Схемы лечения. Инфекции

Схемы лечения. Инфекции / С. В. Яковлев. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : Литтерра, 2022. - 256 с. - (Серия "Схемы лечения"). - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0370-3.

Аннотация

Настоящее издание представляет собой компактный справочник серии "Схемы лечения" для практикующих врачей по современной антимикробной терапии. Издание подготовлено на основе руководства "Рациональная антимикробная терапия" (под ред. С.В. Яковлева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2015).

Справочник содержит общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний, требующих проведения антимикробной терапии. Все заболевания расположены в алфавитном порядке. Простота изложения материала способствует удобству использования справочника на практике при выборе схемы лечения конкретного заболевания.

Предназначен врачам общей практики, терапевтам, педиатрам и врачам других специальностей, интересующимся вопросами рациональной антимикробной терапии, а также студентам и ординаторам.

Список сокращений и условных обозначений

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

БОС - бронхообструктивный синдром

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ЕД - единица действия

ЛС - лекарственное средство

МЕ - международная единица

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЭГ - полиэтиленгликолевый

ХГ - хронический гепатит

ХП - химиопрофилактика

MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus

В справочнике в рекомендациях по выбору антимикробной терапии использованы типы стратификации пациентов по риску антибиотикорезистентных возбудителей в соответствии с клиническими рекомендациями СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) 2018 года (текст рекомендаций доступен на сайте HYPERLINK http://www.antimicrob.net).

Аборт. Инфекционные осложнения

Общие принципы лечения

Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 дней; при тяжелых формах - до 14 дней. Помимо проводимой антибактериальной терапии, во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.

При выявлении C. perfringens назначается бензилпенициллин в больших дозах - 18-24 млн единиц действия (ЕД) в сутки (6 введений). Гистерэктомиия показана:

при неэффективности проводимой терапии;
перфорации матки;
наличии абсцессов в малом тазу;
некротическом миометрите (обусловленном Clostridium perfringens).

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин+ клавулановая кислота

внутривенно (в/в) 1,2 г 3-4 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 4 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 2-3 р/сут (1-2 ч инфузия) + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Имипенем

по 0,5 г 3-4 р/сут или + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Меропенем

по 0,5 г 3-4 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут + доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут

Абсцессы

Общие принципы лечения

При подкожных и внутримышечных абсцессах антимикробная терапия назначается эмпирически.

Длительность антимикробной терапии при локальном гнойном процессе составляет 3-5 дней (при условии хирургического лечения), а при осложненном течении может составлять более 5 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г или внутрь 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в или внутримышечно (в/м) 1,5-3 г 3-4 р/сут

Оксациллин

в/в или в/м 1 г 4 р/сут

Цефазолин

в/в или в/м 1 г 2-3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м 0,45-0,6 г 3 р/сут

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м 0,6 г 3 р/сут

При выделении метициллинрезистентных стафилококков

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут 7-10 дней

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут 7-10 дней

Абсцесс мозга бактериальный

Эмпирическая антимикробная терапия

Должна начинаться сразу после диагностики абсцесса в зависимости от его предполагаемого источника.

Средний отит или мастоидит

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Синусит

Цефотаксим

в/в 12 г/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксон в/в 4 г в сутки каждые 12 ч + ванкомицин в/в 2 г каждые 2 ч + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Цефепим

в/в 6 г/cут каждые 8 ч + ванкомицин в/в 2 г каждые 2 ч + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Меропенем

в/в 6 г/сут каждые 8 ч + ванкомицин в/в 2 г каждые 2 ч

Одонтогенный сепсис

Цефепим

в/в 6 г/cут каждые 8 ч + метронидазол 30 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Меропенем

в/в 6 г/сут каждые 8 ч

Врожденные заболевания сердца

Бензилпенициллин

в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч

Цефепим

в/в 6 г/сут каждые 8 ч

Цефотаксим

в/в 12 г/сут каждые 4-6 ч

Цефтриаксон

в/в 4 г/сут каждые 12 ч

Инфекционный эндокардит

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут +/- ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Абсцесс печени

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г 2-3 р/сут (1-2-часовая инфузия) + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия абсцесса головного мозга осуществляется тем же принципам, что и при бактериальном менингите.

Большинству больных требуется хирургическое лечение - аспирация абсцессов с помощью стереотаксиче-ской техники под контролем компьютерной томографии.

Продолжительность антимикробной терапии

Антибиотики вводят парентерально в течение 4-6 нед, затем (при необходимости) - внутрь. После хирургического лечения абсцессов продолжительность антибиотикотерапии может быть меньше (3-4 нед).

При абсцессах, вызванных Nocardia spp., необходимо применение антибиотиков в течение 3-12 мес.

Nocardia asteroides

Лекарственные средства 1-й линии

Ко-тримоксазол

в/в или внутрь 15-20 мг/кг в сутки (по триметоприму) в 2-3 приема/введения

Лекарственные средства 2-й линии

Амикацин

в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч (+/- эндо-люмбально 5-7,5 мг каждые 24 ч) + цефтриаксон в/в 2 г каждые 12 ч

Амикацин

в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч (+/- эндолюм-бально 5-7,5 мг каждые 24 ч) + меропенем в/в 2 г каждые 8 ч

Актиномикоз

Актиномикоз абдоминальный и легочный

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 1 г 4 р/сут 4-6 нед, затем амоксициллин внутрь 3 г/сут 3-6 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Бензилпенициллин

в/в 2-3 млн ЕД 6 р/сут 4-6 нед

Доксициклин

в/в и внутрь 0,1 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Амебиаз

Общие принципы лечения

Все лекарственные средства (ЛС), применяемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы: «просветные» амебоциды (воздействуют на просветные формы амеб) и системные тканевые амебоциды. Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных «носителей») используют просветные амебоциды; их также назначают после завершения терапии тканевыми амебоцидами для элиминации просветных форм амеб, способных привести к развитию рецидива заболевания. При инвазив-ном кишечном амебиазе и абсцессах любой локализации назначают системные тканевые амебоциды.

Амебиаз кишечный инвазивный

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут 5-10 сут

Лекарственные средства 2-й линии

Орнидазол

внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 3 сут

Тинидазол

внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 3 сут

Тетрациклин

внутрь 250 мг 4 р/сут 15 сут

Дегидроэметин^ρ

в/м или подкожно 1-1,5 мг/кг в сутки (не более 90 мг) 5 сут

Амебный абсцесс печени

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут 8-10 сут

Лекарственные средства 2-й линии

Дегидроэметин^ρ

в/м или подкожно 1-1,5 мг/кг в сутки (не более 90 мг) 5 сут + тинидазол внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 5-10 сут

Хлорохин (Хлорохина фосфат^♠)

внутрь 600 мг/сут 2 сут, затем 300 мг/сут 14 сут

Цистоносительство

Лекарственные средства 1-й линии

Дилоксанида фуроат^ρ

внутрь 500 мг 3 р/сут 10 сут

Парамомицин

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут 10 сут

Лекарственные средства 2-й линии

Этофамид

внутрь 10 мг/кг 2 р/сут 5-7 сут

Метронидазол

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут 5-10 сут

Тетрациклин

внутрь 250 мг 4 р/сут 5-10 сут

Хирургическое лечение

Показания к аспирации (или чрескожному дренированию) абсцесса печени:

размеры >5 см;
локализация в левой доле или высоко в правой доле печени;
сильная боль в животе и напряжение передней брюшной стенки;
угроза разрыва абсцесса;
отсутствие эффекта от химиотерапии в течение 48 ч.

Артрит инфекционный

Общие принципы лечения

Тактика заключается в проведении антимикробной терапии, симптоматическом лечении, дренаже внутрисуставной жидкости и физиотерапии. Антибиотики сначала выбирают исходя из данных о предположительной этиологии заболевания в определенной возрастной группе, а в дальнейшем - в соответствии с результатами определения чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам.

Артрит гонококковый

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим

в/в 1 г 3 р/сут (детям с массой тела менее 50 кг 50-180 мг/кг в сутки) 7-10 дней

Цефтриаксон

в/в 1 г 1 р/сут (детям 50 мг/кг в сутки) 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Спектиномицин ^[1]

в/м 2 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг в сутки)

Артрит инфекционный хронический

Необходимо проведение специфической противотуберкулезной или противогрибковой терапии.

Немедикаментозное лечение включает снижение весовой нагрузки на сустав, но иммобилизация сустава должна быть ограничена пределами симптоматики.

Показаниями к оперативному вмешательству (вскрытие сустава) являются:

медленный ответ на антимикробную терапию;
неэффективность повторных аспираций внутрисуставной жидкости иглой или невозможность дренирования сустава иглой;
инфекция протезированного сустава;
прогрессирование заболевания и некроз хрящевой ткани;
инфекция, вызванная грамотрицательными аэробными бактериями.

Артрит негонококковый (гнойный)

Новорожденные до 3 месяцев

Ванкомицин

в/в 40-60 мг/кг в сутки в 4 введения или оксациллин 50-100 мг/кг в сутки в 4 введения + гентамицин 2,5 мг/кг 3 р/сут или оксациллин 50-100 мг/кг в сутки в 4 введения + цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или цефтриаксон 50-75 мг/кг

Цефуроксим

в/в 150 мг/кг 2 р/сут в 3 введения

Дети до 14 лет

Ванкомицин

в/в 40 мг/кг в сутки в 2 введения, но не более 2 г/сут, или оксациллин в/в 25 мг/кг 4 р/сут + цефтриаксон в/в 50 мг/кг, но не более 2 г/сут 14- 21 сут

Возраст 15-40 лет

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут 3-4 нед

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут 3-4 нед

Возраст старше 40 лет

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут + цефтриаксон 1- 2 г 2 р/сут или ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут

Артрит кандидозный

Общие принципы лечения

Внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется. Обязательными являются хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг/сут, затем 100 мг/сут; возможен переход на пероральное долечивание

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут в течение 2-6 нед, затем флуконазол 6 мг/кг в сутки в течение 5-11 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в первые сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Флуконазол

в/в или внутрь 6 мг/кг в сутки в течение 6-12 мес

Аспергиллез аллергический бронхолегочный

Общие принципы лечения

Купирование и профилактикабронхообструктивногосим-птома (БОС) и эозинофильных пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикоидов. Применение антимикотиков (итраконазол) позволяет уменьшить дозу и длительность применения глюкокортикоидов.

Лекарственные средства 1-й линии

Итраконазол

по 200-400 мг/сут 2-4 мес после купирования БОС

Преднизолон

по 0,5 мг/кг в сутки до купирования БОС и исчезновения инфильтративных изменений в легких при рентгенографии, затем снижение дозы и прием ЛС через день 3-6 мес

Аспергиллез инвазивный

Этиология

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (50% случаев), A. flavus (20%) и A. niger (20%).

Факторы риска

Длительный агранулоцитоз, обусловленный цитостатической терапией или гематологическим заболеванием, а также длительное применение глюкокортикоидов и иммуносупрессоров.

Общие принципы лечения

ЛС 1-й линии для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол.

Альтернативные ЛС: амфотерицин B [липосомальный], позаконазол, каспофунгин, анидулафунгин и микафунгин. Применение амфотерицина В и итраконазола не показано.

Противогрибковую терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода нейтропении.

Аспергиллез легких, придаточных пазух носа инвазивный

Лекарственные средства 1-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Лекарственные средства 2-й линии

Амфотерицин В [липосомальный]

в/в 3-5 мг/кг в сутки

Анидулафунгин

в/в 200 мг/сут, затем 100 мг/сут; возможен переход на пероральное долечивание

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут в течение 2-6 нед, затем флуконазол 6 мг/кг в сутки в течение 5-11 мес

Микафунгин

в/в 100 мг/сут

Аспергиллез легких хронический некротизирующий

Лекарственные средства 1-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 200-400 мг/сут

Аспергиллома

Общие принципы лечения

При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

При развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендуется хирургическое удаление аспергилломы с приемом амфотерицина В в периоде удаления аспергилломы (5-10 сут).

При невозможности хирургического лечения проводят длительную (3-6 мес) антимикотическую терапию.

Лекарственные средства 1-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Итраконазол

внутрь 200-400 мг/сут

Аппендицит

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут, или внутрь 1 г 2 р/сут, или 0,625 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1 г + 0,5 г) 3-4 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Бактериурия бессимптомная

Бессимптомная бактериурия подразумевает выделение одного и того же вида микроорганизма в количестве не менее 10⁵ колониеобразующих единиц на миллилитр в двух последовательных образцах мочи, полученных от людей, не имеющих симптомов инфекции мочевыводящих путей.

Наличие бессимптомной бактериурии у большинства групп пациентов не требует лечения, исключение составляют беременные и пациенты, которым планируется оперативное вмешательство на органах мочевыводящих путей. Использование антибиотиков при бессимптомной бактериурии у беременных снижает риск развития пиелонефрита в 10 раз. Применение антибиотиков во время беременности предполагает использование препаратов с установленной безопасностью, тщательный подход к назначению антибиотиков до 12-й недели беременности, контроль состояния матери и плода в процессе лечения. После окончания курса антибиотикотерапии целесообразно оценивать бактериологическое излечение (контрольное микробиологическое исследование мочи).

Бессимптомная бактериурия у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 7 дней

Фосфомицина трометамол

внутрь 3 г 1 р/сут с интервалом 48 ч 2-3 дозы

Лекарственные средства 2-й линии

Фуразидин

внутрь 0,05 г 3 р/сут (кроме I триместра)

Нитрофурантоин

внутрь 0,1 г 3-4 р/сут (кроме I триместра)

Бессимптомная бактериурия перед урогенитальными операциями

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 3-5 дней

Фуразидин

внутрь 0,05 г 3 р/сут 3-5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3 дня

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3 дня

Блефариты

Общие принципы лечения

Используют комплексные ЛС, содержащие противовоспалительные и антибактериальные ЛС (глюкокортикоид + антибиотик). Предпочтение отдается глазным мазям. Выбор лекарственной терапии и тактики лечения зависит от клинической формы блефарита.

Блефарит демодекозный

Основная цель лечения - снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствующие проявления бактериального блефарита, мейбомита, конъюнктивита.

Гигиенический уход за веками

Натрия хлорид 0,9% р-р

разбавляют в детском шампуне или в растворе 70% этанола (Этилового спирта^♠) с эфиром, протирание тампоном 2 р/сут

Смазывание краев век глазной мазью. В случае мейбомита целесообразно до обработки век проводить массаж век.

Лекарственные средства 1-й линии

Гидрокортизон мазь 2,5%

2 р/сут 2 нед

Дексаметазон

1 мг/г + неомицин 3,5 мг/г + полимиксин В 6000 ЕД/г (мазь) 2 р/сут 2 нед

При стафилококковой инфекции

Фузидиевая кислота 1% (гель)

2 р/сут 2 нед

Блефарит язвенный

Тщательная гигиена век. Корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. При грубых корках их предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. Комплексная мазь наносится на края век пальцем или стеклянной палочкой.

Лекарственные средства 1-й линии

Дексаметазон 0,1%

2 р/сут 2-3 нед + гентамицин 0,3% 2 р/сут, 2-3 нед

Дексаметазон

1 мг/г 2 р/сут 2-3 нед + неомицин 3,5 мг/г 2 р/сут 2-3 нед + полимиксин В 6000 ЕД/г 2 р/сут 2-3 нед

При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно

Фузидиевая кислота 1%

2 р/сут 2 нед

При роговичной эпителиопатии или изъязвлении роговицы дополнительно назначают глазные капли с репаративным действием.

Боррелиоз клещевой (болезнь Лайма)

Возбудитель - Borrelia burgdorferi и другие боррелии.

Профилактика после укуса клеща в эндемичном районе

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин

внутрь 200 мг однократно

Ранняя стадия заболевания - мигрирующая эритема

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут 3 нед (детям 50 мг/кг в сутки в 3 приема)

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут 3 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3 нед (детям 30 мг/кг в сутки в 2 приема)

Артрит

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут 30-60 дней (детям 50 мг/кг в сутки в три приема)

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут 30-60 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 28 дней

Менингит

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут 21-28 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Бензилпенициллин

в/в 20 млн ЕД/сут в 4-6 введений 21-28 дней

Цефотаксим

в/в 2 г 4 р/сут 21-28 дней

Кардит

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 14-21 день

Бензилпенициллин

в/в 3 млн ЕД 6 р/сут 14-21 день

Цефотаксим

в/в 2 г 4 р/сут 14-21 день

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут 14-21 день

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут 14-21 день

Бронхит острый

Общие принципы лечения

Основными инфекционными агентами, вызывающими острый бронхит, являются вирусы гриппа (типов А и Б), парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В большинстве случаев при неосложненном течении острого бронхита антимикробная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков с целью предупреждения бактериальной инфекции больным острым бронхитом в настоящее время остается недоказанной. Проводится лишь симптоматическое лечение.

Целесообразно назначение муколитиков (амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут), а также растительных препаратов, обладающих противовоспалительным и отхаркивающим действием (Бронхипрет^♠ : сироп - внутрь по 5,4 мл 3 р/сут, таблетки - 1 табл. 3 р/сут). Следует помнить, что препараты, повышающие текучесть мокроты, нельзя применять одновременно с противокашлевыми препаратами, а также с ЛС, уменьшающими образование мокроты, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

У некоторых категорий пациентов имеется более высокий риск бактериальной инфекции - в этом случае показано назначение антибиотика. Антибиотики могут быть назначены при наличии одного или более факторов риска бактериальной инфекции.

Возраст пациента старше 65 лет.
Коморбидность: сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек, инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), нейтро-пения.
Бронхообструкция, требующая назначения бронхолитических препаратов.
Клиническая нестабильность: частота дыхания >30/мин и/или SpO₂ <90% и/или частота сердечных сокращений >100/мин.
Длительность лихорадки >5 дней.

Ведущими бактериальными возбудителями бронхита являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Реже (5-15%) возбудителем может быть Mycoplasma pneumoniae.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца)

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Вероятность микоплазменной этиологии

Лекарственные средства 1-й линии

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Азитромицин

внутрь 500 мг 1 р/сут

Кларитромицин

внутрь 500 мг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Рокситромицин

внутрь 0,15 г 2 р/сут

Мидекамицин

внутрь 0,4 г 3 р/сут

Спирамицин

внутрь 3 млн международных единиц (МЕ) 2 р/сут

Длительность терапии - 5 дней (азитромицин - 3 дня).

Дополнительно к антибиотикам, для повышения эффективности лечения, возможно также назначать уже упомянутые выше растительные препараты, обладающие противовоспалительным и отхаркивающим действием.

Бронхипрет^®/Бронхипрет^® ТП - отхаркивающее лекарственное средство растительного происхождения, оказывающее противовоспалительное, секретолитическое и бронхолитическое действие, производящееся в Германии в двух лекарственных формах: сироп и таблетки, покрытые оболочкой (Бронхипрет ТП).

В состав таблеток входят сухие экстракты тимьяна и корня первоцвета, в состав сиропа - жидкий экстракт травы тимьяна и экстракт листьев плюща. Препарат восстанавливает нормальную вязкость и состав бронхиальной слизи, нормализует нарушенный воспалением и загущением слизи мукоцилиарный клиренс, снижает вязкость мокроты и ускоряет ее эвакуацию; применяется для лечения острого трахеита, кашля при острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей, обострений хронического ларингита и ларинготрахеита, как в виде монотерапии для лечения детей с острым бронхитом, так и в составе комбинированной терапии при бактериальном остром бронхите и обострениях хронического бронхита, эффективно дополняя действие антибиотиков. Режим дозирования: Бронхипрет^® ТП назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. 3 раза в день до еды. Бронхипрет сироп - с использованием прилагаемого мерного стаканчика: детям от 3 до 12 мес - 1,1 мл; от 1 года до 2 лет - 2,2 мл; от 2 до 6 лет - 3,2 мл; от 6 до 12 лет - 4,3 мл; подросткам с 12 лет и взрослым - 5,4 мл 3 раза в день. Курс лечения - 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.

Бронхит хронический (хроническая обструктивная болезнь легких) - инфекционное обострение

Общие принципы лечения

Основная цель антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания.

В большинстве случаев лечение обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких проводится амбулаторно. Показаниями для госпитализации больных с обострением хронического бронхита являются:

пожилой возраст;
выраженная дыхательная недостаточность;
декомпенсация сопутствующей патологии;
невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения.

Выбор антибактериального препарата для лечения обострения хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких осуществляется в большинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста больных, функциональных показателей, свойств антибактериального препарата.

Этиология обострений хронического бронхита зависит от тяжести обострений. Следует выделять 3 степени тяжести обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких.

I степень тяжести

II степень тяжести

III степень тяжести

Возраст: ≤65 лет.

Частота обострений в год: <2.

Коморбидность: нет.

Бронхообструкция: нет или легкая.

Объем форсированного выдоха за 1 с: >50%.

Дыхательная недостаточность: нет или легкая

Возраст: любой.

Частота обострений в год: 2-4.

Коморбидность: есть.

Бронхообструкция: среднетяжелая.

Объем форсированного выдоха за 1 с: 35-50%.

Дыхательная недостаточность: легкая или умеренная

Возраст: >65 лет.

Частота обострений в год: >4.

Коморбидность: есть.

Бронхообструкция: среднетяжелая или тяжелая.

Объем форсированного выдоха за 1 с: <35%.

Частые курсы антибактериальных препаратов, системных глюкокортикоидов, возможны бронхоэктазы

Ведущие возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae

Ведущие возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, E. coli, K. pneumoniae, S. aureus

Ведущие возбудители: те же + P. aeruginosa

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение I степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение II степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 1-2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких - обострение III степени тяжести

Лекарственные средства 1-й линии

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2-3 р/сут

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут

Цефепим+ сульбактам

в/в 2 г (1 г + 1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Длительность терапии составляет от 5 до 10 дней; при инфекции, вызванной P. aeruginosa, - 14 дней.

В лечении обострений ХОБЛ будет целесообразно комбинированное лечение с добавлением муколитических препаратов (амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут), а также растительных препаратов, обладающих противовоспалительным и отхаркивающим действием (Бронхипрет^♠ : сироп - внутрь по 5,4 мл 3 р/сут, таблетки - 1 табл. 3 р/сут) в течение 7-14 дней.

Бруцеллез

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза.

Антимикробная терапия наиболее эффективна при остросептической форме бруцеллеза.

При хронических формах основное значение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль. При первично-латентных формах лечение не проводится.

Профилактика

Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных.
Соблюдение мер профилактики при уходе за животными.
Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска бруцеллезу.

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + стрептомицин в/м 1 г/сут первые 15 дней 1,5 мес

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + рифампицин внутрь 600-900 мг/cут в 1-2 приема 1,5 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Ко-тримоксазол

внутрь 960 мг2 р/сут 1,5 мес + рифампицин внутрь 10-20 мг/кг в сутки (но не более 600 мг/сут) или стрептомицин в/м 1,0 г/сут 1,5 мес

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии.
Проведение монотерапии.
Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Бурсит инфекционный

Общие принципы лечения

При остром бурсите в ранней стадии рекомендуются покой, давящая повязка, согревающие компрессы. При гнойном инфекционном бурсите применяют лечение пункциями, а в случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную рану лечат общим правилам.

Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтические процедуры.

Пациентам, ослабленным сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, новообразования, ревматизм, болезни почек), нуждающимся в стероидной терапии, имеющим целлюлит с общими проявлениями (лихорадка), а также страдающим подтвержденной рентгенологически длительной суставной аномалией, необходимы госпитализация и проведение парентеральной антимикробной терапии.

Пациентам с легким течением заболевания (локализованное воспаление бурсы при отсутствии целлюлита, лихорадки) можно назначать ЛС внутрь, если обеспечен адекватный дренаж экссудата.

