Практическая кольпоскопия

Кольпоскопию (КС) как один из методов диагностики заболеваний нижнего отдела половых путей предложил для практического использования немецкий гинеколог Ганс Гинзельман (род. 6 августа 1884 г.). С 1924 г. он выпустил ряд публикаций, посвященных данному методу, и внес неоценимый вклад в его дальнейшее развитие [5].

Гипотеза, послужившая основанием для развития нового метода исследования, состояла в том, что злокачественные образования шейки матки на ранних стадиях их развития должны проявляться в виде небольших язв или опухолевидных образований, которые при достаточном увеличении и освещении могут быть обнаружены.

Следует упомянуть, что концепцию предрака предложил еще в 1886 г. Williams, который отметил, что инвазивному РШМ предшествует неинвазивная стадия. Cullen в 1900 г. отметил, что преинвазивные состояния весьма напоминают инвазивные по внешнему виду. Термин Ca in situ, который используется и сегодня, ввел в практику Boroders в 1932 г. [170].

Гинзельман разработал прибор, работающий на основе сосредоточенного пучка света с бинокулярным увеличением, и назвал его «кольпоскоп». В результате этого изобретения была предложена новая область клинического исследования шейки матки, влагалища и вульвы - кольпоскопия.

Не секрет, что первопроходцы в любом деле обычно встречаются со многими трудностями, и Гинзельман не был исключением. Разработке метода КС исследователь посвятил много лет жизни, выдержал огромное количество критики в свой адрес, академических дебатов, поскольку не все ученые того времени однозначно оценили предложенный метод. Только десятилетия спустя его труд был признан существенным вкладом в развитие знаний о морфогенезе раковых и предраковых заболеваний шейки матки и возможности их диагностики на ранних этапах развития. Гинзельман продолжал работать и пропагандировать кольпоскопию вплоть до своей смерти в Гамбурге в 1959 г. [5].

В первом кольпоскопе Гинзельман использовал препарационную лупу Лейца, закрепив ее на твердом штативе. При установке объектива на расстоянии 14 см при 10-кратном увеличении оказалось возможным рассмотреть влагалищную часть шейки матки, не причиняя пациентке ни боли, ни дискомфорта [5]. Затем Гинзельман усовершенствовал первый кольпоскоп для проведения научных исследований и практического применения. Стало возможным рассматривать влагалищную часть шейки матки при более сильном увеличении и интенсивном освещении.

Усовершенствование кольпоскопа расширило его возможности.

Внедрение доктором Kraatz в 1939 г. зеленого светофильтра и Гинзельманом ртутной лампы в 1940 г. способствовало лучшему пониманию характера васкуляризации различных повреждений экзо- и эндоцервикса [5].

Заслугой Koller и его сотрудников считают внедрение кольпофотографии (1963). Швейцарский гинеколог Vespi первым разработал стереокольпофотографию [98]. Ганс Гинзельман писал своему ученику Hanse по поводу изданного им фотоальбома: «Возможность получать снимки результатов кольпоскопического обследования является поворотным пунктом в кольпоскопии. В исследовании слизистой оболочки гениталий я сделал первый шаг, разработав кольпоскоп. Я очень рад, что мои ученики смогли сделать второй шаг» [98].

Большой вклад в изучение капиллярной сети нормальной шейки матки и ее предраковых и раковых состояний при помощи стереомикроскопического метода внесли исследователи из Чехословакии [42].

Дебаты по поводу ценности КС как метода продолжались долго. В 1942 г. на заседании Берлинского гинекологического общества немецкий врач-исследователь V. Shtokel выступил с информацией о значении кольпоскопии в диагностике и лечении рака влагалищной части шейки матки. Он назвал тогда создание кольпоскопа великим событием и подчеркнул, что новому всегда трудно пробиться в практику, а инертность многих людей по отношению к нововведениям является, пожалуй, истинной причиной неприятия некоторыми врачами новых технических достижений [5].

И сегодня мы можем подписаться под его пророческими словами. Кольпоскопия широко используется в клиниках всех континентов мира. В течение последних десятилетий этому методу посвящено огромное количество публикаций в Германии, Австрии, Швейцарии, Франции, странах Восточной Европы и Южной Америки, Австралии, Индии и т.п. [72, 77, 82, 141, 166, 167].

Значительным шагом вперед в деле внедрения цервикального скрининга стало создание и распространение гормональных контрацептивов в 60-х гг. прошлого века. Контрацепция быстро становилась популярной, и многие молодые женщины, использующие контрацептивы, стали регулярно наблюдаться у гинеколога.

Тактика ведения женщин с наличием патологии ШМ становилась все более щадящей. Постепенно осуществлялся переход от агрессивной тактики гистерэктомии к конизации, а затем и каутеризации, поскольку многие молодые женщины желали сохранить фертильность.

Гинзельман неоднократно бывал в Южной Америке, где его прибор поначалу нашел гораздо большее признание, чем в Германии. В Бразилии, Аргентине и Колумбии были образованы общества по диагностике патологии шейки матки и кольпоскопии [5].

В США развитие кольпоскопии началось после образования специализированного общества в 1963 г., когда по всей стране стали проводиться многочисленные семинары и курсы повышения квалификации. В специальном журнале публиковались статьи по кольпоскопии, обсуждались научные проблемы, вопросы повышения квалификации врачей-гинекологов [113].

Сегодня можно констатировать, что применение КС стало повсеместным. В 1972 г. в городе Мар дель Плата (Аргентина) было решено создать Всемирную организацию по кольпоскопии (IFCРС). Создан ряд национальных обществ под эгидой Международного общества по патологии шейки матки и кольпоскопии. Кольпоскопия стала признанным клиническим методом, повышающим качество гинекологического обследования.

Метод кольпоскопии успешно развивается на родине Гинзельмана - в Германии, чему способствуют активные контакты немецких врачей с зарубежными коллегами. Большая заслуга в распространении кольпоскопии принадлежит активным членам Общества по патологии шейки матки и кольпоскопии. Широко используется кольпоскопия также в других странах [70].

Весьма развита система кольпоскопии в Англии. Британское общество кольпоскопии явялется влиятельной организацией, оно активно участвует в подготовке и сертификации кольпоскопистов и контролирует качество их обучения. В большинстве стран Восточной Европы кольпоскопия является признанным методом исследования в гинекологии. Первый учебник по кольпоскопии на чешском и русском языках, автором которого являлся Lane, вышел в 1964 г. [29]. В Польше кольпоскопия активно применяется уже более 60 лет.

Большой шаг вперед в развитии кольпоскопии был сделан новыми общественными организациями, в частности IFCPC (International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology), ESGO (European Society of Gynecological Oncology), ISSDV ( Inernational Society for Study Vulvar Disease), EAGC и др. Члены этих организаций на добровольной основе проводят активную работу по внедрению последних достижений науки в практику.

В РФ проведение кольпоскопии не зависит от цитологического скрининга, который считается оппортунистическим (осуществляемым при возможности). Как правило, КС является частью рутинного осмотра гинекологом в женской консультации или поликлинике. Большой вклад в это направление внесли гинекологи, патоморфологи, онкологи: А.Г. Канн, Е.М. Федорова, Ю.Т. Коваль, В.Ф. Савинова, Э.А. Тарнаускас, Е.М. Кленицкая, А.Б. Деражне, Е.В. Коханевич, Я.В. Бохман, Л.Н. Василевская, М.Л. Винокур, М.И.Никитина, В.Н. Прилепская, В.И. Краснопольский, Н.И. Кондриков, М.Н. Костава, Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Е.А. Межевитинова, О.Б. Рудакова, И.С. Сидорова, Г.А. Франк и др. [8, 9, 10, 25, 33, 42, 49, 53].

К сегодняшнему дню накоплен значительный опыт по использованию данного метода диагностики, который можно назвать ведущим в профилактике злокачественных заболеваний нижних отделов половых путей. Определенным шагом вперед стало создание Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии.

Кольпоскопист должен быть хорошо обучен и иметь определенный опыт применения данной методики обследования, поэтому какое-то время в середине XX в. цитологический метод обследования и кольпоскопия в некотором роде конкурировали. В 1968 г. в Гамбурге был организован международный симпозиум, на котором высказана однозначная позиция большинства специалистов, заключающаяся в том, что для ранней диагностики рака шейки матки необходимо одновременно использовать методы кольпоскопии и цитологии. Это мнение, высказанное 40 лет назад, актуально и сегодня, причем овладение методом КС по сравнению с цитологией общепризнанно является более сложным [82, 83, 86, 141].

Организация службы кольпоскопии в разных странах предполагает либо наличие специализированных клиник кольпоскопии, либо широкое внедрение метода в рутинную практику гинеколога.

В некоторых странах при гинекологических клиниках университетов были созданы так называемые консультации по дисплазии, где все пациентки с подозрениями на патологию или при наличии положительных результатов цитологического анализа обследовались методом кольпоскопии [90].

Не все специалисты придерживаются идеи узкой специализации службы кольпоскопии. В 1980 г. в Гамбурге в рамках заседания Общества по акушерству и гинекологии был проведен круглый стол. В нем приняли участие наиболее опытные специалисты. Была принята резолюция, в которой заявили о необходимости в целях лучшей диагностики применять кольпоскопию при каждом тщательном гинекологическом обследовании наряду с взятием цитологического мазка по Папаниколау. Было отмечено, что только параллельное применение двух этих методов дает оптимальный результат [5].

Недостаточное применение кольпоскопии сегодня объясняется дефицитом обученных кадров. В ряде стран ввиду необходимости лицензирования по кольпоскопии и стандартизации подходов к ведению пациенток организованы специальные клиники кольпоскопии, которые представляют собой важное звено хорошо организованной скрининговой государственной программы (фото 4, в, см. цв. вклейку). Все специалисты этих клиник являются хорошо обученными, лицензированными специалистами, которые регулярно подвергаются мониторированию. Президент EFC S. Dexeus указывает в своей статье, что КС, выполненная экспертами в специальной клинике в содружестве с остальными службами, обеспечивает лучший результат [86].

С течением времени и появлением новых возможностей тактика диагностики и лечения патологии шейки матки изменилась значительно, и от чрезмерно часто применяемых гистерэктомии, каутеризации отмечается переход к наблюдательной тактике ведения.

К факторам, повлиявшим на отказ от более агрессивных методик ведения женщин с патологией шейки матки, влагалища и вульвы и переход к более щадящим методикам, можно отнести целый ряд достижений науки и практики [66, 74, 105, 111, 114, 118, 122, 126]:

Очень важным шагом вперед в вопросах понимания этиопатогенеза патологии шейки матки явилось открытие в 80-х гг. XX в. Зур Гаузеном ВПЧ как этиологического фактора развития рака [197]. Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, становится все более актуальной в связи с резким ростом инфицированности, контагиозностью и способностью данного возбудителя вызывать злокачественную патологию. Кроме того, отмечено, что ВПЧ может передаваться от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани, и, возможно, способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам.

Обнаружено, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий характеризуется полиморфными многоочаговыми поражениями кожи и слизистых оболочек генитального тракта, при этом вирус поражает около 85% женского населения в разные периоды жизни [87, 110, 121].

ВПЧ считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки (РШМ) и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища у женщин.

Инфицированность ПВИ превалирует у молодых женщин, уменьшаясь с возрастом. Отмечено, что у большинства из них происходит более быстрое самопроизвольное очищение от ВПЧ и регрессия имеющейся патологии, чем у женщин позднего возраста. Изучение кольпоскопических особенностей ВПЧ-ассоциированных поражений гениталий стало новой вехой в развитии данного метода [70, 77, 144, 161].

Эффективность кольпоскопии продолжает изучаться уже на новом уровне знаний и возможностей цифровой диагностики, а также данных современных высокотехнологичных исследований.

Несомненным преимуществом кольпоскопии среди других методов обследования ШМ являются высокая чувствительность для SIL высокой степени тяжести, возможность осмотреть большие поверхности и выявить точную локализацию атипии, неинвазивность. Метод может быть применен многократно, и не только для осмотра шейки матки, позволяет нередко диагностировать различные доброкачественные поражения без дополнительного обследования.

Ограничениями КС считаются низкая специфичность, особенно для диагностики низких степеней SIL, необходимость длительного тренинга врача-кольпоскописта, относительно высокая стоимость в сравнении с цитологическим методом, повышение чувствительности вместе со степенью тяжести поражения.

Так, метаанализ статей по изучению эффективности КС показал, что чувствительность/специфичность КС для нормы/ненормы составляет 96 и 48%, LSIL/HSIL 69 и 82% соответственно [142]. Показатель позитивного прогноза (PPV) КС в диагностике LSIL - 78%, в диагностике HSIL выше - 91%. По данным R. Volante et al. [183], чувствительность КС для LSIL -51%, для HSIL - 63% (n =16 292).

Актуальными остаются многие вопросы, которые продолжают активно изучаться.

Продолжают обсуждаться вопросы методов биопсии. Уточняются показания для прицельной биопсии, эксцизии, диагностического выскабливания слизистой оболочки цервикального канала. Появились новые данные об эффективности прицельной биопсии (ПБ) по сравнению со случайной. Работа R.G. Pretorius et al. (2004, США) показала, что 37% HSIL поражений могут быть получены при случайной биопсии из разных квадрантов шейки матки без кольпоскопических признаков ненормы [154].

При этом показано, что чувствительность прицельной биопсии ниже на 50% по сравнению с петлевой электроэксцизией (ПЭЭ), по данным D. Sokolov [173], и на 26%, по данным V. Kesic [116]. По другим данным (J. Byrom et al., 2006), чувствительность/специфичность прицельной биопсии (ПБ) для диагностики HSIL составили 74/91%; при этом для выборки из 170 женщин при диагностике методом ПБ было пропущено 2 случая микроинвазивной карциномы и 2 - железистой карциномы [71].

В то же время ПБ вызывает меньше осложнений последующей беременности, чем ПЭЭ, ПБ также может быть применена в качестве метода наблюдения после лечения. Поэтому работы в данном направлении активно проводятся.

Продолжаются исследования по возможности сортировки (триажа) случаев LSIL с помощью ВПЧ-теста, что может повысить специфичность метода и снизить число инвазивных процедур. Особенно важно понять, насколько эффективно использовать методы ВПЧ-тестирования, включающие генотипирование и определение степени вирусной нагрузки [60, 64, 76].

Остается актуальным вопрос целесообразности внедрения в широкую практику индекса градации КС картин Рейда [164], который в нашей стране мало знаком врачам и практически не применяется. Предложены также и другие классификации и индексы градации, целесообразность внедрения которых обсуждается.

До сих пор имееется некоторая путаница с терминологией и классификациями, что затрудняет работу практического врача и нарушает преемственность между службами (клиницистами, морфологами и т.п.). Представляется целесообразным адаптировать и внедрить в практику отечественной медицины решения международных профессиональных сообществ, при этом учитывая и специфику сложившихся традиций в ведении женщин с патологией шейки матки в нашей стране [44].

Таким образом, продолжается накопление фактического материала, и многие вопросы применительно к КС уточняются. Более 80 лет назад Гинзельман понял, что кольпоскопия необходима не только для ранней диагностики предрака и ранних стадий РШМ, но и для дифференциальной диагностики многочисленных доброкачественных изменений на шейке матки. Такая возможность делает кольпоскопию обязательной в поликлинической практике. Использование кольпоскопии показало, что истинный рак встречается довольно редко. Гораздо чаще наблюдаются первоначально доброкачественные изменения эпителия. Специалист, владеющий методом кольпоскопии, никогда не откажется от ее применения в ежедневной врачебной практике.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Строение шейки матки

Кольпоскопия позволяет выявить изменения шейки матки, которые могут быть обусловлены процессами, происходящими как в эпителии, так и в строме. Поэтому следует хорошо представлять себе анатомо-гистологические особенности нижних отделов половых путей.

Как известно, шейка матки - это каудальная часть матки, располагающаяся частично в верхней части влагалища, длиной 2-3 см. Она представляет собой гладкомышечный орган, образованный соединительной тканью (стромой) с сосудами, а также мышечными и эластическими волокнами.

Границу шейки и тела матки, где заканчивается цервикальный канал, принято называть внутренним зевом. Наружное отверстие канала, которое открывается во влагалище, принято называть наружным зевом (рис. 1). Передняя губа шейки матки обычно более крупная, чем задняя. У девочек шейка матки конической формы с точечным округлым зевом, у рожавших - цилиндрической формы с щелевидным зевом [23, 33].

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань (строму), которая покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ).

Строма под МПЭ состоит из коллагеновых и в меньшей мере эластичных волокон, среди которых располагаются клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лимфоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, которые переплетаются и образуют сложные сплетения. Содержание мышечной ткани составляет около15% всей массы тканевого компонента ШМ, она располагается преимущественно в верхней трети ШМ, вблизи цервикального канала (ЦК) и представлена циркулярно расположенными мышечными волокнами, обеспечивающими запирательную функцию [23].

Типы эпителия

Многослойный плоский эпителий (МПЭ)

МПЭ тонкий, практически бесцветный, без сосудов, имеет, как правило, толщину около 150-200 мкм, состоит из 4 слоев клеток (базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных). МПЭ способен к постоянному обновлению за счет непрерывного слущивания поверхностных слоев (цикл его обновления в среднем составляет 4-5 дней).

Главная его функция - защитная. В норме МПЭ стыкуется с цилиндрическим эпителием цервикального канала в области наружного зева (см. рис. 1).

Схематичное изображение структуры МПЭ представлено на рисунке 2.

Базальный слой МПЭ располагается на базальной мембране, отделяющей его от стромы. При гистологическом анализе базальный нижний слой представлен одним рядом округлых или низкоцилиндрических клеток с относительно крупным овальным ядром, богатым хроматином. Данный слой является резервным, благодаря ему происходит постоянное пополнение МПЭ клетками. Среди клеток базального слоя иногда встречаются меланоциты.

Парабазальный слой состоит из 2-3 рядов клеток полигональной формы с крупными ядрами, базофильной цитоплазмой и низким содержанием гликогена, с высокой митотической активностью.

Над ним расположен промежуточный слой, который состоит из крупных клеток полигональной формы с небольшими ядрами, светлой цитоплазмой, высоким содержанием гликогена. Чем ближе слой к поверхности эпителия, тем выше дифференцировка клеток и содержание гликогена в цитоплазме.

Самый верхний слой эпителия называется поверхностным. Он имеет ячеистую структуру, и его ядра немногочисленны и пикнотичны, цитоплазма обильная, эозинофильная в связи с высоким содержанием микрофиламентов кератина [25, 33].

МПЭ тонко реагирует на гормональные воздействия в течение менструального цикла и при различных нарушениях. Эстрогены стимулируют пролиферацию базальных слоев, созревание гликогена в промежуточном и кератина - в поверхностном слоях [81].

Цилиндрический эпителий (ЦЭ)

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, его слизистая оболочка представлена многочисленными складками и гребнями, которые формируют крипты глубиной 4 мм и более. При гистологическом исследовании они называются цервикальными железами. В цервикальном канале и в экзоцервиксе истинных трубчатых желез нет. Элементом эндоцервикса являются псевдожелезы или крипты, клетки которых секретируют слизь, поэтому при осмотре выстилающий эндоцервикс эпителий всегда выглядит сочным, влажным.

В норме канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием (ЦЭ), лежащим на базальной мембране, с высокими цилиндрическими клетками, базально расположенными ядрами и большим числом вакуолей, связанных с продукцией слизи. Секрет этих клеток представляет собой кислый и нейтральный муцины, выделение которого осуществляется с помощью апокринного и мерокринного типов секреции [23].

На базальной мембране под ЦЭ располагаются и так называемые полипотентные резервные клетки, способные обеспечить физиологический процесс регенерации эпителия. Дифференцировка резервных клеток может происходить в сторону как цилиндрического, так и плоского эпителия [35]. При кольпоскопии ЦЭ обычно бывает красноватого цвета ввиду его тонкости и просвечивающихся подлежащих сосудов. Гистологическое строение ЦЭ и МПЭ представлено на фото 1 а (см. цв. вклейку).

У женщин репродуктивного возраста в норме стык этих двух видов эпителия находится в области наружного зева, может располагаться на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у пожилых женщин. Расположение ЦЭ на экзоцервиксе называется эктопией (рис. 3). Эктопию относят к физиологическому состоянию, которое не является патологией и поэтому не вносится в перечень заболеваний МКБ-10 (см. Приложение).

Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации (Squamous metaplasia and transformation zone)

Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная метаплазия) - нормальный физиологический процесс, при котором цилиндрический эпителий покрывается или замещается многослойным плоским эпителием. Обычно он происходит в зоне эктопии, однако может иметь место и в цервикальном канале, и на поверхности полипов. Течение и характер этого процесса зависят от ряда факторов, таких как гормональная стимуляция, pH влагалищной среды, инфекции и др. (рис. 4).

Плоскоклеточная метаплазия начинается с появления под ЦЭ слоя субцилиндрических резервных клеток, способных к пролиферации и гиперплазии, которые в последние годы называют стволовыми. Происхождение этих клеток до сих пор неясно. Имеется версия о том, что метаплазия может возникнуть и в результате активности мононуклеарных клеток - производных стромы [23].

Формирование МПЭ происходит в результате роста и дифференцировки резервных клеток. Пролиферация последних сопровождается развитием незрелой, а в дальнейшем и зрелой плоскоклеточной метаплазии.

Метапластический эпителий (МЭ) гистологически представляет собой не полностью дифференцированный плоский эпителий разной степени зрелости, иногда располагающийся прямо на цилиндрическом эпителии, клетки которого постепенно дегенерируют (см. рис. 4).

Незрелая метаплазия

Клетки при незрелой плоскоклеточной метаплазии более мелкие, не содержат гликогена и в иммуногистохимическом отношении характеризуются особенностями эндоцервикального (наличие муцина) и плоского (кератины промежуточных филаментов) эпителия. На наружной поверхности незрелого метапластического эпителия иногда сохраняются клетки эндоцервикального типа (фото 1 б, см. цв. вклейку).

Зрелая метаплазия

Дифференцировка клеток незрелой плоскоклеточной метаплазии приводит к появлению зрелого метапластического эпителия, мало отличающегося от клеток многослойного плоского эпителия (фото 1 в, см. цв. вклейку). Вместе с тем гистологи отмечают, что выделение слоев, свойственных многослойному плоскому эпителию, в участке плоскоклеточной метаплазии на экзоцервиксе нередко представляет определенные трудности. В отличие от многослойного плоского эпителия в участках зрелой плоскоклеточной метаплазии отсутствует полярность клеток, они содержат меньшее количество гликогена [23, 81].

Промежуточные этапы метаплазии

Необходимо отметить, что между началом формирования зрелого многослойного плоского эпителия и завершением процесса плоскоклеточной метаплазии можно наблюдать множество различных морфологических картин. Поэтому не удивительно, что для названия различных этапов этого процесса предложено много наименований [81].

Наряду с термином «незрелая» и «зрелая» плоскоклеточная метаплазия используется термин «атипический метапластический эпителий» (плоскоклеточная метаплазия с атипией клеток), клеточные элементы которого характеризуются вариабельностью формы и величины ядер, содержанием в них хроматина, наличием ядрышек.

Интенсивная пролиферация резервных клеток, локализация последних в криптах эндоцервикального типа иногда может вызвать подозрение в отношении ранней стадии плоскоклеточной карциномы. Однако отсутствие полиморфизма, гиперхромных ядер клеток и единичные митозы позволяют исключить диагностику злокачественного поражения [74].

Процесс метаплазии может привести к возникновению эпителиев разных типов, в том числе атипического. Трактовка эпителия на различных этапах его формирования сложна и неоднозначна даже для гистологов. Тем более сложным представляется процесс идентификации такого эпителия кольпоскопически [23].

Метапластический эпителий - основной субстрат для кольпоскопического понятия «зона трансформации».

Кольпоскопическим проявлением нормальной метаплазии является нормальная зона трансформации (ЗТ). Метапластический эпителий разной степени зрелости перекрывает псевдожелезы, которые некоторое время остаются открытыми. Когда отверстие псевдожелезы оказывается закрытым, внутри нее начинает скапливаться секрет (закрытые железы). Со временем этот секрет растягивает железу, вызывая расширение сосудов и перифокальное воспаление, возникают наботовы, или, другими словами, ретенционные кисты. Весь процесс стимулирует сосудистую пролиферацию. Метапластический эпителий представляет основной морфологический субстрат для зоны трансформации на ШМ.

ЗТ в сочетании с эктопией встречается у многих молодых женщин репродуктивного возраста [25].

Как правило, ЗТ - физиологический доброкачественный процесс. Однако, по мнению ряда исследователей, МПЭ, сформированный после трансформации, по биологическим свойствам отличается от первичного МПЭ и в определенных условиях может служить почвой для развития злокачественного процесса. В любом случае ЗТ - это участок, уязвимый для любого внешнего влияния, особенно для ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации, особенно при наличии незрелого эпителия, развивается цервикальная неоплазия. Незрелую метаплазию врач-кольпоскопист легко может принять за CIN. Полностью зрелый метапластический эпителий внешне практически неотличим от оригинального (естественного) многослойного плоского эпителия (подробнее о ЗТ см. в главе 7).

Врожденная зона трансформации (Congenital transformation zone)

Этот термин широко используется во всей иностранной литературе и мало применяется в РФ. Гистологически врожденная зона трансформации (ВЗТ) представляет собой зону, где эндоцервикальный эпителий подвергся метаплазии еще во внутриутробном периоде жизни и раннем периоде новорожденности, когда под влиянием материнских эстрогенов поддерживались процессы метаплазии. Возможно, определенную роль в формировании ВЗТ играет прием матерью гормональных средств, в частности диэтилстилбэстрола. Гистологические признаки ВЗТ следующие: тонкий плоский эпителий с нежными эпителиальными прорастаниями в строму, небольшое количество или полное отсутствие гликогена в эпителии, тонкий слой поверхностной кератинизации.

Гистологически во ВЗТ могут определяться утолщения стромальных папилл, подразделяющихся и ветвящихся внутри, поэтому кольпоскопически эти участки-поля могут проявляться в виде мозаики [93, 127].

В слое кератинизированных клеток при гиперкератозе и паракератозе могут сохраняться ядра, хотя они становятся пикнотичными, могут давать картину лейкоплакии, с утолщенными участками [63]. Подобные состояния обнаруживают у девственниц и даже новорожденных.

Граница, или стык, ВЗТ с нормальным МПЭ четкая, часто распространяется с экзоцервикса на своды влагалища. Отсутствие гликогена делает этот участок йоднегативным. В практике его принимают за лейкоплакию или CIN и нередко подвергают неоднократным аблациям, которые, надо отметить, бывают малоэффективными.

К предраковым состояниям эпителия ШМ относят дисплазию МПЭ, дисплазию эндоцервикального эпителия и аденокарциному in situ. Термин «дисплазия» является морфологическим и одновременно клиническим понятием и включает в себя процесс пролиферации клеток с появлением в них атипии, особенно ядерной, с последующим изменением всей структуры эпителия, утратой нормального слоистого строения [20, 41].

Считают, что дисплазия, клинически проявляющаяся в появлении атипической ЗТ, возникает, когда в процесс нормальной метаплазии вмешиваются ВПЧ и другие кофакторы.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте различают легкую (фото 1 г, см. цв. вклейку), умеренную (фото 1 д, 1 е, см. цв. вклейку) и тяжелую (фото 1 ж, см. цв. вклейку) дисплазию, характеризующиеся появлением атипических клеток сначала в нижней трети, затем в нижних двух третях и, наконец, во всей толщине МПЭ, включая более поверхностные отделы соответственно.

Современная парадигма развития РШМ базируется на этапности прогрессии дисплазии от легкой степени до тяжелой. Другими словами, все типы эпителиальных изменений, предшествующие развитию плоскоклеточной карциномы, представляют собой единый патологический процесс [20]. Состояние, когда экспансия атипических клеток продолжается за пределы базальной мембраны, называют инвазивным раком (cancer).

РШМ есть результат многоэтапного процесса опухолевой конверсии на фоне персистирующей папилломавирусной инфекции, в течение которого цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN I, II, III), преинвазивный и микроинвазивный рак последовательно сменяют друг друга на протяжении нескольких лет и даже десятилетий [33].

До сих пор продолжаются дискуссии по поводу морфологических критериев, позволяющих определить потенциал к малигнизации каждого из этих состояний. Считается, что характер атипии клеток (дискариоз) меняется и возрастает при прогрессии степени CIN.

Классификации дисплазии

Вопросы терминологии и классификаций предраковых состояний ШМ, влагалища и вульвы остаются предметом дискуссий. Как сказал William Farr в 1856 г., «классификация - это метод общения. Можно с успехом использовать несколько классификаций: клиницист, патологоанатом и юрист, каждый со своей точки зрения, могут с полным основанием классифицировать болезни и причины смерти таким образом, который будет наиболее всего способствовать решению изучаемого вопроса и поможет прийти к общим выводам» [12].

На XI Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) вместо наименования «дисплазия и карцинома т situ» был предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN) с выделением трех степеней тяжести: CIN I и CIN II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, CIN III включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному (рис. 5). Объединение в ClN III тяжелой дисплазии и карциномы т situ было связано со сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, а также биологической потенции [23].

В конце XX в. было установлено, что изменения эпителия, характерные для дисплазии, наблюдаются при инфицировании ВПЧ. В отношении подобных структурных изменений использовали наименования «койлоцитотическая атипия», «койлоцитоз», «плоская кондилома», которые стали объединять с терминами «легкая дисплазия», CIN I ввиду сходства их морфологических особенностей и трудностей дифференцировки (см. фото 1, г, см. цв. вклейку).

С целью лучшего понимания сущности предраковых процессов шейки матки Национальным институтом по изучению рака (США) разработана их новая цитологическая классифиация (Bethesda system, 1988 г., с последующим пересмотром в 1991 г.). На рисунке 5 представлено соотношение трех классификаций.

В данной классификации легкая дисплазия объединена с ПВИ (койлоцитотической атипией, плоской кондиломой) в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL), а CIN II-III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL).

Эти понятия постепенно экстраполируются на гистологические критерии предрака и клинико-кольпоскопическую практику. В данном издании Терминологическая система Бетесда (ТБС) применяется для обозначения клинико-кольпоскопических ситуаций, как это принято в последние годы в развитых странах [193].

Нормальная (индигенная) микрофлора влагалища состоит из резидентной и транзиторной.

Резидентная (постоянная или автохтонная) флора доминирует по численности и составляет около 95% общего пула микроорганизмов. Она ограничена по составу видов и обеспечивает колонизационную резистентность [1].

Транзиторная (временная, аллохтонная) флора - это малочисленная популяция, которая составляет около 3-5% пула микроорганизмов. Видовой состав ее разнообразный, содержит потенциальные возбудители генитальных воспалительных заболеваний.

Особенностями вагинальной микроэкосистемы являются:

Микроценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста

Общее количество микроорганизмов - 10⁶ -10⁸ КОЕ/мл, доминируют лактобациллы - до 95% (>10 видов, высокий процент H₂ O₂ - продуцирующих лактобацилл).

Наблюдается низкая концентрация других микроорганизмов (коринебактерии, колиформные виды, стафилококки, стрептококки Д- и В-групп, генитальные микоплазмы, грибы, гарднерелла, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, клостридии, пропионибактерии, эубактерии, бифидобактерии и др.).

Среди основных бактерий, составляющих нормальный микроценоз влагалища, обычно присутствуют Lactobacillus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp.

Часто определяются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp., Ureaplasma urealiticum, однако в более низких концентрациях.

Более редко обнаруживают Clostridium spp., Candida spp., Gardnerella vaginalis, Bifidobacterium spp., Micoplasma hominis, Actinomyces spp., а также вирусы папилломы и герпеса.

И наконец редкими представителями являются Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., Mycoplazmafermentans.

Колонизационная резистентность, т.е. совокупность механизмов, придающих стабильность микрофлоре, обеспечивает предотвращение заселения хозяина посторонней микрофлорой и является фактором, защищающим ШМ от трансформации [1]. Нарушения микрофлоры считаются кофактором развития цервикальной неоплазии [3, 12, 25]. Восстановление нормальной микрофлоры должно быть обязательным этапом лечения заболеваний шейки матки. Инновационный препарат Гинофлор Э содержит в своем составе 100 млн жизнеспособных лактобактерий и микродозу эстриола. Благодаря эстриолу восстанавливается целостность эпителия влагалища, что создает условия для роста лактобактерий, которые сдерживают рост условно-патогенной флоры.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Цитологические исследования эксфолиативных мазков, легко получаемых с поверхности измененных тканей, в частности с шейки матки, позволяют оценить клеточный состав ткани и выявить наличие атипичных клеток [34, 35].

Цитологические мазки с ШМ берутся либо при организованном тотальном цитологическом скрининге в рамках профилактических программ с определенными интервалами времени, либо их берут клиницисты в практической работе в соответствии с теми или иными показаниями.

Результаты мазка позволяют определить дальнейшую тактику в отношении каждой пациентки. Диагностическая эффективность цитологического мазка колеблется от 46 до 98%, поэтому врачу следует хорошо понимать ограничения метода (табл. 1). Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхности экзоцервикса, влагалища и вульвы с помощью шпателя (фото 2 а, см. цв. вклейку), из эндоцервикса с помощью щетки-эндобраша (фото 2 б, см. цв. вклейку). Материал тонким слоем наносят на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса) наносить на одно стекло.

