Мейбография при новообразованиях век

В настоящее время наиболее полной является классификация новообразований по системе TNM 2009 г. (табл. 2-1), которая учитывает анатомическое распространение опухоли, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов [111].

Классификация злокачественных опухолей век основывается на различных параметрах: определении локализации, стадии и глубины распространения опухолевого процесса, наличия метастазов (в том числе отдаленных), анализа гистогенеза рака, который позволяет определить тип опухоли, степень дифференцировки и др. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии проводят при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований [1, 9].

Cогласно классификации по TNM 2007 г., к гистологическим типам рака века относят: БКР, плоскоклеточный рак, рак сальных желез, рак из клеток Меркеля, рак придатков кожи, саркому [31].

Выделяют следующие степени дифференцировки рака век по TNM, 2007 г. [31]:

В международной гистологической классификации опухолей кожи Всемирная организация здравоохранения 2006 г. выделяет следующие морфологические формы БКР [75]:

В международной гистологической классификации опухолей кожи Всемирная организация здравоохранения 2006 г. выделяет следующие морфологические формы плоскоклеточного рака [75]:

Существуют определенные сложности, связанные с отсутствием до настоящего времени единой клинической классификации БКР века. Ниже приведены классификации разных авторов.

Согласно классификации Greiter и Tritsch (1957), выделяется четыре формы БКР: узелковая; язвенная; разрушающая; поверхностная [34].

Классификация БКР по Т. Венкеи и Я. Шугар 1962 г. [8] включает следующее.

L.H. Goldberg отдельно выделяет инфильтративную форму, для которой характерны более агрессивный рост и высокая частота рецидивов, а также базосквамозную форму, имеющую клинические и гистологические особенности, характерные как для базальноклеточного, так и для плоскоклеточного рака кожи [59].

Классификация БКР по L.H. Goldberg, 1996 г. [59] такова.

В иностранной литературе, как правило, выделяют несколько форм БКР кожи: нодулярную; поверхностную; морфеаподобную; пигментированную [47, 126]. Клинически выделяемая нодулярная форма БКР является наиболее часто диагностируемой (60-75% всех форм базалиом) [126]. Принято считать, что из нее образуются все остальные формы БКР. Рост нодулярной формы часто сопровождается образованием эрозий и язв. Новообразование обладает преимущественно местноразрушающим ростом с предельно низким уровнем метастазирования [47].

В настоящее время принято выделять две группы БКР: хорошо дифференцированные (низкий риск) и умеренно, плохо дифференцированные и недифференцированные (высокий риск) [47]. Так, большая часть БКР кожи тела - опухоли низкого риска. БКР высокого риска характеризуется локализацией в анатомических зонах высокого риска (зона середины лица, Н-зона - периокулярная зона, области носа, ушей, бровей и висков; зоны эмбрионального слияния на лице); размером новообразования более 20 мм в диаметре; нечеткостью краев новообразования; морфеаподобной, инфильтративной или агрессивной формой БКР; периневральной или периваскулярной инвазией; рецидивом или нерадикально удаленным БКР [47, 91].

Современными исследованиями доказано, что гистологический подтип БКР является предиктором риска рецидива [67, 105]. Подтипы базалиом, описываемые термином «агрессивный характер роста» (микронодулярный, инфильтративный, склерозирующий и склеродер-моподобный, или десмопластический), рецидивируют чаще, чем узловые и поверхностные БКР. К неагрессивным подтипам также относятся кератолитический, инфундибулокистозный варианты и фиброэпителиома Пинкуса. По последним данным, базосквамозные (базально-плоскоклеточные) карциномы включены в категорию «плоскоклеточный рак», а не БКР, как это было ранее. Базосквамозные карциномы - опухоли, одна часть которых гистологически выглядит как БКР, а другая - как плоскоклеточный рак [88, 108]. Некоторые базосквамозные опухоли развиваются в результате наложения БКР и прилегающего плоскоклеточного рака; однако могут встречаться истинно бифенотипические новообразования, многие из них начинали свое развитие как БКР, а впоследствии подверглись выраженной частичной плосклоклеточной метаплазии. Тем не менее риск метастазирования таких опухолей определяется плосклоклеточным компонентом. По этой причине для получения более точных данных такие карциномы рекомендуется рассматривать как плоскоклеточный рак [89].

Диагностика злокачественных новообразований век эпителиального происхождения основана на клиническом, инструментальном и морфологическом подходах.

Наиболее частым раком кожи является БКР, который встречается, по разным данным, в 75-80% случаев [2, 23, 32, 72, 104]. Причем частота поражения БКР кожи головы и шеи достигает 85%, другая часть немеланомных опухолей, как правило, представлена плоскоклеточным раком [52]. БКР - это злокачественное новообразование, происходящее из неороговевающих клеток базального слоя эпидермиса, являющееся наиболее частым типом рака кожи у людей. БКР определяется Всемирной организацией здравоохранения как «местно инвазивная, медленно распространяющаяся опухоль, редко метастазирующая, возникающая из эпидермиса или волосяных фолликулов» [67]. Чаще всего БКР появляется на участках кожи, подверженных прямому воздействию ультрафиолетовых лучей, и возникает в основном на веках и носу [47, 103, 107, 112, 119].

Периокулярная область требует особого внимания, в связи с тем что 90-95% всех злокачественных опухолей кожи представлено БКР. При этом 5-10% всех раковых опухолей кожи располагается на веках. По разным данным, БКР периокулярной области чаще поражает нижнее веко (43-57,5%), медиальный кантус (22,1-26%), верхнее веко (12%) и латеральный кантус (4,2-8%), а также в 4,2% случаев отмечают сочетанное поражение нижнего, верхнего век, кантусов, глазного яблока и параорбитальных структур [11-13, 34, 47, 51, 68, 85]. Около 20-40% базалиом в периокулярной области оказываются недиагностированными, что диктует необходимость более тщательного обследования этой зоны [47]. По данным отечественных авторов, рак кожи век в стадии Т1 и Т2 выявляют в Москве только в 65,7% случаев, БКР в стадии Т3 и Т4 определяют у 34,2% больных [6]. Пик заболеваемости БКР приходится на возраст 70-79 лет (35,85%) [6, 7, 12, 13, 15, 60].

При отсутствии лечения опухоль может прорастать в орбиту, глазное яблоко, что приводит к необходимости экзентерации орбиты. В среднем от первых симптомов БКР до распространения в орбиту в случае первичного поражения проходит 3,5 года [76]. Прорастание в орбиту происходит, как правило, по надкостнице, и интракраниальное распространение может привести к фатальныму исходу [67]. Периневральная инвазия обнаруживается в 19% случаев у пациентов с орбитальным вовлечением при БКР век [114, 126]. Факторами риска развития орбитальной инвазии БКР являются: локализация и предшествующие рецидивы опухоли, ее большой размер, агрессивный гистологический подтип БКР, предшествующая периневральная инвазия [85]. Орбитальная инвазия возникает при расположении первичного очага опухоли в области медиального кантуса в 53,6-56,2%, нижнего века - в 20,3-35,7%, верхнего века - в 4,7-7,1% и латерального кантуса - в 3,6-18,7% случаев при отсутствии своевременного лечения [17, 104].

Более агрессивные типы БКР описаны у мужчин. Орбитальная инвазия опухоли встречается в 77% случаев у представителей этого пола [62, 76, 78, 109, 124]. Такая высокая частота инвазии опухоли в орбиту отчасти связана с более поздней диагностикой БКР у мужчин [82].

Наименее агрессивными гистологическими подтипами БКР являются нодулярный и поверхностный типы, наиболее агрессивными - инфильтративный, морфеаподобный/склерозирующий и базосквамозный типы, которые составляют 5-7% всех случаев БКР кожи. Показано, что в 80% случаев орбитальной инвазии при БКР этому грозному осложнению предшествовала инфильтративная форма БКР [103, 104].

В настоящее время основным методом диагностики злокачественных опухолей век в практике офтальмолога является биомикроскопическое исследование с помощью щелевой лампы. Клинические особенности различных типов БКР подробно описаны в предыдущем разделе.

Помимо клинической диагностики, применяется цитологическое исследование мазка-скарификата с эрозированных участков, что в некоторых случаях позволяет верифицировать диагноз. Для цитограмм базалиом характерны небольшие гиперхромные клетки с нерезко выраженными признаками атипичности, которые располагаются в виде плотных тканевых клочков, комплексов, тяжей или отдельных групп (плотная сцементированность клеток). Фон препаратов может быть представлен межуточным веществом, бесструктурными массами клеточного распада, а также ороговевающими чешуйками и роговыми массами. Однако при его очевидном удобстве данные этого диагностического метода зачастую оказываются недостоверными.

