Гинекология : национальное руководство

С момента издания первого национального руководства по гинекологии прошло 10 лет. Известно, что первое издание руководства явилось для многих гинекологов нашей страны настольной книгой, которая предоставила возможность получить необходимые сведения по всем основным разделам специальности.

В новом издании переработаны все главы, впервые включены молекулярно-генетические методы исследования, большое внимание уделено органосохраняющему направлению и малоинвазивным технологиям в оперативной гинекологии (эмболизация маточных артерий, роботохирургия), четко представлено комплексное лечение при эндометриозе, миоме матки, онкогинекологических заболеваниях. Рассмотрены все стороны проблемы планирования семьи: предупреждение нежелательной беременности современными методами контрацепции, медикаментозный аборт, профилактика его осложнений. Наполнены новым содержанием разделы по лечению бесплодия, в частности показано совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий.

С позиции доказательной медицины в соответствии с современными протоколами изложены методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний, большое внимание уделено профилактике рака шейки матки при папилломавирусной инфекции.

Работа по переизданию руководства проводилась под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов с привлечением ведущих специалистов НЦАГиП им. В.И. Кулакова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РУДН, МОНИИАГ, НИИ АГиР им. Д.О. Отта и многих других кафедр и институтов страны.

Авторы надеются, что данное издание будет способствовать дальнейшему повышению качества профессиональной подготовки и переподготовки акушеров-гинекологов, врачей других специальностей и организаторов здравоохранения.

Савельева Т.М., Сухих Т.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Савельева Галина Михайловна - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОу ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Сухих Геннадий Тихонович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, Президент РОАГ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Манухин Игорь Борисович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ответственный редактор

Баранов Игорь Иванович - д-р мед. наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Редактор-координатор

Нестерова Людмила Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Абубакиров Айдар Назимович - канд. мед. наук, заведующий 1-м гинекологическим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Азиев Олег Владимирович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий эндоскопическим отделением «Центра планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения г. Москвы

Айламазян Эдуард Карпович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Акулин Игорь Михайлович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения медицинского факультета СПбГУ, руководитель магистерской программы по медицинскому праву юридического факультета С-ПбГУ, председатель правления Санкт-Петербургской ассоциации медицинского права

Андреева Вера Олеговна - д-р мед. наук, главный научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России

Андреева Елена Николаевна - д-р мед. наук, профессор, директор Института репродуктивной медицины, руководитель отделения эндокринной гинекологии с группой маммологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Аполихина Инна Анатольевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Арсланян Каринэ Норайровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Артымук Наталья Владимировна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровская государственная медицинская академии» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе

Ашрафян Лев Андреевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиоло-гии» Минздрава России

Баисова Бэлла Исаевна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Байрамова Гюльдана Рауфовна - д-р мед. наук, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Балан Вера Ефимовна - д-р мед. наук, профессор, руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Баранов Игорь Иванович - д-р мед. наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Батырова Залина Кимовна - канд. мед. наук, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Башмакова Надежда Васильевна - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии в Уральском федеральном округе

Белоколодова Татьяна Игоревна - старший преподаватель кафедры гражданского права и процесса юридического факультета Санкт-Петербургского филиала ВШЭ

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - д-р мед. наук, профессор, главный врач БУ ХМАО-Югра «Сургутский клинический перинатальный центр», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета СурГУ Минобрнауки России

Бобкова Марина Викторовна - канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Бреусенко Валентина Григорьевна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Буянова Светлана Николаевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Быченко Владимир Геннадьевич - канд. мед. наук, заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Ванько Людмила Викторовна - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Воеводин Сергей Михайлович - д-р мед. наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ Во «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Габуния Марина Сергеевна - д-р мед. наук, врач Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы

Гайлиш Юрий Петрович - канд.мед. наук, заведующий по клинической работе отделения патологии молочной железы ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Гамидов Сафар Исраилович - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Геворкян Марианна Арамовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Гельфанд Борис Рувимович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Голова Юлия Арнольдовна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Горяинов Алексей Михайлович - канд. мед. наук, член правления Санкт-Петербургской ассоциации медицинского права

Гришин Игорь Игоревич - д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гус Александр Иосифович - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Гусева Елена Вячеславовна - канд. мед. наук, начальник отдела охраны репродуктивного здоровья и внедрения эффективной акушерско-гинекологической помощи Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России

Давыдов Александр Ильгизирович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Данилов Александр Юрьевич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Демидов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, профессор, врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Дикке Галина Борисовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Доброхотова Юлия Эдуардовна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Донников Андрей Евгеньевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических методов ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Духин Армен Олегович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Евсеев Алексей Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ермакова Елена Ивановна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Жорданиа Кирилл Иосифович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Зароченцева Нина Викторовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Иванец Татьяна Юрьевна - канд. мед. наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Ипатова Марина Владимировна - д-р мед. наук, заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России

Казенашев Виктор Викторович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Калинина Елена Анатольевна - д-р мед. наук, заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия имени профессора Б.В. Леонова ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Кан Наталья Енкыновна - д-р мед. наук, заведующая акушерским отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Каппушева Лаура Магомедовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Капранов Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, профессор, старший научный сотрудник ПНИЛ охраны здоровья женщины, матери и ребенка ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Караченцева Ирина Васильевна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Каухова Елена Николаевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая 1-м гинекологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 31» Департамента здравоохранения г. Москвы

Кира Евгений Федорович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Киселев Станислав Иванович - д-р мед. наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Козаченко Андрей Владимирович - профессор РАН, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Корнеева Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Короленкова Любовь Ивановна - д-р мед. наук, онкогинеколог научно-консультативного отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Минздрава России

Корсак Владислав Станиславович - д-р мед. наук, профессор, Президент Российской ассоциации репродукции человека

Костава Марина Нестеровна - канд. мед. наук, врач научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Костин Игорь Николаевич - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Краснова Ирина Алексеевна - д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Краснопольская Ксения Владиславовна - член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения репродукции ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Краснопольский Владислав Иванович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Кречетова Любовь Валентиновна - д-р мед. наук, заведующая лабораторией клинической иммунологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Кузьмин Владимир Николаевич - д-р мед. наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Куликов Александр Вениаминович - д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кумыкова Заира Хасановна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Курцер Марк Аркадьевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГбоУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Латыпова Наиля Хусаиновна - канд. мед. наук, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Макиян Зограб Николаевич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Маланова Татьяна Борисовна - канд. мед. наук, заведующая по клинической работе гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Малышкина Анна Ивановна - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии в Центральном федеральном округе

Манухин Игорь Борисович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Манухина Екатерина Игоревна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Марченко Лариса Андреевна - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России

Мгелиашвили Мамука Важаевич - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Межевитинова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России

Минкина Галина Николаевна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Мишиева Нона Годовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Мурватов Камол Джамолхонович - канд. мед. наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Нестерова Людмила Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Новикова Елена Григорьевна - д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения онкогинекологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России

Овсянникова Тамара Викторовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Оразов Мекан Рахимбердыевич - д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Пекарев Олег Григорьевич - д-р мед. наук, профессор, заместитель главного врача ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Перминова Светлана Григорьевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Подзолкова Наталья Михайловна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Попов Александр Анатольевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением эндоскопической хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Прилепская Вера Николаевна - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующая научно-поликлиническим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Припутневич Татьяна Валерьевна - д-р мед. наук, заведующая отделом микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Пристансков Владимир Дмитриевич - канд. юрид. наук, доцент кафедры уголовного процесса и криминалистики юридического факультета СПбГУ

Пырегов Алексей Викторович - д-р мед. наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России

Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Роговская Светлана Ивановна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Родионов Валерий Витальевич - д-р мед. наук, заведующий отделением патологии молочной железы ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Рожкова Надежда Ивановна - д-р мед. наук, профессор, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России

Рымашевский Александр Николаевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Савельева Галина Михайловна - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Савичева Алевтина Михайловна - д-р мед. наук, профессор, заведующая лабораторией микробиологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, Президент РОАГ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Сметник Вера Петровна -д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Смольникова Вероника Юрьевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Соломатина Антонина Андреевна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Стеняева Наталья Николаевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Стрижаков Александр Николаевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Тарасова Марина Анатольевна - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Тихомиров Александр Леонидович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ткаченко Людмила Владимировна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Тотчиев Георгий Феликсович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Трофимов Дмитрий Юрьевич - профессор РАН, д-р биол. наук, заведующий лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Уварова Елена Витальевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Фириченко Сергей Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Хабас Григорий Николаевич - канд. мед. наук, заведующий отделением инновационной онкологии и гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Хамошина Марина Борисовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Хашукоева Асият Зульчифовна - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Хилькевич Елена Григорьевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник хирургического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Хритинин Дмитрий Федорович - член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Чернуха Галина Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Чечнева Марина Александровна - д-р мед. наук, руководитель лаборатории перинатальной диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Чупрынин Владимир Дмитриевич - канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Штабницкий Андрей Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы

Штыров Сергей Вячеславович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Шувалова Марина Петровна - канд. мед. наук, заведующая отделом медико-социальных исследований службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Щукина Наталья Алексеевна - д-р мед. наук, главный научный сотрудник гинекологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Юренева Светлана Владимировна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Яроцкая Екатерина Львовна - д-р мед. наук, заведующая отделом международного сотрудничества службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы выражают благодарность: Аксеновой В.Б., Амирханян А.С, Арютину Д.Г., Асфаровой Г.Р., Бурдули А.Г., Владимировой И.В., Вторушиной В.В., Горбуновой Е.А., Григоренко Ю.П., Есиповой И.А., Захаровой Т.П., Камелевой А.С., Кулабуховой Е.А., Кутаковой Ю.Ю., Лебедевой М.Г., Лужиной И.А., Матвеевой Н.К., Менжинской И.В., Мишиевой О.И., Назаренко Т.Н., Никитиной Т.И., Николаевой М.А., Петраковой С.А., Петровой В.Д., Поповой А.Ю., Сальниковой И.А., Сергейчук О.В., Стрельченко Д.А., Юдиной Н.В.

АГ - антиген

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АМГ - антимюллеров гормон

АМК - аномальное маточное кровотечение

АСАТ - антиспермальное антитело

АФП - α-фетопротеин

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БВ - бактериальный вагиноз

ВА - вакуумная аспирация

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВМС - внутриматочная спираль

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательная репродуктивная технология

ГА - гиперандрогения

ГГ - генитальный герпес

ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСГ - гистеросальпингография

ГУМС - генитоуринарный менопаузальный синдром

ГЭ - гиперплазия эндометрия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДРА - двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЗТ - зона трансформации

ИИ - искусственная инсеминация

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИР - инсулинорезистентность

КОЕ - колониеобразующая единица

КОК - комбинированный оральный контрацептив

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛНГ - левоноргестрел

МАНК - метод амплификации нуклеиновых кислот

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МПК - минеральная плотность кости

МПОЯ - муцинозная пограничная опухоль яичников

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НМПН - недержание мочи при напряжении

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ОЦК - объем циркулирующей крови

Пап-тест - мазок по Папаниколау

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПГС - постгистерэктомический синдром

ПКТ - посткоитальный тест

ПМС - предменструальный синдром

ПОК - прогестиновый оральный контрацептив

ПТВ - протромбиновое время

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РМЖ - рак молочной железы

РНК - рибонуклеиновая кислота

РШМ - рак шейки матки

РЭ - рак эндометрия

РЯ - рак яичников

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СД - сахарный диабет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПА - самопроизвольный аборт

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УА - улипристала ацетат

УЗ - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПМ - условно-патогенный микроорганизм

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХС - хирургическая стерилизация

ХТБ - хроническая тазовая боль

ХЭ - хронический эндометрит

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА - эмболизация маточных артерий

ЭЭ - этинилэстрадиол

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia)

FIGO - Международная федерация акушеров-гинекологов (Federation of gynecology and obstetrics)

HSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (high grade squamous intraepithelial lesions)

LSIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low grade squamous intraepithelial lesions)

SOFA - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (sepsis-related organ failure assessment)

TVT - tension-free vaginal tape

В организации и методах работы службы здравоохранения заложен принцип единства профилактической и лечебной медицины. Основная цель российского здравоохранения заключается в обеспечении доступности медицинской помощи и повышении эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Гинекологическая помощь женскому населению предоставляется обширной и разветвленной сетью медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения Российской Федерации.

Традиционное объединение акушерской и гинекологической помощи в общий профиль обеспечивает медицинскую, социальную, экономическую и структурную эффективность службы охраны женского здоровья, отвечающую потребностям женщин и семей. В результате чего система оказания медицинской помощи женскому населению должна гарантировать:

Нормативно-правовая база российского здравоохранения регламентирует этапность оказания гинекологической помощи, начиная с первичного звена и заканчивая специализированными службами, ресурсное обеспечение, а также критерии оценки качества и эффективности деятельности.

Медицинская помощь населению предоставляется:

Согласно российскому законодательству, медицинская помощь населению, в том числе гинекологическая помощь женскому населению, классифицируется по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи.

Гинекологическая помощь пациенткам может оказываться:

В зависимости от степени риска для жизни и здоровья женщины гинекологическая помощь бывает: экстренная, неотложная и плановая.

Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по акушерству и гинекологии.

Основными задачами первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным являются профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

Первичная медико-санитарная медицинская помощь предоставляется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Выделяют первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь.

В целях повышения доступности организация данного вида помощи осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы.

Территория, закрепленная за медицинской организацией, делится на врачебные участки. Каждый участковый врач акушер-гинеколог обслуживает женское население, постоянно проживающее в границах конкретного врачебного участка, это позволяет врачу хорошо изучить состав населения, спектр заболеваемости и исключает обезличивание в оказании медицинской помощи.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, заболеваний молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции и прегравидарную подготовку.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения заболеваний репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщинам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение врачом акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по патологии молочной железы.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественных заболеваний молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения:

Норма нагрузки консультативно-амбулаторного приема врача акушера-гинеколога:

С целью охраны и укрепления репродуктивного здоровья женского населения первичное звено гинекологической службы осуществляет:

В медико-санитарной части, где женщины получают бoльшую часть необходимой им медицинской помощи при гинекологических заболеваниях, по показаниям осуществляется направление пациенток в соответствующие лечебные учреждения.

В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и/или выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6 ч в сутки.

При наличии показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи женщины с гинекологическими заболеваниями направляются в медицинские организации, имеющие лицензии и врачей-специалистов соответствующего профиля.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний женской репродуктивной системы, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной и оказывается в соответствии с перечнем ее видов, включая применение новых сложных и/или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В настоящее время перечень видов высокотехнологичной гинекологической помощи определяется Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

Гинекологическая, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется медицинскими организациями в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на койках гинекологического профиля (гинекологические, гинекологические для детей, гинекологические для вспомогательных репродуктивных технологий).

В российской системе здравоохранения специализированные федеральные научные центры и университетские клиники выполняют функции клиник «последней инстанции», куда направляются наиболее сложные и тяжелые пациенты.

Российское законодательство предусматривает оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации (статья 36.1 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Клиническая апробация представляет собой практическое применение разрабо танных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности. Экспертный совет Минздрава России дает разрешение на апробацию, включающую в себя определение числа пациентов, которым будет оказана медицинская помощь в рамках клинической апробации по каждому методу профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также определяет медицинские организации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь женщинам с заболеваниями репродуктивной системы, требующими срочного медицинского вмешательства, оказывается врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. При необходимости осуществляется медицинская эвакуация больного (с привлечением санитарной авиации).

В рамках национальной системы здравоохранения медицинская деятельность подлежит жесткому регулированию как со стороны государства, так и со стороны профессионального сообщества. Правила, которые регламентируют этапы оказания медицинской помощи, маршрутизацию пациентов и требования к медицинским организациям закреплены в порядках оказания медицинской помощи. Специфика организации лечебно-диагностического процесса отражается в стандартах медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания.

Таким образом, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Критерии оценки качества гинекологической помощи формируются на основе стандартов клинических рекомендаций (протоколов лечения) и учитывают:

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определены критерии доступности гинекологической помощи:

В медицинских организациях, оказывающих специализированную гинекологическую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания плановой специализированной медицинской помощи и осуществляется информирование граждан, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Оплата медицинской помощи в амбулаторном звене производится по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, предусматривает финансирование за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Организация электронного документооборота, ведение баз данных персонифицированного учета медицинской помощи, контроль соблюдения сроков рассмотрения документов позволяют сократить время ожидания пациентами получения медицинской помощи и частоту необоснованных госпитализаций.

Совершенствование оказания гинекологической помощи заключается в выборе наиболее оптимальной организационной модели. Объединение поликлиник (женских консультаций и пр.) со стационарами способствует повышению квалификации врачей, работающих попеременно в поликлинике и стационаре. Объединенные больницы имеют единое административное управление, хозяйственную часть, лечебно-диагностическую службу, что позволяет рационально использовать имеющиеся ресурсы.

Результативность - это способность обеспечить достижение конечного результата.

Эффективность - это отношение результата к затратам, т.е. результат, достигнутый с наименьшими затратами.

Для оценки использования имеющихся ресурсов здравоохранения необходимо проводить анализ показателей деятельности в динамике за 3-5 лет.

При организации гинекологической помощи необходимо учитывать интересы уязвимых групп, этнический и конфессиональный состав населения, принимать во внимание культурные различия, имеющие отношение к здоровью женщин и морально-этическим аспектам. Гинекологическая служба часто сталкивается с проблемами домашнего и сексуального насилия, поэтому медицинские работники в ряде случаев должны проявлять определенную настороженность, выявлять, консультировать и направлять женщин, подвергшихся насилию, в соответствующие инстанции.

В недалекой перспективе телемедицинские услуги займут свое место в системе оказания медицинской помощи населению. Посредством дистанционного консультирования жители отдаленных регионов страны получат доступ к квалифицированным и качественным советам.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Термин «непрерывное медицинское образование» был введен Всемирной федерацией медицинского образования в начале XXI в. Под непрерывным медицинским образованием понимается любая деятельность, направленная на поддержание, развитие или повышение уровня знаний, приобретение новых навыков, совершенствование профессиональной деятельности и создание связей, которые врач использует для оказания медицинской помощи больным и обществу, а также помощи коллегам (Американская медицинская ассоциация, 2007; Аккредитационный совет по непрерывному образованию, 2007).

В связи с тем, что высшего и последипломного образования недостаточно для поддержания должного уровня компетентности врача в течение всей жизни, важно, чтобы врач пополнял недостающие знания и мог отвечать на вызовы времени - быстрое увеличение объема информации, появление большого количества новых технологий, изменение потребностей здравоохранения и социальных потребностей, а также влияние политических и экономических факторов на практическую медицину. В непрерывном медицинском образовании большую роль играют мотивация врача и навыки самостоятельного обучения. Общество должно быть уверено - практикующие врачи в курсе последних достижений теории и практики.

В большинстве развитых стран врачи обязаны и имеют возможность непрерывно повышать свою квалификацию с помощью как традиционных образовательных технологий (обучение в образовательном учреждении путем прохождения курса лекций и практических занятий), так и более современных путем самостоятельного изучения специальных электронных обучающих материалов. Полученные медицинскими работниками знания учитываются в форме условных единиц - кредитов. Кредиты в непрерывном медицинском образовании - это баллы или условные единицы измерения значимости образовательного мероприятия. В большинстве стран за 1 кредит принят 1 ч, т.е. длительность образовательного мероприятия.

С целью мотивации врачей к непрерывному медицинскому образованию используются следующие механизмы: получение непрерывного медицинского образования является условием релицензирования и карьерного роста, оно учитывается при заключении контракта и выплате премии, число кредитов, набранное каждым врачом, публикуется в реестре лицензированных врачей (т.е. эта информация является достоянием коллег, а в ряде случаев и пациентов).

Существующая до последнего времени в России система непрерывного образования врачей (т.н. усовершенствование, ресертификация) была основана на единовременном однократном прохождении циклов усовершенствования 1 раз в 5 лет на протяжении всей трудовой карьеры. Такой цикл тематического усовершенствования представлял собой квинтэссенцию актуальных вопросов по данной специальности в целом или ее больших разделов, и таким образом врач одноразово получал большую информацию. Имея свои положительные стороны, такая система ограничивала возможности врача в выборе вариантов повышения квалификации, так как иные формы, кроме одноразового цикла, не учитывались.

Несмотря на различия, структура, процедуры и результаты последипломного медицинского образования по всему миру все больше унифицируются. Безусловно, международные стандарты следует модифицировать или дополнять в соответствии с потребностями и приоритетами отдельных регионов, государств и даже образовательных учреждений. Каждое государство самостоятельно обеспечивает соответствие программ последипломного медицинского образования потребностям и задачам своей системы здравоохранения.

Ключевым моментом развития непрерывного медицинского образования в России стало создание в 2013 г. по инициативе Национальной медицинской палаты и Ассоциации медицинских обществ по качеству при поддержке Минздрава России Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования, основной целью которого явилось осуществление модернизации системы дополнительного профессионального образования в стране (официальный сайт http://www.sovetnmo.ru).

Одной из важнейших задач внедрения системы непрерывного медицинского образования в стране стала возможность проходить обучение не только циклами в образовательных учреждениях, но и по месту проживания путем внедрения и освоения новых видов образовательной активности, таких как посещение конференций и семинаров, проводимых профессиональными обществами; самостоятельная работа с электронными интерактивными образовательными модулями, участие в вебинарах, дистанционных лекциях и т.д. Таким образом, врач сможет получать образование более равномерно: предполагается, что в год необходимо будет набирать 50 кредитов (примерно по 1 часу-кредиту в неделю) с помощью небольших циклов, отдельных мероприятий и электронных модулей.

Уже сегодня все врачи, у которых истекает сертификат специалиста, могут пройти очередной цикл ресертификации по модели «108+36», где 108 ч (3 нед) - обучение в образовательной организации, а 36 ч - обучение с помощью материалов профессиональных обществ (см. приказ Минздрава России № 328 от 9 июня 2015 г.). Список образовательных организаций, предлагающих новую модель обучения, уже сегодня составляет более 50 и продолжает пополняться новыми участниками. После прохождения в 2016-2020 гг. сертификационного цикла (в зависимости от срока истечения действующего сертификата у каждого специалиста) врач должен вступить в новую модель обучения и ежегодно накапливать не менее 50 кредитов образовательной активности. То есть, например, врач у которого закончится сертификат в 2017 г., может в 2017 г. пройти цикл ресертификации (по «старой» системе - 144 ч в образовательной организации либо по «новой» системе - по модели «108+36») и далее каждый год набирать по 50 кредитов, чтобы через 5 лет (в данном примере в 2022 г.) предъявить на аккредитации набранные 250 кредитов непрерывного медицинского образования. В настоящее время соответствующий приказ Минздрава России находится на утверждении.

Информационная поддержка формирования и освоения индивидуального плана будет осуществляться из «Личного кабинета специалиста», который необходимо получить, зарегистрировавшись на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России (Портал непрерывного медицинского образования). Специалисту следует выбрать специальность и начать формировать индивидуальный план. Компонентами индивидуального плана являются различные виды образовательной активности, информация о которых размещена на Портале непрерывного медицинского образования:

Освоение компонента индивидуального плана подтверждается соответствующим документом. Учет освоения компонентов индивидуального плана ведется с помощью Портала непрерывного медицинского образования. После успешного выполнения индивидуального плана специалист может быть допущен к прохождению процедуры повторной аккредитации.

Решение о допуске к аккредитации специалиста принимается аккредитационной комиссией.

Данная схема повышения квалификации не дублирует систему непрерывного образования и в период до 1 января 2021 г. может применяться вместо «традиционных» циклов повышения квалификации только по желанию самого специалиста с целью его допуска к «последней» сертификации.

Слушатели циклов повышения квалификации, проводимых в рамках модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования, могут получать доступ к дистанционным интерактивным модулям как со страницы сайта Sovetnmo.ru, так и со страницы Портала непрерывного медицинского образования «Обучение вне пятилетних циклов».

Российское общество акушеров-гинекологов одним из первых общественных профессиональных организаций приняло участие в реализации программы непрерывного медицинского образования. Разработаны основанные на доказательной медицине современные информационно-образовательные ресурсы по акушерству и гинекологии: руководства, клинические рекомендации, Национальные руководства, образовательные журналы, электронные образовательные модули, проводятся научно-образовательные мероприятия для врачей.

Как участник внедрения модели непрерывного медицинского образования Российское общество акушеров-гинекологов обеспечивает разработку и оценку дистанционных компонентов образовательной программы акушеров-гинекологов на соответствие установленным требованиям к электронным учебным модулям и учебным мероприятиям (конгрессы, симпозиумы, семинары, вебинары, интерактивные школы и др.). В 2015-2016 гг. Российское общество акушеров-гинекологов подготовило 73 электронных учебных модуля, 54 из которых уже прошли утверждение Координационным советом по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России.

Электронные учебные модули (далее модули) - обучающие материалы, предназначенные для самостоятельного изучения и размещенные на образовательных интернет-сайтах. Они представляют собой особый формат электронного издания для непрерывного медицинского образования и содержат информацию небольшого объема по узкой тематике акушерства и гинекологии, предназначенной для конкретной целевой аудитории (рассчитаны на 40-60 мин самостоятельного изучения врачом). Модули могут включать иллюстрации, видео- и аудиоряд и обязательно - контрольные вопросы, на которые врач должен правильно ответить, чтобы завершить модуль.

Врач может выбирать модули, ориентируясь на название и аннотацию, раскрывающую образовательную цель модуля. После успешного изучения модуля врач получает 1-2 образовательных кредита, которые зачисляются в его индивидуальный отчет на портале (портфолио). Таким образом, врач сможет набирать до 14 кредитов из 50 необходимых ежегодно (в рамках ресертификации по новой модели «108+36» - до 20 кредитов).

