Несостоятельный рубец на матке под ред. Е. Ю. Глухова, С. Н. Буяновой, Л. С. Логутовой

Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в ее решении отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к КС.

КС - одна из самых распространенных полостных операций в мировой хирургической и акушерской практике, относящаяся в том числе к неотложным пособиям.

В России частота КС в 2017 г. составила 28%, достигая 40-45% в перинатальных центрах, и продолжает возрастать.

В течение последних 20 лет частота операций увеличилась примерно в 1,5-2 раза как в России, так и за рубежом, и составляет более 30% в таких странах, как США (30,3%), Австралия (30,3%), Мексика (37,8%), Италия (38,2%), Бразилия (45,9%) (Quinlan J.D., 2015). В 1991 г. 15,3% всех новорожденных в Германии появились на свет путем КС, в 2012 г. соответствующая цифра составила 31,7%, несмотря на то что медицинские показания имели место менее чем в 10% наблюдений. Согласно статистике, в Европейском союзе КС выполняют в среднем в 25% всех родов (2013).

В России прирост частоты КС составляет примерно 1% в год. Так, в 1995 г. частота операций составила 10,1% всех завершений беременности, а в 2014 г. - 26,4%.

Рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются относительные показания в интересах плода. Увеличение частоты КС до 10-12% в 1980-е гг. позволило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода и его крупных размерах у возрастных первородящих. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, при этом увеличил материнскую заболеваемость и смертность.

Так, увеличение частоты оперативных родов в США с 20% до 33% в 2006-2009 гг. не привело к ожидаемому улучшению неона-тальных исходов. При этом, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире (137 стран) было выполнено около 6,2 млн «ненужных» КС, на которые было потрачено 2,3 млрд долл. США при стоимости необходимых операций 432 млн долл. США (Gibbons L., 2010).

Уменьшение частоты перинатальных потерь благодаря увеличению частоты КС возможно только до определенного предела. Оптимальной частотой КС, которая позволяет снизить перинатальные потери, считается 10-15% (данные ВОЗ), далее перинатальные потери не уменьшаются.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС). На сегодняшний день существуют различные модификации данной операции, отличающиеся способом доступа к матке, особенностями разреза и зашивания раны.

Наиболее рациональным методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом [письмо Министерства здравоохранения (МЗ) России от 6 мая 2014 г.]. Однако можно производить и продольный разрез на матке по средней линии - классическое КС (там же). При КС используют три основных вида доступа через переднюю брюшную стенку: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и по Джоэлу-Кохену.

На сегодняшний день наиболее распространен метод лапаротомного доступа по Пфанненштилю. При выполнении данной методики кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом по линии надлобковой кожной складки.

Однако имеется много сторонников лапаротомии по Джоэлу-Кохену. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поперечного прямолинейного разреза кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Разрез по Джоэлу-Кохену отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем: он прямолинеен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви половых и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю. Как показали исследования M. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения КС. Однако разрез по Джоэлу-Кохену проигрывает в косметическом плане разрезу по Пфанненштилю.

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения и обеспечивает условия перитонизации маточной раны.

В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции КС не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков.

Методом выбора разреза на матке в настоящее время является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Считают, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях.

Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:

Имеются разногласия, касающиеся техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову). Сторонники методики разведения мышц по Гусакову отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.

Относительно методик зашивания раны на матке нет единой точки зрения. В настоящее время накладывают одноили двурядный непрерывный «обвивной» или «скорняжный» шов нитями из синтетических рассасывающихся материалов (полигликолид, полисорб, викрил, дексон).

Для обеспечения нормального заживления матки после КС необходимо соблюдение ряда условий: надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления (10-14 дней); минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны; минимальная травматизация ткани в ходе зашивания раны. Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять сшиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.

Ряд авторов рекомендует зашивать рану после КС однорядным мышечно-мышечным швом или слизисто-мышечным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике зашивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса.

На основе гистологического исследования рубцов через 2-7 лет после КС показано, что при однослойном зашивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. Однако, по данным C. Durnwald (2004), при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.

Основные положения предлагаемых в настоящее время методик зашивания матки - это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва.

Принципиальный подход незашивания брюшины при КС получил развитие в работах D. Hull (1991) и M. Stark (1995). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены следующие преимущества данного подхода: сокращение времени операции и потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка.

Сегодня перитонизация разреза матки при КС с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции.

В настоящее время набирает популярность использование в процессе операции широкополосной радиоволновой хирургии, в частности аргоноплазменной коагуляции (АПК) [Обоскалова Т.А., 2016; Радзинский В.Е., Глухов Е.Ю., 2016]. Применение радиохирургического воздействия уменьшает объем раневого экссудата, предотвращает отек тканей, способствует скорейшей нормализации микроциркуляции, обеспечивает более надежный гемостаз, формирование состоятельного рубца на матке. При гистохимическом исследовании биоптата рубца на матке после КС с АПК выявлено значительное замещение зоны разреза миоцитами и хорошая васкуляризация. Действие аргоновой плазмы также губительно для микробных агентов, что способствует снижению количества инфекционных осложнений. К сожалению, несмотря на положительные результаты данной методики, она не имеет пока широкого применения на практике, однако заслуживает дальнейшего изучения и внедрения в учреждения практического здравоохранения.

Таким образом, в последние годы расширяются показания к абдоминальному родоразрешению, техника операции постоянно изменяется, но количество осложнений остается стабильно высоким.

Хирургический шов - соединение тканей и краев раны с помощью шовного материала. Частота наложения швов, глубина захвата тканей, а также степень затягивания стежков и узлов должны обеспечивать адекватное сопоставление краев раны при сохранении микроциркуляции, что является необходимым условием нормального заживления тканей с формированием состоятельного рубца.

Общим правилом является использование тонких ареактивных нитей с минимальным количеством узлов, которые накладывают с максимально возможным интервалом, чтобы в тканях оставалось как можно меньшее количество инородного материала, так как его присутствие ведет к различной степени выраженности воспалительной и аллергической реакции, нарушающей течение репаративных процессов.

Характеристики хирургических швов и современного шовного материала описаны А.Н. Стрижаковым и О.Р. Баевым в монографии «Хирургическая техника операции кесарева сечения» (2007).

Выделяют отдельные (узловые, или узловатые) и непрерывные швы. Узловые швы состоят из стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Среди узловых швов наиболее часто применяют простой, горизонтальный (П-образный) и вертикальный матрацный (по Донати), а также восьмиобразный.

Из непрерывных швов обычно используют простой (обвивной); скорняжный (отличается тем, что вкол всегда осуществляют с внутренней стороны раны); матрацный; с захлестом, блокирующим распускание нити (по Ревердену, в других источниках - шов Мультановского). Каждый из вариантов шва имеет преимущества и недостатки и поэтому должен применяться в зависимости от поставленной задачи. Отдельные швы в целом обеспечивают лучшую кооптацию тканей, чем непрерывные. Восьмиобразный шов удобен для остановки кровотечения из отдельного участка. Однако кооптация краев раны у этого варианта шва хуже, чем у других. Матрацные швы, наоборот, удобны для обеспечения хорошего сопоставления краев раны, но обычно не обеспечивают достаточного гемостаза.

При наложении шва необходимо следить за тем, чтобы в тканях не оставалось полостей, в которых может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Вероятность формирования остаточной полости возрастает при наложении шва на глубокую рану. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько «этажей». Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны, в таких ситуациях применяют вертикальный матрацный шов по Донати.

В обеспечении первичного заживления послеоперационной раны большое значение имеет шовный материал. Решение данного вопроса прямо связано с проблемой КС, и в частности рубца на матке, в современном акушерстве.

До настоящего времени для восстановления рассеченной стенки матки и на многих этапах ушивания передней брюшной стенки применяют натуральный рассасывающийся шовный материал - кетгут, который производят из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец. Наиболее популярен хромированный кетгут, получаемый путем обработки обычного кетгута солями хрома. Однако, как свидетельствуют работы прошлых лет, данный шовный материал имеет существенные недостатки. К 5-7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к возникновению вторичного кровотечения (на 10-20-е сутки), а недостаточно плотное соприкосновение краев раны матки со стороны децидуальной оболочки способствует инфицированию матки, развитию эндометрита, а в дальнейшем - формированию неполноценного рубца на матке. В раннем послеоперационном периоде кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию тканей, в случае присоединения инфекции нередко имеющую гнойно-некротический характер. Сроки рассасывания обычного кетгута составляют 8-12 дней, хромированного - 16-24 дня, полное рассасывание кетгута происходит через 60 дней. Гнойно-некротическое воспаление в ушитых тканях сокращает сроки рассасывания данного шовного материала, которое к тому же может идти фрагментарно. При этом возможно значительное снижение прочности кетгутовых нитей до окончания периода заживления раны, в результате чего создаются условия для развития несостоятельности шва на матке в ближайшем послеоперационном периоде или формирования в дальнейшем грубого соединительнотканного рубца на матке, неполноценного в морфофункциональном отношении. Утилизация кетгута в организме осуществляется лизосомальными ферментами макрофагов (протеолиз). В отдельных наблюдениях кетгуто-вые швы могут обнаруживаться в ушитых тканях даже через несколько лет, что неоднократно отмечалось при проведении морфологического исследования ткани, иссеченной из области рубца при повторном КС. При этом фрагменты кетгутовых нитей окружены гигантскими клетками инородных тел, а нередко инкапсулированы. Также существенными недостатками кетгута являются значительная капиллярность, аллергенность и выраженная травматизация тканей при протягивании через них кетгутовых лигатур. В связи с этим в настоящее время продолжается активный поиск и клиническая апробация новых видов шовного материала, лишенного недостатков, свойственных кетгуту.

Идеальный шовный материал должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел в асептических условиях и при наличии инфекции, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани; сроки его рассасывания должны превышать критический период заживления раны (более 10-14 дней). В процессе восстановления рассеченных тканей такой шовный материал должен вызывать их минимальную травматизацию благодаря своей гладкой ровной поверхности (оптимальна монофиламентная нить) и незначительную местную воспалительную реакцию. Он не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна осуществляться таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Таким требованиям больше всего соответствуют синтетические рассасывающиеся нити. По структуре нити выделяют следующие виды шовного материала.

Мононить (монофиламентная - максон, полидиоксанон) в сечении представляет собой единую структуру с гладкой поверхностью. Полинить (многофиламентная) состоит из множества нитей: крученая нить (изготовленная путем скручивания нескольких филамент по оси - капроаг); плетеная нить (полученная путем плетения многих филамент по типу каната - дексон, викрил); комплексная нить (плетеная нить, пропитанная и/или покрытая полимерными материалами). Все крученые и плетеные нити имеют неровную, шероховатую поверхность. При протягивании такой нити через ткань возникает распиливающий эффект, приводящий к травме ткани. Этого недостатка лишены мононити и комплексные нити.

Синтетические рассасывающиеся нити используют в современном акушерстве для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза при поперечном чревосечении. Неадсорбируемый шовный материал (этилон, мерсилен, этибонд, пролен, лавсан, капрон, реже шелк) применяют для ушивания апоневроза (при нижнесрединном чревосечении) и краев кожной раны.

Детальный сравнительный анализ различных видов шовного материала (максон, викрил, хромированный кетгут и полидиоксанон), выполненный в эксперименте путем имплантации различных нитей в апоневроз передней брюшной стенки и брюшину крыс и подкожно с последующим изучением выраженности тканевой воспалительной реакции, прочности швов и узлов, рассасываемости шовного материала, показал, что на 5-й день после операции воспалительная реакция была примерно одинаковой при использовании всех видов шовного материала. К 28-му дню наименее выраженная реакция отмечена в тканях, содержащих максон и полидиоксанон. В этих тканях минимальными были также пролиферация фибробластов и фиброз. Наиболее выраженные воспалительные изменения в окружающих тканях выявлены при использовании викрила и особенно хромированного кетгута. Из неимплантированного шовного материала наиболее низкая прочность у кетгута, наиболее высокая - у викрила. К 10-му дню после операции прочность шовного материала всех видов пропорционально уменьшалась, и к 28-му дню отмечена почти нулевая прочность у кетгута и викрила, в то время как максон и полидиоксанон сохраняли еще 50% своей исходной прочности. Авторы сделали вывод, что целесообразнее использовать синтетические рассасывающиеся нити, чем хромированный кетгут. Наилучшие характеристики по прочности и степени выраженности воспалительной реакции установлены у максона. Полидиоксанон и максон авторы рекомендуют применять в тех случаях, когда требуется длительное плотное соприкосновение тканей, то есть процесс заживления раны более продолжительный, чем обычно: при наличии инфекции, сахарного диабета, лечении кортикостероида-ми. Низкую реактогенность полидиоксанона подтверждает отсутствие гнойных налетов и расхождения краев кожной раны после КС и после гинекологических операций при наложении внутрикожного шва.

В эксперименте также отмечена одинаково слабая выраженность воспалительной реакции окружающих тканей при имплантации максона и полидиоксанона в брюшину и ректальную фасцию кроликов и значительно большая - при использовании пролена (синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить). Максимальную воспалительную реакцию авторы наблюдали на 4-е сутки после операции, а снижение ее до исходного уровня - к 21-му дню. Более выраженные воспалительные процессы были в брюшине, меньше - в фасции. Авторы отметили различные сроки рассасывания максона и полиди-оксанона: узлы из максона становятся хрупкими и легко разрушаются через 14 дней, в то время как полидиоксанон сохраняет высокую прочность минимум 35 дней.

В обеспечении нормального течения репаративных процессов в восстановленном миометрии, кроме чисто механического стягивания тканей, большую роль играет степень выраженности воспалительной реакции, снижения которой достигают также путем уменьшения диаметра имплантируемого в мышцу матки шовного материала. Именно благодаря явным преимуществам перед кетгутом и шелком синтетический шовный материал в последние годы широко используют в акушерской практике в развитых странах, несколько позже его начали применять в России. Наиболее часто используют викрил и капроаг. В ряде работ с применением новых высокоинформативных методов исследования было убедительно показано более благоприятное заживление шва на матке при использовании синтетических нитей. Так, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) матки после восстановления ее с применением викрила была отмечена однородность эхоструктуры нижнего сегмента с небольшим количеством эхопозитивных включений (лигатур). В отличие от этого, при использовании кетгута выявляли гетерогенность нижнего сегмента матки и в отдельных случаях локальное истончение ее передней стенки. Эндоскопически в области наложения кетгутовых швов отмечались выраженный фиброзный налет и перифокальное воспаление, а в отдельных наблюдениях были видны прорезавшиеся кетгутовые нити с гнойным налетом. В отличие от этого, место имплантации викрила практически ничем не отличалось от окружающих тканей.

Подтверждением более благоприятного заживления шва на матке при восстановлении ее синтетическим шовным материалом являются сведения о том, что при использовании кетгута течение послеоперационного периода осложняется субинволюцией матки, образованием гематом в области шва на матке, субфебрилитетом, эндометритом, в то время как применение викрила позволяет снизить частоту развития указанных послеоперационных осложнений в 3 раза.

В 1990-е гг. появились новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы - лактомер 9-1 (полисорб), биосин.

Полисорб (USSC, США) - это плетеный шовный материал, который по эластичности и гибкости не уступает шелку, протягивается в тканях как монофиламентный и в 1,5 раза прочнее викрила. Данный шовный материал дольше (до 3 нед), чем дексон или викрил, сохраняет необходимую прочность в тканях и обладает повышенной надежностью в узлах. Продолжительность его рассасывания не менее 60 дней, в зоне шовной полосы не образуется избыточный фиброз с рубцеванием и формированием спаек с окружающими тканями.

С целью поиска оптимальных условий для полноценного заживления рассеченной стенки матки были проведены исследования по укреплению и герметизации шва нижнего сегмента с помощью биосовместимых соединительных элементов винилпирролидона с бутил-метакрилатом, прикрепляемых к шву в виде полоски (или пленки) с помощью цианакрилатного клея. Заживление раны матки в таких условиях является более полноценным, с меньшим количеством грубой волокнистой соединительной ткани. Применение этого метода в клинической практике (пленка содержит антибиотики - гентамицин, канамицин, цефамизин) позволило снизить частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Необходимы дальнейшее изучение процессов заживления рассеченной стенки матки в таких условиях, клинико-инструментальная оценка состояния зоны предыдущего разреза матки при последующей беременности у этих женщин и изучение исходов родов у них.

Родоразрешение абдоминальным путем сопряжено с большими рисками для матери и плода по сравнению с родами через естественные родовые пути. Проведение органосохраняющих операций на матке (миомэктомия, метропластика) также привело к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента представляет серьезную проблему. Проведение повторного КС требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность значительно превышают таковые после самопроизвольных родов и первого КС. Высокой остается частота послеоперационных осложнений, в структуре которых на первое место выходят гнойно-септические заболевания, что определяет важность проблемы абдоминального родоразрешения и в настоящее время.

Так, риск развития осложнений, вызванных инфекционными агентами, при абдоминальном родоразрешении в 20 раз выше по сравнению с родами через естественные родовые пути. Экстренное КС в 4 раза увеличивает риск возникновения серьезных кровотечений и в 12 раз - тяжелого сепсиса. Коэффициент материнской смертности при первичном родоразрешении путем КС составляет 8 на 100 тыс. родов и 13,4 - при повторном КС (Quinlan J.D., 2015).

По мнению зарубежных и отечественных авторов, частота всех осложнений при абдоминальном родоразрешении достигает 16,3-21,4%.

Частота развития гнойно-септических осложнений после КС колеблется от 3 до 15% и зависит от инфекционного агента, социального статуса и использования антибиотикопрофилактики.

В структуре послеоперационных осложнений первое место занимают гнойно-септические осложнения - 30%, гематомы и «серомы» различной локализации - по 11%, ассоциированные осложнения - 49%, инфицированные раны составляют 3-6% (Habib А.F., 2002). В 10-14% случаев при метроэндометрите происходит генерализация процесса с развитием сепсиса (Долгошапко О.Н., 2011).

В последние десятилетия в г. Екатеринбурге отмечается стойкая тенденция к возрастанию частоты абдоминального родоразрешения - с 1555 (14,8%) в 1998 г. до 7352 (33,7%) - в 2015 г. В период с 1998 по 2005 г. в среднем выполнялось 2166,4+556,8 операций КС в год, что составило 16% от числа родов, в 2006-2013 гг. - 4474,0+1024,2 (25%), а в 2014-2018 гг. - 6874,2+420 (33,2%) соответственно, р=0,0007 (рис. 1-1).

Однако, несмотря на увеличение частоты абдоминальных родов, за исследуемые промежутки времени произошло достоверное снижение инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) в послеоперационном периоде с 4,2% (85,1+8,2 случая в год) в 1998-2005 гг. до 2,6% (117,0+37,4 случая в год) в 2006-2013 гг., р=0,001 (см. рис. 1-1). Однако в течение последних 5 лет частота ИВЗ после КС увеличилась и составила 2,9%.

Сопоставление показателя ИВЗ позднего послеродового периода после абдоминальных родов с частотой операции КС показало, что минимальное число осложнений наблюдалось при частоте оперативных родов 22,1% (рис. 1-2).

Дальнейшее повышение частоты абдоминальных родов привело к возрастанию их доли в структуре общей инфекционно-воспалительной заболеваемости с 25,3% в 1998-2005 гг. до 27,1% в 2006-2013 гг., р=0,03. В 2014-2018 гг. этот показатель достиг 32,5%.

Аудит факторов, обусловливающих возникновение осложнений после операции КС, показал, что технологическими причинами их высокой частоты в Екатринбурге в период 1998-2000 гг. были:

С 2000 г., помимо совершенствования организации работы акушерской службы, были внедрены различные технологические разработки, которые способствовали улучшению исхода операции:

В период 2006-2013 гг. перечисленные методики повсеместно применялись в родильных домах города. С 2009 г. в родовспомогательных учреждениях г. Екатеринбурга внедрена технология поверхностной АПК шва на матке, что также оказало влияние на снижение послеродовых ИВЗ.

Таким образом, несмотря на снижение инфекционно-воспалительных осложнений после абдоминальных родов, КС является фактором риска инфекционно-воспалительных осложнений в большей степени, чем вагинальные роды.

Причинами роста инфекционно-воспалительной заболеваемости, возможно, являются:

Необходимо отметить, что в ряде литературных источников приводятся сведения о 10-кратном превышении частоты ИВЗ после абдоминальных родов по сравнению со спонтанными. В то же время двадцатилетний период наблюдения за динамикой послеродовых ИВЗ в полуторамиллионном городе (Екатеринбург) дает основание утверждать, что данный показатель выше не более чем в 1,5-2 раза соответственно. Возможно, имеют место региональные особенности или иные причины высоких показателей ИВЗ после КС, которые приводят другие авторы, что требует проведения наблюдательных эпидемиологических исследований хорошего качества среди этой категории пациенток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Постоянно меняющиеся подходы к выполнению КС продиктованы стремлением максимально снизить количество осложнений как во время операции, так и после нее, но еще далеки от своего окончательного решения.

Одной из основных проблем остается возможность сохранения репродуктивной функции матери с рубцом на матке. Решение этой проблемы заключается в разработке эффективных методов оценки полноценности рубца после операции КС и совершенствовании ведения родов через естественные родовые пути у такой группы пациенток.

Проблема оценки состояния рубца на матке обсуждаема и дискутабельна. Высказываются полярные точки зрения: от «вообще не нужно смотреть на состояние рубца, и оценка его невозможна» до еженедельного контроля. В последние годы позиция иностранных авторов в отношении оценки состояния рубца претерпевает некоторые изменения. Так, с одной стороны, в Guidelines ISUOG (2011) настойчиво рекомендуется оценивать только признаки врастания плаценты в рубец без описания самого рубца на матке. С другой стороны, в некоторых публикациях в качестве критерия полноценности рубца приводятся те же 3 мм нижнего сегмента (Naji O., 2013).

В систематическом обзоре 2017 г. уже утверждается: «Поскольку ранняя диагностика и лечение важны для достижения наилучшего результата, каждая беременная с кесаревым сечением в анамнезе должна проходить скрининг в начале первого триместра беременности» (Gonzalez N., 2017).

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) практикует оценку состояния рубца на матке более 25 лет, поэтому, не вступая в дискуссию о возможности и необходимости исследования, мы готовы поделиться собственным опытом по данной проблеме.

Следует сразу оговориться, что в настоящее время нет консенсуса даже в терминологии при оценке рубца. Что считать несостоятельным рубцом? Говорим ли мы об анатомической или функциональной несостоятельности? Невозможно в большинстве случаев проведение рандомизированного исследования для достижения высокой степени доказательности, как невозможно клиническое наблюдение течения послеродового эндометрита без вмешательства для того, чтобы сделать достоверный вывод: на какие сутки ожидать развития перитонита с генерализацией инфекции.

Метод УЗИ всегда предполагает оценку анатомической структуры, поэтому, проводя исследование, мы имеем в виду анатомическую состоятельность рубца и не имеем возможности оценить функциональную. Определение корреляции анатомической и функциональной состоятельности возможно только при клиническом наблюдении за течением последующей беременности или родов.

Первые УЗИ рубца на матке были проведены в МОНИИАГ еще в 90-е годы прошлого века. Основной задачей оценки рубца тогда было решение вопроса о возможности естественных родов после предшествующего КС. УЗИ проводились М.А. Белоусовым, клиническая оценка рубца и риска естественных родов - Л.С. Логутовой. Использовалось трансабдоминальное сканирование с наполнением мочевого пузыря. И в результате многочисленных сканирований, клинических наблюдений, оценки течения родов с рубцом на матке авторы пришли к выводу, что к признакам анатомической несостоятельности рубца на матке при доношенной беременности следует отнести локальное истончение нижнего сегмента менее 3 мм, выраженное утолщение более 7 мм с множественными акустически плотными включениями. Информативность УЗИ во время беременности была оценена в 57,5%, и использовать метод рекомендовалось только в сочетании с другими диагностическими методами. В то же время информативность метода во время родов повышалась до 74,3% (Логутова Л.С., 1997).

Возможности ультразвукового метода существенно изменились с тех пор. Основная причина, конечно же, в изменении разрешающей способности ультразвуковых аппаратов. Сначала это было применение трансвагинального сканирования, затем появились высокоплотные датчики. Улучшение разрешающей способности аппаратуры дало возможность дифференциации тканей и послойной оценки их строения, отдельного измерения толщины миометрия передней стенки матки и, несомненно, накопления клинического опыта при проведении большого количества клинических наблюдений от первичной диагностики до хирургической коррекции состояния рубца или родоразрешения беременной (табл. 2-1).

Необходимость осмотра рубца или шва на матке возникает в следующих ситуациях:

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном исследовании по поводу любого рубца на матке оптимально иметь выписку из истории болезни о ранее проведенном хирургическом пособии с указанием даты операции, техники проведения операции и методике зашивания разреза. Это поможет специалисту ультразвуковой диагностики определить локализацию рубца и избежать диагностических ошибок, что особенно важно при нетипичном ходе предыдущего вмешательства. Если техника КС в большинстве случаев все же типична, то каждый случай миомэктомии совершенно индивидуален, и только выписка из протокола операции с указанием количества, размеров и локализации удаленных узлов позволит специалисту правильно интерпретировать эхограмму.

Для определения состояния рубца на матке возможно использование различных датчиков, позволяющих оптимально визуализировать зону интереса, - конвексных, микроконвексных внутриполостных или линейных. При планировании беременности после предшествующих операций на матке или оценке репарации шва в послеоперационном периоде оптимально использование трансвагинального датчика, во II триместре беременности - трансабдоминального конвексного датчика, в III триместре - сочетание трансабдоминального и вагинального и в некоторых случаях - линейного (у пациенток без избыточной подкожной клетчатки на передней брюшной стенке).

Исследование проводится по стандартной методике, как и любое другое исследование органов малого таза: получение сагиттального сечения с оценкой локализации рубца, наличия деформации передней стенки матки в зоне рубца, толщины миометрия; затем поперечное сканирование с определением локализации латеральных краев рубца, серия косых срезов.

Мы предлагаем универсальный алгоритм описания рубца на матке, полностью или частично используемый в разных клинических ситуациях. Он состоит из нескольких позиций.

Частота выявления патологических состояний, связанных с наличием рубца на матке, по нашим данным, не имела значительных колебаний в течение последних лет (табл. 2-2).

На сегодняшний день мы считаем оценку состояния любого рубца на матке наиболее объективной именно вне беременности, на этапе прегравидарной подготовки. Именно в этой ситуации возможно определение положения рубца и его структуры, решение вопроса о возможности планирования беременности и построение прогноза течения последующей беременности.

Исследование проводится вне зависимости от дня менструального цикла трансвагинально.

Определение типичности положения рубца проводится при продольном сканировании. Типичным называем положение рубца после КС, которое соответствует традиционной методике выполнения операции. При использовании методики Дерфлера рубец на матке определяется в проекции пузырно-маточной складки (рис. 2-1). При выполнении операции по Штарку - несколько выше, на границе нижней и средней трети передней стенки матки (рис. 2-2). При донном КС рубец определяется на границе средней и верхней трети передней стенки матки. В других случаях следует уточнить методику проведения КС (рис. 2-3). При корпоральном разрезе матки (рис. 2-4) определение положения рубца предпочтительно проводить при поперечном сканировании.

В типичных случаях положение рубца определяется как перпендикуляр от передней стенки матки к полости матки. На небеременной матке в большинстве случаев возможно определение количества рубцов при повторных операциях. Повторное КС может быть произведено как с иссечением предыдущего рубца (тогда определяется один рубец на матке после нескольких операций; рис. 2-5), так и без иссечения (определяется несколько рубцов; рис. 2-6, 2-7).

Последовательность оперативных вмешательств определяется просто: каждое следующее рассечение матки выполняется выше предыдущего, рубец после первого КС всегда расположен ближе к области внутреннего зева. Крайне низкое положение рубца (ниже внутреннего зева) чаще всего свидетельствует об определенной акушерской ситуации - экстренной операции при полном открытии маточного зева (рис. 2-7).

Атипичное положение рубца (рис. 2-8, см. рис. 2-9 ниже) - это ситуация, когда при эхографии невозможно судить о технике проведения операции. В практической деятельности это встречается нечасто, однако служит признаком либо экстренного родоразрешения, либо несоблюдения оперативной техники. Ни та ни другая ситуация не может быть залогом успешной репарации и неосложненного течения послеоперационного периода.

Визуализация деформаций, ниш, участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки. Деформация миометрия в области предполагаемого рубца отмечается более чем в 80% исследований. Именно деформация наружного контура или стенки со стороны полости служит чаще всего индикатором места расположения рубца. Деформацию со стороны полости в большинстве исследований описывают как нишу в области рубца.

Ниша представляет собой дефект миометрия передней стенки, сформировавшийся при нарушении репаративных процессов. На наш взгляд, само существование ниши не является признаком патологии. Да, возможно, при стандартизованной технике зашивания рубца на матке с наложением двухрядных отдельных швов без захвата эндометрия мы имели бы картину «идеального рубца» - полностью без деформаций. Однако в современных условиях это, во-первых, невозможно, а во-вторых недоказуемо.

При наличии состоятельного рубца размер и величина ниши не имеют прогностического значения (рис. 2-9). При подозрении на несостоятельность рубца положение и размеры ниши должны быть описаны как можно более точно.

В протоколе исследования следует отмечать положение нижнего края ниши относительно внутреннего зева и пузырно-маточной складки, положение верхнего края дефекта. Размеры дефекта миометрия указываются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (условно - длина в переднезаднем направлении, глубина - направление от полости до сохраненного участка миометрия или серозной оболочки и ширина - максимальное расстояние от наружных краев ниши при поперечном сканировании). Эти исследования крайне важны при планировании реконструктивных операций. В ряде случаев дефект миометрия в области рубца бывает локальным, расположенным в области угла предполагаемого рубца. При детальном УЗИ и тщательном описании специалистам, проводящим дальнейшее обследование (например, гистероскопию) и лечение, легче будет определить зону поражения.

Не следует недооценивать признак деформации наружного контура матки в виде втяжения, в ряде случаев глубокого. При дополнительном исследовании, например гистероскопии, зона поражения не будет определяться, что может привести к ложной уверенности в состоятельности рубца. Такие ситуации чаще встречаются при рубце после миомэктомии (рис. 2-10), чем после КС.

