Эндокринология в искусстве

Для кого эта книга и почему она написана?

Со стен музеев смотрят на нас лица давно ушедших людей, их жизнь, социальное положение, работа или таланты привлекли к ним внимание художников и оставили на века память о них…​ Порой художников привлекала и необычная внешность людей или же некие легенды, запечатленные уже в первых книгах человечества, заставляя думать - что такое внешность человека? Отражает ли она душу, прекрасна ли душа у красавца и не являются ли некие удивительные отклонения от типичной внешности проклятьем богов или метой злых сил?

Но для эндокринолога посещение картинной галереи - нередко иллюстрация к известному положению о том, что многие эндокринные заболевания можно диагностировать даже при беглом взгляде на больного. Эндокринология - это искусство видеть.

Поразительно, но всего 100 лет назад впервые были произнесены слова «гормон» и «эндокринология», и фантасты 20-х годов прошлого столетия в своих романах во многом предвосхищали возможности современной эндокринологии. Авторы этой книги пришли в эндокринологию в 70-х годах прошлого века, во многом выбрав профессию именно из-за удивительной красоты этой медицинской науки, соединяющей яркую клиническую картину (для многих болезней она была ясна давно), известную с незапамятных времен. При этом объяснения природы таких изменений и диагностика стали возможными в последней четверти прошлого века, а по-настоящему эффективное лечение также стало доступным в конце XX - начале XXI века. Сегодня хочется верить, что некоторые болезни навсегда останутся только на полотнах живописцев, а разрабатывающееся персонализированное лечение нового времени и невероятные новые технологии, в том числе геномное редактирование, позволят прервать цепочки генетических поломок и упростить лечение. Итак, дадим в предисловии возможность помечтать о той эндокринологии, в которой мы сегодня работаем, советскому писателю начала XX века, Александру Беляеву, и будем прибегать к его помощи на протяжении этой книги неоднократно.

Напомним, что начало ХХ века - это время спора между академиком, Нобелевским лауреатом И.П. Павловым и физиологом Э.Г. Старлингом (нашедшим, как мы скажем сейчас, «никнейм "гормон"» для обозначения вырабатывaeмыx «бecпpoтoкoвыми железами веществ») o роли ЦНС и эндокринной системы в жизни человека.

Диего Веласкес. «Менины» («Фрейлины») (1656). Прадо, Мадрид, Испания

В романе А. Беляева «Человек, потерявший лицо» (так называлось первое издание книги 1929 г., опубликованное 5 лет спустя после организации основоположником российской эндокринологии профессором В.Д. Шервинским Всероссийского общества эндокринологов. В 1940 г. роман был радикально переработан и получил называние «Человек, нашедший свое лицо») врач-эндокринолог рассказывает об эндокринной системе больному:

«Рефлексами вовсе не исчерпывается проявление жизни организма, центральная нервная система не есть главная система. Нервныx систем, в сущности, несколько, и мозг не есть центр всего тела. Организм управляется, как оказалось, более сложным порядком. Клетки вырабатывают особые химические вещества, которые стимулируют работу желез и мышц. Мышцы накопляют для клеток питательные продукты и продукты обмена, а железы вырабатывают особые вещества, называемые гормонами. Эти вещества не идут в отбросы организма и имеют роль активныx деятелей. Они-то и определяют форму организма. Взаимный обмен гормонов дает гармонию всему организму. Миллиарды клеток живут в точно установившемся взаимодействии. Некоторые органы, например, выделяют только гормоны. Такие органы называются железами внутренней секреции, и если, скажем, один из этих органов, желез, работает слишком активно, то он начинает преобладать в работе организма, количество же других факторов уменьшается, и организм претерпевает существенные изменения: человек ненормально полнеет или худеет, в детском возрасте - усиленно растет или же задерживается в росте; бывают и более глубокие изменения, приводящие к физическому уродству. Таким образом, органы внутренней секреции, или железы, играют роль регуляторов, и их немало: щитовидная железа, пара-щитовидная железа, гипофиз, надпочечники и много других».

Согласитесь, трудно понятнее и популярнее рассказать о роли гормонов.

О том, какими видели наших больных художники, как описывали их проблемы писатели и как мечтали об их выздоровлении фантасты, - наша книга. Мы надеемся, что, читая ее, врачи и отдохнут, любуясь картинами, и вспомнят о своей практике и своих больных, что преподавателям различных областей медицины книга поможет сделать материал более доступным для слушателей, что не-меди-ки, читая о болезнях в, как мы надеемся, приемлемой для не-врача форме, лучше поймут, почему эндокринологи не назначают груду анализов там, где нужен один - но важнейший, и почему они нередко «c порога» видят «своих» пациентов. Ну а если книга попадется на глаза искусствоведу, будем надеяться, что он простит авторам возможные неточности в атрибуции, датировке и не обидится на то, что вместо восхищения великолепной живописью врачи даже в музеях думают о болезнях.

Медицина - поистине самое благородное из всех искусств.

Гиппократ

Произведения литературы и живописи фиксируют типовые облики современников, и по ним, в сущности, можно представлять распространенность тех или иных заболеваний в различные исторические эпохи в разных географических областях.

История клинической эндокринологии начинается с античных времен: яркие и необычные проявления эндокринопатий привлекали внимание как врачей, так и скульпторов и художников с древности.

Заболевания щитовидной железы доминируют среди изображений лиц с эндокринопатиями, и это объясняется йодным дефицитом, «немым голодом» как основной причиной формирования зоба, особенно выраженного в горных областях.

Болезни эндокринной системы нередко имеют яркие внешние проявления, очевидные для специалиста даже при беглом взгляде на человека. Далеко не все заболевания эндокринной системы непосредственно угрожают жизни человека в ближайшей перспективе. Они могут восприниматься окружающими как вариант нормы или даже «особая красота».

Исторически ситуация необычайно поучительна. Проблема йодного дефицита как вполне корректируемого состояния известна человечеству с конца XIX-начала XX века, хотя существовала тысячелетиями, во всяком случае, со времен последнего ледникового периода. Даже очевидный с точки зрения современного врача зоб нередко не воспринимался окружающими как проявление болезни, хотя и был описан врачами Византии и Греции за 1000 лет до описаний в западной медицинской литературе.

Увеличенная щитовидная железа в изображении Божьей матери из Сан-Тропе или Белого Ангела из сербского монастыря, бесспорно, воспринимается как проявление их красоты, небольшое, но заметное на глаз равномерное увеличение шеи - удел молодых, живущих в регионе йодного дефицита.

Византийская иконография бесстрастно фиксирует факты больших зобов у мужчин, женщин и даже детей, при этом, если исходить из принятого когда-то в нашей стране индекса Ленца-Бауэра (соотношения зобов у мужчин и женщин) как критерия тяжести йодного дефицита, то византийские иконы XIII - XIV веков, бесспорно, говорят о факте тяжелого йодного дефицита.

Еще ярче фиксирует факт широкого распространения зобов в регионах йодного дефицита светская портретная живопись. В Берне (Швейцария) эндокринологами и искусствоведами проведен анализ имевшихся в городском музее и библиотеке 3615 портретных изображений местных жителей, из которых 2989 идентифицированы и 626 анонимны, при этом возможность увидеть шею имелась на 553 изображениях.

Примерно у 82% (451/553) изображенных лиц XVII и XVIII веков имелись явные признаки нездоровья, при этом зоб чаще выявлялся у женщин (это уже признак менее тяжелой йодной недостаточности, чем в Византии): зоб имели 41% идентифицированных женщин (139/343) и 24% мужчин (21/86). У неизвестных (гипотетически из более низких социальных слоев) зоб выявлялся еще чаще: 63% мужчин (5/8) и 68% женщин (82/121) [увлекательнейшая статья на эту тему опубликована в Британском медицинском журнале (BMJ) в 2002 г. с поразительным названием «Систематический обзор портретной живописи XIV-XX веков, очевидные признаки болезней»].

Причины такой высокой частоты формирования зоба, приведшей к восприятию больших зобов как индивидуальной нормы и даже красоты, очевидны - после ледникового периода почва многих стран была резко обеднена, что и привело к снижению поступления йода в организм и в дальнейшем к активации локальных ростовых факторов под влиянием дефицита йодолактонов и увеличению объема железы, а поскольку этот дефицит приводил к нехватке важнейших гормонов щитовидной железы, то он нарушал практически с внутриутробного возраста развитие пораженных, и нередко зобы сочетались с резким снижением интеллекта.

Ганс Гольбейн-младший. «Адам и Ева» (1517). Художественный музей, Базель, Швейцария

В эпоху Ренессанса и классицизма увеличенная щитовидная железа женщины рассматривается как особое проявление красоты, женственности и символ плодовитости. Округлые шеи женщин противопоставляются мускулистым шеям мужчин (особенно это противопоставление заметно на картине Ганса Гольбейна-младшего «Адам и Ева»).

А на картине Энгра позировавшая натурщица, с которой написана Анжелика, имела громадный зоб. Эта женщина, по некоторым данным, впоследствии умерла именно от компрессии органов шеи увеличенной щитовидной железой.