Для обеспечения удобства образовательного процесса и максимальной доступности дистанционного обучения врачей создаются интернет-платформы, проводящие интернет-семинары (вебинары), затрагивающие основные вопросы ежедневной практики врача акушера-гинеколога. Врач может принять непосредственное участие в вебинаре, предварительно зарегистрировавшись. Интернет-платформа гарантирует сохранность персональных данных, обеспечивает надежную и эффективную обратную связь и техническую поддержку пользователей, предоставляет возможность лектору при наличии интернет-подключения проводить семинар со своего рабочего места.

Помимо указанных дистанционных технологий, начисление кредитов врачам происходит и за участие в аудиторных учебных мероприятиях: конгрессах, симпозиумах, конференциях, семинарах, школах и др. Количество кредитов, начисленных рецензентами Российского общества акушеров-гинекологов для утверждения Координационным советом по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, зависит от продолжительности, результативности, качества и значимости учебного мероприятия.

Постоянно дополняющийся актуальный список доступных для изучения материалов и мероприятий доступен на образовательном портале Минздрава России по адресу http://edu.rosminzdrav.ru и на сайте Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России по адресу http://sovetnmo.ru. Регистрация на данных сайтах и их использование являются бесплатными для всех врачей.

Необходимо отметить, что содержание образовательных дистанционных материалов для акушеров-гинекологов должно соответствовать уровню развития здравоохранения, поэтому необходимо обеспечить их регулярное обновление по наиболее актуальным темам. Эта работа будет продолжаться под контролем и при непосредственном участии Российского общества акушеров-гинекологов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Права женщин по-прежнему остаются одним из самых острых вопросов международного права. Российская Федерация практически полностью транспонировала международные документы в своем законодательстве, касающемся прав женщин, детей и семьи в целом.

Перечень особенностей медицинской деятельности:

Врач становится субъектом права и приобретает правовой статус (наделяется правами и обязанностями) в случае:

Документы, обязательные для занятия медицинской деятельностью во всех случаях:

Дополнительно могут потребоваться документы, обязательные для занятия медицинской деятельностью лишь в определенных случаях:

Юридически врач становится публичным работником только при заключении трудового договора.

Особенностями правового статуса врача, его профессиональной уникальностью являются следующие дополнительные условия трудового договора:

С прекращением трудового договора прекращается правовой статус врача как работника публичной службы Российской Федерации.

Необходимо обратить особое внимание на основания прекращения трудового договора, связанные с виной медицинского работника. Это отличает медицинского работника от работников других профессиональных сообществ.

Такими основаниями являются:

В соответствии с утвержденной номенклатурой специалистов (Министерство здравоохранения РФ, Приказ от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», раздел 2) определена специальность «акушерство и гинекология». Соответствующее право на занятие этой деятельностью определяется документами о специальном образовании. Специфических особенностей регулирования труда акушеров-гинекологов немного, в основном это общие правила для всех категорий медицинских работников.

Для медицинских работников квалификационные справочники и профессиональные стандарты обязательны в части наименования должностей и требований к квалификации. Профессиональные стандарты разработаны для акушеров-гинекологов, с ними можно ознакомиться на сайте Минздрава России.

С 2021 г. медицинские работники полностью переходят на процедуру аккредитации в силу статьи 69 Основ. В разъяснениях Минздрава РФ об аккредитации медицинских работников от 24 декабря 2015 г. говорится о том, что с 1 января 2016 г. вступает в силу статья 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323-ФЗ). Часть 1 указанной статьи регламентирует, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с регламентирующим порядком выдачи свидетельств об аккредитации.

Сертификаты специалистов будут выдаваться до 1 января 2021 г. включительно с учетом этапности перехода к системе аккредитации специалистов, а соответственно право на осуществление медицинской (фармацевтической) деятельности по указанным сертификатам будет пролонгировано до 1 января 2026 г.

Процедура аккредитации предполагает оценку профессионального портфолио, оценку профессиональных знаний (по результатам национального профессионального тестирования), оценку профессиональных компетенций в условиях симуляционно-аттестационного центра.

Обязанность по соблюдению врачебной тайны в трудовых отношениях как специфическая особенность медицинской деятельности.

Под врачебной тайной мы понимаем любые сведения о состоянии здоровья пациента, а также иную информацию о его частной жизни, не известную широкому кругу лиц и запрещенную к разглашению, если эти сведения и информация получены при осуществлении медицинской деятельности.

Отношения врача и пациента начинаются с момента обращения пациента в лечебно-профилактическое учреждение и выбора в нем своего лечащего врача. Выбор врача, равно как и отказ от его услуг, - добровольный акт, никто не может навязать свое мнение в этом вопросе.

На пациента также должны быть возложены определенные обязанности (в том числе юридические), которые будут способствовать не только выздоровлению, но и сохранению здоровья. Главной обязанностью пациента является забота о сохранении здоровья и соблюдение режима лечения.

Пациент должен совместно с врачом участвовать в выборе методов диагностики и лечения. Статья 20 Основ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» регулирует данные отношения: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

Этому вопросу Минздрав России уделяет повышенное внимание, издается большое количество регламентирующих документов.

Информированное добровольное согласие - важное условие оказания медицинской помощи и в определенной степени защита врача.

Нередко врач может сталкиваться с отказом пациента от медицинского вмешательства (лечения). В таком случае важно правильно оформить документ об отказе с учетом специфики медицинской деятельности.

Наряду с организационными положениями государство устанавливает порядки оказания медицинской помощи разного профиля, критерии качества медицинской помощи разного профиля и вида, а также другие нормативные акты, регламентирующие доступность, своевременность и качество оказания медицинской помощи. Для управления качеством медицинской помощи необходима ее стандартизация, внедрение таких порядков и стандартов, которые позволили бы каждому гражданину страны, независимо от его места жительства и работы, получить гарантированный объем медицинской помощи, идентичной при одном и том же патологическом состоянии.

Порядки оказания медицинской помощи - это по существу алгоритмы ее оказания, прописывающие ее этапность, необходимые уровни оснащения медицинской организации и компетенции медицинских работников. Стандарты медицинской помощи (иногда их называют клинико-экономическими протоколами) - это медико-экономические документы, которые представляют собой, по определению Минздрава России, «усредненный смысловой контент для определенной нозологии. Цель введения стандартов не собственно в лечении, а в планировании и организации медицинской помощи…​».

Под профессиональным стандартом понимается характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, а под квалификацией - уровень знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы работника.

Клинические рекомендации - это систематически разработанные и периодически обновляемые документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии и лекарственные средства, отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи.

Клинические рекомендации должны быть источником индикаторов (критериев оценки) качества медицинской помощи.

Клинический протокол может быть юридически значимым документом, если он утвержден в соответствии с правилами регистрации стандартов.

Протоколы, стандарты, порядки, клинические рекомендации, безусловно, имеют юридическое значение, но только как дополнение в разрешении в суде конфликтов, связанных с компенсаций вреда, причиненного медицинскими работниками, так как эти документы носят рекомендательный характер.

РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО МЕДИЦИНСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

Риск - это вероятность или угроза ущерба, вреда, наступления негативной ответственности, убытков или иных негативных случаев, обусловленных внешней или внутренней незащищенностью (vulnerabilities), которых можно избежать путем предупреждающих действий.

Риски при взаимодействии с пациентами постоянно растут в силу осведомленности пациентов о деятельности врачей через средства массовой информации.

Обезопасить пациента на все 100% от рисков в медицине практически невозможно, но разбираться в причинах врачебных ошибок необходимо, в том числе с помощью анализа результатов судебно-медицинской экспертизы.

ДЕФЕКТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Под дефектом оказания медицинской помощи следует понимать неправильное действие (бездействие) медицинских работников с нарушением действующих правил, стандартов, приказов в связи с выполнением ими своих функциональных обязанностей (лечебно-диагностических, профилактических, медико-реабилитационных), независимо от того, привели ли они к развитию неблагоприятных последствий.

УГОЛОВНОЕ ПРАВО, ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Преступлением против жизни и здоровья признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания.

Применительно к медицинской деятельности первостепенным значением обладают два таких обстоятельства: крайняя необходимость и обоснованный риск.

Крайняя необходимость - состояние, когда лицо для отвращения опасности, угрожающей охраняемым законом интересам, причиняет вред интересам третьих лиц при условии, что грозящая опасность не могла быть устранена другими средствами и причиненный вред менее значителен по сравнению с предотвращаемым вредом. Из двух зол выбирается меньшее. Такое действие правомерно, полезно и оправданно. Источники опасности, грозящие причинением вреда, могут быть различными.

Опасность, в частности, может возникнуть при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям.

Причинение вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели не является преступлением. Обоснованным признается риск, если указанная цель не могла быть достигнута другим, не связанным с риском действием или бездействием. Лицо, допустившее риск, должно принять достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не может быть признан обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей и иными тяжкими последствиями.

Риск есть право человека на творческий поиск, дерзание. В либеральном обществе такое право является общепризнанным и пользуется защитой и поддержкой. Медицина немыслима без риска.

Риск во многом связан с состоянием конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска.

Условия правомерности риска:

Когда нет условий правомерности обоснованного риска, лицо за причиненный вред несет ответственность на общих основаниях, но при этом следует иметь в виду, что вина за причиненный преступный результат проявляется в форме неосторожности.

Перечислим статьи, которые могут применяться к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью.

ПРИЧИНЕНИЕ СМЕРТИ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ

Неосторожные действия могут выражаться в недостаточном обследовании больного и невыполнении специальных исследований, несвоевременной госпитализации и преждевременной выписке, недостаточной подготовке и небрежном выполнении хирургических операций или манипуляций, небрежном уходе и наблюдении за больным, в несоблюдении медицинских инструкций и правил, небрежном применении лекарств и ведении истории болезни или других медицинских документов, в дефектах организации медицинской помощи, в невежественных действиях. Иногда неосторожность может выразиться не в одном, а в нескольких недостатках.

Субъективная сторона характеризуется виной в виде преступного легкомыслия или преступной небрежности. Причинение смерти по легкомыслию, по общему мнению, имеет большую опасность, так как речь идет о сознательном нарушении своих профессиональных обязанностей, о предвидении возможности наступления смерти человека. Субъектом этого преступления часто выступают врачи и средний медперсонал.

НЕОСТОРОЖНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ТЯЖКОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Объект. Объективная сторона выражается в действиях и бездействиях, нарушающих профессиональные обязанности медработника.

Субъектом преступления является лицо, ненадлежащим образом исполняющее свои профессиональные обязанности.

Со стороны медработника такие действия называют ненадлежащим врачеванием.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Заражение инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Субъектом этого состава преступления являются лица, профессионально связанные с процессом лечения и обслуживания больных вирусом иммунодефицита (врачи, медсестры и т.д.), а также с получением или хранением крови (например, работники станции переливания крови).

К преступлениям против жизни и здоровья относится и незаконное производство аборта.

Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят:

Врачебные ошибки также могут стать предметом уголовного преследования, когда ятрогенные (врачебные) преступления рассматриваются как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека.

Уголовный кодекс РФ содержит перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, позволяющих освободить от уголовной ответственности медицинского работника за причинение вреда здоровью пациента. К ним относятся: крайняя необходимость, обоснованный риск, исполнение приказа или распоряжения, невиновное причинение вреда (несчастный случай или казус), когда в действиях лица отсутствуют интеллектуальные признаки - осознание и предвидение наступления общественно опасных последствий.

Состояние крайней необходимости возникает, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие и действительность опасности).

Примером крайней необходимости может быть оказание медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом серьезные осложнения, возникающие у больных при проведении показанной интенсивной терапии в полном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, не влекут уголовной ответственности за причиненный вред здоровью пациента, если он менее значителен, чем вред предотвращенный.

Понятие «превышение пределов крайней необходимости» - это «причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, когда был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный».

Риск признается обоснованным, если совершенное врачом действие было основано на достижениях современной медицинской науки, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями врача, и были приняты все возможные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам пациента.

Риск не обоснован, когда медицинская помощь могла быть оказана иными средствами. В этом случае действия врача могут рассматриваться как общественно опасное деяние.

Превышение пределов обоснованного риска рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность.

Несчастный случай - ситуация, развившаяся при оказании медицинской помощи вследствие случайного стечения обстоятельств. Его нельзя избежать даже при самом добросовестном отношении работника к своим профессиональным обязанностям.

Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности его возможности оказать надлежащую медицинскую помощь пациенту часто бывают ограничены объективными условиями:

Адекватное оказание медицинской помощи - это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат.

Адекватное оказание медицинской помощи может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен не зависящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания медицинской помощи. Такое событие оценивается как несчастный случай, и врач может быть признан совершенно невиновным.

Для установления обоснованности выполненного врачебного процесса выясняются следующие вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объеме диагностического обследования, показанного пациенту; позволяли ли данные диагностического обследования принять аргументированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих медицинских мероприятий и др.

Безопасность оказания медицинской помощи предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом, при выполнении медицинских услуг недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни. Постоянными составляющими безопасности врачебного процесса являются повышенная внимательность и предельная предусмотрительность. Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогнозе имеет риск причинения вреда вплоть до смерти, пациента необходимо об этом заранее предупредить, и он должен дать на его выполнение согласие, которое оформляется в виде информированного согласия.

Оптимальность оказания медицинской помощи рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту медицинской помощи. Оптимальность устанавливается выяснением следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту медицинская помощь с учетом реальной обстановки; насколько объективные условия позволяли оказать пациенту медицинскую помощь своевременно, в достаточном объеме, обоснованно и безопасно, чтобы наилучшим образом сохранить ему здоровье, спасти жизнь. Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяснить, имелись ли для этого необходимые лекарственные препараты, оборудование, специалисты, транспортные средства, достаточный временной ресурс на оказание медицинской помощи; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную медицинскую помощь; максимально ли были использованы материально-технические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту медицинской помощи, чтобы облегчить его страдания, сохранить здоровье, спасти жизнь и т.д.

Результативность оказания медицинской помощи заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни.

Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены только при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ

Юридического понятия врачебной ошибки в нашем законодательстве не существует. Чаще всего имеется в виду тот вред, который причинен медицинским работником пациенту по неосторожности.

Врачебная ошибка - действие или бездействие медицинских работников с высшим и средним медицинским образованием, выразившееся в ненадлежащем исполнении своих должностных обязанностей диагностического, лечебного, тактического, технического или иного характера, характеризующееся отсутствием признаков умышленного или неосторожного деяния. Для того чтобы установить наличие или отсутствие врачебной ошибки и вред пациенту, нанесенный действиями медицинского работника, необходимо установить юридические факты, сопровождающие эти деяния.

Действующее российское законодательство возлагает на врачей достаточно высокую ответственность за ошибки, причины которых могут быть как объективными, так и субъективными. По имеющимся данным, доля субъективных причин врачебных ошибок составляет 60% от всего их количества.

В последнее время потерпевшие в результате врачебных ошибок и упущений пациенты, а также родственники умерших предъявляют требования к лечебным учреждениям о возмещении не только материального, но и морального вреда, причем размеры этих компенсаций растут (сегодня это 2 млн руб. в случае причинения ущерба жизни). Анализируя судебную практику, можно подсчитать, что компенсация морального вреда составляет в среднем около 70% от сумм взысканий. Страхование ответственности может в большей степени обеспечить «послеошибочный» процесс взаимоотношений между врачом и пациентом (его родственниками).

СПЕЦИФИКА УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕСТУПНЫХ ЯТРОГЕНИЙ

К ненадлежащему исполнению субъектом возложенных на него профессиональных обязанностей относят нарушение правил оказания медицинской помощи, повлекшее необоснованный выбор методики и тактики врачевания, несоблюдение требований медицинских технологий и т.д. Специфична здесь не только фактическая сторона деятельности, при которой совершается преступное посягательство, но и ее результат - наступление нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к смерти или причинению вреда здоровью, влекущему нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни.

Субъективная сторона преступления: вина при совершении ятрогенных преступлений проявляется, как правило, в форме профессиональной неосторожности субъекта. Не исключается, по нашему мнению, также совершение ятрогенного посягательства с двумя формами вины: сочетание умышленного нарушения правил оказания медицинской помощи и неосторожного причинения тяжких последствий, вызванных отступлением субъекта от установленных специальных правил, регламентирующих его профессиональную деятельность.

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. КОМПЕНСАЦИЯ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА В МЕДИЦИНЕ. ДОСУДЕБНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ КОНФЛИКТОВ С ПАЦИЕНТОМ

Медицинская деятельность не может быть бесконфликтной хотя бы потому, что часто пациент оценивает не качество оказанной медицинской помощи, а свое отношение к поведению медицинского работника.

Если ущерб доказан в суде или требуется его объективное определение, то необходимо обратиться к нормам Гражданского кодекса РФ.

ВОЗМЕЩЕНИЕ УЩЕРБА ОТ НЕПРАВОМЕРНОГО ДЕЙСТВИЯ

Любое преднамеренное или непреднамеренное неправомерное действие, которое причиняет другим противоправный вред, обязывает того, кто его совершил, возместить ущерб.

В акушерстве и гинекологии около 40% исков пациентов к лечебным организациям не обоснованы (по данным СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»). В 50% случаев необоснованных исков пациентов - причины этико-деонтологического характера: 21% - негативное высказывание врача о предыдущем лечении пациента; 16% - неуважительное, грубое отношение к пациенту; 12% - разглашение врачебной тайны. Иски пациентов к клиникам связаны с двумя основными причинами.

При определении объема и характера возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, перечисляются основные виды ущерба. При этом все представленные в качестве доказательств платежные документы (кассовые чеки, квитанции об оплате, корешки приходных ордеров, путевки в санатории, проездные билеты и т.п.) должны быть подтверждены записями в медицинской карте пациента.

Моральный вред складывается из двух факультативных составляющих: нравственной или физической. Каждая из этих составляющих может самостоятельно обусловливать наступление морального вреда. Физические страдания могут обусловливать переживания, а переживания могут привести к заболеванию, физическому страданию. Субъективный характер определения как материального, так и морального вреда в медицине может компенсироваться досудебными механизмами решений.

Эффективная защита интересов как исполнителей медицинских услуг и медицинских работников, так и пациентов (их представителей) пока не создана. Возможность примирения сторон спора - миссия фактически любого варианта разрешения споров (как государственного, так и частного). Мировые требования к качеству системы юриспруденции определяются наличием системы альтернативного разрешения споров. Главной проблемой внесудебного урегулирования конфликтов в сфере здравоохранения являются отсутствие единого подхода к функционированию и взаимодействию путем информационного обмена участников, закрытость системы (защита сведений, составляющих врачебную тайну).

Необходимо признать, что юридические аспекты деятельности медицинских работников стали одним из важнейших направлений жизни общества. Правовая защита в сфере охраны здоровья - одно из важнейших направлений государственной деятельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лабораторные тесты составляют более половины всех исследований, проводимых в лечебных учреждениях мира. Все большее развитие получают методы иммунного анализа, значимость которых неоспорима в эндокринологии, онкологии, гинекологии, особенно при неясных, противоречивых клинических случаях. С каждым годом расширяется спектр анализов, определяемых методами иммунного анализа, а значит, расширяются возможности лабораторий по обеспечению практикующего врача достоверной информацией. При этом постоянно повышаются требования к выполнению современной диагностики заболеваний и действующих стандартов лечения. Именно поэтому актуальной проблемой на сегодняшний день является оптимизация процесса обследования пациента и контроля эффективности проводимого лечения с применением небольшого, но достаточного перечня лабораторных тестов.

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН

Референсные значения:

Антимюллеров гормон (АМГ) принадлежит к семейству трансформирующих факторов роста-β, которые вовлечены в регуляцию роста и дифференцировки тканей. У женщин АМГ синтезируется гранулезными клетками яичников, у мужчин - клетками Сертоли. АМГ необходим для нормального развития внутренних половых органов у эмбрионов мужского пола, у женщин оказывает ингибирующий эффект на отбор примордиальных фолликулов в яичниках, а также может ингибировать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)-зависимую селекцию доминантного фолликула на ранней антральной стадии. Снижение синтеза АМГ в фолликулах более 9 мм в нормальных яичниках - необходимое условие селекции доминантного фолликула. Уровень АМГ в течение менструального цикла мало колеблется, что коррелирует с отсутствием цикличности малых фолликулов во все фазы цикла.

Показания для определения АМГ используют в следующих случаях:

ГЛОБУЛИН, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

Референсные значения:

ГСПГ - белок, который синтезируется печенью и связывает тестостерон и дигидротестостерон, в меньшей степени - эстрадиол. Помимо транспортной роли, ГСПГ защищает тестостерон и эстрадиолот метаболической инактивации, выполняя депонирующую функцию. Доля свободного тестостерона от общего количества тестостерона в крови составляет 1-3%, а доля связанного с альбумином гормона - около 40%. В клетки-мишени может проникать только свободный и связанный с альбумином тестостерон. У мужчин доля тестостерона, связанного с ГСПГ, составляет около 44%, у женщин она достигает 66% и повышается до 95% во время беременности. Количество эстрогенов, связанных с ГСПГ, в норме составляет 20% у мужчин и 37% у женщин (88% на последних месяцах беременности). У мужчин отмечается более низкая концентрация ГСПГ, чем у женщин, что связано с ингибирующим влиянием андрогенов.

Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию ГСПГ, а андрогены снижают ее. Секреция данного белка регулируется также инсулином, гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста I (соматомедином С) по механизму отрицательной обратной связи.

Определение уровня ГСПГ является особенно важным при ГА, но концентрация общего тестостерона при этом находится в пределах нормы. Это может быть следствием повышения уровня биологически активного тестостерона.

Клинико-диагностическое значение:

ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН

Референсные значения:

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) представляет собой гликопротеин, который секретируется β-клетками передней доли гипофиза под контролем гонадотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса и механизма отрицательной обратной связи между гипоталамусом и стероидными гормонами в крови. У женщин ЛГ стимулирует овуляцию, активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. Наибольшие величины ЛГ приходятся напериод овуляции. Пик концентрации ЛГ в крови наблюдается за 12-20 ч до овуляции, при этом уровень гормона повышается в 10 раз. В постменопаузе уровень ЛГ становится повышенным, как и ФСГ.

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии

Секреция гормона носит пульсирующий характер. Содержание ЛГ в образцах сыворотки крови одного и того же человека, взятых в один и тот же день, может варьировать.

ПРОГЕСТЕРОН

Референсные значения:

Прогестерон - женский половой гормон, основным органом-мишенью которого является матка. Синтез гормона регулируется ЛГ. Уровень циркулирующего в крови гормона резко повышается во время лютеиновой фазы, достигая пика через 5-10 дней после максимальной выработки ЛГ в середине цикла. Приблизительно к 4-му дню до очередной ожидаемой менструации происходит резкое снижение уровня циркулирующего прогестерона. Определение концентрации прогестерона в крови на 21-23-й день менструального цикла является надежным подтверждением овуляции.

Прогестерон способствует секреции эндометрия, облегчает имплантацию оплодотворенного яйца, стимулирует развитие молочных желез и играет роль в торможении овуляции в период беременности. В случае наступления беременности главным источником выработки данного гормона становится желтое тело и плацента (с 12-й недели). К концу беременности уровень прогестерона возрастает в десятки раз по сравнению с уровнем у небеременных женщин. Данный гормон обладает антиандрогенной и антиальдостероновой активностью. Понижая чувствительность матки к веществам, вызывающим ее сократительную деятельность, прогестерон способствует сохранению беременности. Кора надпочечников, как у мужчин, так и у женщин, также синтезирует небольшое количество гормона.

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

^* Значения прогестерона в крови у беременных менее 32 нмоль/л указывает на неблагоприятное течение беременности. Необходимо дополнительное исследование уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови.

^* Значения прогестерона в лютеиновую фазу менее 3 нмоль/л позволяют констатировать ановуляцию.

Комментарии

ПРОЛАКТИН

Референсные значения:

Пролактин человека представляет собой полипептидный гормон, который вырабатывается преимущественно передней долей гипофиза, а также децидуальной оболочкой и эндометрием. Продукция тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина находится под контролем одного рилизинг-фактора - тиролиберина, стимулирующее воздействие на выработку пролактина оказывают также эстрогены.

Пролактин совместно с эстрадиолом стимулирует рост и развитие молочных желез во время беременности и лактацию после родов. Пролактин тормозит функцию яичников, а также секрецию ЛГ и ФСГ и является частой причиной бесплодия. Во время беременности максимальные концентрации пролактина в крови регистрируются к концу третьего триместра.

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается только во время беременности.

Патологическая гиперпролактинемия угнетает гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему. При первичном обследовании в соответствии с рекомендациями ВОЗ определение уровня пролактина в крови необходимо использовать в качестве скринингового теста. Тест также используется в диагностике и мониторинге эффективности лечения при пролактинсекретирующих опухолях.

Повышенный уровень ТТГ в крови может приводить к гиперпролактинемии. Поэтому следует критически относиться к результатам данного анализа при гипофункции щитовидной железы.

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии

ТЕСТОСТЕРОН (ОБЩИЙ И СВОБОДНЫЙ)

Референсные значения:

Тестостерон является андрогенным гормоном, который стимулирует развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, а также играет важную роль в поддержании процесса сперматогенеза. У мужчин большая часть тестостерона продуцируется интерстициальными клетками Лейдига семенников, у женщин значительно меньшее его количество вырабатывается корой надпочечников и яичниками. Основное количество циркулирующего в крови тестостерона связано с ГСПГ. Биологической активностью обладает свободный тестостерон. Для тестостерона характерен суточный ритм секреции: пик выработки гормона приходится на 4-7 ч утра, минимальная секреция наблюдается в 20-24 ч. У женщин возможен подъем уровня гормона в дни овуляции.

