калия проводится точно так же, как проба A.M. Рапопорта, но вместо раствора перманганата калия применяют 0,3% раствор бихромата калия. В присутствии алкоголя происходит восстановление бихромата калия в соль окиси хрома. Окраска раствора при этом изменяется с жёлтой на зелёную.

Проба Мохова Л.А. и Шинкаренко И.П. с индикаторными трубками. Определение наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе производят при помощи специальных индикаторных трубок, реагент которых состоит из химически инертного силикагеля, импрегнированного раствором хромового ангидрида в серной кислоте. При воздействии на реагент паров этилового спирта оранжевая окраска меняется на зелёную, так как при этом происходят реакция алкоголя и восстановление ионов хрома. Индикаторные трубки выгодно отличается от других проб большей специфичностью, возможностью быстрого обследования больших групп свидетельствуемых и тем, что исключают необходимость в проведении манипуляции с реактивами в момент экспертизы. Но и они не специфичны для этилового спирта. По данным Л.А. Мохова и И.П. Шинкаренко, этанол в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10— 15 минут после его приема. Если свидетельствуемый выпил 50мл водки (40%), то положительный результат наблюдается в течение 1—1,5 часов, 100 мл — 3—3,5 часа, 200 мл — 6—6,5 часов, 250 мл — 8—9 часов, 500 мл — 15—18 часов.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ КАРБОКСИГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ

Проба Гоппе — Зейлера (натронная проба). Несколько капель крови помещают на обычную тарелку, чистой стеклянной палочкой добавляют к ним несколько капель 33% раствора натриевой или калиевой щелочи и размешивают. Рядом на той же тарелке то же самое проделывают с несколькими каплями крови, взятой из трупа человека, умершего от других причин. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, остается красной. Кровь, не содержащая карбоксигемоглобина, принимает довольно быстро буро-зеленоватую окраску.

Проба Кункеля — Ветцеля с таннином. Две пробирки наполняют на 1/4 объема разведённой в 5 раз кровью (одну — исследуемой, другую — контрольной), добавляют тройное количество 3% водного раствора таннина. После встряхивания содержимого пробирок образуется осадок, который при карбоксигемоглобине имеет светлый карминово-красный цвет, а при оксигемоглобине — серо-коричневый.

Проба Либмана с формалином. Цельную кровь смешивают с равным количеством чистого формальдегида. После встряхивания кровь, содержащая карбоксигемоглобин, сохраняет красную окраску, а кровь без карбоксигемоглобина становится коричневато-чёрной. При употреблении формальдегида, разведённого 1:1 водой, изменение цвета осадка в крови, содержащей оксигемоглобин, наступает позднее — к 40—60 мин. При малых количествах крови Либман предложил производить эту пробу на полосках фильтровальной бумаги. Такую полоску помещают в пробирку с чистым формальдегидом.

Проба Сидорова. К 2 мл 10% раствора крови на дистиллированной воде добавляют 3—5 капель 20% раствора жёлтой кровяной соли, а затем 3—5 капель 0,01% раствора бихромата калия и перемешивают. Раствор крови, содержащий карбоксигемоглобин, приобретает карминово-красное окрашивание, а кровь без карбоксигемоглобина — коричневато-зелёное окрашивание.

ПРОБЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ КОПОТИ ВЫСТРЕЛА, ПОРОХА, МЕТАЛЛИЗАЦИИ

Метод Балагина П.С. — обнаружения металлов при помощи электрографии. Позволяет не только выявлять наличие металлов на вещественных доказательствах, но и устанавливать их топографическое расположение и интенсивность отложения. Электрографический метод является методом оттисков, при котором распространение металла и перенос его ионов на бумажную подкладку основан на явлениях электролиза. Описание метода. К объекту исследования прикладывают отфиксированную фотографическую бумагу, пропитанную растворителем, и плотно прижимают к объекту прессом с резиновой прокладкой. Посредством применения электродвижущей силы и изменения её величины раздельно выявляют некоторые металлы, входящие в объект исследования. И.С. Балагин (1958) применил электрографический метод для выявления на одежде и теле металлов в копоти выстрела, при экспертизе механических повреждений для обнаружения следов металла от орудий травмы, транспортных средств, проводника электрического тока.

