Травматология

(S12.0-12.2; S12.7; S13.0-13.4,14.0-14.2)

Составители: В.В. Рерих, С.Б. Корочкин

Введение

Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов позвоночного столба, предопределяя специфичные черты различных видов повреждений, механизмы травмы, что требует соответствующих клинических подходов к выполнению экстренной диагностики, классификации повреждений, лечению и реабилитации. В патологических условиях возможность совершения физиологичных и нефизиологичных движений в позвоночном столбе определяется целостностью костных и связочных структур позвоночника (Atlas O.K. et al., 2003).

Повреждения шейного отдела составляют приблизительно 20-30% всех переломов позвоночника, и только 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга (Timothy J. et al., 2004). Разные авторы дают различные сведения о повреждениях шейного отдела при неосложненной травме позвоночника. Так, по сведениям из отечественной литературы, А.И. Казьмин и А.В. Каплан (1983) приводят факты, что травма шейного отдела составляет 10,1% общего количества повреждений. Повреждения верхних шейных позвонков происходят в 1-10% случаев всех переломов позвоночника и в 10-27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Моисеенко В.А., 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Исхаков И.М., 2000). По возрастной категории травма шейного отдела позвоночника преобладает у молодых мужчин (в связи с дорожными происшествиями и спортивными повреждениями) и у пожилых мужчин и женщин, а основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника являются автодорожная травма, падения и травмы ныряльщиков (Раткин И.К., 2004; Ветрилэ С.Т., 2004, 1999; Моисеенко В.А., 1996) (уровень доказательности 2++).

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлены прежде всего его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений шейного отдела, заключенного между головой и малоподвижным грудным отделом позвоночника, анатомо-функциональные особенности затылочно-атланто-аксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов и переломовывихов позвонков при внезапном запредельном флексионно-ротационном, экстензионно-ротационном, комбинированном, «хлыстовом» повреждении в сочетании с компрессионным или дистракционным механизмом травмы.

Характер повреждений во многом зависит от механизмов травмы, среди которых при повреждениях шейного отдела позвоночника выделяют следующие (по Schafer R.C., 1997):

В зависимости от участия черепной коробки в формировании патологического генеза травмы вышеперечисленные механизмы подразделяют на механизмы с вовлечением черепной коробки и без такового, что определяет характер повреждений при фиксированном шейном отделе позвоночника, но с нефиксированной в атланто-окципитальном сочленении головой (Walz F., 1994).

Анатомические особенности верхнешейного отдела позвоночника обусловливают различия в этиологии и патогенезе травмы. Среди травматических повреждений выделяют повреждения прилежащих к позвоночнику мягких тканей и связочного аппарата - травма мягкотканно-связочных структур, и поражения связочного аппарата и костных структур - переломовывихи (2++).

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях верхнешейного отдела позвоночника

Тактика лечения пациентов с повреждениями атланта целиком определяется стабильностью и характером повреждения верхнешейного отдела позвоночника, а также выраженностью неврологического дефицита. Пациентов со стабильными взрывными переломами атланта можно эффективно лечить при помощи галофиксации (Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005; Vieweg U., Schultheib R., 2001). При нестабильных переломах атланта требуется выполнение спондилодеза в месте локализации повреждения, что предпочтительно выполнять посредством внутренней винтовой фиксации (Stulík J. et al., 2005) (2++).

У пострадавших с наличием атланто-аксиальной нестабильности без перелома атланта (подвывих C_I -C_II позвонков) в качестве специализированной помощи осуществляют трансартикулярную фиксацию винтами по F. Magerl или атлантоаксиальный спондилодез (McGuire R.A., Harkey H.L., 1995). Выполнение же заднего атлантоаксиального спонди-лодеза с проволочной фиксацией по Gallie исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks (Grob D. et al., 1992), требуя при этом дополнительной внешней иммобилизации и целости дорсальных структур C_I и C_II позвонков. При тяжелом повреждении задний спондилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надежной жесткой фиксацией гало-аппаратом. В качестве замены способам проволочной фиксации были предложены задняя трансартикулярная фиксация и окципитоспондилодез, применяемые у пациентов со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности на уровне C_I -C_II позвонков (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005). Поскольку для выполнения трансартикулярной фиксации непременным условием является полное анатомическое вправление боковых масс на уровне C_I -C_II , то в качестве альтернативы данным методам может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой (Hsu Y.H. et al., 2009; Takami T. et al., 2008) (2+).

Лечение повреждений зуба C_п позвонка зависит от вида самого повреждения. Переломы зуба аксиса I типа при отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атланто-затылочного сочленения можно эффективно лечить консервативным способом при помощи средств внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жестким воротником. Наступление сращения перелома зуба при этом контролируют посредством лучевых методов исследования. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустра-ненной дислокацией в атланто-затылочном сочленении, обычно рекомендуют выполнение краниоцервикального дорсального спондилодеза (Корж Н.А., 2005; Rodrigues F.A. et al., 1991) (2+).

У пострадавших с переломами зуба аксиса II типа тактику лечения определяют в зависимости от характера повреждения, наличия и величины смещения и угловой деформации, стабильности, сопутствующего разрыва поперечной связки. Считается, что все переломы зуба аксиса II типа нестабильные (Boyarsky I., Godorov G., 2008). Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиальных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного зуба и надежной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции в течение всего периода репаративного остеогенеза (2++).

Тем не менее при переломах зуба II типа частота несращения, по разным данным, составляет от 4 до 36% в зависимости от объема и вида оказанной специализированной медицинской помощи (Lemcke J. et al., 2007). Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, а затем, если в течение 2-3 нед не удается репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабилизировать их, применяют хирургическое лечение. Другие первоначально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломанный фрагмент зуба смещен более чем на 5 мм и угловая деформация превышает 10° или же когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки, но хирургическая тактика во многом различна, так как ряд специалистов применяют в качестве оперативного лечения дорсальный атланто-аксиальный спондилодез (Корж Н.А., 2005; Stovner L.J. et al., 2002; Rodrigues F.A. et al., 1991), другие - трансартикулярный остеосинтез (Stulik J. et al., 2005), третьи - остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами (Menendez J.A., Wright N.M., 2007; Etter C. et al., 1991), а также широко применяют гало-фиксацию (Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005) (2++).

Лечение переломов зуба аксиса II типа в гало-аппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 90% пациентов при условии фиксации на срок 12-16 нед (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Ying Z. et al., 2008). В случаях когда гало-аппарат по ряду причин не может быть использован, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, осуществляется внешняя иммобилизация шейного отдела краниоторакальным жестким (гипсовым) корсетом в течение 3-4 мес, но при таком лечении вероятность консолидации перелома зуба будет ниже (Жеребцов С.В., 2006; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005) (1+).

В случаях когда при выполнении закрытой репозиции не удается устранить смещение зуба или удержать его после репозиции в заданном положении, некоторые травматологи предпочитают использовать высокоэффективный задний атланто-аксиальный спондилодез C_I -C_II позвонков (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Harms J., Melcher R.P., 2001), а при значительном смещении зуба с выраженной нестабильностью, в том числе у пациентов старше 60 лет, - остеосинтез зуба при помощи канюлированных винтов или заднюю фиксацию на уровне C_I -C_II позвонков со спондилодезом (Stulík J. et al., 2008) (1+).

Повреждения зуба C_II позвонка примерно в 16% случаев сопровождаются переломом задней дуги атланта. В настоящее время в таких случаях, после устранения дислокации боковых масс C_I и C_II позвонков, наиболее оправданным и эффективным следует считать применение трансартикулярной фиксации винтами или дорсального трансартикулярного атлантоаксиального спондилодеза (Lapsiwala S.B. et al., 2006), которые обеспечивают самую надежную стабилизацию C_I -C_II позвонков, позволяя достигать консолидации переломов у всех пациентов, и обычно не требуют наложения дополнительных средств внешней фиксации в послеоперационном периоде. Однако дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в осевой и коронарной плоскостях в атланто-аксиальном сегменте, что ухудшает отдаленные последствия при лечении данным методом (2++).

Существующие на сегодня способы остеосинтеза зуба C_II позвонка канюлированными винтами в качестве основного своего преимущества позволяют сохранить объем движений в атлантоаксиальном сегменте, независимо от наличия или отсутствия возможного сопутствующего перелома задней дуги C_I позвонка. В числе немногих относительных противопоказаний для остеосинтеза выделяют такие, как небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки. Однако противоречия в отношении использования одного или двух винтов в ходе остеосинтеза при переломах зуба существуют и сегодня (Wang M.Y., 2007) (2+).

Стабильные переломы зуба аксиса III типа предпочитают лечить консервативными методами при помощи внешней иммобилизации, исходя из того, что при данном типе повреждения из-за наличия широкой плоскости излома у основания зуба, проходящей в губчатой, хорошо кровоснабжаемой части кости, в краниальной части тела аксиса имеются достаточно благоприятные условия для репаративного остеогенеза. Нестабильные же переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустраненным смещением, что чаще всего бывает при попытке консервативного лечения таких повреждений (Platzer P., Vécsei V. et al., 2008). При смещении зуба C_II позвонка более чем на 5 мм и угловой деформацией более 10° рекомендовано хирургическое лечение в объеме дорсального атлантоаксиального спондилодеза (2++).

Тактику лечения повреждений кольца C_II позвонка определяют исходя из типа перелома в соответствии с классификацией B. Effendi и соавт. (1983) в модификации A.M. Levine и C.C. Edwards (1991), при этом в первую очередь необходимо руководствоваться стабильностью повреждения, величиной дислокации и деформацией травмированных структур кольца аксиса (2+).

Переломы кольца I типа в большинстве случаев хорошо лечатся жесткой иммобилизацией краниоцервикального отдела в нейтральном положении гипсовым или ортопедическим воротником или с помощью галофиксации в течение минимум 3 мес, до наступления консолидации (Boullosa J.L.R. et al., 2004). При лечении более тяжелых повреждений кольца аксиса, относящихся к типу II, в настоящее время предпочитают сразу начинать с галотракции или после кратковременной тракции на скелетном вытяжении в течение 8 дней продолжают иммобилизацию в гало-аппарате до появления признаков сращения, чем достигают успешного сращения переломов у 90% пациентов (Vieweg U., Schultheib R., 2001).

При флексионно-дистракционном повреждении типа IIА, которое сопровождается значительной угловой деформацией и разрывом диска C_II -С_III позвонков, а также при повреждениях кольца аксиса III типа показано оперативное лечение (Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Жеребцов С.В., Рерих В.В., 2004; Рерих В.В., 2009). При травматическом спондилолистезе аксиса с одноили двусторонним сцепившимся вывихом позвонка C_II , особенно когда перелом межсуставной части дужки асимметричен, закрытая репозиция, казалось бы, невозможна, что требует открытого вправления сцепившегося вывиха C_II позвонка и стабилизации травмированного сегмента, В.А. Моисеенко (2005) с успехом использует биполярную галофиксацию. J. Harms и R.P. Melcher (2001) в таких случаях осуществляют дорсальную фиксацию C_II -С_III позвонков металлическими пластинами, закрепленными педикулярными винтами к C_II и к боковым массам С_III , что освобождает атланто-аксиальное сочленение от стабилизации и от необходимости последующей фиксации гало-аппаратом. Основная цель, которую преследуют в ходе такой хирургической манипуляции: при условии отсутствия перелома суставных фасеток или их дислокации спондилодез на уровне C_II -С_III позволяет перевести травматический спондилолистез аксиса из категории повреждения III типа в стабильное повреждение II типа, которое не требует внутренней фиксации (Harms J., Melcher R.P., 2001). Нестабильность при данном типе перелома после вправления вывиха обусловлена разрывом диска C_II -С_III позвонков, разрывом передней и задней продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, то есть разрушением передней и средней колонн позвоночного сегмента. Именно поэтому в данной ситуации показан вентральный межтело-вой спондилодез C_II -С_III позвонков, что надежно предотвращает рецидив деформации аксиса и не ограничивает функциональные показатели в атланто-аксиальном сочленении (Жеребцов С.В., Рерих В.В., 2004).

Консервативное лечение травмы проводится в случаях отсутствия костных повреждений или наличия стабильных костных повреждений С_I и С_II позвонков с наличием неврологического дефицита. В подобных случаях проводится внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника.

При наличии неврологического дефицита без нарушения витальных функций лечение пациента проводится в условиях профильного отделения.

Применение глюкокортикоидов эффективно только при начале применения до 4 ч с момента травмы: осуществляют болюсное внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг с последующим переходом на непрерывное его введение в течение 23 ч в дозе 5,4 мг/кг в час. В остальных случаях применяется как опция в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений).

Назначаются сосудистая и нейрометаболическая терапия под наблюдением невролога, анальгетики при выраженном болевом синдроме.

В отделении проводится мониторинг состояния пациента: контроль артериального давления 2 раза в сутки, смена положения пациента каждый час, контроль водного баланса.

С первого дня лечения необходимо проведение индивидуальных занятий лечебной физкультурой (ЛФК), направленных на профилактику контрактур, адаптацию пациента к вертикальным нагрузкам, дыхательной гимнастики, физиолечения (купирование болевого синдрома, снижение отека мягких тканей).

При наличии у пациента грубого неврологического дефицита с нарушением витальных функций лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Рассмотрение повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует начать с повреждений атланта, которые составляют 10% всех переломов шейного отдела позвоночника (Рамих Э.А., 2004), а в 50% случаев переломы атланта сочетаются с другими переломами позвоночника, но более всего с повреждениями аксиса (Levine A.M., Edwards C.C., 1991). Переломы атланта, особенно наиболее тяжелые, со смещением, из-за расхождения фрагментов атланта, расширяющих позвоночный канал, редко осложняются повреждением неврологических структур (Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005) (2++).

Визуализация повреждения шейного отдела позвоночника, и атланта в частности, доступна как на стандартных рентгенограммах, произведенных через открытый рот и в боковой проекции, так и при помощи функциональных укладок и специализированных лучевых методов исследования: 3- и 5-плоскостных, флексионно-экстензионных рентгенограмм (Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2005; Моисеенко В.А., Аржанухин С.В., 2005; Корж Н.А., Барыш А.Е., 2005; Platzer P. et al., 2006). С учетом того что точность рентгенологического исследования в различных плоскостях при выявлении повреждений у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника составляет от 60 до 80% (Crim J.R. et al., 2001), на первый план выходят такие методы исследования, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет получить данные о пространственных взаимоотношениях костных структур атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и аксиса (Жеребцов С.В., 2006; Исхаков И.М., 2000). Повреждения же связочного аппарата наиболее хорошо визуализируются при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), что дополняет МСКТ-исследование (Platzer P. et аl., 2006; Doran S.E. et al., 1993) (1+).

ПОВРЕЖДЕНИЯ С_I ПОЗВОНКА (АТЛАНТА)

Полученные за последние десятилетия данные о патогенезе травмы верхнешейного отдела позвоночника, наряду с данными современных лучевых методов исследования, позволили сформулировать классификации повреждений атланта, среди которых наиболее широко используемой в клинической практике стала классификация C.D. Lan-dellis и соавт. (1988), в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, на основе чего авторы выделяют три вида повреждений:

Прочие классификации базируются на представленной, дополнительно выделяя такие повреждения, как отрыв переднего бугорка атланта и перелом реберно-поперечного отростка, вывихи и подвывихи атланта (Луцик А.А. и соавт., 1998), а также изолированные переломы боковых масс и поперечных отростков атланта (Schären S., Jeanneret B., 1999).

Классификация нестабильности на уровне С₀ -С_I позвонков. V.C. Traynelis, G.D. Marano, R.O. Dunker и соавт. (1986) предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам:

Крайне редко диагностируемая травма прижизненно тем не менее дает информацию о возможности ее выявления с определением направления лечебных процедур.

АТЛАНТО-АКСИАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ

На протяжении длительного периода времени этот тип повреждений верхнешейного отдела позвоночника бесспорно классифицируется по основным принципам на четыре типа, предложенных Fielding (1992).

Наиболее тяжелыми из них являются 3-й и 4-й типы, когда нестабильность обусловлена разрывом поперечной связки атланта и чрезден-тальным вывихом атланта соответственно.

ПОВРЕЖДЕНИЯ С_II ПОЗВОНКА (АКСИСА)

Переломы зубовидного отростка C_II позвонка являются наиболее частыми повреждениями среди всех видов травм верхнешейного отдела позвоночника и встречаются в среднем в 14% случаев среди пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника (Луцик А.А. и соавт., 1998; Korres D.S. et al., 1989), в основном у лиц мужского пола (Seybold E.A., Bayley J.C., 1998).

Преимущественно перелом зуба аксиса возникает при большом осевом воздействии с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой причиной перелома зуба аксиса является воздействие на голову пострадавшего, находящуюся в положении флексии, - именно при таком механизме травмы чаще возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При приложении травмирующего усилия на голову, находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса у его основания, что сопровождается смещением зуба кзади. Известен также и хлыстовой механизм травмы, когда движение головы по инерции под действием собственной массы приводит к повреждению на уровне атланто-аксиального сочленения (Schafer R.C., 1997) (2++).

В настоящее время для классификации переломов зуба C_II позвонка используют классификацию, предложенную L.D. Anderson и R.T. D?Alonzo (1974), согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения.

При описании переломов зуба аксиса учитывают также наличие и степень смещения отломков в сагиттальной плоскости и под углом.

I тип переломов по L.D. Anderson и R.T. D?Alonzo встречается достаточно редко и представляет собой отрывные переломы верхушки зуба C_II позвонка, которые возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в случае максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы данного типа можно расценивать как стабильные при условии, что им не сопутствует травматическое разобщение в атланто-затылочном сочленении (2+).

II тип относится к наиболее часто встречающимся переломам зуба C_II позвонка. Локализация линии перелома - в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части, закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой является тело аксиса. Механизм травмы заключается в гиперэкстензии с последующей осевой нагрузкой, вслед за которыми вектор силы приводит к флексии и осевой компрессии, из-за чего прикладываемое усилие переходит на боковые массы и зубовидный отросток, что ведет к срезыванию зуба над телом аксиса и нередко сопровождается нестабильностью, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки (Boyarsky I., Godorov G., 2008). Впоследствии эта классификация была дополнена оскольчатыми переломами основания зуба аксиса (тип IIA) из-за частой нестабильности таких переломов. В основе механизма данных переломов лежит флексия с последующей дистракцией, что приводит (при таких же условиях) к билатеральному повреждению ножек и разрушению межпозвонкового диска на уровне C_II -С_III (Boyarsky I., Godorov G., 2008). Дополнительную характеристику этим повреждениям дает описание наличия и величины смещения зуба, что в дальнейшем определяет тактику лечения таких пациентов. Средняя степень смещения при переломах зуба, по данным C.R. Clark и A.A. White (1985), составляла 5,8 мм, а величина угловой деформации - 13,3°. Эти показатели имеют большое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. Смещения при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или же вертикальной дистракционной дислокации (Stulik J. et al., 2005). Устранение переднего либо заднего смещения зуба при переломе возможно посредством изменения положения головы. При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментаций на концах отломка зуба, препятствующих репозиции (Моисеенко В.А., 2005). Несомненно, что подобные повреждения могут сопровождаться неврологическими нарушениями, которые нередко отмечают у пострадавших при переломе зуба аксиса II типа (Salagnac J.M., 2007) (2+).

Переломы зуба аксиса III типа возникают при флексионно-аксиальном механизме насилия, при котором действие вектора силы приводит к осевой компрессии, и локализуются у основания зуба в теле аксиса (Boyarsky I., Godorov G., 2008). Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность излома. Смещение зуба аксиса при подобном переломе предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины первоначального смещения, которое определяется повреждением связочного аппарата, что в количественном выражении характеризуется средней величиной смещения зуба - 4,5 мм и угловой деформацией - 15,3° (Clark C.R., White A.A., 1985). Смещение зуба аксиса, по данным этих авторов, превышающее 5 мм, наряду с угловой деформацией в 10° создает риск возникновения несращения перелома или замедленного сращения, если не достигнута репозиция. При переломе зуба аксиса III типа частота сопутствующих повреждений неврологических структур достигает 20% (Seybold E.A., Bayley J.C., 1998) (2+).

Переломы кольца аксиса, или травматический спондилолистез C_II позвонка, были впервые описаны W. Jones (1913), который охарактеризовал механизм травмы как гиперэкстензию с последующей сильной дистракцией аксиса. При этом возможны двусторонний отрывной перелом дужки аксиса и полное разрушение связок и диска между II и III позвонками, что вызывает поперечный разрыв спинного мозга и мгновенную смерть (Grogono B.J.S., 1954). Чаще всего такие переломы встречаются у пострадавших в автомобильной аварии. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. На долю этих переломов приходится 20-23% всех переломов C_II позвонка и от 7 до 20% всех переломов верхнешейного отдела позвоночника (Hadley M.N. et al., 1985; Hadley M.N., Dickman C.A., 1989). Нередко переломы кольца аксиса, особенно полученные в автоаварии, сочетаются с тяжелой травмой головы, лицевого скелета, черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди и органов дыхания, сопутствующими переломами различных отделов позвоночника.

Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечается относительно редко; тяжелые неврологические поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейного отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии, а смертность при переломах кольца аксиса происходит главным образом при наличии сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы, тяжелой травмы грудной клетки и органов дыхания и составляет 6,8% (Крючков В.В., 2000; Schneider R.C. et al., 1965) (2+).

Классификация В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все переломы на три типа.

По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов, II типа - у 28%, III типа - у 7%. Особенно часто такие переломы кольца аксиса встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет.

Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжелые неврологические поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейного отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой грудной клетки, органов дыхания и составляет 6,8%.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу Американской ассоциации спинальной травмы (American spine injury association - ASIA) (Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (Vaccaro A., 2011).

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Осмотр и пальпация

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Голова должна быть расположена в строго нейтральном положении с обязательной иммобилизацией филадельфийским воротником. Врач должен проводить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA, имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С_V -Т_I ) и 5 сегментов для нижних (L_II-S_I ) конечностей (см. приложение 2).

В классификации выделяют следующие типы тяжести повреждения спинного мозга.

Различают несколько синдромов, характерных для повреждения спинного мозга.

Часто наблюдается гиперпатия при болевых и неболевых стимулах, особенно в проксимальных отделах верхних конечностей. Она часто имеет отсроченное начало и очень тяжело переносится больными. Если синдром центрального повреждения спинного мозга развивается в результате гематомиелии с разрушением спинного мозга (в отличие от контузии), может наблюдаться распространение симптомов (вверх или вниз).

Клинические проявления:

Требуются дни или недели, чтобы спинномозговые нейроны постепенно восстановили свои функции хотя бы частично. В это время появляются автоматизмы: нанесение болевых раздражителей ниже уровня поражения вызывает внезапное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (сгибательный рефлекс). При частичном поперечном параличе ноги вначале согнуты, но позднее приходят в свое исходное положение. Постепенно восстанавливаются перистальтика кишечника и сокращения мочевого пузыря; однако они автоматические и непроизвольные. Автоматическое опорожнение мочевого пузыря происходит тогда, когда определенное давление в наполненном мочевом пузыре вызывает спонтанное рефлекторное сокращение. Со временем могут восстановиться мышечные рефлексы и тонус. Рефлексы при этом часто гиперреактивные. Сексуальная потенция остается утраченной. Спинальный шок не возникает при постепенно развивающемся поперечном параличе, как в случае роста опухоли. В таких ситуациях поперечный паралич обычно неполный. В конечном итоге нарастающий спастический паралич ниже уровня поражения сочетается с нарушением контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой, импотенцией, вегетативными расстройствами, такими как паралич вазомоторов, нарушение потоотделения, тенденция к образованию пролежней. Определенные виды чувствительности остаются более или менее сохранными. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике. Повреждение на уровне С_I -C_IV сегментов спинного мозга (краниоспинальный переход) провоцирует «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц, которую в литературе обозначают как «пентаплегия». Поражение С_I и С_II сегментов наряду с тетраплегией характеризуется полным нарушением всех видов чувствительности, С_III - с зоной гипералгезии на уровне С_II сегмента. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С_IV сегмента лишены малейшей возможности самообслуживания и, как правило, при тяжелом повреждении спинного мозга нуждаются в искусственной вентиляции.

Инструментальные методы диагностики

Главная задача врача - отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Именно поэтому у каждого больного с наличием неврологического дефицита нужно подозревать компрессию спинного мозга до тех пор, пока она не будет исключена энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований при поступлении пациента включает:

Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений верхнешейного отдела позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристике перелома и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Именно поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ-и МРТ-исследований. При МСКТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике травмы позвоночника

Спиральная компьютерная томография (КТ) является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ). Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важной является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Важную роль при оценке рентгенологических и МСКТ-данных обследования играет выявление изменений, указывающих на нестабильность в этой области, таких как уменьшение заднего и увеличение переднего атланто-аксиального промежутка, признаков Мак Грегора, Ранавата, Редлунда-Ионелла.

Магнитно-резонансная томография в диагностике спинальной травмы МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

Показания к использованию клинических рекомендаций

Перечень заболеваний с кодами Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 1-1.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Абсолютных противопоказаний к применению данной клинической рекомендации нет.