Толщина миометрия в области рубца или нижнего маточного сегмента. Признак толщины сохраненного миометрия мы считаем основным показателем анатомической состоятельности рубца. Все исследования по этому поводу проведены только по принципу «случай - контроль», на сегодняшний день мы не знаем других методов физикальных или экспериментальных способов судить о качестве рубца и прогнозах дальнейшего течения планируемой беременности. Качество исследования обусловлено четкой визуализацией именно миометрия; в измерения не включаются эндометрий, собственная фасция матки и серозный покров. Необходим осмотр всей зоны рубца в серии продольных и косых сканов во избежание диагностических ошибок, так как дефекты миометрия могут определяться латерально, в области углов рубца.

Идеальная ультразвуковая картина - толщина миометрия в области рубца равна толщине интактной стенки матки - в практике встречается не более чем в 5-10% наблюдений. Большинство рубцов представлены нишей со стороны полости (рис. 2-11). Толщину миометрия в области рубца более 3 мм считаем признаком анатомической состоятельности. У пациенток с таким состоянием рубца при обследовании на этапе планировании беременности ни в одном случае не было разрыва матки во время беременности (рис. 2-12). В 61,7% наблюдений у них произошли самопроизвольные роды, при том что толщина нижнего маточного сегмента в конце III триместра в 20,6% случаев составляла менее 2 мм (от 1,1 до 1,7 мм); в 6,8% - преждевременные роды в 35 и 36 нед. В 38,3% случаев произведено КС по показаниям, не связанным с состоянием рубца на матке.

При толщине сохраненного миометрия от 2 до 3 мм состояние рубца всегда сомнительно и вызывает противоречивые оценки у исследователей. Во всех случаях сомнительного состояния рубца мы рекомендуем проводить дополнительное исследование - гидросонографию, гистероскопию под контролем УЗИ. Наполнение полости матки жидкостью при гистероскопии создает контрастную среду, позволяет в определенной мере «расправить» деформированную зону рубца и более четко определить толщину сохраненного миометрия во всех зонах. Критическое значение толщины миометрия в 2 мм сформировано не случайно. 2 мм - предел разрешающей точности измерений, регламентированный производителем ультразвукового оборудования, то есть та толщина среза, на которой возможна уверенная визуализация и дифференциация структур при УЗИ.

В проведенных нами последних исследованиях мы наблюдали течение беременности у пациенток, у которых толщина миометрия в области рубца на момент планирования беременности или в I триместре составляла от 2 до 3 мм. В течение всего срока гестации осложнений, связанных с состоянием рубца на матке, не было выявлено. Очень ранних и ранних преждевременных родов не было, состояние рубца позволило пролонгировать беременность как минимум до 34 нед; в 16,9% произошли преждевременные оперативные роды в срок 34-36 нед в связи с появлением клинических признаков несостоятельности рубца; в 83,1% произведено КС в плановом порядке после 37 нед. Толщина миометрия нижнего сегмента в III триместре составляла 1,0-1,5 мм, то есть за пределами разрешающей способности датчика.

Ультразвуковое заключение о несостоятельности рубца на матке давали в тех случаях, когда толщина миометрия в зоне ниши составляла менее 2 мм, то есть уверенная визуализация миометрия не была возможной или отчетливо определялась ниша, доходящая до серозного покрова матки (рис. 2-13 - 2-20). В обязательном порядке в этих случаях выполняли гистероскопию и гидросонографию для подтверждения данных УЗИ.

Наличие глубокого дефекта миометрия таит в себе ряд опасностей. Во-первых, клинически сопровождается нарушениями менструального цикла, чаще в виде длительного кровомазания, реже - по типу олигоменореи, что связано с формированием частичного стеноза цервикального канала, гематометры небольшого размера и может привести в дальнейшем к трофическим нарушениям эндометрия и базального слоя на фоне субклинического течения эндомерита. Во-вторых, существует риск формирования эктопической беременности в рубце при имплантации плодного яйца в области ниши. При своевременной диагностике и возможности адекватной хирургической помощи беременность в рубце не приводит к трагическим последствиям. При отсутствии этих условий последствия несостоятельного рубца могут проявиться уже в I триместре беременности в виде грозных осложнений.

Клиническое наблюдение (представлено М.А. Чечневой).

Пациентка Н. В анамнезе КС. Обратилась в женскую консультацию при беременности 12 нед для проведения первого пренатального скрининга. При УЗИ выявлено: в полости матки одно плодное яйцо с погибшим эмбрионом. Миометрий передней стенки матки в нижней трети не определяется, представлен «маточной грыжей», выполненной структурно измененной тканью хориона, перекрывающей область внутреннего зева и частично заднюю стенку матки. Граница хориальной ткани и миометрия не определяется (рис. 2-18).

Заключение УЗИ. Неразвивающаяся маточная беременность. Несостоятельный рубец на матке после КС. Ультразвуковые признаки врастания хориона в область рубца на матке, шейки матки и задней стенки матки.

Попытка опорожнения полости матки с планируемой дальнейшей метропластикой привела к развитию профузного кровотечения и закончилась гистерэктомией.

И еще одно последствие имплантации плодного яйца в области несостоятельного рубца - врастание плаценты.

Оценка структуры рубца. Патогенетическим обоснованием для применения этого подхода служат следующие моменты: рубцевание - биологический механизм заживления поврежденных тканей.

Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация).

При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции - пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани. Соответственно, сравнивая эхографические характеристики интактной стенки матки и зоны интереса можно сделать вывод о структуре ткани в проекции рубца.

В случае заживления шва на матке полностью путем полноценной регенерации мы должны при исследовании видеть в зоне предполагаемого рубца картину, аналогичную интактному миометрию, - однородную структуру, соответствующую ультразвуковому изображению мышечной ткани. При неполноценной регенерации в структуре рубца отмечаются гиперэхогенные фрагменты. Как исход гиалиноза в зоне регенерации могут быть кистозные включения. В этом случае следует оценивать сохранность миометрия по периферии кист, при отсутствии уверенной визуализации миометрия также говорим о несостоятельности рубца и целесообразности выполнения метропластики.

Визуализация лигатур в миометрии. Признак более важен при исследовании в позднем послеоперационном периоде, однако в ряде случаев играет роль и в отдаленном периоде после КС.

Зашивание разреза на матке, как правило, производится длительно рассасывающимся материалом, что обеспечивает оценку положения лигатур в позднем послеоперационном периоде (рис. 2-19). В отдаленном периоде редко можно видеть остатки шовного материала в структуре неизмененного миометрия как осумкованные или кальцинированные фрагменты. Как правило, это не имеет клинического значения, не влияет на фертильность и вынашивание беременности (рис. 2-20).

Другая ситуация - определение фрагментов лигатур в проекции ниши, провисание лигатур в полость матки или в цервикальный канал. Они визуализируются как неправильной формы гиперэхогенные атипичные включения, иногда с эхотенью. Как инородное тело, существующее в полости матки, они могут быть источником хронического воспаления или причиной вторичного бесплодия у женщины. Во всех случаях подозрения на провисание осумкованных лигатур в полость матки необходимо дополнительное исследование - гистероскопия.

Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев. В отдаленном послеоперационном периоде актуально будет оценить состояние пузырно-маточной складки, подвижность стенки мочевого пузыря в смежной с рубцом зоне, структуру самой стенки пузыря, обратить внимание на наличие объемных образований между стенкой матки и стенкой пузыря. Наиболее часто обнаруживаемые проблемы: спаечный процесс между передней стенкой матки и мочевым пузырем, эндометриоз пузырно-маточной складки, эндометриоз мочевого пузыря.

Частота наиболее значимых признаков несостоятельности рубца на матке:

При исследовании в I триместре беременности возможно применение того же диагностического алгоритма, что и на небеременной матке. При проведении УЗИ используется простое правило: чем меньше срок беременности, тем объективнее данные о состоянии нижнего маточного сегмента, так как при небольших размерах матки еще возможна прямая визуализация зоны рубца. Необходимо оценить положение рубца, ниши со стороны полости и втяжения наружного контура, толщину и структуру миометрия в области рубца или, если рубец четко не определяется, нижнего маточного сегмента, включения в рубце - как гиперэхогенные, соединительнотканные, так и кистозные.

Кроме того, на ранних сроках беременности целесообразно определить и описать положение плодного яйца в полости матки.

В мировой практике рекомендуется для определения расположения плодного яйца зрительно разделить продольное сечение матки на четыре квадранта: верхне-передний и верхне-задний, нижне-передний и нижне-задний. Наиболее благоприятный прогноз при имплантации плодного яйца в верхних квадрантах, поскольку вероятность плацен-тации в зоне рубца на матке в этом случае минимальна. Наименее благоприятный прогноз при расположении плодного яйца в нижнепереднем квадранте, поскольку возрастает риск плацентации в области рубца, в дальнейшем - врастания плаценты.

Одно из нечастых, но грозных осложнений - беременность в рубце после КС, которая рассматривается как эктопическая и сопряжена с высокой материнской заболеваемостью и смертностью.

При прогрессировании такой беременности возникает риск разрыва матки и массивного кровотечения. При этом материнская смертность в 12 раз выше, чем при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, - CEMACH, от англ. Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.).

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца. Однако, как мы говорили выше, рубец на матке часто представлен глубокой нишей, доходящей до серозного покрова матки, без сохранения миометрия, в которой возможна патологическая имплантация.

Ультразвуковые признаки беременности в рубце:

Возможны два клинических варианта течения этого вида эктопической беременности:

В большинстве наблюдений эктопическая беременность в рубце диагностируется при гестационном сроке от 4 до 9 нед. Эхографическая картина типична. В полости матки и цервикальном канале амниотиче-ской полости и хориона нет. Плодное яйцо расположено низко, в проекции рубца (в нише). При гестационном сроке 4-6 нед существенной деформации наружного контура матки в области перешейка не отмечается, хорион типичный, кольцевидный (рис. 2-21).

При сроке беременности более 7 нед появляется выбухание передней стенки матки в области предполагаемого рубца в сторону мочевого пузыря, наблюдаются предлежание и структурные изменения хориона, истончение миометрия по переднему контуру плодного яйца. При гестационном сроке более 9 нед можно предполагать врастание хориона в рубец. В ряде случаев структурные изменения передней стенки матки и хориальной ткани бывают фатальными, не оставляющими возможностей для реконструктивных операций (клинический пример).

По мнению большинства исследователей, выжидательная тактика при данном состоянии неизбежно приводит к врастанию плаценты и/ или разрыву матки, сопряжена с массивными кровотечениями и в большинстве случаев приводит к потере репродуктивного органа или даже летальному исходу. Все описываемые методики направлены на прерывание беременности, изначально воспринимаемой как патология.

Клиническое наблюдение (представлено А.С. Ковальчуком).

Пациентка К. 25 лет обратилась в ЦОГ «Женская клиника» (г. Екатеринбург) с целью прегравидарной подготовки к беременности. Пациентка имела два КС в анамнезе. При УЗИ выявлена полная несостоятельность рубца на матке, предложено оперативное лечение в объеме лапароскопической метропластики, от которого пациентка отказалась. Через год пациентка забеременела. При УЗИ в сроке беременности 6 нед диагностирован контакт ворсинчатого хориона с рубцом (угроза врастания плаценты в рубец). При повторном УЗИ в сроке 10-11 нед выявлены признаки врастания хориона в рубец. От прерывания беременности женщина отказалась в категорической форме. В сроке 38 нед ей было выполнено донное КС по поводу placenta increta c последующей метропластикой нижнего сегмента матки (рис. 2-22 - 2-29; рис. 2-26, 2-29, см. цв. вклейку).

Согласно литературным данным для снижения риска возникновения беременности в рубце предложено включать гистероскопию для оценки зоны рубца после КС в список обязательных процедур при планировании последующих беременностей. При этом любая беременность в рубце должна быть прервана соответствующим образом, как только такая беременность диагностирована. Необходимо осуществлять перенос эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) только под ультразвуковым контролем.

На сегодняшний день было проведено только 5 рандомизированных исследований по CSP, и доказательных данных недостаточно. До тех пор лечение следует индивидуализировать в соответствии со многими факторами, включая клинические проявления, уровни бета-хорионического гонадотропина человека, особенности визуализации и навыки хирурга [Gonzalez N., 2017].

Наш опыт наблюдения за пациентками с эктопической беременностью в рубце на матке не противоречит ранее проведенным исследованиям и позволяет сделать следующие выводы:

Оценка толщины миометрия передней стенки матки в области рубца при беременности

При отсутствии видимых осложнений беременности, отсутствии прямой визуализации рубца необходимо оценить толщину миометрия передней стенки. «Идеальный» рубец на матке - тот, который не определяется при эхографии. Это свидетельствует о высоком качестве выполнения операции, качественной репозиции краев разреза на матке и неосложненном течении послеоперационного периода (рис. 2-30).

Чаще всего в I триместре беременности рубец определяется как втяжение со стороны полости матки, ниша различной ширины и глубины. Наиболее значимым для прогноза возможности пролонгирования беременности мы считаем не размер ниши, а толщину сохраненного миометрия (рис. 2-31). При толщине миометрия в области рубца не менее 2 мм прогноз пролонгирования беременности благоприятный, более 80% таких беременных, по нашим наблюдениям, были родоразрешены после 37 нед гестации, только 16,9% потребовали экстренного родоразрешения в связи с угрозой разрыва матки в сроке 34-36 нед. В небольшом количестве наблюдений пациентки в I триместре беременности обращаются с ультразвуковой картиной несостоятельного рубца на матке, то есть с толщиной визуализируемого миометрия в области рубца менее 2 мм (рис. 2-32 - 2-35). Решение о пролонгировании беременности принималось врачебным консилиумом с полным информированием беременной о возможных рисках беременности.

При толщине миометрия на момент первого обращения менее 2 мм и настойчивом желании пациентки сохранить беременность к сроку гестации 36 нед, как правило, миометрий в проекции предполагаемого рубца не определялся или толщина его составляла менее 1 мм (за пределами корректных измерений). В такой ситуации попытки самопроизвольных родов не проводились, КС выполнялось при появлении болевых симптомов в проекции рубца. Очень ранних и ранних преждевременных родов не было. Состояние рубца позволило пролонгировать беременность не менее чем до 34 нед, в 83,1% наблюдений КС произведено после 37 нед.

Диагностика осложнений после КС не самая сложная задача с точки зрения эхографии, но она очень сложна в плане моральном, в плане взаимодействия хирурга, пациента и диагноста. Пациентки никогда не готовы к тому, что послеоперационный период может протекать неблагоприятно, никогда хирург не рассчитывает на формирование грозных осложнений после проведенной им операции. В то же время диагностика послеоперационных осложнений должна быть как можно более ранней, чтобы купирование их прошло с минимальными потерями для всех сторон. К сожалению, в нашей практике нередки случаи, когда достоверная диагностика метроэндометрита и несостоятельности шва на матке производится очень поздно - до 72 сут после операции, что не оставляет надежды на органосохраняющую операцию и восстановление детородной функции у молодых женщин.

Пусковым моментом для формирования несостоятельного шва на матке всегда служит воспалительный процесс в полости матки (рис. 2-36). Послеродовой эндометрит представляет собой патологический процесс, характеризующийся инвазией патогенной либо условно-патогенной флоры в матку и ответной реакцией тканей на выделяемые микроорганизмами токсины. Несмотря на проведение профилактики, число случаев послеродовых эндометритов не имеет тенденции к снижению.

Можно выделить два варианта течения послеродового эндометрита: классический вариант, развивающийся с 5-6-х суток после родов, протекающий с явными признаками воспаления, изменением характера выделений из половых путей, и стертый вариант, при котором, кроме периодического повышения температуры до субфебррильных цифр и ноющих болей внизу живота, нет другой клинической симптоматики.

Во всех случаях нарушений течения послеоперационного периода следует в первую очередь исключить осложнения, связанные с возможным течением эндометрита и состоянием рубца на матке.

Сроки диагностики патологических состояний после КС:

УЗИ включает эхографию матки с определением ее линейных размеров (длины, ширины, переднезаднего размера, ширины полости) и ее содержимого, цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерометрию. В качестве дополнительных критериев можно использовать трехмерную эхографию матки с определением объемов тела матки, ее полости и шейки; трехмерную энергетическую доппле-рографию для исследования состояния сосудистой сети матки.

Решение всех практически значимых вопросов всегда основано на исследовании в режиме «серой шкалы», все другие диагностические приемы могут быть использованы в качестве дополнительных аргументов при формировании заключения.

Первым шагом при осмотре послеродовой матки должна быть оценка инволюции матки. О субинволюции матки можно говорить в тех случаях, когда на 5-7-е сутки размеры матки больше 12-13 нед, то есть длина тела матки превышает 120 мм, переднезадний размер - 70 мм, объем матки превышает 500 см³ . В данном случае показатель объема матки более достоверен в сравнении с линейными показателями (табл. 2-3).

*Статистическая значимость различий, р<0,05.

Второй шаг диагностики - оценка состояния полости матки. При нормальном течении послеродового периода на сонограммах полость матки сомкнута, визуализируется в виде линейного М-эхо (в идеальном случае) или расширена (максимально до 10 мм). При этом содержимое полости - гиперэхогенное, однородное, без локусов кровотока при цветовом допплеровском картировании. Стенки полости ровные, граница миометрия и полости матки отчетливая (рис. 2-37).

Эхографические критерии гематолохиометры: полость матки расширена от 1,0 до 1,5-2,0 см, заполнена различными по величине и эхогенности включениями (серозная жидкость, сгустки крови). Заключение УЗИ при этом звучит как: «Субинволюция матки. Лохиометра».

Морфологическая картина биоптатов из полости матки и миометрия в подобных ситуациях характеризуется расстройствами кровообращения с наличием резко расширенных тромбированных сосудов, начальными признаками организации тромботических масс, с кровоизлияниями и неравномерно выраженной очаговой инфильтрацией децидуальной ткани полиморфноядерными лейкоцитами и отдельными участками распада, полями некрозов, включающими лейкоцитарный ядерный детрит и полиморфноядерные лейкоциты. Следовательно, в то время, когда клинически и эхографически мы говорим о субинволюции матки, морфологическая картина процесса уже соответствует воспалению, субклинической его стадии, что, естественно, не способствует полноценной репарации тканей после КС (рис. 2-38, 2-39).

Первый вариант послеродового эндометрита формируется на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков дециду-альной оболочки, сгустков крови и реже - плацентарной ткани.

Характерные эхографические признаки:

Заключение при такой эхографической картине формулируется однозначно: «Ультразвуковая картина послеродового эндометрита».

Второй вариант - эндометрит при условно чистой полости матки - сложнее для диагностики, так как не имеет такой яркой эхографической картины. Чаще всего развивается позже, чем классический вариант, протекает со стертой клинической картиной. Наличие стертых, атипичных форм заболевания, несоответствие между реакцией организма и тяжестью патологического процесса затрудняют диагностику послеродовых осложнений.

Важно отметить, что гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения по экстренным показаниям. Имеющие место неблагоприятные условия, в которых производится КС, могут оказать отрицательное влияние на формирование шва на матке. Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с послеродовым эндометритом могут привести к дальнейшему распространению инфекции вплоть до развития генерализованных форм.

Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования.

При стертых формах эндометрита во время УЗИ определяются:

Поскольку такой вариант течения эндометрита не имеет ни яркой клинической симптоматики, ни выраженных ультразвуковых признаков, он может быть расценен как вариант нормального течения послеродового периода, что приведет к прогрессированию процесса, вовлечению в воспалительный процесс миометрия, формированию метроэндометрита, панметрита и несостоятельности рубца (рис. 2-40, 2-41). Признаками прогрессирования процесса будут изменение структуры миометрия, снижение васкуляризации, нарушение циркуляции и появление тромбов в крупных сосудах (аркуатных) (рис. 2-42, см. цв. вклейку).

Морфологические изменения в биоптатах миометрия и эндометрия характеризуют дисциркуляторные расстройства в виде стаза, в том числе и лейкостаза, выраженного периваскулярного диапедеза и мелкоочаговых геморрагий по ходу сосудов. Нередки обширные кровоизлияния, распространяющиеся в глубь эндометрия, а также сгустки крови на поверхности, в которых выявлялись нити фибрина.

Таким образом, исследование сосудистой сети матки при цветовом допплеровском картировании дает нам дополнительный инструмент для оценки течения репаративных процессов. Для субинволюции матки и гематолохиометры характерно повышение количества цветовых локусов при допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дилатации сосудов, а для клинической формы эндометрита характерно снижение кровотока за счет выраженных дискоординированных сосудистых расстройств.

Положение шва определяем по тем же принципам, что и вне беременности.

Отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки свидетельствует о соблюдении техники операции и тщательной репозиции краев раны. Толщина миометрия в области шва при гладком течении послеоперационного периода в идеальном случае должна быть равна толщине интактной стенки матки. Уменьшение толщины шва сопряжено с формированием ниши, втя-жений, как правило, со стороны полости матки. Увеличение толщины сопровождается деформацией наружного контура и связано с отеком или дополнительными образованиями в зоне интереса.

Структура зоны шва при нормальном течении репаративного процесса представлена мышечной тканью с умеренным снижением эхогенности в сравнении с интактным миометрием. В толще не определяются жидкостные анэхогенные включения или слоистые структуры, характерные для гематом. Гиперэхогенные включения в зоне шва представлены точечными образованиями - лигатурами, при изменении плоскости сканирования они определяются как линейные гиперэхогенные структуры, расположенные в толще мышечной ткани (рис. 2-43). С 3-х суток послеоперационного периода в зоне шва прослеживаются единичные локусы кровотока. При наличии такой эхографической картины мы можем давать заключение о состоятельности послеоперационного шва.

При эндомиометрите у 42% пациенток обнаруживается вовлечение в воспалительный процесс миометрия в области шва (рис. 2-44). В 19% случаев эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением анатомической несостоятельности шва на матке, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной формы с выраженным истончением миометрия в ее дистальной части (рис. 2-45).

Распространение ниши на 3/4 толщины стенки и более свидетельствует о полной несостоятельности шва, в единичных случаях могут формироваться абсцессы в его области. Структура тканей в проекции ниши изменена, представлена или бесструктурным детритом, аваскулярным, смещаемым при надавливании датчиком, или анэхо-генным содержимым с хлопьевидными гиперэхогенными свободно расположенными элементами (пиогенными) (рис. 2-46). Наихудший вариант визуализации структуры шва - неоднородно гиперхогенный, аваскулярный, так как это свидетельствует о гнойном продуктивном воспалении в области шва, служит признаком тотального некроза шва на матке.

Возможна визуализация лигатур в структуре тканевого детрита, выполняющего зону шва на матке, при длительном течении процесса шовный материал в зоне рубца не определяется, лизирован. К дополнительным патологическим признакам можно отнести лигатуры, провисающие в полость матки, реже - определяемые в цервикальном канале (рис. 2-47).

Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев дает дополнительную информацию о стадии распространения воспалительного процесса. Пузырно-маточная складка - участок висцеральной брюшины, покрывающей область перешейка матки в excavatio vesicouterina. При проведении КС в нижнем маточном сегменте этот участок брюшины непосредственно прилежит к шву на матке. Соответственно, возникающее воспаление в рубце может вовлекать в патологический процесс и прилежащий участок брюшины, что будет служить первым признаком поражения брюшины, а именно развития пельвиоперитонита.

Неблагоприятные эхографические признаки: появление жидкости, даже в небольшом количестве, между передней стенкой матки и стенкой мочевого пузыря, утолщение пузырно-маточной складки и изменение ее структуры - неоднородность, нечеткость контуров, расслоенность (рис. 2-48, 2-49). При определении гематом любого размера в этой зоне четкая визуализация и граница раздела сред дают возможность определять стадию течения гематомы, рано выявлять признаки воспаления и нагноения гематомы (рис. 2-50 - 2-52).

Признаком прогрессирования пельвиоперитонита служит появление жидкости в дугласовом пространстве, между кишечными петлями и задней стенкой матки. Даже небольшие фибринозные отложения на кишечных петлях в сочетании с небольшим количеством свободной жидкости создают очень яркую ультразвуковую картину прогрессирующего пельвиоперитонита (рис. 2-53, 2-54).

Диагностическую эффективность ультразвукового метода хирурги определяют как 80,8% при распространенном перитоните, при абсцессах брюшной полости - 88,3%. Сонографическое исследование органов малого таза более чем в 85% случаев позволяет получить подробную информацию о локализации источника воспаления и степени его распространенности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опыт диагностики состояния рубца на матке позволяет утверждать, что УЗИ - очень перспективная методика при оценке как послеоперационных репаративных процессов, раннего выявления осложнений, так и при планировании беременности после предшествующего КС. Разумный подход к ранней диагностике позволит избежать пусть и немногочисленных, но очень грозных осложнений, которые могут возникать в процессе гестации.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

Технические проблемы при восстановлении целостности стенки матки (правильное сопоставление краев раны, оптимальная частота швов, перитонизация) могут повлиять на репарацию операционной раны и стать причиной несостоятельности шва на матке.

Однако многие авторы указывают на то, что в образовании неполноценного шва на матке существенная роль принадлежит инфекции.

Факторами риска развития несостоятельности шва на матке в ранний послеоперационный период считаются:

Наличие вышеперечисленных факторов риска и особенности клинической картины заболевания свидетельствуют о том, что чаще всего инфицирование поверхности разреза стенки матки происходит во время операции КС и эндометрит развивается параллельно с вовлечением в патологический процесс миометрия в области шва на матке.

Г.А. Хай (1998) выделял биологические и механические причины несостоятельности швов на матке.

К биологическим причинам отнесены:

Механические причины:

Основными возбудителями гнойно-септических осложнений являются условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры генитального тракта. Как правило, это полимикробный процесс.

Наиболее часто развитию послеоперационного эндометрита способствует инфекционная контаминация такими организмами, как грамотрицательные бациллы E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Serratiamarcescens, Proteusspp, анаэробные грамотрицательные бактерии Bacteroidesspecie и Gardnerellavaginalis, аэробные грамположительные стрептококки группы ВиD, Staphylococcusaureus, анаэробные грамположительные пептококки и пептострептококки, а также такие микроорганизмы, как Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus, Ureaplasma urealyticum, Mycopla smahominis, Legionella Species, Actinomyces Nocardia, Coxiellaburnetti, Corynebacteria, Clostridia, Candida spp.

При развитии гнойно-септических осложнений в пуэрперии первое место занимают энтерококки - до 64%, золотистый стафилококк встречается в 13% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida - в 6%. В 20-30% случаев послеродовой эндометрит вызван такими микроорганизмами, как энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, протей) (Ляхерова О.В., 2003; Barbut F., 2004).

Вызывает интерес изменение в динамике частоты выявляемости основных микроорганизмов при анализе разных исторических периодов. Так, наиболее распространенными в 30-е гг. прошлого столетия считались стрептококки, в частности Streptococcus haemolyticus. После того как в акушерской практике начали использоваться антибиотики, чувствительный к ним стрептококк уступил место стафилококкам, которые стали преобладать в 1940-1960-е гг. О доминирующем значении стафилококков при послеродовом эндометрите (60-75%) свидетельствуют исследования В.И. Кулакова и соавт. (1984), Ф.А. Смекуны (1988). С 1970-х гг. в лечебной практике послеродовых инфекционных заболеваний применяются антибиотики широкого спектра действия, к которым стафилококки чувствительны. В связи с этим в 1970-1980-е гг. преобладают грамотрицательные аэробы (E. coli).

Удельный вес возбудителей, участвующих в развитии гнойно-септического процесса, постоянно меняется, что обусловлено трансформацией патогенных свойств микроорганизмов. На сегодняшний день известный постулат Р. Коха «Один микроб - одна болезнь» утратил свою актуальность, так как большинству инфекционных заболеваний присущ смешанный полимикробный характер. В последнее время возрастает удельный вес аэробно-анаэробной микст-инфекции с преобладанием анаэробов (Долгошапко О.Н., 2011).

По данным H. Dhar и соавт. (2014), в настоящее время самыми распространенными микроорганизмами, ответственными за инфицирование послеоперационной раны, становятся Staphylococcus aureus (66%) и группа грамположительных бактерий Escherichia coli (40%), полимикробные инфекции отмечены у 20%, а у 22% не было роста микрофлоры. В другом исследовании наиболее частыми возбудителями были названы стафилококк (27,3%) и Klebsiella pneumoniae (22,7%) (Mpogoro F.J., 2014). T.A. Jido и соавт. (2012) в качестве ведущего инфекта в 31,8% случаев был выделен Staphylococcus aureus, а в 13,6% - E. coli.

В последнем обзоре за 2017 г. отмечается, что Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, который играет ведущую роль в возникновении инфекционных осложнений после КС (Zuarez-Easton S., 2017). В этой же работе указано, что грам-отрицательные бактерии, стафилококки, Enterococcus species, Escherichia coli и др. также были выделены. Соответственно, это обычно полимикробная инфекция, состоящая из аэробных бактерий и анаэробных микроорганизмов. Авторы подчеркивают, что знание возбудителей болезней и факторов риска, связанных с гнойно-воспалительными осложнениями, имеет большое значение для разработки целевых стратегий профилактики для снижения риска и лечения инфекции.

В последние годы проводится углубленное изучение роли неспоро-образующих анаэробов в развитии послеродовых инфекционных заболеваний. Установлено, что при эндометрите после родов, проведенных через естественные родовые пути, имелся рост аэробных и анаэробных микроорганизмов, представленных различными ассоциациями. При эндометрите, развившемся после КС, в 100% наблюдений обнаружены аэробные и анаэробные микроорганизмы. В большинстве случаев инфекционные осложнения после КС обусловлены контаминацией операционного поля эндогенной микрофлорой и прежде всего анаэробами, которые, вероятно, занимали ведущее место в микробной ассоциации у этих больных. Обсеменение экзогенными микроорганизмами в этих случаях встречается редко. Прослеживается зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения бактериальных ассоциаций с изменением видов микробов-ассоциан-тов. Несомненно, характер этих ассоциаций, взаимоотношения между микроорганизмами, входящими в ее состав, количество возбудителей оказывают влияние на течение инфекционного осложнения. По данным Ю.В. Цвелева и соавт. (1995), послеродовые гнойно-септические осложнения характеризуются более тяжелым течением, если ассоциацию возбудителей составляют B. fragilis, E. coli, Staphylococcus aureus. Полученные данные подтверждают данные других авторов о синергизме действия и усилении патогенного влияния на макроорганизм всех сочленов микробных ассоциаций, что, с одной стороны, ускоряет развитие заболевания, а с другой - способствует его более тяжелому течению. В группе женщин, у которых эндометрит вызван сразу несколькими микроорганизмами, активность воспалительного процесса в большинстве случаев более выражена.