Обработка (фиксация) мазка

Важно помнить, что для получения адекватного результата мазок немедленно должен быть обработан специальным составом во избежание высыхания клеток (зафиксированно), поскольку их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Например, мазки после нанесения на стекло могут фиксироваться в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 минут путем погружения в него стекла с нанесенным материалом. Препараты окрашиваются по способу Папаниколау: окрашивание гематоксилином, фосфорно-вольфрамовой кислотой и оранжевым G, а затем световым зеленым, бисмарком коричневым и эозином Y.

В практике можно использовать и другие методы окраски материала (например, по Папенгейму), но окраска по Папаниколау считается классической и во всем мире носит название Пап-тест (Pap-smear test). При изучении препаратов, окрашенных этим методом, определен специфический комплекс признаков, характеризующих ядро и цитоплазму клеток.

В нашей стране традиционно широко используется окраска азурэозином, которая допускает фиксацию мазка на стекле методом высушивания его на воздухе.

Широко используется модификация этого метода - так называемая жидкостная цитология. При данной технологии материал помещается не на стекло, а в специальную пробирку с жидкостной средой, после чего состав отмывается от загрязняющих элементов, обрабатывается специальным образом (получают тонкослойный мазок) и подвергается микроскопии [34]. Преимущества его в том, что чувствительность его выше, чем у традиционного мазка по Папаниколау, возможна компьютерная интерпретация большого числа мазков. Внедрение жидкостной цитологии имеет смысл при организованном цитологическом скрининге, так как это более дорогой метод, чем традиционная цитология [112, 120].

При оценке результатов цитологического исследования традиционно пользуются классификацией Папаниколау [6].

Классификация Папаниколау

1-й класс - нормальные клетки (фото 2 в, см. цв. вклейку);

2-й класс - эпителиальные клетки с незначительными морфологическими изменениями: небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия (фото 2 г, см. цв. вклейку);

3-й класс - клетки с более выраженными морфологическими изменениями ядер, обозначенными как дискариоз;

4-й класс - атипические клетки, подозрительные в отношении злокачественности (фото 2 е, см. цв. вклейку);

5-й класс - клетки, которые расцениваются как положительные в отношении рака.

Недостатком данной классификации является то, что в ней не учитываются цитологические изменения, обусловленные вирусом папилломы, которые еще не были известны, когда Папаниколау ее предлагал [21].

Цитологически атипия проявляется как дискариоз (изменение ядерно-цитоплазматического отношения, увеличение структуры и формы ядра); могут иметь место другие признаки анаплазии клеточных элементов; появление незрелых эпителиоцитов и т.д. Койлоциты и в меньшей мере дискератоциты являются признаками ПВИ.

Трактовка цитологических мазков в настоящее время затруднена для практического врача; имеется большая путаница в терминологии, поскольку в мировой практике одновременно используется несколько классификаций. Следует отметить, что в течение последних 60 лет со времени внедрения цитологического метода исследования цервикальных мазков доктором Папаниколау терминология, применяемая в описании мазков и гистологических образцов, менялась несколько раз, отражая прогресс в понимании механизмов развития неоплазии.

Классификация Бетесда

Терминологическая система Бетесда (ТБС) была предложена в результате лучшего понимания роли ВПЧ в генезе РШМ и включает 3 категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (непонятные) ASCUS (см. фото 2 г, см. цв. вклейку) и внутриэпителиальные поражения (предраковые) низкой (LSIL) (фото 2 д, см. цв. вклейку) и высокой (HSIL) (см. фото 2 е, см. цв. вклейку) степени.

Трактовка основных терминов, соответствующих ТБС, представлена в таблице 2.

Согласно Терминологической системе Бетесда (ТБС) начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. ТБС 2001 предполагает две категории образцов: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный» [33].

Удовлетворительность качества мазка

Для классификации как «удовлетворительный» образец должен содержать как минимум 8000-12 000 хорошо визуализируемых плоских клеток в традиционном мазке и 5000 плоских клеток в жидкостном образце. К обозначению «удовлетворительный» обязательны комментарии цитолога о наличии или отсутствии элементов эндоцервикса или зоны трансформации. Последние должны быть представлены не менее чем 10 хорошо сохраненными эндоцервикальными или метаплазированными клетками. Отсутствие эндоцервикальных клеток отмечается цитологом, но не является критерием для классификации мазка как «неудовлетворительного». Кроме того, может иметься отметка о частичном перекрытии мазка кровью или элементами воспаления (когда от 50 до 70% эпителиальных клеток не могут быть визуализированы).

К категории «неудовлетворительный» относятся образцы, которые не могут быть обработаны в лаборатории, поскольку не подписаны, или разбиты, или неудовлетворительны для микроскопической оценки ввиду малого количества клеточного материала на стекле, или более чем на 75% перекрыты элементами воспаления или эритроцитами.

Трактовка результатов мазка

Адекватная интерпретация цервикального мазка возможна только в случае его классификации как «удовлетворительный». В результате каждый удовлетворительный мазок должен быть отнесен к одной из следующих групп:

Образцы, в которых нет клеточных признаков неоплазии, идентифицируются как «негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности». Это утверждение не зависит от присутствия различных микроорганизмов или неспецифических реактивных и репаративных изменений. Под реактивными и репаративными изменениями понимают эпителиальные клеточные изменения доброкачественного происхождения, которые отражают изменения в цервиковагинальной среде в результате гормональных изменений, сдвига рН, воспаления, изменения состава вагинальной флоры, экспозиции внешних факторов, таких как, например, радиация и инородные материалы.

Образцы с клеточными изменениями, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для постановки диагноза «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (SIL), относятся к категории «атипичных клеток плоского эпителия неясного значения» (ASCUS).

Категория «атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения» (ASCH) занимает среднее положение между ASCUS и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени тяжести (HSIL). Выделение данной категории помогает в более быстрой диагностике некоторых случаев CIN II и CIN III [44, 110].

ТБС сегодня принята в большинстве стран, однако анализ данных по результатам ее применения за последние несколько лет позволил обозначить и негативные моменты данной классификации. Так, вместо ожидаемого снижения стоимости скрининга при ее использовании возникла необходимость пересмотра большого количества мазков второй категории (ASCUS), что делает классификацию Бетесда не вполне приемлемой. Многие страны при скрининге используют классификации, модифицированные под свою специфику (табл. 3) [93, 120].

В рутинной практике акушера-гинеколога выбор классификации не является принципиальным. Главным моментом представляется взаимопонимание клинициста и цитолога [57].

Этим специалистам следует обязательно встречаться и обсуждать вопросы описания цитологических и кольпоскопических картин, выбирать удобные и взаимопонятные варианты заключений для правильного определения тактики ведения больных.

Следует подчеркнуть, что информативность цитологического метода определяется несколькими факторами: уровнем подготовки цитолога, полноценным взятием мазка с использованием специальных инструментов, своевременной обработкой материала, соответствующей методу последующей окраски мазка на стекле, и правильно выбранной локализацией забора материала.

Этот метод мог бы служить «золотым стандартом» диагностики патологии ШМ, однако высокая стоимость, невозможность частого проведения, трудности в интерпретации некоторых состояний, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают и его использование. Морфологическая интерпретация гистофизиологических состояний и патологических изменений ШМ в течение последних десятилетий изменилась. Накопленный фактический материал позволил пересмотреть парадигму предраковых состояний и канцерогенеза, а также морфологические критерии ряда образований ШМ [23].

Основные гистологические термины, касающиеся патологии ШМ, представлены в главе 6.

Материал для гистологического исследования получают путем прицельной биопсии (под контролем кольпоскопа), кюретажа, эксцизии, ампутации ШМ или в результате более объемных операций [110, 189]. К проведению каждой из указанных процедур имеются определенные показания, однако практика свидетельствует о том, что лучше лишний раз произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и своевременно не диагностировать РШМ.

Методики биопсии

Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки (а также влагалища и вульвы) для микроскопического исследования с диагностической целью. Проводится из участков экзоцервикса с наиболее измененным эпителием с целью уточнения морфологических критериев поражения [41, 93, 112].

Биопсия бывает двух видов:

Прицельная цервикальная биопсия (Cervical punch-biopsy)

Показания:

Только опытный кольпоскопист может позволить себе в определенных ситуациях избежать биопсии и базироваться на других неинвазивных методах исследования. Тактика начинающих кольпоскопистов - проводить биопсию во всех неясных случаях и обязательно сопоставлять потом результаты КС и гистологического исследования.

Противопоказания

Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Выбор инструментов и зеркал

После комплексного обследования по общепринятой схеме и исключения (или лечения) противопоказаний биопсия проводится амбулаторно. Перед биопсией очень важно осторожное проведение сосудистых тестов. Следует аккуратно промакивать ватным тампоном, ни в коем случае не растирая ткани, поскольку травматизация хрупких измененных тканей может вызвать артефакты и затруднить работу гистолога. Некоторые авторы даже не рекомендуют использовать перед биопсией раствор Люголя, так как он может повлечь за собой трудно интерпретируемые изменения поверхностных слоев эпителия [84].

В асептических условиях при анестезии или без нее шейка матки обнажается в зеркалах, проводится КС и после оценки состояния тканей осуществляется взятие материала. Чаще при биопсии ШМ используются створчатые зеркала Куско, в других ситуациях, когда локус для биопсии располагается во влагалище или на периферии ШМ, предпочтительнее ложкообразные зеркала.

Биопсию лучше всего проводить не с помощью конхотома, а с помощью специальных хороших биопсийных щипцов (фото 3 а, см. цв. вклейку) или электроили радиоволновой петли (фото 3 б, см. цв. вклейку). В отдельных ситуациях шейка матки может быть фиксирована пулевыми щипцами [11, 57].

Биопсийные щипцы бывают различных размеров и формы. Оптимальными являются те щипцы, которые дают возможность взять кусочек ткани глубиной около 3 мм и в течение долгого времени остаются острыми. Слишком маленькие щипцы заберут только поверхностный эпителий, слишком большие вызовут кровотечение, тупые щипцы травмируют ткань [72]. Автоклавирование приводит к быстрому затуплению щипцов. Считают, что хорошие щипцы выдерживают без дополнительной заточки 25 процедур биопсии. Очень удобными являются щипцы, имеющие на бранше маленький фиксирующий зубчик, у некоторых имеется поворачивающаяся головка, позволяющая оперировать в труднодоступных местах [191].

Методы радиоволновой хирургии являются новыми высокоэффективными методами, отвечающими требованиям щадящего воздействия на ткани ШМ, они рекомендованы для диагностики и лечения патологии шейки матки, вульвы и влагалища, позволяют проводить прицельную биопсию или эксцизию ШМ под контролем кольпоскопии, оказывая минимальное воздействие на поврежденный участок [45]. Во время проведения манипуляции глубина иссекаемого участка контролируется врачом, а в послеоперационном периоде репаративные процессы протекают быстро, не приводя к образованию грубой рубцовой ткани. Мы применяем для биопсии аппарат «Фотек», который позволяет осуществить широкополосную радиоволновую хирургию и одновременно аргоноплазменную аблацию.

Ножевая биопсия обычно проводится в условиях стационара под общим внутривенным обезболиванием и не должна применяться в широкой практике, так как может резко деформировать ШМ, что впоследствии негативно отразится на беременности и родах. Нет доказательств более высокой эффективности ножевой биопсии по сравнению с петлевой, однако последняя, очевидно, более щадящая для тканей шейки матки, влагалища и вульвы [57, 93, 110].

Требования к прицельной биопсии:

Выбор участка для биопсии (сайта)

Биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного участка.

Наиболее часто этот участок представляет собой место стыка эпителиев при гетерогенном поражении (это самые подозрительные и неясные зоны). Обязательно также забирается ткань из зоны атипичных сосудов.

Редко производят биопсию эндоцервикса при условии полной визуализации при использовании специального расширителя.

Петлевая эксцизионная биопсия

При большой зоне поражения берут несколько образцов или проводят ПЭЭ [116].

Детальное описание ПЭЭ приводится в главе 11.

Недостатки прицельной биопсии (ПБ)

Прицельная биопсия в виде одного кусочка ткани из наиболее измененного участка аномального эпителия больше всего распространена в практике с целью получения материала для гистологического исследования. Однако необходимо хорошо помнить об ограничениях этого метода исследования.

Так, крупное исследование по вакцине Гардасил (Доклад Mark Stoler «The Accuracy Of Colposcopic Biopsy: A Report From The Gardasil Clinical Trials Pathology Panel», Пекин, 2007), включающее 17 599 женщин в возрасте 16-26 лет, которым была проведена ПБ с последующей ПЭЭ, показало следующие результаты. Из 100% женщин с диагнозом CIN II по данным ПБ у 48% при ПЭЭ было найдено CIN III. Таким образом, результаты ПБ почти в каждом втором случае были неадекватными и недооценивали степень тяжести поражения ШМ. Прицельная (точечная) биопсия считается эффективной только при наличии ЗТ 1-го и 2-го типа. Ниже приводятся и другие данные, подтверждающие недостаточную эффективность ПБ [173].

Осложнения биопсии

Возможно кровотечение, которое легко можно остановить с помощью кровоостанавливающих средств (капрофер, паста или раствор Монсела и др.) [88].

Пропись раствора Монсела:

При возможности радиоволновой хирургии проводится коагуляция шариковым электродом; можно использовать аргоноплазменную коагуляцию, если для биопсии используется аппарат «Фотек». В редких случаях приходится накладывать швы.

Острый цервицит редко может возникнуть через несколько дней после биопсии, может сопровождаться типичной симптоматикой и кровотечением. В таких случаях назначается противовоспалительное лечение.

Особенности биопсии влагалища и вульвы изложены в главах 9, 10.

Эндоцервикальный кюретаж [Endocervical Curettage (ECC)]

При отсутствии четкой границы аномальной зоны трансформации или при аномальных результатах цитологического мазка, взятого из цервикального канала, дополнительно проводится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала (кюретаж) для оценки ее состояния. Процедура проводится обычно при локальной парацервикальной анестезии с помощью специальной небольшой кюретки. Существует несколько разновидностей кюреток. Все они небольших размеров, используются только для цервикального канала.

Инструмент вводится до внутреннего зева, плотно прижимается заостренной поверхностью к стенке, после чего осуществляются движения сверху вниз по направлению от внутреннего зева к наружному постепенно вдоль всех стенок канала.

Материал собирается в сосуд и направляется на гистологию. Процедура может проводиться амбулаторно или при наличии других показаний в стационаре.

Кюретаж весьма распространен в США, где он рассматривается как часть кольпоскопического исследования, в то время как, например, в Англии эта процедура используется не так широко [113, 193].

Недостатки кюретажа

Более широкое применение ПЭЭ в Англии и других странах можно считать обоснованным, так как материал, полученный в результате кюретажа, нередко скудный, состоит из слизи, крови, фрагментов ЦЭ канала и фрагментов плоского эпителия, редко - участки стромы. Гистологу интерпретировать такой соскоб сложно, и заключение нередко бывает типа «атипический эпителий». Оценить степень атипии или CIN бывает трудно. Поэтому во многих странах от этой процедуры отказываются и предпочитают выполнять ПЭЭ [193].

В последние годы идут споры об одинаковой эффективности кюретажа и эндобрашинга (Endocervical Brushing; ECB). При последнем материал забирается из цервикального канала с помощью щетки особой формы и жесткости путем погружения в канал и поворота внутри не менее 5 раз. Полученный материал подается как гистологический образец и фиксируется в формалине. Другой путь хранения материала после эндобрашинга - помещение щетки с материалом внутрь специальной трубочки [88].

Обезболивание

Некоторые авторы предлагают за 30-60 минут до проведения процедуры принимать нестероидные противовоспалительные средства типа ибупрофена. Однако опубликованные работы свидетельствуют о низкой эффективности такого обезболивания. Чаще проводится местная парацервикальная анестезия путем введения в наружную часть экзоцервикса 4-6 мл 1% лидокаина в 4 основных точках 2-4-8-10 или 0-3-6-9 часов на глубину 3-5 мм. Можно также применить новокаин или другие препараты, которые используются в стоматологической практике.

Для того чтобы снизить риск кровотечения во время проведения биопсии, в раствор анестетика добавляют вазопрессоры типа адреналина. Известно, что такие комбинированные препараты широко используются в стоматологической практике, и наши коллеги за рубежом их применяют для анестезии ШМ.

В отдельных ситуациях применима кратковременная внутривенная анестезия.

Является самым дешевым и доступным в диагностике патологии ШМ, поэтому наиболее востребован в странах с низкими доходами населения. С помощью рутинного осмотра невооруженным глазом тканей вульвы, промежности, перианальной области, шейки матки и влагалища с добавлением теста с 3-5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство предраковых процессов высокой степени, если они локализуются в доступных осмотру местах.

Визуальный метод в сочетании с указанными пробами в некоторых исследованиях показал чувствительность, эквивалентную цитологическому методу. Так, его чувствительность при диагностике HSIL составила 80-83%, специфичность - 64-87% (ВОЗ, 2006). Поэтому при отсутствии возможности проведения кольпоскопии при первичном осмотре следует шире использовать возможности этого простого метода обследования [186].

Атипически измененный эпителий можно увидеть невооруженным глазом как ацетобелое пятно после аппликации раствором уксусной кислоты или как йоднегативный участок после нанесения раствора Люголя, что, безусловно, является основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование, а при отсутствии такой возможности необходимо сделать биопсию. Если визуально после проб аномальные образования не определяются, можно ограничиться мазком для цитологического исследования, ПЦР/DIGENE-тестами при таковой возможности; если результаты отрицательны, женщину можно наблюдать.

По рекомендации ВОЗ методы визуального скрининга (VIA и VILI) рекомендованы к применению только при первичном обследовании или случайном мониторинге.

Эти методы не рекомендованы для пациенток в постменопаузе [75].

Эти методы направлены на обнаружение частиц ДНК возбудителя, в частности ВПЧ или других маркеров, в материале, полученном из патологического образования (мазке или биоптате) с помощью высокотехнологичных молекулярно-биологических методов. Они постепенно занимают заслуженное место в диагностике ШМ [16, 18, 110, 111, 118, 175].

ВПЧ-тесты

Методы обнаружения ВПЧ (ВПЧ-тесты) основаны на способности ДНК к гибридизации. Денатурированная нагреванием ДНК вируса становится одноцепочечной, и при добавлении специально приготовленной ДНК и РНК они способны комплементарно связываться и достраиваться в соответствии с нуклеотидной последовательностью, что уже более легко определяется разными методами [26].

Чувствительность ВПЧ-тестирования (88-100%) значительно превышает чувствительность цитологического исследования (68-86%), при этом специфичность ВПЧ-тестирования (68-97%) лишь немного уступает специфичности цитологического метода (78-99%).

Чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100% [93, 119, 195].

Указанные методы можно подразделить на 3 группы:

К последним относится система гибридизации в растворе Hybride Capture System (hc2). Наиболее распространена система, выявляющая 13 высокоонкогенных типов вируса.

В настоящее время для выявления ВПЧ активно используется Dige-ne-тест, который имеет несомненные преимущества для практики. Этот метод позволяет не только выявить ВПЧ и провести его типирование, но и определить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Именно этот метод одобрен FDA для скрининга в США. Для проведения Digene-теста можно использовать следующие образцы: клеточный материал, собранный с помощью щеточки-эндобраша, или стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования; образец биопсийного материала [64, 80, 119].

ПЦР-тесты

Очень чувствительным и распространенным в нашей стране методом является ПЦР в качественном исполнении с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей ШМ в 95-100% случаев. Спектр выявляемых генотипов ВПЧ, аналитическая чувствительность и специфичность отечественных ПЦР-тестов сильно варьируют в зависимости от способов забора и обработки клинического образца, дизайна праймеров и качества реагентов, а также способа определения продуктов ПЦР [44, 61,108].

ПЦР в реальном времени

Внедряются в практику методы ПЦР в реальном времени, которые позволяют не только определить типы ВПЧ, но и оценить клинически значимую концентрацию ДНК ВПЧ. Несмотря на широкое применение отечественных ПЦР-тестов, нельзя признать, что все они достаточно стандартизованы и прошли должную клиническую оценку [26]. Сегодня целесообразно применять валидированные ВПЧ-тесты на всю группу 13 - 14 онкогенных типов вируса с обязательным учетом клинически значимой концентрации ДНК вируса в материале. Небольшие титры ДНК не имеют клинического значения и затрудняют диагностику.

Молекулярные маркеры пролиферации и озлокачествления

Процесс канцерогенеза характеризуется нарастанием молекулярно-генетических повреждений эпителия ШМ. Некоторые продукты этих повреждений могут стать прогностическими и диагностическими маркерами опухолевой прогрессии и в будущем послужить основой для создания тестовой скрининговой системы или стать объектом таргетной терапии.

Протеин p16^INK4a

В последние годы наибольшее внимание привлекают маркеры p16^INK4a и E6/E7 mPHK, которые можно привести в качестве примера.

Имеются данные о связи CIN и экспрессии протеина p16^INK4a , который представляет собой маркер цервикального дискариоза, или показатель изменения состояния клетки-хозяина. Считается, что сверхэкспрессия p16^INK4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7 [19]. P16^INK4a предотвращает фосфорилирование pRb (белка ретинулобластомы) и является опухолевым супрессором. Высокий уровень р16^ШК4а определяется при РШМ, при этом он повышается только в пораженных клетках; в интактных клетках РШМ p16^INK4a не диагностируется [38, 115].

М-РНК (mRNA) генов E6 и E7

Установлено, что два ранних гена E6 и E7 гена ВПЧ являются онкогенами. Они изменяют клеточный цикл, поскольку E6 связывается с опухолевым супрессорным белком p53, а E7- с другим супрессорным белком - pRb (белок ретинобластомы). Прочность образованной связи, степень инактивации указанных супрессорных белков определяет выраженность дальнейшей трансформации клетки.

Экспрессия специфических вирусных протеинов Е6 и Е7 требуется для поддержки злокачественного роста цервикальных клеток [175, 197]. Другими словами, прогрессия из ПВИ в предрак и РШМ происходит только при постоянной экспрессии Е6 и Е7.

Предложено использование полноразмерной m-RNA генов E6 и E7 в качестве маркера; за рубежом имеются коммерческие тесты. Определение онкобелка Е7 в цервикальном материале выявляет стадию репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК ВПЧ находится не в свободном (эписомальном) состоянии, а в стадии интегративной инфекции, когда ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток.

Повышенный синтез онкобелка Е7 указывает на интегративную фазу инфекционного процесса, при которой очень мала вероятность спонтанной ремиссии. Уровень Е7 достоверно коррелирует с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.

Проведен ряд исследований по изучению прогностической эффективности присутствия mRNA Е6 и Е7 в тканях РШМ (PreTect HPV-Proofer ) по сравнению с рутинным определением ДНК ВПЧ. Данные представлены в таблице 4.

Важно отметить, что около 10% цервикальных раков были позитивны при использовании PreTect HPV-Proofer при негативном обычном ВПЧ ДНК-тесте, что указывает на более высокую чувствительность мРНК теста. В некоторых странах он широко используется и даже рекомендован для скрининга [128].

Метод основан на фиксировании разницы в отражении низкоуровневых электрических и световых сигналов от нормального и аномально измененного эпителия ШМ.

Наиболее хорошо изучен и известен Трускрин (TruScreen производства «PolartechnicsLtd» и «TruScreenPtyLtd», Австралия) - портативный диагностический сканер, позволяющий идентифицировать наличие предраковых состояний тканей ШМ в режиме реального времени и при обычном гинекологическом обследовании. В 2002 г. аппарат был удостоен целого ряда технических и инженерных наград, а также наград в области медицинских компьютерных технологий.

TruScreen состоит из портативного корпуса с присоединенным ручным зондом, одноразовой пластиковой насадки с сенсорным элементом диаметром 5 мм. Одноразовая пластиковая насадка позволяет предотвратить перекрестное инфицирование пациентов во время обследования.

Сканер генерирует смешанные оптико-электронные импульсы, которые повторяются с частотой 14 раз в секунду, при этом происходит измерение биофизического ответа тканей ШМ. Датчик регистрирует способность ткани удерживать или рассеивать заряд. При этом выявляются изменения не только в поверхностных, но и в базальном и стромальном слоях, что является бесспорным преимуществом этого метода диагностики. Сканер также выявляет изменения кровеносного русла, характерные для предраковых состояний [30, 171].

Микрокомпьютер внутри корпуса сканера выполняет фильтрацию, отбор и обработку информации для распознавания и классификации типов ткани. TruScreen способен классифицировать около 16 основных типов тканей ШМ, включая переходные состояния между различными типами.

Метод не инвазивен, широко апробирован для обследования цервикальных тканей и может быть использован для первичного скрининга цервикального рака и предрака CIN. Сканер способен различать латентные формы ВПЧ-инфекции (включая инфицирование низкоонкогенными типами вируса) и более тяжелые поражения. Компьютер группирует специфические типы тканей в удобном для проведения скрининга порядке. Итоговый показатель устройства соответствует «наихудшей» клинической ситуации.

В зависимости от качества МПЭ этот сигнал отражается по-разному, оптические свойства аномального эпителия меняются значительно, вероятность определения атипичного эпителия очень высока.

Аппараты типа TruScreen могут быть использованы для первичного скрининга цервикального рака и предрака CIN.

Технология проведения процедуры диагностики с помощью TruScreen:

Важно помнить, что проведение теста TruScreen будет малоэффективным в следующих ситуациях:

Эффективность TruScreen-теста

В течение последних 10 лет TruScreen прошел длительный период апробации и исследований; исследования включали более 5000 женщин в Австралии, Бразилии, Италии, на Филиппинах, в Китае, России, ЮАР, Испании, Великобритании и США [30].

Опубликовано исследование (n=651) пациенток с гистологически подтвержденным CIN II-III, в которых сравнивалась эффективность TruScreen и Пап-мазка, которое подтвердило сопоставимую чувствительность (70 и 69% соответственно). Однако важно отметить, что для CIN I чувствительность TruScreen была выше (67 и 45% соответственно) [163, 171].

Преимущества метода TruScreen

В связи с безопасностью метода есть опыт проведения исследования у беременных [30].

Достоинства каждого метода исследования ШМ и их диагностическая эффективность представлены в таблице 5.

Таким образом, комплексное применение указанных современных методов снижает вероятность ложноположительных или ложноотрицательных заключений одного метода диагностики и должно использоваться в разумном сочетании в зависимости от ситуации и возможностей врача и пациентки [119, 175, 185, 186].

Однако следует помнить, что лабораторные методы диагностики не могут заменить руки и глаза врача, его клиническое мышление.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Простая КС представляет собой осмотр поверхности шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств.

КС через цветные фильтры (чаще используется зеленый фильтр), которые полностью поглощают длинноволновое красное излучение, применяется для более детального изучения сосудистого рисунка, так как через цветные фильтры кровеносные сосуды становятся более четко различимы.

Расширенная кольпоскопия (РКС) - осмотр эпителия с применением различных эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами.

Хромокольпоскопия - разновидность РКС после обработки эпителия красителями (гематоксилин, метиловый фиолет и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей.

Флюоресцентная кольпоскопия - РКС после окраски акридином оранжевым, уранином, другими средствами.

Кольпомикроскопия - КС под увеличением в 160-280 раз. Ее называют также прижизненным гистологическим исследованием эпителия ШМ с применением различных красителей (тубус микрокольпоскопа подводится непосредственно к ШМ). Метод очень информативен, но его использование затруднено при сужении влагалища, значительных кровянистых выделениях, некрозе тканей. Кроме того, он требует особой подготовки.

Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации, желез и других особенностей внутри цервикального канала. Проводится с помощью гистероскопа или специальных цервикальных расширителей.

Фотокольпоскопия - фотографирование на разных этапах РКС. Снимать можно моментальным фотоаппаратом или полароидом, а также на пленочные аппараты, которые уходят в прошлое.

Видеокольпоскопия - видеосъемка на разных этапах РКС. В настоящее время широко используется цифровая методика фото и видео, что позволяет сразу документировать информацию и даже значительно увеличивать неясные фрагменты в ходе РКС.

Телекольпоскопия - демонстрация процедуры в режиме реального времени посредством телемедицинских технологий.

Различные виды кольпоскопов представляют собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с системой направленного освещения. Рекомендуется применять бинокулярный кольпоскоп, так как монокулярные приборы имеют низкую эффективность исследования ввиду невозможности получить объемное трехмерное обследование.

Чтобы быть удобным при ежедневном использовании в поликлинической практике, кольпоскоп должен быть надежен, иметь качественную оптику и мощный источник света, легко перемещаться по осям без больших усилий врача. Прибор должен иметь градуированное трехкратное увеличение (наиболее часто используется увеличение в 7,5; 15; 30 раз), при котором возможна более эффективная диагностика изменений в эпителии или в сосудах шейки матки, влагалища и вульвы.

Следует отметить, что за 80 с лишним лет, прошедших с момента конструирования первого кольпоскопа Гинзельмана, в его конструкцию внесены значительные технические изменения. Сегодня видеокольпо-скопы, которые передают данные на монитор и дают возможность врачу показать на экране и объяснить пациентке результаты обследования, уже не редкость, а стандартное средство обследования во многих лечебных учреждениях.

Следует знать, что эффективность диагностики по фотографиям или на экране ввиду отсутствия стереоскопического эффекта невысока.

Предпочтительно пользоваться бинокулярным кольпоскопом, трехмерные пространственные данные которого позволяют сопоставить различные изменения стромы и сосудов и повысить вероятность сделать правильные выводы. Поэтому проведение КС у пациенток в реальном времени является обязательным компонентом обучения [166, 193].

Весьма удобными для практики сегодня являются испанские кольпоскопы Оптомик, преимуществом которых являются европейская сборка, сертифицированное производство по стандартам ЕЭС, международный сертификат качества, долгий срок службы, высокое качество линз производства Германии, которое дает качественное изображение.

Легкая регулировка межзрачкового расстояния, диоптрий, точная фокусировка, максимальная подвижность шарнирной стойки, жесткость фиксации в заданном положении, возможность выбора варианта освещения (галогеновое, светодиодное, ксеноновое) облегчают работу врача. Ксеноновое освещение дает яркую, контрастную и естественную картинку, используется только на колопоскопах Оптимик.

Крепления можно модифицировать на пятиколесное основание, к стене, креслу, что позволяет экономить пространство кабинета. Имеется возможность подключения лазера через специальный манипулятор эндоскопической видеокамеры для проведения гистероскопии без дополнительных затрат на источник света. Программное обеспечение позволяет вести базу данных пациентов, делать отборы по разным параметрам, фиксировать результаты осмотров и манипуляций.

Роль анамнеза

Чрезвычайно важно своевременно и тщательно собрать анамнез, поскольку различные воздействия в прошлом на ШМ, прием препаратов, использование методов контрацепции или сексуальные предпочтения могут оказать выраженное влияние на состояние эпителия и сосудистой сети и интерпретацию результатов.

Выясняют наличие гинекологических заболеваний, ИППП, характер менструального цикла, длительность приема контрацептивов, характер контрацепции, производилась ли ранее биопсия, лечение, Пап-тест, ВПЧ-тест. Выясняют также данные о вредных привычках и профессиональных вредностях, в частности о курении и т.п. Все данные заносятся в протокол КС и учитываются при трактовке результатов.

Процедура

Для исследования женщина укладывается на гинекологическое кресло, кольпоскоп, как правило, устанавливается слева от врача. Оптическая головка кольпоскопа подводится к наружным половым органам. Аппарат устанавливается на расстоянии 20-30 см от исследуемой поверхности. Кольпоскопию проводят перед бимануальным (двуручным) исследованием. При рабочем расстоянии в 30 см обычно удобно проводить все дополнительные манипуляции корнцангом или длинным анатомическим пинцетом, а также брать биопсию.

Инструментарий

На вспомогательном столике, который обычно стоит справа от врача, должен находиться следующий инструментарий и материал (фото 4 б, см. цв. вклейку):

Выбор зеркал

Перед кольпоскопическим осмотром необходим макроскопический осмотр вульвы (техника вульвоскопии подробно изложена в главе 9), затем проводится инспекция влагалища и влагалищного отдела ШМ с помощью двустворчатого или ложкообразного зеркала. Обычно используют зеркало Куско, поскольку его применение избавляет врача от необходимости привлекать дополнительный персонал и обеспечивает хорошую фиксацию тканей.

Однако зеркало Куско ограничивает инспекцию влагалищных стенок и осмотр задней губы и сводов. Кроме этого, при опущении стенок влагалища осмотр ШМ может быть затруднен из-за нависания стенок. Для нивелирования такого нависания можно использовать надрезанную перчатку и перед введением зеркала Куско следует надеть на него надрезанный «палец» перчатки. С помощью этой простой процедуры можно избежать эффекта нависания и привлечения дополнительного медицинского персонала для продолжения процедуры. Либо в данной ситуации следует предпочесть ложкообразное зеркало больших размеров.

Этапы исследования

После осторожного обнажения ШМ пучок света направляют во влагалище. Объектив устанавливается на такой высоте и расстоянии от влагалищной части шейки матки, на которой достигается четкое изображение. Очень важно научиться получать отчетливую стереоскопическую картину поверхности ШМ и смотреть обоими глазами, так как влагалищная часть ШМ имеет сферическую поверхность и расстояние отдельных участков от объектива кольпоскопа различное.