Тестостерон является анаболическим гормоном для соматических тканей, стимулирует эритропоэз, необходим для поддержания либидо и потенции. У женщин легкая ГА проявляется себореей, угрями, алопецией и гирсутизмом, тяжелая - приводит к вирилизации, ожирению, аменорее и бесплодию. В процессе внутриутробного развития недостаток тестостерона у мальчиков и избыток у девочек приводят к нарушению половой дифференцировки.

Концентрация тестостерона в крови увеличивается после физической нагрузки, понижение концентрации происходит после приема глюкозы.

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

^* Уровень общего тестостерона в крови у женщин более 6,94 нмоль/л указывает на наличие андрогенной опухоли надпочечников или яичников.

ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ГОРМОН

Референсные значения:

ФСГ представляет собой гликопротеин, который секретируется β-клетками передней доли гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост и созревание фолликулов яичников до наступления их зрелости и готовности к овуляции. В процессе овуляции фолликул разрывается, превращается в желтое тело, секретирующее прогестерон и эстрадиол.

У женщин уровень ФСГ в плазме зависит от фазы менструального цикла. Более высокие концентрации гормона отмечаются в начале фолликулиновой фазы, пик приходится на середину цикла одновременно с овуляторным пиком ЛГ. В лютеиновой фазе концентрация гормона падает в ответ на продукцию эстрадиола и прогестерона желтым телом. Снижение концентрации эстрогенов и прогестерона в конце менструального цикла приводит к повышению уровня ФСГ (по принципу обратной связи), и начинается новый цикл. У детей в препубертатном периоде уровень ФСГ низкий и достигает уровня взрослых только по окончании периода полового созревания.

Клинико-диагностическое значение:

ЭСТРАДИОЛ

Референсные значения:

Эстрадиол (17β-эстрадиол) - стероидный гормон, наиболее биологически активный из эстрогенов, к которым также относятся эстрон, эстриол и эстетрол.

Эстрогены - гормоны, секретируемые у женщин в основном яичниками, желтым телом и плацентой, а у мужчин - яичками. К другим местам продукции эстрогенов относятся кора надпочечников и периферическая жировая ткань (при этом образование происходит путем ароматизации андрогенов). В системе циркуляции эстрадиол связывается с ГСПГ. Клетки-мишени для эстрадиола расположены в гипоталамусе, матке, молочных железах, влагалище, уретре, в эндотелии сосудов, в костной ткани, в коже и др.

Уровень эстрадиола в крови меняется в течение менструального цикла. В первую фазу нормального цикла под влиянием ФСГ гипофиза происходит рост и созревание фолликулов и, соответственно, увеличивается синтез эстрогенов. В связи с этим более высокие цифры эстрадиола регистрируются в фолликулиновую фазу перед овуляцией. Эстрадиол можно назвать прямым индикатором фолликулярной активности.

Определение уровня эстрадиола у женщин информативно при оценке функции яичников, нарушениях менструального цикла и при контроле индукции овуляции и гиперстимуляции яичников.

Клинико-диагностическое значение:

АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Референсные значения:

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) представляет собой полипептид, который продуцируется гипофизом по определенному суточному ритму под влиянием кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса, стимулирующего синтез и секрецию АКТГ. Основная функция АКТГ - стимуляция продукции стероидных гормонов корой надпочечников. Суточный ритм выделения зависит от времени экспозиции на свет (у слепых не наблюдается суточного ритма секреции АКТГ). Максимальная концентрация гормона в крови характерна для утренних часов, минимальная отмечается в полночь. Циркадные колебания подавляются при стрессе.

Определение уровня АКТГ необходимо для оценки функции надпочечников.

Клинико-диагностическое значение:

Время полужизни гормона в крови составляет 3-8 мин.

АНДРОСТЕНДИОН

Референсные значения:

Андростендион - стероидный гормон, являющийся главным предшественником тестостерона и эстрона. Андростендион принадлежит к 17-кетостероидам и секретируется корой надпочечников, яичниками и семенниками. Данный гормон обладает относительно слабой андрогенной активностью (примерно 20% активности тестостерона). Концентрация андростендиона в плазме крови начинает увеличиваться с 7-летнего возраста, а после 30 лет постепенно уменьшается.

Определение уровня андростендиона в крови может применяться с целью мониторинга терапии глюкокортикоидами врожденной гиперплазии надпочечников, а также при комплексной оценке уровня андрогенов в процессе лечения гиперандрогенных состояний.

Клинико-диагностическое значение:

ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН-СУЛЬФАТ

Референсные значения:

Дегидроэпиандростерон-сульфат представляет собой стероидный гормон, большая часть которого вырабатывается надпочечниками (до 95%). Около 5% дегидроэпиандростерон-сульфата вырабатывается в гонадах.

Дегидроэпиандростерон-сульфат является предшественником андростендиона и тестостерона у женщин, повышенный его уровень вызывает явление гирсутизма и вирилизации.

Данный гормон не связан с глобулином, взаимодействующим с половыми гормонами.

Концентрация данного гормона начинает увеличиваться с 6-летнего возраста. С момента полового созревания и до 40-50 лет уровень в крови остается неизменным, а затем постепенно снижается.

Клинико-диагностическое значение:

КОРТИЗОЛ

Референсные значения:

Кортизол (гидрокортизон, соединение F) - наиболее распространенный из циркулирующих в крови стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Кортизол является стрессовым гормоном, который защищает организм от любых резких изменений физиологического равновесия, воздействуя на метаболизм углеводов белков и липидов, а также электролитный баланс, оказывая противовоспалительное действие, регулируя поддержание артериального давления (АД), секрецию желудочного сока и пепсина. Кортизол стимулирует глюкогенез в печени, подавляет действие инсулина, снижает потребление глюкозы клетками организма.

Большая часть кортизола в крови связана с кортизолсвязывающим глобулином, и только 5-10% кортизола представлено биологически активной фракцией. Методика определения кортизола в крови предполагает определение общей фракции кортизола (свободной и связанной с белками). Значительное увеличение концентрации других стероидов (в случае ятрогенных состояний, вирилизирующих синдромов) может приводить к ложному повышению уровня кортизола в результате перекрестной реакции с данными стероидами. Чтобы не получить завышенные результаты, необходимо использовать качественные диагностические наборы.

Секреция кортизола стимулируется АКТГ и находится под контролем кортиколиберина - гормона гипоталамуса. Уровень кортизола является показателем функциональной активности надпочечников. Поэтому определение содержания данного гормона необходимо при дифференциальной диагностике следующих патологических состояний: болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, гипопитуитаризм, гиперплазия и карцинома надпочечников.

Суточный ритм выделения кортизола формируется до третьего года жизни. В норме средний уровень кортизола между 6 и 8 ч более чем на 50% превышает средний уровень после 8 ч вечера. С помощью данной пробы можно выявить даже незначительные нарушения ритма секреции кортизола у больных с легкой и умеренной гиперкортизолемией (когда уровень свободного кортизола в моче не превышает нормы) и дифференцировать синдром Кушинга от состояний, сопровождающихся активацией коры надпочечников, при которых сохраняется суточный ритм секреции кортизола. Различные провокационные пробы (стимуляция АКТГ, подавление дексаметазоном) могут дать дополнительную информацию о функции надпочечников.

Клинико-диагностическое значение:

Комментарии

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Референсные значения:

Тиреотропный гормон (ТТГ) - гормон передней доли гипофиза, который через воздействие на щитовидную железу играет основную роль в поддержании уровня тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), контролирует большинство метаболических процессов в тиреоидной паренхиме. Секреция ТТГ контролируется тиреотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса (тиреолиберином). Максимальные значения ТТГ в сыворотке крови отмечаются в 2-4 ч ночи, минимальные - в 17-18 ч.

Клинико-диагностическое значение:

ТИРОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИЙ ГЛОБУЛИН

Референсные значения:

Почти все тиреоидные гормоны в крови связаны с альбумином, преальбумином (транстиретином) и тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). ТСГ обладает значительно большим сродством к Т3 и Т4, поэтому он является основным белком, связывающим тиреоидные гормоны. Основная функция транспортных белков заключается в поддержании на постоянном уровне концентрации свободных гормонов, если возникает тенденция к их изменению. Уровень общих гормонов зависит от концентрации ТСГ, поэтому концентрация общих Т3 и Т4 часто понижена или повышена в отсутствие какой-либо патологии.

Уровень ТСГ зависит от многих факторов: питания, состояния печени, приема лекарств, беременности и т.д. Врожденная недостаточность ТСГ встречается у 1 из 2500-3000 новорожденных. Характерным для этого заболевания является низкое содержание Т3 и Т4 в сыворотке крови, однако клинические признаки гипотиреоза отсутствуют, так как концентрация свободного Т3 и Т4 остается в пределах нормы.

Клинико-диагностическое значение:

ОБЩИЙ ТИРОКСИН

Референсные значения:

Т4 - основной тиреоидный гормон, содержащий четыре атома йода (Т4), большая часть которого циркулирует в связанном с транспортными белками состоянии. Концентрация связывающих белков может меняться под влиянием различных факторов (беременность, прием оральных контрацептивов и эстрогенсодержащих препаратов). Таким образом, уровень общего Т4 в крови не всегда объективно отражает функцию щитовидной железы.

Пониженные значения Т4 могут наблюдаться, когда уровень ТСГ низок [при заболеваниях почек, печени, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при акромегалии или врожденном дефиците ТСГ].

В течение суток максимальная концентрация Т4 отмечается с 8 до 12 ч, минимальная - с 23 до 3 ч.

Клинико-диагностическое значение:

Важно!

Критические значения: значения общего Т4 <26 нмоль/л - риск развития гипотиреоидной комы.

ТИРОКСИН СВОБОДНЫЙ

Референсные значения:

Свободный Т4 представляет собой активную форму гормона, не связанную с ТСГ. В норме только 0,02-0,05% от циркулирующего Т4 находится в свободном состоянии. Уровень свободного Т4 остается относительно неизмененным. Определение концентрации свободного Т4 по сравнению с общим Т4 позволяет более точно оценить функцию щитовидной железы, особенно при тех состояниях, которые сопровождаются изменением ТСГ в сыворотке (беременность, прием эстрогенов, андрогенов, салицилатов). На начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т4 понижается раньше уровня общего Т4.

Клинико-диагностическое значение:

ОБЩИЙ ТРИЙОДТИРОНИН

Референсные значения:

В отличие от Т4 Т3 содержит три атома йода, образуется из Т4 путем дейодирования Т4 в периферических тканях, в частности в печени и почках, обладает большей метаболической активностью, чем Т4. Циркулирует в крови в преимущественно связанном с ТСГ состоянии. Определение содержания Т3 в сыворотке крови важно для диагностики Т3-тиреотоксикоза, гипертиреоза, при наблюдении пациентов с гипотиреозом, получающих синтетический Т3. У пациентов с эутиреоидным и гипертиреоидным состояниями уровни Т3 в крови сильно различаются. При этом тест не информативен при диагностике гипотиреоза.

Клинико-диагностическое значение:

СВОБОДНЫЙ ТРИЙОДТИРОНИН

Референсные значения:

Свободный Т3 составляет 0,25% от общего содержания Т3. Так же как и в случае с Т4, концентрация общего Т3 не всегда точно отражает тиреоидный статус пациента, так как его уровень меняется в зависимости от колебания концентрации связывающих белков. Определение свободного Т3 в сыворотке крови проводится с целью исключения Т3-тиреотоксикоза, оценки адекватности заместительной терапии, а также выявления нарушений, связанных с метаболизмом Т4-связывающих белков.

Клинико-диагностическое значение:

ТИРЕОГЛОБУЛИН

Референсные значения:

Тиреоглобулин - гетерогенный йодгликопротеин, который синтезируется в фолликулярных клетках щитовидной железы под влиянием ТТГ, является предшественником Т4 и других йодтиронинов. Повышение концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы, либо сопровождающихся дефицитом йода. Он используется для дифференциальной диагностики врожденного гипотиреоза, мониторинга состояния пациентов с карциномой щитовидной железы, для оценки эффективности лечения.

В случае резекции щитовидной железы высокий уровень ТГ после операции указывает на неполную резекцию или наличие метастазов.

Клинико-диагностическое значение:

КАЛЬЦИТОНИН

Референсные значения:

Кальцитонин - пептидный гормон, который синтезируется и секретируется парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом парат-гормона, ингибирует резорбцию костей (вымывание кальция) путем регуляции количества или активности остеокластов. Секреция кальцитонина стимулируется увеличением концентрации кальция в плазме и регулируется желудочно-кишечными пептидами, эстрогенами и витамином D. У женщин при дефиците эстрогенов, обусловленном менопаузой или заболеванием яичников, секреция кальцитонина снижается, что способствует ускоренной резорбции костной ткани и приводит к остеопорозу.

Аномально высокие уровни кальцитонина характерны для С-клеточной гиперплазии или медуллярного рака щитовидной железы.

В клинической практике определение кальцитонина совместно с паратгормоном и витамином D используется при комплексной оценке нарушений кальциевого обмена.

Клинико-диагностическое значение:

АНТИТЕЛА К ТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ

Референсные значения:

Нарушение тиреоидной функции часто связано с аутоиммунным процессом, в котором задействованы аутоантитела к ткани щитовидной железы. Наиболее важную роль в этом играют антитела к тиреоидной пероксидазе.

Тиреоидная пероксидаза [микросомальный антиген (АГ)] - фермент гликопротеиновой природы, играющий наиболее важную роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Наиболее высокие уровни антител обнаруживаются у пациентов с тиреоидитом Хашимото (более 1000 МЕ/мл). Антитела к тиреопероксидазе могут выявляться во время беременности у женщин с семейной предрасположенностью к аутоиммунному тиреоидиту. При повышенном уровне данных антител во время первого триместра существует риск развития послеродового тиреоидита.

Антитела к тиреопероксидазе довольно часто встречаются при диффузном токсическом зобе (у 60-75% пациентов). Длительное выявление антител во время данного заболевания является фактором риска последующего развития гипотиреоза.

Абсолютными показаниями для исследования на антитела к тиреопероксидазе являются базедова болезнь, аутоиммунный тиреоидит при первичном гипотиреозе.

АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ

Референсные значения:

Большая часть антител к тиреоглобулину относится к иммуноглобулинам класса G и некоторое количество - к иммуноглобулинам класса А и М. Тиреоглобулин - это гликопротеин, являющийся предшественником гормонов щитовидной железы. По неизвестным причинам он является сильным аутоантигеном. Специфические антитела к тиреоглобулину часто обнаруживаются в крови здоровых людей.

В настоящее время абсолютным показанием для определения антител к тиреоглобулину в сочетании с серийным определением тиреоглобулина является мониторинг больных, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (70%). Выявление антител к тиреоглобулину также имеет большое клиническое значение при диагностике аутоиммунных тиреоидных заболеваний, включая базедову болезнь (до 1000 МЕ/мл), тиреоидит Хашимото (до 5000 МЕ/мл), первичную микседему.

Антитела к тиреоглобулину могут присутствовать и при различных аутоиммунных заболеваниях, не относящихся к патологии щитовидной железы (системная красная волчанка, инсулинзависимый СД и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Многообразие и сложность современных лабораторных методов диктуют необходимость их обоснованного выбора, способного обеспечить своевременную и точную диагностику инфекционных заболеваний. Сочетание технологий молекулярно-биологического и классического микробиологического анализа, а также рациональное использование всех современных возможностей является основой современной микробиологической диагностики.

Среди факторов, влияющих на достоверность микробиологической диагностики, можно выделить:

Перед взятием клинического материала важно понимать, какой образец должен быть взят и что предполагается обнаружить. Обычно во время обследования пациентки необходимо брать несколько клинических образцов для различных лабораторных исследований. Качество результата лабораторного исследования зависит от состояния пациентки на момент взятия материала. Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:

Необходимо соблюдать следующие требования при взятии и транспортировке биоматериала для микробиологического исследования:

Отделяемое уретры берут с помощью специальной одноразовой системы. При наличии большого количества выделений наружное отверстие должно быть очищено. При отсутствии свободных выделений врач может провести легкий массаж уретры. Тампон вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Из уретры материал для микроскопического исследования берут раньше других или сразу же после взятия выделений или проб для бактериологического исследования. Для культурального исследования и анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Образцы из наружных половых органов и преддверия влагалища берут с патологически измененных участков; при воспалении большой железы преддверия влагалища проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Клинический материал для приготовления нативного препарата из влагалища берут раньше всех других вагинальных проб. Участок влагалища, с которого нужно взять пробу, выбирают в зависимости от клинической ситуации. Образец выделений забирают с заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. Такой материал даст информацию о состоянии микробиоценоза и наличии дисбиотических нарушений и/или инфекции. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал специальной щеточкой. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала от вагинальных выделений. Щеточку вращают несколько раз против и по часовой стрелке. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Материал из полости матки для исследования может быть получен при использовании специального устройства, имеющего наружное покрытие на шприце-аспираторе, или с помощью вакуумного катетера «Пайпель» при аспирационной биопсии. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и в полости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки. Материал доставляют в шприце или помещают в стерильную пробирку для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Материал из очага инфекции в придатках матки можно получить только при оперативном вмешательстве (гной, экссудат, биопсийный материал) или при проведении диагностической пункции опухолевидных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды (следует учитывать возможность контаминации пробы влагалищной микрофлорой). Клинический материал доставляют в шприце или помещают в стерильную пробирку для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Для исследования мочи используют первую, среднюю или последнюю порции. Первую порцию мочи исследуют при подозрении на наличие в уретре возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Среднюю и последнюю порции мочи - при исследовании на наличие бактериурии или инфекций мочевыводящих путей. Для бактериологического или молекулярно-биологического исследований после предварительного туалета области промежности, но без применения мыла с дезинфектантом или антисептических средств, собирают нужную порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 5-10 мл в одноразовый стерильный контейнер. При необходимости катетеризации мочевого пузыря с учетом правил асептики/антисептики после обработки наружного отверстия уретры устанавливают стерильный катетер в мочевой пузырь, при необходимости предварительно смочив его стерильным вазелиновым маслом, затем, выпустив первые 15-30 мл мочи, собирают для исследования следующую порцию мочи, при необходимости надавливая левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком. Отбор пробы из эпицистостомы, дренажа или установленного постоянного мочевого катетера проводят после обработки 70° этиловым спиртом (или аналогичным рекомендованным дезинфектантом) наружного порта катетера. Образец мочи должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 ч. При невозможности выполнить это требование допускают хранение пробы мочи при температуре +2…​-4 °С в течение 24 ч с момента взятия.

Кровь для бактериологического исследования получают из локтевой вены после двукратной обработки кожи локтевого сгиба стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком или 70° этиловым спиртом. После обработки кожи вену пальпировать нельзя! Через 1-2 мин с соблюдением правил асептики собирают кровь в коммерческие флаконы для посева крови. Для ряда коммерческих флаконов, благодаря вакуумной аспирации (ВА) крови, необходимый объем крови поступает через иглу-бабочку и переходник во флакон автоматически. У детей и взрослых с массой тела от 30 до 80 кг объем крови 10-20 мл распределяют в два флакона. Пробы крови собирают как можно раньше от начала лихорадки. Получают 2-3 пробы крови с интервалом 30-60 мин. Взятие одной пробы из периферической вены, а другой из катетера допустимо только в исключительных случаях: при необходимости выявить катетер-ассоциированную бактериемию или при объективных трудностях, связанных с проведением венепункции.

Венозную кровь для серологических исследований собирают в количестве 8-10 мл в сухую пробирку или пробирку с активатором свертывания крови. Кровь для выявления возбудителей с использованием метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) собирают в количестве 8-10 мл в пробирку с антикоагулянтом (этилендиаминтетрауксусной кислотой или цитратом натрия; гепарин не рекомендуется). Кровь доставляют в лабораторию в течение 3-4 ч. Транспортировку крови необходимо осуществлять в специальном закрытом контейнере.

Для микробиологических исследований используют методы световой и люминесцентной микроскопии. К методам световой микроскопии относятся следующие.

В основе люминесцентной микроскопии лежит явление люминесценции, т.е. способности некоторых веществ светиться при облучении их коротковолновой частью видимого света либо ультрафиолетовыми лучами с длиной волны, близкой к видимому свету. Люминесцентная микроскопия используется для визуализации живых или фиксированных микроорганизмов, окрашенных люминесцирующими красителями (флюорохромами), а также для выявления различных АГ и антител с помощью иммунофлюоресцентного метода, основанного на высокоспецифической реакции антител и АГ.

По способу приготовления препаратов различают микроскопию нативных (влажных) препаратов и микроскопию окрашенных препаратов. При микроскопии нативных препаратов оценивается наличие и форма эпителиальных клеток, наличие и количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, «ключевых» клеток, наличие лактобацилл и другой микрофлоры, псевдомицелия дрожжеподобных грибов, а также трихомонад по их характерной подвижности.

В рутинной микробиологической практике для световой микроскопии чаще всего используют два метода окрашивания - метиленовым синим и по Граму. При окраске метиленовым синим ядра клеток окрашиваются в синий цвет, протоплазма - в голубой цвет разной интенсивности. Бактериальная микрофлора окрашивается в синий цвет разной интенсивности.

Микроскопический метод остается в настоящее время одним из основных в диагностике урогенитального трихомониаза. Проводят исследование нативного препарата и/или окрашенного мазка. При микроскопии нативного препарата важно помнить, что исследованию подлежит свежевзятый материал (отделяемое уретры, влагалища) - в препарате выявляют живые, подвижные трихомонады.

При лабораторной диагностике гонореи в первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала (если нет показаний для обследования других локусов: глотки, конъюнктивы, прямой кишки). Для острой гонореи характерно отсутствие или скудное количество представителей нормальной микрофлоры (лактобацилл), большое количество нейтрофильных лейкоцитов и наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов (с явлением незавершенного фагоцитоза) и вне лейкоцитов. Для хронической гонореи характерно разнообразие микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Чаще всего диагноз «гонорея» может быть установлен на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму.

У беременных, подростков и детей обязательно дополнительное культуральное или ПЦР-исследование с идентификацией N. gonorrhoeae для дифференцирования от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих мазках в любом возрасте.

При подозрении на сифилис не потеряла своего диагностического значения темнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв для визуализации Treponema pallidum. Эти методы используют при клинических проявлениях на коже и слизистых оболочках, подозрительных на сифилис. Кроме того, препараты для микроскопии можно приготовить из пунктатов регионарных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. Эрозивно-язвенную поверхность осторожно (чтобы не получить кровотечения) очищают с помощью марлевого тампона, увлажненного 0,9% раствором натрия хлорида, затем, осторожно сжимая и разжимая двумя пальцами основание язвы/эрозии, стимулируют выделение серозного экссудата, который берут, используя микробиологическую петлю или аккуратно прикладывая к эрозивной поверхности предметное стекло. Полученное серозное отделяемое смешивают с равным количеством 0,9% раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и микроскопируют нативный препарат для обнаружения возбудителя по ряду характерных морфологических признаков и виду движений. Требуется определенный опыт, чтобы дифференцировать при микроскопии бледную трепонему от трепонем-комменсалов урогенитального тракта.

Для диагностики бактериального вагиноза (БВ) используется микроскопический метод с системой оценки по Нудженту. Метод основан на определении трех бактериальных морфотипов: крупные грамположительные палочки (морфотип Lactobacilli), небольшие грамотрицательные или грамвариабельные кокки и коккобациллы (морфотип Gardnerella и Bacteroides) и грамотрицательные или грамвариабельные изогнутые палочки (морфотип Mobiluncus) (табл. 5.2). В зависимости от суммы баллов образцы расценивают как нормоценоз (число баллов от 0 до 3), промежуточный вариант микробиоценоза (число баллов от 4 до 6) и БВ (число баллов от 7 до 10).

Микроскопическое исследование проводится с учетом состояния вагинального эпителия (клетки поверхностного, промежуточного, парабазального слоев, наличие «ключевых» или «ложноключевых» клеток), лейкоцитарной реакции (наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность), состава микрофлоры (морфологические и тинкториальные свойства, количественная оценка) (см. табл. 5.2).

Для оценки выраженности лейкоцитарной реакции разработана балльная шкала в зависимости от наличия сегменто-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов в поле зрения (табл. 5.3).

Качественная оценка микрофлоры в препаратах, окрашенных по Граму, включает дифференциацию морфотипов бактерий по их тинкториальным и морфологическим признакам (морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднерелл, вейлонелл, грамположительных и грамотрицательных кокков, колиформных палочек, клеток и мицелия дрожжевых грибов). При окраске метиленовым синим определяется наличие в вагинальном отделяемом трихомонад.

Культуральный метод выделения возбудителей заболевания до сих пор во многих случаях рассматривают как «золотой стандарт» микробиологической диагностики, так как результаты микробиологических исследований позволяют точно установить факт наличия возбудителя в исследуемом материале. Большинство культуральных исследований включают определение чувствительности к антимикробным препаратам у выделенного возбудителя, что особенно важно в условиях возрастающей антибиотикорезистентности многих микроорганизмов. Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма. К последним внедренным способам идентификации бактерий относится метод белкового профилирования MALDI-TOF-MS.

Культуральный метод - основной метод микробиологической диагностики сепсиса, инфекций мочевыводящих путей, один из основных методов диагностики гонореи, трихомониаза, который наряду с микроскопией является основным методом при диагностике вагинитов, вызванных УПМ.

Результаты культурального исследования крови имеют важное значение для лечения пациента. С целью минимизации контаминации крови необходимо следовать инструкциям, описывающим методы получения крови для посева. Даже при использовании самых совершенных протоколов взятия крови снизить частоту контаминации ниже 2% бывает затруднительно.

Спектр возбудителей инфекции половых путей сходен как при осложненных, так и при неосложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевыделительной системы.