Относительными противопоказаниями служат наличие витальных нарушений, угрожающих жизни пациента, наличие продолжающегося кровотечения, повреждения внутренних органов. При устранении всех перечисленных причин и стабилизации состояния пациента данная клиническая рекомендация может быть выполнена.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Описание клинических рекомендаций

Основные задачи лечения больных с травмой позвоночника - создание условий для ограничения подвижности и нагрузок на поврежденный сегмент, а при ПСМТ устранение причин, способствующих вторичным изменениям спинного мозга.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА

Показания для консервативного лечения повреждений верхнешейного отдела позвоночника:

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ

Консервативное лечение проводится в случаях отсутствия костных повреждений или наличия стабильных костных повреждений С_I и С_II позвонков с наличием неврологического дефицита. В подобных случаях проводится внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника.

При наличии неврологического дефицита без нарушения витальных функций лечение пациента проводится в условиях профильного отделения.

Консервативная медикаментозная терапия:

В отделении проводится мониторинг состояния пациента: контроль артериального давления 2 раза в сутки, смена положения пациента каждый час, контроль водного баланса.

С первого дня лечения необходимо проведение индивидуальных занятий ЛФК, направленных на профилактику контрактур, адаптацию пациента к вертикальным нагрузкам, дыхательной гимнастики, физиолечения (купирование болевого синдрома, снижение отека мягких тканей). Внешняя фиксация и длительность ее осуществляются соответственно видам неосложненных повреждений этого уровня позвоночника.

При наличии у пациента грубого неврологического дефицита с нарушением витальных функций лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи хирургического лечения больных с ПСМТ:

Подготовка к операции

Особое значение имеет у категории больных, имеющих неврологический дефицит, обусловленный повреждением спинного мозга. Следует акцентировать внимание на следующем.

С момента поступления пострадавшего с ПСМТ все необходимые диагностические процедуры и лечебные мероприятия производят при участии врача анестезиолога-реаниматолога.

Наблюдение за пациентом и при необходимости реанимационные мероприятия включают: поддержание проходимости дыхательных путей, мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, сатурации крови, почасовой диурез, контроль водно-электролитного баланса с коррекцией выявленных нарушений.

Обязательным является поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм рт.ст. с целью увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии необходимо ее скорейшее устранение (коррекция гиповолемии, инотропная поддержка).

Для поддержания объема циркулирующей крови и нормализации процессов микроциркуляции под контролем центрального венозного давления вводят растворы кристаллоидов, современные плазмозаменители в объеме до 1000-2500 мл. Препаратами выбора среди коллоидов являются модифицированный препарат желатина (Гелофузин^♠ ) и гидроксиэтилкрахмал 130/04 (Волювен^♠ ) как плазмозаменители, обладающие минимальным негативным влиянием на коагуляционный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Глюкокортикоиды эффективны только при начале их применения в течение до 4 ч с момента травмы: осуществляют болюсное внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг с последующим переходом на непрерывное его введение в течение 23 ч в дозе 5,4 мг/кг в час. В остальных случаях применяется как опция в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений). Действие метилпреднизо-лона заключается в подавлении перекисного окисления липидов (провоцируемого свободными радикалами), поддержании кровоснабжения ткани спинного мозга и аэробного энергетического обмена, увеличении возбудимости нейронов и проведения импульсов.

Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в максимально ранние сроки, так как на первые 4-8 ч приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Именно поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в операционной или в реанимационном отделении.

Анестезиологическое обеспечение

Трудности анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах на позвоночнике у больных с ПСМТ связаны с наличием функциональных нарушений практически во всех органах и системах организма (Фомичев Н.Г., Шевченко В.П., 2002; Гринь А.А., 2007). Наиболее опасные осложнения могут возникнуть в связи с изменениями сердечно-сосудистой системы (нарушение симпатической иннервации сердца, вазомоторной регуляции и др.).

Хирургические вмешательства выполняются в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с искусственной вентиляцией легких.

Для премедикации целесообразно использовать только холинолитики (атропин).

Препаратом выбора для введения в анестезию является кетамин как анестетик, обладающий мощным аналгетическим эффектом, не оказывающий вазоплегического действия и токсического влияния на миокард.

Интубацию трахеи проводят крайне осторожно с помощью пластиковых или армированных трубок после получения реакции сердечной деятельности в ответ на атропин (в дозе 1,5-2 мг).

Методы выбора для осуществления интубации трахеи:

Ларингоскоп при выполнении интубации трахеи может использоваться в крайних случаях и только при непосредственной угрозе жизни пострадавшего (Шевченко В.П., Лебедева М.Н., 2013).

С целью предупреждения возникновения гиперкалиемии вследствие выброса калия из парализованных мышц для интубации трахеи и поддержания миоплегии в ходе операции применяют недеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия.

Обязательный интраоперационный мониторинг безопасности пациента включает регистрацию: артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения крови кислородом, концентрации углекислоты на выдохе, кислотно-основного состояния и газового состава крови, почасового диуреза, в случае использования ингаляционных анестетиков - концентрации анестетика на вдохе и выдохе.

Тактика выбора объема и качества инфузионно-трансфузионного обеспечения определяется на основе количественного учета объема кровопотери, темпа кровопотери, физиологических потребностей в жидкости, контроля за показателями гемодинамики, гемоглобина, гематокрита, почасового диуреза.

Значения гемоглобина менее 80,0 г/л и гематокрита менее 25,0 г/л являются критериями для трансфузии эритроцитной массы. Введение свежезамороженной плазмы с целью гемостаза в ране необходимо осуществлять при кровопотере, достигающей 30,0% объема циркулирующей крови и более.

Хирургическое лечение травм верхнешейного отдела позвоночника связано с тяжестью и выраженностью нестабильности, определяемым по данным обследования. Конечно, и выявление самого типа повреждения непосредственно определяет тактику лечения.

Прижизненно выявляемые одноили двусторонние подвывихи либо вывихи в суставе С₀-С_I в обязательном порядке требуют хирургической стабилизации - окципитоспондилодеза (Frymoyer John W. et al., 2004).

АТЛАНТО-АКСИАЛЬНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ

Первый тип этого повреждения требует внешней фиксации воротником Шанца, 2-й тип - вправления и внешней иммобилизации краниоторакальной повязкой, 3-й и 4-й типы - хирургического вмешательства в стационарных условиях - атланто-аксиального спондилодеза и стабилизации (Browner D. et al., 1992).

ПЕРЕЛОМЫ АТЛАНТА

Хирургическое лечение

Лечение повреждений С_I позвонка с наличием корешковой симптоматики необходимо проводить с использованием галофиксации. При наличии стволовой сиптоматики и стабильном состоянии пациента проводится декомпрессивная операция, заканчивающаяся окципито-спондилодезом. При наличии нарушений витальных функций проводится лечение в отделении анестезиологии и реанимации в условиях скелетного вытяжения за кости свода черепа до стабилизации состояния пациента (рис. 1-1).

ПОВРЕЖДЕНИЯ С_II ПОЗВОНКА

При повреждениях С_II позвонка характер хирургического лечения зависит от стабильности повреждения. Нестабильные повреждения требуют активной хирургической тактики. При повреждениях зуба С_II позвонка с наличием корешковой симптоматики, связанной с компрессией спинномозговых корешков в связи с нарушением анатомии позвоночного столба, без наличия стволовой неврологической симптоматики целесообразно использовать гало-фиксацию шейного отдела позвоночника с последующей репозицией фрагментов и восстановлением анатомических взаимоотношений в верхнешейном отделе позвоночника (рис. 1-2). При переломах зуба С_II позвонка 2-го типа после репозиции фрагментов возможна фиксация зуба С_II позвонка канюлированным винтом.

При наличии грубого неврологического дефицита, связанного с повреждением и/или компрессией ствола спинного мозга на верхнешейном уровне, необходимо осуществление скелетного вытяжения за кости свода черепа скобой Базилевской. При стабильной гемодинамике целесообразно осуществление декомпрессии спинного мозга из дорсального доступа, посильное устранение всех видов деформации позвоночника с обязательной жесткой фиксацией поврежденного сегмента позвоночника современным инструментарием (окципитоспондилодез, атланто-аксиальный спондилодез и т.д.).

При вывихе С_II позвонка с разрывом диска производятся открытая репозиция С_II позвонка, дискэктомия С_II -С_III и передний спондилодез (рис. 1-3). При повреждении задних структур необходима также задняя фиксация.

При наличии нарушений витальных функций дальнейшее лечение пациента осуществляется в условиях отделения анестезиологии и реанимации до стабилизации состояния. Лечение проводится только в условиях скелетного вытяжения, хирургическое лечение необходимо проводить в максимально ранние сроки, как только позволит состояние пациента.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Послеоперационное лечение пациентов, не имеющих неврологического дефицита, заключается в назначении диеты, симптоматической обезболивающей терапии, физиотерапии, включающей обязательно ЛФК, при отсутствии противопоказаний электрофизиотерапию, лазеротерапию, перевязки послеоперационных ран, с выпиской на амбулаторное лечение и наблюдение на период, обусловленный видом повреждения, возрастными особенностями репаративной регенерации и проведенного лечения.

В позднем восстановительном периоде формируется истинная картина реабилитационного потенциала, определяемого на основании оценки сохранившихся двигательных функций, уровня, степени тяжести повреждения спинного мозга. На основании этого составляется индивидуальный план реабилитационных мероприятий, целью которых является реализация реабилитационных возможностей пациента.

Назначается симптоматическая и патогенетическая физиотерапия, задачами которой в этом периоде становятся восстановление двигательной функции, уменьшение спастичности и контрактур, уменьшение болевого синдрома и восстановление функции тазовых органов: низкочастотная магнитотерапия на шейный отдел позвоночника, вазоселективная электростимуляция мочевого пузыря и кишечника по показаниям, многоканальная электростимуляция мышц верхних и нижних конечностей, спины и пресса или функциональная нервно-мышечная электромиостимуляция, электрофорез неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠ ) по Вермелю, импульсная баротерапия, транскраниальная магнитная стимуляция, осцилляторный электромассаж продольно на позвоночник, лазеротерапия на шейный отдел позвоночника, крайневысокочастотная терапия, рефлексотерапия.

ЛФК играет решающую роль в восстановлении опорной функции позвоночника и направлена на укрепление мышц туловища, формирование мышечного корсета, подготовку к дальнейшему расширению двигательного режима. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник. По мере формирования мышечного корсета и при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов включают упражнения на тренировку вертикальной устойчивости, обучение ходьбе, упражнения по развитию навыков самообслуживания.

Интенсивная терапия послеоперационного периода с повреждением спинного мозга в значительной степени отличается от предыдущей группы.

Все пациенты в остром периоде ПСМТ должны наблюдаться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Клиническая картина у больных с повреждением спинного мозга в раннем послеоперационном периоде характеризуется большим разнообразием патологических проявлений. Это связано с тем, что уже имеющиеся нарушения могут быть усилены под влиянием операционной травмы. Важнейшие из них - нарушение дыхания, кровообращения, трофики, функции мочеиспускания, болевой синдром.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде ПСМТ направлена на поддержание нарушенных функций жизненно важных органов, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.

Паралич дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) является важнейшей причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с ПСМТ на уровне шейного отдела спинного мозга. В этом случае показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под контролем газового состава крови. Однако следует учитывать, что нарушение функций дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых - нарушение кровообращения и восходящий отек спинного мозга до уровня ствола мозга. Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и невозможности откашливания мокроты, что обусловливает задержку секрета и возникновение пневмонии. Развитие острой дыхательной недостаточности требует проведения длительной респираторной терапии. При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через интубационную трубку (предпочтительна на-зотрахеальная интубация трахеи). При необходимости продолжительной искусственной вентиляции у больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга накладывается трахеостома.

Наиболее характерными респираторными нарушениями являются ателектаз, пневмония, отек легких, эмболия ветвей легочной артерии. Ведущее осложнение - пневмония, особенно тяжело протекающая у больных с тетраплегией. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце выдоха. Меры профилактики этих осложнений включают санацию глотки и дыхательных путей, придание больным постуральных положений для улучшения оттока мокроты, выполнение лечебно-санационных бронхоскопий, дыхательного массажа и дыхательной гимнастики. Полученный при санации трахеобронхиального дерева секрет необходимо исследовать для идентификации микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам, которые следует назначать после получения анализов на чувствительность патогенной микрофлоры.

Нарушения гемодинамики обычно связаны с нарушением регуляции сосудистого тонуса, в ряде случаев с невосполненной кровопотерей. Больные с ПСМТ весьма чувствительны к дефициту объема циркулирующей крови, поэтому компенсация операционной кровопотери должна быть адекватной по объему, времени и качеству. Коррекцию объема циркулирующей крови в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса во избежание гиперволемических нарушений следует осуществлять под контролем центрального венозного давления. Особое значение следует уделять поддержанию артериального давления на уровне нормальных перфузионных значений (85-90 мм рт.ст.), так как гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. С целью купирования артериальной гипотензии необходимо использование вазопрессорной поддержки [эпинефрин (Адреналин^♠ ), норэпинефрин (Норадреналин^♠ ), допамин (Дофамин^♠ )].

Большую роль в профилактике дыхательной недостаточности у больных с ПСМТ играет деятельность желудочно-кишечного тракта (Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н. и др., 2004; Кирилина С.И., 2010). Показания для назначения активной нутритивной поддержки при осложненной травме позвоночника:

Разновидности искусственного питания при осложненной травме позвоночника:

Основные цели нутритивной поддержки у больных с осложненной травмой позвоночника:

Противопоказания для проведения искусственного питания:

Тактика проведения искусственного питания:

Предупреждение трофических нарушений достигается тщательным уходом за кожными покровами, поворот больного в постели - каждые 4 ч, использование специальных противопролежневых матрацев, массаж, ЛФК.

С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнитотерапия, лазеротерапия), проводятся индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика.

При стабилизации состояния пациентов и отсутствии нарушений витальных функций пациенты из отделения реанимации и интенсивной терапии переводятся для дальнейших реабилитационных мероприятий в профильные отделения.

После выполнения всех хирургических методов лечения и заживления послеоперационных ран пациент адаптируется к вертикальному положению, при невозможности стоять - адаптируется к сидению в коляске.

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале Functional independence measure (см. приложение 2).

Возможные осложнения и способы их устранения

Основные осложнения, возникающие у пациентов с неосложненны-ми повреждениями на верхнешейном отделе позвоночника, возникают значительно редко и достаточно хорошо профилактируются и лечатся. Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54-82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на две группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией, хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (табл. 1-2) позволяют сократить их количество в 2-3 раза.

Эффективность использования клинических рекомендаций

Сложное анатомо-функциональное строение верхнешейного отдела позвоночника, разнообразие механизмов, приводящих как к повреждению его, так и спинного мозга, требуют комплексного обследования, включающего клинические, рентгенологические, КТ, МРТ, нейрофизиологические методы (Dickman, Curtis A., 1996; Fheling М. et al., 2010; Kakarla, Udaya, 2010). Это позволяет избежать диагностических ошибок и наиболее оптимально выбрать способы лечения с учетом восстановления биомеханики этого отдела и возможного восстановления функций спинного мозга. Применение предложенных технологий позволяет в 94-96% случаев получить благоприятные исходы при неосложненных повреждениях верхнешейного отдела позвоночника (Рерих В.В., 2009; Frymoyer John W. et al., 2004; Kontautas, Egidijus M.D. et al., 2005; Vaccaro A. et al., 2010). Как можно более раннее определение тактики консервативного или хирургического лечения играет исключительно важную роль в сохранении жизни пациентам, возможности восстановления утраченных функций поврежденного спинного мозга при ПСМТ и получить 4% случаев восстановления при первичном полном и 42% при неполном неврологическом дефиците (Vaccaro A. et al., 2011). Это определяет в дальнейшем направленность и успешность социальной реабилитации пациентов с данными видами травмы.

Список литературы

7-балльная шкала оценки пунктов:

7 - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);

6 - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ ортезов);

4 - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, но более 75% задания выполняет самостоятельно);

3 - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий);

2 - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);

1 - полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

(S12.2, S12.7, S13.0, S13.1, S13.3, S13.4, S14.0, S14.1, S14.2)

Составители: В.В. Рерих, С.Б. Корочкин

Введение

Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов позвоночного столба, предопределяя специфичные черты различных видов его повреждений, механизмы травмы, что требует соответствующих клинических подходов к выполнению экстренной диагностики, классификации повреждений, лечению и реабилитации. В патологических условиях возможность совершения физиологичных и нефизиологичных движений в позвоночном столбе определяется целостностью костных и связочных структур позвоночника (Kocis J. et al., 2004) (уровень доказательности 1+).

Повреждения шейного отдела составляют приблизительно 20-30% всех переломов позвоночника, и только 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга (Timothy J. et al., 2004). Разные авторы дают различные сведения о повреждениях шейного отдела при неосложненной травме позвоночника. Так, по сведениям из отечественной литературы, А.И. Казьмин и А.В. Каплан (1983) приводят факты, что травма шейного отдела составляет 10,1% общего количества повреждений, тогда как Дуров М.Ф. и соавт. (1983) считают величину этого показателя равной 23,1%. Повреждения верхних шейных позвонков происходят в 1-10% случаев от всех переломов позвоночника и в 10-27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Моисеенко В.А., 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Исхаков И.М., 2000). По возрастной категории травма шейного отдела позвоночника преобладает у молодых мужчин (в связи с дорожными происшествиями и спортивными повреждениями) и у пожилых мужчин и женщин, а основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника являются автодорожная травма, падения и травмы ныряльщиков (Раткин И.К., 2004; Ветрилэ С.Т., 2004, 1999; Моисеенко В.А., 1996; Green K.A., 1994) (2++).

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлены прежде всего его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений шейного отдела, заключенного между головой и малоподвижным грудным отделом позвоночника, анатомо-функциональные особенности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов и переломовывихов позвонков при внезапном запредельном флексионно-ротационном, экстензионно-ротационном, комбинированном, «хлыстовом» повреждении в сочетании с компрессионным или дистракционным механизмом травмы.

Повреждения С_III -С_VII сегментов составляют порядка 65% всех переломов и более 75% всех дислокаций шейного отдела позвоночника (Vaccaro A.R. et al., 2007). При этом особенно часто повреждаются наиболее подвижные С_IV -C_V и С_V -C_VI сегменты. Самыми частыми причинами травм нижнешейного отдела позвоночника считаются дорожно-транспортные происшествия, спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии и падение с высоты, с преимущественным превалированием среди пострадавших лиц мужского пола (Юндин С.В., 2007; Гринь А.А. и соавт., 2004; Батрак Ю.М., 2003; Siemianowicz A. et al., 2006) (1+).

Вывихи нижнешейного отдела позвоночника являются следствием травматизации мягкотканных образований (дисков и связок), но без формирования нестабильности в суставах, и представляют собой растяжение связочного аппарата, не затрагивающее заднюю продольную связку. В основе механизма повреждения как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы, на долю которой приходится до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника (Henriques T. et al., 2004): продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки. C. Argenson и соавт. (1988) выделяли также действие ротационных сил, которые способны приводить к травме нижнешейного отдела позвоночника.

Травма двигательного позвоночного сегмента, сопровождающаяся сдвиговой дислокацией позвонка свыше 3,5 мм и угловой деформацией более 11°, расценивается по шкале A.A. White и M.M. Panjabi (1978) как нестабильное повреждение. Такие травмы имеют в своей основе прогрессирующую дислокацию под действием травматического разрыва межпозвонковых дисково-связочных структур, что приводит к чрезмерной нефизиологичной подвижности в нижнешейном отделе позвоночника (Braakman R., Penning L., 1968). При этом на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции, выявляется неправильное взаиморасположение остистых отростков при односторонних вывихах дугоотростчатого сустава или при переломах боковых масс. На рентгенограммах, произведенных в косой 3/4 проекции, лучше определяются переломы ножки дужки, суставных отростков, дислокация суставных отростков при подвывихе и вывихе позвонка (2++).

Классификация повреждений костно-связочных структур позвоночника в течение последних десятилетий претерпела определенные изменения. В известной классификации В.П. Селиванова и М.Н. Никитина (1971) все повреждения C_II -С_VII рассматриваются с позиции вывихов позвонков. Вывихи позвонков подразделяются на передние и задние, одно- и двусторонние, одиночные и множественные, полные (вывихи) с высоким стоянием суставных отростков, сцепившиеся, тотальные и частичные (подвывихи) со смещением на 1/5, 1/4, 1/3, 1/2, 2/5 и т.д. длины суставного отростка, верховой подвывих. Вывихи могут сочетаться с повреждением спинного мозга, корешков спинного мозга, с переломами позвонков, повреждением позвоночной артерии. Все они могут быть свежими, несвежими и застарелыми. Подчеркивая частоту и многообразие вывихов и их важное значение в механогенезе разнообразных повреждений нижнешейного отдела позвоночника, данная классификация в клинической практике существенно помогает травматологу в диагностике истинного характера возникшего повреждения, в выборе рациональной тактики лечения. Вместе с тем в самой классификации не указан ряд ключевых позиций: не отражен подробно описанный в предшествующем тексте механизм травмы, не обозначены опрокидывающиеся и скользящие вывихи позвонков, не подчеркнута стабильность поврежденного сегмента, не выделены в отдельную группу переломы позвонков (компрессионные, взрывные, отрывные, пере-ломовывихи), не показаны экстензионные повреждения.

Достаточно полная и более сложная известная система классификации повреждений С_III -С_VII позвонков B.L.Jr. Allen и соавт. (1982) была основана на шести типах повреждений, сгруппированных в зависимости от определенного механизма травмы. В каждом типе в зависимости от тяжести и характера повреждения выделены отдельные подтипы флексионно-дистракционных, вертикальной осевой компрессии, флексионно-компрессионных, компрессионно-экстензионных и дистракционно-экстензионных повреждений, а также боковой флексии. Данная классификация по определенному механизму травмы позволяла лучше представить генез возникшего повреждения и соответственно более полно оценить характер травматического поражения. Однако механизм травм часто комбинируется с различными векторами насилия. Так, флексионный механизм сочетается не только с компрессией или дистракцией, но и с ротацией, экстензией. В этой связи невыделенные в классификации B.L.Jr. Allen и соавт. (1982) флексионно-экстензионные, флексионно-ротационные и экстензионно-ротационные механизмы повреждения исключают из данной системы классификации хлыстовые повреждения, перелом одного суставного отростка, травматическое разъединение суставной колонны, односторонний вывих позвонка. Этот недостаток был устранен в более поздней классификации C. Argenson и соавт. (1994), которая подразделяет все повреждения шейного отдела по механизму травмы на три группы, а в каждой группе по степени тяжести выделяет еще три подгруппы (табл. 2-1).

Были даже попытки распространить универсальную классификацию F. Magerl и соавт. (1994) на повреждения (Reinhold M. et al., 2006). Однако ни одна из существовавших до недавнего времени классификаций не предусматривала всеобъемлющего подхода к описанию повреждений, который бы одновременно характеризовал повреждения костно-связочных структур позвоночника, морфологический субстрат. Большинство известных в настоящее время классификаций многообразных повреждений данного отдела позвоночника не всегда однозначно оценивают механизм возникновения и морфологические признаки травмы костно-связочных образований позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков.

На смену данным классификациям в 2007 г. A.R. Vaccaro и соавт. предложили свою классификацию под названием SLIC, которая учитывает уровень повреждения, его морфологию, состояние дисково-связочных структур, неврологический статус пациента и сопутствующую патологию, что позволяет максимально точно характеризовать повреждения нижнешейного отдела позвоночника и фактически использовать данную классификацию в качестве системы формирования показаний к проведению оперативного либо консервативного лечения (Moore T.A. et al., 2006).

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга).

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях верхнешейного отдела позвоночника

Выбор обоснованного и своевременного лечения острой травмы шейного отдела позвоночника требует, как правило, экстренного полного клинико-рентгенологического обследования пациента с целью определения локализации и стабильности повреждения. Частота ошибок, возникающих на этапе обследования пациентов с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника, продолжает сохраняться высокой, на нее влияет тяжесть состояния в 50% случаев, неполное обследование - в 13% и другие причины в виде некачественности рентгенограмм или недостаточности визуализации отдельных анатомических структур нижнешейного отдела позвоночника (Гринь А.А. и соавт., 2004).

При обнаружении минимальных повреждений нижнешейного отдела позвоночника, не сопровождающихся осевыми деформациями и смещениями, показано консервативное лечение (Hofmeister M., Bühren V., 1999). Поврежденные связки в шейном отделе позвоночника определяют по данным МРТ; они обычно заживают с формированием фиброзного рубца, удлиняющего связку в случае ее разрыва с диастазом волокон, что приводит к неполному функциональному восстановлению, связочной нестабильности (Weisskopf M. et al., 1999), определяемых клинически и рентгенологически. В подобных случаях M. Reinhold и соавт. (2006) выполняют дорсальный спондилодез пораженного позвоночного сегмента (2+).

Односторонние подвывихи, вывихи, переломовывихи позвонка в нижнешейном отделе позвоночника обычно являются следствием флексионно-дистракционно-ротационного механизма травмы (Laporte C., Saillant G., 1993). При одностороннем вывихе суставной фасетки, как правило, сопровождающемся разрывом диска, краниальный позвонок ротируется и смещается вперед над каудальным позвонком с односторонним смещением в суставе. Вывих суставной фасетки может сопровождаться ее переломом, при котором сломанный и дислоцированный отломок может оказать давление на спинномозговой корешок и существенно осложнить его репозицию, вправление вывиха позвонка (2+).