Отчетливое объемное изображение получается путем раздвигания окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследующего. На некоторых кольпоскопах имеются специальные винты для адаптации линз соответственно зрению врача, что очень важно также не забывать. Последовательный осмотр различных участков ШМ проводится путем вращения микроскопического винта аппарата [22].

Проводится осмотр влагалищной части ШМ, удаляется мешающая слизь с помощью физраствора. Необходима тщательная инспекция всей поверхности ШМ, уделяется особое внимание месту и характеру стыка эпителиев, сосудистого рисунка, рельефа, краев образований [88].

Фильтры

Следующий этап КС - использование фильтров. Качество оценки сосудистой сети, как правило, улучшается при использовании фильтров. Чаще всего применяется фильтр зеленого цвета. Его целесообразно использовать до и после обработки растворами. Не рекомендуется проводить фотографирование через зеленый фильтр, потому что снимки получаются очень темными и можно не заметить важных деталей [192].

Осмотр цервикального канала

Для осмотра канала шейки матки существуют различные инструменты. У рожавших женщин маточный зев обычно сильно расширен, поэтому канал шейки матки хорошо виден, у нерожавших осмотр несколько затруднен. Возможность осмотра канала зависит также от менструального цикла, в середине цикла при открытом зеве эта задача облегчается. Обычно канал легче просматривается, если использовать ложкообразные зеркала, когда медсестра держит переднее зеркало и подает врачу необходимый инструментарий.

Мазок по Папаниколау берут из канала ШМ до промокания уксусной кислотой влагалищного отдела ШМ. На подозрительных участках следует взять дополнительный мазок.

Раствор уксусной кислоты

Затем используется 3-5% раствор уксусной кислоты (многие авторы указывают на то, что 5% раствор быстрее и интенсивнее действует на ткань, чем 3% раствор). Важно всегда использовать одну и ту же степень разведения раствора, поскольку у врача со временем вырабатывается точная способность определять скорость и степень побеления эпителия. При использовании разных концентраций растворов трудно четко оценить эти параметры. Обработка влагалищного отдела ШМ раствором уксусной кислоты - обязательный этап КС, потому что только в этом случае можно четко рассмотреть изменения в этом отделе. Не следует забывать предупреждать пациентку о том, что после нанесения раствора она может чувствовать легкое жжение. Наносить раствор можно спреем или тампоном.

Проба Шиллера

В КС получило широкое распространение использование раствора йода по Шиллеру. Используются растворы Шиллера и Люголя, последний более эффективен [113]. ЦЭ не окрашивается. Некоторые авторы эту пробу для ШМ считают менее информативной, чем уксусную, и не используют. При вагиноскопии проба обязательна. Ватным тампоном, смоченным раствором Люголя или обычной настойкой йода, промокают влагалищный отдел шейки матки, влагалище и вульву [192].

Существуют и другие способы эпителиально-сосудистых тестов, менее распространенные. Раствором толуидинового синего можно также четко выделить атипичный эпителий на фоне нормального эпителия. Особенно широко он используется при осмотре вульвы (тест Коллинза); подробно см. в главе 10.

Ввиду недостаточного знакомства с устройством кольпоскопа, который используется, врач может не полностью применить в практике возможности современных кольпоскопов:

Если какой-либо из перечисленных пунктов не учтен кольпоскопистом, то качество визуализации снижается и стереоскопический эффект теряется [192].

По окончании процедуры КС следует оформить протокол. Самый простой путь оформления кольпоскопического протокола - документировать результаты осмотра, выполняя рисунки и дополняя их краткой описательной частью. Однако эти рисунки, выполненные по памяти, не всегда содержат всю необходимую информацию. Поэтому всегда следует стараться нанести их более детально.

Схема для описания результатов кольпоскопического обследования представлена на рисунках 6 - 8. Данные кольпоскопического обследования должны заноситься в схему рисунка следующим образом: для ШМ - круги, разделенные на сектора (см. рис. 6), для вагиноскопии - круг с дополнительными сегментами в квадрате, подразумевающими переднюю, заднюю и боковые стенки влагалища (см. рис. 7), а также для влагалища после гистерэктомии - квадрат с секторами и условным швом-рубцом после гистерэктомии (см. рис. 8). В такой же форме данные могут заноситься и в компьютер.

Внутренний круг подразумевает расположение приблизительно на середине расстояния от наружного зева до линии свода. Крестообразные линии делят круг-шейку на 4 сектора, чтобы точнее привязывать рисунок к реальному образованию на ШМ. Далее описание может быть привязано к условному циферблату.

Примеры оформления данных КС представлены на рисунках в приложении (см. фото 21 б, 27 з, 33 з, см. цв. вклейку). Примеры оформления протокола - см. Приложения.

Практика показывает, что пользоваться фотографиями удобно, хотя это требует дополнительного времени и средств.

Очень важным представляется описание результатов конкретного кольпоскопического обследования и вынесение кольпоскопического диагноза с использованием кольпоскопических терминов. Затем ставится предварительный клинический диагноз.

Дополнить протокол должен последующий план ведения пациентки. При описании кольпоскопического осмотра следует использовать международную кольпоскопическую терминологию и не пользоваться устаревшими обозначениями, например эритроплакия, псевдоэрозия, поля, основа.

Не следует также использовать для кольпоскопического заключения понятия, принятые в гистологии, например паракератоз, метаплазия. В связи с этим нельзя не упомянуть о противоречиях последней классификации, когда термин «лейкоплакия» был подменен практически гистологическим термином «кератоз».

Важно отметить также, что оценка состояния сосудов часто представляет известную трудность, лишь при очень большом увеличении возможна более точная их оценка. Атипичные сосуды, кроме предрака, встречаются при кондиломах-папилломах, а также при воспалениях и атрофиях, поэтому в кольпоскопический диагноз могут выноситься самостоятельно.

Для постановки окончательного клинического диагноза необходимы заключения кольпоскописта, цитолога и гистолога, совокупность которых позволяет поставить правильный клинический диагноз и определить адекватную тактику ведения пациентки.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Цвет

Цвет эпителия - это первое, на что следует обратить внимание. Цвет зависит не только от толщины эпителия, его оптической плотности, но и от состояния стромы, характера подлежащих сосудов, наличия или отсутствия воспалительного процесса.

Нормальный МПЭ прозрачный, но ввиду подлежащих кровеносных сосудов нормальный цвет розовый, гомогенный (фото 5 а, см. цв. вклейку). Тонкий эпителий при атрофии выглядит более розовым из-за просвечивающихся сосудов. ЦЭ в зоне эктопии красноватого цвета (фото 5 б, см. цв. вклейку).

Оптическая плотность МПЭ зависит в большой мере от интенсивности его ороговения, кератинизации. Как известно, МПЭ слизистых оболочек и кожа развиваются из одного зачатка - эктодермы, но МПЭ останавливается на более ранней стадии развития и не реализует своей способности к ороговению. Эта способность у него проявляется лишь в определенных ситуациях, например при пролапсе, когда возникает постоянный раздражитель. Морфологическую картину ороговения определяет постепенная перестройка эпителиальных клеток с дезинтеграцией ядра и внутриклеточных органоидов, завершающаяся образованием роговых чешуек, в которых отсутствует гликоген. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями.

Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия. При остром процессе цвет интенсивно красный (фото 5 в, см. цв. вклейку).

Атипичный эпителий имеет сероватый цвет. Слегка цианотична ШМ при беременности (фото 5 г, см. цв. вклейку).

Состояние сосудистого рисунка

Терминальная сосудистая сеть обеспечивает питание эпителия и стромы. В норме капиллярная сеть в соединительной ткани под МПЭ очень развита, разветвлена. Непосредственно МПЭ сосудов не содержит.

Наличие разнокалиберных с плавной градацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом, в виде щеток, метелок, кустиков рассматривается как норма (фото 6 а, см. цв. вклейку), причем после обработки раствором уксусной кислоты они, как правило, сокращаются и кратковременно исчезают из поля зрения. За счет их спазма цвет эпителия бледнеет.

Для более детального осмотра сосудистой сети применяются различные фильтры, при осмотре через которые сосуды становятся видимы более рельефно.

При некоторых процессах в эпителии количество субэпителиальных сосудов увеличивается, например, при ретенционных кистах они расширяются и натягиваются (фото 6 б, см. цв. вклейку). Иногда начинается процесс проникновения сосудов в толщу эпителиального пласта.

При бурной пролиферации атипического эпителия развитие кровоснабжения задерживается, возникает так называемая сосудистая атипия. Размножающиеся клетки становятся плотными и сдавливают сосуды локально. Слабая атипия сосудов выявляется лишь при КС, причем после обработки уксусной кислотой спазма сосудов не происходит из-за отсутствия в них мышечного слоя.

Большинство авторов отмечают, что сосудистая атипия является более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия, даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлены атипические клетки.

Важно обращать внимание на межкапиллярные расстояния. Чем крупнее сосуды, чем больше выражены, чем разнокалибернее участки мозаичности, тем тяжелее степень тяжести поражения. Иногда при репаративных процессах сосуды имеют характер легкой атипии (фото 6 в, 6 г, см. цв. вклейку).

Для оценки состояния сосудов необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное и более).

Структура поверхности эпителия (рельеф)

Рельеф - очень важный кольпоскопический критерий оценки состояния эпителия. В норме поверхность МПЭ гладкая и ровная (фото 7 а, см. цв. вклейку), ЦЭ ровная и бархатистая.

При кератозах, экзофитных формах рака или ПВИ (фото 7 б, 7 д, см. цв. вклейку) поверхность имеет определенные выпячивания, плюс- и минус-ткань. Кроме этого, при хронических цервицитах ввиду гиперплазии стромальных элементов поверхность экзоцервикса также меняется и становится неровной, бугристой (фото 7 г, см. цв. вклейку).

На фото 7 в (см. цв. вклейку) представлена картина ШМ с неровной структурой, в виде «розочки». Если присмотреться, то можно видеть, что сам покровный эпителий гладкий и ровный, складчатость образована за счет стромальной структуры. Подобное строение ШМ некоторые исследователи связывают с приемом матерью при беременности различных гормональных средств, в частности диэтилстилбэстрола.

Стык эпителиев (удовлетворительность КС)

[Squamocolumnar Junction (SCJ)]

Стык представляет собой место соединения эпителиев разных типов (ЦЭ/МПЭ или ЦЭ/метапластический эпителий). В норме стык между цилиндрическим и многослойным плоским эпителиями находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста (фото 8 а, см. цв. вклейку), на экзоцервиксе - у молодых, внутри цервикального канала - у пожилых.

При патологических процессах характер стыка меняется. Он может сместиться внутрь в канал (фото 8 б) или на экзоцервикс (фото 8 в, см. цв. вклейку). В некоторых ситуациях можно видеть место старого естественного стыка (обычно по расположению последней железы) и нового, между ЦЭ и новым, метапластическим или атипическим (фото 8 г, 8 д, см. цв. вклейку). Если стык визуализируется четко, то в таком случае говорят, что КС удовлетворительная, если стык находится в глубине канала, КС неудовлетворительная.

Размеры поражений и скорость их расширения в процессе наблюдения

При КС одним из критериев оценки является также размер аномального эпителия. Считается, что имеется прямая связь между размером поражения, скоростью его экспансии на ШМ и вероятностью инвазии. Чем больше участок аномального эпителия, тем хуже прогноз. Кроме этого, в процессе наблюдения также обращают внимание на скорость изменения размеров поражения. Быстрое увеличение размеров в процессе наблюдения пациентки обычно неблагоприятно.

Оценка состояния желез

В кольпоскопической терминологии в отношении состояния цервикальных желез применяются два термина: открытые и закрытые железы. Как уже отмечалось, при метаплазии происходит перекрытие крипт цилиндрического эпителия (желез) плоским эпителием. Часть желез при этом остается открытыми, что кольпоскопически представляется в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь (фото 9 а, 9 б, 9 в см. цв. вклейку). Они называются открытыми железами (ОЖ). Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри железы начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление, - возникают ретенционные или наботовы кисты (фото 9 г, 9 д, см. цв. вклейку) или закрытые железы (ЗЖ).

Кольпоскопическая оценка характера желез представляется очень важным критерием. В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым и зрелым эпителием, тогда вокруг желез имеется плоский эпителий, не возвышающийся над поверхностью и не отличающийся от окружающих тканей, что характерно для нормы. При атипии вокруг отверстия образуется приподнимающийся ободок белого цвета (ороговевающая железа), который должен привлечь внимание врача, поскольку там чаще находят признаки эпителиальной дисплазии (см. фото 9 а, см. цв. вклейку).

Узкое плоское кольцо беловатого цвета вокруг устья железы с нечеткими контурами, как правило, характеризует доброкачественный характер.

Проба с раствором уксусной кислоты

Основана на обработке эпителия раствором уксусной кислоты 3-5%, в результате действия которой происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей за счет межклеточной дегидратации, что проявляется кольпоскопически изменением цвета. Механизм действия уксусной кислоты на эпителий еще до конца не выяснен. По-видимому, происходит определенное выпадение белка или его набухание, когда уксусная кислота проникает в эпителий. Выраженная реакция на уксусную кислоту происходит в МЭ, при диспластических и карциноматозных изменениях эпителия, так как клетки в них становятся уязвимыми, а мембрана в них измененной.

Вместо уксусной кислоты в качестве сосудистого теста могут быть использованы также адреналин, молочная кислота, 0,5% раствор салициловой кислоты и др. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает обычно 1-3 минуты. Эта проба является самым важным, решающим этапом РКС, поскольку при ее использовании можно получить максимум информации. Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и делает более выраженными и рельефными все образования на поверхности эпителия в норме, а атипические участки становятся особенно зримыми.

Во-первых, проба позволяет четко дифференцировать МПЭ от цилиндрического эпителия, который выглядит после пробы как виноградные гроздья. Во-вторых, самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности (фото 10 а, 10 б, см. цв. вклейку).

Еще раз следует подчеркнуть, что очень важно для врача-кольпоскописта всегда использовать в практике одну и ту же концентрацию раствора уксусной кислоты (либо 3%, либо 5%), чтобы с опытом научиться четко оценивать скорость и интенсивность побеления тканей.

Кольпоскопический признак появления белой локальной реакции в ответ на обработку раствором уксусной кислоты принято называть «ацетобелый эпителий» или просто «белый эпителий» (АБЭ).

Проба Шиллера (проба с раствором Люголя)

Основана на реакции гликогена клеток промежуточного слоя МПЭ с йодом, входящим в состав раствора Люголя. Реакция дает интенсивное окрашивание эпителия в коричневый цвет, если в эпителии присутствует нормальный промежуточный слой и клетки МПЭ созревают физиологически (фото 11 а, см. цв. вклейку). Измененная ткань меняет цвет по-разному в зависимости от вида поражения, степени зрелости и ороговения тканей.

Слабо окрашиваются цилиндрический, метапластический, акантотический, атрофический эпителий, участки с локальным воспалением или ороговением, при этом контуры образований могут быть четкие или нечеткие (фото 11 б, см. цв. вклейку).

Как уже указывалось, в пробе Шиллера используют 2-3% раствор Люголя: йод - 1 г, калий/йод - 2-4 г, дистиллированная вода - 300 г. Этим раствором нужно пользоваться в обязательном порядке в неясных случаях, перед биопсией или конизацией.

Иногда только с помощью пробы Шиллера удается отличить нормальный эпителий от атипичного или отклоняющегося от нормы (фото 11 в, 11 г, см. цв. вклейку).

Кольпоскопический признак, выражающийся в появлении четко ограниченного участка беловатого или желтоватого цвета на фоне равномерной темно-коричневой окраски окружающего МПЭ, принято называть йоднегативной зоной (ЙНЗ).

Границы и края поражений

Четкая граница, разграничивающая нормальный МПЭ и аномальный участок, свидетельствует о более неблагоприятной ситуации. Доброкачественные поражения обычно имеют менее резкие, расплывчатые контуры. Кроме этого, важно оценить также и уровень эпителия на границе образования. Более приподнятые края, отслаивающиеся на границе, свидетельствуют о более тяжелой степени поражения. Наличие так называемых внутренних краев на фоне аномального эпителия повышает вероятность выявления SIL.

Предлагаются различные балльные системы для оценки степени выраженности кольпоскопических признаков (авторы Coppleson & Pixley, Burghardt, Rubin & Barbo, Reid et al.). Они направлены на оценку характера сосудов, межкапиллярных расстояний, цвета и плотности эпителия, характер поверхности, края и очертания поражений.

В идеале достаточно разделить все кольпоскопические картины на 3 типа:

Этого разделения достаточно, чтобы не допустить неправильной интерпретации кольпоскопической картины и неправильного ведения пациенток.

Многие авторы предпочитают все кольпоскопические признаки разделить на 3 степени выраженности для более точной предикции клинического диагноза. Чем выше степень поражения, тем более вероятна высокая степень неоплазии [165].

Известна классификация Coppleson-Pixley [80, 91].

1-я степень:

2-я степень:

3-я степень:

В странах Северной Америки используется в практике индекс Рейда (табл. 6), который у нас не нашел широкого применения, однако некоторые кольпоскописты считают его использование удобным и полезным [165].

При количестве баллов 0-2 выставляется предварительный диагноз ВПЧ/CIN I, 3-5 баллов - CIN I-II, 6-8 баллов - CIN

Предложена также клинико-кольпоскопическая классификация (Shafi and Nazeer) (табл. 7).

*Используется с любезного разрешения P. Bocze.

Максимальное количество баллов - 10. Чем выше балл, тем более значительно поражение.

Использование балльных систем помогает врачу прогнозировать серьезные поражения, особенно это важно для начинающих кольпоскопистов.

Индексная система также широко используется в научных исследованиях для унификации полученных результатов КС.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

С течением времени и накоплением опыта и знаний в области патологии ШМ терминология (номенклатура) в отношении разных кольпоскопических ситуаций и их классификация значительно меняются. В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины «основа» лейкоплакии и «фон» лейкоплакии [111]. Сейчас для этих понятий используются (соответственно) международно признанные термины «пунктация» и «мозаика».

Длительное время у нас в стране использовались классификации кольпоскопических картин патологических состояний ШМ, предложенные Л.Н. Василевской, М.Л. Винокур, И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1987) и др., терминология которых также отличается от терминологии, применяемой в мире сегодня [9, 10].

Термин «фоновые заболевания» уходит в прошлое, хотя в нем и был определенный смысл, но новые знания о ведущей роли ВПЧ в генезе РШМ изменили взгляды на его патогенез и определили необходимость внедрения новых классификаций.

На сегодняшний день в разных странах существуют разные подходы к созданию классификации. До сих пор некоторые ученые, обладающие большим опытом в кольпоскопии, предлагают свои классификации, которые, вероятно, имеют определенные преимущества. Известно, что каждый опытный кольпоскопист подходит к любым классификациям критично, с позиций личного опыта.

Для примера приводим классификацию немецкого кольпоскописта Бауэра, который предлагает делить все картины на 4 группы [5].

Кольпоскопическая номенклатура Бауэра:

С такой классификацией можно было бы согласиться, но противоречивым остается пункт 2, который представляет собой тоже отклонение от нормы. Важно, чтобы система названий кольпоскопических картин по результатам обследования была простой, понятной и доступной, при этом все участники процесса должны говорить на одном языке и осуществлять преемственность в ведении пациентки: кольпоскопист, клиницист, онколог и гинеколог, морфолог. Поэтому поиски в данном направлении продолжаются.

Наиболее признанной за рубежом является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме [167]. Она была пересмотрена на Всемирном конгрессе IFCPC в 2002 г. и опубликована в 2003 г., когда термин «лейкоплакия» был заменен на «кератоз», с чем тоже не совсем можно согласиться.

Международная классификация кольпоскопических терминов (Барселона, 2002)

I. Нормальные кольпоскопические картины (Normal colposcopic findings)

II. Аномальные кольпоскопические картины (Abnormal colposcopic findings)

А. На зоне трансформации (ЗТ) (Within the transformation zone):

Б. За пределами ЗТ (вагина, экзоцервикс) (Outside the transformation zone, e.g., ectocervix, vagina):

III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному (Colposcopically suspect invasive carcinoma)

IV. Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) (Unsatisfactory colposcopy):

V. Другие картины (смешанные) (Miscellaneous findings):

Еще раз следует подчеркнуть, что в кольпоскопическом диагнозе должна быть использована только кольпоскопическая терминология, которую хорошо должен понимать морфолог. При этом гистологи используют другую терминологию, которую кольпоскописту также следует хорошо знать, поскольку только синтез данных кольпоскопии и последующего заключения морфолога позволяет выставить окончательный клинический диагноз и определить правильную тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае. Иногда требуются и другие методы дообследования.

Гистологические термины могут отличаться от кольпоскопических. Гистологическая терминология характеризует состав и качество тканей, тогда как кольпоскопическая - их внешний вид. Кольпоскопист должен хорошо ориентироваться в гистопатологии тканей, которая меняется на протяжении жизни женщины.

В истории кольпоскопии применялось большое количество различных смешанных гистокольпоскопических терминов, многие из которых можно встретить в литературе и в настоящее время, что для практического врача не всегда понятно. Например, squamous methaplasia, squamous prosoplasia и epidermidization используются для обозначения одной и той же гистологической картины, наблюдающейся в зоне трансформации, что обусловливает необходимость определенной стандартизации этих понятий [5].

С точки зрения большинства исследователей, к гистологическим понятиям, которые не должны употребляться в кольпоскопическом диагнозе, относятся некоторые нижеперечисленные термины.

Метаплазия (сквамозная или плоскоклеточная, зрелая и незрелая метаплазия) - физиологический процесс замещения цилиндрического эпителия плоским. Он зависит от ряда факторов, таких как гормональная стимуляция, pH влагалищной среды, инфекции и др.

Дисплазия различных степеней тяжести, рак in situ (в настоящее время чаще используются термины «цервикальная интраэпителиальная неоплазия», CIN и др.) также являются гистологическими терминами и использовать их в кольпоскопическом заключении, как правило, нецелесообразно, поскольку окончательный диагноз может быть установлен только после морфологического подтверждения. Дисплазия также считается и клиническим диагнозом, включенным в МКБ-10.

Паракератоз - определяет поверхностную зону ороговения эпителия с сохраненными ядрами, представляет собой появление на поверхности МПЭ нескольких рядов уплощенных клеток с пикнотическим ядром и оксифильной цитоплазмой. Зернистый слой при паракератозе обычно отсутствует.

Гиперкератоз - появление на поверхности МПЭ слоя кератина, представленного тонкими безъядерными структурами. Поверхность складчатая, иногда имеется зернистый слой из 1-3 рядов клеток, в цитоплазме которых содержится кератогиалин.

Пара-, гиперкератоз могут сопутствовать воспалению, другим доброкачественным процессам и CIN.

Акантоз - погружение эпителия экзоцервикса в подэпителиальную соединительную ткань вследствие пролиферации клеток парабазального слоя. Акантоз в зоне трансформации шейки матки развивается в результате плоскоклеточной метаплазии в криптах эндоцервикального типа с последующей его дифференцировкой в многослойный плоский эпителий. Может сопутствовать воспалению, лейкоплакии, ПВИ, другой патологии.

Дискариоз - термин, используемый в цитологии для определения клеток, соответствующих предраку. Главный критерий дискариоза - увеличенное соотношение «ядро/цитоплазма», что определяется следующими изменениями в клетке:

Соотношение «ядро/цитоплазма» увеличивается с повышением степени дисплазии, когда процесс прогрессирует. Слабо выраженному дискариозу соответствуют клетки более крупные, более выраженному - клетки мелких размеров [57, 81].

ДОПОЛНЕНИЕ К ТЕРМИНОЛОГИИ ПО КОЛЬПОСКОПИИ

На XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC), который состоялся в Рио-де-Жанейро в июле 2011 г., была одобрена новая кольпоскопическая классификация в отношении шейки матки, влагалища и вульвы.

После длительных дискуссий по предложению Номенклатурного комитета Федерации было решено внести следующие изменения.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

www.ifcpc.com

Многослойный плоский эпителий (МПЭ)

Соответствует терминам «оригинальный сквамозный эпителий», «подлинный (естественный) многослойный плоский эпителий» (squamos - чешуйка; сквамозный - слущивающийся), «идиопатический плоский эпителий». МПЭ выстилает влагалище и влагалищную часть ШМ, часто его называют просто плоским эпителием.

Этот тонкий, практически бесцветный, без сосудов эпителий состоит из 4 рядов клеток (см. главу 2). МПЭ отделен от стромы, подлежащей под эпителием соединительной ткани ШМ, базальной мембраной. В здоровых сосудах стромы сохранена мышечная прослойка, и после аппликации раствором уксусной кислоты сосуды хорошо сокращаются в ответ на раздражение, что определяет соответствующую кольпоскопическую картину.

Кольпоскопическая картина

Поверхность МПЭ гладкая, блестящая, сочная, без каких-либо выпуклостей или изъязвлений (фото 12 а, см. цв. вклейку). Цвет МПЭ обычно светло-розовый, но может меняться в зависимости от возраста и физиологического состояния женщины. Перед менструацией и при беременности, к примеру, он приобретает цианотичный оттенок, что объясняется усилением кровенаполнения субэпителиальных сосудов в ответ на гормональные изменения. Сосудистый рисунок подлежащей стромы нежный с удлиненными ветвями. При обработке раствором уксусной кислоты МПЭ бледнеет, а раствором Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет (фото 12 б, см. цв. вклейку).

С помощью кольпоскопа можно обнаружить гормонально обусловленные изменения в эпителии влагалища и влагалищного участка ШМ. У пациенток, которые принимают блокаторы овуляции с большим содержанием гестагена, также часто обнаруживается синевато-красное окрашивание эпителия.

У женщин детородного возраста нормальный эпителий имеет блестящую розовую поверхность. У пожилых женщин плоский эпителий истончается и сосуды просвечивают.

Цилиндрический эпителий (ЦЭ), эктопия, эктропион

В норме у большинства женщин ЦЭ выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. В период развития половой системы у новорожденной девочки отмечается перемещение ЦЭ за наружный маточный зев и расположение его в виде овала вокруг наружного зева. В таких случаях говорят о врожденной эктопии, что является очень распространенным физиологическим явлением в ШМ.

Участки ЦЭ на поверхности экзоцервикса вокруг наружного зева принято называть эктопией. Локализация и распространенность ее разнообразны: от отдельных островков до обширных площадей, занимающих всю влагалищную часть ШМ. Участки ЦЭ во влагалище называют аденозом, что встречается крайне редко.

Эктопия у большинства девочек присутствует перед первой менструацией и сохраняется долгое время. В детородном возрасте в норме граница цилиндрического и плоского эпителия (стык) в большинстве случаев отходит к наружному зеву шейки матки и хорошо видна в кольпоскоп.

Кольпоскопическая картина

Поверхность ЦЭ выглядит как красная, бархатистая и сосочковая. По сравнению с окружающим МПЭ уровень ЦЭ может быть ниже (фото 13 а, см. цв. вклейку). Эктопические элементы имеют вид гроздьевидных образований шаровидной или продолговатой формы различных размеров, блестящих и как бы мокрых, которые четче выявляются после обработки раствором уксусной кислоты (грозди белеют) (фото 13 б, см. цв. вклейку); при этом раствором Люголя эктопия практически не окрашивается (фото 13 в, см. цв. вклейку). Без уксусной кислоты видно только красное пятно (его иногда называли эритроплакия). По мнению большинства авторов, врожденная и приобретенная эктопии кольпоскопически имеют одинаковую традиционную картину (фото 13 г, 13 д, см. цв. вклейку). Внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. Врачи, не применяющие кольпоскоп, до сих пор обозначают это явление как псевдоэрозию или просто эрозию.

ЦЭ шейки матки выделяет щелочную слизь, которая проникает в кислую среду влагалища и может вызвать гиперсекрецию с вторичным воспалением. При остром и хроническом цервиците, сопровождающемся белями, эктопия может быть вторично изменена в результате воспаления, и тогда показано местное лечение.

При беременности и приеме гормональных противозачаточных средств в эктопии могут появиться отечные полипозные изменения в виде гиперплазированных длинных сосочков. Из-за сильного разрастания сосудов диагностика иногда затруднена. В подобных ситуациях гипертрофированные сосочки можно легко перепутать с начальными формами экзофитных кондилом, тогда могут прояснить ситуацию Пап-тест и цитологические анализы. Самым лучшим и быстрым средством отличия в данном случае служит реакция на уксусную кислоту. Кондиломы реагируют активнее и становятся белыми.

Эктропион

Эктропионом называют состояние выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется в виде структуры с характерными складками в форме еловых ветвей, направленных к зеву. Нередко эктропион подвергается метаплазии, тогда наблюдается ЗТ.

Дифференцируют с эктопией. Так, эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается», при этом ШМ более напоминает свою физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется.

Кольпоскопическая картина

Зависит от качества эпителия, наличия метаплазии, наличия или отсутствия участков аномального эпителия. Характеризуется наличием складок в виде еловых ветвей, которые часто покрыты метапластическим эпителием, несколько белеющим после обработки раствором уксусной кислоты (см. фото 27 е, 27 ж, 27 з см. цв. вклейку).

Обычно эктропион лечения не требует. Следует помнить о том, что при обычной жизни ШМ с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища при врачебном осмотре в зеркалах. Поэтому особой нужды в лечении эктропиона нет.

Нормальная зона трансформации (ЗТ)

Термин «нормальная ЗТ» соответствует термину «зона превращения». Нормальная ЗТ возникает в процессе перекрытия или замещения зоны цилиндрического эпителия плоским эпителием и располагается между расположенным проксимально к зеву стыком эпителиев (ЦЭ и МЭ) и натуральным МПЭ (фото 14 а, см. цв. вклейку). Границей ЗТ принято считать «последнюю железу», т.е. наиболее дистально удаленную от наружного зева кольпоскопически определяемую открытую или закрытую железу.

Как уже указывалось, ЗТ морфологически характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желез (наботовых кист), островков ЦЭ, наличием сосудистой сети. ЗТ не всегда соответствует гистологической переходной зоне, которая может быть несколько меньшей по размеру. Зона трансформации встречается как на экзоцервиксе, так и в цервикальном канале, может иметь место на поверхности полипов. Признаки активности ВПЧ обнаруживают, как правило, именно в зоне трансформации. Морфологическая основа ЗТ подробно представлена в главе 2.

При перекрытии устьев ветвящихся железистых ходов ЦЭ образуются ретенционные, или наботовы, кисты - закрытые железы. Открытые железы продолжают вырабатывать секрет, который выделяется через открытые протоки. В некоторых случаях для ЗТ характерно наличие повышенной васкуляризации в виде ветвящихся сосудов (рис. 9).

После завершения процесса метаплазии ЗТ представляет собой обычный многослойный плоский эпителий. И только по наличию отдельных открытых или закрытых желез можно понять, что в данном участке ранее была эктопия.

Обычно женщины с эктопией и нормальной зоной трансформации на ШМ не подлежат деструктивному лечению, их целесообразно наблюдать с ежегодной контрольной КС и цитологическим анализом.

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопическая картина ЗТ зависит от степени замещения ЦЭ плоским (этапа эпидермизации) и характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый ПЭ, долго выглядит красным, после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при КС.

Кольпоскопически различают метаплазию 2 типов. При первом варианте виден прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в ЦЭ в проксимальном направлении (фото 14 б, см. цв. вклейку). При втором варианте очаги МЭ появляются сверху по всей поверхности ЦЭ шейки матки из недифференцированных субцилиндрических клеток в виде островков различной формы и величины (фото 14 г, см. цв. вклейку).

При тонком слое плоского эпителия поверхность имеет красный цвет за счет просвечивания полнокровной подлежащей ткани. При восстановлении всех рядов ПЭ поверхность становится бледно-розовой. При усиленной васкуляризации на поверхности ЗТ выявляются разнокалиберные сосуды в виде веточек, кустиков и метелочек. Равномерность деления сосудов является характерным признаком доброкачественной сосудистой картины ЗТ в отличие от хаотического расположения сосудов в атипическом эпителии. Возможны самые разнообразные комбинации элементов ЗТ. Иногда преобладает плоский эпителий, так что заметны единичные эктопические островки (фото 14 д, 14 е, см. цв. вклейку). В другом случае большая часть влагалищного участка ШМ покрыта эктопией, и лишь отдельные ареалы плоского эпителия по краям или на поверхности ЦЭ становятся метапластичными и имеют плоский вид в виде пленки, перекрывая сосочки ЦЭ.

Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Часто в них сгущается секрет, и покрывающий их плоский эпителий приобретает беловатый глянец. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные, похожие на дерево сосуды.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. При обработке раствором уксусной кислоты более четко выявляются протоки открытых желез и ободки вокруг них.

При наличии сосудов в нормальной ЗТ под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся ЗТ становится равномерно бледной (см. фото 14 д, см. цв. вклейку).

По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонентов ЗТ принято разделять на 3 типа: 1, 2 и 3-й типы, которые представлены на рисунке 10.

Первым и самым важным этапом обучения кольпоскопии является выработка врачом умения видеть нормальные кольпоскопические картины и их физиологические вариации.

Как пишет Бауэр, «можно со 100%-ной уверенностью считать ЗТ нормальным явлением для женщин детородного возраста». Поэтому еще раз следует подчеркнуть, что большинство женщин, у которых кольпоскопически определяется нормальная ЗТ и эктопия, клинически относятся к практически здоровым и не нуждаются в деструктивном лечении.

