Контактные дерматиты у детей

Контактные дерматиты у детей / Тамразова О. Б. , Таганов А. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 256 с. - ISBN 978-5-9704-6783-1.

Аннотация

Контактные дерматиты имеют большой полиморфизм в своих клинических проявлениях, аллергический компонент может как присутствовать, так и отсутствовать. Это приводит к возможным трудностям в постановке диагноза. Аллергический дерматит - заболевание кожи, возникающее при непосредственном контакте с кожей веществ, способных спровоцировать аллергическую реакцию замедленного типа. Контакт с аллергеном может длиться многие годы, прежде чем разовьется аллергическая реакция. В книге уделено особое внимание роли атопии при простом контактном дерматите: у пациентов с атопией он встречается часто, что обусловлено различными дефектами эпидермального барьера. Взаимосвязь между атопическими состояниями и аллергическими контактными дерматитами является более сложной и является предметом дальнейшего изучения.

Издание предназначено врачам-дерматовенерологам, педиатрам, аллергологам, иммунологам, врачам общей практики, семейным врачам.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации

АКД - аллергический контактный дерматит

АтД - атопический дерматит

ПАКД - протеиновый контактный аллергический дерматит

ПКД - простой контактный дерматит

ФАКД - фотоаллергический контактный дерматит

Ig (immunoglobulin) - иммуноглобулин

IL (interleukin) - интерлейкин

MIT (methylisothiazolinone) - метилизотиазолинон

PPD (p-phenylenediamine) - парафенилендиамин

1. Введение

Контактный дерматит определяется как воспаление кожи, вызванное воздействием экзогенного агента. Данный дерматоз часто встречается не только в профессиональных сообществах, но и в быту. Особую группу пациентов составляют дети, у которых выявляются разнообразные формы контактных дерматитов.

В настоящее время контактный дерматит разделяют на простой контактный дерматит и аллергический контактный дерматит, основываясь на детерминированных особенностях клинических проявлений и патогенеза данных состояний.

Простой контактный дерматит (ПКД) - воспалительное заболевание кожи, возникающее под воздействием облигатных раздражающих факторов (неиммунного генеза), вызывающих ее повреждение.

Аллергический контактный дерматит (АКД) - это замедленная реакция гиперчувствительности (тип IV), опосредованная Т-клетками и требующая предварительной сенсибилизации, в то время как простой контактный дерматит (ПКД) имеет неиммунологический механизм, поэтому не требует сенсибилизации. Согласно статистике, этой формой дерматита заболевает до 2% населения земного шара.

В структуре простых дерматитов, частота встречаемости простого контактного (ирритантного) дерматита составляет 80%, аллергического - 20%; но данные показатели могут незначительно варьировать в зависимости от возраста [1].

Список литературы

Суханов А.Л., Пономаренко Е.В., Лясин А.А. Заболеваемость контактным дерматитом в РФ и Пермском крае за последние годы / ГБОУ ВПО ПГМУ им. акад. Е. Вагнера Минздрава Российской Федерации. Пермь, 2020. С. 10.

2. Исторические аспекты контактного дерматита

Контактный дерматит представляет собой заболевание, которое существует на протяжении всей истории человечества. Первые описания кожных проявлений, похожих на контактный дерматит, появились во времена Древнего Египта в Ebers Papyrus - древнеегипетском медицинском сочинении, которое относится к периоду до нашей эры [1, 2].

В I веке нашей эры Плиний Младший (61-112 гг. н.э.) впервые описал зуд и расчесы на месте контакта с хвойными деревьями у лесорубов [3]. Греческий врач Гиппократ (460-370 до н.э.) считал, что воздействие травмирующих факторов может быть причиной различных болезней и описал потертости, а также повреждения ягодичной области у конных воинов и всадников [4].

В своей знаменитой книге De Morbis Artificum Diatriba итальянский врач Б. Рамаццини (1633-1714) первым поднял проблему профессионального дерматита, описав поражения кожи рук у прачек и мыловаров. Он внес значительный вклад в развитие гигиены труда и профессиональных заболеваний, выделяя их как отдельные области медицинских знаний [5].

Другим важным событием в изучении контактных дерматитов стала книга 1831 г. The Effects of Arts, Trades and Professions on Health and Longevity Ч.Т. Текра, в которой он описывал разнообразные профессиональные заболевания: развитие дерматита у бакалейщиков на сахар, у каменщиков - на известь, у пекарей - на муку, а у шляпников - на серную кислоту [6]. В дальнейшем Ф. фон Гебра описал возможность экспериментального развития дерматита на кротоновое масло, при нанесении которого на нормальную кожу отмечалось экзематозное раздражение [7].

Одним из первых в истории описанных «детских» контактных дерматитов стал, безусловно, пеленочный дерматит, развивавшийся у младенцев после контакта с мокрыми пеленками.

История контактного дерматита напрямую связана с историей использования и модификациями патч-тестирования, которое и до настоящего времени является одним из эффективных инструментов при диагностике дерматитов [8].

Первое подробное описание кожного теста на аллергию было датировано 1847 г., когда ассистент химии Геттингенского университета Штеделер, используя промокательную бумагу, произвел накожный тест. Он назвал эту процедуру Stuckchen Loschpapier, а сама бумага долгое время носила название промокательная бумага Штаделера и в дальнейшем была модифицирована - прикладной метод Ядассона (1895), квадрат промокательной бумаги Фабра (1897) [3, 9].

Со временем интерес исследователей к проблеме контактных дерматитов усилился, что было прежде всего связано с профессиональной деятельностью пациентов на фоне индустриализации и расширения производств [7].

В 1930-50-х гг. стало бурно развиваться отдельное направление дерматологии, которое получило название Industrial Dermatology и было посвящено изучению профессиональных дерматозов [10].

Научно-техническая революция в послевоенные годы (после Второй мировой войны) дала новые знания в понимании процессов и факторов, приводящих к развитию дерматита. По всему миру стали образовываться рабочие группы по контактному дерматиту (Американское общество контактного дерматита, Европейское общество контактного дерматита и т.д.), цели которых сфокусированы на изучении экологических, профессиональных и бытовых факторов, провоцирующих развитие заболевания. Более фокусный и целесообразный вектор развития знаний в отношении контактного дерматита продиктовал необходимость создания специализированного журнала, который начал издаваться в 1970-х гг. и в настоящее время носит название «Contact Dermatitis» [11].

Учитывая растущий уровень заболеваемости аллергических дерматитов среди населения, некоторые производители и специализированные организации размещают информацию об аллергенах на своих веб-сайтах.

Chemotechnique (www.chemotechnique.se).
T.R.U.E. тест (www.truetest.com).
Smart practice (www.allergeaze.com).
Американское общество контактного дерматита (www. contactderm.org).
Preventice (www.allergyfreeskin.com).

Список литературы

Ziskind B., Halioua B. Occupational medicine in ancient Egypt // Med. Hypotheses. 2007. Vol. 69. P. 942-945.
Siddiqui A.H., Cormane R.H. Dermatologic origins and developments down to the early twentieth century // J. Invest. Dermatol. 1976. Vol. 66. P. 122-125.
Foussereau J. History of epicutaneous testing: the blotting-paper and other methods // Contact Dermatitis. 1984. Vol. 11, N. 4. P. 219-223. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1600-0536.1984.tb00987.x PMID: 6388995.
Valentine M.C. The beginnings of dermatology: a brief review // Dermatol. Nurs. 1999. Vol. 11. P. 25-26, 29-33.
Triosi F.M. Bernardino Ramazzini, 1633-1714, founder of occupational medicine // Ind. Med. Surg. 1953. Vol. 22. P. 403-409.
Anning S.T. A short history of dermatology in the Leeds region // Br. J. Dermatol. 1969. Vol. 81. P. 375-380.
Wright R.C., Goldman L. Contact dermatitis: a historical perspective // Int. J. Dermatol. 1979. Vol. 18. P. 665-668.
Lachapelle J.M. Historical aspects // Textbook of Contact Dermatitis. 3rd ed. / eds R.J.G. Rycroft, T. Menne, P.J. Frosch, J.P. Lepoittevin. Berlin: Springer-Verlag, 2001. P. 1-10.
Lane C.G. Skin diseases with particular reference to their industrial application // J. Ind. Hyg. 1925. Vol. 7. P. 444-450.
Downing J.G. Simulation and self-infliction as encountered in industrial dermatology // Arch. Ind. Hyg. Occup. Med. 1950. Vol. 1. P. 271-289.
Matsunaga K. Contact dermatitis and mystery that Dr Ritsuko Hayakawa loved: Memorial lecture in honour of Dr Ritsuko Hayakawa (15 September 1938 - 14 April 2006) // Australas. J. Dermatol. 2007. Vol. 48, suppl. 2. P. 77-78.

3. Особенности строения кожи у ребенка

Исторически так сложилось, что причины возникновения и особенностей течения дерматитов более детально изучались у взрослой популяции (с большим акцентом на профессиональные риски), чем у детей.

Хотя между течением заболевания среди этих возрастных групп много общего, наблюдения и результаты исследования, полученные у взрослых, не всегда могут быть применены к детям.

Анатомия и физиология ребенка (в том числе и кожного покрова) существенным образом отличаются от взрослого организма, а непрерывные изменения - рост и развитие органов и систем - диктуют индивидуальный подход к наблюдению, диагностике и лечению заболевшего ребенка. Ряд дерматозов у малышей может протекать совершенно иначе и сопровождаться нехарактерными для взрослых симптомами.

Кожа у детей намного тоньше и нежнее, чем кожа взрослых, и склонна к чрезмерной сухости, раздражению, аллергическим реакциям и воспалению.

Для маленьких детей кожа играет важнейшую роль в развитии организма: отношение площади кожного покрова к общей массе тела у детей значительно выше, чем у взрослых. Правильный уход за кожей ребенка невозможен без знаний анатомического строения и функциональных особенностей, которые помогают избегать и/или существенно ограничить воздействие экзогенных раздражителей на кожу.

Кожа представляет собой сложный полифункциональный орган, основная задача которого заключается в осуществлении барьерной функции: защите организма от воздействия физических, химических и биологических факторов.

Защитные механизмы кожи многоступенчатые и включают в себя несколько барьеров, отвечающих за поддержание целостности и выполнение основных функций кожного покрова.

Кожные покровы осуществляют барьерную функцию с помощью:

механической резистентности негативным факторам (плотно прилегающие роговые чешуйки);
химической протекции (кислого рН, эпидермальных липи-дов, водно-липидной мантии и т.д.);
биологической защиты (нормальный микробиом);
иммунологической реактивности (реакции врожденного и адаптивного иммунитета);
нейросенсорного контроля (многочисленные нервные окончания, передающие сигналы о повреждении целостности кожи и контролирующие обменные процессы и поддержание гомеостаза).

Кожный покров детей несовершенен и отличается по строению и функциональной активности от кожного покрова взрослых (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Анатомо-физиологические особенности кожи у детей

3.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЭПИДЕРМИСА У ДЕТЕЙ

У детей эпидермис тонкий и рыхлый. Определяется около 10-12 рядов эпидермальных клеток, а у взрослых - 20-25. До самых верхних рядов клетки содержат ядра. Процессы отшелушивания рогового слоя у маленьких детей происходят в 4-5 раз быстрее, чем у взрослых. Также ввиду отсутствия в эпидермисе маленьких детей зернистого слоя в коже практически не синтезируются церамиды и отмечается несостоятельность эпидермаль-ного липидного барьера. Данные особенности строения приводят к тому, что кожа ребенка, особенно маленького, легкоранима при малейших неблагоприятных воздействиях (нарушениях гигиены, частом купании и использовании мыла, тугом пеленании) и склонна к развитию мацераций.

В детской коже более интенсивно проходят процессы митоти-ческого деления, чем у взрослых. Митозы идут не только в клетках базального слоя, но и частично в шиповатом слое, что способствует более быстрым репаративным процессам (эпителизации) при повреждении эпидермиса.

Особенностью детской кожи является непрочное соединение кератиноцитов базального слоя между собой, а также с базальной мембраной, связанное с небольшим количеством десмосом и полудесмосом у данных клеток. Вследствие этого у детей чаще, чем у взрослых, проходят эпидермолитические процессы, приводящие к нарушению дермально-эпидермального соединения, и клинически проявляется появление пузырей: как при инфекционных заболеваниях кожи (пузырчатка новорожденных, буллезное импетиго и т.д.), так и при дерматитах (простых и аллергических).

В детской коже снижено количество меланоцитов по сравнению с кожей взрослых, а также до 6-месячного возраста мелоцитарные клетки являются функционально неактивными, содержат незначительное количество гранул меланина [повышенная чувствительность детской кожи к ультрафиолетовому облучению (УФО)].

Кожа новорожденных отличается от кожи взрослых рН-реакцией. У взрослых рН кожи слабокислый, у новорожденных имеет нейтральную реакцию, а в себорейных зонах и складках (за счет казеозной смазки) - щелочной, чем и обусловлена склонность к инфицированию. Только к 3-4-й неделе жизни ребенка рН кожи начинает снижаться, приближаясь к слабокислой.

3.2. СТРОЕНИЕ ДЕРМЫ У ДЕТЕЙ

У новорожденных и детей грудного возраста, в отличие от взрослых, дерма намного тоньше и отличается по строению. Пограничная зона между эпидермисом и дермой сглажена и характеризуется небольшой величиной дермальных сосочков (за исключением кожи ладоней и подошв).

В дерме преобладают низкодифференцированные соединительнотканные клетки и тонкие коллагеновые волокна. Среди клеточных элементов дермы (гистиоцитов, ретикулоцитов, фиброцитов, плазмоцитов, лимфоцитов) много тучных клеток, выделяющих биологически активные вещества и ферменты (гистамин, гепарин, гиалуронидазу и др.).

В этой связи у детей отмечается физиологическая готовность к возникновению распространенных аллергических и воспалительных реакций.

Промежутки между клетками и волокнами заполнены основным веществом соединительной ткани, в которой важную роль играют мукополисахариды (гиалуроновая и хондриотин серная кислоты), обладающие высокими влагоудерживающими свойствами. Благодаря этим полисахаридам, детская кожа «содержит» намного больше воды, чем у взрослых. Вода поддерживает хороший тургор детской кожи, но в то же время способствует более быстрому распространению воспалительных, аллергических и других патологических процессов [1].

У детей сосуды кожи также имеют определенные особенности. Обильная капиллярная сеть с недифференцированным эндотелием у детей грудного возраста постоянно находится в состоянии дилатации (обусловливает физиологическую гиперемию и своеобразный розово-пурпурный цвет кожного покрова) и несовершенство терморегуляции у маленьких детей.

Эндотелий мелких и средних сосудов новорожденных, образующий стенки большинства сосудов, состоит из одного ряда клеток, в связи с чем сосуды кожи отличаются повышенной проницаемостью.

Лимфатические сосуды и канальцы расширены и часто образуют лимфатические озера. Региональные лимфатические узлы у детей грудного возраста развиты плохо, их лимфатическая ткань легко проходима для бактерий и токсинов.

Также надо отметить, что пассивный врожденный иммунитет против кокковой флоры (особенно стафилококков) у новорожденных выражен слабо, так как внутриутробно от матери поступает незначительное количество антител. Данные особенности объясняют склонность к генерализации инфекционных кожных заболеваний у детей.

У детей подкожная жировая клетчатка отличается рыхлостью и обилием жировых долек. У новорожденных масса подкожной жировой клетчатки в 4-5 раз больше, чем у взрослых. Нарастание массы жировой ткани на первом году жизни идет за счет увеличения числа адипоцитов. Поэтому систематическое перекармливание маленьких детей может привести к стойкому и выраженному ожирению.

Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок к составу жиров женского молока, что создает возможность непосредственной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока.

В гиподерме у маленьких детей, особенно в межлопаточной области, достаточно много бурых адипоцитов, количество которых с возрастом уменьшается. Именно бурые адипоциты обеспечивают более высокий уровень теплопродукции у новорожденных - так называемый несократительный термогенез.

Соединительнотканные ячейки состоят из еще не созревших коллагеновых волокон, контуры их нечеткие. Жировые клетки детей до 12 лет содержат много тугоплавких кислот (стеариновой и пальмитиновой), чем объясняются высокий тургор и возможность развития подкожного некроза жировой ткани у новорожденных после травмы.

Следует отметить особенности распределения и динамику изменения (уменьшение или увеличение) подкожного жирового слоя у детей при похудании или избыточной массе тела. Больше всего жира откладывается на лице (щеки), ягодицах, бедрах, животе. Уменьшение подкожной жировой клетчатки происходит сначала на животе и груди, а в последнюю очередь на лице.

Отличительной особенностью кожи детей является высокая абсорбционная способность, особенно для веществ с массой менее 800 Да, а также для антисептиков, спиртов, мочевины, салициловой кислоты, которые могут легко проникать в глубокие слои кожи и оказывать не только местнодеструктирующее, но и токсическое (системное) действие.

Большая проникающая способность для повреждающих агентов обусловлена широкими устьями эккриновых потовых желез и тонкостью кожных покровов, и т.д.

Высокий индекс соотношения между площадью поверхности кожного покрова и массой тела у детей (по сравнению со взрослыми) в сочетании с обильным кровоснабжением кожи (особенно у младенцев) приводит к тому, что токсические агенты могут оказывать не только местное, но и системное действие.

Таким образом, несовершенство кожного барьера является следствием незрелости и слабой защиты от первичных ирритантов и воды, а склонность детской кожи к повреждению и инфицированию приводит к более тяжелому течению кожного процесса при данных дерматитах.

Список литературы

Carder K.R. Hypersensitivity reactions in neonates and infants // Dermatol. Ther. 2005. Vol. 18. P. 160-175. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1529-8019.2005.05014.x
Paller A.,Mancini A. Herwitz Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence (Expert Consult: Online and Print) 4th Edition 2011.p632l.

4. Дерматиты. Общие понятия

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Контактные дерматиты представляют собой воспалительное поражение кожи, возникающее в результате непосредственного воздействия на нее внешних факторов физической, химической или биологической природы. Учитывая тот факт, что для развития дерматита необходимо прямое воздействие раздражителя на кожу (т.е. контакт с кожным покровом), данное поражение нередко описывают как «дерматит», не добавляя термин «контактный» [1].

Клинические проявления дерматитов имеют ряд особенностей, которые отличают их от других дерматозов:

локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, на которую воздействовал раздражитель;
быстрое, как правило, разрешение кожного процесса после устранения раздражителя;
основными клинико-морфологическими признаками проявления всех дерматитов являются эритема и последующее шелушение;
частотные/сезонные особенности.

При проведении дифференциальной диагностики обращают внимание и на сезонность заболевания (рис. 4-1).

Среди внешних агрессивных факторов, воздействие которых является причиной развития дерматитов, выделяют:

облигатные (безусловные) факторы, способные вызывать дерматит при определенной силе и длительности воздействия у каждого человека (механические повреждения, высокая температура тела и другие физические факторы, концентрированные кислоты и щелочи);

Рис. 4-1. Дифференциальная диагностика. Сезонные особенности течения различных дерматозов [Адаптация по материалам источника (Contact Dermatitis. Johansen J.D., Mahler V., Lepoittevin J.P., Frosch P.J. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011. P. 1232)]

факультативные (условные) факторы, вызывающие дерматиты только у лиц с повышенной чувствительностью к определенному аллергену (бытовая химия, соли никеля, формалин, соединения хрома и др.) По своей природе все внешние (экзогенные факторы), воздействующие на кожные покровы и приводящие к развитию дерматитов, можно разделить:
на физические факторы: механические раздражители (трение, давление), высокие и низкие температуры, УФО, ионизирующее излучение, электрический ток и др.;
химические факторы: кислоты, щелочи, спирты, детергенты, растворители, консерванты, металлы, лекарственные средства и т.д.;
биотические факторы: кал, моча, слюна, пот, сок и масла растений, секрет насекомых, ферменты, белки животного или растительного происхождения и т.д.;
аэро-аква факторы (в последнее время выделенные в отдельную группу): вода может повреждать кожу как в виде моновоздействия, так и в сочетании с другими раздражителями, потенцируя их действия. Контакт кожи с пылью, волокнами, летучими соединениями, переносимыми воздухом (аэрозоли, газы, пары).

Особенности строения кожных покровов у детей предрасполагают к более частому возникновению данных дерматозов при сравнении с взрослыми. Дерматиты развиваются у детей любого возраста и пола, на любых участках кожного покрова и слизистых оболочках.

Различают простой контактный дерматит (ΠКД) и аллергический контактный дерматит (АКД). Чаще встречается простой дерматит (около 80% случаев), тогда как только 20% дерматитов сопровождаются развитием аллергической реакции [2]. Распространенность АКД у детей увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в подростковом возрасте. Явления ПКД наблюдаются у детей с рождения [1].

В настоящее время считается, что в развитии ПКД основную роль играет врожденный иммунитет, а в патогенезе АКД - адаптивный иммунитет [3]. Реализация воспалительной реакции при дерматитах вначале может идти по сходному пути: при обоих видах дерматита ксенобиотик после прохождения рогового слоя проникает в глубжележащие слои, приводя к развитию воспалительной реакции. Этот процесс остается ограниченным при ПКД, тогда как при АКД химический агент действует как антиген (гаптен), активизирует антигенспецифические Т-лимфоциты и «запускает» аллергическую реакцию. Данная концепция отчасти объясняет, почему (особенно на ранних стадиях развития) клинические проявления ПКД и АКД часто бывает сходными [4].

4.2. ПРОСТОЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

Простой (контактный) дерматит - воспалительное заболевание, неиммунного генеза, которое развивается при воздействии на кожу облигатных раздражающих факторов, вызывающих ее повреждение [5].

4.2.1. Облигатные раздражающие факторы

Облигатные агрессивные факторы условно можно разделить на 2 группы: факторы с выраженным раздражающим действием (сильные ирританты) и факторы, обладающие слабым раздражающим действием (слабые ирританты).

Сильные ирританты: концентрированные кислоты и щелочи, высокие и низкие температуры, ионизирующее излучение, электрический ток и т.д. Повреждение кожи (дерматит) развивается сразу же после первого воздействия. Сходные симптомы наблюдаются у всех людей после контакта с данным фактором.

Слабые ирританты: вода, биологические жидкости (моча, кал, слюна и т.д.), мыло и другие детергенты, слабые растворы кислот и щелочей, холодный ветер, повышенная или пониженная влажность воздуха, температурные перепады, а также трение и давление малой силы.

4.2.2. Характеристики раздражающих факторов (ирритантов)

Химические агенты. На раздражающий потенциал химического вещества влияют различные факторы. Так, взаимодействие химических факторов с кожным барьером и клетками эпидермиса зависит от молекулярных характеристик ксенобиотиков: молекулярная структура, размер, состояние ионизации, растворимость липидов и K_a (константа диссоциации кислоты) [6, 7].

Химические вещества, например органические растворители, могут вызвать экстракцию (вымывание) липидов рогового слоя. Другие ирританты повреждают липиды, меняя их качественный и количественный состав, или приводят к денатурации кератина роговых чешуек.

Данные воздействия нарушают функцию кожного барьера, приводя к увеличению трансэпидермальной потери воды, ксерозу и подострому воспалению. Помимо воздействия на структуры рогового слоя, некоторые раздражители могут проникать глубже и непосредственно повреждать клеточные мембраны кератиноцитов, оказывая цитотоксическое действие и запуская воспалительный каскад, что клинически проявляется эритемой и отеком [8].

Раздражающий потенциал химических агентов также зависит от молярной концентрации, объема и продолжительности воздействия [9]. Как правило, увеличение концентрации, времени и частоты воздействия приводит к усилению раздражающего потенциала ирританта.

Парадоксально, но в некоторых случаях повторное воздействие приводит даже к улучшению состояния дермы. Это называется «закаливающим» эффектом, при котором кожа адаптируется к местному раздражителю. Молекулярные механизмы при данном феномене полностью не выяснены, однако часто регистрируют изменение толщины рогового слоя, снижение продукции медиаторов воспаления и изменение продукции липидов рогового слоя [7, 10].

Физические агенты (факторы). К ирритантам физической природы можно отнести:

экстремальные температуры;
низкую или высокую влажность;
механические воздействия (окклюзия, трение, давление) могут усиливать проникновение химических веществ или воздействовать на кожные покровы как самостоятельные раздражители.

В исследованиях, оценивающих ирритантные свойства поверхностно-активных веществ в моющих средствах и парфюмерной продукции, было отмечено, что порог чувствительности кожного барьера значительно снижается при повышении температуры.

Высокая температура и влажность способствуют усилению потоотделения, что, в свою очередь, может увеличить проникновение раздражающего химического вещества в кожу (через расширенные протоки эккриновых потовых желез).

Кроме того, пот при длительном воздействии на кожу начинает приобретать свойства ирритантов, потенцируя повреждающее воздействие других факторов [11].

Экспериментально установлено, что неблагоприятные метеофакторы (холодная и сухая погода) повышает раздражающий потенциал лаурилсульфата натрия (SLS-компонент шампуней и других моющих средств), а низкая влажность является важнейшим ирритантом, на фоне которого развивается «зимний» астеатотический дерматит.

Окклюзионное воздействие способствует локальной гипертермии, выработке пота и усиливает транскутанное проникновение раздражающего химического вещества («парниковый эффект»). Данное сочетанное воздействие неблагоприятных факторов может привести к развитию кумулятивного ирритантного дерматита (усилению действия ирританта за счет более глубокого проникновения в кожу), особенно в области кистей при длительном ношении резиновых/латексных перчаток.

Наконец, трение и сдавление приводят к механическому повреждению кожных покровов, при котором отмечаются более высокая степень абсорбции ксенобиотиков и развитие воспаления.

4.2.3. Патогенез простого контактного дерматита

В зависимости от силы и частоты воздействия раздражающего фактора, а также его природы, клинические проявления дерматита могут быть различными. В основе патогенеза простых дерматитов лежат цитотоксические реакции.

При воздействии слабого раздражающего фактора повреждаются только клетки поверхностных слоев и разрушается кожный эпидермальный барьер за счет:

«вымывания» компонентов эпидермального липидного барьера;
воздействия экзогенных протеаз;
активизации эндогенных протеаз (при повышении рН кожных покровов).

Формируется подострая или хроническая воспалительная реакция, вызванная дальнейшим проникновением в поверхностные слои кожи ирритантов. Длительное существование данного дерматита способствует развитию сухости кожи и проникновению аллергенов (химического или инфекционного происхождения), что, в свою очередь, приводит к развитию экзематозного процесса. Основными жалобами является чувство жжения.

В случае воздействия на кожу сильных агрессивных внешних факторов отмечается разрушение клеток не только эпидермиса, но и дермы, а также глубжележащих тканей, формируются некрозы. Течение острое (рис. 4-2).

Характер и распределение клинических проявлений, соответствующих «рисунку» воздействия раздражителя, являются важными признаками простого дерматита и учитываются при постановке диагноза. Прекращение контакта с ирритантом в большинстве случаев приводит к быстрому улучшению клинических признаков и симптомов, что согласуется с принципом реактивности «decrescendo», то есть со временем отмечаются ослабление воспаления, стихание субъективных ощущений и восстановление кожных покровов.

Если повреждение кожных покровов, вызванное раздражителем, ограничивается поверхностными слоями кожи (эпидермисом), то прогноз хороший: разрешение элементов проходит без формирования рубцов [11, 12].

В случаях когда на кожные покровы воздействовал сильный ирритант, исходом могут стать рубцы.

Клиническое проявление и течение ПКД варьируют в зависимости от множества внешних факторов и от реактивности организма (внутренних факторов). При ПКД может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений (от локальной воспалительной реакции до распространенного токсического состояния).

Рис. 4-2. Патогенез и клинические проявления простого контактного дерматита

4.2.4. Классификация простого контактного дерматита

Разнообразная клиническая картина ПКД отражена в классификации, основанной как на морфологии, так и на способе возникновения. Различные фенотипы ПКД и соответствующие им прогнозы представлены в табл. 4-1.

Таблица 4-1. Фенотипы простого контактного (ирритантного) дерматита
Тип/реакция	Начало	Прогноз
Острый ПКД	Острое начало (часто), однократное воздействие	Хороший
Отсроченный острый ПКД	Задержка манифестации 12-24 ч	Хороший
Синдром раздраженной кожи	Острое начало (часто), многократное воздействие	Хороший
Хронический ПКД	Медленное развитие (от недели до года)	Вариабельный
Травматический ПКД	Медленное развитие (после травмы)	Вариабельный
Акнеформный ПКД	Умеренное медленное развитие (от недель до месяцев)	Вариабельный
Подпороговый ПКД	Медленное развитие	Вариабельный
Синдром чувствительной кожи	Острое начало	Отличный
Фрикционный ПКД	Медленное развитие	Вариабельный
Астеатотический дерматит/астеатотическая экзема	Медленное развитие	Вариабельный
Фототоксический ПКД	Медленное развитие	Вариабельный

Острый ΠКД. При достаточной силе и/или высокой концентрации раздражителя наблюдаются классические признаки острого повреждения кожи (эритема, отек, воспаление и пузыри). Клинические проявления острого ПКД могут варьировать от легкой эритемы до язвенных поражений, сопровождающихся явлениями эпидермального некроза и повреждения глубжележащих тканей [13].

Одним из клинических проявлений острого ПКД является «химический ожог» - дерматит, который развивается при сильном повреждении тканей в результате воздействия щелочных или кислых соединений. У детей химические ожоги возникают при применении лекарственных и дезинфицирующих средств в завышенных («взрослых») концентрациях. Симптомами острого ПКД являются боль, зуд, жжение. Данный дерматит обычно имеет асимметричную локализацию и резко очерченные границы (четко определяются зоны воздействия агрессивного фактора). Контакт с сильнодействующим раздражителем часто бывает случайным, и острый ПКД возникает практически у всех людей, независимо от конституциональной восприимчивости, что отличает его от хронического ПКД.
Наличие указаний о возрастных ограничениях в инструкциях для наружных препаратов (особенно в отношении маленьких детей) могут снизить риск возникновения химических ожогов у детей.

Отсроченный острый ΠКД. Некоторые химические вещества вызывают острый отсроченный дерматит, при котором воспалительная реакция развивается только через 8-24 ч или более после воздействия [14]. В данном случае (за исключением более позднего начала) клинические проявления и течение напоминают таковые при остром ПКД. Нередко данный тип дерматита вызывает сложности при диагностике, так как позднее начало клинических симптомов может клиницистами рассматриваться как феномен «crescendo» (т.е. постепенное нарастание симптоматики), более характерным для АКД. Субъективно при отсроченном ПКД пациенты будут предъявлять жалобы на боль и жжение, а не на зуд.

Примерами химических веществ, вызывающих замедленное раздражение, являются некоторые наружные средства (диакрилаты гександиола и бутандиола, дитранол (антралин), кальципотриол и бензалкония хлорид) [11, 15].

Синдром раздраженной кожи, или собственно ирритант-ный дерматит наблюдается у тех лиц, которые многократно подвергаются воздействию разнообразных раздражителей. Клиническими проявлениями данной разновидности дерматита является эритематозная, сухая потрескавшаяся кожа. Такое состояние кожи развивается после многократных воздействий разнообразных подпороговых раздражителей (сочетанное воздействие воды, низкой/высокой температуры, детергентов и т.д.). Синдром раздраженной кожи можно считать предэкзематозным состоянием и фоном для развития АКД или контактной экземы. Классическими проявлениями такого дерматита является «зимний дерматит» кистей, который отмечается у детей и подростков, не одевающих перчатки/варежки в зимнее время года (рис. 4-3). После прекращения воздействия слабых раздражителей ирритантный дерматит регрессирует, и кожный покров восстанавливается без лечения.

Рис. 4-3. Ирритантный дерматит кистей у подростка в зимнее время года

Хронический ΠКД. При повторном воздействии ирритантов, провоцирующем острый ПКД, кожный процесс имеет тенденцию к персистированию и хронизации (длительность заболевания более 6 нед). При хроническом ПКД (син.: кумулятивный ПКД) регенераторные способности не успевают восстановить кожные покровы после длительного и множественного воздействия подпороговых раздражителей. Хронический ПКД ранее немецкие дерматологи описывали как «травматический дерматит» (traumiterative - повторение травм) [16, 17]. Классическими проявлениями данного дерматита являются легкая эритема и нарастающий ксероз (сухость), при длительном течении которого развиваются лихенификация и трещины. Наиболее часто поражаются кисти рук (очаги поражения обычно локализованы, но плохо очерчены). Зуд и боль из-за трещин являются основными симптомами хронического ПКД. Хронический ПКД редко встречается у детей и чаще встречается в профессиональных сообществах, где отмечается длительное сочетанное воздействие слабых ирри-тантов. В литературе хронический ПКД известен как «экзема домохозяек» или «руки прачек» [18, 19]. Другой вариант хронического ПКД, который часто отмечается на кистях, - это дерматит, наоборот, проявляющийся истончением кожных покровов. Длительное воздействие ир-ритантов, детергентов, воды (например, у домохозяек, пловцов, хирургов) и подпороговое воздействие рентгеновского излучения (например, у рентгенологов) приводит к атрофии эпидермиса и дермальных структур (рис. 4-4). При патоги-стологическом исследовании в кожных покровах отмечаются признаки субклинического воспаления. Данный тип дерматита практически не встречается у детей.

Рис. 4-4. Хронический ирритантный дерматит кистей у молодой женщины, занимающейся домашним хозяйством

Хронический ирритантный дерматит помимо кистей может локализоваться также на лице (особенно на веках). Клиническая картина хронического ПКД может развиться после нескольких дней, недель или даже лет воздействия неспецифических раздражителей. Различия в индивидуальной восприимчивости и физических свойствах ирритантов увеличивают множественность клинических вариантов течения. Отсроченное начало и мультифакторное, часто повторяющееся воздействие (химических и физических факторов, воды) нередко вызывают сложности в проведении дифференциальной диагностики с АКД.

Травматический ПКД. Данная клиническая разновидность дерматита развивается после острой травмы кожи, например рваных ран, трофических язв, или как следствие острого ПКД (ожогов и отморожений) (рис. 4-5).

Рис. 4-5. Травматический простой контактный дерматит: длительно существующие эрозии, язвы, атрофия, постожоговые рубцы (А - кисть, Б - кисть и предплечье)

После агрессивных воздействий кожные покровы полностью не восстанавливаются и на месте повреждения появляются эритема, эрозии, везикулы, папулы и чешуйки. Клиническое течение в дальнейшем может напоминать нуммулярный дерматит, что можно объяснить развитием в том числе и аллергической реакции (например, после длительной наружной терапии антибактериальными, обезболивающими и антисептическими препаратами). Течение травматического ПКД длительное. Данный тип дерматита в литературе описывается как специфическая форма раздражения и является болезнью sui generis (то есть уникальной, единственной в своем роде) и часто детерминирован снижением регенераторных функций организма. Терапия длительная, прогноз восстановления кожных покровов сомнительный.

Акнеформный ПКД. Некоторые экзогенные вещества обладают способностью вызывать фолликулярную акнеподобную сыпь (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Акнеформный простой контактный дерматит. Фолликулиты и посттравматическая гиперпигментация в области позвоночника у подростка, вызванные длительным трением спины о спинку стула

Гнойнички, как правило, представляют собой поверхностные фолликулиты, быстро регрессирующие. Акнеформный ПКД встречается редко. Его развитие во многом обусловлено конституциональными особенностями пациента [20-22]. Наиболее часто данное поражение кожи развивается вследствие воздействия профессиональных вредных факторов, но может встречаться и у подростков, и у детей. Одним из наиболее известных проявлений данного типа дерматита является хлоракне - профессиональный дерматоз, ассоциированный с воздействием хлорированных ароматических углеводородов, в частности хлорированных диоксинов, которые являются наиболее сильными акнегенными (комедогенными) веществами.

Рис. 4-7. Контактный дерматит у младенца после использования цинксодержащей вазелиновой мази (эритема и фолликулиты в паховых складках)

Многие из хлорированных углеводородов также обладают гепатотоксичностью. Акнеформный ПКД может также развиться при воздействии на кожные покровы металлов, минеральных масел, смазок, гудрона, асфальта, смазочных масел и жидкостей для металлообработки. В литературе описана акнеформная сыпь, развивающаяся при длительном применении дегтя и ихтаммола (Ихтиола^♠) [23].
- Acne cosmetica также относится к акнеформному ПКД, развивается после длительного применения косметических средств.
- Pomade acne - форма косметических акне, наблюдаемая у женщин афрокарибского региона, которые традиционно наносят растительные масла на свою кожу [24]. Аналогичная клиническая картина была отмечена при применении белого вазелина [25]. В настоящее время большинство косметических средств сертифицированы и не обладают комедогенными и акнегенными свойствами. При назначении средств по уходу за детьми следует отдавать предпочтение детской косметики с минимальными концентрациями минеральных масел во избежание развития данных реакций.
- Аcne mechanica - дерматит, развивающийся при повторном и/или длительном механическом раздражении кожи трением или давлением. Данное состояние может наблюдаться у детей при длительном ношении ремней, головных уборов, сумок через плечо, а также при занятиях спортом, игрой на баяне, скрипке и т.д. Локализация фолликулитов строго совпадает с местами длительного давления и трения. После отмены воздействия отмечается быстрый регресс кожных высыпаний [26, 27].

Πодпороговый ΠКД, или субэритематозное раздражение кожи. На ранних стадиях развития дерматита могут возникать незначительные повреждения кожи без видимого воспалительного компонента с невыраженной эритемой. Начальные признаки дерматита могут быть выявлены в поврежденном эпидермисе только при патогистологическом исследовании [28-30]. В Японии все новые химические препараты, косметика и текстиль обязательно проходят проверку на возможные негативные воздействия на кожные покровы человека. Оцениваются даже начальные признаки повреждения рогового слоя (метод Kawai; 1971 г.). Аналогичная методика - сквамометрия, в настоящее время усовершенствована для выявления тонких субклинических изменений в роговом слое, вызванных применением слабых раздражителей [31]. Прогноз при данном типе дерматита хороший. Устранение воздействия внешних факторов приводит к полному восстановлению кожных покровов. У пациентов с подпороговым ирритантным дерматитом при проведении патч-тестов могут наблюдаться ложноположи-тельные результаты, связанные с реакцией на сам факт окклюзии, покровный материал и изменение рН [32].
Синдром чувствительной кожи, или нейросенсорный дискомфорт. Синдром чувствительной кожи - это состояние кожи, которая отличается повышенной реактивностью в ответ на воздействие неспецифических раздражающих факторов (холод, тепло, ветер, вода, косметические средства, механическое воздействие, стресс и т.д.) (рис. 4-8). Чувствительная кожа отмечается у более чем 50% людей на планете и становится проблемой не только для взрослых, но и для детей [33-35].

Пациенты отмечают повышенную кожную чувствительность при воздействии на кожные покровы слабых неспецифических ирритантов, которая проявляется в легком зуде, чувстве стянутости кожи, легком жжении. Несмотря на отсутствие клинических проявлений дерматита, субъективные ощущения повторяются и воспроизводимы при клинических исследованиях в течение нескольких секунд или минут после воздействия. Данный тип раздражения известен как субъективное, или сенсорное, раздражение и описан в многофакторном синдроме чувствительной кожи. Синдром чувствительной кожи нередко относят к группе «невидимых» для клинициста дерматозов - другими словами, к категории кожных заболеваний без характерной клинической картины, при которых поставить диагноз можно только с помощью гистологического или функционального исследования кожи. Тест с молочной кислотой и капсаицином являются наиболее точными диагностическими методиками для установления диагноза [36]. Порог реакции при диагностических тестах значительно варьирует у разных людей. В патогенезе чувствительной кожи наблюдаются гиперчувствительность нервных окончаний в коже, увеличение высвобождения и замедление удаления нейромедиаторов, а также изменение центральной обработки информации о раздражителях (аберрантное нейросенсорное восприятие). Данные особенности объясняют низкий порог в отношении зуда и других субъективных ощущений у данных пациентов [34, 37, 38]. Синдром чувствительной кожи часто определяется в подростковом возрасте, особенно у молодых девушек.

Рис. 4-8. Синдром чувствительной кожи у молодой девушки (легкая эритема и шелушение центральной части лица)

Фрикционный ПКД. Повторное трение низкой интенсивности способствует развитию подпорогового воспаления, которое при повторяющихся воздействиях проявляется легкой эритемой, очаговой кератодермией (гиперкератозом и акантозом), сопровождается гипepпигмeнтацией и сухостью. Фрикционный ПКД может осложниться трещинами и субъективно сопровождаться зудом (рис. 4-9). Данный дерматит, в основе которого лежит хроническое воспаление кожи при постоянно повторяющейся механической травме, был подробно описан в 1985 г. клиницистом A.S. Susten [39]. В литературе наиболее часто фрикционный дерматит описывается у лиц, работа которых связана с однотипным занятием, например с бумагами [40, 41]. У детей и подростков данный тип дерматита наблюдается после занятий гимнастикой (контакт с жесткими напольными покрытиями, трением о неудобные стулья и т.д.). Прогноз при данном дерматите хороший.

Рис. 4-9. Фрикционный простой контактный дерматит (фрикционный меланоз): сухой, слегка шелушащийся пигментированный очаг на задней поверхности голени, появившийся вследствие постоянного трения ноги о деревянный выступ стула

Астеатотический дерматит/астеатотическая экзема. Астеатотическая экзема (син.: астеатотический дерматит, сухая экзема, eczema craquele) - это разновидность ПКД, наблюдаемая чаще у пожилых людей в результате ксероза кожи, особенно в сухие зимние месяцы. У детей и подростков явления астеатотического дерматита могут наблюдаться на фоне вульгарного ихтиоза, когда на сухие кожные покровы дополнительно воздействуют и другие ирританты (рис. 4-10).

Рис. 4-10. Астеатотический дерматит на фоне вульгарного ихтиоза. Ксероз кожи голени

Клинически данный дерматит проявляется выраженной сухостью кожи (особенно на голенях), ихтиоформными чешуйками и растрескиванием поверхностных слоев эпидермиса (внешне напоминает растрескавшуюся фарфоровую вазу), что приводит к развитию легких экзематозных проявлений, сопровождающиеся умеренным зудом и легким жжением, чувством стянутости кожи.
Воспалительные явления развиваются при множественных повреждениях рогового слоя эпидермиса, которые представлены неглубокими мелкими трещинами. Предрасполагающими факторами для развития данного вида дерматита являются низкая влажность, ветер, низкие температуры, инсоляция и др. Повреждение кожи развивается постепенно и быстро регрессирует при нормальной влажности окружающей среды и прекращении воздействий триггеров.

Рис. 4-11. Формирования микротрещин кожи вследствие частого применения мыла. Ксероз кожи голени

Рис. 4-12. Астеатотический дерматит. Пластинчатое шелушение кожи голеней у подростка, развившееся через 10-14 дней после инсоляции

Фототоксический ПКД. Данная форма дерматита развивается после местного (на кожные покровы) или системного воздействия фототоксического агента в сочетании с УФО. При этом каждый фактор изолированно не приводит к воспалительной реакции, а дерматит развивается только при сочетанном воздействии. Примером такого дерматита является фито-фотодерматит (например, после контакта с соком борщевика в солнечный день), который часто выявляется у детей. Фототоксический ПКД обычно развивается остро (см. главу 4.3 «Фитофотодерматит») [5].

4.2.5. Индивидуальная предрасположенность к простым дерматитам

Большую роль в предрасположенности к ПКД играют особенности, непосредственно связанные с самим пациентом (возраст, топика поражения, сопутствующие заболевания), а также характеристика ирританта. Наиболее чувствительны к внешним агрессивным факторам дети до 8 лет. С возрастом отмечается снижение восприимчивости к раздражению. Данный факт связан с особенностями строения детской кожи. При воздействии «классического» ирританта лаурилсульфат натрия (sodium lauryl sulfate) было отмечено, что наиболее значимо трансэпидермальная потеря воды регистрировалась при воздействии раздражителя на бедре, предплечье, тыльной поверхности кисти, животе, ушной раковине и на лодыжке. Минимальные повреждения кожи наблюдались на ладони [42].

Генетические маркеры повышенной восприимчивости к ПКД связаны в основном с вариациями в генах, участвующих в воспалении и функционировании кожного барьера [43, 44].

Так, носители редкого аллеля TNF-308-α имеют повышенную продукцию τNF-α и 46 высокую реактивность на первичные раздражители (лаурилсульфат натрия и хлорид бензалкония) и повышенную восприимчивость к раздражающему фактору, а полиморфизм гена IL1A-889 C/T, кодирующий интерлейкин (interleukin - IL)-1α, наоборот, снижает вероятность развития ирритантного дерматита у пациента [45, 46].

В развитии хронических ПКД большую роль играют наличие у предрасположенных лиц мутации в гене, кодирующем синтез эпидермального белка филаггрина. Мутации филаггрина являются наиболее важным индивидуальным фактором риска развития не только атопического дерматита (АтД), но и простых дерматитов [29, 47-49].

Было выявлено, что люди с АтД и мутациями филаггрина имеют почти 5-кратный риск развития ирритантного дерматита и поэтому могут быть отнесены в группу высокого риска. Наиболее часто у пациентов с АтД отмечаются хронические дерматиты и экземы кистей, обостряющиеся при выполнении профессиональной деятельности [50, 51].

У 45% взрослых, страдавших АтД в детстве, выставляется диагноз «хроническая экзема кистей», которая по факту является проявлением хронического ирритантного дерматита [52, 53].

Рис. 4-13. Хроническая экзема кистей атопического генеза у мальчика 6 лет

Другие эндогенные факторы, такие как пол и раса, также могут влиять на восприимчивость к раздражителям, но многочисленные исследования данных ассоциаций показали неоднозначные результаты.

4.2.6. Клинические проявления простых дерматитов

У детей часто встречается простой дерматит (ирритантный тип ПКД), вызванный воздействием слабых раздражителей. Клинически данный тип дерматита характеризуется неострой симптоматикой: чаще пациентов беспокоит легкое жжение кожи; эритема слабо выражена, отсутствуют пузыри, некрозы, корки; границы очага всегда размыты.

Основные формы данного дерматита у детей Аммиачный дерматит (пеленочный дерматит) представляет собой опрелости в аногенитальной области, вызванные мацерацией, повышенной влажностью, окклюзией и раздражением кожи мочой и калом. Кожа на этих участках гиперемирована, ярко-красного цвета, блестящая, «лакированная», в складках - эрозии, по периферии очагов отмечается шелушение (рис. 4-15).

Рис. 4-14. Пеленочный дерматит (аммиачный дерматит) у младенца (А, Б - крупный план). Яркая эритема с нечеткими границами вокруг мочеиспускательного канала и ануса, вызванная длительным контактом с мочой

Рис. 4-15. Аммиачный дерматит у 5-летней девочки с энурезом

В некоторых случаях аммиачный дерматит (раздражение кожи мочой) отмечается у детей в области бедер, если ребенок долгое время либо находится в мокрых трусах (паховая область, лобковая область), спит (задняя поверхность бедер, ягодицы и даже поясница), ходит в мокрых от мочи колготках или штанишках (внутренняя поверхность бедер) (рис. 4-16).

Рис. 4-16. Аммиачный дерматит у 2-летнего ребенка (спал в мокрых от мочи штанишках)

Ограниченным вариантом пеленочного дерматита является перианальный дерматит, который развивается в межъягодичной складке.

Рис. 4-17. Пеленочный дерматит (перианальный дерматит). Яркая эритема с эрозированием в перианальной складке. Дерматит развился после диареи

Рис. 4-18. Тяжелое течение перианального дерматита у девочки 4 лет с синдромом «короткой кишки» и постоянной диареей. Состояние после обширной резекции тонкой кишки и нарушения всасывания в кишечнике

Рис. 4-19. Тяжелое течение перианального дерматита у грудного ребенка на фоне длительной диареи. Развитие папулоэрозивной стрептодермии

Рис. 4-20. Дерматит у грудного ребенка вокруг стомы (подвздошная кишка выведена наружу на переднюю брюшную стенку)

Периоральный дерматит, вызванный гиперсаливацией, часто встречается у младенцев и может быть вызван длительным контактом с резиновой соской, обильным выделением слюны на фоне прорезывания зубов. При длительном течении дерматита возможно присоединение вторичной инфекции.

Дерматит, вызванный сосанием пальца, часто встречается у маленьких детей (до 2-3-летнего возраста). Сосательные движения успокаивают детей, и нередко палец заменяет соску.

Рис. 4-21. Периоральный дерматит, вызванный гиперсаливацией, у ребенка 1,5 года

Впоследствии формируются навязчивые действия (патологические привычные движения), и процесс засыпания становится возможным только при сосании пальца. Наиболее часто поражается большой палец одной руки, возможно присоединение вторичной инфекции.

Рис. 4-22. А - привычное сосание пальца во время сна у грудного ребенка; Б - простой дерматит большого пальца кисти, осложненный вторичной инфекцией

Простой хейлит развивается вследствие постоянного облизывания губ чаще в зимнее время года, наиболее часто встречается у детей младшего возраста и у подростков. Данное заболевание характерно для больных атопическим дерматитом и ксерозом кожи (пациент реагирует на сухость постоянным облизыванием). Длительное течение простого хейлита у детей может быть признаком навязчивого поведения (патомимии) и проявляться привычным облизыванием или покусыванием красной каймы губ (хейлофагия) [54].

