Внутренние болезни: Т. I.

Атеросклероз - процесс, изменяющий стенку артерии так, что в некоторых ее участках образуются атеросклеротические бляшки - локальные утолщения, вызванные отложением холестерина (ХС), жира и некоторых других компонентов крови, приводящие к сужению внутреннего просвета артерии.

По мере прогрессирования атеросклероза сужение достигает такой степени, что кровь, богатая кислородом и другими питательными веществами, с трудом достигает кровоснабжаемого данным сосудом органа, например сердца или мозга. В тяжелых случаях просвет артерии может полностью закрыться. Процесс закрытия артерии называют окклюзией. Она происходит за счет перекрытия просвета сосуда нарастающими отложениями, а также в результате закупорки суженного просвета тромбом. В последнем случае речь идет о формировании так называемой осложненной бляшки (рис. 1.1), поверхность которой повреждена в результате разрыва или эрозии из-за сочетания нескольких факторов (рыхлого липидного ядра, ослабленной покрышки бляшки - из-за малого количества коллагена и кальция, воспаления, неблагоприятных гемодинамических условий и других причин). Вследствие нарушения целостности поверхности бляшки («треснул» эндотелий и прилежащие к нему структуры сосудистой стенки) кровь начинает контактировать с внутренним содержимым бляшки, включающим вещества, способные запускать процессы тромбообразования. Следствие разрыва бляшки - тромбоз различной выраженности (пристеночный или окклюзирующий, т.е. полностью закрывающий просвет сосуда). Для описания последнего состояния используют термин «атеротромбоз» - наиболее грозное осложнение атеросклероза.

Атеротромбоз считается основной причиной смертности и инвалидизации, связанных с атеросклерозом. Клинические следствия атеротромбоза - острая ишемия, некроз той части органа или ткани (миокарда, мозга, конечности, почки, органов брюшной полости и т.п.), которая получает кровь по данной артерии, или смерть человека (если ишемии или некрозу подверглась значительная часть жизненно важного органа). Наиболее частые клинические проявления атеротромбоза - острые коронарные синдромы (ОКС; инфаркт миокарда - ИМ) и ишемические острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК - инсульты). Если процесс атеротромбоза происходит в сосудах других органов (почек, конечностей, органов брюшной полости), это приводит к аналогичным тяжелым нарушениям их деятельности.

Патогенез

Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых ХС, в интиме артерий. Возможность попадания и задержки в структурах интимы липопротеинов обусловлена, с одной стороны, повышенной проницаемостью эндотелия, с другой - связыванием липопротеиновых частиц с компонентами внеклеточного матрикса, прежде всего с молекулами протеогликанов. В настоящее время наиболее обоснованной считается точка зрения, согласно которой начальные этапы развития атеросклероза расценивают как следствие повреждения эндотелия. Термин «повреждение» в данной ситуации предполагает не столько механическую травму эндотелия, сколько нарушение его функции, проявляющееся повышенными проницаемостью и адгезивностью. В норме межэндотелиальные промежутки достаточно узки и непроницаемы для липопротеинов. Под влиянием некоторых веществ (например, катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и др.), а также под действием гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки расширяются, и частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают в интиму артерий (рис. 1.2, часть 1). Среди основных факторов, вызывающих повреждение эндотелия артерий, рассматривают увеличение содержания в крови богатых ХС липопротеинов, артериальную гипертонию (АГ), локальные изменения гемодинамики, курение, воспалительные заболевания. Считается, что эти, а возможно, и другие неизвестные факторы приводят к разрыхлению и истончению защитного гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, расширению межэндотелиальных щелей, разъединению волокнистых структур эндотелия и отеку субэндотелиального слоя интимы.

Изменение липидов в интиме артерии - следующий этап развития атеросклероза. Липопротеиновые частицы, проникшие во внеклеточное пространство интимы, связанные и удерживаемые там протеогликанами, подвергаются модификации. К модифицированным липопротеинам относят перекисно-модифицированные и гликозилированные липопротеины, аутоиммунные комплексы «липопротеин-антитело», продукты ограниченного протеолиза липопротеинов, десиалированные и агрегированные липопротеины, уже упоминавшиеся комплексы липопротеинов с гликозаминогликанами. Модификация липопротеинов происходит не только в интиме артерий, но и в крови.

Наибольшее значение в развитии атеросклероза в настоящее время придают происходящей в интиме химической модификации липопротеинов: пероксидации и гликозилированию.

Инфильтрация интимы циркулирующими лейкоцитами и моноцитами, которые затем трансформируются в макрофаги и, захватив модифицированные ЛПНП, превращаются в пенистые клетки (см. рис. 1.2, часть 2) - следующий этап развития атеросклероза. До взаимодействия моноцитов и Т-лимфоцитов с эндотелиальными клетками и их проникновения в субэндотелиальное пространство происходит прилипание (адгезия) этих клеток к эндотелию. В этом процессе участвуют специальные адгезивные молекулы и некоторые цитокины. Миграция лейкоцитов в субэндотелиальное пространство происходит не только под влиянием хемоаттрактантных цитокинов (хемокинов), но и при участии модифицированных ЛПНП. Нагружаясь липидами, макрофаги участвуют в выведении липопротеинов, скопившихся в очаге развивающегося атеросклеротического поражения. Но при гиперлипидемии и значительном накоплении липидов в стенке артерий эта функция макрофагов нарушена. В результате пенистые клетки, т.е. макрофаги, перегруженные липидами, в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают, подвергаясь апоптозу. При этом происходит выделение скопившихся в пенистых клетках эфиров ХС, неэтерифицированного ХС и кристаллов моногидрата ХС. Эти процессы приводят к очаговым скоплениям ХС в интиме артерий и создают предпосылки для развития сначала липидных пятен, затем липидных полосок, а в последующем - атеросклеротических бляшек. Пенистые клетки также служат источником ряда цитокинов и эффекторных молекул, таких как супероксидный анион кислорода и металлопротеиназы матрикса, участвующих в развитии и прогрессировании атеросклеротических поражений.

В целом большое значение в развитии атеросклеротической бляшки придают процессу воспаления. Существует теория, согласно которой в основе развития атеросклероза лежат хронический воспалительный процесс и локальные реакции эндотелия в ответ на разные метаболические, механические повреждения и воздействие инфекционных агентов, иммунных комплексов (ИК), различных токсинов. Роль воспаления в патогенезе атеросклероза была доказана в плацебо-контролируемом исследовании препарата канакинумаб, моноклонального антитела (АТ) к интерлейкину-1β (IL-1β), который снижал частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ, при добавлении к стандартной медикаментозной терапии, однако не был зарегистрирован по данному показанию ввиду увеличения вероятности наступления септических осложнений.

В норме гладкомышечные клетки располагаются в tunica media (средней оболочке артерий) и выполняют сократительную функцию. Гладкомышечные клетки мигрируют в интиму под влиянием хемоаттрактантов, которые продуцируются макрофагами, эндотелиоцитами, фибробластами интимы артерий в ответ на появление в ней модифицированных ЛПНП. Большое значение для перемещения гладкомышечных клеток в интиму артерий имеет тромбоцитарный фактор роста, который секретируется не только тромбоцитами (см. рис. 1.2, часть 3), но и клетками эндотелия, самими гладкомышечными клетками и макрофагами. Мигрировавшие в интиму гладкомышечные клетки (см. рис. 1.2, часть 4) интенсивно разрастаются под влиянием фактора роста фибробластов и, возможно, фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и IL-1. После попадания в интиму и пролиферации гладкомышечные клетки претерпевают ряд изменений и приобретают новые свойства. Во-первых, они начинают производить коллаген, эластин, гликозаминогликаны, т.е. соединительнотканную основу будущей атеросклеротической бляшки. Во-вторых, гладкомышечные клетки приобретают способность к нерегулируемому захвату модифицированных ЛПНП без участия апорецепторов (эти рецепторы имеются на поверхности гладкомышечных клеток) путем прямого эндоцитоза, что приводит к накоплению в них эфиров ХС. В процессе атерогенеза в развивающейся атероме наряду с пролиферацией гладкомышечных клеток наблюдается их гибель (апоптоз), которая стимулируется провоспалительными цитокинами и протекает с участием цитотоксических Т-лимфоцитов (Т-киллеров). В свою очередь, другая субпопуляция Т-лимфоцитов - Т-хелперы-1 выделяют провоспалительные цитокины (интерферон-γ, IL-1, ФНОα). Эти цитокины способствуют развитию воспаления путем активации эндотелиоцитов, макрофагов, стимуляции продукции свободных радикалов, протеолитических ферментов и значительного повышения прокоагулянтной активности. Еще одна субпопуляция Т-лимфоцитов - Т-хелперы-2, напротив, продуцируют цитокины, обладающие противовоспалительным эффектом, а также тканевый фактор роста. Эти вещества способствуют пролиферации гладкомышечных клеток, развитию фиброза, усиливают процессы заживления.

По мере прогрессирования атеросклеротического поражения формируется усиленное кровоснабжение вновь образованных структур в виде обильного сплетения микрососудов в атеросклеротической бляшке. Формирование новой сосудистой сети обусловлено действием факторов ангиогенеза, к которым относятся экспрессируемые в атероме факторы роста фибробластов, эндотелиальный ростовой фактор и другие молекулы. Формирующаяся новая сеть сосудов во многом ответственна за развитие осложнений атеросклероза. Сосуды этой сети способствуют кровоизлияниям во внутренние структуры бляшки (см. рис. 1.1), создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов («лейкоцитарные пробки»), что, в свою очередь, способствует проникновению лейкоцитов, в том числе моноцитов, в сформировавшуюся бляшку и возникновению в ней впоследствии асептического воспаления. Кроме того, новые сосуды характеризуются резко повышенной проницаемостью и повышенной способностью к образованию в них микротромбов. Образовавшийся тромбин может стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток и выделение из них цитокинов и факторов роста.

Патоморфология

Наиболее ранними верифицированными морфологическими признаками атеросклероза считают липидные пятна и липидные полоски, в основе развития которых лежит появление пенистых клеток.

Липидные пятна представляют собой желтоватые точки диаметром до 1,5 мм мягкой консистенции, не возвышающиеся над поверхностью эндотелия и не создающие препятствий току крови. Липидные пятна могут появиться в любом участке артериальной системы, но, как правило, сначала они появляются в аорте. Дальнейшая их судьба весьма разнообразна. Считается, что в некоторых случаях липидные пятна подвергаются обратному развитию и бесследно исчезают. Иногда липидные пятна не претерпевают дальнейшего развития, процесс атеросклероза застывает на начальной стадии. Но в значительном числе случаев липидные пятна эволюционируют в сторону дальнейшего развития атеросклеротического процесса.

Липидные полоски - следующая ранняя стадия возникновения атеросклеротического поражения. Они образуются из липидных пятен, которые увеличиваются, становятся удлиненными и более широкими. В отличие от липидных пятен, липидные полоски могут возвышаться над поверхностью эндотелия. Липидные полоски образуются, начиная со второго десятилетия жизни, и состоят, как и липидные пятна, из пенистых клеток макрофагального и миоцитарного происхождения, нагруженных липидами в виде эфиров ХС и Т-лимфоцитов. Внеклеточно расположенного ХС в липидных полосках почти нет. Следующая стадия в развитии атеросклероза характеризуется отложением липидов во внеклеточном пространстве в виде эфиров ХС и свободного ХС. Таким образом создаются предпосылки для образования липидного ядра атеросклеротической бляшки.

Атерома («комок каши», от греч. athera - «каша») - следующая стадия эволюции атеросклеротического поражения. Она характеризуется большим количеством внеклеточных липидов и образованием настоящего липидного ядра. С точки зрения патоморфологии атероматозная бляшка может быть разделена на три отдельные составляющие:

Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса закономерно приводит к развитию фиброатеромы (рис. 1.3). Атеросклеротическая бляшка на этой стадии имеет липидное ядро и фиброзную покрышку. Степень выраженности фиброзных изменений в атеросклеротической бляшке зависит от типа пенистых клеток. Если в атеросклеротической бляшке преобладают пенистые клетки макрофагального происхождения, количество внеклеточных липидов в ней велико, липидное ядро достаточно хорошо выражено, а фиброзная покрышка сравнительно тонкая. Такие бляшки называют желтыми. Считают, что они развиваются на более ранних этапах по сравнению с фиброзными. Желтые бляшки более мягкие и, следовательно, более ранимые, однако они более эластичны и уменьшают просвет артерии в небольшой степени. Допускается, что тонкая соединительнотканная оболочка атеросклеротической бляшки может сравнительно легко повреждаться под влиянием высокого давления в артерии, сдавления артерии извне и других факторов. Разрыву соединительнотканной оболочки атеросклеротической бляшки способствуют протеолитические ферменты металлопротеиназы, разрушающие внеклеточный матрикс, вырабатываемые макрофагами и тучными клетками. Истончению и разрыву фиброзной капсулы путем банального растяжения может способствовать увеличение размеров ядра бляшки. Если пенистые клетки имеют миоцитарный генез, липидное ядро бывает меньше (хотя выступать в просвет сосуда может в большей степени), отчетливо преобладают фиброзные изменения, фиброзная оболочка хорошо выражена, плотная - такая бляшка называется фиброзной, или белой. Именно такие бляшки способствуют возникновению гемодинамически значимого сужения артерии. Размер бляшек колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, фиброзные бляшки могут сливаться между собой, они постепенно растут, увеличиваются в размерах за счет накопления липидов, фиброзной оболочки и пристеночного тромбоза, образующегося в связи с трещинами, изъязвлениями, мелкими разрывами фиброзной покрышки, повреждением и гибелью эндотелиальных клеток над бляшкой.

На более поздних стадиях бляшки кальцифицируются. Количество кальция в бляшке обратно пропорционально вероятности ее разрыва и может быть оценено с помощью современных визуализирующих методов (внутрисосудистых и томографических). Наиболее часто кальцифицируются брюшная аорта, коронарные артерии, артерии таза, бедренные артерии. Один из этапов эволюции атеросклеротической бляшки - критический стеноз пораженной артерии и, следовательно, ишемия соответствующего органа. Но ишемия - не самое опасное проявление поздних стадий атеросклеротического процесса, поскольку при медленном росте бляшки успевает сформироваться коллатеральное кровообращение. Дело в том, что течение атеросклероза характеризуется многократным чередованием стабильной и нестабильной фаз. Именно дестабилизация атеросклеротической бляшки всегда представляет большую опасность для больного.

Основными патоморфологическими характеристиками нестабильной атеросклеротической бляшки считают эрозии, трещины, надрывы, разрывы и тромбоз. Предполагают, что в основе нестабильности бляшки лежит повышенная активность ферментов - металлопротеиназ, выделяющихся активированными макрофагами и повреждающих фибринозную оболочку бляшки. Нестабильность бляшки, особенно в случае окклюзирующего тромбоза, клинически влечет за собой острое событие, например ИМ, инсульт или гангрену конечности.

Клинико-морфологические соответствия при атеросклерозе

Атеросклероз ответствен за две основные проблемы.

Атеросклероз имеет тенденцию развиваться локально, в определенных, предрасположенных к этому местах. Например, в системе коронарных сосудов такой мишенью служит проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. По аналогии, предпочтительными местами для развития атеросклероза считают проксимальные участки почечных артерий и место разделения (бифуркации) общей сонной артерии на внутреннюю и наружную. Это связано с тем, что атеросклеротические изменения артерий чаще всего формируются в местах ответвлений, т.е. там, где существуют условия для нарушенного (закрученного - турбулентного) тока крови. Считают, что нарушение ламинарного кровотока в артериях вызывает снижение образования эндотелиоцитами оксида азота.

Несмотря на системность действия известных факторов риска, предрасполагающих к развитию атеросклероза, этот процесс избирательно поражает различные бассейны артериального сосудистого русла и вызывает особые клинические проявления, зависящие от локализации вовлеченных в патологический процесс артерий. Атеросклероз коронарных артерий чаще всего вызывает ИМ и стенокардию. Атеросклероз артерий, кровоснабжающих центральную нервную систему (ЦНС), чаще других причин вызывает инсульт и транзиторные ишемические атаки. Атеросклероз периферических сосудов вызывает перемежающуюся хромоту и гангрену. Атеросклероз висцеральных артерий ответствен за мезентериальные ишемию и некроз, а поражение почечных артерий может повреждать почки из-за ишемии, вызванной сужением сосуда, и становиться причиной развития реноваскулярной АГ.

Как сказано выше, при атеросклерозе прерывисто не только поражение артерий, но и его развитие во времени. Процесс атерогенеза занимает у человека много лет, как правило, несколько десятилетий. Рост атеросклеротической бляшки не линейный: в нем периоды относительного покоя чередуются с периодами быстрого прогрессирования. После достаточно длительного бессимптомного течения появляются симптомы атеросклеротического поражения. Клинические проявления могут быть хроническими, например появление стабильной, вызванной нагрузкой стенокардии напряжения или воспроизводимой перемежающейся хромоты как следствие преходящей ишемии нижних конечностей. В значительной части случаев первое проявление атеросклероза бывает более драматичным (острым) клиническим событием, таким как ИМ, ишемический инсульт и даже внезапная сердечная смерть (ВСС). В подобных ситуациях мягкие (уязвимые) бляшки внезапно разрываются (или подвергаются эрозии), вызывая формирование тромба, который, в свою очередь, резко замедляет или полностью прекращает артериальный кровоток, за короткое время приводя к гибели тканей, получающих кровь по данной артерии. Наиболее изученным сценарием подобного развития событий следует признать коронарный тромбоз в бассейне венечных артерий сердца, приводящий к развитию ИМ.

У многих людей, несмотря на обнаруженный после смерти распространенный атеросклероз, при жизни его клинические проявления отсутствовали.

Факторы риска

Факторы риска развития атеросклероза - обстоятельства, значительно повышающие вероятность развития атеросклероза у пациентов по сравнению с людьми, которые таких факторов не имеют. Определение этих факторов крайне важно, так как воздействие на них позволяет уменьшить заболеваемость и смертность от осложнений атеросклероза. Известны анатомические, физиологические и поведенческие факторы риска атеросклероза. Они могут быть разделены на различные категории:

Ниже приведен список факторов риска атеросклероза.

Вышеприведенный список факторов риска не исчерпывающий, однако в настоящее время значительную часть так называемых нетрадиционных (или неклассических) факторов риска коронарного атеросклероза не рекомендуют включать в рутинное обследование, направленное на оценку риска коронарной болезни сердца, ввиду низкой экономической эффективности или малой прогностической ценности.

Некоторые традиционные факторы риска достойны более детального рассмотрения.

Атеросклероз и нарушения обмена липидов. К настоящему времени общепризнана роль нарушений липидного обмена (гиперхолестеринемии, атерогенных дислипидемий) в развитии атеросклероза. Установлена прямая зависимость между смертностью от болезней сердца и сосудов и повышенным уровнем общего ХС и ХС ЛПНП в крови. Доказано, что высокие уровни ХС ЛПНП и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также гипертриглицеридемия - значимые факторы риска появления атеросклероза. ЛПВП - антиатерогенные липопротеины, и их низкий уровень рассматривают в качестве отдельного фактора риска развития атеросклероза. Наряду с наследственными нарушениями липидного обмена в происхождении дислипидемий важнейшее место отводят нерациональному, гиперкалорийному питанию с большим потреблением углеводов, насыщенных и трансжиров.

Атеросклероз и курение. Неоднократно доказано, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у курящих в 2-3 раза выше, чем у некурящих. Обусловлено это тем, что никотин и другие компоненты табака и табачного дыма вызывают спазм сосудов микроциркуляторного русла и нарушение микроциркуляции, способствуют возникновению АГ, дисфункции эндотелия, стимулируют высокий выброс надпочечниками катехоламинов, способствуют тромбообразованию за счет активации тромбоцитов, стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток - важнейший этап развития атеросклероза. Установлено также, что курение способствует модификации ЛПНП, снижает уровень ЛПВП, увеличивает адгезию моноцитов к эндотелию. Таким образом, длительный анамнез курения создает все предпосылки для развития атеросклероза.

Атеросклероз и ожирение. Избыточная масса тела способствует увеличению смертности от различных заболеваний, но в первую очередь от осложнений атеросклероза. Ожирение, считаясь самостоятельным фактором риска его развития, способствует возникновению дислипидемии, АГ, СД, которые также представляют собой факторы риска развития атеросклероза. Массу тела принято оценивать с помощью индекса Кетле (кг/м²).

Атеросклероз и гиподинамия. Малоподвижный образ жизни - независимый фактор риска развития атеросклероза, а регулярная физическая активность предупреждает развитие его клинических проявлений.

Атеросклероз и АГ. АГ способствует развитию атеросклероза, вызывая прежде всего нарушение функций и повреждение эндотелия, изменение эластичности сосудистой стенки.

Атеросклероз и СД. СД способствует более раннему появлению атерогенной дислипидемии, поражению эндотелия сосудов и развитию атеросклероза. В предрасположенности к развитию атеросклероза большое значение имеет характерный для СД процесс гликозилирования ЛПНП. Установлено, что СД 1-го и 2-го типа увеличивает риск развития ССЗ в 2-4 раза у мужчин и в 3-7 раз у женщин.