Используют также дерматоскопию для дифференциальной диагностики меланомы и пигментных типов БКР [29, 35, 36, 38]. В настоящее время метод используется и при беспигментных новообразованиях кожи [129, 130]. Несмотря на то, что именно беспигментные базалиомы преобладают у пациентов со светлой кожей [14, 74, 102], критерии ее идентификации изучены недостаточно хорошо [58, 106].

Ультразвуковая биомикроскопия - метод высокоточного ультразвукового исследования переднего отрезка глаза, в частности роговицы и конъюнктивы. Методика нашла применение также и в диагностике новообразований век. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет измерить размер опухоли, получить информацию о структурных особенностях новообразования, оценить степень инвазивного роста угла передней камеры глаза, цилиарного тела, склеры, что имеет важное значение как для планирования объема хирургического вмешательства, так и для анализа результатов лечения. Ультразвуковое исследование с использованием допплерографии с цветовым допплеровским кодированием - новая неинвазивная высокоинформативная технология дуплексного сканирования со спектральным допплеровским анализом, которая позволяет выявить структуру злокачественных опухолей век, инвазию окружающих тканей и распространенность в глубжележащие ткани (в орбиту, внутрь глаза), а также степень васкуляризации опухолевой ткани [5]. По нашим данным, размеры БКР при стандартном измерении и при ультразвуковой биомикроскопии сопоставимы. Однако ультразвуковая биомикроскопия позволяет измерять глубину инвазии новообразования в толщу века при нодулярной форме БКР, что особенно важно при больших новообразованиях.

Также ультразвуковая биомикроскопия показала высокую эффективность при диагностике нодулярных форм БКР, в частности в выявлении крупных кист, расположенных внутри узла опухоли. По нашему мнению, ультразвуковую биомикроскопию нецелесообразно использовать при язвенных формах БКР.

Мейбография

Мейбография представляет собой метод визуализации МЖ in vivo. Впервые исследование МЖ в инфракрасном (ИК) свете было описано R. Tapie в 1977 г. [115]. Метод визуализации МЖ осуществлялся путем трансиллюминации (подсвечивания) века белым светом со стороны кожи. Традиционная мейбография основана на кожной трансиллюминации века с регистрацией изображений МЖ на черно-белой пленке, на ИК-пленке, с использованием ближних инфракрасных камер (NIR charge-couple device), ИК-камер (charge-couple device). В то время методика была дорогостоящей и времязатратной, могла сопровождаться болевыми ощущениями у пациентов, так как была контактной. Из-за описанных сложностей метод контактной мейбографии (трансиллюминации) представлял интерес лишь в научном плане, а в клинической практике его использование было ограничено. Со временем стали проводить видеосъемку мейбографии, процедура ее выполнения упростилась, стоимость снизилась. Сравнительно недавно, около 10 лет назад появилась методика бесконтактной мейбографии, основанная на использовании осветительных ИК-фильтров и регистрирующей ИК-лучи камеры при освещении века со стороны конъюнктивы при его выворачивании [41, 127]. Делались неоднократные попытки использовать мейбографию в качестве бесконтактного метода визуализации МЖ. Однако не удавалось получить достаточно контрастного изображения.

В последнее время все чаще появляются сообщения о клиническом применении бесконтактной мейбографии в офтальмологической практике [41, 43, 97]. Мейбография - многообещающая современная неинвазивная методика морфологической оценки состояния МЖ. Принцип бесконтактной мейбографии заключается в следующем: предполагается, что здоровые интактные МЖ обладают свойством аутофлуоресценции и выглядят белесоватыми полосками на темном фоне. И наоборот, темные зоны в проекции МЖ предположительно указывают на их «выпадение» (потерю), повреждения МЖ с накоплением особых субстанций или поражения МЖ, связанные с дефицитом или отсутствием мейбума.

Существуют различные подходы к регистрации изменений МЖ методом мейбографии: при бесконтактной мейбографии после выворота века исследуют его внутреннюю поверхность при освещении ИК-светом с длиной волны 720 нм и более (в этом случае МЖ имеют белый цвет) на аппаратах Topcon, Japan [41, 69]. При контактной мейбографии (трансиллюминации) исследование проводят со стороны наружной поверхности века без его выворачивания (в этом случае МЖ имеют темный цвет) при использовании ИК-света более короткой длины волны, в частности это исследование можно осуществить на аппарате LipiView II Ocular Surface Interferometer, TearScience, Inc., USA, а также на аппарате для витрэктомии с оптико-волоконным источником света, снабженным устройством для трансиллюминации (Millenium system, Bausch & Lomb, San Leandro, CA, USA) [55, 87, 121].

При помощи конфокального микроскопа HRT (Heidelberg Retina Tomograph II - Rostock Cornea Module, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany) также пытались исследовать структуру МЖ, однако качество изображения тоже оказывается невысоким [79]. Предпринимаются попытки визуализировать МЖ на аппаратах OCT (Optical Coherent Tomograph) высокого разрешения когерентного ИК-света длиной волны 1060 нм, при этом изображения, полученные в 2D-режиме, показывали протоки МЖ и ацинусы МЖ, но 3D-картина протоков МЖ больше напоминала сосуды [49]. Существуют публикации, в которых исследователи сумели визуализировать 3D-картину МЖ у пациентов на приборе оптической когерентной томографии FD-OCT (Fourier-Domain Optical Coherent Tomograph) с использованием FDML лазерного луча с длиной волны 1310 нм. В сравнении с ИК-мейбографом прибор имеет более высокую разрешающую способность и позволяет детально увидеть МЖ и оценить диаметр и объем ацинусов МЖ, диаметр центрального протока, объем МЖ, процентное отношение МЖ к общему объему тарзальной пластинки века [65].

Наряду с положительными особенностями метод имеет ряд неудобств, связанных с тем, что для осуществления ОСТ-исследования МЖ необходимо два исследователя: один из них держит веко пациента в вывернутом состоянии, а второй проводит исследование.

При этом очень важно, чтобы исследователь выполнял процедуру, старался не двигаться сам и не смещать вывернутое веко, поскольку даже минимальные колебания дают множественные артефакты. Длительность процедуры на FD-OCT составляет 4,2 с, в то время как в предыдущих попытках оценки МЖ на ОСТ длительность исследования занимала 166,4 с (AS-OCT). При оценке желез на FD-OCT используется цифровая обработка данных с отсечением ненужных структур, таких как конъюнктива, а также других артефактов (воздух, блики), разрешение изображения остается низким и зона визуализации железы в режиме 3D очень невелика. В связи с этим, если МЖ верхних век еще удается визуализировать (их больше по количеству и они длиннее), оценить МЖ нижних век либо крайне затруднительно, либо невозможно, что связано с очень небольшим размером исследуемого поля - 5×2 мм, которое располагается в центральной части верхнего века. По мнению авторов исследования, данная методика может быть применима при ранних стадиях дисфункции МЖ, развитии атрофических изменений в железах [65].

В других работах исследователи регистрировали несколько изображений МЖ для создания более целостной картины бесконтактной мейбографии на аппарате SD-OCT, длина волны ИК-части которого составляет 840 нм (OCT device, Cirrus? HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA) [87]. В приведенном исследовании были проанализированы такие виды изменений МЖ, как их укорочение, искривленность, расширение протоков, прерывистость или истончение стенок. Вероятно, описанные выше особенности МЖ позволят на ранних стадиях выявлять непереносимость контактных линз, вероятность развития аллергических реакций, непереносимость антиглаукомных препаратов, неудовлетворительные результаты рефракционной хирургии и др. [87, 117]. Очень привлекательно выглядит возможность оценивать структуру МЖ на уже ставшем рутинным аппарате оптической когерентной томографии. Особую ценность в этом случае представляет бесконтактность метода проведения исследования, которая лишена вероятности ирритации глазной поверхности, что свойственно контактной мейбографии. Наряду с этим, качество изображений также остается недостаточно высоким, целостной картины МЖ всего века получить не удается, кроме того, в подавляющем большинстве случаев требуется времязатратная и трудоемкая дополнительная обработка изображений.

Отечественные исследователи использовали ИК-бесконтактную мейбографию для оценки дисфункции МЖ в следующей модификации: изображение желез получали на экране немидриатической фундус-камеры, оснащенной ИК-камерой (TOPCON TRC-NW 300, Tokyo, Japan), предназначенной для фоторегистрации глазного дна. Фиксацию изображения желез проводили камерой, встроенной в мобильный телефон, однако такой подход также не позволил получить достаточно четкие снимки [33].