При таких повреждениях D.W. Lyndon и соавт. (1974) предпочитают проводить консервативное лечение в объеме вправления вывиха и внешней фиксации. При этом односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, обычно легко вправляется, но часто рецидивирует в процессе консервативного лечения (Beyer C.A. et al., 1991). Рентгенологически контролируется возможный из-за несостоятельности внешней иммобилизации рецидив деформации в поврежденном ротационно-нестабильном позвоночном сегменте. Через 2 мес после внешней иммобилизации функциональная рентгенография в положении сгибания и разгибания должна исключить нестабильность в двигательном сегменте. При подобных повреждениях рекомендуется хирургическая дорсальная стабилизация (Давыдов Е.А., 2004; Батрак Ю.М., 2003, 2005; Beyer C.A. et al., 1991) (2+).

Не дожидаясь дислокации суставной фасетки, нестабильность в двигательном сегменте большинство хирургов стабилизируют оперативным путем, чаще методом вентрального спондилодеза с эндофиксацией (Шотурсунов 2007; Михайлов А.А., 2007; Дулаев А.К., 2004; Гатин В.Р., 2004; Леонтьев Ю.А., Кравченко Ю.В., 2004).

Двусторонние подвывихи и вывихи С_III -С_VII позвонков наиболее часто возникают при флексионно-дистракционном механизме травмы.

При чрезмерных флексии и дистракции на вершине дуги форсированно сгибаемого шейного отдела позвоночника, обычно на уровне С_IV -С_V , С_V -С_VI , С_VI -С_VII сегментов, происходит разрыв над- и межостистой желтой связок, капсул дугоотростчатых суставов. Суставные отростки краниального вывихиваемого позвонка скользят по фасеткам нижележащего позвонка кпереди и кверху, в результате происходит расхождение дорсальных структур между вывихиваемым и каудальным позвонками. По мере продолжающейся гиперфлексии суставные отростки смещаются, занимая всевозрастающие позиции, вплоть до верхового подвывиха. Краниальный позвонок, опрокидываясь над каудальным, раскрывает задние структуры, заднюю стенку позвоночного канала, избавляя его содержимое от повреждения. Продолжающееся флексионно-дистракционное насилие приводит сначала к неполному, затем к полному сцепившемуся вывиху позвонка. При этом над замыкательной пластинкой тела позвонка происходят субхондральный разрыв диска в переднезаднем направлении и дислокация тела краниального позвонка кпереди. В этой стадии повреждения может возникнуть компрессионный перелом краниовентральной части тела нижележащего позвонка (Pasciak M., Doniec J., 1993; Roaf R., 1960).

В случае если к флексионно-дистракционному механизму присоединяется ротационный механизм насилия, может возникнуть, с одной стороны, сцепившийся вывих, с другой - подвывих или двусторонний вывих, осложненный переломом суставной фасетки. При двустороннем скользящем вывихе, когда флексионный механизм сочетается с форсированным сдвиговым смещением кпереди в сагиттальной плоскости, как правило, имеют место перелом суставных отростков и поражение неврологических структур. Двусторонние вывихи шейных позвонков приводят к выраженной нестабильности в травмированном сегменте и часто осложняются повреждением неврологических структур, компрессией спинного мозга, дислоцированной в позвоночный канал грыжей диска (Bucci M.N. et al., 1988). При подобной травме показано срочное закрытое одномоментное или посредством скелетного вытяжения вправление вывиха позвонка нарастающими грузами. Однако успешным может быть и применение галофиксации для вправления таких повреждений (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2004), хотя не все авторы разделяют данную точку зрения (Елихаров В.Г., 2007).

В результате же консервативного лечения рецидив деформации в той или иной степени наступает в травмированном сегменте у 48% пациентов, поэтому ряд авторов предлагают переходить к оперативному лечению в объеме дискэктомии, межтелового спондилодеза с полной коррекцией анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте (Михайлов А.А., 2007; Борода Ю.И. и соавт., 2004; Корж Н.А., 2004; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004) и моносегментарной эндофиксации (Рерих В.В., Ластевский А.Д., 2007). Выбор методов фиксации чрезвычайно разнообразен и включает в себя использование только имплантатов либо кейджей (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2007; Шотурсунов Ш.Ш., 2007; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004; Осинцев В.В., 2004; Давыдов Е.А., 2004, и др.), а в основном - в сочетании с вентральной фиксацией пластинами (Елихаров В.Г., 2007; Михайлов А.А., 2007; Корж Н.А., 2004; Козлов В.Л., 2004; Дулаев А.К., 2004, и др.).

Таким образом, в тактике хирургического лечения тяжелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника необходимо учитывать характер повреждения, его стабильность, которые являются основными факторами для выбора дорсальной, вентральной, комбинированной фиксации (в том числе включающей галофиксацию). Большинство авторов сходятся во мнении, что поврежденные сегменты позвоночника необходимо фиксировать, но единого мнения касательно выбора того или иного метода эндофиксации на сегодняшний день не существует (2++).

Консервативное лечение травмы проводится в случаях отсутствия костных повреждений или наличия стабильных костных повреждений субаксиального шейного отдела позвоночника с наличием неврологического дефицита. В подобных случаях проводится внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника.

При наличии неврологического дефицита без нарушения витальных функций лечение пациента проводится в условиях профильного отделения.

Применение глюкокортикоидов эффективно только при начале применения до 4 ч с момента травмы: осуществляют болюсное внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг с последующим переходом на непрерывное его введение в течение 23 ч в дозе 5,4 мг/кг в час. В остальных случаях применяется как опция в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений).

Показано применение сосудистой и нейрометаболической терапии под наблюдением невролога. При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики.

В отделении проводится мониторинг состояния пациента: контроль артериального давления 2 раза в сутки, смена положения пациента каждый час, контроль водного баланса.

С первого дня лечения необходимо проведение индивидуальных занятий ЛФК, направленных на профилактику контрактур, адаптацию пациента к вертикальным нагрузкам, дыхательной гимнастики, физиолечения (купирование болевого синдрома, снижение отека мягких тканей).

При наличии у пациента грубого неврологического дефицита с нарушением витальных функций лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Все пациенты в остром периоде ПСМТ должны наблюдаться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Клиническая картина у больных с повреждением спинного мозга в раннем посттравматическом периоде характеризуется большим разнообразием патологических проявлений. Важнейшие из них - нарушение дыхания, кровообращения, трофики, функции мочеиспускания, болевой синдром.

Интенсивная терапия направлена на поддержание нарушенных функций жизненно важных органов, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.

Паралич дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) является важнейшей причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с ПСМТ на уровне шейного отдела спинного мозга. В этом случае показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под контролем газового состава крови. Однако следует учитывать, что нарушение функций дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых - нарушение кровообращения и восходящий отек спинного мозга до уровня ствола мозга. Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и невозможности откашливания мокроты, что обусловливает задержку секрета и возникновение пневмонии. Развитие острой дыхательной недостаточности требует проведения длительной респираторной терапии. При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через интубационную трубку (предпочтительна назотрахеальная интубация трахеи). При необходимости продолжительной искусственной вентиляции у больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга накладывается трахеостома.

Наиболее характерными респираторными нарушениями являются ателектаз, пневмония, отек легких, эмболия ветвей легочной артерии. Ведущее осложнение - пневмония, особенно тяжело протекающая у больных с тетраплегией. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце выдоха. Меры профилактики этих осложнений включают санацию глотки и дыхательных путей, придание больным постуральных положений для улучшения оттока мокроты, выполнение лечебно-санационных бронхоскопий, дыхательного массажа и дыхательной гимнастики. Полученный при санации трахеобронхиального дерева секрет необходимо исследовать для идентификации микрофлоры с определением чувствительности к антибиотикам, которые следует назначать после получения анализов на чувствительность патогенной микрофлоры.

Нарушения гемодинамики обычно связаны с нарушением регуляции сосудистого тонуса, в ряде случаев с невосполненной кровопотерей. Больные с ПСМТ весьма чувствительны к дефициту объема циркулирующей крови, поэтому компенсация операционной кровопотери должна быть адекватной по объему, времени и качеству. Коррекцию объема циркулирующей крови в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса во избежание гиперволемических нарушений следует осуществлять под контролем центрального венозного давления. Особое значение следует уделять поддержанию артериального давления на уровне нормальных перфузионных значений (85-90 мм рт.ст.), так как гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. С целью купирования артериальной гипотензии - использование вазопрессорной поддержки [эпинефрин (Адреналин^♠ ), норэпинефрин (Норадреналин^♠ ), допамин (Дофамин^♠ )].

Большую роль в профилактике дыхательной недостаточности у больных с ПСМТ играет деятельность желудочно-кишечного тракта (Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н. и др., 2004; Кирилина С.И., 2010). Показания для назначения активной нутритивной поддержки при осложненной травме позвоночника:

Разновидности искусственного питания при осложненной травме позвоночника:

Основные цели нутритивной поддержки у больных с осложненной травмой позвоночника:

Противопоказания для проведения искусственного питания:

Тактика проведения искусственного питания:

Оценка эффективности искусственного питания, возможных побочных эффектов, осложнений. Коррекция программы питания на основе этого анализа.

Предупреждение трофических нарушений достигается тщательным уходом за кожными покровами, поворот больного в постели - каждые 4 ч, использование специальных противопролежневых матрацев, массаж, ЛФК.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Голова должна быть расположена в строго нейтральном положении с обязательной иммобилизацией филадельфийским воротником. Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С_V -Т_I ) и 5 сегментов для нижних (L_II -S_I ) конечностей.

В классификации используют следующие определения.

Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.

Различают несколько синдромов, характерных для повреждения спинного мозга.

Часто наблюдается гиперпатия при болевых и неболевых стимулах, особенно в проксимальных отделах верхних конечностей. Она часто имеет отсроченное начало и очень тяжело переносится больными. Если синдром центрального повреждения спинного мозга развивается в результате гематомиелии с разрушением спинного мозга (в отличие от контузии), может наблюдаться распространение симптомов (вверх или вниз).

Клинические проявления:

Требуются дни или недели, чтобы спинномозговые нейроны постепенно восстановили свои функции хотя бы частично. В это время появляются автоматизмы: нанесение болевых раздражителей ниже уровня поражения вызывает внезапное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (сгибательный рефлекс). При частичном поперечном параличе ноги вначале согнуты, но позднее приходят в свое исходное положение. Постепенно восстанавливаются перистальтика кишечника и сокращения мочевого пузыря; однако они автоматические и непроизвольные. Автоматическое опорожнение мочевого пузыря происходит тогда, когда определенное давление в наполненном мочевом пузыре вызывает спонтанное рефлекторное сокращение. Со временем могут восстановиться мышечные рефлексы и тонус. Рефлексы при этом часто гиперреактивные. Сексуальная потенция остается утраченной. Спинальный шок не возникает при постепенно развивающемся поперечном параличе, как в случае роста опухоли. В таких ситуациях поперечный паралич обычно неполный. В конечном итоге нарастающий спастический паралич ниже уровня поражения сочетается с нарушением контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой, импотенцией, вегетативными расстройствами, такими как паралич вазомоторов, нарушение потоотделения, тенденция к образованию пролежней. Определенные виды чувствительности остаются более или менее сохранными.

Поражение на уровне С_III сегмента характеризуется наличием зоны гипералгезии на уровне С_II сегмента. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С_IV сегмента лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню С_V сегмента, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень С_VI сегмента - способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С_VII сегмента- возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень С_VIII сегмента - дополнительно к вышеуказанному отвечает за сохранность сгибания пальцев.

Если поперечное поражение локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, паралич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализованы частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности позволяет определить уровень поражения спинного мозга.

При поперечном поражении верхнегрудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с развитием паралитического илеуса. Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной абдоминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Главная задача врача - отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Именно поэтому у каждого больного с наличием неврологического дефицита нужно подозревать компрессию спинного мозга до тех пор, пока она не будет исключена энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований при поступлении пациента включает:

Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений нижнешейного отдела позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Именно поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков по-врежденияпозвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ-и МРТ-исследований. При МСКТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике травмы позвоночника

Спиральная КТ является обязательным методом исследования при диагностике ПСМТ. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важной является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Магнитно-резонансная томография в диагностике спинальной травмы

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

По данным МРТ можно оценить состояние мягких тканей, целостность связочного аппарата (Hall A.J. et al., 1993). Повреждение задней продольной связки выглядит как неоднородность сигнала на фоне низкого сигнала (Ахадов Т.А., Белов С.А., 2002). Важно оценить целостность заднего связочного комплекса, повреждение которого одновременно с повреждением передней и средней колонн приводит к выраженной нестабильности, что существенно влияет на выбор тактики лечения и определения показаний для осуществления вентральной и дорсальной стабилизаций поврежденных позвоночных сегментов (Борода Ю.И. и соавт., 2004; Батрак Ю.М. и соавт., 2005; Дулаев А.К. и соавт., 2004; Sarani B. et al., 2007).

МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

Показания к использованию клинических рекомендаций

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций (табл. 2-2).

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Абсолютных противопоказаний к применению данной клинической рекомендации нет. Относительными противопоказаниями являются наличие витальных нарушений, угрожающих жизни пациента, наличие продолжающего кровотечения, повреждения внутренних органов.

При устранении всех перечисленных причин и стабилизации состояния пациента данная клиническая рекомендация может быть выполнена.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Описание клинических рекомендаций

Основные задачи хирургического лечения больных с острой ПСМТ:

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельности для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений.

Лечение метилпреднизолоном (5,4 мг/кг в час). Эффективно только при начале применения до 4 ч с момента травмы. В остальных случаях применяется как опция в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений).

Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в максимально ранние сроки, так как на первые 4-8 ч приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Именно поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в операционной или в реанимационном отделении.

Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечнососудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; постоянной катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов и др.

Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Именно поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем центрального венозного давления и осмолярности плазмы (в пределах 280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При вывихах позвонков в максимально ранние сроки производится устранение дислокации позвонка по Рише-Гюнтеру, при неудачной попытке вправления или при значительном смещении поврежденных задних структур позвоночника проводится открытое вправление дислоцированного позвонка и удаление смещенных фрагментов позвонка с проведением последующего вентрального спондилодеза.

При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга или его корешков показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала и только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез с использованием систем на основе ламинарных крючков или винтов для транспедикулярной фиксации либо проведения их через боковые массы позвонков.

Во всех остальных случаях проводится передняя декомпрессия спинного мозга с проведением вентрального спондилодеза современными имплантатами, с использованием вентральных пластин (рис. 2-1).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

В послеоперационном периоде проводится симптоматическая, сосудистая и нейрометаболическая, гастропротекторная, антикоагулянтная, гормоно- (метилпреднизолон) и противоотечная терапия. Антибиотикотерапия должна проводиться по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнито-, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика. Необходимо проведение профилактики тромбообразования (использование компрессионного белья). После выполнения всех хирургических методов лечения и заживления послеоперационных ран пациент адаптируется к вертикальному положению, при невозможности стоять - адаптируется к сидению в коляске.

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале Functional independence measure.

На амбулаторном этапе всем пациентам через 1-2 мес после травмы рекомендовано проводить курсы восстановительного лечения: низкочастотную магнитотерапию на шейный отдел позвоночника, многоканальную электростимуляцию мышц спины и пресса, общее ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы).

При наличии болевого синдрома назначаются импульсные токи с противоболевыми препаратами. Крайневысокочастотная или рефлексотерапия назначается как общеукрепляющее, трофическое и психосоматическое лечение.

Индивидуальные занятия ЛФК направлены на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, проводятся занятия на специализированных тренажерах в исходных положениях лежа. В комплексе с ЛФК рекомендуется систематически проводить массаж мышц спины (10-15 сеансов) не менее 4 раз в год.

Возможные осложнения и способы их устранения

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54-82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на две группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (табл. 2-3) позволяют сократить их количество в 2-3 раза.

Эффективность использования клинических рекомендаций

Описанные технологии диагностики и лечения, основанные на применении различных конструкций и имплантатов, обеспечивают благоприятные условия для консолидации переломов позвонков путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела позвонка, что обеспечивает хороший клинический эффект и сокращает сроки реабилитации пациентов (степень рекомендаций D).

Результаты хирургической коррекции в отдаленном периоде лечения у 130 пациентов группы исследования (2003-2009 гг.) приведены в табл. 2-4 и на рис. 2-2.

*р <0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения.

Список литературы

Приложения

(См. Клинические рекомендации. Позвоночная спинномозговая травма верхнешейного отдела позвоночника.)

(S12.2, S12.7, S13.0, S13.1, S13.3, S13.4)

Составители: В.В. Рерих, А.Д. Ластевский, К.А. Аникин

Введение

Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов позвоночного столба, предопределяя специфичные черты различных видов повреждений, механизмы травмы, что требует соответствующих клинических подходов к выполнению экстренной диагностики, классификации повреждений, лечению и реабилитации. Вследствие травмы возможность совершения физиологичных и нефизиологичных движений в позвоночном столбе определяется целостностью костных и связочных структур позвоночника (Atlas O.K. et al., 2003) (уровень доказательности 1+).

Повреждения шейного отдела составляют приблизительно 20-30% всех переломов позвоночника, 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга (Timothy J. et al., 2004). Разные авторы дают различные сведения о повреждениях шейного отдела при неослож-ненной травме позвоночника. Так, А.И. Казьмин и А.В. Каплан (1983) приводят факты, что травма шейного отдела составляет 10,1% общего количества повреждений, тогда как М.Ф. Дуров и соавт. (1983) считают величину этого показателя равной 23,1%. Повреждения верхних шейных позвонков происходят в 1-10% случаев всех переломов позвоночника и в 10-27% случаев переломов шейного отдела позвоночника (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Моисеенко В.А., 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Исхаков И.М., 2000). По возрастной категории травма шейного отдела позвоночника преобладает у молодых мужчин (в связи с дорожными происшествиями и спортивными повреждениями) и у пожилых людей; основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника являются автодорожная травма, падения и травмы ныряльщиков (Ветрилэ С.Т., 2004; Моисеенко В.А., 1996; Green K.A., 1994) (2++).

Механизмы травмы и классификации

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлены прежде всего его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений шейного отдела, заключенного между головой и малоподвижным грудным отделом позвоночника, анатомо-функциональные особенности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов и переломовывихов позвонков при внезапном запредельном флексионно-ротационном, экстензионно-ротационном, комбинированном, «хлыстовом» повреждении в сочетании с компрессионным или дистракционным механизмом травмы.

Повреждения С_III -С_VII сегментов составляют порядка 65% всех переломов и более 75% всех дислокаций шейного отдела позвоночника (Vaccaro A.R. et al., 2006). Особенно часто повреждаются наиболее подвижные С_IV -C_V и С_V -C_VI сегменты. Самыми частыми причинами травм нижнешейного отдела позвоночника считаются дорожно-транспортные происшествия, спортивный травматизм, прыжки в воду и падение с высоты, с преимущественным превалированием среди пострадавших лиц мужского пола (Юндин С.В., 2007, 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Siemianowicz A. et al., 2006) (1+).

Вывихи нижнешейного отдела позвоночника являются следствием травматизации мягкотканных образований (дисков и связок), но без формирования нестабильности в суставах, и представляют собой растяжение связочного аппарата, не затрагивающее заднюю продольную связку. В основе механизма повреждения как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы, на долю которой приходится до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника (Henriques T. et al., 2004): продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки. C. Argenson и соавт. (1988) выделяли действие ротационных сил, которые тоже способны приводить к травме нижнешейного отдела позвоночника.

Травма двигательного позвоночного сегмента, сопровождающаяся сдвиговой дислокацией позвонка свыше 3,5 мм и угловой деформацией более 11°, расценивается по шкале A.A. White и M.M. Panjabi (1978) как нестабильное повреждение. Такие травмы имеют в своей основе прогрессирующую дислокацию под действием травматического разрыва межпозвонковых дисково-связочных структур, что приводит к чрезмерной нефизиологичной подвижности в нижнешейном отделе позвоночника (Braakman R., Penning L., 1968). При этом на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции, выявляется неправильное взаиморасположение остистых отростков при односторонних вывихах дугоотростчатого сустава или при переломах боковых масс. На рентгенограммах, произведенных в косой 3/4 проекции, лучше определяются переломы ножки дужки, суставных отростков, дислокация суставных отростков при подвывихе и вывихе позвонка (2++).

Наиболее широкое применение получила классификация повреждений нижнешейного отдела позвоночника, предложенная С. Argenson (1994), которая по механизму травмы подразделяет все повреждения шейного отдела на три группы, а в каждой группе по степени тяжести выделяет еще три подгруппы (табл. 3-1). Были попытки синтезировать универсальную классификацию F. Magerl и соавт. (1994) и классификацию М. Reinhold и соавт. (2006). Однако ни одна из существовавших до недавнего времени классификаций не предусматривала всеобъемлющего подхода к описанию повреждений, который бы одновременно характеризовал повреждения костно-связочных структур позвоночника, морфологический субстрат. Большинство известных в настоящее время классификаций многообразных повреждений данного отдела позвоночника не всегда однозначно оценивают механизм возникновения и морфологические признаки травмы костно-связочных образований позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков.

На смену данным классификациям в 2007 г. A.R. Vaccaro и соавт. предложили свою классификацию под названием SLIC, которая учитывает уровень повреждения, его морфологию, состояние дисково-связочных структур, неврологический статус пациента, что определяет ее перспективность в качестве системы формирования показаний к выполнению оперативного либо консервативного лечения. Недостатком ее является то, что сохраняется неопределенность групп пациентов с повреждениями, количественная оценка которых суммарно составляет 4 балла, при этом авторами четко показана необходимость консервативного лечения при суммарной оценке 3, а при 5 только хирургическая тактика. Наиболее удобно и практично оценивать типы перелома по С. Аrgenson и соавт. (1994) и нестабильность по R. Louis (1979) (табл. 3-2).

*Наличие одновременно трех признаков говорит о нестабильном характере повреждения.

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника

Выбор обоснованного и своевременного лечения острой травмы шейного отдела позвоночника требует, как правило, экстренного полного клинико-рентгенологического обследования пациента с целью определения локализации и стабильности повреждения. Частота ошибок, возникающих на этапе обследования пациентов с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника, продолжает сохраняться высокой. Это обусловлено неполным обследованием пациентов ввиду тяжести их состояния, а также недостаточной визуализацией повреждений отдельных анатомических структур нижнешейного отдела позвоночника из-за технических ошибок при выполнении рентгенограмм и МРТ (Гринь А.А. и соавт., 2004).

При обнаружении минимальных повреждений нижнешейного отдела позвоночника, не сопровождающихся осевыми деформациями и смещениями, показано консервативное лечение (Hofmeister M., Bühren V., 1999). Поврежденные связки в шейном отделе позвоночника определяют по данным МРТ; они обычно заживают с формированием фиброзного рубца, удлиняющего связку в случае ее разрыва с диастазом волокон, что приводит к неполному функциональному восстановлению, связочной нестабильности (Weisskopf M. et al., 1999), определяемых клинически и рентгенологически. В подобных случаях M. Reinhold и соавт. (2006) считают необходимым выполнение дорсального спонди-лодеза пораженного позвоночного сегмента (2+).

Односторонние подвывихи, вывихи, переломовывихи позвонка в нижнешейном отделе позвоночника обычно являются следствием флексионно-дистракционно-ротационного механизма травмы (Laporte C., Saillant G., 1993). При одностороннем вывихе суставной фасетки, как правило, сопровождающемся разрывом диска, краниальный позвонок ротируется и смещается вперед над каудальным позвонком с односторонним смещением в суставе. Вывих суставной фасетки может сопровождаться ее переломом, при котором сломанный и дислоцированный отломок может оказать давление на спинномозговой корешок и существенно осложнить его репозицию, вправление вывиха позвонка (2+).

При таких повреждениях D.W. Lyndon и соавт. (1974) предпочитают проводить консервативное лечение в объеме вправления вывиха и внешней фиксации. При этом односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, обычно легко вправляется, но часто рецидивирует в процессе консервативного лечения (Beyer C.A. et al., 1991). Рентгенологически контролируется возможный из-за несостоятельности внешней иммобилизации рецидив деформации в поврежденном ротационно-нестабильном позвоночном сегменте. Через 2 мес после внешней иммобилизации функциональная рентгенография в положении сгибания и разгибания должна исключить нестабильность в двигательном сегменте. При подобных повреждениях рекомендуется хирургическая дорсальная стабилизация (Давыдов Е.А., 2004; Батрак Ю.М., 2003, 2005; Beyer C.A. et al., 1991) (2+).

Не дожидаясь дислокации суставной фасетки, нестабильность в двигательном сегменте большинство хирургов стабилизируют оперативным путем, чаще методом вентрального спондилодеза с эндофик-сацией (Михайлов А.А., 2007; Дулаев А.К., 2004; Гатин В.Р., 2004). Двусторонние подвывихи и вывихи С_III -С_VII позвонков наиболее часто возникают при флексионно-дистракционном механизме травмы. При чрезмерных флексии и дистракции на вершине дуги форсированно сгибаемого шейного отдела позвоночника, обычно на уровне С_IV -С_V , С_V - С_VI , С_VI -С_VII сегментов, происходит разрыв над- и межостистой желтой связок, капсул дугоотростчатых суставов. Суставные отростки краниального вывихиваемого позвонка скользят по фасеткам нижележащего позвонка кпереди и кверху, в результате происходит расхождение дорсальных структур между вывихиваемым и каудальным позвонками. По мере продолжающейся гиперфлексии суставные отростки смещаются, занимая всевозрастающие позиции, вплоть до верхового подвывиха. Краниальный позвонок, опрокидываясь над каудальным, раскрывает задние структуры, заднюю стенку позвоночного канала, избавляя его содержимое от повреждения. Продолжающееся флексионно-дистракционное насилие приводит сначала к неполному, затем к полному сцепившемуся вывиху позвонка. При этом над замыкательной пластинкой тела позвонка происходят субхондральный разрыв диска в переднеза-днем направлении и дислокация тела краниального позвонка кпереди. В этой стадии повреждения может возникнуть компрессионный перелом краниовентральной части тела нижележащего позвонка (Pasciak M., Doniec J., 1993; Roaf R., 1960).