Атеросклероз и пол/возраст (немодифицируемые факторы риска). Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и в значительно более молодом возрасте, чем женщины. После менопаузы частота развития атеросклероза и его осложнений у женщин и мужчин выравнивается. Более позднее развитие атеросклероза у женщин объясняют защитным эффектом эстрогенов.

Атеросклероз и алкоголь. Однозначного мнения о роли алкоголя в развитии атеросклероза до сих пор нет. Существует точка зрения, что небольшие количества алкоголя могут оказывать протективное, антиатерогенное действие за счет повышения уровня антиатерогенных ЛПВП, проявляющееся более низкой частотой развития ИМ у лиц, потребляющих малые дозы спиртосодержащих напитков. Однако хроническое и чрезмерное употребление алкоголя может способствовать развитию атеросклероза в связи с наступающим при этом нарушением функций печени, половых желез, а также повышением АД, поэтому на другие сердечно-сосудистые события этанол оказывает негативное действие даже в небольшом количестве.

Клиническая картина

В типичных случаях атеросклероз стартует в ранней юности, обычно присутствует в большинстве крупных артерий, длительное время течет бессимптомно и во многих случаях не выявляется при рутинном обследовании в течение всей жизни. Вскрытия молодых мужчин, погибших во время военных действий, выявили наличие патологоанатомических признаков атеросклероза в абсолютном большинстве случаев. Большая часть серьезных симптомов приходится на катастрофы в бассейнах коронарных артерий и церебральных сосудов, ответственных за острый коронарный синдром, инсульт и другие синдромы, включая сердечную недостаточность (СН) и нарушения ритма сердца. Атеромы артерий рук и (гораздо чаще) артерий ног, приводящие к снижению кровотока, называют атеросклерозом (облитерирующим) периферических артерий.

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

У некоторых больных при осмотре можно выявить ксантомы и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области сухожилий и век соответственно) как отражение тяжелых нарушений липидного обмена.

Большинство внезапных прекращений кровотока происходит в местах локализации гемодинамически незначимых бляшек: до разрыва и образования на их поверхности тромба они суживали просвет артерии менее чем на 50%. Именно поэтому в большей части случаев (около 60%) первый симптом атеросклероза - ОКС и как результат внезапная сердечная смерть (ВСС). Тромбоз, развивающийся на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах, в качестве клинических проявлений имеет клинические и инструментальные признаки острой ишемии и некроза соответствующих органов:

В случае постепенного прогрессирования атеросклеротических стенотических изменений (без тромбоза) в артериях различных артериальных бассейнов клиническая картина будет представлена хронической ишемией органа, получающего кровь по вовлеченной в патологический процесс артерии.

Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризм этих отделов с соответствующей симптоматикой.

Учитывая, что атеросклероз - системное заболевание, у одного больного могут быть симптомы хронической ишемии сразу нескольких органов вследствие так называемого мультифокального поражения, означающего локализацию атеросклеротических бляшек в разных артериальных бассейнах. Изредка происходит одновременное развитие двух острых событий, обусловленных атеросклерозом, например ИМ и мозгового инсульта.

Инструментальная диагностика

Все методы диагностики атеросклероза следует разделить на три основные группы.

Первая группа - лабораторно-инструментальные методы по выявлению различных маркеров/факторов риска (биомаркеров) атеросклероза. К числу таких методов среди лабораторных подходов следует отнести определение содержания показателей липидного и углеводного обмена, обязательное при подозрении на наличие и высокий риск атеросклеротических заболеваний, высокочувствительного СРБ, используемого для оценки риска, а также гомоцистеина, фибриногена и липопротеин-связанной фосфолипазы-A2, рутинное использование которых не рекомендуется.

Среди инструментальных методов прежде всего следует назвать различные процедуры, направленные на выявление уже упомянутой дисфункции эндотелия. Последние могут быть инвазивными, например с ангиографической оценкой реакции внешне интактных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина: здоровые артерии в ответ на введение ацетилхолина расширяются, участки с нарушенной функцией эндотелия отвечают спазмом. Среди неинвазивных методов наиболее популярна оценка степени расширения плечевой артерии (визуализация кровотока с помощью ультразвука) после ишемии, вызванной дозированным сдавлением верхней конечности, получившая название эндотелий-зависимой вазодилатации. Некоторую популярность имеют различные методики, направленные на оценку тонуса и «жесткости» артерий. По сути, все эти методы не являются диагностическими в отношении выявления атеросклероза: у части больных атеросклерозом они могут давать отрицательный результат при наличии болезни, у части здоровых - ложноположительный результат. Отсутствие стандартизации методики выполнения и интерпретации результатов подобных исследований не позволяет рекомендовать их применение в повседневной клинической практике.

Вторая группа - инструментальные методы для выявления ишемии, вызванной атеросклерозом. Классическим примером подобного подхода считают регистрацию ЭКГ во время нагрузочных проб [на велоэргометре или беговой дорожке (тредмиле)] в целях выявления ишемических смещений сегмента ST во время появления симптомов или без таковых. Этот метод, как и методы первой группы, может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Улучшение чувствительности и специфичности нагрузочных методов выявления ишемии за счет визуализации миокарда и/или оценки его сократимости с помощью стресс-ЭхоКГ либо радиоизопов в ходе сцинтиграфии (в том числе с применением добутамина при невозможности выполнения физической нагрузки) привело к увеличению диагностической ценности подобного подхода. В отличие от описанной выше оценки ишемии миокарда, контролируемая провокация ишемии и ее регистрация на уровне других органов и частей тела (головного мозга, почек, кишечника, конечностей) в условиях современной медицины практически невозможны. В эту группу методов с некоторыми оговорками следует отнести предельно простое определение лодыжечно-плечевого индекса, используемого для диагностики атеросклероза нижних конечностей. В основе метода - выявление различий в систолическом АД на верхних и нижних конечностях. Для определения АД в классическом варианте используют не пальпаторно-аускультативный метод, а регистрацию появления кровотока с помощью ультразвука (эффекта Допплера).

Третья группа - методы визуализации собственно атеросклероза и вызванных им сужений просвета артерий. Длительное время участки тяжелого сужения просвета артерий - так называемые стенозы, выявляемые при ангиографии, были основной мишенью в диагностике атеросклероза. Достижения науки позволили убедиться в том, что в огромном числе случаев угрозу для больного представляют не столько критические сужения, сколько бляшки, меняющие геометрию сосуда за счет эксцентричного (направленного от центра поперечного сечения сосуда) роста. В настоящее время все больше методов диагностики атеросклероза имеют своей целью не только выявление и оценку тяжелых атеросклеротических сужений, но и обнаружение гемодинамически незначимых, но уязвимых с точки зрения разрыва и тромбоза бляшек. Долгое время «золотым стандартом» диагностики атеросклероза была ангиография: регистрация рентгеновского изображения артерий, заполненных контрастным веществом (рис. 1.4). Эта методика до настоящего времени остается основной при принятии решения о хирургическом или рентгенохирургическом лечении больных атеросклерозом, прежде всего коронарным. Главными недостатками методики следует признать высокую стоимость, инвазивность и, основное, невозможность адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений и бляшек с эксцентричным расположением. Для устранения последнего недостатка процедура ангиографии может быть дополнена внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (УЗИ) (рис. 1.5, 1.6), позволяющим «заглянуть в сосуд изнутри» и оценить состав бляшек количественно и качественно. Другой внутрисосудистый метод исследования - оптическая когерентная томография.

Вместе с тем для исключения значимого коронарного атеросклероза все шире используют неинвазивные методы, в особенности компьютерно-томографическую (КТ)-ангиографию, позволяющую визуализировать и охарактеризовать стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без их катетеризации (рис. 1.7). Следует помнить о необходимости соотносить полученные при обследовании анатомические данные (наличие бляшки и степень стеноза просвета артерии) с физиологическими (признаки ишемии при неинвазивных визуализирующих исследованиях), чтобы оценить функциональную значимость стеноза, т.е. его способность вызывать развитие ишемии. Этой же цели служит изменение фракционного резерва коронарного кровотока во время коронарной ангиографии (КАГ) путем сравнения давления непосредственно проксимальнее и дистальнее стеноза на фоне максимальной вазодилатации, вызванной введением аденозина.

Ультразвуковое допплеровское сканирование используют для диагностики атеросклероза периферических и внечерепных мозговых артерий ввиду их относительно поверхностного расположения. Возможности современного ультразвукового оборудования позволяют визуально различать стабильные и осложненные бляшки (рис. 1.8).

Не следует забывать, что атеросклероз может быть выявлен по наличию кальция в стенке коронарных артерий. Теоретически кальциноз крупных артерий виден и при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Однако для верификации диагноза и количественной оценки кальциноза в настоящее время используют КТ (без введения контраста и с меньшей, чем при контрастной томографии, лучевой нагрузкой) (рис. 1.9).

Лечение

К настоящему времени с точки зрения возможности полного излечения атеросклероз следует рассматривать как неизлечимую хроническую болезнь. Тем не менее достижения современной медицины позволяют существенно замедлить прогрессирование болезни, уменьшить вероятность развития острых (тромботических) осложнений, а значит, и снизить риск смерти от атеросклероза. Более того, некоторые вмешательства, применяемые у больных атеросклерозом, могут приводить к частичному обратному развитию (регрессу) атеросклеротических бляшек.

Лечение атеросклероза делят на инвазивное и неинвазивное.

Физическая активность приводит к уменьшению содержания ХС в сыворотке крови, увеличению содержания в ней ХС ЛПВП, способствует снижению повышенного АД и нормализации массы тела. Отсутствие нагрузок способствует противоположным изменениям этих показателей. Считается целесообразным использовать 30-минутные физические тренировки большую часть дней в неделю. Получить желаемые 30 мин в течение дня можно, суммируя более короткие периоды повышенной физической активности, при этом также играет роль интенсивность выполняемых упражнений. Вместе с тем наиболее важно отказаться от сидячего образа жизни, а уровень активности можно повышать постепенно.

Ключевым элементом медикаментозного лечения больных атеросклерозом считают гиполипидемические вмешательства, основу которых составляет использование ингибиторов основного фермента в синтезе эндогенного ХС - гидроксиметилглютарилкоэнзим-А-редуктазы, чаще именуемых статинами.

Доказательства эффективности и безопасности представителей этого класса препаратов столь многочисленны и впечатляющи, что уже более десятка лет их рассматривают в качестве жизнеспасающих средств не только у больных с документированным атеросклерозом, но и у лиц с повышенным риском развития такового. Эти средства имеют разную гиполипидемическую активность - от низкой до очень высокой (аторвастатин, розувастатин) (табл. 1.1). Все они хорошо охарактеризованы в клинических исследованиях и имеют убедительные доказательства эффективности и безопасности.

Существуют целевые уровни липидов, достижение которых считается условием эффективной липидоснижающей терапии. Общепринято, что содержание ХС ЛПНП у здорового человека должно быть ниже 3 ммоль/л. Для пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, требуется достижение еще более низких показателей. Так, недавно было предложено понизить целевой уровень ХС ЛПНП для больных с клиническими проявлениями атеросклероза до 1,4 ммоль/л.

Целевые уровни для триглицеридов и ХС ЛПВП определены не столь четко, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а также при выборе гиполипидемической терапии. Повышенным считается риск при содержании ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, а также при содержании триглицеридов более 1,7 ммоль/л.

У значительной части больных не удается добиться нормализации показателей липидного обмена с помощью начальных доз статинов. Основной метод увеличения гиполипидемического эффекта - использование более высоких доз имеющихся препаратов статинов. Теперь возможна комбинированная терапия: применение двух или более препаратов с разным механизмом действия, направленных на снижение ХС ЛПНП. Из имеющихся гиполипидемических препаратов только представители двух классов продемонстрировали убедительную эффективность при добавлении к высокодозной терапии статинами в отношении уменьшения риска развития сердечно-сосудистых событий: эзетимиб (селективный ингибитор всасывания ХС из кишечника) и ингибиторы фермента PCSK9 - моноклональные АТ алирокумаб и эволокумаб. Их применение наиболее оправданно при тяжелых наследственных гиперхолестеринемиях, опасных развитием осложнений атеросклероза в молодом возрасте при доказанной непереносимости статинов, а также при недостижении целевых значений ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов.

Значение никотиновой кислоты, секвестрантов желчных кислот (колестирамина, колестипола) и фибратов (гемфиброзил, фенофибрат), обладающих умеренной гипохолестеринемической активностью и воздействующих на другие фракции липопротеинов, в настоящее время уменьшилось ввиду невозможности демонстрации положительного действия этих групп препаратов на клинические исходы, несмотря на изменение лабораторных параметров в положительную сторону на фоне их назначения в дополнение к статинам.

Немедикаментозная терапия при повышенном уровне триглицеридов заключается в снижении массы тела, уменьшении потребления алкоголя, для тех, у кого этот механизм считается основным, - прекращении курения и увеличении физической активности. Поиск антиатеросклеротических вмешательств, не связанных с влиянием на уровень ХС ЛПНП, к настоящему моменту не дал положительных результатов: так, применение ингибиторов белка, транспортирующего эфиры ХС (CETP), которые вызывают более чем двукратное повышение ХС ЛПВП, не сопровождалось клинически значимым уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий.

История изучения гиполипидемических вмешательств, и прежде всего статинов, служит яркой иллюстрацией того, как понимание патогенетических механизмов, в частности роли липидных нарушений в развитии атеросклероза и его осложнений, способно привести к лечению, радикально меняющему течение болезни.

Убедительные данные, полученные в ходе активного изучения за последние 30 лет, указывают на потенциальные положительные эффекты полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в первичной и вторичной профилактике ИБС, однако сведения об эффективности указанных препаратов весьма противоречивы. Наибольший интерес представляют результаты исследования этилэйкозопентаеновой кислоты в высоких дозах (4 г/сут) у пациентов с верифицированными атеросклеротическими заболеваниями или наличием СД и множественных факторов риска, имевших гипертриглицеридемию на фоне приема статинов и достижения ХС ЛПНП в диапазоне от 1,06 до 2,59 ммоль/л. Применение исследуемого препарата приводило к значимому снижению частоты ишемических событий, включая смерть от сердечно-сосудистых причин. В то же время работы по изучению меньших доз ПНЖК и комбинированных препаратов в этой и других популяциях пациентов не продемонстрировали снижения риска неблагоприятных исходов.

К сожалению, история изучения антиатеросклеротических вмешательств полна примеров, в которых предположения об эффективности лекарственных средств (ЛС), основанные на патогенетических механизмах и маркерах, терпели полное фиаско. К числу таких вмешательств следует отнести антиоксиданты (витамин Е и аскорбиновая кислота), заместительную терапию эстрогенами у женщин в постменопаузе, вмешательства, направленные на снижение уровня гомоцистеина. В некоторых из приведенных примеров вместо предполагаемого снижения риска осложнений атеросклероза зарегистрировано увеличение частоты сердечно-сосудистых событий при сравнении с таковой в группе плацебо (при применении витамина Е и заместительной гормональной терапии).

Среди других медикаментозных вмешательств, способных изменить течение атеросклероза, следует упомянуть применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и антитромбоцитарной терапии, прежде всего ацетилсалициловой кислоты, а также дополнительной антитромботической терапии.

Кроме того, не следует забывать о том, что многие состояния, относящиеся к факторам риска, например АГ и СД, также нуждаются в медикаментозной коррекции со стремлением добиться целевых значений АД и показателей углеводного обмена.

Одна из важнейших особенностей лечения атеросклероза - длительность применения медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. Врач и больной должны отчетливо понимать, что желаемых результатов лечения можно добиться при длительном (читай - пожизненном) и непрерывном применении этих вмешательств. Грубой ошибкой в ведении таких больных следует считать применение так называемых курсов лечения.

В заключение раздела, посвященного лечению атеросклероза, следует сказать о том, что обсуждаемые выше инвазивные и неинвазивные способы лечения атеросклероза ни в коем случае не должны противопоставляться. Для ведения больного атеросклерозом крайне важно разумное сочетание инвазивных и неинвазивных, медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.

В табл. 1.2 кратко суммированы основные неинвазивные вмешательства у больных атеросклерозом.

Различают первичную и вторичную профилактику ИБС.

Первичная профилактика требует комплексных мер государственной политики по формированию условий и навыков здорового образа жизни и соответствующего отношения к своему здоровью, а также минимизации воздействия вредных факторов окружающей среды. К примерам государственных мер профилактики, оказывающим положительный эффект, относятся санитарно-просветительская работа, а также законопроекты, ограничивающие курение и употребление продуктов, содержащих трансненасыщенные жирные кислоты.

Факторы риска ишемической болезни сердца

Некоторые факторы риска ИБС

Немодифицируемые факторы риска

Хорошо известно, что между возрастом и заболеваемостью ИБС существует прямая зависимость: чем старше пациент, тем значительнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС. До 55 лет заболеваемость ИБС у мужчин больше, чем у женщин (исключение составляют женщины с АГ, гиперлипидемией, СД, ранней менопаузой). После 55-60 лет заболеваемость ИБС у мужчин и женщин выравнивается. Риск развития ИБС особенно повышен при возникновении ишемической болезни у родственников в относительно молодом возрасте (у мужчин - до 55 лет, у женщин - до 65 лет) и проявлении ее в виде инсульта, ИМ или ВСС.

Модифицируемые факторы риска

Табакокурение

Курение табака значительно увеличивает риск развития ИБС. Курение вызывает каскад неблагоприятных явлений: увеличивает активность симпатоадреналовой системы, частоту сердцебиения, вероятность аритмий, локального вазоспазма, нарушений микроциркуляции, протромбогенных сдвигов в системе гемостаза. Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, повреждают эндотелий, вызывая его дисфункцию, и увеличивают образование окисленных ЛПНП - одного из центральных звеньев атерогенеза, способствуют пролиферации гладкомышечных клеток. По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ИБС, атеросклероз коронарных артерий выражен больше, чем у некурящих. Активное курение - пагубная зависимость, приводящая к сокращению ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Риски, ассоциированные с курением, имеют дозозависимый характер, даже небольшое число выкуриваемых за сутки сигарет может приводить к росту вероятности развития сосудистых заболеваний. При этом имеет значение также общий стаж курения. Следует помнить, что все виды курения (сигареты с низким содержанием смол, сигареты с фильтром, сигары, трубки, кальян) повышают риск ССЗ. Большинство эффектов курения (эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, воспаление) быстро и полностью обратимы. Исключение составляют лишь сформированные атеросклеротические бляшки, поэтому риск ССЗ у бывших курильщиков является промежуточным по отношению к активно курящим и никогда не курившим людям.

Артериальная гипертония

Повышенное АД (систолическое и диастолическое) в несколько раз увеличивает риск развития ИБС. Повышение АД более 140/90 мм рт.ст. (а по некоторым данным, даже более низкие значения) представляет опасность возникновения кардиоваскулярных событий. Особенно риск ССО возрастает при высоком пульсовом давлении (разнице между систолическим и диастолическим АД) у пожилых.

Дислипидемия

Существуют пять основных параметров липидного обмена, которые рассматривают как липидные факторы риска развития ССЗ:

ХС ЛПНП - наиболее важная величина при оценке проатерогенных сдвигов в липидном профиле крови. ЛПНП через специфические рецепторы на мембранах клеток инкорпорируются в клетки, отдавая ХС для ее нужд. Избыточное поступление в клетку ХС, особенно окисленного, может приводить к нарушению внутриклеточного метаболизма. ХС ЛПВП условно обозначают как антиатерогенный фактор. Эти липопротеины обеспечивают обратный транспорт ХС из клеток. Показано, что при низком уровне ХС ЛПВП в крови клинические проявления ИБС возникают чаще, чем при нормальном.

Низкая физическая активность (гиподинамия)

При малоподвижном образе жизни возрастает риск развития ИБС. Физическая активность - естественная функция организма, и ее ограничение может вызывать ряд неблагоприятных отклонений в метаболизме. Регулярная физическая активность способствует улучшению показателей здоровья у лиц различного возраста и пола в популяциях здоровых людей, а также среди имеющих факторы риска атеросклероза и страдающих ССЗ, снижая общую смертность на 20-30% и обладая дозозависимым эффектом. При гиподинамии увеличиваются масса тела и окружность талии, приводя к абдоминальному ожирению. Повышаются АД и ЧСС. Снижается чувствительность периферических тканей к инсулину, развиваются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и в итоге - гипергликемия и СД. Низкой физической активности сопутствуют тромбозы и проатерогенные дислипидемии, в частности снижение содержания ХС ЛПВП. Физически активные люди живут дольше, их психическое и физическое здоровье обеспечивает более высокое качество жизни. К тому же сидячий образ жизни - один из ключевых факторов риска развития ССЗ вне зависимости от занятий спортом или иными нагрузками.