В другом исследовании использовалась ИК-мейбография для визуализации новообразований век и дифференциальной диагностики между халазионом и карциномой сальных желез века [90]. Обследование осуществляли с помощью щелевой лампы, снабженной камерой (Sony) и системой для проведения ИК-бесконтактной мейбографии (TOPCON Corporation, Tokyo, Japan). Так, было показано, что при халазионе (5 пациентов) отмечается низкая рефлективность новообразования при мейбографии с участками высокой рефлективности и обычным свечением нормальных тканей по периферии; при карциноме сальных желез (3 пациента) рефлективность новообразования повышена, в то время как рефлективность окружающих тканей снижена. В двух случаях была проведена резекция новообразования века по поводу карциномы сальных желез на основании данных мейбографии, показывающих более обширное поражение МЖ, в отличие от биомикроскопии. Гистологическое исследование подтвердило чистоту краев резецированного образования в обоих случаях карцином. В третьем случае резекцию века произвели по границам здоровых тканей по данным биомикроскопии и без учета данных мейбографии, которая показывала более обширную, чем при биомикроскопии, зону поражения. Поскольку гистологическое исследование выявило остаточные опухолевые клетки в краях резецированного образования, удаленного только по данным биомикроскопии, резекцию проводили повторно с последующим подтверждением чистоты краев удаленного фрагмента века от опухолевых клеток. Методика была использована для проведения дифференциальной диагностики образований век и предоперационной оценки зон скрытого роста опухоли [90].

Мы полагаем, что внимания заслуживает подход авторов с целью проведения дифференциальной диагностики между халазионом и аденокарциномой сальной железы, однако считаем, что выборка в данной публикации была нерепрезентативна, а качество полученных изображений недостаточно для их объективной оценки. В сущности, описанные изменения больше напоминают бесструктурную массу МЖ, липидного секрета и нормальных тканей. К примеру, при аденокарциноме сальной железы на фотографиях отмечается не просто низкая рефлективность здоровых желез, они практически неразличимы. Это может быть связано как с недостаточной четкостью изображений, так и с плохо подобранным фокусом.

Наиболее часто мейбографию используют для оценки состояний глазной поверхности [96, 97, 125]. Существует определенная классификация МЖ по данным мейбографии на интактные и пораженные. Интактные железы имеют зеброподобный паттерн, равномерную длину и наполняемость секретом, располагаются на определенном расстоянии друг от друга и распределяются по всему веку. Кроме того, используются и другие морфологические критерии, такие как форма, контур и кривизна желез века [96, 98]. Наиболее часто пораженные железы характеризуются «выпадением» (их отсутствием или неразличимостью) в зоне исследования [70]. По общему мнению, сложности в обработке снимков мейбографии объясняются низкой контрастностью, неодинаковой освещенностью, отсутствием резкости изображения и др. [70]. Так, для получения изображения удовлетворительного качества делаются попытки использовать компьютерные программы и сложные математические уравнения для устранения вышеперечисленных артефактов.

В настоящее время создаются новые авторские алгоритмы для более точной оценки МЖ с четким различением здоровых и пораженных век, основанные на средней длине изгибов желез и среднем показателе энтропии [70, 99]. В другой методике используются такие параметры, как длина центрально расположенной МЖ и расстояние между соседними железами, однако изменение этих показателей не всегда ассоциируется с дисфункцией МЖ [43].

Сводные данные различных методик оценки «выпадения» МЖ при дисфункции МЖ представлены в табл. 2-2.

Полной автоматизации в определении степени «выпадения» желез век добиться не удается, поэтому на определенных этапах оценки возникает необходимость в ручной корректировке изображений [43, 57, 121]. Основными параметрами оценки состояния МЖ являются «выпадение» (потеря) МЖ, укорочение и частичная потеря их визуализации, расширение протоков, их искривление. Выявление этих изменений может свидетельствовать о прогрессирующей дисфункции МЖ [39, 96, 98].

Другие авторы считают, что возможно сосуществование различных морфологических изменений желез, таких как расширение протоков МЖ, их атрофия, сужение, искривление, отсеченность, укорочение и «выпадение» (потеря) желез у пациентов с дисфункцией МЖ [43]. Цитированные выше авторы применяли бесконтактную ИК-мейбографию у пациентов с дисфункцией МЖ, синдромом сухого глаза, эндокринной офтальмопатией и др. Однако лишь в одной научной публикации сообщается о применении мейбографии при карциноме сальных желез век в трех случаях, причем полученные результаты неоднозначны.

Оценка функционального состояния мейбомиевых желез

Кроме визуализации МЖ, перспективной методикой является определение их функционального состояния. Впервые мейбометр был предложен C.K. Chew и соавт. в 1993 г. [50]. Для этого кольцо пластиковой ленты шириной 8 мм осторожно накладывали на край нижнего века с силой 15 г. Фиксацию осуществляли в средней трети нижнего века в течение 10 с. Отпечатанные липиды создали прозрачную полосу на поверхности ленты. Затем ленту сканировали через фотосенсор мейбометра и проводили количественную оценку секрета МЖ.

Описанный способ усовершенствован: кольцо из пластиковой ленты помещают в считывающую головку мейбометра, которую устанавливают на нулевую отметку. Корпусом аппланационного тонометра Гольдмана, установленного на щелевой лампе, зажимают рукоятку мейбометра. При взгляде пациента вверх аккуратно оттягивают нижнее века и снимают отпечатки пленкой мейбометра со средней трети края века; время соприкосновения составляет 3 с. После этого ленту держат на воздухе 3 мин для испарения излишней слезы. Далее кольцо помещают в считывающую головку мейбометра. Отпечаток липидного секрета воспроизводится в виде черных полос, после чего проводят сканирование результатов, данные сохраняются в компьютере для денситометрического анализа [128].

В недавних публикациях все чаще встречается описание методики оценки качества секрета МЖ в аппарате (TearScience, Inc.), в котором создается стабильное давление, имитирующее сокращение круговой мышцы глаза во время обычного акта мигания. При давлении в течение 10-15 с на область средней трети века оценивают качество секрета МЖ по шкале от 0 до 3. Согласно данной шкале:

Выраженность функционирования МЖ оценивается по количеству активных желез как минимум из 8 в центральной части нижнего века по шкале:

Другим способом оценки функциональной активности МЖ является измерение толщины липидного слоя слезной пленки на роговице и конъюнктиве (LipiView II Ocular Surface Interferometer, TearScience, Inc.). Метод основан на явлении интерференции белого света, отраженного от липидной пленки. В результате интерференции на приборе регистрируются зоны разных цветов. Интенсивность цветовой гаммы оценивается визуально по специальной шкале интерферометра. Преимуществом данного способа является возможность количественной регистрации толщины липидного слоя на разных участках глазной поверхности [55]. Так, в группе пациентов с дисфункцией МЖ показатель качества липидного слоя слезы оказался достоверно ниже, чем в группе нормы [40, 55, 69, 117]. Помимо количественной оценки липид-ного слоя слезной пленки, некоторые исследователи с помощью цветовых паттернов при интерферометрии оценивали качество секрета МЖ по шкале от 1 до 5 [55, 69]. С учетом того что толщина липидного слоя слезной пленки зависит от активности секреции множества МЖ, расположенных на верхнем и нижнем веках, практически невозможно определить локализацию пораженных МЖ, в частности при опухолевой инвазии.

Принято считать, что структурные нарушения МЖ должны приводить к снижению продукции липидного секрета. Однако в некоторых работах делается вывод об отсутствии связи между этими явлениями. Например, при дисфункции МЖ на ранних стадиях развития процесса при обструкции выводных протоков МЖ показано снижение секреции липидного секрета при отсутствии каких-либо структурных изменений по данным мейбографии. При этом на более продвинутой стадии обструкции протоков МЖ с развитием их атрофии отмечается снижение секреции мейбомиевых желез (СМЖ) при соответствующих структурных изменениях по данным мейбографии. В определенных случаях отмечается обструкция нескольких МЖ с развитием их атрофии при нормальном и даже повышенном уровне секреции желез [69].

В НИИ глазных болезней А.А. Федоров и соавт. разработали метод оценки функционального состояния МЖ по наличию липидов в мазке-отпечатке интермаргинального пространства век на миллипоровом фильтре после окрашивания в парах осмиевой кислоты, обладающей липотропными свойствами [25, 28]. Применение осмиевого теста описано в диссертационной работе М.К. Пимениди (2011), в которой осмиевый тест использовали для диагностики компьютерного зрительного синдрома при оценке функциональной активности МЖ век в баллах [27]. В литературе отсутствуют сведения о применении данной методики в диагностике злокачественных новообразований век.