При хроническом бурсите чаще прибегают к проколу сумки с удалением экссудата и последующим промыванием полости растворами антисептиков.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1 г + 0,5 г) 4 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефазолин

в/в 2 г 3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2-3 р/сут

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут

Тедизолид

в/в или внутрь 0,2 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 3-4 нед.

Вагиноз бактериальный

Лекарственные средства 1-й линии

Клиндамицин 2% вагинальный крем

интравагинально 5 г 1 р/сут 5 дней

Метронидазол 0,75% вагинальный гель

интравагинально 5 г 2 р/сут 5 дней

Метронидазол

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 2 р/сут 5 дней

Тинидазол

внутрь 1 г 1 р/сут 5 дней

Воспалительные заболевания органов малого таза

Общие принципы лечения

Эмпирические схемы терапии воспалительных заболеваний органов малого таза должны обеспечивать эрадикацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. В стационарных условиях антибактериальные препараты применяют парентерально, в амбулаторных - перорально. Госпитализация показана при следующих ситуациях:

тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т ≥38 °С;
тубоовариальный абсцесс;
неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;
беременность;
иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т.д.);
невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т.д.).

Амбулаторные больные

Целесообразно назначение пероральных антибиотиков. Длительность лечения обычно составляет 14 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут + доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 1 г 1 р/сут + доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут + доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Госпитализированные больные

Предпочтительнее начинать лечение с парентеральных препаратов. Через 24-48 ч при достижении клинического эффекта можно перейти на пероральную терапию, которую следует продолжить до 14 дней.

При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, так как они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 1 г 1 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут + гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 3-4 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3 р/сут + доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Вульвовагинит кандидозный

Общие принципы лечения

Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

внутрь 0,15 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 0,2 г 2 р/сут 1 день

Бутоконазол 2% крем

интравагинально 2-3 дня

Эконазол свечи 150 мг

интравагинально 3 дня

Клотримазол 1% крем

интравагинально 7 дней

Миконазол 1,2 г свечи

интравагинально 7 дней

Терконазол 0,4% крем

интравагинально 7 дней

Вульвовагинит трихомонадный

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 2 г однократно

Тинидазол

внутрь 2 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

внутрь 0,5 г 3 р/сут 7 дней

Орнидазол

внутрь 2 г однократно или 0,25 г 2 р/сут 5 дней

Геликобактериальная инфекция (заболевания, вызываемые Helicobacter pylori)

H. pylori вызывает:

активный хронический антральный гастрит;
язвенную болезнь желудка;
язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

H. pylori считается основным фактором риска развития:

MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) лимфомы;
рака желудка.

Несмотря на то что in vitro H. pylori чувствительна ко многим антимикробным ЛС, монотерапия любым из них не обеспечивает достаточно полного излечения инфекции. Это может быть обусловлено снижением активности многих ЛС в кислой среде, их недостаточным проникновением в желудочную слизь, а также медленным ростом возбудителя. В результате проведения клинических испытаний были определены эффективные комбинированные схемы лечения.

Помимо антимикробных ЛС, при заболеваниях, вызванных H. pylori, показано применение ЛС, снижающих секрецию соляной кислоты [ингибиторов протонной помпы и обладающих обволакивающим и гастропротективным действием (препараты висмута)]. Это способствует заживлению очагов поражения и повышению эффективности антибактериальной терапии.

В качестве стандартной схемы эрадикации H. pylori

принята тройная схема терапии: антибиотик + антибиотик + ингибиторы протонной помпы.

Для улучшения результатов лечения и преодоления устойчивости H. pylori к антибиотикам может быть рекомендовано:

1) использование высоких доз ингибиторов протонной помпы (дважды в день);
2) увеличение длительности терапии до 14 дней;
3) добавление в схему лечения четвертого ЛС - висмута трикалия дицитрата (квадротерапия).

В настоящее время квадротерапия рекомендована в регионах с высоким уровнем устойчивости H. pylori к кларитромицину и/или метронидазолу.

Схемы эрадикации H. pylori

Лекарственные средства 1-й линии

Тройная терапия (14 дней):

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут + кларитромицин ^[2] внутрь 0,5 г 2 р/сут

Квадротерапия (14 дней):

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол) + висмут трикалия дицитрат 0,24 г 2 р/сут + тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (14 дней)

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут + кларитромицин ^[2] внутрь 0,5 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол) + амоксициллин внутрь 1 г 2 р/сут + кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут + висмута трикалия дицитрат 0,24 г 2 р/сут

Гельминтозы

Аскаридоз

Лекарственные средства 1-й линии

Пирантел

внутрь 10 мг/кг в сутки однократно

После приема пирантела слабительное не назначают.

Лекарственные средства 2-й линии

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Артесунат^ρ

внутрь 50 мг 2 р/сут (5 доз) однократно

Левамизол

внутрь 150 мг однократно

внутрь 2,5 мг/кг однократно

Мебендазол

внутрь 100 мг 2 р/сут 3 сут однократно

внутрь 25-50 мг/сут (в возрасте 2-10 лет) 3 сут однократно

Дифиллоботриоз

Профилактика

Охрана водоемов от фекального загрязнения.
Плановое обследование работников рыбоперерабатывающей промышленности, рыбаков, плавсостава речных судов в эндемичных регионах.
Употребление в пищу рыбы только после тщательного прожаривания, проваривания или длительного посола .

Лекарственные средства 1-й линии

Празиквантел

внутрь 60-75 мг/кг в сутки в 1-3 приема каждые 4-6 ч во время еды (таблетки не разжевывают) 1 сут

Лекарственные средства 2-й линии

Никлозамид (Фенасал^♠)

внутрь 2 г вечером (через 3 ч после ужина) 1 г и на следующее утро (натощак, завтрак должен быть через 2 ч после приема)

Трихинеллез

Профилактика

Проводится тщательная термическая обработка мяса медведей, кабанов, барсуков, а также микроскопическое исследование свинины для обнаружения личинок трихинелл (чаще исследуют ножки диафрагмы). Пораженное мясо уничтожают или направляют на техническую утилизацию. Более эффективно раннее начало терапии.

Лекарственные средства 1-й линии

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей от 2 до 10 лет

Мебендазол

внутрь 100 мг 3 р/сут

внутрь 25-50 мг 3 р/сут 7-14 сут

Лекарственные средства 2-й линии

Албендазол

внутрь 10 мг/кг в сутки в 3 приема 7-14 дней

При резко выраженных аллергических реакциях

Преднизолон

40-60 мг/сут 7-14 дней

При миокардите

Преднизолон

40-60 мг/сут 2-3 нед

Энтеробиоз

Профилактика

Предусматриваются плановое обследование детей и обслуживающего персонала 2 раза в год и при необходимости - проведение дегельминтизации.
Профилактика предполагает соблюдение личной гигиены (ежедневное купание детей, мытье рук перед едой и после дефекации).
Обязательным является выявление и лечение инвазированных членов семьи.

Важным условием является одновременное лечение всех членов семьи или коллектива.

Лекарственные средства 1-й линии

Пирантел

внутрь 10 мг/кг однократно

Лекарственные средства 2-й линии

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Мебендазол

внутрь 100 мг однократно

в возрасте до 2 лет препарат противопоказан.

в возрасте 2-10 лет - внутрь 25-50 мг однократно

в возрасте старше 10 лет - внутрь 100 мг однократно

При повторном заражении через 2-4 нед проводят повторное лечение.

Гепатиты вирусные

Вирусные гепатиты - наиболее частая причина заболеваний печени. Наибольшее клиническое значение представляют вирусы гепатита В (HBV) и С (HCV) в связи с высокой частотой развития хронических форм инфекции и в последующем цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Описано как минимум 8 гепатотропных вирусов - А, В, С, D, E, G, F, GB. По механизму заражения и характеру течения острые вирусные гепатиты могут быть разделены на две группы: в первую входят гепатиты А, Е и, возможно, F, передаваемые фекально-оральным путем и протекающие без формирования вирусоносительства, во вторую - гепатиты B, C, D, передаваемые парентеральным путем и обладающие склонностью к хронизации.

Выделяют острые и хронические вирусные гепатиты. Хронический гепатит (ХГ) - воспаление печени, продолжающееся более 6 мес, без тенденции к улучшению. Выделяют клинические формы острых вирусных гепатитов - самоограничивающийся (циклический), фульминантный, холестатический, рецидивирующий.

Основные цели противовирусной терапии вирусных гепатитов - предупреждение развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, печеночной недостаточности. Специфическая противовирусная терапия разработана для лечения ХГВ, ХГС, ХГD и острого гепатита С. После острого гепатита А, острого гепатита В, острого гепатита Е, как правило, больные выздоравливают без специального лечения. При остром гепатите А и остром гепатите В возможно проведение специфических мер профилактики - введение специфических иммуноглобулинов, использование вакцин.

Противовирусная терапия ХГВ (EASL, 2012) показана при уровне HBV дезоксирибонуклеиновой кислоты в сыворотке более 2000 IU/ (105 копий/мл), превышении активности аланинаминотрансферазы верхней границы нормы и умеренной или тяжелой степени выраженности некровоспалительной активности и/или по крайней мере умеренной стадии фиброза (А1) данным биопсии или неинвазивных методов исследования. Допускается проведение противовирусной терапии при нормальном уровне аланинаминотрансферазы.

Существует две стратегии терапии ХГВ: назначение интерферонов курсом (обычно 48 нед) или неопределенное длительности назначение НА (ламивудина, энтекавира, телбивудина, тенофовира, адефовира^ρ). Основное преимущество режимов терапии, включающих интерферон, - отсутствие развития резистентности и более высокий шанс достичь полного вирусологического контроля и эрадикации поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg). С другой стороны, применение интерферона сопровождается значительным количеством нежелательных реакций, в том числе и тяжелых.

Гепатит А острый вирусный

Возбудитель - безоболочечный вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту из группы Picornaviridae диаметром 27-30 нм.

Лечение обычно не требуется.

Неспецифические меры профилактики включают изоляцию пациентов и контактировавших с ними на протяжении 2 нед преджелтушного и 1 нед желтушного периода, мытье рук, дезинфекцию предметов, которыми пользуется пациент, обработку пищи.

Вакцинацию инактивированной HAV-вакциной проводят тотально в областях с высоким уровнем заболеваемости, в остальных случаях - только в группах риска. У взрослых обычно применяют двухэтапную вакцинацию 1440 Elisa Units (EU) с перерывом 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима - 360 EU с перерывом в 1 и 6-12 мес или двухэтапного - 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Профилактическая эффективность - 95-100%, иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет.

Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином показана лицам, контактировавшим с больным острым вирусным гепатитом А. Режим дозирования: 0,02 мл/кг иммуноглобулина вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14-го дня после контакта с больным. Эффективность - 100% при введении до контакта и 80-90% при введении в течение 6 дней после контакта. Возможна комбинация активной и пассивной иммунизации.

Гепатит В острый вирусный

Возбудитель - вирус, содержащий дезоксирибо-нуклеиновую кислоту диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят дезоксирибонуклеиновая кислота, ДНК-полимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его секретируемая субъединица антигена вируса гепатита В, не входящего в состав частиц Дейна (HВeAg).

Иммунопрофилактика

Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит HВsAg; эффективность вакцинации составляет 85-95%. Перед вакцинацией обязательно исследование маркеров HBV. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу в дозе 10-20 мкг для взрослых и 2,5-10 мкг для детей. Вакцинацию проводят в три этапа с интервалом 1 и 6 мес. При сохранении высокого риска инфицирования ревакцинацию осуществляют каждые 5-7 лет.

Лицам, контактировавшим с больным, а также новорожденным от матерей-носителей рекомендуется сочетанное введение вакцины и анти-HBV-иммуноглобулина (сывороточный иммуноглобулин с повышенным титром анти-HBs. Защитный эффект комбинации превышает 95%. Режим дозирования: для взрослых - 0,04-0,07 мг/кг иммуноглобулина в дельтовидную мышцу, одномоментно вакцинация стандартной схеме; для новорожденных - 0,5 мл иммуноглобулина в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится контралатерально.

Гепатит В хронический вирусный

Режимы терапии хронического вирусного гепатита В.

Лекарственные средства 1-й линии

Рекомбинантный альфа-интерферон

подкожно в дозе 10 МЕ 3 раза в неделю или 5 МЕ/сут. Дети - 6 МЕ/м² 3 раза в неделю. Длительность терапии при HBeAg (+) ХГВ - 16-24 нед, HBeAg (-) ХГВ - 48 нед

Пэгинтерферон альфа-2a

подкожно в дозе 180 мкг 1 раз в неделю в течение 48 нед

Ламивудин

взрослые с нормальной почечной функцией, без ВИЧ-инфекции - внутрь в дозе 100 мг 1 р/сут. Дети - 3 мг/кг массы тела в сутки, максимально - 100 мг/сут. ВИЧ-инфицированные - 150 мг 2 р/сут в течение не менее 48 нед. Оптимальный курс не определен

Энтекавир

взрослые с нормальной почечной функцией, ранее не принимавшие ламивудин, - внутрь в дозе 0,5 мг 1 р/сут; ламивудинрезистентный HBV - 1 мг 1 р/сут

Телбивудин

взрослые с нормальной почечной функцией - внутрь в дозе 600 мг 1 р/сут

Тенофовир

взрослые с нормальной почечной функцией - внутрь в дозе 300 мг 1 р/сут

Гепатит С хронический вирусный

Противовирусная терапия ХГС показана всем пациентам с компенсированным хроническим поражением печени, ассоциированным с HCV, не получавшим ранее лечение, готовым получать лечение и не имеющим к нему противопоказаний (EASL, 2014). Лечение назначают безотлагательно пациентам с выраженным фиброзом (F3-F4 шкале METAVIR) и клинически выраженными внепеченочными проявлениями (симптоматической криоглобулинемией или HCV-ассоциированной нефропатией). Для каждого конкретного пациента при решении отложить лечение следует также учитывать его предпочтения и приоритеты, течение болезни и риск прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний и возраст.

В основе выбора схемы лечения пациентов с ХГС лежат следующие факторы: генотип вируса, переносимость противовирусных препаратов, прежде всего интерферона и рибавирина, предшествующая терапия и ответ на нее. В качестве стартовой терапии ХГС в настоящее время рекомендуется один из вариантов противовирусной терапии, содержащих один или несколько ИП. Возможно использование комбинаций, включающих пэгинтерферон и/или рибавирин. Из числа ИП рекомендуется использование софосбувира, симепревира, даклатасвира. Применение боцепревира и телапревира в качестве препаратов выбора не рекомендуется в силу более низкой эффективности, более высокой кратности приема.

Режимы терапии ХГС в зависимости от генотипа HCV, включающие ИП.

Генотип 1

Лекарственные средства 1-й линии

Пэгинтерферон + рибавирин 48 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут 12 нед

Пэгинтерферон + рибавирин 48 нед + даклатасвир 60 мг 1 р/сут 12-24 нед. Даклатасвир назначают на 24 нед, если на 4-й неделе терапии уровень HCV рибонуклеиновой кислоты ≥25 IU/ml и ниже уровня определения на 10-й неделе

Лекарственные средства 2-й линии

Рибавирин 24 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут 24 нед

Софосбувир 400 мг 1 р/сут + симепревир 150 мг 1 р/сут 12 нед +/- рибавирин

Генотип 2

Лекарственные средства 1-й линии

Софосбувир 400 мг 1 р/сут + рибавирин 12-20 нед

Длительность терапии увеличивается до 16-20 нед у пациентов с циррозом печени, в частности получавших ранее противовирусную терапию.

Пэгинтерферон + рибавирин + софосбувир 400 мг 1 р/сут 12 нед

Генотип 3

Лекарственные средства 1-й линии

Пэгинтерферон + рибавирин 24 нед + софосбувир 400 мг 1 р/сут 12 нед

Гидраденит

Общие принципы лечения

Только в начальной фазе, когда формируется небольшая инфильтрация тканей с вовлечением одной потовой железы, возможно лечение консервативными методами:

Диметилоксобутилфосфонилдиметилат (Димефосфон^♠) р-р 15% Мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе [диоксометилтетра-гидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠), повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь^♠¤)]

Повязки с 1% спиртовым раствором эвкалимина Повязки с йодофорами [повидон-йод 1%, повидон-йод + калия йодид (Йодопирон^♠) 1%, повидон-йод (Йодовидон^♠)] Спиртовая календулы лекарственной цветков настойка

Используются также физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, ультравысокая частота).

Антимикробная терапия назначается при сохранении или прогрессировании симптоматики.

При осложненном гидрадените с нарастанием интоксикации показана госпитализация пациента для оперативного лечения.

Операцию выполняют обязательно под общим обезболиванием, так как только в этом случае возможно полное удаление всей инфильтрированной клетчатки.

Операцию заканчивают введением тампонов с мазями на ПЭГ-основе:

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠) Повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь^♠ ^¤) 1% Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠)

Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠) либо мазь Банеоцин (бацитрацин + неомицин)

При наличии синдрома системной воспалительной реакции, выраженной интоксикации или осложненном течении показана системная антибактериальная терапия.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефалексин

внутрь 0,5 г 4 р/сут 3-4 дня

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 4 р/сут 3-4 дня

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут 3-4 дня

Цефуроксим аксетил ^♠

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-4 дня

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут 3-4 дня

Цефазолин

в/в 1 г 3 р/сут 3-4 дня

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции

В большинстве случаев при неосложненном течении острой респираторной вирусной инфекции антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции остается недоказанной. Целесообразность терапии бронхиолитов, вирусной этиологии ингаляционным рибавирином не доказана. Проводят лишь симптоматическое лечение. Цель симптоматической терапии при острой респираторной вирусной инфекции - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые ухудшают самочувствие ребенка и взрослого и могут привести к развитию осложнений. Наиболее часто симптоматическую терапию проводят для купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используют жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также ЛС от кашля.

Этиотропная терапия показана в случае инфекции, вызванной вирусом гриппа. Препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) при вирусах гриппа А и В; препарат группы адамантанов римантадин может назначаться только при вирусе гриппа А, однако следует учитывать распространение устойчивых к нему штаммов вирусов гриппа в некоторых регионах мира. Лечение необходимо начинать в течение первых 2 сут после появления клинических симптомов заболевания. Наиболее эффективна противовирусная терапия, начатая в первые часы от начала заболевания.

Показания к госпитализации: тяжелые сопутствующие заболевания, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия выше 40 °С, нарушение сознания, рвота, судорожный и геморрагический синдромы, менингеальные признаки.

Лекарственные средства 1-й линии

Занамивир

взрослым и детям старше 5 лет 2 ингаляции (5 мг) 2 р/сут в течение 5 дней

Осельтамивир

взрослым и детям старше 12 лет внутрь 75 мг 2 р/сут в течение 5 дней. Детям старше 1 года: при массе тела до 15 мг - 30 мг 2 р/сут, при массе от 15 до 23 кг - 45 мг 2 р/сут, при массе от 23 до 40 кг - 60 мг 2 р/сут, при массе более 40 кг - 75 мг 2 р/сут

Римантадин

взрослым внутрь 0,1 г 2 р/сут в течение 5 дней (только вирус гриппа А); детям старше 1 года 5 мг/кг в сутки (не более 0,15 г) в 2 приема - 5 дней

Профилактика гриппа

Эффективность иммунопрофилактики при гриппе доказана многолетним мировым опытом. Для других острых респираторных вирусных инфекций этот метод не имеет серьезных перспектив в связи с полиэтиологичностью возбудителей. В список прививок Министерства здравоохранения Российской Федерации, проводимых по эпидпоказаниям, включены лица с высоким риском развития гриппа, его осложненного течения или летального исхода:

старше 60 лет;
дети дошкольного возраста и школьники, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
медицинские работники;
работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
военнослужащие.

Вакцинацию против гриппа рекомендуют и как средство индивидуальной защиты от заболевания. У привитых заболевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. Вакцинация формирует типоспецифичный иммунитет, который вырабатывается через 10-14 сут и сохраняется 6-12 мес. Поскольку в России зарегистрированы только субъединичные и сплит-вакцины, прививку необходимо повторять ежегодно. Профилактическая эффективность составляет 70-90%. У детей и пожилых людей степень защиты ниже, чем у взрослых. При заражении иммунизированных лиц другими разновидностями вируса гриппа заболевание протекает в более легкой форме. У привитых против гриппа детей отмечено снижение частоты острых респираторных вирусных инфекций.

Химиопрофилактику (ХП) проводят лицам, тесно контактирующим с больным (включая членов семьи и медицинских работников), лицам с факторами риска (возраст старше 65 лет, тяжелые сопутствующие заболевания), детям, длительно получавшим ацетилсалициловую кислоту (риск синдрома Рея). ХП не заменяет вакцинации. Пациентам с факторами риска рекомендуется сочетанное проведение вакцинации и ХП. Продолжительность ХП у иммунизированных лиц - 14 сут. ХП при гриппе А можно проводить римантадином (0,2 г/сут) или осельтамивиром (0,15 г/сут), а при гриппе В - осельтамивиром или занамивиром.

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Общие принципы лечения

При «водянистой» диарее, протекающей без признаков генерализации процесса:

антимикробная терапия не показана;
целесообразно назначение лоперамида, других симптоматических средств.

При «водянистой» диарее с признаками генерализации процесса и при дизентериеподобной диарее

Лекарственные средства 1-й линии

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 1 г 1 р/сут 5 дней

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут 3-5 дней

При диарее путешественников

Лекарственные средства 1-й линии терапии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 3-5 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 3-5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Нифурател

внутрь 0,2 г 3 р/сут 3-5 дней

Нифуроксазид

внутрь 0,2 г 3-4 р/сут 3-5 дней

Рифаксимин

внутрь 0,2 г 2-3 р/сут 3-5 дней

Диарея и псевдомембранозный колит антибиотикоассоциированные, вызванные Clostridium difficile

Диарея вызывается токсин-продуцирующими штаммами C. difficile и возникает на фоне антибиотикотерапии или в течение 1 мес после ее окончания. Может возникнуть при применении любых антибиотиков, но наиболее часто - на фоне цефалоспоринов широкого спектра, фторхинолонов, линкозамидов. Риск развития антибиотикоассоциированной клостридиальной диареи увеличивается при применении ингибиторов протонной помпы, а также у пациентов пожилого возраста, при длительной госпитализации, патологии кишечника, иммуносупрессии. При возникновении диареи у пациента, получающего антибактериальную терапию, необходимо провести диагностику - детекцию токсинов А и В (желательно и бинарного токсина) в кале иммунохроматографическим методом или методом полимеразной цепной реакции. При подтверждении клостридиальной этиологии диареи необходима этиотропная антибактериальная терапия.

Первый эпизод, нетяжелое течение

Лекарственные средства 1-й линии

Ванкомицин

внутрь 0,25 г 4 р/сут 5-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

внутрь 0,5 г 3 р/сут 5-10 дней

Первый эпизод, тяжелое течение или рецидив

Лекарственные средства 1-й линии

Ванкомицин

внутрь 0,5 г 4 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3-4 р/сут

Дифтерия

Общие принципы лечения

Профилактика

Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином.

При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводят дополнительные мероприятия:

госпитализация больных;
бактериологическое обследование всех контактных;
санация носителей токсигенных коринебактерий.

Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/м 2 млн ЕД 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Рифампицин

внутрь 300 мг 2 р/сут 5 сут

Эритромицин

в/в 20-25 мг/кг в сутки или внутрь 250-500 мг 3 р/сут 5 дней

Инфекции абдоминальные хирургические

Общие принципы лечения

Определяющим является хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции и/или деструкции, хирургическая деконтаминация и детоксикация, а также профилактика (ре)инфицирования. Обязательным дополнением к проводимому хирургическому вмешательству является антимикробная терапия.

Абсолютными показаниями к проведению антимикробной терапии являются следующие заболевания:

перитонит;
деструктивный аппендицит;
деструктивный холецистит;
холангит;
инфицированные формы панкреонекроза;
прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с давностью заболевания более 6 ч;
перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии.