Избыточная масса тела и ожирение

Избыточная масса тела и ожирение предрасполагают к дислипидемии, АГ, СД и ускоренному развитию атеросклероза. Хотя вклад ожирения в риск развития ИБС значительно уступает таковому при дислипидемии, АГ и табакокурении, он дополнительно увеличивает общий риск ИБС. Неслучайно избыточная масса тела и ожирение относятся к наиболее значимым факторам риска АГ и нарушений липидного обмена. Увеличение массы тела на 5-10% повышает риск ССЗ на 10%. На каждый килограмм прироста массы тела увеличение общего ХС и ХС ЛПНП составляет 1%, а снижение ХС ЛПВП - 1-2%.

Ожирение в зависимости от его степени увеличивает до 8 раз относительный риск СД 2-го типа.

Метаболический синдром и сахарный диабет

Основными компонентами метаболического синдрома принято считать абдоминальное ожирение, АГ, гипергликемию (СД и другие нарушения углеводного обмена) и дислипидемию. Патогенетической основой метаболического синдрома считают инсулинорезистентность, характеризующуюся снижением чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина и недостаточным биологическим ответом клеток и тканей на инсулин при его достаточной концентрации в крови. Раннее выявление этого состояния в популяции фактически позволяет формировать группы высокого риска не только СД 2-го типа, но и всех ССЗ.

Нездоровый тип питания

Особенности питания значительно влияют на сердечно-сосудистый риск, что опосредовано воздействием на липидный профиль, АД, СД и массу тела. В тех странах, где в основном употребляют мясные и молочные продукты (Финляндии, Ирландии, Новой Зеландии), уровень смертности от этих заболеваний выше, чем в странах Средиземноморья (Италии, Греции, Испании и др.). Эскимосы Гренландии относительно редко болеют ССЗ и раком, что объясняют национальными особенностями их образа жизни, в частности питания. Основу питания составляют рыба и морепродукты, они мало употребляют соли, у них редко встречается АГ. Ожирение и СД не распространены среди коренного населения Севера, придерживающегося национальных традиций питания и образа жизни.

Нездоровое, несбалансированное питание основной массы населения России характеризуется высокой калорийностью рациона, высокими уровнями потребления насыщенных жиров и сахара. Дефицит в пище основных овощных продуктов служит одним из важных факторов атерогенеза и потому его нельзя не учитывать, когда речь идет о профилактике вызванных атеросклерозом заболеваний, в том числе ИБС. Недостаток овощей и фруктов при большой доле продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами, часто обнаруживают в рационе лиц с рано возникающей ИБС.

Особенно вредным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают трансненасыщенные жирные кислоты, образующиеся в результате промышленной обработки жиров (например, при производстве маргарина и выпечки), способствующие повышению общего ХС и снижению ХС ЛПВП. По данным метаанализа проспективных когортных исследований, увеличение потребления трансжиров на 2% ассоциировано с увеличением вероятности развития ИБС на 23%, что диктует необходимость снижения этих веществ в пищевом рационе до минимума (<1%).

Крайне неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую систему оказывают сахаросодержащие безалкогольные напитки, на которые может приходиться до 15% энергетической ценности повседневного рациона, особенно среди детей и подростков. Эти продукты способствуют развитию ожирения, СД и увеличивают риск ИБС.

Оценка факторов риска ишемической болезни сердца

Оценка факторов риска подразумевает регистрацию и измерение их величины. Очень важны определения каждого фактора.

Дислипидемии

Интерпретация показателей липидного профиля крови и выявление дислипидемии приведены в главе «Атеросклероз».

Артериальная гипертония

Методология измерения АД, особенности его оценки у пациентов с сопутствующими заболеваниями и патологическими синдромами (СД, микроальбуминурией, протеинурией, ХБП) и меры нормализации АД у лиц с АГ подробно изложены в главе «Артериальная гипертония». Здесь лишь обратим внимание на важность раннего выявления АГ и убеждения пациента в том, что АГ - «молчаливый убийца»: никаких субъективных неприятных ощущений умеренно повышенное АД долго не вызывает, но даже бессимптомная АГ, безусловно, представляет опасность для здоровья и жизни человека.

Табакокурение

Факт курения регистрируют при выкуривании хотя бы одной сигареты (папиросы) в день. Специальными исследованиями на представительных выборках здорового населения было показано, что риск развития ССЗ статистически значимо начинает снижаться только через год после полного прекращения курения. Сила отрицательного воздействия курения на организм зависит от числа выкуриваемых сигарет в день и количества лет курения. Считается, что прекращение курения - самый экономически эффективный способ профилактики ССЗ: так, по данным метаанализа, отказ от этой привычки после перенесенного ИМ приводил к 43% снижению риска повторного события. Спустя 10-15 лет после отказа от курения величина риска снижается до минимально возможной, причем эта закономерность характерна для лиц любого пола, возраста и национальности. Уменьшение числа выкуриваемых сигарет не увеличивает шансы прекращения курения, в связи с чем предпочтительная стратегия состоит в полном единовременном отказе от зависимости. С учетом роста успешности попыток бросить курить при вмешательстве медицинского работника на 66% каждый визит пациента к врачу дает ценную возможность разработки плана по отказу от курения. В настоящее время в качестве помощи пациенту в прекращении курения рекомендуется стратегия «5A» [Ask («вопрос»), Advice («совет»), Assess («оценка»), Assist («помощь»), Arrange (организация)]. Первый шаг («вопрос») подразумевает обязательное уточнения анамнеза и стажа курения. Затем («совет») необходимо объяснить возможные последствия, ассоциированные с продолжением этой вредной привычки, и рекомендовать категорический отказ от нее. С целью выбора метода прекращения курения определяют («оценка») степень зависимости и готовность к отказу. По итогам консультации рекомендуется («помощь») конкретный способ прекращения курения и планирование («организация») повторного визита для оценки эффективности попытки. Отказ от курения, как правило, считается успешным в случае его сохранения на протяжении не менее 12 мес.

Оценка физической активности

В беседе с пациентом выясняют его отношение к физкультуре, спорту, различным видам физической работы в быту и на рабочем месте. При этом надо иметь в виду, что, согласно ряду международных рекомендаций, ежедневные физические нагрузки умеренной интенсивности должны составлять не менее 30 мин в день большую часть дней недели.

Оценка избыточной массы тела и ожирения

Для оценки массы тела предложено ориентироваться на ИМТ - отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). ИМТ =18,5-24,9 признают нормальным; при его значениях от 25 до 30 массу тела считают избыточной; ИМТ =30 и более - ожирение (табл. 3.1). Поскольку абдоминальный тип ожирения наиболее неблагоприятен с прогностической точки зрения, имеют значение такие показатели, как окружность талии и ее отношение к окружности бедер. Ожирением считается увеличение окружности талии у женщин ≥88 см (идеальные значения до 80 см), у мужчин ≥102 см (идеальные значения до 94 см). В последние годы существует понятие о метаболически здоровых людях с ожирением, не имеющих дополнительных факторов риска, однако даже среди данной группы населения отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смерти по сравнению с людьми с нормальной массой тела. Измерение окружности талии проводят в положении стоя. Точка измерения - середина расстояния между вершиной подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту следует держать горизонтально.

Оценка фактического питания

Предложено много разных способов оценки питания человека.

Двадцатичетырехчасовой метод оценки питания позволяет оценить индивидуальное питание человека за предыдущие 24 ч. Вся съеденная пища кодируется в условных единицах, соответствующих образцам стандартных пищевых моделей. С помощью специальной математической программы и таблиц химического состава блюд получают информацию о суточном потребление энергии, белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, витаминов и минеральных элементов.

Частотный метод оценки питания позволяет получить информацию о питании за три предыдущих месяца до проведения опроса. При опросе учитывают количество и частоту употребления каждого продукта. Эти два метода чаще используют для массовых обследований в целях получения стандартизованных результатов. В практике диетологического консультирования на индивидуальном уровне используют более простые методы оценки фактического питания, такие как экспресс-методы оценки питания, которые всегда менее точны, но более удобны в практической работе.

Экспресс-метод оценки питания. Используют стандартные опросники, которые легко и достаточно быстро могут быть проанализированы во время консультации. Применение стандартного опросника, а не простого расспроса, продиктовано тем, что получаемые данные могут быть сопоставлены у одного и того же человека в динамике или сравнимы с данными другого лица. Опросник может быть заполнен медицинским работником или самим обследуемым. Метод удобен тем, что сразу можно получить результат, дать его оценку и минимальные рекомендации.

Дневник питания. Информация о фактическом питании может быть получена и с помощью дневника питания, в котором фиксируется ежедневная информация о съеденных продуктах, блюдах, об их количестве, времени и причинах приема пищи. Таким образом, дневник питания может дать дополнительную информацию о типах пищевого поведения конкретного пациента. Это очень важно при создании индивидуальной программы снижения массы тела и удержания ее на достигнутом уровне.

Первый этап модификации питания - оценка исходной энергетической ценности рациона и его коррекция в зависимости от ИМТ, пола и возраста индивидуума. Для всех пациентов (в том числе не имеющих избыточной массы тела) рекомендуется соблюдение основных принципов здорового питания, изложенных в главе «Атеросклероз».

Оценка суммарного риска ишемической болезни сердца

С помощью специальных эпидемиологических исследований в течение нескольких лет можно рассчитать, насколько чаще или реже возникает ИБС в когорте людей, имеющих какой-либо фактор риска (например, табакокурение), относительно когорты лиц без анализируемого фактора риска (некурящие). Такой показатель обозначают как относительный риск. Каждый отдельный фактор риска из числа основных считают самостоятельным фактором, представляющим в большей или меньшей степени, в зависимости от наличия других факторов, определенный риск развития ИБС. Из приведенных выше основных модифицируемых факторов риска ИБС наиболее значимы АГ, табакокурение и дислипидемии. Каждый из них увеличивает вероятность смертельного осложнения на почве ИБС в 2-3 раза. Но при наличии у пациента нескольких факторов риска их суммарный эффект может быть непропорционально высоким.

Термин «глобальный сердечно-сосудистый риск» подразумевает учет всех имеющихся в данном случае факторов риска. Ввиду большого количества таких факторов был предложен и валидирован ряд шкал, позволяющих быстро рассчитать риск для отдельного больного: Фрамингемская шкала, Q-risk, когортная формула Американской ассоциации сердца. Для облегчения выбора стратегий первичной профилактики ССЗ эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют применение шкалы SCОRE (http://www.heartscоre.оrg), прогнозирующей 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий в зависимости от пола, возраста, уровня систолического АД, содержания общего ХС и анамнеза курения у лиц европеоидной расы (рис. 3.1).

Высоким считают суммарный риск не менее 5%, очень высоким - не менее 10%. Практический смысл выделения групп риска заключается в наибольшей пользе агрессивных профилактических мер лишь среди пациентов с высоким риском развития ССЗ, у которых их абсолютная польза будет несоизмеримо более значительной. Не включенные в шкалы факторы риска считаются модификаторами риска и могут иметь значение в пограничных ситуациях, а также в случае их выраженного отклонения от нормы. К таким параметрам относятся, например, низкий социально-экономический статус, степень кальцификации коронарных сосудов, субклинический атеросклероз сонных артерий, содержание в сыворотке крови триглицеридов и многие другие.

Определять наличие модифицируемых факторов риска и оценивать суммарный риск фатального события рекомендуют у каждого взрослого человека без клинической картины ИБС не реже одного раза в 5 лет при любом обращении за медицинской помощью. Расчет риска ССЗ как элемент скрининга можно проводить во время диспансерных осмотров у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет; профессиональных осмотров у представителей некоторых профессий (пилотов, водителей общественного транспорта и т.д.), а также у пациентов, имеющих патологические отклонения одного или нескольких факторов риска (отягощенный семейный анамнез, дислипидемия и др.). В зависимости от величины глобального риска пациенту может быть рекомендована терапия статинами с разным целевым уровнем ХС ЛПНП - от <1,4 до <3,0 ммоль/л.

Если пациент уже болен ИБС или другим ССЗ, а также СД и ХБП, имеет выраженные отклонения отдельных факторов риска (общий ХС >8 ммоль/л; АД >180/110 мм рт.ст.), его сразу относят к категории очень высокого риска.

Категории лиц, которым настоятельно рекомендуют комплексные мероприятия по профилактике ИБС, приведены в табл. 3.2.

Рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца

Первичная и вторичная профилактика включает широкий комплекс немедикаментозных мероприятий, направленных на оздоровление образа жизни и воздействие на факторы риска.

Оздоровление образа жизни - в первую очередь здоровое, физиологичное для человека питание, здоровый сон, максимальный уход от различных эмоциональных стрессовых ситуаций, насколько это возможно, и многое другое, что входит в понятие здорового образа жизни и разумно не только в отношении ИБС, но и многих других заболеваний.

Воздействие на факторы риска

Профилактика курения

Чрезвычайно важно не допускать начало курения в подростковом возрасте и как можно раньше начинать профилактические меры по его прекращению. После диагностики типа курительного поведения и степени никотиновой зависимости следует оценить индивидуальный риск развития ССЗ и мотивацию на прекращение курения. Иногда достаточно обратить на это внимание пациента, и в ряде случаев совет врача способствует стойкому отказу от курения. В качестве вспомогательных средств назначают заместительную никотиновую терапию в разных видах: жевательная резинка, накожные пластыри, интраназальный спрей, ингалятор, подъязычные таблетки. Все указанные разновидности сравнимы по эффективности и увеличивают вероятность успешного отказа от курения на 50-70%. Из ЛС схожим по величине эффектом обладает антидепрессант бупропион, самым распространенным побочным действием которого бывает судорожный синдром. По данным анализа 14 исследований, частичный агонист никотиновых рецепторов варениклин увеличивает шанс отказа от курения более чем в 2 раза по сравнению с плацебо, имея преимущество перед остальными методами. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при назначении данного препарата, считаются тошнота и рвота. Также применяют индивидуальный и групповой методы коррекции поведения.

Электронные сигареты (специальные устройства, нагревающие никотин и другие химические вещества, превращая их в пар), считаются менее вредными, чем курение табака, по причине отсутствия в их составе многих токсичных компонентов обычных сигарет. Данные по эффективности этих девайсов в качестве метода отказа от курения ограничены, а также сведения об их долгосрочной безопасности отсутствуют.

Повышение физической активности

Согласно современным международным рекомендациям, для кардиологических пациентов оптимальным уровнем физических нагрузок считают регулярные тренировки длительностью не менее 30 мин каждый день. Более физиологичны аэробные (динамические) физические нагрузки. Они задействуют большинство групп мышц, тренируют кардиореспираторную систему и повышают выносливость. К динамическим нагрузкам относят ходьбу, бег, плавание, велоспорт, катание на лыжах, волейбол, теннис, гимнастику и аэробику. Оздоровительные физические нагрузки не просто допустимы, но и показаны в реабилитационных программах при соответствующем контроле медицинских работников для больных с ИБС, ИМ, инсультом, при АГ и ХСН. Физические тренировки оказывают благоприятное влияние на течение ССЗ и приводят к снижению смертности на 20-25%.

Следует стремиться к поиску подходящих для конкретного больного видов физических нагрузок, которые могут быть внедрены в повседневный ритм жизни, и обсуждать способы преодоления возможных препятствий и постепенного увеличения объема выполняемой работы. Необходимо минимизировать время неактивности путем активного перемещения, коротких перерывов в сидении, работе за экраном. Интенсивность физической нагрузки можно выразить в абсолютных величинах путем расчета потребности в кислороде за минуту ее выполнения. Метаболическим эквивалентом (МЕТ) считается отношение указанной величины к уровню расхода кислорода в покое (3,5 мл/кг в минуту). В соответствии со значениями МЕТ можно разделить все виды физической активности на легкую (1,1-2,9), умеренную (3,0-5,9) и интенсивную (6 и более). Для пожилых и плохо переносящих нагрузки людей более применимо понятие относительной интенсивности, вычисляемой путем сравнения уровня потребления кислорода при том или ином виде активности с индивидуальным максимумом или оценки частоты пульса при ее выполнении.

Изотонические нагрузки (работа с утяжелениями, эластичными бинтами) могут способствовать укреплению костей, увеличению мышечной массы и силы мышечных сокращений. Такая физическая активность дополняет аэробные нагрузки при ее выполнении не менее двух дней в неделю. У пожилых людей отдельные виды упражнений (йога, тайчи) способствуют снижению риска падений, улучшению равновесия и координации.

Постепенное начало («разогрев»), окончание физических нагрузок, а также выполнение растяжки способствует предотвращению травм и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. С аналогичной целью рекомендуется постепенное, плавное увеличение продолжительности, частоты и интенсивности занятий. Перед началом регулярных нагрузок более тяжелого уровня рекомендуется оценка риска с учетом имеющихся заболеваний и факторов риска ССЗ, а также текущего и планируемого уровня физической активности, поскольку у редко занимающихся риск коронарных событий и ВСС после выполнения нагрузки может немного увеличиваться. В некоторых случаях может потребоваться выполнение теста с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил).

Коррекция дислипидемии

В коррекции дислипидемии при первичной профилактике следует ориентироваться на оптимальные значения липидных параметров крови у взрослых практически здоровых людей, указанные в начале главы. У больных с ИБС в комплексе с другими мероприятиями надо стремиться к достижению более низких значений содержания липидов в сыворотке крови. Так, среди пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять <1,4 ммоль/л, для больных высокого риска рекомендуется достижение значений <1,8 ммоль/л при снижении на ≥50% исходного уровня. При умеренном и низком риске контроль ХС ЛПНП может быть менее строгим (<2,6 и 3,0 ммоль/л соответственно).

Основы здорового питания в профилактике ишемической болезни сердца

Формирование правильного пищевого поведения предотвращает развитие избыточной массы тела и ожирения. При уже имеющейся избыточной массе тела и ожирении соблюдение правил здорового пищевого поведения поможет снизить массу тела и удерживать ее на оптимальном уровне. Оптимальное распределение суточного рациона по калорийности:

Это обусловлено определенными физиологическими ритмами выделения гормонов и ферментов, уровнями физической активности в течение дня и ночи. При поздних обильных ужинах увеличивается нагрузка на сердечнососудистую систему, меняются ночные ритмы АД в сторону его увеличения. Калории, полученные в поздние вечерние и ночные часы, полностью не утилизируются.

При составлении рациона питания необходимо соблюдать баланс энергии при употреблении пищи и ежедневной физической активности для сохранения и поддержания нормальной массы тела (ИМТ=18,5-24,9 кг/м²). Калорийность рациона не должна быть менее 1200 ккал/сут, поскольку при более низкой снижается основной обмен с увеличением инсулинорезистентности, что приводит к сохранению запасов абдоминального жира.

Главное в здоровом питании - правильный выбор полезных для здоровья продуктов, правильные методы их кулинарной обработки и расчет суточной энергетической ценности рациона с учетом ИМТ конкретного человека.

Соответствующие подходы в настоящее время разработаны специалистами. В виде схемы они представлены в рекомендациях по оптимальному выбору продуктов питания с учетом частоты их употребления для профилактики ИБС и других ССЗ (табл. 3.3).

Для того чтобы определить, в каком количестве предлагается употреблять отдельные продукты, необходимо знакомить население с перечнем высококалорийных продуктов и блюд. Известно, что маленький кусочек торта или сала может составить значительную часть суточного количества калорий, определенных по формуле для конкретного человека. Шоколадная плитка массой 100 г содержит около 600 ккал, 100 г крепкого алкоголя содержит 220 ккал. Суммарно это составляет около ²/₃ суточной энергоценности рациона мужчины 45-50 лет с умеренным уровнем физической активности. В отношении алкоголя согласованное мнение экспертов сводится к следующей позиции: алкоголь не рекомендуется в здоровом питании населения. В случае его употребления желательно снизить количество в пересчете на абсолютный алкоголь до 30 г/сут у мужчин и 20 г/сут - у женщин. Предпочтительно употребление красных сухих вин и ограничение крепких спиртных напитков.

Хорошим ориентиром того, какой величины должна быть «тарелка» (речь идет об условном количестве потребляемой за сутки пищи) конкретного индивидуума, считают показатель динамики его массы тела за последние 3-6 мес. Если масса тела за этот период увеличилась, тип питания был гиперкалорийный. Это значит, что поступление калорий с пищей превышало их расход. Следовательно, даже если рацион сбалансирован по нутриентному составу (белки, жиры, сложные углеводы, сахара, витамины, волокна, микро- и макронутриенты), количество их должно быть уменьшено за счет высококалорийных продуктов и блюд. Если массу тела не надо снижать (ИМТ в пределах оптимальных значений - 18,5-24,9 кг/м²), при сохранении массы тела на одном и том же уровне «объем тарелки» (количество пищи) можно не менять. Такой тип питания называют низкокалорийным. Если масса тела не растет, т.е. режим низкокалорийный, но ИМТ высок (>25 кг/м²), калорийность рациона следует уменьшать и переходить к гипокалорийному режиму питания. Для того чтобы масса тела начала снижаться при избыточной массе тела и ожирении, надо из расчетного по формуле числа ежедневных калорий вычесть 300-500 ккал и придерживаться такой суточной калорийности рациона длительное время, но ни в коем случае не голодать. Допустимо включение на этапе снижения массы тела разгрузочных дней с минимальной суточной калорийностью не ниже 900-1000 ккал в сутки.