Для выявления возбудителей инфекций мочевыводящих путей используют среднюю порцию мочи, собранную с максимальным соблюдением стерильности и доставленную в лабораторию в предельно короткие сроки. Инфекции мочевыводящих путей могут протекать в формате моно- и смешанных инфекций, при которых из мочи выделяют один или два вида патогенных бактерий соответственно. Если при бактериологическом исследовании обнаруживают три вида бактерий и больше, это рассматривают как признак случайной контаминации исследуемой пробы: в таких случаях у пациентки повторно берут пробу мочи для бактериологического исследования с максимально возможным соблюдением правил проведения всех его этапов, предотвращающих попадание в нее посторонней микрофлоры.

Для культивирования гонококков используют среды, содержащие аминокислоты, пурины и пиримидины, а также усваиваемые источники энергии, такие как глюкоза, пируват или лактат, так как гонококки очень требовательны к составу питательных сред. Одновременный посев клинического материала на две питательные среды (селективную и неселективную) увеличивает вероятность обнаружения гонококков, так как некоторые изоляты гонококков могут быть чувствительны к триметоприму или ванкомицину. При выявлении характерных колоний проводится первичная и видовая идентификация. Первичная идентификация нейссерий проводится путем визуальной оценки вида колоний, окраски препаратов из подозрительных колоний по Граму, проведении оксидазного теста. При выявлении в культуре оксидазоположительных грамотрицательных диплококков, формирующих характерные колонии, проводится видовая идентификация N. gonorrhoeae с использованием биохимических, иммунологических, молекулярно-биологических методов. В последние десятилетия во всем мире увеличилась резистентность N. gonorrhoeae к большинству антибиотиков, и стратегию лечения необходимо выстраивать на данных национального и местного мониторинга антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae, который должен проводиться на регулярной основе. Минимальный набор антибактериальных препаратов для определения антибиотикочувствительности гонококков должен состоять из наиболее характерных представителей различных групп, применяемых для лечения гонореи (пенициллин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, спектиномицин, азитромицин, тетрациклин).

В течение последних 40 лет культивирование T. vaginalis в жидкой среде является «золотым стандартом» диагностики трихомониаза. Порог чувствительности теста составляет 10 трихомонад в 1 мл, его результат легко интерпретировать. Время инкубации, после которой возможна идентификация T. vaginalis. в культуре, составляет от 2 до 7 дней. Даже несмотря на добавление в питательную среду антибиотиков, контаминация вагинальной микрофлорой остается основной проблемой. Пассаж (пересев) через 2-3 дня культивирования снижает бактериальную контаминацию и может потребоваться для окончательной идентификации T. vaginalis. Трихомонады способны вступать в медленную фазу роста, и даже в чистой культуре иногда может наблюдаться задержка роста от 24 до 48 ч, прежде чем проявится характерный рост организма.

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций влагалища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического и культурального исследований. При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии окрашенных по Граму препаратов: большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии [их количество в отделяемом влагалища превышает 10⁶ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл], свидетельствует об их этиологической роли.

Для характеристики факультативно анаэробной части микробиоценоза, а также микроаэрофилов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходными со многими видами облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходимо культуральное исследование - посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная среда для большинства УПМ), агар Сабуро (для выделения дрожжеподобных грибов), селективную среду для лактобацилл.

Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количественное соотношение различных видов микроорганизмов, в том числе дрожжеподобных грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл тех лактоморфотипов, которые были обнаружены при микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных по Граму. Выделение из клинического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, дрожжеподобных грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет определить степень их этиологической значимости в развитии инфекции.

На основании комплексной оценки результатов микроскопического и культурального исследований отделяемого влагалища могут быть предложены следующие микробиологические критерии оценки состояния микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста: нормоценоз, БВ, аэробный (неспецифический) вагинит, кандидозный вульвовагинит, бессимптомное носительство дрожжеподобных грибов, промежуточный микробиоценоз и цитолитический вагиноз.

НОРМОЦЕНОЗ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗ)

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

АЭРОБНЫЙ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ) ВАГИНИТ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

БЕССИМПТОМНОЕ НОСИТЕЛЬСТВО ДРОЖЖЕПОДОБНЫХ ГРИБОВ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ВАРИАНТ МИКРОБИОЦЕНОЗА

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ ВАГИНОЗ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

Культуральное исследование:

К иммунологическим относятся методы, основанные на специфическом взаимодействии АГ и антител. Наиболее широко в микробиологической диагностике применяются иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы. Метод прямой иммунофлюоресценции (меченые антитела наносятся напрямую на инфицированные клетки) применяется для диагностики сифилиса, генитального герпеса (ГГ), реже хламидий.

В настоящее время на смену прямой иммунофлюоресценции для диагностики сифилиса приходит иммуногистохимическое исследование - метод выявления трепонем в тканях, основанный на обработке тканевых срезов мечеными специфическими моноклональными или поликлональными антителами к T. pallidum. Применение метода иммуногистохимического исследования позволяет уточнить локализацию трепонем в тканях: обычно это эпидермис и верхняя часть дермы, периваскулярные области и эндотелий сосудов, периневральные зоны. Преимуществом методов прямой иммунофлюоресценции и иммуногисто-химического исследования перед темнопольной микроскопией для выявления T. pallidum является то, что при этом возможна дифференцировка патогенных трепонем от непатогенных при исследовании клинического материала со слизистых полости рта и прямой кишки.

Для выявления АГ C. trachomatis используется главным образом метод прямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа.

Для выявления АГ ГГ обычно используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий определять как оба типа вируса простого герпеса (ВПГ), так и отдельно серотипы ВПГ-1 и ВПГ-2. Чувствительность и специфичность метода зависят от качества диагностикумов. Клиническим материалом для исследования обычно служат жидкость из вскрытых пузырьков, отделяемое эрозивных поверхностей кожи и слизистых оболочек или соскоб со стенок цервикального канала (при латентной форме инфекции). При наличии клинических проявлений герпеса диагностическими методами выбора являются МАНК; метод прямой иммунофлюоресценции используется, если МАНК недоступны. Важным является определение типа ВПГ.

Методы выявления специфических антител в сыворотке крови (серологические методы) применяются для скрининга и диагностики сифилиса, а также, в строго определенных клинических ситуациях, для диагностики хламидийной и герпетической инфекций.

Для серологической диагностики сифилиса используются нетрепонемные и трепонемные тесты. В нетрепонемных тестах применяется АГ нетрепонемного происхождения - стандартизованный кардиолипиновый АГ. Показаниями к применению нетрепонемных тестов являются скрининг населения на сифилис, определение активности течения инфекции (с определением титров антител), контроль эффективности терапии (с определением титров антител). Трепонемные тесты основаны на АГ трепонемного происхождения. Трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, так как антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию. Показаниями к применению трепонемных тестов являются подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов, подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов, проведение скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров).

Для определения антител к C. trachomatis в настоящее время наиболее часто используют методы микроиммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. Определение антител к хламидиям может быть использовано в случаях осложненной хламидийной инфекции (реактивный артрит, воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, эктопическая беременность), в случаях инфекций, вызываемых лимфогранулемными штаммами хламидий, а также в эпидемиологических исследованиях для выявления совокупного показателя контакта исследуемой популяции с возбудителем. Выявляют специфические антитела классов A, M, G, а также IgG к белкам теплового шока хламидий молекулярной массой 60 килодальтон (IgGHSP60). Для интерпретации результатов серологического исследования имеет значение не только титр специфических антихламидийных антител, но и динамика антител при исследовании парных сывороток крови, полученных с интервалом 2 нед. Антитела к хламидиям могут циркулировать в крови в течение многих лет после перенесенного заболевания. Серологическое исследование не может использоваться в качестве критерия излеченности от хламидийной инфекции.

В серологической диагностике герпес-вирусной инфекции необходимо использовать только типоспецифические тесты, которые направлены на определение IgG против антигенно уникальных гликопротеинов ВПГ gG1 (ВПГ-1) и gG2 (ВПГ-2). Основными показаниями для выявления антител к ВПГ являются случаи рецидивирующего герпеса или атипичных проявлений герпеса, когда прямые методы выявления вируса дают отрицательные результаты. Обследуют также половых партнеров пациентов с ГГ, когда возникает озабоченность по поводу риска трансмиссии, а также беременных, чьи половые партнеры имеют историю ГГ. Используют тесты для выявления специфических иммуноглобулинов классов G и М, а также индекса авидности IgG. Это важно для установления первичной герпес-вирусной инфекции во время беременности. Индекс авидности IgG выше 40% свидетельствует о хронической герпес-вирусной инфекции, нередко рецидивирующей, перенесенной до наступления беременности. В ряде случаев необходимо проведение исследования с интервалом 2 нед (определение динамики антител).

Внедрение МАНК в микробиологическую диагностику значительно повысило ее эффективность. Преимущества МАНК перед традиционными микробиологическими методами заключаются в том, что они сочетают высокую чувствительность с высокой специфичностью.

МАНК широко используются для диагностики таких урогенитальных инфекций, как хламидийная инфекция, гонорея, трихомониаз, ГГ, инфекция, ассоциированная с M. genitalium, а также этиологически связанная с РШМ папиллома-вирусная инфекция.

Наиболее широкое применение в микробиологической диагностике получил метод ПЦР. В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание фрагмента дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителя, осуществляемое с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы.

В настоящее время предлагается большое количество тестов на основе метода ПЦР как для выявления возбудителей ИППП, так и для выявления УПМ. При использовании ПЦР для выявления УПМ важна количественная оценка выявленных микроорганизмов.

Из методов амплификации рибонуклеиновой кислоты (РНК) в диагностике урогенитальных инфекций наиболее широкое применение получили два метода: TMA и NASBA.

С помощью методов TMA и NASBA можно амплифицировать различные виды РНК: матричную РНК, рибосомальную РНК, а также геномную РНК РНК-содержащих вирусов. Основными областями применения этих методов являются:

Исследования с использованием МАНК должны производиться с применением тест-систем, разрешенных в Российской Федерации, в строгом соответствии с инструкцией производителя.

К мере контроля качества аналитических систем относится в первую очередь клиническая оценка тестов. Любой тест, коммерческий или некоммерческий, перед внедрением в рутинную диагностику должен пройти надлежащую клиническую оценку.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Применение иммунологических методов исследования периферической крови дает возможность охарактеризовать иммунологический фон, на котором развивается большинство гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения в первую очередь иммуномодулирующими препаратами.

Снижение резистентности организма вследствие длительной стрессовой ситуации в современном мире, в которой оказывается большинство населения, и особенно женщины, употребление лекарственных препаратов с иммунодепрессирующим эффектом, наличие рецидивирующей хронической вирусной инфекции способствуют развитию вялотекущих воспалительных и дистрофических процессов в половых органах женщин. Нарушения в иммунной системе являются важным звеном в патогенезе эндометриоза, а также в возникновении, росте и пролиферации новообразований у женщин с бесплодием неясного генеза, наличием антиспермальных антител, антифосфолипидным синдромом, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Изменения в состоянии иммунной системы могут быть выявлены при исследовании иммунологических параметров крови (иммунного статуса пациента) с использованием ряда современных методов.

Основными параметрами иммунного статуса являются количество и активность циркулирующих в периферической крови субпопуляций лимфоидных клеток с различным фенотипом, характеризующих клеточное звено иммунитета, а также концентрация сывороточных иммуноглобулинов и уровень специфических антител, характеризующих гуморальное звено иммунитета.

Количественное определение субпопуляционного состава лимфоцитов является одним из основных тестов в оценке клеточного звена иммунитета. Фенотипированием называют определение поверхностных АГ лимфоцитов, связанных с их биологическими функциями. В основе метода лежит связывание флюоресцентно меченных моноклональных антител поверхностными АГ лимфоцитов и анализ образцов с помощью проточной лазерной цитометрии. Среди лимфоцитов человека выделяют три основные популяции: Т-лимфоциты (поверхностный фенотип CD3⁺ или СD45/CD3⁺ ), В-лимфоциты (CD19+ или CD45/CD19+), естественные киллерные клетки, или NK-клетки (CD16,56+ или CD45/CD3CD16+56). Т-лимфоциты, обеспечивающие клеточный иммунитет, специализируются на уничтожении клеток организма, которые инфицированы размножающимися внутриклеточно возбудителями инфекции, играют важную роль в элиминации опухолевых клеток, в реакциях «трансплантат против хозяина». Т-клетки подразделяются на две субпопуляции: Т-хелперы (CD45/CD3⁺ CD4), помогающие в осуществлении иммунного ответа, и цитотоксические Т-клетки (CD45/CD3⁺ CD8⁺ ), обладающие преимущественно цитотоксической активностью. Популяция клеток, получившая название натуральных киллеров, или NK-клеток (CD45/CD3CD16+56+), в организме выполняет две основные функции: 1) лизис опухолей и инфицированных вирусами клеток; 2) регуляция врожденного и адаптивного иммунных ответов за счет секреции хемокинов и цитокинов. В-лимфоциты отвечают за продукцию антител, обеспечивая специфический гуморальный иммунный ответ.

В табл. 5.4 представлен субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови условно здоровых женщин. Определение процентного состава Т-, В-лимфоцитов и NK-клеток и расчет количественного содержания клеток, а также сопоставление их с нормативными показателями используются при характеристике иммунодефицитных и аутоиммунных состояний, опухолевых и вирусных заболеваний, для подтверждения диагноза и мониторинга состояния иммунной системы пациентки в процессе лечения.

Полученные при фенотипировании лимфоцитов данные являются диагностически значимыми при различных патологических состояниях иммунной системы, включая первичные и вторичные иммунодефициты. Данный метод эффективен для характеристики субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови при наличии или подозрении на наличие иммунодефицитных состояний, развившихся на фоне воспалительных, гиперпластических и других процессов в органах женской репродуктивной системы. Динамика изменения субпопуляционного состава лимфоцитов при некоторых патологиях представляет собой значительную ценность для контроля эффективности терапии, прогноза развития и течения заболевания. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови важно в диагностике иммунных факторов в патогенезе эндометриоза, бесплодия и привычного выкидыша.

У женщин с наружным генитальным эндометриозом снижено содержание CD3⁺ Т-лимфоцитов и CD4⁺ Т-хелперных клеток, резко повышено содержание лимфоцитов с естественной киллерной активностью. У женщин с внутренним эндометриозом (аденомиозом) при нормативном содержании указанных субпопуляций существенно снижено в периферической крови содержание цитотоксических CD8⁺ Т-лимфоцитов. При этом в менструальной крови пациенток с аденомиозом резко увеличено содержание CD4⁺ Т-хелперных клеток и CD16+ натуральных киллерных клеток. У пациенток с первичным бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, в периферической крови снижено содержание CD4⁺ Т-хелперных клеток и резко повышено содержание В1-лимфоцитов (с фенотипом CD5⁺ CD19⁺ или CD5⁺ CD20⁺ ) и CD16⁺ натуральных киллерных клеток.

У пациенток с привычным выкидышем в анамнезе уже вне беременности обнаруживаются изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови, заключающиеся в высоком содержании лимфоцитов с киллерной и цитотоксической функцией (CD3CD8⁺ , CD3⁺ CD56,16+, CD56+ CD3^- CD56,16+), в высоком содержании В1-лимфоцитов (CD5⁺ CD19+) и сниженном - Т-регуляторных клеток. Субпопуляция Т-регуляторных клеток на сегодняшний день считается особенно важной для формирования иммунологической толерантности к любым чужеродным АГ, в том числе и отцовским АГ плода.

Обнаружение дисбаланса в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови является предпосылкой для назначения иммуномодулирующей терапии пациенткам с гинекологическими заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом с последующим контролем нормализации ненормативного содержания субпопуляций.

УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов - один из основных тестов в оценке гуморального звена иммунитета. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M (IgG, IgA, IgM) отражает функциональное состояние В-клеточного звена иммунитета.

Нормативное содержание основных классов иммуноглобулинов в образцах сыворотки крови составляет для IgM 0,5-2,0 г/л, для IgG - 8,0-16,0 г/л, для IgA - 0,7-3,0 г/л.

Выявление специфических антител к инфекционным агентам

Лабораторные исследования, основанные на определении антител к возбудителям инфекций (а в некоторых случаях АГ инфекционного агента в сыворотке крови), называют серологическими. Наиболее часто для выявления реакции иммунной системы на инфекционный АГ определяют антитела классов IgM и IgG. Наличие IgM в сыворотке крови является признаком только острой стадии заболевания. При персистирующей или хронической форме инфекции IgM могут не определяться. Наличие IgG может являться признаком острой, хронической и персистирующей формы инфекции. Определение суммарных антител (IgM + IgG) используется в скрининговых исследованиях таких инфекций, как ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис, TORCH-инфекции [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и герпесвирусная инфекция].

Показаниями для назначения серологических тестов являются обследования перед проведением оперативного вмешательства в репродуктивной сфере, перед инвазивными манипуляциями (гистеросальпингография, «офисная» гистероскопия, искусственное прерывание беременности и т.д.), перед программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), при планировании беременности. Обследование на TORCH-инфекции при планировании беременности рекомендуется проводить за 2-3 мес до предполагаемого зачатия.

Серологические методы, дающие ответ в формате «обнаружено - не обнаружено», называются качественными. В количественных методах результат выражается в виде числового значения.

Выявление IgG-антител служит показателем ранее перенесенного заболевания. По существенному изменению титра антител при повторном исследовании (с 7-14-дневным интервалом) можно судить о стадии заболевания. Обнаружение IgM-антител свидетельствует о недавнем инфицировании или об активном процессе, повышение их уровня происходит при реактивации или реинфицировании. Обнаружение высокого уровня IgA свидетельствует об остром или подостром процессе.

Отрицательные результаты чаще всего свидетельствуют об отсутствии инфекции. Полностью отсутствие инфекции исключить нельзя, так как пациент может находиться на серонегативной стадии инкубационного периода инфекционного процесса.

Определение антител к таким возбудителям, как хламидия трахоматис, микоплазма хоминис, уреаплазма уреалитикум, уреаплазма парвум и др. для диагностики урогенитальной инфекции допустимо лишь в сочетании с молекулярно-генетическим (ПЦР) и бактериологическим методами выявления инфекционного агента. Наличие IgG в крови не всегда свидетельствует об урогенитальной локализации инфекционного процесса.

УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЖЕНЩИН

Некоторые специфические диагностически значимые антитела определяют у женщин с отягощенным акушерским анамнезом при подготовке к беременности и у женщин с бесплодием неясного генеза при подготовке к программам ВРТ. Установлен значимый вклад аутоиммунных антител в патогенез бесплодия и привычного выкидыша.

Специфические антитела классов IgG, IgM, IgА, направленные против АГ яичника (антиовариальные антитела), могут вызывать у женщин бесплодие, преждевременную недостаточность яичников, неудачи в циклах ЭКО и переноса эмбриона. Антиовариальные антитела в сыворотке крови определяются у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников, с бедным овариальным ответом на стимуляцию гонадотропинами. Нормальный диапазон концентраций соответствует 0-10 Ед/мл. Превышение уровня антител более 10 Ед/мл указывает на вклад аутоиммунных антител в генез бесплодия.

Аутоиммунные антитела классов IgG, IgM, IgА, направленные к АГ зоны пеллюцида, присутствующие в цервикальной слизи и маточном секрете, также могут быть причиной иммунного бесплодия у женщин с эндометриозом, бесплодием неясного генеза, преждевременной недостаточностью яичников. Нормальный диапазон концентраций антител к зоне пеллюцида в сыворотке крови соответствует 0-10 Ед/мл. Превышение уровня антител более 10 Ед/мл в сочетании с наличием других аутоиммунных антител может указывать на возможные нарушения в функционировании иммунной системы пациентки. Антитела, направленные к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, могут ассоциироваться с эндометриозом, бесплодием неясного генеза, неудачами в циклах ЭКО и переноса эмбриона. Обследованию на антифосфолипидные антитела в соответствии с диагностическими критериями антифосфолипидного синдрома подлежат женщины с историей тромбозов сосудов разного калибра и разной локализации и/или с историей патологии беременности, включающей внутриутробную гибель плода после 10-й недели, преждевременные роды до 34-й недели и привычную потерю беременности до 10-й недели гестации.

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдрома, принятым в настоящее время, относят обнаружение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину классов IgM и/или IgG в среднем и высоком титре (выше 40 GPL, MPL U/ml или выше 99-го процентиля от нормы) и/или к β2-гликопротеину-I в титре, превышающем 99-й процентиль от нормы. При этом учитывают, что пороговый уровень (cut-off) для антител к кардиолипину выше 40 GPL, MPL U/ml является более чувствительным для диагностики сосудистого антифосфолипидного синдрома, а пороговый уровень выше 99-го процентиля от нормы - для диагностики акушерского антифосфолипидного синдрома. Уровень антител к кардиолипину может оцениваться по рангам как отрицательный (<7 MPL-U/ml; <10 GPL-U/ml), низкопозитивный (<20 MPL-U/ml; <20 GPL-U/ml), средне-позитивный (20-60 MPL-U/ml; 20-80 GPL/ml) или высокопозитивный (>60 MPL-U/ml; >80 GPL-U/ml). Рекомендуется выполнять все три исследования (на волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину-I) на одном и том же образце крови для повышения диагностической ценности и проводить интегрированную интерпретацию результатов.

Для постановки диагноза «антифосфолипидный синдром» необходимо сочетание по крайней мере одного клинического и одного лабораторного критерия антифосфолипидного синдрома. При отрицательных результатах лабораторного исследования и наличии клинических проявлений антифосфолипидного синдрома проводится определение антифосфолипидных антител другой специфичности, включая аутоантитела к фосфатидилсерину, протромбину, комплексу фосфатидилсерин-протромбин, фосфатидилэтаноламину и аннексину V.

Определение аутоантител к гормонам репродуктивной системы - ХГЧ и прогестерону - проводят в первую очередь у женщин с СПКЯ, с инфекционно-воспалительными заболеваниями, с отягощенным аллергологическим анамнезом и аутоиммунной патологией, включающей антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Грейвса, у женщин с эндометриозом, при первичном и вторичном бесплодии, после неудачных программ ВРТ, у женщин с привычным выкидышем в анамнезе. У женщин с антителами к гормонам чаще наблюдается отрицательный результат в циклах ЭКО.

Повышенные уровни антител к ХГЧ классов IgM (>30 Ед/мл) и/или IgG (>25 Ед/мл) наблюдаются значимо чаще у женщин с невынашиванием беременности (65%) или бесплодием (53%), особенно с неэффективными попытками ЭКО и переноса эмбриона в прошлом, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами (13%).

Антитела к прогестерону классов IgM и IgG с высокой частотой выявляются у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (в 42% случаев), а также у женщин с бесплодием (45%), получающих лечение методом ЭКО и переноса эмбриона, значимо чаще, чем у здоровых фертильных женщин (в 11% случаев). У женщин с антителами к прогестерону вне беременности наблюдается более высокая частота дисменореи и гипоплазии эндометрия по сравнению с женщинами без антител к прогестерону.

Аутоантитела к гонадотропным и стероидным гормонам класса IgG выявляются не только в сыворотке крови, но и в фолликулярной жидкости, в последней отмечаются более низкие уровни антител, положительно коррелирующие с сывороточными уровнями.

Антиспермальные антитела (АСАТ) - это иммуноглобулины классов IgG, IgM, IgА, которые связываются с АГ на поверхности сперматозоидов и в зависимости от локализации могут нарушать функциональную активность сперматозоидов, обездвиживая их, препятствуя их проникновению в полость матки через цервикальный канал и нарушая взаимодействие с яйцеклеткой. АСАТ выявляются у 15% мужчин и у 32% женщин, состоящих в бесплодном браке. АСАТ могут присутствовать либо у одного из половых партнеров (в эякуляте, в цервикальной слизи), либо у обоих в сыворотке крови. У здоровых женщин АСАТ присутствуют в небольшом количестве. Увеличение количества АСАТ может быть связано с воспалительными заболеваниями в репродуктивном тракте. Наибольшую клиническую ценность имеет выявление АСАТ в цервикальной слизи. Цервикальную слизь для анализа собирают в период овуляции, который определяют по кривой базальной температуры тела. До анализа слизь можно хранить в замороженном состоянии при -18 °С в течение 2 нед. Прямым методом выявления АСАТ в цервикальной слизи является метод проточной цитофлуорометрии. Нормативные уровни АСАТ в цервикальной слизи: для IgG ≤ 14%, для IgM ≤ 6%, для IgA ≤ 15%.

Супружеским парам с бесплодием неясного генеза при отсутствии АСАТ в сперме супруга рекомендуется проведение посткоитального теста (ПКТ, или проба Шуварского). В тесте определяют наличие активно-подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи после полового акта и изучают влияние компонентов цервикальной слизи на подвижность сперматозоидов. Отсутствие в заднем своде влагалища активно-подвижных сперматозоидов может свидетельствовать о нарушении эякуляции, повышенной кислотности и вязкости цервикальной слизи или о возможном наличии АСАТ в цервикальной слизи.

Анализ проводят за 2-3 дня до или после овуляции. Супругам необходим половой покой в течение 3-4 дней. Лучшее время проведения ПКТ - спустя 2,5-8 ч после полового акта, когда наблюдается наибольшая концентрация сперматозоидов в цервикальной слизи. При проведении теста необходимо исключить использование мыла и мыльных растворов во время гигиенических процедур до и после полового контакта, исключить использование влагалищных препаратов, лубрикантов, при завершении полового акта женщине необходимо лежать в течение 30 мин с приподнятым тазом.

Оценка качества цервикальной слизи проводится по пяти параметрам: объему, консистенции, растяжимости, способности к кристаллизации, рН и содержанию клеток. Каждый параметр оценивается по шкале от 0 до 3 баллов. Сумма баллов, полученная при оценке всех параметров, составляет цервикальное число, варьирующее от 0 до 15 баллов. Показатели ПКТ зависят от значений цервикального числа, сниженный уровень которого отрицательно влияет на подвижность сперматозоидов. Необходимо учитывать, что цервикальное число является более точным критерием при определении срока овуляции, чем базальная температура, поэтому проведение ПКТ не в период овуляции может приводить к отрицательным результатам.