Энгр особенно восхищался округлостью шеи женщин и рассматривал зоб как «третью грудь», он оставил восхищенную запись: «Как меня волнуют (возбуждают) эти прелестные молодые женщины с округлой шеей и персиковым румянцем…​»

Очень важно в этом тексте то, что художник подмечает удивительную особенность кожи молодых больных с гипотиреозом: нарушение обмена каротина при гипотиреозе и затруднения в образовании витамина А ведут к накоплению каротина в коже - каротиногистии. И здесь глаз художника острее описаний из учебника, и вместо скучного и типичного для учебника словосочетания «желтушный цвет кожи» появляется поэтический «персиковый румянец».

Жан Огюст Доминик Энгр. «Роже, освобождающий Анжелику» (1819). Фрагмент. Лувр, Париж, Франция

Артемизия Джентилески. «Юдифь и ее служанка». Палаццо Питти, Флоренция, Италия

Большой зоб Юдифи на картине Артемизии Джентилески (практически единственной женщины-художницы позднего Возрождения) так же, как и Анжелики у Энгра, служит символом женственности и красоты.

Впрочем, по мере нарастания длительности гипотиреоза и роста зоба, формирования узлов в железе вряд ли приходится уже говорить о красоте, например, аббатисы Лукреции с многоузловым зобом и желтушным цветом лица (хотя и с ярким румянцем - тоже нередкая находка при гипотиреозе за счет расширения капилляров кожи).

Джованни Батиста Морони. «Аббатиса Лукреция Аглиарди Вертова» (ок. 1556). Фрагмент. Метрополитен-музей, Нью-Йорк, США

Конечно, даже в регионе йодного дефицита не у 100% живущих развивается зоб, но чем больше выраженность дефицита, тем чаще регистрируется зоб. Факторы, усугубляющие негативное воздействие дефицита йода, суммированы далее (см. с. 35).

Нередко зоб можно увидеть и на портретах детей, причем врачам той поры куда сложнее было интерпретировать случаи, когда зоб не мешал интеллектуальному развитию, как, например, на этом портрете 6-летнего мальчика, репродукция которого размещена в уже цитированной работе из Берна.

Н. Дюто.«Портрет» (1797).Фото: G. Howald,Кирхлиндах,Швейцария

Иоганн Фридрих Дитлер. «Портрет швейцарского писателя Джереми Готхельфа» (1797-1854). Фрагмент. Фото: G. Howald, Кирхлиндах, Щвейцария

Живописцы сохранили и изображение человека, ставшего жертвой избыточного (с точки зрения современной медицины) количества йода, принимаемого для лечения зоба, чья история отражает такой непростой путь медицины к ликвидации йодного дефицита.

Поскольку в XIX веке и художники, и заказчики уже знали о связи зоба и кретинизма, факт наличия зоба начали скрывать у портретируемого. Так, шея известного бернского новеллиста Джереми Готхельфа (1797-1854) старательно декорирована воротом рубашки.

Достоверно известно, что у Готхельфа был зоб, для лечения которого использовался раствор Люголя (вещество с дезинфицирующими свойствами, содержащее большие количества йода). Следствием такого лечения стали развитие йод-индуцированного тиреотоксикоза (резкого избытка гормонов щитовидной железы) и смерть от сердечной недостаточности. Готхельф, увы, стал жертвой ошибок в профилактике йодного дефицита.

Так на примере полотен художников различных эпох мы проследили этапы формирования йододефицитного зоба, схематично представленные на следующем рисунке.

Этапы естественного (без лечения) течения йододефицитного зоба

Схематично (рисунок разработан профессором В.В. Фадеевым) можно представить следующий ход развития зоба в условиях йодного дефицита: вначале диффузное увеличение железы, затем формирование из особенно предрасположенных к делению и повышенному функционированию клеток автономных узлов и, наконец, гиперфункция этих узлов, формирование узлового коллоидного зоба, независимой от тиреотропного гормона (ТТГ) и вначале компенсированной, а затем декомпенсированной функциональной автономии с тиреотоксикозом (последняя трансформация может произойти под влиянием фармакологических доз йода, как в ситуации с Готхельфом).

Но не только зобом опасен дефицит йода, его страшнейшее проявление - глубокий некорригируемый интеллектуальный дефицит, частота развития которого находится в прямой зависимости от выраженности дефицита йода в популяции. Это поражение интеллекта было когда-то банальной ситуацией, и живописцы сохранили нам немало портретов так называемых «йододефи-цитных» кретинов (от франц. cretin - идиот, малоумный), термин введен в медицинскую литературу для обозначения характерного для региона с йодным дефицитом сочетания поражения щитовидной железы и грубого нарушения интеллекта) из Альп и сходного состояния, развивающегося при врожденном отсутствии щитовидной железы. Многочисленные гротескные изображения «альпийских кретинов», сделанные в большинстве своем неизвестными художниками, легко могут быть найдены читателями на многочисленных сайтах. Представим некоторые из них.

Хосе де Рибера. Гротеск (ок. 1622). Метрополитен-музей, Нью-Йорк, США

Почему художники нередко изображали очевидные уродующие отклонения?

Изображенные на рисунках люди с грубым гипотиреозом и громадными зобами служили, с точки зрения морали Ренессанса, примером негативного влияния темных сил природы и гнева Всевышнего. Одно и то же явление - зоб в регионе йодного дефицита - считался как признаком красоты и женственности, так и символом уродства.

Вернемся к уже упомянутому роману А. Беляева.

Леопольд Мюллер. «Кретины из Штирии» (1819). Гравировка на меди, раскрашенная акварелью

Главный герой - уродливый карлик, актер, умный и талантливый человек, решивший изменить с помощью «волшебных таблеток гормонов» cвою внешность. Любопытно, что сюжет романа подсказан писателю другом-эндокринологом. Вот как описана в романе внешность Тони Престо - главного героя: «Он был почти карликом, имел непомерно длинное туловище, короткие ноги, длинные руки взрослого человека, достигавшие колен. Его большая голова, широкая в верхней части и узкая в нижней, сохранила черты детского строения. Особенно смешон был его мясистый нос, глубоко запавший в переносице. Кончик носа загибался вверх, как турецкая туфля. Этот нос обладал необычайной подвижностью, отчего ежеминутно менялось не только выражение, но и вся форма лица. Престо был подлинным, законченным уродом».

Далее в романе выявляется, что Тони родился и вырос в Альпах, и врач объясняет природу болезни. «В местах, стоящих высоко над уровнем моря, в почвах выветриваются, выщелачиваются и вымываются дождями питательные соли, необходимые для координации действий организма при питании некоторых органов, и щитовидной железе в этих условиях не хватает материала. Потому-то в ваших местах так много больных зобом. Ведь зоб - это ненормальное развитие заболевшей от недостатка питания щитовидной железы.

Ваша болезнь тоже происходит от нарушения деятельности желез внутренней секреции».

Но замысел романа не позволяет сделать Тони Престо кретином, и важнейшая составная часть врожденного гипотиреоза - снижение интеллекта у нашего героя, к его счастью, отсутствует.

Но есть еще одна причина грубых нарушений развития даже в условиях достаточного количества йода в окружающей среде: анатомическое отсутствие железы или генетические аномалии в образовании ферментов, регулирующих работу железы, приводят к врожденному гипотиреозу, умственной отсталости в сочетании с карликовостью, обусловленной врожденным нарушением развития щитовидной железы.

Вот изображение взрослого человека с врожденным гипотиреозом, найденное одним из авторов книги в картинной галерее испанской живописи замка Вил-ландри (Франция).

«Карлик из замка Вилландри». Фрагмент. XIX век, Школа Гойи. Репродуцируется с любезного разрешения владельца замка и директора музея Анри Карвальо, правнука Хоакима Карвальо, ассистента Нобелевского лауреата по медицине 1913 г. Шарля Рише, бывшего владельца замка, основавшего галерею испанской живописи в замке

Диего Веласкес. «Карлик Франсиско Лескано, прозванный Эль-Ниньо де Вальекас» (1644). Фрагмент. Прадо, Мадрид, Испания

Вот еще одно изображение, вероятно, тоже человека с врожденным гипотиреозом, кисти великого Веласкеса.

Что же, помимо великолепного владения кистью авторов полотен, привлекает внимание врача? Какие симптомы через столетия заставляют нас говорить о болезни щитовидной железы?

Микседема (слизистый отек) - этим словом предложили называть первичный гипотиреоз в конце XIX века, подчеркивая наиболее яркий симптом гипотиреоза. Увы, в прошлом детей, родившихся с гипотиреозом, ждала трагическая судьба: перед нами два карлика с гипотиреозом и снижением интеллекта, жившие примерно в одно и то же время.

Их социальное положение, вероятно, различно, но одинаково трагична судьба - эти люди не получили и не могли получить врачебную помощь в свое время, они вошли в историю живописи и медицины как памятник беспомощности врачей прошлого перед состоянием, профилактика и лечение которого стали одной из побед сегодняшнего здравоохранения.

Сегодня врожденный гипотиреоз - болезнь, которая легко диагностируется при рождении с помощью определения ТТГ (тиреотропного гормона) крови в пятнышке крови, полученном из пяточки младенца на 3-4-е сутки после рождения.

Скрининг на врожденный гипотиреоз стал обязательным для всех новорожденных в нашей стране в конце 1990-х годов.

Наиболее тяжелые поражения мозга развиваются при сочетании некомпенсированного йодного дефицита у матери и анатомического или генетического поражения железы у ребенка. Поэтому в наше время, когда профилактика йодного дефицита, в том числе групповая для беременных и кормящих, а в будущем, после принятия закона о йодировании соли, и популяционная, вполне доступна, как доступен и скрининг новорожденных, можно надеяться, что все изображенные на этих страницах тяжелейшие нарушения навсегда уйдут в прошлое.