Дивертикулит толстой кишки, требующий оперативного вмешательства

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином В (внутрь, при парентеральном применении фторхинолонов).

Обязательно проведение интраоперационной профилактики за 30-40 мин до разреза с последующим проведением терапии до 5-7 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в, при ИП - за 30-40 мин до разреза 1,2 г 3-4 р/сут (ИП: 1,2 г)

Ампициллин + сульбактам

в/в, в/м при ИП - за 30-40 мин до разреза 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г)

Повреждение толстой кишки

Длительность терапии при отсутствии факторов риска и симптомов системной воспалительной реакции - 1-2 дня. Проведение интраоперационной профилактики обязательно.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Ранения брюшной полости проникающие (в первые 12 ч после травмы)

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Язвы прободные гастродуоденальные (в первые 6 ч после прободения)

Длительность терапии при отсутствии факторов риска и проявлений системной воспалительной реакции - 2-3 дня. При наличии факторов риска инфекционных осложнений, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение антимикробных ЛС следует продлить.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефуроксим

в/в 1,5 г 3 р/сут

Инфекции герпетические

В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых вирусами простого герпеса 1 и 2, вирусом Varicella zoster, цитомегаловирусом. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными обладающими доказанной эффективностью.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 сут после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем. Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса: лечение первичного эпизода инфекции, эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива), профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.

Вирус герпеса 1-го типа

Герпес кожи и слизистых оболочек

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

внутрь 0,2 г 5 р/сут (каждые 4 ч в дневное время) 5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Валацикловир

0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней

Фамцикловир

внутрь 0,25 г каждые 8 ч 7 дней

Герпетический энцефалит

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

в/в 10 мг/кг 3 р/сут 10 дней

Герпетический менингит

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

взрослые и дети >12 лет - 15-30 мг/кг массы тела в сутки каждые 8 ч; 3 мес-12 лет- 60 мг/кг массы тела в сутки каждые 8 ч 14-21 день

Вирус герпеса 1-го и 2-го типа

Генитальный герпес

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

внутрь 0,2 г 5 р/сут 5-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Ацикловир

в/в 5 мг/кг 3 р/сут 5 дней

Валацикловир

внутрь 0,5 г 2 р/сут 10 дней

Фамцикловир

внутрь 0,25 г 3 р/сут 5 дней

Вирус герпеса 3-го типа (Varicella zoster)

Терапия показана пациентам с высоким риском развития тяжелой инфекции и осложнений.

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

внутрь 0,8 г 5 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Валацикловир

внутрь 1 г 3 р/сут 7 дней

Фамцикловир

внутрь 0,5 г 3 р/сут 7 дней

Вирус герпеса 5-го типа (цитомегаловирус)

Пациенты без нарушений иммунитета - терапия не показана. Пациенты с иммунодефицитом - противовирусная терапия.

Лекарственные средства 1-й линии

Ганцикловир

в/в 5 мг/кг 2 р/сут 14-21 день, затем 5 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Валганцикловир

внутрь 900 мг 2 р/сут 14-21 день

Инфекции раневые - области хирургического вмешательства

Общие принципы лечения

Независимо от происхождения раневого процесса, видового состава микрофлоры ран основным методом лечения является хирургическое, направленное на устранение дефекта тканей, предупреждение нагноения или активное комплексное воздействие на гнойный процесс. Хирургическая тактика включает:

широкое рассечение тканей гнойного очага, вскрытие всех карманов и затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел;
использование дополнительных методов обработки раны;
дренирование послеоперационной раны с последующим ее промыванием антисептиками;
лечение послеоперационных ран под повязкой с препаратами для 1-й или 2-й фазы раневого процесса;
лечение ран в условиях абактериальной среды;
раннее закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики.

Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия, так как обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.

Исход заболевания во многом предопределяется не только своевременностью активного хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и адекватной системной и местной антимикробной терапией, которая чаще всего начинается после выполнения хирургического вмешательства и основывается на данных бактериологических исследований. В/в, в/м и внутрь применяют антимикробные (в том числе противогрибковые) средства, местно - мази на ПЭГ-основе, антисептические растворы [йодофоры и бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин^♠ )], аэрозоли, раневые покрытия, масла.

Местная антимикробная терапия

После хирургической обработки гнойного очага системная антимикробная терапия дополняется местным лечением под повязками с ЛС, соответствующими фазе раневого процесса, обладающими антимикробной активностью:

антисептики: йодофоры (комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном), на активность которых не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей, бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммонийхлорид моногидрат (Мирамистин^♠ ) (антисептик из класса поверхностно-активных веществ);
мази на ПЭГ-основе - диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠), диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠), гидрокс-метилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетра-гидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠), 1% повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь^♠¤), 10% мазь мафенида ацетата, нитацид^ρ, аминитрозол + сульфаниламид (Стрептонитол^♠), лавендула^ρ и др. - применяют под повязками для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в 1-й фазе раневого процесса;
биологически активные дренирующие сорбенты с гелевином, гидроксиметилхиноксалиндиоксидом (диоксидином), протеолитическими ферментами (Террилитин^♠ , коллагеназа);
ферментные препараты.

Системная антимикробная терапия

Тип стратификации IIIa - хирургические отделения, без предшествующих антибиотиков

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут +/- амикацин в/в 1 г 1 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Тип стратификации IIIв - отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), предшествующие антибиотики

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) + полимиксин В в/в 100 мг 2 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии следует добавить анти-MRSA антибиотик:

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Тедизолид

в/в 0,2 г 1 р/сут

Посттравматические гнойные раны мягких тканей

Лекарственные средства 1-й линии

Цефуроксим

в/в 1,5 г 3 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 2 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут

Тедизолид

в/в или внутрь 0,2 г 1 р/сут

Инфекция, связанная с катетеризацией сосудов

В этиологии преобладают грамположительные микроорганизмы, преимущественно стафилококки - золотистый и коагулазонегативные. При возникновении инфекции рекомендовано удалить венозный катетер. Длительность антибактериальной терапии составляет 3-5 дней при коагулазонегативных стафилококках и 3-4 нед при S. aureus.

Внебольничная инфекция

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут +/- гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут +/- гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг в сутки

Клиндамицин

в/в 0,6 г каждые 6-8 ч

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут

Нозокомиальная инфекция

Лекарственные средства 1-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг в сутки

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут + ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут + ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут

Инфекция гонококковая

Общие принципы лечения

Основное направление лечения - применение антимикробных препаратов, активных в отношении N. gonorrhoeae.

До проведения антибактериального лечения гонореи следует рекомендовать обследование на сифилис и Chlamydia trachomatis. При невозможности обследования на C. trachomatis с целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции все нижеуказанные схемы лечения необходимо дополнить одним из следующих антибиотиков:

Азитромицин

внутрь 1 г однократно

Доксициклин

внутрь 100 мг каждые 12 ч 7 дней

При одновременном выявлении N. gonorrhoeae, T. vaginalis указанные схемы антибактериальной терапии следует дополнять назначением противопротозойных препаратов.

Половые партнеры, с которыми больной гонореей с симптомами имел половые контакты в последние 14 сут, подлежат обследованию и лечению. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все его половые партнеры за последние 90 сут. До проведения контрольного обследования при всех формах половых контактов рекомендуется использовать презерватив.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями, гонорея органов малого таза и других мочеполовых органов, диссеминированная гонококковая инфекция

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в или в/м 0,5 г однократно

Цефиксим

внутрь 0,4 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Спектиномицин

в/м 2 г 2 р/сут

Инфекции полости рта и челюсти

Герпес лабиалис (герпес губ, Herpes labialis)

Возбудители: вирусы простого герпеса HSV-1, HSV-2 (от англ. Herpes simplex virus).

Лекарственные средства 1-й линии

Валацикловир

внутрь 2 г 2 р/сут 1 день

Пенцикловир 1% крем

местно каждые 2-3 ч 4 дня

Ацикловир 5% крем

местно 5 р/сут 4 дня

Лекарственные средства 2-й линии

Ацикловир

внутрь 0,2 г 5 р/сут 3 дня

Гингивит язвенно-некротический (болезнь Венсана)

Возбудители: P. gingivalis, Fusobacterium spp., Borrelia spp.

Лекарственные средства 1-й линии

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 14 дней

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут 14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

в/в или внутрь 0,5 г 3 р/сут 14 дней

Дополнительно следует использовать местные антисептические средства для полоскания полости рта: хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат) 0,05% водный раствор (3-4 р/сут), или бензидамин (бензидамина гидрохлорид) 0,15% раствор (3-4 р/сут), или гексэтидина 0,1% раствор.

Мастоидит

Возбудители: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Цефотаксим

в/в 2 г 4 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Цефепим

в/в 2 г 2 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3-4 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут 14 дней

Левофлоксацин

в/в или внутрь 0,5 г 2 р/сут 14 дней

Моксифлоксацин

в/в или внутрь 0,4 г 1 р/сут 14 дней

Паротит гнойный

Возбудители: S. aureus, S. pyogenes, Peptostreptococcus spp., Enterobacterales.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Цефотаксим

в/в 2 г 4 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Цефепим

в/в 2 г 2 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут 10-14 дней

Имипенем

в/в 1 г 3 р/сут 10-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

в/в или внутрь 0,5 г 2 р/сут 10-14 дней + клиндамицин в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Моксифлоксацин

в/в или внутрь 0,4 г 1 р/сут 10-14 дней

Периодонтит

Возбудители: аэробные и анаэробные стрептококки (S. sanguis, S. oralis, P. gingivalis), Actinomyces spp., T. denticola.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

в/в 0,5 г 3 р/сут + спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 7-10 дней

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 7-10 дней

Дополнительно следует использовать местные антисептические средства для полоскания полости рта: хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат) 0,05% водный раствор (3-4 р/сут) или бензидамин (бензидамина гидрохлорид) 0,15% раствор (3-4 р/сут) или гексэтидина 0,1% раствор.

Периостит и остеомиелит челюсти

Возбудители: S. aureus, Streptococcus spp., Peptostrep-tococcus spp., реже - E. coli.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут 7-14 дней, затем внутрь 1 г 2 р/сут 1-3 мес + рифампицин внутрь 0,3 г 2 р/сут 1-3 мес

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут 7-14 дней, затем цефалексин внутрь 0,5 г 4 р/сут 1-3 мес + клиндамицин в/в или внутрь 0,6 г 3 р/сут в течение 1-3 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

в/в или внутрь 0,5 г 2 р/сут 1-3 мес

Доксициклин

в/в или внутрь 0,1 г 2 р/сут 1-3 мес + клиндамицин в/в или внутрь 0,6 г 3 р/сут в течение 1-3 мес или рифампицин внутрь 0,3 г 2 р/сут 1-3 мес

Пульпит

Возбудители: зеленящие стрептококки (S. sanguis, S. oralis, S. milleri), P. niger, Actinomyces spp., Bacteroides spp.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут 5-7 дней

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут 5-7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

в/в 0,5 г 3 р/сут + спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 5-7 дней

Феноксиметил-пенициллин

внутрь 0,5 г 4 р/сут 5-7 дней

Стоматит

Возбудители: микрофлора полости рта - аэробные и анаэробные стрептококки.

При неосложненном течении системные антибиотики не требуются. Показано применение местных антисептических средств.

Лекарственные средства 1-й линии

Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат) 0,05% водный раствор

полоскание рта 3-4 р/сут

Бензидамин (бензидамина гидрохлорид) 0,15% раствор

полоскание рта 3-4 р/сут

Гексэтидин 0,1% раствор

полоскание рта 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут

Феноксиметил-пенициллин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Стоматит герпетический

Возбудители: HSV-1, HSV-2.

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

внутрь 0,2 г 5 р/сут 7 дней

Валацикловир

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Фамцикловир

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Стоматит некротический

Возбудители: аэробные и анаэробные стрептококки, Fusobacterium spp., T. vinsentii, Borrelia spp.

Лекарственные средства 1-й линии

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут 14 дней

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут 14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

в/в 0,5 г 3 р/сут + спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 14 дней

Целлюлит буккальный у детей

Возбудители: Haemophilus influenzae тип В, Streptococcus pneumoniae.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в или в/м 75 мг/кг в сутки в 1 введение 7-10 дней

Цефотаксим

в/в или в/м 100 мг/кг в сутки в 3 введения 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 60 мг/кг в сутки в 3 приема 7-10 дней

Инфекция менингококковая

Общие принципы лечения

Профилактика

С целью выявления и изоляции носителей проводятся:

противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции;
вакцинация в группах риска.

При подозрении на менингококковый менингит неотложно (на догоспитальном этапе)

Бензилпенициллин

в/в 5 млн ЕД

Этиотропная терапия генерализованных форм

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/в или в/м 4 млн ЕД 6 р/сут

Цефтриаксон

в/в или в/м 2 г 2 р/сут

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Хлорамфеникол

в/в или в/м 3,5 г/сут в 3 введения

Рифампицин

в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут

Профилактика менингококковой инфекции

Рифампицин

внутрь 0,6 г 1 р/сут в течение 4 дней

Инфекция протезированного сустава

Общие принципы фармакотерапии

При инфекции протезированного тазобедренного сустава выполняют одноэтапную артропластику, во время которой инфицированные участки иссекают, удаляют загрязнения из операционной области и немедленно устанавливают новый протез. Есть другой вариант: хирургическим путем удаляют все инородные тела, загрязненные участки кости и мягких тканей, после чего минимум 4 нед проводят парентеральную антибактериальную терапию.

Реконструкцию протеза выполняют в зависимости от характера инфекции через 3 мес или через год.

В настоящее время все чаще применяют более щадящую тактику лечения: хирургическое дренирование с сохранением имплантата + агрессивная антибактериальная терапия (эффективна в 20-36% случаев). Такая тактика более эффективна при развитии инфекции в ранние сроки после операции (в течение 1-го месяца) и при наличии симптомов инфекции менее 1 мес. Эффективность антибиотикотерапии существенно выше при установленной этиологии заболевания.

В этиологии заболевания доминируют грамположительные микроорганизмы - S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, различные стрептококки, реже - энтерококки и грамотрицательные бактерии.

Лекарственные средства 1-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут +/- цефепим в/в 2 г 3 р/сут или левофлоксацин в/в 1 г 1 р/сут

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г/сут +/- цефепим в/в 2 г 3 р/сут или левофлоксацин в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут + рифампицин в/в или внутрь 0,3 г 2 р/сут +/- цефепим в/в 2 г 3 р/сут или левофлоксацин в/в 1 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 4-6 нед.

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Кандидемия (циркуляция Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (поражение двух и более органов и систем) - наиболее распространенные (>80%) варианты инвазивного кандидоза, другие (кандидозный перитонит, менингит и т.д.) встречаются значительно реже.

Основные возбудители и факторы риска и кандидемии, и острого диссеминированного кандидоза совпадают. Основными источниками инфекции являются желудочно-кишечный тракт пациента и катетеры в центральных сосудах.

Общие принципы лечения

Рекомендуют незамедлительное применение антимикотиков, удаление/замену всех внутрисосудистых катетеров, а также устранение или снижение выраженности факторов риска (купирование нейтропении и др.). ЛС выбора являются эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин), альтернативным ЛС - вориконазол. Переход на прием внутрь флуконазола возможен после стабилизации состояния пациента, если возбудитель чувствителен к препарату. Применение амфотерицина В - при непереносимости или недоступности других ЛС.

Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из крови (очага поражения). После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

При назначении антифунгальной терапии следует учитывать, что Candida albicans обычно чувствительна к флуконазолу, в то время как другие Candida (C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis) могут быть устойчивыми, а C. crusei - природно устойчива к флуконазолу.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг/сут, затем 100 мг/сут; возможен переход на пероральное долечивание

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут

Микафунгин

в/в 100 мг/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Флуконазол

12 мг/кг в 1-й день, затем в/в или внутрь 6 мг/кг в сутки

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Амфотерицин В

в/в 0,6-0,7 мг/кг в сутки

После стабилизации состояния пациента, определения вида и чувствительности возбудителя эхинокандины могут быть заменены флуконазолом.

Кандидозный менингит

Для лечения обычно применяют полиены или азолы; эхинокандины не используют в связи с низкой концентрацией в спинномозговой жидкости и тканях головного мозга.

Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции, нормализации анализов спинномозговой жидкости и результатов компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии. Обязательным условием успешного лечения являются удаление катетеров, шунтов и тому подобного, а также коррекция внутричерепного давления.

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин B [липосомальный]

в/в 3-4 мг/кг в сутки

Лекарственные средства 2-й линии (при непереносимости Амфотерицина В [липосомального])

Флуконазол

в/в 0,8 г/сут + флуцитозин

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Кандидоз полости рта

Общие принципы лечения

ЛС выбора - флуконазол, альтернативные - топические антимикотики (натамицин и др.), итраконазола раствор для приема внутрь и позаконазол. Итраконазол в капсулах или таблетках, кетоконазол внутрь не показаны из-за вариабельной биодоступности.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

внутрь 0,1 г/сут 3-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии (в течение 3-14 дней)

Клотримазол 1% раствор

местно 1 мл 4 р/сут

Натамицин 2,5% суспензия

местно 1 мл 4-6 р/сут

Гексэтидин 0,1% раствор

местно 3-4 р/сут

Итраконазол раствор

внутрь 0,2-0,4 г/сут

Позаконазол

внутрь 0,4 г/сут

Кандидоз пищевода

Общие принципы лечения

Используют системные противогрибковые ЛС; применение невсасывающихся антимикотиков (нистатина, натамицина, леворина) неэффективно.

ЛС выбора - флуконазол, альтернативные - итраконазола раствор для приема внутрь и позаконазол. Итраконазол в капсулах или таблетках, кетоконазол внутрь не показаны из-за вариабельной биодоступности.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

внутрь 0,2 г/сут или в/в при невозможности глотания 14-21 день

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол раствор

внутрь 0,2 г/сут 14-21 день

Позаконазол

внутрь 0,4 г/сут 14-21 день

Кандидоз мочевыводящих путей

Общие принципы лечения

Применение антимикотиков показано только при наличии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и др.).

При обструкции мочевыводящих путей показано хирургическое вмешательство.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

в/в или внутрь 3 мг/кг в сутки 7-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Амфотерицин В

в/в 0,3-1 мг/кг в сутки

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.

Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза

Применение антимикотиков не рекомендуется. Показано устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация антибактериальной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).

Кератит бактериальный

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

Общие принципы лечения

Лечение необходимо начинать немедленно. Антимикробные ЛС используют по методике форсированной терапии: первые 2 ч - каждые 15 мин, затем до конца суток - каждый час, последующий день - каждые 2 ч, в дальнейшем - каждые 3 ч. При одновременном использовании тобрамицина и ломефлоксацина эффективность терапии повышается.

Лекарственные средства 1-й линии

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 14-36 дней

Тобрамицин, капли глазные 0,3%

местно 14-36 дней

Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 14-36 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Тобрамицин

субконъюнктивально (парабульбарно) 20 мг 1 р/сут 10-20 дней

Цефтазидим

субконъюнктивально (парабульбарно) 100 мг 1 р/сут 10-20 дней

Язва роговицы, вызванная гонококком

Местное и системное лечение начинается немедленно при подозрении на гонококковый характер поражения глаз.

При раздвинутых веках конъюнктивальный мешок обильно промывается.

Борная кислота 2% р-р

1 р/сут

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 6-8 р/сут 7-21 день

Офлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 6-8 р/сут 7-21 день

Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 6-8 р/сут 7-21 день

Антиаллергическая терапия

Антазолин

0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, капли глазные, инстилляции 2 р/сут

При появлении язвы роговицы - глазные капли-репаранты.

Язва роговицы, вызванная стафилококком

Лекарственные средства 1-й линии

Ванкомицин, капли глазные 1%

4-6 р/сут

Фузидиевая кислота, гель глазной 1%

2 р/сут

Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%

4-6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Гентамицин, капли глазные 0,3%

4-5 р/сут

Сульфацетамид (Сульфацил натрий ), капли глазные 20%

4-5 р/сут

Кератит герпетический

Общие принципы лечения

После заражения вирусом простого герпеса остается пожизненная персистенция вируса в организме, и ни одно ЛС из известных в настоящее время не способно элиминировать вирус из организма, однако может предупредить рецидив.

Лечение следует начинать по возможности немедленно - задержка на 1-2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. В плане фармакотерапии следует учитывать, что клиническая картина герпетических поражений глаз нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением тканей глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушениями прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Предпочтение следует отдать селективным противо-герпетическим ЛС. При местной терапии ацикловиром и интерфероном противовирусный эффект усиливается. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир, мазь глазная 3%

5 р/сут 7-36 дней

Идоксуридин, капли глазные 0,1%

4-5 р/сут 7-36 дней

Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный^♠)

8000 ЕД/фл., разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6-8 р/сут 7-36 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный^♠)

500 мкг/фл., разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6-8 р/сут

Полиаденил-уридиновая кислота ^ρ

инстилляции 6-8 р/сут

Флуоренонил-глиоксал^ρ, мазь глазная 0,5%

5 р/сут

В случаях глазной гипертензии (вторичная глаукома)

Бетаксолол, капли глазные

2 р/сут

Бринзоламид, капли глазные

2 р/сут

Кератиты грибковые (кератомикозы)

Общие принципы лечения

Длительное, обычно системное и местное.

Лекарственные средства 1-й линии

Борная кислота 2% р-р

промывание конъюнктивального мешка местно 3-4 р/сут

Кетоконазол, суспензия глазная

местно 3-4 р/сут

Миконазол, мазь глазная

местно 3-4 р/сут

При остром течении

Антазолин

0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, глазные капли 2 р/сут 7 дней

При подостром течении

Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия ^♠), капли глазные 2%

2 р/сут 14 дней

Лодоксамид, капли глазные 0,1%

2 р/сут 14 дней

Противовоспалительная терапия

Диклофенак, капли глазные 0,1%

2-3 р/сут 14 дней

Коклюш

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания, угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания), со среднетяжелыми формами с коморбидностью, обострением хронических заболеваний, дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболеваний) и семьи.

Лекарственные средства 1-й линии

Азитромицин

внутрь 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г 1 р/сут 4 дня (детям 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг 1 р/сут 4 дня)

Кларитромицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней (детям 7,5 мг/кг 2 р/сут 7 дней)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 7 дней (детям 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема)

Лекарственные средства 2-й линии

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут 14 дней (детям старше 6 мес 8/40 мг/кг в сутки в 2 приема)

Конъюнктивиты бактериальные

Лекарственные средства 1-й линии

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

3-4 р/сут

Пиклосидин, капли глазные 0,05%

2-4 р/сут

Сульфацетамид (Сульфацил натрий♠), капли глазные 10-20%

3-4 р/сут

Тобрамицин, капли глазные 0,3%

3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Борная кислота, капли глазные 2%

2-3 р/сут

Гентамицин, капли глазные 0,3%

3-4 р/сут

Хлорамфеникол, капли глазные 0,25%

3-4 р/сут

Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой

Необходима срочная и интенсивная антимикробная терапия, поскольку промедление на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы и глаза.

Лекарственные средства 1-й линии

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 5-6 р/сут 2-3 нед

Тобрамицин, капли глазные 0,3 %

местно 5-6 р/сут 2-3 нед

Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 5-6 р/сут 2-3 нед

Тобрамицин

местно 5-6 р/сут 2-3 нед + ломефлоксацин 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Гентамицин, капли глазные 0,3%

5-6 р/сут

Офлоксацин, капли глазные 0,3%

5-6 р/сут

При угрозе распространения на роговицу:

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1 р/сут

Тобрамицин, парабульбарные инъекции

по 20 мг/сут

Цефтазидим, парабульбарные инъекции

по 100 мг/сут

Антиаллергические лекарственные средства

Антазолин

0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, капли глазные, 2 р/сут 7 дней

При уменьшении воспалительной реакции

Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия^♠), капли глазные

2 р/сут

Лодоксамид, капли глазные 0,1%

2 р/сут

Конъюнктивиты вирусные

Общие принципы лечения

Осмотр глаз каждого пациента в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар.
Раннее выявление случаев заболеваний в стационаре.
Изоляция при единичных заболеваниях или карантин при вспышках, противоэпидемические мероприятия.
Санитарно-просветительная работа.