Важное значение при проведении ПКТ имеет также оценка pH цервикальной слизи (норма 6,0-8,5). Низкие значения рН также могут отрицательно влиять на подвижность сперматозоидов.

Подсчет сперматозоидов может осуществляться в эндоцервикальной слизи. При положительном ПКТ число сперматозоидов с прогрессивным движением, определяемое в поле зрения микроскопа (×400), не должно быть менее 5. При числе сперматозоидов от 1 до 4 тест считается слабоположительным, при отсутствии сперматозоидов - отрицательным.

Наличие адекватного числа подвижных сперматозоидов в цервикальном канале позволяет исключить цервикальные факторы как причину бесплодия.

В том случае, если не выявлено отклонений в качестве цервикальной слизи и в уровне рН, сниженные показатели ПКТ свидетельствуют о высокой вероятности иммунного бесплодия, обусловленного присутствием АСАТ в цервикальной слизи.

Для более детального исследования взаимодействия цервикальной слизи и спермы, а также в случае отрицательного ПКТ используется тест Курцрока-Миллера. При отрицательном результате ПКТ использование донорской спермы и донорской цервикальной слизи в качестве контроля в тесте Курцрока-Миллера позволяет выяснить, сперма или цервикальная слизь обследуемой пары определяли отрицательные результаты ПКТ. Для оценки качества нескольких образцов цервикальной слизи необходимо использовать сперму от пациента с нормозооспермией. Для оценки качества нескольких образцов спермы необходимо использовать цервикальную слизь высокого качества, которую рекомендуется получать у пациенток при проведении инсеминации спермой в естественном цикле или после стимуляции овуляции гонадотропинами.

Тест Курцрока-Миллера должен проводиться в течение часа после сдачи спермы. Значение рН цервикальной слизи определяют сразу после забора, оно должно находиться в интервале от 7 до 8,5, поскольку при рН менее 7 подвижность сперматозоидов резко снижается, что приводит к негативным результатам теста. Существенно снизить рН образца может попадание вагинального содержимого. Также нужно учитывать, что рН экзоцервикального пула существенно ниже, чем эндоцервикального.

При проведении теста рекомендована предварительная оценка качества цервикальной слизи, описанная выше для ПКТ.

Забор цервикальной слизи осуществляется как для ПКТ. На предметное стекло наносится капля цервикальной слизи, накрывается покровным стеклом. Толщина зазора между стеклами контролируется с помощью специального парафинового геля, содержащего стеклянные бусы диаметром 100 мкм, чтобы зазор не был слишком узким. Рядом с краем покровного стекла наносится капля спермы, после чего формируется четко видимая граница между цервикальной слизью и семенной жидкостью.

Тест Курцрока-Миллера является качественным из-за невозможности стандартизации. Тест считается положительным, когда сперматозоиды проникают в цервикальную слизь и 90% из них подвижны. Тест считается несостоявшимся, если сперматозоиды проникают в цервикальную слизь не более чем на 500 мкм (расстояние, равное суммарной длине 10 сперматозоидов). Тест считается отрицательным при отсутствии сперматозоидов в цервикальной слизи, в случае быстрого обездвиживания сперматозоидов при их проникновении в цервикальную слизь, при наличии только колеблющихся сперматозоидов.

В том случае, если тест отрицательный, скопления сперматозоидов на стороне спермы могут свидетельствовать о наличии АСАТ на поверхности сперматозоидов или в цервикальной слизи.

Таким образом, нарушения в иммунной системе являются важным звеном в патогенезе различных форм эндометриоза, а также бесплодия неясного генеза, ассоциированном с наличием антиспермальных антител, антифосфолипидным синдромом, в патогенезе идиопатического привычного выкидыша и привычного выкидыша, ассоциированном с целым перечнем аутоиммунных антител.

Иммунологические методы необходимы для оценки эффективности новых диагностических и лечебных технологий, включающих патогенетически обоснованную индивидуально подобранную иммунотерапию с учетом особенностей иммунной системы конкретного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) присутствуют в клетках всех живых организмов и обеспечивают хранение, передачу и реализацию наследственной информации. Выявление и идентификация нуклеиновых кислот широко используется в клинической лабораторной диагностике.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая за короткое время получить огромное количество копий целевого фрагмента ДНК для его идентификации, является основным методом молекулярной диагностики в рутинной клинической практике благодаря высокой аналитической чувствительности и специфичности в сочетании с технологичностью и финансовой доступностью. Новейшие методы, такие как геномная гибридизация и высокопроизводительное секвенирование, обладая рядом несомненных преимуществ, пока еще слишком дороги, поэтому ПЦР по-прежнему остается самым массовым молекулярно-генетическим методом исследования.

В основе ПЦР лежит естественный процесс репликации (копирования) ДНК, необходимый для деления клеток. ДНК состоит из двух полимерных цепей, удерживаемых водородными связями между азотистыми основаниями и образующих двойную спираль. При этом водородные связи образуются только между определенными (комплементарными) основаниями, поэтому нуклеотидные последовательности обеих цепей однозначно соответствуют друг другу. Ключевым ферментом, осуществляющим репликацию, является ДНК-полимераза, которая синтезирует новую цепочку ДНК, используя имеющуюся в качестве шаблона. В 1983 г. Кэри Муллису впервые удалось воспроизвести этот процесс в пробирке. Ключевой особенностью ДНК-полимеразы является то, что фермент не способен сам начать репликацию с любого места одноцепочечной ДНК-матрицы. Для запуска репликации необходимо наличие небольшого фрагмента ДНК (праймера), комплементарного ДНК-матрице. Только в этом случае ДНК-полимераза способна синтезировать новую цепь, последовательно добавляя нуклеотиды к концу праймера. Таким образом, способность праймера связываться с определенным участком ДНК-мишени («узнавать» его), обусловленная их комплементарностью, обеспечивает начало синтеза новой копии ДНК. Искомый фрагмент может быть частью очень сложной смеси нуклеиновых кислот, полученной из разных клеток, но реакция начнется, только если в этой смеси имеется участок, комплементарный праймеру. Это обеспечивает очень высокую специфичность реакции. Использование комбинации нескольких специально подобранных праймеров позволяет одновременно определять сразу несколько мишеней в одной пробирке (мультиплексная ПЦР). При этом вновь синтезируемая цепочка ДНК, будучи комплементарной матрице, также становится матрицей в следующем цикле. Проведение нескольких таких циклов позволяет получить большое количество копий определенного фрагмента ДНК, поэтому подобные технологии получили название метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Благодаря амплификации достигается высочайшая чувствительность: исходным материалом для ПЦР может быть даже единственная молекула ДНК.

«Классическая» ПЦР с регистрацией результата по окончании реакции (как правило, с помощью электрофореза) не предполагает количественной оценки, так как количество копий ДНК, полученное в результате большого количества циклов амплификации, практически не зависит от исходного количества ДНК-мишени, а определяется количеством реагентов, находящихся в пробирке и расходуемых в процессе реакции до полного истощения. Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени, когда количество ДНК копий измеряется после каждого цикла амплификации, позволяет оценить кинетику реакции и определить - на каком цикле амплификации начинается экспоненциальный рост количества продуктов реакции (пороговый цикл). Чем больше исходно было ДНК-мишени, тем быстрее начинается экспоненциальный рост и тем меньше значение порогового цикла (рис. 5.1).

Для определения РНК с помощью ПЦР используется другой фермент - обратная транскриптаза (ревертаза или РНК зависимая ДНК полимераза), который обеспечивает синтез ДНК на матрице РНК в процессе, называемом обратной транскрипцией. После обратной транскрипции синтезированная комплементарная ДНК (кДНК) может быть исследована с помощью стандартной ПЦР с получением качественного или количественного результата. Определение РНК необходимо для выявления РНК-содержащих вирусов и оценки активности (экспрессии) генов.

Обследование пациенток с патологическими выделениями

Одной из основных причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу являются патологические выделения из половых путей, которые чаще всего ассоциированы с такими заболеваниями, как бактериальный вагиноз или вагиниты различной этиологии.

ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основой диагностики специфического вагинита являются различные методы выявления и идентификации микроорганизмов. Основное требование для диагностических систем в этом случае - максимальная аналитическая чувствительность и специфичность. ПЦР оптимально отвечает этим требованиям. Важно отметить, что количественных оценок при этом не требуется, так как лечение необходимо проводить при любых формах заболевания вне зависимости от наличия или отсутствии клинических проявлений и количества выявленного возбудителя. Критерием излеченности считают полную элиминацию возбудителя из организма и отсутствие клинических симптомов. При этом отсутствие возбудителя при диагностике имеет первостепенное значение, так как при хроническом течении клинические проявления могут быть крайне незначительными или вовсе отсутствовать.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДИСБИОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Причиной неспецифического вагинита и бактериального вагиноза является условно-патогенная микрофлора, представители которой встречаются и у клинически здоровых женщин, поэтому, в отличие от специфического вагинита, само по себе выявление того или иного микроорганизма не является достаточным основанием для постановки диагноза. Как следствие, те подходы, которые прекрасно зарекомендовали себя для специфических вагинитов, для неспецифического вагинита практически не работают. Попытки использовать в качестве диагностического критерия абсолютное количество того или иного микроорганизма существенно не повысили точность лабораторной диагностики, поскольку как общая обсемененность влагалища, так и количество отдельных микроорганизмов может колебаться в достаточно широких пределах, как у больных, так и у здоровых женщин.

Первые клинико-лабораторные критерии диагностики БВ были предложены в работе R. Amsel и соавт., но поскольку критерии Amsel обладали невысокой диагностической чувствительностью, R. Nugent и соавт. предложили свои, чисто лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза. В основе критериев Nugent лежит оценка соотношения трех бактериальных морфотипов в мазке из влагалища. Таким образом, Amsel и Nugent впервые начали рассматривать влагалищную флору как экосистему.

Понимание того, что влагалищная микрофлора - это компонент биоценоза, второй составляющей которого является эпителий влагалища, активно поддерживающий определенный видовой состав обитающих на его поверхности микроорганизмов, позволило по-новому подойти к лабораторной диагностике. В качестве диагностического критерия используются соотношения различных групп микроорганизмов. Изменение состава и количественных соотношений различных представителей микрофлоры, в норме заселяющей полые органы, сообщающиеся с окружающей средой, называется дисбиозом. До сих пор нет однозначного ответа, что является причиной дисбиоза: снижение количества нормофлоры и, как следствие, бесконтрольный рост УПМ и соответствующая реакция со стороны влагалища или наоборот - нарушение механизмов локальной защиты в эпителии и подлежащих тканях, приводящее к потере контроля над УПМ, которые вытесняют лактофлору. Возможно, имеют место оба варианта. В любом случае изменение количественного соотношения между лактобактериями и УПМ является высокоинформативным диагностическим критерием.

Однако технически оценить это соотношение крайне сложно. Микроскопический, точнее бактериоскопический, метод не обладает достаточной точностью, так как не позволяет провести видовую идентификацию, ограничиваясь только морфотипами. Бактериологические методы не всегда достаточно эффективны, поскольку многие микроорганизмы, ассоциированные с влагалищным дисбиозом, плохо культивируются, что не позволяет получить полную картину структуры микрофлоры. Молекулярные методы исследования обладают рядом преимуществ, но при традиционном подходе, когда микроорганизмы идентифицируются до вида, количественная оценка всех компонентов вагинальной микрофлоры будет крайне дорогой, так как видовое разнообразие очень велико и количество потенциальных мишеней исчисляется сотнями. Решением этой проблемы является переход от видовой идентификации к групповой, когда с помощью одной ПЦР-реакции определяется суммарное количество целой группы микроорганизмов, играющих сходную роль во влагалищном биоценозе. Практика показала, что с клинической точки зрения полнота охвата всех представителей УПМ гораздо важнее, чем точная идентификация отдельных видов. Предлагаемый подход, заключающийся в определении широких групп микроорганизмов и использовании мультиплексной системы детекции, позволяет при сохранении высокой технологичности и умеренной стоимости исследования достичь высокой информативности, поскольку полностью количественно описывает биоценоз влагалища 95-98% женщин, что является основой широкого использования его для целей клинической лабораторной диагностики.

Оценка экспрессионного профиля мРНК

С клинической точки зрения дифференциальная диагностика вагинитов и БВ крайне важна, так как в зависимости от диагноза будет меняться тактика ведения пациентки. При этом наличие белей и дисбиотические нарушения влагалищной флоры в большей степени являются общими признаками и мало подходят для дифференциальной диагностики. Несмотря на то что внешний вид выделений различается при различных заболеваниях, на практике этот критерий не обладает достаточной специфичностью и зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Выявление возбудителей специфических вагинитов позволяет однозначно поставить соответствующий диагноз, но несмотря на то, что много написано об ассоциации определенных представителей УПМ с БВ, нет оснований считать, что при наличии, например, Gardnerella vaginalis или Atopobium vaginae дисбиотический процесс всегда будет протекать без воспалительной реакции. Таким образом, после исключения специфического вагинита ключевым признаком, позволяющим отличить БВ от неспецифического вагинита, является наличие воспалительной реакции.

Клинические признаки воспаления влагалища, выявляемые при осмотре в зеркалах, связаны с развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений. Однако в связи с высокой частотой стертых и бессимптомных форм заболеваний этот критерий не обладает достаточной чувствительностью. Поэтому для оценки воспалительной реакции необходимо проведение лабораторных исследований.

С точки зрения лабораторной диагностики основным симптомом локальной воспалительной реакции является миграция и скопление лейкоцитов во влагалище.

Подсчет лейкоцитов должен проводиться с нормировкой на количество обнаруженных эпителиальных клеток в том же препарате. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. Тем не менее на практике чаще всего определяют только абсолютное количество лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа. Метод обладает низкой диагностической чувствительностью и характеризуется низкой точностью и воспроизводимостью при высокой доле субъективизма.

Одной из ключевых составляющих врожденного иммунитета является цитокиновая система, которая обеспечивает согласование действий иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии реакции воспаления. Подобно многим другим медиаторам, цитокины служат для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса. Преимущество цитокинов в качестве биомаркеров связано с тем, что большинство этих молекул не депонируется в клетке и их секреция всегда связана с синтезом de novo, что, в свою очередь, подразумевает появление в клетке большого количества специфической мРНК, которая может быть идентифицирована с помощью молекулярно-генетических методов. мРНК извлекается из клеток, после чего преобразуется в кДНК, которая может быть амплифицирована и количественно оценена методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Эта методика более точная и технологичная, чем исследование самих цитокинов.

Показано, что локальная воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища сопровождается выраженным изменением экспрессии генов иммунного ответа. Наблюдается как повышение, так и снижение экспрессии ряда генов при развитии воспаления. На основании этого разработана молекулярно-генетическая диагностическая система для оценки локальной воспалительной реакции во влагалище и цервикальном канале (ИммуноКвантэкс). Поскольку изменения цитокинового профиля предшествуют клиническим проявлениям и развитию лейкоцитарной инфильтрации, диагностическая чувствительность молекулярного метода выше, чем традиционная диагностика. Полное исключение субъективной оценки (анализ транскрипционного профиля проводится специальным программным обеспечением в полностью автоматическом режиме) позволяет стандартизировать исследование.

Дополнительным преимуществом данного метода является то, что используется та же технологическая платформа, что и для выявления дисбиоза. Все молекулярно-генетические маркеры, используемые в клинической лабораторной диагностике заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта (транскрипты генов иммунной системы и нуклеиновые кислоты микроорганизмов), могут быть идентифицированы в одном и том же образце с использованием единого метода - полимеразной цепной реакции, что позволяет сократить время диагностики и снизить нагрузку на лабораторию. Таким образом, использование современных молекулярно-генетических методов исследования дает врачу-клиницисту мощный инструмент комплексной диагностики заболеваний, связанных с патологическими выделениями.

Скрининг на онкологические заболевания женской репродуктивной сферы

Молекулярно-генетический скрининг широко используется для профилактики рака шейки матки (РШМ) и наследственной формы рака молочной железы и яичников. Включение в программы диспансеризации подобных исследований может способствовать сохранению здоровья и качества жизни населения при снижении затрат на медицинскую помощь.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

РШМ - практически единственное онкологическое заболевание, полностью удовлетворяющее всем рекомендованным ВОЗ условиям для популяционного скрининга. Анализ принципов организации скрининга в разных странах продемонстрировал, что ключевым фактором, определяющим снижение заболеваемости РШМ, является полнота охвата скринингом женского населения. В тех странах, где отмечалось существенное снижение заболеваемости и смертности, охват скринингом женского населения, подлежащего обследованию, достигал 75-90%. Первым методом, который использовался и входил во все скрининговые программы цервикального рака, - цитологическое исследование.

Открытие роли вируса папилломы (ВПЧ) человека в развитии РШМ позволило по-новому подойти к проблеме скрининга. Генетический материал вируса - прекрасная мишень для лабораторной диагностики, что позволило использовать в том числе и для скрининга современные молекулярно-генетические методы. Высокая частота выявления неопластической трансформации у женщин с ВПЧ позволяет рассматривать таких пациенток как группу высокого риска развития РШМ. ВПЧ-положительные женщины обязательно нуждаются в цитологическом обследовании для установления степени неопластической трансформации и выбора соответствующей тактики ведения. Гораздо важнее с практической точки зрения, что ВПЧ-отрицательные пациентки не нуждаются в цитологическом исследовании, поскольку вероятность наличия у них интрацервикальной неоплазии незначительна. Однако действующий Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи не позволяет заменить один метод другим. Проведение так называемого одномоментного скрининга, когда всем пациенткам сразу проводится и молекулярно-генетическое, и цитологическое исследование, нецелесообразно, поскольку не обеспечивает лучшей результативности, но существенно перегружает лабораторию.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ

Рак молочной железы и рак яичников представляют собой важную социально-медицинскую проблему в связи с высокой заболеваемостью и смертностью среди женского населения. От 5 до 10% случаев РМЖ, от 10 до 17% случаев РЯ являются наследственными. Среди наследственных форм ведущей причиной являются мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Оба этих гена являются классическими опухолевыми cупрессорами - кодируемые ими белки играют основную роль в репарации двухцепочечных разрывов ДНК. При наследственных формах РМЖ и РЯ для инициации опухолевого роста, помимо наличия унаследованной мутации в одной копии гена, необходима инактивация второго аллеля, которая происходит в соматической клетке. Причиной инактивации могут служить как соматическая мутация, так и ряд эпигенетических событий, таких как аномальное метилирование.

Наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 связано с высоким риском наследственного рака молочной железы и яичников. Частота РМЖ, развившегося на фоне беременности и лактации, достоверно выше среди пациенток с наследственной предрасположенностью; в 17,5% РМЖ, диагностированного на фоне второй и последующих беременностей и в процессе грудного вскармливания, обнаружены герминальные мутации в гене BRCA1. У больных РМЖ носителей мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 кумулятивный риск развития опухолей контралатеральной молочной железы через 25 лет после постановки первичного диагноза в 1,6 раза выше у носителей мутаций в гене BRCA1. В этой группе больных при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%.

Онкологически отягощенный семейный анамнез является бесспорным и самым важным показанием к генетическому тестированию. Однако в связи с малым размером семей и отсутствием достоверной информации в отношении родственников пациента использование только этого критерия недостаточно. При медико-генетическом консультировании пациенток с выявленной мутацией в гене BRCA1/BRCA2 показано, что более чем у 20% носительниц в семье не было отмечено случаев злокачественных новообразований.

Таким образом, выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 позволяет выявить пациенток, нуждающихся в пристальном диспансерном наблюдении, для возможно более раннего выявления начальных стадий онкозаболевания. Также BRCA-статус может быть использован при выборе химиотерапевтического лечения.

В панель для первичного генетического скрининга в группах риска с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ должны быть включены наиболее распространенные в российской популяции мутации в генах BRCA1 и BRCA2. В 70% случаев при РМЖ и в 60% случаев при РЯ встречается мутация 5382insC, часто встречаются мутации 4153delA, Cys61Gly, 185delAG, 2080delA, также отмечены мутации 3819delGTAAA, 3875delGTCT в гене BRCA1 и мутация 6174delT в гене BRCA2.

Исследование генома

ВЫЯВЛЕНИЕ МАРКЕРОВ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Наследственные болезни - заболевания, главным этиологическим фактором которых является генная, хромосомная или геномная мутация. Они занимают значительную долю в структуре детской заболеваемости и смертности. Большинство наследственных заболеваний характеризуются прогрессирующим течением, высоким риском повторного появления в семьях, отсутствием эффективного лечения, снижением фертильности и значительным снижением продолжительности и качества жизни. Тяжесть заболеваний и ограниченные возможности терапии заставляют сконцентрировать внимание на профилактике. Основными профилактическими методами являются медико-генетическое консультирование семьи и скрининг.

Для большинства наследственных болезней характерно аутосомно-рецессивное наследование. Это означает, что мутантные аллели могут в течение нескольких поколений передаваться к детям от родителей, при этом никак клинически не проявляясь. Но в браке двух носителей дефектного гена вероятность появления ребенка с аутосомно-рецессивным заболеванием составляет 25%. При этом пара, планирующая беременность, в большинстве случаев даже не подозревает о потенциальной опасности рождения больного ребенка, и данные для медико-генетического консультирования отсутствуют.

Имеющиеся программы биохимического скрининга направлены на выявление заболеваний у плода (пренатальный скрининг), а также на выявление больных детей среди новорожденных (неонатальный скрининг). Неонатальный скрининг не относится к профилактическим мероприятиям, но позволяет начать своевременное лечение. Однако, несмотря на проводимое лечение, существенно снижается качество жизни как самих пациентов, так и членов их семей.

Ранний пренатальный скрининг относится к мерам вторичной профилактики, так как позволяет прервать беременность по желанию родителей, предотвращая рождение больного ребенка. К сожалению, это может нанести вред здоровью матери и неоднозначно с этической точки зрения.

Для большинства широко распространенных на территории Российской Федерации аутосомно-рецессивных заболеваний выявлены мутации, являющиеся причиной болезни, что используется при диагностике. При этом можно выделить так называемые мажорные мутации, которые встречаются наиболее часто в данной популяции. Примерами являются делеция delF508 в гене CFTR при муковисцидозе или замена R408W в гене PAH при фенилкетонурии. Относительная частота delF508 при муковисцидозе составляет от 43 до 53%, а популяционная встречаемость варьирует от 0,5 до 0,8%. Частота R408W при фенилкетонурии у российских больных составляет около 60%, а встречаемость среди здорового населения достигает 0,7%. Наличие «мажорных» мутаций является благоприятной ситуацией, позволяющей сконцентрировать на них диагностический поиск. Использование ДНК-скрининга позволяет не только выявить больных, но и идентифицировать здоровых носителей, у которых потенциально может родиться больной ребенок. ДНК-диагностика «мажорных» мутаций, обладающая высокой чувствительностью, является относительно дешевым и легко осуществимым методом преконцепционного скрининга, позволяющим предотвратить зачатие и рождение больного ребенка.

Преконцепционный скрининг - это массовый скрининг будущих родителей на этапе планирования семьи (до зачатия). В случае выявления носительства «мажорной» мутации у одного из партнеров, пара должна быть направлена на медико-генетическое консультирование для решения вопроса об углубленном обследовании второго партнера на носительство редких мутаций, вызывающих соответствующее заболевание. Преконцепционный скрининг относится к методам первичной профилактики наследственных заболеваний, поэтому в ходе подготовки к беременности целесообразно рекомендовать обследование на носительство мутаций, вызывающих наиболее распространенные наследственные болезни (муковисцидоз, фенилкетонурия и др.).

ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К МНОГОФАКТОРНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Мультифакторные болезни (болезни с наследственной предрасположенностью) - заболевания, которые развиваются в результате взаимодействия определенных комбинаций генетических маркеров и специфических воздействий факторов окружающей среды. При этом именно особенности генотипа определяют тип реакции на внешние воздействия и устойчивость к этим воздействиям. Генотипирование позволяет оценить риски развития заболевания, наиболее значимые факторы риска и выбрать оптимальный метод профилактики или внести коррективы в тактику лечения.

Основное значение в акушерско-гинекологической практике имеет генетически обусловленная предрасположенность к нарушениям в системе гемостаза - склонность к тромбофилии или кровотечениям. Основными генетическими маркерами высокого риска тромбофилии являются дефекты генов факторов свертывания крови (мутация гена протромбина и лейденская мутация). Согласно рекомендациям ВОЗ, наличие этих генетических маркеров является абсолютным противопоказанием для назначения оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии, поэтому генотипирование целесообразно проводить при выборе метода контрацепции. Также описаны генетические маркеры, определяющие переносимость гормональных препаратов.

Таким образом, выбор в качестве технологической платформы для рутинных исследований метода ПЦР в режиме реального времени позволяет обеспечить качественной молекулярной диагностикой широкие слои населения по приемлемой цене. Использование универсального оборудования для различных областей диагностики позволяет существенно сократить затраты на организацию лаборатории.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки [мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау (Пап-тест)] - микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки и цервикального канала, с целью выявленияих морфологических особенностей, указывающих на неопластические изменения.

ПОКАЗАНИЯ

Скрининг РШМ.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

В течение 24 ч перед исследованием необходимо воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования вагинальных препаратов и тампонов. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра. Шейку матки обнажают в «зеркалах», при наличии большого количества слизи ее аккуратно снимают ватным тампоном. Для традиционного мазка материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и эндоцервикальной щетки. Полученный материал тонким слоем наносят на чистое сухое предметное стекло и в зависимости от метода последующего окрашивания мазка высушивают на воздухе или обрабатывают специальным фиксатором. Подсушенный мазок маркируют.

Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала с помощью специальной щетки. Центральную часть щетки вводят в цервикальный канал, боковые щетинки при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая в направлении шейки матки, поворачивают щетку по часовой стрелке 3-5 раз, что обеспечивает гарантированное получение достаточного количества клеточного материала. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.

ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ

Жидкостная цитология - альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки не на стекле, а в транспортной жидкости. Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, полностью автоматизирована и дает возможность получить стандартный цитологический препарат высокого качества.

Жидкостная технология позволяет избежать загрязнения проб эритроцитами и воспалительным экссудатом, распределяет клетки на предметном стекле на небольшом стандартном участке в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

В большинстве стран мира для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система, разработанная в г. Бетесда (США) в 1988 г., в которую в дальнейшем вносились некоторые изменения. Терминологическая система Бетесда (The Bethesda System, TBS) является двухстадийной и наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза.

В классификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (Low and High grade Squamous Intraepithelial Lesions - LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные с ВПЧ-инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпителиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL - умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).

В связи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в классификации Бетесда введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL. Этот термин нацеливает врача на необходимость дальнейшего обследования и/или динамического наблюдения пациентки.

Терминология Бетесда наиболее эффективно передает информацию от цитолога к клиницисту и используется в алгоритмах ведения пациенток с патологическими изменениями шейки матки.

Терминология Bethesda - The Bethesda System (TBS) 2014

Тип препарата

Традиционный препарат (Пап-мазок) или приготовленный методом жидкостной цитологии или другой.

Адекватность образца

Основные категории (по возможности расшифровать)

Интерпретация/результат

Неопухолевые изменения (по возможности расшифровать)

МИКРООРГАНИЗМЫ

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ АТИПИИ

Плоского эпителия

Железистого эпителия

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% наблюдений РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны, т.е. давали ложно-отрицательные результаты. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60-95%. Так, по данным метаанализа, при пороге LSIL чувствительность пап-теста в диагностике CIN II+ составляет 79,1%, специфичность - 78,8. В диагностике HSIL+ чувствительность и специфичность жидкостной цитологии и традиционного мазка сопоставимы.

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Одним из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования является иммуноцитохимическое исследование - метод, позволяющий «перенести» высокоспецифичную реакцию АГ-антитело на предметное стекло морфолога и оценить ее. В настоящее время в цервикальной цитологии наиболее часто используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 - клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) - выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. Ki67 - маркер пролиферации - выявляется только в ядре. Использование двух маркеров (Р16/Ki-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

УЗИ в гинекологии - метод УЗИ широко распространен, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может использоваться многократно.

ЦЕЛЬ

Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.

ПОКАЗАНИЯ

Подозрение или наличие различных гинекологических заболеваний, урогенные состояния, контроль за проводимой терапией, скрининговые исследования.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания отсутствуют.

МЕТОДИКА

Используются приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого из них составляет 3,5-5 МГц и второго - 5-7,5 МГц. При применении трансабдоминальных датчиков исследование производят в условиях наполненного мочевого пузыря. Перед применением влагалищного датчика он первоначально подвергается специальной дезинфицирующей обработке, затем на его сканирующую поверхность наносится звукопроводящий гель и одевается презерватив. У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследования проводят в условиях наполненного мочевого пузыря или ректально. В случае необходимости проводят исследование кровотока. У женщин детородного возраста исследование предпочтительно производить сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до ее начала.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Правильная интерпретация эхограмм осуществляется на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дается заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делается заключение о его нозологической принадлежности.

Матка и ее изменения

В норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина - 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина - 5,4 см (4,6-6,4 см). В постменопаузе величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем - 4,2 см, толщина - 3,0 см и ширина - 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (М-эха) отмечены значительные изменения его толщины в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на 3-4-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на 5-6-й день - 0,3-0,6 см, на 8-10-й день - 0,6-1,0 см, на 11-14-й день - 0,8-1,5 см, на 15-18-й день - 1,0-1,6 см, на 19-23-й день - 1,0-2,0 см и на 24-28-й день - 1,0-1,7 см. Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в первую фазу цикла - анэхогенным и к концу второй фазы - гипер эхогенным.

Нормально развитое влагалище при трансабдоминальном сканировании изображается в виде анэхогенного удлиненного трубчатого образования, разделенного на две равные части тонкой гиперэхогенной линейной структурой, имеющей вид полоски. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид уплощенного овоида. Его длина в норме варьирует в пределах 6,5-10,0 см, составляя в среднем 8,1 см. Толщина и ширина влагалища у рожавших и нерожавших женщин имеет некоторые различия. У нерожавших женщин его толщина варьирует в пределах 0,5-1,1 см, составляя в среднем 0,8 см, а у рожавших - в пределах 0,8-1,4 см (в среднем - 1,1 см). Ширина влагалища у нерожавших женщин составляет 3,7-4,8 см (в среднем 4,1 см) и у рожавших - 4,4-5,9 см (в среднем 5,1 см).

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем: длина 3,6 см (3,0-4,1 см), ширина - 2,6 см (2,0-3,1 см) и толщина - 1,9 см (1,4-2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании удается выявить множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3-0,6 см, а в середине цикла - доминантный фолликул диаметром 18-24 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело - круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры образование с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. В менопаузе происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.

Неопластические процессы эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах определяется как различных размеров гиперэхогенное губчатой структуры образование, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшую ее часть. При гиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется приблизительно в 30% наблюдений, а венозный - в 10%. Числовые значения ИР обычно превышают 50. Однако в отдельных случаях они могут составлять менее 0,4.

Акустические признаки атипической гиперплазии мало чем отличаются от железисто-кистозной. Единственное, что может обращать на себя внимание, это относительно небольшая толщина М-эха, редко превышающая 0,8 см, что, по-видимому, связано с довольно быстрой ее малигнизацией. Данные допплерографии практически такие же, как и при железисто-кистозной гиперплазии.

Наиболее надежные признаки полипов - это появление в области расположения М-эха различной эхогенности образования с четкими и ровными контурами, частое обнаружение внутри этого образования кистозных включений диаметром 2-5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха. При полипах кровоток определяется в 35% наблюдений, а венозный - в 10%. ИР обычно превышает 0,5.

Миома матки. Основные признаки - наличие опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Слоистость образования, проявляющаяся в том, что передний его контур более эхогенный, чем дальний. В больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом является наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основной эхографический признак субмукозных миом - выраженная деформация М-эха, что наиболее четко проявляется во вторую фазу менструального цикла.

Отек миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Кистозная дегенерация узла характеризуется появлением в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры.

Иногда наблюдается жировая дегенерация миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяются отдельные гиперэхогенные участки различной формы и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Кровоток в нем отсутствует.

Довольно часто в миоматозных узлах наблюдается отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображаются как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. У отдельных пациенток возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных случаях миоматозный узел на сканограммах изображается как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также отмечается акустическая тень.

Артериовенозная аномалия матки (артериовенозная фистула) представляет собой участок, состоящий из множества шунтов между артериями и венами миометрия, образованный диспластическими сосудами с аномально развитыми стенками. Обычно эта патология возникает у рожавших женщин, чаще перенесших трофобластическую болезнь. Основное клиническое ее проявление - значительное, иногда массивное кровотечение во время прерывания беременности, после родов или оперативных вмешательств.

На сканограммах артериовенозная аномалия проявляется возникновением в миометрии различной величины конгломерата кистозных образований, а иногда и больших размеров кистозных полостей, в которых визуально можно наблюдать движение крови. При цветовом допплеровском картировании определяются различной величины участки гиперваскуляризации с патологическим мозаичным турбулентным кровотоком. При допплерографии регистрируется высокоамплитудный систолический и особенно диастолический кровоток с низким значением РI 0,4 и менее.

На сканограммах липома определяется как однородной структуры круглой формы гиперэхогенное образование, расположенное в миометрии. УЗ диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией.

УЗ диагностика саркомы трудна. О ее наличии может свидетельствовать появление в опухоли кистозных включений в менопаузе, быстрый рост образования, наличие большого числа зон васкуляризации, особенно в сочетании с мозаичным кровотоком, и высокая максимальная систолическая скорость кровотока, составляющая 47-88 см/с.

Хорионкарцинома. Внутренняя структура небольшой опухоли (диаметром до 2,5 см) в основном однородная. При опухоли, достигающей в диаметре 2,5-3,5 см, в ней появляются различных размеров участки повышенной эхогенности. При опухоли, достигающей больших размеров, в ней начинают выявляться единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлиянием и некрозом опухоли.

Хронический эндометрит (ХЭ). Исследование производят либо сразу после окончания менструации, либо за 2-3 сут до их начала. Наиболее характерными признаками эндометрита являются следующие:

Популяционная частота возникновения внутриматочных синехий неизвестна. Основными причинами синехий являются: эндометрит, выскабливание стенок полости матки во время беременности или после родов и значительно реже оперативные вмешательства со вскрытием полости матки. Частичное или полное сращение полости матки отмечается появлением в месте сращения различной протяженности линейной структуры повышенной эхогенности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах изображаются как различной толщины анэхогенные или гиперэхогенные структуры, пересекающие М-эхо в переднезаднем направлении.

Воспалительные заболевания придатков матки считаются довольно частой патологией.

Аномалии развития матки и влагалища

При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. Аплазия влагалища на сканограммах изображается в двух вариантах. При гипоплазии матки на сканограммах выявляется уменьшенная в размерах матка, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо визуализируется либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляется гематометра, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяется различной выраженности гематокольпос.

При аплазии матки и наличии влагалища матка либо вообще не определяется, либо изображается в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища.

Для практических целей можно ограничиться только измерением толщины матки. При I степени гипоплазии толщина матки составляет 2,9-2,5 см, при II - 2,4-2,0 см и при III - 1,9-1,5 см. Инфантильная матка характеризуется еще более выраженным уменьшением ее размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равняется длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме - 1,5-1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным. Рудиментарная матка является крайне редкой формой ее недоразвития. Толщина матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображается в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку.

С эмбриологических позиций однорогая матка представляет собой половинчатую часть нормальной матки. Характерными признаками данной патологии являются следующие:

Наиболее характерный признак седловидной матки - расхождение М-эха в области ее дна при поперечном сканировании. Указанный эхографический признак наблюдается также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8-10% наблюдений при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки необходимо определить величину выбухания миометрия в области ее дна. С этой целью у тех женщин, у которых имеется расхождение М-эха в области дна, при продольном сканировании измеряют расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между М-эхом и наружной поверхностью матки в области дна.

При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим.

Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:

Шейка матки на сканограммах изображается в виде среднего удлиненного цилиндра.

К аномалиям развития шейки матки относят следующие:

При диагностике аномалий развития шейки следует иметь в виду, что в качестве изолированного порока они встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другой врожденной патологией матки и влагалища.

К аномалиям развития влагалища относят следующее:

Часто аномалии развития внутренних половых органов сочетаются с различными пороками развития, в основном с пороками развития почек.

Эндометриоз (аденомиоз)

При эхографии за I степень эндометриоза принимают глубину его распространения в миометрий, не превышающую 0,5 см. Для него характерны следующие эхографические признаки:

Эндометриоз II степени распространенности, помимо указанных выше признаков, проявляется следующим:

При III степени распространенности внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов могут определяться следующие эхографические признаки:

На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз изображается как различных размеров неоднородной структуры гипоэхогенное образование, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяется выраженная болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозом прямой кишки. В подобных случаях в месте прорастания эндометрия в прямой кишке на сканограммах определяется различных размеров овальной формы зона низкой эхогенности.

Эндометриоз мочевого пузыря на сканограммах изображается как округлой, реже овальной формы средней или повышенной эхогенности образование, в основном губчатой структуры. Его размеры варьируют в среднем от 0,5 до 4,0 см. Контур образования обычно ровный, его бугристость отмечается приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования. В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

Эндометриоз уретры может иметь вид как полиповидного образования, так и узла. Известно диффузное поражение стенок уретры. На сканограммах эндометриоз уретры определяется как небольших размеров (диаметром до 1,0 см) овальной формы, повышенной эхогенности губчатой структуры образование, характеризуемое четким и ровным контуром.

Эндометриоз кишечника. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже - слепую и еще реже - червеобразный отросток. На эхограммах эндометриоз кишки изображался как различных размеров анэхогенная зона. Ее толщина колеблется от 0,3 до 3 см, а протяженность составляет 0,4-5,5 см. Границы образования во всех случаях ровные и четкие. Обычно определялся один очаг эндометриоза, в единичных случаях - два. При надавливании влагалищным датчиком в месте расположения эндометриоза определяется выраженная болезненность.

Эндометриоз пупка на сканограммах имеет вид круглой формы, преимущественно губчатой структуры образования, диаметром 0,4-2,5 см. Эхогенность его в основном средняя, а структура однородная. Контур образования обычно ровный и четкий. Обращает на себя внимание в большинстве случаев высокая звукопроводимость образования, о чем свидетельствует выраженное повышение эхогенности его дальнего контура и расположенных за ним анатомических структур.

Эндометриоз брюшной стенки на сканограмммах изображался как круглой формы образование пониженной эхогенности с четкими несколько неровными контурами. Его диаметр обычно составляет около 1,5-2,5 см.

Подкожные образования чаще имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной.

Длина образований варьирует в пределах 1,5-4,4 см, диаметр от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Эндометриоз послеоперационного рубца. На сканограммах эндометриоз рубца изображается как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности с четкими и не всегда ровными контурами. Внутри рубца нередко определяются кистозные полости. Позади рубца у большинства больных отмечается некоторый акустический эффект усиления.

При трубной внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно видеть желточный мешок, эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование различных размеров и формы, содержащие множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Кроме трубной беременности, можно выделить шеечную, интерстициальную, яичниковую, гетеротопическую беременность, беременность в рудиментарном роге, в области рубца на матке после кесарева сечения, старую внематочную и брюшную беременность.

Шеечная беременность. Эхографически шеечная беременность характеризуется обычно небольшим увеличением матки (в основном до 4-6 нед), утолщением гравидарного эндометрия, отсутствием плодного яйца в полости матки, значительным увеличением шейки матки и выявлением в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона. При допплерографии в шейке матки обычно определяется выраженный мозаичный кровоток.

Интерстициальная беременность проявляется нидацией плодного яйца в трубном углу матки.

Основные эхографические признаки:

Яичниковая беременность. Диагностика нарушенной яичниковой беременности основана на обнаружении увеличенного аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определении свободной жидкости (крови) в малом тазу.

Гетеротопическая беременность характеризуется тем, что одно или несколько плодных яиц находятся за пределами матки. Различают три формы гетеротопической беременности:

Клиническая диагностика гетеротопической беременности возможна только при применении эхографии.

Беременность в рудиментарном роге характеризуется тем, что имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в недоразвитом роге. Основной УЗ признак данной патологии - это наличие двух полуматок, причем одна из них - однорогая, а другая представляет собой плодовместилище с тонкой стенкой, не всегда соединенное с полостью основной матки.

Беременность в области рубца на матке после кесарева сечения. Эхографические признаки беременности в области рубца на матке после кесарева сечения следующие:

Хроническая (старая) внематочная беременность. О наличии хронической эктопической беременности могут свидетельствовать следующие эхографические признаки:

Брюшная беременность. Диагностика брюшной беременности основывается на следующих данных результатов эхографии: отсутствие при УЗИ изображения стенки матки; выявление рядом с плодовместилищем небольших размеров нормального строения матки.

Яичниковые образования

Фолликулярные кисты на сканограммах определяются как круглые и реже - как овальной формы образования. Внутренняя их поверхность ровная гладкая, стенка тонкая составляет около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3-10 см.

Форма кист желтого тела в основном круглая, стенка толстая - 2-6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3-7 см. Внутреннее строение кист характеризуется большим разнообразием. Оно может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови), смещаемые при перкуссии образования.

Текалютеиновые кисты возникают при пузырном заносе и гиперстимуляции яичников. На сканограммах они изображаются как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых в основном составляет 4-8 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кист однородное анэхогенное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты.

Эндометриоидные кисты на сканограммах изображаются как круглой или овальной формы образования, расположенные в основном позади матки. В значительном числе случаев они двусторонние и множественные. В связи со спаечным процессом в малом тазу они не смещаются при пальпации. Величина кист колеблется в широких пределах и составляет в основном 1-8 см. Толщина их стенки варьирует в пределах 2-6 мм. Внутреннее содержимое кист заполнено высоко-, или средне-, или низкоэхогенной взвесью, не смещаемой при перкуссии образования. Один из основных эхографических признаков эндометриоидной кисты - наличие двойного контура их стенки.

При беременности содержимое кисты становится анэхогенным. Внутренняя стенка кисты (за счет гипертрофии слизистой оболочки) значительно увеличивается в размерах, ее внутренняя поверхность становится неровной, в связи с чем создается впечатление опухолевого образования с папиллярным ростом.

Расположение параовариальных кист различное. Их размеры варьируют от 3-12 см. Иногда встречаются кисты значительно больших размеров. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Ее содержимое в основном однородное, анэхогенное, иногда отмечается нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии образования. В 5% случаев на внутренней поверхности стенки кисты могут определяться небольшие единичные папиллярные разрастания. Надежным эхографическим признаком параовариальной кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Величина тератом в основном варьирует в пределах 2-12 см. Внутренняя структура этих опухолей отличается большим разнообразием. Опухоль может состоять только из одного гиперэхогенного компонента, представляющего собой жир, содержать различных размеров плотный гиперэхогенный и кистозный компоненты, плотный компонент, дающий акустическую тень (кость, волосы), иметь множественные мелкоштриховые включения или тонкие удлиненные гиперэхогенные структуры (волосы).

Цистаденомы являются наиболее часто встречаемыми опухолями яичников. Различают серозные и муцинозные цистаденомы, которые, в свою очередь, подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Небольшие гладкостенные цистаденомы имеют в основном круглую форму и большие - овальную форму. Их величина варьирует в широких пределах от 3 до 15 см, а толщина стенки обычно не превышает 1 мм. Содержимое цистаденом в основном однородное, анэхогенное, в ряде случаев в них может отмечаться низкоэхогенная, смещаемая при перкуссии взвесь. Приблизительно в 1/4 наблюдений внутри образования определяются перегородки.

Форма папиллярных серозных цистаденом в основном круглая. Их величина может быть от 3 до 12 см, а толщина стенок варьирует в пределах 1-2 мм. Папиллярные цистаденомы в основном однокамерные. В значительном числе наблюдений в их полости определяется смещаемая среднеэхогенная взвесь. Основным эхографическим признаком этих цистаденом является наличие на их внутренней поверхности круглой формы губчатой структуры единичных или множественных разрастаний диаметром 0,3-1 см.

Форма небольших муцинозных цистаденом в основном круглая и больших - овальная. Величина этих опухолей в большинстве случаев варьирует в пределах 4-20 см. Однако в отдельных наблюдениях они могут занимать всю брюшную полость. Характерными УЗ признаками этих опухолей является наличие мелкодисперсной среднеэхогенной несмещаемой взвеси, а также наличие множественных неправильной формы тонких перегородок. Последние два признака наблюдаются только при муцинозных цистаденомах, составляющих в диаметре 6 см и более.

Аденофибромы и цистаденофибромы относят к редким эпителиальным опухолям яичников. Они состоят из двух частей - плотной ткани, имеющей характер фибромы, и кистозной, представленной одним или несколькими жидкостными образованиями. Установлено, что в одних опухолях может преобладать плотный компонент, а в других кистозный. В зависимости от типа выстилающего эпителия в кистозной части опухоли выделяют серозные, муциозные эндометриоидные и смешанные аденофибромы и цистаденофибромы.

Внутренняя структура аденофибром обычно пониженной эхогенности. При небольших размерах опухоли она однородная, а контуры ее ровные. Если опухоль превышает 5 см, то в ее паренхиме можно наблюдать отдельные участки повышенной эхогенности и единичные небольшие жидкостные включения, а контур новообразования становится неровным. В паренхиме опухоли обычно определяют единичные зоны васкуляризации с непатологическим кровотоком.

Наиболее характерным признаком цистаденофибром служит наличие неодинаковой толщины довольно толстых перегородок (0,2-0,4 см). Другой важный признак опухоли - это утолщение ее стенки до 0,2-0,6 см. Кровоток определяется в единичных случаях. В отдельных случаях в серозных цистаденофибромах можно наблюдать небольшие папиллярные разрастания, а в муцинозных - множественные перегородки. Кровоток в перегородках и в плотном компоненте встречается редко - в 1/4 случаев. ИР варьирует в пределах 0 ,31 -0,69 (в среднем 0,50), Vc - 4-32,0 см/с (в среднем 10 см/с).

Фиброма яичников относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. Форма опухолей круглая или овальная. Их величина варьирует от нескольких миллиметров до опухоли, занимающей всю брюшную полость. Наиболее характерными УЗ признаками фибром являются их анэхогенная внутренняя структура и низкая звукопроводимость. В единичных случаях в паренхиме фибром могут наблюдаться единичные кистозные структуры, что обусловлено некрозом опухоли. При фибромах кровоток определяется у 10% женщин, мозаичность отсутствует. ИР обычно составляет более 0,50, а Vc не превышает0,8 см/с.

Текома относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. В большинстве случаев размеры теком варьируют в пределах 3-15 см. Поверхность опухолей обычно ровная, эхогенность средняя или повышенная, внутренняя структура однородная. Кистозные включения в паренхиме теком встречаются в единичных случаях. Звукопроводимость этих опухолей в основном средняя или повышенная. Кровоток регистрируется во всех опухолях. Его мозаичность определяется в 40%. ИР варьирует в пределах 0,39-0,52 (в среднем 0,48), а Vc - в пределах 0,5-27,0 см/с (в среднем 13,0 см/с).

Гранулезоклеточные опухоли. Их размеры составляют 3-15 см. Образования небольших размеров (3-5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6-9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них довольно часто определяются небольшие жидкостные включения с четкими ровными контурами. В опухолях, составляющих 9 см и более, довольно часто выявляются больших размеров кистозные включения, причем многие из них имеют губчатое строение вследствие большого числа тонких перегородок. При этих опухолях кровоток регистрируется во всех наблюдениях, его мозаичность определяется 42%. ИР варьирует в пределах 0,33-0,51 (в среднем 0,44), Vc изменяется от 1,1 до 33 см/с (в среднем 14,1 см/с).

Андробластомы. На сканограммах опухоли в основном определяются как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет 10 см. Эхогенность их различная, а звукопроводимость повышенная. В 1/3 опухоли имеют солидное строение. Паренхима андростером в основном неоднородная, что проявляется возникновением в них различной формы и размеров участков повышенной эхогенности и кистозных включений. При андробластомах кровоток регистрируется в 100% наблюдений, мозаичность в 22% случаев. Значения ИР варьируют в пределах 0,4-0,52 (в среднем 0,45). Vc - 5,0-27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Дисгерминомы. Форма опухолей в основном овальная, поверхность бугристая. Их строение, как правило, солидное, паренхима неоднородная с наличием различных размеров участков повышенной эхогенности. Звукопроводимость дисгермином высокая. Данные опухоли характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Кровоток выявляется в 100%, его мозаичность отмечается в 2/3 наблюдений. ИР варьирует от 0,23 до 0,68 (в среднем 0,5), а Vc от 6,0 до 18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Пограничные опухоли яичников. Наиболее характерные признаки пограничных опухолей яичников следующие: выявление в жидкостном образовании фрагментарно утолщенных и зазубренных перегородок, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, рецидив папиллярного образования после удаления опухоли, обнаружение небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом.

Среди других признаков, указывающих на возможность пограничных опухолей, можно отметить следующие:

Частота выявления внутриопухолевого кровотока составляет 89,7%. ИР варьирует от 0,19 до 0,58 (в среднем 0,42), Vc - 3,9-17,9 см/с (в среднем 7,3 см/с).

Для РЯ характерны следующие эхографические признаки:

К дополнительным факторам, указывающим на РЯ относят следующие: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов. Кровоток регистрируется в 98% наблюдений. В 78% он бывает мозаичным. Величина ИР при этой патологии варьирует в пределах 0,24-0,62 (в среднем 0,44), а Vc - в пределах 0,4-40 см/с (в среднем 0,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах изображается как небольших размеров, круглой формы образование с толстыми стенками, расположенное в паренхиме этого органа. Содержимое абсцесса представлено среднеили высокоэхогенной с несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяется выраженная болезненность.

Пиовар имеет аналогичное внутреннее строение. Отличительная особенность этого образования - наличие больших размеров образования и отсутствие изображения яичника.

Пиосальпинкс на сканограммах определяется как овальной или ретортообразной формы образование, содержащее среднеили высокоэхогенную несмещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь, нередко разделенное множественными перегородками.

Небольших размеров гидросальпинкс на эхограммах может иметь вид удлиненной трубчатой структуры, заполненной однородным анэхогенным содержимым. При гидросальпинксе, не превышающем в диаметре 2,5 см, на его внутренней поверхности в значительном числе наблюдений удается видеть множественные небольших размеров плотные гиперэхогенные структуры, представляющие складки трубы. Больших размеров гидросальпинксы имеют удлиненно-овальную или ретортообразную форму. В значительном числе наблюдений они бывают разделены множественными перегородками и заполнены однородным жидким содержимым.

Характерной особенностью серозоцеле является то, что в подавляющем большинстве случаев они возникают после операции и не имеют собственной стенки. Размеры их варьируют от нескольких сантиметров до образований, занимающих всю брюшную полость. Их форма в основном бывает неправильной или овальной. Содержимое обычно однородное, анэхогенное; иногда образование может содержать нежную смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь. В ряде случаев можно наблюдать гематосерозоцеле (серозоцеле с наличием в нем крови). Чаще данная патология возникает в результате апоплексии яичника, находящегося в серозоцеле.