Гипотиреозом (заболеванием с хронически длительно сниженным уровнем тиреоидных гормонов) можно заболеть и в зрелом возрасте, и это заболевание, лишая человека жизненно необходимых каждой клетке человека гормонов, без лечения становится причиной смерти, в том числе от так называемой микседематозной комы.

Применение высушенной щитовидной железы для лечения микседематозной комы в начале ХХ века стало одной из впечатляющих побед молодой тогда науки «о беспротоковых железах» - эндокринологии, а умение хотя бы заподозрить гипотиреоз - вершиной клинического мастерства.

Прочтем фрагмент из романа А. Кронина «Цитадель» - рассказ о становлении молодого врача, начинающего работать в маленьком шахтерской городке.

В связи с «опасным помешательством» молодого шахтера (ранее охарактеризованного как «добродушный туповатый парень», состояние которого ухудшалось на протяжении трех недель, и ночью он кинулся на жену с ножом, «которым режут хлеб»), его семейный врач вызывает нашего героя, поскольку для помещения в дом для душевнобольных требовались две подписи на акте.

Но осмотр - обязательная работа врача, и наш герой не пренебрегает этой обязанностью.

«Он подошел к Имрису и в первую минуту едва узнал его. Перемена была не такая уж резкая, это был тот же Имрис, но черты его лица как-то неуловимо погрубели и исказились. Лицо имело отечный вид, ноздри распухли, кожа приняла восковой оттенок, и только на носу выделялось красноватое пятно.

Весь он был какой-то вялый, точно сонный. Эндрью заговорил с ним. Имрис пробурчал в ответ что-то невнятное. Потом, сжав кулаки, разразился какой-то бессмысленно враждебной тирадой, которая давала слишком убедительные основания для отправки его в сумасшедший дом.

Глядя на опухшее лицо на подушке и ломая голову над решением этой загадки, он инстинктивно протянул руку и дотронулся до лица Имриса, подсознательно отметив при этом, что нажатие пальца не оставило вмятины на отечной щеке.

И вдруг, с быстротой электрической искры, пробегающей по проводу, в мозгу его возникла догадка. Почему отек не давал углубления под давлением пальца? Да потому - сердце у него так и подпрыгнуло! - потому что это вовсе не отек, а микседема! Болезнь щитовидной железы.

Наклонясь, он взял руку Имриса. Да, кожа сухая, шершавая, пальцы немного утолщены к концам. Температура ниже нормальной. Он методически проделал осмотр, подавляя в себе каждый новый порыв восторга. Все признаки, все симптомы сходились так же точно, как элементы сложной загадки-головоломки. Бессвязная речь, сухость кожи, лопатообразные пальцы, опухшее лицо, потеря памяти, замедленность соображения, припадки раздражительности, которая довела его до покушения на убийство. Да, картина была настолько полная, что можно было торжествовать…​»

Пришлось (как это напоминает знакомые нам ситуации) звонить по труднодоступному в ту пору средству связи - телефону в Кардифф, чтобы прислали редкое лекарство - препарат высушенной щитовидной железы (на ту пору единственно возможное лечение).

«Наступил период трепетного волнения, несколько дней мучительной неизвестности - и, наконец, лечение начало оказывать на Хьюза свое действие. А начав, продолжало действовать просто магически. Через две недели Имрис встал с постели, а через два месяца уже снова работал в руднике. Как-то вечером он явился в амбулаторию, бодрый, хотя и похудевший, чтобы сообщить Эндрью, что никогда в жизни не чувствовал себя здоровее, чем сейчас.»

Неизвестный художник. «Портрет Анны Болейн» (предположительно, портрет прижизненный, хотя существует версия об уничтожении всех портретов Анны после казни по распоряжению ее мужа Генриха VIII)

Прекрасное клиническое описание и заставляет гордиться наблюдательностью героя, и показывает, каким триумфом когда-то была даже клиническая гипотеза о микседеме и как трудно было «добыть» волшебное лекарство. Сегодня технологии позволяют за час - 45 минут подтвердить надежнейшим маркером (все тот же ТТГ) факт первичного гипотиреоза (так называется имевшаяся у Имриса самая частая форма гипотиреоза) и эффективно, под контролем, предельно точно лечить больного, а клинические рекомендации требуют во всех неясных случаях любых болезней оценивать ТТГ.

Очень любопытно и влияние йодного дефицита на течение беременности.

Это сегодня мы знаем, что репродуктивные потери и врожденные уродства чаще всего встречаются в регионах йодного дефицита, а когда-то незнание этих основ эндокринологии стоило жизни прелестной молодой женщине, изменившей историю Англии.

Анна Болейн - вторая жена (c 25 января 1533 г. до казни в 1536 г.) короля Англии Генриха VIII.

За 3 года супружества с Генрихом VIII Анна была беременна 6 раз: 2 мальчика оказались мертворожденными, 3 беременности прервались на ранних сроках. Один мертворожденный ребенок был с множественными пороками развития.

В 1533 г. родился первый ребенок - девочка, будущая королева Елизавета I.

При описании внешности Анны (достаточно молодой женщины) подчеркивается наличие «кисты на шее» (наиболее вероятно - узлового зоба), и можно предположить, что только первый ребенок был обеспечен внутриутробно достаточным количеством гормонов щитовидной железы, а частые беременности (королева должна была родить наследника) в условиях йодного дефицита приводили к выкидышам и формированию врожденных уродств. Любопытно, что у Анны был еще одна дизэмбриональная стигма - рудиментарный 6-й палец, что позволило судьям обвинять ее в колдовстве. И в научной литературе 70-х годов прошлого века даже обсуждался вопрос о выделении генетически детерминированной «болезни Анны Болейн» - сочетания узлового зоба и стигм дизэмбриогенеза.

Как мы знаем сегодня, практически вся Европа была регионом йодного дефицита, но его выраженность была максимальной в гористых местностях, в первую очередь в Швейцарии. Масштаб зобной эндемии был настолько велик, что неудивительно и первенство врачей этой страны в проведении оперативного лечения (скептики говорили об «убийственном зобосечении»), и уж тем более понятен настойчивый поиск способов профилактики.

XX век: швейцарская модель профилактики йодного дефицита

Внедрение «швейцарской модели» профилактики йодного дефицита (использование йодированной соли как немого носителя йода) стало впечатляющим триумфом профилактики его наиболее тяжелых форм. Но ликвидация его мягких форм, приводящих к широкому спектру йододефицитных состояний, все еще не осуществлена.

Молодая Советская Россия одна из первых присоединилась к программе профилактики йодного дефицита. Уже в 1927 г. начались первые исследования, и регионы с тяжелым йодным дефицитом стали получать йодированную соль. Во многом позитивную роль в признании правительством страны предложений молодого доктора - хирурга, впоследствии профессора и заведующего отделом хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России [в ту пору Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (ИЭЭ и ХГ) МЗ СССР] О.В. Николаева, с чьим именем связаны успехи в ликвидации йодного дефицита, сыграло, вероятно, то обстоятельство, что в эмиграции многие революционеры - будущие члены правительства Советской России жили в Швейцарии и своими глазами видели успехи йодной профилактики.

В 1957 г. прощупываемые зобы имело менее 5% населения СССР - и это всего 11 лет спустя после окончания войны, когда присоединились колоссальные территории с тяжелым йодным дефицитом (Западная Украина и Западная Белоруссия). Было принято постановление 1953 г. об использовании во всех регионах с йодным дефицитом йодированной соли. Одновременно с этим была введена система индивидуальной профилактики у детей. Она была несовершенна, но она была.

К 1970-м годам врачам и организаторам здравоохранения нашей страны стало ясно, что йодный дефицит ликвидирован, и были закрыты противозобные диспансеры, сыгравшие важнейшую роль в этой победе. А в это время в мире (в первую очередь в Европе) поставили вопрос иначе: есть ли градации степени йодного дефицита, или же это явление может быть описано формулой «все или ничего»?

Мы знаем, что происходит, если йодный дефицит тяжелый. А если йодный дефицит легкий? А если он средней тяжести? До 1970-х годов оценивали йодный дефицит по факту наличия йодного дефицита в почве, в воде. А ведь мы давно уже не питаемся только локальными продуктами. И возникли принципиально новые подходы к оценке факта йодного дефицита и к его ликвидации: есть йодный дефицит легкий, который приводит к снижению когнитивных способностей у детей примерно на 10 пунктов по IQ (коэффициенту интеллекта). При этом возникают и другие серьезные проблемы: девиантные формы поведения, формирование вначале диффузно увеличенного, а затем, в пожилом возрасте, узлового зоба, в том числе с гиперфункцией. Выкидыши и мертворождения также связаны с йодным дефицитом, и при дефиците йода средней тяжести перечисленное встречается все чаще, а при тяжелом йодном дефиците велика частота кретинизма.

Профилактика йододефицитных состояний возобновлена в России с 1995 г., но проблема йододефицита у населения до сих пор не решена.

На всей территории России отмечается та или иная степень тяжести йодного дефицита, даже в Приморье. Это связано с тем, что водоросли и рыба отнюдь не составляют основу рациона для подавляющего большинства людей.