Рис. 4-23. Простой дерматит (мацерация) кисти у 3-летнего ребенка с психическим расстройством, вызванная длительным сосанием рук

Рис. 4-24. Простой дерматит у 1,5-летнего ребенка, вызванный длительным сосанием пальцев кисти (мацерация)

Рис. 4-25. А - привычное облизывание губ и подбородка у 7-летнего ребенка; Б - простой дерматит, вызванный раздражением кожи слюной и языком

Клинически хейлит характеризуется сухими растрескавшимися губами, покрытыми мелкими чешуйками, сопровождается сильным зудом. При хейлофагии может формироваться «порочный круг»: сухость красной каймы губ-зуд-облизывание-сухость. Покусывание губ (на короткий период времени) уменьшает ощущение стянутости и зуда, но со временем усиливает воспаление и повышает риск инфицирования.

Рис. 4-26. Простой хейлит. Воспаление красной каймы губ, шелушение, трещины

Рис. 4-27. Простой хейлит, присоединение вторичной инфекции

Потертости вызываются воздействием механических факторов (трения, давления) и развиваются в местах плотного контакта с одеждой, обувью, пеленками и т.д. Воздействие данных факторов очень быстро приводят к формированию на коже детей эритематозных и/или эрозивных очагов, в области стоп и кистей развиваются гиперкератотические элементы - мозоли (рис. 4-28).

Вариантом ПКД могут считаться и поверхностные кровоизлияния, которые остаются после постановки медицинских банок или проведения процедуры электрокардиографии (рис. 4-29).

После процедуры на коже остаются петехиальные элементы, которые по форме повторяют контур банок. Особой формой данной медицинской методики является хиджама (точечное кровопускание), которое проводится путем нанесения на кожу специальной иглой по акупунктурным точкам уколов и последующей постановкой на эти места медицинских банок для увеличения объема выводимой крови (рис. 4-30).

Рис. 4-28. Мозоли (гиперкератоз) у основания III-IV пальца левой кисти у спортсмена-подростка (спортивная гимнастика, брусья)

Рис. 4-29. Кровоизлияния на месте механического воздействия (места контактов грудных электродов для проведения электрокардиографии)

Рис. 4-30. Регрессирующие экхимозы (темно-желтые пятна отложения гемосидерина с мелкими геморрагическими корочками (места насечек кожи) после процедуры хиджамы

У детей нередко отмечаются самостоятельные повреждения кожи типа «селфхарм» (от лат. self-harm - преднамеренное самоповреждение, вредная привычка), так, например: при всасывании банок ртом или сильных поцелуях, при которых создается состояние, близкое к вакууму, вызванное отрицательным давлением и резким локальным приливом крови. В данном случае происходит локальное повреждение поверхностных сосудов и кровоизлияния, повторяющие форму емкости или окружность рта (рис. 4-31 - 4-35).

Рис. 4-31. Периоральный дерматит после «засасывания» верхней и нижней губы в банку

Рис. 4-32. Периоральный дерматит после «засасывания» верхней губы в банку

Рис. 4-33. Периоральный дерматит после «засасывания» губ в стакан

Рис. 4-34. Синяк на плече у ребенка от собственного поцелуя. Кровоизлияние характерной вытянутой формы в «доступном» месте, куда ребенок смог дотянуться

Рис. 4-35. Множественные синяки на плече у ребенка от собственных поцелуев

Нередко данный тип ПКД обозначают, как артифициальный дерматит, то есть искусственно созданный, указывая на самостоятельное повреждение кожи. Крайним проявлением таких дерматитов у детей могут стать повреждения кожи, обусловленные навязчивыми движениями, - патомимии (умышленное повреждение кожи, наносимое больным человеком самому себе с целью избавиться от напряжения и стресса).

Экскориированные акне - самоповреждения кожи при воспалительных заболеваниях сальных желез и волосяных фолликулов (акне, фолликулиты, фолликулярный кератоз и т.д.). Клинически характеризуется множественными эрозиями, экскориациями, геморрагическими корочками, далее - гиперпигментации (рис. 4-36).

Данное состояние отличается от невротических экскориаций тем, что пациенты осуществляют аутодеструкцию реально существующих высыпаний. Описывая данное состояние, L. Brocq (1898) отметил, что чаще всего навязчивые аутоэкстракции сопровождают акне и отмечаются у «молодых женщин тщедушного телосложения, склонных к истерическим реакциям» [55]. Расчесыванию нередко предшествует тщательный осмотр или ощупывание кожи.

Рис. 4-36. Экскориированные акне (аутодеструкция) у подростка. Множественные геморрагические корки, поствоспалительные пигментные пятна и единичные акне

Часто встречаемым проявлением самоповреждения является хейлотилломания - навязчивое пощипывание своих губ. Данные повторяющиеся действия могут быть сформированы при хроническом атопическом хейлите или же при ретиноевом хейлите (на фоне приема изотретиноина при акне), как привычное удаление с губ сухих корочек и чешуек.

Рис. 4-37. Ретиноевый хейлит у подростка с вульгарными акне. Воспаление красной каймы губ, сухие чешуйки, трещины, на верхней губе заживающие эрозии после травматического отделения чешуек (хейлотилломания)

Нередко у новорожденных и детей грудного возраста наблюдается дерматит, вызванный фиксирующими лейкопластырями и другими адгезивными повязками, который можно расценить как «синдром раздраженной кожи», или собственно ирритантный дерматит. При снятии повязок вместе с клеящим веществом отделяются и поверхностные структуры рогового слоя, оставляя после себя участки легкой эритемы с четкими границами (рис. 4-38).

Рис. 4-38. Ирритантный дерматит периумбиликальной области после удаления адгезивной повязки

Опрелости, или интертриго, развиваются вследствие трения соприкасающихся поверхностей кожи в крупных и мелких складках. У младенцев причиной опрелостей может стать недостаточное просушивание кожных складок после купания. Нередко интертриго вторично инфицируются бактериальной (чаще стрептококковой) или грибковой (кандидозной) флорой (рис. 4-39, 4-40).

Фрикционный дерматит развивается при длительном воздействии на кожу механических факторов (рис. 4-41). Повторное повреждение кожи трением или давлением может вызвать локализованные формы дерматита, которые вначале сопровождаются эритемой, а потом развиваются сухость кожи, шелушение, гиперкератоз или гиперпигментация (фрикционный меланоз).

Дерматотлазия - форма навязчивых состояний, которая проявляется в непреодолимом желании вызвать у себя раздражение кожи, разминая, растирая, расчесывая или пощипывая ее. Дерматотлазия впервые описана в 1898 г. А. Фурнье. Возникает как невротическая реакция, затем фиксируется условно-рефлекторно и становится патологической (вредной) привычкой (рис. 4-42, 4-43).

Рис. 4-39. Опрелости в подколенной ямке у грудного ребенка (кандидозного генеза)

Рис. 4-40. Опрелости (интертриго) у 7-летнего ребенка бактериального генеза в межпальцевых промежутках стопы

Рис. 4-41. А - фрикционный дерматит (мозоль от сдавления). Ограниченный участок гиперкератоза на безымянном пальце правой кисти у школьника; Б - неправильное положение ручки, которое приводит к формированию мозоли (мозоль «писцов») в нетипичной локализации

Рис. 4-42. Дерматотлазия. Ограниченный участок гиперкератоза на тыльной поверхности кисти у подростка (после постоянного скручивания кожи)

Рис. 4-43. Мозоль на большом пальце у подростка, сформированная вследствие навязчивого покусывания «бородавки». Определить наличие вульгарной бородавки на участке постоянной травматизации не представлялось возможным

В результате таких манипуляций возникают очаговые повреждения кожи в виде экскориаций и/или лихенификации, явления гиперкератоза и уплотнения кожи.

Разновидностью фрикционного дерматита является меланоз трения. Это приобретенное нарушение пигментации, поражающее в основном подростков и молодых людей. Очаги дерматита расположены над костными выступами, наиболее часто такие высыпания локализуются у подростков в области ключиц и на спине в проекции позвонков, там, где наиболее часто происходит трение об одежду и/или предметы (рис. 4-44 - 4-46) [56, 57].

Рис. 4-44. Меланоз трения. Очаги гиперпигментации в проекции поясничных позвонков у подростка, который занимается гимнастикой на жестком ковровом покрытии

Рис. 4-45. Меланоз трения (А, Б - крупный план). Очаги гиперпигментации в эпигастральной области у 9-летнего подростка, который постоянно купировал болезненные ощущения при обострении гастродуоденита надавливанием пальцами в болезненную зону

Рис. 4-46. Меланоз трения (А) у ребенка школьного возраста, возникший при длительной игре на баяне (Б)

Ирритантный дерматит кистей является результатом длительного воздействия слабых раздражителей, таких как вода, мыло, моющие средства и растворители, развивающийся при длительном воздействии на кожу рук горячей воды, мыла и других детергентов, а также при воздействии влаги и холода, сухого горячего воздуха и т.д.

Часто встречается у маленьких детей, которые любят играть с водой, и у подростков, не одевающих зимой перчатки (рис. 4-47). У взрослых пациентов ирритантный дерматит кистей может быть связан с особенностями профессиональной деятельности: частым мытьем рук, длительного ношения резиновых печаток, контактом с овощным соком, рассолами и т.д. («руки кухарки», «руки парикмахеров») (рис. 4-48). Клинически характеризуется эритемой, эритематозно-сквамозными очагами, мелкими трещинами, сухостью кожи.

Рис. 4-47. Ирритантный дерматит у 1,5-летнего ребенка, которому родители не одевали варежки в зимнее время года

Рис. 4-48. Хронический ирритантный (простой) дерматит у подростка после частого и длительного контакта с водой и бытовой химией

Субъективно пациентов беспокоят легкий зуд, жжение, чувство стянутости кожи, а также болезненность при наличии трещин (рис. 4-49).

В некоторых случаях при присоединении вторичной инфекции отмечаются нуммулярные высыпания на тыльной поверхности кистей (рис. 4-50).

Особую роль в развитии ирритантного дерматита и у детей, и у взрослых играет вода (аквагенный дерматит). Постоянное пребывание рук во влажной среде является самым часто встречаемым провоцирующим фактором развития ирритантного дерматита и хронического кумулятивного ирритантного дерматита кистей. Больший вред кожным покровам оказывает горячая, чем холодная, вода. Согласно проведенным исследованиям, повреждающее действие воды (влажной среды) на кожные покровы рук проявляется у лиц, которые:

более 2 ч/сут контактируют с водой или столько же по времени вынуждены носить резиновые перчатки (гипергидроз многими дерматологами рассматривается как более серьезный раздражающий фактор для рук по сравнению с чистой водой);
моют руки более 20 раз в день (особенно при использовании щелочесодержащих дезинфицирующих средств).

Рис. 4-49. Хронический ирритантный (простой) дерматит у молодой девушки после частого и длительного контакта с водой и бытовой химией. Застойная эритема, шелушение, лихенификация, глубокие трещины на пальцах

Рис. 4-50. Ирритантный («зимний») дерматит кистей у подростка в зимнее время года. Множественные эритематозно-сквамозные нуммулярные папулы на тыльной поверхности кистей

Часто развивается в период пандемии (например, COVID-19), когда частое и тщательное мытье рук является обязательной профилактикой [58, 59].

Длительность контакта с водой учитывается службой охраны труда при определении профессиональных вредностей в различных видах трудовой деятельности. Особо внимательно к выбору профессии следует подходить подросткам с атопическим дерматитом, у которых отмечается несостоятельность эпидермального барьера и значительно усиливается сухость кожи и обостряется заболевание после контакта с водой.

Воздушно-ирритантный дерматит. К редким формам простого дерматита можно отнести и воздушно-ирритантный дерматит. Данная разновидность представляет собой воспалительное состояние, вызванное контактом кожи с волокнами, частицами пыли и летучими соединениями, такими как аэрозоли, газы или пары, переносимые воздухом [60, 61].

Особенность воздействия раздражающих веществ определяет характерную закономерность локализации кожных поражений с вовлечением нежной кожи лица и шеи, а также других открытых участков тела (кистей и предплечий). Контакт с находящимися в воздухе раздражителями нередко ассоциирован с профессиональной деятельностью [62].

В тех случаях, когда индивидуальные средства защиты плохо подобраны и не полностью закрывают кожные покровы человека, могут создаваться условия для проникновения и/или накопления ирритантов под одеждой, что затрудняет постановку диагноза и определение пути воздействия ксенобиотиков.

Воздушно-ирритантный дерматит клинически проявляется эритемой, единичными папулами и экскориациями. Субъективно пациентов беспокоят зуд и жжение, которые могут отмечаться даже без явных проявлений дерматита.

При воздействии на кожу сильных раздражителей даже после однократного воздействия развивается выраженная воспалительная реакция [5].

Клинические проявления отмечаются уже через несколько минут или часов после воздействия и могут варьировать от легкой гиперемии и пузырей до некроза. Немедленное ощущение жжения, зуда или боли являются общими субъективными симптомами. Кожные высыпания обычно асимметричны, локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, на которую воздействовал раздражитель.

Сильные и агрессивные раздражители (облигатные) наиболее часто вызывают ожог и отморожение.

При воздействии на кожу сильных агрессивных внешних факторов характерна четкая стадийность развития клинических симптомов.

1-я стадия, или степень, характеризуется поверхностным поражением клеток и развивается при небольшой силе и кратковременном воздействии облигатного раздражителя, поэтому воспаление проявляется эритемой и незначительным отеком.
2-я стадия характеризуется необратимыми повреждениями клеток эпителия, клинически протекающая с образованием крупных пузырей, заполненных серозным или серозно-ге-моррагическим содержимым.
3-я стадия развивается при повреждении клеток эпидермиса и дермы и характеризуется формированием некрозов.
4-я стадия характеризуется повреждением всех слоев кожи (эпидермиса, дермы и гиподермы), а также глубжележащих тканей.

Ожоги (combustio), возникающие при воздействии на кожу высоких температур. У маленьких детей поражение кожи может отмечаться при купании их уже при температуре более 40 °С. У детей в возрасте до 3 лет наиболее распространенной причиной термических ожогов является ошпаривание горячей водой (рис. 4-51, 4-52). Выделяют 4 степени ожогов. Прогноз зависит не только от степени ожога, общего состояния организма больного, присоединения вторичной инфекции, но и от площади поражения.

Рис. 4-51. Термический ожог у ребенка 9 мес горячей водой

Рис. 4-52. Термический ожог ягодиц и бедер у девочки 4 лет с сирингомиелией (при нарушении температурной и болевой чувствительности) после длительного контакта с отопительным прибором

Отморожение (congelatio) развивается при воздействии на кожу низких температур и приводит к повреждению тканей холодом. Чаще всего отморожение наступает на открытых и дистальных участках тела (пальцы кистей и стоп, ушные раковины, нос, щеки, лоб) (рис. 4-53). Благоприятствуют отморожению повышенная влажность воздуха, ветер, тесная обувь, снижение сопротивляемости организма, которые могут приводить к развитию отморожений даже при плюсовой температуре (5-7 °С).

Рис. 4-53. Состояние после отморожения стоп 1-2-й степени. Остаточные проявления эритемы, крупнопластинчатое шелушение

Особой разновидностью холодового поражения кожи у детей является ознобление. Данное состояние развивается при воздействии внешних факторов (низкие температуры, высокая влажность, ветер) на фоне повышенной чувствительности детской кожи к холодовым раздражителям, обусловленной большим содержанием пальмитиновой и стеариновой кислот в подкожной жировой клетчатке и несовершенством вегетативной иннервации сосудистой системы.

Клинически характеризуется приступообразным появлением на щеках, ушных раковинах, пальцах рук нерезко ограниченных отечных папул и бляшек цианотично-красного цвета, сопровождающихся зудом и жжением (рис. 4-54). Повышенная чувствительность к холоду у данных пациентов приводит к частым рецидивам заболевания, особенно в холодное время года. В течение нескольких недель заболевание постепенно проходит.

Рис. 4-54. Ознобление у ребенка 1,5 года после длительного пребывания на улице зимой. На левой щеке отмечается плотная бляшка округлых очертаний, синюшного цвета, длительно сохраняющаяся в течение 10 дней после прогулки

У некоторых детей при воздействии экстремально низких температур на открытые участки кожи (например, лицо) может развиваться уртикарный ПКД (рис. 4-55). Высыпания появляются сразу же после прихода ребенка в теплое помещение, сопровождаются ощущением жжения и покалывания.

Рис. 4-55. Холодовой уртикарный дерматит. Четко очерченные уртикарные высыпания, проявившиеся на коже через 10-15 мин после возвращения девочки с сильного мороза. Сопровождаются жжением. Через 1 ч пребывания в теплом помещении высыпания бесследно проходят

Уртикарная реакция (холо-довая крапивница), в отличие от ознобления, через 1-1,5 ч регрессирует (сменяется выраженной эритемой, которая сохраняется в течение нескольких часов) и затем бесследно проходит.

Солнечный дерматит, или солнечный ожог, развивается при длительном пребывании на солнце или при облучении искусственными источниками облучения вследствие воздействия на кожу ультрафиолетового излучения.

Выделяют 3 степени тяжести дерматита, которые прямо пропорциональны интенсивности и времени воздействия ультрафиолетового излучения на кожу, а также зависят от фототипа кожи (наиболее чувствительны к УФО I и II тип кожи).

Дерматит развивается после длительного воздействия на солнце (от 20 мин до 2-3 ч) и только на тех участках, на которые действовал солнечный свет. Границы ожога четкие, часто по форме одежды или линии нанесения солнцезащитного крема. У лиц с I фототипом кожи в местах сильного солнечного ожога (на лице, спине) впоследствии может развиться солнечное лентиго, напоминающее веснушки. Такие пигментные высыпания сохраняются на коже в течение нескольких лет, в отличие от веснушек, не исчезая в зимние месяцы, и являются маркером ранее перенесенного солнечного ожога.

Младенцы и дети младшего возраста наиболее подвержены развитию солнечного дерматита из-за возрастной несостоятельности меланоцитарной системы. Установлено, что солнечные ожоги, перенесенные в детстве, являются фактором риска развития злокачественной меланомы во взрослом возрасте (рис. 4-56).

Рис. 4-56. Солнечный ожог 1-2-й степени (А). Появление солнечного лентиго в местах предшествующего ранее ожога (Б)

Лучевые дерматиты вызывает воздействие на кожу ионизирующей радиации (α-, β-, γ-, нейтронное и рентгеновское излучение). Наиболее часто у детей данные проявления дерматитов развивается при проведении лучевой терапии онкологическим больным.

Воздействие электрического тока на кожу характеризуется развитием коагуляции ткани и дегенеративными изменениями в кровеносных сосудах и нервах. В местах воздействия тока появляются возвышающиеся над уровнем кожи струпы - «знаки тока», которые представляют собой участки омертвления наружных тканей в точках входа и выхода электротока вследствие перехода энергии из электрической в тепловую (рис. 4-57). Заживление длительное с формированием рубцов.

Химические дерматиты, или химические ожоги, вызываются воздействием на кожу сильных кислот, щелочей, окислителей, спиртов и других веществ (яда медуз, рыб, гусениц, растений и т.д.). Развитие дерматита преимущественно обусловлено прямым деструктивным действием химических веществ на клетки кожи [6, 63].

Рис. 4-57. Ожоги (А) на месте наложения электродов дефибриллятора (Б)

Сильные каустические агенты (прижигающие агенты) вызывают прогрессирующее повреждение тканей, которое продолжается до тех пор, пока на коже не останется больше непрореагировавшего химического вещества или агент не будет нейтрализован специальной обработкой (нейтрализатором). Тип и тяжесть повреждения кожных покровов (внутриклеточных и межклеточных структур) напрямую зависит от концентрации, дозы и химических свойств веществ (рис. 4-58 - 4-60) [64ļ.

Рис. 4-58. Химический ожог указательного пальца правой руки уксусной эссенцией

Наиболее сильные кислоты, такие как соляная, бромистоводородная, хлорная, азотная и серная кислота, вызывают денатурацию белка и коагуляционный некроз, образуя таким образом барьер, который ограничивает дальнейшее распространение химических веществ и степень повреждения тканей. Плавиковая кислота, напротив, оказывает иное воздействие и вызывает характерный для щелочей разжижающий некроз [65]. Растворяющий тип некроза позволяет осуществлять дальнейшее проникновение химического вещества в ткани, которое может продолжаться в течение нескольких дней, распространяться на большую площадь поверхности кожи, а также приводить к системной резорбции и органной токсичности. При попадании химического агента на одежду и обувь воздействие может пролонгироваться, так как на фоне окклюзии отмечается увеличение способности слабых химических веществ индуцировать некроз тканей.

Рис. 4-59. Химическая деструкция (химический ожог) подошвенной бородавки раствором концентрированных кислот Солкодерм^♠. При обработке очага бородавка приобретает желто-оранжевый цвет

Рис. 4-60. Химический ожог лица желудочным соком при неконтролируемой рвоте в ночное время у спящего ребенка. Эритема ярко-красного цвета с четкими границами в виде потеков на щеках, эрозии после вскрывшихся пузырей в углу глаза

Согласно глубине ожогов, выделяют 4 степени поражения, которые соответствуют стадиям развития дерматита.

В преобладающем большинстве случаев у детей ПКД развивается при воздействии на кожу бытовой химии (моющие и санитарно-гигиенические средства, краски, лаки, растворители и др.), которые хранятся дома, и ребенок может иметь к ним доступ.

При попадании данных веществ на кожу взрослых, как правило, развитие дерматита не наблюдается.

Ненадежное хранение таких агрессивных веществ и бесконтрольный контакт с ними детей, особенно при попадании химикатов на «нежные» локализации (лицо, шею, область половых органов и т.д.) может приводить к развитию химических ожогов. Нередко в роли таких «агрессивных» продуктов могут выступать косметика для взрослых (рис. 4-61 - 4-64).

Рис. 4-61. Химический ожог лица у девочки после нанесения на лицо маминых антивозрастных кремов с фруктовыми кислотами

Рис. 4-62. Химический ожог у мальчика, 9 лет, при срабатывании баллона с дезодорантом (длительное и направленное действие струи на тыльную поверхность кисти)

Рис. 4-63. Химический ожог у мальчика, 12 лет, после протирания лица раствором с высоким содержанием спирта

Рис. 4-64. Остаточные проявления химического ожога неизвестным раствором, проявляющиеся множественными петехиями

Химический дерматит у грудных и маленьких детей может развиться при наружном использовании лекарственных средств в завышенной концентрации, а также при их длительной экспозиции. Наиболее часто в практике педиатра встречаются дерматиты от йодных настоек, эфира, спирта, антисептиков и т.д. (рис. 4-65 - 4-67). Некоторые химические раздражители помимо повреждающего действия на кожные покровы обладают еще и сенсибилизирующими свойствами (фенол, крезол, ксиленол, формалин и др.).

Рис. 4-65. Химический ожог кожи 1-2-й степени после применения антисептика. Эритема синюшно-красного цвета с четкими границами. В перианальной складке отмечается плотный пузырь с серозным содержимым. На правой ягодице среди эритемы четко выделяется круглый след от ватного диска, который защитил кожу от антисептика

Рис. 4-66. Химический ожог кожи 1-2-й степени после применения 5% спиртового раствора йода

Рис. 4-67. Химический ожог кожи 2-й степени после обработки кожи 5% спиртовым раствором йода. Крупный пузырь с напряженной покрышкой, заполненный серозным содержимым

Нередко повреждение кожи наблюдается у грудных детей в аногенитальной области при проведении туалета (очищении агрессивными антисептическими растворами или спиртами). Усиливает действие ксенобиотика последующее закрытие зоны нанесения ирританта подгузниками, под которыми создаются условия (окклюзионный эффект) для более глубокого проникновения вещества в кожные покровы ребенка (рис. 4-68 - 4-71).

Рис. 4-68. Химический ожог антисептиками аногенитальной области у грудного ребенка

Рис. 4-69. Химический ожог у грудного ребенка после обработки спиртовым раствором аногенитальной области. Яркая эритема с четкими границами

Рис. 4-70. Химический ожог у грудного ребенка после обработки аногенитальной области парфюмированной туалетной водой (при длительном авиаперелете). Яркая эритема с четкими границами очага, крупнопластинчатое шелушение

Рис. 4-71. Химический ожог спины после обработки салициловым спиртом и при дальнейшем контакте данной области с клеенкой (окклюзионный эффект)

Клинические проявления химического ожога характеризуются яркой эритематозной сыпью, очертания которой повторяют место, на которое был нанесен раздражитель. В некоторых случаях при попадании на кожу агрессивных веществ может на месте контакта развиться пузырь с прозрачным содержимым. Высыпания всегда сопровождаются болью разной степени выраженности.

Рис. 4-72. Химический ожог шеи и верхней трети груди у девочки 33% серной мазью (терапия чесотки). Разлитая эритема, множественные мелкие везикулы в местах обработки мазью

Регресс высыпаний всегда проходит с крупнопластинчатым шелушением (рис. 4-73, 4-74).

Рис. 4-73. Остаточные проявления (крупнопластинчатое шелушение) после химического ожога спиртосодержащим раствором перианальной области

Рис. 4-74. Остаточные проявления (крупнопластинчатое шелушение, корки) химического ожога в области локтевого сгиба после проведения внутривенных инъекций. Результат длительной фиксации на данном месте марлевой повязки, пропитанной спиртом

В дальнейшем на местах химического ожога могут остаться гиперпигментированные пятна (рис. 4-75).

Φumoдepмamum пpeдcтaв-ляет собой простой дерматит, развивающийся после контакта с растениями либо при механическом воздействия, либо при химическом раздражении кожи. Данный контактный дерматит может наблюдаться у любого человека, а выраженность повреждения кожи будет зависеть от состояния барьерной функции кожи человека, а также от силы и продолжительности воздействия ирританта. В отличие от аллергенов, химические раздражители вызывают негативные реакции у всех людей уже при первом воздействии, если их концентрация достаточна. При попадании на кожу ребенка едкого сока растений (как уличных, так и декоративных домашних) нередко возникает раздражение кожи, сходно протекающее с дерматитом, вызванным воздействием на кожу химических агентов. Не следует забывать, что большинство растений, которые считаются комнатными, в живой природе относятся к ядовитым (диффенбахия, молочай, монстера, адениум и др.).

Рис. 4-75. Остаточные проявления химического ожога (от антисептиков) в проекции типичных мест для внутримышечных инъекций (А), на симметричных участках в ягодичной области (Б)

При высокой концентрации раздражающего вещества или при попадании на тонкую кожу ребенка может развиться химический ожог. Особо чувствительны к соку растений младенцы и дети младшего возраста. Излюбленной локализацией являются открытые участки кожного покрова (то есть неприкрытые одеждой): лицо, руки, ноги.

Раздражающее действие сока многих растений потенцируется на фоне инсоляции. В таких случаях развивается фитофотодерматит (рис. 4-76, 4-77) (см. в отдельной главе).

Хорошо известны «едкие» компоненты растений, такие как примин, дезоксилапахол, урушиолы и фацелиоиды, которые при воздействии на кожу в завышенных концентрациях могут вызывать ПКД [66-70].

Классическим ирритантом растительного происхождения являются капсаицин и родственные ему капсаициноиды.

Рис. 4-76. А и Б - фитодерматит. Дерматит стал результатом игры «в войну» детей стеблями растений с млечным соком. Множественные линейные плоские пузыри, эрозии, корки, повторяющие линии нанесения сока растения на лицо ребенка

Данные вещества отвечают за острый вкус перца чили (Capsicum frutescens - дикий стручковый перец и Capsicum chinense - культивированный сорт перца) и относятся к сильным ирритантам кожных покровов и слизистых оболочек. При попадании на кожу капсаицин вызывает выраженную эритему и болевые ощущения («жжение» и «горение кожи»). Наличие буллезных высыпаний нехарактерно [69, 71]. Родственные капсаицину гингеролы (6-гингерол) и шогаолы (6-шогаол), в большом количестве содержащиеся в корневище имбиря (имбирь аптечный - Zingiber officinale), и других растений из семейства имбирных (куркума, кардамон) также могут вызвать ирритантный дерматит.

В преобладающем большинстве случаев ПКД развивается или при случайном попадании на кожные или слизистые покровы (чаще у детей), или как следствие профессиональной деятельности (наиболее часто у взрослых) [72]. Отмечено, что гингеролы, шогаолы и куркумин могут быть ответственными и за развитие аллергического контактного дерматита [72, 73].

Рис. 4-77. Фитодерматит. Отечная эритема лица с крупными вялыми пузырями в углу левого глаза у подростка после протирания лица листьями растений

Другим примером растений, способных вызвать ПКД, является чистотел (Chelidónium május). Растение содержит смолу (подофиллин), в которой растворены высокоцитотоксичные полифенольные соединения. В дерматологии и урологии данные вещества применяют в терапии папилломатоза мочевого пузыря и урогенитальных бородавок [74].

Противовоспалительные свойства растений. Соки и экстракты растений могут оказывать также и благотворное воздействие на кожные покровы. Так известно, что растительные флавоноиды обладают выраженным противовоспалительным действием, которое многократно было доказано на экспериментальных моделях животных [75, 76].

Флавоноиды оказывают ингибирующее действие на ферментативные системы каскада арахидоновой кислоты, продуцирующие сигнальные молекулы вторичной волны воспаления: простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, простациклины [77, 78], а также подавляют активацию и пролиферацию Т-клеток, что ослабляет проявления контактной гиперчувствительности [79].

Различные классы флавоноидов по-разному ингибируют индукцию хемокинов в культуре тканей человека: байкалин и гени-стеин тормозят образование МСР-1, а вогонин ингибирует индукцию IL-8, блокирует Са²⁺ -каналы плазматической мембраны нейтрофилов, вследствие чего нарушается высвобождение цитокинов из гранул во внеклеточную среду. Генистеин ингибирует активацию нейтрофилов и моноцитов, но не влияет на адгезию лимфоцитов, в то время как апигенин и кверцетин ингибируют именно адгезию лимфоцитов. Такая избирательность в адгезии лейкоцитов может быть связана с ингибированием лигандов LFA-1, MAC-1 на поверхности лейкоцитов [80].

Противовоспалительная активность и способность некоторых флавоноидов ингибировать активацию и/или пролиферацию Т-клеток указывают на возможность их использования для лечения аллергического поражения кожи. Благодаря таким ценным свойствам, данные вещества растительного происхождения активно используются в современной лечебной косметике.

4.2.7. Заключение

Простой контактный дерматит - это гетерогенная группа дерматитов. У детей наиболее часто наблюдается простой дерматит, вызванный воздействием на кожу слабых раздражителей. Клинические проявления во многом зависят от агрессивности повреждающего фактора, площади поражения, частоты и длительности воздействия на кожу пациента.

Предрасполагающими факторами для развития простого дерматита являются: ранний детский возраст, частый контакт с водой, наследственно обусловленный ксероз кожи и атопический дерматит, а также повышенная чувствительность кожи (подпо-роговый ирритантный дерматит) и другие состояния, связанные с нарушением барьерных функций кожи.

Постановка диагноза «простой дерматит» основывается на подробном сборе анамнеза, особенностей клинической картины (в зависимости от повреждающего агента) и проведением патч-тестирования.

4.3. ФИТОФОТОДЕРМАТИТ

4.3.1. Особенности течения

Фитофотодермит - это фототоксическая кожная реакция, которая может быть спровоцирована контактом с растениями, содержащими псоралены, и последующим пребыванием на солнце.

Фитофотодерматит часто наблюдается у детей и в большинстве случаев характеризуется острым течением. Данный дерматит может развиться у любого человека, который подвергся воздействию достаточного количества как фотосенсибилизирующего агента, так и ультрафиолетового света. Фитофотодерматит не является иммунологической реакцией (не требуется предварительного воздействия фотосенсибилизирующего агента). Чаще всего развитие фитофотодерматита связано с присутствием в частях растений веществ кумаринов или фурокумаринов.

Фототоксические эффекты у растений известны с древних времен. В Египте около 2000 г. до н.э. сок Ammi majus (сорняк епископа) втирали в пятна витилиго, после чего пациентов отправляли загорать на солнце [81]. В 50 г. нашей эры греческий врач Диоскорид предлагал лечить витилиго соком Ficus carica (инжир), что вызывало ожог кожи и способствовало репигментации [82].

Одно из самых ранних сообщений о дерматите растительного происхождения было сделано Ф.Р. Чаумтоном в 1815 г., который отметил, что корень коровьего пастернака (общее название любого вида растения Heracleum) содержит едкий сок, вызывающий воспаление на коже [83].

Однако в отчетах исследователей того времени не было сведений в отношении решающей роли ультрафиолетового излучения в развитии дерматита. В 1916 г. Е. Фройнд отметил, что после нанесения одеколона и духов с маслом бергамота непосредственно перед выходом на солнце на месте нанесения развивается гиперпигментация [84].

О.Розенталь, описывая фитофотодерматит в 1925 г., ввел термин «дерматит Berloque», или брелоковый дерматит (от фр. berloque - безделушка), который проявлялся пигментными полосами, напоминающие подвески, на шее, лице и руках пациентов. В настоящее время еще используется синоним - термин «дерматит парфюмерный», который указывает на одну из причин развития данного дерматоза [85]. Сейчас известно, что масло бергамота (эфирное масло из кожуры зрелых плодов бергамота Citrus bergamia Risso et Poit и др.) содержит в своем составе α-бергамотен и фуранокумарин.

В 1942 г. Р. Клабер ввел термин «фитофотодерматит», в котором подчеркнул, что для развития воспаления на коже необходимы два фактора: растение (причина) и свет (активатор) [86]. В 1961 г. А.И. Ефремов отметил, что для развития дерматита обязательно требуется солнечный свет, так как нанесенный на кожу сок растения без воздействия солнечного света абсолютно безвреден [87].

В настоящее время известно, что фототоксичные вещества, содержащиеся в некоторых растениях, относятся к классу фуранокумаринов (химические соединения, которые активируются длинноволновым ультрафиолетовым светом в диапазоне 320-380 нм) [88].

Все фуранокумарины в своем составе содержат частицу-псорален, которая и активируется под воздействием света. Наиболее токсичными из этих органических соединений являются линейные фуранокумарины (имеющие линейную химическую структуру). Бергаптен и ксантотоксин (или метоксален) - два линейных фуранокумарина, обнаруживаются в растениях и практически всегда вызывают фитофотодерматиты [81].

Патогенез. Пусковым механизмом в развитии фитофотодерматита служат ковалентные фотоприсоединения фурокумариновых фотосенсибилизаторов к пиримидиновым основаниям дезокси-рибонуклеиновой кислоты меланоцитов и кератиноцитов.

При взаимодействии фотосенсибилизатора с квантами света (ультрафиолетом А-диапазона) возникает неустойчивость структуры дезоксирибонуклеиновой кислоты клеток кожи, что приводит к подавлению синтеза нуклеиновых кислот и к торможению пролиферации.

В ходе этих реакций образуются свободные радикалы и активные формы кислорода, которые активируют клеточный апоптоз путем повреждения клеточных мембран и митохондрий. Данный каскад взаимодействий относится к фотохимическим реакциям I типа (фотодинамические реакции) [89].

Клиническая картина. Высыпания обычно появляются на коже примерно через 24 ч после воздействия и достигают выраженных симптомов через 48-72 ч. Сначала на коже появляется эритема, сопровождающаяся жжением и зудом. В течение 48 ч появляются пузыри.

После фитофотодерматита на пораженном участке кожи остается поствоспалительная гиперпигментация, которая может сохраняться в течение нескольких лет (рис. 4-78) [90, 91].

Рис. 4-78. Фитофотодерматит у девочки 2 лет после контакта с листьями инжира в летний солнечный день. (Из анамнеза известно, что на животе и бедре появились линейные пузыри, заполненные серозным содержимым. На курорте лечили ребенка от буллезной пиодермии. На момент осмотра через 10 дней от начала заболевания на коже отмечались эритема с четкими границами, поверхностные эрозии, гиперпигментные линейные пятна. Особое внимание стоит уделить области, прикрытой трусиками, на которую не распространился дерматоз. Данная особенность характерна для фотодерматозов. При гнойничковых заболеваниях распространение высыпаний обычно выражено и в «закрытых» зонах)

Фототоксическая активность фуракумариноносных растений зависит от ряда важных факторов.

От концентрации активных фуракумаринов в соке растений.
Количества сока, попавшего на зону поражения (наиболее богаты соком листья растения).
Длительности контакта.
Интенсивности и длительности УФО.
Индивидуальных особенностей человека (детский возраст, I фототип кожи).

Растения, обладающие фототоксическими свойствами.

Растения, вызывающие фитофотодерматит, в основном принадлежат к четырем семействам:

зонтичных (Apiaceae);
цитрусовых (Rutaceae);
шелковичных (Moraceae);
бобовых (Fabaceae).

Среди семейства цитрусовых фитофотодерматит могут вызвать лайм, грейпфрут, апельсин, лимон. Наиболее тяжелые фототоксические реакции наблюдаются при попадании на кожу эфирного масла Citrus bergamia. В эфирном масле бергамота концентрация бергаптена достигает максимальных значений и составляет 3000-3600 мг/кг [92].

Семейство шелковичных (Moraceae - семейство тутовых, или фиговых), к которым относятся инжир, баньян, хлебный плод, шелковица и др. Млечный сок данных растений обладает выраженным фототоксическим действием.

Семейство зонтичных является основной группой растений, вызывающих фитофотодермит на территории РФ, и самой многочисленной группой, половина представителей которой содержат фуранокумарины. Многие виды семейства Apiaceae, обладающие фототоксическим действием, употребляют в пищу: сельдерей, пастернак, петрушка и т.д. Данные растения могут стать причиной развития дерматита у сельскохозяйственных рабочих и продавцов продуктовых магазинов.

К сожалению, некоторые фототоксические виды растений из семейства зонтичных стали активно и бесконтрольно распространяться в природе, занимая все новые ареалы. К таким «агрессивным» сорнякам относятся: дикий пастернак и крупные разновидности борщевика (Персидский борщевик, Гигантский борщевик и борщевик Сосновского).

В настоящее время проблема «инвазивности» фототоксичных растений переросла из биологической в медико-социальную проблему, особенно для РФ.

4.3.2. Фитофотодерматит на борщевик Сосновского

Борщевик Сосновского (Herracleum Sosnovskyi Mandenova) является одним из самых распространенных видов сорняковых растений на планете.

Пик заболеваемости фитофотодерматитом на борщевик приходится на период вегетативного развития (с марта по сентябрь для центральной полосы России). Растение быстро размножается и приспосабливается к любым условиям среды (устойчиво к истреблению, особенно традиционными методами). Дети часто (по незнанию и/или при отсутствии контроля со стороны взрослых) применяют борщевик в своих играх на природе, чаще в летний период (школьные каникулы). Данное растение представляет особую опасность для маленьких детей ввиду анатомо-физиологических особенностей их кожи (тонкая, нежная, склонная к гиперергическим реакциям и др.).

Рис. 4-79. Борщевик Сосновского

Частота встречаемости данного дерматита не изучена, но ввиду неуклонного распространения и «захвата» борщевиком все новых территорий в РФ отмечается рост заболеваемости данным фитодерматитом, особенно среди детей. По рекомендации специалистов (медики, экологи, биологи) была принята специальная программа (постановление правительства Московской области от 17.10.2017), целью которой стала ликвидация очагов сорного растения «Борщевик Сосновского» на территории РФ [93].

История распространения борщевика представляет собой череду случайностей и прогностических научных ошибок. Борщевик Сосновского был найден в Грузии (Месхетии) и описан в 1944 г. Идой Манденовой. Свое ботаническое название этот вид получил в честь исследователя флоры Кавказа Д.И. Сосновского (1885-1952).

В послевоенное время страна остро нуждалась в продовольствии, особенно в продуктах животноводства. Поскольку большое количество сельскохозяйственных угодий были разрушены или истощены, возникла острая нехватка в силосе (кормовых культурах). Перед агрономами была поставлена задача найти такое растение, которое было бы способно не только обеспечить животных всеми необходимыми питательными веществами, но и в короткое время дать большое количество растительной массы. Также немаловажным преимуществом была и неприхотливость растения, так как больше всего от нехватки продовольствия страдали северные регионы страны. Всем этим требованиям соответствовало растение H. Sosnowskyi.

Еще одним важным достоинством борщевика, которое учитывали при его секционировании, была возможность использовать фурокумарины, входящие в состав растения. Растительные фуро-кумарины предполагали использовать как источник новых лекарственных веществ.

В настоящее время Herracleum Sosnovskyi имеет большой ареал распространения на территории РФ и постсоветского пространства (Эстония, Латвия, Литва, Польша, Беларусь) [94].

В зарубежной литературе борщевик называют не иначе, как «трава Сталина», или «месть Сталина». И.В. Сталин действительно сыграл ключевую роль в интродукции данного растения на территории СССР и стран бывшего социалистического лагеря [95]. В последующем «популяризацией» борщевика активно занимался Н.С. Хрущев [96]. C 1960-х гг. борщевик Сосновского стал активно культивироваться и массово выращиваться на большей части территории СССР [97].

Селекционные работы с Herracleum Sosnovskyi проводилась вплоть до 1980 г., и они, к сожалению, так и не увенчались успехом. Уже в начале этих же 1980-х гг. было доказано, что фуро-кумарины, содержащиеся в соке растения, сохраняются и в силосе. При употреблении в пищу такого сена крупным рогатым скотом вкусовые качества мяса и молока значительно ухудшались. Активное культивирование и распространение борщевика Сосновского практически прекратилось в 1980 г. [94].

В настоящее время Herracleum Sosnovskyi значительно распространен в Псковской, Новгородской, Ленинградской и Московской областях (рис. 4-80). Однако, учитывая экспансивный рост популяции борщевика, проблема распространения данного растения является актуальной и для других регионов РФ.

Рис. 4-80. Распространение борщевика Сосновского на территории РФ и Европы (Потапова Ю., Куприянов А. Нашествие переселенцев. Инфографика РГ / А. Переплетчиков. Российская газета. Федеральный выпуск № 218 (7086). 27.09.2016)

Общее содержание фурокумаринов в борщевике составляет 4,0%. В H. Sosnowskyi содержатся разнообразные псоралены: ангелицин, бергаптен, ксантотоксин, сфондин, умбеллиферон. Наибольшая концентрация отмечается у ксантотоксина (1,15%) и бергаптена (1,04%) [98].

Особенность клинической картины фитофотодерматита в том, что после соприкосновения участка кожи с соком растения пациенты не отмечают никаких субъективных проявлений, и лишь спустя несколько часов появляется ощущение жжения, зуда и гиперемии [88, 99].

Клинические проявления зависят от следующих аспектов.

Локализация/площадь поражения.
Доза (в каких количествах сок борщевика попал на кожу).
Состояние здоровья ребенка на момент воздействия.
Индивидуальные особенности кожи (наличие сопутствующих заболеваний).
Интенсивность солнечного излучения в день ожога.
Как быстро была оказана помощь пострадавшему. Выделяют 3 клинические формы дерматита.

Эритематозная форма. Форма фитофотодерматита по своим клиническим проявлениям напоминает ожог 1-й степени. Первые признаки поражения характеризуются чувством жжения кожи различной интенсивности, появляются через 3-4 ч после контакта с растением. Спустя несколько часов присоединяется эритема в виде пятен и полос различной величины и ширины. Локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, на которую воздействовал сок растения. Зуд и эритема постепенно нарастают и становятся максимально выраженными к концу 3-х суток. Далее клинические проявления постепенно исчезают и на 10-15-й день разрешаются пластинчатым шелушением кожи. Исходом заболевания является длительно сохраняющаяся поствоспалительная пигментация [100].
Эритематозно-буллезная форма. Наиболее часто встречаемая форма: степень поражения при данной форме напоминает ожог 2-й степени. Клиническая картина характеризуется появлением выраженной эритемы, на поверхности которой формируются множественные везикулы. Сливаясь, везикулы формируют пузыри (диаметром до 10 см), некоторые из них могут быть и многокамерными. Вначале покрышка пузырей резко напряжена, но через 4-6 дней их содержимое рассасывается, они спадаются, формируя корки. После отпадения корочки остаются пигментированные пятна различной интенсивности, которые могут сохраняться до года.

На фоне образования пузырей отмечается умеренно выраженный интоксикационный синдром: повышение температуры тела, озноб, головная боль, слабость. В тех случаях, когда отмечаются множественные, длительно сохраняющиеся крупные пузыри с обильным содержимым, может развиться аутосенсибилизация компонентами пузырной жидкости и отмечаться генерализованная токсико-аллергическая реакция с везикулезными отсевами в анатомических зонах, ранее не контактировавших с борщевиком (рис. 4-87).

Рис. 4-81. Фитофотодерматит от борщевика. Эритема, пузыри и эрозии линейной формы на бедре

Рис. 4-82. Фитофотодерматит от борщевика. Отечные эритематозные пятна и пузыри на лице у мальчика

Рис. 4-83. Фитофотодерматит от борщевика на лице. Отечные эритематозные пятна и пузыри с плотной покрышкой, заполненные серозным содержимым

Рис. 4-84. Фитофотодерматит от борщевика. Множественные пузыри с серозным содержимым, расположенные линейно на голенях

Рис. 4-85. Фитофотодерматит от борщевика. Пузыри на кисти

Рис. 4-86. Фитофотодерматит от борщевика. Пузыри и эрозии в области голеностопного сустава

Рис. 4-87. Фитодерматит. Гигантский многокамерный пузырь у 9-летнего мальчика на предплечье после контакта с соком борщевика (А). Генерализованный дерматит (через 7 дней от начала заболевания, аутосенсибилизация). На фоне лихорадки на коже ушных раковин (Б), лица (В), шеи, живота (Г), появились множественные сгруппированные везикулезные элементы

Эрозионно-язвенная форма. Клиническая картина данной формы сходна с проявлениями эритематозно-буллезной формы. Основное различие заключается в более выраженном интоксикационном синдроме, а также в наличии различных по глубине эрозивно-язвенных дефектов, которые формируются после вскрытия пузырей. Нередкое присоединение вторичной инфекции осложняет и значительно пролонгирует течение дерматита. После заживления язв, которые часто наполнены гнойно-серозным содержимым, возникают рубцы красновато-бурого цвета [99]. Исходом всех высыпаний при поражении борщевиком (как и другими фототоксическими растениями) является гиперпигментация, которая может сохраняться в течение нескольких лет. Поствоспалительная гиперпигментация является важным клиническим признаком фитофотодерматита и обусловлена повышенным синтезом меланина под действием фуранокумаринов.

Как правило, типичной локализацией высыпаний при ожогах от борщевика Сосновского являются дистальные отделы конечностей, которые непосредственно контактировали с растением (кисти и предплечья, голени). Также большое значение для характеристики высыпаний при данном дерматите имеет фактор «доступности» участков кожного покрова для попадания света (ультрафиолета А-диапазона).

Атипичная локализация наиболее часто наблюдается в детском возрасте [100].

Особенности клинической картины дерматита у детей. Поражение кожи у детей после контакта с борщевиком нередко носит островоспалительный распространенный характер и часто сопровождается нарушением общего состояния.

Такой характер течения обусловлен особенностями строения кожи у детей: тонкий и рыхлый роговой слой, непрочные соединения кератиноцитов базального слоя между собой и с базальной мембраной (способствует быстрому формированию пузырей), наличие большого количества тучных клеток и гигроскопичных мукополисахаридов в дерме (склонность к возникновению и распространению аллергических и воспалительных реакций).

Обращает на себя внимание и «необычная» локализация поражений у детей по сравнению со взрослыми. У детей часто наблюдают поражения периорбитальной области и зоны носогубного треугольника (использование борщевика для игр: подзорная труба или трубка для дротиков из стебля растения), линейные высыпания на лице и коже туловища (борьба на «шпагах» из стеблей растения), ожоги внутренней поверхности бедер (игра в «лошадку» со стеблями), а также поражения перианальной области (использование листьев борщевика в качестве туалетной бумаги) (рис. -88) [101].

Рис. 4-88. Фитофотодерматит от борщевика. Поражение периорбитальной области. В играх срезанный ствол растения использовали как подзорную трубу

Особое внимание клиницистам следует уделять ожогам от растения у детей в периорбитальной области, что может привести к нарушению зрения. Консультация офтальмолога в данном случае обязательна. Исходом поражений перианальной области и области носогубного треугольника могут быть тяжелые рубцовые изменения.

Диагностика фитофотодерматита в детском возрасте затруднена ввиду трудностей, связанных со сбором анамнеза, «атипичной» локализацией и островоспалительным характером высыпаний (могут имитировать другие кожные заболевания детского возраста). Дифференциальную диагностику проводят с буллезным импетиго, герпесвирусной инфекцией, химическим ожогом, а также исключают факт насильственных действий над детьми [102, 103].

Профилактика. Первая и лучшая линия защиты от фитофотодермита - необходимо избегать контакта с фототоксичными веществами, особенно в солнечный летний день [104, 105].

Необходимо:

избегать контакта с растениями семейства зонтичных (борщевиком), цитрусовыми и другими биологическими агентами, обладающими фототоксическим действием, особенно после дождя или в утренние часы, когда на растениях лежит обильная роса;
не сжигать фототоксичные растения и агенты, так как это будет способствовать более широкому рассеянию фототоксичных веществ;
на природе, где вероятен контакт с фототоксичными растениями, надевать длинные брюки и рубашку с длинным рукавом. Перед работой с такими растениями необходимо дополнительно надеть перчатки и защитные очки;
вырубку борщевика желательно проводить в пасмурные дни;
если защитная одежда недоступна, необходимо нанести солнцезащитный крем на открытые участки. Эта мера поможет уменьшить выраженность ожога при контакте с растением;
после активного отдыха на природе необходимо как можно скорее принять душ или ванну.