В первичной и вторичной профилактике ИБС антиатерогенный характер питания считают приоритетным. Чем выше содержание ХС ЛПНП в сыворотке крови, тем строже должен быть контроль насыщенных жиров в рационе. Употребление морской рыбы (сельди, скумбрии, сардин, форели) увеличивает содержание ω₃-полиненасыщенных жирных кислот в структуре пищевых жиров, что приводит к снижению содержания триглицеридов, но оказывает также положительное влияние на ХС ЛПНП. При замене 1% пищевой ценности насыщенных жиров на ПНЖК риск развития ИБС снижается на 2-3%. Рекомендовано снижение содержания насыщенных жирных кислот до 10% общего количества ежедневно потребляемых калорий. Водорастворимые пищевые волокна уменьшают всасывание ХС в кишечнике. Витамины антиоксидантной группы, поступающие в организм из продуктов питания, уменьшают образование окисленных ЛПНП.

Другим полезным компонентом пищи считается клетчатка, увеличение ежедневного потребления которой снижает риск развития инсультов на 16%, а вероятность развития СД - на 6%. Каждая дополнительная порция овощей и фруктов (около 80 г) приводит к снижению риска развития атеросклероза коронарных артерий на 4%, а оптимальным ежедневным количеством данной категории продуктов считается 5 порций.

В большинстве специальных руководств по контролю ХС в клинической практике признан антиатерогенный и антиканцерогенный характер средиземноморской модели питания. В странах Средиземноморья регистрируют самые низкие в Европе уровни сердечно-сосудистой смертности. Лионское диетологическое исследование показало, что применение модели снижает на 50% частоту повторных ИМ и инсультов. Средиземноморский рацион имеет невысокую калорийность, преимущественно включает морскую рыбу, много зеленых овощей и листовых салатов, фруктов, основным источником жиров служат оливковое масло, грецкие орехи. Потребление растительных продуктов (овощей, зелени, злаков, бобовых) составляет от 700 до 1000 г в сутки. Они являются основными источниками антиоксидантов, пищевых волокон, макро- и микроэлементов. По данным метаанализа когортных исследований, приверженность к данной диете ассоциирована со снижением риска общей смертности на 8% и риска ССЗ на 10%, а в рандомизированном контролируемом исследовании PREDIMED (n = 7447) участники, следовавшие средиземноморской диете в рамках первичной профилактики и получавшие бесплатно оливковое масло или порции орехов, имели на 29% более низкий риск ИМ, инсульта или смерти от ССЗ по сравнению с контрольной группой.

Рекомендации по снижению содержания соли в пище легли в основу DASH-диеты, способствующей профилактике развития осложнений АГ. Следует учитывать, что 80% потребляемой соли в рационе входит в состав промышленно изготовляемых пищевых продуктов. Употребление большего количества калия (в составе овощей и фруктов) приводит к замещению натрия, а также независимо взаимосвязано с уменьшением вероятности развития инсультов.

Артериальная гипертония (АГ) - стабильное (в ходе не менее двух визитов к врачу) повышение клинического (офисного) систолического АД до 140 мм рт.ст. и более и/или диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию. При этом в соответствии с методическими рекомендациями на каждом визите должно быть выполнено не менее трех измерений АД в положении сидя.

Эпидемиология

АГ страдают 30-40% взрослого населения. С возрастом распространенность заболевания увеличивается и достигает 60-70% у лиц старше 65 лет. Следует отметить, что систолическое АД непрерывно повышается с возрастом, а рост диастолического АД наблюдается примерно до 40 лет, после чего выходит на уровень плато, и в возрасте старше 50 лет начинает снижаться. Эти закономерности можно объяснить изменениями сосудистого русла по мере старения организма.

Многочисленные эпидемиологические исследования показали значимую прямую и непрерывную связь между уровнем АД и сердечно-сосудистой и общей смертностью, начиная с уровня 115/75 мм рт.ст. (рис. 4.1). Прогностическое значение систолического и диастолического АД меняется с возрастом: у лиц моложе 50 лет более сильным предиктором сердечно-сосудистых исходов считают диастолическое, у лиц старше 50 лет - систолическое АД.

Этиология

По этиологии выделяют первичную и вторичную АГ. Первичная АГ (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь) диагностируется при отсутствии потенциально устранимых причин повышения АД.

На долю первичной АГ приходится около 90% случаев стабильного повышения АД. Факторы риска АГ перечислены ниже.

Вторичная АГ - состояние, при котором повышение АД обусловлено какой-либо потенциально устранимой причиной. Распространенность вторичных АГ составляет 5-10% всех случаев АГ.

Выделяют особую группу моногенных АГ, при которых повышение АД связано с установленным генетическим фактором (глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм, синдром Лиддля и др.).

Патогенез

С современной точки зрения АГ считают состоянием, обусловленным сложным взаимодействием многочисленных факторов (окружающей среды, генетических, нейрогуморальных).

Уровень АД определяется сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). В свою очередь, каждая из этих детерминант АД определяется сложным взаимодействием ряда факторов, отраженных на рис. 4.2.

Воздействие факторов риска АГ (повышенного потребления натрия, уменьшения количества нефронов, ассоциированного с низкой массой тела при рождении, генетических факторов) приводит к запуску механизмов, повышающих сердечный выброс и/или ОПСС. К таким механизмам относят:

Функционирование этих механизмов тесно взаимосвязано. Например, активация РААС приводит к задержке натрия и воды почками и повышению активности СНС. Разная степень активации механизмов, повышающих АД, присутствует у каждого пациента с АГ, при этом доминирующая роль того или иного механизма может изменяться с течением времени.

Классификация

АГ классифицируют по степени повышения АД (табл. 4.1), стадии гипертонической болезни (табл. 4.2) и категории риска развития ССО. Степень АГ определяется исключительно уровнем АД и устанавливается только в случаях, когда у пациента АГ диагностируют впервые, либо когда он не получает антигипертензивной терапии. Систолическое и диастолическое АД равноценны для диагностики АГ и определения ее степени. Степень АГ определяется по показателю, попадающему в более высокую категорию. Диагностические критерии АГ не зависят от возраста.

Стадию гипертонической болезни определяют на основании субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и установленных ССЗ и заболеваний почек - ассоциированных клинических состояний (АКС). Стадия гипертонической болезни не учитывает уровень АД и наличие других факторов риска.

Диагностические критерии поражения ПОМ и АКС приведены ниже. Факторы риска, которые учитывают при определении категории риска развития ССО

Субклиническое ПОМ

Установленные ССЗ.

Сочетание 3 из 5 факторов риска (абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак, АД >130/85 мм рт.ст., низкое содержание ЛПВП, высокое содержание триглицеридов в сыворотке крови, как определено выше) указывает на метаболический синдром.

Стратификация больных АГ по риску развития ССО. Прогноз больных АГ зависит не только от уровня АД, но и от других факторов риска и тяжести ПОМ. Методический подход, который учитывает уровень АД, наличие факторов риска, ПОМ и АКС, называют стратификацией по риску развития ССО (табл. 4.3). Категории риска определяют по табл. 4.4. Перечень факторов риска, ПОМ и АКС, учитываемых при стратификации по риску, и их диагностические пороги частично пересматривают по мере накопления новых данных исследований и обновления рекомендаций по АГ.

Примечание: ФР - фактор риска.

Термин «добавочный (дополнительный) риск» используют, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда выше, чем средний риск в популяции. Низкому добавочному риску соответствует вероятность смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет менее 4%, среднему риску - 4-5%, высокому - 5-8% и очень высокому риску - более 8% по SCОRE.

Стратификация по риску важна для определения сроков начала и объема антигипертензивной терапии, при этом уровень АД рассматривают как элемент системы, определяющей тактику ведения пациента, а не как единственный фактор, определяющий необходимость назначения медикаментозной антигипертензивной терапии (табл. 4.5).

Поражение органов-мишеней

Одно из последствий длительного повышения АД - ПОМ. К органам-мишеням АГ относят:

Под термином «субклиническое ПОМ» подразумевают изменения в органах-мишенях, которые не проявляются субъективными симптомами и могут быть выявлены только при использовании лабораторных и инструментальных методов исследования. Субклиническое ПОМ носит обратимый или частично обратимый характер на фоне адекватной антигипертензивной терапии. Оценивать наличие субклинического ПОМ следует как до начала лечения в целях стратификации по риску развития ССО, так и в ходе лечения в целях оценки эффективности и безопасности антигипертензивной терапии.

Термин «ассоциированные клинические состояния» (АКС), или установленные заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, отражает наличие заболевания конкретного органа-мишени АГ. Наличие АКС рассматривается как осложнение АГ и относит пациента к группе очень высокого риска.

Сердце

К субклиническому поражению сердца при АГ относят гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ). У нелеченных больных АГ частота ГЛЖ варьирует от 10% при АГ 1 степени до 90% при АГ 3 степени. ГЛЖ - независимый фактор риска СН, ИБС, ВСС и желудочковых нарушений ритма. К механизмам повышения риска неблагоприятного прогноза при ГЛЖ относят:

ЭКГ - важный простой и доступный метод диагностики ГЛЖ, однако чувствительность его низка. Наиболее чувствительными (до 45%) ЭКГ-критериями ГЛЖ считают индекс Соколова-Лайона и корнельское произведение (см. выше).

ЭхоКГ примерно в 5-10 раз более чувствительный метод, чем ЭКГ, наиболее приемлемый для оценки динамики ГЛЖ на фоне лечения. Помимо индекса массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), при ЭхоКГ оценивают диастолическую функцию ЛЖ. К развитию диастолической дисфункции ЛЖ при АГ приводят уменьшение пассивной растяжимости стенок желудочка за счет увеличения их толщины, повышения ригидности и нарушение активной миорелаксации из-за изменений архитектоники миокарда. ЭхоКГ позволяет оценить геометрию ЛЖ. Традиционно выделяют два типа ГЛЖ: концентрическую и эксцентрическую. При концентрической ГЛЖ происходит утолщение стенки желудочка вследствие функциональной нагрузки давлением. Для эксцентрической ГЛЖ характерно увеличение объема полости ЛЖ вследствие изотонической гиперфункции или нагрузки объемом. Типы ГЛЖ выделяют на основании ЭхоКГ-критериев ГЛЖ и величин относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Концентрическое ремоделирование - нарушение геометрии ЛЖ без увеличения массы его миокарда. Для него характерны нормальная ММЛЖ и ОТС более 0,43. При концентрической ГЛЖ индекс ММЛЖ повышается в основном за счет увеличения толщины стенок ЛЖ при неизмененном конечном диастолическом размере (ОТС более 0,43). Эксцентрической ГЛЖ свойственно увеличение ММЛЖ за счет преимущественного увеличения полости ЛЖ (ОТС менее 0,43).

На фоне адекватной антигипертензивной терапии у части больных возможен регресс ГЛЖ (уменьшение ММЛЖ, вплоть до ее нормализации). Ввиду того что для регресса ГЛЖ требуется длительное время, повторные исследования для оценки динамики ГЛЖ целесообразно выполнять не ранее чем через год регулярного лечения. Сохранение или появление ГЛЖ, несмотря на лечение, считают неблагоприятным прогностическим фактором.

Почки

АГ может быть и причиной, и следствием нарушения функции почек. Повышение капиллярного давления в клубочках и их ишемия при АГ приводят к развитию локального гломерулосклероза - субстрата прогрессирования нарушения функций почек. Гломерулосклероз проявляется снижением СКФ и нарастанием креатинина в сыворотке. Нарушение эндотелиальной функции в клубочковом аппарате почек проявляется нарушением проницаемости клубочковой мембраны, которое приводит к альбуминурии и протеинурии. Диагностические критерии поражения почек при АГ приведены выше.

Для оценки функционального состояния почек при АГ определяют содержание креатинина в сыворотке крови с расчетом СКФ по формуле CKD EPI, оценивают наличие альбуминурии или протеинурии с использованием тест-полосок, оценивают соотношение альбумин/креатинин в произвольной, предпочтительно в утренней, порции мочи, при необходимости исследуют суточную протеинурию.

Для оценки функции почек при АГ широко применяют расчетные методы определения СКФ по формулам, учитывающим пол, возраст, креатинин в сыворотке и расовую принадлежность пациента (интернет-калькуляторы: http://www.kidney.оrg/prоfessiоnals/KDОQI/gfr_calcula-tоr.cfm; http://www.nkdep.nih.gоv/prоfessюnals/gfr_calculatоrs).

На экскрецию альбумина с мочой влияют:

До выполнения анализа на альбуминурию следует оценить эти факторы и общий анализ мочи. При наличии критериев альбуминурии необходима повторная оценка показателя в течение 3 мес.

Выполнение перечисленных выше исследований позволяет выявить ХБП, стадию которой определяют по уровню СКФ и альбуминурии.

ХБП диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек (альбуминурия, изменения в анализах мочи, отклонения от нормы при визуализирующих методах исследования и др.) и/или снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м², которые прослеживаются в течение 3 мес и более, независимо от их характера и этиологии.

При назначении антигипертензивной терапии пациенту с альбуминурией ее динамика может быть оценена через 3 мес лечения, желательно после достижения целевого АД.

Сосуды

Ремоделирование сосудистого русла играет важную роль как патогенетический фактор возникновения и закрепления АГ и в то же время отражает ПОМ. При АГ сосудистое русло страдает на всем протяжении - от аорты до микроциркуляторной сети.

Структура стенок кровеносных сосудов значительно отличается на всем протяжении кровеносного русла, начиная от многослойной эластичной аорты до капилляров с диаметром 5-10 мкм, стенки которых состоят лишь из одного слоя эндотелиальных клеток. Преобладающими эластичными материалами артериальной стенки служат коллаген и эластин; третий компонент - гладкая мускулатура, которая участвует в растяжении, но не может рассматриваться как эластичный материал. Содержание эластина и коллагена значительно отличается в центральных и периферических артериях. В аорте доминирует эластин, в периферических сосудах преобладают коллаген и гладкомышечные клетки. Структурными различиями сосудистой стенки определяются различия процессов ремоделирования в разных участках сосудистого русла.

Микроциркуляторные изменения при АГ могут носить функциональный (спазм) и структурный (разрежение) характер. Нарушение микроциркуляции представляет собой ключевой механизм повышения ОПСС при АГ. Нарушения микроциркуляции при АГ включают:

Разрежение микроциркуляторного русла сопровождается метаболическими и функциональными нарушениями со стороны органов. В настоящее время нет общепринятых методов неинвазивной оценки микроциркуляторного русла при АГ. Перспективной представляется оценка соотношения медия/просвет мелких артерий сетчатки глаза.

Ремоделирование сосудов среднего калибра проявляется:

Для оценки состояния сосудов среднего калибра используют УЗИ сонных артерий в В-режиме с измерением толщины интимо-медиального слоя в области бифуркации. Увеличение толщины интимо-медиального слоя связано с более высоким риском развития ИМ и цереброваскулярных осложнений. Наличие стенозирующих атеросклеротических бляшек в сонных артериях ассоциировано с повышением риска инсульта и ИМ, независимо от других традиционных факторов риска.

Каротидно-бедренная скорость распространения пульсовой волны, измеренная неинвазивно, наиболее точно характеризует жесткость аорты и считается «золотым стандартом» оценки артериальной ригидности с доказанным в эпидемиологических исследованиях прогностическим значением. Скорость распространения пульсовой волны более 10 м/с свидетельствует о повышении артериальной ригидности и считается признаком ПОМ. Косвенными маркерами повышения артериальной ригидности служат изменения характеристик центральной пульсовой волны, которые могут быть получены путем математического преобразования пульсовой волны, регистрируемой на лучевой или на плечевой артерии с использованием аппланационной тонометрии или сфигмографии. О повышении артериальной ригидности свидетельствуют увеличение индекса прироста амплитуды пульсовой волны в аорте за счет отраженной волны, уменьшение времени появления отраженной волны, рост центрального систолического и пульсового АД. Однако эти характеристики центральной пульсовой волны зависят не только от аортальной ригидности (скорости распространения пульсовой волны), но и от состояния других отделов сосудистого русла (в частности, микроциркуляторного), которые служат источником отраженных волн.

Известно, что со временем крупные артерии теряют свои эластические свойства, что способствует повышению систолического АД и формированию систолической АГ у пожилых. Наличие АГ и СД ассоциировано с более ранней и быстрой утратой эластических свойств аорты и ее крупных ветвей.

Лодыжечно-плечевой индекс считают маркером окклюзионного поражения артерий нижних конечностей. Его рассчитывают как отношение систолического АД на нижних конечностях (a. dоrsalis pedis или a. tibialis posterior) к систолическому АД в плечевой артерии. Нормальными считаются значения 0,9-1,3. Более высокие значения могут свидетельствовать о несдавливаемости артерий вследствие тяжелого атеросклероза. Значения менее 0,9 при отсутствии признаков перемежающейся хромоты считают признаком ПОМ.

Головной мозг

Поражение головного мозга при АГ проявляется «немыми» повреждениями (не проявляющимися очаговой неврологической симптоматикой), деменцией, инсультами, транзиторными ишемическими атаками.

Повышенное АД приводит к развитию липогиалиноза мелких внутримозговых артерий с последующей их окклюзией, гипертрофии и утолщению медии мелких внутримозговых артерий. В результате развиваются лакунарные инфаркты, гипоперфузия и ишемическое разрежение белого вещества головного мозга в перивентрикулярных зонах. Эти изменения не сопровождаются очаговыми симптомами поражения головного мозга, могут быть выявлены только при МРТ, однако они могут стать причиной развития деменции (dementia) - стойкого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков, затруднением или невозможностью приобретения новых. Начальные стадии деменции могут быть выявлены при использовании специальных опросников.

Транзиторная ишемическая атака - эпизод очаговой церебральной дисфункции преимущественно сосудистого генеза. Характеризуется внезапными началом и завершением, обычно продолжается в течение нескольких минут, но всегда менее 24 ч. Симптомы зависят от вовлеченной области, кровоснабжаемой компрометированной артерией.

При АГ значительно возрастает риск ишемического и геморрагического инсульта, при этом на долю ишемического инсульта приходится 80% мозговых катастроф. Ишемический инсульт при АГ может быть следствием стеноза артерии, эмболий или тромбоза in situ. АГ - главная причина внутримозговых кровоизлияний, развитие которых связано с разрывом микроаневризм мелких внутримозговых артерий, которые частично являются следствием липогиалиноза.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина АГ неспецифична. Несмотря на высокие значения АД, при первичной АГ жалобы могут отсутствовать. Диагностические мероприятия при выявлении повышенного АД включают повторные клинические измерения АД (на повторных визитах к врачу и амбулаторно - суточное мониторирование и самоконтроль АД в домашних условиях), тщательный анализ жалоб и анамнеза, физическое обследование, лабораторно-инструментальные методы исследования.

Цели обследования при выявлении повышенного АД

Рекомендации по сбору анамнеза у больных с артериальной гипертонией

При сборе анамнеза у пациентов с АГ следует уточнить длительность и уровни повышения АД. Для выявления возможных потенциально устранимых причин АГ уточняют наличие:

Следует уделить внимание анамнезу употребления различных ЛС и веществ:

Необходимо выяснить семейный анамнез АГ и болезней почек (поликистоз почек).

Оценивают особенности питания (употребления поваренной соли) и уровень физической активности. Выясняют анамнез курения, ранних ССЗ (ИМ, инсульта, ВСС у родственников первой линии мужского пола моложе 55 лет, женского - моложе 65 лет). Для оценки состояния органов-мишеней выясняют наличие симптомов, характерных для поражения конкретного органа. У женщин уточняют наличие АГ во время беременности, анамнез преэклампсии.

Выясняют анамнез предшествующей антигипертензивной терапии, ее состав и регулярность, эффективность и переносимость.

Некоторые потенциально устранимые причины повышения АД

Рекомендации по физическому обследованию

Физическое обследование пациента с АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и ПОМ. Обязательно измерение роста и массы тела с вычислением ИМТ, а также окружности талии. При осмотре выявляют ряд симптомов, характерных для вторичной АГ. Например, лунообразное лицо, акне, гирсутизм характерны для синдрома Иценко-Кушинга; экзофтальм - для тиреотоксикоза; нейрофиброматоз кожи - для феохромоцитомы.

При исследовании дыхательной системы обращают внимание на признаки недостаточности кровообращения по малому кругу (одышку, влажные, незвучные мелкопузырчатые хрипы).

При исследовании сердечно-сосудистой системы усиление верхушечного толчка, смещение левой границы сердца влево при перкуссии могут указывать на ГЛЖ. При аускультации сердца и сосудов обращают внимание на наличие акцента II тона на аорте, шумов над областью сердца, сонных, почечных и бедренных артерий, в межлопаточной области. Оценивают пульсацию артерий, обращают внимание на симметричность пульса: ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии может указывать на коарктацию аорты. При исследовании живота пальпация увеличенных почек может указывать на поликистоз почек.

Правила измерения артериального давления

Измерение АД проводят в соответствии со стандартами, закрепленными в международных и российских рекомендациях по АГ. Можно использовать аускультативное измерение АД и измерение с помощью валидированных автоматических или полуавтоматических приборов. Все приборы для измерения АД должны проходить регулярный метрологический контроль.