Проба Владимирского А.П. — один из методов выявления пороха при исследовании огнестрельных повреждений. Проба заключается в том, что исследуемую частицу, подозрительную на порох, помещают на предметное стекло и подогревают снизу на пламени горелки до вспышки или плавления. Остатки исследуют под микроскопом. Частицы пороха имеют характерную ячеистую структуру (вид застывшей пены). Проба предложена Владимирским А.П. и названа им «физической пробой».

Метод Виноградова И.В. и Гуреева А.С. — контактно-диффузионный метод. Выявление металлов на одежде, коже и других вещественных доказательствах производится прямым контактированием их с отфиксированной фотографической бумагой, пропитанной соответствующим растворителем, с последующим проявлением реактивом. Экспозиция контактирования 5 минут. Чем плотнее контакт между объектом и бумагой, тем лучше результат. Прижимать бумагу к объекту можно пальцами, прессом с резиновой прокладкой, эластическим бинтом, другими подручными средствами.

Выявление металлов электрографическим и контактно-диффузионным методами производят следующим образом:

Контактно-диффузионный метод выявления металлов не связан с необходимостью приобретения электрографов и позволяет весьма быстро и просто (непосредственно у секционного стола) выявлять металлы как на поверхности кожи, так и на вещественных доказательствах.

Проба Эйдлина Л.М. с использованием полиметаллической индикаторной бумаги. Эта специальная бумага позволяет установить одномоментно одним приемом не один какой-либо металл, а любой из обычно встречающихся в области повреждений тела и одежды металлов, как-то: меди, свинца, железа, никеля или алюминия. Для изготовления индикаторной полиметаллической бумаги используют фильтровальную бумагу круглых обеззоленных фильтров желаемых размеров. Сначала её пропитывают 0,4% раствором α-нитрозо-β-нафтола в этиловом спирте и хорошо просушивают. После этого (можно на следующий день) фильтровальную бумагу пропитывают раствором следующего состава: йодистого калия 5,0 г, алюминона 0,1 г и дистиллированной воды — 100 мл, и снова просушивают. При исследовании тела, одежды или других предметов интересующую область при помощи стеклянной палочки смачивают растворителем (6% раствор соляной кислоты в смеси равных объемов глицерина и дистиллированной воды). Через 2—3 мин на это место накладывают индикаторную бумагу, покрывают её листком пергаментной бумаги и прижимают ладонью или пальцем на 2—3 мин к объекту исследования, после чего снимают. В зависимости от характера имеющегося в объекте металла бумага принимает своеобразную окраску. При наличии свинца — жёлтый цвет, меди — коричнево-бурый, железа — зелёный, алюминия — красный, никеля — темно-жёлтый. Площадь и размеры измененного по цвету участка соответствуют зоне расположения металла в объекте. При наличии нескольких металлов в зоне исследования, как это может быть при огнестрельных повреждениях, отчётливо выступает окраска основного металла выстрела — меди при оболочечных и свинца при безоболочечных снарядах. Окраска, свойственная другим металлам, может выступать, но выражена она будет слабее. К положительным сторонам данного метода относятся доступность, возможность использования в любых условиях экспертной работы (на месте происшествия или в морге), одинаковая эффективность при работе с различными объектами, сохранность объекта, малая утрата металла при однократном исследовании.

Метод Эйдлина Л.М. — обнаружения копоти выстрела. На область входной пулевой раны накладывают кусочек белой чистой материи и вращательными движениями пальцев слегка протирают. Для большей фиксации объекта его помещают на кусок пористой резины. При наличии копоти выстрела на белой ткани получается негативный отпечаток следов копоти и пояска обтирания.

Метод Эйдлина Л.М. — обнаружения металлов при помощи рентгенографии. С целью выявления металлов, оседающих вокруг входной огнестрельной раны в виде копоти, отдельных частиц и частиц, образующих поясок обтирания производят рентгенографическое исследование одежды или кожи.

ПРИЗНАКИ ЗРЕЛОСТИ И ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ЖИВОРОЖДЁННОСТИ.

Признак Беклера. Признак зрелости плода. Наличие ядер окостенения в пяточной кости (диаметром 8—10,5 мм), в таранной кости (6,5—9 мм) и в нижнем эпифизе бедренной кости (5—7 мм) — ядро Беклера. Ядра окостенения выглядят красноватыми образованиями круглой формы, расположенными на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Сохраняется даже при значительном загнивании трупа.