Существенно повысилась вирулентность ряда микроорганизмов, таких как стафилококк, кишечная палочка. Флора при эндометрите в большинстве случаев полимикробная. При определении видового состава аэробных микроорганизмов у родильниц с эндометритом (41%) отмечен рост энтерококка, реже клебсиелы и протея. Среди них доминирует (40%) кишечная палочка.

Весьма тяжелым течением характеризуются заболевания, вызванные стрептококками группы В. Установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки. При этих ассоциациях возбудителей наблюдаются тяжелые формы послеоперационного эндометрита. Потенциально патогенные возбудители заболеваний как грамположительные (золотистый стафилококк, стрептококки), так и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, сальмонелла, энтеробактерии), аэробные бактерии являются частой причиной заболевания и определяются в 42-62% случаев. В этиологии послеродовой инфекции в последние годы возросла роль хламидий, микоплазм, вирусов и других микроорганизмов, передающихся не только половым путем. По данным литературы, микоплазмы обнаруживаются в 30-76% случаев, дрожжеподобные грибы - в 26%, хламидии - в 2-7%.

Развитию инфекционного процесса способствует нарушение баланса между защитными способностями макроорганизма и степенью вирулентности микроорганизма. При оперативном родоразрешении у беременной уже имеются различные отягощающие моменты, такие как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые предрасполагают к выбору оперативного метода родоразрешения.

В настоящее время изменился контингент беременных и родильниц: преобладают пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, различными формами бесплодия, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности, хронической вирусно-бактериальной инфекцией различной локализации, относящиеся к группе высокого риска развития инфекционных осложнений.

Существенную роль в возникновении эндометрита играют акушерские осложнения: длительный безводный промежуток, нарушения сократительной активности матки, затяжные роды, травма мягких тканей, патологическая кровопотеря, нерациональное использование сокращающих матку средств, наличие патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Длительное, иногда бессистемное и нерациональное применение антибиотиков привело к селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов, что явилось одной из причин повышения частоты и тяжести послеоперационных гнойно-септических заболеваний.

Развитие гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в послеоперационном периоде - многофакторный процесс, в котором, помимо микробной контаминации, немаловажную роль играют и интраоперационные факторы, среди которых в большом количестве публикаций указываются: экстренность и продолжительность операции, расширение ее объема, патологическая кровопотеря, технические погрешности в ходе операции, выведение тела матки в операционную рану, инструментальное удаление плаценты, предлежание плаценты в рану, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента, использование реактогенного шовного материала (кетгут, шелк), а также длительность пребывания в стационаре беременной, наличие у нее экстрагенитальной патологии.

Шесть независимых факторов риска были идентифицированы в исследовании F.J. Mpogoro и соавт. (2014) с помощью многофакторного анализа:

Раскрытие шейки матки на момент начала операции в 2 раза увеличивает риск осложнений, частота которых составляет 33% при раскрытии 9-10 см против 17% - при 0 см (Häger R.M., 2004).

Положительные в отношении вируса иммунодефицита человека женщины подвергаются инфицированию с развитием эндометрита в послеоперационном периоде в 3 раза чаще по сравнению с неинфицированными (24% против 7%) (UrbaniG., 2001).

Риск инфицирования послеоперационной раны увеличивается при продолжительности КС более 1,5 ч, наличии сахарного диабета, у женщин моложе 20 лет, длительном безводном промежутке и индексе массы тела >25. Отмечаются также такие факторы риска, как преждевременная родовая деятельность и затрудненные роды, длительное время операции, тяжелая интраоперационная кровопотеря и переливание крови, метод анестезиологического пособия и длительность пребывания в стационаре.

Независимыми факторами риска были отмечены ожирение, продолжительность родовой деятельности до операции более 12 ч и отсутствие дородового наблюдения (Al Jama F.E., 2012).

Гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после экстренного оперативного родоразрешения по сравнению с плановым, что обусловлено проведением операции после многократных вагинальных исследований, а также зачастую после разрыва плодных оболочек, что во многом способствует восходящему пути инфекции.

Факторы риска и значение ОР при наличии того или иного фактора представлены в российских Клинических рекомендациях (Письмо Минздрава России от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185). Значения ОР от 1,6 до 2,3 отмечаются для таких факторов риска, как инфекции, передаваемые половым путем, при беременности (гонорея, хламидиоз, трихомониаз), хориоамнионит, использование внутреннего фетального монитора, семь и более влагалищных исследований, продолжительность родов более 12 ч, индукция родов, трансфузии после операции, использование дренажей. Наиболее значимыми факторами риска представляются такие, как использование скобок для кожной раны (ОР=6,4) и подкожная гематома после операции (ОР=12,5).

Некоторыми работами подтверждается наличие подкожной гематомы в качестве независимого фактора риска для инфекционно-воспалительных осложнений после операции (ОР=11,6), но не для использования скоб при закрытии кожи (незначительно повышенный риск).

Во время любого оперативного вмешательства происходит снижение защитных свойств организма, которому способствуют значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях инородного тела (шовного материала).

Во время КС эндометрий и брюшная полость, будучи изначально стерильными, в разной степени подвергаются микробной контаминации большим количеством высокопатогенных аэробных и анаэробных бактерий. Брюшной транссудат и жидкость, которая скапливается в брюшной полости после операции, являются прекрасной питательной средой для роста и размножения бактерий.

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии.

Наиболее значимыми являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Лохиометра чаще возникает у пациенток после планового КС, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятные условия для прогрессирования инфекции. В зарубежной литературе эти факторы не рассматриваются.

Развитию инфекционного процесса в послеродовом периоде способствуют также воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

К основным путям распространения инфекции относятся:

При послеоперационном эндометрите в первые 30-40 ч от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов, что приводит к ацидозу, к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируются не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и брюшину. Транссудация преобладает над всасыванием. Через 48-72 ч в процесс более глубоко вовлекаются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов, что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани и ведет к парезу кишечника. Развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортикостероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей. Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики.

Значительную роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц играет состояние иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место транзиторный иммунодефицит, что создает условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Компенсация иммунодефицита происходит лишь к 5-6-му дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после КС - к 10-му дню. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета обусловливает повышенную чувствительность к инфекции (измененяется содержание в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов А, G и M, снижается общее число Т- и В-лимфоцитов, угнетается функциональная активность Т-клеток, происходит активация Т-супрессоров, развивается вторичный иммунодефицит).

В патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний имеет значение нарушение гормональной регуляции. Отмечается возрастание уровня глюкокортикоидов и адренокортикотропного гормона, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина. Повышается активность калликреин-кининовой системы и синтез простагландинов. Наблюдается дисбаланс фракций половых гормонов (Савельева Г.М., 2008).

У родильниц после КС дополнительным негативным фактором является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути.

В случае развития сепсиса клиническая картина зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Стафилококковая инфекция приводит к более вялому течению патологического процесса со склонностью поражения многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вызванный грамотрицатель-ной флорой, нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз (Долгошапко О.Н., 2011).

Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что приводит к быстрому течению процесса, отсутствию защитной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Однако так как сепсис относится к классу инфекций, в качестве возбудителей которых фигурирует не один уникальный микроорганизм, а ассоциации микробов, то клиническую картину сепсиса в основном обеспечивают не видовые характеристики возбудителя, а локализация инфекционного процесса и уникальность патогенеза заболевания.

Основа патогенеза сепсиса - повреждение эндотелия сосудов. Медиаторами повреждения эндотелия при сепсисе являются фактор некроза опухоли, провоспалительные цитокины (интерлейкина-1, -6 и -8), фактор активации тромбоцитов, лейкотриены (B4, C4, D4, F4), тромбоксан A₂ , простагландины (E₂ , E₁ ).

Таким образом, в этиологии и патогенезе инфекционных осложнений после операции КС играют ведущую роль инфекционные факторы, спектр которых достаточно широк, и предрасполагающие факторы риска, способствующие реализации инфицирования в клинически выраженное заболевание.

Настоящий анализ основан на результатах работы обсервационного акушерского отделения центральной городской больницы № 7 г. Екатеринбурга за промежуток времени с 1998 по 2013 г., разделенный на два периода. Первый период - 1998-2005 гг., когда в г. Екатеринбурге уже сформировалась система оказания помощи женщинам с осложнениями послеродового периода, но были трудности с материально-техническим снабжением родильных домов и недостаточно использовались современные лечебные и хирургические технологии. Второй период - 2006-2013 гг., когда благодаря ряду региональных и федеральных программ произошло улучшение финансирования родовспомогательных учреждений и в практику родильных домов и специализированного акушерского обсервационного отделения были внедрены современные медикаментозные средства, расходные материалы, а также усовершенствован хирургический этап оказания помощи роженицам и родильницам.

С 1998 по 2013 г. в центральной городской больнице № 7 г. Екатеринбурга пролечены 9789 пациенток с послеродовыми ИВЗ, из них 2969 (30%) после абдоминальных родов.

Нами детально обследованы и пролечены 820 пациенток с тяжелыми послеродовыми инфекционно-воспалительными заболеваниями после самопроизвольных и абдоминальных родов. Из них: 261 пациентка - с клинически значимыми гематомами больших размеров различных локализаций (125 - после КС и 136 - после вагинальных родов), 37 пациенток - с полной несостоятельностью шва на матке после КС, а также 40 пациенток - с диагнозом «тяжелый послеродовой метроэндометрит».

Основной регистрируемой нозологической формой у этих пациенток явился метроэндометрит: в 1-й период - 450,2±63,01 случая, что составило 85,8%, во 2-й период - 604,7±102,5 пациенток, составивших 96,4%, при этом на тяжелую форму заболевания с проявлениями системного воспалительного ответа приходилось соответственно 32,9 и 20,9% (р=0,003) (рис. 3-1).

Значимая динамика в снижении тяжелых форм послеродового эндометрита наблюдалась у пациенток, поступивших после КС. Всего с тяжелым метроэндометритом в 1-й изучаемый период времени было 308 пациенток (32% всех поступивших с эндометритом), во второй период - 492 (27,3%).

После абдоминальных родов было 92 (34,5% всех поступивших с эндометритом в 1998-2005 гг.) и 67 (27,7%) в 2006-2013 гг. (р=0,0002). Флебит вен таза рассматривался как состояние, осложняющее течение метроэндометрита и говорящее о выходе инфекционно-воспалительного процесса за пределы матки. Частота флебита и тромбофлебита вен таза составила по 26,7% после вагинальных и абдоминальных родов (1820 и 793 пациентки соответственно). В 1-й исследуемый период ежегодно поступало в среднем 48,2±30,3 пациенток после КС, что составило 36% поступивших с ИВЗ после КС, во 2-й период времени с тромбофлебитом вен таза обращались 50,8±46,2 пациенток ежегодно (24,4%, р =0,007). Достоверное снижение показателя в 1,5 раза можно объяснить широким применением низкомолекулярных гепаринов при подготовке к плановому оперативному вмешательству.

Перитонит как одно из проявлений генерализованных форм регистрировался в 1998-2005 гг. в среднем по 1,4±0,8 случя в год, или 0,24% числа госпитализированных; в 2006-2013 гг. - по 1,5±1,4 случая, или 0,2% (р =0,8). Абсолютные цифры и частота сепсиса среди пациенток были достоверно выше в 1-й период времени: 3,2±0,8 случая, или 0,6%, во 2-й период - 1,0±0,8 случая (р =0,009), или 0,15% (р =0,002).

Благодаря комплексному оказанию медицинской помощи женщинам с осложнениями послеродового периода случаев материнской смертности от послеродового сепсиса в г. Екатеринбурге не было с 1997 г.

Экстирпация матки является радикальным, органуносящим хирургическим вмешательством, предпринимаемым при тяжелых состояниях, развивающихся в позднем послеродовом периоде и угрожающих жизни женщины. За 1-й период наблюдения экстирпация матки с трубами выполнялась в среднем у 6,2±2,0 женщин ежегодно (1,2%), за 2-й - у 5,1±2,1 (0,9%, р =0,01). Статистически значимое снижение показателя свидетельствует не только о снижении тяжелых форм ИВЗ послеродового периода в структуре госпитализированных пациенток, но и о широком применении медицинских и организационных технологий. Своевременный перевод пациенток из родильных домов в специализированное отделение и оказание им адекватной медицинской помощи препятствует переходу тяжелых форм метроэндометрита в генерализованные септические процессы и в итоге позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины. Показаниями для операции гистерэктомии были: сепсис, перитонит, массивное позднее послеродовое кровотечение, злокачественные опухоли гениталий.

Таким образом, при общей положительной динамике осложнений позднего послеродового периода произошло снижение частоты такой крайне серьезной патологии, как тяжелый эндометрит и сепсис. Несмотря на существенное увеличение абдоминального родоразрешения, не отмечается роста частоты развития перитонита после операции КС, что положительно отразилось на частоте гистерэктомий в послеродовом периоде. Однако возросла доля осложнений, обусловленных самой техникой абдоминального родоразрешения, что проявилось в увеличении абсолютного и относительного числа пациенток с гематомами различных локализаций, нагноением швов передней брюшной стенки и несостоятельностью шва на матке после КС.

Динамика показателей микробиологического мониторинга демонстрирует увеличение частоты выявления грамотрицательной флоры до 2013 г., а с 2014 г. отмечается рост грамположительной флоры (рис. 3-2). При этом превалирующим микроорганизмом среди возбудителей инфекции в позднем послеродовом периоде является Escherichia coli. В 1998-2005 гг. на ее долю приходилось 22,4%, в 2006-2013 гг. - 35,7% (р =0,001), а в структуре грамотрицательной флоры кишечная палочка составляет 75,5%. К 2017 г. доля кишечной палочки возросла до 81,3%, впервые в посевах появились гемолитические E. coli, их доля составила 10%. Проблемные грамотрицательные микроорганизмы, резистентные к большинству антибиотиков: синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, морганелла Моргании, протей, псевдомонады - 20,7%. Всего в группе грамотрицательных бактерий 39,3% составили проблемные микроорганизмы. Чувствительность их сохраняется к карбапенемам.

Enterococcus fecalis занимает одно из лидирующих мест в структуре микробных факторов, при этом наметилась тенденция к возрастанию доли этих микроорганизмов с 19,7 до 23,1%, а в 2017 г. их доля достигла 37,5%. К 2017 г. доля грамположительной флоры составила 48,4%, из них 7% - метициллинрезистентная (Methicillinresistant Staphylococcus epidermis, Methicillinresistant Staphylococcus aureus).

Среди грамотрицательной флоры наблюдался рост микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы расширенного спектра. В 2017 г. доля этой флоры составила 12,7%. Превалирующее значение энтерококков в структуре грамположительной флоры в посевах у пациенток с послеродовыми инфекционными заболеваниями связано с широким применением в родильных домах цефалоспоринов, к которым энтерококки не чувствительны.

Для лечения тяжелых и средней тяжести инфекций нами применялись имипенем, меропенем, эртапенем, обладающие ультрашироким спектром действия. У больных с сепсисом и септическими очагами в центральную нервную систему терапию начинали с меронема. Дорипенем был эффективен для лечения больных с тяжелой формой послеродовой инфекции в сочетании с госпитальной пневмонией.

Нами отмечена высокая чувствительность большинства высеваемых штаммов микроорганизмов к препаратам группы фторхинолонов. Особенно эффективными эти препараты были для лечения больных с тяжелой формой послеродовой инфекции в сочетании с госпитальной пневмонией. Применяемые антибиотики подбирались с учетом необходимости поддержки грудного вскармливания: кормление ребенка грудным молоком не прекращалось совсем или временно приостанавливалось без прекращения лактации, что позволило сохранить грудное вскармливание у 85% пациенток.

Необходимо отметить, что в последние годы рост микроорганизмов из удаленной матки в 100% случаев представлен грамположительной флорой. Вероятно, возникает необходимость в дальнейшем включать в протокол эмпирической стартовой терапии ванкомицин (только в случаях генерализованной инфекции или тяжелых эндомиометритах, как осложненных, так и неосложненных).

Принципы рациональной антибактериальной терапии послеродового эндометрита:

Доказана зависимость между предшествующим использованием цефалоспоринов III поколения и риском колонизации энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра.

Рекомендуемые схемы лечения послеродового эндометрита включают:

Альтернативная терапия:

Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 ч. При отсутствии клинических признаков улучшения в течение этого времени следует: исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза. При исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности с учетом результата бактериологического исследования. Критерии отмены антибиотикотерапии: санация очага, нормализация температуры тела в течение 24-48 ч. Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции.

Таким образом, за рассматриваемый период времени при общей положительной динамике осложнений позднего послеродового периода произошло снижение частоты таких крайне серьезных осложнений, как тяжелый эндометрит и сепсис. Несмотря на существенное увеличение абдоминального родоразрешения, не увеличилась частота развития перитонита после операции КС, что положительно отразилось на частоте гистерэктомий в послеродовом периоде. Однако возросла доля осложнений, обусловленных самой техникой абдоминального родораз-решения, что проявилось увеличением абсолютного и относительного числа пациенток с гематомами различных локализаций, нагноением швов передней брюшной стенки и несостоятельностью шва на матке.

В большинстве случаев на ранних этапах послеоперационного периода клинические и лабораторно-инструментальные признаки несостоятельности шва на матке могут отсутствовать. В то же время системные, а затем и местные признаки инфекционно-воспалительного процесса в матке (эндометрит) бывают выражены достаточно четко.

Это указывает на то, что формирование несостоятельности шва на матке занимает определенное время, необходимое для развития воспалительно-некротических изменений с последующим гнойным расплавлением тканей.

При этом зачастую эхографическая картина вовлечения в воспалительный процесс миометрия области шва на матке имеет широкий спектр проявлений: от изменения эхогенности тканей до непосредственной визуализации дефекта.

Информативным и объективным методом оценки наличия послеродового эндометрита и состояния шва на матке в настоящее время считается УЗИ.

Повысить точность диагностики несостоятельности шва на матке и раннего послеродового эндометрита позволяет комплексное УЗИ, двухмерная эхография матки, цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия дуговых артерий матки, трехмерная эхография матки с определением объемов ее тела, полости и шейки матки, а также трехмерная энергетическая допплерография с исследованием состояния сосудистой сети матки.

Трехмерная эхография матки позволяет получать и отображать на экране три взаимно перпендикулярных сечения исследуемой области, визуализировать те плоскости, которые недоступны при других методах исследования. Трехмерное энергетическое картирование позволяет оценить состояние сосудистой сети матки, изучить анатомические особенности сосудов и одновременно провести измерение параметров кровотока в этих сосудах, определить наличие зон гипоили гиперва-скуляризации либо аваскулярных участков, указывающих на определенную стадию воспалительного процесса.

Поскольку нами показано, что несостоятельность шва на матке всегда сопровождается метроэндометритом и наличием тканевого детрита в полости матки, после выполнения органосохраняющей операции требовалось продолжение лечения, в том числе направленного на ликвидацию воспалительного процесса и эвакуацию из матки патологического субстрата.

Нами совместно со специалистами компании «Фотек» разработан прибор (аппарат кавитационный АК101), и впервые предложен и применен метод местного лечения воспалительных заболеваний полости матки с использованием растворов антисептиков, кавитированных низкочастотным ультразвуком (Патент на изобретение «Способ местного лечения воспалительных заболеваний полости матки и устройство для его осуществления» № 2537779 от 12.10.2014).

В 13 (56,5%) случаях пациенткам подгруппы А со 2-х суток после органосохраняющей операции проводилась обработка полости матки растворами антисептиков, кавитированными низкочастотным ультразвуком. Проведено от 3 до 5 процедур. У 6 (46,2%) пациенток получен полный санирующий эффект, не потребовавший дополнительных методов лечения. При контрольном УЗИ, проведенным на 5-6-е сутки после операции, внутриматочного субстрата не визуализировано, что позже подтверждено при диагностической гистероскопии.

18 (78,3%) пациенткам подгруппы А на 8-19-е сутки после органо-сохраняющей операции (в среднем 12,3+1,8 сут) произведена гистероскопия. У 10 (43,5%) из них выявлены признаки эндометрита: полость матки была покрыта фибринозно-гнойными наложениями, визуализированы свободнолежащие некротические ткани. Всем произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Помимо признаков воспаления, в 1 случае при гистероскопии найдены провисающие в полость матки лигатуры, и еще в 1 случае выявлен нерассеченный во время операции компрессионный шов, проведенный через полость матки при КС. У обеих больных выполнена хирургическая гистероскопия, лигатуры рассечены и удалены. У всех 18 пациенток при гистероскопии визуализирован шов на матке, признаков его несостоятельности не установлено ни в одном случае.

В 19 (82,6%) из 23 случаев наложения вторичных швов послеоперационное течение можно оценить как гладкое. Однако в 3 (13%) случаях при УЗИ на 5-6-е сутки после операции была выявлена частичная несостоятельность шва на протяжении 7-11 мм. Этим пациенткам продолжена консервативная терапия с адекватным терапевтическим эффектом.

В 3 (13%) случаях, когда несостоятельность шва развилась на фоне разлитого (2 случая) или отграниченного (1 случай) перитонита, пациенткам были выполнены санирующие лапароскопии. У 2 пациенток с разлитым перитонитом произведено по две санирующих лапароскопии на 3-и и 6-е сутки после первого вмешательства. У пациентки с отграниченным перитонитом санационная лапароскопия произведена на 5-е сутки после первой операции. При повторных лапароскопических вмешательствах выполнены полноценная ревизия и обильное промывание органов брюшной полости, разделены спайки, осмотрен шов на матке, выполнено повторное дренирование брюшной полости и малого таза. В одном из этих случаев визуализирован абсцесс правых придатков, выполнена аднексэктомия.

В послеоперационном периоде у 3 (13%) пациенток подгруппы А и у 7 (50%) пациенток подгруппы Б возникли осложнения (p =0,025). Тонкокишечная динамическая непроходимость развилась у одной пациентки в каждой из подгрупп - 4,3 и 7,1% соответственно, что потребовало дополнительной консервативной терапии.

Наиболее тяжелые осложнения наблюдались после радикальных операций. Нагноение или гематома кожного шва образовалась в 3 случаях (21,4%), что потребовало ревизии шва. Межпетлевые абсцессы диагностированы у 2 (14,3%), этим пациенткам произведена релапаротомия, санация органов брюшной полости. В 1 случае (7,1%) выявлена гематома культи влагалища (раскрыта и опорожнена трансвагинально). У 5 женщин (35,7%) сформировались инфильтраты культи влагалища.

Кроме хирургических осложнений, имели место осложнения, типичные для тяжелых больных инфекционно-воспалительного профиля. Так, по одному случаю острого плеврита было диагностировано в каждой подгруппе (4,3 и 7,1% соответственно), отмечен 1 случай пневмонии (7,1%) в подгруппе Б. Достоверно чаще в подгруппе Б развивался антибиотик-ассоциированный колит - 4 (28,6%) против 2 (8,8%) наблюдений в подгруппе А (р=0,023).

Случаев материнской смерти от сепсиса и других послеоперационных осложнений в описываемых группах пациенток не было. Все пациентки 1-й группы были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, а 22 (59,5%) из них с сохраненной репродуктивной функцией. Средние сроки пребывания в стационаре составили 21,3+4,6 и 23,2+3,3 сут соответственно.

Необходимо отметить, что с 2014 по 2017 гг. в центральную городскую больницу № 7 поступили 1612 пациентки с ИВЗ после КС, из них в 39 случаях диагностирована полная несостоятельность шва на матке, что составило 2,4% (в 2007-2013 гг. показатель был аналогичным - 37, или 2,2%). Вторичные швы наложены в 21 (53,8%) случае, из них 10 (47,6%) - лапароскопическим доступом [для сравнения: в 2007- 2013 гг. - 24 (65%), из них 22 (91,7%) - лапароскопическим доступом].

Причем в 1 (5%) случае произведена лапаротомия и гистерэктомия с трубами по поводу несостоятельности вторичного шва (1 подобный случай был в 2007-2013 гг. - 4%).

То есть частота полной несостоятельности шва на матке после КС в динамике не изменилась, но число лапароскопических операций значимо уменьшилось (22 - в 2007-2013 гг. против 10 - в 2008-2017 гг.). С 2007 по 2017 г. в ОАО МБУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга поступили 78 пациенток с диагнозом - полная несостоятельность шва на матке после КС, у 44 (56,4%) - выполнена органосохраняющая операция, наложены вторичные швы, из них в 31 (70,5%) случае лапароскопическим доступом и в 13 (29,5%) - лапаротомным. Только в 2 случаях развилась несостоятельность вторичного шва (на 3-4-е сут) и произведена гистерэктомия.

Заключение

Медицинская технология комплексного подхода к диагностике и лечению полной несостоятельности шва на матке после КС с использованием эндоскопических методов и современных энергий (АПК) позволяет выполнять органосохраняющие вмешательства на матке с хорошим результатом и сохранить репродуктивную функцию женщинам, желающим реализовать ее в будущем.

Van der L.F. Voet и соавт. (2014) среди 263 женщин через 6-12 нед после КС выявили распространенность ниши в 50 и 65% случаев по данным трансвагинального УЗИ и гель-инстилляционной соногистерографии соответственно. Через 6 нед после КС при УЗИ у 101 пациентки M. Pomorski и соавт. (2017) определили нишу у 26% из них. По данным C. Bamberg и соавт. (2017), при трансвагинальном УЗИ в те же сроки у 435 женщин частота обнаружения ниши составила от 32 до 43%, а через 6-24 мес у тех же пациенток - от 23 до 30% (данные несколько различались в зависимости от способа закрытия раны, но не имели статистически значимой разницы).

Изучение данных литературы показало значительную вариабельность сведений о причинах формирования несостоятельного рубца на матке.

Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде и наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС.

Основной этиологический фактор формирования неполноценного рубца на матке - это послеродовой эндомиометрит. Частота послеродового эндометрита в общей популяции родивших составляет 3-8%, после патологических родов - 20%, а после КС достигает 25-34% (Краснопольский В.И., 2013). Кокрейновский обзор по эндометриту, проведенный в 2015 г., выявил, что уровень заболеваемости после вагинального родоразрешения составляет 1-3%, а после КС - в 5-10 раз выше (27%) (Mackeen A.D., 2015).

Определены особенности клинической картины послеродового эндометрита, исходом которого в дальнейшем является несостоятельный рубец:

Н.В. Пучкова (2014) отмечает, что клинической особенностью формирования несостоятельного шва на матке является прогрессирующий эндометрит, имеющий 2 варианта течения: с выраженной воспалительно-интоксикационной симптоматикой (в 22% наблюдений) и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (в 30%).

И.Г. Гогсадзе (2016) выделяет две формы эндометрита после КС: эндометрит на фоне хориоамнионита (выявляется на 2-3-и сутки после родоразрешения и характеризуется яркой клинической симптоматикой: лихорадка, гнойные лохии, болезненная, увеличенная в размерах матка) и эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови (выявляется на 3-4-е сутки после операции и характеризуется прежде всего наличием обильных выделений из половых путей).

По данным гинекологической клиники МОНИИАГ, в структуре осложненных форм гнойного воспаления доминируют осложнения, обусловленные длительным ношением внутриматочного контрацептива (ВМК) (44%), а послеродовые заболевания занимают второе место (16,9%).

Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после родов, по данным МОНИИАГ, включают:

Среди факторов риска формирования дефектов в рубце на матке после КС считают:

Толщина миометрия, перекрывающая рубец, и глубина дефекта имеют статистическую значимость у пациентов с вагинальным родоразрешением в анамнезе, постменструальным кровотечением, двумя КС или более в прошлом, ретрофлексией матки, низким положением рубца над внутренним зевом шейки матки и возрастом матери.

В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8-12 мес после операции КС. Однако в случаях, когда имеется наименьшая вероятность развития несостоятельности рубца, временной интервал может составлять от 2 до 5 лет. Это объясняется тем, что до 2 лет полноценный рубец еще не успевает сформироваться, а через 5 лет в зоне рубца прогрессируют склеротические процессы, вследствие которых снижается его способность к растяжению.

Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке.

В то же время есть сведения о том, что определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной ткани.

Способность миометрия к регенерации после миомэктомии, метро-пластики, перфорации матки и КС была описана еще в работах начала XX в. (Williams J., 1917). В 1990-е годы на основании гистохимических исследований отмечалась сложность процесса заживления матки после операции КС. В более поздних работах было показано, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется. Естественно, замещение дефекта миометрия не инертной соединительной, а проявляющей сократительную активность гладкой мышечной тканью более адекватно.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки матки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани и нередко выявляются при наличии несостоятельного рубца.

Изменения тинкториальных свойств миоцитов (уменьшение количества гликозаминогликанов, кислых гликозаминоглюкуронгликанов и гликогена, вплоть до их полного отсутствия) свидетельствуют о морфофункциональных сдвигах в данном отделе матки. Уменьшение содержания рибонуклеиновой кислоты (РНК) в этих отделах указывает на угнетение окислительно-восстановительных процессов, вследствие которого снижаются возбудимость мышечной ткани и сократительная способность нижнего сегмента матки.

Таким образом, несостоятельность рубца на месте ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических (структурных), так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки (рис. 4-1, см. цв. вклейку).

Во многих работах большое значение придается виду шовного материала и способу зашивания раны на матке как значимым факторам риска формирования несостоятельного рубца на матке. По поводу оптимальной методики зашивания раны на матке после КС единая точка зрения отсутствует. Одни авторы предпочитают двухрядный шов, другие - однорядный. Взгляды разнятся и по вопросу прошивания эндометрия при наложении швов. Не существует единого мнения относительно того, какие швы следует накладывать на матку: непрерывные или отдельные.