Первая помощь после контакта с фототоксичными растениями

В случае контакта с фототоксичным веществом необходимо немедленно промыть пораженный участок холодной водой с мылом и избегать дальнейшего воздействия солнечных лучей в течение как минимум 48 ч.
Тепло и влага могут ухудшить кожную реакцию, поэтому важно промыть пораженный участок холодной водой с мылом и тщательно высушить.
По возможности следует остаться дома, избегая попадания света через окна.
Если оставаться в помещении нельзя, то следует накрыть пораженный участок одеждой или же сразу нанести на очищенные участки солнцезащитный крем широкого спектра действия, который блокирует не только ультрафиолет B-диапазона, но и ультрафиолетовое излучение А-диапазона.

4.4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

4.4.1. Определение

Аллергический контактный дерматит (АКД) - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление, детерминированное реакцией замедленного типа [106].

АКД может развиться на любое вещество, которое является для организма аллергеном. Аллерген - это антиген (чужеродный агент), вызывающий у чувствительных к ним людей аллергические реакции. В развитии заболевания определяющим фактором является не характер химического вещества, а чувствительность к нему определенного человека.

При первом контакте с чужеродным веществом у людей, которые имеют к этому предрасположенность, развивается сенсибилизация. Воспалительная реакция при АКД носит характер гиперчувствительности замедленного типа и развивается через 10-15 дней после первого контакта с аллергеном [107].

Когда аллерген попадает в организм повторно, запускается каскадная реакция, которая приводит к чрезмерной активности тучных клеток и появлению типичных симптомов аллергических заболеваний.

Важным клиническим отличием АКД от простого контактного дерматита является тот факт, что поражение кожи и/или слизистых оболочек развивается только при повторном контакте, нередко выходит за пределы места первоначального воздействия внешнего раздражителя (аллергена), а высыпания сопровождаются зудом. Возможен диссеминированный и даже генерализованный характер высыпаний при АКД [108].

Ранее считалось, что аллергический дерматит практически не встречается у детей раннего возраста. Любые экзематозные реакции в этом возрасте рассматривались как проявления атопического или себорейного дерматита.

В настоящее время достоверно известно, что у детей в первые месяцы жизни АКД встречается редко, но затем частота заболеваемости увеличивается и достигает значений от 13,3 до 24,5% [108, 109].

Выявление контактных аллергенов и уровня сенсибилизации у младенцев нередко затруднено, так как при проведении патч-тестов часто отмечаются ложноположительные реакции [110].

У детей АКД наиболее часто развивается на никель, растительные компоненты, местные антибактериальные средства, ароматизаторы, консерванты, парафенилендиамин (p-phenylene-diamine - PPD) (растворитель в смеси для татуировок хной), дисперсные текстильные красители и т.д.

АКД чаще встречается среди девушек-подростков, что связано с ношением ювелирных украшений и бижутерии, а также с частым использованием увлажняющих, декоративных и маскирующих косметических средств.

4.4.2. Патогенез аллергического контактного дерматита

АКД является классической формой реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип), обусловленной клеточными иммунными реакциями (опосредованной сенсибилизированными лимфоцитами).

Обязательным условием для развития является предварительная сенсибилизация (фаза индукции) аллергеном. В основе АКД лежит моновалентная сенсибилизация кожи. Различают полные и неполные аллергены.

Полные аллергены - это чаще всего белковые соединения, которые вызывают иммунный ответ сами по себе. К полным аллергенам относят пищевые продукты (белки животного и растительного происхождения, ферменты), шерсть домашних животных, пыльцу и т.д. Проникновение полных аллергенов значительно затруднено через неповрежденные кожные покровы из-за большого размера молекул.
Неполные аллергены (гаптены) - это низкомолекулярные вещества (с молекулярной массой менее 500 Да, которые сами не могут вызвать иммунный ответ. Гаптены становятся полными аллергенами, когда подвергаются воздействию эпидермальных ферментов, подвергаются трансформации, соединяются с белками организма (носителями) и формируют высокомолекулярный комплекс (иммуногенный гаптен-белковый комплекс). Именно на иммуногенный гаптен-белковый комплекс развивается аллергическая реакция. В качестве гаптенов часто выступают лекарственные вещества, компоненты красок, металлы, органические вещества и другие химические агенты.

Следующим шагом в развитии аллергической реакции (IV тип) становится активация клеток Лангерганса аллергенами. Гаптен-протеиновый комплекс захватывается антиген-презентирующими клетками и в качестве полного антигена представляется Т-хелперам, что приводит к выбросу различных медиаторов воспаления.

В развитии иммунологической реакции при АКД важную роль играют следующие цитокины:

лимфокины, продуцируемые Th1-клетками: γ-интерферон, фактор некроза опухоли-α, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-2;
провоспалительные цитокины, выделяемые макрофагами (интерлейкин-1 и интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α);
хемокины - хемоаттрактанты для макрофагов и лимфоцитов, привлекающие в очаг воспаления нейтрофилы, а также выделяют фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, который приводит к «задержке» макрофагов в очаге воспаления.

Современные достижения в изучении патофизиологии АКД показали важную роль местного иммунитета кожи в процессе сенсибилизации, пересмотрели положение о ведущей роли клеток Лангерганса и описали взаимосвязь воспалительной кожной реакции с типом и областью действия регуляторных Т-клеток [106, 111].

В последующем активированные Т-клетки попадают в регионарные лимфатические узлы, где в паракортикальной зоне образуется клон специфических клеток памяти и Т-эффекторов, которые далее продолжают циркулировать в крови. В конце этой фазы организм становится чувствительным к аллергену [112].

В дальнейшем цитотоксические Т-клетки играют роль «эффекторов» для клеток-мишеней, презентирующих антиген. Временной интервал от первичного воздействия аллергена до формирования кожной гиперчувствительности (фаза сенсибилизации) составляет 10-15 сут.

Данный интервал может варьировать: от короткого (2-3 сут, при воздействии сильного сенсибилизатора), например урушиола из сока растений рода сумах, до длительного (несколько месяцев в случае слабого сенсибилизатора, например реакция на соль хромовой кислоты или хлорметилизотиазолин [113].

Фаза возбуждения, или клинических проявлений, начинается при повторных контактах со специфическим антигеном, когда реализуются активизация клеток памяти и пролиферация сенсибилизированных Т-лимфоцитов, выделение медиаторов и миграция цитотоксических Т-клеток.

Данный процесс клинически характеризуется развитием экзематозной воспалительной кожной реакции в месте контакта. Воспалительный ответ проявляется миграцией моноцитов в поврежденную область, созреванием их до макрофагов и привлечением большего количества Т-клеток.

Специфические Т-лимфоциты воздействуют на кератиноциты, вследствие чего выделяются многочисленные цитокины, которые усиливают воспалительный ответ и вызывают воспаление кожи. Эта фаза длится 12-72 ч. У некоторых индивидуумов (например, при выраженной сенсибилизации или при высоких концентрациях попавшего на кожу аллергена) могут наблюдаться генерализованное гематогенное распространение аллергенов, приводящее к развитию распространенных высыпаний и на другие анатомические области, а также возможно поражение органов и систем (например, развитие отека и спазма дыхательных путей).

В иностранной литературе отдаленные от основного очага эритематозные высыпания называются химидами, в отечественной дерматологии - аллергидами, или экземидами [114, 115].

Рис. 4-89. Патогенез и клинико-морфологические особенности течения аллергического контактного дерматита

В отличие от раздражителя (ирританта), аллергену достаточно воздействовать на кожу относительно низкой концентрацией, которой будет достаточно, чтобы у сенсибилизированных лиц вызвать воспалительную реакцию.

4.4.3. Индивидуальная предрасположенность к аллергическому контактному дерматиту

Важную роль в механизме сенсибилизации к контактным аллергенам играют индивидуальные особенности организма:

состояние нервной системы (центральной и вегетативной нервной системы);
генетическая предрасположенность;
перенесенные заболевания;
сопутствующие заболевания (включая микозы стоп);
состояние водно-липидной мантии кожи;
активность сальных и потовых желез.

Установлено, что АКД среди больных атопическим дерматитом (АтД) встречается чаще, чем у пациентов, не имеющих атопии в анамнезе [116].

В развитии АКД существенную роль играет и наследственный фактор. Было продемонстрировано, что высокая распро страненность антигенов HLA-B35 и BW22 коррелирует с повы шенным риском сенсибилизации к никелю у женщин [117-119]. Распространенность АКД в популяции имеет гендерные различия [120, 121]. Так, АКД среди девочек встречался несколько чаще. Было отмечено, что в реализации АКД большую роль играет гормональный статус [122, 123]. Результаты патч-тестов нередко

зависят от фазы менструального цикла и от приема девушками оральных контрацептивов. Другим фактором, способствующим развитию сенсибилизации, является более высокая чувствительность женской кожи к раздражению и как следствие склонность к контактной аллергии [124]. Достоверным является факт большей сенсибилизации девочек к никелю по сравнению с мальчиками. Данные различия особенно явно проявляются после достижения подростками 12-летнего возраста и, вероятно, связано с прокалыванием ушей и ношением девушками украшений [125, 126].

Предрасполагающие факторы для развития АКД:

нарушение барьерной функции кожи у ребенка;
низкая влажность окружающей среды;
перегрев и повышенная потливость;
трение;
деструктивный синергизм (одновременное воздействие аллергического агента и ирритантов: вода, кал, моча, слюна и т.д.) [127].

При наличии тяжело протекающего АтД, развившегося на фоне дефицита белка филаггрина (мутаций филаггрина), отмечается повышенный риск контактной сенсибилизации даже к слабым аллергенам.

4.4.4. Возрастные особенности и распространенность сенсибилизации у детей

Вопрос о том, в каком возрасте у детей чаще развивается контактная аллергия, до сих пор остается дискутабельным. Вопреки мнению, что АКД редко встречается в детском возрасте и практически не наблюдается у детей грудного возраста, в многочисленных исследованиях было доказано, что сенсибилизация может развиться уже в первые месяцы жизни ребенка [128, 129].

Несмотря на то что дети младшего возраста более подвержены развитию простого (ирритантного) дерматита, имеются данные, свидетельствующие, что контактная гиперчувствительность может встречаться в младшей возрастной группе чаще, чем у подростков и взрослых. Согласно анализу 23 европейских исследований, частота контактной гиперчувствительности в общей детской популяции может быть оценена в 13,3-24,5% [130, 131], однако не у каждого ребенка с контактной аллергией развивается АКД [132, 133]. При оценке результатов патч-тестов у детей в странах Европейского союза (Fortina В. и др., 2015) [134]

было выявлено, что самый высокий уровень сенсибилизации отмечается в возрастной группе детей от 1-5 лет (45,3 по сравнению с 33,3% в возрасте 6-12 лет). В другом исследовании (Fortina В. и др., 2011) [135] изучалась контактная сенсибилизация у детей в возрасте от 3 до 36 мес и была обнаружена еще более высокая частота положительных реакций на серию распространенных аллергенов (стандартную аллергенную панель), которая доходила до 62,3%. Наиболее часто положительные реакции патч-теста в данной работе были отмечены на металлы, кокамидопропил-бетаин, неомицин и метилхлоризотиазолинон/метилизотиазолинон (methylisothiazolinone - MIT).

Принимая во внимания результаты последних исследований, а также динамику распространения и частоту встречаемости в различных возрастных группах, можно сделать выводы в отношении увеличения числа случаев контактной аллергии как в качественном, так и количественном выражении среди детей и подростков [136, 137].

Скорость сенсибилизации к различным аллергенам в значительной степени варьирует в проведенных ранее исследованиях, и поэтому периодическая оценка результатов патч-тестов в детской популяции для обновления серии тестов является оправданной. Факторами, которые могут повлиять на начало ранней сенсибилизации у детей, являются АтД, дефекты кожного барьера и интенсивный или повторяющийся контакт с аллергенами [138].

В настоящее время одним из факторов, способствующим распространению контактной аллергии среди детей, можно считать более ранние контакты с многочисленными аллергенами [пирсинг, татуировки (постоянные и временные), использование косметических средств, контакты с бытовой химией]. Другими причинами данного явления может быть своевременная и более точная диагностика АКД с обязательным использованием патч-тестирования у детей в развитых странах, что повышает частоту выявления контактной аллергии.

Возрастные особенности течения АКД. Основной причиной развития АКД в младенческом возрасте являются косметические средства, применяемые для ухода. Сенсибилизация развивается на растительные компоненты детской косметики, которые не маркируются как лекарственные средства и не проходят должной сертификации, а также на консерванты, биоциды и другие компоненты. Особенно выраженная сенсибилизация наблюдается при нанесении уходовых средств на поврежденную кожу ребенка, например при наличии у ребенка АтД. Даже при использовании родителями косметики, разработанной на основе натуральных продуктов, такие как прополис или масло чайного дерева, у детей может развиться АКД [139-141].

У детей, начиная с младшего возраста, значимую роль в развитии АКД могут играть лекарственные средства для наружного применения (антибиотики, антисептики и др.)

Сенсибилизация к металлам увеличивается в геометрической прогрессии в школьном и в подростковом возрасте. Чаще всего АКД развивается на никель, хром и кобальт, которые могут вызывать перекрестную сенсибилизацию к другим металлам [142].

Сульфат никеля является наиболее значимым аллергеном как в детской, так и во взрослой популяции. Высокая частота сенсибилизации связана с широким использованием сульфата никеля в различных сферах жизнедеятельности и быта, включая повседневные товары и специализированную продукцию. Данный металл в высоких концентрациях встречается в сплавах, которые используются в производстве бижутерии, металлических аксессуарах для одежды, браслетах для часов, оправах для очков, медицинских инструментах и ортодонтических конструкциях. Прокалывание (пирсинг) ушей является основной причиной сенсибилизации к сульфату никеля. Было отмечено, что риск развития сенсибилизации у человека значительно повышается с увеличением числа проколов (например, при многократном пирсинге) [143].

Другой часто встречаемой группой аллергенов, на которую развивается контактная сенсибилизация у подростков школьного возраста, являются компоненты декоративной косметики, которой в этом возрасте начинают пользоваться девушки-подростки. Использование туши, подводки для глаз, карандашей для глаз и теней для век может вызвать аллергический блефарит, а применение помады - аллергический хейлит.

В подростковом возрасте нередко дебютируют аллергические реакции на вещества, содержащиеся в красках для волос, бровей и ресниц, такие как парафенилендиамин (PPD), которые могут стать причиной развития АКД кожи головы, лица и век.

Ятрогенные воздействия. Среди детей и подростков нередко наблюдается АКД, развившийся на эмоленты и топические лекарственные средства.

Компоненты-аллергены, входящие в состав современных средств лечебной косметики для детей, очень многочисленны и сложны для выявления и идентификации.

В настоящее время косметические средства с маркировкой «детская косметика» проходят обязательную сертификацию, и к ним предъявляются жесткие требования, продиктованные особенностями детского организма и кожных покровов ребенка. Стандарты качества и безопасности с каждый годом обновляются и становятся все строже [144].

Данные правила и требования к производству косметики (в том числе и детской) описывает Регламент ЕС № 1223/2009. Безопасность ингредиентов для средств сегмента детского ухода была пересмотрена и во французском отделении международной организации «Европейские женщины за общее будущее» (Women in Europe for a Common Future, WECF) в 2016 г.

Ни один продукт детской косметики не должен содержать вредных компонентов «традиционной» косметики для взрослых: парабенов, диазодинил-мочевины, содиум лаурил сульфат, вазелина, пропиленгликоля, триклозана и т.д. Данные компоненты не только обладают раздражающим и аллергенным действием, но и могут оказывать токсическое действие на организм в целом.

По микробиологическим показателям безопасности парфюмерно-косметическая продукция для детей относится к 1-й группе, то есть общее количество мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов должно быть минимально: не более 102 КОЕ в 1 г (мл). По сути можно сказать, что детская косметика почти стерильна и таковой должна оставаться в течение всего срока ее годности. Требования к токсикологическим показателям также очень строгие: необходимо полное отсутствие как общетоксического воздействия на детский организм, так отсутствие какого-либо раздражающего действия на кожу и слизистые оболочки.

Оценка безопасности косметических средств является комплексным и сложным процессом. И, несмотря на то что в составе сертифицированного продукта нет потенциально опасных компонентов (которые запрещены к использованию регламентом), детская косметика различных производителей значительно отличается по степени безопасности.

При сочетанном применении разрешенных и «традиционно безопасных» ингредиентов косметики (если химические реакции их взаимодействия не были учтены) возможны побочные действия.

Косметические средства могут обладать повышенной абсорбцией при нанесении на «особые» зоны, например на естественные складки или под подгузник, где всасывание более значительно (особенно при наличии воспалительных процессов). Тот же эффект потенцирования может наблюдаться и у детей при АтД.

Активными веществами в «натуральной» косметике являются многочисленные растительные компоненты. Исследование «натуральных» травяных или гомеопатических средств представляется более сложным, так как данные ингредиенты не классифицируются как лекарственные средства и часто состоят из смесей веществ, состав которых неизвестен или известен лишь частично.

Среди топических лекарственных средств, на которые у детей может развиться АКД, особо выделяют: противовирусные препараты, антибиотики, антимикотики, нестероидные противовоспалительные средства, обезболивающие, антигистаминные препараты [129], а также антисептики и дезинфицирующие средства, включая ртутьсодержащие органические соединения (меркурох-ром и тиомерсал).

Среди местных анестетиков можно выделить бензокаин, который часто перекрестно реагирует не только с другими анестетиками сложноэфирного типа, но и с красками для волос и текстильными красителями. В литературе описаны случаи развития фотодерматита на применение противогрибковых (наружно) и антигистаминных (системно) препаратов [145, 146].

Наиболее значимым аллергеном в лекарственных препаратах был признан неомицин [147, 148]. В течение последних трех десятилетий неомицин занимал второе место после никеля по распространенности среди контактных аллергенов у взрослого населения [2]. Неомицин местно у детей применяют для терапии пиодермии и отитов [149]. Отмечена перекрестная сенсибилизация между неомицином и другими аминогликозидами. Некоторые исследователи отмечают, что аллергические реакции на неомицин у детей наблюдаются реже, чем у взрослых [150].

Особую категорию пациентов с сенсибилизацией к неомицину составляют дети, страдающие АтД, которым антибактериальные препараты назначаются для терапии вторичной инфекции [149]. Подробно контактная аллергия на неомицин описана в главе 4.4.9.5 «Лекарственные препараты».

Контактные аллергические реакции также описаны на топические ингибиторы кальценеврина, особенно на такролимус. В исследованиях было отмечено, что АКД быстрее развивается после нанесения мази на лицо, чем на локтевые сгибы [151].

Несмотря на заявленное противоаллергическое действие, некоторые топические стероиды (тиксокортол пивалат^p и будесонид) могут вызывать контактную аллергию у детей (что чаще наблюдается в группе пациентов с АтД) [152, 153].

Не только активные (основные) вещества лекарственных средств, но и их вспомогательные компоненты могут спровоцировать аллергические реакции у детей: эмульгаторы (триэтано-ламин), консерванты (сорбиновая и бензойная кислоты и др.), спирты (пропиленгликоль, феноксиэтанол, цетостеариловый спирт) [154, 155]. АКД может развиться на этилендиамин - органическое соединение класса аминов, применяемое в противогрибковых средствах, офтальмологических растворах, а также для пеленочного дерматита [156].

Наиболее часто контактная сенсибилизация на топические лекарственные средства и лечебную косметику встречается у детей, страдающих АтД. Отмечено, что факторами риска развития АКД у таких больных является тяжелое течение заболевания с ранним началом (в возрасте <6 мес) и наличием иммуноглобулин (immunoglobulin - Ig) E-опосредованной сенсибилизации [157].

4.4.5. Клинические проявления аллергического контактного дерматита

Особенности течения АКД:

субъективно пациентов беспокоит зуд (выраженный);
четкая специфичность (дерматит развивается под влиянием строго определенного аллергена);
наличие скрытого периода между первым контактом с раздражителем и развитием клинической картины - проявлений дерматита;
интенсивная воспалительная реакция кожи, которая может развиться при попадании на кожу даже низких концентраций ксенобиотика и при коротком времени его воздействия;
постепенно усиливающиеся воспалительные симптомы и явления зуда: феномен crescendo;
распространенность (обширность) поражения, выходящего далеко за пределы площади воздействия раздражителя;
полиморфные высыпания, чаще экзематозного характера, длительное течение с рецидивами при повторных контактах;
наличие папулезных элементов в очагах поражения.

АКД всегда сопровождается зудом разной степени выраженности. При остром течении дерматита в случаях появления везикулезно-буллезной сыпи к зуду присоединяются и болевые ощущения. Зуд при АКД присутствует всегда, нередко бывает очень сильным.

Остро протекающий АКД характеризуется эритемой, зудящими папулами, везикулами и буллами, серозными корками, тогда как хроническая форма АКД протекает с застойной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией, трещинами, шелушением и сухостью кожи, а иногда и атрофией кожи [158-160].

Течение АКД на различных участках кожи (анатомических областях) имеет свои особенности. Так, высыпания на волосистой части головы практически всегда сопровождаются шелушением. В некоторых случаях при нанесении косметических средств (красок, масок и т.д.) на волосистой части головы никаких высыпаний не наблюдается, в отличие от периорбитальной области, где после отмечается выраженный отек, несмотря на то что нанесения аллергена на данную область не было. Развитие АКД в периорбитальной локализации связано с тем, что при смывании косметические средства попадают на лицо и веки (кожа в этих зонах очень тонкая, богатая тучными клетками, с хорошим кровоснабжением и высокой степенью абсорбции химических веществ), поэтому проявление дерматита в этой области развивается быстрее и наиболее заметно. Такая особенность течения АКД волосистой части головы часто приводит к диагностическим ошибкам, так как локализация дерматита не соответствует первичной зоне нанесения аллергена. По аналогии выраженными отеками сопровождаются контактные дерматиты на губах и в аногенитальной области.

Клинико-морфологические характеристики очагов при хроническом АКД на любых участках кожного покрова выглядят одинаково и характеризуются зудящими очагами лихенификации с явлениями дисхромии без четких границ.

Клинико-морфологические формы АКД (рис. 4-90 - 4-95):

эритематозная (эритематозно-сквамозная);
везикулезная;
буллезная;
папулезная (лихеноидная, лимфоматоидная);
пигментированная;
пурпурозная (геморрагическая), или застойная (на нижних конечностях);
гиперкератотическая (при хроническом течении) [127].

Рис. 4-90. Аллергический контактный дерматит на антисептик. Эритематозная форма

Рис. 4-91. Аллергический контактный дерматит кистей. Буллезная форма

Рис. 4-92. Аллергический контактный дерматит бедра после контакта в океане с книдариями (медузами и колониальными гидроидами). Везикулезная форма

Рис. 4-93. Хронический аллергический контактный дерматит спины на никелевую застежку бюстгальтера. Пигментированная форма

Рис. 4-94. Остаточные проявления аллергического контактного дерматита шеи. Геморрагическая форма

Рис. 4-95. Хронический аллергический контактный дерматит на металлическую пряжку ремня. Гиперкератотическая форма

4.4.6. Топические типы и варианты высыпаний при аллергическом контактном дерматите

Локализованная форма АКД. В преобладающем большинстве случаев расположение и очертания очага поражения при АКД повторяют «рисунок» воздействия на кожу раздражителя, но в отличие от ПКД площадь высыпаний при контактной аллергии всегда больше, чем та, на которую воздействовал аллерген. Границы нечеткие, размытые. Наиболее часто проявления АКД у детей наблюдаются на лице, руках, ногах и стопах, что вызвано воздействием разнообразных аллергенов: косметических средств, растений, обуви, бытовой химии и лекарств [110].
- Для диагностики дерматита очень важно детально собрать анамнез (восстановить последовательность событий, определить возможный контакт с аллергенами, установить круг общения ребенка, отметить давность и частоту контакта и т.д.), а также тщательно изучить топику и характер поражений. Расположение высыпаний нередко помогает определить возможный раздражитель или аллерген (рис. 4-96) [161].
- В литературе приводится соотношение между типичной локализацией дерматита и возможным аллергеном.
- При локализованной форме возможно попадание аллергена на кожные покровы воздушно-капельным путем. В литературе такая разновидность дерматита отмечается как воздушно-капельный АКД (перенос аллергенов и/или ирритантов происходит по воздуху в виде частиц пыли, паров или газов). Наиболее часто высыпания локализуются на открытых участках: лице, шее и/или области декольте. Границы поражений размыты. Основными источниками при воздушно-капельной форме АКД являются профессиональные аллергены, косметические средства и растения (рис. 4-97) [61, 162].
- Эктопический тип локализованного АКД встречается при самостоятельном распространении аллергена пациентом (автоперенос, или аутоинокуляция) на нетипичные места. Например, нанесение пальцами средств по уходу за ногтями на веки и шею [3, 163].
- Еще одним сложным для диагностики путем распространения аллергенов при локализованном АКД является гетеро-перенос, то есть передача аллергенов осуществляется от одного человека другому. При этих обстоятельствах человек, первично контактировавший с химическим агентом, в отличие от реципиента, не имеет сенсибилизации и клинических проявлений. Нередко таким путем от матери на кожу ребенка могут попасть косметические средства, бытовая химия и т.д. [3].

Рис. 4-96. Типичное расположение высыпаний при аллергическом контактном дерматите и причинные факторы контактной аллергии

Рис. 4-97. Воздушно-капельный аллергический контактный (протеиновый) дерматит век на корм для аквариумных рыб

При генерализованных формах АКД, экземиды (вторичные высыпания) проявляются в виде симметричных эритематозных или эритематозно-сквамозных, слегка инфильтрированных пятен, фолликулярных папул, реже отмечаются единичные серопапулы (рис. 4-98, 4-99).
- При выраженных распространенных формах АКД отдаленные высыпания в виде везикул и/или булл могут появиться на ладонях и стопах (тип pompholyx/dyshidrotic eczema). Наиболее часто генерализованные формы АКД вызывают PPD, кобальт, никель, органические соединения, ртуть, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства [3].

Рис. 4-98. Генерализованная форма аллергического контактного дерматита на парафенилендиамин в красках с хной. Множественные везикулезно-папулезные высыпания (экземиды) на конечностях и туловище

Рис. 4-99. Генерализованная форма аллергического контактного дерматита на парафенилендиамин в красках с хной. Множественные эритематозно-сквамозные высыпания (экземиды) на бедре

Системный контактный дерматит. Особой разновидностью АКД является системный контактный дерматит. Данная форма проявляется в тех случаях, когда ранее транскутанно сенсибилизированный пациент получает такой же аллерген не кожным путем (перорально или парентерально, в виде суппозиторий, имплантатов, респираторно и т.д.) [164]. Степень выраженности системного контактного дерматита может быть различной: от реактивации предыдущего положительного участка после патч-теста или усиление ранее имеющегося локализованного дерматита (распространенных кожных высыпаний, сходных с сыпью при АКД и/или крапивницы) с присоединением лихорадки, боли в груди и сепсис-подобными явлениями [165-167]. Данную разновидность дерматита могут спровоцировать лекарственные препараты, включая антибиотики, кортико-стероидные и противогрибковые средства, а также имплантаты, растения, продукты питания (манго, чеснок и грибы шиитаке, консерванты (пропиленгликоль, парабены, формальдегиды и т.д.)) [164].
- В тех случаях, когда АКД с известным аллергеном не регрессирует после его элиминации и наружной терапии, пациентам предлагают специальную диету с исключением продуктов-носителей аллергенов (например, никеля, хрома, кобальта и др.) [168].

4.4.7. Дифференциальная диагностика аллергического контактного дерматита и простого контактного дерматита

Проведение дифференциальной диагностики между ПКД и АКД нередко бывает затруднена (табл. 4-2) [5].

При нанесении на кожный покров, ксенобиотики (ирритант и аллерген) проникают в ткани кожных покровов и приводят к воспалительной реакции (рис. 4-100, 4-101). В постановке правильного диагноза помогает: правильно собранный анамнез, установление времени начала и характер течения кожного процесса, а также особенности клинической картины и результаты патч-тестирования.

Таблица 4-2. Дифференциальная диагностика простого контактного дерматита и аллергического контактного дерматита
Критерии	Простой контактный дерматит
Аллергический контактный дерматит	Топическая локализация
Ограничивается областью контакта	Высыпания выходят за границы воздействия
Границы пораженной области	Четко очерченные
Размытый	Особенности течения
Острое с постепенным разрешением	Особенности течения
Медленное развитие заболевания с нарастанием симптомов	феномен Decrescendo
феномен Crescendo	Клиническая картина
Эритема, пузыри, корки, шелушение, лихенификация, трещины	Эритема, пузыри, шелушение, лихенификация, трещины + папулезные элементы
Жалобы	Боль, стянутость кожи, болезненность

*Дифференциальный диагноз между ПКД и АКД, основанный исключительно на клинических признаках, может быть затруднен. Требуется проведение патч-тестов.

Рис. 4-100. Аллергический контактный дерматит ягодиц после обработки антисептиком. Нечеткие границы очага. Высыпания представлены эритемой, сгруппированными папулами, экскориациями. Высыпания сопровождаются зудом

Рис. 4-101. Простой контактный дерматит (химический ожог) левой ягодицы после обработки антисептиком. Четкие границы очага. Высыпания представлены яркой эритемой. Жалобы на жжение и болезненность

В некоторых случаях требуется проведение гистологического исследования.

Рис. 4-102. Отличия между аллергическим и простым контактным дерматитом

4.4.8. Особенности течения аллергических контактных дерматитов, вызванных распространенными аллергенами у детей

Наиболее распространенными аллергенами у детей являются сульфат никеля, неомицин (Неомицина сульфат^♠), хлорид кобальта, парфюмерные отдушки, перуанский бальзам, золото, формальдегид, ланолин/шерстяные спирты, тиомерсал и дихромат калия, кокамидопропилбетаин и консерванты метилхлоризо-тиазолинон/метилизотиазолинон и др. (табл. 4-3) [129, 169-171].

Таблица 4-3. Распространенные контактные аллергены у детей
Аллерген	Продукты/предметы/изделия
Никеля фосфат	Покрытые никелем предметы, ювелирные изделия, монеты, украшения, часы
Латекс	Латексные перчатки, воздушные шары, презервативы и др.
Резина и резиновые изделия	Обувь и одежда (для туризма и спорта), профессиональный инструментарий, садовый инвентарь
Неомицина сульфат	Косметические и дерматологические средства, вакцины, препараты для стоматологии
Местные анестетики	Производные каинов (анестетики, спортивные кремы, аэрозоли, суппозитории, косметические средства)
Тиомерсал (Thiomersal)	Консервант для инъекций, раствор для контактных линз, капель для глаз, спрей/капли для носа
Парабены	Продукты питания, косметика, антибиотики, дерматологические крема/ мази
Бальзам Перу (Myroxylon peruiferum)	Косметические и парфюмерные средства, продукты питания
Кобальта хлорид	Лакокрасочные покрытия, цемент, краски для волос, витамин В₁₂ , антикоррозийное покрытие металлов
Эпоксидная смола	Бытовые и строительные изделия с использованием композитных материалов (эпоксидный клей, смолы), клей
Формальдегид	Ткани, синтетические изделия, резина, пластик (бытовой и строительный), детергенты, мыла, консерванты
Растения (ядовитый плющ, примула, хризантема)	Косметические средства, местные лекарственные средства
Коричный альдегид	Компонент парфюмерных композиций, пища (пищевых эссенций)
Имидазолидинилмочевина (Imidazolidinyl Urea)	Косметические средства, средства личной гигиены
Пропиленгликоль (PPG или propylene glycol) и полиэтиленгликоль (PEG)	Косметические средства, топические стероиды, дерматологические мази, крема, лосьоны, антифриз
Краситель дисперсный темно-синий (Disperse Blue)	Ткани, одежда (нейлон, акрил), пластмасса, краски для волос, подгузники
Карбаматы (производные карбаминовой кислоты)	Продукты питания (фрукты, овощи)
Кокамидопропил бетаин (лаурамидопропилбетаин)	Косметическая продукция (шампунь, кондиционер, бальзам для волос, гель для душа, мыло, зубная паста)
Бацитрацин (полипептидный антибиотик)	Антибактериальные средства для местного применения
Парафенилендиамин (PPD)	Краска для волос, временная татуировка, одежда
Натуральные красители (хна, басма)	Краска для волос, временная татуировка
Гидроксид калия (Potassium hydroxide)	Косметические средства, цемент, краска, кожаные изделия, витамины ( chromium)
Бензалкония хлорид (Benzalkonium chloride)	Назальный спрей, глазные капли, антисептические средства для кожи, гигиенические салфетки
Кватерниум15 (Quatemium 15)	Формальдегидрелизер. Косметические средства (шампуни, крема и др.), солнцезащитный крем
Ланолин (смесь натуральных жирных эфиров, получаемых при переработке шерстяного/овечьего жира)	Наружные лекарственные средства, косметическая продукция, товары для личной гигиены
Формальдегид (Formaldehydum)	Средства личной гигиены, строительные материалы, одежда
Канифоль (colophony)	Косметические средства, подгузники, деревья (сосна), электротехника (пайка)
Ароматизатор, отдушка (fragrance)	Косметические средства и парфюмерная продукция
Золото	Ювелирные украшения, стоматология (мосты/коронки), алкогольные напитки (золото в хлопьях)

Особый интерес и сложность в диагностике АКД представляют собой перекрестные реакции с различными контактными аллергенами и системными сенсибилизаторами (табл. 4-4).

Таблица 4-4. Перекрестные аллергические реакции у детей с контактными дерматитами
Аллергены	Латекс	Дерматологические средства	Косметоло-гические средства	Одежда	Непо-средственный контакт с кожей
Пищевые
Мясо курицы		Ацикловир	Губная помада
Мясо свиньи		Скипидарная мазь		Кожаная обувь
Мясо кролика				Шерсть кролика
Экзотические фрукты	+		Экстракты экзотических фруктов
Овощи					+
Эпидермальные
Дафнии				+	Шерсть собаки
			Одежда, обувь		Шерсть овцы
			Одежда, обувь		Шерсть кролика
			Одежда, обувь		Перо подушки

4.4.8.1. Металлы

4.4.8.1.1. Никель

Никель является самым распространенным аллергеном не только во взрослой популяции, но и у детей. В 2008 г. Американское общество по изучению контактного дерматита назвало никель «аллергеном года». В течение последних трех десятилетий никель занимал первое место среди всех контактных аллергенов по результатам патч-тестов [2, 148].

Частота встречаемости контактной аллергии на сульфат никеля в США составляет 14%, а в Европе до недавнего времени доходила до 22%. В последнее время сообщается о снижении сенсибилизации к никелю в странах ЕС. Многоцентровое ретроспективное наблюдение, включающее 6708 детей, показало, что в настоящее время около 17% детей имеют положительный тест на никель [172]. В ряде стран ЕС и в РФ отмечается значительное снижение сенсибилизации к никелю, что возможно связано с регулированием допустимого уровня никеля в украшениях, фурнитуре и других промышленных товарах, которые могут контактировать с кожей человека [110].

В соответствии с установленными правилами и протоколами Европейского союза введено ограничение в отношении допустимого содержания никеля в изделиях и инструментах, контактирующих с кожей (например, в ювелирных изделиях). После введения данных ограничений было отмечено значительное снижение уровня сенсибилизации к никелю после процедур пирсинга [173, 174].

Во всех странах без исключения наиболее высокая сенсибилизация к никелю отмечается среди девочек-подростков, что связано с высокой частотой контактов с никелем, который содержится в бижутерии, ювелирные изделиях, инструментах для пирсинга (серьги, кольца, булавки, сжимы/разжимы/растяжки и др.) [175]. Различия в сенсибилизации к данному металлу между девочками и мальчиками с возрастом становятся более значимыми. Отмечено, что чувствительность к никелю возрастала с увеличением количества проколов (с 14,3% при 1 пирсинге до 34,0% при ≥5 пирсингов). Предполагается большая предрасположенность к сенсибилизации к никелю у пациентов с АтД [176]. Патогномоничным клиническим признаком АКД при пирсинге пупка являются субумбиликально и периумбиликально расположенные папулезные высыпания, характеризующиеся длительным течением и сопровождающиеся умеренным зудом [177].

У девочек с возрастом увеличивается частота встречаемости аллергических реакций на никель, что, возможно, связано с частотой и длительностью контактов кожи с металлическими изделиями и высокой концентрацией высвобождаемого никеля. Другими факторами риска развития аллергии у девочек являются высокий уровень эстрогенов и повышенная проницаемость кожи для никеля, которая развивается при снижении уровня железа, ассоциированного с менархе. При обследовании взрослых женщин было выявлено, что аллергия на никель является фактором риска развития эндометриоза. Однако объяснение данному факту пока не найдено [178].

Факторы риска развития сенсибилизации. Европейское агентство по химическим веществам считает факторами риска развития аллергии на никель длительный контакт (более чем 10 мин) и кратность контакта (3 случая или более в течение 2 нед) с никелесодержащими источниками.

Наиболее сильное воздействие на кожу отмечается при длительном и прямом (аппликационном) контакте никеля с кожей и/или слизистойоболочкой,чтоспособствуетактивномувысвобождению ионов никеля и глубокому проникновению его в кожу. [173].

В раннем детском возрасте аллергия на никель встречается редко. Наиболее часто источниками развития сенсибилизации к никелю у детей от 0-5 лет являются одежда и обувь с металлическими изделиями из никеля (пуговицы, крючки, молнии, кнопки и др.) (рис. 4-103 - 4-107).

Рис. 4-103. Подострый аллергический контактный дерматит спины на никелевые застежки бюстгальтера у взрослой женщины. Размытые границы очага. Высыпания представлены застойной эритемой, единичными папулами, экскориациями. Высыпания сопровождаются зудом

Рис. 4-104. Острый аллергический контактный дерматит запястья на металлический браслет (бижутерию), содержащий сплавы никеля. Четкие границы очага. Высыпания представлены яркой эритемой

Рис. 4-105. Подострый аллергический контактный дерматит на пряжку ремня, содержащую сплавы никеля. Размытые границы очага. Высыпания представлены эритемой, слабо инфильтрированными бляшками

К альтернативным источникам никеля, способствующим контактной аллергии у детей, могут относиться самые разнообразные предметы, с которыми может играть ребенок или контактировать мать [179]. Такими предметами являются заколки для волос, наручные часы, канцелярские товары, металлические коробки и т.д. [180, 181]. В литературе описаны редкие случаи сенсибилизации у детей, когда источником никеля становятся казуистические предметы: проглоченная монета в 6-летнем возрасте, металлические гвоздики от школьных стульев у 10-летнего ребенка, мобильные телефоны и планшеты у 11-18-летних подростков [182-184].

Рис. 4-106. Острый аллергический контактный дерматит на серьги (никелевый сплав). Размытые границы очага. Высыпания представлены эритемой, везикулами и точечными эрозиями. Дерматит развился только после купания пациентки в серьгах в морской воде

Рис. 4-107. Подострый аллергический контактный дерматит на пуговицу джинсов, содержащую сплавы никеля. Размытые границы очага. Высыпания представлены эритемой, сливающимися лихеноидными папулами, экскориациями

К особым случаям можно отнести развитие аллергической реакции на никель у детей при контакте с духовыми музыкальными инструментами.

Ортодонтические конструкции и аппараты могут быть причиной возникновения аллергии на никель, проявляющиеся хейлитом, периоральной экземой, контактным стоматитом и лихеноидным поражением слизистой оболочки полости рта.

Основными жалобами при данном типе АКД являются боль и жжение во рту. При наличии металлокерамических коронок, брекетных систем, протезов, пластин у пациентов появляются ощущение кислого и/или металлического привкуса во рту, жжение и сухость (ксеростомия) [185].

На фоне аллергических реакций к никелю (при наличии ортодонтических конструкций) регистрируют перекрестную сенсибилизацию к кобальту и палладию. Является ли это подлинной перекрестной аллергической реакцией, до сих пор четко не установлено [186-188].

В некоторых случаях стоматологические металлосодержащие конструкции с никелем могут вызвать системно индуцированное развитие дерматита на веках, пальцах, ушах, периорбитальной области, а также могут «поддерживать» тяжелое течение АтД.

В исследованиях было доказано, что применение у ребенка ортодонтических конструкций (до того момента, как произошел первый контакт никеля с кожей) может индуцировать толерантность к никелю [189].

Развитие же системного контактного дерматита может быть спровоцировано частым употреблением в пищу продуктов, богатых никелем (гречневая и овсяная крупы, пшеничные отруби, шоколад) и консервированных продуктов (фасоль, горох, шпинат, малина, инжир, ананасы, чернослив).

Исследователи представили клинический случай подростка без атопии, у которого развился аллергический контактный дерматит на металлы (никель, палладий и др.), но обострения кожных поражений в основном были связаны с потреблением какао [2, 147, 190].

Было установлено, что системные реакции на никель дозо-зависимы. Результаты исследований показывают, что у 1% людей может развиться системный контактный дерматит при ежедневном потреблении никеля (содержащегося в питьевой воде и пище), в дозах от 0,22-0,35 мг [191].

При ведении таких больных следует рекомендовать специальную диету с низким содержанием никеля [172].

4.4.8.1.2. Кобальт (хлорид кобальта)

Хлорид кобальта - кобальтовая соль соляной кислоты (CoCl₂ ). Аллергические дерматиты на кобальт часто встречаются в ассоциации с аллергией на никель как у взрослых, так и у детей. Кобальт содержится не только в красках, металлических изделиях (канцелярские товары), амальгамах, витамине В₁₂ , но и в некоторых пластиковых материалах, которые могут высвобождать кобальт или соли кобальта, вызывая контактную аллергию [147, 148, 192].

4.4.8.1.3. Хром (дихромат калия)

Дихромат калия - калиевая соль дихромовой кислоты (K₂ Cr₂ O₇ ), имеет вид оранжевых кристаллов. Наиболее часто аллергические реакции развиваются на хром после контакта ребенка с обувью, кожаными изделиями и шкурами животных, в которых дихромат калия применялся в качестве дубящего вещества или красителя (рис. 4-108, 4-109).

Рис. 4-108. Остаточные проявления аллергического контактного дерматита стоп (на краситель - дихромат калия) после ношения обуви. Высыпания представлены крупнопластинчатым шелушением, эрозиями, глубокими трещинами

Рис. 4-109. Аллергический контактный дерматит стоп и голеней на дихромат калия (ношение хромовых сапог, обработанных дихроматом калия). Эритема, эрозии, серозные корки

Иногда АКД развивается при контакте с пиро- и фототехникой, в состав которой входят соединения хрома. Хром содержится в составе огнеупорных соединений, сплавов (алюминиевых, кобальтовых, титановых и др.), антикоррозионных и декоративных покрытиях для бытовых и ювелирных изделий. Аллергические реакции на хром нередко развиваются у детей в ассоциации с сенсибилизацией к никелю [110].

4.4.8.1.4. Ртуть (тиомерсал)

Тиомерсал - соединение, которое содержит ортоэтилртуть ти-осалицилат. Контактная аллергия на ртутьсодержащие препараты очень распространена в раннем детском возрасте [193], особенно в странах, где они до сих пор широко используются в качестве антисептиков, таких как Испания и Италия [194]. Другими источниками сенсибилизации к ртути являются разнообразные лекарственные средства: глазные капли [195] и растворы для контактных линз, депигментирующие кремы, препараты от педикулеза, вакцины, амальгамные пломбы и др. [196]. Иногда причиной сенсибилизации могут стать разбитые ртутные термометры.

С 1930-х гг. тиомерсал применяется при производстве вакцин в целях подавления контаминации некоторых микроорганизмов и их токсинов, что обеспечивает стерильность линий по производству препаратов. Тиомерсал широко используется в РФ в инактивированных вакцинах для предотвращения роста бактерий и грибков, поставляемых в многодозовых флаконах. К числу вакцин, которые содержат тиомерсал, относятся следующие вакцины: вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка [Вакцина АКДС - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша [Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина)^♠]] , вакцины против гепатита В, гемофильной b-инфекции (Hib-вакцина), бешенства, гриппа и менингококковых инфекций. Обычно эти вакцины содержат в качестве консерванта тиомерсал в различных концентрациях (от 8 до 50 мкг на 1 дозу вакцины).

Помимо сенсибилизации соединения ртути (особенно при применении на большие кожные поверхности) могут оказывать на организм ребенка системное токсическое воздействие, которое может проявляться почечной недостаточностью. У детей младшего возраста с атопическим дерматитом (от 6 мес до 2,5 года) явления АКД на тиомерсал проявляются в виде четко очерченных округлых слабо инфильтрированных бляшек (нуммулярный дерматит), расположенных на коже туловища, конечностях и на лице.

Учитывая тот факт, что молекула тиомерсала содержит два потенциальных аллергена - ртуть и тиосалициловую кислоту, необходимо учитывать перекрестные реакции с другими веществами, содержащими ртуть и производные пироксикама, который химически имеет сходство с тиосалициловой кислотой [197]. В настоящее время прилагаются усилия по исключению тиомер-сала из широко используемых вакцин [194].

4.4.8.1.5. Золото

Традиционно золото считается инертным металлом, на которое почти не развиваются аллергические реакции. Однако в настоящее время накопилось большое количество данных, подтверждающих возможность развития аллергических реакций и на золото. Около 5% пациентов с АКД имеют повышенную чувствительность к данному металлу [198, 199].

Сенсибилизация к золоту наиболее часто развивается в результате контакта при пирсинге мочки уха (с последующим ношением золотых украшений) и установкой стоматологических конструкций с золотым покрытием (коронок, мостов) [200]. Частота развития АКД у девочек на золото значительно выше, чем у мальчиков.

Проявления аллергического дерматита на золото часто характеризуются появлением лихеноидных папул или даже грануле-мaтoзныx высыпаний в местах контакта украшений с кожей (особенно часто на мочках ушей) (рис. 4-110) [201]. Течение АКД на золото характеризуется торпидностью к терапии - высыпания медленно регрессируют (даже после прекращения контакта с аллергеном) [202].

Рис. 4-110. Аллергический контактный дерматит мочки уха, развившийся на золотые серьги. Гранулематозная форма. Бледно-розовая папула на мочке уха (в проекции места пирсинга)

В некоторых случаях клинические проявления АКД на золото могут иметь локализацию, не совпадающую с местом первичного контакта с кожей. Так, при ношении золотых серег аллергические реакции могут проявляться на веках и шее [203, 204]. Этот клинический признак типичен для сенсибилизации к золоту. Другим проявлением аллергии является наличие пятен черного цвета («черного дермографизма») в тех местах, где украшения из золота контактировали с кожей. Объясняется данный факт поглощением частиц золота оксидом титана, находящегося в косметических средствах, и его последующим окислением [199].

Интерпретация аллергических реакций на золото может быть затруднена, так как при ношении золотых изделий «провокатором» может быть не золото, а никель (в составе золотого сплава).

Никель добавляют в золотые сплавы для придания изделию прочности и белого цвета (белое золото), а также для удешевления украшений (с низким содержанием золота). В быту нередко сенсибилизацию к никелю в ювелирных изделиях отмечают как «аллергию» на золото.

Простым методом определения наличия никеля в ювелирных изделиях является тест с диметилглиоксимом и аммиачной водой. После нанесения по капле каждого вещества на ювелирное изделие следует протереть его ватной палочкой (если металл станет розовым, значит, в украшении содержится никель).

Выявление сенсибилизации к золоту у конкретного пациента является непростой задачей ввиду возможного взаимодействия металла с биологическими жидкостями (пот, водoлипиднaя мантия и др.), которое малоизучено, и сообщения по данной теме носят казуистический характер [205]. Хорошо известно, что гипергидроз способствует потенцированию контактной аллергии. Возможно, что для развития АКД на золото необходимо, чтобы ионы нерастворимого и инертного металла под действием аминокислот пота преобразовались в растворимую форму и проникли через эпидермис (рис. 4-111) [206, 207].

Рис. 4-111. Аллергический контактный дерматит пальца на золото. Эритематозно-сквамозные высыпания, повторяющие окружность широкого золотого кольца. Дерматит развился после ношения резиновых перчаток на фоне гипергидроза кистей

4.4.8.1.6. Алюминий

Значимым источником развития аллергических реакций на алюминий в детском возрасте могут быть вакцины и средства, применяемые для десенсибилизации к пыльце растений [208, 209]. АКД в данных случаях проявляется в местах введения раствора в виде зудящих лихеноидных узелков, на поверхности которых видны множественные экскориации. Высыпания в местах инъекций сохраняются длительно в течение нескольких месяцев или даже лет [210]. Ретроспективные данные наблюдений свидетельствуют, что чувствительность к алюминию со временем снижается (у взрослых сенсибилизация чрезвычайно редка) [211].

Аллергические реакции на другие металлы (палладий, медь и др.) у детей встречаются редко. Железо и платина, по данным литературы, относится к металлам, на которые практически не развивается сенсибилизация ни у детей, ни у взрослых [110].