В соответствии с последней кольпоскопической классификацией 2011 г. в группу нормальных картин внесены децидуоз при беременности и атрофия в постменопаузе, которые рассматриваются в главе 8.

Аномальные, анормальные, абнормальные, ненормальные кольпоскопические картины включают различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазий. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и, кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых других состояний, в частности хронических цервицитов, незрелой метаплазии и т.п.

Как уже указывалось, перечисленные ниже аномальные признаки могут быть слабовыраженными, что соответствует по классификации аномальной картине 1-й степени (соответствует LSIL), и резко выраженными (аномальная картина 2-й степени, HSIL). Также выделяют неспецифические аномальные картины (см. 7.2.1).

Ацетобелый эпителий (АБЭ)

Ацетобелым (уксусно-белым) эпителием называют любой участок эпителия ШМ или другой локализации гениталий, который приобретает белый цвет той или иной интенсивности в ответ на импрегнирование раствором уксусной кислоты.

Белый эпителий считается наиболее важным кольпоскопическим признаком. По мнению многих авторов, практически все участки, где происходит развитие CIN, проявляют различную интенсивность побеления после обработки раствором уксусной кислоты. Этот признак является характерным для всех степеней CIN и позволяет заподозрить процесс на самых ранних стадиях развития, поскольку уязвимым для этой пробы является эпителий с определенными нарушениями в структуре клеток (увеличение и нарушение в структуре ядер, изменения ядерно-цитоплазматических взаимоотношений и т.д.).

Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией (участком кератоза), белый цвет которой имеет другую природу.

Следует помнить, что АБЭ может быть проявлением ВПЧ-инфекции, незрелой метаплазии, регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, CIN, аденокарциномы, плоскоклеточного РШМ. Беловатым может стать, например, атрофический эпителий, контуры которого будут расплывчатыми, а процесс побеления - слабым и кратковременным. Интенсивность побеления обычно прямо коррелирует со степенью тяжести процесса.

Нормальные сосуды при обработке уксусной кислотой, как правило, кратковременно исчезают, атипичные не изменяются.

Кольпоскопическая картина

Признак появляется только после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты и характеризуется выделением с той или иной скоростью участков белого цвета с четкими контурами на поверхности эпителия. Равномерное неинтенсивное побеление больших участков плоского и цилиндрического эпителия не следует относить к аномальным признакам.

По интенсивности выделяют беловатый (фото 15 а, 15 б, см. цв. вклейку), белый (фото 15 в, 15 г, см. цв. вклейку), густой белый эпителий (фото 15 д); при этом он бывает плоский или папиллярный. Первые два могут быть показателями как LSIL, так и других состояний: воспалений, цервицита и т.п. Последние более характерны для HSIL. Согласно классификации АБЭ может быть нежный (см. фото 15 а,15 б, см. цв. вклейку) и грубый (фото 15 д,15 е, см. цв. вклейку). Грубый АБЭ можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в беднейших странах.

Главная кольпоскопическая характеристика этого признака в том, что чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии.

АБЭ может появиться и вне ЗТ на фоне неизмененного МПЭ, что больше характерно для ПВИ или очагового цервицита. В таком случае прогноз более благоприятный. Чаще АБЭ появляется в пределах ЗТ, где почти всегда имеется МЭ разной степени зрелости, по-разному реагирующий на раздражение уксусной кислотой. Нередко участки АБЭ могут одновременно содержать признаки мозаики или пунктации. В кольпоскопический диагноз признак АБЭ может выноситься самостоятельно.

Йоднегативная зона (ЙНЗ)

Данный термин, в отличие от терминов «кератоз» или «лейкоплакия», характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ЙНЗ представляет собой, как правило, кератинизированный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому большинство авторов считают необходимым производить прицельную биопсию с этих участков. ЙНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низком уровне эстрогенов. Мелкие очаги ЙНЗ эпителия особой тревоги не вызывают.

ЙНЗ можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в малообеспеченных регионах.

Кольпоскопическая картина

После пробы Шиллера можно видеть патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, так называемый немой йоднегативный участок, который может принимать самые причудливые формы, внешне напоминая эпидермис (фото 16). Причем этот участок может в одних случаях не реагировать на предварительную обработку раствором уксусной кислоты и до нанесения раствора Люголя быть неотличимым от нормального МПЭ, в других случах (более неблагоприятных) быть ацетобелым.

Следует обращать внимание на края и степень контрастности йоднегативного участка по сравнению с окружающим МПЭ (см. фото 11 г, см. цв. вклейку). Если контуры нечеткие, а цвет нерезко отличается, частично прокрашивается, этот признак характеризует доброкачественный процесс.

Если цвет контрастный, резко-серый, «устричный» или горчичный с резкими четкими контурами, то следует думать об атипии. На участки резко очерченных йоднегативных образований, особенно приподнимающихся над поверхностью МПЭ, следует обращать особое внимание, ставить под прицельное наблюдение.

Пунктация (П)

Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию. Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий (рис. 11).

Кольпоскопическая картина

Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения (фото 17 а, см. цв. вклейку). Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры (фото 17 б, см. цв. вклейку) соответствуют выраженной степени поражения (грубая П) (рис. 12).

Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации (фото 17, в, см. цв. вклейку).

Мозаика (М)

Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически М представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань (рис. 13).

Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.

Кольпоскопическая картина

Картина М до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета (рис. 14).

В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации (фото 18 а18,18 б, см. цв. вклейку). После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий (фото 18 в, см. цв. вклейку). Аномальная М обычно йоднегативна (фото 18 г, см. цв. вклейку). Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Грубая М напоминает булыжную мостовую (фото 18 д, см. цв. вклейку). Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное (фото 18 е, 18 ж, см. цв. вклейку).

Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.

Таким образом, П и М могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

Атипические сосуды

При пролиферации эпителия количество субэпителиальных сосудов увеличивается. При бурном росте эпителия кровоснабжение изменяется, возникает так называемая адаптивная пролиферация сосудов, сосудистая атипия. Большинство авторов отмечают, что сосудистая атипия является гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипия сосудов нередко выявляется лишь при КС.

Не следут также забывать, что некоторая сосудистая атипия может сопутствовать воспалению, состоянию после лучевой терапии, метаплазии, системным заболеваниям.

Кольпоскопическая картина

Начинать осмотр сосудов следует при малом увеличении, затем обязательно использовать большое (как правило, 30-кратное) и зеленый фильтр. При использовании цветных фильтров возможна более полноценная оценка характера ветвления сосудов.

Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных не анастомозирующих сосудов причудливой формы (рис. 15). Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную (фото 19 а, см. цв. вклейку) или шпилькообразную форму, иногда вид запятых или петель. В области особо измененного эпителия встречаются грубые, утолщенные, резко расширяющиеся на отдельных участках, коротко обрубленные сосуды, напоминающие спиленное дерево (фото 19 б, 19 в, см. цв. вклейку).

После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции - важный признак атипии.

Оценка состояния сосудов не бывает простой даже для опытного кольпоскописта. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия из области атипических сосудов, гистологическая оценка необходима даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлена атипия. Следует помнить, что и гистологи могут ошибаться, и в биоптат не всегда попадает максимально измененная ткань. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипичных сосудов [5].

Атипическая (аномальная) зона трансформации (АЗТ)

Этого термина нет в современной кольпоскопической классификации, с чем можно и не согласиться. Практика показывает, что наши зарубежные коллеги также используют термин АЗТ, поскольку он отражает конкретную кольпоскопическую патологию, которая в практике кольпоскописта встречается часто. АЗТ предполагает наличие ЗТ как основного компонента, на которой имеются различные сочетания таких признаков, как атипические сосуды, ороговевшие железы, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий претерпевает значительные изменения, которые, в свою очередь, свидетельствуют о возможной неоплазии. В зависимости от степени тяжести процесса АЗТ может быть пограничной с нормальной и носить характер низкой атипии (НАЗТ - соответствует ЗТ 1-й степени; фото 20 а, 20 б, см. цв. вклейку) или быть высокоатипичной (ВАЗТ - соответствует ЗТ 2-й степени; фото 20 в, 20 г20,, 21 в, см. цв. вклейку).

В англоязычной литературе используется термин «аномальная, абнормальная, ненормальная ЗТ» (abnormal TZ).

Существующая концепция, согласно которой CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в участках ЗТ в процессе метаплазии, не объясняет то, что типичные признаки трансформации (открытые железы и закрытые железы) могут отсутствовать в участках мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно на фоне нормального МПЭ. Доказано также, что ВПЧ могут оказывать повреждающее действие на естественный МПЭ вне ЗТ; при этом изменения в эпителии кольпоскопически проявляются в виде участков АБЭ, М и П, т.е. аномальные признаки могут определяться как в пределах ЗТ, так и вне ее, что делает понятие АЗТ приемлемым для практики. Этот термин весьма удобен в клинической практике, и многие авторы от него не отказались [88, 170].

В то же время многие исследователи в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, кератоза, пунктации и мозаики целесообразнее определять и выносить в кольпоскопическое заключение в виде отдельных признаков как самостоятельный диагноз.

Особенности кольпоскопии при CIN и аденокарциноме

При CIN гистологические изменения эпителия проявляются кольпоскопически в виде наличия тех или иных вышеперечисленных аномальных признаков, причем степень выраженности признака (см. главу 2) обычно прямо коррелирует со степенью гистологической тяжести CIN.

Следует помнить, что на передней губе ШМ CIN развивается в 2 раза чаще, чем на задней [23], у молодых женщин локализуется преимущественно на экзоцервиксе и в ЗТ, поэтому чаще визуализируется полностью (КС удовлетворительная), а у женщин после 40 лет - в нижней трети ЦК, что делает КС не всегда удовлетворительной.

Большую проблему представляет диагностика аденокарциномы (желези стой карциномы) in situ или на ранних стадиях инвазии, чему предшествует эндоцервикальная или железистая дисплазия [88]. Этот диагноз кольпоскопически выставляется крайне редко и до эпохи организованного скрининга встречался нечасто. В настоящее время, когда процедура ПЭЭ широко распространена как стандартное звено скрининговых программ, аденокарцинома in situ стала диагностироваться значительно чаще, при этом нередко она обнаруживается случайно, как сосуществующая плоскоклеточному интраэпителиальному поражению, особенно если локализуется в криптах ЗТ [58].

Кольпоскопическая картина

Все кольпоскопические признаки неоплазии изложены выше, причем они могут определяться как в пределах ЗТ, так и реже вне ее. В целом при аденокарциноме имеются те же аномальные признаки, что и при плоскоклеточном поражении (см. фото 20 в, 20 г, см. цв. вклейку). Некоторые авторы указывают, что кольпоскопически железистая гиперплазия или аденокарцинома in situ имеет два основных специфичных признака: гипертрофированные сосочки ЦЭ, которые в ответ на пробу с уксусной кислотой приобретают особенно белый цвет, контрастирующий с нормальным ЦЭ, иногда эта картина напоминает незрелую плоскоклеточную метаплазию (фото 20 д, см. цв. вклейку).

Аденокарцинома может иметь полиповидную поверхность, ее легко спутать с эктопией [58, 191].

Второй признак, на который следует обращать внимание, чтобы не упустить данное поражение, - это наличие расширенных открытых желез с обильным истечением жидкого прозрачного секрета из них. Чтобы диагноз был поставлен правильно гистологом, в биоптат должна войти вся измененная железа [25].

В цитологическом мазке при аденокарциноме in situ может иметь место вариабельность форм - от эндометриальных клеток до железистого дискариоза. Для определения таких клеток цитолог должен быть хорошо обучен, поскольку железистый дискариоз не столь очевиден, как плоскоклеточный дискариоз. Вероятность получения железистых атипичных клеток в цитологическом мазке повышается при использовании цитобрашей.

Иногда инвазивный рак может быть клинически очевиден и без проведения КС, представляя собой значительные топографические изменения, когда уже можно применить термин «распадающаяся опухоль». Клинические формы рака легко диагностируются при обычном гинекологическом исследовании невооруженным глазом и пальпации. Экзофитная опухоль или кратерообразная язва с некротическим налетом хорошо видны на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки деревянной плотности. Обычно развитая раковая опухоль лучше просматривается при макроскопическом обследовании [191].

Однако врачу следует стремиться поставить диагноз на более ранних стадиях, хотя бы при микроинвазивной карциноме, когда опухоль еще не очевидна, может быть эффективно излечена, и КС в большой мере может позволить диагностировать заболевание. Чувствительность КС при диагностике микроинвазивных поражений колеблется от 42 до 93% [S. Dexeus et al., 88]. Классификация инвазивного рака FIGO представлена в Приложении.

Клинически заподозрить наличие злокачественного образования и послать женщину на дополнительное обследование в специализированное учреждение практическому врачу помогают следующие признаки:

Клиническая картина начальных форм рака неспецифична (фото 22 а, см. цв. вклейку). Согласно упомянутой выше концепции развития РШМ чаще всего это заболевание возникает на фоне длительно текущих диспластических состояний, которые не всегда своевременно выявляются. Более того, аденокарцинома даже при цитологическом исследовании мазка выявляется только в каждом втором случае [Dexeus S. et al., 88].

Кольпоскопическая картина

При инвазивных плоскоклеточной карциноме и аденокарциноме кольпоскопическая картина бывает схожая, специфические признаки выявляются редко.

В целом кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному, предполагает наличие следующих признаков [82, 88]:

Рельеф

Представляется неровной бугристой поверхностью, возвышенной над окружающей тканью, иногда с большой разницей в уровнях эпителия. Может выглядеть как поверхность стекловидно-красного или желтого цвета с атипией сосудистого рисунка.

Сосуды

Иногда наряду с грубой мозаикой и пунктацией заметны многочисленные обрывы сосудов, винтообразные капилляры, волосяные капилляры и неодинаковость формы сосудов. Сосуды легко травмируются и кровоточат, не реагируют на пробу с уксусной кислотой (фото 22 б, см. цв. вклейку).

АБЭ

Реакция на уксусную кислоту чрезвычайно выражена, быстрая, резкая, папиллярная, интенсивная и сохраняется длительное время. Цвет очень белый непрозрачный или сероватый.

Язва

В виде очаговой минус-ткани, края обычно приподняты, серовато-белого цвета. Иногда сопровождается некрозом и кровоточивостью. Дифференцируют с эрозиями воспалительного генеза, которые более четко ограничены, не имеют атипичных сосудов.

При аденокарциноме определяются характерные разветвленные сосуды (фото 22 в, см. цв. вклейку).

Чем более развита опухоль, тем меньше особенностей можно увидеть через кольпоскоп, так как из-за ломкости раковой ткани и кровотечения плохо видна ткань (фото 22 г, 22 д, см. цв. вклейку).

В группу смешанных образований входят различные доброкачественные картины, которые иногда трудно четко классифицировать и трактовать (например, не белая микропапиллярная поверхность). Наиболее часто встречаются кондиломы, атрофия, истинная эрозия, эндометриоз и полипы. Лейкоплакия также перенесена в эту группу и называется кератоз. Кольпоскопические особенности при воспалениии и при ПВИ описаны в главе 8.

Врожденная зона трансформации (ВЗТ)

Гистологические признаки ВЗТ подробно представлены в главе 2. Кольпоскопические признаки ВЗТ разнообразны.

У части пациентов при КС признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища (фото 21 а, 21 б, см. цв. вклейку). У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонко калиброванные сосуды по всей поверхности.

Биопсия обязательна. Гистологическое заключение в большинстве случаев - паракератоз, акантоз. Потенциал озлокачествления ВЗТ считается низким, и лечения не требуется [167, 170, 191]. Хотя другие авторы приводят случаи сочетания ВЗТ с CIN [127]. Этот признак, на наш взгляд, более целесообразно отнести к аномальным картинам.

Атрофия

Атрофия, как правило, является результатом недостаточной продукции эстрогенов у женщин пожилого и старческого возраста, однако может сопутствовать и различной гормональной патологии в любом возрасте, а также иметь травматический характер при длительном сдавлении. МПЭ при атрофии истончается, становится более прозрачным, имеет бледно-розовую окраску с желтоватым оттенком. Сопротивляемость атрофического эпителия к инфекции снижена, поэтому часто наблюдается картина сопутствующего вагинита и цервицита. У молодых женщин атрофия встречается при недостаточной функции яичников, после ранней кастрации или при первичной стерилизации.

Кольпоскопическая картина

На бледно-розовой поверхности видны разнокалиберные древовидно ветвящиеся сосуды подлежащей ткани. Субэпителиальные кровеносные сосуды очень хрупки и легко травмируются с образованием субэпителиальных кровоизлияний, эпителий неравномерно окрашивается раствором Люголя (фото 23) либо не окрашивается на большом протяжении при диффузном воспалении или локально при очаговом атрофическом вагините, цервиците. Подробнее в главе 8.

Эндометриоз

Наличие эндометриоидных гетеротопий в эпителии нижнего отдела половых путей нередко сочетается с другими формами эндометриоза.

Очаги эндометриоза обнаруживают в поверхностных слоях эндо-экзоцервикса, в основном в репродуктивном периоде женщины. Это связано с имплантацией эндометриоидной ткани в местах травмы, после родов, абортов, наложения пулевых щипцов, деструктивной терапии и т.п.

Кольпоскопическая картина

Эпителиальный покров в эндометроидных очагах истончен, невооруженным глазом иногда можно видеть ярко-красные участки разной формы (фото 25 а, см. цв. вклейку) с неровными краями, нередко буроватым оттенком, иногда пятна красноватого оттенка различной величины, округлые или разветвленные (фото 25 б, 25 в, см. цв. вклейку). При увеличении очаги эндометриоза могут выглядеть в виде кист синеватого цвета (фото 25 г, см. цв. вклейку) или кровоточащих линейных и точечных зон (фото 25 д, см. цв. вклейку). Точечные очаги часто остаются незамеченными.

Важное значение в диагностике имеет выделение крови из эндометроидных очагов во время и после менструации, что можно заметить не во все периоды менструального цикла.

Очень важно при подозрении на эндометриоз повторить кольпоскопическое обследование непосредственно перед менструацией или сразу после нее, когда эндометриоидные очаги выделяют кровянистое содержимое.

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки представляют собой очаговую пролиферацию эндоцервикса, те стромальные выросты, покрытые эпителием, которые выпячиваются либо в просвет канала, либо за пределы наружного зева (фото 26 а, см. цв. вклейку).

Это овальной или вытянутой формы образования, которые гистологически, в зависимости от соотношения стромального и эпителиального компонентов, подразделяют на железистые, фиброзные и железисто-фиброзные полипы. Выделяют также сосудистые полипы, в ножке которых пребладают сосуды. Бывают еще грануляционные полипы, образующиеся после оперативных вмешательств, и децидуальные полипы при беременности.

Полипы могут быть единичными или множественными; они не всегда видны, если находятся далеко в канале, всегда имеют ножку и базу - место прикрепления. Иногда полипы подвергаются ишемии и некрозу, после чего они спонтанно исчезают.

Природу полипа нельзя, конечно, установить кольпоскопически, для этого необходим гистологический анализ.

Особого внимания требуют полиповидные образования в культе влагалища после операций, их следует внимательно осматривать с целью исключения рецидива CIN.

Кольпоскопическая картина

Цель КС - не только определить наличие полипа, но и оценить состояние поверхности по обычным критериям, попытаться определить расположение базы полипа. Место, откуда исходит полип, не всегда возможно определить, так как при КС можно видеть не только полипы, исходящие из экзоцервикса и эндоцервикса, но также видеть край эндометриального полипа.

Они покрыты либо цилиндрическим эпителием, который частично или целиком перекрыт метапластичным плоским эпителием, либо только цилиндрическим эпителием. Часто полипы покрыты только ЦЭ, имеют красный блестящий вид, при видна имеется типичная гроздьевидная поверхность, которая после пробы с уксусной кислотой проявляется более рельефно. Иногда полип покрыт гладким метапластическим эпителием. Если эпителий незрелый, то картина может быть пестрой и сочетаться с ЗТ. При атипичной ЗТ имеется соответствующая картина, при этом аналогичные изменения могут быть найдены на экзоцервиксе.

Если полип подвергается некрозу и ишемии, то он приобретает серый цвет, поверхность изъязвленная, иногда на поверхности можно наблюдать обрывки эпителия.

Полипы следует дифференцировать с кистами (фото 26 б, см. цв. вклейку), лейомиомой (фото 26 в, см. цв. вклейку), кондиломой, с карциномой (фото 26 г, 26 д, 26 е, 26 ж, 26 з, 26 и, см. цв. вклейку).

ПОСЛЕДСТВИЯ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Особую часть тренинга современного кольпоскописта занимает изучение картин ШМ после различных видов терапии. Если такого тренинга нет, то врач ошибочно может принять особенности состояния ШМ после лечения за патологическое состояние и подвергать женщину ненужным процедурам диагностики и лечения.

Кольпоскопическая картина

К отдаленным особенностям состояния ШМ после лечения относят различного вида и формы деформации ШМ, наличие характерной радиальной пунктации, иногда йоднегативных участков. Эти признаки остаются на длительное время, иногда пожизненно. Контролируются кольпоскопически и цитологически. В ближайшем периоде после лечения могут быть картины незрелого метапластического эпителия, эрозии на фоне незрелой метаплазии или воспалительного процесса, пролапсы стенки канала, мозаичность, белый эпителий различной интенсивности (см. фото 17 в, см. цв. вклейку).

Существует еще целый ряд других смешанных кольпоскопических картин, свидетельствущих о той или иной патологии ШМ. К сожалению, не всегда можно предсказать структуру подлежащих тканей только на основании результатов КС, в частности при субклинической ПВИ. Гистологическому исследованию должны быть подвергуты все аномальные структуры на шейке матки, влагалище и вульве, а также образования, которые вызывают затруднения в трактовке у врача, производящего КС.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

При беременности кольпоскопия имеет особенности, которые определяются морфологическими изменениями, происходящими в ШМ, в связи с увеличением в МПЭ количества делящихся клеток, их гиперплазией и изменением дифференцировки.

Гистологически уже с начала гестации отмечается постепенная деструкция коллагеновых волокон ШМ и увеличение содержания эластических волокон. В результате действия гормонов происходит повышение васкуляризации тканей, размягчение и увеличение ШМ за счет стромального отека. Отек сопровождается накоплением гликопротеинов во внеклеточном матриксе [23].

В эндоцервиксе за счет гиперплазии резервных клеток формируется усиленная складчатость, появляются новые крипты, повышается секреторная активность ЦЭ. Отмечают усиление процессов плоскоклеточной метаплазии, микрожелезистой гиперплазии [23].

ШМ в связи со всеми указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже произойти кровотечение.

Особенно опасно делать грубые манипуляции во 2-3-м триместре беременности.

Особую роль играет децидуализация стромы, которая по данным D. Luesley [88] встречается почти у каждой третьей беременной женщины и может иметь как диффузный, так и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и на экзоцервиксе. Основные изменения ткани и их влияние на кольпоскопическую картину представлены в табл. 8.

*Таблица переведена и воспроизведена с любезного разрешения P. Bocze.

Кольпоскопическая картина

ШМ гипертрофирована и цианотична (фото 28 а). Сосудистый рисунок более выражен, рельефен, чем вне беременности. При этом наружный зев может выглядеть несколько зияющим, а цилиндрический эпителий цервикального канала - несколько вывернутым кнаружи, отечным и гиперплазированным. Эктопия, существовавшая до беременности, становится больше размерами.

У беременных осмотр переходной зоны при КС иногда даже облегчен из-за перемещения ЦЭ из канала на экзоцервикс (ectopia gravidarum). При этом ЦЭ проявляет выраженную васкуляризацию сосочков. Эндоцервикс иногда приобретает вид полиповидных разрастаний. Уточнить диагноз помогает проба с 3% раствором уксусной кислоты, после которой в норме отек и расширенные сосуды почти полностью исчезают.

При пробе Шиллера могут появиться йоднегативные участки по всей поверхности ШМ в связи с неравномерным накоплением гликогена в гипертрофированном эпителии. Иногда реакция на раствор Люголя, напротив, очень выраженная и с равномерной очень темной окраской [88].

Все кольпоскопические признаки, имеющиеся вне беременности, могут приобретать более выраженную картину в период гестации.

Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы, поскольку децидуальная реакция тканей стимулируется высоким уровнем прогестерона, признаки его могут быть в эндометрии, цервикальной строме, верхнем генитальном тракте (Cruickchank M.) [91]. Кольпоскопически децидуоз бывает двух видов: опухолевидного и полиповидного; при этом он локализуется как в эндо-, так и на экзоцервиксе. До обработки растворами при малом увеличении очаги децидуоза могут быть представлены в виде васкуляризированных узелковых образований с аморфной поверхностью, в форме шаровидных папул и папиллом розового или желтого цвета с множеством сосудов [42]. Изредка эти образования напоминают экзофитную опухоль, если это опухолевидная форма децидуоза (фото 28 б).

Если децидуоз полиповидный, то очаги его представлены в виде вытянутых овальных и удлиненных опухолей аморфной структуры, которые исходят из цервикального канала, бывают нередко больших размеров, с выраженной сосудистой сетью белого или серовато-белого цвета без признаков наличия эпителия. Эти образования можно также принять за раковую опухоль или за экзофитные кондиломы.

Иногда децидуоз может проявляться только в виде небольшого валика-ободка вокруг открытых желез. Большую помощь в проведении дифференциального диагноза оказывает цитологический мазок, в котором обнаруживают децидуальные клетки. Биопсию производят только в сомнительных случаях. Лечения децидуоз, как правило, не требует и исчезает самостоятельно, при этом до завершения беременности необходим цитологический и кольпоскопический контроль.

Диагностические процедуры при беременности

Как правило, на протяжении беременности процессы, происходящие в ШМ, контролируются цитологически, однако при обнаружении грубых атипических картин следует производить биопсию.

Для забора материала, например для цитологии или ПЦР, не следует использовать обычный цервикальный браш с грубой щетиной, поскольку он может легко вызвать кровотечение. Предпочтительнее применять более щадящий инструмент с ватным тампоном на конце или шпатель.

Лучше использовать биопсийные щипцы и не прибегать к электропетле. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ШМ во время беременности не производят, так как это значительно повышает риск самопроизвольного аборта. По сравнению с ШМ у небеременных женщин биопсия у беременных особенно часто осложняется кровотечением, которое может потребовать наложения швов. Предпочтительнее пытаться остановить кровь с помощью тампонады.

Беременность и CIN

Согласно данным литературы, CIN обнаруживают у 3% беременных, а распространенность РШМ составляет 1:2500. Аденокарцинома встречается в 15-25%, плоскоклеточный рак - в 75-85% случаев злокачественной патологии ШМ [20, 56, 184].

Диагностические критерии CIN и рака шейки матки в период гестации те же, что у небеременных женщин.

Каждой беременной показаны кольпоскопическое и цитологическое исследование ШМ (Пап-тест). Наличие РШМ необходимо исключать также во всех случаях кровянистых выделений из половых путей, прежде всего контактных.

Тактика ведения беременных с подозрением на CIN максимально щадящая и направлена на пролонгирование беременности. Прерывание беременности при выявлении клинических, субклинических форм ПВИ и CIN I и II без других показаний не производится. При CIN III, диагностированной в ранние сроки, больной можно предложить прервать беременность, провести лечение ШМ, а затем после излечения можно рекомендовать беременеть снова. Однако возможно и пролонгирование беременности.

Тактика ведения беременных с патологией ШМ, включающей CIN и ПВИ, окончательно не определена, всегда индивидуальна, обсуждается коллегиально и представляется следующим образом [47].

При выявлении признаков ПВИ и CIN I-III по данным Пап-теста следует провести противовоспалительное лечение с коррекцией микроценоза влагалища (по показаниям - вагинальные таблетки Вагинорм С) и без промедления повторить Пап-тест.

Если при повторном обследовании обнаружены признаки ПВИ, доброкачественной патологии или дисплазии эпителия (CIN I и II), то беременную наблюдают, регулярно проводят кольпоскопию, Пап-тест и лечение сопутствующей патологии.

При подтверждении CIN III или ухудшении результатов цитологического или кольпоскопического обследования с CIN II до CIN III показаны биопсия и консультация онколога.

Родоразрешение при дисплазии ШМ проводят через естественные родовые пути или путем кесарева сечения в соответствии с акушерскими показаниями. Разницы в частоте регресса неоплазии после влагалищных родов и кесарева сечения не отмечают, она колеблется от 50 до 70%, регресс CIN после родов в 60% [56, 92].

При микроинвазивном раке шейки матки больную консультируют у онкогинеколога для решения вопроса о тактике ведения. Конизация ШМ при беременности небезопасна, данные исследований разноречивы. Так, после 11 электроконизаций А.Ф. Урманчеева [56] отмечает развитие 1 выкидыша, 1 кровотечения. При этом проведено из 9 случаев 5 влагалищных родов, 1 кесарево сечение, 3 медицинских аборта. M. Fambrini et al. [92] после 27 лазерных конизаций при сроке 18 недель осложнений не отметили. Другие авторы отмечают более высокую частоту прерываний беременности после проведения конизации.

В редких случаях, когда при гистологическом исследовании биоптата диагноз неясен либо обнаружен микроинвазивный рак (инвазия в строму не более 3 мм), проводят неглубокую конизацию шейки матки (она необходима для уточнения глубины инвазии и проводится с лечебно-диагностической целью). После этого обязательны регулярные обследования.

Тактика ведения женщин с диагностированным РШМ зависит от стадии заболевания и срока беременности. Родоразрешение при микро-инвазивном РШМ проводят обычно по акушерским показаниям. Но при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с РШМ теоретически повышается риск кровотечения и лимфогенного метастазирования. В практике чаще предпочитают провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При необходимости прерывания беременности по онкологическим показаниям вопросы выбора клиники, метода прерывания, срока выполнения и состава бригады хирургов определяются заранее совместно онкогинекологом и акушером.

Исследований по этому вопросу очень мало, и тактика врача всегда индивидуальна.

Некоторые исследователи считают, что беременность не влияет на рост опухоли и прогноз ее течения такой же, как у небеременных женщин. Другие исследователи полагают, что и беременность, и РШМ взаимно утяжеляют друг друга.

Послеродовый период

В большинстве случаев лечение CIN может быть отложено на послеродовый период. Решение о характере лечения принимается в сроки от 6 недель до 6 месяцев после родов на основании переоценки кольпоскопических и морфологических результатов обследования. Как средство контрацепции, особенно в послеродовом периоде, хорошо зарекомендовал себя французский спермицид фарматекс (бензалкония хлорид). Препарат не проникает в грудное молоко, не влияет отрицательно на слизистую и лактофлору влагалища. Бензалкония хлорид снижает риск заражения различными инфекциями, в том числе вирусными. Фарма-текс разрешен во время кормления грудью.

Большинство проявлений ПВИ исчезают, как правило, через 3-4 месяца. Часть доброкачественных поражений и интраэпителиальные неоплазии также могут регрессировать самостоятельно. Контроль всех поражений обязателен в течение первых месяцев после родов.

Кольпоскопия

Кольпоскопия в послеродовом периоде имеет свои особенности, о которых следует помнить. Ввиду лактации уровень эстрогенов остается некоторое время низким, в эпителии наблюдается низкая продукция гликогена. Поэтому эпителий по некоторым параметрам напоминает постменопаузальный, по цвету может быть бледноватым, при нанесении раствора Люголя окраска неравномерная, слабая. Могут наблюдаться йоднегативные участки с нечеткими контурами. Некоторые авторы рекомендуют в сомнительных случаях подозрения на CIN в период лактации, когда стоит вопрос о необходимости инвазивных процедур, назначать локально курс эстрогенов с последующим контрольным обследованием [170].

C возрастом морфологические свойства МПЭ изменяются и клетки эпителия характеризуются более высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, что может напоминать таковое при CIN. Атрофические изменения в области вульвы, влагалища и шейки матки обычно появляются после снижения функции яичников, чаще всего это связано с физиологической постменопаузой [23].

У женщин фертильного возраста атрофические изменения указывают на гормональные нарушения, связанные со снижением синтеза эстрогенов. Это наблюдается у женщин с первичным бесплодием, нейроэндокринными синдромами, сопровождающимися гипоплазией матки, недостаточностью функции яичников, нарушениями менструального цикла.

При атрофии происходит уменьшение размеров клеток, снижается способность промежуточного слоя к синтезу гликогена. Необходимо упомянуть также атрофию под давлением, когда используются пессарии, которые приводят чисто механически к повреждению клеток [88].

Кольпоскопист чаще встречается с возрастной атрофией, когда после угасания функции яичников клетки больше не созревают из-за стойкого низкого уровня эстрогенов. Эпителий, состоящий в основном из слоя базальных и шиповидных клеток, истончается, и под ним хорошо видны тонкие кровеносные сосуды. Из-за недостаточного созревания эпителия не хватает гликогена, меняется микроценоз, снижается число лактобацилл, и поэтому естественная защита влагалища с помощью кислой среды теряется. В связи с этим при атрофии часто возникают вторичные воспалительные процессы [88]. Основные изменения, влияющие на кольпоскопическую картину, происходящие в менопаузе, представлены в табл. 9.

Кольпоскопическая картина

Следует помнить, что атрофичный эпителий очень легко раним. Зеркала следует тщательно подбирать по размеру влагалища и применять любриканты, чтобы избежать ятрогенной травматизации, что может затем привести к неправильной интерпретации кольпоскопической картины.