Лекарственные средства выбора

Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный^♠) 200 мкг/фл.

по 1-2 капли 6-8 р/сут 14-21 сут (АВК), 21-28 дней (ЭКК)

Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный^♠) 8000 ЕД/фл.

по 1-2 капли 6-8 р/сут 14-21 сут (АВК), 21-28 дней (ЭКК)

Альтернативные лекарственные средства

Парааминобензойная кислота^ρ, капли глазные 0,007%

6-8 р/сут

Полиаденил-уридиновая кислота^ρ

по 1-2 капли 6-8 р/сут

Антиаллергические лекарственные средства

Антазолин

0,5 мг/мл 10-14 сут + тетризолин 0,4 мг/мл, инстилляция 2 р/сут 10-14 дней

При нарушениях слезной пленки

Гипромеллоза + декстран (Слеза натуральная^♠), капли глазные

4-6 р/сут

Карбомер (Офтагель^♠), гель глазной

2-3 р/сут

Конъюнктивиты хламидийные

Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома)

Хламидийные конъюнктивиты составляют от 10 до 30% среди выявленных инфекций. Заражение происходит обычно в возрасте 20-30 лет. Причем женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Конъюнктивиты развиваются главным образом на фоне урогенитальной хламидийной инфекции (уретрит, цервицит, эрозия шейки матки) и могут протекать бессимптомно, не беспокоя пациента.

Лекарственные средства 1-й линии

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 5 р/сут

Офлоксацин, капли глазные 0,3%

местно 5 р/сут

Тетрациклин

5 мг местно 5 р/сут + хлорамфеникол 10 мг местно 5 р/сут + колистиметат натрий 180 000 МЕ, мазь глазная местно 5 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тетрациклин, мазь глазная 1%

4 р/сут

Эритромицин, мазь глазная 10 тыс. ЕД/г

4 р/сут

Хламидийный конъюнктивит новорожденных

Заболевание имеет тесную эпидемиологическую связь с урогенитальной инфекцией. Среди новорожденных, родившихся от инфицированной матери, хламидийный конъюнктивит обнаруживают в 20-50%.

Лекарственные средства 1-й линии

Тетрациклин, глазная мазь 1%

местно 4 р/сут 21-28 дней

Эритромицин, глазная мазь 0,5%

местно 4 р/сут 21-28 дней

Эпидемический хламидийный конъюнктивит

Все конъюнктивальные явления могут претерпевать обратное развитие и без лечения через 3-4 нед.

Лекарственные средства 1-й линии

Глазные капли ломефлоксацина или офлоксацина

местно 6 р/сут 14-21 день

Тетрациклиновая глазная мазь 1%

местно 4 р/сут 14-21 день

Эритромициновая глазная мазь, 10 000 ЕД/г

местно 4 р/сут 14-21 день

Криптококкоз

Общие принципы лечения

Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием пациента и локализацией процесса. Кроме ранней диагностики и антифунгальной терапии, обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилактика рецидива, а также устранение или снижение выраженности факторов риска, например высокоактивная антиретровирусная терапия при синдроме приобретенного иммунодефицита.

Криптококковый менингит

Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин В

0,7-1,0 мг/кг в сутки + флуцитозин 100 мг/кг в сутки не менее 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Флуконазол

в/в 0,4-0,8 г/сут не менее 10 нед

Пациенты ВИЧ-негативные

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин В

0,7-1,0 мг/кг в сутки + флуцитозин 100 мг/кг в сутки не менее 2 нед

При нефротоксичности амфотерицина В - амфотерицин В [липидный комплекс].

Лекарственные средства 2-й линии

Флуконазол

в/в 0,48 г/сут 8 нед, затем внутрь 0,2-0,4 г/сут 6-12 мес

Профилактика

Рутинная первичная антифунгальная профилактика у ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендуется.

Профилактика рецидива проводится пожизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной анти-ретровирусной терапии (количество СD4⁺ Т-лимфоцитов >100-200 клеток/мкл) и возобновлена при снижении количества СD4⁺ Т-лимфоцитов <100-200 клеток/мкл.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

в/в или внутрь 3-6 мг/кг в сутки

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 2-5 мг/кг в сутки

Лейшманиоз висцеральный

Общие принципы лечения

Лекарственные средства 1-й линии

Меглумина антимонат

в/м 60-100 мг/кг в сутки 15 дней: 25% дозы - 1-е сутки; 50% дозы - 2-е сутки; 50% дозы - 3-и сутки; полная доза - с 4-х суток

Лекарственные средства 2-й линии

Амфотерицин В [липосомальный] (Амбизом^♠)

в/в капельно 3 мг/кг 1 р/сут - в 1-5-е и 10-е сутки (суммарная доза 18 мг/кг) 10 дней

Пентамидин

в/м 4 мг/кг 1 р/сут 10-15 дней

Лептоспироз

Общие принципы лечения

Профилактика

Проводится вакцинация групп риска и санитарная охрана водоемов.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в или в/м 1,5-2 г 4 р/сут 7 дней

в/в или в/м 3 млн ЕД/сут 4-6 р/сут, при менингите - 24-30 млн ЕД/сут 7 дней

Амоксициллин

внутрь 500 мг 3 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 7 дней

Лимфаденит

Общие принципы лечения

Выбор метода лечения зависит от стадии воспаления. При начальных проявлениях наряду с активным лечением основного очага инфекции возможно консервативное лечение лимфаденита физиотерапевтическим воздействием на область узлов (ультравысокая частота, кварц), а также повязки с мазями на ПЭГ-основе.

При выявлении гнойного очага в области узла показано оперативное лечение - хирургическая обработка, тщательное удаление расплавленных гноем тканей, тампонада с мазями на ПЭГ-основе.

Лечение специфического лимфаденита (проявление туберкулеза, сифилиса, актиномикоза, туляремии и других инфекционных заболеваний) должно начинаться с лечения основного заболевания.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Цефазолин

в/в или в/м 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 4 р/сут

Лимфангиит

При нетяжелой инфекции

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут

Цефалексин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 4 р/сут

При тяжелой инфекции

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Цефазолин

в/в или в/м 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

в/в 0,6 г 3 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 4 р/сут

Цефуроксим

в/в 1,5 г 3 р/сут

Липома нагноившаяся

Общие принципы лечения

Системная антимикробная терапия при своевременном и радикальном хирургическом лечении не требуется.

При невозможности проведения адекватного хирургического лечения

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут

Цефалексин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 4 р/сут

Листериоз

Общие принципы лечения

Профилактика

В профилактических целях проводятся:

термическая обработка пищевыхпродуктов;
борьба с листериозом животных;
обследование женщин, планирующих беременность.

Специфические методы профилактики листериоза не разработаны.

При нервной форме листериоза

Длительность терапии определяется динамикой состояния и эрадикацией возбудителя из спинномозговой жидкости; терапия бензилпенициллином проводится не менее 21 дня.

При других формах заболевания назначаются те же препараты с коррекцией доз.

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Амикацин

в/в или в/м 10-15 мг/кг в сутки в 2-3 введения

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в или в/м 1,2 г 3 р/сут

в/в или в/м 30 мг/кг в сутки

Ампициллин сульбактам

в/в или в/м 1,5 г 4 р/сут

в/в или в/м 150 мг/кг в сутки

Бензилпенициллина натриевая соль

в/в или в/м не менее 40 млн ЕД/сут в 4-6 введений

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Лишай отрубевидный

Общие принципы лечения

Для лечения обычно используются противогрибковые ЛС для наружного применения. Системные антимикотики показаны при резистентном течении заболевания.

Лекарственные средства 1-й линии

Бифоназол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Изоконазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Кетоконазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Клотримазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Миконазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Нафтифин

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Оксиконазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Тербинафин

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Эконазол

местно 7-14 дней, затем 1 р/мес 6 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 200-400 мг 3-7 дней

Кетоконазол

внутрь 200 мг 5-10 дней

Флуконазол

внутрь 400 мг однократно

Лямблиоз

Общие принципы лечения

Специфическое лечение назначают при лабораторном обнаружении лямблий и наличии клинических признаков заболевания.

Лекарственные средства 1-й линии

Тинидазол

внутрь 2 г однократно

Метронидазол

внутрь 400 мг 3 р/сут 5-7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Нифурател (Макмирор^♠)

внутрь 400 мг 2-3 р/сут 7 дней

Фуразолидон

внутрь 100 мг 4 р/сут 7 дней

Малярия

Общие принципы лечения

Лечение больных малярией должно быть направлено на прерывание эритроцитарной шизогонии (купирование острых приступов заболевания), уничтожение гаметоцитов (прекращение передачи инфекции) и гипнозоитов (профилактика отдаленных рецидивов трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale).

Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Трехдневная малярия, вызванная P. vivax и P. ovale

Купирование малярийных приступов

Хлорохин (основание)

внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4-6 ч - 1-е сутки, 5 мг/кг 1 р/сут - 2-е и 3-е сутки

Радикальное лечение

Примахин

внутрь 0,25 мг/кг 1 р/сут 14 дней

Четырехдневная малярия

Купирование малярийных приступов

Хлорохин (основание)

внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4-6 ч - 1-е сутки, мг/кг 1 р/сут - 2-е и 3-е сутки

Радикальное лечение

Хлорохин (основание)

внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4-6 ч - 1-е сутки, 5 мг/кг 1 р/сут - 2-5-е сутки

Тропическая малярия неосложненная (при наличии чувствительности к хлорохину)

Лекарственные средства выбора

Хлорохин (основание)

внутрь 10 мг/кг 1 р/сут - 1-е и 2-е сутки, 5 мг/кг 1 р/сут - 3-е сутки

Гаметоцитоносительство

Примахин (основание)

внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут 2-3 дня

Тропическая малярия в районах с Р. falciparum, резистентным к хлорохину

Мефлохин Пириметамин + сульфадоксин (Фансидар^♠)

внутрь 15 мг/кг однократно

внутрь 1575 мг (3 таблетки) однократно

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, устойчивым к хлорохину и сочетанию сульфаниламидов с пириметамином

Лекарственные средства 1-й линии

Мефлохин

внутрь 15-25 мг/кг 1-2 р/сут (с интервалом 6 ч) 1 день

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин (одновременно или после окончания лечения хинином)

внутрь 100 мг 1 р/сут 7 дней

Хинин (солянокислый или сернокислый)

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут 7 дней

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, обладающим поливалентной устойчивостью к химиопрепаратам

Лекарственные средства 1-й линии

Λртесунат ^ρ

внутрь 4 мг/кг 1 р/сут 3 сут + мефлохин 15 мг/кг однократно (в 1-е сутки)

Артесунат ^ρ

внутрь 200 мг 1 р/сут - 1-е сутки, 100 мг 1 р/сут -2-7-е сутки

Лекарственные средства 2-й линии

Галофантрин ^ρ

внутрь 8 мг/кг 3 р/сут (каждые 6 ч) 1 день

Хинин

внутрь 10 мг/кг 3 р/сут в сочетании с доксициклином (см. выше) 7 дней

Тяжелая тропическая малярия

Лекарственные средства 1-й линии

Хинин [в 5% растворе декстрозы (Глюкозы^♠) или изотоническом растворе натрия хлорида]

в/в капельно 10 мг/кг 4 ч, далее - 10 мг/кг каждые 8 ч с последующим переводом на пероральную форму препарата

Лекарственные средства 2-й линии

Артеметер"

в/м 160 мг/сут - 1-е сутки, 80 мг/сут - 2-7-е сутки

Артесунат^p

в/м 50 мг 2 р/сут 7 дней

Личная химиопрофилактика малярии

Лекарственные средства выбора

Доксициклин

внутрь 100 мг 1 р/сут за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения

Мефлохин

внутрь 250 мг 1 р/нед за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения

Хлорохин (основание)

внутрь 300 мг 1 р/нед за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения

Особенности применения противомалярийных препаратов

Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (так как он быстро выводится из организма, а его длительное применение часто приводит к развитию побочных реакций). Поэтому после улучшения состояния больного проводят курс лечения хлорохином, а при подозрении на наличие устойчивости к данному ЛС - пириметамином + сульфадоксином (Фaнсuдaром^♠), мефлохином или тетрациклином.

Если через 30 мин (и менее) после приема противомалярийного ЛС возникает рвота, повторно назначают ту же дозу ЛС; если с момента первого приема прошло 30-60 мин, дозу увеличивают на 50%.

Противопоказания к применению противомалярийных препаратов

Мефлохин - дети <2 лет или массой тела <15 кг, беременность.

Примахин - беременность, период лактации.

Сульфаниламиды в сочетании с пириметамином - беременность, период лактации.

Тетрациклин - беременность, период лактации, дети <8 лет.

Мастит

Общие принципы лечения

Тактика лечения определяется формой заболевания.

Абсцедирующая форма

При абсцедирующей форме мастита лечение проводится только в хирургическом стационаре, поскольку необходима радикальная операция под общим обезболиванием. Такая тактика абсолютно показана и при флегмонозной, и при гангренозной фазах мастита. Недопустимо лечение мастита пункционным методом или с помощью небольших разрезов, так как это не позволяет правильно оценить состояние. Операция должна заканчиваться введением тампонов с мазями на ПЭГ-основе.

Диоксидиновая мазь 5%

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометил-тетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠) Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠) Нитацид^ρ

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Цефазолин

в/в или в/м 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

в/в или внутрь 0,6 г 3 р/сут

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,6 г 4 р/сут

Цефуроксим

в/в 1,5 г 3 р/сут

При неэффективности стартовой терапии, при гангренозной форме мастита, симптомах сепсиса

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Медиастинит после стернотомии

Общие принципы лечения

Базовым принципом лечения медиастинита является дренирование очага инфекции с назначением адекватной антибактериальной терапии. Наилучшие результаты лечения достигаются при его максимально раннем начале. Антибиотикотерапию проводят с применением препаратов, обладающих антистафилококковой активностью, в том числе в отношении метициллинрезистентных штаммов с учетом высокой частоты их распространения. В настоящее время оптимальным способом ведения инфицированной стернотомной раны является применение метода активного дренирования с помощью вакуумной системы (тампонирование раны стерильной пенополиуретановой губкой, герметизация с помощью самоклеящейся пленки с подключением к вакуум-насосу с дозируемым разрежением). Использование дренажно-промывных систем является нежелательным. Данную систему устанавливают в рану после ее хирургической обработки. После стихания активного гнойного процесса выполняют остеосинтез грудины и ушивание раны; при тяжелых поражениях может потребоваться торакопластика.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

При высокой частоте MRSA в отделении к любому режиму терапии добавить даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или ванкомицин в/в 20-30 мг/кг/сут в 2-4 введения, или цефтаролина фосамил в/в 0,6 г 3 р/сут.

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут + цефепим в/в 2 г 2-3 р/сут или цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Меропенем

в/в 1-2 г 3 р/сут

При высокой частоте MRSA в отделении к карбапене-мам следует добавить даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или ванкомицин в/в 20-30 мг/кг/сут в 2-4 введения, или цефтаролина фосамил в/в 0,6 г 3 р/сут.

Менингит бактериальный

Общие принципы лечения

Первый шаг - люмбальная пункция для снижения внутричерепного давления и выявления цитоза спинномозговой жидкости. При гнойном менингите эмпирическую антимикробную терапию выбирают на основании окраски мазков ликвора по Граму и методов экспресс-диагностики. Однако если возбудитель не будет выявлен этими методами или они не могут быть проведены в течение получаса после люмбальной пункции, эмпирическая антимикробная терапия начинается неотложно и определяется на основании возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Эмпирическая антимикробная терапия

Возраст 0-4 нед

Ампициллин

в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + цефотаксим в/в мг/кг в сутки каждые 6-8 ч

Ампициллин

в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + амикацин в/в 20-30 мг/кг в сутки каждые 8 ч

Ампициллин

в/в и эндолюмбально в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + гентамицин в/в и эндолюмбально в/в 7,5 мг/кг в сутки каждые 8 ч +/- гентамицин эндолюмбально 4-8 мг каждые 24 ч

Ампициллин

в/в и эндолюмбально в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + тобрамицин в/в и эндолюмбально в/в 7,5 мг/кг в сутки каждые 8 ч +/- тобрамицин эндолюмбально 4-8 мг каждые 24 ч

Возраст 4-12 нед

Ампициллин

в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + цефотаксим в/в 200 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч

Ампициллин

в/в 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч + цефтриаксон в/в 80-100 мг/кг в сутки каждые 12 ч

Возраст 3 месяца-18 лет

Цефотаксим

в/в 200 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч (старше 14 лет - 2 г/сут каждые 6-8 ч)

Цефтриаксон

в/в 80-100 мг/кг в сутки (старше 14 лет - 4 г/сут)

Ампициллин

в/в 200-300 мг/кг в сутки (старше 12 лет - 12 г/сут) каждые 6 ч + хлорамфеникол в/в 75-100 мг/кг в сутки каждые 6 ч

Возраст 18-50 лет

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Возраст старше 50 лет

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут + цефотаксим в/в 2 г 6 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Пациенты с нарушениями иммунитета

Ванкомицин

в/в капельно 2-4 г/cут, разделенные на 2-4 введения + ванкомицин эндолюмбально 5-20 мг 1 р/сут + цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут + ампициллин в/в 2 г 6 р/сут

При менингите, связанном с переломом основания черепа

Цефотаксим

в/в 2 г 4-6 р/сут

Цефтриа ксон

в/в 2 г 2 р/сут

При менингитах, развивающихся вследствие открытой черепно-мозговой травмы, нейрохирургических операций или цереброспинального шунта

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут + ванкомицин эндолюмбально 5-20 мг 1 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут

Этиотропная (целенаправленная) антибиотикотерапия

Продолжительность лечения определяется индивидуально. При менингококковом менингите - в среднем 7 дней, пневмококковом - 10-14 дней, листериозном, стрептококковом, стафилококковом - 14-21 день, при менингите, вызванном грамотрицательной флорой, - до 3 нед. Критерии прекращения антибиотикотерапии: клинические признаки выздоровления, продолжительность стационарного лечения не менее 6 сут; нормальная температура тела в течение 24-48 ч, отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости внутривенного введения жидкостей.

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (только при документированной чувствительности)

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут

Хлорамфеникол

в/в 1-1,5 г 4 р/сут

Менингит, вызванный Listeria monocytogenes

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут

Бензилпенициллин

в/в 4 млн ЕД 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Ко-тримоксазол

в/в 10 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут

Менингит, вызванный Neisseria meningitidis

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/в 4 млн ЕД 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Хлорамфеникол

в/в 1-1,5 г 4 р/сут

Менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae

Пенициллинчувствительные штаммы Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/в 4 млн ЕД 6 р/сут

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Хлорамфеникол

в/в 1-1,5 г 4 р/сут

Пенициллинрезистентные, цефалоспоринчувствительные штаммы

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Пенициллинрезистентные, цефалоспоринрезистентные штаммы

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут + рифампицин в/в 0,45-0,6 г 2 р/сут

Ванкомицин

в/в 1 г 2-3 р/сут + ванкомицин эндолюмбально 5-10 мг 1 р/сут + меропенем в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Менингит, вызванный Streptococcus agalactiae

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут

Бензилпенициллин

в/в 4 млн ЕД 6 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Ванкомицин

в/в 1 г 2-3 р/сут + ванкомицин эндолюмбально 5-10 мг 1 р/сут

Менингит, вызванный Staphylococcus aureus

Оксациллинчувствительные штаммы Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Оксациллинрезистентные штаммы (MRSA) Лекарственные средства 1-й линии

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 1 г 2-3 р/сут + ванкомицин эндолюмбально 5-10 мг 1 р/сут + рифампицин в/в 0,45-0,6 г 2 р/сут

Менингит, вызванный Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae и др.)

Штаммы, чувствительные к цефалоспоринам Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Штаммы, устойчивые к цефалоспоринам (продуценты ß-лактамаз расширенного спектра)

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Полимиксин В

в/в 1,25 мг/кг 2 р/сут + полимиксин В интратекально 5 мг 1 р/сут +/- тигециклин 100 мг первая доза, затем 50 мг 2 р/сут

Штаммы, устойчивые к карбапенемам (продуценты карбапенемаз)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут + полимиксин В в/в 1,25 мг/кг 2 р/сут или тигециклин 100 мг первая доза, затем 50 мг 2 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут + азтреонам в/в 2 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

Менингит, вызванный Pseudomonas aeruginosa

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут +/- амикацин в/в 20 мг/кг 1 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут +/- амикацин в/в 20 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут +/- амикацин в/в 20 мг/кг 1 р/сут

Полимиксин В

в/в 1,25 мг/кг 2 р/сут + полимиксин В интратекально 5 мг 1 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5-3 г 3 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Сопутствующее лечение

Бактериальные менингиты, вызванные H. influenzae type b

ЛС

Взрослые

Дети

Дексаметазон

Не рекомендуется

По 0,15 мг/кг каждые 6 ч 4 дня

Пациентам с менингитами другой этиологии дексаметазон не рекомендуется, за исключением случаев нарушения сознания, отека мозга, высокой внутричерепной гипертензии. Применение дексаметазона нежелательно больным, получающим ванкомицин, из-за снижения концентрации ванкомицина в спинномозговой жидкости.

Снижение внутричерепного давления - гиперосмолярные растворы (маннитол), глюкокортикоиды, пероральный прием глицерола (Глицерина^♠ ), гипервентиляция с уровнем PaCO₂ 27-30 мм рт.ст. При неэффективности указанных методов лечения могут применяться высокие дозы барбитуратов.

Профилактика бактериальных менингитов

Haemophilus influenzae Химиопрофилактика

При отсутствии ХП риск инфекции повышен в течение 1 мес после контакта с больным. Он наиболее высок у детей младше 2 лет. Препаратом выбора для взрослых и детей младше 2 лет, не посещающих детские дошкольные учреждения, является рифампицин (20 мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг в течение 4 дней). ХП не рекомендуется детям 2 лет и старше при контакте в яслях, если возникает не более 2 случаев заболевания в течение 60 дней. Для детей младше 2 лет вопрос о ХП решается индивидуально. Рифампицин не рекомендуется применять беременным женщинам при контакте с инфицированными детьми, так как влияние ХП на плод не исследовано.

Иммунопрофилактика

Вакцинацию детей старше 60 мес конъюгированной вакциной против H. influenzae type b следует проводить при асплении, серповидноклеточной анемии, онкологических заболеваниях, иммуносупрессивной терапии.

Neisseria meningitidis

Химиопрофилактика

ХП рекомендуется лицам, контактировавшим с больными генерализованной инфекцией в быту, а также в детских учреждениях и организованных коллективах. ХП может потребоваться при выписке из стационара, так как антимикробные препараты (высокие дозы пенициллина или хлорамфеникола) не приводят к эрадикации менингококков из носоглотки колонизованных пациентов.

Лекарственные средства 1-й линии

Рифампицин

внутрь каждые 12 ч 2 сут взрослым 0,6 г, новорожденным - 10 мг/кг, детям старше 1 мес - 5 мг/кг

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/м 0,25 г взрослым, 0,125 г детям

Иммунопрофилактика

Вакцинацию четырехвалентной менингококковой вакциной (против серогрупп A,C,Yи W135) проводят дополнительно к ХП при дефиците терминальных компонентов комплемента и пропердина, асплении, перед поездкой в эндемичные или эпидемические очаги, новобранцам.