Техника зашивания разреза на матке может иметь решающее значение для формирования полноценного рубца, однако убедительных данных в отношении оптимального метода в настоящее время нет.

Сегодня используют следующие техники зашивания разреза на матке после КС: отдельные узловые швы в один или два ряда, непрерывный шов по Ревердену, однорядный или двухрядный непрерывный шов без захлеста. Однако при двухрядном наложении швов на матку толщина рубца больше, чем при зашивании матки однорядным швом, и при использовании техники многослойного зашивания в полости матки на уровне шва создается препятствие, нарушающее ее нормальную инволюцию. Кроме того, однорядный шов, в отличие от двухрядного, уменьшает время оперативного вмешательства и кровопотерю.

Для обеспечения формирования в последующем полноценного рубца считают клинически обоснованным использование однорядного непрерывного викрилового шва.

При использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной кооптацией краев раны на матке создаются оптимальные условия кровоснабжения в области шва, что обусловливает благоприятное течение раннего послеоперационного периода и позволяет улучшить исходы КС по сравнению с однорядным непрерывным и двухрядным швами, а также снизить процент гнойно-воспалительных осложнений.

В исследовании В.И. Краснопольского и соавт. (2013) при использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову-Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5%; при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки - 13,2%; при зашивании разреза на матке одно- и двухрядными непрерывными швами - 95,4%; непрерывным швом по Ревердену - 9%.

Как подтверждено большим опытом МОНИИАГ, методом зашивания разреза на матке при КС, создающим оптимальные условия репарации тканей, является однорядный мышечно-мышечный шов с использованием тонких рассасывающихся нитей с дополнительной герметизацией за счет наложения непрерывного шва на собственную фасцию матки. Такая методика служит профилактикой генерализованной инфекции, а также способствует снижению числа случаев развития эндометрита в послеоперационном периоде в 2 раза.

В отдаленные сроки после КС в отсутствие осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала. Так, при применении различных швов (однорядного или двухрядного) не получено статистически значимых различий в размере кровеносных и лимфатических сосудов и цитограмме тканевых лейкоцитов в рубце и пограничных тканях.

Итог многолетним дискуссиям подвели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (9 рандомизированных клинических исследований, 3969 участников), выполненные в 2017 г. A. Di Spiezio Sardo и соавт., в котором было показано, что одно- и двухслойное закрытие разреза матки после КС связано с аналогичной частотой дефектов рубца (25 против 43%; ОР= 0,77), а также одинаковой частотой расслоения рубца (0,4 против 0,2%; ОР=1,34) и разрыва матки при последующей беременности (0,1 против 0,1%; ОР=0,52).

Большинство ученых, проводивших морфологическое исследование иссеченных рубцов матки после корпорального КС, сообщают о невысокой частоте их полноценности - 34-54%. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в корпоральном рубце прогрессируют склеротические процессы: мукоидное набухание, фибри-ноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части. Вследствие этого вросшие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, то есть происходит демускуляризация корпорального рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза на матке.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец часто становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

Степень подобных нарушений значительно меньше выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим КС влияния на характер состоятельности рубца не оказывает.

Вместе с тем критерии полноценного заживления нижнего сегмента матки и несостоятельности поперечного рубца, приводимые разными авторами, далеко не бесспорны и должны быть уточнены. Вследствие этого сообщаемые в современной литературе данные о несостоятельности поперечного рубца в нижнем сегменте матки имеют большой разброс частоты - от 4,7 до 55,4%. Такими интраоперационными критериями исследователи считают четко определяемый слой миометрия и превалирование в зоне рубца мышечной ткани над соединительной.

Характер репаративных процессов, протекающих в области шва, в решающей мере зависит от выраженности реактивно-деструктивных изменений в системе гемомикроциркуляции и в прилегающих к микрососудам тканях. Состояние гемомикроциркуляции определяет уровень тканевого метаболизма, снабжение кислородом и нормальную жизнедеятельность тканей. Чем тяжелее поражение отдельных компонентов микроциркуляции, тем более выражены нарушения транскапиллярного обмена и реологических свойств крови. Шовный материал вызывает ишемию тканей.

В конечном счете несостоятельность и расхождение швов происходят вследствие нарушения тканевой микроциркуляции в стенке органа (матки).

Именно поэтому, кроме чисто технических вопросов, связанных с соединением тканей матки, ведущую роль играет состояние местной микроциркуляции при наложении хирургического шва и на разных этапах течения раневого процесса. Одним из ключевых звеньев в механизме заживления тканей после наложения шва являются изменения в микрососудах тканей и восстановление нормального кровоснабжения.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что крупные успехи в проведении КС достигнуты не столько за счет устранения инфекции и применения антисептики, сколько благодаря совершенствованию хирургической техники. Реальным резервом снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений, профилактики формирования неполноценного рубца на матке, определяющим исход последующих беременностей и родов, являются адекватная техника наложения швов на матку и высокое качество шовного материала.

В качестве факторов, способствующих формированию несостоятельного рубца на матке, могут рассматриваться не только инфекционные осложнения, технические аспекты выполнения КС и временной интервал между родами, но и индивидуальные, генетически обусловленные особенности течения раневого процесса. В настоящее время недостаточно изучена специфика репаративных процессов после КС у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Под этим термином понимают группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани с уменьшением содержания отдельных видов коллагена, что снижает механическую прочность ткани и может приводить к нарушению процессов репарации (рис. 4-2, см. цв. вклейку).

Несостоятельный рубец у пациенток с дисплазией соединительной ткани характеризуется относительно сниженным уровнем ангиогенеза, что может приводить к дезорганизации соединительной ткани, обусловленной локальной ишемией. Показано, что полиморфизмы генов Е8К.1 при дисплазии соединительной ткани играют роль в дезорганизации рубцовой ткани либо напрямую, управляя процессами ремодели-рования соединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления и репарации. Носительство гаплотипа СА по полиморфизмам Е8Я1-397 Т>С (Руц11) и -351 О>А (ХЬа1) является фактором риска формирования неполноценного рубца, а высокая частота встречаемости этого фактора в популяции обусловливает целесообразность проведения генетического скрининга среди женщин с рубцом на матке для определения тактики родоразрешения (Сухих Г.Т., 2012).

Течение репаративных процессов в миометрии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию неполноценного рубца матки, морфологическими критериями которого являются увеличение доли фиброзной ткани (более 10%) и признаки дезорганизации соединительной ткани. Возможным молекулярным фактором формирования неполноценного рубца матки является полиморфизм гена эстрогенового рецептора-α, ламинина и сосудисто-эндотелиального фактора роста.

Таким образом, в настоящее время проблему формирования рубца на матке следует рассматривать только в рамках современной концепции заживления ран, в которой можно выделить три стадии: воспаления, репарации и ремоделирования. При этом следует признать, что роль дисплазии соединительной ткани в развитии несостоятельного рубца на матке недооценена.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависят ее благоприятное течение и исход.

Клиническая картина несостоятельности рубца на матке включает аномальные кровотечения (постменструальные мажущие кровянистые выделения, 60-82%), боль в области таза (28-46%), дисменорею (13%), ретрофлексию матки (15%), вторичное бесплодие (18-35%), эндометриоз в рубце матки (12%) и внематочную беременность в области рубца (Patel M.A., 2015; Khachani I., 2017; Брагина Е.И., 2017). Кроме того, Е.И. Брагина (2017) отмечает наличие гиперменореи (16%), олигоменореи (18%), гиперпластических процессов эндометрия (12%).

Постменструальные мажущие кровянистые выделения встречаются чаще у женщин с «нишей», чем при ее отсутствии (ОР=5,5) и у женщин с остаточной толщиной миометрия <50% по сравнению с >50% толщины прилегающего миометрия (отношение шансов 6,1) (Van der Voet L.F., 2014).

Предполагаемый механизм указанных патологических маточных кровотечений обусловлен наличием истмоцеле в нижнем сегменте матки, что вызывает задержку эвакуации менструальной крови из полости матки.

Совокупная распространенность симптоматических, или клинически значимых, дефектов рубца на матке колеблется от 19 до 88%. Клинические проявления приводят к снижению качества жизни пациенток и требуют лечения, которое следует подбирать индивидуально, в зависимости от количества и тяжести симптомов и от того, желает ли пациентка сохранить свою фертильность.

Кроме того, описаны редкие случаи абсцесса дивертикула рубца и эндометриомы в рубце брюшной стенки.

На фоне несостоятельного рубца отмечается потенциально более высокий риск осложнений и трудностей во время гинекологических процедур, таких как эвакуация содержимого полости матки, гистерэктомия, абляция эндометрия и введение ВМК.

Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ, гистероскопия, а в редких случаях - гистеро графия.

УЗИ матки позволяет оценить толщину, равномерность и структуру рубца, а также его локализацию, васкуляризацию (допплерометрия) стенки матки в области рубца.

Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца (рис. 4-3 - 4-6, рис. 4-5, см. цв. вклейку):

Оценку состоятельности рубца на матке с помощью УЗИ проводят с учетом толщины миометрия в верхушке «ниши», ширины «ниши», длины дефекта, ширины нижнего сегмента матки на уровне дефекта. Так же измеряют расстояние от края дефекта до сосудистого пучка и расположения дефекта относительно внутреннего зева. В сомнительных случаях выполняется гидросонография.

При УЗИ необходимо определять пять размеров дефекта (рис. 4-7).

Определение размера 5 при УЗИ (см. рис. 4-7) имеет значение для выполнения хирургического вмешательства (метропластики).

Патологические изменения в нижнем сегменте матки через 6 мес после КС визуализируются реже, чем при гистероскопии (56 и 85% соответственно) (Перепелова Т.А., 2016). Контрастная гидросонография позволяет улучшить результаты визуализации неполноценного рубца (Fonda J., 2015). С появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции (рис. 4-8) информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети).

Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного УЗИ всегда ставится под сомнение как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи МРТ, гистероскопии и гидросонографии (рис. 4-9). Однако в большинстве случаев данные о состоянии рубца, полученные при УЗИ, проведенном квалифицированным специалистом на современном аппарате экспертного класса с использованием режима 3D, полностью соответствуют данным, полученным при МРТ. В то же время J. Glavind и соавт. (2016) считают, что вопрос о том, дает ли 3D трансвагинальное УЗИ клинические преимущества по сравнению с 2D, требует уточнения.

При отсутствии возможности выполнить квалифицированное УЗИ или МРТ для диагностики состоятельности рубца возможно проведение гистерографии.

Гистерография представляет собой рентгенологическое исследование матки, которое проводят на 7-9-й день менструального цикла, не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке.

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствуют о несостоятельности рубца, с одной стороны, бывают связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой - обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Гистерографические признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке:

Точность исследования - 71%.

МРТ. С помощью МРТ можно определить размеры дефекта миометрия, толщину миометрия (рубца) в верхушке «ниши», локализацию дефекта относительно внутреннего зева, положение матки (ретрофлексию), а также наличие жидкостных образований в рубце и «врастание» мочевого пузыря в рубец (рис. 4-10 - 4-14).

Гистероскопия проводится не ранее чем через 4-6 мес после операции КС на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Гистероскопическое исследование проводится после подтверждения «дефектного» рубца при выполнении УЗИ или МРТ и в сомнительных случаях - с целью принятия решения о хирургической коррекции. Гистероскопия в обязательном порядке выполняется интраоперационно, как часть хирургического вмешательства (метропластики).

Гистероскопические признаки неполноценности рубца:

Нами определены гистероскопические признаки несостоятельного рубца и основные характеристики «ниши» (Е.Ю. Глухов):

Особенности выполнения гистероскопии у пациенток с несостоятельностью рубца на матке. С большой осторожностью надо выполнять гистероскопию у пациенток с ретрофлексированной маткой, так как есть риск ее перфорации в месте рубца. Для минимизации возможности этого осложнения необходимо вводить гистероскоп в цервикальный канал под постоянным визуальным контролем и низводить матку вниз с помощью пулевых щипцов.

Особую сложность при выполнении гистероскопии вызывают пациентки с расположением матки в положении гиперантефлексии, в этих случаях матка как бы «переломана» по рубцу. Визуализировать рубец крайне сложно, риск перфорации задней стенки матки высок. В таких случаях необходимо максимально низвести матку книзу с помощью пулевых щипцов и расположить гистероскоп практически под прямым углом к полу.

При проведении выскабливания (вакуум-аспирации) полости матки при искусственном аборте у пациенток с несостоятельностью рубца на матке существует риск перфорации стенки в области рубца. Простое ушивание перфорационного отверстия при лапароскопии (без иссечения рубца) является паллиативом, что приводит впоследствии к увеличению дефекта.

На рис. 4-16 - 4-19 (см. цв. вклейку) представлены гистероскопические картины несостоятельного рубца на матке после КС с возможностью просмотра видеоизображений.

Состоятельный рубец характеризуется полной регенерацией за счет мышечной ткани и во время гистероскопии не визуализируется или на протяжении не более 1/3 области рубца определяются белесоватые волокна (соединительная ткань) либо небольшое углубление, при этом преобладает мышечная ткань, что свидетельствует об анатомической и морфологической его полноценности. Наличие небольшой ниши или дефекта миометрия, визуализированных при гистероскопии, не говорит о несостоятельном рубце - ключевым моментом является толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши», определяемая при УЗИ или МРТ.

Точность гистероскопического исследования составляет 85%. Точность комплексного обследования вне беременности - до 87%.

Комплексная оценка состояния рубца на матке, включающая анализ анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также результатов гистологического исследования с использованием современных иммуногистохимических методов, позволила разработать ряд морфологических критериев, на основании которых можно судить о полноценности рубца. При микроскопическом исследовании проводится изучение основных структурных компонентов нижнего маточного сегмента - мышечного, соединительнотканного и сосудистого.

В качестве морфологических и иммуногистохимических критериев несостоятельности рубца на матке предложено рассматривать:

Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе преграви-дарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропла-стика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки. При отказе от хирургического вмешательства пациентка должна быть проинформирована о возможных последствиях в течении беременности и родов, которые у нее могут возникнуть.

Эффективным хирургическим методом коррекции несостоятельного рубца на матке является лапароскопическая метропласти-ка. Мотивацией для выполнения лапароскопической метропластики в интервальном периоде могут служить угроза разрыва матки по рубцу во время беременности и родов, высокий риск гистерэктомии в родах при врастании последа в рубец и образовании «маточной грыжи», несостоятельный рубец с клиническими проявлениями.

Показания к проведению лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки в интервальном периоде (Е.Ю. Глухов ):

Непременными условиями для проведения подобной коррекции считаются локализация дефекта выше или на уровне внутреннего зева и комплексная санация ХЭ.

Операция лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки при несостоятельности рубца после КС, выполняемая в интервальном периоде (через 2-5 лет после родов), описана А.А. Поповым, С.Н. Буянововой (2010), A.M. Tower, G.N. Frishman (2013).

Реабилитация после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки должна включать применение контрацептивов до 6 мес с последующей прегравидарной подготовкой.

При наличии ХЭ показаны комплексное лечение, включающее обработку полости матки кавитированными растворами антисептиков с помощью аппарата «ФОТЕК АК101» и курс интравагинальной пелоидотерапии (лечебные грязи Мертвого моря, Тамбуканского озера и др.) в сочетании с магнитотерапией (10-12 процедур). Пелоидотерапия и кавитационное ультразвуковое внутриматочное орошение также показаны при наличии бесплодия различного генеза и неразвивающейся беременности в анамнезе. Противопоказанием для использования пелоидотерапии является эндометриоз (аденомиоз).

Обработка полости матки растворами антисептиков, кавитиро-ванных ультразвуком низкой частоты, характеризуется следующими лечебными эффектами:

Иловая лечебная грязь оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее, иммуномодулирующее и антиоксидантное, фибролитическое, бактерицидное и бактериостатическое действие, а также усиливает кровоток и обменные/трофические процессы в эндометрии.

Методика разработана в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Всем пациенткам, перенесшим ранее КС, на этапе прегравидар-ной подготовки выполняют УЗИ матки с оценкой состояния послеоперационного рубца на ней. При выявлении признаков истончения рубца на матке пациентке выполняют гистероскопию и гидросонографию. Подобный метод обследования позволяет выявить локализацию «ниши» со стороны полости матки и толщину сохраненного миометрия в исследуемой зоне.

При выявлении истончения миометрия до 3 мм и менее, расположении послеоперационного рубца на уровне внутреннего зева и выше проводят хирургическую коррекцию перешейка матки: иссекают ткани по краям выявленного дефекта, послойно сопоставляют края иссеченного миометрия с нормальной толщиной стенки перешейка.

Техника лапароскопической метропластики заключается в следующем (рис. 4-20 - 4-22, см. цв. вклейку).

Наркоз эндотрахеальный. Положение на операционном столе в литотомической позиции. Производят гистероскопию, визуализируют ход цервикального канала, далее производят расширение цервикального канала до 10 мм. Маточный манипулятор не используется. Манипуляции производятся расширителем Гегара.

Лапароскопию начинают с введения иглы Вереша в околопупочной области в верхней полусфере пупка. Накладывается пневмоперитонеум, устанавливается оптический троакар 11 мм. Для выполнения манипуляций используются три троакара диаметром 6 мм. Порты троакаров устанавливаются на уровне верхних передних подвздошных остей.

Проводится ревизия брюшной полости и полости малого таза. Острым путем или ультразвуковым скальпелем производится диссекция тканей по передней поверхности перешейка для адекватной мобилизации задней стенки мочевого пузыря. Выделяется зона рубца на 10-15 мм ниже нижнего его края, латерально до маточных сосудов с обеих сторон.

Иссечение рубца начинается с верхнего края дефекта. Для проведения манипуляции возможно использование ножниц, ультразвукового скальпеля или монополярного игольчатого электрода в режиме резки с мощностью не более 80 Вт и низким коагулярующим воздействием на ткани. После иссечения рубцово-измененных тканей с верхнего края дефекта аналогичная манипуляция выполняется с нижним краем. Для предотвращения ранения задней стенки цервикального канала и удобства выполнения хирургического вмешательства устанавливается маточный манипулятор. В зоне иссеченных тканей по верхнему и нижнему краю маточного дефекта при необходимости проводится селективный биполярный гемостаз.

Восстановление целостности стенки матки выполняется послойно. Первый ряд: мышечно-мышечные швы с захватом слизистой цервикального канала. Лигатуры 2 (0) викрил или монокрил, накладываются сначала по углам раны, сопоставляя верхнюю и нижнюю стенки передней поверхности перешейка. Лигатуры не завязываются, а выводятся наружу через троакар одноименной стороны, создавая условия для адекватной визуализации сопоставляемых поверхностей. Далее под контролем манипулятора для предотвращения сшивания передней и задней стенок цервикального канала прошивается центральная лигатура первого ряда, после чего все лигатуры завязываются экстракорпорально.

Второй ряд выполняется отдельными экстракорпоральными швами. Шовный материал викрил/монокрил (0). Используется 4 лигатуры. Швы второго ряда накладываются в «шахматном» порядке над лигатурами первого ряда. Производится перитонизация за счет пузырно-маточной складки. При выполнении лапароскопической метропластики дренирование не производится.

При выраженном отклонении матки кзади производится фиксация ее кпереди за счет укорочения круглых связок для создания условий для заживления рубца. На связки накладываются непрерывные обвивные швы, викрил (0).

Ведение послеоперационного периода типичное для лапароскопических операций. На 1-е или 2-е сутки после выполнения УЗИ пациентка может быть выписана из стационара.

В программу послеоперационной реабилитации входит прием пероральных контрацептивов, исключение беременности в течение 6 мес. По окончании срока восстановительного периода пациентке выполняются повторное УЗИ, офисная гистероскопия с оценкой состояния послеоперационного рубца. При удовлетворительных результатах исследования разрешается планирование беременности.

С 2010 г. в эндоскопическом отделении МОНИИАГ данный метод лечения выполняется лапароскопическим доступом.

В данное исследование были включены 107 пациенток, у которых выявлен несостоятельный рубец на матке после КС на этапе планирования беременности. Все пациентки были прооперированы лапароскопическим доступом. Средний возраст пациенток составлял 33,1 года. Среди особенностей перенесенного КС мы выделили следующие параметры:

При проведении гистероскопии и гидросонографии нами были выявлены следующие особенности:

Все 107 операций выполнены трансабдоминальным доступом по схожей методике. Для выполнения операции были применены лапароскопический и робот-ассистированный методы лечения. В данном исследовании не было зафиксировано интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Средний срок госпитализации составлял 2±1,1 дня. В послеоперационном периоде на 2-е сутки и через 6 мес после операции пациенткам проводилось УЗИ.

Толщина миометрия в области рубца на 2-е сутки после оперативного лечения составляла 9,8±3,3 мм.

Через 6 мес при проведении контрольной офисной гистероскопии и гидросонографии нами было выявлено, что у 24,7% пациенток в области рубца визуализировался незначительный дефект, глубина которого составляла в среднем 1,4±0,8 мм (при этом «нишей» считается дефект глубиной 2 мм). Толщина сохраненного миометрия в области послеоперационного шва при этом составляла 7,7±2,9 мм.

Таким образом, толщина рубца уменьшалась на 2,13±0,5 мм, что, по-видимому, связано с абсорбцией лигатур и исчезновением отека в области шва по сравнению с ранним послеоперационным периодом. В среднем толщина рубца за 6 мес уменьшалась на 21,7%.

Ни в одном наблюдении нами не было выявлено рецидива несостоятельности рубца после выполненной метропластики.

Всем пациенткам после выполненной метропластики была назначена гормональная контрацепция в течение 6 мес. По окончании данного периода и подтверждения состоятельности рубца пациенткам была разрешена беременность. За период наблюдения беременность наступила у 24 пациенток (28,2% прошедших реабилитацию), беременность путем криопереноса в программе вспомогательных репродуктивных технологий - у 2.

Неразвивающаяся беременность зафиксирована в 2 случаях. 2 пациентки беременны в настоящее время.

При наблюдении за течением беременности особое внимание придавалось состоянию рубца на матке. Ни у одной из пациенток не было зарегистрировано врастания плаценты в область послеоперационного рубца. Также не зафиксировано случаев несостоятельности рубца или разрыва матки. Все пациентки были родоразрешны в плановом порядке путем повторной операции КС в сроке, превышающем 37 нед беременности. Одна пациентка родоразрешена в 35 нед гестации в связи с преэклампсией.

Таким образом, целесообразно проводить оценку состояния рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки. Частое сочетание несостоятельного рубца на матке с ХЭ требует полноценной диагностики этого состояния, предоперационной санации и последующей комплексной терапии (реабилитации).

С 2009 по 2018 г. нами выполнено 96 лапароскопических метро-пластик нижнего сегмента матки по поводу несостоятельного рубца на матке после КС (Глухов Е.Ю. ЦОГ «Женская клиника», г. Екатеринбург).

Для определения влияния ХЭ на формирование несостоятельного рубца на матке и результаты лапароскопической метропластики нами были обследованы 50 пациенток, у которых с момента операции прошло более 1 года. Они были прооперированы одним хирургом, по единой методике, в условиях одного лечебного учреждения.

Пациентки были разделены на две группы. В I группу вошли 26 человек с наличием ХЭ, во II - 24 пациентки без ХЭ. Диагноз ХЭ (по МКБ-10: N71.1 - хроническая воспалительная болезнь матки) ставился ретроспективно после выполнения диагностической гистероскопии, перед хирургическим вмешательством (метропластикой), впоследствии подтверждался на основании морфологического исследования аспирата из полости матки.

Обследование включало УЗИ матки, которое выполняли на 7-9-й день менструального цикла в прямой и боковой проекции [аппарат Voluson E8, конвексный датчик 2-5 МГц, влагалищный (внутриполостной) датчик 4-9 МГц, в том числе режим 3D Statica]. Васкуляризацию рубца определяли методом допплерометрии. С помощью гистероскопии выявляли признаки неполноценности рубца, аденомиоза и эндометриоза, оценивали состояние эндометрия, наличие внутриматочных сращений. Выполняли морфологическое исследование аспиратов эндометрия, полученных во время гистероскопии, и иссеченных во время операции тканей рубца миометрия, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на световом микроскопе ECLIPS 50.

У части пациенток до операции был взят посев из полости матки по показаниям (наличие в анамнезе ХЭ, привычного невынашивания, несостоявшегося выкидыша, длительных белей из половых путей). Катамнез изучался на основании телефонного опроса по специально разработанной анкете.

При выявлении роста условно-патогенной микрофлоры в значимом титре перед хирургическим вмешательством проводилась антибактериальная терапия (согласно чувствительности к антибиотикам) в сочетании с процедурами орошения полости матки с помощью растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком аппаратом «ФОТЕК АК-101». Использовался 0,05% раствор водного хлоргексидина, частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 100-150 мл/мин, объем инфузии 200-300 мл. Курс состоял из 5 процедур, каждая из которых длилась 3-4 мин. Оперативное вмешательство выполняли после контрольного бактериологического исследования.

Метропластика проводилась на 4-7-й день менструального цикла под эндотрахеальным наркозом лапароскопическим доступом, с использованием 3 лапаропортов для инструментов (K. Storz), установленных в типичных точках. Предварительно (в условиях одного анестезиологического пособия) всем пациенткам проведены диагностическая гистероскопия, вакуум-аспирация эндометрия. После осмотра органов малого таза и брюшной полости выполняли адгезиолизис (при наличии послеоперационных спаек) и хирургическое лечение сопутствующей гинекологической патологии (миома, эндометриоз, кисты яичника и т.д.). Далее переходили непосредственно к основному вмешательству (метропластике), которое выполняли по стандартной методике, дополненной АПК. Видимая рубцовая ткань иссекалась ножницами с верхнего и нижнего края образовавшегося дефекта стенки матки. Края дефекта обрабатывались факелом аргоновой плазмы (аппарат «ФОТЕК ЕА-142», режим «Спрей», мощность 60 Вт) (рис. 4-23, см. цв. вклейку). На рану матки накладывались 1-2-рядные отдельные швы (викрил 2.0).

Под действием факела аргоновой плазмы происходит поверхностная (до 1-2 мм) коагуляция ткани, а также глубокий (до 1 см) ее прогрев.

АПК - метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа - аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы). Под воздействием плазмы происходят локальный нагрев и коагуляция ткани, вследствие чего мелкие сосуды и капилляры сжимаются и тромбируются - осуществляется гемо- и лимфостаз, часть жидкости, содержащейся в ткани, испаряется. Поскольку при АПК происходит поверхностное высушивание ткани (образование струпа), ее электрическое сопротивление возрастает и факел аргоновой плазмы автоматически отклоняется на ткани с наименьшим сопротивлением, в результате чего происходит равномерная коагуляция всей зоны воздействия с глубиной от 0,5 до 3,0 мм в зависимости от длительности воздействия и выбранного режима. Перегрева и обугливания тканей (карбонизации) не происходит, так как аргон, будучи инертным газом, препятствует горению. Факелом аргоновой плазмы обрабатывается область швов на матке, а при необходимости пузырно-маточная клетчатка и область «раскрытых» параметриев.

Повышение температуры тканей минимизирует отделение раневого экссудата в толще обработанных факелом плазмы швов и в области разреза, предотвращает отек и воспаление рассеченных тканей. В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области швов происходит активизация репаративных процессов за счет усиления неоангиогенеза. Кроме того, факел аргоновой плазмы при воздействии на ткань вызывает ее поверхностный нагрев до температуры 110-120 °С, что оказывает прямое термическое воздействие на микробный агент, уничтожая его.

Затягивание швов осуществлялось экстракорпорально (см. рис. 4-23, см. цв. вклейку), после чего повторно выполняли АПК шва. Перитонизация шва не производилась.

При отклонении матки кзади с целью временного ее репозиционирования (для уменьшения нагрузки на шов и профилактики прорезывания шва) выполнялась пликация круглых связок к передней поверхности матки отдельным швом (викрил 1.0) (рис. 4-24 - 4-25, см. цв. вклейку).

Показаниями для выполнения лапароскопической метропластики были: желание пациентки иметь последующие беременности, длина дефекта более 7-8 мм (более 1/3 ширины нижнего сегмента матки в области рубца), ширина дефекта более 4 мм, формирование истмоцеле, толщина стенки матки в верхушке «ниши» менее 2,5 мм, наличие жидкостного образования в рубце, наличие пограничных размеров дефекта в сочетании с клиническими проявлениями (дисменорея, боли, бесплодие, постменструальные мажущие кровянистые выделения) либо ультразвуковыми признаками эндометриоза рубца.

Условиями выполнения операции были: комплексная санация ХЭ до операции (при его дооперационном выявлении), локализация рубца на уровне или выше внутреннего зева, отсутствие противопоказаний.

Интраоперационно вводили амоксициллин + клавулановую кислоту (Амоксиклав^♠ ) 1,2 г внутривенно капельно, цефтриаксон 2,0 внутривенно капельно. При наличии признаков ХЭ по данным гистероскопии введение антибиотиков продолжали до 5 дней.

В послеоперационном периоде с 1-х суток после операции проводили: магнитотерапию на низ живота аппаратом «Полюс 2Д», 40 мТл, частота - 12,5 Гц, вид поля - пульсирующий, продолжительность - 20 мин, количество сеансов - 5; внутривенное лазерное облучение крови, длина волны 0,63 мкм, продолжительность - 15-20 мин, 5 сеансов на курс.

Возраст обследованных колебался от 25 до 45 лет и в среднем составил 32,8±3,74 года. Данные социального статуса и анамнеза представлены в табл. 4-1.

По данным анамнеза течение послеоперационного периода после КС осложнилось послеродовым эндометритом, гипертермией и/или нагноением послеоперационного шва у 15,4% (4/26) пациенток I группы и у 4,2% (1/24) - II (р =0,05), то есть только у 10% пациенток с несостоятельным рубцом на матке отмечались послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ).

В клинической картине имели место дисменорея у 19,2% (5/26) и 20,8% (5/24, р =0,45) пациенток соответственно и постменструальные мажущие кровянистые выделения - у 57,7% (15/26) и 33,3% (8/24, р =0,04) соответственно.