4.4.8.2. Формальдегид

Формальдегид (CH₂ O) - органическое соединение, альдегид метанола и муравьиной кислоты - бесцветный газ с резким удушливым запахом. Формальдегид является одним из самых распространенных химических агентов, присутствует в окружающей среде, в профессиональной деятельности и в быту. Формальдегид - это консервант с антимикробными свойствами, который содержится во многих средствах личной гигиены, а также в красках для одежды и строительных материалах [148, 212].

Считается, что невольному воздействию формальдегида подвергается все цивилизованное население - столь широко его распространение в современном мире. На производстве формальдегид чаще всего выпускается в виде 30-50% (по весу) водном растворе, который обычно называют формалином. Из-за своей высокой растворимости в воде формальдегид содержится в дождевой воде, поверхностных и подземных водах, почве и, как следствие, в пищевых продуктах [213].

Важнейшим источником интоксикации формальдегидом для человека являются атмосферный воздух (выхлопные газы, промышленное загрязнение воздуха), табачный дым, использование косметических и моющих средств, а в меньшей степени - потребление воды и продуктов питания [214].

Рис. 4-112. Острый аллергический контактный дерматит (буллезная форма) на формальдегид (содержащийся в красителе пластикового пакета). Множественные сливающиеся везикулы и буллы на кисти у подростка

Большая часть производимого формальдегида используется для производства фенолформальдегидных, карбамидформаль-дегидных и меламинформальдегидных смол, которые далее идут на производство ДСП, фанеры и мебели. Также из них производят формовочные материалы. Небольшая доля карбамидоформальдегидных смол используется для получения вспененных пластмасс. Полученные смолы находят применение в качестве вспомогательных реагентов в текстильном производстве, в медицине, парфюмерии и косметике, при производстве игрушек, бумаги, стройматериалов. Большая часть формальдегида расходуется на медицинские цели: для консервации биологических материалов и дезинфекции.

Смолы на основе формальдегида используются для создания перманентной печати на тканях с 1920-х годов. Также формальдегид в текстильной промышленности применяют для улучшения прочностных характеристик изделий - ткани, обработанные формальдегидом, лучше держат форму, обладают водоотталкивающими свойствами, не мнутся. Самая высокая концентрация формальдегида обнаружена в вискозе, вельвете, шелке и смешанном хлопке, самая низкая - в 100% полиэстере.

В писчебумажной промышленности формальдегид применяют при производстве бумажных пакетов, вощеной бумаге, бумажных полотенец и одноразовых гигиенических средств. Он также используется в производстве красителей и чернил, в дезинфицирующих средствах, консервантах. В лечебных учреждениях формальдегид используют как дезинфицирующее и дезодорирующее средство.

Формальдегид может поступить в организм ребенка различными путями: через органы дыхания, желудочный кишечный тракт или через кожные покровы, вызывая раздражение дыхательных путей и увеличение частоты инфекционных заболеваний, а также сенсибилизацию, мутагенное и канцерогенное действие [215].

Особую настороженность вызывает канцерогенные действие формальдегида: в 2004 г. Международное агентство по исследованиям онкологической патологии классифицировало формальдегид как агент, канцерогенный для человека (группа 1). Исследования показали, что формальдегид вызывает рак носоглотки, синоназальный рак и миелоидный лейкоз. В 2011 г. Национальная программа по токсикологии, межведомственная программа Департамента здравоохранения и социальных служб, в своем 12-м Докладе о канцерогенах назвала формальдегид канцерогенным агентом человека [213].

Контакт с кожей является одним из основных путей воздействия формальдегида у детей, и, несмотря на то, что он плохо всасывается после нанесения на кожный покров, аллергические реакции в месте контакта встречаются часто. Абсорбция формальдегида кожей значительно возрастает при наличии уже существующего дерматита (ирритантного, атопического, себорейного и др.), вульгарных акне, гипергидроза и т.д. [213, 216].

Формальдегид является консервантом и может содержаться в детской косметике (шампуни, лосьоны, увлажняющие средства) в виде формальдегид-релизеров (кватерниум-15, DMDM гидантоин, мочевина/имидазолидинил/диазолидинил), которые медленно высвобождают формальдегид. Формальдегидрелизеры сами по себе могут быть аллергенами и/или вызывают перекрестную сенсибилизацию к формальдегиду [217-220]. Наиболее сенсибилизирующими свойствами из консервантов для детей обладает кватерниум-15 [192, 221].

Смолы формальдегида являются мощными сенсибилизаторами у некоторых пациентов, что может приводить как к аллергическому контактному дерматиту (аллергические реакции IV типа), так и к немедленным анафилактическим реакциям (I тип). Раннее ингаляционное воздействие может способствовать проявлению аллергического контактного дерматита. Формальдегид является аллергеном, который при контакте с кожей вызывает разнообразные проявления: от локализованных реакций до системного контактного дерматита.

Рис. 4-113. Острый аллергический контактный дерматит (эритематозно-папулезная форма) на формальдегид-содержащие антисептики очищающих салфеток. Отечная эритема, множественные папулезные зудящие высыпания

Еще в 1939 г. П. Бонневи включил формальдегид в свою стандартную серию для проведения кожных аллергопроб, но и в настоящее время, спустя более 80 лет, он по-прежнему является значимым аллергеном, который вызывает аллергические реакции у детей [222].

В Европе до 3% пациентов с подозрением на контактный дерматит имеют положительные реакции патч-теста на формальдегид, а в США частота сенсибилизации достигает 9% [223]. Низкий уровень сенсибилизации к формальдегиду в европейских странах можно объяснить государственной политикой в отношении ограничения максимально допустимой его концентрации в парфюмерно-косметической продукции (приложение VI директивы по косметике 76/768/EC). Исследования показывают, что кожные аллергические реакции при концентрации формальдегида ниже 0,025-0,05% встречаются редко [224].

У детей аллергический дерматит на формальдегид также может развиться после ношения одежды. Обычно высыпания локализуются в «закрытых» одеждой областях на туловище, конечностях, не затрагивая область подмышечных впадин и открытые участки (шею, кисти, стопы).

Высыпания на коже представлены эритематозными участками с нечеткими границами, сопровождающимися зудом. Объем поражения напрямую зависит от площади контактирующий одежды и степени ее прилегания, а также от «новизны» самой одежды (так как концентрация аллергических веществ значительно снижается после многочисленных стирок) (рис. 4-114, 4-115).

Рис. 4-114. Острый аллергический контактный дерматит (эритематозная форма) после ношения «новых» купальных плавок у подростка. Эритематозные высыпания, расположенные в закрытой одеждой области. Из анамнеза известно, что высыпания возникли после пляжного отдыха в «новых» плавках

Рис. 4-115. Остаточные проявления аллергического контактного дерматита (эритематозная форма) после ношения «нового» купальника у девочки-подростка. Застойная эритема, крупнопластинчатое шелушение, расположенные в закрытой одеждой области. Из анамнеза известно, что высыпания возникли после пляжного отдыха в «новом» купленном костюме

Несмотря на большое разнообразие текстильной продукции для детей, при производстве которой используют синтетические волокна и разнообразные красители, распространенность АКД у детей на формальдегид малоизучена. По данным различных источников, сенсибилизация может составлять от 3,1-4,6%.

С целью снижения возникновения токсических и аллергических реакций у детей в техническом регламенте Таможенного союза ТР ТС 007-2011 «О безопасности продукции, предназначенной для детей и подростков» приведены допустимые показатели содержания формальдегида в текстильных материалах, используемых для изготовления детской одежды.

Так, в предметах гардероба для детей до 1 года формальдегид может быть применен в концентрации не более 20 мкг (0,02 г) на 1 г ткани. Однако при покупке родителями несертифицированной продукции (одежды, косметики, игрушек), особенно ярких расцветок и с явно выраженным неприятным химическим запахом, возможно развитие у детей (и взрослых) аллергических реакций и токсического действия.

Производители товаров (Юго-Восточная Азия), выпускающие детские товары, не всегда соблюдают контроль качества (в контексте безопасности) и придерживаются строгих стандартов по использованию формальдегида, поэтому именно на данные товары наиболее часто развиваются АКД у детей.

Эксперты научно-технического центра «Стандартизации и исследований продукции легкой промышленности» настоятельно рекомендуют всю новую одежду перед ноской обязательно стирать.

Заподозрить наличие формальдегида в детской одежде в домашних условиях можно несколькими способами.

После смачивания новой одежды и растирания материала между пальцами возможно окрашивание подушечек пальцев.
Наличие у «новой» одежды неприятного запаха.
Появление синтетического запаха при глажке одежды. Одежду с данными характеристиками не рекомендуется одевать детям, особенно в качестве нижнего белья.

Помимо наиболее широко известных красителей и фиксирующих смол, к сенсибилизации формальдегидом также может привести контакт с резиной, металлическими изделиями, а также с клеем и лаками с содержанием данного аллергена.

Описаны контактные аллергические реакции на смолы формальдегида (бутилфенолформальдегидная смола), которые используются для производства пластмасс, например, для спортивного сегмента товаров (щитки для голеней, плавательные очки и гидрокостюмы) [192, 225].

Аллергический дерматит на формальдегидсодержащие смолы может развиться у ребенка в аногенитальной области после применения одноразовых подгузников (аллергическая форма пеленочного дерматита) (рис. 4-116, 4-117). В настоящее время данная форма АКД встречается редко.

Рис. 4-116. Аллергический контактный дерматит на одноразовые подгузники. Эритематозные высыпания в зонах, «закрытых» подгузником

Рис. 4-117. Аллергический контактный дерматит на одноразовые подгузники. Эритематозные высыпания в зонах, «закрытых» подгузником

В литературе описывается особый вид пеленочного дерматита, который напоминает ковбойскую кобуру с поясом для оружия (отсюда и термин «-Lucky Luke») [226-229]. Данный тип АКД развивается при соприкосновении с кожей ребенка прорезиненных деталей подгузников, в которых содержалась PTBP формальдегид (рис. 4-118).

При наличии сенсибилизации к смолам на основе формальдегида АКД у ребенка также может развиться после контакта с пластмассовым сидением унитаза или пластиковым горшком (рис. 4-119).

В последнее время отмечено развитие дерматитов на лице после длительного ношения медицинских масок как у детей, так и у взрослых, особенно при использовании эластичных масок из неопрена. Диагностируются не только ирритантные дерматиты лица, но и аллергические дерматиты, которые развиваются на следовые количества свободного формальдегида, выявляемые в масках как побочный продукт деградации полипропилена [106, 230-233].

Рис. 4-118. Аллергический контактный дерматит на одноразовые подгузники. Эритематозные линейные высыпания, повторяющие места контакта фиксирующих резинок подгузника с кожей

Рис. 4-119. Аллергический контактный дерматит после контакта с детским пластиковым горшком. Перианальный дерматит (пеленочный дерматит). Эритематозно-сквамозные линейные высыпания, повторяющие места контакта пластика с кожей. В межъягодичной области разлитая эритема после контакта кожи с калом

4.4.8.3. Аллергены животного происхождения

4.4.8.3.1. Ланолин

Ланолин - самый «спорный» контактный аллерген нашего времени. Ланолин - шерстяной воск (жирообразное вещество), получаемый при шерсти овец. В стриженной овечьей шерсти количество данного жира в весовых пропорциях может составлять от 5 до 25%. Из шерсти одной овцы получают около 250-300 мл шерстяного жира (ланолин).

Ланолин известен с давних пор: древние греки, вероятно, были первыми, кто извлекал жир из шерсти овец. Еще в 700 г. до н.э. использовали процесс кипячения шерсти в воде для извлечения верхнего слоя жира. В 1882 г. Отто Браун запатентовал метод центрифугирования жидкости, полученной при стирке шерсти, и тогда же был введен термин «ланолин», образованный от лат. слов, обозначающих шерсть (lana) и масло (oleum) [234-236].

Ланолин более столетия используется в лечебных целях и для ухода за кожей. АКД на ланолин был впервые описан в 1922 г. у немецкого пациента, у которого развилась «кожная реакция» на крем Nivea®, содержащий шерстяные спирты [237]. Первый положительный патч-тест на ланолин был задокументирован 7 лет спустя [238]. Хотя прошло уже 90 лет с момента первого описания АКД на ланолин, но дебаты по этому вопросу занимают важное место и привлекают внимание специалистов всего мира.

Ланолин является компонентом многих косметических средств (помады, пудры, шампуни, мыло и т.д.) и средств лечебной косметики, в том числе и для детей младшего возраста (например, эмолентов).

Ланолин - один из самых эффективных питательных и увлажняющих кожу жиров. Насыщает влагой кожу и предохраняет ее от обезвоживания на длительный срок. Чистый ланолин назначается кормящим матерям для предупреждения и заживления трещин на сосках. Важным достоинством ланолина является его безопасность для малыша при попадании в рот [239].

Крем Унны (классический эмолент), созданный немецким дерматологом П.Г. Унна, применяется и по настоящее время в дерматологии и на 1/3 состоит из ланолина (Rp.: Lanolini; Ol.Persicorum; Ag. destillatae aa 10,0). Другим примером классического детского крема, в состав которого входит ланолин, не потерявшего актуальности и в наше время, является крем Бепантен (производится с 1940-х годов).

Шерстяной воск входит в состав не только косметических средств, но в качестве мазевой основы, используется для разнообразных топических лекарственных средств [240].

Помимо применения ланолина в косметических продуктах, данное жировое вещество широко применяется в пищевой промышленности и маркируется как пищевая добавка Е913 - глазирующий агент, который входит в состав покрывных смесей для яблок, слив, мандаринов и т.д. Также ланолин используется в качестве смазки для металла, предотвращения ржавчины, обработки волокон, придания блеска и т.д. Ланолин содержится в мехах и кожаных изделиях, лаках (мебельном, обувном), полиграфической продукции (бумаге, печатных красках), текстильной продукции и др.

Овечья шерсть и шерстяная одежда также могут содержать столь же высокие концентрации ланолина, как и в некоторых косметических средствах [241]. Трудно представить себе человека, особенно женщину, который смог бы избежать многократного воздействия ланолина на кожу в течение жизни [242].

В то же время в литературе появляются данные об относительно высокой выявляемости сенсибилизации к ланолину, которая нарастает с возрастом и чаще отмечается у пациентов с явлениями хронической венозной недостаточности и трофическими язвами.

Некоторые исследования отмечали контактную сенсибилизацию на ланолин у детей [148, 192, 221, 243].

Аллергия на ланолин: спорные моменты. Ланолин по химическому составу близок к кожному салу и состоит из смеси сложных воскоподобных эфиров (холестерин, изохолестерин, эргостерин), жирных кислот и высших спиртов (ланолиновые спирты) [244]. Главная трудность в описании химического состава ланолина заключается в том, что его состав изменчив, что обусловлено рядом объективных факторов (породами овец, географическим положением, методом получения и очистки и др.). Данные отклонения и отсутствие жесткой стандартизации не позволяют с высокой долей вероятности выяснить, на какой именно из компонентов (эфиры/спирты/жирные кислоты) ланолина, вызывается сенсибилизация у человека.

Исследователи пытаются выявить антигенные соединения в ланолине уже более 50 лет. Несмотря на то что специфические антигены так и не были определены, высказывалось экспертное мнение, что наибольшими раздражающими свойствами обладают спиртовые фракции ланолина [245, 246]. Именно с этим и могут быть связаны относительно высокие показатели чувствительности к патч-тестам, в которых концентрация ланолинового спирта доходит до 30%.

На основании ретроспективного анализа патч-тестирования, проведенного в период с 1982 по 1996 гг. (Англия, Центральная больница Лондона), у 24 449 пациентов регистрировали реакцию на стандартную серию (30% ланолиновый спирт). Среднегодовая чувствительность к этому аллергену составила 1,7%. Самая высокая распространенность аллергии на спирты шерсти была у пациентов с дерматитом голеней (6,0%) и аногенитальным дерматитом (3,23%). Это исследование показывает, что сенсибилизация к ланолину остается на низком уровне, и увеличение может происходить при наличии сопутствующих заболеваний кожи (экзема, дерматит и др.) [247, 248].

В детской популяции сходные масштабные исследования не проводились. У пациентов с АтД сенсибилизация к ланолину, по данным многочисленных исследований, приближается к средним значениям в общей популяции от 1 до 2,5%.

В настоящее время обсуждаются также «парадокс ланолина» и безопасность фармацевтических продуктов с ланолином [240, 249].

Наиболее значимые показатели контактной аллергии к ланолину отмечены у пациентов с хронической венозной недостаточностью: от 6-30% в зависимости от тех компонентов ланолина, с которыми проводили патч-тестирование [240]. Отмечается, что в данной популяции пациентов достаточно часто наблюдаются ложноположительные реакции на различные контактные аллергены, что, возможно, связано с наличием ирритантного дерматита и гиперреактивностью кожи в месте проведения тестирования (так называемым феноменом angry back - раздраженная спина, если тест проводится на спине).

В то же время не было отмечено ни одного случая развития АКД у лиц, которые профессионально занимаются стрижкой овец и производством ланолина из овечьей шерсти. Данный известный факт, безусловно, затрудняет интерпретацию результатов распространенности сенсибилизации к ланолину, полученные с помощью патч-тестов [250].

В научной литературе продолжается дискуссия: может ли ланолин быть причиной контактной аллергии? R. Wolf назвал аллергию на ланолин «ланолиновым парадоксом». Исследователи пришли к выводам, что ланолин не относится к категории часто встречаемых аллергенов, а положительные реакции при тестировании могут быть обусловлены различными факторами, такими как реакция на косметическое средство с ланолином после его длительного хранения или нарушения условий хранения. Данный факт позволил предположить, что аллергенным потенциалом обладают продукты окисления шерстяного воска [251].

Было отмечено, что аллергизирующий потенциал ланолина снижается при высокой степени его очистки (например, Medilan Ultra) и снижении содержания свободного спирта в его составе [242-253].

Также было выявлено, что при использовании косметических средств с ланолином аллергическая реакция у пациентов почти не наблюдалась, в отличие от применения лекарственных препаратов с ланолином.

Данный феномен может объясняться тем, что для лиц с неповрежденной кожей ланолин (в составе косметических средств) является слабым сенсибилизатором и в первую очередь реализует свои увлажняющие свойства. Даже при длительном контакте ланолина с чувствительной кожей аллергические реакции не склонны к прогрессированию, что отличает воздействие ланолина от классических контактных аллергенов. При нанесении ланолина (в составе средств для регенерации или антимикробных средств) на измененную кожу (с различными проявлениями: воспаление, механическое повреждение, нарушение кровоснабжения) возможно развитие контактной аллергии [240].

Таким образом, анализируя данные исследований в отношении безопасности использования ланолина в медицине, можно предположить, что сенсибилизация к ланолину среди населения (и в том числе среди детей) невелика, несмотря на постоянные дискуссии по данному вопросу. Группы высокого риска включают людей с хроническими дерматитами, особенно вызванных хронической венозной недостаточностью. При назначении ланолин-содержащих средств по уходу за детьми следует отдавать предпочтение препаратам, в состав которых входит ультраочищенный ланолин.

С целью предотвращения побочных и нежелательных явлений применять ланолинсодержащие препараты следует с соблюдением рекомендаций и/или инструкции по применению, учитывая условия его хранения (особенно температурный режим) и исключая ситуацию использования препарата с истекшим сроком годности.

4.4.8.3.2. Прополис

Прополис (пчелиный клей, или уза) - смолистое вещество коричнево-зеленого цвета с горьковатым привкусом и с ароматом меда, воска, березовых почек. Пчелы замазывают прополисом щели и дезинфицируют ячейки сот.

Прополис представляет собой сложный натуральный продукт, в состав которого могут входить 16 классов органических веществ. Среди биологически активных соединений прополиса, важнейшая роль принадлежит низкомолекулярным циклическим веществам: полифенолам (флавоноидам), спиртам, альдегидам и др. Наибольшее терапевтическое значение в прополисе имеют флавоноиды, фитонциды растений, терпеновые соединения, фенолы, дубильные вещества, коричный спирт [254].

О лечебных свойствах прополиса известно с глубокой древности. Это было описано в трудах Диоскорида, Гиппократа, Авиценны и др. Прополис оказывает противомикробное, антиоксидантное, противовоспалительное, иммуномодулирующее и кардиозащитное действие.

С лечебными целями прополис применяется в следующих лекарственных формах.

Растворы, содержащие прополис (экстракты), водные, спиртовые различной концентрации.
Мази с прополисом, в которых в качестве мазевой основы используется вазелин, ланолин, животный жир или растительные масла.
Пасты с прополисом, приготовленные путем растирания прополиса с вазелиновым или иным маслом.
Эмульсии из прополиса, приготовленные путем осаждения растворенного в винном спирте прополиса с водой или молоком.
Пластыри из прополиса для лечения кожных заболеваний.
Биологические повязки [255].

Благодаря антиоксидантным свойствам, прополис используют как консервант в пищевой промышленности [256, 257].

Аллергические реакции на прополис и другие продукты пчеловодства являются нечастыми, но у детей они могут протекать разнообразно: от АКД до анафилактической реакции. Наиболее часто аллергические реакции обусловлены индивидуальной чувствительностью к эфирам кофеиновой кислоты - компоненту пчелиного клея. В средней части Европы именно кофеаты являются ответственными за аллергию на прополис. У пациентов из других стран, где не растут тополя (липкие экссудаты почек тополя), возникает аллергия на другие компоненты прополиса, но не на кофеин [258].

По данным исследования (Czarnobilska E. и др., 2011), установлено, что прополис по частоте сенсибилизации занимает 2-е место у детей и 4-е место у подростков [259]. По последним данных исследователей из Швеции, частота положительных реакций на патч-тест колебалась от 2,4 до 3,6% [260].

Эти данные показывают, что прополис следует включать в рутинные патч-тесты у детей [261, 262].

Прополис является многокомпонентным веществом, в состав которого входят разнообразные аллергены, В этой связи его применение в детском возрасте должно быть ограничено, особенно перорально и ингаляторно. Перед назначением ребенку косметических средств с прополисом (биокосметики) необходимо собрать анамнез: уточнить у родителей реакцию детей на мед и на продукты пчеловодства, косметику, реакцию на пчелоужаление.

Перед применением детской косметики или перед употреблением прополис-содержащих продуктов в пищу в домашних условиях можно провести тест на выявление аллергических реакций к компонентам прополиса: 30% настойка прополиса наносится на запястье или слизистую оболочку губ. Если реакции не последовало в течение суток, то прополис может применяться.

4.4.8.4. Аллергены растительного происхождения

Нередко у детей АКД развивается на растительные компоненты. Развитие сенсибилизации может произойти как непосредственно при контакте с самим растением (борщевик, ядовитый плющ и т.д.), так и при использовании косметических или лекарственных средств с растительными компонентами. Традиционно косметические средства с растительными (натуральными) компонентами считаются более безопасными, с чем связано их применение в детской дерматологической практике в виде уходовой и лечебной косметики для детей. Однако на любой растительный компонент (даже самый «безобидный») у ребенка может развиться сенсибилизация [263].

Наблюдается прямая и частотная закономерность развития АКД на те аллергены (растительного происхождения), которые наиболее часто применяются как для внутреннего, так и для наружного использования. Реже АКД развивается на натуральные компоненты, содержащиеся в промышленных товарах в виде масел, смол, пигментов и др.

По частоте развития АКД наиболее значимыми агентами растительного происхождения являются масло чайного дерева, перуанский бальзам, канифоль, прополис и т.д. На сок некоторых растений дерматит развивается только после воздействия УФО. Данная тема рассматривается в главе «Фитофотодерматиты». АКД на белки растений и продукты питания растительного происхождения рассматривается в главе «Протеиновые контактные аллергические дерматиты».

4.4.8.4.1. Канифоль

Канифоль - продукт растительного происхождения, занимающий значимое место в развитии сенсибилизации как у взрослых, так и у детей. Канифоль - это твердая смола, получаемая из хвойных деревьев, в основном сосен. Наиболее часто в промышленном производстве канифоли (в немодифицированной и модифицированной форме) применяют для проклейки бумаги и картона, как эмульгатор при производстве синтетического каучука, резины, пластмасс, искусственной кожи, линолеума, мыла, лакокрасочных покрытий, изоляционных материалов и т.д. [264].

Канифоль можно встретить в быту и медицине (пластыри, повязки, клей, полироли и др.), а также в некоторых косметических средствах. Канифоль присутствует в материалах, полученных из хвойных пород деревьев (строительная древесина, опилки, бумага) [265].

Нередко АКД развивается на медицинский лейкопластырь (тонкую материю с нанесением на нее специального клея: смесь цинка, канифоли и парафина). Основа лейкопластыря, как правило, производится из гипоаллергенных материалов, таких как хлопковая ткань, а присутствие оксида цинка в клеевом составе предотвращает появление раздражения (ирритации) на коже.

Однако у лиц с сенсибилизацией к смолам хвойных деревьев на клеящую основу может развиться АКД (рис. 4-120, 4-121).

Рис. 4-120. Острый аллергический контактный дерматит после применения лейкопластыря. Яркая эритема с четкими границами, повторяющая локализацию пластыря

Рис. 4-121. Острый аллергический контактный дерматит после применения лейкопластыря. Яркая эритема с четкими границами, повторяющая локализацию пластыря

У подростков аллергические реакции на канифоль могут развиться после применения восков для бровей, косметики (туши, помад, теней для век, маскирующих кремов), средств для эпиляции, лаков для ногтей, а также после использования лейкопластырей и окклюзионных средств для терапии бородавок [266]. У младенцев описан АКД на хвойные смолы после контакта с подгузниками (прокладкой верхнего слоя) [2].

Поскольку канифоль является природным веществом, ее состав изменчив и сложен. Канифоль в основном состоит из смоляных кислот, среди которых наибольшее значение имеют изомеры абиетиновой кислоты. Несмотря на то что продукты окисления абиетиновой и дегидроабиетиновой кислот считаются наиболее значимыми аллергенами, нейтральные компоненты канифоли также могут окисляться до аллергенных соединений. Относительно меньшее количество пациентов с дерматитом реагируют на нейтральную фракцию смол, чем на нефракционированную канифоль. Канифоль таллового масла менее аллергенна, чем канифоль жевательная, что может быть связано с отсутствием аллергенов в ее нейтральной фракции [267].

Канифоль является распространенным контактным аллергеном у взрослых с зарегистрированной частотой положительной реакции патч-теста от 1,4 до 4,2% [268]. При выявлении сенсибилизации к канифоли наиболее часто речь идет о профессиональном аллергическом контактном дерматите [269]. У детей и подростков данный вид аллергической реакции может наблюдаться в тех случаях, когда ребенок занимается музыкой на струнных инструментах (смычки натирают смычковой канифолью). У скрипачей, виолончелистов, альтистов пыль от канифоли может вызвать дерматит пальцев и кистей рук, а также лица и шеи.

Наиболее распространенные кожные заболевания у музыкантов, в частности у струнных инструменталистов (например, скрипачей, виолончелистов, гитаристов), связаны как с АКД на канифоль, так и с длительным сдавлением кожи музыкальным инструментом, при котором может развиться ПКД по типу меланоза трения. Существуют специальные термины, основанные на топике поражения у данных музыкантов («шея скрипача», «грудь виолончелиста» и др.) (рис. 4-122) [270].

Рис. 4-122. Профессиональный дерматит у подростка-скрипача на боковой поверхности шеи. Сложно оценить клинически характер дерматита: меланоз трения (простой контактный дерматит) может быть ассоциирован с аллергическим контактным дерматитом на канифоль

У подростков, танцующих в балете, АКД отмечается на стопах (порошок для опудривания стоп и балетной обуви для предотвращения скольжения), а у детей, профессионально увлекающихся спортом (порошок канифоли применяют в тяжелой атлетике, гимнастике, бейсболе с целью избежать скольжения рук и появления мозолей), могут поражаться кисти [271, 272].

Учитывая значительное распространение сенсибилизации к канифоли в ЕС, на товарах, в состав которых входит более 1% смол, рекомендуется производителю ставить маркировку «может вызвать аллергическую кожную реакцию» (регламент (ЕС) № 1272/2008) [269]. Кроме того, хорошо известны перекрестные реакции хвойных смол со скипидаром, мятой, душицей, тимьяном, хризантемой и перуанским бальзамом [273].

4.4.8.4.2. Мята

Аллергические реакции на мяту также нередко проявляются у детей. Сенсибилизация к мяте чаще всего у ребенка может сформироваться из-за применения детской косметики (детских кремов, очищающих салфеток, шампуней). Реакции на перекрестно реагирующие растения семейства Яснотковых, такие как душица и тимьян, а также на химический скипидар могут подсказать клиницисту диагноз «аллергия на мяту». Контактный дерматит может возникнуть из-за ментола в мяте перечной. Сообщалось о наличии контактных аллергенов в зубных пастах, которые часто имеют привкус мяты [274-276].

4.4.8.4.3. Перуанский бальзам

Перуанский бальзам (Myroxylon pereirae) является эфирным маслом, полученным из коры дерева Myroxolon balsamum, в состав которого входят более 400 различных химических веществ [2]. Он имеет ароматный запах корицы и ванили, горький на вкус. Благодаря своим антисептическим и ароматическим свойствам Перуанский бальзам и его компоненты широко применяются во всем мире не только в лекарственных и косметических средствах, но и в продуктах питания [277].

В историческое название эфирных масел «Перуанский бальзам» закралась географическая неточность. В ранний период испанского вторжения на американский континент данный бальзам был собран в Центральной Америке и отправлен в Перу, а затем увезен в Европу. Так он и получил свое название [278-280]. В настоящее время бальзам в основном экспортируется из Сальвадора.

Рис. 4-123. Myroxolon balsamum

Перуанский бальзам имеет долгую историю лекарственного применения. В Европе он появился в XVII в. и с того времени прочно вошел в фармакопею многих стран, в том числе и в США с 1820 г. Показания к его местному применению включали хронические язвы, плохо заживающие раны, пролежни, экзему, зуд, геморрой и анальный зуд (в виде ректальных суппозиториев), чесотку, обморожение, пеленочный дерматит подгузниках и ин-тертриго.

Перуанский бальзам содержит широкий спектр сильнодействующих контактных аллергенов, которые служат причиной развития реакции гиперчувствительности не только после местного применения, но и при пероральном приеме. Некоторые компоненты бальзама идентифицированы (такие как циннамин, коричная кислота и коричный спирт, циннамилциннамат, бензилбензоат, бензойная кислота, ванилин, фарнезол и неролидол), а состав некоторых смол и сложных эфиров до конца не определен [281, 282].

Одним из первых контактный дерматит на Перуанский бальзам описал N. Hjorth в 1961 г. в докторской диссертации «Экзематозная аллергия на бальзамы» [283].

Ряд национальных и международных исследований по контактной аллергии включили Перуанский бальзам в «пятерку» наиболее распространенных аллергенов (композиции аллергических веществ) [284]. Частота положительных реакций на патч-тесты с Перуанским бальзамом выявляется в 3,8% [285]. Наиболее значимыми сенсибилизирующими компонентами Перуанского бальзама являются: бензойная кислота, бензило-вый спирт, транс-коричная кислота, коричный спирт, циннамилциннамат, конифериловый спирт, эвгенол, изоугенол и метилциннамат [286].

В настоящее время натуральный Перуанский бальзам как таковой не используется в парфюмерии и косметике. В конце прошлого века Международная ассоциация ароматов запретила его применение [287, 288]. Однако отдельные компоненты бальзама продолжают широко использоваться для ароматизации в продуктах питания и напитках, парфюмерии и туалетных принадлежностях, а в медицине и фармацевтических изделиях в качестве лечебных ингредиентов [2].

Различные компоненты бальзама могут встречаться в виде:

ароматизаторов в продуктах питания (помидорах и томат-содержащих продуктах (красные соусы, кетчуп), специях, пудинге, мороженом, конфетах и т.д.), напитках, таких как кофе, ароматизированный чай, алкогольные и безалкогольные напитки (включая колу), жевательная резинка и др.;
парфюмированных и косметических средствах (духи, дезодоранты, мыло, шампуни, кондиционеры, декоративная косметика, кремы, детские присыпки) в зубной пасте, солнцезащитных кремах и др.;
лекарственных препаратах: антипаразитические и антисептические средства, наружные средства от опрелостей, каламиновом лосьоне, хирургических повязках и т.д.;
в чистящих средствах, пестицидах, репеллентах от насекомых, освежителях воздуха и дезодорантах, ароматических свечах и масляной краске.

Местное воздействие Перуанского бальзама и его субстратов на кожные покровы у сенсибилизированных лиц приводит к развитию классического АКД. При попадании на слизистые оболочки пищевых продуктов с данными аллергенами может наблюдаться стоматит (воспаление, зуд и болезненность слизистой оболочки полости рта и/или языка) и хейлит (воспаление красной каймы губ) [281, 284].

При употреблении в пищу продуктов, содержащих компоненты Перуанского бальзама, могут развиться анальный зуд и контактный дерматит в перианальной области, возможно, из-за неабсорбированных веществ в кале. В литературе также описаны редкие аллергические реакции на бальзам: дерматит стоп, ринит и конъюнктивит [289].

На компоненты перуанского бальзама могут развиваться не только местные реакции - локализованный дерматит (в местах контакта), но и системные реакции. Системный АКД при употреблении в пищу продуктов (например, кетчупа), содержащих ингредиенты Перуанского бальзама, зарегистрирован у детей [290].

Одним из методов терапии при выявлении сенсибилизации к бальзаму является диета с элиминацией продуктов, содержащих высокие концентрации его компонентов: кетчуп и пицца, все газированные напитки (из-за ароматизаторов и консервантов), шоколад, корица и ванильный экстракт [2, 148, 291].

Особое внимание привлекают сочетанные формы аллергических реакций на компоненты канифоли и перуанского бальзама. Данный факт объясняется тем, что некоторые продукты, например томаты, содержат как конифериловый спирт (основной субстрат канифоли), так и коричный спирт (компонент бальзама) [148, 192, 286, 292].

4.4.8.4.4. Латекс

Латекс - млечный сок каучуконосных растений. В переводе с латинского языка латекс - сок, жидкость. В ботанике латексом называют молочко разных растений, таких как одуванчик, гевея, дынное дерево. Наиболее часто в промышленности и в быту встречается латекс на основе натурального каучука, то есть концентрированный и стабилизированный млечный сок Бразильской гевеи.

Бразильская гевея (Hevea brasiliensis) - каучуковое дерево, выращиваемое в Юго-Восточной Азии и Африке, выделяет молочный сок, который используется при производстве изделий из натурального латекса, таких как перчатки, воздушные шары и т.д. (рис. 4-124).

Рис. 4-124. Промышленный сбор сока каучукового дерева (латекса)

Около 25 протеинов сока каучукового дерева H. brasiliensis были идентифицированы как возможные аллергены. Белки латекса являются сильнодействующими аллергенами, которые способствуют выработке антител к иммуноглобулину E (IgE). На латекс могут развиваться разнообразные аллергические реакции как у взрослых, так и у детей [293, 294].

Аллергия на латекс была обнаружена у 4,32% медицинских работников и у 1,37% населения в целом. Положительные результаты латексных кожных тестов варьировали от 2,1 до 3,7% в общей популяции и от 6,9 до 7,8% для медработников. Сенсибилизация к латексу была достоверно связана с астмой и риноконъюнктивитом [295], а у лиц, страдающих атопическим дерматитом, риск развития аллергии на латекс повышается в 4 раза [296].

Особую группу риска с максимально высоким уровнем сенсибилизации (20-65%) составляют дети с расщеплением позвоночника - врожденным дефектом нервной трубки (spina bifida). Такая высокая распространенность объясняется повторным контактом с латекс-содержащими изделиями при корректирующих операциях и диагностических процедурах в раннем возрасте [297].

Выявление истинной аллергии на натуральный латекс нередко бывает затруднено, так как клинические проявления могут развиться не только на белки каучука, но и на различные химические добавки, используемые в процессе производства латекса. Данные компоненты также могут вызывать замедленную реакцию гиперчувствительности. Вспомогательные вещества представляют собой вулканизующие агенты, ускорители и активаторы вулканизации, антиоксиданты, поверхностно-активные вещества, пеногасители и т.д.

Собирательный термин «аллергия на латекс» часто применяется в качестве общего диагноза, который включает в себя разнообразные дерматозы, развивающиеся при взаимодействии кожи с латекс-содержащими предметами и продуктами питания.

АКД на резиновые (латекс-ные) перчатки. Особое разнообразие клинических проявлений отмечается при ношении резиновых (латексных) перчаток на кистях (рис. 4-125 - 4-127).

Рис. 4-125. Острый аллергический контактный дерматит после ношения латексных перчаток. Яркая эритема, зудящие папулезные высыпания на тыле кисти

Так, при контакте с кожей ла-тексных перчаток могут развиться:

простой контактный дерматит: неиммунологическая реакция, которая возникает при сочетанном воздействии на кожу физических, химических и механических факторов (например, трения), повреждающих естественный защитный кожный барьер. Нередко ирритантный дерматит наблюдается при длительном ношении резиновых перчаток. На тыльной поверхности кисти появляются эритема, сухость, микротрещины, чешуйко-корочки наиболее выражены на дорсальной (тыльной) стороне кисти. Дерматит от ношения перчаток имеет четкие границы и не распространяется на предплечья, где кожа не соприкасается с перчатками;

Рис. 4-126. Острый аллергический контактный дерматит после ношения латексных перчаток. Эритематозные высыпания на тыле кисти

Рис. 4-127. Острый аллергический контактный дерматит после ношения латексных перчаток. Множественные зудящие папулезные высыпания на тыле кисти

аллергический контактный дерматит на вспомогательные компоненты, применяемые в производстве латекса (реакция замедленной гиперчувствительности IV типа), развивается через 1-4 дня после контакта кожи с изделиями из латекса. Кожный процесс начинается с острой экзематозной сыпи: эритемы, везикул, папул, и сопровождается выраженным зудом. Эта реакция представляет собой замедленный Т-клеточный ответ IV типа на химические компоненты, используемые в производстве латекса. По сути, данный дерматит не является аллергической реакцией на белки H. brasiliensis, но повреждение кожи вследствие воспаления способствует усилению воздействия специфических белков латекса с возможностью развития к ним чувствительности к IgE [297, 298];
истинная латексная аллергия вызвана реакцией гиперчувствительности I типа (немедленного типа), опосредованной антителами к IgE к латексным белкам. В течение 15-20 мин после контакта может развиться клиническая картина от аллергической контактной крапивницы (эритема, зуд, волдыри) вплоть до системного ответа (анафилаксии) [298]. Данные иммунологические и неиммунологические реакции при контакте с латекс-содержащими изделиями (например, резиновыми перчатками) могут наблюдаться как изолированно, так и сочетанно, что требует от клинициста проведения дифференциальной диагностики.

АКД на латексные катетеры. Высокий риск развития сенсибилизации к компонентам латекса возникает в тех случаях, когда слизистые оболочки (полости рта, уретры, влагалища, прямой кишки и т.д.) многократно подвергаются контакту с аллергеном. Данный факт объясняет, почему у детей с врожденными заболеваниями, требующими длительной оперативной коррекции или постоянного использования мочевых катетеров Фолея, аллергия на латекс развивается чаще, чем у детей из других групп [299, 300]. Наличие имеющегося ирритантного дерматита у ребенка позволяет большему количеству латексных белков проникать в кожу, что увеличивает риск аллергической реакции [301].

АКД на другие латекс-содержащие предметы. С компонентами натурального латекса также дети и подростки могут встретиться в быту при контакте с перчатками (включая перчатки для мытья посуды), сосками для бутылочек, пустышками, прорезывателями для зубов, одноразовыми подгузниками, надувными шарами, ковриками для ванной и напольными ковриками с резиновым основанием, купальными шапочками, игрушками для ванны, ластиками, нижним бельем, носками с резинками, содержащими латекс, спортивной обуви и резиновыми плащами, резиновыми ручками на велосипедах и ракетках, шинах для инвалидных колясок, различных клеящих средств и т.д. (рис. 4-128 - 4-130 [294, 302, 303].

Рис. 4-128. Острый аллергический контактный дерматит у молодой девушки после ношения бюстгальтера с латексной пропиткой. Множественные везикулезные элементы, линейного расположения, повторяющие латексную ленту на белье

Рис. 4-129. Острый аллергический контактный дерматит на лейкопластырь с латексным компонентом. Сливающиеся буллы с геморрагическим содержимым в месте фиксации лейкопластыря

Системный АКД на продукты питания. В исследованиях отмечено, что у 30-50% людей, имеющих сенсибилизацию к латексу, данная аллергическая реакция развилась на продукты питания. Выявлены четыре продукта с самым высоким риском перекрестной реакции на латекс - это бананы, киви, авокадо и каштаны. Продукты, которые, как считается, имеют умеренный риск перекрестной реакции на латекс, включают яблоки, морковь, сельдерей, папайю, помидоры, дыни и картофель [304].

Рис. 4-130. Острый аллергический контактный дерматит кисти на латекс-содержащий клей. Разлитая эритема ладонной поверхности кисти

4.4.8.4.5. Масло чайного дерева

Масло чайного дерева производится промышленным способом из листьев чайного дерева (Melaleuca). Эфирное масло обладает специфическим запахом с оттенком камфоры. Родиной чайного дерева является Австралия. Применяется данное масло в традиционной и народной медицине, косметической промышленности и стоматологии. Многочисленные производные терпенов, входящие в состав масла чайного дерева, обладают широким спектром антибактериальных, антигрибковых и антивирусных свойств [305].

Применяется масло как в чистом виде, так и в составе местных антисептических средств для лечения бактериальных и грибковыx инфекций. Нередко пoд- ростки применяют натуральное масло чайного дерева в лечении вульгарных акне, что может приводить не только к развитию простого (ирритантного) дерматита, но и к АКД (рис. 4-131).

Рис. 4-131. Контактный дерматит (не установлен характер дерматита) после протирания ребенка маслом чайного дерева

Также эфирное масло чайного дерева применяется в составе продуктов для гигиены полости рта. Еще в начале XX в. масло чайного дерева получило свое распространение в стоматологии в качестве антисептика. В ароматерапии эфирное масло чайного дерева назначается при невротических состояниях как успокаивающее средство.

Сенсибилизирующее свойство масла чайного дерева приобретает при окислении, которое возникает при неправильном (на свету) и длительном хранении масла.

4.4.8.4.6. Другие растения

К другим натуральным компонентам, которые могут стать причиной развития АКД у детей, относится календула лекарственная (Calendula officinalis) и карнаубский воск (Copernicia prunifera).

Помимо специфической гиперчувствительности, календула, принадлежащая к семейству Compositae, также известна тем, что может вызывать раздражающие и фототоксические реакции.

Аллергические реакции на овес встречаются очень редко, но они были описаны у некоторых пациентов с АтД, которым назначались эмоленты с экстрактами ростков, коллоидным толокном овса и др. [110].

У детей нередко развиваются различные контактные дерматиты непосредственно при прямом контакте с растениями. Клинические проявления таких дерматитов могут быть различными: ПКД (химический ожог едким соком), АКД, фитофотодерматит или фотоаллергический контактный дерматит (ФАКД).

Определить тип дерматита после воздействия сока растения с высокой долей вероятности можно только после проведения аллергологических проб. В РФ наиболее часто встречается фитофотодерматит на борщевик. В Азии и США часто описываются случаи контактной аллергии на ядовитый плющ, ядовитый дуб, сумах. Фитофотодерматит на сумах, принадлежащий к семейству Rhus (Токсикодендрон сочный), встречается среди детей, живущих в Северной Калифорнии.

АКД может развиться после контакта с растениями из различных семейств: сорняки (одуванчик, амброзия, полынь, бинди (Soliva pterosperma), овощи (салат, цикорий, артишок), лекарственные растения (тысячелистник, календула, арника), декоративные цветы (георгин, хризантема, маргаритка). Семейство первоцвета - примула содержит аллерген примин (primin) в своих микроскопических железистых волосках. Семейство Alliaceae - много разновидностей лука и чеснока. Чеснок - одна из причин дерматита кончиков пальцев у домохозяек, работников общественного питания и поставщиков овощей. Семейство лилейных включает тюльпан. Аллергеном является гликозид тюлипозид А, найденный в луковицах, стеблях, цветах (рис. 4-132) [306-308].

Рис. 4-132. Растения, вызывающие аллергический контактный дерматит

Воздействие сока растения на кожу может быть как прямым, так и косвенным (например, перенос аллергена через домашних животных). При косвенном воздействии (гетеропереносе) диагностика дерматита бывает затруднена [309, 310].

Развитие АКД на растительные компоненты также возможно после нанесения перманентных татуировок. Основные составляющие красок - это очищенная вода, спирт и глицерин, но для получения необходимого оттенка могут использоваться вещества растительного происхождения, которые являются достаточно сильными аллергенами. Эти же вещества могут выполнять и вспомогательную функцию, к примеру, размягчать кожные покровы. Например, в черном пигменте иногда применяется кампешевое дерево, в красном - сандал, в желтом - куркума.

Чаще всего АКД развивается на красный пигмент. Несколько реже - на желтый. Если у пациента ранее отмечалась контактная аллергия, то следует либо отказаться от проведения татуировок, либо избегать использования в орнаменте указанных оттенков (рис. 4-133).

Рис. 4-133. Аллергический контактный дерматит после татуировки на предплечье. Предварительный этап нанесения пигмента (А). После ретуширование татуировки красителем черного цвета (через 2 дня). Множественные зудящие мономорфные лентикулярные папулы розового цвета (Б)

4.4.8.5. Лекарственные препараты

4.4.8.5.1. Антибактериальные средства: неомицин, бацитрацин, полимиксин

Неомицин относится к семейству аминогликозидных антибиотиков и был впервые выделен в 1949 г. из грамположительной бациллы Streptomyces fradiae. Поскольку парентеральное введение данного антибиотика связано с тяжелой ото- и нефротоксично-стью, неомицин используется в местных препаратах для профилактики и лечения поверхностных кожных, ушных и глазных инфекций, санации зубных каналов в стоматологии и т.д. [311]. Следовые концентрации неомицина присутствуют во многих вакцинах, так как добавляются в них при производстве для предотвращения бактериальной контаминации.

Развитие аллергических реакций на неомицин было впервые описано в 1952 г. В настоящее время частота сенсибилизации к неомицину в разных странах заметно отличается. Так, в странах с рецептурным отпуском наружных средств с неомицином (например, Германии) положительные патч-тесты к неомицину сульфату выявляются в 1-2,5% случаев при подозрении на АКД.

Было отмечено, что частота встречаемости сенсибилизации увеличивалась с возрастом и часто сочеталась с положительными реакциями на другие аллергены стандартной серии [312].

В Северной Америке, где неомицин-содержащие препараты доступны без рецепта, сенсибилизация у населения сохраняется на уровне от 10 до 13%. Этот более высокий уровень сенсибилизации обусловлен наличием данного антибиотика в многочисленных безрецептурных препаратах, особенно в кремах и мазях с «тремя антибактериальными компонентами» [313].

Учитывая тот факт, что антибактериальные препараты пациенты наносят на уже поврежденную кожу (на фоне инфицирования), АКД на неомицин не всегда легко распознать. Аллергический дерматит проявляется персистировани-ем или ухудшением течения уже существующего дерматоза. Появление или усиление зуда, распространение и прогрессирование поражений за пределы первоначального места высыпаний помогают в диагностике [314].

К группам высокого риска аллергических дерматитов на неомицин попадают пациенты с атопическим и аногенитальным дерматитом, наружным отитом, а также с застойным дерматитом и трофическими язвами голеней. Однако сенсибилизация к неомицину редко развивается при его применении в качестве местного антибиотика при поверхностных травмах и ссадинах у детей.

В ряде случаев у человека, ранее сенсибилизированного местным воздействием неомицина, бывает достаточно даже минимальной дозы перорально принятого антибиотика, чтобы вызвать распространенный аллергический дерматит или обострение в месте предшествующего контактного дерматита [315].

Учитывая тот факт, что многочисленные вакцины в своем составе содержат следовые концентрации неомицина, вакцинация такими препаратами в детской практике не всегда безопасна, так как возможен риск развития системной реакции. Однако Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии не считает контактную гиперчувствительность к неомицину противопоказанием к вакцинации [316].

Перекрестные реакции на неомицин наблюдаются при наружном применении и других аминогликозидов. Неомицин состоит из четырех колец, соединенных гликозидными связями. Одно из колец аминогексоза 2-дезоксистрептамин является общим для всех аминогликозидов (кроме стрептомицина), что и обусловливает возможность перекрестной аллергии [311, 317, 318], которую следует учитывать при назначении антибиотиков. Процент перекрестных реакций с неомицином составляет около 90% для паромомицина и бутирозина, 70% для фрамицетина, 60% для то-брамицина и канамицина, 50% для гентамицина и только 4% для стрептомицина [319, 320].

Сочетанные реакции на наружные средства, содержащие помимо неомицина и другие активные вещества, могут также наблюдаться в практике. Поскольку неомицин и бацитрацин (бацитра-цин награжден званием «Аллерген 2003 г.») часто присутствуют в одних и тех же местных препаратах, нередко наблюдается сенсибилизация к обоим антибиотикам [321].