S. pneumoniae

Иммунопрофилактика

Двадцатитрехвалентную пневмококковую вакцину назначают с профилактической целью пациентам старше 2 лет с высоким риском пневмококкового сепсиса, пациентам старше 65 лет, больным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, лицам с заболеваниями печени и почек, тяжелыми заболеваниями сердца и легких, алкоголизмом, аспленией, множественной миеломой, ликвореей, инфицированным ВИЧ.

Менингит кандидозный

Общие принципы фармакотерапии

Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательным условием лечения являются удаление катетеров, шунтов и тому подобного и коррекция внутричерепного давления.

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин B

в/в 0,7-1 мг/кг в сутки

Лекарственные средства 2-й линии

Амфотерицин B [липосомальный]

в/в 3-5 мг/кг в сутки

Вориконазол

в/в 6 мг/кг на 1-е сутки, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

После стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя

Флуконазол

в/в 6-12 мг/кг в сутки

Менингиты вирусные

Общие принципы лечения

В структуре вирусных менингитов ведущее место занимают вирусы эпидемического паротита и энтеровирусы.

Энтеровирусная инфекция

Профилактика

Специфической профилактики нет. Осуществляется изоляция больных и контактных в течение 2 нед. Проводятся противоэпидемические мероприятия в очагах.

Этиотропная терапия не проводится.

Симптоматическое лечение:

назначение по показаниямглюкокортикоидов;
умеренная дегидратация при менингите.

Эпидемический паротит

Профилактика

В профилактических целях в детском возрасте проводят вакцинацию.

Этиотропное лечение не проводится.

Симптоматическое лечение: назначение по показаниям глюкокортикоидов и умеренная дегидратация при менингите.

Менингоэнцефалиты вирусные

Общие принципы лечения

Профилактика

Изоляция и ограничение контактов с больными манифестными формами герпетической инфекции.
Обследование и лечение женщин, планирующих беременность.

Менингоэнцефалиты и менингоэнцефалиты, вызываемые Varicella zoster

Ацикловир

в/в капельно 30-45 мг/кг в сутки в 3 введения 14 дней

Менингоэнцефалиты, вызванные цитомегаловирусом

Ганцикловир

в/в 10-15 мг/кг в сутки в 3 введения 2-3 нед, затем внутрь 6 мг/кг в сутки 5 сут/нед несколько месяцев

Фоскарнет натрия

20 мг/кг в сутки в 3 введения 2-3 нед

Иммуноглобулин человека антицитомегало-вирусный (Цитотект^♠)

2 мл/кг (100 ЕД IgG-антител через день (до клинического улучшения)

Мионекроз

Мионекроз клостридиальный (газовая гангрена)

Возбудитель - Clostridium perfringens.

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/в 4 млн ЕД 6 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Цефотаксим

в/в 2 г 6 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Мионекроз неклостридиальный

Возбудители - Streptococcuspyogenes, анаэробные бактерии.

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 1-2 г 3 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Имипенен

в/в 1 г 4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Цефепим + сульбактам

0,6 г 4 р/сут 14-21 день или линезолид в/в

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут 14-21 день

Левофлоксацин

4 р/сут 14-21 день

Мукормикоз (зигомикоз)

Мукормикоз (зигомикоз) вызывают мицелиальные грибы Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor spp.,

Cunninghammella spp. и некоторые реже встречаемые сходные возбудители. Факторы риска:

длительная выраженная нейтропения;
длительное применение высоких доз глюкокортикоидов и иммуносупрессоров;
декомпенсированный сахарный диабет;
распространенные глубокие ожоги.

Общие принципы лечения

Возбудители мукормикозов малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к азолам (кроме позаконазола) и эхинокандинам. Обязательными условиями успешного лечения мукормикоза являются ранняя диагностика, немедленная противогрибковая терапия, активное хирургическое удаление пораженных тканей и устранение или снижение выраженности факторов риска (отмена цитостатиков и глюкокортикоидов, коррекция диабетического ацидоза и др.).

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин В

в/в 5 мг/кг 1 р/сут

[липосомальный]

Позаконазол

внутрь 0,4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амфотерицин В [липосомальный]

в/в 5 мг/кг 1 р/сут + каспофунгин в/в 70 мг в первый день, затем 50 мг 1 р/сут

Амфотерицин В [липидный комплекс]

в/в 5 мг/кг 1 р/сут + каспофунгин в/в 70 мг в первый день, затем 50 мг 1 р/сут

Онихомикоз

Общие принципы лечения

Наиболее эффективным методом лечения онихомикоза является применение системных антимикотиков. Противогрибковые ЛС для наружного применения эффективны лишь при начальных проявлениях заболевания. Хирургическое удаление ногтей в настоящее время обычно не применяется; оно может быть показано при невозможности использования системных антимикотиков или резистентном возбудителе онихомикоза.

Поражение кистей

Противогрибковые ЛС для наружного применения недостаточно эффективны.

Лекарственные средства 1-й линии

Тербинафин

внутрь 250 мг/сут 6 нед

Флуконазол

внутрь 150 мг/нед 3-6 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 400 мг/сут 1 нед, затем трехнедельный перерыв, 2 курса

Итраконазол

внутрь 200 мг/сут 3 мес

Поражение стоп

Противогрибковые ЛС для наружного применения недостаточно эффективны.

Лекарственные средства 1-й линии

Тербинафин

внутрь 250 мг/сут 12 нед

Флуконазол

внутрь 150 мг/нед 6-12 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 400 мг/сут 1 нед, затем трехнедельный перерыв, 3-4 курса

Итраконазол

внутрь 200 мг/сут 3-4 мес

Онихомикоз кандидозный

Общие принципы лечения

Для лечения используются системные противогрибковые ЛС; применение ЛС для наружного применения обычно неэффективно.

Лекарственные средства 1-й линии

Флуконазол

внутрь 150 мг 1 р/нед 3-6 мес

Лекарственные средства 2-й линии

Итраконазол

внутрь 400 мг/сут 1 нед, затем 1-2 повторных курса через 3 нед

Остеомиелит

Общие принципы лечения

Лечение должно быть комплексным - хирургические методы дополняются антимикробной терапией.

Принципы применения антибиотиков при остеомиелите:

парентеральное введение препаратов в высоких дозах (концентрация их в кости должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя);
уровень антибиотика в пораженной кости должен быть выше нормы (проникновение препарата в кость зависит от степени ее васкуляризации);
монотерапия, за исключением обоснованных ситуаций (например, синегнойная инфекция);
смена антибиотика при отсутствии положительной динамики в течение 2-3 сут;
ступенчатая терапия (чаще фторхинолонами в высоких дозах) при отсутствии противопоказаний и установленном возбудителе (его сохраняют для мониторинга бактерицидной активности сыворотки крови);
сроки лечения при острой форме остеомиелита - 4-6 нед, при хронической форме остеомиелита - не менее 3 мес.

Гематогенный остеомиелит (включая остеомиелит позвоночника)

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут + рифампицин в/в или внутрь 0,3-0,45 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3 р/сут + рифампицин в/в или внутрь 0,3-0,45 г 2 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

в/в 0,6 г 3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут

Остеомиелит у наркоманов или у больных, получающих программный гемодиализ

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 3-6 р/сут + ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 2-3 р/сут + ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут + линезолид в/в 0,6г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут + линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Остеомиелит кандидозный

Общие принципы лечения

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин В

в/в 0,5-1,0 мг/кг в сутки 2-3 нед, затем флуконазол 6 мг/кг/сут 6-12 мес

Амфотерицин В

в/в 0,5-1,0 мг/кг в сутки 6-10 нед

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут

Флуконазол

в/в 6 мг/кг в сутки 6-12 нед

Остеомиелит хронический

ЛС назначают на основе результатов бактериологических исследований.

При туберкулезной этиологии процесса проводят специфическую противотуберкулезную терапию, а по показаниям - хирургическое лечение.

При грибковой этиологии остеомиелита проводят антигрибковую терапию.

Отит наружный

Общие принципы лечения

Жаропонижающие и болеутоляющие средства - при необходимости в стандартных дозах.

Большое значение имеет общеукрепляющее лечение. Хирургическое вскрытие проводят:

при созревании фурункула (обычно на 4-й день заболевания);
усилении болевого синдрома;
возникновении опасности нагноения лимфатических узлов.

Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осушают и с целью дренажа вводят тампон, смоченный спиртом или гипертоническим раствором.

Наружный диффузный отит

Зуд кожи.
Гнилостные выделения из уха.
Болезненность при надавливании на козелок.

При выделениях из уха назначают:

Бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин^♠) 0,01% р-р

промывание слухового прохода теплым раствором с последующим тщательным, высушиванием и припудриванием порошком борной кислоты

При аллергическом характере заболевания

Десенсибилизирующая терапия. При зуде назначают:

Капли 1% раствора ментола в персиковом масле^ρ

местно

Сульфатиазоловая мазь 2%

местно или желтая ртутная мазь ^ρ 1-2%

Серебра нитрат, 2-3% р-р (ляпис)

или бриллиантовый зеленый, 1-2% спиртовой р-р, смазывание слухового прохода

При склонности к рецидивирующему течению

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 7-10 дней

Левофлоксацин

внутрь 500 мг 1 р/сут в течение 7-10 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 500 мг 2 р/сут в течение 7-10 дней

При хроническом течении заболевания

Витамины групп A, В, С, D, E.

Отит острый средний

Общие принципы лечения

На каждой стадии необходим индивидуальный подход к терапии. Особое значение придается лечению заболеваний, приведших к тубарной дисфункции (острый назофарингит и обострение хронического назофарингита, синусит, острый ринит и т.д.).

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Применение антибактериальных препаратов обязательно в случае:

тяжелой общей симптоматики отита (выраженная общая интоксикация, признаки поражения ушного лабиринта или начинающийся мастоидит);
наличия у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови);
осложненного течения отита;
возраста детей менее 3 лет.

Большинство специалистов ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений рекомендуют системное применение антибиотиков в детской практике.

Оптимальный выбор антибактериального препарата основывается на результатах исследования отделяемого из уха с определением возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, часто необходимо проведение немедленной антибактериальной терапии. Поэтому антибактериальная терапия является преимущественно эмпирической с учетом информации о распространении антибиотикорезистентных возбудителей в регионе. Ведущие возбудители острого среднего отита - Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Гемофильная палочка характеризуется природной нечувствительностью к макролидным антибиотикам, пневмококк - высокой устойчивостью к природному пенициллину, 14- и 15-членным макролидам, ко-тримоксазолу. Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/м 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Кларитромицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Панариций

Общие принципы лечения

Лечение панариция только оперативное. Исключение составляет неосложненная паронихия, когда в 1-е сутки можно ликвидировать воспалительный процесс повязками с мазями на ПЭГ-основе, физиотерапевтическими процедурами. При других формах панариция выжидательная, консервативная тактика чаще всего приводит к распространению гнойного процесса на другие отделы кисти, предплечье, формированию костного или костно-суставного панариция. В результате неправильного лечения панариция возможно развитие сепсиса. Большое значение имеет оперативный доступ, позволяющий достаточно полно удалить некротические ткани, оценить состояние тканей в глубине раны, степень распространения гноя по сухожилиям, установить дренаж в наиболее функционально выгодном месте.

Можно считать необоснованным применение устаревших антисептиков и ЛС для местного лечения панариция [линимент бальзамический (по А.В. Вишневскому), ихтаммол (Ихтиоловая мазь^♠), гипертонический раствор натрия хлорида, раствор нитрофурала (Фурацилина^♠) и др.], поскольку в последние 15-20 лет в клиническую практику внедрены более эффективные ЛС.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)

Цефалексин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Цефазолин

в/в или в/м 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,3 г 4 р/сут

Панкреатит острый деструктивный (панкреонекроз)

Пациенты I типа стратификации без риска антибиотикорезистентных возбудителей

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Пациенты II типа стратификации с факторами риска антибиотикорезистентных возбудителей (в предшествующие 3 месяца прием антибиотиков или лечение в стационаре)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Тигециклин

в/в 0,5 г 2 р/сут (первая доза 100 мг)

Пациенты III типа стратификации - нозокомиальная инфекция (предшествующие операции) - риск полирезистентных возбудителей

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Ко всем антибиотикам можно добавить ванкомицин (1 г 2 р/сут) или линезолид (0,6 г 2 р/сут) при риске или документированной инфекции, вызванной энтерококками или MRSA.

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) + цефепим в/в 2 г 3 р/сут, или цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, или полимиксин в/в 100 мг 2 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей -продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут

При наличии факторов риска инвазивного кандидоза (сохранение лихорадки и синдром системной воспалительной реакции на фоне адекватной антибактериальной терапии + 2 и более признаков: внутривенный катетер, полное парентеральное питание, операции на брюшной полости, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками) к лечению добавить антифунгальный препарат.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг, затем 100 мг/сут

Каспофунгин

в/в 70 мг, затем 50 мг/сут

Микафунгин

в/в 100 мг/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг 1 р/сут

Флуконазол

в/в 12 мг/кг в 1-е сутки, затем 6 мг/кг 1 р/сут

Парапроктит

Общие принципы лечения

Лечение только оперативное, в стационарных условиях, под общим обезболиванием.

Все современные методы хирургического лечения парапроктита направлены на ликвидацию острого гнойно-некротического процесса и предупреждение формирования свищей прямой кишки.

После вскрытия гнойного очага, удаления некротических тканей, обработки 3% раствором водорода пероксида операционную рану рыхло тампонируют с мазями на ПЭГ-основе. В связи с участием анаэробных микроорганизмов в этиологии парапроктита необходимо использовать:

Мафенид (Мафенида ацетата мазь 10%^♠)

Мази, содержащие диоксидин [5% диоксидиновая мазь, гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидро-пиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠)]

Мази, содержащие нитазол [(нитацид^ρ, аминитрозол + сульфаниламид (Стрептонитол^♠)]

Для санации прямой кишки и обработки множественных гнойных свищей показан пенообразующий аэрозоль [аминитрозол (Нитазол^♠ )].

Местное лечение парапроктита с использованием линимента бальзамического (по А.В. Вишневскому) ихтаммола (Ихтиоловой мази^♠ ), 10% раствора натрия хлорида нецелесообразно.

После ликвидации острого воспалительного процесса показано введение в прямую кишку тампонов с маслом Милиацил^♠ .

Высокий риск распространения гнойного процесса на близлежащие ткани и генерализации инфекции заставляет назначать антибиотики до хирургического лечения, сразу после установления диагноза, и продолжать их применение в течение нескольких дней после операции.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут + гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Паратифы А и В

Общие принципы лечения

Лекарственные средства 1-й линии

Офлоксацин

в/в и внутрь 0,4 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г; внутрь 0,5 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Паратонзиллит и паратонзиллярны абсцесс

Общие принципы лечения

Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Основными лекарственными препаратами являются системные антибиотики. С учетом резкой боли при глотании или невозможности глотания антибиотики следует вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию.

В составе комплексной терапии целесообразно применение антигистаминных ЛС.

При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется активное хирургическое вмешательство:

вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания;
срочная абсцесс-тонзиллэктомия (при рецидивирующем абсцессе или дальнейшем распространении воспаления по клетчатке шеи).

При дальнейшем распространении гнойного процесса на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости - продолжение лечения в ОРИТ, проведение активной дезинтоксикационной терапии.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4/сут

Перитонит

Перитонит первичный

Лекарственные средства 1-й линии

Цефуроксим

в/в 1,5 г 3 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 2 р/сут + гентамицин 3-5 мг/кг 1 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

в/в 0,6 г 3 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Перитонит вторичный внебольничный

Пациенты I типа стратификации без риска антибиотикорезистентных возбудителей

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Тигециклин

в/в 0,5 г 2 р/сут (первая доза - 100 мг)

Перитонит вторичный нозокомиальный (послеоперационный)

Пациенты IIIа типа стратификации без факторов риска P. aeruginosa, A. baumannii и энтерококков

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Тигециклин

в/в 0,5 г 2 р/сут (первая доза 100 мг)

Перитонит третичный нозокомиальный

Пациенты IIIв типа стратификации с факторами риска P. aeruginosa, A. baumannii и энтерококков (нахождение в ОРИТ, повторные лапаротомии)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) + цефепим в/в 2 г 3 р/сут, или цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, или полимиксин В в/в 100 мг 2 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карба-пенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных

K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут

При наличии факторов риска инвазивного кандидоза (сохранение лихорадки и синдрома системной воспалительной реакции на фоне адекватной антибактериальной терапии + 2 и более признаков: внутривенный катетер, полное парентеральное питание, операции на брюшной полости, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками) к лечению добавить антифунгальный препарат.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг, затем 100 мг/сут

Каспофунгин

в/в 70 мг, затем 50 мг/сут

Микафунгин

в/в 100 мг/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг 1 р/сут

в/в 12 мг/кг в 1-е сутки, затем 6 мг/кг 1 р/сут

Пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки

Общие принципы фармакотерапии

Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага.

Параллельно с хирургическим вмешательством проводится антибактериальная терапия.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Пиелонефрит хронический

Нетяжелое течение, амбулаторные пациенты

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефтриаксон

в/м 2 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1-2 р/сут

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Госпитализированные пациенты, тип стратификации I (нет риска резистентной флоры)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 1-2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут или внутрь 0,5 г 2 р/сут

Гентамицин

в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Госпитализированные пациенты, тип стратификации II (есть риск резистентной флоры - прием антибиотиков или госпитализация в предшествующие 3 месяца)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Пиелонефрит нозокомиальный

Пациенты вне ОРИТ

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефепим

в/в 2 г 2 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Амикацин

в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Пациенты в ОРИТ

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут

Пиомиозит

Возбудители - Staphylococcus aureus, реже - Streptococcus pyogenes, Enterobacterales, анаэробы.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Цефепим + cульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,6 г 4 р/сут, или линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут

Пневмония внебольничная

Общие принципы лечения

Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. В подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия проводится на эмпирической основе, с учетом сложности уточнения этиологии заболевания в конкретной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клинической ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эффективности антибактериальных препаратов, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30-50%) и реже микоплазма, гемофильная палочка, хламидия. При тяжелом течении следует учитывать возможную этиологическую роль золотистого стафилококка, клебсиеллы и легионеллы.

При выборе антибиотика следует учитывать региональное распространение антибиотикорезистентных возбудителей. В Российской Федерации широко распространены штаммы пневмококка, устойчивые к макролидным антибиотикам, бензилпенициллину и цефуроксиму, стали регистрироваться штаммы со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам III поколения. Высокую активность против полирезистентных пневмококков проявляют цефтаролина фосамил и респираторные фторхинолоны.

Оценку тяжести внебольничной пневмонии следует проводить по балльной шкале CRB-65. Пациенты, имеющие 0-1 балл, могут лечиться амбулаторно, при 1-2 баллах пациента следует госпитализировать в отделение терапии или пульмонологии, при 3-4 баллах пациент должен лечиться в ОРИТ.

В амбулаторной практике следует назначать антибактериальные препараты внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.

Амбулаторные больные

Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов без коморбидности

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)

Лекарственные средства 2-й линии

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Кларитромицин

внутрь 500 мг 2 р/сут

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов с коморбидностью (цирроз печени, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, хроническая болезнь почек, застойная сердечная недостаточность)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (дети - 60 мг/кг в сутки)

Лекарственные средства 2-й линии

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 1-2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 5-10 дней.

Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 1 г 3 р/сут (дети - 80-90 мг/кг в сутки)

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут или 0,4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 1 г 3 р/сут или лекформа СР 2 г 2 р/сут (дети - 80-90 мг/кг в сутки)

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Нетяжелая пневмония (CRB-65 0-1 балл), вероятно, атипичной этиологии - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Лекарственные средства 1-й линии

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Кларитромицин

внутрь 500 мг 2 р/сут

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Азитромицин

внутрь 500 мг 1 р/сут

Рокситромицин

внутрь 0,15 г 2 р/сут

Мидекамицин

внутрь 0,4 г 3 р/сут

Спирамицин

внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Нетяжелая пневмония (CRB-65 0 баллов) у беременных Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Спектрацеф (цефдиторена пивоксил) - цефалоспорин III поколения, обладающий высокой активностью в отношении широкого спектра аэробных внебольничных возбудителей, включая пенициллинрезистентные штаммы S. pneumoniae.

По данным исследований [1] среди протестированных пероральных цефалоспоринов, которые наиболее часто применяют в амбулаторной практике, активность цефдиторена против возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и инфекций кожи и мягких тканей является наиболее сбалансированной.

Спектрацеф может применяться не только для стартовой терапии острого синусита, стрептококкового тонзиллита/фарингита в амбулаторных условиях, но и как препарат для ступенчатой терапии внебольничных инфекций у госпитализированных пациентов, являясь в данном случае единственным адекватным пероральным цефалоспорином для перехода с парентеральной терапии цефтриаксоном [1]

Выпускается в двух дозировках - 200 и 400 мг, таблетки для перорального приема.

Ступенчатая терапия:

Цефтриаксон 1-2 г /сут. Цефдиторен по 400 мг каждые 12 ч.

Цефдиторен пивоксил: клинико-фармакологическая и микробиологическая характеристика. Р.С. Козлов, А.В. Дехнич. Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. 2014. Том 16, № 2.

Госпитализированные больные

Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов без коморбидности

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Ампициллин

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Кларитромицин

внутрь или в/в 500 мг 2 р/сут

Доксициклин

внутрь или в/в 0,1 г 2 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов с коморбидностью (цирроз печени, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, хроническая болезнь почек, застойная сердечная недостаточность)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 2-3 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 5-10 дней.

Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 1 г 3 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) с возможной атипичной этиологией - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут + макролид

Ампициллин

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут + макролид

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут + макролид

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + макролид

Цефотаксим

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут + макролид

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Среднетяжелая пневмония (CRB-65 0-2 балла) у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут

Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у пациентов без факторов риска резистентных пневмококков

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 7-10 дней.

Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у пациентов с факторами риска резистентных пневмококков (прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца, дети, посещающие дошкольные учреждения, и члены их семей, многодетные семьи)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Левофлоксацин

внутрь или в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь или в/в 0,4 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 7-10 дней.

Тяжелая пневмония (CRB-65 3-4 балла) у беременных Лекарственные средства 1-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут + азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 7-10 дней.

Внебольничная пневмония осложненного течения (деструкция легких, абсцесс, эмпиема)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут + клиндамицин в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Длительность терапии составляет 14-21 день.

Внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированного пациента

Лекарственные средства 1-й линии

Ко-тримоксазол

в/в 15 мг/кг в сутки (по триметоприму) в 2-3 введения + меропенем в/в 1 г 3-4 р/сут, или имипенем в/в 1 г 3-4 р/сут, или эртапенем в/в 1 г 1 р/сут

Длительность терапии составляет 10-14 дней.

Внебольничная пневмония, вызванная Legionella pneumophila

Лекарственные средства 1-й линии

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Кларитромицин

в/в 0,5 г 2 р/сут + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут

Длительность терапии составляет 14-21 день.

Внебольничная пневмония после перенесенного гриппа (вероятная этиология - S. aureus + S. pneumoniae)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут +/- линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут +/- линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Длительность терапии составляет 10-14 дней.

Внебольничная пневмония аспирационная (вероятная этиология - S. aureus + Enterobacterales + анаэробы)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3-4 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5) 4 р/сут 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Тигециклин

в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Длительность терапии составляет 7-14 дней.

Пневмония нозокомиальная

Общие принципы лечения

Рекомендации по эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре нозокомиальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций тактику эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам:

предшествующее применение антибиотиков широкого спектра;
наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa;
возникновение пневмонии на искусственной вентиляции легких - НПивл;
распространение в отделении полирезистентных возбудителей - MRSA, A. baumannii, карбапенем-резистентных энтеробактерий.