Особенностями объективного гинекологического статуса было положение матки в retroflexio, которое выявлено у 40% (20/50) пациенток, при этом в I группе - у 34,6% (9/26) и во II - у 45,8% (11/24, р =0,60). У 54% (27/50) дефект передней стенки матки определялся при влагалищном исследовании.

Бактериологическое исследование (посев из полости матки) выполнено по показаниям у 14 и 6 пациенток I и II групп. Рост условно-патогенной флоры выявлен у 50% (7/14) и 33% (2/6) пациенток соответственно (р =0,18). Таким образом, у 2 пациенток II группы выявлен рост микрофлоры в посеве из полости матки и не обнаружено морфологических признаков ХЭ.

Выделенная микрофлора была представлена преимущественно энтерококками (E. fecalis) - в 56% наблюдений, энтеробактериями (E. coli) - в 33% и Candida (albicans, krusei) - в 22%. В половине случаев и более (50 и 67% соответственно) патогенных возбудителей выявлено не было.

По данным УЗИ «ниша» - дефект миометрия была визуализирована в 100% случаев, толщина миометрия в верхушке «ниши» 1,7±0,61 и 1,78±0,75 мм в I и II группах соответственно (р =0,39). При этом длина дефекта составила в среднем 11,8 мм, а ширина 5,8 мм в обеих группах. У 30,8% (8/26) и 29,2% (7/24) (р =0,45) отмечалось втяжение наружного контура матки. У 23,1% (6/26) и 33% (8/24) обследуемых соответственно (р =0,2) «ниши» сочетались с жидкостными включениями и полостями в области рубца. Сопутствующие гинекологические заболевания выявлены у 80% (43/50) пациенток обеих групп: миома матки у 7,7% (2/26) и 4,2% (1/24) соответственно (р =0,54) и аденомиоз (в дальнейшем подтвержден гистероскопически) - у 77% (20/26) и 83,3% (20/24) соответственно (р =0,73).

Признаки эндометриоза рубца по данным УЗИ выявлены у 28% (14/50) пациенток обеих групп: у 23,1% (6/26) - в I группе и у 33,3% (8/24) - во II (р =0,2), из них диагноз подтвержден гистологически только у 10% (5/50).

При гистероскопии обращали внимание на признаки ХЭ. При этом в совокупности они выявлялись не у всех пациенток и были обнаружены у 23 пациенток, из них морфологически диагноз был подтвержден у 19 (82,6%). Напротив, в 7 случаях по гистероскопическим признакам ХЭ не был обнаружен, а по результатам гистологического исследования - выявлен.

Дополнительные хирургические манипуляции на органах малого таза во время лапароскопической метропластики выполнены в 56% (28/50) случаев (табл. 4-2).

Обращает на себя внимание более высокая частота адгезиолизиса и удаления очагов наружного эндометриоза крестцово-маточных связок в I группе.

Состояние рубца на матке после лапароскопической метропластики оценивали в динамике (табл. 4-3).

Анализ данных табл. 4-3 показал, что статистически значимой разницы в результатах заживления шва после оперативного вмешательства не было. Однако отрицательный результат оперативного вмешательства (несостоятельный рубец) в I группе отмечался в 3 раза чаще, чем во II (у 3 пациенток против 1 соответственно).

Общая эффективность метропластики составила 92%. У 1 пациентки в I группе и у 1 - во II была выполнена повторная лапароскопическая метропластика, в обоих случаях результат положительный - рубец состоятельный.

Данные УЗИ в динамике после лапароскопической метропластики представлены на рис. 4-26 - 4-28.

Результаты реализации репродуктивной функции (катамнез) представлены в табл. 4-4. Учитывали пациенток, которые заинтересованы в наступлении беременности, - в I группе их было 25, во II - 21 (1 и 3 пациентки соответственно по разным причинам отказались от дальнейшей беременности и используют контрацептивы).

Из табл. 4-4 видно, что полученные показатели наступления беременности и их исходы статистически значимо в группах не отличались.

Таким образом, фоновые показатели перед операцией метропластики в исследуемых группах отличались статистически значимо в большую сторону у пациенток I группы с ХЭ по сравнению с пациентками без ХЭ по наличию инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе (11,5% против 0, р =0,04), мажущих кровянистых выделений в перименструальном периоде (57,7 против 33,3%, р =0,04), спаечного процесса в брюшной полости, по поводу которого был выполнен адгезиолизис (34,6 против 4,1%, р =0,003), и эндометриоза крестцово-маточных связок (50 против 20% соответственно, р =0,05). Результаты лапароскопической метропластики были одинаковыми у пациенток при наличии ХЭ и без него.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных разработке критериев оценки состояния рубца на матке после операции КС, систематический обзор русскоязычных исследований, посвященных вопросам родоразрешения пациенток с оперированной маткой, показал значительный разброс частоты встречаемости несостоятельного рубца на матке - от 5 до 60%.

Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде (послеродовой эндомиометрит) и наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Однако в настоящем исследовании инфекционно-воспалительные осложнения после КС имели место не более чем у 10% пациенток, что свидетельствует о наличии иных причин его формирования.

В литературе отмечается, что большое значение имеют стертое течение эндометрита, ранняя выписка из акушерского стационара, поздняя диагностика эндометрита и несостоятельность шва на матке (Буянова С.Н., 2011). Те же авторы подчеркивают, что клинической особенностью формирования несостоятельного рубца на матке является прогрессирующий эндометрит, имеющий два варианта течения: с выраженной воспалительно-интоксикационной симптоматикой (в 22% наблюдений) и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (в 30%).

По нашему мнению, внедрение хирургических методов обработки раневой поверхности на матке привело к существенному улучшению результатов лечения послеродовых эндометритов. Однако недостаточно внимания уделяется стертым его формам, в связи с чем эндометрит принимает затяжное хроническое течение и на его фоне формируется вторичная несостоятельность рубца.

Наши данные подтверждают тезис о влиянии недиагностированных, а следовательно, нелеченных стертых форм послеродового эндометрита на формирование хронического процесса, что, в свою очередь, может являться одним из факторов, которые приводят к частичной несостоятельности шва, а в дальнейшем - несостоятельному рубцу на матке после КС. Это косвенно подтверждается наличием спаечного процесса в переднем дугласовом кармане (34,6 против 4,1% в I и II группах соответственно, р =0,003) и инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе (11,5% против 0 соответственно, р =0,04) среди обследованных нами пациенток.

В 80% случаев по совокупным данным УЗИ и гистероскопии у пациенток в настоящем исследовании выявлен аденомиоз, что, по-видимому, также является фактором, влияющим на развитие несостоятельного рубца. Постменструальные кровянистые выделения - признак клинически значимого ХЭ - достоверно чаще встречались в I группе (57,7 против 33,3% - во II, р =0,04), что нельзя объяснить только наличием аденомиоза (так как частота его статистически значимо не отличалась в сравниваемых группах - 77 и 83,3% соответственно, р =0,73) и величиной маточного дефекта (также одинаков).

Нами отмечено, что диагностические признаки ХЭ, определяемые во время гистероскопии, выявляются лишь у 74% пациенток с подтвержденным в дальнейшем морфологическим методом диагнозом ХЭ. Эти данные совпадают с результатами исследований других авторов, которые показали, что наиболее информативные признаки ХЭ, такие как неравномерная толщина эндометрия, полиповидные разрастания, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки, гистоскопически выявляются только у 30% пациенток. При этом чувствительность метода составляет всего 40%, специфичность - 80% (для сравнения: соответствующие показатели морфологического исследования аспиратов эндометрия - 93 и 100%) (Сухих Г.Т., 2013). Поэтому при подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но не для верификации диагноза ХЭ.

Лапароскопическая метропластика, выполненная в интервальном периоде, позволила получить положительные исходы по критерию наступления беременности у 60 и 81% пациенток в обеих группах без статистической разницы между ними, ее реализации родами у 60 и 64,7% соответственно и прогрессированием беременности в настоящее время - у 20 и 12,5% соответственно. Общая эффективность метропла-стики составила 92%. Отсутствие существенной разницы в отдаленных результатах у пациенток с ХЭ и без него мы можем объяснить комплексом всех мероприятий, проведенных в периоперационном периоде, направленных на подготовку к хирургическому вмешательству, и реабилитационными воздействиями, выполненными после него.

Таким образом, высокая частота ХЭ (52%) свидетельствует о его возможной роли в патогенезе недостаточности рубца на матке после КС. Лапароскопическая метропластика в комплексе с подготовительными и реабилитационными мероприятиями является эффективной в 92% случаев независимо от наличия или отсутствия ХЭ.

Заключение

Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. Техника зашивания разреза на матке может иметь значение для формирования полноценного рубца, однако убедительных данных в отношении оптимального метода в настоящее время нет.

Несостоятельность рубца на месте ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических (структурных), так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки.

Эффективным хирургическим методом коррекции несостоятельного рубца на матке является лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки в межинтервальный период.

К числу общепринятых мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после КС относят применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. По мнению Королевского общества акушеров-гинекологов и Канадского общества акушеров-гинекологов, равно как и в нашей стране в соответствии с клиническими рекомендациями (Письмо Минздрава России от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185) антибиотикопрофилактика должна проводиться всем женщинам во время операции.

В обновленном в 2014 г. обзоре сообщества Cochrane отмечается, что КС является самым важным фактором риска развития послеродовой материнской инфекции (Smaill F.M., 2014). Авторами проанализировано 95 исследований с участием 15 тыс. женщин. По сравнению с плацебо или отсутствием лечения использование антибиотиков с профилактической целью у женщин, перенесших КС, снижает частоту раневой инфекции [ОР=0,40; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,35- 0,46], эндометрита (ОР=0,38; 95% ДИ=0,35-0,46) и других серьезных инфекционных осложнений (ОР=0,31).

В этом же обзоре при анализе исследований, которые включали женщин, перенесших плановое КС, было также отмечено снижение частоты раневых инфекций (ОР=0,62) и эндометрита (ОР=0,38).

Там же изучалось влияние различных схем антибиотикотерапии на снижение частоты инфекций, которые были отмечены для большинства антибиотиков и комбинаций. Авторы приходят к выводу, что антибиотики необходимо использовать у всех женщин, перенесших КС, чтобы снизить частоту эндометрита на 65-75%. Доказано, что польза предоперационного введения антибиотика при операции КС превышает связанные с ним риски, однако в отношении влияния на ребенка недостаточность данных не позволяет сделать определенные выводы.

Введение цефалоспорина для терапии до или после операции было связано со значительно меньшим риском (ОР=0,2; 95% ДИ=0,1-0,5), наряду с цефалоспоринами отмечается эффективность аминогликози-дов (Dhar H., 2014).

В обзоре Cochrane, включавшем 35 исследований и содержащем данные о 7697 женщинах, было показано, что цефалоспорины и пенициллины имеют одинаковую эффективность при КС для профилактики непосредственных послеоперационных инфекций. При этом указано, что клиницисты должны учитывать резистентность бактерий и индивидуальные особенности женщин (Gyte G.M., 2014).

При наличии аллергических реакций на препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда используют комбинации клин-дамицина и гентамицина (Письмо Минздрава России от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185).

С точки зрения сроков профилактического назначения антибиотиков, женщины, получавшие антибиотики в предоперационном периоде, имеют более низкую инфекционную заболеваемость по сравнению с женщинами, которые получали антибиотики после того, как зажим на пуповину был наложен.

Профилактика одной дозой антибиотика была такой же эффективной, как и при введении нескольких доз в большинстве исследований, проанализированных в обзоре. Более высокие дозы указываются для женщин с ожирением. Однако несколько недавних исследований, сравнивающих предоперационное введение 2 г и 3 г цефазолина у беременных с ожирением, не обнаружили разницы между этими двумя режимами.

Таким образом, был сделан общий вывод: антибиотики следует вводить за 60 мин до начала операции; повторные дозы зарезервированы для конкретных ситуаций, как и в случае выраженного интраопераци-онного кровотечения.

S.Zuarez-Easton и соавт. (2017), проанализировав все соответствующие статьи, в которых сообщалось о распространенности, последствиях, профилактике и лечении раневой инфекции после КС, опубликованных в электронных базах MEDLINE, PubMed, Ovid и библиотеки Cochrane за 2016 г., предлагают трехуровневый подход для проведения профилактических мероприятий в зависимости от времени вмешательства: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.

Так, в предоперационном периоде рекомендуется осуществлять санацию влагалища повидон-йодом [отмечено снижение риска с 7,2 до 3,6% (ОР=0,39), особенно у женщин с разрывом плодных оболочек - с 15,4 до 1,4% (ОР=0,13)], для женщин с сахарным диабетом - выполнять гликемический контроль и вводить антибиотики всем женщинам с профилактической целью за 60 мин до разреза кожи.

Профилактические технологии во время операции проанализированы в обзоре Cochrane, опубликованном в 2013 г., где сравнивали разрез Джоэла-Кохена с разрезом Пфанненштиля. В 2 исследованиях было снижение на 65% в послеоперационном периоде инфекционной заболеваемости (ОР=0,35; 95% ДИ: 0,14-0,87; p =0,023) при использовании разреза Джоэла-Кохена (Mathai M., 2013).

В отношении разреза мышц сравнивали разрез по Майларду с разрезом Пфанненштиля и сообщили об отсутствии различий в инфекционной заболеваемости или инфекции послеоперационного рубца. Не было никакой существенной разницы в заболеваемости, если использовалось тупое или острое расширение разреза.

Ручное удаление плаценты было связано с большим риском развития эндометрита (ОР=1,6) и большей потери крови (ОР=94,4) по сравнению со спонтанным отделением плаценты (Anorlu R.I., 2010).

Два метода зашивания разреза матки (однослойное и двухслойное) оценивали в исследовании CORONIS и в большом метаанализе: авторы не нашли каких-либо существенных различий в частоте осложнений, включая эндометрит и раневую инфекцию, и пришли к выводу, что оба варианта приемлемы (Abalos E., 2013).

Механическое расширение шейки матки не влияет на послеоперационную инфекционную заболеваемость (в том числе на раневую инфекцию и эндометрит).

Не было разницы в частоте раневой инфекции и эндометрита между двумя способами зашивания матки - однорядным и двухрядным швами.

Обзор Cochrane и два последних крупных рандомизированных контролируемых исследования не обнаружили существенных различий в частоте послеоперационного эндометрита или раневой инфекции у больных с зашиванием брюшины и без него.

Согласно обзору Cochrane, закрытие подкожной клетчатки снижает частоту гематом, сером, раневых инфекций (ОР=0,68; 95% ДИ: 0,52-0,88; p =0,0039). Использование подкожного дренажа независимо от толщины ткани не было связано со снижением раневой инфекции.

Два наиболее изученных метода закрытия кожи после КС - скрепки и подкожные швы показали в обзоре Cochrane из 8 исследований схожие результаты в отношении как инфицированности, так и косметических эффектов (MacKeen A.D., 2014). В отличие от этого, в большом метаанализе был сделан вывод, что закрытие скобками связано с двукратным увеличением раневой инфекции (Tuuli M.G., 2011). Многоцентровые рандомизированные клинические исследования также обнаружили значительное (на 57%) снижение частоты раневых осложнений при наложении швов по сравнению со скобками (4,9% по сравнению с 10,6%; ОР=0,43) (Mackeen A.D., 2015).

Физиотерапевтическое воздействие на рану с использованием отрицательного давления оценивали в метаанализе J. Webster и соавт. (2014), которые не нашли преимуществ его применения по сравнению с традиционными повязками с точки зрения раневых осложнений.

В послеоперационном периоде имеет значение ежедневный осмотр. Большинство раневых инфекций становятся клинически очевидными на 4-7-й день после операции, когда большинство женщин уже выписаны из больницы. По этой причине важно инструктировать женщин о признаках и симптомах, требующих начала лечения, что играет важную роль в предотвращении серьезных последствий.

С другой стороны, по данным литературы, гнойно-септические осложнения не имеют тенденции к снижению, несмотря на проведение антибиотикопрофилактики современными препаратами. Как правило, помимо физиологических особенностей беременных и наличия у них экстрагенитальных заболеваний, которые создают благоприятный фон для развития инфекционного процесса, главной причиной развития инфекционных осложнений в пуэрперии является условно-патогенная флора генитального тракта. Для профилактики гнойно-септических осложнений необходимо тщательно оценивать инфекционный риск у родильницы. При наличии очагов инфекции целесообразна их санация до операции. Немаловажно следить за биоцинозом влагалища, особенно перед родами, и после лечения ИВЗ генитального тракта антибактериальными препаратами восстанавливать нормальную микробиоту.

E.Hickson и соавт. (2015) использовали комплексный подход на основе оценки рисков, включая стандартизированные до- и послеоперационные протоколы, антимикробные барьерные повязки с нано-кристаллическим серебром и инцизионное отрицательное давление на рану, которые были реализованы последовательно в течение 5-летнего периода. Систематический клинический обзор результатов внедрения такого подхода у 4942 пациентов, показал, что количество инфекционных осложнений было снижено с 2,13% (2007) до 0,10% (2012) при отсутствии существенных изменений факторов риска у населения за это время. Общая экономия затрат составила почти 5 млн долларов.

В.В. Остроменским и соавт. (2009) разработана комплексная система прогнозирования и профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений после операции КС. На первом этапе предлагается использовать прогностическую модель, которая включает наличие или отсутствие показателей с сильной корреляционной связью их влияния на развитие осложнений:

При этом среди ключевых факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений оказалось наличие риска инфицирования в процессе родов, характерное исключительно для пациенток акушерского профиля.

Результаты прогностического заключения показали чувствительность 95%, специфичность - 81%. Исследуемые признаки вошли в итоговую дискриминантную модель прогнозирования течения послеоперационного периода после операции КС, которая позволяла уже на 1-е сутки послеоперационного периода прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений. Авторами также была разработана этапная система профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений после операции КС, которая включала в себя санацию влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом и вагинитом препаратами, содержащими хлоргексидин, с последующим бактериологическим контролем, установку синтетического противоспаечного барьера на область маточного шва у пациенток группы «неблагоприятного» прогноза, проведение у пациенток данной группы 3 сеансов экстракорпоральной фотомодификации аутокрови на 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода. В результате оценки течения послеоперационного периода после КС было выявлено, что в контрольной выборке различные гнойно-воспалительные осложнения встречались лишь у 6,7% родильниц, что существенно ниже, чем до применения комплекса разработанных лечебно-профилактических мероприятий (15,7%).

В России достаточно широко применяются физиотерапевтические методы профилактики гнойно-септических осложнений после КС. В частности, Н.Е. Драгунова и соавт. (2003) предлагают использовать для профилактики гнойно-воспалительных осложнений озонотера-пию. По данным авторов, применение озонотерапии в комплексе мер профилактики эндометрита у женщин с микоплазменной инфекцией приводит к элиминации микоплазм и сопутствующей условно-патогенной бактериальной флоры из эндометрия у большинства больных, нормализации уровня биогенных аминов в лейкоцитах и плазме, стимуляции клеточного и гуморального иммунитета. Это позволило снизить частоту развития эндометрита после КС до 2,5±1,4%, тогда как у родильниц в условиях традиционной антибактериальной терапии эндометрит развился в 20,0±7,3% наблюдений. Авторы предлагают проводить профилактику эндометрита после КС, используя медицинский озон для всех беременных с выявленной уреаплазменной или микоплазменной инфекцией в нижних отделах полового тракта на фоне рецидивирующего кольпита, бактериального вагиноза либо инфекций мочевых путей. При высоком риске развития эндометрита (отягощенный акушерский анамнез, наличие воспалительных заболеваний в анамнезе и во время беременности, осложненное течение гестационного периода, хроническая уреамикоплазменная инфекция урогенитального тракта) авторы рекомендуют применять комбинацию антибиотиков периоперационно в сочетании с медицинским озоном.

М.Г. Россейкина (2009) в своем исследовании предлагает для профилактики развития острого послеродового эндометрита у родильниц после абдоминального родоразрешения определять факторы риска его развития и при наличии средней и высокой его степеней максимально рано - на 1-2-е сутки послеоперационного периода - начинать профилактические мероприятия, в том числе используя импульсное низкочастотное бегущее магнитное поле. По данным автора, использование данного метода улучшает клиническое течение послеоперационного периода, сокращает сроки нормализации клинико-лабораторных показателей и снижает частоту развития послеродового эндометрита в 6 раз.

А.И. Галимов и соавт. (2011) выявили, что среди факторов риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного КС ведущее значение имеют нарушения влагалищного (68%) и кишечного микробиоценоза, длительный безводный промежуток. Авторами разработана двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий с включением антибактериальных препаратов, средств, восстанавливающих микрофлору (интравагинальные препараты на основе аскорбиновой кислоты и пробиотики, содержащие лактобактерии). Предложенные меры позволяют снизить частоту лохиометры и субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений, как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение швов на матке и передней брюшной стенке. В результате применения предложенного метода частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилась с 60 до 15%.

Значительный эффект метода орошения тканей лечебными растворами, обработанными низкочастотным ультразвуком (кавитированными растворами), продемонстрирован в профилактике и лечении ХЭ Е.Ю. Глуховым и Г.Б. Дикке (2016). После острого послеродового эндометрита его развитие наблюдается в 2,5-5 раз реже, чем у пациенток, которые такого лечения не получали. Авторами обследованы пациентки с послеродовым эндометритом, которым в составе комплексного лечения проводилась санация полости матки кавитированными растворами ежедневно. Уже к 3-м суткам от начала терапии была отмечена нормализация температуры, изменение характера лохий на фоне лечения у 92% пациенток. Нормализация размеров матки и срединных маточных структур по данным УЗИ, а также лабораторных показателей имели место на 2-3-и сутки. При оценке отдаленных результатов (через 6 мес) только у 28% пациенток, получивших дополнительное лечение низкочастотным ультразвуком, имелись эхопризнаки ХЭ. Гистологически этот диагноз был подтвержден лишь у 16% женщин.

Заключение

Рекомендации по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после КС достаточно противоречивы. Отсутствуют единые подходы к интерпретации тех или иных показателей, которые используются для прогнозирования развития осложнений. Кроме того, некоторые методики основаны не на прогнозировании, а на ранней диагностике осложнений, что, в свою очередь, меняет характер проведения мероприятий с профилактических на лечебные. В ряде случаев профилактические мероприятия назначаются тотально всем пациенткам вне зависимости от их индивидуальных особенностей, иммунного статуса и т.д. Относительно мало сведений о методах профилактики, которые могут быть использованы непосредственно в момент оперативного родоразрешения, то есть которые позволяют предопределить благоприятное течение послеоперационного периода.

Современные рекомендации ВОЗ регламентируют длительность оптимального интергенеративного интервала 24 мес. Повторная беременность, наступившая раньше, чем через 2 года (даже после естественного родоразрешения), протекает с повышенным риском невынашивания и преждевременных родов, кровотечения, послеродовых воспалительных заболеваний и высокими показателями детской и материнской смертности.

Для женщин, родоразрешенных путем КС, рекомендованный интервал покоя составляет, по данным разных авторов, от 3 до 5 лет. Наступление беременности после оперативного родоразрешения максимально неблагоприятно в первый год. Именно этот временной промежуток в среднем необходим для формирования состоятельного рубца на матке.

Вопрос о продолжительности временного интервала после реконструктивных операций на матке и последующей беременности зависит в том числе от объема предшествующей операции и решается сугубо индивидуально. Для формирования полноценного рубца на матке после лапароскопически проведенной миомэктомии достаточным считают срок 5-6 мес. Миомэктомия, проведенная гистероскопическим или лапаротомным доступом без вскрытия полости матки, увеличивает этот период до 6-8 мес. В случае когда в ходе операции была вскрыта полость матки и произошло нарушение целостности эндометрия, обязательное применение контрацепции рекомендовано в течение 1 года. К другим реконструктивным операциям на матке относится адено-миомэктомия, в ходе которой происходит более выраженная травматизация мышечной оболочки матки и образование на ее месте рубцовой ткани. Учитывая данные литературы, рекомендованный интервал между аденомиомэктомией и последующей беременностью должен составлять также не менее 1 года.

По истечении вышеуказанных сроков проводится контрольное УЗИ состояния рубца на матке с целью оценки его состоятельности. Если по результатам данного исследования визуализируются достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация и отсутствие рубцовой ткани, то может быть принято решение о допустимости отмены контрацепции и планировании беременности.

Многоцентровое исследование, проведенное в США (Cheslack-Postava K., 2015) и охватившее 13 331 беременную, рассматривало случаи коротких (менее 18 мес) и длинных (более 60 мес) интервалов между родами с точки зрения социально-экономических, поведенческих, культурных и расовых причин. Маркерами коротких интервалов явились факторы социально-экономического неблагополучия и низкий уровень образования. Эту группу в основном составили иммигранты и женщины, принадлежавшие к расовым или этническим меньшинствам, либо беременные юного возраста и женщины, не состоявшие в браке. Данная категория исследуемых характеризовалась отсутствием доступа к использованию эффективных мер контрацепции и услугам по охране репродуктивного здоровья, безработицей или проживанием в неблагоприятных условиях. В эту группу также вошли женщины, которые получили позднюю или неадекватную дородовую помощь при предшествующей беременности, а также имеющие более двух родов в анамнезе.

И хотя большинство беременностей с короткими интервалами были незапланированными, конкретные подгруппы женщин имели свои особенности, которые влияли на интерпретацию полученных результатов. Так, данные о высокой распространенности коротких интервалов среди матерей старшего возраста были истолкованы как свидетельство того, что задержка деторождения создаст ограничение для создания семьи желаемого размера при дефиците репродуктивного времени.

Исходы и обстоятельства предшествующей беременности также влияли на продолжительность интергенеративного интервала. Так, более короткие периоды между беременностью и родами наблюдались после смерти младенца, мертворождения, преждевременных родов или рождения недоношенных детей.

Удлинение интервалов чаще происходило у женщин, состоявших в браке, практикующих грудное вскармливание, перенесших потерю беременности, у пациенток, когда-либо лечившихся от бесплодия и родивших предыдущего ребенка с помощью КС. Последний фактор влиял на принятие решения в связи с осведомленностью женщины о риске осложнений при последующей беременности и был статистически значим, если женщина планировала следующие роды естественным путем. Интересно, что нестабильность в отношениях в семье и нежелание партнера предыдущей беременности не влияли на временной интервал наступившей беременности.

При оценке медицинского аспекта данного исследования были получены результаты, которые показали, что при коротких интервалах (менее 6 мес между беременностями) вероятность разрыва матки возрастала в 2,7 раза, а общий риск материнской летальности увеличивался в 2 раза. Опасность развития тяжелых кровотечений, вследствие которых могла понадобиться гемотрансфузия, увеличивалась в 3 раза.

Другой группой исследователей было показано, что короткий интервал был связан в том числе с повышенным риском ожирения и гестационного диабета. Это объяснялось тем, что большинство женщин продолжают терять массу тела вплоть до 1 года после родов до достижения плато от 12 до 24 мес. Поэтому весьма вероятно, что женщины, у которых беременность наступает в течение первых 12 мес после родов, будут иметь большую массу в начале следующей беременности. Исследователи сходятся в мнении о том, что оптимальным интергенеративным интервалом является временной промежуток длительностью в 60 мес. Именно по истечении этого периода риск будущих осложнений был минимален.

Не менее рискованным короткий интергенеративный интервал оказался и для здоровья ребенка. Масштабное исследование, проведенное K. Cheslack-Postava и соавт. (2011), позволяет утверждать, что наступление беременности ранее 1 года после предыдущих родов сопровождается повышенным риском развития аутического расстройства у второго ребенка. Аналогичные исследования показали, что, кроме аутизма, у детей, рожденных при коротком интергенеративном интервале, чаще отмечались задержка развития (3 исследования; 174 940 детей) и церебральный паралич (2 исследования; 19 419 детей) (Gunnes N., 2013; Conde-Agudelo A., 2016).

Гипотеза об истощении питательных микроэлементов предполагает, что раннее наступление последующей беременности не дает достаточного времени для пополнения необходимыми микроэлементами организма матери. Эти же данные подтверждают, что дефицит фолиевой кислоты (и других микроэлементов) во время развития плода может быть важным фактором риска развития шизофрении. Исследования (183 921 ребенок) показали, что риск развития данного заболевания был значительно выше у детей, рожденных после интервала беременности ≤6 мес (Gunawardana L., 2011). Другие исследования доказывали положительную корреляцию сокращенного интергенеративного интервала с частотой такого порока развития пищеварительной системы, как гастрошизис (Getz K.D., 2012).

Эти данные касаются беременности, которую женщина определила как желанную и решила сохранить. Однако ситуация может быть иной, когда женщина принимает решение о прерывании беременности.

Аборт, особенно хирургический, у женщин с рубцом на матке может причинить вред не только репродуктивной функции женщины, но и общему состоянию здоровья. Уязвимая зона формирования рубца, повреждение миометрия и эндометрия усугубляются травмой нервно-мышечного аппарата при аборте. В результате шансы на формирование состоятельного рубца на матке снижаются, что, естественно, будет негативно сказываться на течении последующей беременности и родов.

Рубец на матке может стать местом имплантации плодного яйца (рис. 6-1, см. цв. вклейку), что считается вариантом эктопической беременности с характерными осложнениями, такими как разрыв матки в зоне рубца и кровотечение. Частота данной патологии - 1 случай на 2226 беременностей (0,04%).

Эктопическая беременность такой локализации в редких случаях может расти эндогенно в полость матки и там развиваться до доношенного срока, чаще всего такие случаи сопровождаются патологией прикрепления плаценты и повышенным риском кровотечений. Беременность, которая развивается в сторону брюшной полости, сопровождается высоким риском разрыва матки и соответственно гистерэктомией. Существует также опасность инвазии мочевого пузыря растущей плацентой (врастание плаценты в мочевой пузырь). Но данное заболевание встречается редко, поэтому отсутствует единое мнение относительно его ведения.

В итоге основной задачей акушера-гинеколога, которая направлена на сохранение репродуктивного здоровья женщины, перенесшей хирургическое вмешательство на матке, и здоровья ее будущего ребенка, является обеспечение оптимально благоприятного интервала между беременностями путем выбора надежного способа контрацепции, который исключит любую вероятность наступления нежелательной беременности.