Бацитрацин выделен из штамма Bacillus subtilis, используется в косметике, глазных каплях и дерматологических препаратах. Массовое использование привело к увеличению числа клинически значимых реакций аллергического контактного дерматита [322]. Его химическая структура не имеет сходства с молекулой неоми-цина. Таким образом, частые реакции, наблюдаемые при нанесении на кожу обеих молекул, являются не перекрестными реакциями, а сопутствующей сенсибилизацией. При применении тройных антибактериальных средств, содержащих полимиксин В, в дополнение к неомицину и бацитрацину, также может наблюдаться одновременная сенсибилизация ко всем трем компонентам [323]. Частота встречаемости и скорость развития сенсибилизации у пациентов к полимиксину В не изучены. Несмотря на то что полимиксины также получают из бактерий рода Bacillus (Bacillus polymyxa), химическая структура бацитрацина и полимиксина различна, и истинная перекрестная реакция представляется маловероятной [324].

4.4.8.5.2. Бензокаин

В числе причин, провоцирующих развитие АКД, можно выделить аллергические реакции на обезболивающей мази, в состав которой входят бензокаин, прокаин (Новокаин^♠) или лидокаин. Аллергические реакции на местные анестетики нередки. При применении амидных анестетиков (мепивакаин, бупивакаин, лидокаин и прилокаин) побочные реакции развиваются реже, тогда как эфирные анестетики (бензокаин, прокаин, тетракаин и хлоропрокаин^ρ) более аллергенны. Среди последних наиболее значимым является бензокаин, что подтверждается наибольшим количеством положительных результатов в патч-тестах [325].

Бензокаин - это сложноэфирный местный анестетик. Открытый в 1902 г., он был первым синтетическим агентом, состоящим из этилового эфира парааминобензойной кислоты, который был использован в клинической практике для обезболивания. Возможность развития на бензокаин аллергических реакций обусловлена тем, что при попадании в кожные покровы препарат поглощается мембраной клеток в очень малых количествах и гидролизуется плазматическими псевдохолин-эстеразами до метаболитов, содержащих парааминобензойную кислоту, которая является высокоаллергенной и ответственной за анафилактические реакции. Пациенты с аллергией на эфирные анестетики хорошо могут переносить амидные анестетики, и наоборот.

По данным исследования Североамериканской группы контактного дерматита, проведенного в период с 2001 по 2004 гг., положительная реакция на бензокаин составила 50% [326, 327].

В медицине бензокаин используется как анестезирующее средство в различных средствах для уменьшения боли, зуда или жжения при малых оперативных вмешательствах, косметологических процедурах, ссадинах, солнечных ожогах, укусах насекомых, при зубной боли и т.д. Бензокаин содержится в антигеморроидальных кремах, таблетках от кашля и может применяться местно на слизистую оболочку полости рта во время стоматологических процедур перед инъекцией местного анестетика.

Бензокаин входит в состав следующих средств: обезболивающих (местноанестезирующих) средств [бензокаин (Анестезин ^♠), аэрозоль бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол (Олазоль^♠), Ампровизоль^♠¤ мазь и т.д.], мазь и ректальные суппозитории фенилэфрин (Релиф^♠), гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат (Гепариновая мазь^♠), бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин (Генферон^♠) суппозитории, спиртовой раствор бензокаина + прокаина + левоментола (Меновазин^♠), бензокаин + бутамбен + гидрокортизон + фрамицетин + эскулозид (Проктоседил^♠), гель бензокаин + гепарин натрия + декспантенол + троксерутин (Тромблесс Плюс^♠) и многочисленные таблетки для рассасывания (рис. 4-134).

Рис. 4-134. Аллергический контактный дерматит перианальной зоны у ребенка после введения суппозиториев, в состав которых входит бензокаин [бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин (Генферон^♠)]. Перианальная эритема с размытыми границами, сопровождающаяся зудом

У 5% пациентов, применяющих местно средства, содержащие бензокаин, отмечается сенсибилизация. В большинстве случаев отмечаются Т-клеточные опосредованные реакции замедленной гиперчувствительности IV типа, проявляющиеся АКД. При длительном применении анестетиков может развиться реакция гиперчувствительности I типа [328-330].

Бензокаин может перекрестно реагировать с некоторыми другими аллергенами. Возможным объяснением данного явления является наличие общих антигенных компонентов или же трансформация в коже различных сенсибилизаторов в химически родственные метаболиты. К группе перекрестно реагирующих аллергенов относятся бензокаин, парабены, PPD, 2,5-диаминотолуолсульфат, 2-нитро 1,4-ППД и азокрасители, используемые в текстиле. Общим в химической структуре молекулы для всех этих веществ является наличие аминозаместителя в па-раположении бензольного кольца [325, 331].

4.4.8.6. Парафенилендиамин - компонент красок

PPD (парафенилендиамин) - это гидрофильный ароматический амин с низкой молекулярной массой (108,1 КДА), обладающий высокой способностью связываться с белками, что обусловливает легкость проникновения в кожу и высокий аллергенный потенциал [332]. Парафенилендиамин широко распространен в быту: входит в состав красок для волос, красок с хной для временных татуировок, чернил для принтеров, бензина.

Парафенилендиамин является потенциальным аллергеном. Данное вещество включено в тест-панель кожных аллерготестов Европейской серии стандартов для диагностики аллергических дерматитов и контактных экзем [333, 334].

PPD был впервые случайно синтезирован более 170 лет назад в Англии В. фон Хоффманом в серии экспериментов по синтезу препарата от малярии (хинина) и стал первым искусственным красителем. PPD - органическое соединение, которое окисляется и темнеет на воздухе. В 1907 г. французский химик Э. Шюллер впервые использовал PPD в краске для волос. Данный компонент красок получил всеобщее признание и остается незаменимым и по сей день.

В настоящее время парафенилендиамин применяется также в процессе проявления фотографий и рентгеновских снимков, лака, чернил для принтера, теней для век, кожаной обуви, а его соединения используется в производстве шин (и в других резиновых и пластмассовых изделиях) для защиты от воздействия озона.

Наиболее частый контакт с парафенилендиамином, и развитие аллергических реакций наблюдается после окрашивания волос (в том числе ресниц и бровей) и нанесения временных татуировок хной. При нормальных условиях при окрашивании волос <1% нанесенной дозы PPD проникает через кожу. Большая часть (>80%) PPD под действием фермента N-ацетилтрансферазы трансформирует вещество в моноацетил-PPD и диацетил-PPD. PPD очень быстро попадает в кровоток и обнаруживается в плазме, моче и кале в течение 5-30 мин после нанесения краски для волос. Его концентрация достигает максимума в плазме через 2 ч после нанесения и почти не обнаруживается в течение 24 ч [335].

Лицам с контактной аллергией на PPD следует внимательно изучать состав красок перед окрашиванием волос. О наличии парафенилендиамина в краске свидетельствуют, кроме основного названия аллергена и его аббревиатуры, такие молекулы, как: фе-нилендиамин, PPDA, п-диаминобензол, 4-аминоанилин, 1,4-диа-минобензол, 1,4-бензолдиамин. Перекрестные реакции с PPD у сенсибилизированных пациентов также наблюдаются с другими соединениями, содержащими аминогруппу в своем бензольном кольце в параположении. Системные реакции могут развиться при приеме антибиотиков (сульфаниламидов), сульфонов (дапсона), пероральных противодиабетических средств, целекоксиба, а местные - после нанесении смеси эфирных анальгетиков или даже солнцезащитных кремов, содержащих парааминобензойную кислоту [336].

Распространенность сенсибилизации к PPD в общей популяции составляет до 1,5%; а у лиц с уже имеющимся дерматитом по результатам кожных проб этот процент в Европе и Азии составляет около 4-5%, в Северной Америке - 6% [337, 338]. Более высокая распространенность к данному аллергену была зарегистрирована у женщин, чем у мужчин [335].

У парикмахеров шанс развития сенсибилизации к PPD увеличивается в 4,4 раза, а при нанесении татуировки черной хной - в 2,3 раза [339].

Учитывая тот факт, что окрашивать волосы и брови подростки начинают все в более молодом возрасте, а временные татуировки хной очень популярны как у молодежи, так и у маленьких детей, частота АКД на PPD в целом растет, особенно в детской популяции [340].

Высокая сенсибилизирующая способность PPD и распространенность контактной аллергии среди населения привели к разработке соответствующего законодательства, которое контролирует концентрацию данного вещества в красках. Так, в 1976 г. максимальная концентрация PPD в красках для волос была установлена на уровне 6% [341].

Впоследствии, в 2009 г., регламент был изменен: в настоящее время максимальная концентрация парафенилендиамина не должна превышать 2%. Кроме того, действующее европейское законодательство гласит, что PPD нельзя наносить непосредственно на кожу, брови или ресницы. Именно поэтому его применение в красках для временных и постоянных татуировок является противозаконным.

Стойкая краска для волос состоит из группы различных компонентов, которые изобретательно работают вместе для окрашивания волос. Это PPD, щелочь (обычно аммиак), окислитель (обычно перекись водорода) и красители. Перекись водорода в составе краски выполняет двоякую роль: окисляет как меланин (чтобы обесцветить темные волосы), так и PPD, который изменяя свое состояние, вступает в реакцию с красителями, которые и определяют специфические оттенки краски. Из-за активного окислительного действия перекиси водорода на PPD все эти компоненты необходимо держать отдельно до начала процесса окрашивания. После смешивания полученное средство наносят на волосы. Соответствующая смесь обеспечивает полимеризацию PPD, тем самым препятствуя поглощению кожей и, следовательно, последующей сенсибилизирующей способности. Тяжесть реакции на PPD зависит от его количества в смеси. Наибольшая концентрация парафенилендиамина отмечается в черных и темно-коричневых красителях. В некоторых странах (Франция, Швеция и др.) этот ингредиент является запрещенным, в других (например, во всех остальных странах Евросоюза) его разрешенная концентрация не должна превышать 2%.

Механизм развития аллергической реакции. Поскольку PPD является гаптеном и характеризуется малой величиной, то для развития сенсибилизации ему необходимо соединиться с белковой фракцией и сформировать устойчивую антигенную белковую ассоциацию [342].

При нанесении краски большая часть PPD вступает в реакцию окисления с кислородом воздуха или с перекисью водорода в месте нанесения, а впоследствии преобразуется в коричневый краситель, или основание Бандровского. Некоторое количество красителя путем транскутанной абсорбции попадает в кровоток в виде мономерных, димерных и тримерных продуктов окисления, таких как бензохинон, бензохинонемин и парафенилендиамин [343]. Данные продукты окисления взаимодействуют c сывороточным альбумином (HSA), образуя антигенный конъюгат PPD-HSA. Антигенный комплекс распознается дендритными клетками (клетками Лангерганса) и переносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит представление этого комплекса Т-лимфоцитам. Комплекс PPD-HSA изменяет структуру V и J сегментов гена α- и β-цепей Т-клеточного рецептора лимфоцитов и индуцирует экспансию Т-клеток с измененными Т-клеточными рецепторами [344]. CD4⁺ и CD8⁺ T-клетки взаимодействуют с дендритными клетками и кератиноцитами, тем самым инициируя воспалительный каскад. Возникает реакция гиперчувствительности замедленного типа. Отмечено, что высокая концентрация PPD не позволяет образовываться антигенным комплексам, но индуцирует генерацию активных форм кислорода в клетках кожи, что также вносит свой вклад в клиническую картину АКД [345].

PPD - не единственное вещество в составе красок для волос, которое может вызвать аллергические реакции. У некоторых людей АКД или простой дерматит могут развиться из-за действия аммиака, резорцина, перекиси водорода. Другим распространенным химическим веществом, содержащимся в краске для волос, является паратолуендиамин, который переносится лучше, чем PPD, но все же может вызывать аллергическую реакцию. К. Yazar и соавт. изучили распространенность основных сенсибилизаторов в 105 разновидностях красок для волос, продающихся в Испании, и обнаружили, что 90% красок в своем составе содержат 4 значимых аллергена или более [346].

На рынке существует много альтернатив PPD-содержащим краскам для волос, хотя цветовые варианты могут быть более ограниченными. Они представлены химическими веществами, связанными с PPD, такими как гидроксиэтил-п-фенилендиаминсульфат, или вообще не содержат PPD. Некоторые из этих альтернативных красителей доступны только в ограниченном диапазоне цветов, поэтому они менее востребованы.

Альтернативой химическим красителям является натуральная хна. Считается, что чистая хна без примесей имеет очень низкий аллергенный потенциал, а также способствует укреплению волос. Однако в любом случае перед использованием любой краски желательно сделать пробный кожный тест на небольшом участке кожи (на запястье или заушной области), чтобы определить наличие аллергической реакции.

Факторы риска развития аллергического контактного дерматита на PPD. Большая часть населения регулярно использует краски для волос (домашнее применение и профессиональные услуги), однако чувствительность к PPD развивается только у 1% потребителей. Факторы, способствующие сенсибилизации к парафенилендиамину, можно разделить на внутренние и внешние.

Внутренние факторы. К данным факторам можно отнести генетические особенности, которые, по мнению В. Blömeke и со-авт., предполагают возможную роль генетического полиморфизма TNFA-308 в качестве фактора восприимчивости к химически индуцированному АКД на PPD [347]. Также было отмечено, что данный генотип связан с большей скоростью сенсибилизации и к другим топическим аллергенам.

Другим доказанным фактором предрасположенности является наличие у пациентов атопического дерматита (АтД), при котором транскутанное поступление антигенов значительно ускорено за счет дефекта кожного барьера. В исследованиях отмечено, что более частое развитие АКД на PPD (у пациентов с АтД по сравнению со здоровыми людьми) в большей степени обусловлено отличиями в иммунном ответе, метаболизме аллергена и характере вызванном им воспалении, а также врожденными различиями в прочности и стабильности кожного барьера [348].

Кроме того, у пациентов с АтД более выражена продукция свободных радикалов и активных форм кислорода, что приводит к увеличению числа реакций окисления PPD и как следствие повышает вероятность сенсибилизации [339].

Внешние факторы. К внешним факторам риска развития АКД на PPD можно отнести профессиональную деятельность (парикмахеры, визажисты, работники типографий и т.д.), при которой ежедневный и довольно частый контакт с парафенилендиамином способствует развитию сенсибилизации.

Также на распространенность АКД влияет и выбор цвета краски (темные цвета содержат большую концентрацию PPD). Сенсибилизация к PPD зависит от времени и дозы. Считается, что непрофессиональное окрашивание волос в домашних условиях занимает значительно больше времени, что увеличивает риск развития аллергического контактного дерматита [335, 349].

Кожные проявления АКД на PPD обычно появляются через 4-14 дней в случае первого воздействия и через 24-72 ч у ранее сенсибилизированных пациентов.

4.4.8.6.1. Аллергический контактный дерматит, развивающийся после окрашивания волос

После окрашивания волос на волосистой части головы может развиться как простой дерматит (на другие ингредиенты краски), проявляющийся эритемой, а впоследствии шелушением, так и АКД на парафенилендиамин (рис. 4-135). Аллергические реакции могут быть немедленного действия (вплоть до анафилаксии), так и замедленного действия.

Рис. 4-135. Аллергический контактный дерматит у девушки после окрашивания волос перманентной краской. Эрозивно-язвенная форма

Клинические проявления АКД при окрашивании волос могут быть различными. Экзематозный процесс может локализоваться на волосистой части головы, затылке, шее, ретроаурикулярной области, коже лица (в основном лоб и веки). АКД нередко протекает остро, сопровождаясь отечной эритемой, везикулами, папулами, серозными корками. Отмечаются мучительный зуд и болезненность. При выраженной сенсибилизации к ингредиентам краски, сопровождающейся экссудативными высыпаниями, или при присоединении вторичной инфекции АКД может протекать с формированием грубых корок, отторжение которых иногда сопровождается выпадением волос [350].

Отличительной клинической особенностью АКД волосистой части головы, которая наблюдается как при остром течении дерматита, так и при легком течении со слабовыраженными высыпаниями в местах наложения краски, является отек периорбитальной области и/или аллергический блефарит. Данные проявления дерматита объясняются тем, что в коже лица отмечается большая плотность тучных клеток, и она значительно тоньше и более чувствительна к воздействию внешних факторов по сравнению с кожей волосистой части головы. Поэтому даже самые малые концентрации аллергенов, попавших на лицо (например, при смывании краски), могут вызвать развитие аллергической реакции.

Такой клинический симптом часто наблюдается у подростков и молодых женщин с тонкой кожей. При наличии отека периорбитальной области и отсутствии высыпаний на волосистой части головы правильно поставить диагноз позволяют данные анамнеза [351].

При окрашивании бровей к локализованному АКД всегда присоединяется клиническая картина аллергического блефарита и конъюнктивита разной степени выраженности, иногда с выраженным отеком периорбитальной клетчатки.

У детей и подростков АКД на краску для волос наблюдается достаточно часто, что обусловлено несоблюдением инструкций (рис. 4-136, 4-137):

Рис. 4-136. Аллергический контактный дерматит у подростка после окрашивания волос перманентной краской. Эритема, везикулы, зудящие папулы на волосистой части головы и лбу. Выраженный отек периорбитальной области

Рис. 4-137. Аллергический контактный дерматит у подростка после окрашивания волос перманентной краской. Отсутствуют видимые высыпания на волосистой части головы, но отмечается отек периорбитальной области

отсутствием проведения теста на чувствительность к краске, которую в обязательном порядке предлагают проводить перед окрашиванием производители;
более длительным воздействием краски;
плохим промыванием волос после окрашивания, при котором оставшиеся частички краски на волосах и коже головы могут пролонгировать контакт с аллергеном;
применения краски для волос с целью окрашивания бровей, ресниц (что категорически запрещается по инструкции к краскам) или же с целью временных рисунков на коже лица (рис. 4-138).

Рис. 4-138. Аллергический контактный дерматит у 10-летней девочки после «рисования веснушек» краской для волос. Папулезная форма. Множественные отечные папулы ярко-красного цвета на лице

АКД на PPD также нередко развивается после окрашивания ресниц и бровей специальными красками даже при соблюдении времени экспозиции краски. Большое количество обращений с АКД на краску для бровей среди девочек-подростков наблюдается перед праздниками и торжественными датами (1 сентября, 8 марта, день рождения и др.) (рис. 4-139 - 4-141).

Профилактическими мерами, предотвращающими развитие АКД, является проведение пробного кожного теста перед нанесением краски на волосистую часть головы: необходимо нанести краску на небольшой участок кожи (например, внутреннюю поверхность запястья) и убедиться в течение суток, что окрашивание не приведет к аллергическим реакциям.

Рис. 4-139. Аллергический контактный дерматит у подростка после окрашивания бровей. Эритематозная форма

Рис. 4-140. Аллергический контактный дерматит у подростка после окрашивания бровей. Везикулезная форма. Эритема, везикулы, мокнутие, серозные корки. Выраженная периорбитальная эритема и отек

Рис. 4-141. А - аллергический контактный дерматит у девочки после окрашивания бровей. Везикулезная форма. Эритема, везикулы, мокнутие, серозные корки. Выраженная периорбитальная эритема и отек; Б - аллергический контактный дерматит у той же девочки после нанесения надписи краской на предплечье

Если окрашивание волос проводится у лиц, сенсибилизированных к PPD, то лучше использовать натуральный краситель - хну. Считается, что чистая хна без примесей имеет очень низкий аллергенный потенциал, а также способствует укреплению волос. Если же при окрашивании волос все же возникла аллергическая реакция на краску, то необходимо сразу тщательно смыть ее теплой водой с мягким мылом или шампунем, принять антигиста-минные препараты.

При длительном взаимодействии с аллергическим агентом, например, у парикмахеров, постоянно работающих с красками для волос, может наблюдаться снижение зрения, связанное с поражением хрусталика. В экспериментах на животных была доказана потенциальная токсичность PPD на хрусталик глаза. Также есть данные об отдаленных последствиях длительного воздействия PPD на организм: развитие хронической почечной недостаточности, гипертонической болезни, бронхоспазма [352].

4.4.8.6.2. Аллергический контактный дерматит, развивающийся после временных татуировок хной

Хна (араб. الحناء) - краска из высушенных листьев лавсонии неколючей (Lawsonia inermis). Предполагают, что о красящих свойствах Lawsonia люди узнали, наблюдая за домашними жвачными животными, которые паслись в местах ее произрастания. Пастухи стали замечать, что после выпаса стада у некоторых животных слюна и морда окрашивались в кровавый цвет.

Опасаясь возникновения кровотечения, люди стали активно следить за тем, что скот употреблял в пищу, и тем самым обнаружили красящее свойство листьев хны. Существует заблуждение, что традиция использования хны для окрашивания возникла в Индии, однако до 7000 г. до н.э. индийский субконтинент был более влажным и прохладным, чем в настоящее время, и поэтому хна не могла бы произрастать в данных экосистемах.

Родиной хны следует считать Египет, в котором в 1500 г. до н.э. хну называли «Купросом» и применяли при лечении педикулеза и стригущего лишая. Позже египтяне стали использовать Lawsonia в повседневной жизни, в частности, как краситель для волос и ногтей. Получаемый краситель придавал тканям красивый багровый цвет, а также служил украшением для стен усыпальниц.

Традиционные краски на основе хны представляют собой пасту, которую делают из порошка измельченных листьев с добавлением воды или эфирных масел. Пасту наносят на кожу и оставляют на срок от 30 мин до 2-6 ч для проникновения растительного красителя. Затем высохшую пасту удаляют. На месте пасты остается слабопигментированное пятно, которое в течение следующих 2-4 дней приобретает характерный для хны рыжий оттенок. Временная татуировка хной сохраняется примерно до 2-6 нед, пока не произойдет обновление поверхностных слоев кожи. На длительность фиксации красителя также влияют: тип кожи, область нанесения, воздействие солнечных лучей, частота водных процедур и двигательная активность.

Свойства хны определяются ее химическим составом. В экстракт листьев Lawsonia входят фенольные вещества: 2-гидрокси-1,4 нафтоквинон, а также дубильные вещества и лаусон. В цветках растения определены бикумарин, бифлаваноид и биквинон, а эфирное масло хны содержит бензеноидные производные: лавсоинермон, инермидионическую и инермическую кислоты. Отмечено, что аллергические реакции редко развиваются на натуральную хну [353].

С распространением культуры татуажа появилась потребность в промышленном способе создания паст и кремов на основе экстрактов из листьев Lawsonia. Для усиления декоративного эффекта в хну художники стали добавлять PPD. Если естественное окрашивание кожных покровов хной ранее занимало от 4 до 12 ч, то при добавлении PPD в краску время фиксации сокращается до 1 ч, а рисунок сохранялся на коже до месяца и более. Стоит отметить, что PPD при смешивании с натуральной хной придает пасте эбонитовый оттенок, который является самым популярным цветом красящих средств на основе хны. Чем дольше паста соприкасается с кожей, тем темнее будет полученный цвет. Чем выше концентрация PPD в пасте, тем более выражена интенсивность окрашивания.

Несмотря на то что краски с PPD не должны применяться на кожу, по данным международных исследований, концентрация PPD в пастах с хной у «уличных художников» нередко варьируют в диапазоне от 4,28 до 27,24% и выше [354], что и обусловливает высокую частоту аллергических дерматитов после применения данных красящих веществ, особенно в детской популяции.

Наличие временных татуировок черной хной в анамнезе оказалось значимым фактором риска развития контактной аллергии на PPD в дальнейшем (рис. 4-142).

Рис. 4-142. Нанесение временных татуировок

Распространенность контактной аллергии на парафенилендиамин в общей популяции в среднем составила около 0,8-1%, а распространенность сенсибилизации к PPD у тех лиц, кто ранее делал рисунки хной, была отмечена в 3,2% случаев в сравнении с 0,6% у тех лиц, кто никогда их не делал. Татуировки черной хной - важный фактор риска контактной аллергии на PPD [355, 356].

Контакт с PPD в черной хне в виде временных татуировок по сравнению с эпизодами окрашивания волос является важнейшим фактором риска развития сенсибилизации и тяжелых кожных реакций, которые обусловлены, с одной стороны, высокими концентрациями PPD в красках для татуажа, а с другой стороны, длительной экспозицией хны на коже, на фоне которой отмечается значительное превышение порога индукции (в сравнении с методикой нанесения красок для волос, при которой время воздействия значительно меньше, что не дает возможности развиться сенсибилизации) [357].

На сенсибилизацию организма также влияет концентрация сенсибилизирующего вещества и продолжительность его контакта с кожей. Усиление аллергической реакции наблюдается и в тех случаях, когда мастера-татуировщики используют специальные шприцы для нанесения краски, тем самым дополнительно травмируя кожу.

Ретуширование татуировки (повторное нанесение краски через определенный промежуток времени) также может способствовать развитию аллергической реакции вследствие повторного воздействия аллергена.

Наложение окклюзионной повязки-аппликатора на поверхность рисунка после сеанса для фиксации пасты на коже усиливает проникновение химического агента и способствует более сильной сенсибилизации.

Также на высокую абсорбционную способность, влияющую на скорость и выраженность аллергической реакции, оказывают высокая температура и инсоляция (летний период), а также повышенная влажность и частый контакт с водой (например, на море) [358].

Первые признаки АКД после нанесения рисунка хной (с PPD) могут наблюдаться через 24-72 ч после нанесения пасты у ранее сенсибилизированных пациентов и в течение 4-14 дней у несенсибилизированных пациентов. У большинства пациентов на месте рисунка развивается клиническая картина острого АКД с зудом, эритемой, отеками, папулами и везикулами; часто наблюдаются пузыри. В большинстве случаев дерматит ограничен участком татуировки и имеет те очертания, которые соответствуют изображению татуировки. При высокой степени сенсибилизации аллергический дерматит протекает с выраженной экссуда-тивной реакцией, клинически проявляющейся возникновением на коже эритемы, везикул и булл, заполненных серозным содержимым, а также мокнутием (рис. 4-143 - 4-146). Регресс элементов происходит формированием корок.

Рис. 4-143. Аллергический контактный дерматит у подростка на плече после временной татуировки хной (с парафенилендиамином). Везикулезная форма. Эритема, везикулы, мокнутие, серозные корки

Рис. 4-144. Аллергический контактный дерматит у девушки после временной татуировки хной (с парафенилендиамином). Везикулезная форма. Везикулы, серозные корки

Рис. 4-145. Аллергический контактный дерматит на задней поверхности шеи у девушки после временной татуировки хной (с парафенилендиамином). Папулезная форма

Подострое течение аллергического дерматита характеризуется папулезными элементами. Субъективно пациентов беспокоит сильный зуд.

При поливалентной сенсибилизации и отсутствии лечения наблюдается генерализация процесса: высыпания появляются на других «удаленных» участках кожного покрова, отмечается ухудшение общего состояния, продолжается «подсыпание» новых элементов, может беспокоить генерализованный зуд (рис. 4-147).

Рис. 4-146. Аллергический контактный дерматит у ребенка, 8 лет, на парафенилендиамин после временной татуировки хной. Первый рисунок был сделан на плече. Сразу после нанесения рисунка реакции не последовало. Стадия сенсибилизации. Второй рисунок на голени был сделан ребенку через 7 дней. А и Б - аллергический контактный дерматит развился сразу в 2 локализациях (на плече и на голени); В - генерализованный аллергический контактный дерматит после второй татуировки. Клиническая стадия

У детей АКД на парафенилендиамин нередко заканчивается развитием длительно сохраняющейся поствоспалительной гиперпигментацией, которая со временем немного теряет интенсивность. В редких случаях наблюдается депигментация кожи. Поствоспалительная гиперпигментация чаще встречается у взрослых и подростков с III и IV типом кожи (рис. 4-148 - 4-150).

Неблагоприятными исходами АКД могут быть:

рубцовые гипертрофии (постэрруптивные келоидные и/или гипертрофические рубцы);
генерализованная мультиформная эритема;
аллергический васкулит;
ангионевротический отек;
лимфаденопатия.

При выраженном экссудативном процессе или на фоне экскориаций возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции, пролонгирующей восстановительный процесс.

Рис. 4-147. А - генерализованный аллергический контактный дерматит у ребенка после временной татуировки хной (с парафенилендиамином), первичный «очаг» поражения - наружная поверхность левой руки: корки (туширование красителем - «зеленка»), папулы, эритема; Б - поверхность спины, диссеминированные папулезные высыпания, эритема

Рис. 4-148. Остаточные проявления аллергического контактного дерматита на плече у подростка после временной татуировки хной (с парафенилендиамином). Единичные геморрагические корки (туширование элементов 1% бриллиантовым зеленым), поствоспалительная депигментация

Рис. 4-149. Остаточные проявления аллергического контактного дерматита после временной татуировки хной (с парафенилендиамином). Единичные геморрагические корки, поствоспалительная депигментация, отмечается прокрашивание краской пушковых волос в черный цвет

Рис. 4-150. Гипопигментация на месте временной татуировки хной - под краской кожа не загорела. Клинические проявления аллергического контактного дерматита отсутствуют

4.4.8.7. Метилизотиазолинон

Метилизотиазолинон (MIT) является мощным синтетическим биоцидом и консервантом из группы изотиазолинонов, которые используются для контроля микробной колонизации в водосо-держащих растворах. Принцип действия MIT основан на том, что он повреждает дыхательный центр бактериальных клеток и вызывает гибель микроорганизмов. Изотиазолиноны являются сильными сенсибилизаторами, вызывающими раздражение кожи и аллергические реакции, а также могут представлять опасность для экотоксикологии. Поэтому их использование ограничено законодательством ЕС [359].

Биоцидные средства на основе изотиазолинонов применяют во многих продуктах личной гигиены и косметики, а также имеет широкое промышленное применение: используются для обработки резервуаров для хранения воды и холодильных установок, в горнодобывающей промышленности, производстве бумаги, жидкости для обработки металлов и производство энергии [360].

Воздействие MIT на ребенка может произойти при применении детской косметики, гигиенических салфеток, антисептических средств, шампуней, жидкостей для полоскания рта и солнцезащитных кремов (рис. 4-151).

Рис. 4-151. Аллергический контактный дерматит (на консервант) у грудного ребенка после солнцезащитного крема. Остаточные проявления эритемы, единичные папулезные элементы, пластинчатое шелушение

Добавление к косметическим средствами консервантов является вынужденной необходимостью. При наличии разрешенных консервантов в косметике потенциальная «угроза» от них несравнимо меньше, чем риск, который связан с наружным использованием средств, имеющей микобактериальную контаминацию, особенно если речь идет о патогенной микрофлоре. В настоящее время MIT, обладающий меньшими побочными действиями, заменил опасные консерванты-парабены.

MIT обычно используется в продуктах в сочетании с хлорметили-зотиазолином, в виде смеси, продаваемой под зарегистрированным торговым наименованием Kathon C.G. Данные химические агенты являются активными ингредиентами в смеси в пропорции 3:1 (хлорметилизотиазолин:MIT). Именно данная комбинация широко применяется в качестве консервирующего агента.

MIT обладает аллергенными и цитотоксическими свойствами, степень проявления которых во многом зависит от применяемой концентрации. Повышенная чувствительность к смеси Kathon C.G. может проявляться в виде развития АКД. Сенсибилизация к этому семейству консервантов наблюдалась еще в конце 1980-х гг., и в те времена была незначительной. Однако в связи с увеличением в последние годы применения в быту консервантов на основе изотиазолинона отмечается значительный рост числа зарегистрированных случаев контактной аллергии на этот продукт [361]. В 2013 г. это вещество было объявлено Американским обществом контактного дерматита «Контактным аллергеном года 2013». В Европе зарегистрирована частота аллергии на изотиазолинон на уровне 1,5% [362].

В 2014 г. Научный комитет Европейской комиссии по безопасности потребителей отметил резкое увеличение числа зарегистрированных случаев контактной аллергии на MIT (в 2 раза за период с 2000 по 2010 гг.), обнаруженное с помощью диагностических патч-тестов [363]. Учитывая рост сенсибилизации населения к MIT, Комитет не рекомендовал использовать «смесь метилхлоризотиазолинона и MIT (Kathon) в несмываемых с кожи средств, таких как кремы для тела и влажные салфетки. Однако отмечена безопасность консерванта в очищающих средствах «короткого контакта», таких как шампуни и гели для душа, при максимальной концентрации не более 0,0015% смеси в соотношении 3:1 (хлорметилизотиазолин:MIT) [364].

Перекрестная реактивность сенсибилизированных к MIT пациентов была отмечена к бензизотиазолинону и октилизотиазолинону [362, 365].

У детей АКД на MIT может развиться после использования очищающих влажных салфеток и применения антисептиков. В современном мире люди любого возраста все чаще применяют влажные салфетки, что предполагает рост сенсибилизации к биоцидным компонентам. Аллергические реакции у младенцев протекают в виде подострого или хронического дерматита перианальной области, ягодиц, лица (особенно периоральная локализация) и кистей (рис. 4-152 - 4-154). При наличии указаний на применение для данных областей влажных салфеток необходимо провести тестирование на MIT. Прекращение использования салфеток приводит к быстрому разрешению дерматита [169, 366].

Рис. 4-152. Аллергический контактный дерматит у девочки 2 лет после ухода за аногенитальной областью гигиеническими салфетками (с содержанием метилизотиазолина)

Рис. 4-153. Аллергический контактный дерматит у ребенка после очищения кожи ягодиц гигиеническими салфетками (с содержанием метилизотиазолина). Эритема с нечеткими границами, множественные фолликулярные папулы

Рис. 4-154. Аллергический контактный дерматит у девочки после очищения лица гигиеническими салфетками. Отечная эритема, пластинчатое шелушение

4.4.8.8. Протеиновый контактный дерматит

Протеиновый контактный аллергический дерматит (ПАКД) представляет собой АКД на белки животного или растительного происхождения. Выделение ПАКД в отдельную группу АКД имеет большое социальное значение, так как в преобладающем большинстве случаев рассматривается в группе профессиональных АКД («профдерматозов»), хотя также может наблюдаться и в быту [367]. Термин «протеиновый контактный дерматит» был предложен в 1976 г. Н. Хьортом и Д. Роедом-Петерсоном [368]. Распространенность ПАКД неизвестна. При исследовании профессиональных дерматозов в Финляндии распространенность контактной крапивницы и протеинового дерматита составила 11,2%. При тестировании пациентов с контактным дерматитом только у 0,41% отмечались положительные кожные пробы к белкам. ПАКД встречается во всех возрастных группах, однако наиболее распространен в зрелом возрасте. Факторами риска развития ПАКД являются атопия в анамнезе (отмечается у 56-68% пациентов), хронический ирритантный дерматит, а также особенности профессиональной деятельности или хобби, связанные с длительным воздействием белковых аллергенов.

Протеиновый контактный дерматит у работников бойни называют «кишечная экзема», или «жировая экзема». На руках и пальцах через несколько часов после контакта с животным материалом (особенно кишечником) появляются зудящие, экзематозные высыпания. При исследовании 144 рабочих бойни было обнаружено, что белковый дерматит наблюдается у 22% [369].

Особенностями течения ПАКД являются:

два клинических варианта: хронический дерматит или острая крапивница/везикулезная сыпь [367];
немедленные положительные результаты скарификационных тестов и отрицательные результаты патч-теста.

Патогенетической особенностью развития ПАКД является тот факт, что сенсибилизация развивается при контакте с белковыми молекулами (не гаптенами), которые обладают крупным размером и высоким молекулярным весом.

Четыре группы белков могут вызывать ПАКД [370, 371].

Первая группа (белки растительного происхождения): наиболее значимыми в этой группе являются протеины яблока, спаржи, банана, бобовых, моркови, хризантемы, кукурузного крахмала, полыни, латекса, паприки, персика, арахиса, груши, гриба шиитаки, сои.
Вторая группа включает в себя белки животного происхождения: мясо, сыр, молоко, яичный желток, лосось, кальмар и т.д. ПАКД на эту группу аллергенов чаще встречается у мясников, поваров, фермеров и ветеринаров.
Третья группа - злаковые. Наиболее часто встречаемые аллергены: рожь и пшеница. Наблюдается ПАКД чаще у пекарей. Сенсибилизация к этой группе нередко проявляется генерализованным дерматитом, часто поражающим лицо [372].
Четвертая группа - протеолитические ферменты: α-ами-лаза, глюкоамилаза и лактаза. Наиболее часто дерматит встречается среди мыловаров, пекарей, фармацевтов и т.д. Дерматит может сопровождаться респираторными синдромами.

Патогенез. Патогенез ПАКД до конца неизвестен [373].

В основе развития дерматита, возможно, лежит комбинация аллергических реакций I и IV типов, развивающихся при участии IgE-презентирующих клеток Лангерганса.

Для описания патогенеза ПАКД было предложено несколько теорий.

Во-первых, белковый контактный дерматит может быть реакцией немедленной гиперчувствительности I типа, который развивается на уже имеющемся фоне ирритантного (простого) дерматита или АКД. Данная теория подтверждается наблюдением, что при контакте с раздражителем у пациентов нередко развиваются уртикарные реакции. Предполагается, что высокомолекулярные белки легче проникают транскутанно при нарушениях кожного барьера у лиц с атопическим дерматитом.
Во-вторых, ПАКД может быть результатом комбинированных реакций гиперчувствительности замедленного типа I и IV. Отрицательные результаты патч-теста могут возникнуть из-за того, что большие молекулы на основе белка не могут проникнуть в неповрежденную, нерастворенную кожу. Также возможно, что при развитии гистаминовой реакции I типа блокируется обнаружение реакции IV типа. Это подтверждается наблюдениями, что при хроническом течении дерматофитии, вызванной T. mentagrophytes, развиваются реакции немедленного типа без последующей отсроченной реакции IV типа. Однако при введении антигистаминного препарата хлорфенирамина, блокирующего реакцию I типа, обнаруживается положительная замедленная реакция IV типа [374].
Наконец, некоторые исследователи отмечают, что ПАКД развивается как результат IgE-опосредованной отсроченной реакции гиперчувствительности, напоминающей таковую при атопическом дерматите (АтД). Предполагается, что при АтД IgE-несущие клетки Лангерганса способствуют системной экспансии Т-клеток памяти TH 2, индуцируя приток интерлейкина (IL)-5, IL-4, IL-13 и IL-3. Это приводит к эозинофилии, увеличению IgE и активации тучных клеток. В эксперименте на мышах при развитии латекс-индуцированном контактном белковом дерматите иммунологический анализ показал увеличение CD4⁺ , CD3⁺ Т-клеток и тучных клеток, а также ответ TH 2 -типа с сильным IgE-опосредованным ответом.

Клиническая картина ПАКД может быть разнообразной [375]. Выделяют два варианта течения.

Хронический, длительно протекающий дерматит, который характеризуется зудящими, эритематозными папулами, на поверхности которых отмечаются шелушение, лихенификация, при обострении возможно появление везикул. Дерматит обычно поражает кисти и предплечья. Иногда воспаление затрагивает только кончики пальцев. Также могут наблюдаться паронихия, околоногтевой отек и эритема. Реже дерматит возникает на лице.
Контактная крапивница, при которой уртикарии могут появиться в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (рис. 4-155, 4-156) [376].

Рис. 4-155. Подострый протеиновый аллергический контактный дерматит и фрикционный дерматит у подростка после длительного контакта с арахисом (чистка стручков). Умеренная лихенификация кончиков пальцев, шелушение, легкий зуд

Субъективно ПАКД сопровождается зудом и/или чувством жжения. В некоторых случаях дерматит протекает по типу генерализованного контактного дерматита, могут развиться риноконъюнктивит, ангионевротический отек, бронхиальная астма, желудочно-кишечные симптомы. Данные симптомы наблюдаются при попадании аллергена внутрь. Ограничение контактов с аллергеном приводит к стиханию клинических проявлений.

Рис. 4-156. Протеиновый контактный аллергический уртикарный дерматит у девочки на морковь: А - отек губ при употреблении в пищу сырой моркови; Б - уртикарные элементы на внутренней поверхности пальца после контакта с морковью

4.5. ФОТОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНТАКТНЫЕ ДЕРМАТИТЫ

Инсоляция является причиной развития многочисленных дерматозов (дерматитов, себорейной пузырчатки, красной волчанки, себорейной пузырчатки и т.д.) Заболевания кожи, при которых УФО является либо причинно-значимым фактором, либо триггером в развитии заболевания, называются фотодерматозами. В основе развития фоточувствительных дерматитов могут лежать фототоксические и фотоаллергические реакции [127].

Фототоксические реакции встречаются значительно чаще и могут развиться у любого человека после нанесения на кожные покровы достаточного количества фототоксического химического вещества и последующим облучением.

Напротив, фотоаллергические контактные реакции встречаются гораздо реже и относятся к классу клеточно-опосредованных процессов гиперчувствительности IV типа, при которых активированное светом химическое вещество становится гаптеном или полноценным антигеном, а ультрафиолетовое воздействие требуется как для индукции, так и для возбуждения иммунного ответа.

Фотоаллергия - это приобретенная иммунологически опосредованная реакция на химическое вещество, которая инициируется образованием фотопродуктов. Фотоаллерген - это химическое вещество, которое приводит к такой реакции. Для развития ФАКД требуется предварительная сенсибилизация к фоточувствительному химическому веществу.

Определение истинного ФАКД нередко осложняется тем, что некоторые лекарственные средства и химические вещества, такие как хлорпромазин, могут стать причиной фотосенсибилизации как системным, так и местным путем, а также вызывать фототоксические и фотоаллергические реакции [377].

Впервые фотоаллергический дерматит был зарегистрирован в начале 1960-х гг. в Англии у рабочих на заводах, где в мыло добавляли антибактериальное средство - галогенированный салициланилид (тетрахлорсалициланилид) [378].

Побочные действия данного антисептика привели к прекращению его использования. Однако впоследствии было зарегистрировано много случаев как ФАКД, так и АКД на другие галогенированные салициланилиды, входящие в состав разнообразных антимикробных средств [379].

С годами наибольшее распространение получили другие фотоаллергены - производные парааминобензойной кислоты, которые ранее (в 1980-1990 гг.) входили в состав солнцезащитных средств в завышенных концентрациях [380].

Еще одним «классическим» фотоаллергеном сильной потенции является мускусное масло амбретты, которое ранее использовалось как стабилизатор отдушки в средствах для бритья, входило в состав мыла, лака для волос и даже кондитерских изделий. В настоящее время в Европе официально запрещено применять данное масло в косметических средствах, однако оно еще может встречаться в качестве ароматизатора в средствах гигиены, произведенных в Китае и Сингапуре [381].

К другим известным фотосенсибилизаторам относят: производные кумарина (6-метилкумарин) [382], который применяется в качестве отдушки в производстве табачных изделий и в парфюмерной промышленности; сок растений (герберы, ромашки, донника, тысячелистника и т.д.), где фотоаллергены обычно выявляются в небольших количествах; производные фенотиазина, которые применяются в качестве лекарственных средств, обладающих холиноблокирующими и нейролептическими свойствами, антигистаминным действием (дипразин^ρ ), а также используется как краситель; бензокаине (местном анестетике) и др. [383].

Неизвестно, как часто ФАКД встречается в общей популяции, однако можно предположить, что распространенность его невысока [384].

Сложность диагностики фотоаллергических реакций заключается в том, что некоторые аллергены могут вызвать как ФАКД, так АКД, а также фототоксические реакции. В многоцентровом исследовании, проходившем в Англии, было отмечено, что около 6% пациентов с подозрением на фоточувствительные реакции в прошлом имели фотоконтактную аллергию [385].

Наиболее значимыми фотоаллергенами в настоящее время являются местные нестероидные противовоспалительные и солнцезащитные средства [386].

При обследовании детей с подозрением на фоточувствительность частота выявленных фотоаллергических реакций на солнцезащитные кремы составила около 6%. Наиболее значимыми аллергенами в солнцезащитных средствах отмечены бензофенон-3 и октилметоксициннамат [387].

Патогенез ФАКД. Фотоаллергические реакции - это аллергические реакции гиперчувствительности IV типа, которые развиваются после воздействия ультрафиолета А-диапазона. Фотосенсибилизаторы (фотогаптены) представляют собой химические вещества, поглощающие фотоны света и образующие реактивные формы, которые ковалентно связывают белки, чтобы трансформироваться в полноценные аллергены.

Фотоаллергический потенциал химических веществ можно оценить по их способности связывать сывороточный альбумин человека после воздействия УФО. Фотоаллергены вызывают опосредованный Т-клетками иммунный ответ через взаимодействие с клетками Лангерганса, аналогичный таковому при АКД.

ФАКД может развиться после местного применения фотосенсибилизаторов, а также после системного (перорального или парентерального) введения препарата вследствие его гематогенного переноса в кожный покров. Интересно, что для развития ФАКД фоточувствительные химические вещества должны уже находиться на коже при загаре, а предварительное облучение перед нанесением фотоаллергена на кожу ответной реакции не вызывает [388].

Фотоаллергены. Распространенными фотосенсибилизирующими агентами, включенными в тестирование фотопластырей, являются: октинонксат (октилметоксициннамат), сулизобензон (БЗП-4), тиомочевина (тиокарбамид), дихлорфен, триклозан, гексахлорфен, хлоргексидин, сандаловое масло, мускусная амбра, трибромосалициланилид, оксибензон (БЗП-3), октилдиметил ПАБА, битионол (тиобия-хлорфенол), парааминобензойная кислота, фентиклор (тиобис-хлорфенол), октисалат (октилсали-цилат), бутилметоксид-дибензоилметан, гомосалат, ментил-Ан-транилат, кетопрофен, 2-гидроксиметилбензофенон и фенилбен-зимидазол.

Наиболее часто фотосенсибилизаторы попадают на кожу человека в виде органических ультрафиолетовых фильтров, которые входят в состав не только солнцезащитных, но и косметических средств (кремов, гелей для душа, шампунях и т.д.), где они выполняют функцию защиты средств гигиены от солнечных лучей. Однако наиболее значимыми для развития аллергических реакций является применение солнцезащитных средств (около 23% среди всех ФАКД) [377, 389, 390].

В настоящее время в солнцезащитных кремах применяются два типа ультрафиолетовых фильтров: физические (неорганические) и химические (органические). Применение физических фильтров (оксида цинка и оксида титана) безопасно и не вызывает аллергических реакций, а применение химических (бензофенон-3, бензофенон-10) - с настороженностью, так как при их нанесении на кожу возможно развитие фотоаллергии (у предрасположенных лиц).

Фотоаллергические реакции также могут наблюдаться при использовании противомикробных препаратов (23,2%), лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, в том числе и кетопрофена 20,3%) (рис. 4-157), ароматизаторов (13%), средств растительного происхождения (11,6%), после случайного попадания на кожу пестицидов (8,7%) [389].

Рис. 4-157. Острый фотоаллергический контактный дерматит у 16-летней девушки после применения геля с кетопрофеном (Фастум гель) и последующем пребывании на солнце. Буллезная форма. Разлитая отечная эритема, множественные везикулы, сливающиеся в буллы

Среди лекарственных средств, обладающих фотосенсибилизирующим действием, выделяют несколько классов: тиазидные диуретики, сульфаниламидные антибиотики, сульфонилмочевины и фенотиазины. Фотоаллергенным потенциалом также обладают хинин, хинидин, трициклические антидепрессанты, противомалярийные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Список препаратов с фотоаллергическим потенциалом увеличивается с каждым годом пропорционально количеству новых лекарственных средств.

Особый интерес представляет возможность развития перекрестной реакции между фотоаллергенами и аллергенами. Так, при применении октокрилена, особенно у детей, возможно развитие перекрестных фотоаллергических реакций к кетопрофену и бензофенонам [386, 391, 392].

Клинико-морфологические проявления ФАКД характеризуются тремя стадиями (острой, подострой и хронической), которые сходны с таковыми проявлениями АКД и во многом зависят от степени выраженности сенсибилизации, концентрации фотоаллергена и длительности пребывания на солнце.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что при фоточувствительных реакциях будет упоминаться предшествующая сыпи инсоляция, а расположение высыпаний будет локализоваться преимущественно на открытых фотоэкспонированных участках тела (рис. 4-158 - 4-160). В некоторых случаях при выраженной фотоаллергической реакции экзематозные элементы могут выходить за пределы тех участков тела, которые подверглись УФО, что может затруднить диагностику дерматита. При фотоаллергических реакциях, в отличие от фототоксических, границы очагов поражения более расплывчатые, а их разрешение не сопровождается образованием гиперпигментации кожи. Патологический процесс развивается через 24-48 ч после облучения кожи УФО (инсоляции) [393].

Рис. 4-158. Острый фотоаллергический контактный дерматит у девушки-подростка (А - передняя поверхность туловища; Б - задняя поверхность туловища) после пребывания на солнце. Папулезная форма. Разлитая отечная эритема, множественные зудящие папулы, расположенные на открытых участках туловища

Рис. 4-159. Острый фотоаллергический контактный дерматит у подростка после пребывания на солнце. Эритема, папулы, серозные корки

Как правило, фотоаллергические реакции регрессируют, если своевременно установить причину и устранить «активирующий» фактор. Хроническое воздействие фотоаллергических препаратов иногда может привести к появлению стойкой эритемы на открытых участках тела (например, шее, груди), которая сохраняется в течение нескольких месяцев или лет даже после отмены аллергена.

Рис. 4-160. Фотоаллергический контактный дерматит лица у девушки после нанесения на лицо косметических средств и последующем пребывании на солнце. Папулезная форма. Эритема, множественные зудящие папулы

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах фототестирования и лабораторных исследований [393].

Фототестирование представляет собой определение минимальной эритемной дозы при облучении кожи ультрафиолетовым светом (А- и В-диапазонов). При наличии повышенной общей фоточувствительности кожи индивидуальная биодоза больного оказывается значительно ниже биодозы, свойственной данному типу кожи; при проведении повторного фототестирования после отмены препарата величина индивидуальной биодозы возрастает [385, 388, 394].