А ведь беременная должна за I триместр практически удвоить продукцию гормонов щитовидной железы, чтобы обеспечить нормальное развитие мозга и нервной системы ребенка (вспомните картины с зобами у женщин - рост железы - плата за увеличение работы). Одним из компонентов этих гормонов является йод. Его нехватка, даже слабая, приводит к тому, что этих гормонов щитовидной железы, необходимых для развития нервной системы ребенка, недостаточно. И тогда интеллект ребенка будет чуть-чуть ниже, чем тот, который дан ему генетически.

Николаев О.В. (1903-1980)

Когда в 1995 г. сотрудники Всероссийского эндокринологического научного центра РАМН (так в ту пору назывался ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) начали изучение распространенности зобов в регионах в репрезентативных группах населения, выяснилось, что регионов без йодного дефицита практически нет. Йодированная соль - это принятая сегодня в 113 странах мира, в том числе и в России, модель ликвидации йодного дефицита. Сто тринадцать! В 13 странах мира такой модели нет, существуют модели добровольного использования йодированной соли. Подсчитано, что обязательное, базисное использование йодированной соли увеличит расходы семьи на питание на 1 рубль за год. Всего на 1 рубль! И постепенно уйдут в историю гигантские зобы.

А пока еще даже в этой книге одной из важнейших иллюстраций будет строгий научный график - распространенность узловых зобов в различных группах населения России.

Распространенность узлового/многоузлового зоба в различных возрастных группах по данным УЗИ (n =1103, Москва). Представлены результаты исследований, проведенных научными группами Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН (ныне ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России) под руководством профессора Г.А. Герасимова и профессора (ныне члена-корреспондента РАН) Е.А. Трошиной

Принятие закона об обязательном иодировании пищевой соли в России позволит обеспечить достаточное потребление Иода беременными женщинами и создаст возможность профилактики снижения IQ из-за Йодного дефицита. [Фото: Gerasimov G. Progress towards optimal iodine nutrition in Eastern Europe // IDD Newsletter. 2019. Vol. 47, N 1. P. 6-7]

Схематичное изображение причин развития узлового зоба (пояснение в тексте)

Этиология эутиреоидного зоба

Факторы патогенеза эутиреоидного зоба. [Brix T. et al. // JCEM. 1999]

Но есть и заболевания щитовидной железы, развитие которых не связано с дефицитом йода.

Джиоппино - одна из характерных масок итальянской Commedia dell’агte (комедии масок).

Сочетание пучеглазия и зоба наводит на мысль о том, что перед нами одно из первых изображений человека с иммуногенным тиреотоксикозом (болезнью Грейвса - Базедова, известной также как диффузный токсический зоб), жизнеугрожающим заболеванием, описанным впервые Грейвсом и Базедовом и характеризующимся зобом, экзофтальмом и сердцебиениями.

Патогенез болезни Грейвса. На рисунке схематично представлены основные клинические проявления диффузного токсического зоба и главный компонент развития поражения - выработка В-клетками иммунной системы уникальных стимулирующих антител, воздействующих на рецепторы к тиреотропному гормону (антител к рецептору ТТГ), и тем самым вытесняющих его с поверхности клеток, и вызывающих аномальную стимуляцию

Гротескное изображение состояния, сделанное задолго до классических описаний Базедова и Грейвса, вероятно, для человека Средневековья создавало комический эффект, хотя сегодняшний эндокринолог, глядя на смеющегося клоуна, представляет себе и сложности лечения как тиреотоксикоза с зобом, так и эндокринной офтальмопатии (поражения тканей орбиты, в редких случаях без лечения угрожающей жизни), диагностируемой минимум у 70% пациентов с болезнью Грейвса-Базедова.

Разумеется, далеко не всегда базедова болезнь протекает с такими выраженными изменениями внешности, и порой кажется «особой прелестью» портретируемого.

Питер Пауль Рубенс. «Портрет Сюзанны Фоурмент» («Соломенная шляпка») (1625). Национальная галерея, Лондон, Великобритания

Например, знаменитая «Соломенная шляпка» Рубенса, на которой изображена женщина с типичными признаками иммуногенного тиреотоксикоза (болезни Грейвса-Базедова). Портретируемая Сюзанна Фоурмент - сестра жены Рубенса Елены, много раз изображенной своим супругом на различных портретах. Портрет женщины с типичными признаками иммуногенного тиреотоксикоза, болезни Грейвса-Базедова, но удивительно привлекательной.

Русская литература тоже содержит описание такой привлекательности женщин с нетяжелыми проявлениями болезни Базедова.

Роман С.Г. Петрова (Скитальца) «Дом Черновых» на первых страницах описывает такую больную до развития очевидных проявлений болезни: «В комнату почти неслышными шагами вошла красавица лет двадцати трех, несколько выше среднего роста, с темно-каштановой длинной косой, нежно-смуглая, с большими синими глазами, оттененными черными ресницами, художнику она показалась похожей на царевну «серебряного царства» на картине Васнецова».

После ряда стрессорных событий, родов, смерти ребенка меняется лицо главной героини, «в глазах, странно изменившихся, слегка вышедших из орбит, было что-то новое, напряженное», появление выраженных нарушений психики в сочетании с нарастанием отеков позволяют установить диагноз. Любопытное изложение взглядов начала ХХ века на природу заболевания и его симптомы сохранилось в романе.

«Это - ненормальность щитовидной железы, слишком усиленная ее деятельность: яд, вырабатываемый ею, необходимый для организма, начинает отравлять весь организм. Опухоль железы давит на дыхательные сосуды, и оттого глаза выступают из орбит».

«Болезнь редкая в России. Бывает природное предрасположение на почве наследственной нервности; для таких неуравновешенных натур достаточно каких-либо нравственных потрясений или продолжительной печали, переживаний длительного страха, чтобы при склонности к меланхолии заболеть ею. Чаще всего заболевают женщины под влиянием какого-нибудь несчастья или горя».

«Болезнь задолго до своего проявления сказывается необычайной красотой глаз, этаким глубоким, прекрасным их выражением. В такие глаза часто по неведению влюбляются, восхищаются ими. А что касается вашей супруги, то они у нее и от природы красивы, в первой же стадии, вероятно, обращали на себя внимание специфическим выражением, которое поэты называют неземным. На самом деле тут ничего неземного нет, а есть болезненное явление, известное в медицине.»

Спустя 100 лет поражаешься и наблюдательности врачей прошлого, и верным сведениям, и поразительным заблуждениям, и тому, какой сложный путь прошла эндокринология за последние 100 лет своего развития. Увы, версия о сдавлении шеи железой и из-за этого появления пучеглазия, несмыкания век, нарушений движения глазных яблок - особого, тоже аутоиммунного повреждения тканей орбиты, в 20 раз чаще встречающегося у курильщиков, оказалась ошибочной. И сегодня она кажется нам комичной - мы знаем, что поражение глаз при болезни Грейвса-Базедова имеет куда более сложную природу, и в этом поражении тоже участвуют антитела к рецептору ТТГ и другим тканям.

Любопытно, что зоб (возможно, с легким гипотиреозом) фигурирует и на портретах Елены Фоурмент из Мюнхенской пинакотеки.

Может быть, семейная предрасположенность к аутоиммунным болезням реализовалась, как это часто бывает, у одной сестры в болезнь Грейвса и у другой - в болезнь Хашимото (эпоними-ческое наименование аутоиммунного гипотиреоза)?

И болезнь Грейвса-Базедова, и болезнь Хашимото относятся к аутоиммунным поражениям щитовидной железы, достаточно высокая распространенность их в популяции объясняется тем, что в эмбриогенезе щитовидная железа и иммунная система не имеют достаточных контактов для формирования иммунной толерантости к железе, и при наличии определенной генетической предрасположенности (полигенной, то есть при сочетании различных неблагоприятных генетических комбинаций), под воздействием триггерных (пусковых) механизмов развивается болезнь.

Питер Пауль Рубенс. «Портрет Елены Фоурмент» («Шубка»). Художественно-исторический музей, Вена, Австрия

В живописи сохранилось и изображение человека со срединной кистой шеи.

Пьеро Делла Франческа - итальянский живописец эпохи Раннего Возрождения.

На фрагменте картины «Воскрешение Христа» изображен сам художник с опухолевидным образованием области шеи.

Четко видно образование в области середины шеи, высоко расположенное над самой щитовидной железой.

Срединная киста шеи - наиболее распространенная врожденная аномалия, менее чем в 1% случае является злокачественной.

Пьеро Делла Франческа. «Воскрешение Христа» (ок. 1460). Фрагмент. Художественный музей Борго-Сансельпокро, Тоскана, Италия

Мозг человека и гипофиз. Гормоны гипофиза

Именно о гипофизе (дирижере эндокринной системы) и гипоталамусе (руководителе оркестра, если продолжить сравнение) и пойдет в основном речь в данной главе.

Вспомним профессора Ф.Ф. Преображенского из «Собачьего сердца» М.А. Булгакова. Пересадив псу гипофиз алкоголика и дебошира Клима Чугункина, он, по сути, в соответствии с далекими средневековыми представлениями о роли гипофиза (доктор Булгаков помнит историю медицины) пересадил весьма безобразную душу хорошему песику и превратил его в омерзительного Полиграфа Полиграфовича Шарикова. К счастью, функция гипофиза отличается от приписываемой ему в прошлом, и задача гипофиза - вырабатывать нужные гормоны и даже руководить некоторыми периферическими железами внутренней секреции.