Проба Бушу-Хаберди заключается в следующем: если при рассматривании поверхности лёгких с помощью лупы под плеврой в альвеолах хорошо видны пузырьки воздуха в виде блестящих, серебристых беловато-серых участков, то ребёнок дышал, т.е. родился живым.

Проба плавательная желудочно-кишечная Бреслау основана на явлении заглатывания воздуха и проникновении его в пищевой канал младенца одновременно с началом дыхательных движений. Для производства пробы перевязывают желудок у входа и выхода, а также петли кишок, где подозревают наличии воздуха. Затем желудок и кишки извлекают из трупа и опускают в сосуд с чистой водой. При наличии воздуха органы плавают. Желудок и петли кишок прокалывают в воде, наблюдая, появляются ли пузыри. Проба считается положительной, если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают — значит, младенец живорождённый. Проба предложена немецким акушером-гинекологом Б. Бреслау в 1865 году.

Проба ушная Вента—Вредена — основана на явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Воздух выявляют путем вскрытия барабанной полости в воде. Наличие в барабанной полости слизи при отсутствии воздуха считается доказательством мертворождённости.

Проба плавательная лёгочная Галена—Шрейера — один из основных методов установления живорождённости. После первого вдоха лёгкие новорождённого наполняются воздухом и становятся легче воды. Для производства плавательной лёгочной пробы из трупа младенца после перевязки трахеи в области шеи и пищевода под диафрагмой извлекают лёгкие вместе с сердцем и вилочковой железой. Извлечённый органокомплекс опускают в сосуд с чистой водой и отмечают, плавает ли он. Испытывают на плавательную способность каждое лёгкое, отдельные его доли и отдельные кусочки лёгких. Проба считается положительной, когда органокомплекс, отдельные доли и кусочки лёгких плавают, т.е. в этом случае ребёнок родился живым. Плавательную лёгочную пробу Галена для определения живорождённости впервые предложил Шрейер в 1683 г.

Проба Диллона Я.Г. — рентгенографическое исследование трупа новорождённого с целью определения живорождённости. Рентгенограмма позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, не выявляемое плавательной пробой. Исследование изолированных лёгких дает возможность на снимке выявить незначительное количество воздуха в трахео-бронхиальном дереве и ткани лёгкого. Проба практически применяется редко. Предложена русским учёным Я.Г.Диллоном (1873—1951).

Проба Таранухина — вариант плавательной лёгочной пробы. В сосуд с водой помещают кусочки лёгких, плотно закрывают и откачивают воздух, создавая пониженное давление. Это позволяет кусочкам ткани лёгкого плавать даже при минимальном содержании воздуха. Проба предложена В.А. Таранухиным в начале XIX в.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

Проба Щиката — определение давности наступления смерти по некротическим изменениям в лейкоцитах трупной крови. Кровь, взятую шприцем из сердца, смешивают с трипановым голубым или конго красным. При этом окрашиваются только погибшие лейкоциты. Затем в обычной счётной камере подсчитывают число окрасившихся лейкоцитов. При давности смерти не более 10 часов бывает окрашено около 20% лейкоцитов; при сроке смерти от 10 до 20 часов — около 40%; давность смерти от 20 до 30 часов дает около 60% окрашенных лейкоцитов. При длительности посмертного периода свыше 30 часов проба становится ненадежной. Предложена в 1958 году.

Посмертная реакция потовых желёз — предложил использовать M.Wada в 1957 году. Участок кожи смазывают 2% спиртовым раствором йода, затем на это место наносят пасту (50 г амидона в 100 мл касторового масла) и в центральную часть обработанного таким образом участка подкожно вводят 1 мл 1% раствора адреналина (можно вводить также пилокарпин или ацетилхолин). Если с момента смерти прошло не более 30 часов, то спустя 1—1,5 часа начинается секреция потовых желёз, проявляющаяся образованием пятен вокруг места инъекции.

ПРОБЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ И ДЕЙСТВИИ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Проба Огивары Т. — выявление невидимой электрической метки путем помещения контактировавшей с электрическим током кожи в 20% раствор уксусной кислоты на один час. Электрическая метка на коже при этом набухает и чётко вырисовывается. Описана в 1968 году.