Кольпоскопическая картина определяется тонкостью и незрелостью эпителия. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно наблюдать диффузные кровотечения и мелкие эрозии. Сосуды просматриваются сквозь эпителий как множественные тонкие красноватые точки или петли. Они могут быть похожи на пунктацию, но в атипичном эпителии последняя обычно располагается на ограниченных участках, а при атрофии - диффузно на большой территории. В норме при атрофии выраженной реакции на раствор уксусной кислоты не наблюдается; при окраске раствором Люголя имеется неравномерное прокрашивание в виде отдельных пятен, а при выраженной тотальной атрофии - весь эпителий почти не прокрашивается (фото 29 б).

При подозрении на CIN в атрофичном эпителии чаще выявляются атипические сосуды, грубый АБЭ, мозаичность на фоне АБЭ, микропапиллярность (фото 29 в, 29 г, 29 д, 29 е).

При неясной кольпоскопической картине и цитологических мазках неясного значения следует рекомендовать проведение курса лечения препаратами, нормализующими микроценоз и созревание эпителия, после чего КС следует повторить. Обычно рекомендуют эстрогенсодержащие препараты для местного применения (иногда в дополнение к пероральному приему эстрогенов), а также противовоспалительные средства, если имеются соответствующие показания. После назначения этих средств аномальные изменения мазков быстро разрешаются, эрозии эпителизируются, йоднегативные участки исчезают, что позволяет избежать ненужных инвазивных процедур.

Чаще всего с этой целью назначают Овестин в виде крема ежедневно или через день 7-14 дней во влагалище 1 раз или Гинофлор Э 6-12 дней по 1 вагинальной таблетке на ночь.

Если цитологические мазки остаются пограничными после терапии, стык не визуализируется, то уже без промедления выполняется эксцизия.

Под влиянием экзогенных синтетических гестагенов созревание и десквамация МПЭ в репродуктивном возрасте повышаются. В эндоцервиксе при том же воздействии отмечаются пролиферативные изменения, интенсивность которых зависит от длительности, дозы и химической структуры принимаемого гестагена. Железистая пролиферация на фоне приема гормональных средств проявляется в виде полиповидных или микрожелезистых структур, иногда сопровождается гиперплазией подлежащих резервных структур [4].

Экзогенные эстрогены стимулируют пролиферацию МПЭ, появление паракератоза, т.е. повышенную кератинизацию МПЭ. При гиперэстрогении МПЭ утолщается, может появиться даже слой гиперкератоза без ядер. Более того, пролиферативный эффект эстрогенов стимулирует процессы репарации в эндоцервиксе, быстрое заживление мелких травм.

Под воздействием эстрогенов эпителиальные клетки эндоцервикальных желез продуцируют муцин, количество которого увеличивается значительно, что приводит к повышенному риску образования кистозных структур, которые, увеличиваясь, пролабируют в просвет ЦК. При этом резервные клетки могут дифференцироваться и стимулировать процесс метаплазии [84].

Учитывая возможность таких реакций на фоне приема гормональных препаратов, для более правильной интерпретации кольпоскопических картин всегда важно знать анамнез женщины и иметь возможность более информированной оценки состояния ШМ. Следует представлять себе не только текущий гормональный статус женщины, но и структуру препаратов, которые она принимала как в качестве контрацепции, так и для лечения. Всегда надо уточнять длительность их приема и дозировки.

Учитывая распространенность использования гормональной контрацепции, ее эффект на цервикальный эпителий изучен достаточно хорошо и воспринимается в большинстве случаев как норма, но особенности кольпоскопических признаков при этом следует хорошо знать.

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопически на фоне приема гормонов может наблюдаться цервикальная гипертрофия (фото 29 а), увеличение размеров эктопии с повышенной продукцией слизи (фото 29 б), при этом изменения могут напоминать таковые при беременности. Сосочки ЦЭ, как правило, удлиняются и гипертрофируются, при этом эктопия становится как бы более утолщенной, иногда с полиповидными складками и увеличенной васкуляризацией (фото 30 а, 30 б, 30 в).

ШМ может выглядеть при кольпоскопии подозрительно на наличие SIL, но клинической значимости такие изменения не имеют и не влияют на общепринятую тактику ведения женщин, принимающих гормональные контрацептивы.

Влияние влагалищной гормональной рилизинг-системы НоваРинг на состояние шейки матки и биоценоз влагалища.

По данным ряда клинических исследований, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение длительного времени незначительно повышает риск развития рака шейки матки (Smith J. et al. / Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 1159-1167). Так, по данным статистики, цервикальным раком заболевает 9 женщин из 1000, никогда не принимавших КОК, и 10 - из 1000, принимавших КОК более 5 лет. Эти же гормоны (этинилэстрадиол и гестагены) являются протекторами по отношению к раку матки и раку яичников. Доброкачественные состояния шейки матки (эктопия, эктропион, эндометриоз и др.) не являются противопоказанием к назначению комбинированных гормональных контрацептивов (WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009).

В 2004 году в России появился инновационный гормональный контрацептив - влагалищная рилизинг-система НоваРинг. Это гибкое, прозрачное кольцо, которое состоит из неабсорбирующего гипоаллергенного материала этиленвинилацетата (EVA). Диаметр кольца - 54 мм, толщина в сечении - 4 мм. Ежесуточно из кольца в полость влагалища выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активного метаболита дезогестрела). Одно кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина самостоятельно вводит его подобно тампону во влагалище на 21 день. Расположение НоваРинга не влияет на его эффективность. Спустя 3 недели использования женщина легко его удаляет на 1 неделю для возникновения менструации, затем вводит новое кольцо.

Преимущества влагалищного пути введения НоваРинга.

В проводимых клинических исследованиях особое внимание уделялось влиянию НоваРинга на влагалищный и цервикальный эпителий, а также микробиоценоз влагалища. Данные кольпосокопических, цитологических и микробиологических исследований, в которых участвовали 2322 женщины, применявшие кольцо на протяжении 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%) (Dieben T. и соавт., 2002). В исследовании, проведенном в НЦАГиП (Москва) и изучавшем вагинальную среду на фоне использования НоваРинга, не было отмечено отрицательного влияния кольца на цитологию, ВПЧ-тест, бактериальную флору и показатели кольпоскопии как у женщин без патологии шейки матки, так и у женщин с эктопией шейки матки или носителей ВПЧ (Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Роговская С.И., 2006). В зарубежных источниках сведений о повышении риска развития рака шейки матки у ВПЧ-инфицированных женщин, использующих НоваРинг, нет.

При сравнительной оценке влияния КОК и НоваРинга на микробиоценоз влагалища 43% и 63% женщин соответственно отметили незначительное увеличение вагинальных выделений, которые не были патологическими и обусловлены механизмом действия компонентов (Veres S. и соавт., 2004). При этом у женщин, применявших кольцо, было выявлено 2,7-кратное увеличение концентрации лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, что может свидетельствовать о положительном влиянии метода на состояние влагалища (Veres S. и соавт., 2004).

Важной особенностью НоваРинга является тщательно подобранная сбалансированная комбинация компонентов, которая позволяет избежать истончения слизистой оболочки. Уже через 1-2 месяца после применения деструктивных методов лечения шейки матки можно рекомендовать использовать НоваРинг. Кольцо не травмирует эпителий, не мешает получению материала для цитологического и других исследований. При необходимости можно извлечь его на время (до 3 часов) для проведения манипуляций на шейке матки без потери его эффективности.

Таким образом, современная гормональная рилизинг-система Нова-Ринг оказывает благоприятное воздействие на микробиоценоз влагалища, не оказывает отрицательного влияния на состояние шейки матки и может применяться в качестве одного из направлений в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза у женского населения.

Воспалительный процесс любого генеза может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин, маскировать реальные предраковые процессы или, наоборот, их имитировать. Характер воспаления определяется спецификой возбудителя, клинически может быть диффузным и локальным. На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стромальном компонентах ШМ, характером и длительностью течения воспалительного процесса [23].

Ввиду схожести воспалительных изменений влагалищной части шейки матки с воспалительными реакциями слизистой оболочки влагалища экзоцервициты некоторые авторы называют «кольпитами» или «вагинитами». Вагинит часто сопутствует цервициту. Препарат «Флуомизин» - антисептик широкого спектра действия - качественная подготовка шейки матки перед гинекологическими операциями; применяется по 1 вагинальной таблетке в течение 6 дней. Особенно часто встречается хронический цервицит, который выявляют у каждой третьей женщины с лейкореей [23].

Острый и подострый цервицит

При остром воспалении слизистая оболочка отечна, ярко-красного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит. При этом в заднем своде и на стенках влагалища скапливаются различные выделения.

Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация лейкоцитами, часто - нейтрофильными гранулоцитами. При слабо выраженном воспалении МПЭ может остаться интактным [84].

При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некротические изменения вызывают изъязвление, появление эрозий ШМ, наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. На основании цитологического анализа мазка и кольпоскопического осмотра бывает трудно поставить правильный диагноз при остром воспалении. Диффузная васкуляризация не позволяет увидеть характерные особенности МПЭ и адекватно их трактовать. Кольпоскопическая картина определяется этапом воспалительного процесса и сопутствующей патологией эпителия.

Кольпоскопическая картина

После удаления выделений можно увидеть диффузно гиперемированную слизистую оболочку, нечеткие точечные вкрапления или красноватые пятна. После обработки раствором уксусной кислоты они или становятся более четкими, или бледнеют [124, 127].

При очаговом цервиците на поверхности эпителия выявляются отдельные участки, несколько приподнятые над окружающей тканью, различной величины, округлой или овальной формы, иногда с отечной каймой. В этих участках видно множество мелких красных точек в виде очаговых скоплений, которые являются кольцевыми петлями расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия они близко подходят к поверхности слизистой оболочки и становятся хорошо видимыми и невооруженным глазом.

При диффузном остром цервиците/вагините на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки определяются диффузно расположенные красные точки и пятна на большом протяжении (фото 31 б, 31 в). После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно несколько светлеет. При проведении пробы Шиллера - окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йод-негативных и йодпозитивных участков (фото 31 г). После адекватного лечения картина быстро возвращается к норме (фото 31 д, 31 е).

При эндоцервиците определяется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, откуда вытекает гомогенная гнойная слизь. Слизистая оболочка канала чрезвычайно ранима при воспалении, поэтому забор материала следует производить осторожно ввиду высокого риска кровотечения. Биопсия осуществляется, как правило, после лечения острого процесса.

Репаративные процессы

Острое воспаление сменяется обычно процессом репарации, во время которого в эндоцервикальном эпителии происходят изменения, которые заключаются в увеличении ядер клеток, появлении клеток с гиперхромными ядрами, усилении эозинофилии цитоплазмы, снижении содержания муцина. Эти изменения в эпителии эндоцервикса, как и в многослойном плоском эпителии, имеют очаговый характер и располагаются в участках с воспалительными явлениями [23].

Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют МПЭ.

В случаях, когда возникают затруднения в оценке характера изменения клеток (реактивный полиморфизм клеточных элементов или атипия, обусловленные канцерогенезом), следует рекомендовать противовоспалительную терапию (местный комбинированный препарат широкого спектра без гормона - Полижинакс) с обязательной повторной КС и прицельной биопсией ШМ. В течение всего времени лечения диагноз остается неуточненным.

Хронический цервицит

Воспалительные изменения при тяжелом хроническом цервиците могут сопровождаться дезорганизацией структурных особенностей многослойного плоского эпителия и стромы, полиморфизмом клеточных элементов. Определяется плотный подэпителиальный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток [84]. ШМ постепенно гипертрофируется, рельеф ее поверхности меняется. Хронический цервицит и последующий репаративный процесс нередко сопровождаются развитием ряда структурных изменений эпителия, в частности акантоза, гипер- и паракератоза.

В эпителии экзоцервикса наряду с дистрофическими изменениями отмечается усиление пролиферации клеток, особенно парабазального слоя, а в зоне трансформации - гиперплазия резервных клеток. Подобная морфологическая картина иногда ошибочно интерпретируется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Однако в отличие от последней при цервиците почти всегда наблюдаются клетки воспалительного инфильтрата.

ЦЭ более уязвим для воспаления [35]. При хроническом эндоцервиците складки слизистой оболочки цервикального канала утолщены, отечные, с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов и лейкоцитов, полнокровными сосудами; отмечается усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически измененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата. Иногда в результате хронического воспалительного процесса поверхность эндоцервикса имеет вид мелких сосочковых образований, можно наблюдать и изменения ядер клеток с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.

Прогноз при остром цервиците более благоприятен, так как хронический процесс труднее поддается терапии (фото 31 а). Лечение состоит в санации эндоцервикса и патогенетической антибактериальной терапии, устранении деформации ШМ, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов, эндокринных нарушений.

Особое место занимают воспалительные процессы на фоне атрофии эпителия, которые могут взаимно затруднять и диагностику, и лечение.

Кольпоскопическая картина

Симптомы хронического цервицита могут быть слабо выраженными: неровный рельеф поверхности ШМ, незначительная гиперемия вокруг наружного зева, гипертрофия ШМ. Кольпоскопическая картина определяется локальной дистрофией МПЭ, появлением очагов реактивного акантоза, паракератоза, иногда - гиперкератоза, характеризуется очаговыми и диффузными изменениями, появлением при кольпоскопии участков АБЭ с нежной мозаикой и пунктацией, четко ограниченными или расплывчатыми йоднегативными участками [47].

При диффузном цервиците проба Шиллера демонстрирует распространенную крапчатость, когда на фоне темного МПЭ остаются йод-негативными мелкие множественные вкрапления или мозаичные линии (йод-позитивные мозаика и пунктация) (фото 31 ж, 31 з, 31 и). Иногда картина более специфическая, в зависимости от этиологического фактора. Наблюдается неадекватная реакция на тесты, манифестация признаков SIL без его наличия. При подтверждении морфологического диагноза «хронический цервицит» в случае его длительной неэффективной терапии противовоспалительными средствами возможно проведение аблации [23, 76, 93].

Этиологические факторы, вызывающие воспаление шейки матки [23]:

Специфические цервициты

Герпетическая инфекция

Вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ), который часто поражает женщин молодого возраста. Поражение ШМ может сочетаться с поражением вульвы и влагалища. ВПГ поражает преимущественно клетки МПЭ и лишь изредка - ЦЭ цервикального канала или эктопии.

Известная специфическая картина герпетического поражения на начальном этапе обострения состоит в появлении на фоне гиперемии очаговых скоплений мелких пузырьков с серозным содержимым; редко содержимое этих пузырьков бывает геморрагическое. Клинически этот период инфекции сопровождается белями и увеличением региональных лимфоузлов.

При морфологическом исследовании биоптированной ткани, взятой в папуловезикулезную фазу заболевания, можно наблюдать увеличение размеров ядер клеток плоского, эндоцервикального и метапластического эпителия, иногда - образование двух- и многоядерных клеток, формирование внутриэпителиальных везикул, наличие вблизи них лейкоцитов. В строме выражена васкуляризация, менее интенсивная инфильтрация клеточными элементами [54, 55].

Кольпоскопическая картина

Поскольку пузырьковая фаза инфекции существует недолгое время, зафиксировать кольпоскопически данный этап герпетической инфекции удается нечасто. Обычно пузырьки быстро вскрываются, наблюдается изъязвление, исчезающее в процессе репарации. Чаще можно увидеть остаточные эрозии с желтоватым ободком. У части женщин образуется серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия.

Реэпителизация очага поражения происходит в короткие сроки, поэтому в дальнейшем наблюдается кольпоскопическая картина неспецифического цервицита. Иногда герпес протекает атипично, без пузырьков и эрозий, и кольпоскопически наблюдается картина неспецифического процесса [61, 88].

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция)

Возбудитель заболевания (Cytomegalovirus hominis) относится к семейству вирусов герпеса. Характерной морфологической особенностью ЦМВ-инфекции является формирование так называемых цитомегалических клеток (диаметр до 25-40 мкм), представляющих собой трансформированные под воздействием вируса эпителиальные клетки эндоцервикального типа. Они содержат крупные внутриэпителиальные включения, окруженные светлым гало [191].

Кольпоскопическая картина

Неспецифическая картина подострого или хронического цервицита.

Хламидии

Возбудитель урогенитального хламидиоза - С. trachornatis, грамотрицательные бактерии с внутриклеточным ростом [105]. Наиболее уязвимым для них является высокий цилиндрический эпителий цервикального канала и цервикальной эктопии, чаще бывает у молодых и у беременных женщин.

При хламидиозе морфологически наблюдаются внутриэпителиальные микроабсцессы, очаги некроза и изъязвления, реактивный полиморфизм клеток эндоцервикального типа и метапластического эпителия, в строме отмечаются интенсивная воспалительная реакция, лимфоидные фолликулы. С. trachoratis иногда определяют в виде цитопатических включений в эпителиальных клетках.

Кольпоскопическая картина

Поскольку наиболее уязвим ЦЭ, при хламидиозе нередко можно видеть гиперемированные сосочки ЦЭ эндоцервикса и эктопии. При осмотре легко травмируется, и при заборе материала из эндоцервикса в остром периоде легко возникают кровотечения.

Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации эпителия экзоцервикса, вызывая его частичную десквамацию. ШМ становится отечной, гиперемированной, иногда с эрозиями при остром процессе. Под эпителием близко к поверхности определяются мелкие множественные фолликулярные образования со светлым, иногда желтоватым содержимым, которые считают характерным признаком хламидийного цервицита.

Сифилис

Возбудитель - Treponema Pallidum. Первичный период сифилиса характеризуется образованием твердого шанкра. Вначале возникает отграниченная эритема, которая редко фиксируется на ШМ, и вскоре (через 2-3 дня) превращается в плоскую папулу с небольшим уплотнением у ее основания [105]. Через несколько дней на поверхности папулы появляется эрозия или язва с уплотненным основанием (шанкр). Чаще имеет место на вульве. Эрозия эпителизируется в течение 4-5 недель, язва рубцуется в среднем через 6-9 недель.

При гистологическом исследовании отмечаются выраженные признаки хронического воспаления с диффузной периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами, многочисленными капиллярами, пролиферацией эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, облитерирующим эндартериитом.

Кольпоскопическая картина

Твердый шанкр определяется в виде безболезненной язвы с приподнятыми краями, плотноватыми, обычно без признаков выраженной воспалительной реакции. В ШМ шанкр чаще располагается на передней ^бе, единичный, эрозивный, с четкими границами, ярко-красного цвета.

Широкие кондиломы, которые возникают позже при сифилисе, внешне красноватые, плотные, следует дифференцировать с остроконечными формами ПВИ, которые более мягкие, как правило, имеют внутри каждой ножки характерные сосуды.

Кандидоз

Обусловлен грибковой инфекцией, наиболее часто рода Candida. Факторами риска являются прием антибиотиков, гормональных контрацептивов, иммуносупрессия любой этиологии и т.п. Специфическая картина гистологических кандидозных поражений отсутствует, часто наблюдаются дистрофические изменения МПЭ, отек, инфильтрация лейкоцитами [23].

Кольпоскопическая картина

В остром периоде отмечаются характерные выделения творожистого вида, которые следует дифференцировать с гиперкератозом. Кольпоскопически чаще всего в остром периоде определяется картина острого цервицита с гиперемией и отеком, в хроническом - картина неспецифического воспаления с йоднегативной крапчатостью.

При обработке раствором уксусной кислоты во влагалище и иногда на ШМ можно видеть нежные мелкие бело-желтые пятна, которые после пробы Шиллера становятся йоднегативными [22, 88].

Трихомониаз

Вызывается простейшим Trichomonas Vaginalis. В остром периоде ШМ гиперемирована, отечна, болезненна. Обильные гнойные жидкие выделения, иногда имеющие пенистый характер. Гистологически инфекция характеризуется интенсивной васкуляризацией, отеком, воспалительной инфильтрацией [23, 105].

Со временем развивается резервноклеточная гиперплазия, появляются двуядерные клетки, усиление метаплазии. Редко возникает эмфизематоз влагалища, который ассоциируется с трихомониазом. Трихомонаду нередко обнаруживают при цитологическом исследовании.

Кольпоскопическая картина

Определяется стадией процесса. При остром трихомониазе присутствует очень характерная картина пятнистого цервицита, поскольку при трихомониазе воспаление часто бывает очаговым (симптом «клубничной шейки», макулярный цервицит/кольпит). Видны довольно четко ограниченные красные пятна, которые после обработки раствором уксусной кислоты становятся еще более очевидными из-за спазма окружающих сосудов. При пробе Шиллера эти пятна становятся йоднегативными с нечеткими контурами. В хроническом периоде картина неспецифична.

Туберкулез

Наблюдается чаще у больных с туберкулезом легких. Редко возникает гранулема с казеозным некрозом в центре, что является специфическим признаком данного заболевания [88].

Кольпоскопическая картина

Обычно ШМ выглядит неспецифически. Только в случае наличия гранулемы она определяется в виде язвенного образования с минус-тканью в центре. Туберкулезная язва - обычно с неровными краями, некротичным центром, иногда множественная. При клиническом и кольпоскопическом осмотре туберкулезные гранулемы могут напоминать злокачественную опухоль, дифференцировка трудна. Помогает поставить диагноз анамнез, поскольку эта картина почти всегда сочетается с туберкулезом легких.

Микоплазмоз

Гистологически и кольпоскопически наблюдается картина неспецифического цервицита.

Вирус папилломы человека (ВПЧ), мелкий ДНК-содержащий вирус, поражает кожу и слизистые оболочки, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям анального канала, половых органов, пищевода, дыхательных путей и является причиной рака ШМ. Выделяют более 130 типов ВПЧ, различающихся нуклеотидными последовательностями ДНК; около 40 типов ВПЧ могут поражать аногенитальную область. Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак (табл. 10) [16, 188].

Большинство случаев ВПЧ-инфицирования асимтоматичны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией (почти в 100% случаев) и в меньшей степени неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (в 50-70% случаев). Особенно опасна в отношении последующей малигнизации персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ [87, 146].

Инкубационный период для ВПЧ-инфекции составляет 1-8 месяцев. Инфекция, вызванная ВПЧ, чаще наблюдается у подростков и молодых людей, но может встречаться в любом возрасте у лиц обоих полов [168].

Факторы риска ПВИ: курение, иммуносупрессия, раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров [44, 97, 168].

В результате исследований, проведенных за последние 10-15 лет, проявления ПВИ стали более понятными, однако в большинстве случаев кольпоскопические признаки являются неспецифичными. Выделяют экзофитные формы, которые обычно возвышаются над поверхностью МПЭ, и плоские или субклинические формы, которые бывают в разных гистологических разновидностях от банального вагинита до CIN. Часто встречается также латентная форма ПВИ или ВИЧ-носительство без клинических проявлений.

Экзофитные кондиломы (синонимы: аногенитальные бородавки, генитальные кондиломы, венерические бородавки)

Как клиническое проявление ПВИ экзофитные кондиломы наиболее понятны и показательны. Они в большинстве случаев не представляют особых трудностей в диагностике. Экзофитные формы характеризуются наружным ростом и клинически проявляются в самых разнообразных вариантах - от маленького бугорка или пятна на поверхности кожи или слизистой оболочки до гигантской кондиломы (фото 32 а, 32 б).

ЭК представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, имеют тонкую ножку или широкое основание. Иногда опухоль возникает в виде одиночного узелка, но чаще в виде сливных образований, напоминающих цветную капусту или петушиные гребешки. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей [48]. Клинически различают остроконечные, опухолевидные и папуловидные кондиломы [93].

Следует дифференцировать остроконечные кондиломы от плоскоклеточных папиллом, которые при одинаковой клинической картине имеют различное гистологическое строение. Плоскоклеточные папилломы внешне выглядят подобно кондиломам, но чаще единичны и более кератинизированы. Экзофитные кондиломы вульвы следует дифференцировать также с контагиозным моллюском, широкими кондиломами, псориатическими бляшками, фиброэпителиальными полипами, аллергическим дерматитом.

В некоторых литературных источниках не рекомендуют делать КС при наличии генитальных кондилом наружных половых органов ввиду того, что экзофитные и плоские формы кондилом могут быть обусловлены разными типами ВПЧ, что является неправильным. КС следует обязательно рекомендовать, так как наблюдается частое сочетание разных форм ПВИ (фото 32 в).

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопически типичные кондиломы имеют характерный вид с пальцеобразными выпячиваниями и наличием петли сосуда в каждом из них. На ШМ кондиломы могут выглядеть как розовые либо сероватые возвышения, очаговые или диффузные, в виде мозговых извилин или других причудливых форм. Опухолевидная форма весьма напоминает злокачественную опухоль [158].

На ранних стадиях развития экзофитные кондиломы ШМ следует дифференцировать с гиперплазированным цилиндрическим эпителием. В такой ситуации полезна проба с 3-5% раствором уксуса, поскольку в отличие от цилиндрического эпителия кондилома обычно резко белеет, реагируя на кислоту (симптом «жемчужины»).

Наличие атипических сосудов в доброкачественной экзофитной кондиломе ШМ иногда вызывает затруднения у врача в дифференциальной диагностике ее со злокачественным образованием, в частности аденокарциномой, особенно в случае наличия воспалительной реакции. Сосуды кондиломы после обработки раствором уксуса обычно сокращаются равномерно, становятся менее видимыми (фото 32 г, 32 д). В раковой опухоли сосуды почти не реагируют на данный тест и могут разветвляться внутри одного выроста.

Если кондиломы небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от грубой лейкоплакии. Располагаются на ШМ как в пределах, так и вне ЗТ [103].

Некоторые авторы считают, что в ситуациях, когда мелкие остроконечные кондиломы вульвы и влагалища имеют типичные клинические проявления, перед лечением можно ограничиться цитологическим исследованием мазка-отпечатка с их поверхности и не производить биопсии. Однако гистологические характеристики при такой картине на ШМ могут варьировать от простой кондиломы до CIN высокой степени, поэтому всегда рекомендуется производить биопсию (фото 32 е).

Субклинические формы ПВИ

Субклинические формы ПВИ характеризуются нарушением структуры плоского эпителия в нескольких гистологических разновидностях, включающих плоскую и инвертирующую формы. В клинической практике все гистологические формы обычно объединяют под названием «плоская кондилома» [103, 139]. Их можно обнаружить только кольпоскопически и гистологически.

Плоские кондиломы нередко возникают в ЗТ шейки матки, располагаясь как в проксимальных, так и в дистальных ее отделах [77, 93].

Кольпоскопическая картина

В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса, кольпоскопических признаков нет. Кольпоскопически обнаруживаются ЗТ (нормальная и атипическая), ацетобелые участки, не возвышающиеся над поверхностью, шиповидные выросты эпителия, мозаика, пунктация, негативные участки, атипические сосуды и др.

Наиболее специфичными признаками являются ацетобелый эпителий (прогностическая ценность - 91,7%), йодпозитивные мозаика и пунктация (77,8%), АЗТ (77,4%) [47].

Некоторые авторы специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считают неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после нанесения уксусной кислоты участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Полагают, что это связано с неравномерным распределением клеток-койлоцитов внутри поражения (фото 32 ж, 32 з). Иногда ПВИ может встречаться в виде клинической формы цервицита.

Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью кольпоскопического метода возможно только при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.

C помощью только КС весьма трудно различить участки доброкачественной ПВИ и CIN. Считают, что признаки папилломавирусного поражения могут обнаруживаться не только в ткани ЗТ, но и в естественном плоском эпителии вне зоны трансформации, что при CIN наблюдается редко. Кроме того, участки ПВИ иногда имеют не гладкую, а микропапиллярную поверхность [158, 159].

Сосудистая сеть при плоских формах ПВИ бывает подозрительной в отношении малигнизации, поскольку, несмотря на регулярность и однотипность сосудистых изменений, они могут быть странной формы и калибра.

Некоторые из них могут быть ориентированы вертикально в виде петель и кольпоскопически представлять пунктацию, другие проходят параллельно поверхности и представляют мозаику. Аналогичная картина может соответствовать и неоплазии.

Инвертирующие кондиломы морфологически выявляются редко, развиваются в криптах эндоцервикса; при визуальном осмотре практически не определяются. Специфическая кольпоскопическая картина не описана.

Вариантом дополнительного обследования является цитологическое исследование мазков. Однако даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на ШМ следует производить прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием материала, затем решать вопрос о методе удаления кондилом и аномального эпителия [187].

При применении КС вместе с ВПЧ-тестированием или Пап-тестом чувствительность диагностики повышается до 90% (EUROGIN, 2004) [47].

Клинические и кольпоскопические проявления ПВИ на вульве и во влагалище более подробно представлены в главах 9, 10.

Таким образом, современная тактика ведения женщин с различными формами ВПЧ-ассоциированных заболеваний представляется следующей.

При выявлении типичных экзофитных кондилом влагалища и вульвы показано проведение терапии без проведения предварительной биопсии. Биопсия проводится в случае нетипичных образований и всегда при их расположении на ШМ [93, 103]. Наиболее распространенными и доступными для практического врача методами лечения экзофитных кондилом являются коагуляция физиохирургическими агентами. При обнаружении вестибулярного папилломатоза показаны наблюдение и коррекция сопутствующей патологии (см. главу 10).

При наличии высокоатипической зоны трансформации всегда показана биопсия (прицельная или эксцизионная). В случаях кольпоскопической картины низкоатипической ЗТ тактика может быть дифференцированной в зависимости от ВПЧ-теста, который может служить методом триажа (сортировки). При позитивном ВПЧ-Digene тесте риск наличия CIN велик и следует провести биопсию, чтобы иметь гистологическое подтверждение диагноза. При отрицательном - можно временно использовать цитологический метод диагностики для контроля и наблюдения [47].

В процессе наблюдения за женщинами важно по возможности нивелировать такие факторы риска неоплазии, как дисбиоз. Доказано, что появление во влагалище чужеродных бактерий, не характерных для нормальной микрофлоры влагалища, нередко сопровождается повышенным уровнем рН, что может стимулировать развитие патологических состояний шейки матки и влагалища. При снижении рН происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). Антисептический препарат Вагинорм С (аскорбиновая кислота) снижает рН влагалища и способствует восстановлению микробиоценоза, поэтому в последние годы широко используется как в процессе лечения, так и для профилактики осложнений, разрешен к применению на любом сроке беременности и лактации. Применяется интравагинально по 1 таблетке на ночь в течение 6 дней как в монотерапии, так и после приема антибиотиков/антисептиков. Ограничения по продолжительности применения отсутствуют.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Основные поражения влагалища визуализируются так же, как и на ШМ, однако в строении влагалища имеется ряд особенностей, которые следует знать и учитывать при вагиноскопии. Соединительная ткань влагалища более рыхлая и более васкуляризирована, чем в ШМ; здесь отсутствует ЗТ на эпителии. Из-за характера соединительной ткани поражения иногда кажутся серьезнее, чем потом выявляется при гистологическом исследовании. Чаще имеют место экзофитные поражения ПВИ, кисты, кератоз [88].

Важно знать, что большинство случаев VaIN обнаруживают в верхней трети влагалища, при этом на среднюю и нижнюю части приходится только около 10% поражений [170].

Для того чтобы иметь возможность поэтапного обследования сводов и стенок влагалища, предпочтительней использовать ложкообразные зеркала и подъемник, которые позволяют варьировать. Иногда бывает нужен специальный крючок или дополнительное зеркало для осмотра складок (при деформациях), полезными могут быть также длинные палочки с тампоном на конце, позволяющие щадяще раздвинуть складки влагалища [88, 170].

Медицинская сестра при этом держит переднее зеркало и подает врачу необходимый инструментарий. Врач держит одной рукой задний расширитель, а другой рукой подводит кольпоскоп до входного отверстия и устанавливает его на нужном расстоянии, включив освещение, чтобы четко и полностью видеть влагалищные своды и стенки.

Можно сразу делать снимки. Проводится тщательное удаление выделений, осмотр влагалищных стенок и сводов после обработки физиологическим раствором, затем раствором уксусной кислоты и раствором Люголя.

Смачивать растворами следует все стенки, а затем излишки растворов удалить, так как они могут вызвать у пациентки чувство жжения.

Для биопсии лучше использовать обычные биопсийные щипцы (не конхотом!), поскольку электропетлей можно легко поранить глубокие слои. Ввиду того что эпителий влагалища очень эластичный, участок, который необходимо биоптировать, иногда подтягивается с помощью крючка, чтобы поднять его перпендикулярно к общей поверхности. Тогда биопсия осуществляется более щадяще и прицельно. Биопсия проводится обычно без анестезии. Обезболивание требуется иногда при манипуляции в нижней трети влагалища [25].

Наиболее часто встречаются атрофические процессы, различные проявления папилломавирусной инфекции, кератоз, реже кисты, участки врожденной ЗТ, полипы, аденоз, влагалищные интраэпителиальные неоплазии (VaIN), карциномы [68, 83].

Атрофия МПЭ

Чаще наблюдается в постменопаузе.

Эпителий тонкий и уязвимый, легко кровоточит при контакте, атипические сосуды обычно отсутствуют.

Обычно эффективно лечение эстрогенами, которое в большинстве случаев позволяет избежать биопсии.

После лучевого лечения отмечается много стромальных изменений в результате гиалинизиции или полной облитерации сосудов, склероза, появления увеличенных фибробластов с гиперхромными ядрами, что искажает КС-картину.