Наряду с различными видами диагностики наиболее точной и общепризнанной является биопсия новообразования века с последующей гистологической оценкой типа опухоли, на основании чего решается вопрос об объемах резекции века. Послеоперационное гистологическое исследование удаленных фрагментов век с опухолью позволяет наиболее точно определить тип опухоли и радикальность ее резекции.

Расположение новообразования на веках выводит тактику лечения за пределы общепринятых методов лечения, так как стандартные методики малоприменимы. Это связано с анатомическими особенностями и близостью глазного яблока. Описано применение химио-, криотерапии, облучения, лазерной эксцизии для лечения этих новообразований. Однако при локализации опухоли на крае века использование таких подходов, как правило, невозможно и сопряжено с тяжелыми осложнениями: выраженными рубцовыми изменениями, сложностями в дифференциальной диагностике с рецидивом опухоли; нарушениями структуры века, неопределенностью трактовки гистологической картины; развитием грубой деформации края века, лагофтальма, роговичного синдрома.

Работа выполнена в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с 2011 по 2016 г. и охватывает период наблюдения за больными с 2006 по 2016 гг. Всего в настоящее исследование вошли 109 человек (из них 92 пациента с новообразованиями век и 17 - без патологии век, составивших контрольную группу).

Исследование включало диагностический и хирургический аспекты. Все пациенты прошли стандартное офтальмологическое обследование: измерение остроты зрения, внутриглазного давления, полей зрения, биомикроскопию в поликлиническом отделении ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Во время подготовки к оперативному лечению всем пациентам проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов (с целью выявления распространения опухолевого процесса), общее клиническое обследование, исследование крови на свертываемость, уточняли наличие инфекций, оценивали изменения уровня глюкозы крови; в обязательном порядке все пациенты проходили рентгенографию или флюорографию грудной клетки, выявляли также наличие сопутствующих патологий с консультацией профильных специалистов в случае необходимости.

Дополнительные диагностические методы включали предоперационные: осмиевый тест, модифицированную ИК-мейбографию и биопсию.

Осмиевый тест

Так называемый осмиевый тест - методика, разработанная А.А. Федоровым с соавт. (патент RU 2373832 от 27.11.2009 «Способ определения функционального состояния мейбомиевых желез» Аветисов С.Э.; Федоров А.А.; Полунин Г.С.; Пимениди М.К.) [25] в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» основана на идентификации липидного материала (секрета МЖ) в интермаргинальном пространстве века, перенесенного на миллипоровый фильтр и окрашенного осмиевой кислотой (OsO₄ ).

В нашем исследовании осмиевый тест был применен для оценки нарушений функции МЖ в условиях наличия опухолевого процесса в области век, особенно при его краевой локализации.

Функциональное состояние МЖ оценивали по количеству секретированных липидов в мазке-отпечатке интермаргинального пространства век, отпечатанных на миллипоровом фильтре после экспозиции в парах осмиевой кислоты. Метод выполняли следующим образом: полоску стерильной миллипоровой фильтровальной бумаги полулунной формы размером 35×5 мм прикладывали к свободному краю века и проводили по ней одним движением плоской стороной стерильной глазной стеклянной палочки. При этом на полоске фильтровальной бумаги отпечатывался бесцветный секрет сальных желез, в том числе МЖ века. Для проявления липидов в секрете желез использовали липотропный краситель - пары 1% осмиевой кислоты. В результате на фильтровальной бумаге проявлялись различной степени интенсивности изолированные точечные участки окрашивания, соответствующие устьям протоков МЖ от слабо-коричневого до интенсивно-черного цвета (в зависимости от количества секрета в межреберном пространстве века). Практическая значимость метода заключается в возможности оценки состояния липидного компонента прекорнеальной слезной пленки по площади его прокрашивания на миллипоровом фильтре. В нашем исследовании осмиевый тест был применен для функциональной оценки МЖ в норме и при новообразованиях век.

Условием правильно выполненного метода было то, что новобразование не должно было возвышаться более чем на 1-2 мм от края века, так как механически могло искажать картину осмиевого теста. Критерии исключения - пациенты с гиперфункцией других сальных желез века, сальных желез Цейса, которые своими протоками открываются в ресничные мешочки и могут искажать картину изменений МЖ. Секрет МЖ на отпечатке миллипорового фильтра выглядит как точечные отпечатки их устьев, тогда как секрет желез Цейса - как размытое окрашивание черного цвета. Секрет сальных желез Цейса в нашем исследовании не оценивался.

Стандартная методика оценки результатов осмиевого теста (ранее оценивался в баллах) была модифицирована нами для большей объективизации. Для этого проводили количественную оценку его результатов путем использования компьютерного анализа суммарной оптической плотности прокрашенных зон, соответствующих МЖ на основе специально разработанной совместно с А.А. Оспановым программы. Денситометрический показатель оптической плотности выражали в пикселях. Сопоставляли результаты обследования обоих глаз. Изучали показатель разницы в СМЖ нижних век у каждого пациента, на основании чего проводили сравнение между группами для оценки диагностической ценности метода.

Всего с помощью осмиевого теста обследовано 46 человек (92 века), разделенных на следующие группы:

Закапывались 1-2 капли искусственной слезы (Визмед) для минимизации элементов ксероза глазной поверхности.

Статистическая обработка данных проводилась в компьютерной программе SPSS (PASW Statistics 21) с определением характера распределения данных, оптической плотности секрета МЖ в трех различных группах: со злокачественными новообразованиями век, с доброкачественными образованиями век и в группе здоровых лиц, а также внутри каждой группы оценивали статистическую значимость индивидуальной разницы СМЖ между нижними веками парных глаз. Строили ROC-кривые и оценивали показатели чувствительности и специфичности теста.

Физические основы инфракрасной мейбографии и принцип применения мейбографа на базе щелевой лампы

Как и в большинстве задач, связанных с визуализацией и регистрацией биологических структур оптическими методами, технические приемы, применяемые в мейбографии, направлены на достижение максимально контрастного относительно окружающих тканей оптического отклика от интересующей структуры. При этом существующие условия наблюдения МЖ in vivo ограничивают выбор оптических принципов достижения удовлетворительного контраста. Можно выделить две основные причины, сочетание которых не позволяет использовать наиболее распространенные в современных медико-биологических исследованиях эпифлуоресцентную и конфокальную техники микроскопии. Первая причина заключается в практической невозможности витального контрастирования экзогенным красителем липидного содержимого железы, в том числе вследствие его медленного обновления. Отсутствие биохимического или физического механизма, способного привнести и накопить в структуре железы вещества, резко отличные по оптическим характеристикам от окружающих тканей, затрудняет ее прямую визуализацию. Вторая причина - это значительная глубина залегания железы в матриксе, состоящем преимущественно из способных переизлучать свет структурных белков по стоксовскому типу. Это делает неэффективным использование выраженной природной аутофлуоресценции содержимого железы.

Вследствие практической невозможности применения конфокальной техники с люминесцентным красителем и эпифлуоресцентной микроскопии наиболее распространенным методом оптической визуализации структуры желез стала ИК-мейбография, проведенная при ИК-облучении. Распространение данного метода связано с возможностью его реализации на базе диагностических устройств, применяемых в офтальмологии для оценки состояния различных структур глаза. Практически любое устройство для фоторегистрации структуры тканей в ближнем ИК-диапазоне допускает получение изображений МЖ. Хотя, как мы обсуждали ранее, такая реализация на базе устройств иной специализации имеет компромиссный характер и не позволяет добиться оптимальной контрастности при наблюдениях.

В общем на визуальный контраст влияют следующие параметры оптического детектора:

Выбор оптимальных спектральных характеристик инфракрасного мейбографа

В основе всех вариантов технической реализации ИК-мейбографии лежит различная способность отдельных тканей пропускать, отражать и рассеивать ИК-излучение ближнего к видимому свету диапазона длин волн. В слизистой века, а также в богатых структурными белками подлежащих слоях отсутствуют значимые поглотители излучения с длиной волны больше 520 нм. При этом по мере роста длины волны рабочего излучения в видимом диапазоне «прозрачность» тканей почти непрерывно возрастает. Но при переходе к области ИК-спектра, начиная с 1000 нм, наблюдается ухудшение светопроведения, так как значительный вклад в структуру поглощения излучения биологической тканью начинает давать вода [30]. А при длине волны, превышающей 1470 нм, большое содержание влаги в тканях практически исключает передачу света вовнутрь. В случае экспозиции со стороны кожи длинноволновое ИК-излучение не проходит глубже ороговевающего слоя эпидермиса, а при облучении с внутренней стороны века поглощается влажной поверхностью слизистой оболочки.