«Давид с головой Голифа». Гравюра. Музей изобразительных искусств, Марсель, Франция

Библейская история победы Давида над Голиафом имеет колоссальный гуманитарный смысл, она вдохновила художников и скульпторов на прекрасные произведения, но именно с этой истории эндокринологу хочется начать рассказ о заболеваниях, связанных с избытком или недостатком гормона роста, с незапамятных времен так поражавшим людей. Итак, «история болезни» Голиафа. Голиаф (ивр. - Гальят, араб. - Джалут) - филистимлянский необычайно сильный воин буйного нрава и огромного роста, «6 локтей с пядью» [2,772 м (1 локоть = 42,5 см, 1 пядь = 22,2 см)], потомок великанов-рефаимов в Ветхом Завете. Его мать Орфа родила нескольких сыновей-гигантов. И этого гиганта легко побеждает ударом из пращи в лоб хрупкий юноша Давид.

«И опустил Давид руку свою в сумку и взял оттуда камень, и бросил из пращи и поразил Филистимлянина в лоб, так что камень вонзился в лоб его, и он упал лицом на землю. Так одолел Давид Филистимлянина пращою и камнем, и поразил Филистимлянина и убил его».

Насколько кажется невероятным эндокринологу рост Голиафа и какой максимальный рост имели люди с подтвержденным акрогигантизмом - заболеванием, при котором опухоль гипофиза, продуцирующая избыток гормона роста, развивается с детства?

Фото Ф. Махнова с известным антропологом Лушаном (фото из открытых источников)

Зарегистрированный максимальный рост, согласно «Книге рекордов Гиннесса», принадлежит американцу Роберту Першингу Уодлоу: 2 м 72 см, Федору Мах-нову из Витебской губернии: 2 м 48 см (по другим данным, 2 м 85 см).

Оба этих человека, без сомнения, имели опухоль гипофиза, вырабатывающую гормон роста, и эта опухоль появилась у них в детстве, когда зоны роста еще не закрыты (так называемый акрогиган-тизм, соединение слов «акромегалия» и «гигантизм»).

Поскольку в начале ХХ века эти «необычные люди», как правило, были цирковыми актерами, рост могли несколько преувеличивать в коммерческих целях, но в любом случае библейский силач и великан Голиаф мог существовать, а вот почему так легко далась Давиду его победа и каким мог быть механизм смерти после нанесенного Давидом удара?

Одна из гипотез заключается в том, что у Голиафа могло быть особое генетически детерминированное поражение, вызванное мутацией в одном гене (menin), закономерно приводящее к возникновению нескольких опухолей в железах внутренней секреции, при этом не исключено, что хрупкость костей вызвана поражением костной ткани из-за избытка вырабатываемого паращитовидной железой паратгормона, и, кто знает, а не были ли приступы гнева и агрессивного поведения Голиафа вызваны опухолью поджелудочной железы, выбрасывающей слишком много инсулина и тем самым за счет снижения сахара, изменяющей его поведение?

Но мы имеем дело, по-видимому, не с единственным мифическим гигантом. Вот монумент из Гватемалы, величественный памятник одному из вождей майя. Грубые черты лица, такие типичные для больных акромегалией, и громадный зоб - последний, вероятно, отражает проживание в регионе йодного дефицита и вряд ли является злокачественной опухолью.

Монумент-трон. Барельеф (785). Фрагменты. Музей археологии и этнологии Гватемалы, Гватемала

Гай Юлий Вер Максимин Фракиец (173-238), римский император (с 20 марта 235 г. по 22 марта 238 г.). Бюст. Капитолийские музеи, Новый дворец, Рим, Италия

Следующий гигант уже хорошо знаком нам из истории - перед нами бюст грозного римского императора Гая Юлия Вера Максимина, первого «солдатского императора», поднявшегося из самых низов. Выделялся огромным ростом (около 2,5 м) и физической силой.

Грубые черты лица и утолщенные пальцы (женский браслет служил ему кольцом) подтверждают гипотезу о хроническом избытке гормона роста.

На выпущенной монете с изображением императора явственно заметно и выстояние нижней челюсти (прогнатизм), и увеличение носа, типичные для акромегалии.

Сестерций, 235-236 гг., аурихалк (17,1 г). Аверс: Максимин, IMP MAXIMINVS PIVS AVG, реверс: Фидес, FIDES MILITVM S-C

Стремление к правдивому изображению внешности, одно из требований египетского фараона-реформатора Эхна-тона и его супруги-красавицы Нефертити, сохранило для нас типичные акромегалоидные черты лица, вероятно, первого реального больного акромегалией, запечатленного художниками и скульпторами.

Впрочем, в случае с Эхнатоном искусствоведы оспаривают диагностику эндокринологов, допуская мысль о том, что внешность фараона стилизована под идеалы красоты того времени.

Эхнатон - египетский фараон, супруг царицы Нефертити (1372-1354 до н.э.)

«Первый» больной акромегалией - гиперпродукция гормона роста аденомой гипофиза

Терракотовый бюст Лоренцо Медичи, сделанный между 1513 и 1520 гг., копия бюста работы А. дель Вероккио и О. Бенинтенди

Но вот еще более удивительная история.

Ценителям искусства хорошо знакомо имя Лоренцо Медичи, также известного как Лоренцо Великолепный. Представитель великой семьи правителей Флоренции, банкиров, королев и римских пап, Лоренцо был выдающимся меценатом, покровителем искусств, названным «крестным отцом Ренессанса».

Из писем Лоренцо известно, что в течение длительного времени его беспокоили головные и суставные боли, нарушение обоняния и зрения, изменение голоса и увеличение языка, приводившее даже к нарушению речи. Анализ нескольких портретов и посмертной маски знаменитого мецената свидетельствуют о постепенном изменении черт лица - они становятся все более грубыми, развивается утолщение лобной и нижнечелюстной костей, увеличение носа и мягких тканей лица. При жизни Лоренцо диагностирована подагра, однако после исследования скелета в 1945 г. учеными был сделан неожиданный вывод - патологические изменения ткани свидетельствовали вовсе не о подагре, а об акромегалии: выраженные костно-суставные изменения, большие ребра, искривленный позвоночник, разрастание костной ткани (гиперостоз), выстояние лобных бугров, увеличение костей носа, прогнатизм (выпячивание нижней челюсти), широкие межзубные промежутки. Удивительно, но протокол описания не содержит сведений о костях основания черепа, а ожидаемое изменение в этом случае - это увеличение в размерах и, возможно, разрушение стенок и дна турецкого седла, того самого, в котором располагался гипофиз с опухолью его передней доли.

Еще одно изображение молодого человека аномально высокого роста мы можем увидеть в Инсбруке, в старинном замке Абрамс.

C полотна неизвестного художника, подбоченясь, гордо смотрит на нас гигант Ганс Краузе с типичной внешностью акрогиганта и с той же печальной судьбой тяжелейших головных болей, прогрессирующего обезображивания, суставных болей и ранней гибели.

Но акромегалия не только «мужская» болезнь и не только болезнь императоров и фараонов. Например, простая женщина в доме для бедняков, которую художник воспринимает как символ тяжести физического труда и бедности, представляется эндокринологу как типичная больная акромегалией, и сегодня такой больной было бы предложено соответствующее гормональное и инструментальное обследование.

Неизвестный художник. «Гигант Ганс Краузе» (1553). Кунсткамера и Вудеркамера, замок Абрамс

Адольф Хёльцель. «Дом молитвы» (ок. 1888). Новая пинакотека, Мюнхен, Германия

Вернемся вновь к художественному описанию акромегалии и акрогигантиз-ма, обратим внимание, как по-разному выглядят люди, у которых избыток гормона роста выявляется с детства или же начался в зрелом возрасте.

Итак, мы снова в клинике эндокринологии, какой ее мечтал видеть фантаст 20-х годов прошлого века:

«Навстречу по дорожке сада шел человек гигантского роста. Пропорции тела его были неправильны. Он имел чрезвычайно длинные ноги и руки при коротком туловище и маленькой голове. Несмотря на свой огромный рост, у великана было совершенно детское выражение лица. Увидев доктора Цорна, он начал оправлять свой костюм, как мальчик, который боится получить замечание от взрослого.

- Видите, какой гигант? Нормальный рост европейца колеблется между ста шестьюдесятью двумя сантиметрами у итальянцев и ста семьюдесятью семью у норвежцев. А рост этого великана - двести тринадцать сантиметров. Ему всего семнадцать лет. До десяти лет он рос совершенно нормальным ребенком, а потом вдруг начал неудержимо тянуться вверх. Почему? Потому что у него передняя доля придатка мозга - гипофиза начала развиваться слишком быстро или, как говорим мы, врачи, это результат гиперфункции, то есть усиленной деятельности передней доли гипофиза».

И далее в той же клинике наш герой видит больную акромегалией, развившейся у молодой женщины.

«Это было какое-то чудовище с удлиненным лицом, резко выдающимся подбородком и затылком, с утолщенным носом и губами. У нее были уродливо большие руки и ноги».

«Поверите ли вы, что эта женщина еще недавно блистала красотой, что всего два года тому назад она взяла приз красоты. И, поверьте, она действительно была необычайной красавицей. У меня есть ее фотография, где она снята до болезни. Без видимой причины у нее начали разрастаться кости лица, главным образом подбородка, концы пальцев рук и ног, а также ребра и остистые отростки позвонков. Болезнь началась с общей слабости. Акромегалия - так называется эта болезнь, и зависит она от опухоли передней доли гипофиза. Если бы это случилось в детстве, она стала бы великаншей, а в двадцать лет получилось вот такое уродство».