Условия. Измерение АД выполняют в положении сидя после не менее 5 мин отдыха. По крайней мере за 30 мин до процедуры пациент не должен принимать пищу, употреблять кофе, алкоголь, совершать физическую нагрузку, курить. На пациенте не должно быть давящей одежды. Плечо также не должно сдавливаться одеждой. Ноги пациента не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина - опираться на спинку стула. Рука, на которой проводят измерение АД, должна опираться о стол таким образом, чтобы предплечье полностью находилось на столе, а середина плеча - на уровне четвертого-пятого межреберья. Более высокое положение руки занижает уровень АД, низкое - завышает. При измерении АД в положении больного лежа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки. Во время измерения следует воздержаться от разговора.

Размер и положение манжеты. Размер манжеты подбирают с учетом окружности плеча пациента. При окружности плеча на уровне средней трети более 32 см следует использовать большую манжету, менее 16 см - детскую. Манжету накладывают на обнаженное плечо пациента. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Манжету накладывают таким образом, чтобы между плечом и манжетой проходила I фаланга указательного пальца. Стетоскоп устанавливают в локтевую ямку.

Измерение АД. На первом этапе определяют максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету; при нагнетании воздуха в манжету пальпируют лучевую или плечевую артерию и определяют уровень АД, при котором их пульсация исчезает. К полученному уровню прибавляют 30 мм рт.ст. и нагнетают до него воздух в манжету. Понижение давления в манжете осуществляют со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Уровень АД, при котором появляется первый звук, соответствует I фазе тонов Короткова и систолическому АД. Момент исчезновения последних звуков соответствует V фазе тонов Короткова и диастолическому АД. Аускультацию в локтевой ямке продолжают до снижения давления в манжете до нулевой отметки. Измеренные показатели систолического и диастолического АД указывают с точностью до 2 мм рт.ст. Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее двух раз на одной и той же руке с интервалом 1-2 мин и вычисляют средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем - на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке в норме не превышает 5 мм рт.ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.

Измерять АД в двух положениях (сидя и стоя) для выявления возможной ортостатической гипотонии на первом визите следует у всех пациентов, в дальнейшем - в группах риска:

При измерении АД в вертикальном положении необходимо обеспечить поддержку руки, с этой целью рекомендуют использовать специальную стойку с регулируемой высотой.

Амбулаторное измерение АД. Выполненное с соблюдением методических рекомендаций аускультативное измерение АД по Н.С. Короткову в условиях клиники - «золотой стандарт» измерения АД в целях диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Среди недостатков клинического измерения АД отмечают его подверженность эффекту «белого халата», возможность гипердиагностики АГ, оценку в искусственных условиях, а не в обстановке обычной жизни пациента.

Современные рекомендации предполагают возможность использования не только клинического измерения АД, но и амбулаторного АД (суточного мониторирования, самоконтроля АД в домашних условиях) для диагностики АГ.

Показания для амбулаторных методов регистрации АД

Диагностические пороги АГ при использовании амбулаторных методов регистрации ниже, чем при клиническом измерении АД (табл. 4.6).

Самоконтроль АД пациентом в домашних условиях предоставляет важную дополнительную информацию об уровне АД как на этапе диагностики АГ, так и на этапах подбора антигипертензивной терапии или длительного лечения. Для самоконтроля АД рекомендуют использовать автоматические или полуавтоматические электронные осциллометрические приборы для измерения АД на плече, успешно прошедшие тестирование на соответствие международным стандартам точности (валидацию). Использование автоматических приборов не требует от пациента навыков аускультации и, соответственно, позволяет выполнять измерения пациентам со сниженным слухом. Пациента следует обучить правилам измерения АД, ведения дневника самоконтроля и предоставить письменные инструкции. Следует проинструктировать пациента о правильных условиях измерения АД (отдых не менее 5 мин, сидя, ноги не скрещены, опора спины и плеча, положение руки). Как и при клиническом измерении АД, важен правильный подбор размера манжеты. АД рекомендовано измерять минимум 2 раза в день (утром и вечером), на протяжении 7 дней (минимум - трех) перед визитом к врачу. Считается нецелесообразным искусственно ограничивать круг пациентов, которым рекомендуют выполнение самоконтроля АД, особенно если пациент получает антигипертензивную терапию. Обсуждение дневника самоконтроля АД способствует установлению партнерских отношений между врачом и пациентом, что улучшает приверженность лечению. Ограничивающий фактор - случаи, когда самоконтроль АД приводит к избыточной тревожности больного.

Амбулаторное суточное мониторирование АД позволяет оценить уровень АД и его колебания в привычной для пациента обстановке при его разной активности, в дневное и ночное время. Исследование выполняют с использованием портативных носимых мониторов, которые программируют для автоматического измерения АД с определенными интервалами и запоминания его результатов. Во время исследования пациент ведет дневник, в котором отмечает время физической активности, возникновения симптомов, приема препаратов, пищи, время отхода ко сну и пробуждения, качество сна. Анализ результатов суточного мониторирования АД позволяет рассчитать средние значения АД за сутки, в дневное и ночное время, вариабельность АД, оценить выраженность снижения АД в ночное время по сравнению с дневным, уровень АД в утренние часы. В зависимости от величины степени ночного снижения систолического АД, или суточного индекса (СИ САД), как правило, выделяют 4 типа суточных кривых АД:

Неблагоприятные варианты двухфазного ритма АД с точки зрения риска развития ПОМ и ССО - типы найт-пикер и нон-диппер.

Гипертония «белого халата» (синонимы: офисная гипертония, кабинетная гипертония, изолированная клиническая АГ) - феномен воспроизводимого повышения клинического АД при нормальном его уровне АД по данным суточного мониторирования и/или домашнего самоконтроля при отсутствии ПОМ и АКС. Встречается у 30-40% пациентов с повышенным клиническим АД, наиболее часто - у пациентов с АГ 1 степени. Данные о прогностическом значении и естественной эволюции противоречивы. В настоящий момент накоплены данные, подтверждающие ассоциацию гипертонии «белого халата» с метаболическими факторами риска, повреждением сердца и сосудов, риском прогрессирования в устойчивую АГ и развития ГЛЖ. Наиболее обоснованной тактикой при выявлении гипертонии «белого халата» представляются рекомендации по изменению образа жизни с акцентом на меры с доказанным эффектом в отношении профилактики АГ и наблюдение за этими пациентами, поскольку риск развития стабильной АГ у пациентов с гипертонией «белого халата» достаточно высок. При ПОМ или высоком/очень высоком риске ССО можно рассмотреть назначение антигипертензивной терапии. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию, эффект «белого халата» в некоторых случаях может приводить к недооценке состояния контроля АД, что подчеркивает важность его самоконтроля в домашних условиях.

Скрытая АГ. Расширение использования в клинической практике амбулаторных методов регистрации АД позволило выделить скрытую АГ (синонимы: амбулаторная АГ, маскированная АГ). Скрытую АГ диагностируют при сопоставлении результатов клинического и амбулаторного измерения АД. Критерии диагностики - повышенное АД при домашнем измерении или суточном мониторировании и нормальные значения клинического АД. Встречается у 15% пациентов с нормальным клиническим АД. Распространенность выше у молодых пациентов, мужчин, курильщиков, при регулярных повышенных физических нагрузках, у злоупотребляющих алкоголем. Другими влияющими факторами могут быть СД, ХБП, семейный анамнез АГ. Частота трансформации скрытой АГ в явную достигает 75% в течение 5 лет. Риск ССО сопоставим с таковым при устойчивой АГ. Согласно рекомендациям, у таких пациентов следует рассматривать инициацию антигипертензивной терапии параллельно с мерами по изменению образа жизни. Для контроля эффективности терапии у таких пациентов целесообразно использовать амбулаторное измерение АД, как правило, самоконтроль АД. Применение амбулаторных методов регистрации АД у пациентов, получающих антигипертензивную терапию, позволяет выявить скрытую неконтролируемую АГ, прогноз при которой столь же неблагоприятен, как и при явной неконтролируемой АГ.

Лабораторные и инструментальные исследования

В неосложненных случаях бывает достаточно провести небольшое число исследований, позволяющих исключить симптоматическую АГ, выявить факторы риска и степень ПОМ. Первоочередным считают выполнение обязательных (рутинных) исследований (табл. 4.7). Если на их основании пациента относят к категории низкого или среднего риска, следует расширить объем исследования. Специальное (углубленное) исследование проводят в сложных случаях и при подозрении на вторичную АГ. Обязательные исследования позволяют заподозрить наличие вторичной или осложненной АГ и при необходимости расширить объем исследования.

Дифференциальная диагностика

Диагноз «гипертоническая болезнь» устанавливают после исключения потенциально устранимых причин повышения АД.

Показания для скрининга на наличие вторичных АГ

Синдром обструктивного ночного апноэ проявляется:

Клинические проявления синдрома обструктивного ночного апноэ обычно описывают родственники пациента. Эпизодом апноэ считают остановку дыхания длительностью более 10 с, гипопноэ - менее 10 с или частичную обструкцию дыхательных путей.

Патофизиологические механизмы, предрасполагающие к коллапсу дыхательных путей, до конца не ясны. Большое значение придают таким факторам, как:

Обстрyктивное ночное апноэ часто встречается у пациентов с ожирением и АГ, значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Если в общей популяции частота синдрома ночного апноэ составляет порядка 3-4%, у больных АГ она может достигать 30-40%. У больных с рефрактерной АГ распространенность синдрома ночного апноэ может быть еще выше.

К факторам риска развития синдрома ночного апноэ относят:

Повторные эпизоды ночной гипоксемии приводят к острой нейрогуморальной активации и повышению АД, которое сохраняется и в период бодрствования.

Диагноз обструктивного ночного апноэ основан на результатах полисомнографии (предпочтительно в амбулаторных условиях), включающей мониторирование электроэнцефалограммы, движения глаз, мышечного тонуса, движений грудной клетки и передней брюшной стенки, потока воздуха через дыхательные пути, насыщения крови кислородом и (иногда) внутригрудного давления. Количественное определение апноэ и гипопноэ проводят на основании оценки индекса апноэ/гипопноэ. Величина индекса до 5 эпизодов в час может наблюдаться у здоровых людей. Легкой степени синдрома ночного апноэ соответствуют значения от 5 до 15, средней - от 15 до 30, тяжелой - более 30. Также в качестве скринингового метода используют оценку с помощью опросника Эпворта. Синдром ночного апноэ - частая устранимая причина АГ или ее резистентности к антигипертензивной терапии. Снижение избыточной массы тела, отказ от курения входят в комплекс немедикаментозных мер лечения АГ и обструктивного ночного апноэ. «Золотым стандартом» лечения синдрома апноэ/гипопноэ средней/тяжелой степени считают создание длительного положительного давления в дыхательных путях. Для этого используют подачу воздуха через назальную маску. Поток воздуха создает воздушную заслонку, препятствующую коллапсу глотки во время сна. Процедуру подбора лечебного давления проводят в специальных сомнологических лабораториях с последующим использованием аппарата в домашних условиях. При тяжелой форме синдрома ночного апноэ рекомендуют применять аппаратное лечение каждую ночь, при более легком течении - 4-5 раз в неделю.

Ренопаренхиматозная АГ. Составляет до 2-3% всех случаев повышенного АД. Причинами ренопаренхиматозной АГ могут быть двусторонние [гломерулонефрит (ГН), диабетическая нефропатия, поликистоз и др.)] и односторонние (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулез) поражения почек. Наиболее частая причина ренопаренхиматозной АГ - ГН (подробнее см. в разделах «Острый гломерулонефрит», «Быстро-прогрессирующий гломерулонефрит», «Хронический гломерулонефрит»).

В патогенезе ренопаренхиматозной АГ имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации РААС, увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе.

Основными признаками этой формы АГ считают заболевания почек в анамнезе и изменения в анализах мочи (протеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия). Последние обычно предшествуют повышению АД.

Вазоренальная АГ. Симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие стеноза почечных артерий. Распространенность данной формы заболевания составляет 1-2% (до 4-16%, по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ. Вазоренальная АГ - клинический диагноз, отражающий патофизиологическое происхождение АГ вследствие стеноза почечной артерии на любом уровне. Стеноз почечной артерии - исключительно анатомическое понятие, не всегда имеющее патофизиологическое значение. Он может быть обнаружен у людей как с нормальным АД, так и с первичной АГ. Наиболее частыми причинами вазоренальной АГ считают фиброзно-мышечную дисплазию и атеросклероз почечной артерии. Фиброзно-мышечную дисплазию чаще выявляют у молодых женщин, атеросклеротическое поражение почечной артерии - у лиц старшего возраста с традиционными факторами риска.

В патогенезе вазоренальной АГ наибольшее значение имеет активация РААС вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведет к спазму сосудов, увеличению синтеза ренина и альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объема и стимуляции СНС.

Признаки, подозрительные на стеноз почечных артерий

Методом первого выбора, применяемым для диагностики стеноза почечных артерий, служит их дуплексное ультразвуковое сканирование. Также можно использовать КТ-ангиографию (у пациентов с клиренсом креатинина >60 мл/мин) и МРТ-ангиографию (при клиренсе креатинина >30 мл/мин). При высокой клинической вероятности и неопределенности результатов указанных обследований следует выполнять субтракционную цифровую ангиографию. Ранее применявшиеся для диагностики сцинтиграфия с приемом каптоприла, селективное определение ренина в почечной вене, определение активности ренина плазмы и каптоприловый тест в настоящее время для скрининга и диагностики стеноза почечных артерий использовать не рекомендуется.

Фeoxpoмoцитoмa. Kaтexoлaмин-пpoдyциpyющaя опухоль, в большинстве случаев локализуемая в надпочечниках (85-90%), бывает причиной АГ менее чем в 0,1-0,2% случаев всех АГ. Для ее характеристики можно использовать «правило десяти»: в 10% случаев она семейная, в 10% - двусторонняя, в 10% - злокачественная, в 10% - множественная, в 10% - вненадпочечниковая, в 10% случаев развивается у детей.

Клинические проявления феоxромоцитомы весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны (табл. 4.8).

В 50% случаев АГ при феоxромоцитоме может быть постоянной, а в 50% - проявляться кризами. Kриз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто возникает гипергликемия. Следует помнить, что феоxромоцитома может проявиться во время беременности, а также сочетаться с другой эндокринной патологией.

УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль размером более 2 см.

Только при положительном анализе на метанефрины проводят визуализирующие исследования (МРТ или KТ брюшной полости и надпочечников, сцинтиграфия с ¹²³I-метайодбензилгуанидином, ПЭТ-KТ). Дополнительно проводят генетический скрининг на патологические мутации.

Тест с клонидином полезен для диагностики феохромоцитомы у пациентов с симптомами феохромоцитомы и незначительным повышением метанефринов (после повторного положительного теста): назначение клонидина снижает концентрацию норадреналина в плазме при первичной АГ, но не при феохромоцитоме, поскольку клонидин снижает физиологическую секрецию катехоламинов и не влияет на автономную (продуцируемую опухолью).

Первичный гипepальдoстepoнизм. Частота первичного гиперальдостеронизма при вторичной АГ, по разным данным, варьирует от 1,4 до 10%. В 60% случаев первичный гиперальдостеронизм - следствие аденомы надпочечников, в 40% - двусторонней гиперплазии надпочечников. Типичный симптомокомплекс включает АГ, незначительную гипернатриемию (до 147 ммоль/л), спонтанную гипокалиемию (<3,5 ммоль/л) и развитие тяжелой гипокалиемии при лечении диуретиками, гипомагниемию, незначительный метаболический алкалоз. Следует отметить, что частота гипокалиемии при первичном гиперальдостеронизме составляет не более 40%.

Надежным скрининговым тестом для выявления первичного гиперальдостеронизма считают определение отношения концентрации альдостерона к активности ренина в плазме (АРП). В большинстве случаев отмечают повышение концентрации альдостерона на фоне низкой АРП, но у некоторых пациентов АРП может не снижаться. Диагностическим признаком гиперальдостеронизма считают соотношение альдостерон/АРП более 30-40 нг/дл. Высокие АРП и концентрация альдостерона в плазме крови могут быть обусловлены стенозом почечных артерий. После подтверждения гиперальдостеронизма необходимо выполнить визуализирующие исследования надпочечников.

Гипотиреоз, тиреотоксикоз. Характерные признаки гипотиреоза: высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса, развитие плотных отеков.

Характерные признаки тиреотоксикоза: увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при тиреотоксикозе - признак другого заболевания, сопровождающегося АГ, или признак гипертонической болезни. В обоих случаях для уточнения диагноза, кроме обычного клинического обследования, необходимо исследовать состояние щитовидной железы. При исследовании гормонального статуса при гипотиреозе обнаруживают повышение содержания тиреотропного гормона, при тиреотоксикозе - его снижение.

Лекарственные АГ. В патогенезе АГ, вызванной ЛС, может иметь значение ряд факторов:

ЛС, вызывающие повышение АД

АГ, ассoцииpoванная с пpиeмoм алкoгoля. Алкоголь рассматривают как независимый фактор риска развития АГ. Частота индуцированной алкоголем АГ составляет 5-25%. Точные механизмы, посредством которых алкоголь повышает АД и приводит к развитию АГ, не установлены. Развитию АГ у злоупотребляющих алкоголем могут способствовать увеличение активности СНС, стимуляция этанолом функции надпочечников и уменьшение синтеза простациклинов. Предполагается, что острое действие приема алкоголя на АД осуществляется посредством усиленного синтеза катехоламинов. Имеет также определенное значение активация РААС с усилением продукции ренина и альдостерона после употребления алкоголя. Известна активация каскада реакций системы «ренин-ангиотензин», вызванная ацетальдегидом. Избыточная секреция минералокортикоидов приводит к задержке натрия и воды в организме, увеличению объема циркулирующей крови. Кроме того, выявлена способность этанола снижать чувствительность барорецепторных механизмов контроля АД из-за взаимодействия с рецепторами ствола мозга. Алкоголь способен увеличивать продукцию супероксида и других вазоконстрикторных свободных радикалов вследствие дисрегуляции и изменения функционирования системы синтеза оксида азота (NО) в эндотелии сосудов. Этанол, кроме того, вызывает дислокацию бактериальных кишечных систем, эндотоксины которых тоже снижают образование NО. Низкие уровни внутриклеточного аргинина, возникающие вследствие недостаточного питания или прямого действия алкоголя, лишают систему синтеза NО-сырья и тормозят образование как NО, так и тирозинкиназы, играющей большую роль в сосудистой релаксации.

Выявление связи АГ с употреблением алкоголя на практике часто бывает неразрешимой проблемой, поскольку анамнестические сведения малодостоверны. Следует обращать внимание на физические признаки хронической алкогольной интоксикации. При лабораторном исследовании у злоупотребляющих алкоголем можно выявить макроцитоз, повышение активности γ-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП).

Первым шагом лечения при подозрении на индуцированную алкоголем АГ считают полный отказ от употребления алкоголя. Медикаментозное лечение включает препараты центрального действия, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. При абстинентном синдроме также показаны β-адреноблокаторы. Следует учитывать, что алкоголь ослабляет эффективность антигипертензивных препаратов, потенцирует действие клонидина.

Лечение

Снижение повышенного АД с достижением и поддержанием его целевого уровня - доказанный механизм снижения ССЗ и смертности у пациентов с АГ. Большинству пациентов с АГ одновременно с изменением образа жизни необходимо начинать медикаментозную терапию (рис. 4.7). Категория риска развития ССО - определяющий фактор выбора тактики лечения.

Немедленное начало медикаментозной терапии показано всем пациентам с АГ 2 и 3 степени, а также пациентам с АГ 1 степени с высоким или очень высоким риском развития ССО или при наличии ПОМ, установленных ССЗ либо заболеваний почек. Рассмотреть назначение медикаментозной терапии следует даже у пациентов с высоким нормальным АД при наличии ССЗ, особенно ИБС. Пациентам с АГ 1 степени и низким или средним риском ССО без анамнеза ССЗ и поражения почек и при отсутствии признаков ПОМ можно рекомендовать изменение образа жизни в течение 3-6 мес до принятия решения о начале антигипертензивной терапии. Пациентам с АГ 2 и 3 степени необходимо стремиться к достижению целевого АД в течение 3 мес.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение показано всем больным АГ независимо от степени и категории риска развития ССО. Программа немедикаментозного лечения включает: изменение характера питания со снижением употребления поваренной соли менее 5 г/сут (2,4 г натрия) и увеличением употребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров; снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности; отказ от курения и уменьшение употребления алкоголя до 30 мл/сут в пересчете на чистый этанол (для женщин и лиц с низкой массой тела - в 2 раза меньше). В качестве умеренных физических нагрузок целесообразно рекомендовать аэробные (активную ходьбу, легкий бег, плавание, лыжные прогулки) по 30-40 мин не менее 5 раз в неделю. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревнования), а также изометрические усилия (подъем тяжестей).