Таким образом, в спектральной области 600-1100 нм поглощение света структурами века минимально, а глубина эффективного проникновения в ткани составляет более 5-7 мм, что превышает толщину века и делает возможным использование ИК-излучения в качестве зонда для мейбографии. Благодаря этим свойствам данный диапазон света в зарубежной литературе выделен в качестве самостоятельного и описывается устойчивой аббревиатурой NIR (near infrared - ближайший ИК-диапазон).

Высокая прозрачность тканей века по отношению к NIR позволила использовать его в мейбографах просвечивающего типа (трансиллюминационные контактные мейбографы). Данные устройства используют принципы светопропускания и теневой проекции, для создания которой источник ИК-излучения заводят на кожу под вывернутое веко. Таким образом, все структуры века просвечиваются насквозь и становятся доступны для наблюдения. При реализации такой схемы МЖ несколько хуже пропускают свет и их протоки выглядят как низкоконтрастные зоны пониженной яркости.

Но в этом диапазоне велика доля и регулярного обратно-рассеянного излучения (рис. 2-1). По отдельным оценкам, эта доля может достигать 35-70% относительно энергии, возвращаемой в результате переизлучения [37].

Значительное обратное рассеяние происходит за счет взаимодействия света с различными форменными элементами в тканях, соизмеримыми по своим физическим размерам с длиной волны. Именно это свойство резко выделяет содержимое МЖ среди прочих структур века и делает железы контрастными в общем сигнале обратно-рассеянного ИК-излучения. Эффективность обратного ИК-светорассеяния, продуцируемого железами секретом, связана с эмульсионным характером липидов в водно-белково-солевом матриксе. Эмульсионная стабилизация липидных капель происходит на этапе внутриклеточного формирования секрета, где закладывается концентрическая слоистая структура капли, позволяющая ей долговременно существовать в протоке железы [93].

Размеры и слоистое строение жировых капель способствуют весьма эффективному отражению света от частиц эмульсии, что делает наполненные секретом МЖ относительно яркими на фотографиях в ближнем ИК-диапазоне.

Выбор оптимальных линейных оптических характеристик детектора

Концентрическая слоистая структура жировых капель в эмульсии не только приводит к повышенному отражению, но и заметно влияет на направленность обратного рассеяния света. Этот эффект широко известен в технике и используется, например, в светоотражающих красках. В их состав добавляются мелкие стеклянные шарики, и в каждом из них реализуется полное внутреннее отражение света с формированием внутреннего рефлекса, направленного в сторону осветителя. Безусловно, в отличие от оптических элементов светоотражающих красок, в каплях жировой эмульсии полного внутреннего отражения не происходит, но, тем не менее, индикатриса рассеяния света от капель эмульсии имеет выраженную анизотропию. Сложная структура жировых капель приводит к возникновению относительных геометрических максимумов интенсивности обратного рассеяния, направленных как в сторону осветителя, так и согласно равенству углов падения и отражения. Это дает возможность подбирать оптимальные углы экспозиции века ИК-источником света для достижения максимальной контрастности изображения.

Возможность повышения контрастности МЖ на ИК-фотографии век за счет подбора угла освещения была использована нами при конструировании мейбографа на базе щелевой лампы (рис. 2-2). Необходимо отметить, что при проведении мейбографии с использованием ретинальных камер такой возможности не существует.

В ряде случаев, помимо поиска оптимального угла наиболее эффективного обратного рассеяния от секрета МЖ, подвижный осветитель позволяет дополнительно достигать теневого контраста (рис. 2-3). Применение подвижной схемы крепления осветителя для создания косого освещения позволило добиваться достаточной контрастности изображений без значительного постпроцессинга. Постобработка фотографий представляет собой набор средств для создания специальных визуальных эффектов.

Формирование оптимальных условий освещения напрямую связано и с апертурой ИК-осветителя. Применение ненаправленных источников излучения большого диаметра или близкое расположение источника к веку существенно ухудшает контрастность изображения. При этом увеличение числа апертуры осветителя негативно влияет на анизотропию обратного рассеяния ИК-излучения от жировой эмульсии и к тому же осложняет формирование теневого контраста.

В качестве примера технической реализации рефлективной схемы ИК-мейбографа с подвижным низкоапертурным осветителем можно привести компонентную базу, с использованием которой были получены иллюстрации в настоящей монографии:

Для подвижного крепления прожектора в схеме использовался стандартный кронштейн Haag-Streit для фотовспышек. Создаваемая ИК-прожектором освещенность обеспечила частоту захвата кадров 3 кадра/с при разрешении 1388×1038 и удовлетворительном уровне шума матрицы.

Возможность использования поляризованного инфракрасного излучения

Одно из наиболее распространенных мешающих оптических явлений, возникающих при проведении ИК-мейбографии, - появление рефлекса от увлажненной поверхности вывернутого века. Этот эффект может быть частично устранен серийной съемкой при различном положении осветителя и камеры (так называемая динамическая мейбография), с последующим склеиванием мозаики из самых удачных частей одного поля зрения на разных кадрах. Но более технологичным способом устранения рефлекса может быть использование линейного поляризатора, устанавливаемого перед осветителем.

Также в ИК-мейбографии можно использовать технику кросс-поляризации с двумя поляризаторами (перед объективом камеры и перед источником освещения). При этом поляризационные светофильтры должны быть ориентированы так, чтобы плоскости поляризации света в канале осветителя и в канале регистрирующего устройства были взаимоперпендикулярны. Это позволяет не только избавиться от рефлекса, но и дополнительно поднять контрастность регистрируемого рассеяния света на липидной эмульсии содержимого желез на 15-20%. Частично этот эффект связан с оптическим погасанием наименее анизотропной белковой матрицы, что приводит к повышению относительной яркости рассеяния на организованных каплях жировой эмульсии. Однако применение техники кросс-поляризации существенно повышает требования к чувствительности регистрирующего детектора, что наряду с высокой стоимостью поляризационных светофильтров для NIR-диапазона значительно удорожает устройство для ИК-мейбографии.

Модифицированная мейбография. Практическое применение

Исследование МЖ в ИК-свете осуществлялось авторами на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с помощью оригинального аппарата для бесконтактной ИК-мейбографии, сконструированного И.А. Новиковым, и проводилось при участии Л.Е. Сдобниковой. Особенность прибора - использование подвижного светодиодного ИК-источника света относительно щелевой лампы и наблюдаемых объектов. Эффект косого освещения с низкой апертурой позволил добиться теневого эффекта, увеличив контрастность изображения МЖ.

Указанным способом удалось оценить состояние МЖ. Железы хорошо структурированы, выводные протоки располагаются параллельно друг другу и имеют белесоватый цвет в норме. Они визуализируются на всей площади тарзальной пластинки в виде рефлективных вертикальных полосок с волнообразными границами с уменьшением их вертикального размера к периферии (рис. 2-4, 2-5).

Поражение МЖ проявляется «выпадением» определенных зон желез, которые поддаются достаточно точной идентификации, что позволяет замерять площадь их отсутствия относительно всей площади вывернутого века и границы с неизмененными МЖ.

Для количественной оценки зоны поражения МЖ нами были адаптированы компьютерные программы Adobe Photoshop CS6 (64 bit), GIMP и ImageJ. Модифицированная нами методика мейбографии выгодно отличалась от аналога, в котором происходило искажение изображения с плохо визуализируемой структурой МЖ [43]. Нам удалось получить более высокую контрастность изображения МЖ.

Методика осуществлялась следующим образом: при обследовании пациентов в темной комнате после выворота века добивались визуализации МЖ на экране видеомонитора персонального компьютера Samsung (Южная Корея), подсоединенного к щелевой лампе при одновременном подсвечивании века ИК-источником света, после чего проводилась фоторегистрация. Для уточнения локализации новообразования и объема резекции века к коже исследуемого века на гипоал-лергенный пластырь приклеивали измерительную ленту, так, чтобы вывернутый край века оказался рядом с лентой (в 2-3 мм).

Изображения сохранялись в виде серии снимков с частотой регистрации 0,3 с, из них отбирали наиболее четкие, а использование компьютерных технологий позволило повысить качество изображения до необходимых значений. Полученные фотографии подвергались дополнительной обработке в программе Adobe Photoshop CS6 (64 bit) или GIMP с коррекцией уровней освещенности и резкости. Дальнейшие измерения [максимальная длина новообразования по краю (мм), общая площадь вывернутого века (у.е.), площадь вывернутого века с отсутствующими железами (у.е.), процентное отношение S с выпадением к общей S вывернутого века (%), коэффициент пересчета у.е. в мм² , площадь века с отсутствием желез (мм² )] проводились в программе ImageJ с последующей статистической обработкой. Для дифференцирования злокачественных и доброкачественных новообразований век по данным мейбографии был введен расчетный показатель «фактор влияния опухоли» (ФВО), отражающий соотношение площади отсутствия МЖ (мм² ) к максимальной длине новообразования по краю века (мм) (рис. 2-6).