Мечтой фантаста была в 20-е годы сама идея эффективного лечения таких больных, ставшая сегодня реальностью.

Акромегалия и акрогигантизм не так уж и редки, и современная медицина располагает прекрасными возможностями диагностики и лечения, и самым важным является своевременное обращение ко врачу, эксплуатация же кратковременных спортивных преимуществ у больных акромегалией и негативное отношение к лечению крайне опасны - без лечения акромегалия сокращает на 15 - 20 лет продолжительность жизни.

Вот еще одна королевская особа, еще одна предполагаемая опухоль и еще одна трагическая судьба.

Мария I Тюдор (1516-1558). Первая коронованная королева Англии с 1553 г. Известна как Кровавая Мэри. Ее имя ассоциируется с кровавыми расправами над представителями протестантской веры, день ее смерти (и одновременно день восшествия на престол Елизаветы I) отмечали в стране как национальный праздник. Бесплодие, головные боли, ложные беременности, появление молока у Марии I Тюдор наталкивают на мысль о пролактинсекретирующей аденоме гипофиза. Хронический стресс, которому была в раннем детстве подвергнута Мария, заточенная дочь английской «Синей Бороды» Генриха VIII после его развода с матерью Марии, Екатериной Арагонской, стресс из-за груза обязательного рождения наследника, которого требовала от нее страна, могли послужить триггером для развития опухоли гипофиза, вырабатывающей гормон пролактин, избыток которого закономерен у родивших и кормящих женщин. Поразительно, что самая частая опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин, - пролактинома - длительно рассматривалась как гормонально-неактивная, само существование пролактина у человека подвергалось сомнению, и лишь в середине 70-х годов прошлого века были практически одновременно найдены и методы диагностики, и методы лечения этого заболевания, подарившие на сегодня сотням тысяч семей счастье деторождения.

Сегодня мы знаем, что примерно 30% бесплодных женщин имеют повышенный уровень пролактина, что не только опухоли гипофиза, но и поражения других желез внутренней секреции, некоторые лекарства и наркотики могут повышать уровень пролактина, но самое главное - что сегодня мы прекрасно можем диагностировать и лечить это состояние.

Антонис Мор ван Дасхорст. «Портрет Марии Тюдор» (1554). Музей Изабеллы Стюарт Гарднер, Бостон, США

Любопытно, что эффективное лечение было приготовлено из растительного сырья, и подобно тому как наперстянка, в которой были найдены такие важные, определившие почти на столетие развитие кардиологии, сердечные гликозиды, стала символом кардиологии, так спорынья с ее влиянием на секрецию пролактина и способностью уничтожать эту опухоль гипофиза алкалоидом бром-эргокриптином (бромокриптином) является символом эндокринологии.

Из истории открытия бромокриптина

Fluckier E., Wagner H.

1968 - 2Bra-эргокриптин ингибирует лактацию у крыс

Fluckier E., Del Pozo E.

1969 - бромокриптин в лечении гиперпролактинемии

Franz A., Kleinberg D.

1970 - RIA для пролактина

Vesina I., Sutton T.

1974 - политомография турецого седла

Наперстянка шерстистая. Растение, входившее в состав отвара от отеков, которым знахарка в конце XIX века успешно лечила больных. Его состав детально изучил Уильям Витеринг, опубликовавший фундаментальный труд о свойствах наперстянки, который почти на столетие определил развитие кардиологии

М. Погребинский Къ фармакологiи спорыньи, действiе ея на молоко. С.-Петербург, 1870

Н. Асотскiй О влiянiи спорыньи на количество и составъ молока. С.-Петербург, 1870

Открытие снижающих лактацию свойств свойств спорыньи в Санкт-Петербурге во второй половине XIX века докторами Н. Асоцким и М. Погребин-ским, которые в своих диссертациях показали как высокую эффективность прекращения лактации смесью алкалоидов спорыньи, так и токсичность этой смеси (в одном случае 6 щенных сук, в другом - 6 женщин из сферы секс-услуг), положило начало изучению этого растения. Прошло еще сто лет до работ Флюкигера и Дель Позо, выделивших конкретный эффективный и сравнительно безопасный алкалоид, на 50 лет определивший развитие нейроэндокринологии.

Ганс Гольбейн-младший. «Портрет Генриха VIII» (вторая четверть XVI в.). Фрагмент. Палаццо Барберини, Рим, Италия

Но подобно тому, как, рассказывая об акромегалии, мы не могли не рассказать о синдромах множественных опухолей, когда мутация в одном гене приводит к развитию опухолей в нескольких железах, так и история Марии Тюдор сегодня может трактоваться как проявление фамильной предрасположенности к опухолям гипофиза (синдром семейных изолированных аденом гипофиза).

Давайте обратим внимание на портрет Генриха VIII. Даже блестящая кисть Голь-бейна, яркий наряд и демонстративное величие не скрывают одутловатого лица и ожирения короля.

Генрих VIII Тюдор (1491 - 1547) - король Англии с 22 апреля 1509 г., сын и наследник короля Англии Генриха VII, второй английский монарх из династии Тюдоров.

Исследователи предполагают, что в конце жизни Генрих VIII, возможно, страдал от синдрома Кушинга.

На последних портретах, как правило, его изображали с раздутым лицом и массивным телом.

Известно, что его часто сопровождали раздражительность, депрессия, агрессия, психоз. Вероятно, он страдал эректильной дисфункцией (по крайней мере, это зафиксировано в браке с Анной Клевской).

В последние годы жизни талия монарха увеличилась до 54 дюймов (137 см), и он мог передвигаться только при помощи особых механизмов. К концу жизни тело Генриха было покрыто язвами.

Уникальна возможность сравнения доспехов молодого короля и его же доспехов после 45 лет.

Разумеется, возможно, что обильная еда и питье привели короля к висцеральному ожирению и сахарному диабету, в свою очередь, осложнившемуся закономерными трофическими язвами и нейропатией, но современные врачи не исключают, что перед нами первый случай семейных аденом гипофиза, при этом данные аденомы могут быть в одной семье различных типов, и можно думать с достаточной высокой вероятностью о пролактинсекретирующей опухоли гипофиза - пролактиноме, как у Марии, не позволившей ей стать матерью и вызывавшей тяжелую неврологическую симптоматику, и опухоли, продуцирующей адренокортикотропный гормон (АКТГ) - кортикотропиноме у отца.

Эта последняя опухоль наиболее агрессивна с позиций быстрого разрушения многих органов человека, потому что вызванная ею активация продукции гормонов надпочечника (гиперкортицизм), в свою очередь вызывающих повышение давления, диабет и своеобразное ожирение с разрушением скелета, трофическими язвами, тромбозами и смертью практически у половины больных, без лечения ведет к смерти в течение первых 5 лет болезни. В прошлом у людей с гиперкортицизмом практически не было шансов прожить хотя бы 10 лет от появления первого симптома, и, несмотря на яркие изменения внешности, маловероятно, чтобы они стали моделями для художников. Есть два портрета, которые могли бы быть изображением лиц с хроническим избытком гормонов коры надпочечников (либо из-за опухоли гипофиза, вызывающей увеличение обоих надпочечников, либо из-за опухоли одного надпочечника). Оба этих изображения - портреты молодых людей.

Возможно, заболевание этой девушки стало первым известным случаем синдрома Кушинга, именно так в общем смысле именуют системное поражение, вызванное избытком гормонов коры надпочечника либо вследствие опухоли самого надпочечника, либо вследствие опухоли гипофиза (кортикотропино-мы, в последнем случае более правильно говорить о болезни Кушинга).

Доспехи Генриха VIII. Размеры доспехов в талии, которые носил король в возрасте 20 лет (слева), заметно меньше тех, которые он использовал примерно в 1540 г. (справа)

Хуан Карреньо де Миранда. «Портрет Евгении Мартинес Вальехо (ла Монстра)» (ок. 1680). Прадо, Мадрид, Испания

Это полотно, заказанное живописцу самим Карлом II, напоминает работы из серии «Карлики» Диего Веласкеса. Тучная вследствие заболевания девочка запечатлена художником в узорчатом платье, но есть и изображение обнаженной девочки в виде Бахуса. Ее клинические особенности - выраженное ожирение и задержка роста. Этого 6-летнего ребенка, весившего 70 кг и прозванного Монстром, показывали на ярмарках.

Конечно, медицинская атрибутика была бы убедительнее, если бы мы видели типичные багровые стрии (полосы) на теле девочки или если бы ожирение было более неравномерным, но у детей нередок именно такой вариант гиперкортизолизма (избыток гормона коры надпочечника кортизола; синдрома Кушинга).

Избыток и нехватка гормонов гипоталамо-гипофизарной и репродуктивной систем?

Бартоломеус Ван дер Хелст. «Портрет Герарда Андриса Биккера, сына Андриса Биккера и ленддроста Мёйдена» (между 1640 и 1652). Рейксмюсеум, Амстердам, Нидерланды

Известно еще одно изображение предположительно человека с гиперкортицизмом - это роскошный портрет сына мэра Амстердама Андриса Бикера Герарда.

Если о судьбе самого Андриса можно узнать многое, жизнь изображенного 21-летним Герарда неизвестна, и скорее всего выраженные болезненные проявления помешали его долголетию.