Тип стратификации IIIα - пациент вне ОРИТ, не получал ранее антибиотики, длительность госпитализации до 2 недель

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Длительность терапии составляет 7-14 дней.

Тип стратификации IIIв - пациент в ОРИТ и/или предшествующая антибактериальная терапия и/или длительная госпитализация

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Меропенем

в/в 1-2 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 3 г (2+1 г) 3 р/сут

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + меропенем в/в 1-2 г 3-4 р/сут или тигециклин в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут

Длительность терапии составляет 7-14 дней.

Нозокомиальная пневмония, вызванная полирезистентными возбудителями, - целенаправленная терапия

Klebsiella pneumoniae - продуцент ß-лактамазы расширенного спектра - устойчивость к цефалоспоринам

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Меропенем

в/в 1-2 г 3-4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Цефттолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Klebsiella pneumoniae - продуцент карбапенемаз (устойчивость к карбапенемам)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут

Тигециклин

или фосфомицин в/в 3-4 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам 2 г 3 р/сут или тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут + меропенем в/в 2 г 3 р/сут (при МПК <16 мг/л) или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Acinetobacter baumannii - продуцент карбапенемаз (устойчивость к карбапенемам)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут или цефоперазон + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Pseudomonas aeruginosa

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут + амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут + амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 3 г (2+1 г) 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Меропенем

в/в 1-2 г 3-4 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут +/- амикацин в/в 1-1,5 г 1 р/сут

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3-4 р/сут

MRSA

Лекарственные средства 1-й линии

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут

Телаванцин

в/в 10 мг/кг 1 р/сут

Пролежни

Общие принципы лечения

Успех лечения пролежней в самом начале предопределен профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение как формирования новых пролежней, так и их нагноения.

Прежде всего необходимо устранять постоянное давление на определенные точки тела путем многократного переворачивания пациента. Его необходимо укладывать на абсолютно ровную жестковатую поверхность, покрытую тщательно расправленными простынями.

Не следует подкладывать клеенки, резиновые надувные круги, так как все это вызывает сдавление тканей, нарушает микроциркуляцию.

Хороший клинический эффект достигается при использовании специальных противопролежневых матрасов.

Кожные покровы крестца и копчика, лопаток, позвоночника, локтей, пяток, области бугров пяточных костей, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертелов (проблемные точки пациента) ежедневно обрабатывают камфорным спиртом.

Гиперемированные участки обрабатывают следующими растворами йодофоров, хорошо проникающими через кожу в подкожную клетчатку и подавляющими рост патогенных микроорганизмов в глубине тканей.

Повидон-йод (Йодовидон^♠)

2 р/сут

Повидон-йод + калия йодид (Йодопирон^♠) 1%

2 р/сут

Повидон-йод 1%

2 р/сут

Для местного лечения пролежней необходимо использовать мази с высокой осмотической активностью, широким антимикробным спектром, направленным как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы.

Диоксидиновая мазь 5%

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид +диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠) мазь Йодопироновая мазь 1% (повидон-йод мазь) Мафенид (Мафенида ацетата мазь 10%^♠) Нитацид^ρ мазь

При обнаружении трудноотделяемых некротических тканей показано использование повязок с ферментными мазями.

Лавендула^ρ Протегентин^ρ

Применение мазей, кремов на жировой основе [солкосериловая мазь, диоксометилтетрагидропиримдин (Метилурациловая мазь 10%^♠ ), линимент бальзамический (по А.А. Вишневскому), синтомициновая, стрептоцидовая, эритромициновая мази] не оправдано, так как все эти ЛС не соответствуют требованиям лечения 1-й фазы раневого процесса.

После отторжения некротических тканей для ускорения заполнения дефекта грануляциями полости пролежня необходимо использовать современные ЛС, усиливающие регенераторный процесс.

Мази с невысокой осмотической активностью [аминитрозол + сульфаниламид (Стрептонитол ^♠), метилдиоксилин ^ρ)] - раневые покрытия [кальция глюконат + мафенид + натрия алгинат + фенозановая кислота (Альгимаф^♠), гентацикол^ρ, альгикол-АКФ^ρ, коллахит-ФА] Пенообразующие аэрозоли [гидроксиметилхиноксалинди-оксид + тримекаин (Диоксизоль^♠), гентазоль^ρ, аминитрозол (Нитазол^♠)] Масла (Милиацил^♠)

При наличии синдрома системной воспалительной реакции показана системная антибактериальная терапия.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут или 2 г (1+1 г) 3 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3 р/сут + гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Левофлоксацин

в/в или внутрь 0,5 г 2 р/сут

Линезолид

в/в или внутрь 0,6 г 2 р/сут

Ванкомицин

в/в 1 г 2 р/сут

Тедизолид

в/в или внутрь 0,2 г 1 р/сут

Простатит бактериальный

Общие принципы лечения

Терапия любых форм бактериальных простатитов должна быть комплексной и включать в себя следующие компоненты:

1) антибактериальную терапию (ведущий метод терапии);
2) обеспечение оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы при хроническом простатите);
3) физические методы воздействия с целью улучшения кровообращения в предстательной железе (лазеротерапия, различные модификации физиотерапии, теплые микроклизмы с фитопрепаратами: ромашки цветками, шалфея листьями и т.д.);
4) седативную терапию;
5) диету - исключение алкоголя, острой пищи.

Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь в проникновении его в ткань предстательной железы и создании там бактерицидных концентраций для микроорганизмов. Данными характеристиками обладают фторхинолоны, тетрациклины и ко-тримоксазол. Бета-лактамы хуже проникают в ткань предстательной железы, и их концентрации обычно ниже терапевтических. Использование бета-лактамов допустимо только при остром простатите, так как при выраженном воспалении проникновение препаратов в ткань предстательной железы лучше.

Острый бактериальный простатит

При данной форме заболевания необходима госпитализация.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин +

в/в 3 г 3-4 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г

сульбактам

2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2-3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 1 г 3-4 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Меропенем

в/в 1-2 г 3-4 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут +/- доксициклин в/в 0,1 г 2 р/сут

Длительность терапии - 14-21 день.

Хронический бактериальный простатит

Лекарственные средства 1-й линии

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут в течение 3-4 нед

Ципрофлоксацин

внутрь 0,75 г 2 р/сут в течение 3-4 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут в течение 4-6 нед

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут в течение 4-6 нед

Ретинит, эндофтальмит кандидозный

Общие принципы лечения

Эффективность введения противогрибковых ЛС внутрь стекловидного тела не определена. Может быть эффективно хирургическое лечение.

Лекарственные средства 1-й линии

Амфотерицин В

в/в 0,8-1,0 мг/кг в сутки 6-12 нед

Амфотерицин B [липосомальный]

в/в 3-5 мг/кг в сутки 2-6 мес

Вориконазол

в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг)

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут

Флуконазол

в/в 6-12 мг/кг в сутки 6-12 нед

Рожа

Общие принципы лечения

Лечение рожи комплексное, с учетом формы заболевания, рецидивности, выраженности интоксикации, а также возраста пациента.

Большинству пациентов с рожистыми заболеваниями показано лечение в стационарных условиях. Это относится в первую очередь к пациентам с эритематозно-буллезной, эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей, а также к детям и пациентам пожилого возраста.

Неосложненная рожа

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/в 2 млн ЕД 4 р/сут 7-10 дней

Бензатинпенициллин

в/м 2,4 млн ЕД однократно

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут 7-10 дней

Ампициллин

в/в 1 г 4 р/сут 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Линкомицин

внутрь или в/в 0,5-0,6 г 3 р/сут

Клиндамицин

внутрь или в/в 0,3 г 4 р/сут

Тяжелая или осложненная рожа

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3-4 р/сут 10-14 дней

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3-4 р/сут 10-14 дней

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 10-14 дней

Цефотаксим

в/в 1 г 4 р/сут 10-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в 0,3 г 4 р/сут 10-14 дней

Линкомицин

в/в 0,6 г 3 р/сут 10-14 дней

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут 10-14 дней

При буллезно-некротической форме рожи часто образуются обширные дефекты кожного покрова и создается опасность генерализации инфекции. С лечебной и профилактической целью делают перевязки с мазями на ПЭГ-основе. После лечения буллезно-некротической рожи часто остаются различной величины дефекты кожи. Для ускорения эпителизации целесообразно продолжить лечение под повязками с маслами (Милиацил^♠), пено-образующими аэрозолями [гидроксиметилхиноксалинди оксид + тримекаин (Диоксизоль^♠), гентазоль^ρ] и раневыми покрытиями [кальция глюконат + мафенид + натрия алгинат + фенозановая кислота (Альгимаф^♠), гентацикол^ρ].

Сепсис

Сепсис с неустановленным первичным очагом

Внебольничный без риска полирезистентных возбудителей (тип стратификации I)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Внебольничный с риском полирезистентных возбудителей (тип стратификации II)

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут

Нозокомиальный вне ОРИТ без предшествующих антибиотиков (тип стратификации IIIα)

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Нозокомиальный в ОРИТ или предшествующие антибиотики (тип стратификации IIIb)

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут + полимиксин В в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут

Сепсис с установленным первичным очагом

Ангиогенный, в том числе катетер-ассоциированный

Внебольничный

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Нозокомиальный

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Тейкопланин

в/в 0,4 г 2 р/сут первые 3 дозы, затем 0,4 г 1 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Абдоминальный (источники - брюшная полость и малый таз)

Внебольничный

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + метронидазо в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Нозокомиальный

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Тигециклин

в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут + цефепим в/в 2 г 2-3 р/сут, или цефепим + сульбактам в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут, или 4 г 2 р/сут, или полимиксин В в/в 2,5 мг/кг в сутки в два введения

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут или цефоперазон + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Пульмоногенный (источник - легкие)

Внебольничный

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут +/- кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 4 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут +/- амоксициллин + клавулановая кислота в/в 1,2 г 4 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут +/- амоксициллин + клавулановая кислота в/в 1,2 г 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут + кларитромицин в/в 0,5 г 2 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в 1 день, затем 50 мг 2 р/сут

Нозокомиальный

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут, или телаванцин в/в 10 мг/кг 1 р/сут, или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 3 г (2+1 г) 3 р/сут

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в два введения + тигециклин в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут, или фосфомицин в/в 2-3 г 3-4 р/сут, или цефепим + сульбактам в/в 4 г 2 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут, или телаванцин в/в 10 мг/кг 1 р/сут, или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

При наличии факторов риска грамотрицательных возбудителей - продуцентов карбапенемаз и устойчивых к карбапенемам (предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень карбапенеморезистентных K. pneumoniae и A. baumannii в отделении) более надежны следующие режимы терапии:

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г 3 р/сут +/- азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 100 мг 2 р/сут + тигециклин в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг) +/- фосфомицин в/в по 4 г 4 р/сут или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Кожа и мягкие ткани

Внебольничный

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут

Тедизолид

в/в 0,2 г 1 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Нозокомиальный

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут +/- клиндамицин в/в 0,3-0,6 г 3-4 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 1 р/сут, или телаванцин в/в 10 мг/кг 1 р/сут, или даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, или тейкопланин в/в 0,4 г 1 р/сут, или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

При риске MRSA к любому режиму терапии добавить:

Линезолид

Тигециклин

в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Уросепсис (источник - почки)

Внебольничный

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Нозокомиальный

Лекарственные средства 1-й линии

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Цефтолозан + тазобактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут

Фосфомицин

в/в 2-3 г 3-4 р/сут

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения + цефепим + сульбактам в/в 4 г 2 р/сут или фосфомицин в/в 2-3 г 3-4 р/сут

Сепсис с установленным возбудителем - целенаправленная терапия

Staphylococcus aureus и коагулазонегативный стафилококк, чувствительный к метициллину (оксациллину, цефокситину)

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 4-6 р/сут 2-4 нед

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут 2-4 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в 0,6 г 3-4 р/сут 2-4 нед

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут 2-4 нед

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 2-4 нед

Staphylococcus aureus и коагулазонегативный стафилококк, устойчивый к метициллину (оксациллину, цефокситину) - MRSA, MRCNS

Лекарственные средства 1-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 2-4 нед (только при ангиогенной инфекции и инфекционном эндокардите)

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут (кроме ангиогенной инфекции) 2-4 нед

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут 2-4 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 2-4 нед

Тейкопланин

в/в 0,4 г 2 р/сут в 1-й день, затем 0,4 г 1 р/сут 2-4 нед

Тедизолид

в/в 0,2 г 1 р/сут (только при инфекции кожи и мягких тканей)

Телаванцин

в/в 10 мг/кг 1 р/сут 2-4 нед (только при инфекции кожи и мягких тканей и пневмонии)

Streptococcus pneumoniae

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут

Ампициллин

в/в 3 г 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Enterococcus faecalis, чувствительный к ампициллину

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут 1 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 1 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 4 р/сут или 1,5 г 6 р/сут 1 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 1 нед

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 1 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 1 нед

Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium, устойчивые к ампициллину и чувствительные к ванкомицину

Лекарственные средства 1-й линии

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 2 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут 2 нед

Тедизолид

в/в 0,2 г 1 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Тейкопланин

в/в 400 мг 2 р/сут в 1-й день, затем 400 мг 1 р/сут 2 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium, устойчивые к ампициллину и ванкомицину

Лекарственные средства 1-й линии

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут 2 нед

Тедизолид

в/в 0,2 г 1 р/сут

Тигециклин

в/в 50 мг 2 р/сут (первая доза 100 мг)

Лекарственные средства 2-й линии (при чувствительности к тейкопланину или фенотипе устойчивости Van B или Van C)

Тейкопланин

в/в 400 мг 2 р/сут - первые 3 дня, затем 400 мг 1 р/сут 2 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.) - чувствительные к цефалоспоринам III поколения

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3-4 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.) - устойчивые к цефалоспоринам III-IV поколения - продукция ß-лактамаз расширенного спектра

Лекарственные средства 1-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 0,5-1 г 3 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 3 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5 г 3 р/сут

Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.) - устойчивые к карбапенемам - продукция карбапенемаз (вид карбапенемазы не уточнен)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут + полимиксин В в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения +/- амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут + азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Меропенем (при МПК ≤8 мг/л)

в/в 2 г 3 р/сут + полимиксин В в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения или тигециклин в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут или фосфомицин в/в 3 г 4 р/сут

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут + цефепим + сульбактам в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут, или 4 г 2 р/сут, или цефоперазон + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в два введения + фосфомицин в/в 3-4 г 4 р/сут

Меропенем

в/в 2 г 3-4 р/сут + эртапенем в/в 1 г 1 р/сут

Enterobacterales (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.) - устойчивые к карбапенемам - продукция карбапенемаз (вид карбапенемазы документирован)

Карбапенемаза класса А - KPC Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в 1-й день, затем 50 мг 2 р/сут + полимиксин В в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения +/- амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут + эртапенем в/в 1 г 1 р/сут

Карбапенемаза класса D - OXA-48

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут

Тигециклин

Меропенем

в/в 2 г 3 р/сут + цефепим + сульбактам в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут или цефоперазон + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Карбапенемаза класса B - NDM или VIM Лекарственные средства 1-й линии

Тигециклин

Цефтазидим + авибактам

в/в 2,5 г (2+0,5 г) 3 р/сут + азтреонам в/в 2 г 3 р/сут

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в два введения + фосфомицин в/в 3 г 4 р/сут + амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут

Acinetobacter baumannii, чувствительный к карбапенемам

Лекарственные средства 1-й линии

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5-1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 0,5-1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 4 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в 1-й день, затем 50 мг 2 р/сут

Acinetobacter baumannii, устойчивый к карбапенемам

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг в 1-й день, затем 50 мг 2 р/сут + рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения + тигециклин в/в 100 мг или в первый день, затем 50 мг 2 р/сут, или цефепим + сульбактам в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут, или 4 г 2 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут

Тобрамицин

ингаляционно через небулайзер 300 мг 2 р/сут + полимиксин В или тигециклин

Колистиметат натрия

ингаляционно через небулайзер 3 млн МЕ 2 р/сут + тигециклин или цефепим + сульбактам или меропенем

Цефотаксим + сульбактам

в/в 3 г (2+1 г) 3-4 р/сут +/- рифампицин в/в 0,3 г 2 р/сут

Pseudomonas aeruginosa

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтолозан+ тазобактам

в/в 1,5 г 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Все антибиотики +/- амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Меропенем

в/в 1 г 4 р/сут или 2 г 3 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 4 р/сут

Дорипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Полимиксин В

в/в 2,5 мг/кг в сутки в 2 введения + фосфомицин в/в 3 г 4 р/сут или амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут + амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут +/- ципрофлоксацин в/в 0,4 г 3 р/сут

Цефепим

в/в 2 г 3 р/сут + амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут +/- ципрофлоксацин в/в 0,4 г 3 р/сут

Тобрамицин

ингаляционно через небулайзер 300 мг 2 р/сут + полимиксин В или цефепим + сульбактам

Колистиметат натрия

ингаляционно через небулайзер 3 млн МЕ 2 р/сут + цефоперазон + сульбактам, или меропенем, или дорипенем

Candida spp.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/сут

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг 1 р/сут

Микафунгин

в/в 100 мг 1 р/сут не менее 14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Вориконазол

в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем в/в 8 мг/кг 1 р/сут или внутрь 0,2 г 2 р/сут

Флуконазол

в/в 12 мг/кг в сутки в 1-й день, затем 6 мг/кг 1 р/сут в/в или внутрь

Сибирская язва

Общие принципы лечения

Профилактика

Вакцинопрофилактика проводится в плановом или экстренном порядке. ХП проводится по схеме лечения легочной формы сибирской язвы в течение 5 сут.

Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

Лекарственные средства 1-й линии ^[3]

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Доксициклин

в/в 100 мг 2 р/сут 60 дней

внутрь >8 лет и >45 кг - 0,1 г; >8 лет и ≤45 кг - 2,2 мг/кг; 8 лет - 2,2 мг/кг каждые 12 ч 60 дней

Ципрофлоксацин

в/в 400 мг 2 р/сут 60 дней

внутрь 10-15 мг/кг (максимальная доза не более 1 г/сут) каждые 12 ч 60 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин

Внутрь 100 мг 2 р/сут 60 дней

Ципрофлоксацин

Внутрь 500 мг 2 р/сут 60 дней

Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 500 мг 3 р/сут 7-10 дней

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 7-10 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 500 мг 2 р/сут 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Бензилпенициллин

в/м 600 000 ЕД 4 р/сут 7-10 дней

В условиях применения в качестве биологического оружия

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей ^[4]

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 60 дней

внутрь (>8 лет и >45 кг -100 мг, >8 лет и ≤45 кг -2,2 мг/кг, ≤8 лет -2,2 мг/кг) каждые 12 ч 60 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 500 мг

внутрь 10-15 мг/кг (максимальная доза - не более 1 г/сут) каждые 12 ч 60 дней

Беременные ^[5]

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 7-14 дней в первые 6 мес беременности

Ципрофлоксацин

внутрь 500 мг 2 р/сут 60 дней

При выраженном поражении, распространенном отеке, локализации поражения на лице или шее используется комбинация ципрофлоксацина или доксициклина с одним из антимикробных препаратов, к которым чувствительны природные штаммы сибиреязвенной палочки (препараты вводятся внутривенно).

После улучшения состояния

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Амоксициллин

внутрь 500 мг 3 р/cут

внутрь 80 мг/кг 3 р/cут

Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение)

Лекарственные средства 1-й линии

ЛС

Схема для взрослых

Схема для беременных

Схема для детей

Ципрофлоксацин

внутрь 500 мг 2 р/сут 60 дней

внутрь 30 мг/кг каждые 12 ч 60 дней в сутки (максимальная доза не более 1 г/сут)

Лекарственные средства 2-й линии

ЛС

Схема для взрослых

Схема для детей

Амоксициллин

внутрь 500 мг 3 р/cут 60 дней

внутрь при массе тела ≥20 кг - 0,5 г; при массе тела <20 кг - 40 мг/кг 3 р/сут 6 дней

Доксициклин

внутрь 100 мг 2 р/сут 60 дней

Переход на пероральный прием препаратов осуществляется по мере улучшения состояния пациента.

Синусит

Общие принципы лечения

Комплексное лечение синуситов включает:

немедикаментозные мероприятия - лечебные пункции пазух (при остром гаймороэтмоидите и остром гнойном фронтите), беспункционную аспирацию содержимого пазух с помощью синус-катетера «ЯМИК», использование орошений носовой полости солевыми растворами.

В случае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл. Лобную пазуху промывают ежедневно через специальную канюлю, установленную во время тре-панопункции;

лекарственную терапию - сосудосуживающие капли в нос, системная антибактериальная терапия, муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин); растительные противоспалительные и секретолитические средства (Синупрет^♠ ); местные глюко-кортикоиды (беклометазон, мометазон).

Лечебные пункции

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) 0,5-1% р-р

через день

Калия перманганат слабый р-р

через день

Бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин) 0,01% р-р

через день

Гидрокортизон суспензия ^[6]

Трипсин р-р ^[6]

Химотрипсин р-р ^[6]

Беспункционная аспирация

Беспункционная аспирация проводится при помощи синус-катетера «ЯМИК» по методу В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Метод беспункционной аспирации позволяет удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего - решетчатых клеток) и ввести в пазухи препараты (с диагностической и лечебной целью).

Метод назального душа

Заключается в эвакуации патологического содержимого околоносовых пазух при помощи системы переливания крови («капельницы» старого образца).

Острый синусит (риносинусит)

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Кларитромицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Длительность терапии - 5-7 дней.

Дополнительно к антибактериальным препаратам целесообразно назначение муколитиков/мукорегуляторов (амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут, или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут, или карбоцистеин внутрь по 0,75 г 3 р/сут), а также растительных лекарственных препаратов, обладающих доказанными противовоспалительным, секретолитическим, противовирусным и противоотечным действием, - Синупрет^♠ внутрь по 2 табл. или 50 капель 3 р/сут. При затяжном течении рекомендовано применение местных глюкокортикоидов - беклометазона или мометазона.

Хронический синусит - обострение

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Цефподоксим

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1-2 р/сут

Моксифлоксацин

внутрь 0,4 г 1 р/сут

Длительность терапии - 10-14 дней. В некоторых случаях требуются более длительные курсы антибактериальной терапии - до 4-6 нед. При упорном рецидивирующем течении показано хирургическое лечение.

Дополнительно к антибактериальным препаратам целесообразно назначение муколитиков/мукорегуляторов (амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут, или ацетилци-стеин внутрь по 200 мг 3 р/сут, или карбоцистеин внутрь по 0,75 г 3 р/сут), а также растительных лекарственных препаратов, обладающих доказанными противовоспалительным, секретолитическим, противовирусным и проти-воотечным действием, - Синупрет^♠ внутрь по 2 табл. или 50 капель 3 р/сут. При затяжном течении рекомендовано применение местных глюкокортиодов - беклометазона или мометазона.

Показания к госпитализации:

тяжелое клиническое течение острого синусита;
подозрение на осложнение или его развитие (флегмона орбиты, риногенный менингит, сепсис);
острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.