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция проявляется в различных формах:

Во влагалище и на вульве кондиломы могут представлять собой возвышающиеся над эпителием выпячивания неправильной формы, пальцеобразные или конусовидные, при слабой кератинизации видны петли сосудов [103]. Дифференцировать их следует с папилломами (фото 33 в, см. цв. вклейку), обрывками девственной плевы (фото 33 г, см. цв. вклейку), с лейкоплакией и VaIN.

Кератоз

Представляет собой проявление одной из защитных реакций эпителия (фото 33 а, см. цв. вклейку). Может наблюдаться в следующих ситуациях:

Полиповидные образования

Особого внимания требуют полиповидные образования в культе влагалища после операций. После операций в области влагалища и лапаротомий часто образуются слегка кровоточащие грануляционные полипы с резко выраженной сосудистой сетью. Они могут привести неопытного врача к постановке неправильного диагноза, так как имеют воспаленную поверхность [83, 191]. Редко описывают возможность появления в месте сшивания после операции и в результате расхождения швов пролабирующей фаллопиевой трубы.

В виде полипа может проявляться рецидив после лечения по поводу HSIL или рецидив после лечения по поводу РШМ.

Кисты

Кисты в области влагалища образуются по разным причинам, причем две трети из них женщины вообще не замечают, жалоб они не предъявляют, кисты обнаруживаются случайно при осмотре гинекологом [88].

Вагинальные кисты могут быть врожденными или появиться в результате травмы. Их происхождение часто нельзя определить даже гистологически.

Врожденные кисты происходят из эпителия Мюллера или ходов Гартнера. Это эмбриональные образования из остатков мезонефрального Вольфова протока. Встречаются такие кисты редко и локализуются чаще всего сбоку во влагалище; они продолговатой формы, размером 3-5 см, иногда больше, мягкоэластической или тугоэластической консистенции.

Остальные кисты возникают обычно после родов или полостных операций. Травматические кисты влагалища располагаются на задней стенке или в нижней трети влагалища и появляются после разрывов промежности, разрезов промежности или после пластических операций на влагалище. Эпителий, покрывающий кисту, обычно мало изменен.

При небольших бессимптомных кистах оперативное лечение не показано.

Другие аномалии

Врожденная ЗТ (ВЗТ), которая встречается у 4% женщин. При ВЗТ кольпоскопическая картина может быть нормальной или аномальной, включая пунктацию, мозаику, ацетобелый эпителий, кератоз, йоднегативные зоны. Биопсия обязательна. При гистологическом исследовании определяется картина с внутриэпителиальными сосудами, которая расценивается как физиологическая норма [77].

ЗТ иногда появляется после применения гормональных препаратов и характеризуется картиной АБЭ, П, М. Биопсия обязательна.

VAiN

Чаще выявляется мультиочаговая патология, которая сочетается с CIN [25, 83].

Характеризуется появлением локусов МПЭ разного цвета, с грубой П, М, АБЭ.

АБЭ характеризуется резкими краями и гранулярной поверхностью (фото 33 д, 33 е, 33 ж, 33 з, 33 и, см. цв. вклейку).

Следует дифференцировать с воспалением, иногда назначается пробное лечение.

Биопсия обязательна.

Карцинома влагалища

Характеризуется наличием экзофитного разрастания или язвенного образования.

В 50-70% случаев ассоциируются с онкогенными типами ВПЧ.

Имеются данные о том, что вагинальные пессарии, которые используются длительно по поводу пролапса, являются факторами риска карциномы.

Имеет свои особенности, которые определяются трудностями полного осмотра тканей влагалища. Ввиду послеоперационных рубцов и складок не всегда представляется возможным осмотреть всю поверхность. Между тем качественная ревизия эпителия очень важна ввиду возможности рецидива СПЧ или наличия резидуального заболевания [25, 83]. После операций нередко в области рубцов можно наблюдать грануляционную ткань.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Еще Гинзельман говорил, что при каждом кольпоскопическом осмотре необходимо исследовать вульву. Особенно важным представляется тщательное кольпоскопическое обследование вульвы при жалобах пациентки на зуд.

Кольпоскопическое обследование вульвы называется вульвоскопией. Она дает исследователю много информации и позволяет правильно поставить клинический диагноз, определить дальнейшие этапы обследования. Однако, по выражению V. Sideri, экс-президента International Sodety for study of Vulvar Disease (ISSVD), КС не особенно специфична для болезней вульвы (Shakuntala Baliga, 2004).

Некоторые авторы, занимающиеся КС, предлагают считать частью вульвы и располагающиеся рядом области: уретру, перинеум, перианальную и анальную области, поскольку обнаружить изменения в смежных областях, когда они асимптоматичны, реально возможно только гинекологу, в основном кольпоскопически (рис. 16). Именно поэтому гинекологу следует хорошо знать основную патологию мочевыводящих путей, анальной и перианальной областей, проблемы дерматологии [30].

Вульвоскопия более трудна и менее информативна, чем осмотр ШМ, так как кератинизированный эпителий кожи вульвы скрывает наличие атипичных сосудов, П и М можно видеть только на малых губах [88, 170].

В области преддверия влагалища на вульве обычно имеется много разных образований, складок, остатков индивидуально измененных девственных плев, что нередко принимают за кондиломы, особенно у молодых женщин, и подвергают ненужному лечению.

На вульве отсутствует метапластический эпителий.

При обработке раствором Люголя часто определяется четкое отграничение на малых губах, которое некоторые авторы называют вульвовагинальной линией (в англоязычной литературе - линия Харта).

Реакция на раствор уксусной кислоты не всегда коррелирует с подобной на слизистой оболочке ШМ и влагалища и соответственно с реальным поражением, которое затем обнаруживают гистологически.

Локализация очагов неоплазии

Самое частое расположение очагов неоплазии - нижняя треть малой половой губы по внутренней поверхности; в 9% наблюдений поражается клитор, в 35-50% случаев наблюдаются мультифокальные поражения по всей вульве, в 35% - мультицентрические поражения вульвы совместно с шейкой матки и вагиной. Отмечают также, что 75% поражений находят вне волосяного покрова вульвы [88].

Перед использованием прибора очень важно провести визуальный осмотр вульвы.

Обычно в начале вульвоскопии используют минимальное 7,5-кратное увеличение, имеющееся во всех кольпоскопах, для оценки всей вульвы, после чего прицельно оценивают аномальные участки при большем увеличении и фиксируют на снимках. Сегодня это легко сделать даже без фотокольпоскопа, используя цифровой фотоаппарат или даже мобильный телефон. Обязательно применяют пробы с уксусной кислотой, Шиллера, Коллинза, хотя интерпретировать их результаты гораздо сложнее, чем на ШМ и влагалище. Экспозиция раствором при пробе с уксусной кислотой по сравнению с ШМ удлиняется до 3-5 минут.

Раствором толуидинового синего можно четко выделить атипичные участки на фоне нормального эпителия. Это ядерный краситель, который фиксирует ядра in vivo. Ватным тампоном наносится 2% раствор толуидинового синего на подозрительные участки вульвы, после чего они окрашиваются в синий цвет. Через 2-3 минуты краситель смывается 5% раствором уксусной кислоты. Нормальный эпителий имеет поверхностные клетки без ядер, и краситель легко с него смывается. На атипичном эпителии те поражения, где ядра в клетках увеличены, остаются синими (фото 34 а, см. цв. вклейку). Однако при этом язвенные образования, незрелые плоские клетки-чешуйки при паракератозе также будут позитивными [170]. Этот тест помогает выбрать место для биопсии, но не дает корреляции с неоплазией.

Всегда требует анестезии, при этом широко используется лидокаин. Необходимо использовать мелкие (иногда зубные) иглы и шприцы, подходящими являются инсулиновые шприцы. Введение анестетика в субэпителиальную дерму способствует приподнятию участка поражения и облегчает процедуру биопсии. Иногда достаточно эффективно использование анальгезирующего крема типа EMLA (eutectic mixtures of local anestetic).

Биопсию вульвы проводить иногда чрезвычайно сложно, болезненно и травматично. Особенно щадящие методики необходимы при дистрофических заболеваниях вульвы (фото 34 б, см. цв. вклейку). Истонченный эпителий (иногда пергаментной хрупкости) является весьма уязвимым для любой травматизации.

Грубо проведенная биопсия может повлечь за собой дополнительные страдания пациентки; поэтому следует быть осторожными и прицельными при проведении процедуры [88].

Для биопсии вульвы используются различные инструменты и методики. Можно применять специальные щипцы, обычные щипцы, скальпель, электропетли. Кровотечения бывают редко.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью радиоволновой петли

При наличии петлевого электрода эта процедура выполняется достаточно легко и с минимальной травматизацией ткани. После предварительной анестезии раствором лидокаина или ультракаина участок ткани, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы (для этого часто используется инсулиновый шприц). Затем под иглу заводится петлевой электрод, и на режущем режиме прибора в момент максимального поднятия ткани отсекается кусочек эпителия с подлежащей стромой. Участок биопсии обрабатывается бриллиантовым зеленым.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью специальных инструментов

Циркулярная биопсия

C целью проведения биопсии максимально щадящим образом используется Keyes punch-инструмент в виде кругового скальпеля, который бывает разных размеров. Диаметр забираемого кусочка ткани может варьировать в зависимости от размера инструмента.

После обезболивания на место биопсии устанавливается скальпель Keyes, вращательными движениями с легким нажимом вырезается маленький участок эпителия, который затем приподнимается с помощью пинцета или иглы и отсекается скальпелем или ножницами.

Биопсия щипцами

После предварительной анестезии рабочий участок биопсийных щипцов подводится к участку ткани, подлежащему биопсии. При этом можно использовать два варианта.

При первом - участок, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы, что иногда облегчает процедуры прицельного взятия ткани.

При втором варианте раскрытые щипцы погружаются боковой поверхностью в ткань, окружающую поражение, при этом само поражение оказывается между браншами щипцов и легко и точно биоптируется.

На вульве обнаруживается целый ряд дистрофических заболеваний, невусов, инфекций и других кожных заболеваний, поэтому врачу следует чаще консультироваться с дерматологами или иметь дерматологическую подготовку [62].

Терминология поражений

Терминология поражений разнообразна и постоянно меняется. Старая терминология 1986 г. включала ненеопластические поражения (дистрофию, плоскоклеточную гиперплазию, склеротический лишай, другие дерматозы), VIN 3 степеней тяжести и рак вульвы. Термины «бовеноидный папулез», «болезнь Бовена», «гипертрофическая дистрофия с атипией» теперь не применяются [169].

Современному понятию «дисплазия», термину из области гистологии, соответствуют гистологические изменения: легкая, умеренная, тяжелая дисплазия. Этим понятиям соответствует классификация VIN.

VIN - внутриэпителиальная неоплазия вульвы:

В 2003 г. VIN I отнесли в группу ВПЧ-инфекции, а VIN 2-й и 3-й степени стали называть VIN (бородавчатый или базалоидный тип). Выделена также VIN III дифференцированный тип.

Неоплазии вульвы (Vulvar Intraepithelial Neoplasia; VIN)

VIN представляется частью синдрома мультифокальных эпителиальных изменений аногенитального тракта. Факторы риска вульварной и цервикальной неоплазии одинаковые и в первую очередь ассоциируются с онкогенными типами ВПЧ.

Неоплазии вульвы включают первичную VIN плоскоклеточную, болезнь Педжета, меланому, карциному, метастатические опухоли [173].

Г.Педжет в 1874 г. впервые описал болезнь молочных желез, ассоциированную с поражением вульвы [170]. На вульве появляются островки гиперкератоза, окруженные красноватым эпителием (см. фото 38 а, см. цв. вклейку). Может быть инвазивным или in situ, клинически проявляется зудом и раздражением. Это состояние нередко принимают за инфекцию и лечат антибиотиками. При болезни Педжета КС помогает определить границы поражения.

Рак вульвы

Рак вульвы занимает 3-5% всех случаев злокачественных заболеваний гениталий, преимущественно у женщин в период постменопаузы. Главная роль в диагностике принадлежит кольпоскопии. Цитологический анализ не имеет здесь такого значения, как при РШМ.

Предполагать появление VIN следует при появлении синеватых узлов в области вульвы, бело-розовых и красно-коричневых участков, плоских и экзофитных.

При различных пигментных поражениях КС не очень специфична. Различные формы пигментированных невусов следует отличать от меланомы. Эта особенно злокачественная форма рака кожи редко встречается на вульве.

Однако VIN и рак вульвы являются редкой патологией. Гораздо чаще врачу приходится диагностировать и затем лечить самые различные другие заболевания вульвы.

Так, по данным A. Maclean (1998), среди всех заболеваний вульвы наиболее часто встречается склеротический лишай, который из 1000 наблюдаемых в клинике вульвы составил 243 [132].

Другие поражения вульвы

Кисты

На вульве можно иногда обнаружить кисты разных размеров и происхождения, которые появляются в результате воспаления или травмы.

Кисты бартолиновых желез можно распознать уже при макроскопическом осмотре [91]. Иногда могут сопровождаться воспалительным процессом, возникает абсцесс, редко эндометриоз (фото 35 а, см. цв. вклейку).

Небольшие сальные ретенционные кисты можно наблюдать часто. По всей поверхности половых губ, чаще между зоной оволосения и малыми губами, наблюдается картина множественных мелких беловатых папуловидных образований, иногда при КС можно рассмотреть желтоватое содержимое кист (фото 35 б, см. цв. вклейку). Клинически нередко сопровождается зудом. Часто при этом обнаруживаются мелкие эрозивные изменения, которые можно увидеть только в кольпоскоп. Иногда встречаются кисты больших размеров.

Вестибулярный папилломатоз

Клиническое значение мелких папилломатозных образований, локализующихся в области преддверия влагалища (vestibulum), не ясно, что не позволяет разработать однозначную тактику в отношении данной симптоматики, которая, согласно решению экспертов Международного общества по исследованиям заболеваний вульвы (ISSVD), названа вестибулярным папилломатозом (ВП). ВП представляет собой собирательный термин, в клиническом отношении включающий типичные мелкие ОК, обусловленные ПВИ, и микропапилломы (псевдокондиломы), ассоциация которых с ПВИ отсутствует [48].

ВП часто бывает бессимптомным, обнаруживается случайно, хотя иногда сопровождается жалобами (бели, боли и жжение вульвы, диспареуния), которые могут являться следствием других сопутствующих патологических состояний. Кольпоскопически обнаруживаются симметричные диффузные выросты эпителия в области introitus, иногда с четко видимой сосудистой петлей внутри, иногда без сосудов (фото 36 а, 36 б, см. цв. вклейку). Реакция на раствор уксусной кислоты слабая. Отличие их от типичных кондилом в том, что последние обычно сливные, располагаются группами и несимметричные (фото 36 в, см. цв. вклейку).

При первом осмотре дифференцировать папилломавидные структуры в качестве истинных кондилом, связанных с инфицированием ВПЧ, и псевдокондиломатозных образований (микропапиллом) не всегда представляется возможным, что обусловлено сходством их структуры на ранних этапах развития.

Дифференциальная диагностика при ВП представляет собой трудности не только для клинициста, но и в части наблюдений также и для морфолога. Вместе с тем, несмотря на то что вульвоскопия, цитологический метод и ПЦР в диагностике ВП не обладают достаточно высокой специфичностью, они могут быть рекомендованы для обследования и разработки тактики ведения женщин с ВП.

Немедленное лечение женщин с ВП представляется нецелесообразным. Наблюдательную тактику рекомендуют даже исследователи, считающие неоспоримым папилломавирусный генез ВП, так как излишнее лечение влечет за собой осложнения в виде дистрофических заболеваний.

Женщины с ВП не нуждаются в деструктивном лечении, тактика их ведения должна быть индивидуальной и базироваться на данных комплексного обследования, клинической картине и результатах проспективного наблюдения.

Дерматозы

Дерматозы вульвы включают прежде всего дистрофические поражения (склеротический лишай и гиперпластическую дистрофию), а также ряд других кожных заболеваний, которые трудно классифицировать.

У пожилых женщин в период постменопаузы часто обнаруживаются сильные атрофические изменения как в области шейки матки и влагалища, так и на вульве. В этих случаях имеет место недостаток эстрогенов, который можно снять лечебными мероприятиями. При дистрофии можно обнаружить как атрофию, так и гиперплазию. В последние годы отмечается рост подобных заболеваний вульвы в более молодом возрасте и даже у детей [22, 88].

Изменения вульвы, называемые прежде «крауроз вульвы», сейчас называют склеротический лишай (lichen sclerosus). Он представляет собой выраженную атрофию кожи и слизистых оболочек вульвы, на фоне которой могут возникнуть предраковые и раковые процессы. Некоторые авторы относят его к воспалительным дерматозам. Кольпоскопическая и клиническая картины зависят от давности и степени выраженности патологического процесса. Нередко сопровождается выраженным зудом, жжением и дискомфортом в области вульвы. Истончение и уплотнение тканей характерного белесоватого цвета может наблюдаться локально чаще в области малых губ, задней спайки, но может поражать и обширные области, включая перианальную область (фото 37 а, 37 б, см. цв. вклейку). Любая травматизация приводит к образованию трещин, кровоизлияний, эрозий. Слизистая оболочка уретры иногда пролабирует [170,191].

Гиперпластическая дистрофия, или плоскоклеточная гиперплазия (squamoctllular hyperplasia) вульвы, кольпоскопически представляет собой лейкоплакию, или кератоз. Подобные поражения можно наблюдать не только у пожилых, но и у молодых пациенток в период полового созревания. Отмечается белый утолщенный эпителий, иногда с неровной поверхностью, расположенный сингулярно или мультиочагово (фото 37 в, 37 г, см. цв. вклейку).

В зависимости от выраженности процесса некоторые авторы выделяют плоскую, гипертрофическую и веррукозную формы [12]. Склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия нередко сочетаются друг с другом [30].

Необходимо дифференцировать упомянутые наиболее часто встречающиеся заболевания от следующих патологических состояний: красного лишая, нейродермита, витилиго, VIN, плоского лишая, псориаза, экземы, вульгарного пемфигоида, буллезного дерматоза.

Красный плоский лишай нередко сочетается со склеротическим и характеризуется появлением красноватых участков на слизистой оболочке влагалища и вульвы, одновременно присутствующих в ротовой полости, поэтому инспекция слизистой оболочки рта - необходимый компонент обследования.

Доброкачественные опухоли вульвы

Плоскоклеточная папиллома, фиброэпителиальный полип (фиброэпителиома), базальноклеточная папиллома (себорейный кератоз), кератоакантома (см. фото 37 в, см. цв. вклейку), гемангиома относятся к этой группе заболеваний. Тактика в отношении их индивидуальна, обычно их удаляют и посылают на гистологическое исследование только в сомнительных случаях.

Системные болезни

Наиболее выраженные изменения на вульве наблюдаются при болезни Бехчета и болезни Крона.

Турецкий дерматолог Бехчет описал в 1937 г. появление генитальных поражений наряду с артритом, тромбофлебитом, акнеформными кожными поражениями, язвенным колитом. Генитальные поражения на вульве характеризуются потерей ткани, безболезненными изъязвлениями разных размеров, которые сохраняются от нескольких недель до месяцев. Чаще поражаются малые половые губы [170].

Инфекции вульвы

Часто в области вульвы можно обнаружить различные формы воспалительных процессов, симптомы и кольпоскопическая картина которых определяются видом возбудителя.

Если присутствует условно-патогенная микрофлора, кандидозная или смешанная инфекции, эффективным средством лечения является препарат местного действия, имеющий комбинированный состав: неомицин сульфат (35 000 МЕ), полимиксин В сульфат (35 000 МЕ), нистатин (100 000 МЕ). Антибактериальные компоненты препарата оказывают бактерицидное действие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы, а также оказывают фунгицидное действие на C. albicans, N. Albicans и некоторые другие грибы. Антибиотики, входящие в состав полижинакса, обладают только местным действием и практически не попадают в системный кровоток. Вспомогательные вещества (диметикон, витамины А, Е, Д, соевый лецитин, аминокислоты, фосфолипиды) обладают защитным, трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием. Диметикон позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата, полностью исключая системные эффекты входящих в состав полижинакса лекарственных веществ. Средство не содержит гормонов, что особенно важно при вирусной инфекции, имеет широкий спектр антибактериального действия, лечебный эффект осуществляется быстро и эффективно, не оказывает подавляющего влияния на лактобациллы, местный и общий иммунитет.

В последние годы распространились генитальный герпес, кондиломы, контагиозный моллюск, микозы. К менее распространенным заболеваниям относятся чесотка, энтеробиоз, педикулез, фурункулез, донованоз, сифилис, туберкулез, венерическая гранулема [178].

ВПЧ-инфекция вульвы

Клинические формы ВПЧ-инфекции

Характеризуются наличием экзофитных кондилом, которые на вульве чаще всего проявляются в виде типичных остроконечных и папуловидных форм, варьирующих от размера папиллярного пятна до гигантской опухоли.

Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata) ассоциируются чаще всего с ВПЧ 6-го и 11-го типа, однако в 10% случаев может выявляться и ВПЧ 16-го типа [88]. Эти формы обычно не вызывают у врача затруднений при диагностике, обычно бывают множественными, сливными или одиночными.

Папуловидные кондиломы (popular lesions) обычно обнаруживают на кожных участках вульвы и смежных с нею областей. Они могут быть пигментированными и непигментированными. Поверхность их бывает похожа на окружающий эпителий и только слегка приподнята, плоская, иногда блестящая или бархатистая. Эти формы чаще ассоциируются с ВПЧ 16 типа и обычно требуют биопсии. Следует еще раз подчеркнуть, что при наличии экзофитных кондилом биопсия требуется в случаях нетипичной и неясной структуры, при резистентности к терапии, при всех папуловидных формах, особенно пигментированных.

Субклинические формы ВПЧ-инфекции

Невооруженным глазом обычно не определяются. Они могут быть асимптоматичны или сопровождаться зудом и жжением, диспареунией. В половине случаев происходит саморегрессия. Приблизительно у каждой десятой женщины эти формы папилломавирусной инфекции на вульве морфологически имеют признаки VIN [88].

Кольпоскопическая картина

Поверхность пораженных вирусом участков эпителия вульвы может быть плоской или микропапиллярной. Они могут быть красноватого цвета, беловатого или не отличаться от окружающего эпителия.

Размеры образований варьируют от единичных небольших локусов до поражения всей вульвы. В случае кератинизации очаги ВПЧ напоминают лейкоплакию.

Образования хорошо реагируют на раствор уксусной кислоты, края могут быть четкими или расплывчатыми. Реакция на пробу Шиллера может быть разной: очаги могут стать йодпозитивными или йоднегативными.

Для постановки окончательного диагноза следует произвести биопсию. При неясных ситуациях необходима консультация дерматолога.

Классификация болезней вульвы по цвету поражения

Некоторые авторы предлагают пользоваться классификацией аномальных поражений вульвы соответственно цвету поражения: белые, красные, темные [88, 170].

Белые поражения вульвы (White Lesion)

Не всегда неопластические. Белый цвет может быть обусловлен следующими причинами:

Кератинизация - процесс практически физиологический, может возникнуть в ответ на любое раздражение, как защитная реакция.

Депигментация - отсутствие способности меланоцитов вырабатывать пигмент (витилиго) или отсутствие пигмента после рубцевания в области повреждения (лейкодерма).

Снижение васкуляризации происходит, например, при атрофиях (склеротический лишай), ВПЧ-инфекции, VIN.

Красные поражения вульвы (Red Lesion)

Нормальный цвет кожи обусловлен характером подэпителиальной сосудистой сети. Красный цвет появляется при истончении эпителия, исчезновении кератотического слоя или расширении сосудов, вазодилатации, иммунной реакции при воспалении или неоваскуляризации при неоплазии.

Многие из красных поражений симптоматические и сопровождают различные воспалительные заболевания, дерматозы (красный плоский лишай, псориаз и др.), дерматиты, экзему. Диффузное покраснение свойственно доброкачественным процессам, в то время как очаговые локализованные поражения похожи на неоплазию (VIN, болезнь Педжета, рак). Очаговые язвенные поражения могут быть обусловлены воспалением или инвазивным раком.

Темные поражения вульвы (Dark Lesion)

Повышение концентрации меланина или кровяного пигмента. Пигментированные поражения могут быть интрадермальными или интра-эпителиальными. Синтез меланина обычно происходит в эпидермальных меланоцитах. Пигментация может происходить после травматизации, при неоплазиях, после локального применения эстрогенов, приема гормональных контрацептивов. Темными выглядят также гемангиомы [91].

Темные поражения могут представлять собой:

Пигментированными могут быть экзофитные кондиломы.

В процессе КС важно оценить состояние кожных покровов перианальной области, поскольку в последние годы отмечается повышение частоты папилломавирусных поражений этой области, которые затем являются причиной злокачественных заболеваний. При обнаружении неясных образований женщина должна проконсультироваться с проктологом или онкологом [178].

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ)

Наиболее широко применяемой методикой ведения женщин с аномальными Пап-мазками или аномальными результатами КС является петлевая электроэксцизионная процедура, иссечение аномальной ткани тонкой проволочной электропетлей различных размеров и формы с захватом нижней части цервикального канала. В данном издании используется термин ПЭЭ (петлевая электроэксцизия).

В зарубежной литературе эта процедура называется обычно двумя терминами:

LEEP - loop elecrosurgical excision procedure (чаще используется в США);

LLETZ - large loop excision of transformation zone (чаще используется в Англии).

Этот метод широко используют как для диагностики, так и для лечения цервикальныхпоражений [30, 173].

Самым главным достоинством данной методики является возможность тотальной гистологической оценки всего удаленного образца после осуществления процедуры [56, 138]. Для лечения ШМ среди всех других способов эта методика признана сегодня самой адекватной [167, 193].

Методика достаточно проста и доступна в любом лечебном учреждении, не требует дорогостоящей аппаратуры.

Вместе с тем продолжают публиковаться данные о том, что после ПЭЭ чаще отмечаются осложнения последующей беременности, преждевременные роды, рождение детей с малым весом. Поэтому в настоящее время показания для ПЭЭ определены следующим образом:

ПЭЭ должна быть выполнена даже в тех случаях, когда запланирована гистерэктомия, для исключения скрытого распространения поражения, требующего радикальной хирургии.

Противопоказания

Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Анестезия

Возможна кратковременная внутривенная анестезия или местная 2% раствором лидокаина. Начиная с задней губы анестетик вводят на глубину 3-5 мм на 4-6 точках. Обычно на 3-6-9-12 часах или 4-8-10-2 часах. Для снижения кровопотери можно добавить вазопрессин - адреналин 2%.

Методика ПЭЭ

После комплексного обследования по общепринятой схеме и исключения (или лечения) состояний, которые могут быть расценены как противопоказания, в асептических условиях при анестезии или иногда без нее ШМ обнажается в зеркалах и проводится кольпоскопия [41, 110, 127]. После установки границ очага подбирают петлю соответствующего размера и формы. Под ягодицы устанавливают пассивный электрод. Аппарат регулируют на адекватную мощность. При установке мощности следует помнить, что она должна быть оптимальной, не слишком большой и не слишком низкой. Не должно быть искрения (при чрезмерной мощности) или задержки петли в ткани (при низкой мощности). ПЭЭ желательно проводить в один пасс либо снизу вверх, либо справа налево, чтобы сразу удалить весь пораженный участок (рис. 17).

Если этого не получается, можно выполнить процедуру в несколько пассов. ПЭЭ обычно проводят с помощью электроили радиоволновой петли (фото 38 а, 38 б, 38 в, см. цв. вклейку). В отдельных ситуациях ШМ может быть фиксирована пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения ПЭЭ можно провести поверхностную коагуляцию операционной раны шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы.

Хирургическая эксцизия проводится скальпелем (фото 38 г, 38 д, 38 е, см. цв. вклейку).

Полученный конус посылают на гистологическое исследование. Обязательно следует запросить гистолога о характере краев удаленного конуса снаружи и изнутри, уточнить, радикально ли удалено поражение и не присутствует ли в области усеченных краев картина CIN (позитивные края).

ПЭЭ может проводиться в условиях стационара и амбулаторно [170, 173].

При CIN и РШМ эксцизия должна быть произведена в пределах здоровой ткани!

Конизация

Конизация представляет собой разновидность эксцизии. В соответствии с современными стандартами используется треугольный электрод-парус, который погружается в цервикальный канал до внутреннего зева или ближе, затем по часовой стрелке, начиная с 4-6 часов электрод поворачивают на 360 градусов. После завершения ПЭЭ можно провести поверхностную коагуляцию послеоперационной раны шариковым электродом [51] или факелом аргоновой плазмы.

Полученный конус посылают на гистологическое исследование.

Для лечения CIN высокой степени тяжести применяют лазерную конизацию ШМ.

Осложнения ПЭЭ

Наиболее часто возникают кровотечения (2%), неэффективное удаление пораженной ткани и дальнейшее рецидивирование процесса (10%), невынашивание беременности, преждевременные роды, относительный риск которых, по данным M. Kyrgiou et al. [125], составляет 1,70 (95% ДИ1,24-23,5). Отмечаются также рождение детей с малым весом, относительный риск составляет 1,82 (95% ДИ 1,09-3,06), разрывы в родах, относительный риск которых составляет 2,69 (95% ДИ 1,62-4,46) [138].

Аблация (Ablation)

Метод физиохирургической аблации патологических изменений эпителия (синонимы: «деструкция», или «коагуляция», или «прижигание») путем применения лазерной, радио-, электро-, крио-, аргоноплазменной терапии проводится только после прицельной биопсии и получения результатов гистологичсекого исследования. Аблация является щадящим методом лечения с низким процентом осложнений последующей беременности, обладает рядом преимуществ [41].

Следует подчеркнуть, что применение метода аблации ограничено ввиду главного негативного момента - при данном способе ведения отсутствует возможность получения полного материала со всей удаленной ЗТ для гистологического анализа, поэтому никогда нельзя исключать наличие более серьезной патологии, чем удалось диагностировать. Отсюда повышена вероятность низкой эффективности лечения CIN и развития последующего рецидива [33, 88, 193].

Главное условие проведения аблации - уверенность врача в том, что он полностью контролирует ЗТ и имеет гистологическое подтверждение диагноза.

Показания для аблации:

Лазерная терапия (Laserotherapy)

Лазеры (CO₂ , неодимовый, гольмиевый, аргоновый и др.) широко применяются в последние годы как для аблации ШМ, так и для конизации, а также для выполнения ряда других лечебно-диагностических процедур на влагалище и вульве [39].

Лазерным лучом производят радикальное и щадящее удаление пораженных тканей либо их рассечение. Высокая интенсивность лазерного излучения позволяет сконцентрировать в малом объеме значительную энергию, что вызывает быстрое испарение ткани. При совмещении лазера и кольпоскопа луч лазера через систему зеркал точно ориентируется на патологически измененную ткань ШМ, выпаривая ее, что дает возможность избирательно коагулировать, испарять и резать биологические ткани. Метод характеризуется хорошим лимфо- и гемостазом, стерильностью, абластичностью, минимальным повреждением подлежащих тканей. Лазерная аблация у нас в стране распространена [33].

Лазерная вапоризация (Laser Ablation)

Перемещение луча в линейном направлении вдоль патологически измененных тканей вызывает их испарение, что называется лазерной вапоризацией. В связи с исключительно высокой температурой лазерного излучения происходит чрезвычайно быстрое испарение тканевой и внутриклеточной жидкости, а затем сгорание сухого остатка. При небольших экспозициях деструкции подвергаются лишь поверхностные слои тканей.

Лазерная вапоризация с успехом используется при лечении CIN любой степени тяжести [15]. В большинстве случаев ее можно проводить в амбулаторных условиях без обезболивания.

Достоинства: лазеротерапия более эффективна, чем электрохирургические и другие методы, но при этом менее болезненна, вызывает меньше послеоперационных побочных эффектов, включая менее выраженное рубцевание, дает хороший косметический эффект, позволяет проводить лечение очень прицельно и максимально щадяще [7].

Недостатком метода вапоризации является отсутствие материала для гистологического исследования. Для выполнения процедур необходим хорошо обученный персонал, обезболивание, чаще достаточно местной анестезии, что позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях. Как и при использовании электрохирургических методов, происходит выделение ДНК ВПЧ с дымом, что требует соответствующих мер предосторожности хирургов во избежание заражения носоглотки и глаз врача.

Широкому распространению метода препятствуют высокая стоимость оборудования и необходимость подготовки опытного персонала, особые условия безопасности [39].

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Тщательный туалет ШМ при лазеротерапии необходим, так как наличие выделений увеличивает отражение луча и снижает поглощение энергии. На первом этапе процедуры лучом очерчивают операционное поле, четко отграничивая участок поражения от нормального эпителия (фото 39 а, 39 б, см. цв. вклейку), забирая последний на ширину 1-2 мм. Удалять аномальный эпителий в пределах здоровой ткани обязательно, чтобы не оставить позитивными края поражения и избежать риска резидуальной болезни. Затем под контролем глаз врача проводят вапоризацию на глубину, соответствующую поражению (фото 39 в, 39 г, см. цв. вклейку).