Проба Лакассаня А. и Крюкова А.И. определение наличия гликогена в печени трупа при смерти от общего переохлаждения. При этом виде смерти гликоген в печени отсутствует. А. Лакассань описал эту пробу в 1897 году, а А.И. Крюков в 1904 году. А.В. Русаков рекомендовал применять эту пробу для отличия быстро наступившей смерти от смерти с предшествовавшей агонией, при которой гликоген из печени также исчезает. В настоящее время предложено количественное определение углеводов в печени трупов, имеющее важное судебно-медицинское значение.

ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ СПЕРМЫ

Реакция Барберио — микрокристаллическая реакция, служащая для предварительного определения наличия спермы в пятне. К капле вытяжки из пятна на предметное стекло добавляют одну-две капли водного раствора пикриновой кислоты. При наличии спермы в пятне выпадают желтоватые кристаллы игловидной формы. Реакция не специфична. Предложена Барберио в 1905 году.

Реакция фитагглютинации — один из методов установления наличия спермы в пятне. Фитагглютинацией называют способность экстрактов из некоторых растений, в частности из семян мотыльковых, агглютинировать морфологические элементы, содержащиеся в биологических жидкостях. В России для обнаружения спермы применяют реакцию с фитагглютинином картофеля. Сущность реакции состоит в том, что картофельный сок агглютинирует эритроциты независимо от групповой принадлежности, но наиболее отчётливо реагирует с эритроцитами группы О. Присутствие спермы препятствует наступлению фитагглютинации. Действующим компонентом картофельного сока, вызывающим агглютинацию, является аскорбиновая кислота. Активным компонентом спермы, блокирующим агглютинирующее действие аскорбиновой кислоты в данной реакции является тестостерон, который содержится в сперматозоидах и в семенной плазме. Реакция разработана в 1965—1970 гг. Л.О. Барсегянц.

Реакция Флоранса — предварительная микрокристаллическая реакция, применяемая для выявления спермы в пятне. На предметное стекло помещают соскоб либо вырезанный кусочек из похожего на сперму пятна, прибавляют 2—3 капли реактива (1,65 г калия йодида, 2,45 г йода кристаллического и 30 мл дистиллированной воды) и препарат исследуют под микроскопом. При наличии спермы в пятке выпадают коричневые кристаллы йодхолина в виде параллелограммов нередко с раздвоенными концами, напоминающими хвост у ласточки. Реакция не специфична. Предложена Флорансом в 1896 году.

ПРОБЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ КРОВИ

Проба Тейхмана — микрокристаллическая реакция, применяемая для определения крови в пятне. На предметное стекло помещают соскоб из пятна, похожего на кровяное, или кладут ниточку из пятна, добавляют несколько кристаллов хлорида натрия и 2—3 капли уксусной кислоты, прикрывают покровным стеклом и нагревают до появления пузырьков. Препарату дают остыть. При наличии крови в исследуемом пятне под микроскопом видны коричневые кристаллы в виде косых параллелограммов — кристаллы хлоргемина. Кристаллы не образуются при исследовании старых пятен вследствие далеко зашедших процессов разрушения гемоглобина. Проба предложена польским учёным Тейхманом в 1853 году.

ДРУГИЕ ПРОБЫ

Проба Фингерланда — метод определения функционального состояния клапанов сердца. После извлечения из трупа невскрытого сердца в полость левого желудочка через аорту или в полость правого желудочка через лёгочную артерию с помощью воронки вводят 100—120 мл воды. По мере заполнения желудочков створки клапанов всплывают и смыкаются. После вскрытия соответствующего предсердия устанавливают полное или неполное смыкание клапанов и степень их недостаточности.

Проба Бернарда В.Г. — проба секрета канала шейки матки, применяется при экспертизе девственности и состоявшегося совокупления у лиц женского пола. Она состоит в том, что при гинекологическом исследовании лиц, испытавших половое ощущение или занимавшихся мастурбацией (онанизмом), из канала шейки матки появляется в значительном количестве густоватые выделения молочного цвета с сероватым оттенком. У женщин 30—35 лет, живущих половой жизнью, эти выделения сероватого цвета водянистые. У девушек, не занимавшихся мастурбацией и не знакомых с половыми ощущениями, слизь из канала шейки матки при гинекологическом исследовании обычно не выделяется. Проба предложена в 1940 году.