Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это хроническое преимущественно интерстициальное диффузное заболевание морфологически незрелых легких, поражающее недоношенных детей, характеризующееся нарушением развития легких, протекающее с рентгенологически подтвержденным паренхиматозным поражением легких и требующее дотации кислорода в течение ≥ 3 дней для поддержки сатурации кислорода в артериальной крови на уровне 90-95% в постменструальном возрасте 36 недель или при выписке (у недоношенных с ГВ < 32 недель), от 28 до 56 дней постнатального возраста или при выписке домой (у недоношенных с ГВ ≥ 32 недели). БЛД сопряжена с высоким риском жизнеугрожающих осложнений – острой и хронической дыхательной недостаточностью, белково-энергетической недостаточностью, легочной гипертензией, «легочным сердцем»; для неѐ характерен регресс клинических проявлений с возрастом при длительном сохранении резидуальных морфологических изменений в легких и субклинических нарушений функциональных параметров внешнего дыхания [1, 2, 3].

БЛД является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием, в этиологии которого обычно сочетается действие нескольких причинно-значимых факторов. Среди этих факторов можно выделить условно управляемые (модифицируемые) и условно неуправляемые (немодифицируемые); они представлены в таблица 1.

К условно управляемым факторам развития БЛД, помимо указанных в таблице, можно отнести курение женщины во время беременности, другие антенатальные интоксикации, развитие внутриамниотической инфекции антенатально или в родах и связанную с этим антибактериальную терапию [7, 8].

В патогенезе и патокинезе БЛД имеет место наличие множественных «порочных кругов», при этом сочетаются: повреждающее воздействие первичного поражения легких (РДС и/или пневмонии); вынужденной нагрузочной интенсивной респираторной поддержки, системного воспаления и фактора незрелости (повышенной ранимости легочной ткани) [3]. При обеспечении необходимой глубоко недоношенным детям респираторной поддержки еѐ воздействие приходится на онтогенетические этапы выраженной незрелости легких – каналикулярную или саккулярную фазу их развития, что приводит к баротравме в сочетании с избыточной волюмической нагрузкой и выбросом биологически активных веществ.

Патоморфологические исследования при БЛД демонстрируют повреждения почти всех отделов дыхательной системы, в т.ч. бронхиол, альвеол, интерстициальной ткани, сосудов. Страдают также центральные механизмы вентиляции, дыхательная мускулатура и «каркас» грудной клетки незрелого младенца [9].

Острая фаза формирования БЛД (некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения) постепенно сменяется процессами фиброзирования (обструктивный бронхиолит, перибронхиальный фиброз, фиброзирование альвеол) с реактивной гипертрофией железистого эпителия, пролиферацией мышечной ткани бронхиол с развитием сужения и гиперреактивности бронхов [10]. Все это способствует нарушению воздухообмена в легких в связи с формированием ателектазов, эмфиземы, «воздушных ловушек» - таким образом создается почва для снижения растяжимости легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и работы дыхания. Формируется состояние дыхательной недостаточности.

У крайне маловесных недоношенных детей, несмотря на то, что они получают современное лечение по поводу БЛД, нарушаются рост и развитие альвеол, наблюдается дизморфичный рост легочных капилляров с их ремоделированием, расширение лимфатических сосудов – эти сосудистые нарушения способствуют легочной гипертензии и появлению признаков «легочного сердца» [11].

Ремоделирование бронхолегочных структур на фоне БЛД создает благоприятную почву для повышенной чувствительности ребенка как к интоксикациям («пассивное» курение, другие загрязнения окружающей среды), так и к респираторным инфекциям, особенно к РСВ и риновирусу, причем для детей с БЛД характерно тяжелое течение этих инфекций с выраженной бронхолегочной обструкцией [12].

В последние десятилетия расшифрованы молекулярно - генетические механизмы, способствующие развитию БЛД. Описано более 20 генов – кандидатов БЛД, среди них гены цитокинов и их рецепторов, Toll-подобных рецепторов, гены протеиназ и их ингибиторов, гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости, установлены связи мутаций этих генов как с развитием различных по тяжести форм болезни, так и с индивидуальной устойчивостью к этиологическим факторам БЛД. Возможно, впоследствии генетическая оценка пациентов из группы риска формирования БЛД поможет выделить молекулярные мишени направленной фармакотерапии [13-16].

В патогенезе БЛД, осложненной развитием легочной гипертензии, установлена значимость биологически активных веществ, связанных с воздействием на легочные сосуды. Так, при развитии этого осложнения у пациентов отмечен повышенный уровень эндогенного ингибитора оксида азота – асимметричного диметиларгинина, который расценивается и как биомаркер ЛГ, и как потенциальная мишень терапии у недоношенных с БЛД, осложненной ЛГ [17, 18].