Кожные фотоаппликационные пробы (photopatch-tests) проводят с целью выявления лекарственного препарата или химического вещества, вызывающего повышенную чувствительность кожи к свету; применение данного метода фототестирования наиболее эффективно для выявления наружных лекарственных средств, обладающих фотосенсибилизирующим действием.

В последнее время возникает необходимость расширять список фотоаллергенов для фотопатч-тестирования. Например, рекомендовано включать в тестирование циннамиловый спирт, децилглюкозид, а также пластырь на кетопрофен и метилен-бисбензотриазолилтетраметилбутилфенол (Tinosorb M. ?) [395].

4.6. КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

У детей с атопическим дерматитом (АтД) нередко развиваются симптомы контактных дерматитов. Ранее считалось, что пациенты с АтД имеют пониженную способность вызывать иммунологический ответ типа IV. Некоторые исследователи подчеркивали, что не следует игнорировать или недооценивать роль атопического дерматита у детей с аллергическим контактным дерматитом [396, 397].

Простой контактный дерматит (ПКД) у пациентов с атопией встречается достаточно часто, что обусловлено дефектным эпидермальным барьером у данных больных. Взаимосвязь между атопическими состояниями и АКД является более сложной и все еще остается предметом изучения [398].

В медицинской литературе можно найти исследования, в которых существуют противоречивые данные относительно связи между атопией и контактной гиперчувствительностью. Некоторые авторы считают, что наличие атопии у пациентов предотвращает развитие АКД, в то время как другие считают, что АтД будет способствовать развитию контактной аллергии [399]. Также остается спорным вопрос в отношении участия АКД в потенциальном обострении АтД [400].

Для пациентов с АтД характерным являются повышенное проникновение аллергенов, нарушение иммунной регуляции (включая общие цитокиновые пути), частое использование наружных (для ежедневного ухода) и лечебных средств, которые могут предрасполагать к развитию АКД. Общеизвестные релевантные аллергены (ланолин, неомицин, формальдегид, ароматизаторы и др.) часто встречаются в продуктах личной гигиены пациентов с АтД.

Для лучшего понимания параллелей между АКД и АтД следует детально рассмотреть патогенез данных состояний.

Патогенез АтД. АтД является многофакторным заболеванием, развитие которого основано на дефектном эпидермальном барьере и иммунологическом дисбалансе. У многих пациентов с АтД отмечаются мутации гена филаггрина, которые наследуются по аутосомно-полудоминантному типу. Однако повреждение кожного барьера при атопии у лиц без мутаций гена филаггрина может происходить и через прямое разрушение структурных белков эпидермиса при воспалении и/или через эпигенетические изменения. К триггерным факторам, нарушающим синтез белка филаггрина, относятся негативные воздействия климата, стресс, гипергидроз и т.д. [401]. К другим важным структурным нарушениям эпидермального барьера у пациентов с АтД относятся изменения белков плотного соединения (TJ) семейства Сlaudin. Предполагают, что нарушение плотных контактов способствует развитию дисфункции кожного барьера и иммунной дисрегуляции, наблюдаемой у субъектов с АтД, что может быть частично связано со снижением уровня клаудина-1. CLDN-8 и CLDN-23 экспрессируются на низких уровнях в пораженной коже пациентов с АтД, а полиморфизм в гене CLDN1 ассоциирован с повышенной сенсибилизацией к контактным аллергенам [348, 402].

Тимический стромальный лимфопоэтин и другие цитокины высвобождаются поврежденными кератиноцитами при нарушении целостности кожного барьера и принимают активное участие в воспалительном процессе, а также могут способствовать взаимодействию между генами и окружающей средой при АтД [401]. Из-за нарушения барьерной функции у пациентов с АтД существует повышенный риск чрескожного проникновения аллергенов [403], сенсибилизации и презентации антигена. Воспалительный ответ в острой и подострой фазе при АтД отражает в основном Th2-ответ с добавлением Th1-ответа в хронической фазе заболевания [404, 405]. Клетки Th2 продуцируют интерлейкины (IL) -4, -5, -13 и -31. Доказано, что высокие концентрации IL-4 и IL-13 способствуют разрушению кожного барьера. Таким образом, воспалительный процесс при АтД может предшествовать и быть достаточным для того, чтобы вызвать повреждение кожного барьера даже в тех случаях, когда у пациентов не отмечалось генетической предрасположенности к сухости. Также было отмечено, что при Th2-ответе нарушается выработка антимикробных пептидов, что в сочетании с нарушенным барьером позволяет увеличить проникновение не только раздражителей и аллергенов, но и микробных патогенов (в том числе и золотистого стафилококка) [406-408]. Активация же IL-17 и IL-22 (секретируемых клетками Th17 и Th22 соответственно) в острой фазе АтД вызывает гиперплазию эпидермиса и нарушает синтез белков терминальной дифференцировки [409, 410].

Недавние исследования также показали потенциальную роль путей Th9 и Th17 в патогенезе АтД. Механизм, с помощью которого IL-9, секретируемый клетками Th9, участвует в патогенезе АтД, полностью не известен. Однако доказано, что IL-9 способствует активности тучных клеток, эозинофилов и клеток врожденного иммунитета [411].

Было показано, что уровни IL-9 повышаются как у детей, так и у взрослых пациентов с АтД и коррелируют с тяжестью течения заболевания [412, 413].

Также IL-9 усиливает секрецию IL-13 (ключевого цитокина) в патогенезе АтД.

В других исследованиях было отмечено, что и уровни Th17 коррелируют с тяжестью АтД и могут негативно влиять на эпидермальный барьер [414, 415].

Роль цитокинов Th17 наиболее значима в патогенезе «внутреннего» АтД (тип intrinsic), не сопровождающегося мутациями гена филаггрина и без коморбидной атопии [408].

Патогенез АКД. АКД развивается согласно классической реакции гиперчувствительности IV типа, требующий реализации двух фаз: сенсибилизации и клинических проявлений. В фазе сенсибилизации аллерген захватывается антиген-презентирующими клетками, которые мигрируют в лимфоидную ткань [416].

Последующая активация наивных Т-лимфоцитов приводит к дифференцировке Т-клеток памяти, специфичных для этого аллергена. В фазе клинических проявлений повторное воздействие аллергена или перекрестно реагирующего аллергена приводит к активации Т-клеток памяти. Цитотоксические клетки (Tc-1) активируются и вызывают характерное воспаление и адаптивный иммунный ответ, приводящий к дерматиту [415].

Первичным воспалительным признаком АКД является Th1-ответ. Однако ответы Th2, Th17 и Th22, по-видимому, также могут играть роль в патогенезе АКД. Реализация данных иммунных ответов во многом зависит от характеристик аллергенов [417-419].

Так, было отмечено, что никель является мощным индуктором путей врожденного иммунитета Th1, Th17 и Th22, в то время как ароматические вещества и латекс способствуют активности Th2 с меньшим участием Th1 и Th17 [420]. Также было обнаружено, что экспрессия IL-9 повышается в коже у пациентов с АКД на металлы (особенно никель), лекарственные средства и полимеры [421-423].

Таким образом, патогенез развития АтД и АКД во многом различен, но при воздействии отдельных аллергенов имеет общие механизмы, обусловливающие сочетанные воспалительные процессы в кожных покровах. Данные особенности подтверждаются результатами исследований о распространенности АКД при АтД. Однако с патогенетической точки зрения сенсибилизация у пациентов с АтД контактными аллергенами наиболее вероятна в периоды ремиссии, а не обострения, из-за сдвига в сторону Th1-опосредованной реакции [424]. Степень выраженности сенсибилизации у пациентов с АтД в значительной степени зависят от комбинированного воздействия аллергена и триггерных факторов.

Оценка распространенности АКД среди детей, страдающих АтД, до сих пор остается неоднозначной. Роль контактной аллергии у больных АтД, с одной стороны, часто недооценивается [396], а с другой стороны, при ее определении у данных пациентов нередко выявляются ложноположительные реакции [425, 426]. Исходя из результатов некоторых исследований, частота встречаемости контактной сенсибилизации по результатам патч-тестов у подростков от 12-16 лет с АтД в среднем составляет 15,2% (у девочек - 19,4%, у мальчиков реже - в 10,3% случаев), а клинические проявления АКД на момент осмотра выявляются у 7,2% детей (девочки в 11,3% против мальчиков - 2,5%) [427]. В другом исследовании с участием 9320 детей в возрасте от 7 до 16 лет было определено, что у каждого второго ребенка с АтД имелась положительная контактная сенсибилизация, а у каждого третьего был диагностирован АКД [428].

Исходя из полученных результатов, исследователи сделали вывод, что большинство эпидемиологических исследований аллергических заболеваний у детей сосредоточено на атопии, и зачастую любые проявления дерматитов рассматриваются как атопическая экзема с явным пренебрежением к другим возможным диагнозам.

При изучении же взрослой популяции было отмечено, что в целом полисенсибилизация отмечалась у 21,9% взрослых и чаще у тех пациентов, которые в анамнезе имели АтД (в 32,4%,), чем без него (19,0%). АКД на веках чаще отмечался у взрослых без сопутствующего АтД (39,4%), в то время как дерматиты кистей были наиболее частым поражением у лиц с сопутствующим АтД или с наличием атопии в анамнезе - в 58,8%. При многофакторном анализе поливалентная сенсибилизация наиболее часто встречалась у женщин [429].

Контактная сенсибилизация может значительно утяжелять течение АтД [430]. Кроме того, сенсибилизированные пациенты с атопией могут реагировать на очень низкие концентрации контактных аллергенов из-за сопровождающего дерматит ксероза кожи и гиперреактивности к раздражающим стимулам, усиливающим контaктныe реакции [138, 396, 431].

Систематический обзор и мета-анализ (2017), включающий 74 исследования, оценивающие распространенность контактной сенсибилизации (определяемой как положительная реакция патч-теста на любой аллерген) в различных популяциях, показали, что пациенты с АтД имели повышенную распространенность контактной сенсибилизации по сравнению с населением в целом [397].

Отмечено, что частота развития сенсибилизации после воздействия сильных аллергенов не отличается у здоровых людей и у пациентов с АтД, а вот распространенность реакций на слабые аллергены более выражена у атопиков и у лиц, часто контактирующих с водой или имеющих хронические ирритантные дерматиты, вызванные воздействием раздражающих факторов (рис. 4-161 - 4-163) [432].

Рис. 4-161. Хроническая экзема у пациента с атопическим дерматитом, развившаяся при длительном контакте с бытовой химией (то есть на фоне аллергического контактного дерматита). Эритема, лихенификация, множественные трещины на кисти

Рис. 4-162. Хроническая экзема стоп у пациента с атопическим дерматитом, обострившаяся после контакта с обувью (аллергический контактный дерматит на дихромат калия). Вторичное инфицирование (бактериального и микотического генеза). Эритема, папулы, лихенификация, экскориации, ониходистрофия

Рис. 4-163. Хроническая экзема стоп у пациента с атопическим дерматитом, аллергический контактный дерматит на краситель - дихромат калия. Невыраженная эритема, крупнопластинчатое шелушение, лихенификация, трещины

Особое внимание следует уделять хроническим дерматитам кистей, которые возникают у пациентов с АтД. Было продемонстрировано, что вероятность развития АКД в значительной степени зависит от комбинированного воздействия аллергена и раздражителя.

Имеющийся у пациента АтД или наличие указаний на дерматит в прошлом удваивает не только вероятность развития ирритантного дерматита кистей, но и риск формирования профессионального АКД [398]. Склонность пациентов к ирритантным дерматитам кистей и стоп описана Ханифином и Райхом в 1980 г. как «малые» критерии постановки диагноза АтД [433].

Значимые аллергены для пациентов с АтД. Результаты различных исследований, оценивающих взаимосвязь АКД у пациентов с АтД, привели к идентификации нескольких значимых аллергенов. Среди них наиболее распространенными в детской популяции оказались никель, кобальт, дихромат калия, ланолин, неомицин, формальдегид, ароматические смеси (смесь ароматов I и II, Перуанский бальзам, гидроксиизогексил-3-циклогексенкарбоксальдегид), MIT и паратрет-бутилфенол, канифоль, PPD, кватерниум-15, латекс, антисептики (хлоргексидин) [400].

В исследованиях отмечается различная частота встречаемости сенсибилизации к аллергенам у пациентов с АтД в разных возрастных группах. Так, у детей до 7 лет положительные патч-тесты были выявлены к сульфату никеля в 30,2% случаев, тимеросалу в 10,4%, хлориду кобальта в 8,3%, ароматической смеси I - 7,3%, MIT/хлорметилизотиазолин - 6,3%, дихромату калия - 6,3%, Перуанскому бальзаму - 3,1%, хлориду ртути аммония - 2,3% и канифоли - 1,0%. У подростков была несколько другая картина контактной сенсибилизации: положительные тесты к сульфату никеля отмечались в 23,3% случаев, тимеросалу - 27,8%, хлориду кобальта - 10,5%, дихромату калия - 6,0%, хлориду ртутного аммония - 2,3%, Перуанскому бальзаму - 1,5% и MIT/хлорметилизотиазолин - 0,8% [428]. Чаще контактная аллергия наблю дается у девочек [133, 259, 434]. Интересно, что сенсибилизация к контактным аллергенам значительно отличается у детей из различных стран. Так, у детей из стран Юго-Восточной Азии и Среднего Востока с АтД наиболее распространенным контактным аллергеном является золото (от 18-30,7%), а не никель, как в Северной Америке и Европе [133, 435, 436].

Традиционное ношение золотых украшений (особенно в раннем возрасте) в данных регионах может объяснить более высокую сенсибилизацию к золоту.

Наиболее высокие показатели сенсибилизации у детей, в том числе страдающих АтД, показал сульфат никеля (рис. 4-164) [437]. Частота контактной аллергии на никель среди 16-летних девочек, носящих серьги, была почти в 4 раза выше, чем среди девочек того же возраста, у которых их никогда не было [428]. На сенсибилизацию к никелю при атопической экземе может влиять несколько факторов, которые связаны как с факторами окружающей среды, так и с генетикой [438]. Дефект эпидермального барьера у пациентов с АтД в большей степени ассоциирован с мутациями в гене филаггри-на. Нарушение хелатных функций кожного покрова и пониженное подкисление, связанное с дефицитом филаггрина, приводят к усиленному проникновению ионов никеля через роговой слой, обедненном гистидином [439].

Рис. 4-164. Атопический дерматит и аллергический контактный дерматит на сульфат никеля (серьги) у девочки, 6 лет. Эритематозно-сквамозные очаги на щеках и эритематозно-везикулезные высыпания на мочке уха

Кроме того, известно, что продукты разложения филаггрина у здоровых детей ингибируют колонизацию золотистого стафилококка, и поэтому у пациентов с АтД с имеющимся дефицитом данного белка может выявляться как тенденция к развитию аллергии на никель за счет его повышенной концентрации, так и значительное инфицирование кожи стафилококком [439].

В совокупности два этих фактора значительно утяжеляют течение атопического заболевания [440]. Связь между S. aureus, АтД и аллергией на никель еще более усложняется, так как никель, как и другие металлы, влияет на фагоцитарную активность бактерий [441]. Было обнаружено, что никель подавляет процесс фагоцитоза бактерий полиморфно-ядерными лейкоцитами, что приводит к сохранению S. aureus на коже, образованию биопленок и, таким образом, способствует дальнейшему ухудшению течения АтД. Полифосфатные тельца в клетках бактерий ответственны за связывание и секвестрацию большого количества никеля во время инфицирования S. аureus, что делает стафилококк уникальным переносчиком следов металлов и играет важную роль в поддержании бактериальной колонизации у пациентов с АтД [442, 443]. Интересно, что у носителей мутации филаггрина АКД на никель развивается в значительно более молодом возрасте, чем у здоровых людей с нормальным уровнем филаггрина [444].

Предполагается, что АКД на никель у пациентов с АтД может носить и генерализованный характер, притом источником никеля могут быть как детские игрушки (около 34,4% игрушек выделяют высокую концентрацию никеля, которого может быть достаточно для того, чтобы вызвать кожную реакцию у сенсибилизированного человека) [180], так и прием в пищу продуктов, содержащих данный металл. Улучшение течения заболевания, связанное с назначением детям диеты с низким содержанием никеля, было отмечено у некоторых пациентов с АтД средней и тяжелой степени даже при наличии отрицательных или сомнительных тестов на сульфат никеля [445].

Контактная аллергия на тимеросал у детей с атопией значительно чаще наблюдается среди подростков, чем в младшей группе. Тимеросал является одним из наиболее часто используемых вакцинных консервантов, и есть предположения, что профилактические прививки могут привести к гиперчувствительности тимеросала. Это, по-видимому, согласуется с наблюдениями о частоте сенсибилизации, так как подросткам проводили большее количество вакцинаций, чем маленьким детям [428].

В некоторых работах отмечалась более частая встречаемость у детей с АтД сенсибилизации к PPD, который встречается в красках для волос и является компонентом красок из натуральной хны для нанесения татуировок. Изучая влияние PPD на эпидермальный барьер, исследователи пришли к мнению, что развитие АКД у пациентов с АтД обусловлено не врожденными анатомо-функциональными дефектами кожного барьера, а скорее дисбалансом иммунного ответа, тканевой сигнализации, метаболизмом PPD и воспалением, вызванном его воздействием [348].

К особой категории контактных аллергенов относятся компоненты лекарственных средств и эмолентов, применяемых для лечения АтД. Наружная терапия сама по себе может обострять течение дерматита, вызывая сенсибилизацию. На топические антибактериальные, антимикотические и противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (буфексамак), антисептики, антигистаминные и даже на местные кортикостероидные средства у пациентов с АтД может развиться АКД.

Протеиновый АКД у пациентов с атопией может развиться после контакта с пищевыми продуктами (рис. 4-165).

Рис. 4-165. Протеиновый контактный дерматит красной каймы губ и подбородка у 8-летней девочки с атопическим хейлитом после употребления в пищу сырой моркови. Разлитая эритема красной каймы губ. В углах губ отмечаются трещины и рубчики - патогномоничные признаки атопического хейлита

В исследовании Mailhol и со-авт. было отмечено, что причиной возникновения лекарственно-индуцированной АКД у пациентов с АтД были (в порядке частоты) смягчающие средства, антисептики и топические кортикостероидные средства. Данные реакции наиболее значимыми были у детей с тяжелым течением заболевания и ранним началом (в возрасте <6 мес), а также при наличии IgE-опосредованной сенсибилизации [157]. Отмечено, что применение эмолентов пациентами с АтД нередко становится причиной контактной сенсибилизации к ингредиентам увлажняющих средств [429, 446, 447].

В состав увлажняющих средств обычно входят липофильные (натуральные масла или воски, синтетические минеральные масла) и гидрофильные компоненты, а также другие ингредиенты (мочевина, глицерин, регенеранты, растительные компоненты, эмульгаторы, консерванты и т.д.). Средства, в состав которых входит мочевина, рекомендованы только для детей старше 3 лет. У младенцев и маленьких детей препараты с мочевиной могут вызвать ирритантный дерматит. Отмечено, что эмоленты, содержащие глицерин, так же как и мочевина, обладающая выраженным хумиктантным действием, лучше переносятся детьми младшего возраста [448].

Авторы исследования провели анализ составов увлажняющих средств, доступных в аптеках г. Чикаго (США). Из 276 увлажняющих кремов ароматизаторы обнаружены в 68%, парабе-ны - в 62%, эфирные масла - в 45%, бензиловый спирт - в 24%, пропиленгликоль - в 20%, ланолин - в 10% [449].

Увлажняющие средства с высоким содержанием пропиленгликоля могут вызывать раздражающий контактный дерматит, АКД и неиммунологическую контактную крапивницу и не должны использоваться у детей младше 2 лет [450]. Компоненты - эмульгаторы, добавленные в эмоленты, также могут способствовать обострению АтД, так как способны эмульгировать липиды кожного барьера, что будет способствовать сухости кожи (рис. 4-166). Детская кожа, особенно при АтД, обладает высокой чрескожной абсорбцией «скрытых» ингредиентов косметических препаратов, а многие из упомянутых компонентов наружных средств могут быть потенциальными контактными сенсибилизаторами [451].

Рис. 4-166. Аллергический контактный дерматит у девочки, 12 лет, с атопическим дерматитом после применения эмолентов. Четко очерченные островоспалительные эритематозные очаги на внутренней поверхности предплечий

Так, в литературе есть упоминания о сенсибилизации и развитии АКД у детей к аллергенам арахиса и овса, добавляемых к эмoлeнтaм [452, 453]. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов с АтД, регулярно применяющих смягчающие средства, был повышен в крови и моче уровень парабенов и фталатов, что подтверждает высокую кожную пене-трирующую способность данных аллергенов [447]. Отмечено, что среди детей, страдающих АтД, наиболее высока частота встречаемости сенсибилизации к ланолину и ароматизаторам [454-456].

Среди антимикробных средств, назначаемых при АтД, в развитии АКД наибольшее значение имеют гентамицин, бацитрацин, неоми-цин и хлоргексидин. Частота сенсибилизации у пациентов с АтД на неомицин и гентамицин значительно варьирует в зависимости от частоты применения данных антибиотиков в странах, где проводились исследования, и составляет от 2,5-8,3% [457, 458]. Частота развития перекрестной реактивности между гентамицином и неомицином может доходить до 40% (рис. 4-167) [459]. Все данные лекарственные препараты в РФ отпускаются без рецепта и нередко бесконтрольно назначаются в терапии АтД. Учитывая ранее выявленный повышенный риск развития антибиотикорезистентности и более высокие показатели сенсибилизации у пациентов с АтД на лекарственные средства, следует воздерживаться от длительного применения местных антибиотиков [429].

Рис. 4-167. Аллергический контактный дерматит на неомицин у ребенка с атопическим инфицированным хейлитом. Разлитая эритема и отек красной каймы губ. Множественные гнойные корки, крупнопластинчатое шелушение на губах. Периорбитальный отек, отечные папулы на щеках

Клиническая картина и дифференциальный диагноз АКД и АтД. Поскольку клинически АтД и АКД характеризуются сходной морфологической картиной, дифференциальная диагностика данных заболеваний нередко бывает затруднена [460]. В клинической картине обоих дерматитов выделяют 3 стадии: острую, подострую и хроническую.

При острой стадии и АКД, и АтД на коже отмечаются эритема и везикулезная сыпь, которая сопровождается зудом. Течение контактного дерматита может сопровождаться появлением пузырей, заполненных прозрачным содержимым, в то время как при АтД крупные пузыри не встречаются, а экссудативные элементы представлены мокнутием (мокнущими эрозиями, покрытыми серозными корками, которые чаще наблюдаются у детей грудного возраста). Несмотря на то что при обоих состояниях отмечается сильный зуд, при АКД в стадии обострения с большей вероятностью пациент будет ощущать боль и жжение.

В подострых и хронических стадиях обоих дерматитов, которые характеризуются эритематозно-сквамозными высыпаниями, зудящими папулами, лихенификацией и дисхромией, АтД и АКД особенно трудно отличить друг от друга.

При постановке диагноза помогают анамнестические данные: при АКД родители или сам ребенок могут отметить контакт с аллергеном, а при АтД - указывать на предшествующие высыпаниям нарушение диеты, воздействие неблагоприятных метеофакторов, стресс, физическую нагрузку и т.д. Особое значение в идентификации АКД (особенно у пациентов с уже имеющимся АтД) имеет расположение экзематозной сыпи. Высыпания при АтД симметричны и локализуются в типичных (согласно возрастной фазе) для данного дерматоза местах: сгибы (подколенные, локтевые и т.д.) шея, лицо. Поскольку обострение АтД начинается с зуда, а только потом присоединяются папулезные элементы и экскориации, логично предположить, что пораженные участки тела являются более доступными для расчесов. С другой стороны, контактный дерматит возникает в месте воздействия аллергена и, следовательно, высыпания часто бывают асимметричными, нередко повторяют «рисунок» и границы воздействия аллергена, приобретая причудливые очертания, и могут локализоваться на любом участке кожного покрова. АКД часто поражает нетипичные для АтД анатомические зоны, например живот (контакт с заклепками джинсов или ремня, содержащих никель), подмышечную область (антиперспиранты) и кисти (ношение латексных перчаток) [400].

Возраст пациентов с дерматитом, не являясь специфическим признаком, также может служить ориентиром для постановки диагноза. АКД наблюдается у людей в любом возрасте, а АтД чаще встречается в детстве.

Недавние мультидисциплинарные консенсусные рекомендации диагностики сопутствующего АКД включают в себя обязательное проведение патч-тестирования:

у пациентов с АтД, который ухудшается или не улучшается при местной терапии;
при дерматите, который имеет атипичную локализацию;
при взрослой или подростковой возрастной фазе АтД с тяжелым течением до начала назначения системных иммуносупрессоров или генно-инженерной биологической терапии;
при наличии нуммулярных экзематозных поражений.

Интерпретация результатов патч-теста у пациентов с АтД должна проходить с осторожностью ввиду частых ложноположительных реакций [400, 461].