Для женщин после оперативного родоразрешения характерна недостаточная лактация (у 72% родильниц), поэтому метод лактационной аменореи как естественной контрацептивной защиты является недостаточно эффективным. У 78-85% женщин после абдоминального родоразрешения менструальная функция восстанавливается уже в течение первых 3 мес.

С учетом этой тенденции у женщин после КС должно практиковаться раннее применение контрацептивов. Среди матерей, применяющих дополнительное вскармливание, нерегулярно кормящих или не кормящих грудью, контрацепция показана с 6-й недели после родов.

Пациентки после КС отличаются позитивным настроем на рождение детей при желании отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции. В то же время они нередко используют низкоэффективные методы контрацепции, вследствие чего наблюдается высокая частота нежелательных беременностей в первый год после родов, что является крайне неблагоприятным фактором при любом исходе (пролонгирование беременности или ее прерывание).

Выбор метода контрацепции после КС осуществляется в соответствии с общими принципами выбора для женщин после родов (табл. 6-1).

Внутриматочные контрацептивы (ВМК). Рекомендуемым методом контрацепции у женщин репродуктивного возраста являются ВМК (Fuchs N., 2015). Для женщин, не имеющих противопоказаний и продолжающих грудное вскармливание, ВМК могут стать методом выбора.

ВМК не влияют на состояние рубца на матке и на кормление грудью. В систематическом обзоре 2013 г. (Goldstuck N.D., 2017) указывается на более высокую частоту экспульсии ВМК (5-15 на 100 женщин-лет использования), когда метод используется сразу после КС, а также при отсроченном введении (5% или выше при введении через 6 нед или более после КС). Кроме того, процесс введения ВМК является более легким. Однако, как отмечают авторы, по-видимому, введение ВМК связано с более высокой частотой перфорации (>1 из 100). В то же время подчеркивается, что эти данные не должны ограничивать использование данного метода контрацепции.

^a CDC и ВОЗ, категория 3 для женщин с другими факторами риска венозной тромбоэмболии: 35 лет и старше, предыдущей венозной тромбоэмболией, тромбофилией, неподвижностью, перипартальной трансфузией, перипартальной кардиомиопатией, ожирением, перипартальным кровоизлиянием, КС, преэклампсией или курением.

^б Относится к 28 дням для определения времени введения внутриматочного аппарата.

^в Относится к женщинам, которые в основном кормят грудью.

^г Категория ВОЗ 4 для женщин с другими факторами риска для венозной тромбоэмболии.

Пока не существует единого мнения о сроках введения ВМК. Некоторые авторы считают предпочтительным вводить контрацептив непосредственно во время КС или на 3-4-й день послеоперационного периода; показано, что при таком введении ВМК осложнения крайне редки. Другие считают наиболее оптимальным срок введения ВМК на 7-й неделе после КС (по завершении послеродового периода), и при этом они отмечают низкую частоту экспульсий. Существуют также мнения, что введение ВМК возможно не ранее 10-12 мес после КС.

Наиболее приемлемым представляется введение ВМК через 5-6 мес после операции. Применение ВМК в более ранние сроки (спустя 3-4 мес после операции) осложняет период адаптации нарушениями менструального цикла по типу меноррагий.

Множество работ описывает использование ВМК после КС как один из эффективных методов предохранения от нежелательной беременности. Неоспоримым преимуществом является отсутствие ограничений в отношении лактации. Метод также может быть рекомендован женщинам с ограниченным доступом к эффективной контрацепции.

R.Heller и соавт. (2017) приводят данные о рутинном введении ВМК при плановом КС. За 1 мес до запланированной операции женщинам отправлялась информация о послеродовой контрацепции, включая возможность введения ВМК при КС. Результаты исследования показали высокий уровень приверженности женщин данному методу и хорошие показатели продолжительности его использования в течение первого года.

Аналогичные исследования показали схожие результаты, однако были выявлены различия по частоте экспульсии в зависимости от срока введения ВМК. Так, при введении ВМК сразу после родов этот показатель выше по сравнению с введением через 6 нед. Другая группа исследователей сообщает, что единственным фактором, независимо связанным с изгнанием ВМК, является паритет.

Было выявлено снижение концентрации интерлейкина-1β в сыворотке крови на фоне повышения продукции интерлейкина-8, который является важным противовоспалительным фактором неспецифического звена иммунитета, реагирующего на внедрение чужеродных материалов в организм (Насирова З.А., 2017). Однако большинство авторов настаивают на том, что положительный контрацептивный эффект ВМК все же превышает возможный риск осложнений и должен использоваться.

Различные методы введения ВМК (ручной и инструментальный) показали одинаковую эффективность.

Также в литературе описаны единичные случаи такого осложнения, как аномальное расположение ВМК в рубце на матке. Данное осложнение возможно только при неполноценном состоянии рубца на матке, и применение ВМК у женщин с оперированной маткой следует рассматривать только после дополнительной диагностики состоятельности рубца. Интересно, что, в отличие от большинства зарубежных авторов, которые отдают предпочтение интраоперационной постановке ВМК, отечественные исследователи считают наиболее оптимальным отсроченное использование ВМК, спустя 5-6 мес после родов.

Кроме экспульсии, наиболее частой побочной реакцией на ВМК является нарушение менструального цикла по типу гиперполимено-реи. При наличии в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия, жалоб на нарушение менструального типа, обильные менструации предпочтение необходимо отдавать левоноргестрелсодержащей внутриматочной системе либо другому виду гормональной контрацепции.

Риск воспалительных осложнений можно существенно редуцировать путем отбора пациенток на основе факторов риска, а также профилактического назначения антибиотиков (например, доксициклина).

При высоком риске нарушений менструального цикла целесообразно использование комбинированного метода (в сочетании с монофазными комбинированными пероральными контрацептивами) до введения ВМК и в течение первых 2-3 циклов. Целесообразность данного подхода объясняется антифибринолитическим, антипроста-гландиновым, противовоспалительным и релаксирующим действием комбинированных пероральных контрацептивов. При этом происходит более быстрая адаптация организма к ВМК вследствие изменения биохимической среды полости матки и морфологии эндометрия.

Антипростагландиновое действие ингибиторов синтеза простагландинов также снижает риск болевого синдрома и экспульсии ВМК, кроме того, они полезны и при кровотечениях, так как доказана роль повышения уровня простагландинов в патогенезе отмеченных осложнений.

Особое мнение в отношении использования ВМК у женщин с оперированной маткой высказывают специалисты МОНИИАГ, имеющие большой опыт наблюдения за пациентками с несостоятельным рубцом на матке, считая, что ВМК in situ является фактором риска развития ХЭ и в дальнейшем - несостоятельности рубца. Однако опубликованные исследования, подтверждающие данное положение, отсутствуют. Имеются данные гинекологической клиники МОНИИАГ за 2001 г., свидетельствующие о том, что в структуре осложненных форм гнойного воспаления после абдоминального родоразрешения доминировали осложнения, обусловленные длительным ношением ВМК (44%), а послеродовые заболевания занимали второе место (16,9%). При этом в этой же публикации указывается, что ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, в качестве фактора риска послеродовых осложнений составило 4,1%. К 2011 г. в связи со снижением частоты использования этого метода контрацепции послеродовые осложнения стали занимать первое место в структуре осложненных форм гнойного воспаления (35,5%), при этом в прежнем соотношении (9:1) доминировали осложнения после оперативных родов по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., 2010; Щукина Н.А., 2015).

Гормональную контрацепцию необходимо рекомендовать, строго соблюдая медицинские критерии приемлемости, особенно учитывая то, что пациентки, родоразрешенные оперативным путем, имеют более высокую частоту соматической патологии.

Прогестагенсодержащие препараты (мини-пили, инъекционные препараты, имплантаты) у некормящих матерей возможно использовать в периоде менее 21 дня после родов. Для кормящих женщин использование прогестагенсодержащих таблеток, левоноргестрела и этоногестрела в форме имплантатов разрешено с 6 нед после родов, хотя не запрещено и более раннее начало приема (относятся к 20-й категории приемлемости). Норэтистерон и депоформа медроксипрогестерона (Медроксипрогестерона ацетата^♠ ) (инъекционные контрацептивы) разрешены к использованию только с 6-й недели после родов, согласно критериям приемлемости гормональной контрацепции. Основным недостатком данных препаратов является увеличение частоты мажущих кровянистых выделений из половых путей.

Комбинированные контрацептивы (пероральные, пластыри, влагалищное кольцо, инъекционные препараты) разрешены к использованию при отсутствии других противопоказаний спустя 42 дня у некормящих женщин и через 6 мес после родов у лакирующих женщин.

Применение барьерных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке не имеет отличий от использования женщинами с интактной маткой. Основными недостатками этих методов являются связь их применения с половым актом, требующая высокого уровня мотивации, и недостаточная эффективность (12-35%), которая значительно уступает внутриматочным и гормональным методам. Большинство авторов рекомендуют сочетать применение барьерных с другими методами контрацепции. Данный способ в сочетании со спермицидами может быть рекомендован женщинам, которым противопоказано использование гормональных и внутриматочных средств, а также имеющим высокий риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем.

К необратимым методам контрацепции относится хирургическая стерилизация, которая может проводиться во время КС и в течение 48 ч после него. Выполнение «отсроченной» стерилизации не рекомендуется, так как из-за неполной инволюции матки повышен риск осложнений. Технических особенностей выполнения данной процедуры у женщин с рубцом на матке нет, однако ряд авторов рекомендуют проведение стерилизации путем частичной сальпингэктомии, которая показала себя более эффективной в сравнении с использованием титановой клипсы (Rodriguez M.I., 2013).

Эффективность этого вида контрацепции достигает 100%. Однако следует отметить, что выполнение этой операции требует осознанного решения женщины, ее полной информированности. Этот метод контрацепции наиболее часто практикуется при повторной операции КС.

Воспалительные осложнения после КС существенно ограничивают применение контрацепции, и поэтому в течение первых 6-8 мес после операции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии лактации возможно использование любых гормональных контрацептивов.

В последующем, но не ранее чем через 6 мес после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочного устройства, если отсутствуют противопоказания - это точно нецелесообразно и вредно.

Последующая планируемая беременность может быть рекомендована через 2-3 мес после отмены гормональных контрацептивов или ВМК, но не ранее чем через 1 год после предыдущего КС.

Поскольку выбор контрацепции у женщин с рубцом на матке после КС осуществляется в соответствии с общими принципами и не отличается от такового у женщин без рубца (при отсутствии осложнений), после аборта следует придерживаться критериев приемлемости методов контрацепции после прерывания беременности (табл. 6-2).

В общем контингенте повторнородящих не менее 4-8% имеют рубец на матке после КС. По итогам работы родовспомогательных учреждений г. Екатеринбурга в 2018 г. в структуре госпитализированных на роды пациенток доля таких беременных составила 15-18%. Среди планирующих повторную беременность женщин, ранее имевших беременность, наступившую в результате использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), доля пациенток с рубцом на матке превышает 70-80%.

При планировании беременности после выполненного КС неизбежно встают вопросы о характере необходимой прегравидарной подготовки. Это связано с тем, что возможная несостоятельность рубца на матке может ассоциироваться как с уменьшением вероятности успешной имплантации, являющейся следствием возникновения маточной формы вторичного бесплодия, так и осложнениями течения беременности и родов. Данные, полученные сотрудниками МОНИИАГ, аргументируют целесообразность использования разработанного алгоритма при лечении бесплодия у пациенток с рубцом на матке после КС (Краснопольская К.В., 2015).

В соответствии с разработанным алгоритмом при планировании беременности выявление признаков несостоятельного рубца на матке после абдоминального родоразрешения у пациенток с бесплодием следует рассматривать как показание к метропластике.

После такой операции, являющейся необходимым элементом прегравидарной подготовки, у женщин не старше 38 лет, при сохраненном овариальном резерве имеет смысл ожидать наступления спонтанной беременности в течение года после прекращения использования контрацептивных средств, которые после выполненной метропластики должны назначаться также не менее 6 мес.

Необходимо подчеркнуть, что 6-месячное использование контрацепции после иссечения несостоятельного рубца является условием, определяющим возможность образования зрелой рубцовой ткани, полноценно формирующейся после хирургической травмы именно за такой срок.

Пациенткам младше 38 лет, перенесшим пластику несостоятельного рубца, процедуру ЭКО рекомендуется назначать лишь при отсутствии беременности в течение года и более после отмены контрацепции, применяемой в течение такого же срока в послеоперационном периоде.

У пациенток старше 38 лет с иссеченным несостоятельным рубцом на матке после КС, а также у более молодых оперированных женщин, исходно имеющих показание к ЭКО, данную процедуру следует выполнять сразу же по истечении времени, необходимого для формирования зрелой рубцовой ткани, то есть уже через 6 мес после выполненной метропластики.

У пациенток старше 40 лет и у молодых женщин с тенденцией к снижению овариального резерва при выявлении признаков несостоятельности рубца после КС его хирургической коррекции должно предшествовать получение ооцитов, используемых для сохранения репродуктивной функции. Получение из этих ооцитов эмбрионов и их криоконсервация обеспечивают у женщин позднего репродуктивного возраста возможность последующего выполнения ЭКО с собственным генетическим материалом в случае угасания репродуктивной функции в период формирования зрелого рубца.

Заключение

Современная стратегия сохранения репродуктивного здоровья женщины с оперированной маткой заключается в соблюдении оптимального интергенеративного интервала и дополнительной оценке состоятельности рубца на матке.

Для женщин, перенесших операцию на матке, предпочтение следует отдавать методам внутриматочной и гормональной контрацепции как наиболее эффективным и надежным.

Несостоятельность рубца на матке целесообразно отнести к противопоказаниям для применения ВМК.

Активное консультирование врачами родильных домов, гинекологических отделений и врачами амбулаторного звена по вопросу выбора эффективных методов контрацепции способствует приверженности пациенток данным рекомендациям и является полноценным ресурсом успешной реализации их репродуктивных планов в будущем.

Многие исследователи обращают внимание на неуклонное снижение качества репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в результате активного применения оперативного родоразрешения. Увеличение числа повторнобеременных с рубцом на матке представляет серьезную проблему.

На сегодняшний день нет строго регламентированных стандартов ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке. В нашей стране подобный опыт ведения таких родов практически отсутствует. Большинство врачей действуют согласно принципу Эдвина Крейгина (1916): «Однажды кесарево - всегда кесарево». Частота влагалищных родов у женщин после КС в РФ составляет около 5-8%. В то время как через естественные родовые пути может быть родоразрешено 28% женщин с рубцом на матке и даже не менее чем у 40% пациенток данной группы возможны самопроизвольные роды.

После перенесенного КС наблюдается ряд патологических симптомов со стороны половых органов, именуемых «болезнью оперированной матки». Наличие ее активно влияет на течение последующей беременности, состояние фетоплацентарного комплекса и внутриутробного плода, во многом предопределяет особенности родоразрешения и перинатальные исходы. Особенностями течения беременности у женщин с рубцом на матке являются высокая частота угрозы прерывания беременности (43%), преэклампсии (25%) и внутриутробное страдание плода, выражающееся дистрессом (23%) и задержкой роста (16%).

При ведении последующих беременностей и родов возрастает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, материнская заболеваемость и интраоперационные осложнения в 3-5 раз выше, чем при естественных родах. В основном это трудности технического характера, которые связаны с рубцовыми изменениями тканей, спаечным процессом.

Несмотря на все преимущества КС, с увеличением его частоты повышаются показатели материнской заболеваемости и смертности. Так, риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, а при КС 1:2500.

Наиболее грозное осложнение в родах - разрыв матки по рубцу. Существует три варианта исходов для пациенток с рубцом на матке после КС: успешное родоразрешение через естественные родовые пути, плановое КС или экстренное КС в родах. При всех этих вариантах самые высокие показатели материнской и неонатальной смертности регистрируются при разрыве матки. Безусловно, при проведении планового КС риск развития данного осложнения минимален. Однако возрастает риск хирургических осложнений в связи с техническими сложностями при выполнении повторного чревосечения. В табл. 7-1 представлены обобщенные данные систематического обзора 41 исследования, посвященного оценке риска развития осложнений при проведении планового КС или естественных родов у женщин с рубцом на матке.

Национальный институт детского здоровья и развития человека США опубликовал результаты моделирования рисков развития осложнений родов у пациенток с рубцом на матке, рассчитанных на основе данных систематического обзора. Согласно им, в гипотетической группе из 100 тыс. женщин с рубцом на матке в любом сроке беременности при ведении естественных родов будет 468 случаев разрыва матки, 4 случая материнской смертности и 133 случая перинатальной смертности (Guise J.M. et al., 2010).

В гипотетической группе из 100 тыс. женщин с рубцом на матке в любом сроке гестации при проведении планового КС у 26 будет диагностирован неполный разрыв матки по рубцу, 13 случаев составит материнская смертность и 50 случаев - перинатальная смертность.

В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины естественные роды у пациенток с рубцом на матке в 1 из 100 случаев осложнятся разрывом матки, в 1 из 10 случаев разрыва матки плод погибнет или родится с тяжелыми неврологическими нарушениями, в 1 из 100 случаев разовьется интранатальная гибель плода. Абсолютный риск разрыва матки у женщин с плановым КС составляет 1 к 4000.

По современным данным, от 15 до 40% беременных, имеющих в анамнезе КС, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом как для матери, так и для плода.

Частота успешных родов через естественные родовые пути при локализации рубца в нижнем маточном сегменте в Скандинавских странах, Пакистане составляет 65-70%, в Польше - 48%, в Индии - до 85% при частоте разрыва матки около 2%.

В отличие от приведенных данных, М.Ф. Киселевич и соавт. (2014), проанализировав результаты родоразрешения у 1776 женщин с рубцом на матке после КС (11% общего числа родов в перинатальном центре Белгородской ОКБ за 2010-2012 гг.), отмечают, что в 92,3% наблюдений роды закончились повторной операцией КС, причем у 90,3% - в плановом и у 9,7% - в экстренном порядке. Только у 137 (7,7%) женщин с одним полноценным рубцом на матке роды произошли через естественные родовые пути.

С другой стороны, ретроспективный анализ 337 историй родов пациенток с рубцом на матке, родоразрешенных в 2016 г. в родильном доме № 13 г. Санкт-Петербурга, показал, что успех родов через естественные родовые пути составил 43,3% (Леонова М.Д., 2017).

При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения для матери и плода.

Таким образом, возрастающая частота КС в связи с расширением показаний к этой операции поставила перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родоразрешение у женщин после оперативного родоразрешения.

Вместе с тем выбор наиболее оптимальной тактики ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке окончательно не разработан и представляет весьма трудную задачу.

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости - консультации смежных специалистов. Выполняют УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после КС в нижнем маточном сегменте), целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические ферменты хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и ее разрыву, а также врастанию плаценты. Исходом данной беременности может быть только повторное КС. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина.

Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса, проводят на сроке 20-22 нед беременности, и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения плацентарной недостаточности показана госпитализация в стационар.

При неосложненном течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37-38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Возможности диагностики состояния рубца на матке после КС во время беременности ограничиваются только данными клинического обследования и УЗИ. Но, по данным О.Г. Ивановой (2003), УЗИ является объективным методом оценки послеоперационного рубца на матке после КС только при выраженных дистрофических изменениях в мышцах матки.

Клинические признаки несостоятельности рубца на матке после КС во время беременности. Течение беременности при наличии рубца на матке после КС имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов его угрозы, которое является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после КС, часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо максимально серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности у пациенток с рубцом на матке любой этиологии. Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться в первую очередь как признаки несостоятельности рубца на матке и начавшегося его разрыва. В этой связи при появлении болей беременная должна немедленно обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и тем более самостоятельно, без назначения врача, принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

При наличии рубца на матке и появлении признаков угрозы прерывания беременности следует провести дифференциальную диагностику с клинической картиной несостоятельности рубца. При состоятельном рубце и нормальном расположении плаценты рубец на матке не является причиной угрозы прерывания. В случае диагностики истмико-цервикальной недостаточности хирургическая коррекция не производится ввиду опасности разрыва матки по рубцу при угрозе прерывания беременности. В этой ситуации используются разгрузочные вагинальные пессарии.

Улыразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке во время беременности:

Для составления достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности.

Факторы предыдущей беременности, влияющие на прогноз течения настоящей беременности и родов:

Большое значение имеют показания для первого КС и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят преэклампсия, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельными оказываются рубцы у женщин, перенесших малое КС (до 22 нед беременности) или КС с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после КС развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Однако следует иметь в виду, что и неослож-ненное течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования несостоятельного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные методом кюретажа матки в интервале времени после КС до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервно-мышечный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, кардиотокографии не менее 3-4 раз после 28 нед беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56-76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Большое значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 37-38 нед беременности. Пациентка должна иметь при себе выписку из истории родов стационара, где производилось КС: о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, а также данные амбулаторной карты о результатах обследования вне беременности, характере течения данной беременности и результатах обследований во время настоящей беременности.

В условиях стационара проводится тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов; кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов; адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов; иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном КС.

Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности. К клинической картине начинающегося разрыва присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока: ухудшается общее состояние и самочувствие, появляются слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей; явные симптомы внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока - тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, лишенной большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

При последующем наступлении беременности скомпрометированная рубцовыми изменениями матка часто приводит к необходимости повторного КС, в том числе и в связи с предлежанием и врастанием плаценты в рубец.

А.В. Горбачевой (2008) при повторном КС несостоятельность рубца на матке выявлена у 28% женщин, плацентация в области рубца - у каждой десятой женщины (92%). Выраженный спаечный процесс имел место у 53% пациенток (в группе сравнения - у 12%), что удлиняло время до извлечения плода (на 2,4 мин) и общую продолжительность операции (на 15,4 мин), а также приводило к увеличению кровопотери. Частота интраоперационных осложнений при повторном КС составляет 20%, что превышает данный показатель в 5 раз при выполнениии первого КС.

Течение послеоперационного периода после первого и повторного КС достоверно не отличалось. Психоэмоциональные нарушения у женщин после повторного КС носили менее выраженный характер, синдром вегетативной дистонии отмечался в 2 раза реже, уровень реактивной тревоги и депрессии - в 5 раз реже.

Структура ткани нижнего сегмента матки при несостоятельности рубца характеризовалась тотально распространенным миолизом в 93% наблюдений, исходом которого явилось расширение зоны рубца или извращенная регенерация миоцитов без формирования компактных пучков. При визуально неизмененном нижнем сегменте матки в 80% случаев преобладали атрофия миоцитов и «сетчатый» характер коллаге-низации. Автором не выявлено какой-либо зависимости особенностей морфологической структуры нижнего сегмента матки от временного интервала между операциями.

После повторного абдоминального родоразрешения грудное вскармливание у 54% женщин продолжалось более 6 мес (после первого КС - у 42%), нарушения сексуальной функции отмечались в 2 раза чаще, частота расстройств менструальной функции по типу гиперполименореи достоверно не отличалась между группами.

Частота впервые выявленного внутреннего эндометриоза (по данным МРТ) после повторного КС составляла 23,3%, спаечного процесса в малом тазу - 63,3% (в группе сравнения - 10%), у всех пациенток определялась деформация передней стенки матки в виде «ниши», глубина которой в 47,5% наблюдений превышала 4 мм.

Заключение

Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке - это сложный и многофакторный процесс, требующий адекватного обследования, индивидуального и взвешенного подхода для своевременного принятия решения о месте и методе родоразрешения.

Большинство беременных, имеющих в анамнезе КС, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом как для матери, так и для плода.

По данным литературы, примерно 10% всех кровотечений в акушерстве обусловлены нарушением отделения последа вследствие различных аномалий приращения (врастания) плаценты.

Приращение плаценты (более употребительным в настоящее время является термин «врастание плаценты») - аномалия прикрепления плаценты, инвазия ворсин хориона через decidua basalis в миометрий, периметрий, а также прилежащие органы.

При приращении невозможно как самостоятельное отделение последа, так и его удаление любыми ручными методами.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра для обозначения врастания плаценты:

Технология медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки, используемые препараты и их дозы не отличаются для групп женщин с рубцом на матке и без него.

Инструкции к препаратам, содержащим действующее вещество мифепристон и мизопростол (международные непатентованные наименования), зарегистрированным Минздравом России и опубликованным в Государственном реестре лекарственных средств, содержат различную информацию о противопоказании «Наличие рубца на матке» (табл. 9-1).

В клинических рекомендациях (протоколе лечения) «Медикаментозное прерывание беременности в первом триместре», утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов 14 октября 2015 г., письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 2015 г., регистрационный №15-4/10/2-6120 (далее - Клинический протокол) противопоказание «Наличие рубца на матке» отсутствует.

Окончание табл. 9.1

*Порядок перечисления препаратов соответствует изложенному порядку на сайте Минздрава России: https: //grls.rosminzdrav.ra/grls. aspx.

В Руководстве по безопасному аборту Всемирной организации здравоохранения противопоказание «Наличие рубца на матке» также отсутствует (WHO. Clinical practice handbook…​, 2014).

В зарубежной периодической литературе отмечается, что применение мифепристона и мизопростола для прерывания беременности в сроках до 49 дней аменореи у женщин с рубцом на матке является безопасным и эффективным. Не описано ни одного случая разрыва матки по рубцу или повышения частоты других осложнений при прерывании беременности в ранние сроки медикаментозным методом при наличии в анамнезе операции КС по сравнению с женщинами, не имевшими оперативного вмешательства на матке.

Предыдущие операции КС считаются фактором риска разрыва матки во время прерывания беременности в сроки 13 нед и выше. Однако в исследовании результатов абортов во II триместре с использованием мизопростола у 720 женщин с одной или несколькими предшествующими операциями КС сделан вывод о том, что использование медикаментозного метода не связано с большим количеством осложнений по сравнению с женщинами с неоперированной маткой (абсолютный риск разрыва матки - менее 0,4%) (Manal S. Taha, 2018).

Таким образом, наличие рубца на матке после предшествующего КС не является противопоказанием для выполнения медикаментозного аборта в ранние сроки и не связано с повышением частоты осложнений.

Тем не менее, согласно приказу МЗ РФ № 572н, выполнение прерывания беременности любым методом во всех сроках у женщин с рубцом на матке должно выполняться в стационаре.

Рекомендации по медикаментозному прерыванию беременности у женщин после кесарева сечения при локализации хориона/плаценты вне рубца на матке

*Мизопростол применяется через 24-48 ч после приема мифепристона в дозе 200 мг внутрь однократно.

**Не применяется при мертвом плоде.

***Исключить вагинальное применение в случае кровотечения или признаков инфекции. Рекомендации FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics - Международная федерация акушеров-гинекологов).

Большой срок беременности, отсутствие родов в анамнезе и предыдущие роды путем операции КС приводят к удлинению продолжительности аборта. По сравнению с меньшим сроком беременности (менее 17 нед) сроки между 17 и 19 нед и более 20 нед были связаны с большей продолжительностью аборта (ОР=0,47 и ОР=0,40 соответственно). По сравнению с женщинами, имевшими роды через естественные родовые пути в анамнезе, у нерожавших была большая вероятность длительного течения аборта (ОР=0,36), как и у пациенток с операцией КС в анамнезе (ОР=0,49). Возраст матери, индекс массы тела, расовая принадлежность и интервал времени между введением мифепристона и мизопростола не влияли на длительность аборта. Точно так же отсутствовали и различия между уровнем кровопотери у женщин в каждой из трех групп (цит. по: Дикке Г.Б., 2017).

Сведения, представленные в литературе, о частоте осложнений медикаментозного аборта, выполненного в ранние сроки, у женщин с рубцом на матке являются противоречивыми. J. Xu и соавт. (2001) указывают на отсутствие разницы в частоте осложнений при рубце на матке по сравнению с группой женщин с интактной маткой и высокую частоту полного аборта (94% против 90% соответственно). C.E. Dehlendorf и соавт. (2015) также не выявили разницы в исходах абортов при рубце на матке и без него. По мнению L.W. Chien и соавт. (2009), пациентки с предшествующим КС чаще имеют неудачные аборты по сравнению с нерожавшими женщинами (ОР=9,6; 95% ДИ=4,3-21,4).

H.K. Au и соавт. (2016) проанализировали частоту неудач в группе женщин с КС в анамнезе в зависимости от толщины рубца по данным УЗИ. Показатели неполного аборта были связаны с толщиной миометрия в области рубца и составили 57, 25 и 18% при его толщине <30, 30-70 и >70% по отношению к толщине соседнего с рубцом миометрия соответственно (линейный тренд, коэффициент Cochran- Armitage, /=0,02).

Нами проведено исследование, в котором приняли участие 352 женщины с нежеланной беременностью в сроках до 42 дней аменореи, из них с рубцом на матке после КС - 26 (8%) и 216 (92%) - с интактной маткой. Для медикаментозного аборта применялись: мифепристон 200 мг, затем через 36-48 ч - мизопростол 400 мкг внутрь. Повторная доза мизопростола 400 мкг применялась через 3-4 ч при отсутствии экспульсии плодного яйца в течение указанного периода. Контроль эффективности проводился с помощью УЗИ на 10-14-е сутки.

Полное завершение медикаментозного аборта произошло у 96,2% (25/26) и 99,1% (214/216) женщин с рубцом и интактной маткой (p =0,74; ОР=0,97; 95% ДИ: 0,90-1,05). Экспульсия плодного яйца в течение 3 сут и более произошла у 19,2% (5/26) и у 9,7% (21/216) женщин соответственно (p =0,25; ОР=0,90; 95% ДИ: 0,74-1,09).

Инструментальная ревизия полости матки потребовалась 7,7% (2/26) и 0,9% (2/216) соответственно (p =0,08; ОР=0,93; 95% ДИ: 0,83- 1,04). Показаниями для ревизии были: задержка плодного яйца в полости матки у 3,8% (1/26) женщин с рубцом и 0,9% (2/216) - без рубца (p =0,74; ОР=0,97; 95% ДИ: 0,90-1,05), кровотечение - у 3,8% (1/26) и 0,5% (1/216) соответственно (p =0,51; ОР=0,97; 95% ДИ: 0,89-1,04).