Современная медицина обладает технологиями, позволяющими диагностировать избыток кортизола (впрочем, как мы убедились на примере этих картин, крайне важно вовремя заподозрить наличие эндокринного поражения и направить ко врачу пациента) и найти причину этого избытка - опухоль гипофиза либо надпочечника или же продукция гормонов опухолью вне эндокринных желез (эктопическая продукция). А следующая картина, представленная в одном из залов галереи Прадо в Мадриде, всегда привлекает внимание посетителей. Эта картина уникальна еще и тем, что ее автор, великий Хосе де Рибера, на каменном блоке в углу картины написал некое подобие истории болезни пациентки по имени Магдалена Вентура, так что современные врачи с удовольствием приводят эти данные при обсуждении редкого сочетания вирильного синдрома (то есть синдрома омужествления внешнего вида у женщины) и послеродовой лактации.

Итак, наша героиня Магдалена Вентура стоит рядом с своим не отличающимся от нее по густоте бороды и усов супругом Феличе де Амиче. Они из городка Абруц-ци, с ними также младенец в возрасте примерно 8-14 мес, которого Магдалена прижимает к обнаженной груди, будто бы для кормления.

Рибера начал эту картину в 1629 г., а закончил в 1631 г. По сути, это полотно - семейный портрет: на нем изображена бородатая женщина по имени Магдалена Вентура, Рибера писал ее, будучи придворным художником вице-королей Неаполитанского королевства (находившегося тогда под властью Испании). В тот момент вице-королем и одновременно патроном художника был 3-й герцог Алькала, заказавший мастеру эту картину.

Герцог специально поселил эту необычную женщину в своем дворце, чтобы живописец имел возможность написать это «великое чудо природы», обнаруженное во время правления вице-короля. Итак, читаем надпись на колонке: «Великое чудо природы Магдалена Вентура из города Аккумоли у самнитов, в просторечии г. Абруцци, в королевстве Неаполитанском, в возрасте 52 лет. И примечательно, что в 37 лет она начала становиться волосатой и отрастила бороду столь густую и длинную, что скорее таковую увидишь на бородатом мужчине, чем на женщине, которая родила перед этим троих детей от своего мужа, которого вы рядом видите». Если толковать портрет буквально, Магдалена держит на руках своего последнего ребенка, который, возможно, не был новорожденным к моменту начала создания картины и уж тем более ко времени ее завершения, но мог появиться на свет примерно за год-полтора до начала работы над картиной.

Если искусствоведы обсуждают вопрос о философском смысле картины, о возможности символического изображения (для усиления парадоксального сочетания мужских и женских черт) в виде младенца самого младшего ребенка, родившегося, когда Магдалене было 37 лет, и о тяге сильных мира сего в эпоху барокко к коллекционированию изображений людей и животных с аномалиями, врачи говорят о медицинских аспектах картины.

Хосе де Рибера. «Портрет Магдалены Вентура с мужем (и сыном)» (1629-1631). Госпиталь Таверо, Толедо, периодически - Прадо, Мадрид, Испания

Безусловно, наличие гирсутизма (оволосение по мужскому типу, борода, усы, залысины, рост волос на груди), подчеркнуто грубоватая мускулатура рук, вероятно, гинекологический осмотр подтвердил бы наличие гиперплазии/ вирилизации клитора, и мы уверенно говорили бы о вирильном синдроме.

Один симптом (нормальный рост стоящей рядом с мужем Магдалены) и анамнестическое указание, что женщина до 37 лет была здоровой и родила несколько детей, позволяют исключить два заболевания - у Магдалены не может быть так называемой простой вирильной формы адреногенитального синдрома (врожденной дисфункции коры надпочечников, врожденной гиперплазии надпочечников). Без лечения в этом случае Магдалена была бы взрослой женщиной маленького роста и никак не могла иметь детей, и не могло бы быть синдрома поликистозных яичников, манифестирующего в пубертате и не позволившего бы Магдалене стать матерью и не иметь избыточного оволосения до 37 лет. В медицинской литературе неизвестно ни об одном случае рождения ребенка женщиной с опухолью надпочечника, вырабатывающей большое количество мужских половых гормонов, но есть сведения о 12 случаях рождения детей у женщин с вирилизирующей опухолью яичника. Бесспорно, даже при этом допущении и при допущении, что ребенок родился пусть не у 52-летней, но у 50-летней женщины с вирильным синдромом, история уникальна. Но сегодня понадобилась бы неделя для установления причины болезни Магдалены, и эндоскопическое оперативное лечение позволило бы удалить опухоль.

Но само изображение бородатой женщины не является уникальным для испанской живописи, и до наших дней дошел еще один испанский портрет бородатой женщины, написанный 40 годами ранее, впрочем, никаких сведений о судьбе модели нет.

Хуан Санчес Котан. «Портрет Бригиды дель Рио, бородачки из Пеньяранды» (1590). Прадо, Мадрид, Испания

Диего Веласкес. «Менины» («Фрейлины») (1656). Прадо, Мадрид, Испания

Перед нами одна из самых чудесных картин в мире, многократно цитируемая в различных репродукциях, принадлежащая кисти самого Веласкеса, непринужденная жанровая сцена из жизни королевского испанского дворца, полотно, известное под названием «Менины» («Фрейлины»). Помимо пока еще очаровательной без выраженной «габсбургской» нижней челюсти принцессы Маргариты Терезы, мы видим развлекающих ее во время позирования фрейлин, карликов и животных, а также портрет самого художника.

Как бы ни была прекрасна живопись, внимание эндокринолога привлекают две фигуры - страдающая ахондроплазией карлица Марибарбола (Мария Бар-бола) из Германии и Николас Пертусато из Италии, тормошащий ногой сонного мастифа.

Если у Марии Барболы генетически детерминированное поражение костного скелета, не относящееся к компетенции эндокринологов и до сегодняшнего дня не имеющее эффективного лечения, то гипофизарная карликовость, заболевание Пертусато, на сегодня вполне излечимое заболевание, и при своевременной диагностике имеющие это заболевание дети достигают на фоне лечения генно-инженерным гормоном роста генетически детерминированного роста.

На протяжении нескольких веков королевские дворы Европы «держали» карликов. Эти люди служили живыми игрушками, но при тех формах карликовости, при которых причиной болезни было либо изолированное снижение гормона роста, либо снижение гормона роста с мягким дефицитом других гормонов, не препятствовавшим жизни людей с сохраненным интеллектом, некоторые из них оставили след в истории, одним из таких людей был Джеффри Хадсон, ростом чуть более метра, самый маленький человек Англии.

Джеффри Хадсон родился в семье мясника. Когда ему было всего 7 лет, его рост составлял 45 см, тело его, как и должно быть при гипофизарном нанизме (гипофизарной карликовости), было очень пропорциональным.

Mаленький человечек, одетый в крошечные рыцарские доспехи, был взят в королевский дворец. Его прозвали «лорд Минимус».

Энергичный карлик сумел отличиться во время Войны трех королевств в 1640-х годах, когда между собой конфликтовали Англия, Шотландия и Ирландия. Джеффри Хадсона назначили капитаном кавалерии. Хотя окружающие потешались над маленьким человечком на коне, он относился к своей службе очень серьезно.

Когда после казни Карла I королева вынуждена была отправиться во Францию, Джеффри последовал за ней.

Из-за дуэли с оскорбившим его придворным он должен был покинуть Париж. Корабль, на котором он плыл, был захвачен турецкими пиратами. Карлика продали в рабство в Северную Африку, где он пробыл 25 лет. Неизвестно, как именно он сумел освободиться, но в 1669 г. Джеффри Хадсон вновь появился в Англии.

Умер карлик в 1682 г., то есть продолжительность довольно бурной жизни человека с грубым дефицитом гормона роста в весьма непростую эпоху составила около 55 лет, даже превосходя популя-ционную той поры.

Сегодня люди с гипофизарной карликовостью имеют нормальный на фоне лечения рост, и, как мы видим на примере величайшего футболиста Л. Месси, прекрасно развитую мышечную систему и координацию.

А на портрете А. Мора ван Дасхорста мы наблюдаем уже немолодого человека с гипофизарной карликовостью, дефицитом тиреоидных и половых гормонов, которые эндокринолог видит, оценивая кожу этого человека.

Антонис ван Дейк. «Портрет королевы Генриетты Марии с карликом Джеффри Хадсоном» (1633). Национальная галерея искусства, Вашингтон, США

Художник неизвестен. «Придворный карлик Джеффри Хадсон верхом на коне» (между 1700 и 1799). Национальный фонд, Трерайс, Корнуолл, Великобритания

Даниэль Мейтенс. «Джеффри Хадсон - придворный карлик королевы Генриетты Марии» (около 1628-1630). Британская королевская коллекция, Великобритания

Художник неизвестен. «Придворный карлик Джеффри Хадсон» (середина XVII века). Национальная портретная галерея, Лондон, Великобритания

Памятник сэру Джеффри Хадсону. Он установлен в поместье Лонглит, Англия

Антонис Мор ван Дасхорст. «Портрет карлика кардинала Гранвеллы» (1583). Лувр, Париж, Франция

Алонсо Санчес Коэльо. «Инфанта Изабелла Клара Евгения и Магдалена Руис». Прадо, Мадрид, Испания

Совершенно необычный тип карликовости запечатлен на портрете инфанты Изабеллы Клары Евгении работы Алонсо Санчеса Коэльо - художника с непревзойденным умением выписывать мельчайшие детали облика портретируемого.