Медикаментозное лечение

Результаты контролируемых клинических исследований убедительно доказали, что снижение повышенного АД per se важнее выбора препарата(-ов), которым(-ми) оно снижается. Установлено, что сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность снижают 5 классов антигипертензивных препаратов:

Необходимо отметить, что β-адреноблокаторы рекомендуется назначать на старте антигипертензивной терапии только при наличии отдельных показаний: стенокардии, перенесенного ИМ, СН, ФП, беременным и женщинам, планирующим беременность.

Большинству пациентов для достижения адекватного контроля АД требуется комбинированная терапия, причем предпочтительны фиксированные комбинации (сочетающие несколько компонентов в одной таблетке).

Целевое артериальное давление

В качестве первичной цели антигипертензивной терапии у всех пациентов рассматривается уровень АД <140/90 мм рт.ст. В дальнейшем при хорошей переносимости у большинства пациентов необходимо достичь целевого систолического АД 130 мм рт.ст. или ниже, но не менее 120 мм рт.ст. У пациентов старше 65 лет или пациентов любого возраста с ХБП целевой диапазон систолического АД - 130-139 мм рт.ст. Целевой диапазон диастолического АД у всех пациентов с АГ - 70-80 мм рт.ст.

Стратегии начальной медикаментозной терапии

Согласно современным рекомендациям, большинству пациентов с АГ в качестве стартовой антигипертензивной терапии показано назначение фиксированной комбинации двух препаратов для улучшения скорости достижения эффекта, его выраженности и предсказуемости (рис. 4.8). При недостижении целевого АД на фоне назначения двойной комбинации рекомендуется перейти на тройную фиксированную комбинацию. Алгоритм, представленный на рис. 4.8, подходит для пациентов с ПОМ, цереброваскулярной болезнью, СД и поражением периферических артерий.

Монотерапия может быть рассмотрена у пациентов низкого риска с АГ 1 степени при уровне систолического АД <150 мм рт.ст.; у пациентов очень высокого риска с высоким нормальным АД или у хрупких пожилых больных.

Индивидуальный выбор антигипертензивных препаратов осуществляют с учетом абсолютных показаний и противопоказаний, а также состояний для преимущественного выбора тех или иных комбинаций (табл. 4.9).

Диуретики

Диуретики представляют гетерогенный класс антигипертензивных препаратов, различающихся по точке приложения в нефроне, антигипертензивной и диуретической эффективности, продолжительности действия, метаболическим эффектам.

Механизм действия диуретиков в начале лечения реализуется за счет выраженного натрийуретического действия и уменьшения объема циркулирующей и внеклеточной жидкости, снижения сердечного выброса. Через 6-8 нед указанные показатели возвращаются к исходным. При продолжительном применении антигипертензивный эффект диуретиков связан со снижением ОПСС вследствие уменьшения гиперреактивности сосудистой стенки, повышения синтеза простациклина и синтеза оксида азота.

Для лечения АГ наиболее широко используют тиазидные диуретики в низких дозах. Препараты назначают как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, поскольку тиазидные диуретики увеличивают эффективность всех других классов антигипертензивных препаратов.

Петлевые диуретики обладают низкой антигипертензивной эффективностью, их используют для лечения АГ при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м², когда тиазидные диуретики неэффективны.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов ввиду низкой антигипертензивной эффективности самостоятельно для лечения АГ не применяются. Спиронолактон - средство выбора для лечения гиперальдостеронизма. Кроме того, спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут - препарат первого выбора для улучшения контроля АД при резистентной АГ.

β - Адреноблокаторы

Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов связан с блокадой высвобождения ренина, центральным угнетением симпатического тонуса. Последствия блокады β₁-адренорецепторов - уменьшение ЧСС и сердечного выброса, снижение сократимости миокарда. β-Адреноблокаторы блокируют постсинаптические периферические β-адренорецепторы по механизму конкурентного антагонизма с катехоламинами за рецепторное связывание. Длительное применение β-адреноблокаторов сопровождается повышением уровня простагландинов и барорецепторной чувствительности.

β-Адреноблокаторы различаются по кардиоселективности, внутренней симпатической активности, липофильности. α-, β-Адреноблокаторы (лабеталол, карведилол) обладают неселективным β-блокирующим эффектом, который доминирует над α-блокирующим. Неселективные β-адреноблокаторы оказывают наиболее выраженное негативное влияние на липидный спектр, у кардиоселективных эти эффекты менее выражены. β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью метаболически нейтральны.

Увеличение доз β-адреноблокаторов приводит к задержке натрия и воды, в связи с чем целесообразна комбинация с тиазидными диуретиками, однако такая комбинация может отрицательно сказываться на показателях метаболизма глюкозы и не рекомендуется для применения у пациентов с метаболическим синдромом или повышенным риском развития СД. Эффективной комбинацией считают сочетание β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов. Возможно комбинирование с ингибиторами АПФ и АРА II. Следует избегать одновременного назначения с верапамилом или дилтиаземом.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов - эффективные антигипертензивные средства, широко применяемые для лечения АГ. В настоящее время с этой целью используют пролонгированные формы дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда.

Механизм действия этой группы препаратов связан с уменьшением ОПСС за счет выраженной артериальной вазодилатации и инактивации тока ионов кальция через потенциалозависимые каналы сосудистой стенки. Антигипертензивная эффективность блокаторов медленных кальциевых каналов зависит от уровня АД: чем выше АД, тем больше его снижение. Максимальное снижение АД отмечается при низкорениновой объемозависимой АГ. Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов считают эффективными антигипертензивными средствами, но они могут вызывать рефлекторную активацию СНС. Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) не приводят к активации СНС, уменьшают АВ-проводимость, обладают отрицательным инотропным эффектом.

Дозозависимые нежелательные лекарственные реакции (НЛР) возникают вследствие артериальной вазодилатации и включают головную боль, покраснение лица, отеки лодыжек. Последние происходят в результате вазодилатации и не уменьшаются при использовании диуретиков, но развиваются реже при назначении препаратов с венодилатирующими свойствами (ингибиторов АПФ, АРА II, нитратов). Запоры и АВ-блокада чаще наблюдаются при использовании верапамила.

Антигипертензивный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов усиливается при сочетании со всеми препаратами. Не следует комбинировать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов с β-адреноблокаторами.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы АПФ - эффективные препараты для лечения АГ. Механизм их антигипертензивного действия связан с предотвращением образования ангиотензина I в ангиотензин II путем угнетения АПФ. Последствия ингибирования АПФ - прямое устранение вазоконстрикции, снижение секреции альдостерона, что приводит к уменьшению задержки натрия и воды. Активация калликреинкининовой системы (уменьшение инактивации брадикинина и кининов) приводит к накоплению кининов в тканях, увеличению синтеза простагландинов, вследствие чего развиваются вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза. Ингибиторы АПФ уменьшают образование вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ (норадреналина, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1).

Антигипертензивная эффективность ЛС этой группы зависит от ренинового профиля. При высоком ренине (например, при вазоренальной АГ) наблюдается трехфазная реакция АД: фаза 1 характеризуется первоначальным резким снижением АД до уровня гипотонии, фаза 2 - повышением АД, фаза 3 - стабильным снижением АД, менее выраженным, чем в фазу 1. Максимальный ответ на лечение ингибиторами АПФ наблюдается через 2-4 нед и может быть спрогнозирован по реакции в фазе 1. При нормальном и низком уровнях ренина (большинство случаев первичной АГ) наблюдают пролонгированное постепенное снижение АД. Эффекты ингибиторов АПФ обусловлены кумуляцией на тканевом уровне. Дозозависимое снижение АД наблюдают обычно только в диапазоне малых доз ингибиторов АПФ.

Классовыми НЛР этой группы ЛС бывают кашель, ангионевротический отек. Замена на другой препарат этого класса, как правило, неэффективна для их предупреждения. Сухой кашель - самый частый побочный эффект, приводящий к отмене препарата.

При назначении ингибиторов АПФ может наблюдаться транзиторное обратимое снижение СКФ на 20-30%. В рекомендациях по ХСН повышение креатинина на 50% - вдвое, на 100% - отмена. Риск развития нарушения функций почек при использовании ингибиторов АПФ выше у больных, получающих диуретики, НПВП, с гиповолемией, гипонатриемией.

Ингибиторы АПФ можно использовать в составе комбинированной терапии со всеми классами антигипертензивных препаратов, за исключением АРА II и прямых ингибиторов ренина ввиду повышения риска развития НЛР.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Механизм антигипертензивного действия АРА II связан с селективным устранением эффектов ангиотензина II, опосредуемых через АТj-рецепторы. Опосредованный механизм - усиление эффектов ангиотензина II, связанных со стимуляцией АТ₂-рецепторов.

Препараты очень хорошо переносятся, частота побочных эффектов при лечении АРА II сопоставима с плацебо. В отличие от ингибиторов АПФ, АРА II не вызывают кашля. Как и при применении ингибиторов АПФ, в начале терапии может наблюдаться транзиторное обратимое снижение функции почек, что также не считают противопоказанием к дальнейшему использованию, за исключением случаев двустороннего стеноза почечных артерий.

АРА II можно комбинировать с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов. Комбинация с ингибиторами АПФ приводит к существенному повышению риска развития НЛР.

Прямые ингибиторы ренина

Единственный представитель, зарегистрированный для клинического использования и лечения АГ, - алискирен, селективный ингибитор ренина непептидной структуры. Алискирен ингибирует ренин - фермент, ответственный за превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Следствие уменьшения образования ангиотензина I - снижение образования ангиотензина II.

Алискирен можно комбинировать с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов.

Препараты центрального действия

Препараты центрального действия не относятся к числу основных антигипертензивных препаратов в связи с отсутствием доказанного благоприятного влияния на риск неблагоприятных СС исходов и смертность, однако могут рассматриваться как дополнение к основной терапии у ряда пациентов.

Стимуляция центральных α₂-адренорецепторов и I₁-имидазолиновых рецепторов приводит к уменьшению секреции катехоламинов хромафинными клетками надпочечников, снижению активности СНС, повышению тонуса блуждающего нерва. Вследствие перечисленных выше эффектов происходит снижение ОПСС, ЧСС, сердечного выброса и системного АД.

Агонисты центральных I₁-имидазолиновых рецепторов характеризуются лучшей переносимостью по сравнению со старыми препаратами центрального действия и могут использоваться как дополнительные препараты в составе комбинированной терапии для достижения целевого АД при отсутствии эффекта от 4-компонентных комбинаций основных рекомендованных классов препаратов.

Альфа-адреноблокаторы

α-Адреноблокаторы могут использоваться как вспомогательные средства для достижения целевого АД у пациентов с резистентной АГ. Для лечения АГ преимущественно используют селективные α₁-адреноблокаторы - празозин и доксазозин. Более широкое применение эти препараты нашли в урологической практике.

Механизм действия связан с устранением эффектов стимуляции α₁- и α₂-адренорецепторов. Неселективные α-адреноблокаторы блокируют пост- и пресинаптические рецепторы. В результате эндогенные катехоламины, воздействуя на несвязанные β-адренорецепторы, могут вызывать тахикардию и тахифилаксию. Неселективная блокада α-адренорецепторов в желудке может привести к развитию тошноты, рвоты и диареи. Селективные α₁-адреноблокаторы блокируют действие норадреналина на рецепторы артериол, в отличие от неселективных α₁-адреноблокаторов, не нарушают механизмы обратной связи и не вмешиваются в высвобождение катехоламинов.

Прямые вазодилататоры

Редко используются для лечения АГ.

Гидралазин - мощный артериальный вазодилататор, не влияет на венозные сосуды и не вызывает постуральных изменений. Компенсаторная тахикардия требует дополнительного назначения β-адреноблокаторов или центральных α₂-агонистов. Гидралазин можно использовать для лечения АГ при беременности и СН при непереносимости ингибиторов АПФ.

Миноксидил - резервный препарат, используется для лечения тяжелой и злокачественной АГ. Имеет высокую ценность в случае истинной резистентной АГ.

Комбинированная антигипертензивная терапия

Как указано выше, для достижения целевого АД большинству пациентов требуется комбинация двух препаратов и более.

Применение большинства классов антигипертензивных препаратов сопровождается активацией контррегуляторных и компенсаторных механизмов. Примером может служить активация СНС при использовании дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. НЛР часто носят дозозависимый характер.

Рациональная комбинированная терапия предполагает влияние на разные физиологические системы регуляции АД и нейтрализацию контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД, что позволяет увеличить частоту ответа на лечение до 70-80%.

Например, повышая активность ренина в плазме, диуретик создает условия для усиления эффекта АРА II и ингибитора АПФ, антигипертензивная эффективность которых зависит от ренинового профиля пациентов. Комбинирование этих классов препаратов уменьшает риск гипокалиемии при терапии диуретиком и риск гиперкалиемии, связанный с ингибитором АПФ.

Комбинация блокатора медленных кальциевых каналов и ингибитора АПФ или АРА II уменьшает выраженность отеков, связанных с использованием дигидропиридинов.

Для повышения приверженности пациентов к лечению целесообразно использовать фиксированные комбинированные препараты (несколько препаратов в одной таблетке).

Лекарственные взаимодействия

АГ часто сочетается с другими заболеваниями, по поводу которых пациенты также могут принимать ЛС, взаимодействие с которыми может менять антигипертензивную эффективность некоторых препаратов. НПВП уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, АРА II, диуретиков, β-адреноблокаторов. Антациды уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, АРА II. Рифампицин, барбитураты уменьшают антигипертензивные эффекты β-адреноблокаторов и верапамила. Циметидин усиливает антигипертензивные эффекты β-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов. Одновременное назначение опиоидов и ингибиторов АПФ или АРА II может привести к усилению аналгезии и угнетению дыхательного центра. Дигоксин, карбамазепин, хинидин, теофиллин способны увеличить концентрацию верапамила в крови, что может привести к передозировке последнего. Теофиллин, хлорпромазин, лидокаин могут увеличить концентрацию β-адреноблокаторов в крови, провоцируя явления передозировки.

Резистентная артериальная гипертония

АГ называют резистентной, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД <140 и/или 90 мм рт.ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены. Частота истинной резистентной АГ в популяции составляет <10%. Неточное измерение АД, несоблюдение пациентом режима лечения, значительная кальцификация плечевых артерий, феномен гипертонии «белого халата», терапевтическая инертность врачей - наиболее распространенные причины псевдорезистентности, и они должны быть исключены в первую очередь.

Ведение пациента с подозрением на резистентную АГ должно включать выявление потенциально обратимых причин повышения АД и факторов образа жизни, выявление и соответствующее лечение вторичной АГ, использование многокомпонентной антигипертензивной терапии.

Наиболее распространенной причиной рефрактерности АГ считают избыточное потребление поваренной соли. Рекомендации по коррекции солевого режима должны быть даны всем пациентам с АГ. Важные причины, связанные с образом жизни пациента, - нарастание массы тела, употребление алкоголя.

Среди врачебно-обусловленных причин часто выявляют неадекватную диуретическую терапию. Терапевтический режим должен включать диуретик (тиазидный или тиазидоподобный - при СКФ >30 мл/мин на 1,73 м² или петлевой - при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м²) в адекватной дозе.

У пациентов с рефрактерной АГ на фоне комбинации ингибиторов АПФ или АРА II с блокатором медленных кальциевых каналов и тиазидным диуретиком улучшению контроля АД может способствовать добавление спиронолактона в дозе 25-50 мг/сут. Альтернативным вариантом при непереносимости спиронолактона служит коррекция диуретической терапии или добавление β- либо α-адреноблокаторов.

Лечение отдельных видов артериальной гипертонии

Злокачественная артериальная гипертония

Под термином «злокачественная АГ» (первичная или любая форма вторичной) подразумевают повышение АД в сочетании с ретинопатией III-IV степени (отек соска зрительного нерва, геморрагии и экссудаты на глазном дне) и быстрым прогрессированием нарушения функций почек. При этом выраженное поражение глаз и почек не всегда сочетается с очень высоким АД.

Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной АГ, 12% - первичным гиперальдостеронизмом, 10% - паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - гипертонической болезнью, 6% - остальными формами вторичной АГ (системной склеродермией, узелковым полиартериитом, опухолями почек и др.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

Тактика лечения больных злокачественной АГ включает назначение комбинации более трех антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах.

Артериальная гипертония у пожилых

Большое значение для лечения АГ в пожилом возрасте имеет ограничение потребления поваренной соли. В качестве антигипертензивной терапии у людей пожилого возраста могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов. В отношении пациентов с изолированной систолической АГ наиболее убедительно доказана польза применения тиазидных диуретиков и дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. При выборе антигипертензивного препарата у пожилых людей следует помнить о высокой частоте сопутствующих заболеваний. Начинать терапию у людей пожилого возраста необходимо с меньших доз (половины стандартной). Увеличивать дозу следует постепенно, в течение нескольких недель. Необходимо использовать простой режим лечения (1 таблетка 1 раз в сутки). Дозу подбирают под тщательным контролем АД с обязательным его измерением в положении стоя для выявления возможной ортостатической артериальной гипотонии. Следует с осторожностью использовать препараты, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотонию, и препараты центрального действия (клонидин, метилдопу, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняется депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ необходимо тщательно контролировать функции почек и содержание калия в крови.

Ренопаренхиматозные артериальные гипертонии

Общие принципы лечения и подбор препаратов в целом не отличаются от таковых при других видах АГ. Необходимо помнить, что нарушение функции почек требует коррекции дозы ряда антигипертензивных препаратов. Назначение ингибиторов АПФ и АРА II требует контроля СКФ, содержания креатинина и калия. Выбор диуретика определяется уровнем СКФ (тиазидный - при СКФ >30 мл/мин на 1,73 м² или петлевой - при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м²). Для достижения контроля АД можно использовать все классы антигипертензивных препаратов.

Вазоренальные артериальные гипертонии

Хирургическое лечение показано при стенозе почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии. Данные о преимуществах хирургической коррекции атеросклеротического стеноза над терапевтической тактикой неоднозначны ввиду достаточно высокой вероятности развития тяжелых периоперационных осложнений. Лечение стеноза почечной артерии путем баллонной ангиопластики или без стентирования может быть рассмотрено у пациентов со стенозом и необъяснимой застойной СН и внезапными отеками легких при сохранной систолической функции ЛЖ.

Среди мер по изменению образа жизни у больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий большое значение имеет отказ от курения. Эффективными препаратами для лечения АГ, связанной с односторонним стенозом почечных артерий, считают ингибиторы АПФ, АРА II, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ и АРА II следует назначать под тщательным контролем уровня АД и функций почек. При СКФ >15 мл/мин на 1,73 м² у больных с атеросклеротическим стенозом почечной артерии следует рассмотреть возможность назначения статинов.

Эндокринные артериальные гипертонии

При невозможности проведения хирургического лечения феохромоцитомы обычно применяют α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин). Следует помнить о возможности развития ортостатической артериальной гипотонии при применении препаратов этой группы. β-Адреноблокаторы применяют только на фоне α-адреноблокаторов для профилактики нарушений ритма.

При первичном гиперальдостеронизме, если не выполнено хирургическое лечение, применяют спиронолактон. При необходимости усиления антигипертензивного эффекта добавляют другие препараты.

При гипотиреозе назначают препараты всех групп, за исключением β-адреноблокаторов.

Артериальная гипертония при злоупотреблении алкоголем

Прежде всего пациенту необходимо полностью отказаться от употребления алкоголя. В ряде случаев только эта мера может привести к нормализации АД или его снижению. Одним из методов контроля прекращения приема алкоголя считают определение в динамике содержания γ-ГТП и среднего объема эритроцитов. Медикаментозное лечение индуцированной алкоголем АГ включает препараты центрального действия, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Пациента следует предупредить о том, что алкоголь может извращать эффекты ЛС, и рассказать о возможности развития тяжелых реакций при применении клонидина. При развитии посталкогольного синдрома отмены, сопровождающегося АГ, одним из эффективных средств (при отсутствии противопоказаний) считают β-адреноблокаторы. При сохранении АГ на фоне полного отказа от алкоголя антигипертензивную терапию проводят по общим принципам.

Гипертонический криз

Современное определение гипертонического криза основано на оценке угрозы развития острого ПОМ, а не только и не столько на определении уровня АД. Гипертонический криз - состояние выраженного повышения систолического и/или диастолического АД (возможно, до индивидуально высокого уровня), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов со стороны органов-мишеней и требующее немедленного, но осторожного снижения АД (необязательно до нормальных значений).

В 2018 г. в классификации гипертонических кризов произошли значительные изменения: теперь к понятию «гипертонический криз» относятся только осложненные кризы, а понятие «неосложненный криз» не рекомендуется к использованию.

Основные варианты жизнеугрожающего ПОМ при гипертоническом кризе

Гипертонические кризы требуют обязательной госпитализации в ОРИТ. При отсутствии жизнеугрожающих изменений в органах-мишенях на фоне быстрого выраженного повышения АД (ранее - неосложненный гипертонический криз) возможен подбор терапии в амбулаторных условиях по стандартным схемам. Большинство этих пациентов представляют случаи впервые выявленной малосимптомной АГ, неадекватной антигипертензивной терапии либо недостаточной приверженности к лечению.