В случае если к флексионно-дистракционному механизму присоединяется ротационный механизм насилия, может возникнуть, с одной стороны, сцепившийся вывих, с другой - подвывих или двусторонний вывих, осложненный переломом суставной фасетки. При двустороннем скользящем вывихе, когда флексионный механизм сочетается с форсированным сдвиговым смещением кпереди в сагиттальной плоскости, как правило, имеют место перелом суставных отростков и поражение неврологических структур. Двусторонние вывихи шейных позвонков приводят к выраженной нестабильности в травмированном сегменте и часто осложняются повреждением неврологических структур, компрессией спинного мозга, дислоцированной в позвоночный канал грыжей диска (Bucci M.N. et al., 1988). При подобной травме показано срочное закрытое одномоментное вправление или вправление вывиха посредством скелетного вытяжения позвонка нарастающими грузами. Однако успешным может быть и применение гало-фиксации для вправления таких повреждений (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2004), хотя не все авторы разделяют данную точку зрения (Елихаров В.Г., 2007).

В результате же консервативного лечения рецидив деформации в той или иной степени наступает в травмированном сегменте у 48% пациентов, поэтому большинство авторов предлагают переходить к оперативному лечению в объеме дискэктомии, межтелового спондилодеза с полной коррекцией анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте (Михайлов А.А., 2007; Борода Ю.И. и соавт., 2004; Корж Н.А., 2004; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004) и моносегментарной эндофиксации (Рерих В.В., Ластевский А.Д., 2007). Выбор методов фиксации чрезвычайно разнообразен и включает в себя использование только имплантатов либо кейджей (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2007; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004; Давыдов Е.А., 2004, и др.), а в основном - в сочетании с вентральной фиксацией пластинами (Елихаров В.Г., 2007; Михайлов А.А., 2007; Корж Н.А., 2004; Козлов В.Л., 2004; Дулаев А.К., 2004, и др.).

Таким образом, в тактике хирургического лечения тяжелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника необходимо учитывать характер повреждения, его стабильность, которые являются основными факторами для выбора дорсальной, вентральной, комбинированной фиксации (в том числе включающей галофиксацию). Большинство авторов сходятся во мнении, что вентральная стабилизация и фиксация являются приоритетными при хирургическом лечении большинства повреждений сегментов нижнешейного отдела позвоночника (2++).

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Диагностика включает следующие этапы:

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Голова должна быть расположена в строго нейтральном положении с обязательной иммобилизацией филадельфийским воротником. Врач должен проводить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для оценки неврологического статуса целесообразно использовать шкалу ASIA (Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. Эта классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Главная задача врача - определить характер повреждения позвоночника.

При этом нужно учитывать риск компрессии спинного мозга у каждого пациента без неврологического дефицита до тех пор, пока возможность развития данного осложнения не будет полностью исключена комплексом диагностических мероприятий.

Диагностика при поступлении в стационар включает:

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений нижнешейного отдела позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение расстояний между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристике перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Именно поэтому во всех случаях травмы нижнешейного отдела позвоночника показано проведение МСКТ. При МСКТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важной является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

МРТ-исследование применяется в редких случаях, для верификации разрывов дисков и связочного аппарата позвоночника (Ахадов Т.А., Белов С.А., 2002; Sarani B. et al., 2007; Hall A.J. et al., 1993).

Показания к использованию клинических рекомендаций

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 3-3.

Показания к хирургическому лечению при травмах нижнешейного отдела позвоночника:

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению при травмах нижнешейного отдела позвоночника являются нарушения витальных функций, угрожающие жизни пациента, наличие продолжающегося кровотечения, повреждения внутренних органов.

При устранении всех перечисленных причин и стабилизации состояния пациента хирургическая операция может быть выполнена.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Описание клинических рекомендаций

Основные задачи хирургического лечения пациентов с неосложнен-ной травмой нижнешейного отдела позвоночника:

При подготовке и в ходе операции обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На основе выработанных в Новосибирском НИИТО стандартов оказания помощи пациентам с травмой шейного отдела позвоночника и полученных результатов лечения был разработан алгоритм, предназначенный для стандартизации и выбора тактики лечения пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника (рис. 3-1). В основе данного алгоритма лежит определение стабильности по R. Louis (1979) и типа перелома по С. Аrgenson и соавт. (1994).

Разработанный алгоритм состоит из рабочей схемы, отражающей лечебный процесс у пациентов с переломами C_III -C_VII позвонков. При вывихах нижнешейных позвонков в максимально ранние сроки производится устранение дислокации позвонка по Рише-Гюнтеру, при неудачной попытке вправления или при значительном смещении поврежденных задних структур позвоночника проводится открытое вправление дислоцированного позвонка и удаление смещенных фрагментов позвонка с проведением последующего вентрального спондилодеза.

При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала, так как дальнейшая их дислокация может привести к компрессии спинного мозга. Только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез с использованием систем на основе ламинарных крючков либо винтов для транспедикулярной фиксации или проведения их через боковые массы позвонков.

Во всех остальных случаях проводится вентральный спондилодез современными имплантатами с использованием вентральных пластин, при этом устраняется стеноз позвоночного канала, при необходимости осуществляется передняя декомпрессия спинного мозга.

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ЗА ТЕМЕННЫЕ БУГРЫ

Скелетное вытяжение выполняется после постановки диагноза и выявления нестабильности поврежденных позвоночных сегментов. В этих условиях осуществляется вправление вывихов и подвывихов, используя методики Рише-Гюнтера или вытяжение нарастающими грузами. Затем проводится основной этап хирургического лечения.

ВНЕОЧАГОВЫЙ СПОНДИЛОСИНТЕЗ

Показания:

Предоперационная подготовка включает в себя бритье головы. Операция проводится под местной анестезией путем инфильтрации места введения шпилек 1% раствором прокаина (Новокаина^♠ ).

Установку гало-кольца проводят в условиях операционной. Положение пациента может быть как лежа на спине с подставкой под затылок, так и в положении сидя.

Важной задачей является определение мест введения шпилек. Это места, где кости черепа утолщены. Кроме того, необходимо, чтобы при закручивании шпилька была установлена под прямым углом к кортикальной пластинке. Места введения находятся на «экваторе» черепа. «Экватор» - это условная линия, проходящая по наибольшему диаметру черепа. Чаще всего фиксация гало-кольца к черепу осуществляется четырьмя шпильками (2 передние и 2 задние). Дополнительные шпильки не обеспечивают большей стабильности, но могут быть потенциальным источником воспаления.

Точки расположения передних шпилек определяются на пересечении двух линий. Одна горизонтальная выше бровей на 1-1,5 см, вторая вертикальная по границе наружной и средней трети брови. При медиализации шпильки велика вероятность повреждения надглазничного нерва, а также проникновения в лобную пазуху. При латеральной установке шпилька соскальзывает в височную ямку или проходит через височную мышцу, которая травмируется при жевании. Установка шпильки выше приводит к смещению гало-кольца кверху, особенно у пациентов с покатым лбом. Задние шпильки устанавливаются напротив передних с таким расчетом, чтобы быть на 1 см выше выйной линии и в стороне от большого затылочного нерва.

Для предотвращения соскальзывания гало-кольца направление шпильки должно быть перпендикулярно кортикальной пластинке кости черепа, поэтому необходимо учитывать его форму. При «покатом» лбе заднюю часть кольца устанавливают ниже «экватора» черепа, то есть наклоном кольца регулируется положение шпильки. В горизонтальной плоскости шпильку смещают по пазу до тех пор, пока она также не расположится перпендикулярно черепу.

После местной анестезии и позиционирования кольца вкручиваются шпильки в кости черепа по диагонали: после установки передней правой устанавливают заднюю левую шпильку и т.д. После вкручивания все шпильки стабилизируют стопорными гайками. Кожные покровы вокруг мест введения шпилек обрабатывают растворами антисептиков и укрывают стерильными салфетками.

На туловище надевают пластиковый жилет, который прочно захватывает грудную клетку и надплечья. При отсутствии жилета необходимого размера можно закрепить гало-конструкцию на гипсовом корсете, в который вмонтированы элементы крепления, необходимые для соединения гало-кольца посредством тех же штанг (стоек).

Затем начинают монтаж с основания системы. Для проведения репозиции подвижные узлы, на которых крепятся вертикальные стойки, фиксирующие гало-кольцо, необходимо располагать как можно ближе к уровню повреждения и с учетом направления необходимых в последующем манипуляций. Кроме того, чтобы репозиция была управляема, горизонтальные части основания системы устанавливаются симметрично. Для возможности рентгенологического контроля эти узлы устанавливают на уровне наружного слухового прохода. Вертикальные стойки устанавливаются параллельно оси зуба аксиса.

Выбор последовательности манипуляций при переломах связан прежде всего с созданием преднапряжения костно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника путем тракции по вертикальным стержням в нейтральном положении головы. После достижения напряжения и рентгеноконтроля (обязательно в двух проекциях) при отсутствии репозиции продолжается тракция до вправления. Возможен вариант ручного вправления с последующим соединением установленного гало-кольца с корсетом посредством штанг. Для определения степени достигнутой репозиции наиболее эффективной и целесообразной является рентгенография либо КТ.

При переломах, сопровождающихся кифотической деформацией, следует начинать тракцию в положении легкой до 15° флексии, которая придается наклоном вертикальных штанг в шарнирных соединениях.

При достижении по рентгенологическим данным расхождения фрагментов проводится исправление кифотической деформации за счет разгибания в шарнирном узле с обеих сторон. При наличии ротационного смещения осуществляется одновременно поворот гало-кольца в сторону, противоположную направлению смещения фрагментов. Переднезаднее смещение устраняется одновременно с исправлением кифоза путем смещения гало-кольца по горизонтальным частям стержней.

Обратный порядок действий осуществляется при экстензион-ном повреждении после предварительной тракции по вертикальным стержням, устранения в шарнирных соединениях разгибательного положения головы, фиксированной гало-кольцом. Одновременно проводится устранение «спереди назад» смещенного кпереди тела позвонка по горизонтальным частям штанг.

Для исправления деформации в первую очередь необходимо добиться расхождения фрагментов (что имеет определяющее значение при переломах III типа, когда происходит сколачивание фрагментов), для чего выполняется тракция по оси смещенного позвонка. После достижения расхождения фрагментов вертикальные штанги отклоняются назад, устраняя кифотическую и сдвиговую деформацию в сегменте; при этом шарнирные узлы на обеих сторонах позиционируются на уровне поврежденного позвоночного сегмента, иначе тракция может привести к увеличению общего лордоза шейного отдела позвоночника, что снижает эффективность коррекции деформации на уровне повреждения.

Если при выполнении данных действий сопоставления фрагментов не происходит и сохраняется сдвиговое смещение, то шарниры с закрепленными в них вертикальными стойками перемещаются в горизонтальной плоскости назад, до достижения полной репозиции, в ходе чего важно фиксировать поврежденный сегмент в анатомически правильном положении.

Коррекцию сегментарной деформации можно дополнить за счет манипуляции верхним шарниром, при помощи которого вертикальные стойки крепятся к гало-кольцу.

Выполнение репозиции с применением гало-аппарата начинается с корригирующего маневра - тракции по оси тела С_II позвонка.

В ходе выполнения галотракции необходимо располагать вертикальные стойки гало-аппарата во фронтальной плоскости тела С_II позвонка - в противном случае с началом вытяжения формируется либо флексия (если стойки расположены кпереди от фронтальной оси), либо экстензия (если стойки позади), что лишь способствует увеличению смещения. Если сдвиговое смещение в сагиттальной плоскости сохраняется при достижении напряжения связочного аппарата пациента, шарниры перемещаются на горизонтальных стойках вперед; тем самым достигается репозиция.

Одной из наиболее сложных задач при данном генезе переломов является удержание достигнутой репозиции, поскольку приложение большого тягового усилия (свыше 5-10 кг) при выполнении тяги за череп вызывает расхождение фрагментов сломанных позвонков. При использовании гало-аппарата величина усилия определяется исходя из субъективных ощущений пациента, что не позволяет точно контролировать силовую составляющую тракционного маневра.

После стабилизации системы пациент может находиться в вертикальном положении. Максимум через три дня происходит адаптация к наружной фиксации и давление шпилек на череп перестает ощущаться пациентом. За пациентом, находящимся в гало-аппарате, необходимо динамическое наблюдение. 1 раз в сутки смачивают раствором спирта салфетки в области введения шпилек, 1 раз в 7-10 дней проверяют состояние места введения шпилек, мест, которые подвержены давлению корсетом, и подвижные узлы. Продолжительность гало-фиксации 2,5-3 мес в зависимости от типа повреждения. Для оценки расположения костных фрагментов в зоне перелома ежемесячно проводят контрольную рентгенографию. Костные ткани в месте соприкосновения со шпильками подвергаются резорбции от постоянного давления, поэтому необходимо на 3-й, 10-й день и далее 1 раз в месяц проверять силу закручивания шпильки. При лечении множественных переломов позвонков по достижении сращения и сохраняющейся остаточной деформации проводится корригирующая операция вентрального спондилодеза с достижением полной коррекции.

ВЕНТРАЛЬНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик. При нестабильных повреждениях применяется скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза (табл. 3-4).

Хирург находится на стороне разреза. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край m. sternocleidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m. sternocleidomastoideus располагается верхнее брюшко m. omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. М. omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С_IV позвонка и выше, С_VI позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают. После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становятся видны передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают, при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, субили тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект с учетом его высоты в положении коррекции деформации внедряется имплантат.

Наибольшая стабильность сегментов обеспечивается в случаях использования эндофиксатора-пластины в сочетании с пористыми имплантатами или костными трансплантатами либо при использовании шейных пластин вместе с пористыми имплантатами или аутокостью.

При выполнении варианта операции с использованием эндофиксатора-пластины после проведенной дискэтомии, субили тотальной резекции поврежденного тела позвонка удаляют замыкательные пластинки смежных дефекту тел позвонков. Далее проводят коррекцию деформации позвоночника путем тракции и экстензии и подбирают размер эндофик-сатора-пластины в зависимости от высоты сформированного дефекта.

Полый корпус эндофиксатора-пластины устанавливают в сформированный дефект; при этом овальные переходы входят в сформированные пазы тел позвонков, определяя заданное положение эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием крыловидных отливов к смежным телам позвонков. После этого экстензию и тракцию устраняют. Через отверстия в крыловидных отливах параллельно замы-кательным пластинкам и с конвергенцией 5° в тела позвонков вводят четыре шурупа (по два в каждый), которые попарно блокируют двумя дополнительными винтами. Установленный таким образом эндофиксатор-пластина прочно фиксирует сегменты, устраняя возможность экстензионно-флексионно-ротационных движений. Благодаря тому что переднее технологическое отверстие по высоте соответствует межтеловой части, в него устанавливают костный трансплантат необходимых размеров, который заполняет полую часть эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием к телам смежных позвонков.

Таким образом обеспечивают благоприятные условия для репаративной регенерации и раннего костного сращения тел позвонков. В качестве материала для сращения позвонков могут быть использованы имплантаты из пористого никелида титана или костные трансплантаты.

В качестве фиксатора могут быть использованы вентральные статические и динамические шейные пластины фирмы Medtronic, США, и их аналоги. Предварительно в сформированный дефект между позвонками в положении экстензии и тракции по длине внедряют соответствующей высоты имплантат из пористого TiNi-сплава. Вынужденное положение устраняют, имплантат плотно фиксируют в ложе. Подобранную по лекалам соответствующих размеров пластину фиксируют винтами к смежным дефекту несломанным телам позвонков. Винты блокируют в пластине (рис. 3-2). При использовании динамических пластин сохраняется возможность нагрузки на имплантат в межтеловом промежутке за счет овальной формы отверстий в пластине, через которые осуществляется фиксация ее винтами к смежным сломанным телам позвонков по вентральной поверхности. Рану закрывают послойно.

В послеоперационном периоде обязательным является проведение антибактериальной терапии.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют в зависимости от прочностных характеристик кости. Как правило, достаточно фиксации в течение 2-3 мес съемным воротником филадельфийского типа при обязательном соблюдении ортопедического режима. Контрольное обследование назначают через 3 мес и 1 год; проводится рентгенография шейного отдела позвоночника, включающая и функциональные снимки, то есть в положении сгибания и разгибания. Определяют наличие костного или костно-металлического сращения. В реабилитационном периоде назначают восстановительное лечение для укрепления мышц шеи.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде проводится симптоматическая, гастропротекторная, противоотечная и антикоагулянтная терапия. Антибиотикотерапия должна проводиться по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

С первых послеоперационных дней применяются физиолечение на область хирургических доступов (магнито-, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика. Необходима профилактика тромбообразования (использование компрессионного белья). После выполнения всех хирургических методов лечения и заживления послеоперационных ран пациент адаптируется к вертикальному положению, при невозможности стоять (при сочетанной травме) - адаптируется к сидению в коляске.

Возможные осложнения и способы их устранения

Осложнения, возникающие при лечении пациентов с повреждениями нижнешейного отдела позвоночника, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Все осложнения можно разделить на две группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (табл. 3-5) позволяют сократить их количество в 2-3 раза [2―].

Эффективность использования клинических рекомендаций

Описанные технологии диагностики и лечения, основанные на применении различных конструкций и имплантатов, обеспечивают благоприятные условия для консолидации переломов позвонков путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела позвонка, что обеспечивает хороший клинический эффект и сокращает сроки реабилитации пациентов (степень рекомендаций D).

Результаты хирургического лечения в отдаленном периоде 130 пациентов из группы исследования (2003-2009) приведены в табл. 3-6 и на рис. 3-3.

*р <0,05 по сравнению с величинами до хирургического лечения.

Список литературы

(S22.0, S22.1, S23.0, S23.1, S32.0, S33.1, S33.3)

Составители: В.В. Рерих, К.О. Борзых, Ш.Н. Рахматиллаев, А.Д. Ластевский, К.А. Аникин

Введение

Грудной и поясничный отделы позвоночника являются наиболее часто травмируемыми отделами позвоночного столба (McEvoy R.D., Bradford D.S., 1985; Denis F., 1983) (уровень доказательности 1+).

По данным эпидемиологического исследования M. Donchin (1993), в США в 1976 г. травма позвоночника составила 233 случая на 1 млн населения. По данным этого же автора, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 млн жителей. В эпидемиологическом исследовании R. Hu и соавт. (1996) в Канаде ежегодная заболеваемость по поводу переломов позвоночника составила 64 случая на 100 000 населения. Эти показатели включают все переломы позвоночника, в том числе и остеопоротические. При анализе заболеваемости по возрасту выяснилось, что в 19-28 лет этот показатель составил 88 случаев на 100 000 населения. По данным В.В. Рериха (2009), неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города (Новосибирск) составила 31,7 случая на 100 000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста (2+).

При этом наиболее часто более 90% всех повреждений позвоночника происходит в области грудопоясничного перехода (Mick C.A. et al., 1993), поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом (Дулаев А.К., 2003; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000), что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме (Gertzbein S.D., 1992) (2++).

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте (Yi L. et al., 2006), вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы (Price C., 1994). По данным M. Reinhold и соавт. (2009), количество пострадавших в транспортных происшествиях и при падениях составляет 27,1 и 15,8% соответственно, при этом 68,8% общего количества повреждений приходится на область грудо-поясничного перехода (Исламов С.А., 1999; Тома А.И., 1998) (2++).

В настоящее время хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника нашли широкое применение в хирургии травматических повреждений. Вид и объем медицинской помощи таким пострадавшим, включая показания к применению, сроки выполнения, обоснованность конкретных методов лечения, целиком определяются на основе точной диагностики вида повреждений (Пардаев С.Н., 2000; Раднаев Э.Б., 2004; Рамих Э.А., 2004; Yi L. et al., 2006) (1+).

Основными задачами при хирургическом лечении пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника являются устранение всех видов посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность вовлеченных позвоночных сегментов на весь период консолидации перелома или формирования костных блоков (Раткин И.К., 2008; Макаревич С.В., 2002; Зарецкий С.В., 2000; Devilee R. et al., 1995).

Адекватное и биомеханически обоснованное лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника возможно только при их своевременной дифференциации в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth F., 1970; Цивьян Я.Л., 1971; Denis F., 1983; Magerl F. et al., 1994), систематизирующими повреждения по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента) признакам.

Большая часть повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных, осложненных повреждением либо компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения. Тем не менее по-прежнему нет однозначного выделения клинических форм повреждений позвоночника, при которых показано оперативное лечение, равно как и не существует единого подхода к определению показаний, срокам проведения и способам хирургического лечения для конкретных видов травмы (Mumford J. et al., 1993).

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в классификации F. Magerl и соавт. (1994), которую широко применяют в последнее десятилетие (табл. П.4.1 в приложении).

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями (Harris M.B. et al., 2009; Рамих Э.А., Атаманенко М.Т., 2003). Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника (Дулаев А.К., 2007; Рахматиллаев Ш.Н. и соавт., 2006; Афаунов А.А., 2005) (2+).

Дифференциация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по Magerl предопределяет для каждого из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода. На данный момент вертебрологи располагают самыми разнообразными методами, среди которых есть как консервативные, так и оперативные, но показания к их применению по-прежнему являются предметом дискуссии (Балахтин Ю.А., 2004; Макаревич С.В., 2002; Костив Е.П., 2000; Costa F. et al., 2009; Munford J. et al., 1993).

Консервативные методы требуют наличия определенных показаний (стабильность повреждения и отсутствие неврологического дефицита), но в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов (Пардаев С.Н., 2000; Исламов С.А., 1999; Harris M.B. et al., 2009; Glaser J.A., Estes W.J., 1998).

Консервативное лечение переломов грудных и поясничных позвонков может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.

Консервативное лечение таких повреждений состоит в немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 нед с последующим переводом на иммобилизацию съемным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации. Назначаются физиотерапия, массаж мышц спины, ног, занятия ЛФК со второго дня после травмы. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложненных пациентов с взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин. Срок иммобилизации корсетом определяется по выявлении рентгенологических признаков сращения переломов и составляет не менее 24-28 нед с непрерывным курсом ЛФК и физиопроцедур.

Преимущества оперативного лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, значительно меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, уменьшении количества осложнений, сокращении сроков нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет осуществить быстрый перевод пациента на амбулаторно-реабилитационный этап (Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004; Pascual-Garvi J.M. et al., 2005) (2++).

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включенных в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций в конечном счете состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности поврежденного позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать ее возможный отдаленный результат.

КЛАССИФИКАЦИЯ

F.Magerl и соавт. (табл. П.4.1 в приложении) наиболее полно отражают морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм. Эта система составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей М.Е. Muller и соавт.

Выделяют три типа повреждений - А, В и С, делящиеся на три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А возникают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), оскольчатые переломы (А2) и стабильные и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С_I до С_III ) деформации позвоночного канала.

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника включает сбор жалоб, анамнеза, общее и ортопедическое клиническое исследование, методы дополнительного исследования.

Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения на соответствующем уровне позвоночника, но не следует забывать, что пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области, а при наличии множественной и сочетанной травмы указаний на болезненность грудного и поясничного отделов позвоночника может и не быть. При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с проведением неотложных противошоковых мероприятий.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований при выявленных клинических признаках повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника включает рентгенологическое обследование (спондилограммы в переднезадней, боковой и специальных проекциях), МСКТ поврежденного отдела позвоночника (в идеале - всего позвоночного столба), МРТ поврежденного сегмента позвоночника, при необходимости - денситометрия.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвон ков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительная потеря передней и задней высоты позвонка, степень клиновидности позвонка, расширение межпедикулярного пространства на уровне повреждения.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне повреждения, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристике перелома и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Именно поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ- и МРТисследований. При МСКТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная КТ является обязательным методом исследования при диагностике ПСМТ. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важной является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. При наличии смещенных в позвоночный канал фрагментов тела позвонка величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб кости позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

В результате оценки морфологических изменений поврежденных грудных и поясничных позвонков и использования современных классификаций возможно подположить механизм травмы, степень повреждения позвонка, а также стабильность повреждения. Адекватная оценка повреждения позволяет прогностически верно избрать метод лечения.

Острые повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника следует отличать от посттравматических деформаций позвонков и секундарных поражений позвоночника, в том числе сопровождающихся патологическими переломами.

Для дифференциального диагноза острого повреждения позвоночника и посттравматической деформации позвонка можно использовать рентгенографию соответствующего отдела позвоночника в боковой проекции горизонтальным лучом в положении разгибания (например, на валике) и МСКТ. На рентгенограмме, проведенной по данной методике, следует определить степень коррекции посттравматической деформации высоты тела позвонка. Исправление высоты тела позвонка может служить признаком острого нестабильного повреждения. На МСКТ также можно определить признаки свежего повреждения (зоны суперпозиции фрагментов, дефект кости тела позвонка, повреждения задних структур) или признаки консолидации позвонка.