Наиболее распространена CO₂ лазерная терапия. Углекислотный лазер продуцирует невидимый световой пучок инфракрасной части спектра с длиной волны 10,6 мкм. Он обладает незначительной проникающей способностью (глубина термического ожога не превышает 50-100 мкм), высокой энергоемкостью, благодаря которой можно испарять ткани в неограниченном количестве, осуществлять конизацию, устранять послеродовые деформации шейки матки. Путем изменения мощности лазера, размера пятна и времени экспозиции можно контролировать глубину коагуляции [15]. Глубина вапоризации индивидуальна; при CIN рекомендуется выпаривать ткань не менее чем на 6 мм [193].

Диодный лазер

Появление полупроводниковых лазеров с длиной волны около 1 мкм, соответствующей красному диапазону, расширило диапазон методов лечения. В некоторых ситуациях диодный более приемлем, поскольку в сравнении с углекислотным он более портативен, экономичен, при этом обладает таким же высоким коэффициентом полезного действия, прост в управлении, что облегчает работу гинеколога, выполняющего терапию. Его можно использовать для вапоризации, рассечения и коагуляции патологически измененной ткани [32].

Преимуществом диодного лазера является то, что доставка излучения к месту назначения в данном приборе осуществляется с помощью гибкого световода, что создает врачу дополнительные удобства. Моноволоконные световоды, изготовленные из специальных сортов стекла и полимеров, имеют диаметр от 100 до 600 мкм. Дистальный конец световода свободно перемещается и позволяет осуществлять разнообразные движения, что очень удобно, особенно при лечении некоторых заболеваний влагалища.

Гольмиевый лазер

Длина волны гольмиевого лазера равна 2,09 мкм, имеющийся коэффициент поглощения в водной среде составляет 40 см. Лазерное излучение проникает в мягкие биоткани на глубину 0,4 мм, причем мало зависит от васкуляризации ткани, что означает хороший контроль и незначительное поражение подлежащих тканей [13].

Доставка луча осуществляется с помощью гибкого кварцевого оптического волокна. Режим работы гольмиевого лазера импульсный, длительность импульса равна 300-600 мкс, средняя мощность на выходе 20-30 Вт. Высокая пиковая мощность на выходе за счет импульсного режима позволяет быстро испарять ткани, не вызывая карбонизации и ожога (13).

Осложнения после лазеротерапии: могут отмечаться нарушения менструального цикла, и очередная менструация может иметь место раньше обычного срока, что не следует путать с возможным кровотечением из сосудов шейки, располагающихся в очаге деструкции. В целом осложнения после лазерной терапии в виде кровотечения, синдрома коагулированной шейки, эндометриоза, вторичного инфицирования раны и стеноза цервикального канала относительно редки (1 - 12%). Следует еще раз отметить особую актуальность тщательного обследования с обязательной биопсией перед лазерной вапоризацией, поскольку при этой процедуре отсутствует возможность получения ткани для гистологической оценки.

Электротерапия (Electrotherapy)

Методами электролечения, которые длительное время использовались в нашей стране (диатермокоагуляция, диатермия), производили, как правило, поверхностную коагуляцию тканей ШМ. Эти же или аналогичные приборы можно применять для электроэксцизии и биопсии [33, 170].

Достоинствами электролечения являются его низкая стоимость, достаточно высокая эффективность, доступность для многих лечебных учреждений, возможность применения в амбулаторных условиях, невысокая опасность кровотечений.

Недостатки метода: наряду с высокой эффективностью для электролечения характерны высокая частота осложнений (стенозы, склерозирование) и отрицательное влияние на окружающие подлежащие ткани (термический ожог), а также на репродуктивную функцию женщин и течение последующих родов.

Кроме этого, при использовании электролечения возможно выделение инфекционной ДНК ВПЧ вместе с образующимся дымом, поэтому необходимо создание адекватных условий для работы: обязательны вакуум-экстракция дыма, применение защитных масок, очков.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Процедуру электроаблации или электроэксцизии проводят в асептических амбулаторных условиях, после обезболивания, иногда без анестезии.

Криотерапия (Cryotherapy)

Холодовая деструкция характеризуется образованием в очаге аблации ишемического некроза, который возникает в результате быстрого замораживания, а затем оттаивания. Выполняется путем локального замораживания пораженных тканей с помощью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода. Криотерапия, по данным разных авторов, может осуществляться в любой фазе менструального цикла, перед и после менструации, перед овуляцией. Однако предпочтительно проводить любую процедуру аблации или эксцизии сразу после менструации по трем причинам: следует быть уверенным в отсутствии беременности на момент аблации, эпителизация происходит лучше и риск развития эндометриоза меньше [33].

Достоинствами криотерапии является отсутствие необходимости в обезболивании, отсутствие рубцовой деформации, доступность и невысокая стоимость оборудования. Простая технология дает возможность врачу быстро научиться ее выполнять. В некоторых странах ее проводит обученная медицинская сестра [163].

Недостатком криотерапии является то, что она не всегда позволяет удалить поврежденную ткань на точно ограниченном участке, характеризуется возможностью возникновения осложнения в виде повреждения окружающих здоровых тканей, образования пузырей, а также отсутствием материала для гистологического исследования и замедленной регенерацией тканей.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Зонд устанавливают и плотно прижимают к ШМ, центральную часть зонда погружают в цервикальный канал. Длительность заморозки от 10 до 90 секунд. Методика криодеструкции, время экспозиции, кратность процедур и их эффективность варьируют и зависят от используемой температуры, формы криозонда, характера поражения, его размеров и нозологической формы, локализации процесса, возраста больной [82].

Электрорадиохирургический метод

Электрорадиохирургический метод представляет собой усовершенствованный вариант электротерапии, позволяющий существенно снизить частоту осложнений, отрицательное влияние на окружающие и подлежащие ткани и репродуктивную функцию женщин. При использовании электрорадиохирургии происходит нежное рубцевание, имеет место хороший косметический эффект. Все это достигается за счет воздействия на биологические ткани специально подобранным спектром радиоволн и использования широкого набора электрорадиохирургических инструментов, имеющих различную площадь рабочей поверхности и форму.

Аппараты, реализующие электрорадиохирургический метод со специально подобранным спектром радиоволн, получили название широкополосных радиоволновых [45, 50].

Метод применяют для биопсии и лечения, как аблации, так и эксцизии, в том числе конизации.

Достоинством метода является возможность осуществлять коагуляцию или эксцизию практически бескровно, используя коагулирующие режимы работы для гемостаза, а также получать материал для дальнейшего исследования [50]. К достоинствам можно также отнести простоту освоения метода, относительно невысокую стоимость оборудования и отсутствие особых требований по технике безопасности, как при использовании лазера.

Мы имеем опыт использования высокочастотного радиохирургического прибора «Сургитрон», который имеет различные режимы работы: фильтрованная волна, полностью или частично выпрямленная волна. Также хорошо зарекомендовал себя отечественный прибор «Фотек ЕА141», который сочетает в себе возможности широкополосной радиоволны и аргоноплазменной аблации.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал, удаляют выделения. Подключают различные электроды в зависимости от характера операции. Режимы подбирают индивидуально в зависимости от необходимости: 1-й режим - «разрез» (90% разрез + 10% коагуляция), 2-й режим - «разрез с коагуляцией» (50 и 50% соответственно), 3-й режим - «коагуляция-гемостаз» (90% коагуляция). Для проведения эксцизии используют широкий петлевой электрод необходимого размера, который позволяет иссечь неглубокий конус патологически измененных тканей ШМ без фиксации пулевыми щипцами. Проводится эксцизия в режиме «смесь» (резание с коагуляцией) или «разрез».

Для проведения более глубокой конизации используется электрод-парус (конизатор), который позволяет произвести глубокое конусовидное иссечение тканей ШМ. После обнажения ШМ и проведения пробы Шиллера в асептических условиях электрод погружается в цервикальный канал и проводится конизация.

При кровотечении коагуляцию сосудов производят монополярным электродом в режиме коагуляции или биполярным электродом, при наличии «Фотека» - факелом аргоноплазмы [50].

Аргоноплазменная аблация

Прибор «Фотек ЕА141» сочетает в себе возможности широкополосной радиоволны и аргоноплазменной аблации [50].

Для биопсии ШМ, эксцизии и конизации используют петлевые электроды различных размеров и конфигурации. Взятие биологического материала проводится чаще в режиме «резание без коагуляции». Глубина эксцизии и объем ткани для биопсии определяются индивидуально и зависят от глубины, обширности патологического процесса и характера изменений.

Аргоноплазменная аблация - метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа - аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы [50].

Под воздействием плазмы происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает и дальнейшее проникновение процесса вглубь автоматически прекращается. При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия.

Достоинства метода: простота освоения, возможность быстрой обработки достаточно больших поверхностей ткани, отсутствие послеоперационных стенозов, фиксированная глубина коагуляции, отсутствие риска перфорации ткани при лечении тонкой стенки, например влагалища, а также четкая визуализация операционного поля и отсутствие необходимости использования эвакуатора дыма, поскольку дыма при данном методе физиохирургии не образуется, карбонизация отсутствует. Обрабатывать струп, как после лазеротерапии, не надо, его оставляют сухим.

Недостатки: глубина коагуляции не превышает 3 мм, поэтому метод не подходит для лечения поражений, где есть необходимость в более глубокой аблации.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. При кровотечении после биопсии/эксцизии коагуляцию сосудов производят или монополярным электродом в режиме коагуляции, или с помощью аргоноплазменной аблации. Аблация как самостоятельный метод терапии может быть применена в тех ситуациях, когда деструкция ткани не должна превышать 3 мм (лейкоплакия, эктропион, субклиническая форма ПВИ и т.п.).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) (Photodynamic Therapy)

ФДТ - это метод локальной активации светом накопленного в патологической ткани сенсибилизатора, что в присутствии кислорода приводит к фотохимической реакции, разрушающей пораженные клетки; метод сочетает применение фотосенсибилизатора и излучения низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения света. Применяются отечественные фотосенсибилизаторы «Фотогем», «Фотосенс» и ряд других, а также зарубежные.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, беременность [28].

Достоинства ФДТ: селективность воздействия, малый системный эффект, неинвазивность; показан, когда хирургическое лечение невозможно, дополнительный антимикробный эффект.

Применение ФДТ сокращает сроки репаративных процессов, без образования рубцовой ткани, с сохранением анатомической целостности ШМ и архитектоники цервикального канала. Данный метод является достаточно радикальным, но в то же время щадящим, с сохранением анатомо-функциональной полноценности ШМ [46].

Недостатки: трудоемкость, необходимость соблюдать условия темной комнаты и охранный режим от солнечной инсоляции во время и после лечения, ограничение глубины воздействия, ограничение проведения процедуры в период активной инсоляции, отсутствие четких методических стандартов в отношении физических параметров воздействия. Эффективность ФДТ продолжает изучаться, повышается в процессе изучения модификации фотосенсибилизаторов, продолжается уточнение показаний.

Методика

Необходимым компонентом для ФДТ является фотосенсибилизатор, который вводится перед лазерным воздействием локально или системно. Пациентки после введения фотосенсибилизатора должны соблюдать ограниченный световой режим в течение 24 часов (избегать попадания прямого солнечного света на открытые участки кожи).

Лазерное воздействие осуществляется индивидуально. Параметры времени и плотности энергии зависят от характера и площади патологического процесса [28].

Преимущество локального фотосенсибилизатора в виде геля по сравнению с раствором для внутривенного введения:

Исследования по изучению эффективности ФДТ показывают большой разброс данных от 40 до 97% [179].

Этот метод применяется для лечения РШМ, иногда тяжелых интраэпителиальных поражений, деформации ШМ, а также и гигантских экзофитных кондилом, кист [20, 51].

Современные возможности лечения ПВИ, кроме деструкции экзофитных образований и атипически измененного эпителия у женщин, включают:

Каждый из перечисленных методов не идеален, имеет свои преимущества и недостатки [193].

Главным недостатком локального деструктивного метода является невысокая эффективность лечения и вероятность рецидивирования. Цитотоксические препараты способствуют разрушению клеток благодаря антипролиферативному действию, но при этом они поражают и инфицированные, и здоровые клетки. Эти средства не всегда эффективны, противопоказаны при беременности и влекут за собой много побочных реакций. Наиболее распространен подофиллотоксин [115, 161].

Лечение иммуномодуляторами (интерферон α и β, индукторы интерферона, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины и другие препараты) неспецифическое, поиски эффективных препаратов продолжаются [165]. У больных с папилломавирусной инфекцией выявляются выраженные нарушения клеточного, гуморального иммунитета и в особенности нейтрофильного звена противоинфекционной защиты как на системном, так и на локальном уровнях. Установлено существенное повышение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активности каталазы в крови и вагинально-цервикальном смыве. Локальное лечение иммунопрепаратами в виде наружных аппликаций или их внутрикондиломного введения, а также системная иммунокорригирующая терапия могут быть применены как альтернативное средство лечения при обширных поражениях или при рецидивировании процесса как в виде монолечения, так и в составе комбинированной терапии [24, 109].

Среди этой группы средств интерес представляет отечественный препарат Генферон^♠, который используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии.

Основными компонентами препарата Генферон^♠ являются интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 , таурин и анестезин. Выпускается в трех дозах (250 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ) в форме суппозиториев и назначается обычно вагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней. Схемы могут варьироваться и удлиняться до трех месяцев 1 раз через день.

Препарат продемонстрировал достоверную эффективность при консервативном лечении женщин с LSIL, повышая вероятность элиминации ВПЧ в три раза.

Также заслуживает внимания препарат Изопринозин^♠ , действующим веществом которого является инозин пранобекс. Препарат используется в нашей стране с 1997 г. и показал высокую эффективность в терапии папиломавирусной инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, герпесвирусной инфекции и другой вирусной патологии.

Изопринозин^♠ применяют в средней дозировке 2 таблетки 3 раза в день. Изопринозин^♠ при папилломавирусной инфекции назначается курсом 14-28 дней в виде монотерапии. При рецидивирующих остроконечных кондиломах - как монотерапия или в комбинации с хирургическим лечением в течение 14-28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 месяц. При дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, препарат применяют в течение 10 дней, далее проводят 2-3 аналогичных курса с интервалом в 10-14 дней.

При изучении эффективности данных курсов было показано, что применение курса длительностью 28 дней у пациенток с LSIL и AS-CUS, а также верифицированным наличием ВПЧ приводило к элиминации вируса у 93,7% пациенток и нормализации цитологического ответа у 77,1% пациенток при оценке через 6 месяцев ^[1]. Назначение трех курсов по 10 дней у пациенток с HSIL в комбинации с деструктивным лечением приводило к элиминации вируса у 65,8% пациенток по сравнению с 51,2% при одном 10-дневном курсе ^[2].

Отечественный препарат Полиоксидоний^♠ считается первым в мире химически чистым высокомолекулярным иммуномодулятором комплексного действия, повышающим пониженную и снижающим повышенную иммунологическую активность; воздействует на фагоциты, на натуральные киллеры, выработку цитокинов, увеличивает резистентность организма в отношении инфекций, является детоксикантом, антиоксидантом.

Имеются данные, что применение Полиоксидония^♠ в терапии папилломавирусной инфекции оказывает существенный коррегирующий эффект на показатели иммунного и оксидантного статуса. В комплексной терапии ПВИ данный препарат применялся интравагинально по 12 мг ежедневно в течение трех дней, далее 1 раз в три дня, курс 10 суппозиториев с достоверным эффектом [3].

Среди средств, влияющих на активность ВПЧ, внимания заслуживают индол-3 карбинол и цидофовир. Применение индол-3 карбинола в экспериментах снижает пролиферацию клеток в эстрогензависимых опухолях за счет блокады превращения эстрогенов в 16α-гидроксиэстрон, а также подавляет активную выработку онкобелков ВПЧ [16, 133]. Адекватных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые бы достоверно доказали его эффективность при ПВИ, не проведено. Цидофовир^♠ - это противовирусный препарат, подавляющий ДНК-полимеразу вирусов, но не действующий при этом на ферменты клеток организма. Показана его активность в отношении новообразований, вызванных ВПЧ. Механизм его действия не совсем ясен.

Для локального использования может быть рекомендован имиквимод, иммуномодулятор, который при длительном локальном нанесении способствует излечению от ВПЧ, но имеет свои негативные стороны, не разрешен при беременности [78, 172].

Некоторые авторы указывают на повышение эффективности терапии и профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний с помощью витаминов, десенсибилизирующих средств, адаптогенов, ретиноидов, физиотерапевтических методов и т.д. Наиболее изученными антиоксидантами являются витамины Е и С.

Поиски новых методов и препаратов продолжаются.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

В прошлом не только в нашей стране, но и в других странах традиционно было принято лечить все поражения, в том числе и эктопии ШМ, причем чаще всего с помощью метода диатермокоагуляции. Перед коагуляцией (или аблацией) рекомендовалось осуществлять прицельную биопсию, а при необходимости выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Безусловно, у данного подхода имеются свои достоинства, такие как простота, доступность, определенность (подход «увидел - лечи») и т.п. Однако на уровне новых знаний о патогенезе РШМ, роли ВПЧ, роли факторов риска тактика значительно изменилась, причем она сегодня базируется не только на клинических данных, но и в определенной мере на экономических расчетах.

Международные подходы в отношении ведения женщин с патологией ШМ, которые основаны на достижениях медицины разных стран, базируются в большой мере на результатах государственных скрининговых программ. Ведение каждой ситуации стандартизировано характером цитологического мазка и четко расписано в руководствах (guidelines), которым врачи безукоризненно следуют в своей практике.

Все этапы действия врача базируются обычно на данных Пап-теста. Четко определены показания и противопоказания для любого вмешательства, в том числе кольпоскопии, которую рекомендуют проводить только в определенных ситуациях на конкретном этапе скрининга.

В соответствии с результатами цитологии и кольпоскопии женщине могут быть предложены контрольный Пап-тест, ВПЧ-тест, прицельная биопсия с последующей аблацией, эксцизия, конизация ШМ.

В России отсутствует организованная государственная программа с активным вызовом женщин на контроль, поэтому действия врача более индивидуализированы. Однако эти действия должны быть определены современными знаниями о патогенезе и эффективности разных методов ведения женщин.

Доброкачественные поражения ШМ требуют индивидуального подхода, причем в отношении одних заболеваний тактика ясно определена, в отношении других остается противоречивой.

Полипы ШМ

Поскольку полипы могут малигнизироваться, общепринятая тактика их ведения - удаление и раздельное диагностическое выскабливание, материал должен быть отправлен на гистологическое исследование. Однако существование многих разновидностей полипов и полиповидных образований, влияние на их развитие различных факторов, таких, как воспаление, прием гормональных средств, гормональные нарушения и других факторов, не позволяет полностью унифицировать врачебные подходы.

Обычно производится гистероскопия с прицельным удалением полипа и последующим раздельным диагностическим выскабливанием, если речь идет об эндометриальном полипе или отсутствует возможность исключить его другими методами. Целесообразно после удаления также сделать гистероскопию. Чаще в практике осуществляется раздельное диагностическое выскабливание, поскольку высока вероятность сочетания эндоцервикальных и эндометриальных полипов [12].

Если база полипа визуализируется полностью и находится близко к зеву, то можно его прицельно удалить без выскабливания. В отдельных ситуациях, если выясняются влияющие факторы, можно попытаться наблюдать полип некоторое время и элиминировать эти факторы (вылечить воспаление и т.п.), особенно в ситутациях, когда производятся неоднократные оперативные вмешательства по поводу этих образований.

Иногда возможно индивидуальное консервативное ведение с цитологическим контролем.

Эндометриоз

При подозрении на эндометриоз обычно рекомендуют производить прицельную биопсию и затем удаление гетеротопий лазером и другими деструктивными методами. Но в ряде случаев при мелких очагах, когда нет сомнений в диагнозе, можно ограничиться цитологическим методом и их коагулировать; если гетеротопия маленькая и асимптоматичная, то деструктивное лечение необязательно и при нормальных результатах цитологии пациенток можно наблюдать.

Эндометриоз влагалища иногда следует дифференцировать с красным плоским лишаем, который не подвергают деструктивному лечению.

Не следует забывать, что коагуляцию очагов эндометриоза целесообразно проводить на фоне лечения (по меньшей мере гормональных контрацептивов), что может значительно снизить риск кровотечения после вскрытия очага и терапию сделать более эффективной.

Перед беременностью, учитывая ее благотворное влияние на течение эндометриоза, небольшие очаги лечить не следует. В целом тактика индивидуальная.

Лейкоплакия (кератоз)

Биопсия показана во всех случаях кератоза. Если гистологическое заключение показывает доброкачественный гиперкератоз, то многие авторы, особенно зарубежные, считают лечение необязательным [88, 190].

У нас в стране лейкоплакию обычно подвергают деструкции. Это обоснованно, так как со временем лейкоплакия может изменяться, может произойти заражение ВПЧ и трансформация ткани, что потребует новых биопсий и лишних визитов к врачу.

Когда лейкоплакия обширная, переходит на своды, удаление ее проводят поэтапно. При каждой процедуре аблации подвергают участок размером не более 4-5 см² . При большой площади одновременной вапоризации эпителизация проходит замедленно и ее качество снижается. Если после деструкции она образуется снова в том же объеме, следует прекратить попытки аблации кератоза и наблюдать. Это может иметь место при врожденной ЗТ. Тактика индивидуальна, возможно наблюдение.

Эрозии (язвы)

Обычно лечат консервативно в зависимости от этиологии. При наличии эрозии как симптома злокачественного заболевания лечение осуществляет онколог.

Микрожелезистая гиперплазия

Микрожелезистая гиперплазия (МЖГ) цервикального цилиндрического эпителия встречается довольно часто. При этом кольпоскопически определяются вытянутые гипертрофированные сосочки ЦЭ, часто наблюдается их протрузия через наружный зев, выраженная васкуляризация. Связывают это явление с приемом гормональных средств или воспалительным процессом, однако ввиду неясной этиологии эта патология всегда должна заслуживать внимания [35].

МЖГ часто отмечается при длительной гормональной контрацепции, у беременных женщин и в послеродовом периоде, при приеме гормональных средств. Известно, что прогестерон стимулирует удлинение сосочков и формирование полиповидной массы. Иногда МЖГ сопутствует обильное выделение желтоватой слизи.

Некоторые авторы считают МЖГ результатом хламидийной инфекции. Дифференцировать следует с аденокарциномой. После исключения злокачественной опухоли показано консервативное лечение и наблюдение [88, 90].

Воспалительные заболевания ШМ

Тактика определяется этиологией воспаления и стадией процесса. Обычно для правильной постановки диагноза используют дополнительные методы обследования и проводят терапию специфическими препаратами, иногда вместе с половыми партнерами. При хронических рецидивирующих цервицитах, когда другие средства лечения не эффективны, проводят деструкцию аномального эпителия [105].

Заболевания шейки матки явно или скрыто поражают 15% женщин репродуктивного возраста. Хронический цервицит маскирует цервикальные неоплазии, поэтому во избежание ошибки любым диагностическим манипуляциям на шейке матки должно предшествовать излечение цервицита. Скрининг на фоне цервицита нецелесообразен, поскольку полученные результаты окажутся недостоверными и диагностически малополезными: острое или хроническое воспаление может маскировать или, наоборот, имитировать предраковые процессы. Локальная атрофия многослойного плоского эпителия, ацетобелый эпителий с нежной мозаикой и пунктацией при пробе с уксусной кислотой, йоднегативные участки, очаги лейкоплакии вполне могут быть проявлениями как хронического цервицита, так и CIN. Подобное сходство кольпоскопических признаков может спровоцировать неоправданное, обусловленное субъективностью оценки применение деструктивных методов, особенно если врач не уделит внимание результатам лабораторной диагностики. Результаты двух кольпоскопических исследований, выполненных разными специалистами одной пациентке, совпадают только на 52,5%, а выбор пораженного участка для биопсии одинаков лишь в 77,4% случаев. Практикующему врачу следует постоянно помнить об этом, уделяя должное внимание как своевременному и качественному лечению цервицитов, так и разъяснительной работе с пациенткой. Наиболее широко применяемая технология ведения женщин с аномальными Пап-мазками или при неудовлетворительной кольпоскопической картине, когда врач подозревает предрак или рак шейки матки, - петлевая электроэксцизионная процедура, иссечение аномальной ткани тонкой проволочной электропетлей с захватом части цервикального канала. При цервикальных поражениях этот метод одновременно послужит как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Главные достоинства методики - возможность гистологической оценки всего удаленного в результате процедуры образца, простота выполнения и доступность (нет необходимости в дорогостоящей аппаратуре). Учитывая полиэтиологическую природу цервицитов, наиболее обоснована комбинированная терапия. Разнонаправленность фармакологических эффектов и взаимодополняемость позволяют с уверенностью применять Сафоцид и Депантол одновременно при подготовке к деструктивным методам лечения заболеваний шейки матки с последующей ее реабилитацией ^[3].

В состав Сафоцида входят три компонента: азитромицин - антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов, противомикробный бактерицидный препарат секнидазол - синтетическое производное нитроимидазола c длительным сохранением в крови в активных концентрациях (период полувыведения равен 20 ч), флуконазол - хорошо известный антимикотик, селективный ингибитор синтеза стеролов в клетке грибов. Сафоцид применяется однократно накануне деструкции, а с 3-го дня после деструкции используются свечи Депантол по 1 свече 2 раза в день 10 дней. Комбинированные свечи с антибактериальным и регенерирующим действием Депантол представляют собой сочетание хлоргексидина и декспантенола. Антимикробное средство гарантирует предоперационную санацию и облегчает определение площади и глубины требуемого вмешательства, а декспантенол ускоряет заживление, снижая вероятность послеоперационных осложнений. Например, после электроконизации шейки матки использование суппозиториев Депантол в послеоперационный период сокращает сроки заживления на 2 недели по сравнению с контрольной группой ^[3]. Потенцированный эффект и дополнительные преимущества также замечены при лечении хронического цервицита в сочетании с эктопией. В таком случае комбинированная схема позволяет избежать деструктивных методов лечения (если наблюдаемая эктопия существует на фоне хронического цервицита, а интактность зоны трансформации подтверждена цитологически и кольпоскопически). Антимикробный препарат Сафоцид при этом повышает точность диагностики, элиминируя воспалительные изменения, а репаративный агент Депантол сокращает площадь эктопированного участка. В схеме консервативной терапии Сафоцид применяется однократно, а свечи Депантол - по 1 свече 2 раза в день 20 дней. Депантол может улучшать клеточный метаболизм и потенцировать заживление. Например, при участии декспантенола в фибробластах, ответственных за синтез проколлагена и проэластина, изменяется экспрессия генов, кодирующих синтез коллагена: на смену белку I типа приходит более прочный и эластичный коллаген IV типа. Важным нюансом применения обсуждаемого препарата после одного из видов деструкции следует назвать улучшение регенерации, что можно применять как профилактику рецидивов CIN, которые происходят у 1-21% женщин, перенесших лечение ^[4].

Гармоничное воздействие лекарственных средств на ШМ способствует сокращению площади цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, более точной диагностике предраковых заболеваний и позволяет избежать неоправданных радикальных методов лечения доброкачественных процессов.

Ретенционные кисты

При наличии ЗТ с большим количеством ретенционных кист или открытыми протоками желез у многих врачей возникают затруднения с постановкой диагноза. Одни авторы ставят диагноз «заживающая или эпидермизирующая псевдоэрозия», «железисто-мышечная гиперплазия шейки матки». Другие исследователи рекомендуют наличие множественных ретенционных кист называть «железисто-кистозной гипертрофией шейки матки» или «железисто-стромальной гипертрофией шейки матки». Правильнее в данном случае поставить кольпоскопический диагноз «нормальная зона трансформации с множественными мелкими кистами».

Учитывая, что наботовы кисты, особенно больших размеров, могут быть резервуаром инфекции, значительно деформировать ШМ, иногда их рекомендуется вскрыть, содержимое удалить и дно коагулировать. В большинстве ситуаций никаких вмешательств не требуется.

При наличии только открытых протоков желез некоторые исследователи до сих пор рекомендуют производить их диатермопунктуру, углубляясь в толщину шейки на 7-8 мм [9, 10], однако большинство отечественных и зарубежных ученых теперь придерживаются наблюдательной тактики [88].

Факторы, влияющие на тактику ведения женщин с подозрением на CIN [61, 82, 88]:

В России практическому врачу приходится работать в условиях отсутствия организованного скрининга и адаптировать устаревшие подходы к ведению своих пациенток с учетом устаревших приказов Минздрава с новыми, более доказательными и разумными методиками.

Общие подходы к ведению женщин с SIL следующие.

Тактика ведения женщин с аномальными кольпоскопическими признаками на ШМ

В случае выявления высокоатипических признаков при КС рекомендуется произвести прицельную биопсию или эксцизию (в зависимости от типа ЗТ).

В случае выявления низкоатипических признаков при КС тактика может быть дифференцированной:

Ведение пациенток с LSIL

При LSIL, которое включает CIN I и плоскую кондилому, тактика может различаться в зависимости от величины поражения ШМ, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. При небольшом поражении при ЗТ 1-2-го типа чаще рекомендуется оставить женщину под наблюдением и периодически обследовать (тесты на ВПЧ, кольпоскопия и др.). Очень важно при этом вовремя диагностировать и вылечить воспалительные, дисгормональные и другие заболевания гениталий и провести коррекцию иммунитета при наличии показаний. Большую роль в определении тактики ведения имеет мотивация пациентки, т.е. ее желание и возможность регулярного посещения врача для своевременного обследования. При большой площади поражения или при отсутствии возможности регулярного наблюдения предпочтительно сразу лечить методом эксцизии или деструкции [33].

Консультативное ведение LSIL не лишено риска, потому что характерным для этих поражений является то, что более тяжелая степень может развиваться в период наблюдения, либо уже имеется поражение тяжелой степени, которое не было правильно диагностировано, либо пациентка может перестать наблюдаться. Период такого наблюдения не должен превышать 1-2 лет; по истечении этого срока следует предпринимать более активные меры [88, 110].

Активное ведение женщин с LSIL рекомендуется в следующих случаях [193]:

В последние годы активно развиваются щадящие методики лечения и тактика оперативного лечения женщин с CIN, после которых возможны беременность и роды.

Ведение пациенток при подозрении на аденокарциному in situ

Очень трудна диагностика железистой карциномы как на стадии in situ, так и при микроинванзии. Однако эта опухоль более агрессивна, чем плоскоклеточная карцинома, поэтому при малейшем подозрении на аденокарциному рекомендуется предпринять дополнительные меры диагностики, в частности сделать гистероцервикоскопию. При этом следует помнить, что чувствительность кюретажа как диагностической процедуры аденокарциномы очень низка и составляет около 20% [Luesly, 88].

Некоторые авторы предлагают шире использовать метод микрокольпогистероскопии, показаниями для которой считают совокупность следующих признаков:

В России этот метод мало распространен.

Согласно международным подходам женщинам с аденокарциномой in situ, желающим сохранить репродуктивную функцию, может быть произведена локальная эксцизия.

Европейские стандарты ведения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [European Quality Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)]

Каждая процедура диагностики или лечения, касающаяся патологии ШМ, имеет свои преимущества и недостатки. В связи с этим в 2010 г. Европейской федерацией по кольпоскопии и патологии нижнего отдела генитального тракта был разработан и утвержден консенсус - документ по ведению CIN, который основан на большинстве европейских национальных скрининговых руководств и является базисной формой для мониторинга кольпоскопистов в Европе [63]. Полностью этот документ можно найти на сайте этой организации: www.efc.com. Учитывая, что данные рекомендации основаны на огромном числе доказательных исследований, кольпоскопистам их следует придерживаться в рутинной практике.

Петлевая электроэксцизия

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения CIN, эксцизия является предпочтительным видом лечения ввиду возможности самой объективной гистологической оценки поражения.

Когда для лечения применяется техника эксцизии, следует пытаться удалить очаг одним образцом.

Гистологический отчет после эксцизии должен содержать информацию о размере образца и состоянии резецированных краев в отношении наличия или отсутствия интраэпителиального или инвазивного поражения.

При лечении экзоцервикального поражения технически ткань должна быть удалена на глубину не менее 6 мм.

Основанием для этой цифры послужили детальные исследования биоптированных тканей при цервикальной неоплазии. Так, гистологическая оценка глубины поражения ткани при CIN III показала, что средняя глубина составила от 1 до 2 мм, максимум до 5,22 мм, а среднее и стандартное отклонение составили 3,80 мм + 3 (99,7%) [61, 66, 68, 88, 116].

Наличие CIN в краях эпителия удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для рутинной повторной эксцизии, если:

Женщины старше 50 лет с неполной эксцизией CIN и позитивными эндоцервикальными краями - группа риска по остаточному (резидуальному) заболеванию ШМ. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией - минимальное требование в данной ситуации. Альтернативой является повторная эксцизия.

При микроинвазивном плоскоклеточном раке (FIGO стадия Ia1) может быть произведена эксцизия; в том случае, если резецированные края свободны от CIN и инвазии, и процедура адекватна. Если инвазивные поражения были удалены, но по краям резекции определяется CIN, то необходимо повторное проведение эксцизии для исключения развития инвазии. Эта тактика необходима даже в тех случаях, где запланирована гистерэктомия, для исключения развития скрытых инвазий, требующих радикального хирургического вмешательства. Анализ гистологии должен быть пересмотрен специалистом гинекологом-патоморфологом. Лечение проводится у онкологов.

Аблация

Техника аблации может быть применена только в следующих ситуациях:

Тактика ведения женщин, основанная на цитологическом скрининге

Нижеперечисленные стратегии в отношении ведения женщин с тем или иным цитологическим мазком основаны на цитологическом скрининге и практикуются в странах, где существуют организованные государственные программы.