Популяционная частота БЛД в РФ в целом не представлена, в отдельных регионах еѐ частота составляет 0,13 – 0,28% среди всех родившихся младенцев. По данным отечественных и зарубежных публикаций, среди недоношенных с ГВ < 30 недель и массой тела < 1500 г частота БЛД достигает 20%; с уменьшением ГВ и массы при рождении риск развития БЛД еще более возрастает [19].

Код по МКБ-10 – Р27.1 – Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

Примечание: у детей с БЛД в возрасте, превышающем 40 недель ПМВ (условно за пределами периода новорожденности) при развитии осложнений, связанных с БЛД, допустимо использовать кодировку ДН – J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность.

В соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных педиатров и пульмонологов подготовлены:

*Исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу первичного заболевания дыхательных путей или заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями.

Значения FiO2 указаны в %.

СРАР (continuous positive airway pressure) – респираторная поддержка с постоянным положительным давлением в дыхательных путях;

IPPV (intermitten positive pressure ventilation) – перемежающаяся ИВЛ с положительным давлением;

NCPAP – респираторная поддержка через назальные канюли с постоянным положительным давлением в дыхательных путях;

NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) – неинвазивная вентиляция с положительным давлением.

Используемая ранее классификация степеней БЛД дифференцирована в зависимости от ГВ пациента, поэтому в клинической работе допустимо использование обеих классификаций (одна дополняет другую).

*За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 час

**В данную классификацию включены дети с ГВ ≥ 32 недель, что является дискуссионным, поскольку развитие БЛД у младенцев с ГВ ≥ 33 недели отмечается крайне редко.

Классификация форм болезни представлена в таблица 4

Примечание. FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси, МАР – среднее давление в дыхательных путях, PIP – положительное давление на вдохе.

В отечественной традиции выделяют периоды заболевания (обострение, ремиссия) и указывают наличие осложнений. Обострения отмечаются, как правило, при наслоении ОРВИ (РСВИ). К осложнениям относят острую и хроническую ДН, ателектазы, легочную гипертензию, системную артериальную гипертензию, недостаточность кровообращения, гипотрофию [23].

Клинические симптомы БЛД не являются специфическими и могут отмечаться при многих заболеваниях легких у детей грудного возраста. Клинические симптомы, заставляющие заподозрить начальную фазу БЛД у недоношенного ребенка, обычно появляются на фоне РДС, требующего респираторной поддержки [24].

К предикторам развития БЛД принято относить вынужденное использование «жестких» параметров вентиляции и высоких концентраций О₂ более 6–7 дней – при попытках снижения параметров у младенца отмечают нарастание ДН, поскольку уже в этом периоде уменьшается растяжимость легких, снижается количество капилляров, начинает развиваться отек и фиброз легочного интерстиция.

Начало развития БЛД можно предположить обычно к 7-10 дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС и/или пневмонии, отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность после первичного улучшения состояния, часто связанного с введением сурфактанта.

Особенностью клинической картины новой БЛД является позднее, отсроченное развитие кислородозависимости. Длительная кислородозависимость у таких пациентов часто обусловлена функционирующим ОАП или инфекцией. В некоторых случаях выраженность ДН постепенно снижается, ребенок может обходиться без вспомогательной вентиляции легких и даже без дотации кислорода (т.н. «светлый» промежуток), но через короткое время признаки ДН появляются вновь и нарастают [25].

Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания [26].

При осмотре пациента на этом этапе формирования БЛД можно отметить изменения формы грудной клетки – она принимает бочкообразную форму, имеет место одышка смешанного или экспираторного типа с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки и тахиаритмией дыхания (ЧД = 80 – 100 в мин). Возможны и приступы апноэ (по типу центральных) с развитием брадикардии. Кожа больного ребенка обычно бледноватая с цианотичным оттенком; при нагрузках усиливается акроцианоз и периоральный цианоз. При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный оттенок перкуторного звука. Перкуссия грудной клетки не проводится детям с ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД возможна разнообразная картина, «пестрый» характер дыхания, типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека и появление свистящих мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности. К проявлениям бронхообструктивного синдрома (БОС) у недоношенных детей с БЛД относятся также эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.

После стихания острых проявлений – спустя 2-3 недели, обычно к моменту выписки пациента из неонатального стационара – при тяжелых и среднетяжелых формах БЛД сохраняется умеренная одышка и аускультативные признаки стойкого бронхообструктивного синдрома (выражены по-разному, изменяются в зависимости от поведения ребенка). Обычно дети с этими формами БЛД сохраняют склонность к дискинезиям со стороны ЖКТ (срыгиваниям, рвоте) и имеют признаки гипотрофии (БЭН) независимо от характера и качества вскармливания.