Отработку методики модифицированной мейбографии осуществляли у 17 здоровых лиц без патологии век в возрасте 64,5±3,1 года. Для всех пациентов, принявших участие в исследовании, обязательным условием для проведения пробы являлось:

Всего методом модифицированной мейбографии обследованы 49 человек (66 нижних век), которые были разделены на следующие группы:

При новообразованиях век зачастую не уделяется должного внимания профилактике вовлечения роговицы. Это обусловлено тем, что резекцию века проводят офтальмоонкологи (онкологи-дерматологи), а второй этап - собственно реконструкцию век - выполняют офтальмопластики или челюстно-лицевые хирурги, и он, как правило, несколько отстает по времени. Проблемами гиполакримии в этот период никто не занимается ввиду очевидных хирургических приоритетов.

Отдельно следует упомянуть о взаимосвязи новообразований век (в частности базальноклеточного рака) с развитием дефектов (эпителиопатий, эрозий, краевых язв) роговицы в зоне проекции новообразования края века. Эта проблема явно недостаточно освящена в литературе. Один из таких случаев был нами представлен совместно с Е.А. Каспаровой и Д.С. Исмаиловой в 2016 г. В настоящее время мы можем констатировать достаточную частоту вторичного вовлечения поверхности глазного яблока, особенно при локализации новообразований в центре верхнего или нижнего века.

Есть различные пути профилактики роговичных осложнений. Из наиболее простых следует назвать препараты искусственной слезы. Этот тип препаратов активно используется при первичном синдроме сухого глаза, при наличии симптоматики синдрома сухого глаза и/или при повреждении передней поверхности глаз при поверхностном кератите и синдроме Шегрена, при блефаритах, а также при ощущении сухости глаз, чувстве инородного тела, усталости глаз, при ношении жестких или мягких контактных линз, длительной работе с монитором компьютера, в кондиционированных помещениях, при контакте с пылью, сухим воздухом, ветром, холодом и другими неблагоприятными факторами внешней среды.

Ввиду того, что проведение мейбографии сопряжено с необходимостью достаточно длительного (около 5 мин) выворота века и невозможностью полноценного мигания, после проведения исследования в конъюнктивальную полость закапывались 1-2 капли искусственной слезы (Визмед) для минимизации элементов ксероза глазной поверхности.

В значительной части случаев на этапе ожидания оперативного вмешательства пациенты использовали препараты искусственной слезы при выворотах век и при крупных новообразованиях в центральной трети век при отсутствии эпителизации роговицы. Облигатно препараты назначались пациентам с деформацией (иррегулярностью) края века, при наличии маргинально локализованной язвенной формы базальноклеточного рака.

Как правило, после резекции и адекватной реконструкции века состояние роговицы улучшается, но наряду с комбинированным препаратом антибиотиккортикостероид применялась слезозаместительная терапия.

Также следует обратить внимание на то, что применение капель без консервантов предпочтительнее, так как сам консервант способен вызывать аллергические реакции и оказывать токсическое действие на эпителий роговицы. С целью защиты роговицы наиболее эффективны средства с гиалуроновой кислотой в виде натрия гиалуроната в качестве основного действующего вещества концентрацией от 0,1 до 0,3% без консерванта. С нашей точки зрения, всем этим критериям выбора отвечают слезозаменители линейки Визмед (Визмед, Визмед мульти, Визмед гель) с натрия гиалуронатом в концентрации 0,18 и 0,3%.

Визмед и Визмед гель выпускаются в виде монодоз и могут использоваться в течение 12 ч после вскрытия тюбик-капельницы. Визмед мульти может быть использован в течение 3 мес после вскрытия упаковки. После масштабной резекции век их биомеханика существенно меняется и слезозаместительная терапия может использоваться достаточно долго, в течение многих лет. Все средства линейки Визмед представляют собой растворы высокоочищенного гиалуроната натрия, полученного методом бактериальной ферментации.

Гиалуронат натрия - натуральный полимер, который присутствует в тканях глаза человека, обладает свойствами вязкоэластичности. Это означает, что раствор имеет высокую вязкость в отсутствие мигания и низкую вязкость во время движения век, что обеспечивает эффективное обволакивание поверхности глаза, предотвращающее сухость и раздражение глаз. Гиалуронат натрия обладает адгезивными свойствами и способностью задерживать воду, что в сочетании с его обволакивающими свойствами приводит к увеличению продолжительности нахождения защитного покрытия на поверхности глаза. Гидрогели Визмед обладают оптимальной осмолярностью 150 мОсм/л, что способствует устранению эффекта гиперосмолярности слезной пленки с ее последующим восстановлением.

В составе продуктов Визмед содержится натрия цитрат, который не приводит к формированию труднорастворимых соединений фосфата кальция, так как данная буферная система действует и как хелатирующий агент, сохраняющий кальций слезной пленки в растворимом виде. Кроме того, наличие натрия цитрата в составе глазных капель обусловливает их ранозаживляющее действие за счет ингибирования лейкоцитарной инфильтрации ткани роговицы.

Визмед и Визмед мульти относятся к слезозаменителям низкой вязкости, которые назначаются при легкой и средней степени ксероза роговицы. Визмед гель, благодаря высокой вязкости, обеспечивает длительную защиту эпителия роговицы и конъюнктивы и увеличение времени деградации слезной пленки, а также выраженное заживляющее действие при кератопатии. Благодаря сочетанию защитных свойств, особенностям состава и различной концентрации натрия гиалуроната, отсутствию раздражающего действия консерванта, средства линейки Визмед, по нашему мнению, оптимальны для пациентов с ксерозом глазной поверхности, эпителиопатиями и язвами роговицы, в том числе при новообразованиях век.

Применение препаратов искусственной слезы позволило избежать остаточных неприятных ощущений у пациентов после процедуры мейбографии и предотвращало роговичные осложнения у пациентов с новообразованиями век в связи с необходимостью поддержания века в течение 5 мин в вывернутом состоянии. Подобная мера профилактики способствует более плотному прилеганию века к глазной поверхности и содействует полной эпителизации роговицы при ее малейших изменениях.

Статистическая обработка данных проводилась в компьютерной программе SPSS (PASW Statistics 21) с определением характера распределения полученных данных об отсутствии МЖ в проекции новообразования. Для определения связи между признаками (отсутствие желез и тип новообразования края века) использовался коэффициент корреляции Спирмена. Строили ROC-кривые и оценивали показатели чувствительности и специфичности теста.

Гистологическое исследование удаленных фрагментов века с новообразованием

Фрагменты век, резецированные во время операции, подвергались стандартному гистологическому исследованию канд. мед. наук А.А. Федоровым (35 случаев), ФГБНУ «НИИ глазных болезней»; Д.М. Коноваловым (11 случаев), НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева; проф. А.В. Варшавским (35 случаев), Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра патологической анатомии.

Во всех случаях после резекции века проводилось стандартное гистологическое исследование с окраской биоптатов гематоксилин и эозином и срочное гистологическое исследование (в течение 1-2 дней) чистоты краев от опухолевых клеток в удаленном фрагменте века, отражающее радикальность иссечения новообразования.

В дополнительном морфологическом исследовании с сагиттально ориентированными множественными срезами, проведенными в 1 мм друг от друга, оценивали взаимоотношение злокачественных новобразований и МЖ в 21 биоптате с последующей фоторегистрацией.

После установления диагноза злокачественного новообразования данные обо всех больных вносили в регистр онкологических пациентов. После проведенного лечения в НИИ глазных болезней пациенты направлялись в онкологические диспансеры по месту жительства для проведения полного обследования и раннего выявления вероятного метастазирования.

Для оценки диагностической значимости осмиевого теста на основании результатов гистологического исследования биоптатов пациенты с новообразованиями век были разделены на следующие группы:

Учитывая индивидуальные особенности функционирования МЖ, определяли уровень липидной секреции пораженного и интактного (нормального) глаз. Анализу подвергали данные индивидуальной секреции в виде показателя разницы СМЖ одноименных век у каждого пациента. В группе нормы оценивалась индивидуальная разница СМЖ между нижними веками.

На начальном этапе статистической обработки результатов осмиевого теста в компьютерных статистических программах SPSS, SOFA было установлено для каждой группы, что распределение разницы СМЖ отличается от нормального. В связи с этим были использованы непараметрические методы статистики, в которых анализу подвергается медиана разницы секреции желез нижних век на парных глазах.