При подозрении на возникновение патологического перелома на фоне его секундарных изменений следует использовать МСКТ и МРТ соответствующих отделов позвоночника. При томографическом исследовании патологический перелом позвонка от острой травмы отличают наличие очагов остеолизиса, изменения структуры кости, выявление мягкотканного компонента новообразования.

Показания к использованию клинических рекомендаций

В основу показаний к применению клинических рекомендаций для хирургического лечения пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков входят:

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 4-1.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функций жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции либо проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Описание клинических рекомендаций

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Клинические рекомендации по лечению неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляются с использованием лечебно-диагностического алгоритма (схема П.4.1 в приложении).

При выявлении показаний к хирургическому лечению определяется толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

На основании данных рентгенографии, КТ, МРТ, использовавшихся при обследовании пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, проводится анализ данных комплексного обследования и верификации типа повреждения на основании универсальной классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (Magerl F. et al., 1994).

Консервативное лечение переломов грудных и поясничных позвонков может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела позвонка; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.

Протокол лечения таких повреждений состоит в рекомендациях немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 нед с последующим переводом на иммобилизацию съемным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложненных пациентов со взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин.

При повреждениях типа А1 с клиновидной деформацией тела от 20 до 60° и отсутствием признаков разрушения смежных межпозвонковых дисков выполнение корпоропластики приводит к полному восстановлению высоты тела позвонка в условиях внутренней фиксации, обеспечивает консолидацию тела поврежденного позвонка и сохранение функции межпозвонковых дисков после удаления металлоконструкций.

Повреждения типа А требуют при соответствующих показаниях коррекции деформации позвоночника и вентрального спондилодеза с использованием эндофиксаторов. В процессе выполнения вентрального спондилодеза при полных и неполных взрывных переломах со смещением фрагментов в позвоночный канал, достигающих критических величин (по Hashimoto T. et al., 1988), выполняется ремоделирование позвоночного канала. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется при таких переломах в случаях неполных взрывных переломов, когда разрушение высоты тела позвонка не превышает 3/4 вертикального размера. При взрывных переломах, сопровождающихся сагиттальным раскалыванием каудальной части, выполнение такого вида моносегментарного спондилодеза возможно при условии осуществления остеосинтеза фрагментов на уровне раскалывания винтом(-ами). Увеличение размера резекции вертикального размера тела при неполных взрывных переломах для сохранения смежного неповрежденного межпозвонкового диска возможно при условии дополнения задней внутренней фиксацией, предупреждающей возможность перелома каудальной сохраняемой части тела. В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез.

При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся разрушением вентральной колонны со смещением фрагментов в полость позвоночного канала (тип А3), показано двухэтапное оперативное лечение в виде задней внутренней фиксации (транспедикулярной или ламинарной фиксации) и вентрального биили моносегментарного спондилодеза.

Восстановление формы позвочного канала достигается проведением лигаментотаксиса при задней внутренней фиксации, а при вентральном спондилодезе - ремоделирования позвоночного канала по разработанной нами технологии. Тот или иной вид восстановления формы позвоночного канала включает одно условие - клиренс позвоночного канала достигается во время операции, выполняемой первой.

При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся переломами и тел позвонков (А2) с повреждением смежных дисков межпозвонковых дисков, целесообразным является выполнение вентрального спондилодеза и задней внутренней фиксации тем или иным типом инструментария.

При нестабильных переломах, сочетающихся с компрессионными переломами тела позвонка типа А1, необходимо выполнять последовательно заднюю внутреннюю фиксацию с дополнением ее вентральным моносегментарным спондилодезом.

При выявлении остеопении или остеопороза в зависимости от морфологической характеристики перелома тела позвонков применяется остеопластика тел поврежденных позвонков в условиях задней внутренней фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Показаниями к проведению данного вида хирургического лечения являются свежие неосложненные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (А, В и С по классификации Magerl, 1994).

Пластика тел позвонков костным цементом (вертебропластика) и пластика с коррекцией деформации поврежденного тела и сегмента позвоночника (кифопластика) показаны при повреждениях позвоночника на фоне остеопороза, сопровождающихся болевым синдромом, при величине снижения высоты тела позвонка не более 70%.

В результате проведенной надежной фиксации, достигнутой в результате оперативного лечения, больные активизируются через 3-5 дней после операции, занимаются ЛФК со второго дня. Следует отметить необходимость проведения контрольного рентгенологического исследования и клинического обследования всем больным по истечении 4-6 мес после операции для определения костного сращения позвонков или формирования костных и костно-металлических блоков. При выявлении этих признаков наступает выздоровление.

ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается положение разгибания, позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. При таком расположении, кроме устранения посттравматической деформации, предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних структур позвоночника прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

Грудной отдел

Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сустава в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении (рис. 4-1).

Поясничный отдел

Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L_I к L_V , (рис. 4-2).

Крестцовый отдел

Правильное расположение винтов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L_V -S_I , и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума.

Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца (рис. 4-3).

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом (рис. 4-4). Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка (рис. 4-5).

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы.

При необходимости и соответствующих условиях при хирургическом лечении взрывных переломов, сопровождающихся смещением фрагментов в позвоночный канал, проводятся манипуляции по лигаменто-таксису.

Лигаментотаксис осуществляется в положении достигнутого экстензионного преднапряжения путем постурального разгибания или дополнительной инструментальной коррекции кифоза за счет соответствующего изгиба стержней либо экстензионного движения в коннекторах транспедикулярной конструкции при применении полиаксиального инструментария. В условиях достигнутой экстензии проводится дистракция по стержням на уровне поврежденного позвонка на расчетную величину. Планирование величины дистракции проводят по данным КТ путем расчета дефицита задней высоты поврежденного сегмента по отношению к должной, рассчитанной как полусумма задней высоты смежных сегментов. Величина интраоперационной дистракции превышает расчетную должную заднюю высоту сегмента на 2-3 мм. В результате проведенных манипуляций и достижения напряжения задней части фиброзного кольца, задней продольной связки фрагменты задней части тела позвонка, связанные с этими образованиями, стремятся кпереди.

Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем. Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы на дно раны устанавливают вакуумные дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

КОРПОРОПЛАСТИКА ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

При выявлении компрессионного перелома тела грудного или поясничного позвонка с потерей передней высоты его тела от 20 до 60% проводят хирургическое вмешательство с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной фиксации в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях нестабильных повреждений позвоночника предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа проводят коррекцию посттравматической деформации и спондилосинтез поврежденных задних структур. Во время второго этапа проводят корпоропластику тела поврежденного позвонка.

В зависимости от локализации клиновидно измененного тела позвоночника обнажают грудные и верхнепоясничные позвонки через трансторакальный доступ, нижнепоясничные через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекаются кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекаются внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастинальная плевра. В случае перелома L_I , L_II тел позвонков рассекаются диафрагмальная плевра и диафрагмальная мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный либо по Чаклину доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция.

После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения. Рассекается поперечно передняя продольная связка на уровне середины вентральной высоты клиновидного тела позвонка, откуда при помощи костного долота производится остеотомия тела на полный латеро-латеральный и вентродорсальный размер таким образом, что плоскость ее проходит выше или ниже корней дужек симметрично с обеих сторон, без разрушения замыкательных пластинок. Оптимальная плоскость остеотомии выбирается по анатомии тела клиновидного позвонка, согласно полученным данным МСКТ. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне за счет тракции рассеченной передней продольной связки, прикрепляющейся к краниальному и каудальному фрагментам остеотомированного тела, устраняется клиновидность, кифоз. Размер необходимой достигаемой расчетной высоты тела определяется от лимбов, разведенных за счет экстензии фрагментов. В дефект между ними внедряется необходимых размеров костный трансплантат или имплантат. Экстензия устраняется, трансплантат (имплантат) плотно заклинивается, сохраняется полная коррекция клиновидной деформации тела позвонка. Надежная опора, плотный контакт трансплантата (имплантата) с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью остеотомированного тела, погруженность практически в костное ложе обеспечивают хорошее кровоснабжение, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночника на этом уровне.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажем, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно.

В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

ПЛАСТИКА ТЕЛ ПОЗВОНКОВ В УСЛОВИЯХ ЗАДНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ

Остеопластика тела позвонка позволяет не только плотно заполнить пространства между костными фрагментами костно-пластическим материалом и в большей степени восстановить его высоту, но и увеличить способность вентральной колонны нести вертикальную нагрузку. Применение пластики тела позвонка в сочетании с задневнутренней фиксацией обеспечивает более благоприятные условия для консолидации его перелома путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела позвонка, что обеспечивает хороший клинический эффект, сокращает сроки реабилитации пациентов.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной.

После подтверждения правильности нахождения маркера в сформированный канал устанавливают воронку для введения костного трансплантата. С использованием ЭОП контролируют расположение воронки внутри тела поврежденного позвонка.

Затем через воронку в полость тела поврежденного позвонка постепенно вводят костно-пластический материал. При отсутствии остеопороза используют костные аутоили аллотрансплантаты диаметром до 3-5 мм. При показателе денситометрического Т-критерия 2,5 SD дефект тела позвонка наполняют комбинацией костных трансплантатов и костного цемента. Для определения степени восстановления вентральной высоты тела позвонка проводят исследование с использованием ЭОП. Далее для обеспечения жесткости фиксации сегмента позвоночника обязательно вводят винты в тело поврежденного позвонка.

ТЕХНИКА ПЕРКУТАННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ

Введение и позиционирование иглы. Вся процедура проводится под флюороскопическим или КТ-контролем. Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависят от уровня и протяженности вертебрального поражения. В связи с этим существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, парапедикулярный (транскостовертебральный), заднебоковой, переднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).

Флебоспондилография, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Она является важным этапом вертебропластики. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, но не может с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.

Введение костного цемента является заключительным этапом. Количество введенного цемента составляет от 2 до 8 мл на один уровень.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ КИФОПЛАСТИКИ

Операцию проводят под местным обезболиванием с мониторингом жизненно важных функций и с ЭОП-контролем. Во время хирургического вмешательства пациент располагается на животе.

Кожный разрез длиной до 1 см проводят, отступая латерально на 1,5-2,0 см от остистого отростка поврежденного позвонка.

Под ЭОП-контролем проводят иглу со стилетом к точке входа таким образом, чтобы на фасном рентгеноизображении ее кончик располагался по наружному краю внутреннего контура тени корня дужки. Величина угла конвергенции зависит от особенностей анатомического строения позвонков и определяется по данным КТ. В среднем этот угол составляет от 7 до 15°. Проводят ЭОП-контроль в боковой проекции, извлекают стилет, вводят спицу и продвигают спицу до передней трети переднезаднего размера тела позвонка (на глубину 2/3-3/4 тела позвонка) на уровне середины вертикального размера позвонка. По установленной спице вводят в тело позвонка тонкую металлическую трубку-проводник (канюлю) на глубину от 3-5 мм, но не глубже 1/3 тела позвонка. Выбор глубины ввода должен предотвратить возможное смещение фрагмента тела позвонка в сторону позвоночного канала. Спицу удаляют. По проводнику вводят сверло (спейсер) и кпереди от конца проводника формируют дефект, длина которого должна соответствовать длине баллонной части катетера, планируемого для введения. Расстояние от переднего края полученного дефекта до вентральной поверхности тела позвонка не должно превышать 5 мм. Сверло удаляют. По проводнику в тело позвонка устанавливают катетер, баллонную часть которого полностью выводят за передний край проводника. Описанную манипуляцию проводят с противоположной стороны.

С одной стороны в баллон при помощи шприца нагнетают рентгено-контрастное вещество под давлением от 15 до 20 атмосфер (200-300 psi), при этом под ЭОП-контролем добиваются коррекции деформации тела позвонка. Затем вводят контрастное вещество со второй стороны под ЭОП-контролем в прямой и боковой проекциях.

Контраст из одного катетера удаляют, измеряют его объем, извлекают баллонный катетер. Далее под ЭОП-контролем через проводник в полость тела позвонка шприцем вводят костный цемент в объеме, соответствующем измеренному объему рентгеноконтрастного вещества; оставшийся в проводнике цемент продвигают толкателем. Проводят ЭОП-контроль. Если определяется остаточная, незаполненная цементом полость, дополнительно дозированно вводят костный цемент. Более дозированное и окончательное доведение цемента из самого проводника в сформированный дефект осуществляют толкателем через проводник. По достижении восковой плотности цемента проводник извлекают и манипуляции проводят с противоположной стороны.

Цемент начинает затвердевать через 20 мин, а через 1 ч степень затвердевания составляет 90%.

В случае невозможности проведения проводника с одной из сторон (узкий корень дужки и т.д.) технология может быть применена с одной стороны. В этом случае результат может считаться успешным при распространении костного цемента за среднюю линию позвонка. При этом в дальнейшем возможна потеря достигнутой коррекции. Односторонняя техника также выполняется при односторонней боковой компрессии.

Глухой шов на кожу, асептическая повязка. В течение получаса после введения последней порции цемента продолжается мониторинг артериального давления, пульса, общего самочувствия пациента для своевременного лечения возможного кардиотоксического влияния костного цемента. Пациент в течение 1 ч после операции соблюдает строгий постельный режим для предотвращения утечки цемента через пункци-онные отверстия. Вставать разрешают через 2 ч после операции.

Через сутки после оперативного вмешательства разрешают занятия ЛФК для укрепления мышц спины и брюшного пресса. Лечащий врач может рекомендовать ношение легкого дисциплинирующего корсета в течение нескольких недель после операции. Сидеть можно через 1 мес. Клинико-рентгенологический контроль через 4 мес. Больные нуждаются в соответствующей остеотропной терапии, зависящей от этиологии остеопороза.

МОНО- И БИСЕГМЕНТАРНЫЙ ВЕНТРАЛЬНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ

При выявлении у пациента перелома тела грудного или поясничного позвонка с потерей передней высоты тела от 30 до 75%, сопровождающейся повреждением вышележащего межпозвонкового диска, пациенту предлагают хирургическое вмешательство - моносегментарный спондилодез с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка.

В случае выявления перелома тела грудного или поясничного позвонка, сопровождающегося повреждением тела и обеих замыкательных пластинок и разрушением смежных дисков, пациенту предлагают бисегментарный спондилодез с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях переломов типов В и С по универсальной классификации предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа осуществляют данную технологию, во время второго этапа проводят спондилосинтез поврежденных задних структур дорсальным инструментарием для восстановления целостности заднего остеолигаментозного комплекса.

Технология вентрального спондилодеза на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляется следующим образом. Проводится хирургический доступ к телам позвонков, как описано выше. После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения. При осуществлении моносегментарного спондилодеза передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка рассекается Т-образно и отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, которая смещена кпереди и нависает над сохранившейся частью. Иссекается разрушенный диск. Костно-связочный лоскут откидывается. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела позвонка вводится инъекционная игла и от нее согласно полученным данным КТ измерителем отмеряется тот размер, который соответствует размеру от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны «суперпозиции» (концентрированных микропереломов) сломанной части тела в несломанную, которая обладает и обладает достаточной прочностью и в связи с этим обеспечивает надежную опору для внедряемого имплантата (трансплантата). По этой зоне долотом производится горизонтальное сечение. Соответственно в вертикальном, поперечном и сагиттальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответственно его размеру подобранный эндофиксатор позвоночника, снаряженный костными трансплантатами, либо другой имплантат, либо костный (биологический) трансплантат. Переднюю поверхность имплантата (трансплантата) устанавливают таким образом, чтобы она опиралась на кортикальную вентральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны - на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается, при этом сохраняется коррекция деформации.

При хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся смещением фрагментов в позвоночный канал, при осуществлении вентрального спондилодеза для редукции фрагментов применяется методика ремоделирования позвоночного канала. Для этого после резекции поврежденной части тела валиком операционного стола осуществляют экстензию на оперируемом уровне, достигающую пределов физиологического разгибания, добиваясь коррекции кифотической деформации. При помощи спредера осуществляется посильная инструментальная дистракция на поврежденном уровне (рис. 4-6).

Далее измеряют величину дефекта, выбирают соответствующий по высоте имплантат и устанавливают в дефект тела позвонка. На границе средней и задней третей переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки смежного позвонка формируют точку опоры. Межтеловой промежуток, таким образом, оказывается разделенным на два разно-плечих. Большее плечо рычага - передняя продольная связка, передняя и средняя трети тела позвонка расположены вентрально; меньшее плечо образуют задняя треть тела, задняя продольная связка и задняя порция фиброзного кольца. Между плечами рычагов оптимальное соотношение 2:1 (рис. 4-7).

После устранения экстензии увеличенный и дистрагированный вентральный отдел межтелового промежутка сокращается, приводя в движение длинное плечо рычага, который опосредованно через сформированную точку опоры движением короткого рычага приводит к увеличению заднего отдела межтелового промежутка. При этом возникает максимальное напряжение задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца; смещенные в позвоночный канал фрагменты, связанные с этими анатомическими образованиями, стремятся кпереди, освобождая позвоночный канал (рис. 4-8).

Имплантат после устранения экстензии плотно заклинивается в межтеловом пространстве. При необходимости маневр повторяется 1-2 раза с последовательным введением в образованный дефект возрастающих по размеру имплантатов до достижения увеличения высоты поврежденного сегмента на 3-4 мм больше должного (полусуммы задней высоты смежных сегментов), определенного при предоперационном планировании.

Успех манипуляции часто отчетливо виден визуально: после завершения манипуляции отмечается выстояние передней части фрагментов, смещенных в позвоночный канал, в сформированный дефект тела.

По окончании манипуляций на вентральных отделах позвоночника костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами. Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела, сохраняющейся его частью и соседнего тела позвонка с костью трансплантата внутри эндофиксатора, погруженного практически в костное ложе, обеспечивают хорошее кровоснабжение его, определяют быструю его реваскуляризацию, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.

При осуществлении бисегментарного спондилодеза передняя продольная связка отслаивается на уровне сломанного позвонка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки тела сломанного позвонка. Иссекаются разрушенные смежные межпозвонковые диски с сохранением только задних порций фиброзных колец. При помощи валика операционного стола позвоночнику придается положение разгибания. Достигается коррекция деформации позвоночника. Удаляются гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков. Резецируется вентральная часть сломанного тела позвонка в пределах вентрального переднезаднего размера, определенного при предоперационном планировании на основании данных КТ. Вентральная высота сформированного дефекта соответствует размерам передней части имплантата. При использовании оригинального эндофиксатора позвоночника в замыкательных пластинках несломанных смежных тел позвонков в строго фронтальной плоскости при помощи обоюдоострого остеотома или «тест-шаблона» формируется паз на весь поперечный размер тела. Глубина пазов 3 мм. Расстояние от переднего края лимба до пазов в неповрежденных позвонках соответствует расстоянию от переднего края верхней или нижней частей фиксатора до задних зубцов на консолевидных его выступах. Высота имплантата должна превышать величину полученного дефекта на 2 мм. Фиксатор (или другой имплантат) с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. Оптимальное расположение оригинального фиксатора обеспечивается продвижением задних зубцов на консолевидных выступах по сформированным в замыкательных пластинках пазам. Высота межтеловых промежутков восстанавливается. После полного погружения фиксатора в ложе устраняется разгибание позвоночника, эндофиксатор (имплантат) заклинивается в сформированном ложе. Консолевидные части фиксатора, находясь в межтеловых промежутках между дорсальными частями резецированного и несломанного тел позвонков, обеспечивают увеличение площади опоры, степень фиксации позвонков и самого фиксатора. Передняя часть введенного имплантата полностью выполняет сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка. Фиксатор удерживает полную коррекцию деформации позвоночника, прочно удерживаясь в ложе и надежно фиксируя позвонки, обеспечивая благоприятные условия для формирования их костного блокирования.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажем, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно. В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

С целью уменьшения болевого синдрома, противоотечного и трофического эффекта в раннем послеоперационном периоде назначается физиотерапевтическое лечение: низкочастотная магнитотерапия на грудной и поясничный отделы позвоночника, электрофорез кальция продольно на позвоночник, массаж нижних конечностей, точечный массаж.

Важное значение имеют индивидуальные занятия ЛФК (статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей). Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Используются упражнения для дистальных отделов конечности, затем активные движения для ног в облегченных условиях. Кроме того, применяются упражнения для статического напряжения мышц спины. С 14-го дня используются упражнения с исходным положением на животе.

На амбулаторном этапе всем пациентам через 1-2 мес после травмы рекомендовано проводить курсы восстановительного лечения: низкочастотную магнитотерапию на грудной и поясничный отделы позвоночника, многоканальную электростимуляцию мышц спины и пресса, общее ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы).

При наличии болевого синдрома назначаются импульсные токи с противоболевыми препаратами. Крайневысокочастотная терапия или рефлексотерапия назначается как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия.

Индивидуальные занятия ЛФК направлены на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, занятия на специализированных тренажерах в исходных положениях лежа. В комплексе с ЛФК рекомендуется систематически проводить массаж мышц спины (10-15 сеансов) не менее 4 раз в год.

Возможные осложнения и способы их устранения

Эффективность использования клинических рекомендаций

В клинике травматологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России исследованы результаты хирургического лечения 587 пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков: 454 пациента с повреждениями типа А (94 - типа А1, 94 - типа А2, 291 - типа A3), 102 - типа В и 31 - типа С по универсальной классификации. Пациенты были оперированы в соответствии с принципами, заложенными в лечебно-диагностическом алгоритме лечения.

Группа пациентов с повреждениями типа А1 характеризовалась средней величиной кифотической деформации 12,2±6,4° (от 8 до 25°). В послеоперационном периоде было достигнуто уменьшение кифотической деформации в среднем до -1,5±4,1° (от -10 до 7°), с потерей коррекции в отдаленном периоде после лечения до средней величины в 3,8±5,3° (от -2 до 18°).

При повреждениях типа А2 средняя кифотическая деформация составила 11,4±6,2°, средняя потеря передней высоты 29,7±12,3 мм. В послеоперационном периоде после проведенных вентральных и дорсальных вмешательств эти показатели составили 1,8±0,6° и 11,5±2,3 мм соответственно, отмечена потеря коррекции кифоза в отдаленном периоде до 6,4±4,2°.

Результаты лечения пациентов с взрывными переломами грудных и поясничных позвонков (тип А3) характеризовались коррекцией посттравматической кифотической деформации с 19,5±8,7° до -1,6±1,3° с потерей коррекции в отделенном периоде до 0,8±4,3°. В ходе лечения таких повреждений достигнута редукция смещенных в позвоночный канал фрагментов в результате проведенных лигментотаксиса и ремо-делирования позвоночного канала с 38,0±17,0 до 14,1±11,0% (степень рекомендаций D).

Повреждения типов В и С характеризовались средней кифотической деформацией 17,5±9,8° и повреждением заднего остеолигаментозного комплекса. В отдаленном периоде после проведенных двухэтапных хирургических вмешательств средняя кифотическая деформация составила 1,3±2,3° (степень рекомендаций D).

В послеоперационном периоде проводится стандартная терапия - адекватное обезболивание, профилактическая противоязвенная и анти-тромботическая терапия. Пациенту разрешают вставать на 3-4-е сутки после операции. В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 мес после операции (избегать длительного сидения, стояния, ходьбы, подъема тяжестей, наклонов и скручивания туловища, занятий контактными видами спорта). Все пациенты проходят периодические контрольные обследования, включающие спондилографию, осмотр ортопеда, невролога и компьютерную топографию, через 4, 8, 12 мес после вмешательства. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкеты Oswestry Disability Index и визуальной аналоговой шкалы.

Список литературы

Приложения

(T91.1, T91.3)

Составители: В.В. Рерих, К.О. Борзых

Введение

Повреждения спинного мозга и его корешков чаще всего происходят на фоне тяжелых повреждений позвоночника. В силу обстоятельств, тяжести травмы, сопутствующих повреждений в остром периоде травмы не удается в ряде случаев проведение декомпрессионно-стабилизирующих операций на поврежденном отделе позвоночника либо осуществляется декомпрессионная ламинэктомия без фиксации или с неэффективной при подобной тяжести травмы фиксацией за остистые отростки.

В последующем, обычно к 10-12 нед после травмы, формируется ригидная посттравматическая кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника, часто с ротационным и сдвиговым компонентом (рис. 5-1). Пациенты с ПСМТ, сопровождающейся болезненной посттравматической деформацией, в этом случае оказываются прикованы к постели, вне возможности проведения комплексной реабилитации из-за выраженной функциональной несостоятельности, не позволяющей провести мобилизацию, самостоятельно передвигаться в кресле-каталке, использовать вертикальные робототизированные тренажеры и т.д. Использование нейроортопедического подхода к лечению этой категории пациентов включает как декомпрессивный компонент, так и коррекцию посттравматической деформации.

Использование корригирующих вертебротомий отвечает этим требованиям и применяется нами при лечении посттравматических деформаций у пациентов с последствиями ПСМТ на грудном уровне. Восстановление сагиттального баланса у этой категории пациентов возможно как с использованием этапного хирургического лечения путем мобилизующих, корригирующих и стабилизирующих вмешательств, проведенных в ходе многоэтапных вмешательств [4, 11], так и с использованием одномоментной хирургической коррекции путем closing wedge вертебротомий [1, 2, 5, 6, 7]. Последняя методика имеет ряд преимуществ для коррекции деформации грудного отдела позвоночника у спинальных больных - возможность проведения ревизии спинного мозга и его корешков, коррекция деформации в один хирургический этап, возможность коррекции как кифоза, так и сдвиговых и ротационных компонентов посттравматической деформации грудного отдела позвоночника.