На протяжении первых 6–12 мес жизни даже в отсутствии наслоения острых заболеваний у детей с БЛД периодически отмечаются эпизоды нарастания бронхообструкции (обструктивные приступы). Для оценки степени тяжести, прогнозирования течения и подбора таргетной терапии необходимы лабораторные и инструментальные диагностические исследования.

Ребенку с подозрением на БЛД рекомендуется: при сборе анамнеза пациента с подозрением на БЛД следует обратить внимание на факторы риска этого заболевания, в первую очередь на недоношенность ≤ 32 недель, неблагоприятное течение беременности (в т.ч. фактор курения матери) [27, 28]. Важно учитывать особенности интранатального и неонатального периодов (перенесенная интранатальная асфиксия, тяжесть РДС, длительность кислородной терапии, указания на перенесенную инфекцию, в т.ч. сепсис и пневмонию, особенно осложненную состояниями «утечки воздуха» и персистенцией фетальных коммуникаций)[29, 30, 31]. Из жалоб (родителей) особого внимания требуют затрудненное и учащенное дыхание младенца, изменения цвета кожи; вялость или беспокойство, отказ от еды, срыгивания и рвоты.

(УУР – С; УДД – 3)

Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка, при этом:

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: проведение перкуссии возможно только у недоношенных с массой тела ≥1500 г, т.к. у более маловесных детей перкуссия может провоцировать осложнения (см. «Раздел 1.6 Клиническая картина»)

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: специфических изменений при неосложненном течении БЛД может не быть; но часто, начиная с первых недель жизни, отмечается нормохромная анемия, возможно наличие умеренного нейтрофилѐза и некоторого повышения уровня эозинофилов. Оценка общего анализа крови позволяет осуществлять дифференциальную диагностику БЛД и острых инфекционных заболеваний органов дыхания [33, 34].

(УУР – С; УДД – 3)

Комментарий: в биохимическом анализе в зависимости от степени тяжести БЛД могут быть выявлены следующие изменения: нарушения баланса электролитов (чаще снижение уровней калия, хлора, натрия, кальция, особенно у младенцев на фоне мочегонной и стероидной терапии); снижение уровня общего протеина и альбумина, повышение уровня щелочной фосфатазы (чаще на фоне формирующейся гипотрофии и гиповитаминоза). При легких формах БЛД вне периодов обострения выполнение биохимического анализа не обязательно.

(УУР – С; УДД – 3)

Комментарий: При среднетяжелых и тяжелых формах БЛД исследования КОС достаточно информативны, они помогают оценить степень ДН. Как правило, выявляется респираторный ацидоз (при тяжелой БЛД возможен смешанный ацидоз), гиперкапния, повышение сывороточного бикарбоната. Возможно наличие компенсаторных изменений – метаболического алкалоза с избытком оснований. Определение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови мало информативно, его следует дополнить определением сатурации О2 с помощью пульсоксиметра (см. «Раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). Детям с нетяжелой БЛД вне обострений по рекомендации наблюдающего врача может быть выполнено контрольное исследование КОС в амбулаторных условиях.

(УУР – С; УДД – 1)

Комментарий: для пациентов с БЛД характерно наличие «пестрой» рентгенологической картины – чередование интактных участков ткани с участками эмфиземы (в т.ч. интерстициальной); при тяжелом течении БЛД выявляются рассеянные участки ателектазирования. Такие изменения характерны для уже прогрессирующей БЛД; на начальных стадиях болезни может не выявляться типичных изменений или на 3-ей–4-ой неделях жизни выявляется диффузное понижение воздушности (следствие отека ткани легких); иногда могут быть обнаружены небольшие участки гиповентиляции. При прогрессировании процесса фиброзирования легочной ткани усиливается вздутие легких (повышение воздушности); участки вздутия чередуются с мигрирующими ателектазами. При новой форме БЛД в начальных стадиях еѐ отмечается равномерное снижение воздушности легочной ткани (слабоинтенсивное гомогенное затемнение); при прогрессировании легочной гипертензии и развитии кардиомегалии последняя также выявляется на рентгенограммах. Для оценки степени выраженности рентгенографических изменений при БЛД отечественные и зарубежные авторы используют балльную шкалу А. Greenough и соавт [40]. Высокие показатели в баллах позволяют верифицировать тяжелые формы БЛД и прогнозировать сохранение дыхательных нарушений в возрасте недоношенного ребенка 24 недели (по корригированному возрасту).