Установлено, что в 1-й группе (пациенты со злокачественными новообразованиями век эпителиального генеза) медиана разницы СМЖ между парными глазами каждого пациента составила 1548,50 пикселя [95% доверительный интервал (ДИ) 1144; 3000; интерквартильный размах (ИКР) 1078,00 - 3020,00], во 2-й группе (пациенты с доброкачественными образованиями век) медиана разницы составляет 1231 пиксель (95% ДИ 702; 2454; ИКР 801,00; 1834,00), в 3-й (группе нормы) разница СМЖ незначительна, медиана которой равна 708,00 пикселей (95% ДИ 358; 933; ИКР 323,50 - 934,00) (рис. 2-7).

При сравнении между группами со злокачественными и доброкачественными новообразованиями различие в распределении показателя разницы СМЖ оказалось недостоверным (p = 0,159). Выявлено достоверное различие в показателе «разница СМЖ» у пациентов со злокачественными новообразованиями и группы нормы (p = 0,000), а также между группой с доброкачественными новообразованиями и группой нормы (p = 0,029) (рис. 2-7). Исходя из того, что при оценке нормативных показателей, полученных при исследовании здоровых век, верхняя граница ДИ для медианы составила 993 пикселя, было решено принять 1000 пикселей в качестве условно пограничного значения разницы СМЖ [10]. Согласно методике расчетов, оценивается так называемая нулевая гипотеза, в соответствии с которой разница между СМЖ при наличии новообразования края века на одном из глаз превышает 1000 ед.

В этом случае у пациентов с новообразованиями (группы 1 и 2) - первая выборка - этому условию удовлетворяет 21 пациент из 29 (72%), без новообразования (группа 3) - вторая выборка - 3 из 17 (18%). Требуемый размер выборки для когортного исследования по заданным параметрам определен программой OpenEpi и составляет по 13-16 человек в каждой группе, т.е. количества обследованных пациентов вполне достаточно для того, чтобы делать выводы применительно к генеральной совокупности на основании нашего исследования. Для оценки чувствительности и специфичности осмиевого теста в программе SPSS построены ROC-кривые (рис. 2-8, табл. 2-3).

Площадь под кривой составляет 0,819. Согласно статистической экспертной шкале, для значений численного показателя площади под кривой качество модели хорошее, что свидетельствует о высокой диагностической надежности выбранного метода.

При проведении осмиевого теста выявлено достоверное снижение СМЖ при локализации опухоли на крае века. При пороге величины индивидуальной разницы СМЖ между нижними веками парных глаз в 1000 пикселей чувствительность модели составляет 72,4%, специфичность - 82,4%, что свидетельствует о высокой вероятности наличия новообразования края века. Однако и при исследовании на щелевой лампе может быть выявлено новообразование века.

Ввиду того что информативность метода при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований век оказалась недостаточной, возникла необходимость в поиске нового диагностического подхода для дифференцировки новообразований на дооперационном этапе.

Для оценки возможности дооперационной дифференциальной диагностики нами был разработан новый подход неинвазивного и бесконтактного исследования структурных изменений МЖ при опухолях века доброкачественной и злокачественной природы. Получен патент РФ на изобретение: «Способ определения границ полнослойной резекции века при злокачественных новообразованиях эпителиального генеза» RU 2707265C1 от 27.09.2019 [24].

На основании верифицированного диагноза по данным гистологического исследования и обследования пациентов сходного возраста без патологии век и новообразований результаты модифицированной бесконтактной ИК-мейбографии были отнесены в следующие группы:

Нам удалось получить достаточно высокую контрастность изображения с возможностью четко определить зону опухолевой инвазии и границы сохранных МЖ (рис. 2-9).

Медиана, ДИ, показатели эксцесса, асимметрии, 1 и 3-го квартилей показателя «площадь "выпадения" МЖ» в трех различных группах свидетельствуют о том, что характер распределения отличается от нормального, что обусловило необходимость применения непараметрических методов статистического анализа.

Установлено, что в 1-й группе (21 пациент со злокачественными новообразованиями век эпителиального генеза) медиана площади века с «выпадением» МЖ составила 14,4900 мм² (95% ДИ 6,36; 27,49; ИКР 5,83-27,83), во 2-й группе (11 пациентов с доброкачественными образованиями век) медиана площади века с отсутствием МЖ составила 0,0000 мм² (95% ДИ 0; 2,25; ИКР 0,000-1,69), в 3-й группе (17 пациентов группы нормы) соответственно 0,0000 мм² (95% ДИ 0; 0; ИКР 0,000-0,178).

При сравнении трех групп с помощью непараметрического медианного критерия для независимых выборок было обнаружено, что распределение показателя «площадь отсутствия МЖ» статистически достоверно отличается в трех группах (p = 0,000). Между группами доброкачественных образований и нормы отсутствует статистически значимая разница площади «выпадения» МЖ (p = 0,519). Обнаружена статистически значимая разница площади «выпадения» МЖ в группах злокачественных новообразований и нормы (p = 0,000). В группах злокачественных и доброкачественных новообразований также выявлено статистически значимое различие в площадях «выпадения» МЖ (p = 0,000) на основании непараметрического U-критерия Манна-Уитни, критерия экстремальных реакций Мозеса (групп 1 и 2).

Для повышения надежности результатов были проанализированы не только абсолютные показатели (площадь «выпадения» МЖ), но и относительные, в частности процентное отношение площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века. Установлено, что в 1-й группе (пациенты со злокачественными новообразованиями век) медиана процентного отношения площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века составила 14,8% (95% ДИ 9,1; 23,38; ИКР 8,0350-24,9650). Во 2-й группе (пациенты с доброкачественными образованиями век) медиана процентного отношения площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века составила 0,00% (95% ДИ 0; 2,13; ИКР 0,00-1,8). В 3-й (группе нормы) медиана процентного отношения площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века составила 0,00% (95% ДИ медианы 0; 0; ИКР 0,00-0,175) (рис. 2-10).

Для оценки статистически значимых различий распределения показателя «процентное отношение выпадения площади МЖ к общей площади вывернутого века» был использован непараметрический U-кри-терий Манна-Уитни. Обнаружено статистически значимое различие между группами 1 и 3 (злокачественными образованиями и нормой) в параметре «процентное отношение выпадения площади МЖ к общей площади вывернутого века» (p = 0,000), в то же время не зарегистрировано статистически значимого отличия исследуемого параметра между группами 2 и 3 (доброкачественными образованиями и нормой) (p = 0,541).

Наиболее важным результатом стало обнаружение статистически значимого различия показателя процентного отношения площади с «выпадением» МЖ к общей площади вывернутого века между группами злокачественных и доброкачественных новообразований (группы 1 и 2) (p = 0,000).

Таким образом, результаты, полученные при оценке абсолютных показателей (площадь с «выпадением» МЖ), полностью совпадают с относительными (процентным отношением площади века с «выпадением» МЖ к общей площади вывернутого века), т.е. приведенные показатели достоверно отличаются в группах пациентов со злокачественными и доброкачественными новообразованиями.

Поскольку показатели мейбографии у больных со злокачественными новообразованиями оказались достоверно отличными от показателей больных с доброкачественными новообразованиями века, нами был продолжен анализ результатов в этом направлении с целью исследования возможностей дифференциальной диагностики данных состояний на дооперационном этапе.

Все последующие расчеты производили для двух первых групп:

Для индивидуализированного диагностического подхода нами разработан дополнительный количественный критерий соотношения площади «выпадения» МЖ с длиной новообразования по краю века, названный «ФВО - фактор влияния опухоли», отражающий степень вовлеченности МЖ в злокачественный опухолевый процесс. Определяли взаимосвязь ФВО с типом новообразования, на основании чего все больные с новообразованиями век были разделены на две выборки:

Проверяемая гипотеза: у пациентов с ФВО ≥0,5 вероятность злокачественного образования составляет 95%, а с ФВО <0,5-1%. Требуемый размер выборки для исследования по заданным параметрам определен программой OpenEpi и должен был составить 6-10 человек, т.е. количества обследованных оказалось вполне достаточно для того, чтобы делать выводы применительно к генеральной совокупности на основании нашего исследования. В первой выборке с ФВО ≥0,5 медиана составила 2,1245 мм (95% ДИ 1,27; 2,7; ИКР 1,3110-3,0304), во второй выборке с ФВО <0,5 медиана составила 0,00 (95% ДИ 0,00; 0,42; ИКР 0,0000-0,4225). Распределение ФВО в двух выборках статистически значимо различается (p = 0,000), что было показано на основании непараметрического U-критерия Манна-Уитни.