Посттравматические деформации грудного отдела позвоночника классифицируются как последствия повреждений типов В и С в соответствии с универсальной классификацией грудных и поясничных позвонков F. Magerl [10].

Сотрудниками Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна получена приоритетная справка на изобретение «Способ сегментарной вертебротомии» (заявка № 2014145383, приоритет от 11.11.2014; патентообладатель - Новосибирский НИИТО; авторы: Рерих В.В., Борзых К.О., Садовой М.А.).

В основе методики хирургического лечения многокомпонентных посттравматических деформаций грудного отдела позвоночника лежит использование вертебротомии из дорсального доступа, сопровождающейся резекцией как задних структур заинтересованного сегмента, так и резекцией вентральных отделов тела и межпозвонкового диска с последующей коррекцией и стабильной фиксацией протяженным сегментарным инструментарием.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Диагностика посттравматических деформаций грудного отдела позвоночника включает сбор жалоб, анамнеза, общее и ортопедическое клиническое исследование, методы дополнительного исследования.

Пациенты с посттравматической деформацией грудного или поясничного позвонка часто жалуются на болезненные ощущения на соответствующем уровне позвоночника, но не следует забывать, что они нередко недифференцированно указывают на боли в парагиббарных отделах, чаще в нижнепоясничной области.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, указания на проведенное ранее лечение. Следует выяснять у пациентов их функциональные возможности при ежедневной и стрессовой нагрузках, течение и интенсивность болевого синдрома в динамике.

Ортопедический осмотр позволяет выявить нарушение осанки, локализацию видимых деформаций. Пальпация позвоночника позволяет выяснить локализацию наиболее болезненных участков деформации. При неврологическом обследовании исследуют двигательную, чувствительную сферы, на основании классификации ASIA [3] осуществляют балльную оценку неврологического дефицита.

Диагностический комплекс инструментальных исследований при исследовании посттравматических деформаций включает рентгенологическое обследование, МСКТ поврежденного отдела позвоночника, МРТ на уровне деформации.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Кроме того, оценка спондилограмм грудного и поясничного отделов позвоночника стоя с захватом головок бедер позволяет оценить параметры сагиттального баланса.

Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвонков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительную потерю передней и задней высоты позвонка, наличие осевых и сагиттальных компонентов деформации.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне бывшего повреждения, а также не позволяет достоверно судить о наличии артифициального или спонтанного костного блокирования в области пораженного сегмента. Именно поэтому во всех случаях показано проведение МСКТ.

Спиральная КТ является обязательным методом исследования при диагностике посттравматических деформаций. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью охарактеризовать деформацию, с ее помощью необходимо оценить степень костных сращений в области пораженного сегмента. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника до сегментарной нормы и выбрать необходимые размеры имплантатов. С помощью МСКТ возможно оценить анатомические особенности и размеры корней дужек позвонков на уровне предполагаемой транспедикулярной фиксации, что необходимо учитывать при предоперационном планировании.

МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем вторичными посттравматическими изменениями, а также изменения в телах позвонков.

Комплексная оценка морфологических изменений грудных и поясничных позвонков, вовлеченных в посттравматическую деформацию, оценка анатомии смежных сегментов позволяют адекватно оценить величину деформации, степень ее ригидности, степень нарушений параметров сагиттального баланса, что делает возможным провести предоперационное планирование хирургического вмешательства.

Показания к использованию клинических рекомендаций

В основу показаний к применению клинических рекомендаций у пациентов с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника положено наличие сагиттального декомпенсированного (субкомпенсированного) дисбаланса, а также его клинических проявлений - персистирующего болевого синдрома, функциональной несостоятельности позвоночника, неврологического дефицита.

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 5-1.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функций жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции либо проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Описание клинических рекомендаций

На предоперационном этапе выполняют МСКТ, где определяется кифотическая, сдвиговая и ротационная деформации в грудном отделе позвоночника. Величину дефекта задних и передних структур для достижения заданной коррекции определяют заранее в ходе предоперационного планирования.

Оперативное вмешательство проводят в положении пациента на животе под рентгенологическим контролем. Осуществляют задний срединный доступ. После скелетирования остистых, суставных отростков в соответствии с анатомическими ориентирами под рентгеновским контролем устанавливают крепежные устройства, например транспедикулярные винты, инфраламинарные и супраламинарные крюки, не менее чем на 2 сегмента выше и ниже вершины деформации. Далее проводят ламинэктомию и фасетэктомию на уровне вертебротомии, осуществляют заднюю декомпрессию, фораминотомию вышележащего позвонка и резекцию корней дужек на заданную величину. Проводят менинголиз, ревизию дурального мешка. Далее с помощью электрического бора, кусачек под защитой ретракторов резецируют краниальную часть сломанного клиновидно измененного позвонка, дегенерированный диск и каудальную замыкательную пластинку вышележащего позвонка горизонтально на весь передне-задний размер до передней продольной связки на заданную величину. Затем во время постепенного разгибания пациента на хирургическом столе проводят коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции. Проводят фиксацию изогнутых в соответствии с предполагаемой коррекцией кифоза стержней конструкции в головках винтов или других крепежных устройств и окончательный монтаж конструкции. После смыкания краев резекционного клина проводят ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков.

Операцию заканчивают костной аутопластикой в области резецированных задних структур, остаточных дефектов вентральных отделов позвонков. Рану промывают изотоническим раствором натрия хлорида, проводят дренирование раны. Послойно ушивают рану и укладывают асептическую повязку.

Возможные осложнения и способы их устранения

Эффективность использования

Результат применения описанной технологии может быть проиллюстрирован следующим наблюдением.

Больной Ч., 1963 года рождения, поступил в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в марте 2014 г. с жалобами на отсутствие движений, чувствительности в ногах, боли в грудном отделе позвоночника при попытках сидения, нарушения функции тазовых органов. Давность травмы 6 мес.

После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, МСКТ и МРТ (см. рис. 5-1) установлен клинический диагноз: поздний период травматической болезни спинного мозга. Посттравматическая кифотическая, левосторонняя ротационная и передняя сдвиговая деформация на уровне Th_VI -Th_VII позвонков вследствие перенесенного двустороннего скользящего подвывиха Th_VI позвонка, горизонтального перелома нижних суставных отростков, дужки Th_VI позвонка, компрессионных переломов тел Th_VI , Th_VII позвонков. Компрессия спинного мозга на уровне Trц позвонка. Нижняя параплегия. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки (ASIA А).

Проведено хирургическое лечение посттравматической многоплоскостной деформации на уровне Th_VI -Th_VII позвонков предложенным способом, транспедикулярная фиксация Th_IV -Th_V -Th_VI -Th_VIII -Th_IX - Th_X позвонков. Линейным разрезом по ходу линии остистых отростков от Th_III до Th_X позвонков рассечены кожа, клетчатка, поверхностная фасция. Справа и слева от остистых отростков отсечена трапециевидная мышца. Скелетированы остистые отростки от Th_IV до Th_X позвонков. Обнажены полудужки, суставные отростки. Визуализированы выраженные деформации на уровне Th_VI -Th_VII позвонков - кифотическая, передняя сдвиговая и левосторонняя ротационная. Признаки консолидации горизонтального перелома суставных отростков на этом же уровне с обеих сторон. Отмечены параоссальные оссификаты.

В соответствии с анатомическими ориентирами под рентгеноконтро-лем в корни дужек Th_IV , Th_V , Th_VIII , Th_IX , Th_X позвонков с обеих сторон и в Th_VI позвонок слева введены транспедикулярные винты. Остистые отростки Th_VI , Th_VII позвонков отсечены у основания. Резецированы нижние суставные отростки Th_VI позвонка, верхние суставные отростки, дужка Th_VII позвонка. Проведена резекция педикул Th_VII позвонка с обеих сторон, резецированы диски Th_VI -Th_VII позвонков, краниальная часть тела Th_VII позвонка до передней продольной связки с использованием бора и угловых долот. Таким образом, сформирован клиновидный дефект до передней продольной связки с основанием величиной 24 мм. Визуализирован и циркулярно выделен дуральный мешок. После придания дополнительного разгибания на уровне вертебротомии получена коррекция кифотической деформации в пределах 25°. Передняя сдвиговая и левосторонняя ротационная деформации корригированы полностью. Проведен монтаж конструкции. Дана дополнительная компрессия 7 мм по штангам транспедикулярной конструкции на уровне Th_VI -Th_VII позвонков. Фиксация стабильная. В область остаточного дефекта задних структур и тел позвонков уложены костные аутотранс-плантаты из резецированных структур позвонков. Рана промыта изотоническим раствором натрия хлорида, установлен дренаж. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки пациент активизирован, адаптирован к сидению. Через 3 мес после операции пациенту стало возможным проведение восстановительного лечения в условиях специализированного центра спинальных больных, включая использование вертикальных тренажеров.

На контрольной МСКТ (рис. 5-2) в послеоперационном периоде отмечено, что достигнута коррекция кифотической, передней сдвиговой и ротационной деформаций.

По контролю МСКТ через 6 мес достигнутая коррекция сохраняется, имеются признаки вентрального костного блока Th_VI -Th_VII позвонков.

Список литературы

(S22.0, S22.1, S23.1)

Составитель: О.Г. Прудникова

Введение

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов. ПСМТ в структуре общего травматизма встречается в 0,7-6-8% случаев, среди травм скелета - в 6,3-20,3% [4, 13]. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота ПСМТ составляет 0,58-0,6 случаев на 10 000 населения, в Казахстане - 1,3 случая, на Украине - до 4,4 случая [2, 8]. По данным K.P. Murphy, в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2-0,5 случая на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с ПСМТ в России увеличивается на 8000 человек. В США каждый год регистрируют до 10 тыс. новых пациентов с ПСМТ [5, 10, 26]. Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случая на 10 000 (15-19 лет) и 1,9 на 10 000 населения - в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших [18, 25]. Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов [18], причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается.

Представления о переломах позвоночника основываются на познании механизмов травмы и патоморфологии повреждений.

В настоящее время разработана универсальная классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (Magerl F. и соавт., 1994), основывающаяся на патоморфологических критериях [6, 12, 23].

В соответствии с основными механизмами повреждения, а также принимая во внимание аспекты прогнозирования возможности излечения, выделяют три типа повреждений - А, В и С, в которые входят три подтипа, каждый из них, в свою очередь, содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особенностями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру повреждения, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание (рис. 6-1).

Классификация основана на трех основных типах повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора лечебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреждений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).

Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой механизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях, при этом происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, асимметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы.

Для осложненных повреждений грудного отдела позвоночника характерны типы В и С.

Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является понятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возможность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника подразумевается невозможность выполнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения осложнений ортопедического или неврологического характера.

Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о тройном механическом столбе (рис. 6-2). Под передним столбом подразумевают передние 2/3 тела позвонка и диска и переднюю продольную связку. Средний столб - задняя 1/3 тела позвонка и его диска и задняя продольная связка. Задний столб - это все костно-связочные структуры, находящиеся позади задней продольной связки и корней дуг [22].

С учетом классификации F. Denis и чикагской классификации, учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков, определяют алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга [6].

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной [10, 21]. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений [24, 27].

По данным литературы, травматическая болезнь спинного мозга включает в себя как изменения самого спинного мозга, так изменения во всем организме. В практической деятельности мы придерживаемся классификации, основанной на особенностях клинических проявлений, выявленных методом МРТ, морфологических изменений спинного мозга в позднем периоде, согласно которой выделяют три периода травматической болезни спинного мозга [1]:

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленном периоде завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны, часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге и их клинические проявления зависят от уровня повреждения [28].

Повреждение позвоночника нередко (до 44%) сопровождается неврологическими расстройствами со стороны функции спинного мозга и его корешков [10, 24].

Диагностические критерии клинических рекомендаций

Рентгенологическое исследование больных является решающим в диагностике повреждений позвоночника. Оно выполняется в обязательном порядке в двух взаимно перпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), а при необходимости - косых 3/4 проекциях с центрацией рентгеновского луча на место максимальной болезненности позвоночника. Для более детального выявления патологического изменения как тела позвонка, так и задних его отделов прибегают к томографии. При застарелых повреждениях патологическая подвижность (нестабильность) в сегменте выявляется функциональной рентгенографией, чаще всего в боковой проекции.

Наличие рентгенологической триады (снижение высоты заднего отдела тела поврежденного позвонка, нарушение четкости замыкающей пластинки на всем протяжении и сужение межтелового промежутка) обычно косвенно свидетельствует о выпадении фрагментов диска и тела поврежденного позвонка в сторону позвоночного канала.

Наибольшую информативность в определении тяжести повреждения позвоночного столба представляют рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, по которым определяют кифотическую деформацию и степень смещения позвонков.

Подразделяя компрессионные и компрессионно-оскольчатые переломы, различают три степени компрессии позвонков [9]:

Величина деформации позвоночного столба (кифоз и сколиоз) измеряется по J.R. Соbb.

Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые, как известно, определяют характер повреждения (стабильные или нестабильные), а также тактику хирургического вмешательства.

Использование КТ дает ценные дополнительные сведения о повреждениях костной структуры позвонков, возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств.

Для исследования состояния спинного мозга более точные сведения дает магнитно-резонансное исследование позвоночного столба. Достаточно четко определяются патоморфология повреждений, взаимоотношение костных структур и спинного мозга. Это позволяет уточнить диагноз, идентифицировать разрушения костно-связочных структур и неврологическую симптоматику. Зачастую отсутствие выраженных двигательных и чувствительных расстройств приводит к недооценке тяжести повреждения и расценивается как неосложненная травма позвоночника. Именно поэтому осмотр пациентов с травмой позвоночника в обязательном порядке должен включать оценку неврологического статуса. Выявление двигательных, рефлекторных и чувствительных нарушений обусловливает тактику лечения. Даже отсутствие неврологических проявлений не исключает патоморфологических и функциональных повреждений спинного мозга.

Показания к применению клинических рекомендаций

Компрессионные, компрессионно-оскольчатые переломы грудного отдела позвоночника с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

Абсолютные противопоказания: септические состояния. Относительные противопоказания: травматический шок, гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Описываемые технологии относятся к 3-му классу, то есть медицинским технологиям с высокой степенью риска.

Материально-техническое обеспечение

Описание клинических рекомендаций

Обязательным условием оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга и образований позвоночного канала, стабилизация повреждения с формированием правильной оси травмированного сегмента.

Основное количество неудачных исходов оперативного лечения пациентов с острой ПСМТ вызвано ошибками на этапе выбора тактики лечения, в результате чего продолжающаяся длительная компрессия спинного мозга усугубляет течение травматической болезни. Существование различных доступов к поврежденному сегменту позвоночника нередко осложняет тактику оперативного лечения больных. Применение переднего доступа не позволяет полноценно устранить переднюю и передне-боковую компрессию спинного мозга из-за ограниченного угла обзора и недостаточной визуализации операционного поля.

Для передней и переднебоковой декомпрессии спинного мозга на грудном уровне при травмах позвоночника широко применяется заднебоковой доступ, при котором обнажаются боковые отделы позвоночного канала, улучшается обзор его переднего и бокового отделов. Однако в данном случае недостаточно указанной ширины операционного доступа для адекватной передней и переднебоковой декомпрессии. В узкой и длинной операционной ране очень трудно манипулировать даже с помощью микрохирургического инструментария и операционного микроскопа или бинокулярной лупы. Тем более невозможно удалить компримирующие факторы с противоположной стороны, так как доступ является односторонним.

В литературе обсуждается вопрос возможности проведения адекватной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа. Для этой цели при вмешательствах на нижнегрудном отделе позвоночника осуществляется широкая ламинэктомия, которая позволяет не только удалить все субстраты, компримирующие спинной мозг, но и провести передний межтеловой спондилодез. При манипуляциях на верхнегрудном отделе позвоночника при заднем доступе целесообразно использование резекции компримирующих субстратов через корень дуги позвонка. Преимуществом заднего доступа является возможность осуществления адекватной ревизии спинного мозга и выполнения манипуляций на нем, а также выполнения пластики дефектов дурального мешка.

Проведение декомпрессии спинного мозга из переднего операционного доступа целесообразно при значительном повреждении передних опорных структур позвоночника и их протезировании.

Оперативное вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лежа на животе.

Основными внешними ориентирами являются подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.

Оперативное вмешательство заключается в выполнении следующих хирургических манипуляций:

Декомпрессия спинного мозга из заднего доступа включает следующие этапы.

Схема остеосинтеза включает фиксацию одного или двух сегментов выше и ниже уровня перелома. При значительном уменьшении костной массы поврежденного позвонка проводится замещение его имплантатами (рис. 6-3).

С помощью предлагаемого фирмами-производителями инструментария транспедикулярно под рентгенологическим контролем устанавливаются винты и производится монтаж системы.

При наложении погружных систем придерживаются рекомендаций производителей по их установке. Выбор имплантата для спондилодеза зависит от материально-технического оснащения медицинского учреждения.

В заключение оперативного вмешательства осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции. Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Затем накладывают узловые швы на кожу.

Пациенты активизируются на следующий день после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде проводится лечение, включающее анальгетики, антибиотики, спазмолитики.

Возможные осложнения и способы их устранения

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

При проведении винтов может иметь место кровотечение из окружающих тканей, которое останавливается давящей повязкой или временной тампонадой турундой с водорода пероксидом (Перекисью водорода^♠ ).

При истечении ликвора из стержневого канала показано перепроведение винта с герметизацией стержневого канала [тампонада борной кислотой + нитрофуралом + [коллагеном] (Губкой гемостатической коллагеновой^♠ ) или воском].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При несоблюдении техники введения возможны неврологические осложнения, связанные с проведением винта в позвоночном канале (ликворотечение), воспалительные осложнения, переломы элементов конструкций.

Для предотвращения неврологических осложнений необходимо планирование оперативного вмешательства с учетом всех анатомических особенностей деформированного позвоночника. Для этого необходимо проведение КТ тел позвонков на вершине деформации с определением степени ротации тел позвонков и определением угла введения стержней-шурупов.

Выявление при рентгенографии неправильного положения винта или появление неврологических осложнений требует проведения КТ по экстренным показаниям непосредственно после операции и позволяет принять решение о необходимости удаления либо перепроведения фиксирующего элемента. В ургентном порядке производится устранение компримирующего фактора и комплексное восстановительное лечение, включающее сосудистые препараты, ноотропы, спазмолитики, массаж, электростимуляцию, ЛФК.

При выявлении ликвореи, которая также свидетельствует о расположении винта в позвоночном канале, показаны удаление винта, герметизация стержневого канала, назначение препаратов, уменьшающих продукцию ликвора [атропина (Атропина сульфата^♠ ) раствор для инъекций № ГР 70/151/71].

В послеоперационном периоде могут наблюдаться воспалительные осложнения. Рекомендуется соблюдение правил асептики и антисептики. При выявлении инфекционных осложнений необходимо проведение соотвествующих лечебных мероприятий.

При диагностике переломов элементов конструкции выполняется их удаление и решается вопрос о необходимости повторной фиксации позвоночника.

Эффективность применения клинических рекомендаций

Анализ результатов лечения больных позволяет использовать клинические рекомендации в клинической практике [2, 3, 7, 11, 18, 19, 21, 22, 24].

Список литературы

(S42)

Составители: Н.А. Ромакина, В.И. Рузанов

Введение

Травмы данной локализации наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни и занимающихся спортом. Эти обстоятельства предъявляют повышенные требования к качеству лечения и срокам социальной реабилитации пациентов с повреждениями ключицы. Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, ошибки и осложнения в лечении повреждений данной локализации достигают 12,5-30,5%, по данным разных авторов [1, 7, 9, 13, 14, 21]. Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать альтернативные методы. В результате неадекватного лечения не только возникают боли и деформация в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже инвалиди-зации. Требования сегодняшнего дня диктуют потребность сокращения сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

Анатомия зоны ключицы

Ключица представляет собой длинную трубчатую кость S-образной формы. Конец ключицы, сопрягающийся с рукояткой грудины, называется грудинным (extremitas sternalis), а противоположный, соединяющийся с лопаткой, - акромиальным (extremitas acromialis). К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней стороны - m. sternocleidomastoideus (pars clavicularis), а с наружной - часть m. trapezius. К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней - m. pectoralis major и с наружной - m. deltoides. M. subclavius прикреплена к задненижней поверхности ключицы и является протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов - a. et v. subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов, за грудино-ключичным сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды - a. et v. anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон n. vagus [12].

Эпидемиология переломов ключицы

Переломы ключицы составляют 10-19,5% всех переломов и 35-45% переломов костей пояса верхней конечности у взрослых [5, 8, 15, 19]. Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15% переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости [15, 19]. Преимущественно переломы ключицы случаются в возрастной группе старше 7 лет, но также являются частыми перинатальными переломами при родовой травме. Переломы у детей, как правило, срастаются быстро и с полным выздоровлением [15]. Наиболее частая локализация переломов - в средней трети (72-80%), около 25-30% составляют переломы латерального конца ключицы. Переломы медиальной трети достаточно редки, насчитывая 2% всех переломов (Nowak). Как правило, перелом ключицы является изолированным повреждением, но часто встречается при политравме.

Механизм травмы. Типичное смещение отломков

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы. Перелом возникает преимущественно на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна ее выражена больше, а толщина меньше (этот участок ключицы наименее прочный). Возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический отломок смещается книзу, кпереди и кнутри. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы [6].

Классификация переломов ключицы

Существует ряд предложенных классификаций [5]. С учетом локализации выделяют переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы, с учетом характера отломков - поперечные, косопоперечные, косые и оскольчатые переломы, в зависимости от вида повреждения - открытые и закрытые переломы. Возможны переломы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы ключицы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Классификация переломов ключицы по АО (J OrhtopTraшna, Vol. 10, Suppl. 1, 1996)

Диагностика переломов ключицы

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за боли. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Специально добиваться при ощупывании выявления подвижности в месте перелома крепитации костных отломков нецелесообразно, так как эта очень болезненная манипуляция может привести к дополнительным повреждениям мягких тканей, смещению отломков по ширине.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Нередко достаточной является рентгенография пораженного сегмента. Чаще всего рентгенографию проводят в прямой переднезадней проекции. Исключением является боковая проекция, используемая при оскольчатых переломах, для уточнения расположения промежуточного отломка. Рентгенография в прямой проекции проводится в положении больного на животе, голову укладывают на невысокую подушку, лицо повернуто в здоровую сторону.

В некоторых случаях, особенно при переломах медиальной трети ключицы с вывихом в грудино-ключичном сочленении, требуется КТ.

В ходе обследования травматологу необходимо исключить повреждение нервов, кровеносных сосудов и плевры. Для диагностики повреждения нервных стволов применяется электронейромиография. При подозрении на повреждение крупных сосудов используется ангиография.

Лечение

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КЛЮЧИЦЫ

Конечность на стороне поражения подвешивают на косыночной повязке или сгибают в локтевом суставе и прибинтовывают к телу. При выраженном болевом синдроме - анальгетики. Транспортировка - стоя или сидя.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время насчитывается свыше 250 различных видов повязок, шин, аппаратов, предназначенных для консервативного лечения переломов ключицы. Среди иммобилизирующих повязок наиболее распространены гипсовая лонгета, торакобрахиальная повязка, повязка Смирнова-Вайнштейна, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6-8 нед. Отрицательным моментом является то, что плечевой и локтевой суставы фиксированы на время ношения повязки. При длительной иммобилизации у лиц старше 40 лет могут развиться туго-подвижность и ограничение движений в суставах вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания суставной сумки. По сравнению с иммобилизационными способами несколько лучшие результаты дает активное функциональное консервативное лечение с помощью колец Дельбе, восьмиобразной повязки и др. Однако при сильном стягивании колец или повязки ограничиваются движения и появляется отечность верхних конечностей.

Показания к консервативному лечению переломов ключицы

Осложнения консервативного лечения

Процент неудовлетворительных исходов и осложнений при консервативном лечении, по данным разных авторов, колеблется от 22,5 до 33,3% [1, 7, 9, 13]. Наиболее частыми осложнениями в ранний период лечения (до 15 сут) являются: вторичное смещение отломков, сдавление плечевого сплетения, потертости, опрелости кожи, давление повязками. Осложнения в поздний период возникают в виде неправильного сращения с деформацией ключицы и выраженным косметическим дефектом вследствие неудавшейся первичной репозиции или вторичной дислокации отломков, явлений раздражения плечевого сплетения, замедленной консолидации, образования избыточной костной мозоли, ложного сустава, ограничения движений в плечевом суставе. Купирование болевого синдрома проводят ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, мелоксикам, нимесил, лорноксикам, флупиртин, дексалгин).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

По данным отечественных и зарубежных источников, показания к оперативному сопоставлению отломков следующие:

Чрескостный стержневой остеосинтез переломов ключицы

Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям. Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных аппаратов внешней фиксации, в том числе и «мини-фиксаторы» [3, 4, 9]. Методика хирургического лечения переломов ключицы и их последствий с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации разработана нами в соответствии с общими принципами наружного чрескостного остеосинтеза: точное сопоставление отломков; малая травматичность вмешательства и высокая стабильность остеосинтеза; максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной кости и конечности в целом; сохранение опорной и двигательной функций конечности, позволяющих обеспечивать мобильность больного с первых дней лечения; простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата [3, 4].