Таким образом, эффективность медикаментозного аборта в ранние сроки (до 42 дней аменореи) у женщин с рубцом на матке составляет 96% и не имеет статистически значимой разницы по сравнению с 99% у женщин с интактной маткой. Разница в частоте осложнений медикаментозного аборта, потребовавших инструментальной ревизии полости матки в ранние сроки, у женщин с рубцом на матке по сравнению с группой женщин с интактной маткой отсутствует.

Вместе с тем некоторые авторы относят пациенток с рубцом на матке (особенно после двух КС) в группу среднего риска по повышенной кровопотере при прерывании беременности.

Еще одно исследование течения и исходов медикаментозного аборта в аналогичные сроки беременности проведено у 208 женщин с рубцом на матке (Плотко Е.Э., 2018: публикуется впервые). Установлено, что каждая четвертая беременная в первые 7-10 дней после приема 400 мкг мизопростола нуждалась в дополнительной терапии в связи с обильными и длительными кровянистыми выделениями или задержкой плодного яйца в полости матки, в том числе в назначении повторных доз мизопростола или утеротоников (рис. 9-1, см. цв. вклейку).

Вакуум-аспирация продуктов зачатия для завершения медикаментозного аборта была выполнена в первые 14 дней в связи с кровотечением у 11 (5,3%) пациенток (рис. 9-2).

При последующем наблюдении в течение 6-10 нед установлено формирование плацентарных полипов у 10 (4,8%) пациенток, несмотря на проведенную терапию гестагенами или комбинированными пероральными контрацептивами (рис. 9-3, см. цв. вклейку). Этим пациенткам выполнены гистероскопия и удаление продуктов зачатия под визуальным контролем. Случаев инфекционно-воспалительных осложнений не зарегистрировано.

Общая частота внутриматочных вмешательств для завершения медикаментозного аборта у пациенток с рубцом на матке составила 10,1%.

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать рубец на матке, как фактор риска «неудач» медикаментозного аборта (ОР=4,4, p <0,001).

Данное обстоятельство следует учитывать при первичном консультировании беременных с рубцом на матке и выборе метода прерывания беременности. Психологическая готовность врача и пациентки к более длительным и обильным кровянистым выделениям в процессе завершения индуцированного аборта в ряде случаев позволит избежать поспешных и необоснованных внутриматочных вмешательств. Беременные с рубцом на матке нуждаются в большем числе контрольных осмотров и дополнительной терапии. До начала медикаментозного аборта следует убедиться в отсутствии исходной анемии и клинических признаков гипокоагуляции у пациентки, избравшей данный метод прерывания беременности.

Приращение (accreta), врастание (increta) и прорастание (percreta) ворсин хориона характеризуется их прикреплением к миометрию матки без промежуточной децидуальной мембраны и отличается степенью их инвазии в миометрий. В зарубежной литературе термин placenta accreta объединяет placenta increta et percreta.

Эпидемиология. Врастание хориона в рубец на матке в ранние сроки беременности диагностируется чрезвычайно редко и варьирует от 1/110 до 1/2500 беременностей.

Некоторые авторы отмечают постепенное увеличение аномалий прикрепления плаценты, что совпадает с увеличением частоты КС: в 1970-х годах она составляла 1/70 000, а в 2005 г. - 1/533.

В метаанализе за период с 1972 по 2011 г. описано 47 случаев диагностированных аномалий прикрепления плаценты в I и начале II триместра (Timor-Tritsch I.E., 2012).

Осложнения артифициального аборта при врастании хориона в рубец на матке. Placenta accreta обычно не идентифицируется в I триместре беременности и диагноз при этой патологии ставится ретроспективно у пациенток с массивным кровотечением, которое возникает во время кюретажа матки, вторичного по отношению к вторжению ворсин хориона в миометрий. Описано несколько наблюдений отсроченного маточного кровотечения через несколько недель и даже лет после аборта.

Клиническая манифестация может включать также спонтанный разрыв матки с развитием клинической картины «острого живота» и гемоперитонеума. Самопроизвольный разрыв матки был зарегистрирован в 15 из 47 случаев (32%), описанных в метаанализе, большинство из них были бессимптомными, сопровождались внутрибрюшным кровотечением и шоком (Timor-Tritsch I.E., 2012).

Опасная для жизни матери форма аномальной имплантации эмбриона в пределах фиброзной ткани рубца после КС может привести к эктопической беременности (локализация плодного яйца между маткой и ее серозной оболочкой). Диагностика такого состояния с помощью УЗИ не представляет трудностей и проводится в гестационном сроке 5-12 нед с временным интервалом между последним КС и эктопической беременностью от 6 мес до 12 лет.

Осложнения, связанные с врастанием хориона, включают также образование свища, инфекцию, перинатальную и материнскую смерть.

Клиническое наблюдение (представлено Г.Б. Дикке). Описание выполнено на основании экспертного заключения по медицинской документации.

Пациентка В., 33 года, обратилась в амбулаторную клинику частной формы собственности с просьбой о прерывании беременности раннего срока.

Настоящая беременность третья, в анамнезе - два КС. Срок беременности на момент обращения 5 нед, подтвержден УЗИ. Плодное яйцо 19×7 мм в полости матки, прилежало к послеоперационному рубцу, хориальная ткань по периферии плодного яйца без изменений, по передней стенке визуализировался послеоперационный рубец шириной 4 мм, толщиной 2,8 мм. В УЗ-заключении имеется указание на признаки несостоятельности рубца, описание которых в тексте заключения отсутствует.

Пациентке предоставлено время для принятия решения о прерывании беременности в соответствии с ФЗ № 323. Прием препаратов выполнен через два дня после первого обращения в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями по медицинскому применению (дозы, способ и интервал введения). Между днями приема мизопростола и назначенным днем контрольного осмотра между врачом и пациенткой была установлена телефонная связь.

Через 3 ч после приема мизопростола по телефону из дома пациентка пожаловалась на кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение, что было расценено лечащим врачом как побочный эффект от действия препарата, который встречается у четверти пациенток и не требует врачебной помощи. Вечером пациентка измерила артериальное давление, оно составило 105/55 мм рт.ст. (со слов - это ее рабочее давление). В течение следующих 10 дней состояние пациентки оставалось без динамики и не изменялось ни в лучшую, ни в худшую сторону. По поводу слабости и головокружения она была консультирована терапевтом и невропатологом. Назначения лабораторного обследования пациенткой не были выполнены. Объем кровянистых выделений был скудным (со слов пациентки по телефону).

Контрольный визит к врачу сделан на 12-й день после приема мифепристона. Клиническая картина включала скудные кровянистые выделения при отсутствии боли внизу живота. В протоколе УЗИ, выполненного в этот же день, указано, что полость матки не деформирована, расширена до 3,5 мм в средней и нижней трети; срединное М-эхо толщиной 3 мм в дне и 5,6 мм - в нижней и средней трети; цервикальный канал расширен до 28 мм с неоднородным содержимым и плодным яйцом. В заключении врач УЗИ поставил диагноз: «Неполный медикаментозный аборт».

Указанное заключение, на наш взгляд, является неправильным, так как, во-первых, это диагноз клинический, и может быть поставлен только лечащим врачом (клиницистом). Во-вторых - данная картина является признаком аборта «в ходу» - динамического состояния эвакуации (экспульсии) плодного яйца из полости матки, которое наблюдается как при самопроизвольном, так и при медикаментозном аборте. Аборт «в ходу» характеризуется сокращениями миометрия, открытыми внутренним и наружным зевами шейки матки, наличием плодного яйца в цервикальном канале или во влагалище, кровянистыми выделениями различной интенсивности, что и было констатировано лечащим врачом во время последующего осмотра. Плодное яйцо и сгустки крови находились во влагалище и были удалены врачом. Иначе говоря, в период между УЗИ и объективным осмотром гинекологом (около 15-20 мин) произошла полная экспульсия плодного яйца из полости матки, что можно расценивать как завершение медикаментозного аборта. Лечащим врачом был назначен еще один (дополнительный) визит через 5 дней для окончательного решения об эффективности аборта.

События начали развиваться по трагическому сценарию уже после выполнения медикаментозного аборта на 16-й день, когда пациентка пришла на осмотр к лечащему врачу. Она предъявляла жалобы на слабость и головокружение, мажущие, очень скудные выделения из влагалища. Во время гинекологического осмотра при пальпации матки начались умеренные кровянистые выделения с небольшими сгустками. В этот момент пациентка пожаловалась на усиление головокружения и звон в ушах. Проведено измерение артериального давления - 70/30 мм рт.ст. Кровотечение усилилось, и общая кровопотеря составила 400 мл. Введены окситоцин, кофеин, предпринята попытка катетеризации вены. Вызвана бригада скорой помощи, сотрудники которой катетеризировали яремную вену и начали инфузионную терапию. Из карты вызова скорой медицинской помощи определено, что в момент ее прибытия артериальное давление было 75/35 мм рт.ст. Поставлен диагноз: состояние после медицинского прерывания беременности. Кровотечение. Гиповолемичекий шок I-II степени. На момент осмотра кровотечения нет, подкладная пеленка сухая. После проведенных лечебных мероприятий в течение 18 мин на месте выезда наступило улучшение состояния пациентки: артериальное давление 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 100 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, температура 36,6 °С, пациентка в сознании, адекватна, что соответствует геморрагическому шоку I степени. Далее пациентка была транспортирована в родильный дом в течение 20 мин.

Согласно дальнейшим записям, в родильном доме проведен осмотр врачом акушером-гинекологом в момент поступления. Через 5 мин проведен осмотр врачом-анестезиологом. Состояние пациентки описывается как крайне тяжелое, контакту недоступна. Диагноз: неполный медикаментозный аборт? Массивное маточное кровотечение? Разрыв тела матки? Острая постгеморрагическая анемия? Геморрагический шок II-III степени, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания? Пациентка доставлена в палату интенсивной терапии.

Проведено УЗИ, по результатам которого в проекции нижнего маточного сегмента обнаружено изоэхогенное образование размером 25×35 мм и наличие жидкости в брюшной полости в объеме 300 мл. Заключение: разрыв матки по рубцу. Гемоперитонеум.

По данным гинекологического осмотра тело матки до 6 нед, тесто-ватой консистенции, подвижно; выделения кровянистые умеренные. Оценка общего объема кровопотери не проводилась.

Несмотря на предполагаемый диагноз разрыва матки, врачами принято решение продолжить инфузионно-трансфузионную терапию геморрагического и гиповолемического шока до стабилизации состояния и провести обследование (общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, свертывающей системы, группы крови и резус-фактора, электрокардиограмма).

В течение 1 ч 10 мин от поступления в стационар, согласно записям в истории болезни, производится инфузия кристаллоидов и свежезамороженной плазмы. Гемодинамика поддерживается вазопрессорами. Артериальное давление 70/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 136 в минуту, сатурация артериальной крови кислородом 98% (частота дыхания не указана).

Далее кровянистые выделения из половых путей усилились, что было констатировано акушером-гинекологом (на фоне продолжающегося кровотечения выделилось еще около 300 мл крови) и наступила клиническая смерть. Только тогда была предпринята хирургическая остановка кровотечения - лапаротомия, бимануальная компрессия сосудов матки (в окончательном диагнозе написано - бимануальная компрессия матки), которая уже не могла повлиять на исход. Через 30 мин была констатирована смерть.

Всего, согласно листу регистрации переливания трансфузионных средств, было перелито свежезамороженной плазмы 890 мл. Другие растворы: гидроксиэтилкрахмал (Венофундин^♠ ) - 500,0 мл, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Рингера раствор^♠ ) - 500,0 мл, натрия гидрокарбонат - 100,0 мл. Всего - около 2 л. Эритроцитарная масса не переливалась ввиду ее отсутствия.

Виновной в смерти пациентки по результатам уголовного дела и решению суда была признана лечащий врач.

Диагностика врастания хориона в рубец на матке в ранние сроки беременности. Обзор данных литературы, посвященный вопросу ранней диагностики врастания хориона в рубец на матке, выполненный I.E. Timor-Tritsch и соавт. в 2012 г., показал, что она является затруднительной. Другие авторы также отмечают, что приращение, врастание или прорастание плаценты в I триместре беременности трудно поддается идентификации. В литературе описано лишь несколько случаев диагностики приращения плаценты в I триместре беременности.

В русскоязычной литературе (Акушерство: Национальное руководство, 2015, и др.) вопрос диагностики аномалий прикрепления плаценты рассматривается только в контексте высокого риска разрыва матки по рубцу, массивного кровотечения при доношенной беременности и выбора способа родоразрешения.

Большинство публикаций включает сообщения об аномалиях прикрепления плаценты в I триместре, диагностированных при морфологическом исследовании матки, удаленной по поводу массивного кровотечения, возникшего во время кюретажа матки в ранние сроки беременности или в отдаленные сроки после аборта.

Объективные признаки врастания хориона в рубец на матке отсутствуют.

Факторы риска врастания хориона (наличие в анамнезе):

Фактический вклад указанных факторов риска в частоту врастания хориона/плаценты остается неизученным. Комбинация двух-трех факторов и более наблюдается в большинстве случаев placenta percreta.

Если имеет место предлежание плаценты к рубцу, то риск врастания составляет 3% при последующем первом КС и увеличивается до 40% и более - при третьем (Usta I.M., 2005).

УЗИ. Диагностика локализации плодного яйца в полости матки по данным УЗИ является неотъемлемой частью диагностики маточной беременности, обычно не представляет сложностей и указывается в протоколе УЗИ.

Локализация плодного яйца вне матки, либо недоступность его визуализации в полости матки, либо наличие ложного плодного яйца свидетельствуют о внематочной беременности. Доступна также диагностика локализации плодного яйца в той или иной части полости матки (в дне, одной из стенок матки, перешейке), что также не представляет сложностей.

Рубец на матке является общеизвестным фактором риска врастания хориона в рубец и разрыва матки, и сонография играет очень важную роль в точном определении местоположения гестационного мешка.

УЗИ используют также для диагностики несостоятельности послеоперационного рубца на матке (см. главу 2).

В литературе также описаны признаки состоятельного рубца и врастания хориона в рубец на матке в I триместре, что представляется важным для определения рисков прерывания беременности в этих сроках.

Ультразвуковые признаки состоятельного рубца в отдаленном периоде после КС (от 1 до 5 лет):

Ультразвуковые признаки врастания хориона в рубец на матке в I триместре (рис. 9-4, см. цв. вклейку; см. рис. 9-1 - 9-3, см. цв. вклейку):

Гистопатологически врастание хориона (независимо от наличия рубца на матке) характеризуется частичным или полным отсутствием децидуальной оболочки, в результате чего плацентарные ворсинки прикрепляются к миометрию или вторгаются в него (см. рис. 9-4). «Ключ» к обнаружению врастания хориона лежит в ретроплацентарном комплексе: отсутствие гипоэхогенной полосы (норма от 1 до 2 мм) - потеря нормального децидуального взаимодействия хориона с миометрием (рис. 9-5, см. цв. вклейку).

Наличие плацентарных лакун (рис. 9-6, 9-7, см. цв. вклейку), по мнению некоторых авторов, является наиболее ценным признаком врастания плаценты с чувствительностью 89%, специфичностью 81%, положительной прогностической ценностью 73% и отрицательной прогностической ценностью 93%, а сочетание лакун и толщины миометрия менее 1 мм в зоне ретроплацентарного комплекса имеет показатели 100, 72, 72 и 100% соответственно.

Несостоятельность рубца на матке диагностируют не только и не столько на основании истончения рубца и наличия большого количества гиперэхогенных включений (соединительная ткань), но и выявления других ультразвуковых маркеров, к которым относятся:

Перечисленные критерии считают показанием для оперативного лечения несостоятельного рубца на матке в период прегравидарной подготовки.

Принятые референсные значения толщины рубца на матке могут различаться по данным разных источников, и, кроме того, их следует рассматривать лишь в контексте несостоятельности рубца и высокого риска разрыва матки при родоразрешении через естественные родовые пути и определения показаний к повторному КС (прогностическое значение для разрыва матки имеет толщина рубца менее 2,3 мм).

Кроме того, при интерпретации любых измерений, выполненных при УЗИ, следует учитывать, что аксиальная разрешающая способность ультразвуковых датчиков составляет 0,2 мм и разрешение не изменяется в зависимости от абсолютных размеров измеряемого объекта. Таким образом, если предположить, что выдерживается адекватный угол инсонации и оценка проводится в плоскости сканирования, где визуализируются установленные маркеры для определенных структур, то техническая погрешность измерения, связанная с аксиальным разрешением, является постоянной и минимальной. Однако по мере возрастания разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры выбор начальных и конечных точек для измерения становится более трудным.

Значение показателя толщины рубца на матке или других критериев несостоятельности как предикторов разрыва матки и массивного кровотечения в I триместре беременности при ее прерывании не изучалось и неизвестно.

Совпадение эхографической оценки и фактического состояния рубца, подтвержденное во время операции КС, наблюдается у 64% пациенток, ложноположительный результат - у 36% (Хорошко Е.Е. и соавт., 2006).

Большинство эхографических критериев врастания плаценты имеет реальное диагностическое значение только после 15 нед беременности (чувствительность 78-93%, после 28 нед - 100%).

Другие методы исследования проводятся при отсутствии четкой картины или сомнительных результатах УЗИ при подозрении на эктопическую беременность. Вне беременности для диагностики несостоятельности рубца на матке используются гидросонография и гистероскопия, а также МРТ, эхогистероскопия.

МРТ. Для диагностики врастания плаценты во II и III триместре в последние годы применяется МРТ в группах высокого риска и при неясных результатах УЗИ (Timor-Tritsch I.E. et al., 2012).

Однако сообщаемая точность для диагностики с помощью УЗИ (включая цветной допплер) и МРТ не показала статистически значимой разницы.

Критерии МРТ-диагностики не разработаны.

В то же время описано наблюдение у 41-летней пациентки с КС в анамнезе и кровотечением на 21-й неделе настоящей беременности и без признаков плацентарной аномалии по данным УЗИ, тогда как МРТ показало изображение глубокой плацентарной инвазии, наводящее на мысль о placenta increta или percreta. Placenta percreta была подтверждена гистологическим исследованием оперативно удаленной матки (произведено в связи с самопроизвольным разрывом матки во время родов) (рис. 9-8, см. цв. вклейку) (Dew L., 2015).

Описано наблюдение 42-летней пациентки с вагинальным кровотечением и болью в нижней части живота на протяжении 2 нед после дилатации и кюретажа в сроке 5 нед беременности. Уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке был 2009,3 мМЕ/мл. Диагноз врастания ворсин хориона поставлен на основании МРТ (рис. 9-9, см. цв. вклейку).

Чувствительность МРТ составляет 77%, специфичность - 50%, точность диагноза составляет 67% у пациенток во II-III триместрах беременности. В более ранних сроках сведений об указанных показателях не найдено.

В зарубежной литературе описано клиническое наблюдение (Esmans A., 2004) женщины с двумя КС в анамнезе. Настоящая беременность была третья на 11-й неделе. Пациентка поступила в стационар с массивным маточным кровотечением. Консервативные мероприятия (кюретаж матки и др.) не дали эффекта, и была выполнена гистерэктомия. Общая потеря крови оценивалась в 3500-4000 мл. Гемоглобин составлял 8,1 г/дл. Было перелито 9 единиц эритроцитов и 4 единицы свежезамороженной плазмы. Пациентка вышла из критического состояния и была выписана на 7-й день после операции. Гистологическое исследование препарата (удаленной матки) подтвердило диагноз placenta accreta.

Гистопатология плаценты, выполненная у пациентки с разрывом матки на 13-й неделе беременности, показана на рис. 9-10, см. цв. вклейку.

A.Takeda и соавт. (2010) описывают клиническое наблюдение с врастанием плаценты у 27-летней женщины (в анамнезе - три беременности и одни роды КС). Настоящая беременность была неразвивающаяся на 11-й неделе, завершившаяся хирургически (кюретаж). Через 8 нед после выскабливания началось кровотечение. При УЗИ лоцировались локализованные гетерогенные «массы» в фундальной части миоме-трия. Повышенное содержание в сыворотке крови β-субъединицы хорионического гонадотропина человека указывало на присутствие остаточной плацентарной ткани. Диагноз: placenta increta после аборта в I триместре. Выполнена транскатетерная артериальная химиоэмболизация с дактиномицином для достижения немедленного гемостаза и цитоцидного воздействия на ткани плаценты. Через 20 дней после химиоэмболизации значение β-субъединицы хорионического гона-дотропина человека в сыворотке крови снизилось до нормального уровня, а «масса», характеризующая поражение матки по данным УЗИ, исчезла без осложнений.

В клиническом наблюдении, описанном Y.-M. Chou и соавт. (2013), у 35-летней женщины с постоянным влагалищным кровотечением и предшествующим КС в анамнезе была диагностирована беременность на 7-й неделе. Плодное яйцо размерами 2,5×1,5 см обнаружено в области рубца на матке от предыдущего КС. Пациентку первоначально лечили однократной инъекцией метотрексата. Тем не менее уровни β-субъединицы хорионического гонадотропина человека оставались высокими и трансвагинальное УЗИ показало признаки продолжающейся беременности. Далее была проведена гистероскопическая резектоскопия, при которой гестационная ткань полностью удалена (рис. 9-11). Интраоперационных или послеоперационных осложнений не произошло. Уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови вернулся к нормальному через 4 нед после операции. По мнению авторов, гистероскопическое удаление вросших остатков хориона может служить как начальным лечением, так и вторичным вариантом после неудачной попытки лечения метотрексатом.

Клиническое наблюдение с приращением плаценты и отсроченным кровотечением описывают S. Lim и соавт. (2013) у пациентки 41 года с пятью беременностями в анамнезе (1 - роды, 1 - КС по поводу предлежания плаценты и 3 кюретажа). Приращение плаценты вызвало кровотечение из влагалища через 3 года после аборта в I триместре в сроке 5 нед. Сначала у пациентки были регулярные менструации, затем стали нерегулярными и обильными в течение последнего года, по поводу которых она обратилась в клинику. Уровень сывороточной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека составлял 0,27 мМЕ/мл. По данным УЗИ линия эндометрия не была визуализирована. Первоначально подозревали рак эндометрия или миому матки с некрозом узла. Выполнен кюретаж, затем в связи с продолжающимся кровотечением - гистерэктомия. Гистопатологическое исследование выявило сохраняющуюся ткань хориона без атипичных трофобластических клеток.

Врастание ворсин хориона в миометрий, обнаруженное в отдаленные сроки, нельзя расценивать как неполный аборт, так как самостоятельное отделение и выделение хориона из матки в этом случае невозможно. Такое состояние является самостоятельной нозологической единицей, обозначаемой как «патология прикрепления плаценты» с кодом по Международной классификации болезней 10-го пересмотра О72.0 «Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты» или О73.0 «Задержка (приращение) плаценты без кровотечения».

Эпидемиология. Частота инфекционных осложнений после прерывания беременности в двух исследованиях с участием 34 000 и 46 421 женщин в сроках до 26 нед составила 1 и 0,9%. Необходимость в стационарном лечении была лишь у 0,02% пациенток (Shannon C., 2004; Henderson J.T., 2005).

Этиология. Риск восходящей инфекции, вызванной патогенными микроорганизмами непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении, ничтожно мал. Инфицирование полости матки, как правило, происходит при длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного, несостоявшегося) аборта или при аборте, выполненном во внебольничных условиях (криминальном, небезопасном). Все случаи тяжелых инфекционных осложнений с исходом в бесплодие или связанные с потерей органа и даже летальностью являются результатом внебольничных вмешательств, что наиболее актуально для стран с высоким уровнем небезопасных (криминальных) абортов, где прерывание беременности не легализовано на законодательном уровне.

Возбудителями восходящей инфекции являются микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы - возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

При наличии очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит) возможно гематогенное (нисходящее) инфицирование.

Коррекция дисбиоза влагалища перед прерыванием беременности.

Важным аспектом необходимости коррекции дисбиоза влагалища является обеспечение инфекционной безопасности внутриматочных манипуляций, в частности искусственного прерывания беременности. Несмотря на многочисленность исследований в данной области, до сих пор отсутствует комплексное представление о механизмах развития послеабортного эндометрита и их взаимосвязи с инфекционными агентами, формирующими колонизационную резистентность нижних отделов генитального тракта. Обсуждение триггера послеабортного эндометрита невозможно вне констатации факта, что в условиях высокой частоты инфицирования беременных, роста удельного веса условно-патогенной микрофлоры и вирусов наряду с инфекциями, передаваемыми половым путем (до или в период гестации), вероятность послеабортного инфицирования резко возрастает.

Неуместные попытки элиминации представителей влагалищной флоры при широком применении антисептиков и антибиотиков рассматривают как пусковой фактор активации условно-патогенной флоры, которая, преодолевая нестойкие в условиях «физиологического гестационного иммунодефицита» биологические барьеры, способствует бактериальной инвазии с инициацией риска послеабортного эндометрита.

В связи с ростом числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам, представляется перспективной методика лечения вагинозов и вагинитов совместным действием низкочастотного ультразвука и жидких лекарственных препаратов (кавитированных растворов).

Эффективность подобного подхода широко доказана при лечении инфицированных ран и гнойных заболеваний мягких тканей и объясняется отсутствием или ограниченными адаптационными возможностями микрофлоры к действию низкочастотного ультразвука. Наряду с прямым бактериостатическим воздействием на возбудителей раневой инфекции низкочастотный ультразвук обеспечивает диффузию лекарственных средств [хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин^♠ ), нитрофурал (Фурацилин^♠ ) и т.д.] в глубину ткани, при воспалении - до 9 мм.

Положительное влияние ультразвука подтверждает полная стерильность высеваемого материала из пробирок после акустической обработки более 100 с. Снижение микробной контаминации, сокращение продолжительности воспалительной фазы раневого процесса достигается за счет взаимодействия механических колебаний, физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, теплоты, выделяющейся в тканях при поглощении ультразвука. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняется также дезинтеграцией клеточных мембран микроорганизмов и активацией свободнорадикального окисления. Эксперименты и клинические исследования показали, что обработка влагалища растворами лекарственных средств, кавитированных низкочастотным ультразвуком, является эффективным средством сенсибилизации биопленок к антимикробным агентам. Биоакустический эффект ультразвукового воздействия проявляется в уменьшении жизнеспособности бактерий в биопленках в результате одновременного воздействия низкочастотного ультразвука и антимикробных препаратов.

Немаловажными аргументами для широкого применения данного метода в акушерстве и гинекологии являются его простота и универсальность, возможность применения в подразделениях амбулаторного и стационарного звена. Вместе с тем сведения о влиянии ультразвуковой кавитации на биоценоз влагалища и вероятность развития инфекционных осложнений в послеабортном периоде до недавнего времени практически отсутствовали.

Нами проведена оценка эффективности подготовки нижних отделов полового тракта к хирургическому аборту путем ультразвуковых орошений влагалища водным раствором хлоргексидина 0,05% в снижении частоты послеабортных осложнений.

Проведен анализ 414 случаев хирургического аборта в сроках от 5 до 12 нед беременности. Средний возраст пациенток составил 29,5±0,4 года. 282 (68,1%) обследованных имели одни или более родов в анамнезе, 132 (31,9%) были нерожавшими, в том числе первую беременность прервали 79 (19,1%) женщин. Орошения влагалища и шейки матки проводились кавитированным раствором хлоргексидина 0,05% с помощью ультразвукового кавитационного аппарата «ФОТЕК АК 101» за 1-2 ч до манипуляции, время воздействия 1 мин. В группе сравнения (и=415) применялась местная и/или системная медикаментозная терапия вагинитов, цервицитов, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, гинекологическому и соматическому анамнезу и статусу в настоящее время.

В результате по данным бактериоскопического исследования установлено, что после ультразвукового орошения в основной группе количество женщин с доминирующей палочковой флорой в мазках увеличилось с 48 до 53%, с кокковой флорой уменьшилось с 26 до 12%, а со смешанной - с 11 до 6%. При этом отсутствие микрофлоры в мазке отмечено у 29% пациенток против 3% до лечения. Наличие дрожжевых клеток и нитей мицелия снизилось с 28 до 3%, маркеров бактериального вагиноза («ключевые клетки», Mobiluncus) - с 16 до 1%. Соответственно снизилось количество мазков с высоким индексом воспаления (более 1) - с 40 до 16%.

Отмечена существенная положительная динамика состояния биоценоза влагалища после ультразвуковой обработки по данным RealTime полимеразной цепной реакции: абсолютный нормоценоз выявлен в 67% наблюдений (против 38% до орошения), условный нормоценоз - в 13% (37%), выраженный дисбиоз - в 5% (15%), умеренный - в 14% (11%) соответственно.

Анализ осложнений после прерывания беременности показал их статистически значимый более низкий уровень при использовании УЗ-орошений - 1,6 против 3,6% в группе сравнения, где применялась традиционная медикаментозная терапия (р<0,05), а в группе послеабортного эндометрита - 0,9 против 2,9% соответственно. Наибольшие различия в частоте развития эндометрита после хирургического аборта выявлены у первобеременных женщин - 1,3 и 6,3% соответственно.

Таким образом, использование низкочастотного ультразвука при подготовке нижних отделов полового тракта к прерыванию беременности позволяет добиться быстрого восстановления нормального биоценоза влагалища при минимальной медикаментозной нагрузке и, как следствие, снижения частоты эндометритов после хирургического аборта.

Заключение

Прерывание беременности при рубце на матке в любых сроках может быть выполнено любым способом, при этом не описано дополнительных рисков для матери, если плодное яйцо локализуется вне зоны рубца.

Вместе с тем рубец на матке следует рассматривать как фактор риска осложнений искусственного прерывания беременности, в том числе медикаментозным методом.

Прерывание беременности медикаментозным методом при рубце на матке требует предикции и профилактики осложнений, в первую очередь кровотечения на фоне незавершенного аборта.

Вакуум-аспирация при рубце на матке относительно безопасна при условии профилактики инфекционных и травматических осложнений.