Список литературы

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. Vol. 97, N. 3. Suppl. 2.
Herro E.M., Russell K., Jacob S. Practical dermatology for pediatrics // Allergic Contact Dermatitis in Children: A Guide to Diagnosis and Management. 2010. P. 27-34.
Lachapelle J-M. Chapter 4 - Allergic contact dermatitis: clinical aspects // Applied Dermatotoxicology / eds H. Maibach, G. Honari. Boston: Academic Press, 2014. P. 57-84.
Nosbaum A., Nicolas J.-F., Lachapelle J.-M. Pathophysiology of allergic and irritant contact dermatitis // Patch Testing and Prick Testing: A Practical Guide. Official Publication of the ICDRG. 3rd ed. / eds J.-M. Lachapelle, H.I. Maibach. Berlin: Springer, 2012. P. 3-9.
Mateeva V., Angelova-Fischer I. Chapter 2 - Irritant contact dermatitis: clinical aspects // Applied Dermatotoxicology / eds H. Maibach, G. Honari. Boston: Academic Press, 2014. P. 11-39.
Bruze M., Gruvberger B. et al. Chemical skin burns // Irritant Dermatitis / eds A.I. Chew, H. Maibach. Berlin: Springer-Verlag, 2006. P. 53-61.
Welfriend S., Maibach H. Irritant dermatitis: clinical heterogeneity and contributing factors // Marzulli and Maibach?s Dermatotoxicology / eds A.L. Chew, H.I. Maibach. Boca Raton, FL: CRC Press, 2008.
Welss T. et al. In vitro skin irritation: facts and future. State of the art review of mechanisms and models // Toxicol. In Vitro. 2004. Vol. 18. P. 231-243.
Tupker R.A. Prediction of irritancy in the human skin irritancy model and occupational setting // Contact Dermatitis. 2003. Vol. 49. P. 61-69.
Watkins S.A., Maibach H.I. The hardening phenomenon in irritant contact dermatitis: an interpretative update // Contact Dermatitis. 2009. Vol. 60. P. 123-130.
Slodownik D., Lee A., Nixon R. Irritant contact dermatitis: a review // Australas. J. Dermatol. 2008. Vol. 49. P. 1-9.
Weltfriend S., Ramon M., Maibach H.I. Irritant dermatitis // Derma-totoxicology / eds H. Zhai, H.I. Maibach. Washington, DC: CRC Press, 2004. P. 181-228.
Wilhelm K.P., Maibach H.I. Factors predisposing to cutaneous irritation // Dermatol. Clin. 1990. Vol. 8. P. 17-22.
Malten K.E., den Arend J.A., Wiggers R.E. Delayed irritation: hexane-diol diacrylate and butanediol diacrylate // Contact Dermatitis. 1979. Vol. 3. P. 178-184.
Chew A., Maibach H. Ten genotypes of irritant contact dermatitis // Irritant Dermatitis / eds A. Chew., H. Maibach. Berlin: Springer-Verlag, 2006. P. 5-9.
von Hagerman G. Uber das «traumiterative» (toxische) Ekzem // Dermatologica. 1957. Bd 115. S. 525-529.
Agrup G. Hand eczema and other dermatoses in South Sweden (Thesis) // Acta Derm. Venereol. Suppl. (Stockh.). 1969. Vol. 49, suppl. 61. P. 1-91.
Freeman S., Maibach H.I. Study of irritant contact dermatitis produced by repeat patch test with sodium lauryl sulfate and assessed by visual methods, transepidermal water loss, and laser Doppler velocimetry // J. Am. Acad. Dermatol. 1988. Vol. 19. P. 496-502.
Widmer J., Elsner P., Burg G. Skin irritant reactivity following experimental cumulative irritant contact dermatitis // Contact Dermatitis. 1994. Vol. 30. P. 35-39.
Wahlberg J.E., Maibach H.I. Identification of contact pustulogens // Dermatotoxicology. 2nd ed. / ed. F.N. Marzulli, H.I. Maibach. New York: Hemisphere, 1982. P. 627-635.
Dooms-Goossens E., Delusschene K.M., Gevers D.M. Contact dermatitis caused by airborne irritant // J. Am. Acad. Dermatol. 1986. Vol. 15. P. 1-10.
Fischer T., Rystedt I. False positive, follicular and irritant patch test reactions to metal salts // Contact Dermatitis. 1985. Vol. 12. P. 93-98.
O’Donovan W.J. Case of tar acne // Proc. R. Soc. Med. 1922. Vol. 15. P. 50.
Plewig G., Fulton J., Kligman A.M. Pomade acne // Arch. Dermatol. 1970. Vol. 101. P. 580-584.
Frankel E. Acne secondary to white petrolatum use // Arch. Dermatol. 1985. Vol. 121. P. 589-590.
McDonnell J.K., Taylor J.S. Occupational and environmental acne // Handbook of Occupational Dermatology / eds L. Kanerva, P. Elsner, J.E. Wahlberg, H.I. Meibach. Berlin: Springer-Verlag, 2000. P. 225-233.
Mills O.H., Kligman A. Acne mechanica // Arch Dermatol. 1975. Vol. 111. P. 481-483.
Berardesca E., Maibach H.I. Racial differences in sodium lauryl sulphate-induced cutaneous irritation: black and white // Contact Dermatitis. 1988. Vol. 18. P. 65-70.
Van der Valk P.G.M., Nater J.P.K., Bleumink E. Vulnerability of the skin to surfactants in different groups in eczema patients and controls as measured by water vapour loss // Clin. Exp. Dermatol. 1985. Vol. 101. P. 98-103.
Lammintausta K., Maibach H.I., Wilson D. Mechanisms of subjective (sensory) irritation propensity to non-immunologic contact urticaria and objective irritation in stingers // Derm. Beruf. Umwelt. 1988. Vol. 36. P. 45-49.
Charbonnier V., Morrison B.M., Paye M. et al. Open application assay in investigation of subclinical irritant dermatitis induced by sodium lauryl sulfate (SLS) in man: advantage of squamometry // Skin Res. Tech. 1998. Vol. 4. P. 1-7.
Löffler H1, Becker D., Brasch J., Geier J.; German Contact Dermatitis Research Group (DKG). Simultaneous sodium lauryl sulphate testing improves the diagnostic validity of allergic patch tests. Results from a prospective multicentre study of the German Contact Dermatitis Research Group (Deutsche Kontaktallergie-Gruppe, DKG) // Br. J. Dermatol. 2005. Vol. 152, N. 4. P. 709-719.
Johnson A.W., Page D.J. Making sense of sensitive skin. Poster 700. Yokohama, Japan: International Federation of Society Cosmetic Chemists, 1995.
Chan K.T.M. Clinical review on sensitive skin: history, epidemiology, pathogenesis and management // J. Clin. Exp. Dermatol. Res. 2018. Vol. 9. P. 453.
Farage M.A., Miller K.W., Wippel A.M., Berardesca E., Misery L. et al. Sensitive skin in the United States: survey of regional differences // Fam. Med. Sci. Res 2013. Vol. 2. P. 112.
Duarte I.A.G., Silveira J.E.P.S., Hafner M.F.S., Toyota R., Pedro-so D.M.M. Sensitive skin: review of an ascending concept // An. Bras. Dermatol. 2017. Vol. 92. P. 521-525.
Stander S., Schneider S.W., Weishaupt C. Putative neuronal mechanisms of sensitive skin // Exp. Dermatol. 2009. Vol. 18. P. 417-423.
Buhe B., Vie K., Gurer C., Natalizio A., Lheritier C. et al. Pathophysi-ological study of sensitive skin // Acta Derm. Venereol. 2016. Vol. 96. P. 314-318.
Susten A.S. The chronic effects of mechanical trauma to the skin: a review of the literature // Am. J. Intern. Med. 1985. Vol. 18. P. 281-288.
Menne T., Hjorth N. Frictional contact dermatitis // Am. J. Ind. Med. 1985. Vol. 8. P. 401.
Freeman S. Repeated low-grade frictional trauma // Handbook of Occupational Dermatology / eds L. Kanerva, P. Elsner, J.E. Wahlberg et al. Berlin: Springer-Verlag, 2000. P. 111-114.
Maier L.E., Maibach H.I., O’Malley M.: Chapter 23 - irritant dermatitis // Hayes' Handbook of Pesticide Toxicology. 3rd ed. / ed. R. Krieger. New York: Academic Press, 2010. P. 647-659.
Kezic S., Visser M., Verberk M. Individual susceptibility to occupational contact dermatitis // Ind. Health. 2009. Vol. 47. P. 469-478.
Kezic S. Genetic susceptibility to occupational contact dermatitis // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2011. Vol. 24. P. 73S-78S.
Landeck L., Visser M., Kezic S. et al. Impact of tumour necrosis factor-α polymorphisms on irritant contact dermatitis // Contact Dermatitis. 2012. Vol. 66. P. 221-227.
de Jongh C.M., Khrenova L., Kezic S. et al. Polymorphisms in the inter-leukin-1 gene influence the stratum corneum interleukin-1 alpha concentration in uninvolved skin of patients with chronic irritant contact dermatitis // Contact Dermatitis. 2008. Vol. 58. P. 263-268.
Brown S.J., McLean W.H. One remarkable molecule: filaggrin // J. Invest. Dermatol. 2012. Vol. 132. P. 751-762.
Rodriguez E., Baurecht H., Herberich E. et al. Meta-analysis of fil-aggrin polymorphisms in eczema and asthma: robust risk factors in atopic disease // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123. P. 1361-1370.
John S.M., Schwanitz H.J. Functional skin testing: the SMART Procedures // Irritant Dermatitis / eds A. Chew, H. Maibach. Berlin: Spring-er-Verlag, 2006. P. 211-221.
Thyssen J.P., Carlsen B.C., Menné T. et al. Filaggrin null mutations increase the risk and persistence of hand eczema in subjects with atopic dermatitis: results from a general population study // Br. J. Dermatol. 2010. Vol. 163. P. 115-120.
Landeck L., Visser M., Skudlik C. et al. Clinical course of occupational irritant contact dermatitis of the hands in relation to filaggrin genotype status and atopy // Br. J. Dermatol. 2012. Vol. 167. P. 1302-1309.
Thestrup-Pedersen K. Clinical aspects of atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2000. Vol. 25. P. 535-543.
de Jongh C.M., Khrenova L., Verberk M.M., Calkoen F., van Dijk F.J., Voss H. et al. Loss-of-function polymorphisms in the filaggrin gene are associated with an increased susceptibility to chronic irritant contact dermatitis: a case-control study // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 159, N. 3. P. 621.
Руженков В.А., Руженкова В.В. Некоторые аспекты терминологии и классификации аутоагрессивного поведения // Суицидология. 2014. № 1. С. 41-51.
Brocq L. Acne excoriee des jeunes filles // Rev. Gen. Clin. Ther. 1898. Vol. 12. P. 193-197.
Al-Aboosi M., Abalkhail A., Kasim O., Al-Khatib A., Qarqaz F., Todd D. et al. Frictional melanosis: a clinical, histologic, and ul-trastructural study in Jordanian patients // Int. J. Dermatol. 2004. Vol. 43, N. 4. P. 261-264.
Sharquie K.E., Al-Dorky M.K. Frictional dermal melanosis (lifa disease) over bony prominences // J. Dermatol. 2001. Vol. 28, N. 1. P. 12-15.
Meding B., Lindahl G., Alderling M., Wrangsjo K., Anveden Berglind I. Is skin exposure to water mainly occupational or non-occupational? A population-based study // Br. J. Dermatol. 2013. Vol. 168. P. 1281-1286.
Anveden Berglind I., Alderling M., Jarvholm B., Liden C., Meding B. Occupational skin exposure to water: a population-based study // Br. J. Dermatol. 2009. Vol. 160. P. 616-621.
Lachapelle J.M. Airborne irritant dermatitis // Irritant Dermatitis / eds A. Chew, H. Maibach. Berlin: Springer-Verlag, 2006. P. 71-79.
Swinnen I., Goossens A. An update on airborne contact dermatitis: 2007-2011 // Contact Dermatitis. 2013. Vol. 68. P. 232-238.
Lachapelle J.M. Occupational air-borne skin diseases // Handbook of Occupational Dermatology / eds L. Kanerva, P. Elsner, J.E. Wahlberg, H.I. Meibach. Berlin: Springer-Verlag, 2000. P. 122-134.
Bruze M., Fregert S., Gruvberger B. Chemical skin burns // Handbook of Occupational Dermatology / eds L. Kanerva, P. Elsner, J.E. Wahl-berg, H.I. Meibach. Berlin: Springer-Verlag, 2000. P. 325-332.
Wilkinson S.M., Beck M.H. Contact dermatitis: irritant // Rook?s Textbook of Dermatology. 8th ed. / eds D.A. Burns, S.M. Breatthnach, N.H. Cox, C.E.M. Griffiths. Chichester: Blackwell Publishing, 2010
Kirkpatrick J.J., Enion D.S., Burd D.A. Hydrofluoric acid burns: a review // Burns. 1995. Vol. 21. P. 483-493.
Hausen B.M., Vieluf I.K. Allergiepflanzen/Pflanzenallergene: Handbu-ch und Atlas der allergieinduzierenden Wild-und Kulturpflanzen. 2nd ed. Landsberg; Munchen: Ecomed Verlagsgesellschaft mbH, 1997.
Lovell C.R. Plants and the Skin. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.
Lovell C.R. Phytodermatitis // Clin. Dermatol. 1997. Vol. 15, N. 4. P. 607-613.
Rozas-Muñoz E., Lepoittevin J.P., Pujol R.M., Gimenez-Arnau A. Allergic contact dermatitis to plants: understanding the chemistry will help our diagnostic approach // Actas Dermosifiliogr. 2012. Vol. 103, N. 6. P. 456-477.
Christensen L.P., Larsen E. Secondary products: plant allergens // Encyclopedia of Applied Plant Sciences. Vol. 3 / eds B. Thomas, D. Murphy, B. Murray. London, UK: Academic Press, 2003. P. 1159-1174.
Smith J.G., Crounse R.G., Spence D. The effects of capsaicin on human skin, liver and epidermal lysosomes // J. Invest. Dermatol. 1970. Vol. 54, N. 2. P. 170-173.
Kanerva L., Estlander T., Jolanki R. Occupational allergic contact dermatitis from spices // Contact Dermatitis. 1996. Vol. 35, N. 3. P. 157162.
Liddle M., Hull C., Liu C., Powell D. Contact urticaria from curcumin // Dermatitis. 2006. Vol. 17, N. 4. P. 196-197.
Gordaliza M., Garcia P.A., del Corral J.M., Castro M.A., Gómez-Zuri-ta M.A. Podophyllotoxin: distribution, sources, applications and new cytotoxic derivatives // Toxicon. 2004. Vol. 44, N. 4. P. 441-459.
Kim H.K., Namgoon S.Y. & Kim H.P. Antiinflammatory activity of fla-vonoids: Mouse ear edema inhibition. Arch. Pharm. Res. 16, 18 (1993). https: //doi.org/10.1007/BF02974122.
Азарова О.В., & Галактионова Л.П. (2012). Флавоноиды: механизм противовоспалительного действия. Химия растительного сырья, (4), 61-78.
Kim H.P., Son K.H., Chang H.W., Kang S.S. Journal of Pharmacological Sciences, 2004, vol. 96, pp. 229-245.
Middleton E.J., Kandaswami C., Theoharides T.C. Pharmacological Reviews, 2000, vol. 52, no. 4, pp. 673-751.
Fang F, Tang Y, Gao X., Xu Q. A novel regulatory mechanism of nar-ingenin through inhibition of T lymphocyte function in contact hyper-sensitivity suppression. Biochem Biophys Res Commun 2010; 397(2): 163-9.
Christensen L.P.: Polyphenols and Polyphenol-Derived Compounds and Contact Dermatitis. Polyphenols in Human Health and Disease 2013, 1: 793-818.
McGovern T.W., Barkley T.M. Botanical Dermatology. The Electronic Textbook of Dermatology. Internet Dermatology Society, 2000. Vol. 37 (5).
Mitchell J., Rook A. Botanical Dermatology: Plants and Plant Products Injurious to the Skin. Vancouver: Greengrass, 1979. Cited in McGovern and Barkley. 2000, section Phytophotodermatitis.
Chaumton F.P. Flore Med Paris, 1915. 2: 32. Cited by Mitchell and Rook. 1979. P. 692.
Freund E. Uber bisher noch nicht beschriebene kunstliche Hautverfar-bungen // Dermatol. Wochenschr. 1916. Bd 63. S. 931-933. Cited in McGovern and Barkley. 2000, section Phytophotodermatitis.
Rosenthal O. Berloque dermatitis: Berliner Dermatologische // Dermatologische Zeitschrift. 1925. Bd 42. S. 295. DOI: https: //doi.org/ 10.1159/000250611
Klaber R. Phytophotodermatitis // Br. J. Dermatol. 1942. Vol. 54, N. 7. P. 193-211.
Efremov A.I. The Photodermatitis caused by Sweet Cow Parsnip (Hera-cleum dulce) // Vestn. Derm. Vener. (in Russian). Vol. 4. P. 64. Cited by Mitchell and Rook. 1979. P. 693
Baugh W.P. Phytophotodermatitis. Medscape. 2016. September 8. Retrieved August 9, 2018.
Smith E., Kiss F., Porter R.M., Anstey A.V. A review of UVA-mediated photosensitivity disorders // Photochem. Photobiol. Sci. 2012. Vol. 11, N. 1. P. 199-206.
Abramowitz A.I., Resnik K.S., Cohen K.R. Margarita photodermatitis // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328, N. 12. P. 891.
Harshman J., Quan Y., Hsiang D. Phytophotodermatitis: Rash with many faces // Can. Fam. Physician. 2017. Vol. 63, N. 12. P. 938-940.
Kaddu S., Kerl H., Wolf P. Accidental bullous phototoxic reactions to bergamot aromatherapy oil // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. Vol. 45, N. 3. P. 458-461.
Постановление Правительства Московской области от 17.10.201 7 № 862/38 «О внесении изменений в государственную программу Московской области «Сельское хозяйство Подмосковья». 17.10.2017. C. 1-2.
Виноградова Ю.К., Майоров С.Р., Хорун Л.В. Черная книга флоры Средней России. Чужеродные виды растений в экосистемах Средней России. Москва: ГЕОС, 2009. 505 с.
Fałkowska U., Radzka A., Dobryniewska W., Krawiec K., Tchór M. Evaluation of knowledge of Polish medical students regarding toxic plants // Pol. J. Public Health. 2018. Vol. 128, N. 1. P. 19-25.
Письмо Первого секретаря ЦК КПСС, Председателя Совета Министров СССР Никиты Сергеевича Хрущева к.б.н. Константину Алексеевичу Моисееву с благодарностью за работу по выращиванию мальвы и борщевика. 19.07.1962. Документальная история Коми научного центра Уральского отделения Российской академии наук. Коми филиал АН СССР в 1944-1965 гг. Научный центр Уральского отделения РАН. Сыктывкар, 2009. С. 115.
Озерова Н.А., Кривошеина М.Г. Особенности формирования вторичных ареалов борщевиков Сосновского и Мантегацци (Heracleum Sosnowskyi, H. Mantegazzianum) на территории России // Российский журнал биологических инвазий. 2018. № 1. С. 2.
Черняк Д.М. Борщевик Сосновского (Heracleum Sosnowsky Manden.) и Борщевик Меллендорфа (Heracleum Moellendorffii Hance) на юге Приморского края. Биологические особенности, перспективы использования и биологическая активность: авто-реф. дис. … канд. биол. наук. Владивосток, 2014. 26 с.
Ламан Н.А., Прохоров В.Н., Масловский О.М. Гигантские борщевики - опасные инвазивные виды для природных комплексов и населения Беларуси. Институт экспериментальной ботаники им. В.Ф. Купревича НАН Беларуси. Минск, 2009. C. 4-22.
Kung A.C. Phytophotodermatitis: bulla formation and hyperpigmenta-tion during spring break // Mil. Med. 2009. Vol. 174, N. 6. P. 657-658.
Тамразова О.Б., Селезнев С.П., Тамразова А.В. Фитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского // Consilium medicum. Педиатрия. 2019. № 2. С. 53-57.
Barradell R., Addo A., McDonagh A.J., Cork M.J., Wales J.K. Phytopho-todermatitis mimicking child abuse // Eur. J. Pediatr. 1993. Vol. 152, N. 4. P. 291-292.
Carlsen K., Weismann K. Phytophotodermatitis in 19 children admitted to hospital and their differential diagnoses: child abuse and herpes simplex virus infection // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57, N. 5. Suppl. P. S88-S91. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jaad.2006.08.034 PMID: 179380321
Davis D. Sun-Related Skin Condition Triggered by Chemicals in Certain Plants, Fruits. Dermatology, Mayo Clinic, August 12, 2011. Retrieved August 8, 2018.
Leonard J. Phytophotodermatitis: when plants and light affect the skin // Medical News Today. August 19, 2017. Retrieved August 8, 2018.
Brasch J., Becker D., Aberer W., Bircher A., Kränke B., Jung K. et al. Guideline contact dermatitis: S1-Guidelines of the German Contact Allergy Group (DKG) of the German Dermatology Society (DDG), the Information Network of Dermatological Clinics (IVDK), the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Working Group for Occupational and Environmental Dermatology (ABD) of the DDG, the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Professional Association of German Dermatologists (BVDD) and the DDG // Allergo. J. Int. 2014. Vol. 23. P. 126-138.
Аллергология. Федеральные клинические рекомендации РААКИ. Москва: Фармарус Принт Медиа, 2014. 126 с.
Militello G., Jacob S.E., Crawford G.H. Allergic contact dermatitis in children // Curr. Opin. Pediatr. 2006. Vol. 18, N. 4. P. 385.
Clayton T.H., Wilkinson S.M., Rawcliffe C., Pollock B., Clark S.M. Allergic contact dermatitis in children: should pattern of dermatitis determine referral? A retrospective study of 500 children tested between 1995 and 2004 in one U.K. centre // Br. J. Dermatol. 2006. Vol. 154, N. 1. P. 114.
Morren M.A., Goossens A. Contact allergy in children // Contact Dermatitis / eds J. Johansen, P. Frosch, J.P. Lepoittevin. Berlin; Heidelberg: Springer, 2011. P. 937-961.
Habif T.P. Contact dermatitis and patch testing // Clinical Dermatology. 5th ed. / ed. T.P. Habif. Philadelphia, Pa: Mosby; Elsevier, 2009. Chap. 4.
Cavani A., Albanesi C., Traidl C., Sebastiani S., Girolomoni G. Effector and regulatory T cells in allergic contact dermatitis // Trends Immunol. 2001. Vol. 22. P. 118-120.
Болотная Л.А. Наружное лечение аллергического контактного дерматита с позиций доказательной медицины // Украϊнський журнал дерматологiϊ, венерологiϊ, косметологiϊ. 2016. № 1 (60). С. 40-46.
Malten K.E., Nater J.P., Van Ketel W.G. Patch Testing Guidelines. Ni-jmegen: Dekker and van de Vegt, 1976. 135 p.
Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни: учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 544 с.
116. Mailhol C. Prevalence and risk factors for allergic contact dermatitis to topical treatment in atopic dermatitis: a study in 641 children // Allergy. 2009. Vol. 12, N. 3. Р. 29-35.
Walker F.B., Smith P.D., Maibach H.I. Genetic factors in human allergic contact dermatitis // Int. Arch. Allergy. 1967. Vol. 32. P. 453-462.
Hawes G.E., Struyk L., van den Elsen P.J. Differential usage of T-cell receptor V gene segments in CD4+ and CD8+ subsets of T lymphocytes in monozygotic twins // J. Immunol. 1993. Vol. 150. P. 2033-2045
Thestrup-Pedersen K. Contact allergy in monozygous twins // Contact Dermatitis. 1997. Vol. 36. P. 52-53.
Dotterud L.K., Falk E.S. Contact allergy in relation to hand eczema and atopic diseases in north Norwegian schoolchildren // Acta Paediatr. 1995. Vol. 84. P. 402-406.
Wantke F., Hemmer W., Jarisch R., Götz M. Patch test reactions in children, adults and the elderly // Contact Dermatitis. 1996. Vol. 34. P. 316-319.
Gonçalo S., Gonçalo M., Azenha A., Barros M.A., Sousa Bastos A., Brandao F.M. et al. Allergic contact dermatitis in children // Contact Dermatitis. 1992. Vol. 26. P. 112-115
Brasch J., Geier J. Patch test results in schoolchildren // Contact Dermatitis. 1997. Vol. 37. P. 286-293.
Kwangsukstith C., Maibach H.I. Effect of age and sex on the induction and elicitation of allergic contact dermatitis // Contact Dermatitis. 1995. Vol. 33. P. 289-298.
Wöhrl S., Hemmer W., Focke M., Götz M., Jarisch R. Patch testing in children, adults and the elderly: influence of age and sex on sensiti-zation patterns // Pediatr. Dermatol. 2003. Vol. 20. P. 119-123.
Norberg L.A., Vach W., Bindslev-Jensen C., Host A., Andersen K.E. Patch test reactivity to nickel sulphate and fragrance mix in unselected children // Contact Dermatitis. 2004. Vol. 50. P. 131.
Mowad Ch.M., Anderson B., Scheinman P., Pootongkam S., Nedo-rost S., Brod B. Allergic contact dermatitis: treatment and training of patients // J. Am. Acad. Dermatol. 2016. Vol. 74, N. 6. P. 1043-1054. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jaad.2015.02.1144 PMID: 27185422.
Bruckner A.L., Weston W.L., Morelli J.G. Does sensitization to contact allergens begin in infancy? // Pediatrics. 2000. Vol. 105. P. e3.
Admani S., Jacob S.E. Allergic contact dermatitis in children: review of the past decade // Curr. Allergy Asthma Rep. 2014. Vol. 14, N. 4. P. 421.
Spiewak R. Patch testing for contact allergy and allergic contact dermatitis // Open Allergy J. 2008. Vol. 1. P. 42-51.
Mortz C.G., Lauritsen J.M., Bindslev-Jensen C., Andersen K.E. Nickel sensitization in adolescents and association with ear piercing, use of dental braces and hand eczema. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis (TOACS) // Acta Derm. Venereol. 2002. Vol. 82. P. 359-64.
Czarnobilska E., Spiewak R., Dyga W. et al. Contact allergy among Polish children and adolescents with dermatitis (in Polish) // Alergia Astma Immunol. 2008. Vol. 13. P. 100-109.
Wootton C.I., Sodaly M.K., Billamay S.X., English J.S.C., Mayfong M. Patch test results in paediatric patients with atopic dermatitis in Laos // PLoS One. 2020. Vol. 15, N. 4. Article ID e0231455. DOI: https: //doi. org/10.1371/journal.pone.0231455
Belloni Fortina A., Cooper S.M., Spiewak R., Fontana E., Schnuch A., Uter W. Patch test results in children and adolescents across Europe. Analysis of the ESSCA Network 2002-2010 // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. Vol. 26, N. 5. P. 446-455
Belloni Fortina A., Romano I., Peserico A., Eichenfield L.F. Contact sensitization in very young children // J. Am. Acad. Dermatol. 2011. Vol. 65, N. 4. P. 772-779.
Seidenari S., Giusti F., Pepe P., Mantovani L. Contact sensitization in 1094 children undergoing patch testing over a 7-year period // Pediatr. Dermatol. 2005. Vol. 22. P. 1-5.
Milingou M., Tagka A., Armenaka M., Kimpouri K., Kouimintzis D., Katsarou A. Patch tests in children: a review of 13 years of experience in comparison with previous data // Pediatr. Dermatol. 2010. Vol. 27. P. 255-259.
de Waard-van der Spek F.B., Andersen K.E., Darsow U. Allergic contact dermatitis in children: which factors are relevant? (review of the literature) // Pediatr. Allergy Immunol. 2013. Vol. 24, N. 4. P. 321-329. DOI: https://doi.org/10.1111/pai.12043 Epub 2013 Feb 3. PMID: 23373713.
Barros M.A., Baptista A., Correia T.M., Azevedo F. Patch testing in children: a study of 562 schoolchildren // Contact Dermatitis. 1991. Vol. 25. P. 156-159.
Weston W.L., Weston J.A., Kinoshita J. et al. Prevalence of positive epi-cutaneous tests among infants, children and adolescents // Pediatrics. 1986. Vol. 78. P. 1070-1074.
Goon A.T., Goh C.L. Patch testing of Singapore children and adolescents: our experience over 18 years // Pediatr. Dermatol. 2006. Vol. 23. P. 117-120.
Lisi P., Brunelli L., Stingeni L. Co-sensitivity between cobalt and other transition metals // Contact Dermatitis. 2003. Vol. 48. P. 172-173. DOI: https: //doi.org/10.1034/j.1600-0536.2003.00015.x
143. Macgregor D.M. The risks of ear piercing in children // Scott. Med. J. 2001. Vol. 46. P. 9-10.
Cornell E., Kwa M., Paller A.S., Xu S. Adverse events reported to the Food and Drug Administration from 2004 to 2016 for cosmetics and personal care products marketed to newborns and infants // Pediatr. Dermatol. 2018. Vol. 35, N. 2. P. 225.
Santucci B., Cannistraci C., Cristaudo A. et al. Contact dermatitis from ketoconazole cream // Contact Dermatitis. 1992. Vol. 27. P. 274-275.
Abhinav C., Mahajan V.K., Mehta K.S., Chauhan P.S. Allergic contact dermatitis due to clotrimazole with cross-reaction to miconazole. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2015; 81: 80-2.
Nijhawen R.I., Matiz C., Jacob S.E. Contact dermatitis: from basics to allergodromes // Pediatr. Ann. 2009. Vol. 38, N. 2. P. 99-108.
Jacob S.E., Breithaupt A. Environmental exposures - a pediatric perspective on allergic contact dermatitis // Skin Aging. 2009. July. P. 28-36.
Holden C.R., Gawkrodger D.J. 10 years' experience of patch testing with a shoe series in 230 patients: which allergens are important? // Contact Dermatitis. 2005. Vol. 53, N. 1. P. 37-39.
Leyden J.J., Kligman A.M. Contact dermatitis to neomycin sulfate // JAMA. 1979. Vol. 242. P. 1276-1278.
Shaw D.W., Eichenfield L.F., Shainhouse T., Maibach H.I. Allergic contact dermatitis from tacrolimus // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. Vol. 50. P. 962-965.
Kabasawa Y., Kanzaki T. Allergic contact dermatitis from ethyl seba-cate // Contact Dermatitis. 1990. Vol. 22. P. 226.
Morren M.A., Dooms-Goossens A. Corticosteroid allergy in children: a potential complication of atopic eczema // Eur. J. Dermatol. 1994. Vol. 4. P. 106-109.
Svensson A. Allergic contact dermatitis to laureth-4 // Contact Dermatitis. 1988. Vol. 18. P. 113-114
Conti A., Motolese A., Manzini B.M., Seidenari S. Contact sensitiza-tion to preservatives in children // Contact Dermatitis. 1997. Vol. 37. P. 35-36.
Caraffini S., Lisi P. Nummular dermatitis-like eruption from ethyl-enediamine hydrochloride in 2 children // Contact Dermatitis. 1987. Vol. 17. P. 313-314.
Mailhol C., Lauwers-Cances V., Rancé F., Paul C., Giordano-Laba-die F. Prevalence and risk factors for allergic contact dermatitis to topical treatment in atopic dermatitis: a study in 641 children // Allergy. 2009. Vol. 64. P. 801-806. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1398-9995.2008.01890.x
Детская дерматология: справочник / под ред. Д.П. Кроучук, А.Дж. Манчини. Москва: Практическая медицина, 2010. 608 с.
Cheng J., Zug K.A. Fragrance allergic contact dermatitis // Dermatitis. 2014. Vol. 25, N. 5. P. 232-245.
Saary J., Qureshi R., Palda V. et al. A systematic review of contact dermatitis treatment and prevention // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol. 53, N. 3. Р. 845-851.
Weston W.L., Weston J.A. Allergic contact dermatitis in children // Am. J. Dis. Child. 1984. Vol. 138. P. 932-936.
Lachapelle J.-M. Chapter 9. Occupational airborne contact dermatitis: a realm for specific diagnostic procedures and tips // Patch Testing Tips. Recommendations from the ICDRG / eds J.-M. Lachapelle, M. Bruze, P.U. Elsner. Berlin: Springer, 2014. P. 101-114.
McFadden J. Chapter 10. Proxy contact dermatitis or contact dermatitis «by proxy» (consort or connubial dermatitis) // Patch Testing Tips. Recommendations from the ICDRG / eds J.-M. Lachapelle, M. Bruze, P.U. Elsner. Berlin: Springer, 2014. P. 115-122.
Veien N.K. Systemic contact dermatitis // Int. J. Dermatol. 2011. Vol. 50, N. 12. P. 1445-1456.
Silvestri D.L., Barmettler S. Pruritus ani as a manifestation of systemic contact dermatitis: resolution with dietary nickel restriction // Dermatitis. 2011. Vol. 22, N. 1. P. 50-55.
Malinauskienô L., Isaksson M., Bruze M. Systemic contact dermatitis in a gold-allergic patient after treatment with an oral homeopathic drug // J. Am. Acad. Dermatol. 2013. Vol. 68, N. 2. P. e58. DOI: https: //doi. org/10.1016/j.jaad.2012.09.013
Andrews I.D., Scheinman P. Systemic hypersensitivity reaction (without cutaneous manifestations) to an implantable cardioverter-defibrillator // Dermatitis. 2011. Vol. 22, N. 3. P. 161-164.
Scheman A., Cha C., Jacob S.E., Nedorost S. Food avoidance diets for systemic, lip, and oral contact allergy: an American Contact Alternatives Group article // Dermatitis. 2012. Vol. 23, N. 6. P. 248-257.
Goldenberg A., Lipp M., Jacob S.E. Appropriate testing of isothiazoli-nones in children // Pediatr. Dermatol. 2017. Vol. 34, N. 2. P. 138-143. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28111785.
Belloni Fortina A., Fontana E., Peserico A. Contact sensitization in children: a retrospective study of 2,614 children from a single center // Pediatr. Dermatol. 2016. Vol. 33, N. 4. P. 399-404. Epub 2016 May 31.
Smith V.M., Clark S.M., Wilkinson M. Allergic contact dermatitis in children: trends in allergens, 10 years on. A retrospective study of 500 children tested between 2005 and 2014 in one UK centre // Contact Dermatitis. 2016. Vol. 74, N. 1. P. 37-43.
Warshaw E.M., Aschenbeck K.A., DeKoven J.G., Maibach H.I., Taylor J.S., Sasseville D. et al. Epidemiology of pediatric nickel sensitivity: retrospective review of North American Contact Dermatitis Group (NACDG) data 1994-2014 // J. Am. Acad. Dermatol. 2018. Vol. 79, N. 4. P. 664-671.
European Chemicals Agency. Prolonged Contact with the Skin Definition Building for Nickel. Helsinki, Finland, 2014. URL: https://echa.europa.eu/documents/10162/13641/nickel_restriction_prolonged_contact_skin_en.pdf (date of access December 26, 2017)
Schnuch A., Geier J., Lessmann H., Uter W.; Informations - verbund Dermatologischer Kliniken. Decrease in nickel sensitization in young patients - successful intervention through nickel exposure regulation? Results of the IVDK, 1992-2001 // Hautartz. 2003. Vol. 54. P. 626-632.
Silverberg N.B., Licht J., Friedler S., Sethi S., Laude T.A. Nickel contact hypersensitivity in children // Pediatr. Dermatol. 2002. Vol. 19. P. 110-113.
Warshaw E.M., Aschenbeck K.A., DeKoven J.G., Maibach H.I., Taylor J.S., Sasseville D. et al. Piercing and metal sensitivity: extended analysis of the North American Contact Dermatitis Group Data, 20072014 // Dermatitis. 2017. Vol. 28, N. 6. P. 333-341.
Sharma V., Beyer D.J., Paruthi S., Nopper A.J. Prominent pruritic peri-umbilical papules: allergic contact dermatitis to nickel // Pediatr. Dermatol. 2002. Vol. 19. P. 106-109.
Yuk J.S., Shin J.S., Shin J.Y., Oh E., Kim H., Park W.I. Nickel allergy is a risk factor for endometriosis: an 11-year population-based nested case-control study // PLoS One. 2015. Vol. 10, N. 10. Article ID e0139388.
Seidenari S., Manzini B.M., Motolese A. Contact sensitization in infants: report of 3 cases // Contact Dermatitis. 1992. Vol. 27. P. 319-320.
Jensen P., Hamann D., Hamann C.R., Jellesen M.S., Jacob S.E., Thys-sen J.P. Nickel and cobalt release from children’s toys purchased in Denmark and the United States // Dermatitis. 2014. Vol. 25. P. 356-365.
Parker J.K., Eng D.J., Rasmussen A., Rundle C.W., Bergman D., Jacob S.E. Unreported sources of nickel exposure in community-based facilities frequented by children // Dermatitis. 2017. Vol. 28. P. 224-226.
Ewing S., Miller R. Generalized nickel dermatitis in a 6-year-old boy as a result of swallowing a Canadian nickel // J. Am. Acad. Dermatol. 1991. Vol. 25. P. 855-856.
Berk D.R., Bayliss S.J. Cellular phone and cellular phone accessory dermatitis due to nickel allergy: report of five cases // Pediatr. Dermatol. 2011. Vol. 28. P. 327-331.
Jacob S.E., Admani S. iPad - increasing nickel exposure in children // Pediatrics. 2014. Vol. 134. P. e580-e582.
Olms C., Yahiaoui-Doktor M., Remmerbach T.W. Contact allergies to dental materials // Swiss Dent. J. 2019. Vol. 129, N. 7-8. P. 571-579.
Olms C., Schor J., Yahiaoui-Doktor M. Potential co-factors of an intraoral contact allergy - a cross-sectional study // Dent. J. (Basel). 2020. Vol. 8, N. 3. P. 83.
Feilzer A.J., Kleverlaan C.J. Sensitization to palladium and nickel in Europe and the relationship with oral disease and dental alloys // Contact Dermatitis. 2015. Vol. 72. P. 286-296.
Lagrelius M., Wahlgren C.-F., Matura M., Kull I., Liden C. High prevalence of contact allergy in adolescence: results from the population-based BAMSE birth cohort // Contact Dermatitis. 2016. Vol. 74. P. 44-51.
Van Hoogstraten I.M.W., Andersen K.E., von Blomberg B.M.E., Boden D., Bruynzeel D.P., Burrows D. et al. Reduced prevalence of nickel allergy upon oral nickel contact at an early age // Clin. Exp. Immunol. 1991. Vol. 85. P. 441-445.
Krecisz B., Chomiczewska D., Kiec-Swierczynska M., Kaszuba A. Systemic contact dermatitis to nickel present in cocoa in 14-year-old boy // Pediatr. Dermatol. 2011. Vol. 28. P. 335-336.
Jensen C.S., Menne T., Johansen J.D. Systemic contact dermatitis after oral exposure to nickel: a review with a modified meta-analysis // Contact Dermatitis. 2006. Vol. 54, N. 2. P. 79-86.
Hogeling M., Pratt M. Allergic contact dermatitis in children: the Ottawa Hospital Patch-Testing Clinic Experience, 1996 to 2006 // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 2. P. 86-89.
Osawa J., Kitamura K., Ikezawa Z. A probable role for vaccines containing thimerosal in thimerosal hypersensitivity // Contact Dermatitis. 1991. Vol. 24. P. 178-182.
Audicana M.T., Munoz D., Dolore del Pozo M., Fernandez E., Gastra-minza G., Fernandez de Corres L. Allergic contact dermatitis from mercury antiseptics and derivatives: study protocol of tolerance to intramuscular infections of thimerosal // Am. J. Contact Dermatitis. 2002. Vol. 13. P. 3-9.
Breithaup A., Jacob S.E. Thimerosal and the relevance of Patch-Test Reactions in Children // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 5. P. 275-277.
Gołoś A., Lutyńska A. Thiomersal-containing vaccines - a review of the current state of knowledge // Przegl. Epidemiol. 2015. Vol. 69, N. 1. P. 59-64.
Aberer W. Thiomersal-Kontaktallergie und Impfungen mit Thiomersal-konservierten Seren // Dermatosen. 1997. Vol. 45. P. 137.
Ehrlich A., Belsito D.V. Allergic contact dermatitis to gold // Cutis. 2000. Vol. 65, N. 5. P. 323-326.
Nedorost S., Wagman A. Positive patch-test reactions to gold: patients' perception of relevance and the role of titanium dioxide in cosmetics // Dermatitis. 2005. Vol. 16, N. 2. P. 67-70.
Ahlgren C. et al. Contact allergy to gold is correlated to dental gold // Acta Derm. Venereol. 2002. Vol. 82. P. 41-44.
Conde-Taboada A., Rosón E., Fernández-Redondo V., Garcia-Doval I., De La Torre C., Cruces M. Lymphomatoid contact dermatitis induced by gold earrings // Contact Dermatitis. 2007. Vol. 56, N. 3. P. 179-181.
Mehta V., Balachandran C. Persistent nodular contact dermatitis to gold: case report of two cases // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2010. Vol. 76. P. 397-399.
Rietschel R.L., Warshaw E.M., Sasseville D. et al.; North American Contact Dermatitis Group. Common contact allergens associated with eyelid dermatitis: data from the North American Contact Dermatitis Group 2003-2004 study period // Dermatitis. 2007. Vol. 18, N. 2. P. 78-81.
Laeijendecker R., van Joost T. Oral manifestations of gold allergy // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. Vol. 30, N. 2. Pt 1. P. 205-209.
Chen J.K., Lampel H.P. Gold contact allergy: clues and controversies // Dermatitis. 2015. Vol. 26, N. 2. P. 69-77.
Brown D.H., Smith W.E., Fox P., Sturrock R.D. The reactions of gold with amino acids and the significance of these reactions in the biochemistry of gold // Inorganic Chim. Acta. 1982. Vol. 67. P. 23-30.
Armstrong D.K., Walsh M.Y., Dawson J.F. Granulomatous contact dermatitis due to gold earrings // Br. J. Dermatol. 1997. Vol. 136. P. 776-778.
Kaaber K., Kerusuo H., Kullaa A., Kerusuo E. Vaccination granulomas and aluminium allergy: course and prognostic factors // Contact Dermatitis. 1992. Vol. 26. P. 304-306.
O’Driscoll J.B., Beck M.B., Kesseler M.E., Ford G. Contact sensitivity to aluminium acetate eardrops // Contact Dermatitis. 1991. Vol. 24. P. 156-157.
Bergfors E., Trollfors B., Inerot A. Unexpectedly high prevalence of persistent itching nodules and delayed hypersensitivity to aluminium in children after the use of adsorbed vaccines from a single manufacturer // Vaccine. 2003. Vol. 22. P. 64-69.
White I.R. Allergic contact dermatitis // Textbook of Pediatric Dermatology. Vol. 1. / eds J. Harper, A. Oranje, N. Prose. Oxford: Blackwell Science, 2000. P. 287-294.
Moennich J.N., Hanna D.M., Jacob S.E. Formaldehyde-releasing preservative in baby and cosmetic products: health risks related to exposure during infancy // J. Dermatol. Nurs. 2009. Vol. 1, N. 3. P. 211-214.
NTP. Report on Carcinogens Background Document for Formaldehyde. National Toxicology Program. 2010. URL: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/2009/November/Formaldehyde_BD_Final.pdf
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program. Report on Carcinogens. 12th ed. 2011. URL: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/roc12.pdf
Bernstein R.S., Stayner L.T., Elliott L.J. Kimbrough R., Falk H., Blade L. Inhalation exposure to formaldehyde: an overview of its toxicology, epidemiology, monitoring, and control // Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 1984. Vol. 45, N. 11. P. 778-785.
Fasth I.M., Ulrich N.H., Johansen J.D. Ten-year trends in contact allergy to formaldehyde and formaldehyde-releasers // Contact Dermatitis. 2018. Vol. 79, N. 5. P. 263-269.
Yim E., Baquerizo Nole K.L., Tosti A. Contact dermatitis caused by preservatives // Dermatitis. 2014. Vol. 25, N. 5. P. 215-231.
Schnuch A., Mildau G., Kratz E.M., Uter W. Risk of sensitization to preservatives estimated on the basis of patch test data and exposure, according to a sample of 3541 leave-on products // Contact Dermatitis. 2011. Vol. 65, N. 3. P. 167-74.
Aerts O., Goossens A. Contact allergy to preservatives // Contact Dermatitis. 6th ed. / eds J. Johansen, V. Mahler, J.P. Lepoittevin, P. Frosch. Berlin: Springer-Verlag. 2020.
De Groot A.C., Le Coz C.J., Lensen G.J., Flyvholm M.A., Maibach H.I., Coenraads P.J. Formaldehyde-releasers: relationship to formaldehyde contact allergy. Part 2. Formaldehyde-releasers in clothes: durable press chemical finishes // Contact Dermatitis. 2010. Vol. 63, N. 1. P. 1-9.
Zug K.A., McGinley-Smith D., Warshaw E.M. et al. Contact allergy in children referred for Patch Testing North American Contact Dermatitis Group Data, 2001-2004 // Arch. Dermatol. 2008. Vol. 144, N. 10. P. 1329-1336.
Skin and Aging Website. URL: http://www.skinandaging.com/con-tent/environmental-exposures-a-pediatric-perspective-on-allergic-contact-dermatitis
Lang I., Bruckner T., Triebig G. Formaldehyde and chemosensory irritation in humans: a controlled human exposure study // Regul. Toxicol. Pharmacol. 2008. Vol. 50, N. 1. P. 23-36.
Marks J.G.J., Belsito D.V., DeLeo V.A. et al. North American contact dermatitis group standard tray patch test results (1992 to 1994) // Am. J. Contact Dermatitis. 1995. Vol. 6. P. 160-165.
Hsu J., Jacob S.E. The other side of athletic safety gear in adolescents: the role of p-tert-butylphenol-formaldehyde-resin in allergic contact dermatitis // J. Dermatol. Nurs. 2009. Vol. 1, N. 3. P. 198-200.
Roul S., Ducombs G., Leaute-Labreze C., Taieb A. «Lucky Luke» contact dermatitis due to rubber components of diapers // Contact Dermatitis. 1998. Vol. 38. P. 363-364.
Roul S., Leaute-Labreze C., Ducombs G., Taieb A. Eczema de contact aux changes complets type «Lucky Luke»: un marqueur de dermatite atopique // Ann. Dermatol. Vénéreol. 1998. Vol. 125. P. 3S74.
Belhadjali H., Giordano-Labadie F., Rance F., Bazex J. «Lucky Luke» contact dermatitis from diapers: a new allergen? // Contact Dermatitis. 2001. Vol. 44. P. 248.
Belhadjali H., Soua Y., Youssef M., Mohamed M., Hanchi M.A., Zili J. «Lucky Luke» contact dermatitis from diapers: a marker of atopic dermatitis? Research 2014; 1: 690.
Aerts O., Dendooven E., Foubert K., Stappers S. Surgical mask dermatitis caused by formaldehyde (releasers) during the COVID-19 pandemic // Contact Dermatitis. 2020. Vol. 83, N. 2. P. 172-173.
Balato A., Ayala F., Bruze M. et al. European task force on contact dermatitis statement on coronavirus 19 disease (COVID-19) outbreak and the risk of adverse cutaneous reactions // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020. DOI: https: //doi.org/10.1111/jdv.16557
Donovan J., Skotnicki-Grant S. Allergic contact dermatitis from formaldehyde textile resins in surgical uniforms and nonwoven textile masks // Dermatitis. 2007. Vol. 18, N. 1. P. 40-44.
Donovan J., Kudla I., Holness L.D., Skotnicki-Grant S., Nethercott J.R. Skin reactions following use of N95 facial masks // Dermatitis. 2007. Vol. 18, N. 2. P. 104.
Hoppe U. The Lanolin Book. Hamburg: Beiersdorf, 1999.
Scanes C.G.: Chapter 2 - Animal Attributes exploited by humans (nonfood uses of animals) // Animals and Human Society / eds C.G. Scanes, S.R. Toukhsati. Academic Press, 2018. P. 13-40.
Tinto W.F., Elufioye T.O., Roach J. Chapter 22 - waxes // Pharmacognosy / eds S. Badal, R, Delgoda. Boston: Academic Press, 2017. P. 443-455.
Marcus A. Zum Kapitel der Hautkrankheiten auf «nervöser» Basis (Übergehäufte Eucerin-Allergie) // Munch. Med. Wochenschr. 1922. Bd 69. S. 1510-1515.
Ramirez M., Eller J. The patch test in contact dermatitis // Allergy. 1929. Vol. 1. P. 489-493.
Dodd V., Chalmers C. Comparing the use of hydrogel dressings to lanolin ointment with lactating mothers // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2003. Vol. 32. P. 486-494.
Lee B., Lanolin allergy: history, epidemiology, responsible allergens, and management // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 2. P. 63-72. PMID: 18413106.
Clark E.W. Estimation of the general incidence of specific lanolin allergy // J. Soc. Cosmet. Chem. 1975. Vol. 26. P. 323-335.
Kligman A.M. The myth of lanolin allergy // Contact Dermatitis. 1988. Vol. 39. P. 103-107.
Castanedo-Tardan M.P., Jacob S.E. Allergic contact dermatitis to sorbi-tan sesquioleate in children // Contact Dermatitis. 2008. Vol. 58, N. 3. P. 171-172.
Barnett G. Lanolin and derivatives // Cosmet. Toilet. 1986. Vol. 101. P. 21-44.
Giorgini S., Melli M.C., Sertoli A. Comments on the allergenic activity of lanolin // Contact Dermatitis. 1983. Vol. 9. P. 425-426.
Takano S., Yamanaka M., Okamoto K. Allergens of lanolin: parts I and II // J. Soc. Cosmet. Chem. 1983. Vol. 34. P. 34-125.
Wakelin S., Smith H., White I.R., Rycroft R.J.G., McFadden J.P. A retrospective analysis of contact allergy to lanolin // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 145. P. 28-31.
Warshaw E.M., Belsito D.V., DeLeo V.A., Fowler J.F. Jr, Maibach H.I., Marks J.G. et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 2003-2004 study period // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 3. P. 129-136. PMID: 18627684.
Nguyen J.C., Chesnut G., James W.D., Saruk M. Allergic contact dermatitis caused by lanolin (wool) alcohol contained in an emollient in three postsurgical patients // J. Am. Acad. Dermatol. 2010. Vol. 62, N. 6. P. 1064-1065. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jaad.2009.10.020 PMID: 20466179.
Fisher A. (ed). Contact dermatitis, 4th edition. Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Williams & Wilkins, 1995.
Hjorth N., Trolle-Lassen C. Skin reactions to ointment bases // Trans. St Johns Hosp. Dermatol. Soc. 1963. Vol. 49. P. 127-129.
Clark E.W., Blondell A., Cronin E., Oleff J.A., Wilkinson D.S. Lanolin of reduced sensitizing potential // Conact Dermatitis. 1981. Vol. 7. P. 80.
Leon H.K., Darrell R.J. Drugs Dermatol. 2019; 18(10): 1002.
Хисматуллина Н.3. Практическая апитерапия. Пермь: ЭксЛибрум, 2009. 336 с.
Суханова Л.В., Канарский А.В. Прополис как биологически активный продукт // Вестник Казанского технологического университета. 2014. Т. 17, № 4. С. 198-203.
Кароматов И.Д. Прополис: использование в медицине // Молодой ученый. 2014. № 3. С. 183-199.
Большакова В.Ф. Опыт применения прополиса в дерматологии - Ценный продукт пчеловодства.
Hausen B.M. Evaluation of the main contact allergens in propolis (1995 to 2005) // Dermatitis. 2005. Vol. 16, N. 3. P. 127-129. PMID: 16242084.
Czarnobilska E., Obtulowicz K., Dyga W., Spiewak R. The most important contact sensitizers in Polish children and adolescents with atopy and chronic recurrent eczema as detected with the extended European Baseline Series // Pediatr. Allergy Immunol. 2011. Vol. 22, N. 2. P. 252-256. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1399-3038.2010.01075.x Epub 2010 Oct 25. PMID: 20969635.
Nyman G., Oldberg Wagner S., Prystupa-Chalkidis K., Ryberg K., Hagvall L. Contact allergy in Western Sweden to propolis of four different origins // Acta Derm. Venereol. 2020. Vol. 100, N. 16. Article ID adv00256. DOI: https: //doi.org/10.2340/00015555-3615 PMID: 32830285.
Bonitsis N.G., Tatsioni A., Bassioukas K., Ioannidis J.P. Allergens responsible for allergic contact dermatitis among children: a systematic review and meta-analysis // Contact Dermatitis. 2011. Vol. 64. P. 245-257.
Piętowska J., Czarnobilska E., Spiewak R. The most frequent contact sensitizers and atopic diseases among consecutive patients of a Polish patch test clinic // Allergy. 2008. Vol. 63, suppl. 88: eczema as detected with the extended European Baseline Series // Pediatr. Allergy Immunol. 2011. Vol. 22. P. 252-256.
Kütting B., Brehler R., Traupe H. Allergic contact dermatitis in children - strategies of prevention and risk management // Eur. J. Dermatol. 2004. Vol. 14. P. 80-85.
Karlberg A.T. Colophony: Rosin in unmodified and modified form // Kanerva’s Occupational Dermatology. 2nd ed. / eds T. Rustemeyer, S.M. John, H.I. Maibach. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2012. P. 467-479.
Crépy M.N. Dermatoses professionnelles à la colophane. Fiche d’allergologie-dermatologie professionnelle TA 65 // Doc. Méd. Trav. 2002. Vol. 89. P. 75-82.
Goossens A., Armingaud P., Avenel-Audran M. et al. An epidemic of allergic contact dermatitis due to epilating products // Contact Dermatitis. 2002. Vol. 47. P. 67-70.
Karlberg A.T., Boman A., Holmbom B., Lidén C. Contact allergy to acid and neutral fractions of rosins. Sensitization experiments in guinea pigs and patch testing in patients // Derm. Beruf Umwelt. 1986. Vol. 34. P. 31-36.
Uter W., Amario-Hita J.C., Balato A. et al. European surveillance system on contact allergies (ESSCA): results with the European baseline series, 2013/14 // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017. Vol. 31. P. 1516-1525.
Pesonen M., Suuronen K., Suomela S., Aalto-Korte K. Occupational allergic contact dermatitis caused by colophonium // Contact Dermatitis. 2019. Vol. 80, N. 1. P. 9-17.
Gambichler T., Boms S., Freitag M. Contact dermatitis and other skin conditions in instrumental musicians // BMC Dermatol. 2004. Vol. 4. N. 3. DOI: https: //doi.org/10.1186/1471-5945-4-3 PMID: 15090069; PMCID: PMC416484.
Crépy M.N. Skin diseases in musicians // Eur. J. Dermatol. 2015. Vol. 25. P. 375-383.
Vandebuerie L., Aerts C., Goossens A. Allergic contact dermatitis resulting from multiple colophonium-related allergen sources // Contact Dermatitis. 2014. Vol. 70. P. 117-119.
Wöhrl S., Hemmer W., Focke M. et al. The significance of fragrance mix, balsam of Peru, colophony and propolis as screening tools in the detection of fragrance allergy // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 145. P. 268-273.
Szema A.M., Barnett T. Allergic reaction to mint leads to asthma // Allergy Rhinol. (Providence). 2011. Vol. 2, N. 1. P. 43-45.
Wilkinson S.M., Brittain J., Beck M.H. Allergic contact dermatitis from an anthraquinone derivative in a chemical plant // Contact Dermatitis. 1994. Vol. 30. P. 241-242.
Sainio E.L., Kanerva L. Contact allergens in toothpastes and a review of their hypersensitivity // Contact Dermatitis. 1995. Vol. 33. P. 100-105.
Fregert S., Moller H. Contact allergy to balsam of Peru in children // Br. J. Dermatol. 1963. Vol. 75. P. 218-220. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1963.tb13552.x PMID: 13959488.
Murray Galt Motter, National Institutes of Health (U.S.); Martin Inventius Wilbert. Digest of Comments on The Pharmacopoeia of the United States of America and The National Formulary for the Calendar Year Ending December 31. Treasury Department, Public Health and Marine-Hospital Service of the U.S. 1908. Retrieved April 28, 2014.
The Pharmaceutical Journal.. : A Weekly Record of Pharmacy and Allied Sciences. J. Churchill. 1864. Retrieved April 28, 2014.
Encyclopaedia Perthensis; Or Universal Dictionary of the Arts, Sciences, Literature, &c. Intended to Supersede the Use of Other Books of Reference. John Brown. 1816. Retrieved April 28,2014.
«Balsam of Peru contact allergy». Dermnetnz.org. December 28, 2013. Retrieved March 5, 2014.
Beck M.H., Wilkinson S.M. Contact Dermatitis: Allergic, Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. Wiley, 2010. P. 26-40.
Hjorth N. Eczematous allergy to balsams // Acta Derm. Venereol. 1961. Vol. 41, suppl. 46. P. 1-216.
Habif T.P. Clinical Dermatology. Elsevier Health Sciences, 2009. ISBN. 978-0323080378. Retrieved March 6, 2014
Platts-Mills T., Ring J. Allergy in Practice. Springer, 2006. ISBN. 9783540265849. Retrieved March 6, 2014.
Srivastava D., Cohen D.E. Identification of the constituents of balsam of Peru in tomatoes // Dermatitis. 2009. Vol. 20, N. 2. P. 99-105.
International Fragrance Association (IFRA). Standard Peru balsam crude. 2007. URL: http://www.ifraorg.org/en-us/standards-library#. XGqVGuhKiUk (date of access February 18, 2019)
Nardelli A., Carbonez A., Ottoy W., Drieghe J., Goossens A. Frequency of and trends in fragrance allergy over a 15-year period // Contact Dermatitis. 2008. Vol. 58. P. 134-141.
Brooks P. The Daily Telegraph: Complete Guide to Allergies. Constable & Robinson, 2012. Retrieved March 6, 2014.
Herro E.M., Jacob S.E. Systemic contact dermatitis - kids and ketchup // Pediatr. Dermatol. 2013. Vol. 30, N. 3. P. e32-e33. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1470.2011.01702.x Epub 2012 Feb 3. PMID: 22299798.
Myroxylon pereirae resin (balsam of Peru) - a critical review of the literature and assessment of the significance of positive patch test reactions and the usefulness of restrictive diets // Contact Dermatitis. 2019. Vol. 80, N. 6. P. 335-353. DOI: 10.1111/cod.13263.
McFadden J., Puangpet P., Pongpairoj K., Thaiwat S., Shan Xian Lee. Common Contact Allergens: A Practical Guide to Detecting Contact Dermatitis. John Wiley & Sons, 2019. 352 p.
Hevea brasiliensis latex allergens. UptoDate 2017. Graphic 71927 Version 4.0.
Hohler S.E. Keeping children with latex allergies safe // Nursing. 2017. Vol. 47, N. 10. P. 1-5. chemistry will help our diagnostic approach // Actas Dermosifiliogr. 2012. Vol. 103, N. 6. P. 456-477.
Bousquet J., Flahault A., Vandenplas O., Ameille J., Duron J.J., Pecquet C. et al. Natural rubber latex allergy among health care workers: a systematic review of the evidence // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118, N. 2. P. 447-454. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2006.03.048 Epub 2006 Jul 3. PMID: 16890771,
Schmid K., Christoph Broding H., Niklas D. et al. Latex sensitization in dental students using powder-free gloves low in latex protein: a cross-sectional study // Contact Dermatitis. 2002. Vol. 47. P. 103-108.
Taylor J.S., Erkek E. Latex allergy: diagnosis and management // Dermatol. Ther. 2004. Vol. 17. P. 289-301.
Hamilton R.G. Latex allergy: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. 2015. URL: www.uptodate.com
Kumar R.P. Latex allergy in clinical practice // Indian J. Dermatol. 2012. Vol. 57. P. 66-70.
Grossman S.C., Porth C.M. Porth’s Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 9th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; Lippincott Williams and Wilkins, 2014. P. 349-350.
Connor R., Burlingame B. Association of periOperative Nurses. Guidelines for Perioperative Practice, 2017. Denver, CO: AORN, 2017.
Gentili A., Lima M., Ricci G. et al. Perioperative treatment of latex-allergic children // J. Patient Saf. 2007. Vol. 3, N. 3. P. 166-172.
Kelly K.J. Allergy fact sheet. American Latex Allergy Association. URL: http://latexallergyresources.org/allergy-fact-sheet.
Grier T. Cross reactive food. American Latex Allergy Association. URL: http://latexallergyresources.org/cross-reactive-food
Кокс С.Д., Манн С.М., Мархам Дж.Л., Белл Х.C., Густафсон Дж.Е., Уормингтон Дж.Р. и др. Механизмы антибактериального действия эфирного масла Melaleuca alternifolia (масла чайного дерева) // J. Appl. Microbiol. 2000. Vol. 88. P. 170-175.
Wakelin S.H., Marren P., Young E., Shaw S. Compositae sensitivity and chronic hand dermatitis in a seven-year-old boy // Br. J. Dermatol. 1997. Vol. 137. P. 289-291.
Commens C., McGeogh A., Bartlett B., Kossard S. Bindii (Jo Jo) dermatitis (Soliva pterosperma [Compositae]) // J. Am. Acad. Dermatol. 1984. Vol. 10. P. 768-773.
Wood B., Rademaker M. Allergic contact dermatitis from lichen acids // Contact Dermatitis. 1996. Vol. 34. P. 370.
Mallory S.B. The pediatric patient // Practical Contact Dermatitis / ed. J.D. Guin. New York: McGraw-Hill, 1995. P. 603-616.
Rademaker M., Duffill M.B. llergic contact dermatitis to Toxicoden-dron succedaneum (rhus tree): an autumn epidemic // N. Z. Med. J. 1995. Vol. 108. P. 121-123.
Macdonald R.H., Beck M. Neomycin: a review with particular reference to dermatologic usage // Clin. Exp. Dermatol. 1983. Vol. 8. P. 249-258. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2230.1983.tb01777.x PMID: 6224608.
Menezes de Pádua C.A., Schnuch A., Lessmann H., Geier J., Pfahl-berg A., Uter W. Contact allergy to neomycin sulfate: results of a multifactorial analysis // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2005. Vol. 14, N. 10. P. 725-733. DOI: https: //doi.org/10.1002/pds.1117
Zug K.A., Warshaw E.M., Fowler J.F. Jr, Maibach H.I., Belsito D.L., Pratt M.D. et al. Patch-test results of the North American Contact Dermatitis Group 2005-2006 // Dermatitis. 2009. Vol. 20, N. 3. P. 149-160. Erratum in: Dermatitis. 2009. Vol. 20, N. 5. P. 300. PMID: 19470301.
Andersen K.E., White I.R., Goossens A. Allergens from the standard series // Contact Dermatitis. 4th ed. / ed. P.J. Frosch, N. Menné, J.P. Lepoittevin. Berlin: Springer, 2006. P. 453-492.
Jacob S.E., Barland C., ElSaie M.L. Patch-test-induced «flare-up» reactions to neomycin at prior biopsy sites // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 6. P. E46-E48. PMID: 19134429.
Kwittken P.L., Rosen S., Sweinberg S.K. MMR vaccine and neomycin allergy // Am. J. Dis. Child. 1993. Vol. 147, N. 2. P. 128-129. DOI: https://doi.org/10.1001/archpedi.1993.02160260018005 PMID: 8427228.
Kimura M., Kawada A. Contact sensitivity induced by neomycin with cross-sensitivity to other aminoglycoside antibiotics // Contact Dermatitis. 1998. Vol. 39, N. 3. P. 148-150. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1600-0536.1998.tb05879.x PMID: 9772004
Guin J.D., Phillips D. Erythroderma from systemic contact dermatitis: a complication of systemic gentamicin in a patient with contact allergy to neomycin // Cutis. 1989. Vol. 43, N. 6. P. 564-567. PMID: 2526007.
Förström L., Pirilä V. Cross-sensitivity within the neomycin group of antibiotics // Contact Dermatitis. 1978. Vol. 4, N. 5. P. 312. DOI: https: // doi.org/10.1111/j.1600-0536.1978.tb04578.x PMID: 743884
Samsoen M., Metz R., Melchior E., Foussereau J. Cross-sensitivity between aminoside antibiotics // Contact Dermatitis. 1980. Vol. 6, N. 2. P. 141. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1600-0536.1980.tb03928.x PMID: 7398270.
Sood A., Taylor J.S. Bacitracin: allergen of the year // Am. J. Contact Dermatitis. 2003. Vol. 14, N. 1. P. 3-4. DOI: https: //doi.org/10.2310/6 620.2003.38621 PMID: 14744414.
Jacob S.E., James W.D. From road rash to top allergen in a flash: bacitracin // Dermatol Surg. 2004. Vol. 30, N. 4. Pt 1. P. 521-524. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1524-4725.2004.30168.x PMID: 15056142.
Grandinetti P.J., Fowler J.F. Jr. Simultaneous contact allergy to neo-mycin, bacitracin, and polymyxin // J. Am. Acad. Dermatol. 1990. Vol. 23, N. 4. Pt 1. P. 646-647. DOI: https: //doi.org/10.1016/0190-9622(90)70267-l PMID: 2172331.
Van Ketel W.G. Polymixine 8-sulfate and bacitracin // Contact Dermatitis Newsl. 1974. Vol. 15. P. 445.
Gonzalez-Rodriguez A.J., Gutiérrez-Paredes E.M., Revert Fernandez Á., Jordá-Cuevas E. Allergic contact dermatitis to benzocaine: the importance of concomitant positive patch test results // Actas Dermosifiliogr. 2013. Vol. 104, N. 2. P. 156-158. (in English, Spanish) DOI: https://doi.org/10.1016/j.ad.2011.07.023 Epub 2012 Apr 30. PMID: 22551703.
Warshaw E.M., Schram S.E., Belsito D.V., DeLeo V.A., Fowler J.F. Jr, Maibach H.I. et al. Patch-test reactions to topical anesthetics: retrospective analysis of cross-sectional data, 2001 to 2004 // Dermatitis. 2008. Vol. 19, N. 2. P. 81-85. PMID: 18413108.
Зайков С.В., Дмитриева Э.Н. Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии // Рациональная фармакотерапия. 2009. № 3. С. 22-27.
Thyssen J.P., Menné T., Elberling J., Plaschke P., Johansen J.D. Hyper-sensitivity to local anaesthetics - update and proposal of evaluation algorithm // Contact Dermatitis. 2008. Vol. 59, N. 2. P. 69-78. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2008.01366.x PMID: 18759873.
Melamed J., Beaucher W.N. Delayed-type hypersensitivity (type IV) reactions in dental anesthesia // Allergy Asthma Proc. 2007. Vol. 28, N. 4. P. 477-479. DOI: https: //doi.org/10.2500/aap.2007.28.3020 PMID: 17883918.
Vu A.T., Lockey R.F. Benzocaine anaphylaxis // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118, N. 2. P. 534-535. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2006.04.035 Epub 2006 Jun 6. PMID: 16890789.
Turchin I., Moreau L., Warshaw E., Sasseville D. Cross-reactions among parabens, para-phenylenediamine, and benzocaine: a retrospective analysis of patch testing // Dermatitis. 2006. Vol. 17, N. 4. P. 192-195. DOI: https://doi.org/10.2310/6620.2006.06026 PMID: 17150168.
Han J.H., Lee H.J., Bang C.H., Lee J.H., Park Y.M., Lee J.Y. P-phenylenediamine hair dye allergy and its clinical characteristics // Ann. Dermatol. 2018. Vol. 30, N. 3. P. 316-321. DOI: https: //doi.org/10.5021/ ad.2018.30.3.316 Epub 2018 Apr 23. PMID: 29853746; PMCID: PMC5929949.
Scientific Committee on Consumer Products (SCCP) Opinion on P-phenylenediamine. Public Health and Risk Assessment; 9th plenary meeting. Brussels, Belgium, 10 October 2006.
Ortiz Salvador J.M., Esteve Martinez A., Subiabre Ferrer D., Victoria Martinez A.M., de la Cuadra Oyanguren J., Zaragoza Ninet V. Dermatitis alérgica de contacto a parafenilendiamina por tatuajes con henna en población pediátrica [Para-phenylenediamine allergic contact dermatitis due to henna tattoos in a child and adolescent population // An. Pediatr. (Barc.). 2017. Vol. 86, N. 3. P. 122-126. (in Spanish) DOI: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.02.010 Epub 2016 May 9. PMID: 27174179.
Pot L.M., Scheitza S.M., Coenraads P.J., Blö meke B. Penetration and hap-tenation of p-phenylenediamine // Contact Dermatitis. 2013. Vol. 68, N. 4. P. 193-207. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12032 PMID: 23510340.
Johansen J.D., Aalto-Korte K., Agner T., Andersen K.E., Bircher A., Bruze M. et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing - recommendations on best practice // Contact Dermatitis. 2015. Vol. 73, N. 4. P. 195-221. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12432 Epub 2015 Jul 14. PMID: 26179009.
Thyssen J.P., White J.M.L., European Society of Contact Dermatitis Epidemiological data on consumer allergy to p-phenylenediamine // Contact Dermatitis. 2008. Vol. 59. P. 327-343.
Hervella M., Garcia-Gavin J., Silvestre J.F. The Spanish Standard Patch Test Series // Actas Dermosifiliogr. 2016. Vol. 107, N. 7. P. 547-550. (in English, Spanish) DOI: https: //doi.org/10.1016/j.ad.2016.04.005. Epub 2016 May 12. PMID: 27180004.
Vogel T.A., Coenraads P.J., Bijkersma L.M., Vermeulen K.M., Schutte-laar M.L.; EDEN. Fragrance Study Group. p-Phenylenediamine exposure in real life - a case-control study on sensitization rate, mode and elicitation reactions in the Northern Netherlands // Contact Dermatitis. 2015. Vol. 72, N. 6. P. 355-361. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12354 Epub 2015 Mar 30. PMID: 25824090.
Lee J.Y., Kim C.W., Kim S.S. Analysis of the results from the Patch Test to Para-Phenylenediamine in the TRUE Test in patients with a hair dye contact allergy // Ann. Dermatol. 2015. Vol. 27, N. 2. P. 171-177. DOI: https://doi.org/10.5021/ad.2015.27.2.171 Epub 2015 Mar 24. PMID: 25834356; PMCID: PMC4377406.
Council Directive 76/768/EEC of 27 July 1976 on the approximation of the laws of the member states relating to cosmetics products, annex III, amended // Eur. Communities OffJ. 2004. L262.
Helm T.N., James W.D. Allergic Contact Dermatitis Clinical Presentation. Medscape.com 2018.
Schuttelaar M.-L., Vogel T.A. Contact Allergy to Hair Dyes // Cosmetics. 2016. Vol. 3. P. 21.
Oakes T., Popple A.L., Williams J., Best K., Heather J.M., Ismail M. et al. The T cell response to the contact sensitizer paraphenylenediamine is characterized by a polyclonal diverse repertoire of antigen-specific receptors // Front. Immunol. 2017. Vol. 8, N. 162.
Cho Y., Song M.-K., Ryu J.-C. DNA methylome signatures as epigen-etic biomarkers of hexanal associated with lung toxicity // Peer J. 2021. Vol. 9. Article ID e10779.
Yazar K., Boman A., Lidénp C. Phenylenediamine and other hair dye sensitizers in Spain // Contact Dermatitis. 2011. Vol. 66, N. 1. P. 27-32.
Blömeke B., Brans R., Dickel H., Bruckner T., Erdmann S., Heesen M. et al. Association between TNFA-308 G/A polymorphism and sensi-tization to para-phenylenediamine: a case-control study // Allergy. 2009. Vol. 64, N. 2. P. 279-283. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2008.01704.x Epub 2008 Mar 29. PMID: 18384449
Meisser S.S., Altunbulakli C., Bandier J., Opstrup M.S., Castro-Giner F., Akdis M. et al. Skin barrier damage after exposure to paraphenylenedi-amine // J. Allergy Clin. Immunol. 2020. Vol. 145, N. 2. P. 619-631.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2019.11.023 Epub 2019 Nov 26. PMID: 31783056.
McFadden J.P., Yeo L., White J.L. Clinical and experimental aspects of allergic contact dermatitis to para-phenylenediamine // Clin. Dermatol. 2011. Vol. 29, N. 3. P. 316-324. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clin-dermatol.2010.11.011 PMID: 21496741.
Asadi L.K., Goldberg L.H.,Jih M.H. A case report of alopecia totalis associated with permanent hair dye use // JAAD Case Rep. 2020. Vol. 6, N. 9. P. 801-803. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.06.033 PMID: 32875023; PMCID: PMC7452178.
Zhai H., Zheng Y., Fautz R., Fuchs A., Maibach H.I. Reactions of non-immunologic contact urticaria on scalp, face, and back // Skin Res. Technol. 2012. Vol. 18, N. 4. P. 436-441. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0846.2011.00590.x Epub 2011 Nov 9. PMID: 22093067.
Handa S., Mahajan R., De D. Contact dermatitis to hair dye: an update //Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012. Vol. 78, N. 5. P. 583-590. DOI: https://doi.org/10.4103/0378-6323.100556 PMID: 22960813.
Мавлонов Н.Х. Хна - лекарственное и косметическое средство // Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина». 2017. № 6. С. 3.
De Groot A.C. Side-effects of henna and semi-permanent «black hen-na» tattoos: a full review // Contact Dermatitis. 2013. Vol. 69, N. 1. P. 1-25. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12074 PMID: 23782354.
Diepgen T.L., Naldi L., Bruze M., Cazzaniga S., Schuttelaar M.L., El-sner P. et al. Prevalence of contact allergy to p-phenylenediamine in the European general population //J. Invest. Dermatol. 2016. Vol. 136, N. 2. P. 409-415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jid.2015.10.064 PMID: 26802237.
Sánchez-Pérez J., Descalzo-Gallego M.A., Silvestre J.F., Fernández-Redondo V., Garcia-Gavin J., Ruiz-Gonzalez I. et al. Is p-Phenylenedi-amine Still a Prevalent Contact Allergen in Spain? // Actas Dermosifil-iogr. 2020. Vol. 111, N. 1. P. 47-52. (in English, Spanish) DOI: https: // doi.org/10.1016/j.ad.2019.04.003 Epub 2019 Oct 15. PMID: 31627850.
Goebel C., Diepgen T.L., Krasteva M., Schlatter H., Nicolas J.F., Blöme-ke B. et al. Quantitative risk assessment for skin sensitisation: consideration of a simplified approach for hair dye ingredients // Regul. Toxicol. Pharmacol. 2012. Vol. 64, N. 3. P. 459-465. DOI: https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2012.10.004 Epub 2012 Oct 13. PMID: 23069142.
Di Prisco M.C., Puig L., Alomar A. Contact dermatitis due to para-phenylenediamine (PPD) on a temporal tattoo with henna. Cross reaction to azoic dyes // Invest. Clin. 2006. Vol. 47, N. 3. P. 295-299. PMID: 17672289.
Silva V., Silva C., Soares P., Garrido E.M., Borges F., Garrido J. Isothia-zolinone biocides: chemistry, biological, and toxicity profiles // Molecules. 2020. Vol. 25, N. 4. P. 991. DOI: https://doi.org/10.3390/mol-ecules25040991 PMID: 32102175; PMCID: PMC7070760.
Crow W.D., Nelson L.J. 3-Isothiazolone-cis-3-Thiocyanoacrylamide Equilibria1,2 // J. Organic Chem. 1965. Vol. 30, N. 8. P. 2660-2665.
Hannuksela M. Rapid increase in contact allergy to Kathon CG in Finland // Contact Dermatitis. 1986. Vol. 15, N. 4. P. 211-214. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1986.tb01338.x PMID: 3802805.
Castanedo-Tardana M.P., Zug K.A. Methylisothiazolinone // Dermatitis. 2013. Vol. 24, N. 1. P. 2-6. DOI: https://doi.org/10.1097/DER.0b013e31827edc73 PMID: 23340392.
Gonçalo M., Goossens A. Whilst Rome burns: the epidemic of contact allergy to methylisothiazolinone // Contact Dermatitis. 2013. Vol. 68, N. 5. P. 257-258. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12098 PMID: 23601061
European Commission Scientific Committee on Consumer Safety Opinion on Methylisothiazolinone (P94) Submission II (Sensitization only) SCCS/1521/13.
Isaksson M., Ale I., Andersen K.E., Elsner P., Goh C.L., Goossens A. et al. Multicenter patch testing with methylisothi-azolinone and methyl-chloroisothiazolinone/methylisothiazolinone within the International Contact Dermatitis Research Group // Dermatitis. 2017. Vol. 28, N. 3. P. 210-214.
Boyapati A., Tam M., Tate B., Lee A., Palmer A., Nixon R. Allergic contact dermatitis to methylisothiazolinone: exposure from baby wipes causing hand dermatitis // Australas. J. Dermatol. 2013. Vol. 54, N. 4. P. 264-267. DOI: https://doi.org/10.1111/ajd.12062 Epub 2013 May 29. PMID: 23713837.
Helaskoski E., Suojalehto H., Kuuliala O., Aalto-Korte K. Occupational contact urticaria and protein contact dermatitis: causes and concomitant airway diseases // Contact Dermatitis. 2017. Vol. 77, N. 6. P. 390-396.
Hjorth N., Roed-Petersen J. Occupational protein contact dermatitis in food handlers // Contact Dermatitis. 1976. Vol. 2, N. 1. P. 28-42. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1976.tb02975.x PMID: 145923.
Hansen K.S., Petersen H.O. Protein contact dermatitis in slaughterhouse workers // Contact Dermatitis. 1989. Vol. 21, N. 4. P. 221-224. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1989.tb03199.x PMID: 2532113.
Barbaud A., Poreaux C., Penven E., Waton J. Occupational protein contact dermatitis // Eur. J. Dermatol. 2015. Vol. 25, N. 6. P. 527-534. DOI: https://doi.org/10.1684/ejd.2015.2593 PMID: 26242922.
Obtułowicz A., Pirowska M., Wojas-Pelc A. Contact eczema of hands caused by contact with potato protein // Ann. Agric. Environ. Med. 2016. Vol. 23, N. 2. P. 377-378. DOI: https://doi.org/10.5604/ 123219661203909. PMID: 27294651.
Alique-García S., Company-Quiroga J., Gonzalez E., Córdoba S., Gar-rido-R íos A., Borbujo J. Protein contact dermatitis caused by flours in a pastry chef // Contact Dermatitis. 2019. Vol. 80, N. 6. P. 403-404. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.13218 Epub 2019 Mar 4. PMID: 30653699.
Левин С., Уоршоу Э. Белковый контактный дерматит: аллергены, патогенез и лечение // Дерматит. 2008. Т. 19. № 5. С. 241-251. PMID: 18845114.
Jones H.E., Reinhardt J.H., Rinaldi M.G. Immunologic susceptibility to chronic dermatophytosis // Arch. Dermatol. 1974. Vol. 110, N. 2. P. 213-220. PMID: 4852361.
Wang L.F., Lin J.Y., Hsieh K.H., Lin R.H. Epicutaneous exposure of protein antigen induces a predominant Th2-like response with high IgE production in mice // J. Immunol. 1996. Vol. 156, N. 11. P. 4077-4082. PMID: 8666772.
Kanerva L. Occupational protein contact dermatitis and paronychia from natural rubber latex // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2000. Vol. 14, N. 6. P. 504-506.
Ibbotson S.H. Chapter 5 - Photoallergic contact dermatitis: clinical aspects // Applied Dermatotoxicology / eds H. Maibach, G. Honari. Boston: Academic Press, 2014. P. 85-114.
Wilkinson D.S. Patch test reactions to certain halogenated salicylanilides // Br. J. Dermatol. 1962. Vol. 74. P. 302-306. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1962.tb13515.x PMID: 14007051.
Kumar A., Freeman S. Photoallergic contact dermatitis in a pig farmer caused by olaquindox // Contact Dermatitis. 1996. Vol. 35, N. 4. P. 249-250. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1996.tb02370.x PMID:8957650.
DeLeo V.A., Suarez S.M., Maso M.J. Photoallergic contact dermatitis. Results of photopatch testing in New York, 1985 to 1990 // Arch. Dermatol. 1992. Vol. 128, N. 11. P. 1513-1518. DOI: https://doi.org/10.1001/archderm.128.11.1513 PMID: 1444508.
Leow Y.H., Wong W.K., Ng S.K., Goh C.L. 2 years' experience of pho-topatch testing in Singapore // Contact Dermatitis. 1994. Vol. 31, N. 3. P. 181-182. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1994.tb01961.x PMID: 7821013.
Fotiades J., Soter N.A., Lim H.W. Results of evaluation of 203 patients for photosensitivity in a 7.3-year period // J. Am. Acad. Dermatol. 1995. Vol. 33, N. 4. P. 597-602. DOI: https://doi.org/10.1016/0190-9622(95)91277-0 PMID: 7673491.
Neumann N.J., Hölzle E., Plewig G., Schwarz T., Panizzon R.G., Breit R. et al. Photopatch testing: the 12-year experience of the German, Austrian, and Swiss photopatch test group // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol. 42, N. 2. Pt 1. P. 183-192. DOI: https://doi.org/10.1016/s0190-9622(00)90124-5 PMID: 10642671.
Kerr A., Ferguson J. Photoallergic contact dermatitis // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2010. Vol. 26, N. 2. P. 56-65. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0781.2010.00494.x PMID: 20415735.
Bryden A.M., Moseley H., Ibbotson S.H., Chowdhury M.M., Beck M.H., Bourke J. et al. Photopatch testing of 1155 patients: results of the U.K. multicentre photopatch study group // Br. J. Dermatol. 2006. Vol. 155, N. 4. P. 737-747. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1365-2133.2006.07458.x PMID: 16965423.
European Multicentre Photopatch Test Study (EMCPPTS) Taskforce. A European multicentre photopatch test study // Br. J. Dermatol. 2012. Vol. 166, N. 5. P. 1002-1009. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1365-2133.2012.10857.x PMID: 22283432.
Haylett A.K., Chiang Y.Z., Nie Z., Ling T.C., Rhodes L.E. Sunscreen photopatch testing: a series of 157 children // Br. J. Dermatol. 2014. Vol. 171, N. 2. P. 370-375. DOI: https://doi.org/10.1111/bjd.13003 Epub 2014 Jul 30. PMID: 24673302.
Wahie S., Lloyd J.J., Farr P.M. Positive photocontact responses are not elicited to sunscreen ingredients exposed to UVA prior to application onto the skin // Contact Dermatitis. 2007. Vol. 57, N. 4. P. 273-275. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2007.01217.x PMID: 17868222.
Victor F.C., Cohen D.E., Soter N.A. A 20-year analysis of previous and emerging allergens that elicit photoallergic contact dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2010. Vol. 62, N. 4. P. 605-610. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.06.084 Epub 2010 Feb 16. PMID: 20163891.
Sommer S., Wilkinson S.M., English J.S., Ferguson J. Photoallergic contact dermatitis from the sunscreen octyltriazone // Contact Dermatitis. 2002. Vol. 46, N. 5. P. 304-305. DOI: https://doi.org/10.1034/j.1600-0536.2002.460514.x PMID: 12084089.
Avenel-Audran M., Dutartre H., Goossens A.,Jeanmougin M., Comte C., Bernier C. et al. Octocrylene, an emerging photoallergen // Arch. Dermatol. 2010. Vol. 146, N. 7. P. 753-757. DOI: https://doi.org/10.1001/ archdermatol.2010.132 PMID: 20644036.
Goossens A. Photoallergic contact dermatitis // Photodermatol. Photo-immunol. Photomed. 2004. Vol. 20, N. 3. P. 121-125. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0781.2004.00092.x PMID: 15144388.
Акимов В.Г. Фотодерматозы // Дерматовенерология: национальное руководство / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 923 -943.
Pollock B., Wilkinson S. Photopatch test method: Influence of type of irradiation and value of day-7 reading // Contact Dermatitis. 2001. Vol. 44. P. 270-272.
Gonçalo M., Ferguson J., Bonevalle A., Bruynzeel D.P., Giménez-Arnau A., Goossens A. et al. Photopatch testing: recommendations for a European photopatch test baseline series // Contact Dermatitis. 2013. Vol. 68, N. 4. P. 239-243. DOI: https://doi.org/10.1111/cod.12037 PMID: 23510344.
Simonsen A.B., Johansen J.D., Deleuran M., Mortz C.G., Sommer-lund M. Contact allergy in children with atopic dermatitis: a systematic review // Br. J. Dermatol. 2017. Vol. 177, N. 2. P. 395-405. DOI: https://doi.org/10.1111/bjd.15628 Epub 2017 Jun 12. PMID: 28470762.
Hamann C.R., Hamann D., Egeberg A., Johansen J.D., Silverberg J., Thyssen J.P. Association between atopic dermatitis and contact sensi-tization: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Acad. Dermatol. 2017. Vol. 77, N. 1. P. 70-78. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.02.001 Epub 2017 Apr 6. PMID: 28392290.
Leung D.Y.M., Boguniewicz M. Chapter 11 - Atopic dermatitis and allergic contact dermatitis // Middleton’s Allergy Essentials / eds R.E. O’Hehir, S.T. Holgate, A. Sheikh. Elsevier, 2017. P. 265-300.
Spiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment of the relationship using objective measures // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. Vol. 95, N. 1. P. 61-65. DOI: https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)61189-1 PMID: 16095143.
Owen J.L., Vakharia P.P., Silverberg J.I. The role and diagnosis of allergic contact dermatitis in patients with atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. 2018. Vol. 19, N. 3. P. 293-302. DOI: https://doi.org/10.1007/s40257-017-0340-7 PMID: 29305764; PMCID: PMC5948135.
Kantor R., Silverberg J.I. Environmental risk factors and their role in the management of atopic dermatitis // Expert Rev. Clin. Immunol. 2017. Vol. 13, N. 1. P. 15-26. DOI: https://doi.org/10.1080/1744666X.2016.1212660 Epub 2016 Jul 28. PMID: 27417220; PMCID: PMC5216178.
De Benedetto A., Rafaels N.M., McGirt L.Y., Ivanov A.I., Georas S.N., Cheadle C. et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 127, N. 3. P. 773-786.e1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2010.10.018 Epub 2010 Dec 15. PMID: 21163515; PMCID: PMC3049863.
Kabashima K. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity // J. Dermatol. Sci. 2013. Vol. 70, N. 1. P. 3-11.
Guttman-Yassky E., Nograles K.E., Krueger J.G. Contrasting pathogen-esis of atopic dermatitis and psoriasis - part II: immune cell subsets and therapeutic concepts // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 127, N. 6. P. 1420-1432.
Leung D.Y., Boguniewicz M., Howell M.D., Nomura I., Hamid Q.A. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. 2004. Vol. 113, N. 5. P. 651-657.
Auriemma M., Vianale G., Amerio P., Reale M. Cytokines and T cells in atopic dermatitis // Eur. Cytokine Network. 2013. Vol. 24, N. 1. P. 37-44.
Gittler J.K., Shemer A., Suarez-Farinas M., Fuentes-Duculan J., Gule-wicz K.J., Wang C.Q. et al. Progressive activation of T(H)2/T(H)22 cy-tokines and selective epidermal proteins characterizes acute and chronic atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 130, N. 6. P. 1344-1354.
Suarez-Farinas M., Dhingra N., Gittler J., Shemer A., Cardinale I., de Guzman Strong C. et al. Intrinsic atopic dermatitis shows similar TH2 and higher TH17 immune activation compared with extrinsic atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol. 132, N. 2. P. 361-370.
Nograles K.E., Zaba L.C., Shemer A., Fuentes-Duculan J., Cardinale I., Kikuchi T. et al. IL-22-producing «T22» T cells account for upregulat-ed IL-22 in atopic dermatitis despite reduced IL-17-producing TH17 T cells // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123, N. 6. P. 1244-1252.e2.
Souwer Y., Szegedi K., Kapsenberg M.L., de Jong E.C. IL-17 and IL-22 in atopic allergic disease // Curr. Opin. Immunol. 2010. Vol. 22, N. 6. P. 821-826. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.coi.2010.10.013 Epub 2010 Nov 17. PMID: 21087848.
Werfel T., Allam J.P., Biedermann T., Eyerich K., Gilles S., Gutt-man-Yassky E. et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2016. Vol. 138, N. 2. P. 336-349. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.06.010 PMID: 27497276.
Ciprandi G., De Amici M., Giunta V., Marseglia A., Marseglia G. Serum interleukin-9 levels are associated with clinical severity in children with atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol. 2013. Vol. 30, N. 2. P. 222-225. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1470.2012.01766.x Epub 2012 May 21. PMID: 22612419.
Namkung J.H., Lee J.E., Kim E., Park G.T., Yang H.S., Jang H.Y. et al. An association between IL-9 and IL-9 receptor gene polymorphisms and atopic dermatitis in a Korean population // J. Dermatol. Sci. 2011. Vol. 62, N. 1. P. 16-21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2011.01.007 Epub 2011 Jan 22. PMID: 21371865.
Eyerich K., Pennino D., Scarponi C., Foerster S., Nasorri F., Beh-rendt H. et al. IL-17 in atopic eczema: linking allergen-specific adaptive and microbial-triggered innate immune response // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123, N. 1. P. 59-66.e4.
Trautmann A., Akdis M., Schmid-Grendelmeier P., Disch R., Brock-er E.B., Blaser K. et al. Targeting keratinocyte apoptosis in the treatment of atopic dermatitis and allergic contact dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol. 108, N. 5. P. 839-946.
Egawa G., Kabashima K. Visualization of the T cell response in contact hypersensitivity // Methods Mol. Biol. 2017. Vol. 1559. P. 53-62. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-6786-5_4 PMID: 28063036.
Gober M.D., Gaspari A.A. Allergic contact dermatitis // Curr. Dir. Autoimmun. 2008. Vol. 10. P. 1-26.
Kim B.S., Miyagawa F., Cho Y.H., Bennett C.L., Clausen B.E., Katz S.I. Keratinocytes function as accessory cells for presentation of endogenous antigen expressed in the epidermis // J. Invest. Dermatol. 2009. Vol. 129, N. 12. P. 2805-2817.
Martin S.F., Pichler W.J. Drug Hypersensitivity. Basel: Karger, 2007. P. 34-46.
Dhingra N., Shemer A., Correa da Rosa J., Rozenblit M., Fuentes-Ducu-lan J., Gittler J.K. et al. Molecular profiling of contact dermatitis skin identifies allergen-dependent differences in immune response // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. Vol. 134, N. 2. P. 362-372.
Coulter E.M., Jenkinson C., Farrell J., Lavergne S.N., Pease C., White A. et al. Measurement of CD4+ and CD8+ T-lymphocyte cytokine secretion and gene expression changes in p-phenylenediamine allergic patients and tolerant individuals // J. Invest. Dermatol. 2010. Vol. 130, N. 1. P. 161-174.
Gutin L., Tammaro A., Fishelevich R., Gaspari A.A. Elevation of IL-9 in extreme patch test reactions suggests it is an inflammatory mediator in allergic contact dermatitis // Dermatitis. 2016. Vol. 27, N. 1. P. 35-36.
Liu J., Harberts E., Tammaro A., Girardi N., Filler R.B., Fishelevich R. et al. IL-9 regulates allergen-specific Th1 responses in allergic contact dermatitis // J. Invest. Dermatol. 2014. Vol. 134, N. 7. P. 1903-1911.
Pigatto P., Martelli A., Marsili C., Fiocchi A. Contact dermatitis in children // Ital. J. Pediatr. 2010. Vol. 36. P. 2.
Lammintausta K., Kalimo K., Fagerlund V.L. Patch test reaction in atopic dermatitis // Contact Dermatitis. 1992. Vol. 26. P. 234-240.
Klas P.A., Corey G., Storrs F.J., Chan S.C., Hanifin J.M. Allergic and irritant patch test reactions and atopic disease // Contact Dermatitis. 1996. Vol. 34. P. 121-124.
Mortz C.G., Lauritsen J.M., Bindslev-Jensen C., Andersen K.E. Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis // Br. J. Dermatol. 2001. Vol. 144, N. 3. P. 523.
Czarnobilska E., Obtulowicz K., Dyga W., Wsolek-Wnek K., Spiewak R. Contact hypersensitivity and allergic contact dermatitis among school children and teenagers with eczema // Contact Dermatitis. 2009. Vol. 60, N. 5. P. 264-269. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2009.01537.x PMID: 19397618.
Rastogi S., Patel K.R., Singam V., Silverberg J.I. Allergic contact dermatitis to personal care products and topical medications in adults with atopic dermatitis //J. Am. Acad. Dermatol. 2018. Vol. 79, N. 6. P. 1028-1033.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.07.017 Epub 2018 July 25. PMID: 30053491.
Rundle C.W., Bergman D., Goldenberg A., Jacob S.E. Contact dermatitis considerations in atopic dermatitis // Clin. Dermatol. 2017. Vol. 35, N. 4. P. 367-374.
Seidenari S., Giusti F. Skin sensitivity, interindividual factors: atopy // The Irritant Contact Dermatitis Syndrome / eds P.M.G. Van Der Valk, H. Maibach. Boca Raton, FL: CRC Press, 2006. 266 p.
Kohli N., Nedorost S. Inflamed skin predisposes to sensitization to less potent allergens // J. Am. Acad. Dermatol. 2016. Vol. 75, N. 2. P. 312-317.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2016.03.010 Epub 2016 Jun 8. PMID: 27287247.
Hanifin J.M., Rajka G. Disgnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol. Suppl. 1980. Vol. 92. P. 44-47.
Moustafa M., Holden C.R., Athavale P., Cork M.J., Messenger A.G., Gawkrodger D.J. Patch testing is a useful investigation in children with eczema // Contact Dermatitis. 2011. Vol. 65, N. 4. P. 208-212. PMID:21504435.
Shakoor Z., Al-Mutairi A.S., Al-Shenaifi A.M., Al-Abdulsalam A.M., Al-Shirah B.Z., Al-Harbi S.A. Screening for skin-sensitizing allergens among patients with clinically suspected allergic contact dermatitis // Saudi Med. J. 2017. Vol. 38, N. 9. P. 922-927. PMID: 28889150.
How K.N., Tang M.M., Kaur R., Johar A. Contact sensitisation in adults: a 5-year retrospective review in hospital Kuala Lumpur // Med. J. Malaysia 2017. Vol. 72, N. 2. P. 113-118. PMID: 28473674.
Zafrir Y., Trattner A., Hodak E., Eldar O., Lapidoth M., Ben Amitai D. Patch testing in Israeli children with suspected allergic contact dermatitis: a retrospective study and literature review // Pediatr. Dermatol 2018. Vol. 35, N. 1. P. 76-86. PMID: 29143366.
Allen H.B., Vaze N.D., Choi C., Hailu T., Tulbert B.H., Cusack C.A., Joshi S.G. The presence and impact of biofilm-producing staphylococci in atopic dermatitis // JAMA Dermatol. 2014. Vol. 150, N. 3. P. 260-265.
Ross-Hansen K., Ostergaard O., Tanassi J.T., Thyssen J.P., Johan-sen J.D., Menné T. et al. Filaggrin is a predominant member of the denaturation-resistant nickel-binding proteome of human epidermis // J. Invest. Dermatol. 2014. Vol. 134, N. 4. P. 1164-1166. DOI: https://doi.org/10.1038/jid.2013.445 Epub 2013 Oct 24. PMID: 24157460.
Anna B.M., Grazyna A., Wojciech D., Aleksander O., Anna B., An-drzej K. et al. Nickel allergy and relationship with Staphylococcus aure-us in atopic dermatitis // J. Trace Elem. Med. Biol. 2016. Vol. 33. P. 1-7.
Rae T. The action of cobalt, nickel and chromium on phagocytosis and bacterial killing by human polymorphonuclear leucocytes; its relevance to infection after total joint arthroplasty // Biomaterials. 1983. Vol. 4, N. 3. P. 175-180.
Gonzalez H., Jensen T.E. Nickel sequestering by polyphosphate bodies in Staphylococcus aureus // Microbios. 1998. Vol. 93, N. 376. P. 179185.
Remy L., Carrière M., Derré-Bobillot A., Martini C., Sanguinetti M., Borezée-Durant E. The Staphylococcus aureus Opp1 ABC transporter imports nickel and cobalt in zinc-depleted conditions and contributes to virulence // Mol. Microbiol. 2013. Vol. 87, N. 4. P. 730-743.
Thyssen J.P1, Johansen J.D., Linneberg A., Menné T., Nielsen N.H., Meldgaard M. et al. The association between null mutations in the filaggrin gene and contact sensitization to nickel and other chemicals in the general population // Br. J. Dermatol. 2010. Vol. 162, N. 6. P. 12781285.
Limone B.A.,Jacob S.E. Staphylococcal infections in atopic dermatitis and nickel allergy: Immunologic implications and elemental opportunities // J. Trace Elem. Med. Biol. 2018. Vol. 45. P. 21-22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtemb.2017.09.017 Epub 2017 Sep 19. PMID: 29173478.
Xu S., Kwa M., Lohman M.E., Evers-Meltzer R., Silverberg J.I. Consumer preferences, product characteristics, and potentially allergenic ingredients in best-selling moisturizers // JAMA Dermatol. 2017. Vol. 153, N. 11. P. 1099-1105.
Overgaard L.E.K., Main K.M., Frederiksen H., Stender S., Szecsi P.B., Williams H.C. et al. Children with atopic dermatitis and frequent emollient use have increased urinary levels of low-molecular-weight phthalate metabolites and parabens // Allergy. 2017. Vol. 72, N. 11. P. 1768-1777.
Lodén M., Andersson A.C., Lindberg M. Improvement in skin barrier function in patients with atopic dermatitis after treatment with a moisturizing cream (Canoderm) // Br. J. Dermatol. 1999. Vol. 140. P. 264-267.
Zirwas M.J., Stechschulte S.A. Moisturizer allergy: diagnosis and management // J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2008. Vol. 1, N. 4. P. 38-44. PMID: 21212847; PMCID: PMC3016930.
Funk J.O., Maibach H.I. Propylene glycol dermatitis: re-evaluation of an old problem // Contact Dermatitis. 1994. Vol. 31. P. 236-241.
Wolf G., Höger P.H. Hypoallergenic and non-toxic emollient therapies for children // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2009. Vol. 7, N. 1. P. 50- 60. (in English, German) DOI: https://doi.org/10.1111/j.1610-0387.2008.06893.x PMID: 19138296.
Lack G., Fox D., Northstone K., Golding J. Factors associated writhe the development of peanut allergy in childhood // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 977-985.
Boussault P., Léauté-Labrèze C., Saubusse E. et al. Oat sensitization in children with atopic dermatitis: prevalence, risks and associated factors // Allergy. 2007. Vol. 62. P. 1251-1256.
Warshaw E.M., Nelsen D.D., Maibach H.I., Marks J.G., Zug K.A., Taylor J.S. et al. Positive patch test reactions to lanolin: cross-sectional data from the North American Contact Dermatitis Group, 1994 to 2006 // Dermatitis. 2009. Vol. 20, N. 2. P. 79-88.
Lubbes S., Rustemeyer T., Sillevis Smitt J.H., Schuttelaar M.L., Middel-kamp-Hup M.A. Contact sensitization in Dutch children and adolescents with and without atopic dermatitis - a retrospective analysis // Contact Dermatitis. 2017. Vol. 76, N. 3. P. 151-159.
Hamann C.R., Bernard S., Hamann D., Hansen R., Thyssen J.P. Is there a risk using hypoallergenic cosmetic pediatric products in the United States? // J. Allergy Clin. Immunol. 2015. Vol. 135, N. 4. P. 1070-1071.
Singh K.K., Singh G., Chandra S., Mukhija. Allergic contact dermatitis to antibacrerial agents // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 1991. Vol. 57. P. 86-88.
Sharma A.D. Allergic contact dermatitis in patients with atopic dermatitis: a clinical study // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2005. Vol. 71. P. 96-98.
Rudzki E., Zakrzewski Z., Rebandel P., Grzywa Z., Hudymowicz W. Cross reactions between aminoglycoside antibiotics // Contact Dermatitis. 1988. Vol. 18, N. 5. P. 314-316. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.1988.tb02851.x PMID: 3416600.
Aquino M., Fonacier L. The role of contact dermatitis in patients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2014. Vol. 2, N. 4. P. 382-387. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.05.004 PMID: 25017524.
Halling-Overgaard A.S., Kezic S., Jakasa I., Engebretsen K.A., Maibach H., Thyssen J.P. Skin absorption through atopic dermatitis skin: a systematic review // Br. J. Dermatol. 2017. Vol. 177, N. 1. P. 84-106. DOI: https://doi.org/10.1111/bjd.15065 Epub 2017 Jun 11. PMID: 27639188.