При тяжелом обострении синусита - антибиотики парентерально

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Сифилис

Превентивное лечение

Лекарственные средства выбора

Бензатин-пенициллин ^ρ или бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1^♠)

2,4 млн ЕД (1 инъекция)

Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин (Бициллин-3^♠)

1,8 млн ЕД или бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5^♠) 1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед

Бензилпенициллин (Прокаин-Бензилпенициллин^♠)

1,2 млн ЕД 1 р/сут 7 дней или новокаиновая соль пенициллина^ρ 600 000 ЕД 2 р/сут 7 дней

Первичный сифилис

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней

Бензатин-пенициллин ^ρ

по 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции) или бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1^♠) 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (3 инъекции) 2 р/нед, всего 5 инъекций

Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин (Бициллин-3^♠)

1,8 млн ЕД или бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5^♠) в разовой дозе 1,5 млн ЕД

Прокаин пенициллин^ρ

в/м в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или 600 000 ЕД 2 р/cут 10 дней

Вторичный и ранний скрытый сифилис

Лекарственные средства 1-й линии

Бензатин-пенициллин^ρ

в/м 2,4 млн ЕД 1 р/нед (3 инъекции)

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 20 дней

Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин (Бициллин-3^♠)

в/м 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций или бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5 ^♠) в/м 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций

Бензилпенициллин (Прокаин-Бензилпенициллин^♠)

в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или 600 000 ЕД 2 р/сут 20 дней

Превентивное лечение ^[7]

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/м 0,25 г/сут 5 дней

Первичный сифилис ^[8]

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

0,25 г/сут 10 дней

Вторичный и ранний скрытый сифилис ^[9]

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

0,5 г/сут 10 дней

Поздний скрытый сифилис и нейросифилис

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

1-2 г/сут 14 дней

У беременных при непереносимости бета-лактамов

Лекарственные средства 1-й линии

Эритромицин ^[10]

в/в 0,5 г 4 р/сут

Висцеральный сифилис

При ранних висцеральных поражениях лечение проводится так же, как и при вторичном и скрытом сифилисе давностью свыше 6 мес.

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом начинают с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия.

После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней.

Тетрациклин

по 0,5 г 4 р/сут или эритромицин 0,5 г 4 р/сут, затем бензилпенициллин в/м 400 000 ЕД 8 р/сут 28 дней

Лечение беременных, больных первичным сифилисом

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней

Бензилпенициллин (Прокаин-Бензилпенициллин^♠) ^[11]

в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут 10 дней

Новокаиновая соль пенициллина^ρ ^[11]

в/м 600 000 ЕД 2 р/сут 10 дней

Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом

Лекарственные средства 1-й линии

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 20 дней

Бензилпенициллин (Прокаин-Бензилпенициллин^♠) ^[11]

в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней

Новокаиновая соль пенициллина^ρ ^[11]

в/м 600 000 ЕД 2 р/сут 20 дней

Профилактическое лечение беременных

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней

Контроль лечения

Превентивное лечение и первичный серонегативный сифилис - однократное клинико-серологическое обследование через 3 мес после лечения.

Ранние формы сифилиса (положительные результаты комплекса серологических реакций, реакции микропреципитации до лечения) - клинико-серологический контроль 1 раз в 3 мес до получения отрицательных результатов этих тестов и затем еще 6 мес, в течение которых проводятся два обследования.

Поздние формы сифилиса - 3-летний срок клинико-серологического контроля. В процессе контрольного наблюдения комплекс серологических реакций (реакции микропреципитации) исследуют 1 раз в 3 мес в течение 1-го года и 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го годов. Специфические серореакции (радиоиммунотерапия, иммуноферментный анализ, реакция пассивной гемагглютинации) исследуют 1 раз в год. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.

Нейросифилис - наблюдение в течение 3 лет, независимо от стадии. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием через 6 мес; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения. Дальнейший контроль спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 мес. Стойкая нормализация ликвора является показанием к снятию с учета.

Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле 3 года.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но не болевшие врожденным сифилисом, подлежат кли-нико-серологическому контролю в течение одного года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 мес - комплекс серологических реакций (реакции микропреципитации), радиоиммунотерапия, реакция иммунной флюоресценции; повторное обследование проводят в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена позитивность серологических тестов, повторное обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.

Дети, получившие лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее одного года. Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.

Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность - это сохранение стойкой позитивности комплекса серологических реакций (реакции микропреципитации) после лечения на ранних стадиях сифилиса. Она устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты реакции связывания комплемента с трепонемным и кардио-липиновым антигенами либо результаты МРП положительны без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после лечения негативация реакции связывания комплемента (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности реакции связывания комплемента от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций и наблюдение продолжают еще 6 мес. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности реакции связывания комплемента (МРП), то наблюдение можно продлить еще на 6 мес. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности реакции связывания комплемента (МРП) проводят ликворологическое обследование и дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики комплекса серологических реакций (МРП) в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.

Лекарственные средства 1-й линии ^[12]

Бензилпенициллин

в/м 1 млн ЕД 6 р/сут 20 дней (в стационаре)

Бензилпенициллин (Прокаин-Бензилпенициллин^♠

в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут (амбулаторно)

Новокаиновая соль пенициллина^ρ

600 000 ЕД 2 р/сут 20 дней (в стационаре)

Цефтриаксон

в/м 1 г 1 р/сут

Критерии излеченности:

полноценность проведенного лечения;
данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях - исследование внутренних органов и нервной системы);
результаты лабораторного (серологического, при показаниях - ликворологического) исследования.

К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение - после регресса клинических симптомов заболевания.

Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.

Тиф брюшной

Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой; характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника. Продолжительность инкубационного периода - 9-14 дней (может длиться от 7 до 25 дней).

Возбудитель брюшного тифа - Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi. Относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica.

Общие принципы лечения

Этиотропная терапия:

занимает ведущее место в комплексном лечении;
назначается всем больным брюшным тифом, паратифами А и В;
продолжительность курса - до 10-го дня после нормализации температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного;
предпочтительнее проведение ступенчатой терапии (сначала парентеральное введение антибиотиков, затем - внутрь);
при отсутствии существенного улучшения в течение 4-5 дней проводят смену антибактериального препарата;
для лечения рецидивов проводят повторный курс антибактериальной терапии со сменой антибактериального препарата. При этом необходимо учитывать антибиотикограмму аутокультуры (при условии ее выделения).

Лекарственные средства 1-й линии

Ципрофлоксацин

в/в 400 мг 2 р/сут или внутрь 500 мг 2 р/сут

Левофлоксацин

в/в или внутрь 0,75-1 г 1р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут

Токсоплазмоз

Лекарственные средства 1-й линии

Пириметамин

внутрь 200 мг в 1-е сутки, затем 50-75 мг 1 р/сут + сульфадиазин внутрь 1-1,5 г 4 р/сут + кальция фолинат внутрь 5-20 мг 23 р/нед в течение 1-2 нед после исчезновения симптомов

Токсоплазмоз у беременных

Срок беременности <18 недель

Лекарственные средства 1-й линии

Спирамицин

внутрь 1 г 3 р/сут до 18-й недели беременности

Срок беременности >18 недель

Лекарственные средства 1-й линии

Пириметамин

внутрь 50 мг 2 р/сут 2 дня, затем 50 мг/сут + сульфадиазин внутрь 75 мг/кг однократно, затем 50 мг/кг 2 р/сут (максимальная суточная доза 4 г) + кальция фолинат внутрь 10-20 мг/сут в течение 4 нед или до родов

Тонзиллит и фарингит

Фарингит - воспаление слизистой оболочки глотки. Тонзиллит - воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин.

Стрептококковый тонзиллит/фарингит (тонзиллофарингит) - тонзиллит/фарингит, вызванный ß-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes).

С учетом этиопатогенетических особенностей и практических подходов к терапии выделяют острую и хроническую рецидивирующую формы заболеваний.

Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита (ангины) и в меньшей степени фарингита является S. pyogenes (ß -гемолитический стрептококк группы А). Аденовирусы часто являются возбудителями острого фарингита, редко - тонзиллита. Другие возможные возбудители: микоплазмы, рино- и коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр.

Общие принципы лечения

Лечение острого вирусного фарингита симптоматическое (анальгетики - антипиретики, полоскания и ингаляции антисептиков и др.). Системная антибактериальная терапия не применяется. Целесообразно назначение местных антисептических средств, содержащих амбазон или гексэтидин или бензалкония хлорид или бензидамин (бензидамина гидрохлорид), в том числе в сочетании с местными анестетиками; по показаниям назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

Системная антибактериальная терапия показана в случае стрептококковой этиологии тонзиллофарингита (ß-гемолитический стрептококк группы А). Для быстрой диагностики инфекции рекомендуется использовать экспресс-тесты (например, Стрептатест ) на наличие А-стрептококкового антигена в мазке с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (время выполнения теста 10 мин). При положительном тесте назначают антибактериальную терапию. При недоступности экспресс-тестов можно использовать балльную шкалу McIsaak: 0-1 балла не требуют назначения лечения, 2-3 балла - назначение лечения после культурального исследования мазка, 4-5 баллов - назначение эмпирической антибактериальной терапии и культуральное исследование.

Острый стрептококковый (ß-гемолитический стрептококк группы А) тонзиллит/фарингит

Лекарственные средства 1-й линии

Феноксиметил-пенициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут (детям - 25-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема) за 1 ч до еды 10 дней

Амоксициллин

внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (детям - 45-60 мг/кг в сутки в 3 приема) 10 дней

Бензатина бензилпенициллин

в/м в дозе 2,4 млн ЕД (детям - 1,2 млн ЕД) однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут (детям - 8 мг/кг в сутки в 1-2 приема) 10 дней

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2р/сут (взрослые и дети старше 12 лет)

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2/сут 10 дней

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут (детям - 40-50 мг/кг в сутки в 2 приема) 10 дней

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 3 р/сут

Кларитромицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут (детям - 15 мг/кг в сутки в 2 приема) 10 дней

Азитромицин

внутрь 0,5 г 1 р/сут (детям - 12 мг/кг в сутки в 1 прием) 5 дней

Системную антибактериальную терапию целесообразно сочетать с местными антисептическими средствами, содержащими амбазон или гексэтидин или бензалкония хлорид или бензидамин (бензидамина гидрохлорид), в том числе в сочетании с местными анестетиками; по показаниям назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

Эффективно и безопасно у взрослых и детей применение растительных препаратов, обладающих противоспалительными и антисептическими свойствами, такие как Тонзилгон Н ^♠ (внутрь по 2 табл. 5-6 р/сут, у детей старше 6 лет - по 1 табл. 5-6 р/сут).

Рецидивирующий стрептококковый (ß-гемолитический стрептококк группы А) тонзиллит/фарингит

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут (детям - 45-60 мг/кг в сутки в 3 приема) 10-14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут (детям - 8 мг/кг в сутки в 1-2 приема) 10-14 дней

Цефдиторен

внутрь 0,2 г 2 р/сут 10-14 дней (взрослые и дети старше 12 лет)

Лекарственные средства 3-й линии (аллергия на бета-лактамы)

Клиндамицин

внутрь 0,15 г 4 р/сут 10-14 дней

Антимикробную терапию целесообразно сочетать с препаратами, обладающими противовоспалительными и антисептическими свойствами, например, Тонзилгон Н (внутрь по 2 табл. 5-6 р/сут, у детей старше 6 лет - по 1 табл. 5-6 р/сут) или гексэдин или бензидамина гидрохлорид.

Трихомониаз урогенитальный

Общие принципы лечения

Лечение трихомониаза основано на пероральном применении препаратов из группы нитроимидазолов.

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол ^[13]

внутрь 2 г однократно

Метронидазол ^[13]

внутрь 500 мг 2 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Орнидазол

внутрь 500 мг 2 р/сут 5 дней

Секнидазол

внутрь 2 г однократно

Рецидивирующая трихомонадная инфекция

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 2 г 1 р/сут 3-5 дней

Метронидазол

400-500 мг 2 р/сут 7 дней

При сочетанной или осложненной трихомонадной инфекции лечение может быть дополнено назначением антибактериальных препаратов (эритромицин, амоксициллин).

Лечение беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 2 г однократно (со II триместра беременности)

Клотримазол ^[14]

100 мг (вагинальные таблетки) 1 раз на ночь 7 дней (с последующим назначением метронидазола внутрь со II триместра)

Лечение детей

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол ^[15]

внутрь 250 мг 7 дней:

в возрасте 1-5 лет: 1/3 таблетки 2-3 р/сут в возрасте 6-7 лет - 125 мг 2 р/сут в возрасте 11-15 лет - 250 мг 2 р/сут

Туляремия

Туляремия - природно-очаговое инфекционное заболевание, зооноз, характеризующееся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, токсико-аллергическими проявлениями, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Септический характер течения заболевания редок. Возбудителями туляремии являются грамотрицательные коккобациллы Francisella tularensis.

Общие принципы лечения

По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинацию живой противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с 7 лет, ревакцинация - каждые 5 лет).

Туляремия - абсолютное показание для неотложной антибактериальной терапии. Назначать антибиотики с бактериостатическим действием следует только при непереносимости аминогликозидов. Продолжительность курса антимикробной терапии составляет 7-10 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Гентамицин

в/в 1,7 мг/кг 3 р/сут

Стрептомицин

в/м 7,5-10 мг/кг 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин

внутрь или в/в 0,1 г 2 р/сут

Тетрациклин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Хлорамфеникол

в/в 0,5-0,7 г 4 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут или внутрь 0,75 г 2 р/сут

Угревая сыпь

Возбудитель - Propionibacterium acne.

Легкие и среднетяжелые акне (папуло-пустулезные)

Длительность терапии не более 12 нед. Желательна комбинированная терапия с топическими ретиноидами и/или бензоила пероксидом.

Лекарственные средства 1-й линии

Эритромицин-цинковый комплекс

местно 2-3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин гель

местно 2-3 р/сут

Среднетяжелые и тяжелые акне (узловато-кистозные)

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут 6-8 нед; далее возможна поддерживающая терапия 0,05 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Джозамицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 2-4 нед, затем 0,5 г 1 р/сут до 8 нед

Эритромицин

внутрь 0,25-0,5 г 2 р/сут 2-4 нед

Антибактериальную терапию целесообразно сочетать с наружным применением бензоила пероксида до 4 нед.

Укусы, инфекционные осложнения

Укусы животных представляют около 1-3% обращений за скорой помощью и в основном локализуются на лице, шее и конечностях, чаще всего на руках. Собаки являются причиной 80-90% ран, и 20-25% из них инфицируются. Укусы кошки составляют от 3 до 15% укусов животных, но инфекция развиваются в 50-80% случаев. В последние годы замечено увеличение случаев укусов экзотическими и дикими животными, которых держат в домашних условиях. Укусы, нанесенные людьми, менее частые, чем нанесенные животными, и вероятность их инфицирования составляет 18%.

В ранние сроки после укуса (до 8 ч) пациенты обращаются за медицинской помощью в целях обработки раны или проведения профилактической прививки против столбняка или бешенства. После 8-12 ч с момента укуса пострадавшие уже обращаются по поводу инфекции. Раны могут быть негнойными (30% всех укусов собак и 42% - кошек), гнойными (58% после укуса собак, 39% - кошек) и могут осложняться абсцессами (12% после укуса собак, 19% - кошек).

Инфекции от укусов характеризуются полимикробной этиологией и вызваны микроорганизмами, колонизующими область рта и глотки животного или человека [аэробные и анаэробные стрептококки, E. corrodens, Pasteurella maltocida (кошки, собаки), Porphiromonas spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. (собаки), Capnocytophaga canimorsus (собаки), S. intermedius (собаки), Streptobacillus moniliformis (крысы), Pseudomonas spp. (змеи)] и в меньшей степени кожной микрофлорой укушенного человека (стафилококки).

При человеческих укусах присутствует, помимо этого, вероятность передачи вирусных инфекций - гепатитов В и С и ВИЧ.

Общие принципы лечения

Необходима местная хирургическая обработка раны:

профилактика столбняка;
при укусе некоторыми животными (собакой, белкой, лисой) - мероприятия по профилактике бешенства.

Лечение укуса начинают с тщательной очистки раны солевым раствором или 1% раствором повидон-йода, орошения стерильным раствором под давлением и устранения инородных тел и некротических тканей. Решение о первичном закрытии раны и о применении или неприменении дренажа будет зависеть от места раны (эстетический фактор), степени тканевого некроза, заражения и от расположения сосудов в затронутой области.

При решении вопроса о профилактическом назначении антибиотиков и длительности профилактики после укусов необходимо учитывать факторы риска инфекционных осложнений укушенных ран. К факторам высокого риска относят укусы кошки, собаки, человека, локализацию укушенной раны на лице, ноге ниже колена, руке, характер раны (глубокая точечная, раздробленная, загрязненная, вовлечение кости и сустава), коморбидность (сахарный диабет, спленэктомия, заболевания периферических артерий, алкоголизм, прием глюкокортикоидов).

Антибактериальная профилактика показана в большинстве случаев (с учетом факторов риска) после укуса в возможно более ранние сроки для снижения риска поверхностной и глубокой раневой инфекции и сепсиса.

В большинстве случаев целесообразно назначение антибиотиков внутрь в течение 3-5 дней. При развитии раневой инфекции вследствие укуса животных или человека показана антибактериальная терапия, принцип выбора антибиотика такой же, как в случае профилактики раневой инфекции после укусов, однако длительность применения антибиотиков дольше - в течение 10-14 дней.

Рана после укуса собакой

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

внутрь или в/в 0,3 г 4 р/сут + моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут или офлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут

Рана после укуса кошкой

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут

Цефуроксим

в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Рана после кошачьей царапины

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Азитромицин

внутрь 0,5 г 1 р/сут

Рана после укуса человеком

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Рана после укуса крысой

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Рана после укуса лисой, белкой, енотом, скунсом, летучей мышью

Профилактика бешенства!

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут, или 1 г 2 р/сут, или в/в 1,2 г 3 р/сут

Рана после укуса свиньей

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 1 г 2 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Рана после укуса змеей

Лекарственные средства 1-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г 3 р/сут

Ципрофлоксацин

внутрь 0,75 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтазидим

в/в 2 г 3 р/сут + метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3 р/сут

Имипенем

в/в 1 г 3 р/сут

Рана после укуса насекомыми (комар, паук)

Профилактика не требуется, так как инфекционные осложнения очень редки. При развитии местной инфекции кожи назначают следующие препараты.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефалексин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут

Рана после порезов или ожогов морскими растениями, моллюсками или укусов рыбой

Воспаление обусловлено токсинами. В редких случаях возможна местная инфекция, вызванная кожной микрофлорой.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут

Цефалексин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

внутрь 0,3 г 3-4 р/сут

Кларитромицин

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут

Уретрит

Общие принципы лечения

В основе терапии уретритов лежит рациональная антибиотикотерапия пациентов и их половых партнеров. Антибиотики для терапии уретрита должны обладать: высокой клинико-микробиологической эффективностью (>95%), невысокой стоимостью, низкой токсичностью, медленным наступлением устойчивости возбудителя к применяемым ЛС, возможностями однократного приема, приема препарата внутрь, использования во время беременности и лактации.

Уретрит с неустановленной этиологией - эмпирическая терапия

Лекарственные средства 1-й линии

Азитромицин

внутрь 1 г однократно + цефтриаксон в/в 0,25 г однократно или цефиксим внутрь 0,4 г однократно

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дней + цефтриаксон в/в 0,25 г однократно или цефиксим внутрь 0,4 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5-7 дней + цефтриаксон в/в 0,25 г однократно или цефиксим внутрь 0,4 г однократно

Уретрит с установленной этиологией - этиотропная терапия

Neisseria gonorrhoeae

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 0,5 г однократно

Цефиксим

внутрь 0,4 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Спектиномицин

в/м 2 г однократно

Chlamydia trachomatis

Лекарственные средства 1-й линии

Азитромицин

внутрь 1 г однократно

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дней

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1 р/сут

Офлоксацин

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Эритромицин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Chlamydia trachomatis у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5 дней

Азитромицин

внутрь 1 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Эритромицин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Mycoplasma genitalium

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дней

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1 р/сут 10 дней

Моксифлоксацин

внутрь 0,4 г 1 р/сут 10 дней

Trichomonas vaginalis

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Орнидазол

внутрь 0,5 г 2 р/сут 5 дней

Тинидазол

внутрь 0,5 г 2 р/сут 5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Метронидазол

внутрь 2 г однократно

Тинидазол

внутрь 2 г однократно

Trichomonas vaginalis у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Метронидазол

внутрь 2 г однократно

Herpes simplex virus 2

Лекарственные средства 1-й линии

Ацикловир

внутрь 0,4 г 3 р/сут или 0,2 г 5 р/сут 10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Валацикловир

внутрь 1 г 2 р/сут 10 дней

Фамцикловир

внутрь 0,25 г 3 р/сут

Фасциит некротический

Фасциит относится к некротическим инфекциям мягких тканей. Это молниеносные формы инфекций, распространяющиеся в любом слое или слоях мягких тканей, связанные с обширным некротическим поражением и тяжелой интоксикацией. Задержка в диагностике и начале лечения этих инфекций увеличивает риск летального исхода.

Эти инфекции объединены общими патофизиологическими механизмами и принципами тактики лечения. Обязательными элементами этой тактики являются радикальная хирургическая обработка гнойного очага, антибактериальная терапия с компенсацией органной недостаточности, ранние восстановительные операции.

Некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию. Определяющими хирургическими критериями являются:

разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями;
сероватый цвет фасции, которая не имеет анатомической целостности, пропитана отделяемым;
наличие гнойного отделяемого с характерным запахом.

В этиологии некротического фасциита преобладают грамположительные бактерии (S. aureus, S. pyogenes) и анаэробы (Peptostreptococci, Bacteroides spp., Vibrio vulnificus, Clostridium spp.).

Лекарственные средства 1-й линии

Клиндамицин

в/в 0,6 г 4 р/сут + цефотаксим в/в 2 г 4 р/сут, или цефтриаксон в/в 2 г 1-2 р/сут, или цефепим в/в 2 г 2 р/сут или цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут + линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 2 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3-4 р/сут + линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут, или ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, или тедизолид в/в 0,2 г 2 р/сут

Флегмона

Общие принципы лечения

При тяжелом течении, прогрессировании флегмоны показана госпитализация в хирургический стационар для экстренного оперативного лечения. Цель госпитализации:

проведение комплексной терапии, направленной на предупреждение генерализации инфекции;
радикальное оперативное вмешательство под адекватным обезболиванием;
тщательная санация полости флегмоны.

Дренирование послеоперационной раны перчаточной резиной или марлевым тампоном с гипертоническим раствором хлорида натрия в подобной клинической ситуации недопустимо ввиду неэффективности. Заполнение полости флегмоны растворами с антибиотиками также нерационально, поскольку быстро нарастает устойчивость к антибиотикам, а клиническая эффективность такого лечения сомнительна.

При флегмонах на плече и на голени в результате высокого внутритканевого давления в замкнутом фасциальном пространстве возможно поражение нервов вследствие сдавления. В этих случаях показана фасциотомия для декомпрессии фасциального ложа.

При флегмонах необходима экстренная операция, поэтому антимикробную терапию в первые 2-3 сут назначат эмпирически, а в последующем корректируют лечение в соответствии с данными бактериологического исследования материала из гнойного очага и чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным ЛС.

Основные этиологические агенты: S. aureus, S. pyogenes.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 1 г 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 2-3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Тигециклин

в/в первая доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут

Местная терапия

Тампонада послеоперационной раны с мазями на ПЭГ-основе.

При процессе, вызванном аэробными грамположительными или грамотрицательными микроорганизмами:

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид + диоксометилтетрагидропиримидин + тримекаин (Диоксиколь^♠) Повидон-йод + калия йодид (Йодопироновая мазь^♠¤) Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠)

Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин^♠) Повидон-йод мазь

При процессе, вызванном неклостридиальной анаэробной инфекцией:

Диоксидиновая мазь 5% Нитацид^¤ мазь

Аминитрозол + сульфаниламид (Стрептонитол^♠) мазь

Антисептики:

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин^♠) 1% Повидон-йод + калия йодид (Йодопирон^♠) 1% Повидон-йод (Йодовидон^♠)

Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний-хлорид моногидрат (Мирамистин^♠) 0,01% Повидон-йод 1%

При своевременном оперативном вмешательстве, дополненном адекватной общей и местной антимикробной терапией, исход заболевания благоприятный.