Материально-техническое обеспечение

При осуществлении оперативных вмешательств используются конструкции из набора деталей аппарата Г.А. Илизарова, серийно выпускаемого Российским научным центром «Восстановительная травматология и ортопедия» г. Кургана (№ гос. регистрации 81/823-53), общехирургический инструментарий, стандартное оборудование операционной. В качестве остеофиксаторов применяют консольные стержни для чрескостного остеосинтеза типа Шанца, диаметром 4 мм, длиной 70 мм. В метафизарные отделы ключицы стержни устанавливают вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, в диафизарные - после предварительного формирования канала для стержня сверлом. К внешним опорам в виде многодырчатых планок стержни крепят с помощью многоили дву-дырчатых кронштейнов, фиксируемых к планкам гайками или болтами. Кронштейн надевают на участок стержня с метрической резьбой и закрепляют гайками. В отдельных случаях стержни напрямую крепят к многодырчатым планкам. Такое крепление остеофиксаторов к внешним опорам позволяет при необходимости манипулировать стержнями, откручивая болты и гайки, и осуществлять репозицию перелома. Многодырчатые планки соединяют между собой с помощью репонирующих устройств, состоящих из кронштейнов и дистракцион-ных стержней и позволяющих устранять типичные смещения отломков по длине и ширине.

При остеосинтезе ключицы стержневым аппаратом разработки АО/ASIF используют набор наружных фиксаторов и инструментов для остеосинтеза малых фрагментов. В качестве остеофиксаторов применяются стержни типа Шанца диаметром 2,6 мм, длиной 70 мм. Внешними опорами служат два крепежных кронштейна, центральное соединение, позволяющее осуществлять компрессию или дистракцию, и гладкий соединительный стержень.

Описание методики

Предпочтительное положение больного на операционном столе - укладка на спине с валиком, подложенным между лопатками. Это позволяет максимально отвести надплечья, чтобы уменьшить смещение отломков по длине и тем самым облегчить репозицию отломков во время операции. Предплечье со стороны повреждения укладывается на живот больного и фиксируется в данном положении для предотвращения смещения верхней конечности во время операции. Голова больного поворачивается в противоположную от места повреждения сторону в строго горизонтальной плоскости. После обработки операционного поля вводится по два консольных стержневых фиксатора в каждый фрагмент, перпендикулярно оси ключицы, до внедрения в противоположный кортикальный слой кости. Для этого в области метафизарного отдела дистального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения стержня, прокалывается кожа скальпелем. Затем в направлении сверху вниз во фронтальной плоскости устанавливается консольный стержень путем вкручивания рукояткой, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова. После прокола кожи над верхней поверхностью диафизарного отдела дистального фрагмента ключицы вводится консольный стержень параллельно ранее установленному фиксатору во фронтальной плоскости в направлении сверху вниз. Затем прокалывается кожа над верхней поверхностью метафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы и устанавливается консольный стержень во фронтальной плоскости в направлении сверху вниз. После прокола кожи, в области диафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения фиксатора, устанавливается стержень параллельно ранее установленному фиксатору, перпендикулярно оси ключицы во фронтальной плоскости в направлении сверху вниз. Стержни крепятся с помощью кронштейнов к внешним опорам, выполненным из многодырчатых планок, соединенных между собой кронштейнами и двумя дистракционными стержнями (рис. 7-1 - 7-2).

Дозированным перемещением опор и стержней производится закрытая репозиция костных фрагментов под мануальным контролем. Затем планки соединяют резьбовыми стяжками. По окончании репозиции проводится рентгенологический контроль и при необходимости дополнительно корригируется положение отломков. Устранение смещения фрагментов по длине производится перемещением многодырчатых планок вдоль дистракционных стержней. Смещение фрагментов по ширине устраняется перемещением стержневых фиксаторов относительно кронштейнов и многодырчатых планок.

Показания

Противопоказания

Возможные осложнения

Прорезывание и воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов. Встречается раннее и позднее воспаление мягких тканей. Раннее, как правило, связано с нарушением асептики во время операции и повреждением мягких тканей. Причиной позднего воспаления в основном является плохая фиксация отломков в аппарате. При обнаружении воспаления канал расширяют. Орошают растворами антисептиков, перифокально вводят антибиотики, проводят дренирование канала выпускником. Перевязки 1-2 раза в сутки. Внутримышечно назначаются антибиотики. Если воспалительный процесс не купируется, фиксатор удаляют, производят перемонтаж аппарата. Несвоевременные мероприятия приводят к развитию локального остеомиелита.

Осложнения, связанные с техническими погрешностями - неправильной установкой остеофиксаторов, неправильным монтажом внешней опоры, управлением аппаратом, что может приводить к вторичному смещению отломков, замедленному сращению или несращению перелома, перелому фиксатора. Окончательная репозиция отломков проводится путем манипулирования внешними опорами, затем проводятся рентгеноконтроль и стабилизация аппарата. При переломе фиксатора требуются своевременная его замена и перемонтаж аппарата.

Временные или стойкие нарушения функции в смежных суставах, наиболее часто встречающиеся в плечевом суставе, - ограничение отведения руки выше горизонтального уровня из-за боязни возникновения болей в месте повреждения. После полного купирования болевого синдрома пациентам назначают индивидуальные занятия ЛФК.

Погружной остеосинтез

Широкое распространение получило применение погружных конструкций для остеосинтеза ключицы, что позволяет создать устойчивый остеосинтез. Однако при интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения или спицами сохраняется возможность ротационного смещения отломков. При остеосинтезе ключицы более стабильная фиксация достигается четырехгранным стержнем благодаря врезыванию ребер четырехгранника во внутренние стенки костномозгового канала. Остеосинтез ключицы интрамедуллярным стержнем с дистальным и проксимальным блокированием позволяет надежно фиксировать отломки, исключить ротационные смещения, создать компрессию в зоне перелома. Данная методика малотравматична, обеспечивает хороший функциональный и косметический результат. Преимуществом накостного остеосинтеза является то, что с его помощью при открытой репозиции выполняется идеально точное сопоставление отломков. При лечении несросшихся переломов, ложных суставов ключицы, а также ложных суставов с дефектами костной ткани дополнительно к фиксации металлоконструкциями используется костная аутопластика или пластика аллопластическими материалами.

Получают также распространение биологически инертные конструкции из нитинола и никелида титана, моделированные к анатомическому строению ключицы. По мнению авторов, комбинированные способы остеосинтеза с использованием для накостной фиксации (кольцевидных и S-образных) конструкций из нитинола выгодно отличаются создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне перелома [10].

Материально-техническое обеспечение

Согласно рекомендациям ассоциации AO/ASIF по внутреннему остеосинтезу [11, 17], наиболее подходящими имплантатами для накостного остеосинтеза ключицы являются 3,5 мм DCP (динамическая компрессионная пластина) или LC-DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) и 3,5 мм реконструктивная пластина. Для нестабильных латеральных переломов ключицы со смещением можно использовать фиксацию реконструктивной Т-пластиной для малых фрагментов или специально разработанную пластину с крючком (clavicular hooked plate). Фиксатор для остеосинтеза переломов ключицы и пластики связок, выполненный в виде пластины с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную, диафизарную и стернальную части, имеющей изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы (LCP Superior Anterior Clavicle Plate. The anatomically precontoured fixation system with angular stability for clavicle shaft and lateral clavicle) (рис. 7-3).

Для установки пластины также требуются кортикальные винты, набор инструментов для установки, общехирургический инструментарий.

Для осуществления остеосинтеза ключицы интрамедуллярным стержнем с дистальным и проксимальным блокированием требуются стержень малый для ключицы, винт дистальный для ключицы, винт компрессионный, винт слепой, набор инструментов для установки, общехирургический инструментарий (рис. 7-4).

Описание методики

Приводим пример установки пластины при переломе акромиального конца ключицы.

Проводится предоперационное планирование. Определяются размер, форма фиксатора, число и длина фиксирующих винтов. В операционной на ортопедическом столе в положении пациента на спине в полусидячем положении осуществляется послойный доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома, отломки зачищаются, проводится их репозиция. После устранения смещения по длине, ширине и под углом пластина укладывается по верхней поверхности ключицы с удержанием ключицы во вправленном состоянии и введением крючка пластины под акромион. Дистальнее линии перелома вводятся 3-4 кортикальных винта 3,5 мм. Далее фиксируется проксимальный конец пластины двумя кортикальными винтами. При сопутствующем разрыве акромиально-ключичной связки проводится ее прошивание на протяжении сухожильным швом с фиксацией лигатур к отверстиям пластины, расположенным на технологических вылетах акромиальной части. Остеосинтез стабильный. Иммобилизация косыночной повязкой на 2-3 нед. Дозированная разработка движений через 3 дня (рис. 7-5).

Проводится предоперационное планирование по рентгенограммам, определяются размеры интрамедуллярного стержня. Оперативное вмешательство осуществляется на ортопедическом столе, оснащенном рентгеновским аппаратом с видеоканалом. Положение больного на спине, с валиком под лопаткой. Проводится подготовка операционного поля и локализуются точки для введения интрамедуллярного стержня. После подготовки операционного доступа при помощи электродрели ретроградно в костномозговой канал дистального отломка вводится спица Киршнера (направитель), являющаяся направляющей для канюлированного сверла, с помощью которого вскрывается костномозговой канал. Затем спица-направитель вводится в проксимальный отломок и также канюлированным сверлом формируется канал в проксимальном отломке. Затем производится репозиция отломков. С помощью целенаправителя и толкателя интрамедуллярный стержень осторожно антероградно вводится в костномозговой канал. Затем осуществляется дистальное блокирование двумя кортикальными винтами, точка сверления отверстия определяется под контролем ЭОП. Затем также под контролем ЭОП производится проксимальное блокирование. При закручивании репозиционно-блокирующих винтов происходит компрессия и дополнительная репозиция отломков, что позволяет достичь окончательной репозиции и жесткой стабилизации отломков. Чтобы предотвратить зарастание внутреннего гнезда стержня костными тканями, в его нарезное отверстие вкручивается слепой винт (рис. 7-6).

Иммобилизация косыночной повязкой на 10-12 дней. Дозированная разработка движений через 3 дня.

Показания к погружному остеосинтезу ключицы

Противопоказания к погружному остеосинтезу ключицы

Возможные осложнения погружного остеосинтеза ключицы

Общая частота осложнений при погружном остеосинтезе ключицы достигает 24,5-35,2% [1, 7, 20]. Частыми осложнениями погружного остеосинтеза являются: миграция фиксатора, в том числе с перфорацией кожного покрова, с угрозой повреждения подключичных сосудов, миграцией спицы Киршнера в грудную полость, изгиб и перелом конструкции, вторичное смещение отломков, осложнения воспалительного характера, вплоть до развития остеомиелита; замедленная консолидация, образование псевдоартрозов. По данным [1, 18, 21], осложнения при применении пластин были отмечены в 12-23,2% случаев, включавших переломы вследствие расшатывания слишком коротких конструкций, инфекционные осложнения, формирование ложных суставов, рефрактуры после удаления пластины, ограничение движений в плечевом суставе, косметические дефекты - наличие грубого рубца. При использовании пластин необходимо скелетировать кость на большом протяжении, что резко нарушает кровоснабжение из-за отслоения надкостницы. Обширная поверхность контакта между пластиной и костью приводит к значительному нарушению периостального кровообращения. M. Fuchs и соавт. сообщают о 8% случаев образования псевдоартрозов и рекомендуют при угрозе нарушения периостального кровотока дополнять фиксацию костной пластикой.

Эффективность использования клинических рекомендаций

Погружной остеосинтез использован при лечении 66 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Метод чрескостного остеосинтеза был применен у 45 пациентов в возрасте от 30 до 56 лет. В большинстве случаев получены хорошие ближайшие и отдаленные анатомо-функциональ-ные результаты, изученные в сроки от 3 мес до 5 лет. Встретившиеся осложнения при чрескостном остеосинтезе (17,7%) включали в себя вторичное смещение отломков, замедленное сращение перелома, перелом стержневого фиксатора, прорезывание мягких тканей вокруг стержней, при погружном остеосинтезе (13,6%) - перелом конструкции вследствие несоблюдения режима пациентом, контрактуры плечевого сустава легкой и умеренной степени, субакромиальный импинджмент-синдром. Ни в одном случае не наблюдались осложнения гнойно-воспалительного характера. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств и ни в одном случае не привели к неудовлетворительному исходу лечения. До 7-10 дней сократились средние сроки стационарного лечения. После окончания лечения ни один пациент не нуждался в получении группы инвалидности в связи с полученной травмой.

Список литературы

(S43.1, S43.5)

Составители: С.А. Герасимов, А.А. Зыкин, Е.Е. Черняк, А.А. Корыткин

Введение

Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis) образован сочленением акромиально-суставной поверхности акромиального конца ключицы и суставной поверхности акромиона, расположенной на внутреннем крае акромиона лопатки. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними располагается суставной диск, в котором иногда может быть отверстие. Плоскость наклона обеих суставных поверхностей такова, что суставная полость образует с горизонтальной плоскостью тупой угол, открытый медиально и вверх. В связи с этим косо срезанная суставная поверхность ключицы опирается на суставную поверхность акромиона лопатки, этим объясняется факт смещения ключицы кверху при вывихах в акромиально-ключичном суставе. Сверху суставную капсулу подкрепляет акромиально-ключичная связка. Все сочленение укрепляется мощной клювовидно-ключичной связкой, расположенной в стороне от сустава. Эта связка состоит из двух пучков волокон, начинающихся от основания клювовидного отростка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы. Пучок, расположенный латерально и кпереди, получил название трапециевидной связки, а лежащий медиально и кзади - конусовидной связки. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, так как связки ограничивают подвижность сустава.

Основными причинами повреждений акромиально-ключичного сустава чаще бывают падения на вытянутую руку и на область плечевого сустава. В случаях когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещается книзу. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья.

Классификация

Классификация повреждения акромиально-ключичного сочленения Rockwood (с уточнениями А.А. Сорокина)

Диагностика

Для диагностики повреждений акромиально-ключичного сустава применяют следующие методы:

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

(уровень доказательности - 2+; степень рекомендаций - С)

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(уровень доказательности - 2+; степень рекомендаций - В)

Высокоинформативным методом диагностики повреждений акромиально-ключичного сочленения является рентгенография плечевого сустава с отягощением, когда в положении стоя в каждую руку дают груз 3-4 кг и выполняют рентгенографию для оценки состояния ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствует о полном вывихе. Для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц применяют МРТ.

Лечение

(уровень доказательности - 2+; степень рекомендаций - С)

При неполных вывихах акромиально-ключичного сустава, как правило, проводится функциональное лечение, могут быть использованы косыночная повязка или поддерживающий ортез на верхнюю конечность, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10-15 мл 1-2% раствора прокаина (Новокаина^♠ ), продолжительной иммобилизации не требуется.

Через 2-3 дня по уменьшении болей назначаются ЛФК с ограниченным отведением плеча до 90° в течение 7-10 дней, физиотерапевтическое лечение с целью ускорения рассасывания гематомы. Общая продолжительность лечения составляет в среднем 3 нед с учетом выполняемой работы по специальности больного. При полных надакромиальных вывихах желательна госпитализация. Необходимы точная репозиция и продолжительная фиксация до 6-8 нед для полноценной регенерации всех поврежденных связок. Оперативное лечение с использованием современных способов фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности. Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной и пластики связок в первые две недели после травмы (то есть в случаях оперативного вмешательства в первые 2 нед после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение, и пластика в этих случаях не показана). Если операция проводится после 2 нед с момента травмы, шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения, а повреждения IV и V степени (классификация Rockwood, уточненная А.А. Сорокиным) требуют дополнительного восстановления поврежденных мышц. В случаях когда имеются противопоказания для оперативного лечения (преклонный возраст больного, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ожирение), при полных вывихах проводится функциональное лечение, аналогичное такому при подвывихах. Усилия врача должны быть направлены на возможно более полное восстановление функции конечности. В большинстве случаев, несмотря на деформацию, функция восстанавливается вполне удовлетворительно.

Эффективность использования клинических рекомендаций

По материалам архива Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии для хирургического лечения в отделение ортопедии (взрослых) было госпитализировано в 2011 г. 14 пациентов, в 2012 г. - 16, в 2013 г. - 13 пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.

Исход хирургического лечения пациентов с повреждениями акроми-ально-ключичного сочленения оценивался по двум критериям.

За период 2011-2013 гг. в отделении ортопедии (взрослых) проведено оперативное лечение 43 пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сустава. Из них 36 - мужчины, 7 - женщины в возрасте от 17 до 42 лет. Всем пациентам проведено оперативное лечение с использованием известных методик. Послеоперационный период протекал гладко. Средний срок госпитализации - 3,3 койко-дня. На контрольный осмотр в поликлинику ННИИТО в течение от 1 до 3 лет явились 34 пациента. Рецидивов не отмечено.

Список литературы

(S42.2)

Cоставители: А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод

Введение

Актуальной проблемой травматологии остается лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. Переломы этой локализации наиболее часто встречаются в пожилом возрасте и занимают по медико-социальному значению второе место после переломов шейки бедренной кости. Переломы проксимального отдела плечевой кости, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют до 5% всех переломов костей скелета и 45% переломов плечевой кости. У лиц старше 40 лет такие переломы встречаются в 76% случаев. Около 80% переломов проксимального отдела плечевой кости являются вколоченными - однофрагментарными переломами хирургической шейки. Отломки удерживаются в этих случаях вращательной манжетой и суставной капсулой. Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, многофрагментарные, оскольчатые. Такие переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными без дополнительной фиксации.

У пациентов среднего возраста при переломах шейки плеча со смещением отломков при отсутствии остеопороза наиболее часто используются открытая репозиция и различные оперативные способы накостной фиксации. У пожилых людей в стационарных условиях наиболее распространен функциональный метод лечения по Древинг- Гориневской, рассчитанный на саморегулирование положения отломков за счет расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений. Таким образом, в практической травматологии наиболее часто пожилым пациентам проводят анестезию места перелома и осуществляют фиксацию мягкой поддерживающей повязкой. Некоторые авторы, подчеркивая необходимость ранних двигательных упражнений у пожилых больных, именно этим объясняют неприемлемость хирургических способов лечения в старческом возрасте. При использовании функционального метода лечения по Древинг-Гориневской назначают: ненаркотические анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесил, дексалгин) для снятия болевого синдрома, мази Троксевазин^♠ и Долгит^♠ в форме крема для уменьшения отека мягких тканей, а также физио терапевтичекое лечение.

С другой стороны, нередки случаи, когда невозможно обойтись без репозиции. Пожилым людям в таких случаях, как правило, после репозиции проводят иммобилизацию гипсовой повязкой по Турнеру в течение 6-8 нед. На наш взгляд, остается противоречие между невозможностью оперативного лечения у пожилых людей в связи с необходимостью ранних движений и отсутствием возможности движений в плечевом суставе в результате длительной иммобилизации. Именно поэтому до настоящего времени продолжают оставаться нерешенными вопросы выбора тактики лечения переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков именно в пожилом и старческом возрасте. Возраст больных и комплекс сопутствующих заболеваний, имеющийся у всех пострадавших, обусловливают ограниченность хирургического лечения этой травмы в практической травматологии и сковывают возможности разностороннего подхода к решению этой проблемы.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос выбора оптимального способа оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. С.А. Ласунский подчеркивает большие сложности лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, что связано с тяжестью этих повреждений, развитием аваскулярных нарушений, а также возрастом большинства пациентов. Первичное эндопротезирование плечевого сустава, которое, казалось бы, решает все проблемы, также не является панацеей. Многие авторы подчеркивают неэффективность первичного эндопротезирования при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости, что и заставляет их прибегать к органосохраняющей субхондральной артропластике головки плечевой кости.

Применение металлоостеосинтеза при таких повреждениях ограничивается, с одной стороны, плохим качеством кости и большой вероятностью нестабильности и несращения, с другой, необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно в пожилом возрасте. Во многих случаях применение различных конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, не создает условий для их сращения.

Среди имеющихся в настоящее время малоинвазивных способов оперативного лечения проксимального отдела плеча можно выделить внеочаговый остеосинтез различными аппаратами и остеосинтез пучками чрескожно проведенных спиц. В случаях внеочаговой фиксации, особенно стержневыми аппаратами, происходит якорное нанизывание мышечных масс, являющихся основным элементом стабилизации и функционирования плечевого сустава, что изначально приводит к ограничению подвижности сустава. Учитывая известный процент воспалительных осложнений, этот способ малоинвазивного остеосинтеза остается проблематичным. Такими же отрицательными моментами характеризуется и чрескожное веерное проведение спиц, отличающееся тенденцией к миграции и нестабильности, что требует внешней иммобилизации. Эта ситуация приводит к необходимости поиска способов лечения, не имеющих ограничения по возрасту и общему состоянию больных и не зависящих от качества костной ткани.

Показания к использованию медицинской рекомендации

Показанием для остеосинтеза предложенным способом были двухфрагментарные переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков, не сопровождающиеся вывихом головки плечевой кости.

Противопоказания к использованию медицинской рекомендации

Противопоказанием являются многооскольчатые переломы шейки и головки плечевой кости, сопровождающиеся вывихом головки плечевой кости.

Материально-техническое обеспечение медицинской рекомендации

Для проведения оперативного лечения по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости используются:

Описание медицинской рекомендации

Больного укладывают на спину, при этом поврежденную верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Освобождают область поврежденного плечевого сустава для возможности рентгеноконтроля в прямой и аксиальной проекциях. Производят два прокола кожи в 1 см, один - по наружнобоковой, другой - по передней поверхности верхней трети плеча (рис. 9-1). Место проколов кожи находилось на расстоянии 4-5 см дистальнее плоскости перелома. Прокол кожи по передней поверхности был на 1 см проксимальнее второго прокола. После прокола кожи по передней поверхности отводят двуглавую мыщцу плеча кнаружи для возможности доступа к поверхности плечевой кости.

Из произведенных проколов кожи сверлом диаметром 6 мм через защитник мягких тканей поочередно производят перфорацию одного кортикального слоя плечевой кости (рис. 9-2, а, б). Больший диаметр перфорационного отверстия приводит к возможности миграции спицы в проксимальном направлении, меньший диаметр создает трудности при заведении концов спицы и блокировании последней. Производят закрытую ручную репозицию перелома. Через перфорационные отверстия проводят поочередно интрамедуллярно две прямые спицы 1,8 мм через область перелома в головку плечевой кости (рис. 9-3, а, б, в). Производят измерение необходимой длины плеча Y-образной спицы. Для этого к перфорационному отверстию рядом с проведенными спицами прикладывают другую, равную по длине направительной спице. Разница в длине измеряется линейкой и соответствует необходимой длине плеча Y-образной спицы (рис. 9-4). После измерения длины плеча производят в операционной изгибание спицы до принятия ею Y-образной формы. При этом концы спицы имеют после их сведения упругое напряжение. Сила упругого напряжения концов спицы была нами экспериментально исследована и равнялась 10 Н (рис. 9-5). После сведения концов Y-образной спицы между собой производят заведение концов спиц в перфорационные отверстия, интрамедуллярно забивают спицы через плоскость перелома в головку плечевой кости. Концы спиц протыкают губчатую кость головки во взаимно перпендикулярных плоскостях, что препятствует ротации отломков и обеспечивает прочность фиксации.

Для забивания использовали плоскогубцы, которыми фиксировали соединенные между собой концы Y-образной спицы. Ударами молотка по плоскогубцам забивали Y-образную спицу. Концы Y-образных спиц упруго изгибались в костномозговом канале при их продвижении в головку плечевой кости, создавая вторичное упругое напряжение конструкции (рис. 9-6, а, б). При погружении Y-спицы под кожу основание спицы заклинивалось в перфорационном отверстии (рис. 9-7). Зашивали раны, обычно накладывали 1-2 шва на рану (рис. 9-8). Под рентгеноконтролем проводили контроль стабильности остеосинтеза, создавая полный объем движений в плечевом суставе. При наличии подвижности отломков производили фиксацию дополнительно проведенной V-образной спицей. Оригинальная блокировка спицы в перфорационном отверстии за счет сжимания ее основания препятствовала миграции спицы в проксимальном и дистальном направлениях. Схема остеосинтеза представлена на рис. 9-9. При отсутствии ЭОП этапы остеосинтеза возможно выполнить рентгенологическим контролем обычной стационарной установкой.

Возможные осложнения при использовании медицинских рекомендаций и способы их устранения

При применении предлагаемого способа оперативного лечения при соблюдении всех технологических этапов осложнений отмечено не было. Отмечен случай миграции конструкции при рассверливании отверстия в кортикальном слое 8 мм. В таких случаях уменьшается стабильность блокирования Y-образной спицы в отверстии кортикального слоя и повышается риск ее миграции. Именно поэтому необходимо четко выполнять все технологические этапы операции.

Послеоперационное ведение

На следующий день после остеосинтеза больные начинали заниматься ЛФК для активно-пассивной разработки движений в плечевом суставе. При этом средства жесткой внешней иммобилизации не применялись, а поврежденная конечность после занятий ЛФК стабилизировалась в мягкой повязке - подлокотнике. Активно подключали электромиостимуляцию и биологическую обратную связь, что ускоряло сроки реабилитации. Через 10-12 дней после операции снимали швы с раны и больные выписывались на амбулаторное лечение. К этому времени активное отведение и сгибание в плечевом суставе достигало 70-90°. Активная ЛФК продолжалась в амбулаторных условиях, полное восстановление обьема движений в плечевом суставе достигалось в среднем к 2 мес с момента остеосинтеза.