Взаимосвязь между двумя переменными (ФВО и исходом - злокачественное новообразование или доброкачественное) статистически значима (двусторонняя корреляция) (p = 0,000), коэффициент корреляции -0,799. По результатам исследования только у 1 пациента из 22 (первая выборка) с ФВО ≥0,5 новообразование не было злокачественным, в то время как в 95,5% случаев гистологически верифицировано как злокачественное. Во второй выборке пациентов (ФВО ≥0,5) злокачественные новообразования отсутствовали, т.е. чем выше значение ФВО, тем ниже вероятность исхода в виде доброкачественного новообразования и соответственно выше вероятность исхода в виде злокачественного новообразования века эпителиального генеза. И наоборот, чем меньше показатель ФВО, тем больше вероятность наличия у пациента доброкачественного образования век, в то время как вероятность злокачественного новообразования ничтожно мала.

Поскольку модифицированная нами методика мейбографии ранее не применялась для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований век, были рассчитаны ее чувствительность и специфичность. ROC-кривые построены для модели при пороге ФВО ≥0,5 (рис. 2-11).

Площадь под ROC-кривой составляет 0,955, что свидетельствует о хорошем качестве модели согласно статистической экспертной шкале (см. рис. 2-11, табл. 2-4).

Предлагаемый диагностический подход имеет большую надежность распознавания злокачественных новообразований, о чем свидетельствует высокая чувствительность (доля истинно положительных результатов), приближенная к 100% при высокой специфичности - 91% (1 - доля ложноположительных результатов, т.е. 1-0,091) метода.

У пациентов второй группы регистрируется полная визуализация МЖ, так как при доброкачественных образованиях разрушения структуры желез не происходит (рис. 2-12).

Очевидно, что злокачественное новообразование, распространяющееся на край века, неизменно приводит к поражению МЖ, и это было подтверждено гистологически. При схожей локализации злокачественных и доброкачественных новообразований на крае века только у пациентов со злокачественными новообразованиями век отсутствовали паттерны нормальных МЖ ввиду опухолевой инвазии (рис. 2-13).

Таким образом, нами обнаружено, что между длиной злокачественного новообразования по краю века и площадью отсутствия МЖ существует достоверная прямая сильная корреляция, которая не выявляется при доброкачественном образовании идентичной локализации. Разработанный нами подход к проведению мейбографии с использованием компьютерных технологий имеет приближенную к 100% чувствительность и 91% специфичность при диагностике злокачественных новообразований века эпителиального генеза в стадиях T_2-3N₀M₀ .

Анализируя гистологические препараты удаленных новообразований века (таких как морфеаподобный, микронодулярный подтипы БКР), вполне логичным представляется выделить стадии распространения опухолевого процесса по глубине и площади, а также степени вовлеченности МЖ.

Нередко достаточно сложно даже по гистологическим препаратам оценить определенную стадию процесса; как правило, стадии плавно перетекают одна в другую. Часто на одном препарате можно видеть разные этапы морфогенеза опухоли. Поиск объективных маркеров стадий инвазивно растущих опухолей, в частности выявляющих их точные границы, крайне важны для диагностики и последующего хирургического вмешательства.

Помимо различных визуализирующих методов, позволяющих определить локализацию, размеры и гистогенез опухоли, большое прогностическое значение имеет раннее выявление нарушения функции пораженного органа. Инвазивный рост опухоли может приводить к сдавлению окружающих тканей и прежде всего выводных протоков желез МЖ. Так, при локализации БКР вдоль свободного края века и его инфильтративном росте возможно нарушение оттока и/или секреции мейбомиевых желез, что можно увидеть при мейбографии и окраске на липиды содержимого межреберного пространства века при осмиевом тесте.

При этом нами были выделены три стадии изменений состояния МЖ при БКР.

Клинический случай № 1

Пациентка Д. , 78 лет, предъявляла жалобы на язву на коже в средней трети нижнего века правого глаза в течение 4 лет. Со слов пациентки, за это время из округлого образования опухоль, постепенно изъязвляясь, стала более плоской, периодически покрывалась кровянистой корочкой с последующим ее отторжением, как правило, во время сна при соприкосновении с подушкой. При осмотре щелевой лампой выявлено новообразование, вероятно, злокачественного генеза в центральной трети нижнего века правого глаза с наличием углубления в центре с язвенной поверхностью. Размер новообразования составлял 5×6×3 мм (рис. 2-17, 2-18).

При вывороте века на его свободном крае обнаружена неровная поверхность с частичным мадарозом, прорастанием новообразования в заднюю пластинку века (рис. 2-19).

Отпечаток липидного содержимого межреберного пространства в проекции опухоли выявил участок резкого снижения количества липидов на фоне обычного прокрашивания (рис. 2-20). Участок безлипидного пространства по размерам соответствовал диаметру опухоли и зоне невизуализирующихся выводных протоков, выявляемых мейбографически (рис. 2-21).

При мейбографии нижнего века была выявлена зона невизуализируемых МЖ в виде темной полоски, продолжающейся от эпицентра опухоли, окаймленная по бокам светлыми участками (сохранные МЖ) в проекции опухоли (рис. 2-21).

Разница СМЖ у пациентки составила 1377 пикселей между нижними веками двух глаз. По приведенным выше статистическим расчетам, такая разница СМЖ с 55,2% чувствительностью и 88,2% специфичностью свидетельствует о новообразовании края века неизвестного генеза. Для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием применили мейбографию. Так, по нашим расчетам, при максимальной длине новообразования по краю века 6 мм и площади невизуализируемых желез при мейбографии 5,29 мм² ФВО составил 0,88 мм. Обращаясь к таблице с координатами ROC-кривой при модифицированной мейбографии, обнаруживается 100% чувствительность и 91% специфичность для злокачественного новообразования века (см. рис. 2-11, табл. 2-4)

Результаты мейбографии подтвердили данные клинического осмотра. Пациентке проведена резекция века с последующей реконструкцией дефекта с гистологическим исследованием удаленного материала, а также с уточнением «чистоты» краев удаленного фрагмента века. Гистологическое исследование выявило БКР с полной «чистотой» краев удаленного образования. Представленная фотография гистологического препарата принадлежит описываемой пациентке и соответствует III стадии распространения клеток БКР в МЖ с прорастанием ацинарных и протоковых структур в толще века. Гистологически узел опухоли занимал примерно ¼ толщины века, полностью прорастал и перекрывал устья и частично протоки МЖ, вызывая атрофию ацинусов в проекции всего диаметра узла опухоли (рис. 2-22).

Клинический случай № 2

Пациентка К., 64 года, предъявляла жалобы на беспокоящее ее кожное новообразование нижнего века в течение 6 лет. За это время опухоль периодически изъязвлялась, покрывалась корочкой с последующим ее отторжением и появлением кровянистого сгустка. При осмотре щелевой лампой было выявлено новообразование, вероятно, злокачественного генеза с наличием углубления в центре с язвенной поверхностью. Размер новообразования составлял 8×9×4 мм (рис. 2-23). При выворачивании века на свободном его крае выявлены выпадение ресниц, неровная поверхность края века с прорастанием МЖ, наличием новообразованных сосудов в области желез.

При диагностике осмиевым тестом было обнаружено частичное отсутствие липидного секрета в проекции опухоли (рис. 2-24).

При мейбографии нижнего века правого глаза пациентки выявлена обширная зона невизуализируемых выводных протоков в виде неоформленной массы в медиальной трети века в соответствии с проекцией опухоли (рис. 2-25).

Разница продукции МЖ у пациентки составила 1245 пикселей между нижними веками двух глаз. По приведенным выше статистическим расчетам такая разница СМЖ с 62,1% чувствительностью и 88,2% специфичностью свидетельствует о новообразовании края века неизвестного генеза. В дифференцировании опухоли на доброкачественную или злокачественную была призвана на помощь мейбография. Так, по нашим расчетам, при максимальной длине новообразования 9 мм и площади невизуализируемых желез при мейбографии 23,93 мм² , ФВО второго показателя на первый составил 2,66 мм. При обращении к таблице с координатами ROC-кривой при модифицированной мейбографии обнаруживается 100% специфичность для злокачественного новообразования века (см. рис. 2-11, табл. 2-4).

Результаты модифицированной мейбографии подтвердили наши предположения злокачественности новообразования, основанные на клиническом осмотре. Пациентке проведена резекция века с гистологическим исследованием, которое выявило БКР с полной «чистотой» краев удаленного образования. Представленная фотография гистологического препарата принадлежит описываемой пациентке и соответствует III cтадии распространения клеток БКР в МЖ с прорастанием ацинарных и протоковых структур в толще века (рис. 2-26).