Фурункул, карбункул

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, его сальных желез и окружающих тканей. Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом.

Карбункулом называют острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и их сальных желез с образованием общего некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункулы обычно локализуются на задней поверхности шеи, спине или бедрах.

Основным возбудителем фурункула и карбункула является S. аureus.

Общие принципы лечения

При ограниченных процессах (например, одиночном фурункуле с локализацией не на лице) у иммуноком-петентных пациентов системная антибиотикотерапия не показана. Целесообразно местное применение антистафилококковых антибиотиков (например, 2% мази мупироцина или бацитрацина или фузидиевой кислоты) или местных антисептических средств; рекомендуется периодическое воздействие влажным теплом для их созревания и самопроизвольного дренирования. При распространенных процессах или более глубоких поражениях показано проведение системной антибактериальной терапии.

Если фурункул находится в носу или центральной части лица, обязательно назначение системных антибиотиков. При множественных фурункулах и карбункуле, особенно при рецидивирующем течении процесса, рекомендуют проведение бактериологического исследования в целях уточнения чувствительности S. aureus к оксациллину. При абсцедировании проводят хирургическое лечение - вскрытие или дренирование очага. При радикальном иссечении небольшого по объему кожно-подкожного абсцесса (гидраденита, абсцедирующего фурункула) возможно наложение первичных швов на рану. При карбункуле выполняют, в зависимости от локализации и объема поражения, от крестообразного, Н-образного или полуовального разреза до обширной хирургической обработки с последующей ревизией гнойного очага и удалением пораженных тканей.

При фурункулах и карбункулах надежный эффект прогнозируется при назначении антибактериальных средств с антистафилококковой активностью.

Лекарственные средства 1-й линии

Цефалексин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Цефуроксим аксетил

внутрь 0,5 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 1 г 3 р/сут

Оксациллин

в/в 1 г 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 1 г 2 р/сут

Клиндамицин

внутрь или в/в 0,3 г 4 р/сут

Линкомицин

внутрь 0,5 г 3 р/сут

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут

Длительность терапии - 2-3 дня.

Хламидиоз урогенитальный

Лечение урогенитального хламидиоза предупреждает серьезные осложнения и инфицирование половых партнеров и новорожденных. Основное направление терапии - назначение антимикробных препаратов, активных в отношении C. trachomatis.

Лекарственные средства 1-й линии

Азитромицин

внутрь 1 г однократно

Доксициклин (доксициклина моногидрат)

внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дней

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1 р/сут

Офлоксацин

внутрь 0,2 г 2 р/сут

Эритромицин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Урогенитальный хламидиоз у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Джозамицин

внутрь 1 г 2 р/сут 5 дней

Азитромицин

внутрь 1 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Эритромицин

внутрь 0,5 г 4 р/сут

Холангит и холецистит

Пациенты без риска полирезистентных возбудителей (I тип стратификации)

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут + метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

Пациенты, имеющие риск полирезистентных возбудителей (II тип стратификации)

Лекарственные средства 1-й линии

Цефоперазон + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3 р/сут

Тигециклин

в/в 100 мг первая доза, затем 50 мг 2 р/сут

Холера

Общие принципы лечения

Восстановление объема циркулирующей крови.
Восстановление электролитного состава клеток и тканей.
Антимикробная терапия (вспомогательное лечение). Антимикробная терапия позволяет сократить продолжительность клинических проявлений заболевания и ускорить эрадикацию вибрионов.

Взрослые

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин

внутрь 0,3 г однократно

Норфлоксацин

внутрь 0,4 г 2 р/сут 3 дня

Ципрофлоксацин

внутрь 1 г однократно

Лекарственные средства 2-й линии

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут 3 дня

Фуразолидон

внутрь 0,1 г 4 р/сут 3-5 дней

Дети

Ко-тримоксазол

по 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня

Вибриононосителям проводят пятидневный курс антимикробной терапии.

Целлюлит

Целлюлит - острая инфекция, характеризуемая диффузным (распространенным) воспалением подкожной клетчатки серозного характера.

Обычно развитию целлюлита предшествуют нарушение целостности кожи (травма, рваные или колотые раны) или наличие сопутствующих заболеваний кожи.

ß-Гемолитические стрептококки групп А, В и реже С и G являются доминирующими при этом заболевании микроорганизмами наряду с S. aureus, но и другие бактерии могут вызывать целлюлит в связи с определенными факторами риска: Vibrio vulnificus и Mycobacterium marinum - при ранах, контактирующих с соленой водой; Aeromonas hydrophila и Pseudomonas aeruginosa - при ранах, контактирующих с пресной водой; Pasteurella multocida и Eikenella corrodens - в случае укусов животными и людьми соответственно и Erysipelothrix rhusiopathiae - при ранах, полученных при разделке мяса или рыбы.

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

в/в 1,2 г 3 р/сут или внутрь 1 г 2 р/сут

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Цефотаксим

в/в 2 г 3 р/сут

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии к бета-лактамам)

Клиндамицин

внутрь или в/в 0,3 г 4 р/сут

Линкомицин

внутрь или в/в 0,5 г 3 р/сут

Левофлоксацин

в/в 0,5 г 2 р/сут

Моксифлоксацин

в/в 0,4 г 1 р/сут

Цистит

Острый цистит относится к наиболее частым бактериальным инфекциям. Особенностями неосложненного цистита являются предсказуемость этиологического спектра и хороший ответ на терапию, в том числе короткими курсами (3-5 дней). Рецидивирующий цистит - распространенное заболевание среди молодых здоровых женщин даже при отсутствии у них анатомических и функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей. Факторами высокого риска рецидива цистита являются наличие аномалий развития, инородных тел мочевыводя-щих путей, пожилой возраст, сахарный диабет, иммунодефицит различного генеза (опухоль, первичная иммунная недостаточность).

В этиологии острого неосложненного цистита доминирует кишечная палочка (60-75%), реже встречаются другие энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis; при осложненной инфекции, рецидивирующем цистите, наряду с энтеробактериями, могут выделяться Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. При нозокомиальном цистите, наиболее часто связанном с уретральным катетером, спектр возбудителей шире и представлен различными госпитальными полирезистентными штаммами энтеробактерий (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.), P. aeruginosa, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium.

Общие принципы лечения

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании половых контактов 5-7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно, однако применение антибактериальных препаратов приводит к более быстрому исчезновению проявлений острого цистита. При эмпирическом выборе антибактериальной терапии цистита исходят в первую очередь из спектра наиболее частых возбудителей и текущей ситуации с устойчивостью уропатогенной кишечной палочки к антибиотикам. В последние годы в Российской Федерации получили распространение штаммы уропатогенной E. coli, устойчивой к аминопеницил-линам, ко-тримоксазолу, нефторированным хинолонам, в связи с чем эти антибиотики не рекомендуются для лечения цистита. Также имеется отчетливая тенденция роста устойчивости кишечной палочки к фторхинолонам, цефалоспоринам и ко-тримоксазолу, поэтому эти антибиотики в рекомендациях переведены во 2-ю линию терапии.

Острый неосложненный цистит

Лекарственные средства 1-й линии

Фосфомицина трометамол

внутрь 3 г однократно

Нитрофурантоин

внутрь 0,1 г 3-4 р/сут 5-7 дней

Фуразидин

внутрь 0,1 г 3 р/сут 5-7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 5-7 дней

Острый осложненный цистит ^[16] или рецидивирующий цистит

Лекарственные средства 1-й линии

Нитрофурантоин

внутрь 0,1 г 3-4 р/сут 7 дней

Фуразидин

внутрь 0,1 г 3 р/сут 7 дней

Фосфомицина трометамол

внутрь 3 г с интервалом 24-48 ч (всего 2-3 дозы)

Лекарственные средства 2-й линии

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 7 дней

Левофлоксацин

внутрь 0,5 г 1 р/сут 7 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

У пациентов с рецидивирующим острым циститом, кроме терапии очередного эпизода цистита, разработаны подходы к антибиотикопрофилактике рецидивов.

Иммунопрофилактика - лизат штаммов кишечной палочки - Уро-Ваксом внутрь 1 капсуле 1 р/сут в течение 3 мес.
Самостоятельный прием антибактериальных препаратов, определенных лечащим врачом, пациенткой при каждом рецидиве цистита. Выбор антибиотиков соответствует выбору при остром неосложненном цистите.
Посткоитальная профилактика. Показана пациенткам, у которых определяется выраженная связь рецидива цистита с половыми актами.
Альтернативные методы профилактики включают использование пробиотиков, употребление клюквенного сока. Клиническая эффективность и экономическая целесообразность широкого использования этих методов окончательно не определены. У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.

Острый цистит у беременных

Лекарственные средства 1-й линии

Фосфомицина трометамол

внутрь 3 г, 3 дозы с интервалом 48 ч

Цефиксим

внутрь 0,4 г 1 р/сут 7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут 7 дней

Острый цистит, вызванный грамположительными бактериями - Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus

Лекарственные средства 1-й линии

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут 5-7 дней

Нитрофурантоин

внутрь 0,1 г 3-4 р/сут 5-7 дней

Фуразидин

внутрь 0,1 г 3 р/сут 5-7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Фосфомицина трометамол

внутрь 3 г однократно

Нозокомиальный цистит, связанный с уретральным катетером или цистостомой

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут 5-7 дней

Амоксициллин + клавулановая кислота

внутрь 0,625 г 3 р/сут 5-7 дней

Цефотаксим + сульбактам

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 3 р/сут 5-7 дней

Нитрофурантоин

внутрь 0,1 г 3-4 р/сут 5-7 дней

Фуразидин

внутрь 0,1 г 3 р/сут 5-7 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут 5-7 дней

Эртапенем

в/в 1 г 1 р/сут

Амикацин

в/в 1 г 1 р/сут

До начала антибактериальной терапии необходимо взять пробу мочи для проведения микробиологического исследования. При возможности целесообразно удалить или заменить уретральный катетер. После удаления катетера курс антибактериальной терапии может быть короче - и составлять 3 дня.

Чума

Общие принципы лечения

Профилактика

Профилактика осуществляется противочумными и другими учреждениями здравоохранения и включает следующие мероприятия:

предупреждение заболеваний людей в природных очагах;
предупреждение заболеваний лиц, работающих с заразным материалом;
предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.

Мероприятия по предупреждению завоза чумы из-за рубежа предусмотрены Международными санитарными правилами.

Экстренная профилактика

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дней

Тетрациклин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Стрептомицин ^[17]

в/м 0,5 г 2 р/сут 7 дней

Профилактическая вакцинация

Живая сухая вакцина

подкожно в область дельтовидной мышцы 0,1 мл

Этиотропная терапия

При подозрении на чуму терапию необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Это особенно важно при легочной форме чумы, когда больного можно спасти при условии, что антибактериальную терапию начинают в первые 15 ч болезни.

Лекарственные средства 1-й линии

Гентамицин

в/в или в/м 5 мг/кг в сутки в 2-3 введения + с ампициллин 1 г 4-6 р/сут 7-10 дней

Стрептомицин

в/в или в/м 1 г 3 р/сут (при бубонной форме - 3 г/сут, при легочных и септических формах - до 4-5 г/сут) 7-10 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Доксициклин

внутрь 0,1 г 2 р/сут (в 1-е 3 дня), затем 0,1 г 1 р/сут в последующие дни, 7-10 дней

Тетрациклин

внутрь 0,5-1,0 г 4 р/сут (максимум 6 г/сут) 7-10 дней

Ципрофлоксацин

внутрь 0,5 г 2 р/сут 7-10 дней

Ципрофлоксацин

в/в 0,4 г 2 р/сут 7-10 дней

При появлении симптомов менингита

Хлорамфеникол

в/в 12,5-25 мг/кг 4 р/сут

При снижении температуры тела и улучшении самочувствия

Стрептомицин

снизить до 2 г/сут

Тетрациклин

снизить до 2 г/сут

Шигеллез

Общие принципы лечения

Лечение больных дизентерией комплексное и строго индивидуализированное в зависимости:

от нозологической и клинической формы (варианта);
тяжести и периода болезни;
наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий);
индивидуальных особенностей больного (например, переносимости отдельных ЛС).

Выбор антимикробных средств проводится с учетом возбудителя конкретного клинического варианта, тяжести и периода болезни.

Взрослые

Лекарственные средства 1-й линии

Норфлоксацин

внутрь

0,4

г 2 р/сут

3-5

дней

Офлоксацин

внутрь

0,4

г 2 р/сут

3-5

дней

Ципрофлоксацин

внутрь

0,5

г 2 р/сут

3-5

дней

Лекарственные средства 2-й линии

Ко-тримоксазол

внутрь 0,96 г 2 р/сут 3-5 дней

Нифуроксазид

внутрь 0,2 г 4 р/сут 3-5 дней

Дети

Лекарственные средства 1-й линии

Ко-тримоксазол

внутрь 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня (если возбудитель чувствителен)

Налидиксовая кислота

внутрь 55 мг/кг в сутки 5 дней

Нифуроксазид

внутрь 0,2 г 4 р/сут 3 дня

Цефтриаксон

в/в или в/м 0,25-0,5 г

Эндокардит инфекционный

Общие принципы лечения

Для лечения эндокардита применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах на протяжении длительного времени.

При тяжелом состоянии пациента требуется срочное эмпирическое назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического исследования. Антимикробную терапию начинают после 2-3 повторных заборов крови (в течение 1 ч).

При подостром, хроническом течении или нехарактерной клинической картине рекомендуют этиотропную антибактериальную терапию. До начала антибактериальной терапии необходимо трехкратное взятие крови для микробиологического исследования (каждую пробу следует брать в два флакона для гемокультуры - аэробный и анаэробный) из разных вен с интервалом 0,5-1 ч.

Программы эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита построены на выделении четырех типов заболевания, различающихся по этиологической структуре.

Инфекционный эндокардит естественного (нативного) клапана - митрального или аортального; в этиологии доминируют различные стрептококки (S. bovis, Streptococci группы viridans), реже - Staphylococcus aureus, Enterococci, а также Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Bartonella spp., Mycoplasma pneumoniae, группа HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).
Инфекционный эндокардит нативного трикуспидального клапана у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; в этиологии доминирует S. aureus, реже - Enterococcus spp., иногда - Candida spp.
Инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов; чаще вызывается коагулазонегативными стафилококками и золотистым стафилококком, реже - энтерококками, грибами.
Инфекционный эндокардит, связанный с внутри-сердечными девайсами (водитель ритма, кардио-вектор-дефибриллятор); в этиологии доминируют стафилококки.

При повторных отрицательных посевах крови необходимо провести серологическую диагностику на наличие атипичных возбудителей - Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Bartonella spp., Mycoplasma pneumoniae.

Инфекционный эндокардит неустановленной этиологии - эмпирическая терапия

Инфекционный эндокардит естественного (нативного) клапана

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут 4 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 7 дней

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут 4 нед

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут 2 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4 нед

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 3-й линии (при подозрении на атипичную этиологию)

Доксициклин

в/в 0,1 г 2 р/сут 4 нед + цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут 4 нед или ампициллин в/в 2 г 6 р/сут 4 нед

Инфекционный эндокардит нативного трикуспидального клапана у внутривенных наркоманов

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед или рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед или рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4 нед

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4-6 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут 6-8 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6-8 нед +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут 6-8 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6-8 нед +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4-6 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6-8 нед + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут + рифампицин внутрь 0,3 г 2 р/сут или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2-3 р/сут

Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными девайсами (водитель ритма, кардиовектор-дефибриллятор)

Лекарственные средства 1-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4-6 нед + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4-6 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание

пероральными антибиотиками: линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут +/- рифампицин внутрь 0,3 г 2 р/сут

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут 4-6 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4-6 нед +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4-6 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия -переход на долечивание пероральными антибиотиками: цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут 4-6 нед + ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4-6 нед +/- рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4-6 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: цефалексин внутрь 1 г 3 р/сут или цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут + линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6-8 нед + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед или тигециклин в/в 100 мг в первый день, затем 50 мг 2 р/сут

Инфекционный эндокардит установленной этиологии - целенаправленная терапия

Streptococcus bovis, другие стрептококки (S. mitis, S. sanguis, S. mutans)

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут 4 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 7 дней

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут 4 нед

Цефтриаксон

в/в 2 г 2 р/сут 2 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4 нед

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 4 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, чувствительные к метициллину (оксациллину, цефокситину)

Лекарственные средства 1-й линии

Оксациллин

в/в 2 г 6 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед или рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

Цефазолин

в/в 2 г 3-4 р/сут 4-6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед или рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 2-й линии (при аллергии на бета-лактамы)

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4 нед

Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, устойчивые к метициллину (оксациллину, цефокситину) - MRSA, MRCNS

Лекарственные средства 1-й линии

Даптомицин

в/в 6 мг/кг 1 р/сут 4-6 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6-8 нед + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Лекарственные средства 3-й линии

Цефтаролина фосамил

в/в 0,6 г 3 р/сут 6-8 нед + рифампицин в/в 0,3-0,45 г 2 р/сут 4 нед

Enterococcus faecalis, чувствительный к ампициллину Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 2 г 6 р/сут 6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: амоксициллин внутрь 1 г 3 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 4 р/сут или 1,5 г 6 р/сут 6 нед +/-гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: амоксициллин внутрь 1 г 3 р/сут

Ванкомицин

в/в 15 мг/кг 2 р/сут 6 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium, устойчивые к ампициллину и чувствительные к ванкомицину

Лекарственные средства 1-й линии

Ванкомицин

Лекарственные средства 2-й линии

Тейкопланин

в/в 400 мг 2 р/сут в первые 3 дня, затем 400 мг 1 р/сут 6 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium, устойчивые к ампициллину и ванкомицину

Лекарственные средства 1-й линии (при чувствительности к тейкопланину или фенотипе устойчивости Van B или Van C)

Тейкопланин

в/в 400 мг 2 р/сут в 1-е 3 дня, затем 400 мг 1 р/сут 6-8 нед +/- гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед. После 2-3 нед в/в терапии, клинической стабилизации пациента и уменьшении выраженности ССВР возможна ступенчатая терапия - переход на долечивание пероральными антибиотиками: линезолид внутрь 0,6 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Линезолид

в/в 0,6 г 2 р/сут в первые 10-14 дней, затем внутрь 0,6 г 2 р/сут 6 нед + тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/сут 6-8 нед

Микроорганизмы группы HACEK Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 4 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Ампициллин + сульбактам

в/в 3 г 4 р/сут или 1,5 г 6 р/сут 4 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед

Bartonella henselae

Лекарственные средства 1-й линии

Цефтриаксон

в/в 2 г 1 р/сут 6 нед + гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут 2 нед + доксициклин в/в или внутрь 0,1 г 2 р/сут 6 нед

Coxiella burnetii

Лекарственные средства 1-й линии

Доксициклин

в/в или внутрь 0,1 г 2 р/сут 8-12 нед

Candida spp.

Лекарственные средства 1-й линии

Анидулафунгин

в/в 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/сут не менее 8 нед

Каспофунгин

в/в 70 мг в 1-й день, затем 50 мг 1 р/сут не менее 8 нед

Микафунгин

в/в 100 мг 1 р/сут не менее 8 нед

Лекарственные средства 2-й линии

Вориконазол

в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем в/в 8 мг/кг 1 р/сут или внутрь 0,2 г 2 р/сут не менее 8 нед

Флуконазол

в/в 12 мг/кг в сутки в 1-й день, затем 6 мг/кг 1 р/сут в/в или внутрь не менее 8 нед

Эндометрит послеродовый

Общие принципы лечения

На первом этапе лечения необходимо назначение схем антибактериальной терапии широкого спектра с охватом всех потенциальных возбудителей (аэробные бактерии - стафилококки, стрептококки, энтерококки, энтеробактерии, анаэробные бактерии - пептострептококки, бактероиды, фузобактерии). Антимикробная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 2-3 сут. Обычная продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин + сульбактам ^[18]

в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут

Пиперациллин + тазобактам

в/в 4,5 г (4+0,5 г) 3 р/сут

Цефепим + сульбактам

в/в 2 г (1+1 г) 3 р/сут или 4 г 2 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут

Меропенем

в/в 1 г 3-4 р/сут

Эндофтальмиты

Общие принципы лечения

Местная и системная антимикробная терапия

Амикацин

субконъюнктивально (парабульбарно) 20 мг 1 р/сут 14-21 день

Ванкомицин ^[19]

субконъюнктивально (парабульбарно) 25 мг 1 р/сут 14-21 день

Тобрамицин

субконъюнктивально (парабульбарно) 20 мг 1 р/сут 14-21 день

Цефтазидим

субконъюнктивально (парабульбарно) 100 мг 1 р/сут 14-21 день

Эризипелоид

Эризипелоид (синонимы: рожа свиней, эритема ползучая) - инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов.

Заболевание вызывается грамположительной бактерией Erysipelothrix rhusiopathiaе, проникающей в организм человека через поврежденную кожу (чаще кистей).

Заболеванию больше всего подвержены люди, занятые забоем и обработкой туш скота и птицы, а также переработкой рыбы.

Общие принципы лечения

Прежде всего, необходима защита рук от профессиональных травм, особенно при обработке рыбы, мяса.

Рану необходимо обработать 3% раствором водорода пероксида, а затем наложить повязку с 1% раствором повидон-йода (Йодовидона^♠ ), 1% повидон-йодом + калия йодид (Йодопироном^♠ ). Иммобилизация конечности по показаниям.

Лекарственные средства 1-й линии

Ампициллин

в/в 1 г 4-6 р/сут

Бензилпенициллин

в/в 1 млн ЕД 6 р/сут

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

в/в или внутрь 0,45-0,6 г 3-4 р/сут

Имипенем

в/в 0,5 г 4 р/сут

Эритразма

Эритразма - поверхностная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, трещинами и мацерацией кожи. Чаще возникает у больных сахарным диабетом с преимущественной локализацией в промежности, мошонке, между пальцами стопы, на внутренних поверхностях бедер. Возбудитель - грамположительная аэробная бактерия Corynebacterium minutissimum.

Лекарственные средства 1-й линии

Эритромицин

внутрь 0,25 г 4 р/сут 14 дней

Лекарственные средства 2-й линии

Клиндамицин

внутрь 0,15 г 4 р/сут 14 дней

Клиндамицин 2% гель

местные аппликации 3 р/сут 14 дней

1. При аллергии на цефалоспорины.

2. Вместо кларитромицина может быть использован джозамицин внутрь 1 г 2 р/сут.

3. Дополнительно один из следующих препаратов: рифампицин, ванкомицин, пенициллин^ρ, хлорамфеникол, амоксициллин, имипенем, клиндамицин, кларитромицин.

4. Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность осложнений при применении антибиотиков.

5. Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность осложнений при применении антибиотиков.

6. В случае возникновения полного или частичного блока соустья при промывании пазухи.

7. Длительность лечения - 10 дней.

8. Длительность лечения - 14 дней.

9. Длительность лечения - 28 дней.

10. При непереносимости пенициллина^ρ показано применение ампициллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина.

11. При непереносимости пенициллина^ρ показано применение ампициллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина.

12. При обнаружении патологии в ликворе лечение проводится по схемам раннего нейросифилиса.

13. При назначении метронидазола следует предупредить пациентов об исключении алкоголя.

14. В I триместре беременности при клинически выраженных формах трихомониаза.

15. При наличии указаний в анамнезе на аллергию к метронидазолу проводится десенсибилизирующая терапия (альтернативные метронидазолу препараты для лечения трихомониаза отсутствуют).

16. Цистит в сочетании с аномалиями и/или обструкцией мочевыводящих путей, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом.

17. При непереносимости тетрациклина.

18. Ампициллин + сульбактам - при улучшении состояния больного возможен переход на внутримышечное введение.

19. Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогликозидом или цефтазидимом (каждое ЛС в отдельном шприце).