Женщина, стоящая рядом с Изабеллой Кларой Евгенией, имеет типичное для прогерии лицо и очень крупные кисти рук. Это дает основание высказать предположение о наличии у нее синдрома Вернера (вариации прогерии, преждевременности старения) или особой редкой генетической детерминированности поражения костного скелета - спондилоэпифизеальной дисплазии.

Венера Виллендорфская, 26-24 тыс. лет до н.э. Обнаружена в одном из древних захоронений близ местечка Виллендорф в Вахау, Австрия, в 1908 г.

Избыточная масса тела и ожирение суммарно поражают сегодня на Земле порядка 2 млрд человек и являются одной из главных модифицируемых причин сахарного диабета, рака кишечника и молочной железы. В процессе эволюции организм человека приспособился накапливать запас питательных веществ в условиях обилия пищи, чтобы расходовать этот запас в условиях ее вынужденного отсутствия или ограничения. Это было своего рода эволюционное преимущество, позволявшее выжить.

В древние времена полнота считалась признаком благополучия, достатка, плодородия и здоровья. Примером служит статуэтка, известная как Венера Виллен-дорфская (26 - 24 тыс. лет до н.э.). Возможно, это самое раннее из известных изображений человека с ожирением.

Б.М. Кустодиев. «Купчиха за чаем» (1918). Фрагмент. Государственный Русский музей, Санкт-Петербург, Россия

Любимый образ Кустодиева - румяная дородная женщина. Но подобные формы беспокоят врачей. У этой женщины может быть не просто ожирение без метаболических нарушений, а метаболический синдром - нарушение углеводного, липидного, пури-нового обменов, сопровождающееся артериальной гипертензией и снижением чувствительности к инсулину. Как правило, неминуемое его следствие - ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Абдоминальное ожирение (скопление жира в районе живота) - прямое указание на возможные проблемы в репродуктивной сфере.

Б.М. Кустодиев. «Красавица» (1915). Государственная Третьяковская галерея, Москва, Россия

В.А. Серов. «Портрет Иды Рубинштейн», написанный в 1910 г. в Париже. Государственный Русский музей, Санкт-Петербург, Россия

Другая красавица, современница кустодиевских купчих - танцовщица и светская львица эпохи декаданса Ида Рубинштейн. Даже если предположить, что выраженность истощения реальной Иды все-таки была отлична от явных проявлений нервной анорексии, воплощенной в прекрасных изломах тела на картине, все же периодическая реинкарнация Иды на подиумах мира несет определенные опасности для здоровья подражательниц.

Как же так, может спросить читатель? Прекрасная толстушка имеет риски сахарного диабета, инфарктов и рака, красавица с невероятно стройным телом - риски бесплодия и переломов костей, где же идеал женской красоты с точки зрения эндокринолога?

Сандро Боттичелли. «Рождение Венеры» (1482-1486). Уффици, Флоренция, Италия

Боттичелли почти во всех своих произведениях воспевал одну женщину - Симонетту Веспуччи, первую красавицу Флоренции. Современники считали ее красоту божественным даром, воплощением совершенного замысла. Масса тела Симонетты не вызывала вопросов: врачи рассчитали, что индекс массы тела красавицы составлял 22 кг/м² . Правда, современных врачей тревожит бледность Симонетты; ее округлая шея может говорить об эутиреоидном (с нормальной работой) зобе. Но это уже другая история…​ А вот индекс массы тела красавицы Средневековья остается идеальным и сейчас.

Многочисленными исследованиями многократно подтверждено, что соотношение массы тела и длины (масса в килограммах/длина в квадратных сантиметрах) в диапазоне 18 - 25 кг/м² оптимально и для общего здоровья, и для репродуктивного благополучия, и при таком соотношении гормоны и цитокины жировой ткани (давно уже не считающейся просто депо жира, но являющейся так называемой «неклассической железой внутренней секреции») будут приносить благо человеку.

Сэмюэл Пиквик. Иллюстрации из книг

Еще одно тяжелейшее осложнение ожирения известно нам с детства и было для нас только поводом посмеяться вместе с Диккенсом над чудесами природы, но никак не воспринимать это осложнение как серьезнейший риск внезапной смерти. Сэмюэл Пиквик - персонаж, в честь которого названа болезнь, хотя ее клинические проявления были у другого героя бессмертного творения Диккенса. Мистер же Пиквик к данному синдрому не имеет никакого отношения. Эпоним связан с описанием его признаков у одного из персонажей романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба», маленького толстого слуги Джо,

Сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром имеющего склонность неконтролируемо засыпать на протяжении дня и к тому же страдающего выраженным ожирением.

Болезнь получила название после ее описания спустя столетие доктором Сандро Бурвелом и коллегами, которые выявили классические клинические проявления и присвоили этой патологии эпоним «пиквикский синдром» (синдром Пиквика).

Крайняя степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией приводит к низкому уровню кислорода и высокому уровню углекислого газа в крови.

Синдром считается подтипом обструктивного апноэ сна. Возникает в возрасте 40 - 60 лет, в основном у мужчин, хотя может быть и у молодых. У самого мистера Пиквика сегодняшний эндокринолог, вздохнув тяжело, предложит оценить глюкозу крови, померить давление и назовет его состояние «смертельным квартетом» или «метаболическим синдромом», при этом первоначальные «участники» квартета - повышение давления, глюкозы, липидов и увеличение окружности талии - охотно «приглашают» и другие симптомы, разрастаясь до секстета и вообще до оркестра, но не меняется только печальная исполняемая этими участниками мелодия.

Задача врача сегодня - прервать эту печальную музыку. В России сегодня >60% взрослого населения имеют избыточную массу тела, около 26% - ожирение.

Ожирение - причина значительной доли общего бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ и первопричина свыше 1 млн смертей ежегодно. Свыше 75% случаев диабета 2-го типа ассоциируется с избыточной массой тела и ожирением.

Один реальный больной с синдромом Пиквика также знаком нам с детства.

Иван Андреевич Крылов своим привычкам не изменял ни в чем и никогда, полностью растворился в лени и гурманстве. Он, умный, хотя и не слишком добрый человек, в конце концов сжился с ролью добродушного чудака и нелепого обжоры. Придуманный им образ пришелся ко двору, и в конце жизни он уже не стеснялся своего положения. Внезапная дневная сонливость тучного баснописца изумляла современников, но соответствует сегодняшним представлениям о сочетании синдрома апноэ и ожирения.

К.П. Брюллов. «Портрет баснописца Крылова» (1839). Государственная Третьяковская галерея, Москва, Россия

И наша книга должна завершиться рассказом о тяжелейшей социальной проблеме наших дней, вытекающей во многом из изменившегося образа жизни людей, - сахарном диабете.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РОССИИ составляет ОКОЛО 8 МЛН ЧЕЛОВЕК, ОКОЛО 30 МЛН ЧЕЛОВЕК ИМЕЮТ ПРЕДИАБЕТ. В МИРЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ БОЛЕЮТ ОКОЛО ПОЛУМИЛЛИАРДА ЧЕЛОВЕК. Снижение физической активности, комфортная температура в домах, злоупотребление жирной и сладкой пищей, алкоголем, постарение населения, загрязнение воздуха - вся эта расплата за комфорт нынешней жизни превращается в реализацию «проклятия пещерного человека», мечтавшего о сытной доле, но выжившего именно благодаря генам, позволившим адаптироваться к полуголодной жизни, но предрасполагающим к новым болезням.

Вспомним наиболее известных больных с диабетом и непосредственные причины их смерти.

Людовик XIV де Бурбон, получивший при рождении имя Луи-Дьедонне («Богоданный»), также известный как «король-солнце», умер в 77 лет предположительно от сепсиса на фоне гангрены пальцев ног вследствие сахарного диабета (синдром диабетической стопы).

Риго Гиацинт. «Людовик XIV, король Франции» (1701). Лувр, Париж, Франция

И вот еще один замечательный портрет Кустодиева - портрет его друга и кумира любителей оперы Ф.И. Шаляпина, сделанный за 5 лет до смерти великого певца. А это строчки из письма Шаляпина к Коровину: «Костя, откуда у меня этот чертов сахар взялся, петь не могу…​»

Сахарный диабет - синдром длительного избытка сахара в крови с поражением сосудов - многолик, и мы говорим о разных его типах, но сегодняшнему читателю важно знать, что врач XXI века может помочь человеку управлять диабетом, и чтобы не страдать от диабета, чтобы из-за диабета не рушилась карьера, а осложнения диабета не вели к гибели, нужны осознанное сотрудничество врачей и больных и профилактика развития этой болезни. И помним:

Только те болезни, которых мы боимся, берут над нами верх (Стефан Цвейг).

Б.М. Кустодиев. «Портрет Ф.И. Шаляпина» (1922). Государственный Русский музей, Санкт-Петербург, Россия

Авторы сердечно благодарят коллег, участвовавших в поиске иллюстративного материала и обсуждении симптоматики, - профессоров А. Баркана, Л.Я. Рожинскую, Г.А. Герасимова, aкадемика В.А. Петеркову, профессора Д.Е. Шилина и инициаторов подготовки издания - члена-корреспондента РАН В.В. Фадеева, a также А.С. Воро-ненко за идею и терпеливое посещение музеев и картинных галерей.