Патогенез

На современном этапе большое внимание уделяют нейрогуморальным механизмам развития гипертонического криза. Гиперстимуляция РААС приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов, ишемию тканей и дальнейшее перепроизводство ренина. Вследствие избытка катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина-1 и недостатка эндогенных вазодилататоров (NО и простациклина) нарушается местная регуляция периферического сопротивления. Если АД, продолжая повышаться, достигает индивидуального предела, происходит срыв эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса. В результате гиперперфузии вслед за повреждением эндотелия развивается фибриноидный некроз артериол, повышается проницаемость сосудов, что приводит к периваскулярному отеку. Немаловажным аспектом клинических проявлений и прогноза считают сопутствующую активацию тромбоцитов и системы коагуляции, что в комплексе с потерей эндотелием фибринолитической активности способствует диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови.

Лечение

Во всех случаях гипертонического криза необходимо внутривенное введение препаратов с тщательным мониторингом АД, однако скорость снижения АД определяется вариантом ПОМ. При гипертонической энцефалопатии следует быстро снижать АД на 20-25% исходного; при злокачественной АГ - на 20-25%, но в течение нескольких часов. В острую фазу инсульта снижение АД в большинстве случаев не рекомендуется. При развитии ОКС или кардиогенного отека легких необходимо немедленное снижение систолического АД до уровня <140 мм рт.ст., а при остром расслоении аорты - <120 мм рт.ст. (при этом ЧСС должно быть снижено до <60 в минуту). При осложнениях беременности рекомендовано немедленное снижение систолического АД до значений <160 мм рт.ст., а диастолического - <105 мм рт.ст.

Для управляемого снижения АД можно применять натрия нитропруссид (инфузия со скоростью 0,25-10,0 мкг/кг в минуту, начинает действовать немедленно), нитроглицерин (инфузия со скоростью 5-100 мкг/мин, начинает действовать через 2-5 мин после начала введения), эналаприлат (медленное, в течение 5 мин, введение в начальной дозе 1,25 мг, повторное введение через 6 ч с увеличением дозы на 1,25 мг каждые 6 ч до максимальной 5 мг; начинает действовать через 15-30 мин, продолжительность эффекта - 8-24 ч), урапидил (12,5-25 мг внутривенно болюсно, затем 5-40 мг/ч в виде непрерывной инфузии). На втором этапе возможен переход на формы препаратов для приема внутрь.

После купирования криза рекомендуется проведение скрининга на вторичную АГ, выписка пациента после достижения стабильного АД на приеме внутрь лекарств с последующими частыми визитами к врачу для коррекции терапии до достижения целевого АД.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное прямой инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами) эндокарда клапанных структур, поверхностей искусственных материалов, располагающихся на пути тока крови (протеза клапанов, внутрисердечных устройств) или, реже, пристеночного эндокарда с развитием полипозно-язвенных изменений пораженных структур сердца с их функциональной недостаточностью; протекающее с системным воспалением, бактериемией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, кардиогенными эмболиями и иммуннокомплексными внесердечными поражениями. Заболеваемость ИЭ варьирует от 46,3 до 150 человек на 1 млн жителей в год, увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет - 150 случаев, а у лиц старше 80 лет - 220 случаев на 1 млн человек), считается редким, однако с 2000 года наблюдается достоверный непрерывный рост частоты встречаемости ИЭ в мире.

Первое упоминание об ИЭ относится к началу XVI в. и принадлежит французскому ученому Ж. Фернелю (1497-1558), в 1646 г. Лазар Ривьере описал эндокардит аортального клапана. Термин «вегетация» ввел Жан-Николя Корвизар (1755-1821), первое детальное описание эндокардита принадлежит Жану Батисту Буйо (1796-1881), он ввел термины «эндокард» и «эндокардит» («воспаление эндокарда»). Эммануил Фредерик Винг (1817-1894) первым предположил, что эндокардит имеет инфекционную природу. Большой вклад в современное представление об ИЭ внес канадский врач Уильям Ослер (1849-1919). В XX в. благодаря достижениям в технике окрашивания по Граму Х. Шотмюллер и Э. Либман показали, что большинство случаев эндокардита было вызвано обычными стрептококками, стафилококками, пневмококками и гонококками.

Важным этапом изучения ИЭ стало открытие метода прижизненной визуализации вегетаций - в 1970-х годах Харви Фейгенбаум собрал серию наблюдений, где обращалось внимание на визуализацию вегетаций при ЭхоКГ в М-режиме. В 1990-х годах Университет Дюка создал критерии диагностики этого заболевания. В начале 1940-х годов для лечения ИЭ стали использовать сульфаниламиды и даже было доложено о нескольких успешных случаях. Революционным в лечении бактериальных инфекций, в том числе ИЭ, стало открытие пенициллина. Стало понятно, что ИЭ может быть излечимым заболеванием. Однако отмечались и случаи неконтролируемой инфекции, не отвечающие на антибактериальную терапию (АБТ). Эндрю Дж. Волос и соавт. из Университета Дюка первыми поняли, что удаление инфицированного клапана и замена его клапанным протезом должно уменьшить признаки СН и нормализовать температуру тела. В 1963 г. 45-летнему инженеру с диагностированным ИЭ аортального клапана провели первое в мире протезирование клапана. В 1997 г. в США Американская кардиологическая ассоциация выпустила первые рекомендации по АБТ ИЭ, которые затем вышли в Европе и теперь регулярно обновляются.

Факторами риска для развития ИЭ традиционно считались ревматическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца (ВПС), протезированные клапаны и перенесенный ИЭ в анамнезе. В настоящее время появились новые факторы риска, такие как наличие внутрисердечных устройств, внутривенная наркомания, пожилой возраст, дегенеративные клапанные пороки, гемодиализ, инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), СД, недостаточная гигиена ротовой полости и стоматологические инфекции. Около 50% случаев ИЭ развивается у пациентов, не имеющих предрасполагающих состояний.

Классическое представление о пациенте с ИЭ как пациенте с пороком сердца и инфекцией на клапане, вызванной зеленящим стрептококком, в последние годы претерпело значительные изменения, в настоящее время клиническая картина пациентов очень разнородна и зависит в том числе от уровня экономического развития стран.

Патогенез

Инфекция из разных источников (ротовая полость, пищеварительный тракт, мочевыводящие пути и др.), сопровождающаяся бактериемией, может приводить к тому, что микроорганизмы адгезируются и колонизируют ранее поврежденный эндокард благодаря многочисленным сложным процессам, основанным на взаимодействии хозяина с патогеном.

В неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфекции. Тем не менее дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого внутрисердечного устройства могут спровоцировать повреждение эндокарда. В результате действия внеклеточного матрикса и апоптоза происходит продукция тканевого фактора и образование тромба (небактериальная вегетация). Кроме этого, повреждение эндокарда приводит к воздействию измененного кардиолипина на мембрану эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, приводит к образованию антифосфолипидных АТ иммунной системой. В настоящее время в качестве ведущей предложена патогенетическая модель развития ИЭ вследствие образования антифосфолипидных АТ в небактериальную (тромботическую) стадию развития вегетаций, несмотря на отсутствие предшествующего аутоиммунного заболевания. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериальной вегетации и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Альтернативным путем образования вегетации может быть отсутствие механического повреждения эндокарда, но с признаками воспаления (эндокардит), при котором образуется адгезирующая поверхность для циркулирующих патогенов.

Помимо повреждения и воспаления эндокарда, второй ключевой компонент патогенеза ИЭ - бактериемия. Для образования вегетации важно не только количество бактерий, попадающих в системный кровоток, но и способность бактерии прикрепляться к поврежденному или воспаленному клапану. Нужно хорошо понимать, что бактериемия возникает не только при инвазивных процедурах, но также при рутинном жевании и чистке зубов, при этом кумулятивное количество попадающих в кровь бактерий при рутинных процедурах выше, чем при инвазивных. Это может быть объяснением возникновения ИЭ в группе пациентов, не имеющих никаких предшествующих вмешательств перед развитием заболевания. Особую роль занимает ассоциированная с медицинской помощью бактериемия, например при программном гемодиализе. Во время бактериемии некоторые патогены прикрепляются к сформированной в результате повреждения эндокарда небактериальной тромботической вегетации или к воспаленному эндокарду. Преобладание грамположительных возбудителей как основной причины ИЭ как раз можно объяснить наличием на их поверхности адгезинов. Вегетации, сформированные размножившимися бактериями, оседающими тромбоцитами и нитями фибрина, создают защитную зону, куда не могут проникнуть фагоциты и одновременно из кровотока диффундируют питательные вещества, что в совокупности формирует идеальные условия для роста микробных колоний. Увеличение размеров вегетации связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется отрывом и прободением створок клапанов, отрывом сухожильных нитей. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения, способные привести к повреждению различных органов и тканей. У большинства больных с активным ИЭ (90-95%) в крови обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (ИК), снижение содержания белков системы комплемента. В почках часто выявляют отложения иммуноглобулинов на базальных мембранах, исчезающие после успешного лечения. Впоследствии возникают вторичные иммунопатологические реакции, ведущие к развитию гломерулонефрита (ГН), миокардита, васкулита, гиперкоагуляции (за счет активации матриксных металлопротеиназ и увеличения продукции антифосфолипидных АТ). Роль иммунологических нарушений подтверждается частым наличием в крови ревматоидного фактора, криоглобулинемии, антинейтрофильных цитоплазматических АТ.

Клиническая картина

Наиболее важная проблема при постановке диагноза ИЭ в том, что недооцениваются ранние клинические симптомы и подозрение на данное заболевание очень часто отвергается. Это может объясняться несколькими причинами: ИЭ - редкое и сложное заболевание, в эпидемиологии которого совсем недавно произошло множество изменений, в том числе в клинических проявлениях. Классический ИЭ, возникающий у молодых пациентов с клапанными пороками, в настоящее время встречается очень редко. Сейчас ИЭ - болезнь пожилых коморбидных людей без анамнеза клапанных пороков, страдающих от нозокомиальной инфекции, а также пациентов с кардиостимуляторами, дефибрилляторами и протезированными клапанами. По характеру течения болезни ИЭ раньше делили на острый, проявляющийся лихорадкой, сепсисом и крупными эмболиями (в этом случае часто до подозрения на ИЭ рассматривали альтернативные гипотезы), или подострый, когда преобладают повышение температуры тела и неспецифические симптомы (в этом случае подозрение на ИЭ возникает уже только при развитии осложнений). Однако в настоящее время необходимость деления ИЭ на острый и подострый порождает много дискуссий из-за трудности разграничения этих двух состояний. Альтернативные гипотезы, возникающие до подозрения на ИЭ, называют масками ИЭ или состояниями, мимикрирующими под другие болезни.

Лихорадка встречается у 90% больных ИЭ. Она, как правило, длительная с ознобами, однако у пациентов с низким уровнем вирулентных микроорганизмов повышение температуры тела может быть не сильно выражено и хорошо переносится. Особое внимание клапанному аппарату необходимо уделять у пациентов с длительной лихорадкой в группах риска.

Наличие шума в сердце в сочетании с длительной лихорадкой быстрее приводит к подозрению на развитие ИЭ. Изменение шума или появление нового шума описано как специфичное проявление этого заболевания.

Самым частым кардиальным симптомом при ИЭ бывает сердечная недостаточность (СН). Сочетание лихорадки и нарастания симптомов СН должно наводить на мысли об ИЭ. При ИЭ симптомы СН могут быть вторичными по отношению к лихорадке, тахикардии и анемии, однако чаще появление СН обусловлено деструкцией клапана, вызванной инфекционным процессом. При возникновении острой клапанной недостаточности возможно развитие отека легких. Гораздо реже встречаются другие кардиальные симптомы: наличие жидкости в полости перикарда (в том числе гнойной); развитие абсцессов миокарда; нарушения проводимости; эмболический инфаркт миокарда (ИМ); инфекционная (микотическая) аневризма коронарной артерии.

Неврологические симптомы возникают у 20-40% пациентов с ИЭ, бессимптомное повреждение ЦНС мы встречается в 70% случаев. Самым частым неврологическим осложнением ИЭ бывает развитие ишемического или геморрагического инфаркта головного мозга. Диагноз ИЭ всегда должен быть заподозрен у пациентов с инфарктом головного мозга и лихорадкой. Ишемические инфаркты головного мозга чаще всего происходят в бассейне средней мозговой артерии, однако может встречаться и мультифокальное поражение. Геморрагический инфаркт головного мозга бывает субарахноидальным и паренхиматозным и становится результатом геморрагической трансформации ишемического инфаркта или разрыва инфекционной (микотической) аневризмы в головном мозге. Другие неврологические осложнения включают менингит, абсцесс мозга и инфекционные (микотические) аневризмы.

У пациентов с ИЭ могут развиваться неспецифические артралгии и миалгии на фоне интоксикации, также возможно развитие артрита. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ревматическую полимиалгию и гиганто-клеточный артериит. У всех пациентов с ИЭ и интенсивными болями в пояснице следует подозревать развитие спондилодисцита.

Периферические симптомы ИЭ: петехии, пурпура и точечные кровоизлияния, - развиваются не более чем у 20% пациентов с ИЭ. Наиболее частым периферическим симптомом бывает развитие пурпуры, она встречается у 12% пациентов с ИЭ, остальные симптомы встречаются реже: узелки Ослера - болезненные эритематозные узелки на внутренней поверхности пальцев рук и ног; пятна Джейнуэя - безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах; пятна Рота - округлые кровоизлияния в сетчатку со светлым центром (рис. 5.1); пятна Лукина - петехиальные высыпания на конъюнктиве, слизистых оболочках полости рта, складках век.

Поражение почек развивается в 30-70% случаев при ИЭ, его причины крайне разнородны, но основная - применение нефротоксичных препаратов, реже - развитие ГН. При эмболии почечной артерии возникают болевой синдром в пояснице и гематурия.

Диагностика

Микробиологическая диагностика

Выделяют ИЭ с положительной гемокультурой/культуропозитивный ИЭ (КПИЭ) и ИЭ с отрицательной гемокультурой/культуронегативный ИЭ (КНИЭ). В настоящее время микробиологическое исследование крови - одно из самых важных исследований для диагностики бактериальной инфекции, особенно это касается сепсиса и ИЭ. Положительная культура представляет краеугольный камень для идентификации возбудителя заболевания и определения чувствительности к антибиотикам. Забор крови для исследования должен проводиться не менее трех раз с интервалом не менее 30 мин между заборами, при этом сеять кровь нужно как на анаэробную, так и на аэробную питательные среды с использованием 6 флаконов питательных сред и 30 мл крови. Для типичных возбудителей такой техники достаточно. В первые 48 ч окрашивание по Граму позволяет получить предварительный ответ на вопросы: грамположительная или грамотрицательная культура? Бациллы или кокки? Эта информация должна быть сразу передана клиницисту. Через 48 ч может быть точно идентифицирован возбудитель, однако для редких труднокультивируемых микроорганизмов это исследование может растянуться до 5 дней и более. В настоящее время все высокотехнологичные возможности направлены на сокращение времени идентификации возбудителя. Так, последнее поколение автоматических систем может распознавать даже самый слабый бактериальный рост. При слабом бактериальном росте в настоящее время возможно использование таких молекулярно-биологических методов, как ПЦР, FISH-гибридизация, они позволяют идентифицировать последовательность нуклеиновых кислот и определить вид бактерии. Однако этими методами невозможно определить чувствительность к антибактериальным ЛС. Такие методы дороги и требует высококвалифицированных специалистов. К методам быстрой идентификации микроорганизмов относится также идентификация на основе пептидных спектров, полученных методом матричной лазерной десорбционной ионизации время-пролетной масс-спектрометрии (MALDI-TОF MS).

Культуронегативным называется ИЭ, при котором не удается выделить возбудителя, несмотря на выполнение всех необходимых микробиологических техник. Частота таких ИЭ колеблется от 2,5 до 31%. Культуронегативный ИЭ может быть вызван грибами или труднокультивируемыми редкими возбудителями. Выделение этих микроорганизмов требует специальных техник и дополнительного времени, из-за чего эффективная АБТ откладывается, часто возникают осложнения, и, соответственно, прогноз у таких больных ухудшается. Эмпирическая схема, которая учитывает основные возбудители ИЭ и служит стартовой до получения микробиологического диагноза, не действует на редких возбудителей, которых выявляют специальными техниками при культуронегативном ИЭ. К этим возбудителям относятся Cоxiella burnetii, Bartonella spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp., Legionella pneumophila, Tropheryma whipplei и грибы (Candida spp., Aspergillus spp.).

Кроме редких возбудителей, причинами культуронегативного ИЭ могут быть такие болезни, как антифосфолипидный синдром (АФС), системная красная волчанка (СКВ; эндокардит Либмана-Сакса), рак (марантический или небактериальный тромботический эндокардит), аллергическая реакция на протеины свиньи при имплантации биологических протезов. При этих заболеваниях АБТ неэффективна. Кроме специальных сред и условий культивации, используют серологические тесты и ПЦР крови, возможно проведение гистологического исследования ткани клапана и ПЦР клапана. При отрицательном микробиологическом исследовании необходимо исследовать антиядерные АТ, АТ к кардиолипину (иммуноглобулин G - IgG), АТ к β₂-гликопротеину (IgG и IgM) и маркеры аллергии к протеину свиньи.

«Золотым стандартом» микробиологической диагностики ИЭ остается гистологическое исследование ткани резецированного клапана или эмболического фрагмента. Все ткани, полученные во время кардиохирургического вмешательства по поводу ИЭ, должны исследоваться на предмет возбудителя. Кроме фиксации на стеклах и окрашивания, необходимо часть ткани исследовать стандартным бактериологическим методом и ПЦР. Гистологическое исследование может включать разные окраски для лучшей идентификации бактериальных колоний, также возможно применение иммунофлуоресценции для внутриклеточных микроорганизмов. Резецированные ткани можно исследовать методом FISH-гибридизации.

Европейским кардиологическим обществом был разработан алгоритм микробиологической диагностики (рис. 5.2). Одним из решений практического применения алгоритма стала разработка диагностического набора (Hutman Diagnоstics AG), в который входит 4 флакона с питательными средами, пробирки для серологического исследования Cоxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Legiоnella pneumоphila, Brucella spp., Mycоplasma pneumоnia, для определения ревматоидного фактора, АТ к кардиолипину (IgG) и АТ к β₂-гликопротеину (IgG и IgM), антинуклеарные АТ и АТ к протеину свиньи. Набор выдается лабораторией при возникновении подозрения на ИЭ. Если в течение 24 ч нет роста в питательных средах, берут наборы для серологического исследования и ПЦР.

Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита

Развитие двухмерной и чреспищеводной ЭхоКГ значительно улучшило неинвазивную диагностику вегетаций. Допплер-ЭхоКГ играет решающую роль в оценке степени повреждения клапана и гемодинамических нарушений. Вегетации представляют собой наложение гетерогенных эхопозитивных подвижных масс на клапанах, эндокарде или внутрисердечных устройствах. Частота выявления вегетаций у пациентов с подозрением на ИЭ по данным ЭхоКГ составляет 75%. Вегетации обычно располагаются со стороны предсердий при локализации на митральном клапане и со стороны желудочка при локализации на аортальном или легочном клапане, реже вегетации прикрепляются к хордальному аппарату или пристеночному эндокарду. На фоне эффективной терапии размеры вегетаций, как правило, уменьшаются, однако они могут оставаться и после окончания лечения в виде малоподвижных плотных эхопозитивных гиперэхогенных образований и не должны расцениваться как рецидив заболевания без клинических симптомов и микробиологического подтверждения. Не все наложения на клапанах и эндокарде нужно расценивать как вегетации. При СКВ воспалительные наложения на клапанах обычно имеют широкое основание и меньшие размеры, чем вегетации, такой эндокардит называется эндокардитом Либмана-Сакса. При марантическом эндокардите у пациентов с онкологическими заболеваниями по данным ЭхоКГ выявляются тромботические наложения на клапанах. Кроме того, похожими на вегетации образованиями могут быть миксоматозно измененные клапаны, разрушенные хорды или опухоли сердца. Нужно учитывать также структуры, в норме выявляющиеся при ЭхоКГ, которые могут быть приняты за вегетации. К ним относятся наросты Ламбла (соединительнотканные образования на аортальном клапане), сеть Хиари и евстахиев клапан. ЭхоКГ должна быть выполнена сразу, как только появилось клиническое подозрение на ИЭ. Однако чувствительность и специфичность трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ снижается при исследовании пациентов без показаний с низкой вероятностью ИЭ. Исключение - бактериемия, вызванная золотистым стафилококком, когда необходимо проводить ЭхоКГ даже при низкой вероятности ИЭ из-за агрессивных свойств возбудителя разрушать клапаны сердца.