Эффективность использования медицинскойрекомендации

Данное методическое пособие основывается на анализе обследования и лечения 20 пациентов с двухфрагментарными переломами хирургической шейки плечевой кости, лечившихся в ГУН ЦИТО (2000-2004). Возраст больных составлял от 22 до 78 лет (средний возраст 58 лет).

Нами не отмечено ни одного случая воспалительных изменений в области операции, все пациенты хорошо перенесли оперативное вмешательство.

Не отмечено случаев миграции Y-образных спиц. Отдаленные результаты прослежены у 16 пациентов. Во всех случаях сращение перелома наблюдали в сроки от 8 до 10 нед, не было ни одного случая асептического некроза головки. Не отмечено развития контрактуры плечевого сустава, у всех пациентов была восстановлена полная амплитуда движений в плечевом суставе, средние сроки восстановления полного обьема движений в плечевом суставе от 4 до 6 нед.

В среднем через 6 мес после операции производили удаление Y-образных спиц. У 6 пациентов из-за комплекса сопутствующих заболеваний и высокого анестезиологического риска удаление производили под местной анестезией. Удаление металлофиксаторов также не требовало большого разреза и не наносило дополнительной интраопера-ционной травмы окружающим мышцам, что обеспечивало сохранение полного обьема движений в плечевом суставе уже в первые сутки после удаления.

Использование широко применяемых во всех травматологических стационарах спиц диаметром 1,8 мм обусловливает высокую экономическую эффективность способа и возможность неограниченного выполнения метода в специализированных учреждениях.

Составители: К.А. Гражданов, О.А. Кауц, В.Д. Балаян

Введение

Проксимальным отделом принято обозначать часть плечевой кости, включающую в себя головку плечевой кости, отделенную анатомической шейкой от большого и малого бугорков, и расположенную ниже них хирургическую шейку.

Переломы плечевой кости на уровне проксимального отдела являются одной из самых распространенных травм скелета, на их долю приходится до 9% всех переломов конечностей. Среди переломов плечевой кости данный вид травмы составляет 50-55% [1, 2].

Возрастные изменения структуры костной ткани, проявляющиеся выраженной остеопенией и остеопорозом, обусловливают значительное преобладание переломов проксимального отдела плеча у лиц пожилого возраста, по данным литературы, до 75% переломов этой локализации выявляется у пациентов старше 60 лет. У женщин переломы проксимального отдела плеча встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [3, 4].

Неослабевающее внимание отечественных и зарубежных травматологов к проблеме лечения переломов проксимального отдела плеча связано с тем, что, несмотря на использование в лечебной практике самых современных методов консервативного и оперативного лечения, до 60% случаев травм проксимального отдела плеча приводит к значительному ограничению функции верхней конечности из-за развития тугоподвижности в плечевом суставе [5].

В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло благодаря улучшению хирургической техники и появлению новых имплантатов.

Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости - накостный, интрамедуллярный, внеочаговый и первичное однополюсное эндопротезирование плечевого сустава.

Интрамедуллярный остеосинтез получает все большую популярность при лечении двухфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. Применение интрамедуллярных гвоздей с угловой стабильностью блокирующего шурупа обеспечивает высокую прочность фиксации, сопоставимую с открытым остеосинтезом пластиной. Однако применение интрамедуллярных гвоздей при лечении сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости резко ограничено из-за невозможности выполнить адекватную фиксацию отломков.

Использование аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости имеет множество недостатков: закрытая репозиция в аппаратах сложна, имеется риск повреждения сосудисто-нервных образований при проведении спиц, используемые аппараты громоздки, ограничивают движения в смежных суставах, опасны развитием воспалительных явлений в области спиц и стержней.

Однополюсное эндопротезирование показано при четырехфрагментарных переломах, трехфрагментарных переломах у пожилых пациентов с остеопорозной костью, переломовывихах, расколах головки, импрессионных переломах головки, включающих 40% суставной поверхности. Зарубежные авторы отмечают, что в 30% случаев после эндопротезирования головки плечевой кости сохраняется умеренное и резкое нарушение функции конечности [6, 7].

В настоящее время наиболее универсальной конструкцией для скрепления отломков проксимальной части плечевой кости являются накостные пластины, которые устанавливаются в режиме открытой репозиции отломков. До появления пластин с угловой стабильностью остеосинтез неблокируемыми пластинами был основным видом внутренней фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости. Слабая сторона традиционных пластин - высокая степень риска развития асептического некроза вследствие обширного рассечения мягких тканей. Частота развития асептического некроза при данном виде остеосинтеза, по данным ряда исследований, может превышать 35%. Нестабильность и миграция винтов - основная причина неудач при остеосинтезе неблокируемыми пластинами. В последнее время для накостного остеосинтеза все чаще стали применять пластины с угловой стабильностью [8].

Пластины с угловой стабильностью представляют собой своеобразный «стержневой аппарат», расположенный максимально близко к кости и вследствие этого лишенный всех недостатков обычного наружного фиксатора. Кроме того, в силу конструктивных особенностей пластины с угловой стабильностью лишены также недостатков, присущих компрессирующим пластинам. Во-первых, они не оказывают давления на периост и кортикальный слой кости и тем самым не нарушают кровообращения в костных фрагментах, а во-вторых, исключается возможность миграции имплантата благодаря расположению винтов под углом относительно друг к другу и жесткому блокированию их головок в пластине.

Преимущества: возможность использования накостных пластин с угловой стабильностью, винтов при лечении переломов шейки плечевой кости любой сложности (двух-, трех- и четырехфрагментарных); стабильная фиксация отломков; возможность ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности; сокращение общих сроков стационарного и амбулаторного лечения.

Многочисленные сведения об использовании аналогичных конструкций в нашей стране и за рубежом подтверждают актуальность представленных нами рекомендаций.

Внедрение клинических рекомендаций в практическое здравоохранение позволит улучшить качество оказания хирургической помощи пациентам с травматическими повреждениями проксимального отдела плечевой кости.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Под переломом кости следует понимать разрушение анатомической структуры и функции, связанное с любым внешним механическим воздействием на организм.

По отношению к месту прикрепления суставной капсулы плечевого сустава переломы проксимального отдела плечевой кости принято делить на надбугорковые, или внутрисуставные (переломы головки и анатомической шейки плечевой кости), и подбугорковые, или внесуставные (перелом хирургической шейки плечевой кости, изолированные переломы бугорков плечевой кости).

Механизм надбугорковых (внутрисуставных) переломов плечевой кости, как правило, прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов.

С учетом механизма травмы и смещения отломков подбугорковые (внесуставные) переломы, среди которых преобладают переломы хирургической шейки плечевой кости, подразделяют на аддукционные и абдукционные (рис. 10-1).

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные ребра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной, что создает точку опоры на границе верхней и средней третей плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, и в результате возникает перелом в слабом месте кости - на уровне хирургической шейки. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в силу механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым, но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок, располагаясь кнутри от центрального, образует угол, открытый кнаружи.

В клинической практике для планирования хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная C.S. Neeг в 1970 г. Автор выделил четыре основных фрагмента, образующихся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости). Таким образом, по классификации Neeг повреждения проксимального отдела плечевой кости представлены как двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи (рис. 10-2).

Постановка диагноза - процесс комплексный и строится на основании жалоб пострадавшего, анамнеза, осмотра, пальпации, определения движения в суставах, измерения длины и окружности сегмента конечности, рентгенографии, КТ и специальных методов исследования крово снабжения и иннервации.

Клиническая симптоматика и данные рентгенографического обследования являются основными методами диагностики при травмах проксимального отдела плеча. КТ выполняется для уточнения пространственного расположения отломков плечевой кости при многооскольчатых повреждениях сегмента для уточнения тактики хирургического лечения пациентов. Электронейромиография верхней конечности проводится при наличии клинических проявлений невропатии периферических нервов верхней конечности. Лабораторная диагностика (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) обязательно включается в план предоперационной подготовки, для оценки общего состояния пострадавших.

Клиническая симптоматика. Для переломов проксимального отдела плечевой кости без смещения отломков характерна местная боль при пальпации, усиливающаяся при осевой нагрузке на плече и ротации сегмента. Движения в плечевом суставе сохранены, но ограничены из-за боли. Таким образом, клиническая картина перелома без смещения отломков может совпадать с проявлениями ушиба или травмы капсульно-связочного аппарата плечевого сустава, для уточнения диагноза необходима рентгенологическая диагностика.

Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков характеризуются яркими клиническими проявлениями. Основные признаки - это выраженная боль и резкое нарушение функции плечевого сустава, в проксимальном отделе плеча определяется отек мягких тканей, кровоизлияния, патологическая подвижность отломков плечевой кости. При выраженном смещении отломков отмечаются укорочение конечности, деформация оси плеча. Повреждение сосудисто-нервных структур.

Нередким осложнением переломов проксимального отдела плеча и особенно переломовывихов является повреждение периферических сосудов и нервов. Наиболее часто встречаются травмы подмышечного нерва, подмышечной артерии и шейно-плечевого сплетения. Клиническая картина повреждения подмышечного нерва включает в себя: паралич дельтовидной мышцы - невозможность отвести руку, потерю кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча. Повреждение подмышечной артерии сопровождается снижением кожной температуры, побледнением кожного покрова, плотным отеком плеча и предплечья, ослаблением пульса на артериях предплечья, обширными подкожными гематомами в над- и подключичных областях (табл. 10-1).

Рентгенографическая диагностика. Величина смещения отломков и характер перелома уточняются при помощи рентгенографии проксимального отдела плечевой кости, которая выполняется в двух стандартных проекциях. Для адекватного отображения суставной части плечевой кости в прямой проекции пациента укладывают с поворотом на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения рентгеновского луча (рис. 10-3).

Для рентгенографической визуализации проксимального отдела плеча в передненаружной проекции пациент укладывается под углом в 60° к кассете, при этом луч направлен вдоль оси лопатки (рис. 10-4).

В особых случаях для уточнения повреждения малого бугорка и суставной впадины лопатки выполняется рентгенография в аксиальной проекции, для этого пациент укладывается с отведением руки в плечевом суставе до 90° и кассета располагается над плечевым суставом, рентгеновский луч проходит через подмышечную впадину (рис. 10-5).

Компьютерная томография. В последнее десятилетие КТ входит в число основных диагностических методов исследования для оценки мышечно-скелетной системы плечевого сустава, в том числе и при его травматических повреждениях. Данный вид обследования позволяет оценивать костные, хрящевые и мягкотканные посттравматические изменения проксимального отдела плеча, с высокой точностью (до 95%) определить повреждения проксимального отдела плечевой кости, суставных поверхностей плечевой головки, выявлять вывихи и подвывихи в плечевом суставе.

Электронейромиография верхней конечности - метод диагностики функции периферической нервной системы. При помощи электрических импульсов определяются место, причина и степень нарушения их проведения. Электронейромиография имеет важное значение при диагностике повреждения нервных структур и динамики их восстановления.

Алгоритм установки диагноза при травме проксимального отдела плечевой кости представлен на рис. 10-6.

Дифференциальную диагностику при травмах проксимального отдела плечевой кости необходимо проводить между ушибами, травмами капсульно-связочного аппарата плечевого сустава и переломами проксимального отдела плечевой кости. Среди переломов необходимо исключить патологический характер разрушения плечевой кости (табл. 10-2).

Показания к использованию клинических рекомендаций

Противопоказания к использованию клинических рекомендаций

Относительные противопоказания к применению:

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Операция накостного остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости относится к 3-му классу по потенциальному риску применения.

Материально-техническое обеспечение клинических рекомендаций

Описание клинических рекомендаций

Пациент располагается на спине или в положении «пляжного кресла» (с приподнятым головным концом стола на 30°). Для доступа к отломкам плечевой кости используется стандартный дельтовидно-грудной доступ. Для его выполнения как ориентиры определяются: клювовидный и акромиальный отростки, место крепления дельтовидной мышцы (рис. 10-7).

Выполняется стандартный дельтовидно-грудной доступ. Дугообразный разрез длиной 10-14 см начинается ниже ключицы и продолжается над клювовидном отростком лопатки. V. cefalica вместе с волокнами дельтовидной мышцы отводится латерально или медиально. Дельтовидная мышца отводится латерально при помощи изогнутого тупого ретрактора, который проводится за фрагменты головки плечевой кости, большая грудная мышца отводится медиально. Затем выделяется сухожилие бицепса, которое является важным ориентиром для идентификации фрагментов большого и малого бугорков с прикрепленными к ним сухожилиями. Удаляют все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляют репозицию перелома путем прямого и непрямого воздействия на отломки плечевой кости. Для временной фиксации перелома используются спицы Киршнера, затем выполняется рентгенологический контроль положения отломков. Следующий этап операции - установка накостного фиксатора. Пластина устанавливается точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагается по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1-2 см дистальнее верхушки большого бугорка. После установки пластина фиксируется кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролируется рентгенологически, для определения длины винтов и временной фиксации пластины может быть использована спица, введенная в головку плечевой кости (рис. 10-8).

Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливаются вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Предлагаемые производителями накостные пластины снабжены различным количеством отверстий для введения винтов в головку плечевой кости, для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости должен быть фиксирован 4-6 винтами. Как правило, современные накостные имплантаты имеют возможности блокировки винтов для обеспечения их угловой стабильности. Для осуществления блокирования винтов в пластине и их оптимального расположения в разных плоскостях головки плечевой кости направление введения винтов должно соответствовать направлению резьбы в отверстие пластины. Для выполнения этого условия направление рассверливания отверстий под винты задается с помощью резьбового направителя (рис. 10-9).

В сформированные отверстия вводятся блокируемые винты. Затем производится окончательная фиксация пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Правильность их расположения контролируется рентгенологически (рис. 10-10).

Для фиксации перелома с четырьмя фрагментами используется серкляжная проволока. С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали большой и малый бугорок фиксируются к пластине, игла с проволокой проводится вблизи места крепления сухожилий m. supraspinatus и m. subscapularis, затем через боковые отверстия пластины перед установкой пластины на кость. После фиксации пластины швы туго затягивают (рис. 10-11).

Рана ушивается послойно, с оставлением латексного выпускника для дренирования послеоперационной раны. Накладывается асептическая повязка на рану. Конечность иммобилизуется в косыночном бандаже.

Послеоперационное ведение больных

В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней назначают анальгетики для купирования ранней послеоперационной боли и для профилактики формирования болевой миотеногенной контрактуры локтевого и плечевого суставов во время ранней функциональной реабилитации оперированной конечности.

В течение 5 дней проводится антибактериальная терапия для профилактики воспаления тканей в области послеоперационной раны. Проводят асептическую обработку послеоперационного шва 1 раз в 2-3 дня, до снятия швов.

При отсутствии противопоказаний назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧили магнитотерапию) и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесил, дексалгин), что способствует скорейшему снятию отека с поврежденной конечности.

Дополнительная иммобилизация конечности выполняется с помощью косыночного бандажа. Активные движения в локтевом и луче-запястном суставах рекомендуются с первого дня после операции. Пассивные движения в плечевом суставе в ограниченном режиме под контролем болевого синдрома возможны с 3-4-х суток после операции. О возможности активных движений в плечевом суставе больному необходимо посоветоваться с оперирующим хирургом, так как обычно к моменту их начала больной уже находится на амбулаторном лечении. С учетом достигнутой прочности фиксации отломков плечевой кости и выраженностью болевого синдрома активные движения в плечевом суставе могут быть рекомендованы с 2-3-й недели после операции.

Рентгенологический контроль положения отломков проводят через 6, 9 и 12 нед с момента операции. При появлении признаков сращения перелома и отсутствии вторичного смещения отломков через 6 нед с момента операции (по данным контрольных рентгенограмм) иммобилизация конечности прекращается и можно приступать к активному восстановлению функции плечевого сустава под контролем методиста ЛФК.

Удаление металлической пластины может быть выполнено через 6-8 мес после первичной операции при полном сращении перелома. Показанием для удаления пластины могут служить боль в проекции установки конструкции, ограничение подвижности сустава в связи с ее присутствием или личные пожелания пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ОСКОЛЬЧАТОГО ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Клинический пример. Больной К., 56 лет, история болезни № 2573. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением фрагментов (рис. 10-12). Больному выполнены открытая адаптация отломков, накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью фирмы ChM (рис. 10-13, а, б).

В послеоперационном периоде проводились курс антибактериальной терапии, перевязки послеоперационной раны, УВЧ-терапия. Пассивные движения в правом плечевом суставе выполнялись с 3-го дня после операции, через 2 нед после операции начата активная разработка движений в плечевом суставе.

Сращение перелома достигнуто в течение 7 нед, металлическая пластина с винтами удалена через 8 мес с момента операции (рис. 10-14).

На момент сращения перелома активные движения в оперированном плечевом суставе отмечаются в полном объеме.

Возможные осложнения при использовании клинических рекомендаций и способы их устранения

Наиболее возможными осложнениями накостного остеосинтеза больных с переломами проксимального отдела плечевой кости являются контрактуры плечевого сустава, вторичное смещение костных фрагментов, асептический некроз головки плечевой кости, воспаление мягких тканей в области послеоперационного рубца и остеомиелит плечевой кости.

Причины осложнений и меры профилактики представлены в табл. 10-3.

Эффективность использования клинических рекомендаций

Накостный остеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости с установкой пластин с угловой стабильностью винтов был выполнен у 54 пациентов. Сроки поступления в стационар от 2 ч до 16 сут с момента травмы. Возраст от 32 до 75 лет, преобладали лица женского пола (37 пациенток).

Добиться сращения перелома удалось в 50 клинических наблюдениях в сроки от 8 до 12 нед. Исходы лечения по системе СОИ-1 составили 74-92% анатомо-функциональной нормы.

В 4 случаях выявлено вторичное смещение отломков и несращение перелома, пациентам были выполнены повторные оперативные вмешательства с установкой более массивных пластин.

Осложнения в виде поверхностного нагноения отмечены в 3 наблюдениях, воспаление было купировано во время пребывания больных в стационаре и не повлияло на выздоровление.

Качество жизни после лечения не изменилось - все пациенты трудоспособного возраста (32 наблюдения) после выздоровления приступили к работе, остальные занимались работой по дому и на приусадебном участке.

В социальном плане травма для них была 2-4-месячным эпизодом с ограничением активной жизни.

Сроки нахождения пациентов в стационаре - от 5 до 10 дней.

Стоимость койко-дня для лечения больного в травматолого-ортопедическом стационаре по Программе госгарантий составляет 1105 руб. 60 коп., а нормативный срок пребывания больных в стационаре с переломами плечевой кости - 18-20 дней. Экономические затраты стационарного лечения в связи с сокращением количества койко-дней (в среднем на 10 дней) уменьшаются на 1/2-2/3 нормативов.

Список литературы

(S42.3-S42.4)

Составитель: И.А. Воронкевич

Ключевые слова

Термины и определения

Импинджмент - патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаратив-ной регенерации.

Костный отломок - часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Нагрузка - механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Ортопедический имплантат - устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и комбинации, в некоторых случаях - эндопротез).

Прочность конструкции - предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит ее разрушение.

Стабильность фиксации - устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксатор внутренний - ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Фиксация - состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Составители: А.П. Барабаш, К.А. Γражданов

Введение

На долю низких переломов плечевой кости, к которым относятся повреждение диафиза в нижней трети и переломы дистального отдела (без внутрисуставных), приходится от 15 до 30% всех переломов плечевой кости [4, 5, 7, 9].

Доминирующим методом лечения низко расположенных переломов в последнее десятилетие является хирургический (накостная и внутри-костная фиксация). Создавая необходимые условия стабильной фиксации отломков, открытое вмешательство отдаляет время функциональной реабилитации по восстановлению движений в суставах. Количество осложнений и неудовлетворительных исходов (несращение перелома, стойкие контрактуры в локтевом суставе, остеомиелит, невриты локтевого и лучевого нервов) достигает 46% [1, 6, 8].

Этот современный парадокс доминирования открытого остеосинтеза и предание забвению методики Илизарова (чрескостного остеосинтеза) связаны с низкой грамотностью врача, коммерциализацией лечебного процесса. Изменение ситуации по снижению неблагоприятных исходов лечения переломов дистального отдела плеча должно быть заложено в доктрину правовых протоколов федеральных клинических рекомендаций.

Малоинвазивность, малотравматичность чрескостного остеосинтеза в сочетании лечебного и реабилитационного периодов восстановительного лечения, да еще и закрытым способом, не имеют альтернативы. Репозиция отломков, их удержание с возможностью управления репаративным процессом, как показывают исследования, позволяют рекомендовать в практику новую технологию (ФС № 2010/398 от 25.11.2010 «Лечение низких переломов плечевой кости методом закрытого чрескостного остеосинтеза»).

Сущность ее и отличие от известных способов чрескостного остеосинтеза заключаются в обеспечении стабильной фиксации дистального и длинного проксимального отломка плечевой кости.

Стабильность остеосинтеза и сохранение функции в локтевом суставе достигаются введением параллельных спиц с упорами в плоскости сгибание-разгибание в локтевом суставе, через метафиз на отдалении друг от друга не более 15 мм, и стержней по задней поверхности плеча в проксимальный отломок (расстояние между ними до 80 мм). Параллельный перекрест спиц и стержней под углом в 90° создает в замкнутом контуре внешнего устройства чрескостного остеосинтеза самую жесткую биомеханическую систему [3].

Закрытое одномоментное и дозированное перемещение отломков с помощью репозиционного узла позволяют добиваться идеальной их репозиции.

Управление системой чрескостного остеосинтеза у подготовленного врача - мощный инструмент управления репаративным костеобразованием.

Безопасность наложения аппарата гарантирована методикой «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова [2].

Преимущества: стабильность отломков, закрытая репозиция, управляемость чрескостной системы, безопасность, сочетание лечебного и функционального периодов реабилитации позволяют профилактировать гнойные осложнения, сократить общие сроки стационарного лечения, снизить в несколько раз образование ложного сустава и в итоге уменьшить количество пациентов, первично выходящих на инвалидность.

Сведениями об использовании аналогичных рекомендаций мы не располагаем. Применение их за рубежом в источниках информации не встречается.

Внедрение клинических рекомендаций в практическое здравоохранение позволит расширить показания, в частности возможно будет лечение T- и Y-образных внутрисуставных переломов. Круг проблем, связанный с вышеобозначенной тематикой, настроит исследователей на совершенствование внешних конструкций, биомеханическое обоснование математическими методами отдельных параметров остеосинтеза.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Под переломом кости следует понимать разрушение анатомической структуры и функции, связанное с любым внешним механическим воздействием на организм. По механизму травмы переломы дистального отдела плечевой кости разделены на сгибательные и разгибательные.

Постановка диагноза - процесс комплексный и строится на основании жалоб пострадавшего, анамнеза, осмотра, пальпации, определения движения в суставах, измерения длины и окружности сегмента конечности, рентгенографии, ультразвукового исследования и специальных методов исследования кровоснабжения и иннервации (табл. 12-1).

Показания к использованию клинических рекомендаций

Противопоказания к использованию клинических рекомендаций

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Операция чрескостного остеосинтеза низких переломов плечевой кости отнесена к I степени риска.

Знание системы «Эсперанто», основанное на поперечных срезах сегмента конечности и схематическом изображении, дает ясное представление об опасности и безопасности введения чрескостных элементов в области кости.

Поэтапный рентгеноконтроль в ходе операции внушает уверенность и удовлетворенность алгоритмом наложения аппарата.

Материально-техническое обеспечение клинических рекомендаций

Описание клинических рекомендаций

Чрескостный остеосинтез низких переломов плечевой кости осуществляют в следующей последовательности: операцию выполняют под проводниковым или общим обезболиванием. Больного укладывают на ортопедический стол. Оперируемую конечность отводят в плечевом суставе до 90° и сгибают в локтевом суставе до 90° (сгибательный перелом). Спицу для скелетного вытяжения проводят через отросток локтевой кости во фронтальной плоскости. Производят тракцию по оси плеча при помощи скелетного вытяжения. Противотягу осуществляют за туловище путем установки упора в область боковой поверхности грудной клетки. Репозицию отломков выполняют вытяжением по оси плеча под рентгенологическим контролем, при этом по возможности устраняют элементы грубого смещения по ширине, длине и угловое смещение. При разгибательном переломе сгибание в локтевом суставе до 90° проводят после тракции вытяжением.

Установку аппарата внешней фиксации начинают с введения чрескостных элементов.

Устройство (патент РФ № 74798) (рис. 12-2) содержит проксимальную опорную планку 1 с отверстиями, в которые установлены резьбовые чрескостные стержни 2. Проксимальная опорная планка 1 соединена с репозиционным узлом, выполненным в виде ползуна 3, при помощи резьбового конца 4. На дистальной дуговой опоре 5 закреплены спицы 6. Таким образом, проксимальная опорная планка 1 и дистальная дуговая опора 5 соединены через репозиционный узел 3 в единую динамическую систему.

Устройство применяется следующим образом. Устанавливают незамкнутую дистальную дуговую опору 5 на уровне введения спиц по задней поверхности плеча и фиксируют к ней введенные спицы.

В метафиз дистального отломка плечевой кости вводят параллельно 2 спицы с упором во фронтальной плоскости на расстоянии друг от друга 15-20 мм. В системе «Эсперанто» (1997) это уровень VIII, позиция 9?-3 и 3?-9 (рис. 12-3, см. цветную вклейку).