Примечание. *- число задних отрезков ребер выше диафрагмы билатерально, **- фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны )1/2 легкого с каждой стороны); ***- прозрачные интрапарехиматозные поражения с четким контуром.

При проведении рентгенографии грудной клетки детям первых месяцев жизни необходимо учитывать общую лучевую нагрузку (в т.ч. прогнозируемую).

(УУР – С; УДД – 1)

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: ВРКТ позволяет выявить те изменения легочной ткани, которые не выявляются на обзорной Rg-грамме; а также уточнить преимущественную локализацию патологических изменений и степень фиброзирования. На серии томограмм обнаруживаются зоны повышенной прозрачности в сочетании с линейными (лентообразными) и субплевральными затемнениями треугольной формы. Затемнения характеризуют процессы фиброзирования, просветления – степень вздутия и упрощения (симплификации) альвеолярных структур. Оценивается также состояние кровотока в легких (в т.ч. – в периферических отделах). Выраженность линейных затемнений отражает интенсивность фиброзирования, которая не всегда параллельна клиническим симптомам.
ВРКТ дает также возможность оценки бронхиального древа и выявления его вторичных изменений.
Проведение ВРКТ сопряжено с опасностью значительной лучевой нагрузки, поэтому следует по возможности избегать повторного проведения этой процедуры[39, 41].

(УУР – С; УДД – 2)

Комментарий: пульсоксиметрия выявляет эпизоды десатурации (гипоксемии) при физических нагрузках, нарастании бронхоспазма, присоединении коморбидной патологии. Наиболее важен контроль сатурации с помощью пульсоксиметра при длительной кислородозависимости и легочной гипертензии.
Метод пульсоксиметрии имеет ограничения, поскольку на достоверность показателя SpO2 могут влиять многие особенности состояния пациента (артериальная гипертензия, вазодилатация, движения ребенка), а также факторы внешней среды – яркое освещение, электромагнитные наводки и т.п.).

(УУР – С; УДД – 3)

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: электрокардиография выявляет признаки перегрузки правого желудочка на ранних этапах развития ЛГ, но не является высокочувствительной [23, 24], поскольку отсутствие изменений на ЭКГ не исключает формирования БЛД. Признак перегрузки правых отделов сердца – высокий зубец Р. ЭКГ используется в качестве дополнительной диагностического метода.

(УУР – В; УДД – 2)

Комментарий: в отличие от ЭКГ, является доказательным методом раннего nнеинвазивного выявления ЛГ и контроля эффективности еѐ терапии. Проводится в обязательном сочетании с допплерографической оценкой кровотока. При отсутствии возможности допплерографии оцениваются качественные характеристики, размеры отделов сердца и крупных сосудов.
Эхографический маркер наличия ЛГ – систолическое давление на легочной артерии ≥ 36 мм рт. ст; при более низких значениях необходимо наличие дополнительных ЭХО-КГ показателей ЛГ.

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: во время сна может быть выполнена синхронная запись SpO2, электроэнцефалограммы, электромиограммы, электроокулограммы, ЧСС, воздушного потока и дыхательных усилий (полисомнография). Это исследование позволяет выявить эпизоды бронхиальной обструкции и апноэ.
Трактовка результатов полисомнографии у младенцев может быть затруднена в связи с неопределенностью возрастных нормативов при этом исследовании; наиболее информативные критерии – количество и длительность апноэ, а также выявление периодического дыхания[43].

Методика может быть использована для оценки эффективности и коррекции бронхолитической терапии; а также для прогнозирования течения болезни [23, 43].

(УУР – С; УДД – 5)

(УУР – С; УДД – 5)

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: в первую очереди физическая реабилитация показана детям с сочетанной патологией (БЛД + перинатальное поражение нервной системы) [19].

(УУР – В-С; УДД – 1-2)

Комментарий: ИВЛ используется только в случаях неэффективности неинвазивных методов респираторной поддержки, продолжительность ИВЛ следует минимизировать. При вынужденном проведении ИВЛ необходима седация на еѐ начальном этапе и использование целевого дыхательного объема. Следует избегать гипокапнии (целевые показатели РаСО2 45-65 мм рт.ст.), т.к. она повышает риск развития БЛД.

Рекомендуется назначение дексаметазона пациентам группы риска БЛД – ОНМТ и ЭНМТ находящихся на ИВЛ, в особенности после неуспешной попытки экстубации. Цель назначения – улучшение газообмена в легких, уменьшение потребности в высоких концентрациях О2, противовоспалительный эффект [24, 53].

(УУР – А; УДД – 2)

Комментарий: применение системных стероидов (короткий курс, низкие дозы с постепенным снижением) достоверно снижает длительность ИВЛ и частоту развития БЛД.