К другим визуализирующим методам диагностики ИЭ, кроме ЭхоКГ, относятся МСКТ, МРТ, ПЭТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ), однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ/КТ) с радиомеченными лейкоцитами. МСКТ используется в первую очередь в качестве предоперационной подготовки у пациентов с ИЭ для оценки степени атеросклеротического поражения коронарных артерий, наличия эмболий, выявления абсцессов, клапанных и параклапанных осложнений. МРТ имеет значительное преимущество в диагностике неврологических осложнений. Контрастное усиление и ангиография проводятся для диагностики эмболических осложнений, но не должны применяться рутинно из-за высокой нефротоксичности. К молекулярной визуализации относятся ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ с радиомеченными лейкоцитами. Накоплены преимущественно данные о возможности использования молекулярной визуализации для пациентов с протезным ИЭ, наиболее диагностически сложным для визуализации при ЭхоКГ, однако методы могут быть использованы и для ИЭ нативных клапанов или диагностики эмболических осложнений. Перспективой развития в области визуализации обсуждается возможность применения ПЭТ/МРТ.

Диагностические критерии

В связи с тем что болезнь имеет огромное множество проявлений, создание четких критериев диагностики стало целью для многих исследователей. В 1980-х годах были предложены Beth Israel criteria или критерии фон Рейна, основанные только на клинической картине, без учета ЭхоКГ. Еще одним недостатком данных критериев была возможность установления определенного диагноза ИЭ только на основании патологоанатомического вскрытия, получалось, что врачи лечили пациентов только с возможным и вероятным диагнозом. В 1990-х годах Университет Дюка внес огромный вклад в развитие знаний об ИЭ, создавая критерии диагностики этого заболевания, где ЭхоКГ становится одним из больших критериев. В 1994 г. Дэвид Дюрак и соавт. из Университета Дюка систематизировали и обобщили данные по ИЭ, в том числе собственные, заменили патологоанатомический критерий обнаружения вегетации на ЭхоКГ, что легло в основу новой классификации. По данным Дюрака, ИЭ имел три категории: определенный, возможный и отвергнутый диагноз, при этом определенный диагноз впервые можно было установить при жизни пациента. Тогда исследователи Университета Дюка создали критерии диагностики, используя модификацию Дюрака и принцип Томаса Дукетта Джонсона (1899-1954), который предложил разделять критерии на большие и малые. Таким образом, ЭхоКГ и культура крови имели одинаковый вес в диагностике ИЭ и были большими критериями. Это привело к тому, что, согласно доказательной базе, увеличилась чувствительность диагностики. Два больших критерия или один большой и три малых давали основания уже для определенного диагноза ИЭ, а не вероятного, как это было при использовании критериев фон Рейна. Последнюю модификацию критериев Дюка провело Европейское общество кардиологов, добавив новые рентгенологические и молекулярные методы визуализации.

Критерии Дюка, модификация ESC 2015

Диагноз достоверного ИЭ устанавливается при наличии у больного: 1 патологического критерия, или 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев.

Диагноз вероятного ИЭ устанавливается при наличии у больного: 1 большого и 1 малого критерия или 3 малых критериев.

Диагноз ИЭ маловероятен при:

Классификация

Существует множество классификаций ИЭ. Еще в конце XIX в. У. Ослер предложил классификацию эндокардита, основанную на клинической картине, и отверг используемую терминологию, основанную на анатомических особенностях («язвенный эндокардит», «бородавчатый эндокардит»). ИЭ принято делить на инфекционный эндокардит правых и левых отделов сердца.

ИЭ классифицируют:

ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда:

По форме приобретения выделяют: ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный ИЭ (развитие симптомов через 48 ч после госпитализации); внебольничный ИЭ и ИЭ ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов (ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования).

Прогноз

ИЭ - заболевание, характеризующееся высокой летальностью, представляет четвертую жизнеугрожающую инфекцию после сепсиса, пневмонии и внутрибрюшных абсцессов. Несмотря на все достижения современных технологий, каждый четвертый пациент с ИЭ погибает, больничная летальность составляет 22%, 5-летняя летальность - 45%. Оценивать прогноз следует несколько раз в разных периодах заболевания: при поступлении в стационар, после первой недели АБТ, делая краткосрочный и долгосрочный прогнозы после выписки. Основные факторы, влияющие на прогноз при ИЭ: демографические данные пациента, наличие или отсутствие кардиальных осложнений, вид возбудителя, ЭхоКГ-особенности. Быстрая идентификация пациентов высокого риска смерти или тяжелых осложнений (септический шок, эмболии) может помочь клиницисту вовремя поменять курс лечения, в том числе определить сроки до оперативного вмешательства. В настоящее время основными предикторами больничной летальности служат старший возраст, СД, септический шок, ишемический или геморрагический инфаркт головного мозга, потребность в заместительной почечной терапии, высокий индекс коморбидности.

Первая оценка риска смерти проводится после первой недели медикаментозного лечения, обычно это АБТ и, если есть необходимость, лечение СН. Самое главное на этом этапе - оценить локальный и системный ответ инфекции на терапию и предупредить гемодинамичекие нарушения по клиническим, ЭхоКГ- и микробиологическим данным. Нужно оценить наличие симптомов СН и клинических признаков контроля над инфекцией и выделить группу пациентов, в которой самый высокий риск смерти от СН, эмболий или тяжелого сепсиса. Неконтролируемая инфекция - одно из самых грозных осложнений ИЭ и вторая по частоте причина оперативного лечения. Неконтролируемой инфекцией считается наличие признаков персистирования возбудителя (наличие персистирующей лихорадки более 7 дней на фоне АБТ и повторные положительные посевы крови через 48 ч после ее начала) или данные за увеличение объема поражения клапана, формирования параклапанных осложнений.

Почти в 50% случаев есть показания к хирургическому лечению ИЭ. Однако, несмотря на наличие показаний, каждое решение о целесообразности хирургического вмешательства должно быть тщательно взвешено и учитывать все возможные исходы. Для оценки периоперационного риска были разработаны специальные шкалы, в настоящее время в клинической практике используется шкала EURОSCОRE II, однако она имеет свои недостатки.

После окончания стационарного этапа лечения пациентов с ИЭ нужно тщательно наблюдать амбулаторно. Основными осложнениями, развивающимися после выписки, бывают рецидив инфекции, СН, формирование порока сердца, требующего хирургического лечения, и смерть. Частота возникновения рецидива инфекции колеблется от 2 до 11,7%. Необходимость в отсроченном хирургическом вмешательстве возникает редко - от 3 до 8% пациентов. Долгосрочные показатели выживаемости в первый год после выписки составляют 70-90%, на второй год - 70-80% и всего 60-70% через 5 лет после окончания активного эпизода болезни. Основными предикторами плохой выживаемости служат возраст, индекс коморбидности, рецидив заболевания и СН при невозможности выполнения хирургической коррекции порока сердца.

Осложнения

СН при ИЭ может возникать по целому ряду разнородных причин. Главный ее механизм - появление острой аортальной или митральной недостаточности при разрушении створок клапанов инфекцией (отрыв хорд, перфорация створки и т.д.), а при ИЭ протезированных клапанов - дисфункция протеза. Другими причинами развития СН бывает вовлечение миокарда при возникновении иммунологических осложнений; ХСН в анамнезе становится причиной декомпенсации СН. Клинически СН проявляется характерными симптомами, в тяжелых случаях (редко) - вплоть до развития кардиогенного шока. Принцип обследования соответствует рутинной практике: ЭхоКГ с оценкой размеров полостей, состоятельности клапанного аппарата, сократительной способности ЛЖ; рентгенография органов грудной клетки с оценкой степени застоя; ЭКГ; определение биомаркеров (BNP и NT-prо-BNP). Симптомы СН, связанные с необратимой деструкцией створок клапана, служат показанием к хирургическому лечению, при отсутствии значительного повреждения клапанного аппарата стандарты лечения явлений СН соответствуют рутинной практике с применением внутривенных диуретиков. Появление и ухудшение ранее существующей СН - прогностически неблагоприятный фактор для краткосрочного исхода и отдаленной выживаемости.

К инфекционным осложнениям ИЭ относят неврологические (абсцессы головного мозга, энцефалит, менингит, эмболический инфаркт головного мозга, микотические аневризмы, интракраниальное кровоизлияние); легочные (эмболия легочной артерии частью вегетации, инфаркт легкого, абсцесс легкого); гастроэнтерологические (абсцессы или инфаркты печени, абсцессы или инфаркты селезенки); почечные (ГН, инфаркты и абсцессы почек); сепсис; васкулит; остеомиелит, спондилодисцит. Кроме системных инфекционных осложнений, выделяют локальные, которые, в свою очередь, делятся на острые и хронические, клапанные и параклапанные. К острым клапанным осложнениям относят вегетации на створке клапана, перфорацию створки клапана, к хроническим - кальцинат на створке клапана, фиброз створки клапана, перфорацию створки клапана. К острым параклапанным осложнениям относятся абсцесс фиброзного кольца, абсцесс миокарда, нарушения проводимости, сдавление или повреждение коронарной артерии, параклапанная регургитация (фистула), перикардит, гемоперикард, к хроническим - параклапанная регургитация (фистула). Ключевым методом диагностики служит ЭхоКГ. Наличие необратимых параклапанных и клапанных осложнений дает показания к хирургическому лечению.

Эмболические осложнения возникают из-за фрагментации и миграции вегетаций. Эмболические события бывают частым (22-50%) и жизнеугрожающим осложнением ИЭ. Чаще всего эмболии происходят в головном мозге, становясь второй после СН причиной смерти таких больных. Общепризнанным фактором, позволяющим предсказать развитие эмболии, считается размер вегетации по данным ЭхоКГ, а основным протективным фактором, предупреждающим развитие эмболических событий, является максимально раннее назначение АБТ или раннее хирургическое вмешательство при наличии показаний. Эмболические события случаются в коронарных артериях, селезенке, печени, почках, кишке, периферических сосудах при ИЭ левых отделов сердца и эмболии в легкие при ИЭ правых отделов сердца или электрода. В 20% случаев эмболические события бывают бессимптомными и выявляются только при специальном исследовании. Другими факторами, ассоциированными с развитием эмболий, считают наличие эмболий в анамнезе, вид возбудителя, поражение митрального клапана. Был даже разработан простой калькулятор, который включает 6 переменных и может предсказывать риск.

Неврологические осложнения делятся на ишемические [инфаркт головного мозга, транзиторные ишемические атаки (ТИА)], геморрагические [разрыв инфекционной (микотической) аневризмы с субарахноидальным или интракраниальным кровоизлиянием, геморрагическая трансформация ишемического очага, интракраниальное кровоизлияние на фоне септического васкулита], инфекционные (менингит, абсцесс головного мозга). Могут быть неспецифические неврологические симптомы в виде энцефалопатии, судорог, головной боли и психических нарушений.

Особые формы инфекционного эндокардита

Несмотря на то что ИЭ протезированного клапана после операций по замене клапанов возникает редко (от 1 до 6%), тем не менее он считается одним из самых грозных осложнений. Поражаться инфекцией могут любые виды протезов: биологические, механические, гомографты, ксенографты, протезы после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVR). Диагностика ИЭ протезированного клапана сильно затруднена по сравнению с ИЭ нативного клапана, у пациентов с ИЭ протезированного клапана также хуже прогноз. Существуют понятия «ранний протезный эндокардит» (менее 12 мес после замены клапана) и «поздний протезный ИЭ» (более 12 мес после замены клапана). Чаще всего ранний протезный эндокардит вызван золотистым и коагулазонегативными стафилококками, также возбудителями бывают грибы и грамотрицательные бациллы - нозокомиальная микрофлора. Пациентам с подозрением на ИЭ протезированного клапана должно быть выполнено трансторакальное и чреспищеводное ЭхоКГ, при сомнительном результате в этой группе пациентов возможно применение ядерных методов визуализации.

Показания к хирургическому лечению протезного ИЭ: признаки дисфункции клапана, проявляющиеся гемодинамическими нарушениями или нарастанием явлений СН, неконтролируемая инфекция, профилактика эмболических событий. Эмпирическая АБТ позднего протезного ИЭ не отличается от эмпирической схемы ИЭ нативного клапана, имеются различия только в антибактериальной схеме лечения раннего протезного ИЭ из-за большой вероятности наличия нозокомиального возбудителя.

Электрод-индуцированный ИЭ встречается примерно у 1-7% пациентов. Чаще инфицирование происходит при проверке устройства, чем при первичной его имплантации. Из всех инфекционных осложнений, связанных с манипуляциями на внутрисердечном устройстве, доля ИЭ вариьрует от 10 до 23%. Существует 2 пути развития электрод-индуцированного ИЭ: попадание патогена из инфицированного ложа устройства или гематогенное инфицирование электрода из отдаленного источника, не связанного с устройством. Чаще всего инфекция вызвана золотистым или коагулазонегативными стафилококком. Дифференциальная диагностика по данным ЭхоКГ между тромботическим наложением на электроде и вегетациями может быть очень затруднительной, нужно ориентироваться на клинические данные, уровень лейкоцитов в крови, возможно также проведение молекулярной визуализации. Тактика лечения в большинстве случаев хирургическая.

ИЭ правых отделов сердца составляет 5-12% случаев всего эндокардита. К ним относится ИЭ, возникающий у инъекционных наркоманов, у пациентов с длительно установленными катетерами и врожденными аномалиями правых отделов сердца, электрод-индуцированный ИЭ. Значительно реже ИЭ правых отделов возникает на измененном клапане, без факторов риска и изолированно от ИЭ левых отделов. Самым частым возбудителем бывает золотистый стафилококк. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации и легочные симптомы (из-за повторных эмболических событий в легких с формированием деструктивной пневмонии). ИЭ правых отделов сердца лечат преимущественно консервативно, необходимость в хирургическом лечении возникает значительно реже (5-10%), чем при ИЭ левых отделов сердца.

Под понятием небактериального тромботического эндокардита объединены такие понятия, как тромбэндокардит, марантический эндокардит, эндокардит Либмана-Сакса, веррукозный эндокардит. Он характеризуется стерильными вегетациями на клапанах сердца, состоящими из фибрина и тромботических наложений. Этиология и патогенез до сих пор не совсем ясны. Основная роль отводится эндотелиальному повреждению и наложению тромбоцитов. Основные компоненты патогенеза: иммунные комплексы (ИК), гипоксия, гиперкоагуляция и карциноматоз. Заболевания, ассоциированные с развитием небактериального тромботического эндокардита: злокачественные новообразования, туберкулез, СПИД, уремия, СКВ, АФС, состояния гиперкоагуляции. Как правило, такие стерильные вегетации не приводят к разрушению клапана. Диагноз устанавливают при исключении диагноза ИЭ. Специфического лечения не проводят, только лечение основного заболевания. У пациентов с небактериальным тромботическим эндокардитом возможно вторичное развитие ИЭ.

Врожденные пороки сердца (ВПС) - один из самых мощных предрасполагающих факторов ИЭ. Частота развития ИЭ в группе пациентов с ВПС значительно выше, чем в общей популяции. Оперативное лечение порока с использованием инородных материалов значительно увеличивает риск развития отдаленной инфекции по сравнению с реконструктивными вмешательствами без использования инородного материала. У пациентов с корректированными и некорректироваными ВПС чувствительность ЭхоКГ для выявления вегетаций ниже, чем у пациентов с нативными клапанами, поэтому для диагностики могут быть использованы дополнительные методы визуализации. Больничная летальность у пациентов с ИЭ, ассоциированным с ВПС, низкая (менее 10%), но потребность в хирургическом лечении ИЭ высокая, выше всей популяции больных с ИЭ. Антибактериальная профилактика необходима в группах высокого риска (пороки «синего» типа, наличие в полости сердца инородного материала после коррекции ВПС); также необходимо обучать пациентов с ВПС тщательной гигиене ротовой полости и кожи.

ИЭ у пациентов на программном диализе - разновидность эндокардита, ассоциированного с медицинской помощью. Самый частый возбудитель - золотистый стафилококк. Схемы АБТ и показания к хирургическому лечению в этой группе те же, что у всех больных ИЭ, но режим введения антибактериальных препаратов должен учитывать режим и продолжительность заместительной почечной терапии.

Лечение

Основная цель лечения антибактериальными препаратами - полная эрадикация возбудителя; при его неэффективности дренирование и санирование инфекционного очага должно быть выполнено хирургически. Бактерии, которые находятся в вегетации, образуют биопленки, поэтому длительность АБТ составляет до 6 нед и более. Точкой отчета считается первый день эффективной АБТ. При положительном микробиологическом исследовании крови на фоне АБТ обнуляется все предыдущая терапия, если она считалась до этого эффективной. Основная причина отсутствия эффекта - несоответствие рекомендованным схемам лечения из-за их сложности и стоимости. Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно, микробиологическое исследование крови должно быть выполнено до введения антибиотиков. Антибактериальные схемы могут отличаться, если центр учитывает спектр и чувствительность локальной внутрибольничной инфекции; при отсутствии таких данных лечение должно соответствовать общепринятым рекомендациям (табл. 5.1).

За последнее десятилетие представление о хирургической тактике поменялось, и предпочтение отдают более агрессивной и ранней. Хирургическое лечение требуется 50% пациентам с ИЭ (табл. 5.2). Его цель - санация инфицированных тканей и восстановление нормальной анатомии клапана и его функции или, при невозможности восстановления, замена на протез.

Примечания. Сроки операции: экстренно - операция выполнена в ближайшие 24 ч; срочно - в ближайшие дни; планово - после 1-2 нед антибиотикотерапии.

HACEK - Haemоphilus parainfluenzae, H. aphrоphilus, H. paraphrоphilus, H. influenzae, Actinobacillus actinоmycetem-comitans, Cardiоbacterium hоminis, Eikenella cоrrоdens, Kingella kingae, K. denitrificans.

Показания и сроки оперативного вмешательства у пациентов с правосторонним ИЭ (ESC 2015)

Целесообразно рассмотреть хирургическую тактику ведения в случае, если:

Профилактика

В настоящее время антибактериальная профилактика проводится только у пациентов с протезированными клапанами, перенесенным ИЭ в анамнезе и некорригированными «синими» врожденными пороками сердца (ВПС - группы самого высокого риска) перед стоматологическими манипуляциями с повреждением мягких тканей. Самые частые антибактериальные схемы у взрослых: амоксициллин 2 г внутрь или клиндамицин 600 мг внутрь (у пациентов с аллергией на пенициллины) за 1 ч до вмешательства.

Нерешенные вопросы

Перикард (сердечная сорочка, околосердечная сумка) - оболочка, состоящая из наружного фиброзного слоя (плотной, волокнистой соединительной ткани, переходящей в адвентицию крупных сосудов) и внутреннего серозного слоя (покрыт пластом мезотелиальных клеток), окружающая сердце и устья крупных сосудов (аорты, легочного ствола, верхней и нижней полых и легочных вен). Серозный висцеральный листок (эпикард), соединяясь с париетальным листком (перикардом), образует полость перикарда, обычно содержащую до 50 мл серозной жидкости, облегчающей скольжение этих двух слоев относительно друг друга и представляющую собой ультрафильтрат плазмы. Помимо фиксации сердца в грудной клетке, перикард в известной мере выступает барьером для распространения на сердце инфекций и клеток злокачественных опухолей. Кроме того, перикард ограничивает острую миогенную дилатацию сердца, т.е. препятствует перерастяжению его камер.

Классификация заболеваний перикарда

Болезни перикарда:

Среди болезней перикарда наиболее часто встречаются воспалительные поражения - перикардиты.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит - инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с отложением на нем фибрина и/или выпотом в полость перикарда.

Этиология

Факторы, вызывающие перикардит:

Таким образом, перикардит может быть самостоятельным заболеванием или одним из проявлений системного заболевания, диагноз которого установлен, например ХПН или СКВ, тяжелого инфекционного процесса. Отдельно выделяют сочетанное поражение перикарда и миокарда - миоперикардит. Возможной причиной идиопатического или неспецифического перикардита выступают вирусы. Изредка именно перикардит бывает первым проявлением основного заболевания (например, туберкулеза, неоплазий, системных заболеваний соединительной ткани), что иногда удается установить лишь после длительного наблюдения и динамического обследования.

Классификация

Выделяют следующие формы перикардитов:

По мере развития болезни сухой перикардит может перейти в выпотной, а затем - в констриктивный.

По течению различают острый, затяжной, рецидивирующий и хронический перикардит.

Критерии диагностики перикардита (необходимо не менее двух):

Дополнительные подтверждающие данные: лабораторный воспалительный синдром (повышение СРБ, СОЭ, лейкоцитоз), признаки воспаления перикарда по данным визуализирующих методов (КТ, МРТ).

Приобретенные пороки сердца - группа распространенных заболеваний, имеющих социальное значение, способных приводить к инвалидизации и смерти больных при несвоевременном и неадекватном лечении. По данным ВОЗ, заболеваемость клапанными пороками сердца в настоящее время составляет 5-10 человек на 1000 населения, что соответствует 20-25% всех случаев кардиологических заболеваний. Одной из основных особенностей современной эпидемиологии приобретенных пороков клапанов считают старение данной категории больных, что обусловливает высокий уровень коморбидности. За последние 50 лет структура причин, приводящих к формированию приобретенных пороков клапанов, изменилась, однако первенство сохранили:

В настоящее время доминирующим методом диагностики приобретенного клапанного порока сердца остается ЭхоКГ. В то же время способность врача с помощью изучения анамнеза и аускультации поставить диагноз, учет клинической картины остаются краеугольным камнем раннего выявления поражения клапанного аппарата, способствующего своевременному лечению таких больных.