Особое практическое значение имеет диагностика хронического сальпингоофорита. О наличии данной патологии свидетельствует появление в белочной оболочке яичника единичных или множественных небольших (точечных) гиперэхогенных включений. Появление указанных анатомических изменений, как правило, сочетается с непроходимостью маточных труб или со спаечным процессом в малом тазу. Выявление «висячей» жидкости, которая в норме обычно должна находиться в свободном состоянии в глубине таза, и отсутствие четкого изображения контуров яичника («замазанность» его контуров) служат проявлением спаечного процесса в малом тазу, свидетельствующего о хроническом воспалении придатков матки.

Перекрут ножки яичника. На сканограммах при этом определяется значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует. Его структура и звукопроводимость становятся повышенными. Вначале возникновения патологического процесса паренхима яичника бывает однородной. В случае возникновения некроза в нем начинают выявляться различных размеров кистозные включения. Важную информацию о состоянии яичника может дать применение допплерографии. Следует отметить, что первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока является плохим прогностическим признаком и в большинстве случаев указывает на необходимость удаления яичника.

Апоплексия яичника. На сканограммах при этом выявляется несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно определяется различное количество жидкости в большинстве случаев с наличием смещаемой мелкодисперсной взвеси, представляющей форменные элементы крови. При этом смещение этой мелкой взвеси при перкуссии образования, создающее картину «снежной бури», свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а наличие однородной прозрачной жидкости - о его прекращении. В большинстве наблюдений на яичнике или в малом тазу выявляются повышенной эхогенности отдельные аморфные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободная жидкость обнаруживается и в брюшной полости.

Важная информация при использовании эхографии может быть получена и при некоторых видах эндокринной патологии.

СПКЯ. Эхографически этот синдром характеризуется уменьшением матки, преимущественно ее толщины, увеличением размеров яичников, отсутствием доминантного фолликула или желтого тела, некоторым увеличением числа, уменьшением размеров и более диффузным расположением фолликулов, а также уменьшением различия в их величине.

Диагноз «синдром недостаточности функции яичников» правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах органов малого таза выявляются уменьшенная матка и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют длительности постменопаузального периода. М-эхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения отсутствуют.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеро- и лапароскопия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Кольпоскопия - визуальный скрининговый метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб, с использованием растворов уксуса и люголя.

Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, это позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.

Первое, на что врач должен обратить внимание, - где располагаются стыки эпителиев, так как именно на стыках эпителиев развиваются как доброкачественные, так и предраковые и раковые процессы. Если стыки эпителиев не видны - кольпоскопия неудовлетворительна. Достоверность кольпоскопии в такой ситуации незначительна (рис. 6.1, см. цветную вклейку).

В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

Новаторским является выделение таких параметров, как «слабовыраженные» и «выраженные» изменения. Благодаря этому кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о его состоянии. Правильная оценка поражения дает возможность четко разработать тактику дальнейшего рационального ведения пациентки.

В нашей стране при кольпоскопии особый акцент делался на пробу Шиллера, а наличие йоднегативного эпителия считалось характерным для патологических картин.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной пробой при кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение 1 мин. Проба Шиллера считается вспомогательной и не специфичной. Лейкоплакия (с греч. «белое пятно») кольпоскопически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе, что относится к неспецифическим изменениям (рис. 6.2, см. цветную вклейку).

Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям. Эрозия (с греч. «отсутствие покрова») является следствием травмы эпителия (механической, химической, на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией), хирургических вмешательств на шейке матки (рис. 6.3, см. цветную вклейку). Если причину, провоцирующую травму эпителия, купировать, эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4-8 нед.

Подозрение на инвазию клеток опухоли возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

В разделе «Разное» (см. табл. 6.1) обозначен термин «последствия лечения». В нашей стране ранее он обозначался как «синдром коагулированной шейки». Последствия лечения проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений. Кольпоскопически применительно к кондиломам можно диагностировать только остроконечные кондиломы, так как плоская кондилома является морфологическим диагнозом. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет (рис. 6.4, см. цветную вклейку).

Степень тяжести поражения эпителия шейки матки может быть обусловлена различными причинами, в частности хроническим воспалением (рис. 6.5, см. цветную вклейку), гормонально-зависимыми изменениями.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления ацетобелости, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, в этой связи необходимым является цитологическое или гистологическое подтверждение выявленных патологических заболеваний.

В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделяется исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы.

Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу предсталена в табл. 6.2 (2011).

Оценивается эпителий влагалища, так же как и шейка матки.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. В последнее время рекомендовано проводить вульво- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ. Развитие молекулярно-биологических методов диагностики во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов, что позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться на фоне высокой достоверности и точности исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки, влагалища и/или вульвы с целью морфологической идентификации заболевания. Для достоверности результатов рекомендуется взятие биопсии не с одного, а с нескольких участков с наиболее выраженными изменениями. Если планируется взятие нескольких биоптатов, забор проводят в направлении от задней губы шейки матки к передней, чтобы в случае возникновения кровотечения избежать натекания крови на те участки, из которых биопсия не была взята.

Различают следующие виды биопсий.

Биопсия проводится в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Показания для биопсии:

Противопоказанием для биопсии являются воспалительные заболевания нижних отделов половых путей, вызванные оппортунистическими инфекциями [вульвовагинальный кандидоз (ВВК), аэробный вагинит], а также ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз).

Требования к технике прицельной биопсии:

Техника биопсии. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами (ложкообразные зеркала Симса или створчатые зеркала Куско), проводят расширенную кольпоскопию с использованием 3- или 5% раствора уксусной кислоты или раствора Люголя. Перед расширенной кольпоскопией необходимо уточнить у пациентки, нет ли у нее аллергической реакции на йод. Наиболее информативной является биопсия после обработки шейки матки 3- или 5% раствором уксусной кислоты. Шейка матки должна хорошо визуализироваться, необходимо аккуратно убрать слизь. Проведение биопсии возможно с использованием биопсийных щипцов, электроили радиоволновой петли. Прицельная или эксцизионная биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Перед процедурой внимательно осматривается поверхность эпителия шейки матки, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, состояние сосудов и с наиболее подозрительного на малигнизацию участка берется кусочек ткани.

Биопсийные щипцы бывают различной формы и размера. В клинической практике предпочтение отдается щипцам, имеющим на бранше маленький фиксирующий зубчик. Это не допускает соскальзывания материала после взятия ткани. Фрагмент ткани нельзя отрывать от шейки матки, он должен быть аккуратно иссечен. В ряде ситуаций могут быть использованы биопсийные щипцы с поворачивающейся головкой, которая позволяет манипулировать инструментом в труднодоступных местах. При стерилизации в автоклаве инструмент быстро затупляется и без дополнительной заточки выдерживает приблизительно до 25 процедур.

В клинической практике широко используется метод петлевой электроэксцизии для диагностики и лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Радиоволновая хирургия - это атравматичный метод «холодного разреза» мягких тканей и кожи без их разрушения, а также коагуляции сосудов и кровоточащих поверхностей при помощи радиоволн высокой частоты - 3,8-4,0 МГц («Сургитрон»). Эффект разреза достигается за счет накопления энергии радиоволн высокой частоты внутри клетки и, как следствие этого, набухания молекул воды, что приводит к разрыву клеточной оболочки. При этом происходит холодное выпаривание внутриклеточной жидкости при температуре от 38 до 70 °С. Забор материала производится с помощью петлевой электроэксцизии. Для проведения петлевой электроэксцизии существуют электроды различного диаметра и формы, выбор которых зависит от объема поражения.

Преимуществом данного метода является удаление всего измененного патологического участка в пределах здоровой ткани с последующей гистологической верификацией диагноза. Таким образом, этот метод является одновременно как диагностическим, так и лечебным.

Аппараты радиоволновой хирургии («Сургитрон» и др.) должны соответствовать стандартам безопасности для пациента, поддерживать бесперебойную мощность на электроде в течение всей процедуры, что позволяет избежать излишнего травмирования ткани, обеспечить переход от режима разреза к режиму коагуляции.

Показания для петлевой эксцизии:

Техника петлевой эксцизии с помощью радиоволновой техники. Перед процедурой необходимо провести заземление, под ягодицы пациентки установить пассивный электрод. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами и проводят кольпоскопию в соответствии с существующими правилами. Необходимо использовать дымоотсос, который с помощью трубки подсоединяют к зеркалу. Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края ЗТ и выводят с противоположной стороны на таком же расстоянии. Рекомендуемая глубина иссечения ткани составляет 6-8 мм в направлении снизу вверх или справа налево, чтобы удалить весь пораженный участок. Целесообразно проводить петлевую электроэксцизию в один пасс. При необходимости возможна фиксация шейки матки пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения петлевой электроэксцизии с целью создания гемостаза в режиме коагуляции проводится абляция сосудов шариковым электродом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Зондирование матки - манипуляция, проводимая с целью определения направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Зондирование выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как лечебную процедуру.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже - в качестве лечебного метода. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания матки. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций, гематометре.

Перед выполнением таких операций, как искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, предварительно проводят зондирование матки для уточнения длины и направления цервикального канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием), определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением.

Противопоказаниями для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на маточную беременность.

МЕТОДИКА

Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25-30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце - пуговку, на зонде - шкала в сантиметрах. На маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла, что дает возможность придать зонду большую или меньшую изогнутость. Зондирование матки - операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.

Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки, УЗИ.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio - кзади.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком. Во время процедуры измеряют длину полости матки; по возможности длину шеечного канала и полости матки следует измерять отдельно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аспирационная биопсия - один из вариантов получения образца эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата для диагностики внутриматочных заболеваний, при нарушениях менструального цикла. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

ОБОСНОВАНИЕ

Метод минимально инвазивен, малотравматичен, не требует предварительного расширения цервикального канала, подходит для скрининговых обследований в амбулаторной практике, особенно у пациенток перименопаузального возраста, и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

ЦЕЛЬ

Цель применения аспирационной биопсии, или пайпель-биопсии, эндометрия заключается в получении фрагмента ткани эндометрия (биоптата), который затем подвергается гистологическому исследованию.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к выполнению аспирационной биопсии эндометрия являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит), беременность. При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии имеет ограничения, так как положительные результаты не дают представления о локализации и степени распространения онкологического процесса, а отрицательный результат можно получить при начальных и небольших очагах опухолевой трансформации. Методом выбора в этой ситуации является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Подготовка к манипуляции включает в себя общий и гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ, общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ, гепатит и RV, мазок на флору.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла, у женщин пре- и перименопазуального возраста - в любое время. Однако в зависимости от предполагаемого заболевания следует придерживаться следующих рекомендаций:

Материал из полости матки получают следующими способами.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластических процессов эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5-91,5%, специфичность - 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные - в 7,9%.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, и поэтому необходимо его полное удаление.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной как для диагностики, так и для эффективного метода лечения практически всех видов внутриматочных заболеваний. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочные заболевания, провести топическую диагностику и, при необходимости, осуществить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникнуть серьезные осложнения, представляющие опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Для гистероскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Эндовидеохирургический комплекс для гистероскопии включает в себя аппаратные блоки для визуализации изображения (телескоп с различными тубусами, видеокамера с высоким разрешением, монитор), аппарат для расширения полости матки (гистеромат, эндомат), освещения полости матки (источник света), проведения электрохирургических вмешательств (аппарат высокочастотного тока). Кроме того, необходимы инструменты для гистероскопических манипуляций и операций (щипцы, ножницы, электрические проводники), которые вводятся в полость матки через операционный канал тубуса гистероскопа.

Телескопы и тубусы выпускаются различных диаметров, что позволяет проводить гистероскопию в амбулаторных и стационарных условиях.

Ежегодно на рынке появляется множество новых образцов, повышающих надежность операций и облегчающих работу врача.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию следует проводить после клинического обследования.

Плановой гистероскопии предшествует:

Гистероскопия, как правило, проводится в стационаре, но может выполняться и в амбулаторных условиях. Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить женщинам с оперированной шейкой матки в анамнезе (электроконизация шейки матки, манчестерская операция).

Плановую диагностическую гистероскопию пациенткам репродуктивного возраста следует выполнять в ранней пролиферативной фазе (5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий, а его кровоточивость минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во второй фазе менструального цикла, так как при неполноценной контрацепции можно нарушить процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, что может привести к эктопической беременности.

У пациенток периода постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (кровотечение, остатки плодного яйца) время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

МЕТОДИКА

Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, используемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).

При выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией гистероскопия в положении Тренделенбурга недопустима, независимо от используемой среды для расширения полости матки, что связано с риском воздушной (газовой) эмболии.

Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширение ее с помощью какой либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газа (CO₂ ) допустимо при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций. Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор-лактат Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Методика вагиноскопической гистероскопии без обезболивания проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища, и при подтягивании его на себя создаются условия для визуализации шейки матки и наружного зева цервикального канала. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал, и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Далее идет традиционная оценка состояния полости матки, эндометрия, устьев маточных труб.

Для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии необходимо придерживаться определенных правил.

Техника диагностической гистероскопии с обезболиванием. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее, выровнять цервикальный канал. При такой методике можно использовать как диагностический минигистероскоп малого диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику диагностической гистероскопии целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по данным трансвагинального УЗИ и отсутствии кровяных выделений из половых путей.

При жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 10-11). При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до № 9,0-9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют работу системы подачи жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикальный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, следует немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу. Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.

Для выявления изменений в матке необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.

Эндометрий в фазе пролиферации. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 6.6, см. цветную вклейку). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с углом обзора 30°.

Постепенно (начиная с 9-10-го дня цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации (рис. 6.7, см. цветную вклейку) эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок.

Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 6.8, 6.9, см. цветную вклейку). За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть. В этой фазе эндометрий легко повредить расширителем Гегара или гистероскопом, что может привести к травмированию эндометрия и кровотечению из него. Накануне менструации вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать как проявление патологии эндометрия (полиповидной гиперплазии). Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога.

Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 6.10, см. цветную вклейку).

Атрофичный эндометрий у больных СД в период постменопаузы имеет очень характерный вид (рис. 6.11, см. цветную вклейку): на фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора).

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 6.12, 6.13, см. цветную вклейку). Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой (рис. 6.14, см. цветную вклейку). Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета.

Осложнения и особенности ведения послеоперационного периода представлены в разделе про гистероскопические операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ГСГ - рентгеноконтрастное исследование матки и маточных труб, рутинный метод исследования проходимости маточных труб. Несмотря на появление новых методов, ГСГ остается признанным мировым сообществом способом визуализации, часто используемым для выявления заболеваний тела матки и маточных труб. В настоящее время ГСГ неоправданно редко применяется у больных с маточными формами бесплодия, а также привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмико-цервикальной недостаточности, уступая пальму первенства гистероскопии и УЗИ.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к ГСГ служат подозрение на генитальный туберкулез, бесплодие, заболевания тела матки, аномалии развития половых органов. В зависимости от цели и предполагаемого диагноза исследование проводят на 5-7-й или 20-22-й дни цикла.

МЕТОДИКА

Для выполнения ГСГ наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др. В асептических условиях вводят наконечник для ГСГ и постепенно начинают вводить контрастное вещество. После проведения этапных снимков (3-4) обрабатывают повторно влагалищную порцию шейки матки и инструменты извлекают. Более информативной признана ГСГ под рентгенологическим телевизионным контролем, позволяющая наблюдать процесс контрастирования полости матки и маточных труб в динамике.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Большинство женщин во время выполнения ГСГ отмечают давящие боли в матке, однако по окончании процедуры дискомфорт быстро исчезает. Уровень доказательности рутинного использования обезболивания при процедуре ГСГ - С, поэтому необходимость и метод анестезии выбирают индивидуально. В ряде исследований показано, что достаточную анальгезию при ГСГ обеспечивают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Ранние: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.

Поздние: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Достоверность исследования напрямую зависит от техники выполнения и интерпретации результатов. Например, пузырьки воздуха могут быть ошибочно приняты за полип или миому, а использование достаточного количества и надлежащего давления контраста необходимо при определении проходимости маточных труб. На нормальных рентгенограммах (рис. 6.15) полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки длиной 0,8-1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретенообразной и зависит от фазы цикла. В норме во вторую фазу цикла истмико-цервикальный отдел сужен (не более 0,4 см), при истмико-цервикальной недостаточности отмечают его расширение до 1,5 см и более. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчетлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

При сактосальпинксе (рис. 6.16) на рентгенограммах могут обнаруживаться частичное проникновение контрастного раствора через стенозированное отверстие в брюшную полость, колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы, формирующий «вентильный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. При инфантильной матке ее полость на рентгенограммах уменьшена, отношение длины шейки и полости матки равно 3 : 2 или 1 : 1. ГСГ широко используют для диагностики аномалий развития половых органов (рис. 6.17) и других заболеваний тела матки (рис. 6.18). При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см различной формы и локализации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гидросонография (УЗ эхогистеросальпингоскопия; соногистерография, гистеросальпингография) - УЗ оценка матки, маточных труб и состояния брюшины малого таза с использованием различных контрастов. По данным различных авторов, ГСГ позволила повысить качество УЗ диагностики заболеваний тела матки и интерпретировать трубно-перитонеальный фактор бесплодия в 86-100% наблюдений.

ГСГ имеет право проводить акушер-гинеколог, свободно владеющий эхографией, а также врач УЗ диагностики с опытом гинекологического осмотра.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЛЯ ГИДРОСОНОГРАФИИ

Исследование выполняется только в септических условиях при помощи УЗ аппарата с внутриполостным влагалищным двухмерным датчиком или трехмерным трансдьюсером и специального инструментария.

ПРОТОКОЛ ГИДРОСОНОГРАФИИ

Протокол гидросонографии.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ГИДРОСОНОГРАФИИ

Верификация данных ГСГ производится на основании контрастирования полости матки, позволяющего подробно изучить различные патологические процессы, а также за счет достижения искусственного гидроперитонеума малого таза, на фоне которого появляется возможность интерпретации его анатомии.

Эхографическим критериям полипа эндометрия соответствует структура, состоящая из «головки, тела и хвоста», имеющая четкую овальную, округлую или листовидную форму, плотно фиксированная к базальному слою эндометрия, в отличие от свободно баллотирующих сгустков крови или фрагментов эндометрия. Трехмерная ГСГ позволяет не только регистрировать полипы эндометрия минимальных (до 5 мм) размеров, но и определять их фиксацию в области перешейка и устьев маточных труб, а также в интерстициальном их отделе. Улучшенная контрастность 3D-ГCT позволяет на основании эхосигнала в новом исполнении в 86-100% наблюдений определить морфологическую структуру полипа (рис. 6.19, а, б).

Гиперплазия эндометрия диагностируется за счет определения суммарной толщины разобщенных листков эндометрия или при визуализации очагового утолщения измененной эхоструктуры (рис. 6.20, а, б).

Атрофические изменения эндометрия при внутриматочных синехиях характеризуются уменьшением либо суммарной толщины обоих листков, либо одного из них, представленных структурой повышенной эхогенности. При растяжении полости матки могут регистрироваться единичные штранги различной эхоплотности и толщины между контралатеральными стенками, инициирующие подтяжение подлежащих слоев миометрия, сужение полости за счет пристеночных включений или множественные сращения - тогда контрастированная полость имеет вид песочных часов или четок. Место локализации сращений может инициировать непроходимость устьев маточных труб за счет их облитерации или невозможность ввести катетер за внутренний зев при расположении их в нижней трети полости. Обширная облитерация сращениями приводит к снижению растяжимости полости матки, которое определяется на основании автоматической подачи контраста повышением давления и снижением скорости подачи контраста. Трехмерное контрастирование позволяет провести диагностику при наличии сращений в нижней трети при невозможности завести катетер в полость матки. Контрастированный фронтальный срез и возможности режима УЗ томографии позволяют более четко представить топографо-анатомические внутриполостные изменения (рис. 6.21, а, б).

Диагностические возможности ГСГ при субмукозной миоме матки применимы для типирования узла (на основании оценки отношения размера субмукозного компонента к размеру всего миоматозного узла), при определении толщины интактного миометрия от наружного полюса узла до серозной оболочки, для дифференциальной диагностики субмукозной миомы 2-го типа от интерстициальной миомы с центрипетальным типом роста, а также для диагностики сопутствующих патологических процессов эндометрия (рис. 6.22, а, б).

Аденомиоз. Заполнение контрастом полости верифицирует диагноз «аденомиоз» при обнаружении явных дефектов базального слоя с затеканием контраста в субэндометриальную зону миометрия. Анэхогенный контраст выполняет роль усилителя эхогенности и контрастности эхосигнала субэндометриальной зоны, в которой при трехмерной реконструкции определяются гетеротопии и прослеживается их связь с полостью матки. Трехмерный критерий аденомиоза - измененный рельеф полости матки во фронтальном срезе в виде зазубренного контура или хребтов и выбуханий - имеет прямое эндоскопическое подтверждение. Эндоскопический признак ригидности полости матки подтверждается при контрастировании щелевидным ее расширением и не имеет субъективной оценки, поскольку параметры нагнетания контраста создаются автоматически при постоянной заданной скорости и давления помпой Hamou.

Пороки развития мюллеровых протоков. Условием диагностики и классифицикации порока развития при двухмерной ГСГ является создание достаточного гидроперитонеума V=120 мл (от 70 до 190 мл), позволяющего одновременно с внутриполостной анатомией оценивать форму наружного контура миометрия. Подобных условий лишена трехмерная ГСГ, поскольку фронтальный срез даже вне контрастирования позволяет одновременно визуализировать наружный контур миометрия и форму полости матки. При диагностике удвоения шейки матки (перегородки шейки матки) заполнение полостей зависит от вида катетеризации. ГСГ позволяет конкретизировать вид порока, определить размеры внутриматочной перегородки, диагностировать наличие сообщений между основной и редукционной полостями, определить наличие сопутствующих патологических состояний эндометрия, что актуально в условиях измененной анатомии (рис. 6.23, а, б, см. цветную вклейку).

Заполнение контрастом полости хирургически скомпрометированной матки позволяет не только более точно определить толщину миометрия на всем протяжении в области оперативного вмешательства, диагностировать наличие «ниши» или инвагинации наружного контура миометрия, но и оценить структуру измененного миометрия. При интерпретации ложа удаленного миоматозного узла после гистерорезектоскопии возможно выявить затек контраста в миометрий в случае его дефекта, а также оценить рост эндометрия или появление его атрофических изменений с формированием синехий. Контроль эффективности абляции эндометрия заключается в констатации факта рубцевания базального слоя эндометрия или облитерации полости матки внутриматочными синехиями.

Диагностика состояния маточных труб основывается на регистрации достоверных эхографических признаков их проходимости: накопление гидроперитонеума в позадиматочном, периовариальных, пузырно-маточном пространствах, регистрация турбулентного движения свободной жидкости как в малом тазу, так и в просвете маточной трубы, не инициирующих патологическое расширение. Достоверным признаком проходимости является визуализация различных отделов маточной трубы: интерстициального, истмического, ампулярного и фимбриального (рис. 6.24, а, б).

Преимуществом автоматической подачи жидкости помпой является фиксация стабильных показателей скорости и давления инстилляции. При наличии окклюзионных поражений труб до уровня обтурации происходит образование гидросальпинкса, появление которого служит показанием к окончанию введения контраста в полость матки.

Применение цветового допплеровского картирования на фоне вводимых гиперэхогенных сред помогает зафиксировать прохождение контраста по маточной трубе регистрацией цветового отражающего сигнала. Построение фронтального среза при трехмерном контрастировании предоставляет дополнительные данные о состоянии интерстициального отдела маточной трубы при сужении его расположенным вблизи миоматозным узлом.

Оценку состояния брюшины малого таза, диагностику перитонеального фактора бесплодия без труда возможно проводить при проходимых маточных трубах и накоплении контраста в анатомических углублениях малого таза. На фоне сформированного гидроперитонеума создается акустическое окно, позволяющее диагностировать различные по толщине и протяженности спайки, имеющие гиперэхогенную структуру в виде линейных, паутинообразных, пленчатых единичных или множественных включений, при излитии контраста совершающих маятникообразные движения. Косвенным признаком спаечного процесса может оказаться отсутствие гидроперитонеума в анатомических зонах при диагностировании проходимости маточных труб, а также патологическая фиксации придатков и отсутствие их смещаемости при проведении тракционной пробы (рис. 6.25, а, б).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИДРОСОНОГРАФИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лапароскопия (перитонеоскопия, вентроскопия) - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного чаще через переднюю брюшную стенку, реже через задний свод влагалища. Лапароскопия обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с лапаротомией благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости, забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России проф. Д.О. Оттом. Прогресс техники и медицинской науки обеспечил колоссальный прорыв в данном разделе клинической медицины.

ЦЕЛЬ

Широкое внедрение лапароскопии как метода диагностики, дифференциальной диагностики и лечения практически всех видов гинекологических заболеваний.

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Для лапароскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Эндовидеохирургический комплекс для лапароскопии включает в себя аппаратные блоки для визуализации изображения (лапароскопическая оптическая система - лапароскоп, видеокамера с высоким разрешением, монитор), создания пневмоперитонеума (лапарофлятор), освещения операционного поля (источник света), санации брюшной полости, проведения электрохирургических вмешательств (аппарат высокочастотного тока). Кроме того, необходим лапароскопический инструмент, обеспечивающий доступ (троакары различного диаметра), создание экспозиции (зажимы, манипуляторы), участвующий в рассечении ткани (ножницы), обеспечении гемостаза (коагуляторы) и соединении тканей (иглодержатели, проталкиватели нитей и узлов).

Ежегодно на рынке появляется множество новых образцов, повышающих надежность операций и облегчающих работу врача.