5. Диагностика дерматитов

Диагностика контактных дерматитов (ПКД/АКД) основывается:

на данных анамнеза;
характерной клинической картине;
особенностях течения заболевания;

Рис. 5-1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на дерматит

этиологической связи (воздействие раздражителя или аллергена);
результатах провокационных аппликационных тестов (патч-тест и др.).

5.1. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ПАТЧ-ТЕСТИРОВАНИЕ

Диагностическое патч-тестирование (аппликационные тесты) - ключевое исследование, проводимое пациентам с контактным дерматитом (или контактной экземой) в анамнезе с целью определения и подтверждения аллергической природы, а в дальнейшем - оценки связи (если таковая имеется) контактной аллергии с дерматитом. Патч-тестирование должно проводиться у всех пациентов, у которых подозревается или должна быть исключена контактная аллергия.

Виды аппликационных тестов следующие.

Классический закрытый аппликационный тест. Патч-тест - золотой стандарт в диагностике причинно-значимых контактных аллергенов. В обязательном порядке патч-тест должен выполняться всем пациентам с подозрением на АКД. С помощью патч-тестов пытаются воссоздать условия, которые приводят к развитию реакций, характерных для контактных дерматитов. Данное тестирование информативно для выявления перекрестных реакций или сопутствующей гиперчувствительности (дополнительные аллергены, латекс и др.) [1, 2].

Патч-тестирование является стандартной процедурой, используемой для диагностики контактной аллергии, возникающей в результате гиперчувствительности IV типа. Этот тест in vivo направлен на выявление причинно-значимых аллергенов для конкретного пациента. Патч-тест выполняется путем аппликации аллергенов с окклюзией к коже в стандартизованных условиях. Для пациентов, у которых подозревается АКД, именно патч-тестирование, согласно европейским и американским протоколам, является золотым стандартом диагностики дерматита [3, 4].

Подозрение на АКД является первым шагом в установлении диагноза. Патч-тестирование показано любому пациенту с острым или хроническим зудящим дерматитом [4]. Частота АКД у детей растет медленно, достигая «раннего» пика в возрасте около 3 лет, и в подростковом возрасте достигает «позднего» пика, который может превосходить аналогичный показатель у взрослых.

Противопоказаниями к постановке патч-тестов являются обострение дерматита и его распространенный характер. Тестирование проводится только в период ремиссии дерматита, желательно спустя 1 мес после обострения. Подготовка пациента. Кожа спины пациента должна быть свободна от высыпаний, что позволяет избежать ложноположительных результатов тестов. Следует учитывать, что, если пациент использует топические глюкокортикоиды на коже в области спины в течение 2 дней до теста, а также принимает системные глюкокортикоиды или иммуносупрессивные препараты, риск получения ложноотрицательных результатов очень высок [5]. Аппликация тестов на чистую кожу (предварительно очищенную с помощью воды и насухо вытертую) позволяет значительно увеличить вероятность достоверных положительных результатов.

В течение 5 дней до проведения обследования не рекомендуется использование топических глюкокортикоидов и ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст натрия). У некоторых пациентов, длительно принимающих системно глюкокортикоиды (преднизолон, и др.) более 20 мг/сут или подвергающихся химиотерапии, может наблюдаться снижение или отсутствие ответа на причинно-значимые агенты при проведении патч-тестов. Также желательно не использовать топические ингибиторы каль-циневрина на область предполагаемого нанесения патч-теста в течение 5-7 дней до тестирования.

На время проведения теста не следует мыться и заниматься тренировками или работой, связанной с физической нагрузкой (во избежание гипергидроза). Активные физические нагрузки, бани и сауны не показаны за 2 дня до обследования.

Системные антигистаминные препараты не влияют на результаты патч-тестов.

Техника проведения патч-теста. Химическое соединение в оптимальной концентрации наносится на гипоаллергенный носитель - пластырь. Метод заключается в нанесении аллергена на кожу в стандартизованных концентрациях на повязке со связующим веществом. Панель для проведения патч-тестирования представляет собой большой пластырь, на котором размещены разные аллергены в фиксированных концентрациях. Наиболее часто для аппликации используется кожа спины (между позвоночником и лопаткой) из-за большой области кожи, доступной для исследования, хотя в некоторых случаях возможна постановка тестов и на коже верхних конечностей. После наложения повязки тесты должны оставаться сухими вплоть до удаления. При тяжелом зуде, жжении или сильном раздражении кожи необходимо немедленно удалить тесты.

Результат оценивается через 24-48 ч для первичной оценки реакции, которая проводится через 30 мин после удаления патч-теста. Повторно результаты теста оцениваются через 48 ч после постановки, затем через 3 или 4 дня и, если необходимо, через 7 дней. Если воспалительная реакция возникает в течение первого часа исследования и сопровождается жжением, зудом и быстро уменьшается после удаления тестируемого агента, это свидетельствует о простом контактном дерматите. Через 24 ч аллерген удаляют и результаты читают спустя 20 мин, необходимых, чтобы ушла неспецифическая реакция раздражения. Дополнительная оценка проводится через 12, 24, 48, 72, 96 и 120 ч после постановки тестов. Диагностические критерии оценки результатов патч-тестирования разработаны Международной исследовательской группой по контактным дерматитам, признаны и используются в большинстве стран мира в качестве эталона диагностики контактных аллергических реакций (табл. 5-1). Только в случае 2+ и 3+ реакции вероятно наличие контактной аллергии. Существуют определенные осложнения при проведении аппликационных тестов. При высокой степени сенсибилизации может развиться 4+ реакция с появлением буллезных высыпаний и язв в месте контакта. Иногда может быть обострение контактного аллергического дерматита, спровоцированное патч-тестированием. Выраженный кожный синдром (angry back - раздраженная спина, если тест проводится на спине) - состояние гиперреактивности, индуцированное дерматитом на других частях тела или резко положительными аппликационными тестами на спине. За рубежом используют стандартизированные тест-системы из полиэфирной пленки с введенными в гидрофильный полимер аллергенами. Когда полоски прикрепляют к коже, пот размягчает пленку и способствует выделению аллергенов. Концентрации веществ при проведении аппликационных тестов, используемых для диагностики контактного аллергического дерматита, представлена в табл. 5-2.

Таблица 5-1. Шкала для оценки аппликационных кожных тестов с аллергенами

Таблица 5-2. Концентрация веществ при проведении аппликационных тестов
Концентрация веществ при проведении аппликационных тестов
Вещества	Концентрация, %
Бензокаин	0,05
Меркаптобензотиазол	0,01
Канифоль	0,2
Фенилендиамин	0,02
Коричный альдегид	0,01
Неомицин (Неомицина сульфат^♠)	0,2
Тиурам микс	0,01
Формальдегид водный раствор	0,01
Этилендиамин дигидрохлорид	0,01
Кватерниум-15	0,02
Ланолиновый спирт	0,3
Перуанский бальзам	0,25
Сульфат никеля	0,025
Калия дихромат	0,25

Все патч-тест панели, если не указан растворитель, готовятся на основе вазелина [6, 7].
Примером тест-системы для диагностики контактной аллергии может стать «Chemotechnique Diagnostics» шведской компании, предоставленные набором гаптенов (аллергены) более 550 видов, и более 30 специализированных серий для решения диагностических задач (рис. 5-2) [8, 9].
Основная оценка результатов должна быть проведена через 48 ч после удаления патч-тест пластыря, то есть на 4-й день исследования. Оценку отдаленного (отложенного) ответа следует проводить на 7-й день от начала тестирования для тех гаптенов, которые могут показать отсроченные реакции (рис. 5-3).

Рис. 5-2. А - диагностический патч-тест пластырь IQ Ultimate; Б - специальная линейка для считывания результатов с визуальной шкалой Международной исследовательской группы по контактным дерматитам

Открытые патч-тесты. Открытые патч-тесты используются для оценки потенциальных аллергенов чаще всего при контактной крапивнице. Аппликации обычно наносятся на кожу предплечья, также возможно проведение тестов на верхненаружной части плеча или в области лопатки. Оценка проводится с регулярными интервалами первые 30-60 мин, в дальнейшем - через 72 ч.

Повторный открытый аппликационный тест. Производится в случае, если клиническая значимость открытого теста расценена как сомнительная. Например, аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации. Исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносят на кожу на локтевую ямку (внешняя сторона плеча) 2 раза в день (до 4 нед) или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция свидетельствует о клинической значимости исследуемого вещества для пациента.

Данный тест используют редко.

Рис. 5-3. Схема проведения патч-тестирования (Chemotechnique Diagnostics, Швеция)

Полуоткрытый аппликационный тест - для тестирования с веществами со слабым местно-раздражающим действием: ртутными соединениями - фенилмеркуроборат; четвертичными аммониевыми солями - хлорид бензалкония, йод; эмульгаторами; пропиленгликолем; кремами на основе лаурилсульфата натрия; косметическими средствами, содержащими эмульгаторы; растворителями и т.д. В этом случае 1-2 мкл тестируемого вещества наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты используют в виде 1% или 2% растворов). После полного высыхания место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 ч. Результаты оценивают так же, как при закрытом тесте. Данный тест используют крайне редко.
Фотопатч-тест. Проведение данного вида тестов возможно при подозрении на фотоаллергический дерматит. Стандартный метод проведения включает аппликацию двух комплектов серий фотоаллергенов и других «подозреваемых» агентов на обе стороны верхней части спины. Одна сторона облучается ультрафиолетовыми лучами через 1-2 дня после нанесения. Оценка теста - еще через 2 дня. Точные интервалы и дозы ультрафиолетового облучения могут различаться в разных аллергологических центрах. Последующая оценка через 3 или 4 дня увеличивает частоту обнаружения положительных результатов. Следует помнить, что реакции I типа могут протекать в совокупности с реакциями IV типа и сопровождаются симптомами аллергического (АКД) или ирри-тантного (ПКД) дерматита.

Список литературы

Колхир П.В. Контактный дерматит (Окончание. Начало в № 4 за 2010 год) // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011. № 1 (24). С. 10-16. DOI: https://doi.org/10.24411/2500-1175-2011-0000
Bourke J., Coulson I. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update // Br. J. Dermatol. 2009. Vol. 160. P. 946-954.
European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing - recommendations on best practice // Contact Dermatitis. 2015. Vol. 73. P. 195-221.
Contact Dermatitis: A Practice Parameter - Update 2015. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI).
Bourke J., Coulson I., English J.; British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update // Br. J. Dermatol. 2009. Vol. 160, N. 5. P. 946-594. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1365-2133.2009.09106.x Epub 2009 Mar 19. PMID: 19302065.
Beattie P.E., Green C., Lowe G., Lewis-Jones M.S. Which children should we patch test? // Clin. Exp. Dermatol. 2007. Vol. 32, N. 1. P. 6-11. DOI: https: //doi.org/10.1111/j.1365-2230.2006.02232.x Epub 2006 Sep 27. PMID: 17004990.
Клинические рекомендации. Дерматит контактный. Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 2020. 37 с.
Relevance of plant series of allergens (Chemotechnique Diagnostics) in north Indian patient with suspected occupational contact dermatitis to plants // J. Am. Acad. Dermatol. 2014. Vol. 70, N. 5. Suppl. 1. P. AB70.
De D., Khullar G., Handa S. Performance of a commercially available plant allergen series in the assessment of suspected occupational contact dermatitis to plants in north Indian patients // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2015. Vol. 81, N. 4. P. 376-379. DOI: https: //doi. org/10.4103/0378-6323.156199 PMID: 25937142.

6. Лечение

Выбор терапии зависит от разновидности контактного дерматита, этиологии, характера и тяжести течения, распространенности кожного процесса и возраста пациента. Тактика ведения больных дерматитами показана на рис. 6-1.

Рис. 6-1. Тактика ведения пациентов с дерматитами

6.1. ТЕРАПИЯ ПРОСТОГО КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА, ВЫЗВАННОГО СИЛЬНЫМИ РАЗДРАЖИТЕЛЯМИ

Общая терапия. Рекомендован прием антигистаминных препаратов и анальгетиков в течение 3-7 дней в зависимости от выраженности и распространенности кожного процесса. При множественном поражении кожи, наличии везикулезной и буллезной сыпи, а также при нарушении самочувствия пациента, например, после контакта с борщевиком, применяются кортикостероиды короткого действия (в/в или в/м) в дозе от 1-2 мг/кг в сутки в течение нескольких дней.

Местная терапия. При наличии пузырей производят их вскрытие. На очаги эритемы и отека кожи применяют холодные компрессы или влажно-высыхающие повязки, делают примочки. На экссудативные очаги поражения рекомендуют использовать вяжущее средство Неотанин^♠ в форме спрея или лосьона (суспензии), содержащее синтетический танин и полидоканол.

В качестве подсушивающего средства можно также назначить лосьон Сикальфат, который не только абсорбирует воспалительный детрит, но и предупреждает вторичное инфицирование, благодаря наличию в составе сульфатов меди и цинка. Лосьон Сикальфат способствует более быстрому и качественному заживлению на всех его этапах, стимулируя работу фибробластов и кератиноцитов, создавая на поверхности раны своего рода защитный слой, благодаря полимеризации активного компонента сукральфата. Наиболее эффективным методом лечения дерматитов является применение топических глюкокортикоидных препаратов сильной потенции. В табл. 6-1 и 6-2 приведены международные классификации топических глюкокортикоидов.

Таблица 6-1. Классификация местных глюкокортикоидов по степени активности по S. Jacob, T. Stieele (2006)
I (очень сильные)	Клобетазол (код АТХ: D07AD01) 0,05% крем, мазь
I (очень сильные)	Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат^♠, код АТХ: D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь
II (сильные)	Мометазон (Мометазона фуроат^♠, код АТХ: D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
II (сильные)	Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠, код АТХ: D07AC01) 0,1% крем и мазь флутиказон
III (сильные)	Флуоцинолона ацетонид (код АТХ: D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент
	Мометазон (Мометазона фуроат^♠, код АТХ: D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
	Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠, код АТХ: D07AB09) 0,025% мазь
	Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ: D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия
IV (средней силы)	Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠, код АТХ: D07AC01) 0,1% крем
V (средней силы)	Гидрокортизон (гидрокортизона бутират^ρ, код АТХ: D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор Флуоцинолона ацетонид (код АТХ: D07AC04) 0,025% крем, гель, линимент
VI (средней силы)	Алклометазон (алклометазона дипропионат^ρ, код АТХ: D07AB10) 0,05% мазь, крем
VII (слабые)	Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат^♠, код АТХ: D07AA02) 0,5%, 1% мазь
VII (слабые)	Преднизолон (код АТХ: D07AA03) 0,5% мазь

Таблица 6-2. Классификация местных глюкокортикоидов по степени активности по Miller&Munro (1980, с дополнениями)
Класс (степень активности)	Международное непатентованное название
IV (очень сильные)	Клобетазол (код АТХ: D07AD01) 0,05% крем, мазь
III (сильные)	Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠, Бетаметазона дипропионат^♠, код АТХ: D07AC01) 0,1% крем и мазь; 0,05% крем и мазь
	Гидрокортизон (гидрокортизона бутират^ρ, код АТХ: D07BB04, D07AB02) 0,1% мазь, крем, эмульсия, раствор Метилпреднизолона ацепонат (код АТХ: D07AC14) 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия Мометазон (Мометазона фуроат^♠ , код АТХ: D07AC13) 0,1% мазь, крем, раствор
	Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠, код АТХ: D07AB09) 0,1% мазь
	Флуоцинолона ацетонид (код АТХ: D07AC04) 0,025% мазь, крем, гель, линимент Флутиказон (Флутиказона пропионат^♠, код АТХ: D07AC17) 0,005% мазь и 0,05% крем
II (средней силы)	Алклометазон (алклометазона дипропионат^ρ, код АТХ: D07AB10) 0,05% мазь, крем
I (слабые)	Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат^♠, код АТХ: D07AA02) 0,5%, 1% мазь
I (слабые)	Преднизолон (код АТХ: D07AA03) 0,5% мазь

Намазова-Баранова Л.С. и др. Атопический дерматит у детей: современные клинические рекомендации по диагностике и терапии. Вопросы современной педиатрии. 2016. Vol. 15, № 3. P. 279-294.

Глюкокортикоиды назначают в форме эмульсии, лосьона или крема на 1-3 дня. При наличии высыпаний на лице или же при терапии для маленьких детей особое внимание уделяется применению «нежных» топических стероидов, не содержащих в своем составе галогенов и обладающих минимальными побочными действиями. При 1-й степени ожогов возможно местное применение антигистаминных препаратов (например, ди-метиндена). Исходом ПКД 2-й стадии, вызванного сильными раздражителями, может стать формирование эрозий и корок, при которых рекомендуется применять средства, улучшающие регенерацию кожных покровов. При наличии крупнопластинчатого шелушения, которое остается после ПКД 1-й стадии, рекомендуется применять увлажняющие средства-эмоленты.

Крем на основе 7% эктоина (Перфэктоин^® ) обеспечивает длительное увлажнение кожи, а также восстанавливает ее защитную функцию. Эктоин удерживает вокруг себя молекулы воды с формированием структуры, напоминающий водный щит на поверхности кожи: эктоингидрокомплекс, который препятствует контакту кожи с аллергенами, а также сохраняет достаточный уровень увлажнения кожи. Включение крема Перфэктоин в схему терапии атопического дерматита доказано приводило к снижению выраженности таких симптомов, как сухость кожи, шелушение, зуд.

6.2. ТЕРАПИЯ ПРОСТОГО КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА, ВЫЗВАННОГО СЛАБЫМИ РАЗДРАЖИТЕЛЯМИ

Общая терапия в данных состояниях не требуется.

Местная терапия. При раздражении кожи, например при аммиачном дерматите или периоральном дерматите, развившемся на фоне гиперсаливации, можно коротким курсом назначить топические кортикостероидные препараты (средней или слабой потенции). При наличии инфицирования показаны коротким курсом комбинированные кортикостероидные препараты с антибактериальными (фузидовая кислота, гентамицин, неомицин и др.) и антимикотическими компонентами (клотримазол, натамицин и др.) (таблица). Особую роль при ирритантных дерматитах, особенно при их хроническом течении, играют средства, восстанавливающие и регенерирующие кожный покров. При наличии дерматитов в складках и перианальной области рекомендовано длительно применять цинксодержащие защитные средства. И здесь особый интерес представляют такие средства как восстанавливающий крем Дермалибур + А-Дерма, восстанавливающий крем Сикальфат + Авен, а при небольших по площади повреждениях - заживляющий стик Дермалибур + А-Дерма. Данные средства можно наносить как на кожу, так и на наружные слизистые. Адаптированное для применения при поврежденной коже средство - очищающий гель Дермалибур + А-Дерма не только бережного устранит загрязнения с раздраженной кожи младенцев, детей и взрослых, но и обеспечит профилактику присоединения вторичной инфекции.

6.3. ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТА

Ведение пациентов с АКД целесообразно начинать с полного прекращения контакта с аллергеном. Однако нередко полной элиминации не удается добиться в связи с возможными перекрестными реакциями.

Общая терапия. При генерализованном и системном АКД (если распространенность АКД больше 20% кожного покрова), а также дерматите, протекающем с выраженной вeзикyлeзнoй и бyллeзнoй сыпи, показано системное назначение кортикостероидов короткого действия (в/в или в/м) 1-2 мг/кг в сутки на 3-5 дня с постепенным снижением дозы. При распространенных дерматитах, сопровождающихся выраженным зудом, рекомендованы инъекционные антигистаминные препараты (в/м или в/в). Сочетанное применение системных стероидов и антигистаминных препаратов назначается также при сочетании с АКД с аллергодерматоза-ми (например, с АтД), для предотвращения утяжеления течения кожного процесса, в котором контактный аллерген может выступать в роли триггера.

Местная терапия. Основные наружные средства, применяемые при лечении АКД, - топические глюкокортикоиды: флутиказон (Флутиказона пропионат ^♠), триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠), клобетазол, бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠), мометазон (Мометазона фуроат^♠), метилпреднизолон (Метилпреднизолона ацепонат^♠) и т.д. [1, 2].

При остром и подостром течении рекомендовано начинать терапию с топическими глюкокортикоидами сильной потенции, а по мере стихания аллергического процесса переходить на более слабые топические глюкокортикоиды. При АКД с локализацией на лице, веках, в складках и на сгибательных поверхностях конечностей, целесообразно использовать негалогенизированные глюкокортикоидные препараты. В случае осложнения АКД микробной инфекцией целесообразно применять комбинированные наружные лекарственные средства, содержащие помимо глюкокортикоидов антибиотик и противогрибковые компоненты (табл. 6-3).

В исследованиях хорошие результаты отмечались при терапии АКД топическими ингибиторами кальциневрина 0,1% мазью такролимуса (в РФ не зарегистрирован в терапии АКД) [3, 4].

При воспалении с зудом также применяется серия Неотанин^♠, включающая комбинацию синтетического танина и полидокано-ла в форме крема и спрея, и синтетический танин + полидоканол + цинка оксид в форме лосьона (суспензии).

При хроническом течении АКД, а также в стадии регресса наружную терапию возможно проводить традиционными редуцирующими мазями с нафталаном 10%, ихтаммолом (Ихтиолом^♠) 5-10%, дегтем 5% или АСД фракция 3^♠.

Таблица 6-3. Комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды
Группа лекарственных средств	Препараты
Препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды и антибиотики	Бетаметазон + гентамицин, неомицин + флуоцинолона ацетонид, гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + хлорамфеникол, преднизолон + окситетрациклин, преднизолон + три-амцинолон, гидрокортизон + фузидо-вая кислота, бетаметазон + фузидовая кислота
Препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды и антисептики	Гидрокортизон + хлоргексидин, галометазон + триклозан, клиохинол + флуметазон, клиохинол + флуоцинолона ацетонид, клиохинол + преднизолон
Препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды и противогрибковые лекарственные средства	Бетаметазон + клотримазол, беклометазон + клотримазол, мазипредон + миконазол, дифлукортолон + изоконазол
Препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды, противомикробные и противогрибковые лекарственные средства	Бетаметазон + гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + натамицин + неомицин, гидрокортизон + клиохинол + нистатин
Препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды и салициловую кислоту	Бетаметазон + салициловая кислота, Мометазон + салициловая кислота