Ультрасонографическое исследование является важным методом диагностики для определения предлежания плодного яйца к рубцу и возможного врастания хориона в рубец.

При подозрении на врастание хориона в рубец на матке следует избегать дилатации и кюретажа, системного введения метотрексата, эмболизации маточных артерий и предпочесть комбинированный способ - хирургическое иссечение зоны поражения гистероскопическим доступом и местное введение метотрексата.

Во всех случаях пациентки с рубцом на матке (независимо от локализации плодного яйца) для прерывания беременности в любом сроке и независимо от выбранного метода подлежат госпитализации в стационар.

В современном акушерстве КС служит основной родоразрешающей операцией, практически заменив собой самопроизвольные роды при тазовом предлежании плода, извлечение плода с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов.

Постоянное увеличение частоты КС берет свое начало с 80-х годов прошлого столетия. Так, по сводным данным 31 автора, за период с 1940 по 1958 г. частота КС в Италии составила в среднем 4,37%, в США - 3,5%, в ГДР и ФРГ - 3,2%, во Франции и КНР - 2,8% и т.д. В то же время, согласно данным 28 отечественных авторов, с 1942 по 1960 г. в СССР показатель КС в среднем составил лишь 1%. Это обстоятельство было связано с утвердившимися в бывшем СССР консервативными установками в акушерстве, при которых интересы плода практически не учитывались.

К середине 1980-х годов частота КС во всех странах мира возросла в 3-4 раза, достигнув в СССР 3%, в Европе - 12-16,7%, Канаде - 18,7%, США - 20,4%. В настоящее время частота КС в Российской Федерации сопоставима с частотой этой родоразрешающей операции в странах Западной Европы, Азии и США и составляет 26-27%.

Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности, детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет в том, что для матери он, безусловно, является агрессивным. Поэтому в условиях постоянного снижения индекса здоровья населения считать, что, расширяя показания к КС, мы улучшим здоровье женщин, в том числе и репродуктивное, было бы большой ошибкой.

Оправдались ли наши надежды на эту операцию, то есть привело ли постоянное увеличение частоты КС к значительному снижению перинатальной смертности? Если частота КС более чем за 30 лет увеличилась почти в 10 раз, то перинатальная смертность снизилась только в 2 раза (1980 г. - 17,6?; 2016 г. - 7,9?). Младенческая же заболеваемость из года в год увеличивается. Причины этого многообразны и нередко находятся за пределами акушерской науки и практики (общемедицинские и социальные проблемы). Снизить младенческую заболеваемость только «бережным» извлечением плода из материнского организма мы, акушеры, не сможем никогда.

Доказано, что у большинства новорожденных, извлеченных путем КС, нарушается период адаптации в виде транзиторного тахипноэ вследствие задержки фетальной жидкости в легких, гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы, гипотермии, гипертензии, выраженной убыли массы тела, нарушений формирования микробиоценоза кишечника. Более того, по утверждению известного перинатального психолога Людвига Януса, «дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, имеют перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, характеризующуюся как шоковое состояние и вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депри-вации, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению» (Janus L., 2001).

Если в структуре перинатальной смертности мертворождаемость разделить на анте- и интранатальную гибель плода, то нетрудно заметить, что первая, которая не зависит от метода родоразрешения, в 4-5 раз выше, чем вторая, и на протяжении многих лет не имеет выраженной тенденции к снижению. Снижение перинатальной смертности, особенно в последние годы, происходит в основном за счет ранней неонатальной гибели новорожденных. В этом, безусловно, заслуга неонатологов, которые сегодня выхаживают глубоко недоношенных детей даже с экстремально низкой массой тела. Акушерам же необходимо больше внимания уделять антенатальной охране плода, своевременно диагностируя прогрессирующую гипоксию, обусловленную плацентарной недостаточностью; пороки развития плода, несовместимые с жизнью; диабетическую фетопатию, обусловленную гестационным сахарным диабетом, и т.д.

Какую же цену акушеры и наши пациентки заплатили за снижение перинатальной смертности?

Очевидным итогом чрезмерного увлечения КС стало снижение акушерского профессионализма и квалификации акушеров в искусстве ведения родов. Для большинства молодых специалистов является неразрешимой задачей наложение акушерских щипцов, ведение родов при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на ножку с последующим извлечением и т.д.

Из года в год возрастает стоимость акушерской помощи населению, так как оперативное родоразрешение обходится государству во много раз дороже, чем самопроизвольные роды (Краснопольский В.И. и соавт., 2018).

Еще дороже обходится лечение послеоперационных инфекционных осложнений (эндометрит, раневая инфекция), которые после КС развиваются в 10-15 раз чаще, чем после самопроизвольных родов. А такие осложнения, как перитонит и сепсис, встречаются практически только после абдоминальных родов.

На увеличение частоты КС как в нашей стране, так и за рубежом в последние 30 лет повлияла коммерциализация медицины в целом и в акушерстве в частности. В тех родовспомогательных учреждениях, где доля платных услуг велика, частота абдоминальных родов выше.

Еще одним неутешительным итогом широкого (и не всегда достаточно обоснованного) использования КС стало увеличивающееся из года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой. Риск материнской смертности в этой группе женщин при последующей беременности возрастает в несколько раз. И этот же контингент беременных еще больше увеличивает частоту оперативных родов, так как в структуре показаний к КС рубец на матке в последние годы занимает если не первое, то одно из первых мест.

И, наконец, развитие тяжелых осложнений следующей за КС беременности, особенно при наличии нескольких операций в анамнезе (два, три рубца на матке и более). К этим осложнениям относятся врастание плаценты в рубец, несостоятельность рубца/рубцов на матке, обусловливающие высокую частоту профузных кровотечений, разрывов матки, гистерэктомий. Кроме этого, к недостаточно изученным последствиям КС относится и такое осложнение, как недержание мочи.

Таким образом, подводя общий итог 30-летнего увлечения операцией КС, можно с сожалением констатировать, что мы не только не смогли решить поставленные перед собой задачи, но и создали новые проблемы в современном акушерстве.

Возникает вопрос: можно ли при внедрении современных акушерских и перинатальных технологий с учетом строгих показаний к абдоминальному родоразрешению и его частотой на уровне 10-12% в крупных акушерских центрах добиться минимального уровня перинатальной смертности и младенческой заболеваемости?

Нам представляется, что если все этапы беременности условно разделить на три - амбулаторный (I-II триместры), стационарный (III триместр) и роды, то на каждом этапе имеются реальные условия для снижения частоты этой операции. А грамотное, динамическое наблюдение за беременными, в свою очередь, и явится залогом снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Основная нагрузка по снижению частоты КС должна лечь на женские консультации всех регионов России, причем работу в этом направлении необходимо начинать с первых недель беременности, а у некоторого контингента женщин фертильного возраста - еще в прегравидарном периоде.

Важным, конечно, является и изменение психологии врачей женских консультаций в отношении КС.

Ни для кого не секрет, что уже с момента констатации беременности первородящие женщины старше 30 лет с отягощенным акушерским анамнезом, некоторыми экстрагенитальными заболеваниями, рубцом на матке после миомэктомии, КС и т.д. не без помощи врачей женских консультаций считают, что единственный «безопасный» метод родо-разрешения - это КС.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что абдоминальное родоразрешение позволило существенно снизить показатели материнской смертности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании, узком тазе, тяжелых формах преэклампсии, некоторых экстрагенитальных заболеваниях.

Усовершенствование качества шовного материала, техники операции и обезболивания, рациональное ведение послеоперационного периода позволили значительно улучшить исходы КС для матери.

В монографиях 60-70-х годов прошлого столетия, посвященных операции КС, основное внимание уделялось определению показаний к ней в интересах матери, технике операции, материнской смертности.

В то время вопросы КС в интересах плода еще не рассматривались, так как клиническая перинатология стала развиваться как наука в последние 35-40 лет (Савельева Г.М., 2008). Достижения последних лет в этой области и, в частности, развитие методов мониторного наблюдения за состоянием плода, а также методы функциональной диагностики позволяют достаточно точно определять степень страдания плода, выявлять пороки его развития, некоторые заболевания. Это, с одной стороны, значительно облегчает задачу акушера в выборе оптимальной для матери и плода тактики родоразрешения, но, с другой стороны, вызывает неоправданное расширение показаний к КС и увеличение частоты абдоминального родоразрешения. При превышении определенного оптимального его предела частоты не только не снижает показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а, напротив, повышает их.

В связи с этим мы считаем необходимым подчеркнуть, что только комплексная оценка состояния плода, включающая динамику физиологических изменений и эффективность проводимых лечебных мероприятий, позволяют ставить вопрос о целесообразности КС в его интересах.

Снижение частоты абдоминального родоразрешения возможно за счет изменения подхода к ведению родов у женщин с рубцом на матке после перенесенного КС. В 80-х годах прошлого столетия высокая частота КС была обусловлена повторными операциями: в США - в 55% случаев, в Канаде - в 68%, в Великобритании - в 35%. К сожалению, в современном акушерстве также на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения.

Однако многочисленными исследованиями доказано, что от 30 до 70% женщин, перенесших КС, могут рожать самостоятельно, причем исход родов благоприятен как для матери, так и для плода.

В связи с этим бытовавшая ранее аксиома «однажды КС - всегда КС» сегодня должна утратить свою правомерность.

В целом следует отметить, что «кесаревский бум», наблюдавшийся в странах Западной Европы и США в 1970-1980-е годы, стал заметно спадать, уступая тенденции почти забытому рациональному ведению родов через естественные родовые пути, возвращению, особенно при высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений, к классическому акушерству - акушерским щипцам, вакуум-экстракции плода, оказанию пособий в родах при тазовых предлежаниях плода (World Health Statistics, 2010).

Мы считаем, что снижение частоты КС в медицнских учреждениях - это вопрос акушерских установок, опыта, наконец, акушерских школ. И здесь различная частота оперативных родов, например при тазовом предлежании плода, вполне реальна.

Однако такое показание к КС, как неготовность организма беременной к родам, должно быть сведено к минимуму. В современном акушерстве имеется достаточный арсенал средств для подготовки шейки матки к родоразрешению через естественные родовые пути. Задача акушера состоит в том, чтобы начать эту подготовку вовремя по индивидуально подобранной схеме.

Резервом снижения частоты оперативных родов является такое показание к КС, как преэклампсия. Использование длительного эпи-дурального блока, эфферентных методов лечения, высокомолекулярных плазмозаменителей позволяет пролонгировать беременность у женщин с преэклампсией на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, а также подготовки беременной и плода к самопроизвольным родам на фоне длительной эпидуральной аналгезии.

Реальным резервом снижения частоты КС являются самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, миопией средней и высокой степени, а также своевременная, адекватная профилактика и терапия аномалий родовой деятельности.

Еще 20 лет назад метод родоразрешения беременных с заболеваниями глаз находился исключительно в компетенции врачей-офтальмологов. Частота КС в 90-х годах прошлого столетия у беременных с миопией средней и высокой степени достигала 60-70%. В некоторых акушерских учреждениях этот показатель и сегодня составляет 40-50%.

Исследованиями, проведенными акушерами ГБУЗ МО МОНИИАГ совместно со специалистами Института глазных болезней им. Гельм-гольца, было доказано, что лишь у 1,3% этих пациенток патология зрения является доминирующей при выборе метода родоразрешения. А у большинства женщин с миопией средней и высокой степени предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам на фоне длительной эпидуральной аналгезии.

Что касается аномалий родовой деятельности, «не поддающихся медикаментозной коррекции», как показанию к КС, то данные этого же института свидетельствуют о том, что они чрезвычайно завышены.

У 20% беременных с рубцом на матке после КС, родоразрешенных через естественные родовые пути, именно это осложнение родов явилось показанием к абдоминальному родоразрешению. При еще большем риске развития аномалий родовой деятельности из-за наличия рубца на матке во время следующей беременности исход самопроизвольных родов как для матери, так и для плода был благополучным.

КС, конечно, можно считать одним из интегрированных показателей работы акушерского стационара, но его высокие значения не должны вводить в заблуждение относительно тяжести контингента этого родовспомогательного учреждения. Использование современных технологий диагностики, профилактики осложнений беременности, рациональное и грамотное ведение родов должны являться альтернативой увлечению абдоминальным родоразрешением.

Консенсус по вопросам акушерской помощи (Obctetrics Care Consensus) № 1 Американского общества акушеров-гинекологов, разработанный в марте 2014 г. и подтвержденный в 2016 г., предлагает рассматривать показания к КС с точки зрения баланса рисков и преимуществ данного вмешательства.

Определены ключевые моменты, помогающие снизить частоту КС, включая следующие положения.

Индукцию родов следует выполнять строго по медицинским показаниям с соблюдением всех критериев для диагноза «неудачной» индукции родов после адекватной попытки. Для снижения риска КС и риска перинатальной заболеваемости и смертности следует проводить индукцию на 41^0/7 неделе беременности.

Многочисленные исследования показали, что использование средств для созревания шейки матки, таких как мизопростол, дино-простон, простагландин E₂ , катетер Фолея и палочки ламинарии или синтетические дилататоры, приводит к более низким показателям КС, чем индукция родов без созревания шейки матки.

Преимущества подготовки указанными средствами признаны настолько убедительными, что исследования в настоящее время уже не включают группы плацебо или пациенток, не получающих лечения, а лишь сравнивают один метод созревания шейки матки с другим. Также имеются данные, подтверждающие возможность использования более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации.

Вскрытие плодного пузыря и введение окситоцина, за исключением редких обстоятельств, следует рассматривать в качестве предварительных условий для любого определения «неудачной» индукции родов, и эксперты предложили продлить время для оценки эффективности вмешательств до 24 ч.

Последние данные указывают на то, что латентная фаза родов длится дольше при индуцированных родах по сравнению со спонтанными. Невмешательство в латентную фазу (до 24 ч или дольше) при индукции родов, когда состояние матери и сердцебиение плода стабильное, снижает риск КС.

Медленное (но прогрессирующее) раскрытие шейки матки на первом этапе родов не должно быть показанием к КС. В качестве показателя слабости родовой деятельности рекомендуется использовать не временной интервал I периода родов (20 ч для первородящих и 14 ч для повторнородящих, как считалось ранее), а степень раскрытия шейки матки на 6 см и удовлетворительное состояние матери и плода.

Увеличение продолжительности активной фазы родов традиционно определялось как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 ч и более при наличии адекватных сокращений матки и расширение шейки матки менее 4 см. В настоящее время рекомендуется рассматривать ее в 95-м процентиле в диапазоне от 0,5 до 0,7 см/ч - для первородящих и от 0,5 до 1,3 см/ч - для повторнородящих женщин.

Как оказалось, неблагоприятные исходы у новорожденных не связаны с продолжительностью II периода родов (потуги). Поэтому рекомендуется ожидание самостоятельных родов у первородящих в течение 3 ч, у повторнородящих - 2 ч. Более длительные сроки могут быть рассмотрены на индивидуальной основе (например, при использовании эпидуральной аналгезии или при неправильном положении плода), если прогресс регистрируется.

Вторым наиболее распространенным показанием к первому КС является аномальный сердечный ритм плода. Однако, как выяснилось, периодические замедления ритма - это физиологический ответ на повторяющиеся сдавливания пуповины и не являются патологическими. Элементы кардиотокографии категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с рецидивирующими поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями, либо брадикардию, связаны с аномальным рН в артерии пуповины, энцефалопатией и церебральным параличом новорожденного и требуют немедленного родоразрешения в интересах плода. Напротив, результаты I категории являются нормальными и не требуют вмешательства, кроме постоянной оценки с непрерывным или прерывистым мониторингом, учитывая, что они могут меняться в течение родов. Умеренная изменчивость и наличие ускорений, которые являются признаками паттернов категории I, оказались надежными индикаторами нормального рН артериальной крови пуповины новорожденных (7,20 или выше). При наличии изменений сердцебиения плода II категории (минимальная вариабельность или рецидивирующие поздние замедления) следует провести ряд мероприятий - изменение позиции матери, кислород, болюсное внутривенное введение жидкости и токолитические средства - и только при их неэффективности ставить вопрос о КС.

Тазовое предлежание плода на 37-й неделе беременности и более встречается у 3,8% беременных, при этом 85% из них подвергаются КС. Наружный акушерский поворот плода на головку при тазовом предлежании используется недостаточно, в то же время большинство пациенток после такого пособия успешно рожают самостоятельно, а частота КС, по данным метаанализа снижается, до 21%. Предлежание плода необходимо оценить в 36^0/7 недель беременности, при этом поворот плода до начала родовой деятельности выполняется легче, чем во время родов.

Чтобы избежать потенциальной травмы плода в родах при предполагаемой макросомии плода, эксперты Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендуют ограничить показания к КС массой плода 5000 г у женщин без диабета и 4500 г - с диабетом.

Частота КС среди женщин с двойней продолжает увеличиваться. Однако перинатальные исходы для близнецов, из которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются при КС, и данная категория женщин тоже представляет резерв в снижении частоты КС. Обследование близнецов через 2 года после рождения показало равную частоту задержки развития нервной системы - 6% при плановом КС и 5,8% при вагинальных родах.

Оперативное влагалищное родоразрешение (с помощью вакуума или щипцов) является приемлемым методом родоразрешения, которое не продемонстрировало разницы в частоте тяжелых неблагоприятных исходов для новорожденного (например, внутричерепного кровоизлияния или летальности), и поэтому может безопасно предотвратить КС. Для этого врач должен обладать соответствующими компетенциями и высоким уровнем квалификации.

У женщин с простым герпесом в анамнезе введение ацикловира для подавления активности вируса является важной стратегией предотвращения обострений, требующих выполнения КС. Учитывая благоприятный профиль риска и пользы ацикловира при беременности, даже при отсутствии обострений во время текущей беременности рекомендуется супрессивная терапия в течение 3-4 нед до предполагаемого срока родов или не позднее чем в 36 нед беременности. КС не рекомендуется женщинам, у которых в анамнезе была герпетическая инфекция, но нет ее активных проявлений во время родов.

Проспективное когортное исследование выявило значительное снижение частоты КС и вакуумной экстракции плода, связанное с использованием ручной ротации головки при затылочном предлежа-нии из заднего вида в передний. КС было выполнено в 23% и вакуумная экстракция в 50% наблюдений, когда процедура не выполнялась, в отличие от 0 и 23% соответственно среди пациенток, подвергавшихся ротации (0,0001).

При обсуждении показаний для первого КС с пациенткой консультирование должно включать информацию о его влиянии на репродуктивное здоровье женщины в будущем.

Системные организационные мероприятия на уровне лечебных учреждений, регионов и страны в целом и проведение соответствующих реформ являются стратегически важными для снижения частоты КС.

Говоря о перспективах этой операции на ближайшие 5 лет, не следует, конечно, ожидать значительного снижения частоты абдоминального родоразрешения, и его уровень в пределах 20-25% в крупных акушерских стационарах, очевидно, пока сохранится. Это объясняется тем, что, во-первых, КС все же в определенной мере снижает перинатальную смертность; во-вторых, упрощает родоразрешение в пограничных с нормой ситуациях - таких как тазовое предлежание плода, экстрагенитальные заболевания, преэклампсия, крупный плод, оперированная матка. В-третьих, это более высокая стоимость операции по сравнению с самопроизвольными родами в условиях постепенной коммерциализации медицины. И в-четвертых, за последние 30 лет сложился определенный стереотип мышления у врачей и пациенток, что КС в любой ситуации - это оптимальный метод родоразрешения для плода.

Более отдаленная перспектива - это дальнейшее снижение частоты КС по мере совершенствования страховой медицины с ограничением более дорогостоящего оперативного родоразрешения. Но при этом, конечно, необходимо совершенствование и законодательных актов, защищающих врачебные позиции акушеров, возлагающих на себя ответственность при ведении родов высокого риска.

Одним из неожиданных предложений в направлении поиска путей снижения частоты КС может быть модификация образа жизни беременной, а именно - увеличение степени ее двигательной активности на протяжении беременности.

Показано, что физическая активность на всех этапах жизни человека поддерживает и улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, снижает риск ожирения и сопутствующих заболеваний, приводит к увеличению продолжительности жизни. Понимание важности физической активности для оптимального здоровья находит отражение в современном сообществе. Ряд стран разработали национальные рекомендации по двигательной активности для населения, увеличивается количество людей, включающих различные формы физической активности в свой ежедневный график.

А что же во время беременности? Современные исследования показывают, что физическая активность во время беременности может быть полезна по самым различным причинам. В последние годы опубликовано немало работ, посвященных влиянию двигательной активности на исходы беременности для матери и плода, однако мнения авторов по ряду вопросов противоречивы. Можно предположить, что активность позволит лучше контролировать прибавку массы тела, снизить частоту гестационного диабета и улучшить показатели гликемии у беременных.

A.Cremona и соавт. (2018) провели обзор, в который было включено 13 исследований, и сделали вывод о том, что двигательная активность улучшает метаболический контроль у беременных с гестационным сахарным диабетом и снижает частоту этого осложнения у женщин с ожирением.

Однако нет единого мнения о том, зависит ли от физической активности гестационная прибавка массы. В ряде работ показано статистически достоверное снижение гестационной прибавки у активных женщин, другие авторы, напротив, такого эффекта не обнаружили.

Однако есть один параметр, изменения которого отмечены буквально во всех публикациях, посвященных эффектам физической активности при беременности. Это снижение частоты абдоминального родоразрешения у активных женщин по сравнению с ведущими малоподвижный образ жизни!

Публикации, посвященные этому вопросу, охватывают разное число наблюдений - от 50 до 39 187. Так, рандомизированное исследование R. Ramirez-Velez и соавт. (2017) показало снижение частоты абдоминального родоразрешения у активных женщин более чем в 2 раза, и лишь небольшое количество наблюдений, по-видимому, не позволило достичь статистической достоверности. Еще одно рандомизированное исследование выявило снижение частоты КС у активных беременных до 6,4%, тогда как у ведущих малоподвижный образ жизни этот показатель составил 32,2%, p =0,01 (Price B.B., 2012). Достоверное снижение частоты экстренного КС у первородящих женщин, которые были активны во время беременности, отмечают K.M. Owe и соавт. (Owe K.M., 2016). Количество наблюдений в этой работе - более 39 000, данные статистически достоверны (p =0,003).

Примерно 30% беременных следуют федеральным рекомендациям по физической активности в США, и среди них отмечен более низкий процент КС. Систематический метаанализ I. Domenjoz и соавт. (2014), охвативший 16 исследований, позволил авторам сделать вывод, что физическая активность во время беременности позволяет почти в 2 раза снизить вероятность родоразрешения абдоминальным путем. В заключение авторы подчеркивают, что врач должен рекомендовать беременным физические упражнения, если это не противопоказано.

Очень интересно, что физическая активность при беременности снижает частоту абдоминального родоразрешения даже у женщин с рубцом на матке после КС. В работе X.Y. Qi и соавт. (2018) оценивалась взаимосвязь физической активности беременной с возможностью вагинальных родов при наличии рубца на матке после предыдущего КС. Авторы обнаружили, что беременные с рубцом на матке после КС, имевшие более 150 мин активных упражнений в неделю, в 71% наблюдений родили через естественные родовые пути!

Каким образом это можно объяснить? Возможно, имеет значение уменьшение размеров плода у активных женщин. Целый раз исследований показал, что масса новорожденных у активных женщин несколько меньше (примерно на 150-400 г), чем у малоподвижных беременных.

Однако не во всех работах отмечен такой эффект, и разница в массе не настолько велика, чтобы явиться основной причиной КС.

Более правдоподобным выглядит объяснение, что у активных женщин улучшается мышечный тонус, причем не только поперечнополосатой скелетной мускулатуры, но и гладких мышц, в первую очередь миометрия. Оптимизация кровообращения органов малого таза обеспечивает хорошую выработку фетоплацентарных гормонов и рецепцию к ним, поэтому начало родовой деятельности происходит самопроизвольно, в оптимальные сроки, и течение родового акта проходит без осложнений. Данное объяснение, конечно, может быть подвергнуто серьезной критике, и для уточнения этого вопроса нужны исследования, позволяющие раскрыть механизмы такого улучшения. Но факт остается фактом: двигательно активные беременные рожают гораздо лучше, чем ведущие малоподвижный образ жизни, причем это справедливо и для беременных с оперированной маткой.

Однако наши рутинные назначения беременным не включают рекомендации по двигательной активности. Прежде всего это связано с тем, что существует устоявшееся мнение: физическая активность может спровоцировать преждевременные роды или самопроизвольный выкидыш до 22 нед. Так ли это? Может ли физическая активность приводить к потере беременности в ранние сроки?

Ответ на этот вопрос дает когортное исследование M. Madsen и соавт. (2007), которое было проведено в Дании и охватило 92 671 беременных. В рамках этого исследования был оценен риск самопроизвольного выкидыша в зависимости от объема и вида физической активности. Установлено, что физическая активность до 270 мин в неделю не увеличивает риск самопроизвольного выкидыша, риск потери беременности возрастает в 1,7 раза при нагрузке от 270 до 420 мин в неделю и снижается в 2 раза при нагрузке более 420 мин в неделю. Эта зависимость отмечалась на более ранних сроках беременности, после 18 нед никакой объем активности не приводил к риску выкидыша. Риск спонтанного выкидыша был больше в 3-4 раза при определенных видах активности (high-impact activity, или «активность, сопровождающаяся ударной нагрузкой»): при прыжках, игровых и контатктных видах спорта и единоборствах.

Авторами сделан вывод о том, что физическая активность в первой половине беременности может быть причиной самопроизвольного выкидыша, и подчеркивают, что результаты этого исследования носят ограниченный характер и не могут быть использованы для принятия решений в отношении общественного здравоохранения. Среди результатов этого исследования обращает на себя внимание тот факт, что после 18 нед, то есть после завершения периода плацентации, никакие нагрузки уже не приводят к прерыванию беременности, а также то, что при умеренном объеме двигательной нагрузки (до 270 мин в неделю) риск потери беременности не повышается.

Каково влияние физической активности на частоту преждевременных родов, изучено в популяционном исследовании K.M. Owe и соавт. (2012), которое охватывает более 61 тыс. беременных. Авторами обнаружено, что на фоне регулярной физической активности частота преждевременных родов не только не увеличивается, но, напротив, снижается примерно на 30%! Авторы объясняют этот эффект улучшением функционирования плаценты за счет ее лучшей васкуляри-зации и кровоснабжения, а также снижением оксидативного стресса. Аналогичный результат в виде снижения риска преждевременных родов на 30-40% у активных беременных получен в когортном исследовании, которое было проведено в Дании, а также в других работах.

Таким образом, в настоящее время существует много убедительных данных о том, что двигательная активность во время беременности дает гораздо больше плюсов, чем минусов, и наши опасения о возможной потере беременности или развитии преждевременных родов сильно преувеличены. В период до 18 нед умеренная физическая активность (до 270 мин в неделю) не приводит к повышению частоты самопроизвольного выкидыша и снижает риск преждевременных родов. После 18 нед гестации физическая активность может быть рекомендована подавляющему большинству беременных без опасений каких-либо акушерских осложнений, хотя необходима некоторая адаптация многих форм активности в связи с физиологическими и анатомическими изменениями в организме беременной. Некоторые виды активности, сопровождающиеся ударной нагрузкой (прыжки, игровые и контактные виды спорта, единоборства) следует исключить на ранних сроках беременности. Женщинам с неосложненной беременностью следует рекомендовать заниматься аэробными и силовыми упражнениями в преконцепционный период, во время и после беременности.

Необходимо отметить, что беременность является идеальным моментом для изменения поведения и модификации образа жизни из-за повышенной мотивации и постоянного медицинского наблюдения. Пациентки прислушиваются к мнению врача и с большей вероятностью контролируют массу тела, повышают физическую активность и улучшают свое питание, если их врач рекомендует это сделать.

Поэтому советы по двигательной активности должны быть неотъемлемой частью наших рутинных рекомендаций беременной.

Какие же формы двигательной активности целесообразны при беременности? Рекомендации Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) от 2015 г. включают аэробные и силовые упражнения, причем как в период перед зачатием, так и во время и после беременности. Нужно понимать, что необходима некоторая адаптация многих форм активности в связи с физиологическими и анатомическими изменениями в организме беременной, особенно во второй половине гестации.

Что можно рекомендовать (и что не нужно рекомендовать) в практической деятельности врача акушера-гинеколога?

Рекомендуемые виды нагрузки

Рекомендуемый объем активности: 150-270 мин/нед. Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (то есть ежедневно не менее 25-35 мин).

Рекомендуемая интенсивность: 65-75% максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС_max ) ЧСС_max рассчитывается следующим образом: ЧСС_max =220-возраст. Также интенсивность может быть оценена «разговорным» тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя.

Не рекомендуются во время беременности: травмоопасные виды активности (катание на горных лыжах, сноуборде, роликовых коньках, водные лыжи, серфинг, езда на велосипеде по бездорожью, гимнастика и катание на лошадях), контактные и игровые виды спорта (например, хоккей, бокс, единоборства, футбол и баскетбол, теннис), прыжки, подводное плавание с аквалангом.

Физическая активность должна быть прекращена при следующих симптомах:

Абсолютные противопоказания к физической активности во время беременности:

Состояния, при которых вопрос о назначении физической активности, ее виде и объеме решается индивидуально:

Таким образом, в настоящее время существует много убедительных данных о том, что физическая активность во время беременности имеет минимальный риск и приносит пользу большинству женщин. Именно модификация образа жизни при беременности в виде рациональной двигательной активности может стать эффективной стратегией, направленной на снижение количества оперативных родов, в том числе у первородящих и у женщин с рубцом на матке после КС.

Поэтому советы по двигательной активности должны быть неотъемлемой частью наших рутинных рекомендаций беременной. Необходима разработка российских национальных рекомендаций по двигательной активности во время беременности с возможностью персонализированного подхода, с учетом противопоказаний и образа жизни беременной.

Заключение

Существующие резервы снижения частоты оперативных родов позволяют считать, что при рациональном подходе к определению показаний для выполнения КС можно снизить число женщин с рубцом на матке. Но даже при наличии рубца на матке от 30 до 70% женщин, перенесших КС, могут рожать самостоятельно, причем исход родов благоприятен как для матери, так и для плода.