ПОКАЗАНИЯ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания к выполнению лапароскопии в гинекологии:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и, в первую очередь, от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащенности операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед лапароскопией такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием для выполнения лапароскопии.

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством имеет беседа о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, расширении объема операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приемом жидкой пищи. При задержке стула вечером перед операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания, планируемой операции и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объема этого пространства. Этого достигают путем создания пневмоперитонеума либо за счет механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекислый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путем прямой пункции брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, - это безопасность для пациентки. Безопасными (абсолютно нетоксичными, активно поглощаемыми тканями и не раздражающими их, неспособными к образованию эмболов) признаны углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, кроме того, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания.

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы. После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие на латеральной поверхности наконечника.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, от размеров матки или других объемных образований брюшной полости, а также от характера перенесенных ранее операций. Чаще всего местом введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3-4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте передней брюшной стенки, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесенных ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удаленную от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки пациентка находится на операционном столе в горизонтальном положении (рис. 6.26).

Не следует укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до введения первого лапароскопического троакара, так как при этом резко повышается риск повреждения крупных сосудов: лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке.

После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45-60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10-миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша. Очень важен угол проникновения троакара, недопустимо введение его под прямым углом, наиболее безопасен угол примерно в 45° по отношению к горизонтальной линии.

Нередко используется прием поднимания передней брюшной стенки двумя руками; эта техника на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации. Нельзя проталкивать троакар при введении, необходимо его ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные лапароскопические троакары.

Методика открытой лапароскопии (методика Hasson) показана в случае опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости, при этом первый троакар для оптики вводят через мини-лапаротомное отверстие.

Для профилактики повреждения внутренних органов при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе также можно использовать оптическую иглу Вереша или видеотроакар.

Последний обзор Cochran за 2015 г. не показал преимуществ ни одного из вариантов доступа в брюшную полость при лапароскопии.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром начинают инсуффляцию газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печеночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5-3 л газа, но может потребоваться и больше (8-10 л). Обычно в момент введения первого троакара давление в брюшной полости составляет 15-18 мм рт.ст., а в процессе операции достаточно поддерживать его на уровне 10-12 мм рт.ст.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопических операций, пневмоперитонеум имеет ряд недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

Непосредственные осложнения пневмоперитонеума:

С целью избежания осложнений пневмоперитонеума у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией II-III степени, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесенных операций на сердце) в 1993 г. была предложена так называемая безгазовая лапароскопия, при которой проводится механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг). Переднюю брюшную стенку в этом случае поднимают с помощью различных устройств.

Безгазовая лапароскопия имеет и ряд недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным, особенно у тучных пациенток.

Техника операции заключается в следующем. Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких-либо повреждений. Затем осматривают верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состояние диафрагмы, желудка, затем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на выпот, патологические образования и распространенность спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения каких-либо операций вводят под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5, 7 или 10 мм в подвздошных областях (рис. 6.27). При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

Дальнейшие попытки усовершенствования лапароскопических технологий привели к созданию нового направления - однопортовой лапароскопии SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery).

При этом все троакары и инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка. Хирургия одного прокола - это более щадящий с косметической точки зрения вариант лапароскопической операции. Для проведения такой операции созданы специальные порты и гибкие изогнутые инструменты (рис. 6.28, 6.29). При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Лапароскопия, как и любой другой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа, считают:

Экстраперитонеальная инсуффляция газа связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожно-жировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастинум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с развитием массивного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации показана экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и/или их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдаются редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5-15-е сутки после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание поврежденного участка лапаротомическим доступом, при лапароскопии ушивание производит квалифицированный хирург-эндоскопист.

Газовая эмболия - редкое, но крайне тяжелое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1-2 наблюдения на 10000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряженного пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время газовая эмболия чаще связана с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.

Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при лапароскопии необходимо:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основным диагностическим методом в гинекологии, безусловно, является УЗИ, именно оно позволяет поставить диагноз в подавляющем большинстве случаев, однако, несмотря на колоссальное развитие технологии ультразвукового сканирования, у данного метода, как и у любого другого, есть недостатки.

МРТ, после ультразвукового исследования, прочно занимает второе место среди используемых у гинекологических пациентов методов лучевой диагностики. Это обусловлено целым рядом причин: во-первых, отсутствием лучевой нагрузки; во-вторых, хорошим тканевым контрастом (возможностью визуализировать и дифференцировать между собой мягкие ткани).

ПОКАЗАНИЯ

МРТ используется в гинекологии как уточняющий метод, и основными показаниями к выполнению данной процедуры следует считать:

Противопоказания к выполнению МРТ стандартны, и их разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:

Существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно.

Остальные противопоказания являются относительными.

Часть исследований выполняется с введением контрастного препарата. Контрастный препарат служит для оценки васкуляризации тканей, что позволяет значительно повысить точность диагностики. Для МРТ используются специальные контрастные препараты, содержащие небольшое количество соли тяжелого металла (чаще всего используется гадолиний). Данные препараты, в отличие от контрастных препаратов, использующихся при компьютерной томографии, не содержат соединения йода, крайне редко вызывают аллергические реакции и вводятся в небольшом объеме (расчет дозировки проводится исходя из массы тела пациента, максимальный объем вводимого препарата не превышает 20 мл). Противопоказанием к введению препаратов является выраженное снижение функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

При МРТ для получения качественных изображений необходима неподвижность пациента во время исследования, поскольку время сканирования одной импульсной последовательности составляет несколько минут. Артефакты от перистальтических движений петель кишечника становятся значимыми, и перед исследованием желательно выполнить небольшую подготовку. Рекомендуется за 2-3 дня до процедуры исключить из рациона газообразующие продукты (любые бобовые, сырые овощи и фрукты, газированные напитки, изделия из дрожжевого теста, черный хлеб и т.д.), стул должен быть самостоятельным, желательно утром, в день исследования, наполнение мочевого пузыря во время исследования существенного значения не имеет, но переполненный пузырь начинает сокращаться, что может вызывать артефакты и снижать качество изображений, поэтому рекомендуется проводить исследование при среднем наполнении мочевого пузыря. Завтрак в день исследования должен быть легким. Дополнительно для снижения артефактов от перистальтики могут быть использованы, при отсутствии противопоказаний, снижающие ее препараты (Бускопан, Лоперамид). Исследования, как правило, выполняются в I фазу менструального цикла, при отсутствии такового - в любой день. Продолжительность исследования напрямую зависит от целей и задач, поставленных клиническими специалистами, и в большинстве случаев составляет 20-60 мин.

В ряде случаев необходимо выполнение исследования в ускоренном порядке, в такой ситуации исследование проводится без вышеуказанной подготовки. В арсенале врача-рентгенолога есть специальные наборы программ, нечувствительных к артефактам от движений.

К преимуществам МРТ по сравнению с УЗИ следует отнести отсутствие «слепых» зон, большое поле обзора, высокий тканевой контраст; метод является операторнезависимым. Недостатки, безусловно, есть: невозможность выполнить исследования у кровати больного; большая продолжительность исследования, малая доступность.

МРТ более информативна, чем УЗИ, при следующих заболеваниях.

Следует отметить, что исследование рекомендуется выполнять в специализированных клиниках, поскольку от врача-диагноста требуется наличие специализированных знаний и опыта, так как диагностика аномалий развития представляет значительные сложности в связи с многообразием форм пороков.

Применение МРТ сокращает количество необходимых методов диагностики (в том числе рентгеновских и инвазивных), уменьшая при этом лучевую нагрузку и устраняя риск осложнений при инвазивных и травматических методиках.

В группе пороков с аплазией матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера) МР-исследование позволяет определить наличие рудиментарных мышечных валиков, локализовать их положение и определить наличие эндометриальных полостей в рудиментарных валиках, доказать наличие их функции (рис. 6.30, а).

МРТ-исследование при аплазии влагалища и функционирующей матке позволяет точно визуализировать уровень и протяженность непроходимости влагалища (рис. 6.30, б).

В группе асимметричных пороков основной задачей является оценка состояния основного рога матки, локализация рудиментарного рога и определение его зональной дифференциации и наличия либо отсутствия функции.

Пороки с нарушением оттока менструальной крови часто осложняются развитием гематосальпинкса, формированием свищевых ходов и затеков в параметрий и клетчаточные пространства таза (рис. 6.31).

У ряда пациенток удается диагностировать порок с частичной аплазией влагалища у новорожденных девочек в период полового криза.

При полном удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови дифференцируются две матки, две шейки, два влагалища, которые могут иметь общую медиальную стенку.

В группе симметричных пороков МРТ позволяет оценить форму тела матки, протяженность и структуру внутриматочной перегородки.

Наибольшую сложность в диагностике представляют пороки развития женских половых органов после хирургической коррекции, на фоне спаечного процесса, с развитием рубцовых изменений.

Аномалии развития яичников встречаются чрезвычайно редко и чаще всего сочетаются с аномалиями кариотипа. При синдроме тестикулярной феминизации гонады представлены тестикулами, которые могут быть расположены в полости малого таза, в паховых каналах, реже - в брюшной полости.

Другой вариант дисгенезии гонад - фиброзный тяж - состояние гонады, характерное для четырех основных вариантов дисгенезии гонад: 46,XY чистая дисгенезия гонад, 46,ХХ чистая дисгенезия гонад, 45,Х дисгенезия гонад, смешанная дисгенезия гонад (рис. 6.32).

При различных вариантах аномалий формирования женских половых органов с нарушением оттока менструальной крови часто формируются свищевые ходы и затеки. МР-исследование позволяет выявить данные сообщения, их положение и протяженность для планирования хирургического вмешательства (рис. 6.33).

Повторная МРТ на фоне менструальных выделений позволяет выявить свищевой ход по наличию геморрагического содержимого на всем протяжении.

МРТ в настоящее время является стандартом в диагностике пороков развития женских половых органов, точность метода приближается к 100%.

Возможности МРТ позволяют дифференцировать локализацию воспалительного процесса, распространенность, степень выраженности, острое состояние или хроническое течение (обострение, ремиссия), выделить морфологические варианты хронического эндометрита (атрофический и гипертрофический).

МРТ-критерии хронического эндометрита являются достоверными и позволяют избежать инвазивной диагностики. Выделяют основные критерии заболевания: повышение МР-сигнала от переходно-соединительной зоны (ПСЗ) за счет воспалительно-реактивных изменений, что определяется в виде нечеткой полосы; неравномерная, асимметричная ширина ПСЗ; неровные границы переходной зоны, с размытыми контурами, за счет формирования мелких кист маточных желез; при вовлечении в процесс миометрия - более высокий МР-сигнал от мышечной ткани как результат воспаления и отека; снижение дифференциации маточной стенки; равномерное или неравномерное расширение полости матки; при атрофии эндометрия - истончение ПСЗ до 0,2 см, появление складчатости (преимущественно за счет фиброзных изменений базальной пластинки), при гипертрофии слизистой матки - неравномерное утолщение функционального эндометрия, который может приобретать зазубренные (фестончатые) контуры и неоднородную структуру; наличие в полости матки незначительного количества свободной жидкости. Как последствия воспаления могут выявляться пристеночные и внутриполостные синехии, формируется деформация и облитерация полости матки.

МРТ позволяет провести дифференциальную диагностику эндометрита: выявить изменения эндометрия (полип, гиперплазия, неопластический процесс), аденомиоз, дегенеративные изменения стенки матки, гематомы, миомы. При МРТ можно определить отношение выявленных изменений к стенке матки, оценить инвазию в стенку матки при неопластических процессах. Кровяное содержимое четко дифференцируется на всех уровнях биодеградации гемоглобина и по МР-характеристикам отличается от серозного содержимого. Сальпингит проявляется в виде неравномерно расширенной маточной трубы с утолщенной стенкой, часто заполненной жидкостным содержимым, ткань воспаленного яичника неоднородна, с отеком и снижением дифференциации стромального и фолликулярного компонента. МРТ-критерии перекрута ножки яичника достоверны и проявляются отеком и увеличением размеров яичника, периферическим расположением фолликулов, некрозом, что четко дифференцируется при контрастировании. Контрастное усиление также позволяет дифференцировать тубоовариальные образования воспалительного генеза от неопластического процесса. Хронический эндометрит часто сочетается с различными процессами матки и эндометрия (рис. 6.34).

При МР-диагностике кист яичников используют действующую классификацию ВОЗ.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Основные МРТ-критерии фолликулярной кисты: размер более 3,0 см в диаметре, округлое, преимущественно однокамерное, чаще одностороннее, содержимое однородное или с геморрагическим компонентом, внутренняя поверхность неровная, толщина стенки образования 0,2-0,6 см. По данным МРТ выделяют типы кист: I тип - киста однородная, содержимое серозное; II тип - мелкоили среднесетчатое строение (сетчатость структуры в пристеночной зоне); III тип - киста неоднородная, тонкие сетчатые перегородки, геморрагическое содержимое; IV тип - киста неоднородная с уровнем крови и пристеночными плотными включениями (сгустки крови).

Кистозные образования яичников дифференцируют чаще всего с гидросальпинксом, серозоцеле, дупликационными кистами кишки, забрюшинными тератомами, менингоцеле нервных корешков, миксомой брюшины, дегенеративными изменениями лейомиомы.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Серозные опухоли встречаются у женщин в любом возрасте, чаще репродуктивном (средний возраст 40 лет). МРТ-критерии серозных цистаденом: однородное образование (в среднем 2,5-10 см), толщина стенки 0,1 см, не подвергается регрессии, может содержать следы взвеси, тонкие перегородки (не более двух), зоны васкуляризации единичные в стенке образования. Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно и отсроченно накапливают контрастный препарат.

Гладкостенные серозные опухоли небольших размеров у женщин в менопаузе (около 1,0 см) - сложная задача для МРТ, так как замерший фолликул или простая киста, лишенная выстилки, визуализируются сходно (рис. 6.35).

Муцинозная опухоль - практически всегда односторонняя, одноили многокамерная, с наличием взвеси, неоднородное образование (в среднем 2,5-10 см), «симптом витражного стекла», толщина стенки 0,1-0,15 см, не более 0,3 см, имеет тонкие множественные перегородки, вегетации единичные, небольших размеров, зоны васкуляризации единичные в стенке образования и перегородках. Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно и отсроченно, ко 2-3-й минуте, накапливают контрастный препарат, который быстро не вымывается.

Цистаденофиброма имеет двустороннюю локализацию в 21,7% наблюдений, небольшие размеры образования 2,5-6,0 см (средний диаметр 4,5 см), перегородки неодинаковой толщины от 2 до 4 мм, отмечается утолщение стенки опухоли до 2-6 мм, могут встречаться очаги обызвествления в капсуле образования, зоны васкуляризации в перегородках опухоли, плотный компонент однородной структуры, гипоинтенсивного МР-сигнала, отсутствие зон васкуляризации в плотном компоненте, при наличии накопления контрастного препарата плотный компонент цистаденофибром слабо, медленно накапливает контрастный препарат к 5-й минуте.

Поверхностные эпителиальные опухоли дифференцируют с серозоцеле, гидросальпинксами, пороками развития с наличием затеков, миксомой брюшины, лимфангиомами, кистами брыжейки кишки, миомой матки с распадом и кистозной трансформацией, мегауретером, особенно при дистопированном мочеточнике.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ (СМ. ГЛАВУ 12.3 «ЭНДОМЕТРИОЗ»)

При МРТ отмечается складчатая структура внутреннего контура образования, выступающая в просвет образования с бахромчатой поверхностью, - папиллярные разрастания в пограничных опухолях (рис. 6.36).

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМЫ ЯИЧНИКА

Текома на МРТ характеризуется как одностороннее образование небольших размеров (средний диаметр 7-8 см), солидного строения овоидной формы, изоинтенсивного МР-сигнала, преимущественно однородной структуры, кистозные включения свидетельствуют о дистрофических изменениях в опухоли, не накапливают контрастное вещество или присутствует незначительное накопление 12-50% с пиком на 4-5-й минуте.

Фибромы выявляются в меноили перименопаузе, на МРТ характеризуются как одно- и двусторонние, имеют более низкий МР-сигнал, чем текомы, не накапливают контрастный препарат или присутствует незначительное накопление в отсроченном периоде к 4-5-й минуте.

Гранулезоклеточная опухоль - опухоль стромы полового тяжа. По данным МРТ это односторонние образования солидной структуры (при размерах образования до 4 см), солидно-кистозной или кистозно-солидной структуры (при размерах образования более 4 см), с четкими и ровными контурами, внутренняя структура образования имеет губчатое или среднесетчатое строение (мелкокистозная перестройка стромы), сетчатая структура выполняет или всю полость образования компонента, или небольшую его часть, в опухоли выявляются участки кровоизлияний, опухоль слабо, но быстро накапливает контрастное вещество к 1-2-й минуте и медленно выводит контрастный препарат (рис. 6.37).

Андробластома - гормонопродуцирующая опухоль, в которой содержатся клетки Сертоли-Лейдига, при МРТ - односторонние (92,3%) образования, солидной структуры диаметром 5-7 см, округлой формы, с тонкими тяжами или множественными жидкостными включениями различной формы и диаметра, контуры опухоли четкие и ровные, уменьшение матки, атрофия эндометрия, наблюдается уменьшение яичника, не пораженного опухолью, отсутствие фолликулярного аппарата в противоположном яичнике, наличие множественных зон васкуляризации внутри опухоли.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МРТ-критерии зрелых тератом: в большинстве односторонние, округло-овальной формы, с ровными контурами, по степени дифференциации делятся на зрелые и незрелые, неоднородное образование с варьирующим размером, образование с вариабельным соотношением плотного и кистозного компонента.

Основной критерий - жировое содержимое и наличие дермоидного бугорка (узелок Рокитанского). Определить наличие жирового компонента позволяют типичные характеристики МР - обнуление сигнала при использовании опции жироподавления. Тератомы отсроченно, к 4-5-й минуте, накапливают контрастный препарат, который быстро не вымывается, степень интенсивности накопления различная.

Задачи МРТ-диагностики при опухолях яичников - выявить признаки первичной операбельности и неоперабельности (невозможности выполнения первичной оптимальной циторедукции) - паренхиматозные метастазы, врастание опухоли в магистральные сосуды, ворота печени, структуры средостения и т.д. В этих случаях показано неоадъювантное лечение. Особенно эффективно использование МРТ при выявлении (подтверждении) рецидивов болезни и их динамике. Необходимо отметить: хирургическое стадирование - наиболее точный метод определения стадии болезни при раке яичников.

При МРТ критерии злокачественности: диаметр опухоли более 4 см, толщина стенки образования или внутренние перегородки образования более 3 см, наличие вегетаций, дольчатая структура, многокамерность, участки некроза, солидный и кистозный компонент, сосуды в солидном компоненте, увеличение лимфатических узлов, поражение брюшины, асцит.

Пограничные опухоли - образования яичников низкой степени злокачественности.

Из особенностей МРТ-диагностики выделяют DWI-изображения, позволяющие с максимальной достоверностью определить метастазирование по брюшине, в лимфатические узлы.

РЯ на МРТ характеризуется образованиями с неровными нечеткими, бугристыми контурами. Опухоль может визуализироваться как солидно-кистозная, кистозно-солидная, кистозная с перегородками, солидная (что предусматривает более низкодифференцированную опухоль). Наблюдается относительно равномерное увеличение толщины перегородок (более 3 мм), наличие на перегородках фрагментарных утолщений - вегетаций. Вегетации располагаются как по внутреннему, так и по наружному контуру капсулы (более 10 вегетаций свидетельствует о низкой дифференциации опухоли). В опухоли присутствует непапиллярный тканевый компонент неоднородной структуры, с участками некроза и кровоизлияний. Интенсивность контрастного усиления папиллярных разрастаний высокая, с пиком на 1-2-й минуте. Непапиллярный солидный компонент также быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество в течение 1-й минуты после внутривенного усиления (рис. 6.38).

Дизгерминома имеет солидную структуру, неровные контуры образования, бугристую поверхность, интенсивность МР-сигнала средняя, в сочетании с участками повышенного и пониженного МР-сигнала на Т2-ВИ - перегородки. Часто встречаются участки некроза, множественные зоны васкуляризации внутри опухоли. При контрастировании - нарастающее интенсивное контрастное усиление в течение первых 2-3 мин после введения препарата. К неэпителиальным злокачественным опухолям также можно отнести гранулезоклеточную опухоль. При первичном распространении опухоли, как правило, отмечается поражение париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, регионарных лимфатических узлов, реже - гематогенные метастазы (поражение печени, легких, головного мозга). Основная дифференциальная диагностика злокачественных опухолей яичников проводится с синдромом Мейгса, характеризующимся выпотом в брюшную, плевральную (чаще справа) и перикардиальную область.

При МРТ оцениваются размеры узлов, их количество, наличие или отсутствие зон дегенерации. МРТ при миоме матки получило широкое распространение для планирования органосберегающего лечения. С внедрением в клиническую практику метода фокусированной ультразвуковой абляции под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ) появилась классификация миоматозных узлов по интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Появление данной классификации связано прежде всего с различной эффективностью метода в зависимости от типа узла. «Белые» узлы не поддаются лечению методом ФУЗ-МРТ, «серые» узлы с трудом подвергаются воздействию ФУЗ, а «темные» узлы успешно лечатся с помощью ФУЗ (рис. 6.39).

Широкое использование эмболизации маточных артерий (ЭМА) в качестве органосберегающего метода лечения при миоме матки привело к появлению классификации по типу кровоснабжения миоматозных узлов: гиповаскулярные, гиперваскулярные узлы и узлы с промежуточной васкуляризацией. Данная классификация помогает подобрать размер эмболизата при выполнении ЭМА и значительно повышает эффективность процедуры (рис. 6.40).

При миоме матки МРТ позволяет достоверно оценить количество и размеры узлов, их локализацию, а также васкуляризацию (требуется введение контрастного препарата). Результаты исследования помогают определить тактику ведения данной группы пациентов.

Диагностика аденомиоза при проведении МРТ сложностей не вызывает (см. главу 12.3 «Эндометриоз»).

В диагностике злокачественных образований МРТ занимает одну из лидирующих позиций, позволяя не только выявить само новообразование, но и оценить распространенность процесса, выявить поражение лимфатических узлов в зоне исследования. Использование любых лучевых методов в выявлении рака эндометрия и рака шейки матки на начальных этапах заболевания неэффективно.

К злокачественным новообразованиям тела матки относят рак эндометрия, эндометриальную стромальную саркому, аденосаркому, злокачественные смешанные мезодермальные опухоли, лейомиосаркому, лимфому, хориокарциному, метастазы.

Рак эндометрия (90% - аденокарцинома) на МРТ выглядит как образование в полости матки, расширяющее ее (рис. 6.41).

До стадии IA выявить рак эндометрия методом МРТ не представляется возможным, в связи с чем он используется, как правило, для оценки распространенности и планирования лечения.

Особое значение имеет МРТ в диагностике рецидивов образований. По локализации различают местный (культя влагалища, образование в полости таза: центрально либо у стенки, передняя брюшная стенка) и отдаленный [легкие, печень, сальник, брюшина, ЖКТ, лимфатические узлы (параортальные, медиастинальные, подмышечные, надключичные), реже поражаются надпочечники, молочные железы, мозг, кости, кожа, селезенка)]; по времени - ранний и поздний.

Основная задача МРТ-исследования при РШМ - стадирование заболевания (рис. 6.42).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

УЗИ молочных желез дополняет и уточняет маммографическую картину, не несет радиологической нагрузки и часто не уступает по эффективности рентгенологической диагностике.

Дополнением к традиционному УЗИ молочных желез являются допплеровские методики и соноэластография. Разработано панорамное автоматизированное УЗИ-сканирование молочных желез.

ПОКАЗАНИЯ К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ПРЕИМУЩЕСТВА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Для определения характера объемных образований молочных желез при УЗИ следует определять форму образования, характеристику внутреннего и заднего эхосигнала образования, характеристику сигнала, образованного границами опухоли. При определении характера диффузных поражений молочных желез выявляется преобладание пролиферативных процессов в железистой или соединительной ткани, а также в протоковой системе.

КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

НЕДОСТАТКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

УЗИ молочных желез благодаря разработке более чувствительных и высокочастотных датчиков, совершенствованию допплеровских технологий и внедрению соноэластографии позволило повысить эффективность традиционного УЗИ в диагностике рака молочной железы (РМЖ) с 83 до 95%, точность комплексной диагностики пальпируемых форм рака - с 93 до 98%, непальпируемых форм - с 62 до 75%.

ЦВЕТОКОДИРОВАННАЯ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Цветокодированная и энергетическая допплерография позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм заболеваний молочных желез.

У 95-97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаруживается локальное усиление кровотока в зоне узлового образования молочных желез.

Показания к допплеросонографии:

Допплерография в дифференциальной диагностике РМЖ не всегда является достоверной, так как большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% наблюдений хорошо васкуляризированы, а маленькие размеры и некоторые формы РМЖ (мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризированы.

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ

Соноэластография - метод оценки плотности тканей с помощью УЗ метода для диагностики онкологических заболеваний на самой ранней стадии. Злокачественный процесс характеризуется высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета, тогда как обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета. При выполнении стандартного УЗИ молочных желез на второй части монитора в режиме реального времени получают эластограммы, которые оцениваются по компьютеризированной цветовой шкале.

Показания к соноэластографии:

Преимущество соноэластографии:

Автоматическое панорамное УЗИ молочной железы (3D и 4D) дает возможность тщательно осмотреть срезы ткани молочной железы от кончика соска до грудной стенки. Автоматизация значительно сокращает время обследования, что важно в скрининговых программах.

УЗ и рентгенологическая маммография являются не альтернативными, а взаимодополняющими методами. Простота и безвредность УЗИ создает возможность многократного динамического наблюдения за состоянием молочных желез, что крайне важно для пациенток с гинекологическими заболеваниями и беременных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