Следует напомнить, что в большинстве развитых стран с организованным скринингом обследование женщин начинают в среднем с 25 лет и при нормальных мазках их вызывают на контроль каждые 3 года. С возраста 50 лет этот интервал увеличивается до 5 лет, и в 65 лет при нормальных мазках скрининг заканчивается [44].

Учитывая, что средний возраст РШМ в последние годы снижается и это заболевание все чаще обнаруживают у более молодых женщин, а инфицируются молодые женщины вскоре после начала половой жизни, в некоторых странах скрининг рекомендуют начинать с возраста 1-2 года после сексуального дебюта. Программа скрининга при нормальных мазках достаточно жесткая, поскольку страховая медицина детерминирует врачей действовать только в рамках утвержденных руководств [135, 151, 157, 180].

Если результаты Пап-теста отличаются от нормы, то врач в зависимости от возможностей выбирает стратегию действий в рамках, предписанных руководством.

При результатах мазка типа HSIL тактика определена: проводится КС с последующей биопсией (прицельной или эксцизионной) [44].

Активно продолжает изучаться и уточняться тактика ведения пациенток с другими выявленными цитологическим методом аномальными состояниями ШМ.

В отношении мазков типа LSIL и ASCUS (по классификации Бетесда) мнения расходятся. Так, метаанализ исследований, изучающих информативность использования обычного Пап-теста в отношении LSIL, показал широкий разброс данных: чувствительность колеблется от 11 до 99% при специфичности 14-97%. Не однозначна тактика в отношении результатов неопределенной значимости ASCUS, поскольку считается, что из них большинство женщин здоровы, у 6-11% имеется CIN II и III, а одна женщина из тысячи больна РШМ.

Если базироваться на цитологическом скрининге, то в развитых странах предпочтительна следующая тактика врача, основанная на доказательной медицине [75, 129, 130, 145].

Тактика врача при обнаружении LSIL по данным цитологического скрининга

При признаках типа LSIL (цервикальные интраэпителиальные поражения низкой степени или признаки ПВИ и CIN I) врач может выбрать три стратегии в зависимости от клинических возможностей. Первый путь - провести повторное цитологическое исследование через 3 месяца. Затем при нормальном мазке (негатив) повторить еще раз через 6 месяцев, 1-2 года и перевести пациентку на рутинный режим скрининга. При повторных результатах LSIL (позитив) направить женщину на КС [44, 110].

Второй путь - сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) следует повторить цитологическое исследование через 6 или 12 месяцев (в зависимости от того, присутствует или нет онкогенный тип ВПЧ). При показаниях проводят биопсию и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала либо эксцизию [44].

При неудовлетворительных результатах КС (когда нельзя сделать адекватное заключение) следует назначить терапию сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены) и повторить КС либо провести эксцизию.

Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительным, противовирусным, иммуномодулирующим, регенерирующим действием.

Ее применение совместно с противоинфекционной терапией позволяет снять воспаление, отек, что значительно улучшает визуализацию патологического очага и облегчает понимание данных кольпоскопического исследования.

Третий путь - тест на ВПЧ. При наличии онкогенных типов ВПЧ показана КС, при отсутствии - повторный цитологический анализ через 6 месяцев.

Тактика врача при обнаружении ASCUS по данным цитологического скрининга

При цитологических признаках типа ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неопределенной значимости, включая воспаление) врач также может идти тремя путями в зависимости от клинических возможностей [44].

Первый путь - провести повторное цитологическое исследование через 3-6 месяцев. При отсутствии отрицательной динамики или негативе рекомендуется повторить мазок через 6 месяцев, затем при норме перейти на рутинный скрининг. При повторном мазке типа ASCUS или его ухудшении (позитив) следует направить женщину на КС.

Второй путь - сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) рекомендуется повторить цитологическое исследование через 12 месяцев при выявлении онкогенных типов ВПЧ, при их отсутствии можно перейти к рутинному скринингу.

При показаниях (наличие атипических кольпоскопических признаков) производят биопсию (прицельную или эксцизионную) или диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. При неудовлетворительных результатах КС, когда имеются сложности в ее проведении, следует назначить лечение сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены [110, 135]), после чего повторить кольпоскопию либо произвести эксцизию.

Третий путь - провести ВПЧ-тест. При выявлении онкогенных типов показана кольпоскопия, при их отсутствии можно провести повторное цитологическое исследование через 12 месяцев.

Лечение осуществляется только онкологом в специализированном стационаре. В связи с развитием новых щадящих методик лечения преинвазивных и микроинвазивных поражений ШМ, направленных на сохранение репродуктивной функции, тактика ведения таких пациенток зависит от глубины инвазии и часто ограничивается конизацией или ампутацией ШМ [195]. Кроме этого, в практику внедрена техника трахелэктомии, которая также позволяет применить специальные репродуктивные технологии после операции и сохранить фертильность [Lawton E.G., 82]. Процент рецидива после трахелэктомии сопоставим с радикальной гистерэктомией (приблизительно 4%). После радикальной трахелэктомии успешная беременность отмечается в 26,5% случаев [152].

Последующее наблюдение является существенной частью ведения пациенток как после лечения по поводу любой патологии, так и без лечения, когда выбирается консервативная тактика.

Наблюдения после лечения по поводу CIN

Наблюдение продолжается по крайней мере по трем причинам:

Необходимость наблюдения обусловлена возможной недооценкой серьезности процесса, которая становится более очевидной только после получения результатов гистологического исследования удаленного конуса или других тканей.

Так, по данным V. Kesic c соавт. [116], у 26,4% пациенток, которым произведена конизация ШМ по поводу CIN III (n=237), был диагностирован инвазивный РШМ (рис. 18).

По другим данным, до 50% случаев CIN II (по результатам прицельной биопсии) затем при проведении ПЭЭ позволяли выявить CIN III [138, 166]. Ввиду распространенной в нашей стране методики лечения ШМ с помощью аблации такие случаи могут остаться незамеченными и повлечь за собой дальнейшее развитие неоплазии, поэтому наблюдение должно быть очень внимательным.

Длительность наблюдения

Частота повторных консультаций определяется тем, по какому поводу было проведено лечение и насколько эффективно оно было, какие факторы риска могут осложнить выздоровление (курение, СПИД, другие ИППП, носительство онкогенных типов ВПЧ и т.п.).

Так, обследование 119 женщин, у которых лечение по поводу CIN после лазерной аблации было неэффективным, показало следующее [Kiychener H., 88]: 70% всех резидуальных заболеваний (или рецидивов) были зарегистрированы в течение первых 12 месяцев после аблации, 24% - в течение последующих 12 месяцев и лишь 6% по истечении 2 лет после терапии. Исходя их этих данных целесообразно рекомендовать усиленное наблюдение оперированных пациенток в течение первых 2-3 лет.

В большинстве протоколов рекомендуемый период составляет 5 лет, после чего при нормальных показателях пациентки возвращаются к обычному скринингу.

В Нидерландах, к примеру, Пап-мазок после лечения ШМ рекомендовано проводить через 6, 12, 24 месяца, при этом РКС проводится только в случае аномальных Пап-тестов. В Германии рекомендовано проводить Пап-тест через 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца после лечения [119].

Методы наблюдения

Цитологический метод признан наиболее оптимальным, в некоторых программах за рубежом дополнительно используется ВПЧ-тест, а КС рекомендуется уже при получении позитивных Пап- и ВПЧ-тестов.

У нас наиболее приемлемым способом контроля практически является КС, после которой принимается решение о дополнительных методах обследования и их характере, причем в большинстве рекомендаций принято делать контрольную КС уже через месяц после лазерной вапоризации, за рубежом - в среднем через 3-6 месяцев [127].

Обзор 20 исследований (1996-2003), 11 из которых содержат метаанализ, наблюдение после лечения РШМ, включающее ВПЧ-тест в мониторинге после лечения CIN III, с цитологией для прогноза рецидива и резидуальной болезни ШМ, показал следующее: 98% - эффективность негативного прогноза для ВПЧ-теста и 93% - для Пап-теста [34, 64, 76, 195].

Чувствительность цитологического метода колебалась в пределах 53-86%, ВПЧ-теста - 83-95%. Их комбинация повышала чувствительность до 96%, а специфичность - до 81%, при этом эффективность негативного прогноза составила 99% [195].

Таким образом, при возможности следует использовать все 3 метода диагностики. Следует хорошо понимать особенности кольпоскопических картин после лечения (фото 40 а, 40 б, 40 в, 40 г, см. цв. вклейку).

Наблюдение после гистерэктомии

После этой операции, которая включает удаление ШМ, влагалище представляет собой замкнутый мешок с рубцовым куполом наверху. В области рубца возможно образование грануляционных полипов, выпадение маточной трубы (редко описано), рецидив неоплазии, редко - проявления экзофитных форм папилломавирусной инфекции.

Обычно женщины, у которых удаляется ШМ во время большой операции, не связанной с CIN, уже не включаются в скрининг ввиду отсутствия у них ШМ - мишени для наиболее распространенного рака. При наличии CIN, доказанной при проведении гистерэктомии, женщины должны продолжать регулярно наблюдаться, чтобы исключить остаточное заболевание или рецидив неоплазии во влагалище. Это особенно важно при инфицировании высокоонкогенными типами ВПЧ.

Наблюдение 1

Пациентка П., 25 лет, обратилась по поводу наличия эрозии ШМ. Жалоб нет.

Анамнез заболевания. Эрозия впервые обнаружена 12 месяцев назад. Лечения не было.

Анамнез жизни. Не замужем, курит 20 сигарет в день, соматически не отягощена, лечения по поводу других заболеваний не получает, в остальном без особенностей.

Гинекологический анамнез. Менструальный цикл без особенностей, половая жизнь с 17 лет, родов 0, аборт 1 в сроке 6 недель без осложнений. Дважды отмечает эпизоды бактериального вагиноза, по поводу которых получала лечение Клионом Д^♠ , суппозитории. Других ИППП не отмечает.

Половых партнеров - 5.

Контрацепция - презерватив в течение 1 года.

Данные обследования. ВПЧ ПЦР-тест положительный, выявлен ВПЧ тип 16, бактериоскопия - норма.

Осмотр. Данные кольпоскопии представлены на фото 41 а, 41 б, 41 в, в (см. цв. вклейку).

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы, влагалище без особенностей. Матка не увеличена, область придатков без особенностей.

Диагноз кольпоскопический. КС удовлетворительная. Зона трансформации на ШМ 2-го типа. Аномальная картина 1 степени.

Диагноз клинический. ПВИ с носительством высокоонкогенного типа ВПЧ. LSIL ?

Рекомендовано. Цитологическое исследование мазка с ШМ. Возможный вариант заполнения протокола кольпоскопического исследования пациентки представлен на рисунке 19.

Результат: мазок типа LSIL.

Диагноз клинический: ПВИ. Плоскоклеточное поражение низкой степени.

Рекомендовано: учитывая молодой возраст пациентки, впервые выявленную патологию, наличие ВПЧ и вредных привычек (курение), рекомендовано наблюдение, прекращение курения, использование презерватива. Явка через 6 и 12 месяцев.

Осмотр через 1 год: ВПЧ - тест негативный, цитологический мазок - норма, КС - норма.

Наблюдение 2

Пациентка М., 29 лет, обратилась по поводу постоянных белей с диагнозом «хронический цервицит».

Анамнез заболевания. Неоднократно обращалась к разным специалистам в течение последних 2 лет по поводу белей и периодического дискомфорта в области гениталий, диагностированы воспалительные заболевания нижних отделов гениталий, со слов женщины, обследование выявляло различных возбудителей. Дважды отмечает эпизоды кандидоза, бактериального вагиноза, один раз - хламидийной инфекции. Получала неоднократное лечение антибиотиками, антимикотическими и другими средствами с временным эффектом.

Анамнез жизни. Не замужем, не курит, соматически не отягощена, лечения по поводу других заболеваний не получает, в остальном - без особенностей.

Гинекологический анамнез. Менструальный цикл регулярный, половая жизнь с 16 лет, в настоящее время нерегулярная, с периодической сменой половых партнеров, родов 0, абортов 2 в сроке 6 и 5 недель без осложнений. По поводу патологии ШМ деструктивного лечения не было.

Контрацепции нет, иногда coitus interruptus.

Данные обследования. Обследовалась неоднократно (микробиологический метод, ПЦР, бактериоскопия). Возбудители менялись, ВПЧ ПЦР-тест положительный, выявлен ВПЧ тип 11. Цитологическое исследование мазка 3 месяца назад - типа ASCUS.

Осмотр. Данные кольпоскопии представлены на фото 43 а - 43 г (см. цв. вклейку).

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы, влагалище без особенностей. Матка не увеличена, область придатков без особенностей.

Диагноз кольпоскопический. КС неудовлетворительная. ЗТ 3-го типа. Аномальная картина 2 степени.

Диагноз клинический. ПВИ с носительством ВПЧ высокоонкогенного типа. HSIL?

Рекомендовано. Учитывая возраст женщины, позитивный Digene ВПЧ-тест, данные цитологического и кольпоскопического исследования, показана ПЭЭ ШМ.

Возможный вариант заполнения протокола кольпоскопического исследования пациентки представлен на рисунке 20.

Явка через 6 месяцев после лазеровапоризации. Жалоб нет. Цитологическое исследование мазка - норма. Кольпоскопия - норма. Рекомендовано наблюдение.

Наблюдение 3

Пациентка Ш., 39 лет, обратилась по поводу состояния ШМ.

Анамнез заболевания. Два месяца назад обратилась к гинекологу по поводу белей. Проведено обследование. Обнаружена эрозия ШМ, кольпоскопии не было. Цитологическое исследование: HSIL. ВПЧ Digene-тест позитивный. Лечения по поводу ШМ не было.

Анамнез жизни. Замужем, имеет 2 детей. Соматически - хронический бронхит, обострения 1 раз в год. Наследственность не отягощена. Лечения по поводу других заболеваний не получает. Курит более 15 сигарет в день.

Гинекологический анамнез. Менструальный цикл без особенностей, половая жизнь с 20 лет, родов 2, абортов 2 без осложнений. Отмечает несколько эпизодов кандидоза, по поводу которого самостоятельно лечилась разными антигрибковыми средствами. Последние 2 года перед последним визитом у гинеколога не была.

Контрацепция КОК в течение 2 лет, переносит хорошо, намерена продолжать.

Данные обследования. Бактериоскопия 2 месяца назад - норма. ПЦР - уреаплазма позитивная. ВПЧ Digene-тест позитивный. Цитологический мазок 2 месяца назад - типа HSIL.

Осмотр. Данные кольпоскопии представлены на фото 43 а, 43 б, 43 в, 43 г (см. цв. вклейку).

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы, влагалище без особенностей. Матка не увеличена, область придатков без особенностей.

Диагноз кольпоскопический. КС неудовлетворительная. Высокоатипическая ЗТ типа 3.

Диагноз клинический. ПВИ с носительством ВПЧ высокоонкогенного типа. HSIL?

Рекомендовано. Учитывая возраст женщины, позитивный Digene ВПЧ-тест, данные цитологического и кольпоскопического исследования, показана ПЭЭ ШМ.

Возможный вариант заполнения протокола кольпоскопического исследования пациентки представлен на рисунке 21.

Проведена ПЭЭ ШМ. Гистология: CIN III, края конуса негативны. Контрольная КС через 3 месяца с ВПЧ-тестом - норма (фото 43 д, 43 е, см. цв. вклейку).

Наблюдение 4

Пациентка И., 21 год, обратилась по поводу наличия эрозии ШМ. Жалоб нет.

Анамнез заболевания. Эрозия ШМ впервые была обнаружена 2 года назад. Лечения по поводу ШМ не было.

Анамнез жизни. Не замужем, курит 15 сигарет в день, соматически не отягощена. Лечения не получает.

Гинекологический анамнез. Менструальный цикл без особенностей, половая жизнь с 18 лет, родов 0, абортов 0. Единственный раз отмечает эпизод кандидоза, по поводу которого получала лечение пимафуцином в суппозиториях с полным эффектом.

Контрацепция КОК в течение 1 года, переносит хорошо, намерена продолжать.

Данные обследования. Бактериоскопия 1 месяц назад - норма. Цитологический мазок 6 месяцев назад - типа ASCUS.

Данные кольпоскопии представлены на фото 13 а, 13 б, 13 в (см. цв. вклейку).

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы, влагалище без особенностей. Матка не увеличена, область придатков без особенностей.

Возможный вариант заполнения протокола кольпоскопического исследования пациентки представлен на рисунке 22.

Диагноз кольпоскопический. Эктопия ШМ небольших размеров. КС удовлетворительная. Нормальная картина.

Диагноз клинический. Патологии ШМ не выявлено.

Рекомендовано. Лечения в данный момент не требуется. Мазок на цитологическое исследование через 6 месяцев. Результат: норма.

Наблюдение 5

Пациентка Ш., 33 лет, обратилась по поводу состояния ШМ.

Анамнез заболевания. Обратилась к гинекологу по поводу белей. Цитологическое исследование 1 год назад: LSIL. ВПЧ-ВР-тест (Эбботт) позитивный, 16-типа+. В возрасте 25 лет по поводу эрозии ШМ было проведено лечение - криотерапия.

Анамнез жизни. Замужем, имеет 1 ребенка. Соматически здорова. Наследственность не отягощена. Лечения по поводу других заболеваний не получает. Не курит.

Гинекологический анамнез. Менструальный цикл без особенностей, половая жизнь с 16 лет, родов 1, абортов 0. Отмечает несколько эпизодов бактериального вагиноза, по поводу которого самостоятельно лечилась неопенотраном. У гинеколога была 1 год назад.

Контрацепция КОК в течение 3 лет, переносит хорошо, намерена продолжать.

Данные обследования. ВПЧ-ВР-тест позитивный. Цитологический мазок 1 год назад: типа LSIL.

Осмотр. Данные кольпоскопии представлены на фото 44 а, 44 б (см. цв. вклейку).

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы, влагалище без особенностей. Матка не увеличена, область придатков без особенностей.

Диагноз кольпоскопический. КС удовлетворительная. ЗТ 2-го типа. Аномальная картина 2 степени.

Диагноз клинический. ПВИ с носительством ВПЧ высокоонкогенного типа. HSIL?

Рекомендовано. Учитывая возраст женщины, желание сохранить фертильность, данные цитологического и кольпоскопического исследования, показана точечная множественная биопсия ШМ.

Возможный вариант заполнения протокола кольпоскопического исследования пациентки представлен на рисунке 23.

Проведена биопсия ШМ. Гистология: CIN III.

Диагноз клинический. CIN III. Направлена к онкологу.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Комплекс профилактических мер принято разделять на 2 блока: первичную и вторичную профилактику.

Первичная: меры, предотвращающие заболевание и заражение ВПЧ (образовательные программы и вакцинация).

Вторичная: меры, направленные на раннее выявление заболевания и излечение его на этапах эффективной терапии.

Профилактика РШМ в большой мере связана с профилактикой папилломавирусной инфекции и других ИППП и должна осуществляться комплексно: выявление факторов риска распространения инфекции и их искоренение, отказ от курения и других вредных привычек, т.е. предотвращение заболеваемости; пропаганда барьерной контрацепции; раннее выявление РШМ и предраковых заболеваний с помощью цитологического и других методов; своевременное излечение и последующее наблюдение; широкое внедрение лицензированных профилактических вакцин.

Главная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, использование барьерной контрацепции, улучшение здоровья за счет использования адекватных пищевых добавок, занятий спортом, отказа от вредных привычек [73].

Внедрение такой программы в Англии способствовало более позднему началу половой жизни, в США - снижению заболеваемости СПИДом. Знания о распространении ВПЧ, факторах риска инфекции, необходимости скрининга, половой и контрацептивной гигиене могут существенно снизить инфицированность папилломавирусом и заболеваемость РШМ.

Ведущее место в профилактике ИППП занимают барьерные методы контрацепции. Однако в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, однозначных доказательств пользы кондомов в профилактике вирусных инфекций, в частности ПВИ, нет. Большинство исследователей в этой области пришли к выводу, что применение кондомов и спермицидов достоверно уменьшает риск клинически значимых последствий в отношении РШМ и экзофитных кондилом, но не предотвращает полностью.

Обобщая международный опыт, следует считать целесообразной пропаганду барьерной контрацепции для профилактики ПВИ, а практическому врачу настоятельно напоминать об этом своим пациенткам [44, 168].

Одним из самых последних достижений науки явилось создание вакцины против РШМ, а именно против вируса папилломы человека (ВПЧ). Не вызывает сомнений, что РШМ возникает только в тех ситуациях, когда в тканях отмечается длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ (в Европе и РФ наиболее часто встречаются типы 16, 18, 31, 45).

Исследования показали, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируется данным вирусом. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта [69], при этом даже при одном половом партнере 20% женщин заражены [63, 67, 188]. С течением времени вирус преимущественно элиминируется из организма самостоятельно, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство.

Особенностью инфекции считают тот факт, что в силу эпителиофильности вируса в крови инфицированных он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается, по оценке экспертов, приблизительно в половине случаев инфицирования. При этом уровень антител очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от развития заболевания, ВПЧ сохраняется в эпителии долгое время и при воздействии факторов риска может интегрироваться в геном клетки и привести к развитию предрака и рака шейки матки и других органов. Поэтому вакцина против ВПЧ является вакциной против РШМ. Более того, учитывая тот факт, что онкогенные типы ВПЧ считаются в 50-80% случаев причиной рака влагалища и вульвы, а также пениса и анального рака у мужчин, вакцина может обеспечить их реальную профилактику [70, 100].

Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний генитальной и негенитальной областей, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего типами 6 и 11), таких как экзофитные кондиломы, субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз [47, 93, 99]. Вакцины могут быть полезны и при этих заболеваниях.

Терапевтические вакцины

В настоящее время активно идут исследования по созданию терапевтических вакцин, которые в целом нацелены на белки Е6 и Е7 ВПЧ. Терапевтическая вакцина призвана помочь иммунной системе разрушить вирус, индуцировать клеточный иммунный ответ, направленный на элиминацию раковых клеток. Вакцина должна быть эффективной при наличии предракового или даже ракового заболевания. Однако пока реальных результатов для практической деятельности клинициста не получено.

Профилактические вакцины

Профилактические вакцины против ВПЧ разных типов являются методом первичной профилактики РШМ, экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища, пениса и, возможно, части анальных раков. Они зарегистрированы в целом ряде стран и РФ, внесены в Национальные календари многих стран, утверждены для тотальной профилактической вакцинации девочек 10-11 лет в странах Евросоюза, США, Австралии и др. Вакцины призваны помогать иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ на стадии контакта с возбудителем, тем самым предотвратить развитие клинических симптомов при инфицировании и обеспечить элиминацию из организма клеток, пораженных вирусом [40, 44].

В настоящее время более чем в 100 странах мира зарегистрирована квадривалентная вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинатная производства компании Merck Sharp & Dohme, эффективная против ВПЧ типов 16, 18, 6, 11, а следовательно, против рака и дисплазий ШМ, вульвы и влагалища (CIN I-III, VIN II- III, VaIN II-III) и экзофитных генитальных кондилом. В России эта вакцина лицензирована для применения лицами обоих полов. Зарегистрирована и доступна для использования и другая, бивалентная вакцина против ВПЧ 16-го и 18-го типа «Церварикс^♠ » (компания-производитель GlaxoSmithKline), лицензированная на территории РФ для применения лицами женского пола с 10 до 25 лет. В США внедряется поливалентная вакцина [58].

Следует подчеркнуть, что современные вакцины максимально эффективны при введении до начала половой жизни, т.е. до контакта с вирусом. Лечебным действием они не обладают. Экономическая эффективность внедрения вакцин в разных странах - до сих пор предмет дискуссии. В соответствии с последними рекомендациями ведущих американских обществ, стратегии скрининговых обследований у вакцинированных и невакцинированных женщин идентичны, следовательно, экономическая обоснованность вакцинации в данном аспекте пока не подтверждена.

Остается открытым вопрос целесообразности иммунизации взрослых женщин и вовлеченности в процесс гинекологов. Опыт использования вакцин в России и во многих странах бывшего СССР показывает, что большинство взрослых женщин уже инфицированы (следовательно, вакцина малоэффективна) и назначение им вакцины гинекологом будет недостаточно обоснованным. Кроме этого, указанные препараты имеют достаточно высокую стоимость. Таким образом, в случае осложнений вакцинации или ее неэффективности (например, при возникновении неоплазии у пациентки) врач оказывается юридически не защищен. Возможны побочные реакции после прививки: надо отметить, что сегодня зарегистрированы даже летальные исходы . По данным постлицензионного наблюдения в США, частота местных нормальных вакцинальных реакций составляет около 25%, общих слабых - 10%, а сильных - 1,5%. Наиболее частыми нежелательными последствиями введения квадривалентной вакцины в США в период с 30 июня 2006 г. по 31 августа 2008 г.* (из 10 326 сообщений, полученных системой VAERS) были синкопальные состояния, составившие до 15% от числа зарегистрированных нежелательных эффектов при применении квадривалентной вакцины и 1,48 на 100 000 доз - бивалентной [44].

Сегодня высокая стоимость, недостаточная эффективность при предшествующем инфицировании, возможные побочные реакции, а также отсутствие вакцин в числе рекомендованных Минздравом России (иммунизация против ВПЧ не входит в Национальный календарь профилактических прививок) существенно ограничивают их применение гинекологами на территории страны [58].

Таким образом, вакцины являются достаточно безопасными, хотя при проведении исследований, безусловно, отмечаются и побочные эффекты, и серьезные осложнения, частота которых в группе вакцинированных лиц практически не отличается от групп, которым вводилось плацебо. Показано, что вакцины наиболее эффективно защищают девочек и женщин, которые не инфицированы ВПЧ, однако и для инфицированных каким-либо типом вируса женщин вакцина будет обеспечивать ту или иную степень защиты, которая, вероятно, будет несколько ниже по сравнению с неинфицированными. Исследования в данном направлении продолжаются.

Вторичная профилактика РШМ включает скрининг, или раннее выявление различных форм предрака и РШМ при тотальном обследовании уязвимых групп населения. Во многих странах еще несколько десятилетий назад РШМ был одной из ведущих причин смертности.

Внедрение цитологического метода скрининга (Пап-теста) в США, Европе, Австралии за последние 40-50 лет позволило снизить заболеваемость раком на 80-90%. Поскольку переход ПВИ в РШМ занимает 10-15 лет, то цель такого скрининга - диагностировать болезнь на ранней стадии и вылечить ее еще в период предрака. Считают, что если все меры профилактики и лечения предпринять своевременно, то при РШМ может быть достигнута 90% выживаемость [94, 95, 110, 135, 168].

Программа скрининга для выявления РШМ должна отвечать двум основным требованиям: быть эффективной и недорогой [85]. ВОЗ рекомендует цитологический метод для широкого применения в скрининговых программах, если позволяют финансовые ресурсы страны [75, 186].

Эффективность скрининга

Скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ только в том случае, если он организованный, охватывает большинство уязвимых представителей населения и включает активный вызов пациенток на обследование. В развитых странах скрининг является организованной государственной программой [44, 88, 112, 135].

В РФ существует цитологический скрининг, который можно назвать оппортунистическим, поскольку женщины чаще всего для взятия цервикального мазка приходят по собственному желанию или обращаются случайно к гинекологу по другому поводу. Между тем цитологический скрининг в нашей стране доступен бесплатно по месту жительства женщины. В некоторых регионах в зависимости от районных программ женщины активно вызываются участковыми гинекологами на осмотр [44].

ВПЧ-тест доступен не во всех регионах и оплачивается пациентками или страховыми компаниями.

Для достижения регулярности посещения пациенткой врача важное значение имеют их взаимоотношения. Гинекологу следует настойчиво рекомендовать регулярные осмотры ШМ и назначать сроки следующего визита.

Повышение эффективности профилактики связывают с возможным привлечением к обследованию большого числа женщин, а также с внедрением новых технологий (жидкостная цитология, ВПЧ-тестирование, компьютерная диагностика и др.) [58, 75, 183].

Включение ВПЧ-теста в широкомасштабный скрининг в качестве дополнения к Пап-тесту или его возможного замещения во многих странах пока является предметом дискуссии, поскольку он значительно повышает стоимость такого комплексного обследования [64, 66, 76, 80, 119,137]. Однако с каждым годом появляется больше данных, свидетельствующих о целесообразности включения ВПЧ-ВР-теста в скрининг.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Пациентку следует осматривать в условиях теплого кабинета, согретых инструментов и после соответствующей беседы и разъяснения всех этапов КС и последующих возможных процедур. Это снимет ее напряженность и снизит вероятность ятрогенных осложнений (травматизация эпителия и т.п.).

Само слово «рак» нередко влияет негативно на психологическое состояние женщины, поэтому ее тревога повышается. Процедура гинекологического осмотра практически для всех женщин является не только некоторой физической, но и психологической нагрузкой. Боязнь заболеть или заразить партнера какой-либо инфекцией характерна для большинства пациенток. В настоящее время повышена доступность любой информации через СМИ или Интернет. Особенно распространена информация о роли ВПЧ в генезе рака. Некоторые женщины, узнав о позитивных результатах ВПЧ-теста, перестают жить половой жизнью, иногда боятся подвергнуться КС или Пап-тесту [88].

Правильная информация в письменной или устной форме помогает ей справиться с тревогой, а беседа медицинского персонала в процессе консультирования и осмотра чрезвычайна важна для коррекции ее психологического состояния.

Информация должна быть объективной, представлена простым для понимания словами, дополнена в письменной форме брошюрами, журналами. Психотерапевтический компонент очень важен. Следует внушить пациентке, что если она будет регулярно наблюдаться, то в любом случае ей будет оказана своевременная помощь.

Проблемы, возникающие в процессе КС, и их решения

Ятрогенная травматизация

При воспалении, атрофии, узком влагалище следует помнить о необходимости адекватной любрикации и тщательного подбора зеркал по размеру, чтобы избежать ятрогенной травмы, которая исказит результаты КС. Кроме этого, при повышенной ранимости тканей тампон с раствором следует аккуратно прижимать к ШМ, а ни в коем случае не растирать, чем можно также травмировать ломкий уязвимый эпителий.

Воспаление

Иногда кольпоскопическую картину сложно интерпретировать ввиду наличия острой воспалительной реакции. Проведение биопсии невозможно из-за высокого риска осложнений, а цитологический мазок будет загрязнен воспалительными элементами и неадекватен. В подобных ситуациях следует выяснить причину воспаления, провести курс лечения и отсрочить следующую КС.

В постменопаузе

Интерпретация не только кольпоскопической картины, но и цитологического мазка весьма трудна ввиду выраженной атрофии. Цитолог может ошибочно заподозрить наличие у женщины CIN, за чем должны следовать прицельная биопсия или ПЭЭ. Следует воздержаться от последующих процедур, провести 1-2-недельный курс терапии эстрогенами, затем повторить КС и цитологический мазок. Их результаты станут более объективными и в большинстве случаев приблизятся к норме.

Подбор позиции

При опущении внутренних органов бывает сложно провести КС ввиду выраженного нависания стенок. В таких ситуациях следует изменить угол наклона женщины, опустить спинку кресла и, возможно, поднять тазовую часть. В кабинете целесообразно иметь кушетку, на которую пациентку можно положить в случае непредвиденных реакций (обморок, аллергическая реакция на растворы или анестезию).

Процедуру КС следует выполнять не торопясь, тщательно осматривать ткани и спокойно оценивать интенсивность реакции на растворы.

Беременность

При проведении КС в период беременности возможны сверхинтерпретация результатов и последующие малообоснованные диагностические и лечебные мероприятия. В таких ситуациях следует прибегнуть к дополнительной консультации у другого, возможно, более опытного кольпоскописта.

Кроме этого, иногда по ошибке проводят деструктивные процедуры на фоне ранних сроков беременности. Следует всегда выяснять дату последней менструации, ее характер и осуществлять такие вмешательства только после менструации.

Ошибки в кольпоскопическом диагнозе. Как их избежать?

Врачу не следует быть полностью уверенным в диагнозе при неполной визуализации стыка эпителиев, которая является основным условием адекватности КС. Прицельная биопсия не может быть полностью информативна при неудовлетворительной КС.

Дифференцировка некоторых аномальных картин ввиду их схожести бывает затруднена, поэтому следует постоянно помнить о необходимости проводить дифференциальный диагноз.

Наиболее распространенные ошибки при выполнении КС:

Неадекватная биопсия, прием препаратов, неправильный выбор сайта или неадекватная техника биопсии, иногда неправильная фиксация материала затрудняют патоморфологу процесс постановки гистологического диагноза, поэтому всегда следует стараться предоставить ему всю информацию, включающую характер соматических и гинекологических заболеваний, тип контрацепции и сведения о приеме различных средств, в том числе и гормональных препаратов.

При наличии сомнений следует предпочесть тактику сверхдиагноза, чем недооценку серьезных заболеваний. Предпочтительнее прибегнуть к биопсии лишний раз, чем упустить серьезный процесс. Онкологическая настороженность должна присутствовать всегда.

Как и любому врачу, кольпоскописту очень важно осознавать свои ограничения и никогда не стесняться попросить помощи у более опытного врача, причем делать это необходимо своевременно в каждом случае непонятной картины поражения или результата анализа.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